Ольга Ивановна Жидкова

Травматология и ортопедия: конспект лекций

ЛЕКЦИЯ № 1. Методы обследования травматологических и ортопедических больных

Основой, позволяющей поставить предварительный диагноз и определить направления диагностического поиска, оставалась и остается классическая методика обследования травматологического и ортопедического больного, без знания которой невозможно формирование грамотного врача травматолога-ортопеда.

Обследование больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата является важнейшей ступенью в своевременном распознавании болезни и постановке правильного диагноза, что определяет выбор оптимального метода лечения и последующее течение заболевания.

Методика обследования травматологических и ортопедических больных отличается рядом особенностей, заключающихся в строгой последовательности изучения больного с использованием не только специальных мануальных приемов и симптомов, но и самой методологии обследования больного. Особое значение в ней имеют следующие положения:

1) обязательное использование сравнительного метода;

2) учет причинно-временных связей в проявлениях заболеваний, травм или их последствий;

3) строгая анатомическая обусловленность диагностических приемов и симптомов в зависимости от локализации очага заболевания.

Этапы проведения основных лечебно-диагностических мероприятий при травмах и повреждениях мягких тканей:

1) определить вид повреждения, поставить предварительный диагноз;

2) определить срочность и объем оказания первой медицинской и последующей помощи;

3) произвести срочные диагностические исследования;

4) оказать медицинскую помощь в соответствующем объеме;

5) определить особенности транспортировки и транспортной иммобилизации.

При поступлении больного в стационар прежде всего выясняется его общее состояние. Если пострадавший находится в шоке, сначала проводятся противошоковые мероприятия, затем, когда больной выйдет из тяжелого состояния, приступают к опросу и осмотру.

1. Общие вопросы методики обследования

Решающими в постановке диагноза и назначении рационального лечения остаются клинические данные.

Обследование больного врач должен всегда начинать с расспроса (выяснить жалобы и собрать анамнестические данные), затем приступать к внимательному осмотру, а в дальнейшем применить специальные методы исследования, направленные на распознавание и оценку клинических и других признаков травмы или болезни. Осмотр, пальпация и измерение, а также перкуссия и аускультация – это методы объективного исследования, которые имеют наибольшую практическую ценность и не требуют применения специальных инструментов и проводятся в любой обстановке.

В схему обследования входят следующие диагностические исследования:

1) выяснение жалоб больного; расспрос больного или его близких о механизме травмы, особенностях заболевания;

2) осмотр, пальпация, аускультация и перкуссия;

3) измерение длины и окружности конечностей;

4) определение амплитуды движений в суставах, производимых самим больным (активные) и исследующим его врачом (пассивные);

5) определение мышечной силы;

6) рентгенологическое исследование;

7) хирургические и лабораторные методы исследования (биопсия, пункция, диагностическое вскрытие сустава).

Жалобы

Частыми жалобами больных с заболеваниями и повреждениями органов опоры и движения являются боли (определяются локализация, интенсивность, характер, связь со временем суток, физическими нагрузками, положением, эффективность купирования медикаментозными средствами и т. п.), потеря, ослабление или нарушения функции, наличие деформации и косметического дефекта.

Следует учитывать, что нередко интенсивность болей не соответствует месту основного заболевания, а носит отраженный характер.

Анамнез

К анамнестическим данным относятся сведения о возрасте, профессии, давности и развитии заболевания.

При травмах выясняются обстоятельства и время травмы, детально устанавливаются ее механизм и характер травмирующего агента, объем и содержание первой помощи, особенности транспортировки и транспортной иммобилизации. Если травма была легкой или ее вовсе не было, а произошел перелом кости, следует думать о переломе на фоне патологического процесса в кости.

При обследовании больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата необходимо выяснить ряд специфических вопросов для данной группы заболеваний.

При врожденных деформациях уточняется семейный анамнез. Необходимо уточнить наличие подобных заболеваний у родственников, течение беременности и особенности родов у матери, установить характер развития деформации.

При воспалительных заболеваниях важно выяснить характер начала процесса (острое, хроническое). Нужно установить, какова была температура тела, характер температурной кривой, не было ли предшествующих инфекционных заболеваний, спросить больного о наличии таких заболеваний, как бруцеллез, туберкулез, венерические заболевания, ревматизм, подагра и др.

При заболеваниях нервной системы. При деформациях, возникающих вследствие заболеваний нервной системы, следует выяснить, с какого времени замечены эти изменения, что предшествовало развитию данного заболевания (особенности течения родов у матери, инфекционные заболевания, травмы и т. п.), характер предшествующего лечения.

При новообразованиях нужно установить продолжительность и характер течения заболевания, предшествующее лечение (медикаментозное, лучевое, хирургическое), данные предыдущего обследования.

При дистрофических процессах следует выяснить доброкачественность их течения.

2. Особенности объективного обследования

Осмотр

Осмотр больного имеет решающее значение для диагностики заболевания и проведения дифференциальной диагностики. Необходимо помнить, что пострадавшие, имеющие множественные переломы, обычно жалуются на наиболее болезненные места, отвлекая внимание врача от общего осмотра, что нередко приводит к тому, что другие повреждения не распознаются. Нельзя начинать мануальное исследование, не осмотрев больного. Обязательно рекомендуется проводить сравнение больной конечности и здоровой.

При осмотре необходимо определить аномалии положения и направления отдельных частей тела, обусловленные изменениями в мягких тканях, окружающих скелет, или в самой костной ткани, что может приводить к нарушению походки и осанки, к различным искривлениям и позам. Особое внимание следует обращать на положение конечности, вынужденную позу и особенности походки.

При некоторых заболеваниях и травмах конечность может находиться в положении наружной или внутренней ротации, сгибания или разгибания, отведения или приведения. Различают положение конечности:

1) активное – человек свободно пользуется конечностью;

2) пассивное – больной из-за паралича или перелома кости не может пользоваться конечностью. Например, при переломе шейки бедренной кости конечность находится в положении наружной ротации; при параличе плечевого сплетения рука приведена к туловищу и ротирована внутрь, а кисть и пальцы сохраняют нормальную подвижность; при параличе лучевого нерва кисть и пальцы находятся в положении ладонного сгибания, активное разгибание II–V пальцев и отведение I пальца отсутствуют;

3) вынужденное положение конечности или больного наблюдается при системных заболеваниях и может быть трех видов:

а) вызванные болевыми ощущениями – щадящая установка (анталгическая поза при люмбалгиях);

б) связанные с морфологическими изменениями в тканях или нарушениями взаимоотношений в суставных концах, такими как вывихи, анкилозы, контрактуры (поза просителя при анкилозирующем спондилоартрите, спастических параличах в результате контрактуры и анкилоза);

в) патологические установки, являющиеся проявлением компенсации (при укорочениях конечностей, наклонах таза, сколиозах).

При осмотре кожи определяют изменение цвета, окраски, локализацию кровоизлияния, наличие ссадин, изъязвлений, ран, напряженность кожи при отеках, появление новых складок в необычных местах.

При осмотре конечностей определяется аномалия направления (искривление), которая характеризуется нарушением нормальной оси конечности за счет искривления конечности в области суставов или в пределах сегмента либо за счет нарушения взаимоотношения суставных концов (вывихи) и чаще всего связана с изменениями в костях: искривление может быть обусловлено рахитом, дистрофией или дисплазией кости, нарушением ее целости вследствие травмы или новообразования.

При осмотре суставов определяют форму и контуры сустава, наличие в полости сустава избыточной жидкости (синовит, гемартроз).

Форма и контуры суставов могут быть в виде:

1) припухлости (вследствие воспалительного отека периартикулярных тканей и выпота в полость сустава при остром процессе);

2) дефигурации (в результате экссудации и пролиферации в суставе и периартикулярных тканях при подостром воспалительном процессе);

3) деформации (нарушении правильной формы сустава, возникающем при хроническом дистрофическом заболевании).

При осмотре плечевого сустава можно заметить атрофию мышц или ограничение движений плеча и плечевого пояса; при осмотре локтевого сустава – сubitus varus и сubitus valgus, подкожные узлы, локтевой бурсит или ограничение движений (сгибание и разгибание, пронация и супинация), деформацию пальцев кисти и геберденовские узелки.

Осмотр коленного сустава проводится в покое и во время нагрузки. Выявляются деформация сустава, его контрактура или неустойчивость. При этом возможны деформации genu varum (угол, открытый внутрь), genu valgum (угол, открытый кнаружи) и гиперэкстензия коленного сустава.

Осмотр стопы проводится в покое и при нагрузке. Определяются высота продольного свода стопы и степень плоскостопия, деформации стопы: hallux valgus, молоткообразный палец, узлообразование при подагре, конская (свисающая) стопа, варусная стопа или вальгусная стопа, приведенный и отведенный передний отдел стопы, неправильная походка (носками врозь или внутрь).

Осмотр спины проводится при заболеваниях позвоночника. Больной должен быть раздет и разут. Осмотр проводится сзади, спереди и сбоку. Определяют искривление позвоночника (кифоз, сколиоз), реберный горб.

Пальпация

После предварительного определения места проявления болезни приступают к пальпации деформированной или болезненной области. Пальпация осуществляется бережно, осторожно, теплыми руками, чтобы не вызвать защитной реакции на холод и грубую манипуляцию. Следует помнить, что пальпация – это ощупывание, а не давление. При выполнении этой диагностической манипуляции соблюдают правило – как можно меньше давить на ткани, пальпация выполняется обеими руками, причем их действия должны быть раздельными, т. е. если одна рука делает толчок, другая воспринимает его, как это делается при определении флюктуации.

Пальпация выполняется всей кистью, кончиками пальцев и кончиком указательного пальца. Для определения болезненности можно использовать поколачивание по позвоночнику, тазобедренному суставу и давление по оси конечности или нагрузке в определенных положениях. Локальная болезненность определяется при глубокой пальпации. При пальпации рекомендуется пользоваться сравнительной оценкой.

Пальпация позволяет определить следующие моменты:

1) местное повышение температуры;

2) точки максимальной болезненности;

3) наличие или отсутствие припухлости;

4) консистенцию патологических образований;

5) нормальную или ненормальную подвижность в суставах;

6) патологическую подвижность на протяжении трубчатой кости;

7) положение суставных концов или костных отломков;

8) крепитацию костных отломков, грубый хруст или щелканье;

9) пружинящую фиксацию при вывихе;

10) узлообразования, подагрические туфусы и фиброзиты;

11) атрофию или напряжения мышц;

12) баллотирование и флюктуацию.

Аускультация

При переломах длинных трубчатых костей определяется костная звуковая проводимость сравнительно со здоровой стороной. Выбирают выступающие под кожей костные образования и, перкутируя ниже перелома, выслушивают фонендоскопом звуковую проводимость выше предполагаемого повреждения кости. Даже трещина кости дает снижение высоты и ясности звука. При заболевании суставов в момент сгибания возникают самые разнообразные шумы: хруст, треск, крепитация.

Перкуссия

К перкуссии прибегают при определении болезненного сегмента позвоночника. Перкуссионным молоточком или локтевой стороной кулака определяется общая или строго локализованная болезненность. Болезненность, связанная с гипертонусом паравертебральных мышц, определяется перкуссией остистых отростков кончиком III пальца, а II и IV пальцы устанавливаются паравертебрально. Постукивание по остистым отросткам вызывает спазм паравертебральных мышц, ощутимый под II и IV пальцами.

Существует особый метод перкуссии позвоночника, позволяющий определить повышенную чувствительность в зоне пораженного позвонка, – это резкое опускание больного с носков на пятки.

Измерение длины и окружности конечности

Для более точного распознавания ортопедического заболевания или последствий травмы необходимо иметь данные о длине и окружности конечности.

Общие правила. Измерение длины конечности проводится при симметричной установке больной и здоровой конечностей сантиметровой лентой между симметричными опознавательными точками (костными выступами). Такими точками являются мечевидный отросток, пупок, spina ilica anterior superior, верхушка большого вертела, мыщелки, лодыжки и т. д.

При вынужденном положении конечности (контрактурах, анкилозах и т. п.) сравнительное измерение проводят, установив здоровую конечность в то же положение, что и больную.

Предварительным этапом измерения является исследование оси конечности.

Ось верхней конечности– линия, проведенная через центр головки плечевой кости, центр головчатого возвышения плеча, головки лучевой и локтевой костей. Вокруг этой оси верхняя конечность совершает вращательные движения.

Ось нижней конечности в норме проходит через переднюю верхнюю ось подвздошной кости, внутренний край надколенника и I палец стопы по прямой линии, соединяющей эти точки.

Измерение длины верхней конечности. Руки должны быть параллельны туловищу, вытянуты по «швам», правильность расположения плечевого пояса определяется одинаковым уровнем стояния нижних углов лопаток.

Анатомическую (истинную) длину плеча измеряют от большого бугорка плечевой кости до локтевого отростка, предплечья – от локтевого отростка до шиловидного отростка лучевой кости.

Относительную длину верхней конечности измеряют от акромиального отростка лопатки до кончика III пальца кисти по прямой линии.

Если необходимо измерить длину плеча и предплечья, находят промежуточные точки: верхушку локтевого отростка или головку лучевой кости.

Измерение длины нижней конечности. Больного укладывают на спину, конечностям придают симметричное положение, параллельное длинной оси тела, передние верхние ости подвздошных костей должны находиться на одной линии, перпендикулярной к длинной оси тела.

При определении анатомической (истинной) длины бедра измеряется расстояние от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава, при определении длины голени – от суставной щели коленного сустава до наружной лодыжки. Сумма данных измерения длины и голени составляет анатомическую длину нижней конечности.

Относительную длину нижней конечности определяют измерением по прямой линии от передней верхней ости подвздошной кости до стопы, при этом больному придается правильное положение: таз располагается по линии, перпендикулярной оси тела, а конечности – в строго симметричном положении.

Стопу измеряют как с нагрузкой, так и без нее. Стопу ставят на чистый лист бумаги, ее контуры обводят карандашом.

На полученном контуре измеряют длину – расстояние от кончиков пальцев до конца пятки, «большую» ширину – на уровне I–V плюснефаланговых суставов, «малую» – на уровне заднего края лодыжек.

Различают следующие виды укорочения (удлинения) конечностей.

1. Анатомическое (истинное) укорочение (удлинение): при посегментарном измерении устанавливается, что одна из костей укорочена (удлинена) по сравнению со здоровой конечностью и определяется по суммарным данным (бедро и голень раздельно). Анатомическое укорочение сегмента конечности наблюдается при переломах длинных трубчатых костей со смещением отломков, при задержке роста после травмы или воспаления эпифизарного хряща.

2. Относительное укорочение (удлинение) встречается при изменениях в расположении сочленяющихся сегментов (таза и бедра, бедра и голени), например при вывихах, когда суставные концы смещаются относительно друг друга, изменении шеечно-диафизарного угла, контрактурах и анкилозах. При этом часто бывает, что относительная длина больной конечности меньше, а анатомическая длина одинакова.

3. Суммарное укорочение (удлинение) – все перечисленные виды измерения длины необходимо учитывать при нагрузке нижней конечности в вертикальном положении больного. Для определения суммарного укорочения нижней конечности пользуются специальными дощечками определенной толщины, которые подкладываются под больную ногу до тех пор, пока таз не установится в горизонтальное положение.

Высота дощечек соответствует суммарному укорочению нижней конечности.

4. Проекционное (кажущееся) укорочение обусловлено порочным положением конечности по причине анкилоза или контрактуры в суставе.

5. Функциональное укорочение наблюдается при искривлении костей, сгибательных контрактурах, вывихах, анкилозах в порочных положениях и т. д.

Окружность сегмента конечности или сустава измеряется сантиметровой лентой на симметричных уровнях обеих конечностей. Определяется уменьшение (например, вследствие атрофии мышц) или увеличение окружности сустава (гемартроз) или сегмента конечности (воспаление).

Окружность бедра измеряют в верхней, средней и нижней третях. На плече, предплечье и голени измеряют наиболее объемную их часть.

Особенно важно измерить окружность конечности на уровне суставов при их патологии – увеличение окружности сустава свидетельствует о наличии синовита или гемартроза.

Определение функции опорно-двигательного аппарата

Функциональные возможности опорно-двигательного аппарата определяются:

1) амплитудой движений в суставах;

2) компенсаторными возможностями соседних отделов;

3) мышечной силой.

Амплитуда подвижности в суставах определяется при активных и пассивных движениях. Пассивные движения в суставах больше активных и являются показателями истинной амплитуды движения. Ограничение подвижности в суставах вызывается внутрисуставными или внесуставными причинами.

Подвижность начинают исследовать с амплитуды активных движений в суставе, затем следует перейти к установлению границ пассивной подвижности и установить характер препятствия, тормозящего дальнейшее движение в суставе. Пределом возможности пассивного движения должно считаться появление болевых ощущений.

При измерении исходным следует считать то положение, в котором устанавливается сустав при свободном вертикальном положении конечностей и туловища.

Объем движений измеряется угломером. За исходное положение принимается вертикальное положение туловища и конечностей, что соответствует 180°.

Патологическая подвижность на протяжении диафизов. Исследование представляет трудности в тех случаях, когда перелом сросся фиброзным рубцом или мягкой костной мозолью, допускающими ничтожные качательные движения. Для исследования необходимо фиксировать проксимальный отдел диафиза так, чтобы большой палец лежал на линии перелома, а другой рукой производить отрывистые небольшие движения периферического отдела.

Легкая подвижность улавливается пальцем.

Могут наблюдаться различные виды ограничения подвижности в суставе.

Анкилоз (фиброзный, костный) – полная неподвижность.

Контрактура – ограничение пассивной подвижности в суставе, при этом как бы велико оно ни было, какой-то минимальный объем движений в суставе сохраняется.

Контрактуры подразделяются:

1) по характеру изменений, лежащих в основе процесса: дерматогенные, десмогенные, неврогенные, миогенные, артрогенные, а чаще комбинированные;

2) по сохраненной подвижности: сгибательные, разгибательные, приводящие, отводящие, смешанные;

3) по выраженности: выраженные, невыраженные, стойкие, нестойкие.

Компенсаторные изменения. При патологических статико-динамических состояниях определяются компенсаторные изменения в вышележащих отделах.

Например, при уменьшении шеечно-диафизарного угла бедренной кости происходит компенсаторное опущение половины таза с больной стороны и компенсаторная сколиотическая деформация позвоночника.

Определение мышечной силы проводится динамометром Колина или при его отсутствии – противодействием рукой исследующего активным движениям больного и обязательно в сравнительном аспекте.

Оценка выставляется по пятибалльной системе: при нормальной силе – 5; при понижении – 4; при резком понижении – 3; при отсутствии силы – 2; при параличе – 1.

Оценка функциональной способности опорно-двигательного аппарата определяется методом наблюдения за тем, как больной выполняет ряд обычных движений. К нарушениям функции движения следует отнести хромоту, отсутствие, ограничение или чрезмерность движения.

Исследование походки. Изменения походки могут быть самыми разнообразными, но наиболее часто встречается хромота. Различают следующие ее виды:

1) щадящая хромота – возникает как защитная реакция на боль при травмах и воспалительных процессах;

2) нещадящая хромота – связана с укорочением конечности и не сопровождается болевыми ощущениями.

При щадящей хромоте больной избегает полностью нагружать пораженную ногу, щадит ее и при ходьбе опирается на нее более кратковременно, осторожнее, чем на здоровую ногу. Туловище в связи с разгрузкой ноги отклоняется в здоровую сторону. По «звуку ходьбы» можно распознать щадящую хромоту (изменение звукового ритма).

Не щадящая хромота, или «падающая», характерна при укорочении конечности.

Небольшое укорочение в пределах 1–2 см не дает хромоты, маскируясь компенсаторным опущением таза. При укорочении более 2–3 см больной при опоре на укороченную ногу переносит тяжесть тела на сторону пораженной ноги.

«Утиная» походка – туловище попеременно отклоняется то в одну, то в другую сторону. Наиболее часто такой тип походки наблюдается при двустороннем вывихе бедра и других деформациях, приводящих к укорочению пельвиотрохантерных мышц.

Косолапость. Походка при косолапости напоминает походку человека, идущего по топкой грязи: при каждом шаге стопа поднимается выше обычного, чтобы преодолеть препятствие – другую косолапую стопу.

Подпрыгивающая походка обусловлена удлинением ноги при деформации в голеностопном суставе или суставах стопы (например, при конско-полой стопе).

Паралитическая (паретическая) походка встречается при изолированных параличах, парезах отдельных мышц, при выпадениях более или менее обширных мышечных групп.

Например, при ослаблении силы отводящих мышц бедра возникает симптом Тренделенбурга; при параличе четырехглавой мышцы бедра больной удерживает рукой колено, подгибающееся в момент нагрузки, рука в этом случае заменяет разгибатель голени. «Петушиная» походка встречается при параличе малоберцовых мышц – при каждом шаге больной приподнимает ногу выше обычного, чтобы передний отдел отвисающей стопы не цеплял за пол, производя при этом излишнее сгибание в тазобедренном и коленном суставах.

Спастическая походка наблюдается при повышении мышечного тонуса при спастических параличах (например, после энцефалита). Ноги больных тугоподвижны, больные передвигаются мелкими шагами, с трудом поднимая стопы, волоча ноги, шаркая подошвами по полу; ноги нередко обнаруживают наклонность перекрещиваться.

Исследование функции верхних конечностей удобнее всего проводить, предлагая больному вначале проделать ряд отдельных движений – отведение, приведение, сгибание, разгибание, наружную и внутреннюю ротацию, а затем выполнить более сложные движения, например заложить руку за спину (определение полной внутренней ротации), причесаться, взяться за ухо соответствующей или противоположной стороны и т. д.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование, являясь неотъемлемой частью общего клинического обследования, имеет решающее значение для распознавания повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Применяются несколько методов рентгенологического исследования: обзорная рентгенография, рентгенопневмография, томография. Рентгенография проводится в двух проекциях (фас, профиль).

В некоторых случаях для сравнения возникает необходимость в производстве рентгенографии и здоровой стороны.

Рентгенографические данные позволяют:

1) подтвердить клинический диагноз перелома;

2) распознать локализацию перелома и его разновидность;

3) уточнить количество отломков и вид их смещения;

4) установить наличие вывиха или подвывиха;

5) следить за процессом консолидации перелома;

6) выяснить характер и распространенность патологического процесса.

Стояние отломков после наложения скелетного вытяжения контролируется рентгенографией через 24–48 ч, а после операции – на операционном столе.

Рентгеноконтроль производится в процессе лечения и перед выпиской на амбулаторное долечивание.

Хирургические и лабораторные методы исследования

К хирургическимметодамисследования больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата относятся: биопсия, пункция, диагностическая артротомия.

Биопсия. Для уточнения характера опухолей или хронического воспаления суставов и других тканей прибегают к гистологическому исследованию материала, взятого из очага поражения оперативным путем.

Пункция суставов, субдурального пространства, мягкотканых и костных опухолей, кист производится специальными иглами для диагностических и лечебных целей. Пунктат направляется на микроскопическое или гистологическое исследование.

Освобождение сустава от излишней жидкости приносит больному значительное облегчение. В то же время после эвакуации жидкости при необходимости через ту же иглу в полость сустава вводятся противовоспалительные лекарственные средства.

Спинномозговая пункция производится при черепно-мозговой травме для распознавания субарахноидального кровоизлияния и определения гипер– или гипотензии.

Диагностическая артротомия может проводиться в затруднительных диагностических и лечебных ситуациях.

Лабораторныеметодыисследования нередко оказывают существенную дифференциально-диагностическую помощь. Изменение клинического и биохимического состава крови после травмы или при ортопедических заболеваниях является показателем тяжести их течения и выбора метода лечения. Биохимические, иммунологические и серологические реакции (С-реактивный белок, антистрептококковые антитела, специфические реакции и т. д.) помогают подтвердить клинический диагноз.

ЛЕКЦИЯ № 2. Способы лечения больных с повреждениями и заболеваниями опорно – двигательного аппарата

Способы лечения больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата подразделяются на две основные группы: консервативные и оперативные.

К консервативным методам относятся:

1) транспортная иммобилизация (проволочные шины типа Крамера, фанерные шины типа Дитерихса для иммобилизации бедра, импровизированные шины и аутоиммобилизация);

2) мягкие и гипсовые повязки;

3) скелетное вытяжение; вытяжение за кожу;

4) манжеточное вытяжение; компрессионно-дистракционный метод лечения с помощью аппаратов Илизарова, Волкова-Оганесяна и др.;

5) блокады;

6) протезирование и аппаратотерапия;

7) фармакотерапия;

8) физиотерапия;

9) гипербарическая оксигенация;

10) ЛФК, массаж, иглорефлексотерапия.

К оперативным методам лечения относятся:

1) открытая репозиция отломков;

2) открытый и закрытый внесуставной остеосинтез;

3) операции на мышцах, сухожилиях и связках;

4) трансплантация кости;

5) ампутации конечностей;

6) реконструктивные операции;

7) операции на суставах (синовэктомия; артропластика; резекция сустава; эндопротезирование; артродезирование).

1. Твердые и отвердевающие повязки

Повязка – это комплекс средств, предназначенных для защиты раны от вредного воздействия внешней среды (защитные повязки); удержания перевязочного материала на поверхности тела (фиксирующие повязки); образования гемостаза в поверхностных венах (давящие повязки); обеспечения иммобилизации части тела (обездвиживающие, транспортные или лечебные повязки); создания тяги за конечность или голову (вытягивающие повязки); исправления порочного положения конечности, головы или туловища (корригирующие повязки).

Твердые, или удерживающие, повязки – это стандартные шины, аппараты и подручный фиксирующий материал, предназначенный для придания неподвижности больной части конечности. Применяются при переломах костей конечностей для транспортной или лечебной иммобилизации, но могут быть использованы и при воспалительных заболеваниях, после операции на костях и суставах.

Шинные повязки, или шины, делятся на две группы: фиксационные (простые) и экстензионные (аппараты).

Фиксационные шины являются стандартными и предназначены чаще для транспортной иммобилизации конечностей: шина Дитерихса и Томаса-Виноградова для бедра, проволочные лестничные шины Крамера, сетчатые, фанерные (лубки) и др.

Экстензионные шины создают неподвижность конечности с одновременным вытяжением (лечебные металлические шины, аппараты).

Гипсовые повязки относятся к группе отвердевающих повязок и готовятся из сернокислого кальция, который втирают в бинты из гигроскопической марли. В настоящее время используются уже готовые бинты.

В травматологическом отделении выделяется специальная комната для наложения и снятия гипсовых повязок, которая оборудуется специальным инвентарем и инструментарием.

Правила наложения гипсовой повязки

Гипсовые бинты или приготовленные лонгеты замачивают в тазу с теплой водой.

По окончании выделения пузырей бинт извлекают и отжимают от воды, сдавливая его с боков.

Перед наложением гипсовой повязки кожа конечности смазывается вазелином или на нее надевается хлопчатобумажный чулок. Наложенную гипсовую повязку тщательно моделируют, затем покрывают мягким бинтом.

Для иммобилизации конечности при переломе гипсовая повязка накладывается, как правило, бесподкладочная, в остальных случаях на выступающие участки конечности накладываются ватно-марлевые прокладки (подкладочная повязка). Раскатывание гипсового бинта производится без натяжения, чтобы не вызвать сдавления конечности. Для прочности повязки бывает достаточно 5–6 слоев. Края наложенной и отмоделированной гипсовой повязки обрезают и замазывают гипсовой кашей.

После наложения повязки в течение 2 суток следят за состоянием конечности. При обнаружении цианоза, похолодания, отека гипсовую повязку разрезают гипсовыми ножницами или специальной пилой и раздвигают края.

Виды гипсовых повязок

Циркулярная (сплошная) повязка применяется для иммобилизации конечности и туловища при переломах.

Тутор (гильза) накладывается на сустав или отдельный сегмент конечности для придания покоя и иммобилизации. Он может быть съемным и несъемным.

Лонгетно-циркулярная повязка представляет собой лонгету, которая фиксируется циркулярными гипсовыми бинтами.

Лонгетная повязка накладывается на конечность и может быть тыльной (задней), ладонной (передней) и U-образной.

Повязки целевые: окончатая и мостовидная – для лечения ран; повязки с распоркой – для надежной фиксации конечности в положении отведения.

Шарнирно-гипсовая повязка – для разработки движений в суставе.

Повязки в зависимости от места наложения (локальные): ошейники, торакокраниальная, торакобрахиальная, корсеты, кроватки, кокситная и гонитная гипсовые повязки.

Фиксирующие гипсовые повязки при врожденных деформациях и родовых повреждениях: полужесткий воротник – при врожденной мышечной кривошее; этапная повязка – для исправления врожденной косолапости или при врожденном плоскостопии.

В правила снятия гипсовой повязки входят подбор специального инструмента (такого как гипсовые ножницы, пилки, ножи, электропила) и подготовка гипсовой повязки (смачивание линии разреза гипсовой повязки гипертоническим раствором поваренной соли).

2. Протезирование и аппаратотерапия

Современное протезирование позволяет восстановить утраченные или нарушенные функции опорно-двигательных органов с помощью различных механических устройств и приспособлений.

Протезирование в ортопедии подразделяется на анатомическое и лечебное.

Анатомическое протезирование направлено на анатомическое или функциональное замещение и восполнение отсутствующей конечности протезом в целях самообслуживания или возвращения пострадавшего к трудовой деятельности.

Процесс протезирования включает в себя следующие этапы: определение уровня и метода ампутации, укрепление мышц и восстановление движений в суставах, применение учебно-тренировочных протезов и изготовление постоянного протеза.

Непременное условие подготовки к протезированию – это укрепление мышц и восстановление движений в суставах.

Учебно-тренировочный протез имеет шарнирные соединения и стопу, что позволяет проводить подготовку к постоянному протезированию, способствует укреплению мышц культи и формирует культю.

К общим противопоказаниям к протезированию относятся: тяжелое и ослабленное состояние больного, гиподинамия, тяжелые сердечнососудистые заболевания, почечные отеки и др.

Местные противопоказания – свежий неокрепший послеоперационный рубец, воспалительные процессы в культе, контрактура суставов, недостаточная сформированность культи.

Видыпротезов. При изготовлении постоянного протеза предъявляются специальные требования к культе конечности.

Культя должна иметь коническую форму, быть безболезненной и подвижной, а кожный рубец – мягким и не спаянным с подлежащими тканями.

Конструкция постоянного протеза должна характеризоваться определенной прочностью, малым весом и косметичностью.

Для нижних конечностей протезы должны быть устойчивыми, не затрудняющими ходьбу и сидение, а протезы для верхних конечностей – иметь приспособление для схватывания предметов.

Приемная гильза протеза для культи может быть мягкой или жесткой. Важными деталями протеза являются шарниры, создающие возможность движения на уровне больших суставов и его крепления.

Протезы подразделяются на косметические, активно-косметические и рабочие.

Этап обучения пользования готовым протезом проводится индивидуально по специальной программе для каждого вида протезирования.

Внутреннее протезирование (эндопротезирование) направлено на частичное или полное анатомическое замещение или восполнение элементов опорно-двигательного аппарата.

К эндопротезам относят тотальные или полусуставные эндопротезы для тазобедренного, коленного и других суставов, а также для отдельных костей.

Лавсанопластика и лавсанодез используются при оперативном лечении вывихов плеча и ключицы, разрыве сухожилия длинной головки и дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча, ахиллового сухожилия, кольцевидной связки лучевой кости и лучелоктевой связки дистального лучелоктевого сустава, неосложненных переломах позвоночника, поперечном плоскостопии.

Лечебное протезирование направлено на применение ортопедических изделий и приспособлений в целях профилактического или лечебного воздействия на элементы опорно-двигательного аппарата при ортопедических заболеваниях и травмах.

К ортопедическим изделиям относятся лечебно-тренировочные протезы, эндопротезы, ортопедические аппараты, корсеты, головодержатели, туторы, лонгеты, супинаторы, ортопедические кроватки и другие приспособления.

Лечебное протезирование должно базироваться на основных ортопедических методах лечения, таких как:

1) создание покоя конечности на время острого инфекционного или посттравматического воспаления;

2) профилактика деформаций после корригирующего, консервативного или оперативного лечения;

3) устранение деформаций с помощью ручной коррекции и этапных гипсовых повязок с последующим переходом на ортопедическое протезирование;

4) кинезотерапия с помощью функциональных аппаратов.

Аппаратотерапия применяется для профилактики и лечения деформаций опорно-двигательного аппарата после перенесенных заболеваний или травм (как-то: полиомиелит, спастические параличи, повреждения спинного мозга после оперативных вмешательств и др.).

Лечебно-тренировочные протезы – это беззамковые аппараты, создающие возможность фиксации коленного сустава при стоянии и свободного движения при ходьбе, что способствует тренировке мышц при вялых и спастических параличах нижних конечностей, после повреждения спинного мозга и периферических нервов.

Разгружающие аппараты назначаются при замедленной консолидации переломов и ложных суставов бедра и голени, при болезненных артрозах и воспалительных процессах.

Корсеты по своему назначению могут быть фиксирующими и корригирующими.

Фиксирующие корсеты применяются при заболеваниях и повреждениях позвоночника – остеохондрозах позвоночника с болевыми синдромами, опухолевых и воспалительных процессах в позвоночнике.

Фиксирующие реклинирующие корсеты применяются при туберкулезном спондилите тогда, когда специфический процесс в позвоночнике затухает и отсутствуют признаки сдавления спинного мозга.

Реклинирующий корсет применяется при переломах позвоночника у детей и у взрослых после 2-месячного постельного режима в стационаре.

Лечебные корсеты, применяемые при сколиозе, должны корригировать, разгружать позвоночник и способствовать укреплению мышечного корсета.

Иммобилизация разгрузки и коррекция шейного отдела позвоночника при повреждениях и некоторых заболеваниях шейного отдела позвоночника (переломах и повреждениях, последствиях травмы, остеохондрозах, опухолях, кривошее и др.) могут быть достигнуты с помощью головодержателя, изготовленного из вспененного полиэтилена. Он отличается легкостью и упругой эластичностью (каркасностью), влагопоглощаемостью и теплоизоляцией.

Туторы из гипса или синтетических материалов изготовляются с учетом вида травмы или заболевания, а также функционально-выгодного положения того или иного сустава при повреждениях конечностей, после оперативных вмешательств, при воспалительных процессах, артрозах и других заболеваниях, когда конечность необходимо удержать в корригированном положении.

Деротационный сапожок применяется при иммобилизации тазобедренного сустава при медиальных переломах шейки бедра.

Супинаторы корригирующего типа для стоп применяются при продольном и поперечном плоскостопии и деформирующих артрозах суставов стоп, а подпяточники – при пяточных шпорах.

В случаях сочетания плоскостопия с пяточными шпорами больным назначается ортопедическая обувь.

При вальгусной деформации больших пальцев стоп и молоткообразных пальцах разработан консервативный метод лечения с помощью пластмассовых вкладок-корректоров, исправляющих деформацию пальцев или стопы.

3. Повреждение мягких тканей органов опорно-двигательного аппарата

К повреждениям мягких тканей опорно-двигательного аппарата относятся ушибы, сдавления, растяжения, разрывы и ранения.

Ушиб

Ушибом называется закрытое повреждение тканей и органов без нарушения целостности кожных покровов, возникшее в результате прямого механического воздействия. Ушибы происходят вследствие удара открытых частей тела (чаще – конечности и голова) о твердый предмет.

Патогенез. При ушибе мягких тканей повреждаются кровеносные сосуды, вследствие чего возникают кровоизлияния в ткани и полости суставов.

В зоне ушиба развиваются внутрикожные, подкожные, подфасциальные кровоизлияния, которые иногда приводят к сдавлению сосудов, нервов и мышц.

В последующем гематома рассасывается, подвергается соединительно-тканной организации.

Ушиб мягких тканей сопровождается повреждением нервных окончаний.

Нарушение кровоснабжения и иннервации травмируемых тканей обусловливает местное асептическое воспаление.

Клиника. Тяжесть и характер повреждения при ушибах кожи и подлежащих тканей (подкожной клетчатки, сосудов, мышц, надкостницы) зависят от воздействующей силы и точки приложения. В месте повреждения возникают боль, припухлость, кровоподтек, нарушается функция поврежденной конечности. Кровоподтек достигает своего наибольшего размера на 2-3-й день, затем начинается изменение цвета «синяка»: от синего до сине-багрового, зеленоватого и желтого.

Уменьшаются припухлость и боль, восстанавливается функция поврежденной конечности.

В некоторых случаях ушиб приводит к образованию гематомы или гемартрозу.

Обширные гематомы могут сопровождаться повышением температуры тела. Отсутствие периферического пульса и нарушение чувствительности в дистальных отделах конечности являются признаками сдавления гематомой сосудисто-нервного пучка. В посттравматическом периоде кровоизлияния могут осложняться гнойным воспалением.

В ряде случаев ушибы сопровождаются подкожными разрывами мышц и сухожилий.

Диагностика нетрудна, однако всегда необходимо исключить более тяжелые повреждения, особенно переломы костей, для чего рекомендуется проводить контрольную рентгенографию.

Лечение ушибов мягких тканей зависит от характера повреждения.

При легких ушибах назначается местное применение холода в течение первых 2 суток, затем – тепловые процедуры: теплые ванночки (37–39 °C). Горячая ванночка с температурой воды выше 40 °C приводит к увеличению отека и усилению болей.

При более тяжелых ушибах, особенно в области суставов, поврежденной конечности придается покой с помощью давящей повязки, косынки, шины, возвышенного положения.

При напряженной подкожной гематоме выполняют ее пункцию толстой пункционной иглой с соблюдением всех правил асептики.

Подногтевую гематому удаляют путем точечной перфорации ногтевой пластинки посредством инъекционной иглы. Со второго дня назначаются УВЧ, соллюкс, парафин. В случае абсцедирования гематомы проводятся ее вскрытие и открытое ведение с дренажем.

Образовавшиеся гематомы или гемартрозы, не поддающиеся рассасыванию, следует пунктировать с последующим наложением давящей повязки.

При гемартрозах после пункции сустава с последующей его иммобилизацией в течение 10–14 дней назначают физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру и массаж. После повторных пункций в полость сустава или гематомы рекомендуется ввести 10–20 мл 1%-ного раствора новокаина с добавлением гидрокортизона в количестве 25 мг или протеолитического фермента трипсина, хемотрипсина или хемопсина – 10 мг.

Сдавление

Сдавление – это повреждение, при котором анатомическая непрерывность сдавленных тканей не нарушается, но вследствие длительности действия травмирующей силы в них развиваются дистрофические изменения, ведущие к быстрому отеку поврежденного участка конечности, а при обширности повреждения – к интоксикации организма продуктами распада, так называемому травматическому токсикозу. Нередко на месте сдавления образуется некроз тканей, ведущий к формированию рубца и ограничению функции конечности.

Клиническая картина при сдавлении ограниченного участка характеризуется, помимо отека, болью, нередко мелкоточечными кровоизлияниями и нарушением функции. Длительное сдавление нервов и сосудов жгутом приводит к парезу или параличу и тромбозу соответствующих нервов и сосудов.

Лечение. Требуются немедленное освобождение конечности от сдавления, наложение эластической давящей повязки, местно – холод, иммобилизация, циркулярная новокаиновая блокада выше места сдавления. После исчезновения острых травматических явлений назначаются тепловые, физиотерапевтические процедуры, ЛФК, массаж.

Повреждения

Повреждение связок суставов возникает, как правило, при внезапных импульсивных движениях в суставе, значительно превосходящих пределы нормальной подвижности в нем.

Происходит частичный или полный разрыв связки, а иногда и полный отрыв связки от зоны ее прикрепления вместе с костным фрагментом. Наиболее часто встречаются повреждения связок голеностопного, межфаланговых, лучезапястного и коленного суставов. Местно определяются сглаженность контуров сустава, ограничение функции и локальная боль в проекции поврежденных связок.

Голеностопный сустав травмируется чаще других, при этом происходит не «растяжение» связок, а повреждение их волокон различной степени: надрывы, частичные и полные разрывы. Повреждение связок сопровождается разрывом мелких сосудов, что ведет к различной степени кровоизлияниям в мягкие ткани в месте разрыва или в полость сустава.

Клинически определяются локальная болезненность на уровне суставной щели, отечность, кровоподтек, неустойчивость в суставе.

Диагноз повреждения связок ставится на основании анамнеза и клинических данных: подвернулась стопа или голень, был слышен хруст или возникла резчайшая боль в суставе.

При постановке диагноза повреждения связок голеностопного сустава пользуются следующими определениями:

1) легкое повреждение связок предполагает надрыв единичных волокон, функция страдает мало и болезненность незначительна;

2) повреждение связок средней тяжести определяется частичным разрывом связок и характеризуется ограничением функции голеностопного сустава из-за болей, хромотой, припухлостью и кровоподтеком;

3) тяжелое повреждение связок отмечается при разрыве связок латеральной или медиальной группы и обусловлено потерей функции вследствие отрыва связки, резкой болезненностью, деформацией сустава.

Необходимо исключить повреждение кости выполнением контрольной рентгенографии.

Лечение зависит от степени повреждения связок.

При легком повреждении достаточно бывает провести орошение хлорэтилом болезненного участка и наложить на сустав марлевую восьмиобразную повязку.

При повреждении средней тяжести необходимо произвести блокаду болезненного участка 10 мл новокаино-спиртовой смеси (9 мл 1%-ного раствора новокаина и 4 мл 96 %-ного спирта). На сустав накладывается давящая повязка. Через 5–7 дней начинают тепловые процедуры и массаж.

При тяжелом повреждении выполняется новокаино-спиртовая блокада, вводятся ферменты или гидрокортизон и накладывается гипсовая лонгета на 30 дней. После снятия лонгеты назначаются тепловые процедуры, ЛФК и массаж, в последующем – длительное ношение эластического тутора. При неустойчивости в голеностопном суставе рекомендуются ношение ортопедической обуви (пожилым людям) или оперативное лечение, направленное на восстановление связок сустава.

При подозрении на полный разрыв связок производят иммобилизацию конечности и пострадавшего направляют в стационар.

Повреждение связок коленного сустава

Клиника: боль, припухлость, кровоподтек, нарушение функции, однако для каждой связки при ее повреждении характерен особый клинико-диагностический признак.

Диагностика стабильности боковых связок. Врач одной рукой фиксирует бедро полностью разогнутой ноги больного, другой рукой захватывает голеностопный сустав и отводит голень кнутри и кнаружи.

При разрыве внутренней боковой связки коленного сустава отмечается излишняя наружно-боковая подвижность голени, при неполном разрыве в острых случаях – боль, чаще всего в местах прикрепления.

При изолированном повреждении крестообразных связок наблюдается симптом «выдвижного ящика». Он сводится к возможному пассивному смещению голени назад (симптом «заднего выдвижного ящика») при разрыве задней связки и кпереди (симптом «переднего выдвижного ящика») – при разрыве передней. Симптом проверяется в положении сгибания до угла 90°. В первом случае этот симптом истинный, а во втором – ложный.

Больные с повреждением связок коленного сустава подлежат стационарному лечению. Первая помощь при повреждении ограничивается орошением хлорэтилом и иммобилизацией сустава транспортной шиной.

В стационаре после контрольной рентгенографии производится пункция коленного сустава под край приподнятого жидкостью надколенника или в область верхнего заворота изнутри или снаружи, эвакуируется излившаяся в сустав кровь, вводится раствор новокаина с ферментами или гидрокортизоном и накладывается циркулярная гипсовая повязка на 4–5 недель. Затем назначаются лечебная физкультура, массаж, физиотерапевтические процедуры и ношение эластического тутора.

Если после снятия гипсовой повязки обнаруживается неустойчивость в коленном суставе, проводится операция, направленная на восстановление или пластику поврежденных связок.

Повреждение сухожилий является следствием непосредственного удара по напряженному сухожилию или резкого движения сегмента конечности.

Может быть полным или частичным. Чаще всего повреждаются сухожилия разгибателей пальцев кисти, четырехглавой мышцы бедра и пяточное (ахиллово) сухожилие при ранении. Иногда происходят и закрытые (подкожные) их разрывы.

Клиника. Признаками повреждения сухожилия являются его дефект (западение тканей в проекции сухожилия), резкая болезненность и отсутствие активных движений в суставе. При открытых повреждениях о возможном нарушении целостности сухожилия свидетельствует локализация раны.

При повреждении сухожилия нарушается функция сгибания или разгибания в зависимости от вида сухожилия (пальцев, кисти, длинной головки двуглавой мышцы плеча, ахиллова сухожилия, четырехглавой мышцы бедра).

Неотложная помощь при открытом повреждении заключается в остановке кровотечения и наложении асептической повязки.

Первая помощь: иммобилизация конечности гипсовой лонгетой (шиной) в положении, обеспечивающем сближение концов сухожилия (например, максимальное подошвенное сгибание стопы и сгибание голени при травмах ахиллова сухожилия), введение анальгетиков и направление больного в стационар.

Лечение должно быть направлено на восстановление целостности сухожилия, которое сшивается во время хирургической обработки раны. Если рана размозженная и загрязненная, то сшивание сухожилия переносится на период после заживления раны (через 1–1,5 месяца).

Техника операции. Проводится первичная хирургическая обработка раны и, если с момента ранения прошло не более 10 ч, накладывается первичный сухожильный шов. Обычно применяют шелковый шов по Кюнео с фиксирующим швом на центральный конец сухожилия по Беннелу-Долецкому. При повреждении сухожилий сгибателей пальцев кисти сшивается только сухожилие глубокого сгибателя. Сухожилие поверхностного сгибателя иссекается. Обязательна иммобилизация гипсовой лонгетой на 3 недели в положении, уменьшающем натяжение сухожилия.

К повреждениям мышц относятся разрывы, которые сопровождаются повреждением фасции и образованием гематомы. Чаще повреждаются двуглавая мышца плеча, икроножная и четырехглавая мышцы бедра.

На месте полного разрыва мышцы образуется впадина, при частичном разрыве – углубление. Нарушается функция конечности.

Лечение. В случае свежего разрыва мышцы проводится операция – сшивание концов мышцы матрацными швами. При неполном разрыве мышцы конечность иммобилизуется гипсовой лонгетой в положении максимального расслабления поврежденной мышцы на 2–3 недели, затем назначаются массаж и ЛФК.

Повреждение магистральных кровеносных сосудов чаще возникает при открытых травмах, но может происходить и при тяжелых ушибах, переломах.

Симптомы. При закрытом повреждении отмечаются внутритканевое кровоизлияние, иногда пульсирующая гематома, острое нарушение кровообращения (бледность кожи, похолодание и гипостезия конечности, боль, отсутствие пульса).

Повреждение сосуда при ранении сопровождается наружным кровотечением. Однако кровотечение может вскоре остановиться вследствие спазма сосуда, подворачивания интимы внутрь и образования тромба.

Неотложная помощь в зависимости от вида кровотечения (венозное или артериальное) направлена на выполнение временной и окончательной его остановки.

К временным способам остановки кровотечения относятся: прижатие артерии пальцем (кулаком), максимальное сгибание поврежденной конечности в суставе, наложение давящей повязки, тугая тампонада раны, если кровотечение возникает из вен, наружных капилляров или из небольших артериальных сосудов.

При сильном артериальном кровотечении используют наложение кровоостанавливающего жгута (пелота), наложение кровоостанавливающего зажима в ране и лигирование сосуда.

Окончательная остановка кровотечения достигается перевязкой сосуда или наложением сосудистого шва. Как наиболее простой и доступный чаще всего накладывается ручной сосудистый шов, который выполняется атравматическими иглами с использованием специального шовного материала. Рана не зашивается. Больной срочно отправляется в сосудистый центр, где ему накладывается сосудистый шунт и производится транспортная иммобилизация. Вводятся антибиотики и антикоагулянты.

Повреждение периферических нервов чаще является сопутствующим повреждением при переломах длинных трубчатых костей или при ранении мягких тканей.

Симптомы. Полное или частичное нарушение периферических нервов сопровождается нарушением проводимости двигательного, чувствительного и вегетативного импульсов.

При повреждении лучевого нерва (на уровне средней трети плеча) характерны двигательные расстройства: паралич мышц, разгибающих кисть и большой палец, нарушение супинации, ослабление сгибания в локтевом суставе. Отмечается нарушение кожной чувствительности на радиальной половине тыла кисти и основных фаланг первых 2–5 пальцев. Развивается атрофия мышц межпальцевого промежутка.

При повреждении локтевого нерва III, IV, V пальцы кисти принимают «когтевидное» положение. Нарушается сгибание основных и ногтевых фаланг IV и V пальцев.

Разведение и приведение пальцев вследствие паралича межкостных мышц невозможно. Хватательная функция кисти нарушена. В связи с параличом приводящих мышц большого пальца приведение его затруднено.

Изменена кожная чувствительность в ульнарной половине кисти.

При повреждении срединного нерва нарушается способность пронировать предплечье, противопоставлять и сгибать большой палец.

Наступает атрофия мышц тенора, вследствие чего кисть принимает вид обезьяньей лапы. Нарушается кожная чувствительность в зоне первых 21/2 пальцев с ладонной поверхности и в зоне ногтевых фаланг 31/2 пальцев.

При повреждении седалищного нерва парализуются мышцы стопы и частично голени.

Нарушается сгибание голени. Кожная чувствительность изменена по наружной поверхности голени и стопы. Рефлекс с ахиллова сухожилия утрачен.

При повреждении бедренного нерва возникает паралич четырехглавой мышцы бедра, что приводит к нарушению разгибания голени. Кожная чувствительность изменена по передней поверхности бедра, внутренней поверхности голени и стопы.

При повреждении малоберцового нерва парализуются мышцы, осуществляющие тыльное сгибание и отведение стопы. Стопа отвисает. Кожная чувствительность нарушается по наружной поверхности нижней трети голени и на тыле стопы.

При повреждении большеберцового нерва нарушается функция мышц, сгибающих стопу и пальцы. Мышцы задней группы голени атрофируются. Образуется пяточная стопа. Пальцы находятся в когтеобразном положении.

Рефлекс с ахиллова сухожилия не возникает. Кожная чувствительность нарушена на подошвенной поверхности стопы и задней поверхности голени.

Лечение. Выбор метода лечения зависит от характера повреждения нерва. При сдавлении, травмировании и частичном разрыве нерва применяется консервативное лечение: покой первые дни, затем массаж, физиотерапевтические процедуры, ЛФК, прозерин, витамины группы В. Необходима профилактика ортопедических деформаций. При полном перерыве нерва прибегают к операции.

Выбор метода лечения зависит от степени поражения и от времени, прошедшего после травмы. Так, при ножевом ранении, сопровождаемом пересечением нерва, показаны ревизия раны и шов нерва.

При загрязненных и нагноившихся ранах нерв не сшивается, а операция проводится после заживления раны и ликвидации воспалительного процесса. В случаях, когда перелом сопровождается полным перерывом нерва, показаны металлоостеосинтез и шов нерва.

Техника сшивания нерва. Выделяют и освежают острым лезвием концы поврежденного нерва, затем их сближают и сшивают за периневрий 4–6 узловатыми тонкими капроновыми швами, оставив между концами диастаз в 1 мм. По окончании операции накладывается иммобилизация на 3 недели.

Ранения мягких тканей

К ранениям мягких тканей относятся ранения кожи, слизистой оболочки, глубоколежащих тканей (подкожной клетчатки, мышц и др.), а также сухожилий, сосудов и нервов. В результате нарушения целостности кожи происходит микробное загрязнение раневой поверхности, что может привести к развитию банальной или анаэробной инфекции.

Классификация ранений мягких тканей

Резаные раны возникают в результате непосредственного воздействия острого оружия на поверхность кожи. Образуются ровные гладкие края раны, зияние которой определяется эластичностью тканей и направлением линии разреза. Одновременно могут повреждаться сосуды, нервы, мышцы и сухожилия.

Рубленые раны образуются при опускании острого оружия на кожу под углом. Края раны оказываются разошедшимися и зазубренными.

Колотые раны – результат глубокого проникновения острого тонкого инструмента. Возможно ранение полостей или суставов. Вследствие небольшого поперечника ранящего орудия и малого диаметра раневого канала края раны быстро склеиваются.

Ушибленные раны возникают в том случае, если какая-нибудь часть тела вступает в контакт с жестким препятствием и имеется твердая опора в виде костей черепа или другой кости.

Раздавленные, размозженные раны образуются вследствие воздействия тупого орудия с широкой поверхностью при противопоставлении твердой опоры. Эти раны имеют рваные края.

На участке кожи нарушается питание. При попадании кожи между жесткими поверхностями происходит ее сильное повреждение, возникает некроз.

Укушенные раны. Вследствие укуса животным или человеком в рану могут поступать высоковирулентные возбудители раневой инфекции. На этом основании не следует пренебрегать даже небольшими укушенными ранами.

Крысы, мыши, кошки, собаки и лисицы являются переносчиками тяжелого инфекционного заболевания – бешенства. Змеиные укусы из-за возможного развития параличей (в результате действия нейротоксина) и гемолитических осложнений особенно опасны.

Укусы насекомых вызывают местный отек, покраснение и центральный некроз в месте укуса. Иногда возникает воспаление с абсцедированием.

Огнестрельные ранения могут быть сквозными или слепыми. Пулевые раны более тяжелые и чаще приводят к летальному исходу, чем осколочные. Минно-взрывные ранения сопровождаются множественными раздробленными переломами, прежде всего костей стопы и нижней трети голени, массивными отслойками мышечных групп и обнажением кости на большом протяжении, часто носят сочетанный характер вследствие общего воздействия взрывной волны значительной интенсивности на организм пострадавшего.

Разделение ран на асептичные и бактериально загрязненные условно, поскольку даже хирургические раны содержат микроорганизмы в большем или меньшем количестве.

Раны могут быть одиночными и множественными. Следует различать также сочетанные раны, когда один ранящий агент повреждает несколько органов. При повреждении химическими или радиоактивными агентами следует говорить о комбинированном поражении.

По отношению к полостям ранения подразделяют на проникающие и непроникающие.

Могут быть с повреждением и без повреждения внутренних органов, костей, суставов, сухожилий, мышц, кровеносных сосудов и нервов.

Диагностика. При ранах мягких тканей определяются:

1) точная локализация, форма, состояние краев раны, ее размеры (три измерения), направление раневого канала;

2) вид и интенсивность кровотечения;

3) признаки раневой инфекции;

4) наличие или отсутствие повреждения сосудов, нервов, сухожилий, мышц, костей, суставов.

Первая помощь при ранении направлена на остановку и предупреждение микробного загрязнения и развитие инфекции.

При любых ранах вводится противостолбнячная сыворотка в количестве 3000 АЕ по Безредко.

Амбулаторному лечению подлежат поверхностные небольшие раны, не проникающие в полости тела, не сопровождающиеся повреждением крупных сосудов и нервов, сухожилий и костей.

Раны резаные и рубленые с ровными краями не подлежат хирургической обработке.

В амбулаторных условиях производят первичную хирургическую обработку (ПХО) поверхностных ран с размозженными, рваными, неровными краями и сильно загрязненных землей.

Вне зависимости от степени загрязнения раны соблюдение принципов асептики при первичной хирургической обработке обязательно. Сначала проводится обработка окружности раны. Сбривают волосы в окружности раны, кожу отмывают от грязи и крови тампонами, смоченными бензином, 0,5 %-ным раствором нашатырного спирта или мыльной водой с последующим высушиванием и двукратным смазыванием раствором йода, йодонатом или другим антисептиком.

Операционное поле изолируется стерильными салфетками или полотенцем.

В амбулаторных условиях применяют местную инфильтрационную анестезию 0,25 %-ным или 0,5 %-ным раствором новокаина с антибиотиками или проводниковую анестезию (на пальцах), реже – внутрикостную.

Понятие «радикальность первичной хирургической обработки» определяет соблюдение определенных требований:

1) широкое рассечение раны, в основном выходного отверстия, с экономным иссечением краев поврежденной кожи, превращение ее в своеобразный зияющий кратер, дающий доступ к глубоким очагам повреждения и обеспечивающий наилучшие условия для процессов биологического самоочищения;

2) декомпрессивная фасциотомия основных костно-фасциальных футляров на всем протяжении поврежденного сегмента, а при необходимости – и проксимального;

3) ревизия раневого канала и всех раневых карманов с удалением сгустков крови, инородных включений, мелких костных осколков, не связанных с мягкими тканями;

4) иссечение разрушенных и лишенных кровоснабжения тканей, являющихся базой формирования и распространения очагов вторичного некроза в окружности раневого канала вследствие аутокаталитического ферментативного протеолиза;

5) многократное орошение раны растворами антисептиков с аспирацией промывной жидкости;

6) сохранение всех осколков, связанных с надкостницей и мягкими тканями;

7) полноценное дренирование раны;

8) околораневая инфильтрация и парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия;

9) рыхлая тампонада салфетками, смоченными антисептическими жидкостями, водорастворимыми мазями и сорбентами осмотического действия;

10) адекватная иммобилизация поврежденного сегмента конечности.

Ушивание раны следует проводить таким образом, чтобы предотвратить формирование остаточных полостей и карманов в глубине раны. На мышцы и толстую подкожную жировую клетчатку отдельно накладывают кетгутовые швы, а на кожную рану – второй этаж шелковых (капроновых, лавсановых) узловых швов. Между швами на 1–2 суток оставляют обычно выпускник для раневого экссудата.

Если есть угроза развития раневой инфекции (загрязненные раны, поздно произведенная или неполноценная хирургическая обработка, наличие недренирующихся раневых карманов, мацерация кожи, ушибы и кровоизлияния в окружающие ткани и др.), то рану не зашивают, а рыхло тампонируют салфетками, смоченными антисептическим раствором.

Размозженные, ушибленные раны и сильно загрязненные землей, особенно если оставлены ткани сомнительной жизнеспособности, ушивать не следует.

Неушитая рана заживает вторичным натяжением, что приводит к значительному удлинению сроков лечения; формируется широкий, иногда обезображивающий и нарушающий функцию рубец.

Закрытие раны выполняется наложением первичного шва, первично-отсроченного шва, раннего и позднего вторичного шва. Первичный шов раны показан при уверенности в полноценности произведенной ПХО, отсутствии раневых карманов и угрозы развития раневой инфекции.

Наиболее частое осложнение первичного шва – нагноение раны. В этих случаях швы следует срочно снять и обеспечить свободный отток гноя.

В целях ускорения заживления ран и улучшения исходов показано применение первичных отсроченных швов, накладываемых в послеоперационном периоде до развития грануляций, если угроза раневой инфекции миновала.

При обширных огнестрельных ранениях рана оставляется открытой для наложения отсроченного или вторичного шва. Благоприятный эффект оказывает иммобилизация конечности.

При укусах человека в рану попадает микрофлора полости рта и зубов, в том числе аэробные негемолитические стрептококки, анаэробные стрептококки и стафилококки и др. Показаны промывание и хирургическая обработка раны; поврежденному органу по возможности обеспечивают покой (конечности шинируют). Назначают бензилпенициллин в высоких дозах (2,5 млн ед. в/в каждые 6 ч).

При укусах кошек и собак раневую инфекцию часто вызывают Pasteurella multocida и те же представители микрофлоры полости рта и зубов, что и при укусах человека. Показаны промывание и хирургическая обработка раны; поврежденную конечность шинируют.

Назначают бензилпенициллин в высоких дозах (2,5 млн ед. в/в каждые 6 ч) либо амоксициллин (клавуланат) или цефуроксим внутрь.

Пострадавший после оказания ему первой помощи направляется в стационар для проведения профилактического курса лечения против бешенства.

При укусе змеи на конечность накладывают жгут выше раны (не более чем на 30 мин), повязку на рану. Пострадавшего транспортируют в лечебное учреждение, где проводится футлярная новокаиновая блокада выше жгута и вводится антигюрзивная сыворотка.

4. Травматические вывихи

Вывихи могут быть приобретенными в результате травмы или вследствие патологического процесса в суставе и врожденными.

Травматический вывих

Травматический вывих – это стойкое смещение суставных концов костей, ведущее к полному или частичному нарушению их нормального взаимоотношения.

Различают вывихи полные и неполные; свежие (первые 1–3 дня), межуточные (до 3 недель) и застарелые. Вывихи могут быть неосложненными и осложненными, а также открытыми, закрытыми и привычными.

Название вывиха дается по наименованию той кости, которая в суставе расположена дистально. Исключением является позвоночник, в котором вывихнутым считается проксимальный позвонок.

По частоте вывихи плеча составляют 40–58 % среди всех травматических вывихов и занимают первое место среди всех травм.

В зависимости от направления смещения вывихнутого сегмента различают вывихи «передние», «задние», «тыльные», «ладонные», «центральные» и т. п.

Травматические вывихи сопровождаются разрывом суставной капсулы и повреждением окружающих сустав тканей (связок, сосудов, нервов и пр.). Исключение составляет вывих нижней челюсти, при котором суставная капсула только растягивается. В результате разрыва суставной капсулы и кровеносных сосудов образуется значительный кровоподтек. Кровь пропитывает окружающие мягкие ткани и изливается в сустав. Вследствие смещения точек прикрепления мышц возникает нарушение мышечного синергизма.

Быстро развивается стойкая ретракция мышц, что с каждым днем затрудняет вправление вывиха, так как без расслабления мышц вывих вправить невозможно.

Иногда вывих осложняется внутрисуставным переломом, тогда он называется переломовывихом. Своевременное распознавание перелома с помощью контрольной рентгенографии сустава в двух проекциях помогает врачу выбрать правильную тактику вправления, так как вправление вывиха при нераспознанном переломе может привести к серьезным дополнительным повреждениям.

Клиническая картина травматических вывихов наряду с общими признаками (такими как боль, деформация, нарушение функции) имеет достоверные клинические признаки, к которым относятся своеобразная деформация сустава и вынужденное положение конечности.

При наличии симптома пружинящей фиксации вывихнутого сегмента конечности в необычном положении диагноз ставится без сомнения. Решающим в постановке диагноза является обязательное рентгенологическое обследование.

Лечение вывихов включает в себя задачи: вправление вывиха, иммобилизацию конечности, восстановление функции пострадавшего сустава.

Вправление вывиха считается неотложной операцией в связи с тем, что вскоре после травмы, когда еще не наступила патологическая ретракция мышц, репозиция удается без особого труда. В основе вправления лежит способ преодоления мышечной ретракции, которая устраняется с помощью местного или общего обезболивания.

При общем обезболивании во время вправления для полного расслабления мышц вводятся миорелаксанты. Вправление вывиха без обезболивания категорически запрещается, так как грубое преодоление мышечной ретракции приводит к новым дополнительным повреждениям. Вправление производится осторожно, медленно, без грубых манипуляций. Вывихнутый конец кости должен пройти тот же путь, каким он прошел во время вывиха (только в обратном направлении), и встать на свое место. Полное вправление вывиха приводит к восстановлению конфигурации сустава, исчезновению болей и ретракции мышц, к восстановлению движений в суставе.

Однако излишне активные движения могут привести к повторному вывиху, так как фиксирующие сустав компоненты (суставная капсула, связки и другие околосуставные ткани) повреждены.

После вправления вывиха конечность иммобилизуется гипсовой лонгетой в среднефизиологическом положении на срок сращения разорванных тканей (от 5 до 20 дней в зависимости от сустава).

После снятия лонгеты проводится функциональное лечение, направленное на восстановление функции сустава и конечности (ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры).

Вывих нижней челюсти

Вывих нижней челюсти чаще встречается у женщин пожилого возраста во время зевоты, рвоты, т. е. при большом открытии рта.

Признаки: нижняя челюсть смещена вниз и вперед, речь неясная, из открытого рта обильно выделяется слюна. Суставная головка нижней челюсти смещена вперед и прощупывается под скуловой дугой, а на ее обычном месте впереди ушной раковины определяется западание.

Вправление вывиха. Больной сидит на стуле, голова удерживается помощником. Врач, обмотав большие пальцы бинтом, вводит их в рот больного. Кончиками пальцев производит давление на большие коренные зубы, стремясь сместить их вниз, остальными пальцами приподнимает подбородок вверх и смещает кзади. Момент вправления характеризуется щелкающим звуком.

После вправления на 1 сутки на нижнюю челюсть накладывается мягкая фиксирующая повязка, в течение 5 дней рекомендуется не открывать широко рот, не жевать твердую пищу.

Вывихи позвонков

Вывихи позвонков чаще всего встречаются в шейном отделе улиц молодого возраста. Большая подвижность и слабость связочно-мышечного аппарата этого отдела позвоночника являются основой, на фоне которой чрезмерное сгибание его во время падения на голову (например, при ударе о дно водоема) приводит к разрыву связок межпозвонковых суставов, к смещению нижних суставных отростков вышележащего позвонка вперед за верхние суставные отростки нижележащего позвонка.

Возникает сгибательный двусторонний полный сцепившийся вывих в одном из сегментов позвоночника. Могут быть и односторонние вывихи.

Клиническая картина проявляется болью, неустойчивостью головы, деформацией позвоночника, рефлекторным напряжением мышц, приводящим к типичному вынужденному положению головы, повреждением спинного мозга с явлениями пареза или паралича, иногда затруднением дыхания, глотания и речи. На рентгенограммах видна картина вывиха позвонка.

Лечение. Необходима транспортная иммобилизация шейного отдела позвоночника мягким воротником Шанца. В условиях стационара или травматологического пункта опытный травматолог производит одномоментное вправление вывиха по специальной методике (по Рише-Гютеру).

В большинстве случаев вправление возможно без обезболивания или после введения промедола.

При незнании техники вправления вывиха в шейном отделе позвоночника применяют вытяжение петлей Глиссона или скелетное за кости черепа. Вывихи позвоночника, не поддающиеся закрытому вправлению, подлежат открытому (оперативному) вправлению.

После вправления вывиха производится длительная иммобилизация торакокраниальной гипсовой повязкой (полукорсетом) в течение 2–3 месяцев; в дальнейшем – ЛФК, массаж, электростимуляция.

Вывихи ключицы

Вывихи ключицы различают двух видов: акромиальный (чаще) и стернальный.

Механизм вывиха – непрямая и прямая травма (падение на приведенное плечо, удар).

При полном вывихе акромиального конца ключицы происходит разрыв ключично-акромиальной и ключично-клювовидной связок.

При осмотре отмечаются припухлость, наличие деформации сустава, ограничение функции плеча, местная болезненность, ступенеобразная деформация над акромиальным отростком.

Выполняется рентгенография обеих ключиц в вертикальном положении больного. При полном вывихе акромиальный конец ключицы смещен кверху.

Лечение. Под внутрисуставным обезболиванием 1 %-ным раствором новокаина проводят давление на вывихнутый конец ключицы в направлении вниз и кпереди. Вывих вправляется легко, но так же легко может произойти повторный вывих. Для удержания акромиального конца ключицы во вправленном положении его фиксируют гипсовой или ременной повязкой по типу портупеи, закрепленной в натянутом положении к гипсовому корсету, в течение 4 недель. Затем назначаются массаж, ЛФК, тепловые процедуры.

При рецидиве вывиха проводится оперативное лечение, которое заключается в фиксации ключицы металлическим гвоздем или винтом или в создании разорванных связок из лавсановой ленты.

После операции необходима иммобилизация плеча повязкой Дезо в течение 3–4 недель.

Вывихи плеча

Вывихи плеча чаще всего вызываются непрямой травмой (падением на отведенную руку). В 80 % случаев встречается передний вывих плеча.

В зависимости от положения вывихнутой головки различают передние, задние и нижние вывихи.

Больной жалуется на боль, поддерживает поврежденную руку здоровой в положении отведения и наружной ротации; головка плечевой кости смещена вперед.

Клиническая картина переднего вывиха плеча, который встречается чаще других, характерна: плечо отведено и напряжено. При диагностике вывиха плеча большое значение имеет определение головки в подмышечной впадине.

Грубые деформации сустава происходят в связи с тем, что головка плеча выходит из суставной впадины, дельтовидная мышца при этом спадается, акромиальный отросток резко выступает, вся область плеча принимает ступенеобразную форму.

Для уточнения диагноза производится рентгенография.

Лечение. До начала лечения нужно исключить повреждение подмышечного нерва.

В большинстве случаев удается закрытое вправление вывиха под местным внутрисуставным или общим обезболиванием способом А. А. Кудрявцева. Больной укладывается на здоровый бок на пол или на кушетку. На лучезапястный сустав поврежденной руки накладывается мягкая петля-удавка, которая связывается с веревочным канатом, переброшенным через вбитый в потолок крюк или блок.

Потягивая за веревку, медленно поднимают и подтягивают вверх вывихнутую руку до тех пор, пока грудная клетка больного не поднимется над полом на 2–3 см. Канат фиксируется.

Через 10–15 мин вывих в 97 % случаев вправляется самостоятельно. Иммобилизация плеча после вправления осуществляется повязкой Дезо в течение 2–3 недель.

Застарелые и привычные вывихи плеча подлежат оперативному лечению.

Вывихи предплечья

Вывихи предплечья встречаются в основном в двух вариантах – задний вывих (чаще) и передний, но могут быть заднебоковые и изолированные вывихи лучевой и локтевой костей, которые дают наибольшие нарушения конфигурации локтевого сустава. Они возникают при падении на вытянутую руку.

Клиника. При заднем вывихе предплечье укорочено и слегка согнуто, локтевой сустав деформирован, локтевой отросток выстоит кзади. При переднем вывихе отмечается укорочение плеча, локтевой сустав округлой формы, в области локтевого отростка – западание.

Значительная деформация локтевого сустава наблюдается при вывихе головки лучевой кости, который нередко сопровождается переломом локтевой кости (переломом Монтеджи).

Лечение вывиха предплечья заключается в своевременном и правильном вправлении под местным или общим обезболиванием.

При заднем вывихе помощник производит тракцию и сгибание предплечья, а врач, захватив обеими руками плечо и удерживая его большими пальцами, давит на локтевой отросток. После вправления вывиха предплечье фиксируют задней гипсовой лонгетой под углом 90° в течение 5–7 дней, затем приступают к ЛФК; массаж и физиотерапевтические процедуры не назначают.

Вывих большого пальца кисти

Вывих большого пальца кисти чаще встречается у мужчин в результате непрямой травмы. Основная фаланга смещается на тыльную поверхность пястной кости.

Клиническая картина: палец переразогнут у основания, а ногтевая фаланга его согнута. Отмечается пружинящее сопротивление.

Лечение. После контрольной рентгенографии и местного обезболивания или под наркозом палец смазывается клеолом и покрывается марлевой салфеткой, затем он сильно переразгибается у основания и смещается дистально.

При достаточной силе тракции производится быстрое ладонное сгибание пальца и наступает его вправление. Иммобилизация проводится в течение 5 дней, затем назначают ЛФК, массаж, тепловые процедуры. Если вправление не удается, назначается операция.

Вывихи бедра

Вывихи бедра встречаются редко и только при большой травмирующей силе.

В зависимости от смещения головки бедра различают четыре вида вывихов: задневерхние и задненижние, передневерхние и передненижние.

Чаще происходят задневерхние вывихи (до 80 %).

Клиническая картина задневерхнего вывиха: бедро несколько приведено и согнуто, вся нога укорочена, согнута и ротирована кнутри.

Большой вертел смещен вверх, при этом головка бедренной кости находится позади от вертлужной впадины. Поясничный лордоз увеличен, переразгибается у основания и смещается дистально. Возможно повреждение седалищного нерва.

Лечение: немедленно под наркозом производят закрытое вправление вывиха бедра по способу Джанелидзе или Кохера-Кефера. В противном случае возможен ишемический некроз головки бедренной кости. После вправления вывиха конечность фиксируется в среднем физиологическом положении на шине Белера с помощью накожного вытяжения в течение 3 недель.

5. Травматические переломы

Переломом кости называют повреждение кости с нарушением ее целости, возникшее в результате действия внешнего механического фактора. Переломы сопровождаются повреждением окружающих мягких тканей: отеком, кровоизлиянием в мышцы и суставы, разрывами сухожилий и связок, ушибами, ранениями или полным пересечением нервов и крупных сосудов.

Классификация

Травматические переломы возникают от сгибания, сдвига, скручивания, сжатия и вследствие отрыва и подразделяются следующим образом.

I. Закрытые и открытые переломы:

1) закрытый – перелом без нарушения целости кожных покровов;

2) открытый – перелом с образованием раны, простирающейся до костных отломков. Открытые переломы требуют экстренного хирургического вмешательства из-за высокого риска инфицирования.

Ранняя хирургическая обработка снижает вероятность инфекционных осложнений.

При оказании первой помощи на область перелома накладывают стерильную повязку и шину.

II. Внутрисуставные и внесуставные:

1) внутрисуставные;

2) внесуставные:

а) эпифизарные;

б) метафизарные;

в) диафизарные (в верхней, средней и нижней трети диафиза).

III. Типы переломов:

1) простой – с образованием двух костных фрагментов;

2) оскольчатый – с образованием трех и более костных фрагментов;

3) множественный – перелом одной кости в двух или более местах.

IV. По линии излома кости различают переломы поперечные, косые, винтообразные, продольные и оскольчатые.

V. В зависимости от характера травмирующей силы и тракции мышц отломки могут смещаться по отношению друг к другу по ширине, по длине, под углом или по оси, ротационно или по периферии.

VI. Переломы у детей имеют свои особенности и могут быть:

1) поднадкостничными по типу «зеленой ветки» – отломки кости удерживаются хорошо развитой, эластичной надкостницей;

2) по линии зоны роста – происходит травматическое разъединение кости в области эпифиза (так называемые эпифизеолизы).

Диагностика и клиническая картина

При осмотре определяются локальная болезненность, подкожное кровоизлияние, припухлость, отек, деформация сегмента конечности, нарушение функции.

Пальпация поврежденной конечности вызывает сильную боль, в месте перелома отмечаются патологическая подвижность, крепитация отломков, нарушение звуковой проводимости, болезненная осевая нагрузка.

Для подтверждения диагноза выполняется рентгенография в двух проекциях: задней прямой и боковой. Для диагностики переломов таза, позвоночника и осложненных внутрисуставных переломов применяют КТ.

Процесс заживления перелома

В сформировавшейся в области перелома гематоме образуется костная мозоль, которая в основном может быть или эндостальной, или интермедиарной, или периостальной, или параоссальной и в своем развитии проходит несколько стадий.

На месте гематомы образуется желеобразная мозоль, содержащая остатки крови, обрывки мягких тканей и костные отломки; затем формируется грануляционная мозоль, в которой возникает клеточная пролиферация остеокластов, остеобластов, появляются хрящевые клетки и хрящевая мозоль; и, наконец, первичная, или остеоидная мозоль, переходящая в окончательную костную мозоль – пластинчатую кость.

Если костные отломки репонированы идеально и между ними создается физиологическая компрессия, то сращение перелома может проходить по типу первичного заживления, т. е. минуя хрящевую стадию, сразу формируется костная спайка. Плохое сопоставление отломков и наличие подвижности между ними приводят к тому, что образование мозоли останавливается на хрящевой стадии, т. е. перелом не срастается.

Клинически сращение кости подразделяется на четыре условные стадии:

1) первичное «склеивание» – 3-10 дней;

2) мягкая мозоль– 10–15 дней;

3) костное сращение отломков – 30–90 дней;

4) функциональная перестройка костной мозоли – в течение года и более.

Общие принципы лечения переломов костей

Переломы крупных костей, сопровождаемые повреждением мягких тканей и большой кровопотерей, приводят не только к нарушению анатомической целости кости и функции поврежденного органа, но и к нарушению функции жизненно важных систем организма (центральной нервной системы, эндокринной, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и обмена веществ), т. е. могут быть одними из основных причин возникновения травматического шока.

Для спасения жизни пострадавшего необходимо своевременно и правильно оказать ему первую помощь на всех этапах транспортировки до стационара: это транспортная иммобилизация, обезболивание, временная и постоянная остановка кровотечения, восстановление кровопотери, реанимация при шоке, своевременность оперативного лечения.

При сочетанной травме в первую очередь уделяют внимание повреждениям органов брюшной и грудной полости, головного и спинного мозга, магистральных артерий. Эти повреждения представляют большую опасность для жизни, чем переломы.

Для восстановления целости сломанной кости необходимо по принципу неотложной хирургии провести первичную хирургическую обработку раны (если она имеется), обезболить место перелома, наложить скелетное вытяжение, сопоставить отломки, затем наложить гипсовую повязку или при показаниях произвести оперативный остеосинтез.

Принципиальным вопросом для восстановления функции пострадавшего органа или конечности является проведение функционального метода лечения.

Обезболивание

Повреждения опорно-двигательного аппарата сопровождаются болью и кровопотерей, что при значительной их выраженности приводит к травматическому шоку.

Поэтому главными задачами в лечении травматического шока являются обезболивание, остановка кровотечения и восполнение кровопотери.

Однако обезболивание необходимо не только для профилактики травматического шока, но и для локального расслабления мышц, находящихся при переломе в патологической ретракции, что затрудняет репозицию отломков. Обезболивание места перелома достигается путем введения в гематому 1–2%-ного раствора новокаина в количестве 15–20 мл.

Для безболезненной закрытой репозиции переломов и вывихов при ПХО ран применяются местное обезболивание, проводниковая, спинномозговая и эпидуральная анестезия, а в некоторых случаях – внутрикостное и общее обезболивание.

Местное обезболивание проводится при соблюдении строжайшей асептики.

Анестетик вводят в гематому при репозиции отломков закрытых переломов костей голени, стопы, предплечья, кисти и плеча, а также при переломах бедра, костей таза для временного обезболивания и уменьшения болевого синдрома.

Длинной иглой в области перелома инфильтрируют вначале кожу и подкожную клетчатку, а затем проникают в гематому. Если игла попала в гематому, то при аспирации раствор новокаина окрашивается в красный цвет.

Вводят 15–20 мл 1–2%-ного раствора новокаина, затем иглу извлекают. При переломах в двух местах в область каждого вводят по 15 мл 1–2%-ного раствора новокаина. Обезболивание наступает через 10 мин и длится 2 ч.

Внутрикостная анестезия. Под внутрикостной анестезией могут быть проведены оперативные вмешательства, репозиции отломков при переломах, вправления вывихов и хирургическая обработка открытых переломов конечностей. Метод не может быть применен при хирургических вмешательствах в области верхней трети плеча и бедра.

Внутрикостную анестезию сочетают с введением нейроплегических и нейролитических веществ и анальгетиков. Для обезболивания применяют 0,5 %-ный раствор новокаина или тримекаина. Конечности на 3–4 мин придают возвышенное положение для оттока венозной крови. Затем накладывают жгут до исчезновения пульса на периферических артериях. С этой же целью применяют специальные пневматические жгуты.

При открытых и закрытых переломах новокаин вводят в костную точку неповрежденной кости дистальнее уровня перелома. При открытых переломах, когда такой возможности нет, новокаин вводят в костную точку, расположенную проксимальнее места перелома.

Мягкие ткани на месте предполагаемого вкола иглы обезболивают 1–5 мл 0,25-0,5 %-ного раствора новокаина.

Иглой для внутрикостной анестезии прокалывают мягкие ткани, затем вращательными движениями с одновременным давлением по оси иглу вкалывают в губчатое вещество кости на глубину 0,5–1,5 см (в зависимости от размера кости). Первые порции анестетика (5-10 мл) вводят медленно, так как начало внутрикостного введения сопровождается болью. Количество вводимого раствора зависит от локализации перелома и уровня наложения жгута.

При хирургической обработке открытого перелома к раствору новокаина добавляют антибиотики.

Время анестезии ограничено допустимыми сроками наложения жгута на конечность. В случаях, если необходимо поддерживать обезболивание в течение длительного периода, иглу можно не извлекать.

При продлении обезболивания на 5–7 мин снимают жгут для восстановления кровообращения. Затем его вновь накладывают и через иглу вводят анестетик.

При операциях на позвоночнике, грудной клетке и на проксимальных отделах конечностей, а также при травматическом шоке применяется общее обезболивание.

Лечение переломов костей основано на общих и местных факторах, которые оказывают влияние на процесс заживления перелома. Чем моложе больной, тем быстрее и полнее наступает консолидация перелома.

Замедленная консолидация отмечается у людей, страдающих нарушением обмена, при авитаминозе и хронических заболеваниях, у беременных и т. д. Плохо заживают переломы при гипопротеинемии и выраженной анемии. В большинстве случаев несращение переломов зависит от местных факторов: чем больше повреждены мягкие ткани, тем медленнее срастается перелом.

На сроки заживления перелома влияет и тип перелома. Косые переломы срастаются быстрее поперечных переломов. Медленнее срастаются открытые переломы.

Консервативные методы лечения

В настоящее время в лечении переломов костей применяются консервативный или оперативный методы.

К консервативным методам лечения относятся:

1) закрытая репозиция отломков с последующей фиксацией гипсовой повязкой или лонгетой;

2) скелетное вытяжение с последующей ручной репозицией отломков;

3) репозиция и фиксация отломков с помощью спиц с упорными площадками;

4) репозиция и фиксация отломков на специальных аппаратах.

Репозиция отломков должна осуществляться в стационарных условиях или в специально оборудованном травматологическом пункте.

Репозиция отломков различной локализации имеет особенности, но есть одно правило для всех переломов: периферический отломок сопоставляется по центральному.

Достигнутое положение отломков необходимо удержать гипсовой иммобилизацией или с помощью постоянного скелетного вытяжения.

Иммобилизация гипсовой повязкой или лонгетой без репозиции отломков применяется при закрытых или открытых трещинах костей, при переломах без существенного смещения отломков, при вколоченных переломах.

Закрытая репозиция отломков с последующим наложением гипсовой повязки проводится при диафизарных, околосуставных и внутрисуставных закрытых и открытых переломах костей конечностей, со смещением отломков, при компрессионных переломах тел позвонков, а также при некоторых оскольчатых диафизарных переломах.

Репозиция производится ручным способом или с помощью аппаратов.

Под наркозом репозиция отломков в месте перелома производится только тогда, когда сопоставить отломки не удается из-за выраженной ретракции мышц.

Перед репозицией в гематому вводится 20 мл 1–2%-ного раствора новокаина.

Правильно наложенная гипсовая повязка надежно фиксирует сопоставленные отломки.

Для иммобилизации перелома целесообразно накладывать бесподстилочную гипсовую повязку, фиксирующую не менее двух смежных суставов.

После наложения гипсовой повязки конечности придается возвышенное положение и за больным организуется внимательное наблюдение. При возникновении болей под гипсом, при онемении, похолодании и синюшности пальцев необходимо повязку рассечь. Осложнения, возникающие при лечении переломов гипсовой повязкой, чаще всего связаны с неправильным ее наложением.

Если на контрольной рентгенограмме обнаруживается смещение отломков, гипсовая повязка снимается и проводится повторная репозиция отломков с последующим наложением новой гипсовой повязки и выполнением контрольной рентгенографии или накладывается скелетное вытяжение.

Скелетное вытяжение наиболее часто применяется при лечении переломов костей со смещением отломков. Спица из нержавеющей стали с помощью специальной ручной или электрической дрели проводится через кость в определенных точках, затем она фиксируется и натягивается в скобе Киршнера или ЦИТО.

Проведение спицы выполняется под местным обезболиванием в операционной при строжайшем соблюдении правил асептики. Затем конечность укладывается на шину, а к скобе подвешивается груз.

При переломе бедра определение величины груза проводится из следующего расчета:

15 % от веса больного + 1 кг на каждый сантиметр смещения отломков по длине, из них 2/3 подвешивается на бедро и 1/3 – на голень с помощью накожного вытяжения.

В палате, пока не закончилось действие новокаина, выполняется ручная репозиция отломков. При образовании первичной костной мозоли скелетное вытяжение снимается и накладывается гипсовая повязка на срок, необходимый для полной консолидации перелома.

Репозиция и фиксация отломков на специальных аппаратах. Из всех предложенных аппаратов для репозиции и фиксации отломков лучшим в этом отношении оказался аппарат Илизарова и Волкова-Оганесяна.

Независимо от того, каким способом проводится репозиция и фиксация отломков (спицами с упорными площадками или с помощью специальных аппаратов), усилия должны быть направлены на создание благоприятных условий для костной регенерации. Следует избегать чрезмерного взаимодавления отломков, поскольку репоративная регенерация костной ткани зависит не от компрессии, а от степени репозиции, протяженности контакта и устойчивой неподвижности между отломками.

В тех случаях, когда двукратная репозиция не приводит к успеху или когда ни фиксационный, ни экстензионный методы не удерживают отломки в нужном положении, показана операция.

Оперативные методы лечения

Благоприятным сроком для проведения открытой репозиции отломков следует считать первую неделю после травмы.

Расширенное и необоснованное применение оперативного вмешательства при переломах ухудшает конечные результаты лечения.

Показаниями к оперативному лечению переломов являются:

1) интерпозиция (ущемление) мягких тканей между отломками (отсутствие хруста отломков, втянутость мягких тканей, нерепонированные отломки);

2) отрывные переломы надколенника и локтевого отростка с расхождением отломков более чем на 2 мм;

3) поперечные и косопоперечные переломы бедра (при наличии условий и травматолога);

4) невколоченные переломы медиальной шейки бедра;

5) винтообразные переломы большеберцовой кости;

6) множественные диафизарные переломы;

7) нерепонированные переломы;

8) вновь сместившиеся переломы в гипсовой повязке.

Противопоказаниями к оперативному лечению являются:

1) плохое общее состояние больного, связанное с травмой или с тяжелыми заболеваниями;

2) сердечно-сосудистая недостаточность;

3) гнойники и инфицированные ссадины;

4) недавно перенесенные заболевания.

К наиболее распространенным способам открытого соединения отломков относятся операции:

1) открытая репозиция отломков без дополнительной их фиксации (применяется редко);

2) открытая репозиция отломков с фиксацией с использованием различных металлических конструкций (спиц, винтов, шурупов, гвоздей, пластинок, проволоки, ленты, пластмассовых фиксаторов и ауто– и гомотрансплантатов и др.).

К вспомогательно-восстановительным методам лечения переломов относятся ЛФК, массаж, механотерапия и физиотерапия.

Разгрузочные и фиксирующие аппараты, а также протезы, корсеты, пояса, туторы, ортопедическая обувь применяются после переломов костей конечностей, таза и позвоночника для достижения длительной функциональной разгрузки и фиксации в определенном положении поврежденных органов с целью коррекции деформаций и для компенсации укорочения конечности, а также при неправильно сросшихся или несросшихся переломах.

6. Закрытые переломы костей

Перелом ключицы

Переломы ключицы составляют от 5 до 15 % переломов костей скелета. У мужчин они наблюдаются в 2 раза чаще, чем у женщин. Перелом ключицы возникает при непосредственном ударе по ключице (прямая травма) или во время падения на локоть или плечо (непрямая травма).

Ключица чаще ломается в средней трети, возникает типичное смещение отломков. Дистальный отломок вследствие тяжести верхней конечности смещается вниз, кпереди и кнутри, а проксимальный под влиянием тяги грудино-ключично-сосцевидной мышцы – вверх и кзади.

Диагноз ставится на основании клинических признаков, выражающихся в болевом синдроме, припухлости и по типичной углообразной деформации в области ключицы. При смещении отломков отмечаются опущение надплечья и нарушение функции плеча, при пальпации под кожей прощупывается конец проксимального отломка и определяются патологическая подвижность и крепитация отломков. На обзорной рентгенограмме выявляется нарушение целости ключицы.

Лечение. При переломах ключицы без смещения отломков накладывается восьмиобразная мягкая повязка на 3–4 недели.

Репозиция отломков проводится после предварительного обезболивания области перелома 20 мл 1%-ного раствора новокаина. В подмышечную впадину закладывается ватно-марлевый валик и плечо приводится к грудной клетке для устранения смещения дистального отломка по длине.

Затем весь плечевой пояс вместе с дистальным отломком смещается вверх и кзади, т. е. устраняется смещение периферического отломка книзу и кпереди.

Для удержания отломков в репонированном положении предложены различные повязки и шины, но они редко удерживают отломки в сопоставленном положении.

После повязки Дезо, иммобилизующей плечевой сустав на 4–5 недель, в нем развивается тугоподвижность, на устранение которой требуется еще 3–4 недели.

Тем не менее травматологи часто применяют эту повязку, укрепляя ее 2–3 турами гипсового бинта.

В тех случаях, когда сопоставить и удержать отломки в репонированном положении не удается или имеется сдавление сосудисто-нервного пучка, показано оперативное лечение – интрамедуллярный остеосинтез металлическим стержнем Богданова, который удаляется через 3–4 месяца.

Переломы плеча

Переломы плеча составляют 2,2 % среди всех переломов костей и подразделяются на переломы в верхней, средней и нижней трети плечевой кости.

В свою очередь переломы в верхней и нижней третях подразделяются на внутрисуставные и внесуставные.

Переломыголовкиианатомическойшейкиплеча (надбугорковые, или внутрисуставные) встречаются редко и характеризуются возникновением артрогенной контрактуры после внутрисуставного кровоизлияния, что является показанием к пункции сустава и ранней лечебной физкультуре (со 2-3-го дня после травмы).

Внутрисуставные переломы со смещением отломков нуждаются в оперативном лечении.

Переломхирургическойшейкиплеча чаще происходит у пожилых людей при падении на руку, при этом возникает вколоченный перелом или перелом со смещением отломков.

При переломах шейки плечевой кости часто бывают обширные кровоподтеки, обнаруженные на внутренней поверхности плеча, распространяющиеся на область грудной клетки. Важно выяснить, передаются ли движения плеча на головку. При невколоченном переломе движения на головку передаваться не будут, давление по оси будет вызывать резкую болезненность. Вколоченные переломы сопровождаются умеренной болезненностью в области перелома и ограничением движения плеча.

Лечение вколоченного перелома заключается в иммобилизации плечевого сустава гипсовой лонгетой по Турнеру в течение 5–7 дней.

Рука фиксируется на косынке со свободно свисающим локтем, а в подмышечную впадину закладывается треугольная клиновидная подушка, которая подвешивается за здоровое надплечье. Со 2-го дня назначается ЛФК. Через 4–5 недель перелом срастается, движения в плечевом суставе восстанавливаются.

Переломыхирургическойшейкиплечасосмещениемотломков подразделяются на абдукционные и аддукционные.

Абдукционные переломы происходят при падении на отведенную руку, при этом отломки плеча смещаются так, что между ними образуется угол, открытый кнаружи.

Аддукционные переломы возникают при падении на приведенную руку, и угол между отломками открывается кнутри.

Диагноз ставится на основании анамнеза, жалоб на боли в области перелома, наличия припухлости; осмотра: плечо не пружинит, как при вывихе, а свисает свободно; отмечаются крепитация отломков и болезненность при осевой нагрузке; звуковая проводимость нарушена.

Смещение отломков определяется по рентгенограмме, выполненной в двух проекциях.

Лечение перелома хирургической шейки плеча со смещением отломков начинается с местного обезболивания и репозиции отломков.

При аддукционном переломе для устранения смещения отломков по длине и по ширине проводят вытяжение и отведение плеча на 70°, затем плечо приводят к середине на 35°. Рука укладывается на отводящую шину с последующим вытяжением за кожу. Если отломки смещаются, накладывается скелетное вытяжение за локтевой отросток.

Репозиция отломков при абдукционных переломах – периферический отломок ставится по центральному, но рука на шину не укладывается, так как при отведении плеча происходит еще большее смещение отломков.

Ее подвешивают на косынке или повязке-змейке с валиком в подмышечной впадине.

Со 2-го дня назначаются массаж руки, ЛФК по Древинг-Гориневской, УВЧ. К концу месяца перелом срастается, функция руки и трудоспособность восстанавливаются.

При сочетании перелома хирургической шейки с вывихом головки плеча показано оперативное лечение, однако у пожилых людей, имеющих противопоказания к операции, лечение проводится в расчете на образование ложного сустава.

Переломыдиафизаплеча возникают от прямой и непрямой травмы.

При переломе несколько ниже хирургической шейки, но выше места прикрепления большой грудной мышцы проксимальный отломок тягой надостной мышцы смещается в положение отведения, дистальный – сокращением дельтовидной и большой грудной мышц смещается вверх, кнутри и ротируется внутрь.

При переломе на границе верхней и средней трети плеча, между прикреплениями большой грудной и дельтовидной мышц, центральный отломок находится в положении приведения и наружной ротации.

При переломе на границе средней и нижней трети, ниже места прикрепления дельтовидной мышцы, верхний отломок находится в положении отведения и наружной ротации, а нижний отломок смещен кнутри и подтянут вверх.

Диагноз перелома плеча устанавливается на основании клинических данных (таких как боль, деформация, припухлость, патологическая подвижность, крепитация отломков, укорочение плеча) и рентгенологического исследования.

При переломе в средней трети плечевой кости иногда повреждается лучевой нерв.

Лечение переломов диафиза плеча проводится на отводящей (абдукционной) шине. Плечо отводится до прямого угла (90°) и смещается вперед под углом 35°. При переломах без смещения отломков накладывается накожное вытяжение, со смещением – скелетное вытяжение за локтевой отросток. Со 2-го дня назначается ЛФК. Вытяжение снимается через 4–5 недель, а шина – через 6–8 недель после перелома.

В тех случаях, когда абдукционную шину накладывать нельзя (пожилой возраст, перелом ребер, пневмония и др.), отломки плеча в нижней трети иммобилизуются U-образной гипсовой лонгетой, а предплечье подвешивается на повязке-змейке. С первых дней назначается ЛФК. Через 4–5 недель лонгету снимают и руку переводят на косынку.

Оперативное лечение проводится при интерпозиции мягких тканей или при повреждении лучевого нерва. Открытая репозиция отломков дополняется интра– или экстрамедуллярной фиксацией с помощью металлических конструкций (стержней, винтов, болтов, пластинок, проволоки, металлической ленты). После операции накладывается торакобрахиальная гипсовая лонгета и со 2-3-го дня проводится ЛФК. Сращение перелома происходит через 3–6 месяцев.

Переломынижнегоконцаплечевойкости подразделяются на надмыщелковые (внесуставные) и чрезмыщелковые (внутрисуставные).

Надмыщелковые (внесуставные) переломы могут быть разгибательными или сгибательными.

К внутрисуставным переломам относятся чрезмыщелковые, межмыщелковые (Т– и U-образные), переломы мыщелков (внутреннего и наружного), головчатого возвышения, переломы надмыщелковых возвышений.

Разгибательныенадмыщелковыепереломы плеча возникают чаще у детей при падении на вытянутую руку, при этом линия перелома идет снизу вверх спереди назад.

Дистальный отломок смещается кзади и кнаружи, а проксимальный – кпереди и кнутри. Локтевой отросток смещен кзади, над ним образуется западание.

Такое смещение отломков может привести к сдавлению сосудисто-нервного пучка с последующим развитием ишемической контрактуры Фолькманна.

Признаки развивающейся контрактуры: сильная боль, ослабление или исчезновение пульса на лучевой артерии (в области запястья), бледность кожи пальцев.

Для подтверждения диагноза измеряют давление в фасциальных футлярах предплечья. Если давление достигает 30 мм рт. ст., показаны неотложная ревизия локтевой ямки и широкая фасциотомия.

Если нервы и сосуды не повреждены, показаны закрытая репозиция, скелетное вытяжение с помощью спицы Киршнера и наложение гипсовой повязки. Для профилактики контрактуры необходимы ранняя диагностика и лечение повреждений нервов и сосудов.

Сгибательныенадмыщелковыепереломы возникают при падении на согнутый локоть, при этом линия перелома идет сверху вниз спереди назад и дистальный отломок смещен кпереди.

Лечение надмыщелковых переломов начинается с местного обезболивания и репозиции отломков. Накладывается задняя гипсовая лонгета по Турнеру под прямым углом в локтевом суставе. Со2-го дня назначается ЛФК.

Движения в плечевом суставе начинают через 2 недели, а в локтевом – через 3 недели, у детей – на неделю раньше. Массаж не назначается, так как он приводит к оссификации параартикулярных тканей и контрактуре локтевого сустава.

С первых часов после наложения гипсовой лонгеты проводится контроль за кровоснабжением предплечья и кисти. При отеке, цианозе, нарушении чувствительности гипсовая лонгета разводится, и, если отек не уменьшается, производят разрез кожи и фасции на предплечье, чтобы предупредить образование ишемической контрактуры.

В тех случаях, когда репозиция перелома не удается или в гипсовой лонгете происходит смещение отломков (рентгеновский контроль производится сразу после наложения гипсовой лонгеты), осуществляют скелетное вытяжение на отводящей шине или на балканской раме.

Через 2 недели скелетное вытяжение снимается и накладывается U-образная гипсовая лонгета на плечо или задняя гипсовая лонгета на плечо, предплечье и кисть.

Оперативное лечение надмыщелковых переломов проводится тогда, когда ни ручная, ни с помощью скелетного вытяжения репозиция перелома не удается. Фиксация отломков осуществляется гвоздями или винтами.

Чрезмыщелковыйперелом является внутрисуставным переломом и встречается чаще в детском возрасте. Поскольку линия перелома проходит через зону эпифиза, перелом можно называть эпифизеолизом.

В связи с тем, что периферический отломок смещается кзади, клинические признаки перелома напоминают надмыщелковый разгибательный перелом, но при чрезмыщелковом переломе нарушается равнобедренность треугольника Гютера, образованного выступающими точками надмыщелков плеча и локтевого отростка. Рентгенография уточняет клинический диагноз.

Лечение практически не отличается от лечения надмыщелкового разгибательного перелома.

Межмыщелковыепереломы, или Т– и U-образные переломы, возникают при падении на локоть, при этом локтевой отросток, как клин, внедряется между мыщелками плеча и смещает их в стороны.

Клинически Т– и U-образные переломы проявляются массивным внутри– и внесуставным кровоизлиянием, деформацией сустава, резкой болезненностью. Рентгенография уточняет смещение отломков и определяет тактику лечения.

Лечение. При отсутствии смещения отломков накладываются U-образная и задняя гипсовые лонгеты, фиксирующие локтевой сустав под углом 90-100°, на 2–3 недели. Со 2-го дня назначаются движения в пальцах и плечевом суставе.

При смещении отломков производится ручная репозиция отломков или накладывается скелетное вытяжение за локтевой отросток.

При безуспешности скелетного вытяжения производятся открытая репозиция отломков и фиксация их болтом-стяжкой, спицами или винтами.

Переломнаружногомыщелка возникает при падении чаще на вытянутую руку. Лучевая кость резким ударом в головчатое возвышение откалывает и смещает вверх наружный мыщелок. Предплечье отклоняется кнаружи, нарушается треугольник Гютера.

Обязательна рентгенография сустава в двух проекциях.

Лечение перелома наружного мыщелка плеча без смещения заключается в наложении гипсовой лонгеты или разрезной гипсовой повязки на 3–4 недели у взрослых и на 2 недели – у детей. Затем назначается ЛФК.

Если мыщелок смещен, то под местным обезболиванием проводят его репозицию: тягой за кисть и плечо растягивается локтевой сустав, предплечье смещается кнутри, создавая сubitus varus. Мыщелки плеча сдавливаются с боков и предплечье сгибается до угла 100°. Если закрытая репозиция не удается, проводится операция – фиксация мыщелка на место.

Переломвнутреннегомыщелка происходит при падении на локоть. Сила удара передается через локтевой отросток на внутренний мыщелок, откалывая его и смещая внутрь и вверх. Возникают сubitus varus, припухлость, кровоизлияние, резкая болезненность. На рентгенограмме определяется степень смещения отломка.

Лечение проводится скелетным вытяжением за локтевой отросток в течение 2 недель, затем накладывается гипсовая лонгета, назначается лечебная физкультура.

Переломголовчатоговозвышенияплеча происходит при падении на вытянутую руку.

Возникают боль и припухлость в области наружного мыщелка, ограничение движения в локтевом суставе, иногда его блокада. Рентгенография не всегда определяет перелом, так как может быть только изолированное повреждение хряща.

Лечение состоит в оперативном удалении отломка, если он небольшого размера и в основном состоит из хряща. Большой отломок головчатого возвышения пытаются закрытым путем поставить на место, для этого производят растяжение и переразгибание локтевого сустава. Гипсовая иммобилизация проводится в течение 3–4 недель, затем назначается ЛФК.

Если попытка закрытой репозиции не удается, то проводятся открытая репозиция отломка и фиксация его спицами трансартикулярно или кетгутом (у детей).

Переломынадмыщелковыхвозвышений (внутреннего и наружного) могут наблюдаться при падении на вытянутую руку. При этом предплечье чрезмерно отклоняется в вальгусное положение, отрывая при этом внутренний надмыщелок, или в варусное, когда отрывается и смещается вниз наружный надмыщелок плеча. Нередко при отрыве надмыщелка разрывается суставная капсула и отломок попадает в полость сустава и ущемляется там.

Клиническими признаками являются локальная болезненность, припухлость, кровоизлияние, подвижность отломка и его крепитация, иногда блокада сустава. Рентгенография, произведенная в двух проекциях, подтверждает клинический диагноз.

Лечение переломов надмыщелковых возвышений без значительного смещения сводится к наложению гипсовой повязки у взрослых и лонгеты у детей на 2–3 недели, затем приступают кдозированной ЛФК.

Операция проводится при значительном смещении отломка и при его внутрисуставном ущемлении.

Фиксация надмыщелка к своему ложу осуществляется кетгутовыми швами или спицей чрескожно. Небольшой по величине отломок удаляется. Сроки иммобилизации после любой операции не изменяются.

Переломы костей предплечья

Переломы костей предплечья встречаются часто и составляют около 25 % всех переломов.

7. Внутрисуставные переломы костей предплечья в локтевом суставе

Переломы локтевого отростка

Переломы локтевого отростка возникают чаще при падении на локоть.

Линия перелома проникает в сустав. Вследствие тяги трехглавой мышцы плеча отломок нередко смещается вверх.

Клинически перелом выражается локальной болезненностью, припухлостью и кровоизлиянием, ограничением движения. Рентгенография уточняет степень расхождения отломков.

Лечение. При расхождении отломков, не превышающем 2 мм, проводится консервативное лечение. Накладывается задняя гипсовая лонгета на 3 недели. Со 2-го дня назначается ЛФК. При диастазе между отломками свыше 2 мм проводится операция, которая заключается в фиксации отломков удлиненным штифтом. Срок иммобилизации после операции тот же, что и при переломе без расхождения отломков.

Перелом венечного отростка

Перелом венечного отростка возникает при заднем вывихе предплечья и сопровождается локальной болезненностью и припухлостью в области локтевого сгиба. Перелом определяется на боковой рентгенограмме.

Лечение при переломе венечного отростка без смещения проводится наложением гипсовой повязки или лонгеты на локтевой сустав под углом 100° на 2–3 недели. В случаях большого смещения отростка проводится операция – подшивание отломка к своему ложу кетгутовыми швами.

Перелом головки и шейки лучевой кости

Перелом головки и шейки лучевой кости происходит при падении на вытянутую руку.

Клиническая картина. Отмечаются локальная болезненность, припухлость, кровоизлияние и ограничение функции. Рентгенография уточняет характер перелома.

Лечение. Вколоченные переломы и переломы без смещения отломков лечатся консервативно. Накладывается гипсовая лонгета при сгибании локтевого сустава под углом 90-100° на 2 недели. Затем назначается ЛФК.

При смещении отломков проводится закрытая или открытая репозиция.

Операция заканчивается или удалением головки в случае ее раздробления (у взрослых), или фиксацией отломков спицей чрескожно, трансартикулярно. Послеоперационное ведение такое же, как и при консервативном лечении.

8. Диафизарные переломы костей предплечья

Диафизарные переломы костей предплечья могут возникать при прямой травме. Отломки смещаются по ширине, по длине, под углом и по периферии.

Особое внимание обращается на ротационное смещение отломков лучевой кости.

При переломе обеих костей предплечья в верхней трети проксимальный отломок лучевой кости будет находиться в положении сгибания и супинации, дистальный же отломок лучевой кости займет пронационное положение.

Если перелом костей предплечья возникает в средней трети, то проксимальный отломок лучевой кости, на который будут оказывать антагонистическое действие супинаторы и круглый пронатор, займет среднее положение. Дистальные отломки сместятся в положение пронации.

При переломе в нижней трети проксимальный отломок лучевой кости пронируется.

При переломе обеих костей предплечья на одном уровне нередко концы всех четырех отломков сближаются друг с другом.

Клиника выражена локальной болезненностью, деформацией, припухлостью, патологической подвижностью, крепитацией отломков и нарушением функции предплечья. У маленьких детей при переломах по типу «зеленой ветки» и при поднадкостничных переломах клинические признаки перелома проявляются нечетко.

Однако рентгенография с захватом смежных суставов поможет уточнить характер перелома.

Лечение заключается в сопоставлении периферических отломков по оси центральных.

Переломы без смещения отломков, поднадкостничные, с угловым или ротационным смещением лечатся консервативно. Исправляются ось и положение предплечья и накладываются две гипсовые лонгеты (одна на тыльную, другая – на ладонную поверхность) с захватом смежных суставов на 1,5–2 месяца. Локтевой сустав фиксируется в положении сгибания под углом 90°, предплечье – в положении между супинацией и пронацией, кисть – в легком тыльном разгибании.

Со 2-го дня начинаются движения в пальцах кисти и в плечевом суставе, назначается УВЧ.

При переломах со смещением отломков производится попытка сопоставить отломки закрытым путем вручную или на специальных аппаратах.

После местного обезболивания сначала устраняется ротационное смещение дистальных отломков, затем путем тракции предплечья и давления на концы отломков ликвидируется смещение по длине и по ширине.

В состоянии продолжающегося вытяжения на 10–12 недель накладываются две гипсовые лонгеты, фиксирующие локтевой и лучезапястный суставы.

На еще не затвердевших гипсовых лонгетах образуются продольные вдавления, тем самым достигается разъединение отломков лучевой и локтевой костей.

Контрольная рентгенография производится сразу после наложения гипсовых лонгет и после спадения отека. Назначаются физиотерапия и ЛФК.

Оскольчатые переломы, переломы, сопровождающиеся повреждением сосудов и нервов, множественные переломы и переломы, не поддающиеся закрытой репозиции, подлежат оперативному лечению.

Открытая репозиция заканчивается интрамедуллярной фиксацией отломков металлическими стержнями и наружной иммобилизацией гипсовой лонгетой сроком на 8-10 недель.

Переломовывих Монтеджи

Переломовывих Монтеджи – это перелом локтевой кости на границе верхней и средней трети и вывих головки лучевой кости, возникающий при прямой травме.

Клинически отмечается выраженная деформация локтевого сустава и верхней трети предплечья. Предплечье укорочено, движения в локтевом суставе невозможны. Головка лучевой кости определяется подкожно. Рентгенография в двух проекциях с захватом локтевого сустава определяет перелом и вывих.

Лечение заключается во вправлении вывиха головки лучевой кости и в репозиции отломков локтевой кости. Предплечье супинируется и находится в положении сгибания под углом 50–60°. Это положение фиксируется задней гипсовой лонгетой или повязкой на 4–6 недель со сменой ее еще на 4–6 недель.

Нередко под повязкой происходят релюксация и вторичное смещение отломков. В таком случае под местным обезболиванием производятся повторное вправление вывиха и репозиция отломков.

Головка лучевой кости фиксируется спицей, проведенной чрескожно и трансартикулярно.

Невправимые и застарелые переломовывихи подлежат оперативному лечению. Локтевая кость фиксируется интрамедуллярно металлическим стержнем, проведенным ретроградно через проксимальный отломок, головка лучевой кости – трансартикулярно спицей. Спица удаляется через 4 недели, гипсовая повязка снимается через 2 месяца.

Переломовывих Галеацци

Переломовывихом Галеацци называется «обратный Монтеджи», так как он является переломом лучевой кости на границе средней и нижней трети и вывихом головки локтевой кости. Отмечаются деформация и укорочение предплечья, движения в лучезапястном суставе невозможны. Рентгенография подтверждает диагноз.

Лечение еще более трудное, чем при переломовывихе Монтеджи, так как головку локтевой кости удержать во вправленном положении весьма сложно. Релюксация обнаруживается после снятия гипсовой повязки.

Поэтому при установлении диагноза назначается операция, целью которой является прочная фиксация перелома лучевой кости металлическим стержнем и вправленной головки локтевой кости спицей чрескожно. Гипсовая иммобилизация проводится в течение 8-10 недель. Проводятся ЛФК и физиотерапия.

9. Переломы нижнего конца лучевой кости

Переломы лучевой кости в типичном месте

Переломы лучевой кости в типичном месте среди переломов костей предплечья занимают первое место и составляют около 70 %. Возникают при падении на разогнутую или согнутую кисть. Чаще всего встречается экстензионный перелом, или перелом Коллиса, – перелом дистального конца лучевой кости со смещением периферического отломка в тыльную сторону и кнаружи, т. е. в лучевую сторону, а центральный отломок отклоняется в ладонно-локтевую сторону.

При падении на согнутую кисть происходят флекционный перелом Смита или обратный перелом Коллиса, при этом периферический отломок смещается в ладонную сторону и находится в положении пронации.

Клиника при экстензионном переломе характеризуется штыкообразной деформацией предплечья и кисти. Отмечается локальная болезненность. Движения в лучезапястном суставе ограничены.

Иногда перелом Коллиса сопровождается повреждением межкостной ветви лучевого нерва. Возникает травматический неврит Турнера, при котором развивается резкий отек кисти и пальцев, что приводит к остеопорозу костей запястья. Рентгенография подтверждает клинический диагноз.

Лечение начинается с обезболивания места перелома. Если перелом без смещения или вколоченный, накладывается тыльная гипсовая лонгета от локтевого сустава до пальцев на 2 недели. Со 2-го дня назначаются ЛФК и физиотерапия.

При переломе Коллиса со смещением отломков производится репозиция отломков путем вытяжения на аппарате Соколовского или вручную.

Ручная репозиция осуществляется с помощником, который создает противотягу за плечо. Больной садится боком к столу, его рука лежит на столе, а кисть свисает с края стола. Большой палец больного берется одной рукой, остальные – другой. Сначала производится растяжение предплечья, затем на уровне перелома через край стола кисть с большим усилием сгибается, премируется и отклоняется в локтевую сторону. В этом положении, придав кисти небольшое тыльное разгибание, накладывают глубокую тыльную лонгету от пястно-фаланговых сочленений до локтевого сустава на 3–4 недели.

Затем проводится контрольная рентгенография и в случае повторного смещения отломков и при раздробленных переломах производится вторичная репозиция с чрескожной фиксацией отломков спицами.

Правильным считается такое положение отломков, при котором радиоульнарный угол равняется +30° в положении «фас» и+10° – в положении «профиль».

10. Переломы костей кисти

Переломы костей кисти составляют около трети всех переломов костей, из них на переломы фаланг приходится 83 %. Из переломов костей запястья на первом месте стоит перелом ладьевидной кости, затем – полулунной и трехгранной.

Перелом ладьевидной кости

Перелом ладьевидной кости возникает при падении на разогнутую кисть.

Линия перелома чаще проходит в средней, суженной части ладьевидной кости, однако рентгенологически перелом обнаружить в первые дни после травмы удается не всегда. Только на 10-14-й день, когда произойдет декальцинация концов отломков, на рентгенограмме появляется щель.

В связи с этим в распознавании перелома ладьевидной кости, а также отрыва ее бугорка ведущими становятся клинические признаки: локальная болезненность, припухлость, болезненность при осевой нагрузке, ограниченные и болезненные движения в лучезапястном суставе.

Лечение перелома ладьевидной кости – задача трудная, связанная с особенностями кровоснабжения, отсутствием надкостницы, диагностическими сложностями, а также длительностью сращения перелома.

Обычно накладывается тыльная гипсовая лонгета от пястно-фаланговых сочленений до локтевого сустава в положении тыльного разгибания и лучевого отведения с обязательной фиксацией I пальца. Через 2–3 месяца лонгета снимается и проводится рентгенологический контроль.

При отсутствии сращения иммобилизация продлевается до 6 месяцев.

С первого дня иммобилизации проводится ЛФК для свободных пальцев.

Нередко перелом ладьевидной кости не срастается, что является поводом для оперативного лечения, которое заключается в компрессии отломков винтом с обязательной костной пластикой аутотрансплантатом, взятым из дистальной части лучевой кости. Иммобилизация после операции длится 3–4 месяца.

В случаях, когда перелом после иммобилизации не срастается, а ульнарный отломок меньше одной трети самой кости, производится его удаление.

Переломы пястных костей

Переломы пястных костей возникают при прямой и непрямой травме.

Среди них на первом месте по частоте стоит переломовывих Iпястной кости (перелом Беннетта).

Клиническая картина. Большой палец приведен, а в области основания его возникает выступ. При этом переломе имеют место локальная болезненность при пальпации и осевой нагрузке, патологическая подвижность и крепитация отломков. Рентгенография уточняет характер перелома.

Лечение. Под местным обезболиванием производится репозиция отломков: сначала осуществляются вытяжение и отведение Iпальца вместе с пястной костью, затем – давление на основание I пястной кости с лучевой стороны. Достигнутая репозиция фиксируется гипсовой повязкой на 4 недели. В трудных случаях репозиции производится скелетное вытяжение или чрескожная фиксация отломков спицей.

При лечении переломов II–V пястных костей без смещения отломков проводится иммобилизация ладонной гипсовой лонгетой от средней трети предплечья до кончиков соответствующих пальцев, кисти придается некоторое тыльное разгибание до угла 20–30°, а в пястно-фаланговых сочленениях – ладонное сгибание под углом 10–20°, в межфаланговых суставах – 45°. Остальные пальцы остаются свободными, без иммобилизации.

Околосуставные переломы

Околосуставные переломы, а также нерепонирующиеся диафизарные переломы лечатся оперативным путем: открытой репозицией и чрескожной фиксацией отломков спицей Киршнера. Послеоперационный срок иммобилизации тот же, что и при консервативном лечении. Спицы удаляются через 3 недели. Обязательно проводится ЛФК.

Переломы пальцев кисти

Переломы пальцев кисти чаще происходят от прямой травмы. Отломки фаланги смещаются под углом, открытым к тылу.

Клиника характеризуется деформацией, укорочением, локальной болезненностью и припухлостью, болезненностью при осевой нагрузке. Рентгенография уточняет перелом и смещение отломков.

Лечение переломов фаланг пальцев нуждается в особой тщательности, так как небольшие неточности приводят к снижению функции травмированного пальца.

Под местным обезболиванием производятся точная адаптация отломков и фиксация пальца в согнутом положении под углом 45° гипсовой лонгетой или проволочной шиной Белера сроком на 2–3 недели.

В случаях смещения отломков проводятся скелетное вытяжение за ногтевую фалангу или закрытый или открытый остеосинтез спицей.

11. Переломы бедра

Диагностика повреждений тазобедренного сустава

При травматических вывихах и переломах шейки бедра определяют положение большого вертела по отношению к линии, проведенной через передневерхнюю ость и седалищный бугор таза (линию Розера-Нелатона).

Больной укладывается на здоровый бок, ногу сгибают в тазобедренном суставе до угла 135°, проводят линию, соединяющую передневерхнюю ость и высшую точку седалищного бугра. В норме высшая точка большого вертела определяется посередине этой линии.

Большой вертел расположен выше линии при травматических вывихах, переломе шейки бедра, ниже линии – при лонном или запирательном вывихах. При центральном вывихе или при вколоченном переломе шейки бедра большой вертел может не менять положения относительно линии Розера-Нелатона, однако в этих случаях уменьшается расстояние между вершиной вертела и передневерхней подвздошной остью.

Переломы бедра по локализации делятся на три группы:

1) переломы проксимального конца бедренной кости – внутрисуставные и внесуставные переломы шейки бедра;

2) диафизарные переломы – подвертельные переломы, переломы в верхней, средней и нижней трети;

3) переломы дистального конца бедренной кости – внутрисуставные и внесуставные.

Переломы проксимального конца бедренной кости составляют примерно половину всех переломов бедра.

Внутрисуставные (медиальные) переломы шейки бедра

Внутрисуставные (медиальные) переломы шейки бедра подразделяются на субкапитальные, трансцервикальные и базальные.

В зависимости от механизма травмы все медиальные переломы шейки бедра могут быть абдукционными (чаще бывают вколоченными) или аддукционными – с расхождением отломков и уменьшением шеечно-диафизарного угла.

Абдукционныепереломышейкибедра встречаются чаще у людей среднего возраста и возникают во время падения на отведенную ногу или на вертельную область. Травмирующая сила совпадает с направлением шейки бедра, и возникает вколоченный перелом.

С таким переломом больные продолжают ходить, жалуясь на боли в тазобедренном или в коленном суставах. Даже рентгенография не выявляет перелома. Только контрольная рентгенография, произведенная через 10–14 дней, позволяет выявить линию перелома.

Нередко к этому времени происходит расклинение перелома, нога теряет опорность и возникают клинические признаки перелома с расхождением отломков.

Лечение вколоченного перелома шейки бедра сводится к предупреждению расклинения и расхождения отломков. Нога укладывается на шину Белера с накожным или скелетным вытяжением с грузом 2–3 кг на 2–3 месяца, после чего больному разрешается ходить с помощью костылей без нагрузки на больную ногу. Нагрузка разрешается через 5–6 месяцев. К этому времени вколоченный перелом должен срастись.

Однако нельзя исключить возникновение асептического некроза головки бедра.

Аддукционныепереломышейкибедра чаще наблюдаются у людей пожилого возраста и возникают при падении на приведенную ногу.

Линия перелома может проходить субкапитально, трансцервикально или у основания шейки бедра. Дистальный отломок смещается вверх, отклоняя в этом же направлении проксимальный отломок, вследствие чего шеечно-диафизарный угол уменьшается.

Клинически определяется ротация бедра кнаружи, наружный край стопы лежит на плоскости кровати, конечность относительно укорачивается на 2–3 см, нарушается линия Розера-Нелатона, отмечаются положительный симптом «прилипшей пятки», болезненность при осевой нагрузке и пальпации под пупартовой связкой.

Рентгенография подтверждает клинический диагноз.

Лечение начинается с внутрисуставного обезболивания. Накладывается скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости, больной готовится к операции.

Больным с выраженным диабетом, сердечно-сосудистой недостаточностью, ослабленным и истощенным, в состоянии старческого маразма оперативное вмешательство противопоказано, и лечение направлено на образование псевдоартроза.

Скелетное вытяжение снимается через 2–3 недели, и больной учится ходить на костылях. В некоторых случаях, когда больных необходимо поворачивать с первых дней, до стихания болей (2–3 недели) накладывается дисциплинарный деротационный гипсовый сапожок с ватной подкладкой.

Аддукционные переломы шейки бедра лечатся оперативно. Разработаны два вида оперативного вмешательства: открытый внутрисуставной остеосинтез и закрытый внесуставной остеосинтез трехлопастным гвоздем с помощью направителя Б. А. Петрова и Е. Ф. Яснова. Репозиция отломков осуществляется на ортопедическом столе перед операцией.

Ходьба на костылях без нагрузки на больную ногу начинается через 4 недели, с нагрузкой – через 5–6 месяцев после операции. Периодически производится контрольная рентгенография. Гвоздь удаляется через 1–1,5 года после операции.

У некоторых больных пожилого возраста при субкапитальных переломах шейки бедра проводится эндопротезирование.

При несросшихся переломах и ложных суставах шейки бедра и отсутствии противопоказаний к операции применяются внесуставной остеосинтез трехлопастным гвоздем и костная пластика аутотрансплантатом или высокая косая подвертельная остеотомия по Путти-Мак-Маррею, артродез тазобедренного сустава, эндопротезирование и реконструктивные операции.

Внесуставные переломы шейки бедра

Внесуставными переломами шейки бедра, или вертельными переломами, являются переломы, локализованные от основания шейки бедра до подвертельной линии. Возникают они при падении на большой вертел, чаще у людей преклонного возраста в связи с развитием старческого остеопороза.

Клинически такие переломы характеризуются тяжелым общим состоянием, связанным с массивным повреждением и большой кровопотерей.

Значительно выражены припухлость и гематома. Остальные симптомы вертильных переломов сходны с симптомами шеечных переломов.

Лечение больных начинается с реанимационных мероприятий (хорошее обезболивание, переливание крови и кровезаменителей) и наложения скелетного вытяжения с грузом 4–6 кг. Через 5–6 недель (а при смещении отломков – через 7–8 недель) скелетное вытяжение снимается и больной готовится к ходьбе с помощью костылей.

Проводятся ЛФК, массаж, физиотерапия. Нагрузка на больную конечность разрешается через 3–4 месяца.

К другим методам лечения относится остеосинтез металлическими фиксаторами, показанием для проведения которого является молодой возраст.

Диафизарные переломы бедренной кости

Диафизарные переломы бедренной кости происходят в результате воздействия прямой или непрямой травмы.

Подвертельныепереломы локализуются на участке под малым вертелом и распространяются вниз по диафизу на 5–6 см. Смещение отломков при подвертельных переломах мало чем отличается от переломов диафиза бедренной кости в верхней трети. Центральный отломок находится в положении отведения, сгибания и наружной ротации; периферический отломок в результате тяги приводящих мышц смещается кнутри и вверх.

При переломах в средней трети диафиза смещение отломков такое же, но центральный отломок отведен несколько меньше.

Переломы в нижней трети бедра сопровождаются смещением периферического отломка кзади и вверх. Центральный отломок располагается впереди и медиально.

При надмыщелковыхпереломах дистальный отломок может сместиться так, что его раневая поверхность будет обращена кзади и может повреждать сосудисто-нервный пучок.

Клинически диафизарные переломы бедра характеризуются общим тяжелым состоянием больного, опорная функция ноги нарушена, бедро деформировано. Отмечаются патологическая подвижность и крепитация отломков, укорочение конечности и наружная ротация периферической части конечности, локальная болезненность при пальпации и осевой нагрузке, нарушение звуковой проводимости. На рентгенограммах в двух проекциях отмечается нарушение целости бедренной кости.

Лечение больных с переломом бедра начинается с транспортной иммобилизации и противошоковых мероприятий. Затем накладываются скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или за надмыщелки бедра, а также марлево-клеоловое вытяжение за голень.

Ручная репозиция отломков производится на шине Белера с подвешенным грузом (15 % от веса больного).

При надмыщелковых переломах, когда периферический отломок смещен кзади, для выведения его из этого положения в подколенную область под дистальный отломок подкладывается мешочек с песком, что создает в области перелома некоторый изгиб кпереди. Если репозиция отломков не удается, то назначается операция. Иногда после снятия скелетного вытяжения накладывается тазобедренная гипсовая повязка на 2–3 месяца. Рентгенографический контроль проводится через месяц после репозиции.

Проводятся ЛФК и массаж. Через 2,5–3 месяца больной начинает ходить с помощью костылей.

Оперативное лечение диафизарных переломов бедра заключается в открытой репозиции отломков и фиксации их металлическим стержнем. Низкие переломы диафиза бедренной кости вследствие трудности репозиции отломков лечатся оперативным методом.

12. Повреждения в области коленного сустава

К повреждениям в области коленного сустава относятся:

1) внутрисуставные переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости;

2) переломы надколенника;

3) растяжения и разрывы связочного аппарата;

4) разрыв менисков, вывихи надколенника и голени.

Переломы мыщелков бедра – это изолированные переломы одного мыщелка, чаще латерального, или Т– и U-образные.

Переломы мыщелков бедра

Клиника характеризуется болью и отечностью коленного сустава, обусловленной внутрисуставным кровоизлиянием. Определяется баллотирование надколенника. При смещении наружного мыщелка кверху возникает genu valgum, а при смещении кверху внутреннего мыщелка образуется genu varum. Отмечается крепитация отломков.

На рентгенограммах определяются вид перелома и смещение отломков.

Лечение зависит от степени смещения отломков. При переломах без смещения отломков после предварительного обезболивания и эвакуации крови из сустава накладывается гипсовая повязка или производится скелетное вытяжение за надлодыжечную область в выпрямленном в колене положении. Движения в коленном суставе начинают через 2–3 недели. Вытяжение продолжается до 6–8 недель.

Переломы мыщелков бедра со смещением после неудавшейся ручной репозиции лечатся скелетным вытяжением или оперативным путем. Фиксация отломков осуществляется металлическими винтами.

Переломы надколенника

Переломы надколенника чаще всего происходят при падении на согнутое колено. Преобладают поперечные переломы, но могут быть и вертикальные или оскольчатые с расхождением и без расхождения отломков. Расхождение отломков указывает на разрыв боковых связок надколенника. Переломы надколенника являются внутрисуставными и сопровождаются гемартрозом.

Клиника характеризуется болью, ограничением движения. Нога разогнута. Контуры сустава сглажены. Рентгенография уточняет диагноз.

Лечение переломов надколенника без расхождения отломков сводится к эвакуации крови из сустава и наложению гипсового тутора в положении небольшого сгибания (3–5°) на 3–4 недели. На 2-й день начинают движения в свободных суставах, а через неделю больному разрешается ходить. В случаях, когда отломки надколенника разошлись больше чем на 2–3 мм, производится оперативное лечение, которое заключается в сшивании надколенника и восстановлении связочного аппарата. При раздробленном переломе у пожилых людей производится полное удаление надколенника.

Переломы надколенника

Переломы мыщелков большеберцовой кости возникают при падении на выпрямленные ноги. Чаще повреждается наружный мыщелок.

Нередко наблюдаются Т– и U-образные переломы верхнего конца большеберцовой кости со смещением и без смещения отломков.

Клинические симптомы: припухлость, связанная с образованием гематомы и гемартроза, боковая подвижность голени, баллотирование надколенника, болезненность при осевой нагрузке и крепитация отломков.

Лечение начинается с обезболивания и эвакуации крови из сустава, затем накладывается гипсовая повязка в положении гиперкоррекции на 6–8 недель.

Повреждения менисков коленного сустава

Повреждения менисков коленного сустава чаще возникают у спортсменов при непрямой травме – при резком сгибании и разгибании в коленном суставе или при ротации бедра, когда фиксированы голень и стопа.

Вследствие анатомо-физиологических особенностей коленного сустава медиальный мениск повреждается во много раз чаще латерального. Различают продольные или трансхондральные срединные разрывы мениска – по типу «ручки лейки», поперечные передние и задние разрывы, а также отрывы от суставной сумки. Нередко разрыв медиального мениска сочетается с разрывом внутренней боковой и передней крестообразной связок.

Клинические симптомы: симптом «блокады», симптом «лестницы», атрофия мышц бедра и рельефность портняжной мышцы, анестезия или гиперестезия кожи в области внутренней поверхности коленного сустава, усиление болей под давлением пальцем в области мениска во время разгибания голени, симптом «ладони» и периодический выпот в коленном суставе и др.

При разрывах менисков при выполнении пассивных движений можно определить симптом Волковича – одномоментный, похожий на щелчок хруст, сопровождающийся резкой болью и передающийся на ладонь врача, приложенную к передней поверхности сустава.

Перечисленные симптомы выражены не всегда, поэтому для визуализации менисков применяется пневмоартрография – введение в полость сустава воздуха с последующим рентгеновским исследованием.

В связи с широким введением в клиническую практику артроскопической техники пневмоартрография утрачивает свою значимость.

Лечение. В случаях, когда отек сустава и симптомы повреждения мениска выражены нечетко, проводится лечение травматического синовита.

После эвакуации крови из сустава в его полость вводятся 20 мл 2%-ного раствора новокаина и 0,5 мл раствора адреналина, а иногда и 25 мг гидрокортизона, накладывается задняя гипсовая лонгета на 1–2 недели.

Затем проводятся ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры. Если блокады сустава повторяются, назначается операция.

Техника вправления при блокаде коленного сустава с поврежденным мениском. После общего или местного обезболивания при согнутой голени производятся тракция, абдукция и наружная и внутренняя ротация голени – при ущемлении медиального мениска и тракция, аддукция и наружная ротация – при ущемлении латерального мениска.

Через 3–4 недели после вправления или после неудавшегося вправления производится операция удаления мениска.

13. Переломы костей голени

Диафизарные переломы костей голени

Диафизарные переломы костей голени подразделяются на переломы в верхней, средней и нижней трети. Переломы в верхней трети чаще возникают при прямой травме (ударах), в нижней трети – при непрямой (сгибании, кручении). Нередко перелом большеберцовой кости в нижней трети сопровождается переломом малоберцовой кости в верхней трети.

Клиника переломов костей голени: деформация, патологическая подвижность, крепитация отломков, болезненность локальная и при осевой нагрузке, нарушение звуковой проводимости. Рентгенография в двух проекциях уточняет диагноз и смещение отломков.

Лечение. В гематому вводится 20 мл 2%-ного раствора новокаина. Если перелом не сопровождается смещением отломков, накладывается гипсовая повязка или выполняется скелетное вытяжение за пяточную кость или за дистальный метафиз в надлодыжковой области с грузом до 6–8 кг на 3–4 недели с последующей репозицией смещенных отломков на шине Белера в палате.

После контрольной рентгенографии скелетное вытяжение заменяется гипсовой повязкой. При низких переломах гипсовая повязка накладывается до середины бедра, при переломах в верхней трети – до ягодичной складки.

Когда отломки не репонируются, к скелетному вытяжению по оси поврежденного сегмента конечности добавляется поперечная скелетная тяга с помощью спиц с упорными площадками.

При легко смещаемых переломах костей голени, при интерпозиции мягких тканей или костного осколка, при двойных переломах, при несросшихся переломах и ложных суставах производится открытое (оперативное) вправление отломков с последующим остеосинтезом различными металлическими конструкциями.

В настоящее время в лечении переломов длинных трубчатых костей получают распространение компрессионно-дистракционные аппараты Илизарова. После остеосинтеза сроки иммобилизации гипсовой повязкой остаются прежними.

Переломы лодыжек

Переломы лодыжек составляют около половины всех переломов голени. Механизм травмы чаще непрямой – при подвертывании стопы кнаружи или кнутри. По механизму травмы различают пронационно-абдукционный и супинационно-аддукционный переломы.

Пронационно-абдукционные переломы возникают при пронации и отведении стопы. Разрывается дельтовидная связка или отрывается медиальная лодыжка и стопа смещается кнаружи. При этом косо ломается наружная лодыжка несколько выше голеностопного сустава, нередко разрывается межберцовое сочленение и стопа смещается кнаружи (перелом Дюпюитрена).

Супинационно-аддукционные переломы возникают при смещении стопы кнутри. При этом сначала ломается наружная лодыжка на уровне суставной щели, а затем ломается внутренняя лодыжка под воздействием смещающейся кнутри таранной кости (перелом Мальгеня).

Переломы лодыжек могут возникнуть при чрезмерной ротации стопы кнутри или кнаружи. При этом стопа оказывается в положении сгибания, может произойти перелом заднего края большеберцовой кости, а таранная кость сместится кзади (задний переломовывих Десто); при экстензии стопы откалывается передний край большеберцовой кости, а таранная кость смещается кпереди (передний переломовывих Десто).

Клиника. Отмечаются локальная болезненность, деформация сустава, припухлость, подкожная гематома, нарушение функции. На рентгенограммах заметны переломы лодыжек.

Лечение. Перелом одной лодыжки без смещения отломков лечится амбулаторно.

Перед наложением гипсовой лонгеты на 4 недели производится обезболивание места перелома введением 2 %-ного раствора новокаина в количестве 10–20 мл.

Лечение переломов лодыжек со смещением отломков сводится к репозиции отломков под местным или общим обезболиванием и иммобилизации конечности гипсовой повязкой в течение 6 недель – при переломе двух лодыжек, 8 недель – при переломе трех лодыжек, 10 недель – при переломах с подвывихом стопы.

После снятия гипсовой повязки стопа и голень бинтуются эластичным бинтом.

Проводится физиотерапевтическое и функциональное лечение. Назначается ношение супинаторов.

Скелетное вытяжение и оперативное лечение переломов лодыжек применяются тогда, когда ручная репозиция не устраняет смещения отломков.

14. Переломы костей стопы

Переломы костей стопы среди всех закрытых переломов составляют около 29 %.

Переломы таранной кости

Переломы таранной кости подразделяются на компрессионный перелом тела, перелом шейки и перелом заднего отростка таранной кости со смещением и без смещения отломков.

Компрессионный перелом таранной кости происходит при падении с высоты на стопы, а перелом ее шейки – при чрезмерном и форсированном тыльном разгибании стопы, при этом нередко возникает вывих ее тела кзади. Перелом заднего отростка таранной кости происходит при резком подошвенном сгибании стопы.

Клиника. Отмечаются припухлость на тыле стопы и в области ахиллова сухожилия, локальная болезненность и нарушение функции стопы из-за болей.

На рентгенограммах, особенно профильных, определяются вид перелома и смещение отломка.

Лечение. При переломах тела или шейки таранной кости без смещения отломков накладывается гипсовая повязка до коленного сустава, после снятия которой через 6–8 недель проводятся физиотерапевтические процедуры и занятия ЛФК.

При переломах таранной кости со смещением гипсовая повязка накладывается после вправления отломков на 2–4 месяца.

Переломы пяточной кости

Переломы пяточной кости возникают при падении с высоты на пятки. Эти переломы подразделяются по виду перелома: поперечные, продольные, краевые, многооскольчатые, компрессионные. При поперечных переломах возникает травматическое плоскостопие. Рентгенографический контроль проводится обязательно.

Клиника. Отмечаются припухлость пяточной области, подкожное кровоизлияние, локальная болезненность, нарушение функции, уплощенный свод стопы.

Лечение. При переломах пяточной кости без смещения отломков или при краевых переломах накладывается гипсовая повязка до коленного сустава с тщательным моделированием свода стопы, через 5–7 дней пригипсовывается стремя и разрешается ходьба. Гипсовая повязка снимается через 6–8 недель.

При переломах верхней части пяточного бугра или при поперечных переломах со смещением отломков под местным обезболиванием производят их репозицию. Стопе придается эквинусное положение.

Гипсовая повязка накладывается выше коленного сустава на 6–8 недель. Затем гипсовую повязку укорачивают до верхней трети голени и вгипсовывают стремя еще на 4 недели.

После снятия гипсовой повязки проводятся тепловые процедуры, массаж, ЛФК.

Если репозиция не удается, проводится открытая репозиция. При переломах пяточной кости с уплощением стопы накладывается скелетное вытяжение с тягой в двух направлениях по оси голени и кзади.

Не снимая скелетного вытяжения, накладывают U-образную, затем циркулярную гипсовую повязку на 10–12 недель. После снятия гипсовой повязки назначаются тепловые процедуры, массаж, ЛФК, ходьба в ортопедической обуви с супинатором.

Переломы ладьевидной, кубовидной и клиновидных костей

Переломы ладьевидной, кубовидной и клиновидных костей встречаются редко.

Клинически появляются локальная умеренная болезненность и незначительная припухлость.

Большое диагностическое значение имеет прием давления по длиннику плюсневых костей – по очереди захватывается каждый палец стопы между большим и указательным пальцами исследователя и производится давление в проксимальном направлении. При переломе возникает резкая болезненность. На рентгенограмме определяются место и вид перелома.

Лечение сводится к наложению гипсового сапожка с моделированием свода стопы на 4–6 недель.

Гипсовая иммобилизация в течение 6 недель проводится и при отрыве бугорка ладьевидной кости, так как без иммобилизации развивается тяжелое травматическое плоскостопие. При переломе бугорка со смещением показаны открытая репозиция и фиксация его к ложу двумя шелковыми лигатурами с последующей гипсовой иммобилизацией в течение того же срока.

Переломы плюсневых костей

Переломы плюсневых костей чаще всего происходят при прямой травме. Возникают локальная припухлость и болезненность. На рентгенограммах определяются вид перелома и смещение отломков.

Лечение зависит от характера перелома. При переломах без смещения отломков накладывается гипсовая повязка: на 4 недели– при переломе одной плюсневой кости, на 8 недель – при множественных переломах. Обязательно ношение супинаторов в течение года.

При переломах плюсневых костей со значительным смещением отломков производятся или скелетное вытяжение, или открытая репозиция и фиксация спицами. Гипсовая повязка накладывается на те же сроки, как и при переломах без смещения.

Переломы пальцев стопы

Переломы пальцев стопы распознаются без особого труда. Отмечаются локальная припухлость и болезненность, патологическая подвижность и крепитация отломков. Диагноз уточняет рентгенография.

Лечение переломов пальцев заключается в циркулярном наложении липкого пластыря, если перелом без смещения, или накладывается скелетное вытяжение на 2–3 недели, если имеет место перелом со смещением отломков.

15. Повреждения позвоночника

Переломы позвонков возникают как при прямой, так и при непрямой травме и часто встречаются у больных с множественными повреждениями.

Особое внимание уделяют транспортной иммобилизации: пострадавшего осторожно укладывают лицом вверх на щит или жесткие носилки, что позволяет избежать вторичных повреждений спинного мозга.

Для диагностики могут потребоваться рентгенография, КТ, МРТ. Показано полное неврологическое обследование для исключения повреждений спинного мозга.

Повреждения позвоночника подразделяются на переломы, переломовывихи, вывихи, подвывихи, повреждения дисков и дисторсии. Эти виды повреждений могут комбинироваться, например перелом и вывих, перелом и дисцит. Чаще всего травмы позвоночника не сопровождаются повреждением спинного мозга, но иногда они осложняются сотрясением, ушибом, сдавлением или анатомическим разрывом спинного мозга.

Переломы шейных позвонков

Переломы шейных позвонков происходят чаще всего при непрямой травме.

Нередко травму шейного отдела позвоночника получают ныряльщики или борцы.

Различают четыре вида механизма повреждения позвоночника: сгибательный, разгибательный, сгибательно-вращательный и компрессионный.

Клиника. Возникают локальная боль, вынужденное положение головы (иногда пострадавшие держат голову руками), напряжение шейных мышц, ограниченные и болезненные движения. При переломах, сопровождаемых подвывихом или вывихом позвонка, возникает сдавление спинного мозга с явлениями тетрапареза или тетраплегии, при этом нарушаются мочеиспускание и акт дефекации.

На рентгенограммах – компрессия тела позвонка или перелом дужки.

Лечение переломов и переломовывихов без повреждения спинного мозга осуществляется в стационаре вытяжением с помощью петли Глиссона или за скуловые дуги с грузом 6–8 кг в течение месяца.

При сгибательных переломах тел шейных позвонков вытяжение осуществляется за голову, запрокинутую кзади, при разгибательных переломах – за голову в наклонном положении. После вправления, что контролируется профильной спондилограммой, накладывают гипсовую краниоторакальную повязку или гипсовый воротник Шанца на 2–3 месяца, при более тяжелых повреждениях – на 4–6 месяцев.

Повреждения шейного отдела позвоночника, сопровождаемые неврологическими расстройствами, не устраненными во время скелетного вытяжения и при одномоментном закрытом вправлении, подлежат оперативному лечению, направленному на устранение сдавления спинного мозга. Следует учесть, что закрытое вправление вывиха позвонка при наличии перелома дужки (нестабильные повреждения) сопряжено с определенным риском, так как нельзя исключить дополнительного повреждения спинного мозга во время вправления.

Декомпрессивная ламинэктомия проводится после предварительно наложенного скелетного вытяжения или за скуловые дуги, или за кости свода черепа.

Ревизуется спинной мозг. Операция должна быть закончена стабилизацией позвоночника.

С помощью кортикальных костных трансплантатов, взятых из гребня большеберцовой кости, осуществляется задний спондилодез.

Отказ от стабилизации позвоночника после ламинэктомии обычно приводит к ухудшению состояния пострадавшего.

Сразу после травмы трудно определить степень повреждения спинного мозга: то ли это сотрясение, ушиб или сдавление спинного мозга, то ли его частичный или полный разрыв. Однако неврологическая симптоматология при сотрясении, ушибе или гематомиелии не нарастает, а уменьшается, при полном же разрыве спинного мозга неврологический статус остается без изменений, быстро образуются пролежни.

Если нарушено мочеиспускание, следует своевременно наложить надлобковый свищ.

Кишечник опорожняется или с помощью клизм, или механическим путем – мануально.

В тех случаях, когда диагноз «сдавление спинного мозга» подтверждается неврологически и рентгенологически, проводится декомпрессивная ламинэктомия.

Переломы тел грудных и поясничных позвонков

Переломы тел грудных и поясничных позвонков чаще бывают компрессионными и имеют сгибательный или компрессионный механизм переломов.

Эти повреждения подразделяются на стабильные и нестабильные, а также на неосложненные и осложненные.

При распознавании повреждения позвоночника следует помнить, что при травме могут страдать как передний, так и задний его отделы, что помогает избрать наиболее рациональный метод лечения различных видов повреждений.

Клиника. Отмечаются боли в области повреждения, выстояние остистого отростка вышележащего позвонка и увеличение межостистого промежутка, выраженность кифоза, зависящая от степени клиновидной компрессии позвонка. Возникает напряжение мышц спины.

Иногда возникают боли за грудиной или в животе, которые могут быть настолько интенсивными, что напоминают картину «острого живота».

На рентгенограммах, выполненных в двух или трех проекциях, выявляется костная патология позвоночника.

В лечении компрессионных неосложненных переломов тел грудных и поясничных позвонков применяются следующие методы:

1) одномоментная репозиция с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом;

2) постепенная (этапная) репозиция и наложение гипсового корсета;

3) функциональный метод;

4) оперативные методы.

Одномоментная репозиция клиновидно компрессированного тела позвонка проводится под местным обезболиванием по Шнеку (в гематому тела поврежденного позвонка вводится 5 мл 1%-ного раствора новокаина). Больной укладывается на два стола в положении переразгибания на 15–20 мин. В этом положении накладывается гипсовый корсет на 2–3 месяца, который заменяется съемным еще на 10–12 месяцев.

Этапная репозиция осуществляется постепенно в течение 1–2 недель путем подкладывания под поясницу ватно-марлевых или других плотных валиков различной высоты – от 2–3 до 10 см. Иногда этот метод сочетается с одновременным вытяжением за подмышечные впадины на наклонной плоскости. Через 1–2 недели накладывается гипсовый корсет.

Функциональный метод. В процессе вытяжения на наклонной плоскости и под действием лечебной гимнастики на протяжении 2–2,5 месяца создается «мышечный корсет», удерживающий позвоночник в положении некоторой гиперэкстензии. После создания хорошего «мышечного корсета» гипсовый корсет не накладывается. При значительных компрессиях одного или двух-трех тел позвонков изготовляется съемный разгрузочный корсет, который надевается на время ходьбы в течение года.

К оперативным методам лечения неосложненных переломов тел позвонков относятся:

1) комплексный функциональный метод с использованием фиксатора-«стяжки» (при неосложненных компрессионных клиновидных переломах тел нижних грудных и поясничных позвонков);

2) передний спондилодез (при закрытых неосложненных переломах тел грудных позвонков с повреждением замыкательной пластинки);

3) операция частичного замещения тела позвонка (при компрессионном оскольчатом переломе тела позвонка).

Повреждение межпозвонковых дисков

Повреждение межпозвонковых дисков происходит при поднятии больших тяжестей, при резком сгибательном и ротационном движении. Чаще поражаются IV и V поясничные диски вследствие их анатомо-физиологических особенностей и дегенеративных процессов, развивающихся в них к 30–40 годам.

Клиника. Возникают внезапная боль в пояснице (прострел), вынужденное положение, иррадиация болей по ходу спинномозговых корешков, сколиоз.

Боль усиливается при движении, чиханье, кашле и иррадиирует в область ягодицы (при поражении IVпоясничного корешка), в область наружной поверхности бедра, голени, стопы (V поясничный корешок).

Распознать повреждение и выпадение диска без контрольной спондилографии (пневмомиелографии и дискографии) весьма затруднительно.

Лечение. Применяются консервативные методы лечения: постельный режим, иногда помогают вытяжение, аналгетики, новокаиновые блокады болезненных точек или поврежденных межпозвонковых дисков, тепловые процедуры, диадинамические токи, ионофорез с новокаином. Оперативные методы лечения пояснично-крестцовых радикулитов применяются при отсутствии эффекта от консервативных способов.

16. Переломы костей таза

Переломы костей таза составляют 5–6% переломов костей опорно-двигательного аппарата, самой частой причиной которых являются автодорожные аварии. Переломы костей таза относятся к тяжелым повреждениям и возникают при сдавлении таза в сагиттальном или фронтальном направлении во время автоаварий или при падении с высоты.

Чаще ломаются наиболее тонкие кости таза – лобковые и седалищные.

При более значительных травмах разрываются лонное или крестцово-подвздошные сочленения. Тяжелая кровопотеря и сопутствующие повреждения, особенно мочевых путей и половых органов, требуют неотложной помощи.

Клиника. При переломах со значительным смещением отмечается изменение конфигурации таза.

При двойных переломах тазового кольца можно обнаружить типичное положение «лягушки». На месте перелома возникает распространенное кровоизлияние. При пальпации определяется линия перелома в местах, где можно пальпировать кость. Выявляются крепитация и патологическая подвижность свободных фрагментов.

Повреждение глубоко расположенных образований таза определяется специальными приемами, такими как:

1) выявление болезненности при поперечном сдавлении таза;

2) симптом эксцентрического сдавления таза (производится захватыванием руками гребней подвздошных костей вблизи передневерхних остей). Руки производят при этом попытку развернуть таз, оттягивая передние части гребней от средней линии тела;

3) вертикальное давление в направлении от бугра седалищной кости к гребню подвздошной дает дополнительные данные о локализации глубоко расположенного перелома костей таза;

4) исследование костей таза через прямую кишку чрезвычайно ценно, особенно в случаях перелома дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра и поперечного перелома крестца и копчика.

Для определения величины смещений крыльев таза (при вертикально нестабильных переломах) осуществляется измерение расстояний от конца мечевидного отростка грудины до передних верхних остей подвздошных костей спереди или от остистого отростка одного из позвонков до задних верхних остей сзади.

Для уточнения локализации и характера травмы в области таза применяются рентгенография в стандартных проекциях и специальные приемы для более тонкой диагностики: компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

Лечение зависит от характера перелома. При переломах без смещения можно ограничиться постельным режимом. В остальных случаях прибегают к закрытой репозиции отломков с наружным остеосинтезом или открытой репозиции с погружным остеосинтезом.

Классификация, клиника и лечение переломов таза

Все переломы костей таза делятся на четыре группы.

Iгруппа. Изолированныепереломыкостейтаза, неучаствующихвобразованиитазовогокольца.

1. Отрывы передней верхней и нижней остей подвздошной кости возникают при непосредственном ударе и при резком сокращении m. sartorius m. tensor fascia lata. Отломки смещаются вниз.

Клиника: локальная болезненность и припухлость, симптом «заднего хода».

Лечение: постельный режим в течение 2–3 недель.

2. Переломы крыла и гребня подвздошной кости возникают при падении с высоты или при автокатастрофах.

Клиника: переломы сопровождаются болью и образованием гематомы.

Лечение: манжетное вытяжение за голень на шине Белера в течение 4 недель.

3. Перелом одной из ветвей лобковой и седалищной костей.

Клиника: локальная болезненность и припухлость, симптом «прилипшей пятки».

Лечение: постельный режим в течение 4–6 недель.

4. Перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения.

Клиника: локальная болезненность и подкожная гематома.

Лечение: постельный режим до 6 недель.

5. Перелом копчика.

Клиника: локальная болезненность, усиливающаяся при изменении положения. На рентгенограммах – смещение копчика.

Лечение: свежие переломы репонируются под местной анестезией, застарелые лечатся пресакральными новокаино-спиртовыми блокадами или оперативно.

IIгруппа. Переломыкостейтазовогокольцабезнарушениянепрерывностиего.

1. Односторонний или двусторонний перелом одной и той же ветви лобковой или седалищной кости.

Клиника. Этот перелом характеризуется локальной болью, усиливающейся при повороте на бок, положительным симптомом «прилипшей пятки».

Лечение: постельный режим в положении «лягушки» в течение 3–4 недель.

2. Переломы лобковой ветви с одной стороны и седалищной – с другой. При этом виде перелома целостность тазового кольца не нарушается, клиника и лечение аналогичны таковым при предыдущем виде перелома.

IIIгруппа. Переломыкостейтазовогокольцаснарушениемнепрерывностиегоиразрывысочленений

1) Переднего отдела:

а) односторонний и двусторонний переломы обеих ветвей лобковой кости;

б) односторонний и двусторонний переломы лобковой и седалищной костей (по типу «бабочки»);

в) разрыв симфиза.

Клиника. Эти виды переломов переднего тазового полукольца характеризуются болью в области симфиза и промежности, вынужденным положением – положением «лягушки» (симптом Волковича) и положительным симптомом «прилипшей пятки». Сдавление таза усиливает болезненность в местах перелома.

Лечение: при переломах без смещения отломков больной укладывается на щит в положение «лягушки» на 5–6 недель. Проводятся ЛФК, физиотерапия.

При переломах по типу «бабочки» со смещением отломков описанное лечение дополняют скелетным или клеевым вытяжением за ноги.

Срок постельного режима составляет 8-12 недель. При разрыве симфиза лечение проводят на гамаке в течение 2–3 месяцев.

2) Заднего отдела:

а) продольный перелом подвздошной кости;

б) разрыв крестцово-подвздошного сочленения.

Клиника. Такие переломы встречаются редко. Отмечается локальная болезненность при пальпации.

Лечение – в гамаке на щите в течение 2–3 месяцев.

3) Комбинированные переломы переднего и заднего отделов:

а) односторонний и двусторонний вертикальные переломы (переломы типа Мальгеня);

б) диагональный перелом;

в) множественные переломы.

Клиника. Как правило, при таких переломах у больных развиваются травматический шок, локальная болезненность при пальпации, ограничение активных движений нижних конечностей. При одностороннем вертикальном переломе половина таза смещается вверх.

При двустороннем вертикальном переломе возникает обширная забрюшинная гематома и нередко – повреждение полых органов.

Лечение: проводятся противошоковые мероприятия, в том числе внутритазовая блокада по Л. Г. Школьникову и В. П. Селиванову 0,25 %-ным раствором новокаина в количестве 300 мл с каждой стороны, скелетное вытяжение за нижние конечности в положении сгибания и отведения в течение 8-10 недель. Ходьба разрешается через 3 месяца.

IVгруппа. Переломывертлужнойвпадины.

1. Отрывы заднего края вертлужной впадины.

2. Переломы дна вертлужной впадины.

Клиника. При переломах вертлужной впадины без смещения отломков активные движения в тазобедренных суставах ограничены из-за болей.

Лечение: постоянное скелетное вытяжение за мыщелки бедра на шине с небольшим грузом (3–4 кг).

При переломах заднего края вертлужной впадины со смещением возникает задний верхний вывих бедра. Лечение: обезболивание путем внутрисуставного введения 20 мл 2%-ного раствора новокаина, вправление на скелетном вытяжении или во время операции, направленной на открытую репозицию и фиксацию фрагмента вертлужной впадины.

При центральном вывихе бедра производятся репозиция отломков и вправление вывиха путем скелетного вытяжения за мыщелки бедра и за большой вертел с грузом по 8-10 кг в течение 3 месяцев. Ходьба разрешается через 3,5 месяца на костылях.

17. Переломы груди

Переломы ребер

Переломы ребер – наиболее частая закрытая травма груди. При ударе могут возникать, помимо «прямых» переломов, и «непрямые» повреждения ребер, а при сдавлении груди – «прямые» переломы. Локализация переломов ребер зависит от развивающихся в скелете силовых напряжений при травме тупыми предметами.

Двойной перелом ребра чаще происходит при сочетании прямого и непрямого воздействий. Повреждение плевры и легкого отломками ребер происходит при «прямых» переломах, вследствие чего возникают гемоторакс, пневмоторакс, подкожная эмфизема.

Клиника. Возникают локальная боль и резкая болезненность в области перелома ребра. Иногда отмечается крепитация отломков. Дыхание поверхностное. Глубокий вдох вызывает резкое усиление болей и рефлекторный «обрыв» дыхания. Возникают вентиляционная гипоксия и гиперкапния.

Рентгенография не всегда подтверждает повреждение ребер. Особенно затруднительно распознавание перелома ребра на месте соединения с хрящом.

Поэтому диагностика переломов ребер основывается на клинической симптоматологии.

Лечение. Новокаиновая блокада места перелома ребер способствует нормализации дыхания, что приводит к ликвидации гипоксии и гиперкапнии, является профилактикой пневмонии, особенно у пожилых людей.

При множественных переломах ребер блокируются межреберные нервы по паравертебральной линии новокаино-спиртовой смесью.

При множественных переломах ребер, сопровождаемых повреждением других органов, рекомендуется вагосимпатическая новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому.

Наблюдаемая иногда при переломах ребер подкожная эмфизема свидетельствует о повреждении плевры и легкого. Небольшая эмфизема вскоре рассасывается. К концу 3-4-й недели перелом ребра срастается.

При двойных переломах нескольких ребер образуются створчатые переломы, наблюдается более глубокое нарушение дыхания, обусловленное патологической подвижностью целого участка грудной клетки, приводящей к парадоксальному дыханию.

Во время вдоха грудная клетка расширяется, подвижный фрагмент ее стенки как бы остается на месте и западает в грудную полость, препятствуя тем самым полному расширению легкого. Отработанный воздух этого легкого перекачивается в другое легкое.

Во время же выдоха, когда грудная клетка западает, создавая повышенное давление воздуха в легких, выдыхаемый воздух устремляется в направлении наименьшего сопротивления, т. е. в сторону «створки», тем самым выпячивает ее кнаружи и способствует излишнему расширению легкого в подлежащей области. Это, в свою очередь, ведет к перекачиванию отработанного воздуха из легкого противоположной стороны. Такое парадоксальное дыхание приводит к колебательному смещению («баллотированию») средостения, сердца и аорты, перегибу крупных сосудов и бронхов.

Все это на фоне болевого синдрома способствует возникновению аноксемии, нейрорегуляторным нарушениям акта дыхания и кровообращения, формированию плевропульмонального шока.

Тяжелое состояние больных нередко усугубляется образованием гемоторакса и пневмоторакса. Пострадавших беспокоят резкие боли на месте перелома, что приводит к «оборванному вдоху». Дыхание частое, поверхностное. Положение вынужденное.

Лечение двойных переломов ребер прежде всего должно быть направлено на обеспечение хорошей вентиляции легких для предупреждения осложнений, связанных с застойными явлениями. Проводятся новокаино-спиртовые проводниковые блокады.

Для создания относительного покоя в области перелома накладывается циркулярная липкопластырная повязка в нижней части грудной клетки во время выдоха больного. Липкий пластырь может быть заменен эластичным бинтом.

Хороший обезболивающий эффект достигается длительной перидуральной анестезией в течение 7-10 дней. Обязательно проводится вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому.

Для восстановления «каркасности» грудной клетки, нормализации дыхания и очистки дыхательных путей необходимо фиксировать реберный «клапан». Реберные «клапаны», расположенные сзади, стабилизируются весом больного, лежащего на спине.

Переднереберные «клапаны» фиксируются пелотом или мешочком с песком.

При больших «клапанах» осуществляется скелетное вытяжение за сломанные ребра с помощью пулевых щипцов или толстых капроновых нитей, проведенных перикостально.

При тяжелых травмах грудной клетки, сочетанных с черепно-мозговыми травмами, и после лапаротомии широко применяется искусственная вентиляция легких под повышенным давлением в течение 14–60 дней.

При напряженном пневмотораксе искусственная вентиляция легких с ингаляцией кислорода возможна только после дренирования плевральной полости, иначе воздух, нагнетаемый под давлением, проникнет в плевральную полость, произойдут резкое смещение средостения и перегиб сосудов, что приведет к внезапной гибели больного.

Переломы грудины

Переломы грудины чаще всего возникают при прямой травме. Клиническая картина характеризуется болью и затрудненным дыханием.

При смещении отломков отмечается деформация.

Лечение консервативное. Производится обезболивание 2 %-ным раствором новокаина.

Больной лежит на валике, подложенном под лопатки. Оттягивая плечо, производят ручную репозицию отломков.

Если ручная репозиция не удается, накладывают скелетное вытяжение с помощью пулевых щипцов. Очень редко приходится прибегать к оперативному вмешательству.

Переломы лопатки

Переломы лопатки встречаются нечасто и подразделяются на переломы акромиального отростка, клювовидного отростка, суставной впадины, анатомической и хирургической шеек, ости лопатки, тела лопатки, углов лопатки.

Клиника. Возникают припухлость, локальная болезненность, ограничение функции, иногда отмечается крепитация отломков. Диагноз уточняется по рентгенограммам, проведенным в прямой, косой и боковых проекциях.

Лечение. Место перелома обезболивается 20 мл 2%-ного раствора новокаина. При переломах лопатки без смещения отломков накладывается фиксирующая повязка типа Дезо с валиком в подмышечной впадине на 2 недели.

Затем рука подвешивается на косынке и назначается лечебная физкультура. Трудоспособность восстанавливается через 4–5 недель.

При переломах шейки лопатки со смещением отломков производится закрытая репозиция отломков и накладываются повязка Дезо или скелетное вытяжение за локтевой отросток на отводящей шине.

18. Открытые повреждения опорно-двигательного аппарата

Нарушение непрерывности кости, сопровождаемое ранением кожи подлежащих тканей вблизи перелома, называется открытым переломом.

Открытые переломы делятся на первично-открытые, когда кожная и костная раны возникают по единому механизму травмы, и вторично-открытые, когда ранение мягких тканей происходит острыми концами костных отломков изнутри. Для определения степени тяжести ранения мягких тканей пользуются классификацией, разработанной А. В. Капланом и О. Н. Марковой.

По виду ран: колотая, ушибленная, размозженная.

По степени тяжести: I степень тяжести – размер раны 1–1,5 см; II степень тяжести – размер раны 2–9 см; III степень тяжести – размер раны 10 см и более.

Неотложная помощь – наложение асептической повязки, иммобилизация поврежденной конечности и срочная транспортировка в больницу на стационарное лечение. После клинического и рентгенологического обследования больного в срочном порядке в операционной стационара производится тщательная первичная хирургическая обработка раны. Если пострадавший находится в шоке, предварительно его выводят из этого тяжелого состояния. При наличии кровотечения из магистрального сосуда операция проводится одновременно с противошоковыми мероприятиями, преимущественно под общим обезболиванием.

Пролонгированные внутрикостные блокады прерывают проведение болевых импульсов, устраняют спазм сосудов и улучшают питание поврежденных костей и окружающих мягких тканей, предупреждают развитие раневой инфекции.

Для профилактики инфекционных (гнойных) осложнений при открытых (огнестрельных и неогнестрельных) переломах костей конечностей необходимо следующее.

1. Высокое качество первичной хирургической обработки ран с использованием физических методов их обработки и полноценное дренирование, а при необходимости – постоянное орошение.

Первичная хирургическая обработка раны зависит от характера повреждения и сроков ее проведения. Сроки ранней ПХО ограничиваются 6-12 ч, поскольку именно в этот период завершается преобразование микробного загрязнения в микрофлору раны и создаются условия для развития инфекционного процесса.

Наложение первичных швов на рану с постоянным активным дренированием следует расценивать как исключение, допустимое лишь при уверенности в полноценности обработки, при лечении больного в стационарных условиях под постоянным наблюдением оперировавшего хирурга.

Таким образом открытый перелом переводится в закрытый и лечится, как закрытый, с применением скелетного вытяжения или гипсовой повязки.

2. Направленная антибактериальная терапия. Главное в лечении открытых переломов – это предупреждение, своевременное и рациональное лечение инфекционных осложнений.

Повышенный риск развития гнойных осложнений имеется:

1) более 12 ч после получения травмы;

2) при обширных загрязненных ранах и открытых травмах;

3) при открытых переломах костей и проникающих ранениях суставов;

4) при повышенной опасности анаэробной инфекции (обширные загрязненные повреждения, открытые переломы конечностей, сопутствующие повреждения магистральных сосудов, длительное наложение жгута на конечность);

5) при локализации операционного поля в местах наиболее легкого инфицирования;

6) у больных пожилого возраста;

7) у пациентов, лечившихся гормональными препаратами, иммунодепрессантами;

8) у больных с гнойной инфекцией в анамнезе.

Наиболее распространенным методом является направленная рациональная антибиотико– и антимикробная химиотерапия. Применение быстро диффундирующих антибиотиков: полусинтетических пенициллинов, аминогликозидов, цефалоспоринов. Высокая концентрация в мягких тканях обеспечивается аминогликозидами, полусинтетическими пенициллинами (ампициллином, карбенициллином), эритромицином, фузидином и полусинтетическими тетрациклинами (метациклином, доксициклином). Линкомицин обладает тропизмом к костной ткани.

Пенициллин и в наши дни сохраняет активность против многих штаммов золотистого стафилококка, стрептококка В, пневмококков.

При инфузии антибиотика в артерию вводят препараты, улучшающие микроциркуляцию в патологическом очаге (новокаин, гепарин).

При местном введении антибиотиков удается получить их высокие концентрации непосредственно в очагах загрязнения.

При обширных повреждениях особенно показано местное введение антибактериальных средств в первые 6–8 ч в окружность раны в виде противовоспалительных блокад по Рожкову. Инфильтрируют ткани во время анестезии и после наложения швов.

3. Полноценная иммобилизация поврежденной конечности, в первую очередь гипсовой повязкой или с помощью аппарата в неочагового чрескостного остеосинтеза и отказ от широкого использования первичного погружного остеосинтеза.

4. Нормализация нарушений гомеостаза.

5. Использование препаратов, нормализующих иммунореактивность пострадавшего.

Пассивную иммунизацию следует проводить при выраженной клинической картине воспалительного (инфекционного) процесса, когда не удается уменьшить явления интоксикации, бурного нагноения раны, несмотря на массивную антибактериальную и инфузионную терапию, активную хирургическую тактику при лечении местного процесса. После улучшения состояния больного пассивная иммунизация подкрепляется активной иммунизацией.

Расширение показаний к погружному остеосинтезу, наложению первичных швов без учета степени повреждения мягких тканей и локализации ранения, отсутствие или недостаточность иммобилизации конечности могут быть тем пусковым моментом, который неизбежно приведет к инфекционным осложнениям.

19. Ампутации конечностей

В травматологии под термином «ампутация» понимают операцию удаления части конечности между суставами. Если конечность отсекается на уровне сустава, это называется вычленением, или экзартикуляцией.

Решение о необходимости усечения (отнятия) того или иного сегмента конечности базируется на угрозе для жизни пациента или опасности тяжелейших последствий для здоровья.

Абсолютными показаниями являются:

1) полный или почти полный отрыв сегментов конечности в результате травмы или ранения;

2) обширное повреждение конечности с раздроблением костей и размозжением тканей;

3) гангрена конечности различной этиологии;

4) прогрессирующая гнойная инфекция в очаге поражения конечности;

5) злокачественные опухоли костей и мягких тканей при невозможности их радикального иссечения.

Относительные показания к ампутации конечности определяются характером патологического процесса:

1) трофические язвы, не поддающиеся консервативному и хирургическому лечению;

2) хронический остеомиелит костей с угрозой амилоидоза внутренних органов;

3) аномалии развития и последствия травмы конечности, не поддающиеся консервативной и хирургической коррекции.

Способы ампутаций конечностей следующие.

1) Круговой способ:

а) одномоментный (гильотинный), когда все ткани пересекаются на одном уровне, при угрожающей жизни инфекции;

б) двухмоментный, когда ткани до фасции пересекаются на одном уровне, затем после смещения пересеченных тканей проксимально пересекаются мышцы и кость;

в) трехмоментный (конусно-круговой) (способ Пирогова);

2) Лоскутный способ – применяют при ампутации по поводу заболеваний конечности.

На практике различают ранние и поздние ампутации.

Ранние ампутации выполняются по неотложным показаниям до развития в ране клинических признаков инфекции. Поздние ампутации конечностей выполняются вследствие тяжелых осложнений раневого процесса, представляющих опасность для жизни, или при неудачах борьбы за сохранение тяжело пострадавшей конечности.

Реампутация – плановое оперативное вмешательство, которое имеет целью завершить хирургическую подготовку культи к протезированию. Показанием к этой операции являются порочные культи.

Особое место занимают ампутации с элементами пластической и реконструктивной хирургии. Отсечение (собственно ампутация) какого-либо сегмента конечности может быть лишь этапом восстановительного лечения (например, с целью удлинения другого сегмента конечности).

Все операции пострадавшим, находящимся в критическом состоянии, должны выполняться быстро, при тщательном соблюдении гемостаза.

Предоперационнаяподготовка начинается сразу после выполнения неотложных противошоковых мероприятий, она состоит из пережатия кровоточащих сосудов зажимами, циркулярной блокады выше уровня наложения жгута, отсечения мостика из мягких тканей при неполных отрывах, обкладывания конечности льдом, снятия жгута и дополнительного гемостаза зажимами.

Если жгут находился на размозженной конечности более 1 ч, то ампутацию предпочтительнее делать, не снимая жгута.

Непосредственно перед операцией конечность тщательно моется водой с мылом, а затем, включая раневую поверхность, раствором одного из поверхностно-активных веществ (диоцида, хлоргексидина, дегмина).

Хирургическая обработка раны при отрывах сегментов конечностей с небольшой зоной размозжения тканей при неблагоприятном для оперативного лечения прогнозе выполняется в сокращенном объеме и должна быть отложена до времени, когда состояние пострадавшего улучшится. С профилактической целью область повреждения обрабатывается антибиотиками. Рана закрывается салфетками, смоченными антисептиками и растворами поверхностно-активных веществ.

Всем пострадавшим с отрывами и размозжениями конечностей в обязательном порядке вводится 3000 ЕД противостолбнячной сыворотки по Нередко и 0,5 столбнячного анатоксина подкожно. Для профилактики анаэробной инфекции применяется 30 000 ЕД противогангренозной сыворотки, вводимой внутримышечно.

Хирургическую обработку раны культи при полном отрыве конечности надлежит произвести в сокращенном объеме. Поврежденные мышцы усекаются циркулярно в пределах здоровых тканей.

Швы на мышцы с целью их фиксации к кости или сшивания под опилом не накладываются. Кожные нервы обязательному усечению не подлежат, так как их поиск в пострадавших тканях чрезмерно удлиняет операцию и делает ее опасной для жизни.

Ампутация размозженной конечности выполняется в срочном порядке при отсутствии лечебного эффекта от противошоковых мероприятий и при исключении нераспознанного ранее источника кровопотери.

При отрывах бедра и плеча может остаться массивный участок размозженных мышц и тканей, гипоксия и некроз которых усугубляются длительно наложенным жгутом. Для ликвидации очага интоксикации целесообразно выполнить срочную лоскутно-круговую ампутацию культи в пределах здоровых тканей.

Экзартикуляция предплечья и голени – менее травматичная операция, чем другие усечения в пределах длинных сегментов конечностей.

Если имеется нарушение кровоснабжения вследствие тромбоза или разрыва магистрального сосуда, следует отказаться от попыток сохранения конечности и решить вопрос в пользу ампутации.

Ампутации конечностей производятся после восполнения кровопотери и стабилизации артериального давления не ниже 90-100 мм рт. ст. наиболее простыми (лоскутно-круговыми, круговыми) способами и в пределах здоровых тканей. От более травматичных, сберегательных операций, требующих значительных затрат времени, необходимо воздерживаться.

Ампутация стопы и нижней трети голени, нижней трети предплечья и кисти в срочном порядке не производится, так как интоксикация при их размозжении не представляет серьезной опасности. Усечение в пределах кисти, стопы и нижней трети голени может быть выполнено после выведения пострадавшего из шока.

Способы ампутации

Гильотинный способ – наиболее простой и быстрый. Мягкие ткани пересекают на одном уровне с костью. Он показан только в тех случаях, когда возникает необходимость быстрого усечения конечности (например, при молниеносном развитии анаэробной инфекции).

Способ имеет недостатки – большая вероятность развития вторичной инфекции, концевого остеомиелита; образование грубого массивного рубца на конце культи с вовлечением нервных окончаний, обусловливающих сильные боли в культе, в том числе и фантомные.

Круговой способ предусматривает рассечение кожи, подкожной клетчатки и мышц в одной плоскости, а кости – несколько проксимальнее.

Наибольшие преимущества дает трехмоментный конусно-круговой способ по Пирогову: вначале круговым разрезом пересекают кожу и подкожную клетчатку, затем по краю сократившейся кожи рассекают все мышцы до кости.

После этого кожу и мышцы оттягивают проксимально и вновь пересекают мышцы у основания мышечного конуса перпендикулярным разрезом.

Кость перепиливают в этой же плоскости. Образующаяся мягкотканая «воронка» закрывает костный опил. Заживление раны происходит с образованием центрального рубца.

Показания: усечение конечности на уровне плеча или бедра в случаях инфекционного поражения конечности, анаэробной инфекции и неуверенности в том, что дальнейшее развитие инфекции предотвращено.

Лоскутный способ. Лоскутно-круговая ампутация для удаления очага интоксикации при размозжениях производится в пределах здоровых тканей и выполняется на 3–5 см выше зоны разрушения мягких тканей.

Кожно-фасциальные лоскуты выкраиваются с широким основанием.

Мышцы пересекаются циркулярно. Кость перепиливается по краю сократившихся мышц.

Пластические способы ампутации

Тендопластические операции показаны при усечении верхней конечности в дистальном отделе плеча или предплечья, при вычленении в локтевом или лучезапястном суставе, при сосудистых заболеваниях или диабетической гангрене. Сухожилия мышц-антагонистов сшивают между собой.

Фасциопластический способ ампутации, при котором костный опил закрывают кожно-фасциальными лоскутами. Пересеченные мышцы получают неполноценное дистальное прикрепление.

Способ высокой кожно-фасциальной ампутации голени разработан для сохранения коленного сустава при ампутации конечностей по поводу сосудистых заболеваний.

При зашивании раны исключается даже минимальное натяжение кожи.

Миопластический способ ампутации получил в последние годы широкое распространение.

Основной технический момент мышечной пластики культи заключается в сшивании концов усеченных мышц-антагонистов над костным опилом для создания дистальных точек прикрепления мышц.

Способ ампутации голени по Годунову и Рожкову с перемещением подошвенной кожи на сосудисто-нервном пучке. Благодаря значительной выносливости подошвенного трансплантата, имеющего хорошее кровоснабжение и сохранившуюся иннервацию, такие культи голени являются в высшей степени функциональными.

Обработкакостей. Наиболее распространенным способом обработки костной культи является периостопластический способ Пти. При ампутации с удаляемого участка кости, перед ее перепиливанием, формируется лоскут надкостницы, которым закрывается опил кости, а после ампутации голени – обеих берцовых костей.

Закрытие опила одной кости чаще применяется для улучшения кровоснабжения дистального конца при ампутациях вследствие сосудистой патологии.

Костнопластический способ – из удаляемой части кости формируется костный трансплантат, который на надкостничной ножке используется для покрытия опила одной или обеих костей после ампутации голени.

Пересечениемышц. Мышцы пересекаются до кости в плоскости, перпендикулярной к длинной оси сегмента, с учетом их сократимости от 3 до 6 см дистальнее костного опила.

После сокращения они располагаются на уровне костного опила, фиксируются рубцом к нему, обеспечивая умеренно коническую форму культи и тонус мышц.

Миопластика не приводит к улучшению кровоснабжения дистального конца культи, поскольку мышечная ткань вскоре атрофируется и перерождается в рубцы.

Обработкасосудов. Все сосуды перевязываются кетгутом, магистральные артерии – двумя кетгутовыми лигатурами, мышечные сосуды прошиваются. Артериальные и венозные сосуды перевязываются раздельно.

Кровотечение из кости останавливается с помощью стерильного воска, тампонадой, мышечным лоскутом на ножке или осторожным «вбиванием» клиновидной косточки, взятой с удаляемого участка.

Обработканервов. Применяется пересечение нервов острым скальпелем или лезвием бритвы на несколько сантиметров выше опила кости. Осторожно выделяют нервные стволы из окружающих тканей и после введения 0,25 %-ного или 0,5 %-ного раствора новокаина под эпиневрий пересекают их.

Чрезмерное вытяжение нервного ствола может привести к надрыву осевых цилиндров и образованию невром на протяжении нерва. Укорачивают основные и крупные кожные нервы.

Недостаточно укороченные нервные стволы могут вовлекаться в рубцы или подвергаться травматизации в приемной гильзе протеза, что приводит к образованию болезненных невром, вызывает местные или фантомные боли и необходимость повторной операции.

20. Ампутационные боли

Ампутационные боли возникают не сразу после операции или травмы, а через какое-то определенное время, иногда являются продолжением послеоперационных.

Наиболее интенсивные боли возникают после высоких ампутаций плеча и бедра.

Виды ампутационных болей:

1) типичные фантомные боли (иллюзорные);

2) собственно ампутационные боли, локализующиеся в основном у корня культи и сопровождающиеся сосудистыми и трофическими расстройствами в культе. Они усиливаются при ярком свете и громком шуме, при изменении барометрического давления и под влиянием настроения;

3) боли в культе, характеризующиеся повышенной распространенной гиперестезией и упорным постоянством.

Патогенетическими причинами ампутационных болей являются травматическое или инфекционное воспаление тканей вокруг культей нервов, ускоренное образование соединительно-тканного рубца, в который вплетаются и ущемляются в рубце симпатические волокна, сопровождающие кровеносные сосуды.

Лечение зависит от клинической формы. Лечение новокаиновыми блокадами невром культи и симпатических узлов дает длительный анталгический эффект, отсутствие которого является показанием к оперативному лечению.

Оперативное лечение. Проводятся реконструктивные операции на сосудисто-нервных элементах культи конечности: иссекаются рубцы и невромы, а культи нервов и сосудов освобождаются от спаек и блокируются раствором новокаина.

Если реконструктивная операция не приносит ожидаемого результата, прибегают к симпатэктомии на соответствующем уровне: для верхней конечности – звездчатый узел и первые два грудных узла, для нижней конечности – L2 узел.

Реампутация костной культи почти всегда дает стойкий анталгический эффект.

Фантомные боли. Фантомные ощущения или боли наблюдаются почти у всех больных после ампутации конечностей как порочное восприятие потерянной конечности в их сознании.

Иллюзорно-болевой симптомокомплекс характеризуется ощущением ампутированной конечности, в которой длительное время сохраняются жгучие, ноющие боли.

Нередко эти боли принимают пульсирующий, стреляющий характер или напоминают ту гамму болевых ощущений, которую больной пережил в момент травмы.

Иллюзорные боли наиболее интенсивно выражены на верхней конечности, особенно в кончиках пальцев и ладони, на нижней конечности – в пальцах и во всей стопе. Эти болевые ощущения не меняют своей локализации и интенсивности. Рецидив, или обострение, чаще возникает ночью или днем под влиянием волнений или внешних раздражителей.

Патогенез. Есть предположение, что фантомный симптомокомплекс связан с многочисленными глубокими и поверхностными (кожными) невромами культи, которые получают постоянное раздражение рубцовой тканью, образующейся на концах культи.

На продолжительность фантомного синдрома влияют механизмы адаптации симпатической нервной системы в ампутационной культе конечности.

Клинически различают иллюзорно-сенсорную форму с резко выраженными болями в культе и иллюзорно-болевую с отсутствием ампутационных болей.

Лечение. Гипнотерапия и новокаиновые блокады узлов пограничного ствола нередко дают благоприятный результат.

К хирургическим методам лечения относятся оперативные вмешательства на периферических соматических нервах (резекция болезненных нервов, невротомия нервов культи, реампутации, пересечение задних корешков) и на периферической симпатической нервной системе (пери– и параартериальные симпатэктомии, ганглиэктомии и рамикотомии).

21. Экстремальные состояния

Травматический шок

Травматический (гиповолемический) шок – это острое и тяжелое динамическое состояние организма, которое возникает в результате травмы и характеризуется угнетением жизненно важных функций организма.

Причиной травматического шока служит уменьшение эффективного объема циркулирующей крови (ОЦК) (т. е. отношения ОЦК к емкости сосудистого русла) и ухудшение насосной функции сердца.

При переломах таза возможно кровотечение в забрюшинное пространство (кровопотеря составляет в среднем 1500 мл). Переломы длинных трубчатых костей нередко сопровождаются скрытым кровотечением (кровопотеря достигает 500-1000 мл).

Механизм развития шока. При тяжелой механической травме мощный поток болевых импульсов из поврежденных органов приводит к стимуляции нервной и эндокринной систем, к выбросу в кровь большого количества катехоламинов и других биологически активных веществ, а это, в свою очередь, ведет к спазму артериол, шунтированию крови по артериовенозным соустьям, замедлению капиллярного кровотока.

Эта повышенная активность требует более интенсивного кровоснабжения, которое обеспечивается за счет так называемой централизации кровообращения к выключению части объема крови из активной циркуляции.

В тканях, находящихся в состоянии гипоксии, нарушаются окислительно-восстановительные процессы в сторону ацидоза и образуются токсические продукты, ведущие к параличу прекапилляров и к нарушению гормонально-тканевого метаболизма, изменению реологических свойств крови и агрегации ее форменных элементов.

В результате развившейся агрегации эритроцитов значительная часть крови не возвращается к сердцу и развивается так называемая децентрализация кровообращения. Вследствие ацидоза и уменьшения венозного возврата крови к сердцу сократимость миокарда и его ударный и минутный объемы падают, АД прогрессивно снижается.

Гиповолемия становится еще более выраженной, резко увеличивается сопротивление легочных сосудов, вызывающих дополнительную нагрузку правого желудочка и уменьшение сердечного выброса (синдром малого выброса), что приводит к развитию «шокового легкого».

От недостаточной вентиляции легких усиливается циркуляторная и тканевая гипоксия, страдают почки, кора надпочечников, печень.

Образуется порочный круг нарушений, из которого организм самостоятельно выйти не в состоянии.

Клиника. Тяжесть шока зависит от травматического агента, реактивности организма и зоны повреждения. Выделяют эректильную и торпидную фазы. Последняя в зависимости от тяжести течения имеет четыре степени – легкую, средней тяжести, тяжелую и крайне тяжелую.

Основным показателем глубины шока является безопасный уровень артериального давления – 80/50 мм рт. ст.

Эректильная фаза (возбуждения). Артериальное давление нормальное или повышается до 150–180 мм рт. ст. Пульс обычный. Характерно двигательное и речевое возбуждение при сохраненном сознании. Болевая реакция резко повышена. Лицо бледное, взгляд беспокойный. Пот холодный, но не липкий. Больные громко жалуются на боль.

Такое возбуждение длится 10–20 мин и затем переходит в фазу торможения. Переход эректильной фазы в торпидную совершается в короткие сроки.

Торпидая фаза (угнетения).

I степень (легкая). Состояние пострадавшего удовлетворительное или средней тяжести. АД – 100/80 мм рт. ст., пульс мягковатый, ритмичный, 80-100, дыхание учащено до 20 в мин. Лицо бледное, маскообразное. Наблюдается несоответствие между поведением больного и тяжестью травмы. Сознание сохранено.

II степень (средней тяжести). Состояние средней тяжести. Максимальное АД – 85–80 мм рт. ст., минимальное – 60–50 мм рт. ст., пульс – 120–130, ритмичный, мягкий. Дыхание учащенное, поверхностное.

Кожа бледная и холодная на ощупь, липкий пот. Зрачки вяло реагируют на свет. Сознание сохранено, но отмечается некоторая заторможенность.

III степень (тяжелая). Состояние тяжелое. Артериальное давление снижается до 70/50 мм рт. ст. и ниже, а иногда не улавливается вовсе. Пульс – 140–150, нитевидный. Зрачки расширены, вяло реагируют на свет.

Резкая бледность, глубокая заторможенность. Дыхание частое, поверхностное. Гипотермия.

IV степень (крайне тяжелая), или терминальное состояние, которое в своем течении имеет 3 стадии.

1. Предагональное состояние – АД не определяется. Пульс прощупывается только на сонных или бедренных артериях. Дыхание поверхностное, неровное, с паузами. Сознание затемнено или вообще отсутствует, кожа бледно-серая, холодная, покрыта холодным липким потом. Зрачки расширены, слабо или совсем не реагируют на свет.

2. Агональное состояние имеет те же признаки, но сочетается с более выраженными дыхательными нарушениями типа Чейна-Стокса. Акроцианоз и цианоз. Рефлексы исчезают.

3. Клиническая смерть. Активные функции ЦНС и клинические признаки жизни полностью отсутствуют, однако обменные процессы в мозговой ткани продолжаются еще в среднем 5–6 мин.

Профилактика травматического шока связана с правильной организацией скорой помощи на месте происшествия, во время транспортировки и в стационаре.

Главный принцип первой врачебной помощи – в самый короткий срок, в среднем за 20 мин, выполнить неотложные мероприятия: устранить боль и отрицательные рефлекторные реакции, обеспечить щадящую иммобилизацию и транспортировку. С этой целью применяются анальгетики, нейролептики, новокаиновые блокады.

Необходимо выявить причины наиболее опасных функциональных нарушений – острых расстройств дыхания и кровообращения – и немедленно их устранить.

При тяжелых нарушениях дыхания необходимо провести туалет полостей рта и носоглотки, устранить западение корня языка, ввести и закрепить воздуховод, восстановить проходимость верхних дыхательных путей.

При открытом пневмотораксе нужно наложить окклюзионную повязку, без промедления остановить наружное кровотечение наложением жгута или давящей повязкой, на рану наложить асептическую повязку. Открытые повреждения необходимо защитить от вторичного загрязнения.

Квалифицированные противошоковые мероприятия

1. Устранение болевого фактора. При закрытых или открытых переломах трубчатых костей конечностей без массивного размозжения мягких тканей на догоспитальном этапе достаточно местного обезболивания и проводниковой анестезии 0,25 %-ным или 0,5 %-ным раствором новокаина с последующей иммобилизацией конечности.

Новокаиновые блокады переломов и размозженных тканей прекрасно прерывают болевые импульсы. Для этого используют 0,25 %-ный раствор новокаина. Более концентрированные растворы новокаина применяют дозированно – взрослому не более 40 мл 2%-ного раствора.

При переломах костей, повреждениях магистральных сосудов и крупных нервов предварительно перед проведением иммобилизации транспортными шинами выполняются внутримышечно или внутривенно медленно инъекции наркотических и ненаркотических анальгетиков (фентанила, 1–2 мл 1–2%-ного раствора промедола, анальгина).

Снизить побочные эффекты наркотических анальгетиков можно путем применения их в дозах в 2–3 раза меньше указанных, но в сочетании с седативными и антигистаминными средствами (5-10 мг седуксена или реланиума, 10–20 мг димедрола, 10–20 мг супрастина, 25–50 мг пипольфена; указанные дозы соответствуют 1–2 мл стандартных ампулированных растворов каждого из указанных веществ), а также натрия оксибутирата (10 мл 20 %-ного раствора).

2. Нормализация процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе. Пострадавшему должен быть обеспечен покой. Перекладывать на носилки или с носилок на стол следует осторожно. Поврежденная конечность обкладывается пузырями со льдом.

Особенно осторожно следует применять нейролептики (дроперидол в первоначальной дозе 2,5–5 мг в комбинации с анальгетиками).

Они показаны только при резком возбуждении и устойчивом артериальном давлении и при ненарушенном дыхании.

3. Возмещение объема циркулирующей крови. Для увеличения венозного возврата больному придают положение Тренделенбурга (угол 20–30°).

При массивной кровопотере с целью восполнения ОЦК при инфузионной терапии используются нативная или сухая плазма, альбумин, плазмозаменители – полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, а также лактасол, кристаллоидные растворы и растворы глюкозы.

При АД ниже критического уровня 80/50 мм рт. ст. необходимо немедленно начать внутриартериальное переливание крови для подъема артериального давления до безопасного уровня, после чего перейти на внутривенное переливание крови или кровезаменителей и кристаллоидных растворов.

При гиповолемическом шоке инфузионную терапию лучше начинать с кристаллоидных растворов. Они уменьшают вязкость крови, устраняют нарушение электролитного равновесия. Кровезаменители длительное время сохраняются в кровяном русле и тем самым удерживают кровяное давление от снижения.

Альбумин и белковая фракция плазмы эффективно увеличивают объем внутрисосудистой жидкости, но усиливают пропотевание жидкости в интерстициальную ткань легких, что может послужить причиной синдрома дыхательных расстройств. Поэтому альбумин и белковую фракцию плазмы принято относить к препаратам резерва.

4. Лечение тяжелого ацидоза. Ингаляция кислорода, ИВЛ и инфузионная терапия восстанавливают физиологические компенсаторные механизмы и в большей части случаев устраняют ацидоз.

При тяжелом метаболическом ацидозе (pH ниже 7,25) назначают внутривенно капельно 2 %-ный раствор бикарбоната натрия в количестве около 200 мл.

Мониторинг необходим для оценки эффективности и определения дальнейшей тактики лечения. Основное внимание уделяют восстановлению перфузии органов.

Недостаточная перфузия может быть обусловлена нарушением насосной функции сердца, гиповолемией и изменением сосудистого сопротивления.

Уровень сознания отражает тяжесть гипоксии, состояние кровообращения и степень травмы.

Диурез, осмолярность и состав мочи позволяют оценить водный баланс и функцию почек, выявить повреждения мочевых путей. Олигурия означает недостаточное возмещение ОЦК. Диурез – лучший показатель перфузии тканей. Диурез нужно поддерживать на уровне 30–50 мл/ч.

Диуретики не назначают до тех пор, пока не будет полностью восстановлен ОЦК.

Единственное показание для назначения диуретиков – стойкая олигурия на фоне увеличения ЦВД и нормальных значений АД и ЧСС.

Частота, ритм и сила сердечных сокращений позволяют оценить функцию сердечно-сосудистой системы и эффективность инфузионной терапии. ЭКГ позволяет выявить нарушения ритма сердца и реполяризации.

Для нормализации сердечной деятельности достаточно восстановить ОЦК.

Измерение ЦВД позволяет выявить гиповолемию и отражает функцию сердца, позволяет оценить эффективность инфузионной терапии.

Измерение ЦВД не является обязательным, но оно показано больным с сопутствующими сердечнососудистыми и легочными заболеваниями, а также при проведении ИВЛ, массивного переливания крови и инфузионной терапии.

Синдром длительного раздавливания (СДР)

Под СДР понимают общую реакцию организма, возникшую в ответ на боль, длительную ишемию или дегенеративные изменения, наступающие в тканях при продолжительном раздавливании конечностей или их сегментов большими тяжестями (обломками зданий, грунтом, тяжелой техникой).

СДР развивается тотчас после освобождения конечности и восстановления кровотока. Чем обширнее и длительнее сдавление, тем тяжелее выражены симптомы местного и общего характера.

Патогенез. В основе патогенеза лежат выраженные расстройства микроциркуляции, плазмопотеря, токсемия, нарушение метаболизма.

На организм действуют три фактора: ишемия, венозный застой и болевое раздражение из-за травмы нервных стволов, которое и вызывает сложный комплекс нейрогуморальных и нейроэндокринных расстройств.

Разрушение поперечно-полосатой мускулатуры способствует развитию травматической токсемии. Необходимо добавить сопутствующие плазмо– и кровопотерю, связанные с отеком и кровопотерей в зоне раздавленных тканей.

Начальные изменения в организме аналогичны тяжелому травматическому шоку, более поздние – токсемии и острой почечной недостаточности (ОПН).

Клиника. Различают периоды СДР:

I – период компрессии до освобождения;

II – период после освобождения конечности от сдавления:

1) ранний – период ОПН (с 3-4-го дня по 8-12-й день);

2) промежуточный период (период мнимого благополучия);

3) поздний период – проявления местных изменений, продолжающийся 1–2 месяца.

В период компрессии до освобождения пострадавшие предъявляют жалобы на боли в сдавленных участках тела, жажду (у40 %), затрудненное дыхание, чувство распирания в конечности. Отмечаются спутанность сознания или его потеря, случаи психической депрессии (заторможенность, апатия, сонливость).

После освобождения от сдавления возникают жалобы на резкие боли в поврежденной конечности, отек, багрово-синюшную окраску кожных покровов и ограничение движений в поврежденной конечности, общую слабость, головокружение, тошноту, рвоту. Эти жалобы характерны как для раннего, так и для промежуточных периодов развития СДР.

Объективные признаки СДР начинают появляться спустя 4–6 ч после освобождения от сдавления. В течение этого времени состояние может быть удовлетворительным, пульс и АД – в пределах нормы.

Конечность холодная, бледноватая, пульс на периферических сосудах едва прощупывается, пальцы синюшные.

Ранний период (первые 2–3 ч) характеризуется гемодинамическим расстройством и местными изменениями. Быстро развивается отек конечности дистальнее сдавления, достигая через 4-24 ч своего максимума.

Параллельно ухудшается общее состояние: отмечается кратковременное возбуждение, напоминающее эректильную фазу травматического шока, но уже через несколько часов наступает резкая заторможенность, пострадавший апатичен, сонлив.

Появляются бледность, холодный пот, учащенный пульс, снижение АД и диуреза – количество мочи резко уменьшается (до 300 мл в сутки). Моча становится лаково-красной, затем темно-бурой.

Местные изменения: на коже в зоне сдавления появляются кровоизлияния, ссадины, пузыри, наполненные серозной жидкостью. Движения в суставах ограничены из-за болей, обусловленных повреждением мышц и нервных стволов.

Ткани приобретают деревянистую плотность вследствие отека мышц и резкого напряжения фасциально-мышечных футляров. Чувствительность в зоне повреждения и в дистальных отделах конечностей снижена.

Пульсация сосудов пораженной конечности ослабевает по мере нарастания отека.

Промежуточный период (3-6-й день), или период мнимого благополучия, характеризуется относительным улучшением самочувствия больного.

На фоне углубляющейся ОПН в организме задерживаются продукты промежуточного обмена и вода.

Нарастают токсемия, обусловленная ишемическим некрозом мышц и плазмопотерей, олигурия и азотемия, снижение артериального давления.

Все это может привести к летальному исходу от уремии. Отек конечности становится настолько выраженным, что мягкие ткани приобретают твердую консистенцию, на коже образуются пузыри с геморрагическим содержимым.

Поздний период СДР начинается на 10-14-й день болезни и характеризуется преобладанием местных проявлений в сдавленной конечности над общими.

Уменьшается отек на пораженных частях тела и выявляются очаги некроза конечности. Возникают флегмоны, язвы, иногда кровотечение.

Если сдавление сопровождается переломом костей, могут возникнуть остеомиелит и сепсис. Нередко участки некроза конечности секвестрируются и отторгаются.

Имеется высокая опасность развития инфекции в ранах и сепсиса. Заживление происходит путем гранулирования и образования обширных рубцов.

Полного восстановления функции раздавленных мышц не происходит.

Функции почек постепенно восстанавливаются, при этом наблюдается полиурия (до 5 л/сутки), нормализуется водно-электролитный баланс крови. Сохраняется гиперпротеинурия, удельный вес мочи остается на уровне 1007–1001.

Медицинская помощь при катастрофах

В период изоляции (находясь в завалах) помощь оказывается в виде само– или взаимопомощи:

1) освобождение дыхательных путей от пыли и инородных тел;

2) освобождение сдавленных частей тела.

На догоспитальном этапе медицинская помощь должна быть максимально приближена к очагу поражения. Прямо в завалах еще до освобождения возможно проведение инфузионной терапии, подачи кислорода и щелочных растворов. В медицинских учреждениях, выдвинутых к очагу поражения, оказывается первая врачебная помощь с элементами квалифицированной по жизненным показаниям.

1. Противошоковая терапия: инфузии полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза, нативной или сухой плазмы, альбумина, раствора глюкозы, физиологического раствора (при объеме инфузионной терапии – 4–6 л/сутки); коррекция кислотно-щелочного равновесия (бикарбонат натрия, лактасол; обезболивание: введение анальгетиков, наркотиков); новокаиновые блокады поперечного сечения поврежденной конечности выше уровня сдавления; введение сердечнососудистых средств. Критерии выведения из шока: стабильные показатели АД и пульса в течение 2–3 ч, почасового диуреза – 50 мл/ч.

Эвакуация из очага поражения в специализированные лечебные учреждения должна проводиться после выведения из шока специальным транспортом (лучше – вертолетом) в сопровождении медицинского работника.

2. Борьба с ОПН: паранефральные новокаиновые блокады до 100–120 мл 0,25 %-ного теплого раствора новокаина с каждой стороны; катетеризация мочевого пузыря, контроль диуреза; лазикс дробными дозами по 200–300 мг до 2 г/с при восстановлении диуреза.

3. Восстановление микроциркуляции и предупреждение ДВС-синдрома: гепарин по 5000 ЕД через 6 ч; контрикал, гордокс по 100 000 ЕД 2раза в сутки.

4. Борьба с инфекцией и иммунодепрессией:

1) введение столбнячного анатоксина;

2) введение антибиотиков: аминогликозидов; цефалоспорина (кроме цепорина).

Антибиотики можно заменить пенициллином, тетрациклином или левомицетином; метронидазолом или метрогилом; тималином, тимогеном.

5. Операции по жизненным показаниям. Для сохранения жизнеспособности поврежденной конечности применяют местную гипотермию, эластичное бинтование, иммобилизацию.

Проводить для компрессии мягких тканей конечности лампасные разрезы кожи – большая ошибка, которая ведет к развитию местных инфекционных осложнений.

Наибольшее применение имеет подкожная фасциотомия, проведение которой целесообразно в первые 12 ч с момента поступления пострадавшего в стационар.

Показания к фасциотомии:

1) выраженный прогрессивный отек конечности;

2) нарушение тактильной и болевой чувствительности;

3) отсутствие активных движений в конечности;

4) неэффективность проводимой детоксикации.

Она заключается в продольном рассечении кожи и фасции с одной или двух сторон поврежденного сегмента конечности на всем его протяжении.

Показания к ампутации конечности – необратимая ишемия по В. А. Корнилову.

Комплексное лечение СДР в специализированных стационарах включает экстракорпоральные методы детоксикации: гемосорбцию, лимфосорбцию, плазмоферез, гемофильтрацию, длительную артериально-венозную фильтрацию, гемодиализ.

Наиболее выраженный эффект дает сочетание 2–3 этих методов.

В позднем периоде СДР лечение должно быть направлено на быстрейшее восстановление функции поврежденной конечности (ЛФК, массаж, физиотерапевтическое лечение), на борьбу с инфекционными осложнениями, профилактику контрактур и вторичных анемий.

ЛЕКЦИЯ № 3. Фиброзные остеодистрофии

К фиброзным остеодистрофиям относят группу заболеваний, объединенных по морфологическим изменениям. Для них характерно замещение костной ткани волокнистой соединительной фиброзной тканью. В основе их лежат своеобразные дегенеративно-дистрофические и последовательные восстановительные процессы в костях без первичных воспалительных и бластоматозных изменений.

Костная ткань претерпевает полную реконструкцию, нормальная кость на месте поражения целиком перестраивается. Она разрушается главным образом путем лакунарного рассасывания и затем воссоздается вновь благодаря метапластическому и остеобластическому новообразованию костного вещества.

Жировая и костномозговая ткани исчезают и замещаются волокнистой фиброзной соединительной тканью.

Кроме того, в костях происходит образование кисты вследствие отека и разжижения разросшейся соединительной ткани, кровоизлияния, развиваются гигантские клетки, опухолевидные разрастания, возникают зоны перестройки костного вещества, патологические переломы, обезображивания и деформации костей.

Для некоторых фиброзных остеодистрофий характерно частое озлокачествление.

Различают локализованные и распространенные формы фиброзных остеодистрофий.

1. Локализованные формы фиброзных остеодистрофий

Изолированная (локализованная) костная киста характеризуется образованием единичной костной кисты в длинной трубчатой кости.

Это болезнь детского и преимущественно юношеского возраста. Она возникает исключительно в метафизарном отделе длинной трубчатой кости, не переходит за эпифизарную хрящевую линию, оставляя нетронутым близлежащий сустав. Наиболее часто поражаются оба (особенно проксимальный) метафиза бедренной кости и проксимальные метафизы большеберцовой и плечевой костей.

Клиника. Общее состояние больного не страдает. Картина периферической крови и минеральный обмен не меняются.

Без видимой внешней причины появляется безболезненное равномерное утолщение конца кости в одном только месте скелета. Возможна прогрессирующая деформация кости. Кость не укорочена, атрофии нет. Кожные покровы над утолщенной костью не изменены.

Внимание больного приковывается к его страданию лишь после возникающего патологического перелома в результате неадекватной травмы и даже от неловкого движения.

При рентгенологическом исследовании определяется очаг просветления, располагающийся в центре кости, имеющий крупноячеистый рисунок и правильную геометрическую форму (яйцевидную, веретенообразную, грушевидную и т. п.). Контуры кисты совершенно гладкие и резко очерчены.

Характерно равномерное истончение кортикального слоя кости, иногда до 1 мм или еще меньше, но без разрушения, что подтверждает экспансивный рост кисты. Периостальная реакция отсутствует.

Оперативное лечение. Проводятся экскохлеация или резекция пораженного участка кости с последующим замещением дефекта костными ауто– или аллотрансплантатами или их сочетанием. Используется внеочаговый чрескостный остеосинтез для восстановления длины пораженного сегмента конечности после резекции кистозно измененного участка кости.

2. Распространенные формы фиброзных остеодистрофий

Гиперпаратиреоидная остеодистрофия

Гиперпаратиреоидная остеодистрофия (болезнь Реклингхаузена) характеризуется системным остеопорозом и множественным поражением костей кистозными образованиями.

Ее называют также генерализованной кистозной кистовидной остеодистрофией.

Генерализованная фиброзная остеодистрофия не болезнь, а только синдром весьма сложной болезни – гиперпаратиреоза, в основе которого лежит повышенная функциональная активность паращитовидных желез, вызывающая нарушение фосфорно-кальциевого обмена с вторичной костной перестройкой и усиленным выделением кальция и фосфора. Всегда имеется увеличение околощитовидных желез.

В большинстве случаев это доброкачественная аденома одной из околощитовидных желез. Очень редко определяется диффузная гиперплазия всех телец.

Патофизиологически и биохимически усиленная секреция паращитовидного гормона вызывает в сыворотке крови повышение уровня кальция и из-за низкого почечного порога – понижение содержания фосфора.

Повышенное количество кальция и фосфора выводится из организма почками и в меньшей степени – через эпителий слизистой оболочки толстой кишки. Отмечаются гиперкальциурия и гиперфосфатурия.

В 1/3 случаев гиперпаратиреоза развивается почечнокаменная болезнь. Почечные явления выражают интенсивность основной болезни, а патологические костные изменения – длительность гиперпаратиреоза.

Морфологическую основу генерализованной фиброзной остеодистрофии составляет лакунарное рассасывание костной ткани при продолжающемся процессе костеобразования, что ведет к общему остеопорозу.

Гистологические изменения – превращение костного мозга в фиброзную ткань с разрушением костной ткани, кровоизлияниями, кистами, «бурыми опухолями» и т. д.

Клиника. Заболевание развивается в возрасте от 30 до 40 лет, чаще у женщин.

В ранней стадии заболевания появляются общая мышечная слабость, чувство усталости, обычны потеря аппетита, тошнота, иногда рвота. Постоянный симптом – жажда и связанная с ней полиурия. Иногда на первый план выступают симптомы почечнокаменной болезни. Нередко больные предъявляют жалобы на боли в животе, различные нарушения функции толстой кишки (запоры, поносы).

Характерные изменения со стороны костей. Отмечаются повышенная чувствительность или глухие боли в костях, иногда в суставах. Боли локализуются главным образом в диафизах длинных костей, костях таза, позвоночнике. Появляются утолщения и деформации костей, ведущие к укорочению конечности и хромоте. Первым проявлением болезни Реклингхаузена могут быть патологические переломы.

Характерно появление бугристых опухолей в черепе, расположенных асимметрично. Иногда болезнь начинается с эпифиза нижней или верхней челюсти.

Постепенно прогрессирующее ухудшение состояния, множественные патологические переломы приковывают больного к постели, и он становится инвалидом. Развиваются вторичная анемия, истощение.

Диагностика основывается на совокупности клинических, биохимических и рентгенологических данных. При обследовании увеличенную паращитовидную железу прощупать не удается. Определяются утолщения разных участков длинных костей, их искривления, деформации и укорочения сегментов конечностей после патологических переломов.

Повторное контрольное взвешивание больных показывает заметное падение веса, причем на внешнем виде больных это падение веса не отражается.

При лабораторных исследованиях определяется анемия. Содержание кальция в сыворотке крови обычно выше нормы в 2 раза, а фосфора – понижено, увеличено количество щелочной фосфатазы, повышается содержание кальция в суточном количестве мочи до 300 мг (норма – до 200 мг).

Ранние стадии болезни проявляются системным остеопорозом. Рентгенологическим признаком является своеобразная картина коркового слоя ногтевых фаланг и характерный петлистый кружевной рисунок губчатого вещества.

Пораженные длинные трубчатые кости равномерно цилиндрически утолщены. Суставы изменений не претерпевают. Кисты отличаются большим разнообразием – могут быть единичны, множественны и беспорядочно разбросаны в разных отделах скелета.

Характерным и важным признаком болезни Реклингхаузена служит продольное расслоение и затем значительное истончение коркового слоя, которое объясняется экспансивным ростом центрально расположенных кист и их давлением на внутреннюю поверхность корки.

Длинные кости нижних конечностей постепенно дугообразно искривляются, появляется метафизарная варусная деформация бедра, чаще односторонняя или асимметричная. Кость приобретает сходство с пастушьим посохом.

Изменения со стороны позвоночника приводят к развитию «рыбьих позвонков», диски в процесс не вовлекаются, изгибы позвоночника значительно усиливаются. Таз деформируется в виде карточного сердца.

Лечение оперативное и заключается в удалении аденомы паращитовидной железы.

При своевременном удалении аденомы структура костной ткани восстанавливается в течение нескольких лет.

Прогноз всегда неблагоприятен, если болезнь не распознана и больной оставлен без лечения. Болезнь неуклонно прогрессирует и заканчивается смертью. Большую опасность представляют глубокие необратимые почечные изменения, осложненные гипертонией и уремией. Самоизлечения не бывает.

Деформирующая остеодистрофия

Деформирующая остеодистрофия (болезнь Педжета) – заболевание скелета диспластического характера с патологической перестройкой и развитием деформации.

Этиология заболевания до настоящего времени изучена мало. Частота болезни составляет 0,1–3%, чаще болеют мужчины в возрасте старше 40–50 лет.

В основе заболевания лежит типичная перестройка костной ткани. В пораженных костях определяются предшествующая и новообразованная костная ткань. Отмечается замещение костного мозга малодифференцированной соединительной тканью. Образование кист, кровоизлияний и «бурых опухолей» наблюдается в виде редкого исключения.

Различают монооссальную и полиоссальную формы. Поражаются как длинные кости, так и плоские. Чаще всего изменяются большеберцовые и бедренные кости, затем следуют тазовые кости, нижние поясничные и крестцовые позвонки. Далее по частоте заболевания стоит череп, плечевая кость, реже – кости предплечья. В типичных случаях в процесс могут вовлекаться все перечисленные кости, причем симметрично.

Клиника. В течение многих лет или десятков лет наступает деформация скелета. Больных часто беспокоят не столько боли в костях конечностей, сколько косметическая сторона. Чаще всего деформируются голени, причем происходит дугообразное искривление в латеральную сторону. При поражении бедренных костей между коленями образуется промежуток в несколько десятков сантиметров, обе нижние конечности принимают форму буквы «О».

Искривление ног не опускается ниже лодыжек. Изогнутая кость располагается по отношению к мягким тканям эксцентрически.

Быстрый рост в объеме костей черепа приводит к тому, что громадный мозговой череп нависает над нормальным лицевым, голова свисает подбородком на грудину, больные смотрят исподлобья. В тяжелых случаях вследствие присоединяющегося кифоза или кифосколиоза на коже живота образуются глубокие поперечные горизонтальные складки.

Руки из-за укорочения туловища и нижних конечностей кажутся очень длинными.

Весь внешний вид больных педжетовской болезнью напоминает наружность антропоидных обезьян.

При рентгенологическом исследовании для длинных трубчатых костей характерны их равномерное утолщение вокруг длинной оси кости в 1,5–3 раза поперечника нормальной кости и цилиндрический характер по всей ее окружности.

Утолщаются весь диафиз, оба эпифиза, а суставные концы изменены меньше всего.

Главные патогномоничные рентгенологические изменения касаются черепа: свод и плоские кости значительно утолщены (до 1,5–2,5 см). Нормальная дифференциация их на наружную и внутреннюю компактные пластинки между ними исчезает.

Наружная поверхность становится шероховатой, иногда слегка волнистой.

Тени артериальных борозд, черепных швов и другие нормальные элементы картины черепа исчезают. Все плоские кости сливаются в единое целое. В тяжелых случаях рентгенологическая картина черепа напоминает курчавую голову.

Патологические переломы наблюдаются от 6-12 % до 30 % случаев и являются первым признаком болезни, когда клинических проявлений болезни еще нет.

Плоскость перелома располагается перпендикулярно к длиннику кости. Поверхности концов костных отломков ровные, резко очерчены и не имеют зазубрин, осколки обычно отсутствуют, поэтому эти переломы называют банановыми. Они действительно точно копируют перелом очищенного от кожуры банана. Заживление патологических переломов протекает вполне нормально или в немного замедленные сроки.

Самой большой опасностью при болезни Педжета является угроза малигнизации.

Малигнизация встречается у больных старше 50 лет, причем чаще всего возникает остеогенная саркома, затем – хондросаркома и ретикулосаркома.

Лечение исключительно симптоматическое. Назначаются препараты йода в качестве рассасывающей терапии, салицилаты, витамины, гормоны (кортикостероиды, андрогены), кальцитонин. При упорном болевом синдроме проводят новокаиновые блокады. При малигнизации показаны ампутация или экзартикуляции конечности.

При болезни Педжета больные нуждаются в постоянном онкологическом наблюдении.

3. Фиброзная дисплазия костей

Фиброзная дисплазия костей по общей картине, симптоматологии, течению, лечению, прогнозу, по морфологической картине, биохимическим данным и в особенности по рентгенологическим проявлениям существенно отличается от всех других представителей группы фиброзных остеодистрофий, в связи с чем выделена в самостоятельную нозологическую единицу.

Фиброзная дисплазия костей – заболевание старшего детского возраста.

Начинается незаметно, очень медленно прогрессирует и приостанавливает свое активное развитие после наступления половой зрелости. Женщины заболевают чаще.

Различают монооссальную и полиоссальную формы. При полиоссальной форме поражаются кости одной конечности (чаще – нижней), реже – верхняя и нижняя конечности одной стороны тела.

Клиника. В начале заболевания больные не испытывают болезненных ощущений.

В дальнейшем кости утолщаются и деформируются, подвергаются искривлению. Бедренная кость, деформируясь, приобретает форму пастушьего посоха. Часто болезнь выявляется только после патологического перелома.

Очень важно, что при дисплазии костей моча и кровь всегда в норме, отсутствуют биохимические изменения в сыворотке крови.

Уровень кальция и фосфора, в отличие от гиперпаратиреоза, остается в норме.

Рентгенологическая картина. Чаще всего наблюдается фиброзная дисплазия бедренной, большеберцовой, плечевой и лучевой костей, высокий процент поражения приходится и на долю ребер.

В длинных трубчатых костях очаг всегда развивается в метафизе и медленно переходит на середину диафиза, а эпифиз первично никогда не поражается и даже в далеко зашедших случаях остается интактным.

На рентгенограммах определяется ограниченный участок просветления костной ткани неправильной округлой или овальной формы самых различных размеров.

Дефект кости (или ряд дефектов) располагается эксцентрически или центрально в корковом веществе под надкостницей. Остеопороза или атрофии не бывает.

Кистовидные просветления ведут изнутри к ограниченному местному вздутию коркового слоя костей, раздвигают его и резко истончают.

Внутренняя поверхность корки шероховатая, а наружная – гладкая.

Она нигде не прерывается и не исчезает полностью. Надкостница в патологическом процессе не участвует.

Часто наблюдаются патологические переломы, которые хорошо срастаются, хотя и не в такой совершенной форме, как при изолированной костной кисте.

У некоторых больных может наблюдаться разновидность фиброзной дисплазии – болезнь Олбрайта, которая характеризуется триадой симптомов, выражающихся в эндокринных нарушениях, кожных и костных проявлениях.

Наступает преждевременное половое созревание, появляются ландкартообразные участки бурой пигментации кожи на животе, спине, на боках, ягодицах, на верхних участках бедер и промежности. Костные проявления обычно имеют многокостный односторонний характер. Характерны множественные патологические переломы. Может прекращаться рост костей в длину.

Малигнизация фиброзной дисплазии наблюдается у 0,4–0,5 % больных.

Признаками малигнизации являются усиление болей и быстрое увеличение размеров опухоли, рентгенологически выявляются нарастание литической деструкции и прорыв кортикального слоя кости.

Лечение. При ограниченных формах фиброзной дисплазии оперативно удаляют очаги поражения. Образовавшийся дефект замещают костным ауто– или аллотрансплантатом. При малигнизации конечность ампутируют.

Прогноз. Болезнь имеет весьма благоприятное течение.

ЛЕКЦИЯ № 4. Дегенеративно-дистрофические заболевания скелета

1. Остеохондропатии

Остеохондропатия, или асептический некроз, – это хроническое дегенеративно-некротическое заболевание, в основе которого лежит сосудисто-дистрофический процесс субхондральных отделов эпифизов некоторых костей. Заболевание чаще встречается в детском и юношеском возрасте, имеет хроническое доброкачественное клиническое течение и благоприятный исход.

Этиология остеохондропатий неизвестна, но существует мнение, что болезнь может развиваться в результате травмы, инфекции, наследственного предрасположения, нарушенной нервной трофики и обмена.

Патогенез. Остеонекроз развивается в результате местного нарушения сосудистого питания костной ткани и костного мозга в области эпифиза или апофиза.

Дистрофически-некротический процесс, происходящий при этом заболевании, условно делится на пять стадий:

I стадия некроза – результат нарушенного кровообращения какого-либо участка эпифиза или апофиза;

II стадия вторичного импрессионного перелома возникает при малейшей нагрузке по типу патологического перелома;

III стадия фрагментации развивается на фоне рассасывания отдельных участков некротизированного губчатого вещества кости;

IV стадия репарации возникает вследствие разрастания соединительной ткани;

V стадия консолидации возникает в результате оссификации с образованием деформации эпифиза или с полным его восстановлением при правильном лечении.

Остеохондропатия головки бедренной кости

Остеохондропатия головки бедренной кости (болезнь Легг-Кальве-Пертеса) является одной из наиболее часто встречающихся остеохондропатий. Возраст – от 5 до 12 лет, но нередки случаи заболевания до 18–19 лет. Мальчики и юноши страдают в 4–5 раз чаще, чем девочки.

Клиника. Процесс односторонний. В анамнезе указаний на травму нет. После ходьбы в тазобедренном суставе появляются незначительные и нестойкие боли, усиливающиеся в дальнейшем. Возникают контрактура сустава, атрофия мышц, постоянная хромота и в запущенных случаях – укорочение пораженной конечности на 1–2 см.

Рентгенологические проявления диагностируются только через 6 месяцев, т. е. во II стадии заболевания, когда возникает равномерное затемнение головки бедра вследствие некроза и импрессионного перелома. Головка сплющивается, суставная щель расширяется.

Через 1,5 года от начала заболевания на рентгенограммах определяются отдельные фрагменты головки, еще большее ее сплющивание, и только через 2–3 года она приобретает нормальную костную структуру и форму, если проводилось правильное лечение, или грибовидную форму.

В лечении важнейшее значение имеет ранняя разгрузка пораженной конечности для сохранения нормальной формы головки с применением ортопедических аппаратов и костылей. В некоторых случаях применяют хирургические вмешательства, направленные на улучшение кровообращения головки бедра (туннелизацию шейки бедра, пересадку мышечного лоскута в заранее подготовленный канал в шейке бедра).

Остеохондропатия бугра большеберцовой кости

Остеохондропатия бугра большеберцовой кости (болезнь Осгуд-Шлаттера). Поражение бугристости большеберцовой кости носит обычно односторонний характер.

Возникает и клинически проявляет себя, как правило, после травмы. Среди больных очень часто встречаются крепкие молодые люди, которые активно занимаются спортом (футболисты, легкоатлеты-бегуны).

Клиническая картина. В области бугристости большеберцовой кости появляются спонтанные боли, которые усиливаются при надавливании на бугристость и при сгибании коленного сустава. Определяются припухлость, небольшая отечность мягких тканей, при пальпации – твердый костный нарост.

Рентгенологически определяются фрагментация или отделение бугристости от кости.

Лечение заключается в ограничении ходьбы, бега, занятий физкультурой. Назначаются физиотерапевтические процедуры: теплые местные ванны, массаж, эластическая повязка на коленный сустав.

Заболевание заканчивается через 1–1,5 года полным выздоровлением, если проводились физиотерапевтическое лечение и бальнеологические процедуры.

Остеохондропатия ладьевидной кости стопы

Остеохондропатия ладьевидной кости стопы (болезнь Келера-I) встречается редко и возникает после травмы. Болеют дети 3–7 лет, чаще мальчики.

Клинические проявления. На тыле у внутреннего края стопы без видимых причин появляются припухлость, умеренные боли, иногда заставляющие детей прихрамывать, ходить на наружных сводах стопы.

На рентгенограммах выявляются фрагментация и уплощение ладьевидной кости в сагиттальном направлении в форме серпа или чечевицы.

Лечение заключается в создании длительного покоя стопе с помощью гипсового сапожка и проведении физиотерапевтических процедур. Оперативное лечение противопоказано.

Общая продолжительность заболевания составляет около года. Восстанавливается функция стопы, а иногда и анатомия ладьевидной кости.

Остеохондропатия головки II и III плюсневых костей

Остеохондропатия головки II и III плюсневых костей (болезнь Альбана Келера-II) преимущественно встречается у женщин молодого возраста. Причина неизвестна, но предрасполагающим фактором является длительная ходьба на высоких каблуках.

Клиника. Боли в стопе постепенно прогрессируют, усиливаясь во время ходьбы. Смена обуви, умеренная ходьба приводят к клиническому выздоровлению, однако асептический некроз головки плюсневой кости продолжается до образования деформирующего артроза.

На рентгенограммах выявляется уплотненная головка плюсневой кости, затем – ее фрагментация, сплющивание и частичное или полное рассасывание. Суставная щель расширена, растут остеофиты по типу деформирующего артроза.

Лечение проводится консервативно: уменьшается нагрузка на ногу, проводится физиотерапевтическое лечение, рекомендуется ношение супинаторов, разгружающих передний отдел стопы. Резекция головки плюсневой кости показана только для устранения обширных костных разрастаний в области головки.

Остеохондропатия полулунной кости запястья

Остеохондропатия полулунной кости запястья (болезнь Кинбека). Заболевание встречается довольно часто у мужчин в возрасте 20–30 лет после тяжелого физического ручного труда и у спортсменов.

Клиника проявляется длительными неисчезающими болями в области лучезапястного сустава, нарушением его функции, резким усилением болей при надавливании на тыл кисти.

На рентгенограммах видно уплотнение кости (некроз), затем пятнистое просветление, со временем кость принимает треугольную форму.

Лечение. Лучшие результаты дает выскабливание некротических масс острой ложечкой без удаления утолщенной хрящевой части кости. Из консервативных методов лечения могут быть применены длительная иммобилизация гипсовой повязкой, физиотерапия.

Остеохондропатия тела позвонка

Остеохондропатия тела позвонка (болезнь Кальве). Преимущественно поражаются позвонки нижнегрудного и верхнепоясничного отделов, т. е. позвонки, несущие самую большую нагрузку.

Возникает чаще после травмы. Причина – эмболический инфаркт а. nutricia.

Клиника. После падения или ушиба появляется боль в области пораженного позвонка, усиливающаяся во время нагрузки и исчезающая в покое.

При обследовании спины обнаруживаются напряжение мышц и выступание остистого отростка пораженного позвонка вследствие клиновидной компрессии его тела.

На рентгенограммах отмечается равномерное сплющивание тела обычно одного позвонка, иногда с небольшим клином кпереди. Смежные межпозвоночные диски увеличены. По выражению Кальве, «кости слишком мало, а хряща – слишком много».

Лечение. Требуется полная разгрузка позвоночника с помощью постельного режима и реклинации (на все время регенерации позвонка).

Применяются медикаментозная терапия, витаминотерапия, облучение ультрафиолетовыми лучами, специальные приемы лечебной физкультуры.

Прогноз заболевания благоприятный. Полного восстановления формы позвонка обычно не наступает – сохраняется деформация в виде «рыбьего позвонка».

Остеохондропатия апофизов позвонков

Остеохондропатия апофизов позвонков (юношеский кифоз, остеохондропатический кифоз), или болезнь Шейермана-Мау, встречается довольно часто.

Чаще страдают юноши. Иногда заболевание определяется только при осмотре призывников. Описаны семейные формы остеохондропатии позвоночника. Поражаются, как правило, средний и нижнегрудной отделы позвоночника.

В возрасте 10–12 лет в межпозвонковых хрящевых дисках появляются добавочные апофизарные точки окостенения тела позвонка, или «краевые костные каемки».

В основе этой типичной остеохондропатии лежат, вероятнее всего, множественные мелкие некрозы с последующими восстановительными явлениями.

Значительная деформация – остеохондропатический кифоз – дает плохой прогноз в смысле восстановления формы. Обычно кифоз остается на всю жизнь.

При этом наибольшей деформации подвергаются VIII–IX позвонки, в меньшей степени – VII и X позвонки грудного отдела позвоночника.

Клиника. Больной обращает внимание на усталость в позвоночнике вначале после физической нагрузки, затем – после ходьбы и длительного сидения. Постепенно усталость позвоночника переходит в боль, появляются сутулость и кифоз. Болезнь протекает медленно, годами.

Рентгенологически Мау различает три стадии заболевания.

Начальная стадия заболевания характеризуется тем, что апофизы разрыхляются и на рентгенограммах имеют пестрый вид.

В начальной стадии эпифизы принимают зубчатый вид, а контуры передней части тела позвонков становятся остеопорозными.

В деструктивной стадии возникает деформация позвонков – тело пораженного позвонка сдавливается сверху вниз и с середины тела по направлению вперед заостряется в виде усеченного клина.

В восстановительной стадии структура позвонков восстанавливается и наступает слияние апофизов с телами позвонков.

В тяжелых случаях процесс приводит к деформирующему спондилезу.

Лечение симптоматическое. Больные должны соблюдать постельный режим на жесткой кровати со щитом в положении на спине.

Назначается гимнастика для укрепления мышц спины и живота.

В острой стадии с выраженными клиническими проявлениями в виде болей прибегают к положению в гипсовой кроватке.

При легких формах заболевания рекомендуется ношение реклинирующего спинодержателя для исправления кифоза.

Частичные клиновидные остеохондропатии суставных поверхностей

Отсекающий остеохондроз, или болезнь Кенига, выражается в асептическом некрозе и отделении клиновидного участка головки или суставного эпифиза медиального мыщелка бедра. Заболевание наблюдается у детей и у взрослых.

Типичная локализация заболевания – коленный сустав, но могут поражаться и другие (локтевой, реже – плечевой, тазобедренный, голеностопный).

Клиника. Отделившийся костно-хрящевой кусочек эпифиза выпадает в полость сустава, где свободно перемещается, а при ущемлении – блокирует сустав.

Возникает острейшая боль в суставе, от которой больной избавляется самостоятельно, осторожно сгибая и разгибая бедро или голень.

Клиника болезни Кенига до ущемления выражается в болях в суставе во время ходьбы; при пальпации медиального мыщелка бедра определяется локальная болезненная точка. После блокады в суставе появляется выпот.

В клиническом течении определяются две стадии.

I cтадия – хронический артрозо-артрит – протекает в течение 1–1,5 лет. Медленно идет отграничение очага, затем он держится еще не поврежденным хрящом на своем месте.

II стадия – стадия «внутрисуставных мышей». Возникает ущемление внутрисуставного тела, сопровождающееся блокадой сустава и сильной болью. Хрящ медленно меняет свою структуру и под действием небольшой травмы разрушается.

Рентгенологическая картина очень характерна. Первоначально определяется небольшое овальное разрежение в медиальном мыщелке.

После отторжения секвестра в мыщелке виден небольшой и неглубокий дефект – «ниша», а в полости сустава – бобовидный секвестр, называемый суставной мышью.

Размеры ниши и внутрисуставного тела могут не соответствовать друг другу. Суставное свободное тело ведет к хроническому раздражению сустава и является причиной вторичных обезображивающих явлений.

Лечение. В I стадии заболевания операция технически сложна. Пораженное место может быть малозаметным, хрящ остается живым и имеет обычный вид, что затрудняет локализацию и удаление очага. Во II стадии операция заключается в удалении внутрисуставных тел «суставной мыши».

2. Опухоли костей

Опухоли опорно-двигательного аппарата – один из важных и трудных в диагностическом и лечебном плане разделов клинической онкологии и ортопедии. Чаще всего опухоли костей поражают детей и лиц молодого возраста.

Первое место по частоте занимает миелома, второе – остеогенная саркома, третье – первичная хондросаркома, затем – другие опухоли скелета.

Классификация опухолей костей

Кость обладает многотканевой структурой, и в ней могут развиваться различные по своему гистогенезу опухоли.

В практической работе имеют значение клинические классификации, позволяющие выделять стадии и формы доброкачественных и злокачественных опухолей, что помогает в определении показаний к операции и в какой-то степени позволяет прогнозировать течение заболевания.

Классификация опухолей костей по В. Я. Шлапоберскому выделяет первичные и вторичные опухоли костей, в свою очередь, они подразделяются на доброкачественные и злокачественные.

По морфологическим характеристикам первичные опухоли костей могут быть из костной ткани, хрящевой ткани, ретикулоэндотелиальной ткани, соединительной ткани, сосудистой ткани и редко встречающиеся опухоли костей – из нервной, жировой ткани, ткани хорды, эпителиальной ткани, а также одонтогенные опухоли.

Вторичные опухоли костей подразделяются на метастатические опухоли, прорастающие в кость из окружающих тканей; злокачественные опухоли, развивающиеся из пограничных с опухолями процессов (фиброзная дисплазия, болезнь Педжета, болезнь Оллье, костно-хрящевые экзостозы и т. д.).

Общие принципы диагностики

Для диагностики необходимы дополнительные методы: рентгенологические – компьютерная томография, ангиография, радиоизотопная диагностика (сцинтиграфия), магнитно-резонансная томография, лабораторные исследования и др.

Клиника

Симптомокомплекс костных опухолей складывается из трех кардинальных признаков:

1) болей в пораженном отделе скелета;

2) пальпируемой опухоли;

3) нарушения функции конечности.

Развитие симптомов зависит от нозологической формы опухоли, характера ее роста, локализации, местного распространения процесса. При быстро растущих саркомах опухоль может выявляться достаточно рано, может наступить патологический перелом.

При доброкачественных опухолях костей, параостальной саркоме, высокодифференцированной хондросаркоме клинические признаки развиваются медленно, иногда в течение нескольких лет.

Нередко больные связывают начало заболевания с травмой. Если боль, припухлость и нарушение функции беспокоят больного длительный период после травмы или после исчезновения возобновляются после длительного «светлого» промежутка, это должно насторожить врача в отношении возможного онкологического заболевания кости.

Боли – один из основных симптомов злокачественных опухолей костей. В начале заболевания они носят неопределенный характер, постепенно усиливаются и становятся все более и более интенсивными, не уменьшаются при использовании иммобилизации и в покое.

Наиболее интенсивные боли характерны для саркомы Юинга, низкодифференцированной хондросаркомы и остеогенной саркомы, из доброкачественных опухолей выраженным болевым синдромом сопровождается остеоид-остеома.

При поражении костей таза и позвоночника нередко локализация болей не соответствует топографии процесса.

Опухоль, определяемая при пальпации, свидетельствует о далеко зашедшем процессе.

Чем медленнее растет опухоль, тем больший промежуток времени проходит между появлением болей и возникновением пальпируемого образования.

Нарушения функции обусловлены анатомическим расположением новообразования. Возникновение опухоли вблизи крупных суставов нередко приводит к развитию контрактур, ограничение движений из-за резкого болевого синдрома приводит к атрофии мышц, сдавление опухолевыми массами сосудисто-нервных пучков, а при опухолях позвоночника – и спинного мозга может приводить к выраженным неврологическим и трофическим расстройствам.

Первичные злокачественные новообразования костей чаще локализуются в зоне коленного сустава (остеогенная саркома, параостальная саркома), диафизарное поражение наблюдается при саркоме Юинга, а в костях таза часто локализуется хондросаркома.

Диагностика

Рентгенологический метод является важнейшей составной частью комплексного обследования и включает рентгенографию костей и органов грудной клетки, томографию (в том числе компьютерную), ангиографию. Рентгеносемиотика зависит от нозологической формы опухоли, темпов роста, анатомической области.

Наиболее часто определяются очаги деструкции с характерным лизисом, признаки патологического костеобразования, различные виды периостальных реакций (например, характерный для остеогенной саркомы «козырек» Кодмена или «луковичный» периостит при саркоме Юинга).

Рентгенологическое определение очага опухоли в костной ткани возможно при уменьшении содержания кальция на 30 % и более.

Морфологический метод. Для определения тактики лечения необходимо знать морфологическую форму опухоли, стадию заболевания и распространенность опухолевого процесса.

Материал для гистологического исследования опухоли можно получить с использованием инвазивных методов диагностики – биопсии.

К закрытым методам относится пункционная биопсия для получения материала для цитологического исследования из труднодоступных зон.

Открытая биопсия (или ножевая) дает наиболее высокий процент правильных диагнозов. Отрицательными моментами являются необходимость выполнять хирургический доступ для получения материала, а также большая травматизация опухоли, чем при закрытой биопсии.

Снижению процента ошибочных диагнозов способствует метод иммуногистохимии с использованием специальных маркеров.

Радионуклидный метод. Остеотропные радионуклидные препараты используются для диагностики распространенности опухолевого процесса, выявления очагов нарушения минерального обмена в скелете человека, которые могут не быть установлены при обычном рентгеновском исследовании.

Лабораторные методы имеют вспомогательное значение. Так, изучение белков методом сывороточного электрофореза и определение альбумин-глобулинового коэффициента, белка Бенс-Джонса являются достоверными методами для миеломной болезни.

При остеобластических опухолях имеется тенденция к повышению щелочной фосфатазы, а при остеолитических – характерен высокий уровень кальция в сыворотке крови и в моче.

Основные принципы лечения первичных опухолей костей

Хирургическое вмешательство является главным составным элементом любого комплекса лечебных мероприятий при опухолях костей. Доброкачественные опухоли костей подлежат только хирургическому лечению.

При злокачественных опухолях показания и противопоказания к операции зависят от гистологического строения, характера роста новообразования, степени его распространенности, анатомической локализации, общего состояния больного и чувствительности к лучевой и химиотерапии.

В области резекции костей таза выполняют операции из различных доступов, обеспечивающих наименьшую травматичность вмешательства и достижение хороших анатомических и функциональных результатов.

Опухоли позвоночника усугубляются нередкими явлениями неврологического дефицита при компрессии дурального мешка опухолевыми тканями, а также в запущенных случаях – наличием патологических переломов тел позвонков.

Окончательным хирургическим лечением при первичных остеогенных саркомах является ампутация.

Хирургическое лечение злокачественных опухолей нередко проводится в комплексе с химиотерапией и лучевой терапией. В некоторых случаях эти методы лечения следует рассматривать как основные (например, при неоперабельных опухолях).

Возможности клинического применения противоопухолевых препаратов находятся в прямой зависимости от локализации и стадии развития опухолевого процесса, гистологической структуры опухоли, особенностей организма больного.

При использовании предоперационной химиотерапии уменьшается необходимость выполнения радикальных (обширных) операций, отмечается низкая частота местных рецидивов и благоприятные отдаленные результаты при саркомах конечностей высокой степени злокачественности.

Целесообразно ее использование в связи с высокой частотой гематогенного распространения сарком мягких тканей на ранних стадиях развития.

Лучевую терапию как самостоятельный метод лечения сарком костей применяют редко в связи с низкой радиочувствительностью ряда первичных костных новообразований скелета. Наибольшее значение этот метод имеет как один из компонентов комплексной терапии в сочетании с хирургическим вмешательством или химиотерапевтическим воздействием. Облучение наиболее эффективно при лечении саркомы Юинга, ретикулосаркомы кости и саркомы мягких тканей, для которых характерна высокая чувствительность к радиации. Применение адъювантной лучевой терапии после экономных оперативных вмешательств позволяет повысить частоту хороших результатов лечения.

Доброкачественные опухоли лучевому лечению не подлежат.

3. Первичные опухоли костей

Доброкачественные костеобразующие опухоли

Остеома – доброкачественная опухоль костей, происходящая из остеобластов. В зависимости от преобладания составных элементов различают компактную, губчатую и смешанную остеомы. Она встречается относительно редко (от 1,9 до 8 % случаев). Остеомы наиболее часто поражают кости черепа, губчатые и смешанные.

Часто располагаются в длинных костях, преимущественно в бедренной и плечевой. С одинаковой частотой они встречаются у лиц обоего пола, в возрасте от 10 до 25 лет. Растут очень медленно, в течение нескольких лет.

Клинические проявления зависят от локализации, чаще всего про такого безболезненно.

Рентгенологически различают табулярные остеомы (на широком основании) и остеомы на ножке. Форма округлая или овальная, с ровными контурами и четкими границами, структура однородна, остеопороз и деструкция отсутствуют.

Лечение хирургическое – сбивание долотом с участка здоровой кости. Операцию производят по показаниям: наличие болей, нарушение функции, большие размеры. Озлокачествления не бывает.

Остеоид-остеома. Большинство ученых относят заболевание к доброкачественным первичным опухолям костей, некоторые считают ее воспалительным процессом. Остеоид-остеома составляет около 10 % всех доброкачественных опухолей костей, встречается в возрасте от 10 до 25 лет, преимущественно у мужчин.

Основная локализация – диафизы длинных костей, иногда встречается и в костях таза.

Клиника. Для остеоид-остеомы характерны сильные боли в очаге поражения, особенно ночные, боли настолько интенсивные, что порой лишают больных сна. Характерный симптом – стихание болей при приеме салициловой кислоты.

Рентгенологически на начальных фазах опухолевый очаг отчетливо различается в виде нечетко очерченного дефекта округлой формы, 1–2 см в диаметре («гнездо» опухоли). Окружающая дефект кость утолщена и склерозирована. На более поздних стадиях дефект заполняется вновь образованной костной тканью.

Гистологически опухоль представлена остеоидной и остеогенной тканью.

Общепринятый метод лечения – радикальное оперативное удаление очага («гнезда» опухоли) единым блоком с окружающей полоской склерозированной костной ткани. Выскабливание гнезда не рекомендуется, так как может привести к рецидиву. Озлокачествление не описано.

Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль) является первичным костным одиночным новообразованием доброкачественного характера с преимущественной локализацией на концах трубчатых костей: бедренной, большеберцовой, лучевой и т. д. Опухоль поражает спонгиозную ткань, медленно растет, достигая границы суставного хряща. Она составляет от 12 до 25 % опухолевых поражений скелета.

Встречается у лиц в возрасте 20–40 лет, но может наблюдаться у детей и у пожилых людей. Женщины поражаются несколько чаще мужчин.

Морфологический процесс заключается в разрушении и замещении костного вещества и кроветворных элементов костного мозга мелкими одноядерными (остеобластами) и в основном гигантскими многоядерными (остеокластами) клетками.

Опухоль представляет собой мягкотканое образование, пронизанное сосудистыми сплетениями, которые легко повреждаются и образуют внутренние кровоизлияния, что придает опухоли бурый цвет. Отсюда название «бурая опухоль».

Клиническая классификация (В. Я. Шлапоберский, 1960 г.)

Доброкачественная форма:

1) I группа (с более спокойным течением, рентгенологически – ячеистая);

2) II группа (с более агрессивным течением, рентгенологически – литическая);

3) рецидивная форма.

Злокачественная форма:

1) первично-злокачественная;

2) вторично-злокачественная.

Клиническая картина зависит от локализации – это боли в пораженной конечности, опухоль, нарушение функции. Гигантоклеточная опухоль растет медленно, годами и достигает больших размеров.

Боль возникает обычно после травмы и не носит интенсивного характера. Кожа, покрывающая опухоль, растянута, блестяща, с синюшным оттенком.

При пальпации опухоли, особенно с усилием, может ощущаться мелкий хруст, подобно хрусту снега, связанный с множественными мельчайшими переломами истонченного коркового слоя деформированной кости. Нередко наступает патологический перелом. Метастазы – редкое явление.

Рентгенологическая картина достаточно специфична. Очаг поражения располагается асимметрично в эпиметафизарной зоне, имеет округлую форму и четко отграничен от неизмененной кости, вплоть до появления склеротического ободка.

Очаг может иметь ячеисто-трабекулярную структуру или вид однородного дефекта кости. Практически всегда наблюдается «вздутие» кости.

Лечение проводится дифференцированно, в зависимости от формы опухоли (доброкачественная, рецидивная, злокачественная), стадии течения и возраста больного. Единого мнения лечения до настоящего времени не существует.

Экскохлеация опухоли чаще применяется при ячеисто-трабекулярной форме, краевые и сегментарные резекции кости – при литической форме остеобластокластомы.

При рецидивной и злокачественной формах опухоли применяются комбинированные методы лечения, сочетающие лучевую и химиотерапию с резекцией кости или ампутацией конечности.

Злокачественные костеобразующие опухоли

Остеогеннаясаркома – одна из наиболее частых первичных злокачественных опухолей костей, встречается в 80 % всех злокачественных опухолей костей.

Может возникать в любой кости скелета, наиболее часто поражая длинные кости, в основном метаэпифизы костей, составляющих коленный сустав (79,4 %). Прослеживается определенная связь опухоли с зонами роста костей. По всей видимости, в генезе этой опухоли играет роль возрастное ускорение роста скелета, когда под влиянием экзогенных или эндогенных факторов происходит нарушение энхондрального остеогенеза с последующим бластоматозным ростом.

Остеогеннаясаркома – монооссальное заболевание, чрезвычайно агрессивна, склонна к раннему, преимущественно гематогенному метастазированию, наиболее часто – в легкие (60–95 %), не исключено и в другие отделы скелета и лимфатические узлы.

Клинически различают два типа:

1) быстро развивающаяся, с острым началом, резкими болями и быстро развивающимся летальным исходом;

2) более медленно развивающиеся опухоли с менее выраженными клиническими проявлениями.

У 45–50 % больных в анамнезе есть указание на травму, срок от момента последней варьирует от нескольких дней до 1,5 лет.

Основной симптом – боли, сначала умеренные и периодические, а потом более выраженные и постоянные. Появление болей связано с вовлечением в процесс надкостницы. Нередки ночные боли.

Второй важный симптом – появление пальпируемой опухоли. Общие симптомы развиваются в поздних стадиях в виде похудания, ухудшения сна, общего недомогания, слабости. Они сопровождаются прогрессирующей анемией, нередко повышением щелочной фосфатазы.

Патологические переломы встречаются нечасто и характерны для остеолитической формы.

Рентгенологически различают следующие разновидности:

1) остеолитическая;

2) смешанная;

3) остеобластическая:

а) центральный вариант;

б) периферический вариант.

Наиболее патогномоническими признаками являются своеобразные остеофиты, возникающие на границе наружного дефекта компактного слоя кости и внекостного компонента опухоли, они имеют вид характерного козырька или треугольной шпоры («козырек» Кодмана). Другой симптом – спикулы – тонкие игольчатые обызвествления, расположенные перпендикулярно к длинной оси кости.

Лечение комплексное, включающее лучевую и химиотерапию, хирургическое вмешательство. Оперативное пособие чаще всего заключается в ампутации, в последнее время выполняются сегментарные резекции с последующей костной пластикой или эндопротезированием. После проведенного комплексного лечения пятилетняя выживаемость составляет от 35,5 до 60 %.

Параостальнаяостеогеннаясаркома относится к редким формам опухолей, которая встречается в 2 % всех злокачественных новообразований скелета.

Она развивается преимущественно в возрасте 20–40 лет. Основная локализация (более 80 %) – метадиафизарный отдел длинных костей, образующих коленный сустав.

Клиническая картина характеризуется длительным (до нескольких лет) развитием симптомов. Выделяют две фазы: начальную – доброкачественную и последующую – злокачественную. Начинается заболевание исподволь с появления несильных ноющих болей, позже появляется плотная бугристая опухоль, безболезненная при пальпации, а позже (через 3–5 лет) параостальная остеогенная саркома приобретает все черты злокачественного новообразования: усиливается боль, опухоль быстро растет, прорастая в окружающие ткани, начинает изъязвляться.

При рентгенографии в большинстве случаев выявляются экстраоссально расположенные бугристые «костные массы», по мере роста параостальная остеогенная саркома может муфтообразно охватывать весь цилиндр кости.

Своеобразный признак – интактность подлежащего костного слоя.

Для гистологического строения характерно разнообразие на разных участках одной и той же опухоли: встречаются структуры, характерные для остеогенной саркомы, хондро– и фибросаркомы, злокачественной остебластокластомы, костно-хрящевого экзостоза и других патологических процессов.

Методом выбора при лечении параостальной остеогенной саркомы считается сегментарная резекция с замещением дефекта металлическим эндопротезом или костной пластикой. В тех случаях, когда эта операция не может быть выполнена, показана ампутация или экзартикуляция конечности.

Прогноз – в целом отмечается медленное течение заболевания, а показатель 5-летней выживаемости составляет до 70 %.

Доброкачественные хрящеобразующие опухоли

Хондрома. В настоящее время большинство специалистов считают, что к хондромам следует относиться с осторожностью, помня о том, что они могут быть потенциально злокачественными опухолями. Под энхондромами понимают центральные хондромы, а под экхондромами – периферические.

Хондромы встречаются часто – 10–15 % от всех доброкачественных опухолей костей. Возраст может варьировать в больших пределах.

Хондромы чаще всего бывают множественными, их излюбленная локализация – короткие трубчатые кости (фаланги пальцев, кости пясти и плюсны), одиночные формы чаще встречаются в проксимальных отделах бедра и плеча.

При неосложненном течении хондромы дают мало клинических симптомов, что связано с очень медленным их ростом. Наличие болей без патологического перелома должно настораживать в плане возможной малигнизации.

Рентгенологически – энхондрома располагается внутри кости и по мере роста распирает кость изнутри. На однородном фоне просветления обнаруживаются единичные вкрапления очагов обызвествления хряща. Экхондрома исходит из кости и растет в сторону мягких тканей.

Микроскопически хондрома состоит из нормального зрелого хряща.

Лечение. В настоящее время нет единого мнения об объеме оперативного вмешательства при лечении энхондром. Одни специалисты считают, что последнюю достаточно выскоблить с замещением полости аутокостью, другие из-за риска малигнизации предлагают выполнять сегментарную резекцию с последующим пластическим замещением дефекта.

Прогноз при радикально выполненной операции благоприятный.

Хондробластома (опухоль Кадмана) – доброкачественная опухоль, исходящая из клеток росткового хряща (хондробластов) и отличающаяся благоприятным исходом. Хондробластома встречается довольно редко.

Излюбленная локализация – метаэпифизарные отделы длинных костей.

Клиническая картина – неспецифична и складывается из наличия опухоли, болевого синдрома, нарушения функции конечности.

Рентгенологически хондробластома проявляется небольшими очагами деструкции 2 × 5 см, расположенными эксцентрично по отношению к кости. Очаг четко отграничен от здоровой кости склеротической полоской.

При лечении методом выбора является сегментарная резекция с костной пластикой.

Злокачественные хрящеобразующие опухоли

Хондросаркома может развиваться как первичная злокачественная опухоль и как вторичная в результате озлокачествления доброкачественной хрящевой опухоли или диспластического процесса.

Первичныехондросаркомы могут возникнуть в любой кости, развивающейся из хряща путем энхондрального окостенения, и отличаются широким диапазоном клинических проявлений – от местно деструктирующей опухоли до новообразования с выраженной злокачественной потенцией, что зависит от ее морфологического строения. Чем менее выражена анаплазия, тем более благоприятно протекает заболевание.

Клиническая картина характеризуется теми же признаками, что и при других первичных злокачественных опухолях костей (боли, опухоль, нарушение функции). Имеет значение локализация опухоли в кости. При центральной форме сначала появляются боли, опухоль как первый признак отмечается в основном при периферическом варианте.

Рентгенологически центральные высокодифференцированные хондросаркомы проявляются в виде одиночного очага деструкции неправильной формы, кость вздута и утолщена, веретеновидно деформирована, сопровождается формированием ячеисто-трабекулярной структуры с наличием очагов обызвествления. При низкодифференцированных опухолях очаг деструкции имеет мелкоочаговый размытый характер, процесс распространяется на значительном протяжении по длинной оси кости.

Лечение зависит от формы хондросаркомы и в основном направлено на радикальное хирургическое удаление опухоли в пределах здоровых тканей.

Прогноз при радикальном лечении – процент 5-летней выживаемости колеблется от 15 до 76,4 %.

Вторичнаяхондросаркома развивается на основе предшествующих доброкачественных хрящевых опухолей и хондродисплазий. Наиболее склонны к малигнизации хондромы, костно-хрящевые экзостозы, очаги дисхондроплазии (болезнь Оллье) и сосудисто-хрящевой дисплазии (болезнь Маффуччи). Описаны случаи возникновения опухоли на фоне остеомиелита.

Начало озлокачествления обычно установить трудно, оно чаще всего проявляется заметным усилением болей и бурным ростом.

Рентгенологически – характеризуется быстрым нарастанием деструкции, разрушением коркового слоя, появлением периостальных наслоений.

Метод выбора при лечении – широкая резекция пораженного отдела кости.

Прогноз при лечении хондросарком зависит от формы опухоли (первичная или вторичная), степени ее морфологической зрелости.

4. Первичные опухоли из ретикулоэндотелиальной ткани

Миелома

Миелома (миеломная болезнь, или болезнь О. А. Рустицкого) является саркоматозной опухолью костного мозга, выражающейся в интенсивной злокачественной пролиферации видоизмененных плазматических клеток в костном мозге, получивших название миеломных клеток.

С. А. Рейнберг миеломную болезнь на основании анатомических, клинических и рентгенологических признаков подразделил на четыре разновидности:

1) множественно-очаговую;

2) диффузно-поротическую;

3) остеосклеротическую;

4) солитарную.

Множественно-очаговаямиелома поражает в основном плоские кости черепа, таза, позвоночника, грудину и реже – длинные трубчатые кости.

Миеломной болезнью чаще болеют мужчины в среднем возрасте, но могут страдать дети и старики.

Клиника. Заболевание начинается с болей в костях, затем отмечаются потеря веса тела и упадок сил, нередко возникает патологический перелом, который может быть и единственным клиническим признаком болезни. Злокачественный процесс быстро прогрессирует, осложняется поражением почек, сопровождаемым выделением патологического белка Бенс-Джонса и метастазами в селезенку, печень, лимфатические узлы. Развиваются кахексия, анемия, гиперпротеинемия, гиперкальциемия, ускоряется СОЭ.

Рентгенологическая картина множественной миеломы характеризуется первоначально диффузным остеопорозом, затем появляются множественные овальные очаги остеолиза, прежде всего в плоских и коротких костях, содержащих красный костный мозг: грудине, ребрах, позвонках, своде черепа, тазовых и трубчатых костях.

Пораженная кость представляется расширенной с истонченным корковым слоем, без периостальной реакции, как бы продырявленной во многих местах пробойником.

Солитарнаямиелома (плазмоцитома) наблюдается преимущественно в плоских костях. В пораженной кости образуется очаг декальцификации, медленно увеличивающийся. Иногда участок остеолиза может достигать больших размеров, напоминать кистовидное образование без реактивного периостита.

Клиническая симптоматология выражена не так ярко, как при множественной миеломе, однако патологические переломы наблюдаются часто.

Диагностика миеломной болезни часто затруднена из-за сходной клинической и рентгенологической картины со многими заболеваниями костной системы.

К ним относятся: гигантоклеточная опухоль, остеолитическая остеосаркома, солитарные метастазы рака, болезнь Педжета и Реклинхаузена и др.

Для миеломы характерна триада клинических симптомов:

1) поражение костей (боли, опухолевые образования, патологические переломы);

2) изменения крови (анемия, повышенная СОЭ);

3) поражение почек («нефроз выделения» с белком Бенс-Джонса).

Для уточнения диагноза производится пункция костного мозга.

Лечение. Из всех консервативных средств наиболее эффективными в лечении миеломной болезни оказались облучение и химиотерапия.

В некоторых случаях применяется комбинированное лечение. Для стабилизации крови при химиотерапии назначаются АКТТ и стероидные гормоны, переливается кровь, лейкоцитарная и тромбоцитарная массы.

ЛЕКЦИЯ № 5. Статические деформации

1. Сколиозы

Сколиоз, или сколиотическая болезнь, – это стойкое боковое искривление позвоночника, сочетающееся с его торсией (скручиванием) вокруг продольной оси. Не всякое боковое искривление позвоночного столба следует считать сколиозом. Небольшие боковые искривления позвоночника, легко устраняемые самим ребенком, являются функциональными искривлениями. При истинном сколиозе искривление всегда фиксированное вследствие структуральных нарушений позвонков.

По мере увеличения сколиоза и торсии формируется кифосколиоз. При правостороннем искривлении торсия всегда происходит по ходу часовой стрелки, а при левостороннем – против хода часовой стрелки.

Сколиозы классифицируются (по А. И. Казьмину) по типам: верхнегрудной, грудной, пояснично-грудной, поясничный, комбинированный. Самый частый тип сколиоза – грудной.

Наиболее выраженная торсия позвонков наблюдается при грудопоясничном типе сколиоза, а при комбинированном (S-образном) сколиозе формируется компенсированное искривление позвоночника.

Искривления позвоночника подразделяются на четыре степени (по В. Д. Чаклину):

при I степени угол искривления – 180–175°;

при II степени – 175–155°;

при III степени – 155–100°;

при IV степени – меньше 100°.

Клиническое течение зависит от типа сколиоза, возраста ребенка, степени деформации позвоночника.

При I степени сколиоза боковое искривление позвоночника отмечается только при его сгибании, реберный горб еще не заметен, трудно определить и торсию позвоночника. Сколиотическое искривление не устраняется при лежании.

II степень – выраженное сколиотическое и торсионное искривление, компенсаторное противоискривление позвоночника, асимметрия надплечий и наличие реберного горба при сгибании позвоночника.

III степень – сколиотическое искривление позвоночника, перекос таза. Реберный горб виден при вертикальном положении больного.

Деформация позвоночника и грудной клетки фиксирована и не устраняется при коррекции.

IV степень – тяжелый фиксированный кифосколиоз, деформации таза и грудной клетки, спондилоартроз.

При резко выраженном сколиозе на выпуклой стороне сзади образуется реберный горб, на вогнутой стороне – западание грудной клетки.

Сколиозы подразделяются на врожденные (добавочные и клиновидные позвонки и др.) и приобретенные – рахитические, паралитические, статические и идиопатические.

Врожденный сколиоз характеризуется незначительным торсионным и малым радиусом деформации.

Приобретенный сколиоз характеризуется разнообразной клинической картиной и течением.

Рахитический сколиоз составляет около 50 % всех сколиозов у детей в возрасте от 6 до 12 лет.

Неправильная поза за партой является первоначальным провоцирующим моментом в формировании сколиоза на фоне рахита.

Поражается весь позвоночник, однако на его фоне легко возникают вторичные фиксированные компенсаторные искривления, особенно кифотическая деформация.

Паралитический сколиоз развивается у детей, перенесших полиомиелит, и характеризуется тотальностью поражения, быстрым развитием кифосколиоза.

Статические сколиозы развиваются на фоне уже имеющегося какого-либо заболевания нижней конечности (врожденного вывиха бедра, анкилоза, неправильно сросшегося перелома), ведущего к абсолютному или функциональному укорочению конечности.

Возникают компенсаторный перекос таза и стойкое сколиотическое искривление позвоночника.

Статический сколиоз может развиваться у школьников, скрипачей и представителей других профессий вследствие длительного действия однообразной позы. В развитии сколиоза у детей («школьный» сколиоз) имеют значение рахит, мышечное переутомление и асимметричная нагрузка.

Сколиоз – динамическое заболевание. Возникшее искривление позвоночника прогрессирует с ростом ребенка и прекращается к16-18 годам, т. е. к концу периода роста скелета. Критерием окончания роста скелета является оссификация зон роста подвздошных костей (зоны Риссера).

Паралитический сколиоз может прогрессировать и после окончания роста скелета.

Идиопатический сколиоз возникает у детей, причина его неизвестна.

Некоторые авторы относят его либо к гормональным нарушениям, либо к нераспознанному перенесенному полиомиелиту, либо к нейродиспластическим деформациям.

Диагностика начинается с систематического профилактического осмотра детей школьного и дошкольного возраста.

Обращается внимание на осанку детей: нормальная – основной тип; плоская или плосковогнутая спина; круглая спина; сутулая спина. При плоской спине порочная пресколиотическая осанка развивается чаще и быстрее.

Для измерения углов искривления позвоночника пользуются методом В. Д. Чаклина.

Рентгенография позвоночника производится в двух проекциях: в положении стоя и лежа.

На рентгенограммах отмечаются:

1) базальный позвонок, на котором располагается искривленный позвоночник;

2) кульминационный позвонок, являющийся вершиной дуги основного или вторичного искривления позвоночника;

3) скошенный позвонок, по которому определяют место перехода основного искривления в противоискривление;

4) промежуточный позвонок, располагающийся между кульминационным и скошенным позвонками;

5) нейтральный позвонок с минимальными изменениями межпозвонковых промежутков;

6) неизмененные краниальный и каудальный позвонки, замыкающие сколиотическое искривление позвоночника.

Профилактика. Правильное питание и воспитание ребенка направлены на предупреждение рахита, полиомиелита и других заболеваний, ведущих к деформациям скелета.

При врожденных сколиозах проводится профилактика прогрессирования искривления путем корригирующей гимнастики.

При первых признаках рахитического сколиоза назначается антирахитическое лечение, изготовляются корригирующие гипсовые кроватки, проводится массаж мышц туловища, постоянно ведется контроль за позой ребенка во время сидения.

У детей, перенесших полиомиелит, обязательно соблюдается профилактика ортопедических деформаций двигательного аппарата.

Дети должны спать на жесткой постели, регулярно заниматься общеукрепляющей гимнастикой, ходить на лыжах, плавать в бассейне.

Консервативное лечение сколиоза применяется, если не наблюдается прогрессирования сколиотической болезни, и направлено на исправление первичного искривления с помощью лечебной физкультуры, элементы которой подбираются индивидуально для каждого больного.

Лечебная гимнастика дополняется массажем ослабленных мышц, корригирующим вытяжением. Применяются гипсовые корригирующие корсеты-кроватки, редрессация искривления с помощью аппаратов.

Оперативное лечение проводится при сколиозах III и IV степеней и при безуспешности консервативного лечения и прогрессировании искривления позвоночника, при II степени – задняя костно-пластическая фиксация позвоночника в положении максимальной коррекции по В. Д. Чаклину или по А. И. Казьмину.

2. Плоская стопа

Плоскостопие – это деформация стопы, характеризующаяся фиксированным уплотнением продольного свода, вальгированием заднего и абдукцией переднего ее отделов.

Продольное плоскостопие по выраженности деформации имеет три степени:

I степень – утомляемость ног и боль в икроножных мышцах после длительной ходьбы;

II степень – болевой синдром, возникают признаки деформации стопы;

III степень – выраженное плоскостопие: деформация стопы с расширением ее средней части и пронированием заднего отдела, при этом передний отдел отведен кнаружи и по отношению к заднему супинирован.

При двустороннем плоскостопии носки развернуты в стороны. Походка неуклюжая, бег затруднен. Нередко продольное плоскостопие сочетается с уплощением поперечного свода стопы, тогда образуется продольно-поперечное плоскостопие.

Различают врожденное (редко) и приобретенное плоскостопие.

Приобретенное плоскостопие подразделяется на статическое, рахитическое, травматическое и паралитическое. Наиболее часто встречается статическое плоскостопие (40–50 % взрослого населения).

Статическое плоскостопие развивается вследствие хронической перегрузки стоп, ведущей к ослаблению силы мышц и растяжению связочного аппарата стопных суставов, в результате чего уплощается продольный свод стопы.

Чаще возникает у лиц, выполняющих работу, связанную с длительным стоянием или поднятием и перенесением тяжестей.

Способствующими факторами являются быстрый рост, акселерация, ожирение, беременность, уменьшение силы мышц вследствие физиологического старения.

Клиника. Боль ощущается после нагрузки в различных участках стопы, в икроножных мышцах, коленных и тазобедренных суставах, в пояснице.

Диагностика. Для определения степени плоскостопия прибегают к плантографии, подометрии, рентгенографии.

Плантография – это получение отпечатка стопы. Полученная плантограмма разделяется прямой линией, проходящей через центр пятки и между основаниями фаланг III и IV пальцев.

При нормальной стопе закрашенная часть в среднем отделе не распространяется на рассекающую линию.

Подометрия по Фридлану. Измеряется высота стопы (расстояние от пола до верхней поверхности ладьевидной кости), длина стопы (от кончика I пальца до задней точки пятки). Высота стопы умножается на 100 и делится на длину стопы. Получается индекс, который в норме равен 31–29, при плоскостопии – 29–27, ниже 25 – при значительном плоскостопии.

Рентгенографию костей стопы рекомендуется производить при нагрузке – стоя. На профильной рентгенограмме проводятся две линии: одна от средней части нижней поверхности ладьевидной кости до точки опоры пяточного бугра, вторая – от той же точки до нижней поверхности головки I плюсневой кости.

В норме получается угол, равный 120°, высота свода – 39–37 мм. При I степени этот угол равен 140°, высота свода меньше 35 мм, при II степени – 150–155°, высота свода равна 25 мм, при III степени – 170°, высота свода меньше 25 мм.

Лечение деформаций стопы начинает с профилактики плоскостопия у детей: рекомендуются дозированные физические упражнения, предотвращение чрезмерной перегрузки, ношение рациональной обуви.

При I степени проводится консервативная терапия – специальная гимнастика, теплые ванны, массаж, супинаторы, при IIстепени – коррекция деформации и наложение моделирующей гипсовой повязки на 3–4 недели, массаж, ЛФК, ношение супинаторов; при III степени – лечение то же, что и при II степени, и показано оперативное лечение.

Оперативное вмешательство производится на мягких тканях или на костно-суставном аппарате стопы.

При плоскостопии II–III степени деформация стопы устраняется моделирующей коррекцией, но вскоре стопа возвращается в прежнее положение, и тогда осуществляется операция на мягких тканях.

Гипсовая повязка до середины бедра накладывается на 4–5 недель. После лечебной физкультуры и массажа обязательно ношение супинаторов или ортопедической обуви.

При костной форме статического плоскостопия (плоско-вальгусной стопе), не поддающегося моделирующей редрессации, производится клиновидная резекция костей стопы в области вершины свода (основание клина должно быть обращено книзу). После клиновидных резекций костей стопы, устраняющих ее деформацию, осуществляется пересадка сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы. При необходимости добавляется закрытая Z-образная ахиллотомия. Гипсовая повязка накладывается на 6–8 недель. Обязательно ношение ортопедической обуви.

ЛЕКЦИЯ № 6. Воспалительные заболевания костей

1. Острый и хронический остеомиелит

Остеомиелит – это гнойное воспаление костного мозга и кости, сопровождающееся вовлечением в этот процесс надкостницы и окружающих мягких тканей, а также общими расстройствами систем и органов больного. В зависимости от локализации поражения различают эпифизарный, метафизарный, диафизарный и тотальный остеомиелит.

Формы остеомиелита могут быть острыми, подострыми и хроническими.

2. Гематогенный остеомиелит

Гематогенный остеомиелит составляет до 50 % всех форм заболевания.

Этиология. Острый и хронический гематогенный остеомиелит вызывается стафилококком у 60–80 % больных, стрептококком – у 5-30 %, пневмококком – у 10–15 %, обнаруживают грамотрицательную или смешанную флору.

Патогенез. Ни одна из существующих теорий возникновения гематогенного остеомиелита не может в полной мере объяснить его патогенез.

В развитии гематогенного остеомиелита имеют значение снижение реактивности организма больного (в результате травмы, переохлаждения, сенсибилизации) и нарушение кровоснабжения поражаемого отдела кости.

В основе патологоанатомических изменений лежат деструктивные изменения в костном мозге.

По существу гнойная инфекция ведет к рассасыванию и расплавлению костных элементов.

В начальной стадии преобладают деструктивные изменения в костной ткани. Они характеризуются образованием различных по величине и форме узур, дефектов, наполненных гноем, патологическими грануляциями, которые с течением времени сливаются в более крупные очаги костной деструкции, содержащие секвестры (интрамедуллярная фаза).

Переход острой стадии остеомиелита в хроническую проявляется в нарушении пролиферативных оссифицирующих процессов, кость постепенно утолщается, очаги разрушения чередуются с очагами остеосклероза.

Образование секвестров является результатом нарушения кровоснабжения кости, а не следствием действия бактериальных токсинов. В зависимости от того, на каком участке кости и в каком ее слое больше выражены эти изменения, образуются различные по величине и структуре секвестры.

Иногда полностью секвестрировавшаяся кость оказывается не только жизнеспособной, но в ней с течением времени ее структура полностью восстанавливается, что свидетельствует о высокой выживаемости костной ткани в условиях острого воспаления костного мозга.

Изменения в надкостнице характеризуются ее утолщением, разрастанием соединительной ткани и образованием серозного экссудата.

В последующем периост отслаивается гноем, проникшим из костномозгового пространства по костным каналам с образованием субпериостальных абсцессов (экстрамедуллярная фаза). При разрыве надкостницы гной проникает в параоссальное пространство, что сопровождается развитием воспалительно-некротических изменений в мягких тканях конечности (некроз мышц, тромбофлебит, тромбоартериит, неврит).

У одной трети больных острый воспалительный процесс переходит в подострый, а затем и хронический, патологическую основу которого составляют сформировавшиеся участки костной деструкции и секвестры.

Клиника. Острый гематогенный остеомиелит чаще всего возникает в детском возрасте и имеет острое начало.

Появляется спонтанная боль в конечности, которая вначале имеет ноющий характер, затем она быстро усиливается, становится распирающей, а при малейшем движении значительно усиливается, что свидетельствует о начинающемся воспалении костного мозга и является следствием внутрикостной гипертензии. Боль исчезает или значительно уменьшается при самопроизвольном вскрытии гнойника под надкостницу, а затем и в мягкие ткани. Характерны повышение температуры тела, ухудшение общего состояния, интоксикация.

Местные признаки остеомиелита. Локальная болезненность и отек мягких тканей определяются легкой пальпацией и перкуссией в зоне подозреваемого очага воспаления.

В последующем – местное повышение температуры, усиленный рисунок поверхностных вен кожи и подкожной клетчатки, сгибательная контрактура сустава, близлежащего к пораженному участку кожи.

Позднее появляются гиперемия кожи, флюктуация, увеличиваются и становятся болезненными регионарные лимфатические узлы.

Характерны «излюбленные» локализации – это участки кости, которые участвуют в росте конечности в длину: дистальная треть бедренной кости и проксимальная треть большеберцовой кости, малоберцовая и локтевая кости, ключица.

Диагностика. Лабораторные исследования обнаруживают: высокий лейкоцитоз со сдвигом влево с увеличением содержания нейтрофилов с токсической зернистостью, лимфопенией; ускорение СОЭ; гипохромную анемию, резко положительную реакцию на С-реактивный белок, диспротеинемию.

Рентгенодиагностика. Ранние костные изменения появляются с 10-14-го дня от начала заболевания и проявляются разрежением костной структуры, остеопорозом в области, соответствующей зоне воспаления, чаще всего в метафизе.

Рисунок кости становится смазанным, происходит истончение или исчезновение костных балок как следствие усиленной резорбции. Относительно рано появляется отслоенный или линейный периостит. Более раннюю диагностику позволяют осуществить томограммы, рентгенограммы с прямым увеличением, компьютерные томограммы.

Измерение внутрикостного давления. При остром остеомиелите внутрикостное давление достигает уровня 300–400 мм вод. ст. в течение 5-10 мин измерения (у здоровых оно не превышает 50мм вод. ст.).

Лечение острого гематогенного остеомиелита. Основные принципы лечения (по Т. П. Краснобаеву):

1) непосредственное воздействие на возбудителя заболевания;

2) повышение резистентности организма к инфекционному началу;

3) лечение местного очага.

Консервативное лечение. Целесообразно проведение массивной антибактериальной терапии с момента установления диагноза.

Пенициллин и в наши дни сохраняет активность против многих штаммов золотистого стафилококка, стрептококка В, пневмококков. В тяжелых случаях оправдано внутривенное введение 5-10 млн Ед. пенициллина через 4 ч. При резистентности высеянных штаммов к пенициллину, ампициллину назначают оксациллин, нафициллин – препараты, устойчивые к β-лактамазе. При повышенной чувствительности к пенициллину назначают цефалоспорины.

При идентификации грамотрицательных микробных штаммов показаны современные аминогликозиды. На псевдомонады эффективно воздействуют комбинации современных аминогликозидов с карбенициллином или тикарциллином, а на клебсиеллы – аминогликозиды и цефалоспорины.

Существуют одно-, двух– и трехкомпонентные схемы лечения.

Трехкомпонентная схема лечения: β-лактамный препарат + + аминогликозид + антибактероидное химиотерапевтическое средство (метрогил, клиндамицин).

Двухкомпонентная схема: цефалоспорины III поколения + + аминогликозид.

Однокомпонентная схема: цефалоепорины IV поколения; карбапенемы; фторхинолоны IV поколения: грепафлоксацин, левафлоксацин, тровафлоксацин.

Курс антибактериальной терапии равен 1–1,5 месяц со сменой антибиотика через 7-10 дней.

Предпочтение отдается внутривенному и внутриартериальному способам введения антибиотиков, возможны также внутрикостный способ, нагрузка клеточных элементов аутокрови пациента.

Для повышения резистентности организма больного используются стафилококковый анатоксин, противостафилококковая гипериммунная плазма, противостафилококковый γ-глобулин. Эффективно прямое переливание крови от доноров, которые предварительно были иммунизированы стафилококковым анатоксином.

С целью улучшения периферического кровообращения и дезинтоксикации показано переливание гемодеза, реополиглюкина.

При появлении признаков метаболического ацидоза и гипокалиемии необходимо переливание концентрированных растворов глюкозы с инсулином, растворов соды и калия, дисоля, стабизола, реамберина.

Консервативное лечение предполагает также тщательный уход за больными, полноценное питание, иммобилизацию конечности гипсовой повязкой и физиотерапию.

Наиболее рациональным методом оперативного лечения является декомпрессивная остеоперфорация, которая создает декомпрессию костномозговой полости, находящейся при воспалении костного мозга под повышенным давлением.

Образованные в кортикальном слое фрезевые отверстия являются теми клапанами, с помощью которых происходит снижение внутрикостного давления, что, в свою очередь, способствует улучшению кровообращения в костномозговой полости, а следовательно, и лучшему контакту антибиотиков с микрофлорой. Фрезевые отверстия выполняют дренажную функцию, а также обеспечивают снятие болевого синдрома.

Лечение хронического гематогенного остеомиелита см. «Посттравматический остеомиелит».

3. Атипично протекающие формы гематогенного остеомиелита

Абсцесс Броди

Абсцесс Броди – внутрикостный абсцесс, вызываемый чаще всего патогенным стафилококком. Заболевание развивается незаметно для больного, без четких клинических проявлений. Иногда может начинаться остро с типичной клинической картиной гематогенного остеомиелита.

Клиника заболевания в стадиях уже сформировавшегося абсцесса скудна: ноющие боли в области метафиза кости, усиливающиеся по ночам и после физических нагрузок, локальная болезненность. Общая реакция на существующий гнойник отсутствует, но возможна при обострении заболевания.

В анамнезе отмечаются повышение температуры тела, а также болевой синдром, который ошибочно связывался с какой-то травмой.

Рентгенодиагностика. В губчатом веществе метафиза большеберцовой кости (80 % поражений) определяется полость круглой или овальной формы с очерченными контурами и перифокальным остеосклерозом. Периостальные изменения прослеживаются не у всех больных.

На операции в полости обнаруживаются гной и пиогенная мембрана, выстилающая внутреннюю стенку полости. После удаления гноя, выскабливания полости до кровоточивости стенок и промывания ее растворами антисептиков проводится мышечная или костная пластика, что обеспечивает стойкое выздоровление больных.

Склерозирующий остеомиелит Гарре

Склерозирующий остеомиелит Гарре начинается подостро, без резких болей в конечности, без гипертермии. Образование флегмон и гнойных свищей наблюдается редко. Течение воспалительного процесса вялое.

Клинически характеризуется болями (чаще ночными) в конечности, нарушением функции, умеренным повышением температуры, повышением СОЭ и лейкоцитоза.

Рентгенологически – резко выраженный склероз диафизарной части длинной трубчатой кости (чаще – большеберцовой). На фоне склероза имеются небольшие (до 0,5 см в диаметре) очаги разрежения костной ткани. Костномозговая полость с течением времени сужается и может полностью склерозироваться; одновременно диафиз кости веретенообразно утолщается.

Консервативный вид лечения является основным и предполагает введение антибиотиков (лучше внутрикостно или посредством электрофореза), физиотерапевтическое лечение (УВЧ-терапию), лучевую терапию.

Хирургическое лечение затруднено тем, что в резко склерозированной на большом протяжении кости очень трудно обнаружить и ликвидировать множество мелких остеомиелитических очагов, а их оставление приводит к рецидиву заболевания, поэтому оперативное лечение показано при выраженном обострении заболевания с признаками абсцедирования или флегмон.

Альбуминозный остеомиелит Оллье

Альбуминозный остеомиелит Оллье с самого начала протекает без выраженной картины инфекционного заболевания, с незначительными локальными изменениями на конечности в виде небольшой инфильтрации мягких тканей и слабой гиперемии кожи.

Особенностью данной формы является то, что вместо гноя в очаге скапливается серозная, богатая белком или муцином жидкость, при посеве которой иногда удается высеять стафилококк или стрептококк.

Патогенез. В связи с низкой вирулентностью патогенной флоры или высоким уровнем иммунореактивности организма в первичном гематогенном остеомиелитическом фокусе не происходит нагноения.

Воспаление останавливается на первой стадии – экссудации. Вялое течение заболевания иногда осложняется деструкцией кости с образованием секвестров или вторичным присоединением инфекции.

Лечение хирургическое, преследующее ликвидацию очага хронического воспаления.

4. Посттравматический остеомиелит

В ряду гнойных осложнений открытых и огнестрельных переломов костей конечностей особое место занимает раневой (посттравматический) остеомиелит, в большинстве случаев принимающий хроническое течение, лечение которого не всегда эффективно.

К раневому остеомиелиту относятся:

1) посттравматический остеомиелит, осложняющий течение открытых переломов;

2) огнестрельный – после различного вида ранений;

3) послеоперационный – возникающий после оперативных вмешательств по поводу закрытых переломов, последствий травм и ортопедических заболеваний;

4) пострадиационный (радиоостеомиелит).

Посттравматический остеомиелит является заболеванием, а не местным процессом, так как он возникает от общих и локальных причин и, уже развившись, вызывает поражение органов и систем больного.

Патологоанатомическую сущность развившегося остеомиелитического процесса вне зависимости от того, наступило сращение перелома или нет, составляют картина хронического нагноения, отторжение некротизированных тканей, наличие секвестральной коробки с секвестрами, свищевых ходов, возможно вторичное вовлечение в гнойный процесс костномозговой полости. Выраженным воспалительным и глубоким дистрофическим изменениям подвержены все ткани конечности (пораженного сегмента).

Клиника характеризуется острым, подострым и хроническим течением.

Острая стадия обусловлена не только тяжелым разрушением в области перелома, но также кровопотерей и нарушением защитных сил организма больного. Наблюдаются высокая температура тела, выраженные изменения в периферической крови (нарастающая анемия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ и др.). Понижена иммунореактивность больного.

Местно отмечаются интенсивные боли в поврежденной конечности, особенно в области гнойного очага, увеличение отека, обильное отделяемое из раны.

Рентгенологическое обследование в большинстве случаев не дает убедительной информации о вовлечении в воспалительный процесс костной ткани.

Локальная термометрия и термография, исследование периферического кровоснабжения, тепловидение, сканирование могут оказать помощь врачу в определении степени выраженности и распространенности воспаления.

Подострое и хроническое течение наблюдается чаще. При наличии свищей и хорошем дренировании гнойного очага общее состояние больных страдает незначительно.

При обследовании пораженного сегмента конечности оцениваются состояние мягких тканей, наличие свищей и их расположение, уровень имеющегося перелома, определяются амплитуда движений в суставах, наличие и величина укорочения конечности.

При выраженных трофических изменениях необходимо проводить исследование состояния кровообращения конечности (реовазографию, пульсоплетизмографию, ангиографию и др.).

Топическая диагностика включает в первую очередь рентгенологическое обследование очага поражения.

Используются томография, рентгенография с прямым увеличением, при наличии свищей – фистулография с раздельным контрастированием каждого свищевого хода, томофистулография. При остеомиелите костей таза, особенно крыла подвздошной кости, для определения размеров поражения может быть использована остеофлебография на операционном столе.

Проводится исследование микрофлоры и определение ее чувствительности к антибиотикам.

Антибактериальную терапию следует применять в строгом соответствии с данными антибиотикограммы. В предоперационном периоде антибактериальные препараты целесообразно назначать при обострении остеомиелитического процесса, при образовании флегмон, абсцессов, гнойных затеков и выраженных явлениях интоксикации.

Предварительно все гнойные очаги должны быть достаточно раскрыты и полноценно дренированы.

Во время операции и в послеоперационном периоде для создания наивысшей концентрации антибактериальных препаратов в очаге поражения используется внутрикостное или внутривенное введение, а при обширных поражениях с выраженным нагноением осуществляется внутриартериальная или внутриаортальная инфузия.

При достаточно радикальном хирургическом вмешательстве и при общем удовлетворительном состоянии больного антибактериальная терапия может не проводиться, а используются антибиотики для местного применения, желательно в сочетании спротеолитическими ферментами.

Лечение. Основная задача при лечении хронического остеомиелита заключается в радикальной ликвидации гнойно-некротического очага.

Тактика хирургического лечения посттравматического остеомиелита зависит от того, имеется сращение перелома или нет.

При сросшемся переломе производится некрсеквестрэктомия с резекцией склерозированных стенок секвестральной коробки. Образующаяся при этом костная полость замещается кровоснабжаемыми тканями (лучше мышечными лоскутами на питающей ножке).

Если имеется дефект кожи, осуществляется свободная кожная пластика. При выраженных рубцовых изменениях применяются итальянская кожно-фасциальная пластика, трансмиопластика или пересадка комплекса тканей на сосудистой ножке с использованием микрохирургической техники.

При лечении послеоперационного остеомиелита не следует торопиться с удалением металлических конструкций. Немедленное их удаление показано при флегмоне костного мозга с тяжелым клиническим течением. Во всех остальных случаях необходимо хорошее дренирование, при необходимости осуществляются постоянное орошение операционной раны, полноценная внешняя гипсовая иммобилизация до сращения перелома.

В дальнейшем проводится операция по поводу остеомиелита, как при сросшемся переломе.

Лечение остеомиелита, сочетающегося с несросшимися переломами, ложными суставами и дефектами костей, с применением в неочагового чрескостного остеосинтеза, позволяет одномоментно ликвидировать остеомиелитический очаг, добиться сращения перелома, ложного сустава, устранить деформацию пострадавшего сегмента конечности и добиться ее удлинения.

Лечение больных с несросшимися переломами и ложными суставами при отсутствии выраженного нагноения, наличии мелких секвестров между отломками может проводиться без вмешательства на костях с помощью вышеуказанного метода. Остеомиелитическое поражение концов отломков является показанием для их резекции.

В послеоперационном периоде после заживления раны осуществляются поперечные остеотомии одного или обоих отломков и через 3–5 суток начинается восстановление длины конечности со скоростью не более 1 мм в сутки.

В послеоперационном периоде большое значение придается активному дренированию ран.

Длительное орошение антисептическими растворами в сочетании с антибиотиками и протеолитическими ферментами с одновременным активным дренированием осуществляется, когда не удается осуществить достаточную радикальность во время операции и выполнить пластическое замещение костной полости.

Широкое распространение получила оксигенобаротерапия при анемии, выраженных явлениях интоксикации (тяжелом разрушении конечности, токсикорезорбтивной лихорадке, сепсисе ит. п.).

Хемосорбция используется у больных с нарушениями метаболизма, вызванными острым инфекционным процессом или длительно существующим хроническим воспалением.

Большое значение для успеха операции имеет своевременное и качественное восполнение кровопотери и всех нарушений гомеостаза, вызванных операционной травмой.

С целью ликвидации анемии наиболее целесообразно переливание свежестабилизированной крови (лучше гепаринизированной), препаратов красной крови (эритроцитарной массы, свежезамороженных отмытых эритроцитов), применение препаратов, стимулирующих гемопоэз (полифера, препаратов железа и др.).

Для борьбы с интоксикацией, нарушениями микроциркуляции, для восполнения энергетических затрат вводят различные кровезаменители (гемодез, желатиноль, реополиглюкин), препараты аминокислот (аминостерил, гепастерил и др.), жировые эмульсии, концентрированные растворы глюкозы (20 %-ные, 25 %-ные и 40 %-ные) с инсулином, полиионные растворы. Целесообразно назначение витаминов, особенно аскорбиновой кислоты, в больших дозах, применение антикоагулянтов (в первую очередь гепарина), антигипоксантов, противогистаминных препаратов, ингибиторов протеаз.

Лечение огнестрельного остеомиелита имеет ряд особенностей, которые обусловлены значительным повреждением мягких тканей не только в зоне раневого канала, но и далеко за ее пределами. Это создает предпосылки для нагноения раны и развития остеомиелита. При огнестрельном остеомиелите следует придерживаться выжидательной тактики и не торопиться выполнять радикальные операции до нормализации состояния больного.

При тяжелом общем состоянии, выраженном нагноительном процессе с некрозом концов отломков, чтобы купировать инфекционный процесс и спасти жизнь пациента, приходится проводить как можно скорее и полнее радикальную операцию с резекцией кости. При остеомиелите после открытых и огнестрельных переломов с разрушением тканей, граничащим с жизнеспособностью конечности, следует предвидеть возможный исход лечения и, если это касается ранений нижней конечности, ставить вопрос об ампутации.

Осложнения гематогенного и посттравматического остеомиелита бывают местного и общего характера.

К местным осложнениям относятся: абсцессы и флегмоны мягких тканей, гнойный остеоартрит, эпифизеолиз, тромбофлебит, дистензионные и деструктивные вывихи, самопроизвольные переломы, псевдоартрозы, контрактуры, анкилозы, деформации костей, варикозное расширение вен, кровоизлияния, атрофия мягких тканей, злокачественное перерождение свищей и язв.

К осложнениям общего характера причисляют: вторичную анемию, сепсис, амилоидоз.

Content

Ольга Ивановна Жидкова
Травматология и ортопедия: конспект лекций

ЛЕКЦИЯ № 1. Методы обследования травматологических и ортопедических больных

1. Общие вопросы методики обследования

2. Особенности объективного обследования

ЛЕКЦИЯ № 2. Способы лечения больных с повреждениями и заболеваниями опорно – двигательного аппарата

1. Твердые и отвердевающие повязки

2. Протезирование и аппаратотерапия

3. Повреждение мягких тканей органов опорно-двигательного аппарата

4. Травматические вывихи

5. Травматические переломы

6. Закрытые переломы костей

7. Внутрисуставные переломы костей предплечья в локтевом суставе

8. Диафизарные переломы костей предплечья

9. Переломы нижнего конца лучевой кости

10. Переломы костей кисти

11. Переломы бедра

12. Повреждения в области коленного сустава

13. Переломы костей голени

14. Переломы костей стопы

15. Повреждения позвоночника

16. Переломы костей таза

17. Переломы груди

18. Открытые повреждения опорно-двигательного аппарата

19. Ампутации конечностей

20. Ампутационные боли

21. Экстремальные состояния

ЛЕКЦИЯ № 3. Фиброзные остеодистрофии

1. Локализованные формы фиброзных остеодистрофий

2. Распространенные формы фиброзных остеодистрофий

3. Фиброзная дисплазия костей

ЛЕКЦИЯ № 4. Дегенеративно-дистрофические заболевания скелета

1. Остеохондропатии

2. Опухоли костей

3. Первичные опухоли костей

4. Первичные опухоли из ретикулоэндотелиальной ткани

ЛЕКЦИЯ № 5. Статические деформации

1. Сколиозы

2. Плоская стопа

ЛЕКЦИЯ № 6. Воспалительные заболевания костей

1. Острый и хронический остеомиелит

2. Гематогенный остеомиелит

3. Атипично протекающие формы гематогенного остеомиелита

4. Посттравматический остеомиелит