И. Ю. Левченко

Патопсихология: Теория и практика

ВЫСШЕЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

Рекомендовано

Учебно-методическим объединением вузов Российской Федерации по педагогическому образованию в качестве учебного пособия для студентов педагогических вузов по специальностям: 031500 — тифлопедагогика, 031600 — сурдопедагогика, 031700 — олигофренопедагогика, 031800-логопедия, 031900 — специальная психология, 032000 — специальная дошкольная педагогика и психология

ГЛАВА 1

ПРЕДМЕТ, ЗАДАЧИ, МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПАТОПСИХОЛОГИИ

Патопсихология — это отрасль психологической науки, изучающая изменения психической деятельности вследствие психических или соматических заболеваний. Ее данные имеют большое теоретическое и практическое значение для различных отраслей психологии и психопатологии.

В современной психологической науке иногда наблюдается смешение понятий и некорректное использование терминов патопсихологии. В связи с этим закономерен вопрос о разграничении понятий «психопатология» и «патопсихология». Признание того, что патопсихология является психологической, а не медицинской дисциплиной, определяет предмет патопсихологии и отграничивает его от предмета психопатологии.

Психопатология как отрасль медицины направлена на изучение общих особенностей психических заболеваний, исследование их симптомов и синдромов, выявление патогенетических механизмов психических нарушений.

Патопсихология, являясь психологической дисциплиной, исходит из закономерностей развития и структуры психики в норме. Она изучает закономерности распада психической деятельности и свойств личности в сопоставлении с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме. Таким образом, при всей близости объектов исследования психопатология и патопсихология отличаются своими предметами. Поэтому проблемы и задачи, которые патопсихология должна решать собственными методами и используя свои понятия, не должны подменяться проблемами, находящимися в компетенции психиатров. К примеру, установление клинического диагноза заболевания, назначение соответствующего лечения — компетенция психиатра, а психологическое исследование нарушений мышления, личности, умственной трудоспособности больного, выявление сохранных психических функций для построения плана коррекционно-восстановительной работы — компетенция патопсихолога.

Необходима также дифференциация понятий «патопсихология» и «специальная психология». Такое разграничение сделалось особенно актуальным в связи с тем, что среди практических работников в области коррекционной педагогики большую популярность получила книга Л. Пожара «Психология аномальных детей — патопсихология». Название этого труда входит в противоречие с систематикой отраслей психологической науки, принятой в отечественной психологии. Согласно этой систематике существует «специальная психология» — отрасль психологии, изучающая психолого-педагогические особенности детей с нарушениями развития (аномальных детей). В работе Л. Пожара не только даются клинико-психологические характеристики детей, больных шизофренией, эпилепсией и другими психическими заболеваниями, т. е. затрагиваются патопсихологические аспекты, но и анализируются проблемы интегрированного обучения аномальных детей, что, без сомнения, относится к компетенции специальной психологии и коррекционной педагогики.

Специальная психология изучает особенности развития детей, нуждающихся в специальных условиях обучения и воспитания. К ним относятся дети с нарушениями анализаторов, опорно-двигательного аппарата, эмоционально-волевой сферы, различными интеллектуальными нарушениями. В настоящее время для обозначения этих групп детей используется термин «дети с ограниченными возможностями здоровья». Специальная психология решает ряд задач, главными из которых являются следующие: определение возможностей обучения детей с нарушениями развития, специальных образовательных условий, разработка методов изучения различных категорий этих детей.

Вместе с тем необходимо учитывать, что дети и подростки с нарушениями развития при определенных условиях могут становиться объектом изучения патопсихолога, например, при проведении судебно-психиатрической или воинской экспертизы подростка с легкой умственной отсталостью, при обследовании ребенка, нуждающегося в дифференцированной диагностике между детской шизофренией и синдромом раннего детского аутизма, при стационировании ученика специальной школы в связи с нарушениями поведения.

Следует отметить, что иногда патопсихологу в его практической деятельности приходится решать задачи, традиционно относящиеся к компетенции психолога, работающего в специальном образовании, например, давать оценку обучаемости ребенка при установлении или снятии диагноза «умственная отсталость».

Прикладное значение патопсихологии трудно переоценить. Практические задачи, стоящие перед патопсихологом, ориентированы на решение ряда вопросов психиатрической практики.

Одна из важнейших задач практической патопсихологии — получение дополнительных данных о психическом состоянии больного: состоянии его познавательной деятельности, эмоциональнонолевой сферы и личности в целом. Эти данные необходимы врачу при решении вопроса о диагнозе заболевания. Специальное экспериментально-психологическое исследование помогает выявить многие признаки психических нарушений, определить их структуру и взаимосвязь. Устанавливая структуру нарушенной познавательной деятельности и личности, патопсихологическое исследование дает в руки клинициста дополнительные диагностические данные.

Другой важной задачей, которую решает патопсихолог, является проведение экспериментально-психологического исследования с целью психиатрической экспертизы (трудовая, воинская, судебная). В ходе подобного экспертного исследования психолог может решать задачу либо установления структуры нарушений и их соотношения с сохранными сторонами психической деятельности, либо дифференциальной диагностики. Сложность такого исследования для психолога заключается в том, что больной заинтересован в результатах исследования, а поэтому он может преуменьшать выраженность болезненных нарушений (диссимуляция), усиливать тяжесть имеющихся нарушений (аггравация) или даже симулировать болезненные проявления психики, для того чтобы избежать ответственности или получить инвалидность.

Еще одной сложной практической задачей патопсихолога становится исследование измененной психической деятельности под влиянием терапии. В этих случаях неоднократное исследование больного однотипным набором методик позволяет установить динамику изменений психики под влиянием лечения и таким образом продемонстрировать его эффективность.

В последнее десятилетие патопсихология стала все шире применяться для решения еще двух задач.

Во-первых, это участие психолога в реабилитационных мероприятиях, во время которых особое внимание уделяется выявлению сохранных сторон психики и личности больного, а также изучению его социального окружения, характера отношений в социальной среде, трудовых или учебных установок. Цель подобного исследования — разработка рекомендаций, способствующих трудовой и социальной реабилитации больного.

Во-вторых, самостоятельной задачей психолога в психиатрической клинике становится его участие в системе психотерапевтических мероприятий. К сожалению, вопрос о месте психолога в психотерапии еще недостаточно регламентирован нормативными документами.

Патопсихология как самостоятельная отрасль психологической науки начала формироваться в начале XX в. В литературе тех лет она обозначается как «патологическая психология» (В. М. Бехтерев, 1907). Именно в работах В. М. Бехтерева содержались наиболее четкие представления о предмете и задачах патопсихологии на начальных этапах ее становления: «…изучение ненормальных проявлений психической сферы, поскольку они освещают задачи психологии нормальных лиц».[1] В организованном В. М. Бехтеревым Психоневрологическом институте читались курсы общей психопатологии и патологической психологии. Таким образом, уже на заре становления патопсихологии она не отождествлялась с психопатологией.

Для отечественной патопсихологии с самых ее истоков характерны прочные естественнонаучные традиции. На формирование ее принципов и методов большое влияние оказал И. М. Сеченов и его работа «Рефлексы головного мозга» (1863). И. М. Сеченов придавал большое значение сближению психологии и психиатрии и указывал на своевременность разработки «медицинской психологии». Преемником И. М. Сеченова на этом пути стал В. М. Бехтерев, который и является основоположником патопсихологического направления в отечественной психологической науке. Представителями школы В. М. Бехтерева были разработаны многие методики экспериментально-психологического исследования душевнобольных, которые до настоящего времени широко используются патопсихологами, сформулированы основные принципы патопсихологического исследования: использование комплекса методик, качественный анализ расстройств психики, личностный подход, соотнесение результатов изучения больных с данными о здоровых лицах соответствующего пола, возраста, культурного уровня. В работах бехтеревской школы накоплен богатый материал о расстройствах психических процессов.

Большой вклад в развитие методологии патопсихологии внес А. Ф. Лазурский. В клинику был внедрен разработанный им для нужд педагогической психологии естественный эксперимент. Он применялся при организации досуга больных, их занятий и трудовой деятельности.

Значительным этапом в развитии патопсихологии стала работа Г. И. Россолимо «Психологические профили. Метод количественного исследования психологических процессов в нормальном и патологическом состояниях» (1910), получившая широкую известность в России и за рубежом. Это была одна из первых попыток тестовых исследований: предлагалась система обследования психических процессов и оценки их по 10-балльной шкале. Это был еще один шаг по превращению патопсихологии в точную науку, хотя в дальнейшем предложенный подход оказался недостаточно состоятельным для решения задач патопсихологического исследования.

На дальнейшее развитие патопсихологии большое влияние оказали идеи Л. С. Выготского о прижизненном формировании психики ребенка путем присвоения культурно-исторического опыта в процессе общения, обучения и воспитания, а также теория динамической локализации высших психических функций в коре головного мозга, сформулированная А. Р. Лурия, теория деятельности А. Н. Леонтьева и теория отношений В. Н. Мясищева.

Современная отечественная психология базируется на признании общественно-исторического происхождения психики. Сложные психические процессы — высшие психические функции (ВПФ) — являются продуктом исторического развития и имеют сложное психофизиологическое строение. Это характерно не только для высших психических функций человека, но и для элементарных, таких, как тональный слух, фонематический слух и другие, которые имеют социальную природу. Психические функции человека формируются прижизненно путем усвоения общечеловеческого опыта. Следует подчеркнуть, что усвоение социального опыта, приводящее к возникновению сложных форм психической деятельности, нельзя рассматривать как процесс овладения готовым содержанием. Развитие психических функций проходит ряд этапов, после чего они становятся сложными психическими процессами. Все сложные формы психической деятельности (произвольное внимание, логическая память, отвлеченное мышление и др.) имеют опосредованное строение, в котором главная роль принадлежит речи. Слово может замещать предметы и явления при их отсутствии, опосредуя тем самым протекание любого психического процесса и становясь одним из звеньев его структуры. Речь переводит строение и осуществление высших психических функций на новый, более высокий уровень.

Таким образом, высшие психические функции рассматриваются современной отечественной психологией как развернутые формы предметной деятельности, возникающие на основе элементарных сенсорных и моторных процессов, которые затем свертываются, интериоризируются, превращаясь в умственные действия. В формировании высших психических функций решающая роль принадлежит речи, благодаря которой они становятся осознанными и произвольными.

Наиболее адекватно объясняет психофизиологические механизмы высших психических функций концепция П. К. Анохина о функциональных системах.

А.Р. Лурия писал, что функциональные системы «не появляются в готовом виде к рождению ребенка… но формируются в процессе общения и предметной деятельности ребенка… и являются материальным субстратом психических функций»[2].

Функциональная система — это динамическое образование, интегрирующее значительное число анатомических и физиологических образований, часто расположенных в различных частях нервной системы, однако объединенных для выполнения одной задачи.

Отечественные психологи (А. Р. Лурия, А. Н. Леонтьев) неоднократно подчеркивали, что материальным субстратом высших психических функций являются не отдельные участки или центры коры головного мозга, а функциональные системы совместно работающих корковых зон. Эти функциональные системы формируются в процессе жизнедеятельности ребенка, постепенно приобретая характер сложных, прочных межфункциональных связей. Такое понимание высших психических функций коренным образом изменило представление о сущности развития человеческой психики. Психические процессы и свойства личности не являются результатом созревания отдельных зон или участков мозга. Они складываются в онтогенезе и зависят от образа жизни ребенка. Данные теоретические положения диктуют определенный взгляд на соотношение распада и развития психики. Б. В. Зейгарник уделила большое внимание этой проблеме в своих трудах «Патопсихология» (1986) и «Очерки по психологии аномального развития личности» (1980).

До появления работ Б. В. Зейгарник в психиатрии и психологии было распространено мнение о том, что при некоторых психических и невротических заболеваниях поведение человека начинает соответствовать более низкому уровню, отражающему определенный этап в детском развитии. Исходя из концепции перехода психики душевнобольных на более низкий в онтогенетическом отношении уровень, многие исследователи пытались найти соответствие между особенностями распада психики и определенным этапом детства. Так, еще Э. Кречмер сближал мышление больных шизофренией с мышлением подростков. В 1966 г. на XVIII Международном конгрессе психологов швейцарский ученый Ж. де Ажуриагерра отстаивал точку зрения о послойном распаде психики от ее высших форм к низшим.

Эти выводы были сделаны на основе следующих наблюдений:

во-первых, при некоторых заболеваниях психики больные утрачивают возможность выполнять сложные виды деятельности, но сохраняют простые навыки и умения;

во-вторых, некоторые формы нарушений мыслительной деятельности и поведения больных напоминают мышление и поведение детей на определенных этапах их развития.

Однако углубленный анализ этих наблюдений показал, что при нервных и психических заболеваниях не всегда распадаются высшие функции. А. Р. Лурия указывал, что часто в основе болезни лежат нарушения элементарных сенсомоторных актов.

Данные С. Я. Рубинштейн, Б. В. Зейгарник, А. Р. Лурия о структуре нарушений чтения, письма, мышления у больных с сосудистой патологией, болезнью Альцгеймера, последствиями травмы головного мозга позволили обосновать другую точку зрения.

Психическая болезнь протекает по биологическим закономерностям, которые не могут повторять закономерности развития. Даже в тех случаях, когда болезнь поражает наиболее молодые, специфически человеческие отделы мозга, психика больного человека не приобретает структуры психики ребенка на ранней ступени его развития. Тот факт, что больной не может думать и рассуждать на высоком уровне, указывает на утрату сложных форм поведения и познания, но не означает возврата к этапу детства.

Распад психики не является негативом ее развития. Разные виды патологии приводят к качественно различным картинам распада (Б. В. Зейгарник).

Важнейшие идеи Л. С. Выготского были развиты в трудах А. Н. Леонтьева, который основное внимание уделил разработке проблемы деятельности. Он сформулировал следующий основной принцип: внутренняя психическая деятельность возникает в процессе интериоризации внешней практической деятельности и имеет такое же строение, как практическая деятельность. Таким образом, изучая практическую деятельность, мы узнаем закономерности психической деятельности. Данное положение сыграло огромную роль в разработке методологии патопсихологии. Б. В. Зейгарник неоднократно указывала, что понять закономерности нарушений психической деятельности можно, лишь изучая практическую деятельность больного, а корректировать нарушения психической деятельности — управляя организацией практической деятельности.

Деятельность представляет собой форму активности, направленную либо на преобразование окружающего мира (практическая деятельность), либо на формирование его субъективного образа (психическая деятельность).

Эта активность побуждается потребностью, которая не осознается, не переживается субъектом как таковая, а представлена ему как переживание дискомфорта, неудовлетворенности, напряжения и проявляется в поисковой активности. В ходе поисков происходит встреча потребности с предметом, способным ее удовлетворить. С этого момента потребность становится мотивом, который может осознаваться или не осознаваться. Следует подчеркнуть, что для человека характерно многообразие потребностей, среди которых большое место занимают духовные, социальные. Уже в дошкольном возрасте устанавливается иерархия мотивов, возникает возможность действовать в соответствии с социальными мотивами.

С появлением мотива начинает осуществляться деятельность. А. Н. Леонтьев рассматривает ее как совокупность действий, которые вызываются мотивом. Действие — это процесс, направленный на достижение цели. Цель же представляет собой осознаваемый образ желаемого результата деятельности. Действие — главная структурная единица деятельности. Оно осуществляется на основе определенных способов, соотносимых с конкретной ситуацией (операцией).

Такую структуру имеет и внешняя, и внутренняя деятельность, но форма выполнения действий различна: в практической деятельности участвуют реальные предметы, а в психической — образы предметов.

Еще одной теорией, сыгравшей большую роль в развитии патопсихологии, является теория отношений В. Н. Мясищева, согласно которой личность человека — это система его взаимоотношений с окружающим миром. Эти сложнейшие отношения выражаются в его психической деятельности. Отношения человека в развитом виде представляют собой систему индивидуальных, избирательных, осознанных связей личности с различными сторонами объективной действительности.

Психическая болезнь изменяет и разрушает сложившуюся систему отношений, а нарушения в системе отношений личности, в свою очередь, могут привести к болезни. Именно через такие противоречивые отношения В. Н. Мясищев рассматривал неврозы.

«Внутренняя картина болезни» в патопсихологии

С проблемой отношений личности и мотивационно-потребностной сферы тесно связано такое важное понятие патопсихологии, как «внутренняя картина болезни» (ВКБ).

В 1938 г. Р. А. Лурия ввел это понятие и вложил в него следующее содержание: это «вся масса ощущений, не только местных болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, ее причина…».

Таким образом, внутренняя картина болезни является отражением больным своего заболевания. Исследователи подчеркивают структурную сложность внутренней картины болезни и выделяют три уровня отражения — сенситивный, логический, эмоциональный, отмечая, что на различных этапах развития болезни удельный вес того или иного уровня может быть различным (В. В. Николаева, 1976).

Б. В. Зейгарник и В. В. Николаева (1977) подчеркивают, что осознание болезни (иными словами, тип ВКБ) теснейшим образом связано со строением мотивационной сферы человека. Так, узость содержания ведущей деятельности, одновершинность мотивационной сферы нередко приводят к ипохондрическому развитию личности, создают сложности при построении замещающей деятельности.

Р. Конечный и М. Боухал (1983) указывают, что ВКБ может быть обусловлена такими факторами, как:

1) характер болезни. Сюда входят течение заболевания (острое пли хроническое), необходимое лечение (амбулаторное или клиническое), наличие или отсутствие болей, косметических дефектов, ограничения подвижности;

2) обстоятельства, в которых протекает болезнь. Это прежде всего появление новых проблем: «Кто будет заботиться о семье?», «Должен ли я написать завещание?», «Сохраняется ли мое место па работе?» и т. д. Немаловажное значение имеет и среда, окружающая больного, которая может быть благоприятной или неблагоприятной. К обстоятельствам болезни авторы относят и вопрос о причине возникновения болезни: кого больной считает виновником заболевания — себя или других;

3) преморбидная личность. По мнению авторов, в детском возрасте преобладает эмоциональная сторона болезни, боязнь болей, ограничения свободы передвижения. У взрослых на первый план выходят опасения последствий болезни. Сюда можно отнести и возможность ухода с работы, перевода на пенсию, изменения взаимоотношений в семье. В пожилом возрасте особое значение приобретают боязнь одиночества и страх смерти;

4) социальное положение больного. Авторы отмечают, что для большинства людей болезнь означает экономические потери, поэтому они стремятся быстрее поправиться, но в отдельных случаях нетрудоспособность, вытекающая из болезни, может принести и выгоду.

Обусловленность типа реакции на болезнь многими факторами приводит к большому разнообразию типов внутренней картины болезни. Многие исследователи пытались их систематизировать и построить классификацию. Р. Конечный и М. Боухал (1982) приводят следующую классификацию реакции на болезнь:

1) нормальная, т. е. соответствующая состоянию больного;

2) пренебрежительная, когда больной недооценивает тяжести заболевания;

3) отрицающая, когда больной не обращает на болезнь никакого внимания;

4) нозофобная, когда больной понимает, что его опасения преувеличены, но не может бороться с ними;

5) ипохондрическая, когда больной «уходит в болезнь»;

6) нозофильная, когда больной получает определенное удовлетворение от того, что он свободен от обязанностей;

7) утилитарная как высшее проявление нозофильной реакции, причем мотивы ее могут быть различны — получение сочувствия, внимания, выход из неприятной ситуации (военная служба, нелюбимая работа), получение материальных выгод. Следует подчеркнуть, что утилитарная реакция имеет разную степень осознанности.

Р. Баркер с соавторами (R. Barker, 1946) предлагали другую классификацию:

1) уход в себя, избегание ситуаций дискомфорта (обычно наблюдается у людей с узкими интересами, низким интеллектом, длительным сроком увечья, в пожилом возрасте);

2) замещение, когда недостижимые формы поведения заменяются другими, но направленными на достижение той же цели (такая реакция, по мнению авторов, наблюдается обычно у людей с более высоким интеллектом);

3) игнорирующее поведение, когда человек старается подавить любое сознательное признание своего увечья, не соглашается с тем, что его возможности ограничены (обычно наблюдается у людей с высоким образовательным уровнем, но средним интеллектом);

4) компенсаторное поведение, подразделяемое авторами на:

циклическое приспособление с периодами депрессии;

фаталистическое отношение к своему состоянию и к будущему;

параноидные реакции, проецирующие чувство неадекватности на окружающих;

крайне агрессивные реакции;

5) невротические реакции.

Итак, дальнейшая социальная адаптация больного, особенно психически больного, в большой степени зависит от внутренней картины болезни. Реакция на заболевание оказывается мощным фактором, влияющим на течение патологических процессов. Кроме того, реакция на болезнь, отношение к ней в большой степени определяют реабилитационный потенциал больного. Общеизвестно, что при двух одинаковых нарушениях один больной «уходит в болезнь», другой же продолжает прежний образ жизни несмотря на рекомендации врачей, третий реально оценивает свои возможности и пытается максимально их использовать.

В настоящее время в стране существует несколько центров, в которых на протяжении ряда лет осуществляется научно-практическая деятельность патопсихологов. Это Психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева (Санкт-Петербург), лаборатория Центрального института психиатрии МЗ РФ, психологическая лаборатория Центрального научно-исследовательского института трудоспособности и организации труда инвалидов Министерства социальной защиты РФ, психологические факультеты Московского и Санкт-Петербургского университетов.

Большую роль в развитии патопсихологических исследований в разные годы сыграли М. М. Кабанов, Ю. Ф. Поляков, В. В. Николаева, В. М. Коган. Особое развитие получили патопсихологические исследования в детских психоневрологических учреждениях. Разрабатываются методики, способствующие ранней диагностике интеллектуальных нарушений, выявлению дополнительных дифференциально-диагностических признаков психических заболеваний у детей, методики психокоррекционной работы (С. Я. Рубинштейн, В. В. Лебединский, И. А. Коробейников, А. Я. Иванова, А. С. Спиваковская).

Рекомендуемая литература

Зейгарник Б. В. Патопсихология. — М., 1986.

Дополнительная литература

Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине / Пер. с чешек. — Прага, 1983.

ГЛАВА 2

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПСИХОЛОГА ПО ОРГАНИЗАЦИИ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Основная форма деятельности патопсихолога — экспериментально-психологическое изучение больных, осуществляемое им с помощью психологических методик.

Все методики условно можно разделить на нестандартизованные и стандартизованные. Основными для патопсихолога являются нестандартизованные методы исследования — экспериментально-психологические методики. Эти методики направлены на выявление определенных видов нарушении психических процессов и подбираются индивидуально для каждого больного в зависимости от задач, поставленных перед психологом. Стандартизованные методики (тесты, опросники) имеют шкалу нормативных оценок и позволяют оценивать состояние определенных характеристик психической деятельности по сравнению с нормой. Стандартизованные методики при патопсихологическом обследовании используются в качестве дополнительных.

Содержание и объем работы патопсихолога зависят от задач, которые перед ним ставятся. Такими задачами являются:

экспериментально-психологическое исследование особо трудных, сложных в дифференциально-диагностическом отношении больных для получения дополнительных данных о состоянии их психики;

психологический анализ и оценка степени и структуры нарушений психики при проведении психиатрической экспертизы (трудовой, военной и др.);

объективизация динамики психического состояния в процессе терапии с целью учета эффективности разных видов лечебного воздействия;

психологическое обоснование выбора наиболее целесообразных видов профессиональной деятельности для восстановления трудоспособности больных;

психологический анализ особенностей интеллектуальной сферы для обоснования и выбора учебных и трудовых рекомендаций с целью профилактики инвалидизации психически больных детского и молодого возраста;

психологический анализ структуры нарушений психической деятельности при заболеваниях, возникших в результате различных вредных воздействий, интоксикаций, инфекций, стрессов и т. д.

Иногда психиатрическая практика ставит перед патопсихологом и некоторые другие задачи по психокоррекционной и социотерапевтической работе, проводимой как с психически больными, так и с их ближайшим окружением (родственники, друзья, коллектив).

Вопрос о направлении больного к патопсихологу решается лечащим врачом, руководствующимся при этом практическими соображениями о той пользе, которую может принести исследование в каждом конкретном случае.

Врач оформляет заявку, в которой указывает фамилию, имя, отчество больного, год рождения, отделение, в котором лечится данный человек, номер истории болезни. В заявке врачу необходимо четко сформулировать цель, ради которой проводится обследование, указать предварительный диагноз или круг дифференциальной диагностики. Все эти данные нужны патопсихологу для того, чтобы он мог заранее обдумать стратегию обследования и правильно подобрать экспериментальные методики.

Заявка регистрируется лаборантом в специальном журнале, где помимо ранее перечисленных данных целесообразно также указать дату окончания обследования или же причину, по которой оно не состоялось. Все эти данные оказываются очень полезными при составлении отчетов. Каждому патопсихологу полезно вести индивидуальный журнал регистрации всех обследованных им больных.

Обследованию больного предшествует специальная подготовка. Необходимо заранее подготовить помещение, аппаратуру, стимульный материал, опросники, бланки ответов и т. п., исключить возможность прерывания обследования, если оно не предусмотрено инструкцией. Помещение должно быть светлым, изолированным от шума и всего, что отвлекает внимание.

До встречи с больным патопсихолог изучает историю его болезни, знакомится с анамнестическими данными, с особенностями возникновения и течения заболевания, результатами других лабораторных исследований, психическим статусом больного. Необходимо помнить, что в процессе знакомства с историей болезни у психолога иногда непроизвольно формируется определенная установка по отношению к больному, что может явиться причиной неправильного выбора стратегии обследования, а также отразиться на заключении.

Изучая историю болезни, психолог проводит психологобиографический анализ (Б. В. Зейгарник, Б. С. Братусь, 1980), позволяющий экспериментатору уточнить поставленную задачу и наметить предварительный план обследования.

Для проведения обследования выбираются методы, соответствующие той цели, с которой проводится обследование, и подходящие для испытуемого. Психологу следует ознакомиться с литературой по выбранной методике, оценить такие ее параметры, как надежность, валидность.

Чтобы обследование больного прошло успешно, необходимо учесть те условия, которые могут повлиять на выполнение заданий (например, окружающая обстановка, помещение, наличие шума, «сбивающих факторов» и т. д.). В проведении обследования очень важную роль играет состояние больного. Перед началом эксперимента следует выяснить, какие психотропные препараты принимает больной, убедиться в отсутствии соматических заболеваний, астенизации, вызванной бессонницей, голодом, физическим переутомлением или другими ослабляющими факторами. Если все-таки таковые имеют место, нужно понять, настолько ли они остры и интенсивны, чтобы привести к значительному искажению результатов. В таком случае следует временно отказаться от проведения обследования. Легкие неблагоприятные воздействия не препятствуют проведению эксперимента, но обязательно учитываются психологом и получают качественную и количественную оценку в заключении.

Исследованию с помощью методик предшествует беседа с больным, в ходе которой составляется первое суждение о его психическом состоянии, отсутствии или наличии осознания болезни, отношении к стационированию и патопсихологическому обследованию. При обследовании труднодоступных (например, возбужденных, мутичных, дементных, бредовых и т. п.) больных следует определить ориентировку во времени, месте и собственной личности с тем, чтобы правильно подобрать и использовать экспериментальные приемы. Беседа также ставит целью установление с больным контакта, от которого зависит дальнейший ход обследования.

Из всех известных методик патопсихолог выбирает 8-10 (или большее количество, если этого требуют обстоятельства), которые помогут наиболее полно раскрыть цель обследования и ответить на поставленные лечащим врачом вопросы. При выборе методик необходимо учитывать возраст, образование больного, его культурный уровень, эрудицию, круг интересов, потребности и жизненный опыт. Варианты методик, порядок их предъявления, полнота обследования могут и должны варьироваться в зависимости от целей, задач и индивидуальности больного.

Выполнению заданий по каждой методике предшествует инструкция. От инструкции зависит то, насколько больной поймет и выполнит задание. Поэтому инструкция должна быть лаконичной и понятной, предъявляться четко, по установленной форме. Небрежная, плохо сформулированная инструкция может быть причиной неправильного ее понимания и в конечном счете — искажения результатов. При необходимости в начале работы инструкцию можно пояснить одним-двумя примерами. Когда в ходе деятельности больного выявляется потребность в помощи, важно определить, насколько эффективной она оказывается, принимается ли испытуемым или отвергается. Все эти наблюдения очень важны для анализа результатов и составления заключения. Экспериментально-психологическое исследование может быть также направлено на решение некоторых теоретических задач, которые, однако, имеют большое значение для клинической практики. В этом случае психолог выделяет и ставит в центр своего внимания один какой-либо процесс или качество и целенаправленно изучает его во всей полноте и объеме в специально созданных условиях и с помощью соответствующих методов.

Тщательное протоколирование обследования — неотъемлемое условие проведения эксперимента. Протокол начинается с заполнения титульного листа, который включает в себя паспортные данные, семейное положение больного, дату и цель обследования, предварительный диагноз, предъявляемые жалобы, наиболее значимые сведения из истории болезни. Кроме этих сведений на титульном листе обозначают отделение, количество приемов и методики, с помощью которых обследовался больной. Здесь же можно делать записи о поведении больного и его отношении к исследованию. Записи ведутся так, чтобы больной не мог их видеть и прочитать.

Регистрировать следует ход выполнения каждой методики. Любые нестандартные условия обследования, какими бы несущественными они ни казались, неформальные наблюдения за поведением больного, его высказывания подлежат тщательной регистрации. Если экспериментатор отступает от стандартной процедуры теста или несколько видоизменяет инструкцию, чтобы получить дополнительные данные, он должен зафиксировать это в протоколе.

Протоколы проведенных в лаборатории исследований обязательно сохраняются. Это диктуется необходимостью располагать материалами ранних исследований при повторном поступлении больного, а также является одним из условий научной разработки накопленных данных. Поэтому четкость и понятность протоколов — необходимое условие работы. Они должны вестись так, чтобы любой заинтересованный человек (врач или психолог) мог воспользоваться зарегистрированными в них данными.

Протоколы лучше хранить в отдельных папках в хронологическом порядке. Регистрационные журналы и протоколы составляют архив патопсихологического кабинета или лаборатории.

При работе с больными психолог обязан соблюдать деонтологические правила (деонтология — наука о врачебном долге, рассматривающая в качестве одной из проблем взаимоотношение врача и больного).

Основным деонтологическим принципом такого взаимоотношения является принцип гуманного, чуткого отношения к больному человеку, исключающего любые действия и слова, травмирующие больного, наносящие вред его состоянию и самочувствию.

Чуткое, внимательное отношение к пациенту — необходимое требование ко всем, кто работает с больными людьми. При работе с психически больными это требование предполагает прежде всего избавление от распространенного обывательского отношения к таким людям. Основу подобного отношения к душевнобольным составляют представления о них как о людях, потерявших человеческий облик, способных на странные, «глупые» поступки, диктуемые иной логикой, нежели поведение здорового человека. Такие представления не просто примитивны, они жестоки по отношению к душевнобольному, не говоря уже о том, что имеют мало общего со взглядами, сложившимися в научной психиатрии. Последние должны служить основой в работе психолога с психически больными.

Независимо оттого, в каком состоянии находится больной, психолог неизменно должен быть чуток к нему и заинтересован в его судьбе. Спокойный тон речи, свобода и естественность в общении с больным, уважение к нему, исключающее как снобистский «взгляд сверху», так и заискивающую чувствительность, — качества психолога, необходимые для успешной работы с больным.

Наряду с обязательными требованиями к характеру общения психолог должен соблюдать некоторые сложившиеся в психиатрии правила работы с больными. Начиная работу с больным, психолог обязан познакомиться с историей болезни, которая поможет ему:

сориентироваться в психическом состоянии больного (например, знать, склонен ли больной к суициду или диссимуляции своего состояния);

избежать ошибок в выборе тактики исследования;

не допустить травмирующих больного вопросов или замечаний.

Если психолог вынужден знакомиться с историей болезни в присутствии больного, он должен делать это таким образом, чтобы содержание ее и диагноз заболевания не стали ему известны. Прочитанную историю болезни следует положить в недоступное для больного место. По всем вопросам относительно диагноза заболевания больного следует адресовать к его лечащему врачу. Аккуратное, бережное отношение к истории болезни важно также и для того, чтобы не спровоцировать импульсивное действие больного (взять, разорвать, выбросить в окно и т. д.). В равной степени аккуратен должен быть психолог при работе с другой медицинской документацией, экспериментально-психологическими методиками и специальным ключом, с помощью которого открываются двери в психиатрических клиниках.

Помимо чуткого отношения к больному и соблюдения необходимых правил обихода психиатрического учреждения психологу необходимо соблюдать некоторые правила деонтологии в ходе непосредственно экспериментальной работы с больным.

Во время обследования желательно создать естественную, непринужденную и доверительную обстановку. Взаимопонимание — очень важный момент при проведении обследования. Оно помогает вызвать у испытуемого интерес к тесту, установить контакт, обеспечить точное и добросовестное выполнение инструкции. Терпеливость, деликатность и доброжелательность должны быть основными качествами патопсихолога.

Патопсихолог работает в тесном контакте с врачом: в предварительной беседе с ним он уточняет все интересующие его моменты, в частности характер течения заболевания, дифференциально-диагностические предпосылки, особенности поведения больного в отделении, предпочтительные контакты и т. п.

Из-за болезненного состояния в некоторых случаях больной может интерпретировать ситуацию эксперимента как обидную для него, иными словами, оценивать ее неправильно с точки зрения имеющихся у него болезненных идей. В этих случаях экспериментатору-психологу необходимо мягко и тактично успокоить больного. Кроме того, в ходе экспериментальной работы психологу приходится давать положительную или отрицательную оценку достижениям больного для актуализации у него определенного личностного отношения к исследованию. Иногда ситуация исследования может требовать преимущественно отрицательной оценки результатов работы больного. В этих случаях независимо от общего хода эксперимента в конце исследования, перед уходом, следует успокоить больного, в меру похвалить его, с тем чтобы снять общее негативное впечатление от исследования. Больной должен покинуть кабинет успокоенным и приободренным.

Итогом патопсихологического обследования является заключение.

Как не может быть стандартного набора методик, так не может быть и стандартного построения заключения. Каждое заключение пишется с учетом поставленных перед психологом задач и не может рассматриваться вне клинического запроса.

В начале заключения отмечаются жалобы больного на состояние памяти, внимания, ослабление умственной работоспособности.

Далее идет описание того, как работал больной в ситуации психологического исследования: понимал ли его смысл, старательно или неохотно выполнял задание, проявлял ли интерес к успеху своей работы, мог ли критически оценить качество собственных достижений. Все эти данные могут быть описаны подробно или кратко; в любом случае они составляют важную часть заключения, позволяют судить о личности больного. Эту часть заключения можно дополнить материалами специально организованной беседы с больным.

Следующая часть заключения должна содержать сведения о характере познавательной деятельности больного. Желательно при этом начинать подробную характеристику с описания основного нарушения, которое выявлено у больного в ходе исследования. Требуется также отметить, в комплексе каких нарушений выступает это ведущее нарушение, т. е. описать психологический синдром нарушений психической деятельности. В этой же части заключения отражаются сохранные стороны психической деятельности больного. Последнее необходимо для организации психокоррекционной работы, решения вопросов трудоустройства больного, а также для рекомендаций родственникам в отношении больного. При характеристике познавательной деятельности больного может возникнуть необходимость проиллюстрировать отдельные положения выписками из протокола исследования. Такие примеры нужны, но они должны быть изложены кратко; следует приводить лишь самые яркие фрагменты протокола, не вызывающие сомнений в квалификации нарушений.

В конце заключения дается резюме, отражающее наиболее важные данные, полученные при исследовании. Эти данные должны выражать структуру основного психологического синдрома, выявившегося при исследовании. Резюме может содержать данные о диагнозе заболевания, но опосредованно, через описание структуры нарушений, выявленных в эксперименте.

Приведем два примера заключений^3.

1. Больной Т., 16 лет, ученик 9-го класса, направлен в больницу им. П. Б. Ганнушкина для прохождения экспертизы. Дифференциальный диагноз: остаточные явления органического поражения ЦНС с эписиндромом или шизофрения.

Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.

Больной жалоб не предъявляет. В беседе вял, формален. Выполняет предложенные задания без должного интереса, не обнаруживает эмоциональной реакции на успех и неуспех в работе.

Легко и быстро усваивает инструкции. Больному доступны все мыслительные операции. Уровень обобщения достаточно высок.

Вместе с тем при выполнении экспериментальных задании наблюдаются такие периоды, когда больной как бы перестает думать (сидит молча, прекратив выполнение задания). Требуется вмешательство экспериментатора, чтобы вернуть его к прерванной деятельности.

Наблюдаются также нечеткие, расплывчатые суждения, периодически возникают искажения логики суждений (по типу соскальзываний).

Исследование не обнаруживает обстоятельности суждений или склонности к конкретно-ситуационным решениям. Память и внимание в пределах нормы. Утомляемость не отмечается.

Таким образом, при исследовании выявлены редко возникающие, слабо-выраженные нарушения мышления (по типу соскальзываний).

Данное заключение было использовано клиницистом для постановки диагноза «шизофрения».

2. Больной П., 26 лет, военнослужащий, поступил в больницу им. П. Б. Ганнушкина для прохождения экспертизы. Предполагаемый диагноз: шизофрения или органическое поражение ЦНС травматического генеза.

Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.

Больной во время исследования приветлив, спокоен. Поведение адекватно ситуации. Правильно понимает цель экспериментальной работы. Охотно делится своими переживаниями. С должным интересом и серьезностью относится к оценке результатов. Имеется адекватная эмоциональная реакция на успех и неудачи в работе. Всегда активно стремится исправить ошибки, добиться правильного решения. Жалуется на повышенную утомляемость даже после непродолжительных нагрузок.

Задания выполняет быстро и легко. Мыслительные операции (анализ, синтез, обобщение, абстрагирование) сохранны. Уровень доступных обобщений достаточно высок.

Вместе с тем обращает на себя внимание некоторая обстоятельность суждений, склонность к излишней детализации рисунков и ассоциаций в пиктограмме. Склонен употреблять слова с уменьшительными суффиксами.

Отмечаются элементы утомляемости, которые выражаются в появлении ошибок внимания.

Таким образом, во время исследования выявляется интеллектуальная, эмоциональная сохранность больного, критическое отношение как к своему состоянию, так и к процессу исследования в целом. Вместе с тем следует отметить некоторую обстоятельность суждений и элементы утомляемости (особенно при продолжительной интеллектуальной нагрузке). Каких-либо нарушений (по шизофреническому типу) выявить не удалось.

Данное заключение помогло клиницистам исключить диагноз «шизофрения».

Заключение пишется в двух экземплярах, один из которых включается клиницистом в историю болезни, а другой подшивается к протоколу обследования и остается в архиве. Последнее необходимо для того, чтобы при повторных поступлениях больного в стационар или необходимости научного обобщения и обработки данных как у психолога, так и у врача была реальная возможность проанализировать полученные ранее психологические данные.

Результаты обследования могут не обсуждаться с испытуемым, но если больной проявляет интерес к данным обследования, то, соблюдая этические и деонтологические принципы, ему можно их сообщить. Не следует забывать, что содействие самопониманию может быть важной целью обследования и стать составной частью некоторых видов психотерапии.

В случае необходимости к заключению прилагается протокол. Конкретные данные (ответы больного, результаты субтестов и т. д.) обычно приводятся только для иллюстрации или объяснения подхода к интерпретации. Заключение составляется после тщательного обдумывания по заранее составленному плану. Если данные, изложенные в заключении, содержат противоречия, психолог обязан обратить на них внимание врача и по возможности объяснить их. При составлении заключения не следует забывать, что патопсихолог не формулирует клинический диагноз, а описывает испытуемого в терминах психологической науки. Заключение не констатирует психический статус больного, а выделяет присущие обследуемому патопсихологические синдромы. Для врача заключение является ценным вспомогательным материалом, помогающим углубленному клиническому анализу и существенно дополняющим описание больного сведениями, которые нельзя получить без психологического эксперимента.

В течение года один психолог может провести около 500 исследований. Так как большинство больных нуждаются в повторном обследовании, то за год психолог исследует 200–250 человек.

Практика показывает, что удобны недельные, месячные и годовые отчеты о работе. Недельные отчеты не требуют письменного оформления. Каждый психолог в конце рабочей недели подводит итоги, учитывая количество проведенных обследований, как завершенных, так и незаконченных.

Обследование считается завершенным, если больной выполнил все предложенные ему задания, результаты которых обработаны, тщательно зарегистрированы, проанализированы, внесены в заключение, протокол сдан в архив. На рабочих планерках, проводимых раз в неделю с участием всех членов коллектива лаборатории, каждый психолог отчитывается о количестве проведенных обследований, в том числе и повторных, а также планирует обследования на следующую неделю. Такая форма отчетности позволяет иметь представление о реальной нагрузке каждого психолога, регулировать ее, получать данные о количестве обследованных больных каждого отделения, доминирующих целях и задачах. На планерках фиксируются обследования на ближайшую неделю, устанавливается их очередность. Экспериментально-психологическое исследование чрезвычайно трудоемко, каждый больной индивидуален, клиника заболеваний и психическое состояние очень разнообразны. Поэтому патопсихологу необходимо иметь тесный контакт с врачами отделения, с тем чтобы они, исходя из практической пользы обследования каждого конкретного больного, серьезно подходили к решению вопроса о направлении больного в лабораторию и четко формулировали клиническую задачу.

При составлении месячного отчета кроме вышеперечисленных моментов следует также отразить число невыполненных заявок. При этом необходимо в каждом конкретном случае проанализировать причины, вследствие которых обследование не состоялось.

Годовой отчет — основной документ, по которому оценивается работа каждого патопсихолога и всей лаборатории в целом. Такой отчет составляется очень подробно, с указанием числа полученных за год заявок, количества обследованных больных (соответственно написанных заключений), общего количества приемов, распределения больных по диагнозам и отделениям. Эти данные позволяют подсчитать годовую нагрузку каждого из психологов. При составлении отчета необходимо провести анализ целей и задач, указать методы, с помощью которых достигалось их решение. В отчете обязательно указываются и причины, в силу которых часть зарегистрированных заявок осталась невыполненной. Полезно также при составлении годового отчета проанализировать факторы, мешавшие работе, и внести конкретные предложения по их устранению и улучшению качества обследований. Отчеты хранятся в архиве в специальной папке. Сохранение отчетов необходимо для постоянного совершенствования работы патопсихологической лаборатории.

Рекомендуемая литература

Рождественская Е. А. Организация патопсихологического обследования в психиатрической клинике: Методические рекомендации. — Томск, 1987.

О работе патопсихолога в психиатрической больнице: Методическое письмо МЗ РСФСР. — М.,1975.

Дополнительная литература

Блейхер В. М. Клиническая патопсихология. — Ташкент, 1976.

ГЛАВА 3

ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. МЕТОДЫ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Патопсихологическое исследование включает в себя ряд компонентов: анализ истории болезни, беседу с больным, наблюдение, обследование пациента с помощью различных методик, сопоставление экспериментальных данных с анамнестическими сведениями, интерпретацию результатов.

Для того чтобы лучше разобраться в особенностях психологических исследований, необходимо кратко остановиться на методологических подходах общей психологии, так как именно они в разное время определяли стратегию и тактику психологических исследований в психиатрических и неврологических клиниках.

Долгое время в клинической практике господствовал метод количественного измерения психических процессов. Теоретической основой такого подхода была функциональная психология (В. Вундт, Г. Эббингауз и др.), разделившая психику на отдельные функции — память, восприятие, внимание и т. д. Психологическое исследование в соответствии с такими представлениями сводилось к измерению каждой психической функции, к установлению ее количественной характеристики. Принцип количественного измерения отдельных психических функций был положен в основу психологических методов исследования в клинике. Исследование распада функции состояло в установлении степени количественного отклонения от «нормального стандарта». Ярким примером реализации такого подхода является система, разработанная Г. И. Россолимо, который предложил ряд приемов, позволяющих устанавливать уровень отдельных психических функций — «психологический профиль субъекта». Изменения состояния мозга, по мнению автора, вызывали типичные изменения этих профилей.

Метод количественного измерения отдельных психических функций наиболее полно выражен в тестовых исследованиях Бине — Симона, которые базировались на теоретических представлениях о том, что умственные способности ребенка предопределены наследственными факторами, а от обучения и воспитания зависят в меньшей степени. В то же время задачи, предлагавшиеся ребенку, требовали определенного запаса знаний и навыков, т. е. результаты тестирования позволяли судить о количестве приобретенных знаний. Важнейшим недостатком тестирования является то, что подобные исследования не позволяют прогнозировать дальнейшее развитие ребенка. При исследовании больных методами, направленными на измерение функций, не могут быть учтены ни особенности умственной деятельности, ни возможности компенсации, анализ которых необходим для организации психокоррекционной работы. Путем измерений выявляется лишь конечный результат, а все многообразие качественных особенностей деятельности остается скрытым от исследователя.

В противоположность узкофункциональному подходу, опирающемуся на количественные измерения, одним из ведущих принципов патопсихологического исследования является качественный системный анализ нарушений психической деятельности. Этот принцип обусловлен теоретическими положениями отечественной общей психологии, согласно которым психические процессы формируются прижизненно в процессе деятельности человека, его общения с другими людьми (Л. С. Выготский, С. Я. Рубинштейн, А. Н. Леонтьев и др.). Поэтому патопсихологический эксперимент должен быть направлен не на измерение отдельных психических процессов, а на человека, совершающего реальную деятельность (Б. В. Зейгарник), на качественный анализ различных форм распада психики, механизмов нарушений деятельности и возможностей ее восстановления.

Например, при исследовании нарушений познавательных процессов эксперимент необходимо построить так, чтобы показать, как распадаются мыслительные операции и в какой форме можно использовать старые, образовавшиеся в прежнем опыте связи. Направленность экспериментально-психологических приемов на раскрытие качественной характеристики психических нарушений особенно важна при исследовании детей с нарушениями развития. При любой степени психического недоразвития или заболевании всегда происходит (пусть замедленное или искаженное) дальнейшее развитие ребенка. Психологический эксперимент должен не ограничиться констатацией имеющихся у ребенка нарушений, а выявить имеющиеся у него потенциальные возможности.

Использование качественного анализа не предполагает отказа от количественных оценок и статистической обработки данных там, где этого требует поставленная задача, но количественный анализ должен занимать второстепенное место, уступив главную роль качественной характеристике распада психики. Это особенно важно, так как характер нарушений психической деятельности в основном не является специфическим для того или иного заболевания. Один и тот же патопсихологический симптом может быть вызван разными механизмами и являться показателем разных состояний.

Например, снижение умственной работоспособности может выявляться и у детей с признаками раннего органического поражения мозга, и у больных шизофренией и эпилепсией, и при сосудистых заболеваниях. Таким образом, каждый патопсихологический симптом может быть оценен только в комплексе с результатами целостного психологического исследования и в сопоставлении с клиническими данными.

Еще одним важным принципом построения патопсихологического исследования является обязательная апелляция к личности больного. Эксперимент должен актуализировать не только умственные операции больного, но и его личностное отношение.

В. Н. Мясищев указывал, что психологическое явление может быть понято только на основе учета мотивов, целей, отношения человека к самому себе, к результату своей деятельности.

Система отношений человека связана со структурой его личности, потребностями, эмоциональными и волевыми особенностями. В материальных и духовных потребностях человека выражается его связь с окружающим миром. Анализируя личность, мы прежде всего характеризуем круг интересов человека, содержание и мотивы его поступков. О патологическом изменении личности можно говорить, если под влиянием болезни меняется отношение человека к себе и окружающим, отсутствует адекватная оценка своих возможностей, действия лишаются целенаправленности.

Особое значение приобретает патопсихологическое исследование при решении психокоррекционных задач. Важнейшим принципом патопсихологического исследования является его направленность на выявление оставшихся сохранными форм психической деятельности.

А. Р. Лурия подчеркивал, что успешность восстановления нарушенных сложных психических функций зависит от того, насколько восстановительная работа опирается на сохранные звенья психической деятельности. Восстановление нарушенной психической деятельности должно идти по типу перестройки функциональных систем.

Такой же вывод делают специалисты, работающие в области восстановления речи. В. М. Коган, Л. С. Цветкова указывают, что восстановительная работа должна базироваться на оживлении сохранившихся знаний. При восстановлении функции (в данном случае речи) должна быть актуализирована вся система связей, активность личности, хотя и болезненно измененной.

Патопсихологическое исследование уже несет в себе элементы психокоррекционной работы. Многие больные расценивают эксперимент как экспертную ситуацию, включающую проверку их интеллектуально-мнестических способностей. Поэтому патопсихолог должен быть внимательным, терпимым и тактичным, умеющим ободрять, стимулировать веру больного в свои возможности, в успех лечения, а при необходимости создать для него щадящие условия, постепенно усложняя задания.

Итак, основными принципами построения патопсихологического исследования являются:

системный качественный анализ нарушений психической деятельности;

апелляция к личности больного, актуализация его личностных отношений;

выявление не только нарушенных, но и оставшихся сохранными функций для опоры на них в психокоррекционной работе.

Основным методом патопсихологических исследований является эксперимент.

§ 1. Патопсихологический эксперимент

В рамках этого эксперимента происходит изучение нарушенных психических процессов и личности в специально созданных условиях, обеспечивающих максимальное проявление имеющихся нарушений. Патопсихологический эксперимент осуществляется с помощью конкретных приемов изучения психических функций — экспериментально-психологических методик. Разнообразные экспериментально-психологические методики, апробированные многолетней практикой применения в клинике, описаны в работах С. Я. Рубинштейн (1970), Б. В. Зейгарник (1986), Ю. Ф. Полякова (1974).

При организации патопсихологического эксперимента соблюдается несколько правил:

эксперимент должен моделировать психическую деятельность, осуществляемую человеком в труде, учебе, общении;

в эксперименте необходимо обнаружить структуру не только нарушенных, но и оставшихся сохранными форм психической деятельности;

построение экспериментальных приемов должно учитывать возможность поиска решений самим больным, а также позволять патопсихологу вмешиваться в деятельность больного для выяснения того, как больной воспринимает помощь экспериментатора и может ли ею воспользоваться;

экспериментально-психологические приемы следует направить на раскрытие качественной характеристики психических нарушений;

результаты экспериментально-психологического исследования нужно точно и объективно фиксировать.

Патопсихологический эксперимент должен строиться так, чтобы актуализировать не только умственную деятельность больного, но и его личностное отношение к эксперименту. При проведении обследования необходимо учитывать отношение больного к работе, его мотивы и цели, отношение к самому себе, к результату работы, заинтересованность и т. д., так как суждения, действия, поступки не являются непосредственной реакцией на внешние раздражители, а опосредованы его установками, мотивами, потребностями, по выражению С. Л. Рубинштейна — «внутренними условиями». Для патопсихолога важно не только то, насколько трудным и большим по объему было задание и как больной его выполнил, но и то, как он его осмыслил, чем были обусловлены ошибки и затруднения. Не только количество ошибок и трудности в процессе выполнения методик, но главным образом структура и их анализ дают наиболее интересный и показательный материал для оценки тех или иных особенностей и нарушений психической деятельности больных.

Точность и объективность результатов, полученных в процессе экспериментально-психологического исследования, обеспечиваются тщательной регистрацией данных и проверкой их в повторных опытах, а также при исследовании другими методами. Для патопсихологического обследования характерно применение большого количества самых разнообразных методических приемов, так как только сопоставление результатов различных методов позволяет достаточно объективно судить о характере, глубине, качестве и динамике нарушений психики больного.

Патопсихологическое обследование всегда является и научным исследованием, так как, во-первых оно представляет собой процесс познания, во-вторых, построено на строго научных принципах, и в-третьих, результаты обследования выявляют факты, из которых вытекают формулировки общепсихологических законов, закономерностей и механизмов.

Особый вариант патопсихологического эксперимента направлен на получение данных, которые можно использовать для воздействия на личность больного. В этом случае задача патопсихолога — показать больному пути возможной компенсации имеющихся у него нарушений психической деятельности и уменьшения их по мере проводимого лечения. В данном случае патопсихолог работает в тесном контакте с лечащим врачом и психотерапевтом, согласовывая с ними свои действия, а также принимает активное участие в разработке и обосновании реабилитационных и психопрофилактических программ.

Построение экспериментально-психологического обследования в клинике отличается многообразием, большим количеством применяемых методик. Это необходимо, так как процесс распада психики проходит неоднослойно, практически не бывает, чтобы у больного был нарушен только один психический процесс. Разнообразие применяемых методик позволяет выявить многообразие нарушений и понять их соотношение. Кроме того, так как в эксперименте с больным ход опыта может меняться, при интерпретации результатов обязательно сопоставление данных, полученных разными методиками.

Программа исследования больного в клинике не может быть стандартной, так как она зависит от клинической задачи и особенностей больного.

Например, при дифференциальной диагностике шизофрении от сходных состояний основное внимание обращается на изучение расстройств мышления. Для обследования при этом выбираются методики «Классификация предметов», «Пиктограмма» и т. п. При изучении больного с последствиями черепно-мозговой травмы особое внимание следует уделить умственной работоспособности, памяти, выявлению нарушений праксиса, письма, счета, поэтому выбор методик будет другим.

Особенно внимательно надо отнестись к подбору методик для патопсихологического обследования ребенка. В этом случае выбор определяется возрастом ребенка, уровнем его интеллектуального развития, наличием или отсутствием речевых, двигательных или сенсорных нарушений.

Основные экспериментально-психологические методики описаны С. Я. Рубинштейн в ее работе «Экспериментальные методики патопсихологии и опыт применения их в клинике» (1970).

Среди них особую популярность получили такие методики, как «Кубики Кооса», «Исключение предметов», «Последовательность событий», «Опосредованное запоминание по Леонтьеву», «Пиктограмма» и др. Многие методики имеют модификации для разных возрастных групп, некоторые из них адаптированы для лиц с нарушениями анализаторов.

Следует учитывать, что с помощью каждой из экспериментальных методик может быть получен материал, позволяющий судить о различных особенностях психики. Например, с помощью «Пиктограммы» можно исследовать память, абстрактное мышление, личностные особенности. Методик, направленных на изучение только одного процесса, мало. Это очень важно учитывать при подборе заданий для обследования конкретного больного.

Патопсихолог обязан владеть всеми экспериментально-психологическими методиками, так как именно они являются основными приемами изучения нарушенной психической деятельности.

Психопатологическое исследование обязательно включает беседу с больным.

§ 2. Беседа

Обычно беседа с больным состоит из двух частей.

Первая часть общения психолога и испытуемого осуществляется вне эксперимента, т. е. до и после экспериментальной работы. Эта беседа зависит от поставленной перед психологом задачи, от сведений, полученных из истории болезни, от состояния больного. В беседе психолог должен избегать обсуждения с больным его болезненных переживаний, во всяком случае не делать этого по собственной инициативе. Например, не надо задавать больному вопросы о том, испытывает ли он галлюцинации, в чем содержание его бреда. Такие вопросы должен задавать врач. Это требование диктуется тем, что психолог не должен вмешиваться в стратегию и тактику лечения и подменять лечащего врача. Конечно, если больной сам заговорит на такие темы, психологу следует его выслушать, запротоколировать его высказывания и постараться тактично перевести беседу на решение задач эксперимента.

В своей беседе психолог должен учитывать отношение больного к ситуации эксперимента, к экспериментатору. Но самое главное заключается в том, что и беседа, и эксперимент обязаны содержать элементы деонтологии: больного необходимо ободрить, настроить на успешное выполнение экспериментальных заданий. В правильно проводимой беседе всегда присутствуют элементы психотерапевтического воздействия. В некоторых случаях беседа может быть направлена на изменение установок и отношений больного, т. е. иметь коррекционный характер.

Вторая часть беседы происходит непосредственно во время эксперимента, патопсихолог при этом обычно оказывает больному помощь в выполнении экспериментальных заданий.

Разнообразные виды такой помощи описаны в работах С. Я. Рубинштейн:

простое переспрашивание, т. е. просьба повторить то или иное слово, поскольку это привлекает внимание ребенка к сказанному или к сделанному;

одобрение или стимуляция дальнейших действий, например «хорошо», «дальше»;

вопросы о том, почему испытуемый совершил то или иное действие (такие вопросы помогают ему уточнить собственные мысли);

наводящие вопросы или критические возражения экспериментатора;

подсказка, совет действовать тем или иным способом; демонстрация действия и просьба самостоятельно повторить это действие;

обучение тому, как надо выполнять задание.

При описании отдельных методик обычно приводятся указания на то, какие виды помощи в данном случае уместны. Выбор адекватных способов помощи остается одним из трудных разделов экспериментальной работы, требующих опыта и квалификации. Общие правила, которыми при этом следует руководствоваться, заключаются в следующем:

сначала следует проверить, не окажутся ли эффективными более легкие виды помощи, и лишь затем перейти к демонстрации и обучению;

экспериментатору не следует быть чрезмерно активным и многословным; его вмешательство в ход эксперимента должно быть тщательно обдумано;

каждый акт помощи, так же как ответные действия больного, должен быть внесен в протокол.

В некоторых случаях бывает необходимо обратить внимание больного на его неадекватно завышенную самооценку, переоценку результатов деятельности. Это можно сделать с помощью наводящих вопросов, тактичного замечания, иногда с помощью мимики или жеста.

Поведение экспериментатора зависит от конкретной ситуации, поведения испытуемого, клинической задачи.

Все реакции больного на помощь, похвалу, критику, на невербальные формы общения (мимика, жесты) должны быть отражены в протоколе. Полученные данные необходимо сопоставлять с результатами эксперимента, данными истории болезни, результатами наблюдения.

В ситуацию эксперимента и беседы входит и наблюдение за поведением больного. Важно отметить особенности внешнего вида, выражения лица, эмоциональность реакции больного, его поведение во время обследования. Наблюдение не должно носить навязчивого характера, а быть тактичным и незаметным для больного.

Патопсихологическое обследование с использованием не-стандартизированных экспериментально-психологических методик является основным видом деятельности психолога. Но в некоторых случаях в зависимости от задач исследования для расширения полученных данных используются и другие методы анализа психики: тесты, личностные опросники, проективные методы.

Например, при решении задач судебной и воинской экспертизы в обследование желательно включить тесты интеллекта для объективизации данных, полученных с помощью экспериментально-психологических методик, а также методики обследования личности для более углубленного изучения системы личностных отношений. Большую помощь при решении задач реабилитации лиц, утративших трудоспособность, и при разработке системы психокоррекционных мероприятий могут оказать данные обследования с помощью личностных опросников и проективных методов.

В отличие от экспериментально-психологических методик тесты и многие личностные опросники существуют в компьютерных вариантах, что облегчает труд психолога при обработке данных.

Поэтому на современном этапе продуктивно сочетание экспериментально-психологических и стандартизированных методик в рамках одного обследования. Удельный вес тех или других зависит от задач исследования и некоторых иных факторов.

§ 3. Тесты

Тесты представляют собой стандартные наборы заданий и материалов, с которыми работает испытуемый. Стандартной является и процедура предъявления заданий: они даются в определенной последовательности, время выполнения и оценка результатов регламентированы.

В связи с тестированием необходимо остановиться на двух понятиях (надежность и валидность), относящихся к психодиагностическим методикам. Надежность теста — это независимость его результатов от действия всевозможных случайных факторов (таких, как условия тестирования, личности экспериментатора и испытуемого, наличие предыдущего опыта тестирования и т. д.). Валидность — это соответствие теста измеряемому психическому свойству или процессу.

В клинической практике при обследовании и детей, и взрослых широкое распространение получил тест Векслера, позволяющий оценивать интеллект человека с помощью количественного показателя — коэффициента интеллектуального развития. Более подробно использование теста Векслера для обследования детей будет рассмотрено в главе 4. Достаточно широко в практику патопсихологии вошли такие тесты, как «Прогрессивные матрицы Равена», тест структуры интеллекта Амтхауэра.

Тест «Прогрессивные матрицы Равена» был предложен Л. Пенроузом и Дж. Равеном в 1936 г. В ходе работы испытуемый должен был выявлять отношения между абстрактными фигурами. Распространены два варианта теста — черно-белый и цветной; черно-белый предназначен для обследования испытуемых 8-14 и 20–65 лет, цветной — 5-11 лет.

В черно-белом варианте испытуемый последовательно работает с 60 узорами или композициями, в которых отсутствует часть узора или один из элементов; необходимо из предложенных вариантов отобрать отсутствующую деталь. Эти 60 заданий сгруппированы по 5 серий. В первой нужно найти недостающую часть изображения, в следующей — аналогии между парами фигур, в третьей — уловить принцип развития, изменения фигур, в четвертой — понять принцип перестановки фигур, в пятой — закономерности взаимоотношений и взаимодействий между фигурами по горизонтали и вертикали. Внутри каждой серии сложность заданий возрастает. Более легкий цветной вариант содержит 3 серии заданий.

Тест структуры интеллекта Амтхауэра используется также в различных редакциях: первая предложена Р. Амтхауэром в 1953 г., последняя — в 1973-м.

Данный тест содержит 8 субтестов:

1) логического отбора (закончить предложение одним из приведенных слов);

2) определения общих черт (найти лишнее из 5 слов, где 4 объединены общей связью);

3) аналогии (предлагается пара слов и третье слово; нужно найти слово, так относящееся к третьему, как второе — к первому);

4) классификации (обозначить два слова общим понятием);

5) задания на счет (решение арифметических задач);

6) рядов чисел (установить закономерности и продолжить числовые ряды);

7) выбора фигур (предъявляются изображения частей фигуры; из предложенных фигур нужно найти ту, которую можно сложить из этих частей);

8) заданий с кубиками (предъявляется изображение куба с разнообразно окрашенными сторонами; предлагается найти аналогичный куб среди предъявленных изображений с учетом того, что он мог изменить свое положение).

Разумеется, этим не исчерпываются тесты интеллекта, но кратко описанные нами, во-первых, широко распространены в дефектологической практике и, во-вторых, дают представление о типичных тестовых заданиях при диагностике интеллекта.

Безусловные достоинства тестовых методов — их большая объективность, возможность сравнивать результаты, полученные разными испытуемыми.

В то же время исследования, построенные по типу жестко стандартизированной методики (теста), показывают только отклонение от нормы, но не позволяют видеть нарушенные функции и сохранные звенья.

Личностные опросники и проективные методы предназначены для измерения личностных особенностей. Они привлекают патопсихологов, так как экспериментально-психологические методики изучения личности разработаны недостаточно. О личностных особенностях при экспериментально-психологическом исследовании судят в основном по эмоциональным реакциям испытуемого на ситуацию эксперимента, на удачи и неуспех в деятельности, на оценки экспериментатора. Поэтому в тех случаях, когда ставится задача более углубленного изучения личностных особенностей, патопсихолог, как правило, привлекает дополнительные методы.

Приведем пример заключения по результатам обследования, направленного на углубленное изучение личности.

Больной А., 18 лет. Находится в наркологическом отделении на лечении по поводу хронического алкоголизма.

Больной жалоб не предъявляет. Во время обследования к контакту не стремится, хочет скрыть имеющиеся проблемы.

Контрольные шкалы MMPI и ПДО свидетельствуют о диссимуляции. В MMPI пики профиля на 8-й и 5-й шкалах, что свидетельствует о внутренней напряженности, раздражительности, сосредоточенности на своих переживаниях.

Характерологические особенности определяются преобладанием возбудимых и шизоидных черт: больной импульсивен, с плохо прогнозируемым поведением. Выражена реакция эмансипации. Попытки вторжения во внутренний мир вызывают агрессивную реакцию или общение на формальном уровне. По ПДО выражена психологическая тенденция к алкоголизации.

В межличностных отношениях прослеживается тенденция к независимости. Коэффициент групповой адаптации в пределах низкой N (по тесту Розенцвейга). Реакции на фрустирующие ситуации интрапунктивные, что отражается и в высказываниях: «Надеюсь на себя», «Если все против, я останусь при своем мнении».

Исследование познавательной сферы существенных отклонений не выявило.

Итак, исследование обнаруживает напряженность, повышенную раздражительность, в структуре личности преобладает сочетание возбудимых и шизоидных черт.

Наличие психопатических черт в структуре характера и формирование алкоголизма уже в подростковом возрасте требуют разработки индивидуальной программы психокоррекционной работы.

Такое заключение помогает врачу лучше разобраться в индивидуальных особенностях больного и совместно с психологом разработать эффективную тактику психокоррекционного воздействия.

§ 4. Опросники

Опросниками называют методики, материалом которых являются вопросы, на которые обследуемый должен ответить, либо утверждения, с которыми обследуемый должен согласиться или не согласиться. Ответы могут даваться в свободной форме (опросники открытого типа) или выбираться из вариантов, предлагаемых в опроснике (опросники закрытого типа).

Различают опросники-анкеты и личностные опросники.

Опросники-анкеты предполагают возможность получения информации об обследуемом, не отражающей непосредственно его личностные особенности. Таковыми могут быть биографические опросники, в ряде случаев — опросники интересов и опросники установок (в зависимости от того, насколько соотносятся выявляемые интересы и установки с собственно личностными психологическими характеристиками: например, опросник, выявляющий установку — отношение к определенной социальной группе, относится к опросникам-анкетам).

Личностные опросники, как это явствует из названия, предназначены для измерения личностных особенностей. Среди них выделяют несколько групп.

Наиболее распространены типологические опросники, которые разрабатываются на основе определения типов личности (ряд теорий личности предполагает такую возможность) и позволяют отнести обследуемых к тому или иному типу, отличающемуся качественно своеобразными проявлениями. К типологическим относятся, например, опросники Г. Ю. Айзенка, определяющие тип личности в зависимости от выраженности двух независимых факторов — экстраверсии и эмоциональной нестабильности (нейротизм). В различных вариантах опросника обследуемым предъявляется опросный лист с набором вопросов, на которые предлагают ответить «да» пли «нет» (иногда допускается ответ «не знаю», но не во всех вариантах опросника). Часть вопросов направлена на диагностику экстраверсии, часть — нейротизма.

Часть опросников предусматривает специальные вопросы, ответы на которые свидетельствуют о достоверности результатов. Как правило, эти вопросы связаны с «мелкими человеческими слабостями» и их проявлениями (типа: «Правда ли, что вы никогда не лжете?»). Предполагается, что большинство людей подвержены слабостям, и отрицание свидетельствует о недостоверности результатов (необязательно о намеренной лжи). Этот способ — не единственный, но распространенный.

Другим известным опросником, также часто относимым к типологическим, является Миннесотский многоаспектный личностный опросник, часто называемый по аббревиатуре его англоязычного названия — MMPI. В основном варианте он состоит из 550 утверждений, соответствующих IQ, диагностическим шкалам и трем контрольным. Опросник создавался на клиническом материале и применяется в различных областях психодиагностики. Обследование на основании MMPI завершается построением «профиля личности». Основной интерес при интерпретации представляют не показатели по отдельным шкалам, а их соотношение; по типу профиля делаются основные выводы об особенностях личности. Впрочем, в практике в качестве самостоятельных опросников используются и отдельные вопросы, соответствующие основным и дополнительным шкалам MMPI, например шкала проявлений тревожности Дж. Тейлор.

От типологических опросников отличают опросники черт личности, измеряющие выраженность черт — устойчивых личностных признаков. Одним из наиболее распространенных является 16-факторный личностный опросник Р. Кеттелла (впервые опубликован в 1950 г.). Под фактором понимается глубинная личностная характеристика, определяющая группу устойчивых поведенческих проявлений, и относительно независимая от других характеристик того же порядка. Факторы в системе Кеттелла имеют «технические» и «бытовые» названия; в качестве примеров приведем несколько бытовых: «высокий интеллект — низкий интеллект», «совестливость — недобросовестность», «смелость — робость». Каждая пара обозначает один фактор через обозначения «полюсов».

При психологическом изучении личности подростков и юношей (14–18 лет) широко применяется патохарактерологический диагностический опросник для подростков (ПДО), разработанный под руководством А. Е. Личко. Этот опросник предназначен для определения типов характера при конституциональных и органических психопатиях, патологических развитиях личности, при акцентуациях характера.

Пользуясь описаниями известных психиатров, авторы опросника составили наборы фраз, отражающих отношения представителей разных типов психопатий и акцентуаций к ряду жизненных проблем, актуальных для подросткового возраста. Принцип отношений был заимствован из психологии отношений (В. Н. Мясищев).

Опросник позволяет выявить следующие типы акцентуаций: гиперинтимный, циклоидный, лабильный, астено-невротический, сенситивный, шизоидный, элиптоидный, истероидный, неустойчивый, конформный. С помощью опросника можно установить признаки, указывающие на высокий риск формирования психопатий, на возможную органическую природу психопатий и акцентуаций характера, степени выраженности реакции эмансипации, а также показатели психологической склонности к алкоголизации и делинквентности.

Следует отметить, что результат исследований с помощью ПДО, как и в случае использования других личностных опросников, не является клиническим диагнозом. Так, например, шизоидная акцентуация с помощью опросника может быть диагностирована и в случае нормы, и при шизоидной психопатии, и у подростка с синдромом раннего детского аутизма. Выявление типа акцентуации в каждом из этих случаев может помочь в дифференциальной диагностике и в разработке индивидуальной коррекционной программы.

Приведем пример использования ПДО изучения личностных особенностей больного Жоры, 15 лет, ученика специальной школы для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата.

Подросток поступил в психиатрическую больницу в связи с неправильным поведением в школе: злостно нарушал порядок, дрался, грубил учителям, перед стационированием стал неуправляем. Со слов матери: рано начал курить, дружит со старшими по возрасту, хулиганит, вымогает у матери деньги.

В отделении с трудом привыкал к распорядку, нарушал режим, курил в неустановленных местах, нецензурно бранился.

Результаты обследования по ПДО:

по шкале объективной оценки, несмотря на склонность к диссимуляции, установлен неустойчивый тип. Конформность низкая. Реакция эмансипации выраженная (с-6). Имеются данные, указывающие на возможность формирования психопатии (К=1, В=6), а также на склонность к алкоголизации и делинквентности.

Анализ отдельных выборов больного выявил безразличное отношение к будущему, отсутствие установок на получение профессии и трудовую деятельность, снижение критики к физическому дефекту.

Эти результаты в сопоставлении с данными других методик помогли врачу поставить диагноз «психопатоподобный синдром», наметить тактику лечения. Совместно с психологом были разработаны рекомендации по организации работы и семенной психотерапии, даны рекомендации родителям по нормализации взаимоотношений в семье и оптимизации воспитательного процесса с учетом личностных особенностей подростка.

§ 5. Проективные методики

В основу построения этих методик положено представление о том, что в творчестве человека, его высказываниях, предпочтениях, интерпретации событий проявляются скрытые неосознаваемые побуждения, конфликты, переживания, характеризующие личность. Обследование с помощью этих методик предполагает создание ситуации неопределенности. Инструкция определяет либо общие направления, либо начальный момент обследования. Стимульный материал, предъявляемый для обследования, может толковаться разными способами — важно отношение, которое он вызывает, субъективный смысл, ассоциации, возникающие в связи с этим материалом.

В клинической практике широко используются тест фрустрационной толерантности Розенцвейга, тест тематической апперцептивы (ТАТ), тест Роршаха, тест цветовых предпочтений Люшера.

На основании ряда формальных показателей, присущих этим методикам, выделяются следующие признаки:

относительная свобода в выборе ответа и тактики поведения испытуемого;

отсутствие каких-либо внешних показателей оценочного отношения к испытуемому со стороны экспериментатора;

общая оценка взаимоотношения личности с ее социальным окружением, обобщенная оценка ряда личностных свойств, а не измерение какой-либо отдельной психической функции.

Остановимся на наиболее типичных проективных методиках.

Тест Розенцвейга — проективная методика исследования личности. В качестве стимульного материала используются 24 рисунка, на которых изображены лица, находящиеся во фрустрационной ситуации.

Персонаж, изображенный слева, произносит слова, которыми описывается фрустрация — собственная или другого индивида. Над персонажем справа имеется пустой квадрат, в который обследуемый должен вписать первые пришедшие на ум ответы. Черты и мимика персонажей в рисунках отсутствуют. Ситуации, изображенные на рисунках, могут быть разделены на две группы:

1) ситуации-препятствия;

2) ситуации-общения.

Оценка полученных ответов осуществляется по направлению реакции и ее типу. По направлению реакции подразделяются:

экстрапунитивные — направлены на окружение, осуждается внешняя причина фрустрации и подчеркивается ее степень, иногда разрешения ситуации требуют от другого лица;

интропунитивные — направлены на самого себя с принятием вины или ответственности за исправление возникшей ситуации, фрустрирующая ситуация не подлежит осуждению;

импунативные — отсутствуют обвинения.

По определенной программе выделяются скрытые мотивы поведения.

Существует детский вариант этого теста — тест детской апперцепции, в котором персонажами являются дети или дети во взаимодействии со взрослыми, в некоторых модификациях животные. В этом случае ответы могут даваться устно.

Тест Роршаха — одна из самых популярных проективных методик. Стимульный материал теста состоит из 10 стандартных таблиц с черно-белыми, цветными, симметричными, слабоструктурированными изображениями (так называемые «пятна» Роршаха). Обследуемому предлагается ответить на вопрос: «Что изображено на рисунке, на что это похоже?» Производится дословная запись всех высказываний испытуемого с учетом контекста (предъявляемого рисунка, сопутствующего элемента поведения и т. п.).

Полученные ответы формализуются с помощью специально разработанной системы символов по категориям:

локализация (в ответе фигурирует все изображение или отдельные его части);

детерминанты (учет доминирующей в описании формы изображения, цвета, формы совместно с цветом и т. д.);

уровень формы (оценка того, насколько адекватно форма изображения отражена в ответе);

содержание (ответы касаются людей, животных, неодушевленных предметов и т. д.);

оригинальность — популярность.

Помимо диагностики общей направленности личности («тип переживания») тест позволяет получить данные о степени реалистичности восприятия действительности, эмоциональном отношении к окружающему миру, тенденции к беспокойству, тревожности.

Тест тематической апперцепции, сокращенно ТАТ — по первым буквам его англоязычного названия. Наряду с тестом Роршаха считается одним из наиболее авторитетных и распространенных.

Материал теста — таблицы с картинками, изображающими неопределенные ситуации, допускающие различное понимание и толкование.

Вместе с тем каждый рисунок предполагает актуализацию переживаний определенного типа и отношений к определенным ситуациям. Испытуемым по каждой картинке (всего их 30 и одна пустая таблица, на которой можно изобразить любую картинку; в обследовании, как правило, предъявляются 20) предлагается составить рассказ, в котором описывались бы события, приведшие к этой ситуации, происходящее в настоящее время (мысли, чувства, отношения персонажей) и завершение истории. Осуществляется дословная запись рассказа, фиксируются время, паузы, особенности поведения, интонирования, мимики и др.

При анализе выясняется, с каким «героем» соотносит себя обследуемый, определяются его важнейшие характеристики, среди которых ведущее место занимают потребности, особенности влияния среды на «героя» (так называемые прессы и давления) и соотношение потребностей и прессов; в итоге создается представление об особенностях потребностной сферы, внутренних и внешних конфликтах, способах защиты и др.

Тест цветовых предпочтений Люшера в классическом варианте представлен в двух основных формах: полный (73 цветовые таблицы) и краткий, использующий 8 цветов. Первый вариант достаточно сложный в проведении и интерпретации и применяется, как правило, в тех ситуациях, когда требуется углубленное обследование, а другие методы недостаточно адекватны. Второй вариант менее трудоемкий, легко обрабатываются результаты обследования и проста процедура интерпретации. Восьмицветовой набор включает в себя 4 основных цвета и 4 дополнительных. Четыре основных цвета (синий, зеленый, красный, желтый) играют особую роль, и каждый из них имеет свое значение, выражает одну из основных потребностей.

Обследование протекает следующим образом: испытуемому предлагается выбрать из предложенных восьми цветов наиболее предпочитаемый (тот, который ему больше всех нравится), при этом стараться не ассоциировать эти цвета с какими-либо предметами. После первого выбора предлагается повторить процедуру — выбрать наиболее предпочитаемый из оставшихся семи цветов, шести, пяти и т. д. Через 1–2 мин процедуру следует повторить, предварительно изменив в случайном порядке расположение цветов. При этом необходимо обратить внимание обследуемого на то, что опрос направлен не на изучение его памяти и он может выбрать те цвета, которые ему нравятся в данный момент.

После первого и второго опросов психолог производит интерпретацию результатов обследования. По результатам тестирования можно установить основной способ действия, цель, к которой стремится испытуемый, незадействованные особенности личности, подавленные потребности, актуальные проблемы и ряд других показателей, характеризующих личность испытуемого.

Все вышеописанные методики подтвердили свою диагностическую эффективность на практике, но сфера их использования ограничена при обследовании детей, лиц с сенсорными и речевыми дефектами, умственно отсталых любого возраста. К примеру, умственно отсталые не понимают многих ситуаций, изображенных на карточках TAT или теста Розенцвейга, поэтому результаты обследования не раскрывают личностных особенностей и скрытых переживаний, а указывают на низкий интеллектуальный уровень.

Особые проблемы возникают при попытках обследовать с помощью этих методик детей и подростков с недоразвитием речи, в том числе и вследствие нарушений слуха. Они чаще всего не способны дать связное развернутое описание стимульного материала, самостоятельно составить рассказ. В этих случаях лучше воспользоваться другими проективными методиками.

Например, школьники с легкой умственной отсталостью и учащиеся речевых школ, которые не могут справиться с ТАТ, способны завершить незавершенные предложения типа «Мой отец…», «В детстве меня…». Предложения подбираются в соответствии с тем, какие свойства личности хотят выявить в обследовании.

Одним из часто встречающихся в практике психолога тестов является тест «Нарисуй человека» и его варианты. Основной вариант предложен К. Маховер на основе теста Ф. Гудинаф, использовавшей рисунок человека для оценки умственного развития. В тесте обследуемого просят на листе бумаги карандашом нарисовать человека; после завершения рисунка предлагается нарисовать человека противоположного пола. За этим следует опрос относительно нарисованных фигур (пол, возраст, привычки и т. д.). При интерпретации исходят из положения о том, что в рисунке человека обследуемый выражает свое «Я», особенности которого можно определить по предложенной системе критериев. Большое внимание уделяется тому, как нарисованы детали фигуры (глаза, руки и др.), каковы их пропорции, которые трактуются символически как воплощение отношения к определенным сторонам жизни.

Идея, что в рисунке можно увидеть своеобразный «автопортрет», лежит и в основе теста «Дом-дерево-человек».

Широкое распространение при патопсихологическом обследовании детей и подростков получили такие рисунчатые тесты, как «Несуществующее животное» и «Рисунок семьи». При обследовании некоторых категорий детей с отклонениями в развитии к интерпретации результатов этих методик следует подходить с осторожностью. Например, дети с нарушением манипулятивных функций, с нарушениями зрительного восприятия, с пространственными нарушениями часто рисуют деформированные фигуры, утрачивают мелкие детали, нарушают пропорции лица. При выраженных нарушениях схемы тела, например при детском церебральном параличе, детали фигуры могут быть разбросаны по всему листу либо конечности размещены с одной стороны, а при нарушении ориентировки в плоскости листа изображение может размещаться в одном из углов, чаще в правом нижнем.

Все эти особенности выполнения задании связаны с нарушениями высших психических функций из-за органического поражения мозга или анализаторов, а не с нарушениями личности. В этих случаях проективная значимость исследования практически отсутствует, в других — результаты рисунчатых тестов могут быть очень информативными.

Так, подросток с тяжелыми хроническими заболеваниями почек изобразил человека со спинкой кровати вместо ног, девочка с моторной алалией нарисовала членов своей семьи без каких-либо особенностей, а себя — безо рта, девушка с ампутированной ногой изображала людей летящими в длинных одеждах, скрывающих ноги.

Таким образом, при использовании рисунчатых тестов и интерпретации их результатов необходимо учитывать уровень сформированности изобразительной деятельности и состояние зрительного восприятия, пространственных представлений, моторных функций.

Рекомендуемая литература

Рубинштейн С. Я. Экспериментальные методики патопсихологии и опыт применения их в клинике. — М., 1970.

Дополнительная литература

Бурлачук Р. Л., Морозов С. М. Словарь-справочник по психологической диагностике. — Киев, 1989.

Соколова Е. Т. Проективные методы исследования личности. — М., 1980.

ГЛАВА 4

ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЗНАВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ЛИЧНОСТИ

§ 1. Исследование восприятия

Восприятие — это психический процесс, осуществляющий целостное, интегрированное отражение предметов, явлений и событий окружающего мира. Восприятие возникает при непосредственном воздействии физических раздражителей на рецепторные поверхности органов чувств. Вместе с процессами ощущения восприятие обеспечивает непосредственно-чувственную ориентировку человека в окружающем мире. Подобно мышлению, памяти, вниманию восприятие — познавательный процесс. Оно направляется мотивацией и имеет определенную аффективноэмоциональную окраску.

Известный русский физиолог и психолог И. М. Сеченов считал, что акт восприятия включает в себя афферентные импульсы, поступающие в ЦНС от органов чувств, и эфферентные импульсы, идущие от головного мозга к различным анализаторам.

Глаз «ощупывает» предметы мира, эти «ощупывания» входят в состав зрительного восприятия, соединяясь с проприоцептивными сигналами (сообщающими информацию о положении и движении тела, которые обеспечивают кинестетические ощущения) от глазодвигательных мышц. Это положение И. М. Сеченова оказалось исходным для исследований многих советских ученых (В. П. Зинченко, А. П. Запорожец, Л. А. Венгер). В работах этих авторов было показано, что восприятие составляет основу ориентировки человека в окружающей среде.

Исследования А. Н. Леонтьева, А. В. Запорожца, Л. А. Венгера и других авторов свидетельствовали о том, что развитие восприятия детерминируется задачами, возникающими перед человеком в его жизнедеятельности. Известный отечественный психолог С. Л. Рубинштейн утверждал, что человеческое восприятие всегда является обобщенным и зависит от направленности личности. Таким образом, в отечественной психологической науке восприятие рассматривается как перцептивная деятельность, характеризующаяся обобщенностью и мотивированностью, обеспечивающими ориентировочную деятельность человека в окружающем его мире.

§ 2. Нарушения восприятия

При психических заболеваниях нарушается и искажается нормальный отражательный процесс в коре головного мозга. Эти нарушения выявляются при изучении познавательных процессов, один из которых и есть восприятие.

Патопсихологические исследования показывают, что нарушения восприятия могут проявляться в разных характеристиках деятельности: в затруднениях узнавания, в искажении воспринимаемого материала, в обманах чувств, ложных узнаваниях, перестройках мотивационной стороны перцептивной деятельности. Таким образом, при психических заболеваниях нарушения восприятия принимают различные формы. К ним относят:

агнозии;

псевдоагнозии при деменции;

обманы чувств;

нарушения мотивационного компонента.

§ 3. Агнозии

Агнозия (от греч. а — отрицательная частица, gnosis — знание) — это расстройство узнавания характеристик предметов и звуков. Выделяют зрительные, тактильные и слуховые агнозии.

Зрительные агнозии проявляются в том, что человек при сохранении достаточной остроты зрения не может узнавать предметы и их изображения. Зрительные агнозии подразделяются на предметные, цветовые, знаковые и пространственные.

Тактильные агнозии заключаются в расстройстве опознания предметов на ощупь (астереогноз) или в нарушении узнавания частей собственного тела, в нарушении представлений о схеме тела (соматоагнозия).

Слуховые агнозии проявляются в нарушениях фонематического слуха, определяющего способность человека к различению звуков речи.

Для больных с органическими поражениями мозга явления агнозии состоят в выделении в предметах то одного признака, то другого, но узнать его, объединив все признаки, т. е. осуществить синтез, не могут. Таким образом, процесс восприятия при психических заболеваниях приобретает характер отгадывания и ступенчатости узнавания предметов. Например, при исследовании больной В. предъявленную ей картинку с изображением граблей она интерпретирует следующим образом: «Это щетка, может, половая, а может, и зубная. Но почему у нее такие редкие ворсинки?

Нет, это не щетка. Может, это грабли? Но почему здесь грабли? Зачем? Не знаю, что это». Нарисованный на картинке гриб больная называет то стогом сена, то лампой.

Патопсихологические исследования свидетельствуют о том, что больные с нервно-психическими расстройствами демонстрируют, хотя и поэтапно, тенденцию к узнаванию конкретных изображений, но особые трудности при этом вызывает у них соотнесение схематических рисунков с определенной категорией предметов. Например, при предъявлении пунктирного изображения пресс-папье больная Н. называет этот предмет «какими-то точками». При демонстрации ей силуэтного изображения пресс-папье она говорит, что это «странный предмет, похожий на корабль или лодку». И только когда ей показывают конкретное изображение данного предмета, она его называет правильно. Часть больных имеет другие особенности: им трудно узнать предмет на рисунке, но они могут легко и во всех подробностях описать его форму. При этом следует отметить, что в ответах большинства больных проявляется сомнение и неуверенность в правильности своих выводов.

А. Р. Лурия считал, что процесс нарушения зрительного анализа у таких больных «превращался в серию речевых попыток расшифровать значение воспринимаемых признаков и синтезировать их в зрительный образ». Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что больные не могут сразу воспринять рисунок, восприятие у них приобретает характер дезавтоматизированного действия, при котором нарушается процесс обобщения и интеграции признаков предмета в единое целое. Например, узнав фотографическое изображение, испытуемая Н. не смогла перенести это узнавание на силуэтное изображение.

Итак, патопсихологический эксперимент выявляет нарушения обобщающей смысловой функции восприятия. Особенно ярко подобные агностические расстройства проявляются у дементных больных.

§ 4. Псевдоагнозии при деменции

При органической деменции выявлены нарушения узнавания силуэтных картинок и пунктирных рисунков. При экспозиции ситуационных рисунков больные не улавливают смысл сюжета, хотя и могут описать отдельные картинки. Описание конкретных предметов зависит от того, на какой части рисунка больной фиксирует свой взгляд. Потеря смысла сюжета перекрывается описанием конкретных предметов. У некоторых больных может быть нарушено восприятие формы (испытуемый называет треугольник клином). При рассмотрении раскрашенных сюжетных рисунков дементные больные фиксируют свое внимание на яркой раскраске отдельных частей картинки, теряя при этом общий смысл сюжета. Поэтому отдельные части картинки интерпретируются ими искаженно (больной, обращая внимание на торчащие уши лошади, называет ее птицей).

Восприятие, освобожденное от организующей роли мышления, легко становится диффузным, недифференцированным, и это является причиной его структурного распада. Несущественные элементы рисунка делаются центром внимания и ведут к неправильному узнаванию предмета, при этом выпадают смысловые компоненты сюжета. Итак, процесс распада восприятия у дементных больных подтверждает ведущую роль фактора осмысленности и обобщенности в любом акте перцептивной деятельности человека.

§ 5. Обманы чувств

В зависимости от наличия или отсутствия раздражителя обманы чувств могут относиться к категории иллюзий или галлюцинаций. Одним из наиболее часто встречающихся симптомов расстройства восприятия при шизофрении являются галлюцинации.

Галлюцинациями называются ложные восприятия. Больные видят образы, которых нет, слышат речь, слова, чувствуют запахи, которых не существует. Галлюцинант — это человек, внутренне убежденный в том, что он что-то воспринимает, тогда как во внешнем мире в данный момент не существует реального предмета, способного вызвать это восприятие. Считается, что галлюцинации возникают без наличия раздражителя. У больных могут возникать и иллюзорные восприятия, при которых имеются конкретные раздражители. Но у больного в этом случае формируется его искаженное восприятие.

Галлюцинации имеют общие и отличительные черты при сравнении их с представлениями, получаемыми от реальных предметов. Для галлюцинаций характерно следующее:

1) галлюцинаторные образы проецируются вовне. Больные относятся к галлюцинациям как к реально воспринимаемым объектам;

2) галлюцинаторный образ, как правило, чувственно окрашивается. Яркость впечатлений, чувственность образа убеждают больных в реальности галлюцинаций;

3) возникновение галлюцинаторного образа сопровождается отсутствием подконтрольности. Больного невозможно убедить в том, что галлюцинаторного образа реально не существует.

Вопрос о механизме возникновения галлюцинаций изучался многими учеными. И. П. Павлов считал, что галлюцинации возникают при наличии гипнотической парадоксальной фазы. Парадоксальная фаза как состояние характеризуется тем, что слабые раздражители приобретают большую силу, чем сильные (например, во сне или при приеме некоторых лекарств).

С. Я. Рубинштейн пришла к другим выводам. Она считала, что одним из важных патогенетических условий формирования галлюцинаций является затрудненность прислушивания и распознавания звуков. В сложном патогенезе галлюцинаций, по ее мнению, большую роль играет изменение деятельности внешних и внутренних анализаторов. Наличие подпороговых (не осознаваемых больным) раздражителей, вызывающих перегрузку деятельности его анализаторов, как внешних, так и внутренних, играет существенную роль в патогенезе обманов чувств.

Среди нарушений восприятия выделяют также псевдогаллюцинации. Псевдогаллюцинации проецируются не во внешнем пространстве, а во внутреннем — голоса звучат «внутри головы», больные слышат их как бы внутренним ухом. Больные говорят об особых видениях, об особых голосах, но они не идентифицируют их с реальными предметами и звуками. Псевдогаллюцинации характеризуются насильственным характером воздействия, оказываемого на больного. Галлюцинации и псевдогаллюцинации могут быть тактильными, вкусовыми, кинестетическими. Сочетание псевдогаллюцинаций с симптомом отчужденности носит название синдрома Кандинского. При этом синдроме больных охватывает чувство «сделанности» или «навязанности» кем-то подобного восприятия, возникающих мыслей; им кажется, что кто-то на них воздействует со стороны.

Главной особенностью обманов чувств при психических заболеваниях является отсутствие их непосредственной идентификации с реальными предметами и их качествами.

§ 6. Нарушение мотивационного компонента восприятия

Еще в 1946 г. С. Л. Рубинштейн писал, что «в восприятии отражается вся многообразная жизнь личности», а при изменении личного отношения изменяется и перцептивная деятельность.

Процесс восприятия зависит от того, какие мотивы побуждают и направляют деятельность испытуемых. Одновременно выявляются различия в перцептивной деятельности здоровых и больных людей. О значении личностного фактора в перцептивной деятельности говорят данные, полученные при исследовании больных с лобным синдромом. У этих больных выражены нарушения подконтрольности, произвольности, поведение отличается аспонтанностью. Такие лица с трудом узнают предметные, силуэтные, нарисованные пунктиром или затушеванные рисунки. Они не могут передавать смысл картин, изображающих последовательные события.

Пациенты с болезнью Пика (при атрофическом поражении мозга) не в состоянии объединять предъявляемые им предметы в одно целое. Аналогичные нарушения наблюдаются и у больных с прогрессивным параличом (при поражении лобных долей). Такие больные не могут распределить правильно серию сюжетных картинок и ограничиваются лишь описанием отдельных их фрагментов. Приведенные примеры показывают, что существенную роль в гностических нарушениях у этих лиц играют нарушение подконтрольности, невозможность сличения своих действий с предлагаемым результатом.

А. Н. Леонтьев подчеркивал, что деятельность восприятия включает в себя основную характеристику человеческой психики — пристрастность. Из этого следует, что процесс восприятия строится различно в зависимости от того, какие мотивы будут побуждать и направлять деятельность испытуемых. Можно ожидать, что перцептивная деятельность у больных и здоровых людей будет иметь разную структуру. Патопсихологические исследования показывают, что деятельность испытуемых может определяться влиянием двух мотивов — мотивом экспертизы и собственным мотивом восприятия. Собственный мотав восприятия играет роль дополнительного стимула. Совместное действие обоих мотивов может обеспечить содержательную интерпретацию картинок.

Экспериментальное исследование, проведенное Е. Т. Соколовой, доказывает, что восприятие существенно зависит от структуры деятельности, реализуемой субъектом. Особая роль принадлежит ее мотивационному компоненту, определяющему направленность, содержание и смысл перцептивного процесса. В случае нормального развития психики изменение мотивации приводит к переструктурированию деятельности человека, а характер восприятия обусловливается ведущим, смыслообразующим мотивом.

При патологическом процессе смыслообразования возникает ряд особенностей. Так, у шизофреников смыслообразующий процесс затруднен настолько, что эксперимент не позволяет сформировать их деятельность. Больные эпилепсией, напротив, демонстрируют необычайную легкость, с которой экспериментально созданный мотив становится смыслообразующим. Эти особенности процесса смыслообразования влияют и на восприятие. Лица, страдающие шизофренией, в условиях по-разному мотивированной деятельности лишь формально описывают структуру картинок, не выдвигая гипотез относительно сюжета или объекта изображения. Для больных с эпилепсией характерна гиперболизация смысловых образований, приводящая к возникновению гипотез драматизации. Возникает агравация содержания сюжета. Итак, факты доказывают, что изменение мотивационного компонента изменяет структуру восприятия.

§ 7. Исследование памяти

И. М. Сеченов указывал на то, что память является «краеугольным камнем психического развития», что «учение о коренных условиях памяти есть учение о силе, сплачивающей, склеивающей всякое предыдущее со всяким последующим. Таким образом, деятельность памяти охватывает собой все психические рефлексы». Главную характеристику человеческой памяти И. М. Сеченов видел не в фотографической способности воспроизведения и не в зеркальности запечатления, а в переработке, классификации и сортировке воспринятых образов. Именно эта особенность является условием возможности психического развития. Согласно И. М. Сеченову, память является сложной обобщенной деятельностью. Он писал: «Самые простые наблюдения убеждают нас в том, что знания в умственном складе у взрослого… распределены не зря, а в определенном порядке, как книги в библиотеке».

Структура процесса запоминания и воспроизведения сложна. Она включает в себя те особенности, которые присущи любой форме человеческой деятельности: опосредствованность, целенаправленность, мотивированность. Поэтому и распад мнестической деятельности может принимать различные формы. Расстройства памяти являются довольно частым симптомом при заболеваниях мозга.

§ 8. Нарушения памяти

В исследовании патологии памяти наиболее важными являются следующие вопросы:

строение мнестической деятельности, опосредствованного и неопосредствованного, произвольного и непроизвольного запоминания;

динамика мнестического процесса; мотивационный компонент памяти.

В связи с этим выделяют такие формы недостаточности памяти:

нарушение непосредственной памяти;

нарушение динамики мнестической деятельности;

нарушение опосредствованной памяти;

нарушение мотивационного компонента памяти.

Нарушение непосредственной памяти

Корсаковский синдром

Нарушение памяти, связанной с текущими событиями, является одним из наиболее исследованных расстройств непосредственной памяти. При этом нарушении относительно сохранной остается память на события далекого прошлого. Синдром нарушения памяти на текущие события был описан известным отечественным психиатром С. С. Корсаковым и получил его имя. Данный вид нарушений памяти часто сочетается с конфабуляциями (заполнением провалов в памяти несуществовавшими событиями) в отношении текущих событий и их дезориентировкой в месте и во времени. Больные с такими нарушениями памяти не помнят событий недавнего прошлого, но фотографически воспроизводят те события, которые произошли с ними много лет назад.

Часто корсаковский синдром может проявиться в неточности воспроизведения услышанного и увиденного или в неточной ориентировке. При этом иногда возникает ложное воспроизведение, без грубых конфабуляций: больные замечают пробелы в своей памяти и пытаются их восполнить, придумывая несуществующий вариант событий. Нарушения памяти на недавние события сочетаются с недостаточной ориентировкой в окружающем, реальные события могут то отчетливо выступать в сознании больного, то причудливо переплетаться с событиями, не имевшими места. Таким образом, невозможность воспроизведения информации настоящего момента не позволяет организовать будущее, нарушается взаимосвязь отдельных периодов жизни.

Особую форму приобретают расстройства памяти при корсаковском синдроме, если они развиваются на фоне выраженной аспонтанности, т. е. грубых нарушений мотивационной сферы у больных с поражениями лобно-базальных отделов мозга. Такие нарушения памяти обнаруживаются на фоне апатического или эйфорического состояния.

При апатическом состоянии деятельность больных оказывается лишенной произвольности, целенаправленности, а они сами — выбора. Они спонтанно переключаются с одного вида деятельности на другой. При эйфорическом состоянии наблюдаются расторможенность, дурашливое поведение и расстройства критики.

Прогрессирующая амнезия

Это такое нарушение памяти, когда расстройство распространяется не только на текущие события, но и на прошедшие. Больные не помнят прошлого, путают его с настоящим, смещают хронологию событий. Характерной становится дезориентировка во времени и в пространстве. При амнестической дезориентировке прошлые профессиональные навыки могут быть перенесены в настоящее время.

Данные нарушения памяти чаще отмечаются при психических заболеваниях позднего возраста. В их основе лежит прогрессирующая, качественно своеобразная деструкция коры головного мозга. Болезнь характеризуется неуклонно развивающимися расстройствами памяти: сначала снижается способность к запоминанию текущих событий, затем стираются события последних лет и отчасти давно прошедшего времени. Больной живет не в настоящей ситуации, которую он уже не воспринимает, а в обрывках обстоятельств, действий, положений, имевших место в далеком прошлом. Старческое слабоумие развивается постепенно.

С. Г. Жислин высказывает предположение о том, что неясное восприятие мира при старческом слабоумии обусловлено расторможенностью выработанных дифференцировок и общим ослаблением анализаторных функций коры. Ставшие инертными нервные процессы не поспевают за сменой событий, происходящих в реальном мире. Больные способны фиксировать лишь отдельные части этих событий.

Нарушение динамики мнестической деятельности

У психически больных может иметь место и нарушение динамики мнестической деятельности. Больные в течение какого-то времени хорошо запоминают материал (10 слов), а затем очень скоро вообще ничего не могут воспроизвести, после второго или третьего предъявления вспоминают 5–6 слов, после пятого — 2–3 слова, а после шестого предъявления — 7–8 слов.

Мнестическая деятельность таких больных носит прерывистый характер. Нарушения памяти могут сочетаться с провалами в речи. Нарушается динамическая сторона памяти. Подобные нарушения встречаются у больных с сосудистыми заболеваниями мозга, перенесших в отдаленном прошлом инфекционные заболевания или травмы мозга.

Нарушения динамики мнестической деятельности следует рассматривать как проявление прерывистости всех психических процессов, как индикатор неустойчивости умственной работоспособности, ее истощаемости, а не как нарушение памяти в узком смысле слова. Понятие «работоспособность» включает в себя ряд аспектов, определяющих отношение к окружающему миру и к себе, способность к регуляции собственного поведения, целенаправленность собственных усилий, возможность бороться с истощаемостью и пресыщаемостью.

Можно предположить, что нарушение динамики мнестической деятельности является особым и частным случаем проявления истощаемости умственной работоспособности, отражением ее неустойчивости. Нарушение динамики мнестической деятельности может коррегироваться через опосредствование — использование метода пиктограмм. Однако при возникновении чрезмерной тенденции к опосредствованию сам процесс воспроизведения иногда теряет актуальность для больного (из-за опасения, что рисунок не очень точен) и становится менее дифференцированным.

Нарушение динамики мнестической деятельности может выступать и как следствие аффективно-эмоциональной неустойчивости. Органические заболевания часто сопровождаются аффективным состоянием больного и аффективной дезорганизацией его деятельности. Это проявляется в забывчивости, неточности усвоения, сохранения и воспроизведения материала. На состояние мнестической деятельности оказывает влияние и эффективная захваченность больного, что приводит к недифференцированному восприятию и удержанию материала.

Нарушение опосредствованной памяти

Память является сложно организованной деятельностью, зависящей от многих факторов: уровня познавательных процессов, мотивации, динамических процессов. Психическая болезнь, изменяя эти компоненты, по-разному разрушает и мнестические процессы.

Из работ А. Н. Леонтьева известно, что привнесение фактора опосредствованности улучшает воспроизведение слов. Для исследования процесса опосредствования запоминаемого материала используется метод пиктограмм А. Р. Лурия. Основную трудность для испытуемых представляет интеллектуальная операция по установлению общности в рисунке и в запоминаемом слове. Каждое слово имеет общечеловеческое значение и обладает определенной системой признаков. Больному надо выделить главные, существенные признаки запоминаемого слова и запечатлеть их в рисунке. Рисунок психически больного человека позволяет увидеть:

наличие или отсутствие истощаемости процессов (мелкость рисунка свидетельствует об истощаемости процессов);

депрессию (контурные очертания) или угнетенное состояние (заштрихованный рисунок) и многое другое.

Опосредствованная память связана также с мыслительными операциями. Если по рисунку испытуемый плохо или неправильно воспроизводит слова, то смысл запоминания не соответствует смыслу опосредствующих знаков. Смысл рисунка должен соответствовать смыслу слова, в противном случае это означает, что испытуемый не выделяет смысла слова. По воспроизводимому рисунку можно определить и актуализацию испытуемым латентных свойств предметов.

Экспериментальные исследования показали, что у больных с симптоматической эпилепсией выявленные нарушения опосредствования связаны с колебаниями их работоспособности. Подобные нарушения у больных эпилептической болезнью объясняются инертностью, тугоподвижностью протекания психических процессов и гипертрофированным желанием отобразить все детали рисунка.

Нарушение мотивационного компонента памяти

Мотивационный компонент является неотъемлемым в строении и протекании процессов памяти, его нарушения особенно проявляются у больных с эндогенными заболеваниями (шизофренией). У больного нарушается личностное отношение к окружающему миру. Он запоминает только то, что считает нужным и важным. У больных шизофренией нарушения мотивационной стороны выражаются в запоминании одежды, формы, цвета. Здоровые люди запоминают облик человека. Измененное отношение к окружающему и своим возможностям приводит к распаду структуры психической деятельности (А. Р. Лурия, С. Л. Рубинштейн и др.). Исследования показывают, что у больных с различными формами патологии изменяется и закономерность воспроизведения завершенных и незавершенных действий. Так, у больных шизофренией, в психическом состоянии которых отмечалась эмоциональная вялость и искажение мотивов, не возникал эффект лучшего воспроизведения незавершенных действий. В норме он равен коэффициенту 1,9; у больных шизофренией — 1,1. Напротив, больные с эпилептической болезнью, страдающие гипертрофической ригидностью эмоциональных установок, продемонстрировали преобладание незавершенных действий над завершенными (1,8). Эти данные доказывают, что в нарушениях мнестической деятельности находит свое отражение по-разному измененная структура мотивационной сферы больных.

§ 9. Исследование мышления

Психология мышления является одной из самых разработанных областей психологической науки. В отечественной психологии мышление определяется как обобщенное опосредствованное отражение действительности, тесно связанное с чувственным познанием мира и практической деятельностью людей. Мышление является особой формой человеческой деятельности, формирующейся в практике, когда у человека возникает необходимость решить какую-нибудь задачу. Л. С. Выготский неоднократно подчеркивал мысль о том, что психические процессы возникают в совместной деятельности людей и в их общении друг с другом.

Это положение, объясняющее внешний характер формирования психической деятельности, наиболее полно представлено в трудах А. Н. Леонтьева, П. Я. Гальперина. В работах П. Я. Гальперина указывается, что всякий процесс усвоения начинается с конкретного действия с предметами. В дальнейшем операция утрачивает характер внешнего действия с предметами и производится во внешней речи, а потом «про себя», в уме. Благодаря этому она абстрагируется от конкретных предметных условий и приобретает обобщенный характер. Происходят специфическое сокращение процесса, его автоматизация и переход в динамический стереотип.

Развиваемые в отечественной психологии положения о том, что психические процессы возникают из внешней деятельности и являются продуктом онтогенетического развития, опираются на учение И. М. Сеченова и И. П. Павлова о рефлекторной природе психики. В своих исследованиях И. М. Сеченов доказывал, что мысль, начинаясь с образования конкретных представлений о предмете, переходит во «внечувственную область». Понимание мышления как деятельности, выросшей из практической и возникшей в процессе жизни индивида, находит свое продолжение и обоснование в работах И. П. Павлова, который считал, что в основе мышления лежит условно-рефлекторная деятельность, формирующаяся в опыте индивида.

Другой известный отечественный психолог С. Л. Рубинштейн определил мышление как аналитико-синтетическую деятельность коры головного мозга. Открытие рефлекторной основы всех, даже элементарных, психических актов обнаруживает их процессуальную структуру. Элементарные психические процессы человека (ощущения) являются процессами в том смысле, что они протекают во времени и обладают некоторой изменчивой динамикой.

Согласно С. Л. Рубинштейну, мышление является деятельностью, опирающейся на систему понятий, направленной на решение задач, подчиненной цели, учитывающей условия, в которых задача осуществляется. Для успешного выполнения задачи необходимо постоянно удерживать цель, осуществлять программу операций, сопоставлять ход выполнения с ожидаемым результатом. Эти положения и легли в основу анализа различных форм патологии мышления.

§ 10. Нарушения мышления

Нарушения мышления являются одним из наиболее часто встречающихся симптомов при психических заболеваниях. Некоторые из них считаются типичными для той или другой формы болезни. Нарушения мышления могут быть самыми разными. Исходя из структуры мышления, выделяют следующие виды патологии мышления:

нарушение операционной стороны мышления;

нарушение динамики мышления;

нарушение мотивационного компонента мышления.

Нарушение операционной стороны мышления

Известно, что мышление опирается на систему понятий, которые дают возможность отразить действие в обобщенных и отвлеченных формах. Согласно С. Л. Рубинштейну, обобщение есть следствие анализа, вскрывающего существенные связи между явлениями и объектами. Л. С. Выготский считал, что обобщение дано в системе языка, который помогает передать общечеловеческий опыт и позволяет выйти за пределы единичных впечатлений. При некоторых формах патологии психической деятельности больные теряют возможность использовать систему операций обобщения и отвлечения. Нарушения операционной стороны мышления могут иметь следующие варианты: снижение уровня обобщения; искажение процесса обобщения.

Снижение уровня обобщения

Снижение уровня обобщения выражается в том, что в суждениях испытуемых доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях, устанавливаются сугубо конкретные связи между предметами. Особенно наглядно это можно представить на примере анализа результатов, полученных при использовании методики классификации предметов. Например, больные объединяют в группы разнородовые понятия: тетрадь и стол (потому что в тетради можно писать только на столе), книгу и диван (так как читать книгу удобно на диване). Анализируемые предметы объединяются больными на основе второстепенных, а именно латентных (от лат. latens — скрытый или тайный) или частных признаков. При ярко выраженном снижении уровня обобщения классификация как мыслительная операция оказывается недоступной больным. Испытуемыми устанавливаются конкретно-ситуационные связи. Аналогичные результаты могут быть получены и при выполнении младшими школьниками заданий по методике «Четвертый лишний». Например, из ряда коза, курица, кошка и корова выделяется кошка, так как «она живет в квартире, и поэтому она домашняя, а все остальные живут в сарае (на улице); они уличные, а не домашние животные».

Экспериментальные данные показывают, что операция классификации, в основе которой лежит выделение ведущего свойства предмета, отвлечение от множества других конкретных свойств и особенностей предметов, вызывает затруднения. Именно это обстоятельство и является причиной того, что больные прибегают к конкретно-ситуационному образованию групп. Например, при предъявлении предметных карточек с изображениями термометра, часов, весов и очков больной эпилепсией предложил убрать весы, так как «их в карман не положишь, а все остальное можно».

Особенно четко выступает непонимание условности и обобщенности предлагаемого образа при объяснении больными пословиц и метафор. Истинный смысл пословицы становится только тогда понятным, когда человек отвлекается от конкретных фактов, которые приводятся в пословице, и конкретные единичные явления приобретают характер обобщения. Только при этом условии осуществляется перенос содержания пословицы на другие ситуации. Такой перенос сходен с переносом способа решения с одной задачи на другую. За переносом стоит обобщение, за ним — анализ, взаимосвязанный с синтезом.

Наиболее грубым и часто встречающимся нарушением является буквальное понимание пословицы, приводящее к потере ее обобщенного смысла. Например, пословицу «Куй железо, пока горячо» больной эпилепсией интерпретирует так: «Железо нельзя ковать, когда оно холодное».

При работе с методикой «Отнесение фраз к пословицам» испытуемым предлагаются отдельные пословицы и карточки, на которых раскрывается их точный или приближенный смысл. Например, к пословице «Шила в мешке не утаишь» предлагаются следующие фразы: «Сапожник чинил шилом сапоги»; «Правду скрыть невозможно»; «Сапожник по неосторожности уронил шило в мешок». Трудность задания здесь переносится в другую плоскость: нужно не только понять абстракцию, но и исключить то, что не соответствует смыслу пословиц.

Снижение уровня обобщения проявляется и при исследовании больных методикой пиктограмм. Так, рисунки больных шизофренией отличаются большой схематичностью и пустой символикой. Образы, создаваемые больными эпилептической болезнью и умственно отсталыми лицами, носят конкретно-ситуационный характер и свидетельствуют о непонимании ими переноса и условности. Именно эти особенности проявляются в их педантизме, обстоятельности и вязкости.

Необобщенный характер ассоциаций у больных, страдающих эпилепсией, и у умственно отсталых лиц обнаруживается и при проведении заданий по установлению последовательности событий. При разложении серии сюжетных картинок больные руководствуются частными деталями картинки, не увязывая их в единый сюжет. Возникающие ассоциации обусловливаются лишь отдельными, изолированными элементами предъявленной картинки. Смысловые взаимосвязи между элементами воспринимаемой больным ситуации не играют никакой роли в возникновении ассоциации.

Проблема опосредствованности впервые была поставлена Л. С. Выготским. Овладевая в процессе своего развития значениями слов, человек обобщает объективные связи и отношения, управляет своим поведением. Слово как средство общения и обобщения образует в своем развитии единство и служит основой опосредствования.

Патопсихологические исследования показывают, что мыслительная деятельность психически больных несовершенно отражает предметный и человеческий миры и взаимосвязи в них. В то же время полноценный процесс отражения объективных свойств и закономерностей явлений предполагает умение абстрагироваться от конкретных деталей.

Искажение обобщения

Это нарушение операционной стороны мышления является антиподом процесса снижения обобщения. Оно наблюдается чаще всего у больных шизофренией. Искажение обобщения выражается в «отлете» от конкретных связей в чрезвычайно утрированной форме. Если у больных эпилепсией уровень обобщений характеризуется конкретно-ситуативными связями (и это означает снижение уровня обобщения), то больные шизофренией отражают в своих обобщениях лишь случайную сторону явлений, предметное содержание которых ими не учитывается и искажается.

При решении заданий у больных шизофренией актуализируются лишь случайные ассоциации. Связи, которыми оперируют больные, не отражают ни содержания явлений, ни смысловых отношений между ними. Например, больные могут объединять вилку, стол и лопату по принципу твердости в одну группу. Задания на классификацию они выполняют либо на основе столь общих признаков, что это выходит за пределы содержательной стороны явлений, либо на основании чисто внешних, несущественных признаков. Например: жук и лопата объединяются в одну группу по причине того, что «лопатой роют землю, а жук тоже роется в земле».

Особенно отчетливо бессодержательный характер суждений выступает при выполнении пиктограмм. В них больные устанавливают лишь формальные, бессодержательные или выхолощенные связи. Условность выполненных рисунков может доходить до абсурда и полной схематизации. Например, для запоминания слова «сомнение» рисуется сом, а для слова «разлука» — лук. Другой больной, для того чтобы запомнить слово «сомнение», изображает ком глины, так как «у Глинки есть романс „Сомнение“, нарисуем глину».

В суждениях больных шизофренией доминируют связи, неадекватные конкретным жизненным отношениям. Возникает симптом выхолощенного резонерства. Особенно явно он проявляется при сравнении и определении понятий. Например, слово «часы» определяется как «импульс или пульс жизнедеятельности всего человечества». А сравниваемые одним из больных «сани и телега» определяются им как «видоизменение видимости».

И. П. Павлов отмечал, что пользование речью — это преимущество человека, но оно вместе с тем таит в себе возможность отрыва от действительности, ухода в бесплодную фантазию, если за словом не стоят «ближайшие» проводники действительности. Из-за отсутствия проверки практикой мыслительная деятельность больных становится неадекватной, а их суждения превращаются в «умственную жвачку». Парадоксально, но речь не облегчает выполнения задания, а затрудняет его, так как произносимые слова вызывают новые, часто случайные ассоциации, которые больными шизофренией не оттормаживаются. Резонерские суждения больных определяются не столько нарушениями их представлений, сколько стремлением подвести любое незначительное явление под определенную «концепцию».

Нарушение динамики мыслительной деятельности

Признание рефлекторной природы мышления означает признание его как процесса. С. Л. Рубинштейн неоднократно подчеркивал, что свести мышление к операциональной стороне и не учитывать его процессуальную сторону означает устранить само мышление. Истинным проявлением мышления как процесса является цепь умозаключений, переходящая в рассуждение. Встречающиеся нарушения мышления в большинстве случаев не сводятся к распаду понятий, а являются динамическими нарушениями мышления. К ним относят лабильность и инертность мышления.

Лабильность мышления

Нарушения динамики мыслительной деятельности могут выражаться в лабильности или неустойчивости способа выполнения задания. Лабильность мышления — это чередование адекватных и неадекватных решений. Уровень обобщения в основном может не страдать, однако адекватный характер суждений может быть неустойчивым. Достигая в отдельных случаях высоких уровней обобщения, больные эпизодически сбиваются на путь неправильных или случайных сочетаний. Лабильность мышления может выражаться в:

чередовании обобщенных и конкретно-ситуационных сочетаний;

подмене логических связей случайными сочетаниями;

образовании одноименных групп (например, представителей рабочих профессий).

Лабильность мышления часто проявляется у больных маниакально-депрессивным психозом в маниакальной фазе болезни. Маниакальные состояния характеризуются повышенным аффективным состоянием и психомоторным возбуждением. Больные беспрерывно громко говорят, смеются, шутят, сопровождая свою речь экспрессивной жестикуляцией и мимикой. Иногда выкрикивают отдельные слова. Характерна чрезвычайная неустойчивость и разбросанность внимания. Возникающие ассоциации носят хаотический характер и не оттормаживаются. Понимая смысл пословицы, больные не могут на ней сосредоточиться. Нередко какое-нибудь слово в пословице вызывает цепь ассоциаций, которые далеко уводят больного от начальной темы.

У больных возникает повышенная «откликаемость» — чуткое реагирование на любой раздражитель, не направленный на них. Одновременно характерно появление «вплетений», т. е. введение в контекст заданий слов, обозначающих находящиеся перед ними предметы. Любая фраза может вызвать действия больных, неадекватные содержанию их деятельности.

Инертность мышления

Затрудненность переключения с одного способа работы на другой носит название инертности мышления. Это нарушение мышления противоположно по смыслу предыдущему. Изменение условий затрудняет возможности обобщения материала. Инертность связей прежнего опыта приводит к снижению операций обобщения и отвлечения (например, при осуществлении предметной классификации). Больные эпилепсией, с последствиями тяжелых травм, а также умственно отсталые демонстрируют вязкость мышления и своеобразное резонерство, проявляющееся в обстоятельности и излишней детализации. Они обнаруживают замедленность и тугоподвижность интеллектуальных процессов и трудности переключения.

При этой форме нарушения мышления характерны запаздывающие ответы, когда следовый раздражитель сохраняет свое значение. Следовый раздражитель приобретает большее сигнальное значение, чем актуальный. Например, при выполнении задания «Назови противоположное слово» больной к слову «пение» подбирает слово «молчание», а к слову «колесо» — слово «тишина». Аналогично подбираются антонимы к словам «обман» — «вера» и «голоса» — «ложь».

Нарушение мотивационного (личностного) компонента мышления

Мышление является сложной саморегулирующейся формой деятельности, которая определяется целью и поставленной задачей. Существенным этапом мыслительной деятельности является сличение результатов с условиями задачи и предполагаемыми итогами. Утеря целенаправленности мышления приводит не только к поверхностности и незавершенности суждений, но и к тому, что мышление перестает быть регулятором действия человека.

Источником человеческого действия является осознанная потребность. Такая потребность для человека выступает в виде конкретных жизненных целей и задач. Реальная деятельность человека, направленная на достижение этих целей и задач, регулируется и корригируется мышлением. Мысль, пробужденная потребностью, становится регулятором действия. Для того чтобы мышление могло регулировать поведение, оно должно быть целенаправленным, критичным, личностно-мотивированным. П. Я. Гальперин в разработанной им теории поэтапного формирования умственных действий указывал на необходимость формирования прежде всего мотива действия.

Нарушение мотивационного компонента мышления выражается в искажении уровня обобщения, если больные опираются в своих суждениях на нереальные признаки и свойства предметов (ложка может быть объединена с автомобилем «по принципу движения», а шкаф — с кастрюлей, потому что «у обоих есть отверстия»). Особенно ярко нарушение мотивационного компонента обнаруживается в разноплановости мышления и резонерстве.

Разноплановость мышления

Под разноплановостью мышления понимается протекание суждений в разных руслах. Классификация, выполненная больным, страдающим разноплановостью суждений, не имеет единого характера. Во время выполнения одного и того же задания больные объединяют карточки на основании то свойств самих изображенных предметов, то личных вкусов и установок. Процесс классификации протекает у испытуемых в разных руслах. Г. В. Биренбаум указывала, что мышление у таких лиц течет как бы по различным руслам одновременно. Она определяла этот симптом как «минование сущности». Например, больной объединяет в группу карточки со следующими изображениями: лопата, кровать, ложка, автомобиль, самолет, корабль и дает им объяснение: «Железные. Предметы, свидетельствующие о силе ума человеческого». Больные часто подменяют выполнение задания выявлением субъективного к нему отношения. Например, тот же больной, объединив шкаф, стол, этажерку, уборщицу и лопату в одну группу, объясняет это таким образом: «Мебель. Это группа выметающих плохое из жизни. Лопата — эмблема труда, а труд несовместим с жульничеством».

Парадоксальность установок, смысловая смещенность приводят к глубокому изменению структуры любой деятельности. В качестве существенного при этом выступает то, что соответствует измененным парадоксальным установкам больных.

Резонерство

Резонерство — это бесплодное мудрствование, непродуктивные многоречевые рассуждения. Резонерские рассуждения больного определяются не столько нарушением его интеллектуальных операций, сколько повышенной эффективностью, неадекватным отношением, стремлением подвести любое, даже незначительное явление под какую-то концепцию.

Резонерство выражается в претенциозно-оценочной позиции больного и склонности к большему обобщению по отношению к мелкому объекту суждений. Аффективность проявляется в самой форме высказывания: многозначительной, с неуместным пафосом. Грамматический строй речи отражает эмоциональные особенности резонерства: своеобразен синтаксис, лексика резонерских высказываний, часто используются инверсии и вводные слова. Разноплановость и резонерство больных находят свое отражение в речи, которая приобретает характер «разорванности». «Разорванная» речь больных лишена основных, характерных для человеческой речи признаков. Она не является ни орудием мысли, ни средством общения между людьми.

Нарушение критичности мышления

Нарушения мышления могут возникнуть и в тех случаях, когда выпадают постоянный контроль за своими действиями и коррекция допущенных ошибок. Выделяя качества ума, Б. М. Теплов указывал на критичность и оценивал ее как умение строго оценивать работу мысли, тщательно взвешивать все доводы за и против. При выполнении больными экспериментальных заданий обнаруживается группа ошибок, связанная с: бездумным манипулированием предметами; безразличным отношением к собственным ошибкам.

И. И. Кожуховская отмечает, что именно градация отношений больного к допускаемым ошибкам может служить в какой-то степени показателем критичности мыслительной деятельности больных.

Больные шизофренией в основном безучастны к собственным ошибкам. Это объясняется нарушением мотивации мышления этих больных. Больные эпилепсией, напротив, чрезвычайно остро переживают свои неправильные ответы и ошибки, однако оценить качество ответа они не могут. Их болезненная реакция, скорее, связана с оценкой их ответа экспериментатором, чем с содержанием ответа.

§ 11. Исследование внимания

Внимание — это психический процесс, характеризующийся сосредоточенностью деятельности субъекта в определенный момент времени на каком-либо реальном или идеальном объекте (предмет, событие, образ, рассуждение и т. д.).

Внимание вместе с восприятием и памятью является так называемым предвестником мышления. Внимание характеризуется как динамическая сторона сознания.

Многие исследователи, в том числе И. Л. Баскакова, Л. С. Выготский, В. С. Мухина и др., подчеркивают наличие общих закономерностей развития памяти, воображения и внимания у ребенка. Возрастные характеристики этих познавательных процессов у ребенка раннего возраста изначально являются непроизвольными, непреднамеренными. В старшем дошкольном возрасте под влиянием новых видов деятельности (обучение в виде игры) и новых требований перед ребенком возникают особые задачи, направленные на сосредоточение и удержание внимания на объекте или воспроизведение какого-либо задания. Это приводит к формированию нового уровня внимания, а также памяти, воображения и других высших психических функций. Произвольное внимание получает свое наибольшее развитие в младшем школьном возрасте, когда обучение становится ведущей деятельностью ребенка. Основными характеристиками внимания являются:

устойчивость, концентрация;

объем;

переключаемость.

Устойчивость внимания обеспечивает длительность концентрации внимания на объекте и выражается в определенной степени сосредоточения субъекта на объекте. Она является необходимым условием продуктивной работы. Устойчивое внимание дает возможность последовательно познавать предметы внешнего мира во всем многообразии их свойств и отношений, благодаря чему опыт обогащается новым содержанием. Устойчивое внимание имеет особенно большое значение для развития интеллектуальной деятельности. Оно дает возможность мышлению не «соскальзывать» на посторонние связи, несуществующие характеристики, незначимые эмоциональные образы.

Устойчивое внимание позволяет удерживать выбранный способ действия, сохранять направленность мысли на переносном, условном значении, что важно для выбора основания классификации объектов и ее последовательного осуществления. Сохранение внимания на мыслительных связях может рассматриваться как этап в процессе его интеллектуализации.

Для реальной деятельности требуется, чтобы в поле внимания оказывались многие объекты с различными свойствами, а также находящиеся в разнообразных отношениях друг с другом, т. е. необходима совокупность раздражителей.

Объем внимания — это совокупность воспринимаемых раздражителей, на которую направлено внимание в данный момент. Объем внимания в большой степени зависит от количественного соотношения фигуры и фона, т. е. объектов, которые надо выделить вниманием, и объектов, от которых надо отвлечься. На расширение объема внимания значительное влияние оказывают речь, самостоятельность обучения и разнообразие деятельности.

Объем внимания определяет эффективность любого вида обучения, поскольку мыслительный акт предполагает одновременно объединение, совмещение и удержание нескольких объектов в поле внимания.

Переход от одной деятельности к другой может осуществляться различными путями, но он всегда сопровождается изменением направленности внимания. При полном переключении внимания происходит как бы глобальная отмена предыдущей деятельности, при частичном имеет место включение некоторых компонентов предыдущей деятельности в новую. Переключаемость — это динамическая характеристика внимания.

Физиологически переключение внимания сопряжено как с выработкой, так и с ломкой стереотипа, а также с его укрупнением, когда несколько стереотипов последовательно объединяются, образуя единое целое. Механизмы переключения и отвлечения внимания различны. При переключении происходит активная перестройка психической деятельности, связанная с необходимостью выделять и удерживать новые компоненты или находить иные способы деятельности. В переключении внимания, как и в действии, проявляются собственно регуляторные функции внимания — возможность произвольно прекратить или замедлить предшествующую деятельность.

Исходя из вышеизложенного и учитывая основные характеристики внимания, правомерно выделить следующие виды нарушении внимания:

снижение устойчивости;

уменьшение объема;

нарушение переключаемости.

Снижение устойчивости внимания

Снижение концентрации внимания и его колебания приводят к снижению устойчивости внимания. Недостаточная устойчивость внимания затрудняет протекание целенаправленной познавательной деятельности и является одной из самых главных предпосылок к возникновению трудностей в мыслительной деятельности. Обеспечение первоначальной фиксации внимания на объекте выступает ведущей предпосылкой сосредоточенного и устойчивого внимания.

У психически больных, как правило, нарушено и зрительное, и слуховое внимание. По методике отыскивания чисел на таблицам Шульте обнаруживаются результаты, превосходящие норму по количеству затраченного времени. Обращает на себя внимание общая замедленность в работе с резко выраженной неравномерностью психической деятельности. У некоторых больных скорость отыскивания чисел может снижаться, а время, затрачиваемое на их отыскивание, — увеличиваться. В некоторых случаях время удваивается за счет того, что больные «теряют» числа на таблице и не видят их.

При обследовании методикой В. М. Когана по дифференциации совмещенных признаков было выявлено, что больные по сравнению со здоровыми затрачивают больше времени на раскладывание карточек. Осуществляя две операции одновременно — пересчет карточек и раскладывание их по цвету, — больные значительно больше допускают ошибок. Результаты исследований, проведенных Б. В. Зейгарник, Д. Д. Федотовым, Н. Г. Тихомировой, свидетельствуют об истощаемости и колебании активного внимания больных.

У детей с текущими заболеваниями и детей с последствиями поражения ЦНС часто нарушается слуховое внимание, объектом которого является сосредоточение внимания на речевой деятельности. Речь, определяющая опосредствованность внимания, имеет особое значение для развития его устойчивости. Овладевая речью, ребенок учится способам управления своим вниманием. Регулирующая роль второй сигнальной системы делает возбуждение строго направленным и локализованным в коре головного мозга. С помощью речи ребенок обучается специфически человеческому видению мира. Активность речевой деятельности дошкольника характеризуется направленностью в сторону значения. Ребенок становится более внимательным не только к звукам речи, но и к содержанию, смыслу слов. Ребенок учится мысленно представлять себе предметы, их свойства, действия с ними.

По данным Э. И. Леонгард, половина умственно отсталых детей младшего школьного возраста либо не может пользоваться словесной инструкцией, либо словесная инструкция практически не влияет на их деятельность. Произвольное внимание вырабатывается у них с трудом.

Уменьшение объема внимания

Уменьшение объема внимания — это количественное сужение совокупности раздражителей из-за нарушения способности к их удержанию. Так, например, у умственно отсталых детей по сравнению с их нормальными сверстниками сужен объем внимания. Они смотрят и не видят, слушают и не слышат. Бросая взор на какой-то предмет, они видят в нем меньше отличительных признаков, чем нормально развивающийся ребенок. Это одна из причин, осложняющих ориентировку таких детей на улице, в помещении и особенно в малознакомых местах.

Дети с эпилепсией в силу выраженной инертности протекания психических процессов увязают в многочисленных деталях объектов. Именно это и не позволяет им обеспечивать активным вниманием достаточный объем материала. Дети с шизофренией, скользя по предмету познания, не удерживают объем внимания по другой причине. Удержание объема внимания для них не мотивировано. Удержать объем они не могут, так как идут за выхолощенным смыслом фразы. Их речь, для которой характерны резонерские рассуждения, представляет собой цепочку витиеватых, бессмысленных и бесплодных мудрствований.

По мнению Ж. Пиаже, узость поля внимания ребенка связана с трудностью, а подчас и с невозможностью осуществить мыслительный синтез. Именно это мы и наблюдаем у большинства детей с отклонениями в развитии. Нормально развивающийся ребенок дошкольного возраста видит и замечает многое, но и он не способен организовать свое наблюдение.

Для расширения объема внимания необходимо не просто вовлечение все большего количества учитываемых признаков, но и их ассимиляция, включение в структуру опыта, иерархизация, что требует сохранности соответствующих механизмов.

Нарушение переключаемости внимания

Нарушение переключаемости внимания — это нарушение лабильного перехода от одного стереотипа выполнения деятельности к другому, нарушение способности к оттормаживанию предшествующих способов деятельности.

Нарушение переключаемости внимания выражено у различных категорий больных детей по-разному. Дети с шизофренией, отличающиеся лабильностью протекания мыслительной деятельности, легко и свободно переключаются с объекта на объект. Однако при выборе новых способов деятельности большое значение имеет их собственная мотивация. Легкость, с которой эти дети переключаются, отягощается потерей осмысленности, выхолощенностью действия.

Умственно отсталые и больные эпилепсией испытывают значительные трудности при переключении с одного задания на другое. В их деятельности особенно ярко проявляется застреваемость или «соскальзывание» на уже знакомый способ решения задания. У них снижена способность к распределению внимания между разными видами деятельности. Они не могут сразу выполнять два задания, например рисовать и рассказывать стихотворение.

§ 12. Исследование индивидуальных особенностей личности

Нарушения личности

Нарушение личности не носит однозначного характера, оно может выражаться в изменении строения мотивов, их иерархии, смыслообразования, в нарушении самооценки и уровня притязания, нарушениях общения, самоконтроля и саморегуляции. При изучении изменений личности данные, полученные с помощью методик, следует анализировать в связи с исследованием жизни человека. Патопсихологическое исследование личности всегда нацелено на изучение конкретного человека. В патопсихологическом эксперименте должны отражаться реальные жизненные позиции больного.

Методологические основы патопсихологического эксперимента, направленного на исследование личности, заключаются в том, что эксперимент позволяет сформировать особую форму деятельности, в которую включены главнейшие индикаторы деятельностного подхода к личности: мотивированность действий, их целенаправленность, возможность контроля, регуляция и критичность. Результаты патопсихологических исследований личности позволяют выделить следующие нарушения:

нарушение опосредствования и иерархии мотивов;

формирование патологических потребностей и мотивов;

нарушение смыслообразования;

нарушение контроля за поведением.

Нарушение опосредствования и иерархии мотивов

Остановимся на тех личностных изменениях, анализ которых можно провести в наиболее разработанных в отечественной психологии теоретических понятиях.

Согласно А. Н. Леонтьеву, анализ деятельности должен проводиться через изучение мотивов. Изменение мотивов мы часто наблюдаем у людей, страдающих некоторыми формами психических заболеваний.

А. Н. Леонтьев подчеркивает тесную связь мотивов и потребностей. Отметив, что анализ потребностей может быть проведен через раскрытие их предметного содержания, он указывает, что «это преобразует психологическую проблему потребностей в проблему мотивов деятельности». Такой подход свидетельствует об иерархическом построении мотивов с разными потребностями.

Усложнение мотивов, их опосредствование и иерархическое построение начинается у ребенка уже в дошкольном возрасте и продолжается в течение всей его жизни (Л. И. Божович). С возрастом мотивы теряют свой непосредственный характер и начинают опосредствоваться сознательно поставленной целью — происходит подчинение одних мотивов другим. Например, желание овладеть какой-нибудь профессией как общий мотив поведения включает в себя целый ряд частных: овладеть нужными знаниями, усвоить определенные навыки и т. д. Эти цели, в свою очередь, разбиваются на ряд более мелких. Поэтому деятельность человека отвечает всегда не одной, а нескольким потребностям и соответственно побуждается несколькими мотивами. Однако в конкретной человеческой деятельности всегда можно выделить ведущий мотив.

Наличие ведущего мотива не устраняет необходимости мотивов дополнительных, непосредственно стимулирующих поведение; однако без ведущих мотивов содержание деятельности лишается личностного смысла. Именно ведущий мотив обеспечивает возможность опосредствования и иерархии мотивов. Иерархия мотивов является относительно устойчивой и этим обусловливает относительную устойчивость всей личности, ее интересов, позиций и ценностей.

Клинический материал позволяет проследить закономерности изменения мотивационной сферы человека, которые приводят к смене позиций, интересов, ценностей личности. Такие закономерности можно обнаружить у детей с психическими заболеваниями, при которых процесс нарушения мотивов, установок и ценностей происходит достаточно развернуто.

У таких больных могут изменяться характерологические черты: появляется раздражительность, придирчивость, грубость, выраженный негативизм. Происходит «сдвиг мотива на цель» (А. Н. Леонтьев), когда формируется новый мотив, побуждающий к новой деятельности. Изменения в содержании потребностей означают и изменения в строении личности. Сравнительный анализ самооценки больных с последствиями травмы головного мозга и больных хроническим алкоголизмом, проведенный Б. С. Братусем, показал, что у первых сохраняется адекватная самооценка при выполнении заданий, у вторых — нет. Они некритичны, и это сочетается с агрессией к тому, что мешает удовлетворению их патологической ведущей потребности в алкоголе. У больных меняется не только содержание потребностей и мотивов, меняется их структура: они становятся все менее опосредствованными. Только тогда, когда потребность становится опосредствованной (поставленной целью), возможно сознательное управление ею со стороны человека. У больных отсутствует возможность опосредствования потребности сознательной целью. Именно по этой причине их потребности становятся неуправляемыми и приобретают строение влечений. Деятельность теряет специфически человеческую характеристику: из опосредствованной она становится импульсивной.

Формирование патологических потребностей и мотивов

Искаженное отражение сознания собственной личности может привести к специфическим расстройствам, принять характер изменения физического образа «Я». Превращение социальной потребности в патологическое влечение может быть проиллюстрировано состоянием больных нервной анорексией.

У девушек, больных нервной анорексией (угнетение пищевого инстинкта), возникают аффективные переживания вследствие несоответствия «идеала красоты» с собственной внешностью. Переживания приводят к применению изнурительной диеты. Мотив к похуданию первоначально не носит патологического характера. Голодание является лишь действием для осуществления некой духовной ценностной ориентации «быть красивой», «обладать красивой фигурой». Однако в дальнейшем эти действия по похуданию вступают в противоречие с органической природной потребностью в пище. При этом антивитальные действия не только не прекращаются, но сами преобразовываются в мотив (таким образом происходит сдвиг мотива на цель). Этот мотив становится доминирующим п смыслообразующим в иерархии мотивов. Учеба, которой девушка отдавала много сил, отходит на задний план, уступая место деятельности по похуданию.

Нарушение смыслообразования

Уже дети младшего школьного возраста осознают мотивы, ради которых они должны совершить действие. Однако часто эти мотивы остаются лишь знаемыми и не побуждают к действию (Л. И. Божович). Ребенок может знать, что для овладения будущей профессией надо хорошо учиться, но, несмотря на это понимание, мотив к учению не имеет достаточной побудительной силы и приходится подключать какие-то дополнительные мотивы.

При определенных условиях знаемые мотивы могут перейти в непосредственно действующие. Этот переход знаемых мотивов в побуждение связан с формированием мировоззрения подростка. В своих вершинных формах мотивы основываются на осознании человеком своих моральных обязанностей, задач, которые ставит перед ним общественная жизнь. Слияние обоих функций мотива — побуждающей и смыслообразующей — придает деятельности человека характер сознательно регулируемой. Ослабление и искажение этих функций приводят к нарушениям деятельности (например, больной, зная, что к близким надо хорошо относиться, оскорбляет или даже избивает мать). Становясь просто знаемым, мотив теряет свою как смыслообразующую, так и побудительную функцию. Смещение смыслообразующей функции мотивов, отщепление действенной функции от знаемой нарушает деятельность больных и является причиной деградации их поведения и личности.

Нарушение подконтрольности поведения

Одним из наиболее ярких проявлений нарушений личности является нарушение подконтрольности, критичности поведения. Нарушение критичности может приобрести разные формы и выступать в структуре различных процессов: мышления, восприятия. Оно может выразиться в неправильной оценке своей личности, собственных действий, проявиться в некритичности к своим психопатическим переживаниям. Критичность образует «вершину личностных качеств человека» (И. И. Кожуховская). Какие бы формы некритичность ни принимала, она означает нарушение деятельности в целом. С. Я. Рубинштейн отмечает, что у больных с поражением лобных долей мозга в силу отсутствия стойкого отношения к продукту своей деятельности не возникает критического отношения к себе, отсутствует коррекция внутренних действий, не формируются профессиональные навыки. Если у больных детей нет стойкой и осознанной мотивации, нарушается целенаправленность их действий и суждений.

Нарушение критичности может быть тесно связано с нарушением регуляции деятельности. Например, больной способен выполнить экспериментальное задание, требующее от него обобщения (классификацию на знакомом материале он выполняет), но навык выполнения задания остается неустойчивым, легко нарушается и заменяется актуализацией случайных ассоциаций. Нарушение произвольности, невозможность управления своими действиями обнаруживаются у больных при любом обследовании. Бездумное поведение больных при проведении эксперимента или в трудовой ситуации, отсутствие отношения к своей работе указывают на то, что действия испытуемых не подчинены личностным целям и не регулируются ими.

Нередко нарушения критичности сочетаются с тенденцией к персеверациям (непроизвольные, назойливо повторяющиеся действия или движения). Выполнив какой-нибудь компонент сложного движения, больные не могут переключиться на другой компонент. А. Р. Лурия считал, что «влияние инертных действий, вызванных предшествующей инструкцией, является настолько сильным, что правильное выполнение задания заменяется фрагментами прежних действий». Например, больной, проводя пальцем по ходу реки на географической карте, продолжал это делать до тех пор, пока на карте не образовывалась дырка; начав чертить круг, он совершал круговые движения, пока его не останавливали, и т. д. Персеверации могут проявляться и на речевом, и на интеллектуальном уровне, например в виде повторов слогов. Больному предлагается написать: «Сегодня хорошая погода». Вместо этого он пишет: «Сегого гохоророшая я погодада». Персеверации также проявляются в повторах одних и тех же вопросов или небольших фраз. К примеру, девочка-подросток, страдающая эпилепсией, при знакомстве всегда повторяла один и тот же вопрос: «Какого цвета дом, в котором вы живете?»

У больных с поражением лобных долей часто встречается ситуационное поведение. В качестве признаков такого поведения выступают внушаемость и подчиняемость. В некоторых случаях эти характеристики могут принимать гротескный характер.

Ситуационное поведение и персеверативная тенденция являются феноменами, противоречащими друг другу, так как в основе персеверации лежит механизм инертности, а ситуационное поведение содержит в себе тенденцию к чрезмерно быстрой смене реакций. Однако это противоречие является чисто внешним. Оба эти явления являются индикаторами того, что деятельность больного лишена смысловой характеристики и замещается действиями, за которыми не стоит смыслообразующий мотив.

Утеря возможности оценивать себя и других разрушает самым гротескным образом деятельность больных. Она является индикатором их глубокого личностного нарушения.

§ 13. Аномалии характера и акцентуации индивидуально-психологических свойств личности

В детском и подростковом возрасте личность наиболее уязвима и подвержена влиянию окружающей среды, так как резко сменяющие друг друга возрастные этапы психофизиологического развития объективно требуют изменений социально-культурных условий воспитания и обучения подрастающего человека. У подростков это проявляется в демонстрации отказа от опекаемого взрослыми детства и требованием желаемой самостоятельности.

Наряду с интенсивным физическим созреванием происходит дальнейшее становление характера как основы личности. В этот период формируются многие личностные компоненты — способности, наклонности, интересы. Особенно заметно проявляются типологические черты характера, которые обозначаются как его акцентуации (А. Е. Личко). Акцентуации — это крайние варианты нормы, при которых отдельные черты характера чрезмерно усилены, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий.

Исследования показали, что для большинства подростков такими психогенными факторами являются межличностные отношения, которые существенно изменяют их социальную активность, порождают внутренний план действий для преодоления возникающих проблем. Возможности осуществления этого плана зависят как от индивидуально-психологических особенностей подростков, так и от той конкретной ситуации общения и деятельности, в которой чаще проявляют себя указанные личностные характеристики. В целом подростки проявляют желание установления приятельских отношений для самореализации и решения личных проблем. Для подростков немаловажны их собственная самооценка и оценка их другими лицами.

Социальная активность, занятость подростков непосредственно реализуется в их деятельности и общении со сверстниками, взрослыми посредством присущих им форм поведения. Эти формы поведения могут проявляться как анормальные привычки нравственно-этической сферы и как асоциальные поступки. Анормальные привычки иногда сочетаются со снижением школьной успеваемости, усилением дезадаптации, что накладывает отпечаток на характерологические свойства личности.

Формирование нравственных чувств у детей и подростков тесно связано с процессами их обучения и воспитания. Мотивация поведения школьников в учебной деятельности определяется сформировавшимися установками, потребностями и влечениями, личностными реакциями на ситуацию успешности и неуспешности процесса обучения или другие факторы.

Эмоционально-личностные реакции, являясь проекцией определенного стиля поведения человека, формируются прижизненно, начиная с раннего детства. Личностные психологические новообразования надстраиваются над конституционально-биологической типологией индивида, его темпераментом, генетически наследуемым от родителей. В формировании поведенческих личностных реакций особая роль принадлежит социально-культурной среде, в которой находится человек. Характерологические свойства личности, таким образом, изменяются в динамике с учетом влияния внешних и внутренних факторов развития.

Становление характера в детском и подростковом возрасте тесно связано с условиями обучения и воспитания личности. При этом особую роль играет ведущий вид деятельности, способствующий формированию эмоционально-волевой и потребностно-мотивационной сфер. Известно, что учебная деятельность вызывает у детей и подростков самые разные эмоционально-личностные реакции, которые во многом зависят от уровня успеваемости учащегося в школе, его установок и отношения к учебе, уровня складывающихся взаимоотношений со сверстниками и учителями школы (примеры с низкой и высокой успеваемостью). Негативные привычки поведения в морально-этической сфере, нарастание признаков эмоциональной неустойчивости со склонностью к аффективным формам реагирования, негативные реакции на учебу можно рассматривать как проявление школьной дезадаптации и девиации поведения.

В период онтогенеза психического развития создаются объективные условия для формирования тех или иных типов акцентуаций характерологических свойств, явно или скрыто проявляющихся в привычках и поступках. Особенности характера при акцентуациях могут обнаруживаться не постоянно, а лишь в некоторых случаях (например, при конфликтах). При этом отдельные черты характера бывают предельно усиленными, вследствие чего хорошо видна избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий при достаточной или даже повышенной устойчивости к другим.

Классификация типов акцентуаций характера, предложенная А. Е. Личко (1976), рассчитана на подростковый и юношеский возраст. Автор типологии выделил следующие типы акцентуаций характера: гипертимный, циклоидный, лабильный, астено-невротический, сенситивный, психастенический, шизоидный, эпилептоидный, истероидный, неустойчивый, конформный. Кроме основных перечисленных типов акцентуаций выделяют и смешанные.

Те или иные акцентуации характера проявляются у подростков при конкретных взаимоотношениях с окружающими их людьми, в процессе совместной и индивидуальной деятельности. В ряде случаев можно наблюдать усиление или нивелирование акцентуированных характеристик. Например, имеющаяся органическая недостаточность в ситуациях конфликтного характера может усиливать такие характерологические черты, как раздражительность, эмоциональная неустойчивость, агрессивность. Подростковый период, протекающий в неблагоприятных микросоциальных условиях, можно расценивать как фактор повышенного риска появления различных девиаций поведения и психопатических форм развития личности. Впоследствии на фоне углубляющейся социальной дезадаптации, акцентуации характерологических свойств может сформироваться патопсихологический симптомокомплекс аномально-личностных новообразований. Их можно рассматривать как варианты психопатического развития личности.

Акцентуации характера следует отличать от психопатий. При постановке диагноза «психопатия» критериями отграничения являются: тотальность (всеобщность) и относительная устойчивость (стабильность) аномальных черт характера, продолжительные нарушения социальной адаптации, склонность к фиксации патологического стереотипа поведения, характеризующегося грубыми нарушениями социальных норм.

Приведем краткие описания типов акцентуаций (по А. Е. Личко).

Гинертимный тип отличается неугомонностью, подвижностью, общительностью, склонностью к озорству, неусидчивостью, приподнятым настроением, ему свойственна переоценка собственной личности, тяга к компаниям, подчас асоциальным.

Навязчивые мысли и действия характерны для психастеника. Акцентуации по психастеническому типу выражаются в повышенном самоанализе и самобичевании, робости, тревожной мнительности, «умственной жвачке», навязчивых состояниях страха, моторной неловкости и нерешительности.

Шизоидному типу свойственны раздвоенность, замкнутость, эмоциональная холодность, трудность в межличностных взаимоотношениях, склонность к вычурной фантазии, символике, «философской интоксикации». В качестве коммуникативного допинга используется алкоголь. Шизоиды обнаруживают неуклюжесть и вычурность в психомоторной сфере.

Возбудимый тип характеризуется импульсивностью поступков.

При эпилептоидном типе акцентуации злобная гневность и жестокость уживаются с бережливостью, педантизмом и аккуратностью, повышенной ревнивостью, стремлением к властвованию. Алкогольное опьянение усиливает агрессию и сопровождается беспамятством, садомазохистскими наклонностями.

Циклоидному типу свойственны колебания настроения: период подъема с активностью, шутливостью, склонность к алкоголизации (до 1–2 недель) может сменяться понижением настроения до степени, не доходящей тем не менее до истинной депрессии (субдепрессия). Мелкие неприятности тогда переносятся тяжело. Появляются вялость, скука, разбитость, стремление к одиночеству.

Главной чертой лабильного типа является крайняя неустойчивость настроения, меняющегося от ничтожного повода. Это люди настроения, сиюминутного каприза, чуткие к знакам внимания, привязывающиеся к родным и близким. У лабильных циклоидов фаза упадка короче (1–2 дня).

Сенситивный тип отличается впечатлительностью, тягой к интеллектуально-эстетическим увлечениям, переживаниям по поводу своей неполноценности.

Астено-невротический тип проявляется капризностью, раздражительностью, плохим сном и аппетитом, ипохондричностью.

Неустойчивый тип характеризуется легкой подчиняемостью, безынициативностью. Эти лица часто попадают в сомнительные компании, склонны к отклоняющемуся (делинквентному) поведению, азартным играм, удовольствиям, праздному безделью.

Истероидный тип отличается эгоцентризмом, стремлением во что бы то ни стало обратить на себя внимание. Представители этого типа любят выслушивать только похвалу в свой адрес, часто претендуя на роль лидера. Однако чувства их неглубоки, воля ослаблена, авторитет невысок, тем более что они склонны к патологическому фантазированию и лжи. Если на первое место у истероидных личностей выступает стремление вызвать удивление и почитание, демонстративность поступков, то можно говорить о демонстративной (К. Леонгард) разновидности этого типа акцентуации. Во всех поступках такого типа наблюдается явная наигранность, неестественность и позерство, даже в интимной сфере у них много игры и театральности.

Конформный тип акцентуации характеризуется растворением личности в окружающих. Эти лица мимикрируют под любое окружение, поэтому, попав в хороший микросоциальный коллектив, они могут стать исполнительными работниками, в ином случае — нарушают нормы поведения и «за компанию», например, спиваются.

Если у одного и того же индивида встречаются сочетания нескольких черт, то говорят о смешанном типе акцентуации характера.

§ 14. Взаимосвязь личностных акцентуаций с отклоняющимся поведением

Психологическими исследованиями, проведенными под руководством А. Е. Личко, установлены корреляции между особенностями заострений характера у подростков и отклоняющимся поведением: правонарушениями, сексуальной патологией, вредными привычками — алкоголизацией, наркотизацией, никотиноманией и пр.

Так, гипертимные подростки склонны к групповым формам делинквентного поведения. Они, пытаясь лидировать среди асоциальных сверстников, из-за легкомыслия, жажды развлечений, желания получить средства на удовольствия сами становятся вдохновителями групповых правонарушений. Гипертимы проявляют интерес не только к бытовому групповому пьянству, но и к широкому кругу дурманящих средств, в том числе и к газообразным токсическим веществам, считая, что «наркоманом и алкоголиком от этого не станешь». Такие подростки легко пускаются в незаконные сделки, совершают мелкие кражи, а отсутствие застенчивости и легкость установления контактов толкают их на ранние сексуальные связи.

Циклоиды не склонны к нарушению поведения и могут проявлять интерес к алкоголю лишь в период подъема настроения. Сексуальная активность эмоционально лабильных акцентуантов обычно ограничивается флиртом и ухаживанием, влечение же остается малодифференцированным и из-за этого вполне возможно возникновение транзиторного подросткового гомосексуализма.

При астено-невротической акцентуации сексуальная активность ограничивается короткими и быстро истощающимися вспышками. Ни делинквентности, ни алкоголизации, ни побегов из дома у них не встречается, так же как у сенситивных акцентуантов. В последнем случае если и наступает алкогольное опьянение, то алкоголь не веселит и не помогает контактам, а даже, наоборот, может вызвать депрессивную реакцию с ощущением собственной неполноценности. Суицидальные действия и агрессивность могут возникать у сенситивов под влиянием ряда неудач, что бывает совершенно неожиданно для окружающих, не проникающих в мир их ранимой психики.

Шизоидные подростки, склонные к правонарушениям, попадают в поле зрения милиции гораздо позже других акцентуантов. Это объясняется тем, что они любят действовать в одиночку, тщательно скрывают свои намерения и поступки, «работают» без сообщников, хорошо обдумывают свои действия. Предпочитают совершать кражи при помощи собственноручно изготовленных отмычек, искусного выпиливания дверных замков и тому подобных приемов.

Эпилептоидные подростки дают аффективные вспышки, как правило, в период дисфории, и тогда они совершают сексуальные эксцессы с садомазохистскими наклонностями. В гомосексуальных связях они чаще выступают в активных ролях и, не довольствуясь взаимным онанизмом, совершают с партнером педерастические и другие грубые извращенные половые акты. Для самоудовлетворения они иногда прибегают к самокалечению и реже к незавершенному самоудавлению. Алкогольное опьянение сопровождается у эпилептоидных подростков дисфорическими и амнестическими расстройствами, а также психомоторным возбуждением и агрессией.

У истероидных акцентуантов побеги из дома и алкоголизация носят демонстративный характер и не сопровождаются серьезными правонарушениями в сексуальном влечении. Среди неустойчивых акцентуантов нередки случаи психофизического инфантилизма и задержки сексуального созревания (К. С. Лебединская). Раннее вовлечение их в асоциальные группы ведет к сексуальному опыту, включающему разврат и извращения.

Эти взаимосвязи личностных акцентуаций с отклоняющимся поведением полезно знать, чтобы вовремя проводить с личностью психолого-педагогические мероприятия для профилактики делинквентного поведения.

Рекомендуемая литература

Зейгарник Б. В. Патопсихология. — М., 1986.

Личко А. Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. — Л., 1983.

ГЛАВА 5

ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Круг задач, решаемых психологом в психиатрической практике, весьма широк, причем в работе с одним и тем же больным психологическое исследование может быть направлено на решение одновременно нескольких вопросов. Остановимся подробнее на основных задачах психолога в клинике.

§ 1. Нозологическая диагностика

Нозологическая диагностика — определение того, к какой нозологической группе и к какому конкретному заболеванию относятся имеющиеся у больного изменения психической деятельности и его личности. Отдельным, весьма важным направлением является дифференциальная диагностика, т. е. отграничение одной нозологической единицы от другой, сходной по внешним проявлениям. Диагностическая работа необходима для того, чтобы больной своевременно начал получать лечение, соответствующее его заболеванию. В связи с успехами в разработке и применении различных лекарственных препаратов проявления психических заболеваний стали более стертыми, атипичными, в психиатрической клинике уже редко можно встретиться с «классическими» симптомами того или иного заболевания, выделенными ранее психиатрами. Зачастую начальные проявления психотических расстройств настолько напоминают расстройства невротического характера, что даже опытные психиатры испытывают большие трудности в дифференциальной диагностике. Например, начальные стадии шизофрении с депрессивными проявлениями и навязчивыми состояниями в виде ритуалов поведения трудно отграничить от истинно невротических расстройств, вызванных психической тревогой. Между тем стратегия и тактика терапии в этих случаях принципиально разные; это же касается и прогноза.

Психологическое исследование при решении задач нозологической диагностики строится на базе системного подхода и направлено на экспериментальное выявление и детальное описание патопсихологического синдрома, т. е. относительно устойчивой, целостной совокупности симптомов (нарушений, проявляющихся в поведении, эмоциональном реагировании и познавательной деятельности больного). Патопсихологический синдром не дается непосредственно в отдельных результатах исследования, он является итогом анализа и психологической интерпретации полученных данных и возможен лишь при целостном, системном анализе симптомов. Именно патопсихологические синдромы позволяют определить нозологическую принадлежность психических расстройств, тогда как симптомы могут быть одинаковыми. Например, такой симптом, как нарушение опосредствованного запоминания, встречается как при органическом синдроме, так и при синдроме аспонтанности и в ряде других случаев.

Принцип синдромного анализа в патопсихологической диагностике непосредственно вытекает из системных высших психологических функций человеческой личности. Опираясь на этот принцип, психолог анализирует и учитывает не только отдельные результаты, полученные в ходе применения психологических методик, но и особенности поведения и эмоционального реагирования, абстрагируясь от несущественных, случайных проявлений психической деятельности, устанавливая причинно-следственные связи. Например, с учетом всей экспериментальной ситуации и особенностей деятельности, смоделированной в эксперименте, одни и те же симптомы могут интерпретироваться по-разному (неспособность к выделению существенного при решении мыслительной задачи служит первичным симптомом при слабоумии, при выраженных астенических расстройствах она также может быть выявлена экспериментально, но как вторичное нарушение; первичным здесь будет выраженная истощаемость психических процессов).

Отечественные патопсихологи (Б. В. Зейгарник, С. Я. Рубинштейн, Ю. Ф. Поляков, В. В. Николаева) подчеркивают необходимость опоры на деятельностный подход. Это означает, что именно анализ всей деятельности больного в ситуации исследования позволяет определить структуру патопсихологического синдрома. Деятельность должна анализироваться с учетом всех ее компонентов.

Мотивационный компонент деятельности — это то, как больной формулирует для себя, ради чего он выполняет те или иные задания, определяет систему отношений, складывающихся и проявляющихся в психологическом исследовании, — к фону обследования, экспериментатору, отдельным заданиям, результатам их выполнения, оценкам психолога и т. п. Наличие нарушений мотивационного компонента деятельности обнаруживается с помощью анализа особенностей эмоционального реагирования больного на ситуацию. Такого рода нарушения в процессе исследования косвенно свидетельствуют о нарушениях мотивации и в обычной деятельности. Так, если во время обследования больной руководствуется внеситуативными настроениями и узколичными мотивами, это может указывать на слабость самоконтроля, преобладание интроверсивных или аутистических тенденций, на неспособность к волевой регуляции поведения. Нарушения мотивационного компонента деятельности могут проявляться как в общей активности больного, так и в отдельных познавательных процессах (восприятие, память, мышление и пр.), которые имеют принципиально ту же структуру, что и практическая деятельность. Нарушения мотивационного компонента деятельности могут проявляться и по-другому — в рассогласовании цели действий и самих действий. Осознанная цель обеспечивает направленное течение процесса деятельности, совокупности действий. В патопсихологическом эксперименте цель обычно задается инструкцией к выполнению того или иного задания. При нарушении целенаправленности больные оказываются неспособными к планомерному достижению цели, их действия не согласуются с поставленной целью — инструкцией, они как бы забывают о цели, действуют хаотично, без учета условий реализации цели. Нарушения такого рода также относятся к нарушениям мотивационного компонента деятельности.

Операционный компонент деятельности характеризует то, каким образом достигается результат, а также является входом в структуру патопсихологического синдрома. Обнаружение этого аспекта обеспечивается как получением результата (обычно неправильного), так и анализом процесса выполнения задания. При этом если для получения результата используется количественный подход (выполнил — не выполнил и т. п.), то для анализа самого процесса деятельности в эксперименте требуется качественный подход, т. е. анализ способов, с помощью которых выполняется задание, выявление факторов, способствующих и препятствующих его выполнению, и пр. Высшие психические функции (и прежде всего мышление) осуществляются с помощью таких познавательных операций, как анализ и синтез, абстрагирование и обобщение, сравнение и т. п. В патопсихологии есть два основных параметра оценки операционного состава деятельности: обобщенность — конкретность и объективность — субъективность. Сочетание этих параметров при психических нарушениях иногда становится патопсихологическим. Например, при эпилепсии способность к обобщению снижается, мышление становится грубо конкретным, больные оказываются в плену наличной ситуации; и в то же время у них может обнаруживаться эгоцентрический характер мышления, опора на свои ригидные искаженные установки, а не на объективные условия действительности. У больного-шизофреника, напротив, при опоре на субъективные установки может отмечаться высокая степень обобщения, абстрагирования, анализа и синтеза, иногда даже превосходящая средний уровень (искажения уровня обобщения, опора на латентные признаки).

Динамическая характеристика деятельности описывает характер протекания психической деятельности. При психических нарушениях эта сторона деятельности также может страдать, поэтому необходим и ее анализ. Нарушения динамической стороны деятельности могут проявляться в повышенной лабильности, чрезмерной переключаемости (например, скачка идей при маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза) или в чрезмерной тугоподвижности, вязкости (при эпилептической болезни, сосудистых нарушениях). Иногда страдает темп деятельности (патологическая замедленность при органических нарушениях или убыстренность при гипоманических состояниях маниакально-депрессивного психоза). Нарушения динамической стороны деятельности могут быть следствием повышенной утомляемости, при которой изначально «нормальный» темп деятельности по мере быстро нарастающего утомления резко снижается.

Итак, основными составляющими патопсихологического синдрома являются особенности:

а) аффективного реагирования, мотивации, системы отношений больного;

б) действий больного при решении познавательной задачи — целенаправленность, способность к контролю, критичность;

в) операционной оснащенности деятельности;

г) протекания деятельности во времени.

Само проведение диагностического и дифференциальнодиагностического исследования (программа исследования, стиль поведения экспериментатора и пр.) начинается после анализа медицинской документации и с учетом конкретной диагностической задачи.

В. В. Николаева (1972) определяет стратегию и тактику психолога в этих случаях следующим образом.

Прежде всего необходимо обеспечить условия для проявления диагностически значимых аспектов личности больного. Очень важно подвести больного к тому, что ситуация исследования — это ситуация проверки, оценки его познавательных возможностей, поскольку способность к осознанию диагностической ситуации как субъективно значимой является важной положительной характеристикой деятельности и личности. Чтобы обеспечить осознание больным значимости исследования для него самого, при общем доброжелательно-нейтральном отношении экспериментатора можно допустить (а иногда это просто необходимо) прямые оценки действий больного, провоцирование переживаний успеха или неуспеха. В зависимости от поведения и реакций больного можно акцентировать его внимание на положительных результатах, успокаивать или, наоборот, указывать на ошибки, связывать результаты обследования с дальнейшими жизненными перспективами (выписка из больницы, привлечение к судебной экспертизе и т. п.). Эффективен прием модификации какого-либо экспериментального задания по типу методики «Уровень притязаний». В этом случае экспериментатор просит больного перед выполнением какого-либо задания самого определить, справится он с ним или нет, за какое время и т. п. По ходу работы можно искусственно создавать ситуацию успеха или неуспеха («Время вышло, а вы не выполнили задания»). Разумеется, эти и другие подобные приемы не могут быть самоцелью и не должны нарушать принципов медицинской этики и деонтологии.

При исследовании особенностей личности больного с помощью проективных методик необходима иная тактика — здесь, напротив, нужно снизить субъективную значимость ситуации, чтобы обеспечить более свободное проявление личностных черт. При применении таких методик не стоит говорить больному о том, что исследуется его личность, поскольку это вызовет сопротивление, защитное поведение. Чаще всего в этих случаях экспериментатор либо предъявляет задание без каких-либо (кроме инструкции) комментариев или, если больной проявляет интерес к цели задания («А зачем это?»), говорит, что исследует воображение, речь и т. д. Важно подчеркнуть, что в данном задании нет правильных и неправильных ответов.

Подбор экспериментальных методик, составление программы исследования, выбор порядка предъявляемых методик также требуют от психолога активности и творческого подхода. Программа исследования после ознакомления с медицинской документацией и в дальнейшем, уже при встрече с больным, уточняется в зависимости от его реакций, поведения, результатов выполненных заданий. Коррекция программы «на ходу» также необходима, чтобы не оказаться «в плену» исходной гипотезы (предлагаемого клиницистами диагноза) — она необязательно подтвердится в ходе психологического исследования; достаточно часто наблюдаются расхождения между клинической картиной заболевания и особенностями психической деятельности и личности, выявляемыми в экспериментально-психологическом исследовании.

Выбор конкретных методик строится с учетом такой особенности психической функции, как их системность. С одной стороны, фактически не существует какой-либо методики, исследующей только память, только мышление и т. д. Можно говорить лишь о том, что та или иная методика преимущественно исследует память (но также и речь, и восприятие, и др.) или мышление (но также и память, и внимание, и др.). С другой стороны, системная природа психики проявляется и в том, что один и тот же дефект может обнаруживаться при выполнении самых различных проб (например, искажение мышления, опора на латентные признаки могут проявиться и при исследовании мышления методикой «Классификация предметов», и при исследовании опосредованного запоминания методикой «Пиктограммы»). Бывает, что дефект обнаруживается лишь при выполнении какого-то одного задания и больше нигде.

Все это определяет объем используемой системы методик. Он не должен быть слишком мал, так как применяемые методики могут оказаться нечувствительными к какому-либо психическому нарушению. Этот объем не должен быть и слишком велик, чтобы не дублировать полученные результаты и не перегружать больного. Одно из основных правил состоит в том, что для определения состояния отдельных психических функций ни в коей мере нельзя ограничиваться какой-то одной методикой («на память», «на мышление»). Лишь анализ результатов исследования по ряду методик дает возможность сгладить посторонние влияния и охарактеризовать психическую функцию.

Большое значение имеет и порядок предъявления методик. Обычно вначале, после беседы, дают относительно несложные и нейтральные задания, так как на этом этапе еще идет установление контакта с больным. Начинать исследования с проективных методик рискованно, зачастую это вызывает резко негативную реакцию.

Данные диагностического обследования оформляются в виде заключения, в котором дается психологическая квалификация структуры психического расстройства, описывается патопсихологический синдром. Необходимо помнить, что собственно нозологическая диагностика в компетенцию психолога не входит, он не имеет права ставить клинический диагноз, его задача — выделить типичный для данного случая синдром психических нарушений и его ведущие радикалы. Интерпретация полученных данных, на основе которой формируется заключение, должна учитывать следующее:

1) оценка отдельного симптома производится с учетом состояния больного в целом (например, снижение продуктивности запоминания может быть свидетельством как нарушений мнестической деятельности, так и депрессивного состояния);

2) при оценке симптома учитывается взаимодействие экспериментатора и больного (например, трудности концентрации внимания при стрессогенной тактике поведения экспериментатора и при поддерживающей тактике указывают на резкую природу нарушений);

3) оценки результатов по отдельным методикам обязательно должны сопоставляться и увязываться с оценкой целостного контекста всех проб. Единичные случаи проявления патопсихологических симптомов (например, снижение уровня обобщения) в диагностическом плане менее достоверны;

4) важно не только выявить структуру нарушений психической деятельности больного, но и определить сохранные функции и компенсаторные возможности.

В целом при подготовке заключения можно выделить несколько этапов:

1. Анализ и обобщение фактов, характеризующих эмоциональное состояние больного и его динамику в ходе эксперимента (при этом следует обратить внимание на характер медикаментозного лечения, так как оно может изменить эмоциональное состояние; иногда психологическое исследование проводится на фоне временной отмены препаратов). Оцениваются эмоциональная устойчивость больного, богатство эмоциональных проявлений, контактность в общении с психологом, наличие чувства дистанции по отношению к психологу, проявление агрессивных тенденций и т. д.

2. Оценка мотивированности больного в эксперименте, направленном на выполнение заданий. Здесь следует обратить внимание на то, осознавалась ли ситуация исследования как направленная на проверку способностей и в какой степени эта субъективная значимость регулировала деятельность больного. Важно фиксировать «выходы» из ситуации (когда больной отвлекается от работы, начинает беседовать на посторонние темы), эмоциональные реакции на оценку, интерес больного к оценке собственных действий и своего состояния в целом.

3. Сопоставительный анализ результатов, полученных по каждой из методик и по исследованию в целом, выявление нарушенных компонентов деятельности, основных радикалов, обусловливающих те или иные симптомы психических нарушений. На этом этапе осуществляется выявление индивидуальной структуры нарушений и ее сопоставление с образцами, патопсихологическими синдромами, характерными для той или иной нозологической группы. При дифференциальной диагностике используется опора на дифференциально-диагностические критерии, т. е. на те характеристики, которые позволяют разграничить два схожих синдрома. Например, при шизофрении и психических нарушениях вследствие воспалительных заболеваний ЦНС патопсихологические синдромы могут быть очень схожими, но будет и надежный дифференциально-диагностический критерий — наличие истощаемости психических процессов при органических нарушениях.

Такая стратегия работы позволяет психологу достаточно успешно участвовать в нозологической диагностике.

§ 2. Психиатрическая экспертиза

Психические расстройства могут привести к тому, что больной оказывается не способным выполнять свои социальные обязанности, адекватно вести себя в социальной среде, нести ответственность за собственные поступки. Для правового регулирования и оценки возможностей человека в этом отношении необходима экспертиза его состояния (судебная, трудовая, воинская). Роль психолога в проведении экспертизы очень велика. Спецификой работы является то, что психолог помимо профессиональной подготовки должен обладать знаниями основных нормативных документов, регламентирующих экспертные вопросы.

Во всех видах экспертной работы психолог решает общие задачи (диагностика и дифференциальная диагностика, выявление структуры психических нарушений, симуляции и диссимуляции и т. д.), но в каждом виде экспертизы есть и своя специфика.

Так, в воинской экспертизе психолог чаще всего выясняет степень и особенности умственного недоразвития, оценивает состояние больных, у которых психопатологические проявления впервые обнаружены во время прохождения воинской службы, выявляет установленные формы поведения (например, симуляцию при попытках уклонения от военной службы).

В судебной экспертизе психолог решает вопросы о степени выраженности психических нарушений, изменениях личности, уровне умственного развития, особенностях реагирования в ситуациях эмоционального напряжения, связи обнаруженных психических нарушений с характером содеянного.

При рассмотрении вопросов трудовой (а точнее, медикосоциальной) экспертизы психолог уточняет структуру дефекта, характер внутренней картины болезни, обращает особое внимание на сохранные стороны психической деятельности. В соответствии с современным пониманием инвалидности не только как снижения трудоспособности, но и как ограничения жизнедеятельности в сферах самообслуживания, передвижения, ориентировки, общения, контроля за поведением, обучения и трудовой деятельности психолог принимает участие в оценке этих ограничений.

Участвуя в работе медико-социальных экспертных комиссий (МСЭК) и бюро медико-социальной экспертизы, психолог помогает в составлении индивидуальных программ реабилитации. Еще одна из важнейших задач — выявление симуляции и диссимуляции (т. е. имитация болезненного состояния, чтобы получить группу инвалидности, и преуменьшение болезненной симптоматики с целью отказа от инвалидности или смены профессии).

Психологическое исследование в экспертизе имеет свою специфику. Если в психиатрии данные экспериментально-психологического исследования главным образом помогают уточнить диагноз или оценить эффективность терапии, то в экспертной работе перед психологом стоит более широкий круг задач. С одной стороны, больной обычно заинтересован в результатах экспертизы, с другой — сам факт экспертизы может вызвать у человека разнообразные эмоциональные реакции. Все это как бы затемняет картину, затрудняет квалификацию нарушений, поэтому для правильного экспертного решения необходимо очень внимательно изучить особенности познавательной и эмоциональной сферы, определить характер активности и направленности личности, ее социальнотрудовых установок, ценностных ориентаций, иерархии мотивов.

Особое место в любой психиатрической экспертизе занимает проблема выявления диссимуляции и отграничения ее от некритичности и восстановления критичности к своему состоянию. Больные, диссимулирующие свое состояние, и больные с появляющейся критичностью по внешнему поведению могут быть похожи — они признают тот факт, что раньше были больны, строят планы на будущее. По если больные с появляющейся истинной критичностью в экспериментально-психологическом исследовании стараются проявить максимум своих возможностей и одновременно достаточно адекватно их оценивают, то диссимулирующие больные стремятся обесценить исследование, проявляют недовольство по поводу его назначения, работают неохотно. Некритичные больные могут послушно выполнять экспериментальные задания, но при этом оценивать результаты и свои возможности в целом неадекватно (например, юноша 17 лет, поступивший в клинику с диагнозом «шизофрения, шубообразная форма» для определения трудовых рекомендаций, в ходе психологического исследования которого выявились грубые нарушения мотивационной стороны деятельности, настаивает на поступлении в Академию управления: «Хочу быть начальником»).

В психиатрической практике диссимуляция может сочетаться как с частичной критикой своего состояния, когда больной стремится к более успешной социальной адаптации (например, снятию группы инвалидности), так и с некритичностью, когда пациент преуменьшает болезненную симптоматику, например по бредовым мотивам (выписаться из больницы, чтобы отомстить обидчику).

Участие психолога в своевременном распознавании диссимуляции экспертных больных очень важно, так как неправильная оценка состояния ведет к ошибкам в экспертизе, а кроме того, может принести вред самому больному или окружающим. Не менее важно и распознавание симуляции, встречающейся при судебной, трудовой и воинской экспертизах.

Проведение психологического исследования в экспертной практике имеет свою специфику.

Здесь очень большую роль играют наблюдение за поведением больного, оценка его старательности, быстроты вовлечения в работу, отношение к ошибкам, реакция на успех и неуспех (например, при грубых формах симуляции больной после похвалы может быть недоволен и резко снижает продуктивность в дальнейшем).

Поскольку в экспертной практике почти всегда существует специфическое отношение больного к факту исследования, то одной из целей психологического эксперимента является выявление самого факта предвзятого отношения (установочное поведение), а также выяснение нарушений, которыми вызвана такая установка. Так, в воинской экспертизе нередки случаи, когда у юношей, «симулирующих» психическое заболевание, чтобы получить освобождение от воинской службы, действительно обнаруживались серьезные психические расстройства.

Существуют определенные приемы и показатели, помогающие получать достоверные данные о больном. В частности, важным показателем является степень целенаправленности и устойчивости установки экспертного больного во время эксперимента. Чем более гибка тактика больного, чем тоньше он реагирует на нюансы поведения экспериментатора в ходе исследования («подстраивается» под него), тем более сохранна его психика. И наоборот, чем жестче установки, чем единообразнее реакции и демонстрируемые нарушения, чем больше больной проявляет удовлетворение, слыша негативную оценку своих результатов, тем более он снижен в интеллектуальном и личностном плане.

Что касается самой процедуры экспертного исследования, то она тоже имеет ряд особенностей.

Во-первых, если при обычном диагностическом исследовании вначале предъявляются относительно простые и нейтральные задания (запоминание слов, счет в уме), то в данном случае целесообразно начинать с более трудных заданий. В результате иногда при наличии установочного поведения больной хорошо выполняет трудные пробы, а следующие за ними более простые делает нарочно неверно.

Во-вторых, для выявления истинного уровня психических расстройств бывает уместно изменить мотивировку задания (мыслительная проба подается как проба на утомляемость или восприятие), а следовательно, как бы «притупить бдительность» больного.

В-третьих, необходимо сопоставить поведение больного в беседе, уровень его ориентировки в окружающей обстановке с реальными результатами эксперимента — при симуляции агравации (изначальное усиление имеющихся симптомов) может обнаружиться значительная разница. В этом же направлении необходимо анализировать и жалобы больного.

При анализе способностей больного к трудовой деятельности внимание следует обратить на способность к самоконтролю, к длительной целенаправленной деятельности, устойчивость уровня умственной работоспособности. Непременное условие правильной экспертизы ограничений в сфере трудовой деятельности — учет прошлого опыта, сохранности профессиональных навыков, поскольку нередко бывает так, что больной в непривычной для себя экспериментальной ситуации показывает низкие результаты, а в профессиональной деятельности достаточно успешен, так как многие его действия благодаря опыту автоматизировались и поэтому не распались.

Что касается программы исследования, подбора методик, то они осуществляются с учетом данных не только медицинского характера, но и социально-профессионального (квалификация, профессия, социально-бытовые условия его жизни). Такого рода информация собирается при изучении документации, а также во время бесед врача с больным и его родственниками. Полученная информация помогает сориентироваться в установках больного, определить тип внутренней картины болезни и прогнозировать его поведение.

Так, например, при медико-социальной экспертизе экспериментальные задания подбираются с учетом профессиональной деятельности больного с целью моделирования этой деятельности: если его работа проходила в тесном контакте с людьми, то помимо выявления сохранности профессионально значимых качеств (например, памяти) важно выявить и сохранность социально-психологических навыков, характер реагирования в стрессовых ситуациях, особенности мотивации и критики к состоянию и т. п.

В экспертном заключении психолога одним из ключевых моментов является оценка поведения больного и его личностного отношения к факту экспертизы.

Эта оценка строится на соотнесении результатов экспериментально-психологического исследования с жалобами и поведением. Кроме того, большую роль может сыграть анализ результатов проективных тестов и опросников, описывающих мотивационную сферу, характерологические особенности больного. Так, например, больной может предъявлять множество жалоб на пониженный фон настроения, отсутствие интереса к жизни, подавленность, а проективные тесты (при выполнении которых больному трудно «изобретать» патологические симптомы, поскольку для него цель работы не определена) и опросники представят личность активную, с ригидными установками и выраженной мотивацией к достижению цели. Такое расхождение будет наталкивать на мысль о наличии установочного поведения в ситуации экспертизы.

При проведении экспериментально-психологического обследования в ходе экспертизы оценка результатов должна помочь ответить на конкретный экспертный вопрос (вменяем или невменяем больной; способен к несению воинской службы или нет; имеются ли ограничения жизнедеятельности, в каких сферах и в какой степени выраженности). При этом окончательное решение принимается коллегиально.

§ 3. Установление особенностей и динамики психического состояния больных

Психологическое исследование помимо решения дифференциально-диагностических и экспертных вопросов может использоваться для более точной квалификации индивидуальных особенностей и динамики состояния больного, оценки эффективности терапии и прогноза. Эти вопросы решаются в рамках установления функционального диагноза, роль психолога при этом чрезвычайно велика.

В психиатрии функциональный диагноз понимается как состоящий из трех частей — клинического, психологического и социального. Актуальность разработки проблемы функционального диагноза определяется развитием реабилитационного направления в работе с больными и инвалидами. Реабилитация — деятельность, направленная на максимально полное возвращение больного человека к обычной жизни; это понятие гораздо шире, чем излечение. Дело в том, что не всегда возможно полное излечение от нервно-психических заболеваний; ремиссии чередуются с обострениями, некоторые патологические симптомы остаются на всю жизнь. В то же время даже при неполном излечении человек в большей или меньшей степени может быть интегрирован в социальную среду — иметь семью, заниматься посильной трудовой деятельностью, удовлетворять свои социальные и культурные потребности. Для реализации этих целей одного установления клинического диагноза, пусть даже очень точного и полного, недостаточно. Особенно важно реабилитационное направление работы в отношении детей, подростков, лиц молодого возраста.

При реабилитационном подходе важно знать не только нозологический и синдромальный диагноз, но и то, у какой личности и в каких микросоциальных условиях протекает заболевание. Функциональный диагноз помогает определить так называемый реабилитационный потенциал больного, т. е. комплекс биологических и психологических характеристик человека, а также социально-средовых факторов, позволяющих в той или иной мере реализовать его потенциальные способности. Понятно, что одно и то же психическое расстройство может встречаться у людей совершенно разных как по личностным особенностям, так и по условиям социальной микросреды (семейной, производственной); соответственно и реабилитационный потенциал у них будет разный.

Установление функционального диагноза необходимо для более точного индивидуального прогноза лечения заболевания, а также эффективности социотерапевтических и трудотерапевтических мероприятий, определения конкретных путей реабилитации больного.

Деятельность психолога, участвующего в постановке функционального диагноза, имеет важные особенности, отличающие ее от экспертной работы или от установления нозологического диагноза.

Во-первых, объектом диагностики в этом случае является не больной как таковой, а человек с совокупностью всех социальных связей и отношений. Эта совокупность связей и отношений, «социальная ситуация развития», по Л. С. Выготскому, подлежит тщательному изучению. Таким образом, основными составляющими при функциональной диагностике являются:

пациент с присущими ему особенностями личности (сохранными и измененными в ходе болезни) — направленностью личности, самооценкой, внутренней картиной болезни, структурой ценностных ориентаций и пр.;

ближайшее социальное окружение (до заболевания и в ходе заболевания) — социально-психологический климат в семье и на производстве;

тип семьи (солидарная, псевдосолидарная, распадающаяся и пр.);

существование гипер- или гипоопеки, эмоционального отвержения;

наличие круга неформального общения.

Следовательно, психолог должен не только работать с больным, но и познакомиться с членами его семьи, коллегами по работе, друзьями. Особенно важно провести точную диагностику внутрисемейных отношений, для чего можно использовать метод беседы, а также различные социальные опросники.

Во-вторых, при установлении функционального диагноза очень важна подробная характеристика психической деятельности больного, в которой особое внимание следует обратить на сохранные звенья деятельности и компенсаторные ресурсы больного, в том числе и на те приемы компенсации, которые он выработал самостоятельно (например, расстройства целенаправленности он компенсирует подробнейшим письменным планированием или поддержанием чрезвычайно жесткого распорядка дня).

При установлении функционального диагноза психолог может принять участие и в решении более частных вопросов. К ним относятся следующие:

1. Характеристика психического состояния для получения дополнительных данных о течении заболевания с целью индивидуализации терапевтического процесса. В этом случае исследование делает акцент на изучении личности больного — преморбидных особенностях и изменении в ходе болезни. Необходимо изучить интересы и склонности больного, его увлечения, систему ценностей, характер эмоционального реагирования на различные ситуации и т. п. Знание этих особенностей важно для коррекции терапевтического процесса, создания адекватной «терапевтической среды», выбора правильного подхода в психотерапии, трудотерапии (понятно, например, что нецелесообразно предлагать клеить коробочки и конверты для лекарств больному, увлеченному изобразительным искусством и отличающемуся высокой самооценкой). Для такого рода диагностики в исследование вносят биографический метод, т. е. анализ жизненного пути больного, разнообразные опросники.

2. Характеристика психического состояния для определения прогноза трудоспособности, установление «качества» ремиссии. В этом случае необходимо делать акцент на изучении познавательной деятельности с обязательным определением уровня обучаемости. Это важно для правильной профессиональной ориентации больного, решения вопроса о необходимости смены профессиональной деятельности, а также для решения вопроса о том, может ли больной трудиться на обычном производстве или только в условиях лечебно-трудовых мастерских (как, например, при шизофреническом дефекте). Решение вопросов, связанных с трудовым устройством больных, требует и исследования особенностей личности. При этом в первую очередь нужно выяснить характер ведущей мотивации и степень сохранности трудовых установок. Кроме того, поскольку семья во многом определяет возможности социальной (в частности, трудовой) адаптации, важен и анализ взаимоотношений в семье, выявление благоприятных и негативных для больного моментов. Для определения прогноза трудоспособности психолог ведет работу в стационаре, но не только в кабинетных условиях, а и непосредственно в лечебно-трудовых мастерских (ЛТМ), в условиях естественного эксперимента. Его создатель Е. Ф. Лазурский подчеркивал, что естественный эксперимент позволяет обнаружить многие индивидуальные особенности человека, в том числе и профессионально значимые — быстроту и координацию движений, способность к выработке навыков, отношение к разным видам труда. Поэтому естественный эксперимент в условиях ЛТМ для выработки прогноза трудоспособности и определения эффективности трудотерапии рекомендуется как один из центральных. Выделяется несколько этапов данного эксперимента:

подготовка (ознакомление психолога с цехами, особенностями технологического процесса, психологическими требованиями к тому или иному виду деятельности);

ознакомительное посещение цеха больными; начало работы в цехе (обращается внимание на то, к чему больной проявляет интерес, насколько он активен, как усваивает объяснение мастера и т. д.);

анализ взаимоотношений в ходе совместной работы с другими пациентами, техническим и медицинским персоналом;

анализ производственного обучения, особенно больных молодого возраста, не имеющих опыта профессиональной деятельности;

общее наблюдение за поведением больного в процессе работы (понимание инструкций, наличие целенаправленности, усидчивости, мотивации к груду, самостоятельности, активности, способности к планированию и т. п.).

Такой эксперимент позволяет подобрать наиболее адекватные формы трудовой занятости (элементарный труд или более сложные трудовые действия), изменить их в соответствии с изменившимся состоянием, что обеспечивает максимальный успех трудотерапии. Кроме того, он позволяет, проследив за динамикой состояния, сделать трудовой прогноз. Наконец больным молодого возраста при ЛТМ при индивидуализированном подборе труда удается овладеть рядом неспецифических, но важных трудовых навыков и качеств.

Экспериментально-психологические исследования в условиях ЛТМ дополняют клинические представления о больном, объективизируют динамику психической деятельности в ходе трудотерапии, способствуют построению полной и адекватной реабилитационной программы как в условиях стационара, так и после выписки, позволяют оценить «качество» ремиссии — насколько ремиссия заболевания определяет общую продуктивность деятельности больного.

В рамках установления функционального диагноза психолог помимо диагностической и экспертной работы участвует в решении следующих вопросов.

Оценка динамики психического состояния в ходе терапии

Результаты комплексной терапевтической работы с больным находят свое отражение и в результатах экспериментально-психологического исследования. Для оценки эффективности терапии в психологическом исследовании максимальное внимание уделяется тем психологическим особенностям, которые наиболее изменчивы и чувствительны к терапевтическому воздействию. Это прежде всего эмоциональное состояние больного, личностные параметры деятельности (критичность, самооценка), ряд характеристик познавательной деятельности (темп, продуктивность, динамика умственной работоспособности и пр.).

Но, кроме того, важно оценить и наличие динамики наиболее устойчивых к терапии сторон психической деятельности, например мыслительных процессов.

Соответственно программа исследования строится таким образом, чтобы оценить динамику как наиболее чувствительных к терапии, так и наиболее резистентных сторон психики.

Специфика работы психолога по оценке динамики состояния заключается в том, что исследование проводится многократно, на разных этапах терапии. Программа исследования строится с учетом ряда требований:

используемые методики должны быть одинаковой сложности, но разного конкретного содержания, чтобы избежать «зазубривания» ответов в ходе многократной работы больного с одной и той же методикой;

необходима количественная оценка ряда показателей в целях наибольшей наглядности и объективизации изменений.

Если при нозологической диагностике психолог выявляет патопсихологические синдромы, используя преимущественно качественный анализ, то в данном случае, когда нозологическая принадлежность заболевания не является предметом изучения, большую роль начинает играть количественная оценка изменений. Такая оценка может применяться к состоянию отдельных психических функций — памяти, внимания, восприятия, темпа психической деятельности и пр. (количество воспроизведенных слов, скорость восприятия, скорость выполнения той или иной пробы, разнообразные коэффициенты и индексы, дающие количественное выражение сочетания скорости и качества работы). Количественное выражение могут находить и некоторые важные личностные особенности, выявленные с помощью тестов и опросников, построенных по принципу балльной оценки (уровень тревожности по шкале Спилбергера-Ханина; величина отклонений от аутогенной нормы в цветовом тесте Люшера; многие личностные особенности в многофакторных опросниках типа MMPI или теста Кеттела и т. п.).

Характеристика структуры нарушений

Иногда психологу приходится определять структуру нарушений психики вне зависимости от дифференциально-диагностических или экспертных задач, когда речь идет о новых или малоизученных формах заболеваний: исследование особенностей психической деятельности при хронических интоксикациях разного рода (когда наблюдаются даже психологические симптомы); у людей, занятых на работе с профессиональной вредностью, и т. п. Так, например, в Международной классификации болезней лишь относительно недавно появился синдром посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), т. е. нарушений психики, вызванных переживаниями, выходящими за пределы обычного человеческого опыта (катастрофы, войны, стихийные бедствия), хотя такие больные встречались в клиниках всегда. Соответственно психологическое исследование подобных больных должно быть направленно прежде всего на получение максимально полной информации об особенностях психики (характеристики познавательных функций и личности), а также на описание сохранных звеньев психической деятельности.

Классификация нарушений психики при соматических заболеваниях

Нарушения психики имеют место не только при нервно-психических заболеваниях, они встречаются при чисто соматических заболеваниях (внутренних органов, опорно-двигательного аппарата и др.), не говоря уже о психосоматических болезнях, при которых нормальная жизнедеятельность организма человека нарушается из-за воздействия психического фактора (психотравмы, специфические личностные особенности). Один из ведущих отечественных специалистов в области взаимоотношений психического и соматического факторов В. В. Николаева выделяет два основных аспекта этой проблемы — роль психического фактора в происхождении соматических заболеваний и влияние соматического состояния на психику. Практическая деятельность психолога в клинике может затрагивать оба аспекта.

Выявление роли психического фактора в происхождении того или иного соматического заболевания помогает врачам подобрать наиболее адекватные методы лечения, определить конкретные формы и пути психотерапевтического воздействия. Уточнение психологом особенностей личности человека, «психологической канвы» его жизни (т. е. его переживаний, внутренних конфликтов, проблем) помогает врачу реализовать принцип «лечить не болезнь, а больного», и нередко именно коррекция психического состояния приводит к улучшению физического здоровья. Это направление деятельности психолога становится все более актуальным, поскольку число заболеваний, причисляемых к психосоматическим, постоянно растет. Если раньше к таким заболеваниям относили язвенную болезнь желудка, некоторые виды аллергии, то теперь все чаще говорят о психогенной природе радикулитов, мигрени, бронхиальной астмы и многих других заболеваний, вплоть до злокачественных опухолей.

Решение этой задачи осуществляется с помощью метода беседы (причем беседы ведутся неоднократно в течение длительного времени), а также разнообразных методик исследования личности.

Определение характера влияния соматической болезни на психику также является очень важной задачей. Выделяют два вида патогенного влияния: 1) соматогенный (воздействие интоксикации на ЦНС), который чаще всего выражается в астенических проявлениях; 2) психогенный (шоковая реакция личности на заболевание, формирование неадекватной внутренней картины болезни). Второй вид более распространен.

Таким образом, соматическое заболевание может приводить к нарушению как познавательной деятельности, так и личности, и своевременное выявление этих нарушений психологом дает возможность их коррекции.

В области познавательной деятельности больного необходимо уточнить характер нарушений умственной работоспособности, квалифицировать особенности астенического синдрома. При ряде заболеваний возможны более редкие виды нарушений (например, деменция у больных с заболеваниями почек, задержка психического развития у детей с врожденными пороками сердца и т. д.).

При исследовании личностных особенностей большое внимание уделяется анализу внутренней картины болезни, так как адекватная внутренняя картина болезни — залог активности больного в терапевтическом процессе, его готовности к сотрудничеству с врачом. Иногда наблюдаются особо острые личностные реакции, требующие срочной помощи психиатра или психолога. Так, например, после пересадки органов может произойти личностная дезинтеграция — больному мужчине кажется, что ему пересадили женское сердце, и он начинает ощущать в себе женские черты личности. Хронические соматические заболевания у подростков часто приводят к формированию ипохондрического типа ВКБ; заболевания в детском возрасте нередко становятся причиной патологического формирования личности.

При выявлении тех или иных особенностей личности соматических больных используются традиционные методы. Необходимо лишь подчеркнуть, что хотя этические нормы во взаимоотношениях с пациентом психолог обязан соблюдать всегда, но особо бережным и корректным он должен быть по отношению к людям с неизлечимыми, смертельными заболеваниями. Даже чисто диагностическая работа с ними обязательно должна иметь психотерапевтический заряд.

Рекомендуемая литература

Зейгарник Б. В. Патопсихология. — М., 1988.

Дополнительная литература

Коган В. М. Принципы и методы психологического обследования в практике врачебно-трудовой экспертизы. — М., 1967.

ГЛАВА 6

ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

§ 1. Общие возрастные закономерности психических заболеваний у детей и подростков

Психические нарушения могут быть объяснены взаимным влиянием генетических, органических, социальных, психогенных факторов.

Перечисленные факторы традиционно считаются причинами психических заболеваний. Они взаимодействуют между собой в любом человеке, в каждой фазе его жизни (так называемые проблемы фазы).

Нарушения нервно-психической сферы, которые отмечаются при всех психических заболеваниях, представляют собой сочетания расстройств биологического и психического созревания.

Понимание и изучение возрастных особенностей психических заболеваний у детей и подростков основано на эволюционно-динамическом (онтогенетическом) подходе и принципе единства биологического и социального в человеке.

Единство биологического и социального в процессе формирования человека как существа общественного происходит за счет непрерывного взаимодействия преимущественно социально-психических явлений (содержательная сторона сознания, высшие свойства личности, характер, некоторые бессознательные явления) с природно-психическими (темперамент, инстинкт, элементарные влечения, потребности и чувства, уровень психической активности и др.).

Природно-психическое (по В. В. Ковалеву) в человеке тесно связано с нейрофизиологическими (биологическими) механизмами. Однако в процессе эволюции человека ведущую роль играют социально-психические явления.

Между собственно биологическим (в том числе и специфической для человека высшей нервной деятельностью) и социальнопсихическим в единой психике человека как переходное образование сохраняется природно-психическое.

В онтогенезе человека происходят замещение и поглощение биологического и связанного с ним природно-психического социально-психическим. В этом заключается общая закономерность психического онтогенеза.

Так, у детей раннего возраста преобладают потребности в еде, сне, связанные с инстинктами^4, примитивные эмоции удовлетворения и неудовлетворения, малодифференцированные проявления темперамента; с возрастом они постепенно оттесняются и поглощаются социально-психическими.

Переход от низшего к высшему составляет основное направление в развитии психики человека. Основной движущей силой перехода ребенка на более высокие ступени его психического развития является его (ребенка) контакт с непрерывно усложняющимися условиями социального окружения.

Данная закономерность взаимоотношения биологического и социального в человеке сохраняется и в условиях психической болезни, последняя вносит значительные изменения в это взаимоотношение.

В условиях психической болезни происходит сдвиг субординационных отношений между природно-психическим и социальнопсихическим с более ярким проявлением и усилением природнопсихических явлений.

Подобный сдвиг может быть временным или относительно стойким; легче и быстрее он происходит в более раннем возрасте, что связано с меньшей зрелостью и устойчивостью социальнопсихических образований.

Данное психологическое состояние проявляется в растормаживании и усилении влечений, инстинктов, потребностей, низших эмоций. Таков механизм формирования некоторых типов психопатий, психопатоподобных состояний различного генеза, различных форм поведения, свойственных более ранним этапам онтогенеза.

Изменение соотношения между социальным и биологическим имеет место при различных типах общего и психического дизонтогенеза (В. В. Ковалев). Дизонтогенез психики выражается в нарушениях темпа, сроков развития психики в целом и ее отдельных составных частей, в нарушении соотношения компонентов развивающейся психики ребенка и подростка. Клиническими вариантами дизонтогенеза психики являются ретардация и асинхрония развития.

Под ретардацией понимается запаздывание или приостановка развития всех старых или отдельных компонентов психики. Ретардация характерна для умственной отсталости, пограничной интеллектуальной недостаточности. При ретардации запаздывает переход от более простых (природно-психических свойств) к более сложным — социально-психическим. В связи с этим возникает недостаточность социально-психических (познавательных) функций. Общая закономерность единства биологического и социального и ведущей роли социального сохраняется. Ведущая роль социального наблюдается при любых вариантах ретардации (кроме глубокой имбецильности и идиотии).

Другой тип дизонтогенеза психики — асинхрония развития, т. е. неравномерное, диспропорциональное психическое развитие, при котором одни компоненты психики развиваются со значительным опережением, а другие запаздывают или происходит усиленное развитие отдельных свойств личности, приводящее к дисгармонии.

При асинхронии развития часто имеет место недостаточность или болезненное усиление природно-психических компонентов, в то время как социально-психические компоненты (запас знаний, высшие интересы, нравственные установки) могут развиваться ускоренно. Характерны большая зависимость направления изменений социально-психических компонентов от нарушенных природно-психических проявлений, выраженная реакция личности на нарушение природно-психических свойств, возникающая в процессе отношений такой аномальной личности с социальным окружением.

На основе принципа диалектического единства биологического и социального в процессе формирования человека устанавливается ряд возрастных закономерностей психических заболеваний у детей и подростков.

Чем меньше возраст ребенка, тем большую роль в возникновении психических заболеваний играют биологические факторы. С возрастом в связи с созреванием и усложнением социальнопсихических образований увеличивается причинная роль социально-психических факторов. Биологические факторы из категории причинных частично переходят в категорию факторов внутренних условий, важнейшим из которых является возрастной.

Существуют периоды повышенной восприимчивости к различным вредностям (возрастные кризы) — 2–4 года, 7–8 лет, 12–17 лет. В критические периоды происходит резкая перестройка реактивности, нарушение физиологического равновесия в организме, психические заболевания в эти периоды возникают легче и имеют более тяжелое течение, чем возникшие в интервалах между периодами возрастных кризов.

Выделены следующие уровни нервно-психического реагирования у детей и подростков:

сомато-вегетативный (0–3 года). Для этого уровня реагирования характерны повышенная возбудимость, склонность к расстройствам пищеварения, питания, сна, навыков опрятности;

психомоторный (4-10 лет). К данному уровню реагирований относятся проявления двигательной расторможенности, тики, заикание и др. Именно в этом возрасте происходит интенсивная дифференциация функции двигательного анализатора, устанавливаются более зрелые субординационные отношения между корковыми и подкорковыми структурами;

аффективный. Данный уровень реагирования (7-12 лет) характеризуется наличием страхов, уходом из дома и бродяжничеством. Аффективные нарушения наиболее ярко проявляются именно в этом возрасте, что связанно с началом формирования самосознания, с появлением у ребенка способности к самооценке субъективных переживаний;

эмоционально-идеаторный. Психические расстройства данного уровня (12–16 лет) возникают на основе сверхценных образований — психогенных патохарактерологических реакций (протесты, эмансипация и т. д.), сверхценных интересов и увлечений, синдрома анарексии и др.

§ 2. Основные направления патопсихологического изучения детей и подростков

Патопсихологическое исследование детей решает как общие с патопсихологией взрослого возраста, так и специфические для детского возраста задачи.

Общность задач определяется тем, что патопсихолог изучает психические нарушения, связанные с определенным заболеванием. В детской психиатрии патопсихолог встречается с большинством болезней, характерных и для взрослой клиники: шизофренией, эпилепсией, органическим поражением ЦНС различного генеза, пограничными состояниями (неврозами, психопатиями, патологическими развитиями личности). Симптоматика этих заболеваний и патологических состояний у детей и взрослых сходна.

Однако в детском возрасте имеются свои особенности психических нарушений. Чем младше ребенок, тем большую роль в патопсихологической диагностике играют так называемые возрастные симптомы, отражающие патологически измененные проявления нормального возрастного развития. Поэтому в поисках дифференциально-диагностических критериев психолог обращается и к исследованию тех психологических образований, которые на данном возрастном этапе играют определяющую роль в психическом развитии ребенка и в связи с этим особенно насыщены признаками болезненной симптоматики: игре, учебной деятельности и т. д.

В детском возрасте чувствительность отдельных сторон психики к вредоносным воздействиям определяется не только характером заболевания, но и той возрастной фазой, в которой находится больной ребенок. Поэтому в патопсихологической характеристике больного ребенка будут наблюдаться два вида симптомов: первый — непосредственно связанные с болезнью и специфичные для нее, второй — являющиеся результатом нарушения под влиянием текущего или завершившегося болезненного процесса (В. В. Лебединский, В. В. Ковалев).

Чем меньше ребенок, тем больше на первый план будут выступать явления нарушения развития. При этом чем раньше произошло поражение мозга, тем чаще в картине дизонтогенеза будут проявляться признаки психического недоразвития. Помимо общего недоразвития в условиях болезни процесс онтогенеза характеризуется явлениями неустойчивости, асинхронии. Своевременно не создаются необходимые взаимодействия между отдельными системами. Для многих нарушений развития характерна фиксация патологических, в первую очередь аффективных, образований, например страхов, тормозящих не только формирование эмоциональной сферы, но и других сторон психической жизни ребенка.

При этом необходимо учитывать, что генез эмоциональных нарушений имеет сложный характер, включающий психогенную реакцию больного ребенка на трудности адаптации к коллективу, на невыполнимые для него требования семьи и т. д.

Признаками нарушения развития могут быть симптомы ретардации и патологической акселерации в формировании отдельных психических функций. Так, например, при детской шизофрении нередко наблюдается очень раннее развитие аффективной речи при резком отставании формирования моторной сферы.

Нередко отмечаются и явления регресса функции и поведения в целом — возврат к уже пройденным стадиям развития. При этом необходимо учитывать, что временный регресс под влиянием соматических и психологических факторов может наблюдаться и у психически здоровых детей. Стойкий же регресс — симптом болезненного нарушения психики.

Таким образом, в процессе патопсихологического изучения детей психолог занимается следующим:

выявляет и систематизирует патологическую симптоматику и дает ей патопсихологическую квалификацию;

проводит структурный анализ выявленных расстройств, выделяет первичные симптомы, связанные с болезнью, и вторичные нарушения (по Л. С. Выготскому), обусловленные аномальным развитием в условиях болезни;

разрабатывает программу коррекционных мероприятий, дифференцированную в зависимости от характера, природы и механизма нарушений и направленную на их предупреждение, снятие или ослабление.

Основной путь решения этих задач — экспериментально-психологическое исследование детей и подростков. Для проведения патопсихологического эксперимента используются как адаптированные методики классической патопсихологии, так и специально разработанные для детского возраста. Следует подчеркнуть, что подавляющее большинство этих методических приемов полезны не только в клинической практике, но и при решении вопросов коррекционной педагогики: при отборе и комплектовании специальных образовательных учреждений, для изучения неуспевающих школьников и т. д.

При планировании патопсихологического исследования ребенка необходимо учитывать его возраст, уровень интеллектуального и речевого развития и другие значимые факторы — состояние зрения, слуха, двигательной сферы.

Например, психологическое исследование детей в возрасте 5 лет, страдающих речевой патологией, следует проводить по заданиям, не требующим развернутых речевых объяснений. Детям с патологией речи должны предъявляться задания, которые можно выполнить в практическом плане, без обязательного сопровождения их собственной речью.

Некоторые дети с патологией речи (например, при алалии или тугоухости) недостаточно понимают обращенную к ним речь. Это может послужить причиной неправильного выполнения заданий. Поэтому при ошибочном выполнении задания следует повторить инструкцию, сопровождая объяснения жестами или даже показом аналогичного задания.

При исследовании ребенка с выраженными двигательными нарушениями необходимо ввести задания для оценки уровня двигательного развития, мелкой моторики, пространственных представлений.

В этих случаях может помочь следующая схема обследования двигательных навыков.

Удерживает вертикальное положение:

сидя;

стоя.

Передвигается:

в коляске;

с костылями;

с опорой на трость;

самостоятельно в пределах помещения;

самостоятельно на значительные расстояния.

Ведущая рука:

правая;

левая.

Развитие манипулятивной функции:

резко ограничена;

частично ограничена;

не ограничена.

Участие пораженной руки в игре и процессах самообслуживания:

функция пораженной руки отсутствует;

пораженная рука выполняет поддерживающую роль;

пораженная рука принимает участие в выполнении простых двигательных актов;

пораженная рука принимает участие в выполнении сложных двигательных актов.

В случаях обследования детей-инвалидов с тяжелыми двигательными или психическими нарушениями важно оценить уровень развития навыков самообслуживания по следующей схеме.

Навыки личной гигиены

Умывается;

Не владеет;

чистит зубы;

частично владеет;

расчесывает волосы.

полностью владеет.

Самообслуживание в одевании и раздевании

Раздевание

Не владеет;

частично владеет;

полностью владеет.

Одевание

Не одевается;

одевается с чьей-то помощью;

одевается сам, кроме застегивания пуговиц и шнуровки обуви;

одевается полностью.

Самообслуживание при приеме пищи

Не ест сам;

сам ест твердую пищу (хлеб, пряник);

сам пьет из кружки;

сам ест ложкой;

полностью пользуется столовыми приборами.

При обследовании подростка-инвалида необходимо оценить уровень его бытовой и социальной адаптации. Это можно сделать с помощью специальной шкалы навыков.

Шкала навыков, необходимых для социальной адаптации

Пользование ванной;

умение мыться;

забота о волосах, ногтях;

вытирание полотенцем;

использование общественного туалета;

надевание одежды и обуви и уход за ними;

употребление основной кухонной утвари;

умение пользоваться газовыми и электрическими плитами;

использование шкал и мер;

приготовление простых блюд;

выполнение основных домашних поручений;

простая стирка и глажение;

пользование телефоном и умение сделать срочный вызов (врача, пожарных);

самостоятельное пользование общественным транспортом и знание правил пешехода;

езда на велосипеде;

овладение основными предосторожностями против возникновения пожара;

умение обратиться за помощью в необходимых случаях;

распознавание цвета;

понимание показаний часов с латинскими и арабскими цифрами на циферблате;

пользование будильником;

счет наизусть;

совершение простых счетных операций;

знание денежных купюр и монет;

использование денег при покупках;

простое письмо, значение и написание имени и адреса;

чтение социально значимых слов;

умение правильно стоять, сидеть и ходить;

прием лекарств по назначению, оказание элементарной первой помощи.

Социальные навыки

Установление и поддержание отношений с окружающими, умение получать удовлетворение от этих отношений;

умение правильно реагировать на замечания;

проявление нормальной реакции на доброту и любовь;

овладение основными речевыми навыками;

умение начинать разговор;

пользование формулами вежливости: «пожалуйста», «спасибо» и др.;

умение получить совет;

пользование столовой;

умение назначить встречу и быть вовремя при приглашении;

осознание опасности чрезмерного курения и выпивки;

осознание моральных норм, относящихся к сексуальному поведению;

знание функции таких государственных учреждений, как милиция, больница;

умение пригласить и развлечь дома гостей.

Трудовые навыки

Способность использовать простые инструкции;

употребление простейших моторов;

выполнение обычных домашних обязанностей;

способность переносить усталость;

принятие указаний и руководства;

принятие ответственности;

принятие роли подчиненного;

пунктуальность;

умение устанавливать отношения в процессе работы.

Отдых и развлечения

Умение организовать свободное время;

установление дружеских отношений;

участие в клубных занятиях и кружках;

увлечение чем-либо (хобби);

посещение библиотек и музеев;

понимание в доступных пределах музыки и искусства;

способность танцевать;

умение «пользоваться» кинотеатрами и местами развлечений.

Специфической особенностью патопсихологического изучения детей является использование обучающего эксперимента.

Как известно, с помощью констатирующих методов исследования нельзя получить долговременного прогноза развития аномального ребенка. Выдвинутое Л. С. Выготским положение, что обучение ведет за собой развитие, подтолкнуло к созданию различных вариантов обучающих экспериментов, позволяющих более объективно прогнозировать развитие ребенка. В одних вари антах обучающих экспериментов элементы обучения включены в сам процесс патопсихологического эксперимента, в других — констатирующий эксперимент, чаще тестовый, сочетается с обучением, направленным на получение новых знаний и умений (преимущественно в специальных областях), позволяющих профессионально ориентировать больного ребенка. При такой схеме исследования (тест — обучение — тест) эффект обучения получает определенное количественное выражение. Понятно, что чем более развернутым является сам процесс обучения, тем больше информации получает психолог о трудностях и возможностях больного ребенка, тем более содержательными являются его коррекционные рекомендации и прогностическая оценка.

Однако максимальной информативностью обладают, как правило, наиболее трудоемкие обучающие эксперименты. Поэтому проведение таких исследований возможно лишь в специальных диагностических группах.

Для исследования потенциальных возможностей детей 7-10 лет А. Я. Иванова (1969, 1976) предложила методику обучающего эксперимента. Выполнение заданий этой методики вызывает трудности и у нормально развивающихся детей. В то же время экспериментальное обучение выполнению задания не требует наличия школьных знаний. Это дает возможность использовать методику в тех случаях, когда ребенок не справляется с программой или еще не обучался.

Методика предполагает использование двух наборов геометрических фигур, разных по цвету, форме, величине. Набор, в котором представлены 3 цвета, 4 формы и 2 величины, используется для основного задания, а набор из 4 цветов и 3 форм — для аналогичного задания.

Ребенку предлагается разложить карточки по одному признаку (в основном задании — это цвет, затем форма, потом величина). При затруднении ему оказывается обучающая помощь, а после этого предъявляется аналогичное задание.

Возможно несколько вариантов результатов выполнения аналогичного задания:

— полный перенос в вербальной форме — ребенок называет все три признака;

— частичный перенос в вербальной форме — выделяет и называет не менее двух признаков;

— полный перенос в действиях — ребенок осуществляет три правильные группировки, но не называет их (это часто отмечается у детей с речевыми нарушениями);

— частичный перенос в действиях — ребенок осуществляет не менее двух правильных группировок;

перенос отсутствует — ребенок выделяет один или ни одного из признаков фигур второго набора.

Критерии, по которым оцениваются результаты:

1) ориентировочная деятельность, которая у здоровых детей носит активный характер и нарушается при сниженной умственной работоспособности и психическом недоразвитии;

2) способность к восприятию помощи. Оценка проводится по количеству полученных ребенком уроков-подсказок. Здоровым детям их требуется от 1 до 5, умственно отсталым — до 20;

3) способность ребенка давать словесные формулировки того признака, на основании которого он выполнял задания.

При проведении патопсихологического обследования ребенка обучающий эксперимент можно организовать и на базе других методик («Предметная классификация», «Исключение 4-го лишнего», «Кубики Кооса»). Если психолог ограничен во времени, например на амбулаторной консультации, можно использовать методику «Исключение 4-го лишнего». Обучение ребенка исключению лишнего и выполнение аналогичного задания занимают 2–3 мин.

Приведем пример заключения по результатам исследования, в котором анализировалась обучаемость.

Данные экспериментально-психологического исследования

(возраст испытуемой 6 лет 8 месяцев)

Девочка насторожена, в начале исследования несколько скованна, на вопросы отвечает односложно, вяло, неохотно. Выражение лица серьезное с оттенком недовольства. Отрицательно относится к предстоящему исследованию, отказывается «заниматься» с экспериментатором. После уговоров все-таки приступает к работе, но к заданиям относится без интереса, безразлична к результатам собственной деятельности. реакция на поощрение и порицание не выражена. Инструкции к большинству экспериментальных заданий понимает плохо, работает очень медленно, вяло, неохотно, требует постоянной и разнообразной стимуляции и помощи, которая оказывается малоэффективной.

При заучивании 10 не связанных между собой слов воспроизводит 4, 4, 6, 7, 5 и через час 7 слов, что может говорить об ослаблении непосредственной памяти, сужении объема и неустойчивости произвольного внимания.

Способности к опосредованию в момент исследования не выявлено, несмотря на подробную инструкцию и прямую демонстрацию примера требуемой деятельности (рисунок елки к выражению «веселый праздник»). На предложенное выражение «тяжелая работа» рисует домик, просто по тому, что она «умеет рисовать домик».

В обучающем эксперименте обнаружилось отсутствие активной ориентировки, планирования деятельности. Потребовалось два урока для классификации фигур по цвету, 4-по форме, 4-по величине. Переключение на новый признак значительно осложнялось выраженной инертностью, классификация проводилась крайне медленно, с большим количеством ошибок, обусловленных нарушением произвольного внимания (количество ошибок резко увеличивалось при ускорении темпа работы). Логический перенос навыков на новое задание практически отсутствовал.

В ходе исследования определился также недостаточный уровень нагляднодейственного мышления и нарушение пространственной ориентировки.

Обращает на себя внимание также крайне низкая продуктивность в работе с речевым материалом.

Таким образом, в ходе исследования были выявлены нарушения аффективно-волевой сферы, выражающиеся в пассивности личного отношения к предложенной деятельности, не корригируемого активной стимуляцией, замедление темпа психической деятельности, низкий уровень развития мышления, нарушения произвольного внимания, выраженная инертность, трудности в работе с речевым материалом, плохая обучаемость. На основании проведенного исследования может быть рекомендовано обучение по программе вспомогательной школы.

В настоящее время многие исследователи пришли к выводу о том, что методы, используемые в целях дифференциальной диагностики при изучении детей, должны обладать всеми преимуществами тестов, а именно: удобством пользования, возможностью стандартизации и математической обработки данных. Но в отличие от тестов они должны учитывать не столько количественные результаты, сколько особенности процесса выполнения заданий, допускаемые ошибки и другие качественные характеристики (В. И. Лубовский, 1989).

Наиболее адекватным путем решения этой задачи представляется сочетание количественного и качественного подходов в диагностической практике. Один из путей такого объединения — обогащение уже имеющихся тестов, достаточно надежных и валидных, методами качественного анализа.

Самое широкое распространение из всех интеллектуальных тестов в отечественной психодиагностике получила методика Д. Векслера. Тест применялся для дифференцирования здоровых и умственно отсталых детей, для изучения интеллектуальной деятельности детей с задержкой психического развития, для анализа причин неуспеваемости. Во всех исследованиях были подтверждены достаточно высокие надежность и валидность теста. Существует специально адаптированный к условиям нашей страны вариант методики, предназначенный для изучения интеллектуального развития детей от 5 до 16 лет (А. К. Панасюк, А. Ю. Панасюк, 1971).

Преимуществом теста Векслера является то, что он позволяет получить представление не только об общем уровне интеллекта, но и об особенностях его структуры благодаря объединению в нем субтестов, направленных на исследование различных вербальных и невербальных (в детском варианте — 12) интеллектуальных характеристик, степень выраженности которых вычисляется по единой 20-балльной шкале. Это дает возможность установить, какие стороны интеллектуальной деятельности сформированы у ребенка хуже всего, за счет каких может происходить компенсация, сравнить его достижения со средними нормами и результатами обследования других детей.

В основу методики положен принцип, по которому предполагается, что интеллект включает в себя не только способность оперировать символами, абстрактными понятиями, логически мыслить, но и ориентироваться в обстановке, решать задачи с конкретными объектами. Благодаря тому что методика состоит из вербальной шкалы и шкалы действия (невербальной), можно получить три итоговые статистические оценки: общую, вербальную и невербальную — с соответствующими интеллектуальными коэффициентами.

Вербальная шкала состоит из 6 заданий:

1) задание на общую осведомленность включает 30 вопросов и выявляет запас знаний, память на отдельные события и интересы;

2) задание на общую понятливость состоит из 14 проблемных ситуаций, которые обнаруживают объем практических сведений, а также способность оценивать и использовать накопленный ранее жизненный опыт;

3) арифметические задания — серия задач возрастающей сложности, характеризующих умение оперировать числовым материалом, способность к концентрации внимания и кратковременную память;

4) задания на установление сходства между понятиями состоят из 12 пар слов, оценивается способность испытуемого к образованию понятий;

5) «словарь» — список из 40 слов возрастающей трудности, значения которых должны быть определены испытуемым;

6) задание на запоминание ряда цифр от 3 до 9 членов в прямом или обратном порядке характеризует немедленное воспроизведение или кратковременную память.

Шкала деятельности также составлена из 6 заданий:

1) задание на дополнение картинок выполняется на 20 рисунках, в каждом из которых отсутствует одна из существенных деталей — называние недостающей части показывает умение отделить главное от второстепенного;

2) задание на расположение картинок: 1 из 7 серий картинок представляется в случайном порядке и ее следует расположить в логической последовательности, отражающей динамику изображенных событий. Таким образом, оценивается способность понимать ситуацию в целом, т. е. устанавливать причинно-следственные связи;

3) «составление фигур из кубиков» в соответствии с рядом усложняющихся образцов выявляет аналитико-синтетические способности и возможности пространственной координации и интеграции;

4) задание «складывание объектов» заключается в том, что из отдельных частей требуется составить фигуру человека, лошадь, автомобиль или лицо, т. е. по частичной информации создать целое при значительной свободе выбора решения;

5) задание на координирование осуществляется на ряде треугольников, разделенных пополам. Оно рассчитано на распознавание связи между определенной цифрой и соответствующей фигурой, что выявляет способность к обучению новому материалу;

6) «лабиринты». Нахождение правильного пути в ряде все более усложняющихся лабиринтов позволяет судить о пространственных представлениях.

Результаты выполнения каждого задания оцениваются отдельно, и это дает качественную характеристику различных психических функций, особенно если учитывать способы выполнения различных проб. Разнообразие заданий помогает оценить способности, практически свободные от влияния обучения. Наличие шкалы деятельности позволяет исследовать и детей с нарушениями слуха и речи.

Обращает на себя внимание тот факт, что субтесты, входящие в детскую методику Векслера, по содержанию практически не отличаются от широко применяемых в патопсихологии экспериментально-психологических методик. Это и изучение осведомленности и словарного запаса ребенка, его умения пользоваться знаниями в конкретной ситуации, решение арифметических задач, нахождение аналогий и сходства между понятиями, «последовательные картинки», «кубики Кооса», составление предметов из отдельных частей, корректурные пробы и лабиринты. Для этих патопсихологических приемов довольно четко разработаны пути качественного анализа данных, и экспериментатор имеет возможность вносить в процедуру тестового исследования необходимые изменения и дополнения, направленные на изучение качества нарушения.

Используя данную методику, прежде всего необходимо учитывать и строго фиксировать все индивидуальные особенности испытуемых, характер их поведения во время обследования. Это позволит более точно оценить имеющиеся у них интеллектуальные нарушения и даст возможность установить, какое влияние на процесс выполнения заданий оказывают личностные и другие факторы.

Наибольший интерес представляют следующие показатели:

1. Особенности общения ребенка с экспериментатором: легко ли он вступает в контакт, задает ли вопросы и какие, рассказывает что-нибудь о себе и т. д.

Если ребенок излишне застенчив, замкнут, плохо вступает в контакт, целесообразно начать его обследование с невербальной части методики. Яркие кубики, картинки обычно вызывают интерес у ребенка, снимают скованность и страх. Когда ребенок немного привыкнет и перестанет тормозиться, можно предложить ему задания вербальной части. При этом не следует требовать от пего развернутых ответов, важно выяснить лишь то, насколько он понимает, знает различные предметы и явления, умеет обобщать, сравнивать их между собой. При квалификации дефекта необходимо учитывать, что низкие количественные показатели, полученные ребенком по вербальным тестам, в данном случае, скорее всего, являются следствием его заторможенности.

Общительные дети обычно бурно реагируют на все вопросы и задания, часто переспрашивают, уточняют, приводят примеры из собственной жизни и т. д. С одной стороны, все это может послужить дополнительной информацией для экспериментатора, а с другой — увеличивает время обследования, нарушает его ритм. В ряде случаев таких детей следует тактично останавливать, просить отвечать только по существу.

2. Особенности мотивации: вызывают ли задания интерес, какова реакция на неуспех, как ребенок оценивает свои возможности и достижения.

У детей с сильной познавательной мотивацией любое прерывание деятельности может вызвать переживание неуспеха, чувство неудовлетворенности. Поэтому в тех случаях, когда ребенок очень долго ориентируется в задании, ищет наиболее правильное решение и при этом не укладывается в отведенный лимит времени, надо позволить ему выполнить задание до конца и зафиксировать индивидуальный темп работы. Количественная оценка должна выводиться стандартным образом.

3. Динамические характеристики деятельности: импульсивность, расторможенность, поспешность в выполнении заданий или заторможенность, медлительность, истощаемость.

Обследование детей с повышенной истощаемостью, низкой работоспособностью следует проводить в несколько этапов, делая значительные перерывы для отдыха. Такие дети выполняют задания очень медленно и часто не укладываются в отведенное время. Поэтому целесообразно не прерывать ребенка, не ограничивать времени выполнения заданий, чтобы выяснить, способен ли он в принципе справиться с ними, но обязательно учитывать индивидуальное время выполнения. Низкие показатели по субтестам, имеющим временные лимиты, считать следствием замедленного темпа психической деятельности.

4. Особенности внимания: отвлекаемость, переключаемость, колебания внимания, показатели самоконтроля.

5. Характеристики моторики: быстрота движений, координация, сила мышечного тонуса, точность движений и т. д.

6. Речевые особенности: несформированность фразовой речи, трудности произношения, неверное употребление слов, оговорки, речевая инертность, нарушение регулирующей функции речи.

7. Способы выполнения заданий: решает методом проб и ошибок или применяет логические приемы, переносит ли найденный способ на аналогичные задания и т. д.

Таким образом, в отличие от стандартной процедуры тестового исследования, когда отмечается только результат выполнения задания, имеет смысл подробно и тщательно запротоколировать весь ход эксперимента, фиксируя по возможности все, что делает и говорит испытуемый. При этом большое значение имеет тот факт, что практически не нарушается чистота самого теста, так как количественные оценки выводятся стандартным образом, а любые дополнения и изменения, внесенные экспериментатором, используются для качественного анализа полученных данных.

В последние годы системный анализ высших психических функций (ВПФ) все чаще используется в психиатрии детского возраста и дефектологии при изучении различных вариантов психического дизонтогенеза: задержке интеллектуального развития, специфических нарушениях школьных навыков (дислексии, дисграфии, дискалькулии), речевых нарушениях и др. Как известно, эти виды нарушенного психического развития в основном связаны с органическим повреждением головного мозга на ранних этапах онтогенеза и вторичным недоразвитием мозговых структур, формирующихся постнатально.

По мнению многих отечественных и зарубежных исследователей, нейропсихологические методики целесообразно применять в комплексе клинико-психологического изучения аномальных детей, так как полученные таким образом данные позволяют оценить состояние зрительного и слухового восприятия, праксиса, речи, памяти — тех функций, которые обеспечивают возможность овладения элементарными школьными навыками (чтение, письмо, счет, решение арифметических задач).

Кроме частных нарушений перечисленных выше психических функций трудности обучения детей могут быть обусловлены общими неспецифическими расстройствами мозговой деятельности, отражающими дискоординацию корково-подкорковых взаимодействий.

При этом в одних случаях на первый план выступают расстройства общей нейродинамики, проявляющиеся в повышенной истощаемости, нарушении темпа и подвижности психических процессов, нарушении работоспособности, в других более значимы нарушения произвольности и целенаправленности познавательной деятельности: отсутствие или нестойкость установки (мотивации) на познавательную деятельность, трудности планирования заданной психической операции, нестойкость произвольного внимания и контроля. Эти стороны сознательной деятельности, как известно, обеспечиваются прежде всего работой лобных и лобно-подкорковых мозговых систем (А. Р. Лурия, М. С. Певзнер, Е. Д. Хомская и др.).

Как следует из вышесказанного, данные нейропсихологического исследования аномального ребенка позволяют уточнить структуру нарушений познавательной деятельности, что чрезвычайно важно при решении вопросов прогноза и индивидуализации психолого-педагогической помощи.

Модификация нейропсихологической методики А. Р. Лурия, адаптированной для исследования детей с явлениями резидуальной церебральной недостаточности позволяет:

1) выделить основные критерии качественной оценки состояния высших психических функций;

2) определить критерии качественно-количественной оценки состояния ВПФ для определения степени их нарушения, для возможности сравнения результатов повторных исследований одного и того же ребенка в процессе коррекционной работы с ним, а также сравнения нейропсихологических характеристик детей одного возраста однородных либо разнородных клинических групп.

При качественном анализе состояния ВПФ прежде всего необходимо выделение ведущего фактора, затрудняющего осуществление заданной психологической операции. Такими ведущими факторами могут являться:

нейродинамические нарушения;

нарушения высших форм регуляции;

нарушения отдельных корковых функций.

Критерий качественно-количественной оценки результатов исследования базируется на степени выраженности качественных показателей нарушений ВПФ.

В зависимости от работоспособности ребенка исследование может проводиться в 1, 2, реже 3 сеанса каждый продолжительностью около 1 ч. При этом используется следующая схема обследования:

1. Исследование зрительного гнозиса.

Цветовой предметный гнозис:

подбор по образцу и называние цветов (4 цвета);

подбор по образцу геометрических фигур;

узнавание контурных изображений;

узнавание перечеркнутых изображений.

2. Исследование слухового гнозиса:

различение ритмических последовательностей.

3. Исследование пространственного восприятия:

ориентировка в сторонах собственного тела и тела напротив сидящего;

дифференцировка пространственных понятий.

4. Исследование временного восприятия:

называние частей суток;

называние времен года;

называние дней недели.

5. Исследование конструктивного праксиса:

складывание разрезных карточек;

рисование без образца.

6. Исследование движений и действий:

анализ элементарных компонентов движений;

выявление синкинезий (пробы Заззо);

оптико-кинестетическая организация движений (пробы на праксис позы);

зрительно-пространственная организация движений (проба Хеда).

7. Исследование памяти:

заучивание 10 слов при 4-кратном предъявлении.

8. Исследование речи.

Исследование экспрессивной речи;

название предметов и действий;

составление фраз (исследование возможности комбинирования слов во фразы и качества грамматического конструирования);

составление рассказа по сюжетной картинке (исследование уровня развития и качества связной речи);

исследование произношения всех групп звуков; исследование фонематического слуха:

а) опознавание звука в слове;

б) опознавание позиции звука в слове;

понимание значений слов, обозначающих предметы и действия;

понимание предложений (исследование различения смысла на основе грамматических значений слова).

9. Исследование мышления.

Исследование наглядно-действенных форм мышления:

классификация объектов по одному признаку;

классификация объектов по двум признакам.

Исследование вербально-логических форм мышления:

сравнение и различение понятий;

классификация предметов;

исключение предметов;

установление последовательности событий.

10. Исследование графических навыков:

проведение прямой линии;

проведение прямой линии слева направо;

проведение прямой линии сверху вниз;

проведение линии короче данной, длиннее данной;

соединение точек;

рисование волнистых и ломаных линий;

рисование геометрических фигур (квадрат, треугольник, круг).

Нейропсихологическое обследование детей школьного возраста дополняется изучением чтения, письма, счетных операций, решения задач.

Результаты оцениваются в баллах, суммируются и составляются суммарные графики.

Количественные показатели необходимо дополнить качественной оценкой нарушения развития, которая характеризовала бы следующие параметры:

интерес к заданию;

организацию деятельности;

способы выполнения задания;

способность критически оценивать результаты своей деятельности;

использование помощи (ее виды);

способность осуществлять перенос ранее усвоенных способов решения на аналогичное задание;

способность к словесному отчету о своих действиях.

Существует несколько модификаций нейропсихологической методики обследования детей. Для обследования младших школьников можно рекомендовать вариант, предложенный И. Ф. Марковской (1993, 1995). В приложении представлен модифицированный вариант нейропсихологической методики, адаптированный для старших дошкольников.

Интерпретация данных нейропсихологического исследования осуществляется в результате анализа протокольных записей и графиков — индивидуального «профиля» состояния психических функций.

Давать оценку потенциальных возможностей ребенка позволяют следующие факторы:

тяжесть (интенсивность) и распространенность (экстенсивность) нарушений психических функций;

определение ведущего фактора, препятствующего выполнению заданий;

восприимчивость ребенка к помощи, предлагаемой в процессе проведения эксперимента.

Первые два фактора экспериментатор может оценить в результате изучения так называемого индивидуального «профиля» нейропсихологических характеристик: выявление наиболее типичного, часто повторяющегося балла, выделение наиболее страдающих функций, обеспечивающих формирование того или иного навыка.

Возможность выявления третьего фактора изначально предусмотрена специальной организацией нейропсихологического исследования. Большинство заданий, включенных в исследование, предъявляется дважды. Первый раз инструкция не отличается от применяемой в практике исследования взрослых. При неправильном выполнении то же задание дается в ситуации игры, обеспечивающей не только эмоциональную стимуляцию, но и включение речевого и смыслового опосредования действия (например: «Ты командир, а твои пальчики солдаты, командуй — раз, два…» и т. д.). После подобной организации, как правило, результаты выполнения задания улучшаются, балльная оценка повышается Этот новый результат вносится в протокол исследования и соответственно отмечается на графике индивидуального «профиля». Таким образом, эффективность помощи и, что особенно важно, виды ее становятся важными данными для оценки потенциальных возможностей ребенка.

Опыт работы с предлагаемой модификацией нейропсихологической методики показал, что общим нейродинамическим нарушениям в виде лабильности и истощаемости соответствует дисфункция лобных систем в звене контроля. Более грубые нарушения нейродинамики в виде персевераторности, инертности чаще сочетаются с нарушениями отдельных корковых функций и обусловленной ими вторичной дезорганизацией программирования деятельности.

Приведем пример использования нейропсихологической методики для обследования ребенка с органической задержкой психического развития.

Выписка из педагогической характеристики на Диму Д., 6 лет

Дима посещает дошкольную группу для детей с ЗПР с сентября 1995 г. Поступил из массовой группы того же ДОУ. Адаптировался быстро. Импульсивен в действиях и поступках. Часто вступает в пререкания, когда ему дают поручения, не доводит начатое дело до конца. Любит играть с игрушками, однако предпочтения какой-либо из них не отдаст. Случаи использования полифункциональных игрушек в качестве предметов-заместителей редки. На групповых занятиях быстро устает, отвлекается. Заинтересованности к занятию не проявляет. Средний уровень развития навыков самообслуживания, в частности навыков опрятности (затрудняется завязывать шнурки, застегивать пуговицы и т. д.). К своему внешнему виду недостаточно критичен. Условия семейного воспитания удовлетворительные. Родители осознают необходимость коррекционных занятий с ребенком, однако сами пассивны, не проявляют заинтересованности в сотрудничестве с дошкольным учреждением.

Обследован на базе поликлиники с целью углубленного изучения и анализа структуры нарушений для оптимизации коррекционной работы.

Анализ результатов нейропсихологического обследования

Функция зрительного восприятия у мальчика оказалась относительно сохранной. Задания на исследование цветового гнозиса трудности не вызывали, при рассмотрении перечеркнутых изображений Дима прибегал к вспомогательным приемам (обводил контуры пальцем). Оценка за задание — 4,2 балла.

Недостаточность слухового гнозиса проявилась в том, что ритмические последовательности воспроизводились им только после моторного воспроизведения их взрослым. Правильные ответы в заданиях на слуховое восприятие были единичны. Оценка здесь — 2,4 балла.

Мальчик затруднялся в сторонах собственного тела и тела напротив сидящего, но ошибки исправлял самостоятельно. С помощью взрослого выполнял задание на дифференцировку пространственных понятий. Сумма баллов за эти задания составила 2,6.

С минимальной помощью взрослого, Дима называл и характеризовал части суток и времена года. Перечислить дни недели смог только при активной помощи взрослого. В понятиях «вчера», «завтра» ориентировался слабо. Оценка за задания на временное восприятие — 2,6 балла.

Разрезную картинку из 4 фрагментов собрал только после демонстрации образца. Рисунки предметов (домик, ромашка, елочка) изобразил зеркально, опустив некоторые детали. Состояние конструктивной деятельности в общем оценивалось в 3,4 балла.

В двигательной сфере выражены явления истощения, которые проявлялись эхопраксиями в заданиях на зрительно-пространственную организацию движений (пробы Хэда). Пробы на «праксис позы» сопровождались синкинезиями. Оценка результатов здесь — 3 балла.

В процессе заучивания 10 слов наблюдалась следующая картина запоминания: 5, 5, 7, 7, отсрочено — 6 слов. Состояние памяти оценивалось в 2,8 балла.

Серия заданий на исследование мышления выполнялась только с помощью взрослого. В одинаковой степени проявилась несостоятельность мальчика в выполнении заданий как на наглядно-действенное, так и на вербальнологическое мышление. Суммарный балл за эти задания — 2,4.

Графические пробы выполнялись медленно и неуверенно. Отмечалось нарушение плавности движений. Графические навыки оценивались в 3,1 балла.

Нарушение речи проявилось в негрубом общем недоразвитии речи третьего уровня. В ответах отмечались вербальные замены (вместо «читает» — «смотрит», «плывет» — «купается», «строит» — «делает» и т. д.), нарушения предложных отношений («кошка смотрит из стола»). Связная речь характеризовалась бедностью словарного запаса. Дефекты звукопроизношения выражались заменой аффрикат на звуки «с», «с’», сонор — на «j». Пробы на повторение парных фонем выполнялись с ошибками даже на уровне изолированных фонем. Вызывало затруднение понимание трудных грамматических конструкций.

Итак, анализ экспериментальных данных показал, что мальчику доступна целенаправленная интеллектуальная деятельность, обдуманное планирование своих действий. В самостоятельной работе продуктивность низкая, но с помощью взрослого возможно выполнение заданий средней степени сложности. Актуальный запас знаний ограничен.

Ребенок обучаем, понимает объяснения и использует их в дальнейшей работе. Возможности запоминания, удержания и воспроизведения нового материала несколько ограничены.

Патопсихологическое исследование обязательно должно быть дополнено данными логопедического обследования.

В приложении приводятся три карты логопедического обследования (для детей разного возраста), хорошо зарекомендовавшие себя в клинической практике.

Важной составной частью патопсихологического исследования ребенка и подростка является изучение его социального окружения, в первую очередь семьи. Необходимо оценить следующие показатели:

уровень образования родителей;

общий культурный уровень семьи;

материальная обеспеченность;

жилищно-бытовые условия;

взаимоотношения в семье;

наличие вредных привычек у родителей;

состояние здоровья родителей.

Очень важно также учесть желание родителей сотрудничать со специалистами по преодолению имеющихся у ребенка проблем.

Уровень родительской мотивации может быть оценен по таким параметрам:

адекватность оценки родителями состояния своего ребенка;

готовность к полноценному сотрудничеству в процессе коррекционной работы, понимание его важности и необходимости;

степень инициативы в плане сотрудничества;

продуктивность использования психолого-педагогических и медицинских рекомендаций.

§ 3. Оценка микросоциального фактора и его влияние на психическое развитие ребенка

Детский возраст характеризуется повышенной ранимостью и чувствительностью к различным влияниям микросоциальной среды. Известно, что нарушения взаимоотношений в семье, ошибки семейного воспитания негативно влияют на соматическое и психическое развитие ребенка. Многие исследователи пришли к выводу, что главные причины детских неврозов и психических заболеваний связаны с дефектами воспитания и конфликтными отношениями в семье.

Выделены некоторые особенности социально-психологической структуры семей, в которых дети страдают нервными заболеваниями. К ним следует отнести:

1) жесткое доминирование одного из супругов — родителей;

2) коммуникативный барьер между отцом и ребенком, а также ограничение влияния отцов на процесс семейного воспитания;

3) конфликтность семейных отношений, нарушение межличностных взаимоотношений между родителями;

4) несогласованность требований к ребенку со стороны отца и матери, а также прародителей.

Кроме того, семья играет важную роль в формировании умственных способностей ребенка и его эмоционально-волевой сферы. Дети с педагогической запущенностью чаще всего встречаются в семьях, где родители страдают различными психическими заболеваниями и алкоголизмом, в конфликтных семьях, в семьях, где отсутствует один из родителей и создаются условия безнадзорности.

В беседе с родителями следует:

1) выяснить роль отца и матери в воспитании ребенка;

2) оценить тип семейного воспитания;

3) установить причинно-следственные связи между типом семейного воспитания ребенка и особенностями его развития и поведения с учетом данных медицинского и психологического обследования;

4) сопоставить тип семейного воспитания ребенка, особенности его развития и личностные характеристики.

Л. И. Захаров в работе «Неврозы у детей и их лечение» показывает прямую зависимость между типом нервной системы (темпераментом) и типом неправильного воспитания.

Типы неправильного семейного воспитания

Гипоопека. Это такой тип неправильного воспитания, при котором имеет место явное эмоциональное отвержение ребенка, проявляющееся в открытой враждебности, чрезмерной требовательности, попытке «улучшить характер» или, наоборот, в равнодушном попустительстве.

Гиперопека. Чрезмерная родительская забота о ребенке, выражающаяся в необычной привязанности, преданности ребенку. Дети находятся в центре внимания, они объект восхищения, завышенных ожиданий родителей. Родители идут на поводу у своего ребенка, оберегают его от всех жизненных трудностей и невзгод.

Воспитание по типу повышенной моральной ответственности. Такой тип воспитания встречается в семьях, где родительские надежды и чаяния оказались неосуществленными. Родители стараются заставить детей реализовать все, что не осуществилось в них самих. В некоторых семьях старшим детям поручается уход за более младшим и беспомощным членом семьи.

Противоречивое воспитание. Различное отношение к ребенку и своим обязанностям в отношении к нему со стороны членов семьи, приводящие к тому, что в одной и той же семье возникают разные образцы воспитания.

Смена воспитательных приемов в зависимости от динамики семейной жизни.

Перечисленные типы семейного воспитания могут существенно нарушить нормальное психическое развитие ребенка. Учет их является обязательным в общей оценке психического развития ребенка.

Социальная характеристика семьи

Наименование групп семей

Факторы, характеризующие данную группу семей

1-я группа семей (оптимальная)

Высшее образование родителей. Высокий культурный уровень семьи. Высокая материальная обеспеченность. Хорошие жилищные условия. Здоровая в психологическом отношении атмосфера. Отсутствие вредных привычек. По состоянию здоровья — оптимальная

2-я группа семей (хорошая)

Высшее и среднее образование родителей. Высокий и удовлетворительный культурный уровень. Хорошие материально-бытовые условия. Благоприятные отношения в семье. Вредные привычки, кроме злоупотребления алкоголем. По состоянию здоровья — оптимальная

3-я группа семей (удовлетворительная)

Один из показателей является неудовлетворительным (культурный уровень, жилищные условия, взаимоотношения в семье). По состоянию здоровья — удовлетворительная

4-я группа семей (неудовлетворительная)

Наличие в семье двух и более неудовлетворительных перечисленных показателей. Низкий уровень культуры. Неблагоприятный психологический климат в семье. Вредные привычки — злоупотребление алкоголем. По состоянию здоровья — неудовлетворительная

§ 4. Рекомендации по патопсихологическому изучению детей раннего и дошкольного возраста

Патопсихологическое изучение детей раннего и дошкольного возраста имеет ряд особенностей.

Прежде всего необходимо отметить, что маленькие дети, а особенно дети с нарушениями психического развития, не всегда легко и охотно вступают в контакт с экспериментатором и включаются в деятельность по выполнению заданий. Поэтому следует воздерживаться от отрицательной оценки психических возможностей ребенка в тех случаях, когда нет достаточной уверенности в том, что удалось наладить оптимальный контакт с ребенком, добиться его посильного участия в эксперименте и обеспечить необходимую мотивацию деятельности по выполнению заданий. Причинами целого ряда отказов ребенка от выполнения задания могут быть не столько его интеллектуальная несостоятельность, сколько степень невротизации, наличие страхов, депрессивных настроений или определенных характерологических особенностей.

Включение ребенка первого года в ситуацию обследования достигается привлечением его внимания к ярким новым звучащим объектам, интенсивным эмоционально-речевым воздействием и устранением всех отвлекающих внимание ребенка объектов. До начала обследования ребенок должен привыкнуть к исследователю, иначе он может дать негативную реакцию на незнакомое лицо, что существенно осложнит возможность дальнейшего контакта.

Включение в ситуацию обследования более старших детей легче всего достигается применением сюжетного объединения различных заданий в одну общую «игру». Для этого в обследование вводится персонаж или ряд персонажей и все дальнейшие задания выполняются как бы для этих персонажей: для них строятся «домики, елочки, паровозики» и т. д. При этом персонажи используются для оценки действий ребенка, они радуются или плачут, приближаются при одобрении или прячутся при неверном действии, а иногда что-то говорят, советуют, просят.

Детей в возрасте от 1 года до 2 лет рекомендуется обследовать в непосредственной близости от матери, желательно, чтобы ребенок сидел у нее на коленях. Иначе тревога, возникающая у детей этого возраста в незнакомой ситуации, может сильно осложнить обследование.

Дети старше 2 лет значительно быстрее адаптируются в экспериментальной ситуации, легче вступают в контакт с исследователем и охотно увлекаются деятельностью с новыми для них игрушками. При этом присутствие мамы часто бывает необязательным, а порой и нежелательным.

Начинать исследование следует с легких заданий, которые с наибольшей вероятностью могут оказаться интересными для ребенка (типа вкладывания разных по размеру объектов один в другой). Затем ему можно предложить ряд сложных и более скучных заданий на запоминание, внимание, идентификацию, узнавание, а также на обобщение. Как только появятся первые признаки утомления, стоит переключить внимание ребенка на выполнение более легкого задания или даже дать ему отдохнуть. Если с течением времени ребенок все более растормаживается, можно попытаться ограничить свободу его движений или, наоборот, отвлечь его и переключить на выполнение несложных физических упражнений, успокаивающих нервную систему.

Не должно быть правила в порядке предъявления ребенку заданий. Важно удержать заинтересованность ребенка и быстро провести каждое задание. Следует заменять одно задание на другое, если проявляются признаки пресыщения. В специальных целях, например для определения состояния произвольной регуляции поведения или подчиняемости ребенка требованиям взрослого, а также для расширения представлений об особенностях эмоционального реагирования, можно требовать доведения ребенком неинтересного задания до конца.

В случаях отказа ребенка от выполнения заданий надо пытаться привлечь его к деятельности с помощью тактильного контакта, шепотной речи или же продемонстрировать задание наглядно, а также избегать употребления императивных высказываний типа «сделай», «скажи» в собственной речи.

Для выяснения реакции ребенка на неудачи и трудности можно искусственно создать ситуацию неуспеха, однако делать это следует с особенной осторожностью, чтобы не спровоцировать выраженной аффективной реакции.

Исследование следует вести так, чтобы ребенок расставался с исследователем в хорошем настроении и стремился к продолжению занятий в следующий раз.

Изучение детей первого года жизни

Обычно психологическое изучение детей начинают после 1,5–2 месяцев. Объектами такого изучения становятся дети с признаками раннего органического поражения мозга или дети, находящиеся в условиях социальной или эмоциональной депривации, например в условиях Дома ребенка или при эмоциональном отвержении ребенка матерью.

Существует несколько методик изучения психического развития детей первого года жизни. Широкую популярность у нас в стране получили Шкала развития Гезелла, Денверовская скрининговая методика (DDST) и некоторые другие. Среди отечественных методов можно отметить работы Г. В. Пантюхиной, К. Н. Печоры, Э. Л. Фрухт (1984), О. В. Баженовой (1983), Л. Т. Журбы, Е. М. Мастюковой (1981).

И отечественные, и зарубежные методики построены по одному принципу: они включают наборы заданий, направленных на изучение моторной, речевой, познавательной, социальной сфер. По мере увеличения возраста эти задания усложняются. Результаты изучения ребенка оцениваются путем сравнения их с нормативом. Методики позволяют решать, находится ли формирование психики ребенка в пределах нормы, а если отстает, то какие сферы наиболее страдают. Следует отметить, что требования, предъявляемые в отечественных методиках, несколько выше, чем в зарубежных, особенно при оценке речевого развития, способов взаимодействия со взрослыми, эмоциональных реакций.

В практике обычно пользуются следующими приемами обследования детей первого года жизни (О. В. Баженова, 1983; Л. Т. Журба, Е. М. Мастюкова, 1981).

Детей до 8 месяцев можно исследовать на специальном столе, более старших детей лучше высаживать за специальный детский столик или на колени к маме. Дети должны быть в состоянии активного бодрствования, здоровые (имеется в виду подверженность детским заболеваниям), сухие, сытые, нераздраженные, неутомленные.

Вначале устанавливают контакт с ребенком, отмечают его особенности. Плохо, если дети старше 8 месяцев легко входят в такой контакт и не дифференцируют незнакомых им взрослых. Особое внимание обращают на характер контакта младенца с матерью.

Определяют состояние двигательной сферы: возможность и качество контроля положения головы, рук, позы при сидении и ходьбе, у детей старше 8 месяцев особое внимание обращают на развитие шаговых движений.

Определяют состояние развития сенсорных реакций: изучают характер прослеживаний и фиксаций. Для этого перед глазами ребенка на расстоянии 30 см перемещают яркую игрушку размером 7-10 см в горизонтальном, вертикальном, круговом направлениях. У детей от 2 до 4,5 месяца специальное внимание обращают на прекращение прослеживаний при остановке в поле зрения ребенка. Для исследования возможности прослеживания невидимой траектории движения объекта и его попеременного появления в определенных частях пространства пользуются специальными экспериментальными приемами. В первом случае движущаяся игрушка, на которой зафиксирован взгляд ребенка, скрывается за экраном, находящимся на расстоянии 50 см от глаз ребенка, и, не прекращая своего движения, сохраняя его траекторию, через некоторое время появляется из-за другой стороны экрана. Реакция считается выполненной, если после исчезновения объекта из поля зрения ребенок продолжает прослеживать ту траекторию, по которой ранее двигался объект, и в момент появления объекта из-за экрана взгляд ребенка приходит в ту точку, в которой он появляется.

При изучении реакции предвосхищения перед ребенком на уровне его глаз на расстоянии 50 см помещают белый экран размером 35x35 см с двумя окошечками 7x7 см, расположенными на расстоянии 10 см друг от друга. В окошечках поочередно с интервалом в 4–6 с появляется яркая звучащая игрушка размером 7 см. Реакция считается выполненной, если при нескольких пробах хотя бы один раз наблюдаются перемещение взгляда ребенка от окошка, где игрушка уже была, к окошку, где она должна появиться, и фиксация взгляда на этом окошке.

Далее проверяют существование реакции на исчезающий из поля зрения объект, возможность нахождения источника звука с помощью поворота головы и глаз, прислушивание к речи, развитие способности находить спрятанный объект и рассматривать два объекта в одно и то же время.

Определяют состояние развития действий с предметами. Для этого предлагают ребенку старше 4 месяцев погремушку и оценивают захват, его быстроту и точность, движения пальцев при захвате, продолжительность удержания, характер манипуляций. Детям старше 8 месяцев затем дают вторую погремушку. Оценивают возможность ее захвата и удержания двух игрушек. Вторую игрушку предлагают сначала со стороны свободной руки, а затем со стороны занятой, выясняют возможность пересечения рукой средней линии и взора при захвате второй игрушки. У детей старше 10 месяцев изучают формирование обходных движений.

Для этого, заинтересовав ребенка игрушкой, ее убирают за экран 20x20 см, расположенный в одном из полей зрения ребенка (правом или левом). Игрушку помещают у того края экрана, который находится в непосредственной близости от соседнего поля зрения, привлекают к ней внимание ребенка, а затем прячут ее за экран, стараются не прекращать звучания игрушки, так повторяют несколько раз. Реакция считается выполненной, если ребенок достает игрушку из-за экрана. Дети до года часто достают игрушку рукой, находящейся в одном поле зрения с барьером, и только к году появляется доставание игрушки дальней от барьера рукой с пересечением средней линии взора. Специальное внимание следует обратить на продолжительность интереса ребенка к действиям с предметами и на сохранение зрительного контроля за этими действиями. Детям старше 10 месяцев предлагают несколько игрушек и оценивают возможность попеременной манипуляции с двумя и более объектами, а также захвата третьей игрушки. Особое внимание следует обратить на развитие действия ребенка с предметами, участвующими в процессе кормления: бутылочкой, ложкой, чашкой. Специальное внимание обращают на развитие интереса и умение манипуляции с маленькими предметами, взять которые можно только двумя пальцами: указательным и большим.

Определяют состояние развития способа взаимодействия со взрослым; выясняют наличие эмоциональных и зрительных контактов между матерью и ребенком, пытаются установить подобного рода контакты между ребенком и исследователем. Выясняют у матери, понимает ли она определенные желания ребенка, о чем говорит ей детский плач, существуют ли в плаче паузы для реакции взрослого, является ли крик ребенка модулированным, какого типа игры существуют в репертуаре их общения, посматривает ли ребенок в глаза матери, манипулируя с игрушками в ее присутствии и под ее контролем, понимает ли ребенок элементарные инструкции, выраженные мимикой и жестом, особые слова-метки и некоторые другие слова и. наконец, владеет ли ребенок указательным жестом.

В процессе всего обследования определяют состояние развития эмоциональных и голосовых реакций, отмечают характер и выраженность улыбки, анализируют, в каких ситуациях она чаще всего появляется. Обращают внимание на характер отрицательных эмоциональных проявлений, их доминирование или отсутствие в общем фоне настроения, на способность сдерживать крик, хныканье или плач при восприятии изменений в ситуации, на возможность прекращения плача при переключении на какую-либо деятельность. Специально следует оценить формирование отношений привязанности к близким взрослым, отсутствие или наличие реакций настороженности при общении с незнакомыми людьми.

При анализе голосовых реакций отмечают частоту их возникновения, разнообразие, возможность появления ответных звуковых реакций, а также форму — гуканье, лепет, первые слоги.

Патопсихологическое исследование психического развития ребенка первого года жизни традиционно завершается составлением заключения о его состоянии. В заключении наряду с общей оценкой тяжести и характера нарушений должны быть указаны психические функции, развитие которых нарушено, и степень этого нарушения, а также функции, развивающиеся нормально. Кроме того, следует дать развернутую характеристику обнаруженных при обследовании результатов, сгруппированных по сферам:

двигательной;

сенсорной;

эмоциональной;

собственных голосовых реакций;

действий с предметами;

способов взаимодействия со взрослыми.

В этой части заключения необходимо описать не только успешно пройденные ребенком пробы и особенности их выполнения, но и пробы, которые ребенку выполнить не удалось. Содержащийся в заключении материал должен служить обоснованием мнения исследователя о характере и механизме наблюдаемого нарушения, что, в свою очередь, необходимо для правильного определения путей коррекции и компенсации выявляемых нарушений.

Изучение детей дошкольного возраста

Основной целью патопсихологического исследования ребенка дошкольного возраста является получение данных, характеризующих:

познавательные процессы;

эмоционально-волевую сферу;

предречевое и речевое развитие;

двигательное развитие.

Прежде чем приступать к диагностике психического развития ребенка, обязательно следует убедиться, что у него нет грубых дефектов зрения и слуха. Чтобы проверить слух ребенка, следует организовать какую-нибудь его деятельность, а затем встать у него за спиной на расстоянии 6 м и постучать в барабан, посвистеть в свисток, позвать шепотом, тихой речью, громко высоким голосом, громко низким голосом. Нормально слышащие дети должны отреагировать на эту стимуляцию.

К числу симптомов снижения зрения можно отнести: приближение картинок или предметов, приближенных вплотную к плачам, игнорирование мелких предметов вплотную к глазам; игнорирование мелких предметов или изображенных на картинках мелких деталей.

При диагностике особенностей познавательной сферы детей этого возраста в центре внимания исследователя находится анализ выполнения отдельных заданий как отражение психической деятельности ребенка. Причем важен не столько результат, сколько возможность организации деятельности по выполнению задания. При этом учитывают:

степень необходимой организации и контроля за деятельностью ребенка со стороны взрослого;

понимание и принятие инструкции;

способность к организации целесообразного поведения, особенно для тех случаев, когда цель непосредственно не задана;

выбор действия или системы действий по достижению конкретного результата и по исправлению допускаемых ошибок.

Обращают внимание на заинтересованность ребенка, его активность, возможность совместных действий, реакции на неудачу, обучаемость.

Задания, используемые патопсихологами (мониторинг речи, познавательной деятельности) для изучения детей дошкольного возраста широко описаны в специальной литературе. Многие из этих заданий были созданы для решения задач педагогической практики, а затем стали успешно использоваться патопсихологами. Большой вклад в разработку методик обследования дошкольников внесла работа по комплектованию специальных дошкольных учреждений. Практические приемы психолого-педагогического обследования детей с нарушениями интеллекта, речи, анализаторов успешно используются для решения клинических задач.

Применяются задания с кубиками, в том числе простые задания с кубиками Кооса, с геометрическими фигурами, с соотнесением предметов по форме, цвету, величине, речевые задания, разработанные логопедами для оценки уровня речевого развития ребенка, задания на исследование различных видов мышления и т. д.

В приложении представлены схемы и описания методик патопсихологического изучения детей дошкольного возраста, некоторые из которых публикуются впервые.

Все задания, направленные на изучение моторики, речи, познавательной деятельности, могут быть использованы для диагностики эмоционально-волевой сферы.

Наблюдая за поведением и деятельностью ребенка в эксперименте, необходимо обратить внимание на следующие значимые показатели:

общий фон настроения ребенка (адекватный, депрессивный, тревожный, эйфоричный и т. д.); его активность; наличие познавательных интересов, проявления возбудимости, расторможенности;

контактность ребенка (желание сотрудничать со взрослым). Отсутствие дистанции, поверхностность, легкость и связанная с этим неполноценность контакта чаще всего могут быть обусловленны интеллектуальным недоразвитием, характерным для умственно отсталых детей. Затруднение в установлении контакта испытывают дети с повышенным уровнем тревожности, тормозимости, сложностями адаптации к новой обстановке и незнакомым людям, проявлениями страха и другими невротическими реакциями. Уход от контакта чаще всего наблюдается в поведении аутичных детей и связывается с отсутствием у них потребности в общении, отгороженностью, преимущественной направленностью на предметный мир;

эмоциональное реагирование на поощрение и одобрение. Поощрение и одобрение вызывают окрашенную положительными эмоциями реакцию детей уже с самого раннего возраста. У невротизированных детей при поощрении наряду с проявлениями радости отмечается резкое повышение результативности выполнения заданий, что происходит благодаря уменьшению эмоционального напряжения. Равнодушное отношение отмечается у детей, которые не заинтересованы в оценке взрослого или не понимают смысла и значения одобрения (например, при выраженных интеллектуальных нарушениях);

эмоциональное реагирование на замечания и требования. Отмечаются: реакция ребенка на замечания, исправление ребенком своего поведения в соответствии с замечанием, а также необходимость более строгих мер для коррекции поведения. Отсутствие реакции на замечания у детей старше 3 лет может свидетельствовать об избалованности, когда ограничения и замечания непривычны для ребенка, или об интеллектуальных нарушениях, когда ребенок не понимает смысла замечаний. Ярко выраженные негативные, агрессивные реакции на предъявленные требования говорят о том, что ребенок, понимая смысл замечания, не желает ему подчиняться, например при психопатоподобном поведении;

реагирование на трудности и неуспех в деятельности. Дети старше 2,5–3 лет способны самостоятельно обнаружить ошибочность собственных действий. Это фиксируется в элементарных речевых высказываниях типа: «так, не так», «а как же?», «правильно», «неправильно», «а теперь правильно?», «ой!» и пр. Обнаружив ошибку, дети сосредоточиваются на выполнении заданий и, исправляя ошибки, стараются достичь желаемого результата, обращаясь по мере необходимости за помощью к взрослому.

Реакция детей на неудачи может протекать по иному, менее адекватному типу. В качестве примера приведем несколько возможных типов реагирования:

постоянное обращение за оценкой правильности действий к взрослому, особенно в случае ошибки;

потеря интереса при первом затруднении: встречается у детей с формальным отношением к выполнению задания, отсутствием направленности на результат деятельности и заинтересованности в ее оценке;

пассивный уход от выполнения задания, молчаливый отказ от дальнейшего участия в эксперименте (встречается у детей с задержкой психического развития, которые, с одной стороны, критичны к собственному неуспеху, с другой — не понимают или не могут выполнить задание правильно);

активный уход от выполнения задания, часто в форме агрессивных действий, разрушающих экспериментальную ситуацию (встречается у детей с признаками органического поражения ЦНС и при патохарактерологических особенностях);

эмоциональный уход от выполнения заданий. В подобных случаях дети реагируют на неудачи или неоправданно громким дурашливым смехом, или плачем (встречается у гиперопекаемых детей и у детей с невротическими реакциями);

расторможенность, проявляющаяся в массе быстрых неадекватных манипуляций с объектами, делающих невозможным достижение правильного результата (характерна для детей с последствиями органического поражения ЦНС);

дезорганизация деятельности, проявляющаяся в хаотическом переборе вариантов, препятствующем правильной ориентировке и осмыслению задания, а соответственно и нахождению правильного решения при сохранении стремления довести задание до конца (характерна для детей с выраженными невротическими проявлениями).

Психологическое исследование психического развития ребенка данного возрастного периода завершается составлением заключения, в котором содержатся обобщенные данные, отражающие развитие его эмоциональной, познавательной, речевой и моторной сфер, характеристики контакта и структуры деятельности по выполнению заданий, а также наблюдаемые характерологические особенности ребенка. В случаях выявления нарушения психического развития в заключении даются характеристика психологической структуры нарушения и рекомендации по коррекции или компенсации наблюдаемых дефектов с целью оптимизации путей дальнейшего психического развития.

§ 5. Патопсихологическое изучение детей школьного возраста

Изучение школьников, больных шизофренией

По мнению Г. Е. Сухаревой, следует различать шизофрению детского возраста и шизофрению подросткового возраста. Вместе с этим в зависимости от темпа течения заболевания и его особенностей протекания выделяют остротекущие и вялотекущие формы, имевшие начало в детском возрасте. Психические процессы, протекающие при этих двух формах, безусловно, имеют отличия. Однако можно отметить и сходство качественных особенностей шизофрении при всех формах. При этом большое значение имеет интенсивность протекания болезненного процесса. Чем острее проявляются психические нарушения, чем ярче нарушения личности больного и сильнее степень выраженности болезни, тем сильнее его дезинтеграция.

Известно, что особое значение при шизофрении имеют личностные нарушения. Одним из первых признаков начала психического заболевания ребенка является выключение его из жизни коллектива, изменение отношения к себе, к окружающим людям, к учебе и др. Личность больного ребенка теряет свое единство и утрачивает связь с миром людей. Это проявляется в возникших «страшных мыслях» о будущем, в мрачном и отрешенном настроении, в предположениях о том, что окружающие люди (и в первую очередь близкие) плохо к нему относятся. Больной ребенок замыкается в себе и аутизируется в своих переживаниях. У него постепенно затухает и теряется стремление к осуществлению какой-либо деятельности, возникает полная отрешенность от окружающего мира. Так, например, некоторые больные подростки жалуются на то, что у них «нет внутренней жизни, нет центра, нет стремлений».

Кроме перечисленного выше, при шизофрении страдают все психические процессы. Нарушения восприятия больных шизофренией характеризуются затрудненностью перцепции целостного образа. Воспринимаемый больным ребенком образ расщеплен, фрагментарен, в нем отсутствует целостность. Окружающий мир воспринимается и перерабатывается односторонне. У детей наблюдаются большие затруднения при выделении наиболее значимых и существенных элементов окружающих явлений. Некоторые детали картин могут быть интерпретированы больным ребенком по-своему. Так, например, мальчик 11 лет, рассматривая картинку, на которой была изображена лодка со стариком-гребцом и пассажирами, переезжающими через реку, обратил внимание только на старика с веслом и сказал, что здесь ловят рыбу. Очень часто при описании картин с содержанием эмоционального характера дети не понимают и не обращают внимания на этот аспект. Они остаются равнодушными к смыслу переживаний персонажей картины.

В острой стадии шизофрении восприятие может подчиняться эмоциям больного ребенка. Это ведет к полной потере объективности восприятия сюжета. Напротив, вяло текущий процесс у больных детей может характеризоваться достаточно адекватным восприятием реально происходящих событий или изображенных на картинке.

Известно, что произвольное внимание страдает при любых заболеваниях, а непроизвольное оказывается более сохранным. Недостаточность активности произвольного внимания у детей, больных шизофренией, объясняется отсутствием у них интереса к какой-либо деятельности. Выполнение любого задания этими детьми возможно лишь после усиленной и целенаправленной стимуляции. Непроизвольное внимание сохраняется даже в самых тяжелых случаях протекания заболевания. Об этом свидетельствуют их последующие высказывания. Для детей, больных шизофренией, характерна также и способность к распределению внимания, но только в специально созданных ситуациях. Создающей подобную ситуацию может быть автоматическая деятельность, такая, как, например, механическое зачеркивание цифр, букв или заштриховывание рисунка. Такие виды деятельности позволяют, учитывая состояние больного, вывести его из аутистического состояния и дать ему возможность осмыслить действия.

У детей, больных шизофренией, могут быть нарушены все виды памяти. В целом, запоминание как мнестический процесс у больных шизофренией характеризуется избирательностью, причудливостью и желаемостью. Больной ребенок может не воспроизводить предложенный к запоминанию материал, а вспоминать только то, что хорошо помнит и знает (например, стихи, поговорки и др.). Запомнить он также может только то, что было, на его взгляд, важно (чаще это второстепенные детали, которым он придает особое значение). Исследования показывают, что запоминание словесного, а часто и числового материала детьми с шизофренией осуществляется легче, чем зрительного. На процесс запоминания сильно влияет и состояние больного ребенка в данный момент. Если он вял и не может сосредоточиться, то и объем запоминаемого материала чрезвычайно сужен.

Процесс сохранения материла также весьма краток. Происходит постепенное забывание полученных впечатлений, и из памяти все больше и больше вытесняются усвоенные факты. Процесс забывания также характеризуется избирательностью и особым эмоциональным отношением к запоминаемым фактам.

Детям, больным шизофренией, свойственна фиксированность на неприятных и тяжелых воспоминаниях, связанных в первую очередь с сохранением их жизнедеятельности. Их могут посещать мысли о собственной гибели. При вяло текущем процессе и достаточно высоком общем развитии память может быть сохранна и даже развита в большей степени как логическая, чем механическая. Обследование больных детей методом пиктограммы показывает, что их рисунки носят в основном схематический и фрагментарный характер.

Характерным своеобразием отличаются представления больных детей. Часто больные дети ссылаются на ирреальность происходящего, им кажется, что они как во сне (в сказке, виртуальной реальности и т. д.). Смысл представлений выхолощен. Удержание представляемого образа требует чрезмерных усилий. Представления мимолетны и быстро ускользают. Особые трудности при обучении в школе вызывают предметы, связанные с формированием абстрактно-логических представлений, — геометрия и черчение.

Воображение играет большую роль в деятельности детей младшего возраста. Формирование игровой деятельности у детей предполагает развитие воображения и символической функции игры (Д. Б. Эльконин). В школьном возрасте склонность к фантазированию уменьшается и трансформируется в способность к абстрактно-логическому мышлению. У здорового ребенка фантазии тесно связаны с реальным миром. Ребенок придает предметам, с которыми играет, черты и характеристики, свойственные одушевленному миру (кукла — это дочка). Наделение используемых в игре предметов воображаемыми качествами лишь поднимает мышление ребенка на новый виток восприятия и осмысления окружающего мира, а не нарушает взаимосвязь с ним. Например, у дошкольника в игре «дочки-матери» в качестве предметов, имитирующих их аналоги из «взрослой» жизни, применяются кубик вместо мыла, палочка вместо ложки, кусок ткани вместо одеяла, жест руками, символизирующий еду или питье. Все предметы и действия, используемые ребенком в игре, обозначают и воспроизводят ситуации, свойственные только реальному миру и взаимоотношениям между людьми.

Для детей, больных шизофренией, характерен синдром патологического фантазирования, когда ребенок полностью поглощается патологической продукцией и теряет связь с реальностью. Больные дети придают окружающим их предметам такие свойства, которые те никогда не имели. Для организации игры они придумывают, создают себе воображаемых, иллюзорных товарищей по игре: беседуют, играют, дерутся с ними, могут побеждать или проигрывать им. Девочки-подростки проявляют склонность к иллюзорной мечтательности, причем процесс мечтаний может протекать у них наравне с восприятием реального мира. Таким образом, ребенок оказывается живущим в двух мирах.

При обследовании подростков с помощью теста Роршаха у них были выявлены аффективные переживания и страх перед изображаемым, которое воспринимается как движущиеся предметы или страшные животные.

Одной из основных особенностей нарушения познавательных процессов у больных шизофренией является расстройство мышления. При шизофрении особенно ярко выступает дисгармоничность всего мыслительного процесса. Отмечаются следующие нарушения мышления у детей: слабость процессов обобщения, невозможность выделить главное и обобщить целое, вычурность и избирательность осмысляемого материала.

Некоторые дети имеют достаточно высокий уровень вербального мышления и испытывают большие затруднения при выполнении заданий на уровне конкретно-наглядного мышления. Легкость при выполнении заданий на вербальном уровне сопровождается интересом к словообразованию и созданием неологизмов, вычурностью объяснений и постепенным уходом от реальности. Детям трудно работать длительно и целенаправленно, они не стремятся к результату, а пытаются заменить продуктивную деятельность пустыми разговорами, уводящими от предъявляемой деятельности в мир патологических фантазий. У больных детей нарушается процесс регуляции течения своих мыслей. В остром состоянии мышление ребенка лишается направленности и распадается на разноплановые ассоциации. Единство мыслительного процесса расщепляется. Дети не могут закончить одну мысль, соскальзывают на другую, которая неожиданно пришла в голову. Часто они жалуются на то, что возникающие мысли им не принадлежат и внедряются в их голову из другого мира. Эти мысли могут быть для детей многозначны, собственно они и отражают фантастический мир больного ребенка. Борьба с посторонними мыслями замедляет умственную работу детей и приводит к сильному утомлению и истощению.

Объясняя смысл отвлеченных понятий, дети часто дают амбивалентные ответы. Например, смысл метафоры «золотая голова» может раскрываться в двух вариантах: как «умный человек» и как «голова с волосами из золота». А пословица «Куй железо пока горячо» может объясняться как «Не упускай время, момент» и одновременно, как «Чайник тоже горячий, когда кипит. Он железный, поэтому и горячий». В этом выявляется следующая особенность мыслительной деятельности детей с шизофренией. Они дают ответы в двух планах (отвлеченном и буквальном), так как не выдерживают единой линии осмысления отвлеченного понятия. Для детей, больным шизофренией, характерна лабильность в установлении логических отношений между предметами и явлениями реального мира.

Особые затруднения вызывает у них процесс обобщения, так как больные шизофренией дети оперируют преимущественно разрозненными разноплановыми понятиями. При осуществлении классификации дети устанавливают несуществующие связи между предметами действительности. Например, в одну группу могут быть помещены растения, животные и люди по той только причине, что все они живые существа. Человек может быть объединен в одну группу с каким-либо видом транспорта и одеждой, которую носят люди, работающие на этом транспорте.

При острых приступах мышление больных детей становится разорванным и бессвязным. Речь представляет бессмысленный набор слов. Предложения могут строиться грамматически верно, но смысл и логика изложения в них будет отсутствовать. Фраза становится отрывистой и немногословной. Больные дети жалуются на то, что им трудно думать в такой момент («ничего не думается», «мысль удержать в голове очень трудно»).

При вяло текущей шизофрении наблюдается тот же симптом нарушения целенаправленности деятельности и лабильности протекания логических процессов. Но эти особенности выражены в меньшей степени. Многие дети при относительно хорошем уровне протекания мыслительных операций жалуются на возникшие трудности в учебе, вклинивание в сознание мыслей, как бы противоречащих друг другу. Дети характеризуют подобные состояние как «наводнение мыслями». Текущий поток постоянно меняющихся мыслей мешает сосредоточиться на одной из них или на изучаемом предмете. В связи с этим дети вынуждены перечитывать по нескольку раз текст задания, чтобы уловить его смысл. Но это им удается с трудом, так как смысл читаемого все время теряется. Это приводит к нерешительности и неуверенности ребенка, дающего при ответе два варианта. Такой характер нарушений выявляет расщепление единого мыслительного процесса и потерю его целенаправленности. При формально хорошем интеллекте дети жалуются на изобилие лишних мыслей, их остановку и затрудненность сообразительности. Дефект целенаправленности может проявляться и в постоянном «соскальзывании» с задачи на значимые для ребенка воспоминания.

В речи ребенка, страдающего шизофренией, также имеются свои особенности. Фраза изобилует эпитетами и многочисленными описаниями и постепенно приобретает вычурный характер. В некоторых ситуациях наблюдается возникшее вдруг отсутствие понимания смыслов простых слов, которое затем может и восстановиться. Возникающие ассоциации носят совершенно особый беспредметный характер. Они могут устанавливаться по принципу подбора части к целому (рука — кисть или собака — хвост), нереальных связей (ключ — собака, так как ее можно запереть на ключ) или беспредметных связей (рука — что, любить — кого, стыдно — почему, страшно — почему).

Характеризуя особенности протекания мыслительных процессов при шизофрении, особо следует отметить нарушение целенаправленности мыслительных операций и связанную с ним общую лабильность смысловых установок и разрыв ассоциаций.

В остром состоянии эти особенности шизофренического процесса могут проявляться более длительно, а в состоянии вяло текущего процесса дефект целенаправленности носит эпизодический характер, который сменяется состоянием компенсации.

Шизофренический дефект — это понятие, которое включает в себя различные стадии протекания заболевания. Процесс может остановиться на любой стадии, возможны и обратимые состояния. Но в большинстве случаев шизофренический дефект накладывает отпечаток на всю психическую структуру больного ребенка.

В том случае, если заболевание манифестирует довольно стойко, проявляется резко выраженное снижение интеллектуальной активности. Дети становятся пассивными, вялыми. Они могут работать только при усиленной стимуляции, в течение небольшого отрезка времени и используя знакомый алгоритм действий. Любая самостоятельная работа, предполагающая интеллектуальные усилия, оказывается для них непосильной. Снижение интеллектуальной активности ведет к распаду мыслительных процессов.

Одним из важных признаков шизофренического дефекта является нарушение мыслительных операций обобщения и классификации. Больные дети могут долго, подробно и вычурно описывать отдельные признаки какого-либо явления или предмета, но понять его как целое не в состоянии. Они затрудняются также в использовании слов, обозначающих обобщающие понятия. Девочка 15 лет при попытке классифицировать предметные карточки объединяет в одну стопку «учебник», «ученицу», «тетрадь» и «ручку». Свои действия она объясняет тем, что «все здесь относится к учению», а «учение — это свойство учебника, поэтому по нему учится ученица. В тетрадь записывают ручкой то, что в учебнике». Таким образом, правильно назвать слово, обобщающее понятие, девочка не смогла.

При выполнении заданий с помощью кубиков Коосса или куба Линка дети «соскальзывают» на более низкие формы работы и используют приемы проб и ошибок, которые обычно имеются в практике детей младшего дошкольного возраста.

Некоторые дети осуществляют классификацию по ситуационным признакам (ребенок и тетрадь могут оказаться в одной группе, так как ребенок может рисовать или писать в тетради). У некоторых детей мышление оказывается выхолощенным, непоследовательным, чисто формальным. Часть детей может сохранить хорошую память, но предъявляемые сведения будут иметь отвлеченный характер. Ассоциативный процесс у таких детей характеризуется заторможенностью. В ответах выявляются большие задержки из-за присутствия резонерских рассуждений, определяющих направление мысли.

Возникающие трудности логической переработки материала вызывают у некоторых детей ее подмену аффективными переживаниями. Наряду с субъективной оценкой в суждениях детей ярко проявляется вычурность. Итак, одним из следствий нарушения мышления при шизофрении является его «соскальзывание» на более низшую, элементарную ступень развития. Такие дети могут оперировать лишь конкретными, наглядными связями, а отвлеченный смысл понятий им недоступен.

Мышление при шизофрении имеет следующие особенности:

нарушены процессы обобщения и классификации, при поверхностном обобщении часть начинает играть роль целого;

место логических связей занимают аффективные и субъективные связи.

В речи проявляются многословие и резонерство. Личность характеризуется эмоциональной опустошенностью, отсутствием интересов и бездеятельностью.

Однако существуют особенности, маскирующие интеллектуальный дефект при шизофрении. К ним относятся умение говорить и многословие, граничащее с резонерством, а также сохранная память. Эти характеристики могут достаточно длительно позволять больному ребенку маскировать недостатки эмоционально-личностной и интеллектуальной сферы.

При шизофрении наблюдаются также нарушения эмоционально-волевой сферы. Отличительной характеристикой этих нарушений является эмоциональная холодность, отсутствие дружеских контактов, потеря чувств симпатии и добра к людям. Дети становятся грубыми и даже жестокими и злобными, несмотря на возможную общую корректность поведения.

Некоторые дети считают, что сначала они должны порассуждать о предмете, а затем уже установить к нему свое эмоциональное отношение. Многие дети тяжело переживают наступившую интеллектуальную недостаточность, и это может провоцировать у них суицидальные мысли. У некоторых подростков, больных шизофренией, отмечается повышенный интерес к событиям давно минувших эпох или к отвлеченным, не связанным с их жизнью непосредственно (любовь к Греции, хотя ребенок никогда там не был и не изучал ее культуру или историю). И как противоположное этому влечению, выявляется отвращение к собственному окружению, быту и пр. При этом часты проявления стойкого негативизма.

Дети, больные шизофренией, страдают также ослаблением воли. Чаще их поглощает апатия и нежелание делать что-либо продуктивное. Они жалуются на то, что не могут выполнять трудную работу, что всякая работа сложна и если ее делать, то совсем исчезнут силы и можно умереть. При осуществлении любой деятельности дети не проявляют инициативы и нуждаются в постоянном стимулировании, иначе подсказанный импульс быстро угасает.

Процесс усвоения знаний детьми, страдающими шизофренией, имеет свои особенности. Они могут плохо успевать по всем предметам в течение года и еле-еле осваивать программу. Но к концу учебного года в хорошем состоянии и немного позанимавшись, они могут выполнить программу и сдать экзамены.

У некоторых детей может проявляться дисгармоничность развития психических процессов: хорошая фразовая речь, память, логическое мышление и достаточно низкое наглядно-действенное мышление, нарушение обобщения на предметном уровне, неумение подобрать обобщающее слово. Может отмечаться также недоразвитие пространственной сферы и волевых импульсов. Возможны несоответствия в скорости протекания как речевой деятельности (очень быстро), так и предметной (замедленно).

У некоторых детей могут проявиться элементы инфантилизма при интерпретации пословиц и поговорок. Они могут выполнять классное задание и одновременно думать о другом, предаваясь своим фантазиям. Ответы по содержанию оказываются формальными и пустыми. Иногда наблюдаются элементы автоматических ответов. Дети могут верить в сверхъестественные силы и духов. Характерными оказываются задержки в мыслях (при ассоциативном эксперименте) и расщепление мысли (мысль в двух планах — реальном и ирреальном). В целом мышление приобретает формальный характер, нарастают апатия, вялость и пассивность. Происходит снижение личности.

Шизофрения в подростковом возрасте

В подростковом возрасте шизофрения имеет свои особенности. При остром приступе могут возникать спутанность сознания, пространственная и временная дезориентация, вспышки двигательного и речевого возбуждения. Возникает нарушение восприятия единства собственной личности, когда больной ребенок представляет себя одновременно разными историческими личностями. При этом в речи возникает повышенная продуктивность, но сама по себе речь не выполняет социальной коммуникативной функции, а является собственно внутренней речью. Страдает внимание, оно теряет устойчивость и перескакивает от одной мысли к другой. Страдает и память, она оперирует автоматически только материалом, зафиксировавшимся в прошлом подростка.

Вся психическая сфера, лишенная синтетического единства, распадается на ряд переживаний, не связанных между собой и обнаруживающихся в виде ассоциаций, возникших из прежнего опыта.

Иногда наблюдается более благоприятное течение заболевания, не приводящее к стойкому интеллектуальному дефекту. В этих случаях на пике заболевания наблюдаются нестойкость внимания, расплывчатость восприятия, неадекватные и вычурные ответы. В состоянии ремиссии все высшие психические функции могут восстановиться.

Состояния, сходные с шизофренией в подростковом возрасте

Подростковый кризис может отмечаться состоянием, сходным с шизофренией. Многие авторы отмечают, что у подростков в пубертатном периоде иногда наблюдаются особенности характера, напоминающие шизофренные проявления, а именно: склонность к излишнему самоанализу, резонерство, манерность и дурашливость. Задача специалиста заключается в том, чтобы отдифференцировать состояния, сходные с шизофренией, от собственно болезни.

Особенно легко такие нарушения поведения возникают у подростков с шизоидной акцентуацией характера или отдельными шизоидными чертами в структуре характера. При неблагоприятных микросоциальных условиях подобные поведенческие нарушения могут возникать у подростков с неустойчивой, гипертимной, истероидной акцентуациями характера. Часто поведенческие нарушения возникают у подростков, имеющих признаки раннего органического поражения головного мозга.

Следует помнить, что пубертатный возраст характеризуется определенными изменениями и подъемом жизнедеятельности организма подростка. Эта перестройка ведет подростка к особому переживанию своей личности. Его эмоциональный фон характеризуется в этот период большим непостоянством, быстротой чередования противоположных настроений, иногда повышенной раздражительностью, резкими подъемами и спадами настроений, повышенной утомляемостью, снижением работоспособности.

Подросток становится особенно чувствительным к своей внешности: он склонен к гиперболизации ее возможных несовершенств. И это может восприниматься подростком особенно тяжело. Часто кажущиеся несовершенства собственной внешности связываются подростками с уровнем своего интеллекта или положения в значимой группе сверстников («Я некрасивая, потому что у меня румяное и круглое лицо. Я неинтересная и глупая для своих друзей»).

Снятие внутренних личностных конфликтов подростка происходит при благоприятном социальном окружении. Бурные переживания своей личности безболезненно гармонизируются в том случае, если подросток активно включен в социальную жизнь и не прекращает дружеских контактов со сверстниками и близкими. В контексте этого положения особенно важна роль родителей и учителей, которые должны быть максимально внимательны и терпеливы к некоторой неадекватности поведения детей и появившимся у них новым потребностям. Особо уязвимой сферой у подростков становится их образ в глазах друзей и значимых взрослых.

В неблагоприятных социальных условиях острота переживаний подростка увеличивается, что может привести и к патологическим реакциям. Глубинные личностные переживания могут также сделаться источником болезненных состояний.

Изучение школьников, больных эпилепсией

Эпилепсия либо является следствием органического поражения мозга, либо имеет геннуинное происхождение. Кроме эпилептических припадков, которые истощают и травмируют больного, заболевание часто сопровождается стойкими психическими изменениями, затрагивающими как познавательные процессы, так и характер больного.

При обследовании детей, больных эпилепсией, в особую группу выделяют детей, страдающих генуинной эпилепсией. В структуре личности у этих детей часто отмечается повышенный инстинкт самосохранения, большое стремление к самоутверждению и выраженная эгоистичность. Генуинная эпилепсия — это форма эпилепсии, протекающая с первично генерализованными припадками, не связанная с явным органическим поражением головного мозга или выявленным нарушением обмена.

Дети, страдающие эпилепсией, никогда не теряют связь с реальностью и стремятся учитывать обстоятельства и влиять на них в свою пользу.

В структуре личности ребенка, больного эпилепсией, выявляется в первую очередь замедленность, заторможенность всех реакций, а также вязкость проявлений в аффективной сфере. Больные педантичны, мелочны, трудно переключаемы. Они обращают большое внимание на второстепенные детали проблемы и застревают в них.

При осуществлении любой деятельности у больных могут наблюдаться абсансы (от франц. l’absense — отсутствие) — кратковременные выключения сознания, проявляющиеся в застывшем взгляде, иногда ритмических подергиваниях глазных яблок или век.

У детей, больных эпилепсией, так же, как и у детей, страдающих шизофренией, наблюдаются особенности протекания высших психических процессов. В период между приступами больные дети могут иметь хорошее и устойчивое внимание. Однако они могут делать большое количество пропусков при осуществлении различных видов деятельности, например в корректурных пробах, при письме, чтении, вышивании и т. д. Такие пропуски могут быть различными по протяженности: от нескольких букв, цифр до нескольких строк. Внимание больных эпилепсией также характеризуется очень плохой переключаемостью и застреванием на предыдущем способе осуществления деятельности или «соскальзывании» на второстепенные детали. Инертность, характерная для внимания таких детей, проявляется в их обязательном стремлении закончить начатую деятельность.

Одним из основных расстройств при эпилепсии является нарушение памяти. У больных детей отмечается расстройство процесса сохранения запоминаемого материала. Дети забывают прочитанное или услышанное на уроке. Иногда они даже не могут вспомнить сам факт того, что была дана инструкция на запоминание. Такие дети лучше запоминают слова через прямое опосредствование их картинкой, например, к слову «чтение» они подбирают картинку с изображенным на ней учебником, а к слову «продукты» — картинку, на которой нарисованы яйца, молоко, хлеб. Эта же закономерность проявляется и при обследовании детей методом пиктограммы, лучше запоминаются те слова, которые были связаны с конкретным рисунком. Отдельно взятые слова, не связанные логически, практически не запоминаются, или их сохранение в памяти оказывается краткосрочным.

Среди детей, страдающих эпилепсией, встречается много таких, которые обладают хорошей зрительной памятью, граничащей с эйдетической памятью (разновидностью образной). У некоторых из таких детей эйдетический образ приближается к галлюцинаторному. Следует подчеркнуть, что состояние памяти как психического процесса зависит от общего состояния больного ребенка. У детей, страдающих частыми приступами, процесс запоминания деформирован.

Психологическое обследование детей с эпилепсией дает возможность устанавливать зависимость между возникающими у них расстройствами вербального мышления, словесной памяти и речевыми расстройствами.

Среди речевых расстройств наиболее часто встречаются олигофазии (от греч. oligos — малый, phasis — речь), при которых замедляется темп речи, ребенок забывает нужные слова и часто останавливается, чтобы их подыскать. Возможно забывание каких-то отдельных частей речи (только глаголов или только существительных). Больные часто начинают растягивать слова («кни-и-ига»). Такое состояние производит впечатление заикания. Дети могут также прибегать к помощи жестов и эмоциональных восклицаний в случае подыскивания нужного слова.

Особенностью речевых расстройств при эпилепсии является также частое использование в речи больных уменьшительных суффиксов: вместо «ложка» используется «ложечка», вместо «книжка» — «книжечка», а также «словарик», «закладочка» и т. д.

Особенности мышления детей с эпилепсией выражаются в замедленности, инертности протекания мыслительных процессов. Это объясняется насыщенностью мыслительных операций конкретными образами и трудностями, возникающими при их оперировании. Детям недоступен отвлеченный смысл пословиц и поговорок, и они легко «соскальзывают» на конкретное объяснение. Некоторые больные дети затрудняются также и в нахождении сходства-различия между предметами, в подборе аналогий.

Работая с наглядным материалом, дети демонстрируют большую продуктивность и успешность в выполнении заданий. Однако и здесь проявляются особенности их психической деятельности. Больные понимают смысл сюжетных картинок, но при объяснении их включают многочисленные подробности и несущественные детали. Особые трудности вызывает операция обобщения. Классифицируя предметные картинки, дети дробят материал на множество мелких групп. Если после стимуляции они и объединяют его в большие группы, то такое объединение происходит на уровне житейских понятий, а не смысловых и логических. Процессу обобщения мешает застревание детей, больных эпилепсией, на отдельных деталях предметов и «соскальзывание» на второстепенные (а не основные) характеристики, что не позволяет формировать обобщенные представления.

Характеризуя в целом особенности мышления при эпилепсии, следует отметить такие характеристики, как обстоятельность, склонность к повторам, застреваемость, персеверативность, затрудненность обобщений и кратких формулировок. Часто выраженность этих процессов сочетается с общими изменениями личности больного ребенка.

Следует отметить, что при проведении обследования больным детям необходимо предоставить время на «приспособление» к заданию. Готовясь к заданию, они просят повторить вопрос, иногда сами его несколько раз повторяют, «соскальзывают» на второстепенные признаки или просто «чужие». Это создает картину резонерства, формирующегося на базе инертно протекающих мыслительных процессов. Ответы детей приобретают приблизительный смысл и тонут в многочисленных ненужных деталях.

Воображение детей, больных эпилепсией, характеризуется бедностью и конкретностью образов. У них вызывает затруднение угадывание образов в незаконченных рисунках или сочинение рассказов на заданные темы. Составление любого рассказа опирается у них на конкретный материал, сохраняемый в памяти. Этот материал служит основой возникновения представлений. Однако снижение темпа формирования мнемических следов, и таким образом представлений, не позволяет осуществлять этот процесс полноценно, что ведет к развитию эмоциональной тупости и обедненности воображения больных детей.

При исследовании воображения детей, больных эпилепсией, методом Роршаха выявилась тенденция видеть в изображенном лишь целостные конкретные предметы (бабочку, обрыв, ущелье, различных животных). Некоторые дети в состоянии аффективного приступа могут видеть в пятне только цвет или разрезанных животных и кровь.

Эмоционально-волевая сфера больных эпилепсией отличается определенными особенностями: вязкостью, напряженностью и длительностью сохранения негативных переживаний. Эти дети легко ранимы и тяжело переносят свое состояние. Они легко обижаются и не переносят порицаний. Эмоциональной сфере детей с эпилепсией свойственна та же инертность и вязкость, что и другим психическим процессам. Поэтому негативные переживания таких детей прочно закрепляются в сознании и приобретают неадекватные формы. От неудач они становятся раздражительными, сердитыми, а иногда и злобными. В случае обиды дети младшего школьного возраста и подростки могут затаить желание отомстить обидчику. Однако такая особенность, как мстительность, у этих детей может проявиться не открыто, а тайно, исподтишка.

Вместе с тем для детей и подростков с эпилепсией характерна почтительность к старшим или значимым взрослым, которая порой может переходить в льстивость и угодливость. Некоторые дети проявляют злобность к близким (матери, бабушке и др.), особенно в домашних условиях. В присутствии посторонних такие дети могут демонстрировать фальшивые чувства («Как же я без мамочки! Кто же меня кормить и поить будет?», — говорит подросток 13 лет, который дома не раз поднимал руку на мать и сестру). В отличие от подростков младшим школьникам больше свойственны двигательные беспокойства и неустойчивость проявления аффективных реакций. В состоянии покоя они ласковы, а их эмоциональная сфера близка к норме.

Для детей, страдающих генуинной эпилепсией, характерны хорошая работоспособность, активность и целенаправленность. Однако эти процессы у них могут сопровождаться нарастанием агрессии, если возникают препятствия к осуществлению той или иной деятельности. Эти дети проявляют особое стремление к завершению, доведению до конца начатой работы. При этом демонстрируют особую аккуратность, чувство долга и ответственность.

Особенности детей, больных эпилепсией, у которых отсутствует снижение интеллектуальной деятельности

У части детей, больных эпилепсией, для которых нехарактерны частые припадки, а психическая деятельность близка к норме, может отсутствовать снижение интеллектуальной деятельности. Эти дети обычно продолжают обучение в массовой школе. Однако и у них наблюдаются некоторые проявления патологического развития психики.

Отличительной особенностью таких детей является хорошо развитая речь, изобилующая многочисленными подробностями, вплоть до мельчайших деталей. У этих детей лучше развита зрительная память по сравнению со слуховой. Анализ опосредствованной памяти таких детей свидетельствует о большой привязанности образа слова к конкретной картинке (например, при обследовании методом пиктограммы девочка 14 лет к словосочетанию «строгая учительница» подбирает картинку с изображением мухи; свои действия она объясняет тем, что на уроке у ее учительницы стоит такая тишина, что и муха не пролетит). Несмотря на близость к нормативным мыслительные операции нуждаются в конкретном представлении, а особые трудности может вызывать операция обобщения. Логические умозаключения зачастую подменяются житейскими. Возникают незначительные трудности и при реализации ассоциативного процесса. В целом эти особенности и свидетельствуют о легкой степени нарушения динамики протекания психических процессов у детей. При этом на уровне личности нарушений не отмечается.

Подросткам и при нормальном развитии свойственна особая сензитивность к воздействию на них окружающего мира. Некоторые дети, страдающие эпилепсией, в этом возрасте особо ранимы. Они чувствительны и повышенно аффективны. У этих детей отмечается потребность в самоутверждении и постоянном привлечении к себе внимания. Отсюда проявляющиеся у них назойливость и некоторая агрессивность.

Особенности детей с органической эпилепсией

В практике патопсихолога часто встречаются больные с органической эпилепсией. В большинстве случаев у этих больных обнаруживаются те же черты, что присущи генуинной эпилепсии. Однако есть и отличия. Органическая эпилепсия сопровождается более выраженной тугоподвижностью, значительным снижением интеллекта с отсутствием критического отношения к собственной интеллектуальной несостоятельности, выраженной истощаемостью, отсутствием устойчивости и целенаправленности в работе. При осуществлении любой деятельности такие дети не проявляют инициативы. Обращает на себя внимание резкое нарушение их работоспособности.

Особенности протекания дементного процесса при эпилепсии

Психические нарушения при эпилепсии у части детей вызывают распад высших психических функций. Деменция при эпилепсии — это сложное образование, ее особенностью является необратимый, прогрессирующий дефект, который проявляется в общем снижении личности, в стойком поражении интеллекта и других психических процессов, в уменьшении возможности детей продолжать обучение.

У дементных детей, страдающих эпилепсией, в большей степени проявляются тугоподвижность и замедленность всех психических процессов. Заметно снижается память, больной ребенок лишается возможности получать новые знания и постепенно теряет уже приобретенные. Разрушаются мыслительные операции, проявляющиеся в нарушении различения главных и второстепенных сущностей явления. Восприятие окружающего мира происходит только в связи с конкретной ситуацией. В ответах больных обнаруживается все увеличивающаяся склонность к детализации второстепенных подробностей, отражающих узость кругозора больного ребенка. Снижение всех мыслительных процессов и плохая память не позволяют больному ребенку правильно разбираться в жизненных явлениях. Разрушаются логические взаимосвязи и процесс сравнения или обобщения сводится к перечислению многочисленных второстепенных признаков.

Речевые расстройства становятся все более выраженными. Они носят разнообразный характер: имеются элементы амнестической афазии (ребенок забывает названия менее употребительных предметов и вместо них описывает другой предмет), а также парафазические явления (вместо одного слова говорит другое, сходное по звучанию, например, вместо «лопатка» говорит «лошадка», вместо «вилка» — «пилка» и т. д.). Употребление уменьшительных суффиксов становится самой яркой особенностью речи: карандашик, линеечка, тетрадочка, рюкзачок, ботиночек и т. д.

Понижается работоспособность. Ребенок оказывается способным к проявлению активности только в исполнительской деятельности. Характерными становятся личностные нарушения и резкое сужение интересов. Аффективная сфера поражается в сторону все большего эгоизма, злопамятности и жестокости. Среди личностно сниженных больных с эпилепсией отмечаются преимущественно дементные больные.

Изучение школьников с травматическими поражениями центральной нервной системы

Среди детей с травматическими поражениями центральной нервной системы можно выделить три группы больных:

1) дети с выраженной астенией и нарушением работоспособности;

2) дети с явлениями травматической энцефалопатии;

3) дети с явлениями травматической деменции.

Первая группа детей характеризуется возникновением у них в результате травмы астенических состояний. Основным симптомом, свойственным всем больным с травматическими поражениями мозга, является истощаемость. В связи с этим интеллектуальная деятельность таких детей (особенно в первый период, если лечение закончено и заболевание не приобрело прогредиентного вида) может иметь выраженный истощаемый характер. Обычно дети начинают выполнение задания на высоком уровне использования мыслительных операций, но вскоре под влиянием астенизации ребенок переходит к более элементарному способу решения задания. Истощаемость и астенизация охватывают протекание всех психических процессов. Но в первую очередь влияет на внимание, память и эмоционально-волевую сферу.

Среди нарушений внимания отмечаются: узкий объем, рассеянность и неустойчивость внимания. Дети не могут длительно и устойчиво напрягать свое внимание. Колебания внимания иногда приводят к тому, что правильные выборы решения заданий чередуются с ошибочными. Возникает растерянность, больные не сразу осознают и понимают поставленный вопрос или задачу.

Кроме внимания нарушается и память. В том случае, если у больного ребенка в посттравматический период истощаемость была не резко выражена, то процессы запоминания и сохранения учебного материала оставались на хорошем уровне. Если же астенизация прогрессировала, то при обследовании обнаруживалось и снижение памяти. Некоторые дети ощущали это и жаловались на состояние своей памяти.

При астении имеют место и нарушения эмоционально-волевой сферы, проявляющиеся в вялости детей, снижении интереса к учебной или другой ранее вызывавшей особую мотивацию деятельности. В случае необходимости выполнения работ повышенной сложности некоторые дети могут демонстрировать раздражение, переходящее в аффективные реакции (плач, гнев).

У детей младшего школьного возраста, относящихся к первой группе, отмечаются возникновение синдрома двигательной расторможенности, большая отвлекаемость и неустойчивость. Такие дети не могут длительно сосредоточиваться на выполнении какого-либо задания, у них наступает пресыщение и нарушается работоспособность. Это влияет и на выполнение задания: без повышенной стимуляции оно может быть сделано неправильно.

Нарушения психической деятельности при травматических энцефалопатиях (вторая группа) выражаются более значительно.

У таких детей обнаруживается еще большая истощаемость психических процессов. Продуктивность их деятельности может быть повышена лишь за счет усиленной стимуляции. Особенностью, характеризующей травматические энцефалопатии, является чрезвычайная лабильность умственного напряжения. Именно это явление и объясняет причины нарушения общей работоспособности детей и их повышенной пресыщаемости. При обследовании у детей этой группы выявляется большая недостаточность протекания мыслительных процессов, чем у первой. Трудности возникают даже при операции сравнения. Обобщение осуществляется поверхностно, лучше выполняются задания, имеющие наглядный характер. Понимание отвлеченных понятий и формирование умозаключений затруднено. Метафоры и пословицы не понимаются, дети проявляют стойкое нежелание сосредоточиться на них. Пресыщение от процесса длительной работы может проявиться в потребности двигательной активности (мальчик 12 лет объясняет свое поведение так: «Когда я устаю или мне становится плохо, мне очень хочется баловаться»). Отмечается также большая рассеянность внимания и нарушения мнемической деятельности (быстрая забываемость материала). Личность больных претерпевает более глубокие изменения. Все чаще возникают аспонтанные реакции. У некоторых больных могут наблюдаться кратковременные состояния иллюзорности окружающего мира.

У детей с травматической энцефалопатией иногда наблюдается состояние повышенной сонливости, которое может продолжаться в течение нескольких дней или даже недель. Такие состояния сопровождаются явлениями астении, понижением жизненного тонуса, апатией и общей вялостью.

В третью группу объединены дети с травматической деменцией, или травматическим слабоумием, возникающим в основном после травматических повреждений, перенесенных в раннем детском возрасте.

Нарушения психической деятельности у таких детей проявляются в первую очередь в распаде (от лат. dementia — распад) интеллектуальной деятельности, выраженных нарушениях памяти, внимания и других психических функций. Главной особенностью детей с травматическим слабоумием является процесс обеднения сформировавшегося интеллекта и нарастающий распад их психики.

Личностная сфера таких детей характеризуется снижением активности, инициативы, целенаправленности деятельности, нарушениями критичности, самооценки и оценки воздействий окружающего мира. Снижение интеллектуальных возможностей сочетается у детей с травматическим слабоумием с полной безучастностью ко всем видам учебной и внеклассной деятельности. Такие дети демонстрируют явно выраженную потерю интереса к познанию в любой из его форм. Одни из них предпочитают полное бездействие (эта категория детей характеризуется также повышенной внушаемостью), другие, напротив, могут стать самыми яркими нарушителями поведения, у которых отдельные личностные черты, трансформируясь в характерологические, определяют делинквентную направленность личности.

Ущербность отдельных сторон личности и познавательной деятельности дементных детей может приводить к огрублению их эмоционально-волевой сферы, утрате интеллектуальных навыков и личностных характеристик.

В случае тяжело протекающих прогредиентных заболеваний состояние больного ребенка может резко ухудшиться. Распад психики начнет протекать быстрее. В таком случае психические нарушения будут еще более выраженными, вплоть до полной потери речи, памяти, мыслительных операций и т. д. Эти процессы найдут свое отражение и в личностном облике больного ребенка. Выраженность и глубина распада психики может характеризоваться так же, как и при олигофрении (легкая, средняя, тяжелая и глубокая степени умственной отсталости).

В практической деятельности патопсихолога большой удельный вес занимает работа с умственно отсталыми детьми. Результаты патопсихологического исследования этих детей подробно описаны в работе С. Я. Рубинштейн «Психология умственно отсталого школьника» (1976).

Патопсихолог в своей практической работе встречается и с другими психически больными детьми. Это дети с задержкой психического развития, алалией, детским церебральным параличом и т. д. Мы не останавливаемся на описании психологических особенностей и специфики обследования этих больных детей, так как студенты факультетов специальной психологии и коррекционной педагогики изучают этот материал в других учебных курсах.

Рекомендуемая литература

1. Практикум по патопсихологии / Под ред. Б. В. Зейгарник, В. В. Николаевой, В. В. Лебединского. — М., 1987.

2. Кононова М. П. Руководство по психологическому исследованию психически больных школьников. — М., 1963.

3. Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста. — М., 1979.

Дополнительная литература

1. Николаева В. В., Соколова Е.Т., Спиваковския А. С. Спец-практикум по патопсихологии. — М., 1989.

2. Лубовский В. И. Психологические проблемы диагностики аномального развития детей. — М., 1989.

3. Лебединский В. В. Нарушения психического развития у детей. — М., 1985.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Психологическое и логопедическое обследование ребенка в возрасте от 1,5 до 4 лет

Психологическое обследование

Контакт (речевой, жестовый, мимический):

в контакт не вступает,

проявляет речевой негативизм,

контакт формальный (чисто внешний),

в контакт вступает не сразу, с большим трудом. Не проявляет заинтересованности в контакте,

легко и быстро устанавливает контакт, проявляет в нем заинтересованность, охотно подчиняется.

Эмоционально-волевая сфера:

активный/пассивный,

деятельный/инертный,

бодрый/вялый,

работает с удовольствием/из подчинения,

неадекватное/адекватное поведение,

двигательная расторможенность,

агрессивный,

избалованный.

Моторика:

ведущая рука (правая, левая),

развитие манипулятивной функции рук:

отсутствует хватание,

резко ограничена (манипулировать не может, но есть хватание),

недостаточная мелкая моторика, сохранная,

тремор. Гиперкинезы. Нарушение координации движений.

Внимание (длительность сосредоточения, стойкость, переключение):

ребенок плохо сосредоточивается, с трудом удерживает внимание на объекте (низкая концентрация и неустойчивость внимания),

внимание недостаточно устойчивое, поверхностное,

быстро истощается, требует переключения на другой вид деятельности,

плохое переключение внимания,

внимание достаточно устойчивое. Длительность сосредоточения и переключения внимания удовлетворительная.

Уровень развития деятельности:

проявление интереса к игрушкам, избирательность интереса, степень его стойкости (занимается длительно одной игрушкой или переходит от одной к другой):

интереса к игрушкам не проявляет (с игрушками никак не действует. В совместную со взрослым игру не включается. Самостоятельной игры не организует),

проявляет поверхностный, не очень стойкий интерес к игрушкам;

обнаруживает стойкий избирательный интерес к игрушкам;

адекватность употребления игрушек:

совершает неадекватные действия с предметами (нелепые, не диктуемые логикой игры или качеством предмета действия),

игрушки использует адекватно (использует предмет в соответствии с его значением);

характер действий с предметами-игрушками:

неспецифические манипуляции (со всеми предметами действует одинаково, стереотипно — постукивает, тянет в рот, сосет, бросает),

специфические манипуляции — учитывает только физические свойства предмета,

предметные действия — использует предметы в соответствии с их функциональным назначением,

процессуальные действия,

игра с элементами сюжета,

сюжетно-ролевая игра.

Работоспособность (достаточная, снижена).

Характер деятельности (работает с интересом, формально).

Обучаемость, использование помощи (во время обследования): обучаемость отсутствует. Помощью не используется. Нет переноса показанного способа действия на аналогичные задания,

обучаемость низкая. Помощь использует недостаточно, перенос заданий затруднен,

ребенок обучаем. Использует помощь взрослого. Переходит от более низкого способа выполнения заданий к более высокому. Осуществляет перенос полученного способа действия на аналогичное задание (N).

Запас общих представлений:

низкий, ограничен,

ниже возрастной нормы,

несколько снижен,

соответствует возрасту (N).

Знание частей тела и лица.

Зрительное восприятие:

восприятие цвета:

представление о цвете отсутствует,

сличает цвета,

различает цвета (выделяет по слову),

знает и называет основные цвета (N — в 3 года);

восприятие величины:

представление о величине отсутствует,

соотносит предметы по величине,

дифференцирует предметы по величине (выделяет по слову),

называет величину (N — в 3 года);

восприятие формы:

не имеет представления о форме,

соотносит предметы по форме,

различает геометрические формы (выделяет по слову),

различает геометрические формы при нестандартном изображении,

называет плоскостные и объемные геометрические формы (N — в 3 года).

Складывание матрешки (3-составная).

Складывание пирамидки.

4 кольца (с 2 до 4 лет): без учета величины колец; с учетом величины колец.

Кубики-вкладыши (пробы, примеривание, зрительное соотнесение).

Целостный образ предмета (складывание разрезных картинок из 2-3-4-5-6 частей).

Парные картинки (с 2 лет; выбор по образцу 2, 4, 6 картинок).

Логопедическое обследование

Раннее речевое развитие (N, с задержкой):

лепет,

первые слова,

фразы.

Понимание обращенной речи:

совершенно не понимает обращенную речь,

понимает обращенную речь ограниченно (в пределах ситуации),

понимает обращенную речь на бытовом уровне, выполняет речевые инструкции,

понимает в полном объеме.

Пассивный словарь:

название предметов реальных и на картинках,

понимание смыслового значения слова,

понимание действия предметов,

понимание простого сюжета.

Характеристика собственной речи (экспрессивная речь).

1-й уровень речевого развития:

полное отсутствие звуковых и словесных средств общения,

произносит отдельные звуки, звукокомплексы, звукоподражания,

произносит несколько лепетных и общеупотребительных слов, звукоподражание,

использование парадигматических средств общения (выразительной мимики, жестов).

2-й уровень речевого развития:

пользуется простой фразой. Аграмматичная, неразвернутая (упрощенная), структурно нарушенная фраза. Активный словарь состоит из существительных, реже встречаются глаголы и прилагательные. Предлоги употребляются редко. Слоговая структура слова нарушена.

3-й уровень речевого развития:

пользуется развернутой фразой. Недостаточная сформированность грамматических форм языка (ошибки в падежных окончаниях, смешение временных и видовых форм глаголов, ошибки в согласовании и управлении). Слоговая структура слов не нарушена. Синтаксические конструкции фраз бедные.

Нормальный уровень речевого развития:

пользуется развернутой фразой. Грамматический строй речи сформирован достаточно.

Особенности речи:

проявляет склонность к эхолалии,

наличие речевых штампов (речь пустая, без содержания, часто не соотносится с выполняемыми действиями, не отражает истинных интеллектуальных возможностей ребенка).

Словарный запас (резко ограничен, в пределах обихода, достаточный):

название предметов и предметных картинок,

описание сюжетной картинки.

Произносительная сторона речи

Степень разборчивости речи:

речь невнятная, малопонятная для окружающих,

разборчивость речи несколько снижена, речь смазанная,

разборчивость речи не нарушена (N).

Темп речи:

нормальный,

убыстренный,

замедленный.

Ритм речи (N, растянутый, скандированный, зависит от проявления гиперкинезов).

Дыхание (свободное, затрудненное, поверхностное, неглубокое, неровное):

дифференциация носового и ротового выдоха.

Голос:

недостаточной силы и звонкости, N,

тихий, сильный, напряженный, звонкий, хриплый, назализованный, сдавленный, прерывистый, дрожащий, глухой, монотонный, маломодулированный, истощающийся по мере говорения.

Синхронность дыхания, голосообразования и артикуляции:

нарушена, N.

Строение и подвижность органов артикуляции:

неврологический синдром при расстройстве мышц речевого аппарата (спастический парез, ригидность, гиперкинезы, атаксия, апраксия).

Лицевая мускулатура:

лицо (безучастное, тупое, выразительное, осмысленное),

гипомимия,

нарушение мышечного тонуса (гипертонус, гипотония, дистония, N),

сглаженность носогубных складок,

оральные синкинезии,

тремор подбородка,

асимметрия,

гиперкинезы.

Губы (толстые, тонкие, N):

тонус (гипертонус, гипотония, дистония),

подвижность (малоподвижные, подвижные).

Язык:

толстый, маленький, широкий, узкий, раздвоенный, укороченная уздечка,

мышечный тонус (спастичность, гипотония, дистония, N),

гиперкинезы, тремор,

девиация (отклонение) языка (вправо, влево),

посинение кончика языка,

объем артикуляционных движений языка (строго ограничен, неполный, полный).

Гиперсаливация.

Жевание (не жует твердую пищу, затруднено, N).

Глотание (поперхивается, не нарушено).

Фонетический строй речи (звукопроизношение):

сформирован недостаточно,

изолированно все звуки произносит правильно, но при увеличении речевой нагрузки наблюдается общая смазанность речи,

фонетический строй речи сформирован достаточно (N).

Заключение специалиста

Приложение 2

Психологическое изучение детей раннего и дошкольного возраста

При диагностике особенностей познавательной сферы детей используются специальные задания, проводимые в форме «обучающего эксперимента», а также задания, позволяющие выявить уровень сформировованности знаний и умений. Анализ выполнения заданий позволяет оценить характер деятельности ребенка: понимает ли ребенок практическую ситуацию как проблемную, анализирует ли условия, может ли самостоятельно найти и использовать вспомогательные предметы для достижения цели. «Обучающий эксперимент» позволяет проанализировать особенности разных сторон психической деятельности детей (внимание, речь, восприятие, память, мышление), а также оценить работоспособность ребенка. Это обстоятельство имеет большое значение для детей раннего и младшего дошкольного возраста с проблемами в развитии, так как из-за нарушения работоспособности организовать специальное исследование памяти и внимания часто представляется невозможным.

Анализируя оценку деятельности детей, необходимо учитывать основные компоненты мыслительной деятельности: мотивацию и операциональность.

При оценке уровня мотивации учитывается:

1) интерес к заданию (активность, сконцентрированность на выполнении задания);

2) особенности эмоционального отношения к процессу деятельности и его результату;

3) стремление продолжить работу.

При оценке степени сформированности операционального компонента учитывается:

1) запас знаний об окружающем мире в виде общих представлений и элементарных житейских понятий и специфика их использования детьми;

2) выбор адекватного способа или системы действий по достижению конкретного результата и по исправлению допускаемых ошибок;

3) вариативность действий. Возможность, например, использовать один предмет вместо другого.

При оценке особенности регуляции учитывается:

1) степень необходимой организации и контроля за деятельностью ребенка со стороны взрослого;

2) способность к организации целесообразного поведения, особенно когда инструкция дается на вербальном уровне;

3) степень полноты понимания и принятия задания;

4) его сохранение до конца занятия;

5) способность оценивать правильность выполнения задания;

6) особенности словесной регуляции;

7) возможность совместного действия ребенка и взрослого;

8) степень самостоятельности действий и оказанной помощи.

Особое внимание следует обратить на специфику словесной регуляции.

Исследование мышления

Диагностические задания для исследования мышления:

1. «Собери гербарий» (ребенку предъявляется образец листика и предлагается собрать такие же).

2. Восстановление образца по представлению.

3. «Угадай, что изображено» (ребенку предъявляется рисунок с простым контурным изображением хорошо знакомого ему предмета с частично закрытыми фрагментами).

4. «Что спрятано в мешочке?» (ребенку предлагается угадать предмет по описанию).

5. «Разложи, что к чему подходит» (классификация по одной из групп: игрушки, посуда, одежда, дикие и домашние животные, овощи, фрукты). Определяется основание для объединения предметов по каждой классификационной группе: опирается на существенный признак, выделяет несущественный, не может мотивировать объединение.

6. «Покажи, какой предмет лишний» (задание демонстрирует уровень процесса общения). Анализируют особенности обобщения предметов ребенком: обобщает ли он по понятийному признаку или делает это на основе представления об одновременном участии предметов в житейской ситуации.

7. «Что нарисовано на картинке?» (ребенку демонстрируется картинка с нелепым сюжетом). Выясняют, как ребенок понимает нелепость, изображенную на картинке, выделяет ли он ее. Прослеживают, как эмоционально он реагирует на нелепости (с улыбкой, смехом, удивлением), какие подает реплики, какие задает вопросы.

8. «Что сначала, а что потом?» (задание демонстрирует умение понимать связь событий и строить последовательные умозаключения, устанавливать причинно-следственные связи). Задание из трех картинок предлагается детям с 4 лет. Анализируют, способен ли ребенок устанавливать причинно-следственные связи, понимать последовательность событий, данных наглядно в серии картинок.

Диагностические задания для исследования конструктивного праксиса

Задания демонстрируют возможность выбора системы действий по достижению конкретного результата, представленного в восприятии; способность к организации целесообразного поведения и самостоятельного контроля за процессом выполнения задания; способность производить пространственные дифференцировки, сочетать действенно достигаемые результаты с наглядно заданными целями, вычленять элементы и правильно ориентировать их друг относительно друга, обнаруживать и исправлять ошибки. По выполнению заданий можно судить о степени развитости у ребенка умения производить зрительное сравнение трехмерных моделей и устанавливать идентичность, а также оценить необходимую для успешного выполнения задания степень понимания конструкций.

Задание со строительным конструктором

До 2 лет — конструирование по подражанию. Простые постройки: башня из 6–8 кубиков, поезд.

От 2 лет до 2 лет 6 мес — конструирование по реальному зрительному образцу. Постройки: дорожка, стул, стол.

От 2 лет 6 мес до 3 лет.

Задание 1 — конструирование по реальному зрительному образцу. Более сложные постройки: дом с дорожкой, дом с забором.

Задание 2 — конструирование по словесной инструкции. Постройки: стул, стол, дом.

От 3 до 4 лет — воспроизведение постройки по плану и виду сбоку.

С 4 лет — по заданным условиям (построй домик, окруженный забором).

Задание на конструирование из палочек

До 2 лет — конструирование по подражанию (сделай дорожку).

От 2 до 2 лет 6 мес — конструирование по подражанию (сделай дорожку —, молоточек — Т).

От 2 лет 6 мес до 3 лет — конструирование по образцу: молоточек, треугольник, квадрат.

От 3 до 4 лет — конструирование по словесной инструкции: молоточек, треугольник, квадрат.

С 4 лет — по заданным условиям или по замыслу.

Дети старше 15 мес не должны брать кубики в рот и бросать их на пол.

Результаты выполнения заданий на исследования мышления и конструирования могут быть оценены по 5-балльной системе. Это позволит подсчитать суммарный показатель или представить результаты графически. Такой способ оценки особенно удобен в тех случаях, когда необходимо провести оценку динамических изменений при осуществлении медицинской и психолого-педагогической коррекции. Критерии оценки учитывают основные параметры качественного анамнеза.

Критерии оценки выполнения заданий

5 баллов

Принятие задания

Ребенок встречает предложенное ему задание с выраженным интересом. Интерес к деятельности сохраняется у него на протяжении всего задания. Проявляет заинтересованность в правильном выполнении задания. Обнаруживает желание продолжать задание.

Понимание инструкции

Ребенку понятны общая цель и содержание задания, относящиеся как к результату, так и к способам его получения.

Возможность самостоятельного выполнения и способов действия

Ребенок самостоятельно выполняет задание. Действует адекватно, целеустремленно, в соответствии с инструкцией. Планирует свою деятельность. Демонстрирует вариативность действий. Может дать словесный отчет.

Результативность выполнения задания и возможность коррекции ошибок

Ребенок все делает в основном правильно, если и допускает отдельные ошибки, то при проверке замечает их и самостоятельно устраняет. Результат его работы соответствует образцу. Ребенок адекватно оценивает результат своего труда.

4 балла

Принятие задания

Задание заинтересовывает ребенка. Положительное эмоциональное отношение к процессу деятельности сохраняется у него до конца задания, но к продолжению деятельности за пределами времени, отведенного на занятие, он не стремится.

Понимание инструкции

Общую цель и содержание задания ребенок в целом понимает правильно, хотя и не всегда точно в той части, которая касается способов действия.

Возможность самостоятельного выполнения и способов действия

В основном ребенок составляет адекватную программу деятельности, но не в момент инструкции, а в процессе практических действий. Работает целеустремленно. Продуктивно принимает и использует стимулирующую и направляющую помощь.

Результативность выполнения задания и возможность коррекции ошибок

По ходу работы допускает ошибки, но не замечает их и самостоятельно не устраняет. Результаты работы в целом соответствуют образцу. Ребенок оценивает результат своей работы положительно, не видит допущенных ошибок, но с помощью взрослого устраняет их. Самостоятельно затрудняется сравнить качество выполненных действий с образцом.

3 балла

Принятие задания

Ребенок интересуется общей ситуацией, в которой ему предлагается задание, но не его содержанием.

Понимание инструкции

К содержанию задания, результату его выполнения ребенок индифферентен. Он принимает лишь часть инструкции, до конца занятия может потерять и ее.

Возможность самостоятельного выполнения и способов действия

Созданная им программа деятельности в процессе практических действий адекватна общей цели задания и лишь частично — заданным способам деятельности. До введения значительного объема обучающей помощи ребенок выполняет задание методом проб и ошибок.

Результативность выполнения задания и возможность коррекции ошибок

Заданного результата деятельности ребенок самостоятельно не достигает. Он не замечает и не исправляет допущенных ошибок. Дает неадекватную, чаще всего положительную оценку своего труда. Ни самостоятельно, ни с помощью не соотносит полученный им результат с образцом.

2 балла

Принятие задания

Ребенок несколько заинтересован общей ситуацией занятия. Цель, поставленная перед ним, определенным образом организовывает и подчиняет его активность — он готовится раскладывать фигурки, рисовать и т. д.

Понимание инструкции

Содержание задания, относящееся к способам деятельности, оставляет его индифферентным и не воспринимается.

Возможность самостоятельного выполнения и способов действия

Программируется лишь общая целевая установка задания и только в практическом плане. Продуктивно помощь взрослого не использует.

Результативность выполнения задания и возможность коррекции ошибок

Полученный результат не соответствует заданному образцу, но ребенок дает ему положительную оценку.

1 балл

Принятие задания

Ребенок безразличен не только к содержанию задания, но и к ситуации организации задания.

Понимание инструкции

Ребенок вообще не понимает, что ему предъявляется задание, выполнить которое можно при определенных правилах. Из всего задания он улавливает лишь форму активности, которая от него требуется.

Возможность самостоятельного выполнения и способов действия

Ребенок проявляет свою активность так, как ему хочется, как подсказывает материал.

Результативность выполнения задания и возможность коррекции ошибок

Результат и заданный образец не имеют даже малейшего сходства, но понять это ребенок не в состоянии.

Для оценки сформированности восприятия ребенка раннего и младшего школьного возраста можно выделить пять диагностических уровней, с которыми удобно соотносить результаты обследования ребенка.

Исследование восприятия

1-й уровень. Ребенок фиксирует внимание на объекте, следит за его передвижением в пространстве, стремится захватить, выполнить простейшие манипуляции. Еще не может установить тождество предметов, не использует поисковые способы ориентировки, решает наглядно-практическую задачу силой. Словесного обозначения свойств предметов еще не понимает и самостоятельно не употребляет. (При нормальном развитии соответствует 1 году.)

2-й уровень. Ребенок овладевает соотносящимися действиями на уровне практических проб, используя их, находит идентичные предметы, не выделяя конкретных свойств. Выполняет инструкцию «Дай такую же…», подбирает парные картинки, справляется с простой доской Сегена. Начинает понимать, что предметы могут быть одинаковыми и разными. (При нормальном развитии соответствует 2 годам.)

3-й уровень. Устанавливает тождество предметов по цвету, форме, величине, используя практические пробы. В словесном обозначении затрудняется, использует «опредмечивания». (При нормальном развитии соответствует 3 годам.)

4-й уровень. Легко идентифицирует предметы по цвету, форме и величине, начиная опираться на зрительное соотнесение. Самостоятельно еще не называет выделенные свойства. К 4 годам легко выполняет инструкцию «Дай красный…», «Покажи все…». С помощью взрослого дает словесное обозначение нужного свойства, подводя вместе с ним итог выполненный работы.

5-й уровень. У ребенка сформировано представление об основных цветах и формах, называет их самостоятельно.

Диагностические задания для исследования восприятия

1-й уровень — прослеживание движения.

Задание 1:

а) «Лови шарик»; б) «Лови машинку».

2-й уровень — примеривание и практические пробы.

Задание 1. «Дай такую же игрушку, шарик, картинку».

Задание 2. Соотнесение простой формы (доска Сегена).

Задание 3. Зрительное и практическое сравнение и дифференциация размеров (двухсоставная матрешка).

3-й уровень — практические пробы.

Задание 1. Соотнесение по форме («подбери ключик к замку»).

Задание 2. Выполнение инструкции «Дай кружок» (3–4 геометрические формы).

Задание 3. Соотнесение по цвету (цветные грибочки).

Задание 4. Выполнение инструкции «Дай красный» (основные цвета).

Задание 5. Сравнение и дифференциация по величине (трехсоставная матрешка).

Задание 6. Соотнесение основных форм (доска Сегена 3).

Задание 7. Целостное восприятие (разрезная картинка из двух равных частей).

Задание 8. Целостное восприятие (разрезная картинка из трех равных частей).

Задание 9. Узнавание простого знакомого предмета по контурному изображению (выбор из трех с опорой на реальное изображение).

Задание 10. Узнавание на слух знакомых музыкальных инструментов.

4-й уровень — зрительное соотнесение (допускается 2–3 практические пробы).

Задание 1. Дифференциация по форме.

Задание 2. Соотнесение геометрической формы и реального изображения. Ребенок сам называет форму, но допустимы 2–3 ошибки.

Задание 3. Дифференциация по цвету с опорой на образец (разложи геометрические фигурки по цвету).

Задание 4. Дифференциация по цвету без опоры на образец (разложи геометрические фигурки по цвету).

Задание 5. Дифференциация по величине (пирамидки из 4 элементов).

Задание 6. Дифференциация по величине (четырехсоставные матрешки).

Задание 7. Целостность восприятия (картинка разрезана на три части по прямой линии).

Задание 8. Узнавание знакомого предмета по силуэтному изображению (выбор силуэта из трех изображений знакомых зверей).

Задание 9. «Зашумленные» изображения. Предметы наложены один на другой (не более двух изображений. Допускается обведение контура пальцем).

Задание 10. Изучение соотнесения зрительного и тактильного восприятия. Зрительное узнавание формы и осязательный выбор. Ребенок предварительно знакомится зрительно и находит предмет с опорой на тактильное восприятие без зрительного контроля.

Задание 11. Изучение соотнесения зрительного и тактильного восприятия. Осязательное узнавание формы и зрительный выбор. Ребенок предварительно знакомится и осязательно находит предмет среди других с опорой на зрительное восприятие.

Задание 12. Изучение слухомоторной координации. Воспроизводство простых ритмов по числу ударов.

Задание 13. Изучение слухомоторной координации. Воспроизводство простых ритмов по силе ударов.

Задание 14. Изучение слухового восприятия (шумящие коробочки. Выбор из трех).

Задание 15. Изучение кинестетического восприятия. Копирование позы с опорой на образец.

5-й уровень — все задания выполняются способом зрительного соотнесения и со словесным отчетом.

Задание 1. Дифференциация по форме («почтовый ящик»). При выполнении задания ребенок сам называет геометрические фигуры.

Задание 2. Дифференциация по форме. Восприятие формы из отдельных элементов. Ориентация в пространстве (доска Сегена 4).

Задание 3. Дифференциация по цвету. Инструкция дается так, чтобы ребенок сам назвал основные цвета.

Задание 4. Дифференциация по величине (пирамидки из 5–6 элементов. При выполнении задания ребенок должен назвать самый большой элемент, самый маленький и средний).

Задание 5. Целостность восприятия (картинка разрезана на три части произвольной конфигурации).

Задание 6. Узнавание знакомого предмета по силуэтному изображению и вычленение его из общего фона.

Задание 7. «Зашумленные» изображения (три контурных изображения знакомых предметов наложены один на другой).

Задание 8. Узнавание предмета или животного по незаконченному изображению.

Задание 9. Изучение соотнесения зрительного и тактильного восприятия. Зрительное узнавание формы и осязательный выбор. Ребенок предварительно не знакомится зрительно и осязательно с формой.

Задание 10. Изучение соотнесения зрительного и тактильного восприятия. Осязательное узнавание.

Задание 11. Изучение слухомоторной координации. Воспроизводство более сложного ритмического рисунка по числу ударов.

Задание 12. Изучение слухомоторной координации. Воспроизводство более сложного ритмического рисунка по силе ударов.

Задание 13. Изучение слухового восприятия (шумящие коробочки. Выбор из пяти).

Задание 14. Изучение кинестетического восприятия. Копирование позы с опорой на образец в виде схемы.

Исследование памяти

Диагностические задания для исследования памяти

Невербальный уровень

Задание 1. Рассмотреть вместе с ребенком знакомые ему игрушки, а затем назвать несколько из них и попросить принести (количество игрушек зависит от возраста ребенка). Задание выполняется без отсрочки и с отсрочкой.

Задание 2. Попросить ребенка выполнить несколько действий подряд: встать со стула, обойти стол кругом, взять игрушку, подойти с ней к двери, постучать в дверь рукой, открыть ее и вернуться на место. Задание выполняется без отсрочки и с отсрочкой.

Вербальный уровень

Задание 1. Игра в прятки. Рассмотреть с ребенком игрушки. Попросить запомнить их, а затем, закрыв игрушки ширмой, несколько игрушек спрятать. Спросить ребенка: «Кто спрятался?» Количество предметов должно соответствовать возрасту ребенка. Задание выполняется без отсрочки и с отсрочкой.

Задание 2. Попросить ребенка сказать, с кем он живет дома, что он кушал на завтрак, во что любит играть, а также назвать свое имя и фамилию. Повторить вопрос «Сегодня на улице много грязи и луж?».

Нормативы:

2,5 года — называет свои имя, фамилию, частично отвечает на вопросы;

3 года — хорошо отвечает на вопросы, повторяет простую фразу из 4–5 слов;

4 года — повторяет сложную фразу.

Исследования речи

Результаты обследования речи соотносится с данными условного эталона нормы, что позволяет установить фазу развития детской речи и оценить степень сформированности в ней различных компонентов языка.

1-й уровень

Первый этап. «Однословное предложение» характеризуется наличием в речевой практике ребенка только отдельных слов и их фрагментов, звукоподражаний и других ненормативных средств общения и отсутствием возможности объединить две словесные единицы в одно высказывание.

Второй этап. «Предложение из слов-корней» характеризуется появлением нового качества: умением соединить в одном высказывании два и более аморфных слова при полном отсутствии глаголов с окончаниями 3-го лица изъявительного наклонения (-ет, — ит, -ут, — ют) и словоизменением существительных.

2-й уровень

Третий этап. «Первые формы слов или первые случаи словоизменения» характеризуются тем, что в аномальной детской речи появляются конструкции типа именительный падеж + согласованный глагол изъявительного наклонения 3-го лица с правильным использованием окончаний — ет, — ит. Некоторые слова начинают использоваться детьми в 2–3 формах: «киса-кису»; «теп-теба» («хлеб-хлеба»); «ток-тока» («цветок-цветочки»).

Четвертый этап. «Усвоение флексий» характеризуется появлением возможности оформлять употребляемые слова с помощью разных окончаний. При построении речевого высказывания некоторые слова оформляются грамматически правильно, большинство же употребляется аграмматично. Однако в речи детей отсутствуют предложные конструкции, в которых предлог и флексия использовались бы одновременно правильно по смыслу.

Пятый этап. «Усвоение предлогов» характеризуется усложнением предложений в детских высказываниях. Появляются попытки использовать сложные типы предложений. При употреблении предложных конструкций много случаев правильного одновременного оформления простого предлога и флексии.

3-й уровень

Шестой этап. Соответствует развернутой фразовой речи с проблемами формирования лексики, грамматического строя, фонетики.

Уровни понимания речи

Нулевой. Ребенок с сохранным слухом не воспринимает речи окружающих, иногда реагирует на свое имя, реже на интонации запрещения или поощрения.

Ситуативный. Уровень развития понимания речи: ребенок понимает просьбы, связанные с обиходным предметным миром. Знает имена близких и названия своих игрушек, может показать части тела у себя, у куклы, но не различает по словесной просьбе изображений предметов, игрушек, хорошо знакомых ему в быту.

Номинативный. Ребенок хорошо ориентируется в названиях предметов, нарисованных на отдельных картинках, но с трудом — в названиях действий, изображенных на сюжетных картинках (идет, сидит, читает и т. п.). Совершенно не понимает вопросов косвенных падежей (чем, кому, с чем?).

Предикативный. Уровень развития понимания речи: ребенок знает много названий действий, легко ориентируется в вопросах косвенных падежей, поставленных к объектам действий, изображенных на сюжетных картинках, различает значение нескольких первообразных предлогов (положи на коробку, в коробку, около коробки). Не различает грамматических форм слов.

Расчлененный. Ребенок различает изменения значений, вносимых отдельными частями слова (стол — столы, улетел — прилетел).

Перечень диагностических заданий для исследования речи

Обследование понимания речи. Выявление объема пассивного словаря

Задание 1. Выяснить, понимает ли ребенок целостные слова, сочетания, которые он мог много раз слышать.

Задание 2. Выяснить, какие названия игрушек знакомы ребенку.

Задание 3. Выяснить, знает ли ребенок названия предметов, которыми пользуются в быту.

Задание 4. Выяснить, может ли ребенок показать части своего тела и части тела куклы, игрушечных животных.

Задание 5. Установить, может ли ребенок узнавать знакомые предметы, изображенные на картинках.

Задание 6. Установить, названия каких действий знакомы ребенку.

Задание 7. Установить, сложилось ли у ребенка понимание направленности действия, места действия или для кого это действие совершается.

Задание 8. Установить, узнает ли ребенок предметы по их назначению.

Задание 9. Установить, какие названия признаков предметов знакомы ребенку.

Выявление понимания грамматических форм слов

Задание 1. Установить, различает ли ребенок грамматические формы ед. и мн. числа существительных.

Задание 2. Установить, понимает ли ребенок значение уменьшительно-ласкательных суффиксов.

Задание 3. Установить, различает ли ребенок формы ед. и мн. числа глаголов.

Задание 4. Установить, различает ли ребенок предлоги.

Задание 5. Установить, понимает ли ребенок некоторые падежные окончания и конструкции.

Задание 6. Выяснить, понимает ли ребенок тексты разной сложности.

Обследование экспрессивной речи

1-й уровень

Задание 1. Установить, поддается ли родительскому учету активный словарь ребенка или нет (количество слов).

Задание 2. Выявить возможность речевого подражания.

Задание 3. Расклассифицировать первые детские слова по следующим видам:

а) правильно произносимые (мама, дай);

б) слова-звукоподражания (ав-ав, би-би);

в) слова-фрагменты или обрывки слов (за — зайчик)

г) контурные слова (тититики — кирпичики).

2-й уровень

Задание 1. Установить максимальное количество слов, употребляемых ребенком при составлении предложений.

Задание 2. Выявить возможности словоизменения.

Задание 3. Выявить возможность использования предлогов.

3-й уровень

Задание 1. Установить максимальный объем употребляемых ребенком предложений и наличие элементов построения сложного предложения.

Задание 2. Предложить составить рассказ по серии сюжетных картинок.

Задание 3. Предложить прослушать рассказ, ответить на вопросы по тексту и пересказать его.

Задание 4. Исследовать возможности словоизменения существительных по всем падежам сначала в единственном числе, а затем во множественном.

Логопедическое обследование ребенка (после 4 лет)

Основные характеристики

Первичное обследование

Динамика

РАННЕЕ РЕЧЕВОЕ РАЗВИТИЕ (N, с задержкой)

Лепет

Первые слова

Фразы

ПОНИМАНИЕ ОБРАЩЕННОЙ РЕЧИ

Совершенно не понимает обращенную речь

Понимание ограниченное (в пределах ситуации)

Понимание на бытовом уровне

Выполняет речевые инструкции

Понимание в полном объеме

ПАССИВНЫЙ СЛОВАРЬ

Название предметов реальных и на картинках

Понимание смыслового значения слова

Понимание действия предметов

Понимание простого сюжета

Понимание лексико-грамматических конструкций

ФОНЕМАТИЧЕСКИЙ СЛУХ (различение звуков, слогов, слов, звуковых рядов, звуковой анализ слова)

Нарушен

Сохранный

ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННОЙ РЕЧИ (экспрессивная речь)

1-й уровень речевого развития

Полное отсутствие звуковых и словесных средств общения

Произносит отдельные звуки, звукокомплексы, звукоподражания

Произносит несколько лепетных и общеупотребительных слов и звукоподражание

Использование парадигматических средств общения (выразительной мимики, жестов)

2-й уровень речевого развития

Пользуется простой фразой

Аграмматичная, неразвернутая (упрощенная), структурно нарушенная фраза. Активный словарь состоит из существительных, реже встречаются глаголы и прилагательные. Предлоги употребляются редко. Слоговая структура слов нарушена

3-й уровень речевого развитии

Пользуется развернутой фразой. Недостаточная сформированность грамматических форм языка (ошибки в падежных окончаниях, смешение временных и видовых форм глаголов, ошибки в согласовании и управлении). Слоговая структура слов не нарушена. Синтаксические конструкции фраз бедные

Нормальный уровень речевою развития

Пользуется развернутой фразой. Грамматический строй речи сформирован достаточно

ОСОБЕННОСТИ РЕЧИ

Проявляет склонность к эхолалии

Наличие речевых штампов (речь пустая, без содержания, часто не соотносится с выполняемыми действиями, не отражает истинных интеллектуальных возможностей ребенка)

Вербализм

СЛОВАРНЫЙ ЗАПАС (резко ограничен, беден, в пределах обихода, достаточный)

Называние предметов и предметных картинок

Описание сюжетной картинки

Составление рассказа по серии сюжетных картинок

Пересказ текста

Значение стихов, сказок

Творческий рассказ

СЛОГОВАЯ СТРУКТУРА СЛОВА(нарушена, N)

Нарушения

парафазии (замены)

элизии (пропуски)

итерации (повторение)

контаминации (часть одного слова соединяется с частью другого)

персеверации (отсроченное повторение)

перестановка

ПРОИЗНОСИТЕЛЬНАЯ СТОРОНА РЕЧИ

Степень разборчивости речи

Речь невнятная, малопонятная для окружающих

Разборчивость речи несколько снижена, речь смазанная

Разборчивость речи не нарушена (N)

Темп речи (N, тахилалия, брадилалия, запинки, заикание)

Ритм речи (N, растянутый, скандированный, зависит от проявления гиперкинезов)

ДЫХАНИЕ (свободное, затрудненное, поверхностное, неглубокое, неровное)

Дифференциация носового и ротового выдоха

Наличие нижнедиафрагмального дыхания

Ротовой выдох

ГОЛОС

N (сильный, звонкий)

Недостаточная сила голоса (слабый, тихий, истощающийся по мере говорения)

Отклонения тембра голоса (глухой, сдавленный, хриплый, напряженный, прерывистый, дрожащий; гипоназализованный, гиперназализованный, носовая эмиссия)

Слабая выраженность или отсутствие голосовых модуляций (голос маломодулированный или немодулированный; монотонный)

СИНХРОННОСТЬ ДЫХАНИЯ, ГОЛОСООБРАЗОВАНИЯ И АРТИКУЛЯЦИИ (нарушена, N)

СТРОЕНИЕ И ПОДВИЖНОСТЬ ОРГАНОВ АРТИКУЛЯЦИИ Неврологический синдром при расстройстве мышц речевого аппарата (спастический парез, ригидность, гиперкинезы, атаксия, апраксия)

ЛИЦЕВАЯ МУСКУЛАТУРА

Гипомимия

Нарушение мышечного тонуса (гипертонус, гипотония, дистония, N)

Сглаженность носогубных складок

Оральные синкинезии

Тремор подбородка

Асимметрия

Гиперкинезы

ГУБЫ (толстые, тонкие)

Тонус (гипертонус, гипотония, дистония, N)

Подвижность (малоподвижные, подвижные)

Наличие расщелины или послеоперационных рубцов

ЗУБЫ

Крупные, мелкие, редкие, частые, наличие лишних зубов, нарушение зубного ряда, наличие стемы, N

Прикус (передний открытый, боковой открытый, прогнатия, прогения, правильный)

ТВЕРДОЕ НЁБО (готическое, низкое, наличие расщелины или послеоперационных рубцов, N)

МЯГКОЕ НЁБО (подвижное/неподвижное, длинное/короткое)

Расщелина или послеоперационные рубцы

Увуля

Субмукозная щель

ЯЗЫК

Толстый, маленький, широкий, узкий, раздвоенный, укороченная уздечка

Мышечный тонус (спастичность, гипотония, дистония, N)

Гиперкинезы, тремор

Девиация (отклонение) языка (вправо, влево)

Посинение кончика языка

Объем артикуляционных движений языка (строго ограничен, неполный)

Язык не выводится из полости рта

Произвольное высовывание языка

Верхний подъем

Боковые отведения (повороты вправо-влево)

Пощелкивание

Облизывание губ

Снижение амплитуды артикуляционных движений

Умение держать артикуляционную позу

Способность к переключению

ГИПЕРСАЛИВАЦИЯ

ЖЕВАНИЕ (не жует твердую пищу, затруднено, N)

ГЛОТАНИЕ (поперхивается, не нарушено)

ФОНЕТИКО-ФОНЕМАТИЧЕСКИЙ СТРОЙ РЕЧИ:

с ш р к й п а о

с’ ж р’ г ф б э у

з ч л x в т ы

з’ щ л’ м д и

ц н

I. Нарушение звукопроизношения:

Усредненность гласных (нарушена лабиализация)

Недостаток произношения звонких согласных

Недостаток произношения глухих согласных

Недостаток произношения мягких согласных

Недостаток произношения твердых согласных

Изолированно все звуки произносит правильно, но при увеличении речевой нагрузки наблюдается общая смазанность речи

Фонетический строй речи сформирован достаточно (в пределах возрастной N)

II. Нарушение дифференциации звуков (замены, смешения)

Форма звукового расстройства у ребенка с дизартрией:

1) просодические расстройства + искажения звуков

2) просодические расстройства + замены, пропуски звуков, но в целом слоговая структура слова остается без изменений

3) просодические расстройства + звукопроизносительные расстройства (замены, пропуски, искажения) и негрубые дефекты слоговой структуры слова

Заключение специалиста

Приложение 3

Модифицированная нейропсихологическая методика для обследования старших дошкольников

Исследование зрительного гнозиса (цветовой и предметный гнозис)

№ пп.

Задание

Оценка в баллах

1

Подбор по образцу и называние цветов. Инструкция: «Покажи все красные (зеленые, синие, желтые) фигуры». При затруднении в выполнении задания дается другая инструкция: «Покажи все фигуры вот такого цвета (указывается фигура одного из цветов)»

2

Подбор по образцу геометрических фигур. Инструкция: «Покажи все квадраты (треугольники, круги)». При затруднении в выполнении задания: «Покажи только такие фигуры (указывается на квадрат, круг и т. д.»

3

Узнавание контурных изображений. Инструкция: «Назови, что здесь нарисовано»

4

Узнавание перечеркнутых изображений. Инструкция: «Назови, что здесь нарисовано»

Оценка результатов:

5 баллов — все ответы правильные;

4 балла — правильно узнает и называет предметы, но при рассмотрении перечеркнутых изображений сам прибегает к вспомогательным приемам: обводит контуры пальцем, комментирует предложения словами;

3 балла — самостоятельно справляется только лишь с более легкими вариантами заданий, прибегает к вспомогательным приемам только после подсказки экспериментатора, но и тогда в части заданий повышенной трудности делает ошибки;

2 балла — и после организующей помощи экспериментатора задания выполняются с ошибками;

1 балл — не справляется ни с какими заданиями.

Исследование слухового гнозиса

№ пп.

Задание

Оценка в баллах

1

Различение ритмических последовательностей. Ритмы задаются по следующей схеме: //; ///; //; //…;..//;…//. Инструкция: «Послушай и скажи, сколько раз я стучу», «Сколько сильных ударов, сколько слабых?»

Оценка результатов:

5 баллов — все задания выполняются правильно и самостоятельно;

4 балла — правильные ответы только при замедленном предъявлении задания;

3 балла — правильные ответы удаются только после специальной помощи: ребенку предлагается воспроизвести (простучать, пропеть) заданный ритм;

2 балла — правильные ответы единичны, несмотря на помощь экспериментатора;

1 балл — все ответы неправильные.

Исследование пространственного восприятия

№ пп.

Задание

Оценка в баллах

1

Ориентировка в сторонах собственного тела и тела сидящего напротив. Инструкция: «Покажи твою левую (правую) руку. Покажи мою левую (правую) руку» и т. д.

Оценка результатов:

5 баллов — задание выполняется правильно;

4 балла — задание выполняется правильно, но замедленно;

3 балла — ребенок ориентируется в сторонах собственного тела, но с затруднением ориентируется в сторонах тела сидащего напротив;

2 балла — ребенок затрудняется в ориентировке в сторонах собственного тела и тела сидящего напротив (ошибка исправляется самостоятельно);

1 балл — ребенок не ориентируется в сторонах собственного тела и тела сидящего напротив.

№ пп.

Задание

Оценка в баллах

2

Дифференцировка пространственных понятий. Инструкция: «Покажи, что находится в центре рисунка. Что слева от квадрата? Что справа от квадрата? Что под маленьким треугольником? Что над большим треугольником? Что между кружком и большим квадратом? Какие фигуры вверху рисунка? Какие фигуры внизу рисунка?»

Оценка результатов:

5 баллов — задания выполняются правильно;

4 балла — задания выполняются с ошибками, но ошибки исправляются самостоятельно;

3 балла — задания выполняются с минимальной помощью взрослого;

2 балла — для выполнения задания требуется активная помощь со стороны взрослого;

1 балл — задания не выполняются.

Исследование временного восприятия

№ пп.

Задание

Оценка в баллах

1

Название части суток. Какое сейчас время суток? Почему?

2

Перечислить времена года. Охарактеризовать текущее время года

3

Перечислить дни недели. Какой день недели сегодня? Какой день недели был вчера? Какой день недели будет завтра?

Оценка результатов:

5 баллов — все задания выполняются правильно, самостоятельно;

4 балла — задания выполняются с ошибками, но ошибки исправляются самостоятельно;

3 балла — задания выполняются с минимальной помощью взрослого;

2 балла — для выполнения задания требуется активная помощь со стороны взрослого;

1 балл — задания не выполняются.

Конструктивный праксис

№ пп.

Задание

Оценка в баллах

1

Сложить разрезные картинки (разной конфигурации разреза): из двух фрагментов; из трех фрагментов; из четырех фрагментов

Оценка результатов:

5 баллов — все задания выполняются правильно, самостоятельно;

4 балла — задания выполняются с ошибками, но ошибки исправляются самостоятельно;

3 балла — задания выполняются с минимальной помощью взрослого;

2 балла — задания выполняются после демонстрации образца;

1 балл — задания не выполняются,

№ пп.

Задание

Оценка в баллах

2

Нарисовать без образца; домик ромашку елочку

Оценка результатов:

5 баллов — правильное изображение предметов;

4 балла — отсутствие какой-либо незначительной детали рисунка;

3 балла — отсутствие какой-либо существенной детали рисунка;

2 балла — неправильное расположение деталей в пространстве рисунка;

1 балл — отсутствие четкого изображения предмета.

№ пп.

Задание

Оценка в баллах

3

Нарисовать человека. Инструкция: «Здесь (показывают ребенку) нарисуй человека. Так, как сможешь». Больше никаких пояснений, помощи или привлечения внимания к ошибкам и недостаткам рисунка не допускается

Оценка результатов:

5 баллов — нарисованная фигура имеет голову и все части лица, туловище, конечности, детали одежды. На голове есть волосы (возможно, они закрыты кепкой или шляпой). Руки заканчиваются пятипалой кистью. Ноги отогнуты;

4 балла — отсутствие незначительных деталей рисунка;

3 балла — фигура имеет голову, туловище, конечности. Руки и ноги нарисованы двумя линиями (объемные). Допускается отсутствие шеи, волос, ушей, пальцев и ступней;

2 балла — примитивный рисунок с головой и туловищем. Каждая конечность (достаточно одной пары) нарисована только одной линией;

1 балл — отсутствует четкое изображение туловища или обеих пар конечностей («головоног»). Каракули.

Исследование движений и действий

Анализ элементарных компонентов движений: их силы, точности, быстроты и координированности. Выполнение простых инструкций: «Сожми мою руку», «Пройдись по комнате», «Попрыгай на одной ноге» Определение ведущей руки: правая, левая (нужное подчеркнуть).

№ пп.

Задание

Оценка в баллах

2

Выявление синкинезий (пробы Заззо). Кисти ребенка помещаются на чистый лист бумаги и обводятся карандашом. Затем, поочередно прикасаясь к каждому пальцу ребенка, кроме четвертого (движение которого и у здоровых детей в опыте сопровождается синкинсзиями), говорим: «Подними только этот палец!» На контурном изображении помечаются непроизвольные движения других пальцев: односторонние, перекрестные (на второй руке) и двухсторонние (на обеих руках)

Оценка результатов:

5 баллов — задания выполняются без синкинезий;

4 балла — односторонние синкинезии в части заданий;

3 балла — односторонние синкинезий при выполнении каждого задания;

2 балла — перекрестные синкинезии;

1 балл — двухсторонние синкинезии.

№ пп.

Задание

Оценка в баллах

3

Оптико-кинестетическая организация движений: пробы на «праксис позы». Сложение по подражанию первого и второго пальцев в кольцо. Вытягивание второго и третьего пальцев («Сделай зайчика»). Вытягивание второго и пятого пальцев («Сделай козу рогатую»)

Оценка результатов:

5 баллов — все задания выполняются правильно без помощи взрослого;

4 балла — все задания выполняются правильно, но в замедленном темпе;

3 балла — задания выполняются правильно, наблюдаются синкинезии;

2 балла — выполнить задание удается только с помощью другой руки (разгибает пальцы другой рукой, удерживает их при возникновении синкинезий);

1 балл — задания не выполняются.

№ пп.

Задание

Оценка в баллах

4

Зрительно-пространственная организация движений (проба Хэда). Предварительно выявляется, усвоены ли ребенком понятия «левая» и «правая» рука. Затем садимся напротив ребенка и предлагаем воспроизвести положение своей руки. Инструкция: «Когда я подниму правую руку, ты тоже поднимешь правую руку, а когда я подниму левую руку, ты тоже поднимешь левую руку». При отсутствии понятий «левой» и «правой» руки инструкция другая: «Когда я подниму ту руку, которой пишу, ты тоже поднимешь свою руку, которой ты пишешь (рисуешь), а когда я подниму другую руку, ты тоже поднимешь свою другую руку». При эхопраксиях для исключения влияния зрительных образов то же задание предлагается выполнять по словесной инструкции: «Подними правую руку!» «Возьми правой рукой левое ухо» и т. д.

Оценка результатов:

5 баллов — все задания выполняются правильно (в предложенном темпе);

4 балла — все задания выполняются правильно, но в замедленном темпе;

3 балла — правильно выполняются 5–7 заданий, после чего возникают эхопраксии (явления истощения), ошибки замечаются и исправляются самостоятельно;

2 балла — эхопраксии возникают при выполнении первого задания и удерживаются при выполнении последующих, ошибки замечаются самостоятельно;

1 балл — стойкие эхопраксии, ошибки самостоятельно не замечаются.

Исследование памяти

№ пп.

Задание

Оценка в баллах

1

Заучивание 10 слов при 4-кратном предъявлении

Предъявления

1

2

3

4

через 30 мин

Дом

Кот

Лес

Зерно

Игла

Мост

Хлеб

Окно

Брат

Мед

Оценка результатов:

5 баллов — непосредственное воспроизведение 10 слов, отсроченное воспроизведение — не менее 8 слов;

4 балла — в результате заучивания ребенок воспроизводит не менее 8 слов, при этом по мере повторения число воспроизводимых слов постепенно увеличивается; отсроченное воспроизведение — не менее 6 слов;

3 балла — в процессе заучивания воспроизводится не более 6–7 слов, отмечается неравномерность в процессе воспроизведения;

единичные включения близких по смыслу слов; отсроченное воспроизведение — не более 5 слов;

2 балла — непосредственное воспроизведение менее 5 слов, отсроченное воспроизведение — 2–3 слова;

1 балл — непосредственное воспроизведение менее 5 слов, отсроченное воспроизведение — единичные слова.

Исследование речи

№ пп.

Задание

Оценка в баллах

3

Называние предметов и действия. (Ребенку предлагается назвать изображенные на картинках предметы и действия в условиях предъявления картинок по одной).

Список слов

Существительные:

мама

лук

черепаха

дом

корова

бутылка

мяч

автобус

милиционер

пальто

волк

халат

кубики

кастрюля

игла

Глаголы:

идет

читает

ест

лежит

строит

пьет

бежит

пишет

подметает

смеется

вырезает

завязывает

плывет

раскрашивает

копает

Оценка результатов:

5 баллов — адекватно передается значение слова, при этом постоянные звуковые замены или искажения произношения не учитываются;

4 балла — при близких вербальных заменах (например, вместо «кубики» — строитель, «лежит» — отдыхает, «раскрашивает» — рисует);

3 балла — при ответах словосочетаниями, содержащими искомое слово (после повторного предъявления инструкции): «мальчик читает» вместо «читает», в том числе при употреблении сочетания глагола «делает» с искомым глаголом: «мальчик делает читает»;

2 балла — при ответе после контекстной подсказки (например: «Девочка нарисовала дом, а теперь… раскрашивает его»);

1 балл — при отказе, а также при грубых вербальных заменах, в том числе при заменах названий предметов их функцией [вместо «кровать» — «пать» (спать) и, наоборот, вместо «копает» — «пата» (лопата)].

№ пп.

Задание

Оценка в баллах

2

Составление фраз. (Исследование возможности комбинирования слов во фразы и качества грамматического структурирования.)

Ребенка просят описать предложенную картинку («Что здесь нарисовано?»)

Список фраз:

1. Девочка моет посуду.

2. Мальчик чистит зубы.

3. Кошка ловит мышку.

4. Кошка поймала мышку.

5. Заяц сидит за деревом.

6. Кошка сидит на стуле.

7. Дети играют в мяч.

8. Мальчик лезет через забор.

9. Мальчик входит в дом.

10. Мальчик выходит из дома.

11 Девочка пришивает зайцу ухо.

12. Мальчик чистит ковер пылесосом.

13. Оля дает Кате красные шары.

14. Мама и дочка вешают белье на веревку.

15. Мама моет посуду, а дочка вытирает тарелки.

Оценка результатов:

5 баллов — при составлении ребенком грамматически правильных предложений, отражающих содержание смысла предлагаемой картинки;

4 балла — при ответе словосочетанием с пропуском субъекта и объекта действия. (Например: «чистит зубы» вместо «мальчик чистит зубы», «майцик езет» вместо «мальчик лезет через забор»), если не может исправить ошибку после повторного предъявления инструкции;

3 балла — при пропуске предлогов и нарушении предложных отношении (например: «зайка дейво» вместо «заяц за деревом»);

2 балла — при допустимом, но нетрадиционном порядке слов в предложении (например: «идить кися туе» вместо «кошка сидит на стуле»), а также при употреблении двух простых предложений вместо одного сложного (например: «мама моет, деитька таека» вместо «мама моет посуду, а девочка вытирает тарелки»);

1 балл — когда дети не могут составить предложение (молчат), а также при перечислении объектов и субъектов действия.

№ пп.

Задание

Оценка в баллах

3

Составление рассказа по сюжетной картинке. (Исследование уровня развития и качества связной речи.) Ребенку предлагается рассказать, что изображено на сюжетной картинке

Оценка результатов:

5 баллов — высказывание носит развернутый характер, словарный запас соответствует возрасту ребенка;

4 балла — развернутое высказывание характеризуется ограниченностью словарного запася, наблюдаются единичные случаи аграмматизма;

3 балла — кроме бедности словарного запаса и аграмматизма встречаются нестойкие звуковые замены, амнезия слов;

2 балла — признаки, характерные для балла 3, сочетаются со стойкими звуковыми заменами, амнезией слов с вербальными (смысловыми) заменами;

1 балл — пересказ самостоятельно не удается, необходима помощь в виде наводящих вопросов, кроме всех признаков, характеризующих балл 2, наблюдаются эхолалии и переверации.

№ пп.

Задание

Дефектные звуки

4

Исследование произношения всех групп звуков изолированно, в словах (сэц, шхчщ, кгх, пбм, тдн, вф — параллельно исследуется произношение парных мягких звуков)

№ пп.

Задание

Оценка в баллах

5. А

Исследование фонематического слуха. Пробы на повторение парных фонем, а также серий из трех звуков и простых слогов: а-о-у, б-р-к, п-б-п, д-т-д, би-ба-бо, ба-би-бо и т. д.

Оценка результатов:

5 баллов — все задания выполняются правильно;

4 балла — отмечаются лишь единичные ошибки;

3 балла — большинство заданий выполняются с ошибками;

2 балла — доступно лишь различение изолированных фонем;

1 балл — испытывает затруднения при различении даже изолированных фонем.

№ пп.

Задание

Оценка в баллах

5. Б

Опознание звука в слове.

Распределить предъявленные картинки (6 картинок) на группы в соответствии с заданными звуками (разложить одну сторону картинки на «Ш», в другую — на «С» и т. д.

5. В

Опознание позиции звука в слове.

Услышать и сказать, где находится звук (6 слов):

в начале;

в середине;

в конце

Оценка результатов:

5 баллов — все задания выполняются правильно;

4 балла — ошибок нет, но в ответах замечается замедленность, неуверенность;

3 балла — ошибки в 1–2 словах;

2 балла — ошибки в 3–4 словах;

1 балл — ошибки в 5–6 словах.

Исследование импрессивной речи

№ пп.

Задание

Оценка в баллах

6

Понимание смысла слов, обозначающих предметы и действия.

Перед ребенком последовательно выкладывается 10 картинок, которые сначала предлагается рассмотреть, а затем показать названную картинку.

Существительные:

Глаголы:

яблоко

ест

собака

играет

ведро

чистит

шарф

поливает

мишка

читает

мышка

считает

трава

катает

дрова

качает

варежки

моет

перчатки

стирает

Оценка результатов:

5 баллов — все задания выполняются правильно;

4 балла — в ответах отмечается замедленность, неуверенность;

3 балла — наблюдаются смысловые замены (варежки-перчатки, моет-стирает);

2 балла — кроме смысловых замен наблюдаются замены близких в фонетическом оформлении слов (мишка-мышка, катает-качает);

1 балл — затрудняется в выполнении задания.

№ пп.

Задание

Оценка в баллах

6

Понимание предложений. (Исследование различения смысла на основе грамматических значений слова.)

Перед ребенком выкладываются картинки, предлагается показать названную картинку.

Саша рисует цветок.

Саша нарисовал цветок.

Саша нарисовал машину.

Собаку догоняет мальчик.

Собака догоняет мальчика.

Петю ударил Ваня. Кто драчун?

Ваня ниже Пети. Кто самый высокий? Покажи

Ваню. Покажи Петю.

Соня светлее Кати. Покажи Соню. Покажи Катю.

Оценка результатов:

5 баллов — все задания выполняются правильное;

4 балла — ошибки в понимании конструкций, которые преодолеваются при самостоятельном проговаривании инструкции;

3 балла — понимание трудных конструкции недоступно даже после повторных проговариваний; остальные задания выполняются правильно;

2 балла — трудные задания недоступны; более легкие задания выполняются только после повторных самостоятельных проговариваний;

1 балл — все задания выполняются неправильно, повторное проговаривание и инструкции неэффективны.

Исследование мышления

Исследование наглядно-действенных форм мышления

№ пп.

Задание

Опенка в баллах

1

Классификация объектов по одному признаку

Материал: набор из 24 карточек с изображением геометрических фигур (по 6 кругов, квадратов, треугольников, ромбов), трех цветов (красный, желтый, синий), двух величин (большие, маленькие).

Перед ребенком выкладывают два ряда карточек по две фигуры одного цвета и просят продолжить классификацию (должно получиться три ряда фигур, различающихся по цвету).

Инструкция: «Продолжай раскладывать карточки, подходящие с подходящими»

2

Классификация объектов по двум признакам (соотнесение формы и величины).

Материал:

1. Таблица, расчерченная на квадраты, в вертикальном ряду которой обозначены выпуклые неокрашенные геометрические формы, а в верхнем — постепенно уменьшающиеся по величине круги (5 кругов диаметром от 9 до 5 см).

2. Набор геометрических фигур, каждая из которых представлена пятью последовательно изменяющимися величинами в соответствии с образцами.

Перед ребенком раскладывают первые три карточки и предлагают продолжить работу

Оценка результатов:

5 баллов — задание выполняется правильно, самостоятельно;

4 балла — задание выполняется с ошибками, но ошибки исправляются самостоятельно по ходу работы;

3 балла — задание выполняется с минимальной помощью взрослого;

2 балла — для выполнения задания требуется активная помощь со стороны взрослого;

1 балл — задание не выполняется.

Исследование вербально-логических форм мышления

№ пп.

Задание

Оценка в баллах

3

Сравнение и различение понятий

Материал: пары слов.

Инструкция: «Я назову два предмета, а ты скажи, чем они похожи и чем отличаются»

4

Классификация предметов

Материал: набор карточек с предметными изображениями, предполагающими категориальную классификацию (игрушки, одежда, животные, посуда, мебель, транспорт и т. д.).

Инструкция: «Разложи эти карточки на столе — что к чему подходит» (название групп и их количество не указывается)

5

Исключение предметов

Материал: набор карточек, на каждой из которых изображено по 4 предмета. Три изображения относятся к одной категории, четвертое — не относится к этой категории.

Инструкция: «На каждой карточке изображены 4 предмета. Три из них между собой сходны, их можно назвать одним словом, а четвертый к ним не подходит. Найди этот неподходящий предмет; скажи, почему он не подходит к остальным и как можно назвать остальные три предмета»

6

Установление последовательности событий

Материал: серии сюжетных картин (от трех до шести картинок в серии). Инструкция: «На картинках одно и то же событие. Нужно разобраться, с чего все началось, что было дальше и чем дело закончилось»

Оценка результатов:

5 баллов — задание выполняется правильно;

4 балла — задание выполняется правильно, но в замедленном темпе;

3 балла — задание выполняется с ошибками, но ошибки исправляются самостоятельно по ходу работы;

2 балла — для выполнения задания требуется помощь взрослого;

1 балл — задание не выполняется даже после обучающего эксперимента.

Исследование графических навыков

1. Проведение прямой линии.

2. Проведение прямой линии слева направо.

3. Проведение прямой линии сверху вниз.

4. Проведение линии короче данной; длиннее данной.

5. Соединение точек.

6. Рисование волнистых и ломаных линий.

7. Рисование геометрических фигур (квадрат, треугольник, круг).

8. Рисование неотрывно графических рядов (на удержание строчки) «заборчик», «целочка».

Оценка результатов:

5 баллов — графические навыки сформированы соответственно возрасту;

4 балла — задание выполняется медленно, неуверенно;

3 балла — задание выполняется медленно, неуверенно, с отрывом карандаша от бумаги;

2 балла — нарушена плавность движений, появляются микро- и макрографии;

1 балл — задание не выполняется.

График структуры дефекта психического развития

Параметры обследования:

1) зрительный гнозис;

2) слуховой гнозис;

3) пространственное восприятие;

4) временное восприятие;

5) конструктивный праксис;

6) движения и действия;

7) память;

8) речь;

9) мышление;

10) графические навыки.

Речевая карта

1. Фамилия, имя, ребенка _________

2. Возраст________

3. Домашний адрес___

4. Кем направлен (из какого ДОУ, поликлиники)_

5. Жалобы родителей: невнятность речи, недостаточность словаря, темп разговора, нарушение звукопроизношения, гнусавость (нужное подчеркнуть).

6. Речевое окружение ребенка? Имеются ли недостатки речи в семье? _______________

Растет ли ребенок в двуязычной среде?______

7. Данные о ходе речевого развития_

Когда родители впервые заметили реакцию ребенка на звук?_

Было ли гуление и во сколько месяцев?_

Когда появился лепет и какой?_

В каком возрасте ребенок впервые стал понимать обращенную к нему просьбу (закрой глазки, иди ко мне и т. д.)?_

В каком возрасте ребенок произнес первые снова?__

Были ли это целые слова (папа, мама, баба) или только слоги (па, ма, ба)?__

Когда родители заметили отставание в развитии речи?_

Прерывалось ли речевое развитие ребенка? По какой причине? Как длительно?__

8. Внимание, работоспособность_____

9. Общее звучание речи (темп, голос, разборчивость, артикуляция, дыхание)_

Беседа с ребенком

1. Как тебя зовут?______

2. Знаешь ли ты свою фамилию?__

3. Сколько тебе лет?___

4. Как зовут маму (папу, бабушку, дедушку)?_

5. Где ты живешь (или на какой улице ты живешь)?__

6. Есть ли у тебя сестра (брат)?____

Как ее (его) зовут?_

Сколько ей (ему) лет?_

9. Кто из вас старше?_

Ходит ли сестра (брат) в ДОУ (школу)?_

11. Где работает пала (мама)?__

12. Чем занимаются на своей работе?_

Выводы (сделать заключение о возможности понимания вопросов и характере участия ребенка в диалоге. В зависимости от активности ребенка его участие в диалоге может быть квалифицировано как инициативное или пассивное, а речевые ответы — как развернутые или краткие, самостоятельные или с опорой на лексику вопроса).

Обследование навыков самостоятельной речи Составление рассказа по серии картин.

Составление рассказа по сюжетной картине.

Пересказ.

Составление рассказа-описания (игрушки, предмета).

Выводы (оценка связной речи с точки зрения ее развернутости, точности, последовательности и правильности оформления в фонетическом и лексико-грамматическом отношении).

Словарь

1. Предметный словарь:

а) объяснение значения слов:

холодильник

пылесос

б) показ и называние частей предметов:

чайник

носик

донышко

крышка

стул

спинка

сиденье

ножки

в) уровень обобщений:

свитер, платье, шорты, колготки, юбка

сапоги, туфли, тапочки, валенки

блюдце, сковорода, ложка, тарелка

помидор, репа, морковь, капуста

яблоко, персик, груша, лимон

кошка, собака, волк, еж

голубь, утка, воробей, шкаф, стол, кресло, тумбочка

автобус, электричка, трамвай, самолет

2. Словарь признаков:

а) подбор прилагательных к существительным:

лимон — какой?

лиса — какая?

платье — какое?

б) подбор терминов:

широкий

высокий

длинный

веселый

светлый

прямой

холодный

больной

сухой

3. Глагольный словарь: а) что делают?

повар

врач

учительница

почтальон

б) кто как голос подает

кошка

гусь

петух

корова

свинья

собака

утка

мышь

лягушка

Выводы (отметить соответствие объема словаря возрастной норме; характеристика активного словаря — наличие глаголов,

наречий, прилагательных, местоимений, существительных; точность употребления слов — если имеется неточность употребления, указать на какой основе это происходит).

Грамматический строй речи

1. Употребление существительных в именительном падеже множественного числа:

кубик

шар

глаз

стул

2. Употребление существительных в родительном падеже («Жадный кот» — родительный падеж частичного объекта):

еще сыра

еще колбасы

еще молока

(«Чего не стало» — родительный падеж с отрицанием):

нет карандаша

нет карандашей

нет куклы

нет кукол

нет колеса

нет колес

3. Употребление существительных в дательном падеже («Расскажи, кому ты даешь корм» — дательный падеж, обозначающий лицо, на которое направлено действие):

лошади

лошадям

козе

козам

петуху

петухам

зайцу

зайцам

4. Употребление существительных в винительном падеже («Экскурсия в зоопарк» — кого ты увидел в зоопарке?):

слона

тигра

козу

белку

медведей

слонов

белок

оленей

5. Употребление существительных в творительном падеже («Кому что нужно?» — творительный падеж в назначении орудийности действия):

топором

веником

иглой

кисточкой

колесом

обручем

6. Образование множественного числа существительных в родительном падеже:

мост

дом

стул

пчела

ведро

ухо

воробей

утенок

Образование уменьшительно-ласкательной формы существительных:

дом

стул

Женя

елка

гриб

Костя

Префиксальное словообразование:

шел

летел

Согласование прилагательных с существительными:

синий шар

красный флажок

синяя машина

красное солнышко

синее платье

красная звезда

Согласование существительных с числительными:

ухо (одно, два, три, четыре, пять)

помидор (один, два, три, четыре, пять)

стул (один, два, три, четыре, пять)

ручка (одна, две, три, четыре, пять)

7. Образование прилагательных от имен существительных:

ручка из пластмассы

сумка из кожи

матрешка из дерева

стакан из стекла

сок из клюквы

шуба из меха

а) образование притяжательных прилагательных:

чей хвост?

чей дом?

Выводы (отметить характер аграмматизма и возможность слово- и формообразования).

Слоговая структура слова

1. Повтори за мной (при грубом нарушении структуры слов):

пта

фта

мна

мну

бутакаво

патакама

2. Повтори:

елка

паук

стол

стул

шкаф

пушка

бабушка

скамейка

карандаш

приемник

мотоцикл

3. Назови по картинкам:

табуретка

смородина

поросенок

стрекоза

пирамида

Повтори предложения:

1. Ребята слепили снеговика.

2. Хоккеисты играют в хоккей.

3. На елке зажглись разноцветные лампочки.

Выводы (отмечается характер искажения: сокращение количества слогов, упрощение слогов, уподобление слогов, добавление числа слогов, перестановка слогов и звуков).

Состояние артикуляционного аппарата

губы (толстые, мясистые, короткие)

подвижность губ (вытянуть губы вперед трубочкой, растянуть их в широкую улыбку; делать попеременно эти упражнения, меняя ритм движений)

зубы (редкие, кривые, мелкие, вне челюстной дуги, крупные без промежутков между ними, с большими промежутками, отсутствуют резцы верхние, нижние)

прикус (прогнатия, прогения, открытый передний, открытый боковой, глубокий, мелкий)

подвижность челюсти (выдвинуть вперед нижнюю челюсть, оттянуть ее назад, раскрыть широко рот, сомкнуть его)

нёбо (высокое, готическое, узкое, плоское, укороченное, низкое)

язык (массивный, маленький, укороченная уздечка)

постараться дотянуться языком до носа, подбородка, левого уха, правого; пощелкать языком; сделать язык широким, а затем узким; поднять кончик языка вверх, как можно дольше удерживать его в этом положении; перемещать кончик языка то в левый угол губ, то в правый, меняя ритм движений; высунуть язык как можно дальше, а потом втянуть его глубоко в рот)

Выводы (отметить следующие параметры движений);

1) тонус (нормальное напряжение, вялость, чрезмерное напряжение);

2) активность (нормальная, заторможенность, расторможенность);

3) объем движений (полный, неполный);

4) точность выполнения;

5) длительность (способность удерживать органы в заданном положении в течение 5 с);

6) замена одного движения другим;

добавочные движения и их лишение (синкинезии).

Приложение 4

Методика для определения уровня умственного развития детей 7–9 лет

Данный текст состоит из четырех субтестов, включающих в себя вербальные задания, подобранные с учетом программного материала начальных классов:

субтест I — исследование дифференциации существенных признаков предметов и отвлечений от несущественных, а также запаса знаний испытуемого;

субтест II — исследование операций обобщения и отвлечения, способности выделить существенные признаки предметов и явлений;

субтест III — исследование способности устанавливать логические связи и отношения между понятиями;

субтест IV — выявление умения обобщать.

Лучше всего проводить данный тест индивидуально с испытуемым. Это дает возможность выяснить причины ошибок и ход его рассуждений при помощи дополнительных вопросов.

Пробы читаются вслух экспериментатором, ребенок читает одновременно про себя.

Текст методики

I. Выбери одно из слов, заключенных в скобки, которое правильно закончит начатое предложение.

1. У сапога есть… (шнурок, пряжка, подошва, ремешки, пуговица).

2. В теплых краях обитает… (медведь, олень, волк, верблюд, тюлень).

3. В году… (24, 3, 12, 4, 7) месяцев.

4. Месяц зимы… (сентябрь, октябрь, февраль, ноябрь, март).

5. Вода всегда… (прозрачная, холодная, жидкая, белая, вкусная).

6. У дерева всегда есть… (листья, цветы, плоды, корень, тень).

Город России… (Париж, Москва, Лондон, Варшава, София).

II. Здесь в каждой строке написано пять слов, из которых четыре можно объединить в одну группу и дать ей название, а одно слово к этой группе не относится. Это «лишнее» слово надо найти и исключить:

тюльпан, лилия, фасоль, ромашка, фиалка;

река, озеро, море, мост, болото;

кукла, медвежонок, песок, мяч, лопата;

Киев, Харьков, Москва, Донецк, Одесса;

тополь, береза, орешник, липа, осина;

окружность, треугольник, четырехугольник, указка, квадрат;

Иван, Петр, Нестеров, Макар, Андрей;

курица, петух, лебедь, гусь, индюк;

9) число, деление, вычитание, сложение, умножение;

10) веселый, быстрый, грустный, вкусный, осторожный.

III. Внимательно прочитай эти примеры. В них слева написана первая пара слов, которые находятся в какой-то связи между собой (например, лес / деревья). Справа — одно слово над чертой (например, библиотека) и пять слов под чертой (например, сад, двор, город, театр, книги). Тебе нужно выбрать одно слово из пяти под чертой, которое связано со словом над чертой (библиотека) точно так же, как это сделано в первой паре слов (лес / деревья).

Примеры:

лес / деревья = библиотека / сад, двор, город, театр, книги.

бежать / стоять = кричать/молчать, ползать, шуметь, звать, плакать.

Значит, нужно сначала установить, какая связь существует между словами слева, а затем — справа:

IV. Эти пары слов можно обозначить одним названием, например:

брюки, платье… — одежда;

треугольник, квадрат… — фигура.

Придумай название к каждой паре:

1) метла, лопата…

2) окунь, карась…

3) лето, зима…

4) огурец, помидор…

5) сирень, шиповник…

6) шкаф, диван…

7) день, ночь…

8) слон, муравей…

9) июнь, июль…

10) дерево, цветок

Оценка и интерпретация результатов (по Л. И. Переслени)

Субтест I

Если ответ на первое задание правильный, спрашивают: «Почему не шнурок?» При правильном объяснении оценка равняется 1 балу, при неправильном — 0,5 балла. Если ответ ошибочный, используется помощь, заключающаяся в том, что ребенку предлагается подумать и дать другой, правильный ответ (стимулирующая помощь). За правильный ответ после второй попытки ставится 0,5 балла. Если ответ снова неправильный, выясняется понимание слова «всегда», что важно для решения 6-й и 10-й проб того же субтеста. При решении следующих проб субтеста I уточняющие вопросы не задаются.

Субтест II

Если ответ на первое задание правильный, уточняют: «Почему?» При правильном объяснении ставится 1 балл, при ошибочном — 0,5 балла. Если ответ ошибочный, оказывается помощь, аналогичная описанной выше. За правильный ответ после второй попытки ставится 0,5 балла. При предъявлении 7, 9, 10-й проб дополнительные вопросы не задаются, так как дети младшего школьного возраста еще не могут сформулировать принцип обобщения, используемый для решения этих проб. При предъявлении 8-й пробы субтеста II дополнительный вопрос также не задается, так как эмпирически обнаружено, что если ребенок правильно решает эту пробу, то он владеет такими понятиями, как «имя» и «фамилия».

Субтест III

За правильный ответ — 1 балл, за ответ после второй попытки -0,5 балла.

Субтест IV

При неправильном ответе предлагается подумать еще. Оценки аналогичны вышеприведенным. При решении субтестов III и IV уточняющие вопросы не задаются.

При обработке результатов исследования для каждого ребенка подсчитывается сумма баллов, полученных за выполнение отдельных субтестов и общая балльная оценка за четыре субтеста в целом. Максимальное количество баллов, которое может набрать обследуемый за решение всех четырех субтестов — 40 (100 % оценки успешности), кроме того, целесообразно отдельно подсчитать общую суммарную оценку за выполнение проб при второй попытке (после стимулирующей помощи). Увеличение числа правильных ответов после того, как экспериментатор предлагает ребенку подумать еще, может указывать на недостаточный уровень произвольного внимания, импульсивность ответов. Суммарная оценка за вторую попытку — дополнительный показатель, полезный для решения вопроса о том, к какой из групп детей с ЗПР (задержкой психического развития) относится обследуемый.

Оценка успешности (ОУ) решения словесных субтестов определяется по формуле

где X — сумма баллов, полученных испытуемым.

На основе анализа распределения индивидуальных данных (с учетом стандартных отклонений) были выбраны следующие уровни успешности, наиболее дифференцирующие обследуемые выборки (нормально развивающихся детей и учащихся с ЗПР):

4-й уровень успешности — 32 балла и более (80 — 100 % ОУ);

3-й уровень — 31,5-26,0 балла (79,9-65 %);

2-й уровень — 25,5-20,0 балла (64,9-50 %);

1-й уровень — 19,5 балла и менее (49,9 % и ниже).

Протокол обследования Юли С., 8 лет

I. 1. У сапога есть… (шнурок, пряжка, подошва, ремешки, пуговица).

1

2. В теплых краях обитает… (медведь, олень, волк, верблюд, тюлень).

1

3. В году… (24, 3, 12, 4, 7) месяцев.

1

4. Месяц зимы… (сентябрь, октябрь, февраль, ноябрь, март).

0,5

5. Вода всегда… (прозрачная, холодная, жидкая, белая, вкусная).

0,5

6. У дерева всегда есть… (листья, цветы, плоды, корень, тень).

0,5

7. Город России… (Париж, Москва, Лондон, Варшава, София).

1

5,5 балла.

II. 1) тюльпан, лилия, фасоль, ромашка, фиалка.

1

2) река, озеро, море, мост, болото.

0,5

3) кукла, медвежонок, песок, мяч, лопата.

0,5

4) Киев, Харьков, Москва, Донецк, Одесса.

1

5) тополь, береза, орешник, липа, осина.

0,5

6) окружность, треугольник, четырехугольник, указка, квадрат.

1

7) Иван, Петр, Нестеров, Макар, Андрей.

0,5

8) курица, петух, лебедь, гусь, индюк.

0,5

9) число, деление, вычитание, сложение, умножение.

1

10) веселый, быстрый, грустный, вкусный, осторожный.

0,5

7 бал.

III.

6,5 бал.

IV. 1) метла, лопата — инструменты

0,5

2) окунь, карась — рыбы

0,5

3) лето, зима — времена года

0,5

4) огурец, помидор — овощи

1

5) сирень, шиповник — кустарник

0,5

6) шкаф, диван — мебель

0,5

7) день, ночь — время суток

0,5

8) слон, муравей — животные

1

9) июнь, июль — месяцы

0,5

10) дерево, цветок — растения

1

6,5 бал.

По субтесту I девочка получила 5,5 балла, следовательно, она умеет отличать существенные признаки предметов от несущественных. Запас знаний в норме.

По субтесту II — 7 баллов, значит, обобщает и исключает лишнее слово с трудом, не с первой попытки.

По субтесту III — 5 баллов: логические связи устанавливать может. Особенно это ей удается при индивидуальной работе с учителем. Увеличение числа правильных ответов после того, как экспериментатор предлагает ребенку подумать еще, указывает на недостаточный уровень произвольного внимания, импульсивность ответов.

С субтестом IV на обобщение не справилась: набрала 6,5 балла и в норму не уложилась. Обобщает с трудом, при помощи педагога.

Оценка успешности:

В этом возрасте нормально развивающиеся дети имеют 32 балла. Результаты говорят о том, что формирование мыслительных операций идет по типу задержки.

Норматив

Обследуемые дети

Возраст детей

Субтесты

Общее число баллов

Оценка успешности, %

I

II

III

IV

ЗПР

8-10 лет

5,2

7,1

5,6

7,7

25,6

64

Норма

8-10 лет

7,8

8,5

7,4

8,3

32

80

Приложение 5. Экспериментально-психологические методики для обследования детей и подростков

Складывание пирамидки

Складывание пирамидки применяется для выявления состояния наглядно-действенного мышления.

Для проведения эксперимента необходимо иметь несколько пирамидок, состоящих из 4, 6, 8 колец и колпачка.

Ребенку показывают пирамидку и предлагают разобрать ее, сопровождая инструкцию соответствующим жестом. Если ребенок не приступает к работе, экспериментатор сам разбирает пирамидку и просит ребенка собрать ее. Если ребенок, начав действовать, собирает пирамидку в беспорядке, его не останавливают до конца работы, затем говорят: «Неправильно» (можно показать жестом).

Экспериментатор снова разбирает пирамидку, выбирает самое большое кольцо и надевает его на стержень. Предлагает дальше действовать ребенку самому. Если ребенок неправильно выбирает следующее кольцо, экспериментатор останавливает его, говорит: «Неправильно», берет следующее, меньшее по размеру кольцо, сам надевает его на стержень. Так действует до тех пор, пока не будет сложена вся пирамидка.

Затем экспериментатор еще раз предлагает ребенку самому разобрать и сложить пирамидку. В ход работы не вмешивается.

В протоколе отмечаются состав пирамидки, объяснения и действия экспериментатора, действия ребенка, его словесные высказывания; сразу ли принимает задание ребенок, его первые действия, когда он начинает складывать с учетом размеров колец. Отмечается способ работы ребенка (надевает кольца не в порядке величины, не сам исправляет ошибку; сопоставляет кольца по величине, еще не надевая на стержень, прикладывая их друг к другу; зрительно соотносит их, надевая все кольца сразу правильно).

На основе анализа протокола делается вывод, обучается ли ребенок способу действия.

Ребенок с первично сохранным интеллектом это задание выполняет (за редким исключением) сразу правильно. Хаотичные манипуляции с кольцами, выполнения задания методом проб и ошибок при повторном самостоятельном складывании пирамидки чаще всего свидетельствуют о снижении интеллекта.

Складывание разрезных картинок

Методика применяется для выявления состояния нагляднообразного мышления. Эта методика не требует участия речи ребенка, поэтому может быть использована для обследования и без-речевых детей.

Для проведения эксперимента необходимо иметь разрезные картинки различной трудности: от самых простых, разделенных на 2 части, до картинок, состоящих из 5 — 6 частей различной конфигурации.

Большинство картинок — на прямоугольном фоне, который облегчает составление рисунка, намечая его границы. Усложняют задание не только число частей и конфигурация разреза, но и то, что картинки могут быть изображены с двух сторон прямоугольника. Ориентиром таких разрезных картинках прежде всего является цвет фона. Может быть предложена односторонняя разрезная картинка, на которой изображен только контур предмета (машина, медведь, кукла и т. д.). Еще более сложный вариант — рисунок, отделенный от фона, т. е. вырезанный по контуру и разрезанный на 4 — 5 частей.

Сначала ребенку предлагают сложить на прямоугольном фоне картинку из 3 частей. Части картинки в беспорядке кладут перед ребенком на стол и, не называя предмета, изображенного на картинке, предлагают: «Сложи целую картинку». Если ребенок не знает, с чего начать, экспериментатор сам складывает одну основную часть и побуждает ребенка продолжить работу. Если ребенок снова действует неправильно, беспорядочно, экспериментатор складывает картинку сам, обращает на нее внимание испытуемого, вновь перемешивает части рисунка и предлагает: «Теперь сложи сам».

После предварительного выполнения задания (самостоятельно или с помощью экспериментатора) ребенку дают разрезную картинку из 4 — 5 частей и. инструкцию «Сложи сам». В ход работы экспериментатор не вмешивается, но вначале дает указание: «Здесь нарисован петух. Сложи целого петуха».

В протоколе отмечаются название и состав картинки, объяснения экспериментатора, действия ребенка и его словесные высказывания.

Основные факты исследователь получает при анализе способа действия, который применяет ребенок в процессе складывания картинки. Это могут быть хаотичные, не имеющие цели манипуляции, целенаправленные действия в наглядно-действенном плане (метод проб и ошибок) и целенаправленное выполнение задания в наглядно-образном плане (зрительное соотнесение).

Неадекватный способ действия выражается в том, что ребенок работает хаотично, без определенной цели подкладывая части рисунка. Например, к голове животного приставляет хвост, иногда «застревает» на сделанной раскладке и все остальные части рисунка располагает как придется. Если ребенок упорно не воспринимает помощи экспериментатора и даже после неоднократного наглядного показа не может правильно сложить картинку — это не может не вызвать сомнений в его интеллектуальном развитии.

«Почтовый ящик»

Этот метод широко используется для обследования детей разного возраста, начиная с трехлетнего. Он применяется для исследования наглядно-действенного мышления, позволяет выявить способность ребенка к осмысливанию нового способа действия.

«Почтовый ящик» представляет собой круглую коробку со съемной крышкой. В крышке сделаны прорези различной конфигурации. Разноцветные фигурки (каждая в двух экземплярах) своим основанием повторяют форму прорези на крышке коробки.

Эта методика не требует речевых ответов со стороны ребенка в процессе выполнения, поэтому очень удобна в работе с безречевыми детьми. Инструкция в зависимости от возраста обследуемого может быть дана в нескольких вариантах: словесная («Вот разные фигурки. Опусти все фигурки в эту коробку») или наглядная (экспериментатор на 2–3 фигурках показывает выполнение).

С 6 лет для ребенка с нормальным интеллектом это задание не представляет трудности и выполняется путем зрительного соотнесения формы основания фигурки с формой прорези. В отдельных случаях дети прибегают к примериванию, как правило, в отношении двух фигур: треугольника и полукруга, которые требуют определенного разворота. Выбор фигурок обычно производится такими детьми в определенной системе: например, опустив в «ящик» квадрат, ребенок затем берет идентичную фигурку. Дети с интеллектуальными нарушениями в 7-8-летнем возрасте редко действуют путем зрительного соотнесения. Для них более характерен путь проб и ошибок.

«Доски Сегена»

Эта методика может быть применена для исследования наглядно-действенного мышления.

Используются доски с пазами различной геометрической формы и соответствующими им вкладками. Имеются варианты этих досок различной сложности. Элементарная доска из четырех вкладок доступна для предъявления детям с 2-летнего возраста. Наиболее распространенный вариант доски Сегена (из 10 вкладок) предъявляется детям старше 3 лет.

Сложность заключается в том, что некоторые пазы могут быть заполнены лишь комбинацией нескольких вкладок.

Методика проведения опыта: экспериментатор показывает ребенку доску с уложенными вкладками, затем высыпает их и жестами предлагает вернуть их на место.

«Сюжетные вкладки»

По структуре эта методика близка к методике «Доски Сегена».

Во время эксперимента используется большая доска, на которой изображены 10 различных ситуаций с недостающими элементами на месте вырезанных пазов. На вкладках рисунки, изображающие эти или намеренно неподходящие элементы. Ребенок должен выбрать из большого количества вкладок соответствующую по смыслу.

При оценке результатов этого задания обращается внимание на то, как ребенок осмысляет изображенные на доске ситуации, насколько целенаправленно и устойчиво его внимание. Значительный интерес представляет наблюдение за способом работы ребенка. Первый способ — ребенок, взяв в руки любую вкладку, ищет ей место. Такой способ нерационален и малопродуктивен. Второй, более совершенный способ, когда ребенок, осмыслив ситуацию, ищет среди вкладок именно тот элемент, который необходим.

Интеллектуально полноценные дети (5–6 лет) способны правильно понять ситуацию и подобрать соответствующую вкладку. Следует отметить, что они не всегда могут самостоятельно использовать более рациональный способ работы. Однако при направляющем указании со стороны экспериментатора усваивают этот способ.

Методика дает возможность выявить также целенаправленность деятельности при большом объеме работы.

Дети, у которых объем внимания недостаточен, даже при хорошей способности к осмыслению часто затрудняются в выполнении данного задания, так как не в состоянии охватить все изображенные ситуации и сделать выбор из большого количества вкладок. Если ограничение объема работы (закрыты некоторые ситуации и уменьшено количество предъявляемых вкладок) приводит к улучшению ее качества, то можно сделать вывод о том, что причиной ошибок являются не трудности осмысления, а сужение объема восприятия.

Методика Кооса

Эта методика направлена на выявление конструктивного праксиса, способности к пространственной ориентировке, анализу фигуры (по чертежу) и ее последующему синтезу (из кубиков). 16 кубиков Кооса имеют одинаковую раскраску: синюю, красную, желтую, белую, бело-красную и желто-синюю стороны. В комплекте имеются 18 чертежей постепенно возрастающей сложности. Чертежи могут быть составлены из 4,9 или всех 16 кубиков.

Методика используется для исследования детей самых разных возрастов (от 4 лет и старше) в зависимости от цели исследования. Она может быть модифицирована в «обучающий эксперимент» или использована как материал для исследования уровня притязаний.

Ребенку дают кубики и какой-либо из чертежей. Затем просят составить из кубиков изображенную на чертеже фигуру. Целесообразно начинать с более легких чертежей. Можно проводить диагностическое «обучение» по специальной схеме, пользуясь определенными чертежами и системой дозированных подсказок к ним. Допустимо пользоваться повторением заданий, отдельных чертежей: при «обучении» предъявляется аналогичный чертеж для самостоятельного выполнения. Хорошим приемом служит повторное выполнение того же чертежа без образца, только по зрительному представлению.

Данная методика позволяет выявить возможности ребенка в отношении выполнения таких мыслительных операций, как анализ и синтез на материале конструктивной, внеречевой деятельности. Это является особенно важным критерием в тех случаях, когда ребенок не владеет речью, не понимает или не слышит обращенной к нему речи либо по каким-то другим причинам отказывается от вербального контакта со взрослым. Методика также помогает установить особые пространственные нарушения, возникающие при некоторых формах поражения головного мозга (локализованные травмы черепа, опухоли, частичное повреждение сосудов головного мозга). Как правило, предъявление этого задания почти у всех детей вызывает заинтересованность, что дает возможность выявить их реакции на успех и неуспех.

Установление последовательности событий

Методика предназначена для выявления возможности устанавливать пространственно-временные и причинно-следственные связи по серии сюжетных картинок.

Для проведения обследования необходимо иметь несколько серий, состоящих из 2–5 картинок, каждая из которых отражает какое-либо событие несложного сюжета. Серии подбираются разной степени трудности: от самых легких до таких, в которых имеется пропущенное звено. Желательно иметь серии в красках, так как цветные изображения воспринимаются детьми легче, чем черно-белые, и вызывают больший эмоциональный интерес.

Ребенку показывают пачку перемешанных, заранее пронумерованных картинок: «Вот здесь на картинках один рассказ. Найди, с чего все началось, что было потом, чем все кончилось. Положи все картинки по порядку (одновременно показывать жестом). Сюда положи первую картинку, сюда — вторую…а сюда положи последнюю картинку».

Перед ребенком выкладывают перемешанные в беспорядке картинки: «Посмотри картинки и начинай раскладывать».

В протоколе регистрируются все действия ребенка: как он рассматривает картинки, как начинает действовать (целенаправленно или хаотично, не задумываясь над очередной картинкой), замечает ли ошибки и исправляет их или не обращает на них внимания и продолжает выкладывать дальше, просматривает ли еще раз всю раскладку после ее завершения и т. д. После окончания раскладки экспериментатор записывает в протоколе полученную последовательность. Если ребенок сразу выполнил задание правильно, ему предлагается другая, более сложная серия с краткой инструкцией: «На этих картинках другой рассказ. Разложи все картинки по порядку» (жест).

Если серия разложена неправильно, переходят ко второму этапу по этой же серии. «Ты разложил неправильно (экспериментатор выбирает первую картинку). Вот эта первая картинка. Положи ее сюда (остальные в беспорядке выкладывает перед ребенком). А эти картинки (жест) разложи по порядку».

Если ребенок выполнил задание правильно, ему дают аналогичную серию с тем, чтобы проверить, сможет ли он применить освоенный способ действия. Если серия не разложена, начинают следующий этап.

Экспериментатор рассказывает весь сюжет, подчеркивая слова «раньше», «потом» и сопровождает свой рассказ последовательным выкладыванием картинок. Затем снова перемешивает картинки и предлагает ребенку разложить их по порядку.

Если все выполнено правильно, ребенку дают аналогичную серию, если нет — еще повторяют предыдущий этап, стараясь получить правильную раскладку. Дополнительные объяснения по схеме четвертого этапа обязательно заносятся в протокол.

При оценке выполнения задания основное внимание обращается на количество помощи (этапы — подсказки), необходимой ребенку для получения правильного результата, на то, как он принимает эту помощь, и на возможность «переноса».

Примерные серии последовательных картинок для младших детей: «Волки», «Лодки», «Колодец», «Собака-санитар», «Вороны», «Весна наступила», «Мальчик и собака», «Лиса и ворона», «Хитрый мышонок», «Заяц и морковка», «На льдине».

Классификация предметов

Метод предметной классификации применяется для исследования процессов обобщения и абстрагирования. Он состоит в распределении предметов по группам в зависимости от их сходства и различия. Кроме того, применение этого метода дает возможность выявить особенности внимания, личностных реакций испытуемого на свои успехи и неудачи.

Для проведения исследования необходимо иметь набор из 70 карточек, на которых изображены разнообразные предметы и живые существа. Для получения достоверных данных следует пользоваться стандартным набором карточек.

Методика классификации предметов применяется как для исследования взрослых, так и детей (от 6 лет). В зависимости от возраста испытуемого из общего набора или исключают часть карточек (измерительные приборы, учебные пособия), или отбирают небольшое число карточек (20 штук), которые распределяются на простые группы, хорошо известные детям.

Для наиболее простого варианта методики необходим набор из 25 картинок. Всегда в одном и том же порядке предлагаются 20 заранее пронумерованных картинок: яблоко, диван, коза, лошадь, стол, ребенок, велосипед, телега, сливы, женщина, пароход, шкаф, собака, арбуз, моряк, этажерка, кузнец, кошка, самолет, груша.

Перед ребенком кладут 5 непронумерованных ориентировочных карточек: лыжник, кровать, грузовик, вишня, овца.

Показывают ребенку пачку картинок: «Эти картинки разложим по группам — что к чему подходит». Затем предъявляют ребенку первую картинку — яблоко: «Куда мы положим яблоко?» При затруднениях в речи ребенок может показать жестом. Если он показывает верно, экспериментатор одобряет: «Правильно, положи к вишне. Это фрукты». (Обобщающее понятие дает сам экспериментатор.) Если попытка испытуемого не удалась, экспериментатор объясняет сам: «Положи к вишне, это фрукты».

Затем показывают вторую картинку — диван — с тем же вопросом: «Куда положим диван?» При неправильном решении экспериментатор опять объясняет, что эту картинку нужно положить к кровати, так как это мебель.

Экспериментатор продолжает раскладывать и объяснять, давая обобщенные понятия до тех пор, пока ребенок не начнет раскладывать сам. В протоколе отмечается номер картинки, с которой ребенок начинает правильно соотносить предметы по обобщенному признаку (нумерация картинок облегчает запись в протоколе).

Эти записи позволяют лучше разобраться в особенностях протекания процессов анализа и синтеза, понять, доступно ли ребенку установление обобщенной связи между предметами или он объединяет их по конкретным признакам.

Поскольку обследование носит характер обучающего эксперимента, то при анализе данных решающее значение приобретают число этапов, необходимых для усвоения принципа действия, и возможность применения этого принципа в дальнейшей работе того же рода (т. е. возможности «переноса»).

В протоколе отмечаются номера картинок, вопросы и объяснения экспериментатора, действия ребенка, его вопросы и высказывания. Этот вариант методики у детей с первично сохранным интеллектом не вызывает затруднений. В большинстве случаев после совместного разбора 2–3 (иногда 1) картинок дети улавливают принцип классификации и дальше выполняют работу самостоятельно без ошибок или с единичными ошибками.

Исключение предметов (четвертый лишний)

Методика предназначена для исследования умения делать обобщения и давать логическое объяснение правильности обобщений. В некоторых методических пособиях эту методику называют упрощенным вариантом классификации предметов.

Важным условием применения методики является речевое обоснование выбора. В отношении детей с нарушениями речи допустим ответ одним словом, с поясняющими жестами, если это дает экспериментатору возможность понять принцип, которым руководствовался ребенок. При обследовании детей, которые из-за речевых дефектов не могут объяснить свой выбор, данный метод имеет более ограниченное применение.

Для проведения эксперимента необходимо иметь набор карточек, градуированных по степени трудности. На каждой карточке нарисовано по четыре предмета, три из которых объединяются одним общим понятием, а четвертый предмет под это понятие не подходит. Например: карманные часы, настольные часы, будильник, пятикопеечная монета; керосиновая лампа, электрическая лампочка, солнце, свечи и т. д.

Можно и самим составить наборы, но обязательно с соблюдением особенностей подбора и оформления карточек (нефиксированное положение «лишнего» предмета, включение цветных рисунков).

Все карточки, которые будут предлагаться ребенку, заранее располагают в порядке возрастающей сложности и складывают стопкой на столе. Инструкция дается на примере самой легкой карточки: «Здесь нарисовано четыре предмета. Три предмета похожи, их можно назвать одним словом. А один предмет к ним не подходит. Найди какой?»

Если ребенок сразу правильно выделяет предмет, его просят объяснить: «Почему этот предмет не подходит? Как эти предметы можно назвать одним словом?» Если же ответ ребенка неверный, экспериментатор вместе с ним разбирает первую картинку, дает обозначение трем предметам и объясняет, почему надо исключить четвертый предмет.

Следующую карточку, по трудности одинаковую с первой, предъявляют ребенку с более короткой инструкцией: «Здесь тоже один предмет не подходит к другим. Посмотри, что здесь надо убрать?»

Если задание выполнено правильно, спрашивают: «Почему не подходит? Как одним словом назвать эти три предмета?» При неправильном исключении предмета с помощью вопроса выясняют его мотивацию. Затем говорят ребенку, что он сделал неправильно, и повторяют на примере этой карточки подробный разбор вместе с ребенком.

В протоколе отмечаются номер карточки, вопросы и замечания экспериментатора, исключаемый предмет, объяснения ребенка и обобщающее слово.

«Отыскивание чисел»

Методика используется для выявления скорости ориентировочно-поисковых движений взора и определения объема внимания применительно к зрительным раздражителям. Пригодна лишь при исследовании детей, которые знают числа.

Для проведения опыта нужно иметь пять таблиц Шульте, представляющих собой планшеты (60x90 см), на которых написаны вразброс числа от 1 до 25. На каждой из пяти таблиц числа расположены по-разному. Кроме того, нужны секундомер и небольшая (30 см) указка. Опыт можно проводить с детьми, обучающимися во II классе массовой школы или в IV классе вспомогательной школы.

Ребенку мельком показывают таблицу, говоря: «Вот на этой таблице числа от 1 до 25 расположены не по порядку». Далее таблицу перевертывают и кладут на стол. После этого продолжают инструкцию: «Ты должен будешь вот этой указкой показывать и называть вслух все числа по порядку от 1 до 25. Постарайся делать это как можно быстрее и без ошибок. Понятно?» Если ребенок не понял задания, ему его повторяют. Таблица при этом не открывается. Затем экспериментатор ставит таблицу вертикально на расстоянии 70–75 см от ребенка и говорит: «Начинай!» Одновременно включает секундомер.

Ребенок указывает на числа и называет их, а экспериментатор следит за правильностью его действий. Когда ребенок дойдет до «25», экспериментатор останавливает секундомер.

Затем ребенку предлагают таким же образом показывать и называть числа на второй, третьей, четвертой, пятой таблицах.

При оценке результатов прежде всего становятся заметны различия в количестве времени, которое ребенок тратит на отыскивание чисел. Практически здоровым детям на одну таблицу достаточно 30–50 с (чаще всего 40–42 с).

Заметное увеличение времени на отыскивание чисел в последних (четвертой и пятой) таблицах свидетельствует об утомляемости ребенка, а ускорение — о медленном «врабатывании».

В норме на каждую таблицу уходит примерно одинаковое время.

Проба на совмещение признаков (по В. М. Когану)

Методика используется для изучения умственной работоспособности детей и подростков. Для проведения исследования необходима доска из картона размером 40x40 см, разделенная на 64 клетки. В каждой из семи клеток (кроме первой слева) верхнего ряда изображено по одной (неокрашенной) геометрической фигуре (квадрат, треугольник, круг и т. д.). В каждой из семи клеток (кроме верхней) вертикального ряда (слева) сделано по одному яркому цветному мазку (красный, синий, зеленый, коричневый, голубой, оранжевый, желтый). На отдельных карточках (их 49) изображены фигурки разных цветов и форм. Цвета и формы этих фигурок соответствуют изображенным на доске цветам и формам.

Карточки тщательно тасуются на каждом из этапов работы. Эксперимент состоит из четырех этапов, на каждом из которых дается своя инструкция.

Инструкция на I этапе (простой пересчет): «Пересчитай вслух эти карточки, откладывая их по одной на стол». Экспериментатор показывает, как это надо делать. Пока ребенок считает, экспериментатор по секундомеру отмечает в протоколе время, затрачиваемое на пересчет каждых 10 карточек (в конце их только 9) и на весь пересчет.

Инструкция на II этапе (пересчет с сортировкой по цвету): «Теперь ты должен также вслух пересчитать эти карточки и одновременно раскладывать их на группы по цвету». В протоколе регистрируется время, затрачиваемое на каждые 10 карточек и на весь пересчет.

Инструкция на III этапе (пересчет с сортировкой по признаку формы): «Эти же карточки пересчитывай вслух и при этом сортируй их уже не по цвету, а по форме». Экспериментатор по-прежнему фиксирует затрачиваемое время.

Инструкция на IV этапе (пересчет по признаку цвета и формы с раскладыванием карточек по свободным клеточкам): «Ты должен найти место для каждой карточки на этой таблице, учитывая цвет и форму. При этом по-прежнему веди счет-пересчет карточек». В протокол заносятся те же временные показатели. При необходимости экспериментатор словесную инструкцию может сопровождать показом.

По окончании эксперимента у психолога остается следующая таблица.

Форма протокола

Ф. И._______________ возраст______

Дата исследования _____

Этапы

Время, затраченное на пересчет карточек (1, 2, 3, 4…49)

Ошибки

1. Простая реакция

2. Сортировка по цвету

3. Сортировка по форме

4. Совмещение

Показатели:

Общее время____ Общее количество ошибок_____

Коэффициент Д_____ Коэффициент К_____

Кривая ошибок_____ Тип кривой шибок_____

Время, затраченное на этап, обозначается B1, В2, В3, В4, например: В1= 52 с.

По временным показателям рассчитываются коэффициенты Д и К.

Показатель Д — дефицит внимания — определяется как разница между временем, затраченным на IV этапе работы, и суммой временных затрат II и III этапов. Он определяется по формуле: Д = В4 — (В2 + В3).

Показатель Д указывает на способность к совмещению признаков, дефицит произвольного внимания и, в частности, свидетельствует о трудностях распределения.

Показатель К определяется формулой: К = Д: В4.

Этот показатель (коэффициент врабатываемости испытуемого) позволяет оценивать то, как испытуемый усваивает принцип работы. Чем выше показатель, тем быстрее испытуемый усвоил принципы выполнения задания.

Временные показатели (в секундах) выполнения заданий по методике В. М. Когана здоровыми детьми (данные по Т. Д. Молодецких и А. Я. Ивановой) следующие:

Возраст детей

В1

B2

В3

В4

Д

К

7-8 лет

67

99

129

301

72

0,2

9-10 лет

47

83

101

250

65

0,2

11-12 лет

41

72

86

198

39

0,2

13-14 лет

42

63

76

168

23

0,1

Заучивание 10 слов

Это одна из наиболее часто применяющихся методик, она предложена А. Р. Лурия и используется для оценки состояния памяти, утомляемости, активности внимания.

Никакого специального оборудования не требуется. Однако в большей мере, чем при использовании остальных методик, необходима тишина: при наличии каких-либо разговоров в комнате опыт производить нецелесообразно. Перед началом экспериментатор должен записать в одну строчку ряд коротких (односложных и двусложных) слов. Слова нужно подобрать простые, разнообразные и не имеющие между собой никакой связи. Обычно каждый экспериментатор привычно пользуется каким-либо одним рядом слов. Лучше пользоваться несколькими наборами, чтобы дети не могли их друг от друга услышать.

В данном эксперименте необходимы очень большая точность произнесения слов и неизменность инструкции.

Инструкция состоит как бы из нескольких этапов.

Первое объяснение: «Сейчас я прочту 10 слов. Слушать надо внимательно. Когда кончу читать, сразу же повтори столько, сколько запомнишь. Повторять можно в любом порядке, порядок роли не играет. Понятно?»

Экспериментатор читает слова медленно, четко. Когда испытуемый повторяет слова, экспериментатор ставит в своем протоколе крестики под этими словами (см. форму протокола). Затем экспериментатор продолжает инструкцию (второй этап).

Форма протокола

Слова

I

II

III

IV

V

Через 50–60 мин

Дом

Кот

Лес

Зерно

Игла

Мост

Хлеб

Окно

Брат

Мед

Продолжение инструкции: «Сейчас я снова прочту те же самые слова, и ты должен повторить их — и те, которые уже назвал, и те, которые в первый раз пропустил, — все вместе в любом порядке».

Экспериментатор снова ставит крестики под словами, которые воспроизвел испытуемый.

Затем опыт снова повторяется 3, 4 и 5 раз, но уже без каких-либо инструкций. Экспериментатор просто говорит: «Еще раз».

В случае если испытуемый называет лишние слова, экспериментатор обязательно записывает их рядом с крестиками, а если слова эти повторяются, ставит крестики и под ними.

Если ребенок в процессе опыта пытается вставлять какие-либо реплики, экспериментатор его останавливает. Никаких разговоров во время опыта допускать нельзя. После пятикратного повторения экспериментатор переходит к другим опытам, а в конце исследования, т. е. примерно через 50–60 мин, снова просит воспроизвести эти слова (без напоминания).

Чтобы не ошибиться, эти повторения лучше отмечать не крестиками, а кружочками.

По результатам исследования составляется график «Кривая запоминания».

По форме кривой можно делать некоторые выводы относительно особенности запоминания. Установлено, что у здоровых детей школьного возраста «Кривая запоминания» носит примерно такой характер: 5, 7, 9, или 6, 8, 9, или 5, 7, 10, т. е. к третьему повторению испытуемый воспроизводит 9 или 10 слов; при последующих повторениях (всего не менее 5 раз) количество воспроизводимых слов 9-10. Дети с органическим повреждением мозга воспроизводят сравнительно меньшее количество слов. Они могут назвать лишние слова и «застрять на этой ошибке». Такие повторяющиеся «лишние» слова, по наблюдениям отдельных психологов, встречаются при исследовании больных детей, страдающих текущими органическими заболеваниями мозга. Особенно много таких «лишних» слов продуцируют дети в состоянии расторможенности.

«Кривая запоминания» может указывать и на ослабление активного внимания, и на выраженную утомляемость. Так, например, иногда ребенок ко второму разу воспроизводит 8 или 9 слов, а при последующих пробах припоминает их все меньше и меньше. В жизни такой ученик обычно страдает забывчивостью и рассеянностью. В основе забывчивости лежит преходящая астения, истощаемость внимания. Кривая в этих случаях необязательно резко падает вниз, иногда она имеет зигзагообразный вид, свидетельствующий о неустойчивости внимания и его колебаниях.

В отдельных, сравнительно редких случаях дети всякий раз воспроизводят одинаковое количество одних и тех же слов, т. е. кривая имеет форму «плато». Такая стабилизация свидетельствует об эмоциональной вялости, отсутствии заинтересованности в том, чтобы запомнить побольше. Кривая типа низко расположенного «плато» наблюдается при слабоумии с апатией (при паралитических синдромах).

Число слов, удержанных и воспроизведенных испытуемым час спустя после повторения, в большей мере свидетельствует о памяти в узком смысле слова.

Пользуясь разными, но равными по трудности наборами слов, можно проводить этот эксперимент повторно с целью учета эффективности терапии, оценки динамики болезни и т. д.

Опосредствованное запоминание (по А. Н. Леонтьеву)

Для проведения эксперимента необходимо иметь наборы изображений предметов (картинки) и набор слов.

I вариант (6-10 лет).

Набор карточек: диван, гриб, корова, умывальник, стол, ветка, земляника, ручка для перьев, самолет, дерево, лейка, дом, цветок, тетради, телеграфный столб, ключ, хлеб, трамвай, окно, стакан, постель, экипаж, настольная электрическая лампа, картина в раме, поле, кошка.

Слова для запоминания: свет, обед, лес, учение, молоток, одежда. Поле, игра, птица, лошадь, дорога, ночь, мышь, молоко, стул.

II вариант (после 10 лет).

Набор карточек: полотенце, стул, чернильница, велосипед, часы, глобус, карандаш, солнце, рюмка, обеденный прибор, расческа, тарелка, зеркало, перья (2 шт.), поднос, дом-булочная, фабричные трубы, кувшин, забор, собака, детские штанишки, комната, носки и ботинки, перочинный нож, гусь, уличный фонарь, лошадь, петух, черная доска (школьная), рубашка.

Слово для запоминания: дождь, собрание, пожар, горе, день, драка, отряд, театр, ошибка, сила, встреча, ответ, праздник, сосед, труд.

Перед ребенком раскладывают рядами все карточки в любом порядке, но так, чтобы они были ему видны. Затем говорят: «Тебе нужно будет запомнить ряд слов. Для того чтобы это было легче делать, нужно каждый раз, когда я буду называть слово, выбирать такую карточку, которая потом поможет припомнить слово. Вот, например, первое слово, которое нужно запомнить… (смотря по тому, какой вариант предлагают, это может быть слово „дождь“). Здесь дождь нигде не нарисован, но можно выбрать карточку, которая поможет запомнить это слово». После того как ребенок выберет карточку, ее откладывают в сторону и спрашивают: «Как эта карточка напомнит про дождь?» Если ребенок приступает к работе неохотно, то такие вопросы можно задавать после предъявления третьего и четвертого слова. Все отобранные карточки откладывают в сторону. Затем спустя 40 мин или час, т. е. перед концом исследования (после того как проделаны какие-либо другие эксперименты), ребенку в произвольном порядке показывают по одной карточке и просят припомнить, для запоминания какого слова эта карточка была отобрана. При этом обязательно спрашивают, как удалось припомнить или чем эта карточка напомнила соответствующее слово.

Форма протокола

Слова

Выбираемая карточка

Объяснение связи для запоминания

Воспроизведение

Объяснение связи

При анализе результатов учитывается, что не может быть правильного или неправильного выбора. Анализируется характер связи, которую испытуемый установил между словом и изображением на карточке.

С 6-7-летнего возраста опосредствованное запоминание преобладает над непосредственным заучиванием. С возрастом этот разрыв увеличивается еще больше в пользу опосредствованного запоминания. К 15 годам здоровые дети могут воспроизводить все 100 % предъявляемого материала.

Дети с ослабленной работоспособностью значительно лучше запоминают материал при опосредствованном запоминании, так как смысловая связь создает им дополнительные опорные вехи для запоминания. Дети с нарушением целенаправленности мышления часто не могут вспомнить ни одного слова (при воспроизведении называют картинки, а не слова), так как еще во время образования связи они как бы теряют основную цель работы — необходимость связать выбор картинки с последующим воспроизведением слова.

Протокол обследования опосредствованного запоминания по А. Н. Леонтьеву

Слово

Выбираемая карточка

Объяснение связи

Воспроизводимое слово

Объяснения

Свет

лампа

лампа светит

(лампочка*)

как солнце

Обед

хлеб

когда едят, берут хлеб

(есть)

-

Лес

гриб

в лесу растут грибы

лес

-

Учение

тетрадь

когда учишься, пишешь

(писать)

-

Молоток

лопата

похожи

(совочек)

-

Одежда

кровать

тоже из материи

(кровать)

спать

Поле

поле

оно изображено

поле

-

Игра

кошка с клубком

играет с клубком

(играет)

-

Птица

корова

тоже животное

(животное)

-

Лошадь

экипаж

везет лошадь

(лошадка)

-

Дорога

автомобиль

едет по дороге

(песок)

едет по песку

Ночь

дом

спишь ночью в доме

-

-

Мышь

картина

там как будто есть мышь

(ежик)

ежик

Молоко

стакан

наливаем в стакан

молоко

-

Стул

диван

на них сидят

стул

-

* В () воспроизводимые слова.

Картинки к словам подбирала в среднем темпе. Для двух слов при предъявлении карточки не может припомнить соответствующее слово, а называет изображение на ней. Эти ошибки свидетельствуют об отсутствии способности удерживать опосредствованные связи и невозможности припоминания по ассоциациям. Объяснение связей нарушено в 7 (!) словах. Это означает, что процесс установления опосредствованных связей затруднен, а сами связи непрочны. Эта методика подтверждает, что процессы памяти (сохранения, а следовательно, и воспроизведения) у девочки нарушены.

Пиктограмма

Методика может быть с успехом использована при военной или судебно-психиатрической экспертизе. В последние годы делается попытка использовать эту методику для исследования самых маленьких детей, применяя доступные им слова и словосочетания.

Для проведения эксперимента нужна чистая бумага и карандаши (простой и цветные). В подготавливаемых к эксперименту наборах слов и словосочетаний простые понятия могут чередоваться с более сложными, отвлеченными, например: «вкусный ужин», «тяжелая работа», «счастье», «развитие», «печаль» и т. п.

Ребенку объясняют, что будет проверяться его память, можно сказать «зрительная память». Чтобы запомнить отдельные словосочетания, он должен, ничего не записывая, нарисовать то, что поможет ему вспомнить заданное слово.

Выбранные из легких первые выражения могут быть использованы для более подробного разъяснения, уточнения инструкции, даже показа, если ребенок испытывает затруднения в понимании инструкции. По ходу работы желательно просить ребенка давать пояснения к замыслу, деталям, содержанию рисунка. Какие бы связи и рисунки ребенок ни создавал, не следует высказывать неодобрения. Лишь тогда, когда рисунки слишком многопредметны, а сам ребенок больше увлекается процессом рисования, чем выбором связи для запоминания, его можно несколько ограничить во времени.

Через час ребенку предлагают вспомнить заданные слова вразбивку. Можно назвать слова по рисункам и сделать подписи к ним. Иногда ребенку может быть оказана и необходимая помощь.

При оценке результатов эксперимента прежде всего подсчитывается количество правильно воспроизведенных слов в соотношении с общим количеством предъявленных для запоминания. Эти данные могут быть составлены с результатами непосредственного заучивания (по методике «заучивание 10 слов»).

Ценнейшие данные представляет анализ рисунков детей. Тут может быть важным все: манера держать карандаш и наносить линии, сила нажима на карандаш, расположение рисунков на плоскости листа, выбор цвета и т. п. Но безусловно, что наиболее важным является анализ содержания самих рисунков. Они отражают запас знаний и представлений ребенка, особенности его индивидуального жизненного опыта. Рисунки отражают способность детей к отвлечениям и т. д.

Протокол обследования

Слово

Латентное время

Рисунок

Объяснение

Воспроизведение

1

2

3

4

5

Темная ночь

6''

Заштрихованный квадрат

Квадратик и все затушевано. Затушевано — значит, темно, ночь

Темная ночь

Веселый праздник

52''

Флажок

Во время праздников бывает демонстрация. На демонстрацию ходят с флагами

Праздник

Справедливость

2,05''

(отказ, дополнительная просьба) Воин с ружьем

Воин, стоящий на границе, — это справедливый труд

Справедливость

Отчаяние

1,43''

Гроб с телом человека

Ну, смерть вызывает отчаяние у близких

Отчаяние

Вкусный ужин

7''

Тарелка

Тарелочка, ну, хотя бы с салатом

Ужин

Болезнь

10''

Кровать

Человек лежит на кровати, когда он ничего не может делать

Болезнь

Зависть

2,36''

Корыто, ожерелье, цепочка

Ну, зависть старухи из народной сказки

Зависть

Страх

27''

Едва заметные штрихи

Гроза — это очень страшно

Страх

Развитие

(отказ, дополнительная просьба, отказ)

Схема патопсихологического обследования ребенка

Ф. И. О.__________ возраст________

Психологическое обследование

КОНТАКТ (речевой, жестовый, мимический):

в контакт не вступает;

проявляет речевой негативизм;

контакт формальный (чисто внешний);

в контакт вступает не сразу, с большим трудом;

не проявляет заинтересованности в контакте;

контакт избирательный;

легко и быстро устанавливает контакт, проявляет в нем заинтересованность, охотно подчиняется.

Эмоционально-волевая сфера:

1) активен / пассивен;

деятелен / инертен;

бодрый / вялый;

работает с удовольствием / из подчинения;

2) неадекватное поведение;

двигательная расторможенность;

агрессивность;

избалованность;

колебания настроения;

конфликтность;

страхи.

Состояние слуха (норма, тугоухость, глухота).

Состояние зрения (норма, близорукость, дальнозоркость, косоглазие, атрофия зрительного нерва, слабовидение, слепота).

Моторика:

1) ведущая рука (правая, левая);

2) развитие манипулятивной функции рук:

отсутствует хватание;

резко ограничена (манипулировать не может, но есть хватание);

ограничена;

недостаточная мелкая моторика;

сохранная;

3) согласованность действий рук:

отсутствует;

N;

4) тремор. Гиперкинезы. Нарушение координации движений.

Внимание (длительность сосредоточения, стойкость, переключение):

ребенок плохо сосредоточивается, с трудом удерживает внимание на объекте (низкая концентрация и неустойчивость внимания);

внимание недостаточно устойчивое, поверхностное;

быстро истощается, требует переключения на другой вид деятельности;

плохое переключение внимания;

внимание достаточно устойчивое. Длительность сосредоточения и переключения внимания удовлетворительная.

Реакция на одобрение:

адекватная (радуется одобрению, ждет его);

неадекватная (на одобрение не реагирует, равнодушен к нему).

Реакция на замечание:

адекватная (исправляет поведение в соответствии с замечанием);

адекватная (обижается);

нет реакции на замечание;

реакция (делает назло).

Отношение к неудаче:

неудачу оценивает (замечает неправильность своих действий, исправляет ошибки);

отсутствует оценка неудачи;

негативная эмоциональная реакция на неудачу или собственную ошибку.

Работоспособность:

крайне низкая;

снижена;

достаточная.

Характер деятельности:

отсутствие мотивации к деятельности;

работает формально;

деятельность неустойчивая;

деятельность устойчивая, работает с интересом.

Обучаемость, использование помощи (во время обследования):

обучаемость отсутствует. Помощь не использует;

нет переноса показанного способа действия на аналогичные задания;

обучаемость низкая. Помощь использует недостаточно. Перенос знаний затруднен;

ребенок обучаем. Использует помощь взрослого (переходит от более низкого способа выполнения заданий к более высокому). Осуществляет перенос полученного способа действия на аналогичное задание (N).

Уровень развития деятельности:

1) проявление интереса к игрушкам, избирательность интереса.

Стойкость игрового интереса (длительно ли занимается одной игрушкой или переходит от одной к другой):

интереса к игрушкам не проявляет (с игрушками никак не действует. В совместную игру со взрослыми не включается. Самостоятельной игры не организует);

проявляет поверхностный, не очень стойкий интерес к игрушкам;

проявляет стойкий избирательный интерес к игрушкам;

2) адекватность употребления игрушек:

совершает неадекватные действия с предметами (нелепые, не диктуемые логикой игры или качеством предмета действия);

игрушки использует адекватно (использует предмет в соответствии с его назначением);

3) характер действий с предметами-игрушками:

неспецифические манипуляции (со всеми предметами действует одинаково, стереотипно — постукивает, тянет в рот, сосет, бросает);

специфические манипуляции — учитывает только физические свойства предметов; предметные действия — использует предметы в соответствии с их функциональным назначением; процессуальные действия; цепочка игровых действий; игра с элементами сюжета; сюжетно-ролевая игра.

Запас общих представлений:

низкий, ограничен;

несколько снижен;

соответствует возрасту (N).

Знание частей тела и лица (визуальная ориентация).

Зрительное восприятие:

1) восприятие цвета:

представление о цвете отсутствует;

сличает цвета;

различает цвета (выделяет по слову);

узнает и называет основные цвета (N — в 3 года);

2) восприятие величины:

представление о величине отсутствует;

соотносит предметы по величине;

дифференцирует предметы по величине (выделение по слову);

называет величину (N — в 3 года);

3) восприятие формы:

нет представления о форме;

соотносит предметы по форме;

различает геометрические формы (выделяет по слову);

называет (плоскостные и объемные) геометрические формы (№ в 3 года).

Складывание матрешки (трехсоставная — от 3 до 4 лет; четырехсоставная — от 4 до 5 лет; шестисоставная — от 5 лет):

действия неадекватные / адекватные;

способы выполнения задания:

действие силой;

перебор вариантов;

целенаправленные пробы (N — до 5 лет);

примеривание;

зрительное соотнесение (с 6 лет обязательно).

Включение в ряд (шестисоставная матрешка — с 5 лет):

действия неадекватные / адекватные;

способы выполнения задания:

без учета величины;

целенаправленные пробы (N — до 6 лет);

зрительное соотнесение (с 6 лет обязательно).

Складывание пирамидки (до 4 лет — 4 кольца; с 4 лет — 5–6 колец):

действия неадекватные / адекватные;

без учета величины колец;

с учетом величины колец:

пробы;

примеривание;

зрительное соотнесение (N — с 6 лет обязательно).

Кубики-вкладыши (пробы, перебор вариантов, примеривание, зрительное соотнесение)

Почтовый ящик (с 3 лет):

действие силой (допустимо в N до 3,5 лет);

перебор вариантов;

пробы;

примеривание;

зрительное соотнесение (N с 6 лет обязательно).

Парные картинки (с 2 лет; выбор по образцу из двух, четырех, шести картинок)

Конструирование:

1) конструирование из строительного материала (по подражанию, по образцу, по представлению);

2) складывание фигур из палочек (по подражанию, по образцу, по представлению).

Восприятие пространственных соотношений:

1) ориентировка в сторонах собственного тела и зеркальное отображение;

2) дифференцирование пространственных понятий (выше-ниже, дальше — ближе, справа — слева, впереди — сзади, в центре);

3) целостный образ предмета (складывание разрезных картинок из 2-3-4-5-6 частей; разрез по вертикали, по горизонтали, по диагонали, ломаной линией);

4) понимание и использование логико-грамматических конструкций (N с 6 лет).

Временные представления:

части суток (N с 3 лет);

времена года (N с 4 лет);

дни недели (N с 5 лет);

понимание и использование логико-грамматических конструкций (N с 6 лет).

Количественные представления:

порядковый счет (устно и пересчет предметов);

определение количества предметов;

выделение нужного количества из множества;

соотнесение предметов по количеству;

понятия «много» — «мало», «больше» — «меньше», «поровну»;

счетные операции.

Память:

1) механическая память (в пределах возрастной N, снижена);

2) опосредствованная (вербально-логическая) память (N, снижена).

Мышление:

уровень развития мышления:

наглядно-действенное;

наглядно-образное;

элементы абстрактно-логического мышления.

Классификация предметов.

«Четвертый — лишний» (исключение не подходящих к группе предметов и понятий).

Понимание картин с нелепым, бессмысленным сюжетом.

Понимание картин со скрытым смыслом.

Последовательность событий (серия сюжетных картин).

Заключение специалиста

1

Бехтерев В. М. Объективная психология. — М., 1907. — Вып. 1.

2

Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека. — М., 1968. — С. 34.

3

Практикум по патопсихологии / Под ред. Б.В.Зейгарник, В.В.Николаевой. В.В.Лебединского. — М., 1987. -С. 86–87.

4

Инстинкты — это врожденные безусловно-рефлекторные механизмы, побуждающие индивида к той или иной деятельности.

Content

И. Ю. Левченко
Патопсихология: Теория и практика

ГЛАВА 1 ПРЕДМЕТ, ЗАДАЧИ, МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПАТОПСИХОЛОГИИ

ГЛАВА 2 ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПСИХОЛОГА ПО ОРГАНИЗАЦИИ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3 ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. МЕТОДЫ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

§ 1. Патопсихологический эксперимент

§ 2. Беседа

§ 3. Тесты

§ 4. Опросники

§ 5. Проективные методики

ГЛАВА 4 ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЗНАВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ЛИЧНОСТИ

§ 1. Исследование восприятия

§ 2. Нарушения восприятия

§ 3. Агнозии

§ 4. Псевдоагнозии при деменции

§ 5. Обманы чувств

§ 6. Нарушение мотивационного компонента восприятия

§ 7. Исследование памяти

§ 8. Нарушения памяти

§ 9. Исследование мышления

§ 10. Нарушения мышления

§ 11. Исследование внимания

§ 12. Исследование индивидуальных особенностей личности

§ 13. Аномалии характера и акцентуации индивидуально-психологических свойств личности

§ 14. Взаимосвязь личностных акцентуаций с отклоняющимся поведением

ГЛАВА 5 ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

§ 1. Нозологическая диагностика

§ 2. Психиатрическая экспертиза

§ 3. Установление особенностей и динамики психического состояния больных

ГЛАВА 6 ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

§ 1. Общие возрастные закономерности психических заболеваний у детей и подростков

§ 2. Основные направления патопсихологического изучения детей и подростков

§ 3. Оценка микросоциального фактора и его влияние на психическое развитие ребенка

§ 4. Рекомендации по патопсихологическому изучению детей раннего и дошкольного возраста

§ 5. Патопсихологическое изучение детей школьного возраста

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1 Психологическое и логопедическое обследование ребенка в возрасте от 1,5 до 4 лет

Приложение 2 Психологическое изучение детей раннего и дошкольного возраста

Приложение 3 Модифицированная нейропсихологическая методика для обследования старших дошкольников

Приложение 4 Методика для определения уровня умственного развития детей 7–9 лет

Приложение 5. Экспериментально-психологические методики для обследования детей и подростков

1