Белянская Елена Николаевна, Краснова Марина Алексеевна

Реабилитация после инсульта

I. Понятие реабилитации

Общие понятия

Реабилитация или восстановительное лечение – это процесс и система медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на устранение или как можно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма. Восстановительное лечение необходимо, когда у больного значительно снижены функциональные способности, способности к обучению, нарушены трудовая деятельность, социальные отношения и т. д.

Восстановительное лечение является частью вашего ежедневного ухода за больным. Обычно при уходе вы умываете, кормите больного, перестилаете ему постель и выполняете другие манипуляции, которые облегчают течение болезни. При восстановительном уходе ваша главная цель состоит в том, чтобы помочь больному стать функционально полноценным и независимым от посторонней помощи насколько это возможно, несмотря на то, что он не может быть таким, как прежде. Восстановительный уход уменьшает последствия болезни, а у людей с инвалидностью – последствия инвалидности. При восстановительном уходе помогайте своим больным, но не делайте ничего за них. По возможности старайтесь, чтобы больной самостоятельно выполнял правила общей гигиены, например, чистил зубы, умывался, причесывался, принимал пищу. Прежде чем выполнять какие-либо действия по уходу, узнайте у больного, что он может делать самостоятельно, и поощряйте его это делать.

Не забывайте о том, что в связи с болезнью и ее последствиями больные могут утратить повседневные бытовые навыки, которыми они владели до болезни. Вовлечение больного в занятия поможет ему приобрести навыки и способности, необходимые для преодоления жизненных проблем. Поэтому больного необходимо постепенно обучать этим навыкам и дать ему возможность приспособиться к болезни и жить более полноценно. В тех случаях, когда возможности больного выразить свои потребности и желания ограничены, вам необходимо помочь больному активизировать свое участие в освоении навыков. Больному нужно объяснять задания, которые он должен выполнять.

Этапы определения реабилитационной программы

1. Проведение реабилитационно-экспертной диагностики. Тщательное обследование больного или инвалида и определение его реабилитационного диагноза служат той основой, на которой строится последующая программа реабилитации. Обследование включает в себя сбор жалоб и анамнеза пациентов, проведение клинических и инструментальных исследований. Особенностью этого обследования является анализ не только степени повреждения органов или систем, но и влияния физических дефектов на жизнедеятельность пациента, на уровень его функциональных возможностей.

2. Определение реабилитационного прогноза– предполагаемой вероятности реализации реабилитационного потенциала в результате проведения лечения.

3. Определение мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, позволяющих пациенту восстановить нарушенные или компенсировать утраченные способности к выполнению бытовой, социальной или профессиональной деятельности.

Виды реабилитационных программ и условия проведения

1. Стационарная программа. Осуществляется в специальных отделениях реабилитации. Она показана пациентам, которые нуждаются в постоянном наблюдении медицинскими работниками. Эти программы обычно эффективнее других, поскольку в стационаре больной обеспечен всеми видами реабилитации.

2. Дневной стационар. Организация реабилитации в условиях дневного стационара сводится к тому, что пациент живет дома, а в клинике находится только на время проведения лечебных и реабилитационных мероприятий.

3. Амбулаторная программа. Осуществляется в отделениях восстановительной терапии при поликлиниках. Пациент находится в отделении поликлиники только на время проводимых реабилитационных мероприятий, например, массажа или лечебной физкультуры.

4. Домашняя программа. При осуществлении этой программы пациент все лечебные и реабилитационные процедуры принимает дома. Эта программа имеет свои преимущества, так как пациент обучается необходимым навыкам и умениям в привычной домашней обстановке.

5. Реабилитационные центры. В них пациенты участвуют в реабилитационных программах, принимают необходимые лечебные процедуры. Специалисты по реабилитации обеспечивают пациента и членов его семьи необходимой информацией, дают совет относительно выбора реабилитационной программы, возможности ее осуществления в различных условиях.

Обычно восстановительное лечение начинается в стационаре и продолжается затем в домашних условиях. Восстановительное лечение нужно начинать тогда, когда больной находится еще в постели. Правильное положение, повороты в постели, регулярные пассивные движения в суставах конечностей, дыхательные упражнения позволят больному избежать таких осложнений, как мышечная слабость, мышечная атрофия, пролежни, пневмония и др. У больного всегда нужно поддерживать физическую активность, так как она укрепляет больного, а бездействие его ослабляет.

При восстановительном уходе за больным обращайте внимание не только на его физическое, но и на эмоциональное состояние. Помните о том, что в результате болезни или инвалидности человек утратил способность трудиться, участвовать в общественной жизни. Изменение жизненной ситуации может вызвать страх, тревогу, привести к развитию депрессии. Поэтому важно создать вокруг больного атмосферу психологического комфорта.

Виды реабилитации

1. Медицинская реабилитация:

1) физические методы реабилитации (электролечение, электростимуляция, лазеротерапия, баротерапия, бальнеотерапия);

2) механические методы реабилитации (механотерапия, кинезотерапия);

3) массаж;

4) нетрадиционные методы лечения (акупунктура, фитотерапия, мануальная терапия, трудотерапия);

5) психотерапия;

6) логопедическая помощь;

7) лечебная физкультура;

8) реконструктивная хирургия;

9) протезно-ортопедическая помощь (протезирование, ортезирование, сложная ортопедическая обувь);

10) санаторно-курортное лечение;

11) технические средства реабилитации;

12) информирование и консультирование по вопросам медицинской реабилитации.

2. Социальная реабилитация:

1) социально—бытовая адаптация:

– информирование и консультирование по вопросам социально-бытовой реабилитации пациента и членов его семьи;

– обучение пациента самообслуживанию;

– адаптационное обучение семьи пациента;

– обучение больного и инвалида пользованию техническими средствами реабилитации;

– организация жизни пациента в быту (адаптация жилого помещения к потребностям больного и инвалида);

– обеспечение техническими средствами реабилитации (в программе указываются необходимые мероприятия для создания бытовой независимости пациента);

– сурдотехника;

– тифлотехника;

– технические средства реабилитации;

2) социально—средовая реабилитация:

– проведение социально-психологической и психологической реабилитации (психотерапия, психокоррекция, психологическое консультирование);

– осуществление психологической помощи семье (обучение жизненным навыкам, персональной безопасности, социальному общению, социальной независимости);

– содействие в решении личных проблем;

– консультирование по правовым вопросам;

– обучение навыкам проведения досуга и отдыха.

Программа профессиональной реабилитации

1. Профориентация (профинформирование, профконсультирование).

2. Психологическая коррекция.

3. Обучение (переобучение).

4. Создание специального рабочего места инвалида.

5. Профессионально-производственная адаптация.

Специалисты, занимающиеся реабилитацией

1. Врачи-специалисты (невропатологи, ортопеды, терапевты и др.). Они помогают диагностировать и лечить заболевания, которые ограничивают жизнедеятельность пациентов. Эти специалисты решают проблемы медицинской реабилитации.

2. Реабилитолог.

3. Реабилитационная медицинская сестра. Оказывает помощь пациенту, осуществляет уход, обучает пациента и членов его семьи.

4. Специалист по физиотерапии.

5. Специалист по лечебной физкультуре.

6. Специалисты по нарушению зрения, речи, слуха.

7. Психолог.

8. Психотерапевт.

9. Социальный работник и другие специалисты.

Обучение навыкам самообслуживания можно начинать уже в больнице. Для лежачих больных восстановительный процесс может начаться с обучения больного навыкам умываться, чистить зубы, причесываться, принимать пищу, пользоваться столовыми приборами. Больных, которые могут сидеть, нужно обучать самостоятельно одеваться и раздеваться. При восстановительном уходе рекомендуется использовать технические средства реабилитации, которые помогают больному при ходьбе, приеме пищи, купании, посещении туалета и т. д. Например, из-за болезни или инвалидности больной может нуждаться в использовании приспособлений, помогающих ему ходить, таких, как трости, ходунки, костыли, инвалидные кресла-коляски. Использование этих приспособлений дает человеку возможность передвигаться и быть независимым от других. Для облегчения приема пищи можно использовать специальную посуду (тарелки, чашки), столовые приборы. Необходимы также специальные приспособления, облегчающие больному прием ванны, посещение туалета.

Поскольку больной человек утратил способность трудиться и большую часть времени проводит дома, важно организовать для него досуг, что позволит ему успешно адаптироваться к новым условиям жизни.

II. Инсульт

Общие сведения, классификация

Инсульт – острое нарушение коронарного кровообращения. Инсульт определяется как клинический синдром, характеризующийся часто возникающими жалобами или симптомами утраты функций мозга (очаговых и иногда общемозговых), длящимися дольше 24 ч или приводящими к смерти без иной явной причины, кроме сосудистой патологии. Причинами инсульта являются инфаркт головного мозга (ишемический инсульт), первичное внутримозговое кровоизлияние (геморрагический инсульт), внутрижелудочковое кровоизлияние (САК).

Если длительность очаговых неврологических симптомов менее 24 ч, то говорят о транзиторной ишемической атаке (ТИА) или преходящем нарушении мозгового кровообращения.

Сосудистые заболевания головного мозга вышли в России на второе место после кардиоваскулярных заболеваний среди всех причин смерти населения. В России ежегодно происходит более 400 тыс. инсультов, летальность при которых достигает 35 %. Во многом это объясняется недостаточным вниманием к работе по предупреждению инсультов и хронических прогрессирующих сосудистых заболеваний мозга. Хотя 2/3 инсультов происходит у больных старше 60 лет, острые нарушения мозгового кровообращения представляют существенную проблему и для лиц трудоспособного возраста.

По статистике, острые нарушения мозгового кровообращения среди причин смертности занимают третье место после болезней сердца и онкологических заболеваний и случаются ежегодно у 25 из каждых 10 000 человек. Инсульты условно можно разделить на кровоизлияние в мозг и инфаркт мозга. В первом случае причиной служит разрыв сосуда, во втором – закупорка сосуда тромбом или эмболом, либо спазм сосудистой стенки. Чаще всего инсульты возникают у пожилых людей на фоне повышенных цифр артериального давления, распространенного атеросклероза, сахарного диабета. Однако в последнее время наметилась тенденция к омоложению данной патологии, что связывают с неблагоприятной экологической обстановкой, стрессами, злоупотреблением алкоголем, курением.

С позиции современного врача, инсульт – это тяжелое и крайне опасное сосудистое поражение центральной нервной системы, вызванное нарушением мозгового кровообращения. Существуют две основные причины этой катастрофы: кровоизлияние в мозг в результате разрыва стенки сосуда (геморрагический инсульт) и закупорка просвета сосуда тромбом или атеросклеротической бляшкой (ишемический инсульт).

Само слово «инсульт» переводится с латыни как «скакать», «прыгать». Фразой «у меня прыгает артериальное давление» никого не удивишь. К сожалению, именно гипертоническая болезнь становится одной из наиболее частых причин геморрагического инсульта. Он развивается стремительно: предметы предстают в красном свете, появляется чувство тошноты, рвота, головная боль усиливается. Затем наступает катастрофа: больной падает, у него пропадает речь, возникает состояние оглушенности, сопровождаемое потерей сознания, вплоть до комы. Кожные покровы лица становятся влажными от пота, горячими на ощупь, багрово-красного цвета, с цианотичным оттенком. Температура тела, вначале пониженная, через 20—24 ч повышается до 37,5—38 °C.

Внешний вид больного, перенесшего инсульт, невольно наводит на мысль о сильном ударе: человек, как правило, лежит на спине, голова и глаза повернуты в одну сторону, рот полуоткрыт. Мускулатура тела и конечностей расслабленная, если попробовать поднять руки больного, то они тут же, как плети, вяло падают вниз. Кожная чувствительность полностью отсутствует, на уколы больной не реагирует.

У молодых людей причиной геморрагического инсульта может стать разрыв врожденной аневризмы – выпячивания в виде мешка истонченной стенки сосуда. Именно аневризма мозгового сосуда стала причиной внезапной смерти замечательного артиста Андрея Миронова, умершего во время спектакля на сцене. Ишемический инсульт возникает вследствие нарушения кислородного обеспечения нервных клеток, вызванного закупоркой сосуда головного мозга. Его можно рассматривать как острый инфаркт мозга, отличающийся от инфаркта миокарда еще более тяжелым течением и грозными осложнениями.

Закупорка мозгового сосуда может произойти вследствие проникновения в просвет пузырька (эмбола) жира, попадающего в ток крови в результате перелома длинных трубчатых костей или при полостных операциях у тучных людей. Чаще всего такие эмболы попадают в левое полушарие головного мозга. Постоянные стрессы, переутомление, алкоголь и курение, избыточный вес, колебания сахара в крови – все эти неблагоприятные факторы способны вызвать длительный спазм сосудов головного мозга, также являющийся предвестником ишемического инсульта.

Развитие ишемического инсульта происходит не так бурно, как геморрагического. У больного постепенно начинает нарастать характерная неврологическая симптоматика: возникают головные боли, головокружение, появляются преходящие нарушения походки, изменения кожной и болевой чувствительности – онемение или покалывание конечностей. Такие недомогания могут продолжаться несколько дней. Чаще всего ишемический инсульт – болезнь пожилых людей. Удар настигает их ночью или под утро. Если ишемия не вызвана эмболом или тромбом, принесенным с током крови, то заболевание протекает относительно мягко: больной может не только не терять сознания, но и достаточно критично относится к своему состоянию и, заметив ухудшение самочувствия, успевает обратиться за помощью к врачу или близким. Во время самого «удара» лицо больного становится бледным, пульс мягким, умеренно учащенным. Вскоре наступает паралич конечностей с правой или левой стороны в зависимости от области поражения мозга.

Несмотря на кажущуюся «благопристойность» ишемического инсульта, его последствия также очень тяжелы. Обескровленный участок мозга погибает и уже не может выполнять свои функции, что неминуемо влечет за собой параличи, нарушения речи, памяти, узнавания, координации движений.

Чаще всего инсульт затрагивает лишь какую-то небольшую область головного мозга. Однако последствия в любом случае оказываются невосполнимыми, ведь между всеми клетками головного мозга существуют сложнейшие коммуникационные связи, благодаря которым осуществляется вся высшая нервная деятельность. При локализации патологического очага в центре моторной речи (центре Брока) нарушается устная речь: больной становится или полностью немым, или произносит лишь отдельные слова и простые фразы. При этом понимание чужой речи сохраняется. В случае, если центр Брока пострадал частично, больной начинает говорить скупым стилем почтовых телеграмм, совершенно забывая о глаголах и связках.

По симптомам, наблюдаемым у каждого конкретного больного, опытный врач может совершенно точно сказать, какой участок головного мозга пострадал от инсульта. В значительной степени это знание позволяет прогнозировать дальнейшее течение заболевания. Клиницисты дают три прогноза: благоприятный, средний и неблагоприятный. В первом случае у больного постепенно восстанавливаются утраченные функции и способности, во втором – течение заболевания осложняется присоединившимися болезнями – пневмонией, сахарным диабетом, расстройствами желудочно-кишечного тракта. При этом состояние пациента периодически то ухудшается, то несколько восстанавливается, курс лечения затягивается на неопределенное время, и на вопросы родственников врачи только разводят руками. Еще хуже третий вариант, когда очаг поражения занимает большую площадь, или у больного наблюдаются повторные удары. Как правило, в таких случаях ничего хорошего ожидать не приходится. Вероятность повторного инсульта весьма велика, причем в 70 % он заканчивается смертью больного. Критическими считают третьи, седьмые и десятые сутки после первого удара. Однако полностью исключить возможность рецидива нельзя еще как минимум год.

Лечить или ухаживать?

Инсульт – заболевание, требующее срочной госпитализации в специализированное неврологическое отделение. На первом этапе больному вводят препараты, улучшающие мозговое кровообращение и стимулирующие метаболические процессы в мозге: эуфиллин, нимотоп, нимодипин, церебролизин, ноотропил. Кроме того, проводится терапия, направленная на стабилизацию артериального давления и сердечной деятельности.

Тактика лечения значительно различается в зависимости от вида инсульта. При геморрагическом инсульте в первую очередь стремятся снизить артериальное давление, уменьшить явления отека мозга. С этой целью вводят гипотензивные средства, мочегонные препараты, эуфиллин, но-шпу. При лечении ишемического инсульта врачи обязательно под контролем за свертываемостью крови применяют антикоагулянты – вещества, способные рассосать образовавшийся тромб или, по крайней мере, предупредить его дальнейший рост.

Ни в коем случае нельзя упускать из внимания вопросы, связанные с общим уходом за больным: проведение тщательных санитарно-гигиенических мероприятий, туалета тела, занятий лечебно-восстановительной гимнастикой.

Как говорилось выше существуют два основных вида инсульта: геморрагический, происходящий при разрыве сосудов (кровоизлияние в мозг, под оболочки и в желудочки мозга), и ишемический, происходящий при закупорке сосудов (тромбоз или эмболия мозговых сосудов).

Геморрагический инсульт (более известное название – кровоизлияние в мозг) представляет собой осложнение гипертонической болезни, причем это наиболее острый вид инсульта, являющийся крайним проявлением вызывающих его заболеваний. Как правило, геморрагический инсульт случается у людей с повышенным артериальным давлением, чаще всего на фоне гипертонического криза. Не так редки и случаи разрыва стенки артерии в тех местах, где они чрезмерно тонкие. В этом виноваты аневризмы – врожденные или приобретенные истончения и выпячивания стенок сосудов. Кровеносный сосуд, не выдерживая повышенного давления на стенку, разрывается.

Геморрагический инсульт возникает чаще всего после трудного, напряженного дня. К вечеру появляются сильная головная боль, тошнота, рвота – таковы страшные предвестники удара. Симптомы этого инсульта появляются внезапно и нарастают стремительно. Нарушаются движения, речь, чувствительность. Пульс становится напряженным и редким, повышается температура. Возникает состояние легкой оглушенности, возможна внезапная потеря сознания, вплоть до комы. Наблюдается приток крови к лицу, на лбу выступает пот, человек чувствует удар внутри головы, теряет сознание и падает – это уже сам геморрагический инсульт. Кровь из разорвавшегося сосуда попадает в мозговую ткань. Уже спустя несколько минут она может пропитать и сдавить вещество мозга, что приведет к его отеку и гибели.

С внешней стороны картина геморрагического инсульта выглядит также малопривлекательно: появляется усиленная пульсация сосудов на шее, клокочущее, хриплое, громкое дыхание. Иногда начинается рвота. Порой видно, что глазные яблоки начинают отклоняться в сторону очага поражения. Может случиться паралич верхних и нижних конечностей на стороне, противоположной зоне поражения. При обширном кровоизлиянии начинают непроизвольно двигаться здоровые конечности.

Ишемический инсульт, или инфаркт мозга, – это закупорка тромбом артерий, питающих мозг. Чаще всего ишемический инсульт возникает при атеросклерозе, но бывает и при гипертонической болезни, а также мерцательной аритмии. В этом случае сосуд сохраняет целостность стенки, но ток крови по нему прекращается из-за спазма или закупорки тромбом. Тромбы способны закупорить сосуд в любом органе, вызывая инфаркт сердца, почки, мозга и т. д. Закупорка сосуда может произойти и кусочком жировой ткани, попадающей в общий ток крови, например, при переломе длинных трубчатых костей или при полостных операциях у тучных людей. Возможна также и газовая эмболия – закупорка сосудов пузырьками газа, которая может возникнуть при операции на легких. Причем такая «пробка» может добраться до сосудов мозга из любого, даже самого отдаленного уголка организма.

Заботы и стрессы, колебание атмосферного давления и микроклимата, переутомление, вредные привычки (алкоголь и курение), избыточный вес, резкое колебание уровня сахара в крови – эти факторы могут привести к длительному спазму сосудов головного мозга со всеми атрибутами ишемического инсульта.

Чаще всего ишемический инсульт – удел пожилых людей. Он наступает ночью либо под утро, может развиваться постепенно в течение нескольких дней, а может иметь приходящий характер (малый инсульт). Ишемическому инсульту обычно предшествуют определенные нарушения мозгового кровообращения. Начинается головная боль, головокружение, появляется пошатывание при ходьбе, слабость или онемение конечностей, боли в области сердца и обмороки. Ишемический инсульт, как правило, развивается не так быстро, как геморрагический, и человек успевает заметить ухудшение самочувствия и обратиться к врачу с жалобами на ослабление руки или ноги, головокружение и тошноту. Вскоре наступает паралич конечностей с правой или левой стороны в зависимости от области поражения мозга.

Последствия ишемического инсульта тоже разрушительны: движение крови в закупоренной артерии прекращается. Обескровленный участок мозга погибает и уже не может выполнять свои функции, что влечет за собой нарушения речи, сознания, координации движений, зрения, чувствительности и параличи.

Если нарушение кровообращения затронуло правое полушарие мозга, паралич и нарушения чувствительности возникают в левой половине тела. Когда повреждена левая часть мозга, те же явления наблюдаются в правой половине тела. Самое опасное место локализации инсульта – ствол головного мозга: именно там находятся жизненно важные центры. Стволовой инсульт проявляется чаще всего головокружением, нарушением координации движений, двоением в глазах, тошнотой и многократной рвотой. Отек головного мозга ведет к сдавливанию жизненно важных участков. В случаях, когда не удается справиться с отеком, могут проявиться нарушения дыхания и сердечной деятельности вплоть до их остановки.

Факторы риска острых нарушений мозгового кровообращения

Факторами риска являются различные клинические, биохимические, поведенческие и другие характеристики, указывающие на повышенную вероятность развития определенного заболевания.

В настоящее время важнейшими факторами риска развития инсульта считаются следующие:

1) генетическая предрасположенность к сосудистым заболеваниям и нарушению церебрального и коронарного кровообращения;

2) повышенное содержание липидов в крови, ожирение;

3) возраст больных. Число больных с инсультом в старших возрастных группах увеличивается. Например, в 80 лет риск ишемического инсульта в 30 раз выше, чем в 50 лет;

4) артериальная гипертония. Риск инсульта у больных с артериальным давлением (АД) более 169/95 мм. рт. ст. возрастает приблизительно в 4 раза по сравнению с лицами, имеющими нормальное давление, а при АД более 200/115 мм. рт. ст. – в 10 раз;

5) заболевания сердца. Наиболее значимым фактором для возникновения ишемического инсульта является фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия). У лиц старше 65 лет ее распространенность составляет 5—6 %. Риск ишемического инсульта при этом возрастает в 3—4 раза. Он также повышается при наличии ишемической болезни сердца (в 2 раза), гипертрофии миокарда левого желудочка по данным ЭКГ (в 3 раза), при сердечной недостаточности (в 3—4 раза);

6) транзиторная ишемическая атака (ТИА) является существенным фактором риска как инфаркта мозга, так и инфаркта миокарда. Риск развития ишемического инсульта составляет у больных с ТИА около 4—5 % в год;

7) сахарный диабет. Больные с этим заболеванием чаще имеют нарушения липидного обмена, артериальную гипертонию и различные проявления атеросклероза. В то же время не получено данных, что применение сахароснижающих препаратов у больных сахарным диабетом снижают у них риск развития ишемического инсульта;

8) курение. Увеличивает риск развития инсульта вдвое. Курение ускоряет развитие атеросклероза сонных и коронарных артерий. Прекращение курения приводит через 2—4 года к снижению риска инсульта;

9) оральные контрацептивы. Препараты с содержанием экстрогенов более 50 мг достоверно повышают риск ишемического инсульта. Особенно неблагоприятно сочетание их приема с курением и при повышенном АД;

10) повторяющиеся стрессы и длительное нервно-психическое перенапряжение, недостаточная физическая активность;

11) бессимптомный стеноз сонных артерий. Риск развития инсульта – около 2 % в год. Он существенно увеличивается при стенозе сосуда (более чем на 70 %) и при появлении транзиторных ишемических атак (до 13 % в год).

При сочетании трех и более неблагоприятных факторов предрасположение к инсульту увеличивается.

Вероятность заболевания инсультом

Для первичной профилактики мозгового инсульта важно определить, кто находится в группе риска. Это необходимо для того, чтобы скорректировать выявленные факторы риска путем изменения образа жизни и предупреждающим лечением. Важно добиться эффективности принятых мер.

Степень риска возникновения этого заболевания можно выяснить на основании Программы регистра инсульта (г. Москва, 1999 г.):

1) артериальная гипертония I степени (артериальное давление 140—159/90—99 мм. рт. ст:

– нет других факторов риска – низкий риск;

– сердечная аритмия – средний риск;

– стеноз магистральных артерий – высокий риск;

– сердечная аритмия и сахарный диабет – высокий риск;

– сердечная аритмия, стеноз магистральных артерий и сахарный диабет – очень высокий риск;

2) артериальная гипертония II степени (артериальное давление 160—179/100—109 мм. рт. ст.:

– нет других факторов риска – средний риск инсульта;

– сердечная аритмия – высокий риск;

– стеноз магистральных артерий – высокий риск;

– сердечная аритмия и сахарный диабет – высокий риск;

– сердечная аритмия и стеноз магистральных артерий – высокий риск;

– сердечная аритмия, стеноз магистральных артерий и сахарный диабет – очень высокий риск;

3) артериальная гипертония III степени (артериальное давление 180—110 мм. рт. ст.:

– нет других факторов риска – высокий риск инсульта;

– сердечная аритмия – очень высокий риск инсульта;

– стеноз магистральных артерий;

– сердечная аритмия и сахарный диабет – очень высокий риск инсульта;

– сердечная аритмия, стеноз магистральных артерий и сахарный диабет – очень высокий риск.

Если у пациента обнаруживается группа риска, то целесообразно незамедлительно обратиться к врачу и пройти медицинское обследование.

Ниже представлены методы обследования:

1) электрокардиограмма (ЭКГ);

2) эхокардиограмма (ЭХО-кг);

3) рентгенограмма позвоночника и его сосудов;

4) анализ уровня глюкозы и холестерина в крови;

5) контроль цифр артериального давления;

6) дуплексное сканирование (ДС);

7) транскрониальная доплерография (ТКДГ);

8) компьютерная томография (КТ);

9) магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ головного мозга);

10) магнитно-резонансная ангиография.

В зависимости от результатов показаний ЭКГ, ЭХО-кг, рентгенографии позвоночника, лабораторных определений в крови глюкозы и холестерина и контроля за артериальным давлением, врач может назначать последующие методы исследования только при необходимости. Это связано с тем, что последующие методы являются дорогими и делаются пациентам только для установления более точного диагноза. При положительной динамике заболеваний применение дорогих комплексных методов себя не оправдывает, особенно, если диагноз известен достаточно точно.

Все данные приведенных методов исследования в целом покажут состояние сосудов, питающих головной мозг, и степень изменения в самом веществе мозга. Это необходимо и важно знать для того, чтобы определить начальные проявления недостаточности кровообращения и вовремя начать лечение, предупреждающее развитие сосудистого заболевания головного мозга. При локальных проявлениях недостаточности кровообращения сосудистая патология протекает скрыто.

В эту группу входят люди, у которых при повышенной потребности притока крови к мозгу, например, во время напряженной умственной работы в условиях недостатка кислорода или переутомления, компенсация кровотока происходит не полностью. У пациентов при этом возникают головная боль (преимущественно в затылочной, височной или теменной областях головы), головокружение, тяжесть в голове, ощущение дурноты, снижается концентрация внимания и запоминания, беспокоит бессонница. Все симптомы бесследно исчезают после полноценного отдыха. Важно знать, что если на протяжении трех месяцев еженедельно повторяются не менее двух из перечисленных выше симптомов, то стоит обратиться к врачу для исследования.

По назначению врача может быть сделано ультразвуковое исследование магистральных артерий головы и артериального круга мозга. Исследование сосудов позволит вовремя обнаружить объективные признаки их поражения и своевременно начать профилактическое лечение. Ранняя ультразвуковая диагностика особенно ценна для людей с повышенным давлением в сочетании с признаками атеросклероза.

Таким образом, на основании результатов обследований станет ясной степень вероятности мозгового инсульта. Следующий шаг должен быть сделан в направлении первичной профилактики инсульта, чтобы исключить это заболевание из жизни пациента.

Действия при выявлении степени риска инсульта

Если пациент оказался в группе риска инсульта, и, особенно, если степень риска высокая, то это свидетельствует о необходимости срочных мер по первичной профилактике.

Необходимые меры профилактики

1. Избавиться от вредных привычек как можно быстрее и основательнее и вести здоровый образ жизни – отказаться от табакокурения, снизить или полностью не употреблять алкогольные напитки, преодолеть хронический стресс, состояние депрессии, бездействия и скуки, нормализовать и поддерживать одинаковую массу тела, рационально питаться и сделать адекватной физическую нагрузку.

2. Провести незамедлительное лечение того заболевания, которое является фактором риска инсульта: артериальная гипертония, атеросклероз сосудов и другие проблемы с сердцем, сахарный диабет, повышение уровня холестерина и глюкозы в крови.

3. В ходе курса лечения заболевания (или заболеваний), которое может спровоцировать инсульт, необходим динамический контроль за состоянием здоровья (повторные визиты к врачу и обследования).

Все эти меры обеспечивают хороший прогноз по предупреждению инсульта. Положительный результат профилактики обусловлен способностью организма к саморегуляции. Если блокируются одни кровеносные сосуды, то находятся обходные пути для поступления крови в мозг. Когда одни артерии не пропускают кровь, другие могут расшириться и пропустить кровь в большем объеме (в единицу времени).

Однако возможности такой саморегуляции все-таки ограничены, и поэтому в качестве мер профилактики назначают лекарственную терапию. Для уменьшения вязкости крови врачом может быть назначена так называемая антиагрегатная и антикоагулянтная терапия, которая предотвращает инсульт, связанный с недостатком кровоснабжения. С целью предупреждения сосудистых осложнений возникающих вследствие атеросклероза, универсальным методом является воздействие на систему гемосбора, чтобы улучшить текучесть крови и подавить механизмы усиленной свертываемости. Тем самым улучшаются условия микроциркуляции, и мозг получает больше крови и питательных веществ, чем до лечения.

У пациентов, больных сахарным диабетом, этот вид лечения может иметь противопоказания к применению. Необходимо имеет заключение окулиста с результатом осмотра глазного дна, чтобы обеспечить безопасность антиагрегантной и антикоагулянтной терапии.

Многие водоактивные препараты, которые назначаются для улучшения мозгового кровообращения (кавинтон, трентал, танакан и другие препараты), также обладают в той или иной степени, способностью снижать активность тромбоцитов в крови и улучшать ее текучесть. Лечение водоактивными препаратами нормализуют мозговое кровообращение и служит эффективным методом предупреждения инсульта. Однако только определенные группы лекарств являются антиагрегантами по существу. Их действие сохраняется только при длительном, иногда пожизненном применении. Эффективность препаратов этой группы, с точки зрения предупреждении инсульта, подтверждена научными наблюдениями над большим количеством пациентов.

Аспирин в настоящее время – самый распространенный и дешевый антиагрегант. Его эффективность сохраняется при приеме средних (325 мг в сутки) и малых (20—100 мг в сутки) доз при меньшем объеме побочных эффектов. Лечение аспирином позволяет уменьшить число случаев ишемического инсульта, как первичного, так и повторного (в последнем случае – на 18 %). Однако следует воздержаться от лечения самостоятельно. Аспирин должен назначать врач, потому что при длительном применении возможет ряд осложнений: боли в поджелудочной области, обострение язвенной болезни, желудочно-кишечное кровотечение.

К более редким, но тяжелым осложнениям относится кровоизлияние в мозг. Врач подберет индивидуальные дозы аспирина с учетом показаний к его применению, при отсутствии противопоказаний – с учетом особенности заболевания и степени риска инсульта.

Курантил, по данным проведенных в Европе крупных контролируемых испытаний, эффективен для предупреждения первичных и повторных ишемических инсультов, в том числе, когда его применяют вместе с аспирином. Как было доказано, применение одного только курантила снижает число случаев повторного ишемического инсульта на 16 %. Его эффективность равна эффективности аспирина, но по сравнению с ним, курантил не увеличивает число осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и не вызывает желудочно-кишечные кровотечения и мозговые (внутренние) гематомы. Основной жалобой пациентов является головная боль, которая проходит при более длительном приеме курантила. Курантил особенно показан при нестабильном течении артериальной гипертонии с частыми кризами, при язвенной болезни, бронхиальной астме, для пациентов с высоким риском кровотечения, при непереносимости и аллергических реакциях на аспирин, а также при различных заболеваниях печени с одновременным и последующим нарушением функции печени (печеночная недостаточность разной степени).

Дозы курантила с целью профилактики инсульта применяют средние (225 мг в сутки – по 75 мг 3 раза в день) или высокие (300 или 400 мг в сутки) дозы, т. е. такие, какие назначает врач, учитывая особенности организма пациента. Например, при таких проблемах сердца, как стенокардия, острый инфаркт миокарда, атеросклероз артерий сердца, тяжелые нарушения сердечного ритма, сердечная недостаточность, назначение курантила требует согласования с кардиологом. У людей с низким содержанием давления в крови назначение этого препарата нежелательно, хотя в очень исключительных случаях в индивидуальных дозах курантил может назначаться под строгим контролем лечащего врача и кардиолога.

Таким образом, изменение образа жизни, лечение заболевания, которое является фактором риска инсульта, и применение аспирина или курантила, позволяет предупредить нежелательные осложнения, сохранить здоровье и умеренное психологическое состояние. Главное, необходимо выполнять назначения лечащего врача, приходить на приемы, консультироваться и обследоваться во время курса лечения.

Эффективным методом предупреждения инсульта выступает хирургическая реконструкция трахиоцефальных сосудов, которая проводится по строгим клиническим показаниям. Показания к операции определяются индивидуально в ходе обследования сосудов, решение принимается ангиохирургом. Оперативное вмешательство проводится в специализированных ангиохирургических или нейрохирургических стационарах.

Степень хирургического риска обязательно учитывается при операции. Имеют значение: возраст, тяжесть и распространенность поражения других артерий, питающих головной мозг, наличие заболеваний сердца, уровень артериального давления и другие факторы, являющиеся существенными при определении степени риска операции. Принимается во внимание не только фактор изменения просвета крупного сосуда из-за атеросклероза, но и патологическая извитость сонных артерий, которая может быть также показанием к хирургической реконструкции. В случае если имеющийся изгиб или петлеобразование сонной артерии приводит к значительной недостаточности кровоснабжения головного мозга, что может завершиться инсультом, назначается операция на сосудах. Поражения крупных сосудов, питающих головной мозг, не всегда требуют хирургической корреляции, по мере уточнения состояния сосудов решается вопрос о выборе между терапевтическими или хирургическими подходами лечения.

При уточнении показаний именно к операции больному и его родственникам обязательно предоставляется полноценная информация о преимуществе и риске оперативного вмешательства. Дается заключение о том, на основании какой причины рекомендуется данный метод лечения. Пациент должен сделать самостоятельный свободный выбор и принять обдуманное решение. Если решено временно воздержаться от хирургического метода лечения, то всегда есть возможность вернуться к обсуждению этого вопроса впоследствии. Эти действия применимы при малоэффективной или вообще неэффективной консервативной, т. е. медикаментозной терапии. В этом случае приходится тактично и осторожно вновь возвращаться к обсуждению вопроса об отложенной ранее операции.

Таким образом, методы первичной профилактики инсульта, с одной стороны, общие, а, с другой – крайне индивидуальны и зависят от результатов проведенного обследования по алгоритму. План лечения по предупреждению заболевания составляется лечащим врачом и корректируется по мере изменения состояния пациента. Очень важно знать, что даже высокая степень риска инсульта не является фатальной. Правильные и своевременные меры профилактики значительно снижают риск развития инсульта. Неуклонное совершенствование методов лечения находится в постоянном развитии. Болезни и патологические процессы, в частности, которые считались в прошлом неизлечимыми и неизбежными, в настоящее время отступают и встречаются реже, и в основном в более легких и стабильных пределах. Это в полной мере относится и к инсульту, с которым необходимо бороться и можно справиться.

III. Особенности кровоснабжения головного мозга

Головной мозг снабжается кровью из двух систем артерий – позвоночных и внутренних сонных.

Позвоночные артерии проходят в отверстия поперечных отростков шейных позвонков и, проникнув в полость черепа, на основании моста мозга соединяются в один общий ствол, который носит название основной артерии. От позвоночной и основной артерии отходят ряд тонких ветвей для снабжения мозжечка и продолговатого мозга. Затем основная артерия делится на две большие ветви, питающие затылочные отделы мозга.

Внутренние сонные артерии отдают глазную артерию, переднюю и среднюю мозговые артерии. На основании мозга между средними и задними мозговыми артериями, а также между обеими передними артериями существуют соединения посредством тонких ветвей (соединительных артерий), в результате чего образуется артериальный круг большого мозга. Он весьма изменчив, и его неполноценность иной раз играет неблагоприятную роль при сосудистых церебральных нарушениях.

Наибольшее значение в клинических синдромах имеет поражение средней мозговой артерии. Эта артерия отдает ветви, которые снабжают почти всю наружную поверхность коры головного мозга. За счет средней мозговой артерии получают питание двигательные, чувствительные (кожные, слуховые), а также связанные с речью области коры мозга. От широкого мощного русла средней артерии под прямым углом к ней отходят ветви, погружающиеся в глубину вещества мозга.

В отношении кровоснабжения головного мозга нужно отметить, что хотя в области коры передняя, средняя и задняя артерии и имеют связи друг с другом, они обычно недостаточны для обеспечения питания мозговой ткани в области выключенного сосуда.

Головной мозг передается в исключительно высоком обеспечении кислородом. При массе 1400 г, составляющей 2 % массы тела, он поглощает 20 % всего кислорода и 17 % всей глюкозы, поступающих в организм человека. Эта высокая потребность в кислороде объясняется высокой активностью мозга, который действует не только днем, но и ночью, во время сна, когда уровень обмена во многих мозговых структурах может быть даже большим, чем в состоянии бодрствования (момент сновидений в фазе быстрого сна). Не обладая резервным запасом кислорода, головной мозг весьма чувствителен к гипоксии, обусловленной недостаточным притоком крови. У человека потеря сознания наступает уже через 5—7 с после выключения кровообращения в мозге. Сознание возвращается без видимых повреждений нервной системы при длительности ишемии не более 100 с.

Возможности компенсаторно-приспособительных реакций сосудистой системы мозга, осуществляющей постоянство мозгового кровообращения, чрезвычайно велики, но не безграничны. При их нарушении возникают определенные клинические симптомы, которые расцениваются как начальные проявления сосудистых заболеваний.

Чаще всего нарушение кровообращения обусловлено уменьшением проходимости артерий, снабжающих головной мозг кровью. Органические изменения сосудов чаще всего обусловлены такими заболеваниями, как атеросклероз с его осложнениями – тромбозом, эмболией и другими, которые приводят к сужению или полной закупорке сосудов. Реже встречаются патологические процессы, приводящие к сдавлению сосудов извне (остеофиты шейных позвонков) или их деформации (извитости, перегибам).

Важную роль в механизме развития сосудистых заболеваний отводят также нарушениям целостности сосудистой системы (разрывам стенки сосуда, повышению ее проницаемости), что и ведет к нарушению замкнутости сосудистой системы и грубым нарушениям всей системы саморегуляции.

Функциональное сужение артерий, сопровождающееся столь выраженными нарушениями кровоснабжения мозга, что они проявляются клинически, отличается при спазме сосудов. Последний может возникать под воздействием экзогенных факторов (ответ на механическое раздражение сосудов при операции или в зоне субарахноидального кровоизлияния), а также в момент сосудистого церебрального кризиса при артериальной гипертензии.

IV. Классификация острых нарушений мозгового кровообращения

Согласно классификации, разработанной институтом неврологии АМН России, острые нарушения мозгового кровообращения в зависимости от их характера подразделяются на следующие виды.

Транзисторные ишемические атаки (ТИА)

Транзисторные ишемические атаки (ТИА) (приходящие нарушения мозгового кровообращения) – острые расстройства, характеризующиеся нестойкими очаговыми и общемозговыми симптомами, длительность которых не превышает 24 ч. Суммарная частота развития ТИА и «малого» инсульта (с полным восстановлением нарушенных функций уже в первые три недели заболевания) относительно невелика и составляет около 0,5 случаев на 1000 населения в год. В то же время риск развития инсульта при указанных обратимых формах цереброваскулярной патологии высок и составляет не менее 5 % в год.

Причинами ТИА, как и органических сосудистых поражений, являются атеросклероз, гипертоническая болезнь или их сочетание. Значительно реже они могут быть обусловлены васкулитами (коллагенозными, сифилитическими, ревматическими), болезнями крови, сахарным диабетом и др.

В настоящее время особое значение в механизме развития преходящих нарушений мозгового кровообращения придают микроэмболиям, исходящим из атероматозных масс изъязвляющихся бляшек, располагающихся по ходу кровотока в магистральных сосудах шеи. Эмболы такого происхождения состоят из кристаллов холестерина, а также из конгломератов тромбоцитов.

Током крови эмболы уносятся в мозг и, достигнув сосудов небольшого калибра, застревают в них. В ответ на раздражение стенок сосудов посторонним субстратом возникает спазм окружающих сосудов с последующим отеком мозгового вещества, что сопровождается возникновением очаговых симптомов. Так называемые тромбоцитарные эмболы довольно рыхлые, они легко подвергаются распаду, вызванный ими отек ликвидируется, и клинические симптомы претерпевают обратное развитие. Микроэмболы могут иметь также кардиогенное происхождение.

Развитие преходящих нарушений мозгового кровообращения с очаговой симптоматикой может быть обусловлено также механизмом сосудистой мозговой недостаточности. Так, например, причиной нарушений при вертебро-базилярной недостаточности часто является шейный остеохондроз, при котором остеофиты сдавливают позвоночную артерию. При одновременной недостаточности сонных артерий (атеросклероз) резкое запрокидывание головы может вызывать кратковременное обморочное состояние с падением мышечного тонуса в ногах – так называемые кризы внезапного падения.

Клиника

Транзиторные ишемические атаки возникают на фоне атеросклероза и проявляются очаговыми симптомами, характер которых определяется тем, в каком отделе мозга наступила декомпенсация кровообращения. При нарушении кровообращения в бассейне сонных артерий чаще всего отмечается ощущение онемения верхней губы, одной половины лица. При локализации нарушений в области вертебро-базлярной системы больные жалуются на приступы головокружения, иногда с тошнотой и разной степенью инкоординации движений (от самых легких до невозможности ходить), а также на затылочные боли, шум в ушах, снижение слуха. Может отмечаться и ряд психотических расстройств, например различные виды нарушения сознания, двигательная заторможенность, галлюцинаторные синдромы.

Общемозговые симптомы в этих случаях либо отсутствуют, либо выражены слабо. Приходящие нарушения мозгового кровообращения, возникающие на фоне гипертонической болезни, отмечаются от описанных выше. Они в первую очередь сопровождаются общемозговыми симптомами – резкой головной болью, тошнотой, рвотой, головокружением, иногда психомоторным возбуждением, эпилептическим припадком. Клиническую картину дополняют выраженные вегетативные симптомы – потливость, гиперемия лица. Могут наблюдаться очаговые приходящие симптомы поражения головного мозга. Так, на несколько минут у больного наступают дезориентировка в окружающем, сумеречное состояние сознания, обморок, затруднение речи, нарушение чувствительности, парезы.

В основе значительной части приходящих мозговых нарушений лежит не закупорка мозгового сосуда, а его спазм с последующими явлениями замедления кровотока. Все эти явления могут быстро и бесследно пройти, а нарушенная функция мозга может вскоре восстановиться.

В основе более стойких парезов или других очаговых симптомов лежат изменения в виде мелких очажков размягчения или мелкоточечных кровоизлияний вокруг мелких сосудов.

В результате церебрального сосудистого криза у страдающих гипертонической болезнью может развиться острый отек мозга. Он начинается резкой головной болью, которая сопровождается тошнотой и рвотой, иногда головокружением и ощущением пелены перед глазами. Вскоре наступает оглушение, заторможенность, иногда с периодом возбуждения или эпилептическим припадком. Это сопровождается повышением артериального давления и учащением пульса. Через 4—5 дней обычно все симптомы исчезают, однако в отдельных случаях, нарастая, они могут привести к смерти.

Описанные состояния могут повторяться.

Для диагностики и уточнения механизмов развития транзисторных ишемических атак (ТИА) и «малого» инсульта необходимо комплексное неврологическое и терапевтическое обследование больного, включающее:

1) ультразвуковое (УЗИ) исследование сонных, позвоночных и внутримозговых артерий (УЗД, дуплексное сканирование, транскраниальная допплерография), а при наличии показаний – и проведение церебральной ангиографии;

2) углубленное исследование сердечной деятельности наряду с ЭКГ, проведение холтеровского мониторирования ЭКГ, велоэргометрии, эхокардиографии, 24-часовое мониторирование АД;

3) исследование реологических свойств крови и системы гемостаза – агрегации тромбоцитов и эритроцитов, вязкости крови, а также каогулограммы;

4) консультации невролога, а при наличии показаний – кардиолога;

5) целесообразно проведение компьютерной томографии головы для исключения структурных изменений вещества головного мозга.

Кровоизлияние в мозг

Кровоизлияние в мозг (геморрагический инсульт, или церебральная апоплексия).

Кровоизлияние в мозг чаще всего развивается у больных, страдающих гипертонической болезнью и ее сочетанием с атеросклерозом. Значительно реже кровоизлияния в мозг возникают в результате других причин – разрыва аневризма сосудов или заболеваний крови.

Кровоизлияние в вещество мозга чаще всего обусловлено разрывом сосуда, реже в его основе могут быть явления диапедеза (пропотевание), развивающиеся в связи с повышенной проницаемостью сосудистой стенки. Разрыв патологически измененной стенки сосуда происходит чаще всего при резком колебании (особенно сильном повышении) артериального давления и приводит к образованию гематомы. При разрыве аневризмы, как и большом разрыве сосуда, кровоизлияние бывает массивным, в результате чего развивается гематома с прорывом в желудочки или подпаутинное пространство.

Клиника

Как правило, кровоизлияние в мозг происходит на фоне эмоционального или физического напряжения.

Начало заболевания внезапное, сопровождающееся потерей сознания и развитием коматозного состояния. Лицо большей частью багровеет, дыхание становится хриплым, одна щека отдувается, и с этой стороны между утерявшими тонус губами выдыхается воздух, носогубная складка сглажена. Зрачки не реагируют на свет, конечности атоничны, вялы, на стороне сглаженной носогубной складки они парализованы, значит, поднятые вверх рука и нога не опускаются постепенно, а падают, как плеть.

Иногда голова и глаза повернуты в сторону от парализованных конечностей. Пульс замедлен, напряжен, температура первое время обычно нормальная, затем несколько повышается (до 37—37,5 °С).

При прорыве крови в желудочки мозга состояние резко ухудшается, развиваются тяжелые судороги. Характерным симптомом для кровоизлияния в мозг считают резкое сужение зрачков. Может наблюдаться расстройства дыхания и глотания.

Важное значение имеет исследование спинномозговой жидкости (пункция). Если больной не умирает от кровоизлияния в первые сутки, то обычно из коматозного состояния он постепенно выходит и начинает реагировать на раздражения.

В период постинсультных состояний при гипертонии, когда больной еще соблюдает постельный режим, могут отмечаться изменения со стороны психики, проявляющиеся в резком психомоторном возбуждении с бредом; содержанием переживаний могут быть и события, имевшие место в прошлом, но о которых больной рассказывает как о только что свершившихся. Могут наблюдаться рассказы о фантастических событиях, которые больному представляются реальными и якобы соответствующими действительности. Эти состояния в картине гипертонического инсульта, как правило, непродолжительны; они ограничиваются несколькими днями, интенсивность их проявления различна и почти полностью исчезает после снижения артериального давления и адекватной терапии.

После мозгового кровоизлияния, как правило, уровень артериального давления несколько снижается (может держаться несколько недель). Это уже является фактором, облегчающим состояние больного. Уровень артериального давления не говорит сам по себе о тяжести заболевания, однако от мозгового инсульта умирает в 2 раза больше больных с артериальным давлением, превышающим 200/120 мм. рт. ст., чем больных с артериальным давлением ниже 180/110 мм. рт. ст.

Дифференциальный диагноз

Внезапно наступившее бессознательное состояние у больного без предшествующего лихорадочного состояния в первую очередь наводит на мысль об отравлении, аутоинтоксикации, эпилептическом припадке или мозговой апоплексии («мозговом ударе»). Отравление недоброкачественной пищей или ядом с целью самоубийства обычно сопровождается рвотой, болями в животе, расстройствами стула. При опьянении отмечается запах алкоголя изо рта.

При аутоинтоксикации нужно всегда помнить о:

1) диабетической коме, которая сопровождается мышечной атонией, запахом ацетона изо рта, патологическим дыханием (глубокие вдохи с длительными интервалами), бледностью кожи, мягкостью при пальпации глазных яблок;

2) экламисии, которая может быть у беременной больной и обычно сопровождается судорожными припадками;

3) уремической коме, при которой отмечается запах разлагающейся мочи (аммиака) изо рта, отсутствие мочи, бледность кожных покровов, иногда глубокое дыхание.

Эпилептический припадок, судорожная фаза которого длится 1—2 мин, может сопровождаться длительным бессознательным состоянием, переходящим в сон. Если ранее таких припадков не было, то нужно помнить, что эпилептический припадок может явиться следствием инфекции, опухоли, абсцесса или травмы головного мозга. Однако если бессознательное состояние наступило у человека в возрасте старше 40 лет при наличии артериальной гипертонии, то чаще всего оно является следствием мозгового инсульта.

Особенности инсульта у больных артериальной гипертонией

Артериальная гипертония (АГ) является важнейшим, хорошо изученным и поддающимся коррекции фактором риска геморрагического и ишемического инсульта. Причем «мягкая АГ» не означает, что болезнь будет протекать без тяжелых осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. По данным НИИ неврологии РАМИ изолированная АГ или АГ в сочетании с атеросклерозом наблюдались у 78 % больных. Причем в структуре АГ больных инсультом значительное место занимала «мягкая» АГ – она диагностирована у 61 % лиц, перенесших ишемический инсульт, и у 39 % пациентов с геморрагическим инсультом.

Существенным и весьма частым осложнением течения АГ являются церебральные гипертонические кризы. Острое повышение артериального давления, особенно повторяющееся, сопровождается некрозом клеток сосудистой стенки, может привести к формированию мелких аневризм (расширение сосуда) с развитием в дальнейшем кровоизлияния в мозг, а также к набуханию стенок, сужению или закрытию просвета мелких сосудов с развитием глубинных инфарктов мозга.

Наряду с различными формами очаговых изменений при артериальной гипертензии обнаруживаются диффузные изменения белого вещества мозга. Эта патология может приводить к сосудистой деменции (слабоумию).

Логично предположить, что описанные выше изменения артерий и вещества головного мозга развиваются преимущественно у пациентов с особо тяжелыми формами АГ, в частности протекающими кризами. Однако это оказалось не совсем так. Компьюторно-томографические (КТ) исследование больных «мягкой», неосложненной АГ (без ИБС и острых нарушений мозгового кровообращения) показали, что у них, в отличие от здоровых испытуемых того же возраста, достоверно чаще выявляется увеличение размеров кроветворной системы мозга, а в ряде случаев обнаружены асцимметричные инфаркты мозга. Выявленные при КТ изменения являются проявлениями гипертонической ангиоэнцефалопатии у этих больных.

Артериальная гипертензия имеет самое непосредственное отношение к формированию практически всех механизмов развития ишемического инсульта. Установлены по крайней мере четыре параметра, характеризующие собственно артериальную гипертензию и ассоциирующиеся с повышенным риском развития инсульта при этом заболевании.

Это уровень как систомического, так и диастомического давления (чем оно выше, тем значительнее риск развития инсульта), содержание ренина плазмы (инсульт чаще развивается при гиперренинных формах АН); гипертрофия миокарда левого желудочка; наличие клинического синдрома начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга (комплекс «церебральных» жалоб у больного гипертонией).

С введением в клиническую практику методики суточного мониторирования артериального давления показано неблагоприятное прогностическое значение таких характеристик АГ, как повышенная вариабельность АД, отсутствие имеющегося в норме снижения уровня АД в ночное время и утренние пиковые подъемы АД. Таким образом, АГ с характерными для этого симптома нарушениями метаболизма, изменениями сосудов, особенностями общей и церебральной гемодинамией имеет самое непосредственное отношение к формированию большинства известных факторов развития как геморрагического, так и ишемического инсульта и сосудистой деменции (слабоумия).

Артериальная гипертензия легко выявляется при профилактических обследованиях даже на доврачебном уровне, и артериальное давление у этих больных в большинстве случаев хорошо поддается коррекции. Тем не менее исследования показали, что лишь около половины больных гипертонией знают о своем повышенном давлении, и только 10—15 % получают адекватную гипотензивную терапию (со стабильным уменьшением АД ниже 160/95 мм. рт. ст.). В последние годы показана реальная возможность и высокая эффективность профилактики инсульта путем контроля артериального давления.

Доказано, что активное выявление и адекватное лечение больных гипертонией позволяют снизить заболеваемость инсультом за 4—5 лет на 45—50 %. В проблеме лечения артериальной гипертензии до последнего времени некоторые вопросы оставались спорными, например необходимо ли медикаментозное лечение лиц с так называемой «мягкой» АГ, целесообразна ли гипотензивная терапия у пожилых людей с преимущественным повышением систолического давления?

В последнем случае умеренное повышение артериального давления нередко рассматривалось как компенсаторный фактор, обеспечивающий оптимальное кровоснабжение мозга в условиях атеросклеротического поражения магистральных артерий.

В настоящее время на эти вопросы получены обоснованные ответы. Выявлено, что гипотензивная терапия у больных «мягкой» АГ дает ощутимый результат в отношении профилактики инсульта, сопоставимый с таковым у больных АГ с более высокими цифрами АД. Необходимо контролировать АД при «мягкой» АГ, использовать немедикаментозные методы коррекции АД (отказ от курения и злоупотребления алкоголем, снижение избыточной массы тела, оптимизация уровня физической активности, уменьшение потребления соли). Медикаментозное гипотензивное лечение проводится дифференцированно и рекомендуется не только при АД 160/95 мм. рт. ст. и выше, но и лицам с АД 140—160/90—94 мм. рт. ст. при наличии дополнительных факторов риска (курение, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, ИБС, отягощенная наследственность в отношении болезней системы кровообращения).

Результаты исследований показали, что медикаментозная гипотензивная терапия у лиц старше 60 лет (в том числе при изолированной систолической АГ) дает реальные результаты в виде снижения частоты инсультов и инфарктов миокарда.

В настоящее время достаточно точно определены основные принципы гипотензивной терапии:

1) применение гипотензивных средств и немедикаментозных методов коррекции АД;

2) индивидуальный подбор гипотензивных средств только под контролем врача с учетом тяжести и характера АГ;

3) постепенное снижение АД до оптимальных для каждого больного цифр;

4) ориентировка на практически пожизненное лечение.

При проведении гипотензивной терапии необходимо учитывать особенности регуляции мозгового кровообращения у больных с гипертонией, особенно у лиц с сопутствующим атеросклеротическим поражением сонных артерий. В норме мозговой кровоток поддерживается на постоянном уровне при колебаниях систолического давления от 60 до 180 мм. рт. ст. У больных гипертонией регуляция мозгового кровотока адаптируется к более высоким значениям АД. Таким образом, для больного гипертонией снижение систолического давления до уровня 120—130 мм. рт. ст. может оказаться критическим и привести к появлению симптомов ишемии мозга. В связи с этим в первые месяцы терапии целесообразно умеренное снижение давления на 10—15 % от исходного уровня. По мере приспособления пациента к новым (более низким) показателем АД возможно дальнейшее постоянное его снижение до оптимальных для данного больного цифр.

Кровоизлияние субарахноидальное

Субарахноидальное кровоизлияние — кровоизлияние из сосудов мягкой мозговой оболочки в подпаутинное или субарахноидальное пространство, в половине случаев обусловлено аневризмами. Возникновение заболевания возможно в молодом возрасте.

Клиника

Начало острое. Внезапно, как гром среди ясного неба, возникает резкая боль во лбу, висках, затылке, шее. Больной стонет и мечется от боли. Он возбужден, хватается за голову руками. Иногда бывает кратковременная потеря сознания. Больной беспокоен, пытается встать с постели, куда-то идти, закрывается с головой одеялом, не дает себя обследовать. Эти расстройства наблюдаются первые несколько дней, постепенно спадая. В половине случаев в начале заболевания отмечаются рвота, учащение частоты пульса, икота, ригидность (напряжение) мышц затылка. Со 2 дня появляется субфебрильная температура, достигающая к 5—6 дню максимума, обычно не превышая 38,5 °С.

Смертность от субарахноидальных кровоизлияний высокая – умирают около 30 % больных.

Инфаркт мозга неэмболический

Тромбоз и облитерация мозговых сосудов.

Одним из первых последствий атеросклероза мозговых сосудов является их облитерация (закупорка). В результате этих изменений возникает опасность развития ишемических нарушений. По клинической картине они не отличаются от инсультов, обусловленных образованием тромбов. Примерно в 60 % случаев инфаркт мозга может развиваться при отсутствии полной закупорки мозговых артерий. Ишемический инсульт, если он протекает при падении сердечной деятельности или с пневмонией, может привести к смерти, но все же он менее опасен для жизни, чем кровоизлияние. Полное выздоровление при ишемии ввиду наступающего распада лишенного питания мозгового вещества наблюдается редко, особенно, если очаг размягчения обширен. Тем важнее профилактика атеросклеротического процесса. Ишемический инсульт наблюдается наиболее часто у лиц среднего и пожилого возраста, у мужчин несколько чаще, чем у женщин.

Развитию ишемического инсульта нередко предшествуют приходящие нарушения мозгового кровообращения, которые проявляются нестойкими симптомами. Обычно они являются следствием кратковременного дефицита кровоснабжения мозга в той области, в которой позднее развивается инфаркт. У некоторых больных учащение транзиторных ишемических атак происходит непосредственно перед развитием инсульта.

При тромбозах мозговых сосудов нередки такие предвестники ишемического инсульта, как головокружение, полуобморочное состояние, потемнение в глазах. Ишемический инсульт может развиться в любое время суток. Наиболее часто он возникает ночью или под утро.

Иногда устанавливается связь начальных проявлений инсульта с предшествовавшей повышенной физической нагрузкой, воздействием эмоционального фактора, употреблением алкоголя, приемом горячей ванны, кровопотерей или каким-либо заболеванием, в частности, инфекционным. Нередко ишемический инсульт развивается за инфарктом миокарда.

Характерно постепенное нарастание неврологических симптомов – в течение нескольких часов, иногда 2—3 дней, реже – дольше. Наблюдается иногда «мерцание» симптомов – степень выраженности их то ослабляется, то снова усиливается. Иногда симптомы возникают одномоментно и сразу максимально выражены.

Острое развитие ишемического инсульта может наблюдаться при тромбозе сонных артерий или при острой закупорке крупной внутримозговой артерии и проявляется сочетанием очаговых симптомов с выраженной общемозговой симптоматикой. Течение заболевания зависит от особенности процесса в сосудах мозга, коллатерального кровообращения и состояния общей гимодинамики (пульс, АД).

Стеноз сонных артерий выявляется примерно у 1/3 мужчин среднего возраста и реже – у женщин. С возрастом частота стенозов значительно возрастает. По данным ультразвукового дуплексного сканирования сонных артерий можно определить не только степень стеноза, но и структуру бляшки.

В настоящее время общепризнанными являются два направления предупреждения инсульта у больных при патологии сонных артерий:

1) применение антиагрегантов и проведение ангиохирургической операции;

2) ликвидация атеросклеротического стеноза сонной артерии (каротидная эндартерэктомия).

В случае значительного стеноза сонной артерии (более 70 % просвета сосуда) на стороне пораженного полушария мозга операция как средство предупреждения повторного инсульта существенно эффективнее применения антиагрегантов. При стенозе сонной артерии до 30 % предпочтение отдается медикаментозной профилактике.

Инфаркты в бассейне средней мозговой и внутренней сонной артерии.

Общемозговые симптомы (головокружение, головная боль, слабость) могут появляться за несколько дней до заболевания. Недомогание нарастает, и в один из дней утром рука и нога еще более онемели и стали тяжелее, в голове – «туман», может быть расстройство речи. Нередко ишемический процесс разыгрывается ночью (ток крови ночью замедляется). Утром, намереваясь встать, больной чувствует, что не может этого сделать: рука и нога не повинуются ему. В парализованных конечностях отмечается ряд вазомоторно-трофических расстройств, похолодание, цаноз, отечность, болезненность суставов. Иногда может быть приходящая слепота (при поражении крупного сосуда). В сравнительно нетяжелых случаях через несколько дней после развившейся гемиплегии (паралича) движения в парализованной конечности начинают восстанавливаться. Однако восстановление идет лучше в ноге, чем в руке, в которой легкость и ловкость движений могут так и не появиться. Восстановление идет постепенно и обычно не до конца.

Формируется своеобразная поза (вследствие повышение мышечного тонуса) – рука согнута в локтевом и лучезапястном суставах, пальцы сжаты в кулак. На нижних конечностях, наоборот, больше напряжены разгибательные мышцы, за счет чего парализованная нога как бы становится несколько длиннее здоровой. Чтобы при ходьбе не задевать пола носком, больной не имея силы приподнимать ногу, «косит» ею, т. е., отводя в сторону, описывает стопой по земле полукруг.

Ишемия в бассейне передней мозговой артерии.

Встречается реже. Своеобразием этого поражения является преобладающее нарушение функции ноги. При левостороннем очаге наблюдается приходящая афария (нарушение речи). Часто бывают характерные для поражения лобных долей нарушения психики.

Ишемия в бассейне задней мозговой артерии

Симптомика в одних случаях ограниченная, в других – разнообразная. Довольно часто бывают нарушения зрения, речи, памяти, чувствительности. Иногда имеют место крайне мучительные (с ощущением жжения) боли в руках, половине лица, иногда в ноге. С наступлением сна они даже нарастают, окончательно лишая больного покоя. Боли эти плохо снимаются, лучше всего действует аминазин.

Ишемические инсульты в бассейне позвоночных артерий

Нарушение мозгового кровообращения в бассейне позвоночной артерии и ее ветвей могут быть обусловлены стенозами атеросклеротического происхождения, тромбозами, сдавлениями и смещениями артерий вертеброгенной природы (остеохондроз шейного отдела позвоночника). Возникающие при этом симптомы характеризуются разнообразием: это вестибулярные нарушения, выражающиеся головокружением, пошатыванием при ходьбе, нарушением зрения на оба глаза, приступами «падения». В тяжелых случаях имеются нарушения глотания, речи, неподвижность одной половины мягкого неба и голосовой связки, вестибулярно-мозжечковые симптомы – потеря равновесия, промахивание в руке; выпадение болевой и температурной чувствительности, головная боль на стороне очага.

Инфаркт мозга эмболический (кардиоэмболический инсульт)

Различные заболевания сердца выявляются у 30 % больных, перенесших ишемический инсульт.

Частыми причинами кардиоэмболического инсульта являются мерцательная аритмия, острый инфаркт миокарда, ревматическое поражение клапанного аппарата сердца (митральный стеноз), кардиомиопатия и другие состояния. Особенно высокий риск развития кардиоэмболического инсульта имеется у больных инфекционным эндокардитом, кардиомиопатией, ревматическим стенозом митрального клапана с мерцательной аритмией, крупноочаговым инфарктом передней стенки миокарда левого желудочка.

Указанные выше состояния отмечаются достаточно редко. В то же время мерцательная аритмия, связанная с хроническими формами ИБС, хотя и относится к заболеваниям с умеренным риском церебральной эмболии, выявляется у значительной части населения, и с нею связывают развитие около половины всех случаев кардиоэмболического инсульта. У 10—15 больных мерцательной аритмией, не имевших клиники острых нарушений мозгового кровообращения, при компьютерной томографии обнаруживаются клинически бессимптомные очаговые поражения мозга – «немые» инфаркты.

Эмболический инфаркт мозга характеризуется внезапным развитием инсульта, как правило, сопровождающегося выключением сознания и нередко судорогами. Эмболии в мозг составляют половину всех выявляемых клинических эмболий в организме. Это объясняется, с одной стороны, особой чувствительностью ткани мозга с ишемии, а с другой – непропорционально большим объемом крови, поступающим в мозг по сравнению с другими органами.

Клиника

Продолжительность нарушения сознания при эмболии менее длительна, чем при геморрагических инсультах. Возможны случаи эмболии и без выключения сознания. Очаговые симптомы, возникающие при эмболических инсультах, зависят от расположения сосудов, подвергающихся эмболии, и от выраженности и распространенности спазма сосудов. При эмболии несколько чаще, чем при других видах нарушения мозгового кровообращения, отмечаются эпилептические феномены в виде локальных судорог или генерализованных припадков. Иногда у больных с внезапно развившимся инсультом удается обнаружить эмболы в сосудах сетчатки, что делает диагноз эмболии сосудов мозга несомненным.

Оценке риска развития кардиоэмболического инсульта помогают данные некоторых специальных методов исследования – эхокардиографии (состояние клапанного аппарата сердца, выявление зон гипокинезии миокарда и пристеночных тромбов), холтеровского монеторирования ЭКГ (выявление пароксизмальных нарушений ритма сердца), компьютерной томографии головы (выявление клинически асимптомных очаговых ишемических поражений мозга).

В настоящее время в ходе контролируемых профилактических исследований доказано, что назначение больным с нарушениями ритма сердца антикоагулянтов непрямого действия (варфарин или фенимин) или антиагрегантов существенно (на 60—70 %) уменьшает у них риск развития кардиоэмболичекого инсульта, причем лицам с высоким риском церебральной эмболии целесообразнее назначение антиокагулянтов, а лицам с менее выраженным риском – антиагрегантов.

Таким образом, в работе врача общей практики данное направление предупреждения инсульта является одним из важнейших, наряду с контролем артериальной гипертензии. В ряде случаев больным с пароксизмальными нарушениями ритма показана имилаптация искусственного водителя ритма сердца. Этот вопрос решается совместно с кардиохирургом.

V. Реабилитация

Основные принципы реабилитации

Раннее начало

В остром периоде инсульта возникает ряд осложнений, во многом обусловленных гипокинезией (тромбофлебиты нижних конечностей, тромбоэмболии легочной артерии, застойные явления в легких и др.). Кроме того, существует опасность развития и прогрессирования вторичных патологических состояний (таких, как спастические контрактуры, «телеграфный стиль» при моторной афазии). Раннее начало реабилитации способствует более полному и быстрому восстановлению нарушенных функций.

При инсульте мозга средних и небольших размеров активизацию больных, перевод их в вертикальное положение можно начинать с 5—7 дня.

При обширных инфарктах и кровоизлияниях сроки активизации больных определяются началом регресса отека мозга и дислокационных явлений, выявляемых с помощью методов нейровизуализации (компьютерная или магнитно-резонансная томография). В среднем эти сроки составляют от 1,5 до 3 недель. Использование ряда методов реабилитации (электростимуляции, избирательного массажа, лечения положением, пассивной гимнастики, некоторых видов активной гимнастики) возможно и в более ранние сроки. Начало занятий с логопедом-афазиологом определяется уровнем бодрствования и состоянием сознания больного.

Длительность реабилитации

Восстановление двигательных функций происходит в основном в первые 6 месяцев после инсульта, и в этот период наиболее эффективно проведение интенсивной двигательной реабилитации. Восстановительное лечение больных с афазией должно быть более длительным и проводиться в течение первых 2—3 лет после инсульта. Для осуществления систематической реабилитации наиболее эффективна трехзвеньевая схема поэтапного восстановительного лечения: реабилитация начинается во время пребывания больных в отделении для лечения острых нарушений мозгового кровообращения, куда они доставляются машиной скорой помощи; затем она продолжается в реабилитационном отделении той же больницы или в реабилитационном центре, из которого через 1—2 месяца пациенты выписываются на амбулаторное восстановительное лечение или реабилитационный стационар. Для больных с тяжелыми двигательными дефектами и афазией показаны повторные курсы лечения в реабилитационном центре.

Комплексность реабилитации состоит в использовании не одного, а нескольких методов, направленных на преодоление дефекта. При двигательных нарушениях комплекс реабилитации включает различные методы кинезотерапии (пассивную и активную гимнастику, обучение ходьбе и навыкам самообслуживания, биоуправление с обратной связью), электростимуляцию, бытовую реабилитацию с элементами трудотерапии (в крупных реабилитационных центрах), методы, направленные на снижение спастичности. При речевых нарушениях необходимы регулярные занятия с логопедом-афазиологом по восстановлению речи, письма, чтения и счета. Занятия проводятся на фоне приема ноотропов и фазоактивных препаратов.

Профилактика повторных инсультов

Важной задачей является профилактика повторных инсультов. Для этого прежде всего необходимо иметь сведения об имеющихся у больного факторах риска и организовать профилактическое лечение с их учетом. К основным факторам риска относятся артериальная гипертония, гиперлипидемия, некоторые заболевания сердца с нарушением сердечного ритма (мерцательная аритмия) и (или) с поражением клапанов, сахарный диабет, курение, ожирение, недостаточная физическая активность. Повторные инсульты в подавляющем большинстве развиваются по тому же механизму, что и первые, поэтому необходимо определить возможный генез первого инсульта. Для профилактики повторного внутримозгового кровоизлияния необходимо проведение адекватной гипотензивной терапии. Больным, перенесшим кровоизлияние, но не имеющим артериальную гипертонию, показано ангиографическое исследование с целью исключения аневризмы.

При всех видах ишемического инсульта рекомендуется длительный (почти пожизненный) прием антиагрегантов (малые дозы аспирина из расчета 1 мг на 1 кг веса в день и (или) курантил – 75—150 мг в день, или тиклид). При ишемических инсультах, развившихся в результате кардиоэмболии, наряду с антиагрегантами показан прием антикоагулянтов (фенилина) под контролем протромбина крови. При лакунарных инсультах назначают гипотензивную терапию в сочетании с антиагрегантами и тренталом, улучшающих состояние микроциркуляции. При ишемическом инсульте, развившемся на фоне патологии магистральных артерий головы, часто хорошим профилактическим эффектом обладают реконструктивные операции на сосудах.

Медицинская реабилитация при нарушении мозгового кровообращения

Значительная распространенность заболеваний нервной системы, сложность и стойкость нарушений функций, сопровождающихся длительной и зачастую стойкой утратой трудоспособности, ставят проблему реабилитации в неврологии в ранг важнейших медико-социальных проблем здравоохранения.

На современном этапе развития медицины реабилитация из разрозненных методик и способов вырастает в стройную систему научных знаний и методов, реализация которых в практической медицине осуществляется многими врачами в различных реабилитационных учреждениях стационарного, полиолинического и санаторно-курортного типа.

Рост интереса к реабилитации обусловлен многими факторами, среди которых ведущее значение имеют:

1) интенсификация темпов научно-технического прогресса;

2) изменение в демографической структуре общества (рост удельного веса лиц пожилого и старческого возраста);

3) изменение в состоянии здоровья населения (рост хронических заболеваний с длительным ограничением определенных возможностей жизнепроявления и дееспособности);

4) изменения условий жизни (урбанизация, частые поездки в транспорте, большая занятость в сфере производства, малочисленные семьи и др.), предъявляющие высокие требования к уровню само– и взаимообслуживания.

В научной разработке проблемы реабилитации приняли участие представители различных отраслей (врачи, биологи, социологи, педагоги, юристы, психологи и др.). Реабилитация – это комплексные и комбинированные мероприятия в сфере медицины, общественной жизни, образования и трудоустройства для подготовки инвалидов к жизнедеятельности на возможно высшем уровне.

В состав реабилитации как науки входят ее самостоятельные виды, имеющие специфические методы и методики. Выделяют: медицинскую, психологическую, социальную, образовательную, педагогическую, производственную, косметическую и другие виды реабилитации.

Медицинская реабилитация использует медикаментозную терапию, бальнеофизиотерапию, лечебную физкультуру, восстановительную и косметическую хирургию, трудотерапию.

Психологическая реабилитация включает: психотерапию, коррекционное воспитание и др.

Профессиональная (образовательная) реабилитация включает: обучение и профессиональное переобучение, профориентацию, производственную трудотерапию и др.

Социальная реабилитация включает: бытовое и трудовое устройство, социотерапию, социально-экономическое и юридическое консультирование.

Целесообразно выделить следующие этапы реабилитации:

1) реконвалесценция – этап выздоровления с восстановлением нарушенных биологических и психологических функций организма;

2) реадаптация – этап приспособления к быту, труду, учению, окружающей среде;

3) ресоциализация – этап восстановления социальных функций и положения индивидуума в социальной макро– и микросреде.

Важное значение реабилитация как наука придает реабилитационному режиму, который отражает должное поведение пациента и качественно отличные методы разных видов реабилитации и их объем, назначаемые врачом-реабилитологом. Реабилитационный режим должен быть адекватен степени выраженности заболевания, оцениваемой по нарушению приспособительной активности. Полнота реабилитации устанавливается по достижению оптимального восстановления всех или части функций организма, она может быть полной или частичной. Врач реабилитолог выполняет все задачи управления, осуществляя диагностику, программирование, реабилитацию и контроль.

Важность изучения проблем реабилитации при сосудистых заболеваниях головного мозга обусловлена неуклонным ростом цереброваскулярных заболеваний, увеличением в структуре заболеваемости лиц молодого возраста, высокими показателями утраты трудоспособности и первичной инвалидности. Реабилитация больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга – сложное сочетание медицинских, психологических, социальных мероприятий, охватывающих все периоды течения сосудисто-мозгового процесса и различные его клинические формы, предусматривающих наряду с восстановительным лечением меры предупреждения осложнений и рецидивов. При составлении программы реабилитации учитывают основное заболевание, тип мозгового инсульта, его локализацию, период развития болезни и степень выраженности заболевания.

Наряду с клинико-электрофизиологическими, биохимическими, рентгенологическими и другими обследованиями важное значение имеют беседы с родственниками, сотрудниками, соседями для получения оптимальной информации о биологическом, психологическом и социальном аспектах больного.

В остром периоде сосудистых заболеваний головного мозга необходимо проведение неотложных мероприятий, направленных на поддержание жизнедеятельности организма, включая реанимационные. После того, как проходит угроза жизни назначается также восстановительное лечение с учетом механизма развития болезни.

Основное значение имеют:

1) изменения сосудов – атеросклеротические бляшки, аневризма, тромбоз, стеноз, патологическая извитость, васкулит;

2) изменения в веществе мозга – инфаркт, кровоизлияние, отек, мозговой рубец, киста, атрофия мозга.

Механизмы развития представлены в виде:

1) изменений сосудистой системы – повышения и понижения артериального давления, спазма сосудов, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности;

2) обменных нарушений.

Большей эффективности реабилитации больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга способствуют: организация реабилитационных кабинетов в поликлиниках, специализированных реабилитационных поликлиник, реабилитационных отделений в многопрофильных больницах.

Разработаны принципы обеспечения этапности реабилитации больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга.

На лечебном этапе больные с сосудистыми заболеваниями головного мозга могут быть госпитализированы в остром периоде в нейрососудистое или неврологическое отделения.

При невозможности госпитализации может быть назначена терапия на дому, осуществляемая под наблюдением невропатолога (невролога) или участкового врача.

На втором этапе реабилитационные мероприятия должны проводиться в реабилитационных кабинетах стационаров или поликлиниках, а также при соответствующей организации на дому.

На этапе реконвалесценции (выздоровления) могут быть использованы врачебно-физкультурный диспансер, санатории профилактории и курорты.

Приобретение трудовых навыков завершается профессиональным переобучением в учебно-производственных учреждениях, рациональным трудоустройством на производстве или на дому.

Важную роль играют добровольные объединения по типу клубов бывших пациентов, в которых взаимовлияние и взаимопомощь личностей разной силы воли и интеллекта обеспечивает стремление к максимально возможной социальной активности и участию в социальной и производственной жизни общества.

По данным реабилитационных учреждений полное освоение навыков самообслуживания достигается у 42,4 % пациентов, причем в 84 % случаев у лиц, поступавших с невозможностью самообслуживания.

Высокий уровень реабилитационной помощи обеспечивает и высокий процент возвращения к труду лиц, перенесших нарушение мозгового кровообращения, а также более низкий процент выхода на инвалидность.

Эти данные свидетельствуют о значительных возможностях реабилитации больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга при создании системы этапной помощи, преемственности и широком использовании реабилитационных мероприятий в системе диспансеризации.

Посиндромная реабилитация

При сосудистом поражении как полушарий мозга, так и мозгового ствола чаще всего возникают сложные неврологические синдромы, включающие несколько более простых синдромов (двигательных, речевых, чувствительных и др.). В таких случаях реабилитационная программа объединяет мероприятия полисиндромной направленности.

Программа реабилитации составляется врачом неврологом с учетом особенности конкретного больного и производится под его контролем, лишь в этом случае она будет успешной.

1. При спастипаретическом гемисиндроме (геми – половина) в комплекс реабилитации для увеличения объема движений и мышечной силы включаются:

1) массаж, в том числе точечный и подводный;

2) специальные способы с использованием силовых упражнений: статистического напряжения, дозированных усилий, облачения, отягощения и эластичных тяг, изолированных, содружественных движений как в положении лежа, так и сидя и стоя;

3) электрофорез прозорина, дибазола на конечность;

4) развитие навыков бытового самообслуживания;

5) обучение ходьбе с использованием специальных колясок, костыля, палочки, лестницы и т. д.

Упражнения лечебной физкультуры включают в себя упражнения с предметами (кольца, кубики, шайбы, пластилин, мячи и т. д.). Вырабатываются навыки бытового самообслуживания (пользования и ухода за одеждой, обувью, соблюдения личной гигиены, приготовления и употребления пищи, ходьбы по улице, осуществления покупок, пользования транспортом.

6) трудотерапия дифференцированная.

2. Для снятия повышенного мышечного тонуса используются:

1) лечение помещением;

2) расслабляющий, в том числе точечный и подводный массаж;

3) лечебная физкультура с использованием пассивных движений;

4) аутогенная тренировка на активное расслабление мышц;

5) иглорефлексотерапия;

6) тепловые процедуры (парафин, озокерит, грязь, местные скипидарные ванны).

3. При паркинсонподобном синдроме в комплекс лечения включаются:

1) противопаркинсонические препараты – циклодол, наком;

2) точечный массаж по тормозной методике;

3) специальные способы ЛФК, проводимые в медленном темпе, с использованием аритмичных движений;

4) аутогенная тренировка с расслаблением;

5) тепловые процедуры на конечности.

Гиперкинетический синдром при сосудистых заболеваниях головного мозга проявляется тиками, судорогами (от мелких подергиваний мышц до тяжелого судорожного генерализованного припадка), в связи с чем комплекс реабилитационных мероприятий включает различные средства, общими среди которых являются:

1) препараты, нормализующие обмен нейромедиаторов – голонеридол, седуксен, финлепсин, наком и др.;

2) специальные способы лечебной физкультуры с использованием изолированных, малоамплитудных с дозированным усилием движений, упражнений на подавление непроизвольных движений на выработку координированных целенаправленных бытовых движений и др.;

3) аутогенная тренировка с релаксацией (расслаблением);

4) гипнотерапия (гипноз);

5) выработка навыков бытового самообслуживания;

6) гидротерапия.

При нарушениях мозгового кровообращения в вертебробазрилярном бассейне реабилитационный комплекс включает:

1) специальные приемы лечебной физкультуры для тренировки равновесия и координации движений на широкой и узкой площади опоры, на неустойчивой опоре, с обучением дозированного и дифференцирования напряжения мышц в условиях отягощения и противодействия, с тренировкой глазодвигательного аппарата, с включением зрения;

2) специальные приемы обучения ходьбе по уклону, по лестнице, с перешагиванием через препятствия типа слалома, с решением во время ходьбы неожиданных задач и ситуаций (избежать столкновения при уменьшении зрительного контроля, обойти движущегося человека и т. д.) при произвольном пошатывании;

3) массаж гипотонических мышц;

4) специальная тренировка ловкости и точности действий, письма, одевания, раздевания, пользования телефоном, ключами и т. д.;

5) дифференцированная трудотерапия.

При синдроме бульварного и псевдобульварного паралича (нарушения дыхания, глотания) в комплексе реабилитационных мероприятий включается:

1) массаж подъязычной области и гортани;

2) пассивные движения гортани и языка;

3) специальные приемы лечебной физкультуры с упражнениями для мышц языка, гортани, головы и шеи, жевательных мышц с преодолением сопротивления;

4) овладение навыков глотания и перемещения во рту пищи разной консистенции;

5) электростимуляция мышц дна ротовой полости и гортани;

6) электрофорез антихоминэстерозных препаратов;

7) логопедические занятия.

При нарушении высших корковых функций нейропсихологическая реабилитация отмечается при различных речевых синдромах.

Наряду со специальными логопедическими методами, направленными на восстановлении речи, на восстановление понимания речи, правильной грамматической конструкции фраз, на освоение чтения, письма и счета и другого, в реабилитации этих больных находят применение:

1) специальные приемы лечебной физкультуры с упражнениями для речевой мускулатуры, на выработку правильной очередности двигательных актов;

2) специальный логопедический массаж;

3) электростимуляция оральных (ротовых) мышц;

4) иглорефлексотерапия;

5) выработка различных приемов с использованием опорных зрительных, слуховых и пространственных ориентиров – схем, графиков, рисунков, звуковых сигналов и т. д.

Важное значение в реабилитационной работе с больными сосудистыми заболеваниями головного мозга должно быть уделено психологической реабилитации, которая помогает добиться выработки правильной установки в отношении трудовой и бытовой деятельности.

Эффективная психологическая реабилитация при сосудистых заболеваниях головного мозга включает следующее:

1) психокоррекционные мероприятия – как индивидуальные, так и групповые, с целью формирования новых мотиваций в отношении здоровья, быта, семьи, производственного коллектива, окружающих больных, лечебного персонала и т. д.;

2) создание психологического климата реабилитационной направленности в лечебном учреждении среди контингента больных и персонала;

3) семейная психокоррекционная работа с родственниками с целью повышения их роли в формировании и реализации новых мотиваций пациентов и способствования их реабилитационной активности;

4) библиотерапия с использованием подборки специальной литературы, а также фотоальбомов и писем больных, отражающих конкретные достижения в реабилитации отдельных пациентов в данном лечебном учреждении;

5) культуротерапевтические мероприятия;

6) психотерапевтические мероприятия – аутогенная тренировка, гипнотерапия, музыкотерапия и др.;

7) приобщение к труду, терапия «занятостью» (поделки из бумаги, лески и других материалов), уборка помещения и другой труд в условиях лечебного или реабилитационного отделения, а также в лечебно-трудовых мастерских;

8) организация клуба бывших пациентов с четкой психокоррекционно-направленной программой.

Остановимся более подробно на вышеуказанных методах реабилитации.

Инсульт лечит пчела

С чего же начинать

Первое и главное – успокоиться, принять случившееся как свершившийся факт и не мучиться сожалениями, сравнивая свое теперешнее состояние с тем, каким вы были до болезни. Отрицательные эмоции могут привести к повторному инсульту. Не откладывая назад а сосредоточьтесь на восстановлении здоровья. Ваша цель – вернуть подвижность руки и ноги. Как вы планировали до болезни свои дела на каждый следующий день, так же планируйте теперь, какие упражнения вам надо сделать завтра, сколько их должно быть в одном цикле и сколько циклов следует выполнить в течение дня.

Хороший эффект при восстановлении подвижности конечностей дает точечный массаж. Он улучшает крово– и лимфообращение, способствует восстановлению утраченных функций, укрепляет организм.

Массаж пораженной конечности можно начинать спустя два-четыре месяца после ОНМК.

Если поражены рука и нога, сначала массажируют ногу – от бедра к голени (рис. 1). Потом приступают к массажу руки. Начинают процедуру с области большой грудной мышцы, затем массируют области надплечья, спины, трапециевидные и дельтовидные мышцы (рис. 2). После этого переходят к массажу точек, расположенных на плече, предплечье и кисти (рис. 3).

Точки для массажа после инсульта: рис. 1, рис. 2, рис.3.

Массаж надо сочетать с гимнастическими упражнениями. Это могут быть активные движения, которые выполняет сам больной, или пассивные, которые делаются с посторонней помощью. Под действием пассивных движений значительно быстрее рассасываются выпоты (мягкие выпячивания) в суставах. Они предупреждают сморщивание и укорочение связок и мышц, восстанавливают эластичность мышц.

При выполнении пассивных движений необходимо соблюдать определенные правила:

1) направление и амплитуда движений должны соответствовать анатомическому строению сустава;

2) пассивные движения проводятся только в одном суставе, как это показано на рис. 4.

Пассивная гимнастика голеностопного сустава (рис. 4 а, б);

3) сложность пассивных движений должна возрастать постепенно в процессе лечения. Вначале все движения выполняют по прямым линиям, в одной плоскости, с малой амплитудой и в медленном темпе. Затем амплитуду, темп и сложность движения (сочетание с круговыми и полукруговыми) увеличивают. Главное, все движения следует выполнять плавно, ритмично, в спокойном темпе, не вызывая болевых ощущений у больного.

Активные движения, которые больной делает сам, можно выполнять до, в процессе и после массажа. Сочетание массажа и активных движений повышает работоспособность мышечной ткани и предупреждает мышечные атрофии, которые могут развиваться при длительной неподвижности. Каждый цикл начинают с легкого поглаживания парализованной конечности с использованием крема либо разогревающей мази.

За один раз надо делать от двух до четырех пассивных или активных движений на каждом суставе. Гимнастические упражнения следует проводить каждый час. Это трудно, но необходимо.

Надо следить, чтобы артериальное давление во время занятий было в норме. При усталости нужно отдохнуть или пропустить один-два цикла упражнений.

Очень полезны больным, перенесшим инсульт, продукты пчеловодства и препараты полученные из них.

«Апилак», полученный из маточного молочка, которым вскармливается матка рабочих пчел, является биологическим стимулятором с тонизирующим и трофическим свойствами. Он повышает аппетит, уменьшает вялость, улучшает тонус и тургор тканей, нормализует артериальное давление. «Апилак» принимают по одной таблетке 2 раза в день утром и днем, держа под языком до полного рассасывания. Курс лечения 20 дней. После месячного перерыва курс повторяют. Одновременно с «Апилаком» надо принимать цветочную пыльцу по 1 ч. л. 2—3 раза в день до еды.

В природе нет пищевого аналога, равного пыльце по концентрации всех компонентов, необходимых для нормального развития и функционирования организма. Пыльца стимулирует рост и регенерацию поврежденной ткани, нормализует деятельность нервной и эндокринной системы, укрепляет капилляры, снижает содержание холестерина в крови, стимулирует иммунную систему. Она оказывает общеукрепляющее действие, повышает аппетит, восстанавливает вес тела, повышает умственную и физическую работоспособность.

Однако биологическая активность цветочной пыльцы при хранении быстро снижается. Законсервированная с медом пыльца сохраняется лучше. Обязательно надо съедать в день до 50—80 г меда в 3—4 приема. В меде содержаться сахара, минеральные вещества, соли органических кислот, почти все известные в природе микроэлементы. Процентное содержание их зависит от вида растения, почвы, погодных условий и географической зоны.

Очень эффективным является введение пчелиного яда живыми пчелами. Эту процедуру желательно делать под наблюдением врача. Перед началом лечения необходимо провести не менее 2-х биологических проб.

При первой пробе на кожу в точку «яо-ян-гуань» (см рис. 2, точка на позвоночнике) приставляется для ужаления одна пчела, жало которой извлекается через 10—15 секунд. На следующий день проверяется моча на белок и сахар. На второй день проводится вторая проба – вторая проверка на белок и сахар. Если после двух биологических проб в моче не появились белок и сахар и не возникла резко выраженная аллергическая реакция, то можно начинать лечение пчелами.

Лечение проводят циклами по 5—10 процедур (ужаление пчелами) либо через день, либо через 2 дня в зависимости от индивидуальной реакции. После проведения цикла делается перерыв на 1,5—2 месяца.

При лечении ужаление пчелами производят в биологически активные точки, указанные на рис. 1—3. Выбор точек производится индивидуально в зависимости от физического состояния пациента, подвижности конечностей и др. Следует начинать с точек в местах, где утрачена подвижность. Чтобы безошибочно отыскивать нужные точки, советуем воспользоваться учебником по рефлексотерапии. После процедуры надо не менее 30 мин понаблюдать за пациентом. Начинают лечение с одной-двух пчел, всего за цикл проводится 8—14 ужалений.

Аппаратный массаж проводят с помощью специальных аппаратов, однако они не могут заменить рук массажиста, не позволяют тонко дифференцировать методику массажа, поэтому, как правило, аппаратный массаж не является столь же эффективным, как ручной. Разновидности аппаратного массажа – вибромассаж, гидромассаж, вакуумный массаж.

Вибрационные аппараты

Вибромассажеры имеют несколько разновидностей, упрощают процедуру массажа. Больные могут при определенных навыках самостоятельно пользоваться этим методом. При возникновении неприятных ощущений, болей и так далее вибромассаж следует отменить.

Гидромассаж – комбинированное воздействие струями воды и массажными манипуляциями: подводный душ – массаж, вихревой подводный массаж и др. Процедура очень приятная, применяется при удовлетворительном состоянии больного с разрешения врача невролога не ранее 1,5—2 месяцев после перенесенного инсульта.

Метод вакуумной терапии – лечебный метод рефлекторного воздействия на организм человека локальным, уменьшенным (разряженным) давлением атмосферного воздуха. Для проведения вакуумной терапии используют специальные банки, поэтому ее также называют «баночной терапией». Сущность метода заключается в создании искусственного «вакуума» и воздействия с его помощью на определенные участки тела. В результате такого локального воздействия раздражению подвергаются рецепторы кожи и подлежащие ткани, развивается временная гиперемия кожи, изменяется сосудистый тонус, возникают вегетативно-сосудистые реакции, усиливается лимфообращение, повышается свертываемость крови, улучшается трофика (питание) тканей.

Различают традиционный метод («обычные банки») и вакуумный баночный массаж (более эффективен). Последний проводят после обработки кожи вазелиновым маслом, на кожу ставят банки и передвигают в течение 5—20 мин. Критериями достаточности воздействия являются развитие стойкой гиперемии, пастозности кожи, расслабление мышц, обезболивание.

При нарушениях мозгового кровообращения, приводящих к длительному постельному режиму, могут возникать застойные явления в легких (даже застойные пневмонии), обостряться хронические бронхиты, бронхиальная астма. Проведение вышеописанного массажа (банка скользит по спине вдоль позвоночника) позволяет избежать осложнений, уменьшить болевой синдром, способствует отхождению мокроты.

Итак, важными задачами, которые решаются с помощью массажа, являются:

1) общетонизирующее воздействие путем усиления крово– и лимфообращения (классический, сегментарный, точечный массаж);

2) регионарно-тоническое воздействие на вялопаретичные мышцы – достигается применением различных способов классического массажа в большом объеме, с достаточной силой, а также специального массажа с растиранием и разминанием мышцы при различных ее состояниях (расслабления или разной степени напряжения) и последующим потряхиванием, мелкоточечной вибрацией и кратковременным до болевого ощущения прижатием мышцы;

3) расслабляющее воздействие на ригидные, спастические и локально-спазмированные мышцы, осуществляемое с помощью общих расслабляющих приемов классического массажа (поглаживания, потряхивания, мелкой вибрации), выполняемых в медленном темпе с обязательными паузами между приемами, а также с помощью точечного и сегментарного массажа определенных точек и зон;

4) противоболевое воздействие достигается рефлекторными влияниями точечного, сегментарного, восточного и классического массажа (в расслабляющем варианте).

Все приемы массажа должны сочетаться с различными методами лечебной гимнастики.

Лишь в особых случаях, когда общее состояние больного не позволяет проводить занятия лечебной гимнастикой (отсутствие сознания, резкое снижение уровня бодрствования, грубые нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной систем, распространенные, выраженные парезы и параличи мышц туловища и конечностей), проведение массажа становится важным самостоятельным лечебным методом. При этих ситуациях необходимо удлинение сеанса массажа – одномоментного до 50—60 мин. или дробно 2—3 раза по 15—30 мин. По мере улучшения состояния больного и включения элементов лечебной гимнастики объем воздействия массажем уменьшается.

Весьма важен на ранних этапах реабилитации больных с нарушением мозгового кровообращения массаж грудной клетки, направленный на улучшение дыхательной функции, так как ослабление функции внешнего дыхания, ателектазы, застойная пневмония и другие отягощяют прогноз заболевания. Особенности дыхательных нарушений определяют конкретные задачи для проведения специального массажа грудной клетки.

Так, при общем ослаблении функции внешнего дыхания требуется тонизирующий массаж грудной клетки с акцентом на межреберные мышцы при помощи поглаживания, растирания и вибрации. В тех же случаях, когда очаг ослабления дыхания обусловлен ателектазом или пневмонией, массаж направлен на проекцию этой области. Для этого необходима специальная укладка корпуса больного, при которой за счет наклона и поворота тела влево или вправо растягиваются межреберные промежутки на стороне пораженного легкого. Такое пассивное растяжение вызывает местное увеличение дыхательной амплитуды и может рассматриваться как лечение положением.

В ряде случаев показано использование одного из дренажных положений, применяемых в пульмонологической практике. В этих специальных исходных положениях осуществляется массаж с применением перечисленных приемов, преимущественно в области растянутого участка грудной клетки. Также добавляются приемы «поколачивания» в области груди, чтобы вызвать кашлевой рефлекс и усилить откашливание.

Заканчивая раздел о массаже, следует указать на необходимость обучения пациентов приемам самомассажа, используя поглаживание, растирание, прижатие определенных точек и более сложный прием «разминания», что доступно для них и может входить в общий комплекс самостоятельных дополнительных занятий лечебной физкультурой, способствуя большей эффективности реабилитации.

Лечебная физкультура

Лечебная физкультура (ЛФК) является одним из наиболее важных действенных методов медицинской реабилитации, который находит самое широкое применение при заболеваниях нервной системы различной этнологии с многообразными клиническими синдромами. Это определяется, с одной стороны, широтой воздействия лечебных физических упражнений на различные системы организма – сердечно-сосудистую, дыхательную, опорно-двигательную, нервную, эндокринную, а с другой стороны, тренирующим и восстановительным эффектом этих упражнений при недостаточности различных функций организма.

Современные теоретические и практические аспекты лечебной физкультуры позволяют сформулировать основные принципы применения этого метода медицинской реабилитации в клиниках.

1. Целенаправленность методик ЛФК, предопределяемая дефицитом в сердечно-сосудистой, дыхательной деятельности.

2. Дифференцированность методик ЛФК в зависимости от функционального дефицита (спастические или вялые парезы, нарушение чувствительности), а также степени его выраженности (парез, плегия).

3. Адекватность нагрузок лечебной физкультуры индивидуальным возможностям пациента, оцениваемым по общему состоянию, состоянию сердечно-сосудистой и дыхательных систем и по резервным возможностям нервной системы при данном конкретном этапе заболевания с целью достижения тренирующего эффекта при оптимальной нагрузке.

4. Своевременность применения методик ЛФК на ранних этапах заболевания нервной системы с целью максимально возможного использования сокращенных функций для восстановления нарушенных, а также наиболее эффективного и быстрого развития приспособления при невозможности полного восстановления функционального дефицита.

5. Последовательная активизация лечебно-физкультурных воздействий путем расширения объема ЛФК, возрастания тренировочных нагрузок и тренирующего воздействия на определенные функции и на весь организм пациента.

6. Функционально оправданная комбинированность применения различных средств ЛФК – лечебной гимнастики, массажа – в зависимости от периода заболевания, функционального дефицита, степени его выраженности и присоединения осложнений, а также этапа реабилитации пациента.

7. Комплексность применения методик ЛФК в медицинской реабилитации с другими методами – медикаментозной терапией, физиотерапией, иглорефлексотерапией, аппаратолечением.

Наибольший эффект в реабилитации достигается при сочетанном использовании основных методов лечебной физкультуры: массажа (классического, сегментарного, точечного, восточного, специального) и лечебной гимнастик, включающей в себя как собственно физические упражнения, так и лечение положением или постуральные упражнения.

Массаж

Представляет собой совокупность приемов механического дозированного воздействия на различные участки поверхности тела человека, производимые руками человека или специальными аппаратами.

Массаж является одним из древнейших способов физического воздействия на организм больного человека. Метод массажа зародился в истоках народной медицины до нашей эры.

В Древнем Китае письменные свидетельства о применении массажа относятся к III тысячелетию до н. э. В Египте, Ливии и других странах Африки массаж был известен за 12 веков до н. э. В Древней Греции Геродикос (484—425 гг. до н. э.) применял массаж при ряде заболеваний. Большое значение для развития массажа имели труды Гиппократа. Асклепиод ввел один из приемов вибрационного массажа – сотрясение.

В Древнем Риме массаж был очень широко распространен как средство врачевания и физического воспитания; о его пользе писал А. Цельс. К. Гален описал ряд основных приемов массажа.

Ряду русских ученых XIX в. принадлежат исследования по физическому обоснованию массажа, ими определены показания и противопоказания к его применению. Весьма положительно оценивали этот метод С. П. Боткин, Г. А. Захарьин и др.

В основе механизма действия массажа лежат сложные взаимообусловленные рефлекторные, нейроэндокринные, обменные процессы, регулируемые центральной нервной системой (ЦНС).

Начальным звеном в механизме этих реакций является раздражение рецепторов кожи, преобразующих энергию механических раздражений в импульсы, поступающие в мозг. Формирующиеся ответные реакции способствуют нормализации регулирующей и координирующей функций центральной нервной системы, стимуляции регенеративных (восстановительных) процессов и процессов восстановления функции периферических нервов. Местные реакции, возникающие под влиянием действия массажа на ткани, являются в определенной степени выражением реакции организма рефлекторного характера. При этом определенное значение имеет появление в тканях биологически активных веществ, продуктов распада белков мышечной ткани, играющих активную роль в стимуляции функции вегетативной нервной системы.

В результате вовлечения всех этих звеньев происходит мобилизация и тренировка защитно-приспособительных механизмов, что способствует обеспечению терапевтического эффекта при ряде заболеваний, в том числе при лечении последствий нарушений мозгового кровообращения.

Массаж активизирует капиллярное кровообращение: в коже и мышцах раскрываются новые капилляры благодаря чему улучшается крово– и лимфообращение, нормализуется тонус кровеносных и лимфатических сосудов, повышается тонус и эластичность мышц, улучшается их сократительная функция, в результате повышается мышечная работоспособность, возрастает сила мышц.

Массаж улучшает кровоснабжение в суставах и окружающих их тканях, укрепляет суставы и связки.

Необходимо помнить о наличии противопоказаний для проведения массажа. Кним относятся: острые лихорадочные состояния, кровотечения и наклонность к ним, болезни крови, гнойные процессы, инфекционные и грибковые заболевания кожи, ногтей, повреждения и раздражения кожи, тромбофлебит, варикозное расширение вен, атеросклероз периферических сосудов конечностей и облитерирующий эндартериит с трофическими нарушениями (язвами, уплотнениями кожи, цианозом, краснотой), гангрена, активная форма туберкулеза, опухоли (особенно злокачественные), психические заболевания, сопровождающиеся чрезмерным возбуждением или значительными изменениями психики.

Остановимся на основных приемах массажа.

Не следует забывать о необходимости проведения массажа под контролем невролога или специалиста по массажу, только тогда можно добиться хорошего результата и не повредить больному.

Исторически сложились четыре основные приема массажа: поглаживание, растирание, разминание и вибрация.

Поглаживание – массирующая рука скользит по коже и, не сдвигая ее в складки, производит различной степени надавливание. Поглаживание может быть поверхностным и глубоким в зависимости от степени давления на тело.

Поверхностное поглаживание оказывает успокаивающее влияние на нервную систему, способствует мышечному расслаблению, стимулирует обменные процессы в коже и подкожной клетчатке.

Глубокое поглаживание стимулирует лимфо– и веноотток, способствует ликвидации застойных явлений.

Поглаживание всех видов (щипцеобразное, крестообразное, глажение) выполняют ритмично, в медленном темпе. Поглаживание наиболее часто применяют в массаже, им начинают и заканчивают почти каждый прием.

Растирание – рука, производя надавливание, смещает в разных направлениях подлежащие ткани. При растирании рука не скользит по коже, как при поглаживании, а поступательными прямолинейными или круговыми движениями, образуя впереди себя кожную складку в виде валика, производит сдвигание, растяжение тканей и «перетирание».

Основные приемы: растирание пальцами, локтевым краем ладони, опорной частью кости.

Разминание – массируемую мышцу захватывают, приподнимают и оттягивают, сдавливают и как бы отжимают. Различают прерывистое и непрерывное разминание, а также разминание в продольном и поперечном направлении. Воздействие должно быть глубоким, но совершенно безболезненным.

При парезах и параличах мимических мышц проводят подергивание: захватывая большим и указательным пальцами ткани, их оттягивают и отпускают, движения производят ритмично, в быстром темпе.

Вибрация – массируемые ткани приводятся в колебательные движения с различной скоростью и амплитудой. Различают непрерывную и прерывистую вибрацию.

На конечностях применяют встряхивание для активизации кровообращения, снижения мышечного напряжения, увеличения подвижности суставов.

Методика массажа

Основное методическое требование при всех видах массажа – максимальное расслабление мышц больного и придание телу больного так называемого физиологического положения (например, правильная укладка массируемой конечности с учетом функционального состояния мышечных групп).

Дозировка массажных приемов и интенсивность их выполнения должны нарастать постепенно. Все приемы массажа применяют, как правило, в сочетании друг с другом, включая как основные, так и вспомогательные приемы. Такие комплексы составляют индивидуально для каждого больного в зависимости от целей массажа, массируемого участка тела, с учетом формы заболевания, клинической картины, реактивности организма больного.

Массаж живота, спины, конечностей для усиления лимфо– и кровообращения и улучшения венозного оттока производят по ходу лимфатических и кровеносных сосудов в направлении тока крови и лимфы.

Руки массажиста должны двигаться ритмично, в начале процедуры медленно, а затем быстрее. Быстрый и неритмичный массаж, особенно в начале процедуры и курса лечения, затрудняет ток лимфы и увеличивает лимфостаз.

Методика массажа при ряде заболеваний имеет специфические особенности. Так, например, при спастических параличах массажные движения должны носить характер преимущественно легких поглаживаний и растираний. Движение следует дозировать так, чтобы не увеличивать спастические явления. Глубокое разминание и вибрация при них противопоказаны. При вялых параличах в случае отсутствия выраженного болевого синдрома массаж должен быть более энергичным и продолжительным с применением всех основных приемов. При тугоподвижности суставов и контрактурах для большего расслабления тканей и улучшения кровообращения перед массажем делают тепловые процедуры (парафиновые, озокеритовые аппликации, водные или световые ванны).

На курс лечения при большинстве заболеваний назначают 12—20 процедур массажа, проводимых ежедневно или через день. Продолжительность процедуры местного массажа – 8—20 мин, общего – 45—60 мин. Перерыв между повторными курсами определяют индивидуально.

Массаж должен приводить к улучшению самочувствия, уменьшению болей и скованности, вызывать ощущение приятного тепла, бодрости, повышение мышечной силы, у некоторых больных может возникать легкая сонливость. Плохая переносимость массажа возможна в случаях, когда он применяется методически неправильно или в той фазе заболевания, при которой его назначать нельзя, при передозировке, при неправильном положении больного во время процедуры, при неправильном сочетании с другими процедурами. Особое внимание должно уделяться уходу за руками массажиста, не следует допускать сухости, огрубения, трещин, для чего влажные руки необходимо смазывать питательным витаминизированным кремом.

Сегментарно-рефлекторный массаж. В его основе лежит использование особенностей сегментарного строения тела: раздражение рецепторов кожи определенных зон оказывает воздействие на внутренние органы и системы организма, иннервируемые теми же сегментами спинного мозга. Так называемая воротниковая зона особенно богата рецепторами. Массаж этой зоны делают, например, при мигрени сосудистого происхождения, при гипертонической болезни.

Чтобы оказать влияние на центральную нервную систему, сосуды верхних конечностей, органы грудной клетки, массируют паравертебральные области шейных и верхнегрудных спинномозговых сегментов, ткани головы, шеи и воротниковой зоны. Для воздействия на сосуды нижних конечностей, органы брюшной полости малого таза массируют паравертебральные области нижнее-грудных поясничных и кресцовых спинномозговых сегментов, ткани области таза и грудной клетки.

Разновидностью сегментарно-рефлекторного массажа является точечный массаж, при котором массируют узко ограниченные участки тканей. Выбор точек определяется их функциональной активностью и топографическим соответствием проекции проходящих в тканях нервных стволов и сосудисто-нервных пучков отдельным органам и системам. Сегментарно-рефлекторный массаж оказывает более полное регулирующее и нормализующее влияние на обменные процессы, секретерную деятельность и другие функции организма. При сегментарно-рефлекторном воздействии также применяют четыре основные приемы массажа – поглаживание, растирание, разминание и вибрацию.

Остановимся несколько подробнее на точечном массаже, в том числе с применением укусов пчел.

Лечебная гимнастика

Лечебная гимнастика включает в себя два различных типа упражнений, два самостоятельных приема – физические упражнения и постуральные упражнения (лечение положением). Но основной объем занятий лечебной гимнастикой занимают собственно физические упражнения, так как являются наиболее активной формой воздействия на организм больного и на его функциональный дефицит. Упражнения, воздействующие на двигательные и чувствительные функции составляют основной арсенал лечебного физического воздействия. Важное место в реабилитации занимают дыхательные упражнения.

Они подразделяются на динамические (сочетаются с движениями рук, плечевого пояса, туловища) и статические (осуществляются при участии диафрагмы и межреберных мышц). Выделяются общие и специальные дыхательные упражнения. Задачу общих дыхательных упражнений является улучшение легочной вентиляции и усиление основных дыхательных мышц. Тренировка аппарата внешнего дыхания осуществляется с помощью глубокого дыхания, выполнения упражнений, усиливающих вентиляцию легких. Глубокое дыхание должно быть с участием диафрагмы и брюшного пресса. Для этого методиста по лечебной гимнастике сдавливает обе реберные дуги, ограничивая экскурсию грудной клетки во время вдоха.

Улучшение вентиляции нижних долей легких достигается из исходного положения с руками, поднятыми над головой. Дыхательная гимнастика проводится 8—12 раз в сутки, длительность 3—6 мин. Необходимо глубоко и равномерно дышать, периодически откашливать мокроту (если есть), применяются упражнения с удлиненным вдохом и выдохом, диафрагмальное дыхание. Несколько раз в день рекомендуется надувать резиновые игрушки. В комплекс упражнений включают движения в плечевом поясе, элементарные упражнения для мелких и средних мышечных групп рук и ног.

Абсолютными противопоказаниями являются лишь тяжелые нарушения функции сердечно-сосудистой системы со значительной неустойчивостью АД и тенденцией к его снижению, а также аритмия сердечных сокращений, сопровождающаяся сердечной недостаточностью. Специфика проведения дыхательных упражнений в раннем периоде болезни во многом определяется состоянием сознания больного.

В тех случаях, когда активность больного недостаточна используют пассивные дыхательные упражнения, которые осуществляет инструктор лечебной физкультуры. Инструктор, стоя сбоку от больного и расположив свои руки на его грудной клетке, вначале следует пассивно за дыхательными экскурсиями, как бы «подстраиваясь» под ритм дыхания больного. Затем во время выдоха начинает вибрирующими движениями сдавливать грудную клетку, активизируя тем самым выдох, вначале прилагая минимальное усилие. С каждым выдохом степень воздействия на грудную клетку больного усиливается. Место приложения рук меняют через каждые 2—3 дыхательных движения, что позволяет усилить раздражение дыхательного аппарата. Руки можно попеременно располагать на различных участках грудной клетки и живота. Во время вдоха инструктор оказывает незначительное сопротивление расширяющейся грудной клетки пациента, что также усиливает раздражение рецепторов. Количество форсированных дыхательных упражнений в среднем составляет 6—7, а затем больной совершает 4—5 обычных циклов, после чего вновь повторяется указанное дыхательное упражнение. Продолжительность этих занятий обычно 10—12 мин. Одновременно рекомендуется легкий массаж грудной клетки, что также усиливает раздражение рецепторов дыхательного аппарата.

В раннем периоде для достижения большего эффекта занятия дыхательной гимнастикой желательно проводить 5—6 раз в сутки. В более позднем периоде занятия дыхательными упражнениями расширяются в направлении активного принятия пациентом необходимых исходных положений и самостоятельного выполнения дыхательных упражнений. Пациенты осваивают диафрагмальный, грудной и смешанный типы дыхания. Кроме того, дыхательные упражнения сочетаются с некоторыми полупассивными и активными движениями верхних и нижних конечностей.

Группы физических упражнений

Упражнения для увеличения мышечной силы при одном из основных проявлений двигательного дефицита – парезе – составляют самую многочисленную группу упражнений, арсенал приемов и способов которых весьма велик.

В первую очередь к ним относятся все способы затруднения движения: многократное их повторение, преодоление сопротивления движению. Постепенное адекватное увеличение всех величин затруднения и есть главный тренирующий момент этих группы упражнений.

Увеличение, рост всех этих величин допустимы только вместе с увеличением силы тренируемых мышц, с повышением их функциональных возможностей. В связи с этим в своей работе методист ЛФК должен стремиться к подбору упражнений, которые постепенно увеличиваясь по своему объему и интенсивности воздействия, имели бы четко возрастающий тренировочный эффект.

Повышение способности произвольного напряжения и расслабления мышц осуществляется главным образом путем тренировки дозированных мышечных напряжений и расслаблений. Распад, потеря такого двигательного качества происходит очень быстро и после острого очагового поражения мозга, плохо осознается самим больным, что существенно ухудшает его двигательные возможности.

Как правило, сохраняются только 2 степени мышечного усилия – минимальная и максимальная без промежуточных степеней.

Например, больной с гемипарезом зачастую не может пользоваться стеклянным стаканом, так как взяв его с малым усилием, может уронить, а со слишком большим – раздавить. В этом кроется суть функционального дефицита.

Если попросить здорового человека (или больного, но здоровой рукой) сжать 2 пальцами – большим и указательным – кисть другой руки, причем сделать это в виде ступенчатого усилия по командам «слабо, чуть сильнее, еще, совсем сильно, максимально», т. е. применив 5 степеней усилия, то он сделает это без всяких затруднений. После самой непродолжительной тренировки любое задание будет выполнено с большой точностью. Это же относиться и к дозировке амплитуд движений (при отсутствии вялопаретических, спастических и других контрактур).

В паретической конечности эти задания невыполнимы. Однако больные хорошо поддаются обучению управлением своими движениями. Появление у больного способностей, возможностей получить дополнительно к имевшимся хотя бы еще 2—3 степени усилия к имевшимся сразу же значительно расширяет его возможности при обучении какому-нибудь двигательному акту.

Даже одна дополнительная степень усилия мышц двух первых пальцев кисти сразу позволяет больному захватывать, удерживать или бросать ломтик хлеба во время еды, удерживать расческу и другие бытовые предметы. Выполнение этой группы упражнений имеет очень большое психологическое значение для больного, так как он видит, что активное восстановление самых необходимых действий возможно с помощью простых, но обдуманных целенаправленных приемов, которые быстро дают желаемый эффект при малой затрате сил со стороны больного.

Упражнения, направленные на расширение всей гаммы мышечной деятельности

В качестве объекта тренировки включают скорость, плавность, ускорение, замедление движения.

Действиями, тренирующими эти качества, могут быть такие, как вращение телефонного диска при наборе номера, взбивание мыльной или белковой пены, помешивание ложкой в стакане, перенос стакана с водой разной наполненности. Эта группа упражнений также имеет для больного большое психологическое значение, так как приближает его правильному восполнению знакомых и важных навыков.

Группа упражнений, направленная на нормализацию и повышение координарных возможностей больного

Среди них – упражнения, направленные на повышение точности и меткости движений, на повышение согласованности действий между двумя и более мышечными группами и суставами, на уменьшение тремора различного происхождения, на тренировку функции равновесия в положении стоя и при ходьбе.

Повышение точности и меткости достигается медленными, а затем быстрыми движениями с внезапными (по команде) остановками и сменой направления, тренировкой движений прицеливания – перед точным уколом иглой, циркулем, перед разрезом ножницами, ножом, перед началом письма, перед ударом по мячу, биллиардному шару, тренировка в попадании указательным пальцем в неподвижную, а затем движущуюся цель, а также выполнение этих упражнений в отягощенных условиях (в разных исходных положениях, с увеличением массы, в темноте и т. п.).

Баллистические упражнения – метание, толчки, броски разных предметов, а также имитация этих движений могут быть отвлеченными, т. е. преследовать только выполнение рисунка броска, или сугубо целевыми – для метания на дальность и (или) точность попадания в определенную цель. Меняя вес и форму предмета (мяч, камень, палка), дальность броска, величину цели (большая, средняя, малая), можно всячески варьировать подбор и характер этих упражнений. Выполнение этих упражнений всегда сопровождается эмоциональной положительной окраской (как всякая игра), особенно при включении элементов спорта – метание копья, броски мяча удары по мячу рукой и (или) ногой и т. д.

Осложняющим фактором является использование ракеток, бит, т. е. предметов промежуточных, которые жестко захватываются рукой и служат «посредником» между рукой и ударяемым предметом. Близкими к этой группе являются броски с возвратом, т. е. когда бросаемый предмет при возвращении назад должен быть пойман. Такими будут любое подбрасывание и ловля предмета одной или двумя руками, а также броски упругого мяча с отскоком. Такой отскок может быть однократным, заканчиваясь ловлей мяча и многократным, когда мяч отбивается. Размер мяча, его вес меняются в зависимости от поставленной задачи. Так, тенистый мяч применяется для тренировки одной руки, хотя его бросок может осуществляться одной, а ловля другой, а затем наоборот. Более крупные мячи – волейбольный и даже баскетбольный – могут отбиваться и одной, и двумя руками. Удары по мячу ногой также могут серийно повторяться, если мяч с помощью эластичных тяг привязан к неподвижному предмету, в этом случае после удара мяч возвращается назад по несколько измененной троектории, и поэтому больной должен выбрать для повторного удара новую исходную позицию, что значительно усложняет выполнение упражнений.

Вообще же в играх-упражнениях с мячом – бесчисленное множество вариантов, условий, способов.

Тут и детские игры: с отскоком от стены, от пола, с бросками вверх, попаданием в цель, элементы баскетбола, футбола, бадминтона, настольного и большого тенниса и т. п. Все эти упражнения тренируют точность и меткость движения, восстанавливают правильные отношения между мышцами, увеличивают объем движений в суставах и силу мышц.

Упражнения с изменением массы работающего сегмента

Рекомендуется достаточно часто менять груз и место его прикрепления на конечности для включения в работу новых мышц.

Приспособления для утяжеления – груз, привязанный к предплечью, карандаш или ручка, утяжеленные в несколько раз, свинцовые полукруглые пластины, прикрепленные к голени или бедру и т. д.

Упражнения для повышения согласованности движений между двумя и более суставами или мышечными группами

Очень важно применение различных тренажеров.

Упражнения на «выключение» из движения одного или двух суставов (временно).

Тренировка функции равновесия и обучение ходьбе.

Применяются следующие приемы:

1) увеличение площади опоры – ноги на ширине или шире плеч;

2) уменьшение площади опоры – ступни плотно вместе;

3) дополнительная опора – брусья, трости;

4) глазодвигательная гимнастика, особенно при головокружении;

5) упражнения с уменьшением информации – стояние, ходьба с закрытыми глазами или в темных очках, в наушниках;

6) упражнения с изменением нормального движения – спиной или боком вперед, по линиям, ориентирам.

Все перечисленные упражнения можно сочетать с глазодвигательной гимнастикой.

Она включает следующие упражнения:

1) фиксация глазами неподвижной точки, затем медленные повороты и наклоны головы, не прекращая фиксации этой точки (выполняется лежа, сидя, стоя, во время ходьбы);

2) движения глазами в различных направлениях при неподвижной голове.

Эти упражнения проводятся короткими сеансами и рекомендуются больным для многократных самостоятельных занятий.

Больным с выраженным гемипарезом рекомендуется ношение ортопедической обуви – ботинка с высоким задником и укрепленными внутренними и наружными сводами. Этот ботинок предупреждает излишнее подошвенное сгибание, подгибание пальцев.

Упражнения на предупреждение и устранение суставно-мышечных контрактур и тугоподвижности в суставах приводят к полноценному увеличению объема движений в суставах. Упражнения начинаются с активных движений в доступных для больного объемах, затем объем постепенно увеличивается.

Перечисленные группы упражнений достаточно условно отделяются друг от друга, так как в лечебной практике они чаще всего сочетаются друг с другом в различных комбинациях и пропорциях.

У больного восстанавливаются прежние «доболезненные» двигательные навыки.

Простые, привычные нам бытовые действия весьма сложны для больного (особенно на ранних стадиях восстановления). Для того чтобы он обучился и овладел ими, требуется активная помощь методиста по лечебной физкультуре и ухаживающего персонала или родственников. В качестве примера можно использовать такой простой, но важный двигательный навык, как переход из положения сидя в положение стоя, т. е. вставание. Распад этого навыка происходит удивительно быстро, особенно это выражено при развитии гемипареза. Схема этого движения выглядит следующим образом: до того, как начнется разгибание в коленных и тазобедренных суставах и подъем таза, должен быть совершен наклон корпуса вперед таким образом, чтобы плечи были в «проекции» над линией колен, а стопы были подвинуты назад, за эту линию. Тогда подъем всего тела произойдет без особых затрат силы и энергии и станет легкодоступным для больного. Если паретичная нога недостаточно сильна или тонус в ней слишком высок, то методисту достаточно оказать противопоставление на уровне колена больной ноги (своим коленом, рукой или предметом).

Обратный переход – из положения стоя в положение сидя – осуществляется точно по такой же схеме, но в обратном направлении: сначала сгибаются коленные и тазобедренные суставы, а затем корпус и плечи наклоняются вперед. Это позволяет осуществлять присаживание мягко, без сотрясений («плюханья») всего корпуса (что характерно для необученных больных).

Все остальные варианты вставания – с захватом поручня или бруса, с помощью методиста – происходят точно по такой же схеме и должны быть прочно освоены больным в первые же дни занятий.

Более сложны является овладение ходьбой. Сразу же после того, как больной может стоять, нужно приступить к обучению правильного рисунка ходьбы.

Для этого его обучают сгибать голень при вертикальном положении бедра. Вначале необходимо фиксировать бедро, создать для него упор. Лишь после овладения этим сгибанием голени можно обучать сгибанию – вынесению бедра вперед с одновременным свободным разгибанием голени при тыльном сгибании стопы. Выполнение этого упражнения облегчает акт ходьбы, делает его рациональным и повышает двигательные возможности больного.

На первых этапах все указанные действия выполняются только с помощью методиста, который, сидя на маленькой скамеечке, придерживает бедро и разгибает голень, а затем сопровождает больного при ходьбе, придерживая и поднимая голень с помощью бинта или другой тяги. Ходьба с тростью не препятствует подобному обучению, а даже его облегчает.

Важное значение имеет и группа упражнений, направленных на восстановление навыков с простыми бытовыми объектами – одеждой, посудой, средствами связи, а также навыка письма. Этими же упражнениями воспроизводятся действия и движения, применяемые в трудотерапии. Достигается это не только многократным повторением действий (хотя это абсолютно необходимый фактор), но и выполнением этого процесса в различных ситуациях, из разных исходных положений, в комбинации с другими двигательными актами.

Так, например, двигательный акт письма может осуществляться на бумаге и грифельной доске, карандашом, кисточкой или мелом, в положении лежа, сидя или стоя, с различной скоростью.

Эффективность тренирующего воздействия лечебных физических упражнений достигается использованием ряда важных принципов – последовательности упражнений от простых к сложным, постепенного наращивания нагрузки, чередования максимальных, минимальных и усредненных нагрузок, обучения и тренировки отдельных звеньев двигательного акта и последующего «собирания» этих звеньев в целое.

Двигательные навыки бытового самообслуживания являются одним из важнейших объектов упражнений специального характера. Обучение и переобучение процессу одевания и раздевания, пользования ложкой и вилкой, ножом и чашкой, самостоятельное выполнение основных гигиенических манипуляций, возможность выполнения простейших операций по приготовлению и подогреванию пищи, мытье посуды и уборка комнаты, пользование телефоном, выключателями, утюгом, возможность застелить и расстелить постель – все эти простые, но ежедневно повторяющиеся бытовые навыки и действия, составляющие основные двигательные проблемы для больного человека, требуют специального обучения с помощью лечебных физических упражнений. Направленная тренировка в овладении этими навыками почти всегда бывает успешной, далеко не всегда они восстанавливаются самостоятельно.

Постуральные упражнения – лечение положением

Они осуществляются с помощью придания специальных положений и поз в зависимости от имеющихся нарушений. Постуральные упражнения используются как подготовительные, обеспечивающие успех физических упражнений. Лечение положением по своей эффективности никогда не могут сравниться с активными физическими упражнениями. Но они применяются при общей резкой ослабленности больного, снижении уровня его сознания (сопор, кома).

Под лечением положением понимаются специальная «укладка» конечностей, а иногда и всего туловища в определенное коррегирующее положение с помощью различных простых приспособлений: лонгеток, фиксирующих повязок и др. Лечение положением направлено на то, чтобы предупредить или устранить патологическую позицию в одном или нескольких суставах или группе мышц. Особенно это важно для предупреждения контрактур.

Лечебная физкультура при отдельных формах двигательных расстройств

Лечебная физкультура при спастическом гемипарезе

Клинически при спастическом гемипарезе наблюдаются: спастическое неравномерное повышение мышечного тонуса, парез мышц, болевой синдром и контрактуры. В связи с этим приемы и методы ЛФК направлены на уменьшение спастичности, слабости мышц, а также восстановления утраченных бытовых и трудовых двигательных навыков.

Объем движений увеличивается медленно и постепенно, осторожно. Необходим достаточно ранний переход к простейшим бытовым двигательным навыкам. Основные принципы усиления мышц – многократность повторения, возрастание амплитуды и объема движений.

Увеличение преодолевания сопротивления достигается утяжелением предмета, с которым больной обращается: вместо пластмассовой посуды (чашка, вилка) – керамическая или металлическая, вместо легкой обуви – более тяжелая и т. п.

Эти упражнения тренировочно воздействуют на функции сердечной и легочной систем, а также на весь опорно-двигательный аппарат. При лечении положением спастичные конечности (рука или нога) с помощью лонгеток приводятся в соответствующее корригирующее положение. При этом возможны следующие варианты – рука за голову, рука отведена в сторону под прямым углом, рука вдоль туловища, кисть выпрямлена, пальцы выпрямлены или слегка согнуты. Длительность лечения положением – от 1 до 2,5 ч в зависимости от ощущений больного. Появление боли – сигнал к прекращению лечения положением. Бедро выпрямлено, колено согнуто под небольшим углом 5—10 ?C (валик под коленом), стопа обязательно в упоре под углом 80 ?C, опора под пальцы. При вертикальном положении больного (сидении, стоянии, ходьбе) рука укладывается на специальную поддерживающую повязку – косынку, что предотвращает смещение головки плечевой кости вниз. Для ноги используются ортопедические приспособления – лангетки, повязки, специальная обувь.

Массаж

Для статических мышц преимущество отдается приемам расслабления – поглаживания, крупного потряхивания, очень медленного разминания, некоторые воздействия на рефлекторные точки.

Все приемы массажа чередуются с обязательным глубоким поглаживанием. Массируются и здоровые конечности. Процедура массажа длится 35—45 мин в зависимости от общего состояния больного.

Для устранения контрактур и тугоподвижностей в суставах используются приемы движений в суставах с постепенно возрастающей амплитудой (находясь на грани болевых ощущений, но, не переступая ее).

Лечебная гимнастика при нарушении функции глотания

Пассивные упражнения (проводит методист) – легкий массаж передней поверхности шеи и гортани. Движения нижней челюсти вниз, вперед, назад, вверх.

Обучение самому акту глотания (в том числе глотанию пищи разной консистенции) сочетается с напряжением жевательных мышц и сжатием челюстей.

Логопедические занятия. Дыхательные упражнения.

Лечебная физкультура при нарушении координации движений

Массаж и постуральные упражнения играют второстепенную роль. Группа упражнений лечебной гимнастики включает большую группу упражнений: на повышение точности и меткости движения, на повышение согласованности действий между суставами и мышечными группами, на уменьшение тремора (дрожания), на тренировку функции равновесия в положении стоя и отдельно при ходьбе.

Упражнения при гиперкинезах (насильственных движениях) и гипокинезах (малоподвижность)

Насильственные движения – тремор, спазм, кривошея. Массаж и лечение положением применяются ограниченно. Эффективен точечный массаж, иглотерапия.

Лечебная гимнастика направлена на уменьшение амплитуды и частоты движений: обучение дозированным напряжениям и расслаблениям, упражнения с утяжелением, гимнастическими снарядами – палками, мячами. Особое внимание отводится письму, которое чаще всего нарушено. Здесь применимы и срисовывания русского и иностранного шрифтов, раскрашивание картинок, письмо с разной скоростью и различными шрифтами – письменными, печатными.

При малоподвижности лечебная гимнастика направлена на увеличение амплитуды движения во всех суставах и обучение различным видам ходьбы (по линиям, узкой дорожке). Очень важны упражнения с игровыми и спортивными элементами – игра в мяч, имитация лыжного хода и гребли, боксерских ударов, занятия на игровых тренажерах.

Все перечисленные упражнения требуют ежедневного применения.

При субарахноидальных кровоизлияниях и гематомах занятия лечебной физкультурой после периода стабилизации состояния показаны всем больным, однако они проводятся со значительной осторожностью, контролируются врачами – терапевтами и неврологами, а также самим больным, его субъективными ощущениями. Силовые упражнения исключаются. Используются дыхательные упражнения, которые сочетаются с полупассивными и активными движениями рук и ног, лечение положением.

Гипербарическая оксигенация (ГБО)

Гипербарическая оксигенация (ГБО) в последние годы широко внедряется в клиническую практику

Гипербарическая оксигенация – лечение кислородом под повышенным давлением. В основе лежит повышение парциального давления кислорода в жидких средах организма (плазме, лимфе, межтканевой жидкости). Это сопровождается увеличением диффузии кислорода в гипоксические участки тканей (в том числе мозга).

Регулируя давление кислорода во вдыхаемой газовой смеси, а следовательно, и в легких, можно дозированно увеличивать его концентрацию во внутренних средах организма. Лечебное действие сжатого кислорода может быть обусловлено не только ликвидацией тканевой гипоксии, но непосредственным влиянием повышенного напряжения кислорода на те или иные структуры организма. В частности, сосудосуживающее действие кислорода на мозговые сосуды используют для борьбы с отеком мозга, одним из элементов патогенеза которого является расширение сосудов и нарушение проницаемости сосудистой стенки.

Гипербарическую оксигенацию осуществляют в барокамере, т. е. сосуде, герметично изолирующем заключенную в нем газовую смесь от окружающей атмосферы и снабженном системой жизнеобеспечения.

Всеми исследователями получены благоприятные результаты применения ГБО при сосудистых заболеваниях головного мозга.

В остром периоде инсульта применение ГБО у 80 % пациентов сопровождается регрессом невротической симптоматики.

Хороший эффект получен и при начальных проявлениях недостаточности мозгового кровообращения в связи с артериальной гипертонией, причем лабильная гипертония нормализовалась за 3—4 сеанса, а стабильная за – 6—7 сеансов.

Положительные результаты отмечены и при коматозных состояниях в связи с различной патологией нервной системы, в том числе мозговых инсультах, острой гипоксической энцефалопатии.

Применение гипербарической оксигенации при преходящих нарушениях мозгового кровообращения сопровождается более быстрым восстановлением нарушенных функций.

Рефлексотерапия

Рефлексотерапия широко применяется в реабилитации больных с патологией нервной системы, в том числе сосудистыми заболеваниями.

Наибольшее распространение в практике получила акупунктура, электропунктура и лазеропунктура. Имея многовековую историю, методы рефлекторно-пунктурной терапии лишь в течение последних десятилетий получили строго научное обоснование как в отношении механизма действия, так и наиболее четких показаний и методики проведения их при различной патологии человека.

В основе современного учения о механизме действия рефлексотерапии лежит представление о специфических точках (зонах) акупунктуры на поверхности человеческого тела. Эти точки называют еще активными, биологически активными. Считают, что эти точки диаметром 0,2—0,5 мм, чаще всего менее 1 мм, представляют собой проецируемые на кожу участки наибольшей активности системы взаимодействия «покровы тела – нервная система – внутренние органы», принимающие участие в регулировании энергетического равновесия организма.

В области акупунктурных точек большинством авторов не обнаружено каких-либо необычных структур, отмечается лишь более густая сеть нервных волокон и окончаний, а также частое тесное взаиморасположение подкожного нерва и сосудов. Наиболее показательной характеристикой этих точек является значительное снижение электрического сопротивления и отчетливая разность статического потенциала.

По представлениям древней восточной медицины, поддерживаемым очень многими современными учеными, множество акупунктурных точек объединяются в 14 меридианов (каналов), которые являются периферическим отражением центральных нервных путей.

В последние десятилетия разработаны детальные методики иглорефлексотерапии, электроакупунктуры и лазеропунктуры при различных синдромах и заболеваниях нервной системы. Эти методики подробно изложены в специальных руководствах.

Наиболее эффективно применение различных способов рефлексотерапии при мышечно-тонических синдромах со спастическим рефлекторным повышением тонуса и контрактурами при спастических геми– и парапарезах, нарушениях сна и бодрствования. Это отчетливо способствует достижению более высокого уровня реабилитации. Достаточно эффективно применение акупунктуры при начальных проявлениях неполноценности мозгового кровообращения и дисциркуляторной энцефалопатии у больных с шейным остеохондрозом, атеросклерозом и гипертонической болезнью.

Физические факторы

Положительный лечебный и реабилитационный эффект физических факторов (гальванизации, лекарственного электрофореза, электросна, диадинамо– и амплипульстерапии, магнитотерапии, ультразвуковой терапии, лечебных грязей, минеральных и радоновых ванн, климатотерапии) обусловлен сложным влиянием на организм человека.

Бытовая реадаптация и трудотерапия

Выработке навыков бытового самообслуживания придается в практике реабилитации большое значение, так как, освоив их, больные больше не зависят от посторонней помощи и могут активно приспосабливаться к различным жизненным ситуациям. Активность в повседневной жизни включает в себя способность самостоятельного пользования ванной, туалетом, приборами для бритья, еды, автомашиной и т. д. Различают следующие виды активности:

1) в кровати – изменение положения лежа на боку, животе, спине и переход в сидячее положение, в положении сидя – доставание предметов с прикроватного столика, из тумбочки;

2) в кресле—каталке – перемещение с него на кровать, стул;

3) самообслуживание – при осуществлении туалета, еды, одевании;

4) манипуляции – пользование телефоном, звонком, часами, книгой, газетой, кранами, ключом;

5) при ходьбе – открывание, проход и закрывание двери, выход из квартиры, ходьба с грузом и т. д.

6) перемещения – по лестнице, в автомашине, такси, городском транспорте, по улице.

Важную помощь в освоении этих навыков оказывают сравнительно простые приспособления для еды вилкой, ложкой, пользования ножом, чашкой, ручкой, карандашом, телефоном и т. п., которые обеспечивают выполнение этих актов при значительной выраженности пареза пальцев, кисти и предплечья.

Пользу в развитии навыков бытового самообслуживания оказывает пользование тренировочным стендом с бытовыми приборами – дверные замки, звонок, цепочка, трубка и диск телефона, задвижки, футляр для очков.

Наиболее значимо приобретение навыков приготовления разных видов пищи, обработки продуктов, пользования кухонными бытовыми приборами (холодильником, плитой, чайником, кастрюлей и др.), а также глажения белья, шитья и т. п.

Для борьбы с гемипарезом вследствие нарушений мозгового кровообращения рекомендуется 3-этапное обучение в комнате бытовой реадаптации:

I этап – обучение на стенде;

II этап – обучение пользованием бытовыми приборами – электроплитой, газовой плитой, утюгом, но без подачи электроэнергии, газа, воды;

III этап – работа в реальных условиях на дому под контролем методиста или родственников.

В кухне, ванной и туалете должны быть размещены вертикальные и горизонтальные поручни, электророзетки и выключатели должны находиться на более низком расстоянии от пола, встроенная мебель с предметами домашнего обихода также должна быть невысокой.

Существенную роль играет трудотерапия, которая рассматривается как важный этап приспособления к повседневной и профессиональной жизни.

Трудовая терапия используется специалистами по реабилитации больных с нарушениями самых различных функций – дыхательной и сердечно-сосудистой, психической и речевой, при восстановлении двигательных и чувствительных функций. Психологический аспект трудотерапии выделяет ее из других лечебных мероприятий. Трудотерапия способствует осознанию пациентом своих возможностей выполнять трудовую деятельность, ощущению себя в будущем полноценным членом коллектива, семьи, усилению интереса к собственной жизни и деятельности, общественной жизни, восстановлению межличностных связей в процессе трудовой деятельности. Эмоциональный заряд и максимальная заинтересованность больного в трудотерапевтических занятиях способствуют общеоздоровительному эффекту последних. С интересом занимаясь различными предметными действиями, больной может посвящать им гораздо больше времени, отдаляя рубеж психологической усталости и тем самым постепенно подготавливая организм к увеличению общей физической нагрузки.

С целью уменьшения двигательных нарушений рекомендуется работа на машинах (например, пошивочных – педальных, ручных), на манекенах ткацких станков, простейшие столярные и слесарные работы при условиях специального и надежного крепления инструментов к руке.

Больным со спастическими парезами предлагаются различные поделочные работы с пластилином, глиной, гипсом. Больные с нарушением координации движений нуждаются в трудотерапии, связанной с точными, быстрыми и ловкими действиями: работа с картотеками, шитье, многие бытовые манипуляции и т. п.

В процессе трудотерапии тренирующий эффект сказывается также на внимании, памяти и творческой активности.

Определение объема терапии проводится строго индивидуально, устанавливается работоспособность пациента, отношение к результатам труда. Поэтому результаты динамического наблюдения за пациентом во время трудотерапии имеет неоценимое значение для профессиональной ориентации, трудоустройства. Важен индивидуальный подход к назначению трудотерапии в зависимости от пола, возраста, профессии, сферы трудовых интересов, формы заболевания, особенностей его течения, выраженности нарушений различных функций. Для большей эффективности трудовой терапии она должна проводиться под наблюдением и под руководством врача и инструктора по трудотерапии.

Бытовая реадаптация и трудотерапия способствуют повышению уровня активности, являются хорошей основой для последующего выбора новой профессии, профессионального переобучения и трудоустройства.

Психологическая реабилитация

Психологическая реабилитация занимает существенное место среди различных видов реабилитации. Для практики психологической реабилитации важно отношение к здоровью и болезни, направленность на скорейшее выздоровление, возвращение к труду, общественной жизни.

При составлении программы реабилитации учитываются следующие положения:

1) любое заболевание развивается на фоне определенного психического статуса, который может быть не отягощен (здоровая личность с присущими ей особенностями характера) или же отягощен (психопатические черты характера, неврозы, психозы);

2) в процессе развития нарушения мозгового кровообращения возможны различные изменения психики, которые либо являются следствием самой болезни, либо особенностями реагирования человека на болезнь.

Важное место принадлежит беседам информационного, разъяснительного, убеждающего содержания.

Важно обучить больного переоценке ценностей, попытаться переключить внимание с болезни на другие проблемы, в частности, на интересы родных и близких, друзей, коллектива. Работа проводится не только с пациентом, но и с членами его семьи.

Оптимальная психологическая среда в домашних условиях способствует быстрейшему восстановлению. Терпеливое, мягкое обращение позволяет больным приспособиться к своему заболеванию, избежать тяжелых депрессивных состояний, помогает радоваться жизни, строить планы на будущее с учетом своего нового состояния. Общаясь с пациентами, необходимо подчеркивать, что заболевание ухудшает качество жизни, но не является в настоящий момент угрозой для нее.

Многие больные утром чувствуют себя разбитыми, находясь в состоянии депрессии. Свежие цветы на столике около кровати, добрые слова поднимают настроение.

Подняться с кровати без посторонней помощи больному очень сложно, ему нужно в этом помочь, причем сам процесс вставания лучше разбить на 2 этапа: сначала больной должен сесть на край кровати, а затем – встать на ноги. Пищу, в том числе и хлеб, нужно резать на мелкие кусочки, чтобы легче было ее брать и подносить ко рту. Можно предложить больному пить через соломинку. Помогайте больным садиться на стул и вставать из-за стола – эти движения им трудно даются.

Режим дня больного должен включать привычные для него занятия, это поможет ему сохранить ощущение уверенности и защищенности.

Важно попытаться помочь пациенту сохранить чувство собственного достоинства. В присутствии больного следует воздерживаться от обсуждения его состояния, так как слова и поступки окружающих могут вызвать беспокойство и обиду.

Если до болезни человек любил работать в саду или на даче, ему может доставить удовольствие использование сохранившихся навыков. Недопустимо привлекать внимание пациента к его неудачам.

Любой конфликт приводит только к ненужному стрессу как для больного, так и для ухаживающих за ним людей. Проявления гнева, ожесточенности или обиды лишь ухудшат ситуацию и усилят проблему.

Пытайтесь сохранять спокойствие, старайтесь смеяться вместе с (но не над) больным. Юмор часто бывает отличным средством от стресса! Необходимо постоянно проявлять любовь и душевную теплоту, обнимать больного, если это его не стесняет, внимательно его выслушивать, избегать негативной критики, споров, конфликтов. Предлагая больному свою помощь, постарайтесь сохранить его личное достоинство. Если больной раздражен, испуган, постарайтесь успокоить его, возьмите его ласково за руку, говорите мягким, спокойным голосом, постарайтесь отвлечь его от волнующей его темы, переключить внимание больного на более спокойное занятие. Для тех, кто ухаживает за больным после инсульта, также необходима помощь и поддержка, как физическая, так и психологическая. Не отвергайте помощь других членов семьи, не пытайтесь взвалить на себя всю тяжесть ухода за больным. Можно обратиться за помощью и в специальные службы. Не держите свои проблемы при себе, этим вы затрудняете свою работу. Не отвергайте помощи и поддержки других, даже если вам кажется, что вы их затрудняете.

Оставляйте время для себя.

Вам необходимо иметь время и для самих себя. Так вы сможете видеться с другими, заниматься любимым делом и, что важнее всего, получать от жизни удовольствие. Если вам необходимо на некоторое время отлучиться, постарайтесь найти человека, который бы смог вас заменить, чтобы вы могли передохнуть.

Учитывайте пределы своих возможностей.

Сколько сможете вы выдержать, прежде чем работа станет для вас непосильной? Большинству людей удается установить пределы собственных возможностей до того, как уход за больным становится для них непосильной задачей. Если вы чувствуете, что переутомлены, и что работа превыше ваших сил, обратитесь за помощью для предупреждения кризиса.

Не вините себя.

Не вините ни себя, ни больного за трудности, с которыми вам приходится сталкиваться. Помните – виной им лишь болезнь. Если вам кажется, что вы теряете связь с родственниками и друзьями, не вините ни их, ни себя. Попытайтесь определить, что именно разъединяет вас, и обсудить эту проблему вместе с ними. Не забывайте, что ваши отношения с другими людьми могут быть для вас незаменимым источником поддержки, что полезно как для вас, так и для больного.

Следуйте советам других и не бойтесь искать совета.

Для вас может быть весьма полезным обратиться за советом к специалисту по поводу перемен, происходящих с больным.

Не забывайте, как важны вы сами.

Ваше состояние чрезвычайно важно как для вас самих, так и для больного. В его жизни вы – незаменимы, без вас больной не смог бы жить. Это дополнительная причина беречь себя.

При ряде неврологических заболеваний разработаны системы поэтапного применения психотерапевтических мероприятий. Это зависит от стадии заболевания, местонахождения больного (стационар, дома – под наблюдением невролога).

Применяются следующие мероприятия:

1) индивидуальная психотерапия. Этот вид лечения оказывает помощь пациенту в разумном разрешении его психотравмирующей ситуации, изменении его положения и отношения к нему окружающих. Необходимо помочь больному правильно себя вести, относиться к болезни для быстрейшего восстановления утраченных функций организма;

2) групповая терапия находит более широкое применение в практике специализированных учреждений. В группе больных, объединенных похожими заболеваниями, возникают особые условия общения, позволяющие открыть новые возможности психотерапевтических методик. Эффект зависит и от воздействия врача на группу больных, и от воздействия больных друг на друга.

Особый вариант коллективной терапии – семейная психотерапия, которая направлена на устранение эмоциональных расстройств в семье, установление изменившихся в связи с болезнью члена семьи новых отношений;

3) психотерапия с использованием иглорефлексотерапии и других методов немедикаментозного лечения;

4) аутогенная тренировка как метод психотерапии показана в плане психологической реабилитации с целью формирования большей уверенности в своих силах, возможностях, воле. Аутогенную тренировку можно рассматривать как один из вариантов самогипноза.

Особо следует отметить успокаивающее воздействие аутогенной тренировки на эмоциональную сферу.

Однако не должно быть пассивно-безразличного успокоения, сонного состояния. Обязательно следует культивировать насыщенную положительными эмоциями веру в свои силы, а также в лечебные возможности методики, вселять оптимизм;

5) библиотерапия с использованием специальной подборки литературы («Воля в борьбе с болезнью» и т. д.), а также альбомов, отражающих конкретные достижения в реабилитации отдельных пациентов;

6) культуротерапевтические мероприятия в виде просмотров фильмов и театральных спектаклей со специально подобранной тематикой, литературных диспутов, организации праздничных вечеров с участием пациентов в подготовке программы;

7) психогимнастика с использованием ритмики, пантомимы, танцев показана в группах лиц с нарушениями способности самостоятельного передвижения (как при начальных проявлениях недостаточности мозгового кровообращения, так и после инсульта);

8) организация клубов «бывших пациентов» и т. д. с проведением различных форм психотерапии (культуротерапия, слушание музыки, аутогенная тренировка, взаимопомощь и взаимовлияние и др.) с использованием кружковой системы работы и т. д. Это способствует восстановлению и сохранению личного и социального статуса.

Проведение психологической реабилитации при сосудистых заболеваниях головного мозга способствует повышению общей эффективности лечебных мероприятий и средств медицинской и социальной реабилитации. Отмечается более благоприятное течение основного заболевания, повышение уровня и полноты реабилитации.

Рекомендации, которые помогут больным настроиться на борьбу за восстановление утраченных функций организма:

1. Конкретизация действий. Человек, перенесший инсульт, чувствует себя аналогично человеку, попавшему в беду или оказавшемуся в экстремальной ситуации, он чувствует себя растерянным. Больному трудно даже представить себе, как он сможет справиться с огромным объемом «работы», которая на него свалилась вследствие болезни.

Выход довольно простой: нужно не рассуждать и думать, а действовать совершенно конкретно.

Необходимо (вместе с врачом) составить план конкретных действий, лучше календарный (он может меняться в зависимости от особенностей течения болезни и быстроты реабилитации). Сам факт составления плана мобилизует больного, не дает ему «уйти в болезнь» и т. д. За выполнением плана должны следить родственники и врачи.

2. Сравнение с теми, кому еще хуже. Это прием, который можно назвать также методом контрастирования, когда для совершенно беспросветной проблемы подбирается еще более темный фон. Можно найти пример еще более страшного несчастья, с которым человек справился, благодаря оптимизму, физическим упражнениям и т. д.

3. Помощь другим. Человек в болезненно-стрессовой ситуации – нередко эгоист. Он «ковыряет свою кровоточащую рану», бесконечно муссирует свои проблемы, все глубже и глубже погружаясь в свою болезнь.

Один из способов выведения его из этого порочного круга – переключение его на заботу о близких, нуждающихся в помощи, иногда даже о домашнем животном. Это «растворяет» собственные проблемы. Конечно, эта помощь должна быть посильной для больного. Самое главное, убедить больного, что он нужен, необходим, любим и т. д.

4. Терапия будущим или терапия надеждой. Надежда всегда впереди. Впереди – лето, новые возможности и много чего хорошего. Человека можно до самой смерти «кормить» надеждой, заставляя переживать неимоверные трудности. При этом надо подчеркивать, что трудности приходящи, они временные, не напрасные, страдания пройдут, болезнь отступит и т. д. Нужно постараться вселить в больного чувство уверенности в себе. Чувство уверенности – спасительное чувство, оно придает силы, дает надежду на выздоровление. Вера в себя – это вера в то, что в вас есть нечто большее, чем вы о себе знаете.

5. Жить сегодняшним днем. Еще Дейл Карнеги советовал изолировать прошлое, не задумываться о будущем, а жить в отсеке сегодняшнего дня. Груз будущего, прибавленный к грузу прошлого, который взваливаете на себя в настоящем, заставляет спотыкаться на пути даже самых сильных. Бессмысленная трата энергии, душевные страдания, нервное беспокойство неотступно следуют по пятам человека, который беспокоится о будущем. Лучший способ подготовиться к завтрашнему дню – сконцентрировать свои силы и способности на наилучшем выполнении сегодняшних дел. У верующих молитва учит просить только сегодняшний хлеб: «Отче наш!.. Хлеб наш насущный дай нам на сей день!..» Конечно, нужно обдумывать свою жизнь в будущем, планировать свои дела, но только не надо беспокоиться раньше времени. Для мудрого человека каждый день открывается новая жизнь. Смысл жизни заключается в самой жизни, в ритме каждого дня и часа.

6. Необходимость смириться со случившимся. Главное успокоиться, принять случившееся как свершившийся факт, не сравнивать себя нынешнего с прежним. Заниматься горестными жалобами на удар судьбы не просто бесполезно, а очень вредно, это приведет лишь к тягостному состоянию, бессоннице и т. д. Необходимо мысленно примириться с болезнью (ведь вы остались живыми), посвятить свое время, энергию восстановлению утраченных функций, возможно, даже возвращению к труду. Лишь обретенное душевное спокойствие может придать силы в борьбе с обрушившимся на вас недугом. Теперь вы можете, наконец, избавиться от вредных привычек, начать правильно питаться и т. д.

Необходимо приспособиться к реальному создавшемуся положению, не уходить в свой собственный мир, пытаться освободиться от тревог и волнений, лишь тогда можно будет надеяться на возвращение к полноценной жизни. Порой это сделать гораздо сложнее, чем причитать или услышать, но без этого, поверьте, восстановление будет медленным и неполным. Кроме того, беспокойство воздействует на сердце, от этого может повыситься артериальное давление, снизиться иммунитет, обостриться хроническое заболевание.

Родственники, знакомые, друзья должны всячески поддерживать больного, помочь ему поверить в свои силы. Снятию напряжения способствуют здоровая религия, музыка, сон, смех.

Мало что может состарить, озлобить женщину (да и мужчину тоже), уничтожить ее красоту так быстро, как беспокойство. Оно придает лицу отталкивающее выражение, мрачный вид.

Большинство из нас гораздо сильнее, чем мы сами думаем. В нас заключены внутренние силы, к которым мы никогда не обращались. Поэтому если уверенно стремиться к поставленной цели, то можно добиться успеха, которого нельзя ожидать при обычном поведении или депрессивном состоянии и плохом настроении. Будьте оптимистами! Скажите себе: «Я собираюсь жить!»

Занятость помогает вытеснить беспокойство и мрачные мысли. Каждая минута должна быть заполнена деятельностью (разумеется, в зависимости от состояния больного).

Дыхательные упражнения, комплекс упражнений лечебной физкультуры, самомассаж и т. д. – всему этому помогают составленные планы, которые меняются по мере выздоровления. Не должно оставаться времени вспоминать пережитое. Деятельность должна победить отчаяние. Нельзя лежать и грустить (плакать), иначе нас посещают «духи уныния», уничтожающие нашу способность действовать, силу воли. Не должно оставаться времени нервничать и сетовать на жизнь, только тогда повысится ваш жизненный тонус, что поможет вам победить болезнь.

Настойчиво стремясь к намеченной цели, нельзя раздражаться по пустякам, терять чувство собственного достоинства. Пустяки нам неприятны и могут доводить нас до белого каления, и все потому, что мы преувеличиваем их значение в нашей жизни. Нельзя терять невозвратимые часы, раздумывая об обидах, о которых вскоре забудем. Пусть нас вдохновляют светлые мысли, подлинные привязанности.

Человек обладает внутренними ресурсами поразительной силы, которые, если только их использовать, помогут нам вынести все, что навязывает жизнь.

Смирившись с неизбежным, мы высвобождаем энергию, которая позволяет нам обогащать нашу жизнь.

Есть бесценная молитва, написанная доктором Рейнхольдом Нибуром, профессором прикладного христианства:

«Боже, дай мне спокойствие,

Научи меня примиряться

С тем, что я не в силах изменить!

Дай мне мужество изменить

То, что я могу изменить!

И мудрость, чтобы отличить

Одно от другого». Наше отношение к жизни – фактор, определяющий нашу судьбу. Великий философ Марк Аврелий, который правил Римской империей, выразил это так: «Наша жизнь есть то, что мы думаем о ней».

В самом деле, если мы думаем о счастье, мы чувствуем себя счастливыми. Если нас посещают печальные мысли, мы грустим. Если в наших мыслях присутствует страх, мы боимся. Если мы думаем о болезнях, вполне возможно, что мы заболеем. Если мы думаем о неудачах, в чем-то мы наверняка потерпим фиаско. Если мы погрязли в жалости к себе, все будут избегать нас.

Жизнь сложна. Но мы должны выработать у себя положительное отношение к окружающему миру. Нельзя позволить себе распуститься, поддаться унынию и думать о плохом. Наше умонастроение оказывает почти неправдоподобное влияние на наши физические силы. Несмотря на самое плохое настроение – попытайтесь улыбнуться, расправьте плечи, дышите глубже, попробуйте спеть куплет из какой-нибудь веселой песенки, мурлычьте себе под нос.

Физически невозможно оставаться унылым или подавленным, если вы надели на себя маску счастливого человека. Эта истина может совершать чудеса в вашей жизни, вы станете чувствовать себя лучше и превратитесь из несчастного, озлобленного больного в почтенного и всеми любимого члена семьи. «Не откладывай на завтра то, что можно сделать сегодня» – известная всем пословица. Именно сегодня и нужно приспосабливаться к новому состоянию, к той жизни, которая вас окружает, заботиться о своем организме. Именно сегодня нужно сделать зарядку, полный запланированный комплекс лечебной физкультуры, бросить курить, правильно питаться и т. д. Думайте и ведите себя жизнерадостно, и вы почувствуете себя жизнерадостным! Ведите счет своим удачам, а не своим неприятностям.

Вера является одной из главных движущих сил жизни. Она помогает обрести уверенность в своей победе над обстоятельствами. Маленького одинокого человека очень легко сломить, но когда душа его черпает силу у Бога, он становится сильным, даже непобедимым. «Просите, и дано будет вам, ищите и найдете, стучите и отворят вам...» Молитва – очень сильная форма энергии, излучаемая человеком, она обладает успокаивающим действием, вселяет надежду. Вера приносит нам покой и силу духа. Благодаря молитве мы чувствуем, что кто-то делит с нами наше бремя, что мы не одиноки. Порой наши тревоги настолько сокровенны, что мы не можем обсуждать их даже с самыми близкими родственниками или друзьями. И тогда на помощь приходит молитва: «О Господи, я не могу больше биться в одиночестве. Я нуждаюсь в твоей помощи, в твоей любви. Прости меня за все мои ошибки. Освободи мое сердце от всякого зла. Укажи мне путь к утешению, покою и здоровью, наполни мою душу любовью даже к моим врагам».

VI. Профилактика нарушений мозгового кровообращения

Профилактика инсульта

Профилактика инсульта состоит в просвещении населения в области медицинской культуры. Используя эти знания, каждый может понять, входит ли в группу риска или нет. Если кто-то обнаружил, что входит в группу риска или нет. Если кто-то обнаружил, что входит в группу риска, необходимо выполнение мероприятий по предупреждению заболевания: правильное и последовательное восстановительное лечение в случае произошедшего инсульта. Для более эффективной профилактики инсульта необходима поддержка родных, близких, квалифицированная помощь специалистов.

Профилактика мозгового инсульта

Профилактика направлена на уменьшение числа людей, впервые заболевших инсультом, и состоит в способах борьбы с факторами риска, которые повышают вероятность его возникновения.

Тактика профилактики заключается в проведении двух, одновременно используемых подхода:

1) образ жизни, снижающий опасность возникновения инсульта:

– прекращение курения;

– снижение массы тела;

– регулярные физические упражнения;

– правильное питание;

– уменьшение уровня повышенного холестерина в крови;

– снижение потребления алкоголя и соли;

– борьба с хроническим стрессом;

2) выявление факторов риска у населения:

– артериальная гипертония;

– мерцательная аритмия;

– инфаркт миокарда;

– атеросклероз магистральных (трахиоцефальных) артерий и артерий нижних конечностей;

– сахарный диабет.

Пациентам группы риска необходимо изменение образа жизни, лечение основного заболевания и применение антитерапии (т. е. снижающей уровень свертываемости крови) по назначению врача.

Отказ от курения

Прекращение курения является одним из самых дешевых и эффективных способов снижения риска инсульта. Табакокурение ускоряет развитие атеросклероза, повышает свертываемость, вязкость крови и артериальное давление. Задача лечащего врача заключается не только в убеждении своего пациента в необходимости такого решения, но и в активной квалифицированной помощи для осуществления этого решения.

Для того чтобы бросить курить, не всегда достаточно одного только желания. Нужно непременно верить в то, что это можно реально осуществить. И если пациент решителен в отношении подобного шага, то необходимо найти для себя подходящий способ лечения. Выбор методики является важным моментом, поскольку от этого зависит результат.

Для отказа от курения необходимо оценить стадию табачной зависимости, а затем выбрать необходимый прием, наиболее подходящий для ситуации:

Первая стадия – психологическая – состоит в тяге к курению в сочетании с начальными признаками абстинентного синдрома (т. е. зависимости). Желание курить связано не только с удовольствием от вдыхаемого дыма, но и необходимостью избавиться от раздражительности, неустойчивости настроения, стресса. На первой стадии имеются начальные симптомы вегетативно-сосудистой дистонии, проявляющейся изменением уровня артериального давления, температуры тела, нарушением частоты и ритма сердечных сокращений и головными болями. Важно, что именно на этой стадии большинство курильщиков в силах отказаться от табакокурения самостоятельно.

Вторая стадия – психосоматическая – в этой стадии вегетативно-сосудистые нарушения становятся ярко выраженными, наблюдаются расстройства сна, резкие колебания настроения и появляются заболевания, связанные с курением табака: упорные пульсирующие головные боли, хронический бронхит, сердечная аритмия, артериальная гипертензия, язвенная болезнь, гастрит. Развивается стойкий абстинентный синдром, при котором после выкуренной сигареты общее самочувствие человека субъективно улучшается. Курильщики второй стадии своими силами справиться с зависимостью не могут. Результат самостоятельного отказа от табака недолговечен (3—6 месяцев), после чего пагубная привычка возвращается. В подобных ситуациях необходима помощь врача-нарколога.

Третья стадия характеризуется стойкой психосоматической зависимостью с присоединением невротического синдрома. Появляется непреодолимая тяга к курению, которая не ослабевает даже ночью. Характерный признак этой стадии – курение натощак.

Лечение табакокурения в этой стадии потребует длительного и комплексного подхода, где будут использованы следующие виды медицинской помощи:

1. Психотерапия – сформирует самостоятельную установку к отказу от курения. Психотерапевты помогут создать правильный настрой и обучат конкретным приемам преодоления зависимости.

2 Аутогенная тренировка – помогает найти замену курению и эффективна в том случае, если эта вредная привычка, по мнению курильщика, нужна для того, чтобы помочь сосредоточиться, расслабиться, сконцентрировать внимание и улучшить работоспособность.

3. Заместительное лечение – компенсирует действие табака на организм безвредными веществами. Лечение проводится лекарствами, содержащими никотин (никоретте, никотинелл) или никотиноподобные вещества (иноборина гидрохлорид, цититан, лобенны и др.). Выбирают любую форму препарата, к которой нет противопоказаний. Например, жевательные резинки нельзя использовать при болезнях десен, а пластыри – при чувствительной коже. Общими противопоказаниями к применению этого вида терапии является атеросклероз сосудов и артериальная гипертония третьей стадии. Заместительное лечение длится 3—4 месяца под контролем врача. В некоторых случаях наблюдается нежелательный парадоксальный эффект, когда курильщики с лекарствами получает никотина столько же, как при интенсивном курении, поэтому необходим врачебный контроль.

4. Адверсионная терапия – вырабатывает отрицательный условный рефлекс, т. е. отвращение к курению. Это достигается психотерапией, гипнозом, рефлексотерапией.

5. Вспомогательное лечение – необходимо, когда у человека при отказе от курения развивается комплекс невротических расстройств с повышенной нервной возбудимостью, бессонницей, снижением аппетита и появляются другие тягостные нарушения и ощущения. Требуется назначение специальных седативных препаратов или легких успокаивающих средств. Усиливающийся кашель корректируют отхаркивающими средствами.

6. Диетотерапия – восстанавливает физиологическое равновесие в организме курильщика и позволяет избежать увеличения массы тела. Рекомендуется диета, насыщенная витаминами, минеральными веществами и пищевыми волокнами (клетчатка и другие), исключается острая, сладка и жирная пища, стимулирующая увеличение веса. В период лечения рекомендуется больше пить минеральной воды, фруктовых соков и травяных отваров для выведения шлаков из организма.

Тем, кто решил бросить курить самостоятельно, не прибегая к помощи врачей, предлагается рекомендация ученых Российского кардиологического научного центра.

Инструкция желающим бросить курить

1. Сначала решите, будете ли вы бросать курить сразу или постепенно. Курильщикам с многолетним стажем или сильной потребностью в курении лучше отказаться сразу. Если вы решили бросать курить постепенно, то необходимо наметить следующие промежуточные цели, основанные на периодическом и непрерывном снижении дозы никотина (уменьшении количества сигарет).

2. Затем необходимо составить список причин, побуждающих отказаться от вредной привычки, периодически просматривать список, дополнять, изменять (необязательно указывать причину – вред здоровью).

3. Наметить дату, когда бросить курить необходимо немедленно. Лучше всего приурочить ее к празднику или к знаменательному событию. Накануне можно выкурить количество сигарет, не превышающих прошлую дозу, это облегчит отказ от курения.

4. Регистрировать время, когда возникает острое желание курить. Отмечать моменты, когда удалось воздержаться от сигареты или когда желание курить пересилило волю. Проанализировать свои записи. Таким способом, удастся сократить ежедневную дозу никотина.

5. Не приобретать сигареты про запас, покупать только тогда, когда закончилась пачка.

6. Утром как можно дольше оттягивать время выкуривания сигареты.

7. При возникновении желания курить, не брать сигарету сразу – 2—3 мин рекомендуется отвлечься (прогуляться, отдохнуть, расслабиться и др.). В это время можно заняться интересной деятельностью.

8. Не носить при себе сигареты. Возможно, роль просителя может показаться унизительной, а поштучная покупка получится далеко не всегда. Сэкономленные деньги лучше откладывать для других нужд и деятельности.

9. Убрать из поля зрения предметы, напоминающие о курении.

10. Выкуривать только не более 50 % сигареты.

11. Стараться не курить во время какой-либо деятельности или отдыха.

12. Найти себе пример по преодолению вредной привычки.

13. Не объявлять окружающим, что имеется цель бросить курить; на предложения закурить отвечать, что в данный момент нет желания.

14. Не зарекаться о том, что цель бросить курить достигнута одни раз и навсегда. Просто отказываться на какое-то время легче и проще.

Здесь стоит добавить, что даже если при большом желании это не удается сделать, нельзя отчаиваться. Необходимо помнить, что самый трудный период – 3—9 недель, а затем будет легче. Когда исчезнут одышка и кашель, и организм научится жить без никотиновой поддержки, начнется новая жизнь.

Алкоголь и его влияние на здоровье

Для здорового человека считается допустимым потребление в день 20,0 г спирта или 1—2 стакана вина или пива. Исключение составляют беременные, кормящие женщины. Однако у лиц с высоким артериальным давлением даже эти дозы являются чрезмерными, так как могут вызвать гипертонический криз, последствиями которого могут быть инфаркт миокарда или инсульт. Злоупотребление алкоголем, в частности, так называемое «запойное пьянство», значительно повышает риск острого нарушения мозгового кровообращения.

Вредного влияния алкоголя можно избежать, если исключить его из своей жизни навсегда. Если такая установка есть, необходимо придерживаться ее твердо, независимо от обстоятельств.

Этанол – этиловый спирт – основной компонент алкогольных напитков, оказывающий на организм человека опьяняющее воздействие. Этот компонент в организме человека под влиянием ряда ферментов превращается в уксусный альдегид (ацетальдегид), который оказывает сильное токсическое воздействие на ткани организма. При приеме внутрь этанол быстро разносится с кровью ко всем тканям, однако концентрация его в клетках тканей и в разных внутренних средах не одинакова из-за разной гидрофильности тканей. Например, в спинномозговой жидкости содержание этанола в 5—10 раз больше, чем в крови, в этом одна из причин токсичного действия алкоголя на нервные клетки (нейроны). Только влияние на нервную систему называют прямым. Прямое влияние этанол и его метаболический продукт, вызывающий отравление, оказывают практически на все ткани, хотя и с разной интенсивностью.

Следует отметить влияние на гемодинамику. При злоупотреблении алкогольными напитками (потреблении обильном и особенно длительном) происходят регуляция и саморегуляция тонуса сосудов, слабая ишемия миокарда (при высоких дозах), нарушение сердечной деятельности, что в конечном итоге отражается на тканях центральной нервной системы и в особенности на состоянии сосудов головного мозга.

По мере ферментации этанола его количество уменьшается, а количество альдегида увеличивается. Наступает состояние «похмелья». Через 5—6 ч этанол ферментируется полностью, что утяжеляет состояние. Поэтому алкоголики примерно через 5—6 ч снова принимают алкоголь для снятия боли в голове, что значительно усугубляет их состояние. Кроме того, в алкогольных напитках имеются и другие компоненты, отрицательно влияющие на организм человека, примером тому служит содержание сивушных масел: бутилового, пронилового, амилового и других.

Меры профилактики отравления алкоголем

1. В безвыходной ситуации можно применять средства, которые защищают от токсического воздействия алкоголя на организм: таблетки корсила (легалона, силибуидина); за 15—20 мин можно применять и таблетки активированного угля; также за 30—40 мин полезно съесть одну тарелку гречневой каши в качестве абсорбента; препятствуют всасыванию алкоголя 1 ст. л. растительного масла и сырое яйцо.

2. Правильно выбирать напиток. Наименее опасна водка (высшего качества), хуже действуют на организм человека коньяк, бренди, виски и все виды шампанского. Красное вино содержит тираним, вызывающий сильную головную боль.

3. Избегать всех видов игристых напитков и не только шампанского, а всего, где есть пузырьки газа (газированная вода, соли и т. д.). Алкоголь в сочетании с газированным напитком быстро поступает в кровь и печень, где не успевает полностью обезвредиться этанол.

4. Соизмерять количество выпитого алкоголя со своим весом. Не соревноваться с другими гостями, которые имеют большой рост и массу тела.

5. Пить медленно, потому что чем медленнее выпивается напиток, тем меньше алкоголя достигает головного мозга. Печень усваивает алкоголь со скоростью 30 мл/час. Необходимо дать организму максимальное количество времени на переработку алкоголя, чтобы в мозг попало меньше этанола.

6. Необходимо хорошо закусывать, так как любая пища, являясь более или менее эффективным абсорбентом, затрудняет всасывание алкоголя из желудка. Вначале необходимо съесть что-нибудь жирное (сало, масло, оливки) или мясное. Такая еда медленно переваривается и пищевой комок «обволакивает» напиток, замедляя его усвоение. В качестве закуски также полезны рыба и сыр – продукты, богатые белком, помогающим печени легче справиться с токсинами. Так как для поддержания работы нервных клеток нужны углеводы, то желательно съесть сладкий десерт. Пирожное и торт вместе с жирными блюдами (бутерброд с маслом и икрой) образуют тонкую пленку на стенках пищеварительного тракта, благодаря чему всасывание алкоголя замедляется. Витамин С, как антиоксидант, является веществом, защищающим клетки мозга и других органов от токсического воздействия. Он содержится в апельсинах, лимонах, клубнике, смородине, шиповнике и других продуктах.

7. После окончания застолья, на ночь полезно выпить стакан киселя или крепкого мясного бульона. Можно принять перед сном две таблетки аспирина. Можно воспользоваться специальными лекарствами, которые его содержат: алко-зелцер, алко-стоп и др.

8. Поскольку лучшее средство лечения – это время, то необходимо хорошо выспаться. Принимать снотворные средства не следует, так как в сочетании с уже имеющимся в организме алкоголем средства могут дать осложнения на нервную, сердечно-сосудистую и дыхательную системы. В подобных случаях не исключен летальный исход.

Этих профилактических мер может быть достаточно, чтобы приятно провести встречу, если она сопряжена с приемом алкоголя, и избежать симптомов отравления на следующее утро, гипертонического криза и его осложнений.

Существует несколько способов облегчения симптомов похмелья

1. Восстановление водного баланса. В первые два часа нужно выпить 1,5 л жидкости. Далее принять мочегонный отвар. В течение дня рекомендуется прием большого количества жидкости (клюквенный морс, молоко, кефир, простокваша, томатный сок, минеральная вода).

2. Нормализация кислотно-щелочного равновесия. В первые час—два после пробуждения можно выпить 3—5 г растворенной в воде пищевой соды. Далее помогают щелочные минеральные воды.

3. Восстановление электролитного баланса. В первые два—три часа нужно принять 2—3 таблетки аспартама или панангина, растворив их в воде. Помогает огуречный рассол, капустный рассол, морская капуста, раствор поваренной соли (4,0 г в 100 мл воды).

4. Баня, сауна, гидромассаж, ванна, душ и другие водные процедуры положительно влияют на самочувствие и на распределение крови в организме, а также его очистку. Особенно полезны холодный душ на затылочно-шейную область в течение нескольких секунд, он приносит облегчение при головной боли. Сушить феном или полотенцем волосы не следует, они должны высохнуть сами.

После этих мероприятий нужно принять витамины С или группы В (В1, В6, В12), плотно поесть (нежирное мясо, овощи, кисломолочные продукты). Предпочтительнее продукты, богатые калием, фосфатом, магнием, кальцием (морепродукты, рыба, курага, молоко, сметана, овощи и др.).

Для восстановления сил и снятия стресса необходимо поспать 1—2 ч. В течение следующего дня не рекомендуется заниматься избыточной физической нагрузкой и спортом. Можно принять несколько капель нашатырного спирта на 1/2 стакана воды, который обладает хорошим отрезвляющим действием.

Чрезмерное злоупотребление алкоголя провоцирует возникновение инсульта. Необходимо знать количество принимаемого алкоголя каждому человеку для своего организма, так как при разных условиях организм каждого человека реагирует по-своему. Самый лучший и универсальный вариант – не принимать алкоголя вообще, если нет желания попасть в группу риска. Однако, если желание выпить все-таки присутствует, и его нельзя преодолеть, тогда необходима профилактика и одновременное снижение вероятности отравления путем выполнения правил. Если все-таки пришлось выйти в группу риска по инсульту – возможное страдание гипертонической болезнью, атеросклерозом сосудов, нарушением сердечного ритма или пришлось перенести инфаркт миокарда, стенокардию, ишемическую болезнь сердца и так далее, то следует навсегда и полностью исключить алкоголь из своей жизни и не употреблять спиртные напитки независимо от обстоятельств.

Стресс

Слово «стресс» прочно вошло в наш обиход. Поэтому следует уточнить, что включает в себя это понятие, потому что некоторые стрессы проходят сами по себе, другие требуют поддержки близких – они могут исчезнуть только при благоприятных периодах жизни. Но есть такие стрессы, которые нуждаются в обязательном лечении у специалистов. Важно научиться различать реакции на стресс, не требующие лечения, от ситуаций, разрушающих здоровье человека, и в том числе, приводящих к инсульту. Кроме того, нужно уметь противостоять стрессу и бороться с ним, чтобы избежать инсульта и инфаркта.

Стресс — это нормальная реакция организма, которая является ответом на внешние раздражители. Стресс заставляет приспосабливаться к изменяющимся условиям существования. Понижение температуры воздуха, переезд в другой климатический пояс, смена времен года – это тоже стресс, но в пределах адаптационной способности организма к биологическом аспекту жизни (существование).

Однако в социальной жизни стресс чрезмерно сильнее, так как эта сторона жизни требует от нас форсирования событий, ответственности и т. д. В отличие от стресса здесь имеет место дистресс – чрезмерный психологический раздражитель, который организм не в состоянии быстро компенсировать с помощью ресурсов. При этом происходят серьезные биохимические сдвиги, идет выброс гормонов, наносится «удар» по иммунной системе, отнимаются защитные силы организма и развивается заболевание. Таким образом, страшен не стресс, а дистресс, действующий на фоне стресса дополнительно. В обычной жизни различий между этими понятиями не делаются, поэтому, говоря о стрессе, здесь подразумевается дистресс.

Самые главные ситуации в жизни, вызывающие стресс, – это потеря работы, дома (в результате несчастного случая, теракта или других ситуаций), близких людей, животных и ухудшение финансовой ситуации наряду с постоянными конфликтными отношениями (начиная с родственников). Кроме того, поиски работы, распад семьи, воспитание детей-инвалидов, одиночество, приближение старости, любовь без взаимности – все это не всегда можно пережить без ущерба для здоровья. Они вызывают стресс и могут привести к инсульту.

Как преодолеть стресс

1. Рассказать о своей ситуации друзьям, выслушать их мнение. Найти людей, способных поддержать.

2. Написать ситуацию на бумаге сначала и до конца, при этом зафиксировать свое состояние, эмоции, мысли, реакцию, переживания, т. е. все, что происходит в ранний стрессовый период. После прочтения текста можно написать текст (этот же текст) от третьего лица в виде повествования, фактов, истории. Это поможет лучше проанализировать ситуацию со стороны наблюдателя и со здравым смыслом.

3. После работы с текстом, его подробного анализа можно отдохнуть, расслабиться и заняться деятельностью, способной отвлечь внимание от стрессовой ситуации (сон, прогулка, компания друзей, спорт, спортивные и интеллектуальные игры, прослушивание музыки, просмотр фильма, передачи по телевизору, общение с растениями, животными, короткое путешествие в пригородные места, чтение книг, газет, журналов и т. п.). Перед принятием решения нужно отдохнуть, расслабиться, чтобы не принимать его поспешно.

4. Можно использовать некоторые релаксирующие приемы, направленные на улучшение состояния организма, улучшение метаболизма, активности, внимания и т. д.:

1) дыхательные упражнения: сделать несколько глубоких вдохов для снятия напряжения; выдыхать воздух, используя мышцы диафрагмы и пресса; упражнения нужно делать плавно, спокойно, без напряжения;

2) потянуть мышцы, сделать легкие растяжки, но без болевых ощущений для расслабления;

3) помассировать мышцы задней поверхности шеи и верхней части спины, которые напрягаются при стрессе за счет выброса адреналина; продолжительность массажа 2—5 мин;

4) помассировать и надавить на виски – акупунктура (точечный массаж) нервов на висках косвенно расслабляет определенные мышцы, главным образом на шее;

5) не стискивать зубы; помассировать и размять нижнюю челюсть путем ее плавных ритмичных движений по следующим напряжениям: вниз-вверх, в стороны, вперед-назад, по всем возможным диагоналям (на собственное усмотрение) и круговые движения в разные стороны;

6) расправить грудь, поднять плечи вверх и отвести их назад; при прямой осанке происходит лучшая вентиляция легких, что увеличивает эффективность дыхания и повышает качественный уровень здоровья; при этом можно сделать глубокий вдох и выдох с расслаблением; это упражнение можно повторять до 50 раз и более на усмотрение каждого;

7) можно сознательно напрягать (ритмично, спокойно, без нагрузки) отдельные группы мышц конечностей, корпуса произвольное количество раз до улучшения состояния; время напряжения мышц должно составлять до 5 с за 1 раз;

8) можно принять теплый душ в течение дня, вечером, перед сном; утром лучше принять прохладный душ или умыть лиц прохладной водой;

9) можно заняться зарядкой, легкой, без напряжения и усталости; работающие мышцы легче поддаются расслаблению, чем в состоянии гемодинамики;

10) можно послушать спокойную (но не грустную) тихую музыку, потому что она помогает снять стресс или преодолеть его кризисный период; существуют специальные записи релаксирующей музыки, но можно слушать и обычную музыку.

Чтобы снять стресс, не надо искать специфическую информацию, а досконально выполнить простые упражнения, построенные на естественных ясных действиях в повседневной жизни. Их можно осуществлять самостоятельно.

Сильная стрессовая реакция.

Тревожные симптомы:

1) приступы головокружения или потеря сознания;

2) учащенный, неснижающийся пульс (тахикардия);

3) потливость ладоней, ступней, дрожащие руки;

4) сонливость;

5) непреодолимое беспокойство, бессонница;

6) острая или хроническая головная боль;

7) боли в шее, спине, в левой половине грудной клетки, в левой руке, в пальцах на левой руке;

8) сильная слабость ног.

В таких случаях лучшим вариантом является обращение к врачу, особенно, если подобные симптомы раньше не наблюдались.

К нежелательным последствиям стресса часто приводит немотивированная тревога, исходящая непосредственно от самого человека и связаная с его нервно-психической организацией. При этом появляются беспокойство и раздражительность – непродуктивная и неоправданная трата нервов и времени, особенно в том случае, если предметом беспокойства является отдаленное и неопределенное событие. Это свойство часто наблюдается у мнительных людей, они теряют сон, аппетит, контроль за собой. Такие лица очень эмоционально воспринимают события окружающего мира и выдают себя тревожным поведением.

Существует пять приемов, способных свести к минимуму время, затрачиваемое на беспочвенную тревогу и беспокойство

1. Необходимо понять несостоятельность беспокойства. Большинство воображаемых событий, тревожащих людей, вообще не происходят. Необходимо проанализировать свои страхи и опасения с этой точки зрения. При этом рациональнее оценить вероятность события и продумать «резервные» действия на тот случай, когда событие все же произойдет.

2. Полезно приобрести оптимистический настрой и не волноваться, если в настоящее время ничего не происходит; будущее служит для того, чтобы его планировать, ставить цели, задачи; жить необходимо настоящим, осуществляя те или иные действия для решения задач и достижения целей, а из прошлого может пригодиться только опыт (но не уже имеющиеся страхи и опасения).

3. Необходимо «посмотреть страху в лицо». Для этого нужно подробно оценить свои цели, желания и действия, затем проанализировать все обстоятельства, какие складываются в настоящее время (но не те, какие будут в будущем) и действовать в соответствии с настоящими обстоятельствами, корректируя свои планы и изменяя действия в соответствии с изменениями внешних условий деятельности.

4. Страх следует заменить обеспокоенностью от страха, которая представляет собой вызывающую эмоциональный стресс и эмоциональное опустошение реакцию. Обеспокоенность представляет собой рациональную реакцию организма, вырабатывающую адекватную деятельность данным обстоятельствам, направленную на решение возникшей проблемы.

5. Необходимо непрерывно искать возможность исправить или хотя бы смягчить неблагоприятное воздействие обстоятельств, а если такая возможность найдена, то немедленно принимать соответствующие решения и действия.

Однако если ситуацию все же нельзя изменить, так как обстоятельства порою бывают сильнее человека, то необходимо постараться пренебречь потерей, но на будущее нужно усвоить урок жизни, и не давать складываться обстоятельствам безвыходно, так как большинство проблем возникают в основном из-за собственных ошибок или неправильных действий.

Таким образом, беспокоиться дороже, тратя «нервные» силы впустую, так как подобные состояния требуют сильной выдержки, чтобы из них выйти. Разумнее выбрать рациональный путь решения трудностей, чем губить свое здоровье:

1) бесполезно беспокоиться, если ничего не зависит от собственных действий;

2) принимать решения и незамедлительно действовать во всех возможностях;

3) в любом случае беспокойство не дает ничего, кроме стресса.

Следуя этим правила, необходимо научиться главному – жить вне стресса и выходить из состояния беспокойства.

Четыре способа стрессотерапии:

1) смехотерапия;

2) музыка лечит;

3) как преодолеть усталость;

4) здоровый сон.

Смехотерапия

Смех регулируют нашу продолжительность жизни. Те, кто чаще улыбается и больше смеется, живут дольше. Оказалось, те, кто относился к собственному старению с оптимизмом, более улыбчивы и склонны хохотать, а не поджимать губы. Потому что «старость – не радость», в среднем живут на 7 лет дольше пессимистов. При смехе от мышц лица идут особенные импульсы, которые влияют на нервную систему и работу мозга – снимают напряжение. И еще один интересный факт: оказывается, когда нам невесело, и мы буквально выдавливаем из себя фальшивую улыбку, механизм все равно срабатывает, и на душе становится легче. Смешливые люди на 40 % меньше, чем угрюмые, рискуют заработать сердечно-сосудистые заболевания. В последние годы смехотерапия набирает обороты во всем мире. Наша иммунная система тоже любит посмеяться, да так сильно, что на это не могла ни обратить внимание психонейроиммунология.

Реакция иммунной системы на смех прямо противоположна реакции на стресс. Любители похохотать действительно реже болеют – это научно доказанный факт. Причем в большей степени это касается людей, готовых оценить чужую шутку, нежели остряков, предпочитающих собственный юмор.

Чем сильнее чувство юмора у человека, тем активнее реагирует на смешное иммунитет.

Непринужденный смех для сердечно-сосудистой и нервной систем – та же аэробика, это и дыхательная гимнастика, смех способствует снижению артериального давления. Смех уже давно прописывают как средство преодоления стресса (научно доказано, что он подавляет выработку четырех основных гормонов стресса). Учитесь смеяться не над другими, а над собой. Еще древнегреческие философы утверждали, что человек, умеющий смеяться над собой, непобедим.

Начните день с улыбки. Проснувшись, подойдите к зеркалу и внимательно изучите свое заспанное лицо, растрепанные волосы. Потом улыбнитесь. Похвалите себя мысленно или вслух, скажите, что более обаятельного и трогательного лица в жизни не встречали.

Улыбайтесь и чаще шутите. Если вы в одиночестве, напевайте или насвистывайте какую-нибудь мелодию или песню. Даже натянутая дежурная улыбка играет положительную роль – вызывает прилив крови к мозгу, улучшая настроение и вселяя оптимизм. Всякий раз, когда вы выходите из дома, приосаньтесь, высоко поднимите голову, как если бы она была увенчана короной, дышите полной грудью, приветствуйте улыбкой знакомых. Не бойтесь быть неправильно понятым и не задумывайтесь о недоброжелателях. Чаще произносите комплименты и обязательно – с улыбкой.

Как бы то ни было, смейтесь для профилактики и лечения! Это лекарство распространяется бесплатно, передается по воздуху, а единственное побочное действие – хорошее настроение.

Музыка лечит

Каждый человек испытывает большую потребность в положительных эмоциях. «Эмоциональный голод», голод по приятным впечатлениям, по контакту с художественной литературой, музыкой, по контакту человека с человеком – самое тяжелое испытание. Лишившись эмоций, человек теряет возможность радоваться, мечтать, надеяться, чувствовать прекрасное.

Музыка относится к числу искусств, которые вызывают наиболее сильный отклик в душе человека.

В Ветхом Завете не раз подчеркивается огромное значение музыки, мелодии, ее влияние на психику человека. Духовная музыка приносит вдохновение, усмиряет гнев, прогоняет злость, успокаивает больных, уменьшает страдания. Услышав в Божественном Храме напевную, печальную, необыкновенно прекрасную и созвучную душевному настроению мелодию молитвы, ощущаешь какое-то доселе незнакомое, удивительное чувство покоя, отрешенности. Шум и суета жизни остаются вне Храма, и чувствуешь, что один на один находишься с Богом и с собой.

Музыка может рассматриваться не только как средство, влияющее на настроение больного человека, но и как средство воздействия на глубинные процессы в организме с целью укрепления его защитных сил, которым, в конечном счете, принадлежит решающая роль в победе над болезнью. Музыка оказывает благотворное влияние на эмоциональное состояние и общий тонус человека. Помогает находить те средства и пути, мысли и необходимые эмоциональные импульсы, которые мобилизуют к борьбе, заставляя под иным углом зрения пересмотреть переживания, оказавшие стрессовое воздействие. Одолеваемый горестными раздумьями, человек обретает утешение.

Выдающийся психоневролог академик Бехтерев считал, что музыка положительно влияет на дыхание, кровообращение, устраняет растущую усталость и придает физическую бодрость. Музыка Чайковского, мазурки Шопена, рапсодии Листа помогают одолеть трудности, превозмочь боль, обрести душевную стойкость. Когда радуется и смеется музыка, с нею вместе радуется и смеется человек. Благодаря музыке человек может найти в себе новые неведомые ему прежде силы, она помогает ему увидеть жизнь в новых тонах и красках. В ней человек может найти надежду, ожидание лучшего.

«Из наслаждений жизни

Одной любви музыка уступает.

Но и любовь – мелодия...»

А. С. Пушкин.

Как преодолеть усталость

Усталость понижает физическую сопротивляемость организма болезням и стрессу (эмоциям страха и беспокойства).

Итак, первое правило — чаще отдыхайте. Отдыхайте до того, как вы почувствуете усталость. Усталость накапливается с поразительной быстротой.

Знаменитый Джон Д. Рокфеллер прославился благодаря двум выдающимся достижениям. Он накопил огромное богатство и дожил до девяносто восьми лет. Как это ему удалось? Главная причина, разумеется, это то, что долголетие было у него в роду. Другой причиной была его привычка ежедневно спать полчаса в середине дня в своем кабинете. Он ложился на стоявшую там кушетку, и пока он дремал, никто, даже президент Соединенных Штатов, не мог вызвать его по телефону.

Непродолжительный отдых обладает такой восстановительной способностью, что даже пятиминутный сон помогает предотвратить усталость!

Генри Форд накануне восьмидесятилетия так объяснил причину своего цветущего и бодрого вида: «Я никогда не стою, если имею возможность сидеть, и никогда не сижу, если могу лечь». Если вы не имеете возможности вздремнуть в полдень (или просто расслабиться в удобном кресле), попробуйте полежать хотя бы час перед ужином. Это прибавит час к вашей активной жизни.

Итак, отдыхайте, не дожидаясь усталости, и вы прибавите время вашей активной жизни. Научитесь расслабляться, когда вы выполняете свою работу.

Расслабление глаз

Закройте глаза и мысленно говорите своим глазам: «Отдыхайте спокойно, отдыхайте спокойно, не напрягайтесь, не хмурьтесь. Отдыхайте, отдыхайте спокойно». Очень медленно повторяйте эти слова в течение минуты. Вы можете проделать то же самое с мышцами лица, шеи, плеч и всего тела.

Очень важна роль глаз в устранении нервного напряжения, так как они расходуют до одной четверти всей нервной энергии, поглощаемой нашим организмом.

Расслабляйтесь, когда это возможно. Подражайте кошке, если хотите овладеть искусством расслабления. Работайте в полную силу, но только примите удобное положение. Помните, что напряжение тела вызывает боль в плечах и нервную усталость. Даже если вы домашняя хозяйка, вы должны расслабляться. У вас есть одно огромное преимущество – вы можете в любой момент лечь. Вы даже можете лечь на пол! Как ни странно, хороший жесткий пол гораздо больше подходит для расслабляющих упражнений, чем кровать с пружинным матрацем. Для расслабления подходит и жесткий стул с прямой спинкой.

Успокойте свои нервы медленным ровным дыханием. Дышите глубже. Ритмичное дыхание – один из лучших методов для успокоения нервов.

Выполняйте дела в порядке их важности. На рабочем столе (да и кухонном тоже) должен быть порядок.

Необходимо хотя бы приблизительное планирование очередности дел, это бесконечно полезнее, чем импровизация по ходу действия. Научитесь организовывать работу, не стремитесь все выполнять сами, давайте задания другим, контролируя их. Каждое утро работайте над собой, не забывайте говорить себе ободряющие слова.

Здоровый сон

Сон — основная форма отдыха организма и в первую очередь его нервной системы. Во время сна снижается физиологическая активность сердечно—сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, почек и т. д.

Здоровый взрослый человек в возрасте 20—50 лет должен спать 7—8 ч в сутки. Норма сна детей и юношей – 9—10 ч, пожилых людей – 6,5—7 ч.

Сон оказывает благотворное влияние лучше всего тогда, когда встают и ложатся в одно и тоже время. Это способствует большей глубине сна, быстрому засыпанию, хорошо снимает утомление. Перед сном надо проветрить комнату, выключить телевизор, радио. Перед сном хорошо совершить небольшую прогулку. Это помогает засыпанию, обеспечивает более глубокий сон. Если бывает трудно заснуть, рекомендуется днем не спать, вечером в таких случаях не следует курить, употреблять кофе, чай, острые и жирные блюда. За час – два до сна необходимо прекратить всякие серьезные умственные занятия и тяжелую физическую работу.

Многие, к сожалению, говорят, что на сон приходится тратить около трети жизни. Но это напрасное огорчение. Ведь только благодаря сну, мы можем каждый день с новыми силами успешно работать и активно отдыхать.

Бессонница

Обычная ее причина – нервное переутомление, длительная напряженная умственная работа, иногда волнения, вызванные неприятностями, а порой и приятными переживаниями. Обильный ужин, большое количество жидкости, выпитой незадолго до сна, также могут вызвать бессонницу.

Лучшее средство от бессонницы – правильный режим труда и отдыха, достаточное пребывание на свежем воздухе, достаточная физическая нагрузка. Иногда при бессоннице бывает полезно сделать теплую ножную ванну на ночь. Если эти меры не помогают, нужно обратиться за помощью к врачу. Прием снотворных таблеток – крайняя и краткосрочная мера. Они могут неблагоприятно воздействовать на структуру сна и вызывать привыкание.

В случаях легкого нарушения сна могут помогать препараты валерианы, пустырника, валокордин, корвалол, травяные сборы с хмелем, которые принимают перед сном. Показаны психотерапия (в том числе аутогенная тренировка), иглорефлексотерапия.

Травяные сборы

1. Корень валерианы – 15 г, шишки хмеля – 15 г, листья мяты перечной – 30 г, трава пустырника – 30 г.

Сбор заваривают литром кипятка, настаивают в термосе, пьют по стакану в течение дня или по полстакана утром и вечером. Курс лечения – 12—14 дней.

2. Сушеница болотная – 15 г, астрагал шерстисоцветковый – 20 г, донник лекарственный – 20 г, хвощ полевой – 20 г.

Готовят сбор аналогично. Он к тому же снижает давление, уменьшает головную боль и сердцебиение.

Принимают по 1—2 ст. л. 2—3 раза в день в течение 2—3 недель.

Успокоительный чай заваривают из листьев мяты перечной и вахты трехлистной, корневищ с корнями валерианы лекарственной и шишек хмеля обыкновенного (2:2:1:1). Столовую ложку сбора заливают стаканом кипятка, настаивают 20 мин и, процедив, пьют по полстакана трижды в день.

Аутогенная тренировка при бессоннице

Если с помощью специальных приемов начать понижать тонус мышц – расслабляться – можно помочь возникновению сна. Искусство саморасслабления, самогипноза – несложное. Но чтобы им овладеть, необходимы внимание, настойчивость, искреннее желание и, конечно, определенная затрата времени.

Необходимо лечь на спину, положить руки вдоль туловища ладонями вниз, слегка согнуть в локтях (в таком положении мышцы максимально расслаблены). На очень высокую подушку ложиться не следует – подбородок прижмется к груди, а это затруднит дыхание. На очень низкой подушке голова откидывается назад, и передние мышцы шеи напрягаются.

Закройте глаза. А затем тихо, про себя и очень медленно произнести короткую фразу: «Я успокаиваюсь». На «я» сделайте легкий вдох, а на «успокаиваюсь» – продолжительный выдох.

Остановимся на лице: «Мое внимание остановилось на моем лице, мое лицо спокойно» (повторить фразу дважды). Мышцы лица и всего тела должны быть расслаблены.

Следующая формула самовнушения: «Мышцы лба, глаз, щек расслабленные, спокойные».

Повторить формулу 5—7 раз, очень медленно, с паузами.

Следующая формула: «Лицо начинает теплеть, оно расслаблено, неподвижно, тепло».

«Выключив» мышцы лица, переходите к мышцам рук, ног, туловища. Каждое занятие хорошо делать 2—3 раза вечером и обязательно перед сном по 2—3 мин (до 10 мин). Эта методика многим помогает при различных случаях бессонницы. Правда, положительный эффект у разных людей наступает через различные сроки: у одного через неделю, у других – через месяц.

При достаточной тренировке можно научиться засыпать и на заранее запланированный срок – на десять—двадцать мин, на час и более. Для этого, прежде чем погрузиться в сон по самовнушению, необходимо посмотреть на часы и зафиксировать в памяти положение стрелок, при котором необходимо проснуться. Посмотрев на стрелки, произнести, во сколько надо проснуться. Лучше это делать дважды – перед тем как погружаться в сон с помощью аутотренинга, и когда почувствуете, что засыпаете.

Овладев техникой самовнушения, вы получите в награду не только умение управлять временем наступления сна и крепкий здоровый сон. Аутогенная тренировка позволит вам снимать эмоциональное напряжение, приводить себя в состояние внутреннего спокойствия.

Освобождая мозг от посторонних сигналов, вы делаете его чрезвычайно восприимчивым к самовнушению. И тут можно творить чудеса. Можно отучить себя от курения, избавиться от нервного беспокойства. И все с помощью простых формул: «Мне не хочется курить», «Меня ничто не беспокоит».

Нормализация массы тела

Уменьшение веса тела ведет к снижению артериального давления и предотвращению инсульта и многих других заболевания. Кроме того, есть еще другие стимулы, заставляющие стать стройнее: улучшение внешности, уменьшение болей в голове, спине, повышение выносливости в ногах, нормализация режима дня (сна и бодрствования, в частности, питания, ухода, тренировках и т. п.), а также для сохранности бодрости, легкости в дыхании, движениях, общении, деятельности, для ведения активного образа жизни, необходимого для эффективной деятельности и много других разнообразных стимулов, которые есть у каждого человека.

Однако процесс нормализации массы тела очень длительный и комплексный, и в ряде случаев он представляет немалую сложность по поводу достижения эффективных результатов. В такой ситуации необходимо запастись терпением, потому что много времени уйдет на подбор эффективных методик похудения и применения каждой теории к каждому пациенту индивидуально. Резкое похудение, конечно, возможно, но специалисты предостерегают от такого «жесткого» метода во избежание перегрузки и осложнения состояния организма. Это вредно для здоровья и чаще приводит к повторному возобновлению, и далее – к дополнительной прибавке вес к предыдущему весу.

К таким «жестким» методикам относятся голодание, большие физические нагрузки, вызывающие утомление, применение активных добавок и использование, злоупотребление медикаментозными средствами для похудения, а также целенаправленные стрессовые факторы, вызывающие похудение.

Правильным является постепенное снижение массы тела за счет изменения привычного режима питания и рационального увеличения физических нагрузок, а также соблюдения режима сна, бодрствования, питания и ухода, т. е. измение образа жизни с привычного на более рациональный и эффективный.

К дополнительным методикам относятся закаливание (душ, ванна, сауна, баня, бассейн и т. д.), массаж, пищевые добавки и медикаментозные средства. Необходимо предупредить относительно последних. Массаж, пищевые добавки и особенно медикаментозные препараты следует использовать в соответствии с медицинскими обследованиями, консультацией, контролем, а медикаментозные препараты – под наблюдением врача. У каждого из этих методов имеются и показания, и противопоказания. Неправильное их применение повлечет за собой ухудшение состояния, возникновения осложнения и содействие возникновению самостоятельных заболеваний, к которым может быть предрасположенность. Тактика действий должна быть также строго индивидуальной для каждого пациента. Это касается и тренировки, и питания (диеты).

Оценка массы тела как фактора риска инсульта

Для оценки массы тела используется индекс массы тела (ИМТ) – индекс Кетле. Для этого необходимо измерить вес тела (кг) и рост тела (м) и рассчитать ИМТ по формуле:

ИМТ = масса ? (рост)2

(массу разделить на рост, возведенный в квадрат).

Теперь можно оценить степень риска развития инсульта и вероятность других заболеваний (сахарный диабет, атеросклероз, артериальная гипертония и другие):

1) если ИМТ равен 18,5—24,9, то риск инсульта отсутствует;

2) если ИМТ равен 25,0—29,9, то риск инсульта повышенный при избытке массы тела;

3) если ИМТ равен 30,0—34,9, то существует повышенный риск инсульта для здоровья;

4) если ИМТ равен 40,0 и более, то риск очень высокий при выраженном ожирении.

Начиная с повышенного до очень высокого риска, рекомендуется снижать вес тела до адекватного значения роста (ИМТ равному 18,5—24,9). Необходимо обратить также внимание, что показатели ИМТ, равные 30,0 и более единицам, соответствуют выраженному ожирению, которое представляет серьезную угрозу для здоровья. При этом крайне необходимо обратиться к врачу для разработки индивидуальной программы похудения.

Для более быстрой и приблизительной оценки массы тела можно использовать более простой и быстрый метод – показатель окружности талии (ОТ). Ее измеряют под нижним краем ребер над пупком. Женщинам с ОТ ? 88 см и мужчинам соответственно с ОТ ? 102 см беспокоиться не о чем. Но если полученные показатели больше указанных значений, тогда стоит задуматься о своем здоровье. И еще раз необходимо повторить – этот показатель менее точный, поэтому лучше пользоваться индексом Кетле.

Определение реальной цели

Это касается сроков и результатов снижения веса до желаемых результатов. Во-первых, для каждого пациента устанавливается индивидуальная программа снижения веса, и сроки могут колебаться. Во-вторых, для осуществления данной цели необходимо сначала обследоваться или, в крайнем случае, проконсультироваться у специалиста. В-третьих, необходимо помнить, что процесс должен быть постепенным, но не резким или волнообразным. При этом каждый организм может реагировать на методики по-разному, однако самым оптимальным показателем снижения веса считается:

1) 10—15 % веса (год – для людей до 40—45 лет);

2) 5—10 % веса (год – для людей старше 45—50 лет).

Кроме того, этот показатель будет зависеть от состояния здоровья пациента в период перед процессом снижения веса и во время его.

Рациональное питание

Считается, что избыточная масса тела возникает при условии меньшего количества потребления энергии клетками организма, чем поступление и усвоение ее с пищей. Эта ситуация возникает при потреблении калорийной пищи в больших количествах, чем требуется организму и при гиподинамии, т. е. при малоподвижном образе жизни при обычном питании, при котором с пищей также поступает больше калорий, чем должно усваиваться организмом.

Обе ситуации равноценны при отрицательном их воздействии на организм, так как приводят обе ситуации к повышению массы тела.

Для снижения массы тела необходимо потреблять калорий меньше, чем пациент потребляет их с привычным питанием, и одновременно увеличить активность образа жизни. Эту теорию (теорию калорий) используют диетологи (в традиционном характере), которые считают, что человек прибавляет в весе вследствие постоянного переедания. Из основных источников энергии (белки, жиры, углеводы) именно жиры являются самой калорийной частью пищи. Они первыми накапливаются в организме и последними сгорают. Углеводы при их избыточном потреблении могут переводиться и накапливаться в виде жиров. Отсюда правило: необходимо стараться употреблять в пищу количество жиров и углеводов, адекватное количеству, используемому организмом на жизнедеятельность и деятельность (трудовую).

Одновременно с этим специалисты по физическому развитию организма человека утверждают о необходимости активного образа жизни для большего сжигания энергии и улучшения усвоения пищи организмом с одновременным повышением двигательных и умственных способностей.

Авторы теории считают, что в накоплении жира виноват не избыток энергии, а свойства продуктов питания. Причина ожирения состоит в употреблении большого количества углеводов с пищей, которые дают избыток глюкозы в крови.

Глюкоза – это постоянный источник энергии для всего организма. Первый способ образования в организме глюкозы – из резервных жиров, накопленных в тканях, а в случае острой необходимости – за счет «тощих» тканей (мышц и др.). Второй способ – получение глюкозы из продуктов питания, содержащих углеводы: сахара, крахмала, фруктов, овощей, мучных изделий и т. д.

Глюкоза из крови поступает в органы благодаря инсулину, являющемуся гормоном поджелудочной железы. Кроме того, инсулин способствует отложению запасов жира из глюкозы. По этой теории тенденция к накоплению веса и предрасположенность к ожирению связана с дисфункцией поджелудочной железы. Она вырабатывает слишком много инсулина и способствует патологическому накоплению жира в организме. Для того чтобы не стимулировать избыточный выброс инсулина, нужно снизить потребление жиров и углеводов.

В обеих теориях речь идет об углеводах и жирах, избытки которых содержатся в сладких, мучных и жирных продуктах. Следовательно, в питании необходимо ограничить (на первых порах – исключить) белый хлеб, выпечку, шоколад, мед, творог, сахар, варенье, жирные сорта мяса, картофель, кукурузу, рис, сливочное масло. Разрешены овощи, фрукты, зелень. Не рекомендуются бананы, консервированные продукты (фрукты и овощи), сладкие компоты и напитки. Полезны нежирные сорта рыбы, птицы, телятина; вреден паштет из гусиной печени – это смесь углеводов и жиров.

Многие думают, что все, что не указано, то разрешено. Это совершенно не так. При выборе продуктов необходимо пользоваться указанными выше правилами. Лучше всего необходимо обсудить этот вопрос с лечащим врачом.

Основные принципы питания для снижения веса

1. Принимать пищу следует как можно чаще, лучше 7—8 раз в сутки с максимально равными интервалами.

2. Отказаться от вредных привычек (курение, употребление алкогольных напитков – в первую очередь).

3. Исключить сахар, булки, белый хлеб, печенье, шоколад, конфеты, выпечку, мороженое, сладкие и газированные напитки, колбасу, ветчину, жирные сорта мяса и рыбы.

4. Ограничить употребление каш, макаронных изделий, гороха, бобов, фасоли, картофеля, сладких фруктов, продуктов, содержащих животные жиры более 0,5 %, фруктовых соков с содержанием сахара.

5. Разрешены содержащие белки продукты без добавления специй и с пониженным содержанием жиров:

1) говядина, телятина, баранина, белое мясо кур, печень, мясо индейки (нежирные сорта мяса);

2) нежирные сорта рыбы (хек, треска, минтай, камбала и др.), кальмары, крабы, раки;

3) яйца (в ограниченном количестве);

4) обезжиренное молоко и молочные продукты (кефир, простокваша и ее производные, творог);

5) лимоны, грейпфруты, иногда зеленые яблоки (антоновские), ягоды.

Предпочтительнее отварные и тушеные в собственном соку или с добавлением небольшого количества нерафинированного растительного масла блюда, а также приготовленные в печах и духовке. Овощи разрешены практически в неограниченном количестве; предпочтительно сырые, в виде салатов без майонеза, соусов и других специй (с добавлением небольшого количества нерафинированного растительного масла, лимонного сока, натуральных 100 % нектаров с мякотью).

Следует иметь в виду, что чем меньше объем съеденной за один прием еды, тем эффективнее работает программа, и тем легче соблюдать в дальнейшем рекомендации по сохранению оптимальной массы тела после диетотерапии.

6. Хлеб можно использовать только ржаной или зерновые хлебцы (10 г ржаного хлеба соответствует одному хлебцу).

7. Разгрузочные дни желательно проводить каждый шестой день программы с учетом семейной и рабочей ситуации. В разгрузочный день можно съесть 1—1,5 кг кислых яблок или 4—6 грейпфрутов или 4—6 белков или цельных яиц (можно приготовить в виде омлета с овощами). В этот день необходимо очистить кишечник, лучше всего сделать клизму или применить слабительное средство, рекомендованное врачом. Рекомендуется пить много жидкости, кипяченую, родниковую или минеральную негазированную воду не мене 1—1,5 л. Можно в этот день вместо воды и пищи пить кефир или простоквашу, молоко 1—1,5 л малыми порциями.

8. Любой прием пищи вечером должен быть не позднее 18 ч. Перед сном за 2—3 ч, чтобы исключить чувство голода ночью следует съесть яблоко, выпить стакан молока или кефира.

9. Стоит отказаться от застолий и фуршетов.

10. Необходимо заниматься физкультурой и другими видами двигательной активности, желательно посещать бассейн.

Теория группы крови предлагает свою концепцию питания человека. Эта диета признает, что у разных людей имеются разные потребности в еде, потому что не каждый организм одинаково усваивает питательные вещества. Чтобы быть здоровым, иметь идеальный вес, человек нуждается в пище, отвечающей биохимической индивидуальности его организма. Усвоить эту концепцию питания не сложно.

Чтобы добиться с ее помощью идеального веса и стабильного здоровья достаточно лишь слегка скорректировать свои привычки питания, если вы знаете свою группу крови.

Первая группа крови I (ОО) самая древняя, из нее, согласно теории, образовались все остальные. В древности люди кочевали в поисках пищи, жили собирательством и охотой. Мясо было постоянным и доступным элементом питания древних людей. Тип О – мясоеды, нуждаются в мясной пище.

Вторая группа крови II (АА, АО) появилась позднее в сельскохозяйственных общинах. Превращение кочевого охотника в оседлого земледельца и скотовода повлияло на рацион питания и иммунную систему. Тип А – вегетарианец и лучше усваивает продукты растительного происхождения.

Третья группа крови III (ВВ, ВО) дает пищевой тип аскета, обладающего высокой приспособляемостью, унаследованной от предков, в питании которого главную роль играют молочные и сельскохозяйственные продукты (молоко и молочные продукты, яйца и др.).

Четвертая группа крови IV (АВ) любит разнообразия.

Тип АВ – самая молодая группа крови, она встречается всего у 5 % мирового населения. В группе крови АВ соединилось многие качества типов А и В. Таким образом, они могут соединять в своем рационе самые разнообразные продукты и почти всеядны. Теория гемокодов является на сегодняшний день популярной. Согласно этой теории, нарастание массы тела обусловлено иммунологической непереносимостью конкретных видов продуктов. Те продукты, на которые в организме выработаны антитела, и приводят к дисбалансу веса. Для того, чтобы определить, какие продукты являются вредными антигенами, нужно сделать иммунологический анализ крови. В последующем пища, которая считается аллергеном, исключается из рациона.

Необходимо заметить, что приведенные выше теории не раскрывают полностью проблему избыточного веса у людей. Кроме того, они имеют недостатки. Теория группы крови не подразумевает полноценное разнообразное питание человека, а также процесс адаптации усвоения другой употребляемой нормальной пищи.

Теория гемокодов, основываясь предположительно на генетику человека, связывает аллергические реакции на еду, принятую и усвоенную кишечником, дисбалансом веса.

На основании этого необходимо отметить универсальное решение в области питания:

1) не употреблять в пищу продукты с красителями, наполнителями, консервантами, стабилизаторами, ингибиторами, ароматизаторами, консистентами, закодированными по международной системе классификации под кодами Е; официально доказано их побочное действие на совершенно разные системы организма;

2) не употреблять в пищу искусственные продукты питания: кондитерские изделия, сладости, макаронные изделия, хлебопекарные изделия (булочки, ватрушки, батоны со специфическим запахом и вкусом и др.), колбасные изделия (особенно дешевые колбасы и их производные и т. д.) и подобные им продукты; они часто содержать несбалансированный набор питательных веществ, которые может повлиять на состояние пациента; желательно не питаться в сухомятку;

3) лучше употреблять все собственные продукты растительного происхождения (овощи, фрукты, ягоды, зелень, корнеплоды и клубни), животного происхождения (молоко, молочные продукты, рыбу, нежирные сорта мяса, нежирную птицу, нежирное мясо половозрелого скота и т. д.), мед и т. д.;

4) грибы употреблять очень осторожно; такая осторожность может быть вызвана прежде всего их природной ядовитостью или питательностью, или впитавшимися токсическими соединениями, вредными не только для пациента, болеющего заболеваниями сердечно-сосудистой системы, но и для здоровых людей;

5) необходимо также учитывать возможность аллергических реакций на те или иные продукты питания индивидуального характера; если таковые реакции имеются, то продукты, вызвавшие аллергию, рекомендуется не употреблять в пищу.

Несколько правил рационального питания

1. Не голодать!

2. По возможности стараться употреблять меньше углеводов и жиров.

3. Постепенно снижать калорийность суточного рациона, уменьшать привычные в объеме порции завтрака, обеда и ужина.

4. Еда должна быть сбалансированной и разнообразной. Питание – регулярным, и не менее трех раз в день; ужин – не позднее 18 ч, при наличии позднего (легкого) ужина около 21—22 ч рекомендуется выпить стакан кефира или съесть небольшую порцию салата из овощей, чтобы желудок ночью не был пустым.

Порочная привычка неправильного питания обусловлена современным стилем жизни: завтрак – ничего или что-нибудь слегка, обед – нормальный, ужин – всегда обильный. Аргументы, которые оправдывают порочную причину, убедительны: утром некогда, в обед – самое время для работы, ужин – семья в сборе, друзья пришли в гости, можно хорошо, обильно, плотно покушать, посидеть за столом приятной компании, а то даже и выпить и т. д. Пациентам и здоровым людям нужно отказаться от этой практики. Лучше вспомнить хорошее правило: «завтрак съешь сам, обед раздели с другом, ужин отдай врагу».

5. Лучше есть без ограничения свежие фрукты, овощи, ягоды и т. д.

6. Необходимо убедиться в том, что имеющаяся программа учитывает все вкусы пациента. В этом случае соблюдать ее будет легче и приятнее. Отказаться от вредных привычек в питании и вредных пищевых стереотипов, так как они являются ведущим фактором развития ожирения: поздний ужин, ночная еда, переедание, предпочтение жирной пище, острой, жареной, копченой и еде до перенасыщения.

7. Уменьшить чувство голода. Голод – это мотивация; совокупность биохимических, физиологических и психических процессов, которые направлены на приготовление и употребление пищи, чтобы подавить рефлекс голода. Следует есть побольше зелени и овощей, которые благодаря своей клетчатке заполняют больший объем желудка, не раздражая его слизистой оболочки и создают чувство сытости и комфорта. С этой же целью можно за 30 мин до еды съесть фрукты.

8. Снизить аппетит. Если голод – это желание поесть, то аппетит – желание есть во время еды. Это сильная эмоция, которая возникает при виде или запахе (представлении) еды, особенно любимого блюда. Чтобы уменьшить аппетит, можно есть все невкусное, но обязательно полезное для организма, потому что вкусную еду можно поглощать в неумеренных количествах.

9. Избегать застолий, являющихся, к сожалению, необходимым атрибутом культуры коммуникаций многих народов. Главное – избегать испортить фигуру и радость взаимного общения. Застолье противопоказано на всех этапах снижения массы тела. Оно сводит к минимуму (а нередко абсолютно) все достижения. Если же избежать застолий и банкетов не удается, надо хотя бы отказаться от алкогольных напитков и жирной закуски. В качестве диетической закуски употреблять салаты, зелень, фрукты.

10. Установить норму употребления алкоголя; лучше отказаться от него совсем – он способствует не только усвоению, но и употреблению жирной пищи, так как повышается аппетит. Известно, что даже небольшие дозы алкоголя очень стимулируют аппетит, приводят к перееданию и неразборчивости в пище. Прием спирта, водки и других крепких напитков вмешивается в биохимические процессы организма, разрушает здоровые стереотипы питания и блокирует инстинкт самосохранения. По существу, алкоголь начинает руководить психикой человека либо временно (на период опьянения и похмелья), либо навсегда (при развитии алкоголизма).

11. Необходимо отказаться от пива, так как в пиве содержится солодовый сахар, что делает пиво высококалорийным напитком («жидкий хлеб»). Само по себе пиво способствует усилению аппетита, провоцирует потребление соленой пищи (соленая сушеная рыба, соленые сухарики, орешки и т. д.), что ведет к задержке жидкости. Его с уверенностью можно причислить к напиткам, вызывающим ожирение.

12. Лучше всего отказаться от газированных воды и соков, сильно раздражающих слизистую оболочку желудка, кишечника, поскольку они усиливают аппетит и приводят к нарушению работы желудочно-кишечного тракта. Тем не менее даже дети, не говоря о взрослых, с первых шагов жизни невежественными родителями приучаются к газированным напиткам. Последствия не заставляют себя ждать: заболевания желудка, холецистит, панкреатит, сахарный диабет, ожирение – это лишь небольшой перечень заболеваний любителей газированных напитков. Лучше употреблять чай (некрепкий), напитки или родниковую воду.

13. Необходимо бороться с сенсорным голодом или скукой. Некоторые люди, не испытывая голода, часто сетуют, что без вкусненького стало как-то скучно. Не секрет, что многие курят, едят и пьют просто от скуки. Скука – спутник одиночества. Обычно такие люди сидят вечером у телевизора и что-то жуют, а тут, когда надо похудеть, вроде бы нечем заняться. Необходимо запомнить – скука опасна потому, что является последним резервом темных сил чревоугодия, не дающим человеку шансов вернуться к здоровой полноценной жизни. Необходимо бороться с этими силами! Лучше посвятить свой досуг зарядке, физкультуре, боевым искусствам, спорту, закаливанию, театрам, музеям, путешествиям, книгам, новым знакомствам и т. д. Необходимо вести здоровый образ жизни.

14. Необходимо бороться с искушением прекратить диету, потому что хороший психологический настрой и знание приемов борьбы с вредными привычками питания позволят преодолеть препятствия на пути к здоровью. Особенно надо держаться в первые недели (до двух-трех месяцев), когда искушение прервать диету особенно сильно. Это связано с тем, что в первые дни ограничения питания организм использует быстрые, затем медленные стратегические энергетические резервы.

При этом происходит сплошная перестройка, биохимическая дестабилизация и дальнейшая коррекция обмена веществ, физиологии и психо-эмоциональных параметров. В эти дни могут быть менее функциональные нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, слабость, раздражительность, чувство голода, дискомфорт, желание вернуться к привычному стереотипу питания. Все выше перечисленные признаки могут появиться уже на третий—пятый день с начала программы снижения веса. Однако, если хотя бы немного отклониться от диеты, эффект ее может не произойти. И придется практически начинать осуществление программы снижения веса с самого начала. В данной программе очень важно соблюдать в первую очередь все ограничения и противопоказания к конкретной продукции питания.

Как сохранить оптимальную массу тела

Похудеть при желании может каждый человек, однако самой трудной задачей является поддержание постоянной массы тела и исключение возможностей повторного набирания веса тела. Основные советы, предложенные ниже, помогут сохранить фигуру в хорошей форме.

1. Необходимо продолжать контроль и соблюдать в строгих рамках диету, режим питания. Диета должна быть сбалансирована и рациональна, прием пищи 3—5 раз в день, с обязательным употреблением растительности в пищу. Растительность следует употреблять на каждый прием в день; мясо, рыбу, птицу – не более 1 раза в день (на выбор, чередование); молоко и молочные продукты – также не более 1—2 раз в день. Продукты животного происхождения обязательно необходимо сочетать с продуктами растительного происхождения (с овощами, крупами, злаковыми, бобовыми, фруктами, зеленью и с другими продуктами). Из жидкостей лучше употреблять родниковую воду, какао (но не кофе), некрепкий чай (лучше зеленый), чай с лимоном, натуральные неразбавленные соки, нектары, молоко нежирное, кефир, простоквашу и ее жидкие производные и др.).

2. Необходимо определить ситуации, которые нарушают весовой баланс. Лучше избегать этих ситуаций. Ими могут быть: неправильный образ жизни (гиподинамия), нарушение диеты (застолья, банкеты, командировки, ситуации с общественным быстрым питанием и др.); сюда может относиться стрессовый фактор в любой его форме и т. д. На каждого эти факторы действую строго индивидуально и каждый должен сам проанализировать возможные факторы риска.

3. Не бросать физическую нагрузку. Необходимо четко усвоить жизненный постулат: еще никому не удавалось снижать вес и полностью формировать свою фигуру без последствий для здоровья, не задействуя индивидуальную программу тренировки. Если есть возможность, необходимо тренироваться ежедневно, постепенно повышая силу нагрузок по мере адаптации организма. При ухудшении самочувствия, болезни, сильной усталости нагрузку рекомендуется снизить или прекратить временно тренировки для полного восстановления организма.

Тренировки дадут хороший эффект, если тренироваться, строго соблюдая режим, рационально дозировать нагрузку, анализировать свое состояние. Совершенно не имеет значение, какие методики будут задействованы в тренировках. В тренировках каждый может преследовать свои конкретные задачи (уменьшить размеры, снизить вес, получать удовольствие, улучшить пищеварение, повысить иммунитет и т. д.) для достижения цели. Главный принцип – установить режим и дозировку нагрузок любого характера.

Необходимо консультироваться с соответствующими специалистами. Это одинаково важно и при установлении режима дня, тренировок, питания, социальной деятельности. Лучше пройти комплексное предварительное обследование, которое позволит более четко и объективно проанализировать и определить особенности установления и соблюдения режима дня.

4. Если пациента поддерживают близкие, родные и знакомые, шансы на успех в достижении своей цели у него увеличиваются. Очень важен контакт с лечащим / курирующим врачом, который поможет повысить эффективность в снижении и (или) устранении неблагоприятных факторов на организм пациента.

5. Не опускать руки, если все-таки не удалось полностью сохранить свою фигуру. Сезонное увеличение веса к зиме, зимой, весной вполне обычно, так как в холодное время года трудно соблюдать легкую диету по двум причинам:

1) повышается теплоотдача организма в холодное время, и поэтому требуется больше калорий – больше углеводов и жиров; в теплое время также трудно перейти к легкой диете после плотного питания в холодное время года, несколько нарушается баланс питания;

2) в холодное время растительной пищи становится меньше, ее в основном привозят с юга, поэтому она дороже, чем местная растительность. Однако тренировки необходимо осуществлять в любое время года, в любую погоду независимо от настроения и внешних событий. Это очень важно, так как только тренировки дают эффект, сглаживающий колебания в диете. То же самое касается и режима сна и бодрствования, питания, ухода и др. И еще раз необходимо напомнить о периодическом консультировании со специалистом.

Физическая активность должна включатся в программу снижения веса тела в обязательном порядке. Недостаточность физической активности прямо ведет к ослаблению сердечно-сосудистой системы, что, в частности, может привести к нарушению мозгового кровообращения.

Физическая активность

Имеются данные, говорящие о том, что ежедневные бег, ходьба, плавание, работа на тренажерах, езда на велосипеде, ходьба и бег на лыжах позволяют снизить уровень стресса, улучшить общее самочувствие, стабилизировать вес тела и уровень артериального давления, снизить содержание холестерина в крови, а следовательно, избежать инсульта.

Речь идет не об изнуряющих физических упражнениях, которые могут только ослабить силы организма и вызвать различные заболевания (не обязательно инсульт), а об упражнениях со средним уровнем нагрузки. Главная задача тренировки – формирование активного образа жизни, повышение жизненных сил организма. По данным Всероссийского НИИ физической культуры около 70 % населения не занимаются даже физкультурой, причем гиподинамия характерна для всех групп возрастов. Малоподвижный образ жизни вызывает атрофию мышц и костей, снижение активности синтеза белков с одновременным усилением их распада, декальцинацию костей, нарушение обмена электролитов, снижение сопротивляемости организма (в том числе иммунитета), нарушение в сексуальной сфере у мужчин и женщин. Гиподинамия способствует снижению толерантности к углеводам, росту концентрации мочевой кислоты в крови, ожирению.

Важное место физической активности в здоровом образе жизни человека определялось Гиппократом как осуществление любого движения, являющегося «пищей для жизни». Современная нагрузка доказала необходимость физической нагрузки для человека в течение всей его жизни. Упражнения обеспечивают увеличение работоспособности, повышение эффективности кровообращения, тренируя сосуды и способствуя их эластичности. Нагрузка на мышцы тонизирует мышечный аппарат.

Но избыточная по интенсивности и длительности физическая нагрузка может приводить к развитию метаболических и структурных изменений сердца и сосудов, в том числе и в головном мозге (синдромы перетренированности и переутомления). Необходимо запомнить следующее правило: умеренная физическая нагрузка в любой форме – лучший вариант, чем ее полное отсутствие.

На первом этапе рекомендуется начинать с самого простого:

1) три раза в день вставать со стула, кресла, дивана, распрямиться и ходить вокруг него в течение 10 мин; время подобных разминок можно увеличит до 20 мин; можно увеличить скорость ходьбы;

2) ходить по лестнице, вместо того чтобы пользоваться лифтом;

3) ходить на работу, учебу и домой преимущественно пешком, если длительное расстояние преодолевается на такси или на личном автомобиле, то выйдите на остановку раньше или припаркуйте свой автомобиль подальше от места деятельности, чтобы была лишняя возможность пройтись пешком;

4) вместо разговора по телефону с друзьями и подругами лучше не полениться и навестить их лично, одновременно прогуливаясь.

Если выполнять эти советы в течение двух—четырех недель, то можно убедиться в их эффективности. Еще раз следует напомнить, что увеличивать нагрузку необходимо постепенно, чтобы она доставляла удовольствие. На начальном этапе физическую нагрузку можно давать ежедневно по 20—30 мин, с каждой неделей, месяцем ее периодически увеличивать.

Если врач разрешил или посоветовал посещать бассейн, заниматься спортом, следует последовать его совету. Результат программы физической нагрузки тогда будет достигнут, когда появиться легкость, желание двигаться дальше и быстрее, продолжительно, и настроение улучшиться. Радость движения объясняется перестройкой обмена веществ. Вся биохимия организма будет направлена на ликвидацию любой лишней калории. Именно к этому и надо стремиться.

Необходимо стараться не перегружать свой организм. Нужно избегать переутомления, постепенно и плавно увеличивать интенсивность упражнений, их усложненность, количество. Необходимо осуществлять контроль за пульсом, артериальным давлением, частотой дыхания до и после выполнения тренировок. Цель физической активности – в нормализации, а не в дестабилизации деятельности сердечно-сосудистой системы, в снижении артериального давления, избавлении от одышки, выведении лишней жидкости, гибкости позвоночника и повышении силы и выносливости мышц.

Следует постепенно увеличивать объем и интенсивность физкультуры на 10 % еженедельно; для тренированных людей – ежедневно. Постепенно позволит перестроить обмен веществ оптимально и закрепить их на длительный срок.

Лучше всего ходьба, бег, бег по лестнице, езда на велосипеде, ходьба и (или) бег на лыжах, плавание, спортивные игры на свежем воздухе. Ходьба часто недооценивается сторонниками быстрых решений, которые сразу переходят на бег. Длительная ходьба в среднем, затем в быстром темпе с каждым пройденным километром сжигает немало энергии, также как и бег трусцой. При этом нет больных ударов на позвоночник и суставы. Прогулки в среднем темпе в течение 1—2 ч дают очень хороший результат при снижении веса и тренировке сердечно-сосудистой системы. Бег помогает активно и быстро снижать десятки и сотни калорий энергии и поддерживать физическую форму. Однако при избыточном весе к нему необходимо относится осторожно. У тучных людей бег оказывает чрезмерную нагрузку на опорно-двигательный аппарат и сердечно-сосудистую систему.

Целесообразно начинать тренировки с ходьбы по 1,5 ч ежедневно или через день первые две-четыре недели, затем постепенно (в течение двух-четырех месяцев) все больше и больше прибавлять беговую нагрузку, с расчетом перехода полностью на бег уже через полгода тренировок. Дополнительно можно добавить езду на велосипеде, бег на лыжах (сначала начинать с ходьбы на лыжах), работа на беговой дорожке, велотренажере.

Дополнительным плюсом этих занятий является хорошая дозировка нагрузки (через время и расстояние, продолжительность бега, его интенсивность, форма деятельности и т. д.). Для нетренированных тучных людей (с избыточным весом) езда на велосипеде очень эффективна параллельно с ходьбой. Поскольку в этом виде спорта (работа с велотренажером, езда на велосипеде) в основном загружены передние мышцы бедра, то следует чередовать езду на велосипеде в течение недели с ходьбой, бегом, плаванием, гимнастикой, чтобы включить и другие мышцы.

Плавание – самый адекватный, безопасный физиологический вид спорта. Плавание тренирует сердечно-сосудистую, дыхательную системы, хорошо дозируется, формирует мышечный корсет позвоночника. Нужно два раза в неделю посещать бассейн (по возможности выезжать на природу, купаться, плавать в естественных водоемах).

Подвижные спортивные игры приносят удовольствие при общении, легкости, подвижности и способствуют поддержанию оптимального веса. Однако у тучных людей они могут вызвать нарушение функций органов движения, дыхания, сердца и сосудов. Поэтому подвижные игры зачастую допустимы после нормализации физиологических параметров организма: пульса, артериального давления и частоты дыхания.

Кроме общей физической нагрузки в виде ходьбы, бега, работы на аэробных тренажерах, ниже предлагается специальная гимнастика для улучшения кровообращения головного мозга.

Гимнастика для улучшения мозгового кровообращения

Недостаток движения, особенно длительная сидячая работа с наклоном головы вперед или в сторону, нарушает мозговое кровообращение. Упражнения с наклонами и поворотами головы улучшают эластичность мозговых сосудов и снижают их спазм. Гимнастика для мышц головы и шеи вместе с ритмичным дыханием через нос увеличивает приток кислорода к клеткам мозга. Выполняются упражнения в исходном положении: стоя. Дозировка: раз каждое упражнение выполняется по 10.

1. Исходное положение: стоя, руки вдоль туловища.

На счет 1 – поднять руки к плечам, сжав кисти в кулак и наклонив голову вперед; 2 – поднять локти вверх, а голову наклонить еще дальше вперед; 3 – вернуться в исходное положение. Упражнение выполняется в среднем темпе.

2. Исходное положение: стоя, руки в стороны.

На счет 1 – руки согнуть в локтях; 2, 3, 4 – рывковые движения согнутыми в локтях руками (правой рукой – вперед, левой рукой – назад, за спину); 5 – вернуться в исходное состояние. Затем поменять руки. Левой рукой – вперед, правой рукой – назад, за спину, т. е. наоборот. Упражнение выполняется в среднем темпе.

3. Исходное положение: стоя, руки вдоль туловища, голова прямо. Выполнять наклоны головы к правому и левому плечу. Держа голову прямо и смотря перед собой, поворачивать голову вправо и влево. Упражнение выполняется в медленном темпе, повороты и наклоны – плавно, без рывков.

Задержка дыхания заставляет кровь циркулировать активнее в области головного мозга и улучшает мозговое кровообращение.

Упражнения с задержкой дыхания

Исходное положение: стоя. Выполнять дыхание животом. На вдохе задержать дыхание на максимально возможное количество секунд, засечь это время. Выдохнуть и спокойно подышать в течение пяти минут. Разделить время возможной задержки дыхания пополам, и это будет время продолжительности лечебного сеанса, с которого и начинается курс упражнений.

После отдыха вновь задержать дыхание на полученные после деления количество секунд. Отдохнуть пять минут. Затем, постепенно увеличивая время задержки дыхания каждый раз на две секунды. Довести это время до максимума. Не забывать об отдыхе во время выполнения упражнения. На следующий день повторить сеанс снова. Но длительность времени задержки дыхания увеличивать не надо, а просто продолжать делать упражнения каждый раз – ежедневно в постоянном режиме.

Если пациент чувствует себя хорошо, то при желании можно добавлять секунды и добиться максимального времени задержки дыхания. Длительность задержки дыхания в 120 с будет свидетельствовать о том, что организм здоров, кровь очищена и мозговое кровообращение восстановлено.

Артериальная гипертония

Артериальная гипертония является причиной острого нарушения мозгового кровообращения в четырех случаях из пяти. Хроническая артериальная гипертония приводит к глубоким изменениям в сосудах головного мозга. Согласно статистическим данным риск развития инсульта имеет линейную логарифмическую зависимость от величин дистонического и систолического давления в артериях. Эти результаты достоверны для жителей Востока и Запада. Снижение артериального давления до оптимального уровня у гипертоников дает уменьшение частоты развития инсульта. Аналитические исследования показали, что достоверный положительный эффект лечения, с удержанием артериального давления на нормальных цифрах, достигается через два-три года. При этом снижение дистонического артериального давления на 5—6 мм. рт. ст. уменьшает частоту развития первичного инсульта на 40 %. Это очень обнадеживающие результаты.

Что такое артериальное давление и гипертоническая болезнь?

Артериальное давление связано с сокращением сердца, когда кровь проталкивается по сосудам, оказывая на них давление. Оно измеряется в миллиметрах ртутного столба (мм. рт. ст.).

Различают систолическое, или «верхнее», и диатоническое, или «нижнее», артериальное давление. Систолическое давление – это давление, оказываемое кровью на стенки аорты в момент сокращения сердца (в момент систолы желудков). Диатоническое давление связано с давлением крови на артерии, в момент расслабления сердца (во время диатонии желудочков). Измеряется артериальное давление с помощью специальных приборов – «тонометров» – ртутных или осциллографических. Необходимо научиться самостоятельно измерять и контролировать цифры своего артериального давления.

Правила измерения артериального давления

1. Нельзя измерять артериальное давление раньше чем через 30 мин после чашки кофе, крепкого чая или выкуренной сигареты.

2. Измерения проводят сидя, после пятиминутного отдыха: мышцы рук и ног должны быть расслаблены, дыхание спокойное ритмичное.

3. Рука, так же, как и манжета тонометра, должна находиться на уровне сердца.

4. Первое измерение артериального давления следует провести на обеих руках. При разнице артериального давления, равной или превышающей 10 мм рт. ст., последующие регистрации нужно делать на руке с большим давлением.

5. Достоверным считается не однократное, а двукратное (лучше трехкратное) измерение с промежутками в 3 мин и расчетом средней величины.

6. Нужно положить манжету на плечо, не затягивая того. Нагнетать воздух до тех пор, пока пульс на лучевой артерии не перестает прощупываться. Затем следует медленно выпустить воздух из манжеты. Это вызывает появление звуковой картины стремительного движения крови и пульсовой вены (фонендоскоп фиксируется на плечевой артерии или месте наложения манжеты). Появляющиеся звуки (тоны) хорошо выслушиваются в фонендоскоп в области локтевой ямки. Появление первого звука соответствует численно величине систолического артериального давления, а исчезновение тонов (последний услышанный звук) – диатоническому артериальному давлению. На электронных приборах цифровые данные высвечиваются на экране автоматически, и фонендоскоп не требуется.

Следует отдельно отметить, что не каждый электронный тонометр точен, поэтому в выборе электронных тонометров необходимо проявлять особую осторожность. Метод Короткова – описанный выше метод измерения давления механическим способом – на сегодняшний день наиболее точный и проверенный временем, поэтому врачи наиболее часто используют именно его. И еще одно замечание: артериальное давление не измеряют самому себе – это связано с неполным расслаблением, движениями, которые изменяют (хоть и незначительно) интенсивность кровотока и работу сердца, при этом точность несколько теряется.

Необходимо изучить, каким образом правильно измерить артериальное давление, чтобы получить точные данные. Далее представлены рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения по самоконтролю за артериальным давлением. Общепринято, что регулярное самостоятельное измерение артериального давления обеспечивает контроль за эффективностью лечения и позволяет подобрать правильный режим препаратов для каждого пациента индивидуально.

В ряде случаев врач может назначить суточное мониторирование артериального давления. На теле пациента закрепляют прибор, который работает в автоматическом режиме до 24 час и более непрерывно. Суточное мониторирование позволяет оценить динамику изменения артериального давления в течение суток, возможность развития инсульта и эффективность проводимого лечения.

7. Можно посоветовать для удобства самоконтроля, особенно при обращении к врачу, вести дневник динамики артериального давления. В дневнике следует указывать дату, время измерения артериального давления, самочувствие (указывать об удовлетворительном состоянии или о наличии болей, недомогания и других ощущений, если они присутствуют), принимаемые лекарства, их количество (за один прием).

У молодых людей и лиц среднего возраста артериальное давление обычно составляет приблизительно в среднем 120/80 мм. рт. ст. Оно может меняться в сторону снижения или увеличения даже у здоровых людей. Например, артериальное давление уменьшается в состоянии сна, покоя, отдыха, повышается при физической нагрузке, любом психологическом напряжении. Эти причины связаны с нормальной физиологией организма и лишь временно изменяют артериальное давление, причем на числовой интервал, равный или меньший 10—20 мм. рт. ст. Отсюда следует, что артериальное давление здорового человека составляет: 110—140 мм. рт. ст. – систолическое и 60—90 мм. рт. ст. – диатоническое давление. После исчезновения изменяющих артериальное давление в пределах физиологической нормы причин, артериальное давление возвращается к исходному уровню и не приносит неприятностей.

Повышенным считается артериальное давление при цифровых значениях, больших чем 140/90 мм. рт. ст. Однако важно отметить, что с возрастом артериальное давление повышается. У людей имеющим возраст 50 и более лет, каждый третий, а то даже и второй человек имеет артериальное давление болшее 140/90 мм. рт. ст. При этом само по себе повышенное артериальное давление может не давать неприятных ощущений, поэтому такие люди могут даже и не предполагать, что у них повышенное давление. Вот почему артериальную гипертонию называют «молчаливым убийцей».

Повышенное артериальное давление при гипертонической болезни неблагоприятно действует на так называемые органы – мишени: сосуды, миокард, почки. На фоне изменений, возникающих в них, часто развиваются два жизненно опасных осложнения: острый инфаркт миокарда (некроз, гибель тканей стенок сердца) и мозговой инсульт. Эти осложнения могут возникнуть неожиданно. Неудивительно, что многие люди не знают последствия повышения артериального давления за пределы физиологической нормы, не умеют измерять артериальное давление, и не знакомы с мерами профилактики инсульта.

Основная цель лечения гипертонической болезни состоит в снижении артериального давления до физиологически нормальных значений и удержании его на оптимальном уровне. Эффект лечения достигается двумя путями:

1) именение образа жизни (немедикаментозное лечение);

2) проведение лекарственной терапии (медикаментозное лечение).

Ниже рассматриваются эти методы лечения.

Изменение образа жизни является главным условием лекарственного лечения и включает в себя следующее:

1) контроль массы тела. Снижение веса тела приводит к снижению артериального давления и хорошо влияет на обмен холестерина, замедляя атеросклеротические изменения в сосудах, в том числе в артериях головного мозга. Потеря лишних пяти килограмм снижает систолическое давление на 5,4 мм рт. ст., а диатоническое давление уменьшает на 2,4 мм. рт. ст. Здесь представлены средние величины. Поэтому от излишнего веса необходимо избавиться, а лучший вариант – вообще не набирать;

2) употребление продуктов, богатых солями натрия, калия, благоприятно действующих на сердце и сосуды. Соблюдение диеты строго обязательно для людей с повышенным артериальным давлением. Много калия находится в печеном картофеле, фасоли, горохе, урюке, кураге, черносливе, треске, хеке, овсяной крупе, нежирной свинине, свекле, редиске, смородине, персиках, абрикосах. Достаточно калия содержится в мясе птицы (куры, утки и других птиц), судаке, гречке, пшене, моркови, кабачках, тыкве, грушах, сливах, апельсинах. Так как с едой соли калия и магния усваиваются недостаточно, то считается оправданным применение лекарств, которые их содержат. Понангин эффективно устраняет симптомы, связанные с дефицитом калия и магния (мышечная слабость, утомляемость, головные боли и повышение артериального давления). Важно, что эти лекарства нельзя принимать постоянно, так как это может привести к избытку калия с очень опасными осложнениями со стороны сердца. Обычно полезно проводить десятидневные курсы раз в месяц (например, в какую-то постоянную декаду в месяце – в первую, во вторую, в третью; каждый месяц: по одной таблетке на прием три раза в день);

3) снижение потребления поваренной соли;

4) увеличение физической активности. Гипертоникам полезны динамические нагрузки в подходящем, легком режиме, но длительные по времени: ходьба в течение 40—60 мин, неторопливые движения на лыжах и велосипеде по ровной местности. При выполнении физической нагрузки надо следить, чтобы не было одышки, болей в области сердца (за грудиной, в левой руке, пальцах, в левом плече, лопатке, в левой части шеи и т. д.), сердцебиения. Частота пульса должна быть в пределах 50—60 % от 220 ударов в минуту (максимальное значение) минус возраст. Если при такой частоте пульса появляется одышка, то нагрузку снижать до ее исчезновения. Регулярные тренировки приводят к снижению систолического и диатонического артериального давления на 5—10 мм. рт. ст. Однако следует исключить бег, ходьбу и бег на лыжах, плавание в соревновательном режиме, велосипед. Если пациенту более 40 лет, то перед началом занятия необходимо посоветоваться с лечащим врачом и со специалистами по соответствующему виду спорта для более рациональной дозировки и точным ограничениям нагрузки. Предварительно необходимо пройти медицинское обследование;

5) отказ от табакокурения полностью и навсегда. Известно, что у курящих снижена чувствительность, нормализующим артериальное давление. Табакокурение даже при нормальных значениях артериального давления на фоне лекарств является фактором риска развития инфаркта и инсульта;

6) ограничение алкоголя необходимо, так как его прием повышает артериальное давление. Лучше всего не рисковать и отказаться от него полностью, даже если имеется сильное желание. Этот факт доказан, несмотря на бытующее мнение, что алкоголь расширяет сосуды. Установлено, что можно употреблять не более 20 г чистого спирта в день, что соответствует стакану вина (200 мм). Однако эти данные применимы только для здорового человека, но не гипертоникам, потому что у гипертоников даже малые дозы алкоголя вызывают сердцебиение и еще больший подъем артериального давления (гипертонические алкогольные кризы). У особо чувствительных гипертоников к алкоголю подобный гипертонический криз может быть проявлен острее, и привести к осложнениям (в том числе и к инфаркту);

7) благоприятное психоэмоциональное состояние полезно пациенту с артериальной гипертензией. Известно, что конфликт дома и на работе повышают артериальное давление до высокого уровня, провоцируя проявление инсульта. Состояние депрессии, скуки тоже могут приводит к инсульту через повышенное артериальное давление. Поэтому необходимо избегать всех конфликтов, скандалов и стараться решать проблемы мирным путем. Сильное психоэмоциональное возбуждение может быть вызвано также сексуальным, любовным объектом, что также способствует повышению артериального давления и приводит к инсульту.

Следует обратить внимание, что перечисленные выше пункты нелекарственного лечения гипертонической болезни совпадают с ранее рассмотренными факторами риска мозгового инсульта.

Кроме того, очень важно знать, что если в течение трех месяцев в результате проведения немедикаментозного лечения после первого выявления повышения артериального давления результатов не наблюдается (нет положительной динамики), то обязательно необходимо обратиться к врачу для подбора препаратов.

Принципы медикаментозного лечения гипертонической болезни:

1) обязателен длительный, практически пожизненный прием лекарств;

2) доза препарата меняется (в обязательном порядке) в ходе лечения врачом и не является неизменной;

3) в процессе терапии возможна смена лекарств;

4) препарат назначается индивидуально по типу «каждому пациенту – свой препарат», т. е. лечение производится по отношению к пациенту непосредственно, а не по отношению к заболеванию;

5) случайный резкий подъем артериального давления не является поводом для смены лекарств.

Не нужно бояться гипертонических кризов, а лучше научиться их предотвращать. Пациенты с гипертонической болезнью должны знать, что даже на фоне правильного лечения возникают подъемы давления, сопровождающиеся сердцебиением, потливостью, чувством страха, головной болью, головокружением, мельканием «мушек» перед глазами и тягостными ощущениями в области сердца.

Гипертонический криз могут спровоцировать перегрузки на работе, бессонница, соленая еда, алкоголь, перепады атмосферного давления, нарушение режима приема лекарства. Особенно весом риск нарушения мозгового кровообращения, если человек не ощущает перемен в своем самочувствии при резком подъеме артериального давления. Вот почему необходимо его регулярно измерять, чтобы не пропустить криз. В качестве скорой помощи нужно принять коринфар (нифелилин, кугдафен). Таблетку следует положить под язык, предварительно раскусив. Через 20—30 мин артериальное давление снизится. Если этого не произойдет, то нужно обратиться за медицинской помощью, а лучше – обсудить заранее с лечащим врачом, какие препараты принимать с учетом особенностей организма каждого человека. Следует подчеркнуть, что перечисленные лекарства являются средствами скорой помощи и не рекомендуются для постоянного лечения.

Необходимо напомнить факт, говорящий о том, что полностью вылечить гипертоническую болезнь невозможно, поэтому выгоднее осуществлять ее профилактику. Если пациент страдает гипертонической болезнью, то можно избежать ее осложнений (инфаркта, инсульта, кризов и т. д.) благодаря соблюдению правильного образа жизни и периодического приема назначенных специалистом препаратов (антигипертензивные средства). Таким образом, можно предотвратить инсульт.

Ниже приведены группы препаратов, понижающие артериальное давление:

1) ?-блокаторы (бета-блокаторы) уменьшают нагрузку сердца и сокращают необходимые для его работы энергозатраты;

2) мочегонные препараты (диуретин) уменьшает объем жидкости, циркулирующей в сердечно-сосудистой системе. Эти лекарства способствуют выведению солей и воды с мочой, а также уменьшают чувствительность сердечно-сосудистой системы (чувствительность сосудистой стенки) к стимулам, повышающим артериальное давление;

3) антагонисты кальция обладают сосудорасширяющим свойством, увеличивая диаметр мелких сосудов;

4) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) предупреждают образование вещества, которое обладает мощным сосудосуживающим действием;

5) антагонисты анемотензивных рецепторов являются новой группой препаратов, которые блокируют действие веществ, повышающих артериальное давление. Они хорошо переносятся пациентами и дают сравнительно небольшое количество побочных эффектов;

6) препараты центрального действия снижают артериальное давление, влияя на сосудистые центры головного мозга;

7) блокаторы ?-1-рецепторов (альфа-1-рецепторов) снижают артериальное давление путем расширения артерий.

Выбор одного или нескольких препаратов определяется лечащим врачом.

Необходимо напомнить, что заниматься самолечением опасно для здоровья. И препарат, и доза, и кратность приема лекарства определяет врач с учетом индивидуальных особенностей пациента, результатов обследования и других условий.

В процессе проведения гипотензивной терапии большое значение имеют данные о колебании уровня артериального давления в течение суток. В частности, чрезмерное снижение артериального давления в ночные часы может быть нежелательным и вызвать ишемический инсульт во время сна.

Важны также данные о времени подъема артериального давления в течение суток (утро, день и вечер). Пациентам с высокими цифрами артериального давления рекомендовано более тщательное исследование функциональных резервов сердца с помощью суточного мониторирования.

Особую группу составляют пациенты (как правило, это женщины), ранее страдавшие гипотонией. У таких пациентов артериальная гипертензия развивается уже при артериальном давлении 130—150/88—90 мм. рт. ст., что требует не только купирования возникающих гипертонических кризов, но и постоянного приема гипотензивных средств. Эти и другие нюансы с точки зрения предупреждения инсульта и свидетельствуют о необходимости обращения к специалисту.

Таким образом, контроль и удержание цифр артериального давления является важным фактором первичной профилактики мозгового инсульта.

Фитотерапия при гипертонии

В начальной стадии заболевания очень полезен зеленый чай. Как приправу используйте измельченные в кофемолке плоды барбариса. Также принимайте отвар изюма: 100 г на стакан горячей воды, прокипятите 10 мин и выпейте в течение дня. Вам помогут гипотензивные (понижающие давление) травяные сборы. Из них нужно готовить настои и принимать их по столовой ложке 4 раза в день.

Сбор №1: 25 г травы сушеницы болотной, по 20 г плодов боярышника, цветов бессмертника песчаного, по 10 г листьев березы, травы хвоща полевого, по 5 г корня солодки, листьев мать-и-мачехи, семян укропа.

Сбор №2: по 15 г плодов черноплодной рябины, боярышника, корневищ валерианы, корней шлемника байкальского, по 10 г травы хвоща полевого, цветов василька синего, семян моркови посевной, фенхеля обыкновенного.

Идеально, конечно, когда присутствуют все компоненты. Но если какого-то лекарственного растения у вас нет, не отчаивайтесь – любой вариант сбора эффективен.

Пустырник для гипертоника – действительно хороший доктор. Курс лечения длится 3—4 недели. Приготовьте настой травы пустырника и пейте по столовой ложке 3—4 раза в день. Купите в аптеке экстракт травы пустырника; 30—40 капель разведите по 50—100 мл кипяченой воды и принимайте по столовой ложке 2 раза в день, лучше во второй половине дня.

Препараты из цветов боярышника, кроме гипотензивного, имеют еще и кардиотонический эффект, то есть нормализуют работу сердца. Настой из цветов боярышника рекомендуется принимать по столовой ложке 3 раза в день до еды.

Экстракт цветов боярышника (продается в аптеке). Разведите в 1/2 стакана кипяченой воды 20—30 капель и выпивайте эту дозу 3—4 раза в день обязательно до еды.

Приготовьте настой из сбора: 15 г цветков боярышника, по 20 г травы мяты, сушеницы, цветков ромашки, листьев брусники. Принимайте по столовой ложке 3—4 раза в день.

Гипертония и атеросклероз

Артериальная гипертония нередко сопутствует атеросклерозу, как правило, в пожилом возрасте. В этом случае, особенно если вас мучают головокружение и головная боль, помогут:

1) настой травы омелы белой. За день выпивайте стакан. Длительность курса – 3—4 недели, после перерыва в 10—12 дней его можно повторить. Настой допустимо принимать и в качестве поддерживающей терапии (по столовой ложке 2—3 раза в день);

2) спиртовая настойка корней шлемника – пейте по 20—30 капель с 1/2 стакана теплой кипяченой воды 2—3 раза в день. Длительность курса – не менее 3—4 недель;

3) 2 ст. л. растертых семян укропа заварите в термосе 0,5—1 л крутым кипятком. Настаивайте полчаса, процедите и пейте по 1/2 стакана за полчаса до еды 3—4 раза в день. Такой настой оказывает еще и успокаивающее действие, снижает внутриглазное давление;

4) возьмите в равных количествах свежую траву петрушки, сельдерея, семена тмина. Залейте смесь (в соотношении 1:10) крутым кипятком, выдержите 10—15 мин на водяной бане, остудите и процедите.

Хранят такой чай в холодильнике не более 2 суток. Чтобы почувствовать эффект от лечения, выпивайте его в день примерно 250 мл.

Если не спится

Повышенное артериальное давление может стать причиной нарушения сна. Что и говорить, очень неприятно. Зато приятным будет лечение: отныне на вашем столе в изобилии должны появиться соки:

1) свежевыжатый свекольный сок смешайте с медом в пропорции 1:1 и пейте по 2—3 ст. л. 3—4 раза в день;

2) смешайте по стакану свежевыжатых соков свеклы, моркови и хрена. Добавьте сок 1—2 лимонов. Вылейте полученный коктейль в посуду (не металлическую), где уже находится стакан меда. Тщательно все перемешайте, перелейте в стеклянную банку с плотной крышкой и поставьте в темное прохладное место. Примерно через неделю лекарство готово. Принимайте по столовой ложке за час до еды или через 2—3 ч после еды 3 раза в день 1,5—2 месяца. Примечание: вместо сока хрена можно взять сок черной редьки;

3) клюква с медом – прекрасное (и самое вкусное) гипотензивное средство. Пропустите клюкву через мясорубку, процедите через марлю, в отжатый сок добавьте такое же количество меда. Тщательно перемешайте, положите в стеклянную плотно закрытую банку и поставьте в теплое место. Через 1—2 дня начинайте принимать по столовой ложке 3 раза в день за 15—20 мин до еды 1,5—2 месяца.

Растительная диета для гипертоника

Правильное питание – половина успеха как лечения, так и профилактики гипертонической болезни.

Перво-наперво исключите из рациона все острое и соленое. И придерживайтесь следующих рекомендаций:

1) гипертоникам полезны абрикосы, брусника, жимолость, клюква, черника, яблоки, черемша, щавель, морковь, картофель;

2) в сезон почаще ешьте черноплодную рябину, а в остальное время года – пейте ее сок (по 50 мл 3 раза в день за 30 минут до еды курсами по 2—3 недели). Он оказывает гипотензивное и спазмолитическое действие;

3) устраивая разгрузочные дни, не забывайте про бананы: хотя бы один надо съесть обязательно;

4) ешьте побольше лимонов или пейте отвар из их свежей или сушеной кожуры.

Чеснок для сердца и сосудов

1) 300 г очищенных зубчиков чеснока натрите на мелкой терке или пропустите через мясорубку, к кашице добавьте сок, выжатый из 3—4 лимонов. Массу тщательно размешайте, поместите в стеклянную банку, закройте и оставьте на 2—3 дня. Лекарство готово: принимайте его по чайной ложке перед едой, растворив в стакане кипяченой воды или чая. Курс рассчитан на 30—35 дней и полезен страдающим атеросклерозом и заболеваниями сердечно—сосудистой системы. Уже через 15 дней вы заметите, как улучшилось ваше самочувствие и повысилась работоспособность. Для закрепления эффекта повторяйте курс через месяц, а впоследствии – каждые 3—6 месяцев;

2) 250—300 г очищенного измельченного чеснока залейте 400—450 мл жидкого меда, хорошо перемешайте и оставьте в темном месте на 5—6 дней. Готовое лекарство принимайте по столовой ложке 3 раза в день за полчаса до еды. Курс – около месяца. Рекомендуется при атеросклерозе, ишемической болезни сердца, а также варикозном расширении вен.

Сборы, применяемые при гипертонии:

1) адонис весенний (трава) – 10 г, пустырник (трава) – 10 г, боярышник (плоды и веты) – 10 г, тысячелистник (трава) – 15 г, сушеница (трава) – 15 г, горец птичий (трава) – 20 г, валериана (корень) – 15 г.

Одну чайную ложку сбора заливают 1 стаканом кипятка, настаивают до охлаждения. Пьют по 1 стакану утром и вечером при гипертонии;

2) арония (плоды) – 10 г, тмин (плоды) – 10 г, калина (кора) – 10 г, барвинок (трава) – 20 г, боярышник (цветы) – 20 г, валериана (корень) – 15 г, омела белая (листья) – 30 г.

Одну столовую ложку сбора заливают 1 стаканом кипятка, настаивают 30 мин и процеживают. Пьют по 100 мл три-четыре раза в день после еды;

3) василек (цветы) – 15 г, боярышник (плоды) – 15 г, арония (плоды) – 15 г, хвощ (трава) – 15 г, омела белая (листья) – 15 г, тысячелистник (трава) – 15 г, валериана (корень) – 15 г.

Одну столовую ложку сбора заваривают 1 стаканом кипятка, настаивают 30 мин и процеживают. Пьют по 70 мл 3 раза в день после еды при гипертонии;

4) арника горная (цветы): 10 г цветов заливают стаканом кипятка, нагревают на водяной бане15 мин, охлаждают 45 мин, процеживают и отжимают. Принимают по 1 ст. л., разведенной в молоке, 3 раза в день после еды при гипертонии;

5) арония (плоды), черноплодная рябина:

– свежий сок плодов аронии (черноплодной рябины) принимают по 0,5 стакана в течение 2 недель;

– 1 кг промытых и слегка просушенных плодов растереть с 700 г сахарного песка и принимать по 75—100 г два раза в день при гипертонии;

6) астрагал (трава): 10 г травы заливают 1 стаканом кипятка, нагревают на водяной бане 15 мин, охлаждают 45 мин, процеживают, отжимают и доливают до 200 мл. Принимают по 2—3 ст. л. 2—3 раза в день при начальных формах гипертонической болезни;

7) земляника (листья):

– 1 ст. ложку сырья заливают 1 стаканом кипятка, кипятят 10 мин, настаивают 2 ч и процеживают. Принимают по 1 ст. л. 3—4 раза в день;

– 1 ст. л. измельченного сырья заливают 1 стаканом кипятка и настаивают 45 мин. Пьют по 1 стакану утром и вечером;

8) календула (цветы), пустырник (трава), сушеница (трава), зверобой (трава), боярышник (цветы), почечный чай (трава).

Все компоненты берут по 1 дес. л., смесь настаивают 30 мин на 1 л кипятка и процеживают. Настой пьют теплым по 1 стакану 4 раза в день;

9) калина (плоды): 10 г плодов заливают 1 стаканом кипятка, нагревают на водяной бане 15 мин под крышкой, охлаждают 45 мин, процеживают, отжимают и доливают воды до 200 мл. Пьют по 0,3 стакана 3—4 раза в день. Принимают плоды калины в чистом виде или с медом;

10) омела белая (листья) – 15 г, боярышник (цветы) – 15 г, пустырник (трава) – 15 г, сушеница (трава) – 15 г.

Одну столовую ложку сбора заваривают 1 стаканом кипятка, настаивают 30 мин и процеживают. Пьют по 50—100 мл 3 раза в день после еды;

11) тысячелистник (цветы) – 2 ст. л., золототысячник (цветы) – 1 ст. л.

Смесь заливают 1 стаканом кипятка, настаивают. Пьют вместо воды при повышенном давлении;

12) фенхель (плоды): 10 г сырья заливают 1 стаканом кипятка, нагревают на водяной бане 15 мин, охлаждают 45 мин, процеживают, отжимают и доливают воды до 200 мл. Выпивают в течение дня при начальных стадиях гипертонической болезни;

13) орех грецкий (плоды): плоды 100 шт. очищают от кожуры, измельчают и смешивают с 0,5 кг меда. Принимают 3 раза в день по 0,5 столовой ложки.

Сборы, применяемые при склерозе сосудов головного мозга:

Боярышник (плоды) – 4 части, шиповник (плоды) – 4 части, морковь (семена) – 2 части, арония (плоды) – 2 части.

Три столовых ложек сбора заливают 1 л кипятка, кипятят 3 мин, настаивают 3 ч и процеживают. Пьют по 100 мл шесть раз в день при атеросклерозе с плохой памятью, перебоями в сердце.

Боярышник (плоды):

1) 150 г свежих плодов разминают, заливают 1 стаканом 70 % спирта, настаивают 3 недели и процеживают. Принимают по 1 ч. ложке, разбавив водой, до еды на ночь;

2) 20 г сушеных плодов заливают стаканом кипятка, настаивают 30 мин. (или кипятят 5 минут), процеживают. Всю дозу пьют поровну 2 раза в день – перед едой и на ночь;

3) 1 стакан свежих или сушеных плодов заваривают 500 мл кипятка, добавляют 2 ст. л. сахара и кипятят на слабом огне 40 мин (отвар должен увариться наполовину). Отвар не процеживают, хранят в холодильнике и принимают по 1 ст. л. перед едой и по 2 ст. л. на ночь;

4) 500 г зрелых плодов моют, тщательно дробят деревянной толкушкой, добавляют 100 мл воды, нагревают до 40 ?С и отжимают сок. Сок принимают по 1 ст. л. 3 раза в день перед едой.

Итак, артериальная гипертония – важнейший фактор риска инсульта, и поэтому правильное лечение ее позволит значительно уменьшить частоту развития инсульта.

Рекомендации пациентам с гипертонической болезнью:

1. Регулярно (желательно 3 раза в день) измерять артериальное давление, причем всегда в одно и то же время, результаты (цифровые данные, самочувствие, прием лекарственных препаратов) необходимо аккуратно записать в личный дневник наблюдения. Информация, содержащаяся в дневнике, очень поможет назначить наиболее рациональное лечение врачом пациенту.

2. Не курить.

3. Не употреблять алкогольные напитки (исключением могут быть праздники, знаменательные даты, однако здесь строго, очень строго соблюдать норму и ограничивать себя).

4. Ограничивать потребление соли и жидкости, это касается и соленой пищи (законсервированной), рассолов и т. д.

5. Исключить из рациона жирный блюда, содержащие в избытке холестерин. Лучше всего употреблять нежирное молоко, молочные продукты, рыбу, мясо (и опять же много растительности). В продаже имеются продукты с пониженным содержанием жира и холестерина в частности.

6. Следить за массой тела, не допускать увеличения массы тела не более чем на 1 кг, потому что артериальное давление при изменении массы тела не более чем на 1 кг, изменяется незначительно (вероятность клинических случаев гипертонии мала, если клинические проявления имеются, обострение будет меньше и местного характера).

7. Проявлять физическую активность. Полезны в этом отношении плавание, прогулки, ходьба, спортивные игры, которые позволяют снять напряжение и исключить гиподинамию.

8. Не допускать стрессов и бессонницы. Лучше попробовать, прежде чем прибегнуть к снотворному, настой листьев пустырника с корнем валерианы (чайная ложка смеси на стакан – 200 мл – кипятка настаивается в течение 40 мин).

9. Постоянно принимать назначенные врачом лекарственные препараты для снижения артериального давления.

10. Контроль за артериальным давлением, лечение, профилактика осложнений гипертонической болезни, осуществление активного образа жизни, рациональное питание, соблюдение режимов сна и бодрствования, трудовой деятельности необходимо проводить непрерывно. Обязательно необходимо консультироваться по этим вопросам у специалистов. Лучше пройти медицинское обследование, чем запустить заболевание до критических стадий.

Атеросклероз сосудов и проблемы с сердцем

Факторами риска мозгового инсульта являются болезненные процессы в сосудах, происходящие вследствие атеросклероза. Опасной локализацией атеросклероза для развития инсульта являются крупные сосуды, отходящие от дуги аорты, которые называются трахиоцефальными, атеросклероз внутричерепных сосудов (артерий) и сосудов нижних конечностей.

Исследования больших групп пациентов показали, что проблемы сердца, так же, как и нарушение сердечного ритма (например, аритмия), нарушение процессов трофики (т. е. питания) тканей сердца (миокарда) – инфаркт миокарда, – повышают риск проявления инсульта в 6 раз. Это происходит от закупорки сосудов; инфаркт миокарда и инсульт являются осложнениями атеросклероза (т. е. его последствиями).

Атеросклерозом называется распространенное хроническое заболевание артерий эластического типа (аорта и ее ветви) и мышечно-эластического, т. е. смешанного типа (артерии среднего диаметра, сосуды головного мозга и сердца). При атеросклерозе образуются одиночные и множественные очаги жировых, холестериновых отложений в частности – атеросклеротические бляшки. В стенках сосуда разрастается соединительная ткань (склероз), а также откладывается кальций (кальциноз). Эти болезненные процессы приводят к деформации и сужению просвета сосуда вплоть до его полной закупорки (облитерация).

В ходе развития атеросклеротических изменений в артериях постепенно возникает хроническая недостаточность кровоснабжения органов, в том числе и головного мозга. Кроме того, возможна и острая закупорка просвета артерии тромбом (окклюзия) или, что бывает реже, содержимым распространившейся атеросклеротической бляшки. Могут иметь место и оба процесса. В результате нарушения поступления крови образуются очаги распада (т. е. некроза) тканей в питаемом артерией участке мозга, сердца или другого органа.

Атеросклероз чаще встречается у мужчин в возрасте 50—60 лет и у женщин старше 60 лет. Лечение атеросклероза ставит целью предупредить прогрессирование сосудистых нарушений, а также стимулировать развитие путей анального притока крови через неповрежденные атеросклеротическими бляшками сосуды.

Основные принципы лечения атеросклероза:

1) регулярная, периодическая и циклическая физическая активность, соразмерная возрасту и физическим возможностям;

2) рациональное питание с преобладающей долей растительных жиров, обогащенное витаминами с исключением факторов, способствующих прибавке в массе тела;

3) снижение избыточной массы тела до оптимального уровня;

4) контроль регулярности стула. При необходимости периодические приемы солевого слабительного (отчасти – с целью эвакуации холестерина, выводимого в кишечник с желчью);

5) постепенное лечение имеющихся сопутствующих заболеваний, особенно артериальной гипертонии и сахарного диабета;

6) гипохолестериновая диета;

7) контроль уровня холестерина в крови;

8) отказ от вредных привычек – употребление алкоголя, табакокурение;

9) борьба с хроническим стрессом;

10) медикаментозное лечение атеросклеротического процесса по назначению врача;

11) в ряде случаев показана хирургическая реконструктивная операция на трахиоцефальных артериях, чтобы улучшить кровоснабжение головного мозга.

Сахарный диабет

Сахарный диабет – эндокринологическое заболевание, которое обусловлено абсолютной или относительной недостаточностью инсулина в организме. В результате появляются нарушения обмена веществ (углеводов), повышается уровень глюкозы в крови, может быть обнаружена глюкоза в моче (в норме глюкоза в моче не обнаруживается). Позднее развиваются другие нарушения обмена веществ.

Неврологические осложнения сахарного диабета:

1) поражения мелких сосудов с ухудшением кровоснабжения головного мозга;

2) ускоренное развитие атеросклероза крупных сосудов: аорты трахицефальных и внутримозговых артерий.

Вследствие этих причин, при длительно текущем сахарном диабете поражается центральная и периферическая нервные системы. Также болезненные процессы снижают компенсаторные возможности головного мозга, делая сахарный диабет фактором риска инсульта.

Диагноз сахарного диабета основывается на определении уровня глюкозы в крови натощак и на протяжении суток (суточный ишемический профиль). Для выявления скрытого сахарного диабета исследуют глюкозу в крови натощак и после пробного завтрака ежечасно в течение двух – трех часов. В норме уровень глюкозы в крови 3,36—6,4 ммоль/л, в моче глюкозы быть не должно. Если диагноз установили, необходимо лечение у эндокринолога. Анализ крови на глюкозу входит в алгоритм обследования при определении степени риска инсульта.

Профилактика кардиоэмболического инсульта у больных с нарушениями ритма сердца

Частыми причинами такого инсульта является мерцательная аритмия, чаще всего связанная с атеросклерозом, митральным стенозом, кардиомиопатия, инфаркт миокарда. С мерцательной аритмией связывают около половины всех случаев кардиоэмболического инсульта.

Оценке риска развития такого инсульта помогают:

1) эхокардиография (состояние клапанного аппарата, пристеночных тромбов);

2) хомеровское мониторирование ЭКГ (запись ЭКГ в течение 1—2 суток), выявление нарушений ритма;

3) компьютерная томография головы (выявление клинически асимптомных очаговых ишемических поражений мозга).

Назначение антикоагулянтов непрямого действия (при высоком риске) и антиагрегантов (с менее выраженным риском церебральной эмболии) уменьшает риск развития заболевания очень существенно.

В ряде случаев больным с пароксизмальными нарушениями ритма показана имплантация искусственного водителя ритма сердца.

Повторные острые нарушения мозгового кровообращения

Желательно не допустить повторных острых нарушений мозгового кровообращения у больных с транзиторными ишемическими атаками (ТИА).

Риск развития инсульта при указанных обратимых формах церебровакулярной патологии высок.

Для уточнения механизмов развития инсульта применяются комплексное терапевтическое и неврологическое обследование больного, включающее:

1) ультразвуковое исследование сонных, позвоночных и внутримозговых артерий (УЗДГ, дуплексное сканирование, транскраниальная допплерография);

2) электрокардиография, эхокардиография, холтеровское мониторирование ЭКГ и АД;

3) коагулограмма;

4) компьютерная томография головы.

ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ У БОЛЬНЫХ С АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ СОННЫХ АРТЕРИЙ

Значимость патологии сонной артерии (стеноз, окклюзия) для конкретного больного определяется индивидуальными особенностями строения сосудистой системы мозга, а также выраженностью и распространенностью ее поражения.

По данным ультразвукового исследования сонных артерий можно определить не только степень стеноза, но и структуру бляшки (плотность капсулы, контуры, объем, тромбы). Общепризнанными являются два направления предупреждения инсульта: применение антиагрегантов и проведение ангиохирургической операции – ликвидация стеноза сонной артерии (каротидная эндартерэктомия). Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, тиклопидин, дитеридамол) применяются при стенозе сонной артерии до 30 %. В случае значительного стеноза (более 70 % просвета сосуда) эффективнее оперативное лечение.

Методика применения антиагрегантов

Наиболее изученными являются три группы препаратов: ацетилсалициловая кислота (аспирин), тиклопидин и дипиридамол (курантил).

Аспирин применяется один раз в день утром до еды в дозе 1 мг на 1 кг веса больного (75—100 мг) постоянно. Возможны побочные действия – желудочно-кишечные кровотечения, диспептические явления. Их частота значительно уменьшается при применении малых доз, а также препаратов с кишечнорастворимой оболочкой (аспирин-кардио, тромбосс).

Тиклопидин (тиклид) – снижает вязкость крови, удлиняет время кровотечения. Назначается по 0,25 г 2 раза в день. Побочные действия – тромбоцитонения, кровотечения, понос. Лечение проводится под контролем анализов крови (1—2 раза в месяц).

Дипиридамол (курантил) – снижает агрегационную активность тромбоцитов. Применяется по 25—50 мг три раза в день перед едой. Назначается также в тех случаях, когда противопоказан прием аспирина.

Возможно сочетание малых доз аспирина (50 мг в день) с приемом курантила по 200 мг два раза в день.

Профилактическая антиагрегантная терапия должна проводиться непрерывно и длительно (несколько лет).

VII. Последствия инсультов

Нарушения мозгового кровообращения (инсульты) являются одной из наиболее частых причин инвалидности и смертности среди населения. Из 100 больных, перенесших инсульт, в первые 3—4 недели умирает 35—40 человек. По данным европейских исследователей на каждые 100 тыс. населения приходится 600 больных с последствиями инсульта, из них 60 % являются инвалидами. Экономические потери от инсульта в США составляют около 30 млрд в год.

В России ежегодно происходит более 400 тыс. инсультов. Больные, пережившие инсульт, нуждаются в проведении разнообразных реабилитационных мероприятий, наблюдении со стороны участковых или семейных врачей, невролога поликлиники, опеке социальных органов, заботе со стороны родных и близких. Только совместные усилия реабилитологов, врачей поликлиник, социальных работников, родных и близких позволят больным после инсульта восстановить полностью или частично нарушенные функции, социальную активность (а в значительной части случаев и трудоспособность), приблизить качество жизни к доинсультному периоду.

1. Параличи и парезы

Наиболее частыми последствиями инсульта являются двигательные расстройства обычно односторонние гемипарезы. По данным Регистра инсульта НИИ неврологии РАМН к концу острого периода наблюдались у 81,2 % выживших больных, в том числе гемиплегия составляет 11,2 %, грубый и выраженный гемипарез – 11,1 %, легкий и умеренный – 58,9 %. Наиболее тяжелые двигательные нарушения встречаются у больных с поражением заднего бедра внутренней капсулы. В восстановительном периоде наблюдался значительный регресс парезов конечностей; спустя год после инсульта они отмечались у 49,7 %. больных.

Восстановление движений происходит в основном в первые 3—6 месяцев после инсульта – периоде наиболее эффективном для проведения реабилитации. Сложные бытовые и трудовые навыки обычно восстанавливаются дольше. Основным методом восстановительного лечения при постинсультных гемипарезах является кинезотерапия, включающая лечебную гимнастику, обучение ходьбе и навыкам самообслуживания, биоуправление с обратной связью. В качестве дополнительных методов используют массаж и электростимуляцию нервно—мышечного аппарата.

2. Изменения тонуса мышц паретичных конечностей

Обычно это повышение тонуса по спастическому типу, гораздо реже – мышечная гипотония (преимущественно в ноге). Спастичность часто усиливает выраженность двигательных нарушений и имеет тенденцию к нарастанию в течение первых месяцев после инсульта, часто приводя к развитию контрактур. Вместе с тем легкая или умеренная спастичность в разгибателях нижней конечности на первых этапах, напротив, способствует восстановлению функции ходьбы, а мышечная гипотония, напротив, препятствует переходу в вертикальное положение.

Для исследования спастичности, особенно в амбулаторных условиях, используют миорелаксанты: мидокалм, баклофен, сирдалуд. Мидокалм хорошо переносится, но, к сожалению, миорелаксирующий эффект его невелик. Средняя суточная доза – 0,15—0,45 (т. е. по 1—3 драже 3 раза в день).

Баклофен (лиорезал) – производное гамма—аминомасляной кислоты. Механизм действия заключается в тормозящем влиянии на гамма—систему, регулирующую состояние мышечного тонуса. Начинают принимать баклофен с небольших доз: 0,01—0,015 в день (по 0,005 2—3 раза в день), постоянно повышая дозу каждые 2—3 дня на 0,005—0,015 в день. Средняя терапевтическая доза при постинсультных спастических парезах – 0,03—0,06 в день, в отдельных случаях – 0,075. Побочные явления – общая слабость, ощущение тяжести в паретичной ноге.

Эффективным миорелаксантом, одновременно снижающим выраженность болезненных мышечных спазмов, является сирдалуд (тизанидин), избирательно действующий на полисинаптические пути в спинном мозге и уменьшающий поток возбуждения на альфа—мотонейроны. Начальная доза 0,001—0,002 в день (в один или два приема). Повышают дозу постепенно и осторожно. Оптимальная суточная доза, которую принимают в 2—4 приема, колеблется в больших пределах – от 0,002 до 0,014. Побочные явления – слабость, сонливость, снижение артериального давления, иногда сопровождающееся полуобморочным состоянием. Для уменьшения побочных явлений при сохранении терапевтического эффекта ряду больных можно рекомендовать комбинацию двух—трех миорелаксантов. Следует помнить, что, если имеется значительная диссоциация между выраженной спастичностью руки и легкой спастичностью (или гипотонией) ноги, прием миорелаксантов противопоказан.

Кроме приема миорелаксантов, для снижения спастичности используются методы физического воздействия: лечение положением (специальные укладки конечностей), избирательный массаж, пассивная гимнастика, специальные лечебно—гимнастические приемы на расслабление, точечный массаж и иглорефлексотерапия, теплолечение (парафиновые и озокеритовые аппликации) или криотерапия (лечение холодом), гидропроцедуры.

При мышечной гипотонии используют активирующие методы массажа, электростимуляцию, прозеринотерапию (от 0,5—1,0 до 2,0—2,5 мм 0,05%-го раствора подкожно, постепенно повышая дозу на 0,25 каждый день, курс 15—25 дней).

3. Постинсультные трофические нарушения

Нередко у больных развиваются различные трофические нарушения: артропатии суставов паретичных конечностей, «синдром болевого плеча», связанный с сублюксацией плечевого сустава; мышечные атрофии, пролежни. Развитие артропатий может привести к образованию контрактур, при которых из—за резкой болезненности в области суставов значительно ограничивается объем активных и пассивных движений.

Наиболее часто у больных в первые 4—5 недель после инсульта возникает «синдром болевого плеча», в генезе которого могут играть роль два фактора – трофические нарушения (артропатия) и выпадение головки плеча из суставной впадины из-за растяжения суставной сумки, наступающее под действием тяжести паретичной руки, а также вследствие паралича мышц. Боли в плече могут появиться уже в первые дни после инсульта, наибольшая болезненность возникает при ротации и отведении руки. На рентгеновских снимках и клиническом исследовании в этих случаях удается обнаружить выхождение головки из суставной щели даже через несколько месяцев и лет после инсульта.

Помимо случаев поражения плечевого сустава артропатии наблюдаются у 15 % больных с постинсультными гемипарезами. Локализуются они преимущественно в суставах пальцев паретичной руки и лучезапястном суставе, в 45 % случаев распространяются на другие суставы. Развиваются артропатии в среднем в течение первых 2 месяцев после инсульта.

В НИИ неврологии РАМН разработан комплекс лечения постинсультных артропатий, включающий обезболивающие электропроцедуры (средствами выбора являются диадинамические токи, синусоидально-модулированные токи, чрескожная стимуляционная аналгезия, электрофорез лекарственный, иглорефлексотерапия), а также методы, улучшающие трофику суставов и окружающих их мягких тканей (парафино– или озокеритолечение, вакуумный массаж, турбулентный гидромассаж, анаболические гормоны). Лечение проводится в сочетании с методами, направленными на восстановление движений (кинезотерапия, массаж и др.).

При выпадении головки плеча показаны ношение фиксирующей повязки, электростимуляция мышц плеча и плечевого пояса. Рекомендуется начинать лечение сразу же после появления первых признаков трофических изменений суставов (небольшая припухлость в области сустава, нерезкая болезненность при движениях в нем и надавливании и др.). Ни у одного из больных, которым было проведено своевременное лечение, не наблюдалось развитие контрактур.

4. Нарушение чувствительности

Среди нарушений чувствительности, часто сочетающихся с гемипарезом, наибольшее значение имеет расстройство мышечно-суставного чувства, встречающееся почти у трети больных, перенесших инсульт. Как показал Н. Бернштейн (1947), в осуществлении любого целенаправленного двигательного акта обязательно присутствует механизм обратной связи, то есть требуется постоянный афферентный контроль. У больных с постинсультными гемипарезами снижение мышечно-суставного чувства не влияет на восстановление движений и силы, но значительно затрудняет восстановление ходьбы и самообслуживания, делая невозможным выполнение тонких целенаправленных движений. У ряда больных наблюдаются так называемые афферентные парезы, когда при полном объеме движений, сохранности силы наблюдаются значительные нарушения выполнения целенаправленных действий.

В качестве коррекции сенсомоторных нарушений, в том числе и при чисто афферентных парезах, используются специальные приемы лечебной гимнастики и методы биоуправления с обратной связью.

5. Центральный болевой синдром

Примерно у 3 % больных, перенесших инсульт, возникают боли центрального происхождения. Обычно обнаруживаются очаги поражения в области зрительного бугра. Таламический синдром включает: острые, часто – жгучие боли на противоположной очагу поражения половине тела и лица, временами пароксизмально усиливающиеся при перемене погоды, прикосновении, эмоциональном напряжении, надавливании; снижение всех видов чувствительности по гемитипу; гемигиперпатию; гемипарез (обычно легкий); легкую гемиатаксию; хореоатетоидный гиперкинез.

У больных отмечается выраженный астенодепрессивный синдром со значительными колебаниями настроения. В клинической практике нередко встречается неполный таламический синдром, когда могут отсутствовать гемипарез, атаксия, гиперкинезы и даже снижение чувствительности, а сами болезненные ощущения проявляются в виде стягивания, парестезий.

Таламический синдром чаще развивается не сразу после инсульта, а через несколько месяцев и имеет тенденцию к дальнейшему нарастанию болей. Основным методом лечения болевого таламического синдрома является прием карбамазепина (финлепсина) в дозе 0,3—0,6 в сутки (в три приема) в сочетании с антидепрессантами (амитриптилин). Определенный эффект при таламическом синдроме можно получить при использовании метода транскраниальной электростимуляции.

6. Речевые нарушения

Афазия наблюдается более чем у трети больных, перенесших инсульт. Выделяют следующие виды афазий: моторная (нарушение произвольной собственной речи), сенсорная (нарушение понимания речи окружающих), амнестическая (речевые нарушения проявляются только в забывании названия отдельных предметов и действий), сенсомоторная (нарушены и собственная речь, и понимание речи окружающих), крайним выражением которой является тотальная афазия (собственная речь полностью отсутствует, больной не понимает речь окружающих). Афазия обычно сопровождается нарушением других, связанных с речью функций, – письма (аграфия) и чтения (алексия).

Другой частый вид речевых нарушений после инсульта – дизартрия, для которой характерно нарушение правильной артикуляции звуков при сохранении «внутренней» речи, понимания речи окружающих, чтения и письма.

Прогностически наиболее неблагоприятным фактором для восстановления речи является наличие в острой стадии инсульта тотальной и грубой сенсомоторной афазии, особенно, если выраженные сенсомоторные нарушения сохраняются в течение 3—4 месяцев.

Основным в реабилитации больных с постинсультными речевыми нарушениями являются длительные и систематические занятия по восстановлению речи, чтения и письма, проводимые логопедом—афазиологом. В Москве и С.-Петербурге создана сеть амбулаторной и логопедической помощи при афазиях. Занятия по восстановлению речи рекомендуют проводить на фоне приема ноотропов: ноотропил (пирацетам) 0,4 по 2—3 капсулы 2—3 раза в день или энцефабол 0,1 по 1—2 таблетки 2—3 раза в день; курс – несколько месяцев; внутримышечные инъекции ноотропила (пирацетама) по 5,0 мл 20—30 инъекций на курс или внутривенных капельных вливаний церебролизина (по 10,0 на 250,0 физраствора).

Речевую реабилитацию необходимо начинать уже в остром периоде инсульта, как только позволит общее состояние больного и состояние его сознания. В связи с большой истощаемостью пациентов занятия на первых этапах следует проводить по 10—15 мин несколько раз в день. Необходимо привлекать к выполнению «домашних заданий» родных и близких больного, проводить их обучение.

Восстановление речи затягивается, как правило, на большие сроки, чем восстановление движений, иногда на годы. Все это время больной должен амбулаторно заниматься с логопедом-афазиологом и обученными логопедом родственниками.

7. Нарушения высших психических функций

Кроме речевых расстройств, инсульт может привести к нарушению других высших психических функций: когнитивным нарушениям (снижение памяти, интеллекта, концентрации внимания), эмоционально-волевым расстройствам, праксиса (нарушение выполнения сложных двигательных актов при отсутствии парезов, нарушений чувствительности и координации движений), счета (акалькулия), гнозиса, чаще пространственного (дезориентация в пространстве). Их развитие в значительной степени связано с локализацией очагов поражения. При очагах в лобной области может развиться апатико-абулический синдром, для которого характерны отсутствие собственных побуждений к деятельности (аспонтанность), интереса к жизни (апатия), снижение волевых функций (абулия), интеллекта и критики. Восстановление самообслуживания, навыков ходьбы у этой группы больных в значительной степени затруднено, многие остаются полностью беспомощными в повседневной жизни.

При обширных поражениях правого полушария наблюдаются снижение психической и двигательной активности, анозогнозия (недооценка имеющегося двигательного дефекта), изменения в эмоционально-личностной сфере в виде беспечности, расторможенности, потери чувства меры и такта. С пассивным, безучастным отношением к своему дефекту связана характерная для этих больных недостаточная активность в его преодолении, что приводит к усилению их социальной дезадаптации.

Таким пациентам показаны длительные, часто повторные курсы кинезотерапии, многомесячное применение ноотропов (ноотропил, энцефабол) и других нейротрофических средств (пикамилон, церебролизин). Для коррекции анозогнозии с больными должна проводиться рациональная психотерапия с целью появления у них озабоченности по отношению к имеющемуся двигательному дефекту и желания его преодолеть.

Преодолению депрессии, сопровождающейся астенией и возникающей у 40—60 % постинсультных больных наряду с антидепрессантами (амитриптилина, мелипрамина, прозака) и психотерапией в значительной степени способствует активное восстановительное лечение и особенно включение в программу реабилитации метода биологической обратной связи.

При реабилитации больных с апраксией, акалькулией, агнозией используются психокоррекционные занятия, которые проводит нейропсихолог или специально обученный им реабилитационный персонал: методисты ЛФК (при апраксии) или логопеды-афазиологи (при акалькулии).

8. Зрительные нарушения

Чаще всего это гомонимная (односторонняя) гемианопсия (выпадение левого поля зрения при очагах в правом полушарии мозга и правого поля – при очагах в левом), возникающая при поражении зрительного анализатора в затылочной доле мозга и зрительных путей к нему от хиазмального перекреста.

Глазодвигательные нарушения: парезы глазных мышц, иннервируемых глазодвигательными нервами. При очагах в верхних отделах ствола головного мозга основная жалоба больных – двоение. При полушарных и стволовых очагах возникают парезы взора.

Бульбарные нарушения (при поражении ядер IХ—Х черепно-мозговых нервов в продолговатом мозге) и псевдобульбарные (при поражении надъядерных связей IХ—Х черепно-мозговых нервов). Возникают синдромы: нарушение глотания (дисфагия), фонации (дисфония), артикуляции звуков речи (дизартрия), насильственный смех и плач (только при псевдобульбарном синдроме). Для коррекции нарушений глотания и фонации с успехом используется электростимуляция мышц языка, гортани и мягкого нёба, при дисфонии и дизартрии проводятся занятия с логопедом. В случаях выраженной дисфагии для предотвращения аспирационной пневмонии показано питание через назогастральный зонд. При насильственном смехе и плаче в некоторых случаях помогает прием амантадина (синонимы: мидантан, вирегит, симметрел, ПК—Мерц) (по 1 таб. 2—3 раза в день) и (или) клоназепама (по 1/4—1/2 таб. 2—3 раза в день).

Постинсультная эпилепсия развивается у части больных (в 6—8 % случаев), перенесших полушарный инсульт, в сроки от 6 месяцев до 2 лет после нарушения мозгового кровообращения. Это, как правило, парциальные вторично генерализованные припадки, реже – чисто парциальные и первично генерализованные. При постинсультной эпилепсии наиболее эффективен финлепсин, средствами выбора могут явиться препараты вальпроевой кислоты (депакин и др.) и фенобарбитал. Предпочтительна монотерапия.

Нарушения равновесия, координации и статики значительно затрудняет восстановление функции ходьбы и навыков самообслуживания. Основной причиной этих нарушений являются поражение мозжечка и его связей, вестибулярных образований мозга, а также нарушение глубокой чувствительности. Утяжеляет состояние больных сопутствующая дисциркуляторная энцефалопатия (особенно субкортикальная артериолосклеротическая), часто сопровождающаяся выраженным снижением функции внимания (что приводит к частым падениям таких больных), а в далеко зашедших случаях – и лобной диспраксией ходьбы. Наряду со специально подобранными лечебно-гимнастическими упражнениями большую роль в восстановлении равновесия, навыков ходьбы и самообслуживания при таких нарушениях играет использование метода биологической обратной связи.

Факторы, определяющие восстановление нарушенных функций

Ведущими факторами являются размер и локализация очага поражения по отношению к функционально значимым зонам. Для движений – это пирамидный тракт. Наиболее тяжелый двигательный дефект и наихудшее восстановление движений наблюдаются при локализации очага поражения (инфаркт мозга или внутримозговое кровоизлияние) в тех областях мозга, где пирамидный тракт проходит наиболее компактно: в заднем бедре внутренней капсулы и основании варолиева моста.

Для речевой функции значимыми зонами являются область Брока (центр моторной речи), расположенная в задних отделах левой (у правшей) нижней лобной извилины, и область Вернике (центр понимания речи), находящаяся в задних отделах левой верхней височной извилины. Неблагоприятной для восстановления речи является локализация очага поражения в обеих этих областях.

Характер оперативного вмешательства также может оказывать влияние на восстановление функций. У больных, оперированных по поводу кровоизлияния в мозг стереотаксическим методом, восстановление движений и речи шло быстрее и было более значительным, чем в группе больных, у которых гематома была удалена открытым способом.

К числу прогностически неблагоприятных факторов для восстановления двигательных функций относятся: инициальная тяжесть двигательного дефекта (полный гемипаралич в остром периоде инсульта); значительная спастичность или, наоборот, гипотония (особенно мышц ноги); сопутствующие расстройства мышечно-суставного чувства; артропатии; синдром «болевого плеча».

Отрицательно сказываются на восстановлении сложных двигательных навыков и социальной реадаптации больных сопутствующие эмоционально-волевые (аспонтанность, снижение психической и двигательной активности, выраженный астенодепрессивный синдром) и когнитивные нарушения (снижение внимания, памяти, интеллекта).

К числу важных факторов, определяющих степень и темп восстановления нарушенных функций, относятся раннее начало реабилитации, длительность и систематичность, комплексность и адекватность реабилитационных мероприятий.

VIII. Особенности ухода за больными после инсульта

Проблема лечения больных с ишемическим инсультом остается одной из наиболее актуальных и сложных в современной неврологии. Инвалидизация после инсульта составляет 3,2 % на 100 000 населения, а к труду возвращается не более 20 % больных, перенесших инсульт, причем 1/3 заболевших инсультом составляют люди трудоспособного возраста.

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения инсульт является ведущей причиной инвалидизации оставшихся в живых пациентов. В настоящее время во всем мире инвалидами в результате инсульта являются около 30 млн человек. Инвалидность не только резко снижает качество жизни самих пациентов, но и ложится тяжелым бременем на членов их семей и лиц, ухаживающих за ними. Например, исследование Framingham показало, что после инсульта 31 % пациентов нуждается в посторонней помощи, 20 % нуждаются в палках для ходьбы и иных приспособлениях, облегчающих передвижение, у 71 % пациентов через 7 лет после инсульта отмечаются нарушения речи.

Больные, пережившие инсульт, требуют ухода в стационаре (15 %) или интенсивного домашнего ухода (30 %), и многие (60 %) испытывают трудности в социальной реабилитации.

Современные методы реабилитации таких больных характеризуются ограниченной эффективностью, и многие из пациентов нуждаются до конца жизни в посторонней помощи. Необходим поиск новых методов лечения и подходов к реабилитации этих больных, позволяющих снизить уровень инвалидизации, превратить их в самообслуживающихся лиц и возвратить к нормальному образу жизни. Тем более, что инсульт «молодеет» и часто поражает людей в трудоспособном возрасте, что существенно повышает непрямые расходы государства – на лечение.

Что делать, если произошел инсульт

Необходимо четко отдавать себе отчет в том, что больному, перенесшему острое нарушение мозгового кровообращения, желательно получать квалифицированное лечение в специализированном неврологическом отделении. Исключительно важны и повторные курсы реабилитационной терапии – не реже одного раза в год. Только в клинических условиях возможны проведение интенсивной инфузионной терапии, применение современных нейрореабилитационных методик, гипербарической оксигенации, электро– и нейростимуляции, рефлексотерапии, физиотерапии, магнитотерапии, а также регулярные занятия с логопедом, психологом, методистами ЛФК. Находясь в стационаре, больной проходит детальное обследование при помощи различных инструментальных и лабораторных методик, его консультируют врачи-специалисты. Тщательное клиническое обследование позволяет скорректировать проводимую терапию, выработать ясные рекомендации по дальнейшему ведению больного, что значительно снижает вероятность возникновения повторных инсультов.

Там же, где еще нет возможности для оказания четко организованной восстановительной помощи, необходимое лечение больной может получить на дому под наблюдением врача и медицинской сестры, курирующей больного. Существенную помощь медицинским работникам здесь могут оказать родные и близкие больного.

Как ухаживать за больным после инсульта

Прежде всего необходимо контролировать показатели артериального давления, пульса больного и следить за строгостью приема рекомендованных медикаментозных препаратов. Важным моментом в уходе является контроль за температурой тела, количеством выделяемой мочи и регулярностью стула. Для этого следует завести специальную тетрадь, в которой скрупулезно следует отражать динамику изменения этих показателей жизнедеятельности, так как это важно для коррекции проводимой терапии. При задержке стула более 3 дней необходимо сделать очистительную клизму. В случае задержки мочи и повышения температуры необходимо срочно сообщить об этом лечащему врачу.

Комната, в которой находится больной, должна быть светлой, защищенной от шума. В помещении желательно проводить влажную уборку 1—2 раза в день, регулярно проветривать, избегая при этом сквозняков. Оптимальная температура воздуха – +18—22 °С.

Постель, на которой лежит больной, не должна прогибаться. Наиболее гигиеничен и удобен поролоновый матрац. Если больной не контролирует свои физиологические отправления, на матрац, под простыню, кладут клеенку или надевают на пациента памперс. При смене постельного белья, которую надо производить по мере необходимости, больного осторожно поворачивают на край постели, старую простыню сворачивают, как бинт, а на освободившуюся часть кровати стелют свежую, куда и «перекатывают» больного.

Целесообразно по нескольку раз в день проводить с больными дыхательную гимнастику. Наиболее простые из дыхательных упражнений, выполняемые даже ослабленными больными, – это надувание воздушных шариков, резиновых игрушек. С целью профилактики пролежней и застойных явлений в легких больных необходимо переворачивать в постели каждые 2—3 ч, проводить массаж с легким постукиванием чашеобразно согнутой ладонью по боковым отделам грудной клетки и под лопатками.

В случае если больной не имеет возможности самостоятельно передвигаться, необходимо регулярно, 2—3 раза в день, умывать больного, внимательно наблюдать за состоянием видимых слизистых оболочек и кожных покровов, регулярно обтирать тело больного при помощи влажного полотенца, смоченного в слабом мыльном растворе с дальнейшим протиранием насухо. Следует также иметь подкладное судно и мочеприемник. Особое внимание надо уделять туалету полости рта и области промежности. Для профилактики конъюнктивитов рекомендуется закапывать в глаза 2—3 раза в неделю раствор альбуцида.

При малейших признаках мацерации (покраснения кожных покровов) проводить санитарную обработку кожи при помощи марли, смоченной розовым раствором перманганата калия либо камфорного спирта. Для профилактики пролежней можно просушивать участки с мацерацией при помощи фена, также применяют специальные противопролежневые надувные круги и матрацы. При возникновении пролежней можно рекомендовать облепиховое масло или сермионовую мазь.

Как активизировать больного

Постельный режим – не препятствие для активизации больных. Прежде всего с целью профилактики контрактур необходимо придавать парализованным конечностям в течение 1—2 ч в сутки специальное положение. Руку выпрямляют в локте и отводят в сторону на приставленный к кровати пуфик или стул под углом в 90 °C, под мышку кладут ватный валик, пальцы максимально разгибают, а для фиксации руки в нее кладут мешочек с песком весом 0,5 кг. Парализованную ногу сгибают под углом 10—15 °C в коленном суставе, подкладывают под нее валик и упирают в спинку кровати, стараясь достичь максимального сгибания стопы.

Одновременно с лечением позой следует проводить пассивную гимнастику парализованных конечностей. Пассивные движения проводятся в полном объеме в каждом суставе и осуществляются без активной помощи больного. Для этого одной рукой обхватывают парализованную конечность пациента выше разрабатываемого сустава, а другой – ниже. Темп, объем и количество движений постепенно наращивают. Одновременно важно проводить дыхательную гимнастику со вдохом при разгибании.

Приступая к упражнениям, выполняемым самим больным, необходимо проконсультироваться с врачом и методистом ЛФК. Начинать активные самостоятельные движения больной должен под наблюдением. Для начала больного присаживают в кровати на несколько минут, далее начинают помогать ходить по квартире, соразмеряя собственные силы и возможности больного, дабы избежать травматизма. Для этого больного водят, со стороны пареза закидывая ослабленную руку себе на плечо. Начав активно двигаться, больные часто неадекватно оценивают свои возможности, пытаются самостоятельно передвигаться, желательно в это время находиться рядом с больным, а ночью оставлять мочеприемник рядом с кроватью на тумбочке, а кровать загораживать. Постепенно надо начинать напоминать больному о том, что он должен работать: паретичной рукой брать в руки предметы обихода, листать книги, заводить будильник, самостоятельно одеваться, застегивать пуговицы.

Осторожно надо относиться к вопросам проведения массажа, так как активное выполнение неквалифицированного массажа парализованных конечностей может способствовать повышению спастичности. Следует помнить, что при массаже мышц сгибателей руки и разгибателей ноги желательно лишь лeгкое их поглаживание. Тем не менее массаж необходим, и проводить его желательно несколько раз в день по 15—20 мин.

Чем еще можно помочь

Следует знать, что у больных, перенесших инсульт, заостряются характерологические особенности личности. Они могут становиться плаксивыми и пассивными или, наоборот, грубыми и раздражительными. Значительно страдает память, особенно плохо больные запоминают текущие события, у многих нарушена речь. Надо относиться к этим проявлениям болезни с пониманием, но не потакать больному в его прихотях и капризах, в то же время избегать конфликтов, обязательно соблюдать режим. Хорошо рассказывать больному о себе, близких, пытаться общаться с ним на различные темы, просить рассказать о своих желаниях, называть окружающие предметы, правильно выговаривая слоги и звуки. Читать больным газеты, книги, просить пересказать прочитанное. Здоровый психологический климат в семье – залог успешного восстановления утраченных функций.

Важным моментом реабилитации является правильное кормление больного. Калорийность диеты должна быть снижена до 2 200—2 500 ккал в сутки в основном за счет углеводов и животных жиров, употребление мучных продуктов, сахара следует резко снизить, стараться давать больше овощей и фруктов, исключить из рациона соленую, острую, жареную пищу. Желательно кормить больного 4—5 раз в день с основной калорийной нагрузкой в утренние и дневные часы.

В любом случае, если произошел инсульт, следует помнить, что часть клеток мозга, нейронов, погибли, и вопрос о полном восстановлении утраченных функций, несмотря на большие компенсаторные возможности головного мозга, весьма проблематичен. Восстановление же утраченных навыков чаще всего занимает длительный промежуток времени и требует наряду с применением соответствующих медикаментозных препаратов грамотного ухода за больным и его собственного желания жить полноценной жизнью. Успех восстановительного лечения связан с процессом обучения, следовательно, как и в школе, могут попадаться способные и менее способные, активные и пассивные пациенты. Помочь больному в обучении – основная задача медперсонала и социально значимых лиц, но следует помнить, что только активная жизненная позиция самого больного, слаженные действия пациента и медперсонала способны свести к минимуму последствия перенесенного недуга.

Content

Белянская Елена Николаевна, Краснова Марина Алексеевна
Реабилитация после инсульта

I. Понятие реабилитации

Общие понятия

Этапы определения реабилитационной программы

Виды реабилитационных программ и условия проведения

Виды реабилитации

Программа профессиональной реабилитации

Специалисты, занимающиеся реабилитацией

II. Инсульт

Общие сведения, классификация

Факторы риска острых нарушений мозгового кровообращения

Вероятность заболевания инсультом

Действия при выявлении степени риска инсульта

III. Особенности кровоснабжения головного мозга

IV. Классификация острых нарушений мозгового кровообращения

Транзисторные ишемические атаки (ТИА)

Кровоизлияние в мозг

Кровоизлияние субарахноидальное

Инфаркт мозга неэмболический

Инфаркт мозга эмболический (кардиоэмболический инсульт)

V. Реабилитация

Основные принципы реабилитации

Раннее начало

Длительность реабилитации

Профилактика повторных инсультов

Медицинская реабилитация при нарушении мозгового кровообращения

Посиндромная реабилитация

Инсульт лечит пчела

Лечебная физкультура

Массаж

Лечебная гимнастика

Группы физических упражнений

Упражнения с изменением массы работающего сегмента

Лечебная физкультура при отдельных формах двигательных расстройств

Гипербарическая оксигенация (ГБО)

Рефлексотерапия

Физические факторы

Бытовая реадаптация и трудотерапия

Психологическая реабилитация

VI. Профилактика нарушений мозгового кровообращения

Профилактика инсульта

Отказ от курения

Алкоголь и его влияние на здоровье

Стресс

Нормализация массы тела

Физическая активность

Артериальная гипертония

Атеросклероз сосудов и проблемы с сердцем

Сахарный диабет

Профилактика кардиоэмболического инсульта у больных с нарушениями ритма сердца

Повторные острые нарушения мозгового кровообращения

Методика применения антиагрегантов

VII. Последствия инсультов

1. Параличи и парезы

2. Изменения тонуса мышц паретичных конечностей

3. Постинсультные трофические нарушения

4. Нарушение чувствительности

5. Центральный болевой синдром

6. Речевые нарушения

7. Нарушения высших психических функций

8. Зрительные нарушения

Факторы, определяющие восстановление нарушенных функций

VIII. Особенности ухода за больными после инсульта

Что делать, если произошел инсульт

Как ухаживать за больным после инсульта

Как активизировать больного

Чем еще можно помочь