Яков Леонтьевич Цивьян

Мои пациенты

От автора

Профессия врача постоянно сталкивает меня с людьми, судьбы которых меняются вдруг. Почти повседневно я становлюсь невольным свидетелем того, как внезапно и неожиданно рушатся эти судьбы. Все вокруг остается прежним, привычным. Внешне ничто не изменилось. Все выглядит так же, как и ранее. Но… сбился налаженный ритм жизни. В судьбу человека вмешалась болезнь. Нежданно и негаданно ворвалась она в налаженную жизнь совершенно благополучного человека и исковеркала ее. Безжалостно и неумолимо она диктует ему свои условия, вершит расправу…

Как важно, чтобы в это трудное для человека время рядом оказался толковый, знающий и могущий, добрый и сердечный врач. Только он, врач, вооруженный знаниями и могуществом современной медицинской науки, может помочь попавшему в беду человеку. Только он может вернуть этому человеку утраченное благополучие.

Может, но не всегда… Пока еще не всегда.

Некоторым людям — моим пациентам, болезням, изменившим их судьбы, посвящено мое дальнейшее повествование.

Абдулла

Во время одной из встреч на контрольном осмотре через несколько лет после лечения он с радостью рассказал мне, что когда после операции вернулся в родной аул, то ребятишки бегали за ним толпой и кричали: «Это не наш Абдулла! Это не он».

«Вот видишь, как ты изменил мой вид, что даже ребятишки не хотели верить в это», — с радостью и, конечно, с благодарностью говорил он. Но это было потом…

А приехал он ко мне из высокогорного таджикского аула. Он был по-восточному вежлив, вместе с тем требователен и категоричен. При нашей первой встрече он сказал, что он, Абдулла С., тридцати пяти лет, отправился в столь длинную поездку для того, чтобы я сделал из него опять человека, такого же человека, каким он был до болезни. Абдулла плохо говорил по-русски, но это свое требование сформулировал четко и безапелляционно…

Он приехал без всякого направления, без предварительного запроса, без предварительной переписки и договоренности… Он услышал, что в новосибирской клинике «исправляют» людей, пораженных болезнями, и вот собрался и приехал, а раз приехал, я должен его лечить!

Его требования и доводы были логичны, и я поместил его в клинику…

В последующем из долгих бесед с Абдуллой я узнал, что он одинок — жена ушла от него, — работает пастухом, большую часть времени проводит со своим стадом на пастбищах, что он устал от насмешек и издевательств, которыми преследуют его «злые и неумные» люди, что он старается не встречаться с ними, с этими «злыми» людьми, что он нигде не бывает, что больше так жить он не может.

…Родился он в том же ауле. Жил в достатке. Был стройным юношей, рано женился на любимой девушке. Она тоже любила его. Был он счастлив и большего не желал.

В возрасте двадцати двух лет с небольшим он заболел: простудился в горах, почувствовал ломоту в теле, которая держалась несколько дней, а потом все прошло… Казалось, что все прошло…

Спустя несколько месяцев Абдулла стал отмечать появление болей в нижнем отделе поясницы и в области таза сзади. Эти боли вначале возникали периодически. Затем они стали появляться все чаще и чаще, продолжительность их увеличивалась, а «светлые» промежутки — промежутки без болей — все более и более укорачивались.

А потом боли стали постоянными. Они были всегда. Они стали спутниками Абдуллы, где бы он ни находился, чем бы ни занимался. Эти ощущения лишали его сна, не давали работать. Неосторожное движение, внезапный кашель, чиханье, смех — все это и многое другое вызывало резкое обострение болей. Локализовавшиеся в начале болезни только в нижнем поясничном отделе болезненные ощущения постепенно распространились вверх по позвоночнику. Они захватили весь поясничный отдел и перешли на грудной. Теперь каждый вдох и выдох сопровождались резкими болями, которые, казалось, насквозь пронзают грудь. Абдулла перестал дышать грудью, стал дышать только за счет подвижности стенки живота. Все это изнуряло его. Он похудел, побледнел, стал мрачным, нелюдимым.

По мере развития болезни Абдулла стал отмечать, что движения его стали скованными, менее свободными. Он не мог, как прежде, сгибать и вращать туловище. Он чувствовал, что постепенно, медленно, но неуклонно его гнет к земле. Со временем боли исчезли, но наступила полная неподвижность в нижнем отделе позвоночника. Спустя какое-то время эта неподвижность распространилась кверху, на вышележащие отделы.

С течением времени стал неподвижным весь позвоночник. Более того, он искривился и принял форму большой дуги, выгнутой кзади так, что туловище Абдуллы из прямого и стройного также превратилось в дугу. Абдулла потерял возможность смотреть вверх, даже вперед. Он перестал видеть небо, солнце и столь любимые им яркие звезды в ночном небе высокогорья.

От него ушла жена. Он стал избегать людей, которые с любопытством рассматривали искалеченную болезнью фигуру, показывали на него пальцем и поворачивались вслед. Изменился характер Абдуллы. Он мало говорил. Больше размышлял и молчал.

Он обращался к врачам. Ему давали лекарства, которые он добросовестно принимал. Ему делали уколы. Но болезнь неумолимо шла своим путем. Доверительно он сказал мне, что даже обращался к знахарям, пил мумиё — но и это не помогло.

Он отчаялся.

Он перестал верить в возможность как-то улучшить свое состояние. Он смирился со своей судьбой…

Большую часть своей жизни Абдулла теперь проводил на высокогорных пастбищах. Он редко спускался в свое селение и редко общался с людьми. Но вот однажды от одного из своих односельчан, вернувшегося из столицы республики, он услышал, что тот видел человека, который был таким же, как и Абдулла, и которого вылечили в Новосибирске. Вот он собрался и приехал…

Внешний вид Абдуллы производил тяжкое впечатление. Даже я, повидавший множество подобных больных, не мог спокойно смотреть на его искалеченное тело. Его вид вызывал у меня ассоциации с пауком, вставшим на задние лапки… Согнутое в виде перочинного ножа туловище, с лицом, обращенным к земле. Для того чтобы посмотреть мне в глаза, Абдулла должен был присесть на корточки и откинуться назад. Огромный пологий горб, как большая котомка, закинутая за плечи, высился за его плечами, ноги были согнуты в коленных и тазобедренных суставах, непомерно длинные руки почти касались пола…

И его глаза. Глаза, которые я не могу забыть вот уже много лет! Затравленный взгляд преследуемого судьбой человека. Человека, потерявшего всякую надежду. Эти глаза умоляли о помощи и вместе с тем требовали ее. Глаза на застывшем неподвижном, бледном и амимичном лице с тонкими, бледными, казавшимися безжизненными губами.

Понять, чем был болен Абдулла, было несложно. Эту болезнь я бы распознал, увидев Абдуллу на улице. Обследование, проведенное в клинике, подтвердило догадку: Абдулла страдал болезнью Бехтерева.

Эта болезнь названа так в честь ее первооткрывателя, русского врача и ученого, академика Владимира Михайловича Бехтерева, впервые описавшего ее в 1892 году под названием «одеревенелость позвоночника с искривлением его». Еще и сейчас не до конца ясна причина ее возникновения. Некоторые врачи считали, что виновна порочная наследственность, другие придавали большое значение сифилису, третьи — травме оболочек спинного мозга. Однако имеются весьма серьезные и обоснованные доводы в пользу того, что это своеобразно текущий, анкилозирующий спондилоартрит. В переводе на обычный язык это примерно значит, что заболевание Абдуллы представляет собой воспалительный процесс, вызванный инфекцией, напоминающей ревматическую, который поражает суставы позвоночника и приводит к неподвижности — замыканию, анкилозу. Это заболевание течет длительно, многие годы — хронически. Раз начавшись, оно почти всегда неуклонно развивается, охватывая все новые и новые отделы позвоночника. Нередко, помимо суставов позвоночника, в болезненный процесс вовлекаются тазобедренные, коленные и несколько реже плечевые суставы. Тогда, кроме позвоночника, неподвижными становятся и крупные, корневые суставы ног и рук. Чем в более молодом возрасте начинается это заболевание, тем более тяжкие последствия оно вызывает.

Так случилось у Глеба, о котором я расскажу несколько позже, и у многих десятков пациентов, с которыми я встречался и которых лечил.

Лечат эту болезнь врачи терапевты-ревматологи, то есть специалисты по лечению ревматических поражений. В основном лечение проводится лекарствами и на курортах. Мы, ортопеды-травматологи, лечим ортопедические последствия этой болезни, которые превращают человека в калеку, инвалида. Одно из таких ортопедических последствий — горб — искривление позвоночника в сагиттальной — передне-задней плоскости. Вот Абдулла и приехал для того, чтобы я избавил его от этого горба.

Я начал делать операции по исправлению горбов при болезни Бехтерева в начале шестидесятых годов. К тому времени во всей мировой литературе было известно немногим более ста подобных операций, которые были проведены в различных клиниках различных зарубежных стран. Однако приоритет в разработке метода оперативного лечения горбов при болезни Бехтерева принадлежит отечественной ортопедии.

Я хочу подчеркнуть, что первая и единственная близкая к подобной операция была произведена советским хирургом В. Д. Чаклиным в сороковых годах. К сожалению, последующей разработкой этого метода лечения ни он, никто другой в нашей стране никогда не занимался.

Для того, чтобы опять сделать из Абдуллы «человека, такого же, каким он был до болезни», необходимо произвести операцию так называемой корригирующей вертебротомии, что значит «операцию исправляющего рассечения позвоночника». Операция относительно редкая, как я уже говорил. У нас в стране она повседневна только в нашей новосибирской клинике.

Лишь немногие хирурги решаются на подобные операции из-за их сложности и трудности; и действительно, даже среди других вмешательств на позвоночнике они представляются операциями высокого хирургического риска. Этот повышенный риск заключается в том, что могут возникнуть довольно тяжелые осложнения, например, повреждение спинного мозга, влекущее за собой развитие стойких непоправимых параличей, разрыв аорты — крупнейшей артериальной магистрали в человеческом организме — с массивным, нередко смертельным кровотечением, и тому подобное.

При относительно небольшом количестве таких операций парадоксально велико количество возникающих осложнений, описанных в литературе. Особенно часты эти осложнения в момент коррекции — этапа исправления деформированного болезнью позвоночника.

Техника оперативных вмешательств, которые производятся в зарубежных клиниках при подобном заболевании позвоночника, заключается в том, что полностью рассекаются только задние отделы позвоночного столба (отростки и дужки), а передние (тела и межпозвонковые диски) частично надсекаются. Далее, в том месте, где позвоночный столб частично рассечен, при коррекции он насильственно надламывается. Так вот, в процессе исправления перелом позвоночника может возникнуть не в том месте, в котором его наметил хирург, или же он произойдет в нужном месте, но смещение отдельных фрагментов позвоночника наступит в больших пределах, чем нужно, и во время коррекции может возникнуть разрыв грудной или брюшной аорты с моментальным кровотечением, часто смертельным, разрыв или сдавливание спинного мозга или другие осложнения…

Приступив более двадцати лет тому назад к лечению подобных больных и сделав несколько операций по методике зарубежных хирургов, я задался целью разработать более надежную, чреватую меньшей вероятностью осложнений методику корригирующей вертебротомии.

Мне это удалось.

Суть моей операции отличается от существующих тем, что искривленный позвоночник больного полностью рассекается на две части. Это дает возможность избегнуть насильственного перелома позвоночника в процессе исправления и производить плавную, мягкую коррекцию, а значит, нет и условий для возникновения осложнений или, скажем лучше, этих условий меньше.

Значит, для того, чтобы избавить Абдуллу от имеющегося у него горба и распрямить его туловище, необходимо рассечь его позвоночник на две части и сместить эти части одну относительно другой так, чтобы туловище Абдуллы стало прямым, ровным. Если бы в позвоночном канале позвоночного столба не находился спинной мозг, а около позвоночного столба не располагались бы крупнейшие кровеносные сосуды и другие жизненно важные анатомические образования, то такая операция не представляла бы осложнений. Но в действительности реально существуют и спинной мозг, и кровеносные магистрали, и другие жизненно важные образования! С этим хирургу приходится считаться.

Мало того, хирург должен быть сверхделикатным, «сверхвежливым» в обращении с этими анатомическими образованиями, а то как бы не получилось как во времена Гиппократа — горб устранен, а пациент оказался парализованным: в те далекие времена пытались устранить горб путем перелома искривленного позвоночника, при котором нередко возникали параличи.

Теперь, я думаю, ясно, почему невелико число хирургов, которые решаются оперативно устранять последствия болезни Бехтерева.

Абдуллу стали готовить к операции. Подготовка была длительной и сложной и для него и для меня. Нужно было научить и приучить Абдуллу лежать на операционном столе так, чтобы его искореженное болезнью туловище могло удерживаться в нужном положении, чтобы это положение не нарушало единственно возможное для него брюшное дыхание. Следовало научить Абдуллу дышать глубже и лучше. Нужно было подготовить его кожу. Нужно было предотвратить пагубные последствия предстоящей и неизбежной в послеоперационном периоде гиподинамии — длительной неподвижности. Всем этим и занимались мы с Абдуллой.

Я не ошибся и не оговорился, когда сказал, что готовить следует не только Абдуллу, но и себя.

Хирургу мало владеть техникой оперативных вмешательств. Есть такие операции, к которым хирург должен всякий раз морально подготовиться, в нем всякий раз должна созреть эта готовность, он должен всякий раз ее в себе выносить!

Трудно выразить словами те чувства, которые владеют хирургом в это время. Порой сознательно, а порой и подсознательно откладываешь и оттягиваешь операцию. И поводов-то формальных вроде к этому нет! И пациент ждет! И родственники пациента обеспокоены! И твои товарищи и помощники поглядывают на тебя с недоумением! А ты тянешь, откладываешь.

Убежден, что в этих случаях не следует торопить хирурга. Он еще морально не готов к предстоящей операции. Внутренне он еще не созрел. Не важно, что ранее он сделал не одну такую операцию. Может быть, он сделал их много, очень много, а вот сейчас, в данный момент, не готов к ней! Может быть, читатель обвинит меня в высокопарности, но я бы готов был сравнить это состояние с вдохновением, которое необходимо музыканту, художнику, актеру. Наверное, все же справедливо, что хирургия — это и наука и искусство!

Конечно, это бывает далеко не всегда. Ни о каком вдохновении в этом понимании, ни о какой специальной подготовке не может быть и речи, когда хирург сталкивается с больными, погибающими от кровотечения, или больными с прободной язвой желудка, с открытым переломом бедра, с повреждением печени, селезенки, легких или больными с множеством других заболеваний, требующих немедленной операции.

Здесь не место эмоциям!

Здесь нужно действовать, и действовать немедленно. Хотя и в этих случаях, конечно, хирургу нужна прежде всего трезвая и умная голова, а потом уже действующие и умелые руки!

Наконец, наступил день, определенный для операции Абдуллы. И он начался как обычно, как каждый операционный день. Рано утром — подготовительная работа в операционной.

Премедикация — предварительное введение лекарств.

Подготовка моих помощников — хирургов, участников операции.

Вот по коридору проследовал эскорт, сопровождающий каталку с больным…

И Абдулла в операционной…

Много труда и смекалки приложил анестезиолог. Трудно, очень трудно интубировать, то есть ввести дыхательную трубку в дыхательное горло Абдуллы. Трудно по двум причинам: во-первых, и шейный отдел позвоночника Абдуллы тоже неподвижен, как и другие его отделы, во-вторых, он неподвижен в неправильном положении, он значительно искривлен! Он сильно деформирован! И вот в этих условиях требуется много ловкости и сноровки, чтобы интубировать больного. Это под силу только умелому анестезиологу!

По рекомендации зарубежных хирургов в этих случаях следует прибегать к горлосечению — трахеотомии. У меня же в клинике мой помощник, участвовавший более чем в ста подобных операциях, только один раз вынужден был произвести эту дополнительную операцию.

Интубация у Абдуллы удалась с первой попытки, и он введен в наркозный сон. Расслаблены и недеятельны его мышцы. Мерно и ритмично работает дыхательный автомат, подавая в легкие Абдуллы нужное количество кислорода и выводя из них углекислоту. Капля за каплей в вены Абдуллы подаются кровь, необходимые жидкости и лекарства.

Теперь осталось уложить Абдуллу на операционный стол в операционное положение, в то положение, в котором технически наиболее просто и удобно хирургическое вмешательство. И эта простая у «обычных» пациентов процедура у Абдуллы превращается в сложную манипуляцию. С большим трудом удается уложить Абдуллу на живот, да так, чтобы брюшная стенка его не оказалась сдавленной, чтобы анкилозированная и искривленная шея не сломалась. Но и это не все. Следует внимательно следить за лицом и глазными яблоками Абдуллы. Приданное ему на операционном столе положение чревато резким повышением внутричерепного венозного давления, что может привести к серьезным осложнениям даже со стороны глаз — отслоению сетчатки. И за этим должен следить анестезиолог. И эта ответственность падает на ее плечи!

Все сделано!

Все готово!

Все учтено!

Я приступаю к вертебротомии.

И для меня и для моих помощников и сотрудников эта операция теперь уже стала обыденной. А вот на тех врачей, которые видят ее впервые, она производит сильное впечатление и техникой своей и эффективным окончанием — когда искривленное и обезображенное болезнью тело вдруг здесь, на операционном столе, становится сразу прямым — похожим на тело нормального здорового человека!

Когда я оперирую, мысленно в моей голове как бы проходят кадры этапов операции, которую я делаю. Они проходят чередой, один за другим!

Я каким-то внутренним зрением вижу все этапы оперативного вмешательства. Они несколько предшествуют тому, что я делаю, во времени! Это как бы зрительный конспект, которому я следую в своих действиях!

Первый кадр…

Вот я рассек и отслоил кожу с отделяющей ее от глубже лежащих тканей тонкой пленкой — фасцией. Обнажены остистые отростки позвонков, вернее, пока видны только их верхушки. С обеих сторон по бокам от них я рассекаю плотную и крепкую поясничную фасцию — серовато-серебристую ткань консистенции и плотности пергамента, на котором писали в старину. Специальными инструментами-распаторами я отслаиваю от боковых поверхностей остистых отростков и задних поверхностей дужек позвонков длинные поясничные мышцы, те самые мышцы, которые у здорового человека разгибают туловище назад. У Абдуллы эти мышцы отличаются от обычных подобных мышц человека. Болезнь, хронический длительно текущий воспалительный процесс сделали их ломкими, хрупкими, расползающимися под пальцами хирурга. Они насквозь пропитаны жиром. Вот что сделала болезнь с этим всесильным, надежным биологическим мотором, приводящим в движение наше тело!

Этот этап операции надо проводить очень быстро. Иначе пациент потеряет слишком много крови, так как отслаиваются большие мышечные массивы. А ведь это еще только подготовка к основному этапу операции Впереди еще вполне вероятна значительная кровопотеря. Именно поэтому сейчас я тороплюсь.

Старшая операционная сестра только успевает подавать необходимые инструменты, марлевые салфетки сухие, марлевые салфетки, смоченные горячим солевым раствором для тампонады ран с целью остановки кровотечения. Движения моих помощников четки и быстры. Каждый на своем посту, каждый на своем участке раны.

Внимание! Внимание! И еще раз внимание! Иначе возникнет значительная кровопотеря и на последующих основных этапах операции и я и Абдулла можем оказаться в критическом положении! Стараюсь сберечь каждую каплю крови.

Еще один кадр.

Вот мышцы отслоены на всем нужном протяжении. Открыто нужное количество позвонков сзади. Мышцы разведены в стороны и надежно удерживаются ранорасширителем Егорова, инструментом, сконструированным отцом космонавта Бориса Егорова, профессором, академиком, нейрохирургом.

…Болезнь жестоко изменила задние отделы позвоночника Абдуллы. Кроме того, что позвоночник искривлен и неподвижен, он потерял свое сегментарное строение. Невозможно отличить границу дужки одного позвонка от дужки выше- или нижележащего позвонка: все они слились воедино и представляют собой сплошной костный панцирь. Кроме того, они стали в несколько раз толще по сравнению с дужками здоровых позвонков и приобрели прочность слоновой кости! Вот через этот заслон, через эту костную препону я должен подойти к спинному мозгу, обойти его, разъединить лежащие впереди спинного мозга связки, тела и диски позвоночника!

Большими и мощными щипцами-кусачками, которые называются в нашем обиходе не совсем научным именем «крокодил», я скусываю и отвожу в стороны остистые отростки четырех позвонков. Этим же «крокодилом» я с осторожностью, шаг за шагом, скусываю утолщенную заднюю стенку позвоночного канала. Кость настолько крепка, что порой на ладонях у меня под перчатками, в которых я оперирую, образуются кровянистые мозоли от кусачек.

Наконец, на небольшом участке вскрыта задняя стенка позвоночного канала. Теперь уже легче. Можно работать спокойнее. Я вижу жировую ткань — клетчатку, окружающую спинной мозг. У меня появился ориентир и исчезло опасение повредить оболочку спинного мозга!

Педантично, шаг за шагом я расширяю дефект в задней стенке позвоночного канала. Вот уже на достаточном протяжении обнажен спинной мозг. Но этого мало. Я должен обязательно высвободить по два спинномозговых корешка слева и справа, те корешки, которые формируют нервы ног, иначе при исправлении — коррекции искривленного позвоночника — они могут ущемиться, тогда наступит частичный паралич — парез.

Вот я выделил их, эти корешки! Трудная и кропотливая работа.

Теперь корешки свободно смещаются. Они подвижны. Значит, пареза при коррекции не наступит.

И этот этап операции закончен!

Следующий кадр. Операция вступает в свою наиболее трудную и сложную фазу — фазу вмешательства кпереди от спинного мозга.

Специальными, весьма деликатными спинномозговыми лопатками смещаю спинной мозг вправо. Предо мною открылась и стала доступной левая половина передней стенки позвоночного канала, образованная телами позвонков и межпозвонковыми дисками. Двумя долотами, направленными друг к другу под углом, я вырубаю костный клин из тел позвонков так, чтобы долота вышли за пределы передней поверхности позвоночника. Этот момент операции тоже стоит большого напряжения. Ведь я работаю в промежутке, сзади ограниченном спинным мозгом, а спереди — брюшной аортой, ширина которой порой достигает поперечника двух и даже трех моих пальцев.

Здесь надо быть начеку! Осторожность… Во имя того, чтобы не случилось непоправимой беды. Осторожность! И еще раз осторожность!

Только так. Медленно. Уверенно. Шаг за шагом.

Каждый такой шаг — доли миллиметра.

Никакой торопливости. Никакой спешки!

Но медленно, это не значит долго. Нужно быстро. Больной в наркозе!

По своему опыту знаю, что чем дольше открыта операционная рана, обнажены ткани, чем больше времени потрачено на операцию, а значит, пациент находится на операционном столе, тем труднее проходит послеоперационный период, тем дольше и хуже заживает рана, плохо идет выздоровление. Значит, надо спешить. Спешить, чтобы было легче больному.

Но быстро — это не значит торопливо!

Быстро, но уверенно, наверняка, точно! Только так должен работать Хирург. Тем и сложна эта работа. Поэтому-то не каждому по плечу хирургическая специальность.

Мало быть хорошим диагностом. Мало много знать. Нужно и уметь. Нужно владеть хирургической техникой. Это и отличает врача-хирурга от врачей других специальностей. Хирург, не сумевший овладеть техникой оперативных вмешательств, не может быть хирургом. Он обязан найти в себе мужество уйти из хирургии. Хирург с плохой хирургической техникой — плохой помощник больным!

…Пересечена левая передняя половина позвоночника. Для того, чтобы полностью разъединить позвоночник, мне осталось пересечь правую переднюю его половину. Я перемещаю спинной мозг в противоположную сторону и повторяю манипуляцию двумя долотами, направленными под углом… Вертебротомия завершена.

Теперь позвоночник полностью расчленен на две части, на две подвижные части, манипулируя которыми я могу исправить ось тела Абдуллы и придать позвоночнику нужную форму, «сделать» его таким, каким он был до болезни!

Последний кадр. Завершающий кадр операции. Мне предстоит осуществить коррекцию: «исправить» тело Абдуллы. За счет подвижности двух частей позвоночника, которая образовалась на месте пересечения, я должен так переместить эти части, чтобы они образовали угол, вершиной обращенный кпереди. Тогда ось тела Абдуллы станет почти вертикальной, то есть такой, какая бывает у здорового человека.

И вот я приступаю к завершающему этапу операции. Он требует осторожности и терпения. Хотя коррекция пойдет мягко, направленно и плавно, все же — это манипуляция, требующая осторожности. Ведь если бы при этом менялось положение только позвоночника, тогда все было бы просто. Но ведь позвоночник расположен в центре тела Абдуллы. Он окружен тканями, кровеносными сосудами и другими структурами. Все ткани и анатомические образования за долгие годы болезни Абдуллы «привыкли» к новому положению позвоночника, созданному болезнью. Они сократились и стали ригидными, то есть потеряли растяжимость. И вот при коррекции мне предстоит преодолеть эту ригидность тканей, но так, чтобы не нанести им ощутимый вред.

Значит — осторожно, бережно, постепенно!

Два специально выделенных для этих целей врача охватывают Абдуллу за надплечья и верхнюю часть грудной клетки. Синхронно, осторожно, постепенно наращивая усилия, они начинают приподнимать верхнюю часть туловища Абдуллы над операционным столом. В операционной ране я вижу, как в месте рассечения позвоночника постепенно исчезает деформация, как уменьшается величина дуги, как позвоночник начинает образовывать угол, вершиной обращенный кпереди. Коррекция делается до тех пор, пока края костного дефекта, возникшего в результате удаления отростков и дужек позвонков, когда я обнажал спинной мозг, не коснутся друг друга. В ране я также отчетливо вижу, как постепенно меняется форма спинного мозга. Из напряженного расплющенного шнура он постепенно превращается в расслабленный западающий в глубину раны тяж с большим количеством поперечных складок.

Это очень хорошо! Спинной мозг расслабился. Устранено чрезмерное натяжение. Теперь он будет лучше снабжаться кровью. Все это очень важно для Абдуллы. И спинномозговые корешки легли как надо. Они нигде не ущемились.

В операционной пронесся вздох облегчения. Коррекция закончена. Из-под туловища Абдуллы удалены и выброшены все подушечки и подушки, при помощи которых его искалеченное тело укладывалось на операционный стол. Теперь они не нужны. Теперь тело Абдуллы ровно лежит на ровной плоскости операционного стола. Это всегда удивляет. Это всегда поражает и радует меня, хотя я уже сделал более ста таких операций.

Ушиты мышцы. Наложены швы на кожу. Операция закончена. Закончена в операционной и моя миссия. Готовят гипсовые кроватки, в которых Абдулла будет находиться первые дни после операции, чтобы не сместились, не изменили своего положения две части перемещенного позвоночного столба.

А я тяну.

Не ухожу из операционной, хотя и устал беспредельно. Жалко расставаться с атмосферой, объяснить которую нельзя. Тут и затраченный труд, и напряжение, моментами сверхсильное, и затраченные эмоции, и удовлетворение содеянным, и радость за Абдуллу, и, конечно, общение с доброжелательными, умными, ловкими, любящими нашу работу помощниками-друзьями.

А дальше все пойдет, как обычно. Через восемь суток заживет рана. Снимут швы с кожи. В конце второй, начале третьей недели туловище Абдуллы, теперь удивительно прямое и ровное, закуют в большой гипсовый корсет.

Абдулла начнет жить заново.

Он будет учиться ходить в тех новых условиях, которые созданы операцией. Он сможет смотреть мне в глаза. Он сможет посмотреть на небо. Он сможет увидеть солнце, а со временем, когда вернется домой, и любимые им звезды.

А сейчас его поместят в послеоперационную палату и будут бдительно следить за его состоянием. Очень внимательно и очень бдительно…

А мысли мои уносятся к далекому прошлому, к трагедии Глеба Г., к моей собственной трагедии…

1955 год. В то время я с увлечением и интересом работал над возвращением утраченной подвижности тазобедренным суставам при болезни Бехтерева. В эксперименте на животных и в клинических условиях я изучал и в то время уже широко применял на практике замещение неподвижных суставов искусственными полусуставами из пластмассы и металла.

Как-то поздним октябрьским вечером я возвращался с работы домой. На Красном проспекте вблизи аптеки, расположенной на углу Красного проспекта и Трудовой улицы, мне навстречу пронеслась, — именно пронеслась, — человеческая фигура в темном демисезонном пальто и кепке. Я обратил внимание на эту фигуру потому, что человек перемещал свое тело сильными маховыми движениями, опираясь на два костыля, не переступал ногами, а резким броском, махом, выбрасывал свое туловище вперед. Так ходят люди с неподвижными в обоих тазобедренных суставах ногами, если они сохранили сильные руки, волю и мужество.

Я кинулся вслед этому человеку, догнал и остановил его. Встретил он меня вызывающе и недружелюбно. Позже я понял, что это недружелюбие, эта враждебность были вызваны настороженностью его к посторонним людям, которые из любопытства останавливали его на улице и расспрашивали о болезни, сочувствуя и жалея его. Я представился. Сказал, что я врач, который готов попытаться помочь ему. При желании он может меня найти в клинике. Несколько смягчившись, но все же настороженно и недоверчиво поглядывая, он сказал, что учтет услышанное, но… обращался он всюду и нигде не брались лечить его… На этом мы расстались.

А через несколько дней он пришел в клинику.

Он поверил мне.

Глеб оказался очень общительным, добрым, располагающим к себе человеком. Он работал на одном из заводов города ведущим инженером. Отличный специалист, любящий и знающий свое дело, он увлекался вокалом, обладал приятным лирическим тенором. Но вот болезнь, которой он страдал уже более десяти лет, все больше и больше калечила его тело…

Отсюда неустроенность в личной жизни и многие другие трудности. Болезнь действительно жестоко «поработала» над Глебом. Его позвоночник был совершенно неподвижным и согнутым так, что образовывал дугу, выпуклостью обращенную назад. За плечами Глеба высился горб, лицо и голова были выдвинуты вперед, и — совершенно неподвижные оба тазобедренных сустава.

На протяжении года дважды я оперировал Глеба. Вначале на левом, а затем на правом тазобедренных суставах.

Движения, вполне достаточные для нормальной человеческой жизни, восстановились. Он стал хорошо, свободно сидеть. Смог ходить. Со временем стал ходить хорошо. Оставил костыли и не пользовался даже тростью.

Он женился. Стал семейным человеком. Много и успешно работал. С успехом выступал на самодеятельной сцене. В общем жил хорошо и полнокровно.

Периодически мы встречались. Часто он звонил мне по телефону.

В 1967 году Глеб, узнав, что я занимаюсь хирургией позвоночника при болезни Бехтерева, стал настойчиво требовать, чтобы я оперировал его и устранил горб, исправив искривленный позвоночник.

Я долго не соглашался. Тянул.

А почему тянул, почему не соглашался, и сам не мог объяснить себе при трезвом осмысливании.

Интуиция? Конечно, она.

Я не берусь определять смысл и значение этого понятия в действиях и поступках людей. Я могу говорить только о себе.

Неоднократно возникавшие интуитивные предположения в моей жизни оправдывались и из категории предположений переходили в реальную действительность. Так и с Глебом.

Я не мог объяснить себе, почему все время думал, что не могу, не должен оперировать Глеба. К этому не было никаких объективных причин. Опыт у меня был уже достаточный. Я много и уверенно оперировал. А вот Глеба оперировать не решался. Боялся плохого исхода, осложнений.

У Глеба не было никаких противопоказаний к операции. Несмотря на тяжелую болезнь и две перенесенные операции, это был крепкий и сильный мужчина. Повторяю, не было ни малейшего повода, чтобы отказывать ему в оперативном лечении. А я продолжал отказываться.

Он настаивал. Я отказывался.

И все же он победил. В конце концов я согласился и положил его в клинику.

Я тщательно и долго обследовал Глеба. Придирчиво относился к малейшим незначительным отклонениям в показателях его состояния, перепроверял эти показатели без конца и края. А он требовал и настаивал…

Операция, подобная описанной у Абдуллы, прошла спокойно, без малейших сложностей и каких-либо драматических моментов.

…Я удивляюсь одному обстоятельству. Обычно, когда операции проходят типично, без осложнений, со временем все детали их стираются из моей памяти. Но вот прошло более десяти лет, а, в общем-то ничем не отличавшаяся от прочих подобных, операция Глеба ярко воспроизводится моей памятью, будто бы делал я ее только вчера. Почему?

…Состояние Глеба после операции было хорошим. И тогда мне показалось, что все страхи позади, что зря столько времени я отказывался оперировать Глеба, отказывался помочь ему.

Первые после операции сутки прошли спокойно. Казалось, все будет хорошо и дальше.

На вторые сутки у Глеба появилось вздутие живота. Это бывает при подобных операциях и обычно не пугает меня, так как легко уступает простейшему лечению. Лечение было проведено. А вздутие не уменьшилось. Повторные курсы лечения также не привели к успеху.

В моем сознании зародилось упорное беспокойство. Ведь была операция на позвоночнике вблизи спинного мозга. Редко, но все же в подобных случаях иногда возникает так называемая паралитическая непроходимость кишечника, когда неподчиняющиеся автономной нервной системе петли кишечника начинают безудержно и беспредельно расширяться в полости живота. По ним прекращается передвижение их содержимого. Это содержимое начинает всасываться в кровь и отравляет человека ядовитыми продуктами распада. Раздутые петли кишечника поддавливают диафрагму, лишают ее возможности совершать дыхательные движения и тем самым выключают так называемое брюшное дыхание.

А для Глеба, у которого из-за болезни Бехтерева утрачено полностью грудное дыхание, это — конец, раздутые петли кишечника могут выключить единственно возможное для него брюшное дыхание. И тогда… смерть от удушья?!

У Глеба, единственного из всех больных, которых я оперировал на позвоночнике, а их более четырех тысяч, единственного из ста, которых я оперировал по поводу горбов при болезни Бехтерева, развилась паралитическая непроходимость кишечника.

…Я не отходил от его постели. Мы делали все, чтобы спасти его. Все наши действия оказались бесполезными. Мы не смогли справиться с вышедшими из подчинения, взбунтовавшимися кишечными петлями.

На пятые сутки после операции Глеба не стало…

И вот прошло много лет. Я не могу забыть Глеба. Я слышу его голос. Я мысленно воспроизвожу его внешний вид, его манеры, его лицо. И особенно — его полные муки и, видимо, понимания непоправимого глаза в последние часы его жизни.

Я пытаюсь противопоставить судьбе Глеба десятки других, вспоминаю людей, которые обрели счастье после операции, но это плохо мне помогает.

Судьба Глеба всякий раз, когда я вспоминаю о нем, вновь потрясает меня. Я надолго выхожу из душевного равновесия.

И еще один… заслуженный тренер республики… Он тоже не дает мне покоя. Хотя, к счастью, до трагедии Глеба дело у нас не дошло…

Я получил письмо от одного из заместителей Председателя Комитета по спорту с просьбой помочь человеку — заслуженному тренеру республики, проживающему в Киеве…

Вскоре в клинике появился пациент. Он выглядел старым человеком, хотя ему было всего пятьдесят шесть лет. Биологический возраст его настолько значительно опережал календарный, что прежде всего в глаза бросались признаки старости, а затем уже типичные изменения, свойственные болезни Бехтерева. Седая голова, седые усы, морщинистое лицо, усталые глаза, которые даже во время улыбки не выражали радости, а были полны муки. И вместе с тем лицо, всегда хорошо выбритое, с тщательно подправленными висками и усами, лицо следящего за собой человека. Согбенная худощавая фигура с чуть согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами, неподвижным позвоночником, большим горбом и опущенным книзу лицом, но, несмотря на это, легкая, подвижная. Таким мне представился Кириллов во время нашей первой встречи. Позже я увижу, как его серо-голубые глаза светятся теплом и радостью, когда он говорит о своих детях и внуках, когда он вспоминает о своих воспитанниках и своей работе…

Кириллов родился на Харьковщине в семье кадрового военного. Лет с двенадцати во Дворце пионеров мальчик начал заниматься лыжами. После переезда в Киев, куда на работу перевели родителей, начал серьезно увлекаться легкой атлетикой, а зимой — лыжами. В семнадцатилетнем возрасте поступил в техникум физкультуры — учился и одновременно работал помощником тренера. В 1940 году по окончании техникума был призван в Советскую, тогда Красную, Армию. Начало войны застало Кириллова на границе, недалеко от Бреста. Всю войну он пробыл в армии — с двадцать второго июня сорок первого года по девятое мая сорок пятого года. Служил в артиллерии. Всю войну пули и снаряды щадили его, а в День Победы — девятого мая — в Праге, куда он вошел в составе Первого Украинского фронта, Кириллов был контужен. В медсанбате пробыл двадцать суток. В госпиталь лечь отказался, боясь отстать от своей шестой гвардейской дивизии, которая готовилась к передислокации на Восток.

Боли в спине впервые появились зимой 1943 года. Вначале какого-либо значения этим болям Кириллов не придал, но по мере их усиления и учащения был вынужден обратиться к врачам. И началась обычная история — лечили его от ишиаса, радикулитов, поясничных болей. Лишь в 1945 году был установлен истинный диагноз: болезнь Бехтерева.

После демобилизации из армии, хотя болезнь и продолжала прогрессировать, он поступил в Киевский институт физической культуры. Учился и работал тренером по легкой атлетике вначале в «Трудовых резервах», а затем в «Спартаке».

На старших курсах болезнь обострилась настолько, что Кириллов не мог посещать практические занятия в институте, от которых его вынуждены были освободить, и уехал на лечение в Пятигорск. Лечение чередовалось с учебой и работой. В последующие годы Кириллов дважды в год лечился на курортах, чаще — радоновыми ваннами в «Цхалтубо». А в 1952 году к основной болезни присоединился туберкулез легких. Ухудшилось состояние. Усложнилось лечение. Однако он в «свободное» от болезни время продолжал учиться и работать. Энергичным лечением, хорошим уходом и питанием удалось приостановить бурно текущий туберкулезный процесс.

Однако в его легких навсегда остались каверны — полости на месте разрушенной болезнью легочной ткани — очаги потенциальной опасности, очаги, в которых, при первых же неблагополучных условиях, если Кириллов в таковые попадет, вновь вспыхнет пламя туберкулезного воспаления.

Вопреки тяжелой болезни, Кириллов успешно окончил институт и был оставлен на работе в качестве государственного тренера при Госкомитете по физической культуре и спорту.

Он успешно работает тренером. Появляются первые подготовленные им мастера спорта. Его назначают тренером сборной Советского Союза по легкой атлетике. А коварная болезнь делает свое дело.

Наряду с болями появились ограничения в движениях позвоночника сначала в поясничном отделе, а затем и в грудном. И не просто ограничения, а ограничения с искривлением позвоночника. Сначала в виде небольшого горба, затем более выраженного и, наконец, кричащего о себе, обезображивающего внешний вид. И это у человека, который из стройных, крепких, изящных людей готовит самых ловких, самых выносливых, самых здоровых — мастеров спорта. У человека, который все время вращается среди молодых и красивых людей, среди спортсменов, у человека, который всегда находится на виду у десятков тысяч людей на аренах стадионов и спортзалов.

По мере течения болезни ограничение подвижности позвоночника перешло в полную одеревенелость. Позвоночник стал неспособен к каким-либо, даже самым минимальным, движениям. Большой горб сделался частью облика Кириллова, и он свыкся с горбом, приспособился, старался не обращать на него внимания. Это удавалось, когда он был один, в кругу своей семьи или в среде воспитанников и учеников. Но стоило ему оказаться на аренах стадионов или в центре спортивных площадок, на виду у людей, как он физически ощущал десятки тысяч устремленных на него глаз. Это связывало Кириллова, морально угнетало его, мешало работать и жить. Неоднократные обращения к врачам завершались рекомендациями курортного лечения. Ему говорили, что изменить внешний вид, придать его фигуре вид обычной невозможно. Он свыкся с этой мыслью, смирился.

Однажды ему позвонил товарищ и спросил, читает ли он «прессу»? Его товарищ имел в виду популярную статью в журнале «Наука и жизнь», в которой я рассказывал читателям о возможностях сегодняшней ортопедической хирургии и, в частности, об устранении бехтеревских горбов при помощи операции корригирующей вертебротомии. Кириллов прочитал статью и не поверил прочитанному. Ведь так много лет ему внушали, что это невозможно. Осенью 1976 года, находясь на лечении в Алуште, Кириллов случайно наткнулся на мой очерк об Абдулле в «Сибирских огнях»… Он все еще не верил, но все-таки принял все меры, чтобы встретиться со мной, приехать в Новосибирск.

Обследование, проведенное в клинике, показало, что у Кириллова действительно болезнь Бехтерева с ее тяжелейшими ортопедическими последствиями. Однако этого пациента отличало от многих подобных весьма важное обстоятельство: перенесенный им туберкулез. Обследование показало, что в легких остались каверны, правда, каверны совершенно неактивные, скорее, говорящие не о наличии туберкулеза легких, а о том, что туберкулезный процесс был, однако этот бывший туберкулез сыграл не последнюю роль в биологическом старении больного.

Дело в том, что когда человек болеет враз двумя болезнями, то их воздействие на организм нельзя рассматривать, как простую сумму двух недугов, их влияние гораздо тяжелее. У нас, медиков, существует понятие о синдроме взаимного отягощения, когда каждая из болезней качественно меняет течение другой. Болезни протекают осложненно, с тяжкими последствиями.

Именно так и случилось с Кирилловым.

Видимо, и болезнь Бехтерева и туберкулез легких оставили в его организме тяжелый след из-за взаимного отягощения, обстоятельство, которое любого осторожного, «здравомыслящего» врача заставит вообще отказаться от какого-либо оперативного вмешательства, не говоря уже о таком, как корригирующая вертебротомия. Я понимал прекрасно всю сложность лечения, всю ответственность за предстоящую операцию, все трудности, которые поджидали нас с Кирилловым и во время операции и в послеоперационном периоде.

Все пациенты, которых я оперировал по поводу бехтеревских горбов, были моложе Кириллова. Пациентов в его возрасте, да еще отягощенных другим сопутствующим заболеванием, я не оперировал. И это не просто традиции в хирургии. Эти установки — результат длительного и большого опыта всей хирургической науки. В определенном возрасте человеку следует избегать целого ряда оперативных вмешательств, если, конечно, от них не зависит его жизнь, по той простой причине, что его организм утратил уже многие качества, помогающие ему справиться и с самой операцией и с ее последствиями. И все же я решился на операцию и не отговаривал Кириллова от оперативного лечения, к которому он стремился. Что же мной руководило?

В Кириллове я разгадал человека, для которого его любимая работа — это жизнь. Мне очень хотелось помочь этому человеку жить полноценной, полнокровной жизнью, устранив из нее все то, что мешало. Многократно взвесив все «за» и «против», я считал, что сумею преодолеть все трудности и спокойно провести как само оперативное вмешательство, так и послеоперационный период. Может быть, другому пациенту в таком состоянии я бы и отказал в оперативной помощи и не стал бы оперировать его…

Операция шла как обычно. Все — как у всех. Только ткани чуть плотнее, чуть «жестче», чуть больше кровоточат…

Я уже заканчивал формирование заднего клиновидного дефекта в задних анатомических структурах и «освободил» три спинномозговых корешка. Оставался последний — четвертый. В последний момент, когда тонкими костными щипцами-кусачками Янсона я удалял участок кости вблизи основания корешка, возникло ранение плотно припаянной к кости воспалительным процессом твердой мозговой оболочки. Это ранение, видимо, распространилось и на глубжележащие оболочки спинного мозга, т. к. на месте разрыва оболочек появилась капля чистой и прозрачной, как слеза, светлой жидкости.

Я нашел место ранения: это была щель шириной менее одного миллиметра и длиной в четыре-шесть миллиметров. Такие осложнения случались и у других оперированных мною пациентов, и всегда они заканчивались благополучно, без каких-либо последствий. И в этот раз я поступил, как обычно. Тончайшими атравматичными — не повреждающими ткани, через которые они проводятся, — иглами я наложил четыре шва, которыми и свел края щелевидного дефекта в твердой мозговой оболочке. Для большей уверенности в надежности и состоятельности швов, для придания им большей герметичности, поверх них уложил кусочек мышцы — мышечный пластырь, который прикрыл область бывшего дефекта. Спинномозговая жидкость перестала подтекать. Шов казался надежным и прочным, «инцидент» — исчерпанным. Я благополучно завершил вмешательство. Кириллов перенес операцию спокойно, «без особенностей».

В послеоперационном периоде тоже все было хорошо. Не возникло каких-либо беспокойств за состояние больного. Не возникло и осложнений. Так мне казалось…

На десятые сутки были сняты швы и наложен большой гипсовый корсет. Как обычно. Как у всех пациентов, оперируемых мною по поводу бехтеревского горба. И эту процедуру Кириллов перенес хорошо. А вот назавтра, когда он сделал попытку встать на ноги, из-под нижнего края корсета потекла светлая, прозрачная жидкость, чуть окрашенная кровью. Когда мне сообщили об этом, я понял, что случилось: видимо, ранение твердой мозговой оболочки на сей раз не прошло бесследно. Видимо, из небольшой щели в оболочках спинного мозга все время капля за каплей подтекала спинномозговая жидкость и скапливалась в глубоких отделах раны. И скопилось ее много. И вот когда пациент встал на ноги, то под воздействием тяжести и давления эта скопившаяся в ране жидкость вытекла через разошедшиеся края раны. Так мне представилось случившееся в первый момент, когда я услышал об этом. Правда, могло быть и иначе. Эта жидкость могла скопиться в ране до ушивания дефекта в оболочках спинного мозга и утаилась от моих глаз при зашивании раны в мышечных щелях. В силу каких-то причин она не всосалась тканями раны и вот теперь вышла наружу. И, наконец, это могло оказаться скопившейся в ране тканевой жидкостью, которая вышла наружу. Три вероятные возможности, которыми можно объяснить возникшее осложнение!

Где же истина?

В зависимости от случившегося, я должен принять решение, как действовать: если это продолжающая истекать через дефект в оболочках мозга спинномозговая жидкость, то я должен повторно вмешаться и попытаться еще раз герметизировать оболочки спинного мозга. Если это остаточная спинномозговая жидкость или скопившаяся тканевая жидкость, то не следует торопиться раскрывать рану. Можно наблюдать. Можно обойтись контрольными перевязками. Я должен решить это в ближайшее время. Если это продолжающая истекать через дефект в оболочках мозга спинномозговая жидкость и я протяну с вмешательством, то довольно быстро сформируется так называемый ликворный свищ, который очень трудно устранить даже повторными операциями. Ликворным он назван от слова «ликвор» — так по латыни называется спинномозговая жидкость. В этом случае следует как можно скорее раскрыть и ревизовать послеоперационную рану. А что значит раскрыть такую послеоперационную рану? Это, пожалуй, потруднее, чем сама операция. Это для меня. А для пациента? Это повторная колоссальная нагрузка, более тяжелая, чем первая операция, потому что она придется на ослабленный операцией организм. По этой причине без показаний, без уверенности в настоятельной необходимости не следует раскрывать рану.

Все это мелькает в моей голове, пока я иду в палату.

Мы, хирурги, вообще не любим, страшно не любим вмешиваться повторно — «раскрывать» рану. Помимо чисто эстетических и моральных соображений, помимо технических трудностей, повторное вмешательство всегда чревато последствиями. В ране может развиться гнойная инфекция. И вовсе не потому, что нарушается асептика. Нет. Просто ткани, травмированные операцией, на какое-то время теряют устойчивость к вредным воздействиям, в том числе и к микробам. Пониженная жизнедеятельность травмированных тканей раны, скопление в ней тканевой жидкости и остатков излившейся в процессе операции крови создают условия для развития инфекции. Это во-первых. Во-вторых — повторное вмешательство ухудшает заживление раны. В-третьих — наносит пациенту дополнительную травму. В-четвертых… Да разве дело в количестве этих «во-первых», «во-вторых», «в-третьих»?! Дело в том, что повторное вмешательство — это плохо. Его следует производить только при чрезвычайной надобности. А вот поди угадай, когда она есть, эта чрезвычайная надобность!

Кириллова очень взволновало случившееся. Это я сразу заметил, придя в палату. Больной был бледен, покрыт капельками пота. Я, как мог, успокоил его. По его реакции я понял, что он не полностью мне доверяет.

При осмотре выяснилось, что из-под нижнего края корсета частой каплей истекает чуть розоватая прозрачная жидкость. Когда был разрезан гипсовый корсет и удалены слои марли, обнажилась послеоперационная рана. Она была обычной: линия разреза с наложенными и завязанными хирургическим узлом частыми тонкими нитяными швами. Все как обычно. Ни припухлости. Ни покраснения. Ни отека тканей. Вот только в нижнем отделе раны между швами нет-нет да и появится капелька светлой розоватой прозрачной жидкости. Появится. Скатится вниз. И все. А за ней следующая. И еще одна. И другая. И третья…

Тщательнейшим образом я обработал кожу в области послеоперационной раны — сделал туалет раны. Так мы называем эту процедуру. И закрыл область послеоперационного разреза стерильными марлевыми компрессами, а поверх этих марлевых салфеток уложил ватно-марлевую повязку. Целость корсета восстановили гипсовыми бинтами…

Я решил подождать… Решил подождать, несмотря на то, что был уверен в случившемся. Надеялся на чудо? Нет. Что чудес в нашей работе не бывает, я уже давно и хорошо усвоил. Почему же я решил ждать? Надеялся на самопроизвольное закрытие дефекта в оболочках мозга и прекращение ликворреи — истечения спинномозговой жидкости. Надеялся без реальной надежды на успех. Из литературы я знал, что те немногие хирурги, которые сталкивались с подобными осложнениями, отмечали упорное их течение. Эти осложнения часто не поддавались даже наиболее энергичному лечению — оперативному, и после повторных операций вновь продолжалось истечение жидкости, что в конечном итоге приводило к воспалению спинномозговых оболочек — менингиту и гибели пациентов. И все же повторная операция представлялась для Кириллова настолько сложной и трудной, что я решил подождать.

Вот прошли первые сутки. Повязка была сухой. Вторые сутки. Повязка продолжала оставаться сухой. И на третьи. И на четвертые… И на восьмые. А на девятые она вновь обильно промокла светлой жидкостью. Больше ждать было нельзя, нужно было принимать меры.

Следовало попытаться повторным вмешательством герметизировать оболочечный мешок, окружающий спинной мозг.

С нелегкой душой я решился на это. Пациента доставили в операционную. Ни я не сказал ему перед этим ни слова, ни он не спросил меня ни о чем.

Вот опять его тело распростерто на операционном столе. Кожные покровы вокруг раны обработаны настойкой йода. Операционное поле обложено стерильным бельем. Разведены края раны, которые еще не успели срастись достаточно прочным рубцом. Ткани белесоваты, обескровлены, как будто они тщательно промыты проточной водой. Так оно и есть. Действительно, они «промывались» спинномозговой жидкостью, столь длительно истекавшей из поврежденных оболочек мозга. Непривычные, холодные, кажущиеся безжизненными, неспособными к заживлению ткани. Слой за слоем я разделяю их. Вот, наконец, и твердая мозговая оболочка — наружная оболочка спинного мозга. Она шероховатая, тусклая, мутная. Мне удается обнажить ее в месте бывшего повреждения. Вот оно. Угадываю его по капле просачивающейся жидкости. Она появляется медленно, лениво, как бы нехотя. Ничтожная по величине щель в оболочках мозга, от которой зависит судьба человека… Эта щель находится у самого края костного дефекта, образованного во время первой операции. Стараюсь как можно шире выделить твердую мозговую оболочку из-под края дефекта. Мне удается высвободить край ее шириной в один миллиметр. Этого уже достаточно, чтобы тонкой иглой прошить твердую мозговую оболочку по краю дефекта, что я и делаю. Вот наложен один шов… Вот второй… Третий… Шестой. Часть швов выходит за края дефекта, чтобы более надежно ушить его. Не завязывая швов, поверх дефекта накладываю тонкую полоску мышцы, взятой тут же, в ране, и поверх нее туго затягиваю все шесть швов. Долго не ухожу из раны. Жду и наблюдаю. Наблюдаю за раной и жду. Жду, не появится ли капля светлой жидкости по линии наложенных швов. Не подтечет ли эта жидкость из-под мышечного тампона. Вяло пульсируют оболочки мозга. Синхронно с пульсовой волной мой взгляд следует по поверхности обнаженной оболочки. Вроде все сухо. А ушивать рану боюсь. Ведь и после первой операции я уходил из сухой раны…

Наконец решился: ушил рану послойно. Наложил повязку. Больного увезли на каталке в палату.

Тяжкие мысли обуревали меня. Беспокоился я за пациента, за исход его лечения, за его судьбу.

Я прекрасно отдавал себе отчет в случившемся, отлично понимал, что значит для Кириллова возникшее осложнение, к чему оно может привести. Тут дело даже не в повторной операции, а в том, что Кириллов должен был вновь находиться в постели без корсета, в условиях недостаточно надежной иммобилизации — онеподвиживания позвоночника — до надежного, прочного заживления раны. Выдержит ли он этот длительный постельный режим, не возникнут ли сопутствующие осложнения в виде воспаления легких или пролежней? Заживет ли рана? Не начнет ли вновь истекать спинномозговая жидкость? Все это вполне реально. И тогда ослабленный организм пациента может не выдержать тяжкого испытания.

В какой-то степени мои опасения оправдались. Послеоперационный период после второй операции протекал очень тяжело. Оттого, что Кириллов должен был очень длительное время находиться в одном положении, спереди на грудной клетке образовалась большая рана: от постоянного давления омертвела кожа. Это заставило меня поднять пациента на ноги раньше допустимого для его состояния срока и в недостаточном по величине корсете: рана на грудной клетке не позволяла наложить корсет достаточной величины. Я вынужден был пойти на заведомую потерю достигнутой степени исправления деформации позвоночника во имя предупреждения более тяжелых, может быть даже непоправимых, осложнений, могущих возникнуть у Кириллова, если бы он оставался в постели.

Медленно и вяло заживала рана. Общее состояние больного тоже не радовало. Особенно беспокоило меня его подавленное настроение. Он сник. Исчез свойственный ему оптимизм. Он стал безучастен и безразличен ко всему происходящему…

Долго и трудно поправлялся Кириллов. Постепенно улучшилось общее состояние. Он мог стоять около постели уже более десяти минут. Мог сделать несколько шагов. Стал лучше есть. Эти незначительные успехи радовали меня, вселяли какую-то надежду на вероятность благополучного исхода. Шла неделя за неделей.

Изменения к лучшему наступали очень медленно. Рана на груди значительно уменьшилась в размерах, но все еще не заживала полностью. Прошло еще несколько недель. Кириллов стал выходить из палаты, почти час мог находиться на ногах, у него появился какой-то интерес к окружающему — это уже был серьезный показатель улучшения в его состоянии.

Из-за раны на груди для него был сделан ажурный корсет, позволявший наблюдать за ходом заживления и делать перевязки.

В этом корсете Кириллов был выписан домой, куда он последнее время уж очень рвался.

Потом он приезжал ко мне еще раз. Его общее состояние улучшилось. Он окреп. На его лице появлялась улыбка. Туловище Кириллова не стало прямым, как у других аналогичных пациентов. Осталась сутулость — след бывшего горба — как следствие возникшего осложнения и следовавших за ним событий.

Мне очень хотелось помочь этому пациенту, но обстоятельства оказались сильнее. Я повторяю, что, к счастью, у Кириллова дело не дошло до трагедии Глеба, но он тоже не дает мне покоя…

Но ведь судьба Глеба — это исключение, это дикий случай, это несчастье! Счастливых судеб гораздо больше…

Римма Ахметханова, когда я впервые увидел ее, показалась мне старой женщиной, подходящей к финалу своей долгой жизни. Изможденное страданиями лицо и обезображенное болезнью тело. Она была не лучше Абдуллы. Ее подбородок касался передней стенки живота, так сильно было искорежено туловище. Кончики пальцев рук почти доставали до пола. И колоссальный, большущий горб.

А ей было-то всего от роду тридцать четыре года. Мать трех детей. Замужняя женщина. И такое несчастье.

И как же она расцвела после операции. Какой милой и привлекательной стала эта помолодевшая вдруг женщина, приобретшая обычный человеческий облик.

Да разве она одна? Ведь таких больных десятки. И все они довольны. Им стало лучше, легче жить на свете. А многие и счастливы. Операция дала им возможность вновь стать полноценными людьми, сохранить или обрести семью. Да просто стать похожими на обычных людей, ты понимаешь, читатель, обычных людей!

И Глеб!.. На всю мою жизнь он останется болью моей души.

Ну, а Абдулла?

У Абдуллы все хорошо. Он живет в родном селении. Он больше не стремится к уединению. У него семья. Он работает. Человек неискушенный никогда не узнает, что он был уродом.

Он обычный человек! Ох, как много значит для людей, необычных физически, стать обычными. Он доволен своей жизнью. И я рад за него.

Донорская кровь

Саша Морозов, шестнадцатилетний юноша, погибал от послеоперационного кровотечения. Прошло уже десять часов после операции. Двенадцатый час ночи. А в залитой светом операционной — все сотрудники клиники. Никто и не подумал о том, чтобы уйти домой.

Для спасения Саши, казалось бы, сделано все. Все время переливается кровь, вводятся лекарства, которые повышают ее свертываемость. Сделано прямое переливание крови от шести доноров — сотрудников клиники, «запас» которых теперь уже исчерпан.

Дважды после завершения операции я вновь «открывал» грудную клетку Саши, чтобы еще и еще раз осмотреть, проверить, проконтролировать бывшее операционное поле, чтобы еще раз убедиться, что нигде случайно не повреждены и не остались незамеченными какие-либо кровеносные сосуды вблизи позвоночника.

Нет. Все нормально. Сосуды не повреждены. Ошибки не допущено. Все сделано, как надо. Но вся поверхность обнаженной губчатой кости позвоночника источает кровь. Со всей поверхности отделяется, сочится, теперь уже разжиженная, водянистая кровь.

У Саши возникло, пожалуй, одно из самых грозных осложнений, возможное при хирургических операциях, — так называемый фибринолиз, — состояние, при котором кровь совершенно теряет способность образовывать сгустки, свертываться при выхождении из сосудистого кровеносного русла.

Единственное, что может спасти Сашу или, вернее, чем можно попытаться его спасти, это сделать очень массивное вливание свежей, не консервированной, донорской крови, — повторное прямое переливание.

Но скоро полночь… Где взять необходимое количество доноров с группой крови, идентичной Сашиной?

Саша родился в Самарканде. Там он и живет. Там он учится в школе. Ко мне в клинику его привезла мама. Очень скоро Саша стал всеобщим любимцем всех сотрудников клиники. У него очень приятное, располагающее лицо. Он хорошо воспитан. Вежлив. Внимателен. Приятен в общении.

Саша болен так называемым юношеским кифозом. Еще эту болезнь называют болезнью Шойермана-May по имени двух врачей, детально описавших ее в начале двадцатых годов нашего столетия. Кифоз — это специальный медицинский термин, который на языке обычных людей обозначает горб. Заболевание это возникает в юношеском возрасте, чаще среди мальчиков. Вначале оно проявляет себя возникновением сутулости, а в последующем — появлением округлого горба.

Долгое время считалось, что юношеский кифоз — заболевание, в общем-то, безобидное, которое не доставляет страдающим им людям особых хлопот. Только округлый горб, чисто внешнее отклонение от нормы, чистая косметика…

Соответственно этому и обосновалось лечение, заключающееся в массаже, гимнастике и водных процедурах.

Лишь в последние годы к этой болезни стали относиться более настороженно. Многие врачи, в том числе и я, подметили, что при юношеском кифозе в определенном проценте случаев возникают тяжелые боли и даже невралгические расстройства, указывающие на то, что в болезненный процесс вовлекается и спинной мозг.

Мною впервые в мировой медицинской практике был предложен, обоснован, разработан и описан метод оперативного лечения юношеского горба, который позволял исправить — устранить имеющийся горб и выпрямить искривленный позвоночник. Предлагая метод оперативного лечения этой болезни, я исходил из того, что моя специальность — ортопедия — ответственна за красоту совершенного человеческого тела. И если болезнь покушается на эту красоту, нарушает созданную природой гармонию, то обязанность врача-ортопеда — не медля вмешаться.

Я убежден в том, что даже если бы болезнь, которой страдает Саша, действительно ограничивалась только обезображиванием его фигуры, то и это был бы достаточный повод для оперативного вмешательства. Ну, а если болезнь не ограничивается только сферой косметики, если она несет в себе более серьезный ущерб больному человеку, человеку молодому, у которого впереди вся жизнь?..

А если остановиться на этической стороне моей специальности? При юношеском горбе нет не только жизненных показаний, но и вообще каких-либо настоятельных показаний к оперативному лечению. Ну что же — округлая спина?! Ну что же — горб?! Горб, который можно замаскировать искусно сшитой одеждой! Не делать же из-за этого операцию!

…Умом это, может, и можно понять. А вот когда перед тобой девушка или юноша, которые настоятельно просят тебя, умоляют, а то и довольно настойчиво требуют избавить их от уродства, если они категорически не хотят отличаться от своих здоровых сверстников? Тогда начинаешь рассуждать по-другому.

Очень трудно отказать им, понимая их горе и отчаяние! И ведь действительно, если вдуматься, решается будущее молодого человека или девушки, решается вся их жизнь, будущее благополучие! Все это так.

Но все это не решает противоречий между характером показаний к оперативному лечению, оперативному вмешательству и весьма высокой степенью хирургического риска. Значит, эти операции должен делать хирург, искушенный в хирургии позвоночника и хорошо владеющий техникой этих операций. Такова моя точка зрения. Ее я и придерживаюсь в общении со своими пациентами.

Суть болезни, о которой идет речь и которой страдал Саша, заключается в том, что тела нескольких грудных позвонков развиваются ненормально. Вместо того, чтобы иметь в сечении свойственную им от природы форму прямоугольника, эти тела приобретают форму клина, вершиной обращенного кпереди. Вследствие этого передняя протяженность позвоночника укорачивается, а задняя удлиняется. В процессе продолжающегося роста позвоночника это приводит к тому, что позвоночник теряет естественную, свойственную ему нормальную анатомическую форму и приобретает вогнутость, обращенную вперед, образуя горб, который обезображивает человека.

По какой причине возникает эта болезнь, пока не совсем ясно. Ясно только то, что костная ткань в передних отделах этих тел позвонков почему-то недостаточно жизнеспособна и не развивается должным образом, что и приводит к уменьшению высоты этих отделов позвонков.

Наблюдая за этими людьми и изучая их болезнь, я пришел к выводу, что устранить искривление позвоночника можно, уравняв переднюю и заднюю поверхность позвоночника по длине, а сделать это можно с помощью предложенной мною операции, которая вошла в литературу под названием «сегментарной вертебротомии».

Суть этой операции сводится к рассечению позвоночника, вернее его передних отделов — тел, передней продольной связки и межпозвонковых дисков — на несколько сегментов, за счет веерообразного расхождения которых и достигается выравнивание длины передней и задней поверхностей позвоночного столба. Рассеченный на отдельные сегменты отдел позвоночника разгибается, и тела позвонков на уровнях сегментарной вертебротомии веерообразно расходятся, образуя между собой клиновидные пустоты. Если эти пустоты заполнить достаточно плотной костной тканью, то позвоночник сохранит приданную ему в процессе операции форму и останется прямым.

Растущие позвонки очень хорошо, обильно снабжаются кровью. В них имеется большое количество довольно крупных кровеносных сосудов, которые с возрастом исчезают, отслужив службу. При сегментарной вертебротомии целость этих сосудов неизбежно нарушается и они кровоточат. Поэтому эта операция производится под «защитой» массивного переливания крови, чтобы восполнить кровь, утраченную в процессе операции.

Сашу долго готовили к операции. После длительного и всестороннего обследования его уложили в специальный гамак, с помощью которого позвоночник разгибался и расслаблялся. Это предварительное подготовительное лечение необходимо для того, чтобы в момент операции и после операции ткани Сашиного тела «привыкли» к растяжению и не препятствовали выпрямлению позвоночника. Кажется, все было учтено…

Я еще и еще раз мысленно воспроизвожу операцию. И еще раз после двукратной ревизии операционного поля не в мыслях, а наяву проверяю себя.

Вот я по ходу девятого ребра справа рассек кожу, подкожную ткань и фасцию, рассек мышцы и листок надкостницы — ткани, окутывающей ребро и обеспечивающей его «питание», выделил и удалил ребро, затем рассек плевру и осмотрел легкое. И плевральная полость и легкое нормальны. Розовая ткань легкого подвижна, расправляется и спадается — наполняясь кислородом и унося углекислоту. Даже у Саши, который никогда не брал в рот папиросы, в ткани легкого видны скопления угольной пыли и копоти, которые в виде черных островков разукрашивают все легкое. Это «привилегия» городского жителя, неустанно вдыхающего частицы сажи, засоряющей городскую атмосферу. У пациентов из сельской местности, если они не курят, обычно этого не бывает.

Тонкая, блестящая плевра покрыта тонким слоем прозрачной жидкости, чистой и ясной, как утренняя роса. Все обычно. Все, как и должно быть.

Я оттянул легкое кверху, а правый купол диафрагмы книзу. Мои ассистенты надежно удерживали их во время всей операции. Через медиастиальную плевру — тонкий листок прозрачной ткани, покрывающий передние отделы позвоночника, — просвечивали тела позвонков и межпозвонковые диски. А на них, как бы воспроизводя рисунок веревочной лестницы, располагались сегментарные позвоночные вены.

После рассечения плевры, выделения, перевязки и рассечения кровеносных сосудов, образующих «ступеньки веревочной лестницы», я тщательно осмотрел позвоночник. Он имел изменения, типичные и свойственные той болезни, которой страдал Саша. Передние отделы пяти грудных позвонков были меньшими по высоте, чем задние отделы этих же позвонков. Эти позвонки имели клиновидные тела, вследствие чего грудной отдел позвоночника Саши представлялся искривленным кзади в виде пологой дуги, вогнутостью обращенной кпереди.

Все это хорошо просматривалось, хорошо было видно. Все, как я и предполагал… А потом я рассек передний отдел искривленного участка позвоночника на шесть отдельных сегментов. Вот в этот момент операции и началось кровотечение. Оно не было для меня неожиданным. Я знал, что оно возникнет. Ждал его и был готов. Во все обнаженные участки губчатой кости тел позвонков я втирал специально приготовленный воск, который закупоривал мелкие костные кровеносные сосуды и тем самым предотвращал кровопотерю. Этот хирургический воск специально предназначен для покрытия кости при кровотечениях из нее. Я прикрывал кровоточащие участки губчатой кости тел позвонков марлевыми салфетками, смоченными горячим физиологическим раствором поваренной соли. Я работал быстро, насколько это возможно. Быстро для того, чтобы максимально уменьшить время кровотечения из обнаженной кости. По мере увеличения количества потерянной крови убыстрялся темп вливания консервированной. Вводились хлористый кальций, эпсилон-аминокапроновая кислота. Первый для нейтрализации действия консервантов вливаемой крови, вторая — для повышения свертываемости.

Вливание крови при кровотечении это то благо, которое спасает пациента от гибели. Вместе с тем массивные вливания крови — крови консервированной — таят в себе опасность. Ведь вливаемая кровь имеет в своем составе консерванты — вещества, которые не дают ей свертываться. Если в кровяное русло человека ввести консервированную кровь, то консерванты разводятся в крови человека, нейтрализуются. Но это не беспредельно. Если вводится большое количество консервированной крови, то собственной крови становится недостаточно, чтобы нейтрализовать действие консервантов, и тогда способность крови к спасительной при кровотечениях способности к свертыванию или снижается или исчезает вовсе. В этих случаях на помощь приходят специальные лекарства.

…Тревога закралась в мою душу, когда я увидел, что в ране плохо образуются кровяные сгустки. Это обычно указывает на снижение свертываемости. Да и пробы крови, которые непрерывно брались у Саши, показали, что свертываться кровь стала плохо.

В это время мы начали прямое переливание крови. Здесь же, в операционной, кровь, только что взятая из вены донора и лишенная каких-либо примесей, вводилась в вены Саши. Пробы показали, что свертываемость Сашиной крови повысилась. Это позволило завершить операцию. После расправления Сашиного позвоночника я ввел между разошедшимися телами позвонков кусочки кости, взятые у Саши из тазовой кости.

Сашин позвоночник из дугообразного, изогнутого, превратился в прямой и ровный.

Еще и еще раз воспроизвожу в своей памяти рану, из которой уходил.

Вероятно, странно звучит слово «уйти» применительно к операционной ране? Это выражение профессиональное. Завершение операции, послойное ушивание краев раны, выход из глубины раны на ее поверхность у нас, хирургов, называется «уходом из раны».

Сашина рана была «сухой» — сухой, значит, не кровоточащей! Операция завершилась при хороших показателях, и состояние Саши не вызывало опасения. С большим, массивным кровотечением, к сожалению, при операциях на позвоночнике приходится иметь дело не так уж редко, и мне оно не было в диковинку.

Саша находился еще на операционном столе, когда состояние его ухудшилось. Это наступило примерно через час после завершения операции. Сашу не увозили в палату, потому что было необходимо вывести его из состояния наркозного сна — это, во-первых, а во-вторых, раз было массивное кровотечение во время операции, лучше выждать, подержать пациента в условиях операционной, где удобнее принять необходимые меры, если в них возникнет надобность.

У Саши внезапно исчез пульс и снизилось артериальное давление. Кожные покровы побледнели. В правой половине грудной клетки была определена тупость, а при проколе ее стенки появилась кровь. Стало очевидно, что имеется кровотечение.

Я дважды вскрывал грудную клетку и осматривал место операции. После первой ревизии и прямого переливания крови состояние Саши как будто улучшилось, а затем ухудшилось вновь. После вторичного осмотра операционного поля и повторного переливания крови отчетливого улучшения не наступило. В ране я видел те изменения, о которых говорил вначале.

Саша погибал от фибринолиза — состояния, при котором кровь его потеряла способность свертываться…

Спасти его может только вливание больших количеств свежей донорской крови.

Но где взять почти в полночь доноров?! Не одного и не двух, а много — десятки! И не просто доноров, а доноров определенной группы крови с определенными свойствами! Ведь определять качества и свойства крови пришедших людей времени нет.

И тут я решаюсь. К телефону приглашается ответственный дежурный по телецентру. Так как руки мои стерильны, говорю в трубку, поднесенную к моему рту. Я прошу диктора прервать программу и обратиться в эфир к донорам второй группы с резус-положительными свойствами крови, попросить их немедленно прийти в клинику и помочь нам отстоять Сашину жизнь…

Через пять минут после выхода в эфир появился первый донор. Потом второй. Потом третий. А потом очень много…

Взято нужное количество крови. Тридцать человек доноров-добровольцев, готовых безвозмездно отдать свою кровь Саше, до утра сидели в приемной. Ждали, не понадобится ли их кровь? До утра раздавались звонки по телефону от доноров, живущих в отдалении от клиники, которые просили иметь их в виду, сообщали, что они приедут…

Нам удалось отстоять Сашину жизнь.

Саша стал чудесным молодым человеком. Он часто пишет мне и сообщает о себе. Он хорошо себя чувствует. У него хорошая стройная фигура. Он недавно приезжал и звал меня к себе в Самарканд в гости. Он очень хочет показать мне свой древний город…

Эмиль

Он появился в клинике как-то неожиданно. Полный, я бы сказал, тучноватый, но вместе с тем очень подвижный человек средних лет. Среднего роста, с чуть раскосыми глазами на круглом улыбчивом лице, он, казалось бы, вдруг заполнил всю клинику. Создавалось впечатление, что он одномоментно находится всюду — и в палатах, и в коридоре, и в ординаторской. Он очень быстро перезнакомился со всеми сотрудниками и многими пациентами. Постоянная улыбка на лице, чрезмерные общительность и подвижность в какой-то момент даже несколько насторожили меня.

При более близком знакомстве я узнал, что Эмиль работает фотокорреспондентом крупного среднеазиатского издательства. Видимо, профессия, связанная с частыми разъездами и необходимостью контактов со многими людьми, и сделала его таким общительным, улыбчивым, подвижным.

Он рассказал мне, что в последнее время у него появились неприятные, порой переходящие в боль, ощущения в подреберьи. Иногда эти боли локализовались сзади в области позвоночника, там, где расположены нижние ребра. При осмотре и обследовании пациента обычными клиническими методами было выявлено лишь незначительное ограничение подвижности в верхнем поясничном отделе позвоночника. Обычное и специальное рентгеновское исследование дополнило эти данные лишь тем, что в теле второго поясничного позвонка, больше справа от средней линии, была вытянутая в виде овала зона нарушения строения кости с неровными контурами и неравномерной структурой. Правые контуры тела позвонка представлялись несколько увеличенными в объеме по сравнению с левыми. Дополнительные специальные исследования ничего нового в диагностику болезни не внесли.

По мере наблюдения за Эмилем накапливалось все больше и больше данных в пользу опухолевого, скорее всего биологически доброкачественного, процесса в теле второго поясничного позвонка. Однако доброкачественный по своей природе процесс мог принять неблагоприятное течение. За это говорило появление болей на уровне верхнего поясничного отдела позвоночника.

Появление этих болей, возникших от сдавления спинномозгового корешка, расположенного на уровне второго поясничного позвонка, свидетельствовало о том, что опухолевый процесс уже вышел из контуров тела и контактировался с нервными корешками, частично сдавливая их. В последующем, если не оперировать Эмиля и не удалить пораженное тело позвонка, опухолевые ткани постепенно разрушат заднюю стенку тела позвонка, внедрятся в позвоночный канал и по мере роста начнут сдавливать спинной мозг. А это уже очень плохо. Это страшно. Это грозит тем, что Эмиль из очень подвижного, веселого и энергичного человека превратится в неподвижного, парализованного постельного больного. Сомнений в том, что Эмиля следует лечить оперативным вмешательством, у меня не возникало. Мне представлялось, что опухоль тела позвонка Эмиля относится к так называемым костным гемангиомам, опухолям, не столь редко поражающим кости скелета человека, в том числе и костную ткань позвоночника. В основе этих опухолей лежит рост мелких кровеносных сосудов, которые, разрастаясь, разрушают костную ткань, что приводит к целому ряду неприятностей.

Наличие такой опухоли в области позвоночника может привести к постепенно развивающемуся параличу: из-за сдавления спинного мозга растущими опухолевыми массами может возникнуть так называемый патологический перелом позвонка. В отличие от обычных переломов, патологическими называют переломы, которые возникают на фоне уже имеющегося патологического, чаще всего опухолевого процесса.

Смущало меня два обстоятельства. Первым из них была некоторая тучность пациента, что крайне затрудняло техническое выполнение операции — доступ к очагу болезни. Многие зарубежные хирурги, которые имеют опыт оперативных вмешательств на передних отделах позвоночника по различным поводам, но не по поводу гемангиомы, возводят тучность пациентов в ранг абсолютных противопоказаний и не лечат их оперативно. Второе обстоятельство было еще более серьезным. Гемангиому тела поясничного позвонка — болезнь, которой страдал Эмиль, — во всем мире не лечат оперативными методами. Лучшим способом лечения считается рентгенотерапия — облучение рентгеновскими лучами. Вопреки общепринятым взглядам и установкам, я разработал и осуществил на практике метод оперативного удаления пораженного гемангиомой тела позвонка и замещения его полноценным костным саженцем, взятым из тазовой кости пациента. Основанием для этого послужило следующее. Гемангиомы, поражающие кости скелета человека, легко доступные рукам хирурга, обычно лечат оперативно, то есть попросту удаляют весь пораженный отдел кости. Значит, дело не в принципиальном отрицательном отношении к оперативному лечению гемангиом тел позвонков, а в вынужденной необходимости лечить лучами рентгена из-за трудностей и опасностей, которые стоят на пути хирурга, пытающегося оперативным путем удалить пораженное гемангиомой тело позвонка. Трудности эти возникают из-за глубины залегания очага болезни и возможного кровотечения. Если бы не эти препятствия, то так же, как подобные опухоли других более легких локализаций, гемангиомы тел позвонков, наверное, все бы лечили оперативным методом, как наиболее надежным.

К моменту поступления Эмиля в клинику я уже располагал некоторым опытом оперативного лечения гемангиом тел позвонков, преодолев психологический барьер неоперабельности этих пациентов. Но все же — гемангиома тела позвонка! Тогда еще эта операция всякий раз заставляла меня полностью мобилизовать все физические, эмоциональные и умственные резервы.

В Эмиле меня смущала еще и вероятность осложнений в послеоперационном течении, так как имевшийся у меня опыт говорил, что пикники, — тучные люди, — как правило, трудно справляются с внезапными нагрузками на сердечно-сосудистую систему.

А пока шло обследование, пока меня обуревали сомнения, пока я обдумывал окончательное решение, Эмиль стал своим человеком в клинике. Живой, общительный, улыбчивый, с неизменным фотоаппаратом в руках, он подружился со всеми. Вечно он был чем-то занят. Вечно его окружали люди. Одних он фотографировал. Других учил фотографии. Третьих консультировал по фотоделу. С прочими просто разговаривал, советовал, подбадривал…

Из повседневных общений с этим человеком я узнал, что у него есть жена и сын — школьник старших классов, что профессия приучила Эмиля к весьма подвижному образу жизни, что он вечно в разъездах и командировках, что тяготится вынужденным бездельем и «оседлым» образом жизни, который он вынужден вести сейчас, пребывая в клинике. Возникшая в первые дни некоторая настороженность к Эмилю стала тускнеть, а затем и вообще исчезла. С радостью и удовольствием я увидел под внешней кажущейся поверхностностью умного и дельного человека, очень любящего свою профессию и достигшего в ней большого мастерства. И привязанность к семье. И горячую любовь к сыну. И незаурядные качества толкового человека, общительного и доброжелательного…

Когда я сказал Эмилю, что его болезнь требует оперативного лечения, он это принял внешне легко, с очередной шуткой, смысл которой сводился к тому, что не может же уважающий себя, порядочный фотокорреспондент прожить жизнь, не испытав, что такое хирургическая операция… Больше к этому вопросу мы не возвращались.

Эмиля стали готовить к операции. Внешне он был таким же жизнерадостным, улыбчивым, всем интересующимся человеком.

И вот наступил день операции.

После этого дня минуло уже много лет. После этой операции я сделал много сотен других, порой значительно более сложных и не менее трудных для себя. И все же операцию, которую я сделал Эмилю, видимо, не забуду никогда.

Вечером, накануне операции, я пришел в палату к Эмилю. Его уже уложили в постель и не разрешали ходить из-за боязни простудного заболевания. Вымытый, побритый, переодетый в чистое белье, он в полудреме лежал на кровати. Увидев меня, он усилием воли скинул с себя дремотное состояние и улыбнулся. Разговор шел о всяких пустяках. Обычно в этих случаях врач старается отвлечь пациента от неприятных и тревожных дум о предстоящем, а пациент не заводит разговор о возможных последствиях. Я уже собирался выйти из палаты, когда Эмиль спросил меня о вероятном исходе операции. Спросил впервые. И впервые я увидел его сосредоточенным и серьезным, в его глазах не было привычных смешинок. Не меняя легкого тона нашей беседы, я отделался шутливой фразой, смысл которой сводился к тому, что у такого человека, как Эмиль, несомненно, все будет хорошо, что я уверен в благополучном исходе операции. И вышел из палаты.

А назавтра мы встретились в операционной — он, распростертый на операционном столе с выключенным наркозным сном сознанием, и я, готовый своим скальпелем внедриться в самый центр его тела. Хотя мои намерения при этом были самыми лучшими, они не безопасны для Эмиля. Этот парадокс своей профессии я всегда ощущаю очень обостренно. Нет врача-хирурга, который бы с недобрыми намерениями осуществлял оперативное вмешательство. И несмотря на добрые намерения, своими действиями врач-хирург нередко ставит пациента на ту грань, которая отделяет жизнь от смерти, бытие от небытия. До чего же несправедливо! Чтобы излечить пациента, хирург обязан подвергнуть риску его жизнь! Это невероятно, но это действительно так!

К счастью, в абсолютном большинстве случаев хирург действительно излечивает больного.

И вот, прежде чем начать операцию, я вспоминаю вчерашний вечер и вопрос Эмиля. И свой ответ на этот вопрос. И тучность Эмиля. И его болезнь, давшую повод для операции… Однако выхода нет. Не оперировать Эмиля — значит, в лучшем случае, оставить его тяжелым инвалидом, беспомощность которого с годами будет усугубляться. А как же Эмиль — жизнерадостный и подвижный, энергичный и веселый человек? А как его фотокорреспонденции? А как его жизнь без работы?

Конечно, я могу поступить так, как поступали все те, к кому Эмиль обращался до меня. Сказать, что это заболевание не лечат хирургическими методами. Посоветовать лечиться рентгенотерапией. Избавить Эмиля от риска оперативного лечения, но этим самым и обречь его на вероятность прогрессирования болезни. Ведь случаи, когда рентгенотерапия оказывается неэффективной, а порой и вредной, не столь уж редки. Освободить себя от ответственности за судьбу Эмиля? Встать в позу созерцателя? Конечно, так проще и спокойнее. Ну, а Эмиль? Как же я буду смотреть ему в глаза? Как я буду держать ответ перед своей совестью?

Значит, операция? Конечно, операция, которая в случае благоприятного исхода освободит Эмиля от всех грозящих ему опасностей и вновь превратит его в полноценного здорового человека!

И я приступаю к операции.

После этой операции, повторяю, прошло уже много лет, а я очень хорошо помню все ее детали. Тело второго поясничного позвонка труднодоступно для рук хирурга. Расположено оно под самой диафрагмой, и достигнуть его можно, только частично удалив одно или два нижних ребра. Вот я произвел большой поясничный разрез, который с левого двенадцатого ребра перешел на боковую, затем на переднюю стенку живота, не дойдя всего один сантиметр до лона. Я рассек кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию — прозрачную пленку, напоминающую тонкий пергамент. Мощные, хорошо развитые мышцы поясницы и передней стенки живота четко обозначились на дне раны. Красиво выглядят хорошо развитые мышцы, очень они совершенны! Я всегда с большим сожалением вынужденно нарушаю их анатомическую непрерывность и целостность, когда по ходу операции приходится рассекать их.

…Слой за слоем я рассекал мышцы скальпелем и тут же останавливал кровотечение из поврежденных кровеносных сосудов. Вот рассечена наружная косая мышца. Затем внутренняя косая. Поперечная. После рассечения трех слоев мышечной ткани в рану под напором вышла предбрюшинная жировая клетчатка, которая у Эмиля, как и у всех тучных людей, представлялась тугой жировой подушкой, заполнявшей всю рану. В верхней поясничной области особенно много жировой клетчатки из-за почечной жировой капсулы, которая в виде фартука спускается с почки и переходит на переднюю стенку брюшины. Эта жировая клетчатка усложняет манипуляции хирурга, мешает дифференцировать нужные анатомические образования, выделять сосуды, нервы, мочеточник. С известным трудом я тогда выделил брюшину и отслоил ее, выделил почечные сосуды, брюшную аорту, нижнюю полую вену и подошел к больному позвонку, вернее, к его телу.

Оперативные вмешательства на уровне тела второго поясничного позвонка затруднены из-за наличия очень сложных и ответственных анатомических образований, повреждение которых связано со значительными неприятностями. Инструменты хирурга, работающего на теле второго поясничного позвонка, находятся в кольце крупных и ответственных артериальных сосудов, образованном почечными артериями и брюшной аортой. Малейшее неверное движение долотом, фрезой или другим острым силовым инструментом может привести к травме сосудов, а это значит, что возникнет угроза гибели органа, который они снабжают кровью. Не менее опасно и повреждение венозных стволов, крупных лимфатических сосудов, дающих начало грудному протоку симпатических нервов и узлов…

Вот и пораженное опухолью тело! Оно окружено довольно крупными добавочными кровеносными сосудами, которых нет у здорового, не пораженного болезнью, позвонка. Еще и сегодня я хорошо помню, как осторожно и бережно выделял я эти змеевидные сосуды и отсекал их от позвонка, предварительно перевязав прочными нитями. Помню серовато-синюшный цвет полупрозрачной истонченной наружной компактной кости тела больного позвонка, под которой угадывалась плещущая в «кровяных озерах» кровь Эмиля. По этой-то причине и не оперируют гемангиомы тел позвонков! Боятся кровотечения из добавочных, сверхкомплексных сосудов и «кровяных озер», расположенных в костной ткани. Я уже встречался с ними. Знаю их норов и повадки! Если хорошо подготовиться, действовать организованно, быстро и решительно, то они не страшны. Подготовка заключалась в «расчистке поля боя», в освобождении его от других анатомических образований, могущих помешать или задержать, замедлить мои действия. Хорошо помню, с каким трудом отделялась задняя стенка брюшной аорты от передней продольной связки. С трудом тогда мне удалось выделить цепочку пограничного симпатического ствола и правую почечную артерию, так как все эти образования были покрыты могучим слоем жира и плохо дифференцировались.

Наконец, все ответственные и сложные анатомические образования отделены и отведены от тела больного позвонка и оно вместе с прилежащими к нему смежными межпозвонковыми дисками обнажено на всем протяжении и доступно для моих манипуляций.

Смысл разработанной мной оперативной тактики заключался в быстроте и совершенстве манипуляций. Только быстрое техническое выполнение этапа удаления пораженного болезнью тела позвонка может свести к минимуму кровопотерю. Вот я и готовился к этому основному этапу операции. Помню, как рассек вышележащий, а затем нижележащий межпозвонковые диски вместе с передней продольной связкой. Теперь тело больного позвонка удерживалось только корнями дужек в месте соединения передних отделов позвонка с задними. Помню, как острым тонким долотом подсек левую половину тела, которая была менее поражена опухолевым процессом, а затем правую. И тут из рассеченной кости хлынула волна крови. Однако тело позвонка было уже почти отделено от всего ложа. Я отделил его полностью и извлек из операционной раны. Остановка кровотечения из ложа позвонка при уже удаленном теле не представляла сложностей. Основной этап операции был завершен. Эмиль перенес его хорошо, и я считал, что выполнил обещание, данное ему вечером накануне операции. Все дальнейшее было проще. Тщательно проверив качество остановки кровотечения из обширной раневой поверхности, я укрыл ее марлевыми салфетками, смоченными горячим физиологическим солевым раствором, чтобы остановить кровотечение из очень мелких сосудов, — с одной стороны, и для того, чтобы поверхность раны не высыхала, — с другой.

В месте удаленного позвонка образовался большой дефект, который нарушал прочность передних отделов позвоночного столба и лишал его одной из основных функций позвоночника — опорности. Для того, чтобы в последующем, когда Эмиль поправится, его позвоночник был снова крепким и прочным, необходимо восполнить этот дефект, то есть осуществить операцию полного замещения тела позвонка, разработанную мною для тех случаев, когда травмой или болезнью, или, как у Эмиля, руками хирурга разрушается собственное тело позвонка.

Я рассек мягкие ткани слева над тем отделом таза, который называется гребнем крыла подвздошной кости. Выделил часть крыла подвздошной кости и выкроил костный саженец, по размерам и форме соответствующий величине и форме дефекта в области бывшего тела второго поясничного позвонка, а рану в месте взятия костного трансплантата ушил. Тщательно вымыв руки и обработав их спиртом, я перенес взятую кость в основную рану и уложил ее на место удаленного тела поясничного позвонка, плотно внедрив между телами первого и третьего позвонков. Пройдет несколько месяцев — и костная пластинка прочно срастется с телами этих позвонков, образовав с ними единый костный монолит. Когда это произойдет, восстановится прочность и опорность поясничного отдела позвоночника Эмиля.

Очень тщательно и педантично я ушил операционную рану слой за слоем…

Наложен последний шов на кожную рану. Наложена повязка. Операция закончена…

Как обычно, анализируя ход только что завершенной операции, мысленно восстанавливая ее этапы, я еще раз убедился, что все сделано верно, ни разу не возникло ситуаций, которые могут позже привести к осложнениям: не повреждались не предусмотренные планом операции ткани и кровеносные сосуды, не было значительного кровотечения, а следовательно, и кровопотери. Будто бы Эмилю ничто реально не грозило.

Его переложили на кровать и увезли в послеоперационную палату…

Через сорок минут после окончания операции мне доложили, что у Эмиля внезапно, как мы говорим, остро, снизилось до неопределяемых цифр артериальное давление и не прощупывается пульс.

В те считанные минуты, которые понадобились мне, чтобы дойти до палаты, в которой находился оперированный, я мысленно воспроизвел все ситуации, которые могут привести к столь быстрому снижению артериального давления и исчезновению пульса. При той операции, которая была сделана Эмилю, возникшее состояние можно объяснить или внезапно возникшим значительным, массивным кровотечением в ткани раны, или сосудистой недостаточностью, тоже возникшей внезапно, остро.

Почему исчезает пульс и падает артериальное давление при значительной кровопотере? Это просто и понятно. В этом случае — представьте резиновый мяч, из которого выпущена часть воздуха, — наступает несоответствие между объемом кровеносного русла и объемом находящейся в нем крови… А что такое сосудистая недостаточность? Это тоже несоответствие объема кровяного русла и циркулирующей в нем крови. Но в данном случае это несоответствие возникает не от истечения крови и опустошения кровяного русла, а оттого, что в силу каких-то причин внезапно резко снижается тонус, то есть напряжение стенок кровеносных сосудов, что приводит к внезапному их расширению и увеличению емкости. В расширенных сосудах кровь перестает течь с нужной скоростью — она депонируется — накапливается в мышцах, в селезенке, в печени и других тканях и органах с развитой сетью кровеносных сосудов. Она в недостаточном количестве притекает к сердцу и оттекает от него — сердце начинает работать вхолостую. Ткани не получают нужного кислорода и питательных веществ… Так что же у Эмиля? Внутреннее кровотечение или острая сосудистая недостаточность?

Я должен найти единственно правильный ответ на этот вопрос в ближайшие минуты, так как мои действия при этих двух состояниях совершенно различны. В первом случае я буду обязан немедленно раскрыть только что ушитую рану и попытаться найти кровоточащий сосуд. Только тогда кровопотеря прекратится и можно будет спасти Эмиля. Но само раскрытие раны далеко не безразлично для пациента, и сделать это я имею право только при достаточных основаниях. Если же тяжкое состояние, в которое внезапно впал Эмиль, связано с острой сосудистой недостаточностью, то напрасное раскрытие такой обширной раны, равное по своему воздействию на организм оперированного второй большой операции, может само по себе усугубить и без того тяжелое состояние Эмиля.

Так что же у него?

Ответ на этот вопрос я должен, найти сейчас же, немедленно. Через несколько минут будет поздно. Я должен немедленно вмешаться в состояние Эмиля.

Вот послеоперационная палата. В общем-то, обычная комната, в которой имеется регистрирующая и дыхательная аппаратура да на стенах — тонкие трубки, по которым течет живительный кислород. В середине палаты кровать. На ней Эмиль. В середине палаты — для того, чтобы можно было в нужную минуту подойти со всех сторон. Простая комната, в которой творятся таинства первых шагов возврата к жизни, к здоровью. Как правило… Но бывают и исключения. Редко, но бывают… Не будет ли или, вернее, не стал ли уже Эмиль этим исключением! Хорошо помню, что именно такие мысли как-то неохотно и медленно протискивались сквозь плотно и тесно заполнявшее мою голову беспокойство об Эмиле.

Вот его грузноватое тело распростерто на кровати. Бледное лицо с каплями крупного пота и глазами, закрытыми набрякшими веками. Лицо амимично, совершенно неподвижно. Почему-то мне показалось: углы его рта и наружные углы обоих глаз опущены книзу. Может, показалось, а может, так и было. В обычных местах прощупать удары пульсовых волн не могу. Пульс не определяется. Давление в локтевом сгибе тоже не улавливается. Слушаю сердце. Где-то очень далеко, глухо, как из-под земли, прослушиваются неотчетливые, какие-то неуверенные удары еле-еле работающего сердца. Под простыней большая марлевая повязка на фоне бледной кожи живота, стенка которого двигается от редких дыхательных движений. Влажная на ощупь кожа. Влажная и прохладная.

Что же под этой кожей?

Кровоточащий сосуд? Кровоточащий сосуд большого калибра? Если кровоточащий сосуд, то обязательно крупный, большого калибра, иначе бы так быстро не исчез пульс и не упало давление! Если кровоточащий сосуд, то я обязан немедленно взять Эмиля в операционную, вновь ввести в наркозный сон и вновь проделать повторно этот трудный путь от кожных швов до замещенного трансплантатом тела позвоночника. Трудно это для меня больше, пожалуй, психологически. А для Эмиля?! Для него — ни физически, ни психологически, так как он находится очень далеко от действительности, в глубоком бессознательном состоянии и не воспринимает происходящего, а скорее — биологически. Но если имеется кровотечение, тогда выхода нет, и, несмотря ни на что, я должен повторно вмешаться. Ну, а если кровотечения нет и все происходящее — следствие острой сосудистой недостаточности?! Тогда повторная операция окажется той каплей, которая переполнит чашу терпения, вернее, несколько перефразируя, — утяжелит чашу смерти.

Так есть кровотечение или его нет? Нужно брать Эмиля повторно в операционную или не нужно?

Ответ должен быть абсолютно правильным. От этого зависит жизнь Эмиля.

Так хочется взором проникнуть под ткани брюшной стенки и посмотреть, что делается в области бывшего вмешательства. И расстояние-то всего каких-то двадцать-тридцать сантиметров. Но оно совершенно непреодолимо для моих глаз.

Пытаюсь сосредоточиться и спокойно проанализировать возникшую ситуацию, чтобы найти единственно правильный ответ. В который уже раз снова и снова воспроизвожу мысленно все этапы сделанной операции. Вспоминаю все детали — существенные и не столь существенные, если таковые имеются. Все мало-мальски значимые кровеносные сосуды, которые в процессе оперативного вмешательства попадались мне на пути к больному позвонку, с которыми я контактировал так или иначе в процессе операции, очень четко зафиксированы в моей памяти. Я могу перечислить их по порядку, послойно. Я могу даже описать, как выглядели концы наиболее существенных рассеченных мной артерий и вен, артерий и вен наиболее крупных. Я отчетливо вспоминаю, как выглядят повязанные на их концах лавсановые лигатуры. Я хорошо представляю себе вид этих перевязанных кровеносных сосудов с двумя лигатурами на концах. Не допускаю, чтобы повязанные мною лигатуры, хотя бы одна из них, могли сорваться, соскользнуть с конца перевязанного сосуда. Этого не могло случиться. Не мог я и оставить неперевязанным мало-мальски значительный кровеносный сосуд, не говоря уже о сосуде значительного калибра. По всем данным тщательного анализа хода операции, кровотечения быть не должно.

А вдруг я ошибаюсь? Пытаюсь доступными мне способами уточнить причину тяжелого состояния Эмиля. Тщательно, очень тщательно кончиком пальца простукиваю — перкутирую каждый сантиметр стенки живота Эмиля. По высоте перкуторного звука — звука, возникающего от простукивания, — пытаюсь определить, имеется ли жидкость — излившаяся кровь — в глубине раны. Если она есть, то звук от постукивания кончиками пальцев по передней брюшной стенке Эмиля будет более тупым, глухим. Метод весьма несовершенный. Ведь на пути этих звуковых волн находятся и кишечные петли, часть из которых наполнена кишечным содержимым, а часть газом, и диафрагма, и селезенка, и почка. Все это может извратить характер перкуторного звука. Но все же уверенно положительные данные этого исследования могут подтвердить предположение о кровотечении, в то время как отрицательные ни о чем не говорят. Убедительных данных от этого исследования я не получаю. Подоспели результаты лабораторных исследований только что взятой у Эмиля крови. И на них трудно ориентироваться. Ведь только что больной перенес большую тяжкую операцию. Ему переливали кровь доноров, вливали различные лекарственные вещества и растворы. Все это изменило истинный состав крови Эмиля.

…Все зыбко, неточно. Но других данных у меня нет. Остается еще последняя возможность — ревизия послеоперационной раны, которая в случае обнаружения кровоточащего сосуда превратится в лечебную. Вполне дозволенный и принятый в хирургии метод диагностики. Когда имеются основательные данные подозревать повреждение внутренних органов и нет другой возможности уточнить диагноз, производится так называемая эксплюративная лапаротомия — вскрытие брюшной полости с целью обозрения ее. Ревизия может дать более точные сведения, это проверочный метод, но… из-за тяжелого состояния Эмиля — весьма рискованный. Рисковать же без абсолютных к тому показаний я не имею права.

Значит, ревизия раны как метод диагностики в данном случае отпадает.

Еще раз тщательно осматриваю Эмиля. Еще раз сопоставляю все, имеющиеся в моем распоряжении, данные, тщательнейшим образом воспроизвожу мысленно ход бывшей операции. Прихожу к твердому убеждению, что кровотечения быть не должно. Значит, острая сосудистая недостаточность!?

Если я начну борьбу с острой сосудистой недостаточностью, а окажется, что имеется кровотечение, я очень серьезно утяжелю состояние пациента, так как, подняв сосудистый тонус, я буду способствовать усилению кровопотери. Это я тоже ясно представляю. И все же логика и анализ имеющихся в моем распоряжении данных приводят к убеждению, что кровотечения нет.

Начата борьба с острой сосудистой недостаточностью…

Все это происходит значительно быстрее, чем я рассказываю.

В вены, в подкожную клетчатку, внутримышечно — всеми доступными способами в организм Эмиля вводятся лекарственные вещества, чтобы поднять тонус сосудов, а следовательно, и восстановить рациональную и полноценную деятельность сердца. Постепенно стало определяться артериальное давление. Вот оно достигло тридцати миллиметров ртутного столба, вот сорока, вот шестидесяти. Однако тут же опять спустилось на цифру «сорок» и больше не поднимается. Введение лекарственных веществ в повышенных дозах не привело к желаемому эффекту. Не помогли и другие, дополнительно вводившиеся лекарства и их комплексы.

Осторожно, медленно вводится кровь и другие жидкости. Осторожно, по той причине, что в условиях сниженного сосудистого тонуса нельзя перегружать сосудистое русло жидкостями, так как можно еще более усугубить состояние больного.

Вот уже более часа Эмиль живет в условиях значительно сниженного артериального давления. Живет ли как человек, как личность или уже живет только биологически? Это принципиально отличные понятия. Я очень беспокоюсь за Эмиля. Лечение весьма интенсивное, а давление продолжает держаться на низких цифрах. Это плохо. Очень плохо.

Дело в том, что определенный уровень артериального давления поддерживает минимальный кровоток в тканях и органах человеческого тела, чем и обеспечивается снабжение их кислородом и питательными веществами. Если давление падает ниже критического уровня, то наступает кислородное голодание и гибель тканей. Особенно чувствительны к недостатку кислорода клетки коры головного мозга, клетки почечной ткани. Если у человека в силу каких-либо причин достаточно долго держится низкое артериальное давление, то из-за недостаточного снабжения кислородом гибнут клетки коры головного мозга — погибают важнейшие нервные центры, без которых человек перестает быть человеком. Однако он продолжает жить в биологическом смысле этого слова. Его сердце продолжает биться, легкие дышат, работают и другие органы, деятельность которых зависит от так называемых подкорковых центров — нервных центров, расположенных в глубине головного мозга, глубже коры, в более нижних этажах центральной нервной системы. Организм живет, но это уже не человек. Он не мыслит. Не говорит. Не управляет своими действиями. Критическим уровнем артериального давления считается давление в шестьдесят — даже семьдесят миллиметров ртутного столба. Оно может колебаться у различных людей, но все же сорок — очень низкая цифра.

Делалось все, чтобы поднять артериальное давление у Эмиля. Вот прошел еще час. И еще. И еще. Целых четырнадцать часов я и мои помощники не отходили от постели Эмиля. Несмотря на все наши усилия, давление оставалось низким, критическим.

Так же внезапно, как оно упало, давление вдруг начало подниматься и вскоре достигло нормальных цифр. Нормализовался пульс. Эмиль открыл глаза и заговорил… Это было как чудо, но чуда не произошло. Просто наконец суммарное действие наших упорных, длительных и настоятельных усилий восстановило тонус стенок сосудов, и сердечно-сосудистая система заработала нормально. Сработал чисто физиологический механизм.

К счастью, столь длительно державшееся низкое артериальное давление никак не сказалось на состоянии и функциях коры головного мозга и других органов Эмиля. Он довольно быстро и успешно поправлялся.

После операции он провел в клинике четыре месяца. На спине. Лежа. И опять стал улыбчивым, жизнерадостным, веселым человеком. А меня все это время как магнитом тянуло в палату, где он лежал. Мне необходимо было видеть его, чтобы лишний раз убедиться в том, что он благополучен, что четырнадцатичасовой кошмар остался позади.

Через четыре месяца после операции мы распрощались с Эмилем, «одев» его в добротную большую «рубашку» из белого гипса. А потом он еще не раз приезжал в клинику на контроль. И, наконец, настал день, когда Эмиль был освобожден из-под моей опеки. Он хорошо чувствовал себя, ни на что не жаловался. Вертикальные нагрузки на позвоночник не вызывали у него болей или других неприятных ощущений. Он лихо демонстрировал это, подпрыгивая вверх. Рентгеновский контроль также показал полное благополучие — место бывшей болезни просматривалось, как хорошо сформированная здоровая прочная костная ткань. Никаких признаков болезни не было. Просто ранее больной второй позвонок отсутствовал. Вместо него виден был единый костный монолит из тел трех позвонков. Прочный. Надежный. Выносливый.

Видимо, расстаться нам было не просто, несмотря на то, что Эмиль уже не нуждался во мне как пациент во враче. Много лет мы периодически общались. Потеряв надежду заполучить меня к себе в гости, Эмиль приезжал на лето в Сибирь. Он часто бывал у меня на даче. В обычной обстановке, где мы были просто друзьями, а не врачом и пациентом, Эмиль раскрыл еще больше все свои человеческие качества, среди которых первенствовали любовь к людям, доброта и доброжелательность, жизнелюбие. Гурман по натуре своей, он оказался незаурядным мастером по изготовлению различных блюд. Он научил меня делать очень вкусный, красивый, ароматный, тающий во рту плов, в который вместо традиционной баранины входила… осетрина. Он же научил меня готовить шашлыки из стерляди — вкусные, душистые, с дымком.

Однако время шло. Отдалялся, оставаясь в прошлом, тот период, когда я настоятельно нужен был моему пациенту. Мы стали реже встречаться, перезваниваться по телефону, обмениваться весточками. Но все же время от времени Эмиль давал знать о себе. Вот он проездом в Москву к сыну звонит из аэропорта. Вот он со случайной оказией передает привет или редкий значок, который ему удалось добыть во время своих бесчисленных поездок по Средней Азии. А то просто сообщит, что жив и здоров, или заглянет на денек-другой. А время все шло и шло. И наконец Эмиль вообще перестал давать знать о себе. Для меня — врача — это хороший показатель. Это значит, что мой бывший пациент здоров и не нуждается во мне. Больше того, это показатель духовного выздоровления. Теперь он настолько поправился и хорошо себя чувствует, что освободился от подсознательной зависимости от меня — врача. Повторяю: мне — врачу — это радостно и приятно. Мне — просто человеку — немного грустно. Грустно, как всегда, когда теряешь общение с человеком, к которому привязался душой.

А Эмиль для меня не просто хорошо знакомый приятный человек, не просто приятель, а человек, за жизнь которого я боролся в жестокой схватке. Такое для врача не проходит бесследно…

Лера

Вот уже полтора десятка лет нас связывает большая дружба. Теперь Лера уже взрослый, физически и морально сформировавшийся человек. А тогда, в первый день нашего знакомства, она была маленькой, тяжело больной девочкой. И на протяжении всех лет общения с ней меня поражало несоответствие ее характера внешнему виду, характера, казалось бы, совершенно несоответствующего этому мало могущему, почти беспомощному телу. И когда я думаю о Лере, услужливая память рисует картины теперь уже далекого прошлого…

Мое знакомство с Лерой и ее семьей началось обычным для меня образом — с телефонного звонка. Молодой приятный мужской голос с мягким южным выговором попросил разрешения прийти ко мне. Просьба была сформулирована настолько четко и кратко, что я обратил на это внимание. Позже все объяснилось. Ко мне пришел молодой мужчина небольшого роста в форме морского офицера. На погонах кителя было два просвета с одной большой звездочкой и медицинская эмблема. Мой посетитель рассказал, что он военный флотский врач, живет и работает в Ленинграде. Ко мне его привела беда — болезнь дочери. Он просил разрешения привезти дочь в клинику на лечение по поводу так называемого паралитического сколиоза — искривления туловища, вызванного параличом мышц.

Я согласился обследовать больную девочку и, если это будет в моих силах, помочь ей.

С первых же дней знакомства с Лерой, — так звали дочь военного врача, — я обратил внимание на обстоятельность и выдержку, сочетавшиеся у этой больной девочки с оптимизмом и уверенностью в будущем. У некоторых наших пациентов чрезмерный оптимизм часто бывает показателем неблагоприятным — проявлением сниженного интеллекта. Это всегда настораживает меня, так как затрудняет и усложняет лечение, а порой и исключает его вообще. Оптимизм Леры сочетался с высоким интеллектом и эрудицией, несомненно, выделявшими ее из среды сверстников. Смуглое лицо с большими черными глазами, ямочками на щеках и чуть вздернутым носиком обрамлено копной темных, густых, чуть вьющихся волос. И обворожительная мягкая, порой задорная улыбка, приоткрывающая за яркими полными губами прекрасные белые зубы. И взгляд порой недетских глаз, иногда прикрытых очками, глубокий, вопрошающий взгляд.

Такой вспоминается мне Лера тех лет. Вернее, не Лера, а ее лицо. Это лицо «возглавляло» жестоко исковерканное болезнью тело девочки. Туловище Леры в положении сидя или стоя искривлялось. Позвоночник девочки был не в состоянии удерживать туловище и противостоять нагрузкам, которые вызывались тяжестью небольшого детского тельца. В горизонтальном положении — в положении лежа искривление значительно уменьшалось.

При искривлении туловища сзади появлялся большой горб, менявший облик девочки и обезображивающий ее. Искривленные пальцы и кисти рук, асимметричные по величине и форме руки, часть мышц которых была значительно ослаблена, а часть не работала вообще, в значительной мере ограничивали функциональные возможности Леры. Не в лучшем положении были и ее ноги, искривленные, чрезмерно подвижные, разболтанные в суставах, с частично недеятельной и ослабленной мускулатурой. Девочка могла передвигаться только при помощи специальной обуви, ортопедических аппаратов и костылей.

Лера страдала тяжелой формой паралитического сколиоза. Сколиоз — или, правильнее, сколиотическая болезнь — весьма распространенное и тяжелое заболевание среди детей и подростков. Примерно у каждого четвертого из страдающих этой болезнью она принимает тяжелое «злокачественное» течение и требует активного хирургического вмешательства. А некоторые формы этой болезни, в зависимости от причин ее возникновения, в силу особенностей и тяжести течения требуют хирургического вмешательства значительно чаще. Однако и активное хирургическое лечение часто бывает ненадежным и малоэффективным.

Сколиотическая болезнь — это болезнь детей. Как правило, заболевание начинается рано. Основной внешний признак этой болезни — искривление позвоночника во фронтальной плоскости — вбок: вправо или влево. Это искривление приводит к деформации грудной клетки, вначале к функциональным, легко устранимым, а затем и анатомическим, неустраняемым изменениям со стороны органов и систем человеческого организма. В первую очередь и наиболее жестоко страдают сердечная и легочная системы больного, что порой приводит к тяжким степеням сердечно-легочной недостаточности, влечет за собой тяжкую инвалидность, а не столь редко и раннюю гибель.

Причина возникновения наиболее распространенной формы сколиотической болезни, так называемого идиопатического сколиоза, пока еще не разгадана, несмотря на то, что ученые всех стран мира работают над этой проблемой. В отличие от этого заболевания причина паралитического сколиоза всегда понятна и известна. Паралитический сколиоз, как показывает само название, возникает вследствие нарушения иннервации, невозможности передачи распоряжений мозга мышцам, паралича мускулатуры, придающей позвоночнику прочность, устойчивость и выносливость к вертикальным нагрузкам. Если мускулатура оказывается даже частично недеятельной, то позвоночник не в состоянии выполнять функцию «станового хребта» человеческого тела, основной опоры туловища, и под действием обычных для нормального позвоночника вертикальных нагрузок деформируется, искривляется во фронтальной плоскости. Чем на большем протяжении парализована мускулатура туловища, тем менее устойчивым к нагрузкам становится позвоночник, тем легче возникает его искривление, тем грубее и сложнее по форме сколиоз.

Одной из наиболее частых причин паралича мускулатуры туловища, а следовательно, и возникновения паралитического сколиоза, до последнего времени было инфекционное заболевание, вызываемое вирусом, — так называемый детский спинальный паралич, или болезнь Гейне-Медина, названная по имени врачей, внесших значительный вклад в распознавание и изучение детского паралича.

Суть этой болезни сводится к тому, что вирус полиомиелита («полиомиелит» — означает воспаление серого вещества спинного мозга) поражает нервные клетки серого вещества, так называемых передних рогов спинного мозга. (И такое анатомическое образование имеется в спинном мозге!) Эти клетки двигательные: их основная функция — обеспечивать сокращения поперечнополосатой мускулатуры туловища и конечностей человека, и если они — эти клетки — погибают, то парализуется соответствующая мускулатура. Человек теряет возможность по своему желанию вызывать рабочее сокращение той или иной мышцы, как это бывает у здорового человека, а следовательно, произвольно двигать той или иной частью тела. В результате наступившего паралича или пареза — частичного ослабления мышцы — соответствующая пораженным нервным клеткам мускулатура атрофируется. Она теряет возможность сокращаться, делается малорастяжимой, неэластичной, между отдельными мышечными волокнами появляются прослойки недеятельной жировой ткани, мышца уменьшается в объеме. Пораженная часть руки или ноги становится тоньше и короче нормальной, она отстает в росте. Так как обычно нервные клетки серого вещества передних рогов спинного мозга поражаются неравномерно, хаотично, то и мышцы соответствующих им отделов человеческого тела парализуются неравномерно. Так, допустим, что на одной ноге мышцы, заведующие разгибанием коленного сустава, оказываются парализованными, в то время как мышцы, заведующие его сгибанием, — мышцы-антагонисты — сохранились и продолжают выполнять свою функцию. В силу того, что их функция не уравновешивается, как это бывает у нормального, здорового человека, нога в коленном суставе принимает стойкое согнутое положение. Развивается так называемая сгибательная контрактура — привычное, неустранимое волей и силами самого человека порочное положение ноги, приводящее к инвалидности. Человек не может не только двигать такой ногой, но даже и использовать ее в качестве пассивной опоры. А если поражаются обе ноги? Тогда человек теряет возможность ходить, передвигаться, вставать. Ну, а если — руки и ноги? Тогда совсем плохо. Человек становится беспомощным. Примерно то же самое происходит и при поражении мышц туловища. Если пораженными оказываются мышцы, расположенные слева от позвоночника, то функциональный перевес берут сохранившиеся мышцы, расположенные справа от него. Сокращение этих мышц, сохранивших свою функцию и не встречающих естественного сопротивления со стороны мышц-антагонистов, расположенных на противоположной стороне, приводит к тому, что они стягивают позвоночник так же, как тетива лука стягивает рукоятку, — формируется сколиоз — боковое искривление позвоночника. Это искривление усиливается весом, тяжестью вышележащих отделов туловища при сидении и стоянии. Такова схема возникновения паралитического сколиоза. Именно — упрощенная схема, потому что в жизни все это протекает значительно сложнее.

У Леры в результате перенесенного полиомиелита оказались пораженными мышцы рук, ног и туловища. К счастью, это поражение не было тотальным — всеобщим! Мышцы были поражены частично, так что часть их функций сохранилась. Это позволяло Лере передвигаться на небольшие расстояния при помощи специальных ортопедических приспособлений и обуви, о которых я упоминал.

Чем детальнее и подробнее я знакомился с Лерой, с теми последствиями, которые оставила болезнь в ее юном теле, тем все больше поражался тому, что она оставалась хотя бы частично подвижной, могущей самостоятельно, пусть немного, пусть в помещении, передвигаться.

Несколько позже я понял причину, она оказалась весьма простой. Лерина мама, тоже врач, с первых дней болезни дочери, оставив работу, все свое свободное время посвятила больной девочке. Много раз в день она массировала пораженное болезнью тельце дочери, делала ванны и другие лечебные манипуляции, предписанные врачами. И результат, несомненно, сказался сохранением и развитием остаточных функций пораженной мускулатуры Лериного тела.

Позже, ближе познакомившись с семьей Леры, я увидел, сколько труда и времени вложили ее родители в борьбу за здоровье больной девочки. К чести Лериных мамы и папы, они не ушли в болезнь дочери, не подчинили этой болезни весь уклад своей жизни. Нет! Уделяя больной много внимания, времени и сил, эти люди сумели создать в своем доме атмосферу полного благополучия, оптимизма, обычности. Позже, когда Лера подросла, их дом стал местом постоянных встреч ее сверстников, среди которых она — тяжелобольная, казалось бы, малоподвижная, лимитированная во времени постоянными лечебными процедурами и манипуляциями, весьма отличная от своих нормальных и здоровых сверстников, — была основной заводилой многих интересных и увлекательных дел. Вокруг Леры группировались ее сверстники, они тянулись к ней. Общение с больной было не выполнением их товарищеского долга, а постоянной общей потребностью. Так было и позже, на протяжении всего нашего знакомства, в старших классах школы. И потом, уже в институте. Прекрасный характер Леры, ее доброта, оптимизм, веселый заразительный смех, высокая эрудиция во многих областях человеческих знаний, начитанность, достойное понимание чувства товарищества влекли к ней ее сверстников.

Во всем этом проявились черты характера Лериных родителей и та обстановка, которую они сумели создать в своем доме, вокруг тяжелобольной дочери. Выработать в девочке, подверженной тяжкой болезни с ранних лет своей жизни, упомянутые выше качества характера было трудно. Нужны были большие усилия, много такта. Мои наблюдения и мой врачебный опыт говорят, что чаще такие ребятишки вырастают замкнутыми, угрюмыми, молчаливыми — ущербными не только физически, но и морально.

По мере обследования Леры выявилась в деталях картина ее болезни. Вследствие поражения значительных отделов мускулатуры туловища почти весь грудной и поясничный отделы позвоночника Леры оказались вовлеченными в болезненный процесс. Если Лера садилась или вставала на свои неполноценные ноги, то ее позвоночник складывался почти вдвое наподобие складного ножа. Грудная клетка Леры как бы уходила в ее таз. Туловище укорачивалось — плечи, вернее надплечья, приближались к тазу. Грудной отдел позвоночника представлял собой крутую дугу, выпуклостью обращенную вправо. Так как он искривлялся не только строго вправо, но и несколько кзади, то, вместе со следовавшими за ним правыми ребрами, позвоночник образовывал огромный безобразный горб, уродовавший тельце девочки. В противоположность этому левая половина грудной клетки, соответствующая вогнутой поверхности грудного отдела позвоночника, представлялась запавшей, малообъемной, значительно меньшей, чем увеличенная правая. Нижележащий поясничный отдел Лериного позвоночника был искривлен в противоположную грудному — в левую сторону. Как бы компенсируя искривление вышележащего — грудного отдела позвоночника, поясничный отдел искривлялся не строго влево, но еще несколько кпереди, образуя дугу, своей вершиной обращенную влево и кпереди. В месте соединения этих двух отрезков Лерин позвоночник был наиболее подвижным. Именно здесь была та точка, где проходила «ось перочинного ножа». Если Лера, сидя на стуле, упиралась своими не совсем полноценными ручонками в сиденье, то ее туловище удлинялось, приобретало форму, близкую к естественной, на глазах появлялась отсутствовавшая до этого талия, значительно уменьшалась степень искривления поясничного и грудного отделов позвоночника, почти исчезал горб. Но вот иссякала сила в слабеньких ручках девочки, и вновь возвращалась безжалостная действительность. И дело заключалось не только и, может быть, не столько во внешнем обезображивании тела, хотя и это, несомненно, очень важно, но и в тех нарушениях функций органов опоры и движения, грудной клетки и брюшной полости, которые возникли вследствие перемещения органов, неправильного взаиморасположения и сдавления искривленными ребрами и позвоночником. Внедрение грудной клетки в полость таза приводило не только к укорочению туловища, но и к сдавлению чувствительных нервов, к механическим раздражениям нервно-мышечных образований, что проявляло себя болями, невозможностью находиться в вертикальном положении, передвигаться, то есть делать все то, что обычный человек постоянно многократно делает в течение всей своей жизни день за днем, не замечая.

Устранить все эти неблагоприятные и тяжелейшие проявления в Лериной болезни можно было, придав позвоночнику утраченные им жесткость, прочность, надежность, устойчивость к вертикальным нагрузкам, свойственные нормальному позвоночнику человека.

Люди, страдающие паралитическим сколиозом, давно привлекали мое внимание, и причина тому — трудности, которые возникали при лечении таких больных. По моим наблюдениям, обычная задняя костно-пластическая стабилизация позвоночника (сращение отдельных позвонков в единое костное образование укладыванием на дужки позвонков костных саженцев — трансплантатов) не приводила к ожидаемым результатам. Возникавший в результате такой операции задний костный мост, который, по мысли авторов этой операции, должен был вернуть больному позвоночнику утраченные им качества, не выдерживал падавших на него вертикальных нагрузок, живая костная ткань, образовывавшая этот костный мост, в отдельных местах рассасывалась, что вновь приводило к возникновению неустойчивости позвоночника, невозможности противостоять вертикальным нагрузкам и возврату — рецидиву — деформации.

Длительные наблюдения за пациентами с паралитическими формами сколиотической болезни, поиски и размышления, а также накопленный к тому времени клинический опыт убедили меня в том, что благоприятный эффект при лечении пациентов с паралитическими сколиозами может быть получен только при условии костного сращения в области дужек и тел позвонков, то есть путем создания переднего и заднего костного моста предварительно как можно более выпрямленного позвоночника. К тому времени мною была разработана многоэтапная операция лечения паралитических форм сколиотической болезни, которая успешно была осуществлена у целого ряда пациентов.

Я убедился в том, что позвоночник человека, лишенный хотя бы частично удерживающей и подкрепляющей его мускулатуры туловища, сносно, удовлетворительно может выполнять свою опорную функцию только при условии создания из отдельных костных позвонков сплошного костного монолита, мощной костной колонны, способной противостоять постоянно падающим на нее вертикальным нагрузкам, именно — костного монолита, полученного в результате широкого костного спаяния отдельных сегментов позвоночника — позвонков — и в области их тел, и в области дужек. Достигается это четырехэтапным оперативным лечением.

Во время первого этапа обнажаются задние отделы поясничного, верхнекрестцового и нижнегрудного отделов позвоночника. При помощи специальных металлических конструкций, построенных по принципу домкрата, растягивается обнаженный отрезок позвоночника, исправляется искривление. Помимо этого, дистрактор — так называют эти металлические конструкции (дистрагировать — растягивать!) — придает позвоночнику жесткость, прочность, устойчивость. К сожалению, этими качествами дистрактор обладает временно — металл и живая костная ткань не могут длительно сосуществовать мирно. Испытывая постоянное давление в местах контакта дистрактора с позвоночником, костная ткань подвергается резорбции — рассасыванию, что в свою очередь приводит к ослаблению и расшатыванию дистрактора. Несколько месяцев полезной работы дистрактора и используются для создания более надежного, чем металлический, костного заднего моста. С этой целью на обнаженные дужки и отростки позвонков на всем протяжении обнаженных отделов позвоночника укладываются костные саженцы, которые за несколько месяцев «вживутся» в материнскую костную ткань позвонков и объединят их в единый костный блок.

В настоящее время мы, врачи-хирурги-ортопеды, располагаем различными по конструкции видами дистракторов, позволяющими одновременно воздействовать на различные отделы и отрезки позвоночного столба. Если пациент имеет достаточный резерв жизненных сил и его состояние позволяет, то одновременно дистрагировать можно весь позвоночник и на протяжении всего позвоночника осуществить посадку костных саженцев. Этим сократится один этап операции, что позволит сэкономить около года времени. На целый год меньше находиться в больничных стенах! Целый год, отвоеванный для жизни вне больницы. Это ведь очень важно! Но, к сожалению, такой объем оперативного вмешательства не всегда посилен пациенту.

Спустя 6–8 месяцев осуществляется второй этап оперативного лечения. Обнажаются передние отделы крестца и поясничных позвонков, на этих костных образованиях позвоночника формируется продольный паз, стенками которого служит обнаженная кровоточащая губчатая кость тел позвонков, и в этот паз укладываются костные трансплантаты — саженцы, которые путем вживания в материнскую кость сформируют передний костный блок.

После этих двух этапов оперативного лечения, занимающих в среднем полтора-два года, базис позвоночного столба, его основа — крестец и поясничный отдел становится единым костным монолитом, объединенным спереди и сзади костными мостами, как бы слившими отдельные позвонки в единый костный блок.

В процессе третьего этапа осуществляется исправление и спаяние грудного отдела позвоночника сзади, для чего обнажаются остистые отростки и дужки грудных позвонков и на них укладываются костные саженцы.

В процессе четвертого этапа обнажаются тела грудных позвонков, в них формируется паз, в который укладываются костные саженцы. Еще полтора-два года постельного режима, внешнего онеподвиживания при помощи больших гипсовых корсетов и массы других житейских неудобств. Но другого выхода нет! Или длительное, весьма тяжкое для пациента своей продолжительностью, необходимостью многомесячного постельного режима, сопряженного с определенным риском, лечение или бесперспективная инвалидность, прогрессирующее с возрастом калечество и уродство.

Второй и четвертый этапы оперативного лечения особенно сложны и связаны с повышенным хирургическим риском. Трудность заключается в необходимости обнажения передних отделов пояснично-крестцового отдела позвоночника, что само по себе сложно. Если же учесть, что в процессе второго этапа обнажаются передние отделы поясничных позвонков и крестца не просто позвоночника, а позвоночника тяжелобольного, не имеющего нормальной, свойственной ему формы и нормальных взаимоотношений с прилежащими к нему ответственными анатомическими образованиями, позвоночника искривленного и деформированного, то станет понятной трудность этого этапа оперативного лечения. Не менее сложны и обнажение через грудную клетку передних отделов грудных позвонков и хирургические манипуляции на них из-за тех же причин — искривления позвоночника, тяжкой деформации позвонков и нарушения их нормальных взаимоотношений с сердцем, легкими, пищеводом, трахеей, грудной аортой, верхней полой веной и целой системой нервных проводников. Если к этому добавить значительное снижение рабочих возможностей сердца и легких у таких пациентов, то еще очевиднее станут те трудности, с которыми сталкивается хирург-ортопед при выполнении этого этапа операции.

Помимо чисто технических сложностей возникает и весьма непростая проблема морального характера, когда приходится сталкиваться с пациентами, подобными Лере. Нужно быть абсолютно уверенным в своей врачебной правоте, в том, что все другое, все прочие методы лечения окажутся бесполезными и несостоятельными, чтобы предлагать для лечения больного ребенка столь длительный по времени, связанный с повторяющимися оперативными вмешательствами, а следовательно, и многократными введениями в наркозный сон, метод лечения. Эти проблемы и сложности морального характера порождаются не только той ответственностью, которую возлагает на себя врач-хирург, решаясь на подобное лечение, не только той внутренней борьбой, которую он ведет сам с собой, многократно мысленно обсуждая все «за» и «против» подобного метода лечения, той безмолвной дискуссией, результат которой определится и станет достоверным только через много лет, когда окончательно выявится эффект проделанного лечения, но и необходимостью убедить родителей больного ребенка в целесообразности, обязательности и оправданности столь длительного, сложного и моментами рискованного лечения.

Особенно трудно ответить на вопрос родителей больного ребенка: «А все ли будет хорошо, все ли закончится благополучно?» Ведь они, родители маленького пациента, чаще всего не знают, что хирургия сегодняшнего дня еще, к великому сожалению, не свободна от случайностей и несчастий. Наслышанные об успехах современной медицинской науки вообще и достижениях хирургии в частности, о чем довольно часто и порой недостаточно ответственно вещают радио, телевидение, газеты и журналы, люди иллюзорно считают медицину всесильной и всемогущей, а хирургию — избранным разделом медицинской науки и верхом совершенства медицины. Поэтому люди, приходящие к хирургу, не представляют всех тех осложнений, а порой и риска, с которыми связаны хирургические методы лечения. Они считают лечение гарантированным и абсолютно верным и поэтому с большим удивлением и неверием встречают ответ о вероятности осложнений, возможности неблагоприятного и даже трагического исхода лечения.

Очень сложно в этой ситуации положение врача-хирурга. С одной стороны, следует убедить родителей больного ребенка в необходимости оперативного метода лечения, а с другой стороны, нельзя скрыть от них вероятность, пусть очень редкую, исчисляющуюся сотыми или тысячными долями процента, осложнения и даже гибели пациента.

Меня всегда удивляет вопрос о проценте благоприятных исходов при том или ином методе оперативного лечения, который не столь редко задается врачу-хирургу родственниками пациента. Еще более нелепым выглядит этот «процент» благоприятных и неблагоприятных исходов в устах врача, пытающегося этими процентами убедить пациента или его родственников в относительной безопасности операции. Статистика хороша для отчетов и научных разработок. А вот когда за этой тысячной долей процента стоит или, вернее, стоял человек, которого не стало после предпринятого оперативного лечения, никакая самая благоприятная, самая оптимальная статистика не помогает.

Никогда не нужно показывать родителям пациента или самому пациенту предстоящее оперативное лечение и его результаты в розовом свете. Родственники пациента должны знать истину. Этого правила я придерживаюсь всегда.

С родителями Леры было проще. Оба врачи по специальности, и мать и отец, они прекрасно понимали всю сложность предстоящего лечения и не задавали никаких вопросов. С такими родителями врачу-хирургу всегда легче и проще. Но в моем представлении такое поведение родственников пациента или самого пациента не только не уменьшает ответственности врача за судьбу своего пациента, а наоборот, если это вообще возможно, повышает эту ответственность своим абсолютным доверием.

Итак, вопрос о характере предстоящего Лере лечения был решен. Оставалось осуществить его на деле.

Всякое оперативное лечение требует предварительной подготовки. Лишь когда врач-хирург вынужден активно вмешиваться в ход течения болезни пациента по экстренным, неотложным показаниям, подготовка во времени сводится к минимуму. Просто в этих случаях нет времени на подготовку. Полыхающее пламя болезни лишает и врача и пациента даже этого ничтожного преимущества. Операции же, осуществляемые в плановом порядке, подобные Лериным, не только позволяют, но и обязывают провести самую тщательную и скрупулезную предоперационную подготовку, чтобы до минимума свести вероятность и реальность операционных и послеоперационных осложнений. Несмотря на то, что заботами Лериных родителей-врачей состояние ее сердца, легких и других внутренних органов, кожных покровов, консистенция мышц и других мягких тканей были хорошими настолько, насколько они могут быть хорошими после той тяжкой болезни, которую перенесла Лера, и последствий, оставленных этой болезнью, все же больная девочка нуждалась в весьма серьезной и длительной многоплановой предоперационной подготовке. В первую очередь, надо было подготовить сердечную и легочную системы Леры. Ведь испытания предстоят нелегкие. Сначала — операционные перегрузки, потом — длительная неподвижность — гиподинамия…

Когда в Центре подготовки космонавтов тренируют будущих покорителей космоса, для них устраивают такую «проверку на прочность»: укладывают в постель на 15 дней. Полная неподвижность. Только 15 дней, и человека перестают держать собственные ноги, настолько неестественно и трудно для организма неподвижное состояние. А Лере предстоит лежать не 15 дней, а больше. Много больше.

И вот начинаются лечебные тренировки. Сначала они весьма кратковременны, затем постепенно удлиняются. И так каждый день. Много дней. Лера учится дышать в положении лежа на спине, лежа на животе… Может возникнуть вопрос — неужели этому надо учиться? Ведь это так просто. Лег и дыши. Просто — здоровому человеку.

Просто — человеку, который по желанию может изменить положение своего тела, просто — человеку, который не должен лежать в строго заданном положении. А вот человеку больному, человеку с неполноценной дыхательной и сердечной системой это не просто. А у Леры и сердечная и дыхательная системы неполноценны.

Искривлен позвоночник и неполноценны сердце и легкие! Отчего это? Какая взаимосвязь? Ведь это совершенно не связанные, казалось бы, между собою и не зависимые друг от друга системы!

Искривление позвоночника неизбежно влечет за собою деформацию ребер, что, в свою очередь, нарушает гармоническое строение грудной клетки, в полости которой размещаются сердце и легкие. По мере прогрессирующего искривления позвоночника увеличивается деформация ребер, что и приводит к образованию реберного горба по выпуклой стороне искривленного позвоночника и западанию ребер по его вогнутой стороне. Легкие больного, особенно легкое на стороне реберного горба, оказываются зажатыми в узкой щели между искривленными ребрами и искривленным, обращенным своей выпуклостью в эту сторону позвоночником. На противоположной стороне легкое находится в несколько лучшем положении, но и его возможности расправиться и наполниться вдыхаемым воздухом ограниченны. И это при каждом вдохе и выдохе. Час за часом. День за днем. Год за годом. Постепенно легочная ткань становится более плотной, менее воздушной. Мельчайшие ее сосуды — капилляры — сдавливаются этой уплотняющейся легочной тканью, становятся менее проходимыми для протекающей по ним крови. Правому желудочку сердца становится все труднее продвигать кровь по легочным капиллярам уплотнившейся ткани легкого. Час от часу, день ото дня, месяц от месяца, год от года сердцу приходится затрачивать все больше и больше усилий, осуществлять все больше и больше работы, чтобы обеспечить органы и ткани необходимым количеством кислорода. Это приводит к тому, что правая половина сердца увеличивается в объеме — гипертрофируется. Сердце становится больным, «бычьим» — как называют такое сердце в нашей научной литературе. Это чрезмерно большое сердце парадоксально. Казалось бы, чем больше сердце, тем оно мощнее, выносливее и полноценнее функционально. В действительности это не так. Такое сердце имеет весьма низкие функциональные показатели и часто работает на пределе. Достаточно минимальной перегрузки, незначительного увеличения работы, и такое сердце окажется несостоятельным, неспособным обеспечить столь необходимое для жизни человека передвижение крови в организме. Тогда плохо. Особенно плохо, если это возникает во время операции или вскоре после операции.

Вот для того, чтобы этого не случилось, чтобы предупредить сбои в работе Лериного сердца, и проводится его подготовка к предстоящим испытаниям. Специальной подготовки требуют и легкие. Из-за имеющейся деформации грудной клетки их дыхательная поверхность уменьшена. Для того чтобы обеспечить организм Леры кислородом, ее легкие должны дышать чаще, работать с повышенной нагрузкой — тогда они в какой-то степени покроют дефицит в кислороде. Подготовкой можно несколько увеличить дыхательную поверхность легких, и тогда частота дыхания уменьшится — исчезнет одышка.

После операции Лере придется долго — днями, неделями, месяцами — лежать в одной позе, в одном положении. И это требует навыка, тренировки. И это. И многое другое. Какое-то время после операции Лера будет жить в отличных от привычных, ранее свойственных ей условий. Чтобы Лере было легче и во время операции и в послеоперационном периоде, проводится предоперационная подготовка.

С удовлетворением и даже с удовольствием наблюдаю за Лерой. Она стойко переносит все эти трудности. Не только стойко, но весело, я бы даже сказал — радостно. У нее очень четко распределено время. И лечение. И разговоры с соседями по палате. И смех. И чтенье. И учеба по школьной программе. И учеба сверх этой программы. Лера учит языки. Она уже свободно читает и говорит по-английски. Углубляя свои знания в английском языке, Лера одновременно овладевает немецким. А из разговора с нею я узнал, что она планирует и французский, и итальянский, и испанский.

С интересом общаюсь с этой девочкой. Она много читает. Мне интересно говорить с ней, слушать ее. Общенье с ней обогащает. Я с интересом слежу, как Лера становится притягательным центром большой палаты, больше того, в этой палате почти всегда находятся «гости» — больные из других палат клиники. И день ото дня этих «гостей» становится все больше и больше. С изумлением и интересом они слушают ее! Как блестят их глаза! Сколько в них любознательности!

И так день за днем, неделя за неделей, месяц за месяцем.

И каждый день постель. А в постели — жесткой, с очень тоненьким, почти условным матрацем — лежа на спине или на животе. И больше никак. Только два положения. А как же хочется повернуться на бок, но этого делать нельзя. Запрещено. Если повернулся, то нарушил лечебный режим. А нарушение лечебного режима чревато неприятностями прежде всего для лечащего врача — врача палаты, в которой лежит Лера. Подвести его, доставить ему неприятность она не вправе. Но не это главное. Главное — как можно лучше подготовить себя к операции. И это Лера прекрасно понимает.

Режим дня очень строг. Время уплотнено до предела, а нужно все успеть.

Длительный массаж мышц всего тела. Этим хорошо овладела Лерина мама, которая все время находится неотлучно у постели дочери. Часами она массирует тельце девочки в дополнение к процедуре массажа, которую каждый день проводит специальная массажистка.

Дыхательная гимнастика для легких. Много, несколько сотен раз, ртом надувается камера футбольного мяча. Надувается воздухом, который сразу же выпускается. Казалось бы — бессмысленный, ненужный труд. Но с каждым надуванием камеры форсированно дышат легкие Леры — они работают на пределе. И так раз от разу, постепенно они увеличивают свою «жизненную емкость» — предельное количество воздуха, которое Лера может выдохнуть. Чем эта жизненная емкость больше, тем лучше работает дыхательная система человека, тем совершеннее доставка кислорода тканям и органам, тем полноценнее обмен ненужной углекислоты на необходимый организму Леры живительный кислород.

Чтобы как-то оживить эту однообразную и монотонную процедуру надувания и выпускания воздуха, футбольная камера заменена на большущего разноцветного, весело улыбающегося резинового дельфина. Дельфин вносит в эту лечебную процедуру элемент игры. Это разнообразит утомительную, но совершенно необходимую работу и развлекает девочку.

А затем — лечебная гимнастика. Упражнения для всех групп мышц туловища Леры. Это крайне важно. Крайне необходимо, во-первых, потому, что многие Лерины мышцы неполноценны. Чтобы свести эту неполноценность к минимуму и возвратить мышцам максимально возможную остаточную работоспособность, их следует систематически, постоянно, упорно тренировать, только тогда они сохранят рабочий тонус. Во-вторых, Лере прописан постельный режим. А это значит, что ее организм испытывает голод по привычным ей физическим нагрузкам, движениям, ходьбе. Лера живет в состоянии гиподинамии — пониженной подвижности. Гиподинамия вредна человеку. Человек должен совершать какой-то необходимый минимум работы, минимум движений. Без этого замедлятся, расстроятся обменные и другие процессы жизнедеятельности. Чтобы избежать этого, Лера и занимается лечебной гимнастикой. Опять-таки лежа. Опять-таки — в постели. Длительно. Упорно. Настойчиво. Пока не устанет. Пока не почувствует, что поработала вдосталь.

А затем — влажные обтирания всего тела. И очень короткий отдых. И все это — лежа. И не только это. Абсолютно все, что должен делать человек на протяжении дня, все — в постели. В большой палате, где много глаз, ушей, лиц… И при этом не упростить свое отношение к происходящему. Остаться физически и духовно опрятной. Не потерять уважения к себе и к людям!

Это только лечебные процедуры. А школьные занятия. Ведь Лера и учится. Каждый день обычные школьные уроки с учителями, которые приходят в палату. И «домашние» задания. И сочинения. И рисование. Все, что положено по школьной программе. А Лера еще занимается языками. На это уходит масса времени. И еще — чтение. И так каждый день. Без перерывов, без скидок на недомогание и плохое самочувствие, на усталость и настроение.

Близится время, когда можно будет считать предоперационную подготовку завершенной. В пользу этого свидетельствует и состояние, и внешний вид Леры, и ее духовный настрой. Все это подтверждается объективными фактами и данными: улучшением состава крови, увеличением «жизненной емкости» легких, электрокардиографическими показателями и данными многих других исследований, которые ежедневно проделываются.

Вот и намечен день операции — первой операции из четырех, которым должна подвергнуться Лера. Будто бы обычная для меня операция, обычная из тех, которые производятся повседневно в моей клинике. А я неспокоен, не «в форме». Это расплата за мое необычное отношение к Лере. Видимо, помимо своей воли, не осознав этого, я позволил себе принять большее участие в Лериной судьбе, большее — чем положено врачу. Видимо, не зря говорят, что врачу-хирургу следует возводить неприступную стену между собой и своими пациентами, чтобы уберечь свое сердце. Несомненно, это справедливо. В процессе операций, в процессе лечения, в наиболее ответственные моменты течения болезни, в периоды критических состояний голова и сердце хирурга должны быть свободны от чувств к своему пациенту. Только трезвый анализ происходящего с больным человеком, а не с Лерой, Петей или Машей, позволит врачу-хирургу принять правильное, порой единственно правильное решение, чтобы отстоять угасающую жизнь. Все эмоции и чувства — потом, после того, как поправится пациент и жизни его не будет угрожать опасность. Тогда можно дать свободу чувствам! Незаметно для себя я перешел в своих отношениях, в своих чувствах дозволенную границу. Я слишком привязался к Лере. И вот расплата. Расплата своим сердцем.

Не могу поверить, что первый этап оперативного лечения Леры позади, что она уже в послеоперационной палате под бдительным наблюдением моих верных и добрых помощников, что на этот первый раз все завершилось благополучно. А меня все еще давит груз пережитого. Неимоверная усталость — не столько физическая, сколько духовная…

…Леру привезли в операционную на каталке. Спокойную, полусонную от предварительно введенных лекарств. Вот ее переложили на операционный стол. Вот в вену введены лекарства — так называемые мышечные релаксанты — вещества, которые вызывают паралич всей поперечно-полосатой мускулатуры, после чего человек уже не может дышать самостоятельно, без помощи.

Вот в дыхательное горло — трахею — введена резиновая трубка, которая соединена с автоматически работающим дыхательным аппаратом. Он, этот аппарат, дышал за Леру, его моторы заменяли выключенные дыхательные мышцы. Многолетний опыт, накопленный во всем мире, показал, что искусственное дыхание аппаратом при выключенных мышцах более полноценно, чем собственное дыхание находящегося в состоянии наркозного сна человека.

По двум прозрачным пластмассовым трубкам, соединенным с иглами, введенными в вены обеих Лериных рук, вводились растворы белковых препаратов, которые должны были увеличить в объеме количество крови, циркулирующей в Лерином организме, и вызвать некоторое разведение ее — делюцию. Таким образом вызывается искусственное разведение крови — гемоделюция. Так как это разведение происходит в короткое время, то это «острая гемоделюция». После того как в кровеносное русло Леры было введено около двух литров белковых препаратов, из вен в специальные стерильные сосуды было изъято столько же частично разведенной крови. Этим самым без уменьшения количества циркулирующей в организме крови было заготовлено около двух литров Лериной же крови, которой возмещалась кровопотеря в процессе операции.

Есть ли смысл в такой манипуляции? Несомненно. Этот новый способ восполнения кровопотери в процессе хирургических операций только-только завоевывает «права гражданства». В нашей клинике он применяется уже давно. Он освоен и усовершенствован, применительно к нуждам моих пациентов с болезнями позвоночника, инициативой и трудом моего первого помощника — врача-анестезиолога. Этот метод имеет огромные преимущества перед рутинным, привычным и общепринятым методом восполнения кровопотери консервированной донорской кровью. Основное преимущество этого метода в том, что разведенная кровь вследствие уменьшения своей вязкости имеет возможность с большей скоростью продвигаться в мельчайших кровеносных сосудах оперируемого человека, что дает возможность значительно лучше обеспечить живые клетки организма кислородом и другими необходимыми веществами. Выражаясь специальным языком, можно сказать, что улучшается микроциркуляция крови. А от микроциркуляции, в конечном итоге, и зависит энергообеспеченность и жизнеспособность тканей и органов. Но это не все. Гемоделюция исключает возможность образования тромбов в сосудах, а это значит, что после операции не возникает тромбоэмболии — закупорки просвета сосудов сгустками крови где-нибудь в отдалении от места операции — в легких, тканях мозга, в сердце — перенесенным током крови тромбом — сгустком крови. Что это действительно так, свидетельствует опыт моей клиники в течение последних трех лет. После того, как была введена в повседневную практику гемоделюция, ни одного осложнения в виде тромбоэмболии у оперированных мною пациентов не наблюдалось. Но и это не все. Вливание донорской крови в определенном проценте случаев таит в себе опасность заражения пациента так называемым вирусным гепатитом — вирусным заболеванием печени. Хотя эта опасность в последние годы специально проводимыми пробами и сведена к минимуму, но все же она существует. Гемоделюция полностью исключает эту вероятность. Наконец, гемоделюция — это огромное количество сбереженной донорской крови, которая может быть использована там, где ничто другое не может заменить ее. Наконец, гемоделюция более выгодна экономически.

Беспомощное Лерино тельце было повернуто и уложено на операционный стол спиной кверху. Большим разрезом, охватывающим почти всю протяженность Лериного туловища, рассечены мягкие ткани и обнажены задние анатомические структуры позвонков. После того, как тщательнейшей препаровкой они выделены из окружающих мышц, выявились искривления деформированного позвоночника…

Сейчас все уже позади. Операция завершена. А этот жестоко исковерканный позвоночник стоит перед моими глазами, и я никак не могу ассоциировать его с Лерой, с этой удивительно милой и обаятельной девочкой. Как это сковывало меня во время операции и мешало действовать уверенно! Может быть, по этим, а может быть, и по другим, чисто специальным, техническим причинам, операция шла очень трудно. Никак не закреплялся дистрактор. Этот миниатюрный домкрат, который на время оставлен в организме Леры, я никак не мог установить в нужном положении — его верхняя ножка при раскручивании смещалась и не растягивала позвоночник. С большим трудом после многократных попыток мне удалось добиться исправления формы поясничного отдела Лериного позвоночника…

Наверное, кое-кто осудит меня за излишние откровения. Скажут, что не стоит столь открыто, в неспециальной литературе говорить о существующих в хирургии трудностях и сложностях. А мне представляется, что пропаганда медицинских знаний у нас идет слишком однобоко. Мы всегда говорим лишь о наших достижениях, об успехах. Все верно. Успехов и достижений у нас много. Но ведь есть и нерешенные проблемы, и трудности, и сложности. Порой, к великому сожалению, допускаются и ошибки. Ведь если представлять, что всего этого нет, то откуда же берутся неудачи и осложнения? Мне думается, что люди должны все понимать и знать о трудностях, с которыми врач сталкивается в своей работе. Это позволит более трезво оценивать возможности врача, правильнее относиться к возможностям современной медицинской науки…

Ну, а потом все было проще и шло, как обычно. Прямо на глазах тяжко деформированный поясничный отдел позвоночника Леры значительно выпрямился. Он приобрел свойственную ему в норме протяженность и в значительной степени стал напоминать позвоночник нормального человека. С боковых поверхностей остистых отростков, полудужек, суставных отростков была снята наружная плотная костная оболочка и обнажена подлежащая губчатая кость. На эту кровоточащую губчатую кость я уложил множество небольших костных саженцев, взятых из крыла подвздошной кости. Они наподобие черепицы покрыли всю обнаженную поверхность губчатой кости и промежутки между отдельными позвонками, тем самым создав сплошной каркас для новообразованной костной ткани, которая будет распространяться по ним из материнского ложа — так называют обнаженную кость пациента, на которую укладывают, которая воспринимает костные саженцы — трансплантаты. Поверх этих саженцев я ушил мышцы, фасции, наконец — кожу. Наложил повязку. И все… Все это было. Все это в прошлом. А усталость навалилась на меня всей своей тяжестью именно сейчас, когда все уже позади. А для Леры этот этап лечения ее болезни оказался самым легким. Она спала. Вот еще один из парадоксов моей работы…

Время после операции текло быстро. Лера очень легко справилась с теми сдвигами, которые были вызваны в ее организме оперативным вмешательством. Сказалась хорошая подготовка, которая осуществлялась на всем протяжении Лериной болезни ее родителями и непосредственно перед операцией в клинике.

Четыре месяца после операции Лера пролежала на спине в так называемой гипсовой кроватке. Этим ласковым названием обозначен гипсовый слепок, по форме соответствующий задним контурам тела человека. Эта кроватка создает покой для пациента, который в нее уложен, так как исключает возможность каких-либо движений в стороны. Еще имеется передняя кроватка, в которой пациент лежит в положении на животе, лицом вниз. И в таком положении неделями и месяцами приходится находиться моим пациентам.

Несмотря на перенесенное вмешательство, за исключением только первых десяти послеоперационных дней, Лерин режим дня не изменился. Опять массаж, только уже не всего тела, а ног, рук и тех отделов туловища, которые не были затронуты оперативным вмешательством. Опять дыхательная гимнастика, даже более интенсивная, чем в предоперационном периоде, чтобы не только нормализовать работу легких, но предотвратить послеоперационные осложнения в виде воспаления легких — пневмонии. И лечебная гимнастика, но уже только руками и ногами, — туловище должно быть абсолютно неподвижным. И уроки с учителями по школьной программе. И «домашние» задания. И занятия сверх школьной программы. И английский язык. И немецкий язык. И чтенье специальной и художественной литературы. И телевизор. И радиопередачи. И участие в общепалатных беседах. И бесконечные рассказы, во время которых Леру слушали с затаенным дыханием. И все это — девочка, перенесшая только-только тяжелейшую операцию!

А ее друзья — пациенты самых различных возрастов, от раннего детского до юношеского… С каким обожанием они смотрели на Леру! Сколько преданности, заботы и восхищения, а нередко и самой искренней любви было в этих взглядах. Не первый раз я подмечаю изумительный такт и внимание со стороны моих маленьких пациентов. Как же тонко они чувствуют перемены в состоянии своих соседей по палате, особенно тех, кто подвергся оперативному вмешательству или сложному методу обследования, подчас не менее сложному и трудному, чем сама операция. Как же трогательна их забота о своих соседях — товарищах по несчастью! Ну, а Лера — это особый случай! Она — их всеобщая любимица, и каждый из них стремится как-то выразить ей свое внимание, преданность и любовь.

Незаметно пролетели четыре месяца — тот минимальный срок относительного покоя, который необходим, чтобы костные саженцы освоились на «материнской почве» — костной поверхности Лериного позвоночника — и образовали пусть еще недостаточно прочный, но сплошной костный мост. По истечении этого времени Лера была закована в большой гипсовый корсет, охватывающий все ее туловище и бедра. В этом корсете она не может сесть, встать на ноги, повернуться в постели. И так еще целых шесть месяцев. Родителями в этом громоздком корсете Лера была увезена домой, в Ленинград.

А через шесть месяцев опять клиника. Опять путешествие из Ленинграда в Новосибирск в большом гипсовом корсете, лежа на спине. Это, видимо, единственный случай в практике Аэрофлота, когда одному пассажиру на один билет разрешается занимать три места. Для того, чтобы Лера могла лететь лежа, в первом ряду первого салона убирались перегородки и ее укладывали на образованное таким образом ложе. Полет проходил в декабрьскую стужу, и где-то на промежуточном аэродроме самолет задержали. Все пассажиры ушли в аэровокзал, а Лере с родителями разрешили остаться в самолете. На декабрьском морозе с ветром самолет постепенно стал охлаждаться, и холод проник в салоны. Леру укутали всеми попавшимися под руку одеяниями и моторными чехлами, растирали ей кисти рук, лицо, стопы. И когда казалось, что выхода уже нет, командир экипажа самолета досрочно запустил моторы — только для того, чтобы согреть Леру. Факт, говорящий о многом…

Контрольное обследование, проведенное после снятия гипсового корсета, показало, что процесс «вживания» костных саженцев идет нормально, что образовался довольно выраженный костный массив, спаявший задние отделы отдельных позвонков в единый костный блок. Обследование показало, что металлический домкрат, оставленный в организме Леры, продолжал удерживать позвоночник в нужном положении.

А сколько было радости от возможности помыться в ванне и поплескаться в воде. Ведь целых шесть месяцев Лера была лишена такого удовольствия.

И опять предоперационная подготовка ко второму этапу оперативного лечения. Опять дыхательная гимнастика и массаж. Все, как в первый раз…

Вторая операция, несмотря на сложность, во много крат превышающую техническую сложность первой операции, прошла для меня без особых эмоциональных последствий. А Лера перенесла ее так же хорошо, как и первую. И опять четыре месяца на спине. И опять большой гипсовый корсет. И опять путешествие в Ленинград…

А еще через шесть месяцев, по возвращении в клинику, подготовка к третьему этапу, и еще один — третий этап оперативного лечения. Во время этого этапа вышележащий грудной отдел Лериного позвоночника был выпрямлен до нужных параметров и соединен костными саженцами. И опять четыре месяца неподвижного пребывания в постели. И опять лечение и упорная работа…

Наконец, наступил тот знаменательный день, когда мы провожали Леру домой после завершающего четвертого этапа оперативного лечения.

Три с половиной года длились эти этапы. Три с половиной года мужества и воли девочки, превращавшейся в подростка. В плане чисто лечебном за эти три с половиной года позвоночник Леры был выпрямлен в нужной и доступной степени. Спаянный на всем протяжении передним и задним костным блоком, он превратился в прочную костную колонну, способную в лучшей степени, чем ранее, противостоять вертикальным нагрузкам. За эти три с половиной года Лера возмужала. Она с отличием окончила девятый класс. Она выучилась свободно читать и говорить по-английски. Она достигла больших успехов в изучении немецкого языка. Ее глаза стали еще более глубокими и мудрыми.

Лера осваивала свое новое положение — она заново училась стоять и ходить. После трех с половиной лет строгого постельного режима и четырех операций при ослабленных бывшей болезнью руках и ногах это было трудно. Очень трудно… И опять на помощь пришли воля и мужество этой удивительной девочки… Упорно. Шаг за шагом. Еще один шаг. Еще… Еще… Еще… Каждый шаг не просто шаг, но и шаг к выздоровлению. Шаг к полноценной жизни… Шаг от болезни к здоровью. Ох как трудно давались эти шаги с помощью костылей, с трудом удерживаемых слабенькими руками. Шаги ногами с ослабленными мышцами и неустойчивыми суставами. Трудные шаги на пути к выздоровлению. И все это совмещалось с учебой в ответственном десятом классе… А каким вниманием со стороны сверстников и школьных учителей была окружена эта девочка! Казалось — весь педагогический состав занят Лерой, казалось, что все ее сверстники, друзья и товарищи заняты только ею. Во время моих кратковременных пребываний в Ленинграде я видел все это своими глазами.

Гостеприимная, очень уютная, трехкомнатная квартира на третьем этаже одного из ленинградских проспектов. В ней лучшая комната предоставлена в распоряжение Леры и ее друзей. Заботами Лериных родителей все сделано в доме с учетом нужд Леры. Не в ущерб интересам семьи, не уходя в болезнь дочери, эти преданные своему ребенку люди удивительно просто, мудро и внешне легко делали все для больной дочери. Они сумели воспитать удивительно цельного, доброго, общительного, трудолюбивого, расположенного к людям человека, привили ей вкус к знаниям, и, казалось, никогда не будет утолена жажда этих знаний, знаний не поверхностных, а глубоких, основательных, твердых. Они сумели привить ей вкус к жизни, а сделать это было непросто для девочки, с раннего детства пораженной тяжелейшим недугом. Они воспитали в ней честность, принципиальность, выдержку, благожелательность, чувство дружбы и товарищества…

В распоряжение девочки было предоставлено все, посильное этим людям. И это не испортило девочку, она не выросла себялюбивой и эгоистичной. Все лучшее, что имела семья, принадлежало Лере. И прекрасная библиотека. И магнитофон. И телевизор. И транзисторные радиоприемники… И всегда радушная атмосфера, доброжелательная встреча всех, кто приходил к Лере. А у Леры почти каждый день друзья. То поодиночке. То по двое. То трое. А то и всем классом. И для всех ласка, внимание, добрая улыбка. Застолье тут же у Лериного ложа, на котором девочка проводила все время, когда не стояла или не пыталась ходить.

Школа окончена с золотой медалью. Избран институт — Лера хочет совершенствовать свои знания в иностранных языках. Несмотря на золотую медаль, предстоит трудный конкурс за право учиться в прославленном ленинградском вузе. И Лера упорно готовится. Она много занимается, но вокруг нее по-прежнему друзья, подруги, товарищи. Она — главный консультант у своих сверстников по всем вопросам.

Поездки на консультации по предстоящим экзаменам. Для всех это просто, а для Леры это — воля, мужество. Ходит она плохо. И вот задолго до назначенного для консультации часа начинается спуск по лестнице с помощью отца. Шаг за шагом. Ступенька за ступенькой. И все с улыбкой, несмотря на неимоверные трудности, несмотря на струящийся градом пот. И трудно. И временами больно. И неимоверная усталость. А надо. Опять шаг. Опять ступенька. И так до подъезда, к автомашине. А в институте консультации проводятся на четвертом этаже. И опять шаг за шагом вверх по лестнице. И опять ступенька за ступенькой. И опять каждая ступенька — мужество, воля. И все с улыбкой. Окружающие не должны видеть, что ей трудно, что ей порой невмоготу… А потом опять вниз по лестнице из института и вверх по лестнице домой.

Экзамены позади. Выдержав трудный конкурс, Лера стала студенткой. И потянулись годы учебы.

Лера училась хорошо, легко. Большой запас знаний и ранее приобретенная эрудиция позволили ей не только без напряжения усваивать вузовский материал, но и располагать достаточным резервом времени для дополнительной работы сверх программы. Продолжается совершенствование знаний в английском языке. Освоен немецкий язык — настолько хорошо, что Лера ловит себя на том, что временами мыслит на немецком, а это уже показатель весьма хороших знаний.

И вот Лера — студентка второго курса, на который она перешла с отличными отметками… Вот и второй курс позади. Лера — лучшая студентка на курсе. Она всегда в гуще друзей. Все так же ее дом полон сверстниками и товарищами.

А каждое посещение института — это большой труд, большое мужество, большая воля. И шаг за шагом по лестнице вниз, по лестнице вверх…

Теперь Лера уже взрослая. Давно окончен институт. Овладев, в дополнение к английскому и немецкому, испанским, итальянским и французским языками, Лера работает. И работу она избрала себе по душе. Выросшая в семье морского офицера, Лера очень полюбила море. Может, еще и потому, что оно с детских лет было недоступно ей, как другим, здоровым детям.

Лера работает с морскими лоциями. Без любви к морю и без знания языков работать с ними нельзя…

Жена художника

На протяжении более чем шестнадцати лет с восхищением и радостью я слежу за судьбой этой женщины. Вот в газете появился очерк о ней. Вот в другой газете мелькнуло ее имя. Вот ей посвящается большая телевизионная передача. Вот о ее работе говорят по радио. Вот она — участница художественной выставки. Вступив уже в пятое десятилетие своей жизни, она все еще молода и энергична. Подвижная и быстрая, с фигурой подростка, и совсем седая. С большими лучистыми и ясными глазами — такими молодыми и счастливыми — на лице, тронутом сеточкой морщин. С доброй улыбкой и молодым звонким голосом. Такой представляется она мне, такой воспроизводит ее моя память.

Впервые я узнал о ней, как о жене художника. Но она не только жена художника, она сама художница, занимающаяся резьбой по дереву. Но не только это интересовало меня в ней, хотя она — отличный мастер. Не менее привлекательно ее большое человеколюбие и стремление отдать себя служению людям, которые для нее представлены ватагой «трудных» мальчишек и девчонок, ватагой «неисправимых». А эта женщина своим очарованием легко «укрощает» эту ватагу и превращает «трудных» и «неисправимых» в обычных, порой весьма добрых и отзывчивых, а порой и талантливых мальчишек и девчонок, которые так привязаны к ней, что, когда приходит неизбежная пора расставания, это превращается в трагедию для них.

Многие десятки таких бывших «трудных» подростков обязаны ей светлой жизнью, открытием таланта в себе, нахождением единственно любимой профессии.

Она еще и жена и мать. Она — тот центр, вокруг которого объединена и живет эта интересная, дружная и талантливая семья. Она создала в своем доме удивительный уют и благожелательность. Благодаря ей этот дом открыт для всех, кто хочет войти. Почти всегда в нем много ребят — друзей и соклассников сына-подростка, ее студийцев или их друзей. Порой является целая ватага. И все встречают радушный прием, заботу и внимание. А в иные дни, определенные жизненными событиями этого удивительно приятного содружества, в этом доме торжественно, весело и радостно — всем скопом, еле умещающимся в квартиру, отмечают праздник.

И в мастерской мужа ею создана атмосфера уюта, интереса к жизни, несколько торжественной благожелательности. Занятая по горло домом и своей студией, жена художника и здесь успевает навести порядок и создать удивительно непринужденную, приятную обстановку. Она — первый советчик мужа в его делах. Нет сомнения, что и дочь обязана ей своим призванием и талантом. Дочь тоже художница, совершенствующая свое мастерство в палехском искусстве.

И всякий раз, когда я встречаю эту женщину, я испытываю радость от общения с ней…

А встретились впервые мы шестнадцать лет тому назад при довольно трагических для нее обстоятельствах. Позвонил мне мой товарищ, профессор-хирург, и попросил принять участие в судьбе жены его доброго знакомого, художника по профессии. Наше первое знакомство состоялось в приемном отделении клиники, куда муж принес ее на руках.

Беда настигла эту молодую женщину внезапно. Она всегда считала себя здоровой. И действительно никогда, кроме простуды, ничем не болела. Около года тому назад родила сына, по ее словам, чудного мальчика, которого, видимо, как и все матери, безумно любила. Наклонившись ночью над его кроваткой, она внезапно почувствовала резкую стреляющую боль в пояснице, отдающую в обе ноги. И быстро нарастающую слабость в обеих ногах. И постепенно исчезновение движений в них.

Уже при первом осмотре пациентки в приемном отделении было выявлено нарушение нормальной кожной чувствительности на ногах — местами чувствительности не было совершенно, местами она была значительно снижена. И болевая. И тактильная. И температурная. Была отчетливо снижена и сила мышц в ногах, выявлена легкая болезненность в нижнем поясничном отделе позвоночника и легкое искривление его в сторону.

Я заподозрил острый разрыв поясничного межпозвонкового диска с его выпаданием в сторону позвоночного канала и сдавлением выпавшими массами «конского хвоста» — конечного отдела спинного мозга — как следствие поясничного межпозвонкового остеохондроза — дистрофического поражения одного из анатомических образований позвоночного столба — поясничного межпозвонкового диска.

Болями в пояснице, порой отдающими в одну или обе ноги, люди страдали испокон веков. Возникновение этих болей связывали с простудой или инфекцией. В большинстве случаев боли проходили после относительного покоя или кратковременного пребывания в постели, различных растираний, чая с малиной, а позже — аспирина. Для тех же случаев, когда боли не проходили, когда болезнь принимала длительный и затяжной характер, появлялась слабость в ногах, нарушалась нормальная работа некоторых внутренних органов, искали другое объяснение причин болезни. Лишь в начале нашего столетия было обнаружено, что в некоторых случаях у пациентов, страдавших болями в пояснице, вблизи спинномозговых нервных корешков имеются хрящевидные округлые или овальные образования величиной от просяного зерна до крупной горошины. Не зная истинного происхождения этих хрящевых образований, врачи того времени считали их хрящевыми опухолями, которые якобы по мере своего роста сдавливают эти нервные корешки и вызывают вышеупомянутые боли и другие расстройства. Лишь в тридцатых годах нашего столетия, благодаря работам Шморля и его учеников, была разгадана истинная причина возникновения этих хрящевых образований и суть происходящего при возникновении так называемых поясничных радикулитов (название совершенно неправильное и неверное). Радикулит — значит воспаление корешка, в данном случае спинномозгового. Это название отражает то старое и неверное представление о причине возникновения поясничных болей, которое имело место в далеком прошлом. После работ Шморля, дополненных целым рядом исследований в различных странах мира, стало очевидным, что в основе так называемых поясничных «радикулитов» лежат изменения, которые претерпевает поясничный межпозвонковый диск. Так как межпозвонковые диски имеются и в грудном и в шейном отделах, то боли, связанные с изменениями в межпозвонковых дисках, могут возникать и в грудном и в шейном отделах. Что же это за межпозвонковый диск, который может причинить столь тяжкие беды человеку? Для чего он существует и отчего из полезного и нужного анатомического образования превращается в причину недугов и болезней?

Позвоночник человека — орган сегментарный. Он состоит из отдельных костных образований — позвонков. У нормально развитого человека имеется семь шейных позвонков, двенадцать грудных и пять поясничных. Кроме того, имеется пять крестцовых и четыре или пять копчиковых. Крестцовые и копчиковые позвонки не разделены на отдельные костные сегменты, а образуют крестцовую и копчиковую кости. Каждый из позвонков, будь то шейный, грудной или поясничный, построен по однотипной схеме. Он напоминает собою как бы костный перстень, имеющий мощное бобовидное тело, две полудужки, сзади в месте своего слияния образующие непарный остистый отросток, по два поперечных и по четыре суставных отростка. Только первый и второй шейные позвонки по своему строению отличаются от описанной выше схемы. Наложенные друг на друга, расположенные по вертикали, костные позвонки и образуют позвоночный столб человека. Позвоночные отверстия — пространства, Ограниченные дужкой сзади и с боков и задней поверхностью тела спереди, — при наложении друг на друга образуют позвоночный канал, в котором располагается спинной мозг и окружающие его образования. Каждая пара позвонков путем соединения соответствующих суставных отростков образует так называемые истинные суставы позвоночника, кпереди от которых образуется небольшое, чуть вытянутое межпозвонковое отверстие. Через эти отверстия слева и справа от спинного мозга выходят нервные спинномозговые корешки, которые осуществляют связи спинного мозга с периферией. Но ведь если просто наложить. отдельные позвонки друг на друга, то они рассыплются! Что же удерживает их друг около друга? Благодаря чему, каким анатомическим структурам они объединены в единый прочный орган опоры и движения человека, в становой хребет человеческого тела? Объединяются позвонки целой системой прочных мягкотканных образований, названных связками. Как показывает само название, эти прочные соединительнотканные образования, прикрепляясь к смежным позвонкам, связывают их в единое целое. Связки состоят из соединительнотканных коллагеновых, эластических и клеточных структур. В различных связках превалируют различные образования. В так называемых желтых связках, соединяющих дужки позвонков, превалируют эластические волокна, которые придают связкам высокую эластичность и желтый цвет. Во всех прочих связках превалируют коллагеновые структуры. Помимо связок отдельные позвонки удерживаются друг около друга еще и особыми анатомическими образованиями, уже упоминавшимися мною, — межпозвонковыми дисками. Так они названы потому, что расположены между телами смежных позвонков. Каждый межпозвонковый диск одной своей поверхностью соединяется с нижней поверхностью тела вышележащего позвонка, а другой поверхностью — с верхней поверхностью тела нижележащего позвонка. Прикрепляясь к телам двух смежных позвонков, межпозвонковый диск и удерживает их друг около друга, позволяя одному телу двигаться относительно другого, почему его и называют еще своеобразным суставом позвоночника, или полусуставом. В действительности же анатомически это не сустав, поскольку в нем нет соответствующих суставу структурных анатомических образований. Хотя движения между позвонками, которые допускаются одним межпозвонковым диском, и не велики, суммарный объем движений всех межпозвонковых дисков, а их в позвоночнике человека двадцать три, довольно значительный. О его величине можно судить по тому, насколько человек может согнуть и разогнуть свое тело. При этом движутся и межпозвонковые суставы. Если в силу каких-то причин движения в межпозвонковых дисках блокированы, то человек не может согнуться и разогнуться. Следовательно, помимо удержания одного позвонка относительно другого, межпозвонковый диск все-таки служит и своеобразным суставом. Но этим его значение в организме человека не ограничивается. Он несет еще третью весьма важную функцию — функцию совершеннейшего биологического амортизатора. Эта последняя функция особенно важна для человека, который единственный из всех существ животного мира, встав на задние ноги, занял прямое — ортостатическое положение.

Итак, межпозвонковый диск в позвоночнике человека несет три весьма существенные нагрузки.

Как же межпозвонковый диск устроен? Он состоит из двух гиалиновых хрящевых пластинок, фиброзного кольца и мякотного или, как его называют, пульпозного ядра. Гиалиновые пластинки состоят из так называемого гиалинового хряща — из того же хряща, которым покрыты суставные концы всех костей человека. Внешне они представляют собою плоско-вогнутые образования, которые наподобие перевернутых часовых стекол вставлены в соответствующие обращенные друг к другу поверхности тел смежных позвонков. Эти две гиалиновые пластинки соединены между собой фиброзным кольцом, представляющим собою цилиндр из очень прочной фиброзной ткани, которое одним своим концом крепится к краям тела вышележащего, а вторым — к краям тела нижележащего позвонка. Гиалиновые пластинки как бы герметизируют этот цилиндр. Содержимое этого цилиндра — мякотное ядро — представляет собою желеобразную массу, состоящую более чем на 90 процентов из воды, в этой массе в виде широкопетлистой сети проходят редкие и тонкие коллагеновые тяжи, а между их петлями встречаются отдельные хрящевые клетки. В центре мякотного ядра этих тяжей и клеток очень мало. По мере приближения к периферии, к внутренней поверхности фиброзного кольца, их становится больше. Желеобразная масса пульпозного ядра обладает гидрофильностью — способностью жадно поглощать и удерживать около себя воду. Это свойство мякотного ядра приводит к тому, что пульпозное ядро всегда имеет хорошо выраженный тургор — упругость. Фиброзное кольцо представляет собою как бы специальную растянутую пружину, которая стремится все время преодолеть это растяжение. Так схематично устроен межпозвонковый диск в поясничном отделе позвоночника, где он выражен наиболее ярко.

Теперь представим себе два позвонка, соединенные между собою соответствующими связками и залегающим между их телами межпозвонковым диском, так как именно эти образования составляют рабочую единицу позвоночника — позвоночный сегмент. Какую же работу и каким образом осуществляет этот позвоночный сегмент?

Фиброзное кольцо межпозвонкового диска стремится все время сблизить нижнюю поверхность тела вышележащего позвонка с верхней поверхностью тела нижележащего позвонка. Этому противостоит мякотное ядро с его высокой упругостью. Между силами фиброзного кольца и силами тургора мякотного ядра существует физиологическое равновесие, которое и удерживает тело вышележащего позвонка от тела нижележащего позвонка на определенном расстоянии и не дает им сблизиться до контакта. Если бы этого не было, то при каждом движении человека тела его позвонков, соприкасаясь друг с другом, издавали бы звук наподобие того, который издают испанские кастаньеты.

При существующем в норме физиологическом равновесии между упомянутыми выше силами смежные поверхности двух позвонков как бы катаются на сверхпрочном шарикоподшипнике. При сближении передних краев смежных поверхностей тел позвонков образуется угол, открытый кпереди, при сближении задних краев этих поверхностей — угол, открытый кзади. В первом случае туловище человека сгибается кпереди, во втором разгибается кзади. Тела позвонков движутся синхронно с суставными отростками, образующими истинные суставы позвоночника. При сгибании эти суставные отростки расходятся, как мы говорим — реклинируются, что приводит к увеличению вертикального диаметра межпозвонковых отверстий, через которые проходят спинномозговые корешки. При разгибании эти суставные отростки сходятся — инклинируются, что приводит к уменьшению вертикального диаметра межпозвонковых отверстий. Если степень инклинации выражена достаточно значительно, то может возникнуть ущемление спинномозговых корешков в межпозвонковых отверстиях.

Приняв вертикальное, ортостатическое положение, человек тем самым обрушил на свой позвоночник значительные нагрузки, которые постоянно воздействуют и на межпозвонковые диски. Особенно велики эти нагрузки, когда человек сидит, их величина несколько меньше, когда человек стоит, и они исчезают полностью, когда человек лежит. Пока межпозвонковые диски «здоровы» и нормально функционируют, они уверенно противостоят этим вертикальным нагрузкам, преобразуя их в горизонтальные и распределяя на все диски. Вертикальные нагрузки, дойдя до мякотных тел соответствующих дисков, трансформируются ими и направляются под прямым углом к вертикали в сторону фиброзных колец, которые своей эластикой и прочностью противостоят им и гасят эти силы. Если же «здоровье» межпозвонкового диска ухудшилось и внутреннее давление в нем уменьшилось, то такой межпозвонковый диск под воздействием вертикальных нагрузок несколько сжимается, что приводит к снижению его высоты с неизбежно следующей за этим инклинацией суставных отростков. А, как уже упоминалось выше, инклинация суставных отростков приводит к уменьшению вертикального диаметра межпозвонковых отверстий. Мало этого. Под влиянием вертикальных нагрузок при снижении тургора фиброзное кольцо прогибается кнаружи наподобие плохо накачанной автомобильной шины. Прогибание его кпереди и в стороны проходит без особых неприятностей, а вот прогибание в задних и задне-боковых отделах может привести к неприятностям, и порой значительным, если это выпятившееся фиброзное кольцо (мы говорим, что произошла протрузия диска) сдавит спинномозговые корешки.

Почему же столь рационально и целесообразно устроенный межпозвонковый диск вдруг теряет свои качества и «заболевает»? Почему из столь необходимого и весьма полезного образования он превращается в источник болей, страданий и недуга?

Хорошо известно, что любая деталь самой совершенной машины, изготовленная из самых прочных материалов, со временем изнашивается и подлежит замене. «Детали» человеческого организма, к сожалению, не снабжены запасными частями и заменить их нечем. Видимо, этим следует объяснить сверхвысокую приспособляемость и выносливость тех живых тканей, из которых построено человеческое тело, их способность компенсировать возникшую при длительной работе изнашиваемость. Все это целиком и полностью относится к тканям, образующим межпозвонковый диск. К сожалению, период компенсаторных возможностей человеческого организма ограничен возрастными параметрами. По нашим данным, уже где-то в начале третьего десятилетия жизни человека эти компенсаторные возможности начинают исчерпываться. Применительно к тканям межпозвонкового диска этот начальный период декомпенсации заключается в целом ряде изменений, которые возникают в нем. Раньше всего начинаются химические изменения в тканях мякотного ядра, которое внешне пока еще остается прежним. Эти ранние химические изменения приводят к нарушению свойства гидрофильности ткани, образующей мякотное ядро. Оно становится менее жадным к воде, менее способным удерживать воду около себя. Это приводит к тому, что мякотное ядро межпозвонкового диска становится более сухим. Тургор его снижается. Оно теряет прочность. По мере высыхания пульпозного ядра его масса уменьшается. Оно начинает крошиться на отдельные глыбки. Из гомогенной субстанции пульпозное ядро превращается в крошковатую массу, неспособную выполнять предназначенную ей функцию. По мере усыхания массы пульпозного ядра тургор его все больше и больше снижается и, наконец, исчезает полностью, тогда межпозвонковый диск теряет возможность восстанавливать свою высоту.

Дело в том, что и нормальный межпозвонковый диск под влиянием длительных вертикальных нагрузок уменьшается в высоте, а это приводит к сближению тел двух смежных позвонков, между которыми он залегает. Эта потеря высоты ощутима настолько, что сказывается на росте человека. К вечеру рост становится на 1,5–2 сантиметра меньше, чем утром. Это происходит вследствие некоторой дегидратации — обезвоживания — мякотного ядра межпозвонкового диска и уменьшения его тургора. Однако при нормальном функционировании межпозвонкового диска достаточно ночного отдыха, во время которого с позвоночника снимаются вертикальные нагрузки, чтобы масса пульпозного ядра, гидратируя тканевую жидкость, восстановила свой тургор и высоту.

Изменения в мякотном ядре диска происходят не изолированно, они влекут за собой дистрофические изменения фиброзного кольца и гиалиновых пластинок. Фиброзное кольцо теряет свою прочность и эластичность. Это приводит к тому, что под воздействием внутридискового давления в фиброзном кольце возникают трещины и разрывы, через которые могут выпадать наружу, за пределы межпозвонкового диска, массы мякотного ядра. Так возникает грыжа межпозвонкового диска, при которой выпавшие массы мякотного ядра, в зависимости от величины и локализации разрыва, могут сдавить спинномозговые корешки или один корешок, или собственно спинной мозг. Если при описанной выше протрузии — выпячивании межпозвонкового диска, — возникающей от прогибания кнаружи его фиброзного кольца, сдавление корешка динамично и зависит от степени вертикальных нагрузок на такой «плохо накачанный» диск, то при грыже сдавление корешка стабильно сохраняется, так как спонтанно, самопроизвольно грыжа диска «вправиться» не может.

Гиалиновые пластинки тоже подвергаются изменениям, они изнашиваются, растрескиваются, становятся ломкими, через их разрывы массы пульпозного ядра могут проникать в толщу тела позвонка, образуя в нем своеобразные хрящевые узелки, которые приводят к болезненному состоянию.

Так как межпозвонковые диски работают синхронно с истинными суставами позвоночника, то, по мере развития дистрофических изменений в межпозвонковом диске, в суставах также наступают аналогичные изменения, приводящие к истончению хряща, покрывающего поверхности, к исчезновению их ровной зеркальной поверхности, к изменениям в толще подлежащей кости.

Из совершеннейшего биологического амортизатора диск и работающие с ним синхронно истинные суставы позвоночника превращаются в разболтанное, плохо работающее устройство. Такие изменения претерпевают все межпозвонковые диски в процессе старения человека. Однако если этот возрастной физиологический процесс протекает постепенно, длительно во времени, то человеческий организм успевает адаптироваться, приспособиться к этим вновь возникшим условиям, и хотя в межпозвонковом диске произошли значительные изменения, болезни не возникает… Но если в процессе развития этих дегенеративных изменений в межпозвонковом диске под влиянием неосторожного движения, внезапной вертикальной нагрузки, простуды, охлаждения, иногда даже чихания и смеха эти дистрофические изменения быстро увеличатся — ну, скажем, внезапно произойдет разрыв фиброзного кольца и выпадание большого количества масс мякотного ядра, — тогда инволютиновый — возрастной — процесс превращается в болезнь, которая внешне и проявляет себя болями в пояснице, в ноге или одновременно — и в ноге и в пояснице. Если выпадание масс мякотного ядра было массивным, то возникает более тяжелое проявление болезни в виде одно- или двухстороннего паралича, как это было у жены художника.

Описанные боли в пояснице или ноге, или, еще раз повторяю, в ноге и пояснице одновременно, могут порождаться самыми различными анатомическими субстратами и изменениями в области межпозвонкового диска, или вернее — позвоночного сегмента. Значит, одинаковая совершенно по клиническим проявлениям болезнь по сути своей может возникнуть от различных причин. Что это действительно так, убедительно показал шведский ученый Карл Гирш. Волонтерам (добровольцам) с помощью шприца и тонкой иглы он вводил в полость истинных суставов позвоночника раствор поваренной соли. Такая манипуляция приводила к немедленному возникновению сильных болей в пояснице, в ноге, а у ряда добровольцев и в пояснице и в ноге одновременно, болей, аналогичных тем, которые наблюдаются у пациентов с грыжами межпозвонковых дисков. Это наблюдение К. Гирша оказалось весьма важным. Оно показало, что не только грыжи диска могут вызвать сумму симптомов, характерных для болей в ноге и пояснице, — синдром люмбоишиалгии. Различные ситуации в измененном межпозвонковом диске могут привести к проявлению болезни. Следовательно, в каждом отдельном случае мало констатировать наличие дистрофических изменений в межпозвонковом диске. Важно выяснить те непосредственные причины, которые вызвали болезнь.

Заподозренный мною острый разрыв фиброзного кольца поясничного межпозвонкового диска с массивным выпаданием масс мякотного ядра основывался на внезапно возникшем неполном параличе ног у молодой и совершенно ранее здоровой женщины. Мои предположения следовало объективировать и подтвердить неоспоримыми данными, что в последующем должно было стать основой для оперативного вмешательства.

Этим и отличается работа врача-хирурга от работы врачей других специальностей. Если врач-терапевт ошибся в характере заболевания и назначил несоответствующее болезни лечение, которое не дало желаемого результата, то врач может это лечение заменить другим и в конце концов помочь пациенту. Лечебная процедура у врача-хирурга — это оперативное вмешательство, и ненужное, напрасно проделанное, оно может принести человеку значительный вред, порой непоправимый. По этой простой причине врачу-хирургу нужен всегда очень точный диагноз, а хирургу-ортопеду в особенности, потому что чаще всего он, хирург-ортопед, производит сложные и большие операции, порой операции повышенного хирургического риска, не по жизненным показаниям. Вот и жена художника, о которой я рассказываю, если диагноз подтвердится обследованием, должна подвергнуться операции на позвоночнике для того, чтобы избавиться от болей и восстановить движения в ногах, чтобы стать здоровой. Но имеющаяся у нее болезнь не угрожает ее жизни непосредственно, сейчас. Если ее не оперировать, она останется инвалидом. Но зато ей не будет сделана операция, связанная с риском для жизни.

Врач-хирург не имеет права на ошибку. Его ошибка дорого обходится пациенту. Врач-хирург как сапер в бою. Но в отличие от сапера, всю жизнь в бою. В бою за здоровье своих пациентов…

Жену художника поместили в клинику. Началось клиническое обследование — изучение организма пациентки, тех отклонений, которые возникли в нем под влиянием болезни, чтобы по ним — по этим отклонениям — определить суть болезни, ее материальную сущность. Для этого я должен был четко и ясно ответить себе по крайней мере на три вопроса: действительно ли возникшая болезнь связана с межпозвонковым диском? Если с диском, то с каким именно? Какие изменения в межпозвонковом диске привели к возникновению болезни?

Только совершенно достоверные ответы на эти вопросы позволят мне понять суть возникших патологических изменений в организме больной, и я смогу составить четкий и рациональный план лечения.

Трудности распознавания болезней позвоночника заключаются в том, что, как я уже говорил выше, многие болезни протекают с признаками — симптомами, во многом похожими друг на друга, почти аналогичными. Эти признаки могут отличаться друг от друга очень тонкими нюансами, порой неуловимыми и доступными только весьма опытному, много повидавшему врачу. Боли в пояснице, слабость в ногах, расстройство чувствительности в них, потеря движений — все то, что возникло у жены художника, в своей основе может иметь самые различные причины — и разрыв дегенерированного диска, и опухоль, и воспалительный процесс в спинном мозге, позвоночнике, околопозвоночных тканях. Причиной жалоб могут быть самые разнообразные заболевания, протекающие на значительном отдалении от кажущегося места болезни и не зависящие от позвоночника. Поэтому-то и возник самый первый вопрос. Хоть он и первый, но далеко не самый трудный. Ответ на него я получу, осмотрев пациентку, наблюдая за нею, проводя клиническое и рентгенологическое обследование.

Наблюдение за больной — ежедневные осмотры, проверка функции больного органа — убеждает меня в том, что болезнь исходит из нижнего поясничного отдела позвоночника. Именно здесь кроется причина страданий пациентки. За это говорит целый ряд совершенно неоспоримых местных признаков. Для подтверждения и детализации этих клинических данных проведено рентгенологическое обследование. Вот передо мною шесть больших рентгеновских снимков, на которых изображен костный скелет поясничного отдела позвоночника. В своем обиходе мы называем такие снимки спондилограммами, что позволяет одним словом дать представление о том, что это «рентгеновские снимки позвоночника». Это экономно и удобно. На спондилограммах четко и ясно отображаются только костные структуры позвоночного столба. Связки, межпозвонковые диски и другие мягкотканные образования на обычных рентгеновских снимках не видны. Их состояние, характер возникших в них изменений и другие интересующие врача вопросы выясняются по тем изменениям, которые происходят в смежных позвонках и «пустоте», которую, применительно к рентгеновскому снимку, мы называем «межпозвонковым пространством». Эта «пустота» — межпозвонковое пространство — и есть рентгеновское отображение межпозвонкового диска. Вот на рентгеновских снимках я вижу, что поясничный межпозвонковый диск, расположенный между четвертым и пятым поясничными позвонками, значительно сужен. На спондилограмме хорошо видно, что нижняя часть тела четвертого поясничного позвонка и верхняя часть тела пятого поясничного позвонка имеют более плотную костную структуру, чем другие отделы этих тел: в этих местах тень на рентгеновской пленке более плотная, густая. Мы, врачи, говорим, что здесь кость склерозирована. А это неоспоримый, совершенно достоверный признак выраженного дистрофического процесса в межпозвонковом диске, залегающем между телами этих двух позвонков. В данном случае склероз кости — ее уплотнение — верный признак снижения жизнедеятельности кости и нарушения ее кровоснабжения. Это свидетельство того, что в данном отделе позвоночника костная ткань тел позвонков испытывает перегрузки, что привело к нарушению ее нормального функционирования. У верхнего края тела пятого поясничного позвонка определяется костный выступ — разрастание кости в форме небольшого крюка или, вернее, скобы. Этот костный вырост расположен строго перпендикулярно по отношению к длинной оси позвоночника. Это важно, потому что встречаются и другие разрастания костной ткани, исходящие из тел позвонков, но расположенные параллельно длинной оси позвоночника. Костные разрастания, обнаруженные у жены художника, свидетельствуют о том, что ее четвертый межпозвонковый диск не в состоянии полноценно удерживать четвертый и пятый позвонки друг около друга, что они смещаются один относительно другого по горизонтальной плоскости, чего не бывает в нормальном позвоночнике человека при полноценных межпозвонковых дисках. Следовательно, это признак разболтанности, изношенности диска, признак его несостоятельности.

Несостоятельность диска подтверждается и тем, что тело четвертого — вышележащего позвонка на полтора-два миллиметра сдвинуто кзади. Это тоже верный признак неполноценности диска. На спондилограммах, произведенных в три четверти, в так называемых косых проекциях, отчетливо видно уменьшение вертикального размера межпозвонкового отверстия, — того самого отверстия, в котором проходит нервный корешок. Это значит, что он ущемлен или может оказаться ущемленным в этом отверстии. А ущемление спинномозгового корешка приводит к болям в том отделе ноги, к которому идет этот корешок, или к извращению, снижению, а также полному исчезновению чувствительности. И, наконец, так называемые функциональные спондилограммы — рентгеновские снимки, сделанные в положении крайнего сгибания и крайнего разгибания, — тоже свидетельствуют о неполноценности четвертого поясничного диска, так как в положении крайнего разгибания тело четвертого поясничного позвонка еще больше смещается кзади. Вот такую довольно обширную информацию я получил при чтении спондилограмм. Но этого мне мало. Полученная информация лишь свидетельствует о том, какой диск поврежден болезненным процессом.

Теперь мне очень важно узнать, какие изменения произошли в этом большом диске. Для этого следует прибегнуть к дискографии — контрастному рентгеновскому исследованию, заключающемуся в том, что в заподозренный диск вводится рентгеноконтрастное вещество — вещество, которое задерживает рентгеновские лучи, чтобы получить соответствующее отображение на рентгеновской пленке. Это уже диагностическая операция, так как ввести рентгеноконтрастное вещество в середину диска я могу только путем пункции — прокола диска длинной иглой, насаженной на шприц. Через эту иглу, кончик которой войдет в центр межпозвонкового диска, и будет введен раствор контрастного вещества. Этот раствор, пропитав ткани, позволит определить форму диска и возникшие в нем изменения.

Проведенное таким образом исследование дало очень важные сведения. Оно наглядно и убедительно показало, что четвертый поясничный межпозвонковый диск не только подвергся тяжким изменениям, но что задне-наружная стенка его фиброзного кольца разорвана и в нее выпало большое количество масс мякотного ядра, измененного дистрофическим процессом. Это заключение было сделано на основании того, что контрастное вещество широкой темной полосой виднелось ниже места его введения. Ко времени окончания дискографии были готовы и все необходимые анализы. Можно было приступить к обобщению полученных данных — данных наблюдения за пациенткой и клинических осмотров, специального ортопедического и рентгеновского обследования и, наконец, информации, полученной от исследования крови, мочи и спинномозговой жидкости.

При болезнях позвоночника и спинного мозга исследование спинномозговой жидкости совершенно обязательно. По своим пациентам я знаю, что среди людей бытует представление о какой-то опасности, якобы существующей при проколе позвоночника для взятия спинномозговой жидкости. Это представление совершенно неправильное и необоснованное. Процедура эта совершенно безопасная и не таит в себе никаких угроз здоровью человека, если, конечно, она выполнена, как положено. Но ведь и обычная пища, которую мы повседневно едим, если она не приготовлена, как положено, принесет не пользу, а вред.

Полученная информация позволила ответить на все три вопроса, что мне было столь необходимо. Стало совершенно очевидно, что возникшие у жены художника болезненные проявления связаны с поясничным межпозвонковым диском, что поражен болезнью четвертый поясничный диск, что дистрофические изменения привели к внезапному разрыву фиброзного кольца диска и выпаданию большого количества масс мякотного ядра в позвоночный канал. Это привело к сдавлению и раздражению нескольких спинномозговых корешков, образующих «конский хвост» спинного мозга. Возник этот разрыв остро, внезапно, в тот момент, когда молодая мать нагнулась над кроваткой ребенка…

Повседневно я сталкивался с пациентами, страдающими поясничными болями. Тысячи их прошли перед моими глазами за эти годы. Ко мне попадают лишь те из них, кто не получил облегчения от длительного и многократного лечения на курортах, в физиотерапевтических кабинетах, отделениях и лечебницах, а также неврологических больницах. И всегда поражает меня будничность и обыденность обстоятельств, при которых наступает эта болезнь, будничность и обыденность рубежа, с которого люди в последующем ведут счет: до болезни и после болезни… До… и после…

Вот, казалось бы, совершенно здоровый человек чихнул… И новый отсчет времени! Вот, казалось бы, совершенно здоровый человек утром, проснувшись, встал с постели… И новый отсчет времени! Вот человек нагнулся, чтобы завязать шнурок на своем ботинке, вот он поднял на руки ребенка, вот он взял в руки сумку с провизией, решив помочь встретившейся на улице пожилой женщине, вот он несколько более поспешно, чем обычно, встал со стула во время работы, вот он внезапно повернул туловище в сторону окликнувшего приятеля, вот его тряхнуло в автобусе на неровной дороге и еще множество подобных «вот»… И новый отсчет времени!

Установленный диагноз болезни требовал немедленных действий. Действия эти диктовались теми изменениями, которые были обнаружены в позвоночнике пациентки. Следовало как можно скорее устранить сдавление «конского хвоста» спинного мозга, освободить спинномозговые нервные корешки. Требовалось извлечь и удалить из позвоночного канала выпавшие туда через разрыв в фиброзном кольце массы мякотного ядра, чтобы устранить компрессию — сдавление содержимого позвоночного канала, нормализовать деятельность спинномозговых корешков, и тогда исчезнут боли, восстановятся утраченные движения и чувствительность в ногах. Но этим настоящего излечения достигнуто не будет. Не будет, несмотря на то, что исчезнут все признаки возникшей болезни. Такое лечение можно сравнить с симптоматическим — направленным на устранение симптомов болезни, а не самой болезни. Такое лечение не устраняет причины, приведшей к возникновению болезни, и не гарантирует от ее рецидива.

Я вспоминаю одного молодого человека, военнослужащего — старшину. Плясун и песенник, хорошо сложенный молодой мужчина был переведен в клинику из нейрохирургического отделения военного госпиталя. Туда он попал из-за внезапно возникших болей в правой ноге и правой поясничной области. Был распознан разрыв фиброзного кольца пятого поясничного диска и выпадание масс мякотного ядра, которые сдавили пятый поясничный и первый крестцовый корешки. Ему была произведена операция удаления грыжи диска. Суть этой операции сводится к тому, что сзади со стороны спины обнажаются остистый и поперечные отростки и дужки позвонков. Через окошко, образованное в лучшем случае в желтой связке, в худшем — путем удаления дужки или дужек позвонков, вскрывается позвоночный канал. «Конский хвост» спинного мозга, окруженный оболочками, отодвигается в сторону. Выделяется пораженный корешок или корешки. От них отделяется и убирается выпавшая масса мякотного ядра, то есть удаляется грыжа диска. На этом операция заканчивается. Достоинство этой операции в ее быстроте, естественно, в умелых руках, — неоднократно я наблюдал, как эта «простая» операция длится часами — и коротком периоде постельного режима пациента после нее. Однако этим и ограничиваются достоинства. Недостатков же эта операция имеет значительно больше. Прежде всего, в процессе такой операции не удаляется весь пораженный межпозвонковый диск и может наступить рецидив грыжи. Во-вторых, в процессе такой операции всегда нарушается анатомическая целостность задних структур позвоночника, имеющих огромное значение в его деятельности. В-третьих, после такой операции не восстанавливаются нормальные анатомические взаимоотношения между двумя позвонками, смежными больному диску.

Вот на третий день после операции старшина при повороте в постели почувствовал внезапную резкую боль в правой поясничной области и в правой ноге. Больше того, он отметил отсутствие движений в стопе — паралич ее. Проведенное обследование показало, что наступило повторное выпадание масс межпозвонкового диска, не удаленных в процессе первого оперативного вмешательства…

Операции по удалению грыжи диска широко практикуются среди нейрохирургов. Мое отрицательное к ним отношение объясняется вышеупомянутыми недостатками. Ведь, в конечном итоге, грыжа диска — это эпизод в течении болезни — межпозвонкового поясничного остеохондроза. Нельзя же вместо того, чтобы лечить саму болезнь, устранить только одно её осложнение.

Я не признаю нерадикальных операций еще и по той причине, что они не столь редко бывают бесполезным вмешательством. Выше я говорил о том, что однотипные синдромы при поясничном межпозвонковом остеохондрозе возникают и при грыже диска и при его протрузии. Вот и представим себе, что у пациента с протрузией диска сзади обнажен и вскрыт позвоночный канал. Смещены оболочки спинного мозга и обнажена задняя стенка межпозвонкового диска — его фиброзного кольца, где должен быть разрыв его и грыжа. А их там не обнаружено. Не обнаружено, несмотря на то, что симптомы сдавления корешка были налицо, что во время контрастного рентгеновского исследования был обнаружен в области этого диска «дефект наполнения». Это вполне закономерно, если хорошо знать причины, вызывающие различные условия для возникновения болей и других признаков сдавления спинномозгового корешка! Ведь протрузия диска — это процесс динамический. Протрузия имеется в то время, когда человек стоит, сидит или каким-либо другим образом нагружает свой позвоночник. Эта протрузия исчезает, если вертикальные нагрузки с позвоночника сняты. А в процессе операции они обязательно сняты. Ведь пациент лежит на операционном столе, да еще находится под действием наркоза или лекарственных веществ, расслабляющих его мышцы. Ничего не будет найдено в процессе такой операции. Рану зашьют. А когда пациент встанет на ноги, то у него вновь появится боль, так как вновь наступит протрузия диска. Вот по этим причинам я не признаю нерадикальных операций и не делаю их.

Если межпозвонковый диск болен, несостоятелен, его нужно убрать, изъять полностью, тела двух смежных позвонков в этом случае сращиваются костной тканью, что гарантирует от возврата болезни. В эту и ранее существовавшую операцию, в свое время, теперь уже много лет назад, я внес элемент новизны, суть которого сводится к тому, что смежные позвонки после удаления больного диска сращиваются друг с другом в нормальных анатомических соотношениях. Эта операция названа «тотальной дискэктомией» с «расклинивающим корпородезом», что значит: полное удаление диска со сращением тел смежных позвонков в положении расклинивания. А расклинивание это крайне нужно, так как при дистрофическом поражении межпозвонкового диска — остеохондрозе — возникает сближение двух смежных позвонков из-за снижения высоты межпозвонкового диска, что и приводит к инклинации — захождению суставных отростков одного на другой, а это, в свою очередь, приводит к уменьшению высоты межпозвонкового отверстия и возможности ущемления нервного корешка.

Операция полного удаления больного диска с последующим расклинивающим корпородезом лишена всех тех недостатков, которые свойственны ранее описанной нерадикальной операции. Правда, она требует более длительного послеоперационного лечения и пребывания в постели в течение трех-четырех месяцев. В этом ее противники видят недостаток, которым и козыряют. А больной человек, не разбираясь во всех этих деталях, естественно, легче склоняется к тому методу лечения, который требует меньшего времени.

На предложенную операцию жена художника и ее муж согласились. Был назначен день операции. Велась необходимая подготовка больной к предстоящему…

Вот наступил назначенный день — обычный операционный день для клиники и необычный — единственный в жизни — для пациентки.

Современная операция — это большой многодневный труд многих людей. Современная операция — это и сложная современная техника. Все должно работать безотказно, своевременно и полноценно. Ни на что не может быть каких-либо скидок. Прежде всего — строжайшая асептика во всем, что приходит в соприкосновение с раной пациента. Следовательно, и белье, которым прикрывается операционное поле, и инструментарий, которым будут манипулировать хирург и его помощники, и наконечник электродиатермического аппарата, которым будет останавливаться кровотечение из мелких сосудов, и все прочие инструменты должны быть обеззаражены. Все это делается накануне. И операционное белье и марля, нарезанная в виде специальных салфеток различной величины и формы, автоклавируются. Кипятится инструментарий. Обеззараживаются приборы. Операционная также стерилизуется: облучается «искусственным солнцем» — мощной кварцевой горелкой. Предварительно пол, стены, потолок операционной моются обеззараживающими растворами.

Рано утром начинается жизнь операционной. Очень рано приходит старшая операционная сестра — она всегда стоит со мной на операциях. Вот уже много лет каждый операционный день мы работаем вместе. Приходят ее помощники — операционные сестры, санитарки, техник по гипсованию — специалист по наложению гипсовых повязок. Проверяются аппаратура и инструментарий. Из стерилизационной доставляют в специальных цилиндрических никелированных барабанах стерильное белье и материалы. Проверяется работа электродиатермии. Включается телевизионная установка, с помощью которой в различных помещениях клиники можно следить за ходом операции на экранах телевизоров, и специальное освещение, без которого невозможно работать хирургу в глубине раны. Проверяются механизмы операционного стола, чтобы во время операции не возникло «сюрпризов». В общем, идет последняя, генеральная репетиция. Переодетая в специальный костюм, «моется» операционная сестра. После обработки рук ее облачают в стерильное белье и маску.

Начинаю «мыться» и я со своими помощниками. Мыться — значит обработать руки, сделать их стерильными. Суть обработки в том, что нужно, помимо чисто механической очистки кожной поверхности рук и особенно кистей и пальцев, обработать кожу так, чтобы закрылись кожные поры, в которых у человека гнездится инфекция. В последние годы предложено огромное количество способов обработки рук хирурга с помощью новейших моющих средств и синтетики. Я и мои помощники придерживаемся старого метода обработки рук, предложенного выдающимся отечественным хирургом академиком Сергеем Ивановичем Спасокукоцким. Руки моют щетками с мылом под теплой проточной водой, а затем — в двух тазиках с раствором нашатырного спирта. Такая обработка придает рукам стерильность в течение двух-трех часов. А так как в процессе операции в промежутках между этапами хирург повторно моет руки, то они остаются стерильными даже в процессе весьма длительных операций.

Мои руки вымыты и высушены стерильной марлевой салфеткой. Дважды я обработал их спиртом, а кончики пальцев и ногтевые ложа смазал настойкой йода. На меня надели стерильные халат, маску, резиновые перчатки. Я облачен к операции. Именно так можно назвать эту весьма ответственную и, я бы сказал, торжественную процедуру. Облачены и мои помощники.

А жена художника уже на операционном столе. Она спит, но еще не тем сном, который нужен мне для операции. Пока мои помощники и я готовимся к операции, врач-анестезиолог готовит больную. Еще накануне вечером она получила медикаменты, которые снизили возбудимость и вызвали желание спать. Сейчас, на операционном столе, ей в вену ввели лекарство, которое почти моментально погрузило ее в сон — осуществлен так называемый вводный наркоз, чтобы больная не ощущала и не осознавала всего последующего, чтобы она «не присутствовала» на своей операции. После того, как больная заснула, в вену через ту же иглу ей ввели так называемые релаксанты — лекарственные вещества, вызывающие паралич поперечнополосатой мускулатуры, в том числе и дыхательной. Этим самым было выключено собственное дыхание больной — теперь без помощи анестезиолога дышать она не может. В трахею пациентки анестезиолог ввел специальную дыхательную резиновую трубку, которая соединена с автоматически работающим дыхательным аппаратом. Теперь лежащая на операционном столе пациентка дышит только за счет работы аппарата. Его механизмы подают в легкие больной смесь кислорода с эфиром и закисью азота. Эта смесь и обеспечивает хороший сон и доставку кислорода, необходимого для поддержания жизни в тканях организма.

Я готовлю операционное поле. Обкладываю его стерильными простынями, которые прикрепляю специальными цапками к коже живота. Хотя боль локализуется в позвоночнике, операционное поле сейчас — стенка живота. К позвоночнику, к больному межпозвонковому диску я подойду спереди, так как этот диск находится в передних отделах позвоночного столба, кпереди от спинного мозга. Только из переднего оперативного доступа я сумею полностью удалить диск, причинивший столько бед жене художника, и осуществить расклинивание смежных позвонков.

Рассечены кожа с подкожной клетчаткой и тоненький прозрачный листок поверхностной фасции — ткани, отграничивающей подкожную клетчатку от глубжележащих тканей. Этот разрез я произвел несколько левее средней, или, как ее называют, белой, линии живота, на которой расположен пупок. Вот засеребрилась передняя стенка влагалища — футляра, в котором расположена левая прямая мышца живота — очень сильная и крепкая мышца, которая спереди прикрывает органы брюшной полости и формирует красивую брюшную стенку нормально сложенного человека. Рассекаю эту переднюю стенку продольным разрезом, аналогичным кожному. Вот показался в глубине раны чудесный рисунок мышечных волокон — этого совершенного двигателя человеческого тела. Вот мышца выделена на всем протяжении своего внутреннего края и специальными хирургическими крючками оттянута кнаружи. Обнажена задняя стенка влагалища. И она рассечена продольно. Эта манипуляция требует осторожности и повышенного внимания, чтобы не рассечь вместе с задней стенкой влагалища прилежащей к ней брюшины — тонкого полупрозрачного пленчатого образования, в котором заключены все органы живота. Осторожными движениями плотно скатанного марлевого шарика, зажатого в корнцанг — специальные хирургические щипцы-держалки, миллиметр за миллиметром отдаляется подлежащая брюшина до тех пор, пока задняя стенка не освобождена на всем протяжении предполагавшегося разреза Таким образом, «пройдена» передняя стенка живота, и я оказался в предбрюшинном пространстве, в пространстве, расположенном кпереди от брюшинного мешка. Сильным винтовым ранорасширителем операционная рана передней брюшной стенки расширена. На моем пути к передним отделам позвоночника лежали брюшина с ее содержимым, левый мочеточник — тонкая мышечная трубка, идущая от левой почки к мочевому пузырю, и крупные предпозвоночные сосуды. Осторожно я отделил боковую и заднюю стенку брюшины от подлежащих тканей поясничной области и вместе с мочеточником отвел их вправо и кпереди. Передо мною предстали во всей своей красе мощные подвздошные артерии и вены, которые в направлении кверху как бы складывались вместе, удваивали свой диаметр и превращались в мощные кровеносные магистрали, всегда вызывающие почтение и трепет даже у очень опытных хирургов. Я бы сказал даже так: чем опытнее хирург, чем больше он имел дело с этими кровеносными сосудами, тем больший трепет и почтение они вызывают у него. И расположены-то они своеобразно: чуть поверхностнее и левее — розоватые эластичные артерии, исходящие из брюшной аорты в месте ее деления; чуть глубже и правее — вишнево-сизые тонкостенные вены, сливающиеся в нижнюю полую вену. А слева вдоль тел позвонков тянется сероватой цепочкой с перехватами пограничный симпатический ствол, заведующий автономной иннервацией многих анатомических образований, в том числе и упомянутых выше артериальных сосудов. Под всеми этими весьма важными анатомическими образованиями и расположен больной диск, к которому я держал путь. Чтобы подойти к этому диску, мне следовало сместить сосуды вправо и освободить переднюю поверхность позвоночника. И я приступил к этой весьма ответственной и, пожалуй, самой сложной манипуляции. Я мог сместить эти сосуды только в том случае, если бы мне удалось освободить их от связей с вытекающими из них и впадающими в них более мелкими сосудами, которые благодаря своему натяжению «привязывали» их к месту. Вены человеческого тела — что речка, текущая к морю — сердцу. Вот появилось несколько тоненьких, величиной с волосок, вен. И текут они, играючи, между тканей. А в них впадают еще более мелкие венозные стволики, делая их уже более объемными. А в эти последние впадают еще более крупные венозные стволы, и эти стволы придают венам, в которые они впадают, большую силу и мощь, пока не образуется крупный магистральный венозный ствол. А артерии, наоборот, текут от сердца к периферии и так же, по описанному выше принципу, делятся на все более мелкие сосуды, пока не превратятся в мельчайшие артериальные разветвления. Вот эти впадающие в вены и исходящие из более крупных артерий стволы и стволики и удерживают на месте, определенном природой, магистральные артерии и вены. Подвздошные сосуды и определены прикрывать переднюю поверхность нижних поясничных дисков и тел нижних позвонков, добраться к которым мне крайне нужно, чтобы вновь вернуть жене художника здоровье. Кропотливая, тонкая работа, работа, которая всегда держит хирурга в повышенном напряжении. Осторожно, педантично, миллиметр за миллиметром я освобождал сегментарные сосуды, впадавшие в магистрали Мне было важно освободить их на протяжении, достаточном для наложения двух нитяных перехватов, завязанных прочным хирургическим узлом. А между этими нитяными перехватами — лигатурами, полностью перекрывавшими просвет кровеносных сосудов, я рассекал сосуды где ножницами, а где и тончайшим глазным скальпелем — столь незначительным по величине было между лигатурами расстояние. Вот выделена, перевязана и рассечена одна веточка, вот вторая, вот третья…

И так до тех пор, пока основные стволы, прикрывавшие диск, стали подвижными, относительно свободными, что позволило сместить их в сторону на один-полтора сантиметра. Этого мне достаточно, чтобы подойти к больному диску.

Сместив сосуды, я сразу увидел его, этот больной диск, угадал по дряблому, запавшему желтоватому фиброзному кольцу, которое отличало его от выше- и нижележащих дисков. При касании пальцами, в отличие от здоровых дисков, отвечавших на это касание упругим сопротивлением, в этом определялось аморфное, мягкое, сминающееся образование. Я помню, что когда были рассечены передняя продольная связка и фиброзное кольцо больного диска, то я провалился в пустоту — в центре диска на месте его мякотного ядра была полость. Так бывает при крайне выраженных степенях дистрофического процесса. Содержимым диска была сминающаяся ватообразная масса, частично заполнявшая межпозвонковое пространство. А большая часть этой массы выпала кзади в разрыв поврежденного фиброзного кольца. Широко раскрыв межпозвонковое пространство, я вычерпал эти выпавшие массы до последней капельки. Работал, пока не удостоверился, что там ничего не осталось. Последние порции тканей оказались как бы окутанными тонкой соединительнотканной оболочкой — своеобразным грыжевым мешком, это доказывало, что выпавшие массы удалены полностью. Затем со смежных поверхностей тел четвертого и пятого поясничных позвонков я удалил гиалиновые и замыкательные пластинки, на всем протяжении открыл губчатую кость тел позвонков. Гиалиновые пластинки, обычно прочные и упругие, надежно связанные с подлежащим костным веществом, легко слущивались большими тусклыми лоскутами, что тоже свидетельствовало о далеко зашедшем болезненном процесее.

Этап «тотальной дискэктомии» завершился. Оставалось осуществить «расклинивающий корпородез». Для этого мне было необходимо заполнить пустоту, образовавшуюся после удаления больного диска, костным саженцем, соответствовавшим по высоте нормальному, не пораженному дистрофическим процессом межпозвонковому диску. Только тогда смежные удаленному диску позвонки — четвертый и пятый поясничные — заняли бы по отношению друг к другу нормальное положение.

А их правильное взаиморасположение привело бы к увеличению до нормальных размеров величины уменьшенных межпозвонковых отверстий, устранило бы сдавление сосудов и нервных корешков в этих отверстиях и все прочие ненормальности, возникшие при инклинации.

Отдельным небольшим разрезом я рассек кожу и подлежащие мягкие ткани над гребнем тазовой кости. Выделил этот гребень и при помощи долот выкроил костные саженцы — кусочки кости нужной формы и размеров. Вот они изъяты и лежат на столе операционной сестры в специальном сосуде. Точно измерены линейкой необходимые размеры саженцев — высота, ширина, глубина, на которую они уйдут в просвет межпозвонкового дефекта. Искусственно увеличена межпозвонковая щель между четвертым и пятым поясничными позвонками за счет переразгибания поясничного отдела позвоночника, для этого приподнят валик операционного стола. Это необходимо, чтобы в просвет пространства можно было внедрить саженец по высоте несколько больший, чем межпозвонковый дефект. Только при соблюдении этих технических условий после устранения переразгибания поясничного отдела позвоночника наступит необходимое расклинивание.

А потом была тщательная ревизия всего операционного поля. Пока я не убедился в том, что кровеносные сосуды, ранее смещенные вправо и кпереди, заняли свое естественное положение и ничто им не угрожает, что мочеточник проходим и содержимое почечной лоханки свободно оттекает по нему в мочевой пузырь, что брюшинный мешок заполнил положенное ему место, что в месте бывшего оперативного вмешательства все в полном порядке, я не ушел из раны. А затем были наложены послойные швы и повязка — свидетельство завершения операции…

Скоро больная очнется от наркозного сна. Проснется, чтобы ощутить блаженство и покой. Покой и блаженство от внезапного исчезновения болей, мучительных и длительных, которые много дней ей сопутствовали.

Вот уже сколько лет я сталкиваюсь с этим удивительным и, казалось бы, парадоксальным феноменом и не устаю поражаться и восхищаться ему. Человек перенес тяжелейшую многочасовую операцию под наркозом.

Он уложен в строго заданное положение и не может самостоятельно, по своей воле изменить это положение. В вены его рук и ног через специальные иглы вводятся лекарства и питательные растворы. А он улыбается. Проснувшись от наркозного сна, мои пациенты сразу же «теряют» ставшие привычными им боли. И несмотря на то, что появились другие ощущения — от наркоза, от операции, от вводившихся и вводимых лекарств, — человек блаженствует.

Эти покой и блаженство пациента — высокая награда врачу за его тяжкий труд.

Текли один за другим послеоперационные дни. Первый и второй — легкие от исчезновения болей. Третий, четвертый — потяжелее от более реального восприятия последствий бывшей операции. Пятый-десятый, принесшие усталость, утомление и раздражение от запретов — нельзя того, другого, третьего. А в последующие дни в обиход шли книги, телевидение. Иногда раздавался смех, иногда разговоры с соседями. А потом жизнь в коллективе целой палаты — целой группы людей, в сердцах которых поселилась надежда на выздоровление и последующее благополучие, людей, жаждущих как можно быстрее вернуться в круг родных, вернуться в свои семьи, к себе домой. Месяц. Второй. Третий. Четвертый. А потом была контрольная спондилография. Мои пациенты — большие специалисты во всех вопросах, касающихся спондилографии. Они знают друг от друга, что контрольная спондилография — преддверие выписки. От нее, от этой контрольной спондилографии, многое зависит — и время выписки, и характер иммобилизации — онеподвиживания позвоночника при помощи гипсового корсета, и сроки ношения корсета, и наставления о поведении дома, и многое другое. Все зависит от контрольной спондилограммы — рентгеновской пленки, на которой отображены воочию те изменения, которые проистекали в месте бывшей операции за эти долгие послеоперационные месяцы, спондилограммы, которая на ближайшие месяцы определит образ жизни.

…Контрольное рентгеновское исследование показало, что процессы «вживления» саженцев в оперированном позвоночнике жены художника идут должным образом, эти саженцы в нужном положении удерживают позвонки. Все эти данные соответствовали и общему состоянию бывшей больной. Кроме исчезновения болей, был и другой положительный симптом: у нее полностью восстановились утраченные подвижность и чувствительность в ноге. В большом гипсовом корсете, не дававшем возможности туловищу, а следовательно, и позвоночнику, совершать даже минимальные движения, пациентка ушла домой. Прошли долгие шесть месяцев. Опять клиника. Опять гипсовая комната, где был снят ставший столь привычным, обыденным и даже немножко желанным корсет, без которого она почувствовала себя неуверенно: беззащитной и уязвимой. Опять контрольная спондилография, которая, в сопоставлении с данными клинического обследования, позволила вынести столь желанный приговор к здоровью, к жизни. И она ушла в жизнь…

С тех пор я больше ни разу не встречался с нею как врач с пациенткой. Она полностью избавилась от своего недуга и стала здоровым человеком. Прошло уже более шестнадцати лет. Порой я встречаюсь с этой женщиной. Меня радует ее жизнелюбие, ее энергия, ее интерес к людям, к своему искусству. Я радуюсь ее фигуре подростка, ее лучистым глазам, обворожительной улыбке, звонкому серебристому голосу. Я радуюсь, что на земле живет такой человек, что судьба свела меня с нею.

Я радуюсь, что в трудные минуты жизни этой женщины своими знаниями и своими руками я смог отвести от нее грозившую ей беду…

Эхо войны

Ему было пятьдесят пять лет, когда он впервые обратился ко мне. Он жаловался на некоторое похудание правой кисти и медленно нарастающую слабость в ней. Все в этом крепко сложенном мужчине среднего роста было обычным. Разве только глаза. Пожалуй, они останавливали на себе внимание и запомнились мне какой-то особой, не свойственной мужчине бархатистостью, мягкостью.

При первой нашей встрече Михаил Николаевич рассказал, что тридцать четыре года тому назад на одном из фронтов Великой Отечественной войны, будучи молодым офицером, он вел в атаку свою роту. Пуля обожгла внезапно. Он почувствовал удар в левое надплечье и тут же потерял сознание. Очнувшись через несколько часов в медсанбате, понял, что плохо владеет своими руками и ногами. Часть его тела плохо подчинялась ему, на руках были участки с «мертвой», нечувствительной кожей. Трудно было глотать. Ему сказали, что в результате слепого пулевого ранения ушиблены позвоночник и спинной мозг, что пуля, пройдя левое надплечье и переднюю часть шеи вблизи тел позвонков, чуть задев их, остановилась в тканях правого надплечья кпереди от лопатки, у ее верхнего края. Врачи надеялись, что наступившая недеятельность рук и ног, а также нарушения чувствительности — явления временные и постепенно пройдут. Так оно и случилось. Вскоре рана зажила. Движения в руках и ногах увеличивались и крепли. Исчезли участки «омертвевшей» кожи. Потом он вернулся в свою часть добивать врага…

После демобилизации учился, работал, обзавелся семьей. Считал себя здоровым. Регулярно занимался гимнастикой. Бывшее ранение, казалось, было забыто.

Впервые где-то в возрасте сорока восьми лет — через двадцать пять лет после ранения — он обратил внимание на слабость в правой кисти. Слабость эта была мимолетной — появилась и прошла. И опять все было забыто. А потом эти приступы слабости в кисти и во всей руке стали чаще, длительнее. Вспомнилось ранение, неудаленная пуля в области правой лопатки, бывшая после ранения слабость в руках и ногах. Логика подсказывала, что все дело в пуле. Он обратился к врачу. Рентгеновский снимок подтвердил наличие пули в области правой лопатки, после чего Михаил Николаевич и был направлен ко мне для удаления пули из области нервного плечевого сплетения, как предполагал наблюдавший его в поликлинике врач.

Осмотр пациента не подтвердил предположение направившего врача. Действительно, имело место ранение. Действительно, в правом надплечье «сидит» пуля, в мышцах, а не в нервном сплетении. Однако ведь очень много лет он чувствовал себя хорошо. А тут вдруг — слабость в руке и похудание ее мускулатуры! Я встревожился, так как заподозрил плохое — постепенное перерождение ткани спинного мозга вследствие развившегося шейного межпозвонкового остеохондроза.

Шейный межпозвонковый остеохондроз — заболевание шейных межпозвонковых дисков — в наше время весьма распространен. Он появляется и у мужчин, и у женщин. Считалось, что он заявляет о себе у людей старше пятидесяти лет. Ничего подобного! Он появляется значительно раньше — и после двадцати, и особенно, после тридцати-сорока лет. И сколь же он многолик! Течет по-разному и проявляет себя то просто незначительными болями и усталостью в шее, то тяжелейшими мозговыми синдромами с потерей сознания, обмороками, снижением зрения и слуха! Сотни, нет, пожалуй, тысячи больных с этим заболеванием прошли передо мною, и многих я хорошо помню. Вереницей проходят они перед моими глазами: мой коллега доктор Константинов, тридцатидвухлетняя обаятельная Ирина Николаевна, миловидная, предельно корректная Гелена, Николай Реутов и многие другие.

В деталях я помню их беду, историю их жизни и болезни.

Как-то вечером звонок междугородной телефонной станции оторвал меня от занятий. Звонил доктор Константинов. Он просил меня встретиться с ним по личному делу. Несколько удивленный недомолвками с его стороны, я, конечно, согласился. Мы договорились о встрече в любое удобное для него время.

Доктор Константинов жил в одном из очень больших городов запада нашей страны. Были мы знакомы с ним много лет, встречались на различных хирургических форумах, конференциях. Испытывая друг к другу влечение, подсознательную симпатию, взаимное уважение, мы невольно тянулись друг к другу. При встречах часто проводили вместе время, много беседовали, гуляли. Наши отношения нельзя было назвать отношениями очень близких людей. Мы не были друзьями в истинном и глубоком понимании этого слова. Но нам было приятно бывать вместе. Мы находили интерес в совместном времяпрепровождении.

Я знал доктора Константинова как эрудированного и опытного врача. Он был талантливым научным работником с широкими интересами и огромной эрудицией. Он много печатался. Его выступления на съездах и конференциях всегда привлекали к себе внимание и выслушивались с интересом. У него было много последователей и учеников.

Выше среднего роста, худощавый и стройный, с приятной внешностью, всегда хорошо одетый и подчеркнута элегантный, остроумный, живой и деятельный — таким мне представлялся всегда доктор Константинов.

…Через несколько дней после телефонного звонка мы встретились с ним вечером в моем домашнем кабинете. Он поведал мне следующее…

Со студенческих лет он влюбился в хирургию, которая стала его самой сильной и единственной привязанностью на всю жизнь. Без хирургии он себя не мыслит. Он отдал ей все — и ум, и душу, и сердце. Все его помыслы связаны с его любимой специальностью. Ей он отдал все свое время. Весь посильный труд проделан и делается ради нее. В хирургии он видит смысл своей жизни. В хирургии — как возможности активно, действенно оказывать помощь больным, страждущим людям. Хирургия для него беда и счастье. Он не мыслит себя без торжественности операционного зала, блеска никеля и ламп, своеобразного запаха, свойственного стерильному операционному белью, йодной настойке и нашатырному спирту. К операции он всегда готовился как к великому торжеству. Во время операции он живет. Он испытывает неимоверный душевный подъем. Подъем и колоссальное напряжение — душевное и физическое.

Я внимательно слушал Константинова, не прерывая его и не понимая, к чему он клонит. Он продолжал. …Не только напряжение, но и беспокойство. Беспокойство за все происходящее в операционной и предшествовавшее операции. Это беспокойство не оставляет его и по завершении оперативного вмешательства. Оно еще больше возрастает. Беспокойство за то, как пациент выйдет из наркозного сна, как справится его сердце с оперативными нагрузками, как будут работать легкие, почки, печень, все другие органы, обеспечивающие жизнеспособность человеческого организма. Беспокойство за возможность развития ближайших послеоперационных осложнений, возникновения поздних послеоперационных осложнений, за результат, исход лечения, за живого человека, доверившегося ему, надеющегося на него, вверившего ему свою судьбу.

Без всего этого он жить не может. И вместе с тем он боится лишиться всего этого… Он испытывает страх за свою хирургическую судьбу. Он боится лишиться возможности заниматься хирургией…

С недоумением и немым вопросом я смотрел на Константинова, совершенно не понимая, о чем идет речь. А он продолжал…

Этот страх потерять возможность заниматься своей любимой специальностью поселился в нем давно, уже в течение нескольких лет. Под этим страхом он живет и работает последние годы. Этот страх довлеет над всеми его поступками и действиями. Он завладел им и не выпускает из своих объятий.

Как он теперь вспоминает, все это началось лет восемь-десять тому назад с мимолетной слабости в левой руке. Он ощутил эту слабость однажды утром, проснувшись. Это вспомнил потом. А тогда он не придал этому ощущению какого-либо значения. А спустя какое-то время ощущение слабости в руке, в той же левой, возникло опять. И тоже было мимолетным. И тоже прошло бесследно. А потом он заметил, что если очень устанет физически или не поспит ночь, то в левом плече появляется неприятное ощущение. Это ощущение нельзя назвать болевым. Нет, рука не болела. Но чем-то ощущения в ней, особенно в области плеча, отличались от ощущений во второй — правой руке. И тогда он не придал этому серьезного значения, считая эти ощущения результатом переутомления, бессонницы, напряжения. А в последние годы эти ощущения стали реальнее, постояннее, настойчивее.

Они заставляли думать о себе. Привлекали внимание. Беспокоили.

Однажды ему показалось, что во время операции при манипуляциях в глубине раны на крупном кровеносном сосуде пальцы левой руки какое-то время были менее ловкими и послушными ему, чем обычно. Было ли это действительно так или это показалось, он не знает. Но эти впечатления запомнились. Они породили первое чувство страха. Страха за руку. За руку хирурга, которая может его подвести во время операции. С тех пор страх потерять власть над своей рукой завладел им. Забыть об этом он уже не мог. Он постоянно ждал этого и боялся.

Он знал теоретически, что явления, которые он ощущал периодически в руке, могут возникнуть от множества самых разных причин. Причины могут быть чисто функциональными, быстропроходящими, без каких-либо последствий и осложнений для нормальной деятельности руки. Но они могут быть и следствием значительных, серьезных причин, устранить которые или предупредить их дальнейшее действие, разрушающее деятельность руки, невозможно. Эти причины могут привести к тому, что рука постепенно, медленно, день ото дня будет слабеть, терять возможность совершать движения, вначале более тонкие и мелкие, а затем и более грубые. А со временем рука может вообще перестать двигаться. Она умрет как орган. Орган труда, при помощи которого хирург лечит своих пациентов. Без которого он лишится общения со своей несравненной хирургией, перестанет быть хирургом. Станет никем. Перестанет существовать, потому что вне хирургии он себя не мыслит, потому что без хирургии он не предполагает жизни.

Светлые промежутки, которые периодически наступали, во время которых он не ощущал каких-либо неприятностей в своей руке, во время которых его левая рука опять была послушной, сильной и ловкой его рукой, несколько успокаивали его. Казалось, что все наладилось, все в прошлом. Страх несколько отступал, но не оставлял его, он таился где-то в глубинах мозга. В первые годы эти светлые промежутки были довольно длительными. Страх почти проходил.

А потом ощущения в руке вновь появлялись. Более стойкие. Более назойливые. Уже не эфемерные, а реальные. И слабость в руке. Ему стало казаться, что появились и объективные проявления болезни, что левая кисть стала несколько меньше правой, пальцы левой кисти стали тоньше, левая его рука, в прошлом по силе равная правой и ничем не уступавшая ей в своих функциональных возможностях, стала значительно слабее. Все это ему казалось. Он мог легко проверить свои предположения. Объективировать их. Но он этого не делал. Он боялся узнать правду, боялся перевести кажущееся ему в реальное, действительно существующее.

Он мог поступить еще проще — обратиться к своим коллегам — врачам за советом и, если понадобится, — за помощью. Но он не делал и этого. Не делал по тем же соображениям.

И все продолжалось по-прежнему…

Уловив паузу в его рассказе, я спросил его: ведь он понимал, к каким последствиям могут привести столь длительное ожидание и неоправданные колебания, что как это он, столь знающий, столь эрудированный врач и ученый, так долго тянул и не пытался уточнить причину своих неприятных ощущений в руке и при возможности избавиться от них? Константинов с улыбкой посмотрел на меня. Он долго молчал. Видимо, собирался с мыслями. А затем продолжил свой рассказ: «Мы, врачи, исходим из психологии здорового человека. Все поступки и поведение наших пациентов мы трактуем с позиций здорового человека. Это в корне ошибочно…»

В этом он убедился на своем опыте. На опыте последних лет жизни. Он считал всегда, что имеет трезвый аналитический ум, умеет разумно анализировать множество фактов, складывающихся из опросов, объективного обследования и лабораторных исследований своих пациентов. Логично и последовательно эти анализируемые им факты и сведения подводили его к правильному, достоверному диагнозу. Они позволяли ему почти всегда безошибочно строить концепцию причин болезни у того или иного из своих пациентов и на основании этой концепции обосновывать и составлять, а затем и осуществлять последовательный план эффективного лечения.

А вот когда дело коснулось его самого, все это улетучилось, как мираж. Он потерял объективность. Он потерял логичность мышления. Он потерял способность трезво мыслить и действовать. По отношению к себе он стал другим человеком. Совсем другим. Человеком, лишенным всех своих качеств, выводивших его в разряд незаурядного врача, выдающегося хирурга. Все свои знания, всю свою эрудицию, весь свой богатый врачебный опыт он сразу же утрачивал, когда дело касалось его самого, его болезни, его ощущений. Он превращался в беспомощного, страдающего, боящегося правды человека. Он отлично понимал это. Но преодолеть себя, заставить поступить иначе он не мог.

А в последние два года стало совсем плохо. Появилось онемение пальцев кисти. Неприятные ощущения в руке не проходили и превратились в постоянные, всегда присутствующие. Стало трудно осуществлять тонкие движения пальцами, да и всей кистью в целом. Будто бы появилась слабость и в левой ноге. Он не уверен в этом. Может быть, это плод его фантазии. Он не знает. Но так ему кажется. Стал плохо спать. Мрачные мысли постоянно сопутствуют ему. Страх за свои профессиональные возможности прочно поселился внутри. Нет, не страх за свое здоровье, не страх за свою жизнь. А страх за реальную возможность расстаться со своей любимой специальностью, раз отмеченной им и определенной навсегда избранницей — хирургией. Он растерялся. Он не знал, как поступить, что предпринять. Ему стало казаться, что окружающие замечают его недуг, обращают на него внимание, жалеют его. Он лишился покоя. Стал работать механически. Творчество покинуло его. Порой стала покидать и выдержка. Он стал раздражителен, временами резок. Дальше так продолжаться не может.

Он решился.

Позвонил и приехал ко мне посоветоваться, поговорить, излить душу. Если его болезнь существует, если она не плод его воображения, если она излечима, то, может быть, я смогу распознать ее и помочь ему. Он считает, что я должен понять его и при возможности помочь. Он ни на что не претендует. Он понимает, как все это сложно. Как трудно и, видимо, невозможно ему помочь. Он и не надеется ни на что. Он просто решился, наконец, узнать правду, так как в неведении жить больше не может…

Больше он не сказал ни слова…

Константинов согласился обследоваться в клинике. Я окружил его посильным мне комфортом, истинной заботой и вниманием. Я долго не приступал ни к каким обследованиям. Он просто жил в клинике. Он приходил ко мне в кабинет. Мы разговаривали обо всем. И о нашей профессии, и о жизни, и об общих знакомых и друзьях. И ни слова о нем. О его болезни. Он стал приходить ко мне в операционную. Стал интересоваться постановкой работы в клинике, приходить на клинические разборы больных. Стал участвовать в обходах.

Казалось, что Константинов сделался прежним. Спокойным. Выдержанным. Уверенным. Но так только казалось. Как только заходил разговор о нем, о его состоянии и самочувствии, о его болезни, он сразу же мрачнел, замыкался. И я отступал.

Время шло. Я не настаивал на обследовании. Константинов молчал тоже.

Но вот однажды утром Константинов пришел ко мне и попросил по возможности быстрее обследовать его. Эту его просьбу я воспринял как победу разумного над страхом в той внутренней борьбе, которую он вел сам с собой.

Обследование было проведено быстро и компактно. Оно показало, что у Константинова имеется весьма часто встречающееся в наше время заболевание шейного отдела позвоночника — шейный межпозвонковый остеохондроз, который и привел к тем ощущениям и изменениям в организме, о которых он мне рассказывал и которые столь долго мучили его. Лечение было банально простым и гарантированным.

На предложенную операцию Константинов согласился без малейших колебаний. Через две недели после операции он уехал из клиники в корсете и без тех ощущений, которые причиняли ему столько неприятностей.

Теперь уже после всего рассказанного мною прошло достаточно много времени, чтобы считать Константинова здоровым. Он действительно здоров. Он так же приятен и элегантен внешне. Он жизнерадостен, блистательно остроумен и весел. Он весьма успешно продолжает служить хирургии.

Как и раньше, время от времени мы встречаемся в различных городах нашей страны. Так же вместе проводим время. Обсуждаем близко и мало касающиеся нас события и людей. Мы как и прежде рады друг другу, нам приятно быть вместе. Иногда без страха мы вспоминаем о бывшем «страхе». Мне кажется, что мы стали друг к другу значительно ближе…

Что же произошло с моим коллегой Константиновым?

О межпозвонковом остеохондрозе я уже говорил ранее. Я упоминал и о шейном остеохондрозе в том смысле, что дистрофические поражения шейного межпозвонкового диска встречаются так же, как и аналогичные поражения поясничного межпозвонкового диска. Я упоминал о том, что, по последним данным, шейные диски поражаются, пожалуй, чаще, чем поясничные. Почему?

Если бы я стал говорить об анатомическом строении шейных межпозвонковых дисков, то мог бы многое повторить из того, что говорил о строении поясничных межпозвонковых дисков. Так как повторяться не имеет смысла, то я коснусь только тех существенных отличий, которые имеются между этими двумя аналогичными образованиями.

Как и поясничные межпозвонковые диски, шейные диски состоят из фиброзного кольца, мякотного ядра и двух гиалиновых пластинок. Первое и существенное их отличие от поясничных — незначительная величина и малая масса мякотного ядра. В отличие от тел поясничных позвонков, на верхней, или, как мы говорим, краниальной («краниум» — по латыни череп; краниальная — расположенная ближе к черепу, в отличие от каудальной, расположенной к хвосту; «кауда» — по латыни хвост! Хотя человек и утратил свой хвост где-то на лестнице эволюции, название осталось), замыкательной пластинке тела шейного позвонка имеются парные костные гребешки, идущие кзади и в стороны от средней линии тела. Эти костные гребешки получили в анатомии название — крючковидные отростки. Наличие этих, казалось бы, ни к чему не обязывающих костных гребешков создает условия для возникновения целого ряда неблагоприятных ситуаций при неполноценных, пораженных дистрофическим процессом межпозвонковых дисках. В частности, по мере прогрессирования болезненного процесса в шейном межпозвонковом диске он, как и поясничный, снижается, теряя свою высоту. Наступает такое время, когда высота межпозвонкового диска становится равной высоте крючковидных отростков, и тогда каудальная поверхность тела вышележащего позвонка начинает соприкасаться с краниальной поверхностью тела нижележащего. Это приводит к тому, что при любом движении в шейном отделе позвоночника, а эти движения человек осуществляет бесконечно, крючковидные отростки постоянно трутся о примыкающую к ним поверхность тела вышележащего позвонка. Из-за постоянно существующего раздражения живая костная ткань крючковидных отростков реагирует на это раздражение избыточной продукцией — по ходу этих гребешков появляются не предусмотренные нормальным строением избыточные костные разрастания, которые могут сдавить то или иное анатомическое образование, прилежащее к шейному отделу позвоночника. Если эти костные разрастания направлены кзади, то они могут сдавить спинномозговые корешки или само вещество спинного мозга, а также артериальные кровеносные сосуды, питающие шейный отдел спинного мозга. Если они направлены кзади и в стороны, то они могут сдавить проходящую вблизи позвоночную артерию или вызвать раздражение нервных сплетений, окружающих эту артерию. А эта артерия — одна из основных магистралей, по которым свежая артериальная кровь притекает к головному мозгу и питает его. Сдавление или сужение этой артерии вызывает или полное перекрытие ее просвета — и тогда одно из полушарий головного мозга не получает нужной ему крови, или возникает раздражение нервных сплетений, окружающих позвоночную артерию, тогда развивается их спазм — сужение, что дает аналогичный описанному выше эффект.

Позвоночная артерия тесно привязана к шейным позвонкам. Она проходит в их поперечных отростках через специально уготованные для нее природой отверстия. Потому-то она и сдавливается костными разрастаниями, исходящими из крючковидных отростков, так как будучи заключенной в костный канал, не может отодвинуться от шейных позвонков, чтобы сохранить свой нормальный просвет.

Если же эти костные разрастания направлены кзади и кнутри, то может возникнуть сдавление кровеносных сосудов, питающих сам спинной мозг.

Особенно опасны эти костные разрастания, или, как мы их называем, спондилофиты, в условиях значительной подвижности шейных позвонков, так как вследствие постоянного раздражения связок, мышц, оболочек спинного мозга и других тканей концами этих спондилофитов в местах их контакта с упомянутыми тканями возникают очаги безмикробного воспаления, приводящие к утолщению — увеличению объема — соответствующих анатомических образований. Например, спондилофит касается нервного корешка, но не сдавливает его. Но вот с каждым движением головы и шеи кончик этого спондилофита раздражает нервный корешок. Ткани корешка отвечают на это раздражение реактивным воспалением, приводящим к утолщению корешка. А лишнего места для такого утолщенного корешка нет. Вот этот утолщенный корешок и начинает сдавливаться смежными костными образованиями. Ввиду того, что масса мякотного ядра межпозвонкового шейного диска невелика, выпадание масс диска в виде грыжи, как это относительно часто встречается в поясничном отделе позвоночника, в шейном отделе встречается крайне редко — в начальных стадиях болезни. Чаще же компрессия возникает благодаря тем изменениям, о которых я только что говорил.

Вот в силу рассказанных мною особенностей строения шейных межпозвонковых дисков и значительной подвижности шейного отдела позвоночника очень часто и поражаются дистрофическим процессом именно шейные межпозвонковые диски. Пожалуй, как я уже говорил, и по частоте, и по тяжести, и по разнообразию клинических проявлений остеохондроз шейных межпозвонковых дисков стоит на первом месте.

Теперь можно ответить и на вопрос о том, что же случилось с моим коллегой Константиновым в самом деле и чего он боялся, о чем думал?

У Константинова возникла наиболее безобидная ситуация — спинномозговой корешок был сдавлен кончиком спондилофита, направленного кзади. Поэтому достаточно было удалить остатки двух пораженных дисков, восстановить их утраченную высоту, создать условия для наступления переднего костного сращения между телами позвонков — и конфликт между спондилофитами и спинномозговыми корешками был положительно разрешен. Это можно было сделать только оперативным вмешательством. В этом случае ни курортное, ни физиотерапевтическое, ни медикаментозное, ни консервативное ортопедическое лечение не привело бы к выздоровлению. Только операция могла излечить Константинова. Суть этой операции заключалась в следующем.

Спереди, у передне-внутреннего края кивательной, или, как ее еще называют, грудино-ключично-сосковой, мышцы (по местам ее прикрепления: грудина, ключица, сосцевидный отросток височной кости!) слева я рассек кожу, подкожную клетчатку и так называемую подкожную мышцу. После этого я тщательно определил расположение левой сонной артерии по ее пульсации и на два миллиметра кпереди от нее рассек так называемую претрахеальную фасцию — полупрозрачную пластинку ткани, напоминающую собой тонкий пергамент и, как показывает ее название, отделяющую трахею (дыхательное горло) от других образований шеи. После этого я попал в так называемое околотрахеальное клетчаточное пространство — пространство на шее, заполненное жировой клетчаткой и лишенное крупных кровеносных сосудов и нервов. Это пространство удобно тем, что через него легко и безопасно можно добраться до тел шейных позвонков.

Надо только попасть в него! А это не всегда удается. Надо хорошо знать топографию шеи. В тканях шеи много фасциальных перегородок, и если их хорошо не знать и не уметь разбираться в них, то легко можно запутаться и заблудиться.

Специальными крючками, которые в хирургии называют еще зеркалами, мои помощники оттянули к средней линии шеи гортань, трахею, щитовидную железу, пищевод и сопровождающие их крупные нервы, а кнаружи — кивательную мышцу, сонную артерию и идущую рядом с ней большую и мощную яремную вену. Это позволило мне выйти на последнюю, так называемую околопозвоночную, фасцию, отделяющую меня от тел позвонков. После того, как я рассек этот последний совершенно прозрачный тонкий листок фасции, я оказался на передней поверхности тел позвонков и залегающих между ними межпозвонковых дисках. Больные, пораженные диски я легко определил по их величине — они были ниже здоровых дисков — и по желтоватому цвету и выраженной дряблости. Я рассек и отслоил переднюю продольную связку, рассек переднюю стенку фиброзных колец и удалил остатки этих пораженных дисков вместе с гиалиновыми пластинками, покрывающими смежные поверхности двух обращенных друг к другу позвонков. Освобожденные от взаимных связей тела позвонков веерообразно разошлись друг от друга, и тем самым величина межпозвонковых пространств увеличилась, как бы восстановилась до нормы. В эти межпозвонковые пространства были уложены костные саженцы кубовидной формы, которые и удерживали тела смежных позвонков на отдалении друг от друга и не давали им сблизиться, а также создавали условия для последующего костного сращения тел позвонков. Теперь освобождались сдавленные спинномозговые корешки, которые в условиях покоя претерпят обратное развитие и приобретут нормальную толщину.

Такая операция и привела Константинова к выздоровлению. А чего он боялся? Перед чем испытывал страх? Будучи врачом и зная могущие возникнуть осложнения в течение болезни, он боялся поражения спинного мозга, которое часто бывает необратимым.

К счастью, у Константинова этого не оказалось.

А у Ирины Николаевны все было по-другому.

Ирина Николаевна — миловидная, хорошо сложенная, привлекательная тридцатидвухлетняя женщина со смуглым лицом, темными блестящими глазами и ворохом каштановых волос на голове — по образованию была инженером-технологом. Окончив институт народного хозяйства, она занимала довольно крупный пост в одном из трестов легкой промышленности нашего города.

Жизнерадостная, веселая, общительная, улыбчивая и добрая, она, казалось, жила легко и беззаботно. Во всяком случае, она была всегда здоровой и никогда ничем не болела. Но вот полтора-два года тому назад, среди абсолютно полного здоровья она внезапно почувствовала легкое головокружение, которое вскоре прошло. Она не придала этому какого-либо значения, так как головокружение у молодой женщины могло возникнуть от тысячи самых разнообразных и совершенно безобидных причин. Тем более, что неприятные ощущения вскоре прошли и, как казалось, бесследно.

Однако спустя полтора месяца, будучи совершенно здоровой, Ирина Николаевна внезапно потеряла сознание и упала, упала на работе на глазах у сослуживцев. В этот раз в течение сорока минут она не приходила в сознание. А когда сознание полностью вернулось, Ирина Николаевна не почувствовала себя совершенно здоровой, как в первый раз. Кружилась голова. Мелькали какие-то мушки перед глазами. Стоял шум и звон в ушах.

Ирину Николаевну лечили лекарствами. Постепенно прошли головокружения, исчезли звон и шум в ушах. И опять все было хорошо. А через месяц при попытке утром встать с постели у Ирины Николаевны закружилась голова, все поплыло перед глазами, и она упала, потеряв сознание. При падении сильно ударилась головой о дверной косяк. Обильно текла кровь из раны на голове. Молодая женщина вынуждена была лечь в больницу, где ей опять стало легче. Однако после выписки из больницы в глазах часто появлялись мурашки, при малейшем повороте головы возникало головокружение. Ирина Николаевна стала «носить» свою голову с большой осторожностью. Если ее окликал кто-либо из знакомых, она не поворачивала голову, как прежде, а обращалась в сторону зовущего всем туловищем, напоминая статую с неподвижной шеей и головой. Ко всем прочим страданиям присоединились и боли в шее.

После одного из очередных приступов потери сознания и головокружения Ирина Николаевна была помещена ко мне в клинику для обследования, которое показало, что все происходящее с этой молодой женщиной зависит от развившегося у нее довольно выраженного шейного остеохондроза. На рентгеновских снимках были отчетливо видны костные разрастания крючковидных отростков в нижнем шейном отделе, которые распространялись кзади и в стороны. Из-за наличия вот этих самых костных разрастаний — спондилофитов — и возникали все неприятности Ирины Николаевны. Эти спондилофиты, распространяясь кзади и в стороны, при движениях, создававших определенные взаимоотношения между собой и расположенной рядом правой позвоночной артерией, вызывали внезапное раздражение нервных сплетений, окружающих артерию. В результате возникал остро развивающийся спазм — сокращение сосудистой стенки, просвет артерии сужался, а временами и полностью перекрывался и наступало малокровие соответствующих участков головного мозга, что и приводило к головокружению и потере сознания.

Ирине Николаевне было предложено оперативное лечение, как единственный метод, надежно гарантирующий стойкое выздоровление. От предложенной операции Ирина Николаевна временно решила воздержаться. Я хорошо понимал причины отказа Ирины Николаевны. Ведь она до настоящего заболевания была всегда здоровой, совершенно здоровой женщиной. Никогда ничем не болела. Не знала докторов и больниц. А тут вдруг — операция. А может, все и так пройдет? Это — во-первых, а во-вторых, за время пребывания в клинике, вследствие определенного больничного режима и лечения, ей стало временно несколько легче. Исчезли приступы потери сознания. Уменьшилось головокружение. Она стала чувствовать себя лучше. Появилась надежда: авось пройдет?! Человеку не так просто решиться на оперативное лечение. Сама операция, само насильственное вторжение в ткани и органы человека противоестественны, вызывают невольный внутренний протест и несогласие. Значительно проще убедить больного человека в необходимости принимать лекарства, лечиться на курорте, принимать физиопроцедуры, а операция всегда вызывает скрытый или явный протест. Этого не бывает, когда человек очень плохо себя чувствует, когда он устал, когда пришло безразличие от болезни, когда человек испытывает сильные боли — тогда он не возражает против операции, тогда он согласен на все. А вот пациенты порой с очень тяжкими заболеваниями, такими, скажем, как у Ирины Николаевны, если эти заболевания не сопровождаются сильными болями и текут со светлыми промежутками, не легко соглашаются на оперативное лечение. Нужно время для того, чтобы человек свыкся с мыслью о необходимости операции.

Все это я понимал, почему и не настаивал на немедленной операции.

Ирина Николаевна была выписана домой…

Ее привезли в клинику через три месяца в тяжелом состоянии. Утром, вставая с постели, она потеряла сознание. Долго не приходила в себя. Я увидел ее через два часа после приступа. Вялая, апатичная, с тусклыми безразличными глазами и безвольным амимичным лицом Ирина Николаевна была не похожа на себя. Жаловалась на боли в шее, головокружение, мельканье мурашек перед глазами, онемение пальцев правой руки, поташнивание, общее недомогание. Теперь-то она была согласна на оперативное лечение. И ее стали готовить к операции.

Задача, которую следовало решить во время предстоящего оперативного вмешательства, у Ирины Николаевны отличалась от той, которая решалась у Константинова. Здесь мало было только удалить пораженные болезнью диски и создать на протяжении этих самых дисков неподвижность. Предстояло более трудное и сложное рукодействие — удаление спондилофитов, вызывающих раздражение и сдавление стенки позвоночной артерии.

И вот моя очередная операция. Первая и, хочется надеяться, последняя у Ирины Николаевны.

Все, как и у Константинова. Пока, как у Константинова. И наркоз. И операционное положение. И разрез по переднему краю кивательной мышцы слева. И претрахеальная фасция. И, наконец, околопозвоночная фасция. Вот и передняя продольная связка, а под ней тела шейных позвонков и межпозвонковые диски. Вот я рассек и отслоил переднюю продольную связку. Вот иссек и удалил два пораженных болезнью межпозвонковых диска. А теперь, далее, не так, как у Константинова. Более сложно и трудно для меня.

Я отсекаю долотом и удаляю верхнюю часть тела соответствующего позвонка. Манипуляция довольно ответственная и технически трудная. Я должен острием долота подойти к передней стенке оболочечного мешка, в который заключен спинной мозг. Только тогда мне удастся удалить всю краниальную замыкательную пластинку вместе со спондилофитами. Вот удалена одна пластинка, вот вторая. Рассматриваю спондилофиты, которые причинили столько горя Ирине Николаевне. В общем-то ничтожно малые образования, величиной в три-четыре миллиметра, с острым, несколько загнутым кончиком. И все. А сколько страданий! Сколько мук и переживаний! Вот эти-то гладкие, блестящие, отшлифованные костные разрастания и вступили в контакт с правой позвоночной артерией. А она, как могла, протестовала, протестовала спазмом, сокращением стенок, что привело к сужению ее просвета и, в конечном итоге, к обескровливанию участков основания головного мозга. А ткань мозга не может существовать без постоянного притока насыщенной кислородом артериальной крови. Она гибнет. И гибнет довольно быстро. А если этот приток крови недостаточен, то возникают и головокружение, и тошнота, и нарушение зрения и слуха, и неполноценная работа органов равновесия, и многое другое, в зависимости от того, какие участки головного мозга недостаточно снабжаются кровью.

Теперь ничего подобного у Ирины Николаевны не должно быть. Контакт между не в меру разросшимися спондилофитами и позвоночной артерией весьма надежно устранен. Конфликтная ситуация ликвидирована — спондилофиты удалены!

Теперь мне удастся восстановить опорность позвоночника.

Дефект в шейном отделе позвоночника, возникший в результате удаления двух межпозвонковых дисков и части тел двух позвонков, я восполняю саженцами из кости пациентки. Для этого из небольшого разреза в области таза беру кусочки тазовой кости, по величине и форме соответствующие дефектам в позвоночнике. Теперь все. Послойно ушиваю рану. Накладываю повязку. Ирину Николаевну увозят из операционной. Очень надеюсь, что у нее все будет хорошо.

И действительно, у Ирины Николаевны все хорошо. Я слежу за ней вот уже шесть лет. Она совершенно здорова. Она так же миловидна и жизнерадостна, подвижна и привлекательна. Успешно и плодотворно работает. Ни на что не жалуется. Только тоненький рубец на одной из шейных кожных складок остался свидетельством бывшей операции…

Гелена приехала в клинику из Вильнюса. Я принял ее по просьбе моих московских коллег, у которых она лечилась. Высокая, стройная, худощавая, с чуть усталыми, слегка удлиненными глазами на красивом лице, она обращала на себя внимание болезненным видом. Весьма корректная, выдержанная, она, видимо, держалась из последних сил. Но порой ее корректности и выдержки не хватало и на глазах появлялись слезы. История ее заболевания была долгой и трудной.

Гелена с увлечением работала на телевидении, отдавая все свое время работе. У нее было много друзей, для которых тоже выкраивалось время.

Заболевание началось с общего недомогания, неясных головных болей, внезапно наступившей общей слабости. Вот идет Гелена по улице. Бодра, весела, все кругом радует. Вдруг совершенно внезапно, без каких-либо причин наступает слабость. Нет сил стоять на ногах. Нужно немедленно сесть, так как подкашиваются ноги. Потом все проходит. И опять все хорошо. Приступы слабости и общего недомогания повторялись все чаще и чаще. Порой трудно бывало завершить рабочий день. А позже к этой слабости присоединялось онемение правой половины лица, головы и шеи, которое так же внезапно проходило, как и наступало. А еще позже стала возникать слабость в руках и онемение в кончиках пальцев. Трудно стало держать голову, хотелось чем-то подпереть ее. Появились боли в затылке и в области сердца. При каких-то движениях головой возникали приступы затруднения дыхания.

Много времени Гелена была вынуждена тратить на лечение. Ездила на курорты. В промежутках лечилась лекарствами. Состояние ее ухудшалось. Жалобы и состояние Гелены лечившие ее врачи связывали с поражением шейного отдела позвоночника. Когда выявилась неэффективность медикаментозного и курортного, а также же физиотерапевтического лечения, во множестве получаемого Геленой, ей предложили лечение оперативное. Измученная болезнью и бесперспективностью консервативного лечения, Гелена согласилась на операцию. Первую операцию ей сделали на лестничных мышцах шеи. Есть такие мышцы на переднебоковой поверхности шеи, на них расположены крупные кровеносные сосуды и нервные образования шеи. При заболевании шейных межпозвонковых дисков эти мышцы могут повышать свой тонус, напрягаться несколько более нормы, что порой приводит к сдавлению упомянутых мною нервных и сосудистых образований. Вот врачи, лечившие Гелену, и предположили, что ее жалобы связаны с этими мышцами. Чтобы освободить нервные и сосудистые образования шеи от сдавления, следовало рассечь эти мышцы, что и было сделано во время первой операции. Однако эта операция не принесла Гелене облегчения. Она продолжала страдать. Больше всего ее беспокоили боли в области сердца, головные боли, слабость в руках. Спустя полтора года после безуспешной операции и не менее безуспешного консервативного лечения Гелена была вновь подвергнута оперативному лечению. Суть операции сводилась к рассечению ключиц, которое тоже было произведено как попытка устранить предполагавшееся сдавление кровеносных сосудов на шее. И эта операция не принесла облегчения Гелене.

Знакомство с состоянием Гелены после весьма тщательного обследования позволило констатировать, что, несомненно, ее состояние связано с заболеванием шейных межпозвонковых дисков. Однако это заболевание проявляло себя по-иному, чем у моего коллеги Константинова и у Ирины Николаевны. Больными дисками в болезненный процесс были вовлечены нервные образования так называемой симпатической нервной системы, анатомические образования которой широко представлены на переднебоковых и боковых отделах шейных позвонков и шеи. Отсюда и соответствующие симптомы проявления болезни у Гелены, симптомы, которые порой весьма трудно поддаются устранению даже при весьма энергичном лечении. Я это понимал. Понимал я и то, что длительная, многолетняя болезнь Гелены отложила свой отпечаток на ее ощущения, на ее восприятие действительности, на ее характер. Ясно мне было и то, что излечить Гелену невозможно, но устранить хоть часть симптомов проявления болезни и тем самым хоть как-то облегчить ее участь стоило попытаться. И я предложил ей еще одну — третью операцию. Гелена согласилась. Она была именно тем человеком, который бездумно соглашается на любое лечение, которое может принести ей улучшение. Слишком она была измучена длительной болезнью, устала от нее, жаждала хоть какого-то облегчения.

Я оперировал Гелену.

Операция сводилась к удалению четырех пораженных болезнью шейных дисков и созданию неподвижности на этом протяжении шейного отдела позвоночника. Смысл произведенной операции заключался в том, что удаление пораженных межпозвонковых дисков и неподвижность части шейных позвонков приведет к исчезновению причин, вызывающих постоянное раздражение структур симпатической нервной системы, а это, в свою очередь, приведет к исчезновению хотя бы некоторых проявлений болезни.

Сразу после операции у Гелены исчезли боли в затылке. Не появлялись и боли в области сердца. Слабость, приступы удушья оставались.

Рано было делать какие-либо выводы. Требовалась проверка временем.

Через полтора года я попал в Вильнюс, куда приехал на конференцию. Узнав об этом, Гелена встречала меня в аэропорту. Потом целый день мы провели с ней в скитаниях по городу — она знакомила меня с Вильнюсом. Почти целый день на ногах. А еще один день путешествий по окрестностям города на автомашине. Целый день в автомашине с неизбежной тряской, чего Гелена ранее не выносила. Все это время я приглядывался к Гелене, подробно расспрашивал ее о самочувствии, о жизни. Нет сомнения, что третья операция принесла ей некоторое облегчение. Многие мучившие ее проявления болезни исчезли. Но оставалась слабость, порой приступы головных болей. Особенно слабость, возникающая внезапно и проявляющая себя невозможностью пошевелить рукой, сделать шаг…

Гелена не работала и не стремилась вернуться к работе из-за слабости. Так протекал шейный межпозвонковый остеохондроз…

У Николая Реутова стали появляться острые приступы головных болей, сопровождавшиеся тошнотой и помутнением сознания. Во время этих приступов голова как бы раскалывалась на части, и Николай не мог найти себе покоя. Больше болела правая половина головы. Иногда во время этих приступов и какое-то время после них он не видел правым глазом. Такие приступы стали возникать вдруг, сначала изредка, а затем все чаще и чаще, и привели к тому, что этот молодой сильный мужчина вынужден был оставить работу шофера автомашины. Его лечили много и упорно. Однако облегчения не наступало…

При поступлении в клинику он жаловался на приступы сильных головных болей в правой половине головы, головокружение, общую слабость, невозможность работать. Ему было всего двадцать семь лет, а выглядел он значительно старше. Обращало на себя внимание некоторое покраснение правого глаза, сужение глазной щели и некоторое западание глазного яблока внутрь. При более детальном обследовании выявлялось и сужение правого зрачка. И, пожалуй, все. Нет, не все. Еще обращала на себя внимание общая заторможенность, вялость, стремление побыть одному.

Из детальных расспросов выяснилось, что несколько лет тому назад при автоаварии Николай ударился головой о крышу автомашины. Однако после этого оставался на ногах, в больнице не лежал, продолжал работать.

При осмотре в клинике обнаружилась болезненность в затылочной области и те изменения со стороны глазного яблока, о которых я упоминал. Детальное неврологическое обследование позволяло предполагать нарушение нормальной функции структур основания головного мозга. При рентгеновском исследовании было выявлено дистрофическое поражение нижних шейных дисков, какое обычно наблюдается при шейном межпозвонковом остеохондрозе. Однако кроме обычных изменений было обнаружено некоторое выбухание кнаружи нижнебокового контура тела пятого шейного позвонка и верхнебокового контура тела шестого шейного позвонка вместе с залегающим между ними межпозвонковым диском.

У Николая был диагностирован шейный межпозвонковый остеохондроз, в результате которого возникло сужение просвета правой позвоночной артерии, вследствие чего приток крови к основанию головного мозга стал недостаточен. За это говорили характер течения болезни и обнаруженные изменения. Оставалось выяснить, что конкретно послужило причиной этому? Не совсем обычным было обнаруженное при рентгеновском исследовании выстояние контуров тел позвонков в сторону. Не в этом ли суть болезни? Не здесь ли кроется причина?

Послойное — томографическое — исследование тел позвонков с помощью рентгеновских срезов через толщу тел подтвердило утолщения тел позвонков в этих отделах и позволило предположить, что эти утолщения — следствие бывшего незначительного, как мы говорим, микроперелома во время бывшей автоаварии. Рабочая гипотеза позволила так построить концепцию болезни у Николая: в результате бывшего ушиба головы о крышу автомашины наступил микроперелом костных балок в нижнебоковом отделе тела пятого и в верхнебоковом отделе тела шестого шейных позвонков. При этом был ушиблен межпозвонковый диск. Как следствие бывшего повреждения, в межпозвонковом диске возник дистрофический процесс, что вполне закономерно. Репаративные процессы в месте бывших микропереломов привели к некоторому утолщению боковых контуров тел. Эти выстоящие в сторону участки тел позвонков оттеснили прилежащую к ним позвоночную артерию кнаружи и прижали ее к стенке костного канала, в котором она залегает.

Оставалось подтвердить эту концепцию. Сделать это можно было с помощью контрастной артериографии — рентгеновского исследования, при котором в нужный кровеносный сосуд, в данном случае — в позвоночную артерию, вместе с током крови вводится рентгеноконтрастное вещество, которое позволяет определить местоположение и ширину просвета артерии.

Такое исследование было проведено. Оно показало, что на уровне выбухания наружных контуров тел пятого и шестого шейных позвонков позвоночная артерия делает изгиб кнаружи в виде петли, на протяжении которой просвет артерии сужен. Причина болезни у Николая была полностью расшифрована. Теперь оставалось решить, как лучше помочь ему.

Позвоночной артерии следовало вернуть нормальное положение и устранить сужение ее просвета. Естественно, что достигнуть этого можно только операцией. За это говорило и весьма длительное неэффективное консервативное лечение.

Предложенная Николаю операция отличалась от тех, которые были сделаны предыдущим пациентам. Осуществлена она была следующим образом.

После обнажения тел пятого и шестого шейных позвонков с их переднебоковых поверхностей я отслоил передние длинные мышцы и обнажил переднюю поверхность поперечных отростков этих позвонков, тех костных образований, в которых и проходит канал позвоночной артерии. Затем я удалил переднюю часть этих отростков, которая образовывала переднюю стенку позвоночного канала. Я увидел изогнутый участок позвоночной артерии, которая теперь стала мне доступной. Осторожно я выделил ее из рыхлых сращений, которыми она была фиксирована к внутренней стенке канала, осторожно оттеснил ее в сторону — еще больше кнаружи — и узким долотом срубил выстоящие в сторону части пятого и шестого шейных позвонков. После этого артерия выпрямилась и легла на свое место. Я удалил пораженный межпозвонковый диск, залегавший между телами пятого и шестого шейных позвонков, и заполнил образовавшийся дефект костным трансплантатом из тазовой кости Николая. Следовательно, в процессе операции было устранено сдавление и деформация правой позвоночной артерии и удален больной межпозвонковый диск. Кроме того, были созданы условия для возникновения неподвижности в месте ранее бывшего больного диска.

Сразу же после операции у Николая исчезли приступы так мучивших его головных болей. Несмотря на довольно тяжелую операцию, он сразу ожил, у него стало хорошее настроение, появилась надежда на выздоровление…

И действительно, Николай выздоровел. Он не испытывает больше приступов головных болей, головокружения, тошноты, слабости. Он чувствует себя хорошо.

Вот какие судьбы моих пациентов припомнились, пока я выстраивал в своем сознании концепцию болезни Михаила Николаевича.

Какая же взаимосвязь шейного межпозвонкового остеохондроза с когда-то бывшим пулевым ранением в области шеи? Самая прямая.

Во время ранения пуля частично разрушила шейный межпозвонковый диск между телами шестого и седьмого шейных позвонков вместе с частью прилежащих к нему участков тел в их передних отделах. К счастью для Михаила Николаевича, в ране не возникло каких-либо гнойных осложнений и она заживала спокойно. В результате ранения и разрушения межпозвонкового диска с частью прилежащих участков костной ткани наступили сращения между телами поврежденных позвонков. Так как во время ранения была повреждена костная ткань тел позвонков в их передних отделах, то эти тела срослись в виде клина, вершиной обращенного кпереди. Практически это значило, что высота этих сросшихся тел спереди была несколько меньшей, чем сзади. И вот в результате изменения конфигурации этих тел нарушилась гармоничность в строении и работе смежных позвоночных сегментов. Между замыкательными пластинками смежных позвонков нарушилась параллельность, а в заднебоковых суставах позвоночника возникли подвывихи. Эти минимальные изменения в анатомии шейного отдела позвоночника и вызвали возникновение ранних дистрофических изменений в сохранившихся шейных межпозвонковых дисках. Пока Михаил Николаевич был молод, эти ранние дистрофические изменения не проявляли себя болезненным процессом. А потом появились самые тяжелые осложнения, которые могут развиться при шейном остеохондрозе: так называемая шейная миелопатия, то есть перерождение самого вещества спинного мозга и, что самое плохое, его серого вещества в области передних рогов, заведующих двигательной функцией.

Такое осложнение возникает тогда, когда костные разрастания или в области крючковидных отростков или в области суставных отростков, образующих истинные синовиальные суставы позвоночника, сдавливают кровеносные сосуды, питающие вещество спинного мозга, что и случилось у Михаила Николаевича.

Коварство этого осложнения в том, что оно возникает крайне медленно, течет исподволь, без болей и других тревожащих человека симптомов. Постепенно и очень медленно возникает слабость в том или ином отделе руки или ноги, а то — и руки, и ноги враз. Увеличение, нарастание этой слабости до поры до времени наступает настолько медленно и постепенно, что человек не замечает этого. Но это — до поры до времени. А потом вдруг отчетливо выявляется слабость в том или ином отделе руки или ноги и похудание — атрофия ее. Но теперь поздно, очень поздно, поскольку эти явления — симптом далеко зашедшего процесса.

У Михаила Николаевича, наряду со слабостью в руке, появилось похудание мышц правой кисти, в особенности в области большого пальца.

Эти осложнения шейного межпозвонкового остеохондроза лечению поддаются плохо. Как правило, лечат их лекарствами, физиопроцедурами и курортными факторами, но без должного эффекта.

Я предложил Михаилу Николаевичу оперативное лечение, направленное не столько на устранение уже возникших симптомов и изменений, сколько на предупреждение их прогрессирования.

Иногда оперативным лечением удается предотвратить прогрессирование дистрофического процесса в тканях спинного мозга и тем самым избавить человека от параличей. К великому сожалению, возможно это далеко не всегда. Однако, несмотря на это, все же операция представляется наиболее действенным, наиболее активным способом лечения.

Операция у Михаила Николаевича заключалась в удалении тел сросшихся позвонков и смежных межпозвонковых дисков и создании неподвижности между отдельными позвонками в этой области.

Удаление тел позвонков и межпозвонковых дисков позволило освободить артериальные сосуды, которые были сдавлены разросшейся костной тканью, а восполнение дефекта тел позвонков и межпозвонковых дисков создало покой в этой области и восстановило опорность позвоночника.

Операцию Михаил Николаевич перенес хорошо. Он выписан из клиники и хорошо себя чувствует. Пройдут долгие месяцы, прежде чем я узнаю, помогла ли ему операция.

Так откликнулось фронтовое ранение. Поистине — эхо войны!

Ошибка

Галине Георгиевне было пятьдесят два года, когда мы впервые познакомились. Она была направлена в клинику с болями в грудном отделе позвоночника, которые не давали ей возможности сидеть, стоять, работать, да и, пожалуй, лежать. Эти боли возникли несколько месяцев тому назад, среди полного здоровья, которым всегда отличалась эта женщина. Врачи, которые наблюдали ее до поступления в клинику, сопоставив данные длительного наблюдения за больной с ее рентгеновскими снимками, не без основания считали, что Галина Георгиевна больна злокачественным опухолевым поражением позвоночника. Этот диагноз у всех, кто соприкасался с больной, не вызывал сомнений, и в клинику она была направлена для уточнения возможности какого-то лечения, которое хотя бы на время облегчило ее жизнь…

Спокойная, выдержанная, терпеливая — она производила самое благоприятное впечатление на окружающих. Молоденькой девушкой Галина Георгиевна ушла в действующую армию в качестве медицинской сестры. Со своей частью она прошла всю войну. В этой же части она встретила своего будущего мужа, с которым вот уже более тридцати лет вместе шагает по жизни. Удивительно дружная и благополучная семья была создана этими людьми. И они сами и их дети подтверждали это своим взаимоотношением, заботой и вниманием, которые они проявляли друг к другу на протяжении почти двух очень тяжелых для них лет, во время которых я узнал эту семью и невольно имел возможность наблюдать за ней.

Жалобы Галины Георгиевны да и данные обследования, и рентгеновское исследование действительно наводили на мысль о наличии злокачественной опухоли, поразившей тела трех грудных позвонков. Более того, имея возможность сравнивать более ранние рентгеновские снимки с теми, которые были сделаны в клинике, я убедился, сколь быстро болезненный процесс в позвонках распространяется, разрушая все более обширные территории костной ткани. Это также подтверждало тот страшный диагноз, который был установлен.

Чаще тела позвонков поражаются злокачественными опухолями вторично. Значит где-то, в каком-то органе возникает первичная опухоль, а в позвонки она попадает путем перенесения опухолевых клеток током крови — путем метастазирования. Значительно реже тела позвонков поражаются первично. Все попытки отыскать первичную опухоль оказались тщетными. Правда, это вовсе не исключало возможности ее существования, так как врачам хорошо известны случаи, когда эти первичные опухоли при жизни пациентов так и не находили. Попытки объяснить состояние Галины Георгиевны наличием воспалительного процесса в телах позвонков были безуспешными. Ни одного признака, говорившего за воспалительный процесс, не было обнаружено при обследовании. Казалось бы, все доказывало наличие злокачественной опухоли — ничего, объективного противопоставить этому диагнозу я не мог. Не оставалось ни малейшей надежды на то, что где-то допущена ошибка, что-то не учтено и диагноз болезни окажется неправильным, как это было у некоторых пациентов, с которыми сводила меня судьба, скажем, у Мирзоева.

Впервые о Мирзоеве я узнал от его дяди, который приехал просить меня о помощи. Дядя — моложавый мужчина среднего роста со смуглой кожей и восточным разрезом глаз — однажды утром поджидал меня у входа в клинику. Он рассказал мне, что его племянник, у которого нет родителей, а есть только он — дядя, молодая жена и маленький ребенок, вот уже в течение нескольких месяцев тяжело болен, он не встает с постели из-за возникшего паралича рук и ног. Лечившие его врачи считают болезнь неизлечимой, а состояние племянника безнадежным, потому что опухоль разрушила тела нижних шейных позвонков и сдавила спинной мозг.

Смириться он — дядя — с этим не может. Он не верит, что его племянник — такой молодой и до болезни очень крепкий и всегда здоровый — вдруг безнадежно болен. Он слышал, что здесь, в Новосибирске, успешно лечат больных с болезнями позвоночника. Он и приехал сюда искать излечения. Он очень просит не оставить его просьбы без внимания. Если ему будет отказано, он не сможет вернуться домой.

Здесь же, у входа в клинику, он показал мне медицинское заключение о болезни племянника и рентгеновские снимки шейного отдела позвоночника.

В медицинском заключении, выданном авторитетным научно-исследовательским институтом одной из среднеазиатских республик, значилось, что лечившийся в течение нескольких месяцев в одной из клиник института Мирзоев двадцати девяти лет страдает «бластоматозным» поражением шейных позвонков, приведшим к сдавлению спинного мозга, вызвавшим паралич рук и ног, что проводилось такое-то лечение, которое желаемого эффекта не дало, что пациент выписывается, что он нуждается в «постороннем уходе», что в повторном направлении в институт не нуждается.

Из заключения вытекало, что имеющееся опухолевое («бластоматозное» — опухолевое от латинского слова «бластома» — опухоль) поражение нижних шейных позвонков относится к категории «инкурабельных» — неизлечимых.

На рентгеновских снимках я увидел разрушенные тела пятого и шестого шейных позвонков, деформированный и искривленный позвоночник. Разглядывая рентгеновские снимки, я испытывал двоякое чувство. С одной стороны, у меня не складывалось категоричного впечатления о том, что рентгеновские снимки свидетельствуют об опухолевом поражении, именно опухолевом, а не каком-либо другом, сходном по симптомам, с другой — у меня не было оснований и достаточно убедительных фактов отвергнуть утвержденный в медицинском заключении диагноз.

Дело в том, что на рентгеновской пленке порой при совершенно различных заболеваниях отображаются одинаковые рентгеновские признаки. По этой причине не всегда снимок позволяет поставить точный диагноз. Ведь рентгеновская пленка показывает как бы теневую структуру органа, основанную на различной плотности образующих этот орган тканей, которые поглощают различное количество рентгеновских лучей. Самые различные заболевания могут вызвать в органе однообразные изменения в структуре и плотности тканей, почему на рентгеновском снимке при различных болезнях и могут выявляться однообразные изменения. Сам по себе рентгеновский снимок не может быть основанием для диагноза, только в сопоставлении со многими другими данными, характеризующими состояние больного человека, он служит свою полезную службу в распознавании болезней.

Однако в увиденном мною рентгеновском изображении больных позвонков Мирзоева не все укладывалось в те признаки, которые характеризуют опухоль позвоночника. То, что я разглядел на рентгеновских снимках, с моей, точки зрения, не могло исключить наличия не опухолевого, а воспалительного процесса, который привел к разрушению кости больных позвонков.

Как поступить? Ведь решается судьба больного человека!

Не окажусь ли я слишком самонадеянным, сомневаясь в диагнозе, который формировался в авторитетном медицинском учреждении на основании длительного наблюдения за больным, развитием и течением его заболевания? Ну, а не будет ли еще менее этичным, если, несмотря на имеющиеся у меня, пусть пока совершенно необоснованные, впечатления, я подчинюсь гипнозу имеющегося диагноза и, быть может, упущу один-единственный шанс в судьбе больного? Ведь в том положении, в котором находился Мирзоев, даже один шанс из многих, пусть условный, пусть весьма сомнительный, пусть очень малонадежный, но все же — шанс, надежда на излечение, требовал внимания.

Я сказал дяде пациента, что ничего определенного обещать не могу, что согласен принять его племянника в клинику для обследования, что это обследование покажет, смогу ли я чем-либо помочь больному.

А пока еще Мирзоев не поступил в клинику, я попытаюсь рассказать о гипнозе предшествующего диагноза.

Мы, врачи, — тоже люди. Наша профессиональная квалификация основывается на приобретенных знаниях, опыте, навыках и, несомненно, интуиции, отображающей суммарное понятие и знаний, и опыта, и навыков. Нам свойственны все те недостатки, которые свойственны людям других профессий. Понимая то значение, которое таит ошибка врача в судьбе человека, мы, врачи, всячески стремимся избежать ошибки. Но это не всегда возможно. Нам свойственны и такие ошибки, как соглашательство, особенно если оно связано с именами общепризнанных в той или иной медицинской специальности авторитетов. Порой предшествующее ошибочное заключение, мнение авторитета или учреждения, парализует последующую борьбу за истинный диагноз, а следовательно, и за судьбу, за благополучие больного человека. Предшествующее мнение всегда, вольно или невольно, склоняет врача в сторону подтверждения предыдущего, ранее установленного диагноза болезни. Нужны очень веские и достоверные, неопровержимые и убедительные факты и доводы, чтобы опровергнуть неверное предыдущее мнение, освободиться от его гипнотизирующего действия, чтобы отказаться от неверного диагноза, чтобы на свой риск и страх, вопреки ранее проводимому лечению, как в случае с Мирзоевым, изменить план и начать другое лечение, отличное от предыдущего. Это требует убежденности в своей правоте, а для нас, хирургов, — и большого мужества, так как хирургическое лечение связано с насильственным внедрением в организм пациента, в его органы и ткани, в их жизнедеятельность, а значит, и с определенным хирургическим риском.

По этим причинам психологически легче, проще, порой удобнее идти по проторенной дорожке уже установленного диагноза и подтверждать его, уповая на мнение и авторитет специалистов, которые ранее пользовали пациента.

Такова психология врача, который поддается гипнозу существующего диагноза болезни. Такова подоплека ошибок, кроющихся в подтверждении существующего ошибочного диагноза болезни.

Диагностически неясный, «трудный» пациент всегда доставляет мне много хлопот. После того, как я узнал о нем, после того, как его увидел, я все время о нем думаю. Диагностически неясный больной беспокоит меня и днем, и ночью, и дома, и на работе, и в театре, и в гостях, и за делом, и в безделье до тех пор, пока диагноз болезни не станет для меня ясным и достоверным. Вольно и невольно, сознательно и подсознательно я буду думать о симптомах, подтверждающих диагноз, и о симптомах, которые ему противоречат. И так до тех пор, пока характер болезни «трудного» пациента станет очевидным и достоверным.

Вот по этим самым причинам, еще ни разу не встретившись с Мирзоевым, даже не представляя, как он внешне выглядит, как говорит, какой у него голос, какое выражение лица, какой цвет глаз, уже не говоря о специальных признаках, характеризующих его болезнь, я все время думал о нем. Свои знания для последующего дифференциального диагноза, суммы различных комбинаций, различных симптомов для подтверждения предполагаемого диагноза болезни я мысленно проверял применительно к этому пациенту. Он стал занимать все мое время. Его отсутствие стало нетерпимым. Мне нужно было поскорее встретиться с ним, разобраться в его болезни. Подтвердить или опровергнуть казавшийся мне недостоверным диагноз. Только после этого я смогу освободить свою голову от постоянных мыслей о Мирзоеве.

Вскоре его привезли в клинику. Привезли на носилках. Ходить он не мог. Он не мог поднести ко рту даже стакан с водой.

Первое впечатление о Мирзоеве было неблагоприятным. В угадывавшемся в прошлом хорошо развитом молодом теле мужчины были отчетливо видны признаки тяжелого и длительного заболевания. Исхудавшее туловище было покрыто смуглой сухой шелушащейся кожей. Втянутый живот. Торчащие ребра. Обтянутые кожей скулы. Сухие, покрытые коркой, треснувшие губы. Слабый, с трудом исходящий из глубины тонкий голос. Живыми на малоподвижном бледном и смуглом лице представляются лишь настороженные блестящие черные глаза. Глаза, которые внимательно смотрят на меня, не выпуская меня из поля своего зрения ни на один миг. Глаза, которые приковывают к себе. Глаза, которые ждут. И совершенно неподвижные руки и ноги…

Мое знакомство с Мирзоевым и историей его заболевания длилось несколько дней, в течение которых велось интенсивное обследование: повторялись анализы, исследовалось состояние спинного мозга и его оболочек, состояние позвоночного канала в центре позвоночника, в котором залегает спинной мозг, и сам позвоночник.

Из детальных расспросов Мирзоева я узнал, что за несколько месяцев до начала заболевания он простудился, температурил. На шее под воротничком рубашки как-то сковырнул небольшой гнойничок. А потом все прошло. Был абсолютно здоров. Работал. И вот через три месяца после этого у него вдруг появились боли в шее. Поднялась температура. Будто бы имелись затруднения при глотании. К утру температура упала, стала нормальной. При глотании болей не было. А вот неудобство в шее осталось. Не только неудобство, а пожалуй, болезненность. Особенно при движениях. Оставался на ногах. Какое-то время ходил на работу. Боли беспокоили. Особенно — при неосторожном шаге. При тряске в автобусе и троллейбусе. Обратился в поликлинику. Посмотрели горло. Измерили температуру. В горле ничего не нашли. Температура оказалась нормальной. Сказали, что здоров.

А он чувствовал себя плохо. Появилась общая слабость. Временами знобило. Временами повышалась температура. Худел. Ел плохо — не было аппетита. И все время болела шея.

А потом появилась слабость в руках. Примерно в это же время Мирзоев почувствовал, что шея его перестала удерживать голову. Он вынужден был помогать шее своими слабеющими руками. Раньше он не думал, что собственная голова так тяжела, что так трудно удерживать ее в обычном положении. А слабость в руках увеличивалась. Потом появились слабость в ногах и затруднения со стороны тазовых органов. Усилились боли в шее.

Мирзоева направили в рентгеновский кабинет. Рентгеновские снимки показали, что имеется разрушение тел пятого и шестого шейных позвонков. Положили в клинику института. Диагностировали опухоль тел позвонков шеи. А состояние больного ухудшалось. Почти совсем исчезли движения в руках и ногах. Он стал полностью зависим от окружающих…

Так как посчитали, что причиной разрушения позвонков и сдавления спинного мозга была опухоль, которая не поддается лечению, то лечение было чисто симптоматическим. Это значит, что лечили не болезнь как таковую, а лишь отдельные ее симптомы. В частности, — при помощи лекарств устраняли боли.

Все, что я узнал из расспросов Мирзоева, крайне важно. Важно по той причине, что бывшее за несколько месяцев до начала заболевания, пусть однократное, повышение температуры, гнойничок на шее, пусть очень маленький, могли быть тем источником, из которого возник гнойный воспалительный процесс в телах шейных позвонков. Тогда разрушение тел позвонков не есть результат предполагаемого опухолевого процесса, а результат, следствие так называемого гематогенного остеомиелита тел позвонков — гнойного воспаления костной ткани, вызванного микробами, занесенными током крови из гнойничка на шее в губчатую кость тел позвонков. Если это так, то нет обреченности, нет безнадежности в болезни Мирзоева. Правда, прошло очень много времени с тех пор, как сдавлен спинной мозг, но все же можно попытаться попробовать помочь больному.

Мои первые впечатления от привезенных дядей пациента рентгеновских снимков тоже укладывались в представление о гнойном поражении костной ткани тел позвонков.

При осмотрах, при изучении новых рентгеновских снимков, сделанных у меня в клинике, я ищу объективные подтверждения своим предположениям и нахожу их. Все больше и больше крепнет во мне уверенность в том, что причиной тяжкого состояния Мирзоева стал не «бластоматозный» процесс в телах шейных позвонков, а гнойный, воспалительный, приведший к разрушению тел позвонков и сдавлению спинного мозга. Все больше и больше мне хочется верить, что ранее в распознавании болезни Мирзоева была допущена ошибка. Ошибка, которая перевела пациента из разряда тяжелобольных в разряд больных неизлечимых!

Значит, можно попытаться освободить спинной мозг от сдавления и восстановить прочность позвоночника! Нет, не можно, а нужно!

Если внутренние образования спинного мозга не разрушились под влиянием длительного сдавления, то вероятно восстановление его нормальной деятельности. Значит, восстановятся движения в руках и ногах, начнут нормально работать органы малого таза, шея опять станет крепкой и выносливой и будет удерживать голову.

Ну, а если ошибаюсь я, и подтвердится диагноз моих коллег? Тогда плохо.

Значит, последний шанс. Последняя возможность окончательно узнать причину болезни Мирзоева, и если мои предположения окажутся верными, помочь ему. Этот последний шанс — операция. Операция для меня очень трудная не столько по техническим, сколько по чисто этическим причинам.

Исподволь, психологически начинаю готовить Мирзоева к предстоящей операции. Осторожно. Бережно. Не строя иллюзий. Не обещая выздоровления. Просто операция. Операция как один из этапов диагностики. Еще одно расширенное исследование для получения ткани из больного позвонка и исследования ее под микроскопом. Пусть он думает, что это так. Пусть он даже не предполагает, что это лечебная, а не диагностическая операция.

Так лучше для Мирзоева. Если я ошибусь, то психологически он легче переживет это. Ну, а если я окажусь правым, то он простит мне эту полуправду. Если он поправится, то он многим многое простит…

Остается определить день операции. А это будет зависеть от того, как скоро Мирзоев будет к ней подготовлен. Он очень ослаблен длительной, тяжелой болезнью. У него нет резервных сил, чтобы противостоять перегрузкам, которые обрушит на него операция.

Усиленное питание. Витамины. Многократные переливания крови. Вливание белков крови. Вливание глюкозы. Введение сердечных. И многое другое.

Кажущиеся бесконечными контрольные исследования…

Наконец наступает день, когда пациент физически, да и психологически готов к предстоящему вмешательству. Вмешательству, которое определит правильный диагноз болезни, поселит надежду на выздоровление или оставит больного в разряде неизлечимых пациентов. Вмешательству, которое, в конечном итоге, определит судьбу Мирзоева.

Обычный операционный день в клинике. Я в своей операционной. Кругом мои помощники. Все, как обычно. И, как обычно во время операции, я предельно напряжен. Может, даже не как обычно, а больше, чем обычно. Беспокоюсь за больного. За диагноз болезни. Или… Или… А как будет разниться судьба Мирзоева в зависимости от того, какое «или» подтвердит операция. С одним «или» — безнадежность, с другим — жизнь, здоровье.

Вот ткани пораженных позвонков. Они изменены. Эти изменения можно отнести и за счет опухоли и за счет воспаления. На глаз не определить. Миллиметр за миллиметром убираю их. Вот я дошел до задней продольной связки — границы, отделяющей от моих глаз спинной мозг. Осторожно рассекаю эту связку. Из-под нее под давлением в рану выползает густой, как вазелин, зеленоватый гной…

Вот уже шесть лет, как Мирзоев здоров. Он работает. Он совершенно здоров! Только рубец на передней поверхности шеи напоминает ему и мне о прошлом. А я при воспоминании о нем всегда думаю, какой же дорогой ценой человек может заплатить за врачебную ошибку…

И вот Галина Георгиевна. Не допускаем ли мы, врачи, ошибку. Не совершаю ли я ошибку, доверившись имеющимся симптомам. Не следует ли подвергнуть ее оперативному вмешательству, как Мирзоева. Да, но у него было много данных за воспалительный процесс: и острое начало, и бывший на шее гнойничок, и высокая температура, и ознобы. У него я ведь не мог отвергнуть вероятность воспалительного процесса. С известной долей вероятности я предполагал его. Это и дало мне право решиться на операцию. А у Галины Георгиевны ничего этого нет. Нет ни единого признака, который хотя бы весьма отдаленно напоминал воспалительный процесс.

Ведь в моей памяти гораздо больше пациентов, у которых диагноз злокачественной опухоли позвонков подтверждался в процессе операции, вопреки моему страстному желанию ошибиться.

На память приходит безысходность в судьбе пациентки из города К., ее печальная и грустная история.

К сожалению, еще слишком часто слово «безысходность» определяет судьбу больного человека…

Для участия в научной конференции я приехал в город К. Как обычно бывает в этих случаях, после официоза и торжества открытия конференции началось самое интересное: общение с друзьями, знакомыми и незнакомыми людьми. В суматохе кулуарных встреч, калейдоскопе нужных, не совсем нужных и совсем ненужных дел ко мне обратился один из местных врачей с просьбой разрешить направить в клинику молодую женщину, страдающую, по его мнению, воспалительным заболеванием позвоночника, так как все методы лечения, применявшегося им, успехом не увенчались. Доверившись знаниям и опыту своего коллеги, я дал согласие на перевод больной в клинику с тем, чтобы разобраться в ее болезни и попытаться помочь ей.

По окончании работы конференции я вернулся домой и окунулся в круговерть повседневной работы.

Спустя несколько дней мне позвонили из приемного отделения и сообщили, что поступает больная женщина из города К., которую я обещал принять в клинику.

Первая наша встреча с больной в палате. Большие карие глаза доброжелательно, с несомненной скрытой в их глубине надеждой и вместе с тем испытующе смотрят на меня. Матовая с едва заметным оттенком шафрана кожа чуть удлиненного лица молодой женщины, лица слегка осунувшегося, но сохранившего мягкие, приятные очертания. Внешнее спокойствие, дающееся человеку неимоверным напряжением всех его внутренних сил, сквозит во всем ее облике. Под маской этого внешнего спокойствия угадывается крайняя настороженность человека, попавшего в беду и начинающего терять надежду на благополучный, хотя бы терпимый исход. Таково мое первое впечатление о моей новой пациентке.

Надо сказать, что первое впечатление сплошь и рядом оказывается самым объективным, самым правильным. И в этот раз оно не обмануло меня.

Из дальнейших расспросов и знакомства с больной я узнал, что у нее есть муж и дочь пяти лет. В процессе наших последующих частых общений я понял, что волнует ее не только состояние здоровья, но и отношение к ней мужа. По мере развития болезни изменилось его отношение к ней, она почувствовала в нем какую-то отчужденность, охлаждение.

А заболела она шесть с небольшим месяцев тому назад. До этого была всегда здоровой. Не знала докторов и больниц. Кроме родильного дома, никогда не общалась с медициной. Считала себя неуязвимой и никогда не могла понять, что такое болезнь и как это можно заболеть, стать больным человеком. Тем неожиданнее для себя она ощутила в своем молодом, полном сил, всегда послушном ей и легко, управляемом теле какие-то необычные ощущения…

Нет. Сначала эти ощущения не укладывались в понятие боли. Боли как таковой не было. Были неприятные ощущения. Именно ощущения. Дискомфорт, ворвавшийся в привычное гармоничное восприятие своего тела. Эти необычные ощущения то приходили, то так же внезапно и беспричинно уходили. Всегда полная здоровья, сил и уверенности в своих физических возможностях, она не придавала им значения, считала их быстро проходящей случайностью.

А затем появилась первая боль…

Боль быстропроходящая, в виде легкого покалывания тоненькими, очень тоненькими иглами в спине, где-то поближе к позвоночнику справа.

И эти боли вначале не обескуражили ее.

Она вела обычный для нее образ жизни. Занималась своим повседневным кругом обязанностей на работе и дома, никому не говорила о необычных для нее ощущениях и никуда не обращалась. А вскоре ей пришлось констатировать, что боли стали более интенсивными и частыми. А спустя довольно короткое время — постоянными и уже не покидали ее.

Она превратилась в больную.

С большим трудом понимание этого нового, что случилось с ее всегда сильным, молодым, выносливым телом, проникало в сознание, которое этому пониманию противилось, не хотело с ним мириться, бунтовало.

А вскоре боли приняли новый оттенок. Если вначале она находила успокоение от них в удобной постели, укрывшись теплым одеялом, то теперь постель не приносила ей отдыха и покоя, а наоборот, способствовала усилению болей. Тепло постели усиливало болевые ощущения, которые уменьшались лишь после того, как она сбрасывала с себя теплое одеяло.

Этот симптом, признак «одеяла», я часто наблюдаю у пациентов с опухолями, чаще злокачественными, позвоночника. Возникает он, если схематизировать механизм его возникновения, оттого, что под воздействием тепла увеличивается приток крови к опухоли, ее сосуды переполняются кровью, что приводит к значительному повышению давления, а следовательно, и к более значительному давлению на имеющиеся в ткани опухоли нервные окончания.

Пришлось страдающей женщине обратиться за помощью к врачам. Началась ходьба по кабинетам. Различные специалисты. Различные лечебные учреждения. Различные методы и способы лечения. И все безрезультатно, без пользы, без эффекта…

Пусть не подумает читатель, что лечили ее плохие врачи. Нет! Трудно распознаются эти заболевания на ранних стадиях своего возникновения и развития, и порой распознать начало такой болезни не под силу и целой группе очень квалифицированных специалистов.

Из-за резких болей находиться на ногах больше она не смогла. Слегла в постель.

Боли. Недомоганье.

Страшное беспокойство за маленькую дочь. Удивление и обеспокоенность тем новым, что появилось в поведении мужа.

И, наконец, больница. Внимание и забота. Стремление помочь, облегчить ее страдание. Исследования. Осмотры. Рентгеновское обследование. Консилиумы врачей. Клиника.

Последнее пристанище и последняя надежда. Ее моральные силы на исходе. Это я понял из общения с больной.

А чисто профессиональное знакомство с ней, изучение всех дополнительных лабораторных данных и данных специальных исследований, сопоставление и тщательный анализ всего этого не оставляло никаких сомнений в самом плохом — в злокачественном опухолевом поражении нижних грудных позвонков.

Так возникли первые вестники безысходности в ее судьбе… У меня оставалась последняя надежда. Надежда на диагностическую ошибку. Тот относительно редкий случай в жизни, когда человек искренне рад ошибке, которую он сам допустил.

Понять это может, наверное, только врач-хирург. Радоваться своей ошибке?! Хоть это звучит парадоксально, но это именно так. Ведь такая ошибка возвращает надежду на жизнь, устраняет, сметает с жизненного пути человека казавшуюся непреодолимой безысходность.

Однако ошибка не подтвердилась. К великому моему сожалению, не подтвердилась, хотя операция была предпринята только в надежде на ошибку.

Я оперировал больную, не теряя пусть маленькой, но вероятной надежды на ошибку. Ведь бывают же такие счастливые ошибки. Они запоминаются на всю жизнь, они всегда доставляют мне большую радость за судьбы больных людей. К сожалению, они не столь часты, как хотелось бы!

Наступила наша последняя встреча. Последняя до того, пока еще тлела, пока еще не угасла какая-то надежда. Пусть маленькая. Пусть маловероятная. Если эта надежда не оправдается, то наступит безысходность…

Встреча в операционной. Она, распростертая на операционном столе, отключенная от тяжкой действительности руками моего помощника, врача-анестезиолога, и я, обязанный вынести окончательный приговор, после которого, возможно, не останется ни малейшей надежды, ни единого шанса на выздоровление.

Это одна из самых трудных сторон моей профессии, профессии врача, — выносить окончательный приговор человеку, определять ему жизнь или смерть. Очень трудный приговор. И опять парадокс. Если надежды нет, приговор, в первую очередь, раньше всего ранит приговаривающего, а не приговоренного, по той простой причине, что от приговоренного будет скрываться истинное положение вещей, будет допущена ложь во имя душевного покоя безнадежно больного человека.

Ну, а врач, выносящий приговор?!

Для меня это всегда тяжелейшая трагедия. И ощущение этой трагедии в судьбе моих пациентов с годами не уменьшается, не исчезает, а наоборот, становится острее, резче. Всякий раз все труднее я переживаю подтверждение безнадежности в судьбе больного человека. Всякий раз такое подтверждение приводит к грани неверия в свои возможности, возможности врача-хирурга, возможности медицины. Конечно, этот срыв, этот аффект со временем проходит. Ведь иначе я бы не смог повседневно лечить моих пациентов.

Перед моими глазами чуть суховатая, коричнево-желтая, обработанная насыщенной настойкой йода кожа операционного поля — участка правой половины грудной клетки моей пациентки, — окруженного стерильным бельем. Я рассекаю кожу вдоль правого седьмого ребра и обнаруживаю интенсивно окрашенную в густой желтый цвет подкожную клетчатку, которая обычно бывает светлой или чуть желтоватой. Желтая окраска подкожной клетчатки свидетельствует в пользу худшего… Вот я рассек мышцы, надкостницу — тонкую, напоминающую пергамент, оболочку, окружающую каждую кость, в том числе и ребро, выделяю на нужном протяжении ребро и удаляю его. Рассекаю глубокий листок надкостницы и тонкую прозрачную плевру.

Я в правой половине грудной клетки — в правой плевральной полости. Теперь до разгадки нашей беды рукой подать! Стоит мне войти рукой в плевральную полость, провести пальцами по поверхности тел позвонков — и я получу первое представление о характере заболевания, о вероятности ошибки или отсутствии таковой. Обычно все эти манипуляции я провожу за считанные минуты. А сейчас тяну, делаю все медленно. Со стороны, вероятно, мои движения выглядят, как на кинопленке при замедленной киносъемке.

Я боюсь! Да. Я боюсь войти в плевральную полость и убедиться в достоверности диагноза!

Неторопливо развожу края раны грудной стенки. Вот вишневый купол диафрагмы с серебристой верхушкой, а вот розоватая воздушная ткань легкого. Они прикрывают от моих глаз тела позвонков — место болезни, к которому я стремлюсь, вернее, должен стремиться. Стремлением мои действия назвать нельзя. Уж очень все медленно я сейчас делаю. Ловлю на себе удивленные взгляды моих помощников, привыкших к тому, что обычно я оперирую быстро. Видимо, они не могут понять моей медлительности. Им, конечно же, хочется знать — подтвердится ли дооперационный диагноз, высказанный мною при разборе больной до операции? О своем страстном желании ошибиться в диагнозе я им не говорю. В нашей хирургической специальности эмоциям нет места. Во всех наших действиях право на существование имеют только разум, знания, анализ и синтез фактов, способность правильно использовать эти обобщенные данные и на их основании действовать. Действовать быстро и решительно. А эмоции? Эмоции остаются хирургу-человеку, если когда-нибудь кто-нибудь сможет их отделить — хирурга-специалиста от хирурга-человека. А сейчас все мои переживания должны быть упрятаны глубоко, подальше от посторонних глаз. Никто не должен даже заподозрить, разглядеть во мне тех чувств, которые бушуют внутри. Внешне, как обычно, я должен выглядеть уверенным, решительным, твердым. Ведь хирург на операции, что командир в бою. Проявит неуверенность, начнет сомневаться — может пострадать человек, доверивший ему свое здоровье, свою жизнь. Ведь моральная ответственность хирурга за каждого своего пациента ох как велика!

Миг эмоций прошел. Продолжается хирургическая операция. Продолжается рукодействие. Я отжимаю правый купол диафрагмы книзу, а легкое кверху. Мои помощники удерживают эти органы, чтобы они не мешали мне работать на позвонках. Вот открылось и стало доступным для обзора место болезни. В гармоничной красоте анатомического построения тел позвонков и покрывающих их тканей видны отчетливые отклонения, явные признаки болезни, цветущей, таящей в себе приговор…

Из тел нижних грудных позвонков в виде шляпки сочного гриба выстоит кпереди опухолевидное образование, выпятившее над собой вперед покрывающую тела позвонков плевру. Обычно очень тонкая, совершенно прозрачная пленка у этой больной утолщена. Обычно не содержащая кровеносных сосудов плевра над опухолевидным выпячиванием имеет огненно-красный цвет от большого количества пронизывающих ее мелких кровеносных сосудов. Она воспалена — это ее ответ на вредность, на болезнь. Огненно-красный цвет, цвет пожара! Окружающие ткани полыхают. Под плеврой я угадываю более крупные кровеносные сосуды, которых у здорового человека в этом месте не должно быть, не бывает. Это сосуды, которые питают ткань опухоли — паразита, уничтожающего огромное количество питательных веществ и энергетических ресурсов организма больного человека и отравляющего этот организм продуктами своей жизнедеятельности.

Кажется, я проиграл. Ошибки не состоялось. Опухоль… Безысходность… Цепляюсь за последнюю надежду… Микроскоп… Может, все же я ошибаюсь? Может быть, все же это не опухоль в биологическом смысле этого слова? Может быть, это своеобразный гнойник, маскирующийся под опухоль? Какое было бы счастье, если вот сейчас я проколю, как мы говорим, пропунктирую, толстой иглой, насаженной на шприц, эту самую опухоль, и вслед за вытягиваемым поршнем в шприце покажется гной?! Как бы это было здорово! Ведь это бы в корне изменило судьбу оперируемой.

Увы! В шприце вслед за поршнем появилась алая кровь…

Теперь надежда только на микроскопическое исследование. Содержимое шприца исследуется под микроскопом. Обнаружены клетки так называемого гипернефроидного рака, одной из наиболее злокачественных разновидностей раковых заболеваний, исходящих из надпочечника.

Надежда на ошибку иссякла. Я понимаю, что не могу вылечить ее, мою пациентку. Она погибнет от неизлечимой болезни. На всем свете не существует сегодня способа, могущего вернуть ей перспективу на здоровье и жизнь. Как же трудно примириться с тем, что эта двадцатисемилетняя женщина должна погибнуть. Я удалю эту опухоль, а она все равно погибнет. И очень быстро. Погибнет от других очагов опухоли, которые возникнут из клеток, рассеянных по всему организму. Я уберу эту обнаруженную мною опухоль только для того, чтобы она не сдавила по мере своего быстрого роста спинной мозг и не усугубила и без того тяжкие страданья…

Через три месяца ее не стало. Выдержка и внешнее спокойствие не покидали ее до последнего момента. Ничем она не выразила ни своих физических, ни своих моральных страданий. Ее муж так ни разу и не приходил к ней.

А несправедливость, жизненная несправедливость в отношении Бориса Александровича?

Это был очень большой, очень приятный, располагающий к себе красивый мужчина, внешне полный сил и энергии — врач-онколог по специальности. Он был одним из руководителей научно-исследовательского института онкологии…

Впервые я услышал о нем от его жены. Дело происходило так. Я находился в командировке в Москве. В один из перерывов между заседаниями ко мне подошла женщина средних лет с просьбой уделить ей несколько минут. Ее внешний вид — тревожные, озабоченные глаза, желтизна в общем-то молодого лица, скорбные складки в уголках рта, некоторая небрежность в прическе и одежде — говорил о тревоге, которая гложет ее, о заботе, о беспокойстве… Это я почувствовал сразу и понял сразу, глядя на нее. Интуиция не обманула меня. Так оно и оказалось.

Она назвала свою фамилию. Представилась профессором, заведующим кафедрой одного из медицинских институтов крупного южного города. Рассказала, что ее муж, врач, болен в течение последних трех месяцев, что его беспокоят боли в шее, что проводившееся до настоящего времени лечение улучшения не дает, что ей посоветовали обратиться ко мне, что, узнав о том, что я буду в Москве, она и приехала сюда, чтобы повидаться со мной. На не очень качественных рентгеновских снимках я увидел разрушение тела одного из нижних шейных позвонков. Ни сам рентгеновский снимок, ни рассказ о жалобах больного не позволяли даже приблизительно решить, что же у него случилось, чем он заболел.

Я сказал, что нужно детальное обследование, что я охотно выполню ее просьбу и помещу Бориса Александровича (так звали больного) в клинику для обследования, без которого не могу сказать чего-либо определенного.

На этом мы расстались.

Через несколько дней после этой встречи я вернулся домой, в клинику.

А вскоре приехал и Борис Александрович. Вот тогда-то я и увидел его впервые. Тогда он был большим, красивым, обаятельным, сильным и жизнерадостным, несмотря на то, что ему уже был вынесен приговор… Болен он был безнадежно… Он этого не знал. Я предполагал.

Он не узнает об этом до последней минуты. Не поверит в это. Такова уж психология больного человека. Человек не думает о худшем. Не верит в то, что это худшее может случиться с ним. С кем угодно, но не с ним. Таков в большинстве своем человек. Такова его психология. Это благодатное защитное свойство психики человека, попавшего в беду, захваченного намертво неизлечимой болезнью, скрашивает и облегчает последние дни его существования…

Потом я встречусь с Борисом Александровичем еще раз… Но об этом позже, потом.

Борис Александрович был помещен в палату. Потянулись нудные и тяжелые для больного, но крайне нужные и важные дни обследования. Множество различных анализов, различные рентгеновские снимки и методы обследования, расспросы, осмотры, еще раз осмотры и еще, и еще, и еще…

Часто и подолгу я беседовал с Борисом Александровичем. Вначале это были просто беседы врача с пациентом, а потом они как бы перешли эту условную границу. Он, Борис Александрович, заинтересовал меня как человек, как врач, да не просто врач, а врач-онколог, который повседневно сталкивался с безнадежными больными. И вот теперь он болен сам. Может быть, болезнь его окажется неизлечимой… Скорее всего так…

Незаурядный ум, доброта, сердечность, внимание к людским судьбам — такими качествами был наделен мой пациент. Хороший специалист, отлично ориентированный в своей специальности, наделенный большими и разносторонними знаниями, блестящий клиницист, хороший организатор — таким я увидел Бориса Александровича. Позже это впечатление подтвердится словами его сотрудников, товарищами по работе, руководителем института, в котором он работал. Отношение к нему его коллег и сотрудников я увижу потом, позже, когда мы встретимся во второй и последний раз…

Живой интерес к окружающему, к моей специальности, от которой ранее он был весьма далек, к судьбам окружающих его больных людей, к возможностям моей специальности — вот что характеризовало Бориса Александровича. Он вникал в детали, подробно и, пожалуй, порой дотошно расспрашивал меня о возможностях излечения того или иного из своих соседей, о перспективах их приспособления к жизни, о возможности устранения слишком броских, внешне проявляющих себя признаков болезни, столь характерных для моих ортопедических пациентов. Его интересовало все. И причины наших ортопедических болезней, и частота этих болезней, и судьбы людей, и процент излечимости, и способы и методы лечения, и все прочее.

Несмотря на собственную болезнь, которая, несомненно, беспокоила его и своими чисто физическими проявлениями и особенно перспективами на будущее, на реальность излечения, он принимал самое живое участие в судьбах своих теперешних «коллег» — моих пациентов. Он даже пытался выступать посредником между отдельными из них и мною, теми, которым в силу целого ряда совершенно объективных причин, для пользы их здоровья, я отказал в ненужной им, с моей точки зрения, операции или каком-либо другом методе лечения, которых они добивались во что бы то ни стало. С завидной настойчивостью и убежденностью он доказывал мне их правоту в стремлении добиться любого, пусть самого малого улучшения в своем состоянии, в внешнем облике, в стремлении приблизиться к внешнему виду обычных людей. Все мои доводы против не убеждали его. В этом я усматривал подсознательную защиту им — больным человеком — себя, подсознательное стремление повлиять на меня не только в отношении судьбы своих соседей, но и своей собственной, судьбы больного человека, ждущего излечения и стремящегося к нему. Он жил тревогами своих товарищей по несчастью, их нуждами, их заботами. Постоянно вокруг него группировались мои больные, мои пациенты. Видимо, они искали у него совета, поддержки, а то и утешения.

Будучи весьма живым и общительным человеком, Борис Александрович быстро перезнакомился почти со всеми сотрудниками и врачами клиники. Каждый из них считал своим долгом попроведать его, зайти к нему в палату, перекинуться с ним словом, спросить о самочувствии, здоровье. Каждый стремился быть ему чем-то полезным, помочь ему — своему «однополчанину», попавшему в беду.

А время шло. Заканчивалось клиническое обследование больного — решалась судьба человека, моего товарища по профессии, судьба врача нелегкой специальности — онколога, специалиста по лечению больных с опухолями, среди которых- большое количество больных с опухолями злокачественными, излечиваемыми далеко не всегда.

Данные обследования были весьма неутешительными. Все больше и больше мой диагноз склонялся в сторону самого неблагоприятного — в сторону метастаза опухоли в теле шейного позвонка.

Злокачественные опухоли страшны тем, что они прорастают безудержно в окружающие ткани, не ведая ни препятствий, ни границ, обладают свойством рассеиваться из места своего возникновения по другим органам и тканям организма заболевшего человека. Это рассеивание — метастазирование — может возникнуть довольно рано, когда еще сама первичная опухоль никак не проявляет себя. И больной человек может погибнуть от метастаза, а очаг первичной опухоли так и не проявит себя клинически. Больше того — специальным целенаправленным поиском и обследованием, порой довольно длительным и трудоемким, обнаружить этот первичный очаг так и не удается. Обычно метастазы бывают множественными. Развиваясь из опухолевых клеток, занесенных в здоровые ткани и органы человека, они быстро превращаются в очаги опухолевых процессов, которые разрушают ткани и органы и своими продуктами жизнедеятельности отравляют организм больного. Если такой метастаз попадает в кости скелета, а для целого ряда злокачественных опухолей кости скелета — излюбленное место, то, разрастаясь, такой метастаз разрушает костную ткань и приводит к возникновению патологического перелома. Позвонки — одно из наиболее частых мест, куда метастазируют — переносятся клетки многих злокачественных опухолей, таких, как рак желудка, рак легких, гипернефроидный рак (рак надпочечниковой железы), и некоторые другие.

Вот наличие такого метастаза в теле шестого шейного позвонка и заподозрил я у Бориса Александровича. Первичная опухоль предположительно находилась в одном из надпочечников. Такая опухоль легко и быстро метастазирует, что равносильно смертному приговору!

Так что же, на этом — все?

Согласиться с ужасной действительностью и отказаться от попытки помочь Борису Александровичу? Или хотя бы окончательно убедиться в характере его болезни? Ведь бывают же ошибки?!

Есть еще один немаловажный момент, который заставляет меня подвергнуть Бориса Александровича оперативному вмешательству. Он врач. Он многое понимает, несмотря на ту «защитную слепоту», о которой я говорил. Отказ от операции может открыть ему глаза на его истинное состояние. Он может все понять и отчаяться.

Значит, операция необходима, во-первых, для того, чтобы окончательно убедиться в характере болезни Бориса Александровича, во-вторых, из чисто моральных, психологических соображений, для того, чтобы Борис Александрович не понял реальной действительности. Очень важно сохранить его уверенность. Иначе оставшиеся месяцы жизни будут непереносимы. Они превратятся в дни и ночи, полные дум о близкой гибели, о смерти…

К сожалению, операция подтвердила самые худшие предположения. В тканях, удаленных во время операции, под микроскопом были обнаружены ужасные своим совершенством и красотой, если такой термин применим к ним, крупные округлые клетки гипернефроидного рака…

Это был смертный приговор…

Я полностью убрал пораженное тело позвонка, а также по одному смежному. Дефект заменил костной тканью, взятой из тазовой кости пациента. То есть я сделал все так, как поступил бы в том случае, если бы у Бориса Александровича была опухоль, поддающаяся лечению. Этим самым, несомненно, будут облегчены последние недели его жизни, так как удаленный метастаз в теле позвонка не сдавит шейный отдел спинного мозга и не вызовет раннего паралича. Это одно важное обстоятельство. Но не единственное. Второе — не менее важное. За время пребывания в клинике Борис Александрович постиг многие детали оперативного лечения моих больных. Из его постоянных вопросов и расспросов я сделал вывод о том, что из чисто внешних признаков проведенной операции он делает выводы о характере болезни у того или иного оперированного пациента, о степени радикальности произведенной операции. И все это делается для того, чтобы в последующем по этим внешним признакам оценить свое собственное состояние, попытаться понять характер своей болезни. Если все эти внешние детали полноценности оперативного вмешательства он не обнаружит у себя после операции, он обязательно будет анализировать причины. Он может прийти к совершенно правильному выводу о неизлечимости своей болезни. И тогда — ужасные дни и ночи, полные дум и мыслей о неизбежности…

Борис Александрович поверил моей неправде. Он поверил, что его заболевание не представляется раковым и неизлечимым, что операция подтвердила наличие совершенно безобидной доброкачественной опухоли в теле шейного позвонка, что в процессе операции эта опухоль была полностью удалена, что после операции он начнет поправляться и со временем опять станет совершенно здоровым человеком.

Жена Бориса Александровича, которая все время была с ним, от меня узнала о драматичности данных, полученных в результате исследования операционного материала… Такова тяжелая участь близких безнадежно больного человека…

Через три недели после операции Борис Александрович встал на ноги. Он чувствовал себя хорошо. Беспокоившие его до операции боли исчезли. Полный оптимизма и веры в будущее, он уехал к себе домой, в свой большой южный город…

Прошло четыре месяца. За это время сведения о состоянии Бориса Александровича были благоприятными. Однако, по понятным причинам, каких-либо иллюзий я не строил. Как-то вечером раздался звонок междугородной телефонной станции. Когда я поднял трубку, телефонистка сказала, что со мной будет говорить город Н. Тот город, в котором жил Борис Александрович… Сердце мое дрогнуло в предчувствии наступающей развязки…

Жена Бориса Александровича сказала, что внезапно в его состоянии наступило ухудшение, что он очень просит меня приехать к нему, что без меня не решается даже на смену повязки…

В аэропорту меня встретили жена и дочь Бориса Александровича. По дороге в город я узнал, что дочь — студентка медицинского института, невеста, свадьба предполагалась в ближайшие дни и отложена из-за ухудшившегося состояния отца.

Бориса Александровича я застал в постели в своем кабинете — одной из комнат большой, благоустроенной и хорошо обставленной квартиры. От всей квартиры, от обстановки, я бы сказал от атмосферы, в которой жил Борис Александрович, веяло материальным достатком и благополучием. И вот он, такой большой, такой красивый, приятный, добрый, благожелательный к людям, лежит распластанным и неподвижным среди этого материального благополучия и достатка…

Встретил он меня радостно. Однако в его устремленном на меня ищущем взоре я усмотрел утаиваемое им беспокойство, тревогу, надежду на то, что я эту тревогу рассею… Но было что-то, отчего я понял: оптимизму пришел конец. Борис Александрович, видимо, стал подсознательно предполагать возможность плохого конца. Иллюзии он утратил. Но внешне это ни в чем не выражалось. Та же приветливость. Разговоры обо всем. И ни одного вопроса о своем состоянии.

Борис Александрович рассказал мне, что примерно за две недели до моего приезда он почувствовал резкие боли в крестце. Эти боли быстро усиливались, порой становились нетерпимыми. А вот несколько дней тому назад нарушилась функция мочевого пузыря. И в этой ситуации, понятной мало-мальски грамотному врачу, цепляясь за последнюю соломинку надежды, он сам стал объяснять мне причины случившегося ухудшения. Всячески отбрасывая и отталкивая от себя реальную причину, мысль о которой все более и более овладевала им, он объяснял свое состояние различными легко устранимыми случайностями, ссылаясь на свой многолетний врачебный опыт. Этим самым он отстаивал себя, защищал себя от близившейся трагедии.

Ему нужно было очень немного, чтобы опять вернуться к спасительной неправде и мысленно уверовать в нее. И я включился в игру…

Назавтра Борис Александрович был перевезен в свой институт. Я осмотрел его. Снял повязку. Сделал рентгеновские снимки.

Самые худшие предположения стали действительностью. Не оставалось каких-либо сомнений в том, что проявили себя множественные метастазы в области крестца и спинного мозга, что дни больного сочтены…

Здесь, в стенах института, в котором работал, а теперь погибал Борис Александрович, я увидел подтверждение сложившимся у меня представлениям о его человеческих качествах. Увидел в отношении к нему со стороны сотрудников, коллег и товарищей. Все те дни, которые находился я в том южном городе, друзья Бориса Александровича окружали меня вниманием и заботой, приветливостью. Они возили меня по городу, его близким и далеким окрестностям, знакомили с достопримечательностями. От этих людей я услышал много хорошего о Борисе Александровиче, прежде всего, как о человеке прекрасных душевных качеств, о человеке с «круглосуточным» пониманием дружбы и товарищества, человеке долга и чести.

С тяжелым чувством случившейся несправедливости возвращался я домой. Погибал человек, полный сил и энергии, в расцвете своих физических и умственных сил. Погибал врач, который всю свою жизнь боролся с тяжкими недугами людей. Погибал от того недуга, с которым он в течение всей своей врачебной жизни боролся, спасая больных людей.

И таких безошибочных диагнозов было во сто крат больше, чем счастливых ошибок, подобных диагнозу у Мирзоева.

По формальным признакам, и у Галины Георгиевны диагноз казался достоверным и не вызывал сомнений. Он подтверждался неоднократными консилиумами специалистов. Меня тревожило то, что при динамическом наблюдении — наблюдении на протяжении отрезка времени — процесс в телах позвонков распространяется все более и более. Вместе с тем общее состояние Галины Георгиевны не ухудшалось. Она неплохо выглядела, хорошо ела, удовлетворительно спала. Хотя она и понимала, о чем идет речь, но вела себя на удивление спокойно, и свойственная ей выдержка не покидала ее. Внезапно у нее исчезли боли. Все это несколько противоречило наличию прогрессирующей злокачественной опухоли в позвонках, однако не в такой степени, чтобы отказаться от этого ужасного диагноза.

Шло время. Меня крайне беспокоило то, что фактически никакое лечение Галине Георгиевне не проводится. Пусть малоэффективное, пусть малонадежное, но все же лечение, которое пусть не излечивает, но иногда облегчает судьбу подобных пациентов. Так как данных за оперативное лечение было недостаточно, встал вопрос о лучевой терапии. В нашей клинике подобное лечение провести было нельзя из-за отсутствия соответствующей аппаратуры, которая не предусматривается моей специальностью. Было найдено целесообразным перевести Галину Георгиевну в специализированное лечебное учреждение, где квалифицированно занимаются лучевым лечением опухолей. Поскольку пациентка была жительницей другого города, было целесообразно перевести ее в специальную онкологическую больницу, которая расположена в ее родном городе. Галине Георгиевне сказали, что воспалительный процесс, который имеется у нее, следует лечить лучевой энергией — это и есть причина перевода. И в этот момент эта удивительно мужественная женщина не изменила своей выдержке. Она оставалась совершенно спокойной, сверхкорректной и вежливой. И это несмотря на то, что Галина Георгиевна, несомненно, поняла, о чем идет речь. Ведь она была медиком и прекрасно сознавала, куда клонится дело.

И Галину Георгиевну увезли.

Время от времени ее муж сообщал мне по телефону, что специалисты онкологической больницы подтверждают диагноз вторичной метастатической злокачественной опухоли тел позвонков, по поводу чего и проводят ей лучевое лечение.

Прошло полгода. Лучевое лечение было закончено. В состоянии пациентки явного ухудшения не наступило. Более того, исчезнувшие еще во время пребывания в клинике боли в грудном отделе позвоночника больше не появлялись. Во время одного из телефонных разговоров муж Галины Георгиевны сообщил мне, что у нее появились боли ниже — в крестце. Это очень насторожило меня: не появились ли новые метастазы, новые очаги опухоли?

Я попросил выслать мне рентгеновские снимки, которые были сделаны после окончания лучевой терапии. Вскоре я получил эти спондилограммы и заключение специалистов-онкологов, которое гласило, что у Галины Георгиевны имеется метастатическая злокачественная опухоль в телах грудных позвонков. Казалось бы, куда яснее? И все же… И все же два обстоятельства смущали меня. Во-первых, длительная ремиссия болезни и благополучие пациентки. Во-вторых, я увидел, что на спондилограммах обозначалось восстановление контуров ранее разрушенных тел позвонков. Контуров пусть не четких, пусть измененных по форме, но, несомненно, восстановленных. Спондилограммы, произведенные несколько позже, подтвердили наличие восстановительных процессов в телах позвонков и прогрессирующее, продолжающееся уплотнение костной ткани. В нижележащих отделах позвоночника при рентгеновском обследовании никаких ненормальностей выявлено не было, хотя пациентка и продолжала жаловаться на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, возникающие при определенном виде движений.

Я решил подвергнуть Галину Георгиевну оперативному лечению. При этом мною руководило следующее. Если это процесс злокачественный, опухолевый, тогда операция будет чисто диагностической, то есть уточняющей окончательно истинный диагноз. Раз и навсегда будет решено, чем больна Галина Георгиевна, так как дальнейшая неизвестность была непосильна и ей и ее близким. Если же допущена ошибка (а к этому появились, пусть весьма шаткие, но все же основания!), и процесс окажется не злокачественным, то оперативное вмешательство будет продолжено в радикальную операцию, которая излечит пациентку. И пациентка и ее близкие на операцию согласились.

Вскоре Галина Георгиевна вновь появилась в клинике. Внешне она не изменилась. Не похудела и не побледнела. Оставалась все такой же спокойной и выдержанной. Ни единым словом она не обмолвилась о своей болезни и предстоящей операции. Ее не беспокоили боли в грудном отделе позвоночника и в грудной клетке, как это было в начале заболевания. Лишь при поворотах туловища в нижнепоясничном отделе позвоночника возникали боли, довольно резкие, но проходившие сразу же, как только прекращались движения.

Под видом дополнительного обследования пациентки я тянул с операцией и не назначал ее дату. Хотелось подольше сохранить иллюзию вероятности благополучия и отдалить срок окончательного приговора.

Наконец, день операции был определен. Я помню, что вел операцию в состоянии крайнего напряжения. Мысли мои метались от безнадежности до надежды на благополучие. Вот я рассек мягкие ткани под правым девятым ребром. Вот ребро выделено и частично удалено. Вот рассечена плевра, изнутри покрывающая боковую стенку грудной клетки. Вот вскрыта плевральная полость. Грудной отдел позвоночника, вокруг которого сосредоточены все мои опасения и надежды, выглядит почти обычно. Правда, на уровне тел седьмого и восьмого грудных позвонков, в которых, согласно спондилограммам, наиболее выражен патологический процесс, к позвоночнику припаяна легочная ткань. Осторожно я отделяю легкое от позвоночника и оттесняю его кверху, к его корню. Плевра, покрывающая тела грудных позвонков, несколько утолщена и плотна. И более утолщена там, где было припаяно легкое. Это несколько необычно, это говорит о болезни. О болезни же свидетельствуют и запустевшие кровеносные сосуды, поперечно пересекающие тела грудных позвонков. Это тоже необычно. Правда, это может быть и следствием бывшего лечения лучевой энергией. Выпячивания тканей в просвет плевральной полости, как это часто бывает при опухолях позвоночника, я не вижу. Не вижу и дополнительных кровеносных сосудов, которые при опухолях обычно появляются во множестве. Все ткани неимоверно плотны. Вот я рассекаю очень плотные ткани на передней поверхности тел позвонков. С большим трудом я отслаиваю их острым долотом. Они отслаиваются хорошо! Значит, инфильтрации их злокачественными клетками опухоли нет! Под этими утолщенными тканями открывается неровная, изъеденная, шероховатая поверхность тел позвонков. Это ведь тоже не характерно для злокачественной опухоли. Но окончательно судить еще рано. Злокачественные опухоли уж очень многолики и коварны. Они могут маскироваться под что угодно. Я выделяю позвонки до тех пор, пока не появляется нормальная костная ткань здоровых позвонков, смежных пораженным. Я начинаю удалять тела пораженных позвонков. Их костная ткань не кровоточит, она кажется бескровной, нежизнеспособной. Это тоже свидетельствует против опухолевого процесса вообще, а злокачественного тем более. Вот я удалил почти полностью тела трех позвонков, которые были поражены болезненным процессом. Оставшиеся части их кровоточат и выглядят, как нормальная костная ткань. Большой дефект костной ткани в телах позвонков я заполняю костным трансплантатом. Расправив легкое и послойно ушив края раны, я ухожу из нее…

В процессе операции я не нашел ни единого признака, который хотя бы косвенно свидетельствовал о наличии опухолевого поражения тел позвонков. Все увиденное мною скорее свидетельствовало о каком-то необычно текущем воспалительном процессе, который завершился частичным восстановлением пораженных позвонков. Но окончательные выводы делать еще очень рано. Что скажет исследование удаленных тканей под микроскопом?!

Послеоперационный период Галина Георгиевна перенесла без каких-либо осложнений. Спокойно и благополучно заживала ее послеоперационная рана. Не возникло каких-либо осложнений вообще. Сразу же после операции исчезли боли в нижнепоясничном отделе позвоночника. Галина Георгиевна поправлялась.

Вот и получены первые, предварительные, сведения микроскопического исследования: данных за опухолевый процесс нет. Имеющиеся изменения укладываются в своеобразный воспалительный процесс.

Разгаданная ошибка вернула пациентке здоровье и радость жизни.

Ирина

С первых минут своего появления она проявила нетерпимость ко всему, что ограничивало ее желания, ее свободу, ее действия…

А встретились мы с ней однажды рано утром, когда, как обычно, я пришел на работу. В вестибюле клиники меня остановила молодая, привлекательная, довольно высокая, темноволосая женщина и заявила, что она уже приехала и что давно ждет меня. Встретив мой недоуменный и вопросительный взгляд, она сказала, что приехала из Оренбурга по рекомендации профессора К. Тут я вспомнил, что действительно при одной из встреч коллега из Оренбурга просил меня принять в клинику женщину с застарелым повреждением позвоночника. Я попросил ее подождать немного, пока я сделаю свои самые неотложные дела, а потом займусь ею. Не скрывая особо своих чувств, Ирина выразила неудовольствие, сказала, что ждать она не может, что очень устала с дороги, что устроится и отдохнет в гостинице, а затем приедет. Она не спросила меня, смогу ли я заняться ею потом, удобно ли это будет мне, наконец, будет ли для этого у меня время. Взяв под руку стоявшего вдали мужчину, как позже я узнал — мужа, она ушла, не простившись со мною. Я был несколько удивлен ее поведением, не совсем обычным для человека, пришедшего к врачу за помощью. Вместе с тем ее своевольная манера обращения возбудила во мне интерес к этой особе.

Когда почти перед концом рабочего дня мне позвонили и сказали, что ко мне пришла пациентка из Оренбурга, я попросил госпитализировать ее в клинику.

В большой четырнадцатиместной палате она сразу привлекла к себе внимание окружающих. Нет! Она была очень выдержанна, корректна, вежлива. Она не позволяла себе ничего выходящего за рамки дозволенного. Но внимание всей палаты было приковано к ней. Каждое ее слово, движение, улыбка, манера поведения привлекали внимание окружающих.

Ирина жаловалась на боли в пояснице, хромоту и искривление туловища. Больше всего ее беспокоило искривление — это она подчеркивала. Хромоту можно замаскировать, боли можно стерпеть — так говорила она, — а вот кривое туловище! С этим она смириться не может.

Еще несколько месяцев тому назад Ирина была совершенно здоровой. Она в свои неполных тридцать лет легко управлялась с тремя детьми и мужем. При этом она работала по восемь часов в сутки. Кормила семью. Обстирывала. Обмывала. И еще успевала не так уж редко утащить мужа в кино, к друзьям, выехать всей семьей за город. И в тот роковой день они выехали за город. К счастью, без детей. Только вдвоем. Счастливая случайность! В дорожной аварии машину перевернуло. Муж остался невредим. Она получила тяжелейший перелом-вывих поясничного отдела позвоночника, по неизведанным законам его величества случая — без нарушения анатомической целости поясничного отдела спинного мозга.

Лежала в больнице. Временные нарушения деятельности спинного мозга исчезли — стали двигаться ноги, восстановились функции органов малого таза, восстановилась чувствительность. А вот сместившиеся позвонки вовремя вправлены не были. И теперь поясничный отдел ее позвоночника — наиболее прочный и выносливый — эту прочность и выносливость утратил. Он оказался не в состоянии выносить ранее привычные для него нагрузки. Быстро терял устойчивость. Уставал. Требовал покоя. Болел. Короче говоря, он не мог, как раньше, преданно, верно, безотказно служить своей хозяйке-непоседе и теперь мешал ей жить так, как она привыкла. А по-другому жить она не мыслила и не хотела. И все-таки, видимо, Ирина смогла бы с этим примириться. А вот искривление позвоночника! Этого стерпеть она не могла. И требовала каким угодно путем исправить, устранить это искривление.

Нужно было тщательно и скрупулезно обследовать Ирину, так как ей предстояло очень сложное оперативное вмешательство, в процессе которого на уровне возникшего смещения позвонков следовало разъединить их и вновь составить в анатомически правильном положении. Тогда туловище Ирины вновь обретет прежние черты. Операция сложная технически. Операция, осложняющаяся длительностью времени, прошедшего с момента возникшего повреждения, позволившего развиться множеству сверхпрочных рубцов, удерживающих сместившиеся позвонки друг около друга, позволившего уплотниться и потерять свою эластичность мышцам этого отдела туловища, позволившего возникнуть мощным костным разрастаниям по краям сместившихся позвонков. Все это будет мешать, препятствовать, причем активно препятствовать, сопоставлению в правильном положении вывихнутых позвонков.

На обследование требовалось время. А у Ирины его не было. Примерно с шестого дня ее поступления в клинику при моем появлении в палате я стал ощущать на себе вопросительные и нетерпеливые взгляды Ирины. Когда же? Долго ли еще она будет понапрасну терять время и находиться здесь? Не пора ли брать ее на операцию?

А другие пациенты, которые поступили раньше нее в клинику?

А другие подождут!

Ведь ее ждет очень трудная и большая операция. Трудная и для нее и для меня. Нужно подготовить организм к этому довольно тяжкому испытанию. Нужно оценить все его резервы. Нужно знать его возможности. Торопиться нельзя!

На то я и врач. На то я и хирург, чтобы все было сделано быстро и хорошо. Осложнения?! О них она не думает. Что значит — осложнения? А где же хваленые возможности современной медицинской науки, современной хирургии?

Примерно такие безмолвные диалоги происходили всякий раз, как только я заходил к ней в палату.

Так молча мы обменивались мыслями до десятого дня с момента поступления Ирины в клинику.

А с десятого дня Ирина заговорила вслух. Сначала робко. Потом более уверенно и громко. Потом требовательно. Свои просьбы-требования Ирина аргументировала тем, что у нее дети, что дел много, что дома муж один, что время терять она не может.

Видимо, невольно в какой-то степени я поддался ее влиянию. Ее доводы стали казаться мне достаточно вескими, важными, основательными. Хотя, в общем-то каждый из пациентов мог привести такие же доводы или почти такие.

Обследование подходило к концу. Становилась совершенно очевидной необходимость оперативного вмешательства. Вырисовывался и четкий план предстоящей операции. Коротко суть ее сводилась к тому, что одновременно обнажался позвоночный столб на уровне бывшего повреждения и спереди и сзади, разъединялись рубцовые спаяния, преодолевая неспособные к растяжке сморщившиеся мышцы поясничного отдела туловища, сместившиеся позвонки сопоставлялись в правильном положении и удерживались так до момента прочного сращения. Задача сложная. Трудная для пациентки, трудная потому, что при двухстороннем доступе значителен объем вмешательства: послеоперационная рана будет располагаться и на передней и на задней поверхности тела, это весьма затруднит послеоперационный период, утяжелит его, потребует от Ирины выдержки, терпения, воли. А сумеет ли она с ее характером соблюсти режим абсолютного покоя после операции? Ведь от этого будет зависеть многое. От того, как будет вести себя Ирина в послеоперационном периоде, во многом будет зависеть и исход лечения.

Меня немного заботит ее неуместная в будущей ситуации свободолюбивость, граничащая порой с бравадой, ее сильный характер, ее способность влиять на окружающих. Смогут ли мои помощники противостоять этому влиянию?

Ее влияние на меня, видимо, выражается в том, что я невольно тороплю, форсирую обследование.

Чувствую, что Ирина знает о принятом мной решении. При встречах она молчит. С улыбкой смотрит на меня. А в глазах все тот же неизменный вопрос: когда же?

…Операция позади. Все прошло благополучно. Тело Ирины опять обрело естественные формы.

Первые после операции сутки Ирина провела в послеоперационной палате, выходя из наркозного сна, обретая нормальные ощущения и восприятие внешнего мира.

А через сутки, увидев ее в палате, на своем месте, я был поражен. Она лежала распластанной на спине в большой гипсовой повязке, простиравшейся от коленных суставов почти до основания шеи… А губы были ярко накрашены, темные глаза блестели — в них таилась задорная улыбка, в черные волосы была вплетена большая ярко-красная роза… «Вот тебе на! Ну, прямо Кармен», — подумал я, глядя на цветок.

А еще через сутки я застал следующую картину…

Лежа в постели, Ирина, весело смеясь, напевала какой-то задорный мотив и всеми частями тела, свободными от гипса, руками, головой, частью ног, исполняла быстрый ритмичный танец. И это — через два дня после тяжелейшей операции! Палата настолько была увлечена Ириной, что, войдя, я долго стоял, прежде чем был замечен ее обитателями.

Послеоперационный период Ирина провела безукоризненно. Она безропотно подчинялась всем требованиям, безотказно выполняла все лечебные назначения, принимала лекарства.

Еще до операции ее предупредили, что после вмешательства ей придется пробыть в клинике не менее четырех, пяти месяцев. Она много читала, вязала, занимала своих соседей рассказами. Ровная, спокойная, уравновешенная, приветливая и доброжелательная…

Периодически ее навещал муж, который приезжал издалека… Складывалось впечатление, что у них самые теплые и добрые отношения.

Три месяца я не знал забот. Ирина вела себя безукоризненно. И это — несмотря на ее характер. И это — несмотря на трудный для нее послеоперационный период.

К концу третьего месяца в поведении Ирины я уловил какие-то изменения. Хотя внешне это ни в чем не выражалось, но я почувствовал, что настроение Ирины изменилось. В нем появилось беспокойство. А вскоре она заговорила о возможности сокращения сроков пребывания ее в клинике. Мой отказ она встретила спокойно. И опять в течение двух недель безукоризненное поведение. Никаких вопросов. Ни слова о досрочной выписке. А затем Ирину будто подменили. Она стала настойчиво требовать выписки. На мой вопрос: чем вызвано? — не отвечала. Вначале я пытался шутливым ответом отвлечь ее, затем объяснить ей всю опасность досрочной выписки. Наконец, я взывал к ее разуму, к тем обязательствам, которые она взяла на себя перед операцией… Все мои доводы были тщетны. Все настойчивее и тверже Ирина требовала отпустить ее домой. Дело дошло до слез. Ирина и слезы казались мне несовместимыми. Я понял, что что-то значимое заставляет ее решиться на такой шаг.

Во время очередного нашего разговора и ее настойчивых просьб о выписке я сказал, что только очень серьезные обстоятельства должны послужить поводом для такого поступка, как досрочная выписка. Она мне сказала, что такие обстоятельства наступили… Муж… Она должна выяснить, почему так долго его нет? Почему он не приезжает? Она знает, что долго без нее он быть не может. У него мягкий характер. Он отбивается от рук. Она должна поехать домой. За детей она спокойна. А вот муж требует заботы…

Я распорядился выписать Ирину домой. И она уехала. Уехала, даже не простившись со мной. Уехала отстаивать свое счастье…

Ирина полностью поправилась. Не так давно она приезжала ко мне в клинику. Показаться… И всякий раз, когда я вижу Ирину или вспоминаю о ней, я ассоциирую ее с Кармен — свободолюбивой, верной своим чувствам, своим велениям. С той Кармен, что показал миру великий Бизе.

Врачебное слово

Мои настоятельные рекомендации как можно скорее подвергнуться оперативному лечению он категорически не принимал, ссылаясь на то, что в Гомеле, где он лечился сразу после случившейся с ним беды, его предупреждал врач, что ни в коем случае не следует соглашаться на операцию, которую ему будут предлагать…

В августовский жаркий полдень ко мне на дачу приехал коллега-врач с просьбой посмотреть молодого научного сотрудника одного из математических институтов СО АН СССР, у которого был осложненный перелом шейных позвонков… Через полчаса я сидел у постели пострадавшего.

Женя П., молодой человек двадцати шести лет, во время отпуска отдыхал под Гомелем. Купаясь, он нырнул на мелководье и, ударившись о дно водоема, сломал один из шейных позвонков, задний отломок которого повредил спинной мозг. Первый месяц после случившегося несчастья Женя лечился в гомельской больнице, куда был доставлен сразу же с места происшествия. Лечили его общепринятыми традиционными методами, которые широко применяются на протяжении многих лет в хирургических лечебных учреждениях нашей страны, да и не только нашей. Суть этих методов заключается в создании покоя поврежденному отрезку позвоночника путем наложения скелетного вытяжения за кости свода черепа, назначении соответствующих лекарств и уходе за пострадавшими. Казавшийся в относительно недалеком прошлом совершенным и эффективным, в настоящее время такой метод лечения осложненных повреждений шейного отдела позвоночника весьма далек от совершенства и допустим как временная мера в руках недостаточно готового к оказанию помощи врача до проведения квалифицированной помощи.

Когда прошли общие явления, поражающие организм человека при травме, и общее состояние Жени несколько улучшилось, его решили перевезти для последующего лечения домой, в Новосибирск. И вот лечивший его врач, видимо, недостаточно сведущий в вопросах лечения осложненных повреждений позвоночника и, несомненно, мало воспитанный и подготовленный в вопросах медицинской деонтологии и этики, перед отъездом предупредил Женю о якобы существующей опасности оперативного лечения, которое ему, видимо, будут предлагать и на которое ему ни под каким видом не следует соглашаться…

Он лежал в постели. Минимальные движения в пальцах одной из рук — вот все, что осталось от подвижного, ловкого в недалеком прошлом, молодого тела. Он был совершенно беспомощен.

Осмотр Жени, данные лабораторных исследований и рентгенограммы с несомненностью указывали на то, что сломанный позвонок сдавливает шейный отдел спинного мозга.

Единственной реальной возможностью как-то помочь Жене, улучшить его состояние была попытка оперативным путем освободить сдавленный спинной мозг.

И решающим фактором в максимально благоприятном исходе было время.

Чем скорее, тем лучше, тем больше шансов на вероятность восстановления деятельности спинного мозга, тем более совершенно восстановится проводимость волокон спинного мозга, тем больше этих волокон восстановит свою деятельность.

Чем скорее, тем благоприятнее исход.

…Итак, необходимо освободить от сдавления спинной мозг, а сделать это можно только оперативно. И если порой эффективность предполагаемого оперативного вмешательства предположительна, сомнительна, спорна, то в случае с Женей она была абсолютно бесспорной, настоятельной, необходимой…

Я сказал об этом Жене. Подчеркнул, что предлагаемое ему оперативное вмешательство крайне необходимо. В ответ на мои рекомендации я услышал то, с чего начал свой рассказ. Был я таким ответом весьма озадачен. Обычно обращающиеся ко мне пациенты беспрекословно соглашаются на мои рекомендации и предложения. А тут вдруг — отказ. Отказ неразумный. Отказ во вред своему здоровью, своему благополучию. Отказ вопреки здравому смыслу.

Когда я узнал причину отказа, я попытался убедить своего пациента в том, что он заблуждается. Пытался всякими разумными доводами доказать ему необходимость операции. Я рисовал ему мрачные картины последствий неустраненного сдавления спинного мозга. Все мои усилия были тщетны. Никакие разумные доводы не действовали.

На меня смотрели чуть упрямые, чуть иронические глаза лежащего в постели совершенно беспомощного молодого человека, ужасного в своей беспомощности, ужасного в своем нежелании прислушаться к совету, который давал ему возможность как-то улучшить свое состояние, получить какую-то перспективу на будущее.

Мои уговоры ни к чему не приводили. В ответ на них я слышал пространные рассуждения человека — специалиста в области физики и математики, положения которых он переносил в сложнейшую жизнедеятельность пострадавшего позвоночника и спинного мозга. Он пытался математическими расчетами доказать мне нецелесообразность моих предложений. Он требовал от меня абсолютно достоверных доказательств. Он требовал от меня надежных гарантий, подтверждающих мои предложения и рекомендации. Этих гарантий дать ему я не мог.

Говорили мы на совершенно разных языках. Я чувствовал, что все мои доводы бесполезны. Я понимал, что должен еще и еще раз, несмотря ни на что, попытаться убедить Женю в необходимости и разумности моих предложений. От этого во многом будет зависеть дальнейшая судьба этого молодого человека, талантливого и способного научного работника. Еще и еще раз пытался я объяснить ему случившееся. Я рисовал ему схемы. Насколько возможно, я пытался говорить с ним языком цифр, говорил даже о процентах благоприятных и неблагоприятных исходов, о реальных опасностях и осложнениях имевшегося у него повреждения. Я пытался убедить его в рациональности и необходимости операции. Я понимал, что его интеллект, его ум, привыкшие к стройным системам неопровержимых цифровых выражений, требуют такой же убедительности и стройности моих доводов. Мне, врачу, человеку, близкому к понятиям биологическим, все мои доводы казались убедительными и вескими. Но так казалось только мне.

Я проиграл сражение за будущее благополучие моего пациента. Проиграл ему же. Он не поверил мне. Он отказался от операции, которая была тем единственным спасительным шансом, который реально мог принести ему ощутимую пользу, от операции, которая могла вернуть ему утраченные движения, утраченную чувствительность, которая могла помочь ему обрести физическую независимость и свободу. Он не поверил мне. Он поверил тому первому врачу, с которым столкнулся после случившейся беды. Врачу, который своим неразумным, неосторожным врачебным словом лишил меня возможности реально помочь пострадавшему или, во всяком случае, попытаться помочь вызволить его из беды…

С чувством обиды и неудовлетворенности возвращался я домой. Обиды на себя, на свое неумение убедить Женю, на свою беспомощность, на то, что упускается единственная возможность попытаться восстановить утраченную почти полностью столь нужную человеку деятельность спинного мозга. Обиды на того первого врача, с которым Женя столкнулся в Гомеле…

Слово врача — как много оно значит для человека, нуждающегося во врачебной помощи. Не зря же великий русский врач Боткин сказал, что если больному после беседы с врачом не стало легче, то это плохой врач…

Врач и пациент…

Ведь их встреча всегда начинается с беседы, со слова…

Как же важно слово для больного человека. С каким вниманием, я бы сказал — жадно и нетерпеливо, ждет больной человек этого слова. Ждет в надежде, что сейчас рассеются все его беды, все его несчастья, все его горести. Исчезнут вдруг возникшие осложнения, жизнь войдет в привычный круг, станет опять приятной и спокойной. Слово врача вновь позволит ему заниматься любимым делом, снимет с него бремя забот, позволит не считать себя виноватым перед близкими и вновь вернет в его дом покой и радость жизни, позволит ему стать обычным человеком.

С какой надеждой всегда ждет больной человек этого слова от врача! Ведь иногда в такой ситуации слово — это приговор больному человеку!

А выслушивать приговор себе, своему здоровью, своим надеждам, своему будущему всегда трудно, для этого требуется стойкость и мужество. И разные люди при этом ведут себя по-разному. Одни с достоинством и внешним спокойствием — если кто-то попытается убедить меня, что это истинное, а не внешнее спокойствие, я не поверю. Не поверю, что существует человек, который в ожидании своего приговора может быть действительно спокойным. Психически здоровый человек не может быть таким. Сильный, волевой человек может скрыть свое волнение под маской внешнего спокойствия. Такое возможно. Такие сильные натуры встречаются нередко. И все же они волнуются. Очень волнуются. И это волнение всегда видно опытному глазу. Выражается оно по-разному. Иногда интонацией голоса, поворотом головы, взглядом, улыбкой. Иногда чуть заметным общим напряжением или чуть заалевшими щеками. Иногда — вдруг появившейся бледностью. А иногда и более откровенно: поступками, которые можно назвать бравадой…

Слабые натуры в тех же ситуациях никнут. Теряют всякую надежду. Отметают всякую возможность благоприятного исхода своей болезни… Слезы. Истерика.

Бывают и такие.

Некоторые впадают в безразличие. Их ничто не интересует. Они индифферентны к случившемуся. Им безразлично дальнейшее. Но этот ступор вскоре проходит. А затем следуют слезы, вздохи, сетования…

Разные люди. Разные реакции на приговор судьбы. Именно судьбы. Ведь от того, как сложится дальнейшее самочувствие человека, его здоровье, зависит и его дальнейшая судьба!

Пока человек здоров, ему все нужно. И дом. И работа. И общение с людьми. Его все интересует: погода, одежда, моды, люди и их отношения, и многое, многое другое.

Пришла болезнь — пришла беда. Все отходит на задний план. Только болезнь, только стремление избавиться от нее. И это вполне естественно. Человеку свойственно быть здоровым, полноценным. Это его норма. Ведь болезнь — это ненормальное состояние человека. Человек не может и не должен мириться с ней.

И вот у разных людей различная реакция на это ненормальное состояние, на слово врача, порой определяющее дальнейшую судьбу больного человека.

Каким же продуманным и ответственным должно быть его слово! Каким осторожным и бережным! Каким осмотрительным!

Об этом я думал, возвращаясь домой. Я думал, что тот врач, который на первых этапах Жениной трагедии лечил его, своим неразумным советом нанес ему тяжелейший вред. Ведь именно последовав его совету, Женя отказывается от столь нужной ему операции. Не потому, что боится ее, а только потому, что тот врач, с которым столкнула его судьба в минуту трагедии, настойчиво рекомендовал ему не соглашаться на операцию, которую ему будут предлагать.

Значит, и он думал о возможной необходимости операции?! Тем более это усугубляло его вину перед пациентом.

Я часто вспоминал Женю. И всегда испытывал при этом досаду за упущенную возможность попытаться помочь ему, вмешаться в его незавидную судьбу.

Шло время. Мелькали новые лица с новыми судьбами. Постепенно время стирало остроту обиды.

Прошло около полутора лет с нашей встречи. Однажды мне позвонили и попросили посмотреть молодого научного работника, математика, имевшего в прошлом перелом шеи. Я сразу вспомнил Женю…

Действительно, это был он. Бледный. Худой. С потухшими глазами. Медлительный. С тяжелым неуверенным голосом. С трудом передвигавшийся на двух костылях с помощью жены. Уставший от собственной физической немощи. Таким я увидел его.

За истекшие полтора года он многократно лечился. Наступили кое-какие сдвиги. Он встал. Правда, с помощью костылей. Но все же научился передвигаться. Нет, не ходить, а передвигаться. Ходить и передвигаться — это существенное отличие! Он стал заниматься своей любимой наукой. Дома. С ограничениями, но все же заниматься своим любимым делом!

Все эти долгие для него месяцы он помнил о нашей встрече. Вначале он вспоминал о моем настоятельном предложении оперироваться, как о досадном недоразумении.

Чем больше проходило времени, чем менее эффективным было проводимое лечение, тем чаще он вспоминал меня.

И вот, отчаявшись, он решил встретиться со мной еще раз.

Он ни о чем не просил. Не философствовал. Не рассуждал. Он просто сказал, что ему плохо, что, может быть, все же можно что-то сделать. Может быть, еще не поздно?!

И опять во мне с новой силой вспыхнуло чувство обиды за зря потерянное время, за упущенные возможности, за утраченные шансы. Ведь целых полтора года, целых восемнадцать месяцев изо дня в день, из часа в час, каждую минуту, ежесекундно на пострадавший спинной мозг Жени постоянно давил сместившийся и своевременно не удаленный костный отломок шейного позвонка! И каждую секунду, каждый день, каждый месяц в волокнах пострадавшего спинного мозга усугублялись необратимые изменения, исключавшие впоследствии нормальную его работу.

Я оперировал Женю. Все, что было в моих силах, я сделал. Однако упущенное время вернуть не мог.

Женя оставил костыли. Он ходит — не передвигается, а ходит! — без костылей и даже без трости. Когда он приходит ко мне, он самостоятельно (сам!), без посторонней помощи поднимается по лестнице на четвертый этаж ко мне в кабинет. Он работает. Он будет лечиться на курортах, которые еще больше улучшат его состояние. И все же время было упущено…

Как же ответственно и значимо слово врача, сколь важную роль играет оно в судьбе больного человека!

Послесловие

Эта книга о пациентах — людях, терпящих бедствие, людях, нуждающихся в помощи врача, людях, судьба которых внезапно, нежданно, вдруг круто меняется из-за возникшей болезни, загнанных этой болезнью в тупик, из которого, как пишет автор книги, их может вывести только знающий, толковый и умеющий врач.

Прочитанная книга — это книга о судьбах людей, судьбах разных — порой со счастливым и радостным, а порой печальным и даже трагичным исходом и, как это ни парадоксально, особенно трагичным для близких пациентам людей, тех, которые остались жить.

Прочитанная книга вызывает целый ряд мыслей.

Прежде всего, она наводит на размышления о том, какие тесные, неразрывные, постоянные связи возникают между врачом-хирургом и его подопечными — его пациентами. Спасенные от тяжелейших страданий, а нередко и смерти, эти люди становятся очень близкими лечившему их врачу. Они дороги ему и надолго остаются в его сердце. Едва ли из памяти автора книги «Мои пациенты» когда-либо сотрется образ таджикского пастуха Абдуллы, который в руках врача-хирурга обрел вторую, новую для него жизнь. Едва ли им будет забыт Саша Морозов из древнего Самарканда, жизнь которого была спасена донорами-добровольцами, ночью явившимися в клинику, чтобы отдать свою кровь погибавшему юноше. Едва ли из его памяти когда-либо выветрится образ Эмиля, у постели которого было проведено четырнадцать тревожных часов. Четырнадцать часов борьбы за жизнь.

При чтении книги создается впечатление, и, видимо, оно соответствует истине, что еще более памятны и дороги врачу — автору книги — те пациенты, спасти которых ему не удалось, болезнь которых оказалась сильнее искусства и таланта врача, сильнее современной медицинской науки.

И все же после прочтения книги невольно начинаешь думать о величии современной медицины, о тех рубежах, которых она достигла, о тех возможностях, которые она дает человеку для сохранения его здоровья и которые она предоставляет врачу-хирургу. И если этот врач-хирург владеет искусством рукодействия, талантом рукодея и научными знаниями советского врача, то он может вершить то, что в недалеком прошлом казалось чудом.

Наконец, много мыслей возникает по поводу деонтологической стороны врачебной профессии, особенно той сферы, в которой работает автор книги. А область эта особенная. Это труднейший раздел хирургии, хирургии одного из сложнейших органов человека — позвоночника.

Крайне своевременна и весьма справедлива красной нитью проводимая через всю книгу мысль о дозволенности в хирургии, о том, что дозволено врачу, работающему в этом трудном разделе хирургии, о его моральной ответственности перед своей совестью за содеянное.

Автор ярко и правдиво описывает душевные переживания врача в самые ответственные и, не столь редко, драматичные мгновения его работы. Нам кажется, что автор сумел очень хорошо показать и подчеркнуть значение организующего начала в работе хирурга, на важность которого указывал еще великий Пирогов. В этом отношении особо хочется отметить своевременное обращение к донорам-добровольцам («Донорская кровь»), когда подвергшийся оперативному лечению юноша погибал от фибринолиза. Этот пример крайне поучителен и в другом отношении. На нем очень хорошо просматривается отношение друг к другу людей нашего, социалистического общества, людей советских. По первому зову врача в клинику явились люди различных возрастов и профессий. Пришли ночью, многие — пешком из отдаленных концов города для того, чтобы своей кровью спасти от смерти попавшего в беду человека. И что характерно: те, у кого не была взята кровь, так как надобность в этом миновала, сетовали и обижались на это.

Несколько слов хочется сказать об авторе книги. Я. Л. Цивьян родился в Новосибирске. Он с отличием окончил 42-ю среднюю школу, а затем и Новосибирский медицинский институт. Вся его врачебная и научная деятельность связана с нашим городом. Здесь он сделал первые шаги на научном и врачебном поприще, здесь он стал доктором медицинских наук, профессором, заведующим кафедрой родного ему института, руководителем клиники ортопедии и травматологии НИИТО. Известный хирург и ученый, Я. Л. Цивьян является в нашей стране ведущим специалистом в области хирургии позвоночника. Он — автор 380 печатных трудов, в числе которых 12 книг. Широкому читателю он известен по очеркам в журналах «Наука и жизнь», «Сибирские огни», изданиях АПН и т. п., по книге «Моя работа», очень тепло и хорошо встреченной общественностью. Новосибирская клиника ортопедии и травматологии, которой руководит Я. Л. Цивьян, широко известна и в нашей стране, и в ряде зарубежных стран. Попасть в нее стремятся многие пациенты, страдающие болезнями позвоночника.

В заключение хочется подчеркнуть, что настоящая книга, несомненно, встретит отклик среди читателей — как врачей, особенно хирургов, так и людей, весьма далеких от врачебной специальности. Я убежден, что прочтут они ее с большим интересом.

Действительный член Академии медицинских наук СССР, профессор Ю. И. БОРОДИН.

Об авторе

Цивьян Яков Леонтьевич (Лейбович) (27.09.1920-1.07.1987).

Ортопед, травматолог, Заслуженный деятель науки РСФСР

В 1943 г. окончил Новосибирский мед. институт. С 1946 г и до конца своей жизни работал в Новосибирском НИИ травматологии и ортопедии (НИИТО, ранее назывался ВОСХИТО).

В 1953–1958 гг. — руководитель отдела травматологии и ортопедии НИИТО, 1963 г. — профессор, 1964–1967 гг. — зам. директора по науке. В 1967–1987 гг. первый и последний зав. кафедрой травматологии и военно-полевой хирургией Новосибирского мед. института. Научные исследования профессора Я.Л. Цивьяна посвящена проблеме внутрисуставного остеосинтеза и патологии позвоночника. Является одним из основателей хирургической вертебрологии. Автор 500 научных статей, 15 монографий. Подготовил 9 докторов и 71 кандидата наук.

Награжден орденом трудового красного знамени, двумя юбилейными медалями, медалью «Ветеран труда», нагрудным знаком «Отличник здравоохранения СССР».

Похоронен на Заельцовском кладбище г. Новосибирска, участок 37 вместе с супругой — офтальмологом Н.С. Орловой.

Информация взята на: http://mednecropol.ru/tz/tzyvyan-yal/tzyvyan-yal.htm

Content

Яков Леонтьевич Цивьян
Мои пациенты

От автора

Абдулла

Донорская кровь

Эмиль

Лера

Жена художника

Эхо войны

Ошибка

Ирина

Врачебное слово

Послесловие

Об авторе