Ирина Витальевна Милюкова

Болезни щитовидной железы. Лечение без ошибок

Введение

Среди эндокринных заболеваний болезни щитовидной железы почти не уступают по своей распространенности сахарному диабету. Несомненно, распространенность их растет, чему способствуют многие факторы.

Но несомненно также и то, что благодаря постоянному усовершенствованию диагностических методов эти заболевания (как и почти все другие) диагностируются лучше и чаще, в том числе и их скрытые, стертые формы. Потому что вообще-то они были известны и достаточно распространены всегда: первые описания болезней щитовидной железы мы находим в китайских рукописях, датируемых третьим тысячелетием до н. э.

Из этой книги вы узнаете практически обо всех возможных проблемах, связанных со щитовидной железой. И здесь необходимо сделать важное предупреждение: книга ни в коем случае не является ни «лечебником», ни тем более «самолечебником»! Прочитав ее, вы можете только заподозрить, что у вас или у кого-то из ваших родственников и знакомых «что-то не так» со щитовидной железой, и — отправиться к врачу-эндокринологу. Только он может поставить диагноз и выбрать правильную стратегию лечения. К сожалению, слово «лечение» в данном случае не следует понимать буквально, потому что многие болезни щитовидной железы не излечиваются полностью. Но они, как правило, хорошо контролируются и в общем и целом не влияют на продолжительность жизни. Главное — вовремя обнаружить их и принять меры, воспользовавшись последними достижениями медицины.

Щитовидная железа в системе желез внутренней секреции

Всякий живой организм функционирует как единое целое, однако каждый орган осуществляет преимущественно ту или иную функцию. Органы, выполняющие единую функцию, объединяются в систему органов. Одной из таких систем и является эндокринная система, или система желез внутренней секреции, обеспечивающая химическую связь и регуляцию всех процессов в организме. Это, так сказать, «особа, приближенная к императору», если понимать под «императором» нервную систему, которая объединяет все органы и системы в единый организм, осуществляет связь с окружающей средой и играет главную роль в регуляции всей жизнедеятельности организма.

Название «эндокринные» (от латинских слов эндо — «внутри» и крино — «выделяю») говорит о том, что в отличие от желез внешней секреции (слюнных, потовых), имеющих выводные протоки наружу, то есть в полость рта или на поверхность кожи, эти железы не имеют выводных протоков и выделяют определенные вещества (секреты) прямо в кровь.

К железам внутренней секреции относятся гипоталамус, гипофиз, щитовидная железа, паращитовидные (околощитовидные) железы, надпочечники, островковая часть поджелудочной железы, половые железы — яичники у женщин и яички у мужчин.

Что такое гормоны

Особые вещества, которые вырабатываются эндокринными железами, были названы гормонами (гормао в переводе с греческого означает «возбуждаю»). Эти вещества-посредники, поступая с током крови или лимфы к определенным органам, регулируют их работу, возбуждая или тормозя их активность. Хотя количество гормонов, вырабатываемых железами внутренней секреции, очень мало, они оказывают на органы и ткани сильное физиологическое воздействие.

Некоторые гормоны взаимодействуют непосредственно с периферическими тканями (например, инсулин, глюкокортикоиды), другие гормоны (в первую очередь, тропные гормоны гипофиза) оказывают влияние на организм через другие железы внутренней секреции. Часть гормонов (например, адреналин) осуществляет свое влияние, взаимодействуя непосредственно с нервной системой.

Слаженная работа всех желез внутренней секреции регулируется гипоталамусом, который является областью головного мозга и относится как к эндокринной, так и к нервной системе. Гипоталамус вырабатывает гормоны, называемые рилизингфакторами. Они в свою очередь влияют на гипофиз — железу размером с горошину, расположенную непосредственно под гипоталамусом, побуждая его выделять другие гормоны, воздействующие на органы-мишени, в том числе — на другие эндокринные железы. Такой механизм управления дает основания рассматривать гипоталамус и гипофиз как единую структуру — гипоталамо-гипофизарную систему.

Регуляция выработки гормонов происходит по принципу обратной связи. (Собственно, по этому принципу вообще строятся взаимоотношения между любым живым организмом и внешней средой.) Суть его в том, что когда организм по каким-то причинам нуждается в большем количестве того или иного гормона (например — инсулина, если надо отрегулировать уровень глюкозы в крови после приема пищи), то сигнал об этом поступает в гипоталамо-гипофизарную систему, и она реагирует вышеописанным образом.

Щитовидная железа и ее гормоны

Щитовидную железу можно назвать особым уполномоченным представителем гипоталамо-гипофизарной системы. Щитовидная железа — небольшой орган весом 10–30 г, по форме напоминающий бабочку. Расположена она на шее спереди и по бокам трахеи, чуть ниже щитовидного хряща, и состоит из двух долей, соединенных перешейком. В норме щитовидная железа почти не прощупывается.

Щитовидная железа состоит из соединительной ткани, пронизанной нервами, кровеносными и лимфатическими сосудами; в толще соединительной ткани находятся мельчайшие пузырьки — фолликулы. На внутренней поверхности их стенок располагаются фолликулярные клетки — тиреоциты, которые синтезируют тиреоидные гормоны

Про тиреоидные гормоны говорят, что они «управляют обменными процессами в организме». На деле это означает следующее: тиреоидные гормоны воздействуют на каждую клетку, ускоряя протекающие в ней химические реакции. Ведь именно совокупность всех химических реакций в живом организме и есть то, что называют обменом веществ. Гормоны щитовидной железы необходимы для синтеза белка и секреции гормона роста; они способствуют утилизации глюкозы клетками, стимулируют работу сердца, дыхательный центр, усиливают жировой обмен и т. д.

Деятельность щитовидной железы регулируется следующим образом. Когда организм по тем или иным причинам нуждается в тиреоидных гормонах (в усилении обмена веществ), то есть когда их концентрация в крови недостаточна, — сигнал об этом поступает в гипоталамус. В гипоталамусе синтезируется так называемый тиреотропный рилизингфактор, который, попадая в гипофиз, стимулирует выработку в нем тиреотропного гормона (ТТГ). Тиреотропный гормон активизирует деятельность щитовидной железы и увеличивает синтез ее «личных» (тиреоидных) гормонов — тироксина, или тетрайодтиронина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Т3 — гораздо более активная форма, чем Т4. Т4 оказывает незначительное влияние на обмен веществ, но он способен преобразовываться в Т3 (это происходит в основном в печени). Примерно 80 % всего Т3 в организме получается таким образом и лишь 20 % синтезируется непосредственно в щитовидной железе. Большая часть тиреоидных гормонов — Т4 и Т3 — находится в крови в связанном неактивном состоянии, в комплексе с определенными белками. Лишь при «освобождении» от этих белков гормоны становятся активными.

Все эти сложные механизмы необходимы для того, чтобы в крови постоянно находилось столько активных тиреоидных гормонов, сколько требуется организму в данный момент.

В щитовидной железе вырабатывается также гормон кальцитонин. Основное его действие — снижение повышенного уровня кальция крови, в первую очередь за счет того, что кальцитонин подавляет «вымывание» кальция из костей и стимулирует образование новой костной ткани, а также усиливает образование активных форм витамина D в организме, что положительно воздействует на костную ткань.

Паращитовидные железы

Эти железы нередко страдают «заодно» со щитовидной железой — например, во время хирургической операции, — так как расположены позади нее, почти вплотную. Они представляют собой округлые тельца, похожие на горошины. Паращитовидные железы вырабатывают паратгормон, регулирующий обмен кальция и фосфора в организме.

Кальций участвует в большинстве процессов, происходящих в организме, но особенно важен он для сокращения мышц (в том числе и сердечной мышцы) и проведения нервных импульсов от головного мозга ко всем органам. Даже небольшие отклонения уровня кальция в крови и тканях от нормального могут привести к очень серьезным последствиям. Поэтому как только уровень кальция в крови снижается (при недостаточном поступлении кальция с пищей, нарушении всасывания, при дефиците витамина Д), сразу же повышается выработка паратиреоидного гормона, который стимулирует выход кальция из костной ткани и переход его в кровь, восстанавливая его нормальное содержание.

Диагностические исследования щитовидной железы

Анализы крови

Основным и наиболее чувствительным методом диагностики заболеваний щитовидной железы является определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ), гормонов Т4 и Т3 в крови.

Тиреотропный гормон (ТТГ)

Норма содержания ТТГ (по разным источникам, в зависимости от лаборатории и метода): 0,2–3,2 мМЕ/л; 0,5–5,5 мМЕ/л.

Тиреотропный гормон гипофиза управляет деятельностью щитовидной железы. При подозрении на нарушение ее функции первым делом измеряют уровень тиреотропного гормона. Если его концентрация повышена, то это свидетельствует о снижении функции щитовидной железы. То есть тиреотропный гормон как бы «изо всех сил» старается подстегнуть ее деятельность. И наоборот, при повышении функции щитовидной железы тиреотропный гормон «может отдохнуть», соответственно его концентрация в крови снижена.

При нарушении функции щитовидной железы измеряют также содержание ее собственных гормонов в крови.

Тироксин (Т4), общий Т4 сыворотки

Норма: 50–113 нг/мл; 5–12 мкг % (4–11 мкг %); 65–156 нмоль/л (51–142 нмоль/л) — в зависимости от метода.

Тироксин Т4 — это одна из форм гормона щитовидной железы; он образуется в щитовидной железе, но не оказывает особого влияния на обмен веществ. Более активная форма гормона — трийодтиронин (Т3). Т4 преобразуется в Т3 в печени.

И Т4, и Т3 циркулируют в крови в основном в связанном состоянии (в соединении с определенными белками крови), а в таком виде гормоны не активны. Поэтому общий уровень тироксина мало что говорит о гормональной активности щитовидной железы. Уровень тироксина изменяется при изменении содержания белков-носителей, а их концентрация в свою очередь меняется при многих состояниях: беременности, приеме лекарств, при многих заболеваниях.

Гормональная же активность щитовидной железы определяется по концентрации свободных Т3 и Т4.

Повышение концентрации общего тироксина в сыворотке крови отмечается тем не менее при повышенной функции щитовидной железы (гипертиреозе), иногда при остром тиреоидите или акромегалии.

Снижение этого показателя имеет место при первичном и вторичном гипотиреозе (понижении функции щитовидной железы), а также при снижении концентрации тироксин-связывающего белка (белка-носителя).

Свободный тироксин сыворотки

Норма: 0,8–2,4 нг % (0,01–0,03 нмоль/л).

Активность гормона щитовидной железы Т4 зависит от концентрации свободного Т4.

Повышение содержания свободного тироксина отмечается при гипертиреозе (повышенной функции щитовидной железы), иногда при активном тиреоидите.

Снижение этого показателя имеет место при гипотиреозе (пониженной функции щитовидной железы).

Трийодтиронин (Т3)

Норма: 0,8–2,0 нг/мл.

Т3, как и Т4, связан с белками в крови, поэтому изменение содержания сывороточных белков сказывается на уровне общего трийодтиронина так же, как и на уровне тироксина.

Тироксин-связывающий глобулин (ТСГ) сыворотки

Норма: 2–4,8 мг %.

ТСГ — это главный белок-носитель для гормонов щитовидной железы Т3 и Т4 в плазме крови. При изменении концентрации белка-носителя соответственно изменяется и концентрация Т4. За счет этого происходит регуляция и поддержание такого уровня свободных гормонов, который требуется для нормального функционирования организма в данный момент.

Концентрация ТСГ повышается при беременности, вирусном гепатите; иногда повышенная концентрация ТСГ обусловлена наследственностью. Кроме того, уровень ТСГ повышен, если женщина принимает противозачаточные гормональные препараты или вообще любые препараты эстрогенов. Наркотические средства и некоторые лекарства (например, клофибрат, метадон) также повышают уровень ТСГ в крови.

Снижение концентрации ТСГ отмечается при следующих заболеваниях и состояниях:

♦ нефротический синдром;

♦ цирроз печени;

♦ активная фаза акромегалии (повышенная функция гипофиза); синдром Кушинга (повышенная функция надпочечников);

♦ недостаток эстрогенов;

♦ врожденный дефицит ТСГ;

♦ любые состояния, связанные со снижением содержания белков (например, длительное голодание).

Лекарства, снижающие уровень ТСГ в крови, — это аспирин и фуросемид, анаболические стероиды, другие стероидные препараты в больших дозах.

Антитела к тиреоглобулину

Антитела — это вещества, которые иммунная система вырабатывает для борьбы с антигенами. Антитела строго специфичны, то есть против определенного антигена действуют строго определенные антитела, поэтому их наличие в крови позволяет сделать вывод о том, с каким именно «врагом» борется организм. Иногда антитела (например, ко многим возбудителям инфекционных заболеваний), образованные в организме во время болезни, остаются уже навсегда. В подобных случаях врач на основании лабораторного исследования крови на те или иные антитела может определить, что человек в прошлом перенес то или иное заболевание. В других случаях — например, при аутоиммунных заболеваниях — в крови выявляются антитела против определенных собственных антигенов организма, на основании чего можно поставить точный диагноз.

Если требуется подтвердить аутоиммунную природу заболевания щитовидной железы, то применяется определение уровня антител в крови к ее клеткам — антитиреоидных антител, или антител к тиреоглобулину.

Инструментальные исследования

УЗИ щитовидной железы

Пожалуй, нет такой области современной медицины, в которой бы не применялось ультразвуковое исследование — УЗИ. Метод УЗИ безвреден и не имеет противопоказаний. Он основан на том, что от разных тканей и жидкостей ультразвуковые волны отражаются по-разному, так как разные ткани имеют разную акустическую плотность. Отраженный сигнал ультразвука — «эхо» — передается в компьютерную систему и отображается на экране дисплея в виде ярких точек, которые сливаются в изображение исследуемого объекта. По результатам УЗИ можно определить размеры и форму многих органов (сердца, печени, поджелудочной железы и др.), измененные участки и жидкость в плевральной или брюшной полости, наличие камней в почках и желчном пузыре.

При подозрении на большинство заболеваний щитовидной железы тоже обычно назначается ультразвуковое исследование (УЗИ), хотя нельзя сказать, что в данном случае он так уж информативен. В основном УЗИ позволяет определить, что узел щитовидной железы является (или не является) кистой. Как правило, требуются другие, более сложные диагностические методы.

Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой

Это исследование основано на способности щитовидной железы захватывать йод I131. При нормальной функции щитовидной железы поглощение йода составляет 6–18 % через 2 часа, 8–24 % через 4 часа и 14–40 % через 24 часа. При сниженной функции щитовидной железы поглощение радиоактивного йода снижено. Необходимо знать, что такие же результаты могут быть и в том случае, если пациент принимал препараты, содержащие йод или бром или просто смазывал йодом кожу. Исследование проводят через полтора-два месяца после отмены таких препаратов.

Сцинтиграфия щитовидной железы

Сцинтиграфия — сканирование щитовидной железы с применением радиоактивного йода или технеция. Показаниями для проведения этого исследования является обнаружение узловых образований в железе; цель исследования — выявление или исключение злокачественного новообразования.

Когда выполняют сцинтиграфию щитовидной железы с технецием, то в вену руки вводят жидкость, содержащий радиоактивный препарат технеция — вещества, которое, как и йод, накапливается в щитовидной железе. Благодаря этому с помощью приборов определяют размеры и функциональную активность щитовидной железы. Функционально неактивные узлы — их называют «холодные» — регистрируются на сканограмме как редкие штрихи. Накопление I131 в них снижено. В области функционально активных — «горячих» — узлов накопление I131 усилено, а на сканограмме они регистрируются как плотно заштрихованные участки. Доза радиации при этом обследовании небольшая.

Термография щитовидной железы

Термография — регистрация инфракрасного излучения, позволяет более уверенно, чем сцинтиграфия, заподозрить злокачественность узла: у раковых клеток более активный обмен веществ и, соответственно, более высокая температура, чем у доброкачественных узлов.

Биопсия

Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы — взятие клеток из «подозрительной» части железы для последующего гистологического и цитологического анализа — применяется при подозрении на наличие новообразования и позволяет установить, является оно доброкачественным или злокачественным. Показанием для биопсии является обнаружение узлового образования в щитовидной железе, которое хорошо прощупывается или превышает, по данным УЗИ, 1 см в диаметре.

Пациент лежит на кушетке; врач вводит в щитовидную железу очень тонкую иглу и, оттягивая поршень шприца, берет образец ткани железы — либо из единичного узла, либо из самого большого узла (при многоузловом зобе), либо из наиболее плотной части железы. Далее этот образец ткани исследуют в лаборатории. В 80 % случаев такое исследование позволяет поставить правильный диагноз.

Процедура не так страшна, как, возможно, кажется по описанию. Конечно, ощущения пациента нельзя назвать приятными, но тем не менее даже местное обезболивание не требуется (благодаря тому, что игла очень тонкая). А продолжительность процедуры — 2–3 минуты.

Единственное возможное осложнение — небольшое кровоизлияние в щитовидную железу, которое довольно быстро проходит. Серьезное кровотечение может быть только у людей с пониженной свертываемостью крови, поэтому если вы относитесь к этой категории, то необходимо предупредить об этом врача.

Заболевания щитовидной железы

Симптомы любого заболевания обусловлены изменениями функции пораженного органа и (или) изменениями самого этого органа (его размеров, структуры и т. п.). Одно с другим далеко не всегда коррелирует: так, например, небольшое доброкачественное образование типа так называемого жировика может никак не сказываться на функции какого-либо органа.

Нарушения нормальной работы щитовидной железы могут проявляться в двух формах: гипотиреоз — снижение ее функции и, соответственно, уровня тиреоидных гормонов в крови, и гипертиреоз (тиреотоксикоз) — повышение уровня тиреоидных гормонов.

Иногда заболевания щитовидной железы протекают без заметного изменения уровня ее гормонов.

Изменение самой щитовидной железы выражается обычно в образовании зоба — увеличении железы. Зоб может быть диффузным (с равномерным увеличением железы) или узловым — с образованием в ней отдельных уплотнений.

Зоб может быть связан с гипотиреозом или гипертиреозом, но нередко зоб является компенсаторной реакцией, то есть щитовидная железа увеличивается именно ради того, чтобы вырабатывать необходимое количество гормонов, иными словами — чтобы функция железы оставалась нормальной.

Необходимо подчеркнуть, что гипотиреоз и гипертиреоз — не заболевания, а функциональные состояния щитовидной железы (точнее — всего организма) в данный момент времени. Так, например, воспаление щитовидной железы может сначала приводить к гипо-, а впоследствии к гипертиреозу.

Однако начать следует с рассмотрения этих двух прямопротивоположных состояний организма, обусловленных повышенной или пониженной выработкой тиреоидных гормонов, — гипотиреоза и гипертиреоза. То и другое состояние может иметь самые разные причины, суть дела от этого не меняется (гипотиреоз — замедление всех обменных процессов в организме, гипертиреоз — их ускорение), но весьма меняется подход к лечению.

Псевдодисфункция щитовидной железы

Так называют специфическое состояние, когда результаты анализов говорят о том, что функция щитовидной железы нарушена, на самом же деле она работает совершенно нормально. Чаще всего это бывает у людей тяжело больных, истощенных или перенесших серьезную операцию. При этом состоянии в организме накапливается в избытке неактивная (связанная) форма Т3.

Лечить щитовидную железу при псевдодисфункции нет нужды. После излечения основного заболевания лабораторные показатели возвращаются к норме.

Женский пол и тут «слабый»!

Любые заболевания щитовидной железы встречаются у женщин во много раз чаще, чем у мужчин. Отчего это происходит?

Прежде всего щитовидная железа у женщин подвергается очень большим нагрузкам во время беременности. У плода закладка щитовидной железы происходит примерно на 4–5-й неделе внутриутробного развития, через 2–3 недели она начинает «проявлять активность» (гормональную), и к 16–17-й неделе уже самостоятельно выполняет свою функцию. Однако йод для выработки тиреоидных гормонов плод может получить, естественно, только «через» материнский организм. А для этого будущая мать должна получать фактически вдвое больше йода, чем до беременности. Иначе ребенок родится с уже несколько увеличенной щитовидной железой — и очень часто так и происходит. Функция ее при этом может быть нормальной, но чтобы она не нарушилась и чтобы железа вернулась к нормальным размерам, кормящая мать должна опять-таки получать достаточно йода. Причем интересно, что если она не позаботится об этом, то пострадает в первую очередь она сама, а не ребенок. Потому что организм кормящей матери «считает», что самое главное — это вырабатывать молоко, по возможности полноценное, и все самые полезные и нужные вещества первым делом «направляются» на эти цели. Видимо, мудрая природа любит детей больше, чем взрослых…

Однако среди небеременных и даже никогда не рожавших женщин тоже немало тех, кто страдает заболеваниями щитовидной железы. Ученые пока не знают досконально, в чем тут дело. Но если даже ничего не исследовать, не измерять и не считать, а просто отвлеченно порассуждать, то это кажется естественным. Организм женщины находится под строжайшей властью гормонов, ведь на протяжении более 30 лет каждый месяц в нем разыгрывается настоящий «гормональный спектакль» со множеством «действующих лиц» и сложной «интригой». В течение месяца то одни, то другие гормоны воздействуют то на одни, то на другие части половой системы, и сразу несколько желез внутренней секреции «следят» за тем, чтобы не было никаких сбоев, иначе не наступит овуляция, а значит, не будет яйцеклетки, готовой к оплодотворению, а значит, и беременность не наступит, и менструация не начнется… Короче говоря, род человеческий прекратит свое существование.

Щитовидная железа здесь вроде бы, кажется, ни при чем, но это только кажется, потому что, как мы уже говорили, деятельность каждой эндокринной железы теснейшим образом связана с деятельностью каждой другой железы, и все тонкости взаимодействия и взаимовлияния между ними нам пока не известны.

Есть и еще одно объяснение большей заболеваемости женщин болезнями щитовидной железы. (Правда, это объяснение в свою очередь тоже требует объяснения.) Женщины — и это давно известно и подсчитано — в несколько раз чаще, чем мужчины, страдают так называемыми аутоиммунными заболеваниями, или, можно сказать, что в женском организме быстрее, легче и чаще развивается аутоиммунная реакция. Между тем как гипо-, так и гипертиреоз может стать следствием этого, ибо по крайней мере два заболевания щитовидной железы имеют аутоиммунную природу: тиреоидит Хашимото (проявляющийся гипотиреозом) и диффузный токсический зоб, или Базедова болезнь (проявляющийся гипертиреозом).

Суть аутоиммунной реакции заключается в том, что иммунная система «нападает» на собственные ткани организма. Аутоиммунные реакции могут быть обусловлены несколькими причинами.

1. В результате нарушения сосудисто-тканевого барьера высвобождаются и попадают в общий кровоток физиологически изолированные антигены — ткани мозга, щитовидной железы, хрусталика, сперматозоиды и др. Организм не обладает естественной толерантностью к этим антигенам, то есть «не признает» их за «свои» и отвечает на них иммунной реакцией с образованием иммунных лимфоцитов и антител.

2. Структура какого-то «своего» белка изменяется под воздействием каких-либо факторов — например, вирусов, лекарств, прямых солнечных лучей, радиации, и в результате иммунная система «отказывается признавать» этот белок «своим» и соответственно нападает на него.

3. Иммунная система не собирается нападать на «собственный организм», а, в рамках своих прямых обязанностей, борется с неким чужеродным агентом, похожим по структуре на какое-либо вещество организма. В этом случае собственные ткани страдают «заодно» с «врагом».

4. Иногда нарушается какой-то из механизмов, регулирующих выработку антител, вследствие чего начинают вырабатываться патологические антитела, атакующие собственные клетки организма. Аутоиммунные реакции могут иметь разные проявления, в зависимости от того, какой орган «атакован». Известно довольно много заболеваний, имеющих аутоиммунную природу: системная красная волчанка, миастения, пузырчатка, ревматоидный артрит, склеродермия, пернициозная анемия, синдром Шегрена, а также два заболевания щитовидной железы — тиреоидит Хашимото и Базедова болезнь.

* * *

Почему женщины чаще страдают аутоиммунными заболеваниями — тоже пока неизвестно в точности. Предполагается, что женские половые гормоны — эстрогены — играют тут какую-то роль, но не совсем ясно какую. Во всяком случае опыты, проведенные на крысах, показали, что если самца крысы кастрировать — при этом в организме сдвигается гормональное равновесие в «женскую» сторону, — то вероятность развития аутоиммунного заболевания у него станет такая же, как у самки.

Гипотиреоз

Гипотиреоз — состояние, обусловленное длительным, стойким недостатком гормонов щитовидной железы.

Гипотиреоз может быть первичным, вторичным и третичным. Первичный гипотиреоз связан с патологией самой щитовидной железы, вторичный — с патологией гипофиза, третичный — с патологией гипоталамуса.

Наиболее частые причины первичного гипотиреоза — это тиреоидит Хашимото (аутоиммунный тиреоидит), частичное или полное удаление щитовидной железы, лечение радиоактивным йодом, недостаток йода в питании (эндемический или спорадический зоб). Более редкая причина — врожденные дефекты развития щитовидной железы.

Вторичный гипотиреоз встречается редко. Причиной его является недостаток выработки ТТГ (тиреотропного гормона), обусловленный недостаточностью передней доли гипофиза.

Третичный гипотиреоз встречается еще реже.

Симптомы

При гипотиреозе, независимо от его причины и от того, первичный он, вторичный или третичный, в организме замедляются все обменные процессы, снижается общая его энергетика. Симптомы, первоначально малозаметные и нетипичные, развиваются постепенно.

Общая вялость и заторможенность, сонливость. Это состояние человек может объяснять себе чем угодно: переутомлением, недосыпанием, синдромом хронической усталости и т. п. С утра вы уже чувствуете себя так, как будто и не спали, однако мысль о том, что надо идти на работу, не вызывает никаких сильных эмоций. Апатия — характерное состояние для гипотиреоза. То есть у вас ни на что нет сил, но это вас как-то и не особенно волнует.

Отечность лица, особенно век, глаза как будто полузакрыты. Да-да, одним из признаков гипотиреоза может быть именно этот, и возможно, это первое, на что вы обратите внимание: лицо одутловатое, веки набухшие, глаза, кажется, открываются с трудом… Первая мысль, которая приходит в голову, — наверное, многовато жидкости выпили накануне, или съели слишком много селедки, или спали в душной комнате. Но если на следующее утро вы видите в зеркале примерно ту же «картину», и на следующее утро, и так каждый день — велика вероятность, что дело все-таки не в селедке и не в душной комнате…

Осиплость голоса, замедленная речь. Голос становится ниже и грубее, на что вам могут указать ваши близкие. Самому это заметить, конечно, трудно, если только вы не имеете обыкновение регулярно прослушивать свой голос в аудиозаписи. Опять же, не надо списывать эти изменения на «перекурил накануне» или что-то в этом роде, если эти изменения стойкие.

Прибавка в весе. Это может быть одним из первых признаков гипотиреоза. Подумать об этом сразу — вряд ли придет в голову, особенно если вы — женщина «средних лет», если в последнее время вы вели малоподвижный образ жизни и при этом еще и хорошо питались. Однако вспомните хорошенько: ведь вроде аппетит в последнее время был неважный и не так уж много вы ели, а в весе прибавили. Возможно, вы списывали это на «возраст», но — не спешите, очень может быть, что возраст тут ни при чем, полнеть вам еще рано — надо всего-навсего нормализовать функцию щитовидной железы.

Плохая переносимость холода. Вы вдруг замечаете, что постоянно мерзнете: и дома, и на работе, и на улице. Вроде бы и батареи горячие, а вы ходите в теплом свитере. Утром невозможно вылезти из-под одеяла. На улице вы стараетесь ходить по солнечной стороне. Летом, в жаркую погоду, все ваши знакомые жалуются, что уже не могут выносить такую жару, а вам как-то в самый раз… При гипотиреозе организму не «как будто», а в буквальном смысле не хватает тепла. Как в печке, если дрова не горят, а едва тлеют.

Волосы становятся сухими, редкими. Волосы на голове стали «падать», и это трудно не заметить. Правда, один только этот симптом еще ни о чем не говорит, причин для выпадения волос более чем достаточно: дефицит витамина А, неподходящая краска для волос, ношение слишком плотной шапки, да в конце концов просто «нервы» (волосы на удивление быстро и сильно реагируют на изменение психологического состояния). Но вот то, что постепенно выпадают волоски на внешних концах бровей, довольно явно указывает на проблемы с щитовидной железой. Трудно найти этому объяснение — но это факт.

Кожа сухая, часто шелушится, утолщается. Тоже вроде бы ничего сверхъестественного: с возрастом кожа у всех становится более сухой, а еще она становится суше в зимнее время, когда в домах включают паровое отопление, отчего воздух в помещении делается слишком сухим. Но щитовидная железа и тут «исхитрилась» о себе заявить: во-первых, особенно грубой, сухой, шелушащейся становится кожа на локтях; а во-вторых, на ладонях и подошвах она может приобрести слегка оранжевый оттенок.

Покалывание и боль в кистях рук — так называемый синдром карпального канала. Боль возникает из-за задержки жидкости в организме (что характерно для гипотиреоза) и накопления ее в особых каналах, по которым проходят нервы. Нерв сдавливается, и это вызывает боль. Подобные ощущения бывают также в паху. Часто они возникают ночью.

А утром — неприятности продолжаются, потому что вы чувствуете, что болят уже мышцы (как будто вы не спали, а работали), а также ощущаете тугоподвижность суставов.

Изменения менструального цикла у женщин. Менструации могут стать, во-первых, более редкими, а во-вторых, более обильными и болезненными, чем раньше. Прежде чем списывать это на миому, внематочную беременность или климакс, проверьте состояние щитовидной железы. Кроме того, при гипотиреозе у женщин может начаться выработка и выделение грудного молока.

Несколько замедленный пульс. Нормальная частота сердечных сокращений — от 60 до 80 ударов в минуту, интервал немалый (для одного и того же человека), то есть если у вас всегда был пульс 80, а теперь стал 60, значит, можно считать, что он стал замедленным, хотя обе величины находятся в границах нормы. Но скорее всего, вы сначала заметите, что стали хуже переносить обычные физические нагрузки (например, вам труднее подняться на 4-й этаж, а вы на него всю жизнь легко поднимались). Попробуйте-ка кому-нибудь пожаловаться на это — вам тут же скажут: «Возраст!» Мы все привыкли списывать на возраст, а ведь это самая грустная причина ухудшения здоровья, потому что необратимая. В этом смысле нарушение функции щитовидной железы можно воспринимать более оптимистично, потому что его можно свести к минимуму. Болезни щитовидной железы, даже если не излечиваются полностью, по крайней мере хорошо контролируются.

Если же не заниматься щитовидной железой, то это плохо скажется на состоянии сердца. На поздних стадиях гипотиреоза может быть выпот в плевральную полость и полость перикарда, то есть развиваются плеврит и перикардит. При отсутствии лечения гипотиреоз приводит к анемии и к сердечной недостаточности.

Гипотиреоидная кома

Это одно из самых опасных осложнений гипотиреоза, которое может быть спровоцировано холодом, инфекцией, травмами, приемом некоторых транквилизаторов и седативных препаратов. При этом замедляется дыхание, возникают судороги, недостаточность кровоснабжения мозга. Гипотиреодная кома — угрожающее жизни состояние, требующее немедленной госпитализации!

Диагностика

Уже при общем обследовании больных с гипотиреозом нередко выявляются анемия, повышенное содержание холестерина в крови, увеличение СОЭ.

Отмечаются снижение уровня общего и свободного Т4 в сыворотке и повышение уровня ТТГ. Повышение уровня ТТГ при нормальном уровне Т4 характерно для скрытого «субклинического» гипотиреоза.

При вторичном гипотиреозе уровень ТТГ может быть снижен.

Поглощение I131 щитовидной железой снижено (менее 10 %), но если причиной гипотиреоза являются аутоиммунный тиреоидит или дефицит йода, то захват йода может быть, наоборот, повышенным.

Распространенность

Выраженным гипотиреозом страдает 2–5 % населения нашей страны, а еще у 20–40 % гипотиреоз проявляется немногочисленными слабо выраженными симптомами. У женщин это состояние наблюдается в 5–7 (а по некоторым данным — в 10) раз чаще, чем у мужчин; пожилые люди страдают гипотиреозом чаще, чем молодые. Но, несмотря на большую распространенность, гипотиреоз часто остается невыявленным. Это происходит из-за того, что многие его симптомы (вялость, сонливость, медлительность, ломкость волос, отечность лица, зябкость, повышение или понижение артериального давления, увеличение веса, замедление пульса, запоры и др.) не являются характерными и могут быть приняты за проявления других заболеваний или за последствия физического или психического перенапряжения, хронического стресса.

Важно знать, что иногда клинические проявления гипотериоза бывают очень скудными (так называемый «субклинический гипотиреоз»), и диагноз можно поставить только по лабораторным данным.

Дефицит йода

Может показаться, что при гипотиреозе все ясно: организму не хватает собственных гормонов, значит, нужно вводить их в виде гормональных препаратов. Однако все не так однозначно, поскольку причины гипотиреоза могут быть разные, и некоторые из них нетрудно устранить более мягкими средствами, не прибегая к гормональным препаратам.

Дефицит йода — самая частая и, пожалуй, самая простая причина снижения функции щитовидной железы. Йод требуется для синтеза тиреоидных гормонов, а получить его организм может только из окружающей среды — с пищей и водой. А это значит, что йода должно быть достаточно в воде и почве той местности, где произрастает и «бегает» пища, которую мы потребляем.

Между тем более 1 миллиарда человек на земном шаре проживает районах с йодным дефицитом (в России — две трети населения). Эндемическим зобом I–II степени («эндемический» означает «распространенный в определенной местности») болеет 20–40 % россиян, III–IV степени — 3–4 %. В Петербурге поступление йода с водой и пищей в среднем составляет 40 мкг при норме 150–200 мкг.

Эутиреоидный зоб

Равномерное, без узловых образований, увеличение щитовидной железы (диффузный нетоксический зоб) является наиболее частым проявлением недостаточного поступления йода в организм. Увеличение щитовидной железы при этом представляет собой компенсаторную реакцию: железа увеличивается, пытаясь обеспечить синтез достаточного количества гормонов в условиях недостатка «строительного материала».

При умеренно выраженных стадиях болезни гормональная система за счет компенсаторных механизмов справляется с дефицитом йода: гипофиз начинает усиленно синтезировать ТТГ, тем самым стимулируя функцию щитовидной железы. Концентрация гормонов щитовидной железы в крови при этом сохраняется на более или менее нормальном уровне, из-за чего эту форму зоба называют иногда «эутиреоидным» («правильногормональным»).

Эутиреоидный зоб нередко развивается в начале периода полового созревания, во время беременности и в период постменопаузы.

Не только недостаток йода в рационе может быть причиной такого зоба, но и такие факторы как, например, потребление зобогенных продуктов, в частности репы. Репа, а также некоторые другие продукты, содержит соединения, сходные по химической структуре с тиоурацилом — антитиреоидным препаратом.

Кроме того, довольно многие лекарственные средства способны тормозить синтез тиреоидных гормонов и, как следствие, приводить к развитию зоба: аминосалициловая кислота, препараты сульфонилмочевины (антидиабетические средства), препараты лития, да и йод в больших дозах.

Еще одно частое проявление йодного дефицита у взрослых — узловой зоб. В условиях нехватки йода некоторые клетки щитовидной железы могут приобретать частичную или полную независимость от регулирующего влияния тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) и разрастаться в одно или несколько узловых образований. Автономные узлы в щитовидной железе чаще всего встречаются у людей в возрасте старше 50–55 лет.

Вот так красавицы…

На некоторых картинах художников эпохи Возрождения мадонна изображена… с зобом. Нередки изображения женщин с зобом и на картинах более позднего периода (у Рубенса, Дюрера, Вейдена). Это наводит на мысль, что зоб в те времена был очень распространенным явлением в Европе и, скорее всего, его не считали болезнью. Действительно, горные районы средней Европы — Альпы, Карпаты — считаются одними из самых бедных йодом. В других частях света эндемичными по этому заболеванию районами являются Гималаи и Тянь-Шань (в Азии), Эфиопия (в Африке), Кордильеры и Скалистые горы (в Америке).

Йод — пища для ума?

Последствия йодной недостаточности для здоровья не ограничиваются развитием зоба. Нехватка в тканях тиреоидных гормонов — главных стимуляторов всех обменных процессов — влияет на весь организм, особенно на те органы и ткани, которым необходим ускоренный обмен веществ, и в первую очередь на головной мозг. Это особенно важно в детском возрасте. Дефицит йода в период внутриутробного развития и в первые годы жизни ребенка может приводить к выраженным формам слабоумия (кретинизму). Характерен внешний вид таких детей: большой язык, широко расставленные глаза и широкая переносица, тонкие сухие волосы, сухая кожа; выпирающий живот, маленький рост. И, естественно, огромный зоб.

В настоящее время в развитых странах кретинизм по причине нехватки йода — исключительно редкое явление, поскольку уже в 20-х годах XIX века в Европе (в частности во Франции) стали использовать йод для лечения зоба (правда, повсеместной практикой это стало лишь в конце XIX — начале ХХ вв.). Но в Китае, Индонезии, Индии, некоторых странах Африки эта проблема по-прежнему актуальна.

Что же касается взрослых, то следствием недостатка йода в окружающей среде в определенной местности может быть умеренное снижение интеллектуального потенциала всего населения этого региона. Средние показатели умственного развития в районах с выраженным йодным дефицитом на 10–15 % ниже, чем в местах с достаточным содержанием йода.

Восполнение йодного дефицита

Если причиной снижения функции щитовидной железы является дефицит йода, то, казалось бы, устранить эту причину проще простого: всего-навсего обеспечить достаточное поступление этого элемента в организм. Однако на деле все не так просто.

Дело в том, что низкое содержание йода в пище — лишь одна из причин развития зоба (в том числе и эндемического). Есть и другие факторы, способствующие его развитию. Так, наиболее чувствительны к недостатку йода грудные дети, подростки в период полового созревания, беременные женщины, кормящие матери. В целом женщины более подвержены йододефицитным заболеваниям, чем мужчины.

К тому же достаточное поступление йода, как и любых других пищевых веществ, в организм — это только одна сторона медали; другая сторона — это степень всасывания их из кишечника. Кроме того, имеют значение такие индивидуальные особенности организма, как эффективность захвата йода клетками щитовидной железы, скорость обмена йода в организме и соотношение между гормонами Т3 и Т4.

Усвоение йода организмом зависит от наличия или отсутствия других веществ в пищевых продуктах. Так, способствуют усвоению йода полноценные белки, витамины С и А, а также такие минеральные элементы, как медь, селен, марганец, кобальт. Углеводное же питание, а также избыток хрома, фтора усугубляют проявления йодной недостаточности.

В некоторых растительных продуктах содержатся вещества, препятствующие поступлению йода в щитовидную железу или тормозящие активность фермента, необходимого для синтеза гормонов щитовидной железы. К таким растительным продуктам относятся капуста, редис, брюква, подсолнечник, укроп, фасоль, особенно если они произрастают в местностях, где определяется повышенное содержание серы в почве.

Все выше сказанное необходимо учитывать, но если йода в организм поступает мало, то, как ни крути, его придется искусственно добавлять.

ВНИМАНИЕ! Только не надо принимать внутрь спиртовую настойку йода или раствор Люголя! Эти лекарства предназначены для наружного применения, йод в них содержится в огромных количествах, а его передозировка так же опасна, как и дефицит.

Основной способ лечения и профилактики нарушений, вызванных нехваткой йода, — включение в рацион богатых йодом продуктов. А самый дешевый способ профилактики и лечения йододефицитных состояний — употребление йодированной соли. Йод входит и в состав многих современных поливитаминных препаратов с добавками микроэлементов.

Продукты, богатые йодом

Больше всего йода содержится в морепродуктах, в том числе в рыбе. Однако разные виды рыбы очень различаются в этом отношении. В большинстве видов рыб содержание йода колеблется от 5 мкг до 50 мкг в 100 г. Но есть рыбы с особенно высоким содержанием йода — от 120 до 150 мкг. Причем 150 мкг содержится в самой «обычной» и недорогой рыбе, такой как минтай, сайда, пикша. Хек содержит даже 160 мкг йода. В путассу и треске йода 135 мкг.

В креветках — 110 мкг, в мясе ластоногих — 130 мкг. Богаты йодом кальмары, мидии и другие моллюски. Ну и, безусловно, наиболее высокое содержание йода в морской капусте — ламинарии.

Слово «ламинария» происходит от латинского lamina — «пластинка, лист». Словом этим обозначают некое морское растение, которое мы привыкли называть морской капустой. Эти длинные зеленовато-бурые ленты образуют целые заросли в северных морях — Баренцевом, Белом, Карском, а также в районе Курильских островов, в Охотском и Японском. По содержанию витаминов, микроэлементов и аминокислот ламинария превосходит все остальные водоросли, в том числе и знаменитую спирулину. В ламинарии содержатся витамины А, В1, В2, В12, С, D, альгиновая и фолиевая кислота, множество микроэлементов, в том числе йод и бром, и пр. Ламинарию полезно принимать как пищевую добавку (в аптеках продаются порошки и гранулы из нее) по ½ чайной ложке (с водой) 1 раз в день на ночь.

Морская капуста поступает в продажу в виде консервов, замороженной, а также в сушеном виде. Если консервированная морская капуста готова к употреблению, то сушеную предварительно необходимо очистить от механических примесей, затем замочить на 10–12 часов в холодной воде (на 1 кг капусты 7–8 литров воды), после чего тщательно промыть. Мороженую капусту оттаивают в холодной воде, затем также промывают.

Варят морскую капусту так: заливают холодной водой, быстро доводят до кипения и держат на малом огне 15–20 минут. После этого отвар сливают, капусту заливают теплой водой (45–50 °C) и после закипания варят еще 15–20 минут. Отвар сливают, заливают теплой водой и варят третий раз, после чего снова отвар сливают. После такой трехкратной варки морской капусты ее вкус, запах и цвет значительно улучшаются.

Содержание йода в других (не морских) продуктах (в мкг, в 100 г):

Необходимо сказать, что выше перечисленные продукты (за исключением, естественно, минеральных вод) могут содержать очень разное количество йода в зависимости от района, то есть в зависимости от содержания йода в почве и воздухе. В «йододефицитных» районах в растительных продуктах содержание йода в 5–20 раз меньше, в мясе — в 3–7 раз меньше, чем в тех же продуктах в районах с достаточным содержанием йода в почве и воздухе.

В зерне йод содержится в зародышевой части, поэтому наиболее богаты йодом сорта хлеба из муки низшего сорта, с отрубями.

Вообще при кулинарной обработке содержание йода в пищевых продуктах уменьшается весьма значительно: в вареном мясе и вареной рыбе остается около 50 % йода, в кипяченом молоке — примерно 75 %, в кашах и вареных бобовых — 35–55 %, в вареных овощах — 40–70 %. Чем продолжительнее тепловая обработка, тем выше потери йода. Кроме того, йод теряется при длительном хранении продуктов, а также при многократном замораживании и размораживании (в частности мяса и рыбы).

Рецепты вкусных и несложных в приготовлении блюд из продуктов, богатых йодом, приводятся в приложении.

Специальные йодированные продукты

Йодированные продукты разработаны Институтом питания РАМН.

Плавленый сыр йодированный — 50 г содержат 500 мкг йода.

Хлебные батончики йодированные — в 300 г содержится 150–200 мкг йода.

Ну и конечно, соль йодированная, благодаря которой в большинстве развитых стран дефицит йода уже даже не считается самой распространенной причиной гипотиреоза.

В йодированной соли содержание йода составляет около 40 мкг в 1 грамме. В среднем человек употребляет 5–10 г поваренной соли в сутки, а значит, получает (если соль йодированная) 100–200 мкг — с учетом потери 50 % йода при хранении и кулинарной обработке. Физиологическая же потребность в йоде у взрослого человека составляет 150 мкг в сутки, а безопасной считается доза до 500 мкг в сутки.

Питание при гипотиреозе

При гипотиреозе рекомендуется диета с умеренной пониженной энергоценностью — на 10–20 % по сравнению с физиологической нормой. В рационе должно быть снижено содержание углеводов и, особенно, жиров. Содержание белка — в пределах физиологической нормы.

В среднем рекомендуется: 70 г белка, 70 г жира (25 г — растительного), 300 г углеводов. Калорийность рациона — не более 2 100 ккал.

При гипотиреозе нарушен жировой обмен, в крови повышается содержание холестерина. Поэтому ограничивают прежде всего насыщенные жиры и продукты, богатые холестерином.

Исключают: жирные мясные и молочные продукты, гидрогенизированные жиры, твердый маргарин.

Необходимо употреблять в достаточном количестве продукты, обладающие послабляющими свойствами, в частности овощи и фрукты, ягоды, соки, кисломолочные продукты. Рекомендуется ежедневно съедать от 500 г до 1 кг овощей и фруктов, выпивать не менее 1,5–2 л жидкости, включая чай, кофе, компоты, соки (томатный, морковный и др.); 4–10 плодов чернослива и столько же кураги, настоенных с вечера. Желательно отдавать предпочтение темным сортам хлеба и круп (греча, ячневая, перловая, овсяная) с большим содержанием пищевых волокон.

Справиться с запорами помогает и двигательная активность: ходьба быстрым шагом в течение часа, плавание, гимнастика. Желательно проводить ежедневный самомассаж передней брюшной стенки.

Примерное меню при гипотиреозе

2368 ккал

Первый завтрак

Биточки мясные — 110 г

Каша гречневая — 280 г

Чай — 180 мл

Второй завтрак

Творог кальцинированный — 100 г

Обед

Суп-лапша вегетарианский — 400 г

Бефстроганов — 110 г

Пюре картофельное — 200 г

Компот яблочный без сахара — 200 мл

Полдник

Фрикадельки мясные — 110 г

Отвар шиповника — 180 мл

Ужин

Омлет белковый — 110 г Чай — 180 мл

На ночь

Кисель из виноградного сока на ксилите — 200 мл

На весь день

Хлеб белый — 200 г Сахар — 30 г

Белип

При гипотиреозе почти всегда нарушается также обмен кальция, поэтому людям с недостаточностью функции щитовидной железы будет очень полезен продукт, разработанный Институтом питания АМН СССР и получивший название Белип (белково-липидный продукт). Он представляет собой сочетание нежирного пресного творога, трески и растительного масла. Таким образом, белип содержит дефицитные аминокислоты, полиненасыщенные жирные кислоты, легкоусвояемый кальций и многие микроэлементы, в том числе йод.

Для приготовления пресного творога используют лактат кальция или хлорид кальция. К обезжиренному молоку добавляют лактат кальция из расчета 5–7 г на 1 л молока либо к обезжиренному молоку, разогретому до 25–30 °C, добавляют 2,5 мл (примерно ½ чайной ложки) 40 % раствора хлористого кальция. Творог отпрессовывают до влажности 65 %.

Далее приготавливают смесь из этого творога и сырой измельченной трески (1: 1), из этой смеси можно делать паштеты, кнели, фрикадельки, котлеты и т. п.

Белип

Треска (филе) — 58 г

Творог нежирный — 50 г

Хлеб пшеничный — 20 г

Масло растительное — 10 г

Лук репчатый — 12 г

Соль, перец по вкусу

Вода — 15 мл

Филе трески очистить от кожицы, промыть холодной водой, промокнуть воду и слегка отжать. Хлеб размочить в воде; лук нашинковать и поджарить в масле. Рыбу пропустить 2 раза через мясорубку и смешать с творогом, хлебом, луком, затем еще раз пропустить через мясорубку, посолить, поперчить и хорошо размешать. Из полученного фарша готовят котлеты, биточки и т. п.; можно использовать его как начинку для пирога.

Препараты тиреоидных гормонов

Препараты тиреоидных гормонов — гормонов щитовидной железы — применяются прежде всего в качестве заместительной терапии при гипотиреозе. Кроме того, их назначают для супрессивной (подавляющей) терапии при диффузном нетоксическом зобе и новообразованиях щитовидной железы, для профилактики рецидива зоба после частичного удаления щитовидной железы.

В клинической практике используются препараты левотироксина, трийодтиронина, а также комбинированные препараты. Главным препаратом (так называемым препаратом выбора) для поддерживающей терапии является левотироксин.

При первичном гипотиреозе и эндемическом зобе в период лечения тиреоидными гормонами необходимо контролировать уровень ТТГ (тиреотропного гормона); при вторичном гипотиреозе — уровень свободного Т4. Определение уровня ТТГ следует проводить через 2 месяца после подбора поддерживающей дозы (чтобы убедиться, что доза подобрана правильно), а затем — каждые 6 месяцев.

У пожилых людей часто повышена чувствительность к тиреоидным гормонам, что увеличивает риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, аритмии). Поэтому пожилым людям сначала назначают маленькие дозы (25 мкг), которые затем в течение 6–12 недель увеличивают до полной поддерживающей дозы

С особой осторожностью тиреоидные гормоны назначают людям с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией, нарушениями функций печени и почек. При наличии у больного сердечнососудистых заболеваний следует обязательно контролировать состояние сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, Эхо-КГ).

ВНИМАНИЕ! Поддерживающую дозу может подобрать только врач-эндокринолог под тщательным клиническим контролем, так как у больного человека могут быть приступы стенокардии.

Во время беременности потребность в тиреоидных гормонах возрастает на 30–45 %, поэтому дозу увеличивают. В послеродовом периоде дозу уменьшают.

Левотироксин натрий, L-тироксин 50 (или 100), Эутирокс

Выпускается в таблетках по 0,05 и 0,1 мг (50 и 100 мкг).

Показания. Гипотиреоз (в качестве заместительной терапии), диффузный нетоксический (эутиреоидный) зоб (для лечения и профилактики), эндемический зоб, аутоиммунный тиреоидит, рак щитовидной железы (после хирургического лечения).

Используется также в диагностических целях — для оценки функции щитовидной железы.

Способы применения и дозы. Принимают внутрь 1 раз в сутки, утром, не менее чем за 30 минут до завтрака; запивают водой. Дозу более 150 мкг рекомендуется делить на 2 приема.

При гипотиреозе начинают с дозы 50 мкг (0,05 мг) в сутки, в некоторых случаях (пожилым людям, больным ИБС) назначают 25 мкг (0,025 мг) в сутки. Обычная поддерживающая доза составляет 75–150 мкг (0,75–0,15 мг) в сутки.

Каждые 2–3 недели контролируют состояние, определяют уровень ТТГ в крови и при необходимости дозу повышают. Препарат действует медленно, эффект отмечается спустя 4–5 недель от начала лечения.

При узлах назначают 150–200 мкг (0,15–0,2 мг) в сутки в течение 3 месяцев, при неполном эффекте — до 6 месяцев.

Максимальные дозы. В большинстве случаев эффективная доза для лечения гипотиреоза не превышает 200 мкг (0,2 мг) в сутки.

Побочные эффекты. Побочные реакции редки, в основном обусловлены передозировкой и представляют собой симптомы, характерные для гипертиреоза:

♦ снижение массы тела;

♦ сердцебиение, тахикардия, аритмии;

♦ стенокардия;

♦ головная боль;

♦ повышенная раздражительность;

♦ бессонница;

♦ понос;

♦ боли в животе;

♦ усиление потоотделения;

♦ непереносимость жары;

♦ дрожание рук;

♦ повышение уровня Т4 и Т3 в крови.

При появлении указанных симптомов дозу необходимо уменьшить.

При острых, выраженных признаках передозировки проводят симптоматическую терапию: делают промывание желудка, назначают бета-адреноблокаторы, глюкокортикоиды и др.

Противопоказания.

♦ Нелеченый тиреотоксикоз.

♦ С осторожностью назначают больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (артериальной гипертензией, стенокардией, инфарктом миокарда и др.).

♦ Больным с сахарным диабетом, несахарным диабетом, недостаточностью функции коры надпочечников, принимающим левотироксин, необходимо тщательно подбирать соответствующие средства лечения, поскольку левотироксин может усугублять течение этих заболеваний.

♦ Беременные женщины, страдающие гипотиреозом, должны продолжать лечение левотироксином; однако применение препарата в комбинации с тиреостатическими средствами при беременности противопоказано. В период лактации левотироксин применяют с осторожностью.

Взаимодействие с другими лекарствами.

При одновременном применении левотироксина и противодиабетических препаратов может возникнуть необходимость повысить дозы последних.

При одновременном применении левотироксина и антикоагулянтов иногда требуется снизить дозы последних.

При одновременном применении с эстрогенами (в том числе эстрогеносодержащими оральными контрацептивами) может потребоваться повышение дозы левотироксина.

Фенитоин, салицилаты, клофибрат, фуросемид (в высоких дозах) могут усиливать действие левотироксина.

Лиотиронин, Трийодтиронин

Выпускается в таблетках по 0,05 мг (50 мкг).

Показания. Первичный гипотиреоз и микседема, кретинизм; церебрально-гипофизарные заболевания, протекающие с гипотиреозом; ожирение с явлениями гипотиреоза, эндемический и спорадический зоб, рак щитовидной железы.

Способы применения и дозы. Дозы устанавливаются индивидуально, при этом учитываются характер и течение заболевания, возраст больного и другие факторы.

Поскольку в организме трийодтиронин (Т3) быстро подвергается распаду, его назначают дробно — 3–4 раза в день.

Начальная доза для взрослых составляет 20 мкг (0,02 мг) в сутки. Дозу увеличивают в течение 7– 10 дней до полной заместительной дозы 60 мкг (0,06 мг) в сутки, в 2–3 приема.

Побочные эффекты. При передозировке возможны симптомы тиреотоксикоза:

♦ тахикардия;

♦ боли в сердце;

♦ потливость;

♦ снижение массы тела;

♦ понос.

Противопоказания.

♦ С осторожностью применяют при вторичном гипотиреозе с недостаточностью коры надпочечников — из-за возможности развития аддисонического криза (см. болезнь Аддисона).

♦ Особая осторожность необходима при назначении трийодтиронина больным с коронарным атеросклерозом, так как возможны приступы стенокардии. Начальные дозы должны быть не выше 5–10 мкг в сутки; постепенное повышение допустимо лишь под контролем электрокардиограммы.

Комбинированные препараты

Тиреокомб

В 1 таблетке содержится 0,01 мг трийодтиронина, 0,07 мг L-тироксина и 0,15 мг калия йодида. Показания к применению те же, что для трийодтиронина. Назначают внутрь в среднем по ½–2 таблетки в день.

Тиреотом

В 1 таблетке содержится 0,04 мг трийодтиронина и 0,01 мг L-тироксина. Благодаря наличию Т3 (трийодтиронин) эффект наступает быстро; благодаря наличию Т4 (L-тироксин) эффект более продолжительный, чем при лечении только трийодтиронином. Начальная доза — 1 таблетка в день, постепенно дозу увеличивают до 2–3 таблеток в день. Суточная доза для пожилых людей — 1–1½ таблетки.

Йодтирокс

В 1 таблетке содержится 0,1 мг (100 мкг) левотироксина натрия и 0,1308 мг (130,8 мкг) калия йодида (=100 мкг йода).

Синдромы полигландулярной недостаточности

Синдром полигландулярной недостаточности характеризуется тем, что при этом снижаются функции нескольких эндокринных желез и в организме отмечается дефицит соответственно нескольких гормонов.

Причина синдрома полигландулярной недостаточности не известна, точнее их может быть несколько. Предполагается наличие генетической предрасположенности к этому состоянию; нередко оно является следствием аутоиммунной реакции; иногда активность эндокринной железы подавляется в результате инфекции; в других случаях причиной является нарушенное кровоснабжение или опухоль.

Обычно сначала поражается какая-то одна эндокринная железа, а за ней и другие, так что в конечном итоге могут быть подавлены или прекращены функции большинства желез внутренней секреции.

Симптомы, естественно, зависят от того, какие железы поражены. В соответствии с этим, а также с учетом возраста больных, синдромы полигландулярной недостаточности подразделяются на три типа.

Синдром полигландулярной недостаточности I типа

Обычно начинается в детстве. Для этого типа полигландулярной недостаточности характерны снижение функции паращитовидных желез (гипопаратиреоз) и надпочечников (болезнь Аддисона), а кроме того — грибковые инфекции, в частности хронический кандидоз. Очевидно, он возникает из-за нарушения иммунитета.

Довольно частые проявления при этом типе синдрома полигландулярной недостаточности — желчнокаменная болезнь, гепатит, мальабсорбция (плохое всасывание в кишечнике) и раннее облысение.

Достаточно редко бывает снижение секреции инсулина поджелудочной железой, что приводит к развитию сахарного диабета.

Синдром полигландулярной недостаточности II типа

Чаще всего развивается у людей в возрасте около 30 лет. При этом типе полигландулярной недостаточности всегда снижена функция надпочечников, и очень часто — нарушена функция щитовидной железы, чаще снижена, но изредка, наоборот, повышена. Чаще, чем при полигландулярной недостаточности I типа, снижается функция островковых клеток поджелудочной железы и, как следствие, развивается сахарный диабет.

Синдром полигландулярной недостаточности III типа

Этот тип полигландулярной недостаточности иногда рассматривают как предшествующую стадию II типа. Он тоже развивается у взрослых. Заподозрить его можно в тех случаях, когда у больного имеются по крайней мере два из ниже перечисленных симптомов:

♦ гипотиреоз (пониженная функция щитовидной железы);

♦ сахарный диабет;

♦ пернициозная анемия; витилиго (депигментированные пятна на коже);

♦ облысение.

Если, помимо двух из этих симптомов, имеется недостаточность надпочечников, то ставят диагноз синдром полигландулярной недостаточности II типа.

* * *

Лечение синдромов полигландулярной недостаточности только симптоматическое — заместительная терапия соответствующими гормонами: тиреоидными — при гипотиреозе, кортикостероидами — при недостаточности надпочечников, инсулином — при диабете.

Гипертиреоз (тиреотоксикоз)

Гипертиреоз, или тиреотоксикоз — это состояние, при котором повышена активность щитовидной железы и вырабатывается слишком много тиреоидных гормонов. У женщин гипертиреоз отмечается в 5– 10 раз чаще, чем у мужчин. Примерно одна из 50 женщин страдает этим состоянием. В возрасте от 20 до 40 лет причиной его чаще всего бывает диффузный токсический зоб (Базедова болезнь, болезнь Грейвса), а после 40 лет — токсический многоузловой зоб.

Менее распространенная причина гипертиреоза — токсическая аденома щитовидной железы. Кроме того, подострый тиреоидит в начальной стадии, как правило, сопровождается гипертиреозом (так называемый «тиреотоксикоз утечки»). Такое заболевание щитовидной железы как бессимптомный (или безболевой) тиреоидит тоже приводит к гипертиреозу. Наконец, может быть искусственный тиреотоксикоз — например, при передозировке тиреоидных гормонов, а иногда и при преднамеренном их применении. В частности, бывает, что женщины принимают препараты тиреоидных гормонов с целью похудеть — зная или где-то прочитав о том, что они ускоряют обмен веществ. Но принимать в подобных целях тиреоидные гормоны — это значит «с водой выплескивать ребенка»: от них действительно можно несколько похудеть, но при этом нанести серьезный вред здоровью.

Довольно редко причинами гипертиреоза становятся заболевания не щитовидной железы, а других органов, как правило это опухоли:

♦ ТТГ-продуцирующая опухоль гипофиза;

♦ метастазирующий эмбриональный рак яичка;

♦ хориокарцинома (специфическое новообразование матки, происходящее из эмбриональных тканей);

♦ струма яичников.

Редкой причиной гипертиреоза является также метастазирующий фолликулярный рак щитовидной железы.

Симптомы

При гипертиреозе организм начинает работать «на износ». Избыток гормонов ведет к ускорению всех обменных процессов: увеличивается потребление кислорода тканями, что вызывает повышение основного обмена веществ, усиливается выделение азота (гиперазотурия), кальция, фосфора, магния, воды, в крови повышается содержание сахара (гипергликемия), который может переходить в мочу (глюкозурия). Поскольку в эндокринной системе все взаимосвязано, то возникают нарушения функции других эндокринных желез: коры надпочечников (при тяжелых формах — гипофункция), поджелудочной железы (недостаточность островкового аппарата), половых желез (у женщин — сбиваются менструальные циклы; у мужчин — повышается половое влечение и потенция с последующим резким падением их, гипотрофия яичек и снижение сперматогенеза) и др.

Независимо от причины, состояние гипертиреоза характеризуется одними и теми же весьма специфическими симптомами.

Сердцебиение, иногда аритмия. При гипертиреозе практически всегда сердце бьется учащенно. По частоте сердечных сокращений можно даже примерно оценить степень тяжести тиреотоксикоза: при легкой форме — 80–100 ударов в минуту, при средней — 100–120, при тяжелой — более 120. Очень часто, особенно у пожилых людей, гипертиреозу сопутствует какое-нибудь заболевание сердца. И с другой стороны, на фоне гипертиреоза быстрее развиваются сердечно-сосудистые заболевания — мерцательная аритмия, ишемическая болезнь сердца и др., — а уже имеющиеся заболевания — усугубляются. Поэтому людям, страдающим гипертиреозом, необходимо регулярно проходить обследование у кардиолога.

Обычно при гипертиреозе повышено артериальное давление.

Похудание на фоне повышенного аппетита. Из-за ускорения энергетического обмена при гипертиреозе калории сгорают быстрее, чем поступают с пищей. Поэтому у человека повышается аппетит, но лишь в редких случаях он прибавляет в весе, обычно же, наоборот, теряет. Потеря массы тела может составлять от 10 % до 30 % от исходной.

Нервозность и утомляемость при повышенной физической активности. Если у вас повышена функция щитовидной железы, вы буквально не находите себе места, вам все время хочется что-то делать (и вы делаете), куда-то бежать (и вы бежите), но при этом раздражаетесь от того, что все происходит недостаточно быстро, и — очень скоро утомляетесь.

Нарушения сна. Почти всегда гипертиреоз сопровождается бессонницей, в основном потому, что больной не в состоянии расслабиться даже когда очень устал.

Ощущение жара (даже в прохладную погоду) и плохая переносимость жары. Организм при гипертиреозе постоянно «перегрет», поэтому больному постоянно жарко. Холодная погода ему нравится больше, чем теплая, он все легче и легче одевается, всюду открывает окна и т. п. Но ощущение жара (наподобие «приливов», характерных для климактерического периода) то и дело возникает даже в мороз.

Обильное потоотделение, влажность кожи. При гипертиреозе резко усиливается потливость, особенно это характерно для молодых людей. (У пожилых может быть, наоборот, сухость кожи и, как следствие, зуд, иногда появляются депигментированные шелушащиеся участки.)

Мелкий тремор рук. Тремор, то есть дрожание, рук — обычное явление при гипертиреозе. Иногда он может быть настолько сильным, что мешает выполнению обычных повседневных действий.

Частый стул, иногда поносы. Этот симптом очень характерен для гипертиреоза.

Глазные симптомы. Они больше характерны для тяжелого тиреотоксикоза: отечность век, слезотечение, раздражение глаз, повышенная чувствительность к свету. Может измениться внешний вид: глаза кажутся широко раскрытыми, человек словно пристально всматривается в даль, реже моргает. Еще более типичные глазные симптомы бывают при Базедовой болезни (см. ниже).

Нарушение менструального цикла и другие расстройства половой функции. У женщин, страдающих гипертиреозом, менструальный цикл может стать нерегулярным. Как правило, он укорачивается, хотя может и удлиниться. Менструальные кровотечения становятся более скудными.

И у женщин, и у мужчин снижается либидо (половое влечение) и способность к зачатию. У мужчин может наблюдаться небольшое увеличение грудных желез.

* * *

Необходимо отметить, что все перечисленные симптомы одновременно, то есть у одного больного, встречаются редко. Обычно более или менее выражены лишь некоторые из них. У пожилых людей выраженные симптомы могут вообще отсутствовать, и такое состояние называется скрытым гипертиреозом. Единственным проявлением его может быть мерцательная аритмия.

Гипертиреоз, если он продолжается долгое время и плохо компенсируется, повышает риск развития остеопороза.

Диффузный токсический зоб (Базедова болезнь; болезнь Грейвса)

Это наиболее обычная причина тиреотоксикоза, хотя диффузный токсический зоб нельзя называть распространенным заболеванием. Тем не менее встречается он довольно часто, примерно у 0,2 % женщин и у 0,03 % мужчин — то есть женщины болеют почти в 10 раз чаще, чем мужчины. Болезнь может развиться в любом возрасте, но наиболее часто в 30–50 лет.

Это многосистемное заболевание, характеризующееся увеличением щитовидной железы (диффузный зоб), повышенной функцией щитовидной железы, что приводит к тиреотоксикозу (отсюда — «токсический»), а также рядом других типичных симптомов (в частности пучеглазием — экзофтальмом).

Причина заболевания не известна. Предполагается, что, как и тиреоидит Хашимото, диффузный токсический зоб является аутоиммунным заболеванием, то есть клетки щитовидной железы становятся объектом «нападения» со стороны иммунной системы. Это выражается в том, что иммунная система начинает вырабатывать особые антитела, которые стимулируют функцию щитовидной железы и ее рост. С иммунными же механизмами связано развитие экзофтальма и, по-видимому, претибиальной микседемы (см. ниже).

Прослеживается явная семейная предрасположенность.

Очень часто болезни предшествует психическая травма (испуг, болезнь или смерть близкого человека, стрессовые ситуации на работе, в семье и т. д.), пусковыми факторами могут быть также беременность, роды, кормление грудью, климакс. Немаловажное значение имеют длительно протекающие неврозы по типу вегето-сосудистых дистоний, эмоциональные взрывы, инфекции (особенно ангина, грипп), черепно-мозговые травмы, чрезмерное длительное перегревание организма.

Симптомы, типичные для гипертиреоза:

♦ повышенная психическая возбудимость, раздражительность, обидчивость, нарушения сна;

♦ изменения поведения: суетливость, болтливость, непоследовательность и т. п.;

♦ потливость, чувство жара, повышенная жажда; кожа более теплая на ощупь, «бархатистая»; иногда — более темная пигментация кожи;

♦ сердцебиение и одышка;

♦ мышечная слабость — общая или в отдельных группах мышц;

♦ выраженное похудание при сохраненном или даже повышенном аппетите.

Часто отмечается равномерное увеличение всей щитовидной железы.

При диффузном токсическом зобе, в дополнение к вышеперечисленным проявлениям гипертиреоза, наблюдаются и типичные глазные симптомы: выпячивание глазных яблок (экзофтальм), широкое раскрытие глазных щелей, редкое мигание, отставание верхнего века от радужной оболочки при движении глазного яблока вниз, а кроме того, «ощущение песка» в глазах, «двоение в глазах».

У некоторых больных отмечается плотный отек кожи на голенях: кожа утолщается, становится твердой на ощупь, появляются покраснение и зуд. Это называется инфильтративной дермопатией. Отек может распространяться на стопы (претибиальная микседема). Это явление всегда сочетается с инфильтративной офтальмопатией (экзофтальмом).

Еще одна характерная особенность Базедовой болезни — выпадение волос над висками. Весьма типичны для нее и изменения на коже — депигментированные пятна (витилиго) или, наоборот, усиленная пигментация кожи.

Тиреотоксический криз

Тиреотоксический криз — неотложное состояние, угрожающее жизни. Он обусловлен резким повышением выработки гормонов щитовидной железы: повышение температуры тела, крайняя слабость, возбуждение и беспокойство, боли в животе, спутанность и нарушение сознания (вплоть до комы), легкая желтуха. Усиление сердечной деятельности в этом состоянии может привести к нарушениям сердечного ритма и шоку.

Тиреотоксический криз возникает при неадекватном лечении тиреотоксикоза (диффузного токсического зоба) и может провоцироваться следующими состояниями и ситуациями:

♦ инфекция;

♦ травма;

♦ хирургическая операция;

♦ операция на щитовидной железе (частичное удаление ее) у больных с неустраненным тиреотоксикозом, не прошедших лечения неорганическим йодом;

♦ беременность и роды;

♦ психические стрессы;

♦ недиагностированный тяжелый тиреотоксикоз.

Еще одно осложнение тиреотоксикоза — дистрофические изменения в миокарде, что сопровождается развитием мерцательной аритмии и сердечной недостаточности.

Более редкое осложнение — периодические параличи.

Токсический многоузловой зоб

Токсический многоузловой зоб является второй по частоте причиной тиреотоксикоза. При этом заболевании щитовидная железа увеличивается не равномерно, как при диффузном зобе, а участками, что приводит к образованию одного или нескольких узлов. Многоузловой токсический зоб обычно развивается у пожилых женщин с длительно существующим многоузловым нетоксическим (без повышения уровня гормонов) зобом.

Причиной узлового зоба может быть ограничение или, наоборот, чрезмерное поступление йода в организм, например, с некоторыми медикаментами.

Так, в таблетку препарата амиодарон (кордарон), который прописывают при нарушениях сердечного ритма, входит 75 миллиграммов йода — примерно 400 суточных норм! Чаще всего при йод-индуцированном тиреотоксикозе (вызванном избытком йода) проявляются симптомы нарушений деятельности сердца (аритмия, сердечная недостаточность), депрессия, мышечная слабость.

Диагностика гипертиреоза

При подозрении на диффузный токсический зоб прежде всего определяют уровень тиреоидных гормонов в крови. Концентрация тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) повышена; концентрация тиреотропного гормона (ТТГ), как правило, снижена.

При анализах крови могут быть выявлены антитела к ткани щитовидной железы.

Назначают также другие исследования: сканирование (с радиоактивным йодом или технецием), УЗИ, биопсия щитовидной железы. Захват I131 повышен в первые часы пробы, затем снижается.

Интересно, что захват I131 щитовидной железой может усиливаться неврозе, и в этом случае повышенное накопление йода отмечается на протяжении всего исследования. Для дифференциальной диагностики делают супрессивную пробу с трийодтиронином (Т3): через 10 дней после приема 100 мкг Т3 у здорового человека захват йода щитовидной железой снижается на 50 % и более от исходного уровня. У больных с диффузным токсическим зобом этого не происходит.

Лечение гипертиреоза

Чтобы привести эндокринную систему в нормальное состояние при повышенной функции щитовидной железы, требуются не недели или месяцы, как при гипотиреозе, а несколько лет. Существует три основных метода лечения гипертиреоза: медикаментозное лечение, хирургическое удаление части или всей щитовидной железы и «бескровная операция» — лечение радиоактивным йодом, разрушающим ткань железы.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение начинается с того, что больному назначают тиреостатические препараты, подавляющие активность щитовидной железы. Тиреостатические препараты тормозят образование гормонов щитовидной железы — уменьшают синтез Т3 и Т4, снижают их концентрацию в крови и тем самым устраняют тиреотоксикоз. Тиамазол подавляет синтез тироксина, а также аутоиммунные процессы в щитовидной железе; пропилтиоурацил тормозит превращение Т4 в Т3 в тканях.

Синтез тиреоидных гормонов тормозят также препараты лития, хотя и слабее, чем мерказолил. Соли лития подавляют активность ферментов и тем самым уменьшают выделение Т3 и Т4 в кровь, а также, возможно, тормозят превращение Т4 в Т3 в тканях. Кроме того, соли лития стимулируют образование лейкоцитов (гранулоцитов).

Соли лития (карбонат лития) применяются (по 0,3 г 2–3 раза в день) в сочетании с мерказолилом в случае лейкопении (выраженного снижения количества лейкоцитов в крови), а изолированно — при агранулоцитозе.

Соли лития вызывают такие побочные реакции как повышенное мочевыделение, потеря аппетита, тошнота, выраженный тремор, неуверенность походки.

Противопоказаниями к применению солей лития являются паркинсонизм, атриовентрикулярная блокада различной степени.

Препараты йода подавляют высвобождение Т3 и Т4 из щитовидной железы, их синтез, захват йода щитовидной железой, превращение малоактивной формы гормона Т4 в более активный Т3 (которое происходит в печени и других органах).

Препараты йода, в частности раствор Люголя, используются (по 25 капель 3 раза в день) в течение 2–3 недель при подготовке к операции, при тиреотоксическом кризе, очень тяжелом тиреотоксикозе. При длительном применении препаратов йода иногда наблюдается так называемое «ускользание эффекта» — парадоксальная реакция.

Нередко назначают также бета-адреноблокаторы — для снижения частоты сердечных сокращений, уменьшения тревожности и других симптомов. На функцию щитовидной железы эти препараты не влияют.

При экзофтальме назначают мочегонные, а в тяжелых случаях — преднизолон. Используется также лучевая терапия на эту область. Возможно и хирургическое лечение.

Лечение претибиальной микседемы не разработано. Иногда назначаются глюкокортикоиды, в том числе подкожно (в пораженной области).

К сожалению, практически никогда не удается искусственно снизить чрезмерную активность щитовидной железы до идеального уровня, то есть прием антитиреоидных препаратов всегда приводит к гипотиреозу. Поэтому при гипертиреозе применяется схема лечения, которую принято называть «блокируй и замещай». Смысл ее заключается в том, что после относительной нормализации функции щитовидной железы тиреостатическими препаратами к ним добавляют левотироксин — для профилактики гипотиреоза. Терапия по этой схеме продолжается не менее полутора-двух лет. Во время лечения рекомендуется контролировать уровень свободного Т4 в крови.

Хирургическое лечение или лечение радиоактивным йодом назначают при неэффективности консервативного лечения. При выявлении узловых образований в щитовидной железы хирургическое лечение применяется чаще, так как даже доброкачественные новообразования могут перерождаться в злокачественные.

Пропилтиоурацил, Пропицил

Выпускается в таблетках по 0,05 г (50 мг). Показания. Тиреотоксикоз. Лечебное действие. Обладает выраженным тиреостатическим эффектом, снижает образование активной формы йода в щитовидной железе, тормозит превращение Т4 в Т3.

Способы применения и дозы. Принимают внутрь по 50–100 мг 3 раза в день.

Во время лечения необходимо контролировать уровень гормонов щитовидной железы, картину крови, уровень активности печеночных ферментов (трансаминаз), концентрацию билирубина, щелочной фосфатазы.

Длительность лечения — 1–1,5 года.

Побочные эффекты.

Возможны:

♦ кожный зуд; парестезии (ощущения типа ползания мурашек);

♦ выпадение волос;

♦ потеря аппетита;

♦ тошнота, рвота.

Изредка отмечаются:

♦ повышение температуры тела;

♦ периартерииты;

♦ развитие зоба.

Противопоказания.

♦ Гипотиреоз, выраженное снижение лейкоцитов в крови, активный гепатит, цирроз печени; повышенная чувствительность к препарату.

♦ С осторожностью назначают при хроническом гепатите, жировой дистрофии печени, узловом зобе.

♦ При беременности и в период лактации препарат противопоказан.

Взаимодействие с другими лекарствами. Не рекомендуется применять одновременно с препаратами, угнетающими образование лейкоцитов.

Тиамазол, Мерказолил, Тирозол

Выпускается в таблетках по 0,005 г (5 мг).

Показания. Диффузный токсический зоб (легкая, средняя и тяжелая формы).

Лечебное действие. Вызывает уменьшение синтеза тироксина в щитовидной железе, благодаря чему оказывает специфическое лечебное действие при ее гиперфункции. Подобно другим антитиреоидным веществам, понижает основной обмен.

Способы применения и дозы. Принимают внутрь, после еды: при легких и средних формах тиреотоксикоза — по 5 мг, при тяжелой форме — по 10 мг 3–4 раза в день. После наступления ремиссии (через 3–6 недель) суточную дозу уменьшают через каждые 5–10 дней на 5–10 мг и постепенно подбирают минимальные поддерживающие дозы (5 мг 1 раз в день, через день или 1 раз в 3 дня) до получения стойкого терапевтического эффекта.

При слишком раннем прекращении лечения возможен рецидив заболевания.

Максимальные дозы для взрослых: разовая — 10 мг, суточная — 40 мг.

Побочные эффекты.

Препарат в терапевтических дозах обычно хорошо переносится. Однако в отдельных случаях может развиться лейкопения (снижение количества лейкоцитов в крови), поэтому раз в неделю необходимо делать клинический анализ крови.

Возможны также:

♦ тошнота, рвота;

♦ нарушения функции печени;

♦ зобогенный эффект;

♦ медикаментозный гипотиреоз;

♦ кожная сыпь;

♦ боли в суставах.

При возникновении побочных явлений уменьшают дозу или прекращают прием препарата.

У больных, получающих мерказолил при подготовке к хирургическому вмешательству, повышается опасность кровотечения во время операции, поэтому, как только достигается ремиссия или значительное улучшение состояния больного, мерказолил отменяют, назначают препараты йода; операцию производят спустя 2–3 недели.

Противопоказания.

♦ Гипотиреоз, выраженное снижение количества лейкоцитов и гранулоцитов в крови, узловые формы зоба (за исключением случаев тяжелого прогрессирующего течения заболевания, при котором временно исключена возможность операции).

♦ При беременности и во время лактации препарат применять нельзя.

Взаимодействие с другими лекарствами. Не следует сочетать прием мерказолила с препаратами, которые могут вызвать снижение количества лейкоцитов в крови (сульфаниламиды и др.).

Лечение радиоактивным йодом

Лечение радиоактивным йодом при диффузном токсическом зобе показано больным старше 40 лет (вышедшим из детородного возраста), поскольку пока не ясно, как такое лечение может сказаться на потомстве. Дозу радиоактивного йода подобрать трудно, реакцию щитовидной железы предсказать невозможно. Тем не менее известно, что если вводят количество I131, достаточное для нормализации функции щитовидной железы, то примерно в 25 % случаев через несколько месяцев развивается гипотиреоз. Далее на протяжении 20 лет и больше эта частота возрастает с каждым годом. Однако если вводить меньшую дозу, то велика вероятность рецидивов гипертиреоза.

Питание при гипертиреозе

Основный обмен при тиреотоксикозе значительно повышен, а значит, имеет место повышенный расход энергии, что может привести к потере массы тела. Поэтому при тиреотоксикозе необходимо высококалорийное питание.

В предыдущие годы считалось, что значительное сокращение белка в диете приводит к уменьшению синтеза тиреоидных гормонов. В настоящее время это мнение пересмотрено: теперь доказано, что ограничение белка в диете приводит к использованию организмом собственных белков. При этом сильно пострадают структура и функция мышц и может развиться так называемая тиреогенная миопатия. Это усугубляет дефицит массы тела и нарушает обмен веществ, особенно белковый.

В настоящее время общепризнано, что диета больных с тиреотоксикозом должна содержать даже повышенное количество белков, а калорийность пищи должна быть увеличена на 20–30 % по сравнению с физиологической нормой. Содержание белков, жиров и углеводов должно быть сбалансировано.

В рационе мужчин должно содержаться в среднем 100 г белка, при этом 55 % — животного; жира — 100–110 г (25 % растительного), углеводов — 400–450 г (из них 100 г сахара). Калорийность — 3000–3200 ккал.

В рационе женщины должно содержаться: белков — 85–90 г, жиров — 90–100 г, углеводов — 360–400 г. Калорийность — 2700–3000 ккал.

Белки должны быть легкоусвояемыми, преимущественно источником их должны быть молочные продукты. Молочные продукты являются также и поставщиком хорошо усвояемых жиров и кальция, потребность в котором повышена у больных с тиреотоксикозом.

Указанные нормы носят рекомендательный, ориентировочный характер и могут варьировать в зависимости от потери массы тела.

Очень важно при тиреотоксикозе содержание витаминов в рационе, поскольку потребность организма в них заметно повышена. Помимо продуктов, богатых витаминами (печень, овощи, фрукты), необходимо принимать и витаминные препараты.

То же можно сказать и о минеральных солях. Причем больным с тиреотоксикозом рекомендуется получать повышенное количество йода, для подавления активности гормонов щитовидной железы. Поэтому в диету включают продукты, богатые йодом: рыбу морскую, морскую капусту и другие морепродукты.

Что касается ограничений, то при тиреотоксикозе не следует употреблять в большом количестве продукты и блюда, возбуждающие сердечно-сосудистую и центральную нервную системы, — крепкий чай, кофе, пряности, шоколад, а также крепкие мясные и рыбные бульоны. Мясо и рыбу желательно сначала отварить, а потом потушить или поджарить.

Питание должно быть 4–5-разовое. Водный режим не ограничивают.

При тяжелом тиреотоксикозе с нарушениями функции желудочно-кишечного тракта иногда требуется диета, рекомендуемая больным с хроническим гастроэнтеритом. В этом рационе исключаются хлеб ржаной свежий, изделия из сдобного и слоеного теста, крепкие жирные бульоны, молочные супы, щи, борщи, рассольники, окрошки, супы из бобовых и грибов. Исключают также жирные сорта мяса, утиное и гусиное мясо, копчености, консервы, жирную соленую рыбу, острые и соленые сыры, молочные продукты с высокой кислотностью; вареные и жареные яйца — разрешаются только яйца всмятку и паровые натуральные и белковые омлеты. Исключаются перловая и ячневая крупы; из овощей — редис, редька, лук, чеснок, брюква, репа, огурцы, шпинат, пряная зелень, грибы; из фруктов и сладостей — абрикосы, сливы, инжир, финики, ягоды и фрукты с грубой кожицей, мороженое, шоколад и пирожные. Нельзя употреблять острые приправы и острые соусы (горчицу, хрен, перец и т. п.).

Из напитков предпочтение отдается чаю, отварам из шиповника и пшеничных отрубей. Соки допускаются в разбавленном виде, все, кроме виноградного, сливового, абрикосового.

Сливочное масло ограничивают до 10–15 г в день, растительное масло — не более 5 г в блюда. Остальные жиры не рекомендуются.

При выраженном обострении хронического энтерита с сильными поносами используют блюда жидкие, полужидкие, протертые, сваренные на воде или пару. Ограничивают содержание в диете жиров и углеводов. Содержание белков должно быть в пределах физиологической нормы.

Примерное однодневное меню при тиреотоксикозе

2955 ккал

Первый завтрак

Творог с молоком — 50 г

Каша гречневая рассыпчатая — 150 г

Чай — 180 мл

Второй завтрак

Яблоки свежие — 100 г

Обед

Суп рисовый вегетарианский — 400 г

Мясо отварное — 55 г

Компот яблочный — 180 г

Полдник

Отвар шиповника — 180 мл

Сухари белые — 50 г

Ужин

Кнели рыбные — 60 г

Морковное пюре — 200 г.

Каша манная молочная — 200 г

На ночь

Кефир — 180 мл

На весь день

Хлеб белый — 200 г

Хлеб с отрубями — 150 г

Сахар — 50 г

Масло сливочное — 20 г

Примерное меню при тиреотоксикозе с кишечным синдромом

Первый завтрак

Яйца, сваренные всмятку

Каша овсяная молочная

Чай

Второй завтрак

Яблоки свежие или другие фрукты

Обед

Суп крестьянский на мясном бульоне

Плов из отварного мяса

Кисель

Полдник

Отвар из шиповника

Печенье

Ужин

Рыба отварная

Картофельное пюре

Пудинг творожный запеченный

Чай

На ночь

Кисломолочный напиток (кефир и др.)

Несдобная булочка

Узлы щитовидной железы

По некоторым данным, узлы в щитовидной железе имеются примерно у половины взрослого населения, и примерно в 30 % случаев диаметр узлов — 2 см и более.

В некоторых случаях бывает единичный узел, в других — несколько узлов.

Единичный узел чаще всего доброкачественный. Иногда он представляет собой кисту. Доброкачественный узел не представляет опасности для жизни, но иногда могут возникать довольно серьезные проблемы. Одна из них — развитие гипертиреоза, что требует соответствующего лечения (см. выше); другая — давление на горло и затруднение дыхания, если узел крупный. Изредка узел начинает кровоточить и образуется гематома — скопление крови под кожей. Это вызывает боль, а щитовидная железа быстро увеличивается. В этом случае надо немедленно обратиться за медицинской помощью.

Увеличение щитовидной железы за счет множества мелких узлов называется многоузловым зобом. Функция щитовидной железы при этом чаще всего остается нормальной; если же она повышается, то развивается токсический многоузловой зоб, о котором мы говорили выше. Это бывает чаще у пожилых людей.

Практически во всех случаях обнаружения узлов щитовидной железы необходима пункционная биопсия для уточнения природы узла — злокачественный он или доброкачественный.

Воспалительные заболевания щитовидной железы — тиреоидиты

Тиреоидит Хашимото

Одно из весьма распространенных воспалительных заболеваний щитовидной железы — аутоиммунный тиреоидит, или тиреоидит Хашимото, — обусловлено аутоиммунной реакцией, то есть «нападением» иммунной системы на собственные клетки организма, в данном случае — на клетки щитовидной железы. В результате этого развивается ее воспаление.

Причины аутоиммунной реакции не известны, но нередко тиреоидит Хашимото встречается у членов одной семьи, а кроме того, это заболевание довольно часто сочетается с другими эндокринными расстройствами (сахарным диабетом, снижением функции надпочечников или паращитовидных желез) или с другими аутоиммуными заболеваниями (ревматоидным артритом, системной красной волчанкой и др.). Чаще всего болеют женщины в возрасте 30–50 лет (в 8 раз чаще мужчин).

Обычно первый симптом тиреоидита Хашимото — безболезненное увеличение щитовидной железы или чувство распирания в шее, «ком в горле». При ощупывании щитовидная железа безболезненна, по консистенции напоминает резину; иногда выявляются узлы. Чаще всего увеличение щитовидной железы при этом заболевании очень незначительно, но в некоторых случаях зоб развивается довольно большой и может сдавливать голосовые связки и гортань, глотку и др. Тогда появляются такие симптомы как затруднение глотания, кашель, охриплость голоса. Могут быть и боли в шее.

У некоторых больных (примерно 20 %) сразу наблюдается снижение функции щитовидной железы, у других она остается в норме, но со временем гипотиреоз развивается все-таки в большинстве случаев.

Установить диагноз тиреоидита Хашимото и назначить лечение может только эндокринолог. Диагноз основывается на симптомах и результатах специальных анализов крови — на обнаружении антитиреоидных антител в крови.

Специфического лечения этого заболевания не существует: большинство больных вынуждены получать пожизненно заместительную терапию гормонами, чтобы компенсировать прогрессирующий гипотиреоз. Чаще всего применяется синтетический аналог тироксина — левотироксин, или L-тироксин.

Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервена)

Это заболевание представляет собой вирусную инфекцию, при которой поражается щитовидная железа. Болеют в основном люди 30–50 лет, женщины примерно в 5 раз чаще, чем мужчины. Часто болезнь развивается через несколько недель после перенесенного гриппа или ОРВИ.

Однако слова «в основном», «часто» и т. п. тут не очень подходят, потому что вообще-то тиреоидит де Кервена встречается очень редко, так что врач легко может пропустить его.

К тому же симптомы подострого тиреоидита весьма размыты: слабость и утомляемость и боль в шее, отдающая в ухо, нижнюю челюсть, затылок. Развиваются они постепенно, хотя иногда болезнь может начаться остро.

На первых стадиях тиреоидит де Кервена сопровождается слабо выраженным гипертиреозом, который позднее сменяется гипотиреозом, так же мало выраженным.

Лечение подострого тиреоидита сводится к приему аспирина — для уменьшения воспаления и отека. Иногда, в более тяжелых случаях, может потребоваться прием преднизолона. У большинства больных заболевание довольно быстро излечивается, хотя нередко отмечаются рецидивы, очень похожие по симптомам на первое проявление болезни.

После выздоровления функция щитовидной железы восстанавливается.

Послеродовый тиреоидит

Послеродовый, или бессимптомный лимфоцитарный тиреоидит, — состояние, возникающее примерно у каждой десятой роженицы. Щитовидная железа увеличивается; при прощупывании она безболезненна. Несколько недель или месяцев функция ее повышена, затем обычно наступает гипотиреоз.

Несмотря на его большую частоту, послеродовой тиреоидит нередко остается незамеченным, но не потому, что он не сопровождается никакими симптомами — симптомы есть, но они, во-первых, слабо выражены, а во-вторых, их часто относят к нормальным проявлениям послеродового периода.

В большинстве случаев тиреоидит проходит через несколько месяцев без лечения, но у 5–7 % женщин через 1–3 года после родов развивается хронический гипотиреоз. В таких случаях, как правило, назначаются гормональные препараты.

Рак щитовидной железы

Диагноз «рак» все еще воспринимается как приговор, не подлежащий обжалованию, однако это скорее «приверженность традиции». Для начала нелишне напомнить, что рак — это «убийца № 2», тогда как первое место принадлежит сердечно-сосудистым заболеваниям. Кроме того, в последние десятилетия медицина и, особенно, фармакология достигли таких успехов, что зачастую, особенно при раннем обнаружении опухоли, можно полностью вылечить человека.

Утешительная статистика

Каковы же средства, предлагаемые научной медициной для лечения рака?

Прежде всего, это хирургическая операция — самое древнее и самое проверенное средство. Успех его во многом зависит и от вида, и от стадии злокачественной опухоли. Так, на ранних стадиях излечиваются хирургическим путем: злокачественные опухоли яичников — более чем в 60 % случаев, матки — более чем в 70 %, гортани — примерно в 75 %, молочной железы, мочевого пузыря, предстательной железы, толстой кишки — более чем в 80 %, шейки матки — более чем в 90 % случаев.

Второй метод лечения злокачественных опухолей — лучевая терапия. Действие ее основано на том, что радиоактивное излучение в первую очередь разрушает те клетки, которые быстро делятся. А в этом отношении раковые клетки не знают себе равных. Правда, при лучевой терапии повреждаются и нормальные ткани, клетки которых быстро делятся, так сказать, «на законных основаниях»: кожа и волосяные фолликулы, слизистая оболочка кишечника, костный мозг, половые железы (яички у мужчин, яичники у женщин). Степень повреждения нормальных тканей зависит от зоны лучевой терапии (то есть от величины опухоли) и ее близости к этим тканям.

Посредством лучевой терапии излечиваются: злокачественные опухоли яичка — более чем в 80 % случаев, шейки матки — примерно в 60 %, предстательной железы — в 70–80 %. Хороший эффект дает лучевая терапия при лечении онкологических заболеваний системы крови (лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы и др.) — в 60–90 % случаев в зависимости от вида опухоли.

Третий метод лечения — химиотерапия. В настоящее время время применяются следующие группы препаратов: алкилирующие средства, антиметаболиты, растительные алкалоиды, противоопухолевые антибиотики, ферменты, гормоны, модификаторы биологического ответа. Эти вещества либо тем или иным способом нарушают способность раковых клеток к делению, либо подавляют их рост, либо воздействуют на вещества, в которых раковые клетки нуждаются. (Например, женские гормоны — эстрогены — противодействуют мужским гормонам — андрогенам, которые принимают непосредственное участие в развитии злокачественной опухоли предстательной железы.)

К сожалению, такого лекарства, которое бы разрушало только раковые клетки и не вредило бы здоровым, пока не существует, и все химиотерапевтические средства обладают нежелательными, а иногда и опасными побочными эффектами.

Часто в лечении злокачественных опухолей применяется комбинированная терапия. Так, для уменьшения размеров опухоли перед операцией может быть проведен курс лучевой или химиотерапии. Сочетание лучевой и химиотерапии эффективно при лечении рака прямой кишки, злокачественных опухолей головы и шеи. В большинстве случаев с помощью комбинированной терапии удается значительно облегчить состояние больного, часто — приостановить прогрессирование заболевания и продлить жизнь. А ведь каждый «дополнительный» год (если не месяц!) может подарить человеку новую надежду. В современной медицине постоянно разрабатываются новые подходы и новые лекарства для лечения рака, подбираются оптимальные дозировки и сочетания уже известных средств, совершенствуются методики хирургических операций и пр.

Виды рака щитовидной железы

Что касается рака щитовидной железы, то его всегда относили к «не слишком злокачественным» опухолям. При своевременном и правильном лечении он не сказывается на продолжительности жизни.

Однако именно своевременное лечение было и остается самой большой проблемой, когда речь идет об онкологических заболеваниях. Всем известно, что они, как правило, долгое время не дают никаких симптомов, и рак щитовидной железы не исключение: единственным его проявлением бывает небольшая припухлость на шее. В этом случае необходимо сделать сканирование щитовидной железы с использованием радиоактивного йода или технеция-99m для выявления узлов в железе или оценки функционального состояния одиночного узла («горячий» он или «холодный»). Это особенно актуально для тех, у кого имеются факторы риска рака щитовидной железы, к которым, в частности, относится облучение головы, шеи или грудной клетки в прошлом.

Рак щитовидной железы может быть четырех типов:

♦ папиллярный;

♦ фолликулярный;

♦ медуллярный (со́лидный, с амилоидной струмой);

♦ анапластический.

Часто встречается смешанный — папиллярно-фолликулярный — рак; наиболее редкая форма — анапластический рак.

Еще несколько десятков лет назад облучение головы, шеи и верхней части грудной клетки проводили не только для лечения таких тяжелых заболеваний, как, например, болезнь Ходжкина, но и по довольно-таки «пустяковым» поводам. В частности, лучевую терапию назначали при рецидивирующем тонзиллите, аденоидите, дерматомикозе и даже при угрях.

С тех пор стало известно, что получение в детстве даже относительно малых доз радиации повышает риск опухолей (и доброкачественных, и злокачественных) щитовидной железы. Повышенный риск сохраняется в течение 30–40 лет, хотя в большинстве случаев опухоль развивается примерно через 5 лет после облучения, и в подавляющем большинстве эти опухоли доброкачественные. Однако примерно у 7 % облученных в детстве развивается рак щитовидной железы, чаще всего — папиллярный, фолликулярный или смешанный — фолликулярно-папиллярный.

Папиллярный рак

К этому типу относится 60–70 % всех злокачественных новообразований щитовидной железы. У женщин он диагностируется в 2–3 раза чаще, чем у мужчин, и чаще у молодых людей, чем у пожилых (но у пожилых он протекает более злокачественно). Нередко он связан с облучением в анамнезе по какому-то другому поводу.

Если опухоль небольшая (меньше 1,5 см), то лечение заключается в хирургическом удалении пораженной доли железы и перешейка. После этого назначают гормональную терапию тиреоидными гормонами для подавления роста возможных микроскопических остатков папиллярного рака. Почти во всех случаях хирургическое лечение дает хороший эффект; рецидивы крайне редки.

Если опухоль крупная (больше 1,5 см) и распространяется на большие области железы (на обе доли), то удаляют всю железу. После операции вводят радиоактивный йод, чтобы разрушить остатки тиреоидной ткани. В дальнейшем необходима пожизненная гормональная терапия L-тироксином. Суточная доза в среднем составляет 100–150 мкг.

Фолликулярный рак

На долю этой формы приходится около 15 % всех случаев рака щитовидной железы. Чаще он обнаруживается у пожилых людей, у женщин чаще, чем у мужчин. У большинства больных было облучение в анамнезе. Фолликулярный рак протекает более злокачественно, чем папиллярный, и может давать метастазы.

Независимо от размеров опухоли, требуется радикальное хирургическое вмешательство: удаление практически всей щитовидной железы. После этого назначают радиоактивный йод, чтобы разрушить остатки тиреоидной ткани, а также воздействовать на метастазы. Такие больные тоже получают пожизненно гормональную терапию.

Анапластический рак

Эта форма составляет не более 10 % всех случаев рака щитовидной железы и встречается в основном у пожилых людей, у женщин несколько чаще, чем у мужчин. Опухоль растет очень быстро, обычно она хороша заметна. Анапластический рак быстро прогрессирует, и прогноз при нем неблагоприятный. Хотя химиотерапия и лучевая терапия до и после операции иногда бывают успешны.

Медуллярный рак

При этой форме рака щитовидная железа вырабатывает слишком много кальцитонина, так как клетки медуллярной опухоли гормонально-активны. Они могут вырабатывать и другие гормоны, поэтому медуллярный рак нередко проявляется весьма необычными симптомами. Кроме того, ему могут сопутствовать другие типы злокачественных опухолей эндокринной системы. Это называется синдромом множественной эндокринной неоплазии.

Медуллярный рак метастазирует через лимфатическую систему в лимфатические узлы, а через кровь — в печень, легкие, кости. Единственный метод лечения этой формы рака — тотальное удаление щитовидной железы. Прогноз более благоприятен для тех больных, у которых медуллярный рак щитовидной железы является частью синдрома множественной эндокринной неоплазии, чем для тех, у кого он возник изолированно.

Нередко медуллярный рак носит семейный характер, поэтому если кому-то поставлен такой диагноз, близкие родственники должны пройти специальное генетическое обследование. Патологический ген, ответственный за это заболевание, обнаруживается в клетках крови. При отрицательном результате этой пробы вероятность развития медуллярного рака практически равна нулю; при положительном — почти 100 %. Таким пациентам рекомендуется незамедлительная хирургическая операция по удалению щитовидной железы, еще до того, как повысится уровень кальцитонина в крови и появятся какие-либо симптомы. Чем раньше начато лечение, тем благоприятнее прогноз.

Синдром множественной эндокринной неоплазии

Это редкое наследственное заболевание, характеризующееся тем, что в нескольких эндокринных железах образуются доброкачественные или злокачественные опухоли. Причем опухоли могут появиться на первом году жизни, а могут — после 70 лет. Все проявления этого заболевания обусловлены избытком тех или иных гормонов, вырабатываемых опухолями.

Множественную эндокринную неоплазию условно подразделяют на три типа — I, IIA и IIБ. Иногда наблюдаются смешанные или перекрестные типы.

Неоплазия I типа

При этом типе множественной эндокринной неоплазии развиваются опухоли паращитовидных желез, поджелудочной железы и гипофиза. Это может происходить одновременно или изолированно.

Практически во всех случаях имеются опухоли паращитовидных желез, вырабатывающие избыток паратгормона. Такое состояние называется гиперпаратиреоз и обычно приводит к повышению уровня кальция в крови, что в свою очередь может способствовать формированию камней в почках.

Обычно при неоплазии I типа развиваются также опухоли островковых клеток поджелудочной железы — инсуломы, и почти в половине случаев эти опухоли вырабатывают инсулин. Это приводит к повышению содержания инсулина в крови — гиперинсулинемии — и, как следствие, к гипогликемии — снижению уровня сахара в крови.

Гипогликемия

Гипогликемия — это частое осложнение инсулинотерапии при сахарном диабете 1 типа (инсулинзависимом) — состояние, при котором в крови резко снижается уровень глюкозы (менее 2,5 ммоль/л). При этом появляются такие симптомы как чувство голода, потливость, сильная дрожь, сердцебиение; кожа влажная на ощупь, холодная, бледная. Весьма характерны поведенческие расстройства: немотивированные слезы или смех, грубость, упрямство; иногда люди начинают путать слова и слоги, им трудно говорить, писать, считать. Могут появиться нарушения зрения — пятна или «мушки» перед глазами; потеря ориентации. Чтобы справиться с этим состоянием, достаточно съесть 5–6 кусочков сахара или выпить несколько глотков сладкого сока, чая с сахаром, лимонада. Эти продукты содержат легкоусвояемые углеводы, которые быстро всасываются, поэтому состояние гипогликемия проходит обычно через 10–15 минут.

Более половины инсулом вырабатывают, кроме того, гастрин — вещество, повышающее кислотность желудочного сока и в норме синтезируемое в желудке. Поэтому у таких больных развиваются язвы, соответственно с клиникой язвы желудка: боли в верхней части живота, «кислая» отрыжка, сезонные обострения и т. д., включая желудочные кровотечения и такие опасные осложнения как прободение язвы. Нередкие симптомы поражения поджелудочной железы — это поносы и жирный зловонный стул.

Инсуломы примерно в 2/3 случаев — доброкачественные. Злокачественные инсуломы прогрессируют медленнее, чем другие виды рака поджелудочной железы, но так же, как и любые злокачественые опухоли, могут метастазировать в другие органы.

Опухоли гипофиза при неоплазии I типа развиваются примерно в 2/3 случаев, и в каждом четвертом случае такая опухоль вырабатывает гормон пролактин. Это приводит к нарушениям менструального цикла у женщин и к импотенции у мужчин. Около 25 % опухолей гипофиза вырабатывают гормон роста, что приводит к развитию акромегалии. Очень редко опухоли гипофиза вырабатывают адренокортикотропный гормон, вследствие чего развивается синдром Кушинга. И примерно четверть опухолей не вырабатывает никаких гормонов.

Иногда при неоплазии I типа развиваются также опухоли надпочечников и щитовидной железы, но в подавляющем большинстве случаев они незлокачественные, как и образующиеся у таких больных липомы — подкожные жировики.

Неоплазия IIА типа

При этом типе множественной эндокринной неоплазии развиваются медуллярный рак щитовидной железы и феохромоцитома (опухоль надпочечников, чаще доброкачественная). Рак щитовидной железы бывает практически во всех случаях неоплазии IIА типа, феохромоцитомы — примерно у половины больных. Феохромоцитома, как правило, проявляется в повышении артериального давления. Давление может повышаться довольно значительно, но не постоянно, а периодически.

Примерно в 25 % случаев неоплазии IIА типа повышается функция паращитовидных желез, и с такой же частотой бывает увеличение паращитовидных желез, но без повышенной секреции паратгормона. Избыток паратгормона приводит к увеличению уровня кальция в крови, а это, в свою очередь, к образованию камней в почках и иногда к почечной недостаточности.

Неоплазия IIБ типа

Для этого типа множественной эндокринной неоплазии характерны медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома и невромы — опухоли тканей вокруг нервов.

Медуллярный рак щитовидной железы может развиваться в раннем детстве. Прогрессирует и метастазирует он быстрее, чем при неоплазии IIА типа.

Невромы развиваются почти во всех случаях, располагаются, как правило, на слизистых оболочках и выглядят как блестящие узелки (в полости рта, вокруг губ, на веках). Невромы в слизистой оболочке кишечника предположительно являются причиной расширения и удлинения толстой кишки (это называется мегаколон), а также нарушения функции желудочно-кишечного тракта (поносы или запоры).

У больных с неоплазией IIБ типа часто отмечаются заболевания позвоночника (в частности сколиоз), деформации костей стоп и бедренных костей, слабость суставов. У многих больных характерный внешний вид: длинные руки и ноги.

* * *

Лечение множественных эндокринных неоплазий сводится к лечению конкретных опухолей и коррекции гормонального баланса.

Хирургические операции на щитовидной железе

Показания к операции

Итак, хирургическое удаление щитовидной железы может потребоваться по следующим причинам:

♦ злокачественная опухоль щитовидной железы;

♦ неэффективность лекарственной терапии при гипертиреозе;

♦ очень большой зоб, затрудняющий глотание и дыхание;

♦ внутреннее кровотечение из щитовидной железы.

При гипертиреозе операция в основном показана молодым людям, а также при очень большом зобе либо при аллергических реакциях на лекарства.

Объем хирургического вмешательства

Объем оперативного вмешательства может быть разным, это зависит от показаний к операции:

♦ удаление всей железы — тотальная тиреоидэктомия;

♦ удаление примерно 2/3 железы — субтотальная резекция;

♦ удаление единичного узла или одной доли (половины) щитовидной железы.

Тотальная тиреоидэктомия чаще всего делается по поводу рака, иногда — по поводу очень большого многоузлового зоба.

При диффузном токсическом зобе, как правило, ограничиваются субтотальной резекцией щитовидной железы.

Пожизненная гормональная терапия тироксином требуется во всех случаях, когда было удалено более двух третей щитовидной железы.

Операция на щитовидной железе обычно продолжается 1–3 часа. После операции остается шов длиной 10–15 см, по ходу кожной складки на шее. Поэтому примерно через год рубец будет уже малозаметным.

За несколько дней до операции делают контрольные анализы для оценки функции щитовидной железы. До операции необходимо устранить явления тиреотоксикоза.

Возможные осложнения операции

К сожалению, любое хирургическое вмешательство сопряжено с некоторыми рисками. С одной стороны, это осложнения, общие для всех операций, с другой — специфические осложнения, характерные для данного вида хирургического вмешательства (в данном случае — операции на щитовидной железе).

К общим относятся такие осложнения как местное кровотечение, развитие инфекции в ране, а также образование тромбов в венах ног и послеоперационная пневмония. Кроме того, существует риск, связанный с общим наркозом, но он очень мал.

К специфическим же осложнениям операции на щитовидной железе можно отнести следующие.

Головная боль. Отмечается у многих больных в течение 2–3 недель после операции. Головные боли связаны главным образом с тем, что во время операции на щитовидной железе голова сильно запрокинута и оказывается сильное давление на затылок. В большинстве случаев обезболивающие средства помогают справиться с головной болью.

Затруднение глотания; тугоподвижность шеи. Эти ощущения обусловлены отеком шеи, со временем они проходят, но у некоторых больных могут сохраняться в течение года после операции.

Изменение голоса. Это наиболее распространенное и специфическое осложнение, которое может произойти по одной из двух причин.

1. Щитовидная железа расположена так, что очень близко к ней находятся голосовые связки. Мышцы гортани после операции становятся менее эластичными, а кроме того, в процессе операции может быть задет наружный гортанный нерв, управляющий тонусом этих мышц. Поэтому на некоторое время — обычно несколько месяцев — у человека уменьшается (иногда значительно) «сила» голоса.

2. Во время операции может быть поврежден возвратный нерв гортани — «главный» нерв, иннервирующий гортань и в частности голосовые связки. Вследствие этого повреждения голос становится хриплым, грубым. В подавляющем большинстве случаев это временное явление — голос восстанавливается в течение примерно полугода. Однако изредка оказывается, что возвратный нерв пересечен полностью, и тогда изменение голоса будет необратимым.

Осложнения, связанные с изменением голоса, имеют особенно неприятные последствия для людей определенных профессий, но, повторим, в большинстве случаев эти осложнения носят временный характер.

Повреждение паращитовидных желез. Паращитовидные железы — четыре очень мелких железы, расположенные чуть ли не «вплотную» к щитовидной железе, поэтому во время операции их очень легко задеть. Гормон паращитовидных желез — паратгормон — регулирует обмен кальция и магния, поддерживая их оптимальные концентрации в крови. При недостаточной выработке этого гормона в связи с повреждением паращитовидных желез содержание кальция и магния в крови снижается, что приводит к таким симптомам как, например, спазмы и онемение рук, ощущение онемения вокруг рта. Если повреждение паращитовидных желез незначительное и обратимое (а так и бывает в большинстве случаев), то через несколько дней работа их восстанавливается, а до этих пор больным назначают препараты кальция и магния и витамин Д. Если же повреждение необратимо, то эти препараты придется в дальнейшем принимать пожизненно.

Это важно!

Человек, страдающий каким-либо заболеванием щитовидной железы, должен обязательно предупреждать об этом врача при обращении по поводу какого-либо другого заболевания! Особенно это актуально в тех случаях, когда предстоит хирургическая операция (по какому бы то ни было поводу). До операции совершенно необходимо нормализовать функцию щитовидной железы.

Заболевания щитовидной железы и беременность

Нарушения функции щитовидной железы широко распространены во время беременности. Высокое содержание гормонов щитовидной железы во время беременности, как правило, вызывается базедовой болезнью (тиреотоксикозом, или тиреоидитом). При базедовой болезни образуются антитела, которые стимулируют щитовидную железу, и она начинает вырабатывать слишком много гормонов. Эти антитела могут проникать через плаценту и усиливать активность щитовидной железы плода, вызывая у него учащение сердечных сокращений (более 160 ударов в минуту) и замедление роста. Иногда при базедовой болезни синтезируются антитела, которые блокируют выработку гормона щитовидной железы. Эти антитела могут проникать через плаценту и подавлять синтез гормонов щитовидной железы у плода (гипотиреоз), что вызывает задержку умственного развития (кретинизм).

Применяется несколько методов лечения тиреотоксикоза. Обычно беременной женщине назначают самую низкую из возможных дозу пропилтиоурацила. В процессе лечения проводят тщательное наблюдение, поскольку этот препарат проникает через плаценту и может подавлять выработку гормонов щитовидной железы у плода. Часто в последние 3 месяца беременности тиреотоксикоз проявляется слабее, поэтому прием пропилтиоурацила может быть уменьшен или вообще отменен. Хирург может удалить щитовидную железу (сделать тиреоидэктомию) во втором триместре (на 4–6-й месяцах беременности) при непереносимости антитиреоидных препаратов и значительном увеличении железы, сопровождающимся сдавлением трахеи. Женщине следует начать прием препаратов гормонов щитовидной железы через 24 часа после операции и продолжать его в течение всей жизни. Эти препараты заменяют гормоны, которые в норме вырабатывает щитовидная железа, и поэтому не вызывают никаких нарушений у плода.

Воспаление щитовидной железы (тиреоидит) сопровождается болезненной припухлостью шеи. Во время беременности временное увеличение содержания гормонов щитовидной железы вызывает преходящие симптомы, которые обычно не требуют лечения. В первые несколько недель после родов может остро развиваться безболезненная форма тиреоидита с временным увеличением выработки гормонов щитовидной железы. Это состояние может сохраняться или усугубляться, иногда с краткими повторяющимися усилениями выработки гормонов щитовидной железы.

Снижение содержания гормона щитовидной железы во время беременности происходит по двум основным причинам — из-за тиреоидита Хашимото, который вызывается продукцией антител, блокирующих выработку гормонов щитовидной железы, и предшествующего лечения тиреотоксикоза. Часто тиреоидит Хашимото слабее проявляется во время беременности. Женщине с низким содержанием гормонов щитовидной железы в крови назначают таблетированные препараты для восполнения их недостатка. После нескольких недель лечения проводят анализ крови, чтобы определить содержание гормонов щитовидной железы и, если необходимо, уточнить дозировку. Регулирование дозы может быть необходимо и позднее в ходе беременности.

В 4–7 % случаев наблюдается нарушение функции щитовидной железы в первые 6 месяцев после родоразрешения. Особенно вероятны такие нарушения у женщин, в семье которых отмечены заболевания щитовидной железы или сахарный диабет, а также у тех, кто уже имеет заболевания щитовидной железы, например ее увеличение (зоб) или тиреоидит Хашимото. Снижение или повышение содержания гормонов щитовидной железы после беременности обычно временное явление, но может требовать лечения.

ВНИМАНИЕ! Радиоактивный йод, принимаемый беременной женщиной для лечения повышенной активности щитовидной железы (гипертиреоза), может проникать через плаценту и поражать щитовидную железу плода или вызывать тяжелое снижение ее функции (гипотиреоз щитовидной железы). Пропилтиоурацил и метилмазол — лекарства, также используемые для лечения гипертиреоза, — могут приводить к увеличению щитовидной железы плода; когда необходимо, обычно используется пропилтиоурацил, поскольку он лучше переносится как женщиной, так и плодом.

Нетрадиционные методы в лечении заболеваний щитовидной железы

Сразу предупредим: нетрадиционная медицина ни в каких случаях не может заменить «традиционную» — то есть научную — при заболеваниях щитовидной железы, особенно при таких серьезных диагнозах, как, например, диффузный токсический зоб или рак щитовидной железы. Нетрадиционные методы могут быть только некоторым подспорьем, дополнением к лечению, назначенному врачом-эндокринологом. При том что и они должны назначаться специалистами, обязательно имеющими медицинское образование. Исключением является психотерапия — ею, естественно, должен заниматься психотерапевт, который может и не иметь медицинского образования. Именно с «психологии щитовидной железы» мы и начнем.

Психотерапия

Что может сделать психотерапия для человека, страдающего каким-либо физическим, и подчас тяжелым, заболеванием?

Уже довольно давно в нашу жизнь прочно вошло понятие «психосоматика». Не только психологи, но и врачи склонны считать, что такие разные, на первый взгляд, болезни, как бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, неспецифический полиартрит, язвенный колит, многие заболевания кожи, аллергические реакции, — относятся к так называемым психосоматическим заболеваниям и расстройствам (от греч. psyche — «душа» и soma — «тело»). Правда, термин этот весьма неопределенный. Употребляя его, обычно хотят описать физические заболевания, развитие которых связано с психическими факторами. Но как именно связано, что является здесь причиной, а что — следствием — это, так сказать, каждый понимает по-своему. Медики склонны считать, что это соматические, то есть физические состояния приводят ко всевозможным психологическим проблемам; психологи придерживаются прямо противоположного мнения. Тем не менее представление о предрасположенности определенных типов личности к тем или иным болезням всегда присутствовало в медицинском мышлении. Еще в то время, когда медицина основывалась исключительно на клиническом опыте, внимательные врачи отмечали распространенность определенных болезней у лиц с определенным физическим или психическим складом. Например, худой высокий человек с впалой грудью скорее заболеет туберкулезом, чем полный и коренастый, и что последний больше склонен к внутримозговому кровоизлиянию. Наряду с такого рода корреляциями между болезнью и строением тела обнаруживаются корреляции между чертами личности и определенными болезнями. Психологи и психотерапевты занимаются именно этими взаимосвязями и подходят к заболеванию, так сказать, с другой стороны, чем медики. Это ни в коем случае не заменяет лекарственных и прочих разработанных медициной методов лечения; и все-таки психотерапия иногда приводит к потрясающим результатам. Непременное условие здесь — чтобы ее проводил опытный и даже, не побоимся этого слова, талантливый психотерапевт, поэтому мы не будет здесь описывать конкретных психотерапевтических методов. Мы только приведем краткие описания типов личности, которые, как установили психологи, склонны к заболеваниям щитовидной железы. Если вы согласитесь с этими описаниями, если вы увидите эту взаимосвязь — между болезнью тела и определенными проблемами души, — то тем самым уже сделаете первый шаг на пути к выздоровлению.

Гипотиреоз

Для больных с гипотиреозом характерны отсутствие заинтересованности и полная безынициативность в повседневной деятельности — на работе, в школе, в ведении домашнего хозяйства. Отсутствие заинтересованности распространяется также и на социальную активность. В большинстве случаев гипотиреоз может развиваться после того, как человек отказывается от достижения желаемой цели, оставляет надежду и подчиняет свою жизнь неприятному распорядку, к которому он чувствует внутреннее отвращение.

Эту психологическую ситуацию можно сравнить с эмоциональной «сидячей забастовкой». Когда человек почему-либо не может проявлять свои подлинные наклонности и удовлетворить свои подлинные потребности, когда он вынужден заниматься скучной деятельностью вопреки собственному желанию, у него развивается собственная форма протеста. Такое эмоциональное состояние часто сопровождается агрессивными фантазиями, в которых эти люди позволяют себе осуществлять свои желания, а «в жизни» — отказываются от любых усилий и амбиций.

Вот некоторые специфические психологические факторы, которые прослеживаются при гипотиреозе.

♦ Отсутствие надежды на достижение какой-либо желаемой цели; бесплодная борьба против непреодолимых препятствий.

♦ Отсутствие подлинных побуждений. Деятельность, особенно однообразная, которая выполняется в первую очередь под воздействием внешнего давления или вследствие самопринуждения, но не на основе реального интереса.

♦ В ряде случаев под воздействием длительной фрустрации возникает компенсаторная агрессивность, которая приводит к тревожности. В дальнейшем это способствует регрессивному уходу от деятельности.

Гипертиреоз

Гипертиреоз часто развивается вслед за сильными переживаниями и острыми жизненными трудностями, при наличии конституциональной предрасположенности и соответствующих внутрисемейных отношений в раннем детстве больного. Смерть близких, несчастные случаи, переживания потери могут служить пусковыми моментами или вызывать рецидив уже стабилизированного гипертиреоза.

Среди психотравмирующих ситуаций, приводящих к заболеванию, на первом месте стоят переживания тяжелого горя, страха, испуга. Эти эмоции, будучи вполне адекватными переживаемым событиям, тем не менее неадекватно сохраняются. В нервной системе остаются поломка и реакция, которая, неправильно перерабатываясь, перерастает в устойчивую патологию.

В тех случаях, когда провоцирующие или усиливающие заболевание события явно отсутствуют, тщательно собранный анамнез почти всегда позволяет увидеть, что больные постоянно находятся в трудной, напряженной жизненной ситуации.

Как отличительную психологическую особенность данных больных большинство авторов отмечают повышенную потребность в стимуляции. У больных с гипертиреозом обнаруживают готовность постоянно перевыполнять задания. Существует гипотеза о том, что в детстве этих больных принуждали к тому уровню самостоятельности, справиться с которым они еще не были готовы. Это могли быть такие ситуации, как ранняя утрата матери, развод или ссоры родителей, преждевременное участие детей в родительских конфликтах или в воспитании младших братьев и сестер. Больной с гипертиреозом достоверно чаще является старшим из нескольких детей. Эти больные производят впечатление зрелых личностей, но эта зрелость не всем ситуациям адекватна и лишь с трудом скрывает слабость и страх, страх перед половой жизнью взрослых, перед расставанием или собственной ответственностью, или вообще перед необходимостью выжить. Их фантазии заполнены умиранием и смертью.

Стремление к социальному успеху, труду и ответственности у таких людей выполняет, по-видимому, функцию самоуспокоения. У большинства в течение всей жизни отмечается стремление безусловно выдвинуться, с доводящим до изнеможения обязательством социального успеха и труда.

В детстве эти больные испытывали необыкновенную привязанность к матери и зависимость от нее, поэтому они никак не могли переносить ни малейшей угрозы тому, что она всегда будет их любить. Часто эти люди в детстве страдали от недостаточной заботы из-за экономического положения семьи, разводов, смерти кого-то из близких или наличия множества братьев и сестер. Упорная угроза благополучию в раннем детстве приводит к преждевременным и безуспешным попыткам идентифицировать себя со взрослым объектом. Она также обусловливает ранний стресс и перегрузку эндокринной системы и дальнейшую фрустрацию детской жажды зависимости. Из-за этой неудачи больной постоянно стремится к преждевременному самоутверждению и старается превзойти других, в ущерб развитию внимания и чувств. Ему приходится строить защиту против повторения непереносимых ощущений изоляции и отвергания, которые выпали на его долю в детстве. Если эти механизмы ломаются, у генетически предрасположенного субъекта может развиться тиреотоксикоз.

Как и при некоторых других психосоматических заболеваниях, остается нерешенным вопрос: почему больные реагируют на высокие требования жизни не регрессом и пассивным уходом, а, наоборот, таким форсированием усилий.

Фитотерапия

Фитотерапия при гипотиреозе

При гипотиреозе рекомендуется регулярный прием адаптогенов (настойки женьшеня, элеутерококка, лимонника и др.) для стимуляции обменных процессов, а также сборов лекарственных растений, благотворно влияющих на функцию щитовидной железы. Перед приготовлением сбора следует равномерно измельчить его компоненты. Большинство сборов готовят и принимают так: 2–3 ст. л. смеси насыпают в термос и заливают ½ л крутого кипятка. Утром процеживают и пьют настой в три приема за 30 минут до еды. Можно готовить настой на два-три дня и хранить в холодильнике. Количество компонентов сборов указано в весовых частях.

Сбор 1

Трава дрока красильного — 6

Трава зверобоя — 1

Плоды можжевельника — 4

Трава полыни горькой — 1

Трава мяты лимонной — 2

Сбор 2

Трава медуницы лекарственной — 6

Цветки липы сердцелистной — 2

Цветки бузины черной — 5

Цветки боярышника колючего — 3

Листья малины лесной — 4

Сбор 3

Цветки ландыша майского — 1

Трава петрушки огородной — 1

Трава дурнишника колючего — 1

Фитотерапия при гипертиреозе

Диагностика и лечение заболеваний щитовидной железы невозможны без участия эндокринолога и без современных методов лечения. Народные средства могут оказать большую помощь при лечении гипертиреоза, но не могут заменить методы современной медицины. Любые дополнительные методы лечения необходимо обсудить с лечащим врачом.

Приготовление и прием лекарственных сборов при гипертиреозе производится по тем же правилам, что и при гипотиреозе. Количество компонентов сборов указано в весовых частях.

Сбор 1

Плоды боярышника кроваво-красного — 3

Трава донника лекарственного — 2

Трава зверобоя продырявленного — 3

Цветки календулы лекарственной — 2

Слоевище ламинарии сахаристой — 4

Трава мелиссы лекарственной — 3

Цветки пижмы обыкновенной — 2

Трава руты пахучей — 3

Побеги туи западной — 2

Соплодия хмеля обыкновенного — 3

Трава шалфея лекарственного — 4

Плоды шиповника коричного — 3

Сбор 2

Трава будры плющевидной — 2

Трава дурнишника колючего — 5

Слоевище ламинарии сахаристой — 5

Трава ландыша майского — 2

Лист мяты перечной — 1

Трава полыни обыкновенной — 2

Плоды рябины черноплодной — 2

Трава сушеницы болотной — 3

Трава тысячелистника обыкновенного — 1

Трава чабреца — 2

Плоды шиповника коричного — 2

Сбор 3

Плоды боярышника кроваво-красного — 2

Корневище валерианы лекарственной — 1

Трава дурнишника колючего — 6

Трава душицы обыкновенной — 2

Слоевище ламинарии сахаристой — 3

Трава мелиссы лекарственной — 2

Трава омелы белой — 2

Трава пустырника пятилопастного — 4

Корневище и побеги спаржи лекарственной — 1

Плоды укропа пахучего — 1

Трава чистотела большого — 2

Плоды шиповника коричного — 3

Сбор 4

Корневище девясила высокого — 1

Трава донника лекарственного — 3

Трава дурнишника колючего — 5

Трава зверобоя продырявленного — 2

Лист земляники лесной — 2

Слоевище ламинарии сахаристой — 3

Трава ландыша майского — 2

Цветки липы сердцевидной — 1

Лист мяты перечной — 1

Лист подорожника большого — 2

Цветки ромашки аптечной — 2

Трава сушеницы болотной — 3

Трава фиалки трехцветной — 1

Плоды шиповника коричного — 3

* * *

При отдельных проявлениях гипертиреоза рекомендуются сборы, сочетающие воздействие на щитовидную железу и на конкретные симптомы.

При нарушениях функции печени, горечи во рту Сбор 5

Лист шелковицы белой — 3

Лист ореха грецкого — 3

Плоды шиповника коричного — 4

Кукурузные рыльца — 3

При нарушениях функции печени и почек Сбор 6

Трава вероники лекарственной — 2

Сухие водоросли фукуса пузырчатого — 2

Трава тысячелистника обыкновенного — 1

Трава горца птичьего (спорыша) — 1

Трава мелиссы лекарственной — 1

Листья малины обыкновенной — 1

Листья ежевики сизой — 1

При астеническом синдроме Сбор 7

Листья березы повислой — 1

Листья ежевики сизой — 1

Листья крапивы двудомной — 1

Трава лапчатки белой — 1

Трава мелиссы лекарственной — 1

(Сбор пьют с 1 ст. л. меда.)

При истощении, общей слабости, снижении иммунитета Сбор 8

Корни одуванчика лекарственного — 4

Корни медуницы лекарственной — 2

Плоды боярышника кроваво-красного — 3

Плоды шиповника коричного — 4

Корни цикория обыкновенного — 3

(При тенденции к повышенному давлению этот сбор лучше не применять!)

При повышенной возбудимости Сбор 9

Корневища и корни синюхи голубой — 4

Трава пустырника обыкновенного — 10

Цветы боярышника колючего — 6

Трава мелиссы лекарственной — 4

Шишки хмеля обыкновенного — 2

Плоды тмина обыкновенного — 1

(Сбор пьют с 1 ст. л. меда.)

При климактерических расстройствах Сбор 10

Сухие водоросли фукуса пузырчатого — 20

Корневища осоки песчаной — 1

Листья щавеля конского — 1

Слоевища мха исландского — 5

Трава душицы обыкновенной — 5

При токсическом зобе и аутоиммунном тиреоидите с повышенной функцией щитовидной железы Сбор 11

Сосновые почки — 10

Зеленые (незрелые) грецкие орехи — 3

250 г измельченной смеси заливают 1,5 л воды и варят 20 мин на медленном огне или водяной бане, добавляют нарезанный лимон, 200 г сахара, 200 г меда и варят еще 10 мин.

Смесь хранят в холодильнике и принимают по 1 ст. л. 3 раза в день до еды.

Сбор 12

Сухие водоросли фукуса пузырчатого — 4

Трава вероники лекарственной — 4

Порошок из семян льна — 12

Цветки календулы лекарственной — 1

Сбор 13

Листья ореха грецкого — 10

Корни одуванчика лекарственного — 3

Морская капуста сушеная — 3

Слоевища мха исландского — 5

Сосновые почки — 3

Трава дымнянки лекарственной — 3

Соцветия бессмертника песчаного — 5

(Сбор пьют с 1 ст. л. меда.)

Сбор 14

Корни солодки голой — 1

Корневища валерианы лекарственной — 1

Листья ореха грецкого — 1

Листья крапивы двудомной — 1

Цветки боярышника обыкновенного — 1

Физические упражнения

Специфической лечебной гимнастики при заболеваниях щитовидной железы не существует, но тем не менее есть упражнение, которое оказывает на нее очень благоприятное воздействие. Это всем известная «березка» — йоговская асана. Она вообще-то уникальна и нормализует работу чуть ли не всех органов и систем, особенно это касается организма женщины. Но для того чтобы достичь такого эффекта, очень важно выполнять эту позу (или упражнение) именно так, как учит система йогов, с учетом мельчайших деталей.

Вытянувшись на спине на полу, поднимите ноги, а затем и туловище, до вертикальной линии, опираясь на затылок, плечи и руки, поддерживая талию.

Вытянитесь как можно более вертикально, не напрягая ноги, а поднимаясь за счет мышц поясницы.

Дышите медленно и только животом, чтобы избежать чрезмерного прилива крови к лицу. Следите за тем, чтобы не сгибать шею: голова должна быть на одной линии с плечами, в противном случае можно повредить шейные позвонки.

Ни в коем случае не изгибайте спину во время поддержания позы.

Чтобы вернуться в исходное положение, согните ноги, приблизив колени к носу, а потом сгибайте спину. Постарайтесь приземляться очень медленно, «укладывая» позвонок за позвонком; голова остается неподвижной. После этого выпрямляйте ноги, опуская их как можно медленнее.

Расслабьтесь и сделайте полный вдох и полный выдох.

Внешнее воздействие этой позы состоит в укреплении одновременно и позвоночника, и области живота.

Она особенно полезна для женщин: благодаря приливу крови к лицу и ускорения ее циркуляции (чему способствует дыхание животом) эта поза — отличное средство против морщин.

Внутренний эффект очень важен: поза полезна при варикозном расширении вен и геморрое (благодаря отливу крови от ног и нижней части живота), при опущении внутренних органов (почек, желудка и др.); она ослабляет давление на внутренние органы (чрезмерное оттого, что мы большую часть времени находимся в положении стоя). Наконец, эта поза регулирует и функцию щитовидной железы.

ВНИМАНИЕ! Поза имеет одно безусловное противопоказание — остеохондроз шейного отдела позвоночника. Ни в коем случае не следует использовать ее при хронических болях в шее или при треморе рук.

Приложение

Рецепты блюд, богатых йодом

Морской гребешок в томатном соусе

55 г морского гребешка, 200 г картофеля, 50 г томатного соуса.

Морской гребешок оттаять в воде или без воды, промыть и отварить в соленой воде в течение 5 минут. Первую воду слить, залить слегка подсоленной водой и варить до готовности.

Мясо морского гребешка нарезать кружочками поперек волокон, залить томатным соусом. Подавать с отварным картофелем.

Тушеные овощи с кальмарами

55 г кальмаров, 200 г капусты, 15 г моркови, 15 г репчатого лука, 10 г растительного масла, 5 г томат-пюре.

Овощи нарезать, положить в латку, посолить, добавить растительное масло и тушить до полуготовности. Затем добавить томат-пюре и нарезанные кубиками консервированные кальмары и тушить еще 5–7 минут.

Котлеты из кальмаров

55 г кальмаров (консервированных или свежезамороженных), 10 г черствого пшеничного хлеба, 5 г репчатого лука, 4 г растительного масла, 10 г воды, соль.

Пропустить через мясорубку кальмары, белый хлеб (предварительно замоченный и отжатый) и лук. Добавить немного воды, посолить. Сформовать котлеты и обжарить без панировки.

Овощи тушеные с мидиями

65 г бланшированных мидий, 120 г белокочанной капусты, 20 г моркови, 10 г репчатого лука, 6 г томат-пасты, 8 г растительного масла, петрушка, соль, сахар по вкусу.

Овощи нарезать кубиками, лук пассеровать. Капусту, морковь, петрушку припустить с небольшим количеством воды в масле, посолить. Все ингредиенты соединить, добавить томат-пасту, сахар, мидии и потушить 10 минут.

Салат из морской капусты

40 г морской капусты, 40 г белокочанной капусты, 20 г соленых огурцов, 20 г зеленого лука, 20 г помидоров, 20 г яблок, 5 г растительного масла, соль.

Белокочанную и морскую капусту мелко нашинковать, посолить, добавить мелко нарезанные остальные овощи и яблоки. Салат заправить растительным маслом.

Салат из морской капусты с кальмарами

2 стакана консервированной морской капусты, 2 кальмара, 1 морковь, 1 головка репчатого лука, 2 столовые ложки растительного масла, 1 чайная ложка уксусной эссенции, петрушка, соль, перец.

Кальмары очистить и варить в подсоленной воде 3–5 минут, затем нарезать соломкой. Морковь и лук мелко нарезать. Все перемешать, добавить морскую капусту, уксусную эссенцию, растительное масло, соль, перец. Поставить в холодильник на несколько часов. Перед подачей на стол посыпать зеленью.

Суп-пюре из пасты «Океан»

32 г пасты «Океан», 30 г пшеничной муки, 10 г репчатого лука, 5 г моркови, 3 г корня петрушки, 15 г сливочного масла, 100 г молока, ¼ яйца.

Лук, морковь, корень петрушки нарезать и пассеровать; добавить горячую воду или бульон (рыбный либо овощной отвар) и припустить. Затем соединить с пастой «Океан», протереть, добавить белый соус и довести до кипения. Развести горячей водой, овощным отваром или рыбным бульоном до консистенции сливок и варить 5–8 минут. Суп заправить яично-молочной смесью (льезоном), добавить сливочное масло.

Паштет из пасты «Океан»

50 г пасты «Океан», 15 г сливочного масла, 5 г растительного масла, 12 г репчатого лука, 7 г зеленого лука, ¼ яйца, 20 г пшеничного хлеба, 30 г яблок, мускатный орех (на кончике ножа).

Размороженную пасту положить в кастрюлю или в сотейник слоем примерно 3 см, добавить немного воды и под крышкой припустить до готовности в течение 10–15 минут. Затем пасту охладить.

Репчатый лук мелко нашинковать и поджарить на растительном масле. Яйцо сварить вкрутую. Слегка подсушенный белый хлеб тонко нарезать и замочить в воде или в молоке. Все подготовленные продукты пропустить через мясорубку. Яблоко очистить от кожуры, натереть на мелкой терке и добавить в смесь; добавить также размягченное сливочное масло и мускатный орех. Полученную массу хорошо перемешать и взбить, выложить на тарелку и украсить зеленым луком. Поставить на холод.

Салат овощной из пасты «Океан»

25 г пасты «Океан», 80 г картофеля, 15 г моркови, 23 г зеленого консервированного горошка, 17 г соленых или свежих огурцов, ¼ яйца, 15 г растительного масла, 7 г зелени, соль.

Картофель и морковь отварить и мелко нарезать. Мелко нашинковать огурцы и сваренное вкрутую яйцо. Все соединить и перемешать с зеленым горошком, пастой «Океан», заправить растительным маслом, посолить, посыпать зеленью.

Салат овощной с пастой «Океан» и яблоками

50 г пасты «Океан», 64 г картофеля, 35 г яблок, 25 г соленых или свежих огурцов, ¼ яйца, 20 г сметаны, зелень, сахар, соль.

Картофель отварить; яйцо сварить вкрутую. Картофель и огурцы мелко нашинковать, яйцо порубить, яблоки натереть на мелкой терке. Все смешать с пастой «Океан», заправить сметаной, добавить сахар, соль, зелень.

Салат овощной с морским гребешком

105 г морских гребешков (мясо), 25 г соленых или свежих огурцов, 30 г картофеля, 23 г яблок, 25 г зеленого лука, 10 г растительного масла, соль.

Замороженный морской гребешок оттаивать в воде при комнатной температуре (2–3 часа), после этого хорошо промыть холодной водой. Затем положить мясо морского гребешка в слабо подсоленную кипящую воду, добавить коренья (морковь, петрушку, сельдерей) и варить 10 минут. Мелко нарезать вареный и охлажденный картофель, яблоки, огурцы и зеленый лук; мясо гребешка нашинковать. Соединить все компоненты, перемешать, заправив растительным маслом.

Салат овощной с креветками

105 г вареных очищенных креветок, 25 г соленых или свежих огурцов, 30 г картофеля, 25 г соленых или свежих огурцов, 23 г яблок, 25 г зеленого лука, 10 г растительного масла, 25 г зеленого горошка, соль.

Креветки отварить, очистить, разделить на волокна и охладить. Картофель отварить в кожуре и очистить; мелко нарезать. Так же мелко нарезать яблоки, огурцы и зеленый лук и соединить овощи и картофель с зеленым горошком и креветками. Салат заправить растительным маслом, хорошо перемешать.

Салат с креветками, патиссонами и маринованными грибами

200–300 г креветок, 2 картофелины, 100–200 г патиссонов, 100 г маринованных грибов, 1 яйцо, 100 г майонеза, лимонный сок, сахар, соль.

Креветки отварить, очистить и сбрызнуть лимонным соком. Картофель отварить в кожуре, остудить, очистить, нарезать тонкими ломтиками. Патиссоны и маринованные грибы мелко порубить. Все компоненты соединить, заправить солью и сахаром, майонезом. Перед подачей на стол украсить салат дольками яиц.

Салат с креветками и спаржей

3 отварных креветки, 250 г консервированной спаржи, ½ стакана морских моллюсков в рассоле, 3 столовые ложки сметаны, 1 столовая ложка майонеза, 1 чайная ложка молотой паприки, 1 столовая ложка лимонного сока, укроп, листья салата, соль, сахар, перец по вкусу.

Слить рассол с консервированной спаржи и моллюсков. Взять 2 столовые ложки рассола от моллюсков, добавить сметану, майонез, паприку, лимонный сок, соль, перец и сахар. Примешать к этой массе креветки, спаржу и моллюски и поставить в холодильник на 15 минут. Затем салат положить на листья салата, выложенные на блюдо, и посыпать рубленым укропом.

Салат с креветками и зеленью

3–4 креветки, зеленый салат, зелень, ½ стакана сметаны, соль.

Креветки опустить в кипящую подсоленную воду на 4–5 минут, потом охладить, очистить от панциря, нарезать. Листья салата вымыть, порубить, посолить и выложить в салатницу. Сверху положить измельченные креветки, полить сметаной и посыпать мелко порубленной зеленью.

Салат с креветками и макаронами

Креветки — 400 г креветок, 400 г макарон, 200 г консервированных грибов, 1 стручок острого перца, 2 зубчика чеснока, 2 столовые ложки растительного масла, 2 столовые ложки уксуса, перец молотый.

Макароны отварить. Креветки обжарить с грибами и чесноком. Перец стручковый нарезать полосками. Все компоненты смешать, выложить на блюдо и заправить соусом из растительного масла, уксуса и молотого перца.

Салат из мидий

8 вареных мидий, ½ банки зеленого консервированного горошка, 2 головки репчатого лука, 3 яйца, 1 столовая ложка растительного масла, 50 г майонеза, зеленый салат, укроп, соль.

Яйца сварить вкрутую и мелко нарезать. Измельчить салат и укроп, лук мелко нашинковать. Все компоненты смешать, добавить вареные мидии, зеленый горошек и растительное масло. Посолить и заправить майонезом. Перед подачей на стол украсить зеленью.

Салат из мидий с рисом

12 мидий, 1 стакан риса, 3 столовые ложки растительного масла, 1 столовая ложка уксусной эссенции, 2 помидора, 1 яйцо, лавровый лист, черный молотый перец, зелень, соль.

Рис отварить в подсоленной воде до готовности. Свежие мидии залить водой, заправить молотым перцем, солью, положить лавровый лист и варить на слабом огне 20 минут. Когда мидии остынут, мелко нарезать их и смешать с рисом, добавить растительное масло, уксус, посолить и снова все хорошо перемешать. Салат украсить дольками вареного яйца, ломтиками помидоров и рубленой зеленью.

Салат морской

100 г вареного морского гребешка,100 г кальмаров, 100 г трепангов, 50 г креветок, 1–2 свежих помидора, 1–2 свежих огурца, 3 столовые ложки маринованных грибов, 3 столовые ложки майонеза, соль, перец молотый, зелень, несколько маслин.

Отварить по отдельности, в подсоленной воде, кальмары, морской гребешок, трепанги, креветки; затем остудить и нарезать небольшими кубиками. Огурцы нарезать соломкой, помидоры — дольками, грибы — небольшими ломтиками. Все перемешать и заправить майонезом, приправить солью и перцем. Перед подачей на стол украсить дольками помидоров, маслинами, веточками зелени.

Треска, запеченная с картофелем и луком

800 г трески, 6 картофелин, 6 луковиц, 5 свежих помидоров, 5 столовых ложек топленого масла, 1 столовая ложка винного уксуса, соль, перец, зелень укропа и петрушки.

Обработанную треску нарезать на крупные куски (по 2 на порцию) и сбрызнуть уксусом. Лук нашинковать и поджарить на масле; куски рыбы уложить на слой лука. Посолить, поперчить, покрыть кружками свежих помидоров и полить рыбным бульоном (4 столовых ложки). Вокруг рыбы уложить кружки отварного картофеля, сбрызнуть топленым маслом и запекать под крышкой в духовке 25–30 минут. При подаче на стол полить топленым маслом и посыпать рубленой зеленью.

Треска, запеченная в луковом соусе с грибами

800 г рыбы, 8 картофелин, 4 столовые ложки сливочного масла, 2 столовые ложки молотых сухарей, 2 столовые ложки тертого сыра, соль, перец, гвоздика, зелень укропа и петрушки.

Для соуса: 0,5 л грибного бульона, 2 столовые ложки пшеничной муки, 5 луковиц, 4–5 белых грибов, по небольшому корню сельдерея и петрушки, 1 небольшая морковь, 2 столовые ложки сливочного масла, 2 столовые ложки томата-пюре.

Луковый соус с грибами. Сварить грибной бульон. Часть бульона слить в отдельную емкость, остудить примерно до 50 °C и развести в нем прожаренную без масла муку, непрерывно взбивая веничком. Пассеровать в сливочном масле нарезанные лук, морковь, сельдерей, петрушку вместе с томатом-пюре и положить в остальной бульон. Бульон довести до кипения, влить мучную пассеровку, разведенную бульоном, и варить на слабом огне около 1 часа. Готовый соус процедить; коренья и лук протереть через сито в соус. Добавить мелко нарубленные отваренные грибы; кипятить еще 5–7 минут.

У трески срезать филе, удалить реберные кости. Нарезать рыбу на куски, промыть, натереть солью и перцем, сбрызнуть уксусом и оставить на 15–20 минут. Затем уложить куски рыбы в сотейник, посыпать зеленью, гвоздикой, залить водой и варить до готовности. После этого переложить рыбу на сковороду, смазанную маслом, обложить кружочками вареного картофеля, залить соусом, посыпать молотыми сухарями и тертым сыром. Запекать в духовке до образования золотистой корочки. При подаче на стол каждую порцию полить сливочным маслом, посыпать рубленой зеленью.

Треска, запеченная с гречневой кашей

2 трески, 2 луковицы, 2 столовые ложки пшеничной муки, 3 столовые ложки растительного масла, 2 столовые ложки тертого сыра, 1 стакан гречневой крупы, 3 столовые ложки сливочного масла, 1 стакан томатного соуса, соль, перец по вкусу.

Обработанную рыбу (треску, камбалу, карпа) нарезать на куски (мелкую оставить целой), посолить, поперчить, обвалять в муке и обжарить с обеих сторон. Рассыпчатую гречневую кашу положить в сковороду, смазанную жиром, посредине сделать углубление, куда положить поджаренные куски рыбы и, сверху, обжаренный лук. Все вместе залить томатным соусом, посыпать тертым сыром, сверху положить кусочки сливочного масла и запекать в духовке в течение 30 минут.

Болгарский гювеч из трески

1–1,5 кг трески, 2 стакана белого сухого вина, 2 моркови, 100 г зеленой фасоли, 2–3 луковицы, 4 стручка сладкого красного перца, 3–4 помидора, 4 столовые ложки растительного масла, щепотка чабреца, 2 дольки чеснока, 2 столовые ложки томата-пюре, соль.

Обработанную треску нарезать на порционные куски и сварить в 1 л подсоленной воды, добавив вино. Морковь, фасоль, лук, стручковый перец и помидоры нарезать кубиками и слегка поджарить на масле, добавив чабрец и толченый чеснок. Залить смесь рыбным бульоном, приправить томатом-пюре и тушить до готовности. Куски рыбы положить в огнеупорную посуду, сверху положить овощи и запечь в духовке. Гювеч подают как в горячем, так и в холодном виде.

Салака в молочном соусе

500 г салаки, 250 г шпига, 2,5 стакана молока, 2 луковицы, 2 столовые ложки пшеничной муки, 3 столовые ложки сливок, соль, зелень укропа.

Салаку очистить, разрезать вдоль на 2 половинки, срезать хребет и реберные кости, вымыть. Шпиг нарезать мелкими кубиками и жарить на сковороде 3–4 минуты, затем добавить мелко нашинкованный репчатый лук, посыпать мукой и жарить еще 5 минут. Влить молоко, помешивая, и продолжать нагревать, пока мука не загустеет. Салаку сложить в сотейник и залить полученным молочным соусом; варить на слабом огне 7–10 минут, после чего добавить подогретые сливки, все перемешать и снять с огня.

Хек, запеченный по-литовски

2 камбалы или хека, 2 столовые ложки пшеничной муки, 3 луковицы, 2 столовые ложки сливочного масла, 2 столовые ложки томата-пюре, 8–10 сушеных грибов, 1 столовая ложка тертого сыра, 2 столовые ложки молока, 1 яйцо, ½ стакана растительного масла, 2 столовые ложки молотых сухарей, 8 картофелин, 1 соленый огурец, соль, перец, зелень петрушки.

Подготовленные тушки рыбы разрезать вдоль по позвоночнику и удалить его. Филе разрезать на порции, кожу надрезать в двух-трех местах (чтобы рыба не деформировалась при тепловой обработке). Яйцо взбить с молоком. Куски рыбы посолить, поперчить, обвалять в муке, окунуть в яично-молочную смесь и обжарить в раскаленном масле до полуготовности. Грибы, предварительно замоченные в холодной воде (на 5–6 часов), отварить в той же воде, затем откинуть на дуршлаг, остудить, мелко нарезать и обжарить вместе с луком. Куски рыбы уложить в сковороду, смазанную маслом и посыпанную молотыми сухарями; сверху положить грибы, полить томатом или протертыми помидорами, посыпать тертым сыром, рубленой зеленью и запекать в духовке до готовности. Рыбу гарнировать жареным картофелем и солеными огурцами, посыпать рубленой зеленью. К этому блюду подают также салат из свежей или квашеной капусты.

Литература

Болезни от А до Я. СПб.: Норинт, 2004.

Лекарственные средства. СПб.: Норинт, 2004.

Малкина-Пых И. Г. Психосоматика: Справочник практического психолога. М.: Эксмо, 2004.

Милюкова И. В., Евдокимова Т. А. Полная энциклопедия лечебной гимнастики. СПб.: Сова; М.: Эксмо, 2003.

Полная медицинская энциклопедия для всей семьи / В. Г. Лифляндский (общая редакция), В. В. Закревский и др. СПб.: Сова; М.: Эксмо-Пресс, 2002.

Ройтберг Г. Е., Струтынский А. В. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов. М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 1999.

Руководство по медицине: Диагностика и терапия: В 2-х т. / Пер. с англ. М.: Мир, 1997.

Смолянский Б. Л., Лифляндский В. Г. Лечебное питание: Новейший справочник. СПб.: Сова; М.: Эксмо, 2002.

Эндокринология / Под ред. Н. Лавина. Пер. с англ.: М. Практика. 1999.

Content

Ирина Витальевна Милюкова
Болезни щитовидной железы. Лечение без ошибок

Введение

Щитовидная железа в системе желез внутренней секреции

Что такое гормоны

Щитовидная железа и ее гормоны

Паращитовидные железы

Диагностические исследования щитовидной железы

Анализы крови

Тиреотропный гормон (ТТГ)

Тироксин (Т4), общий Т4 сыворотки

Свободный тироксин сыворотки

Трийодтиронин (Т3)

Тироксин-связывающий глобулин (ТСГ) сыворотки

Антитела к тиреоглобулину

Инструментальные исследования

УЗИ щитовидной железы

Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой

Сцинтиграфия щитовидной железы

Термография щитовидной железы

Биопсия

Заболевания щитовидной железы

Женский пол и тут «слабый»!

Гипотиреоз

Симптомы

Гипотиреоидная кома

Диагностика

Распространенность

Дефицит йода

Эутиреоидный зоб

Йод — пища для ума?

Восполнение йодного дефицита

Продукты, богатые йодом

Специальные йодированные продукты

Питание при гипотиреозе

Белип

Препараты тиреоидных гормонов

Комбинированные препараты

Синдромы полигландулярной недостаточности

Синдром полигландулярной недостаточности I типа

Синдром полигландулярной недостаточности II типа

Синдром полигландулярной недостаточности III типа

Гипертиреоз (тиреотоксикоз)

Симптомы

Диффузный токсический зоб (Базедова болезнь; болезнь Грейвса)

Тиреотоксический криз

Токсический многоузловой зоб

Диагностика гипертиреоза

Лечение гипертиреоза

Медикаментозное лечение

Лечение радиоактивным йодом

Питание при гипертиреозе

Узлы щитовидной железы

Воспалительные заболевания щитовидной железы — тиреоидиты

Тиреоидит Хашимото

Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервена)

Послеродовый тиреоидит

Рак щитовидной железы

Утешительная статистика

Виды рака щитовидной железы

Папиллярный рак

Фолликулярный рак

Анапластический рак

Медуллярный рак

Синдром множественной эндокринной неоплазии

Неоплазия I типа

Неоплазия IIА типа

Неоплазия IIБ типа

Хирургические операции на щитовидной железе

Показания к операции

Объем хирургического вмешательства

Возможные осложнения операции

Заболевания щитовидной железы и беременность

Нетрадиционные методы в лечении заболеваний щитовидной железы

Психотерапия

Гипотиреоз

Гипертиреоз

Фитотерапия

Фитотерапия при гипотиреозе

Фитотерапия при гипертиреозе

Физические упражнения

Приложение Рецепты блюд, богатых йодом

Морской гребешок в томатном соусе

Тушеные овощи с кальмарами

Котлеты из кальмаров

Овощи тушеные с мидиями

Салат из морской капусты

Салат из морской капусты с кальмарами

Суп-пюре из пасты «Океан»

Паштет из пасты «Океан»

Салат овощной из пасты «Океан»

Салат овощной с пастой «Океан» и яблоками

Салат овощной с морским гребешком

Салат овощной с креветками

Салат с креветками, патиссонами и маринованными грибами

Салат с креветками и спаржей

Салат с креветками и зеленью

Салат с креветками и макаронами

Салат из мидий

Салат из мидий с рисом

Салат морской

Треска, запеченная с картофелем и луком

Треска, запеченная в луковом соусе с грибами

Треска, запеченная с гречневой кашей

Болгарский гювеч из трески

Салака в молочном соусе

Хек, запеченный по-литовски

Литература