Дрангой Марина Геннадиевна

Реабилитация после операции кесарева сечения и осложненных родов

ПРИЧИНЫ ПОСЛЕРОДОВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Течение родов и предродового периода может осложняться различными состояниями, приводящими к различным последствиям в ближайший и отдаленный послеродовый периоды.

В первую очередь следует отметить нарушения в прелиминарный период (предродовый), что проявляется нерегулярными по частоте, длительности и интенсивности болями в низу живота и в области крестца, которые беспокоят женщину более 6 ч. До 6 ч возникновение такого рода болей определяется как нормальные предродовые боли, что в большинстве случаев предшествует развитию нормального родового акта. Боли могут временно прекратиться, затем возвращаются вновь. Без своевременного оказания необходимой помощи такое состояние может продолжаться до 24–48 ч и больше, что сильно изматывает женщину перед родами и ухудшает их дальнейшее течение. Патологический прелиминарный период нарушает психоэмоциональный статус беременной женщины, расстраивает суточный режим сна и бодрствования (так как спать при таких болях женщины, как правило, не могут), сильно утомляет женщину. В этой ситуации также и страдает плод, нарушаются процессы обмена кислорода и других питательных веществ между матерью и плодом. Продолжающиеся не координированные и нерегулярные сокращения матки не приводят к структурным изменениям шейки матки, свидетельствующим о готовности организма к родам или о начале родовой деятельности: шейка, как правило, остается неподготовленной к родам – «незрелой». Заподозрить патологический прелиминарный период в первую очередь позволяют жалобы женщины, а также ее осмотр вагинально. При произведении последнего определяются повышенный тонус матки, особенно в области нижнего сегмента, а также все признаки незрелости шейки матки к родам и повышенный тонус мышц тазового дна и спазм круговых мышц влагалища. Данное состояние иногда возможно купировать применением лекарственных препаратов: обезболивающих, успокаивающих и расслабляющих мускулатуру средств. Благоприятный эффект от применения данного рода препаратов заключается либо в спонтанном начале регулярной родовой деятельности, либо в создании готовности организма к родам. Неэффективность лечения в сочетании с отягощающими акушерскими факторами (крупным плодом, тяжелым состоянием плода и т. д.), заболеваниями со стороны внутренних органов матери служит показанием к родоразрешению путем операции кесарева сечения.

Помимо описанного патологического процесса в предродовый период, причинами осложнений в послеродовый период могут быть нарушения непосредственно родовой деятельности.

Во время родов выделяют 4 аномалии родовой деятельности:

1) первичная слабость родовой деятельности;

2) вторичная слабость родовой деятельности;

3) чрезмерно сильная родовая деятельность с быстрым и стремительным течением родов;

4) дискоординированная родовая деятельность.

Характер и течение родов определяются совокупностью многих факторов, которые определяются как готовность организма беременной к родам. Готовность организма к родам формируется длительное время за счет процессов, которые происходят в материнском организме от момента оплодотворения и развития плодного яйца до наступления родов. В конечном итоге роды являются логическим завершением многоступенчатых процессов в организме матери и плода. Все эти процессы обусловлены сложными гормональными, гуморальными и нейрогенными взаимоотношениями, которые и обеспечивают в последующем течение родового акта. Совокупность всех этих взаимоотношений и перестройку организма беременной в связи с этим и называют доминантой родов, что на настоящий момент считается основным моментом, определяющим нормальное течение родового акта. Нарушения на отдельных уровнях этой системы, как со стороны матери, так и плода-плаценты, приводят к отклонению от нормального течения родов, что в первую очередь проявляется нарушением сократительной деятельности матки. Причины, приводящие к таким нарушениям, многообразны, однако, ведущими из них являются нарушения в биохимических процессах в самой матке, что в конечном итоге и приводит к нарушениям ее сократительной деятельности в родах, и, как следствия, различного рода, осложнениям в послеродовом периоде.

Не последняя роль в течении родового акта и возможных последующих осложнениях после родов принадлежит плоду. От плода к матери при достаточной зрелости плода поступают различного рода сигналы, что ведет к подготовке материнского организма к родам. Суммирование этих сигналов обеспечивает тот или иной характер родовой деятельности.

Существует большое количество факторов, обусловливающих возникновение аномалий:

1) акушерские (преждевременное излитие околоплодных вод, диспропорция между размерами головки плода и размерами родового канала, дистрофические и структурные изменения в матке, ригидность шейки матки, перерастяжение матки в связи с многоводием, многоплодием, аномалии расположения плаценты, тазовые предлежания плода, поздний гестоз);

2) факторы, связанные с патологией репродуктивной системы (инфантилизм половых органов, возраст женщины старше 30 и моложе 18 лет, нарушения менструального цикла, нейроэндокринные нарушения, искусственные аборты, операции на матке, миома, воспалительные заболевания женских половых органов);

3) общесоматические заболевания, инфекции, интоксикации, органические заболевания центральной нервной системы, ожирение различного генеза, диэнцефальная патология, анемия;

4) факторы, исходящие от плода (гипотрофия плода, внутриутробные инфекции плода, анэнцефалия – отсутствие головного мозга и другие пороки развития, перезрелый плод, иммуноконфликтная беременность, фетоплацентарная недостаточность);

5) внешнее воздействие (необоснованное применение родостимулирующих средств и методов, неумелое обезболивание родов, несвоевременное вскрытие плодного пузыря, грубые исследования и манипуляции).

Первичная слабость родовой деятельности

Одна из наиболее частых причин, приводящих к осложнениям в родах и послеродовом периоде, возникает у женщин преимущественно при первых родах. Частота данной патологии составляет 8–9 %. Слабость родовой деятельности характеризуется длительностью родов, превышающей 12 и даже 18 ч («затяжные роды»), при средней продолжительности родов у первородящих – 11–12 ч, у повторнородящих – 7–8 ч. При таких родах отмечаются редкие, слабые, непродолжительные, малопродуктивные схватки с самого начала родов. По мере прогрессирования родового акта сила, продолжительность и частота схваток либо не нарастают, либо происходят очень медленно. Такой характер схваток приводит к замедленному сглаживанию шейки матки и раскрытию маточного зева и отсутствию поступательного движения предлежащей части по родовому каналу. В конечном итоге течения такого родового акта наступает физическое и психическое утомление роженицы, снижается приспосабливаемость организма плода к родовому стрессу. Первичная слабость родовой деятельности часто сопровождается преждевременным или ранним излитием околоплодных вод, что может при длительном затянувшемся процессе родового акта привести к инфицированию плода и половых путей, а также утяжеляет состояние плода вплоть до тяжелых исходов. Осложнения после родов с такой патологией заключаются в первую очередь в более медленном восстановлении матки до нормальных размеров, нередко после таких родов развиваются эндометрит и другие инфекционные процессы.

Данная патология требует как можно более быстрого лечения. Изначально терапия направлена на усиление и регулярность родовой деятельности, во многих случаях помогает медикаментозная терапия. При выраженном утомлении женщины используется медикаментозный сон для восстановления сил роженицы. Если роженица бодра, хорошо спала ночью, а роды происходят в дневное время, то родостимулирующая терапия назначается сразу. Применение сокращающих матку средств продолжается на протяжении всего родового акта при успешном ее действии и заканчивается через 30–40 мин после рождения последа.

В свою очередь слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии, служит показанием для родоразрешения путем операции кесарева сечения.

Вторичная слабость родовой деятельности

По сравнению с первичной слабостью встречается значительно реже, примерно в 2 % случаев. Характерным для этой патологии будет являться ослабление родовой деятельности в конце родового акта (период изгнания, как правило). Причины возникновение вторичной родовой слабости зачастую те же, что и первичной слабости родовой деятельности. Однако причиной вторичной слабости может послужить препятствие продвижения плода (несоответствие размеров плода, рубцовые изменения шейки матки, опухоли в малом тазу). К тому же нередкой причиной данного состояния является неадекватное применение лекарственных препаратов в родах. Предпосылками к развитию такого рода нарушений будут также недостаточность мускулатуры передней брюшной стенки у многорожавших женщин, грыжи белой линии живота, пупочные и паховые грыжи, заболевания нервной системы (полиомиелит, травмы позвоночника), ожирение. Это объясняется возможным в связи с этим нарушением развития потуг. Характерным для данного рода патологии является ослабление силы схваток, урежение и укорочение их, удлинение интервалов между схватками. Женщина отмечает выраженное утомление.

Применение тех или иных методов лечения зависит от степени готовности родовых путей к прохождению плода (степень раскрытия маточного зева). В случаях достаточного раскрытия и соответствия головки плода родовым путям матери проводится медикаментозная терапия, как правило, с положительным эффектом. В ситуациях, не позволяющих применять данный метод, показаны оперативное родоразрешение (кесарево сечение) или наложение акушерских щипцов и эпизиотомия (в тех случаях, когда головка ребенка уже опустилась в полость малого таза).

Чрезмерно сильная родовая деятельность

Роды с таким течением встречаются достаточно редко (0,7 %). Эти роды отличаются очень сильными и следующими почти без перерыва друг за другом схватками, что приводит к стремительным и быстрым родам. Стремительными являются роды, которые у первородящих продолжаются менее 4 ч, а у повторнородящих – менее 2 ч. В свою очередь быстрые роды характеризуются продолжительностью 6–4 ч у первородящих и 4–2 ч у повторнородящих.

Схватки при бурном течении родового акта чрезвычайно сильные и частые (более 5 схваток за 10 мин). На фоне этого отмечаются чрезвычайно быстрое прогрессирование раскрытия шейки матки и столь же быстрые поступательные движение плода по родовому каналу. К такому виду течения родов в первую очередь предрасположены женщины с наличием акушерской патологии (осложнением течениям беременности, к примеру гестоз второй половины беременности) и женщины с заболеваниями внутренних органов (сердечно-сосудистой системы и т. п.), а также женщины с преждевременными родами. Редко такое течение родового акта является следствием применения родостимулирующих препаратов.

Течение сильной родовой деятельности характеризуется бурным началом с сильными схватками, следующими одна за другой, что приводит к быстрому полному раскрытию маточного зева, излитию околоплодных вод, в нескольких первых потугах рождается плод и сразу за ним послед. Роженица в свою очередь сильно возбуждена, отмечается повышение двигательной активности, учащение пульса и дыхания, повышается артериальное давление.

Такое быстрое и стремительное течение родов является причиной серьезных травм мягких родовых путей у матери: разрыва промежности, влагалища, шейки матки. Зачастую стремительные роды сопровождаются травмированием плода, выраженным ухудшением его состояния, вследствие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и недостатка поступления кислорода и питательных веществ.

Для лечения данного состояния применяются препараты, снижающие активность матки.

Дискоординированная родовая деятельность

Для дискоординированной родовой деятельности характерны различные формы проявления, а именно может возникать спазм мускулатуры всех отделов матки или большее сокращение нижнего сегмента матки, а также может появляться отсутствие расслабления шейки в момент сокращения мускулатуры тела матки. Данная патология встречается довольно редко, лишь в 1 % от общего количества родов.

Причина возникновения дискоординированной родовой деятельности до конца не известна. Предрасполагающими факторами являются пороки развития матки, рубцовые изменения шейки матки, плоский плодный пузырь, изменения в структуре матки в связи с перенесенными воспалительными заболеваниями и опухолевыми процессами (миомой).

При дискоординированной родовой деятельности женщина ощущает беспокойство, чувство страха, отмечаются болезненные схватки, а также болевые ощущения в области крестца, а не в низу живота (как при неосложненном течении родов). Однако самым главным проявлением данного нарушения родовой деятельности будет являться почти полное отсутствие динамики раскрытия шейки матки, несмотря на кажущиеся активные схватки. Нарушение сократительной деятельности приводит к осложненному течению послеродового периода, что объясняется повышенной кровопотерей и более частыми травмами родовых путей матери во время родов.

Первоначально, как и при других видах нарушений сократительной деятельности матки, применяются лекарственные препараты, направленные на упорядочивание сократительной деятельности матки. В большинстве случаев отмечается положительный эффект. В свою очередь при отсутствии такого эффекта прибегают к родоразрешению путем операции кесарева сечения.

Причинами осложнений в родах и послеродовом периоде может являться наличие узкого таза у женщины.

Анатомически узким тазом принято называть таз, в котором имеются явные анатомические изменения размеров в сторону их уменьшения в той или иной степени. К клинически узкому тазу относят таз с нормальными размерами и формой, который при крупном плоде и (или) неправильных вставлениях головки оказывается функционально неполноценным.

Роды при сужении таза III и IV степени невозможны. В остальных случаях при маловесном ребенка роды могу произойти, однако, это чревато развитием ряда осложнений в родах: вторичной слабости родовой деятельности, разрывами промежности, слизистой влагалища, шейки матки, а у плода возможно возникновение различных травм (повреждение шейных позвонков, переломы костей) и гипоксических нарушениий.

Причинами частого родового травматизма женщины и последующих послеродовых осложнений могут явиться рождение крупного плода (массой больше 4 кг), многоплодная беременность, наличие патологических процессов в половых органах женщины (аномалий развития, недоразвития, опухолевых процессов матки и придатков и т. д.).

ВИДЫ РОДОВ

Вертикальные роды

Роды чаще всего принимаются на специальной кровати в положении женщины на спине с согнутыми и разведенными в стороны ногами. В странах Ближнего востока, Индии женщины часто рожают на корточках или на специальных кроватях. В современных родильных домах нашей страны имеется хорошая оснащенность, и имеются в наличии кровати, позволяющие менять положение женщины. Однако роды в вертикальном положении широко не распространены.

Преимущества такого положения в родах:

1) роженица ощущает меньше дискомфорта;

2) легче тужиться в таком положении;

3) снижается боль;

4) уменьшается продолжительность второго периода родов;

5) снижается количество внутричерепных травм у ребенка.

Несмотря на все преимущества, имеются и свои недостатки при применении данного положения в родах:

1) плохо видна промежность, и ее трудно «защищать» – осуществляется это действие акушеркой, которая помогает растяжению промежности и рекомендует благоприятный интервал потуг со стороны женщины для постепенного расширения промежности, для свободного прохождения плода;

2) при таком положении в родах отмечается большая частота глубоких внутренних разрывов;

3) возникают трудности в наблюдении за состоянием плода и выполнении анестезии в родах;

4) оснащение для проведения родов в таком положении требует специально оборудованных кроватей.

Роды в воде

В настоящее время в крупных городах существуют специализированные родильные дома по проведению родов в воде. Считается благоприятным моментом, что ребенок после рождения попадает в водную среду схожую с той, в которой он находился 9 месяцев, так как в этом случае он испытывает меньший стресс (нет резких перепадов давления, температур и т. п.). К тому же вода способствует уменьшению интенсивности родовой боли. Для родов в воде используют специальный бассейн, водопроводную воду без предварительной обработки, в которую иногда добавляют морскую соль. Температурный режим поддерживается в пределах 36,5—37 С. Возможно использование гидромассажной установки, оказывающей выраженное успокаивающее и расслабляющее действие.

В некоторых родильных домах рождение происходит не непосредственно в воде (таких родильных домов большинство) а на кресле. Но нахождение в воде первый период родов оказывает положительное действие на роженицу. Положительными сторонами данного способа родов является уменьшение по времени продолжительности первого периода родов и достижение хорошего обезболивающего эффекта. При полноценном оснащении акушерского стационара и достаточном опыте врачей все осложнения таких родов можно предотвратить.

Домашние роды

Главным преимуществом родов дома является знакомая комфортная атмосфера. Оказать помощь в родах на дому может высококвалифицированный врач, однако на дому отсутствуют технические способы оценки состояния плода, отсутствует запас медикаментов и других необходимых приборов для оказания помощи в экстренных ситуациях, при возникновении неожиданных осложнений течения родов. Поэтому решение рожать дома – очень ответственное со стороны женщины и ее семьи.

При отсутствии возможности рождения ребенка через естественные родовые пути, единственным способом родоразрешения остается операция кесарева сечения. Существует определенная структура показаний для проведения данной операции.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Все показания к такого рода операции подразделяются на абсолютные (которые не дают возможности провести роды через естественные родовые пути ни при каких обстоятельствах) и относительные (наличие которых не всегда приводит к оперативному родоразрешению женщины). В свою очередь все показания к выполнению операции кесарева сечения подразделяются на показания со стороны матери и со стороны плода.

Абсолютные показания к кесареву сечению

Абсолютные показания к кесареву сечению со стороны матери

1. Анатомически узкий таз, III–IV степень сужения таза.

Анатомически узкий таз классифицируют по форме и степени сужения:

1) поперечно суженный таз;

2) плоский таз – простой плоский таз, плоскорахитический таз, таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза;

3) общеравномерносуженный таз;

4) кососмещенный и кососуженный таз;

5) таз деформированный переломами, опухолями, экзостозами (костные наросты на костях).

Причины формирования анатомически суженного таза различны: недостаточное питание или чрезмерные физические нагрузки в детском возрасте, рахит, травмы, туберкулез, полиомиелит. Способствуют формированию этой патологии нарушения гормонального статуса в период полового созревания: эстрогены стимулируют рост таза в поперечных размерах и его окостенение, андрогены – рост скелета и таза в длину.

Диагностика поперечносуженного таза весьма затруднена, так как возможно измерить только наружные размеры таза, которые при таком сужении таза, как правило, нормальные. Поэтому с наибольшей достоверностью судить о форме и размерах малого таза можно на основании дополнительных методов исследования.

Однако предположить данную патологию можно на основании имеющихся данных, которые могут привести к развитию патологии костного таза (о заболеваниях, травмах, занятих спортом, балетом в детстве). Также обращают внимание на течение и исход предыдущих родов (мертворождения, родовые травмы у плода, оперативные вмешательства, травмы родовых путей у матери). Помогает также и обследование женщины в женской консультации и родильном доме. Обследование женщины начинают с измерения роста, массы тела – обращают на себя внимание изменения в телосложении, наличие деформаций костей скелета, хромота. Наружный осмотр женщин с узким тазом часто выявляет остроконечную форму живота у первородящих, отвислую – у повторнородящих. Часто у беременных с узким тазом встречаются поперечные и косые положения плода. С особой тщательностью производят измерение наружных размеров таза. Уменьшение размеров таза и нарушение их соотношений дают возможность установить не только наличие узкого таза, но и его форму. Информацию о толщине костей малого таза можно получить, используя индекс Соловьева: окружность лучезапясного сустава, превышающая 15 см, свидетельствует о значительной толщине костей и, следовательно, об уменьшении объема малого таза. Также помогает для диагностики влагалищное исследование, при котором возможно определить емкость малого таза, форму крестцовой впадины, наличие изменений костей, например выростов (экзостозов) и других деформаций костей.

2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (при отсутствии условий быстрого родоразрешения через естественные родовые пути).

В норме плацента отделяется только после рождения плода. При отделении плаценты раньше этого времени (во время беременности, в I или II периоде родов) такое состояние называется преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.

К причинам возникновения преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты можно отнести механические факторы – травму живота, увеличение объема матки, а также быстрое опорожнение матки (при многоводии, многоплодии, крупном или гигантском плоде), малую длину пуповины, запоздалый разрыв плодного пузыря, дистрофические изменения эндометрия. В настоящее время большое значение в возникновении преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты придают изменениям сосудов вследствие позднего токсикоза беременных, гипертонической болезни или заболевании почек. Отмечено влияние стрессовых ситуаций на преждевременное отделение плаценты.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты возникает остро. Во время беременности или в родах появляется быстро усиливающаяся боль, первоначально локализующаяся в месте расположения плаценты и постепенно распространяющаяся на остальные отделы матки. Интенсивность болевого синдрома различна и зависит от места возникновения отслойки плаценты (наиболее сильно боли выражены при начале отслойки плаценты с центра). Также отмечается повышение тонуса матки, матка становится напряженной, болезненной при пальпации, увеличена в размерах.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты бывает легкой и тяжелой. Данное разделение течения этого процесса зависит в первую очередь от кровопотери, обусловленной как площадью отслойки плаценты (частичной, полной), так и быстротой процесса отторжения, а также от причины возникновения отслойки и сопутствующих заболеваний женщины.

При легкой степени тяжести общее состояние беременной или роженицы страдает незначительно. Тяжелая степень отслойки плаценты сопровождается ухудшением состояния больной, вплоть до появления симптомов шока: бледности кожных покровов, учащений сердцебиения, падения артериального давления. В этой ситуации отмечается выраженное страдание плода в связи с нарушением кровообращения и недостатком кислорода. В такой ситуации состояние плода зависит в первую очередь от площади и быстроты отслойки плаценты. Большинство авторов считают, что при острой отслойке менее 1/3 плаценты плод находится в состоянии гипоксии (но страдание его на этом этапе компенсировано и при непрогрессировании отслойки плаценты жизнь ребенка вне опасности), тогда как при острой отслойке 1/3 и более плод всегда погибает.

Кровотечения из половых путей различаются по длительности и количеству выделяемой крови. Кровотечение может быть внутренним, наружным и комбинированным. Даже если кровопотеря внутреннего и наружного кровотечений равна, внутреннее кровотечение считается наиболее опасным и часто сопровождается шоком от массивной кровопотери. Цвет крови, вытекающей через влагалище при острой отслойке, алый, тогда как при отслойке значительной давности – коричневый, серозно-кровянистый с темными сгустками.

Современные диагностические методы, в первую очередь ультразвуковое сканирование, облегчают диагностику отслойки плаценты, дают возможность точно определить площадь отслойки и величину гематомы.

3. Угрожающий или начавшийся разрыв матки.

Частота разрывов матки составляет 0,1–0,05 % от общего числа родов. Угрожающий и тем более начавшийся разрыв матки, происшедший в стационаре, всегда является следствием неправильного ведения родов.

По времени возникновения угрожающий разрыв матки может быть во время беременности и во время родов.

Причины, приводящие к возникновению разрыва матки, различны:

1) самопроизвольные разрывы матки возникают при механическом препятствии для родоразрешения и здоровой стенке матки; при патологических изменениях стенки матки; при сочетании механического препятствия и изменений стенки матки;

2) насильственные разрывы матки обусловлены грубым вмешательством во время родов при отсутствии перерастяжения нижнего сегмента или случайной травмой;

3) смешанные обусловлены внешним воздействием – механическим, при наличии перерастяжения нижнего сегмента.

В настоящее время доказано, что основное значение в возникновении данного процесса имеют сочетание патологических изменений в стенке матки (хроническое воспаление эндометрия и других слоев матки при воздействии инфекционного агента) с механическим фактором.

Как правило, разрыв матки является следствием перерастяжения нижнего сегмента, связанного с механическим препятствием для рождения плода. Под влиянием родовой деятельности плод как бы изгоняется в перерастянутый нижний сегмент. В результате именно в этот момент любое, даже самое незначительное, воздействие приводит к разрыву перерастянутого нижнего сегмента матки. Препятствия в родах, способствующие разрыву матки, очень разнообразны; это узкий таз, крупный плод, неправильное вставление головки, неправильное положение плода, значительные рубцовые изменения шейки матки. В результате последних исследований также обнаружено, что при затяжных родах отмечается значительное нарушение энергетического метаболизма, приводящее к накоплению токсических соединений, повреждающих ткани. Мышца матки становится дряблой, легко рвется. Сам разрыв происходит на фоне ослабленных сокращений матки или дискоординированной родовой деятельности. Изменения в миометрии могут возникнуть вследствие различных многообразных причин: недоразвития и пороков развития матки (матка, бедная мышечной тканью, менее эластична), рубцовых изменений в связи с абортами, осложненном течением предыдущих родов, инфекции. Наиболее же частой причиной неполноценности мышечного слоя матки является рубец после предшествовавшего кесарева сечения, особенно при прикреплении плаценты в области рубца.

К операции кесарева сечения, как правило, приступают при угрожающем разрыве матки, намного реже встречаются операции при уже совершившемся разрыве матки (операции подвергаются женщины, у которых разрыв матки произошел вне стационара).

Угрожающий разрыв матки, как правило, характеризуется четкой определенной симптоматикой. Возникновение симптомов совпадает с началом второго периода родов. Отмечается беспокойное состояние женщины, преобладают жалобы на чувство страха, сильные непрекращающиеся боли в животе и пояснице, несмотря на введение обезболивающих препаратов. Родовая деятельность чаще всего сильная, схватки частые, очень болезненные. В период между схватками матка практически не расслабляется. Недостаточно выраженная родовая деятельность может отмечаться у повторнорожавших женщин. Матка из-за этого перерастягивается, особенно нижний сегмент, поэтому при его пальпации отмечается резкая болезненность.

При клинической картине уже совершившегося разрыва матки выраженность всех симптомов резко увеличивается: на фоне всех вышеперечисленных симптомов появляется ощущение сильной внезапной «кинжальной» боли, иногда ощущения, что в животе что-то лопнуло, разорвалось. Родовая деятельность, которая до этого времени была бурной или средней силы, внезапно прекращается. Могут появиться кровянистые выделения из половых путей, хотя чаще кровотечение отмечается в брюшную полость. В дальнейшем развивается картина шока, связанного с кровопотерей и травмой. При неоказании срочной квалифицированной медицинской помощи (борьбы с кровопотерей и экстренной операции кесарева сечения) женщина и ребенок можутт погибнуть.

4. Полное предлежание плаценты или кровотечение при неполном ее предлежании.

Предлежание плаценты характеризуется неправильным ее расположением: вместо тела матки плацента в той или иной степени захватывает нижний сегмент. Частота этого осложнения составляет 0,5–0,8 % от общего числа родов.

Чаще всего различают следующие варианты предлежания плаценты:

1) центральное, при котором плацента располагается в нижнем сегменте и полностью перекрывает внутренний зев;

2) боковое, при котором плацента частично располагается в нижнем сегменте и не полностью прикрывает внутренний зев;

3) краевое, когда плацента также располагается в нижнем сегменте, достигая краем внутреннего зева. Следует отметить, что в клинической практике врача определить вариант предлежания возможно лишь при раскрытии маточного зева (около 5–6 см). Поэтому практически акушеры-гинекологи пользуются упрощенной классификацией – делением предлежания плаценты на полное и неполное (частичное). К причинам возникновения такой патологии можно отнести травмы и воспалительные заболевания эндометрия, многократные роды, аборты и др. Предлежание плаценты обычно возникает у повторнородящих (около 75 %) и значительно реже – у первородящих (около 25 %). Среди факторов, способствующих предлежанию плаценты, следует указать на генитальный инфантилизм, нарушения в эндокринной системе (нарушение в щитовидной железе, яичниках и т. д.), рубцы на матке, миому. К данной патологии могут привести некоторые заболевания, нарушающие кровообращения. К ним относятся болезни сердечно-сосудистой системы, почек и печени.

Отмечается, что данная патология значительно чаще возникает I триместре беременности, тогда как в последующем отмечается смещение расположения плаценты в связи с ростом тела матки в длину. Возможность миграции плаценты также объясняется «поиском» ворсинами более благоприятных, чем нижние отделы матки (перешеек – нижний сегмент), мест для обеспечения необходимого питания плодного яйца. Плацента при предлежании обычно отличается от нормально прикрепленной: она тонка, увеличена в размерах. Отмечено, что миграция плаценты чаще наблюдается при локализации ее на передней стенке матки.

Проявляется предлежание плаценты повторяющимися кровотечениями из половых путей во время беременности. Кровотечение может быть коротким и незначительным, длительным и обильным, спонтанным или обусловленным провоцирующими факторами (физической нагрузкой, половым актом, дефекацией, влагалищным исследованием). Появление кровотечений отмечается в сроки от 12 до 40 недель беременности. Во время беременности причиной кровотечения при предлежании плаценты является ее отслойка. В конце беременности появление кровотечения связано с формированием нижнего сегмента матки: малоэластичная плацентарная ткань не способна растягиваться вслед за растяжением стенки матки, частично происходят ее отрыв и отслоение, при этом вскрываются межворсинчатые пространства, и начинается кровотечение. В родах этот процесс выражен в большей степени, что может привести к сильному профузному кровотечению. Имеется связь между временем возникновения кровотечения и места расположения плаценты. При возникновении впервые кровотечение может быть как умеренным, так и обильным, иногда отмечается интенсивное кровотечение, весьма опасное для жизни матери. У подавляющего большинства женщин после начала кровотечения возникают преждевременные роды.

В большинстве случаев диагностика предлежания плаценты не представляет особых сложностей. Очень важно соблюдать все меры предосторожности. Влагалищное исследование можно проводить только в достаточно оборудованном стационаре при развернутой операционной, так как внутреннее исследование может спровоцировать профузное кровотечение. В диагностике предлежания плаценты наиболее информативным является метод ультразвукового сканирования.

В связи с незначительными кровянистыми выделениями назначают постельный режим, препараты, снижающие сократительную способность матки, улучшающие кровообращение между плацентой и плодом. Необходимо проводить также противоанемическую терапию (анемия развивается вследствие периодических кровотечений). Беременные с предлежанием плаценты до конца беременности находятся в стационаре под строгим наблюдением персонала. В случае появления выраженного кровотечения или часто повторяющихся незначительных кровянистых выделений целесообразно при любом сроке беременности произвести операцию кесарева сечения. Если же женщина с полным предлежанием плаценты доносила беременность до конца, то единственный способ родоразрешения – кесарево сечение в плановом порядке.

5. Эклампсия во время беременности или в первом периоде родов; отсутствие возможности достаточно быстро родоразрешить беременную с тяжелым гестозом, не поддающимся терапии. Появление почечно-печеночной недостаточности.

Развитие во время беременности тяжелого гестоза второй половины беременности неблагоприятно сказывается на состоянии плода и организме матери. Причем значение имеет не только степень тяжести гестоза, но и длительность его течения. Так, отрицательное влияние на организм длительно текущих легких форм гестозов не менее значительно, чем воздействие их быстро прогрессирующих в своей тяжести форм.

Гестоз (поздний токсикоз) является осложнением второй половины беременности, характеризуется нарушением нормального функционирования органов и проявляется возникновением отеков, протеинурии (обнаружением белка в моче), гипертензии (подъемом артериального давления).

Гестоз встречается у 2-14 % беременных. Отмечается более частое возникновение данной патологии у женщин, страдающих различными хроническими заболеваниями внутренних органов, а также у женщин с первыми родами, особенно у юных (до 18 лет), и у беременных старше 30 лет. Зачастую отмечается возникновение гестоза второй половины беременности у женщин, у которых в семье (у матери, сестры, дочери) имело место развитие данной патологии во время беременности.

Гестозы разделяются на 4 стадии:

1) отеки беременных;

2) нефропатия (патология почек) – легкая, средней тяжести, тяжелая;

3) преэклампсия;

4) эклампсия.

Существует множество теорий, выдвинутых различными авторами о причине возникновения гестоза второй половины беременности, но и по сей день его природа продолжает оставаться неясной. Не вызывает сомнения только связь данного заболевания с беременностью: гестоз появляется во время беременности, и если не успеет привести к тяжелым осложнениям, то исчезает после завершения беременности.

Симптомы гестоза второй половины довольно четкие (очень редко встречается атипичное течение этого заболевания), и представлены различными сочетаниями трех вышеизложенных симптомов – отеки, протеинурия (определение белка в моче), гипертензии (повышения артериальное давление).

Не всегда, особенно в начальных стадиях заболевания, женщина чувствует себя плохо, отеки могут быть незначительными, а подъемы давления могут не ощущаться или истолковываются женщиной как усталость, головная боль. Как правило, начальные проявления гестоза второй половины беременность заподазривают в женской консультации при постоянном наблюдении за женщиной.

В консультации же учитывается все особенности женщины при оценке величины прироста массы тела женщины, так как существуют факторы, влияющие на этот процесс, а именно возраст, исходная масса тела до наступления беременности режим питания, труда и отдыха. В настоящее время принято считать, что начиная примерно с 32 недель беременности, масса женщины должна нарастать на 50 г в сутки и, следовательно, на 350–400 г в неделю или 1 кг 600 г (но не более 2 кг) в месяц, а за всю беременность – не более 10–12 кг. Конечно же все эти данные усредненные. Возможно подсчитать для каждой женщины индивидуально норму прибавки массы тела с учетом отношения массы тела к росту женщины. Можно исходить из того, что еженедельная прибавка массы не должна превышать 22 г на каждые 10 см роста и 55 г на каждые 10 кг исходной массы беременной. К примеру, если рост беременной составляет 160 см, то ее недельная прибавка должна составить 350 г, а при массе тела до беременности 60 кг – 330 г еженедельно.

Отеки, как правило, выражены по-разному. В зависимости от этого выделяют 3 степени тяжести:

I степень – локализация отеков только на нижних конечностях,

II степень – распространение их на брюшную стенку,

III степень – распространение отеков вплоть до отеков внутренних органов.

Повышенное давление чаще встречается вместе с отеками и протеинурией, однако редко встречается изолированно данная форма гестоза второй половины беременности. Также имеет место разделение по высоте цифр артериального давления степени тяжести:

I степень – артериальное давление не выше 150/90 мм рт. ст.;

II степень – артериальное давление от 150/90 до 170/100 мм рт. ст.;

III степень – артериальное давление выше 170/100 мм рт. ст.

Нарушение функции почек одна из самых частых форм позднего гестоза (она составляет 60 % от всех других форм). Делится эта форма гестоза также по степени тяжести изменений со стороны почек.

Гестоз второй половины будет являться показанием к операции кесарева сечения лишь в том случае, если имеет место тяжелая или не поддающаяся терапии форма течения гестоза, а также при развивающихся осложнениях данного заболевания (кровоизлияние в мозг на фоне повышения давления, отслойка сетчатки глаза, острая почечно-печеночная недостаточность, когда печень и почки не справляются со своей работой и продукты метаболизма накапливаются в организме).

Преэклампсия относится к тяжелым формам гестоза. Наряду со всеми перечисленными симптомами при таком течении гестоза отмечаются признаки нарушений работы нервной системы и мозга под действием повышения артериального давления. К ним относятся головная боль, головокружение, нарушение зрения, заторможенность, шум в ушах. При этом нередко возникают тошнот, рвота, боли в животе, что связано с нарушением кровообращения в желудке и печени. Преэклампсия – тяжелое состояние, свидетельствующее о судорожной готовности организма беременной женщины. Любой раздражитель (громкий звук, яркий свет, боль и даже обычное влагалищное исследование) может привести к развитию судорожного припадка. Как правило, преэклампсии предшествует клиника гестоза второй половины беременности, а возникновение такой формы может быть связано или с неадекватным лечением или с его отсутствием, хотя достаточно редко встречается течение заболевания без эффекта на адекватную терапию.

Эклампсия– очень редко встречающаяся форма гестоза второй половины беременности. Она может осложнять течение беременности, родов и послеродового периода. Основным ее проявлением являются судороги с потерей сознания. Такая форма гестоза, как эклампсия, свидетельствует о тяжелых нарушениях органов и систем, что может привести к смерти больной. Самой частой причиной смерти при этой форме гестоза является кровоизлияние в мозг или другие жизненно важные органы. Плод может погибнуть от нехватки кислорода и питательных веществ из-за нарушения маточно-плацентарного кровоснабжения, в том числе вследствие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Кесарево сечение при эклампсии проводится, если нет условий для быстрого родоразрешения (не подготовлены родовые пути и т. д.), при отсутствии эффекта от интенсивной терапии и реанимационных мероприятий; ухудшении состояния роженицы (нарастании цифр артериального давления, учащении сердцебиения, головной боли, слабости).

6. Рубцовые изменения таза и половых органов (редкие случаи стеноза влагалища и шейки матки на почве таких инфекционных заболеваний, как дифтерия, скарлатина и другие, в результате различного рода манипуляций при криминальном аборте и пр.); мочеполовые и кишечно-половые свищи. Опухоли мягких и костных частей таза, миома матки, опухоли яичников, при неблагоприятной локализации могут явиться непреодолимым препятствием к извлечению некрупного плода.

Мочеполовые и кишечно-половые свищи чаще всего возникают в предшествующих родах при длительном стоянии головки в одной плоскости, что приводит к сдавлению мягких тканей и последующему их некрозу. Независимо от того, была произведена пластическая операция или свищи зарубцевались самостоятельно, рубцовая ткань во время родов не поддается растяжению, рвется. Поэтому целесообразнее роды провести путем операции кесарева сечения.

Рубцы шейки матки и стенок влагалища возникают вследствие операций на этих органах, а также после их разрывов в предыдущих родах, особенно неушитых. Это создает непреодолимые препятствия для раскрытия шейки матки и растяжения стенок влагалища, необходимых для изгнания плода. Роды через естественные родовые пути приводят к глубоким разрывам шейки матки и стенок влагалища, захватывающим и соседние органы, что не оправдывает такую тактику родоразрешения.

Опухоли органов малого таза (миома матки, опухоли яичников, костные экзостозы) являются абсолютным показанием к кесареву сечению только в тех случаях когда, они достигают значительных размеров, в результате чего рождение плода через естественные родовые пути невозможно. Если рассматривать миому матки, то для выбора метода родоразрешения важна не только величина узла, но и место расположения узла.

Наличие опухоли яичников также является показанием к кесареву сечению. Это связано с тем, что у беременной женщины опухоли уменьшают емкость таза, и, блокируя родовые пути, мешают продвижению головки. Кроме того, в родах возможно нарушение питания опухоли, с образованием некротических изменений. Все это определяет необходимость родоразрешения женщин с опухолью яичника абдоминальным путем с последующим удалением опухоли.

Мешать продвижению головки также могут костные опухоли – экзостозы, располагающиеся чаще всего в области симфиза и крестцового мыса. Костные опухоли могут достигать достаточно больших размеров (остеосаркомы,) и занимают значительную часть полости малого таза, а, следовательно, являются препятствием для рождения плода через естественные родовые пути.

Варикозное расширение вен половых органов имеет значения для определения метода родоразрешения. Выраженное варикозное расширение вен шейки матки, влагалища и наружных половых органов представляет чрезвычайно большую опасность в родах для матери. Разрывы варикозных узлов, возникающие под действием давления на них головки плода, могут вызвать смертельное кровотечение, что также определяется наиболее целесообразным метод родоразрешения абдоминальным путем.

Абсолютные показания к кесареву сечению со стороны плода

1. Неправильное положение плода: поперечное, косое или тазовое положение, если предполагается рождение крупного плода.

Нреправильное положение плода сформироваться может по различным причинам. Со стороны матери причинами формирования неправильного положения плода могут послужить: врожденные пороки развития матки (например, наличие перегородки в матке и др.), опухоли матки, узкий таз, большое число родов в прошлом, снижение и повышения тонуса маточной мускулатуры. Многие из этих причин сами по себе являются показаниями для родоразрешения путем операции кесарева сечения. Плодовыми факторами являются аномалии развития плода, недоношенность, снижение двигательной активности плода, многоплодие (двойня или тройня). Такие изменения могут быть вызваны также плацентарными факторами, а именно предлежанием плаценты, локализация плаценты в области трубных углов и дна матки, многоводие или маловодие.

При наличии тазового предлежания самостоятельные роды возможны при небольшом плоде и отсутствии другой патологии со стороны матери. Однако роды при тазовом предлежании очень часто осложняются несвоевременным излитием околоплодных вод, слабостью родовой деятельности, выпадением пуповины, гипоксией плода.

В настоящее время беременных с тазовым предлежанием плода госпитализируют в стационар за 7—10 дней до предполагаемого срока родов, где на основании тщательного анализа всех факторов риска планируют тактику родоразрешения. В пользу планового кесарева сечения решается вопрос при наличии таких сопутствующих заболеваний и осложнений, как узкий таз (I, II степени сужения), крупный плод, возраст женщине впервые рожающей 35 лет и старше, наличие в прошлом рождения мертвого ребенка, перенашивание беременности, наличие рубца на матке и др. Естественно, что такие патологические процессы, как предлежание плаценты, опухоли органов малого таза и иные, сами по себе являются показанием к кесареву сечению.

Поэтому в настоящее время тактика акушеров-гинекологов при тазовом предлежании плода без выше указанных осложнений заключается в ведении родов через естественные родовые пути.

Единственным абсолютным показанием к кесареву сечению в интересах плода при неосложненном тазовом предлежании его следует считать предполагаемую массу плода более 3500 г.

2. Неправильное вставление головки.

К неправильным вставлениям головки можно отнести разгибательные вставления головки во вход в малый таз. В зависимости от степени разгибания возникает то или иной вариант вставления: переднеголовное – умеренное разгибание, лобное – средняя степень разгибания, лицевое – максимальное разгибание.

Причинами возникновения неправильного вставления головки могут служить отклонения от нормы формы и размеров таза матери, снижение тонуса матки, снижение тонуса мускулатуры тазового дна, малые или чрезмерно большие размеры плода, врожденная опухоль щитовидной железы плода, тугоподвижность атлантозатылочного сустава плода, многоводие и многоплодие. Также разгибательным вставлениям может привести нарушение членорасположение плода, в частности запрокидывание ручек за шею. Определенную роль играет состояние брюшного пресса. Отвислый живот и смещение матки в сторону (чаще в правую) приводят к тому, что ось матки и ось плода не совпадают с осью таза. В результате этого головка отходит в один из боковых отделов таза, и, если туловище плода отклоняется в сторону затылка, подбородок удаляется от груди и возникает разгибание головки. Кроме того, разгибанию головки может способствовать деформация скелета у матери (кифоз – искривление позвоночника).

Из всех видов неправильного вставления головки не все являются абсолютным показанием к кесареву сечению. К таким предлежаниям относят лобное, передний вид лицевого, заднетеменное вставление и задний вид высокого прямого стояния. Роды через естественные родовые пути живым доношенным плодом при этих видах вставления головки невозможны даже при нормальных размерах таза. Своевременное выполнение кесарева сечения позволит получить живого ребенка и предупредить родовые травмы у матери.

Сложнее обстоит дело при выборе метода родоразрешения при других вставлениях головки плода: переднеголовном, заднем виде лицевого (определение по спинке плода), переднетеменном вставлении, переднем виде высокого прямого стояния головки. Роды при вышеуказанных вставлениях заканчиваются благополучно для матери и ребенка при нормальных размерах таза, небольшом плоде, хорошей родовой деятельности, поэтому своевременная оценка состояния плода, родовых путей матери, размеров плода и таза женщины очень важна для правильного выбора пути родоразрешения в этой ситуации. Целесообразнее изменить тактику родоразрешения в пользу операции кесарева сечения при обнаружении каких-либо из вышеуказанных состояний.

3. Предлежание и выпадение пуповины.

При выпадении пуповины риск гибели плода при родах через естественные родовые пути чрезвычайно высок. Причинами предлежания и выпадения пуповины во многом идентичны с таковыми при неправильных вставлениях головки и положениях плода: узкий таз, многоводие, тазовое предлежание, косое и поперечное положение плода, преждевременное и раннее излитие околоплодных вод при высоко стоящей головке. Выпадение пуповины более опасно при головном предлежании плода, нежели тазовом, т. к. головка плотно примыкает к стенкам малого таза, из-за чего возможно более сильное пережатие пуповины. Попытки вправления петель выпавшей пуповины за предлежащую головку всегда оказываются неэффективными. Единственной возможностью при выпадении пуповины получить живого ребенка является экстренная операция кесарева сечения.

4. Острая гипоксия плода.

Это состояние характеризуется нехваткой плоду кислорода и питательных веществ, поступающих от матери. Причины: развитие кровотечения при предлежании и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, аномалия родовой деятельности (к примеру, отсутствие или слабые родовая деятельность), несвоевременное излитие околоплодных вод, неправильные вставления головки, тазовое предлежание и поперечное положение плода, обвитие шеи плода пуповиной, выпадение пуповины и другие. Как видно, причины разные по происхождению, однако их объединяет то, что все эти осложнения приводят к острому нарушению маточно-плацентарного кровообращения и тяжелому состоянию плода, выраженному в различной степени в зависимости от вида и тяжести причины вызвавшей его.

В диагностике острой гипоксии плода в первую очередь помогает определение сердцебиения плода – (выслушивается стетоскопом) или запись кардиотокограммы специальным прибором, где возможно записать на пленку изменение частоты сердечных сокращений плода. При отсутствии эффекта от проводимого лечения данного состояния необходимо менять тактику родоразрешения в пользу кесарева сечения, так как дальнейшее страдание плода неоправданно и приведет к тяжелой асфиксии новорожденного или его гибели.

5. Состояние агонии (предсмертное состояние) или смерть матери при живом плоде.

На настоящий момент законодательство нашей страны не регламентирует тактику поведения врачей о кесаревом сечении на мертвой и умирающей женщине. В современной литературе чрезвычайно редко встречаются сообщения об этой операции. Некоторые авторы определяют максимальное время для получения живого ребенка 21–23 мин. Иногда особое значение приобретает операция кесарево сечение на умирающей женщине, т. к. в отдельных случаях состояние женщины после извлечения плода улучшается, и она выживает.

Относительные показания к кесареву сечению

Относительные показания к кесареву сечению со стороны матери

К относительным показаниям относят ситуации, когда не исключена возможность родоразрешения естественным путем, однако опасность осложнений для матери и (или) ребенка превышает риск осложнений абдоминального родоразрешения (операцией кесарева сечения).

1. Клинически узкий таз – ситуация, возникающая в процессе родов и характеризующаяся несоответствием головки плода размерам таза матери. В то же время анатомически узкий таз при I, II степенях сужения таза может быть нормальным для прохождения небольшого плода и хорошей родовой деятельности. Как правило, клинически узкий таз диагностируется в родах, однако уже в конце беременности можно прогнозировать вероятность возникновения функционального несоответствия головки плода и таза матери прежде всего в случае анатомически узкого таза и предполагаемых крупных размеров плода. Предположить возможное клиническое несоответствие можно на основании измерений таза женщины и высчитывания предполагаемой массы плода по формулам. Очень помогает определить массу плода, характер предлежания и вставления метод ультразвукового сканирования с доплерометрическим исследованием. Обычно при тщательном измерении таза затруднений в диагностике клинически узкого таза не бывает. Исключение составляет поперечносуженный таз, так как в этом случае измерение наружных размеров таза не дает достоверной информации.

Осложнения, которые могут возникнуть для матери и плода при клиническом узком тазе, достаточно серьезны и многочисленны. К ним относятся: несвоевременное излитие околоплодных вод, длительное стояние головки в одной плоскости приводит к образованию в дальнейшем мочеполовых и кишечно-половых свищей, разрыву матки, слабости родовой деятельности, гипоксии и черепно-мозговой травме плода, вплоть до его гибели. Поэтому при выставлении несовместимости размеров таза женщины и размеров плода целесообразнее прибегнуть к операции кесарева сечения.

2. Длительнотекущий гестоз второй половины беременности, отсутствие эффекта от лечения или тяжелое атипичное течение данного вида заболевания.

Как уже было выше описана абсолютными показаниями к родоразрешению путем операции кесарево сечения будут служить тяжелые формы гестоза – эклампсия, преэклампсия. Однако следует отметить, что длительно текущий неподдающийся лечению гестоз второй половины беременности не является благоприятным состоянием для нормальной жизнедеятельности организма матери и соответственно плода.

3. Заболевания органов и систем, не связанные с репродуктивной системой, при которых родоразрешение через естественные родовые пути представляет повышенную опасность для здоровья женщины (миопия с дистрофическими изменениями глазного дна, эпилепсия, посттравматические нарушения работы мозга и др.).

Беременные женщины, страдающие заболеваниями сердечно-сосудистой системы должны находиться под тщательным наблюдением в женской консультации и при необходимости обследоваться и получать лечение в специализированном стационаре. Независимо от состояния этих женщин, как правило, трижды госпитализируют в кардиологический (или терапевтический) стационар:

в 8—10 недель беременности – для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности сохранения данной беременности;

в 28–30 недель – в период наибольшей гемодинамической нагрузки на сердце (сердце перекачивает кровь через весь организм матери и плода) – для проведения поддерживающего (помогающего справиться сердцу с возросшей нагрузкой) лечения; и за три недели до предполагаемого срока родов – для выработки тактики родоразрешения и подготовки к нему.

Однако, показанием для госпитализации при любом сроке беременности будут являться появление признаков сердечной недостаточности (отеки, одышка, особенно лежа и др.) или обострение ревматизма.

Кесарево сечение показано женщинам с недостаточность кровообращения IIБ—III стадии, сохранившейся после лечения к моменту родов, независимо от заболевания вызвавшего декомпенсацию, при септическом эндокардите (воспаление внутренней оболочки сердца – эндокарда, инфекционной природы) со II–III степенью активности ревматического процесса, с резко выраженным стенозом левого предсердно-желудочкового отверстия, с коарктацией (растяжение, истончение и вследствие этого выпячивание стенки) аорты при наличии высокой артериальной гипертензии (стойкое с подъемом до высоких цифр повышение артериального давления) или признаков начинающегося расслоения аорты, при острой сердечной недостаточности, наблюдавшейся во время беременности или развившейся в родах.

Противопоказания к кесареву сечению при патологии сердечно-сосудистой системы тоже существуют, к ним относятся: пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией III степени (это повышение давления в сосудах малого круга кровообращения), кардиомегалией (выраженное увеличение размеров сердца, за счет длительно и тяжело протекающей сердечной недостаточности), мерцательной аритмией (проявляется выраженным учащением сердечных сокращений), пороки трехстворчатого клапана.

В последние годы возросла частота встречаемости женщин с перенесенными операциями на сердце. Тактику родоразрешения индивидуально для каждой больной с заболеванием сердечно-сосудистой системы акушер-гинеколог разрабатывает совместно с кардиологами и терапевтами.

При гипертонической болезни роды чаще всего проводят через естественные родовые пути. Показанием для кесарева сечения при данном заболевании будет являться нарушение мозгового кровообращения и угроза отслойки сетчатки.

Рассматривая заболевания эндокринной системы (заболевания желез внутренней секреции, которые секретируют гормоны и другие вещества во внутреннюю среду организма). Первое место среди эндокринных заболеваний, вынуждающих прибегать к родоразрешению абдоминальным путем занимает, сахарный диабет. Самостоятельным показанием к экстренному кесареву сечению при сахарном диабете является нарастание явлений декомпенсации процессов обмена веществ и выраженное ухудшение со стороны органов и систем беременной женщины. Оптимальным сроком родоразрешения при сахарном диабете является 35–37 недель беременности, так как в это время плод уже достаточно зрелый, а дальнейшее его пребывание в материнском организме прогрессивно ухудшает его состояние.

Также чреватая прогрессированием во время беременности патология – миопия высокой степени (свыше 6 диоптрий). Особенно часто прогрессирование миопии высокой степени отмечается при наличии гестоза второй половины беременности, гипертонической болезни. Именно поэтому единственным оптимальным способом родоразрешения таких женщин будет операция кесарева сечения, в связи с тем, что во второй период родов у них происходит отслойка сетчатки. При уже возникшей отслойке сетчатки таким женщинам требуется проведение экстренного кесарева сечения.

Как правило, наличие неосложненных заболеваний почек не является показанием для абдоминального родоразрешения (путем операции кесарева сечения). Однако заболевания почек настолько часто осложняются акушерской патологией (поздними гестозами, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, фетоплацентарной недостаточностью (нарушение кровообращения между плацентой и плодом), что вызывают решение родоразрешать таких женщин путем операции кесарева сечения.

4. Аномалии родовой деятельности, в частности стойкая слабость родовой деятельности. Данная патология заключается в снижении активности родового акта. Вообще слабость родовой деятельности можно подразделить на первичную и вторичную. Первичная слабость родовой деятельности характеризуется снижением активности с самого начала родовой деятельности, тогда как для вторичной будет характерным снижение активности в конце родового акта, непосредственно перед рождением плода.

5. Пороки развития матки и влагалища.

Некоторые виды аномалий развития половой системы затрудняют роды через естественные родовые пути и вызывают необходимость проведения кесарева сечения. К таким врожденным аномалиям относятся: перегородка влагалища, седловидная или двурогая матка, двойная матка и двойное влагалище, двурогая матка с одним замкнутым рудиментарным рогом, однорогая матка.

6. Переношенная беременность.

Беременность считается переношенной, если она продолжается на 14 дней дольше физиологической и заканчивается рождением плода с признаками переношенности и патологическими изменениями в плаценте. К признакам переношенности плода относят следующие: сухая дряблая кожа, отсутствие сыровидной смазки, выраженное слущивание эпидермиса, мацерация кожи (покраснение в области складок), ее высыхание, изменение цвета (зеленый, желтый), повышенная плотность ушных раковин, узкие швы и роднички черепа.

Есть сведения, о пролонгированной беременности, для которой характерно хронологическое перенашивание беременности на 14 дней и более, которое заканчивается рождением доношенного ребенка без признаков перенашивания, встречается такая беременность в 2 раза реже переношенной.

Такие женщины в стационаре, помимо проведения обследования, получают комплекс подготавливающей к родам терапии, а в дальнейшем при отсутствии противопоказаний у женщины возможно осуществление родостимуляции и проведение родов через естественные родовые пути. При появлении осложнений (острой гипоксии плода, недостаточной родовой деятельности, несоответствии головки плода и малого таза матери – клинически узкий таз) план ведения родов меняют и переходят к хирургическому родоразрешению – операции кесарева сечение. Кесарево сечение также показано женщинам, у которых перенашивание беременности сочетается с другими отягощающими факторами: неподготовленность родовых путей, возрастом первородящей более 30 лет, бесплодие в прошлом, узкий таз, тазовое предлежание плода, рубец на матке, крупный плод, неблагополучные исходы прошлых беременностей и т. д. такое расширение показаний обусловлено интересами плода. Переношенный плод чрезвычайно чувствителен к кислородной недостаточности из-за большей зрелости центральной нервной системы (известно, что наибольшее количество кислорода необходимо нервной системе в любом организме, особенно головному мозгу, и при недостаче кислорода в нем могут произойти необратимые нарушения). Этот факт в сочетании с ограниченной конфигурацией головки (кости у переношенных детей более плотные швы, тонкие, сросшиеся) приводит к повышенному травматизму таких детей в родах.

7. Наличие у женщины до настоящей беременности бесплодия, привычного невынашивания беременности и других заболеваний репродуктивной системы.

Большая степень в возможности выбора как метода родоразрешения – операцию кесарева сечения при наличии такой патологии до беременности принадлежит страху женщины потерять такого долгожданного ребенка. В настоящее время применяют методы искусственного оплодотворения, что также повышает ценность этого с таким трудом получившегося ребенка. Такие женщины именно из-за психоэмоциональных переживаний (боязни потерять ребенка в родах) не могут зачастую настроиться на роды, что может привести к дискоординированной родовой деятельности или ее слабости..

8. Возраст первородящей женщины более 30 лет.

Зачастую женщины, рожающие, первого ребенка в возрасте старше 30 лет, долго не могли до этого забеременеть (вследствие бесплодия самой женщины или мужа, привычных выкидышей и т. д.), поэтому ребенок для таких женщин очень желанен. Такие женщины практически всегда переживают страх потерять ребенка всю беременность и в родах тем более, и, как следствие, им трудно настроиться на нормальное течение родового акта, что и обусловливает выбор метода родоразрешения. К тому же у женщин в таком возрасте нередки заболевания других органов и систем (сердечно-сосудистой, эндокринной и т. д.), а также зачастую развиваются акушерские заболевания, многие из которых сами по себе являются показаниями для абдоминальному родоразрешению (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тяжелые формы гестоза и др.).

Относительные показания к кесареву сечению со стороны плода

1. Хроническая фетоплацентарная недостаточность (нарушение кровообращения между плацентой и плодом в течение всей беременности).

В 20 % случаев именно это состояние приводит к смерти плода.

Причин, приводящих к развитию хронической фетоплацентарной недостаточности множество это и акушерские заболевания (гестоз, особенно длительное и тяжелое течение, инфекционные заболевания во время беременности – хламидиоз, трихомониаз, сифилис, угроза прерывания беременности на разных сроках и др.). Также к развитию хронической фетоплацентарной недостаточности приводят различные (чаще хронические) заболевания внутренних органов и систем матери, зачастую возникшие еще до беременности или во время нее (сердечно-сосудистые заболевания, хронические заболевания почек, заболевания эндокринных желез и т. п.).

Факторами, предрасполагающими к фетоплацентарной недостаточности и утяжеляющие ее течение, являются: возраст матери менее 18 лет или более 32 лет, курение, употребление алкоголя, прием различных медикаментов без ведома врача, особенно в больших количествах, наличие до данной беременности неблагоприятно протекающих беременностей или родов, операции кесарева сечение, осложнения родов или течения беременности у имеющегося уже ребенка.

В конечном итоге исход беременности и родов при хронической фетоплацентарной недостаточности будет зависеть от ее выраженности и компенсаторных возможностей организма плода. В настоящее время при наличии современных дополнительных методов исследования диагностика и своевременное лечение хронической фетоплацентарной недостаточности не представляет трудностей. Комплексное исследование позволяет достоверно определять степень страдания плода и своевременно проводить лечение плацентарной недостаточности. Объем лечения зависит от степени выраженности плацентарной недостаточности и, как правило, объективный подбор препаратов индивидуально каждой женщине приводит к положительным результатам лечения данной патологии.

При наличии хронической тяжелой степени фетоплацентарной недостаточности, даже с положительным эффектом от комплексной терапии, целесообразней женщину как можно быстрее родоразрешить путем операции кесарева сечения. Однако следует отметить, что при наличии такого показания к кесареву сечению саму операцию производят в стационаре, где есть все необходимое для выхаживания новорожденных, что необходимо в связи с длительным страданием плода внутриутробно и возможными нарушениями его органов и систем, потребующих его тщательного лечения и контроля.

2. Преждевременное излитие околоплодных вод, особенно в сочетании с тазовым предлежанием плода.

Возраст женщины старше 30 лет, наличие в прошлом бесплодия и лечение по поводу этого, т. е. ситуации, при которых данный ребенок является первым и, возможно, последним, все эти ситуации склоняют акушеров-гинекологов в сторону выбора метода родоразрешения операции кесарево сечение.

3 Крупный плод.

Крупным считается плод, масса которого при рождении составляет 4000 г и более, а если его масса, составляет 5000 г, плод считается гигантским. Чаще всего такие дети встречаются у женщин, имеющих много родов в прошлом, в возрасте старше 30 лет, особенно если эти женщины рожали в прошлом крупных детей, женщин с ожирением, высокого роста, с большой прибавкой массы тела во время настоящей беременности, с перенашиванием настоящей беременности, а также женщин, страдающих сахарным диабетом. Выявлена также закономерность в отношении пола ребенка – мальчики чаще бывают крупными.

Предположить крупную массу плода возможно еще в женской консультации и подтвердить это предположение может ультразвуковое исследование. Кесарево сечение в обязательном порядке проводится у беременных с крупным плодом при наличии тазового предлежания плода, рубца на матке, анатомически узкого таза (любой степени сужения), при перенашивании беременности, хронической гипоксии плода или других причинах (в том число со стороны матери).

Сочетанные показания

Сочетанными можно назвать такую совокупность показаний, при которой выделить какое-либо показание как главное для выбора оперативного метода родоразрешения невозможно. Общее показание к операции может состоять из двух, трех и более равнозначных показаний. Примером может послужить следующая ситуация: возраст женщины старше 30 лет, анатомически узкий таз I степени сужения и крупный плод. Как следует из всего вышеперечисленного, отдельно любое из них не является абсолютным показанием в отдельности, а вместе взятые, они являются достаточно серьезным показанием к кесареву сечению. В результате выделение какого-либо одного главного показания просто не имеет смысла. Другое дело, когда одно из показаний по своей значимости настолько преобладает над остальными, что они перестают иметь какое-либо значение. Примером такой ситуации может послужить наличие у беременной женщины полного предлежания плаценты и тазового предлежания плода, где показанием к операции кесарева сечения будет конечно же полное предлежание плода, а тазовое предлежание в расчет приниматься не будет.

Также возможно и сочетание показаний в интересах плода, их достаточно много – слабость родовой деятельности, преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, перенашивание беременности, возраст женщины старше 35 лет, крупный плод, наличие в прошлом абортов, выкидышей или родов с осложнениями (воспалением матки и др.), тазовое предлежание плода, наличие поздних гестозов различной степени тяжести, переднеголовное вставление, сахарный диабет и многие другие.

В современном акушерстве за последние 10 лет отмечается изменение структуры показаний к операции кесарева сечения. На первый план выходят относительные показания, которые в большей степени учитывают интересы плода. В настоящее время в нашей стране показаниями для кесарева сечения наиболее часто являются; возраст первородящей старше 30 лет в сочетании с различной акушерской патологией, рубец на матке, тазовое предлежание, аномальное течение родовой деятельности, фетоплацентарная недостаточность, анатомически и клинически узкий таз, преждевременная отслойка и предлежание плаценты, тяжелые формы гестоза. Из этих данных видно, что около 64 % всех операций осуществляется по показаниям, которые в первую очередь учитывают интересы плода.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К КЕСАРЕВУ СЕЧЕНИЮ

Абсолютных противопоказаний к операции кесарева сечения не существует. Это связано с серьезностью причин, обусловливающих выбор операции кесарева сечения. Возможные противопоказания, как правило, связаны с риском развития гнойно-септических осложнений в послеоперационный период. Однако в некоторых случаях противопоказанием проведения кесарева сечения является внутриутробная гибель, глубокая недоношенность (при которой плод нежизнеспособен), уродство плода, выраженная и длительная гипоксия плода, когда нельзя исключить мертворождение или гибель новорожденного. Такая тактика оправдана с точки зрения рационального подхода к возможным инфекционно-септическим осложнениям (воспаление матки, придатков, а в дальнейшем перитонит – гнойное воспаление брюшины), так как мертвый плод является источником инфекции.

К факторам высокого риска развития гнойно-воспалительных осложнений можно отнести следующие.

1. наличие острого или хронического очага инфекции организме беременной женщины (хронический пиелонефрит, воспаление придатков, кариозные зубы, заболевания дыхательных путей, холецистит и другие);

2. все заболевания внутренних органов женщины и осложнения беременности, вызывающие нарушения микроциркуляции крови (анемии, гипертоническая и гипотоническая болезни, поздние гестозы и другие);

3. все иммунодефицитные состояния (ВИЧ, снижение иммунитета под воздействием токсичных лекарственных препаратов и т. п.);

4. длительность безводного периода свыше 6 ч;

5. длительность родов более 12 ч;

6. частые влагалищные мануальные и инструментальные исследования, и манипуляции;

7. патологическая и своевременно не восполненная кровопотеря;

8. высокий риск инфицирования, связанный с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой в родильном доме;

9. Корпоральный разрез на матке (поперек мышечных волокон матки).

При абсолютных показаниях со стороны матери, даже при наличии инфекционного процесса, возможно проведение абдоминального родоразрешения. В таких случаях объем операции расширяется до удаления матки для предупреждения развития генерализованного гнойного воспаления в брюшной полости – перитонита. Возможно применение других техник выполнения операции кесарева сечения – кесарево сечение с временной изоляцией брюшной полости или экстраперитонеальное кесарево сечение, при которых значительно ниже риск развития гнойно-септических осложнений.

ТЕХНИЧЕСКОЕ ВЫПОЛНЕНИЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Анестезия

В последние годы с целью обезболивания кесарева сечения наиболее часто применяется общая анестезия – эндотрахеальный наркоз.

Как правило, первое, чем анестезиолог совместно с акушером-гинекологом руководствуется в выборе анестезии – это причина (показание) для проведения операции кесарева сечения, особенно важно, какая патология превалирует – со стороны матери или плода, либо они равны по тяжести и взаимно дополняют друг друга.

Обеспечить обезболивание операции кесарева сечения – непростая задача. В этом процессе можно выделить 4 момента, которые выполняются при плановой и запланированной операции кесарева сечения:

1) предоперационное обследование,

2) премедикация (введение улучшающих и успокаивающих препаратов накануне и перед операцией),

3) выбор анестезии – общая или местная,

4) послеоперационный период.

Премедикация – предоперационная медикаментозная подготовка, направленная на предупреждение осложнений во время операции и наркоза и лечение резко выраженных патологических изменений в организме (нарушение свертывающей системы крови и других ее показателей, ухудшение течения заболеваний сердечно-сосудистой системы и т. п.).

Особого внимания требуют женщины с возможным и или начавшимся кровотечением, им необходимо проведение восполнения циркулирующей крови кровезаменителями (реополиглюкин, гемодез и т. п.) и нормализация процессов свертывания крови. При некоторых патологических состояниях в процессе подготовки к операции необходимо немедленно снять родовую деятельность (угрожающий разрыв матки, чрезмерная родовая деятельность и острая гипоксия плода, выпадение пуповины и т. п.). Применяется терапия направленная на ликвидацию гипоксии плода, одним из самых доступных методов профилактики и терапии острой гипоксии плода является предоперационная оксикенация (ингаляция увлажненного кислорода). Многолетние наблюдения показывают, что рациональная предоперационная подготовка, профилактика и терапия гипоксии плода повышают сопротивляемость организма матери и плода неблагоприятным воздействиям акушерской патологии и заболеваниям внутренних органов матери и влиянию применяемых при анестезиологии наркотических средств.

Как уже было, выше отмечено при кесаревом сечении наиболее часто, применяется такой вид общей анестезии, как эндотрахеальный наркоз.

Также в настоящее время достаточно широко используется комбинированный наркоз, который сочетает в себе применение эндотрахеального наркоза с мышечным релаксантом (обеспечивают расслабление всех групп мышц организма).

Второй этап операции кесарева сечения и обезболивания начинается после извлечения плода и пережатия пуповины. Цель обезболивания на этом этапе направлена на нервные окончания, а именно на нервные окончания в области операционной раны.

На настоящий момент широкое применение нашли методы местного обезболивания во время операции кесарева сечения – спинномозговая и эпидуральная.

Спинномозговая анестезия осуществляется введением анестетика в свободное пространство спинного мозга. Тогда как при эпидуральной анестезии игла не прокалывает твердую мозговую оболочку и анестетик вводиться в эпидуральное пространство. Каждый метод обезболивания имеет свои преимущества и недостатки, в конечном итоге выбор метода обезболивания осуществляется врачом индивидуально с учетом сопутствующих заболеваний женщины, состояния ее на момент операции и т. п.

Виды кесарева сечения

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки

Более популярным на сегодняшний момент можно назвать метод выполнения кесарева сечение путем выполнения разреза в нижнем сегменте матки в нижнем сегменте матки.

Также как и на матке предпочтительнее, на коже поперечный разрез в низу живота, как еще называют косметический разрез. Продольный разрез на коже производиться, как правило, в экстренных ситуациях, чтобы быстрее можно было извлечь ребенка. Однако и при таком разрезе на коже на матке делают разрез в нижнем сегменте – поперечно.

Так называемое классическое (корпоральное) кесарево сечение, при котором также как и на коже на теле матки делается продольный разрез, применяется в очень редких случаях. Это связано с тем, что при продольном рассечении тела матки возникает значительная травматизация мышечных волокон, сосудов, нервов, что препятствует формированию полноценного рубца. Единственным преимуществом этой методики кесарева сечения является возможность более быстрого извлечения плода.

Во время выполнения классического метода операции кесарева сечения брюшную стенку вскрывают продольным срединным разрезом (по белой линии живота) на 3–4 см выше пупка, обходя пупок слевой стороны. В дальнейшем вскрываются все слои под кожей. Когда брюшная полость уже вскрыта, операционную рану ограждают от брюшной полости салфетками, ограничивая этим попаданием околоплодных вод и крови в брюшную полость. В длину разрез на матке должен составлять не менее 12 см. Этот момент позволяет избежать продолжения его в разрыв при извлечении плода. Нередко после рассечения стенки матки в рану выпячивается плодный пузырь, его надсекают скальпелем и разрывают пальцами. При предлежании плаценты в рану ее рассекают скальпелем или пробуравливают пальцами. Правой рукой извлекается плод, как правило, за головку. Данная манипуляция выполняется быстро, но тем немение максимально бережно, чтобы не повредить шейные позвонки ребенка. Пуповину обязательно перерезают между двумя зажимами, ребенка передают акушерке и врачам педиатрам. В дальнейшем необходимо отделить плаценту и обследую полость матки, для того чтобы убедиться, что в ней ничего не осталось.

Следующий момент операции кесарева сечения – зашиванию раны матки. При этом очень важно правильно сопоставить края раны – одно из главных условий профилактики инфекционных осложнений, формирования прочного рубца, предотвращает разрыв матки при последующих беременностях и родах. В конце операции необходимо убедиться в отсутствии кровотечения и сгустков в полости матки. После окончания операции на 1–2 ч на нижний отдел живота кладут пузырь со льдом.

Кесареву сечению в нижнем сегменте матки по существу ничем не отличается от классического (корпорального) кесарева сечения – отличие только в виде рубца на коже передней брюшной стенке, однако этот момент очень важен для женщины именно это и обуславливает выбор этого метода родоразрешения.

Преимущества кесарева сечения в нижнем сегменте:

1) снижение операционной травмы;

2) обеспечивает лучшие условия для состоятельности рубца, что предупреждает образование спаек;

3) меньшая опасность проникновения инфекции в брюшную полость, а также кровотечение;

4) обеспечивает более быстрое восстановление женщины (раннее вставание к концу первых суток после операции, и как следствие этого профилактика пневмонии и образования тромбов в артериях;

5) более прочное формирование рубца на маточной стенке и, следовательно, меньшая частота разрыва матки при следующей беременности.

У женщин после этого вида операции кесарева сечения выше частота в последующем родоразрешении через естественные родовые пути.

Несмотря на все преимущества данного метода, существуют и противопоказания для выполнения операции кесарева сечения этим методом:

1) наличие спаечного процесса в малом тазу и в связи с этим плохая доступность нижнего сегмента матка;

2) неполноценный рубец на матке;

3) угрожающий разрыв матки;

4) необходимость удаления матки после извлечения плода в связи с раком шейки матки, множественной миомой, опухолью яичника;

5) врожденные аномалии развития матки;

6) варикозное расширение вен в области нижнего сегмента;

7) наличие у женщины выраженных болевых ощущений в животе, указывающее на возможную хирургическую патологию (аппендицит, острая непроходимость кишечника и т. п.);

8) родоразрешение в случае смерти матери;

9) отсутствие достаточных условий для выполнения в стационаре (к примеру, небольшая районная больница), отсутствие врача, владеющей техникой операции кесарева сечения в нижнем сегменте матки.

Отличительной чертой данного метода является расположение разреза на передней брюшной полости по надлобковой складке, длина его составляет 15–16 см, характерным является дугообразная форма этого рубца. Нижний сегмент матки рассекают скальпелем в поперечном направлении на протяжении 2,5–3 см. Во время беременности толщина нижнего сегмента составляет в среднем 0,5 см, во время родов он истончается до 22 мм и менее. В сделанное отверстие вводиться указательные пальцы обеих рук и очень бережно раздвигается края раны и извлекается ребенок.

Экстраперитонеальное кесарево сечение

Следующий метод выполнения операции – экстраперитонеальное кесарево сечение. Отличительной чертой данного метода операции кесарева сечения отличается тем, что брюшная полость не вскрывается. Это уменьшает опасность гнойно-септических осложнений в брюшной полости, в частности развитие перитонита.

Положительными моментами данного метода можно назвать следующие:

1) уменьшение времени длительности операции, величины кровопотери;

2) отсутствие в дальнейшем возможности образования спаек и сращений в брюшной полости;

3) профилактика гнойных воспалений в брюшной полости – перитонита и других послеоперационных инфекционных осложнений;

4) большая гарантия образования полноценного рубца на матке.

Однако операция с внебрюшным доступом технически более сложна, а потому малодоступна широкому кругу акушер-гинекологов.

Влагалищное кесарево сечение

Влагалищное кесарево сечение применяется при необходимости быстрого одномоментного бережного родоразрешения у беременных во II триместре беременности. Очень часто это женщины с тяжелыми заболеваниями внутренних органов (тяжелыми формами туберкулеза, пороками сердца, тяжелым течением бронхиальной астмы и сахарного диабета и др.) или осложнениями беременности (поздним гестозом, эклампсией и т. п.).

Следует отметить, что данный метод не всегда возможно применить для родоразрешения женщины, к примеру, его невозможно применить при наличии у женщины предлежания плаценты, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

Для выполнения операции влагалищного кесарева сечения необходимы ряд условий:

1) в первую очередь это срок беременности до 25 недель;

2) неподготовленные для родоразрешения родовые пути;

3) наличие опытного врача, владеющего методами влагалищных операций.

Методика влагалищного кесарева сечения по техническому выполнению очень трудна для оперирующего врача. Данной методике необходимо длительно обучаться. Все эти доводы объясняют редкое применение данного метода операции кесарева сечения для родоразрешения женщин.

Расширение объема оперативного вмешательства при кесаревом сечении

Стерилизация

Расширение объема оперативного вмешательства происходит по различным причинам.

В ряде случаев при кесаревом сечении возникает необходимость стерилизации женщины (неспособность женщины в дальнейшем беременеть при сохраненной гормональной функции). Причинами для проведения стерилизации у женщины, как правило, служат тяжелые заболевания внутренних органов матери или же при повторных кесаревых сечениях, так как с каждым новым рубцом на матке увеличивается опасность несостоятельности рубца и разрыва матки по нему. К тому же в некоторых ситуациях, помимо наличия непосредственных показаний, женщина сама изъявляет желание на проведение стерилизации (из-за большого количества детей, плохих социальных условий и др.). Обязательным условием для проведения стерилизации является письменное согласие женщины на эту операцию.

Методы проведения стерилизации многообразны. Один из самых распространенных методов стерилизации заключается в отсечении и прошивании небольшого участка маточной трубы и дальнейшем вшиванием концов трубы в брыжейку трубы.

Удаление матки

Следующим и на сегодняшний день не до конца точно определенным является вопрос о показаниях к расширению объема операции до удаления матки сразу по выполнению кесарева сечения. По последним данным удаление матки после кесарева сечения происходит 0,02-9,2 % случаев. Ведущими показаниями для выполнения этой операции служат: интенсивные и длительно непрекращающиеся кровотечения, миома матки, рак шейки матки, инфекция в родах и длительный безводный промежуток (более 12 ч). Зачастую, при анализе истории родов отмечается необоснованная тактика, связанная с тем, что по многолетнему убеждению поздно производиться удаление матки из-за длительного выжидания при кровотечениях и попытка остановить кровотечение консервативно, но практика показывает, что такая тактика приводит к увеличению материнской смерти. И есть другая тактика, когда слишком радикальный настрой у акушеров-гинекологов при таких патологиях как миома матки, инфекция в родах, рубцовая деформация нижнего сегмента, когда удаление матки производится профилактически, во избежание возможных осложнений. Сейчас в связи с развитием медицины эти подходы изменяются и пересматриваются, как правило, решение о расширении объема операции кесарева сечения принимается строго индивидуально и зачастую консилиумом из нескольких специалистов. Хочется отметить, что операция по удалению матки небезопасна и небезразлична для последующей жизни женщины. Именно поэтому до настоящего времени вопрос о показаниях к такой операции до сих пор открыт и, как видно из анализа статистических данных, а именно что из всех послеоперационных смертей женщин 36,2 % случаев причиной смерти были кровотечения после операции кесарева сечения, не напрасно.

Достаточно редко встречающейся причиной для удаления матки является истинное вращение плаценты (в мышечный слой матки – миометрий). Эта патология очень трудна в диагностике и зачастую сопровождает такую патологию как предлежание и неправильное расположение плаценты. Корни этих Причины возникновения этих состояний вызваны одним и тем же фактором: все они развиваются чаще всего у женщин перенесших несколько абортов, имевшие воспаление матки после абортов и родов, у многорожавших женщин, а также при врожденных аномалиях матки. Эта ситуация неблагоприятна по возможности возникновения кровотечения и потому, что удаление матки единственный выход в сложившейся ситуации, так как оставленная плацентарная ткань в дальнейшем будет причиной развития воспалительного процесса в матке и может привести к смерти женщины от инфекционных осложнений. Вопрос о необходимости расширения операции до удаления матки может стоять и в тех случаях, когда кесарево сечение выполняется на фоне эндометрита, перитонита (воспаление гнойное брюшины), множественной миомы матки, разрыва матки по рубцу. А при множественной миоме матки решение об объеме удаления матки строго индивидуальное для каждой женщины. Считается, что удалению во время кесарева сечения подлежат только большие узлы (располагающиеся в подслизистом слое матки).

Особого внимания заслуживает проблема удаления матки после кесарева сечения и особенностей операции при сочетании беременности и рака яичников или рака шейки матки, что встречается довольно редко. Достаточно трудно бывает решить какой метод операции выбрать при определении злокачественного новообразования, тяжело как врачу, так и женщине узнав о приятной новости как беременность, расставаться и с беременностью и с возможностью в дальнейшем выносить ребенка из-за удаления матки. Однако вовремя проведенная операция помогает спасти жизнь женщины, потому что, как правило, гормональные перестройки в организме во время беременности только ускоряет рост опухоли и утяжеляет состояние женщины.

Следующая патология – рак шейки матки, частота беременности у больных раком шейки матки колеблется в пределах от 0,5 до 6,1 %. Как правило, во время беременности отмечаются более выраженная тенденция опухоли к интенсивному проникновению ее в толщу шейки матки и быстрое метастазирование в лимфатические узлы, расположенные рядом. Рак шейки матки, безусловно, неблагоприятно сказывается на течении и исходе беременности, что, в частности, проявляется выкидышами, преждевременными родами. Кроме того, наличие и вынашивание беременности не позволяет вовремя начать лечение ракового процесса. В настоящее время считается наиболее целесообразным при нахождении опухоли в I триместр беременности прервать беременность и проводить необходимое лечение рака шейки матки. А если же изменения выявляются во II или III триместрах беременности лечение лучше проводить после родоразрешения.

ОСЛОЖНЕНИЯ РОДОВ И КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ, ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Кровотечения в послеродовый и послеоперационный период

Развитие кровотечения после родов через естественные родовые пути (операции кесарева сечения) возможно как и в ранний послеродовый (послеоперационный) период, так и в поздний послеродовый (послеоперационный) период. По данным некоторых авторов, отмечено, что кровотечения после кесарева сечения встречаются в 3–5 раз чаще, чем при родоразрешении через естественные родовые пути. Они могут иметь как первичный характер, т. е. возникают во время родов (операции) и продолжаются после родов (операции), так и вторичный, т. е. развиваются в послеродовый (послеоперационный период) при истинном или кажущемся благополучии во время родов (операции).

Причины кровотечений в послеродовый и послеоперационный период

Причинами возникновения кровотечений в ранний послеродовый (послеоперационный) периодявляются следующие нарушения: сократительная способность матки (снижение или полное отсутствие тонуса матки после операции), развитие синдрома внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) и его прогрессирование (приводит к массивным кровотечениям и кровотечению из неушитых сосудов матки при погрешности наложения швов на разрез). В свою очередь кровотечения, возникающие, в поздний послеоперационный период, встречаются намного реже и связаны, как правило, с развитием гнойно-септических осложнений.

Останавливаясь подробнее на гипотоническом кровотечении, т. е. снижение сократительной активности матки после операции, хочется отметить, что данные кровотечения в ранний послеродовый или послеоперационный период нередко являются следствием неправильной тактики оперирующего врача и в подавляющем большинстве случаев проявляется еще во время операции. Но в связи с не всегда обоснованной тактикой врачи в пользу сохранения женщине детородного органа, бывает упущено время и кровотечение становится массивным, что затрудняет в дальнейшем удаление матки и значительно утяжеляет состояние женщины (вплоть до летальных исходов).

При развитии гипотонического кровотечения в послеоперационный период немедленно приступают к ампутации матки. Попытка остановить кровотечение консервативными методами, выжидательная тактика в данном случае приводят к ухудшению состояния и нередко к тяжелым последствиям. Такая же тактика целесообразна и при развитии гипотонического кровотечения после родов через естественные родовые пути. Промедление с устранением гипотонического кровотечения, ампутацией матки может привести к развитию шока у роженицы, а в последующем и летального исхода.

Кровотечение в ранний послеродовый период встречаются также, не так редко, хотя меньше, чем после операции кесарево сечение. Так же, как и в послеоперационном периоде, после родов через естественные родовые пути главной причиной возникновения кровотечения являются сниженный тонус (гипотония) или полное его отсутствие (атония). При атонии миометрий полностью теряет способность сокращаться.

Причины такого рода осложнений многообразны. В первую очередь их возникновение связывают с заболеваниями матери (такими как гестозы, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, дыхательных путей и др.). Немаловажное значение имеют непосредственно анатомические или функциональные изменения в матке (аномалии расположения плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, хронические воспалительные заболевания эндометрия, миома матки, крупный плод). Кровотечение может возникнуть непосредственно после родов. При этом отсутствует реакция матки на все виды раздражителей: механические, температурные и медикаментозные. Следует, однако, отметить, что такие кровотечения встречаются очень редко. Такие кровотечения массивные и не всегда возможно успешная их остановка. Более часто встречается кровотечение, связанное с периодическим расслаблением матки. При этом периодически матки сокращается, кровотечение возобновляется в моменты ее расслаблений, кровь теряется порциями. В свою очередь с таким кровотечением организм борется, запускаются компенсаторные механизмы и при своевременно оказанной помощи кровотечение можно остановить.

Профилактика данного рода осложнений осуществляется еще в родах: вводится специальный комплекс препаратов, направленный на предотвращение их возникновения. Однако при наличии явно выраженной патологии такие осложнения все-таки возникают, что приводит к необходимости продолжения интенсивной терапии, вплоть до операции при отсутствии эффекта от применения терапии. Основным моментом в лечении данного осложнения является быстрое и адекватное применение всех имеющихся в наличии медикаментозных и других методов остановки кровотечения. К ним относятся средства повышающие тонус матки, донорская кровь (эритромасса, плазма), кровезаменяющие препараты, механическое удаление возможных остатков плацентарной ткани и сгустков и так далее. В случае отсутствия эффекта от проведенного лечения целесообразно удалить матку, на фоне продолжающейся интенсивной терапии.

Кровотечение в послеродовом периоде может возникнуть не сразу, а спустя два часа и более после окончания родов, такого рода кровотечения еще называют поздними послеродовыми кровотечениями. К этой крупе относятся разные по причине возникновения кровотечения – они могут быть обусловлены гипотонией матки, задержкой частей последа, нарушениями свертывающей системы крови (ДВС-синдром), травмами мягких половых путей, заболеваниями крови. Чаще всего в первые дни после родов кровотечение развивается из-за задержки доли плаценты или оболочек, что вовремя не было диагностировано. Необходимым мероприятием в этой ситуации будет удаление всех остатков ткани и сгустков крови из полости матки, а в последующем восполнение кровопотери. Не так редко кровотечения возникают после травматизации мягких родовых путей и нарушения в наложении швов. В таких ситуациях обычно образуются гематомы влагалища или промежности. В результате возникает необходимость снятия всех прежде наложенных швов, и соединять края раны вновь. Не так часто встречаются кровотечения связанные с заболеваниями крови, примером таких заболеваний могут послужить болезнь Верльгофа или болезнь Виллебранда. Первая характеризуется наличием кровоизлияний и кровоподтеков на туловище и конечностях на фоне резкого снижения числа тромбоцитов в крови. Болезнь Виллебранда в свою очередь относится к наследственным заболеваниям, характеризуется она повышенной проницаемостью и хрупкостью сосудистой стенки. Женщины с такими заболеваниями заслуживают особого внимания перед родами и во время них, при комплексной подготовке таких женщин к родам кровотечение можно избежать.

Причин возникновения кровотечений связанных с развитием ДВС-синдрома, достаточно много. ДВС-синдром чаще отмечается в послеоперационном периоде, однако встречается и после родов через естественные родовые пути. Это связано в первую очередь с наличием предпосылок у беременной женщины для развития данного состояния.

Синдром внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) представляет собой тяжелый патологический процесс, приводящий к активации системы внутрисосудистого свертывания крови. Зачастую во время беременности ДВС-синдром чаще всего имеет скрытое, хроническое течение, а в родах и в послеродовой период происходит его реализация. Хроническим ДВС-синдромом сопровождается ряд заболеваний внутренних органов и осложнений беременности (сердечно-сосудистые заболевания, анемия, заболевания почек, сахарный диабет, хронические инфекции, гестозы второй половины беременности, угроза прерывания беременности и др.) сопровождающиеся нарушением микроциркуляции. К возникновению острого ДВС-синдрома могут привести эмболия (закупорка) артериальных сосудов околоплодными водами, разрыв матки, массивные гипотонические кровотечения, шоковое состояние. А также преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты является следствием реализации течения хронического ДВС-синдрома, вследствие длительных нарушений микроциркуляции в сосудах плаценты.

Можно выделить следующие формы ДВС-синдрома – молниеносная, острая, подострая и хроническая.

Молниеносная форма развивается при эмболии (закупорка артериального сосуда или сосудов, как правило, для тяжелой эмболии характерна закупорка легочной артерии и ее ветвей) околоплодными водами. Эмболия сосудов околоплодными водами – довольно редко встречающаяся ситуация. Причиной эмболии околоплодными водами может послужить повреждение сосудов плаценты, тела и шейки матки и проникновение околоплодных вод в сосуды. Дальше запускается цепь патологических процессов, что и обуславливает развитие ДВС-синдрома. Симптомы развития амниотической эмболии разнообразны. В-первых, эмболия может быть молниеносной и острой формы, что чаще всего и наблюдается. Во-вторых, имеет значение акушерское патология, которая спровоцировала эмболию или ей сопутствует. Типичную картину эмболии околоплодными водами можно описать следующим образом: развитие всех симптомов проявляется с внезапного ухудшения состояния роженицы или родильницы, иногда даже создается впечатление, что это происходит на фоне полного благополучия. Жалобы женщины сводятся к появлению чувства удушья, одышки, кашля, интенсивной боли за грудиной, слабости, появления внезапного чувства страха смерти. Состояние больной угрожающее ухудшается с каждой минутой; порой женщина не успевает сказать, что ее беспокоит, как наступат потеря сознания, выраженный цианоз лица (лицо становиться синюшным), отмечается выраженное учащение сердечных сокращений. При более медленном развитии, возможно связанном со скоростью поступления околоплодных вод в сосудистое русло и состоянием материнского организма на момент катастрофы, появляются и другие симптомы, обусловленные развитием ДВС-синдрома.

Острая форма ДВС-синдрома развивается при сепсисе (массивном распространении инфекционного агента и его токсинов в крови), при массивных переливаниях крови, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, тяжелых формах гестоза и другие причины, не связанные с акушерской патологией.

Подострое течение ДВС-синдрома может наблюдаться при всех перечисленных выше состояниях, тяжесть которых менее выражена, а также других заболеваниях внутренних органов женщины (системной красной волчанке, подостром гломерулонефрите и многих других).

Хроническое течение ДВС-синдрома встречается в клинической практике чаще всего. Течение его долгое время безсимптомное и не проявляется геморрагическим синдромом (появление мелких или крупных кровоизлияний на коже) или тромбозами. Однако при прогрессировании заболевания, явившегося первопричиной развития ДВС-синдрома, проявляется геморрагический синдром и клиника ДВС-синдрома приобретает развернутый характер. К хроническому ДВС-синдрому могут привести следующие заболевания: длительно текущий гестоз второй половины беременности, сердечная недостаточности, хронический гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца и другие.

Клинические проявления ДВС-синдрома заключаются в первую очередь в симптомах основного заболевания или осложнения беременности и родов, приведших к данной патологии.

В целом проявления этого синдрома следующие:

1) тромботические явления – возникновение тромбозов в сосудах, в первую очередь поврежденных основным патологическим процессом. К возможным тромбозам крупных сосудов в первую очередь хочется отметить тромбозы брыжеечных артерий с последующим некрозом петель кишечника;

2) геморрагические явления – не всегда возникающее проявление данного синдрома. Различают распространенный геморрагический синдром (выраженные как внутренние, так и наружные кровотечения) и кровотечения локального типа. Проявляется данный синдром спонтанными кровоподтеками и синяками вокруг мест инъекций, кровоизлияниями в подкожную и забрюшинную клетчатку, носовыми, желудочно-кишечными, легочными кровотечениями, а также кровоизлияниями в различные органы (мозг, сердце, надпочечники и т. п.). К кровотечениям локального типа относятся кровотечения из ран, возникающие в связи с травмами или хирургическими вмешательствами, в частности это надо учитывать при выполнении кесарева сечения;

3) нарушение микроциркуляции в сосудах различных органов – возникновение такой ситуации связано с образованием микротромбов в токе крови и оседанием этих сгустков в мелких кровеносных сосудах. Наиболее зависимы от своевременного поступления кислорода такие органы, как легкие, почки, печень, желудок и кишечник. В результате не достаточного поступления кислорода страдает функция этих органов, отмечается появление зон некрозов в них. Наименее всего микроциркуляторным расстройствам подвержены мышцы и кожа.

Зачастую возникают анемические проявления. Они характеризуются снижением количества эритроцитов (красных кровяных телец, осуществляющих перенос кислорода органам и тканям) и гемоглобина, вследствие внутрисосудистого разрушения эритроцитов и кровотечений.

Нарушение восстановления после нарушения их целостности тканей – данного вида нарушения обеспечиваются двумя механизмами: первый связан с недостатком факторов роста соединительной ткани, которая и участвует в образовании рубца, в результате отмечается плохое заживление раневых поверхностей, нагноительные процессы в ранах (здесь имеют первостепенное значение нарушение микроциркуляции в сосудах раны); во втором случае развиваются келоидные рубцы вследствие активного процесса синтеза фибрина внутренними органами и сосудистой стенкой. Наличие того или иного синдрома и его выраженность в значительной степени варьируют при различных формах ДВС-синдрома.

В свои очередь при каждой форме течения ДВС-синдрома превалирует те или другие проявления. К примеру, при молниеносной форме превалируют тяжелые кровотечения. Лишь после благополучной их остановки (что, кстати, не всегда может быть достигнуто), обнаруживают выраженные микроциркуляторные расстройства, сопровождающиеся острой почечной, печеночной, легочной недостаточностью, изъязвлением слизистой желудочно-кишечного тракта. При острых формах ДВС-синдрома в клинике также превалирует кровоточивость, однако ее выраженность не столь значительна. Острые формы проявляются вначале кровотечениями носовыми, десневыми, из мест инъекций, позднее появляются желудочно-кишечные. При острых формах также отмечаются резко выраженный анемический синдром, нарушение репарации тканей. Подострые формы протекают со значительно менее выраженными клиническими проявлениями.

Хронический ДВС-синдром вначале протекает практически бессимптомно, его можно в этот период обнаружить только с помощью лабораторных исследований. Однако нарастание тяжести основного заболевания или осложнения беременности, которые являются первопричиной развития ДВС-синдрома, приводит к появлению клинических его симптомов, и выраженность их полностью зависит от тяжести течения основного заболевания или осложнения течения беременности. Микроциркуляторные нарушения при хроническом течении ДВС-синдрома играют значительную роль в прогрессировании самого заболевания.

В отношении планируемой операции кесарева сечения при подозрении или наличия диагноза ДВС-синдрома необходимым моментом является начало комплексного лечения еще до операции и продолжение его после операции. Лечение ДВС-синдрома сводиться к снижению коагулянтной (свертывающей) системы крови, т. е. снижению количества активаторов свертывания крови и удалению патологических продуктов, образующихся при свертывании крови. Параллельно непременно проводится комплекс необходимой терапии для лечения основного заболевания или осложнений течения беременности, вызвавших развитие ДВС-синдрома. Неотъемлемым компонентом терапии ДВС-синдрома являются воздействия на различные звенья его патологических проявлений: борьба с шоком, ликвидация септической инфекции, улучшение микроциркуляции, восстановление объема циркулирующей крови, устранение влияний, которые могут поддерживать или усугублять ДВС-синдром. При развитии кровотечения первостепенным является восполнение объема циркулирующей крови.

Важнейшим условием, позволяющим, заранее избежать развития ДВС-синдрома, является правильное и полноценное лечение основного заболевания, возможно менее травматичное выполнение операции кесарева сечения, борьба с начавшимся шоком и расстройствами микроциркуляции.

Такое осложнение, как кровотечение из неушитых сосудов стенки матки в послеоперационный период, встречается достаточно редко и, как правило, у акушера-гинеколога с небольшой практикой операций кесарева сечения. В то же время это – грозное осложнение, которое сопровождается значительным внутренним кровотечением, массивными кровоизлияниями в мышцу матки и околоматочную клетчатку. При постановке данного осложнения в послеоперационный период производится повторная операция с удалением матки.

Реабилитация после кровотечений в послеродовом и послеоперационном периоде

После кровотечения в послеоперационном или в послеродовом периоде женский организм очень ослаблен. Несмотря на всю интенсивную терапию (ее интенсивность зависит от объема кровопотери) организму нужно время, чтобы восстановить свои силы.

Поэтому женщине необходимо как можно больше отдыхать, получать полноценное питание. Это не всегда возможно в связи с появлением множества новых обязанностей по уходу за ребенком.

В этот период очень важна общеукрепляющая терапия. Которая дает организму женщины дополнительные силы для восстановления нормальной работы всех органов и систем. Первое место среди общеукрепляющих препаратов занимают витамины, предпочтительно использовать комбинированные препараты (Компливит, Олиговит, Центрум и др.) которые следует применять в течение 2–3 месяцев. Выбор витаминов осуществляется с учетом кормления грудью, не все препараты, возможно, применять период кормления грудью, поэтому лучше проконсультироваться с врачом. В связи с массивной кровопотерей и общей перестройкой организма после родов, а тем более после операции кесарева сечения, возможно развитие анемии. В связи с этим часто применяются препараты железа в послеродовый период и потом в течение 1–2 месяцев под контролем гемоглобина крови. При нормализации цифр гемоглобина в крови препараты железа можно отменить.

Очень важны в период восстановления после кровотечения препараты, укрепляющие сосудистую стенку. К препаратам, уменьшающим кровоточивость сосудов и укрепляющих стенку сосудов (особенно это актуально при развитии ДВС-синдрома), относят препараты кальция (глюконат кальция, хлорид кальция).

На настоящий момент очень популярно применение природных стимуляторов защитных и восстановительных сил организма. К ним относятся лекарственные растения, продукты пчеловодства, минеральные воды, грязелечение и другие.

Из фитотерапии можно применять лекарственные растения.

1. При всех видах кровотечений в послеоперационный или послеродовый период применяется отвар коры ивы – по 1 ст. л. заваривается в стакане кипятка, настаивается в течение 5–6 ч, после чего можно пить 3 раза в день по 1 ст. л. через 20 мин после еды.

2. Очень хорошо для общего укрепления, борьбы с анемией и улучшения состава крови использовать в пищу плоды граната, а также настои цветов и плодов. Издавна этот метод был одним из самых эффективных для остановки кровотечений и восстановления сил организма после него.

3. Хорошим общеукрепляющим действием обладают растения, содержащие большое количество витаминов. В первую очередь к ним относят калину, очень богатую витаминами, особенно витамином С. Плоды калины хорошо употреблять в виде отваров или с медом свежие плоды, что насыщает организм необходимыми веществами. Также используется кора калины, из которой готовятся экстракты, отвары, спиртовые настойки. Экстракт коры готовится из 10 частей 50 %-ного спирта и 1 части коры, все это настаивается в течение 7 дней, и употребляется по 20–30 капель 2–3 раза в день за 30 мин до еды. Отвар коры калины готовиться из 1 части коры и 20 частей воды, что настаивается в течение 9 дней. Употребляется отвар по 1 ст. л. 3 раза в день за 30 мин до еды. Другой способ приготовления отвара заключается в том, что смесь из 2 чайных ложек коры калины и 1 стакана воды варят на слабом огне в течение 15 мин, пьют этот отвар по 2 ст. л. 4 раза в день. Спиртовая настойка готовиться из ј стакана измельченной коры и стакана водки, настаивают в течение 1 недели в темном прохладном месте. Принимать по 1 чайной ложке, разводя в воде, пить нужно перед едой 2–3 раза в день.

4. Полезна в этом случае будет черноплодная рябина, плоды которой содержат большое количество витаминов и микроэлементов, в том числе витамины К и Р, способствующие нормализации свертыванию крови. Это свойство черноплодной рябины используется при лечении кровотечений различной этиологии уже очень давно. Употребляют черноплодную рябину можно в виде соков и варенья.

5. Также применяют отвар брусники: ягод или листьев. Приготовить отвар можно при помощи 2–3 ч. л. измельченных листьев и двух стаканов воды, все это варят в течение 10 мин. Отвар употребляют глотками в течение 2–3 дней.

6. Крапива двудомная, как и кровохлебка лекарственная, водяной перец (горец птичий) и хвощ полевой обладают кровеостанавливающим, сосудосуживающими свойствами, способны повышать сократительную способность гладкой мускулатуры матки (особенно важно при гипотонических кровотечений). Готовят настой: 2 столовые ложки листа заливают 1 стаканом горячей кипяченой воды, нагревают на водяной бане в течении 15 мин, после чего настаивают в течение 45 мин и процеживают. Пьют ?-? стакана до еды 3–5 раз в день. Отвар корневищ и корней кровохлебки: 2 ст. л. корней заливают одним стаканом горячей воды, нагревают на водяной бане в течение 30 мин, охлаждают, процеживают. Принимают по 1 ст. л 5–6 раз в день после еды.

Применяются также разнообразные сборы из нескольких лекарственных растений.

Нижеследующие сборы обладают кровоостанавливающим действием, общеукрепляющим, восстанавливающим действием после кровопотери и многими другими свойствами.

Сбор № 1: пастушья сумка (трава) – 25 г; тысячелистник (трава) – 25 г; дуб (кора) – 10,0 г. Заваривают в кипятке и принимают по 1–2 ст. л. 2–3 раза в день.

Сбор № 2: лапчатка гусиная (трава) – 20 г; дуб (кора) – 20 г; земляника лесная (лист) – 20 г; малина (лист) – 20 г; тысячелистник (трава) – 20 г. Отвар готовят из 6 г. смеси трав и 200 мл воды, принимают по 1/3 стакана 3 раза в день в течение 5–8 дней.

Сбор № 3: пастушья сумка (трава) – 30 г; горец птичий (трава) – 30 г; омела белая (трава) – 30 г. Готовится настой из шести грамм смеси и 200 мл воды, принимают по 1 ст. л. 2 раза в день.

Не следует забывать, что в период восстановления после кровопотери, а тем более после операции не помешают успокаивающие сборы.

Сбор № 1: трава пустырника – 40 г, трава тимьяна – 20 г, трава донника – 20 г. Заваривают кипятком и принимают по ? стакана 2–3 раза в день.

Сбор № 2: трава душицы – 50 г; плоды шиповника – 40 г; листья ежевики – 30 г; листья мяты – 20 г. Готовят настой, заливая 10 г смеси 200 мл воды, а принимают по ? стакана 2–3 раза в день.

Хорошим средством для стимуляции иммунитета являются следующие сборы.

Сбор № 1: листья черники – 30 г; листья голубики – 30 г; трава медуницы – 20 г; лист морошки – 20 г; трава тимьяна – 10 г. Настой готовят из 10 г смеси на 200 мл воды, употребляют настой по 1/3 стакана после еды 3 раза в день.

Сбор № 2: листья земляники – 30 г, листья ежевики – 20 г; трава тимьяна – 10 г; лист костяники – 30 г. Приготовление настоя и употребление такое же, как у вышеуказанного сбора.

Сбор № 3: мелисса лекарственная – 30 г, липовый цвет – 20 г, лист земляники лесной – 20 г. Готовят настой из 10 г смеси и 200 мл воды, а принимают его по 1/3 стакана на ночь.

Полезным является применение для восстановления минеральной воды. Целесообразно пить хлоридно-кальциевые воды типа лугелы (с высоким содержанием кальция). Такая минеральная вода обеспечивает нормализацию свертывающей системы крови. Очень хорошо для восстановления объема крови употреблять гидрокарбонатные воды типа Боржоми, Сампре, Ессентуки, Арзни. При наличии анемии полезно употреблять минеральную воду с повышенным содержанием железа: Дарсун, Кука. Хорошим успокаивающим эффектом обладают бромистые воды, распространенные на курортах Нальчик, Шихово, Серегово.

Тромбоэмболические осложнения

Данная группа осложнений характеризуется формированием тромбов и дальнейшей закупоркой сосудов ими. Риск развития тромбоэмболических осложнений после кесарева сечения в 10–15 раз выше, чем после родоразрешения через естественные родовые пути, и достигает 8,5 %.

Причины тромбоэмболических осложнений

В настоящее время известно, что во время операции кесарева сечения до извлечения плода тромбогенная активность крови, оттекающей по маточным венам, намного больше, чем таковая в общем кровотоке матери. Такая же закономерность отмечается и после извлечения плода, но свертывающая способность остальной массы крови в организме снижается, тогда как до того повышенная маточной крови еще больше увеличивается. Это обстоятельство позволят предположить, что из матки в общий кровоток поступают вещества, увеличивающие свертываемость крови. Во время операции возможность попадания этих веществ в кровоток увеличивается, и поэтому возникает такая разница между свертываемостью общей и маточной крови. В этот момент и происходит развитие ДВС-синдрома. Спустя 1 ч. после операции кесарева сечения отмечается восстановление свертывающей способности периферической крови, только концентрация фибриногена не достигает исходного уровня. В дальнейшем через 24 ч. после операции повышение свертываемости крови увеличивается. Еле заметная тенденция к снижению свертывающей способности крови наблюдается к 3–5 суткам послеродового периода, однако на этот момент повышенная свертываемость сохраняется, причем она выше, чем у родильниц, рожавших через естественные родовые пути.

Одним из важных факторов, способствующи повышению свертываемости крови, является попадание во время операции в брюшную полость околоплодных вод, которые легко всасываются и способствуют возникновению повышенной свертываемости крови.

Однако возникновение тромбоэмболических осложнений возможно в послеродовый период после родов через естественные родовые пути. Существуют определенные группы заболеваний, повышающие риск возникновения тромбов в сосудистом русле у женщины в послеродовый период. Возрастает опасность развития послеоперационных тромботических осложнений у беременных с заболеваниями различных внутренних органов и осложнениями беременности, сопровождающимися нарушением микроциркуляции (это сердечно-сосудистые заболевания, анемии, заболевания почек, сахарный диабет, поздние гестозы и др.), хронической венозной недостаточностью, варикозным расширением вен нижних конечностей, ожирением и у многорожавших женщин. Отмечено возрастание числа врожденных нарушений свертывающей системы крови, обусловливающих очень высокий риск развития тромбоэмболии. Чаще всего тромбоэмболические осложнения отмечаются в раннем послеродовом периоде, что связано с недостаточной справляемостью организма женщины с изменениями, произошедшими в ее организме во время и после родов.

Наиболее грозным тромботическим осложнением в послеоперационный и послеродовый период является тромбоэмболия легочной артерии. Развитие этого тяжелого осложнения возможно при гнойно-септических процессах в послеоперационный и послеродовый период, при которых в патологический процесс вовлекаются подвздошные, яичниковые, маточные, бедренные вены, именно поражение этих перечисленных вен в 30 % случаев может осложняться бактериальной легочной эмболией.

Проявляется данное состояние одышкой, сухим кашлем, возбуждением, болью в грудной клетке, кровохарканьем, глубоким обмороком, учащением сердцебиения, число дыханий в минуту, как правило, 25–40, при аускультации легких (при помощи фонендоскопа) выслушиваются хрипы.

Развитие такого серьезного состояния, как тромбоэмболия (закупорка тромбом) легочной артерии приводит к необходимости реанимационных мероприятий для спасения жизни женщины. Главная терапия заключается в применении рассасывающих тромб препаратов и быстром введение препаратов снижающих свертывающую способность крови. Иногда необходимо переливание свежей донорской крови и плазмы. Женщинам, перенесшим такое осложнение в послеоперационный период, после проведения всего комплекса лечебных мероприятий, необходимо длительно принимать (в течение 6—12 месяцев) препараты, снижающие вязкость крови и препятствующие коагуляцию клеточных элементов крови (аспирин и т. п.).

Реабилитация в дальнейшем после тромбоэмболических осложнений

Общие рекомендации. Женщина после такого рода осложнения после выписки из стационара не должна сильно переутомляться, домашние по возможности должны помогать ей по уходу за ребенком. Питание женщины должно быть полноценным, с достаточным содержанием витаминов и микроэлементов. Полезна умеренная физическая активность для улучшения циркуляции крови по органам и системам. Поэтому женщина может выполнять оздоровительную утреннюю гимнастику, в первую очередь направленную на предотвращение застоя крови в венозных сосудах.

Народные способы улучшения циркуляции крови, снижения ее вязкости в первую очередь основаны на применении лекарственных растений.

1. Бузина черная – ягоды содержат большое количество аскорбиновой кислоты, витамина А и многие другие микроэлементы, что оказывает хороший результат на укрепление сосудистой стенки, нормализует свертывающую систему крови, разжижая ее. Также отвар бузины применяется при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, почек и т. п.

2. Ежевика – применяются как ягоды, так и листья в виде отваров и настоев. Отвары из ежевики хорошо улучшают кровообращение, снимают воспалительные изменения в стенках сосудов и других органах (в том числе половых органах). Ягоды содержат большое количество витамина С и других. Настой готовят из 2 чайных ложек измельченных листьев (в него также можно добавлять ягоды) и одного стакана кипятка, настаивать нужно в течение 30 мин. Принимают 3 раза в день по 1/3 стакана. Ягоды отдельно можно применять для приготовления различных напитков (чая, киселя, морса).

3. Хорошим лечебным и общеукрепляющим действием обладают корни женьшеня. Помимо повышения иммунитета, женьшень обладает противовоспалительным, улучшающим кровь действием. Препараты корня женьшеня воздействуют на различные функции организма и повышают его сопротивляемость многим заболеваниям, возбуждают центральную нервную систему, усиливают обмен веществ и повышают тонус организма. Женьшень снимает чувство усталости (что немаловажно для молодой мамы), восстанавливает силы, улучшает деятельность половых желез, регулирует артериальное давление и работу сердца, увеличивает транспорт кислорода тканям и органам, ускоряет заживление ран, рубцов. Аптечную спиртовую настойку корня женьшеня принимают по 10 капель 2 раза в день до еды. Курс лечения 30–40 дней, после чего необходимо сделать перерыв. Хорошо провести 3–4 подобных курса.

4. Можно применять золотой корень, который улучшает самочувствие, регулирует артериальное давление и работу сердца и т. д. Приготовление настоя: 50 г измельченных корней заливают 0,5 л 40 %-го спирта, настаивать эту смесь необходимо 2 недели в темном месте. Принимают по 20–30 капель три раза в день за 30 мин до еды. Жидкий экстракт, выпускающийся фармацевтической промышленностью, принимают по 5—10 капель 2–3 раза в день за 30 мин до еды. Курс лечения составляет в течение 10–20 дней.

5. Очень полезным в этот период будет применение отваров семян льна или льняное масло, т. к. они обладают укрепляющим сосуды свойством, улучшают микроциркуляцию, выводят шлаки. Масло из семян льна продается в аптеках, принимают его нужно по 1 ч. л. 2–3 раза в день за 30 мин до еды. Отвар из семян льна готовиться следующим образом: 3 ст. л. семян варят в 3 стаканах воды на слабом огне в течение 10–12 мин, настаивают, процеживают и принимают по 0,5 стакана 3 раза в день за 20 мин до еды.

6. Китайский лимонник – с лекарственной целью применяют плоды, семена и корни этого растения. Настойка и отвар из лимонника обладают сосудорасширяющим, тонизирующим действием. Отвар готовиться из 20 г ягод на 200 мл воды, смесь кипятят в течение 30 мин и настаивают 3–4 ч. Принимают по одной чайной ложке 3 раза в день. В настоящее время в аптеках продается готовая настойка лимонника, ее нужно принимать по 20–25 капель три раза в день. Сок из плодов лимонника содержит большое количество витамина С, содержит лиммоную и яблочную кислоты. Его можно добавлять в чай (1/2 чайной ложки на 1 стакан чая).

7. Плоды шиповника обладают выраженным положительным действием на кровеносную систему. Они богаты витаминами С, В, Е, К, микроэлементами, органическими кислотами. Чай из шиповника обладает тонизирующим действием, положительно влияет на нервную систему, на работу сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечный тракт. Масло шиповника обладает ранозаживляющим действием, нормализует обмен веществ, значительно повышает защитные силы организма. Приготовление настоя: 2 ст. ложка измельченных плодов заливают 500 мл кипящей воды, закрывают крышкой и держат эту смесь на водяной бане в течение 15 мин и оставляют на сутки настояться. Процеживают и принимают по Ѕ стакана 2 раза в день за 15 мин до еды. Можно приготовить настой из шиповника еще следующим образом: 2 ст. л. измельченных плодов шиповника заливают двумя стаканами кипятка и настаивают в темном месте 4–5 ч, процеживают через 2 слоя марли и принимают перед едой (за 15 мин) по Ѕ стакана 2–3 раза в день.

Можно использовать лекарственные сборы, которые дают еще больший положительный результат, чем отдельное применение лекарственных растений:

Сбор № 1: плоды боярышника – 25 г, листья черники – 25 г, трава сушеницы болотной – 25 г, пустырник обыкновенный – 25 г. 1 ст. л. сбора заливают стаканом кипятка и настаивают в течение 30 мин, процеживают и принимают по Ѕ стакана 3–4 раза в день до еды.

Сбор № 2: листья черники – 25 г, листья цикория обыкновенного – 25 г, трава зверобоя продырявленного – 25 г, мята перечная – 25 г. 1 ст. л. сбора заливают стаканом кипятка и настаивают в течение 30 мин, процеживают, принимают по Ѕ стакана 3–4 раза в день до еды.

Сбор № 3: листья брусники – 15 г, листья черники – 15 г, листья березы – 15 г, трава галеки лекарственной – 15 г, кора крушины – 15 г. 1 дес. ложка сбора заливается стаканом кипятка, настаивается в течение 30 мин и кипятят в течение 2–3 мин, снова отстаивают и процеживают. Принимают по Ѕ стакана четыре раза в день до еды.

Сбор № 4: листья черники – 20 г, листья одуванчика лекарственного – 20 г, листья крапивы двудомной – 20 г, листья брусники – 20 г. 1 столовую ложку сбора заливают одним стаканом кипятка и настаивают в течение 30 мин, процеживают. Принимают по Ѕ стакана раза в день до еды.

Материнский травматизм

Нередко во время родов отмечается травматизация родовых путей – мягких тканей. Травмируются ткани вульвы, влагалища, промежности, шейки матки, матка. Частота встречаемости таких травм составляет 20 % от всех родов. Как правило, травмы мягких тканей родовых путей возникают из-за различных отягощающих роды обстоятельств. Причинами, приводящими к такого рода осложнениям, являются стремительные роды, хронические воспалительные заболевания эндометрия матки (приводящие к истончению стенки матки и в конечном итоге к разрыву), слабость родовой деятельности, крупный ребенок и др.

Разрывы слизистой оболочки вульвы и влагалища

Возникновение этих травм возможно двумя путями. Самопроизвольные разрывы возникают вследствие недостаточной эластичности и растяжимости тканей, что и приводит к таким повреждениям. Насильственные травмы осуществляются в момент выполнения оперативного родоразрешения.

Самопроизвольные травмы чаще возникают на фоне инфантилизма, при воспалительных процессах влагалища – кольпитах, быстрых и стремительных родах, крупном плоде и др.

Наиболее часто встречаются разрывы нижней трети влагалища и боковых стенок. Намного реже встречаются разрывы верхнего бокового свода влагалища как результат продолжения разрыва шейки матки. Бывают, что при разрывах затрагиваются сосуды околовлагалищной и даже околоматочной клетчатки (жировой).

Проявлениями разрывов слизистой оболочки вульвы и влагалища являются кровотечения разной степени выраженности, которые появляются в конце второго периода рода, а также в послеродовом периоде. В зависимости от локализации разрыва отмечается интенсивность кровотечения, так как разные участки слизистой оболочки имеют разное кровоснабжение. В связи с этим самое обильное кровотечение наблюдается при травмировании области клитора. В свою очередь травма сводов влагалища может сопровождаться умеренным наружным кровотечением и значительным – в области околовлагалищной жировой клетчатки.

Тщательный осмотр наружных половых органов и влагалища, выполняемый каждой родильнице, обеспечивает своевременное выявление данной травмы.

После обнаружения данной патологии производится обезболивание и ушивание кетгутовыми швами (из-за того, что они рассасываются). Кровотечение из ран влагалища обычно прекращается после зашивания разрыва.

Отдельные разрывы стенки влагалища, малых и больших половых губ, как правило, не вызывают проблем. Единственно, что может вызвать осложнения это разрыв слизистой оболочки в области клитора, что связано с возможным обильным кровотечением.

Разрывы промежности

Одним из наиболее частой травмой матери в родах является разрыв промежности.

В зависимости от объема повреждения выделяют три степени разрыва:

1) РазрывI степени – травмируется задняя спайка, часть задней стенки влагалища и кожа промежности;

2) РазрывII степени – нарушается кожа промежности, стенка влагалища и мышцы промежности;

3) РазрывIII степени – кроме указанных тканей повреждается наружный сфинктер прямой кишки, иногда даже поражается передняя стенка прямой кишки. Разрыв промежности III степени – одно из самых неблагоприятных осложнений родов и в большинстве случаев является результатом несвоевременного оказания акушерской помощи в стационаре.

Редко встречается ситуация травматизации задней стенки влагалища, мышц тазового дна и кожи промежности, тогда как задняя спайка и сфинктер заднего прохода остаются целыми. В этом случае роды происходят через искусственно образованный канал.

Разрывы промежности связаны с анатомо-функциональным состоянием родовых путей и правильностью ведения родов. В первую очередь разрыву подвергается высокая, малоподатливая, плохо растяжимая промежность первородящих родов. Огромное значение в качестве причины разрыва промежности зачастую являются быстрые и стремительные роды, разгибательные вставления головки, тазовые предлежания, крупный плод, неправильное выполнение приемов защиты промежности, затруднения при выведении плечевого пояса, оперативные вмешательства (наложение щипцов) и др.

Разрыв промежности происходит в конце периода изгнания плода, при этом продвигающаяся головка плода, осуществляя давление на мягкие ткани родового канала, сжимает венозные сплетения, в результате чего нарушается отток крови, возникает венозный застой, что проявляется синюшным окрашиванием кожи. Венозный застой приводит к пропотеванию жидкой части крови из сосудов в ткани, обусловливая их отечность, кожа приобретает своеобразный блеск. При дальнейшем сдавлении тканей головкой происходят более тяжелые нарушения кровоснабжения, нарушается не только венозный отток, но и кровоснабжение артериальной кровью. Все это приводит к нарушению обменных процессов и значительно снижает прочность тканей, на этом фоне и происходит разрыв промежности. В этой ситуации лучше предупредить разрыв промежности профилактическим ее рассечением. Это уменьшает риск развития в дальнейшем обильного кровотечения, к тому же ровные края разрезанной раны легче вместить при зашивании, и в дальнейшем заживление раны происходит быстрее и без осложнений (нагноений).

При возникшем разрыве промежности женщине угрожает кровотечение различной степени выраженности, к тому же рана является входными воротами для восходящей инфекции, что в дальнейшем может привести к развитию эндометрита и более тяжелых воспалений (пельвиоперитонита – воспалению околоматочной клетчатки жировой, перитонита – воспалению брюшины). Также разорванная рана заживает вторичным натяжением (разрезанная хирургическим путем рана заживает первичным натяжением), что вызывает зияние половой щели после заживления, нарушение нормальной микрофлоры и среды влагалища и, как следствие, расстройство половой функции. Более тяжелые травмы родовых путей в родах с повреждением мышц тазового дна приводят к невозможности мышц выполнять в последующем своей первоначальной функции поддержания матки, постепенно развивается опущение и возможно выпадение матки из влагалища. При еще более тяжелых разрывах, к примеру разрывах III, степени возникает недержание газов и кала, женщина становится нетрудоспособной.

В родильном доме разрыв любой степени, как правило, обнаруживается и ушивается. После родов врач и акушерка обязательно осматривают шейку матки, своды влагалища и наружные половые органы с целью обнаружения разрывов. Осмотр осуществляется на специальных влагалищных зеркалах. При подозрении на разрыв промежности III степени вводят палец в прямую кишку и, надавливая им на ее переднюю стенку, определяют, нет ли повреждений кишки и сфинктера заднего прохода.

После тщательного осмотра осуществляют восстановление целостности промежности. Восстановление целостности промежности проводится под местным обезболиванием.

Накладывают кетгутовые швы с тщательным сопоставлением краев раны (такие швы в последующем рассасываются). Вид шва зависит от степени разрыва промежности. Таким образом, при разрыве промежности I степени наложенные швы будут располагаться одним этажом, при II степени разрыва промежности – в 2 этажа. В свою очередь при разрыве промежности III степени вначале восстанавливают нарушенную стенку прямой кишки, затем, отыскав концы разорванного сфинктера прямой кишки, сопоставляют края, после чего накладывают швы в том же порядке, что и при разрыве промежности II степени. На кожу могут накладывать шелковые швы (лавсановые), которые в последующем на 5-е сутки снимают.

Гематомы

Гематомы возникают в результате разрыва сосудов без повреждения кожных покровов вульвы и слизистой стенки влагалища. Величина гематом после родов может быть различной. Зависит это от величины поврежденного сосуда, длительности кровотечения и времени обнаружения гематомы. При значительном кровотечении гематома может распространиться в околовлагалищную, околоматочную клетчатку и далее до околопочечной области. Иногда отмечается опущение гематомы под кожу половых губ, на ягодицу, промежность.

Образование гематомы является не только следствием механического повреждения стенок влагалища, во многом их образованию способствует повышенная проницаемость сосудистой стенки при варикозном расширении вен нижних конечностей и наружных половых органов, влагалища. Немаловажную роль отводят в образовании гематом после или во время родов хроническим и зачастую тяжелым заболеваниям внутренних органов матери (таким как сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек, анемия беременных, авитаминозы – состояние, развивающееся вследствие недостаточного поступления витаминов и микроэлементов). Опасность развития гематом возрастает, если у женщины второй период родов осложняется вторичной слабостью родовой деятельности, если имеются узкий таз, крупный плод, тазовое предлежание плода. Определенную роль играет врожденная или приобретенная (в связи с заболеваниями крови и т. п.) ломкость сосудов роженицы, особенно это опасно при необходимости применения в родах акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода (помощь при рождении с помощью вакуумного прибора, который «вытягивает ребенка»). Следует отметить, что к возникновению гематомы в родах или послеродовом периоде возможно при нарушении техники зашивания разрывов и разрезов промежности.

Симптоматика развития гематомы зависит от ее размеров. Гематомы небольших размеров протекают бессимптомно. В свою очередь большие гематомы могут сдавливать окружающие ткани и соседние органы. Это проявляется возникновением боли в области больших половых губ, промежности, прямой кишки. Как правило, возникновение болей отмечается в раннем послеродовом периоде. Иногда боли сопровождаются позывами на дефекацию, что связано с давлением на прямую кишку. Гематомы очень больших размеров могут содержать 400–500 мл крови и приводят к развитию анемии (снижение количества эритроцитов и гемоглобина в общем кровотоке). В дальнейшем спустя несколько дней (от 3 до 5) гематома может нагноиться. Проявляется это повышением температуры, ознобами, ухудшением общего состояния. При нагноении гематом возможно развитие прогрессирующего флеботромбоза (закупорки гнойными массами вен и воспаления вследствие этого внутренней поверхности венозного сосуда) и тромбофлебита (закупорки вен нагноившимися массами и образования на этом месте тромба) вен матки и малого таза. В дальнейшем могут развиться параметрит (воспаление околоматочной клетчатки) и даже генерализованная инфекция (сепсис).

В большинстве случаев такое грозное осложнение родов своевременно обнаруживается медицинским персоналом родильного дома. Обнаруживают ее, как правило, при обязательном послеродовом осмотре родовых путей. Гематома выглядит как опухолевидное образование сине-багрового цвета, без четких контуров, эластичной консистенции. При ощупывании этого образования отмечается выраженная болезненность.

Лечение гематом опять зависит от их размеров. Небольшие гематомы лечатся неоперативным путем (консервативно): назначают покой, холод к промежности, введение кровеостанавливающих препаратов. Небольшие, но продолжающие увеличиваться гематомы целесообразнее вскрыть для обнаружения кровоточащего сосуда, после чего его перевязывают, накладывают редкие швы и оставляют дренаж (специальную резиновую трубочку для отхождения экссудата из раны). Нагноившуюся гематому вскрывают и в дальнейшем предпринимают все меры по предотвращению дальнейшего развития этого процесса (вводятся антибактериальные препараты, рана промывается растворами антисептиков и т. п.). Очень редко встречаются тяжелые повреждения слизистой оболочки влагалища, стенок таза и связанных с ними обильные кровотечения, что приводит к необходимости перевязки внутренней подвздошной артерии или эмболизации сосудов малого таза.

Разрывы шейки матки

Разрыв шейки матки встречается значительно чаще у первородящих (27,6 %), тогда как у повторнородящих женщин намного реже (5,3 %).

В зависимости от тяжести разрыва, выделяют 3 степени разрывов шейки матки:

I степень – длина разрыва достигает 2 см;

II степень – длина разрыва превышает 2 см, но не доходит до сводов влагалища;

III степень – разрыв шейки доходит до сводов влагалища и переходит на него.

При нормальном течении родового акта появление боковых надрывов шейки матки с обеих сторон является нормальным физиологическим процессом, они возникают у всех первородящих женщин и в дальнейшем свидетельствуют о том, что у женщины были роды.

Однако эти боковые надрывы могут переходить в разрывы при следующих обстоятельствах:

1) потеря эластичности тканей шейки матки (в результате инфантилизма, рубцов на шейке, воспалительных процессов);

2) аномалия родовой деятельности, в связи с чем нарушается процесс раскрытия маточного зева;

3) большие размеры головки (крупный плод, разгибательные вставления головки);

4) насильственная травма при оперативном родоразрешении (применение в родах акушерских щипцов, вакуум-экстракции, извлечение плода при тазовом предлежании).

Симптоматика разрыва шейки матки очень индивидуальна (зависит от порога болевой чувствительности каждой женщины). Но в первую очередь симптоматика зависит от степени разрыва шейки матки. Разрыв шейки матки I степени обычно протекает бессимптомно. Более глубокие разрывы проявляются кровотечением, которое начинается сразу после рождения ребенка. Массивность кровотечения зависит от размера вовлеченного в разрыв сосуда, поэтому кровотечение может быть как незначительным, так и достаточно обильным. При этом необходимо всегда помнить, что небольшое наружное кровотечение не обязательно свидетельствует о неглубоком разрыве, напримере при разрыве, доходящем до свода влагалища, кровотечение может быть внутренним в околоматочную жировую клетчатку.

Случаи несвоевременной диагностики данного осложнения встречаются очень редко, так как каждую роженицу после родов осматривают с помощью зеркал.

Зашивают разрыв шейки матки кетгутовыми швами (в последующем рассасываются), как правило, в два этажа: один шов накладывается на слизистую оболочку цервикального канала, другой на мышцы шейки матки. Для зашивания шейку матки специальными окончатыми или пулевыми щипцами подтягивают ко входу во влагалище и отводят в сторону, противоположную разрыву. Ушить разрыв шейки матки достаточно трудно, это требует определенной квалификации и осторожности.

Опасность разрыва шейки матки связана также и с тем, что вызывает не только кровотечение (зачастую обильное), но и является источником послеродовых язв и восходящей инфекции в послеродовом периоде. В процессе заживления незашитого разрыва шейки матки образуются рубцы, которые способствуют вывороту шейки матки, развитию псевдоэрозий и других фоновых состояний для рака шейки матки.

Разрыв матки

На сегодняшний день разрыв матки встречается очень редко. Это связано с своевременной диагностикой угрозы разрыва матки и в родильном доме, и во время беременности в женской консультации. Тем не менее это грозное осложнение иногда встречается и может привести к тяжелым последствиям для матери и плода, вплоть до летальных исходов. В современном акушерстве разрывы матки классифицируют по нескольким показателям.

1. По времени происхождения разрыв матки может быть:

1) во время беременности;

2) во время родов.

2. По патогенетическому возникновению:

1) самопроизвольные разрывы матки:

а) механические (в результате механического препятствия для родоразрешения и здоровой стенке матки),

б) разрывы матки в связи с патологически измененной стенкой матки,

в) сочетание механического фактора и патологических изменений в стенке матки;

2) насильственные разрывы матки:

а) травматические (грубое вмешательство во время родов при отсутствии перерастяжения нижнего сегмента или случайная травма);

б) смешанные (внешнее воздействие при наличии перерастяжения нижнего сегмента).

3. По клиническому течению разрывы матки подразделяются:

1) угрожающий разрыв матки;

2) начавшийся разрыв матки;

3) совершившийся разрыв.

4. По характеру повреждения стенки матки:

1) трещина (надрыв);

2) неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость);

3) полный разрыв (проникающий в брюшную полость).

5. По локализации разрыв стенки матки может быть:

1) разрыв дна матки;

2) разрыв тела матки;

3) разрыв нижнего сегмента матки;

4) отрыв матки от ее сводов.

Основной причиной, приводящей, к разрыву матки, в настоящее время является сочетание патологических изменений стенки матки и механического фактора. Патологические изменения в мышечном слое матки являются предрасполагающим моментом к разрыву матки, тогда как механическое препятствие – разрешает ситуацию в пользу разрыва матки.

Существует также теория предрасполагающего разрыва матки, которая связана с перерастяжением и истончением нижнего сегмента матки в родах, а под влиянием родовой деятельности изгоняющей плод в нижний сегменте – приводит к разрыву матки в этом месте.

Препятствия в родах, способствующие разрыву матки многочисленны: узкий таз, крупный плод, неправильное вставление головки, неправильное положение плода, наличие фиксированной в малом тазу опухоли яичника или матки, значительные рубцовые изменения шейки матки.

На настоящий момент также известно, что при затяжных родах происходит значительное нарушение энергетического метаболизма, сопровождающееся накоплением токсических соединений, повреждающих ткани. В результате этого, мышца матки становится дряблой, легко может произойти разрыв матки. И разрыв в этой ситуации, как правило, происходит на фоне ослабленных сокращений или дискоординированной родовой деятельности.

Следует отметить, что причин функциональной неполноценности миометрия матки очень много, в том числе недоразвитие матки (инфантилизм) и пороки развития матки, рубцовые изменения после неоднократных абортов, осложненное течение послеродового периода предыдущих родов, хроническая инфекция и воспалительные процессы в матке.

В зависимости, от того, произошел или еще нет разрыв стенки матки, появляется определенная симптоматика.

Симптомы угрожающего разрыва матки возникают во втором периоде родов. Это связано с наличием препятствия для прохождения плода. Отмечается беспокойное состояние роженицы, она жалуется на чувство непокидающего страха, сильные непрекращающиеся боли в животе и пояснице и все это на фоне введения обезболивающих и расслабляющих мускулатуру матки препаратов. Родовая деятельность при этом может быть сильной, а схватки частыми, интенсивными, болезненными; в свою очередь вне схваток матка не расслабляется. У повторнородящих женщин, однако, родовая деятельность может быть выражена недостаточно. Визуально же отмечается выраженное перерастяжение матки, особенно истончается область нижнего сегмента, а при его ощупывании женщина чувствует боль. При полном открытии маточного зева граница между телом матки и нижним сегментом (контракционное кольцо) смещается до уровня пупка, при этом матка несколько изменяет свою форму и напоминает песочные часы. Отмечается также болезненное мочеиспускание, часто учащенное, отсутствие же мочеиспускания свидетельствует о сдавлении мочевого пузыря. При несоответствии размеров головки плода и размеров таза матери отмечается высокое стояние головки над входом в малый таз.

Хочется отметить, что у многорожавших женщин, у которых мышечная ткань замещается соединительной тканью, симптоматики разрыва матки не столь ярко выражена, как при угрожающем разрыве матки при механическом препятствии. Родовая деятельность в таких случаях, как правило, не носит бурного характер симптоматика угрожающего разрыва матки нарастает постепенно на фоне слабой родовой деятельности.

Симптомы начавшегося разрыва матки. В основном все симптомы, что присутствуют при угрожающем разрыве матки, сохраняются. В свою очередь происходящий надрыв стенки матки добавляет новые симптомы: схватки принимают судорожный характер или слабые схватки сопровождаются резкой болезненностью. Из влагалища появляются кровянистые выделения, в моче обнаруживается кровь (при ее выведении катетером). Отмечается страдание плода от нехватки кислорода и питательных веществ, что проявляется нарушением ритма и частоты сердечных сокращений плода.

До конца трудно отделить признаки угрожающего и начавшегося разрыва матки. Точный диагноз может быть установлен только при осмотре матки во время операции. Особенно тяжело отличить угрожающий разрыв матки от начавшегося при наличии рубца на матке. Жалобы женщины расплывчивы: отмечаются дискомфортные ощущения (тяжесть, неотчетливые боли) в нижних отделах живота. Тем не менее при ощупывании живота женщины выявляется отчетливая болезненность в области рубца на матке. У некоторых женщин пальпаторно можно определить истончение некоторых участков рубца.

В ситуации начавшегося или угрожающего разрыва стенки матки женщине необходимо немедленное оказание квалифицированной медицинской помощи. В первую очередь помощь женщине заключается в медикаментозном прекращении родовой деятельности. В дальнейшем при наступлении полного расслабления матки роженицу перевозят в операционную. При угрожающем или начавшемся разрыве матки роды заканчиваются оперативно путем операции кесарева сечения. Зачастую в связи с уже возникшими патологическими изменениями стенки матки техническое выполнение операции кесарева сечения затрудняется. В связи с этими же причинами осложнения в послеоперационный период у таких женщин встречаются намного чаще. Как правило, со стороны плода также отмечаются осложнения, вследствие внутриутробного страдания у него развиваются различные патологические изменения. Однако в настоящее время реанимация новорожденных выполняется на высоком уровне, что связано с достаточной квалификацией врачей-педиатров и хорошей оснащенностью родильных домов необходимой аппаратурой.

Симптоматика совершившегося разрыва матки. Как правило, симптомы произошедшего разрыва матки выражены достаточно ярко и четко. Момент разрыва матки сопровождается ощущением сильной внезапной «кинжальной» боли, иногда ощущением, что в животе что-то лопнуло, разорвалось. Родовая деятельность, которая до этого момента была достаточно бурной или средней силы, резко полностью прекращается. Очертания матки в животе теряются, пальпация живота вызывает болезненность. Плод можно прощупать под кожей через переднюю брюшную стенку, так как он выходит из полости матки в брюшную стенку. Из половых путей могут появиться кровянистые, иногда обильные выделения. Хотя более часто кровотечение продолжается в брюшную полость. При большом объеме кровопотери и большого участка разрыва стенки матки, как правило, развивается шоковое состояние (снижается артериальное давление, уряжается пульс, женщина теряет сознание и т. п.).

Если в этот момент не будет оказана быстрая и адекватная медицинская помощь женщина погибнет. Материнская смертность при совершившемся разрыве матки достигает 80 %. Главной причиной смерти является шоковое состояние, обусловленное массивностью травматизации внутреннего органа и большой кровопотерей.

Разрыв матки, наступивший в конце второго периода родов, не всегда сопровождается столь яркой симптоматикой. В процессе второго периода родов отмечается появление кровянистых выделений неясной причины, плод может родиться мертвым или в очень тяжелом состоянии. Такое положение вещей приводит к необходимости немедленного ручного обследования полости матки.

Симптоматика разрыва матки по рубцу в нижнем сегменте после перенесенного кесарева сечения. Симптоматика разрыва матки по старому рубцу от предыдущего кесарева сечения может быть не всегда яркой. Зачастую отмечается меньшее кровотечение и более редкое развитие шока. Такая симптоматика характерна лишь в том случае, если разрыв матки ограничился областью старого послеоперационного рубца и не переходит на неизмененную мышцу или при разрывах, прикрываемых со стороны брюшины сальником, кишечником или смещенным мочевым пузырем.

Определить разрыв по старому рубцу бывает очень трудно, сам разрыв как бы является продолжением разрыва шейки матки. Опасность такого вида разрыва заключается возникновении и постепенном увеличении забрюшинной гематомы (кровотечения), в связи с чем и обнаруживается зачастую разрыв матки по старому рубцу. В этом случае также необходимы экстренная операция и проведение реанимационных мероприятий, направленных на борьбу с кровопотерей.

Более редко встречающееся состояние – разрыв матки во время беременности (не в родах). Прежде всего это состояние связано с патологическими изменениями в мышечном слое матки – миометрии. Чаще всего эти изменения возникают вследствие ранее перенесенных вмешательств на матке (операции кесарева сечения в прошлом, удаления опухоли миометрия, большого числа абортов, особенно осложненных воспалительными заболеваниями полости матки или перфорацией вовремя выполнения манипуляции искусственного аборта), реже после тяжелых (самостоятельных) воспалительных процессов в матке.

Симптоматика разрыва матки вовремя беременности не имеет однозначной картины, протекает индивидуально у каждой женщины. Женщина ощущает неприятные ощущения в нижних отделах живота, боли, выраженное чувство тяжести. Появляются слабость, головокружение. Также отмечаются бледность кожных покровов, учащение сердцебиения, зачастую снижение артериального давления. При ощупывании живота определяется четкая болезненность в области старого рубца. Отмечается внутриутробное страдание плода от нехватки кислорода и питательных веществ, что выявляется при оценке сердечного ритма плода. При непонятных ситуациях очень часто в диагностике данного состояния помогает ультразвуковое исследование.

При совершившемся разрыве матки необходима экстренная операция кесарева сечения, при одновременном проведении реанимационных мероприятий по восполнению кровопотери и т. п. Как правило, при разрыве матки плод погибает (особенно если разрыв произошел во время беременности). Операция кесарева сечения при совершившемся разрыве матки требует от врача акушера-гинеколога придельной внимательности и высокого уровня квалификации. Требуется установить количество повреждений, их место, глубину проникновения разрывов, состояние нижнего сегмента матки, правильно оценить состояние и структуры стенки матки. Тщательно осматриваются соседние органы (мочевой пузырь), которые могут быть повреждены при насильственных разрывах матки. Объем выполняемой операции напрямую зависит от времени, прошедшего с момента разрыва матки, характерных структурных изменений стенки матки, возраста женщины, наличия инфекции. Наиболее часто при разрыве матки выполняется ее удаление с оставлением обоих придатков. В тяжелых ситуациях операция проводится в несколько этапов совместно с реанимационными мероприятиями, направленными на борьбу с шоком.

Выворот матки

Следующее практически не встречающееся в современной практике акушеров-гинекологов осложнение родов – выворот матки после родов. Выворот может быть самопроизвольным или в результате насильственных действий медицинского персонала. Чаще встречался до настоящего времени акушерский насильственный выворот матки. Он возникает в третьем периоде родов при неправильных действиях врача акушера-гинеколога или акушерки, а именно: при подтягивании за пуповину неотделившейся плаценты, неграмотном применении приемов отделения последа. Приемы по отделению последа проводятся только при сократившейся матке после предварительного массажа матки. При надавливании на дно расслабленной гипотоничной матки может легко произойти ее выворот, который очень часто осложняется травматическим шоком у женщины.

Такое осложнение тяжело переносится женщиной и без своевременного оказания помощи могут быть тяжелые последствия. Помощь заключается в борьбе с шоковым состоянием женщины, адекватного обезболивании (чаще всего применяется наркоз) и дальнейшем вправлением матки под наркозом.

Профилактика и реабилитация в послеродовом периоде (раннем и позднем) после разрыва промежности, шейки матки и тела матки

Главным методом профилактики разрыва промежности является рассечение промежности – перенеотомия или эпизиотомия. В нашей стране в широкую акушерскую практику данные операции были внедрены в конце прошлого столетия. С помощью выполнения этих операций возможно увеличить размеры выхода до нескольких сантиметров, в частности перинеотомия дает ощутимое увеличение вульварного кольца до 5–6 см. Хирургическое рассечение промежности на настоящий момент дает неоспоримые преимущества, а именно: при этом получается линейная с ровными краями рана, отсутствует размозжения тканей, зашивание раны дает возможность анатомично, послойно сопоставить ткани промежности (т. е. восстановить целостность ткани также как было до родов), заживление после ушивания разреза, как правило, происходит первичным натяжением. Главную роль в профилактике разрывов промежности играет правильный прием родов при выведении головки и плечевого пояса, рождении передней и задней ручек.

Эпизиотомия и перинеотомия заключаются в рассечении промежности с целью профилактики акушерского травматизма, укорочения второго периода родов или с целью предохранения плода от травматизма. Своевременное рассечение промежности предупреждает возникновение ее разрыва. Как уже упоминалось, при резаной ране ткани лучше восстанавливается, лучше заживают, и исход является более благоприятным. Можно определить ряд показаний в родах для проведения данного вида операций:

1) угроза разрыва промежности, которая может быть обусловлена крупным плодом, неправильными вставлениями головки плода, узким тазом, высокой промежностью, ригидностью тканей промежности, тазовым предлежанием плода, оперативными влагалищными родами и так далее;

2) признаки начавшегося разрыва промежности также требует выполнения ее рассечения, однако оптимальные условия для этого были на этапе угрожающего разрыва промежности;

3) необходимость укорочения II периода родов, обусловленная акушерской или экстрагенитальной патологией (кровотечением, слабостью родовой деятельности, поздним гестозом, гипертензией, заболеваниями сердечной-сосудистой системы, заболеваниями органов дыхания, миопией и др.).

Рассечение промежности часто производится по показаниям, связанным с состоянием плода. К таким состояниям относятся: гипоксия плода, которая требует укорочения второго периода родов; преждевременные роды, при которых рассечение промежности препятствует сдавлению головки недоношенного плода мышцами тазового дна. Во многих случаях возникают сочетанные показания для рассечения промежности в интересах как матери, так и плода. Например, при крупном плоде, тазовом предлежании плода, неправильных вставлениях головки, слабости родовой деятельности рассечения промежности производят по сочетанным показаниям.

Перед выполнением рассечения промежности наружные половые органы обрабатывают спиртовым раствором йода. Рассечение промежности выполняется специальными ножницами. Разрез производится, когда потуга достигает максимальной выраженности и промежность наиболее растянута. В этот момент женщина максимально напряжена и боль практически не ощущается, а наоборот, отмечается облегчение в связи с дальнейшим прохождением головки. Длина и глубина разреза должны быть не менее 2 см. После рождения последа в раннем послеродовом периоде выполняют зашивание разреза на промежности.

Эпизиотомия. Разрез производится на 2–3 см выше задней спайки влагалища по направлению к седалищному бугру. При таком разрезе рассекаются кожа, подкожно-жировая клетчатка, стенка влагалища, фасции, несколько мышечных слоев промежности. Существует опасность рассечения сосудисто-нервного пучка, что может привести к нарушению иннервации и кровообращения промежности, образованию гематомы. Данный разрез нередко сопровождается кровотечением, поэтому важна быстрота восстановления целостности ткани. Кроме того, при эпизиотомии существует опасность ранения большой железы преддверия влагалища и ее протоков, что требует осторожности и мастерства со стороны выполняющего медицинского персонала. Однако на настоящее время достаточно высока квалификация медицинского персонала в акушерских стационарах, и такие осложнения встречаются не так часто.

Перенеотомия. Рассечение промежности в направлении от задней спайки к анусу. При таком рассечении промежности происходит рассечение кожи, подкожно-жировой клетчатки, задней спайки влагалища, фасции, мышц промежности. Протяженность промежности разреза не должна превышать 3–3,5 см от задней спайки, так как при разрезе большей длины нарушается целостность центрального фасциального узла промежности, кроме того, разрез может перейти на прямую кишку и привести к разрыву III степени. Поэтому в настоящее время предпочтение отдается эпизиотомии, так как даже при нормальной длине разреза он может продлиться самопроизвольно во время рождения плода на прямую кишку. В связи с этим в современном акушерстве применяется модификация перинеотомии, при которой разрез производится под углом 30–40° от задней спайки в сторону седалищного бугра или несколько ниже него.

В конечном итоге выбор варианта рассечения промежности определяется топографическими особенностями, состоянием промежности, акушерской ситуацией. Например, перинеотомия предпочтительнее при высокой промежности у женщины. Эпизиотомия выполняется также не часто в связи с большими возможными осложнениями. В большинстве случаев все-таки выполняется модифицированная перинеотомия, при которой не нарушаются нервные образования и фасциальные узлы, что способствует хорошей регенерации тканей и снижает частоту случаев развития несостоятельности мышц тазового дна.

Для того чтобы предупредить разрывы шейки матки, необходима своевременная подготовка («зрелость») шейки матки к родам, особенно это важно у первородящих женщин, у беременных с тенденцией к перенашиванию. При адекватном и своевременном применении расслабляющих миометрий матки препаратов, обезболивающих средств в родах, правильном наложении акушерских щипцов при соблюдении всех условий регулировании родовой деятельности такого осложнения, как разрыв шейки матки, не отмечается. Также во время родов правильной тактикой является предупреждение ущемления шейки матки между головкой плода и лобковым сочленением.

Профилактика разрыва матки в первую очередь проводится еще в начале беременности в женской консультации, где определяются группы риса по возможному разрыву матки. Желательно этим женщинам во время беременности обследоваться в стационаре, где будет подробно разобрана именно данная ситуация женщины, а также подберут метод родоразрешения и необходимые мероприятия по ведению беременности у данной женщины индивидуально.

Группу риска по разрыву матки составляют следующие беременные женщины:

1) с рубцом на матке;

2) многорожавшие женщины с осложненным течением предыдущих родов;

3) с большим числом абортов или абортом, протекавшим с различного рода осложнениями;

4) с узким тазом, крупным плодом, неправильным положением плода.

В дальнейшем в послеродовом периоде женщина получает необходимые знания по уходу за швами и наружными половыми органами. После выполнения рассечения промежности женщина находится в стационаре 5–7 дней при отсутствии каких либо других осложнений и патологии у ребенка. Все дни пребывания в родильном доме женщине производится обработка швов антисептическими растворами (спиртовым раствором йода, перекисью водорода, фурацилином) и проверяют состоятельность швов.

Также в стационаре проводится физиотерапевтическая терапия для более быстрого заживления и рассасывания швов. Сейчас широко применяется в первые 5 суток БИОлуч на промежность. Данный метод физиотерапевтического лечения улучшает все микроциркуляторные процессы в месте применения, в данном случае на промежности и швах, имеющихся на ней. Происходит более быстрое заживление рубца, рассасывание швов также происходит быстрее, отмечается снижение болей в месте рубца и в дальнейшем менее выражены изменения на коже, а точнее практически незаметными становятся рубцы на промежности. Эффект от такого вида физиотерапевтического лечения основан на воздействии лучей определенного спектра, что обеспечивает тепловое и другие виды воздействия на обрабатываемые ими ткани.

Эффективным физиотерапевтическим методом можно назвать электролечение. С помощью этого метода лечения отмечено более эффективное введение лекарственных веществ с помощью постоянного гальванического тока (электрофореза). Действие лекарственного электрофореза складывается из рефлекторного и гуморального влияния как постоянного тока, так и фармакологического препарата. При проведении сеанса электрофореза оба эти фактора взаимодействуют между собой и обусловливают специфическое действие на рецепторы кожи, возбуждение которых передается в головной мозг и высшие нервные центры. Электрофорез повышает фармакологическую активность лекарственного вещества, постоянный ток вызывает в клетках и тканях организма электрохимические изменения, которые создают определенный активный фон в тканях, повышающий фармакологическое действие вещества. Данный метод физиотерапевтического лечения применяется при возникновении гнойных воспалительных процессов после рассечения промежности и в отдаленное время после родов для лучшего рассасывания рубцов. Преимущество электрофореза также и в том, что за счет проникновения ионов в клетки тканей в коже создается депо лекарственного вещества, в котором оно сохраняет свою фармакологическую активность несколько суток, медленно и равномерно поступая в кровь, разносится по всему организму, оказывая лечебное действие на ткани и клетки, наиболее чувствительные к данному препарату. Введенное методом электрофореза лекарственное вещество в количествах в 8—10 раз меньших, чем те, которые используются при обычных способах введения, дает такой же терапевтический эффект. Таким образом вводят различные группы лекарственных препаратов: антибиотики, обезболивающие средства и многие другие. Давно отмечено влияние электрофореза микроэлементов (меди, цинка, йода, магния, кальция). Эти микроэлементы хорошо диссоциируют в воде, являются важным фактором регуляции метаболических процессов в женском организме и активно влияют на его основные функции. К примеру, ионы кальция уменьшают проницаемость сосудов, тканевую гидратацию, тонизируют гладкие мышцы, создают кровоостанавливающий эффект и помогают восстановительным механизмам организма после кровотечения в родах. Однако данный метод не рекомендуется применять женщинам с рубцово-спаечными процессами в малом тазу, так как кальций способствует уплотнению спаек. Для рассасывания и рубцовых изменений, и спаек в брюшной полости хорошо применяется электрофорез с йодом. Размягчению рубцовых и спаечных образований способствует электрофорез ихтиола, лидазы, экстракта алоэ.

В качестве обезболивающего средства применяется введение в ткани пчелиного и змеиного яда с помощью гальванического тока.

Также женщине необходимо хорошо питаться, принимать по возможности комплексные поливитамины. Это важно еще и потому, что женщины, как правило, кормят ребенка грудью, так, что на восстановительные процессы в организме не остается питательных веществ, витаминов и микроэлементов.

Положительный результат отмечается при применении природных средств, повышающих процессы заживления в организме и действующие на него общеукрепляюще. С древних времен известны целебные свойства лекарственных растений, что в настоящее время зачастую забывают и не используют в полной мере.

1. К примеру, хорошим заживляющим средством можно назвать облепиховое или масло зверобоя. Тампон, смоченный облепиховым маслом или маслом зверобоя, вводят на ночь во влагалище (глубоко) в течение 10 дней. Тампон, обильно пропитанный рыбьим жиром, вводят глубоко во влагалище на ночь 7 дней. Все эти средства хорошо стимулируют процессы заживления и восстановления нового эпителия слизистой оболочки влагалища.

2. Календула лекарственная – 1 ч. л. календулы заливают 1–1/4 стакана кипятка, дают остыть. Используют в виде спринцевания для лечения нагноения швов на слизистой оболочке влагалища и коже промежности. Настой снимает явления кольпита (нередко возникающего в послеродовом периоде).

3. Бадан (корень) – 3 ст. л. измельченного корня варят в 1 стакане воды на слабом огне до тех пор, пока не выпарится половина воды. Этот экстракт, разведенный в 1,5 стаканах теплой кипяченой воды, используется для каждодневных спринцеваний. Внутрь принимают 3 раза в сутки до еды по 30 капель этого экстракта в 1 ст. л. воды.

4. Пион уклоняющийся (или марьин корень). Спиртовые экстракты из корня более действенного настаивают 5 ст. л. в 1/2 л водки 3–4 недели. Настойку пьют по 1 ч. л. 3 раза в сутки за полчаса до еды – 40 дней, после двухнедельного перерыва лечение повторяют. Для спринцеваний разводят 2–3 ст. л. настойки в 1/2 л воды. Обладает выраженным общеукрепляющим действием на организм, а местно обеззараживающим и ранозаживляющим действием.

5. Известно, каким сильным заживляющим действием обладает сушеница болотная. Ею лечат желудочные и кишечные язвы, туберкулезные каверны и абсцессы в легких, женские болезни. Крепким отваром травы спринцуются при нагноительных процессах швов на слизистой оболочке влагалища, развитии послеродового дрожжевого и других видов кольпита (воспаления влагалища).

Но замечено, что маслянистые экстракты более действенны. Хороший эффект дает применение такой мази: 1 часть порошка травы смешивают с 10 частями свежего сливочного масла и меда. Масло и мед должны быть натуральными. Мазь на тампоне вводят во влагалище. В некоторых случаях в подсолнечном масле – 2 ст. л. на стакан. Выдерживают сутки, затем кипятят 15 мин на слабом огне. Таким масляным экстрактом пропитывают тампон и вводят глубоко во влагалище 1 раз в сутки на ночь.

6. Следующая смесь, также может применяться для более быстрого рассасывания швов во влагалище и на промежности: 1 по объему сок калонхоэ аптечного и мед, обильно пропитать смесью тампон и ввести во влагалище утром и на ночь. Курс лечения – 1 неделя.

7. Ст. л. сухих измельченных корней чистотела залить 1,5 стаканами крутого кипятка, настоять, укутав 1 ч, процедить. Принимать по 1/2 стакана 2–3 раза в сутки за 15 мин до еды. Одновременно спринцевать шейку матки 1/2 стакана настоя.

8. 50 г сухих измельченных цветков календулы залить 0,5 л 70 %-го спирта, настоять в темном месте 2 недели. Процедить. Разбавить кипяченой водой 1: 10. Делать спринцевания.

Апитерапия – использование в лечебных целях биологически активных свойств продуктов пчеловодства: меда, маточного молочка, прополиса, пчелиного яда, цветочной пыльцы. Мед содержит витамины C, PP, К, Н, каротин, витамины группы В и др.

Для лечебных целей мед употребляют в больших дозах: 100–200 г в сутки, которые распределяются на три приема. Принимать мед лучше всего, растворив его в теплой воде, за 1,5–2 ч до или спустя 3 ч после еды. Курс лечения – 2 месяца. В случае реабилитации после осложненных родов (разрывы промежности, влагалища и шейки матки) мед улучшает репаративные процессы на слизистой оболочке матки, вследствие поступления в организм всех необходимых витаминов и минеральных веществ, а также повышает иммунитет и общие силы организма женщины.

Маточное молочко – секрет верхнечелюстных желез рабочей пчелы. Содержит микроэлементы, витамины, нуклеиновые кислоты – РНК и ДНК, биостимуляторы, гамма-глобулин. Стимулирует защитные свойства организма и усиливает процесс регенерации тканей (хорошо использовать после операции). Маточное молочко – это желто-белая желеобразная масса со специфическим запахом и острым кисловатым вкусом. В лечебных целях его применяют сублингвально по 20–30 мг 2–3 раза в день. Или 250 мг маточного молочка смешать с 100–120 г медового сиропа, по одной чайной ложке за 30 минут до еды, разводят маточное молочко в соотношении 1:2 и принимают этот раствор по 5—10 капель 2–3 раза в день за 1,5 ч до еды.

Прополис – пчелиный клей, которым пчелы склеивают между собой подвижные части улья. Обычно для лечения используют спиртовые настойки или 100 г измельченного прополиса заливают 100 мл дистиллированной воды и нагревают до 70–80 °C в течение 1 часа, фильтруют жидкость и применяют до еды по 1 ст. л.

Мумие – продукт дикой медоносной пчелы, применяется в народной медицине с давних времен. Мумие горькая на вкус твердая масса темно-коричневого цвета или черного цвета. С помощью спектрального анализа было выявлено, что в его состав входит более 26 микроэлементов. Мумие растворимо в воде. Обладает выраженным бактерицидным действием. При приеме растворов мумие усиливается минеральный обмен, ускоряется заживление ран. Оно улучшает общее состояние, нормализует аппетит, сон. Мумие принимают внутрь 2 раза в день, на 1 курс – 2–3 г мумие. Кроме этого, готовят 3 %-ный раствор мумие из кипяченой воды и вставляют во влагалище тампоны, смоченные этим раствором, на ночь.

Гнойно-септические осложнения

Данного вида осложнения считаются наиболее часто встречающимися осложнениями в структуре возможных осложнений после операции кесарева сечения и после родов через естественные родовые пути. По данным различных авторов, частота послеоперационных гнойно-воспалительных заболеваний колеблется от 11,8 до 89,5 %, что на порядок больше, чем после родов через естественные родовые пути. На первом месте среди этих осложнений выступает эндометрит. Перитонит после кесарева сечения среди всех форм гнойно-воспалительных заболеваний встречается гораздо реже.

Как известно, на распространение и развитие гнойно-воспалительного процесса влияют не только местные факторы (непосредственное травмирование кожных покровов и внутренних органов и проникновение инфекционного возбудителя в рану в этот момент), но и факторы состояния иммунитета роженицы. Поэтому важными являются не только меры по предотвращению попадания бактериального агента, но и повышение общего иммунитета перед операцией и после нее. Из метаболических нарушений наиболее часто отмечаются в послеоперационный период нарушения водно-электролитного баланса, снижение количества белка в крови из-за больших его расходов на восстановительные процессы в организме, нарушения процесса кровообращения и микроциркуляции, что также влияет на возникновение гнойно-септического воспаления.

Многие авторы к группе риска развития гнойно-воспалительных заболеваний относят беременных женщин с различными заболеваниями внутренних органов, особенно с болезнями сердечно-сосудистой системы, анемией, с острыми и хроническими инфекционными заболеваниями (особое значение отводится пиелонефриту). Также к группе риска относят женщин с осложнениями течения беременности (гестозами второй половины беременности). Исследования нескольких лет показали, что послеродовые гнойно-септические заболевания у здоровых женщин отмечались в 10,4 % случаев, тогда как у больных женщин заболеваниями внутренних органов – 15,9 %. Именно сама беременность, как уже доказано, может явиться фактором ухудшения течения некоторых заболеваний и обусловить возникновение ряда патологических состояний в организме матери.

Отмечено, что важным моментом в развитии в послеоперационном периоде гнойно-септических осложнений играет длительность безводного промежутка. При безводном промежутке более 6 ч. частота сепсиса значительно выше. Это объясняется наличием достаточного количества времени и оптимальной среды для размножения различных микроорганизмов в полости матки. Огромное значение в развитии послеродовых гнойно-септических осложнений имеют инфицирование родовых путей (влагалища) или хронические воспалительные заболевания гениталий (воспаление придатков матки и др.), отмечающиеся еще до родов или кесарева сечения.

Существенное влияние на частоту послеродовых гнойно-септических заболеваний нужно отметить и количество производимых влагалищных исследований в родах. Есть данные, что при 1–2 влагалищных исследованиях частота послеродовых заболеваний была в 1,3 раза ниже, чем если их число составляло 3 и более.

Огромное значение для развития послеоперационных гнойно-воспалительных заболеваний имеет методика выполнения кесарева сечения. По данным известных авторов, частота гнойно-воспалительных осложнений после корпорального кесарева сечения (55,1 %) значительно выше, чем после операции в нижнем маточном сегменте.

Нельзя не отметить, что большое значение имеет кровопотеря во время операции на частоту возникновения гнойно-септических осложнений в послеоперационный период. Большая кровопотеря сопровождается потерей, а в последующем дефицитом аминокислот, белка, факторов иммунитета, что значительно снижает адаптивные и защитные механизмы организма в ответ на проникновение и размножение инфекции.

Как уже ранее отмечалось, к факторам риска относят метаболические нарушения, встречающиеся у части женщин после операции.

Ко всем вышеперечисленным факторам нельзя ни добавить связь гнойно-воспалительных осложнений с наличием неблагоприятной эпидемиологической обстановки в родильном доме (большое количество женщин с гнойно-воспалительными процессами). На настоящий момент под влиянием полусинтетических пенициллинов и других групп антибиотиков, активных в отношении стафилококков, роль этих бактерий в качестве возбудителей послеродовых заболеваний несколько снизилась. В тоже время существенно повысилась изменяемость этих микроорганизмов. В современно акушерстве возбудителями послеродовых (послеоперационных) гнойно-септических осложнений могут быть не только всем известные возбудители, но и так называемые условно патогенные микроорганизмы (не всегда вызывающие заболевания, а лишь при большом скоплении и в определенной среде организма). Возросла частота гнойно-воспалительных осложнений вызванных ассоциацией (совокупностью) нескольких микроорганизмов, что в значительной мере утяжеляет течение послеоперационных гнойно-септических осложнений, и обусловливает трудность их лечения. В последние годы возросла частота гнойно-воспалительных осложнений, возбудители которых передаются преимущественно половым путем: хламидии, микоплазма, вирусы и др. Главный путь распространения в настоящее время восходящий из нижележащих органов половой женской системы (влагалище), а заражение, как правило, происходит еще до беременности. После нормальных родов и тем более после кесарева сечения в составе микрофлоры родовых путей отмечается существенное увеличение состава большинства групп бактерий. Поэтому лечение и профилактику распространения и размножения микроорганизмов нужно начинать заблаговременно до родов или оперативного родоразрешения, для предупреждения возникновения послеродовых (послеоперационных) гнойно-септических заболеваний.

Также по статистическим данным (кесарева сечения) было выявлено, что обсемененность слизистой оболочки родовых путей микрофлорой до и после родов во многом зависит от времени между родами и их количества. Отмечено, что у повторнорожавших и многорожавших женщин обсемененность микроорганизмами встречается чаще (почти у всех). Отмечена к тому же общая закономерность повышения этого показателя в послеоперационный период. Характерно, что микрофлора родовых путей после операции у многорожавших женщин была представлена более патогенными видами микроорганизмов, чем до операции, в то время как у первородящих и повторнородящих это соотношение не менялось. Кроме того, количество патогенной микрофлоры закономерно повышалось с увеличением времени между родами (операциями кесарево сечение) у женщин.

По проводимым многочисленным исследованиям в дородовый (дооперационный) и послеродовый (послеоперационный) период выявлено значительное увеличение обсеминенности родовых путей у женщин с поздними гестозами, вегетососудистыми дистониями, анемиями по сравнению со здоровыми женщинами.

Хочется отметить, что наблюдается высокая частота сочетания бактериальной инфекции влагалища и вышележащих отделов половой системы женщины с инфекцией мочевыделительной системы.

Как уже отмечалось, в развитии послеродовых гнойно-инфекционных осложнений большую роль играет способность материнского организма противостоять этой инфекции. При нормальном ответе организма на внедрение патогенного возбудителя происходит процесс адаптации и борьбы организма с микроорганизмами, вызывающими повреждение или разрушение тех или иных тканей и органов. В то же время, как показали исследования многочисленных авторов, во время беременности, даже при ее нормальном и полноценном физиологическом течении, отмечается частичное снижение иммунитета. Осложнения беременности, различные заболевания внутренних органов, а также осложнения при операции кесарева сечения (в родах) снижают иммунологическую способность противостоять организму женщины, что может способствовать возникновению гнойно-септических заболеваний. Как показывают исследования различных авторов, даже сами роды вызывают состояние иммунодефицита, восстановление которого происходит лишь к 5–6 дню послеродового периода, после операции кесарева сечения это отмечается к 10-м дню.

В свою очередь продолжающиеся в этом направление исследования выявили, что одним из основных факторов, влияющих на интенсивность иммунологических реакций, является гормональный статус организма женщины. В частности, выраженное влияние на интенсивность иммунологигической защиты оказывают глюкокортикоиды, вырабатываемые надпочечниками. Их повышенное содержание играет определенную роль в подавлении клеточного иммунитета. Исследования также доказывают, что имеется увеличение выработки этих гормонов во время беременности, что, несомненно, влияет на иммунные реакции организма беременной.

В настоящее время нет единой классификации инфекционных осложнений послеродового периода.

Гнойно-инфекционные осложнения классифицируются по распространенности поражения. В связи с этим их подразделяют на локальные формы – эндометрит, послеродовая язва, воспаление придатков и яичников и так дале и генерализованные формы – перитонит, сепсис. В зависимости от очага гнойно-септического воспаления выделяют поражение влагалища, матки, придатков, околоматочной клетчатки, вен малого таза, молочных желез.

Послеродовая язва

Данная патология возникает вследствие инфицирования ссадин, трещин, разрывов слизистой оболочки влагалища и вульвы. Данная патология не ухудшает состояние родильницы, оно остается удовлетворительным. Заболевание проявляется покраснением и отеком, а также некротическим и гнойным налетом на ранках слизистой влагалища и вульвы. В этой ситуации местное обрабатывание этих ран антисептическими средствами является достаточным для полного излечения.

В эту же группы гнойно-воспалительных осложнений можно отнести нагноение раны после рассечения промежности (перинеотомии или эпизиотомии). Для данного вида осложнений также характерно появление покраснения и отечности в области рубца, наличие гнойного экссудата и болезненности в этой области.

Лечение в этих случаях требует снятия швов и очищения раны антисептическими растворами в течение нескольких дней, применяются также антибактериальные препараты. Самым главным принципом в этой ситуации является наличие постоянного оттока для нагноившихся масс и местное применение дезинфицирующих средств. После полного очищения раны и появления грануляций (ткани;. из которой в дальнейшем будет формироваться рубец) накладываются вторичные швы. Как правило, весь этот процесс длится не более 2 недель.

Эндометрит

Данное заболевание – одно из самых частых и распространенных осложнений после родов через естественные родовые пути и еще более частое осложнение после операции кесарева сечения. Однако не стоит пугаться, это заболевание в настоящее время встречается все реже и реже. Заболевание представляет собой инфицирование внутренней поверхности матки патологическими микроорганизмами и развитие выраженного воспалительного процесса в организме. Острый воспалительный процесс в эндометрии может быть обусловлен проникновением различного рода микроорганизмов, например, бактерий, вирусов, паразитов, грибов, микоплазмов и других микроорганизмов. Нередко заболевание вызывает ассоциация нескольких разных групп микроорганизмов. По этиологическому принципу (причин возникновения) все эндометриты делят на специфические и неспецифические. К специфическим эндометритам относятся эндометриты, вызванные строго определенным видом микроорганизмов, например туберкулезным, гонорейным эндометриты, а также поражение слизистой матки грибковой флорой. Нужно отметить, что эндометриты специфической этиологии встречаются достаточно редко. Все остальные эндометриты, когда выявить строго специфический микроорганизм не удается, являются неспецифическими эндометритами.

Клиническая картина эндометрита в послеродовом периоде (после кесарева сечения) отличается разнообразием. Зачастую отмечается увеличение частоты стертых форм (протекающих бессимптомно), что во многом явилось следствием применения значительного количества профилактических средств (антисептиков и антибиотиков). Также часто встречается абортивная форма (когда клиническая симптоматика есть до кокого-то момента, а потом резко исчезает). Тем не менее, последняя форма эндометрита форма встречается гораздо реже стертой и классической формы течения эндометрита. Эндометрит чаще обнаруживается на 1–2 сутки после родов (операции) – у 60 % женщин, но иногда заболевание проявляется позже – на 4–5 сутки. Основные симптомы возникновения эндометрита следующие: головная боль, слабость, нарушение сна, аппетита, сухость во рту, боль в нижних отделах живота, вздутие живота. Характерно также повышение температуры тела, при легкой и средней формах эндометрита температура тела повышается до 37–38 °C, а в свою очередь при тяжелой форме – до 38,1—39 °C. Отмечается увеличение частоты сердечных сокращений более 110 в 1 мин... Нередко на фоне температуры и выраженных болей женщину беспокоят ознобы.

В настоящее время известно, что клиническое проявление заболевания зависит от вида возбудителя (микроорганизма). Наиболее тяжелое течение эндометрита отмечается, если его возбудитель стрептококки группы В. Эндометрит, вызванный данной группой микроорганизмов, проявляется быстрым подъемом температуры в течение 12 ч после родов (операции), выраженным учащением частоты сердечных сокращений, вздутием живота. В таких случаях нередко отмечается сочетание эндометрита с параметритом (воспалением околоматочной клетчатки). Тем не менее по данным исследований эндометрит после родов, а тем более операции кесарева сечения, чаще всего вызывается стафилококком. В более редких случаях эндометрит после родов (кесарева сечения) вызывается анаэробными патологическими микроорганизмами, которые способны жить и размножаться в бескислородной среде. Такие эндометритов проявляются быстрым прогрессированием заболевания, наличием характерного гнилостного запаха выделений из влагалища и их большим количеством, цвет выделений грязно – серый с жировыми включениями и иногда с пузырьками газа и обрывками некротических тканей. Выделения при эндометритах, вызванных другими возбудителями, как правило, слизисто – гноевидные, нередко длительное время они сукровичные. Также при данном заболевании определяется увеличение размеров матки, не соответствующее срокам послеродового периода. Отмечается болезненность матки при ощупывании живота, наличие мутных со зловонным запахом обильных или умеренных выделений из матки, которые могут приобретать вид «мясных помоев», иногда выделения задерживаются в полости матки, ре содержат остатки плацентарной ткани.

Данная клиническая симптоматика может быть выражена сильно, а может протекать менее выражено. К примеру, стертая форма протекает без выраженной клинической симптоматики. Заболевание начинается в позднем послеродовом периоде с 7 по 9 день послеродового периода. Основным признаком такой формы эндометрита является медленная инволюция матки (уменьшение в размерах, восстановление эпителиального слоя матки). Отсутствие нормальной инволюции матки можно определить при влагалищном и наружном осмотре женщины, а также выполнив ультразвуковое исследование матки. Нередко к развитию такой формы эндометрита приводят микоплазменная и хламидийная инфекции.

Для подтверждения диагноза эндометрита проводится ряд специальных исследований, которые помогают врачу акушеру-гинекологу удостовериться в диагнозе и определить степень тяжести течения заболевания. В первую очередь о воспалительном процессе в организме будут свидетельствовать изменения показателей крови. Отмечается увеличение количества лейкоцитов, ускорение СОЭ (скорости оседания эритроцитов). Более ранними проявлениями эндометриоза будут являться изменения вязкости крови и тромбоцитарно-фибриновых факторов. Неоценимую помощь в диагностике послеоперационного эндометриоза оказывает изучение белкового обмена и сопряженного с ним состояния иммунной системы. При подостром течении эндометрита используется для подтверждения воспалительного процесса с успехом внутриматочная термометрия (измерение температуры в полости матки): признаком наличия эндометрита является повышение температуры в полости матки до 37,5—38 °C.

Большое значение имеют инструментальные методы обследования в диагностике послеродового эндометрита (гистерография, тонусометрия и ультразвуковое сканирование). Также из последних методам применяемых в диагностике эндометрита в послеродовом периоде, можно отнести исследование клеточного состава последа с использованием различного вида микроскопического оборудования.

Основным и наиболее эффективным до настоящего времени является метод ультразвукового сканирования, с помощью которого можно на ранних этапах (нередко до проявления клинических симптомов) определить развитие заболевания. В первые 8 суток после родов (операции кесарева сечения) изменения размеров матки, в основном, происходит, за счет ее длины, ширины и в значительно меньшей степени за счет изменения ее переднезаднего размера. Наибольшая скорость изменения размеров матки отмечалась в период со 2-х по 4-е сутки послеоперационного (послеродового) периода. У многих женщин после кесарева сечения отмечается снижение темпов послеродовых изменений размера матки даже при неосложненном течении послеоперационного периода, чем после нормальных родов. Несмотря на это, изменения размера матки при эндометрите в послеродовом и послеоперационном периоде происходят значительно медленнее. Незначительное уменьшении размеров матки отмечалось на 15-е сутки после родов (операции кесарева сечения). А при наличии скоплений гнойного отделяемого в полости матки, наоборот, наблюдалось ее увеличение. Следует отметить, что ультразвуковая картина некроза эндометрия и остатков плацентарной ткани является недостаточно специфичной в отличие от «чистого» эндометрита. В крайне непонятных случаях течения заболевания возможно выполнение эндоскопического исследования брюшной полости и матки в том числе. Данный метод помогает визуально определить патологические воспалительные изменения со стороны матки.

Комплексная терапия эндометрита после операции кесарева сечения включает в первую очередь мероприятия, направленные на очаг поражения – матку и на общее укрепление защитных сил организма родильницы в целом. Главным средством применяемым для лечения эндометрита является антибактериальная терапия, в настоящее время существуют антибиотики широкого действия – воздействуют сразу на несколько групп патологических микроорганизмов. Тем немение при известном возбудителе целесообразнее применять специфический для него антибактериальный препарат. При тяжелом, длительном течении эндометрита назначают дезинтаксикационную инфузионную терапию, гормональную терапию, коррекция иммунитета и обезболивающие средства, а также препарата уменьшающие вязкость крови и разжижающие ее. В таких случаях необходимо применение сокращающих матку средств, использование физических средств воздействия на сокращающую способность матки (акупунктура, электростимуляция, электрофорез, вибромассаж, пульсирующее локальное отрицательное давление и другие).

Местная терапия эндометрита включает определенные мероприятия.

1. Аспирационное промывание полости матки проводится в течение нескольких дней растворами антисептиков для удаления из ее полости сгустков крови и гноя. Продолжительность курса не менее трех суток.

2. Длительное проточное промывание полости матки охлажденным раствором фурацилина. Данным метод также удаляет сгустки крови и воспалительный экссудат из полости матки, а также уменьшает размножение микроорганизмов вследствие изменения условий среды в полости матке на менее комфортные для их размножения (так как температура в полости матки становится ниже).

3. Ведение в полость матки антисептических многокомпонентных мазей (диоксидина, левомиколя и т. п.).

4. Активная тактика ведения эндометрита. Данный метод лечения основан на своевременном примении хирургических методов лечения: вакуум-аспирации содержимого матки. Использование таких методов лечения стало возможным в связи с внедрением в широкую медицинскую практику современных диагностических методов выявления эндометрита и патологических включений в полости матки, а именно ультразвукового сканирования и гистероскопии (обследования полости матки с помощью специального эндоскопа, позволяющего визуально оценить состояние стенки матки и наличие в ней патологических включений). Применение таких методов лечения способствует не только удалению из матки патологического субстрата, но и значительному снижению уровня бактериальной обсеминенности и, как следствие, более быстрому разрешению воспалительного процесса в полости матки.

В современных стационарах возросла частота применения физиотерапевтических методов лечения послеродовых эндометритов, что связано с хорошими клиническими результатами их применения.

1. При воспалительных заболеваниях матки, придатков хороший противовоспалительный эффект отмечается от применения электрофореза с йодом, экстрактом алоэ. Данный метод физиотерапевтического лечения положительно влияет на процессы восстановления в послеродовом периоде, посредством воздействия на эндокринную систему женщины (гормональный фон) и улучшает течение всех обменных процессов. В последнее время довольно широко в акушерской и гинекологической практике для лечения воспалительных процессов стали применять импульсные токи низкой частоты. Они обладают глубоким проникающим раздражающим действием, оказывают на организм сложное рефлекторное действие. Считается, что при нанесении на участок кожи, соответствующий патологическому процессу, в этой зоне возникает новая доминанта, которая разрывает порочный круг в цепи заболевания. В результате воздействия импульсных токов низкой частоты отмечается выраженный обезболивающий эффект, нормализуется кровообращение и лимфообращение в пораженном органе, улучшается тканевой обмен, ускоряется рассасывание патологического экссудата (воспалительного отделяемого), уменьшается сдавление нервных окончаний за счет уменьшения отека ткани. Применяются динамические токи в подострую стадию (после стихания выраженной симптоматики заболевания) воспалительного процесса, когда на фоне воспалительных изменений преобладает болевой синдром. Очень хорошие результаты дает сочетание с электрофорезом лекарственных веществ (диадинамофорез). Из лекарственных веществ чаще всего применяются обезболивающие препараты (новокаин, лидокаин и т. д.). При этом лекарственное вещество вводится в ткани быстрее и несколько глубже, чем при электрофорезе постоянным током. Лечебное действие зависит от сочетания различных видов импульсных токов. Чем острее воспалительный процесс, тем короче должна быть процедура, слабее раздражители.

2. Амплипульстерапия – новый метод электролечения с помощью синусоидальных модулированных токов звуковой частоты. Отсутствие выраженного раздражающего действия обеспечивает хорошую переносимость процедуры всеми больными, что позволяет ее применять при воспалении внутренних половых органов острой и подострой стадии. В основе механизма действия лежат те же процессы, которые характерны для динамических токов. Применение синусоидальных модулированных токов в выпрямленном режиме для электрофореза имеет преимущество перед использованием гальванического постоянного тока. При электрофорезе новокаина синусоидальными модульными токами можно применять ток в 2 раза большей силы, чем постоянный, и тем самым получать необходимую глубину проникновения и более выраженную анестезию при продолжительности процедуры в 2 раза меньшей, чем при использовании гальванического тока. Синусоидальные модульные токи применяют при электрофорезе магния, новокаина, кальция, меди.

3. Следующий физиотерапевтический метод, который можно использовать при купировании воспалительного процесса эндометрия в послеродовый период. – УВЧ. Используется УВЧ-терапия в подострый период заболевания и заключается в воздействии на организм электрическим полем ультравысокой частоты. В основе механизма действия электрического поля УВЧ лежит первичное действие на электрически заряженные частицы (ионы, электроны, атомы, молекулы), из которых состоят ткани организма. Под влиянием УВЧ-терапии за счет трансформации высокочастотной энергии в тепловую внутри тканей образуется тепло. Под действием УВЧ расширяются кровеносные сосуды, повышается проницаемость сосудистой стенки, стимулируются защитные иммунологические процессы, что в значительной степени определяет воздействие на патогенные микроорганизмы. Под действием УВЧ увеличивается количество лейкоцитов (клеток естественной противовоспалительной защиты) в крови, снижается вязкость крови и т. д.

4. Еще один из методов физиотерапии, который применяется при всех воспалительных процессах половых органов, – СВЧ-терапия. СВЧ-терапия – лечение электромагнитным полем сверхвысокой частоты, при этом используются микроволны сантиметрового, дециметрового диапазонов.

После купирования острых воспалительных процессов в эндометрии и выписки из стационара женщине необходимо получать весь спектр витаминов и минеральных веществ для полноценного кормления ребенка и восстановления всех органов и систем после родов и связанных с ними осложнений, в частности эндометрита.

Для получения необходимых витаминов, микроэлементов и других полезных веществ можно использовать фитотерапию. Различного вида травы при послеродовом эндометрите применяются с давних времен и оказывают выраженное терапевтическое и восстановительное действие.

Можно использовать следующие лекарственные растения:

1. Лесное сено варят в подходящем сосуде и больную помещают над паром. Процедуру повторяют каждый день до прекращения симптомов воспаления эндометрия матки.

2. Листья и цветки бессмертника – 1 часть; цветки бузины черной – 1 часть; кора дуба – 1 часть. Заливают 5 ст. л. смеси 1 л кипятка, настаивают в термосе 30–40 мин. Применяют настой для спринцеваний утром и вечером не больше 5 дней при воспалении эндометрия матки.

3. Зверобой продырявленный цветки и листья – 1 часть; трава тысячелистника обыкновенного – 1 часть. 1 ст. л. сбора заливают стаканом кипятка, кипятят 15 мин, процеживают. Принимают по 1/4 стакана 3 раза в сутки при воспалении половых органов.

4. Лист папоротника. 1 ст. л. измельченных листьев залить 1 стаканом кипятка, настаивают в закрытой посуде на кипящей водяной бане 15 мин, охлаждают 45 мин, процеживают. Принимают по 1/4 стакана 4 раза в сутки до еды. Курс лечения 2–3 недели. Повторяют через 1 месяц.

5. Лист подорожника большого. 1 ст. л. сухих измельченных листьев заливают 1 стаканом кипятка, настаивают в термосе 2 ч., процеживают. Принимают по 1 ст. л. раза в день до еды.

6. При воспалении придатков матки принимают внутрь сок алоэ по 1 дес. л. 2–3 раза в сутки за 20 мин до еды.

7. Утром, днем и вечером за 20 мин до еды необходимо принимать по 1 ст. л. сиропа, состоящего из 50 г листьев подорожника большого, 3 ст. л. корней петрушки; 3 ст. л. семян сельдерея, мелко истолченных, трех столовых ложек пчелиного меда. Все варят в течение 15 мин в 0,7 л воды на слабом огне в закрытой посуде, охлаждают, процедив через тонкую ткань и добавляя 1 ч. л. какао. Через 10 мин после приема сиропа выпивают 1/3 отвара смеси, приготовленный из корней петрушки, листьев и цветков крапивы двудомной, травы спорыша, полевого хвоща – взятых в равных частях по весу. 2 полные столовые ложки измельченной смеси с добавлением 1 ч. л. измельченной кожуры апельсина заливают 0,5 л воды, варят в закрытой посуде на слабом огне 15 мин, охлаждают, процеживают.

8. После еды принимают 1 ч. л. смеси, состоящей из 0,5 кг пчелиного меда и по 50 г семян аниса, укропа, крапивы двудомной.

9. 0,5 кг пчелиного меда, 20 зеленых листьев герани кроваво-красной; 20 ядер абрикоса измельченных; сок 3 лимонов, 1 ст. л. корицы. Перемешивают. Принимают по 1 ст. л. через 2 ч после еды. Через 10 мин после приема смеси выпивают 1/3 стакана отвара смеси, приготовленной из листьев и веточек синеголовника полевого, корней стальника колючего, цветков бессмертника песчаного, пикульника, листьев и цветков водяной лилии желтой, травы сельдерея – все составляющие берут в равных количествах по весу. 1 полную столовую ложку измельченной смеси залить с вечера 250 г кипящей воды настаивают в теплом месте до утра, процеживают.

Можно использовать, как отдельные виды лекарственных растения, так и принимать лекарственные растения в виде сборов, от чего отмечается еще более больший положительный результат.

Сбор № 1: цветки мать-и-мачехи – 2 части; чабрец – 2 части; корень алтея – 2 части; листья крапивы двудомной – 1 часть; цветки зверобоя продырявленного – 1 часть; трава тысячелистника – 1 часть. Настаивают в термосе в течение 2 ч в 1 л кипятка. Процеживают и пьют по 100 мл настоя 3 раза в день в течение 2 месяцев.

Сбор № 2: василек луговой розовый, соцветия – 30 г, клевер ползучий белый, трава – 20 г; медуница неясная, рва – 20 г; горец почечуйный, трава – 20 г; календула лекарственная, соцветия – 10 г. 1 ст. л. Смеси заливают 0,5 л кипятка, настаивают 30 мин, процеживают и выпивают за 3–4 приема в день за 15 мин до еды.

Сбор № 3: цветки донника лекарственного – 35 г; трава золототысячника обыкновенного – 35 г; цветки мать-и-мачехи обыкновенной – 35 г. 1 ст. л. смеси заливают стаканом воды, варят 15 мин, процеживают. Принимают по 1/3 стакана 6 раз в день при наличии послеродового эндометрита.

Воспалительные заболевания труб и яичников

Возникновение такого рода осложнений в послеродовом (послеоперационном) периоде встречается достаточно редко. Однако при возникновении этой патологии чаще воспаляются придатки с одной стороны. Следует отметить, что воспалительные осложнения, затрагивающие придатки, встречаются чаще после оперативного родоразрешения (операция кесарева сечения).

Клиническая симптоматика развития данного рода осложнения сходна с таковой при эндометрите, продолжением которого является сальпингоофорит (воспаление яичника вместе с маточной трубой). Отмечается ухудшение состояния, проявляющееся болями в низу живота и в подвздошных областях. Поднимается температура, при гнойно-септическом воспалении температура принимает гектический характер (долгое время держится на высоких цифрах).

При своевременном и адекватном лечении процесс воспаления купируется достаточно быстро. Для лечения применяются антибактериальные препараты широкого спектра действия, дезинтоксикационная терапия (удаление токсинов жизнедеятельности патологических микроорганизмов), препараты, стимулирующие защитные и иммунные силы организма. При значительной гнойном скоплении в области маточной трубы или яичника необходимо оперативное лечение. Последнее складывается из вскрытия гнойного образования с последующим удалением придатков с этой стороны и оставлением в брюшной полости дренажа, по которому можно следить за отделяемым и подводить различного рода препараты (антибиотики, антисептические средства).

Благоприятно влияет на восстановление нормального функционирования придатков применение лекарственных растений и сборов. Можно применять те же, что описаны в лечении послеродового эндометрита. Помогает также применение различных лечебных ванн.

Подобранные ванны эффективны при сальпингоофоритах.

1. В 1 литре воды следует растворить 100 г натрия йодида и 250 г калия бромида; раствор помещают в темную стеклянную бутыль, он хранится в течение 7—10 дней. Ванну заполняют водой, добавляют в нее 2 кг поваренной соли (лучше даже морской), тщательно размешивают до полного растворения, затем вливают 100 мл раствора, снова тщательно размешивают. Температура ванны 35 °C, продолжительность 10–15 мин. Принимать ванны следует через день. Курс лечения 15–20 процедур.

2. Битшофитные ванны полезны при всех воспалительных заболеваниях органов половой сферы. Ванну заполняют водой температуры 37 °C и растворяют в ней рассол битшофота, разведенный водой в соотношении 1:50 (примерно 10 г на 1 л.). Для приготовления одной ванны требуется 4 л рассола битофита. Продолжительность процедур 10–20 мин; ванны следует применять через день. Курс лечения 10 процедур.

3. Ванна с шалфеем показана при хронических воспалительных процессах женской половой сферы. В ванну с пресной водой (с температурой 35 °C) добавляют отвар мускатного шалфея, который готовят из сухого растения так: 100 г. Измельченной травы заливают 1 л воды, кипятят в течение 1–1,5 ч, отстаивают в течение суток, профильтровывают, отжимают.

Помните! Отвар нельзя долго хранить даже в холодильнике.

4. Ванна с валерианой очень полезна как при воспалительных заболеваниях женской половой сферы, так и для общеукрепляющего и расслабляющего эффекта. Для этого в ванну нужно добавить 2–4 ст. л. экстракта валерианы.

5. Ванна с розмарином лекарственным также применяется при воспалительных процессах половой сферы, но так же полезна женщинам в климактерическом периоде. Ванну готовят из экстракта листьев розмарина (2 ст. л. на ванну) либо готовят настой из 300 г листьев этого растения и добавляют его в ванну.

Лечение теплом. При хронических воспалениях органов женской половой сферы, для снятия болевого синдрома можно использовать лечение теплом. Согревающий компресс накладывается на низ живота. Обычно согревающий компресс состоит из 4 слоев. Для первого слоя, прилегающего к телу, лучше использовать тонкую, хорошо впитывающую воду ткань (марлю, холст, полотно), сложенную в 5 слоев. По размерам она должна соответствовать месту приложения. Ткань нужно смочить водой комнатной температуры, отжать и наложить на низ живота. Затем поместить второй – водонепроницаемый слой, который со всех сторон должен на 3 см выступать за края первого слоя. Для этих целей подходит клеенка. Третий слой – утепляющий – делают из шерстяной материи, одеяла. Четвертый слой – фиксирующий (бинт, марля, платок). Продолжительность этого компресса 6–7 ч. После снятия компресса насухо вытереть кожу полотенцем и некоторое время полежать, накрывшись одеялом или полотенцем.

Целесообразно применять все виды доступных физиотерапевтических методов: УВЧ, СВЧ – терапию, применение импульсных низкочастотных токов и т. д.

Параметрит

Параметрит – воспаление околоматочной клетчатки, возникает, как правило, в послеродовый период, иногда после гинекологических заболеваний и очень редко при заболеваниях матки. Процесс в послеродовый период обычно развивается при наличии травм или инфекции в шейки матки. Тазовая клетчатка, непосредственно окружающая шейку и некоторые участки тела матки, не имеет способности к отграничению воспалительного процесса. Поэтому последовательно в связи с воспалением эндометрия и придатков может возникнуть воспалительный процесс в околоматочной. При неблагоприятном течении процесса происходит гнойное расплавление фасций, отграничивающих различные отделы околоматочной клетчатки (клетчатку около мочевого пузыря, около прямой кишки), в результате чего развивается воспаление всей тазовой клетчатки – пельвиоцеллюлит. Но следует отметить, что такое воспаление встречается намного реже, чем параметрит в послеродовом периоде. Микробы могут проникнуть в клетчатку различными путями: по лимфатическим сосудам (наиболее частый путь); в связи с послеродовым эндометритом, гнойными воспалительными заболеваниями придатков, через венозную систему (при гриппе, ангине). В настоящее время вследствие раннего применения антибиотиков течение параметритов более легкое, стертое, а инфильтрат часто рассасывается, не переходя в нагноение. Наиболее частыми возбудителями параметрита бывают стафилококк и стрептококк. Вначале инфильтрат возникает вблизи матки (у «входных ворот»), затем веерообразно распространяется по клетчатке кпереди, охватывая околопузырную клетчатку, кзади, расплавляя перегородки и вовлекая в процесс клетчатку, расположенную около прямой кишки. Вверх процесс может распространяться по брыжейке трубы и яичника, кольцом охватывая матку, которая как бы замуровывается в инфильтрат. В особо тяжело протекающих случаях инфильтрат поднимается забрюшинно, вызывая паратифлит – воспаление клетчатки около толстой кишки, и в околопочечную клетчатку, обусловливая паранефрит. Могут появиться флегмоны в задней брюшной стенки, области пупартовых связок, наружных половых органов и других участках клетчатки таза.

Различают 3 стадии заболевания: инфильтрации, экссудации, уплотнения экссудата.

В стадии инфильтрации расширяются и частично тромбируются кровеносные сосуды, по их ходу возникает периваскулярный отек.

В стадии экссудации происходит выход из сосудистого русла лейкоцитов и других форменных элементов крови. Инфильтрат имеет диффузную, веерообразную, овальную, тяжистую форму, доходит до стенок таза.

Далее инфильтрат уплотняется в связи с выпадением из экссудата нитей фибрина (фаза уплотнения). Образуется грануляционный вал с плотной капсулой на границе инфильтрата и здоровых тканей. Если в инфильтрат вовлекаются мочевой пузырь или прямая кишка, то функция этих органов, как правило, нарушается. Процесс может приостановиться на любой стадии заболевания.

В процессе данного заболевания может произойти уплотнение инфильтрата с деформацией окружающих органов, что приводит к появлению болезненности в области нижней части живота, крестца, поясницы. Также инфильтрат может также и полностью рассосаться.

При нагноении экссудата развивается гнойный параметрит, который может сопровождаться прорывом гноя в соседние полые органы (прямую кишку или мочевой пузырь). Если не произойдет полного опорожнения гнойника, то может вновь обострить процесс, и гной, накапливаясь, приводит к очередному прорыву в эти органы. В конце концов формируется свищ, через который параметрий постоянно может инфицироваться. Исключительно редко гной прорывается через влагалище или через кожу передней брюшной стенки.

Клиническое течение параметрита чрезвычайно разнообразно. Гнойный параметрит бывает преимущественно односторонним, сопровождается повышением температуры тела до 38–40 °C. Появляются головная боль, сухость во рту, жажда, учащение пульса. Первый и ранний симптом параметрита – боль в низу живота, возникающая раньше, чем можно обнаружить объективные изменения во внутренних органах. Это обусловлено началом отека тканей. Боль при параметрите постоянная, часто колющая, режущая, иррадиирующая в крестец, поясницу. Если в инфильтрат вовлекаются мочевой пузырь или прямая кишка, то развивается или цистит (воспаление мочевого пузыря), или проктит (воспаление прямой кишки). Проктит проявляется тенезмами – частыми мучительными позывами на деффикацию, появлением в кале гноевидных включений и неприятного запаха. Цистит в свою очередь проявляется учащенным мочеиспусканием, болью при мочеиспускании, наличием в моче большого числа лейкоцитов (гноя).

При лабораторном обследовании женщин с параметритом определяется увеличение СОЭ (скорости оседания эритроцитов) и повышение количества лейкоцитов. При распространении параметрита развивается псоит. Больная занимает вынужденное положение: нога со стороны поражения согнута в тазобедренном суставе. Когда гной распространяется под пупартовой связкой, больные лежат на спине с приведенными к животу ногами. Если гной прорывается в подгрушевидное отверстие, то нога с больной стороны приведена к животу, больная лежит на здоровом боку.

Диагностика параметрита, как правило, не вызывает затруднений. Однако в первые дни заболевания влагалищное исследование не всегда дает ясную картину заболевания. Картина начинает меняться на 3—4-й день заболевания. Матка отклоняется в здоровую сторону или вверх, отделить ее от инфильтрата невозможно. Инфильтрат становится плотным, неподвижным.

При переходе процесса в хроническую стадию боль ослабевает. Тазовая клетчатка неравномерно утолщается, время от времени в прощупываемых через влагалище узлах возникает сверлящая боль. Матка отклонена в сторону, смещения шейки матки резко болезненны. Больные отмечают боль в крестце, усиливающуюся при половых сношениях; наблюдаются функциональные расстройства вегетативной нервной и сердечно-сосудистой систем. Нарушается менструальный цикл, часто появляются воспалительные процессы половых органов (матки, придатков).

Лечение параметрита зависит от стадии заболевания. В начале инфильтративной стадии рекомендуются постельный режим, общеукрепляющая терапия, лед на низ живота, достаточная и адекватная антибактериальная терапия. В экссудативной фазе применяют согревающие компрессы, согревающие физиотерапевтические процедуры, влагалищные тампоны с мазями, содержащими антибиотики (левомиколем). При гнойном расплавлении клетчатки основным лечением является оперативное – вскрытие гнойника, его опорожнение и оставление трубки для промывания растворами антисептиков и подвода антибиотиков.

Пельвиоперитонит

Пельвиоперитонит – воспаление всей брюшины малого таза. Может быть спровоцирован различными видами микроорганизмов – стафилококком, кишечной палочкой, стрептококком, гонококком и другими аэробными и анаэробными микробами или смешанной инфекцией. Возникновению пельвиоперитонита способствует снижение защитных сил организма, что, в частности, отмечается в послеродовом периоде и тем более после операции кесарева сечения. Воспаление брюшины малого таза – вторичный воспалительный процесс, развивающийся как осложнение воспаления матки и придатков, параметрита.

Различают серозно-фитбринозной (экссудат слизистый, без включений гноя) и гнойный тазовый процесс. Для серозно-фитбринозной формы характерны развитие спаечного процесса, сравнительно быстрое отграничение воспаления и более быстрое выздоровление женщины. При гнойном пельвиоперитоните происходит скопление гноя в позадиматочном углублении, что приводит к гнойному расплавлению тканей и более длительному течению процесса.

Клиническая симптоматика заболевания начинается остро с повышения температуры до 38–39 °C, учащения пульса, появления сильной боли в низу живота. Часто бывают тошнота, рвота, боли при мочеиспускании и дефекации. Влагалищное исследование часто бывает затруднено из-за резкой болезненности и напряжения передней брюшной стенки. При возможности его выполнения в малом тазу непосредственно за маткой определяется инфильтрат, выпячивающий задний свод влагалища.

Данное заболевание требует применения больших доз антибиотиков широкого спектра действия, препаратов повышающих защитные силы организма, иммунитет в частности, обязательно проводится терапия, направленная на удаление токсинов из организма, и т. д. При своевременном и адекватном лечении, как правило, отмечается полное выздоровление.

Однако женщина не должна забывать, что после выписки из стационара ее организм после такого рода осложнений сильно ослаблен. Поэтому ей необходимо хорошо питаться, получая необходимые витамины и минеральные вещества. Полезными в этом случае будут рецепты народной медицины: применение лекарственных растений, продуктов пчеловодства, физиотерапевтические процедур.

Перитонит

Развитие перитонита в послеродовом периоде достаточно редкое явление. В свою очередь риск развития перитонита значительно повышается при родоразрешении оперативным путем – кесарева сечения. Всякое оперативное вмешательство на органах брюшной полости может осложниться развитием перитонита. Брюшина представляет собой серозный покров с обильно развитой сетью кровеносных и лимфатических сосудов и нервных окончаний. Она обладает большой восприимчивостью к инфекции. Защитная функция брюшины проявляется ее способностью с помощью специализированных клеток фагоцитов поглощать и перерабатывать микроорганизмы, вызывающие воспаление. Также особенность брюшной полости состоит в том, что при попадании туда инфекции организм стремится отграничить очаг воспаления от непораженных органов, в связи с чем при развитии воспаления в брюшной полости образуется большое количество спаек. В последующем выраженный спаечный процесс значительно нарушает функции органов брюшной полости (кишечника, придатков и т. д.). К формированию спаек приводит выработка большого количества фибрина (склеивающего участки брюшины). Образование спаек отмечается уже через 10 мин. после воздействия повреждающего агента. Плотные сращения возникают через 6—12 ч. Вместе с тем обширность поверхности брюшины способствует распространению воспалительных процессов. Неизмененная брюшина гладкая и блестящая. Она обладает способностью всасывать попадающий в брюшную полость воспалительный экссудат, а при воспалительном процессе, как правило, вырабатывается большое количество экссудата. Реактивная способность брюшины снижается, если в брюшную полость попадает кровь, околоплодные воды, каловые массы и т. п.

Перитонит – это гнойно-воспалительное поражение брюшины с выраженными явлениями интоксикации. Явления интоксикации обусловлены попаданием в кровь продуктов распада бактерий и метаболитов самого организма, вырабатываемых во время воспалительного процесса.

Клинически симптоматика перитонита послеродовом периоде (после кесарева сечения) обусловлена как попаданием возбудителя в брюшную полость, так и в значительной мере реакцией организма на инфекционный агент. Как показали многочисленные исследования, решающим моментом в развитии перитонита остается все-таки, состояние организма на момент проникновения инфекции в брюшную полость. Именно недостаточно адекватный иммунитет и недостаточная мобилизация организма в ответ на проникновение инфекционного агента приводят к развитию перитонита. По наблюдению авторов в двух из четырех случаев перитонита у родильниц развивался анаэробный сепсис (вызванный микроорганизмами, живущими и размножающимися в безкислородной среде). Перитонит, вызванный анаэробной микрофлорой, имеет ряд клинических особенностей: специфический неприятный запах раневого отделяемого, черный или зеленый цвет экссудата, наличие пузырьков газа в тканях, некрозы в очагах воспаления. Отмечено, что в развитии перитонита нередко играют роль ассоциации нескольких микроорганизмов различных видов. Однако ведущая роль в возникновении перитонита прринадлежит следующим микроорганизмам: кишечная палочка, стафилококк, синегнойная палочка и протей.

Существует подразделение перитонита по времени возникновения и механизму попадания инфекционного агента в брюшную полость женщины.

Первый вариант – ранний перитонит, развивающийся при инфицировании брюшины во время операции, которая чаще была произведена на фоне уже имеющегося инфекционного воспаления оболочек или после длительного безводного промежутка (более 6 ч). Такой вариант возможен и у женщин, рожавших через естественные родовые пути, что связано, как правило, с наличие в организме хронического или острого воспалительного заболевания (пиелонефрита, пневмонии и т. д.). В этом случае первые клинические симптомы заболевания могут появиться уже на 1—2-е сутки после родов (операции кесарева сечения), и выраженность этих проявлений зависит от степени инфицирования женщины во время беременности и в родах. Также следует отметить, что у женщин после оперативного родоразрешения при этой форме течения перитонита нехарактерно расхождение швов на матке, они остаются герметичными.

Второй вариант – возникновение перитонита вследствие вздутия кишечника (пареза кишечника) у родильниц с послеродовым эндометритом, так как при этом состоянии проницаемость стенки кишечника для токсинов и бактерий резко возрастает.

Третий и наиболее часто встречающийся вариант – возникновение перитонита, обусловленного несостоятельностью швов на матке после операции кесарева сечения. Статистические данные указывают на то, что независимо от причины перитонита 83 % больных были прооперированны в экстренном порядке, а проведение комплекса профилактических мероприятий привело к стертому течению данного процесса у 40 % родильниц в послеоперационный период.

Перитонит может быть не разлитым, а захватывать только отдельный участок брюшины и околоматочную клетчатки, такой процесс носит название пельвиоперитонита.

Клиническая картина характеризуется высокой температурой тела, ознобом, болями в низу живота. Отмечается вялость, слабость, учащение сердечных сокращений, вздутие кишечника. Нередко местный отграниченный перитонит в начале его развития трудно отличить от разлитого перитонита. Таких больных постоянно наблюдают, так как нарастание симптомов заболевания указывает на распространение процесса.

Перитонит более обширный, разлитой процесс в брюшной полости.

Течение перитонита проходит 3 стадии: реактивную, токсическую и терминальную.

Развитие симптоматики заболевания связано с нарастанием интоксикации организма, нарушением обмена веществ в органах и тканях, а также снижением количества циркулирующей крови и вздутием кишечника. Последнее приводит к всасыванию через желудочно-кишечный тракт большого количества продуктов распада.

1. Реактивная стадия перитонита проявляется повышением температуры тела до 37,8—38 °C и выше уже на 2—3-и сутки после операции. В последнее время все чаще перитонит протекает с температурой тела не выше 38 °C. В этот период женщины нередко отмечают раздражительность и плаксивость, периодические ознобы. Частота пульса составляет 120–140 ударов в минуту. Уровень артериального давления почти у всех больных находится в пределах нормы. Боли в животе при перитоните присутствуют постоянно. Трудно отнести наличие боли именно к развивающемуся перитониту, так как болевой синдром, например после операции кесарева сечения, в той или иной мере всегда присутствует после операции кесарева сечения. Тем не менее 77 % родильниц четко отмечают усиление боли в животе без четкой локализации при движении, повороте тела. Пальпация живота женщины в начале заболевания болезненна умеренно, наиболее выражена в нижних отделах живота. Для этой стадии заболевания характерно накопление жидкости в брюшной полости, и при положении женщины на спине эта жидкость стекает в ниже расположенные отделы брюшины (по бокам). Практически у всех больных отмечается вздутие живота и резко ослаблена перистальтика кишечника, что свидетельствует о парезе кишечника. Причем стимуляция кишечника медикаментозными препаратами в этом случае дает лишь кратковременный результат (на 2–2,5 ч). Достаточно редко (у 5 % больных) отмечается жидкий стул. Влагалищное исследование, проводимое у таких женщин, нередко не дает определенных четких контуров матки, хотя, определяется выраженная болезненность области матки, а в 5 % случаев определяется выпячивание задней части сводов влагалища (вследствие скопления жидкости). Выделения из половых путей гноевидные с неприятным запахом. При исследовании через прямую кишку также отмечаются нависание (скопление жидкости) и болезненность передней стенки прямой кишки. По продолжительности данная стадия перитонита длится от 2 до 3 суток.

Следом за реактивной стадией развивается токсическая, которая проявляется высокой температурой тела, связанной с интоксикацией организма женщины еще большим количеством поступающих продуктов распада застойного содержимого кишечника, распада бактерий и их токсинов. В ответ на это наблюдается повышение частоты сердечных сокращений. У некоторых больных имеют место симптомы раздражения нервной системы, проявляющиеся появлением возбуждения, а в последующем данное состояние сменяется адинамией (отсутствием движений вообще). Язык сухой, обложен белым налетом, отмечается постоянная жажда и сухость во рту. Появляются икота, тошнота, рвота, увеличивается вздутие живота, которое не поддается коррекции медикаментозными препаратами, полностью исчезают перистальтические движения кишечника. Отмечаются выраженная реакция женщины на пальпацию живота вследствие болезненности, а также напряжение мышц переднего брюшного пресса. Жидкости в брюшной полости становится больше, ее можно определить по характерному плеску при изменении положения тела больной.

2. Токсическая стадия кратковременная (менее 1 суток), и нередко при этом у больных развивается септический шок (вследствие большого количества токсических веществ в крови) и может наступить летальный исход.

3. Терминальная стадия перитонита – последняя стадия, характеризуется крайне тяжелыми изменениями в органах и системах организма. Данная стадия развивается в том случае, если не было проведено лечение на более ранних этапах или оно было недостаточно эффективным. Клиническая симптоматика проявляется заторможенностью, адинамией. Отмечается снижение количества выделяемой мочи. Характерен полный паралич кишечника, напряжение брюшной стенки становится еще более выраженным, продолжается накопление жидкости в брюшной полости, возникает рвота, порой неукротимая и длительная. Значительное прогрессирование интоксикации приводит к нарушениям обезвреживающей функции печени, возникновению почечной недостаточности. В современном акушерстве эта стадия встречается довольно редко, что связано с применением сильнодействующих препаратов, купирующих воспалительный процесс на более ранних стадиях.

На начальных стадиях развития заболевания иногда очень трудно различить клиническую картину эндометрита и начавшегося перитонита. Для более точной диагностики процесса используются различные дополнительные методы исследования. К таким методам относятся ультразвуковое сканирование, эндоскопическое исследование (осмотр брюшной полости с помощью специального прибора – эндоскопа, при помощи чего можно визуально рассмотреть все изменения происшедшие в брюшной полости). Исследования крови у больных перитонитом показывают снижение количества гемоглобина, повышение количества лейкоцитов и ускорение СОЭ. Нередко отмечаются изменения в составе мочи, что связано с нарушением фильтрационной функции почек под действием интоксикации.

При перитоните токсины белковой природы и продукты жизнедеятельности бактерий, биогенные амины, всасываясь в кровь, вызывают глубокие изменения в организме. В связи с этим нарастают патологические изменения в крови: уменьшение количество белка или отдельных его фракций, смещение реакции крови сначало в щелочную сторону, а потом в кислую. Отмечается снижение уровня общих липидов (жиров), холестерина, снижение содержания незаменимых жирных кислот и т. д. У больных перитонитом наблюдаются изменения иммунной системы организма. По мнению ряда исследователей, уже на ранних этапах воспалительного процесса в брюшной полости развиваются хроническая и подострая формы ДВС-синдрома, что также наносит урон в первую очередь кровеносной системе организма. Все эти процессы трудно переносятся и затем восстанавливаются в ослабленном после родов организме женщины.

Большую ценность при диагностике перитонита имеет рентгенологическое исследование, при котором выявляются перерастяжение петель кишок, наполненных газом и жидкостью, характерные горизонтальные уровни, не меняющие своего положения. В общем картины разлитого перитонита на рентгенограмме не вызывает трудностей у врачей определение рентгенологов даже с небольшим стажем работы.

При постановке диагноза перитонита лечение данного осложнения должно быть оперативным, независимо от его стадии. Хирургическое лечение непременно сочетается с интенсивной медикаментозной терапией, направленной на борьбу с инфекционным возбудителем и интоксикацией организма женщины, а также борьба с возможными шоковыми состояниями.

При тяжелых состояниях проводятся предоперационная подготовка в течение 2–4 ч, дезинтоксикационная терапия, восполняется деффецит циркулирующей крови и недостаток белка. Операция заключается в удалении матки (как очага инфекции) с маточными трубами, придатки оставляют, для того чтобы не прерывать гормональную функцию у женщины. Осуществляется удаление воспалительного экссудата (гноя) из брюшной полости и оставляются специальные трубочки для отхождения отделяемого и подведения препаратов (антисептиков, антибиотиков и т. п.). Главный момент лечения перитонита заключается в борьбе с возбудителем заболевания и интоксикацией организма, поэтому применяется как общее, так и местное введение больших доз нескольких групп антибиотиков, инфузионная терапия (белковые растворы, гемодез, реополиглюкин, глюкоза и т. п.). Проводится также терапия, направленная на повышение общего иммунитета организма, обезболивающая терапия, улучшающая свойства крови. В специализированных учреждениях применяются современные методы лечения перитонита, такие как гипербарическая оксигенация (насыщение организма кислородом путем помещения больной в специальную камеру, куда подается кислород под давлением – это улучшает поступление в организм кислорода и значительно повышает защитные силы организма).

Современным и действенным методом является ультрафиолетовое облучение крови. Метод помогает убить патологические микроорганизмы в крови, заранее забранной у больной, и в дальнейшем женщине переливается кровь уже без возбудителя воспаления.

Следующий применяемый метод – наружная абдоминальная гипотермия. Осуществляется при помощи охлаждения передней брюшной стенки роженицы (накладывается пузырь со льдом). Применение воздействия низких температур на патологические микроорганизмы, так как давно известно, что для их интенсивного размножения необходима достаточная температура, при ее снижении их размножения не происходит.

Также как и после других видов гнойно-воспалительных процессов, после необходимо укреплять и повышать защитные силы организма. В этом может помочь применение витаминов и средств народной медицины – лекарственных растений и их сборов, продуктов пчеловодства и т. д.

Для уменьшения количества образовавшихся во время воспаления спаек целесообразно применять физиотерапевтическое лечение.

1. Размягчению рубцовых и спаечных образований в брюшной полости способствует электрофорез ихтиола, лидазы, экстракта алоэ. Электрофорез йода при воспалительных заболеваниях, помимо рассасывающего действия, оказывает очень благоприятное действие на гормональный статус женщины, что очень важно в восстановлении женщины при осложненных родах.

2. При выраженных воспалительных процессах, в частности перитонитах, параметритах, хорошие результаты отмечаются при применении ультразвуковой терапии. Энергия в виде ультразвуковых колебаний поглощается тканевыми элементами и вызывает в них различного рода положительные изменения. В свою очередь под влиянием вибрационных колебаний происходит микромассаж тканей, за счет перемещения частиц образуется тепло. Ультразвук действует как физический катализатор, ускоряющий обмен веществ, увеличивает проницаемость клеточных мембран, изменяет ионную среду в крови в сторону уменьшения кислой реакции среды крови (ацидоза), ускоряет процессы поступления питательных веществ в клетку, повышает интенсивность окислительных процессов. Ультразвук в зависимости от дозировки может стимулировать синтез глюкокортикоидов в коре надпочечников, активизировать фагоцитарные реакции, что очень важно для формирования полноценного иммунитета. Под воздействием ультразвуковых колебаний проявляется болеутоляющий эффект, происходит разволокнение фиброзно-рубцовых изменений в тканях, что особенно важно при хронической стадии воспаления.

3. С помощью ультразвука можно вводить в ткани лекарственные вещества. Этот метод носит название ультрафонофорез. Этим методом вводятся обезболивающие препараты, антибиотики, йод. Применение сочетания с лекарственными препаратами дает более значительный результат и уменьшает необходимую дозу введения лекарственного, средства связи с большой проникающей способностью лекарственного препарата при применении данного метода.

Физические процедуры нередко сочетаются с применением курортных факторов (на курортах и во внекурортных условиях).

В условиях бальнеолечебниц (лечение проводится в них с применением лечебных грязей и воды) используются лечебные общие, полусидячие ванна (сероводородные, радоновые, шалфейные, йодо-бромные, соляно-хвойные) и циркуляторный душ как общестимулирующее воздействие при хроническом воспалении половых органов, спаечном процессе. Очень сильное воздействие на организм оказывает лечение грязями, озокеритом. Их применяют во внекурортных условиях в виде аппликаций на кожу живота («трусы») и путем введения влагалищных тампонов. Назначают не ранее чем через 8 недель после окончания острого периода воспалительного процесса при послеоперационных воспалительных осложнениях.

Сепсис

Данное тяжелое осложнение в послеродовом периоде (после операции кесарева сечения) в настоящее время большая редкость. Это связано с достаточно значимым развитием медицины, в частности диагностических процедур, и расширением использования антибактериальных препаратов имеющих большую эффективность и в лечении, и в профилактике такого рода осложнений. Единичные случаи развития сепсиса отмечались в послеоперационный период, а после родов через естественные родовые пути такие случаи крайне редки. Отмечается, что клинические проявления сепсиса в этих случаях характеризовались стертым, затяжным течением и более длительным периодом развития. Микробные факторы, играющие роль в возникновении послеродового сепсиса, разнообразны, их соотношение периодически коренным образом изменяется. Ведущее значение имеют различные виды стафилококка, грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, энтеробактерии, клебсиелы, протей и другие), все больше значение приобретают анаэробные бактерии, обитающие в бескислородной среде (бактериоиды, пептококки, пептострептококки и др.). Имеются статистические данные, свидетельствующие о частоте заболевания сепсисом как 2 из 1000 прооперированных женщин (после операции кесарева сечения). Период возникновения и течения заболевания в большой степени зависит от характера возбудителя процесса. К примеру, для стрептококкового процесса сепсиса характерно внезапное начало, быстрое ухудшение общего состояния с повышением частоты сердечных сокращений, снижение давления, увеличение размеров селезенки и т. д.

Необходимо отметить, что истинное представление о возбудителях заболевания получить довольно трудно, так как в большинстве случаев лечение начинают проводить (в том числе антибактериальными препаратами) еще до бактериологического исследования крови больной. Тем не менее результаты, полученные, группой исследователей, показали, что в большинстве случаев заболевание вызывает стафилококкок (35 % случаев), в 16 % случаев – сочетание стафилококка и грамотрицательных бактерий, в 2,3 % – анаэробная флора. Более чем у 30 % больных бактерии не выявлены, что не согласуется с имевшимся ранее мнением об обязательном присутствии бактерий при сепсисе в крови. В настоящее время известно, что отсутствие бактерий в крови больных сепсисом при исследовании является следствием процесса поглощения бактерий лейкоцитами, однако некоторые из них способны продолжать свое существование и в межклеточных пространствах и находятся в условиях, предохраняющих их от разрушения защитных сил организма и проводимой терапии (антибиотиков, в частности).

Различают несколько вариантов течения сепсиса: пиемию, септицемию и септикопиемию.

Пиемия – вид сепсиса, когда в крови, тканях организма имеются очаги инфекции, распространяющиеся через кровь в различные органы и ткани организма.

При септицемии основную роль играют токсины, циркулирующие в крови, вызывающие дегенеративные изменения в тканях организма.

Септикопиемия– смешанная форма, при которой наблюдается пиемия и септицемия.

Сепсис развивается чаще всего вследствие попадания инфекции в матку в процессе операции кесарева сечения или в родах через естественные родовые пути при осложнениях в родах различного рода (длительном безводном промежутке, более 6 ч., хроническом воспалительном процессе околоплодных оболочек и половых органов женщины). Инфекция может проникать и в послеоперационный (послеродовый) период в полость матки с последующим распространением за пределы органа. Согласно общепринятым взглядам распространение инфекции при сепсисе происходит гематогенным (через кровь), лимфогенным (током лимфы) и непосредственно при контакте одного органа воспаленного с близлежащим.

Инфицирование при сепсисе в первую очередь начинается с матки, и приводит к развитию в ней воспалительных изменений, вплоть до некроза матки. Определенную роль играет проникновение инфекции из влагалища, а также воспаление остатков плацентарной ткани и сгустков крови. Инфекция при воспалении остатков плацентарной ткани попадает в оптимальные условия при отсутствии кровоснабжения и температуре 37 °C в матке – условия «термостата». У большинства больных сепсис начинается на фоне эндометрита, однако он может быть следствием перитонита. Первичный сепсис (без предшествующего эндометрита или перитонита) встречается крайне редко. Как правило, его источником являются инфицированные остатки плацентарной ткани в полости матки. Данные статистики утверждают, что в 63 % случаев сепсиса источником развития данного осложнения послужил эндометрит, в 9 % – мастит, в 11,5 % – раневая инфекция, 2,3 % – язвенный колит, 2,3 % постинъекционный инфильтрат (воспаление, после введения препарата в мышцу, кожу и т. д.), однако более чем в 11 % случаев очаг инфекционного процесса не был установлен.

Клинически различаются 2 формы течения сепсиса: септицемия – сепсис без метастазов гнойных очагов и септикопиемия – сепсис с метастазами гнойных очагов. В свою очередь чаще отмечается форма сепсиса – септицемия.

Независимо от формы сепсиса первые проявления его одинаковы. Отмечается подъем температуры тела, чаще постепенный, до 40 °C и выше. У ослабленных больных с пониженной реактивностью при общетяжелом состоянии температура тела не повышается, выше 38,5 °C. На фоне подъема температуры появляются ознобы, частота и длительность которых различна в зависимости от тяжести состояния женщины. Отмечаются изменения со стороны центральной нервной системы: возникают возбуждение, раздражительность, иногда заторможенность, головокружение, головная и мышечные боли, бессонница или сонливость, чувство страха, общая слабость. Кожные покровы таких больных покрыты липким потом, бледные, слизистые оболочки синюшные. Изредка на коньюктиве нижних век появляется сыпь. Однако на коже появление сыпи отмечается более частое, на лице же она имеет форму бабочки, на коже живота, рук, спины сыпь мелкоточечная. Нужно отметить также возникновение учащения пульса у таких больных до 120 ударов в минуту и частоты дыхательных движений до 20–30 в минуту, при жестком дыхании. Язык суховатый или сухой, часто обложен белым или коричневым налетом. Живот мягкий, не вздут, а если первичным очагом сепсиса является эндометрит, при пальпации живот умеренно болезнен. В случае, когда сепсис развивается, на фоне перитонита, отмечается общая и местная симптоматика перитонита. На фоне выраженной и тяжело протекающей интоксикации нередко появляется профузный понос. Страдают все внутренние органы (печень, почки, сердце) и системы, вследствие этого отмечается увеличение в размерах печени, селезенки, что проявляется изменениями в моче (нарушением фильтрационной функции почек), выявляются выраженные изменения в составе крови (увеличение СОЭ, снижение уровня гемоглобина, повышение количества лейкоцитов и т. д.).

Выше описанная картина обычно наблюдается при септицемии, обусловленной кокковой флорой. В свою очередь при возбудителе грамотрицательным микроорганизмом также отмечается понижение артериального давления вплоть до развития септического шока.

Септикопиемия отличается образованием метастатических гнойных очагов воспаления в различных органах В первую очередь это легкие, затем почки, сердце и головной мозг. В современных условиях возникновение гнойных очагов при сепсисе объясняется развитием внутрисосудистого свертывания крови в легких, почках, сердце и других органах. Бактерии, циркулирующие в кровяном русле, находят оптимальные условия для размножения в тромбах, что и является причиной развития гнойных очагов. Из вышеописанного видно, что основными симптомами септикопиемии будут синдромы органной недостаточности, связанные с поражением того или другого органа. Симптомы течения септикопиемии складываются из общей интоксикации, характерной для сепсиса вообще, и симптомов локального поражения отдельных органов.

Тяжелым осложнением, развивающимся на фоне сепсиса и септикопиемии, является развитие септического шока. Первые проявления септического шока: теплая или даже горячая красная кожа, а также общее возбуждение, раздражительность, чувство страха на фоне нормального или повышенного артериального давления. В дальнейшем при развитии этого состояния кожа, наоборот, бледнеет, приобретает характерный мраморный рисунок, отмечается синюшность ее отдельных участков и все эти изменения происходят уже на фоне пониженного артериального давления до 60 и 20 мм рт. ст. и менее. Также к первым проявления шока можно отнести повышение температуры до 40 °C с последующим снижением ее до нормального уровня. Отмечаются частый, ритмичный пульс, одышка, в легких выслушиваются хрипы. Характерны боли в мышцах. В начальной стадии шока увеличения печени и селезенки не отмечается. При продолжительности шока до несколько часов у больных появляются схваткообразные боли в животе, частый обильный стул. Отмечаются изменения мочи с последующим уменьшением ею количества (развитие почечной недостаточности). Клиника септического шока во многом определяется нарушением микроциркуляции, связанной с развитием ДВС-синдрома (это дессиминированное внутрисосудистое свертывание крови). Картина развития этого синдрома проявляется бледностью, снижением количества мочи, выраженным внутрисосудистым разрушением эритроцитов и кровоизлияниями на коже, носовыми кровотечениями и т. д..

Течение сепсиса может быть молниеносным (стремительным), заканчивается, как правило, неблагоприятно вследствие невозможности быстрого и адекватного подбора терапии этого состояния. Течение также может быть острым, подострым, хроническим и рецидивирующим (периодически затихающим и вновь возникающем процессом) Все эти формы течения также достаточно опасны и требуют быстрого принятия мер для адекватного лечения.

Лечение сепсиса должно быть комплексным и направлено в первую очередь на очаг инфекции в организме. Необходимы достаточная антибактериальная терапия, повышение иммунитета организма женщины, гормональная противовоспалительная терапия.

Антибактериальные препараты при сепсисе применяют внутривенно в максимально допустимых дозах с учетом индивидуальной переносимости и массы тела больной. Целесообразнее применение нескольких антибиотиков одновременно.

Также очень важна борьба с интоксикацией организма (продуктами жизнедеятельности микробного агента и метаболитами самого организма), направленная на поддержание нормального объема циркулирующей крови, устранение анемии (снижения количества эритроцитов и гемоглобина крови), пополнение белка крови и купирование других нарушений в организме женщины. Так как отмечается повышение вязкости крови, вводится гепарин. При септическом шоке с выраженным повышением свертывания крови производят введение гепарина внутривенно. При возникновении гнойных очагов в других органах (легких, почках, печени и т. д.) необходимо увеличивать дозу антибиотика, проводить дополнительные методы лечения (ультрафиолетовое облучение крови, плазмоферез – очищение плазмы от токсинов и микроорганизмов); введение антибиотиков в лимфатические сосуды.

Тромбофлебит поверхностных вен голени и вен малого таза, а также глубоких вен нижних конечностей

Следующее осложнение, которое встречается в послеродовом периоде, – тромбофлебит поверхностных вен голени. Послеродовый инфекционный процесс может локализоваться в венах малого таза и нижних конечностях.

При тромбофлебите поверхностных вен голени или бедра общее состояние родильницы не изменяется. Превалируют местные, локальные симптомы: покраснение кожи в области поражения, отмечаются болезненные уплотнения по ходу варикозно расширенных вен.

В такой ситуации женщине необходим постельный режим, покой, ей назначаются противовоспалительные и разжижающие кровь препараты.

Тяжелее протекает тромбофлебит вен малого таза и глубоких вен конечностей. Эти процессы характеризуются высокой температурой, выраженной интоксикацией организма. При тромбофлебите вен малого таза во время влагалищного исследования определяется увеличенная, болезненная, мягковатая матка, по стенкам таза пальпируются плотные болезненные шнуры вен. При поражении глубоких вен бедра отмечается появление выраженного отека ноги, кожа приобретает бледную, мраморную окраску. По ходу сосудистого пучка отмечается выраженная болезненность. Этот вариант тромбофлебита таит в себе опасность тяжелейшего осложнения – тромбоэмболии легочных артерий. В этой ситуации до купирования процесса больная должна выдержать трехнедельный постельный режим с приподнятой нижней конечностью.

Лечение проводится антибактериальными препаратами, препаратами, снижающими вязкость крови, хороший результат дает применение витаминов и препаратов, расслабляющих мышечный слой сосудов.

Очень эффективным методом лечения в данной ситуации является гирудотерапия – применение в лечебных целях пиявок.

Пиявка, присасываясь, выпускается в кровь больного биологически активные вещества, обладающие обезболивающим эффектом, подавляющие жизнедеятельность и размножение патогенных микроорганизмов, активизирующие иммунную систему организма. Действие этих метаболитов улучшает все процессы обмена веществ – доставку кислорода и питательных веществ органам и тканям, улучшение всасываемости витаминов и микроэлементов, полноценное использование их в построении структуры клеток в органах организма.

Гирудотерапия назначается при мастите, эндометрите, аднексите, но особенно эффективна эта терапия при тромбофлебитах вен нижних конечностей и органов малого таза. Это связано в первую очередь с выраженным действием вырабатываемых пиявкой веществ на состояние свертывающей системы крови. Эти вещества разжижают вязкую кровь при тромбофлебите, способствуют рассасыванию тромбов, уменьшению воспаления в стенке сосуда, а также нормализуют нормальный баланс кровеносной системы организма.

Способ постановки пиявок в лечебных целях: очень прост, достаточно знать наиболее хорошо кровоснабжающиеся точки организма, а также их ставят на место непосредственной проекции пораженного органа. Для лечебных целей используют специально выращенных медицинских пиявок. Их содержат в сосуде с чистой водой, при комнатной температуре. Воду необходимо менять через день. Пиявок следует ставить на чистую, протертую спиртом, а потом промытую водой кожу (нельзя применять йод). Пиявок не ставят на лицо, на места с толстой кожей и туда, где артерии и вены близко подходят к поверхности кожи.

Методика постановки: ставят поочередно. Пиявку помещают в пробирку головным концом вверх, затем пробирку приставляют к нужному месту. После того как пиявка присосалась к коже, пробирку убирают. В домашних условиях обычно обходятся без пробирок. Пиявку берут пальцами около головы и приставляют к очищенной коже, затем таким же образом ставят другую. Пиявки ко времени установки должны быть голодными (голодные пиявки двигаются быстро, а сытные, напротив, медленно), только при этом возможно достичь полноценного терапевтического эффекта. Насосавшаяся пиявка отваливается сама. Но бывают случаи, когда пиявку нужно срочно снять. Отрывать силой пиявку нельзя, ее следует посыпать солью, и она отвалится сама. Сеанс лечения обычно длится 10–20 мин. После окончания процедуры на места укусов надо наложить стерильную повязку на 2–3 дня, самих пиявок освобождают от крови, протягивая их между пальцами. Такой метод лечения можно применять как в домашних условиях, так и в специализированных клиниках. Благо в настоящее время этот метод лечения достаточно популярен.

Благоприятное действие на данные осложнения в послеродовом периоде оказывают физиотерапевтические методы лечения. Женщинам с тромбофлебитом, флеботромбозом рекомендуется электрофорез гепарина, который лучше использовать в сочетании с электрофорезом фибринолизина (с другого полюса). Следует учитывать, что при плотности тока до 0,03 мА/см и воздействии не более 10 мин. в организм поступают гидросульфатные радикалы гепарина и уменьшается поступление других его частей, не имеющих значения в антисвертывающем эффекте.

Раневая инфекция

Нагноение послеоперационной раны передней стенки после абдоминального родоразрешения чаще всего возникает на 6—8-е сутки после операции, по данным литературы у 65–70 % женщин. Зачастую нагноение послеоперационной раны протекает с менее выраженными клиническими проявлениями, чем на самом деле воспалительный процесс. Хотя у некоторых родильниц отмечается классическое течение воспалительного процесса послеоперационного рубца. Выражается этот процесс повышением температуры тела, появлением болей в области послеоперационного шва с воспалительными изменениями в этой области (отеком и покраснением краев раны, скоплением нагноившегося раневого отделяемого).

Развитие всего процесса гнойного воспаления послеоперационного рубца можно подразделить на несколько периодов.

1. Ранний период, продолжительность которого составляет около 12 ч, характеризуется покраснением кожи в области шва и болезненностью. Гноевидных выделений из раны нет.

2. Следующий период продолжается 8—10 дней. В это время происходят глубокие воспалительные и структурные изменения тканей в области послеоперационного рубца. Появляется гнойный экссудат (воспалительная жидкость) в ране, происходит распад некротических тканей, становится выраженным отек в ране.

3. Регенеративный период продолжается в среднем 30 дней при условии, что заживление происходит вторичным натяжением в чистом виде. При наложении вторичных швов этот период укорачивается.

Исследования некоторых авторов свидетельствуют, что клинические осложнения заживления раны проявляются в виде расхождения краев раны или нагноения. Расхождение краев раны наблюдается редко. При этом образуется открытая рана с фибринозным налетом на стенках и незначительным количеством слизистого или слизисто-кровянистого отделяемого, в основном без признаков заживления. Клиническая картина нагноения раны отражает процесс развития местной гнойной инфекции, при которой общая реакция организма пропорциональна распространенности и характеру местного процесса. При развитии нагноения раны боль с 1-х суток после операции усиливается, часто приобретает пульсирующий, дергающий характер. Реакция организма на гнойное воспаление проявляется увеличением количества лейкоцитов в крови женщины. Следует отметить, что вследствие изменения показателей иммунитета организма, тяжелых заболеваний внутренних органов, на фоне массивной антибактериальной терапии раневая инфекция может протекать не совсем типично, т. е. местные и общие изменения могут быть выражены незначительно. Однако, несмотря на скудность клинических симптомов, нагноительный процесс может быть обширным и нередко выявляется уже при развитии массивных затеков или резком ухудшении состояния больной.

В свою очередь течение и процесс заживления нагноения послеоперационного рубца имеют различный характер и зависят в первую очередь от возбудителя, а также от защитных сил организма и проводимого курса терапии. По многочисленным наблюдениям было выявлено, что наиболее четко выражены процесс нагноения и клиническая симптоматика этого процесса при стафилококковой инфекции.

Применяются как хирургическое лечение, так и местное и общее воздействие медикаментозными средствами.

Первым этапом в лечении раневой инфекции является снятие швов в целях лучшего оттока раневого отделяемого и проведение хирургической обработки раны (промывание раны антисептическими растворами и удаление нагноившихся и некротизировавшихся участков раны).

Вторым этапом является проведение комплексной терапии по борьбе с инфекцией.

Третий этап закрытие раны передней брюшной стенки вторичными швами и продолжение обработки антисептиками, создание возможности отхождения воспалительного экссудата (нужно оставить дренажи, по которым он будет выделяться).

Основным являются адекватное местное лечение и борьба с распространением инфекции, а в последующем терапия, направленная на улучшение процессов заживления раневой поверхности. В случае обширности гнойного воспаления нужно проводить инфузионную терапию (для борьбы с интоксикацией организма) и увеличивать дозу антибактериальной терапии. Очень важным и приоритетным на настоящий момент считается стимуляция иммунитета, что способствует раннему и активному развитию репаративных процессов (процессов заживления ткани). В этой связи оправданным является использование переливания собственной крови, перед этим облученной ультрафиолетом, что способствует заживлению раны после кесарева сечения первичным натяжением во всех наблюдаемых случаях. Также для стимуляции процессов заживления нагноившихся послеоперационных ран применяют местное лазерное облучение в сочетании с антибактериальной терапией.

Послеродовой лактационный мастит

Одно из наиболее часто встречающихся осложнений в послеродовом периоде, встречается в 3–5 % случаев нормальных родов. Причиной возникновения лактационного мастита является наличие в стационаре родильного дома высокого титра возбудителя гнойно-воспалительных осложнений – стафилококка.

Проникновение возбудителя происходит через трещины сосков и через молочные ходы. Также не исключается как причина возникновения данного заболевания наличие хронического воспалительного процесса в организме (хронический пиелонефрит, абсцесс почки или легких). Развитию воспалительного процесса способствует лактостаз – застаивание молока в протоках молочной железы.

Маститы подразделяются на серозные, инфильтративные и гнойные.

Симптоматика серозного мастита характеризуется острым началом на 2—4-ой неделе послеродового периода. Женщина отмечает повышение температуры тела, что сопровождается ознобом, болью в молочной железе, выраженной слабостью, головной болью, чувством разбитости и усталости. При этом молочная железа увеличена в размерах, кожный покров в области воспалительного поражения гиперемирован (выраженное покраснение).

При своевременном правильном лечении воспалительный процесс купируется через 1–2 дня.

При неадекватном лечении данный процесс в течение 2–3 дней переходит в инфильтративную форму. Появляется достаточно плотный болезненный инфильтрат, кожа над ним красной окраски и отечна.

В зависимости от характера возбудителя, адекватности применяемой терапии, состояния защитных сил организма больной воспалительный инфильтрат в этом случае либо рассасывается, либо происходит его гнойное расплавление.

Для лечения лактационного мастита проводится комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизма, вызвавшего данное заболевание, на повышение защитных сил организма, на ликвидацию застойных явлений в молочной железе, а также дезинтоксикацию организма. Для этих целей применяются антибактериальные препараты широкого спектра действия, препараты, усиливающие иммунитет женщины, препараты, выводящие токсины из кровяного русла. Антибактериальную терапию проводят под бактериологическим контролем, помня о возможном действии антибиотиков на организм ребенка. Обычно лечение лактационного мастита начинают с назначения полусинтетических пенициллинов (данный препарат вводится в мышцу).

С целью повышения защитных сил организма женщины применяют антистафилококковый гамма-глобулин, витаминотерапию.

При образовании гнойного абсцесса в молочной железе необходимым является вскрытие очага гнойного воспаления и промывание антисептическими растворами. После вскрытия целесообразно введение антибактериальных препаратов, как местно в зону очага воспаления (при помощи трубки, специально оставленной в очаге воспаления, после вскрытия), так и внутримышечно.

До полного выздоровления кормление ребенка возможно только здоровой грудью.

Для профилактики развития данного осложнения в послеродовый (послеоперационный) период женщина не должна забывать о правильном уходе за грудью.

Женщина должна не забывать об уходе за собой, в частности кормление грудью вызывает необходимость тщательного ухода за молочными железами. Важным моментом как для развития ребенка, так и для здоровья матери является правильный уход за молочными железами. Прежде всего они должны содержаться в безупречной чистоте. Рекомендуется ежедневно утром и вечером после кормления омывать молочные железы теплой водой с мылом и менять бюстгальтер. Вначале омывают сосок, потом всю железу, затем обсушивают ее стерильной ватой или марлей. Перед каждым кормлением следует чисто вымытыми руками обработать сосок и околососковый кружок ватным или марлевым шариком, смоченным двух процентным раствором питьевой соды или раствором риванола (1: 1000), и обсушить ватой. Во время кормления запрещается касаться соска пальцами. После кормления сосок необходимо обсушить стерильной ватой. Очень важно соблюдать технику кормления грудью. Если ребенок, утолив голод, задерживает во рту сосок, не следует пытаться вывести его силой. Насильственное выведение соска изо рта ребенка может привести к возникновению трещин и царапин соска, что является входными воротами для инфекции и может послужить толчком к развитию лактационного мастита. Для выведения соска достаточно легко пальцами зажать ноздри ребенка, при этом он открывает рот и отпускает сосок.

Если после кормления в молочной железе остается молоко, его необходимо сцедить, предварительно вымыв руки с мылом. Молоко сцеживают в прокипяченный стакан или кружку. Сцеживание происходит пальцами правой руки – большим, указательным и средним. Сосок захватывается у основания по границе околососкового кружка так, чтобы большой палец был вверху, указательный – внизу, и легкими движениями быстро и энергично сдавливают и одновременно вытягивают сосок вниз и вперед. При этом пальцы вдавливаются в молочную железу, но они не должны сползать к соску. Следует нащупать мышечный жом, который обычно расположен у основания соска, тогда при ритмичном сжатии пальцами молоко выделяется струйками. Сцеживание производят без усилий. Совершенно недопустимо сдавливать молочную железу выше околососкового кружка и разминать ее, так как это ведет к ее повреждению. Сцеживание производят не более 15 мин и повторяют после каждого кормления в зависимости от степени опорожнения молочной железы. У некоторых женщин молоко выделятся самопроизвольно. Это не означает, что у них много молока, а объясняется расстройством нервных волокон у основания соска. В связи с этим кормление должно происходить в спокойной обстановке. Всякие волнения, переживания неблагоприятно отражаются на нервной системе, которая регулирует молокоотделение. Женщинам после операции кесарева сечения со слабыми сосками, легко отделяющими молоко, рекомендуется накладывать сухие стерильные марлевые прокладки и часто их менять, так как без этого молоко может пачкать одежду, или попадать на послеоперационный рубец, вызывая гнойно-воспалительные осложнения, вследствие создаваемой благоприятной среды для размножения патологических микроорганизмов. Полезное действие на организм кормящей женщины, и в частности на молочные железы, оказывают воздушные ванны. Однако и здесь женщинам после операции кесарева сечения лучше открывать грудь ненадолго, не открывая область послеоперационного рубца во избежание попадания микробов, молока на его поверхность и развития осложнений. Родильница может полежать на кровати с открытой грудью в течение 10–15 мин. Эту процедуру желательно проводить после проветривания комнаты, однако очень осторожно, если в комнате слишком холодно, эту процедуры лучше отложить.

Общие принципы в лечении гнойно-воспалительных послеродовых (послеоперационных) гнойно-воспалительных осложнений

Лечение гнойно-септических заболеваний в послеродовом (послеоперационном) периоде сводиться к следующим основным направлениям:

1) неотложная санация очага воспаления (по возможности вскрытие и промывание антисептическими растворами);

2) применение антибактериальных препаратов;

3) снятие интоксикации продуктами распада тканей и бактерий организма;

4) нормализация показателей крови;

5) препараты, направленные на улучшение работы внутренних органов и стимулирующих иммунологическую активность организма.

Опорожнение гнойного очага– давно известный и применяемый метод, по сей день, не утративший своего важного значения. Метод опорожнения зависит от локализации очага гнойного воспаления. Это может быть удаление матки вместе с ее шейкой при перитоните, некротическом эндометрите, неэффективности медикаментозной терапии при инфекционно-токсическом шоке и сепсисе с почечно-печеночной недостаточностью; ревизия (осмотр и промывание антисептиками) и создание оттока для воспалительного отделяемого при нагноении послеоперационного рубца; пункция и удаление гноя шприцом при пельвиоперитоните (гнойно-воспалительном воспалении клетчатки вокруг матки).

Адекватная антибактериальная терапия любого рода гнойно-септических осложнений в послеоперационный период – одно из основных средств, купирующих эти процессы. Дозу и сам антибактериальный препарат подбирает врач, учитывая тяжесть осложнения, чувствительность к этому антибиотику возбудителя гнойно-септического осложнения, характер течения этого процесса, наличие сопутствующих заболеваний других органов и многие другие особенности данной роженицы. В настоящее время в связи с устойчивостью микроорганизмов ко многим антибактериальным препаратам применяют чаще всего комбинированные схемы приема антибиотиков различных групп. Продолжительность лечения при местном нагноительном процессе послеоперационного рубца составляет 6–7 суток, при распространенном процессе (перитоните или сепсисе) варьируется от 14 до 20 дней.

Следующий момент – снятие интоксикации продуктами распада бактерий и собственных тканей организма, а также восполнение объема циркулирующей крови. В этой ситуации необходимы препараты, снимающие интоксикацию (глюкоза, плазма, раствор альбумина, «трисоль», дисоль и многие др.).

Для устранения нарушений микроциркуляции при ДВС-синдроме применяется гепарин до стойкого улучшения клинической картины заболевания и нормализации показателей крови. При тяжелом гнойно-септическом осложнении послеоперационного периода применяются гормональная противовоспалительная терапия (преднизолон).

Ко всему прочему нельзя забывать об укреплении защитных сил организма, поднятие иммунитета, витамины и обезболивающие препараты. Также необходим постельный режим, гиена послеоперационного рубца, качественное и полноценное питание. Хорошо помогают физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия, рассасывающий электрофорез с цинком и другие).

Профилактика гнойно-септических заболеваний после осложненных родов операции кесарева сечения

В профилактике послеоперационных (послеродовых) гнойно-септических осложнений в первую очередь должна быть заитерисована сама женщина. Для себя нужно четко уяснить, что ответственность за состояние своего здоровья в полной мере лежит на плечах самой беременной женщины.

Начальные меры профилактики выполняются при условии своевременного посещения женской консультации, где проведут весь необходимый комплекс обследований (причем неоднократно за беременность). Врач женской консультации определит группу риска, к которой относитесь именно вы, с учетом наличия заболеваний внутренних органов (сердечно-сосудистой системы, почек и другие), осложнений течения беременности (гестоз второй половины, различных вариантов) и других факторов, которые могут повлиять на течение послеродового периода (послеоперационного).

Факторы риска развития послеродовых (послеоперационных) воспалительных осложнений следующие.

1. наличие у беременной различного рода заболеваний внутренних органов, сопровождающихся нарушением микроциркуляции – анемия, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет и другие;

2. острые и хронические инфекции – генитальные (аднексит – воспаление придатков, кольпит – воспаление слизистой влагалища, эндометрит – поражение внутреннего слоя матки) и других органов организма (пиелонефрит, желудочно-кишечные инфекции и воспалительные заболевания желчного пузыря, дыхательных путей, полости рта);

3. осложнения течения беременности (поздний гестоз, угроза прерывания беременности, недостаточность истмико-цервикального отдела шейки матки и осложнения ее коррекции, кровотечения во время беременности);

4. длительность родов более 12 ч.

5. длительность безводного промежутка более шести часов.

6. число влагалищных исследований во время родов – три и более, инструментальные инвазивные исследования.

7. техника операции – корпоральный разрез на матке.

8. длительность операции более одного часа.

9. погрешности в ушивании раны матки.

10. кровотечение до и во время родов (операции), особенно с невосполненной кровопотерей.

11. высокая обсемененность родовых и мочевыводящих путей без клинических проявлений.

12. многорожавшая женщина.

13. неблагоприятная эпидемиологическая обстановка в акушерском стационаре.

14. длительное пребывание беременной в стационаре до родоразрешения.

15. экстренное кесарево сечение.

Женщине имеющей одно из этих факторов риска нужно особенно дотошно следить за своим здоровьем.

Необходимые мероприятия по обследованию и лечению на начальном этапе беременности проводятся в женской консультации. При выявлении заболеваний внутренних органов, хронических очагов инфекции проводится курс лечения. Особенное внимание беременной женщине советуем обратить на санацию полости рта (кариозные зубы и т. п.), т. к. этому вопросу традиционно уделяется мало внимания из-за широко бытующего мнения, что лечить и удалять зубы во время беременности вредно. Однако данное утверждение – всего лишь предрассудки, а вред, который может нанести, распространение хронической инфекции из полости рта иногда непоправим и для матери, и для ребенка.

Если в женской консультации у беременной выявили наличие воспаления влагалища (кольпит), желательно провести весь комплекс обследований для определения возбудителя и проведения адекватного курса лечения. Следует отметить, что беременные женщины не должны получать антибактериальные препараты в I триместре беременности. А в последующих месяцах такие препараты применяют как внутрь, так и местно в виде свечей. В дальнейшем после курса полноценной и адекватной терапии желательно провести восстановление нормальной микрофлоры препаратами, содержащими молочнокислые бактерии. Схемы восстановления микрофлоры влагалища и препараты на настоящий момент представлены в широком ассортименте подробнее о них можно узнать у врача женской консультации. Также особого внимания заслуживают женщины с указаниями на заболевание вирусной этиологии. Такие женщины нуждаются в специальном противовирусном лечении и поддерживающих курсах иммунитет женщины в наиболее опасные периоды по распространенности вирусных заболеваний. Такие курсы необходимо проводить трижды (а при наличии показаний и большее число раз) за беременность: в I, II, III триместрах беременности.

Биологическая профилактика позволяет нормализовать восстановить нормальную микрофлору влагалища, что значительно снижает риск развития восходящей инфекции в послеродовой (послеоперационный) период.

Учитывая индивидуальные факторы, женщине могут предложить исследовать состояние иммунной системы, что желательно делать всем женщинам, но особенно с факторами риска развития гнойно-воспалительных осложнений. В условиях женской консультации возможно определение флоры во влагалище, цервикальном канале и реакции на флору в крови. При выраженном снижении иммунитета необходимо проводить их коррекцию иммуномодуляторами.

Также в задачу женской консультации входит своевременное выявление осложнений беременности, таких как гестоз второй половины беременности, угроза прерывания беременности и т. п., являющиеся факторами риска развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Ко всему выше перечисленному посещение женской консультации еще необходимо из-за того, что задача врача женской консультации проанализировать все имеющие факторы и предпосылки для развития таких осложнений как слабость родовой деятельности, возможность кровотечения, которые являются также прогностически неблагоприятными факторами, приводящими к послеродовым (послеоперационным) гнойно-воспалительным и другим осложнениям.

В женской консультации отбирается контингент женщин, которым планируется кесарево сечение, это еще одна из причин регулярного посещения врача женской консультации. Важно понимать, что даже на первый взгляд меры кажущиеся перестраховкой, предпринимаемые врачом женской консультации, зачастую приводят к положительному исходу родов, как для матери, так и для плода. Госпитализировать женщин с планирующимся кесаревым сечением нужно за 7—10 дней до предполагаемого срока родов для проведения комплексной предоперационной подготовки, включающей и профилактику послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Однако отбор женщин для заблаговренной госпитализации осуществляется строго по показаниям, чтобы избежать длительного нахождения в стационаре беременной, что приводит к обсеменению микроорганизмами устойчивыми ко многим группам антибиотиков. Данный момент не должен женщину особо интересовать, так как задача врача – проанализировать все за и против заблаговременной госпитализации в стационар родильного дома.

Также при женской консультации существует так называемый дневной стационар, где проводится лечение легких форм токсикоза первой половины беременности, не тяжелых и сочетанных форм гестоза второй половины беременности, не сильно выраженной угрозы прерывания беременности и т. д. Применяемая там терапия существенно не отличается от терапии применяемой в стационарных условиях, это зачастую приводит к купированию всех появлений возможных осложнений беременности и госпитализации в стационар не требуется. Не стоит и забывать, что женщинам с заболеваниями (часто хроническими) внутренних органов во время беременности также в условиях дневного стационара проводятся курсы лечения заболевания или поддерживающая терапия. Хотя, хронические и тяжелотекущие заболевания внутренних органов во время беременности рекомендуется все-таки обследовать и лечить в специализированном по данному заболеванию стационаре.

Мерой профилактики послеродовых гнойно-септических осложнений, еще в женской консультации является обязательное исследование биохимического состава крови. В случае нарушений в биохимическом составе крови, таких как снижение объема циркулирующей крови, снижение количества белка, нарушение электролитного баланса, микроциркуляции проводятся необходимые мероприятия по их ликвидации. Кроме коррекции указанных нарушений, чрезвычайно важное значение в профилактике послеродовых (послеоперационных) гнойно-септических осложнений имеет стимуляция факторов иммунной защиты организма беременной женщины. Для коррекции иммунологических нарушений используются различные препараты, подбираемые каждой беременной женщине индивидуально. Как показали проведенные исследования, отмечается хороший результат от лазерного воздействия на кровь до операции кесарева сечения (в течении 3 суток по одному сеансу в сутки) уменьшает частоту инфекционно-воспалительных осложнений в три раза. Некоторыми авторами был предложен метод комплексной профилактики послеродовых (послеоперационных) гнойно-инфекционных осложнений путем проведения курса гипербарической оксигенации (с помощь специального оборудования насыщают клетки организма кислородом – человека помещают в специальную камеру, куда поступает кислород под давлением, что улучшает насыщаемость тканей кислородом), а после операции проводиться терапия препаратами повышающих иммунитет.

Важным моментом в профилактике гнойно-инфекционных осложнений является предупреждение восходящей инфекции, что в настоящее время является обязательным. Применение антибиотиков для лечения инфекции мочеполовой сферы помимо этой флоры уничтожает нормальную микрофлору кишечника, что в свою очередь снижает выработку иммуноглобулинов. Следовательно, при профилактике инфекционных осложнений создаются все патогенетические условия для прогрессирования микроорганизмов устойчивых к антибиотикам (присутствующих в стационаре) на слизистой оболочке родовых путей. Кроме того, профилактическое (не для лечения) применение антибиотиков до родов (операции) приводит к аллергизации организма беременной и чрезвычайно неблагоприятно отражается на плоде, угнетая его иммунитет. Клинический анализ показал, что частота послеоперационной инфекции в группе женщин, получавших антибиотики до операции, была выше, чем в группе женщин, которым профилактика антибиотиками не проводилась. Еще один метод профилактики, нередко применяемый, перед родами (операцией), заключается в обработке влагалища антисептическими растворами (хлоргексидином, фурациллином и др.). Все эти вещества обладают немедленным дезинфицирующим действием и после пятиминутного промывания ими, уничтожается 100 % влагалищной микрофлоры. Однако это действие кратковременно, и уже через 60—120 мин слизистая оболочка вновь заселяется микрофлорой и зачастую более устойчивой к антибактериальным препаратам. В свете этих данных огромное значение приобретает проведение перед родами (плановым кесаревым сечением) биологической профилактики восходящей инфекции препаратами, содержащими нормальную микрофлору, которая после лечения этими препаратами и заселяет слизистую оболочку родовых путей женщины. К таким препаратам относятся бифидумбактерин, лактобактерин и многие другие. Существует оптимально разработанная схема профилактики восходящей инфекции: перед родами (плановым кесаревым сечением) за 7 суток до операции во влагалище на 6–8 ч вводят тампон, пропитанный взвесью лактобацилл. Продолженная в послеродовый (послеоперационный) период биологическая профилактика позволила снизить частоту гнойно-септических осложнений после родов через естественные родовые пути (кесарева сечения) в 7 раз.

Следующий момент, имеющий важное значение в профилактике послеродовых (послеоперационных) гнойно-воспалительных осложнений, это тщательная гигиеническая подготовка перед родами (операцией). Например, накануне операции производят бритье волос на лобке и подмышечных ямках, стрижку ногтей, беременная женщина принимает гигиенический душ с полной сменой белья. При поступлении женщины в родах ей обязательно делается очистительная клизма, она принимает душ и обрабатываются влагалище и наружные половые органы антисептическими средствами. Утром перед операцией производят обработку кожи живота антисептическими растворами (хлоргексидином, фурациллином и другими). Непосредственно перед операцией (так же, как и перед родами) всем женщинам, оперируемым в экстренном порядке, проводят однократную обработку влагалища дезинфицирующими растворами. Беременным женщинам, которым проводилась биологическая профилактика восходящей инфекции, обработка влагалища раствором антисептика перед плановым кесаревым сечением не применяется. Следует максимально снизить количество влагалищных исследований до родов (операции) роженицам, оперируемым в экстренном порядке, каждое влагалищное исследование должно быть строго обосновано.

Рассмотрим гнойно-септических осложнений после кесарева сечения важное значение придают технике выполнения операции. Кесарева сечения может быть выполнена с профилактикой гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационный период. Поперечный разрез в нижнем сегменте матки имеет ряд неоспоримых преимуществ перед корпоральным: он более физиологичен, располагается в полости малого таза, в результате чего в случае реализации послеоперационной инфекции процесс ограничивается этой областью, а не распространяется на всю брюшную полость и разлитой перитонит развивается крайне редко. Разрез как знают врачи акушер-гинекологи производиться острым и тупым путем (сначала делают надрез, а потом раздвигают края раны до необходимого размера), в результате чего меньше травмируются ткани и более благоприятно протекает процесс заживления рубца на матке. В случае высокого риска развития послеоперационных воспалительных осложнений (роды более 12 ч, безводный промежуток более 6 часов, наличие очагов инфекции в организме) преимущество отдается операции кесарева сечения с изоляцией брюшной полости. При клинически выраженных признаках внутриматочной инфекции (эндометрит, хорионамнионит – воспаление оболочек) объем операции расширяют до удаления матки. С последующим интенсивным ведением послеоперационного периода с применением больших доз антибиотиков широкого спектра действия и других препаратов, улучшающих заживление послеоперационного рубца. Применение антибиотиков во время операции необходимо лишь в случаях высокого риска развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений (продолжительность родов более 12 ч, длительность операции более 1,5 ч, большой объем кровопотери, спаечный процесс в малом тазу, наличие очагов инфекции в организме). Во всех остальных случаях антибиотики во время операции не применяются. Введение антибактериальных препаратов во время операции осуществляется 3 способами: внутривенно, внутриматочно (в область разреза) и путем орошения полости матки. Более эффективным способом введения является внутриматочное введение антибиотика.

Следует отметить, что одной из основных причин гнойно-воспалительных осложнений является несостоятельность швов на матке. Поэтому в настоящее время врачи акушеры-гинекологи уделяют особое внимание технике ушивания раны на матке. Весьма перспективна профилактика перитонита путем использования специальных пленок и медицинского клея, которые накладываются на шов на матке.

Большое значение для профилактики послеродовых (послеоперационных) инфекционных осложнений имеют строгий учет кровопотери и полное ее возмещение.

Такие мероприятия, как адекватная терапия нарушений в системе крови (восполнение дефицита объема крови, устранение анемии, восполнение количества белка, коррекция водно-электролитного баланса, улучшение микроциркуляции в органах и тканях), нормализация нормальной микрофлоры слизистой оболочки родовых путей, улучшение сократительной деятельности матки (особенно при недостаточной сократительной деятельности матки). Так же являются одними из методов профилактики гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде или после операции.

Профилактическое исследование системы иммунитета, также один из методов профилактики гнойно-воспалительных осложнений. При показателях иммунитета не достаточных для полноценной борьбы организма с инфекционным агентом проводиться курс, повышающий иммунологические показатели организма женщины. Улучшающие иммунитет и действующие общеукрепляюще все виды витаминов (аскорбиновая кислота, фолиевая кислота, витамины группы В и другие), полноценное питание и покой. Весьма перспективным методом является использование аутокрови – собственная кровь, которую предварительно забрали из организма женщины, а потом после обработки ультрафиолетовым облучением обратно переливают. Сеансы аутотрансфузии (переливания собственной обработанной ультрафиолетом крови) проводятся через день, общее число их 3–7. После экстренных операций желательным является проведение в течение 1-х трех суток лазерного облучения крови. Эффективным средством повышения защитных сил организма является магнитотерапия в послеоперационный период. Для ее проведения используется прибор «Ундотерм». Сеансы магнитотерапии проводят 1 раз в день, начиная со 2—3-го дня послеоперационного периода, а в течение 3–5 дней. Продолжительность сеанса воздействия на область проекции матки и послеоперационного шва 15–20 мин, мощность 3–5 Вт, сила тока – 20–40 мА. Отмечено положительное влияние локальной магнитотерапии на показатели иммунитета и снижение интоксикации организма.

В стационаре послеродового отделения проводят также бактериологическое исследование (определения количества и вида микроорганизмов) отделяемого послеоперационного рубца (при подозрении на локальный воспалительный процесс рубца на коже), посевы отделяемого влагалища, цервикального канала и матки. При неблагоприятном бактериологическом фоне (определении патогенных микроорганизмов, тем более в большом количестве) широко применяется аспирационно-промывное дренирование матки (полость матки неоднократно обрабатывается антисептическими растворами). В полости матки оставляют специальную трубку, через которую осуществляется 1–2 раза в день в течение 4–5 дней ежедневное промывание полости матки (раствором диоксидина) и удаление скопившейся воспалительной жидкости из полости матки. Также существуют другие методы промывания полости матки антисептическими растворами, также достаточно эффективные для купирования гнойно-септического воспаления полости матки. Также отмечается положительный эффект низких температур, что снижает размножение микроорганизмов и как следствие снижает воспалительную реакции организма. Этот эффект добиваются путем обязательного прикладывания холода (пузыря со льдом) на переднюю брюшную стенку сразу после родов (операции). К тому же данный метод намного снижает кровоточивость мелких сосудов и уменьшает кровотечение в послеоперационный период.

Заслуживают также внимания такие методы, как электростимуляция и вибрационный массаж матки, электрофорез с цинком динамическими токами на область проекции матки, которые усиливают сократительную способность миометрия матки.

Все эти способы обеспечивают стерильность матки, однако влагалище в это время становиться более уязвимым, слизистая оболочка которого быстро заселяется патогенными микробами. В связи с этим опять большое значение приобретает метод биологической защиты лактобактериями, т. е. препарата лактобактерин и бифидумбактерин. Если перед плановой операцией проводилась коррекция микрофлоры с помощью бифидумбактерина, то данная терапия в послеоперационном периоде будет продолжением той. Через 1 ч. после операции во влагалище на 6–8 ч вводят тампон, пропитанный взвесью лактобактерий. Эту процедуру повторяют ежедневно в течение 7 дней послеоперационного периода. При экстренном кесаревом сечении после обработки влагалища антисептиком (хлоргексидином) непосредственно перед операцией, непременно через час после операции нужно проводить биологическую профилактику по схеме, описанной выше. Такая же профилактика может проводиться и после родов через естественные родовые пути при ее необходимости.

Важно в профилактике послеродовых (послеоперационных) гнойно-воспалительных осложнений и активное ведение послеоперационного и послеродового периода раннее вставание (в конце первых суток послеоперационного периода, а при родах через естественные родовые пути через 6 ч). Это усиливает моторную деятельность матки, что предотвращает развитие застойных явлений в матке и улучшает кровообращение. Общим для всех женщин является применение у них в послеродовый (послеоперационный) период средств усиливающих тонус матки, и обезболивающих препаратов. При отсутствии самостоятельного стула проводится очищение кишечника при помощи очистительной клизмы.

Четкое и своевременное проведение профилактических мероприятий до, во время и после кесарева сечения и нормальных родов в подавляющем большинстве дает положительный результат и резко снижает количество гнойно-воспалительных осложнений в послеродовый (послеоперационный) период. Однако нельзя забывать и немаловажный фактор: это настрой женщины на роды (операцию кесарева сечения) и ее желание побыстрее выписаться из родильного дома. Как правило, хороший оптимистичный настрой во многом помогает в послеродовом (послеоперационном периоде) не возникнуть осложнениям или благополучно справиться с ними.

ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД. НЕОБХОДИМЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ДЛЯ БОЛЕЕ БЫСТРОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ ОРГАНИЗМА

Гигиена послеоперационного рубца и швов на промежности и во влагалище

Осмотр послеоперационного шва у женщины после кесарева сечения проводится каждые 3 ч. в течение суток. В этот период возможно развитие кровотечения, поэтому оценка рубца на данном этапе достаточно важна.

Обработка шва антисептическими растворами проводится на 2 день после операции и в дальнейшем каждый день, меняется стерильная повязка и осматривается рубец с целью выявления участков нагноения. Так же как и послеоперационный шов, швы на промежности и слизистой влагалища обрабатываются растворами антисептиков ежедневно. При обнаружении участков нагноения осуществляется промывание рубца растворами антисептиков до двух раз в день, и добавляются антибактериальные препараты как местно в область шва, так внутрь. Швы снимают при благоприятном течении заживления рубца на 8—10 сутки после операции. Шва на слизистой поверхности влагалища рассасываются самостоятельно и не требуют их удаления в послеродовый период. При развитии гнойно-воспалительных осложнений швы снимаются раньше, для того чтобы создать условия для оттока воспалительно-гнойного экссудата из раны и возможности периодического промывания раны растворами антисептиков.

Также для лучшего заживления послеоперационного рубца применяются различные физиотерапевтические воздействия на область рубца на передней брюшной стенки, после операции кесарева сечения, и на промежности. К ним относится применение магнитного поля низкой частоты, которое оказывает противовоспалительное, дегидратирующее (устранение излишка межтканевой жидкости в пространстве рубца), снимающее чрезмерную коагуляцию клеток крови и болеутоляющее действие.

Начиная применение лечебных физических факторов, следует с первых суток и не позднее третьих суток после операции. Первые процедуры проводят больной в кровати (при необходимости в палате интенсивной терапии), а последующие, начиная с 5—6-х суток послеоперационного периода, когда состояние женщины улучшается, – в кабинете физиотерапии. Желательно, чтобы данный кабинет находился на одном этаже с палатой, так женщинам тяжело поднимать по лестницам в послеоперационный период. Воздействия можно осуществлять как до, так и после смены повязки на послеоперационной ране. Для восстановительной низкочастотной магнитотерапии используют аппарат «Полюс-1», режим работы которого прерывистый, ток пульсирующий. Процедуры проводят ежедневно, продолжительность их 15 мин на курс, как правило, не более десяти процедур. Возникающие в редких случаях в зоне воздействия ощущения слабого тепла и (или) легкого покалывания носят преходящий характер и не являются показанием к отмене процедур.

При невозможности применения магнитного поля низкой частоты восстановительную терапию рубца после операции кесарева сечения и швов на промежности проводят с помощью токов ультравысокой частоты (аппараты УВЧ-30, УВЧ-66 или УВЧ-80-3).

Универсальным методом улучшения наполнения тканей и органов кислородом является гипербарическая оксигенация. Адекватная кислородная обеспеченность, будучи общебиологическим фактором, вызывает нормализующий эффект в различных органах и системах. Применение гипербарической оксигенации у женщин после операции кесарева сечения, помимо более быстрого заживления рубца на передней брюшной стенки, обеспечивает нормализацию функции печени и почек, дает бактериостатический эффект, что отражается на эффективности антибактериальной терапии также. Гипербарическая оксигенация служит мощным средством профилактики и лечения парезов кишечника. Осуществляется данный метод лечения при помощи специальной камеры, в которую помещается женщина на 20–30 мин и в которую подается кислород под давлением, что и обеспечивает большую усвояемость кислорода тканями и органами. Гипербарическая оксигенация применяется со 2—3-х суток послеоперационного периода. Курс лечения составляет 3–5 сеансов, по одному в день.

При наличии гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационный период состояния рубца, целесообразно через 2–3 недели после выписки из родильного дома провести сочетанный электрофорез йода и цинка или (при противопоказаниях к введению ионов цинка) электрофорез йода. Желательно также через 2–3 недели показаться гинекологу из поликлиники и при наличии рубцов на промежности. При плохо сросшихся рубцах назначается комплексное физиотерапевтическое лечение. Назначение всех физиотерапевтических процедур осуществляется физиотерапевтом, который имеется практически в каждом родильном доме или в стационаре гинекологического отделения больницы (куда на долечивание могут перевести женщину с гнойно-воспалительными осложнениями заживления рубца на передней брюшной стенки после кесарева сечения).

По результатам наблюдений за течением послеоперационного периода у женщин после операции кесарева сечения было отмечено, что без развития осложнений в данный период проходят ситуации при которых, имелась предоперационная подготовка больной медикаментозными средствами.

Помимо физиотерапевтических мероприятий благоприятно влияют на течение заживления послеродовых рубцов, в том числе и после операции кесарево сечение, лечебная физкультура в ближайшие дни после операции кесарева сечения. Очень хорошо физические упражнения влияют на общее течение послеродового и послеоперационного периода, особенно, если была проведена предоперационная подготовка. Предоперационная подготовка к выполнению физических упражнений создает благоприятный фон и положительную настроенность, подготавливает женщину к правильному – произвольному (сознательно регулируемому) расслаблению сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки, снижает возможность послеоперационной задержке мочи и склонность к запору в положении лежа.

После операции кесарева сечения функциональные нарушения обусловлены наличием болевого синдрома. Они проявляются рефлекторно-болевым щажением места болезненности, в результате которого ограничивается объем дыхательных движений, дыхание становится поверхностным, частым. Кроме того, при наличии выраженного болевого синдрома ослабляется мышечный тонус, из осторожности женщина старается ограничить даже минимальные движения, что еще более снижает общий тонус и способствует развитию гиподинамии (снижению двигательной активности).

При режиме абсолютного покоя в послеоперационный период возможны осложнения в виде послеоперационной пневмонии, бронхита, атонии кишечника, застойных явлениях в органах малого таза и в нижних конечностях. В послеродовый период после родов через естественные родовые пути такие осложнения возникают гораздо реже. Кроме этого, рефлекторно-болевое щажение и гиподинамия способствуют замедлению регенераторных процессов, вялому заживлению послеоперационной раны. В результате мышечной слабости и снижения регенеративных процессов возможно образование послеоперационных грыж, особенно после продольного разреза на передней брюшной стенки при выполнении операции кесарева сечения.

Задачи лечебной физкультуры в послеродовый (послеоперационный) период следующие: нормализация ритма дыхания, влияние на улучшение кровообращения а, следовательно, более быстрое заживление послеоперационного шва и швов на промежности, профилактика вышеуказанных послеоперационных осложнений, повышение общего и эмоционального тонуса. Противопоказаниями для лечебной физкультуры в ранний послеоперационный период являются температура тела выше 37,5 °C, тромбофлебит вен нижних конечностей, острые воспалительные явления в матке (эндометрит), придатках и предлежащей клетчатке (пельвиоперитонит), кровотечения, острая боль, особенно если она усиливается после движения. В послеоперационный период применяют строго дозированные упражнения для мышц брюшного пресса и тазового дна, для дистальных, а затем проксимальных отделов конечностей (преимущественно нижних), общеукрепляющие и дыхательные упражнения брюшного, грудного и смешанного типов.

Легкие физические упражнения можно применять, начиная со 2 дня после операции кесарева сечения при отсутствии общих противопоказаний, а дыхательные упражнения – даже в первые сутки после операции. Из приводимых ниже упражнений следует выбирать наиболее облегченные, безболезненные, легко переносимые. Общая продолжительность занятий лечебной гимнастикой в первые дни после операции кесарева сечения проводится после исчезновения острых воспалительных явлений и при освоении новой методики лечебной гимнастики – 5–7 мин, а затем – по усмотрению лечащего врача и методиста лечебной физкультуры в зависимости от состояния больной. Продолжительность лечебной гимнастики следует постепенно увеличивать до 30 мин.

Упражнения лечебной физкультуры в ранний послеоперационный период.

1. Исходное положение лежа на спине, руки вдоль туловища. Поднять руки вверх – в стороны – вдох, возвратиться в исходное положение – выдох. При выполнении этого упражнения дыхание глубокое.

2. Исходное положение лежа на спине, руки вдоль туловища. Сгибание и разгибание рук в локтевых суставах. Дыхание при выполнении этого упражнения равномерное.

3. Исходное положение лежа на спине, руки вдоль туловища. Сгибание и разгибание кистей и стоп. Темп выполнения упражнения более быстрый, чем предыдущих упражнений. Дыхание равномерное.

4. Исходное положение лежа на спине, руки вдоль туловища. Поочередное сгибание ног в коленных суставах. Дыхание равномерное.

5. Исходное положение лежа на спине, руки вдоль туловища. Сгибание ног в коленных суставах – выдох, возвратиться в исходное положение – вдох. Выполняется упражнение в медленном темпе.

6. Исходное положение лежа на спине, руки вдоль туловища. Опираясь руками, головой и стопами, выполнить полумост – вдох, возвратиться в исходное положение – выдох. Упражнение выполняется медленно.

7. Исходное положение лежа на спине, руки вдоль туловища. Поочередное приподнимание прямых ног на выдохе, вдох – возвращение в исходное положение. Дыхание глубокое.

8. Исходное положение лежа на спине, руки вдоль туловища. Приподнимание прямых ног до угла 45 ° на выдохе.

9. Исходное положение лежа на спине, руки за голову. Приподнимание головы с разведением локтей в стороны – вдох, возвращение в исходное положение – выдох. При выполнении упражнения колени не сгибать, ступни фиксировать.

10. Исходное положение сидя на стуле, руки согнуты перед грудью. Разведение согнутых рук в стороны – вдох, возвращение в исходное положение – выдох. При выполнении упражнения корпус прямой, дыхание глубокое.

11. Исходное положение сидя на стуле, руки вдоль туловища. Выполняется сведение и разведение прямых ног. Дыхание равномерное.

12. Исходное положение сидя на стуле, руки вдоль туловища. Выполняется приподнимание согнутых в коленях ног – выдох, возвращаемся в исходное положение – вдох. При выполнении упражнения на выдохе нужно опускать голову.

13. Исходное положение сидя на стуле, руки вдоль туловища. Выполняется имитация ходьбы сидя. Дыхание равномерное.

Фитотерапия. Очень полезно в этот период времени (послеродовый и послеоперационный период), после того как разрешат, соблюдая диету, помнить о различных природных питательных веществах обеспечивающих необходимое на этот момент насыщение организма женщины витаминами, микроэлементов, некоторые обладают успокаивающим, мочегонным и противововоспалительным действием, а также помогают в борьбе с анемией и являются общеукрепляющими средствами. К таким природным компонентам, которые можно добавить в рацион женщины, будет являться клюквенный отвар. Плоды клюквы просто можно употреблять с сахаром, медом, в собственном соку. Очень полезным является грейпфрут, который содержит в себе огромное количество витаминов и микроэлементов. Сок грейпфрута также можно использовать, как мягкое мочегонное средство. Плоды калины обладают успокаивающим, мочегонным эффектом, а также содержит большое количество витамина С. Ягоды можно употреблять в свежем виде (с медом), при этом ягоды можно как отварить, так и употреблять в свежем виде. Грецкие орехи очень полезны женщине в этот период, только после нормализации стула, в незрелых плодах грецких орехов содержится большое количество витаминов Р и Е, поэтому их хорошо употреблять и для более быстрого восстановления женщины, и для улучшения состава молока грудного. Можно употреблять различные травы, особенно если показанием к операции послужили тяжелая акушерская патология (гестозы второй половины беременности и другие). Брусника очень богата витамином С, снимает отеки и обладает успокаивающим эффектом. Растениями, отвары которых можно употреблять в послеоперационный период для более быстрого восстановления, являются одуванчик, ромашка, зверобой, календула, чабрец, душица и т. п. однако следует отметить, что при кормления грудью лучше посоветоваться с врачом о возможности применения данных трав.

Апитерапия. В настоящее время давно известны целебные свойства продуктов пчеловодства, помогающие более быстрому течению восстановления ран (послеоперационных рубцов), а также улучшают общее самочувствие, стимулируют синтез молока грудного.

Мед содержит витамины C, PP, К, Н, каротин, витамины группы В и другие. Для лечебных целей мед употребляют в больших дозах: 100–200 г в сутки, которые распределяются на три приема. Принимать мед лучше всего, растворив его в теплой воде, за 1,5–2 ч до или спустя 3 ч после еды. Курс лечения – 2 месяца.

Маточное молочко – секрет верхнечелюстных желез рабочей пчелы. Содержит микроэлементы, витамины, нуклеиновые кислоты – РНК и ДНК, биостимуляторы, гамма-глобулин. Стимулирует защитные свойства организма и усиливает процесс регенерации тканей (хорошо после операции использовать). Маточное молочко – это желто-белая желеобразная масса со специфическим запахом и острым кисловатым вкусом. В лечебных целях его применяют сублингвально по 20–30 мг 2–3 раза в день. Или 250 мг маточного молочка смешать с 100–120 г медового сиропа, по одной чайной ложке за 30 минут до еды, разводят маточное молочко в соотношении 1:2 и принимают этот раствор по 5—10 капель 2–3 раза в день за 1,5 ч до еды.

Прополис – пчелиный клей, которым пчелы склеивают между собой подвижные части улья. Обычно для лечения используют спиртовые настойки или 100 г измельченного прополиса заливают 100 мл дистиллированной воды и нагревают до 70–80 °C в течении одного часа, фильтруют жидкость и применяют до еды по одной столовой ложке.

Цветочную пыльцу применяют в дозе 32 г в сутки, а поддерживающая 20 г в сутки, суточная доза делится на три приема. Пыльца богатый источник витаминов, минеральных веществ и микроэлементов, что очень важно для нормального восстановления в послеоперационный период.

Восстановительная гимнастика

В послеродовом периоде физические упражнения рекомендуются всем здоровым женщинам, а после операции кесарева сечения тем более, только если не было выраженных послеоперационных осложнений и женщина не ослаблена и чувствует себя хорошо. Во время беременности брюшная стенка у женщин сильно растягивается, а после рождения ребенка становится вялой и дряблой. В связи с некоторым ослаблением брюшного пресса и мышц таза, а также в связи с операцией кесарева сечения, могут наблюдаться расстройства деятельности мочевого пузыря (затруднения мочеиспускания) и кишечника (запоры). Физические упражнения, специально подобранные для женщин перенесших операцию кесарева сечения, очень важны и в значительной степени устраняют эти явления, улучшают кровообращение в органах малого таза и тем самым улучшают восстановительные процессы в области рубца на матке. Занятия можно начинать после выписки из родильного дома практически сразу (после периода адаптации женщины дома через 1–2 недели), однако следует учитывать индивидуальные особенности своего организма, свое самочувствие и выполнять упражнения только те, которые не причиняют боли и дискомфорта женщине. Во время пребывания в родильном доме занятия физическими упражнениями проводит методист, после выписки женщина занимается самостоятельно.

Разумеется, еще раз хочется отметить, что упражнения могут выполнять женщины, у которых послеоперационный период прошел без осложнений и процессы заживления рубцов и на матке и на передней брюшной стенке протекают хорошо. Физические упражнения оказывают благоприятное влияние на организм – способствуют его укреплению, усиливают сопротивляемость заболеваниям, улучшают сон, повышают деятельность молочных желез. Кроме того, в задачи восстановительной гимнастики входят: восстановление прежней осанки и походки; обеспечение нормального состояния и тонуса стопы в случаях, если в конце беременности развилось плоскостопие; отдых мышц спины, длительно утомлявшихся во время беременности; содействие более быстрому сокращению матки и ее связочного аппарата, а также более быстрое заживление послеоперационного рубца на матке и передней брюшной стенке; предупреждение возможности возникновения в послеродовом периоде загибов матки и уменьшению образования спаечного процесса в малом тазу. Первые занятия женщина проводит только лежа, с наименьшей нагрузкой на брюшной пресс и начинает с дыхательной гимнастики. В дальнейшем количество упражнений постепенно увеличивается, причем вводятся упражнения для укрепления брюшной стенки и мышц тазового дна, которые не утомляют родильницу, а, наоборот, укрепляют мышечные группы. Хорошим средством для усиления восстановления всех процессов в тканях брюшной стенки, улучшения деятельности кишечника и мочеиспускания является также самомассаж живота при помощи теннисного мяча. Самомассаж делают лежа на кровати при опорожненном мочевом пузыре, несколько согнув ноги в тазобедренном и коленном суставах. Положив на живот мяч, делают круговые движения (по часовой стрелке), начиная с пупка и постепенно увеличивая радиус захвата всей окружности живота, за исключением области рубца или с меньшим давлением в этой области. Постепенно мяч к животу прижимают сильнее. Это упражнение делается утром, его можно повторить 2–3 раза в день, но не менее 2–3 ч после приема пищи.

Когда мышцы живота немного окрепнут, отметится, заживление послеоперационного рубца и практически, исчезнут выделения из матки, в комплекс добавляются упражнения из исходного положения, стоя и сидя: приседания, наклоны и повороты корпуса во все стороны, движения рук с большой амплитудой подъема. Упражнения для мышц живота в последующем следует усложнять различными исходными положениями и повторять их по 25–30 раз каждое. Прибавлять количество повторений необходимо постепенно, каждый день, увеличивая на одно, а если это трудно, то, прибавляя через день по одному повторению. Проводить упражнения следует утром, до завтрака. После 4-х недель комплекс упражнений приближают к обычной утренней зарядке. Во время физкультуры необходимо следить за самочувствием, пульсом, строго следить за дозировкой и сочетаемостью упражнений, не следует усердствовать, применяя на упражнениях для одной и той же групп мышц долгое время. При ухудшении самочувствия необходима консультация гинеколога. Лучше конечно, если перед переходом на более усложненные физические упражнения женщина после перенесенной операции кесарева сечения обратится к врачу для уточнения характера комплекса упражнений подходящих именно ей.

Если женщина до беременности занималась спортом, то с 4 месяца после родов постепенно можно возобновить обычную тренировку. Следует отметить, усиленная тренировка (вхождение в спортивную форму) всегда отрицательно влияет на качество грудного молока, к тому же женщинам после операции кесарева сечения нужно помнить, что окончательное формирование полноценного рубца на матке заканчивается через 1–1,5 года при условии течения послеоперационного и послеродового периодов без осложнений. Поэтому чрезмерная физическая активность может привести к плачевным последствиям. В связи с тем, что вскармливание грудью очень важно для здоровья ребенка, в течение 6–7 месяцев после нормальных родов, а после кесарева сечения от 1 до 1,5 лет необходимо воздержаться от интенсивных тренировок. По этим соображениям не следует также в период кормления грудью принимать участие в спортивных соревнованиях, которые кроме физической усталости вызывают большое напряжение нервной системы. Весь период кормления нельзя заниматься теми видами спорта, при которых можно переохладить молочные железы или травмировать их или область послеоперационного рубца. Нужно также отметить, что для полноценного формирования рубца на матке, помимо умеренной физической активности, необходимо полноценное питание женщины, с достаточным количеством белка, микроэлементов и витаминов. Это необходимо и для восстановления поврежденных во время операции тканей и для здоровья малыша, если женщина кормит грудью. Поэтому питание у женщин после перенесенной операции кесарева сечения должно быть более калорийным, сбалансированным и разнообразным.

Комплекс гимнастических упражнений

1. Исходное положение лежа на спине, руки располагаются вдоль туловища. Развести руки в стороны, поднять вверх (вдох); соединить ладони над головой, соединенные руки, сгибая в локтях, опустить вдоль туловища (выдох). Повторить это упражнение нужно 4–8 раз. Темп упражнения медленный, при поднимании рук нужно откинуть голову назад, следя за руками, при опускании рук наклонить голову вперед.

2. Исходное положение лежа на спине, руки вдоль туловища. Развести руки в стороны (вдох), сгибание корпуса вправо с одновременным скольжением правой руки вниз вдоль туловища, левую руку поднять и согнуть над головой, голову наклонить вправо (выдох). Выполнить повтор упражнения 4–6 раз. Темп выполнения средний, то все проделывается и в противоположную сторону.

3. Исходное положение лежа на спине, руки вдоль туловища. Сгибая ноги в коленях, подтянуть их к тазу; ступни ног от кровати не отрывать; при сгибании ног – выдох, при выпрямлении – вдох. Выполнить упражнение 4–5 раз повторов. Тем упражнения средний, для более сильных женщин упражнение усложняется: движение ног продолжить до приведения обеих бедер к животу.

4. Исходное положение лежа на спине, руки вдоль туловища. Сгибая ноги в коленях до прямого угла, не отрывая их от кровати, скользя ступнями, приподнять таз, опираясь на голову, плечевой пояс и ступни ног (вдох); при вдохе втянуть в себя задний проход, при выдохе – выпятить. Повтор упражнения осуществить 4–5 раз. Темп выполнения упражнения медленный, для более сильных женщин при поднятии таза ноги в коленях не держать вместе, а разводить в стороны.

5. Исходное положение лежа на спине, руки вдоль туловища. Поднимая туловище, опираясь на локти, спина согнута, ступни ног от кровати не отрывать; движение начинают с поднятия головы, потом постепенно поднимают туловище, сгибая его до отказа при несколько согнутых коленях, руки вытягивают вперед, и они лежат на пальцах ног (выдох), опускают туловище в исходное положение (вдох). Повторить 4–5 подходов к упражнению. Темп выполнения упражнения медленный, более сильным женщинам выполнять упражнение с выпрямленной спиной и вытянутыми вперед руками, без опоры на локтях; ноги при поднятии туловища не сгибать.

6. Исходное положение лежа на спине, ладони под головой. Подтянуть ноги к животу до прямого угла с одновременным разведением коленей, затем соединить ноги подошвами (выдох), вернуться в исходное положение, втягивая задний проход (вдох). Темп выполнения упражнения медленный, повторить 4–5 повторов этого упражнения.

7. Исходное положение лежа на спине, руки вдоль туловища. Поочередное подтягивание ног к тазу путем скольжения. Выполняется упражнение в первые дни по 10 с, а в последующие – 20 с. Темп выполнения упражнения средний, дыхание равномерное; для более сильных женщин поочередное подтягивание ног к животу с подниманием их вверх (как бы шаги по воздуху).

8. Исходное положение лежа на спине, ноги согнуты в коленях. Развести руки в стороны, поднять вверх (вдох); соединить ладони над головой, соединенные руки, сгибая в локтях, опустить вдоль туловища (выдох). Упражнение выполнить 4–5 раз, темп выполнения упражнения медленный.

9. Исходное положение лежа на животе, ноги согнуты в коленях. Сгибание, разгибание и круговые движения пальцев ног и ступни. В первые дни упражнение выполняется в течение 10 с, а в последующие – 20 с. Темп выполнения упражнения средний, дыхание равномерное.

10. Исходное положение лежа на животе, ноги вытянуты, руки соединены в кистях, локти разведены в стороны, подбородок упирается в кисти рук. Не меняя положения рук, приподнять голову и верхнюю часть туловища (вдох); вернуться в исходное положение (выдох). Выполнить 2–3 подхода к упражнению. Темп выполнения упражнения медленный.

Диета

Но даже регулярные занятия гимнастикой, но при этом не соблюдение равновесия между энергетической ценностью продуктов и своими физическими затратами энергии, значительного и заметного снижения веса не произойдет. Чтобы похудеть, надо, чтобы количество потребляемых калорий было меньше энергетических затрат человека в течение дня. Применение диеты для нормализации прежнего (до беременности) веса женщина может использовать только лишь при отсутствии возможностей кормления грудью (снижение функции выработки молока).

Достоинства предлагаемой диеты в том, что лишние килограммы массы тела «уходят» постепенно, благодаря чему достигается стойкий эффект.

Первый день.

1-й завтрак: одно яйцо всмятку, чай или черный кофе с ксилитом (заменителем сахара), 1 сухарик.

2-й завтрак: 100 г яблок.

Обед: 130 г постной вареной говядины, 100 г вареного картофеля с солью (без жира), 200 г салата из сырых овощей, черный кофе без сахара, минеральная вода.

Полдник: чай (без сахара), 100 г фруктов.

Ужин: 80 г постной ветчины, одно яйцо, 100 г овощей, 10 г сливочного масла, сок.

Второй день.

1-й завтрак: стакан чая с ксилитом, 1 сухарик.

2-й завтрак: 200 г морковного салата.

Обед: 50 г тушеной говядины, 150 г дыни, 100 г картофеля, минеральная вода.

Полдник: кофе с молоком (по 100 г) и ксилитом.

Ужин: 150 г запеченного рыбного филе, 150 г шпината, минеральная вода.

Третий день.

1-й завтрак: 30 г ветчины, 20 г сухарей, чай с ксилитом.

2-й завтрак: 150 г грейпфрута.

Обед: 150 г мяса с морковью и картофелем (200 г).

Полдник: стакан томатного сока.

Ужин: картофель с творогом (100 г картофеля и 50 г творога), минеральная вода.

Четвертый день.

1-й завтрак: 50 г плавленого сыра, 30 г хлеба, стакан чая с ксилитом.

2-й завтрак: 150 г апельсина.

Обед: 150 г курицы, 100 г картофеля, 150 г огуречного салата.

Полдник: 150 г яблок.

Ужин: яичный омлет с ветчиной (2 яйца, 30 г ветчины), 150 г салата из помидоров, сок.

Пятый день.

1-й завтрак: 100 г творога, 30 г хлеба, стакан чая с ксилитом.

2-й завтрак: 100 г ягод или фруктов.

Обед: 150 г отварного мяса, 100 г картофеля, стакан компота.

Полдник: стакан кефира.

Ужин: овощной салат, сок или минеральная вода.

Шестой день.

1-й завтрак: арбуз или яблоки.

2-й завтрак: 200 г морковного салата.

Обед: 100 г телятины с соусом, 100 г картофеля, 50 г капусты.

Полдник: 50 г редьки.

Ужин: грибы (100 г) с яйцом, огуречный салат, минеральная вода.

Седьмой день.

1-й завтрак: 50 г творога, 20 г сухарей, стакан чая с ксилитом.

2-й завтрак: стакан молока или кефира.

Обед: 150 г жареной свинины, 100 г картофеля, 100 г разных овощей.

Полдник: кофе с молоком (по 100 г того и другого), 200 г тушеной фасоли, минеральная вода.

Ужин: стакан кефира с печеньем.

Массаж

Хорошим реабилитационным методом в послеродовый период является массаж.

Виды массажа различны: спортивный, лечебный, гигиенический, косметический. Лечебный массаж применяется в комплексной восстановительной терапии для лечения и профилактики при различных заболеваниях, так этот метод реабилитации хорошо восстанавливает защитные силы организма, добавляет положительных эмоций, дает возможность расслабиться. Именно это важно женщине в послеродовый период. Для укрепления общего состояния организма, нормализации нервно-психических процессов в организме применяется гигиенический массаж.

Спортивный массаж необходим для спортсменов, он повышает работоспособность, эффективность подготовки к соревнованиям и является профилактикой утомления физических нагрузок.

Косметический массах применяется с целью устранения косметических дефектов (морщин, складок, последствий угревой сыпи, ожогов и т. д.).

Женщинам в послеродовый период целесообразно применение гигиенического массажа, однако для повышения общей самооценки и улучшения внешнего вида можно использовать и косметический массаж.

Действие массажа зависит от места воздействия. Массаж может проводиться в форме общего, охватывающего все участки тела, и частичного, при котором массируются отдельные сегменты (массаж рук, массаж спины, массаж живота и т. д.). Как общий, так и частичный массаж может выполнять массажист либо выполняться в виде самомассажа... Массаж можно выполнять двумя методами – руками или при помощи аппарата. Возможно выполнение массажа комбинированным методом (совместно руками и аппаратом).

Действие массажа улучшает самоочищение кожи и активирует кожное дыхание. Под действием массажа ускоряется лимфооток и отмечается рефлекторное влияние на всю лимфатическую систему. Воздействие массажа столь же эффективно на систему кровообращения, под его действием раскрываются резервные капилляры, увеличивается газообмен между кровью и тканями, значительно улучшается венозный отток (эффективно при тромбофлебите послеродовом). Отмечено также положительное влияние на мышечную систему. В послеродовом периоде значительно снижен мышечный тонус (особенно в области живота и ягодиц). С помощью массажа можно, повысить тонус мышц. Это улучшает самочувствие и внешний вид женщины. Массаж активно влияет на мышечный тонус и эластичность мышечных волокон, улучшает сократительную функцию мышц. В результате воздействия массажа, помимо описанных выше положительных эффектов, увеличивается мышечная сила, что повышает работоспособность и выносливость мышечной системы.

Массаж активно влияет на нервную систему организма. Изменяя силу, характер и продолжительность выполнения массажных движений, можно изменять функциональное состояние коры головного мозга, снижать и повышать общую нервную возбудимость, усиливать или восстановить утраченные рефлексы. Под влиянием массажа улучшается функция проводящих нервное возбуждение нервных путей, улучшается связь коры головного мозга с мышцами, сосудами и внутренними органами. Влияние массажа на нервную систему женщины заключается в развитии адаптационных механизмов приспособления к изменениям своего организма после родов, отмечаются снижение болей, нормализация сна и т. д.

Противопоказания для выполнения гигиенического и лечебного массажа:

1) острые лихорадочные состояния;

2) острые воспалительные процессы;

3) кровотечения;

4) гнойные процессы любой локализации;

5) болезни крови;

6) болезни кожи инфекционного и грибкового характера;

7) тромбы;

8) значительное варикозное расширение вен;

9) трофические язвы, тромбофлебит;

10) аневризмы сосудов;

11) воспаления лимфатических узлов;

12) активная форма туберкулеза;

13) сифилис;

14) хронический остеомиелит;

15) доброкачественные и злокачественные опухоли до хирургического лечения.

К противопоказаниям можно отнести нестерпимые боли после травмы или ампутации конечности, психические заболевания, недостаточность кровообращения третьей степени, гипертензивный криз. Относительными противопоказаниями будут тошнота, рвота, боли в животе неясного характера. Противопоказан массаж при сердечной, почечной и печеночной недостаточности.

Техника выполнения массажа. Техника выполнения массажа складывается из 4 основных приемов: поглаживания, растирания, разминания, вибрации.

Поглаживание, растирание и разминание называются безударными приемами, а вибрация составляет группу ударных приемов. Каждый из них имеет вспомогательные приемы, которые, сохраняя сущность основного движения, дают возможность достичь наибольшего эффекта применительно к особенностям анатомической конфигурации массируемой области. Эти основные приемы позволяют моделировать любой массажный сеанс в зависимости от целесообразности применения конкретных массажных приемов.

Поглаживание

Поглаживание оказывает поверхностное воздействие: кожа очищается от роговых, мертвых чешуек, остатков секрета внутрикожных желез (потовых, сальных). В связи с этим улучшается кожное дыхание, значительно повышается кожно-мышечный тонус, облегчается отток крови и лимфы.

Поверхностное поглаживание оказывает успокаивающее, болеутоляющее действие, а также уменьшает отечность кожи и подкожно-жировой клетчатки.

Выполнение приема. Р ука массажиста легко скользит по коже, не сдвигая, не собирая кожу в складки. Сеанс массажа начинается и заканчивается поглаживанием. С ним чередуются все остальные приемы. Поглаживание нужно выполнять очень медленно (24–26 движений в минуту), плавно, ритмично, по ходу лимфы к ближайшим лимфатическим узлам (от кисти к плечу, от стопы к бедру, от позвоночника к подмышечным впадинам, от грудины к подмышечным впадинам).

Нельзя выполнять поглаживание сильными массирующими движениями ладонью, это достаточно неприятно. Неплотное прилегание пальцев к коже массируемого, тоже недопустимо, так как вызывает неравномерное воздействие. Нельзя выполнять этот прием в очень быстром темпе и смещать кожу массируемого вместо скольжения массирующей руки по ней.

Растирание

Выполнение растирания выполняется более энергично, чем поглаживание. Оно увеличивает подвижность массируемых тканей по отношению к подлежащим слоям. В результате воздействия растирания отмечается активизация доставки крови к тканям, что улучшает их питание и снабжение кислородом. Этот прием массажа повышает сократительную способность мышечных волокон, значительнее улучшает эластичность связок и послеоперационных рубцов (что актуально после операции кесарева сечения). Растирание часто производится в области суставов для улучшения их подвижности. Растирание обладает согревающим действием на кожу, вызывает у массируемого чувство приятного тепла и покоя.

Выполнение приема. Массирующая рука смещает кожу, сдвигая ее и растягивая во всех направлениях. Растирание является подготовительным приемом для выполнения разминания. Растирание выполняется довольно быстро (60—100 движений в минуту), энергично, несколько отрывисто, но не более десяти секунд на одном участке.

Недопустимо грубое, болезненное выполнение этого приема (до возникновения чувства жжения на коже). Растирание следует выполнять прямыми, а не согнутыми в межфаланговых суставах пальцами, скольжение нужно выполнять вместо ее активного смещения.

Разминание

Разминание в первую очередь влияет на состояние мышечных волокон, повышает сократимость мышц и их эластичность. При помощи этого приема растягиваются укороченные фасции, апоневрозы, усиливается кровообращение, лимфооток, а также активизируется обмен веществ. С помощью применения разминания, возможно, быстро уменьшить или устранить мышечное утомление.

Выполнение приема. Разминание называют комбинированным приемом, так как массажист последовательно выполняет трехфазные движения. Первое это захват, оттягивание и фиксация массируемой области. Второе – сжимание, сдавливание тканей. Третье – собственно разминание, раскатывание и раздавливание мышцы I–II пальцами одной или обеих рук.

Разминание должно выполняться на максимально расслабленных мышцах с удобной, хорошей фиксацией. Прием проводится довольно медленно (50–60 движений в минуту), плавно, без рывков и толчков. Начинать разминающие движения нужно точно в местах перехода мышцы в сухожилие, а части рук располагать на мышцах с учетом анатомической конфигурации (узкие и длинные или широкие и короткие мышцы).

Нельзя выполнять этот прием слишком сильно, усердно надавливая концами пальцев, что причиняет боль массируемому. Неправильным будет недостаточное смещением мышцы в 3–1 фазе (собственно разминание). Нельзя выполнять данный прием массажа, скользя по мышце, теряя массируемую мышцу, или щипать массируемого. Необходимо полностью прижимать пальцы рук к участку тела массируемого. Если между телом массируемого и руками массажиста образуется арка, то полноценного разминания выполнить не удастся.

Вибрация

Вибрация в зависимости от частоты и амплитуды выполнения может изменять просвет сосудов, влиять на уровень артериального давления, изменять частоту артериального давления. Вибрация изменяет уровень секреции желудка, поджелудочной железы, влияет на отделение желчи.

Выполнение приема. При вибрации массирующая рука массажиста или вибрационный аппарат передают массируемому участку колебательные движения определенной частоты. Вибрацию можно выполнять концевой фалангой одного или нескольких пальцев, одной или обеими руками, всей ладонью, основанием ладони и кулаком. Вибрацию чаще всего применяют на мышцах спины, голени, бедра, плеча, по ходу нервных стволов и в местах выхода нервов.

Выполнение этого приема не должно вызывать боли. Сила удара зависит от величины угла между кистью массажиста и телом массируемого. Чем ближе этот угол к 90°, тем сильнее воздействие. Удар должен быть энергичным, но в то же время эластичным и мягким. Имеет значение степень смыкания пальцев: при сомкнутых прямых пальцах удар получается резкий, сильный и жесткий, а при разомкнутых и полусогнутых – эластичным и легким. Важное значение имеет направление удара: отвесно, вертикально или косо, с наклоном. Следует отметить, что наклонный удар мягче. Продолжительность выполнения ударных приемов в одной области должна быть более 10 с. Продолжительные, мелкие, с малой амплитудой вибрации вызывают приятное мышечное расслабление, успокаивают, а непродолжительные и прерывистые, с большой амплитудой – возбуждают и тонизируют.

Нельзя выполнять данный прием слишком интенсивно, особенно выполнять рубления и поколачивания. Также не рекомендуется выполнение этого приема на напряженных мышцах, что вызывает болевые ощущения.

Дозировка массажа. Длительность одного массажного сеанса имеет значительный диапазон – от 3 минут до 1 ч... Делается массаж ежедневно или через день в зависимости от возраста, состояния, индивидуальной переносимости, массируемой области.

Лечебный курс массажа тоже индивидуален: в среднем от пяти до двадцати пяти процедур (в санаториях десять процедур). Перерывы между курсами лечения от десяти дней до 2–3 месяцев. Число процедур после перерыва может быть уменьшено или увеличено. Как правило, общий массаж каждый день не выполняется, а при кардиосклерозе, сердечно-сосудистой недостаточности, в пожилом возрасте в первые дни массаж можно выполнять не чаще двух раз в неделю, а потом (при хорошей переносимости) – через день. При астении (худощавое телосложение), гипотонии (сниженное артериальное давление), умственном и физическом переутомлении сначала массируют через день, а потом (при хорошей переносимости) – ежедневно.

Частичный массаж (по анатомическим зонам, по сегментам) делают ежедневно. Такой массаж, как правило, показан в связи с травмами (перелом или ушиб ног, послеоперационные рубцы и так далее).

Весь курс лечебного массажа можно условно разделить на три периода.

1. Вводный (2–3 процедуры) нужен для уточнения ответной реакции организма (уменьшение или усиление болей, изменение артериального давления, появление сонливости и бодрости, легкости и свободы движений, облегчение дыхания). В этом периоде уточняется переносимость конкретных массажных приемов, воздействие на организм в целом.

2. Основной – 3, 4, 20 процедур. В этом периоде массажные приемы строго дифференцируются с учетом жалоб, клинических симптомов, особенностей сопутствующей патологии. С каждым сеансом увеличивается интенсивность воздействия.

3. Заключительный – это 2 последние процедуры. Массируемого в это время можно обучить самомассажу, показать последовательность приемов на конкретных анатомических зонах, обучить обращению с механическими массажерами.

Половая жизнь после операции кесарева сечения

Когда мама с новорожденным выписывается из родильного дома, врач наряду с другими советами рекомендует как минимум шестинедельный половой покой. Однако в жизни у всех первые месяцы после родов складываются по-разному. Кто-то стремится возобновить сексуальные отношения как можно быстрее, а кто-то даже через полгода с опаской думает о возобновлении половой жизни.

Безусловно, факторов, влияющих на характер сексуальных отношений супругов после операции кесарева сечения, да и просто родов через естественные родовые пути, очень много. В первую очередь это течение самой операции или родов, наличие осложнений в послеродовый или послеоперационный период, а также состояния женщины на момент выписки из родильного дома, а также состояние малыша как при выписке, так и дома. К тому же ко всему выше перечисленному можно отнести то, как справляется женщина с возникшими новыми обязанностями, насколько она устает, от ее психоэмоционального настроя и, что немало важно от отношения мужа к женщине в этот момент. Немаловажно, в какое время возобновится половая жизнь то, какими были отношения партнеров до и во время беременности. Очень важным является, насколько отец, принимает участие в уходе за ребенком, сколько спит женщина и как она справляется с кормлением грудью.

С точки зрения течения восстановительных процессов в матке и других половых органах, ранее возобновление половой жизни как после операции, так и после нормальных родов приводит к увеличению риска развития кровотечений и воспалительных процессов в полости матки. Врачами давно замечено, что нарушение диеты, утомительная работа, физические (в том числе спортивные) нагрузки, слишком ранее возвращение к общественной и профессиональной деятельности, сильное волнение и возобновление супружеских отношений впервые 8 недель после родов, а тем более операции кесарева сечения могут причинить вред женщине, замедлить или нарушить послеродовое восстановление организма. Матка становится таких размеров, какой она была до беременности, и ее слизистая оболочка полностью восстанавливается лишь к концу 6 недели после родов через естественные родовые пути (операции кесарева сечения), а формирование полноценного рубца на матке происходит еще дольше (от 1 до 1,5 лет). И действительно, женщина в этот момент особенно уязвима в плане развития воспалительных заболеваний половых органов.

Многие женщины не торопятся возобновлять половую жизнь в течение первых 3 месяцев, полугода и даже года после родов в силу различных функциональных нарушений в половых органах, а что более часто отмечается в связи с различными психоэмоциональными причинами – ощущение потери сексуальной привлекательности. Некоторые женщины стесняются рубца на передней брюшной стенке после операции кесарева сечения или рубцов на промежности. Хотя чаще всего рубец располагается по поперечной складке внизу живота и выглядит очень аккуратно, а со временем его практически незаметно. А рубцы на промежности заживают еще быстрее, неоставляя после себя никаких изменений. Послеродовая депрессия также часто сопровождает послеродовый период (многие женщины очень болезненно переносят изменения, произошедшие в их организме, – повышение массы тела, появления растяжений на коже увеличение в объеме груди), или просто повышенная утомляемость (много новых обязанностей как у мамы малыша и т. п.) не дает женщине настроиться на интимную жизнь. Отдельно хочется отметить часто имеющийся страх у женщин перед половым контактом, связанный с возможными болевыми ощущениями. Этот страх болевых ощущений и беспокойство за целостность швов на промежности и передней брюшной стенке не дает полноценного расслабления и тем более получения приятых ощущений во время половой близости с партнером. Поэтому при возобновлении половой жизни очень важно внимание, осторожность и неторопливость партнера, использование тех поз, при которых женщине может контролировать свои движения и избежать боли. В послеродовый период достаточно длительное время отмечается недостаток эстрогенных гормонов, что может вызывать сухость во влагалище. В этом случае рекомендуется при половых сношениях использовать увлажняющие слизистые оболочки средства (специальные смазки). Также женщина может отметить изменения ощущений при половом контакте. У женщин, рожавших самостоятельно, данные ощущения можно связать с изменениями в половых органах. Могут отмечаться дряблость и опущение стенок влагалища. В таких случаях, чтобы избавиться от ощущения увеличения объема влагалища, женщине рекомендуется с первых дней после родов выполнять упражнения для укрепления мышц тазового дна, а до восстановления мышечного тонуса рекомендуется принимать позиции, при которых бедра женщины плотно сомкнуты. В свою очередь у женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения такие ощущения с точки зрения физиологического строения ничем не обоснованы. Так как во время беременности и родов происходящие изменения во влагалище, а именно в мышечном слое, претерпевают обратное восстановление в течение определенного времени после родов (операции кесарева сечения), в течение примерно 6 недель. Поэтому хочется успокоить женщин, что все изменения во влагалище после родов через какое-то время исчезнут. Появление ощущений изменений во влагалище также может быть связано с психоэмоциональными изменениями женщины, так как после рождения ребенка во многом меняются взгляды и жизненные ценности. Указанные выше упражнения хорошо нормализуют функцию влагалища у женщин после родов, однако они не повредят и женщинам после кесарева сечения: упражнения помогут укрепить мышцы тазового дна, улучшат кровообращение в половых органах, а главное добавят уверенности в себе.

Одним из главных факторов, снижающих сексуальное влечение, является утомление, поэтому очень важны помощь и поддержка отца при решении бытовых проблем, совместный уход за ребенком. Иногда достаточно просто дать маме выспаться.

Как уже упоминалось ранее мироощущение после рождения малыша в первое время после родов (операции кесарева сечения) сильно меняется. Все мысли женщины занимает ребенок. Так предопределено природой: пока этому младенцу необходим уход, другой не нужен, а значит, и сексуальное влечение для продления рода притупляется. Маме кажется, что ее состояние вечного опасения за ребенка совершенно не поддерживается мужем и родственниками. Может сформироваться ощущение одиночества, изолированности, которое может привести к развитию депрессии. И все же, как ни трудны первые месяцы с ребенком дома, старайтесь не исключать друг друга из сферы своих интересов. Стремитесь поддерживать физическую влюбленность, и не омрачайте семейных отношений взаимными упреками и обидами. Дайте возможность отцу включиться в уход за ребенком, предоставьте ему больше самостоятельности в этом и не отказывайте супругу в близости только потому, что он не пошел гулять с ребенком. Напомните себе, каким радостным и волнующим может быть секс, вызывая в памяти лучшие эпизоды вашей супружеской жизни. Помните, что секс – это не услуга вашему партнеру, а то, что нужно вам обоим, вашей семье, и настраивайтесь на то, чтобы извлечь из него только положительные эмоции.

Отдельное внимание хочется уделить ощущению женщины о собственной непривлекательности. Действительно, после родов увеличивается объем груди, сглаживается талия. Нередко прибавка в весе из-за беременности бывает довольно большой, а режим жизни после родов (операции кесарева сечения) оставляет не много времени для занятия своей внешностью. Часто питание кормящей мамы бывает чрезмерно калорийным, а физическая активность – невысокой. Эти обстоятельства способствуют увеличению массы тела, что снижает самооценку. Нужно помнить, что ваша нынешняя фигура – это «издержки» огромного сделанного дела, явление, может быть, неизбежное, но временное. Поэтому предоставьте вашему партнеру самому решать, насколько вы привлекательны. Постарайтесь находить время для гимнастики, не увлекайтесь сладким, не забывайте о красивом белье, принимайте помощь близких. Обязательно предупредите мужа, где и что у вас болит, чтобы он по неведению не причинил вам боли. Помните, что возможные трудности, возникающие сейчас в ваших взаимоотношениях, преодолимы, а после рождения ребенка ваши супружеские отношения наполнятся особым содержанием, станут, возможно, менее темпераментными, но зато более нежными.

При развитии чувства тревоги за малыша, неуверенности в себе, страхе не известности и послеродовой депрессии хорошо помогают средства народной медицины.

К ним относят применение лекарственных растений и сборов, применение продуктов пчеловодства.

1. Лист мяты перечной – 30,0 г; трава пустырника пятилопастного – 30,0 г; корневище валерианы лекарственной – 20,0 г; шишки хмеля обыкновенного – 20,0 г. 10 г смеси заливают стаканом кипятка, нагреть на кипящей водяной бане 15 мин, охлаждают 45 мин, процеживают, отжать, доводят кипяченой водой получившееся количество отвара до 200 мл. Принимают по 1/2 стакана 3 раза в сутки при беспокойстве, раздражительности, бессоннице.

2. Корневище валерианы лекарственной – 1 часть; трава пустырника пятилопастного – 1 часть; плоды тмина обыкновенного – 1 часть; плоды хмеля обыкновенного – 1 часть. Принимают при психоэмоциональных расстройствах, возникающих в послеродовый период, чувство страха и неопределенности.

3. Лист мяты перечной – 20,0 г; трава полыни горькой – 20,0 г; плоды фенхеля обыкновенного – 20,0 г; цветки мяты сердцевидной – 20,0 г; кора крушины ольховидной – 20,0 г. Принимают утром и вечером.

4. Цветки ромашки аптечной – 20,0 г; корневище валерианы лекарственной – 15,0 г; лист мяты перечной – 15,0 г. 1 ст. л. сбора заливают 0,5 л воды, кипятят 10 мин и процеживают. Принимают по ? стакана 3–4 раза в сутки для лечения психоэмоциональных расстройств (раздражительность, конфликтность, беспокойство, бессонница).

5. Корневище валерианы лекарственной – 1 часть; листья крапивы двудомной – 1 часть; плоды тмина обыкновенного – 1 часть; плоды укропа огородного – 1 часть. 1ст. л. сбора заливают стаканом кипятка, настаивают 10–15 мин, процеживают. Принимают по 1/2 стакана 2 раза в сутки.

6. Лист пустырника пятилопастного – 30,0 г; корневище валерианы лекарственной – 30,0 г; трава тысячелистника обыкновенного – 20,0 г; плоды аниса обыкновенного – 20,0 г. Принимают по 1/3—1/4 стакана 2–3 раза в сутки.

7. Мед – 500 г; сахар – 500 г; 5 лимонов. Лимоны прокручивают через мясорубку вместе с цедрой, смешивают с медом и сахаром. Принимают по 1 ст. л. утром и вечером.

В 200 мл воды варят один лист герани и пьют отвар по 1 кофейной чашке 2 раза в сутки при нервном возбуждении, депрессии, чувстве страха.

8. Плоды хмеля обыкновенного – 1 часть; лист мяты перечной – 1 часть; лист мелиссы лекарственной – 1 часть; корни девясила высокого – 1 часть; трава донника лекарственного – 1 часть. 1 ч. л. сбора заливают стаканом кипятка, настаивают 15 мин и процеживают. Принимают по Ѕ стакана 2 раза в сутки.

Однако применение этих сборов нужно ограничить при кормлении грудью и перед их применением необходимо посоветоваться с врачом.

Контрацепция

Несмотря на всю актуальность проблемы планирования семьи после кесарева сечения, по сей день практически нет специальных исследований об эффективности и безвредности различных методов и средств контрацепции у данной категории женщин, а также о сроках ее применения.

Недостаточная эффективность лактации

Однако все-таки есть отдельные исследования и научные статьи по этому поводу.

По данным этих исследований, выявлена недостаточная эффективность лактации (синтезирование и выделение молока в организме женщины) как естественной контрацептивной защиты женщины от беременности в послеродовом периоде на весь период кормления грудью. Данная ситуации, как правило – следствие снижения выработки пролактина, что приводит к гипогалактии – пониженной секреции молока, частота такого состояния после кесарева сечения достигает 72 %.

О надежности данного метода контрацепции можно судить только после консультации с врачом и определения количества синтеза пролактина в организме и его качественные параметры (определение его уровня проводится с шестой недели послеродового периода). Однако следует отметить, что после нормальных родов, прошедших без осложнений данный метод контрацепции достаточно эффективен. В свою очередь при развитии различного рода осложнений после родов через естественные родовые пути такой метод, как и после операции кесарева сечения, может быть не всегда эффективным. Это связано с тесными взаимосвязями в организме, с возникающими во время послеродовых осложнений изменений гормонального статуса и иммунной системы женщины. Следует лишь подчеркнуть, что при применении лактации в качестве метода контрацепции необходимо ежемесячно определять уровень хорионического гонадотропина (гормона, синтезирующегося в ответ на возникновение беременности) в моче. Эту легко выполнимую реакцию осуществляет сама женщина в домашних условиях, используя для этого специально выпускаемую тест-систему (тесты на беременность).

Если же данный метод контрацепции все-таки оказался неэффективным, т. е. наступление беременности произошло (по статистическим данным частота наступления беременности при применении данного метода контрацепции составляет 0,5–1 %) на фоне продолжающейся якобы полноценной лактации при условии ежемесячного контроля – определения наличия хорионического гонадотропина в моче, женщине не рекомендуется вынашивание этой беременности. Целесообразнее провести процедуру мини-аборта, которая производиться под ультразвуковым контролем (все выполнение манипуляции врач видит на экране монитора компьютера) и практически не вызывает никаких осложнений. Опыт исследований утверждает, что при проведении данной манипуляции спустя 10–25 недель после родов (кесарева сечения) более чем в 100 случаях, не отмечалось развитие каких-либо осложнений метода при соблюдении основных правил: раннее (в срок 3–4 недели) выявление беременности. Обязательно проводиться ультразвуковой контроль до и после данной манипуляции; профилактика воспалительных осложнений путем коррекции нормальной микрофлоры влагалища.

При возникновении сложностей с выше описанным методом естественной контрацепции наиболее предпочтительным методом контрацепции следует считать контрацепцию с использованием медьсодержащих внутриматочных контрацептивов, применять данный метод контрацепции возможно с 7 недели после родов (кесарева сечения).

ВМС

Спирали препятствуют оплодотворению и прикреплению яйцеклетки в полости матки. Разновидностей спиралей очень много, в зависимости от формы бывают Т-образные, кольцеобразные, в форме сложного кольца и с опущенными плечиками, но в любом случае противозачаточный эффект обеспечивается за счет ионов меди, которые находятся в медной проволоке на стержне спирали, а форма служит для удержания маточной спирали внутри полости матки. При выборе спирали нужно учитывать индивидуальные особенности каждой женщины. Существуют спирали, содержащие, кроме меди, еще и серебро или прополис, такие спирали стоят дороже, но обладают, кроме противозачаточного эффекта, дополнительным противовоспалительным действием. Кроме того, существуют гормоносодержащие спирали, при которых месячные не столь обильны. В настоящее время налажен промышленный выпуск золотых спиралей, такую спираль может позволить себе не каждая женщина. При выборе спирали лучше посоветоваться с врачом. Вообще спираль можно ввести либо во время месячных, либо в первые 5 дней после незащищенного полового акта (последний метод сопровождается большей травматизацией), сразу после родов или через 6–8 недель после родов. Хочется, однако, добавить, что введение внутриматочной спирали после кесарева сечения нужно проводить у женщин на фоне санации влагалища 2 %-ым водным раствором хлоргекседина. В последующем необходимо проводить трех дневной коррекции нормальной микрофлоры влагалища (восстановление нормальной микрофлоры влагалища) с помощью бифидумбактерина, что препятствует развитию инфекционных воспалительных процессов в верхних отделах половой системы.

В первый месяц после введения лучше ограничить физические нагрузки. Срок, в течение которого можно не извлекать спираль, указан на упаковке, в среднем он составляет от 3 до 8 лет, в зависимости от толщины медной проволочки. Но этот срок не обязательно выдерживать до конца. По желанию женщины спираль может быть удалена в любое время.

Преимущества использования спиралей вы можете оценить сами. Во-первых, не мешает в обычной жизни, кроме ежемесячной проверки состояния нитей после месячных не нуждается в вашем внимании. Во-вторых, может употребляться во время кормления грудью и имеет относительно низкую стоимость. Показываться врачу после установления спирали нужно через неделю, месяц и через три месяца.

Чтобы некоторые события после введения ВМС не стали неприятной неожиданностью, хочется предупредить женщин о более продолжительных и обильных менструациях в первые три месяца после постановки спирали. А также мажущие кровянистые выделения до и после менструаций, боли во время месячных. При введении спирали увеличивается риск возникновения воспалительных заболеваний внутренних половых органов.

У женщин возникает много вопросов по поводу спиралей, на некоторые из них постараемся дать ответ. В норме партнер не должен чувствовать спираль. Если же он испытывает дискомфорт, то нужно обратиться к врачу, чтобы он проверил, правильно ли установлена спираль. Во время менструаций женщины могут использовать тампоны, только после окончания кровотечений надо проверять наличие ниток спирали во влагалище, чтобы контролировать положение спирали. Если нитей не нащупывается, пугаться не надо, необходимо обратиться к врачу за помощью. Отказаться от дальнейшего введения внутриматочной спирали необходимо, при выпадении спирали более 2 раз и, если произошло нарушение целостности матки при использовании спирали.

Среди женщин ходят слухи, что спираль оказывает негативное влияние на сексуальную активность, попросту говоря, отбивает всякое желание к интимной жизни с любимым мужчиной. Эти сведения не имеют оснований. При использовании маточных спиралей, независимо от их вида, половое влечение не снижается. Более того, применение этого высокоэффективного средства нормализует сексуальную функцию женщины, ведь во время полового акта она не думает о том, наступит беременность или нет. Ее не мучают эти переживания, полная раскрепощенность позволяет отдаться чувствам и получить максимум удовольствия, не задумываясь о последствиях.

Однако существуют противопоказания к применению спиралей. Нужно быть осторожнее при наличии у женщины хотя бы одного противопоказания. При невозможности использования данного вида контрацепции, врач индивидуально подберет другое не менее подходящее средство контрацепции, удобное и безопасное.

Выделяют:

1) внутриматочную спираль – изготовлена она может быть из полиэтилена с добавлением металлов (золота, платины серебра и т. д.);

2) медикаментозные спирали в состав которых входит: медь содержащие (ТCu-380A; ТCu-220; ТСu – 380S; ТСu – 220В и т. д.) и прогестаген-содержащие (Мирена).

Спирали с медью или прогестероном реже выталкиваются из матки и дают меньше осложнений, однако, такие спирали постепенно теряют свою активность из-за истощения активных компонентов. Так, гормональные нужно заменять через 1 год, а спирали с медью – через 2–3 года после введения в матку.

Показания к применению внутриматочной спирали (ВМС)

ВМС представляет оптимальный метод контрацепции для рожавших женщин (особенно после рождения последнего ребенка) и имеющих одного постоянного партнера (отсутствует риск инфекций, передаваемых половым путем).

Противопоказания:

1) беременность;

2) острые, подострые воспалительные процессы наружных и внутренних половых органов;

3) аномалии развития половой системы;

4) маточные кровотечения неясной этиологии;

5) злокачественные опухоли яичников, шейки и тела матки;

6) высокий риск заболеваний, передающихся половым путем;

7) ВИЧ-инфицирование и СПИД;

8) рак молочной железы (для прогестагенсодержащих ВМС);

9) генитальный туберкулез;

10) тромбоз глубоких вен и тромбоэмболические состояния; ишемическая болезнь сердца, мигрень, острый гепатит, цирроз печени (для прогестеронсодержащих ВМС);

11) аллергия на медь (для медьсодержащих ВМС).

В любом случае решение принимает врач-гинеколог строго индивидуально, рассматривая все существующие заболевания и интенсивность половой жизни женщины.

Барьерные методы контрацепции (БМ)

Данные методы контрацепции также возможно применять после родов (операции кесарева сечения), при желании женщины впоследствии иметь детей.

Диафрагмы, шеечные колпачки, губки, презервативы – все перечисленное относится к барьерным методам контрацепции. Механизм контрацептивного действия основан на предотвращении проникновения сперматозоидов через канал шейки матки в матку, а, следовательно, и в трубы, где происходит оплодотворение яйцеклетки, благодаря созданию механического препятствия (барьера). К данному методу контрацепции относятся влагалищная диафрагма (колпачок или пессарий) и презерватив (или кондом). По своему действию они приблизительно равны между собой, но уступают гормональной контрацепции и спиралям. Недостатками данного метода можно назвать не всегда комфортные ощущения при их применении (особенно если у женщины есть аллергия на латекс) и необходимости постоянного контроля за наличие данных средств защиты от нежелательной беременности.

Влагалищная диафрагма подходит женщинам с нерегулярной половой жизнью и не частыми половыми контактами, а также женщинам, которым совсем не нужно стопроцентное предохранение от беременности и которые в случае ее возникновения согласны будут родить ребенка. Поэтому этот метод контрацепции не подходит женщинам в ближайшие 1,5–2 года после беременности и родов, т. к. организм еще не окреп от предыдущих родов и выносить ребенка для него будет проблематично. Механизм пользования вагинальной диафрагмой достаточно прост: колпачок вводится во влагалище непосредственно перед половой связью, а удаляется из влагалища не ранее чем через шесть часов после него, поскольку только по истечении этого срока оставшиеся во влагалище сперматозоиды полностью теряют свою жизнеспособность. В то же время не рекомендуется оставлять колпачок на срок более чем 12 ч., так как это может привести к возникновению неприятных выделений из влагалища. Однако женщинам с заболеваниями влагалища следует воздержаться от применения этого механического средства контрацепции.

Презерватив – это своеобразный чехол для полового члена, который изменчив в своем объеме, в связи, с чем возможен выход спермы из внутреннего его объема во влагалище, что наиболее вероятно в конце полового акта. Поэтому наиболее надежен кондом со смазкой, которая предназначена не только для облегчения полового акта, но и для обезвреживания сперматозоидов.

Спермицидные средства контрацепции

Применение барьерных методов защиты от нежелательной беременности после кесарева сечения возможно изолированно, однако более эффективным будет их применение в сочетании со спермицидными средствами контрацепции. Спермициды – химические средства контрацепции, действие которых основано на способности активного ингридиента, входящего в их состав, разрушать сперматозоиды в течение нескольких секунд – не более двух минут.

В качестве активного ингредиента используются специальные вещества, которых достаточно много:

1) сурфактанты;

2) ингибиторы активных ферментов. Эти ингредиенты выпускаются в форме кремов, желе («Делорин», «Коромекс», «Орто», «Фарматекс» и т. д.), свечей и таблеток («Нео-сампун», «Фарматекс», «Патентекс» «Оваль», «Стермин»), пленки (ВКП – вагинальная контрацептивная пленка), пены («Делорин», «Патентекс»).

Пенообразующие таблетки вводят во влагалище за десять минут до полового акта. Через 8—10 мин после введения во влагалище они растворяются в имеющейся в нем слизи, образуя густую вязкую пену. Пена заполняет просвет влагалища, а поскольку она содержит губительные для сперматозоидов вещества, сперматозоиды, оказавшись в такой среде, обездвиживаются и очень скоро погибают, так и не проникнув в матку. Таким же действием обладают паста, мази, вагинальные свечи. Их использование и противозачаточное действие аналогично таблеткам. Но в случае применения мази или пасты потребуется специальный шприц для введения и их дозировка 5–6 г мази, и пасты соответствуют полному объему такого шприца. Кроме того, пенообразующие противозачаточные средства выпускаются нашей промышленностью в баллончиках с возможностью высвобождения под небольшим давлением. С помощью такого баллончика во влагалище вводится пенообразующий аэрозоль. Его можно вводить не за десять минут, а непосредственно перед половым контактом. При отсутствии указанных препаратов аптека может изготовить влагалищные шарики по рецепту, выписанному вашим врачом.

Пенообразующие противозачаточные средства совершенно безопасны, за исключением случаев индивидуальной непереносимости. Тем не менее, частое и регулярное их применение нежелательно, т. к. в этом случае они могут привести к раздражению слизистой оболочки влагалища.

Пенообразующие средства следует применять женщинам, не переносящим гормональные контрацептивы и не желающим иметь внутриматочную спираль.

Инъекционный метод контрацепции

Применение данного метода контрацепции женщинам после родов (перенесенного кесарева сечения), можно использовать в случае отсутствия кормления ребенка грудью и после обязательной консультации со специалистом. А также женщинам, не желающим иметь ребенка ближайшие пять лет.

Выделяют инъекционные контрацептивы, содержащие только прогестагены и комбинированные инъекционные контрацептивы.

Инъекционные контрацептивы, содержащие только прогестагены:

Дено-проверка (150 мг медроксипрогестерона ацетата);

Норэтистерона эпантат (200 мг норэтистерона эпантата).

Первую дозу препарата вводят в течение пять дней менструального цикла; последующие инъекции каждые двенадцать недель (Дено-проверка) или каждые восемь недель (Норэтистерона эпантат). Применение данного метода контрацепции связано с удобством введения препарата – препарат не требует каждодневного приема. Введение препарата при отсутствии менструальной функции у женщины после родов (кесарева сечения) осуществляется по решению врача.

Комбинированные инъекционные контрацептивы:

Механизм контрацептивного действия комбинированных инъекционных контрацептивов основан:

– на подавление овуляции;

– изменение физико-химических свойств цервикальной слизи (повышается ее вязкость);

– на нарушении нормального продвижения сперматозоидов;

– отмечаются также изменения в эндометрии, нарушающие процесс имплантации и нарушение сократительной активности маточных труб.

К таким препаратам относятся циклофем, месигина. Время введения рассчитывается также индивидуально для каждой женщины врачом гинекологом.

Добровольная хирургическая стерилизация

Добровольная хирургическая стерилизация метод контрацепции, необратимый и один из наиболее эффективных. Рекомендуется женщинам и мужчинам, не желающим впоследствии иметь детей. Данный метод наиболее является наиболее подходящим методом контрацепции для женщин после кесарева сечения (тем более, если кесарево сечение выполнялось повторно) и не желающих в последствии иметь детей. Настоятельно можно посоветовать данный метод контрацепции женщинам с тяжелыми заболеваниями внутренних органов (сердца, печень, почки и так далее), так как повторное вынашивание беременности может очень пагубно отразиться на состоянии их здоровья и полноценности рожденного малыша.

Женская стерилизация основана на создании искусственной непроходимости маточных труб хирургическим путем во время непосредственного проведения операции кесарева сечения или лапороскопии (через маленькие разрезы на передней брюшной стенке). В настоящее время существует множество методов окклюзии маточных труб: перевязка, наложение специальных скобок, силиконовых колец, электрохирургическим методом, химическими веществами.

Показаниями считается:

– медицинские: наличие противопоказаний к беременности и родам по состоянию здоровья женщины

– желание женщины.

Мужская стерилизация на настоящее время достаточно перспективный метод контрацепции. Все больше мужчин желают после определенного возраста не иметь больше детей, тогда и прибегают к данному методу. Заключается в пересечении семявыводящих протоков возможны их перевязывание, пересечение и коагуляция.

Всегда нужно помнить, что каждый метод контрацепции имеет свои показания и противопоказания, а также побочные действия. Поэтому применение того или иного метода контрацепции нужно обсуждать с врачом-гинекологом после проведения необходимых обследований. В таком случае возможно подобрать наиболее целесообразную и подходящую вам терапию.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Савельева Г. М., Серов В. Н., Старостина Т. А. Акушерский стационар. М.: Медицина, 1984.

2.. Вельвовский И. З., Платонов К. И., Плотичер В. А., Шугом Э. А. Психопрофилактика болей в родах: Лекции для врачей и акушеров. МЕДГИЗ.

3. Волков Н. А. Лечение ран в акушерстве и гинекологии. Вильнюс: Мокслас, 1986.

4. Акушерство и гинекология Ведение больных с кровотечением во время операции и после операции кесарева сечения // Медицина. 1986. № 10. С. 18–20.

5. Акушерство и гинекология. Профилактика осложнений после операции кесарева сечения и осложненных родов // Медицина. 1986. № 1. С. 54–56.

6. Акушерство и гинекология. Лечение послеоперационного болевого синдрома у родильниц, перенесших кесарево сечение // Медицина. 1986. № 9. С. 58–59.

7. Акушерство и гинекология. Эндометрит после операции кесарева сечения и осложненных родов: взаимоотягощающие факторы риска // Медицина. 1991. № 7. С. 51–53.

Content

Дрангой Марина Геннадиевна
Реабилитация после операции кесарева сечения и осложненных родов

ПРИЧИНЫ ПОСЛЕРОДОВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Первичная слабость родовой деятельности

Вторичная слабость родовой деятельности

Чрезмерно сильная родовая деятельность

Дискоординированная родовая деятельность

ВИДЫ РОДОВ

Вертикальные роды

Роды в воде

Домашние роды

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Абсолютные показания к кесареву сечению

Относительные показания к кесареву сечению

Сочетанные показания

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К КЕСАРЕВУ СЕЧЕНИЮ

ТЕХНИЧЕСКОЕ ВЫПОЛНЕНИЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Анестезия

Виды кесарева сечения

Расширение объема оперативного вмешательства при кесаревом сечении

ОСЛОЖНЕНИЯ РОДОВ И КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ, ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Кровотечения в послеродовый и послеоперационный период

Тромбоэмболические осложнения

Материнский травматизм

Гнойно-септические осложнения

ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД. НЕОБХОДИМЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ДЛЯ БОЛЕЕ БЫСТРОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ ОРГАНИЗМА

Гигиена послеоперационного рубца и швов на промежности и во влагалище

Восстановительная гимнастика

Диета

Массаж

Половая жизнь после операции кесарева сечения

Контрацепция

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: