Хрестоматия по патопсихологии

ПРЕДИСЛОВИЕ

Патопсихология - отрасль психологической науки, пограничная между психологией и психиатрией. Исторически развитие патопсихологии уходит своими корнями в исследования И. М. Сеченова и В. М. Бехтерева. Однако как самостоятельная отрасль психологии она оформилась в 30-х гг. XX в. Патопсихология изучает закономерности распада психической деятельности и свойств личности в сопоставлении с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме.

Бурное развитие, которое переживает патопсихология в настоящее время, выдвигает высокие требования к образованию студентов-психологов в этой области. Данная хрестоматия ставит своей целью ознакомить студентов с некоторыми клиническими и патопсихологическими исследованиями, необходимыми при изучении патопсихологии. Публикуемые тексты входят в круг обязательной литературы к семинарским занятиям по патопсихологии.

В хрестоматию включены два цикла работ отечественных психологов и клиницистов.

Первый содержит работы некоторых клиницистов, посвященные рассмотрению целого ряда клинических и психологических проблем. К их числу относятся работы выдающегося психиатра С. С. Корсакова «К психологии микроцефалов», отрывки из ставшей в настоящее время редкостью книги крупнейшего советского психиатра П. Б. Ганнушкина «Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика», отдельные страницы из книги известного советского терапевта Р. А. Лурии «Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания» и др. В этом цикле работ отражены многие характерные для клиницистов взгляды на психологию больного человека и пути ее изучения. В частности, в этих работах отчетливо проходит мысль о том, что основой для изучения психики больного человека должны послужить научные положения общей психологии; в то же время изучение аномалий психической деятельности должно открыть новые возможности для познания закономерностей психической жизни здорового человека.

Второй цикл работ, включенных в хрестоматию, также содержит некоторые ставшие библиографической редкостью работы психологов, посвященные изучению различных проблем патопсихологии. К их числу относятся прежде всего работы Л. С. Выготского «К вопросу о деменции при болезни Пика», «К проблеме психологии шизофрении» и «Диагностика развития и педологическая клиника трудного детства». В них нашли отражение важные в теоретическом отношении положения Л. С. Выготского о системном характере слабоумия при психических заболеваниях, о первичных и вторичных (компенсаторных) симптомах в структуре дефекта, о соотношении распада и развития психики и др. Заложенные Л. С. Выготским методологические принципы и требования к патопсихологическому исследованию в клинике актуальны и до настоящего времени, многие из них служат теоретической основой экспериментальных исследований последнего времени.

В хрестоматию включено также несколько работ отечественных патопсихологов, в которых рассматриваются отдельные частные проблемы патопсихологии, однако их объединяют общие исходные теоретические посылки. Это работы учеников и последователей Л. С. Выготского: Б. В. Зейгарник «Нарушение спонтанности при военных травмах лобных долей мозга», С. Я. Рубинштейн «Экспертиза и восстановление трудоспособности после военных травм мозга» и др.

Внимание читателей, бесспорно, привлечет одна из старых работ В. Н. Мясищева «Работоспособность и болезни личности», опубликованная впервые в 1935 г. и с тех пор не переиздававшаяся. В ней обобщены результаты экспериментальных исследований работоспособности психически больных, выполненных под руководством В. Н. Мясищева. Здесь же сформулирован ряд важных и до настоящего времени положений, касающихся патологии личности.

Данная хрестоматия адресована в первую очередь студентам, специализирующимся по патопсихологии. Она может представлять интерес и для широкого круга читателей - психологов и клиницистов.

Составители

С. С. Корсаков

К ПСИХОЛОГИИ МИКРОЦЕФАЛОВ (106)[1]

Наука, изучению которой посвящено место нашего сегодняшнего собрания, ставя часто задачи, которые для своего решения требуют знакомства с существующими психологическими воззрениями, со своей стороны дает нередко материал, благодаря которому некоторые психологические проблемы если не разрешаются, то по крайней мере выясняются и иллюстрируются.

Природа производит подчас эксперименты, которые дают возможность осветить многие темные области психологии. Так, всем известно, какое большое значение для выяснения акта человеческой речи имели наблюдения над больными, имевшими поражение левого рейлева островка и прилежащих частей лобных и височных долей головного мозга. Многие свойства человеческой памяти нам тоже стали известны из наблюдений над больными. Наконец, всеми признанное предположение о зависимости душевной деятельности от деятельности головного мозга с очевидностью доказывается в психиатрической практике на случаях параллельного упадка душевной жизни и уничтожения элементов мозговой ткани. Все это делает случаи психических аномалий научно интересными не только для специалистов-врачей, но и для психологов вообще, и внимательное изучение признаков душевных болезней, несомненно, может доставить профессиональным психологам большую пользу даже в области чисто теоретических воззрений. С этой точки зрения большой и всеми признанный интерес для психологов представляет та категория индивидуумов, у которых, благодаря неправильности в развитии организма, происходит недостаточное развитие головного мозга и, в зависимости от этого, неразвитие или недоразвитие психической жизни. Такие индивидуумы носят название идиотов, или слабоумных от рождения, и, представляя самые разнообразные степени развития различных сторон психической деятельности, дают громадный материал для изучения законов душевной жизни и у нормального, здорового человека.

Об одном индивидууме, принадлежащем к этой категории, идет речь и в предлагаемом очерке. Дело идет о случае микроцефалии.

По психическим проявлениям микроцефалов можно разделить на две группы. Одни из них крайне вялы, апатичны. Они большей частью неподвижны или совершают какие-нибудь однообразные автоматические движения; они тупо воспринимают окружающее; у некоторых из них, по-видимому, даже кожная чувствительность крайне понижена; микроцефалка Маргарита Мелер не чувствовала даже ожогов. Умственная жизнь их ничтожна. Другую группу микроцефалов составляют субъекты очень живые, подвижные. Движения таких микроцефалов очень разнообразны, правильно координированы; некоторые из них ловко влезают на деревья; мимика их очень живая, они чрезвычайно хорошо подражают жестам, мимике и голосу других людей. Они быстро воспринимают внешние впечатления и реагируют на них целым рядом соответствующих рефлексов. Представления у таких индивидуумов быстро сменяют друг друга, память не в состоянии их удержать. При этом поразительна нестойкость внимания. У некоторых микроцефалов существует способность к членораздельной речи, которая, впрочем, в громадном большинстве случаев незначительна, так что весь лексикон их состоит из немногих слов. Но иногда язык их с течением времени несколько совершенствовался. У других же микроцефалов речи вовсе не существует.

Марья Петрова, 45 лет. О ее происхождении известно очень мало. Известно, что их было две сестры, обе микроцефалки.

Первое впечатление, которое производит Маша, когда посетитель входит в отделение, в котором она находится, вовсе не дает понятий о действительной степени ее умственной недостаточности. Обыкновенно, когда входят в отделение, Маша быстро реагирует на это - или бросается к входящим и протягивает руку, или становится у стены и, сложа руки на груди, кланяется, как сиделка, или торопливо бежит, крича: «пришел, пришел» и, схватив стул, как будто старается привести в порядок комнату.

Не слыша разговора Маши, а только видя ее издали - сидящую или стоящую около другой больной, можно по ее оживленной жестикуляции и мимике подумать, что она о чем-то серьезно беседует и кого-то убеждает, - и только подойдя ближе, вы заметите, что она или ничего не говорит, а производит только мимические движения, или речь ее состоит из малоразборчивых звуков и совершенно бессмысленна. В её поведении вы также скоро отметите отсутствие всякого смысла: все, что она делает, имеет только внешний вид поступков, соответствующих поступкам здравомыслящих людей, а в сущности ее действия совершенно бессмысленны; так, например, здороваться она часто начинает не вовремя; начнет кланяться, как няньки, и кланяется без конца; приводя как будто в порядок комнату и носясь со стулом, только производит беспорядок - словом, очень быстро можно прийти к заключению, что ума у Маши нет, но что тем не менее у нее существует своеобразная психическая деятельность, которая становится более понятной только после довольно близкого знакомства с ее проявлениями.

Почти всегда, т. е. целый день, Маша находится в суетливом возбуждении: одевшись сама или с помощью других и умывшись, она целый день переходит из угла в угол, не надолго присаживаясь то на диване, то на стуле и потом начиная опять свое суетливое передвижение. Ходит она прискакивая, немного наклонясь вперед и переваливаясь, при этом охватывает попадающие предметы или просто размахивает руками. Очень часто, и ходя и сидя, Маша что-то говорит не очень громко, большей частью с серьезным видом; иногда что-то напевает; часто мимика и движения ее изображают какой-то переполох. Когда Маша сидит или стоит около другой больной, то она обыкновенно что-то бормочет с серьезной миной, кивает головой и как будто убеждает кого-то. Очень часто при этом наблюдается мимика какой-то таинственности и многозначительности, причем Маша тихонько произносит слова, покачивая головой и грозя указательным пальцем. Иной раз Маша с видом изумления разводит руками, пожимает плечами, а потом заливается добродушным смехом; при этом она говорит отрывочно фразы малопонятные, вроде «ишь ты, поди ж ты...»; часто можно подумать, что она действительно смеется чему-нибудь реальному, но в сущности при этом у нее совсем нет никакого сознательного повода для смеха, точно так же, как не бывает повода и для мимики серьезного обсуждения или удивления.

Во всех этих движениях при внешнем сходстве с поступками нормальных людей недостает главного - смысла. Весь сложный процесс ее бессмыслен по существу: она производит движения шитья без главного - без иголки и нитки, и смысла процесса шитья совсем не понимает. Перестанавливая в комнате стулья как бы для порядка, она тоже в сущности никакого понятия о порядке не имеет и производит беспорядок. Особенно резко отсутствие осмысленности и целесообразности в поступках Маши заметно, например, при таком опыте: покажите ей ключ, она узнает, что это такое, и назовет: «ключ». Взявши этот ключ, она побежит к двери, приставит его к ручке, постучит об нее некоторое время и с довольным видом принесет назад - как будто она сделала все, что нужно. В сущности же, очевидно, она воспроизвела ряд виденных ею движений, которые связаны были с образом ключа, решительно не имея понимания смысла всех этих актов, их цели и назначения.

Вот этот-то недостаток цели и осмысленности при существовании сложных действий, состоящих из подражательных актов, и составляет наиболее характерное явление в психической жизни малоголовых.

Впрочем, нельзя отрицать, что иной раз намеки на целесообразность действий существуют у Маши и при спокойном ее состоянии. Это приходится наблюдать, например, при уборке стола перед обедом и ужином. Маша иногда помогает в этом сиделкам, при этом она обнаруживает в большинстве случаев одно лишь подражание без осмысленности: иной раз она накроет скатерть так, что длинный размер ее придется поперек, и оставит какой-нибудь край непокрытым. Тогда Маша бежит к этому концу, потянет скатерть и раскроет другой конец; Маша опять перебегает и тащит скатерть и т. д. Маша может проделывать это много раз кряду, но иногда в конце концов словно догадается, сымет скатерть и накроет ею стол как следует. Несколько раз мне случалось производить такой опыт: я показывал Маше два ключа и потом, спрятав их на глазах ее под скатерть, говорил: «Где ключи?» Маша принималась их искать, поднимая скатерть, и притом с разных концов. Найдя один ключ и подавши со словами: «вот ключ», она, правда, далеко не всегда, продолжала поиски другого ключа. Правда, если эти поиски нескоро удавались, она забывала о цели, но некоторое, короткое время, она все-таки, очевидно, имела цель, и движения ее были сообразны с целью. Но если цель в таких случаях и бывает мотивом поступков у Маши, то все же нужно отметить, что цель эта всегда крайне близкая, притом нельзя отрицать возможности объяснить и некоторые из таких как бы целесообразных актов простым подражанием и заученными движениями.

Сделавши это общее описание главных особенностей психического склада Маши, бросающихся в глаза при наблюдении за нею, мы должны произвести более систематическое описание различных проявлений ее душевной и телесной жизни, чтобы составить достаточно полное представление об уровне развития ее душевной жизни.

Маша, как я уже заметил, принадлежит к классу индивидуумов человеческого рода, известных под названием идиотов, у которых замечается большая или меньшая степень остановки развития душевной жизни вследствие остановки развития мозга. Соответственно степени задержки развития мозга и проявления душевной жизни будут разнообразными, причем мы можем наблюдать очень постепенные переходы от самой глубокой степени идиотизма, при которой индивидуум почти совершенно лишен проявлений душевной жизни, до сравнительно легких проявлений полутупоумия (semimbecillitar). На самой глубокой степени полного идиотизма индивидуум лишен всякой способности восприятия; все его проявления суть простые рефлексы самого низшего порядка. Индивидуум такого рода часто не умеет брать груди матери, не видит и не слышит, а лишь автоматически ворочается. Наоборот, в слабой степени умственного недоразвития, при тупоумии, мы находим проявления, более близкие к норме. Такие индивидуумы обладают способностью понимания и способностью речи; они иногда даже односторонне талантливы: так, например, некоторые обладают музыкальными, рисовальным способностями, или особенно точной механической памятью, или необыкновенной способностью к счислению. Некоторые способны до известной степени к обучению и к последовательным занятиям, правда, не очень сложным. Во всем их психическом складе мы не находим только той степени ума и гармонического развития всех сторон душевной жизни, которая должна быть у нормальных, даже неумных людей.

Между самыми тяжелыми формами идиотизма и сравнительно слабыми проявлениями полутупоумия существуют бесчисленные переходы, соответствующие степени задержки развития душевной жизни. Переходы эти так многочисленны, что трудно по степени умственной слабости разделить идиотов на классы так, чтобы классификация была приложима для каждого случая. Вследствие этого в каждом случае нужно производить систематический обзор различных проявлений душевной жизни подлежащего исследованию идиота, чтобы определить степень развития той или другой ее стороны.

Выразительные движения ее довольно сложны. По своей форме они соответствуют выразительным движениям нормальных людей, но отличаются, во-первых, довольно большим однообразием, а во-вторых, неуклюжестью и как бы утрировкой. Так, например, когда она машет при радости руками, то размахи ее несоразмерно велики; кланяясь, она чрезмерно выдвигает голову и наклоняет ее слишком низко; протягивая руку и здороваясь, часто делает это чрезмерно энергично. Мимические движения ее тоже чрезмерно резки, так что напоминают по своей интенсивности утрирующих актеров. Мимика ее очень быстро меняется. Нужно прибавить, что мимика ее не всегда соответствует действительному ее настроению.

Но я не могу не отметить того интересного, по моему мнению, наблюдения, что все-таки Маша в своих действиях подражает гораздо более и гораздо чаще здоровым людям, существам разумным, чем больным, не обладающим полным разумом. Очень вероятно, что это обусловливается тем, что здоровые люди более активно относятся к ее поведению и своей интонацией, повелительными обращениями внушают ей чувство авторитета.

Виртуозность подражательности Маши, бросающаяся в глаза по отношению к интонации, далеко не так выражена по отношению к словесной речи. Как было сказано, Маша говорит довольно много: и сидя, и ходя, Маша что-то шепчет или говорит вполголоса. Так как до уха долетают только обрывки слов, которые она произносит, то можно подумать, что она говорит что-нибудь дельное, и трудно не поддаться импульсу переспросить ее, что она говорит, и не сделать усилия внимательно вслушиваться в ее речь, дожидаясь, что услышишь что-нибудь понятное. Но оказывается, что сколько ни вслушиваться, нельзя почти ничего разобрать, и что говорит она совершенно бессмысленно: речь ее не служит для выражения мыслей, а есть автоматическое воспроизведение звуков, похожих на слова. Не говоря уже о целой фразе, редкое слово ею произносится правильно; в большинстве случаев слово, которое она произносит, есть уродливо сокращенное русское слово, едва-едва напоминающее свой первообраз.

Однако есть некоторые слова, которые Маша произносит довольно отчетливо. Большей частью такое отчетливое произношение бывает тогда, когда Маша не пассивно болтает, а когда к ней обращаются с прямым вопросом или приказанием, т. е. когда возбуждают ее активное внимание. В это время она говорит ясно и отчетливо такие слова, как: дядя, тетка, нянька, Машуточка, нос, рот, копейка, косушка, платок, стол, стул и т. п. При этом оказывается, что с некоторыми из этих слов сочетается и представление об определенных предметах и они служат обозначениями этих предметов. Правда, таких слов чрезвычайно мало, но все-таки они есть. Она укажет, что такое нос, стул и т. п., и в большинстве случаев относительно вышеназванных слов она не путается; по отношению же к другим словам - в их значении путается довольно часто, а большей частью и совсем их не знает. Слова, более или менее знаемые Машей, относятся к различным частям речи, но самая большая часть их - имена существительные. Что касается до глаголов, то хотя она довольно часто употребляет в речи и глаголы, но почти всегда без всякого значения; впрочем, слова: кушать, подать, побеги, отдай - она понимает. Прилагательные и наречия употребляются ею почти всегда без смысла. Местоимения она путает: я, ты, он, она для нее не имеют значения; указательные местоимения имеют значение только тогда, когда сопровождаются жестикуляцией. Междометия употребляет большей частью как подражание, а не по смыслу.

Разделяя внимание на пассивное и активное, нужно признать, что пассивное внимание Маши привлекается далеко не всеми действующими на нее стимулами. Так, например, сильный стук, иногда даже над самым ее ухом, часто не привлекает ее внимания, а вход в отделение врачей для визитации привлекает его.

Разбирая, какие впечатления привлекают ее внимание более и какие менее, можно отметить, что, кроме непосредственных, сильных воздействий на органы чувств, внимание ее привлекается гораздо больше явлениями ей знакомыми, чем незнакомыми; явление незнакомое, хотя и довольно интенсивно действующее на органы чувств, сравнительно меньше привлекает ее внимание, чем явление знакомое, хотя и не столь интенсивное. Кроме того, ее внимание привлекается сильно и такими явлениями, которые вызывают резкую и очевидную реакцию в окружающих; так, например, стук в дверь или звонок у двери, вызывающий обыкновенно суетливую беготню сиделок, стремящихся отворить дверь, или приход врачей привлекают и ее внимание.

Что касается до активного внимания, то оно у Маши крайне слабо. Нельзя, однако, сказать, чтобы его не было вовсе. Так, если заставить ее отвечать на некоторые вопросы, то она слушает, а иногда отвечает, что может (чаще всего названия тех или других предметов). При этом выражение ее лица, фиксация глаз, положение головы указывают на то, что она делает напряжение, чтобы слушать, и что она действительно старается сконцентрировать свою восприимчивость. Точно так же, когда она производит ряд актов в определенной последовательности, например, подражает шитью, то это соединено с известной степенью активной концентрации внимания. Но, во всяком случае, эта активная концентрация очень слаба, может длиться лишь очень короткое время и притом является только под влиянием какого-нибудь внешнего побуждения, внушения в том или другом виде, а не самостоятельно. Когда Маша предоставлена самой себе, то, видимо, внимание ее совершенно пассивно, да и функция пассивного внимания очень слабо выражена. Большей частью она совершенно автоматично ходит по саду или по коридору, и по сменяющейся мимике и бормотанию трудно заключить, притягивается ли хоть сколько-нибудь ее бодрствующее сознание теми автоматически возникающими, бессвязными образами из давно прошедшего, которые выражаются в трудно разбираемых словах ее и жестах, или они лишь рефлекторно отражаются в ее движениях, совершенно не вызывая хотя бы очень неясного сознания.

Переходя к описанию состояния интеллектуальной деятельности Маши и принимая в основу разделение ее на четыре акта - получение образов, сохранение их, ассоциацию и продуктивность, мы можем прийти к заключению, что у Маши первый акт, получение образов, несомненно, происходит. Органы чувств ее, как было сказано, функционируют правильно, и она воспринимает через них много разнообразных впечатлений, из которых, как это видно из наблюдения за Машей, развиваются и конкретные представления, как простые, так и некоторые сложные, каковы представления о столе, стуле, носе и пр. По-видимому, больше всего представлений получено Машей через орган зрения, несколько меньше через орган слуха и очень мало через осязание, обоняние и вкус. Представлений, полученных через орган речи, через словесный язык, она, по-видимому, имеет весьма небольшое количество.

Однако образование и получение представлений, особенно сложных, чрезвычайно затрудняется, по-видимому, особенным состоянием памяти.

Память Маши очень своеобразна. Несомненно, что некоторые из получаемых ею впечатлений сохраняются надолго и затем воспроизводятся, как было сказано, в ее словах и действиях. Очень часто воспроизводятся ею с удивительной точностью некоторые впечатления, полученные в давно прошедшее время, слова «что ж ты скотину не гонишь?» с последовательной суетливой беготней, фраза «ну вот, и пошел в лес», - все это следы очень давних впечатлений, хранившиеся в глубине психической организации Маши и затем воспроизведенные совершенно автоматически, как бы рефлекторно. Как было сказано, Машей запоминаются не только отдельные впечатления, но и последовательный ряд их, но память последовательности уже значительно слабее. Выучившись известному ряду последовательных действий вроде шитья, Маша без упражнения скоро и разучивается. Еще слабее память сочетания слов с предметами. Как было сказано, названий знает Маша чрезвычайно мало, а имен людей, за исключением разве двух-трех сиделок, совсем не знает; даже на свое имя «Машута» или «Машуточка» она далеко не всегда обертывается.

Таким образом, хотя чисто органическая память и существует у Маши в смысле хранения простых впечатлений, но уже запоминание последовательности явлений слабо, а воспроизведение, соединенное с узнаванием, ничтожно. По-видимому, сложные представления, в которых связующим цементом должно быть какое-нибудь соотношение отдельных входящих в него элементарных представлений, ею совсем не помнятся, т. е. не сохраняются и не воспроизводятся. Поэтому та сторона памяти, которая нужна для узнавания, у Маши ничтожна, вследствие чего Маша и знает так мало слов с определенным значением, и новые впечатления, так сказать, скользят по ядру ее психики, не захватываясь им, или, употребляя термины Вундта, лишь перципируясь, а не апперципируясь.

Это, конечно, находится в соотношении и с третьей стороной интеллектуальной деятельности - с сочетанием представлений. Процесс сочетания представлений у Маши очень интересен. В самом деле, мы видим у нее с чрезвычайной резкостью существование механического сочетания представлений: вслед за данным впечатлением, за сказанным или услышанным ею словом она говорит ту или другую реплику, находящуюся в связи с первым словом в силу ассоциации по совместности. Этих сочетаний, обязанных совместности получения впечатлений, у Маши очень много, и они-то обусловливают почти все содержание ее душевной жизни. Но зато у нее в высшей степени мало сочетаний другого, более высшего порядка. Из них попадаются сочетания по сходству, но их уже немного; к ним принадлежит, например, то, что какой бы ключ ни показать Маше, большой или маленький, она скажет «ключ». Этими сочетаниями по сходству обусловливается узнавание Машей носа и глаз на картине и т. д. Еще меньше у Маши сочетаний таких, для которых нужно существование какого-либо соотношения между представлениями, например, сочетаний по причинной зависимости. Таких у нее почти совершенно нет, или если они и бывают, то существуют лишь очень короткое время и настолько не прочны, что почти не оставляют после себя следа. Вследствие этого Маша не может, например, считать; сколько ее ни учили счету, она постоянно путает и, видимо, не имеет понятия о счете. Хотя у Маши и есть в некоторой степени способность различения и узнавания, но она существует лишь относительно не многих предметов, и для различения у нее служат лишь грубые, чисто внешние свойства предметов. Различия и сходства предметов по какому-нибудь соотношению Маша не постигает. При существовании грубых признаков сходства и различия предметов у Маши возможен и акт суждения, но в громадном большинстве случаев суждение это и ограничивается лишь констатированием грубой связи. На вопрос: «Что это?» - Маша ответит часто правильно: ключ, стол, нос. Но это почти все; да и такого рода суждения существуют у нее лишь в очень небольшом количестве и бывают (на это я обращаю особенное внимание) лишь при прямом обращении к ней, следовательно, при особом напряжении ее активного внимания, т. е. лишь очень, очень редко. В продолжение же громадной части времени активное внимание ее бездействует, и акта суждения совсем не происходит.

Если суждения у Маши существуют в таком ограниченном количестве, то тем более ограничено количество умозаключений, силлогизмов. За исключением очень немногих случаев вроде вышеупомянутого, когда Маша сказала мне: «Пусти, батюшка», что произвело на меня впечатление результата умозаключения, я почти не видал в деятельности Маши признаков действительного умозаключения. Если у нее и приходится наблюдать как бы целесообразные действия, которые у нормальных людей обусловливаются умозаключением, то всегда есть какие-нибудь признаки, по которым можно убедиться, что у Маши эти действия не целесообразны, а автоматичны и обусловливаются лишь воспроизведением виденных ею целесообразных действий других людей. Даже при старательном напряжении ее внимания почти не удается получить признаков, указывающих на действительное существование умозаключения. Только во время аффектов умственная деятельность как будто повышается, и слова ее, а также и действия более соответствуют обстоятельствам.

В связи со слабым развитием процесса суждения находится и то, что у Маши замечается полное отсутствие тех сложных представлений, в которых связующим цементом должен быть «смысл», «причинная зависимость» и «целесообразность», т. е. понятий. Если у нее и бывают суждения, которые у нормальных людей дают основание для развития понятий, то суждения эти слишком мимолетны и редки; они не хранятся в психике и потому скользят мимо нее бесследно, не оставляя прочных следов в виде понятий; притом, как сказано, и эти суждения бывают лишь при искусственном возбуждении активного внимания Маши, а при обычном течении ее душевной жизни их совсем нет. У нее нет поэтому и возможности образоваться новым представлениям из запаса хранящихся в ее психике представлений без влияния внешних стимулов. Отсюда - отсутствие сообразительности, так как то, что в действиях Маши может быть объяснено хотя бы ничтожным запасом сообразительности, почти всегда можно толковать и как результат подражания и воспроизведения по памяти примеров действий людей, бывших в таком же положении. В связи с этим недостатком сообразительности, умозаключений и понятий находится, конечно, и крайняя бедность содержания умственной жизни Маши. Все то, что составляет содержание умственной жизни человека, даже крайне глупого, у Маши отсутствует; никаких самых простых, обиходных понятий у нее нет.

Переходя к описанию явлений, относящихся к области душевного чувства, прежде всего следует отметить, что душевные чувства у Маши вообще очень примитивны. Несомненно, что она может испытывать чувство удовольствия и неудовольствия, но трудно определить, обусловливаются ли у нее различные чувствования какими-нибудь внешними впечатлениями или почти исключительно ощущениями, связанными с процессами органической жизни. Что она испытывает иногда удовольствие и неудовольствие от внешних впечатлений, доказывается тем, что она, например, радуется при игре с подаренным ей красным яйцом, с видом удовольствия ест сладкое и, наоборот, часто проявляет все признаки неудовольствия, когда ей приходится надевать старое, полинявшее платье. Чаще всего, однако, как удовольствие, так и неудовольствие не определяются у нее внешним мотивом; особенно это относится к чувству неудовольствия. Такие впечатления, как укол в руку, вкус горечи и т. п., чаще всего не вызывают в ней никакого неудовольствия; это чувство чаще всего бывает у нее совершенно без внешнего повода, и хотя изливается на какой-нибудь внешний предмет или на саму себя, то вовсе не потому, чтобы этот предмет был действительно причиной ее неудовольствия.

Неудовольствие выражается у Маши в угрюмости лица, в ворчливости, в удалении от людей, в отмахивании, в бросании предметов, разрушении их, в стремлении раздеться, в колотушках самой себе и очень редко в колотушках другим людям, и то исключительно тем, которые в это время стараются надеть на нее платье или делают что-нибудь подобное. Самостоятельно на людей она не набрасывается, в чем, пожалуй, тоже можно видеть недостаток активности. При сильном гневе у Маши раздуваются ноздри, она крайне сердито бормочет или нечеловечески взвизгивает и начинает кусать себе руку и царапать лицо, иногда до крови. Обыкновенно такой взрыв гнева бывает непродолжительно; его можно прекратить, отвлекши внимание Маши какой-нибудь картинкой, яблоком, надевши на нее новое платье и т. п.

Чувство удовольствия выражается у нее в веселой мимике и в жестикуляции, в наклонности бежать к людям, в пении и смехе. Так как у Маши преобладает приятное настроение, то наклонность ее к смеху очень велика. Смех является и самостоятельно, и по подражанию. Он поражает утрировкой; Маша всегда, когда смеется, заливается смехом; простой улыбки у нее нельзя заметить. Притом в манере смеяться видна черта неосмысленности, так что по характеру ее смеха невероятно, чтобы он был реакцией на какую-нибудь смешную идею; это простой автоматический акт, свидетельствующий лишь - и то не всегда - о повышенном самочувствии.

Настроение Маши большей частью ровное, веселое: она смотрит на все довольно благодушно и, как сказано, часто хохочет. Иной раз, правда, настроение ее несколько хуже, и она не так много смеется, чаще произносит слова укоризны с соответствующей мимикой, напоминающей брюзжащую и делающую внушительное наставление женщину. Иной же раз настроение ее становится совсем дурным, и она приходит в гневное раздражение. В это время она как будто бранится с кем-то, говорит бранные, иногда неприличные слова, бросает стулья, колотит их, колотит себя, снимает и бросает свое платье, иногда плачет. В некоторых случаях переход в гневное настроение является у Маши без всякого заметного повода, иногда же по поводу того, что ей не дают надевать какого-нибудь нравящегося ей платья или новых ботинок.

Обращаясь теперь к другим сторонам эмоциональной сферы Маши, я должен прежде всего отметить, что Маша вообще представляет из себя существо очень добродушное, милое, возбуждающее общую симпатию. Каких-либо злых проявлений у нее нет. Хотя нельзя сказать, чтобы она очень стремилась к обществу, но все-таки, когда она видит людей, входящих в отделение, она чаще направляется к ним, чем бежит от них. Впрочем, она не имеет привычки постоянно находиться рядом с другими людьми. В саду она большей частью ходит одна, совершенно бесцельно, иногда поднимая и бросая сучья, листья, снимая и надевая платок и т. п. Если ее позвать и усадить, она подойдет и сядет как будто с удовольствием, но скоро опять пойдет продолжать свою бесцельную ходьбу.

Беззаботность у нее полнейшая, предусмотрительности нет и следа. О лживости или хитрости нет и речи. Чувства справедливости в истинном смысле этого слова нет. Но говоря об этом, я не могу не отметить, что в ее действиях тяготение к тому, что по обычной человеческой мерке относится к хорошему, гораздо более заметно, чем тяготение к дурному. Чем это обусловливается, трудно сказать. Может быть, тем, что Маша восприимчива к интонации, с которой с нею разговаривают, и благодаря тому, что мимикой и интонацией ей можно внушить, хотя не надолго, приятное настроение или вызвать несколько неприятное, этим пользовались для приучения ее к необходимым хорошим действиям. Вероятно, от постепенного накопления следов у нее и развились некоторые императивы и общее, хотя и смутное, чувствование того, что следует делать и чего не следует. Благодаря этому, ее и удалось приучить к чистоплотности, и эта привычка уже сделалась ее потребностью. Конечно, этого нельзя назвать сознательным чувством долга в смысле чувствования, связанного с сознанием своих обязанностей; у Маши сознания обязанностей нет; признаков, напоминающих упреки совести, у нее незаметно. Но если и нет сознания обязанностей, то все-таки потребность выполнения некоторых определенных действий у нее заметна. Это можно видеть уже из того, что Маша исполняет некоторые приказания: если сказать ей «позови», она побежит, если сказать «отдай» - отдаст.

Что касается до способности подавления дурных побуждений, то вообще нужно сказать, что дурных побуждений у Маши немного; поступки ее в большинстве случаев нельзя назвать дурными или хорошими - они безразличны; они суть проявления подвижности, ни на что не направленной. Некоторые из этих поступков могут быть механически неудобны для окружающих, например, беготня, перестановка стульев и т. п., и в таком случае Маша под влиянием приказания может их прекратить: она сядет и может сидеть долго, покуда ей приказывают. Таким образом, способность прекращать те или другие действия у нее существует, но, конечно, это происходит не из сознания того, что ее действие дурно или кому-либо мешает; такого сознания у нее, по-видимому, совсем нет. Как сказано, управлять Машей можно приказанием и внушением ей того или другого чувствования интонацией и мимикой; это почти всегда на нее действует (за исключением тех случаев, когда Маша разгневана). Этим только достигается дисциплина Маши, а не причинением ей боли. Хотя мне не случалось видеть, чтобы Машу отучали от чего-нибудь причинением ей боли, но я не думаю, чтоб этот способ вообще мог быть для нее пригоден, так как она мало помнит неприятности и совсем не боится ударов. Во всяком случае, какой-либо надобности в этом средстве для дисциплины Маши и не чувствовалось, потому что все, чего у нее удалось достигнуть, достигнуто при помощи повторного внушения, путем интонации и мимики, то одобрительной, то запретительной. Но, конечно, для допущения влияния этого внушения нужно признать хотя бы и туманно чувствование, что есть что-то, что должно делать и чего - не должно. Но если это и так, если и верно, что у Маши, может быть, существует какое-то туманное чувствование того, что должно и чего не должно, следует признать, что это чувствование у нее очень смутно и не может быть дифференцировано в какие-нибудь отдельные чувствования, как стыд, чувство собственности и тому подобные. Стыдливости у нее совсем нет, хотя у нее путем обучения удалось развить привычку к аккуратности в одежде, но это не обусловливается стыдливостью. Нередко случается, что Маша, приводя в порядок спустившийся чулок, при публике поднимает платье далеко выше, чем следует, и хотя на замечание, что «так стыдно», повторяет «стыдно матушка», но действия ее совершенно не соответствуют ее словам.

По отношению к волевым проявлениям у Маши как видно было и из предыдущего, можно отметить только элементарные проявления ее; она имеет произвольные движения, довольно хорошо координированные. Она может управлять сфинктерами, может удерживать свои движения, т. е. оставаться в полном покое. Она может совершать сложные двигательные акты, требующие значительной доли ловкости: она сама ест, сама одевается, здоровается, подавая руку, наконец, выражает, хотя и крайне бедно, в словесных звуках содержание своей душевной жизни.

В этом заключаются внешние проявления деятельности Маши. Внутренние проявления ее тоже существуют. Маша может, как было сказано, сконцентрировать содержание душевной жизни на чем-нибудь одном, имеет, следовательно, некоторую способность внимания, хотя в большинстве случаев внимание ее. кратковременно, и для возбуждения его нужно влияние внешнего стимула.

Таким образом, ряд действий, как внешних, так и внутренних, у Маши существует. Спрашивается, что же собственно служит мотивом действий Маши? Главным, самым обычным мотивом действий служит непосредственное разряжение возбуждения, существующего в нервных центрах. Маша бегает, бормочет, большей частью под влиянием одной автоматической потребности в движении. Разнообразие в движениях, производимых ею в силу этой автоматической потребности, обусловливается частью современными внешними впечатлениями, частью следами прежних впечатлений, восстановляющихся из запаса. Некоторые из движений, происшедших таким образом, составляют сложные акты, вошедшие в привычку и повторяющиеся при разнообразных условиях иногда кстати, иногда некстати. Но некоторые из движений Маши принадлежат к другой категории и обусловливаются другого рода мотивами. Мы видели, что некоторые внушения со стороны окружающих вызывают в Маше особое состояние, которое заставляет ее иногда останавливать свои движения и изменять их. Под влиянием такого состояния Маша в большинстве случаев повторяет в той или другой последовательности различные заученные ею акты, но это же состояние, вызванное внушением, смутным чувством обязанности, является условием для обучения Маши каким-нибудь новым действиям и для развития способности задержки некоторых стремлений. При совершении действий под влиянием такого мотива у Маши бывает иногда заметно состояние нерешительности, соответствующее тому, какое бывает у нормальных людей, чувствующих, что от них хотят, чтоб они что-то сделали, но они не знают, что именно, не имеют определенной цели. Нужно, впрочем, прибавить, что это бывает заметно у Маши далеко не всегда. Гораздо чаще Маша очень решительно делает что-нибудь, хотя бы и совсем не подходящее: ей говорят «принеси», а она отвечает «здравствуй» и подает руку. Тем не менее существование туманного чувства, побуждающего к выбору того или другого действия, у Маши иногда заметно. Это чувство внушается, как было сказано, интонацией и живой энергической мимикой говорящего с Машей лица и, следовательно, является исключительно при внешнем воздействии. Внутренними же стимулами оно не возбуждается. Почти ни разу не было замечено, чтобы действия Маши могли обусловливаться такими представлениями, как представление о вреде и пользе, или вообще рассудочными актами, и, как сказано, если действия Маши и носят характер целесообразных и рассудительных действий, то это только потому, что они суть подражания, образцами для которых служат действия разумных людей. Их целесообразность поэтому лишь внешняя. Действительной целесообразности в них нет, что и доказывается тем, что деятельность Маши не может быть приложена к чему-нибудь разумному, например к работе. Несмотря на то что Маша очень подвижна и не ленива, работать она не может вследствие отсутствия понимания и смысла действий. Самая простая работа - вытирание стекол - производится ею настолько бессмысленно, что она только трет и размазывает по стеклу, а не вытирает его. Прибирая стулья в комнате, она только бессмысленно переставляет их. Маша, как сказано, с виртуозностью воспроизводит движения шитья, но шить с иголкой она не может: она не может усвоить того, что нужно провести иголку с ниткой сквозь ткань.

Таким образом, осмысление совсем не бывает мотивом действий Маши. Иногда бывает мотивом смутное чувство обязанности, послушание. Но и это только при внешнем воздействии, при старательном напряжении ее внимания со стороны окружающих лиц, следовательно, сравнительно в очень небольшом числе случаев. Чаще же всего действия ее являются автоматическим воспроизведением заученных или привычных движений.

В заключение описания состояния Маши следует сказать несколько слов о состоянии ее сознания. Не вдаваясь в определение того, что такое, сознание, чего я касаюсь в другой своей работе[2], я должен, однако, упомянуть, что в том, что дает психическим процессам признак сознательности, я различаю главным образом две стороны: одна - интенсивность данного процесса, другая - своеобразное гармоничное сочетание приобретенного из опыта, сочетание «знаний» (сознание).

Что касается до первой стороны, то у Маши существует известная степень сознания, так как все те психические акты, которые возможны при низкой степени ее душевного развития, представляют, как и у здоровых людей, колебание состояний бодрствования и сна, и во время бодрствования она испытывает массу впечатлений и реагирует на них, чего нет в состоянии сна. Но и во время бодрствования сознание ее крайне неясно, потому что и знаний-то у нее почти нет, да и невозможно то гармоничное сочетание знаний, которое нужно для ясного сознания, - невозможно вследствие громадного дефекта в процессе ассоциации представлений, о котором было сказано выше. Вследствие этого сознание ее во всю жизнь не достигло такой степени, чтобы она могла сознать саму себя, т. е, чтобы у нее явилось самосознание, свойственное даже очень маленьким детям.

Сопоставляя все вышеизложенное, нужно прийти к заключению, что по уровню психического развития Маша стоит на очень низкой ступени. В самом деле, психическая жизнь ее в 45 лет не развилась даже до составления каких бы то ни было понятий, она не имеет сознания самой себя, она почти не имеет слов с определенным значением, и речь ее не служит для общения. Хотя она и имеет представление и образы, но проявления психической жизни ее почти исключительно суть акты автоматические, почти рефлекторные. Таким образом, Маша по уровню своего развития должна быть причислена к резко выраженным формам идиотизма, именно идиотизма в тесном смысле этого слова, а не тупоумия.

Прежде всего мы должны остановиться на том, насколько организм Маши приспособлен к первому акту развития психической жизни, к получению ощущений. Без ощущений не может развиться психическая жизнь человека, и образование их составляет первый акт в процессе развития его психической деятельности. С этой стороны Маша, по-видимому, не представляет никаких резких особенностей, так как все органы чувств ее функционируют и чувствительность ее в отношении некоторых родов чувств довольно тонкая.

Второй акт в развитии психической деятельности, в частности ее интеллектуальной сфере, составляет образование представлений. Что представления у Маши образуются и хранятся в запасе в виде образов воспоминаний, в этом не может быть сомнения. У нее, как было видно из всего предыдущего, существует много образов тех предметов, которые на нее производили впечатление. Она различает предметы и некоторые из них называет определенными названиями (ключ, рот, нос, платок, стол и пр.). Но предметов, которые имеют определенные словесные знаки, у нее немного. Несомненно, что масса образов, которые являются в ее психике, не имеют определенных названий; на эти образы она реагирует различно, смотря по их свойствам, но не может их назвать какими-либо словами. Она различает меня от сиделки, больную от сиделки, хотя назвать никого не умеет.

Но если и существуют у Маши образы и довольно стойкие, все-таки их гораздо меньше, чем у нормальных людей. Самое большое количество впечатлений, по-видимому, совсем не вызывает в Маше восприятий, не вызывает восстановления образов воспоминания, и эта масса впечатлений проходит, не оставляя следа в ее психике. Таким образом, во втором акте психического развития мы встречаемся у Маши уже с резко выраженным уменьшением тех психических процессов, которые характеризуют при нормальных условиях этот акт психического развития, по крайней мере по отношению к интеллектуальной сфере, но и в других - в сфере чувства и воли. Так, тому акту, который в интеллектуальной сфере характеризуется образованием представлений, в сфере чувства соответствует образованию элементарных чувствований удовольствия и неудовольствия. Мы видели, что и в этом отношении Маша представляет довольно резкое количественное отличие от нормальных людей. Она, несомненно, испытывает эти чувствования, но все-таки очень многие внешние впечатления вовсе не сопровождаются у нее чувственным тоном. К громадному большинству предметов и внешних влияний она безразлична: дифференцировка чувствований у нее ничтожна.

В сфере воли мы видим то же самое. Второму акту в этой сфере будут соответствовать движения, не только координированные, но составляющие в своей последовательности двигательные проявления, имеющие вид какого-либо действия. О таких двигательных проявлениях у Маши мы уже говорили: она одевается, проделывает подражание шитью, делает крестное знамение, наконец, произносит фразы. Но все эти действия крайне однообразны. В ее репертуаре есть, так сказать, только несколько заученных пьес, но нет того разнообразия, того множества поступков, которое характеризует деятельность нормального человека.

Таким образом, во втором акте развития душевной жизни мы встречаемся у Маши с крайней бедностью ее, с резким уменьшением психических продуктов, и эта бедность в сфере интеллекта выражается в малом числе представлений, в том, что масса впечатлений, действующих на Машу, не вызывает образов воспоминания, а потому и проходит бесследно для душевного содержания.

Я, конечно, разойдусь во взгляде со многими профессиональными психологами в определении того, что такое понятие, но я считаю необходимым выяснить, что для меня это слово имеет значение очень определенного продукта психической деятельности, притом тесно связанного с его филологическим смыслом: понятие должно иметь в себе элементом понимание или попытку понимания. Это будет яснее видно из следующего.

Когда я вижу несколько раз один и тот же предмет и знаю, с какими другими предметами этот предмет находится в соотношении, я не только имею образ этого предмета в своей душе, но и начинаю понимать его значение, понимать, что составляет основной признак этого предмета; с данным представлением сочетается представление о смысле, лежащем в основе различия предмета, соответствующего этому представлению, от других предметов, о значении и цели этого предмета. Это я и называю понятием. Например, я вижу знакомого и говорю, что это - человек. «Человек» может обозначать и представление, и понятие; это - понятие, если я под ним разумею не образ одного человека, а основные признаки человеческого существа. Возьмем другой пример: когда я вижу ключ, которым отпирают замок, у меня является сочетание представлений его формы, блеска, тяжести и т.п., и в конце концов образуется сложное представление ключа. До поры до времени это только представление, хотя и сложное.

Но ведь я могу говорить о ключе, и не представляя себе формы этого ключа, а имея в виду только смысл ключа, т. е. предмета, при помощи которого можно отворять то, что заперто. В этом случае слово «ключ» будет обозначать уже не представление, а понятие. Итак, для понятия необходимо, чтобы у меня складывался не только образ предмета, но была бы, хотя и элементарная, попытка понять его значение, понять, что составляет основной признак этого предмета, что объединяет все составные элементы его. Понятия образуются из комбинаций представлений, как и все сложные представления; а от других сложных представлений они отличаются тем, что в них связующим представления цементом должно служить то, что короче всего можно назвать осмыслением. Для образования понятий недостаточно сочетаний по смежности и одновременности или по одному внешнему сходству, а должна быть связь представлений «по смыслу».

Термин «связь по смыслу» очень трудно заменить каким-либо другим, хотя я понимаю, что он не обозначает ясно того условия, которое я считаю необходимым признаком «понятия». Его нельзя заменить терминами по «причинной зависимости», по «целесообразности», потому что все это будут только частичные формы тех соотношений между предметами, которые мы определяем словом «осмысление». Мне кажется, что этот термин будет понятнее, если я выскажу, что основной задачей осмысления я считаю объединение множества, нахождение логического единства во множестве. Одной из функций человеческой психики, функций, определяемых непреодолимой потребностью нормальной психической жизни и, вероятно, основными свойствами психической организации нормального человека, является искание и нахождение единства во множестве; удовлетворение этой потребности дает высшие чувствования: эстетические, нравственные и логические. Эта-то потребность в приложении к сочетанию представлений и вызывает их комбинацию по принципу логического объединения. Как только начинает действовать притягательная сила логического объединения (осмысления), начинают образовываться и понятия. Акт этого объединения есть логическое суждение, продукт его - понятие. Если память хороша, то запас образовавшихся понятий составляет главный капитал ума.

Таким образом, под связью представлений «по смыслу» я разумею сочетание их по принципу логического объединения, сочетание в силу рокового стремления найти единое во множестве. Эти сочетания иногда могут оставаться только попытками к такого рода объединению, но если в них принимает участие эта всеобъединяющая функция, они будут заслуживать название «понятий».

Способность к образованию большого количества понятий и большой запас их составляют свойство исключительного человеческого интеллекта, в отличие от интеллекта животных, и естественно является мысль, что именно в человеческой организации лежат наиболее благоприятные условия для того, чтобы происходили сочетания по этой высшей связи, т. е. по смыслу; столь же естественно искать в головном мозгу человека условий для этого рода сочетаний. По-видимому, условия эти находятся в энергичной деятельности некоторых отделов мозговой коры, назначенных для того, чтобы давать направление сочетаниям представлений между собой. От нервных клеток, залегающих в этих отделах, исходит импульс иннервационного процесса, служащего субстратом сочетания представлений «по смыслу», благодаря чему и образуются понятия.

Эти отделы начинают проявлять себя у человека очень рано; уже в первые годы жизни нормального ребенка мы замечаем у него неудержимое стремление к разрешению задач, представляющихся ему среди окружающих его явлений; оттого дети так часто и спрашивают «почему? и зачем?». В этих «почему и зачем» видны основные свойства человеческой психики - находить смысл в окружающих предметах и сочетать замечаемые явления по их значению, по их целесообразности, по их причинной зависимости друг от друга. Я говорю «причинной зависимости, целесообразности» потому, что все это входит как части в понятие «смысла», составляя проявления роковой потребности логического объединения.

Мысль, что именно в передних долях нужно искать центры, из которых исходят импульсы для сочетаний «по смыслу», есть, конечно, предположение, нуждающееся еще в подтверждении. И вот одним из подтверждений этой мысли являются результаты изучения микроцефалов. Из анализа явлений, представляемых нашей микроцефалкой Машей, мы пришли к заключению, что у нее чрезвычайно резко выражается отсутствие или крайняя бедность сочетаний логических, наряду с обилием чисто механических сочетаний. Это уже само по себе составляет весьма важный факт, служащий доказательством физиологической раздельности этих двух родов сочетаний. Но этот факт приобретает еще большее значение, когда мы знаем, что этому свойству психических явлений соответствует недоразвитие определенных отделов головного мозга. У всех микроцефалов, принадлежащих к типу, описанному К. Фохтом, к которому принадлежит и Маша, отмечалось крайне слабое развитие именно передних отделов полушарий, особенно теменных и лобных долей, и, конечно, этот факт в значительной мере гармонирует со взглядом, по которому передним отделам полушарий и, в частности, лобным (или теменным) долям, следует приписать значение центров, из которых исходит сочетание идей в определенном направлении, - со взглядом, утверждающим, что там нужно искать исходный пункт энергии, направляющей ум.

Исследование психологии микроцефалов представляет еще много интересных фактов, которые могли бы послужить для выяснения или иллюстрации некоторых психологических воззрений, например, относящихся до теории сознания, теории развития чувствований, теории внимания, но и так мой очерк вышел слишком длинным, и я не могу затрагивать такие важные вопросы. Тем более, что самое главное, чему нас может научить изучение микроцефала с психологической точки зрения, это, по моему мнению, то, на чем я подробно остановился, а именно это изучение заставляет нас считать необходимым признание физиологической раздельности процессов, лежащих в основе механических сочетаний и сочетаний логических, т. е. имеющих целью логическое объединение. А физиологическая раздельность этих двух родов сочетаний заставляет признать существование физиологической функции, направляющей сочетания в смысле логического объединения, или, говоря иначе, направляющей функции ума и высшей направляющей функции разума[3].

Многие психологи вместе с Вундтом считают, что для объяснения умственной деятельности недостаточно предположения простых ассоциативных процессов, а нужно еще допустить существование деятельности, имеющей содержанием- своим направление сочетаний. Это «активная апперцепция» Вундта. Необходимость допущения такой направляющей деятельности вытекает уже из того, что мы не можем отрицать у людей самых различных национальностей и различных исторических периодов единства логики и единства многих других высших проявлений душевной жизни, как, например, нравственного императива в широком смысле этого слова. Для объяснения этого единства недостаточно одних механических ассоциаций смежности и одновременности и даже простых сочетаний по внешнему сходству - нужны еще сочетания представлений, более глубокие, совершающиеся по известному, единому для всего рода человеческого направлению. Только признавая существование направляющей функции, и можно объяснить высшие проявления разума и его единство для всех нормальных людей.

Я сказал, что Вундт называет функцию, заведующую логическими сочетаниями, активной апперцепцией. Я избегаю употреблять это название, я говорю или просто «направляющая функция», или «направляющая сила ума или разума». Я это делаю потому, что вундтовская апперцепция (сколько я могу понять его несколько туманное изложение этого предмета) есть высшее проявление сознательности. Апперцепция его есть приведение психических актов в ясный пункт сознания. Правда, с этим соединено и действие, и даже мускульное движение, и действие это заключается в логическом сочетании представлений, но на первом плане все-таки стоит наибольшая ясность сознания.

Мне кажется, что нельзя так соединять две функции: одну - приведение в ясный пункт сознания, а другую - направление сочетаний по принципу логического объединения. Есть факты, служащие указанием, что сочетания по этому принципу совершаются и ниже уровня ясного сознания. Высшие творческие сочетания, происходящие во время поэтического вдохновения, совершаются в силу роковой потребности объединения и чаще всего без отчетливого сознания, и только готовый результат является в ясном поле сознания, да и то не всегда. То же можно сказать и о сочетаниях, лежащих в основе гениальных открытий, художественного творчества и высоких нравственных деяний. Это и заставляет меня считать, что «направляющая функция разума» должна быть отделена от высшей сознательной деятельности, от активной апперцепции, для которой активное внимание является главным орудием.

Правда, очень часто эти функции действуют и развиваются параллельно, но все-таки они не тождественны. Активная апперцепция есть приведение психических актов в наиболее ясный пункт сознания, а направляющая функция разума есть более широкая и более глубокая деятельность, заключающаяся вообще в сочетании идей, чувствований и стремлений по определенному направлению. Эта деятельность присуща человеческой организации; она есть результат специального дифференцирования физиологических отправлений нервных центров человека; она обусловливает образование понятий, она обусловливает гармонию высших проявлений разума. Ее деятельность может быть и ниже уровня сознания. Конечно, активная апперцепция пользуется этой общей и глубокой функцией: для приведения психических актов в ясный пункт сознания необходимо, чтобы была возможность активного, произвольного сочетания идей (а именно это и происходит при активной апперцепции); но это только одна часть деятельности направляющей функции ума. Правда, это часть очень важная не только по своему непосредственному значению для ясности сознавания, но и потому, что этим путем дается возможность не только направлять ее для тех или других целей сознания, но и стимулировать и развивать ее. В произвольном внимании, обращенном на то или другое, мы имеем способ концентрировать физиологические функции именно на этой направляющей деятельности и тем имеем возможность упражнять ее, усиливать и развивать. Отсюда - величайшее значение дисциплины активного внимания для каждого человека, отсюда и то, что даже люди очень даровитые, с обширным запасом направляющих сочетания импульсов должны много и активно работать, чтобы их сила не растрачивалась попусту. Насколько активное внимание увеличивает проявление этой силы, можно видеть на той же Маше, которая была предметом этого очерка. У Маши функция, управляющая сочетаниями логическими, крайне слаба; проявления ее деятельности чрезвычайно немногочисленные, но мы видим, что и у нее под влиянием тех стимулов, которые возбуждают у нее, хотя бы на короткое время, активное внимание, является усиление процесса сочетаний по смыслу, являются, хотя очень небольшие, проявления этого процесса в виде смутного сознания какой-то цели, в виде послушания, хотя и недостаточно осмысленного, а иногда даже в словах, наводящих на мысль о существующей, хотя и слабой, разумности.

В заключение я должен прибавить, что признание существования функции, заключающейся в направлении сочетаний по определенному плану, который может быть назван разумным, кажется для многих уступкой метафизическим воззрениям. Но я совершенно не согласен с этим. Разум человека не есть что-то метафизическое, это такое свойство психической деятельности человека, с которым мы имеем дело на каждом шагу. Правда, мы не можем еще дать этому понятию точного определения, но нам постоянно приходится делать различение того, что разумно и что неразумно, следовательно, непосредственное понимание того, что такое разум, у нас имеется. Для разума как свойства нормальной человеческой организации мы должны предполагать и субстрат, и механизм, и вот для уяснения этого механизма является почти необходимым предположение направляющей сочетания функции. Лишь определение сущности того направления, по которому должны происходить различные сочетания, ставит нас лицом к лицу с некоторыми метафизическими воззрениями, но и оно еще не вводит нас в их область, так как здесь мы и останавливаемся, ограничиваясь в этом определении простой символической формулой: мы говорим, что понятие разума и смысла (когда говорят об осмысленных сочетаниях) уясняется больше всего представлением о нахождении этим путем единого во множестве. Несмотря на кажущуюся метафизичность этой формулы, она, однако, не может считаться таковой, потому что является выражением результатов эмпирического исследования и выводом, сделанным из анализа множества пррявлений душевной жизни человека.

Но если предположение существования направляющей функции разума и не есть предположение метафизическое, а результат наблюдений и опыта, тем не менее оно все-таки остается только предположением, с которым далеко не все психологи-эмпирики могут согласиться. Ввиду этого и всякий факт, который может нам уяснить значение этой функции и тем более подтвердить существование ее, имеет неоспоримое значение. К таким фактам принадлежат, по моему мнению, и данные, добываемые изучением микроцефалов.

П. Б. Ганнушкин

ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ[4]

...Мы можем установить следующие основные клинические признаки, определяющие эту группу явлений. Первый признак состоит в постоянстве, прирожденности известных психических особенностей у представителей этой группы людей; второй - состоит в том, что эти особенности отражаются на всей душевной жизни субъекта; наконец, третий - в том, что эти особенности таковы, что при их наличности индивидуум должен рассматриваться как находящийся на границе между душевным здоровьем и болезнью. Эти индивидуумы, находясь на свободе, резко отличаются от обыкновенных, нормальных людей; оказавшись же - добровольно ли или вследствие столкновений с законом - в специальном заведении для душевнобольных, они точно так же резко отличаются и от остального населения этих учреждений...

В этих вводных соображениях мы бы хотели определенно подчеркнуть, что конституционные психопатии - как бы ни были разнообразны их проявления - составляют при теперешнем уровне знания одну главу клинической психиатрии. В этой главе психопат должен изучаться под одним и тем же углом зрения, одними и теми же клиническими приемами. Это первое. Второе - психопат должен изучаться как целое, как личность во всей ее полноте, во всем ее объеме; конечно, должны изучаться возможно полнее соматические корреляции этой личности, но их одних пока еще слишком мало; психопат должен изучаться во взаимоотношении с окружающей его средой, во всех его столкновениях с этой средой, во всех ее реакциях на нее, во всех противоречиях его психики, но всегда он должен изучаться как нечто единое, целостное. Наконец, психопат должен изучаться не только в течение отдельных, болезненных этапов его жизни, а по возможности на протяжении всего его жизненного пути; только тогда можно быть до известной степени гарантированным от всякого рода поспешных выводов и обобщений, только тогда можно отделить временное, случайное, преходящее от постоянного и стойкого. Эти три методологических условия кажутся нам необходимыми при изучении психопатий.

Путь, которым можно идти при изучении этого материала, думается нам, двоякий: один путь, путь испытанный, надежный, давший нам уже блестящие результаты, это путь от болезни к здоровью, от большой сугубой психиатрии к малой, пограничной, путь, которым до сих пор шла наша дисциплина (и не только она одна) и от которого нет никаких оснований отказываться. Другой путь, если угодно, обратный: от здоровья к болезни или, вернее, говоря, путь, имеющий своим исходным пунктом не население психиатрической больницы, а обычную жизненную среду, обычную жизненную атмосферу; этот путь изучает личность в ее взаимоотношениях с окружающей средой, с акцентом на последней. Результатом чрезмерного увлечения таким взглядом является предложение заменить термин «психопат» термином «социопат», - предложение, на наш взгляд, и неприемлемое, и ничем не оправдываемое, а, главное, слишком упрощающее эту столь сложную проблему. На этом втором пути изучения особенно много внимания уделяется вопросам воспитания, быта, профессии, ситуации. Эти два пути совершенно разные, но они не исключают, а дополняют один другой. Второй путь, думается нам, в деле изучения психопатий дал еще очень немного, но некоторые вопросы, поставленные благодаря именно этому пути, и очень интересны, и принципиально важны. Соединить, однако, эти два пути в одном исследовании, нам кажется, очень затруднительно. В нашей работе мы главным образом исходим из клинического опыта и клинического материала; другими словами, мы идем первым путем, это делает нашу работу несколько односторонней; однако фактор социальный, ситуационный, в широком смысле слова, мы не только не игнорируем, а определенно подчеркиваем и имеем в виду...

...Конституционно-депрессивные. В чистом виде эта группа немногочисленна. Дело идет о лицах с постоянно пониженным настроением. Картина мира как будто покрыта для них траурным флером, жизнь кажется бессмысленной, во всем они отыскивают только мрачные стороны. Это - прирожденные пессимисты. Всякое радостное событие сейчас же отравляется для них мыслью о непрочности радости, от будущего они не ждут ничего, кроме несчастья и трудностей, прошлое же доставляет только угрызения совести по поводу действительных или мнимых ошибок, сделанных ими... Иной раз они настолько погружаются в свои самобичевания, что совсем перестают интересоваться окружающей действительностью, делаются к ней равнодушными и безразличными. Вечно угрюмые, мрачные, недовольные и малоразговорчивые, они невольно отталкивают от себя даже сочувствующих им лиц. Однако за этой угрюмой оболочкой обычно теплится большая доброта, отзывчивость и способность понимать душевные движения других людей; в тесном кругу близких, окруженные атмосферой сочувствия и любви, они проясняются: делаются веселыми, приветливыми, разговорчивыми, даже шутниками и юмористами, для того, однако, чтобы, едва проводив своих гостей или оставив веселое общество, снова приняться за мучительное копание в своих душевных ранах.

...Конституционально-возбужденные. Эта группа психопатов представляет полярную противоположность только что описанной...

...Крепелин описывает их как блестящих, но большей частью неравномерно одаренных субъектов, которые изумляют окружающих гибкостью и многосторонностью своей психики, богатством мыслей, часто художественной одаренностью, душевной добротой и отзывчивостью, а главное, всегда веселым настроением. Это люди, откликающиеся на все новое, энергичные и предприимчивые. Однако при более близком знакомстве с ними наряду с перечисленными положительными чертами в их духовном облике обращают на себя внимание и особенности другого порядка: внешний блеск иной раз соединяется с большой поверхностностью и неустойчивостью интересов, которые не позволяют вниманию надолго задерживаться на одном и том же предмете, общительность переходит в чрезмерную болтливость и постоянную потребность в увеселениях, в работе не хватает выдержки, а предприимчивость ведет к построению воздушных замков и грандиозных планов, кладущих начало широковещательным, но редко доводимым до конца начинаниям. С такими людьми очень приятно встречаться в обществе, где они очаровывают своим остроумием, приветливостью и открытым характером, но не всегда легко поддерживают деловые отношения: помимо того, что их обещаниям нельзя верить, многие из них чрезвычайно высокого мнения о себе и поэтому с большим неудовольствием выслушивают возражения против высказываемых ими мыслей или критические замечания по поводу развиваемых ими проектов, позволяя между тем себе насмешки и остроты, иногда чрезвычайно меткие, но очень больно задевающие собеседника...

...В наиболее чистом и простом виде симптоматология конституциональной астении представлена у так называемых неврастеников, субъектов, наиболее отличительными чертами которых именно и являются чрезмерная нервно-психическая возбудимость, раздражительность, с одной стороны, и истощаемость, утомляемость - с другой. Помимо того, в симптоматологии этих случаев большую роль играют явления как бы соматического порядка: ощущения в различных частях тела, функциональные нарушения деятельности сердца, желудочно-кишечного аппарата и др.; больные жалуются на головные боли, сердцебиение, бессонницу ночью и сонливость днем, плохой аппетит, поносы, сменяющиеся запорами, половую слабость. Некоторые из них отличаются, кроме того, общей вялостью, отсутствием инициативы, нерешительностью, мнительностью или апатичным, или чаще, равномерно угнетенным настроением. Подобного рода субъекты не способны к длительному усилию и усидчивой работе: последняя быстро начинает им надоедать, появляется чувство усталости, слабости, даже сонливости. Часто страх перед чрезмерностью требующегося от них трудового напряжения уже заранее парализует их волю и делает их неспособными даже приняться за дело...

...Более сложную группу психопатов астенического склада образуют лица, главными чертами которых являются чрезмерная впечатлительность, с одной стороны, и резко выраженное чувство собственной недостаточности - с другой, в большей или меньшей степени присущее, впрочем, всем вообще астеникам. Их нервная слабость проявляется в крайней ранимости к переживаниям, хотя сколько-нибудь выходящими из ряда обычных житейских происшествий. Они падают в обморок при виде крови, не в состоянии присутствовать при самой ничтожной операции, не выносят сколько-нибудь горячих споров и до крайности травматизируются видом необычных уличных происшествий: несчастных случаев, драк, скандалов и др. Робкие, малодушные, застенчивые, это обыкновенно нежные, тонко чувствующие натуры, страдающие от всякого грубого прикосновения. Многие из них вздрагивают при малейшем шорохе и всякой неожиданности, страдают паническим страхом перед темнотой, боятся некоторых животных, насекомых, не могут выносить резких звуков, не могут видеть без отвращения ряда вещей, не выносят совершенно прикосновения к себе и т. д. Толпа и вообще людское общество их часто утомляет и заставляет искать одиночества. Их мимозоподобность, однако, не является результатом аутистического ухода от жизни, а лишь проявлением чрезмерной чувствительности. Благодаря постоянному травматизированию жизненными впечатлениями преобладающий оттенок настроения у них большей частью пониженный. Так как это обыкновенно люди очень самолюбивые, то особенно их угнетает прежде всего сознание, что они не как все, а затем и вытекающая отсюда крайняя неуверенность в себе. Это создает в них чувство внутренней напряженности и тревоги...

...Последнюю и наиболее сложную группу описываемой психопатии образуют так называемые психастеники. Основными их чертами являются крайняя нерешительность, боязливость и постоянная наклонность к сомнениям. Они чрезвычайно впечатлительны и притом не только к тому, что кругом них в данную минуту происходит, но и еще более к тому, что, по их мнению, может случиться, ко всем тем неприятностям, которые, как они полагают, ожидают их в ближайшем будущем. Таким образом, эмоциональная окраска у психастеников сопровождает мир представлений о будущем еще в большей степени, чем мир непосредственных переживаний и воспоминаний. Только еще возможная опасность или неприятность не менее, а может быть и более страшна психастенику, чем непосредственно существующая. Всякая мелочь, всякий пустяк, который психастеник замечает в окружающей жизни, заставляют его думать; целый ряд обыкновенно неприятных ассоциаций возникает в его уме по таким ничтожным поводам, на которые другой человек не обратит никакого внимания. Психастеник очень боязлив и робок, он боится всего, он отступает не только перед действительной опасностью, но и существующей только в его воображении; он боится не только того, чего следует опасаться, нет, он боится даже и того, чего он просто не знает; всякое новое, незнакомое дело, всякая инициатива является для него источниками мучений; если нет крайности или давления извне, психастеник никогда не решится начать что-нибудь такое, чего он боится или просто не знает. Вообще, принять то или другое решение психастенику крайне трудно, даже в том случае, когда дело касается самого ничтожного обстоятельства. Даже решившись на что-нибудь, начавши уже действовать, психастеник все время сомневается, так ли он поступает, то ли он сделал, что хотел, и эти вечные сомнения, этот всегдашний контроль самого себя делают эту работу и медленной, и мучительной. Сомнения в правильности сделанного им заставляют психастеника вновь переделывать то, что он только что сделал; недоверие к самому себе, к своим силам заставляет его обращаться к другим или за помощью, или хотя бы за тем, чтобы его успокоили, чтобы ему сказали, что беспокоиться, волноваться нет решительно никаких оснований. Эта склонность искать поддержку у других, это неумение обходиться без посторонней помощи являются также одной из отличительных черт психастенического характера. Прежде всего, конечно, психастеник боится за себя самого, за то будущее, которое его ожидает и которое он рисует себе мрачными красками, боится за свое физическое и психическое здоровье. Не менее сильно боится он за участь своих близких родных; постоянные тревоги, опасения, беспокойство - вот что наполняет его жизнь; ждать чего-нибудь, - а это что-нибудь рисуется ему обыкновенно в черном свете, - он положительно не может; всякое ожидание становится ему невыносимо мучительно: вот почему, несмотря на всю свою обычную нерешительность, психастеник оказывается иногда настойчивым и даже нетерпеливым. Он долго не решается, но если уж на что-нибудь решился, то больше не может быть спокоен до тех пор, пока это не будет сделано; беспокоясь сам, он не дает покоя и тем из окружающих, от кого зависит приведение в исполнение задуманного им решения...

...Больше всего шизоидов характеризуют следующие особенности: аутистическая оторванность от внешнего, реального мира, отсутствие внутреннего единства и последовательности во всей сумме психики и причудливая парадоксальность эмоциональной жизни и поведения. Они обыкновенно импонируют, как люди странные и непонятные, от которых не знаешь, чего ждать. Уже самая манера держать себя, движения, жесты шизоидов нередко производят впечатление большого своеобразия. Общей чертой моторики шизоидов надо считать отсутствие естественности, гармоничности и эластичности. Обыкновенно они обращают на себя внимание тугоподвижностью и угловатостью движений, отсутствием плавных и постепенных переходов между ними, причем у одних, кроме того, бросается в глаза манерность и вычурность, у других - стремление к стилизации и, наконец, у третьих - просто крайнее однообразие и скудность движений. Есть шизоиды, никогда не бывшие на военной службе, но поражающие своей почти военной выправкой; эта выправка у них доходит до того, что они кажутся деревянными вроде кукол, двигающихся на шарнирах... Их эмоциональная жизнь вообще имеет очень сложное строение; аффективные разряды протекают у них не по наиболее обычным и естественным путям, а должны преодолевать целый ряд внутренних противодействий, причем самые простые душевные движения, вступая в чрезвычайно запутанные и причудливые ассоциативные сочетания со следами прежних переживаний, могут подвергнуться совершенно непонятным на первый взгляд извращениям. Благодаря этому шизоид, будучи отчужден от действительности, в то же время находится в постоянном и непримиримом внутреннем конфликте с самим собой. Может быть, это и служит причиной того, что непрерывно накапливающееся от времени до времени находит себе исход в совершенно неожиданных аффективных разрядах... Сквозь очки своих схем шизоид обыкновенно и смотрит на действительность. Последняя скорее доставляет ему иллюстрации для уже готовых выводов, чем материал для их построения. То, что не соответствует его представлениям о ней, он вообще обыкновенно игнорирует. Несогласие с очевидностью редко смущает шизоида, и он без всякого смущения называет черное белым, если только этого будут требовать его схемы. Для него типична фраза Гегеля, сказанная последним в ответ на указание несоответствия некоторых его теорий с действительностью: «Тем хуже для действительности»...

...Социальное значение отдельных групп шизоидов чрезвычайно разнообразно. Так называемые чудаки и оригиналы - люди, большей частью безобидные, хотя и малополезные. Таковы некоторые ученые, выбравшие себе какую-нибудь узкую, никому не нужную специальность и ничего не хотящие знать кроме нее, таково большинство коллекционеров, таковы также и субъекты, обращающие на себя внимание странной одеждой, изобретающие особые, часто чрезвычайно своеобразные, диеты, ходящие босиком и пр. Некоторых представителей этой последней группы, может быть, правильнее относить к параноическим личностям. К шизоидам принадлежат и те бродяги, которые выбрали этот образ жизни из неумения и нежелания втиснуть свою оригинальную и с трудом выдерживающую подчинение личность в узкие рамки упорядоченной культурной жизни. Но среди шизоидов можно найти и людей, занимающих позиции на тех вершинах царства идей, в разреженном воздухе которых трудно дышать обыкновенному человеку: сюда относятся утонченные эстеты-художники, творчество которых большей частью формальное, понятное лишь немногим, глубокомысленные метафизики, наконец, талантливые ученые - схематики и гениальные революционеры в науке, благодаря своей способности к .неожиданным сопоставлениям с бестрепетной отвагой преображающие, иногда до неузнаваемости, лицо той дисциплины, в которой они работают...

...Самым характерным свойством параноиков является их склонность к образованию так называемых сверхценных идей, во власти которых они потом и оказываются; эти идеи заполняют психику параноика и оказывают доминирующее влияние на все его поведение. Самой важной такой сверхценной идеей параноика обычно является мысль об особом значении его собственной личности. Соответственно этому основными чертами психики людей с параноическим характером являются очень большой эгоизм, постоянное самодовольство и чрезмерное самомнение. Это люди крайне узкие и односторонние: вся окружающая действительность имеет для них значение и интерес лишь постольку, поскольку она касается их личности; все, что не имеет близкого, интимного отношения к его «я», кажется параноику малозаслуживающим внимания, малоинтересным. Всех людей, с которыми ему приходится входить в соприкосновение, он оценивает исключительно по тому отношению, которое они обнаруживают к его деятельности, к его словам; он не прощает ни равнодушия, ни несогласия. Кто не согласен с параноиком, кто думает не так, как он, тот в лучшем случае - просто глупый человек, а в худшем - его личный враг...

...В общем, надо сказать, что мышление параноиков - незрелое, неглубокое, по целому ряду особенностей прямо приближающееся к детскому: это мышление не только субъективно, но и резко эффективно окрашенное: правильно только то, что хочется и нравится параноику...

...Крайний эгоизм и самомнение не оставляют места в их личности для чувств симпатии, для хорошего отношения к людям, активность побуждает их к бесцеремонному отношению к окружающим людям, которыми они пользуются как средством для достижения своих целей...

...Самыми характерными свойствами этого типа психопатов мы считаем: во-первых, крайнюю раздражительность, доходящую до приступов неудержимой ярости, во-вторых, приступы расстройства настроения (с характером тоски, страха, гнева) и, в-третьих, определенно выраженные так называемые моральные дефекты (антисоциальные установки). Обычно это люди очень активные, односторонние, напряженно деятельные, страстные любители сильных ощущений, очень настойчивые и даже упрямые. Та или другая мысль надолго застревает в их сознании; можно определенно говорить о склонности эпилептоидов к сверхценным идеям. Их аффективная установка почти всегда имеет несколько неприятный, окрашенный плохо скрываемый злобностью оттенок, на общем фоне которого от времени до времени иной раз по ничтожному поводу развиваются бурные вспышки неудержимого гнева, ведущие к опасным насильственным действиям. Обыкновенно подобного рода психопаты очень нетерпеливы, крайне нетерпимы к мнению окружающих и совершенно не выносят противоречий. Если к этому прибавить большое себялюбие и эгоизм, чрезвычайную требовательность и нежелание считаться с чьими бы то ни было интересами, кроме своих собственных, то станет понятно, что поводов для столкновений с окружающими у эпилептоидов всегда много. Даже тогда, когда их нет вовсе, эпилептоиду ничего не стоит их выдумать только для того, чтобы разрядить неудержимо накипающее у него временами чувство беспредметного раздражения. Он подозрителен, обидчив, мелочно придирчив. Все он готов критиковать, всюду видит непорядки, исправления которых ему обязательно надо добиться. В семейной жизни эпилептоиды обыкновенно несносные тираны, устраивающие скандалы из-за опоздавшего на несколько минут обеда, подгоревшего кушанья, плохой отметки у сына или дочери, позднего их возвращения домой, сделанной женой без его спроса покупки и т. д. ...

...Главными особенностями психики истеричных являются: 1) стремление во что бы то ни стало обратить на себя внимание окружающих и 2) отсутствие объективной правды как по отношению к другим, так и к самому себе (искажение реальных соотношений).

...Во внешнем облике большинства представителей группы, объединяемой этими свойствами, особенно обращают на себя внимание ходульность, театральность и лживость. Им необходимо, чтобы о них говорили, и для достижения этого они не брезгуют никакими средствами. В благоприятной обстановке, если ему представится соответствующая роль, истерик может и на самом деле «отличиться»: он может произносить блестящие, зажигающие речи, совершать красивые и не требующие длительного напряжения подвиги, часто увлекая за собой толпу; он способен и к актам подлинного самопожертвования, если только убежден, что им любуются и восторгаются. Горе истерической личности в том, что у нее обыкновенно не хватает глубины и содержания для того, чтобы на более или менее продолжительное время привлечь к себе достаточное число поклонников. Их эмоциональная жизнь капризно неустойчива, чувства поверхностны, привязанности непрочны и интересы неглубоки; воля их не способна к длительному напряжению во имя целей, не обещающих им немедленных лавр и восхищения со стороны окружающих... Каждый поступок, каждый жест, каждое движение рассчитаны на зрителя, на эффект: дома в своей семье они держат себя иначе, чем при посторонних; всякий раз как меняется окружающая обстановка, меняется их нравственный и умственный облик. Они непременно хотят быть оригинальными, и так как это редко удается им в области положительной, творческой деятельности, то они хватаются за любое средство, подвертывающееся под руку, будь то даже возможность привлечь к себе внимание необычными явлениями какой-нибудь болезни. Отсюда - сцены припадков и обмороков, загадочные колебания температуры, продолжительные отказы от пищи с тайной едой по ночам, причинение себе всевозможных повреждений, которые затем выдаются за сами собой появившиеся и т. д....

...Духовная незрелость истерической личности, не давая ей возможности добиться осуществления своих притязаний путем воспитания и развертывания действительно имеющихся у нее способностей, толкает ее на путь неразборчивого использования всех средств воздействия на окружающих людей, лишь бы какой угодно ценой добиться привилегированного положения. Некоторые авторы особенно подчеркивают инфантильное строение эмоциональной жизни истериков, считая его причиной не только крайней поверхности их эмоций, но и часто недостаточной их выносливости по отношению к травматизирующим переживаниям. Надо только отметить, что и в области реакции на психические травмы нарочитое и выдуманное часто заслоняет у истериков непосредственные следствия душевного потрясения...

...Последним заключительным аккордом учения о конституциональных психопатиях является группа людей «конституционально-глупых»... Это именно те случаи, оценивая которые как случаи глупости и ограниченности, мы обыкновенно не в состоянии сказать, что здесь нормально и что уже не нормально. Подобного рода люди иногда хорошо учатся (у них сплошь и рядом хорошая память) не только в средней, но даже и в высшей школе, но когда им приходится применять их знания к действительности, проявлять известную инициативу, - они оказываются совершенно бесплодными. Они умеют себя «держать в обществе», говорить о погоде, говорить шаблонные, банальные вещи, но не проявляют никакой оригинальности (отсюда выражение «Salon blödsinn» - салонное слабоумие). Они хорошо справляются с жизнью лишь в определенных, узких, давно установленных рамках домашнего обихода и материального благополучия...

...К конституционально-глупым надо отнести также и тех своеобразных субъектов, которые отличаются большим самомнением и которые с высокопарным торжественным видом изрекают общие места или не имеющие никакого смысла витиеватые фразы, представляющие набор пышных слов без содержания (хороший образец - правда, в шаржированном, карикатурном виде - изречения Козьмы Пруткова). Может быть, здесь же надо упомянуть и о некоторых резонерах, стремление которых иметь о всем свое суждение ведет к грубейшим ошибкам, к высказыванию в качестве истин нелепых сентенций, имеющих в основе игнорирование элементарных логических требований. Нелишне подчеркнуть, что по отношению ко многим видам конституциональной глупости подтверждается изречение знаменитого немецкого психиатра, что они могут, умеют больше, чем знают (mehr können, als wissen), в результате чего в грубо элементарной жизни они часто оказываются даже более приспособленными, чем так называемые умные люди...

...Выше уже было упомянуто, что психопатии представляют стационарные, точнее, не прогредиентные состояния в противоположность болезненным процессам, т. е. формам прогредиентным, приводящим к известному изменению психики (к нажитому слабоумию). Это общее положение, как само собой разумеется, не означает, однако, что психопатическая личность со всеми особенностями дана уже в момент рождения и не изменяется в течение жизни. Помимо того что всякая человеческая личность за время своего индивидуального существования проходит целый ряд этапов развития, нельзя не забывать также того, что она сколько-нибудь отчетливо формируется только в юношеском возрасте к 18-20 годам, и только с этой поры обыкновенно начинает более или менее ясно вырисовываться ее тип, в частности и ее психопатические черты. Правда, мы нередко встречаем несомненных психопатов уже среди детей и подростков, однако характер их психопатии до наступления половой зрелости безошибочно диагностируется только в небольшом числе случаев. Причиной этого является то обстоятельство, что, с одной стороны, сдвиги биологические, происходящие в организме в юношеском возрасте, а с другой - сумма внешних влияний, действующих на человека в этот наиболее восприимчивый, наиболее пластичный (если можно так выразиться) период его жизни, - эти именно факторы пробуждают и определяют характер влечений и сил, в дальнейшем делающихся основными направляющими моментами психической деятельности человека. Именно поэтому обычно бывает так, что определенные психопатические черты впервые вырисовываются с полной ясностью только в юношеском возрасте.

Сформировавшись к 18-20 годам, личность затем уже приобретает довольно значительную устойчивость. Она продолжает эволюционировать, накопляя все больший и больший опыт, но ее структура, взаимоотношение различных сил, в ней действующих, и различных сторон, в ней открывающихся, раз установившись, в дальнейшем остаются более или менее неизменными, определяя то, что принято называть темпераментом, или характером. Надо только не забывать, что в разные периоды жизни под влиянием возраста, перенесенных заболеваний, условий жизни или эпизодических, отдельных переживаний различные компоненты характера в различной степени отражаются в поведении и вообще во внешних проявлениях личности, соответственно чему на первый план могут выступать то одни, то другие ее черты. Этим, может быть, следует объяснить и то обстоятельство, что у одного и того же человека при разных условиях психопатические особенности могут быть то резко выражены, то оставаться почти незаметными...

В. Н. Мясищев

РАБОТОСПОСОБНОСТЬ И БОЛЕЗНИ ЛИЧНОСТИ[5]

Советская медицина, борясь с биологизмом в понимании болезни человека, рассматривает ее не только с точки зрения нарушенных функций организма, но и с точки зрения производственной декомпенсации, выключающей человека из трудового процесса и трудового коллектива...

...Мы не имели систематической попытки подойти со стороны характеристики работоспособности при различных клинических формах в семиотике нервно-психических заболеваний. Эта мысль даже может казаться странной, но совершенно ясно и бесспорно ее значение в области ранней диагностики и диагностики мягких форм психических расстройств.

Клинический материал, однако, сталкивает нас не с вопросом о предвестниках и инициальных признаках, а чаще с выраженной картиной и ее нарастанием или убыванием.

Здесь попытки анализа работоспособности тесно связаны с вопросами определения степени тяжести болезненного процесса и объективных признаков динамики заболевания.

Задачи объективной диагностики в этой области тесно связаны с методами психологического эксперимента и трудовой терапии.

Каковы же позиции эксперимента в этой области?

Нам преставляется неслучайным то обстоятельство, что такой крупный и, пожалуй, непревзойденный до настоящего времени клиницист, как Крепелин, выдвинул эту проблему и вместе с тем дал ей определенное освещение, установив закономерности кривой работы.

Крепелин, однако, коснулся лишь некоторых сторон этой многосторонней и сложной проблемы, установив значение таких моментов, которые он назвал «основными свойствами» отдельной личности, как упражняемость, увлекаемость, утомляемость, способность восстановления и т. д.

Перспектива дальнейшего продвижения в психологии работоспособности намечается в тесной связи с развитием психологии волевого процесса. Здесь крупнейшие достижения современной психологии связаны с именем Левина и его школы.

Если в работах Крепелина выступают свойства работающего организованного механизма, то у Левина в его экспериментальном материале освещается динамика аффективных тенденций, потребностей, влечений и намерений.

Введенное им разделение понятий насыщения и утомления, понятие истинных и мнимых потребностей, демонстративно показанная роль успеха и неуспеха, значение уровня притязания - все это существенно обогащает наше понимание психологии процессов деятельности вообще и работы в частности как при нормальных, так и при патологических условиях. Однако не разделяя теоретических позиций Левина, мы должны будем давать иное освещение фактам, им открытым, и всю динамику процесса работы рассматривать по-иному. Усилиями ряда авторов, в числе которых заметная роль принадлежит Левину, показана и доказана непригодность механистической психологии элементов и ассоциаций, однако выдвинутая на ее место система целостной психологии, оперирующая понятием Gestalt, целостного психологического образования, представляет лишь формальное решение вопроса и в своей аффективно-волевой части не ставит правильно вопросов психики в единстве формы и содержания и не вскрывает своеобразия человеческой психики.

Система интегральной психологии человека должна быть построена на основе понятия сознательной личности и ее отношений к ее действительности. Сознательная личность, общественный индивид, представляет прежде всего сложную динамическую систему отношений, обусловленную всей историей общественного развития человека. Понятия личности и отношений, которых мы здесь касаться в развернутом виде не можем, должны быть положены в основу понимания психологии процессов трудовой деятельности, и с этой точки зрения должен вестись анализ работоспособности человека в его нормальном и болезненном состоянии.

Отсюда вытекает ряд принципиальных и методических позиций, ранее не доучитывающихся или совсем игнорировавшихся в академической психологии, но в жизни встречающих полное признание. Одностороннему функциональному пониманию противопоставляется понимание, основанное на принципе взаимообусловленности функции и отношения, заставляющем нас видеть в работе не только функции моторные, волевые, эмоциональные, функции внимания, памяти и т. д.

Руководящей нитью нашего анализа процессов работы является положение о том, что отдельные функциональные проявления - запоминание или забывание, внимание или рассеянность, напряженное усилие или отсутствие его, состояние аффекта или безразличия - могут быть поняты только на основе учета отношения человека к работе, на основе его мотивов и целей работы, сознавания им значения ее, отношения к самому себе, требований к себе и к результату работы и т. д. ...

...Мы не имеем правильного масштаба для оценки функциональных нарушений, если не учтем того, как относится больной к своей задаче и как меняется в процессе и в условиях работы это отношение.

Естественно поэтому, что мы ставим вопрос не в обычной обобщенной форме - как работает больной, но спрашиваем, каково отношение больного и как он работает в связи с этим. Совершенно ясно, что необходимость учета отношений выдвигает и необходимость знания личности в основных ее чертах, а отсюда вытекает необходимость генетического, иначе социально-исторического ее анализа.

Так как отношение выражает связь личности субъекта с действительностью - объектом, то совершенно ясно, что основанное на анализе отношений исследование предполагает невозможность игнорировать проблему содержания работы и ставит вопрос изучения работоспособности в тесной связи с характером работы. Это второе положение нашего исследования...

...Яркий пример значения этого принципа можно найти в работе нашей сотрудницы Е. Е. Плотниковой, которая установила, что умственно отсталые при экспериментальном изучении скорее отказываются от решения арифметических задач, охотнее и больше всего работают над вырезыванием и быстрее всего отказываются от самой легкой работы - ставить палочки. И умственно отсталый ищет смысла в работе, но в то время как нормальный вкладывает в нее условный смысл испытания, олигофрену недоступно это понимание условности, а с этим связывается отрицательное отношение к слишком легкой работе. Аналогичные примеры могут быть приведены при других болезненных формах. Так, прогрессивные паралитики отвергают точно так же примитивную и однообразную работу (Меерович)...

...Утверждая, что процесс работы основывается на отношениях личности, мы не можем пройти мимо роли всей обстановки, в которой он протекает. Это третье по внешнему виду довольно общепризнанное положение, в которое, однако, хотелось бы внести ряд замечаний.

Дело не только в том, что с изменением условий меняется функциональная структура работы, но в том, что меняется ее значение для работающего, а следовательно, и его отношение.

Отсюда вытекает ряд вопросов к организации исследования.

Как известно, уже давно отмечена искусственная обстановка лабораторного эксперимента. Лазурский выдвигал принцип естественного эксперимента, который он и Бехтерев пытались реализовать и в области изучения душевнобольных.

Существенное продвижение в натурализации эксперимента представляют исследования Левина и его сотрудников.

Экспериментируя в разных ситуациях и разными ситуациями, мы должны для правильного заключения о личности исследуемого сравнивать поведение и деятельность в равных ситуациях. Так, работа нашего сотрудника Р. И. Мееровича показывает, что больные в маниакальной фазе циклофрении, давая разные результаты при работе в мастерской и лаборатории, в условиях мастерской обнаруживают неустойчиво периферический тип отношения, а в лаборатории отношение их, оставаясь неустойчивым, приобретает целенаправленный характер и работа занимает более центральное место в их отношении.

У прогрессивного паралитика при переходе в лабораторию отношение не утрачивает периферического характера и не становится целенаправленным.

В работе наших сотрудников Авербуха и Буторина мы встречаемся с тем, что реакция на препятствие, различная при различных психоневрозах, часто не всегда одинакова у одного и того же больного в условиях рабочей терапии и лабораторного исследования. Расхождения же в этом отношении производственной, терапевтической и лабораторной работы имеют место еще чаще.

А это позволяет нам понять, какие особенности реакций на препятствия являются результатом болезненного изменения личности и ее отношений, какие, вытекая из особенностей преморбидной личности, сами стали источником болезненного состояния.

Четвертое принципиальное положение, вытекающее из наших установок, требует разносторонней регистрации рабочего процесса как в основной формуле деятельности, так и во всех сопутствующих ее реакциях. Нами неоднократно подчеркивался принцип соотносительного исследования внешних и внутренних, анимальных и вегетативных, центральных и сопутствующих реакций.

Так, одни и те же показатели работы в соотношении с бредовыми высказываниями шизофреника или паралитика понятно имеют другой функционально-психологический смысл, чем те же показатели при отсутствии бредового отношения.

В первом случае в центре отношения стоит бред, а не работа по периферии.

Неработоспособность истерика при отсутствии вегетативных, например, гальванических реакций свидетельствует об отсутствии усилия, тогда как та же работа при высокой вегетативной реактивности свидетельствует о резко астеническом состоянии.

Истерик заявляет об утомлении тогда, когда нет его объективных признаков, а маньяк-цифлофреник наоборот (см. ниже).

Так как отношение определяет реализацию наших возможностей трудовой деятельности, то отсюда вытекает вопрос о том, как же характеризуются отношения и каково изменение их при болезненном состоянии...

...Совершенно ясно, что суждение о работоспособности без учета степени активности отношения и его положительного или отрицательного характера невозможно...

...Нет основания искать закономерную кривую там, где нет достаточно активного отношения. Классическая кривая Крепелина получена на сознательно и активно относящихся к его задаче сотрудниках.

При истерии (Хвиливицкий) и выраженной степени олигофрении (Плотникова) за счет недостаточно активного отношения кривая утрачивает свой закономерный характер и приобретает его тем в большей степени, чем более включается исследуемый в работу...

...Наряду с положительной или отрицательной активностью явственно сказывается роль мотивации и структуры отношений. Эта мотивация представляет сложное сочетание эмоциональных и рациональных, личных и принципиальных, субъективных и объективных, непосредственных и опосредованных, внутренних и внешних мотивов.

При неврастении (Хвиливицкий) типично сознательно принципиальное отношение, к которому примешиваются элементы эгоцентрически личной тенденции - желания проверить свои силы. Это дает значительную активность в работе, четкую кривую как продуктивности работы, так и вегетативной реакции.

Совсем иную картину представляет истерия, для которой характерно негативно-личное и внешнее отношение, демонстрирующее фиктивный характер работы, проформу ее с отсутствием соответственно вышесказанному вегетативных реакций или их неопределенностью и неадекватностью основным моментам процесса работы.

Реактивные депрессии дают нам демонстративный пример того, как, переходя от работы в мастерской к работе в лаборатории, благодаря разъяснению врача осознание цели в работе меняет резко отношение к ней и ее продуктивность - работа, ранее явно навязанная, приобретает внутренний смысл и становится лично и объективно значимой для больного. Это с неизбежностью отражается на количественно-качественной кривой продуктивности.

Различное соотношение указанных только что моментов отношения дает в итоге различный структурный тип отношения.

Так, непосредственный интерес, увлечение работой могут сочетаться с сознанием необходимости в работе, как мы видели в примере неврастеника. В других случаях мы видим типичную картину внутреннего противоречия и конфликты: с одной стороны, сознание полезности труда и внешней необходимости, так как больные должны работать в мастерской или так, как врач предлагает работать, а с другой стороны, отсутствие интереса к данному виду труда или болезненное состояние инактивности, снижающее работоспособность.

Личное отношение к работе, в свою очередь, очень сложно переплетено с такими моментами, как самооценка, уверенность, неуверенность, тот или иной уровень притязания.

Чрезмерно легкая работа у слабоумных паралитиков и олигофренов, как мы указывали, вызывает наиболее отрицательную реакцию, так как оказывается ниже их уровня притязания и грозит снизить самооценку. Это конфликтное отношение обязательно находит себе выражение в кривой вегетативной реактивности, приобретающей бурный характер...

...Смотря по характеру состояния, по уровню интеллекта и другим особенностям личности больного, мы получаем совершенно различные типы выражения и следствия негативного отношения - прогрессивный паралитик дает аффективный взрыв, неврастеник стремится усилием преодолеть усталость, истерик делает вид работы или вид изнеможения от работы. В процессе работы отдельные компоненты отношений по-разному меняются, и динамика этих изменений неодинакова для различных болезненных состояний.

При исходно отрицательном отношении работа протекает в условиях вынужденного подчинения. Это может дать работу по типу негативно подчиненного отношения, при котором больной, преодолевая нежелание работать, заставляет себя подчиняться инструкции экспериментатора, но быстро меняет свое отношение на негативно-конфликтное, аффективно-негативное с бурным отказом от работы (Меерович).

Первично-негативное отношение у истериков может привести к быстрому отказу или может, как показывает Хвилицкий, превратиться в позитивное на основе возникновения конкретного личного интереса, желания овладеть приемами работы. Ранее воспринимавшаяся как бесцельная и бессмысленная работа приобретает смысл, отношение превращается в позитивное, больной втягивается в работу, и его производительность заметно повышается.

Необходимо здесь подчеркнуть, что осознание цели деятельности оказывается значимым не только для неврозов, его роль выступает явственно даже и в случаях сниженного интеллекта, как, например, при прогрессивном параличе и олигофрении.

Процесс работы при включенности в него больного начинает сам оказывать определяющее влияние на его отношение. Больной втягивается в процесс, у него создается стремление к завершению... По-видимому, в случае сохраненной эффективности эта тенденция выступает резче при невысоком уровне интеллекта.

Так она особенно заметна при прогрессивном параличе в маниакальной и депрессивной его формах и при олигофрении.

Она тесно связана и с общим состоянием активности, так как при депрессии (реактивной) она совершенно не обнаруживается (Меерович).

Эта тенденция представляет, однако, лишь одно из выражений процессуальной стороны работы, роль которой при различных формах и состояниях выступает по-разному.

Таким образом, существенными моментами динамики трудового процесса являются сознание цели и значения работы (осознанность отношения) и конкретное отношение, возникающее в самом процессе. Два основных фактора работоспособности, отмеченные Крепелиным, - утомление и упражнение - оказывают при этом различное влияние на динамику отношений в процессе работы.

Крепелин, однако, совершенно игнорировал этот вопрос, но он выступил по-новому в работах Левина в понятии насыщения. Надоедание в работе известно всякому, но симптоматология его, в отличие от утомления, показана Левиным. Но работа Левина характеризовала его на основе преимущественно бесцельной и игровой деятельности. Поэтому ни пределы значения, ни истинная природа этого феномена не были до конца раскрыты. Мы рассматриваем насыщение как изменяющееся в процессе работы отношение к этому процессу. Насыщение представляет переход от заинтересованности к безразличию и отвращению к данному конкретному виду деятельности. Только различая принципиальное, сознательное отношение от конкретного процессуального, мы можем понять, почему изменение деталей работы может повысить продуктивность.

Основное для характеристики работы в состоянии насыщения заключается в конфликте двух противоречивых тенденций. С одной стороны, стремления работать на основе сознания необходимости работы, вытекающего из принципиального, сознательного и положительного отношения к труду, и подчинения требованиям экспериментатора (инструктора). С другой стороны, стремления прекратить работу вследствие нарастающего отрицательного отношения к ее конкретному процессу. Работа от начала до конца проходит через ряд фаз, обусловленных соотношением этих основных тенденций.

Чем определяется отношение к работе с самого начала? Во-первых, сознанием значения и необходимости работы, во-вторых, пониманием ее значения для самого работающего лично, в-третьих, непосредственным интересом к самому процессу работы, в-четвертых, отношением к экспериментатору или инструктору, в-пятых, обстановкой работы и, в-шестых, общим состоянием исследуемого, главным образом в смысле его активности (склонности к деятельности).

Допустим, что все это вначале положительно в исходном отношении. Такое отношение нам встречалось у циклофреников в маниакальной фазе и при реактивной неврастении (раб. Мееровича и Хвиливицкого).

В процессе работы начинают обнаруживаться изменения, которые прежде всего сказываются на непосредственном отношении к процессу работы. Первоначальный интерес переходит в безразличие, работа надоедает, испытуемый начинает тяготиться ею. Он не бросает ее в силу определяющей роли других моментов. Однако продолжение работы может изменить в отрицательное и отношение к обстановке и к экспериментатору- (инструктору). Представление о значении работы для самого работающего под влиянием насыщения сменяется склонностью к скептически-критической оценке и отрицанию этого значения. Отсюда лишь один шаг ведет к тому, чтобы отношение к работе превратилось в нацело отрицательное, причем, правда, если принципиальное значение труда не отрицается, то отвергается его реальное значение для данных условий; исследуемый прибегает к софизмам для того, чтобы освободиться от необходимости работы, платонически признавая ее общее значение.

Различные болезненные формы дают различную динамику перехода от исходного интегрально-положительного через противоречивое в разных формах к интегрально-отрицательному отношению.

При маниакальном состоянии в маниакально-депрессивном психозе мы имеем, как показывает Меерович, быструю динамику перехода от иррадиированно-положительного отношения к дифференцированно-положительному, далее к дифференцированно-отрицательному и наконец к отрицательному аффективному разряду. У неврастеника (Хвиливицкий) близкая к этому динамика, но мы не получаем аффективного разряда, а просто отказ от работы.

У прогрессивных паралитиков их отрицательное отношение к процессу оказывается определяющим. Все другие моменты отступают на задний план, и работа быстро заканчивается аффективным взрывом. Упрощенной и обедненной, интеллектуально сниженной психической структуре паралитика соответствует упрощенная и бедная динамика отношений, определяемая узкой конкретной ситуацией данного момента.

Процесс утомления, как показывают исследования наших сотрудников, имеет иную характеристику, чем процесс насыщения.

Для характеристики работоспособности личности, уклоняющейся от нормы, чрезвычайно важным оказывается соотношение утомления и насыщения в процессе работы. Работы Плотниковой показывают, что олигофрены-дебилы не обнаруживают утомления, так как работают обычно без напряжения. Утомление они, однако, обнаруживают в интересной для них работе. Для реактивно-депрессивных характерна быстро наступающая картина утомления при отсутствии каких бы то ни было признаков насыщения. Истерики обнаруживают насыщение, но не утомление, конституционные неврастеники, наоборот, обнаруживают утомление, не проявляя насыщения.

Для того чтобы правильно понять природу этого соотношения, нужно обратиться еще к тем случаям, в которых речь идет о социальном, хотя и не болезненном нарушении поведения, к случаям детской трудновоспитуемости на почве социальной запущенности. Исследования наших сотрудников Милявской, Никольского и Феоктистовой показывают, что как раз у этих детей снижение работоспособности идет за счет повышенной насыщенности, а не утомляемости...

...Маниакальные циклофреники, обнаруживая явственные объективные признаки утомления, отрицают его. Если характерная для истерии противоположная тенденция объясняется обычно симуляцией, то здесь, по-видимому, нет оснований думать о диссимуляции, и в этом явлении можно усматривать характерное для маниакального состояния изменение порога чувствительности к соматическому состоянию. Соответственно этому характерно для одной группы реактивно-депрессивных резкое снижение их работоспособности при вопросах об их самочувствии.

Условия, определяющие кривую в процессе работы, этим не исчерпываются. Чрезвычайно важную роль здесь играют личные реакции в узком смысле этого слова. Отношения к задаче работы связываются прежде всего с уровнем притязания, понятием которого мы обязаны также Левину и его школе.

Уровень притязания - это те количественно-качественные показатели, которым должна удовлетворять, по мнению исследуемого лица, его производительность.

В этом понятии чрезвычайно важно различать два момента, соответствующих субъективно личному и объективно принципиальному моментам в отношении к работе.

Субъективно личная сторона притязания тесно связана с самооценкой, чувством неполноценности и тенденцией самоутверждения и стремления видеть в показателях работы снижение или повышение престижа личности.

Объективно принципиальная сторона притязания связана с сознанием значимости работы, с чувством общественной ответственности, с требовательностью к себе, основанной на сознании долга.

Эти моменты характеризуют уровень сознательного отношения к труду и вместе с тем эго - или социоцентрическую направленность. Было бы неправильно думать, что болезненное состояние определяет тот или иной тип притязания, но приходится отмечать, что при разных формах преобладает тот или иной тип. Особенно это имеет значение для психогенных заболеваний, возникновение которых теснейшим образом связано с особенностями личности больного.

Так, грубо схематизируя, можно сказать, что у истерика есть тенденция к перевесу «первого типа», у неврастеника выражены обе тенденции, у психастеника преобладает часто вторая.

Уровень притязания, в высокой степени характеризуя личность, тесно связан с содержанием работы.

Для отдельных болезненных форм характерно направление притязания: так, у олигофрена уровень низок в области умственной работы, но может компенсаторно повышаться в области ручной умелости, физической силы и старательности.

В некоторых случаях заболеваний уровень притязания характерно варьирует, обнаруживая различия внутри данной формы. Так, при истерии (пока не говоря о разном содержании работы) мы обнаруживаем в одной категории явно высокие притязания, в другой - скрытое притязание, в третьей - отсутствие притязания.

Первое характеризует истерию с агрессивно-стеническими компонентами личности, второе - истерию со скрытой или мягкой агрессией и третье - истерию расслабленного, астено-абулического типа.

Наконец, обнаруживается тесная зависимость между общим состоянием активности, его болезненным изменением и уровнем притязания. Этот уровень широк по объему и высок (все хочу и все могу в превосходной степени) при маниакальном состоянии и, наоборот, падает до нуля в депрессии.

Развертывание кривой работы и процессуально обусловленная динамика отношения тесно связаны с динамикой уровня притязания, который существенно зависит от успеха и неуспеха. Соотношение уровня притязания с успехом и неуспехом, как показывает клинический и экспериментальный материал этого нарушения, дает существенный материал для понимания природы психопатологического состояния и процесса.

Диспропорция между уровнем притязания и внутренними ресурсами личности при объективно принципиальном типе притязания является основным источником истинной неврастении.

Анализ изменчивости уровня притязания и его связи с динамикой болезненного состояния позволяет установить, что дети-истерики, давшие значительное улучшение при лечении в санатории поведения и состояния, обнаруживают снижение или повышение уровня притязания соответственно успеху или неуспеху и, наоборот, дети, не давшие улучшения, дают неадекватную реакцию, не меняют уровня притязания в зависимости от результата (Кандаратская и Меерович).

Неразрешение задачи у неврастеника дает переход на облегченный тип задачи с постепенным повышением ее трудности по мере овладения ею; при истерии неудача чаще влечет за собой отказ от работы (Хвиливицкий). При прогрессивном параличе в маниакальной фазе неудача дает напряжение, быстро разрешающееся аффективным взрывом (Меерович).

По ходу изложения мы неоднократно касались вопроса о роли состояния в кривой работоспособности. Здесь следует заметить, что и в данном вопросе мы имеем дело со сложной структурой поведения человека, в которой состояние является лишь одним из компонентов сложного целого.

Сознание необходимости, интерес могут действовать как вразрез с состоянием, так и параллельно ему. Так, мы знаем случаи астении, при которой психогенное возбуждение - высокий интерес или сознание долга - перекрывает состояние слабости и истощенности. В маниакальной фазе деятельное состояние располагает к работе, но обнаруживается большая отвлекаемость, зависящая отчасти от самого повышения возбудимости, отчасти от возможно повышенной насыщенности.

Совершенно ясно, что принципиальная установка на труд должна оказывать регулирующее влияние и, естественно, возникает вопрос, отчего зависит недостаточность центрального регулирования при маниакальном состоянии, только ли от возбуждения или от снижения функций высших регулирующих механизмов, и какова относительная роль каждого и их взаимная зависимость,

В депрессивном состоянии принципиальная установка на работу должна преодолевать другие трудности, трудности депрессивно-астенического состояния, которое не ограничивается только моторикой, но захватывает высшие процессы волевого регулирования. И здесь опять-таки вопрос идет не только о том, снижаются ли здесь лишь импульсы моторной активности или меняются физиологические условия отношений. Не решая пока этого вопроса, можно на основе экспериментально-клинического материала лишь подчеркнуть сложный структурный характер отношения к деятельности и роль в ней общего состояния.

Заканчивая вопрос о динамике отношений в процессе деятельности, необходимо подчеркнуть роль психофизиологического исследования, опирающегося на принцип соотносительного изучения функциональных систем в изучении этой динамики. Наши предшественники в этом вопросе давали довольно разноречивые сведения по вопросам так называемых объективных признаков состояний - утомления, страха и т. п. Не отвергая возможных вариаций, полное противоречие мы относим за счет недоучета сложной структуры отношений в процессе работы.

Упомянутые выше исследования наших сотрудников отмечают разницу между вегетативными показателями утомления и насыщения (гальванограмма, пневмограмма). Отмеченные в процессе работы изменения гальванограммы сводятся к изменению числа и величины гальванических колебаний в сторону их уменьшения или увеличения. Дыхание становится аритмичным и прерывается глубокими вдохами.

В настоящий момент мы не имеем еще, однако, полной возможности расшифровать психологический смысл этих изменений, но в основном дело представляется так: в процессе утомления кривая реактивности имеет тенденцию снижаться: возникающая при насыщении отвлекаемость вызывает реакции на отвлекающие воздействия и учащает колебания. Необходимость работы при насыщении вызывает раздражение, усиливает и учащает колебания. Необходимость работы при утомлении, мобилизуя усилие, повышает гальваническую реактивность, которая, будучи сниженной утомлением, дает увеличение числа колебаний, но не увеличивает размера их. Общего правила поэтому вывести нельзя, но нужно в каждом отдельном случае дать анализ психологической структуры процесса, который и позволяет понять кривую вегетативной реактивности. Установленные таким путем данные позволят нам занять более прочные позиции в вопросах диагностики состояния работающего и объективного учета всего многообразия возможных при этом оттенков состояния и отношений.

Подытоживая материал нашего изложения, мы можем с достаточным основанием противопоставить неправильной и узкой подготовке вопроса работоспособности более широкую рассматривающую этот вопрос в плане личности и в целом и ее отношений.

Отсюда вытекает вопрос о взаимоотношении личности и болезни в кривой работоспособности. Можно утверждать, что отношение связано с особенностями преморбидной личности. Спрашивается, что же нужно относить за счет болезненного изменения, а что за счет особенностей самой преморбидной личности. На современном этапе мы далеки еще от достаточно полного решения этого вопроса и можем наметить только лишь некоторые сюда относящиеся положения.

Во-первых, между болезненной формой и между проявляющимся в кривой работы типом отношений существует связь, которая сказывается в том, что для разных, как мы видели, болезненных форм характерны различные по своей структуре, динамике, знаку (+ или -) и активности типы отношения. Структурное различие заключается главным образом в различном соотношении принципиальных и конкретно-личных, целевых и процессуальных компонентов отношения, в различной удельной роли отношения к работе и состояния работающего.

Динамика в существенном характеризуется богатством и бедностью, изменчивостью и стойкостью.

Во-вторых, в зависимости от характера заболевания различаются путь и характер, нарушения отношений и их роль в самом заболевании. С этой стороны существенно различать болезненные реактивные состояния (например, реактивные неврозы, психогенные, психотические состояния), патологические процессы (например, прогрессивный паралич, шизофрения).

Первая категория характеризуется тем, что отношение преморбидной личности, сыгравшей роль в возникновении психоневроза, играет роль и в отношении больного к работе. Нарушение отношений в работе у этой группы помимо того тесно связано с болезненными изменениями аффективности и болезненной истощаемостью и влиянием состояний на конкретную сторону отношений.

Вторая группа характеризуется нарушением системы отношений, формируемым всей историей развития, причем состояния болезненной декомпенсации представляют лишь более тяжелую степень и явную форму того, что было до болезни.

Поэтому то, что обнаруживается в клинике, в высокой степени соответствует их доклиническому поведению и отношениям.

Процессные формы и эндогенно-патологические состояния характеризуются первичным нарушением психических функций, влекущим за собой существенные нарушения типа отношений и, в частности, их структуры и динамики (уплощение, обеднение и т. п.).

В-третьих, одна и та же номинальная форма может в зависимости от патогенеза иметь различную структуру отношений и кривую работы. Так, истерия развития и реактивная истерия, конституциональная и реактивная неврастения дают разную картину.

Наконец, в-четвертых, последнее замечание, которое касается практических следствий нашего понимания. В процессе работы как в фокусе выражается личность со всеми ее особенностями, в том числе и патологическими. Поэтому трудовые процессы должны быть гораздо более широко, чем это имеет место сейчас, использоваться для диагностики невропсихических заболеваний.

Терапевтическое значение трудовых процессов различно для разных заболеваний не только в том смысле, что оно дает условия функциональной стимуляции, и еще в том, что для ряда форм (психогенных) эти процессы реконструируют или по крайней мере содействуют реконструкции нарушенных болезнью отношений.

Множество еще не решенных в интересующей нас области общих и частных конкретных вопросов представляют задачи дальнейших исследований. Здесь мы ставим своей задачей сформулировать некоторые позиции, которые вытекают из взгляда на личность здоровую и на больную не как на автоматы и не как на существо аффективно-инстинктивное, а как на сознательную личность, хотя и претерпевающую при болезни глубокие изменения, могущую регрессировать на аффективно-инстинктивный уровень, но в ряде случаев не доходящую до этого или даже не идущую по пути такого регресса.

Р. А. Лурия

ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНЕЙ И ИАТРОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ[6]

Два обстоятельства привели меня к мысли написать эту книгу. Долголетнее преподавание врачам патологии, клиники и терапии внутренних болезней убедило меня в том, что по мере успехов инструментального и лабораторного исследования больных у терапевта часто все больше и больше отходит на задний план изучение субъективных ощущений, а главное, личности больного...

...Я считаю, что эти вопросы - изучение субъективной картины болезни и иатрогенные заболевания - представляют собой две стороны одного дела - правильного подхода врача к изучению личности больного человека, что я в порядке постановки вопроса и попытался изложить в настоящей работе. Здесь развернуты только основные установки проблемы, которую я считаю одинаково важной и с теоретической, и с практической стороны. Разработать методику углубленного исследования того, что я позволю себе назвать «внутренней картиной болезни», изучить механизмы иатрогений, вскрыть закономерность происхождения их будет делом длинного ряда дальнейших исследований. Я хотел здесь только обратить внимание врачей и студентов на задачи, которые современная медицина ставит перед врачом как перед личностью, призванной в силу своей специальности влиять на другую личность - на больного...

...Все успехи медицинской техники не снимают и не смогут снять необходимости исследовать личность больного, т. е. изучения тех психофизических процессов, которые лежат в основе субъективных ощущений больного, его страданий, всего того, что рано ведет его к врачу и что так легко просматривается в этой стадии болезни, если врач находится во власти одного только объективного аналитического метода и ставит себе целью получить только «точные» объективные признаки болезни.

Вот почему перед нами вновь встает старый вопрос о значимости и о методике исследования субъективного состояния больного и совсем не случайно ряд авторов в настоящее время фиксируют внимание врачей на соотношениях между субъективным и объективным исследованием больного человека...

...С бурным и весьма плодотворным развитием медицины на прочной базе химии, физики и биологии личность больного человека отошла понемногу на задний план и целый ряд поколений врачей, за исключением небольшого числа выдающихся клинических школ (у нас Г. А. Захарьина, Ф. Г. Яновского), воспитывался в духе если не пренебрежения к субъективным жалобам больного, то во всяком случае не в направлении методического планового исследования их как весьма существенной части понимания больного. Что это обстоит именно так, лучше всего свидетельствуют даже новейшие руководства по внутренним болезням, где методике исследования больного отводится ничтожно мало места и много страниц посвящается именно лабораторным методам, часто уже давно отвергнутым пробам и константам, не оправдавшимся в клинике и особенно во врачебной практике. Надо ли удивляться после этого, что молодые и даже не совсем уже молодые врачи не только не знакомы с методическим изучением субъективной части болезни, но нередко ограничиваются только формальным расспросом больного, теряя подчас особенно ценные для постановки диагноза данные.

Между тем современное медицинское мышление, когда на место локалистического и грубоморфологического понимания болезненного процесса встало антропопатологическое и когда клиника строится на началах функциональной патологии, подробное и методическое изучение жалоб больного отнюдь не является эмпирическим методом, а все больше и больше получает строго научное обоснование, л ничуть не меньше, чем методы «объективного» изучения...

...Итак, все объективное, начиная с физических методов исследования и оценки врачом внешнего вида больного и кончая такими сугубо объективными методами, как лабораторные, инструментальные, даже рентгеноскопия и эндоскопия, в известной степени относительно и становится значимым только тогда, когда оно преломляется через призму критики и синтеза исследующего врача. И глубоко прав Бергман: «Надо так же хорошо знать жалобы, переживания и изменения характера больного, как результаты исследования его болезни, чтобы поставить правильный диагноз и прогноз, и вообще для того, чтобы заниматься врачебным делом»[7]. Вот почему тот же Бергман еще в 1922 г. в своем докладе о язве желудка с сожалением говорил о том, насколько врачи пренебрегают до сих пор изучением субъективных жалоб больного, несмотря на то, что для диагноза этой болезни правильный, критический расспрос больного, требующий, правда, много времени и труда, имеет гораздо большее значение, чем, например, определение в желудочном соке кислотных валентностей методом газовых цепей, который в то время был очень модным и увлекал отдельных клиницистов, отражая стремление приложить к клинике методику точных наук...

...Я считаю неправильным говорить отдельно о субъективных симптомах болезни так, как мы привыкли это делать со школьной скамьи. Не лучше ли рассматривать внешнюю и внутреннюю картину болезни? Под внешней картиной болезни я понимаю не только внешний вид больного со всеми многочисленными деталями, всегда имеющими важное значение для диагноза, потому что они дают те маленькие ниточки, за которые надо часто ухватиться, чтобы поставить диагноз, но и то, что старые врачи называли физиогномикой и умели так хорошо читать и расшифровывать. Под внешней картиной болезни я разумею все то, что врачу удается получить всеми доступными для него методами исследования, включая сюда и тончайшие методы биохимического и инструментального анализа в самом широком смысле этого слова, все то, что можно описать и так или иначе зафиксировать графически, числами, кривыми, рентгенограммами и т. д.

Внутренней же картиной болезни и называют все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах, - все то, что связано для больного с приходом его к врачу, весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм.

Такое представление о внутренней картине болезни, разумеется, далеко не адекватно обычному пониманию субъективных жалоб больного, только частично входящих в мою концепцию о внутреннем мире больного, изучать который возможно глубоко и детально я считаю необходимым и чрезвычайно плодотворным для диагноза. Отсюда совершенно очевидно, что такое исследование не может и не должно быть трафаретным, как это бывает при собирании анамнеза и субъективного статуса больного, а является сугубо индивидуальным изучением личности человека.

Всю сумму этих ощущений, переживаний, настроений больного вместе с его собственными представлениями о своей болезни Гольдшейдер назвал аутопластической картиной болезни и относит сюда не только субъективные симптомы больного, но и ряд сведений о болезни, которыми располагает больной из прежнего своего знакомства с медициной, из литературы, из бесед с окружающими, из сравнения себя с аналогичными больными и т. д. Гольдшейдер рассматривает сензитивную и интеллектуальную части аутопластической картины болезни.

Первую, очевидно, составляют субъективные ощущения, исходящие из конкретного местного заболевания или патологического изменения общего состояния больного.

Вторая является надстройкой над ними, созданной уже самим больным, размышлением о своей болезни, своем самочувствии и состоянии. Такое представление Гольдшейдера об аутопластической картине болезни объясняет различие в результате субъективного исследования больного. В одних случаях он будет совпадать с данными объективного его исследования, в других - резко расходиться с ним, если интеллектуальная часть, созданная самим больным, не имеет под собой реальной базы в соматическом патологическом процессе. И действительно, лучшими примерами внутренней картины болезни являются иатрогенные заболевания, когда у больного под влиянием нанесенной ему врачом психической травмы возникает ряд новых ощущений, например, диспепсические явления, когда он узнает об отсутствии у него соляной кислоты в желудочном соке или об ощущении желудка; сердцебиение, боли и давление в груди, головокружение в связи с информацией рентгенолога о расширении аорты на полсантиметра или в результате обнаруженного врачом ничтожного изменения кровяного давления и т. д. Такое возникновение интеллектуальной части внутренней картины болезни мне часто приходилось видеть на курортах, особенно в Ессентуках, где больные, занятые исключительно своим лечением, постоянно делятся друг с другом впечатлениями о своих ощущениях и, что еще хуже, всякого рода соображениями о значении отдельных показателей анализов, рентгенограмм и т. д.

Приходилось это наблюдать и у раненых, находившихся в эвакогоспиталях, когда они свой досуг посвящали обмену мыслями о своих болезнях, ощущениях чисто физиологического порядка или результатах соображений, высказанных врачами. Таким образом, например, у выздоравливающего раненого появляются мысли о болезни сердца, легких и особенно часто желудка и кишок. Так возникают, а иногда и пышно развиваются в сознании человека ощущения несуществующей болезни, и это, как мы увидим ниже, вполне закономерно вследствие теснейшей связи психической и соматической его жизни.

К сожалению, до сих пор тонкие нюансы психической жизни больных очень мало интересовали терапевтов. Как во времена Сократа и Платона, мы все еще делим врачей на врача тела и врача души и считаем совершенно естественным, что терапевт, ставя себе целью «объективное» исследование больного и владея в совершенстве этой методикой, особенно лабораторией, в анализе внутренней болезни ограничивается только формальным собиранием анамнеза и одной только сухой регистрацией субъективных жалоб больного, предоставляя весь его огромный внутренний мир специалисту: психиатру, невропатологу или психотерапевту. Такого рода терапевт фактически остается последовательным представителем дуализма или параллелизма соматических и психических процессов человеческого организма. Отсюда и возникло у терапевта известное пренебрежение к внутренней картине болезни, когда он уже считает малозначащими психические ощущения больного и уверен, что самый анализ их может легко поставить его на ложный путь и далеко увести от основной задачи правильного диагноза и прогноза болезни. Блейлер назвал это психофобией современного врача. Отсюда формальное отношение к исследованию внутренней картины болезни и превращение анамнеза только в собирание анкетного материала, в регистрацию жалоб и внешних фактов течения болезни, в таком виде мало дающих для постановки диагноза.

Многолетние мои наблюдения над работой врачей в разных условиях показывают, что исследование внутренней картины болезни (расспрос больного и анамнез) оставляет желать много лучшего, что оно, как правило, проводится значительно хуже, чем объективная часть исследования больного, и не отражает живого динамического процесса в психике врача. Ниже мы остановимся на важнейших, на наш взгляд, недостатках этой части работы врача и на основных требованиях, которые диктуются нашим современным клиническим мышлением для правильного исследования внутренней картины болезни.

С субъективным исследованием больных дело обстоит не совсем благополучно. Об этом не раз высказывались лучшие клиницисты всех стран. На ненормальности такого положения вещей особенно настаивал Мэкензи, один из старейших терапевтов Англии. Говоря о стремлениях к научно-исследовательской работе молодых терапевтов, он считал, что нецелесообразно и даже вредно для врача рано начинать эту работу изолированно от больного, особенно чисто экспериментальную, замкнувшись в лабораториях больниц. Молодой терапевт имеет при этих условиях дело почти исключительно с поздними стадиями болезней, являющимися результатом грубых и непоправимых морфологических изменений организма, и он не получает поэтому необходимого опыта в распознавании ранних форм болезни. Это целиком и полностью соответствует положению вещей и у нас. Работа молодого врача в больницах и клиниках часто ограничивается только стационарными больными, и он совсем не работает в поликлинике и в амбулатории под хорошим руководством. Мэкензи правильно указывал на то, что симптомы ранних стадий болезни настолько мало выражены, что нужен большой и долголетний опыт, чтобы уметь распознавать заболевание в этой стадии.

«Первые симптомы болезни, - говорил Мэкензи, - чисто субъективного характера, и они являются значительно раньше, чем можно обнаружить так называемыми физическими методами исследования. Обнаружить эти симптомы и правильно оценить их составляет труднейшую задачу терапевта. Как же можно требовать от молодого терапевта, чтобы он научился диагнозу этих ранних стадий болезни, если он не приобретает опыта в амбулатории? Изучение ранних проявлений болезни является жгучей проблемой, и участие в этом деле должны принимать все врачи». Хотя эти слова и были сказаны 20 с лишним лет назад, они целиком отражают самые существенные задачи как подготовки кадров терапевтов, так и правильной организации терапии в нашей стране. Без правильного решения проблемы участия молодых терапевтов в раннем распознавании заболеваний внутренних органов мы мало подвинемся в деле снижения заболеваемости в нашей социалистической стране, а эта работа тесно связана с перестройкой методики исследования больного и особенно с углублением изучения внутренней картины болезни...

...Вторая часть аутопластической картины Гольдшейдера - интеллектуальная, т. е. то, что реального, конкретного субстрата в соматических процессах не имеет. Является ли она иррациональной?

Интеллектуальную часть картины болезни составляет то, что больной сам надстраивает над своими ощущениями, т. е. над тем, как соматический процесс отражается на психике. Мы имеем здесь сложнейший клубок психических процессов, сущность которых мы еще почти не знаем. Но мы видели уже выше, как сильно отражаются психические процессы на функциях целого ряда органов и их систем: сердечно-сосудистой, пищеварительного аппарата, мочевых органов, процессах обмена веществ, эндокринной, сексуальной и т. д. И каким бы образом ни возникали в центральной нервной системе эти аутопластические представления, интеллектуальная часть их несомненно имеет и должна иметь огромное влияние не только на функции органов, но и на течение органических процессов в них. Клинические наблюдения ежедневно учат нас, что наряду с центростремительными импульсами от внутренних органов в психику, что и является субстратом сензитивной части аутопластической картины болезни, существует мощное центробежное влияние психических процессов на происхождение и течение болезни, на психогенез симптомов внутренних заболеваний.

В этом отношении, несомненно, прав Гольдшейдер, когда говорит: «Если врач хочет понять больного, он должен все свои способности, искусство и желание посвятить пониманию аутопластической картины болезни, ибо это и есть человек - страдающий человек». Я со своей стороны полагаю, что врач прежде всего должен оценить всю важность понимания внутренней картины болезни и научиться методически изучать ее.

Нет никакой возможности перечислить симптомы и картины болезней, имеющие психогенное происхождение. Любой врач в своей практической работе видит их на каждом шагу. Эти симптомы психогенного происхождения дают чаще всего весьма причудливые и своеобразные клинические картины функциональных расстройств, неврозов отдельных органов и их систем. Сюда именно и относятся так называемые неврозы желудка, кишок, сердца и др. Важнее всего, однако, то, что симптомы психогенного происхождения нередко резко изменяют картину чисто органического заболевания. В этих случаях, густо наслаиваясь на часто маловажное органическое заболевание, они составляют большую и существенную часть клинической картины...

...Сама структура внутренней картины болезни как в сензитивной ее части, так и в интеллектуальной находится в большой зависимости от структуры личности больного, от его психологического профиля, который врачами-терапевтами, как правило, совсем, не изучается и сплошь и рядом подменяется такими весьма нечеткими терминами, как неврастения, невропатия, истерия, истерическая реакция и т. д. Между тем психологи уже давно обратили внимание на то, что способность людей реагировать на раздражение, все их ощущения и вся моторика, являющаяся внешним отображением психических переживаний, дают богатую картину индивидуальных различий в зависимости от нервно-психического статуса человека. Уже ранние исследования Фехнера, затем Вундта и его школы показали, что острота ощущений обнаруживает очень большие колебания у различных людей. В области моторной деятельности - мимика, движения больного, походка, положение его, являющиеся в нашем случае уже объективным признаком внутренней картины болезни, - такое же богатство индивидуальных различий нашло свое выражение в учении об идеомоторных явлениях и выразительных движениях. XIX век подвел под древнее учение о темпераментах экспериментальную психофизиологическую базу, выделив типовые особенности ощущений и движений человека; первая четверть XX в. дала им детальное психологическое и физиологическое обоснование. Классические работы Павлова и его школы установили, как мы видели, у животных существование нескольких основных типов нервной системы, аналогичных до известной степени старым гиппократовским темпераментам, в зависимости от которых животные неодинаково реагируют на условия окружающей их среды и обнаруживают совершенно различную устойчивость в своем поведении. Особенности эти, наблюдавшиеся достаточно четко уже в нормальных условиях существования животного, с исключительной, резкостью выявлялись при более трудных ситуациях, в патологических условиях жизни животного. В то время как животные с возбудимым типом центральной нервной системы реагировали на осложнение условий эксперимента срывом и резко выраженным неврозом (экспериментальный невроз), животные с устойчивой нервной системой не давали при этом никаких патологических реакций.

Экспериментальные данные, полученные на человека, подтвердили наличие различных типов невродинамики. Ряд психологических исследований, поставленных специально в этом направлении, установил, что в экспериментальных условиях легко обнаружить и фиксировать нарушение реактивных процессов у неустойчивых, психопатических субъектов при относительно слабых раздражениях и небольших конфликтах...

...Терапевты еще очень мало знакомы с современными течениями экспериментальной психологии, обещающими создать методику исследования внутренней картины болезни и подвести научное обоснование под тот сложный психофизический комплекс, который старая медицина называла темпераментом человека. С этим комплексом считались лучшие врачи всех времен как при распознавании болезней, так и при установке прогноза и лечения. Еще Пэрри говорил, что часто не так важно знать, какая болезнь у больного, сколько хорошо понимать, у какого человека развивается болезнь.

Но это, разумеется, еще далеко не все. Мы до сих пор говорили о конституциональных особенностях, создающих темперамент человека. Психологический профиль больного является результатом не только эндокринной стигматизации, но и установки, в свою очередь, находящейся в теснейшей связи с интеллектом больного. Кто не знает, как часто бывает трудно оценить внутреннюю картину болезни у больного, затемняющего передачу своих ощущений, внося в нее значительную долю своей психической активности. Эти больные обычно люди высокого интеллекта - артисты, художники, ученые и особенно часто юристы, которые стараются помочь врачу понять их ощущения и показать, «какой я умный» в медицинских вопросах. Вместо точной передачи своих реальных ощущений, т. е. сензитивной картины болезни, они дают часто артефакты, резко измененные на этот раз уже не эмоцией, как у людей базедовоидного типа, а самим рассуждением, своей критикой и самокритикой с гипертрофией самонаблюдения. Часто именно врачи, когда они заболевают, мешают поставить у них правильный диагноз, «помогая» своему коллеге разобраться в картине болезни. Это чаще всего психопаты астенического типа, конституционные ипохондрики.

Диаметрально противоположный этому тип людей с более примитивным интеллектом выражает, как известно, свои ощущения иногда очень красочными метафорами, ярко передающими порой тонкие нюансы внутренней картины болезни и нередко лучше отражающими отдельные симптомы иногда в одном только слове, чем длинные речи людей высокого интеллекта. Я много раз имел возможность демонстрировать своим слушателям-врачам на семинарах, как полезно прислушиваться к тем образам, в которые воплощаются тонкие ощущения этих больных, и запомнить эти метафоры ощущений.

На большом материале Отечественной войны я имел возможность наблюдать непосредственное влияние личности больного на происхождение целого ряда заболеваний. Для иллюстрации моей концепции о внутренней картине болезни я остановлюсь только на сочетанном течении внутренних и хирургических заболеваний, названных мной хирургическо-терапевтическими «микстами»[8]. Среди этих весьма многочисленных больных мне удалось выделить пять различных типов сочетаний тех и других болезней. Между прочим в один из этих типов микстов входят относительно легкораненые, чаще всего с ранениями мягких тканей конечностей. Уже после заживления раны больной, начавший внимательно прислушиваться к своим ощущениям, предъявляет ряд весьма разнообразных жалоб в результате повышенной психической реактивности, а иногда слишком «внимательного» отношения врачей. Это часто вегетативно стигматизированные лица, у которых эмоции войны усилили эндокринный статус. Пренебрежение к изучению личности таких больных и внутренней картины их болезни ведет к тому, что они долгие месяцы без достаточных оснований находятся в госпиталях, тогда как именно госпитальное лечение для них противопоказано.

Я остановился на перечислении больших затруднений в анализе внутренней картины болезни, чтобы показать, что предстоит очень сложная работа по перестройке рациональной методики собирания анамнеза у больных, если мы хотим поставить его на высоту, требуемую современным состоянием науки. Разумеется, приведенными здесь данными ни в какой мере не исчерпываются даже важнейшие стороны проблемы рациональной методики изучения внутренней картины болезни. Я имею в виду только наметить путь, по которому должна идти наша работа в этом направлении; психологические же обоснования ее должны составить предмет особого исследования...

...Необходимо приступить к разработке психологически обоснованной методики собирания анамнеза. Молодые терапевты должны для этого ознакомиться с основами психологии, потому что нельзя, как это было до сих пор, полагаться только на одно искусство и природные дарования исследующего врача. Необходимо под накопленный опыт подвести теоретический фундамент.

В изучении психики больного человека огромное значение всегда будет иметь и личность самого врача. Здесь я хотел бы попутно подчеркнуть особенно печальный факт распространенной у нас «обезлички» врача - обстоятельство, которое, на мой взгляд, совершенно недопустимо во врачебной практике вообще, а для терапевта в особенности. К сожалению, мы так часто слышим от больного, что его лечил «какой-то врач», имени которого он даже не знает, несмотря на повторные и частые посещения амбулатории или на длительное пребывание в стационаре. «Обезличка» врача должна быть изжита и как можно скорее, если мы хотим поставить на высшую ступень качество лечебной помощи трудящимся, особенно в ранних стадиях болезни.

Здесь следует остановиться еще на одном обстоятельстве, которое часто играет немаловажную роль в создании «обезлички» терапевта и не только мешает его большой творческой работе, необходимой для создания синтетического, т. е. единственно правильного диагноза, но и в значительной мере нарушает ту психологическую связь между врачом и больным, без которой вообще невозможно ни правильное распознавание болезни, ни рациональное лечение. Я имею в виду обстановку работы терапевта. Говоря о роли ассистентов и присутствующих на операциях, Гиппократ определяет поведение их следующим образом: «Все протекает в глубоком молчании и в абсолютном подчинении распоряжениям хирурга». Следовательно, уже в те отдаленные времена в операционных установлена была строгая дисциплина, свидетельствующая о большом уважении к творческой работе хирурга со стороны его ассистентов и слушателей.

Так ли обстоит дело с работой терапевта? Я не говорю уже об обычном амбулаторном приеме, но даже в высококвалифицированных поликлиниках в кабинет терапевта считается допустимым войти когда угодно и сестре, и санитарке, и соседу-врачу, и вообще кому угодно, по делу и без дела. Это отвлекает врача от творческой работы, переключая его мышления на другое, мешая его наблюдению, нарушая его психологическую связь с больным, т. е. именно то, что лежит в основе осознания и оценки врачом внутренней картины болезни. Мне могут возразить, что это «мелочи», о которых не место говорить, когда речь идет об академических вопросах синтетической работы врача по созданию диагноза. Но я утверждаю, что об этих «мелочах» следует говорить именно не в стиле административном, а с учетом работы терапевта как научно-исследовательской работы в каждом отдельном случае, когда он имеет дело с больным. И не только хирург, но и терапевт так же, как и каждый врач, должны во время своей работы сосредоточиться на большом творческом деле, а потому они имеют право требовать соответствующей обстановки, устраняя все, что нарушает эту работу. И разумеется, необходимо путем постоянного воспитания среднего и младшего персонала возможно скорее устранить эти «мелочи», в корне разрушающие творчество терапевта и, что еще более важно, подрывающие авторитет врача в глазах больного.

На огромном рабочем собрании секции здравоохранения Моссовета обсуждалась работа больниц и подчеркивались наши действительно большие достижения в этой области. Рабочий, явившийся в секцию прямо от станка в своей производственной одежде, выступил со следующим заявлением: «Я доставил со скорой помощью в больницу товарища, получившего тяжелое повреждение во время аварии, а вот принимающий врач вышел осматривать больного с папироской во рту. Нехорошо мне стало в этой больнице». Мне кажется, что это выступление рабочего лучше всяких академических рассуждений говорит о том, насколько глубоко был прав Гиппократ в своих предписаниях о поведении врача.

Едва ли когда-нибудь будет разработана схема для собирания анамнеза, которая удовлетворит вдумчивого терапевта. Что это ни к чему хорошему не ведет, учит нас богатый материал тех мертвых анкет, которые мы находим часто в историях болезни. Что лучше - предложить больному свободно излагать свои ощущения или непосредственно приступить к плановому расспросу его? Ни тот, ни другой метод сам по себе не приводит к цели. Лучше всего дать больному возможность сначала изложить свои переживания, так как он хочет и может, и получить таким образом представление о его личности и об особенностях его психического профиля, а затем уже приступить к выяснению отдельных, преимущественно ведущих симптомов болезни. Такое поведение врача сразу создает необходимый психологический контакт с больным и доверие больного к врачу - это обязательное условие для изучения внутренней картины болезни.

Разумеется, каждый отдельный случай не требует использования всех приемов анализа, столь кропотливого, отнимающего так много времени; опыт врача позволит сократить и рационализировать эту работу...

Л. С. Выготский

К ПРОБЛЕМЕ ПСИХОЛОГИИ ШИЗОФРЕНИИ[9]

Психолог находит в клинике шизофрении исключительный и едва не единственный случай - во всяком случае, несравнимый со всем тем, что описано до сих пор, - единственный и исключительный случай такого психологического развития и изменения сознания и его функций, который проливает свет на нормальную организацию сознания и, главное, на нормальную организацию отношений сознания к его функциям и нормальный ход развития его. В этом смысле в психологическом изучении шизофрении заключен, по-видимому, ключ к познанию структуры нормального сознания. Во всяком случае, и сейчас еще далеко не развившееся психологическое исследование шизофрении позволяет уже по-новому в психологической лаборатории осуществить подход к эксперименту над сознанием нормального человека.

Сущность того нового, что открывает клиника шизофрении, для психологического анализа больного и здорового сознания может быть лучше всего выяснена, если мы поставим вопрос о том, как в психологическом исследовании и в психиатрическом исследовании трактовалось обычно отношение сознания к его функциям. Я думаю, я не ошибусь, если скажу, что на всем историческом пути развития психологического и психиатрического исследования сознание трактовалось всегда как нечто внеположное по отношению к своим функциям. Мы имеем два основных варианта в подходе к этой проблеме, если оставить в стороне целый ряд вариантов, которых мы сейчас не можем затронуть в силу того, что должны ограничиться схематической передачей самой сущности дела.

При первом варианте, наиболее распространенном в старой психиатрии и старой психологии, сознание рассматривается как абстрактный, свойственный всем видам его деятельности, всем функциям признак - в виде сознаваемости, переживаемости. Выделяется нечто достаточно бедное, тощее, скудное, поскольку от всего полнокровного в деятельности сознания, от всего того, что составляет сущность этой деятельности в ее конкретных многообразных формах выделяется то общее, что в одинаковой мере присуще всем функциям, от самых элементарных до самых сложнейших.

Во втором варианте этой проблемы сознание рассматривается как некое психическое пространство, вмещающее все функции и априорное по отношению к ним. В этом случае психологи и психиатры одинаково говорят, что функции могут подвергаться развитию или изменению, но сознание остается неподвижным; функции могут быть нарушены, но сознание остается неповрежденным.

При обоих этих вариантах сознание характеризуется преимущественно с формальной стороны, главным образом с точки зрения таких признаков, как непрерывность, ясность, единство этого сознания, но всегда и везде исследование обращается с сознанием как с чем-то внеположным по отношению к его деятельностям.

Само собой разумеется, что при таком подходе постулируется неизменность и неразвиваемость самого сознания, и поэтому неудивительно, что наука о сознании, какой себя осознавала на протяжении ряда столетий психология, изучала чрезвычайно внимательно целый ряд деятельностей сознания, но не сказала ничего достаточно вразумительного относительно природы самого сознания и его развития. Интересно в этом отношении и то, что наука о душевных болезнях или болезнях сознания, какой себя осознавала психиатрия, чрезвычайно много сделала для изучения расстройств отдельных сторон сознания, но выделила только наиболее грубые и массивные формы изменения сознания, в сущности говоря, принадлежащие скорее к случаям исчезновения этого сознания, чем его действительного изменения.

Второй момент, который отличает прежнее изучение этих вопросов, заключается в том, что и самые деятельности сознания, отдельные функции изучались обычно в изолированном и абстрактном виде, хотя постулировалась совместная деятельность этих функций. Неоднократно утверждалось и психопатологами и психологами, что деятельность отдельных функций сознания всегда неразрывно связана с деятельностью других функций: память предполагает деятельность внимания, внимание предполагает деятельность мышления и т. д. Однако этот постулат никогда не становился предметом исследования и, исходя из этого, молчаливо допускалось, что хотя все функции действуют вместе, но их совместная деятельность не представляет ничего существенного для судьбы каждой отдельной функции, ибо опять-таки предполагалось, что функции эти действуют вместе всегда одинаковым неизменным образом.

Таким образом мы видим, что в изучении сознания и его функций в психологии и психопатологии господствовали долгое время два постулата, которые современной психологией превращены в проблемы. И важнейшим изменением в постановке этих проблем, которое плодотворнейшим образом сказывается на ходе экспериментальной работы в психологической лаборатории, - все равно в психиатрической клинике или в психологическом институте - важнейшим изменением является то, что оба этих постулата (об отношении сознания к функциям и о связи функций между собой в различных формах движения психики - при ее развитии и ее распаде) сделаны сейчас конкретным предметом экспериментального исследования.

В современном исследовании эти проблемы (проблемы сознания и его функций и проблема связи функций) выдвигаются з центр внимания. Психология только в последнее время сумела достаточно конкретно, экспериментально подойти к этим проблемам, ибо недоставало многих соединительных звеньев между сознанием и его функциями. И вот когда несколько таких соединительных звеньев, т. е. несколько психологических образований более высокого порядка, более сложной структуры, более недавнего происхождения, чем элементарные деятельности, когда эти сложные психологические образования были описаны в своем нормальном и патологическом аспекте, они дали возможность поставить эту проблему как предмет непосредственного исследования.

Самое важное из всего, что современное экспериментальное психологическое исследование сделало для изучения шизофрении, и самое важное, что приобретает психологическая лаборатория в клинике шизофрении, есть завоевание для эксперимента в качестве непосредственного предмета исследования функции расщепления.

В различных психологических лабораториях под разным именем это явление было описано в связи с различными процессами. Его наиболее близкое к клиническим формам выявление нам известно из анализа этой функции, сделанной Киблером, затем Кречмером, который обобщил данные Киблера.

Сущность новой постановки этой проблемы заключается в том, что расщепление рассматривается как функция, в одинаковой мере присущая болезненному и нормальному сознанию, поэтому как функция психологическая по своей природе, функция, которая оказывается в такой же мере необходимой при абстракции, при произвольном внимании, при образовании понятий, как и при возникновении клинической картины шизофренического процесса. Об этой функции прекрасно сказано Кречмером, что «способность к расщеплению даже экспериментального так выступает на первый план, что только на основании этого факта можно было бы с полным правом назвать ее „шизотимной“, если бы даже совсем не существовало психоза „шизофрения“. Это превосходная, сжатая и точная формула, выражающая истинное положение вещей в проблеме расщепления»[10].

Если мы обратимся к исследованию этой функции у шизофреников, мы увидим, что вначале психологическая лаборатория очень мало давала в этом направлении. Она сталкивалась со следующим моментом. Наряду с расщеплением, очень ясно выраженным, мы сталкивались как бы с негативом этого симптома, или его двойником, с тем, о чем говорил В. А. Внуков, когда указывал на наличие внутреннепротиворечивых симптомов в психопатологической картине шизофрении. В психологической лаборатории мы с этим сталкиваемся на каждом шагу, и клиническая картина не оставляет сомнения в том, что каждый центральный симптом шизофрении имеет контрсимптом - свой негативный двойник, свою противоположность.

Мы имеем нарушение эффективности, эмоциональную тупость и холодность аффективной жизни, а наряду с этим никто не отрицает того, что в мышлении шизофреника аффективные моменты получают ненормально большое значение. Никто не отрицает, что шизофреники склонны к абстрактному мышлению. Но, с другой стороны, центральным моментом их мышления является тенденция к наглядному примитивному типу течения интеллектуальных процессов. Мы знаем, что шизофреническую форму мышления называют часто символической, имея в виду ту ее особенность, что она ничего не берет в буквальном смысле, а все в иносказательном. С другой стороны, как мы видели, понимание переносного, символического смысла тяжко страдает при шизофрении, шизофренному больному не удается никакое бессмысленное построение, но, с другой стороны, шизофреники в огромном количестве только и продуцируют, что сплошную бессмыслицу.

На каждом шагу мы сталкиваемся с тем, что каждому симптому противостоит контрсимптом, который с негативной стороны отражает то же явление. Достаточно ясного объяснения этой сложной структуры шизофренической симптоматологической картины мы не могли найти, - может быть, за недостатком знания в области клиники шизофрении, - но склонны думать, что это объяснение следует искать на пути приложения гипотезы о системном и смысловом строении сознания к пониманию психологии шизофрении.

Попытаемся показать, как с точки зрения этой гипотезы может быть разрешен вопрос о двойственности симптоматического проявления шизофренических расстройств сознания - в отношении явления расщепления и его контрсимптома, о котором мы упомянули выше, т. е. тенденции к слиянию в сознании разнородных процессов и моментов. Исходный пункт всего нашего рассуждения заключается в следующем: функция расщепления, как и все функции сознания, не остается неизменной; она развивается вместе со всем ходом развития сознания, изменяясь качественно в этом процессе развития. Мы знаем, что в развитии возникают новообразования, не существующие на предшествующих ступенях и не являющиеся простой комбинацией, или модификацией, тех зачатков, которые были даны с самого начала. То же происходит с функцией расщепления.

Эта функция входит как подчиненная инстанция, как снятый момент, как связанная сила в состав образований более высокого порядка, предпосылкой которых в истории развития она является. Если я говорю, что функция расщепления является в истории развития и в живом функционировании предпосылкой произвольного внимания и абстракции, это значит, что она у каждого развитого взрослого человека представлена как связанная сила во внутренней структуре, в психологической системе понятий; становится понятным, что вся система понятий, в которой сознание обобщает данную ему действительность и весь внутренний мир переживаний, что именно эта система известным образом определяет границы расщепления и объединения отдельных сфер или областей сознания.

Но вот что любопытно: в экспериментальном исследовании функция расщепления имеет свой контрсимптом в виде контррасщепления, т. е. слияния всего во всем, синкретического объединения самых разнообразных слоев и моментов сознания.

Иначе говоря, наряду с чрезвычайно развитой разрушительной силой расщепления мы в шизофреническом сознании находим моменты, которые действуют в противоположном направлении. Полное описание шизофренического сознания поэтому необходимо требует наряду с учетом тенденции к расщеплению признания и противоположной силы, также развязываемой благодаря распаду понятий и стирающей отчетливые границы между отдельными сферами и процессами сознания. То и другое находится в связи с нарушением значения слов и всей той смысловой и системной структуры сознания, о которой я говорил раньше.

И я склонен думать, что второй момент, который может быть привлечен для объяснения этой двойственной картины шизофренической симптоматики, заключен в той мысли, которую я слышал во всех прошедших докладах; эта мысль заключается в том, что в шизофреническом процессе нельзя рассматривать больного человека только как страдательное лицо. Надо рассматривать активную роль той личности, которая подвергается разрушительному процессу. И надо думать, что наряду со следами разрушения личности, находящейся под воздействием длительного патологического процесса, который разрушает самые высшие, сложные, смысловые и системные отношения и связи сознания, мы найдем и противоположные следы, что эта личность будет как-то сопротивляться, видоизменяться, перестраиваться, что клиническая картина шизофрении никогда не может быть понята только как непосредственно вытекающая из обнаружения разрушительных последствий самого процесса, но должна рассматриваться и как сложная реакция личности на разрушительный для нее процесс[11].

И я думаю, что то конституциональное направление в изучении шизофрении, которому (в психологии) мы обязаны тем, что проблема расщепления была введена в сферу экспериментального исследования, что это направление было право, когда выдвигало роль личности в течении болезни, но решительно неправо в том, что самую личность понимало неправильно, ставя биологическое понятие организма на место социально-психологического понятия личности. И если бы современная психология и психопатология усвоили ту основную и главную, с моей точки зрения, мысль, что не глубины, но вершины личности являются определяющими для понимания расстройств и реакций личности и для всей судьбы ее сознания, то мне кажется в этом вершинном, а не глубинном понимании личностной реакции двойственная картина шизофрении получила бы свое разрешение.

Л. С. Выготский

ДИАГНОСТИКА РАЗВИТИЯ И ПЕДОЛОГИЧЕСКАЯ КЛИНИКА ТРУДНОГО ДЕТСТВА[12]

...Биология давно на опыте узнала, что два фенотипически одинаковых образования, или процесса, могут вовсе не быть подобными друг другу с каузально-динамической стороны, т. е. по своим причинам и своим действиям. Напротив, физика и недавно биология показали, что фенотипическое подобие может сочетаться с каузально-динамическим глубочайшим различием и, с другой стороны, сильное фенотипическое различие может наблюдаться при теснейшем каузально-динамическом родстве двух явлений, или процессов.

Таким образом, мы вправе заключить, что не только проблемы развития толкнули науку на переход от фенотипических к генотипическим связям, но исследование проблемы причинности и реальных связей всевозможного рода всегда в конечном счете предполагает переход к образованию понятий такого рода не только в биологии, но также в физике и математике, в истории и экономике.

Это положение имеет не меньшее значение и для психологии. При решении вопросов о возникновении и исчезновении, о причинах и условиях и всяких прочих реальных связях оказывается, что психические комплексы и события также недостаточно определены своими феноменальными особенностями.

И до тех пор, пока наука не становится на тот путь, пока она погружена исключительно в исследование внешнего проявления вещей, она остается на уровне эмпирического значения и не является наукой в настоящем смысле этого слова. ...Но самое худшее заключается в том, что при таком положении дела наше знание не только не поднимается до уровня настоящей науки, но хуже того, прямо ведет нас к ложным выводам и умозаключениям. И это вытекает из того, что на самом деле сущность вещей не совпадает прямо с их проявлением, и кто судит о вещах только по их случайным проявлениям, тот ложно судит о вещах, тот неизбежно придет к неверным представлениям о действительности, которую он изучает, и к неверным практическим указаниям в смысле воздействия на эту действительность...

В исторической судьбе психиатрии с экспериментальной ясностью показано, каким образом возможен переход эмпирического знания в действительно научное, без того, однако, чтобы одновременно с этим переходом была решена основная задача данной науки - задача разгадки сущности изучаемого ею объекта. Крепелин, при всей своей гениальности, не был Дарвином, он не создал в психиатрии ничего, что могло бы быть поставлено наравне с эволюционной теорией. О сущности психических заболеваний он не сказал нам ничего, он превратил их в икс и тем не менее он дал нам возможность научно оперировать с этим иксом и научными средствами приближаться к его познанию.

Задача Крепелина в педологии трудного детства требует от нас коренного пересмотра одной из центральных проблем, с которой имеет дело педология, именно типологической проблемы. У нас обычно в решении этой проблемы идут дедуктивным путем. Берутся все, сколько их есть на свете, формы ненормальности и трудновоспитуемости и затем с помощью нехитрой схемы разделяются на отдельные классы и виды. ...Рассуждение, лежащее в основе такой схемы, чрезвычайно простое. Есть хорошая и плохая среда и есть хорошие и плохие задатки, а дальше существует столько типов трудновоспитуемых детей, сколько может быть арифметических комбинаций из четырех элементов по два. Хорошая среда и плохие задатки, хорошая среда и хорошие задатки, нас сейчас интересует не формальная пустота, абстрактность и бессодержательность подобной схемы, а нас интересует самый путь построения этой схемы, путь антинаучный, путь схоластический, принципиально противоположный тому пути, с помощью которого создавалась научная классификация в биологии и в психиатрии...

Надо идти путем изучения реальной деятельности, путем выделения и описания отдельных форм, механизмов, типов детского недоразвития, детской трудновоспитуемости, накопления этих фактов, проверки их, теоретического их обобщения. ...Таким образом... встает задача вместо статической, абстрактно построенной типологии создать динамическую типологию, основанную на изучении реальных форм и механизмов детского развития, обнаруживающих себя в тех или иных симптомокомплексах...

Традиционные методы исследования, такие, как скала Бинэ, профиль Россолимо и другие основываются на чисто количественной концепции детского развития. ...Развитие ребенка, как оно отражается в этой методике, мыслится как чисто количественный процесс нарастания качественно однородных и равных друг другу единиц. ...Год развития есть всегда год, идет ли речь о продвижении ребенка от шестилетнего к семилетнему или от двенадцати к тринадцатилетнему возрасту...

Это оснoвное непонимание центральной проблемы развития и возникающих в ее процессе качественных новообразований приводит прежде всего к ложной установке в отношении и количественной стороны развития. ...Основной закон, гласящий, что в экономике умственного развития ценность месяца определяется его положением в жизненном цикле, здесь не учтен...

Для профиля Россолимо исходным положением является другое. Единица памяти равна единице внимания независимо от качественного своеобразия психологической функции. В общем подсчете, определяющем развитие, единицы внимания подсчитываются наравне с единицами памяти, все равно как в голове наивного школьника километры складываются с килограммами в одну общую сумму.

Оба этих момента, т. е. чисто количественная концепция детского развития и негативная характеристика ребенка, отвечают практически чисто отрицательной задаче выделения из общей школы неподходящих к ней детей, потому что они не в состоянии дать позитивную характеристику ребенка определенного типа и уловить его качественное своеобразие на данной стадии его развития. Эти методы стоят в прямом противоречии как с современными научными взглядами на процесс детского развития, так и с требованиями специального воспитания ненормального ребенка.

Развитие современных научных представлений о развитии ребенка идет в двух направлениях, внешне противоположных, но внутренне взаимно обусловленных: с одной стороны, в направлении расчленения психологических функций и выяснения их качественного своеобразия и относительной независимости их развития (учение о моторной одаренности, практическом интеллекте и пр.), с другой - в направлении динамического объединения этих функций, вскрытия целостности личности ребенка и выяснения сложных сторон детской личности. Развитие ребенка есть единый, но неоднородный, целостный, но не гомогенный процесс. Сложность состава в процессе развития не только не исключает, но предполагает первостепенное значение динамического и структурного объединения всех сторон и процессов развития в единое целое...

Основным положением, которое может интересовать нас с методической стороны, является констатирование того факта, что при изучении аномального и трудновоспитуемого ребенка следует строго различать первичные и вторичные уклонения и задержки в развитии. Основным результатом наших исследований был вывод, что уклонения и задержки в развитии интеллекта и характера у аномального и трудного ребенка всегда связаны с вторичными осложнениями каждой из этих сторон личности или личности в целом. Правильно методологически поставить вопрос о соотношении первичных и вторичных уклонений и задержек в развитии - значит дать ключ к методике исследования и методике специального воспитания этого ребенка...

В сущности здесь уже заключена вся проблема в целом. Очевидно, нельзя себе дело представить таким образом, что та или иная причина непосредственно порождает из себя все решительно проявления, с которыми мы сталкиваемся и которые мы констатируем в качестве симптомов. Отношение симптома к производящей причине неизмеримо сложнее. ...Отдельные симптомы находятся в различном и чрезвычайно сложном отношении к основной причине. Симптомы не могут быть выведены непосредственно из дефекта, подобно тому как монеты, вынутые из содержащего их кошелька. Все симптомы не выстраиваются в один ряд, каждый член которого находится в совершенно тождественном отношении к причине, породившей весь ряд. Утверждать это - значило бы игнорировать процесс развития. Между тем картина, которую представляет умственно отсталый ребенок, является продуктом развития. А это значит, что она имеет сложный состав, сложную структуру.

...Вся суть дела в динамическом сцеплении синдромов, в их генетической, функциональной и структурной связи между собой, - связи, которая никогда не складывается стереотипно, шаблоннообразно. В центре или в основе всей картины должна быть поставлена недостаточно хорошо еще изученная, но все же в основных чертах выясненная картина дебильности в собственном смысле этого слова, или ядро дебильности, как можно было бы его назвать в отличие от вторичных, третичных наслоений, надстраивающихся вокруг этого ядра.

Первым и наиболее частым осложнением, возникающим как вторичный синдром при умственной отсталости, оказывается недоразвитие высших психологических функций. Под этим разумеют обычно недоразвитие высших форм памяти, мышления, характера, слагающихся и возникающих в процессе социального развития ребенка. При этом замечательным является тот факт, что само по себе недоразвитие высших психологических функций не является обязательно связанным с картиной дебильности.

Но очень часто то и другое встречается вместе, так как между обеими этими картинами существует не механическая, а генетическая и функционально-структурная связь, раскрыть которую не представляет особого труда после ряда специальных исследований, посвященных этому вопросу...

Различение первичных и вторичных задержек в развитии имеет не только теоретический, но и сугубо практический интерес в том смысле, что вторичные осложнения и задержки оказываются наиболее поддающимися лечебно-педагогическому воздействию...

На последнее место из наиболее часто встречающихся вторичных осложнений в развитии дебильного ребенка должны быть поставлены все невротические надстройки, для которых развитие дебила представляет самую благоприятную почву. Речь идет о тех пограничных, а отчасти и совершенно находящихся в пределах нормального, невротических тенденциях, образованиях, механизмах и сдвигах, которые возникают на основе конфликта, имеющего место почти всякий раз при развитии дебильного ребенка. В первую очередь мы имеем здесь столкновение с чрезвычайно низкой оценкой, которую встречает этот ребенок в окружающей среде, с объективными трудностями, которые являются для него непреодолимыми, с тем, что ребенок и объективно и субъективно начинает осознавать свою малоценность, реагировать на нее развитием целого ряда тенденций, линий своего поведения, установкой черт характера, которые имеют явно невротическую природу. Наряду с этим сам по себе факт недоразвития является стимулом к возникновению целого ряда внутренних конфликтов, которые лежат в основе своей невротической надстройки. И часто эта невротическая надстройка выступает в роли фактора, собирающего и организующего, использующего и направляющего все остальные симптомы детского недоразвития. Все они как бы становятся па службу невротическим тенденциям, которые дирижируют ими. Такова в самых коротких словах картина сложной структуры личности дебильного ребенка.

Для большей ясности нашей мысли мы хотели бы указать, что совершенно аналогичные сдвиги переживает в наше время и психиатрия, в особенности психопатология детского возраста. И здесь мы наблюдаем стремление перейти от клинической классификации, от неподвижной конституции к динамике и к рассмотрению образований патологического характера в процессе развития. В качестве примера можно привести исследование Г. Е. Сухаревой, доложенное на съезде по психоневрологии: «К проблеме структуры и динамики детских конституционных психопатий (шизоидные формы)».

В исследовании Сухаревой сделана методологическая попытка подойти к изучению психопатий иным путем, чем это делала клиника, к которой принадлежит данный автор: «В настоящей работе перед нами стоит другая задача: проанализировать на основании нашего клинического материала динамику отдельных форм конституциональных детских психопатий, проследить, как идет развертывание психопатологической картины в зависимости от роста ребенка и окружающих его социально-бытовых и жизненно-ситуационных моментов».

Динамический подход к изучению психопатий неизбежно открывает и другую сторону этой проблемы: вопрос структуры отдельных форм психопатий. «Прежде всего, - говорит Сухарева, - наше внимание обратил на себя факт сложности этой структуры. Наряду с теми симптомами, которые являются специфическими, основными для данной формы психопатии и непосредственным выражением биологической недостаточности, мы отмечали еще ряд добавочных симптомов, вторичных реактивных образований. ...От этой комбинации основных первичных симптомов с вторичными реактивными наслоениями получается очень сложная структура психопатологической картины в каждом отдельном случае. Отделить первичные основные симптомы от вторичных добавочных и реактивных образований - основная задача всего структурного анализа».

Это замечательное совпадение, которое мы могли бы констатировать между результатами нашего исследования, приведенного выше, и направлением, к которому поворачивает современный анализ психопатий, не является случайным.

Следует отметить поразительное совпадение между развитием мнения о психопатиях и учением о развитии ненормального ребенка вообще. По-видимому, проблема психопатии разрешится в процессе исследования как проблема развития ребенка с врожденной неполноценностью определенных мозговых систем, со своеобразной недостаточностью, и составит часть общего учения о развитии ненормального ребенка, общего учения о пограничных состояниях и переходных формах от болезни к норме. Поэтому неудивительно, что в основном те же самые закономерности движения и построения личности ребенка мы наблюдаем как при олигофрениях, так и при психопатиях. Нам остается остановиться на второй стороне проблемы, именно на связи, которая существует между добавочными реактивными образованиями и основными симптомами недоразвития.

В приведенной выше работе Сухарева также подчеркивает, что развитие шизоидных психопатий не может рассматриваться как пассивное развертывание генетически заложенной недостаточности. Это есть динамическое явление. ...Развитие ее симптоматологии идет часто неравномерно, дает много толчков и сдвигов под влиянием экзогенных моментов. ...Нужно различать два ряда симптомов; основные, первичные и вторичные, в форме различных реактивных состояний, характерологических сдвигов, представляющие собой результат сложного взаимодействия эндогенных и экзогенных факторов.

Достаточно вглядеться в результаты этого исследования, чтобы увидеть, что его основные результаты совпадают с теми, которые были приведены нами выше. Сущность их может быть выражена с помощью указания на сложность структуры умственной отсталости или детской психопатии, неоднородность отдельных ее моментов и на динамику развития, которая дает нам в руки ключ к пониманию этой структуры. Правда, часто бывает в достаточной мере трудно решить вопрос относительно происхождения того или иного симптома, но что развитие ребенка-психопата или умственно отсталого не является пассивным развертыванием особенностей, заложенных с самого начала, но является развитием в собственном смысле слова, т. е. включает в себя ряд новообразований, - это в свете современных исследований не представляет никаких сомнений.

Нам остается указать только на практическое значение подобного анализа. Может показаться вредной затеей это желание исследователя отметить первичные синдромы от вторичных, найти законы их сцепления, раскрыть механизмы симптомообразования. Не все ли равно, к какому комплексу относится данный симптом, не все ли равно, далее, является ли данный комплекс вторичным или третичным образованием? Дело заключается как раз в том, что все это является далеко не безразличным для педагогической и лечебной практики. Жалкое и бедственное состояние современной лечебной педагогики в огромной мере объясняется тем, что она строилась без научного анализа тех явлений, которые она призвана изменять и исправлять. И нам думается, что новая глава в учении о развитии ненормального ребенка может открыть огромные горизонты перед практикой в этом отношении.

Начнем с самого простого соображения. Достаточно известно, что сам по себе дефект, сама по себе задержка развития, которая лежит в основе олигофрении, при настоящем состоянии наших возможностей оказывается неустранимой. Правда, уже начаты работы В. Иенша и примыкающих к нему ученых, которые выдвигают идею и практику конституционально-причинной терапии. И в этом направлении уже достигнут принципиальный сдвиг, который разрушает ранее существовавшие фаталистические взгляды на эту проблему, тем не менее практически эти исследования вряд ли в чем-нибудь существенном изменили положение дела. До сих пор еще сам по себе недостаток и непосредственно вытекающие из него симптомы оказываются наиболее тугоподвижными, наименее пластичным, наименее поддающимися воспитательному и лечебному воздействию.

Чем дальше отстоит симптом от первопричины, тем он более поддается воспитательному и лечебному воздействию. Получается с первого взгляда парадоксальное положение, заключающееся в том, что недоразвитие высших психологических функций и высших характерологических образований, являющееся вторичным осложнением при олигофрении и психопатии, на деле оказывается менее устойчивым, более поддающимся воздействию, более устранимым, чем недоразвитие низших или элементарных процессов, непосредственно обусловленное самим дефектом. То, что возникло в процессе развития ребенка как вторичное образование, принципиально говоря, может быть профилактически предупреждено или лечебно-педагогически устранено.

Таким образом, высшее оказывается наиболее воспитуемым.

Впрочем за этим с внешнего взгляда парадоксальным положением не скрывается решительно ничего удивительного. В сущности, оно повторяет в новой форме давно известный факт, состоящий в том, что чем элементарнее и, следовательно, биологически более непосредственно обусловленной оказывается данная функция, тем больше она ускользает от направляющего воздействия воспитания... и чем вообще выше в истории развития стоит какая-либо функция или образование, тем более воспитуемыми и перевоспитуемыми они оказываются.

Поэтому в свете нового учения о развитии ненормального ребенка коренным образом перестраивается и изменяется направление лечебно-педагогической работы. Основной догмой старой педагогики при воспитании ненормального ребенка было воспитание низшего: тренировка глаза, уха, носа и их функций, обучение запахам, звукам, цветам, сенсомоторной культуре. На этом дети держались в течение десятка лет, и неудивительно, что результаты этой тренировки оказывались всегда наиболее жалкими, ибо здесь тренировка шла по наименее благодарному пути. Центр тяжести всей воспитательной работы переносился на наименее воспитуемые функции, а там, где эти функции все же уступали педагогическому воздействию, - там, как показывает современное исследование, это происходило вопреки намерению и пониманию самих педагогов, ибо и развитие этих элементарных функций совершается за счет развития высших психологических функций. Ребенок научается различать лучше цвета, разбираться в звуках, сравнивать запахи не за счет того, что утончается обоняние и слух, но за счет развития мышления, произвольного внимания и других высших психологических функций. Таким образом, традиционная ориентировка всей специальной части лечебной педагогики должна быть повернута на 180°, и центр тяжести должен быть перенесен с воспитания низших на воспитание высших психологических функций.

Но исследование не заканчивается на этом общем указании. Мы должны пойти дальше и спросить себя: если в свете исследования структура личности ненормального ребенка представляется столь неоднородной и столь сложной, то спрашивается, где наиболее слабые податливые пункты этой структуры, которые должны быть в первую очередь атакованы воспитанием? Если цепь умственной отсталости состоит из разнородных с точки зрения развития и сопротивляемости звеньев, спрашивается, где наиболее слабые места этой цепи, в которых может быть разорвана вся цепь? Ответ на этот вопрос снова приводит нас к коренным проблемам психотерапии и лечебной педагогики. Вторичные образования оказываются наиболее слабыми звеньями этой цепи, они в первую очередь поддаются воздействию.

В виде общего правила можно было бы сказать, что чем дальше отстоит синдром с точки зрения своего возникновения и места, занимаемого им в структуре, от первопричины, от самого дефекта, тем легче он, при прочих равных условиях, может быть устранен с помощью психотерапевтических и лечебно-педагогических приемов.

До последнего времени считалось, что психотерапевтическому воздействию поддаются только психогенные заболевания. И это действительно так, если под лечением подразумевать исключительно причинную терапию, т. е. такую, которая устраняет саму причину заболевания. В этом случае совершенно ясно, что причинная психотерапия, т. е. лечение, устраняющее причину заболевания, возможно только в таких случаях, где сама причина является психологическим образованием. Однако не должны быть вовсе заброшены и другие формы лечения, как, например, симптоматическое лечение и лечение, возбуждающее и укрепляющее силы самого организма для борьбы с болезнью.

Таким образом и здесь совершенно ясно указывается на то направление, которое принимает работа психотерапевта. Она заключается не в устранении причин, а в борьбе со следствиями. Это умение найти слабые звенья всей цепи, поддающиеся воздействию, составляет главную основу всей психотерапии, всей лечебной педагогики. Так точно, как возможно симптоматическое, укрепляющее, компенсирующее лечение, так же возможны и все подобные виды лечебного воспитания. Бороться с распадом личности можно не только путем устранения причин, приводящих к этому, но и путем активного устроения личности, образования ее единства, помощи ей в борьбе с распадом, стимулировании ее развития и т. д.

Для того чтобы покончить с теоретической стороной интересующего нас вопроса, нам остается сказать еще о последнем, что в сущности уже подготовлено всем предыдущим ходом нашего изложения. Самым важным, самым существенным для всего намеченного нами хода рассуждений указывается следующее. Исследователь должен проникнуть не только в мертвую структуру отдельных синдромов, но он должен раньше всего понять законы их динамического сцепления, их связь и взаимозависимость, их отношения. Только тот, кто овладеет этим, овладеет внутренней динамикой данного процесса и ключом к практическому решению вопроса о воспитании ненормального ребенка, ибо разгадать связи и отношения динамической зависимости, лежащие в основе сложной структуры личности ненормального ребенка, это значит понять внутреннюю логику этой структуры.

Таким образом, задача расшифровки, интерпретации, вскрытия разумных, осмысленных связей, зависимости и отношений составляет главную и основную задачу исследователя в интересующей нас области. В этом отношении, нам думается, задача исследования должна пониматься шире, чем задача обучения технике и методике отдельных опытов. Здесь в гораздо большей степени встает задача воспитания мышления и умения находить связи, чем задача владеть хорошо техникой. Кречмер указывал на то, что при исследовании конституции нельзя производить отдельные измерения по шаблону, без идеи и интуиции об общем строении. «Сантиметр не видит ничего, сам по себе он никогда не может привести нас к пониманию биологических типов, которое является нашей целью. Но раз мы научились видеть, то мы вскоре замечаем, что циркуль дает нам точные красивые подтверждения, дает цифры, формулировки, а иногда важные поправки к тому, что мы обнаружили глазами».

В зависимости от того нужно и переоценить роль сантиметра и глаза в умении измерять и в умении видеть не только при методике исследования телосложения, но и при методике всякого исследования. Задача методики заключается не только в том, чтобы научить измерять, но и в том, чтобы научить видеть, мыслить, связывать, а это значит, что чрезмерная боязнь так называемых субъективных моментов в толковании и попытка получить результаты наших исследований чисто механическим, арифметическим путем, как это имеет место в системе Бинэ, являются ложными. Без субъективной обработки, т. е. без мышления, без интерпретации, расшифровки результатов, обсуждения данных нет научного исследования.

Мы думаем, что одной из основных ошибок современной педологии является недостаточное внимание, которое она уделяет проблеме своей практической работы, культуре диагностики развития.

Предлагаемая нами схема исследования трудновоспитуемого и ненормального ребенка складывается из нескольких основных моментов, которые мы назовем в порядке их последовательности.

На первое место должны быть поставлены тщательно собранные жалобы родителей, самого ребенка, воспитательного учреждения. Известно, что не только нужно избегать субъективных оценок, но, добавим от себя, и всяких обобщений, принимаемых на веру. Сам по себе факт, что отец считает своего ребенка злым, должен быть учтен исследователем, но он должен быть учтен именно в своем значении, т. е. как мнение отца. Это мнение должно быть проверено в течение исследования.

Существенным в этом отношении является и учет субъективных показаний самого ребенка. Ребенок может себя рекомендовать не таким, каков он есть в действительности, он просто может говорить неправду, но сам по себе факт всегда остается фактом и в высшей степени ценным для исследователя. Факт собственной самооценки, факт лжи должен быть учтен исследователем и должен получить свое объяснение.

Нужно с самого начала усвоить одну простую методологическую истину, заключающуюся в том, что часто прямой задачей научного исследования является установление некоторого факта, который не дан непосредственно в настоящем. От симптомов - к тому, что лежит за ними, от констатации симптомов - к диагностике развития - таков путь исследования. Поэтому представление, что научная истина всегда может быть установлена с помощью прямого констатирования, оказывается ложным. На этом ложном предположении была основана вся старая психология, которая думала, что психические явления могут изучаться только в их непосредственном усмотрении, с помощью интроспекции.

Окончательное разъяснение этого вопроса находится в связи с введением в психологию понятия бессознательного. В прежнее время психология, особенно английская, часто вовсе отрицала возможность изучения психологических состояний бессознательного характера на том основании, что эти состояния не сознаются нами и, следовательно, о них мы ничего не знаем. Рассуждение это исходит из предпосылки, которая безмолвно принимается за несомненную, но мы можем изучать только то и вообще знать только о том, что мы непосредственно сознаем.

Однако предпосылка эта необязательна, так как мы знаем и изучаем много того, чего мы непосредственно не осознаем, о чем знаем при помощи аналогии, построения, гипотезы, выводимого умозаключения и т. д., вообще лишь косвенным путем. Так создаются, например, все картины прошлого, так зоолог по кости отмершего животного восстанавливает его внешний вид, образ жизни - все это прямо не дано, а составляется как вывод на основании некоторых непосредственно осознаваемых признаков.

Таким же путем изучается и бессознательное, т. е. по известным его следам, отголоскам, проявлениям в том, что непосредственно сознается. Человеческая личность представляет собой иерархию деятельностей, из которых далеко не все сопряжены с сознанием, а поэтому сфера психического шире сферы сознания в смысле непосредственного сознания. Совершенно ясно, что то, что здесь сказано относительно бессознательного, в полной мере приложимо и к сознательной стороне личности, поскольку и в самосознании личности далеко не всегда все отражается в совершенно верном, сооответствующем действительности виде...

Исследователь должен помнить, что, отправляясь от признаков, от данных, от симптомов, он должен изучить и определить особенности и характер процесса развития, которые непосредственно не даны ему, но которые в действительности лежат в основе всех тех признаков, которые он наблюдает. Таким образом ...в диагностике развития задача исследователя заключается не только в установлении известных симптомов и их перечислении или систематизации и не в группировке явлений по их внешним, сходным чертам, но исключительно в том, чтобы с помощью мыслительной обработки этих внешних данных проникнуть во внутреннюю сущность процессов развития.

Современное педологическое исследование, пытающееся часто на основе механической или арифметической обработки полученных симптомов и их показателей получить готовый вывод относительно уровня развития, как это имеет место в методах Бинэ и Россолимо, - это исследование пытается ни много ни мало экономить важнейший момент во всякой научной работе, именно момент мышления. Педолог, работающий с помощью этих методов, устанавливает некоторые факты, затем эти факты он обрабатывает путем чисто арифметических выкладок, и результат получается автоматическим путем, совершенно независимо от мыслительной его обработки. Получается нечто чудовищное, если сопоставить это с научной диагностикой в других областях. Врач исследует температуру и пульс, выслушивает внутренние органы, знакомится с результатами химического анализа, изучает рентгенограмму и с помощью мыслей, объединяя это в известную стройную картину, проникает во внутренний патологический процесс, породивший все эти симптомы. Но было бы нелепо предположить, что само по себе механическое суммирование этих симптомов могло бы дать нам научный диагноз. На этом мы можем покончить с первым параграфом нашей схемы.

Вторым пунктом схемы является история развития ребенка, основной источник, основной фон всего дальнейшего исследования. (Моменты, из которых складывается история развития ребенка, хорошо известны. Это - наследственные моменты, среды.) Здесь обычно опускается абсолютно необходимый с точки зрения интересующей нас темы момент - история воспитания личности. Эти важнейшие с точки зрения развития влияния среды, непосредственно формирующие личность ребенка, обычно в историях развития опускаются вовсе, в то время как в описании среды подробно перечисляется кубатура помещения, порядок смены белья и прочие второстепенные моменты.

Воспитание обычно обходится молчанием в истории развития ребенка. Между тем оно является едва ли не самым важным моментом во всем том материале, которым может располагать исследователь детского развития. Обычно в характеристике воспитания отмечаются только какие-нибудь исключительные моменты вроде телесного наказания, да и то в самых общих словах. Между тем воспитание, понимаемое в самом широком смысле этого слова, должно в сущности быть основным стержнем, вокруг которого строится все развитие личности ребенка. ...Развитие не есть простая функция, полностью определяемая икс-единицами наследственности плюс игрек-единиц среды. Это есть исторический комплекс, отображающий на каждой данной ступени заключенное в нем прошлое. Другими словами, искусственный дуализм среды и наследственности уводит нас на ложный путь, он заслоняет от нас тот факт, что развитие есть непрерывный самообусловливаемый процесс, а не марионетка, управляемая дерганьем двух ниток. Мы вторично приводим это положение, потому что оно представляется нам центральным по своему значению. ...Раскрыть самодвижение детского процесса развития - значит понять внутреннюю логику, взаимную обусловленность, связи, взаимосцепление отдельных моментов его развития из единства и борьбы, заложенных в процессе развития противоположностей. Развитие по известному определению и есть борьба противоположностей...

Следующим разделом нашей схемы является симптоматология развития. ...Центральным для всего данного раздела является проблема симптоматики, т. е. проблема научного констатирования, описания и определения симптомов развития. ...Например, у ребенка констатируется в характере замкнутость. Без дальнейшего анализа отсюда делается умозаключение или выдвигается предположение о шизоидном складе личности ребенка. Между тем дальнейший тщательный анализ фактов ...показывает, что эта замкнутость по степени своей выраженности вовсе не занимает переходное место между патологической замкнутостью при соответствующем психозе и между совершенно нормальной замкнутостью, встречающейся в отношении определенных сфер переживаний у нормального человека. Далее удается установить, что эта замкнутость не является той эндогенной, немотивированной, недифференцированной замкнутостью, которая так характерна для психопатической структуры личности, но является в истории развития ребенка вполне мотивированным, объяснимым и дифференцированным образом в отношении отдельных комплексов переживаний. ...Самое важное - степень выраженности и характер связи с остальными симптомами, мотивированность, т. е. место данного симптома внутри целого синдрома. ...Один и тот же факт не только имеет бесконечные степени своей выраженности, но и имеет совершенно различное значение в зависимости от того, в составе какого синдрома он встречается и из каких моментов складывается...

Мы совершенно согласны с Гезеллом, который подчеркивает, что существует большая разница между психологическим измерением и психологическим диагнозом. ...Как только в психологической процедуре выдвигается элемент ответственной диагностики, психическое измерение как таковое отступает на второй план.

...Если мы обратимся к диагностике в собственном смысле слова, мы увидим, что современная практика различает несколько видов диагностики развития. Гезелл различает дифференциальную и описательную диагностику. В основе описательной диагностики лежит убеждение в том, что описательный метод позволяет избегнуть многих ошибок абсолютных психометрических определений и воспользоваться преимуществами сравнительного метода. ...Другой вид диагностики, так называемая дифференциальная диагностика, строится на основе того же сравнительного метода исследования. ...Ряд повторных срезов с развития ребенка, ряд симптомов, полученных в живом процессе развития, является, как правило, всегда необходимым моментом для постановки диагноза или для его дальнейшей проверки...

Невский различает симптоматический, или эмпирический, диагноз, который ограничивается констатированием определенных особенностей или симптомов и на основании этого непосредственно строит свои практические выводы. ...Нам думается, что симптоматический, или эмпирический, диагноз не является научным диагнозом в собственном смысле этого слова, и ошибочность его заключается не только в том, что он не устанавливает причин, но еще и в другом. Дело в том, что многие действительно научные клинические диагнозы также не устанавливают причины, тем не менее они являются научными диагнозами в истинном значении этого слова. Это относится к таким заболеваниям, причины которых нам неизвестны, как например рак, шизофрения. ...Суть дела заключается в том, что при научном диагнозе мы на основании известных симптомов, идя от них, констатируем некий процесс, лежащий в основе этих симптомов, за ними, являющийся их основой. ...Ошибкой является попытка видеть диагноз в установлении ряда симптомов или фактических данных...

Вторая ступень в развитии диагностики приводит нас к этиологической или причинной диагностике. ...Снова мы видим недостаточное различение того, какой процесс подлежит вскрытию в диагнозе. Что статическое состояние составляет проблему симптоматологии, а не диагностики развития, это мы выяснили выше, но и динамический процесс изменения симптомов еще не составляет диагноза развития в собственном смысле. Только определение процесса развития, обнаруживающего себя в определенных симптомах, может явиться действительным фундаментом педологического диагноза.

Третья ступень в развитии диагностики определяется Невским как типологическая диагностика. ...Процесс развития всегда развертывается в том или ином плане, он совершается по тому или иному типу, иными словами, все многообразие индивидуальных ситуаций можно свести к определенному количеству типичных ситуаций, и таким образом наша диагностика сводится к определению типа детской личности в принятом нами динамическом смысле этого понятия. Здесь указан чрезвычайно важный момент. ...Речь идет не о выделении дедуктивным путем некоторого количества типичных форм детского развития и установления такого типологического диагноза. Речь идет о клиническом выделении и описании во всем богатстве значения этих слов основных форм течения процесса детского развития и образования детской трудновоспитуемости, на основе которых только и может ставиться конкретный... диагноз.

На следующих двух моментах, заключающих нашу схему, мы можем остановиться лишь в самых беглых словах, ввиду того, что понимание их подготовлено всем изложенным прежде. Пятым моментом является прогноз, умение предсказать на основе всех проделанных до сих пор этапов исследования путь и характер детского развития. Содержание прогноза то же, что и диагноза, но он строится на основе умения понять настолько внутреннюю логику самодвижения процесса развития, что на основе прошлого и настоящего он намечает в основе путь детского развития при всех прочих условиях, сохраняющихся в прежнем виде. В частности, существенным моментом прогноза является разбивка его на отдельные периоды...

Наконец, шестой и последний момент - это педагогическое или лечебно-педагогическое назначение, во имя которого только и строится все исследование. ...Педагогическое назначение, если оно хочет быть выводимым из научного исследования и само составлять его часть, наиважнейшую практическую часть, которая одна только и может доказать истинность всего исследования в целом, необходимо должно быть конкретным, содержательным, давать совершенно определенные четкие, ясные указания относительно мероприятий, которые должны быть применены по отношению к ребенку, и относительно явлений, которые должны быть устранены этими мерами у ребенка.

Педагог должен знать, получив назначение, с чем именно в развитии ребенка он должен бороться, какие для этого привлекаются средства, какой ожидается от них эффект. Только зная все это, он сумеет оценить результат своего воздействия. Иначе педагогическое назначение будет еще долго по своей неопределенности соперничать с педологическим прогнозом.

Б. В. Зейгарник

НАРУШЕНИЕ СПОНТАННОСТИ ПРИ ВОЕННЫХ ТРАВМАХ ЛОБНЫХ ДОЛЕЙ МОЗГА[13]

Данное исследование проводилось на больных, получивших огнестрельное ранение лобных долей мозга во время Великой Отечественной войны.

Всего через наше исследование прошло 255 больных. Из них 105 с ранениями левого полушария, 85 с ранениями правого полушария и 65 с ранениями по средней линии или с двусторонним симметрическим ранением лобных долей.

В данной статье мы не пытаемся дать классификацию нарушений психической деятельности больных с поражением лобных долей. Однако мы хотели бы показать ту разнообразную картину нарушений, которую смогли установить при нашем исследовании.

Перед нами прошли как больные с едва заметными изменениями, так и больные с грубыми нарушениями аффективной жизни, расторможенные, которые, однако, выявляли сохранность интеллектуальных возможностей. Помимо того, мы могли наблюдать и больных с апатическим синдромом, которые проводят дни в бездействии, безразличны к окружающему.

Особую группу составляют больные, у которых после травмы лобных долей начался отчетливый психопатоподобный синдром. Наконец, можно было бы выделить группы с различными оттенками интеллектуальных нарушений, начиная с легких изменений и кончая группой «лобных» деменций с амнестическим симптомокомплексом.

Таким образом, в основу классификации нарушений при «лобных» травмах можно положить самые различные механизмы.

Однако какие бы разнообразные группы ни получались в итоге классификации, как бы ни был широк диапазон этих нарушений, - в их основе лежит единое изменение, которое мы можем обозначить как изменение личности и которое выражается в нарушениях деятельности больных.

В этом смысле наша психологическая трактовка понятия спонтанности несколько отличается от обычной трактовки этого понятия в клинике, ибо клиника говорит о спонтанности, когда больные не проявляют интереса к окружающим фактам и событиям личной жизни, т. е. когда внешнее поведение больного отражает его внутреннюю бездейственность.

В рамках этой статьи нельзя дать исчерпывающей характеристики нарушений спонтанности больного с поражением лобной доли и нарушений психологического строения системы его потребностей.

Нам хотелось бы лишь сделать попытку анализа нарушений деятельности «лобного» больного в двух планах. С одной стороны, мы хотели бы дать анализ его нарушений в условиях, требующих практического действия.

С другой стороны, мы пытались проанализировать нарушение спонтанности «лобного» больного в ситуации, требующей теоретического мышления.

I

Мы начинаем наше описание с анализа нарушений деятельности «лобного» больного в экспериментально созданной обстановке, близкой к жизненным условиям.

На основании многочисленных исследований известно, что наличие мотива личностного отношения индивидуума определяет и характер его действия (Леонтьев, Лурия, С. Я. Рубинштейн, Зейгарник).

Следовательно, можно было ожидать, что изменение мотива-ционной стороны поведет за собой и резкое изменение всей практической деятельности человека.

Для доказательства этого положения мы приводим экспериментальные примеры из материала, который нами более детально описан в статье «Экспериментально-психологические данные при травмах лобных долей мозга»[14].

Начнем с описания экспериментальной ситуации.

Описание эксперимента - «Возврат к прерванному действию». Испытуемому предлагается выполнить какое-нибудь задание, которое должно варьироваться в зависимости от культурного и интеллектуального уровня. (Задание это должно быть простым: нарисовать, слепить, выложить фигуру из кубиков по образцу и т.д.).

Прежде чем испытуемый эту работу закончит, мы прерываем его просьбой выполнить другую, отличную от первой по содержанию (экспериментатор фиксирует внимание испытуемого на выполнении второго действия «сделайте теперь это», игнорируя по возможности судьбу первого).

Экспериментатор следит за поведением испытуемого после того, как он окончил вторую работу.

Многочисленные исследования нормальной деятельности показали, что после окончания второго задания испытуемый, как правило, возвращается к незавершенному. Этот возврат к прерванной деятельности может быть выражен в виде прямого продолжения действия или только в виде тенденции вернуться к нему.

Обращение к незаконченной работе может принять разную форму, но существенно то, что оно, как правило, имеет место. Чтобы понять, почему испытуемый возвращается к прерванному действию, надо представить себе, что означает конкретно для испытуемого предложение экспериментатора выполнить какое-нибудь экспериментальное задание.

Ситуация эксперимента всегда имеет для испытуемого скрытый смысл: он может приобрести значение «экзамена», где испытуемый хочет проверить или испытать свои силы.

Ясно одно - ситуация эксперимента, требующая выполнения часто бессодержательного задания, становится осмысленной, благодаря пробуждению каких-то, пусть опосредованных мотивов, установок. Отдельное случайное задание перестает носить характер изолированного действия; оно приобретает специфический характер целенаправленной деятельности, обусловленной определенным мотивом.

Несмотря на свой случайный характер, оно может служить средством удовлетворения определенной, специфической в данном случае экспериментально вызванной потребности. И потому, когда мы прерываем это действие, мы нарушаем не его течение, не его структурную сторону, а вторгаемся в судьбу действия, к которому у субъекта создалось известное отношение, которое стало для данного конкретного жизненного отрезка доминантным.

Прервав действие, мы неизбежно касаемся той потребности, которая стоит за ним.

Возвращение к прерванному действию происходит именно в силу стремления больного продолжать начатое действие.

У «лобного» больного нет, как правило, этого возвращения к прерванному действию.

В то время как в норме такое возвращение к прерванному действию выступает в 82% случаев, возврат при поражениях лобных долей достигает едва 21 % (табл. 1)[15].

Таблица 1

Возвращение к прерванному действию

Норма

Лобная травма

Нелобная травма

Общее количество

80

47

Возвращалось к прерванному действию

82%

21%

66%

Следовательно, мы можем сказать, что психологическая ситуация, которая по своим динамическим механизмам близка к жизненной, не возникает у больного с травмой лобных долей мозга.

Вследствие отсутствия личностного отношения к окружающему, а следовательно, и к ситуации эксперимента, задание, которое было предложено больному, не включилось в круг его личностных установок. Это еще нагляднее выступает в эксперименте, который известен в психологической литературе под названием опыта с «уровнем требований».

Больной не снижает уровня требований к себе после неудачных решений и не повышает его после успешных. Он берет любую задачу, которая ближе к нему. Ситуации выбора, конфликта у него не создается. Каждая отдельная задача не является для него частью всей цепи задач; она аффективно с нею не обобщена.

Таким образом, «активное» поведение «лобного» больного вытекает не из его внутренних побуждений; оно обусловлено не внутренними мотивами, коррелирующими с глубинными установками, потребностями, а является ответом на внешний стимул. Поведение больного обусловлено внешней ситуацией, теми моментами, которые диктуются «психологическим полем».

К аналогичному положению нас приводит еще одна серия фактов. Клиника указывает и на другой симптом «лобных» нарушений - на расторможенность больных. Нередки случаи, когда больные с поражением лобных разделов коры (особенно базальных) выявляют большую речевую и двигательную оживленность. Уже само то, как «лобный» больной реагирует на обход врача, чрезвычайно характерно: несмотря на то, что такого рода больные лежат без всяких движений, не интересуясь окружающим, они чрезвычайно быстро отвечают на вопросы врача; более того, при всей своей инактивности, безынициативности, они часто реагируют, когда врач беседует с соседом по койке.

Эта быстрая откликаемость на внешний раздражитель является часто симптомом расторможенности. Больные вмешиваются в разговоры других, становятся бестактными, многоречивыми, назойливыми.

Это поведение маскирует часто их аспонтанность; больные могут производить впечатление активных, но, по существу, мы видим, что их «активность» вызвана не внутренними импульсами, не внутренними побуждениями.

Расторможенность «лобного» больного является по своей природе лишь иным проявлением той же аспонтанности. Она вызвана внешними моментами; поэтому мы можем поведение больного трактовать как «полевое».

В своем грубом проявлении «полевое» поведение такого больного выступает в виде подчинения случайным моментам, иногда даже вещам.

Нередки случаи, когда больной, который проводит весь день в бездействии и не выполняет просьбы врача прочесть отрывок из книжки, пройдя мимо книжной полки, извлекает книгу и начинает читать; больной, которого просили принести карандаш, начинает этим карандашом писать.

«Полевое» поведение «лобного» больного не всегда принимает такие грубые формы. Оно часто выступает в виде более тонкой подчиняемости психологическим факторам, принимает форму внушаемости. В клинике известны факты, когда больные, которые все время вели себя нормально, вдруг неожиданно для окружающих совершают немотивированные поступки. И наоборот, очень часто больные, которые производят впечатление расторможенных, способны к адекватному выполнению заданий, если внешняя ситуация их к этому побуждает.

Обе эти противоречащие друг другу линии поведения возможны в одинаковой степени, ибо та и другая не являются результатом внутренних мотивов больного или реализацией его потребностей, а лишь ответом на стимулы, доходящие до него извне.

II

Глубокое нарушение личности больного при поражении лобных долей, которое выражается в нарушении всей системы его потребностей, можно проследить, как мы уже раньше говорили, в плане какой-нибудь определенной формы деятельности, например интеллектуальной.

Через наше исследование прошла целая группа больных (около 85 случаев), поведение которых на первый взгляд не определяли в клинике как аспонтанное. Эти больные не были безучастны к окружающей ситуации, они интересовались своими родными, писали им письма, читали газеты. Однако поставленные в экспериментальную ситуацию, которая требовала от них интеллектуального напряжения, они выявляли аспонтанность.

Картины изменений интеллектуальной деятельности при поражениях лобных долей мозга чрезвычайно разнообразны. Однако через все эти формы проходит красной нитью общий им всем радикал, который отличает их от других видов органического слабоумия, - это отсутствие или сведение до минимума дефектов так называемых формальных способностей и преобладание нарушений мотивационной стороны интеллектуальной деятельности.

Нарушение деятельности и системы потребностей принимает здесь особую форму мыслительной аспонтанности, которая имеет свой специфический характер. Он выражается в том, что самого внутреннего задания, определяющего интеллектуальную деятельность, не образуется. Эта особенность не носит характера отсутствия фиксации или отсутствия целенаправленности; данное больному задание не превращается в реальный мотив вследствие отсутствия живого психического отношения к этому заданию.

Мы хотели бы доказать это положение, анализируя разные уровни мыслительных нарушений. Начнем с тех случаев, где речь идет о легких изменениях мышления.

Для этого рода нарушений на первый взгляд характерна замедленность ответов.

Однако эта замедленность отличается от обычной медлительности больных с органическими нарушениями мозга нелобной локализации. Для последних характерна замедленность течения самого мыслительного акта. Однако несмотря на эту замедленность, больной, получив задание, сразу же приступает к его выполнению, инструкция все время стоит перед ним в виде цели, на которую направлено его внимание; на это указывают его реплики, обнаруживающие отношение больного к заданию.

Замедленность же «лобного» больного совершенно иной природы: больной отвечает замедленно не потому, что течение мыслительного акта у него затруднено, а потому, что мысль его не направлена в достаточной мере на задание. Только с чисто внешней стороны это нарушение носит характер замедленности; в действительности же речь идет не об обычной замедленности самого мыслительного акта, а о замедленной реакции больного на вопрос или инструкцию.

Приведем пример. Больной Г-в 18Ф8 года рождения. 13 июля 1942 г. был ранен осколком мины в левую лобную область. Потерял сознание, на какой срок не знает. Была рвота, кровотечение из носа. 21 июля в полевом госпитале, когда больной находился в тяжелом состоянии, была произведена операция; было удалено много костных осколков, обнаружен дефект кости с истечением мозгового вещества. Из глубины мозгового вещества также был удален осколок; фронтальный синус оказался разрушенным; в нем были обнаружены костные осколки.

В рентгенограмме после операции 26 июля в лобной области был обнаружен дефект кости, после операции костных осколков не было.

Неврологический статус: зрачки узкие, реакция на свет и конвергенцию живая. Поле зрения - N. Дно глаза - N. Движения глазных яблок - N. Сухожильные рефлексы - N. Чувствительность не нарушена.

При поступлении обнаружена значительная акинезия истощаемость, особенно проявляющаяся при умственной работе. В клинике больной, работая в столярной мастерской в порядке трудотерапии, проявлял достаточную квалификацию.

Больной нормально ведет себя в отделении: нет признаков замедленной реакции, он довольно быстро отвечает на обычные вопросы врача; но если перед ним поставить какое-нибудь несложное задание - его ответы становятся замедленными.

Больной должен решить несложную арифметическую задачу: «Было куплено 3 ящика яблок по 25 кг в каждом, 1/3 яблок отдали товарищу. Сколько яблок осталось?» Эта задача не должна была представить трудности для человека, окончившего пять классов. Однако наш больной очень медленно приступил к этой задаче: долгое время он сидел молча, направив взгляд мимо экспериментатора; затем, после многократных требований последнего, начал решать эту простую задачу:

«Сколько вы сказали? - Ах, да - 25 яблок... По скольку было в каждом ящике? По 25... (пауза) 75. Остается 50 яблок». Больной правильно решает задачу, он не пропускает ни логической, ни арифметической ошибки; однако он употребляет на решение этой простой задачи значительное время (10-12 мин).

Такое длительное время требовалось лишь больным, которые по своему интеллектуальному снижению не в силах были справиться с этой задачей, для которых замедленность была вызвана невозможностью произвести арифметическое действие, т. е. в тех случаях, когда у больных имело место нарушение самих интеллектуальных операций.

В данном случае мыслительные операции больного интактны. Он был в состоянии справиться с более сложной задачей, понимал переносный смысл пословицы, условность, мог ее сам придумать, если этого требовали условия эксперимента, но выполнение этих заданий было чрезвычайно замедленно.

Причиной этой замедленности является отсутствие направленности мысли на задание.

Вследствие того что у больного нет «личностного», «своего» отношения к ситуации, он не сосредоточивается на задании и поэтому само выполнение последнего не наступает, коль скоро нет давления извне. Это отсутствие своевременного выполнения внешне выглядит как «акинезия» мышления.

Нередко эти акинезии принимают специфический характер речевых нарушений, которые могут импонировать как афазии.

А. Р. Лурия описал подобные нарушения, выделив группу «динамических афазий», характеризующихся тем, что хотя сама артикуляция звуков и слов не нарушена, однако спонтанная и повторная речь, письмо и чтение оказываются затрудненными из-за замедленности тех динамических переключений, которые обеспечивают течение речевого процесса[16].

Параллельно с замедленностью отмечается еще одна особенность мыслительной деятельности этих больных - их ответы по типу «коротких замыканий», которые внешне выглядят как «сверхбыстрые ответы».

Приведем пример. Больному показывают 5 картинок, последовательно изображающих нападение волков на мальчика, идущего в школу, и спасение последнего.

Едва взглянув на картинку, больной отвечает: «Мальчик лезет на дерево, здесь его снимают».

Экспериментатор. «Посмотрите повнимательнее».

Больной: «Мальчик спасается от волков».

Таким образом, мы видим, что больной прекрасно понял сюжет картинок, но ответил поспешно, едва разглядев их.

Неправильные ответы больных являются в данном случае не следствием их интеллектуальной недостаточности; в их генезе лежит чрезмерно быстрая реакция, чрезмерно большая откликаемость.

Получается парадоксальное явление: с одной стороны, замедленная реакция; с другой - чрезмерно большая откликаемость больного.

Это своеобразное сочетание двух феноменов, как бы противоречащих друг другу, является характерной особенностью «лобного» больного, описанной нами в другом контексте[17].

В действительности в их основе лежит один и тот же источник - отсутствие мотива к деятельности, отсутствие направленности.

При наличии направленности индивидуума на задание последнее выступает не как аморфное целое; разные моменты этого задания выступают по-разному. Воспринимая задачу, субъект выделяет одну сторону, превращая многообразие значения задания в определенный смысл.

Если же больной прямо, без соответствующего соотнесения с внутренней установкой, лишь на основании требования извне, обращается к задаче, то задание превращается в какое-то диффузное требование, лишенное смысла. В этом случае определяющую роль может приобрести случайный, самый несущественный элемент этого задания; если только внешняя ситуация толкает к тому, чтобы больной за нее взялся, он это делает, подходя к задаче с любого конца.

Вот эта возможность подойти к заданию «с любой стороны» и дает возможность решать любую задачу путем «короткого замыкания».

Несмотря на то что у больного сохранены все интеллектуальные операции, нужные для того, чтобы задание было понято, мыслительное задание как таковое не образуется, а вместо него выступают часто поражающие нас неправильные суждения и примитивные ответы.

Таким образом, мы видим, что замедленность и быстрая откликаемость, парадоксальным образом выступающие в интеллектуальной деятельности «лобного» больного, являются двумя сторонами одного и того же его нарушения.

Не всегда эта невозможность образования принимает характер только замедленности и коротких замыканий. В более грубых случаях она принимает форму более выраженных специфических мыслительных нарушений.

Речь идет о том, что мышление этих больных лишь отражает то, что ему преподносится, не перерабатывая этого материала. Отдельные операции у этих больных не нарушены, но они не умеют ими пользоваться. При поверхностном знакомстве с больным нельзя говорить о каких-либо изменениях его мыслительных процессов; больной дает правильные ответы, если от него требуется лишь пассивное понимание ранее усвоенного материала; его связи не страдают излишней конкретностью, в них нет излишней детализации. Однако в тех случаях, где требуется активность продукции, больной не справляется с простейшими заданиями.

Если такому больному, который в состоянии понять переносный смысл, передать сюжет рассказа, предложить дать описание картины, на которой изображен узник в темнице, он дает следующий ответ: «Не знаю. Может быть, служащий какой-нибудь. Я не знаю».

Экспериментатор: «Где он находится?»

Больной: «У себя в квартире, а может быть, у знакомых. Почем я знаю?»

Экспериментатор старается направить внимание на все настроение картины: «Посмотрите, обычное ли здесь окно». «Это, вероятно, узник», - говорит больной совершенно монотонно. Обратившись к задаче, он понял, но это понимание не вызывает в нем удивления по поводу того, что он раньше не понял.

Следующая предъявленная картина - «Каток» - изображает человека, провалившегося в прорубь; рядом стоящие выражают испуг; кое-кто стремится на помощь. Больной описывает: «Стоят люди, смотрят; может, ждут трамвая». Он не только не замечает, что выражение лиц изображенных людей не соответствует ситуации ожидания, но он не замечает самого факта, что человек провалился в прорубь. Он перечисляет без всякой переработки изображенные на рисунке детали.

Но стоит экспериментатору каким-нибудь путем направить внимание испытуемого на задание - и больной может дать правильное описание.

Особенно хорошо можно было проследить эти нарушения мышления в таких экспериментах, где задание требовало не просто усвоения, где его осмыслить можно было лишь после активной переработки материала. Приведенный эксперимент должен разрешить не проблему интактности мыслительных операций, не вопрос о возможности синтетического мышления, а проблему наличия той стойкости мыслительного задания, которая включает в себя возможность отторжения «полевых моментов».

Нестойкость самого мыслительного задания приводит к определенному типу соскальзываний.

И действительно, эта серия экспериментов очень наглядно выявила описанные динамические нарушения мышления «лобных» больных.

Приведем несколько примеров. Больной подбирает соответствующую фразу к поговорке: «Нечего на зеркало пенять, если рожа крива». Хотя больной понимает переносный смысл этой пословицы, он сопоставляет с ней фразу: «Хорошее качество зеркала зависит от стекла, а не от рамы».

Больной соскользнул на эту фразу в данном случае потому, что его внимание привлекло слово «зеркало», т. е. слово, которое фигурировало в поговорке.

Такого рода соскальзывание не является следствием стремления больного к конкретным связям, эта фраза не содержит в себе конкретного объяснения; она означает соскальзывание на «провоцирующее» слово. Случайный раздражитель привлек его внимание.

Поняв абстрактный смысл, больной не может сделать его предметом своих суждений, не может удержаться на нем. Вот это неумение удержаться на правильно понятом можно обозначить как нестойкость самого мыслительного процесса.

Эта невозможность удержаться на задании, или иначе говоря, нестойкость задания, является своеобразным проявлением аспонтанности, характерной для мыслительной деятельности, формой, в которую выливается аспонтанность мыслительной деятельности.

Мы несколько подробно останавливаемся на этой форме аспонтанности, так как считаем, что она является весьма чувствительным индикатором личностного нарушения «лобного» больного. Наши наблюдения показали, как больные, которые в клинике не выявляли резких признаков аспонтанности, обнаружили ее при решении интеллектуальной задачи. В дневниках больных мы не видели обычной записи, что они не интересуются жизнью отделения; они писали письма домой, интересовались судьбой своих близких - однако, получив какое-нибудь умственное задание, они обнаруживали вышеописанную форму аспонтанности.

Этот факт заставляет нас задуматься над проблемой: почему у ряда больных аспонтанность больше обнаруживается в мыслительной деятельности, нежели в клинике?

Действенное задание обладает по сравнению с мыслительным большей степенью реальности, большей степенью стабильности и жесткости. Хотя из-за отсутствия внутренней направленности потребность выполнить задание и не образуется, но зато действенная ситуация предоставляет больному возможность манипулировать отдельными моментами реальной ситуации.

Если даже больной отходит от реальной ситуации благодаря случайным моментам, то деятельность больного все же сама имеет какую-то объективную структуру, и этим самым создается видимость действия.

Иначе обстоит дело с мыслительной деятельностью. Смысловое «поле» последней не обладает той степенью жесткой реальности, которая присуща действенной ситуации; отдельные ее «побудительные» моменты, которые уводят испытуемого, сами по себе чрезвычайно динамичны; значение их не является чем-то жестко оформленным, поэтому подчинение испытуемого этим моментам не принимает даже внешне формы действия. Внешняя и внутренняя стороны мыслительной деятельности не отделимы друг от друга, поэтому возможность видимого внешнего действия - манипулирования при отсутствии внутренней направленности - не может иметь места в мыслительной деятельности; в последней возможен только один вид действия, который соответствует именно этой внутренней направленности.

В «действенной» ситуации внешняя сторона задания имеет как бы свою собственную объективную значимость. В мыслительной деятельности эта «внешняя» значимость исчезает, если она не спаяна с внутренней.

Эта нестойкость задания может достигать при поражении лобных долей такой степени, что мы можем квалифицировать ее как слабоумие определенной структуры.

Нам хотелось бы выделить два типа «лобного» слабоумия.

Первый тип - когда аспонтанность мыслительной деятельности достигает своего апогея: отсутствие задания доводится до такой степени, что вместо интеллектуального акта мы получаем лишь ответ на раздражитель.

Так, например, больной описывает картину, изображающую уличную аварию: «Здесь машина, здесь крест нарисован... здесь много людей, вот здесь женщина, вот здесь женщина с лукошком, вот эта с корзинкой, около этой стоит ребенок».

Экспериментатор: «А что это такое?»

Больной: «Детский дом или ясли. Матери их сопровождают».

Больной способен лишь дать описание отдельных моментов, он перечисляет отдельные предметы, нарисованные на картине.

Мышление больного не в состоянии продуцировать, не в состоянии выделять смысл; он дает первое пришедшее ему в голову объяснение, которое определяется лишь внешним моментом - «собранием детей».

Понятно, что собрание детей может означать и «детдом», и «ясли», и что-нибудь иное. Однако в данном случае оно не выступает для нас на первый план, ибо определяет содержание картины не изображение толпы людей, а совершенно иное: красный крест на дверях машины, санитар, несущий ребенка. Для нашего же больного самым существенным оказалось то, что изображено на переднем плане. Вместо осмысливания у него получилась лишь регистрация.

Второй тип нарушений характеризуется тем, что аспонтанность мышления принимает характер нелепых построений.

Больной Б. объясняет пословицу «куй железо, пока горячо» следующим образом: группа людей, живших в одном доме, находившемся на малонаселенной окраине города, однажды утром обнаружила, что калитка была оставлена на ночь открытой. По этому поводу можно было сказать: «Надо делать дело, пока не поздно, нечего откладывать...» Из этого примера видно, что речь идет не о простом нарушении мыслительной деятельности больного, не о недостаточном осмысливании событий. Больной придумывает нелепые формулировки.

Эту готовность к «придумыванию» нелепых высказываний, это легкое возникновение «конфабуляторноподобных» суждений можно объяснить следующим образом.

Аспонтанность лобного больного доходит до такой степени, что сами раздражители действуют чрезвычайно кратковременно; ответы больного на эти раздражители текучи, мимолетны.

Экспериментальная же ситуация такова, что требуется определенный ответ; лишенный спонтанности больной отвечает любым словом, любым суждением по типу «короткого замыкания».

Таким образом, мы видим, что исследование различных типов нарушений мыслительной деятельности «лобного» больного, начиная от легких проявлений акинезии мышления до случаев глубокого слабоумия, выявляет одно и то же нарушение - невозможность образования внутреннего задания. Это нарушение принимает различные формы, которые внешне как бы противоречат друг другу: с одной стороны акинезии, с другой - «подчинения» полевым векторам.

Сущность этих нарушений однозначна с той, которую мы могли определить при анализе действенной ситуации: в их основе лежат личностные изменения, выражающиеся в нарушении строения системы иерархически построенных, дифференцированных человеческих потребностей. Эти изменения, которые выражаются в отсутствии стойкого отношения к окружающей действительности, к своему «я», следует расценивать как нарушения сознания.

Однако грубая форма этих изменений (выступающая часто в виде амнестического симптомокомплекса), которая выражается в аспонтанности, распаде деятельности, редко выступала на материале неврологической клиники (ее чаще обнаруживал материал психиатрической клиники).

Для возникновения этого грубого распада деятельности недостаточно ограниченного травматического повреждения мозга; последнее должно сопровождаться воспалительным процессом (абсцессом, или менингоэнцефалитом), который вызывает общемозговые динамические нарушения.

С. Я. Рубинштейн

ЭКСПЕРТИЗА И ВОССТАНОВЛЕНИЕ ТРУДОСПОСОБНОСТИ ПОСЛЕВОЕННЫХ ТРАВМ МОЗГА[18]

Проблемам трудоспособности лиц, перенесших травмы мозга, посвящено большое количество исследований. После первой империалистической войны почти во всех странах мира подвергался обсуждению вопрос о двойном патогенезе посттравматических состояний и о соотношении функционального и органического в возникающей после травмы инвалидности. Самый факт возникновения этой дискуссии отражает то обстоятельство, что, во-первых, трудоспособность человека зависит не столько от элементарных физиологических предпосылок его деятельности, сколько от установок, тенденций и личных мотивов, и что, во-вторых, травмы мозга в ряде случаев приводят к нарушению и изменению этих установок. Таковы же в общих чертах выводы ряда других авторов.

Экспериментально-психологические критерии умственной трудоспособности были впервые предложены Крепелиным. Вслед за тем было предложено множество изолированных интеллектуальных и комплексных рабочих проб, направленных на прогностическую оценку трудоспособности. Для лиц, перенесших травмы мозга, такие рабочие пробы были введены Попельройтером.

Неправомерность заключения о трудоспособности на основе единичной пробы подчеркивается проф. В. Н. Мясищевым и его сотрудниками. Ошибочность этого заключения является причиной порочной практики профподбора. Качественное отличие трудовой деятельности от экспериментальной пробы заключается в иной структуре ее мотивации. Если успех в единичной пробе (и то лишь до известной степени) может характеризовать технические предпосылки трудоспособности человека, то продуктивность профессионального труда определяется в большей мере личностью и ее установками. Для качественного анализа критерия трудоспособности продуктивным представляется сочетание и сопоставление обоих факторов.

Объект и условия настоящего исследования предоставили нам эту возможность.

В нейрохирургическом госпитале 3120, который является последним этапом лечения раненых, перенесших травмы мозга, еще задолго до выписки больных вставали практические вопросы оценки боеспособности, трудоспособности, а в тяжелых случаях помощи больным в процессе приспособления к труду.

Для этой цели нами были специально организованы обширные, хорошо оборудованные мастерские трудовой терапии (столярные, слесарная, сапожная, портняжная, а также курсы обучения счетоводству и поварскому делу и письму левой рукой). Они обслуживались специальными кадрами инструкторов и методистов-психологов и были полностью подчинены лечебным, учебным и экспертным целям. Назначение в мастерские производилось лечащими врачами; для тяжелых больных были созданы специальные «тихие часы» и особые условия работы, а обучение проводилось по программам, дававшим реальную возможность приобретения квалификации по второму и третьему разрядам. Цели направления в мастерские: 1) восстановление нарушенных функций, 2) экспертиза и профконсультация, 3) трудовое обучение - часто совпадали и перекрещивались. Вследствие условий, в которых находились перед выпиской и комиссией раненые, эти задачи имели для них актуально значимый характер. Для большинства больных это был период известного жизненного перелома, и вопросы сохранения их боеспособности и трудоспособности, смены профессий и трудового переобучения в случае невозможности возврата к прежнему (тяжелому физическому) труду глубоко затрагивали их жизненные интересы. В этом сочетании клиники и актуальных жизненных ситуаций трудоустройства, позволяющем сопоставить данные анатомо-физиологических нарушений с психологическими функционально-целостными личностными образованиями, заключалась ценность выбранного объекта.

Уже первый опыт показал нам, что суждения о трудоспособности, сделанные только по данным клинической картины больного, оказывались часто ошибочными. Значимость и удельный вес одних и тех же неврологических и психопатологических симптомов в клинической картине и в жизненной дееспособности оказывались различными. Степень и характер мельком отмеченной в клинике истощаемости играли часто решающую роль в приспособлении к труду, в то время как роль локальных дефектов типа геемипарез, гемианопсии и т. д. неожиданно оказывалась незначительной. Примеры расхождения такой изолированной клинической характеристики и оценки, основанной на трудовой экспертизе, были многочисленны. Возникла необходимость в установлении некоторых комплексных критериев.

Для установления типичных функциональных дефектов, снижающих трудоспособность наших больных, мы пользовались методом трудовых проб в сочетании со всей целостной оценкой продуктивности и обучаемости больных в мастерских и частично данными катамнеза.

Анализ результатов обучения и выполнения трудовых проб позволил выделить основные типы функциональных дефектов под следующими условными рубриками: 1) истощаемость, 2) неустойчивость, 3) нарушение трудовой установки и 4) локально обусловленные нарушения технических операционных предпосылок трудовой деятельности.

Одним из наиболее выразительных функциональных дефектов оказалась истощаемость. Формы и степени ее проявления были различны. Некоторые больные в большей мере истощались при интеллектуальной нагрузке, другие - при физической.

Основную массу группы больных, страдавших этим дефектом, составляли больные с закрытыми травмами черепа. Лишь частично в нее входили больные с проникающими обширными повреждениями мозгового вещества. В этих последних случаях истощаемость часто оказывалась тем фоном, на котором развертывались остальные локальные нарушения. Некоторое своеобразие представляло отношение этой группы больных к трудовым пробам и к труду в целом. Психологическая позиция этих больных в госпитале оказывалась несколько сложнее. Не имея раны, не страдая какими-либо локальными нарушениями, они часто чувствовали себя вынужденными отстаивать и утверждать свое право на болезнь. Более углубленное клиническое исследование обычно подтверждало обоснованность субъективных жалоб больных на головные боли, плохое самочувствие, слабость. Отношение больных этой группы к труду в целом и к своему трудовому обучению было полностью положительным, весьма активным, целеустремленным. Они очень обдуманно выбирали, сообразуясь со своими домашними обстоятельствами, одну из мастерских, упорно преодолевали трудности, учились.

Неустойчивость выявлялась в основном у больных с проникающими ранениями черепа без выраженной локальной симптоматики. При благоприятном течении болезни в неврологическом статусе больных находилось сравнительно мало данных для функциональной оценки их трудоспособности. При направлении их в мастерские врачами соблюдалась большая осторожность. Время и условия их работы тщательно регулировались. Однако поведение в мастерских, показатели продуктивности больных на самых трудных, требовавших физических усилий и сосредоточенного внимания работах, вообще не выявляли каких-либо видимых нарушений. Функциональным дефектом, нарушавшим трудоспособность этих больных, была крайняя неустойчивость. Частые, внезапные срывы, ухудшение состояния выводили их из строя. Характерным для этих больных было отсутствие субъективной оценки своих возможностей, отсутствие каких-либо предохранительных защитных механизмов, субъективной усталости.

При трудоустройстве и трудовом обучении этих больных было очень важно приобретение ими квалификации ремесленного и кустарного, а не производственного круга, так как они должны иметь возможность периодически выключаться из работы.

Можно допустить, что значительная часть случаев снижения трудоспособности таких выраженных травматиков, наблюдающихся обычно во ВТЭКах, является результатом не столько самой травмы, сколько влияния дополнительных, токсических и социальных вредностей. Непосредственно после травмы, даже в так называемых подострых стадиях, наши больные, находившиеся в благоприятных условиях, оказывались относительно сохранными.

Следующий наиболее тяжкий функциональный дефект заключался в нарушении адекватного отношения к труду, к утере трудовой установки.

Клиническим коррелятом этого дефекта был так называемый лобный синдром, который можно рассматривать как стоящий на грани общемозговых и локальных нарушений.

Правомерность такого рассмотрения обусловлена тем, что в большом числе случаев при разнообразной, совсем нелобной локализации травмы наблюдается известное «звучание» лобной симптоматики. Некоторые авторы указывают, что молодая в филогенетическом отношении лобная кора почти всегда реагирует на любое нарушение мозговой деятельности и что в той или иной степени «лобные» нарушения являются общими, фоновыми при большом количестве травм мозга. На нашем материале этот дефект личностных образований являлся как бы фоном при разнообразных травмах. Однако в наиболее чистом виде его можно было наблюдать при огнестрельных ранениях полюсов лобных долей.

Феноменология этого дефекта заключалась прежде всего в нарушении адекватного отношения к труду. Проявлялась она в неэффективности обучения, непродуктивности производственной деятельности, большом проценте брака, порче материала и инструмента вследствие отсутствия чувства ответственности за свои поступки. По отношению к своему трудоустройству эти больные проявляли исключительное легкомыслие и беззаботность. Данные катамнеза указывали на крайне неблагоприятные условия их дальнейшей жизни.

Неврологическая и психопатологическая характеристика этой группы больных сводится к следующему. В основном это были проникающие ранения лобных полюсов и прилегающих к ним зон (9, 10-е и 11-е поле по Бродману), не осложненные и почти не выявившие грубой неврологической симптоматики. Благодаря тому, что травма падала на молодой здоровый мозг, состояние этих больных после завершения раневого процесса оказывалась весьма благоприятным. Симптоматика их нарушений носила, по выражению проф. Шмарьяна, не «ирритативный», и «дефицитарный» характер.

Мы почти не встречали на нашем материале описанной многими авторами в качестве прерогативы лобного мозга эйфории и дурашливости. Можно было лишь отметить известное благодушие, происходящее от бесконфликтности и беззаботности наших больных, стоящее на грани нормального легкомысленного «хорошего» характера. Аспонтанность в форме общей инертности, бездеятельности, неподвижности, также многократно описанных в клинике поражений лобных систем, не наблюдалась. Можно было скорее говорить о безынициативности, отсутствии внутренней, «для себя важной» мотивированности и осмысленности поступков, которые внешне выглядели вполне адекватными. Так, например, больной записался на курсы счетоводов за два дня до своего отъезда, о котором он хорошо знал, только потому, что его сосед по палате решил записаться на эти курсы. Б. В. Зейгарник описывает расторможенность, «полевое поведение» лобных больных, как «обратную сторону медали» той же аспонтанности.

Поступки и действия наших больных полностью по структуре соответствовали этому описанию, но по форме и степени проявления они были менее непосредственны. Чаще всего «полем» оказывался режим госпиталя, который постепенно становился почти единственным двигателем однообразного поведения больных. Точно так же всякие интероцептивные восприятия (голод, половое влечение, усталость и т. д.), даже не преувеличенные, становились слишком императивными, непереработанными побудителями действий. Особенно велика была внушаемость по отношению к окружающим людям: этими больными оказывалось настолько легко руководить, что поведение их в нормально организованном окружении госпиталя было почти правильным.

Картина дефекта больных была простой, не усложненной обычными в психиатрической клинике переплетениями первичных и вторичных симптомов. Одной из важных причин этой простоты являлось то обстоятельство, что мы наблюдали их в госпитале на ранней стадии после ранения.

Нельзя думать, что сложные формы сознательного поведения человека непосредственно обусловлены функционированием лобной коры. Последняя обеспечивает, вероятно, предпосылки для сложной психической деятельности. Неадекватность поведения, психопатологическая картина во всей ее сложности и многообразии, не является, по-видимому (подобно другим локальным дефектам), следствием поражения лобного мозга, а результатом жизни человека, обладающего таким пораженным мозгом. Естественно поэтому, что люди, только что получившие ранение и еще нигде кроме госпиталя не бывшие, в значительной мере сохраняли прежние нормы и шаблоны поведения. Госпиталь играл для них роль стеклянного колпака, сохранявшего их личность от распада и разложения под влиянием жизни, к которой они перестали быть адаптированными. Таким образом, мы видели лишь начальные стадии того страдания, которое обычно наблюдается в его расцвете, так как развитие психопатологической картины мы наблюдали, прослеживая катамнез наших больных сразу по выписке из госпиталя. Оказалось возможным, несколько изменив направление нашего исследования, воспользоваться системой трудового обучения и практического трудоустройства как методом, позволяющим с помощью актуальных жизненных критериев подвергнуть почти экспериментальному анализу существенные компоненты лобных нарушений.

Движения наших больных при выполнении трудовых операций строились правильно, по их траектории и предметной отнесенности, но они обнаружили тенденцию к предельной интенсивности и завершенности каждого акта, т. е. строились по типу стереотипного разряда начального импульса. В них не было подчинения логике технологического процесса. В самом деле, если движение опиловки, являясь предметным по форме, было вполне доступно больному, то трудность вызывало задание опилить что-либо «под угольник», т. е. выполнить ряд неодинаковых по силе и форме движений. Соотнесение интеллектуального представления о форме поверхности с силой нажима было трудно больным: они всегда пилили с предельной силой и скоростью. Квалифицированный прежде столяр Ц-н с ранением лобных долей просил давать ему для работы тяжелый инструмент, так как, работая легким, он «не чувствовал» своих рук и не мог точно рассчитать силу нажима. Можно предположить, что для такого соотнесения необходимо, чтобы само движение, со всей его динамической формулой, было объектом восприятия больного.

В тесной связи с этим находилась и некритичность мышления больных. Когда нет отношения к своей мысли как к мысли, невозможен и сознательный контроль ее, поэтапное сопоставление продукта мысли с объектом, необходимое для усмотрения и исправления ошибок. Так, например, заканчивая изготовление полки, больной должен думать, куда и как прибить «ушки». Допустим, он принял решение прибить их в таком-то месте. Если он относится к этому акту осмысливания как к задаче, которую он решал и мог, стало быть, решить верно или ошибочно, то он должен проверить себя мысленно, пытаясь вообразить, как он будет эту полку вешать. В таком случае оказывается возможным и исправление ошибки, если она имела место. «Возможность осознать ошибку является привилегией мысли как сознательного процесса», - пишет С. Я. Рубинштейн. Таким образом, дефектом наших больных было отсутствие определенного отношения к своему мышлению как к орудию предвидения, предусмотрения действия, как к некоторому объекту своего критического рассмотрения и использования. У этих больных не было критической осмысленной оценки происходящих событий с точки зрения своих интересов, своих потребностей, своей будущей судьбы.

Б. В. Зейгарник связывает аспонтанность лобных больных с нарушением их потребностей. Можно по-разному понимать это нарушение. Нам кажется, что имеет место не ослабление силы потребностей, но дефект их отражения. Возможны разные по степени осознанности формы отражения потребностей, но отраженность, осознанность своих нужд, их объективированность в предметах окружающего мира обусловливают определенную позицию личности, ее отношение к ситуации.

У наших больных это отношение к ситуации было глубоко неадекватным.

На первом плане неадекватность сказывалась в отношении к своей болезни. Понятие «анозогнозии» допускает различное толкование того отсутствия отношения к болезни, которое наблюдалось у наших больных. Имело место не только полное отсутствие «внутренней картины» болезни, но и недостаточность самовосприятия во всех сферах физической и психической деятельности. Все это дает, как нам кажется, право говорить не только об анозогнозии как о характерном дефекте, возникающем при поражении лобной доли, но и об автогнозии в целом о нарушении восприятия самого себя как личности, своих потребностей, способностей дефектов и об измененном восприятии окружающего мира.

Только очень умелый выбор профессий, не требующих инициативы, обеспеченных руководством и контролем со стороны других лиц, может помочь использовать их труд. В социальном отношении динамика развития дефектов этих больных очень различна, очень зависима от обстановки. Подобно тому как судьба открытой раны зависит от стерильности или инфицированности ее поверхности, так и судьба «лобного» больного больше, чем судьба нормального человека, зависит от окружающих влияний. При благополучном стечении обстоятельств область наибольшей дефектности поведения ограничена сферой жизни самого больного. Несмотря на внешний сохранный фасад личности, при выписке этих больных и определении их инвалидности необходимо учитывать их несамостоятельность и тяжесть нарушения трудоспособности. Достаточно, однако, наличия хорошего, разумного руководства со стороны семьи, и возможность использования трудовых умений этих больных резко повышается. Систематичное, детальное руководство со стороны другого человека и организация прочного режима жизни - вот в сущности единственные, но мощные факторы компенсации и восстановления трудоспособности этой группы больных.

Особый интерес представляло трудовое обучение больных с разными двигательными нарушениями. Вначале казалось желательным найти для этих больных легкие, «щадящие» формы палатной трудовой терапии. Опыт работы убедил нас, однако, в том, что значительно большей восстановительной ценностью обладают операции столярного и слесарного дела и они же оказываются наиболее доступными. Это объясняется тем, что характерным для этих видов труда является принцип содружественной работы обеих рук. Интимные соотношения функций правой и левой, ведущей и ведомой руки, в этом содружественном сочетании могут меняться так же, как соотношения функций различных суставов в этой системе. Именно эта содружественная деятельность обеих рук и динамика соотношения их функций являются самым мощным восстановительным средством. Поскольку движение не может длительно осуществляться за счет одной здоровой руки и требует от здоровой руки повышенной интенсивной, регулировочной, деятельности, создается длительно действующая система постепенной стимуляции пораженной функции.

Наши наблюдения показали, что даже при наиболее тяжких дефектах двигательной сферы больные сохраняли свои прежние профессиональные навыки и умение.

Применение сконструированных доцентом А. В. Запорожцем специальных инструментов и приспособлений дало возможность привлечения к труду широкого контингента раненых с тяжелыми формами центральных парезов, атаксий и даже моноплегий (детальное описание и изображение этих приспособлений дается в специальной брошюре).

Создание системы дифференцированных восстановительных трудовых упражнений и использование специальных градуированных, индивидуально подобранных, приспособлений является необходимой и важной задачей. Нами в этом направлении могут быть высказаны только некоторые, основанные на опыте, соображения.

Выполнение трудовых операций является фактором, стимулирующим процесс восстановления функций. Оно служит хорошим качественным и количественным мерилом остаточных функциональных возможностей и является способом количественного учета динамики восстановления. Наличие предметно осмысленной, структурно сложной задачи движения, его технологически мотивированная логика стимулируют максимальную мобилизацию всех сохранных элементов органа. Включение пораженного органа в выполнение целостного трудового действия создает для него те направляющие рамки, которые способствуют подлинному восстановлению или, по крайней мере, положительному направлению компенсации.

Содружественная работа обеих рук в слесарной и столярной мастерских является важным восстановительным приемом. Наши наблюдения позволили нам наметить некоторые конкретные восстановительные задания: так, например, при необходимости укрепления мышечной силы мы рекомендовали опиловку в слесарной мастерской. Для увеличения объема движений, особенно в проксимальных отделах руки, - строгание, фугование и продольное пиление в столярной мастерской и т. д.

Э. А. Коробкова

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ФАКТОРОВ РАБОТОСПОСОБНОСТИ ПРИ ОЛИГОФРЕНИИ[19]

Одна из наиболее существенных и неправильных предпосылок, лежащих в основе большинства зарубежных исследований состояний умственной отсталости, - это представление о том, что больной олигофренией - как бы ухудшенный «вариант нормы». Предполагается, что существует некоторый средний уровень ума, характеризующий здорового человека, и что в сопоставлении с ним у олигофрена на ту или иную толику ума меньше (недаром принятый термин «олигофрения» в переводе на русский язык означает малоумие).

Принцип сопоставления с некоторой эмпирической нормой и определил с самого начала разработку количественных методов измерения. В дальнейшем этот принцип получил признание во всех странах Европы, в Америке и в свое время был недостаточно критически усвоен в нашей стране.

Шкала Бинэ и сотни порожденных ею впоследствии вариантов градуированных статистических показателей интеллектуальной недостаточности олигофренов в отличие от здорового ребенка соответствующего возраста ...исходили из представления о точном соответствии определенных умений нормальному возрастному развитию. При этом вне поля зрения исследователей оставались разнообразные факторы, влияющие на формирование этих умений, и суждение выносилось только на основании конечных результатов выполнения того или иного теста. Внешняя демонстративность, квазинаучное количественное выражение в виде индексов (в одних случаях - интеллектуальный возраст, в других - интеллектуальный коэффициент) привлекали внимание широкой практики своей простотой, доходчивостью и кажущейся точностью.

Вместе с тем серьезным клиническим исследованиям по дифференциации форм олигофрении, установлению разнообразных особенностей структуры дефекта все менее и менее соответствовала стандартная психометрическая техника. На первый план выступала задача качественного анализа и типизации этих дефектов.

Олигофрен оказался не просто «хуже» среднего человека, принятого за условную норму; олигофрена отличает качественное своеобразие, не «худшая», а иная структура психики, жизненных установок и проявлений.

Педагог, психиатр и психолог, имеющий дело с умственно отсталыми, знает, что способность к обучению зависит отнюдь не только от уровня гностических процессов, как это думали многие зарубежные исследователи.

Л. С. Выготский, критикуя позицию старых дефектологов и те «новые» идеи, которые выдвинул К. Левин, первый указал на необходимость иного подхода к изучению олигофрении. Выготский не только выдвинул принцип единства интеллекта и аффекта, но и показал, что основное отличие в ходе нормального и патологического развития следует искать в своеобразии тех отношений, которые существуют между этими обеими сферами психической жизни, и своеобразии путей развития (взаимоотношений аффективных и интеллектуальных процессов)[20].

Концепция Л. С. Выготского о межфункциональных связях сыграла огромную роль в перестройке принципов патопсихологического исследования в целом и, в частности, в области теории и практики дефектологии и олигофренопедагогики.

Все другие работы многочисленных учеников и последователей Выготского в той или иной мере подчеркивали, что для успешного школьного обучения, помимо уровня развития познавательной сферы, огромное значение имеют особенности личности, эмоционально-волевая организованность, устойчивость целенаправленности, характер побуждений, уровень мотивации, общий психический темп, активность и выносливость.

В каком соотношении выступают все эти компоненты личности больного олигофренией, когда речь идет не о ребенке, а о взрослом и не о школьном обучении, а о приспособлении к труду.

При школьном обучении основная направленность ученика должна быть постоянно сосредоточена на усвоении не только новых знаний, но и многообразных способов действия, все усложняющихся навыков и комплексных интеллектуальных операций. В процессе элементарной трудовой деятельности (если отбросить весь круг профессий, требующих специальных теоретических знаний), включающей однотипные операции, после того, как структура единичного приема освоена, центр тяжести переносится на динамику длительной деятельности.

И вот здесь оказывается, что роль так называемых градаций интеллектуального развития по «вертикали» (не считая самой низкой ступени - идиотии) отступает на задний план и решающее значение приобретают устойчивость целенаправленности, выносливость усилий и весь комплекс личностного отношения к трудовой ситуации.

Граница между дебильностью и имбециальностью, как нам кажется, вообще крайне расплывчата. ...Однако особенно если речь идет о взрослом больном олигофренией, никогда нельзя судить о «потолке» его развития, поскольку неизвестно, были ли использованы все активные специальные методы для его стимуляции. Следует также учесть, что этим уровнем не ограничивается определение трудовых возможностей при олигофрении. Наконец, приходится встречать немало больных, у которых уровень умственной деятельности в разных областях оказывался различным.

При анализе факторов, влияющих на трудовые возможности больных олигофренией (как и при всех других нервно-психических заболеваниях) в первую очередь указывается структура дефекта. Однако при всей его значимости это не всегда играет роль решающего фактора для трудового приспособления. Огромную роль для включения больного в труд имеют его личностные установки, которые у больных олигофренией нередко входят в противоречие с их возможностями...

Некритическое отношение к своим возможностям, выражающееся в несоответственно больших притязаниях, может стать непреодолимым препятствием уже на подступах к трудовому устройству.

Остановимся на особенностях рабочего процесса больных олигофренией с теми или иными нарушениями эмоциональной устойчивости и психической выносливости. Приведенные данные основываются на экспериментально-психологических исследованиях и наблюдениях в специальном цехе для психически больных...

При сравнении экспериментальных материалов с данными производственной продуктивности следует иметь в виду, что условия лабораторных экспериментов ...представляют для больного обычно большие трудности, так как он встречается с новой, неосвоенной деятельностью...

(Далее автор приводит несколько конкретных примеров наблюдений больных олигофренией с выписками из историй болезней, с данными экспериментально-психологического исследования в сопоставлении с производительностью труда по часам в течение дня, утром и после обеда, общей результативностью работы, характеристиками мастера.)

Приведенные три примера показывают существенно различные нарушения работоспособности и их соотношений со структурой дефекта при олигофрении.

Прежде всего коснемся зависимости между уровнем развития и работоспособностью. Больной К., с относительно более высоким развитием, показывает более низкую продуктивность. Патологическая утомляемость этого больного перекрывает его интеллектуальные преимущества. Больной В., особенности которого характеризуются не только крайней выраженностью интеллектуального недоразвития, но и элементами дурашливости в поведении, в простейшей деятельности оказывается более устойчивым и даже целенаправленным. С одной стороны, в случае затруднения он не дает эмоциональных реакций, а просто «отключается» и продолжает свою привычную деятельность. С другой - его заинтересованность в показе своих количественных достижений (пусть она и выражается иногда в форме неоправданного «хвастовства») все же говорит о том, что ему в известной мере доступны и некоторые мотивы деятельности. Нельзя забывать, что немалое значение для устойчивости выполнения трудовых операций данным больным В. имеет и жизненный анамнез - пребывание в колонии, где в более раннем возрасте его уже приучили к некоторым трудовым навыкам.

Так же и на больную Г. прежняя работа в лечебно-трудовых мастерских безусловно имела организующее влияние. Относительную устойчивость ее производительности в цехе, несмотря на явные нарушения аффективных процессов, можно объяснить тем, что, как показывает эксперимент, эмоционально-волевая дезорганизация наступает в основном при предъявлении к больной непосильных для нее требований...

Короткие выписки из протокола исследования показывают, что больной К., в отличие от предыдущих больных, пресыщаем и отвлекаем в заданиях любого вида, вплоть до простейших, которые выполняет даже наиболее «сниженный» больной В. Эти данные свидетельствуют о более массивных, генерализованных эмоционально-волевых нарушениях, сильно отличающихся от тех, которые характеризовали ранее описанных больных. Это как бы последняя грань, за которой лежит полная невозможность трудового приспособления.

Говоря о значении доступности деятельности, представляющей один из важнейших факторов трудового приспособления больных олигофренией с эмоциональными нарушениями, следует подчеркнуть, что затруднения могут вызываться требованием к повышению темпа (для торпидных больных), длительной однообразной деятельности (для возбудимых) и непрерывности действия (для утомляемых) и т. п.

Задача настоящей работы исключала полную систематизацию факторов, стимулирующих и тормозящих трудовое приспособление различных типов больных олигофренией и детальное описание многих специфических особенностей умственно отсталых больных, в частности дефектов моторики. Основная цель - лишь в попытке проанализировать некоторые параметры, существенные для оценки трудоспособности при олигофрении.

Как показала практика, для решения вопроса о трудоспособности больных олигофренией большое значение имеет не уровень развития познавательных функций, а структура олигофренического дефекта.

Экспериментально-психологические исследования в сопоставлении с производственными данными свидетельствуют о том, что в некоторых случаях интеллектуально более сниженные больные, но практически неутомляемые оказываются продуктивнее, чем более высокоразвитые, но менее выносливые.

Олигофрены с эмоционально-волевыми нарушениями не составляют однородной группы. Есть среди них категория больных, которые дезорганизуются в основном лишь при непосильных для них по степени трудности задачах. Эти больные в элементарной однотипной работе могут проявлять относительно устойчивую целенаправленность и удовлетворительную продуктивность.

Из приведенных наблюдений видно, что для этого все же необходим известный уровень сохранности личности, при которой опосредованные мотивы деятельности остаются доступными.

Вместе с тем сам факт включения больных в регулярный труд имеет огромное компенсирующее значение. Опыт показывает, что чем раньше начинается трудовое воспитание, тем относительно эффективнее протекает трудовая деятельность даже в случаях резко выраженных аффективных расстройств на фоне значительного недоразвития познавательной сферы.

Э. А. Коробкова

ПО ПОВОДУ КНИГИ Д. ВЕКСЛЕРА «ИЗМЕРЕНИЕ И ОЦЕНКА ИНТЕЛЛЕКТА ВЗРОСЛЫХ»[21]

Председательствующий на заседании, где читался доклад об интеллекте животных, прервал референта вопросом, знает ли он, что такое интеллект, обнаружилось: референт не знает; тогда председательствующий начал спрашивать сидящих в первом ряду: «Вы? - Вы?» Никто не знал. Председатель объявил: «Ввиду того что никто не знает, что такое интеллект, не может быть речи об интеллекте животных. Объявляю заседание закрытым». Этот случай, приведенный в воспоминаниях А. Белого, относится к 90-м годам прошлого столетия. И вот без малого через три четверти века, в 1958 г., четвертым изданием выходит книга Векслера, имевшая за 20 лет 19 тиражей. Автор ее психолог с мировым именем. Книга посвящена измерению и оценке интеллекта взрослых. На первых же страницах автор признается в невозможности определить, что такое интеллект! За прошедшие десятилетия были написаны горы книг, в которых понятие «интеллект» трактовалось с самых разнообразных точек зрения. Бинэ выдвинул понятие «глобального» интеллекта; Спирман создал теорию «двух факторов», психологи вюрцбургской школы (Кюльпе, Марбе, Бюлер, Мессер) сводили интеллект к абстрактному мышлению; представители гештальтпсихологии растворяли мышление в восприятии; Липман и Боген выдвинули в противовес вюрцбуржцам понятие «практического интеллекта» и т. д. и т. п. Смешно было бы думать, что Векслер не знаком с воззрениями своих предшественников и современников на природу интеллекта. Но для Векслера интеллект «не материальный факт, а абстрактное построение» (с. 14) и как таковой представляет собой непознаваемую сущность. Судить об интеллекте, оценивать его, говорит Векслер, можно лишь по его проявлениям и свойствам, подобно тому, как физики судят об электричестве или биологи о жизни, хотя существо того и другого остается невыясненным. Аналогия неудачная; поражающие достижения этих наук являются результатом все более углубленного проникновения в сущность тех или иных явлений и понятий. Векслер же отказывается от определения предмета своего исследования, тем самым в значительной мере обесценивая его результаты. Хотя он нигде не упоминает о философских основах своих психологических воззрений, нельзя не видеть, что его теоретические позиции восходят к агностицизму - признанию непознаваемости сущности явлений. Интеллект для Векслера - своеобразная «вещь в себе», и с этих позиций понятен его отказ от теоретического определения.

Но какой-то отправной пункт все же необходим. И Векслер дает, по его словам, «рабочее» (operationally) определение: «Интеллект есть совокупная или глобальная способность индивида целеустремленно действовать, правильно мыслить и адекватно вести себя в своем окружении» (с. 7).

К этому определению применимо остроумное замечание, сделанное одним из историков философии, о гегелевском понятии Абсолюта: это ночь, когда все кошки серы. Под всеобъемлющую формулировку, которую дает Векслер, подходят как будто все виды психической деятельности. Трудно выделить здесь основные общепринятые параметры собственно интеллектуального действия, как ориентировка в новом, конструирование способов действия, скорость приспособления, имеющие существенное значение, в частности, и для оценки патологических состояний.

Впрочем, это «рабочее» определение не находит у автора применения в дальнейшем изложении. Между теоретической и методической частями книги нет преемственности. Одно только утверждение является определяющим: интеллект имеет множество разнообразных проявлений, следовательно, односторонними методами его нельзя измерить. Если бы за этим правильным утверждением следовал последовательный психологический анализ различных форм интеллектуальной деятельности, который бы лег в основу конструирования комплексной методики исследования, это можно было бы только приветствовать. К сожалению, мы нигде не находим попытки такого анализа.

В предварительной работе, проделанной до окончательной выработки серии экспериментов, автор выступает собственно не как психолог, а только как тонкий знаток и мастер вариационно-статистических исследований. Работа эта поистине огромна и отличается необычной тщательностью и скрупулезностью. Статистическому анализу подвергается ряд ранее составленных другими авторами стандартных тестов: выводятся статистические коэффициенты корреляции каждого отдельного теста с другими ранее апробированными и с оценкой практиков (учителей, офицерского состава американской армии, административно-технического персонала на предприятиях и т. д.).

В результате многочисленных сопоставлений, сочетаний, перестановок Векслер создает серию, или, как это принято называть в Америке, «батарею» тестов, между которыми нет никакой внутренней связи. Здесь представлены разнородные интеллектуальные операции, существенно отличающиеся друг от друга как по материалу (слова, числа, пространственные формы и т. д.), так и по психологическому содержанию (оперирование знаниями, выбор, комбинирование, умозаключения и т. п.).

Мы видим, как прагматический принцип построения исследования определяет типичный для американских авторов эмпирико-статистический подход к конструированию методов.

В книге описаны две серии - В (шкала Векслер - Белвью) и А1 (шкала Векслера для измерения интеллекта взрослых), между которыми нет принципиальных различий ни в отношении состава, ни с точки зрения оценочных норм. Более поздней из них является серия ША13: шкала стандартизирована в 1955 г. на основе исследования сначала 1700 человек обоего пола в возрасте от 16 до 64 лет и дополнительно 475 человек обоего пола в возрасте от 60 до 75 лет.

Серия включает 11 тестов - 6 вербальных и 5 «действенных» (performance).

В подгруппу вербальных тестов входят: 1) осведомленность (вопросы различной трудности, например, каково расстояние от Нью-Йорка до Парижа, сколько недель в году, кто автор «Гамлета» и т. п.); 2) поведение в предполагаемых обстоятельствах (вопросы типа: «Что бы Вы сделали, если бы нашли чужое запечатанное письмо с надписанным адресом и наклеенной маркой?»); 3) решение арифметических задач; 4) объем памяти на числа (повторение чисел в прямом и обратном порядке); 5) установление общности и различий между объектами (например, глаз-ухо, север-запад, вода-воздух и т. п.); 6) объяснение слов.

Вторая подгруппа: 1) расположение картинок по ходу последовательно развертывающегося действия; 2) определение недостающей части изображения; 3) проба Кооса; 4) шифровка (перевод буквенных знаков в числовые по заданному условному алфавиту); 5) восстановление изображения из разрозненных составных частей.

При обработке данных по каждой из этих групп выводится числовой индекс, характеризующий уровень результатов для каждого испытуемого и, кроме того, общий индекс для всей серии в целом - IQ («коэффициент интеллекта»)[22].

Каждый из перечисленных методов достаточно широко известен, и многие из них в той или иной модификации применяются и у нас, в частности, при исследовании больных в нервной и психиатрической клиниках. Об отсутствии внутренней связи между включенными в «батарею» тестами мы уже говорили. Деление серии на вербальные и так называемые «действенные» тесты, встречающиеся во множестве других экспериментальных серий, конечно, весьма условно и вызывает ряд возражений, о которых следует говорить особо в узкой аудитории специалистов-психопатологов. Но и здесь нельзя пройти мимо принципиально недопустимого рядоположения теста на осведомленность и других психологических проб. Осведомленность является в значительной мере результатом полученного образования. Включение данных этого теста в общий оценочный индекс безусловно дает в капиталистических странах значительное преимущество лицам из привилегированных слоев общества.

Установив, как уже говорилось, путем тщательнейших проверок на огромном числе здоровых испытуемых количественные нормы с их вариантами в зависимости от пола и возраста, автор переходит к вопросам применения методики в клинике. В этом разделе, занимающем примерно одну треть книги, также немало места уделено статистической разработке материала. Задача автора - найти те комбинации показателей, которые могли бы служить как бы диагностическим образом (pattern) для той или иной клинической группы.

Выделено пять таких групп: а) больные с органическими поражениями головного мозга; б) больные шизофренией; в) больные, клиническое состояние которых определяется проявлениями тревоги; г) «подростки-социопаты», в том числе правонарушители; д) умственно отсталые (с. 172-173).

Подобная группировка не может не вызывать возражений. В самом деле, о чем идет речь: о нозологии? о состоянии? Единого логического и клинического основания для деления здесь нет. Конечно, Векслер это сам прекрасно понимает и дает по этому поводу некоторые разъяснения. Состояния тревоги, говорит он, неспецифичны для какой-либо одной нозологической формы и могут встречаться как при неврозах, так и при органических поражениях головного мозга и при шизофрении. Категория больных с подобного рода состояниями была выделена автором вместо группы «невротиков» (в предыдущих изданиях рецензируемой книги) отнюдь не по клиническим основаниям. Дело в том, что при разработке результатов, полученных в предварительных исследованиях, статистические показатели в отношении данной сборной группы отличались большим постоянством, чем в отношении больных неврозами.

Мы видим, что это не произвол, а своеобразный последовательный «принципиальный эмпиризм»: как психологические, так и клинические дифференциации автор основывает только на результатах математической обработки.

Что представляет собой группа «подростков-социопатов»? Этому вопросу автор посвящает всего несколько строк (с. 173), из которых можно вывести заключение, что он имеет в виду по преимуществу психопатов с антисоциальным поведением (недаром сюда включаются и правонарушители)[23].

Там, где формально признан нозологический принцип, автору может быть поставлена в вину недостаточная клиническая дифференциация. Так, органические поражения головного мозга включают «большую группу синдромов - от опухолей мозга до хронического алкоголизма» (с. 173). Касаясь шизофрении, Векслер утверждает, что обычное деление на 4 основные формы «скорее теоретическое, чем фактическое» (с. 174), и со свойственным ряду зарубежных течений в психиатрии нозологическим нигилизмом замечает, что каждый больной шизофренией представляет собой особый вариант. Правда, автор исходит из реальных фактов, показывающих, что утверждение или отрицание диагноза шизофрении во многих случаях зависит от ориентации соответствующей психиатрической школы (положение, знакомое и нам!).

Тем не менее при разработке специальных для каждой группы «образцов» автор в ряде случаев указывает на некоторые особенности решения задач в зависимости от той или иной формы шизофрении или различного характера нарушений при органических поражениях головного мозга (последствия мозговой травмы различной локализации, опухоли, последствия удаления различных зон коры мозга). В практике своих исследований автор вопреки собственным рассуждениям пытается прийти к более дифференцированным выводам.

Как же выглядят самые «образцы», на основе которых должны быть дифференцированы намеченные клинические категории?

Как правильно отмечает автор, данные по каждому тесту в отдельности сами по себе еще ничего не говорят: имеет значение внутреннее соотношение показателей. Так, по Векслеру, для группы больных с органическими поражениями головного мозга и шизофренией характерны более высокие показатели по вербальным тестам, чем по «действенным», но в отличие от больных с органическими поражениями головного мозга у больных шизофренией отмечается значительно большая интравариантность. У «социопатов» и умственно отсталых соотношения обратные. Очень низкие показатели по тесту «установления общности и различий» при высоких показателях по «осведомленности» и «поведению в предполагаемых обстоятельствах», будто бы патогномичные для шизофрении. Низкие показатели по решению арифметических задач, шифровке и «объему памяти на числа» автор считает триадой, специфичной для состояний тревоги. Для умственно отсталых, помимо указанных выше соотношений, характерна общая малая вариабельность показателей по отдельным тестам и особенно низкий уровень по объему запоминания, решению задачи, расположению картинок в ходе последовательно развертывающегося действия (в последнем случае больные нередко оказываются не в состоянии понять существо предлагаемой задачи).

Мы перечислили здесь лишь некоторые примеры соотношения показателей по отдельным тестам, входящим в «батарею», чтобы показать способ, используемый Векслером для характеристики различных клинических групп. За полную достоверность приводимых фактических данных исследования говорит само имя автора. Но эти данные не получают в книге ни психологического, ни клинического осмысления и остаются на уровне статистической фактологии.

Однако характеристика рецензируемой книги получилась бы однобокой, если бы мы не сказали, что, помимо установления чисто количественных соотношений, автор дает и качественный анализ ответов испытуемых. В связи с этим приводятся образцы типических ответов с их качественной оценкой. Так, в задании на установление общности и различий между объектами отмечаются различные тенденции: к излишнему абстрагированию или, наоборот, излишней конкретизации, склонность к субъективизации - объяснению под углом зрения доминирующей личностной установки или эмоциональной настройки, «причудливость». Например, ответы при сравнении объектов - собака и лев: «и то, и другое - форма проявления жизни» (излишняя конкретизация); «собаку приятно приласкать» (субъективизация); «зависит от наследственности» (причудливость). Правильно указывает Векcлер и на то, что ни одна из этих тенденций в отдельности не может быть определена однозначно и общее заключение может быть выведено только из данных всего исследования. Так, излишняя конкретизация в одних случаях отражает склонность к педантизму, в других - неуверенность или амбивалентность и т. п. Нередко больные шизофренией настаивают на отсутствии каких бы то ни было сходных признаков, что отражает их негативизм; в других случаях они называют подряд и существенные и случайные признаки сходства, например, апельсин и банан «оба желтые, оба круглые, оба относятся к пище, к фруктам». Все эти особенности можно увидеть, указывает Векслер, лишь при индивидуальном исследовании больного.

В соответствующих главах представлены не только конкретные образцы выполнения отдельных заданий, но и примеры, иллюстрирующие общие результаты исследования отдельных больных с краткими выписками из соответствующих историй болезни.

Уже из того, что Векслер в известной мере отстаивает качественный анализ содержания ответов и способов действия испытуемого, следует, что его позиция выгодно отличается от позиций ментиметристов.

В этом смысле показательны его собственные высказывания, брошенные как бы вскользь и при беглом прочтении книги тонущие в массе статистических выкладок. IQ, говорит Векслер, не является ни единственной, ни полной мерой, дающей право судить об интеллекте испытуемого; нужно знать историю его социальной, эмоциональной и профессиональной жизни, и если между уровнем жизненных достижений и «психометрическими» данными (кавычки. - Э. К.) намечается разрыв, то предпочтение следует отдавать реальным жизненным данным (при условии, конечно, что они достоверны) (с. 47). Автор строго осуждает «безличную психометрию» (с. 47) учителей, неопытных психологов, проводящих групповое тестирование и ограничивающихся голыми числовыми данными. Он протестует против порочной практики рассылки учителям, врачам, социальным работникам одних количественных результатов экспериментально-психологического исследования без их интерпретации. В этой связи он правильно указывает, что недопустимо сводить задачу, в частности, клинического психолога к применению лабораторной техники; задача его не только в вычислении результатов экспериментов, но в их адекватной интерпретации (правда, речь идет главным образом об интерпретации количественных соотношений). Психологическое исследование в клинике не может быть приравнено к исследованию реакции Вассермана (с. 48). Такой взгляд на роль и место психолога в клинике, с нашей точки зрения, вполне правилен, и это следует всячески подчеркнуть: ведь и у нас нередко приходится слышать мнение, что стоит любому лечащему врачу освоить несколько приемов психологического исследования, как надобность в психологе в клинике отпадает.

И еще одно: Векслер указывает, что результаты исследования должны показывать не только дефекты состояния больного, но и его положительные возможности, его «актив и пассив» (с. 186). Это важно иметь в виду при исследовании больных в состоянии ремиссии, или с резидуальным дефектом, - словом, во всех тех случаях, когда речь идет об установлении или прогнозе жизненных и трудовых возможностей больного.

В теоретическом плане нам нечему учиться у Векслера. Практически, как нам кажется, даже из его собственных данных можно было бы извлечь больше, чем извлек он сам. Так, например, интересно было бы разработать вопрос о соотношении «осведомленности» и умения оперировать новым материалом, в частности, для дифференциации олигофрении от вторичного снижения интеллекта. С нашей точки зрения, осведомленность не входит в комплекс психологических операций, но может служить некоторым исходным признаком, характеризующим условия предшествующего развития. Как показывает наш опыт, при олигофрении степени осведомленности и возможности оперирования новым материалом в значительной мере коррелируют между собой; при снижении интеллекта между ними обнаруживается существенный разрыв.

Можно было бы выработать более детальные «типические образцы» соотношения показателей тестов с учетом качественных особенностей экспериментальной деятельности больного и, главное, получить значительно более дифференцированные психопатологические данные соответствия с различными нозологическими формами заболеваний и стадиями течения болезни.

Конечно, для клиницистов может представить большой интерес установление специфических особенностей изменений интеллекта, например характерное для атеросклероза сужение объема восприятия или динамические нарушения интеллектуальной деятельности под влиянием быстрого истощения усилий у больного, перенесшего черепно-мозговую травму.

По существу же для клинической оценки состояния данного больного мы предпочли бы не стандартную, а индивидуализированную методику. Она должна, конечно, включать апробированные методы в комбинации, наиболее адекватной именно для данного случая (исходя из специфики жалоб больного, его житейского и клинического анамнеза), - той комбинации, при которой можно максимально рассчитывать на выявление «внутренних условий» в том смысле, как это понимал С. Л. Рубинштейн. Нам кажется, что в практике советской клинической психологии мы, хотя, может быть, и более «кустарными» способами, достигаем большей дифференциации состояний, чем Векслер, судя по тому, что представлено в его книге.

Но в другом отношении мы от него отстаем. Однажды и надолго испугавшись количественного анализа, который ошибочно приравнивался к механизму, мы перестали по-настоящему апробировать наши методы с точки зрения их надежности. Но одно дело - механическое манипулирование статистикой, другое - использование вариационно-статистических приемов для количественного выражения результатов осмысленного эксперимента, построенного на основе психологического анализа активируемой им деятельности.

Н. В. Самухин, Г. В. Биренбаум, Л. С. Выготский

К ВОПРОСУ О ДЕМЕНЦИИ ПРИ БОЛЕЗНИ ПИКА[24]

КЛИНИЧЕСКОЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

I. КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

§ 1. Литературный обзор

Психозы возраста обратного развития принадлежат к обширной и наименее разработанной главе в психиатрии. Классификация отдельных форм этой группы была произведена главным образом на основе клинического изучения. Особое место здесь занимают атипические формы Альцгеймера, Пика и другие родственные им заболевания, принадлежность которых к этой области установлена патологоанатомическим исследованием...

...Субстратом психических функций нельзя считать какой-нибудь участок мозга; в их реализации и продуцировании участвует кора человеческого мозга в целом. Но непосредственными носителями наиболее сложных механизмов в целостной мозговой деятельности являются как раз те самые поля, те самые участки мозга, которые демонстрируют отличие человеческого мозга от животного и которые обеспечивают биологическое приспособление человека к среде и являются основными условиями для того, чтобы ощущения, сознание правильно отражали объективную действительность. При пиковской атрофии как раз чаще всего и страдают эти области, атрофический процесс в этих областях катастрофически снижает в психическом отношении больного, нарушает гнозис и праксис, т. е. специфически человеческие функции, являющиеся результатом длительного историко-трудового развития и лежащие в основе развития высших психических функций личности - процесса мышления и сознания. В речи и процессах гностических и практических прекрасно можно проследить их двойные корни - социальные и биологические. Поэтому расстройства при пиковской атрофии помогают проследить интимнейшее взаимопроникновение функций познания, действия и речи, гностических, практических и речевых функций, процессов абстракции и умозаключений. Центральным моментом в психопатологической картине пиковской атрофии являются своеобразная дементность, которую отмечают все авторы, и очаговые расстройства, в первую очередь расстройства речи.

Другая особенность, характерная для больных такого рода, - это потеря инициативы, побуждений, стремлений к спонтанной деятельности, симптомы, которые отчетливо выявляются еще в начальных периодах болезни. Поэтому нам кажется клинически анализ деменции больных с пиковской атрофией должен идти в плоскости выявления роли аффективно-волевых расстройств в структуре деменции, установления связи между расстройствами речи и дефектами мышления, выяснения значения локального момента в структуре психоза.

Два случая, которые мы наблюдали и к описанию которых переходим, несмотря на их клиническую индивидуальность, помогают нам подойти к вопросу об особенностях деменции при атрофии Пика, прижизненную диагностику которой мы ставим с определенностью в первом случае и с некоторыми поправками на особенность течения во втором случае.

Перехожу к описанию первого случая.

§ 2. История болезни К.

Сл. 1. Больной К-н, 51 года, по профессии зубной врач. Поступил в клинику 17.IХ.1933. Со стороны наследственности ничего патологического отметить не удается. Отец больного умер 65 лет. По характеру был мягкий, уступчивый, бесхарактерный: «находился под башмаком жены», «недалекий» человек. Редко болел, умер от воспаления легкого. Мать умерла 80 лет. Умная, волевая, властная женщина. Вспыльчивая. «Держала мужа в ежовых рукавицах». До глубокой старости физически здоровая женщина. Было трое детей, наш больной - самый младший. Старшая сестра - 80 лет, «вылитая мать», такая же властная, волевая, умная женщина. Редко болела, сейчас еще крепкая старуха.

Брат 55 лет умер в психиатрической больнице в Одессе. Ставили диагноз - прогрессивный паралич.

Родился больной в семье служащего в г. Одессе, в раннем детстве жил в хороших материальных условиях. Рос хилым, слабым, рахитичным ребенком. Поздно стал ходить, в детстве часто болел. Учился хорошо. С 13 лет в услужении у частного зубного врача. В 21 год был призван на действительную военную службу, был в пехоте. После военной службы работает зубным техником, затем дантистом. Имеет хорошие отзывы о работе, исполнительный, аккуратный, настойчивый, упрям в достижении намеченной цели. Половая жизнь с 22 лет, случайные связи, болел гонореей, осложнений не было. 27 лет женился. Жена отмечает, что больной до женитьбы был по характеру очень скрытный, замкнутый, не было близких друзей, вел уединенный образ жизни. «С момента женитьбы, - говорит жена, - мой муж раскрылся для жизни, полюбив меня, он полюбил и моих родных, друзей, потерял прежнюю упрямость, превратился в жизнерадостного человека», хотя он отмечает, что скрытность была основной чертой его характера в течение всей его жизни. Во время семейных ссор изредка давал сильные аффективные вспышки, долго не мог успокоиться, хотя делал большие усилия подавить в себе раздражительность и гнев. В общем же больной избегал конфликтов с окружающими и ссор в семейном быту, был вежлив, предупредителен, выдержан. Больной много читал, интересовался политикой, любил музыку и театр. Семейной жизнью был доволен, был хороший семьянин, были дети. С 1915 г. больной живет в Ленинграде, работает дантистом. После Октябрьской революции получает квалификацию зубного врача, работает в зубоврачебной амбулатории, считается советски настроенным человеком, работает в профорганизациях. В 1919 г. болел «испанкой», температура доходила до 40°, было осложнение - воспаление легких. Других инфекционных заболеваний не было. Больной всю жизнь жаловался на приступы головной боли, которые носили характер мигрени. С 1925 г. (43 года) головные боли носят постоянный упорный мучительный характер. С 1925 г. жена сходится с другим, переводится в Москву; взрослый сын в это время служит также в Москве; и больной остается один. Разрыв с женой сильно переживается больным, но жену не упрекает и не просит остаться. Остаются между ними товарищеские отношения, часто переписываются, во время командировки в Ленинград жена навещает больного. После развода с женой в 1927 г. больной как-то психически опускается, отходит от общественной работы, стал безынициативен, бросил читать, интересоваться музыкой, стал рассеян, невнимателен на службе. Временами приступы сильного возбуждения. Раздражается по малейшему пустяку. Жена, когда первый раз увидела его после развода, была поражена переменой с мужем и в последующие посещения еще больше поражалась равнодушием, глупостью, внутренней пустотой больного: «Он как-то стал глупеть, опускаться, тускнеть»; «стал какой-то растерянный, беспомощный, жалкий», - говорит жена. Сослуживцы отмечали, что больной стал небрежен, неаккуратен в работе. В конце 1929 г. у больного был случай с пациентом в амбулатории, когда он посадил пациента в кресло, заставил держать открытым рот, а сам, забрав инструмент, ушел обедать в столовую при амбулатории. Когда няня пришла в столовую и напомнила больному о пациенте, то больной очень удивился и уверял, что пациента он отпустил. Аналогичные случаи повторяются несколько раз и в 1930 г. В 1931 г. больной, забыв, что в доме происходит ремонт и лестница не в порядке, вечером, возвращаясь домой, оступился и упал со второго этажа, потерял сознание, отправлен был в карете скорой помощи в больницу, где и пролежал 10 дней. Была вывихнута челюсть, были сильные кровоподтеки на лице и шее. После выхода из больницы приступает к работе, но вскоре должен был бросить работу из-за сильных головных болей, получает направление в нервный санаторий на 1,5 месяца, затем длительный отпуск, после которого опять безуспешно делает попытку приступить к работе. Забывчивость, растерянность, беспомощность в работе постепенно нарастают; так, например, отходит от кресла за инструментом и забывает, что ему нужно. Жена и окружающие стали замечать, что во время разговора у больного не хватает слов, путает слова, происходит как бы «выпадение слов». В 1932 г. больной переводится на инвалидность III категории. Больной стал несколько тревожен, мнителен, появилась боязнь за будущее, которую он высказывал жене при встречах. Временами немотивированное беспокойство и раздражительность. За последний год меньше высказывает жалоб на головную боль. Летом 1933 г. больной лечился в Ессентуках, куда ему порекомендовали поехать терапевты. На курорте больной был беспомощен, путал назначения врачей и процедуры, расстройство речи мешало больному общаться с больными. Возвращаясь один с курорта, больной на одной остановке отстал от поезда, когда ходил за кипятком, сел в другой поезд, как безбилетник был оштрафован и высажен. Отходя от станции, больной очутился на колхозном огороде, где его сторож принял за вора и ударил палкой по голове. Дальше больной не может объяснить, каким образом очутился в психиатрической больнице в Днепропетровске, где он пробыл около 3 недель, вспомнил адрес жены, которую врач известил о пребывании больного в больнице. Жена приехала в Днепропетровск и переправила его в Москву. Жена отмечает, что больной в больнице производил впечатление беспомощного ребенка, не мог объяснить, как он отстал от поезда и попал в больницу; во время разговора забывал нужное слово, не мог правильно указать, сколько времени он находится в больнице. Во время поездки из Днепропетровска в Москву больной в поезде спрашивал несколько раз: «Куда мы едем?». Когда был на Днепропетровском вокзале, говорил: «Это - Курский вокзал». До помещения в клинику больной несколько дней жил на квартире у жены, где беспомощен в обслуживании себя, когда жена давала ему за чаем масло и хлеб, он не мог приготовить сразу себе бутерброд он исполнял приказание. Когда давалась простыня, он не знал, что ему с ней делать. По-прежнему речь была расстроена, не находит нужных слов. Резкое нарушение ориентировки во времени, не мог назвать год, число, месяц, не мог припомнить известных дат из их совместной жизни. Но больной по-прежнему был вежлив, деликатен. Не было достаточно критического отношения к своему состоянию; говорил жене, что он скоро поправится и будет учиться, так как с момента революции его заветной мечтой было окончить медфак. Охотно пошел в клинику, куда и поступил 17.IX...

...Психический статус. Сознание больного в первые дни при поступлении нарушено, какая-то оглушенность, заторможенность. Не совсем отчетливая ориентировка в месте: знает, что находится в больнице: «Я нахожусь в больнице, это больница для больных, больные нервные». Но больной не может назвать, в каком районе находится больница, на каком трамвае он приехал с женой, не знает адреса жены, не может также назвать город, в котором он сейчас находится, неуверенно говорит: «Мы находимся в Ленинграде», но потом с виноватой улыбкой добавляет: «кажется... в Москве». На вопрос, на какой улице живет в Ленинграде, в первые дни отвечает: «Не знаю», при этом потирает рукой лоб, старается как бы вспомнить. Через несколько дней дает правильно свой адрес. Резко нарушена ориентировка во времени, не может назвать год, месяц, число; год называет то 1840-й, то 1860-й; месяц отказывается назвать: «Я не знаю». На вопрос, какое время года сейчас, больной смотрит в окно и говорит: «Сейчас осень... дождь».

Больным себя считает: «У меня артериосклероз... говорили врачи». Больной первые дни, находясь в постели, лежал молча, с больными по палате не общался, но наблюдал за окружающими, режиму подчинялся охотно. Когда больному разрешили встать, то больной много гуляет по саду, но предпочитает ходить один, изредка останавливается и наблюдает за играми больных, слушает чтение газет, но сам не пытается читать: «Это вредно для нервной системы». Просит, чтобы его пустили на работу в мастерскую; был доволен, когда его назначили на работу. С врачом охотно вступает в разговор, встречает его с улыбкой. На вопрос, как себя чувствует, больной неизменно отвечает: «Ничего». Жалоб на головную боль, на головокружение не высказывает, жалуется на головную боль только первые два дня после пункции. Изредка больной отмечает, что у него частое мочеиспускание. Жалобы на недержание мочи: «У меня урологические... был грех» (намекает на триппер). Очень вежлив, предупредителен. В отделении со всеми больными ровен в обращении, редко вступает с ними в разговор, но прислушивается к беседе, к чтению газет, замечает, что некоторые больные подтрунивают над его забывчивостью, улыбается, по просьбе больных часто насвистывает, так как знает очень много мотивов, исполняет просьбу охотно. Эмоционален. Был сильно травмирован, когда во время беседы с профессором не мог ответить, сколько ему лет. «Мне очень, очень стыдно»,- говорит спустя некоторое время больной врачу. Бывает доволен, когда приходит сын; обрадовался, увидев жену. Смущается, когда не может ответить на вопросы; больной начинает волноваться, краснеет, на лице появляются красные пятна. Больной даст скудные амнестические сведения: вспомнил, где работал в Ленинграде, но не может вспомнить, с какого времени живет в Ленинграде; знает адрес службы жены и сына, но не может сказать, сколько им лет; не может сразу сказать, сколько самому лет, и только спустя некоторое время, когда больному задавались другие вопросы, он неожиданно сказал: «Мне 51 год». У больного отмечается и при последующих разговорах застреваемость на заданных вопросах, он не может сразу на них ответить и при дальнейшем разговоре несколько раз пытается вернуться к ним. Такая же застреваемость отмечается во время эксперимента: больному лается задание нарисовать вначале круг, а потом треугольник, больной, нарисовав круг, не может перейти к треугольнику и несколько раз упорно рисует круг, и только после многократного повторения нарисовать треугольник - рисует его. Больной очень забывчив, не знает, куда он положил халат, полотенце. Койку свою больной находит. Быстро забывает имена врачей и персонала, просит написать все это на бумажке, заучивает, некоторое время помнит, при частом повторении вопроса запоминает имена хорошо. У больного имеются расстройства со стороны речи, моторной афазии нет; больной правильно называет отдельные предметы (ручка + спички + чернильннца и т. д.), но у больного резко выявляются расстройства речи, когда дело касается развернутой речи. Так, например, больного спрашивают: «Для чего нужен телефон?» И больной отвечает: «Для того, значит, если есть телефон, что дает возможность... потому что телефон -это одно из лучших значит... Потому что это самое лучшее. Самое лучшее в том смысле, что телефон...» Таким образом, в названии картинок и предметов почти нет амнестических явлений. Однако в развернутой речи они выступают (замещение, ответы путем отрицания и т. д.). Почти отсутствие спонтанной речи. Речь аграмматична.

Пример 1. Врач: «Что такое молоко?» - Больной: «Корова дает, корова... я сказал нехорошо. Есть молоко лучше, есть меньше дается». - Врач: «Это вы про корову говорите, а не про молоко».- Больной: «Доится вымя... (показывает как)... бывает плохое молоко - бывает хорошее молоко».

Пример 2. Врач: «Что такое фабрика?» - Больной: «Есть различные... есть большая, есть маленькая...» - Врач: «Что же такое фабрика?» - Больной: «Делает различные... фабрика имеет всякие функции, большая фабрика, маленькая фабрика...»

Читает больной правильно, но медленно. Списывать с печатного не может, пропускает буквы. У больного явления апраксии, больной не может из частей составить простой домик, не может нарисовать домик, срисовать часов. Агностических расстройств нет - понимает и описывает картинки. Необходимо отметить резкое нарушение ориентировки во времени, которое отмечается у больного в течение всего времени пребывания в клинике. Это видно из следующих ответов больного:

Врач: «Сколько месяцев в году?» - Больной: «Сейчас... как вы мне сказали?» - Врач повторяет, больной отвечает «12» и правильно, по порядку называет все месяцы.- Врач: «Сколько недель в месяце?» Больной просит повторить вопрос и отвечает: «3 недели», а потом говорит: «4 недели». - Врач: «Сколько дней имеет месяц?» - Больной: «12». - Врач повторяет вопрос, больной отвечает опять «12». Тогда эксперт говорит: «30 дней», больной соглашается: «Да». - Врач: «Сколько минут имеет час?» - Больной: «60 часов». Следующий разговор характерен для больного (1.Х). Врач: «Как себя чувствуете?» - Больной: «Давление какое-то на голову, если бы можно было люминал, это было хорошо...» - Врач: «В котором часу вы обедаете?» - Больной: «В 3 часа». - Врач: «В котором часу завтракаете?» - Больной: «Первую размазню, после этого я пришел сюда». - Врач: «В котором часу вы встаете?» - Больной: «Встаю я вернее всех просыпаюсь... сейчас». Врач еще раз повторяет инструкцию. - Больной. «Встаю, значит, я рано утром...» - Врач: «Сколько времени тогда?» - Больной: «Приблизительно... когда встаю, идет уборка, после этого первый завтрак». - Врач: «Который же час тогда бывает - 9 часов или 10 часов?» - Больной: «Встаю я, значит, это... встаю я к четырем часам». - Врач: «В какие часы наступает вечер?» - Больной: «К ночи, иногда уже спать что ли нужно идти».

У больного имеется связь с окружающим, легко создает ситуацию, сохранил житейскую адекватность - это видно из дневника. 27.IX. При встрече с врачом вспоминает, что уже с ним занимался, помнит, чем занимался. 5.Х. При входе к врачу указывает, что был здесь, когда были невропатологи, немцы. 13.Х. Больной просит написать ему фамилии врачей, чтобы их хорошо запомнить. 27.Х. На вопрос, как себя чувствует, больной отвечает, что не спал всю ночь, так как есть такие тяжелые больные, которые кричат всю ночь, один даже считает, что он герцог. На вопрос врача, помнит ли больной, как его зовут, больной отвечает, что забыл, и просит снова написать ему на большой записочке. Сам спрашивает, предупредил ли врач санитаров, чтобы его не искали, так как он не хочет их огорчать. 29.Х. В присутствии больного врач говорит другому врачу о неудобстве в смысле комнаты - больной сразу отзывается на это: «Может здесь неудобно, здесь несколько человек были, может быть поэтому неудобно вот, что и сказал». Врач кашляет, больной участливо говорит: «Вы кашляете очень сильно». З.Х1. При входе в комнату больной отмечает, что очень холодно, предлагает закрыть форточку: «Я сам это сделаю». Когда это проделывает врач, больной активно, спонтанно помогает врачу, придерживает стул...

§ 3. История болезни 3.

...Сл. 2. Больная З-с, 54 лет, зубной врач. Поступила в психиатрическую клинику 31.VIII 1933 г.

Наследственность. Отец умер 88 лет. По характеру был спокойный, уравновешенный. Физически здоров. Мать умерла 32 лет после родов, было 8 беременностей. Нервная, впечатлительная женщина. Наша больная по счету пятая. Братья и сестры больной люди здоровые. Нервные и душевные заболевания в наследственности отрицаются.

Родилась больная в Риге, в семье служащего. Росла и развивалась крепким здоровым ребенком, из детских болезней перенесла только корь. Пяти лет больная упала с третьего этажа, лежала несколько часов без сознания. Припадки не отмечаются. У взрослой инфекционных болезнен не было. В школе училась хорошо. Легко давались языки, родной язык был немецкий, свободно говорила на французском языке, читала по-английски. Была резвой, веселой девочкой. В период полового созревания несколько нервная, впечатлительная, раздражительная. Менструации с 15 лет, установились сразу, безболезненны.

18 лет влюбилась неудачно, не получила ответа. Сильно переживала личную драму. 30 лет встречается вновь с любимым человеком, отдалась ему впервые. В результате этой связи беременность, ребенок родился мертвым (асфиксия). Связь была временной, так как любимый человек был женат, с другими мужчинами не сходилась, так как считала, что женщина должна один раз любить в жизни. Менструации прекратились 46 лет, с момента заболевания в 1925 г.

22 лет окончила зубоврачебную школу в Москве, куда переехала вся семья. Живет самостоятельно. По характеру очень добрая, отзывчивая, тихая, скромная, мечтательная, но мнительна, нерешительная, несколько суеверная. Много читала, любила музыку, театр. На работе больную ценили как вдумчивого аккуратного врача, больная любила свою специальность.

В 40 лет у больной была какая-то опухоль в области левой груди, подозревали карциному, но вскоре эта припухлость исчезла самостоятельно. Сильно была травматизирована, боялась операции и неблагоприятного исхода, стала тревожная, мнительная, появились страхи, что скоро умрет, тоска. С этого времени часто обращается к врачам, точно выполняет их предписания, диету и т. д. 40-42 лет у больной «путаются» менструации, появилась заметная растительность на лице. С этого же времени частые жалобы на головную боль, на потерю интереса к жизни. Родные стали замечать, что больная стала какая-то задумчивая, рассеянная. После работы приходила к себе в комнату, ложилась в кровать, часто делала компрессы на голову, жаловалась на головные боли. Перестала ходить в гости, в театр, бросила читать, так как считала, что чтение вредно отзывается на нервной системе. Усилилась мнительность, боязнь за свое здоровье, боялась сквозняков, не здоровалась за руку со знакомыми, у которых в доме были больные. С работой справлялась.

В 1925 г., 46 лет, у больной прекратились окончательно менструации. Тревога, мнительность усилились. Больная очень много лечится по нервным болезням. Стала очень странная, рассеянная, забывчивая. Жаловалась родным, что трудно работать. Брала продолжительные отпуска по болезни, часто была в доме отдыха, в санаториях. Физически поправлялась после отдыха, но с каждым разом хуже справлялась с работой. Больная отмечает, что она «как-то поглупела», отмечалось в поведении много нелепых поступков. В конце 1928 г. больная была переведена на инвалидность. С переводом на инвалидность стала высказывать опасения, что она умрет с голоду, стала скупой, прятала вещи и забывала, куда их спрятала. Стала очень нервной, вспыльчивой, раздражительной. Вначале было критическое отношение к своему состоянию, считала, что она не нервная больная; мнительность, раздражительность от болезни, затем критическое отношение к своему состоянию начиная с 1930 г. утратила, стала считать себя здоровой, перестала ходить к врачам. Появилась подозрительность к чужим людям, высказывала бред преследования, ее думает кто-то убить, бред ущерба - соседка по квартире обкрадывает ее, ворует се вещи, поэтому все вещи она по нескольку раз в день прятала из одного места в другое, считала, что молодой человек - сосед по квартире - забрался к ней в комнату в ее отсутствие, украл у нее часы, намеревается ее убить ночью. Подозрительна, недоверчива ко всем людям, за исключением только брата и его жены. Перестала совершенно читать с момента перевода на инвалидность, потеряла Ориентировку в окружающем.

Часто останавливалась перед портретом отца, разговаривала вслух, отвечала на какие-то вопросы, часто при этом смеялась. Брату и невестке говорила, что отец ее жив, она куда-то должна с ним поехать. Разубедить больную было трудно в этом, так как больная как будто быстро и охотно соглашалась, что отец давно умер. С улыбкой кивала при этом головой, но через несколько минут она опять начинала утверждать, что отец жив. До 1931 г. больная сама себя обслуживала, мыла пол, штопала чулки, шила, готовила обед, ходила на рынок, покупала продукты, при этом забывала получать сдачу. С конца 1931 г. в практической жизни беспомощна, без посторонней помощи не могла обходиться. С 1932 г. меньше высказывает бред ущерба и преследования, стала спокойна. «Стала какой-то веселой и глупой», - говорит про больную невестка. С 1933 г. больная утверждает, что она маленькая девочка, ей 16 лет, иногда говорила, что ей 10 лет. Во время получения паспорта весной 1933 г. больная сама расписалась. В конце лета больная уже не в состоянии была написать фамилии и не понимала задания. В таком состоянии больная поступила в клинику.

Физический статус. Больная ниже среднего роста. Диспластична, приближается к астеническому телосложению. Питание пониженное. Красный дермографизм. Имеется богатая растительность на лице, рост по мужскому типу (в виде усов и бороды).

Со стороны внутренних органов ничего патологического отметить нельзя. Кровяное давление - 90/150.

Нервный статус. Красный стойкий дермографизм. Слева намек на Гордона. Реакция зрачков хорошая, зрачки круглой формы, дно глаза в норме. Сухожильные рефлексы равномерно повышены. Тремор век, пальцев, вытянутых рук. Небольшой симптом Ромберга. Патологических рефлексов нет. Сон, аппетит хорошие. Падение веса.

Психический статус. В психическом статусе больной за время пребывания в клинике можно отметить несколько этапов в течение болезни. В первые дни поступления в клинику больная приветлива, доступна, благодушна, эйфорична. Больная сидит обычно на кровати, на лице блуждает улыбка, с любопытством следит за проходящими больными, персоналом, приветливо всем кивает головой, подхватывает мотив песни, тихо напевает, ритмично раскачиваясь. Откликаемость большая, быстро подхватывает случайно брошенное слово проходящей няней или сестрой, часто рифмует его, иногда беспричинно смеется. Свою кровать не находит. Совершенно не ориентирована во времени, месте, окружающей обстановке. На вопрос, какой год, месяц, число, повторяет только вопрос, не может также назвать, вечер сейчас или день. Считает, что ей 12 лет, она девочка, что седые ее волосы этому не противоречат, наоборот, «это очень красиво». Живет она дома, мать умерла, а папа жив, он наверху. Папа очень строгий, сердитый, но очень справедливый. Он красив, высок, строен, ходит горделиво. Больная показывает, как он ходит, марширует по комнате, прищелкивает пальцами, отбивает такт руками, высоко при этом приподнимает голову. Сестра и брат находятся здесь, они гуляют в красивом саду. Папа придет, и они куда-то должны поехать. Живет она сейчас в Москве, но Москва и Рига - это одно и то же. Больная одинаково со всеми доступна, охотно вступает в разговор, при виде врача, которого видит впервые, приподнимается с койки, со смехом протягивает ему руки и начинает спонтанно говорить: «Я вас видела там, наверху. Я вас знаю». Русская речь больной пересыпается отдельными немецкими словами, иногда переходит совершенно на немецкую речь и обратно. Во время разговора трудно больную на чем-либо фиксировать, ее ответы не касаются окружающей действительности, она не живет в мире реальном, никогда не говорит о еде, сне, никаких не высказывает жалоб, за исключением иногда жалоб на головную боль. Речь чаще бессмысленна, разорвана, отмечаются явления парафазии, соскальзывания, иногда в эту бессмысленную речь вплетаются нестойкие высказывания об отце, брате и т. д. Заставить ответить и получить правильный ответ на какой-либо вопрос очень трудно. Однако отдельные предметы она называет правильно (ключ + карандаш + записная книжка + и т. д.). Называет чаще предметы по-немецки, и, несмотря на настойчивую просьбу назвать по-русски, упорно называет их по-немецки. Охотно соглашается писать, берет лист бумаги, ручку, вместо фамилии пишет крестики, иногда букву «З». Один раз на просьбу написать «Москва» пишет «МСК». Написать цифры не может, но правильно их называет. Читать не в состоянии, изредка правильно прочитывает отдельное слово, целую строчку не может, монеты не разбирает, счет грубо нарушен (2 + 2 - не знает). Показывает правильно части тела (нос, глаза, уши и т. д.), но не разбирается, где правое, где левое, верх и низ показывает правильно, вольная охотно занимается с врачом и психологом. Но у больной в конце первого месяца пребывания в клинике резко меняется состояние, она агрессивна, возбуждена, замахивается на персонал, кричит: «Вы - воровки, вы - гадкие!» Соседке по кровати говорит: «Какая мерзость сидит на кровати!» Пытается бежать к двери: «Пустите, папа строгий, он будет ругаться». Кричит, когда задерживают: «Как вы смеете!» Во время обхода отказывается беседовать: «Мне некогда, надо идти». В кровати спокойно не лежит, суетливо перебирает одеяло, простыню, халат - то одевает, то раздевает. От лекарства отказывается. Иногда при виде врача оживляется и говорит: «Вы знаете, сегодня особенно сильно болит голова, что-то ужасное». Сжимает при этом голову. - «Где болит голова?» - «Вот здесь, вот здесь». Раздражается, сжимает виски, затем показывает на затылок. - «Как болит?» - «Ну, болит, болит голова...» Считает, что она находится в больнице. - «Вы больны?» - «Да, больна». - «Что у вас болит?» - «Голова болит...» Опять начинает говорить о головной боли!

Больная избирательно относится к врачам, не любит говорить с врачами-женщинами. «Уходите, уходите, что вам нужно...» Замахивается на врачей-женщин. Происходит разговор с психологом (Биренбаум): «Почему вы меня не любите?» - «Не люблю». - «Но я ведь врач». - «Но я - в халате?!» - «Этого еще мало для врача». Врач-мужчина начинает убеждать больную, что психолог является врачом, тогда больная говорит: «Если она врач, то наверно вначале». Это осмысленные, не лишенные остроумия ответы больной тонут в потоке бессвязной, разорванной речевой продукции. Она возбужденно кричит на спокойно лежащую больную, ругает ее. Двигательное речевое возбуждение продолжается несколько дней, а затем больная постепенно становится вялой. Чаще при обходе жалуется на головную боль: «У меня ужасно болит голова». Сжимает виски. Тревожна, прячет туфли, простыню и наволочку. Говорит, что ночью был бандит, ее душил (показывает на горло), повалил ее, ломал руки: «Я потеряла сознание и бредила». Показывает на небольшие кровоподтеки на руке после взятия крови на Р. В. «Вот, вот бандит... вот так, вот так»... тычет пальцем в руку. Больная вяла, спонтанная речь несвязна, бедна, неохотно отвечает на вопросы, возвращается во время разговора к бандиту. Тревожное состояние у больной продолжается недолго; она больше не жалуется на головную боль. На вопрос, как себя чувствует, отвечает: «Прекрасно, прекрасно, доктор». Но у больной нет прежней эйфории, приветливости, благодушия, она избирательно говорит с врачами, с мужчинами охотнее вступает в разговор, от эксперимента отказывается. Часто на вопрос не отвечает: «Что вам надо, у меня нет смекалки». Сердито отворачивается к стене. Неожиданно в высказываниях больной появляется новое, она начинает говорить о ребенке. Вначале она говорит, что родился ребенок, которому очень рад отец, все домашние, а затем начинает утверждать, что ребенок у нее в животе.

Привожу выдержки из дневника.

19.XI. Больная сидит на кровати, держит в руках свернутую простыню, туфли запрятала под подушку. Увидев врача, улыбается, протягивает руку и начинает спонтанно говорить: «Здравствуйте, почему я долго не была, я хотела пойти, я пришла, вы пришли, пришел папа, Александр. Поздравляю, чудный ребенок. Поздравляю вас с ребенком (больная вначале говорит тихо, при упоминании о ребенке повышает голос, оживляется, жестикулирует) О какой чудный ребенок, какой чудный ребенок! Я пришла домой и увидела у папы ребенка, какою чудного ребенка, маленький ребеночек, вот такой (показывает на мизинец)...»

«Я пришла домой и пошла домой, захотелось кушать, я пришла домой и что же оказывается... маленький ребенок. О, какой чудный ребенок Папа в восторге, папа не знает, что делать. Он три дня ждет ребенка». - «Как зовут ребенка?» - «Александр, Александр»... повторяет несколько раз и опять начинает говорить, какой чудный, хороший ребенок и как рад ему отец. На вопрос, сколько времени ребенку, отвечает: «Чудный ребенок». При многократном вопросе, сколько же лет ребенку, больная отвечает. «Это невозможно, это невозможно, ребенок маленький, маленький - чудный ребеночек». Во время эксперимента также говорит только о ребенке: «Важно только ребенок», все ответы на вопрос сводит к ребенку. Врач спрашивает: «Вы курите?» - «Нет, никогда в жизни, что - с ума сошла?» - «А ребенок курит?» - «Что вы, это глупость». - «Вы сами говорили, что ребенок курит». - «Нет, это три раза ложь» - энергично отрицает, что она курит и курит ребенок, нельзя также больной внушить, нельзя убедить больную, что отец низкого роста, некрасив, больная неизменно повторяет: «Папа красивый, высокий, он ходит вот так!» ... щелкает пальцами, марширует по комнате, высоко приподымает голову, отбивает такт руками. На головную боль больная не жалуется.

20-21.XI. Больная по-прежнему говорит только о ребенке, рассказывает, какая у него широкая грудь, какой он чудный, красивый: «Чудные волосы, красивые брови»... Описание наружности ребенка начинает на русском языке, а затем переходит на немецкий, сильно жестикулирует, почти декламирует, когда описывает наружность ребенка; но больная сильно раздражается, когда врач начинает упорно спрашивать, сколько времени ребенку, начинает кричать, волноваться, стучать по столу кулаком: «Это глупо, это глупость. У вас нет смекалки». Но рольная опять начинает спокойно описывать ребенка и восторгаться, когда не задают ей вопроса о возрасте ребенка. Иногда больная говорит, что ребенок ее, она - его мать, но чаще она упорно говорит, что это ребенок сестры Юлии, зовут его Александр, папа рад ему, все рады ему.

23.XI. Больная сидит на краю кровати, лицом к стенке, обе подушки прислонены к стене, простыню скрутила жгутом, держит в руках (заявляла перед этим другому врачу, что это кукла). Сидя на кровати, слегка жестикулировала, сама с собой говорила, при подходе к кровати врачей подавала руку только врачу-мужчине, врачу-женщине и психологу-женщине не подала руки. На вопрос, что она делает, отвечает: «Я была дома». Женщина-врач спрашивает: «Где ребенок?» Больная вдруг раздражается, кричит: «Какое вам дело? Как вы не воспитаны!» Когда врач-женщина задает вопрос о ребенке, больная волнуется, кричит по-немецки о том, что врач невоспитан, нахален и т. Д.: «Что вы здесь стоите, что вам надо? Вы дадите папиросу и думаете, все будет хорошо?» Когда психолог предлагает папиросу, больная отказывается: «Я с ума не сошла». Психолог спрашивает: «Я курю, значит я сошла с ума?» Больная отвечает: «Как вам угодно». При этом отворачивается сердито к стене. Когда врач-женщина продолжает упорно спрашивать о ребенке, больная кричит: «У вас нет смекалки», при этом несколько раз повторяет «смекалка». При волнении происходит соскальзывание, вместо слов «смекалка» начинает говорить «скалка», а также «девочка - Верочка, кукла - кука». Спокойно говорит, когда эти же вопросы повторяет врач-мужчина. При показывании предметов (ключ, карандаш и т. д.) правильно их называет и отказывается назвать их психологу-женщине и врачу-женщине. При уходе не подает им руки, подав руку врачу-мужчине. Врач-мужчина начинает убеждать больную подать руку женщинам,- больная смеется, грозит пальцем врачу-мужчине и со смехом говорит: «Ох, вы лиса!»

27.XI. Больная говорит, что ребенок теперь у нее в животе: «А все-таки ребенок у меня в животе. Вы, доктор, не молчите (вместо „молчите“). Ну, чем же я виновата? Ну, я уже решила, что лучше повиноваться (т. е. виновата) Вчера был отец, а у меня была дочка, я получила дочку. Когда будет отец я уже не пойду. У меня все-таки ребенок. Я это сама сделала, пришла к самому старшему доктору, я пришла, я видела, я была очень довольна, мне было понятно, что мне не нужно, то не нужно, можно опять. Я уже пришла, я ушла». Затем больная несколько раз подряд повторяет, что ребенок у нее в животе, хлопает себя по животу: «Ребенок уже лежит здесь, вот здесь. Этот доктор замечательно, это замечательный. Он не хотел, вы не хотели, я хотела, я пришла, все что нужно было сделано».

Разговоры с больной о ребенке - стойкие и длительные. Ее можно ненадолго убедить, что ребенка нет, но потом она опять начинает говорить о ном. В речи больной появляется во время этих высказываний особенно отчетливо:

1) что она говорит не то, что хотела бы сказать, это видно из записей ее речи;

2) частые соскальзывания, как, например, смекалка - скалка, кукла - кука и т. д. Соскальзывание идет внешне по звуку;

3) а затем чаще стала повторять во время разговора бессмысленный набор слов: ох ты, так ты, мохты, вохты и т. д.

Например, говорит врачу: «Идите, идите уже, идите, по своему тохту. Ох ты, тохты, идите мохты, вохты» и т. д. Во время немецкой речи она часто говорит «корова, ключ» и т. д.

Таким образом, у больной во время речи резко выявляются парафизические явления, персеверация, повторяемость бессмысленных слов, соскальзывание внешне по звуку и т. д.

Родных не узнает, не узнает и своего изображения в зеркале...

§ 4. К вопросу о клиническом изучении деменции

Понятие деменции подвергается в общей психопатологии и в клинике сейчас коренному пересмотру и очень энергичной разработке. Мы хотели бы наметить основные проблемы, встающие перед клиническим изучением деменции, связанные непосредственно с задачами нашего исследования и намечающие его перспективы.

Если до последнего времени понятие деменции характеризовалось двумя основными моментами: 1) тем, что содержание деменции ограничивалось исключительно нарушением интеллектуальной сферы, и 2) тем, что эти нарушения описывались преимущественно с негативной стороны, с точки зрения выпадения, снижения или слабости тех или иных функций, - то сейчас пересмотр этого понятия идет в первую очередь по линии расширения понятия о деменции в сторону включения расстройств эффективности, связанных с нарушениями интеллекта, и в сторону позитивной характеристики дементных состояний с точки зрения их внутренней психологической структуры и анализа того, что подверглось качественному и количественному изменению в процессе деменции из числа интеллектуальных функций.

В психопатологию стали вводиться применительно к отдельным формам деменции такие понятия, как аффективная дементность (Минковский), деменция побуждения (Antriebdementia) и пр. Своеобразные дементные состояния, как, например, наступающие после эпидемического энцефалита или связанные с шизофреническим процессом, и другие настоятельно диктовали изучение вопроса о роли аффективных расстройств в происхождении и общей картине дементного состояния. С другой стороны, частичная или полная обратимость процессов деменции, которая вскрывалась при малярийном лечении прогрессивного паралича, поставила также вопрос о необходимости выйти за узкие пределы интеллекта как такового в область более широких психологических связей и зависимостей, в которой, по-видимому, следует искать ближайших условий, определяющих работу интеллекта.

Попытки углубленного изучения деменции привели к раскрытию своеобразной психологической структуры, присущей каждой отдельной форме слабоумия. Они установили с несомненностью, что деменция не есть единое понятие, одинаково приложимое к дифференциации этого понятия, к изучению того общего и того отличного, что содержится в каждой отдельной форме. Эта задача могла быть осуществлена только на пути исследования не того, что больной потерял, что у него отсутствует и выпало, но того, как своеобразно продолжает действовать снизившийся до определенной ступени слабоумия интеллект больного. Третьей основной проблемой, которая встала на пути пересмотра этого одного из старейших психопатологических понятий, является проблема, остававшаяся спорной на всем протяжении истории этого понятия, - проблема отношения слабоумия к тем или иным дефектам при фокальных поражениях. Вопрос о наличии и характере слабоумия при афазии так же стар, как само это учение. Одни были склонны утверждать, что при афазических расстройствах возникает только видимость общего слабоумия благодаря нарушению речи; другие рассматривали слабоумие при афазиях как вторичное явление, обусловленное тем, что интеллект больного лишается при афазии главного и основного средства мышления - речи. Наконец, третьи пытались рассматривать расстройство мышления, как и нарушение речи, при афазиях как выражение одного и того же общего и основного расстройства. Но никогда этот вопрос об отношении частного и общего расстройства не стоял так остро и не был так близок к своему правильному разрешению, как сейчас.

Наконец, четвертой и последней из основных проблем, выдвигаемых пересмотром понятия о деменции, является вопрос об отношении деменции к общим изменениям личности в целом. Изучение паралитиков до и после лечения малярией, эпилептиков, страдающих слабоумием, постэнцефалитиков и больных с мозговыми ранениями привело исследователей к убеждению, что структура каждой отдельной формы слабоумия может быть понята не иначе, как в свете общей, всякий раз своеобразной картины изменения личности в целом.

Мы, конечно, нисколько не имеем в виду сделать предметом настоящей статьи сколько-нибудь подробное рассмотрение всех этих проблем, но мы видели одну из задач своего исследования в том, чтобы попытаться на наших случаях подвергнуть конкретному исследованию деменцию обоих больных с точки зрения соотношения общих и очаговых нарушений, наблюдающихся в клинической картине, наконец, с точки зрения связи между определенной картиной деменции и общим изменением личности дементного больного.

Осуществлению этой задачи и посвящена вторая, экспериментально-психологическая часть нашего исследования.

II. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

§ 1. К проблеме и методу исследования

Наши больные, психический статус которых описан выше, чрезвычайно различны между собой. Как уже указывалось, больной К. - оглушенный, вязкий, аспонтанный и рабски связанный с реальной действительностью. Больная 3. - живет в прошлом, не ориентирована в окружающем, вся заполнена той семейной обстановкой, в которой продолжает себя видеть девочкой 12 лет. Она внешне контактна, эйфорична, многословна; он односложен, легко подавляется ситуацией, депрессивен. Психологически различие больных лучше всего определяется их противоположным отношением к действительности: у К. - связанность с реальностью, у 3. - отрыв от нее.

Больные настолько различны, что, естественно, возникает вопрос о том, какой смысл имеет их сопоставление, когда их различия и без особого углубленного анализа сами бросаются в глаза. Для чего сравнивать, когда ничего общего нет, когда больные настолько противоположны, что все сравнение свелось бы к констатации их контрастности и имело бы лишь отрицательное значение. Сравнительный анализ больных был бы лишь тогда интересен и ценен, если бы на фоне этих различий мы могли выявить нечто общее и из анализа этого общего расстройства смогли бы указать на специфические особенности каждого из них, т. е. лучше понять психологическую сущность их своеобразных расстройств.

Таким общим моментом, феноменологически чрезвычайно сходным, проходящим красной нитью через все поведение (однако по своей психологической структуре и генезу глубоко различным), является у обоих больных их связанность с полем. Этот феномен связанности не является чем-то побочным, нецентральным, он окрашивает все их поведение и является феноменом, который дает нам возможность вскрыть те специфические закономерности расстройств мышления и эффективности, которые нас здесь в первую очередь интересуют.

Что же такое связанность с полем, что мы называем психологическим полем? Введение понятия «психологическое поле» принадлежит Левину, который его применял в целом ряде исследований. ...Внешне одинаковые ситуации ни в коей мере не обозначают наличия одинакового психологического поля.

Например, ряд людей ждет трамвая, для всех как бы одинаковая ситуация ожидания, однако для того, кто из-за отсутствия трамвая может опоздать к поезду, это поле получит другой психологический смысл, чем у человека, который никуда не торопится. У большинства ожидающих будет в зависимости от цели их поездки разное психологическое поле. Психологическое поле определяется поэтому теми потребностями, аффективными побуждениями, которые в данный момент имеются у личности, в зависимости от них разные моменты внешней ситуации займут то или иное место в психологическом поле и получат различное побудительное значение...

...Когда мы говорим о «связанности с полем», мы имеем в виду полную предоставленность личности силам поля, те случаи, когда полевые ситуационные моменты являются решающими и направляющими деятельность человека. Он не в состоянии произвольно изменить ситуацию, овладеть ею, становится ее рабом (тем самым осуществляя свои аффективные побуждения). Однако у нормального человека мы наряду с подчинением силам поля большей частью наблюдаем некоторую произвольность его поведения в ситуации; мы часто ограничиваем себя в покупках, преодолеваем смущение - одним словом, мы не являемся рабами поля, а обладаем возможностью до известных пределов произвольно видоизменять его и тем самым становиться над ситуацией... Возможность овладения ситуацией, преодоление сил поля достигаются очень сложными психологическими приемами, которые мы здесь не сможем во всей полноте осветить. В основном наиболее характерным и важным для нас моментом является то, что личность, временно уйдя из поля или оставаясь внутри него, но как-то ограничив себя в ноле или просто оставаясь в поле, изменяет его структуру и его относительное значение для себя. Изменения структуры поля и его значения чаще всего определяются сложными переключениями внутри психических систем личности, включением отдельных аффективных побуждений в более обширные и центральные, специальных потребностей в более диффузные, в другие слои личности и т. д. Так, например, мы можем любезно разговаривать с человеком, которого не любим... Происходит это потому, что рядом с отрицательным отношением к данной личности стоят, например, более общие потребности из-за каких-нибудь целей не портить отношения с определенным кругом людей. Видоизменяя и включая наши непосредственные потребности в общие, перенося специфические отдельные аффективные побуждения в другие слои, мы произвольно изменяем соотношения действующих на нас сил поля... Поэтому возможность произвольного управления ситуацией, свобода в ней тесно связаны со структурой и динамикой систем. Динамика их должна выражаться в гибкости, достаточной подвижности, так как без этого фактора нельзя было бы осуществить необходимую для переключения потребностей коммуникацию. Структура их должна быть достаточно дифференцированной, потому что только тогда возможно свободное, разумное и целесообразное переключение и расширение систем. Но дифференцированность, структурность систем, соответствующих определенным аффективным потребностям человека, определяются в значительной степени участием смысловых мыслительных моментов, дифференцированность в значительной мере обусловлена той обобщающей ролью интеллектуального (смыслового) фактора, который и осуществляет саму дифференциацию. Само переключение систем возможно лишь благодаря тому, что изменяется смысловое значение ситуации. Поэтому возможность произвольно видоизменять поле обусловливается структурой внутренних систем и мышлением; чем более разумное отношение к ситуации (понятийнее), чем более дифференцированы и более гибки внутрипсихические системы, тем большая свобода будет выявлена в отношении к окружающему. Феномен «связанности с полем» поэтому и является тем моментом, который одновременно выявляет как роль аффективных, так и мыслительных факторов и дает нам богатую почву для изучения соотношений аффективных и мыслительных расстройств.

Если возможность стоять над ситуацией тесно связана с определенной сложной структурой и динамикой внутрипсихических систем, выражающейся в дифференцированностн и гибкости их, то обратный феномен - «связанность с полем» - обусловливается недостаточностью этой дифференциации и гибкости. «Связанность с полем» наступает в тех случаях, когда отсутствует возможность переключения потребностей, когда реализация имеющихся аффективных побуждений возможна только по одному пути и когда тем самым в поле существует полная адекватность между тем, что приобретает побудительное значение (Aufforderungscharakter - А. С.) в поле, и данной потребностью. В этих случаях (при наличии сильно напряженных систем) почти исчезает граница между внутрипсихическим и внешним полем, аффективные зарядки непосредственно переходят в моторику, теряется возможность обозрения поля и создается полное подчинение ему. Динамически такого рода связанность с полем вызывается неподвижностью... и сильной напряженностью систем. с одной стороны, и их недифференцированностью - с другой. Таким образом, можно было бы себе представить те динамические процессы, которые вызывают этот феномен. Однако это объяснение совершенно не исчерпывает всей сложности и многообразия динамических процессов, которыми может быть обусловлена «связанность с полем». Мы легко можем себе представить и совершенно противоположную динамическую картину, которая вызывает то же нарушение. Внутренняя пустота, слабость напряжения аффективных систем могут привести тоже к связанности с полем, могут создать такое положение, при котором деятельность человека будет направляться случайными полевыми моментами, не имеющими никакого коррелята во внутри-психических системах. Если в первом случае мы имеем предоставленность силами поля из-за очень большой напряженности систем, как бы перенесение внутрипсихических систем вовне, то здесь мы имеем лишь внешнее поле, которое не имеет никакого внутрипсихического коррелята. Динамически здесь также недифференцированность систем и в противоположность первому виду не напряженность, а слишком большая текучесть. Если в первом случае слишком большая фиксированность и целенаправленность, то здесь полное отсутствие целенаправленного действия. (Состояние внутрипсихических систем в данном случае сходно с тем, что мы видим у очень старого человека: отсутствие какого бы то ни было напряжения, чрезвычайная текучесть и расплывчатость, диффузность потребностей, легкая отвлекаемость.) Существует, конечно, большое многообразие переходов от одного вида связанности с полем к другому, но мы здесь намеренно заостряем эти крайне полярные виды расстройств для того, чтобы показать противоположную динамическую обусловленность одного и того же феномена, и для того, чтобы с помощью этих основных понятий подойти к психологическому анализу наших больных. Мы считаем, что феномен связанности с полем является тем общим моментом у наших больных, который дает нам исходную точку для сравнения и психологического анализа. Мы переходим к экспериментальным данным о больных. Начнем с больного К., экспериментальная часть которого более разработана, затем к больной З., сравнению их и общим теоретическим выводам.

§ 2. Данные экспериментально-психологического исследования больного К.

1. СВЯЗАННОСТЬ С ПОЛЕМ В ДЕЙСТВИИ

Мы начинаем с ряда примеров, которые демонстрируют связанность больного К. с действенным полем...

Когда больному предлагается сосчитать карточки, выложенные в виде сплошного квадрата, он чрезвычайно растерянно начинает считать с одного края, т. е. с одной стороны квадрата пересчитывает карточки пальцем, затем более уверенно переходит к другой стороне и сосчитывает все стороны квадрата, минуя все карточки, лежащие внутри. Мало того, сосчитав один раз, он продолжает заново считать все те же стороны квадрата, и, если его не остановить, может 4-5 раз и больше их пересчитать, дойдя до суммы, совершенно не соответствующей количеству карточек. Так же и цветные кружочки, сплошным образом расположенные в виде треугольника, считает по сторонам треугольника, не учитывая внутрилежащих кружочков. Сосчитать, карточки, уложенные в виде квадрата, совершенно не может; он доходит в счете до центральной карточки, от которой отходят разветвления, и в чрезвычайном замешательстве останавливается, не зная, какую сторону креста начать считать.

К. не может уложить спички в коробку согласно определенной инструкции (головками в разном направлении); вначале он придерживается полученной инструкции, затем совершенно отходит от нее, беспорядочно, но относительно быстро укладывает их в коробку. Начав выкладывать крест из кружочков, он переходит к выкладыванию круга; начав писать цифры по циферблату (окружность), он переходит к письму цифрового ряда по прямой. От называния геометрических фигур переходит к укладыванию их; вместо того чтобы разделить бумагу на две части, пишет 2. От рисования домов переходит к письму (дом). Закончив описание картинки из книги, он как бы механически переворачивает страницу и начинает писать текст (без какого бы то ни было указания со стороны врача), не осмысляя содержания; может считать так долго, пока врач его не остановит. Не может отсчитать 8 кружочков, если перед ним лежит 10 - пересчитывает все 10. От счета карточек при усложнении их структуры переходит к называнию. Для больного представляет большую трудность закрыть идентичными картинками большую карту от лото.

Если проанализировать данные примеры, то мы увидим во всех этих случаях связанности с полем различные динамические особенности и различные причины, вызывающие этот феномен. Мы сейчас поэтому попытаемся выделить разные формы, показать те различные конкретные причины, которые внутри различных действий вызывают тот или иной вид связанности с полем. а) Связанность с полем из-за чрезвычайной зависимости от структуры самого задания. Больной К., беспомощный в счете, страдающий аккалькулией, целиком связан с тем, в какой структуре ему даны объекты счета. При экспериментальном исследовании можно было, варьируя структуру, в которой были выложены карточки или кружочки для счета, заранее определить, в какой последовательности К. будет считать, в чем будут его ошибки и т. д. Весь счет К. всецело направлялся структурой, поэтому совершенно естественно, что структура, которая сама по себе дает не одну возможность счета, а самые разнообразные, вызывает конфликт. Эти затруднения больного, приводящие его к полной растерянности, выступали чрезвычайно ярко при счете креста, выложенного из карточек. К., дойдя до центральной карточки, останавливался и затем уже никак не мог найти возможности счета, охватывающей все 4 стороны креста.

Недостаточность в интеллектуальном осмыслении данной задачи, беспомощность К. в смысловой операции счета (аккалькулия), конечно, обусловливали эту связанность со структурой. Благодаря неясности в разрешении самой задачи и возникла рабская зависимость К. от поля, которое определялось здесь структурой, в которой были выложены карточки. Существенная роль смыслового момента прекрасно подтвердилась опытом, в котором К. предлагалось не сосчитать, а назвать карточки, лежащие в виде креста. Лучше владея самой смысловой стороной задачи (называние картинок не представляло больших затруднений), К. уже гораздо меньше поддавался структурным моментам поля - называл карточки, охватывая все 4 стороны креста, б) Связанность с полем из-за невозможности отграничения внутреннего напряжения от моторики. К этому виду связанности с полем относятся случаи, когда К. не может отсчитать 8 кружочков из 10, не может уложить спички согласно определенной инструкции, пишет 2, вместо того чтобы разделить лист на 2 части, и т. д. Эти тенденции К. к скорейшему завершению действия без учета данной ему инструкции вызываются очень большой напряженностью систем, стремлением к непосредственной реализации своих аффективных побуждений. Аффективная заряженность К., его стремление закончить действие непосредственно передается в действие, в моторику - здесь нет возможности отграничить внутреннее побуждение от действия. При делении листа бумаги на 2 части (что является для больного очень длительным процессом) он пишет 2, реализуя таким образом другим скорейшим путем задачу. Сосчитать 8 кружочков из 10 не может, так как сила напряжения, вся целевая установка настолько велики, что больной не может вовремя остановиться. Если К. просят поднять один раз руки вверх и опустить вниз, он продолжает это делать до тех пор, пока врач его не остановит. Во всех этих случаях ясно выступают два характерных момента для данного вида полевого действия: 1) невозможность ограничить аффект; побуждение от перевода его в моторику и 2) длительность и стойкость возникшего напряжения (отсюда - автоматическое выполнение одного и того же действия).

в) Связанность с полем, выражающаяся в невозможности преодолеть отдельные А.С. внутри данного задания. Больному К. чрезвычайно трудно разложить карточки по идентичным картинкам на карте лото; больной берет карточку, в нерешительности держит ее в руке, затем с такой же нерешительностью кладет ее рядом с большой картой. Все поведение К. обнаруживает конфликт и растерянность. Трудность данной операции вызывается, по-видимому, тем обстоятельством, что само выполнение задачи требует от больного преодоления побудительных значений в структуре действия. В данной конкретной задаче К. необходимо закрыть картинку на карте лото, которая все время привлекает его внимание. Мы имеем здесь почти полную аналогию со связанностью ребенка с полем, выражающуюся, например, в том, что ребенок до определенного возраста не может произвольно сесть на маленький круглый стульчик. Эта невозможность справиться с такой простой практической задачей происходит у ребенка (1 - 1,5 года) потому, что он необычайно фиксируется на самом стуле, который является для него целью с очень большой притягательной силой. Ребенок упирается в стул ручками, бегает вокруг него, но сесть все же не может и притом по самой простой причине: для того чтобы сесть, ему нужно на секунду отвернуться от стула, т. е. отвернуться от цели, которая его тянет и которая находится в центре внимания. Наш К., точно так же, как и ребенок, который не может достигнуть цели, так как не в состоянии ни на одно мгновение оторваться от нее, не может закрыть картинки, которая является в известном смысле и его целью: закрывая картинку, он должен был бы преодолеть А.С. картинки.

г) Связанность с полем из-за подчинения отдельным силам поля, ведущим к распаду единого действия.

Больной К. не в состоянии списывать с книги (хотя у него аграфия, но остатки спонтанного письма, правда расстроенного, у него имеются). К. очень озабочен самой инструкцией списывать с текста. При настойчивом предложении со стороны врача начать списывать больной начинает читать, не списывая, или писать, не читая - переводя списывание в спонтанное письмо. Фактически создается тенденция - либо читать, либо писать. Единое действие - списывание - недоступно больному. Начав читать, он уводится в поле чтения, начав писать - в поле письма.

Все эти особенные виды связанности К. с полем действия, конечно, не исчерпывают всего многообразия форм связанности с полем, которые имели место. Конечно, между этими отдельными видами много переходов; один вид не исключает наличия в одном и том же действии и другого; так, момент структурности задания всюду остается в силе, тоже в отношении силы напряжения и т. д. Когда мы группировали эти формы связанности с полем под разные рубрики, мы только хотели показать, что являлось ведущим в той или иной форме связанности с полем. Мы хотели этим заострить внимание на особенных специфических моментах и показать многообразие механизмов, которые направляют расстройство в действиях больного. Что же нам кажется наиболее характерным для этой связанности с полем у К.? В первую очередь то, что 1) связанность с полем у него вызывается чрезвычайной целенаправленностью и фиксированностью и 2) недостаточностью осмысления, неполноценным участием мышления в действии.

Из этих особенностей связанности с полем несколько облегчается понимание апраксического расстройства К. (указ. выше). Начиная какую-нибудь часть действия, он уводится ею; с другой стороны, по случайным структурным моментам поля идет не к основной цели, а теряет общую структуру действия. Связанность с полем, конечно, не объясняет всю апраксию, но внутри самого апраксического расстройства облегчает понимание ошибок К.

2. СВЯЗАННОСТЬ С ПОЛЕМ В РЕЧИ И МЫШЛЕНИИ

Если в предыдущей главе мы говорили о действенных полях, то здесь, анализируя мышление, мы будем говорить о смысловых полях. Это понятие применялось нами уже в работах о понимании и создании условных значений[25]; оно имеет то преимущество, что дает нам возможность динамического анализа расстройств мышления и более глубокого понимания причин, вызывающих те или иные нарушения в смысловых процессах. Так же как в действии К., здесь особые структурно-динамические моменты смыслового поля определяют мышление. Мы здесь, так же как и в анализе действия, начнем с рассмотрения особых видов структуры и динамики этих смысловых полей.

а) Структурно-ситуационные моменты определяют смысловое поле К с большой трудностью дает определения, вообще всякое развернутое объяснение представляет для больного очень сложную задачу. Слова он определяет например, следующим образом:

• - Что такое поезд?

• - Поезд на 4 колесах, есть курьерские поезда.

• - Что такое драка?

• - Кулаками - значит, дерутся одни с другими.

• - Что такое молоко?

• - Корова дает молоко.

Из определений и формулировок К. ясно видно, что в высказывании преобладают ситуационные моменты. На первый план выступают внешние моменты ситуации: «у поезда 4 колеса», дерутся «кулаками», молоко «дает корова» и т. д.

• - Что делают с клубникой?

• - Клубнику - нужно ее мыть, моют клубнику, потом в чай.

• - Что делают с велосипедом?

• - Седло, садятся на велосипед и едут.

Во всех случаях смысловое поле совершенно направляется внешней ситуацией. Клубнику в первую очередь действительно моют, а потом кладут в чай; чтобы поехать на велосипеде, нужно сесть на седло. Моменты, которые для всякого здорового человека совершенно несущественны, выступают здесь на передний план. На вопрос врача, что общего и разного между коровой и лошадью, больной отвечает: «Лошадь дает кумыс, а корова - большой удой» - «Что у них одинакового?» - «У каждой имеются копыта». - «Что общего и разного между капустой и яблоком?» - «Капуста - кочаны, яблоко - зернышки». Мы видим, что копыта являются здесь чрезвычайно существенным сходством, что капуста и яблоко отличаются лишь тем, что в .одном случае кочаны, в другом - зернышки. Внешние структурные моменты делаются наиболее яркими и направляющими все смысловое поле.

б) Соскальзывания в смежные смысловые поля. На вопрос врача, какие части света он знает, К. отвечает молчанием. Врач: «Европа, какие еще?» - К.: «Европа, цветные и красные». - Врач: «Это не части света, какие еще кроме Европы?» - К. (смеется): «Фу ты!.. африканские, индейцы, малайцы» и т. д. Мы видим, что здесь вместо страны, которую нужно назвать больному, возникают смежные ситуационные моменты - население этих стран, и К. от называния стран переходит к называнию обитателей. На вопрос, чем отличаются между собой аэроплан и поезд, К. отвечает: «Аэроплан, моноплан есть парашюты во время аварий». Или при силлогизме - зайцы живут там, где есть поля и луга. Врач: «В городах нет полей и лугов, могут ли там жить зайцы?» - К.: «Нет, только можно есть зайцев, бывают они серые, белые и очень трусливые». И здесь снова фактические данные о свойствах зайцев создают боковые смысловые поля и уводят в сторону. Отдельные существенные и несущественные реальные связи становятся как бы А. С. в смысловом поле и нарушают правильность мыслительного процесса.

в) Смысловые поля выводятся за пределы задания. К. предлагается короткий рассказ. К. сам внимательно прочитывает и затем начинает рассказывать. Мы приведем здесь текст рассказа. Дети на дворе играли в мяч, вдруг мяч попал в стекло квартиры, раздался звон разбитого стекла. Мать выбежала и начала сердиться на детей. Она запретила им играть в мяч и велела идти домой. К. передает рассказ следующим образом: «Дети пошли гулять, взяли мяч для игры, в это время шла игра с мячом, взял, значит, мяч и попал, значит, рукой мячом и разбил стекло, тогда пришла мать, рассердилась, после чего пришлось вставить новое стекло». В передаче этого рассказа больной завершил ситуацию, данную в рассказе, добавив то, что в действительности в жизни имеет место как естественный конец такой неприятной истории.

При повторении фраз (что вообще трудно дается больному) мы получаем тот же феномен - расширение и завершение ситуации. Врач предлагает повторить: «Вора посадили в тюрьму». - К. повторяет: «Вора засадили, вора посадили в тюрьму, после этого уже больше перестал воровать». - Врач: «Перед обедом все шли мыть руки». - К.: «Мы пошли обедать, взяли полотенце и пошли обедать». Здесь также сюжет доводится до конца. Ситуация рассказа или фразы создает такое смысловое поле, которое благодаря своей незаконченной структуре (сюжет не до конца отвечает действительности) влечет к его расширению и завершению (так же как в действии - незаконченные действия).

3. КОНКРЕТНОСТЬ МЫШЛЕНИЯ

Все указанные примеры, как это нетрудно было видеть, дают картину конкретного мышления и подводят нас к анализу сущности и динамики конкретного мышления. Эта конкретность мышления динамически определяется полным подчинением смысловым полям, изображающим ситуационную действительность. Соотношение сил в смысловом поле определяется фактическими связями, обилием реальных ситуационных моментов, которые и ведут больного в ту или иную сторону в решении смысловой задачи.

Конкретность К. видна помимо прошлых примеров также из следующих данных.

Больному совершенно недоступны условные операции со значениями. (Он может механически запомнить 4 слова, но не может запомнить те же слова с помощью карточек, которые функционально связываются со словом. При воспроизведении отвечает наименованием картинки, изображенной на карточке.)

Больной так связан с действительностью, что не может говорить о пионере вообще; если перед ним на картинке изображен пионер с красным галстуком, он все время переходит на разговор о галстуке, не может объяснить, что значит пионер. Таким образом, само содержание и тема беседы определяются тем, что больной в данный момент воспринимает и видит.

Не понимает пословиц.

Опредмечивает геометрические фигуры (на круг говорит - луна, на четырехугольник - доска, на эллипс - яйцо).

С закрытыми глазами не может указывать местонахождения отдельных частей комнаты (чрезвычайно растерян, всем своим видом показывает, что вся задача неясна вследствие бессмысленности).

Все это, вместе взятое, как и многие приведенные выше примеры, показывает, что речь К., особенно ее смысловая сторона, резко изменена. Все почти авторы, писавшие об афизических расстройствах при болезни Пика (Штерц, Пик, Липман, Шнейдер), указывали на то, что афазия в этих случаях не укладывается в обычную клиническую схему афазических синдромов. Расстройства то ближе подходят к моторной афазии, то к сензорной; относительно мало меняется внешняя звучащая сторона речи, но наблюдается обычно распад речи, функционирующей как носитель значений. Речь становится беднее формами, малодифференцированной в семантическом строении, пока речевая символизация не угасает вовсе. Больные утрачивают потребность в речи и волю к ней, сохраняя вполне корректный объем спонтанной речи и часто живую экспрессивную, выразительную речь. На первый план выступает распад сигнификативной функции речи, ее семантического строения (Шнейдер).

У нашего больного мы наблюдаем также несомненные афазические расстройства, в которых симптомы сензорной, моторной и амнестической афазии выступают скорее как периферические, чем как центральные.

В чем сущность речевых расстройств у К.? Нам думается, что ближе и точнее всего можно определить их как распад значения слова, как семантическую афазию (Хэд) при относительной сохранности звуковой, внешней, физической стороны речи и при сохранности предметной отнесенности слова, т. е. индикативной функции речи. Слово для больного имеет лишь одно определенное буквальное значение, всецело определяемое ситуацией: предметную отнесенность.

Это сказывается прежде всего в том, что никакие операции, которые требуют от больного сосредоточения внимания на самом слове или на значении слова как таковом, вне конкретной ситуации оказываются для больного невыполненными по существу. Так, в задачах, где требуется сравнение двух значений, испытуемый уводится от прямого пути решения задачи предметным значением слова и вместо сравнения понятий воспроизводит конкретные ситуации. Приведем примеры. Врач: «Что больше: море или река?» - К.: «Море». - Врач: «Почему?» - К.: «Бывают аварии, погибают, и вместе с матросами и значит погибают...» - Врач: «Что больше: дерево или цветок?» - К.: «Дерево». - Врач: «Почему?» - К.: «Потому, что и цветок увядает, цветок роскошь, а из этого делают разные, делают из столов, из всяких таких». - Врач: «Что больше: платье или перчатки?» - К.: «Платье». - Врач: «Почему?» - К.: «Потому, что лучше платье, чем перчатки». - Врач: «Из каких букв составлено слово „стол“?» - К.: «Стол бывает деревянный».

Из этих примеров видно, что слово сейчас же указывает на предмет, и дальше больной может разговаривать только о предмете, но не о слове. Это особенно хорошо видно из последнего примера. Так же точно больной правильно производит сравнение больших и меньших предметов, потому что он сравнивает предметы, но мотивировать свои сравнения он не может потому, что у него превалирует предметная отнесенность слова, которая уводит больного от операции над понятиями. Это общее правило для речи больного: он не замечает слова как такового, как мы не замечаем совершенно прозрачного стекла, через которое рассматриваем какой-либо предмет. Более ранняя и примитивная индикативная функция слова выступает на первый план и целиком исчерпывает всю смысловую функцию реки. Больной может сказать нечто о столе, как о предмете, но ничего не может сказать о столе как слове. Он его просто не замечает, как мы не замечаем указательного жеста, а видим только то, на что этот жест указывает. Это вытекает из полной неосознанности слова как такового и невозможности произвольного, оторванного от ситуации употребления его. Поэтому доступная по смыслу испытуемому операция становится для него невозможной, как только она требует внимания к словесной форме как таковой. Изменение падежа нарушает понимание. Больной правильно отбирает карточки с верными и неверными суждениями: снег черный, снег белый, снег горячий, снег холодный. Он так же понимает, что вода тушит огонь, но не может отобрать верные суждения из следующих четырех: вода тушит огонь, огонь тушит воду, вода тушится огнем и огонь тушится водой. Он не знает, где здесь правильное и где неправильное. После опыта растерян и не понимает более самых простых фраз о воде и огне, но наряду с этим здесь же при разговоре о пожаре, когда больной введен в конкретную ситуацию, он обнаруживает не только полное понимание ситуации пожара, но с удивительным речевым богатством объясняет различные способы тушения пожара. Больной говорит, что огонь тушат шлангом, огнетушителем, брандспойтом и т. д.

Из этих опытов становится очевидно, что не недостаток понимания по существу и не ограниченность речевых возможностей являются причинами неудачи эксперимента, но только невозможность понимания семантического строя различно построенных грамматических фраз. Больной не улавливает тождественности смысла в разных формах и различия смысла в сходных формах.

Поэтому его речь полна констатации и совершенно лишена объяснений. Из непонимания отношения значений в сложной фразе создается аграмматизм. На вопрос, почему ходят в театр, К. отвечает: «Это, конечно, некоторая роскошь, каждый может в своих ресурсах и на галерке и в партере, а если у кого больше - увеличить свои это...» и т. д.

Из ряда опытов видно, что затрудненность в развернутой речи в основном связана не с недостатком слова, а с трудностями смыслового построения фразы из отдельных значений. Ассоциативный эксперимент показывает, что связи этого порядка легко доступны больному, так как они часто совпадают с векторами смыслового поля. Но большие затруднения представляет произвольное повторение слов и фраз. Вместо повторения испытуемый ассоциирует. Врач: «Картина». - К.: «Портрет». - Врач: «Германия». - К.: «Вильгельм». - Врач: «Какое я сказал слово?» - К.: «Германия». К. спонтанно при ситуации вопроса способен повторить слово, но сделать это по инструкции, произвольно для него трудно. Повторение фраз заменяется пересказом. Фраза распадается, из нее удерживаются два-три слова, вокруг которых создается привычная предметная ситуация.

В связи с распадом семантической стороны речи и сохранением только предметной отнесенности слова создается своеобразная подверженность полевым моментам, связанность со смысловым полем, совершенно аналогичная тому, что наблюдается в актуальной ситуации у К. Смысловые отношения значений подменяются отношениями между предметами и притом отношениями конкретно-ситуационными. Смысловое поле и движение в нем мысли строятся совершенно так же, как реальное предметное поле и действие в нем. Это приводит к крайней, гиперболически выраженной конкретности мышления и речи больного. Он готов осмыслить всякую бессмыслицу. Врач: «Снег черный?» - К.: «Снег бывает черный, когда он тает». К. поэтому чрезвычайно связан непосредственным отношением к действительности. При передаче рассказа он выходит за пределы его и заканчивает реальную ситуацию, не умея остановиться на той части, которая представлена в рассказе.

Три особенности характеризуют расстройство речевого мышления больного в целом:

1) неосознанность и неправильность слова как такового. Отсюда - невозможность произвольных операций со словом, перевода, объяснения, определения, повторения, осознания бессмыслицы; отсюда - большая сохранность спонтанной речи сравнительно с произвольной и тенденции к репродукции; больной не замечает слова, не только его предметное содержание; поэтому повторение бессмысленных фраз, не соответствующих действительности, сильно затруднено;

2) полное отсутствие фантазии. К. целиком связан конкретной реальной ситуацией, так как не может выйти за ее пределы; это особенно видно на примере его счета; чтобы ответить на вопрос, сколько у него рук, К. необходимо держать перед глазами свои руки; он умеет считать только то, что видит, поэтому форма, в которой расположены пересчитываемые предметы, целиком определяет его счет. Он раб своего зрительного поля (Келлер);

3) строгая и гиперболическая структурность его речевого мышления: он одним словом обозначает, когда охватывает сложную структуру рассказа; его смысловые структуры чрезвычайно просты и несложны; они целиком ситуативны, но с точки зрения ситуации они являются скорее сверхосмысленными, чем недоосмысленными; его структуры неподвижны; для него существует только одна возможность решения задачи, вытекающая из чрезвычайно простой, но ярко выраженной предметной структуры данного смыслового поля. Эта гиперструктурность определяет одновременно и силу и слабость речевого мышления больного: сила его в том, что структурность его мышления приводит к адекватности в доступной для него ситуации, но сама эта структурность недифференцированна и неподвижна; в этом его слабость.

4. К АНАЛИЗУ ДИНАМИКИ АФФЕКТИВНЫХ СИСТЕМ

Здесь мы подходим к вопросу о недифференцированности и неподвижности систем... к вопросу, который является чрезвычайно существенным для понимания связанности с полем больного в действии и мышлении. То, что системы недифференцированны, совершенно ясно уже из всего сказанного выше. Но возникает вопрос, почему эти системы не обладают подвижностью.

Недифференцированность предполагает либо полное отсутствие коммуникации систем, либо слишком большую коммуникацию, в первом случае мы имеем напряженность, во втором - текучесть систем. При напряженности создается недифференци-рованность, так как отсутствует необходимая гибкость для создания тех или иных системных образований и их внутренних структур. При слишком большей текучести коммуникация настолько велика, что совершенно стирается грань между системами и вся внутренняя динамика аффективных зарядок представляет собой нечто чрезвычайно слитное, нестойкое и расплывчатое.

У нормального человека имеется достаточная гибкость систем, эластичность, которая делает возможной коммуникацию, но, с другой стороны, также и ограничение одной системы от другой. У К. может речь лишь идти... о связанности с полем больного в действии, где он отличался целенаправленностью, фиксированностью и вязкостью.

Мы, однако, не ограничивались этими данными, а поставили ряд специальных экспериментов для выяснения динамических особенностей структур аффективных систем. На основании имеющейся литературы мы должны предполагать, что если наша гипотеза о напряженности больного действительно верна, то мы должны экспериментально выявить: 1) очень сильную тенденцию к продолжению прерванного действия, 2) невозможность замещения одного действия другим и 3) отсутствие вариации в опыте на пресыщение.

Наши эксперименты все эти моменты устанавливают. Опыты выявляют чрезвычайно резко выраженную тенденцию к возвращению и продолжению прерванного действия, больше того, К. вообще необычайно трудно прервать. Мы наблюдаем также возвращение к прерванному действию через несколько дней. Если прерванная задача при повторном опыте не лежит на столе, К., не будучи в состоянии выразить словами, какое действие он желал бы продолжать, несколько раз упоминает о том, что в прошлый раз он чего-то не закончил. У него нельзя вызвать удовлетворения потребности каким-нибудь замещением. Даже в тех случаях, когда заместительное действие чрезвычайно сходно с основной задачей, например при укладывании тех же кубиков в другую коробку, больной все же возвращается к укладыванию первых кубиков в первую коробку. Отсутствие возможности замещения... - динамическая сущность которого заключается в коммуникации систем, подтверждает наше положение о прочности и неподвижности систем К. В опыте на пресыщение у него очень долго не наступает пресыщение при отсутствии вариации в выполняемом действии. Вместо вариаций, которые у всякого нормального испытуемого являются симптомами пресыщения и, с другой стороны, как бы профилактическим средством против него, у К. иногда появляются лишь паузы. Эти паузы - временная передышка, уход от. данной задачи, после которой следует снова возвращение к однотипному действию. Мы видим, что К. не способен к вариациям, т. е. к созданию новых систем, близких к данному заданию, но все же несколько отличающихся от него, - он может только совершенно уйти от него (это выражается в паузах), но к созданию чего-то третьего, промежуточного он не способен. Несмотря на однотипность данного ему действия - рисование черточек, - К. может бесконечно долго его продолжать. Когда экспериментатор прерывает К., он с видимой неохотой прерывает и сам предлагает, что после обеда он будет продолжать рисование черточек... Помимо этого у больного отмечается длительность существования зарядок. Через 1-2 дня он возвращается к прерванной беседе.

Этот факт выдвигает здесь побочный вопрос о памяти больного. Если подойти просто к оценке памяти больного, то нужно отметить его большую забывчивость и плохую память - больной не может запомнить фамилии врачей, 4 слова, забывает цифры. Больные в отделении квалифицируют его как очень забывчивого человека. Факты, указанные выше, что больной помнит, чем он занимался, выполняет простые намерения (приходит после предварительной просьбы доктора к нему в кабинет), обнаруживают как бы некоторую сохранность памяти. Все это показывает, насколько сложно само понимание памяти и насколько память в значительной степени определяется аффективными тенденциями.

Если обобщить теоретическое значение данных опытов, то обнаруживается с совершенной ясностью несомненная недостаточность дифференциации, связанная со Spannungsystem, почти в полном соответствии с положением, выдвинутым Левиным, о том, что динамическая сущность аффективных систем при некоторых видах слабоумия выражается в формуле «или-или».

Действительно, К. всегда фиксирован на чем-нибудь одном: так он либо читает, либо пишет - описывать с предъявленного текста он не может. У него даже очень легко создается конфликтная ситуация (как в действии с крестом, так и в мышлении). По той же причине происходят большие задержки, свойственные ему, в мышлении. Множественность А.С. в смысловом поле тянет его в разные стороны и вызывает конфликт - в связи с отсутствием гибкости появляются запоздалые ответы, относящиеся к прежним вопросам. Во всех мыслительных операциях больной идет также по пути «или-или» (сюда относятся примеры со сравнениями, где больной фактически не в состоянии обобщить сравнения, а дает предметное определение либо одного, либо другого слова); отсюда же соскальзывания в смысловые поля и частые отходы от основного задания (отойдя от темы, не может вернуться к ней и остается в новом поле). По той же причине возникает необычайная трудность при вхождении в новую ситуацию: К. съеживается и теряется, создается конфликт от невозможности переключиться, смена ситуаций тяжела. В связи с этой невозможностью переключения, застреванием в данной ситуации, и возникает аспонтанность К., она является следствием фиксированности и не противоречит силе напряженных аффективных систем, имеющихся у больного. Здесь нужно, конечно, указать на то, что самые эти аффективные зарядки К. возникают не из глубоких потребностей самой личности, а большей частью даются ему извне инструкцией экспериментатора; в этом смысле его потребности приближаются ближе к типу псевдопотребностей.

Из свойств мышления и глубоких динамических особенностей... делается понятной невозможность для К. понимать и создавать ирреальные образования, так как ирреальность предполагает большую текучесть, большую гибкость (в ирреальности теряются границы возможного). У К. все это противоречит стойкой малоподвижной структуре систем и его связанности с действительностью. С другой стороны, делается совершенно понятным, почему больной так прекрасно используется в трудотерапии, где он с исключительной тщательностью и с большим старанием выполняет стереотипную механическую работу.

§ 3. Данные экспериментально-психологического исследования больной 3.

1. СВЯЗАННОСТЬ С ПОЛЕМ В ДЕЙСТВИИ

Мы начнем у больной З., так же как у К., со связанности с полем. Мы дадим сейчас ряд феноменологических данных, иллюстрирующих связанности с полем 3.

При инструкции уложить крест из спичек 3. начинает выкладывать спички, затем, не закончив этого, берет спичечную коробку, лежащую рядом, и зажигает спички. При просьбе сосчитать, сколько у нее пальцев, начинает их считать - пересчитывает те же пальцы по нескольку раз, указывая случайные части руки... 3. не может уйти из ситуации, если с ней кто-нибудь говорит. Она поворачивается к двери, заявляет: «Я иду, я пошла домой», но тут же возвращается. При инструкции срисовать с карточки от лото рисует на той же карточке. При назывании карточек (кастрюля и примус) вместо называния подкладывает карточку с примусом под карточку с кастрюлей. При инструкции установить на часах (из картона) определенное время начинает вертеть стрелку, не может остановиться. Больной предлагается показать, как качают ребенка (в связи с ее бредовыми высказываниями о ребенке). 3. берет папку, лежащую на столе, пытается начать ее раскачивать, но тут же открывает папку и погружается в рассматривание лежащих в ней бумаг. При назывании карточки, где изображены две подушки, не называет, что она видит, а только констатирует: «...здесь две».

Больная отзывается на все, что происходит в комнате. При демонстрации ее и К. на конференции отвечает на все вопросы, предложенные К., и т. д.

У З. имеется ряд особенностей, характеризующих ее связанность с полем.

а) Связанность с полем у 3. выражается чаще всего в слиянии отдельных, не связанных между собой полевых тенденций внутри одного сложного действия. Так, например, 3. предлагается по карточке, на которой изображены часы, поставленные на определенное время, установить время на больших экспериментальных карточных часах. Больная втыкает карточку в стрелку и ею без конца вертит стрелку.

При чтении вместо «советская деревня» читает «советская аптека», потому что исследование происходило рядом с биохимической лабораторией, через которую З. пришла в кабинет.

Все виденное вплетается и смешивается с основной деятельностью - разные звенья одного и того же сложного действия хаотично переплетаются и ведут к его полному распаду.

б) Связанность с полем у З. часто выражается в последовательном подчинении, не связанным с общим действием отдельным А. С. Так, например, З. предлагается уйти из комнаты, ей дается ключ, чтобы открыть дверь и выйти. З. направляется к двери, по дороге стоит врач, З., увидев его, отдает ему ключ, начинает с ним разговаривать и попадает уже снова в новую ситуацию и не уходит. Больная собирается зажечь спичку - вдруг замечает пятна на чернильнице, вместо зажигания спички начинает ею очищать чернильницу и т. д. Все, что находится в поле зрения, отвлекает больную от начатого действия.

в) Больная чрезвычайно отзывчива на все, что происходит вокруг нее, вставляет свои реплики в любой разговор, слышанный ею, заговаривает со всяким человеком, которого видит, - она отзывается на все происходящее, как камертон.

Из всего сказанного видно, что у З. нет никакой целостной структуры действия, что она подчиняется случайным моментам - нет цели, а лишь полная зависимость от А.С., не вытекающая из целенаправленного действия. Отсюда не случайно, что больная ничего не заканчивает - действие совершенно не доводится до конца или же по той же причине «тендирует к бесконечности». Так, начав петь, она не может остановиться, или счет ее настолько оторвал от реальности, что она, считая сама, отмечает: «без конца» ...У З. совершенно отсутствует возвращение к начатому действию.

Для больной все для всего является Ersetzung (замещением). Повторив вопрос, заданный ей, она инструкции не выполняет. Врач: «Сколько будет 5 и 7?» - З. «Пять и пять?» При инструкции идти и открыть дверь она отвечает: «Да, да - уйти домой, я иду домой», но не уходит. Если настойчиво стимулировать к уходу, она подходит к двери, всовывает ключ в замок и заявляет: «...уже готова» - и возвращается к врачу. Врач предлагает читать, З. повторяет: «...Лучше всего читать, только читать», но не читает.

У больной нельзя вызвать пресыщения, потому что всякое действие текуче, потому что почти нет действия согласно инструкции, а всякое выполнение задания у больной протекает в виде постоянного отхода от задания.

2. СВЯЗАННОСТЬ С ПОЛЕМ В РЕЧИ И МЫШЛЕНИИ И ОСОБЕННОСТИ РЕЧИ З.

а) Несмотря на внешнюю разорванность речи больная часто дает адекватные ответы. Так, например, 3. не любит экспериментатора - последний настаивает на том, что он врач, аргументируя тем, что на нем халат. 3. здраво отвечает: «Халата еще мало, чтобы быть врачом». Соседняя больная кричит: «Я русская». - 3. отвечает: «Ты не русская, ты цыганская». Первая больная продолжает: «Шарлотту возьми». - 3. отвечает: «Иди сейчас, ты знаешь - жандармерия» (грозит милицией).

Все эти адекватные ответы есть также результат полевых ситуационных моментов. Больная входит в тон беседы и направляется ситуационной адекватностью.

б) Гораздо чаще, чем адекватные ответы, мы видим у больной другие виды полевых отклонений в речи, чаще всего З. соскальзывает в смысловые поля, не насыщенные каким бы то ни было конкретным содержанием. Отклонения эти вызываются звуковыми моментами независимо от смысла или содержания слова...

в) Часто выступающие у больной... бесконечные повторения одной и той же фразы с различным аффективным тоном, обычно усиливающимся: «...Я знаю, что я знаю, и папа знает, что он знает» и т. д. Так же обусловлены связанностью с полем. Определяющими здесь являются не слова, а ситуационный тон, все усиливающаяся интонация, а не смысл слов.

г) Отдельные слова, связанные случайно, направляют все высказывания З. Так, сказанные больной слова «...вы не воспитаны» вызывают целый поток соответствующих выражений, вводят ее в ситуацию благородной дамы, которая упрекает других в невоспитанности. Все это сопровождается адекватной мимикой, соответствующей жестикуляцией и т. д.

Почти все приведенные выше примеры достаточно ясно свидетельствуют о том своеобразном изменении речевого мышления З., которое еще более, чем у К., выходит за пределы обычной клинической схемы афазических расстройств, но которое в такой же мере, как у К., является центральным по своему значению для всей структуры ее психопатологического состояния. Мы можем охарактеризовать основное нарушение ее речи очень кратко, противопоставив его основному расстройству К. В то время как у К., как мы видели выше, наблюдается полный распад значения слова при сохранности предметной отнесенности, у З. наблюдается обратная картина: слово как таковое не связано с предметной отнесенностью, значение совершенно оторвалось от обозначаемого словом предмета и живет как бы самостоятельной жизнью: за ним не скрывается что-либо реальное и конкретное. Но это ни в какой мере не абстрактное значение слова. В известном смысле оно столько же конкретно, как и у К. З. раньше всего переживает в слове не его определенный объективный смысл, а его аффективное значение.

С З. совершенно невозможен разговор по поводу конкретной, находящейся перед глазами ситуации. Она разговаривает, как бы не замечая реальной ситуации. Она не может указать в зеркале своего изображения: «Это - Юля». Это - кто угодно, но не она, хотя она узнает себя на фотографической карточке. Клейн рассказывает аналогичное о своем пациенте, видя в этом выражении более общее нарушение: невозможности соотношения предметов внешнего мира. Тот же симптом нашел Якоб в одном из своих случаев, но дальнейшие опыты показывают, что это общее нарушение у нашей больной связано не столько с невозможностью соотношения предметов внешнего мира, сколько с невозможностью соотношения словесных значений с предметами. З. не в состоянии назвать, что она видит в окне. Связать ее речь с тем, что находится у нее перед глазами, заставить ее перейти от слова к конкретному предмету и от конкретного предмета к слову совершенно невозможно. Когда она употребляет свои стереотипные фразы, полные, казалось бы, конкретных обозначений места, предметов и т. п., это совершенно ничего не обозначает в смысле конкретной ситуации.

Ее речь чрезвычайно напоминает то, что наблюдал Миньковский в одном случае старческого слабоумия. Временные отношения почти совершенно заступают место пространственных; даже конфабуляции его пациента, как и нашей больной, протекают исключительно и единственно во времени. Больная как бы живет совершенно вне реального пространства; во всяком случае, ее речевое мышление целиком и полностью не пространственное, а подчинено исключительно временным структурным отношениям. Как говорит Миньковский: «Здесь и там лежат для нее, так сказать, ни в одной и той же временной плоскости, как в нормальном мышлении». Мы склонны видеть в этом выражении то основное речевое расстройство, которое мы обозначили выше как утрату предметной отнесенности слова. При этом слово и словесное мышление неизбежно должны стать внепространственными и обнаруживать только присущие им автономные временные связи.

Внепредметность слова отчетливо выступает в ответах 3. на функциональные вопросы: Э.: «Для чего часы?» - И.: «Так много часов вовсе и не нужно». - Э.: «Для чего стол?» - И.: «Один стол - это слишком мало». Эти ответы идут не по линии реальных функций предметов, а по каким-то боковым линиям, определяемым автономным течением реки.

Больная З. при всей противоположности ее основного речевого расстройства сравнительно с К. обнаруживает в такой же мере полную неосознанность слова (его формы и его значения), полную невозможность произвольного употребления слов. Этим, по-видимому, объясняется то, что в ее речи сливаются языки - русский и немецкий, что она их не дифференцирует и отвечает по-немецки независимо от того, с кем она говорит, и не замечая, понимают ее или нет. Ее речь сохранила в основном только свою экспрессивную функцию, но не сигнификативную. Она не выражает ничего объективного, но только выражает субъективные аффективные состояния. Ей доступны только выражения, но не описания и суждения.

Если вспомнить те три основные черты, которыми мы охарактеризовали выше речевые расстройства К., и сравнить в этом отношении обоих больных, можно сказать, что речь 3. в такой же мере не осознана и непроизвольна, как и у К.: она в такой же мере гиперструктурная, как и у него, но только характер ее структуры не только иной, чем у К., но даже представляется обратным по отношению к нему, как бы полярно противоположным. Это объясняется тем, что распад речи в обоих случаях проходит по одной и той же оси, но в противоположных направлениях: речь К. характеризуется утратой всякой самостоятельности словесного значения и исключительным господством в речи предметной отнесенности слова; речь З. характеризуется полной утратой предметной отнесенности слова и автоматизацией словесных значений, оторванных от действительности. Это особенно отчетливо выступает при сравнении обоих больных в опытах со счетом: К. связан в счете целиком и полностью пространственным расположением, пространственной структурой пересчитываемых предметов; З. на предложение пересчитать пальцы быстро пересчитывает их, но не ограничивается этим, начинает указывать любые точки на своей руке, отрывается от пересчитываемых предметов и заявляет, что пальцев у нее бесчисленно много. Счет пальцев она подменяет автономным воспроизведением числового ряда. Счет К. целиком подчинен пространственным структурам; счет З. - временным. Поэтому оба они не умеют по-настоящему считать. Счет К. страдает из-за того, что он рабски связан предметами и их пространственным расположением, от которого он не может оторваться. Счет З. страдает из-за того, что он совершенно оторван от предмета как не пространственный словесный ряд, который так же рабски связывает больную, как предметный ряд и его структура связывают. Поэтому она также не может останавливаться на 5 при подсчитывании пальцев, но продолжает считать до бесконечности, вертясь по кругу, когда пересчитываемые предметы имеют пространственное расположение в форме круга.

3. К АНАЛИЗУ ДИНАМИКИ АФФЕКТИВНЫХ СИСТЕМ И СОПОСТАВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ

На фоне такого распада речи имеется круг вопросов, на которые больная упорно дает одни и те же адекватные ответы. Так, она всегда настаивает на том, что она не курит, не болела сифилисом, что отец ее высокий, что жениха у нее нет и т. д. Это все вопросы, затрагивающие ту сферу, в которой больная живет, - сферу семьи, аффективного исполнения ее желаний. Об остальном она может говорить все, что угодно, и со всем соглашается. Для больной почти отсутствует реальность: имеется лишь известная регистрация внешних моментов окружающего поля, но полная отделенность от него - уход в свою остаточную эффективную сферу жизни. Реальность во всей ее полноте не воспринимается, она сталкивается с ней лишь эпизодически, - когда она ест, говорит с людьми, - но и во всех этих случаях она как бы втягивает эти моменты реальности в свою ирреальную сферу, - продолжает говорить о ребеночке, который у нее родился, и не дифференцирует прошлого от настоящего. Отсюда ясно вытекает, с одной стороны, ее независимость от поля, так как оно не имеет для нее никакой конкретной насыщенности и никакого значения (она потому может одинаково ругаться с любым человеком), а с другой стороны, при реальном практическом столкновении с полем: когда ей нужно действовать в нем, писать, рисовать и т. д., то из-за полного отсутствия оценки и разумного понимания окружающего она чрезвычайно связывается с ним (еще более, чем К.). В этих ситуациях выступает у З. патологически измененное отношение эффективных побуждений к А.С.; каждая вещь повелительно диктует, что с ней сделать; спичка требует, чтобы ее зажгли, независимо от данной задачи; ручка, чтобы ею писали, и т. д. Поэтому особенностью ее связи с полем являются случайность, хаотичность А.С. и, что нам кажется особенно существенным, почти полное отсутствие адекватных внутрипсихических систем и в связи с этим полная предоставленность внешнему полю. Отсутствие возвращения к начатому действию, необычайная широта Ersetzung (то, что все - всем замещается) показывают, что аффективные зарядки в отношении к реальности почти не возникают и что свойства материала (аффективных систем) отличаются чрезвычайной текучестью, что поэтому отсутствуют внутрисистемные границы. Здесь уже не имеет смысла даже говорить о недифференцированности, потому что нечего дифференцировать.

Из всего сказанного совершенно ясно вытекают различия этих двух больных - их противоположность. Оба больных рабски связаны с полем, но совершенно по-разному. Связанность с полем К. обусловлена его усиленной целенаправленностью, у З. она возникает при отсутствии целенаправленности. К. поэтому вязок и фиксирован, З. во всем скользит и отвлекаема. К. может быть либо в одной ситуации, либо в другой (либо он читает, либо пишет - списывать с текста не может), у З., наоборот, все со всеми сливается - все в поле смешивается. Эти их особенности естественно связаны с их отношением к действительности - у него в действительности все структуировано, для нее же все лишено какого бы то ни было значения и смысла; отсюда легко возникает слияние всего со всем. У него полное отсутствие фантазии - на вопрос о том, чем он занимался, если бы выздоровел, отвечает стереотипно: «по своей специальности» - дает на все привычные ответы, вытекающие из его прошлой повседневной практики. При специально устроенной встрече обоих больных она (З.) говорит с ним, как со старым знакомым; он же мучительно старается вспомнить, где и когда с нею встречался; он требует точности и правдивости - у нее же любой другой человек вместо К. вызвал бы такой же поток приветствий и «воспоминаний».

К. в передаче рассказа выходит за пределы, завершая его и приближая к действительности, она тоже выходит за пределы, но по бессмысленному пути, большей частью втягивая все в ирреальность. Насколько про К. с уверенностью можно сказать, что у него ноль фантазии, настолько у З. трудно вообще говорить о ее фантазии. О фантазии можно лишь тогда говорить, когда у человека есть еще какой-то элемент действительности; поскольку З. вся в фантазии, можно сказать, что фантазия есть сфера ее теперешней жизни. Это, однако, не есть фантазия творческая, а чрезвычайно ограниченная - вся ее внутренняя жизнь направляется прежними аффективными переживаниями, причем весь круг, в котором находится больная, прост и стереотипен. Сфера ее теперешних переживаний связана с семьей - она то радуется рождению ребенка, то оплакивает смерть матери, радуется приезду отца; все события повторяются так же, как и ее стереотипные фразы «я приду», «мы придем».

Больной К. аспонтанен, у З. лишь кажущаяся спонтанность, по существу тоже аспонтанность (так как внешняя активность вызывается только полевыми факторами).

У К. связанность с предметной отнесенностью слова, у З. - отрыв от нее. Их смысловые поля диаметрально противоположны: К. идет по полям ситуационным, отражающим действительность,З. - по случайным звуковым связям и словесным рядам.

В то время как связанность с полем у нее происходит от отсутствия внутренних психических систем, у него - от слишком большой заряженности их. У него теряется граница между внутренними системами и полем вследствие большого напряжения внутрипсихических систем, у нее тоже отсутствует граница, потому что нечего отграничивать, а выступает лишь полная предоставленность внешнему полю.

ОБЩИЕ ВЫВОДЫ

Перед нашим исследованием, как и перед всяким экспериментальным исследованием в области клинической психологии, стояли три основные задачи, которые мы пытались решить. Поэтому в заключение мы должны остановиться на тех общих выводах, к которым приводит нас решение каждой из этих трех задач в отношении наших больных. Мы воспользуемся при изложении этих суммарных результатов исследования методом систематического сравнения тех двух форм деменции, с которыми мы имели дело.

Первая задача, встающая перед экспериментальным исследованием в области психопатологии, заключается в том, чтобы уметь объяснить из одного и того же принципа плюс- и минус-симптомы: то, что больному недоступно, и то, что им выполняется. Вольперт показал пример блестящего решения этой задачи на примере агнозии. Почему ганостик иные предметы узнает, а иные недоступны для его узнавания? Больной, как показал Вольперт, обнаруживает в одинаковой мере патологически измененные функции восприятия и тогда, когда он узнает, и тогда, как он не узнает предмета. В обоих случаях смысловое восприятие предмета заменяется у него угадыванием. Иной раз он угадывает правильно, иной раз ошибочно; иной раз вовсе может не догадаться. Аналогичная задача встает и при исследовании деменции. Мы не можем удовлетвориться тем предположением, что такая-то часть интеллектуальных функций у больных просто выпала, а другая часть просто сохранена. Мы должны попытаться объяснить плюс- и минус-симптомы деменции из единого принципа.

Нам думается, что эта попытка в обоих наших случаях приводит нас к успеху. Мы видели, что эффективность, или динамическая сторона сознания, изменена у обоих больных не в какой-то своей части, а целиком и полностью, и притом в одном очень определенном направлении: у К. в смысле чрезмерной, патологической прочности и косности динамических систем, у З. в смысле патологической и чрезмерной лабильности, подвижности и текучести аффективных побуждений.

Далее мы нашли, что интеллектуальные функции обоих больных также подверглись патологическому изменению не в каких-то определенных границах, не отсюда и досюда, а также целиком и полностью как аффективно-динамические процессы, и притом снова в совершенно определенном направлении: у К. в сторону распада значения слова и исключительной связанности мыслей конкретной предметной ситуацией; у З. в смысле полной утраты предметной отнесенности слова и разрыва словесных значений с конкретной действительностью.

Оба эти момента показывают, что плюс- и минус-симптомы наших больных могут получить свое объяснение из одного и того же принципа. Одна и та же причина будет определять то, что К. окажется несостоятельным перед всякой задачей, требующей сколько-нибудь абстрактного и свободного отношения к ситуации, как и то, что его реакция окажется вполне адекватной везде, где задача требует осмысленного движения внутри определенной конкретной ситуации. Так же точно одна и та же причина определяет то, что З. окажется несостоятельным перед задачами, которые так или иначе будут связаны с реальной ситуацией, как и то, что она произведет впечатление большой сохранности там, где самостоятельное функционирование речи, направляемое аффективными побуждениями, выступает на первый план.

Вторая задача, встающая перед исследованием, заключается в умении представить все отдельные симптомы, к каким бы областям психологических функций они ни относились, как единое структурное целое, закономерно построенное и определяющее смысл и значение каждого отдельного симптома. Нам думается, что и эта задача может считаться в нашем случае решенной в каком-то самом первоначальном смысле.

Решающее значение в этом отношении имеет то, что проходит красной нитью через все наше экспериментальное исследование, именно единство аффективных и интеллектуальных расстройств у обоих больных. К признанию этого единства нас приводит не только то, что у обоих больных мы замечаем совершенно одинаковые аффективные расстройства как в области реального действия, так и в области мышления, но главным образом то, что эксперимент открывает внутреннее единство основного аффективного и основного интеллектуального расстройства каждого из больных. Оба расстройства у каждого из больных представляются как бы двумя сторонами единого целого.

В самом деле, К. обнаруживает, с одной стороны, патологическую косность, прочность и скованность аффективной динамики, а с другой стороны - утрату значения слова как такового и редуцирование его до уровня предметной отнесенности. Но то и другое означает в сущности одно и то же. Прочность и косность динамики, как мы знаем, свойственны поведению, не руководимому осмысленным восприятием ситуации. Динамика приобретает черты косности и прочности по мере того, как убывает участие мысли в реальном действии. Поэтому чрезмерная косность аффекта означает в то же самое время полную несамостоятельность мыслей, исключительное господство предметной отнесенности, и эта последняя означает в такой же мере косность и скованность аффективных динамических систем.

Равным образом текучесть и подвижность динамических систем есть, как мы знаем, отличительное свойство мышления. Поэтому мышление, оторвавшееся от действительности, необходимо должно обнаружить патологическую лабильность и подвижность аффективных побуждений. Утрата предметной отнесенности слова и отрыв словесного значения от действительности означают в то же самое время патологическую текучесть аффекта, так как эта последняя означает в то же время отлет мышления от действительности.

Таким образом, основное нарушение обоих больных представляется нам как патологическое изменение единой аффективно-интеллектуальной природы, изменение единой динамически-смысловой системы, а не как два параллельных, независимых друг от друга и случайно скомбинированных расстройства. Это приводит нас к пониманию того, что у обоих больных изменено в противоположном направлении их принципиальное отношение к реальной ситуации и является целостным и неразложимым выражением единства динамически-смысловых систем, которое мы сделали основным стержнем исследования, подвергая анализу связанность с полем больных. Это позволяет нам сделать первый шаг по пути перехода от феноменологического анализа клинической картины к каузальному и структурному ее объяснению. Все отдельные, относящиеся к разным областям плюс- и минус-симптомы обоих больных могут получить возможность своего объяснения из этого основного и единого расстройства аффективно-интеллектуальной природы.

Наконец, третья и наитруднейшая из всех задач исследования заключается в возможности перехода от экспериментального анализа отдельных процессов и операций к пониманию основных образований в клинической картине, к пониманию личности и образа жизни обоих больных.

К. и З. представляют изменения динамически-смысловых систем, идущие в двух полярно противоположных направлениях: у К. мысль и аффект целиком связаны непосредственно с воспринимаемой ситуацией; у З. аффект приобрел неустойчивый текучий характер, определяемый его собственными автономными законами.

По классическому определению Ленина, всякое понятие, всякое значение слова, всякое обобщение есть не прямой, мертвый зеркальный слепок с действительности, а сложный, внутренне противоречивый зигзагообразный акт, включающий в себя кусочек фантазии, отлет от действительности и опасность отрыва от реальности, ухода в фантастику.

Распад самого первичного обобщения у обоих больных представляет как бы разлом этого зигзагообразного акта, из которого у З. сохранен только далее чрезмерно разрастающийся гиперболический «кусочек фантазии», отрыв от действительности, а у К. - первоначальная направленность слова на предмет, т. е. мертвый зеркальный слепок с действительности.

Отсюда открывается прямой путь к пониманию основных особенностей личности и образа жизни обоих больных. Мы можем, замыкая круг нашего исследования, вернуться к тому, с чего мы начали. К. лишен почти всякой внутренней жизни, внутренней активности, он живет интересами момента, он осмысленно и адекватно живет в маленьком мирке, тесно ограниченном в пространстве и во времени. Вся его прежняя жизнь целиком погибла для него. Его сознание есть мертвый зеркальный слепок с той действительности, которую он непосредственно переживает в каждый данный момент. З. полна внутренней активности, она живет исключительно в прошлом, вся во власти основных аффектов и комплексов своего прошлого. Она живет совершенно вне конкретного пространства и времени, она не замечает окружающих ее людей и предметов. Ее состояние может быть определено, как чистый и абсолютный аутизм. Поэтому, если с К. возможно, несмотря на его резко расстроенную речь, адекватное общение в пределах какой-либо конкретной ситуации, то с З., несмотря на ее богатую и прекрасно сохраненную речь, невозможно никакое общение. Так открывается возможность единого пути понимания и обобщения от узких локальных, очаговых расстройств, обнаруживаемых больными, до общих изменений личности, подробно обрисованных в клинической части нашего исследования.

Нам остается еще сказать только относительно основного теоретического вывода, к которому приводит нас исследование больных и который может иметь более широкое значение для понимания психологической природы деменции. Этот вывод заключается в том, что деменция представляется в свете нашего исследования не простым, хаотически построенным конгломератом отдельных исковерканных и утраченных функций, но определенной структурой, целостной, закономерно построенной картиной психической жизни, подчиненной общим психологическим закономерностям, приобретающим качественно-своеобразное выражение при данных конкретных патологических условиях. Как говорит Полоний у Шекспира, «в этом безумии есть система». Эта система, или структура, деменции не обнаруживает простого выпадения или простой утраты интеллектуальной деятельности; она представляется скорее патологически измененной деятельностью интеллекта. Даже деменция, как говорит Лешли, не полностью бессмысленна.

Самым существенным из всего, что мы нашли в нашем исследовании, для структуры деменции является единство аффективных и интеллектуальных расстройств, лежащее в основе всякой формы деменции и определяющее всякий раз ее психологическую природу, ее внутреннюю структуру. Признание единства аффекта и интеллекта приводит современную психологию как в области нормальной психической жизни, так и в области психопатологии к забытому и воскресшему на наших глазах учению Спинозы о природе аффекта.

Л. С. Выготский[26]

ПРОБЛЕМА УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТИ

(Опыт построения рабочей гипотезы)

В проблеме умственной отсталости до самого последнего времени выдвигается на первый план в качестве основного момента интеллектуальная недостаточность ребенка, его слабоумие. Это закреплено в самом названии этих детей, которых обозначают обычно слабоумными, или умственно отсталыми. Все остальные стороны личности такого ребенка рассматриваются обычно как возникающие вторично в зависимости от основного интеллектуального дефекта. Многие склонны даже не видеть существенного отличия в области аффективной и волевой сферы между этими детьми и детьми нормальными...

...В самое последнее время мы наблюдаем резкое изменение в развитии научных взглядов по этому вопросу. На смену интеллектуалистической трактовке проблемы приходит новая теория, пытающаяся поставить во главу угла расстройство в области аффективной жизни отсталых детей. Эти попытки, думается нам, имеют двойной источник.

С одной стороны, проблема слабоумия, главным образом не врожденного, а приобретенного, подверглась за последнее десятилетие коренному пересмотру в современной психопатологии. В то время как раньше понятие слабоумия ограничивалось и исчерпывалось чисто интеллектуальным дефектом, в настоящее время, при более глубоком изучении различных форм слабоумия, это понимание слабоумия оказалось недостаточным.

Наблюдение над слабоумными при шизофрении, при эпидемическом энцефалите привело к необходимости ввести такое понятие, как аффективная деменция, деменция побуждения и т. д. ...

...Возникла потребность подвергнуть слабоумных детей более широкому психологическому исследованию и выяснить зависимость их умственных дефектов от общих нарушений психической жизни, и в первую очередь от аффективных расстройств...

...Новая теория, родившаяся в недрах немецкой структурной психологии, исходит из того понимания природы интеллектуального акта, которое было развито Келером в его известном исследовании интеллекта человекоподобных обезьян.

Сущность этого акта заключается в изменении структур видимого поля. Образы, воспринимавшиеся прежде как изолированные целые, образуют в результате этого акта единую замкнутую структуру. Несамостоятельные части каких-либо целых становятся самостоятельными или связываются с другими частями других целых в новые структуры. Короче говоря, структуры поля скачкообразно изменяются в смысле группировки отдельных целых внутри их...

...Совершенно так, как у нормального ребенка и у антропоида, интеллектуальный акт у слабоумного заключается в изменении структурных отношений в поле.

Новая теория соглашается признать только две особенности, отличающие интеллект слабоумного от интеллекта нормального ребенка. Первое чисто внешнее различие состоит в том, что типичные для интеллекта изменения структур возникают у этих детей не при тех условиях, что у нормальных детей того же возраста, но при более легких и более примитивных задачах. Второе качественное различие заключается в том, что слабоумный ребенок мыслит более конкретно и более наглядно, чем нормальный...

...Различия в интеллекте слабоумного и нормального ребенка оказываются несущественными, природа интеллектуального процесса как такового оказывается идентичной у обоих, следовательно, не в области интеллекта следует искать причины, объясняющие нам своеобразие умственно отсталых детей по сравнению с нормальными, но, наоборот, их незначительные отличия в области умственных процессов сами должны получить свое объяснение из аффективных расстройств......Новая теория пытается в центр проблемы выдвинуть аффективные нарушения...

...Вопрос об отношении аффекта и интеллекта при умственной отсталости и должен поэтому встать в центр нашего исследования, которое имеет своей задачей развитие и построение рабочей гипотезы относительно природы детского слабоумия...

...Как известно из опытов над нормальными детьми, всякая деятельность предполагает наличие известного аффективного побуждения, которое находит свой разряд вместе с окончанием прерванного действия. Если ребенка прерывают, не давая ему закончить начатую работу, и занимают его другой какой-либо деятельностью, то у ребенка возникает тенденция возвратиться к прерванному действию, что указывает на то, что неудовлетворенная потребность продолжает действовать и побуждает ребенка закончить оборванное посредине действие. Опыты показали, что эта тенденция возвращения к прерванному действию у отсталых детей обнаруживается еще выше и ярче, чем у нормальных...

...Известно из опытов над нормальными детьми, что, если вслед за прерванным, неоконченным действием ребенку дается другое действие, стоящее в том или ином отношении в связи с основным действием, оно легко становится заместительным по отношению к нему действием, т. е. приводит к удовлетворению потребности, не получившей своего разряда при оборванном действии, что выражается в том, что ребенок после этого заместительного действия не обнаруживает больше тенденций возвращения к прерванному действию.

Сравнения слабоумных детей с нормальными в этом отношении показали: 1) в тех условиях, при которых у нормальных детей действия играли замещающую роль в такой степени, что возвращение к прерванному действию упало с 80 до 23%, у отсталых детей это возобновление прерванного действия упало только от 100 до 94%; 2) возможность замещения одного действия другим оказалось, таким образом, у отсталых детей близкой к нулю. Замещение оказывается возможным у этих детей только в том случае, если основное и замещающее действия почти идентичны между собой. Например, если вместо задачи нарисовать животное дается в качестве замещения задача нарисовать еще раз то же самое животное на листе бумаги или вместо задачи построить мост из камня - построить другой мост из камня...

Таким образом, оказывается, что слабоумный ребенок обнаруживает одновременно и особую косность и фиксированность, которые исключают для него возможность заместительных действий, но вместе с тем он сохраняет ясно выраженную тенденцию к замещению трудных действий какими-либо более легкими и примитивными способами деятельности...

...При этом оказывается, что отсталый ребенок обнаруживает гораздо меньшую дифференцированность, чем нормальный ребенок соответствующего возраста. Не только его умственный возраст оказывается ниже возраста нормального ребенка тех же лет, но и в целом он является более примитивным, более инфантильным. По степени своей недифференцированности он напоминает ребенка более младшего возраста. Все то, что обозначают термином «инфантилизм», связано, по мнению Левина, прежде всего с этой недостаточной дифференцированностью психической жизни.

Далее, отсталый ребенок оказывается по сравнению с нормальным гораздо более зрелым в смысле меньшей динамической подвижности своих психических систем и большей их твердости, ломкости. Если по степени дифференцированности он напоминает ребенка более младшего возраста, то по свойствам своего психического материала он напоминает скорее ребенка более старшего возраста...

...Из этих особенностей аффективной динамики отсталого ребенка Левин выводит и важные отличия его интеллекта, как его интеллектуальную недостаточность, или дефект, его конкретность, его интеллектуальную малоподвижность, его способность восприятия и его общий инфантилизм...

...В то время как Левин изучает аффект расчлененно, различая особенности, присущие материалу динамических систем, структуре этих систем, значению этих систем, расчленяя далее эти отличительные особенности аффекта, в свою очередь, на более конкретные и частные разновидности, - он берет интеллект суммарно, как единое, однообразное, гомогенное нерасчлененное целое, как нечто переформированное, не только неспособное изменяться в развитии, но и не содержащее в себе никаких внутренних расчленений, проистекающих из сложности построения и функционирования интеллектуальной деятельности...

...Аффективные процессы, возникающие из истинных и неистинных потребностей и связанной с ними побудительной, двигательной динамической тенденции, рассматриваются Левиным как нечто первичное, изначальное, давнее и не зависящее от всей, психической жизни в целом. Он знает только одностороннюю зависимость. Все в психической жизни зависит от динамической ее основы. Но он не видит второй стороны этой зависимости, того, что сама динамическая основа изменяется в ходе развития физической жизни и, в свою очередь, обнаруживает зависимость от тех изменений, которые претерпевает сознание в целом.

Он не знает того диалектического правила, что в ходе развития причины и следствия меняются своими местами, что раз возникшие на основе известных динамических предпосылок высшие психические образования сами по себе оказывают обратное влияние на породившие их процессы; что в развитии низшее сменяется высшим, что в развитии изменяются не только сами по себе физиологические функции, но в первую очередь изменяются межфункциональные связи и отношения между отдельными процессами, в частности между интеллектом и аффектом...

...Невозможно принимать отношения между интеллектом и аффектом, существующие на самой ранней ступени развития, за нечто неизменное и постоянное, за нечто, типическое и закономерное для всего процесса развития в целом...

...Ближайшим условием для решения нашей задачи является нахождение неразложимой единицы интеллекта и аффекта. Это мы можем сделать, если внесем одну теоретическую поправку в рассуждения Левина. Согласно теории Левина, дело обстоит так. Существует динамика двух сортов. С одной стороны, текучая, свободная, подвижная и лабильная и, с другой стороны, связанная, тугоподвижная, косная, так же как существуют и два сорта деятельности - мышление, с одной стороны, и, с другой стороны, реальная деятельность в актуальной ситуации.

Оба сорта динамических процессов существуют совершенно независимо от интеллекта, как оба вида деятельности - совершенно независимо от динамики. Далее, оба сорта динамики могут смешиваться в разных сочетаниях с обоими видами деятельности. Тогда мы будем встречаться с различными сочетаниями динамического и интеллектуального свойства в зависимости от того, какие динамические и какие функциональные элементы войдут в состав рассматриваемого нами целого. На самом деле это не так...

...Существует не два сорта динамики независимо от характера функций, которые приводятся в движение динамическими процессами, и не два сорта деятельности, не зависящих от лежащих в их основе динамических систем, но существуют два единства динамических функций - мышление и реальная деятельность. То и другое имеет свой динамический аспект. Это значит, что мышлению как определенному виду деятельности присуща динамика особого рода, определенного типа и сорта точно так же, как реальному действию присуща своя система в динамических системах столь же определенного типа и свойства. Вне определенного вида конкретной деятельности не существует двух видов динамики. В абстракции, в целях теоретического изучения, мы можем их отделить от связанных с ними видов деятельности, но при этом мы всегда должны помнить, что мы отвлеклись от действительного положения вещей и что в реальности динамика не существует вне той функции, которую она приводит в движение.

Но мы знаем, что оба вида деятельности - мышление и реальное действие - не представляют собой также непроходимой пропастью отделенных друг от друга областей, - на деле, в живой действительности мы на каждом шагу наблюдаем переход мысли в действие и действия в мысль. Следовательно, и обе динамические системы - более подвижная, связанная с мышлением, и менее подвижная, связанная с действием, - также не изолированы друг от друга...

...Этот переход динамики действия в динамику мысли и динамики мысли в динамику действия обнаруживает, как показывает эксперимент, три основные фазы, которым соответствуют три основные проблемы аффективной динамики: 1) превращение динамики психологического поля, динамики ситуации в динамику мышления; 2) развитие и развертывание динамических процессов самой мысли в смысловом поле и, наконец, 3) нисхождение динамики мысли, ее обратное превращение в динамику действия. Действие, преломленное через призму мысли, превращается уже в другое действие, осмысленное, осознанное и, следовательно, произвольное и свободное, т. е. стоящее в ином принципиальном отношении к ситуации, чем действие, непосредственно обусловленное ситуацией и не прошедшее через это прямое и обратное превращение динамики...

...Динамика мышления не является зеркально отражающим динамическим отношением, господствующим в реальном действии. Бели бы мышление ничего не изменило в динамическом действии, оно было бы совершенно не нужно. Конечно, жизнь определяет сознание. Оно возникает из жизни и образует только один из ее моментов...

...Мы хотели бы только проиллюстрировать это положение о единой динамике смысловых систем и о переходе динамики мысли в динамику действия и обратно на экспериментальных примерах, которые мы заимствуем из наших сравнительных исследований слабоумного и нормального ребенка. Мы ограничимся только тремя сериями опытов, которые соответствуют аналогичным исследованиям Левина, изложенным выше. Отличие наших экспериментов от исследований Левина заключается в том, что мы пытались изучить не только аффективную, но и интеллектуальную сторону при решении соответствующих задач.

В первой серии наших экспериментов мы изучили так же, как Левин, процессы насыщения в деятельности слабоумного и нормального ребенка. Но только переменной величиной в нашем эксперименте мы сделали смысл самой ситуации. Мы предоставили ребенку в нашей ситуации насытиться какой-либо деятельностью и ожидали, пока эта деятельность прекратится. Но при этом мы не ограничились измерением времени, которое требовалось всякий раз для полного насыщения данным видом деятельности, и не заканчивали эксперимент перед наступлением насыщения, но здесь только начинали экспериментировать. Когда ребенок бросал работу и явно обнаруживал симптомы полного насыщения и отрицательных аффективных побуждений, исходящих от работы, мы пытались заставить его продолжать деятельность и хотели изучить, какими средствами возможно достигнуть этого. У умственно отсталого ребенка для этого необходимо было изменить самую ситуацию. Нужно было сделать ее более привлекательной, обновить для того, чтобы ее негативный характер сменить на позитивный. Нужно было последовательно заменять черный карандаш красно-синим, этот последний - набором цветных карандашей, этот набор - красками и кисточкой, краски и кисточку - мелом и доской, обыкновенный мел - цветным мелом для того, чтобы у слабоумного ребенка получить продолжение деятельности после насыщения.

Но для нормального ребенка достаточно было изменить смысл ситуации, ничего не меняя в ней как таковой для того, чтобы вызвать не менее энергичное продолжение деятельности уже насытившегося ребенка. Для этого достаточно было ребенка, бросившего работу и жалующегося на боль в руке и на полную невозможность рисовать далее рожицы или черточки, просить продолжить работу еще немного для того, чтобы показать другому ребенку или обучить его, как это нужно сделать. Ребенок становился в положение экспериментатора, он выступал уже в роли учителя или инструктора, смысл ситуации для него менялся. Он продолжал прежнюю работу, но сама ситуация приобрела для него уже совершенно новый смысл. Тогда можно было у ребенка, как это имело место в наших экспериментах, последовательно отбирать синий мел, заменяя его белым мелом, и доску, заменяя ее красками, краски, заменяя их цветным карандашом, цветной карандаш, заменяя его красно-синим карандашом, этот последний, заменяя его каким-либо плохим огрызком карандаша. Смысл ситуации определял для ребенка всю силу аффективного побуждения, связанного с ситуацией, независимо от того, что ситуация прогрессивного теряла все привлекательные свойства, исходящие от вещей и от непосредственной деятельности с ними.

Этой возможности влиять на аффект сверху, изменяя смысл ситуации, мы никогда не могли получить у слабоумного ребенка соответствующего возраста. Таким образом, в этой первой серии опытов нам удалось установить, что не только известные возможности мышления находят свое ограничение в косности динамических систем, но что подвижность самих динамических систем может находиться в прямой зависимости от возможности мышления ситуации.

Во второй серии наших опытов мы исследовали так же, как и Левин, тенденцию возвращения к прерванному действию при неразряженном аффективном побуждении; мы могли установить так же, как и он, что эта тенденция обнаруживается у слабоумного ребенка в не меньшей степени, чем у нормального, с той только разницей, что у первого она обнаруживается, как правило, только при наглядной ситуации, когда материал прерванного действия лежит перед глазами, в то время как у второго она обнаруживается независимо от наглядности ситуации, независимо от того, находится ли этот материал перед глазами или нет.

Таким образом, самая возможность воспоминания, представления, мысли о прерванном действии создавала возможность сохранения и связанных с ним аффективных побуждений...

...Наконец, в третьей серии наших экспериментов мы пытались изучить характер замещения аффективной тенденции при прерванных действиях у нормального и слабоумного ребенка. Для этого мы построили наши эксперименты следующим образом. Детям давалась в качестве основной деятельности задача вылепить собаку из пластилина, причем один раз эта деятельность прерывалась и заменялась другой задачей, сходной с первой по смыслу: нарисовать через стекло собаку, а в другой раз - другой задачей, связанной с основным действием по характеру самой деятельности: вылепить из пластилина рельсы для стоящего тут же на столе погруженного вагона.

Исследования показали также существенное отличие слабоумных детей от нормальных в этой экспериментальной ситуации. В то время как у огромного большинства нормальных детей аналогичная по смыслу задача (нарисовать собаку) выступала в качестве замещающего действия в гораздо большей степени, чем задача, аналогичная по характеру самой деятельности (вылепить рельсы), у слабоумных детей явно наметилось противоположное отношение. Задача, аналогичная по смыслу, не имела почти никакой заместительной ценности, в то время как задача, аналогичная по характеру деятельности, обнаружила почти во всех случаях единство настоящего и замещающего действия...

...Самое главное, что должно быть изменено в динамической теории слабоумия, выдвинутой Левиным, и что должно быть внесено в нашу гипотезу, если мы хотим привести ее в согласие с основными данными современной психологии, состоит в упомянутом уже выше положении об изменчивости отношений между аффектом и интеллектом. Мы не раз уже говорили о том, что аффективные и интеллектуальные процессы представляют собой единство, но это единство не есть неподвижное и постоянное единство. Оно изменяется. И самым существенным для всего психологического развития ребенка как раз является изменение отношений между аффектом и интеллектом.

...Сравнительное исследование слабоумного и нормального ребенка показывает, что отличие одного от другого следует видеть в первую очередь не столько в особенностях самого по себе интеллекта или самого по себе аффекта, сколько в своеобразии тех отношений, которые существуют между этими обеими сферами психической жизни, и того своеобразия путей развития, которые проделывает это отношение аффективных и интеллектуальных процессов. Мышление может быть рабом страстей, их слугой, но оно может быть и их господином. Как известно, те системы мозга, которые непосредственно связаны с аффективными функциями, располагаются чрезвычайно своеобразно. Они открывают и замыкают мозг, они являются самыми низшими, древними, первичными системами мозга и самым высшим, самым поздним специфическим человеческим его образованием. Изучение развития аффективной жизни ребенка от ее примитивных до ее самых сложных форм показывает, что переход от низших к высшим аффективным образованиям непосредственно связан с изменением отношений между аффектом и интеллектом...

Примечания

1

Корсаков С. С. Избранные произведения. М., 1954.

2

Корсаков С. С. Курс психиатрии. М., 1893, с. 46.

3

Во избежание недоразумения я считаю нужным прибавить, что, признавая физиологическую раздельность сочетаний по смежности и сходству от сочетаний логических и видя одно из основных для этого различий в том, в какой степени участвует в образовании сочетаний различных категорий направляющая функция, я, однако, не хочу сказать, чтобы направляющая функция совсем не влияла на образование сочетаний по смежности и сходству; она влияет на их образование, но в меньшей степени, а именно меньше всего в ассоциациях по смежности, несколько более - в ассоциациях сходства.

4

Ганнушкин П. Б. Избранные труды. М., 1964.

5

«Невропатология, психиатрия и психогигиена», 1935, т. IV, вып. 9-10.

6

Лурия Р. А. Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания. М., 1944.

7

Bergmann. «Funktionelle Pathologie». 1932, S. 269.

8

Лурия Р. А. Хирургическо-терапевтическне «миксты». - «Советская медицина», 1942, №7.

9

Современная проблема шизофрении. Доклад на конференции по шизофрении. М., 1933, с. 19-28.

10

Из современных психологов К. Левин ближе всех подошел к верному решению этой проблемы. Обсуждая проблему единства сознания, он показал, что непременным условием этого единства является разделенность сознания на отдельные сферы, психические системы, слои, относительно отграниченные и самостоятельные.

11

В частности, некоторые случаи расщепления с этой точки зрения могут законно рассматриваться как защитная реакция сознания на процессы распада и слияния.

12

Выготский Л. С. Диагностика развития и педологическая клиника трудного детства. М., 1936.

13

Неврология, военного времени. Под ред. Н. И. Гращенкова. М., 1949.

14

Сборник трудов сессии Центрального института психиатрии. М., 1948.

15

Это явление нельзя объяснить мозговой травмой вообще, ибо при поражении других областей мозга (височных, теменных) возврат к прерванному действию достигает 66%.

16

Об этом см.: Лурия А. Р. Травматическая афазия, гл. IV. М.. 1948.

17

Зейгарник Б. В. Экспериментально-психологические данные при травмах лобных долей мозга. М., 1948.

18

Неврология военного времени. Под ред. Н. И. Гращенкова. М., 1949.

19

Врачебно-трудовая экспертиза и трудовое устройство при олигофрении. Под ред. Д. Е. Мелехова. М., 1965.

20

См.: Выготский Л. С. Избранные психологические исследования, т. 1. М., 1956, с. 479.

21

«Невропатология и психиатрия им. С. С. Корсакова», т. I-XI, вып. 1. М., 1961.

22

Понятие IQ за десятки лет проделало существенную эволюцию. В серии Бинэ оно означало «интеллектуальный возраст»; коэффициент вычислялся путем деления общего индекса серии тестов на паспортный возраст ребенка. В США оно, постепенно модифицируясь, превратилось в показатель отношения результатов, полученных у данного испытуемого, к статистически вычисленной градуированной норме. О таком понимании этого индекса идет речь и здесь.

23

По-видимому, в этом находит свое отражение «тенденция понимать психопатии только как нечто социально негативное», как об этом писали О. В. Кербиков и В. Я. Гиндикин («Невропатология и психиатрия им. С. С. Корсакова», 1960, № 1). Однако нельзя утверждать, что Векслер полностью отождествляет термины «психопатия» и «социопатия».

24

«Советская невропатология, психиатрия и психогигиена», 1934, т. III, вып. 6.

25

См. работы Биренбаум и Зейгарник в сб.: «Локализационные проблемы». М., 1934.

26

Умственно отсталый ребенок. Психологические исследования. Выпуск первый. М., 1935.

Content

Хрестоматия по патопсихологии

ПРЕДИСЛОВИЕ

С. С. Корсаков К ПСИХОЛОГИИ МИКРОЦЕФАЛОВ (106)

П. Б. Ганнушкин ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ

В. Н. Мясищев РАБОТОСПОСОБНОСТЬ И БОЛЕЗНИ ЛИЧНОСТИ

Р. А. Лурия ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНЕЙ И ИАТРОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Л. С. Выготский К ПРОБЛЕМЕ ПСИХОЛОГИИ ШИЗОФРЕНИИ

Л. С. Выготский ДИАГНОСТИКА РАЗВИТИЯ И ПЕДОЛОГИЧЕСКАЯ КЛИНИКА ТРУДНОГО ДЕТСТВА

Б. В. Зейгарник НАРУШЕНИЕ СПОНТАННОСТИ ПРИ ВОЕННЫХ ТРАВМАХ ЛОБНЫХ ДОЛЕЙ МОЗГА

С. Я. Рубинштейн ЭКСПЕРТИЗА И ВОССТАНОВЛЕНИЕ ТРУДОСПОСОБНОСТИ ПОСЛЕВОЕННЫХ ТРАВМ МОЗГА

Э. А. Коробкова ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ФАКТОРОВ РАБОТОСПОСОБНОСТИ ПРИ ОЛИГОФРЕНИИ

Э. А. Коробкова ПО ПОВОДУ КНИГИ Д. ВЕКСЛЕРА «ИЗМЕРЕНИЕ И ОЦЕНКА ИНТЕЛЛЕКТА ВЗРОСЛЫХ»

Н. В. Самухин, Г. В. Биренбаум, Л. С. Выготский К ВОПРОСУ О ДЕМЕНЦИИ ПРИ БОЛЕЗНИ ПИКА КЛИНИЧЕСКОЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

I. КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

II. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Л. С. Выготский ПРОБЛЕМА УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТИ

Примечания