Павел Александрович Фадеев

Болезни почек. Пиелонефрит

Автор не несет ответственности за возможные нежелательные последствия в случае применения лекарственных средств без назначения врача.

Слово к читателю

Эта патология встречается часто, а диагностируется редко. По данным разных авторов, правильный диагноз этого заболевания устанавливается всего лишь в 20 % случаев, а количество ошибочных диагнозов колеблется в пределах 30–50 %. Это воспалительное заболевание почек – пиелонефрит. Предлагаемая книга посвящена подробному рассмотрению этого недуга. Из нее вы узнаете:

✓ что такое пиелонефрит и почему он возникает;

✓ какие существуют формы пиелонефрита (острый и хронический, первичный и вторичный и т. д.);

✓ какие признаки характерны для этого заболевания;

✓ какие осложнения может вызвать пиелонефрит;

✓ чем опасен пиелонефрит для беременных;

✓ кто наиболее подвержен этому заболеванию;

✓ как диагностируют и какие методы обследования применяют, чтобы обнаружить пиелонефрит;

✓ какие существуют современные методы эффективного лечения пиелонефрита;

✓ какие народные средства применяют при лечении хронического пиелонефрита;

✓ как правильно питаться при остром и хроническом пиелонефрите;

✓ что нужно делать, чтобы предупредить возникновение острого пиелонефрита;

✓ о методах профилактики рецидивов хронического пиелонефрита.

Вы узнаете также, что такое воспалительный процесс, какие бактерии наиболее часто вызывают воспаление почек, сколько человек в мире и в России страдают пиелонефритом, получите подробное разъяснение всех диагностических лабораторных показателей, медицинских терминов, сведения об анатомии и физиологии почек. Кроме того, вы узнаете, о чем не пишут в медицинских рекомендациях, и многое, многое другое.

Даже тем, кто считает себя абсолютно здоровым, эта книга может пригодиться: вы узнаете, какие причины могут привести к появлению пиелонефрита, следовательно,

Эта книга будет полезна и врачам, которые, не имея достаточного количества времени для того, чтобы объяснить все подробности, связанные с пиелонефритом, могут порекомендовать ее своим пациентам и их родственникам.

Здесь содержатся достоверные и современные сведения, соответствующие авторитетным рекомендациям зарубежных и отечественных специалистов и медицинских ассоциаций и проверенные многолетним опытом автора.

Книгу не обязательно читать от корки до корки – ее можно использовать как справочник.

Автор будет признателен за любые замечания и пожелания, присланные по электронной почте:

mir-obrazovanie@onyx.ru, p.a.fadeev@mail.ru

О «непонятных» словах, или о научно-медицинских терминах

Варкалось. Хливкие шорьки

Пырялись по наве,

И хрюкотали зелюки,

Как мюмзики в мове.

Л. Кэрролл. «Алиса в Зазеркалье» (перевод Д. Орловской)

Прежде чем начать изложение интересующей нас темы, необходимо сделать одно небольшое пояснение. При первом знакомстве с книгой может создаться впечатление, что она чрезмерно перегружена незнакомыми терминами, что затрудняет восприятие. Да, действительно, изобилие латинских и греческих терминов делает чтение медицинских книг понятным не более, чем известное стихотворение, процитированное в эпиграфе. Однако без терминов не обойтись, и для того чтобы изложение было доступным и лаконичным, все они разъясняются в тексте один раз. Если же, листая эту книгу, вы встретитесь с незнакомым словом, не спешите откладывать ее, ищите объяснение в словаре, который приводится в Приложении 1. Там разъясняются практически все термины.

Немного сведений об анатомии и физиологии мочевой системы

Анатомия мочевой системы

К мочевой системе (рис. 1 и 2) относятся почки, мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал (уретра).

Почки – парный орган бобовидной формы; расположены по обе стороны от позвоночника на уровне поясницы. Каждая почка имеет длину около 12 см, ширину 5–6 см, толщину 3–4 см. Масса одной почки приблизительно 150 г.

Рис. 1. Мочевая система (общий вид)

1 – мочеиспускательный канал; 2 – правая седалищная кость; 3 – мочевой пузырь; 4 – копчик; 5 – правая подвздошная кость; 6 – тазовое кольцо; 7 – правая почка; 8 – левая почечная вена; 9 – нижняя полая вена; 10 – брюшная часть аорты; 11 – левая почечная артерия; 12 – левая почка; 13 – левый мочеточник; 14 – крестец; 15 – лобковое сочленение; 16 – лобковые кости; линия А – Б – срез на уровне XII грудного позвонка (вид сверху см. на рис. 2)

Почки окружены жировой тканью, которую называют околопочечной (паранефральной[1]) жировой клетчаткой. Паранефральная клетчатка покрыта листком брюшины, отграничивающей почки от органов брюшной полости (см. рис. 2). Кровоснабжаются почки из брюшной части аорты через отходящие от нее почечные артерии. Отток крови осуществляется через почечные вены, впадающие в нижнюю полую вену[2] (см. рис. 1). Образующаяся в почках моча попадает в мочеточники, далее в мочевой пузырь и через мочеиспускательный канал выводится наружу (см. рис. 1).

Рис. 2. Мочевая система (срез на уровне XII грудного позвонка, вид сверху)

1 – левая почка; 2 – околопочечная жировая клетчатка левой почки; 3 – селезенка; 4 – желудок; 5 – брюшина, покрывающая почки; 6 – печень; 7 – околопочечная жировая клетчатка правой почки; 8 – брюшная полость; 9 – правая почка; 10 – нижняя полая вена; 11 – XII грудной позвонок; 12 – брюшная часть аорты

Основу таза образуют сросшиеся между собой лобковые, подвздошные и седалищные кости, а также крестец и копчик. В тазу располагаются внутренние органы (см. рис. 1).

Таз делят на два отдела: верхний, более широкий – большой таз, и нижний, более узкий – малый таз, разделенные пограничной линией (так называемое тазовое кольцо), проходящей через мыс крестца, дугообразные линии подвздошных костей, гребни лобковых костей и верхний край лобкового сочленения (см. рис. 1).

Малый таз содержит прямую кишку, мочевой пузырь, у женщин – влагалище, матку и ее придатки, у мужчин – предстательную железу (см. рис. 3 и 4).

Мочеиспускательные каналы у женщин и мужчин имеют существенные отличия, которые влияют на частоту возникновения урологических воспалительных заболеваний.

Мужской мочеиспускательный канал (рис. 3) длинный и узкий (длиной 20–40 см, шириной около 8 мм). Ниже мочевого пузыря находится предстательная железа (простата). Она со всех сторон охватывает начальную часть мочеиспускательного канала. Выводные протоки предстательной железы открываются в мочеиспускательный канал. Одной из функций простаты является выделение секрета, который обладает антимикробным действием и препятствует инфицированию мочевых путей.

Рис. 3. Мужской таз

1 – половой член; 2 – мочевой пузырь; 3 – прямая кишка; 4 – предстательная железа; 5 – мочеиспускательный канал; 6 – мошонка и яички

Женский мочеиспускательный канал (рис. 4) короткий и широкий (длиной 3–4 см, шириной 1–1,5 см) и близок к анальному (заднепроходному) отверстию. Такая близость анального отверстия и мочеиспускательного канала создает благоприятные условия для инфицирования мочевых путей бактериями из кишечника.

Рис. 4. Женский таз

1 – влагалище; 2 – мочеиспускательный канал; 3 – мочевой пузырь;

4 – матка; 5 – прямая кишка

Эти анатомические особенности объясняют редкое инфицирование мочевых путей у мужчин по сравнению с женщинами. Однако с возрастом у мужчин риск инфицирования возрастает в связи с развитием аденомы предстательной железы и нарушением нормального оттока мочи.

Структура почки

Каждая почка состоит из функциональной ткани (паренхимы) и системы накопления и выведения мочи (рис. 5). Паренхима почки представлена внешним слоем коркового вещества почки (см. рис. 5 и 6) и внутренним слоем мозгового вещества почки (см. рис. 6), составляющими внутреннюю часть органа. Мозговое вещество образует почечные пирамиды, основанием обращенные к корковому слою. Между ними располагаются почечные столбы, которые представляют собой участки коркового вещества (см. рис. 5).

На вершинах пирамид находятся сосочковые протоки (см. рис. 6), которые открываются в полость малой почечной чашки. Малые почечные чашки впадают в большую почечную чашку, которая продолжается в почечную лоханку (см. рис. 5).

Рис. 5. Почка в разрезе

1 – малая почечная чашка; 2 – нефрон (см. подробнее на рис. 6 и 7); 3 – почечная пазуха; 4 – почечный сосочек; 5 – корковое вещество почки; 6 – почечная пирамида мозгового вещества почки; 7 – почечные столбы коркового вещества почки; 8 – большая почечная чашка; 9 – почечная артерия; 10 – почечная вена; 11 – почечная лоханка; 12 – мочеточник рис. 5).

Структуру, которая образуется чашками и лоханками, называют чашечно-лоханочной системой, выполняющей функцию накопления и выведения мочи. Почечная лоханка переходит непосредственно в мочеточник (см. рис. 5).

Структура нефрона

Основной структурно-функциональной единицей почки является нефрон[3] (рис. 6).

Нефрон – это типичная составляющая почки, обладающая определенной самостоятельностью структуры и взаимосвязанной с ней функции[4], характерных для паренхимы почки в целом. В каждой почке насчитывается более 1 млн нефронов.

Нефрон состоит из почечного тельца и канальца. Почечное тельце состоит из клубочка кровеносных капилляров и капсулы Шумлянского[5]—Боумена[6].

Корковое вещество представлено главным образом почечными тельцами, а мозговое – канальцевыми частями нефронов.

В канальце нефрона различают три отдела:

1) нисходящий (проксимальный[7]) извитой каналец;

2) петлю Генле[8];

3) восходящий (дистальный[9]) извитой каналец.

Последний через соединительную трубочку впадает в собирательную трубочку. Эти собирательные почечные трубочки сливаются и образуют сосочковый проток. Далее сосочковый проток открывается в чашечно-лоханочную систему, которая была описана выше (см. рис. 5).

Рис. 6. Строение нефрона почки

1 – сосочковый проток; 2 – петля Генле; 3 – собирательная трубочка;

4 – мозговые артерия и вена; 5 – дистальный извитой каналец; 6 – капсула Шумлянского – Боумена; 7 – клубочек; 8 – проксимальный извитой каналец; 9 – капсула почки; 10 – приносящая артериола; 11 – выносящая артериола; 12 – корковое вещество почки; 13 – мозговое вещество почки

Физиология мочевой системы

Почки получают кровь из почечных артерий (см. рис. 1). В почке артерия делится на большое количество мелких сосудов – артериол[10], приносящих кровь к клубочку. Приносящая артериола входит в клубочек и распадается на капилляры, которые, сливаясь, образуют выносящую артериолу (см. рис. 6 и 7). Выносящая артериола вновь распадается на сеть капилляров вокруг проксимальных и дистальных канальцев. И только после этого капилляры впадают в венозную сеть (см. рис. 7). Таким образом, артериолы, распавшись на капилляры, не продолжаются далее в вены, а вновь собираются в артериолы и вновь распадаются на капилляры, охватывающие канальцы. Такая система получила название «чудесная капиллярная сеть».

В почечном тельце происходит фильтрация крови и образование первичной мочи. Первичная моча – это жидкость, образующаяся в результате отделения растворенных в крови низкомолекулярных веществ (как отходов жизнедеятельности, так и необходимых для организма) от белков и форменных элементов крови. Иными словами, первичная моча по составу отличается от крови только отсутствием клеток и белков, которые не проходят через стенку капилляров[11]. Из почечного тельца первичная моча поступает в канальцы и петлю Генле (см. рис. 7). Здесь происходит образование вторичной мочи, которое реализуется при помощи двух механизмов – канальцевой реабсорбции и канальцевой секреции. Это два разнонаправленных процесса. При канальцевой реабсорбции происходит обратное всасывание профильтровавшихся веществ и воды из первичной мочи в кровь. Основной смысл реабсорбции состоит в том, чтобы сохранить организму все необходимые вещества в нужном количестве (концентрации)[12]. В результате канальцевой секреции в канальцах происходит транспорт веществ из крови в просвет канальцев (т. е. в образующуюся вторичную мочу). При помощи канальцевой секреции из крови в мочу переносятся подлежащие выделению вещества как «собственного производства», так и чужеродные. Так, например, благодаря способности почек к секреции ионов водорода обеспечивается регуляция pH крови.

Образовавшаяся вторичная моча содержит в своем составе некоторое количество воды и растворенные в ней ненужные (а порой вредные и чужеродные) организму вещества. Организм регулирует концентрацию мочи в зависимости от своих потребностей. Так, например, если в организм поступило большое количество жидкости, то концентрация вторичной мочи будет снижена и мочи будет много, если организм теряет большое количество жидкости иными путями – повышенная температура, потение, понос или потребление жидкости снижено, то мочи будет мало, а ее концентрация и плотность – большой.

Таким образом, мочевыделительная функция почек состоит из трех компонентов: фильтрационной, секреторной и выделительной функций.

Схематически функционирование нефрона и образование мочи представлено на рис. 7.

* * *

Интенсивность работы почек очень высока. Вот несколько цифр.

Каждую минуту через почки проходит до 25 % всей циркулирующей в организме крови. Если учесть, что масса почек у человека составляет 0,43 % массы тела, то можно вычислить, сколько миллилитров проходит через почку в минуту (этот показатель вычисляют на 100 г ткани) – кровоток для почки составляет 430 мл/мин, для сердца – 66 мл/мин, для головного мозга – 53 мл/мин.

Рис. 7. Схема образования мочи

Кровь из приносящей артериолы (1) фильтруется в клубочке (2) и капсуле Боумена – Шумлянского (4).

Образовавшаяся первичная моча поступает в канальцевую систему (5, 6, 8, 9, 10).

В канальцевой системе происходят описанные выше процессы реабсорбции и секреции.

Выносящая артериола (3) выходит из капилляров клубочка (2) и вновь распадается на капилляры (7), окутывающие канальцы (5, 6, 8, 9, 10). Капилляры (7), окутывающие канальцы (5, 6, 8, 9, 10), впадают в мелкие вены {11).

Очищенная кровь поступает через мелкие вены (11) в почечную вену. Образовавшаяся вторичная моча (13) через собирательный проток (12) удаляется в чашки, лоханки, мочеточник, мочевой пузырь и через мочеиспускательный канал наружу.

В почке человека за сутки образуется 150–180 л первичной мочи, а выделяется 1,0–1,5 л мочи. Остальная жидкость всасывается в канальцах и собирательных трубочках.

Помимо образования мочи почки выполняют в организме и другие функции, участвуя в регуляции:

✓ артериального давления;

✓ объема крови;

✓ поддержания постоянства внутренней среды организма;

✓ обмена белков, липидов, углеводов, электролитов;

✓ свертывающей системы крови;

✓ синтеза эритроцитов.

Почки также выделяют биологически активные вещества (например, простагландины) и выполняют защитную функцию – удаляют из организма чужеродные вещества, в том числе лекарственные средства. Поэтому при значительном нарушении функции почек уменьшают дозировку медикаментов.

Что такое пиелонефрит

Пиелонефрит, (от греч. pyelos – «лоханка», nephros – «почка» и – it – суффикс, указывающий на «воспаление») – это воспалительное заболевание почек инфекционной природы, которое поражает почечную ткань и чашечно-лоханочную систему.

Пиелонефрит в цифрах

Сухие цифры привлекают внимание и поражают воображение сильнее, чем водопады эмоциональных фраз. Эти цифры приводятся не для запугивания, а для осознания серьезности такого заболевания, как пиелонефрит.

Согласно обобщенной медицинской статистике (более 100 авторов), в среднем 1 % людей на Земле ежегодно заболевают пиелонефритом[13], что составляет примерно 65 млн человек.

Пиелонефрит является наиболее частым заболеванием почек во всех возрастных группах[14].

Пиелонефритом болеют девочки и женщины молодого и среднего возраста в 6 раз чаще, чем мальчики и мужчины.

В течение года у 25–35 % женщин в возрасте 20–40 лет имеет место, по крайней мере, один эпизод инфекции мочевых путей.

Острые пиелонефриты в настоящее время занимают второе место по частоте встречаемости заболеваний после инфекции верхних дыхательных путей.

Из всех болезней почек острый пиелонефрит составляет 14 %, из их числа гнойные формы этого заболевания развиваются у каждого третьего[15].

Заболеваемость пиелонефритом беременных возросла в 5 раз за последние 20 лет.

Острый пиелонефрит у беременных, по данным разных авторов, встречается у 2—13 %.

Острый пиелонефрит у 17,6 % больных является первичным, а у 82,4 % он вторичен[16].

На долю хронического пиелонефрита приходится от 32 до 58 % пациентов среди госпитализируемых больных с патологией почек.

Наиболее частыми возбудителями являются грамотрицательные бактерии, главным образом кишечная палочка (.Escherichia coli) – до 70–95 %. Вторым по частоте возбудителем является стафилококк (Staphylococcus saprophyticus) – от 5 до 20 % случаев.

Течение пиелонефрита усугубляется его осложнениями: в 42,1 % – нарушением функциональной способности почек, а в 10,3 % случаев развивается сепсис.

В зависимости от вида возбудителя, клинической формы и сопротивляемости инфекциям организма больного смертность при остром гнойном пиелонефрите, осложнившемся сепсисом, колеблется от 42 до 80 %.

К сожалению, пиелонефрит остается одним из трудно диагностируемых заболеваний. По данным некоторых авторов, диагноз пиелонефрита не устанавливается в 80 % случаев[17], а количество ошибочных диагнозов колеблется в пределах 30–50 %. Это объясняется тем, что все чаще в клинической картине начального периода острого пиелонефрита преобладают общие симптомы над местными, что ведет к диагностическим ошибкам и несвоевременному началу лечения. Вследствие этого течение острого пиелонефрита значительно утяжеляется.

Во время вскрытий, по данным зарубежных и отечественных авторов, пиелонефрит выявляют примерно у каждого 10—12-го умершего, при этом в большинстве случаев данное заболевание не было распознано при жизни пациента. У лиц пожилого и старческого возраста на вскрытии пиелонефрит выявляют еще чаще – практически у каждого 5-го умершего, а в каждом 4-м случае констатируется его острая или гнойная форма[18].

Заболеваемость пиелонефритом в России

В год среди жителей России регистрируется 0,9–1,3 млн новых случаев острого пиелонефрита. Госпитализируется по этому поводу ежегодно более 300 тыс. человек.

Среди всех инфекций мочевых путей хронический пиелонефрит регистрируется в 53 % случаев, а острый – в 13,1 %.

Заболеваемость пиелонефритом в США

Инфекции мочеполовых путей служат причиной обращения к врачу 7 млн пациентов в год, из которых 1 млн требует госпитализации. Частота возникновения острого пиелонефрита ежегодно составляет в США 250 тыс. случаев.

Стоимость лечения инфекций мочевых путей составляет примерно 1,6 млрд долларов США в год.

Около 15 % всех амбулаторно назначаемых в США антибиотиков, общей стоимостью более 1 млрд долларов США в год, выписываются по поводу инфекций мочевых путей.

Какие бывают пиелонефриты

Такое явление, как болезнь, чрезвычайно многообразно и поэтому необходимо несколько классификаций, которые рассматривают ее с различных сторон, по возможности стараясь охватить во всем разноличии. Классификация[19], как пишут в словарях, это разделение неоднородной совокупности предметов на однородные группы по какому-либо существенному, внутреннему признаку. Таких существенных неоднородных признаков у любой болезни много. Поэтому в медицинской литературе существует много классификаций. Для того чтобы медики всего мира говорили на одном языке, более 100 лет назад была создана и внедрена в практику единая классификация болезней, или как ее официально называют – Международная классификация болезней, травм и причин смерти (МКБ). Эта классификация является главным документом, которым пользуются для проведения статистических исследований, формирования единого подхода к патологическим состояниям, для сопоставления оценок здоровья населения и международного сотрудничества в диагностике, профилактике и лечении заболеваний.

Международная классификация болезней, травм и причин смерти была разработана и предложена французским ученым Ж. Бертильоном[20] в 1893 г. для повсеместного использования. Для того чтобы в классификации были учтены современные достижения медицины, с начала XX в. МКБ регулярно пересматривалась примерно каждые 10 лет под эгидой Международного статистического института. После создания Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 1946 г. пересмотром этой классификации занимаются эксперты ВОЗ. К 1948 г. ими была подготовлена и увидела свет МКБ 6-го пересмотра. В настоящее время используется МКБ 10-го пересмотра в редакции 2007 г.[21].

Согласно этой классификации выделяют следующие формы пиелонефрита:

✓ острый пиелонефрит

✓ хронический пиелонефрит.]

✓ пиелонефрит, не уточненный как острый или хронический.

Обычно острый пиелонефрит длится до 2–3 недель. Исходом острого пиелонефрита может быть выздоровление или переход в хроническое воспаление, характеризующееся длительным, как правило, рецидивирующим течением.

Однако эта классификация не учитывает всех нюансов патологического процесса при остром или хроническом пиелонефрите, поэтому для наиболее полного описания этой болезни пользуются и иными классификациями, речь о которых пойдет в соответствующих разделах.

Острый пиелонефрит

Как развивается острый пиелонефрит

Для того чтобы понять, как развивается пиелонефрит, необходимо рассмотреть следующие вопросы:

✓ каковы причины, вызывающие пиелонефрит;

✓ что представляет собой воспалительный процесс, который развивается в результате действия причин, вызывающих пиелонефрит;

✓ как инфекция попадает в организм и как она попадает в почку;

✓ факторы риска, способствующие развитию заболевания.

Причины возникновения острого пиелонефрита

Как следует из определения заболевания, воспалительный процесс в почках (пиелонефрит) могут вызывать различные микроорганизмы. Слово «инфекция» происходит от латинского ificio, что в переводе означает «вношу что-либо вредное, заражаю». В качестве «вредностей», т. е. причин, вызывающих инфекцию, могут быть бактерии, вирусы или микроскопические грибы.

Бактерии – это одноклеточные микроорганизмы, которые были открыты в 1676 г. голландским ученым Антони ван Левенгуком[22]. Он назвал их «анималькулями», что в переводе с латинского означает «маленькие животные (зверьки)». Позднее, когда стало понятно, что открытые микроорганизмы не зверьки, а клетки, их переименовали в «бактерии»[23]. Это название было предложено в 1828 г. немецким естествоиспытателем Христианом Эренбергом[24].

Вирус по своей структуре уже не клетка, а молекула со сложным строением, способная к саморазмножению и заключенная в защитную белковую оболочку. Вирусы способны проникать в живую клетку и размножаться внутри нее. Эти мельчайшие инфекционные агенты были открыты в 1892 г. русским ученым Д. И. Ивановским[25]. Интересно отметить, что это было сделано задолго до изобретения электронного микроскопа и сам первооткрыватель вирусы никогда не видел. Для того чтобы их обнаружить, ученый пропускал раствор, содержащий микроорганизмы, через фильтр, через который бактерии не могли пройти. Но так как полученная отфильтрованная жидкость вызывала определенные болезни, ученый сделал вывод, что возбудители болезни значительно меньше бактерий. Позднее их назвали вирусами: от латинского virus – «яд».

И наконец, третья разновидность микроорганизмов, способная вызвать пиелонефрит, – это растительные микроорганизмы – микроскопические грибы, состоящие из тонких (1,5—10 мкм[26] в поперечнике) разветвленных нитей (мицелий) и спор[27], с помощью которых они размножаются и распространяются во внешней среде. Болезни, которые у человека вызывают паразитические грибы, называют микозами[28].

Из всех описанных микроорганизмов чаще всего вызывают острый и хронический пиелонефрит бактерии.

Как инфекция попадает в организм

Различают следующие механизмы попадания инфекции в организм:

✓ Воздушно-капельный путь. Инфекция распространяется по воздуху с частицами слизи, слюны, мокроты, пыли. Возбудитель локализуется в (на) слизистой оболочке дыхательных путей бактерионосителя или больного человека, откуда он поступает в воздушную среду (при разговоре, кашле, чиханье и т. п.) в форме аэрозоля. В организм человека бактерии внедряются при вдыхании зараженного воздуха.

✓ Фекально-оральный путь. Возбудитель попадает из кишечника больного (через грязную почву, немытые руки, воду, продукты питания и т. п.) в организм другого человека через рот.

✓ Контактно-бытовой путь. Передача инфекции происходит через контакт с поверхностью предметов обихода или кожи рук, обсемененную возбудителем инфекционной болезни. Различают прямую контактно-бытовую передачу микробов, т. е. непосредственно от зараженного (носителя) к другому (здоровому), и опосредованную – через промежуточный объект: руки, полотенца и другие средства гигиены.

✓ Половой путь. Передача инфекции происходит при половом акте.

Как инфекция попадает в почку

Проникновение микроорганизма в мочевые пути может произойти четырьмя путями.

1. Восходящий (урогенный) путь. Микроорганизм попадает в мочеиспускательный канал, откуда попадает в мочевой пузырь, затем из мочевого пузыря – в мочеточники и в почку. Это становится возможным в результате значительного ослабления защитных механизмов в сочетании с инфицированием. При сохраненной защитной функции, если микроорганизмы попадают в мочеиспускательный канал или мочевой пузырь, то они уничтожаются. Такими защитными механизмами являются: вымывание мочой, антимикробные свойства мочи и слизистой оболочки мочевого пузыря, у мужчин – секрет простаты.

2 .Гематогенный путь. С током крови в почки попадает болезнетворный агент, который находится в организме в результате какого-либо уже имеющегося очага инфекции.

3. Лимфогенный путь. С током лимфы в почки попадает болезнетворный агент, который находится в организме в результате какого-либо уже имеющегося очага инфекции.

4. По продолжению. Инфекция перекидывается на почку из соприкасающегося с ней органа (желудок, кишечник, селезенка, поджелудочная железа, надпочечник).

Считается, что чаще всего путями проникновения инфекции при пиелонефритах бывают восходящий и гематогенный.

Какие бывают бактерии

Из всего множества классификаций бактерий мы рассмотрим три наиболее важные и чаще всего используемые: по форме бактериальной клетки, способу дыхания и способности воспринимать красители.

1. Классификация по форме бактериальной клетки была самой первой. Согласно этой классификации различают следующие формы бактерий[29]:

✓ кокки[30] – бактерии, имеющие форму шара;

✓ стафилококки[31] – шарики бактерий располагаются в виде грозди;

✓ стрептококки[32] – шарики бактерий располагаются в виде цепочек;

✓ бациллы[33] (или палочки) – бактерии, имеющие форму нитей;

✓ спирохеты[34] – бактерии, имеющие форму длинной спиральной нити.

2. Согласно классификации бактерий по способу дыхания они делятся на две группы:

✓ бактерии, которым кислород необходим для жизнедеятельности, их называют аэробами[35]',

✓ если для жизнедеятельности кислород не является необходимым, то такие бактерии называют анаэробами[36]. Различают два типа анаэробных бактерий. Первый тип – бактерии, которые гибнут в присутствии кислорода, такие микроорганизмы называют облигатными[37] анаэробами. Второй тип – бактерии, способные существовать при доступе кислорода, они называются факультативными[38] анаэробами.

3. Классификация в зависимости от окраски бактерий.

Бактерии сами по себе плохо видны под микроскопом, и поэтому с момента их открытия было предложено множество способов окраски.

В конце XIX в. датский исследователь Кристиан Грам[39] предложил такую окраску, которая позволила разделить все бактерии на два больших класса: бактерии, которые окрашиваются по Граму, и бактерии, которые не окрашиваются. Ученый даже не подозревал, что предложенный им метод окраски бактерий сыграет важную роль в классификации бактерий. В своей первой публикации, посвященной разработанному методу окраски бактерий, он скромно высказал предположение, что сделанное им открытие «в руках других исследователей превратится во что-то полезное».

Метод окраски по Граму стал не только полезным, а основополагающим в классификации бактерий. Этот метод позволяет дифференцировать бактерии по биохимическим свойствам их клеточной стенки. Принцип классификации очень прост: те бактерии, которые окрашиваются по Граму, считают Грамположительными (в современной терминологии – грамположителъные), а те, которые не окрашиваются – Грамотрицательными (в современной терминологии – грамотрицателъныё). Термины «грамположительные» и «грамотрицательные» нашли широкое применение не только в специальной, но и в популярной литературе, упоминаются в инструкциях к лекарственным препаратам и т. д.

В настоящее время ведущая роль в развитии воспалительного процесса в почках отводится грамотрицательным бактериям. Они ответственны за развитие 80–95 % всех случаев пиелонефритов, в остальных случаях пиелонефрит вызывают грамположительные бактерии.

Среди грамотрицательных бактерий наиболее значимыми возбудителями острого пиелонефрита являются следующие микроорганизмы: кишечная палочка (Escherichia coli), протеи (Proteus), синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) и клебсиелла (Klebsiella)[40].

Среди грамположительных бактерий наиболее часто причиной воспаления становятся стафилококки (Staphylococcus) и энтерококки (Enterococcus faecalis)[41].

При осложненных формах пиелонефритов нередко выявляется смешанная инфекция[42].

При описании бактерии используют все три классификации. Например, Escherichia coli – это факультативные анаэробы, грамотрицательные палочковидные бактерии.

Свойства бактерий, которые описаны при помощи вышеприведенных классификаций, в обязательном порядке учитывают при назначении антибактериальных лекарственных средств.

Какие бактерии вызывают пиелонефрит

Кишечная палочка (Escherichia coli)

В 1885 г. австрийский ученый Теодор Эшерих[43] открыл микроорганизм, который впоследствии был назван его именем – Escherichia coli (читается как «эшерихия коли»). Другое название этой бактерии – кишечная палочка.

Согласно рассмотренным классификациям это факультативные анаэробы, грамотрицательные палочковидные бактерии.

Где обитает

Эта бактерия является постоянным обитателем толстой кишки человека, в которой она выполняет полезные функции – подавляет рост вредных бактерий и участвует в синтезе некоторых витаминов. Благодаря этой деятельности бактерии кишечной палочки осуществляется нормальный процесс пищеварения.

Механизм заражения

Заражение становится возможным при попадании бактерии в мочевые пути. Важную роль в развитии воспаления играет сниженная иммунологическая защита организма.

Заражение происходит контактно-бытовым способом. Например, при несоблюдении правил личной гигиены. Возможна также передача инфекции и при половом акте.

Протеи[44] (Proteus) – это факультативные анаэробы, палочковидные грамотрицательные бактерии.

Где обитает

Протеи живут в пищеварительном тракте и необходимы для его нормального функционирования. Этот вид бактерий также широко распространен в почве и воде.

Механизм заражения

В силу различных причин попадая в мочевые пути, в частности в почки, этот вид бактерий вызывает воспаление. Механизм заражения и путь передачи инфекции аналогичен механизму заражения кишечной палочкой.

Часто встречается при пиелонефритах, возникающих во внутрибольничных условиях.

Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) – это факультативный аэроб, грамотрицательная палочковидная бактерия.

Где обитает

Синегнойная палочка распространена повсеместно, главным образом в воде и почве. В воде способна выживать до 1 года (при 37 °C), в том числе во многих растворах, которые в этом случае являются средой для передачи инфекции. Может входить в состав нормальной микрофлоры организма (кожа паха, подмышечной области, ушей, носа; глотка; желудочно-кишечный тракт).

Механизм заражения

Способ передачи инфекции – контактно-бытовой. Передается чаще всего через зараженные предметы обихода, растворы, кремы для рук, полотенца, помазок для бритья и т. п.

Воспалительный процесс синегнойная палочка в подавляющем большинстве случаев вызывает у лиц с ослабленной иммунной системой и (или) если имеет место повреждение слизистой оболочки (например, повреждение мочевых путей при мочекаменной болезни).

Часто встречается при пиелонефритах, возникающих во внутрибольничных условиях.

Клебсиелла (Klebsiella)

Этот вид бактерий, также как и Escherichia coli (кишечная палочка), назван по имени его первооткрывателя – немецкого ученого Э. Клебса[45].

Клебсиелла – это факультативный анаэроб, грамотрицательная палочковидная бактерия.

Где обитает

Клебсиелла обитает на слизистой оболочке носа, рта и кишечника здоровых людей.

Механизм заражения

Источником возбудителя инфекции является больной человек и (или) бактерионоситель.

Инфекция может передаваться фекально-оральным, воздушно-капельным и контактно-бытовым путями.

Инфекция чаще всего передается через загрязненные пищевые продукты (особенно мясные и молочные), воду, воздух.

Энтерококкус фекалис (Enterococcus faecalis[46]) – это аэробы, грамположительные кокки. Бактерия обнаруживается в испражнениях более 90 % здоровых взрослых людей. Является основным возбудителем воспалительных заболеваний мочевых путей у беременных.

Где обитает

Является постоянным обитателем желудочно-кишечного тракта и женской половой системы.

При попадании в мочевые пути становится патогенным и вызывает воспаление при ослабленном иммунитете.

Механизм заражения

Способ передачи инфекции – контактно-бытовой. Может попадать в мочевые пути при половом акте, а также по лимфатическим сосудам при заболеваниях толстой кишки.

Стафилококки (Staphylococcus) – это факультативные анаэробы, грамположительные кокки.

Где обитает

Стафилококки распространены повсеместно. Могут обитать на коже и слизистых оболочках человека, не вызывая отрицательных последствий.

Механизм заражения

Основным источником стафилококковой инфекции являются больные стафилококковой ангиной и носители стафилококка на слизистых оболочках.

Передача стафилококковой инфекции происходит различными способами, в частности контактно-бытовым – при нарушении правил гигиены, через загрязненные предметы, а также при различных урологических манипуляциях (уретроскопия, взятие мазков и т. п).

Возможен и половой путь проникновения инфекции в мочевые пути.

Что такое воспаление

После того как микроорганизмы попадают в почку, они инициируют патологический процесс, который называется воспалением. Воспаление – это универсальная защитная реакция организма, возникающая в ответ на действие любого повреждающего агента и характеризующаяся процессами, направленными на устранение этих агентов. При помощи воспаления организм старается не допустить дальнейшего распространения вредоносных факторов в организме, мини-мализировать последствия этого вторжения и восстановить уже поврежденные зоны.

Клиническая картина воспаления была известна еще с древних времен и ее сравнивали с пожаром. По-латински воспалительный процесс обозначали словом inflammatio, что в переводе означает «поджигание, поджог». И действительно, по стремительности развития и по разрушительным для организма последствиям воспаление порой напоминает стихийное бедствие.

Терминология

Наименование воспаления того или иного органа (ткани) принято составлять, прибавляя к латинскому или греческому названию органа (ткани) суффикс «-it-», а в русском языке «-ит».

Так, например, название заболевания «пиелонефрит» образовано прибавлением суффикса «-ит» к названиям анатомических образований греч. пиело– (лоханка) и нефр-(почка).

Виды воспаления

Различают два вида воспаления:

1) специфическое;

2) банальное[47].

Специфическим называют воспаление, которое вызывается строго определенными микроорганизмами и протекает с характерной клинической картиной. Например, туберкулез вызывается только микобактериями, сифилис – бактерией бледная трепонема.

Банальным воспалением называют патологический процесс, вызываемый различными микроорганизмами (например, кишечная палочка, стафилококк и т. п.), а также возникающий при воздействии физических, химических и других факторов, при этом клиническая картина не имеет характерных отличий (не зависит от вида микроорганизма). Иначе говоря, и кишечная палочка, и стафилококк, и другие бактерии могут вызвать сходное по клинической картине неспецифическое воспаление почек, а микобактерия туберкулеза, попав в почки, вызывает только туберкулез почек со специфической, характерной только для этого заболевания, клинической картиной.

Фазы, воспаления

Воспалительный процесс протекает в три фазы, которые называются: альтерация[48], экссудация[49] и пролиферация[50]. При классическом воспалении фаза альтерации сменяется фазой экссудации, которая переходит в пролиферацию. Все эти фазы взаимосвязаны, однако в силу различных причин может наблюдаться выраженное преобладание какой-либо одной фазы. При этом, в зависимости от преобладания той или иной фазы, говорят соответственно об альтеративном, экссудативном или пролиферативном воспалительном процессе.

1. Первая фаза – альтерация

Название этой фазы происходит от латинского слова alteratio, что означает «изменение». В музыке это слово означает повышение или понижение какого-либо звука без изменения его названия. В медицине, в отличие от музыки, название состояния меняется, поскольку эта стадия знаменует начало воспаления, т. е. переход от здоровья к болезни.

После того как патогенный фактор подействует на ткань, происходит повреждение клеток и выделение в результате этого различных веществ, которые мобилизуют организм на борьбу с чужеродным агентом.

2. Вторая фаза – экссудация

Одним из результатов такой мобилизации является повышение проницаемости сосудов и увеличение перехода жидкости из микроциркуляторного русла в ткани. Такой процесс называют экссудацией, а воспаление – экссудативным. При этом виде воспаления формируется экссудат (воспалительный выпот), скапливающийся в тканях и полостях тела, источником которого служат кровь, лимфа и местные ткани. Соответственно, в состав экссудата входят жидкостная и клеточная составляющие. Жидкостная фракция по составу близка к плазме крови, а клеточная составляющая представлена лейкоцитами и разрушенными клетками тканей.

В зависимости от характера экссудата различают несколько видов экссудативного воспаления[51]:

✓ серозное воспаление (в экссудате много жидкости и мало клеток);

✓ гнойное воспаление (в экссудате мало жидкости и много клеток). Сам экссудат, образующийся при гнойном воспалении, называют гноем.

В зависимости от распространенности и локализации[52] различают следующие виды гнойного воспаления:

✓ мелкие гнойнички – апостемы[53] в коре почки при апостематозном пиелонефрите;

✓ карбункул[54] почки – гнойно-некротическое поражение с образованием ограниченного инфильтрата в коре почки. В настоящее время под карбункулом почки понимают форму острого пиелонефрита, при котором в корковом слое почки образуется один или несколько гнойно-некротических очагов, склонных к абсцедированию и распространению на мозговой слой и околопочечную клетчатку;

✓ абсцесс[55] почки – ограниченное гнойное воспаление с расплавлением ткани почки и образованием полости, заполненной гноем.

3. Третья фаза – пролиферация

Эта фаза характеризуется преобладанием интенсивного размножения клеток (пролиферацией). Это завершающая фаза воспаления, в которой происходит ликвидация последствий разрушения, которое происходило в первые две фазы.

Клинические признаки воспаления

Воспалительный процесс всегда проявляется пятью характерными признаками:

✓ покраснение;

✓ повышение температуры;

✓ припухлость;

✓ боль;

✓ нарушение функции пораженного органа.

По вполне понятным причинам при воспалении внутренних органов не все эти признаки очевидны. Кроме местных признаков, воспаление характеризуется и общими симптомами:

✓ повышение общей температуры тела;

✓ различного рода проявления интоксикации (вялость, недомогание и т. п.);

✓ изменения лабораторных показателей – увеличение количества лейкоцитов в крови, повышение СОЭ и другие признаки, о которых речь пойдет в соответствующих разделах.

Исходы, воспаления

Воспалительный процесс может иметь несколько возможных исходов.

✓ Самый благоприятный исход – полное восстановление поврежденной в результате воспаления функции органа или ткани. Полная нейтрализация болезнетворного агента.

✓ При неполном уничтожении патологического агента функция органа частично сохранена, но воспалительный процесс затягивается и становится хроническим.

✓ Самый неблагоприятный исход – когда действие болезнетворного агента увеличивается, площадь поражения становится больше, функция органа или ткани значительно уменьшается или полностью утрачивается. При инфекционном воспалительном процессе самым неблагоприятным вариантом развития заболевания является появление сепсиса[56].

Факторы риска, способствующие развитию пиелонефрита

Развитию воспалительного процесса в значительной мере способствуют различные факторы, которые ослабляют защитные силы организма и (или) создают благоприятные условия для внедрения и размножения микроорганизмов. Такие факторы называют факторами риска.

Различают две группы факторов риска, которые чаще всего способствуют развитию пиелонефритов: общие и местные.

Общие факторы риска

К общим факторам риска относятся такие заболевания и состояния, на фоне которых организм становится более восприимчивым к развитию воспалительных процессов в почках. К этим факторам относятся:

1. Угнетение общего иммунитета организма в результате различных заболеваний либо на фоне лекарственной терапии (например, лечение цитостатическими препаратами, преднизолоном).

2. Сахарный диабет (поражение почек в результате повышенного сахара крови)[57].

3. Атеросклероз (атеросклеротическое поражение почечных артерий).

4. Гипертоническая болезнь (поражение сосудов почек вследствие действия на них повышенного артериального давления).

5. Заболевания нервной системы – врожденные или приобретенные (например, опухоли головного и спинного мозга, острое нарушение мозгового кровообращения, остеохондроз позвоночника, травмы и т. п.). При этих заболеваниях происходит нарушение акта мочеиспускания в результате нарушения нервной регуляции.

6. Хронические воспалительные заболевания различной локализации – ангина, пневмония, холецистит, аднексит, эндометрит (часто после аборта) и другие инфекции в малом тазу.

7. Нарушения обмена веществ:

✓ Нарушение обмена кальция, а также связанные с ним нарушения обмена оксалатов и фосфора. Такие нарушения называют оксалатно-кальциевой и фосфатно-кальциевой кристаллоурией.

Оксалаты[58] – это соли и эфиры щавелевой кислоты, которые выполняют различные полезные функции в организме. В норме щавелевая кислота находится в растворимом состоянии. В силу различных причин при патологии начинают образовываться нерастворимые соли – оксалаты. Различают первичную оксалатурию, ее называют оксалоз. Оксалоз – это редкое наследственное заболевание с повышенным образованием в организме щавелевой кислоты.

Значительно чаще встречается вторичная оксалатурия. Она возникает в связи с преобладанием в питании тех или иных продуктов на фоне наследственной предрасположенности к нарушению обмена оксалатов.

К продуктам, содержащим большое количество щавелевой кислоты, относятся мандарины, апельсины, грейпфруты, щавель, шпинат, ревень, крепкий чай, какао, шоколад, орехи.

Фосфатурия[59] – выделение с мочой повышенного количества фосфорной кислоты[60]. Фосфатурия бывает первичной и вторичной. Первичная фосфатурия встречается при многих патологических состояниях. К ним относятся различные заболевания костей (например, остеопороз), заболевания щитовидной железы, паращитовидной железы и другие заболевания, сопровождающиеся нарушением обмена фосфора и кальция. Вторичная фосфатурия встречается, как правило, при хронических инфекциях мочевой системы.

✓ Нарушение обмена пуринов – очень важных веществ, которые играют «строительную» роль в организме. Источником пуринов служит пища, но в незначительном количестве они синтезируются в организме. Пурины участвуют в различных биохимических реакциях, расщепляются до мочевой кислоты, которая выводится с мочой. При патологии, когда обмен пуринов нарушается, уровень мочевой кислоты возрастает и образуются кристаллы уратов[61]. Эти кристаллы откладываются в почках в виде камней (мочекаменная болезнь) и (или) выводятся с мочой. Это называют уратной кристаллоурией.

Повышение концентрации мочевой кислоты встречается при таких заболеваниях, как почечнокаменная болезнь, острая и хроническая почечная недостаточность, подагра, некоторые острые инфекции (пневмония, рожистое воспаление, туберкулез), болезни крови (В_12-дефицитная анемия, лейкоз), псориаз, декомпенсированный сахарный диабет, тяжелые заболевания печени, злоупотребление алкоголем.

Повышение уровня мочевой кислоты может быть связано и с избыточным поступлением в организм продуктов, содержащих пурины: мясо, субпродукты (печень, сердце, легкие, почки, мозги, язык, пригодная для еды кожа, ножки, голова и т. п.), икра рыб.

8. Воздействие факторов внешней среды: радиации, токсических, химических, физических (охлаждение, травма) факторов.

9. Беременность.

10. Возраст (с возрастом риск заболевания возрастает).

11. Быстрое снижение веса.

12. Недостаточное потребление жидкости.

13. Психические заболевания и вследствие этого несоблюдение правил личной гигиены.

14. Применение лекарственных препаратов (сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные средства и т. п.).

Местные факторы риска

Местными факторами риска называют причины, относящиеся к мочеполовой сфере, при которых создаются благоприятные условия для проникновения и размножения микроорганизмов в мочевых путях. К этим факторам риска относятся:

✓ анатомические особенности женской мочеполовой сферы. У женщин мочеиспускательный канал незначительной длины (несколько сантиметров) и расположен близко к заднему проходу. Это приводит к тому, что бактерии значительно легче проникают в мочевые пути;

✓ пороки развития почек и мочевых путей: наличие двух и более мочеточников, отходящих от разных частей почки (удвоение почки), врожденное необычное ее расположение (дистопия почки);

✓ опущение почки (нефроптоз);

✓ поликистоз почек – наследственное заболевание, при котором образуются множественные полости (кисты) в ткани почки;

✓ мочекаменная болезнь;

✓ опухоли мочевых путей;

✓ аденома предстательной железы;

✓ простатит;

✓ инородное тело в мочевых путях (катетер, находящийся в мочевых путях, и т. п.);

✓ предшествующие оперативные вмешательства на мочевых путях;

✓ нарушения сократительной способности верхних мочевых путей и возникающий в результате этого застой мочи;

✓ нарушение местных механизмов защиты от инфекции: несостоятельность эпителия мочевых путей, уменьшение образования слизи, ослабление местного иммунитета;

✓ значительное уменьшение количества выделяемой мочи (олигоанурия) в результате какого-либо заболевания;

✓ факторы, увеличивающие загрязнение в области мочеиспускательного канала (например, недержание кала, недержание мочи любого происхождения);

✓ половой акт;

✓ выпадение матки;

✓ несоблюдение личной гигиены.

Механизм развития пиелонефрита

Выше были рассмотрены все составляющие развития острого пиелонефрита. Здесь мы вкратце подытожим сказанное: сведем все составные звенья в единый механизм возникновения заболевания.

После того как инфекция попадает в организм[62], а затем в почку[63], развивается защитная реакция – воспаление. Всем этим процессам благоприятствуют различные общие и местные факторы риска. Так, например, развитию первичного острого пиелонефрита предшествуют различные общие воспалительные заболевания. В этом случае инфекция попадает в почку с током крови (гематогенным путем).

Развитию вторичного острого пиелонефрита предшествуют различные местные факторы риска и урологические заболевания, а инфекция попадает в почку восходящим (урогенным) путем. Имеющиеся урологические заболевания (например, пороки развития почек и мочевых путей, опущение почки, мочекаменная болезнь и т. п.) приводят к изменению оттока мочи из почки и повышению давления в просвете мочевых путей. В результате моча двигается в обратном направлении. Такое движение мочи в обратном направлении по сравнению с нормальным ее движением получило название «рефлюкс». Обычно в наименовании рефлюкса присутствуют два органа (отдела). Первый – откуда идет заброс, второй – куда попадает рефлюксат. Например, при лоханочно-почечном рефлюксе заброс мочи происходит из почечной лоханки в паренхиму почки и ее сосуды. Различают также: пузырно-мочеточниковый рефлюкс, при котором патологический заброс мочи происходит из мочевого пузыря в мочеточники; лоханочно-почечный рефлюкс – заброс происходит из почечной лоханки в почку; мочеточнико-венозный – обратный ток мочи из мочеточника в крупные вены; мочеточнико-лимфатический – обратный ток мочи из мочеточника в лимфатические сосуды и т. п.

Таким образом, механизм развития вторичного пиелонефрита можно представить следующим образом.

Вследствие каких-либо урологических заболеваний нарушается нормальный отток мочи из почки, что приводит к застою мочи в почечной лоханке и повышению давления в ней. Это, в свою очередь, ведет к забросу мочи обратно в почечную ткань (рефлюкс). Застаивающаяся в почечной лоханке моча очень быстро инфицируется, что создает предпосылки для инфицирования самой почечной ткани. В дальнейшем процесс инфекционного воспаления распространяется на все структуры почечной ткани. Таков наиболее часто встречающийся механизм развития вторичного пиелонефрита.

Необходимо отметить, что важное значение в развитии первичного и вторичного пиелонефритов имеют всевозможные комбинации общих и местных факторов риска[64]. Например, развитие вторичного пиелонефрита при мочекаменной болезни на фоне сахарного диабета и гипертонической болезни.

Итак, инфекция попала в почку и развился воспалительный процесс.

В первую фазу (альтерации) происходит выброс биологически активных веществ. Это приводит организм в состояние боевой готовности и мобилизует его на борьбу с инфекцией. Расширяются кровеносные сосуды, увеличивается кровоток, что проявляется покраснением и повышением температуры[65]. Указанные процессы вызывают раздражение нервных окончаний, что формирует болевые ощущения.

Благодаря увеличившемуся кровотоку в пострадавший орган устремляется «спецназ» иммунной системы – лейкоциты, а также ускоряется выведение патологических агентов. Лейкоциты и часть плазмы крови выходят из сосудов в место развития воспалительного процесса, уничтожают «непрошенных гостей», однако и сами гибнут в больших количествах (фаза экссудации, клинически проявляющаяся припухлостью[66]). Как следствие, нарушается функционирование органа. Возникает серозное или гнойное воспаление. Благодаря интенсивному кровотоку, остатки уничтоженных микроорганизмов, погибшие лейкоциты и прочие токсины уносятся с места «военных действий» и выводятся из организма. Циркулирующие в крови токсины оказывают действие на организм – возникает повышение общей температуры, появляются признаки интоксикации.

Далее воспалительный процесс может иметь несколько возможных исходов[67].

Разновидности острого пиелонефрита

При описании острого пиелонефрита пользуются следующими классификациями:

1. В зависимости от причины, вызвавшей заболевание, различают:

✓ бактериальный пиелонефрит, когда патологический процесс инициирован бактериями;

✓ грибковый пиелонефрит, при котором воспаление вызвано грибками;

✓ вирусный пиелонефрит, когда воспаление вызвано вирусами.

2. В зависимости от того, сколько почек поражается (одна или две), различают одно- или двухсторонний пиелонефрит.

3. В зависимости от наличия или отсутствия предшествующего урологического заболевания почек различают первичный и вторичный пиелонефриты.

При первичном пиелонефрите болезнь возникает без предшествующего урологического заболевания. В этом случае, как правило, в прошлом имеются указания на перенесенные острые инфекционные заболевания (ангина, острые респираторные вирусные инфекции, грипп и т. д.) или наличие хронического очага инфекции (тонзиллит, отит, гайморит, холецистит, аднексит и т. д.).

При вторичном остром пиелонефрите болезнь возникает на фоне какой-либо предшествующей урологической патологии[68].

Первичный и вторичный пиелонефриты отличаются не только механизмом возникновения воспалительного процесса, но и особенностями клинической картины, лечения и профилактики.

В настоящее время вместо терминов «первичный» и «вторичный» все чаще используют термины «осложненный» и «неосложненный».

Главное различие первичного и вторичного пиелонефритов состоит в том, что при первичном пиелонефрите заболевание возникает в здоровой почке, а вторичный пиелонефрит возникает в патологически измененной почке или мочевой системе.

4. По типу воспалительного процесса различают:

✓ острый серозный пиелонефрит;

✓ острый гнойный пиелонефрит, может быть нескольких видов в зависимости от распространенности воспалительного процесса:

– апостематозный пиелонефрит.]

– карбункул почки.

Гнойные формы пиелонефрита развиваются у 25–30 % больных.

5. По путям проникновения инфекции различают:

✓ гематогенный пиелонефрит., при котором инфекция проникает в почку из отдаленного очага инфекции – ангина, воспаление легких и др.;

✓ урогенный пиелонефрит., когда инфекция проникает в почку из других отделов мочеполовой системы, в результате нарушения оттока мочи по различным причинам – аденома предстательной железы, мочекаменная болезнь, стриктуры, опухоли, сдавление каловыми массами при длительных запорах.

6. В зависимости от возраста различают пиелонефрит, детского возраст а[69] и пиелонефриты взрослых.

7. Выделяют также отдельным заболеванием пиелонефрит беременных и раннего послеродового периода.

8. Осложнения острого пиелонефрита

К часто встречающимся осложнениям относятся: абсцесс почки, некроз почечных сосочков (синонимы: некротический папиллит, папиллярный некроз, сосочковый некроз), паранефрит, сепсис и септический шок, острая почечная недостаточность.

Клиническая картина острого пиелонефрита

В этом подразделе описаны признаки, которые характерны для пиелонефритов. Все эти симптомы можно разделить на несколько групп. Одна группа – это общие симптомы, которые имеют место при всех формах острого пиелонефрита, другая группа (вернее, несколько групп) – это симптомы, которые характерны для того или иного типа воспалительного процесса, а именно острого серозного пиелонефрита (первичного или вторичного) и острого гнойного пиелонефрита.

Общие признаки пиелонефрита

Для классической клинической картины острого пиелонефрита характерны три группы признаков: симптомы интоксикации, боли и нарушение функции почек. Все эти признаки присутствуют при любом типе острого пиелонефрита.

Симптомы интоксикации

Интоксикация при пиелонефрите – это отравление организма ядовитыми веществами, которые выделяются в результате инфекционного поражения почек. Интоксикация проявляется такими симптомами, как слабость, головная боль, боли в мышцах, суставах, снижение аппетита, тошнота, иногда рвота. Беспокоят жажда и сухость во рту. Характерно появление озноба с последующим повышением температуры тела до 39–40 °C и обильным потоотделением. Симптомы интоксикации также называют общими признаками заболевания, в отличие от местных, к которым относятся боли и нарушение функции почек.

Боли

Боли локализуются, как правило, с одной стороны в области поясницы. Могут распространяться в правое или левое подреберье, в паховую область, в половые органы. Боли носят постоянный или приступообразный характер различной интенсивности. Усиливаются по ночам, при кашле, движении соответствующей ногой. Характер болей – тупые, ноющие.

Боли могут появляться одновременно с температурой или через несколько дней после повышения температуры. Очень редко боли отсутствуют, но появляется чувство тяжести в поясничной области. Чаще всего болевой синдром нерезко выражен у пациентов с сахарным диабетом, психическими заболеваниями, рассеянным склерозом.

Нарушение функции почек и мочевыделения

Основным клиническим симптомом нарушения функции почек при пиелонефрите является выделение мутной мочи.

При вторичном пиелонефрите имеют место также признаки сопутствующего урологического заболевания.

В связи с тем, что большая часть всех пиелонефритов сопровождается острым циститом, в клинической картине пиелонефрита могут присутствовать следующие симптомы: рези, боли при мочеиспускании, частое мочеиспускание (поллакиурия), примесь крови в конце мочеиспускания (гематурия), выделение большего количества мочи в течение ночи (никтурия).

Общее количество мочи, выделяемое за сутки, может быть снижено за счет потери жидкости вследствие обильного потоотделения.

Клинические варианты острого пиелонефрита

Перейдем к описанию характерных особенностей каждого клинического варианта заболевания.

Острый серозный пиелонефрит характеризуется менее тяжелым течением по сравнению с гнойным пиелонефритом.

Клиническая картина первичного острого серозного пиелонефрита характеризуется преобладанием общих симптомов интоксикации над выраженностью местных симптомов. У пациентов может быть озноб, повышение температуры, обильное потоотделение и головная боль. Температура утром небольшая (37,5—38 °C) и повышается к вечеру до 39–40 °C. Отмечаются тупые постоянные боли в области поясницы, которые могут распространяться в бедро, живот или спину. Началу первичного острого серозного пиелонефрита обычно предшествует какая-либо перенесенная острая инфекция (непочечного происхождения) – ангина, пневмония и т. п., или имеется хроническая инфекция – хронический аднексит, холецистит и т. п. Этим первичный отличается от вторичного острого серозного пиелонефрита.

Клиническая картина вторичного острого серозного пиелонефрита отличается от первичного большей выраженностью местных симптомов. Развитию этого типа пиелонефрита часто предшествует приступ почечной колики.

Боли локализуются в поясничной области, постоянные и интенсивные. Температура тела повышается до 38–39 °C. Появляются общие признаки интоксикации, описанные ранее.

* * *

Суммируем сказанное по поводу первичного и вторичного серозного пиелонефрита в табл. 1.

Таблица 1

Острый гнойный пиелонефрит, как правило, протекает с более выраженной клинической симптоматикой и может иметь опасные для жизни осложнения.

По степени распространенности гнойного очага в почечной ткани различают апостематозный пиелонефрит и карбункул почки.

Клиническая картина острого апостематозного пиелонефрита

При апостематозном пиелонефрите в коре почки возникают многочисленные мелкие гнойнички – апостемы.

Чаще всего эта форма пиелонефрита является осложнением вторичного острого серозного пиелонефрита.

Для клинической картины характерна определенная последовательность симптомов: высокая температура (до

39—40 °C) с признаками тяжелейшей интоксикации, приступ или усиление болей в области поясницы, озноб. Через некоторое время после озноба отмечаются снижение температуры тела, обильное потоотделение и уменьшение болей в поясничной области. Затем указанные симптомы повторяются в той же последовательности: повышение температуры – усиление болей – озноб – снижение температуры и обильное потоотделение – уменьшение болей. Такие приступы длятся от 10–15 минут до 1 часа и могут повторяться несколько раз в сутки.

Волнообразное течение заболевания обусловлено тем, что моча, содержащая большое количество гноя и продуктов воспалительного процесса, периодически попадает из почечной лоханки в кровеносное русло[70]. Организм реагирует на заброс токсинов в кровь бурной реакцией, затем токсины обезвреживаются и наступает период облегчения, уменьшения симптомов.

Клиническая картина карбункула почки Карбункулом почки называют гнойно-некротическое поражение коры почки с образованием ограниченного скопления клеточных элементов крови – инфильтрата. В половине случаев наблюдается сочетание карбункула почки и апостематозного пиелонефрита.

Исходом этого заболевания может быть вскрытие карбункула либо в лоханку, либо в паранефральную клетчатку, что приводит к развитию гнойного паранефрита.

Различают два варианта клинического течения карбункула почки.

Для первого варианта заболевания, который встречается наиболее часто, характерно такое же волнообразное течение с приступами болей, подъемом температуры, как и при апостематозном пиелонефрите.

Значительно реже встречается второй вариант, при котором течение заболевания сопровождается выраженными симптомами интоксикации (высокой температурой тела 39–40 °C, повторяющимся потрясающим ознобом с проливным потом, нарастающей общей слабостью, учащением пульса и дыхания, тошнотой, рвотой, вздутием живота) и практически незаметными местными симптомами. Вследствие этого пациентам не ставится правильный диагноз и они ошибочно госпитализируются в хирургическую, инфекционную или терапевтическую клинику с подозрением на острый холецистит, острый аппендицит, грипп, брюшной тиф, вирусный гепатит, пневмонию и другие заболевания.

Важно знать!!!

Считается, что диагноз острого пиелонефрита может быть поставлен только при наличии всех трех признаков: боли, симптомы интоксикации и нарушение функции почек. Это так называемые «классические признаки». Однако в некоторых случаях клиническая картина может быть нечеткой, например, преобладают общие признаки интоксикации, а местные симптомы незаметны. Возможен также вариант, когда и общие, и местные признаки заболевания едва выражены. Поэтому рекомендуется уделить особое внимание следующим группам пациентов: беременные, дети, ВИЧ-инфицированные, больные с пересаженными органами, после проведенной иммуносупрессивной и лучевой терапии, при наличии злокачественной опухоли. У этих пациентов даже при малейших подозрениях на патологию почек необходимо тщательное обследование мочевой системы.

При любом недомогании клинические анализы крови и мочи являются обязательными исследованиями и помогают своевременно диагностировать заболевание почек!!!

Острый пиелонефрит беременных

Острый пиелонефрит – самое частое и опасное заболевание почек у беременных. Поэтому необходимо тщательное наблюдение за функциональным состоянием почек на протяжении всей беременности, начиная с ранних сроков, особенно у женщин с предшествующими заболеваниями почек.

Такая забота не является излишней, поскольку даже у здоровых женщин в 80 % случаев беременности отмечаются функциональные изменения мочевых путей.

Факторы, предрасполагающие к острому пиелонефриту у беременных:

✓ гормональные изменения, свойственные беременности. Так, например, при беременности плацента продуцирует гормон прогестерон, который вызывает расслабление гладкой мускулатуры кишечника, мочевого пузыря и мочеточников;

✓ снижение тонуса верхних мочевых путей, который происходит в результате беременности;

✓ механическое сдавливание мочеточников беременной маткой;

✓ наличие бессимптомной бактериурии у 5—10 % беременных;

✓ наличие очагов инфекции в организме (ангина, кариес, фурункулез и др.).

Почему и как возникает пиелонефрит у беременных

В результате действия вышеуказанных (одного или нескольких) факторов возникает нарушение движения мочи в мочевых путях и кровообращения в сосудах почки. Создаются условия для распространения инфекции урогенным путем из мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Это проявляется в нарушении нормальной эвакуации мочи из почки в мочеточники и мочевой пузырь. Возникают пузырно-мочеточниковые и лоханочно-почечные рефлюксы, что, в свою очередь, значительно увеличивает риск возникновения воспалительных заболеваний в почке.

Кроме того, нарушению функции мочевого пузыря способствует ухудшение эвакуации мочи из верхних мочевых путей и развитие воспаления в почках. В свою очередь воспаление мочевых путей способствует застою мочи. Таким образом, образуется порочный круг: на фоне беременности снижается эвакуация мочи, способствуя развитию воспаления, а воспаление мочевых путей усугубляет застой мочи, что, в свою очередь, отягощает течение патологического процесса.

Клиническая картина пиелонефрита беременных

Острый пиелонефрит у беременных имеет характерную симптоматику: внезапное начало, высокая температура тела, ознобы, выраженная интоксикация в сочетании с местными симптомами: боли в поясничной области на стороне поражения, распространяющиеся в верхнюю часть живота, паховую область, половые губы, бедро.

В настоящее время чаще встречается не острый, а хронический пиелонефрит, характеризующийся неоднократными рецидивами в период беременности.

Чем опасен пиелонефрит беременных

Пиелонефрит беременных опасен тем, что оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода. Это проявляется в значительном увеличении вероятности прерывания беременности, преждевременных родов, осложненного течения периода адаптации у новорожденного и других тяжелых осложнений. Существуют три степени риска при пиелонефрите[71]:

✓ I степень – острый пиелонефрит, возникший во время беременности;

✓ II степень – хронический, неосложненный пиелонефрит, существовавший до беременности;

✓ III степень – пиелонефрит с гипертонией, хроническая почечная недостаточность, пиелонефрит единственной почки.

Тактика ведения беременных в зависимости от степени риска следующая.

При I степени риска беременность и роды протекают, как правило, благополучно. Анемия, угроза прерывания беременности, поздний токсикоз встречаются приблизительно с такой же частотой, как и у здоровых беременных. Однако нередко может наблюдаться внутриутробное инфицирование плода.

При II степени риска отмечается значительная частота осложнений – в 20–50 % случаев (самопроизвольный аборт, преждевременные роды, повышенная смертность новорожденных и т. д.) ухудшается течение пиелонефрита. Возможно сохранение беременности в тех случаях, если функция почек сохранена, нет повышенного артериального давления, отсутствуют токсикозы.

При III степени риска, как правило, беременность противопоказана, так как при ней развиваются тяжелые формы позднего токсикоза, прогрессирует почечная недостаточность.

При пиелонефрите единственной почки беременность допустима только при ее хорошем функциональном состоянии. При малейшем ухудшении функции единственной почки показано срочное прерывание беременности независимо от срока.

Осложнения острого пиелонефрита

Все осложнения, которые здесь описаны, опасны для жизни и требуют немедленной госпитализации и лечения в стационаре.

Абсцесс почки

Абсцесс почки – ограниченное гнойное воспаление с расплавлением ткани почки и образованием полости, заполненной гноем. Это одно из самых тяжелых осложнений пиелонефрита, которое, к счастью, встречается редко.

Абсцесс может формироваться в результате следующих процессов:

✓ как осложнение острого апостематозного пиелонефрита или карбункула почки;

✓ как результат заноса инфекции из внепочечных очагов воспаления (например, тяжелое воспаление легких и др.).

Такой абсцесс называют метастатическим абсцессом почки.

Для абсцесса почки характерна клиническая картина с высокой температурой тела (39–41 °C), с выраженным ознобом, учащенным сердцебиением, одышкой, жаждой, общей слабостью, головной болью, вялостью и другими общими признаками интоксикации. В отличие от апостематозного пиелонефрита или карбункула почки высокая температура тела держится с небольшими суточными колебаниями в пределах 1 °C.

Интенсивные, постоянные боли локализуются в области почки и поясницы.

Для абсцесса почки характерна вынужденная поза, которую принимают пациенты, с приведенными к животу ногами. Разгибание ног вызывает резкую боль в поясничной области на стороне заболевания.

Абсцесс почки может осложняться вскрытием полости и распространением гнойного содержимого в близлежащие ткани – в паранефральную клетчатку. В этом случае возникает гнойный паранефрит. В некоторых случаях абсцесс вскрывается в брюшную полость. При этом воспаление распространяется на серозную оболочку, выстилающую брюшную полость, и возникает гнойный перитонит.

Паранефрит

Паранефрит – это гнойное воспаление околопочечной клетчатки.

Клинические проявления паранефрита неспецифичны. Начало паранефрита чаще всего маскируется признаками основного заболевания – острого пиелонефрита. Больного беспокоят боли в животе и пояснице, они могут носить выраженный характер и распространяться в паховую область или ногу. Для уменьшения болей пациент может принять вынужденную позу, лежа на боку с подтянутой к животу и согнутой в колене ногой. При этом разгибание ноги приводит к резкому усилению болей. В области поясницы может быть обнаружена припухлость и покраснение.

Некроз почечных сосочков

Некроз почечных сосочков, или некротический папиллит, – это заболевание, при котором происходит омертвение (некроз) почечных сосочков[72]. Эта патология может возникнуть в результате предшествующего острого или хронического пиелонефрита. У лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями некроз почечных сосочков является следствием закупорки сосудов почки тромбами на фоне атеросклероза.

Развитию некроза почечных сосочков способствуют: сахарный диабет[73], атеросклероз (ухудшение кровообращения в сосудах вследствие атеросклеротических бляшек), шок (как результат длительного спазма сосудов), заболевания крови, хронический алкоголизм и злоупотребление анальгетиками, относящимися к группе нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).

Механизм повреждения почечных сосочков при приеме НПВС следующий. Препараты этой группы подавляют синтез биологически активных веществ – простагландинов, которые являются главными регуляторами кровотока в почках. В результате ухудшения кровообращения в почках возникают участки омертвения (некроз) почечной ткани (почечных сосочков). Кроме того, препараты этой группы оказывают прямое токсическое действие на мозговой слой почки.

Чаще всего это осложнение возникает у пациентов при почечнокаменной болезни и хроническом пиелонефрите с явлениями хронической почечной недостаточности.

Для некроза почечных сосочков характерны следующие симптомы: почечная колика, повышенная температура тела, наличие в моче некротических масс (кусочки почечных сососочков), лейкоцитов, эритроцитов и бактерий.

Важно знать!!!

Необходимо обратить особое внимание на пациентов с сахарным диабетом, серповидно-клеточной анемией или хронической обструкцией мочевых путей (например, при мочекаменной болезни) в тех случаях, когда у больного внезапно нарушается функция почек даже при отсутствии симптомов интоксикации или болей. В этом случае весьма вероятен диагноз некроза почечных сосочков.

Это осложнение встречается у 3 % больных с острыми формами пиелонефрита.

Сепсис и септический шок

Сепсис – это тяжелое общее инфекционное заболевание, вызываемое попаданием из очага инфекции в кровяное русло микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности – токсинов. Из крови эти гноеродные вещества проникают во все ткани и органы, что и обусловливает тяжесть этого осложнения.

Устаревшее название этой патологии, которое до сих пор еще используется в немедицинской среде, – «заражение крови».

Сепсис проявляется различными общими симптомами, такими как головная боль, нарушение сознания, повышение температуры тела до 39–40 °C с большими суточными колебаниями, прогрессирующее похудение, учащение пульса.

Самый тяжелый вариант течения сепсиса – септический шок. Септический шок – это состояние, возникающее на фоне инфекционного воспалительного процесса и характеризующееся таким падением артериального давления, при котором кровоснабжение всех органов и систем значительно снижено. Падение артериального давления не устраняется только лишь внутривенным введением жидкости, и для его коррекции требуются специальные лекарства, стимулирующие деятельность сердечно-сосудистой системы.

Из этого определения следует, что септический шок при пиелонефрите можно распознать по падению артериального давления ниже критического уровня. Характерными для этого осложнения также будут следующие признаки: высокая температура тела (до 39–41 °C) и потрясающий озноб, учащенное сердцебиение – более 100 ударов в 1 мин, отсутствие ясного сознания, снижение выделения мочи до 500 мл в сутки и менее (последнее обусловлено развитием острой почечной недостаточности).

Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность (ОПН) – это внезапное прекращение или резкое снижение функции обеих почек или единственной почки. При этом нарушается, прежде всего, мочеобразующая (фильтрационная, секреторная, выделительная) функция почек. Различают следующие стадии ОПН: начальная, олигоанурическая, полиурическая и выздоровления.

Клиническая картина первой стадии определяется основным заболеванием – острым пиелонефритом. Признаки интоксикации нарастают, количество выделяемой мочи за сутки снижается на 8—10 % от нормы. Характерны следующие изменения в анализе мочи: низкая плотность мочи, умеренная протеинурия, лейкоцитурия и незначительное количество плоского и цилиндрического эпителия.

Вторая стадия, олигоанурическая, характеризуется значительным ухудшением общего состояния, утратой сознания на фоне резкого снижения выделения мочи до 500 мл в сутки и менее (олигурия).

У 3—10 % больных развивается анурическая ОПН (суточный диурез[74] составляет менее 50 мл), при которой плотность мочи определяется менее 1005 г/л, нарастают симптомы интоксикации.

В клиническом анализе крови наблюдается снижение количества эритроцитов, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. В клиническом анализе мочи увеличивается содержание белка, лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров, снижение плотности мочи[75].

При благоприятном течении наступает третья стадия, полиурическая. В этой стадии количество выделяемой мочи в сутки увеличивается до 2 л и более. Происходит постепенное исчезновение симптомов интоксикации.

Четвертая стадия – стадия выздоровления. В эту стадию функция почек постепенно восстанавливается. Для полного восстановления функции почек иногда требуется много времени – до 1 года.

Хронический пиелонефрит

Если в течение 2–3 месяцев не наступает полное излечение острого пиелонефрита, то в этом случае развивается хронический пиелонефрит.

Хронический пиелонефрит. – это инфекционный воспалительный процесс тканей почки, характеризующийся рецидивирующим течением. Прогрессирование патологического процесса ведет к функциональной недостаточности почек, что выражается в развитии хронической почечной недостаточности.

На долю хронического пиелонефрита приходится от 32 до 58 % пациентов среди госпитализируемых больных с патологией почек.

Опасность заболевания в том, что в 30 %< случаев оно протекает незаметно для пациента, без каких-либо клинических и лабораторных признаков. Обнаруживается скрытый патологический процесс в поздней стадии, когда развивается хроническая почечная недостаточность.

Предрасполагающие факторы

Хронический пиелонефрит, как правило, является следствием невыявленного, протекающего в скрытой форме (особенно у пожилых людей) острого пиелонефрита или недолеченного острого пиелонефрита, когда не удалось полностью уничтожить всех возбудителей в почке и (или) восстановить нормальный отток мочи из почки.

Чаще всего хронический пиелонефрит встречается у детей, молодых женщин (70 % женщин заболевают до 40 лет) и мужчин старше 45 лет. Заболеванию наиболее подвержены следующие группы пациентов: страдающие аномалиями почек и мочевых путей, воспалительными заболеваниями мочеиспускательного канала и (или) мочевого пузыря, а также некоторыми заболеваниями (сахарный диабет, подагра и т. д.).

Классификация хронического пиелонефрита

Согласно Международной классификации болезней[76] последнего, 10-го пересмотра, выделяют следующие формы хронического пиелонефрита:

✓ необструктивный хронический пиелонефрит;

✓ обструктивный хронический пиелонефрит;

✓ другие хронические пиелонефриты;

✓ неуточненный хронический пиелонефрит.

Однако эта классификация не учитывает всех нюансов патологического процесса при хроническом пиелонефрите, поэтому при формулировке диагноза находят отражение следующие моменты:

1. В зависимости от причины, вызвавшей заболевание, различают:

✓ бактериальный пиелонефрит., когда патологический процесс инициирован бактериями. В 70–80 %< случаев заболевание вызывается бактерией Escherihia coli (кишечная палочка);

✓ грибковый пиелонефрит., при котором воспаление вызвано грибками;

✓ вирусный пиелонефрит., когда воспаление вызвано вирусами.

2. В зависимости от того, сколько почек поражается (одна почка или две), различают одно– или двухсторонний пиелонефрит.

3. В зависимости от наличия или отсутствия предшествующего урологического заболевания почек различают первичный и вторичный пиелонефриты.

При первичном хроническом пиелонефрите болезнь возникает без предшествующего урологического заболевания. В этом случае, как правило, в прошлом пациент перенес острые инфекционные заболевания (ангина, острые респираторные вирусные инфекции, грипп и т. д.) или имеет место наличие хронического очага инфекции (тонзиллит, отит, гайморит, холецистит, аднексит и т. д.).

При вторичном хроническом пиелонефрите болезнь возникает на фоне какой-либо предшествующей урологической патологии.

Первичный и вторичный пиелонефрит отличаются не только механизмом возникновения воспалительного процесса, но и особенностями клинической картины, лечения и профилактики.

В настоящее время место терминов «первичный» и «вторичный» все чаще используют термины «осложненный» и «неосложненный».

Первичный хронический пиелонефрит встречается в 20 %, вторичный – в 80 % случаев.

4. По путям распространения инфекции различают гематогенный (чаще первичный) и урогенный (чаще вторичный) пиелонефриты.

5. Клинические формы заболевания:

✓ латентная;

✓ рецидивирующая;

✓ гипертоническая;

✓ анемическая;

✓ гематурическая;

✓ тубулярная;

✓ азотемическая.

6. Состояние функции почек: наличие хронической почечной недостаточности с указанием стадии.

7. Наличие других осложнений хронического пиелонефрита:

✓ гипертоническая болезнь[77], хроническая сердечная недостаточность;

✓ гнойно-септические осложнения, паранефрит[78];

✓ нефросклероз (одно– или двухсторонний).

8. Указание на проводимые ранее урологические оперативные вмешательства (характер операции и дата ее проведения).

Все эти данные сводятся в единое целое в диагнозе, который позволяет наиболее полно и точно описать состояние пациента на текущий момент. Необходимо подчеркнуть, что точный и подробный диагноз – это не самоцель, а необходимое условие полноценного и эффективного лечения.

Клиническая картина хронического пиелонефрита

Клиническая картина хронического пиелонефрита зависит от фазы заболевания, т. е. от состояния воспалительного процесса – его активной формы (обострения) и неактивной формы (ремиссии).

Различают две формы течения обострения – быстро прогрессирующую и рецидивирующую. Они проявляются признаками, указанными в табл. 2 на с. 62.

При быстропрогрессирующей форме хронического пиелонефрита стремительно, в течение короткого времени развивается хроническая почечная недостаточность. Эта форма характеризуется часто повторяющимися рецидивами с редкими и непродолжительными ремиссиями. Это самое неблагоприятное течение заболевания. Рецидивирующая форма хронического пиелонефрита характеризуется чередованием периодов обострений и ремиссий. При этом прогрессирование заболевания не такое стремительное и фаза обострения сменяется более или менее длительной ремиссией, при которой клинические признаки заболевания отсутствуют.

Таблица 2

Жалобы больных при хроническом пиелонефрите (частота, %)[79]

В стадии обострения клиническая картина хронического пиелонефрита, а также данные объективного обследования идентичны тем, которые бывают при остром пиелонефрите.

В стадии ремиссии (вне обострения) заболевания пациента обычно ничего не беспокоит. Могут отмечаться жалобы на быструю утомляемость, общую слабость, головные боли, снижение аппетита, тошноту, похудение, сухость кожи, периодические «беспричинные» подъемы температуры, отеки, пастозность век по утрам, могут беспокоить нерезко выраженные боли или неприятные ощущения в поясничной области (особенно в сырую холодную погоду). Возможно частое, болезненное мочеиспускание, преобладание ночного диуреза над дневным. Моча мутная, может содержать хлопья.

Все эти признаки могут либо отсутствовать, либо быть едва заметны, особенно у пациентов, которые страдают сахарным диабетом, при грибковом пиелонефрите[80], а также у пожилых и старых людей[81].

Клинические формы хронического пиелонефрита

Различают несколько форм хронического пиелонефрита. В основе этой классификации лежит соотношение клинической выраженности урологической[82] и общей[83] симптоматики:

1. Латентная форма. Встречается у каждого пятого пациента. Особенностью этой формы хронического пиелонефрита является то, что и общая, и урологическая симптоматика отсутствует. Иногда отмечаются жалобы на слабость и повышенную утомляемость.

Диагноз ставится на основании лабораторных данных при обнаружении в моче лейкоцитов и белка. Для постановки диагноза при латентной форме требуются частые обследования, поскольку в большинстве случаев при однократном обследовании лабораторные признаки заболевания отсутствуют.

2. Рецидивирующая форма. Встречается значительно чаще. Эта форма хронического пиелонефрита характеризуется чередованием обострений и ремиссий, и поэтому урологическая симптоматика достаточно хорошо заметна.

3. Гипертоническая форма. Ведущая клиническая симптоматика этой формы хронического пиелонефрита проявляется повышением артериального давления более 140/90 мм рт. ст. При этой форме урологическая симптоматика не выражена и непостоянна.

4. Анемическая форма. Эта форма хронического пиелонефрита проявляется стойким снижением количества эритроцитов и гемоглобина в крови. При этой форме нарушается продукция эритропоэтина, одного из гормонов почек, стимулятора синтеза эритроцитов. Урологическая симптоматика не выражена и непостоянна.

5. Гематурическая форма. Эта форма хронического пиелонефрита характеризуется повторяющимися рецидивами макрогематурии.

6. Тубулярная форма. При этой форме хронического пиелонефрита патологические процессы наиболее выражены в почечных канальцах. В результате происходит неконтролируемая потеря с мочой ионов натрия и калия (так называемая сольтеряющая почка). Характеризуется снижением артериального давления, мышечными судорогами, нарушением работы сердца, может возникнуть острая почечная недостаточность.

7. Азотемическая форма. Клиническая картина этой формы хронического пиелонефрита проявляется признаками хронической почечной недостаточности (повышенным содержанием в крови азотсодержащих продуктов белкового обмена).

Осложнения хронического пиелонефрита

Хронический пиелонефрит в период обострения может дать осложнения, которые возникают и при остром пиелонефрите. При всех формах хронического пиелонефрита происходит развитие нефросклероза с исходом в хроническую почечную недостаточность (ХПН). Выделяют три стадии ХПН:

1. Скрытая, или латентная. На этой стадии какие-либо симптомы отсутствуют.

2. Консервативная стадия характеризуется утомляемостью при физической работе, слабостью, появляющейся к вечеру, снижением аппетита, тошнотой, потерей массы тела, сухостью во рту.

3. Отчетливая клиническая симптоматика проявляется только на последней, терминальной[84] стадии. Появляются аммиачный запах изо рта, головные боли. Кожа становится бледной, сухой, дряблой. Отмечается ухудшение работы всех органов: поражение сердца, нервной системы, дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта и т. д. Большая часть шлаков – продуктов жизнедеятельности организма, которые должны выводиться с мочой, остается в крови. Это состояние называют уремией (моча в крови).

Диагностика пиелонефрита

Лабораторная диагностика пиелонефрита

К лабораторным методам диагностики заболеваний почек относят анализ крови – клинический и биохимический, а также клинический анализ мочи.

Клинический анализ крови (мочи) – это анализ, при котором изучается стандартный набор параметров. Он отличается простотой проведения и большой информативностью. Синоним: общий анализ крови (мочи).

Биохимический анализ крови – это метод лабораторной диагностики, позволяющий оценить работу многих внутренних органов. Этот анализ может включать исследование более 100 различных показателей. В этом разделе рассматриваются только наиболее значимые данные, которые необходимо исследовать при пиелонефрите.

Клинический анализ крови

Клинический анализ крови включает в себя исследование следующих основных показателей: определение гемоглобина и СОЭ, подсчет количества эритроцитов, лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, тромбоцитов. Кровь для исследования обычно берут из пальца.

Рассмотрим подробно каждый показатель.

Эритроциты

Эритроциты – это красные клетки крови, которые выполняют дыхательную функцию при помощи входящего в их состав белка гемоглобина. Нормальный показатель количества эритроцитов в крови – 4,5–5 млн эритроцитов в 1 мм^3 крови. Содержание гемоглобина в крови у мужчин – 135–160 г/л, у женщин – 120–140 г/л.

Лейкоциты

Лейкоциты – это белые клетки крови, которые играют важную роль в уничтожении микроорганизмов и белковых комплексов инородного происхождения. Иными словами, лейкоциты играют ведущую роль в формировании защитных иммунных реакций организма. Лейкоциты различаются по функциям и внешнему виду.

В зависимости от строения лейкоциты подразделяют на две группы (рис. 8):

1. Зернистые лейкоциты, или гранулоциты[85], – клетки, имеющие специфическую зернистость. В зависимости от способности воспринимать красители различают нейтрофильные, эозинофильные и базофильные гранулоциты.

2. Незернистые лейкоциты, или агранулоциты, – клетки, не имеющие специфической зернистости; к ним относятся лимфоциты и моноциты.

Рис. 8. Виды лейкоцитов

Нейтрофильные гранулоциты (нейтрофилы, нейтрофильные лейкоциты) – это вид зернистых лейкоцитов, названный нейтрофилами за то, что при окраске они интенсивно окрашиваются как кислыми, так и щелочными красителями. Основная функция нейтрофилов – защита организма от бактериальных и грибковых инфекций. Нейтрофилы проникают в ткани организма из крови и уничтожают чужеродные микроорганизмы путем их захвата и переваривания (это называется фагоцитозом).

Образуются нейтрофилы в костном мозге и проходят несколько стадий развития. В зависимости от степени зрелости различают: миелоциты, юные нейтрофилы – с несегментированным ядром, палочкоядерные нейтрофилы – с ядром в виде изогнутой палочки и сегментоядерные нейтрофилы – с сегментированным ядром.

Зрелые сегментоядерные нейтрофилы в норме являются основным видом лейкоцитов, циркулирующих в крови человека, составляя от 47 до 72 % от общего количества лейкоцитов крови. Еще 1–5 % в норме составляют функционально незрелые нейтрофилы, имеющие палочкообразное сплошное ядро и не имеющие характерной для зрелых нейтрофилов сегментации ядра, – так называемые палочкоядерные нейтрофилы. Миелоциты и юные формы нейтрофилов в норме отсутствуют.

Эозинофильные гранулоциты (эозинофилы, сегментоядерные эозинофилы, эозинофильные лейкоциты) – это вид зернистых лейкоцитов, названный эозинофилами за то, что при окраске они интенсивно окрашиваются кислым красителем эозином. Эозинофилы играют важную роль в аллергических реакциях организма, поэтому процентное содержание эозинофилов в крови повышается при аллергических состояниях.

Составляют 0,5–5 % от общего количества лейкоцитов. Наиболее частыми причинами повышения количества эозинофилов[86] в крови являются инвазия паразитическими червями, аллергические заболевания (бронхиальная астма, пищевая и лекарственная аллергия).

Базофильные[87] гранулоциты (базофилы) – это вид зернистых лейкоцитов, названный базофилами за то, что при окраске они интенсивно окрашиваются щелочными красителями.

Базофилы составляют 0–1 % от общего количества лейкоцитов. Участвуют в аллергических реакциях. Количество базофилов повышается при различных аллергических реакциях, хронических и вирусных инфекциях.

Лимфоциты[88] – это вид незернистых лейкоцитов, составляющий 19–37 % от общего количества лейкоцитов. Являются одними из главных клеток иммунной системы. Повышение содержания лимфоцитов в крови характерно при вирусных и хронических бактериальных инфекциях и других заболеваниях.

Моноциты[89] – это вид незернистых лейкоцитов, составляющий 3—11 % от общего количества лейкоцитов. Они обеспечивают захват и переваривание (фагоцитоз) чужеродных микроорганизмов. Повышение содержания моноцитов в крови может быть признаком различных бактериальных инфекций (например, туберкулеза).

Что такое лейкоцитарная формула

Соотношение количества разных видов лейкоцитов (нейтрофилов, эозинофилов, базофилов, лимфоцитов, моноцитов), выраженное в процентах, называют лейкоцитарной формулой. Анализ лейкоцитарной формулы дает более точную информацию о реакции организма на воспалительный процесс и состоянии иммунной системы, чем определение только количества лейкоцитов.

Для того чтобы избежать ошибок при вычислениях количества различных видов лейкоцитов, оцениваемых в процентах, также производят подсчет в абсолютных цифрах каждого вида клеток (в 10^9/л).

Описывая изменения в лейкоцитарной формуле, врачи употребляют малопонятные для неспециалистов термины: «сдвиг формулы влево» или «сдвиг формулы вправо». Это означает следующее.

При инфицировании организма и возникновении воспаления нейтрофилы первыми «бросаются в бой», уничтожая чужеродные микроорганизмы. В месте воспаления скапливается большое количество нейтрофилов, которые гибнут в результате борьбы с бактериями. Потребность в нейтрофилах возрастает, поэтому возрастает и их воспроизводство. В крови наблюдается повышение количества палочкоядерных нейтрофилов, возможно также появление миелоцитов. Происходит увеличение процентного содержания молодых форм нейтрофилов. Такую реакцию называют нейтрофильным ответом на воспаление со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, или короче, сдвигом формулы влево.

Если происходит уменьшение нормального количества палочкоядерных нейтрофилов и увеличение количества сегментоядерных нейтрофилов, то такое состояние называют сдвигом формулы вправо.

Почему именно «вправо» и «влево», наглядно видно из рис. 9[90].

Рис. 9. Лейкоцитарная формула

Сдвиг лейкоцитарной формулы влево наблюдается приострых воспалительных процессах и инфекционных заболеваниях, злокачественных опухолях, инфаркте миокарда, кровотечении, различных видах шока, бессознательных состояниях, физическом перенапряжении. Такая реакция наиболее выражена при острых воспалительных заболеваниях; при хронических воспалениях и инфекциях роль нейтрофилов незначительна, а следовательно, «сдвиг формулы влево» слабо выражен или отсутствует.

Сдвиг лейкоцитарной формулы вправо может наблюдаться после переливания крови, а также при различных заболеваниях почек, печени и крови.

Тромбоциты

Тромбоциты – это мелкие бесцветные тельца неправильной формы, циркулирующие в крови. Главная функция тромбоцитов – участие в процессе свертывания крови – важной защитной реакции организма, предотвращающей большую кровопотерю при ранении сосудов.

Количество тромбоцитов у здорового человека в среднем составляет 250 тыс. (180–320 тыс.) в 1 мкл крови.

Скорость оседания эритроцитов

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – неспецифический лабораторный показатель крови, отражающий способность эритроцитов в лишенной возможности свертывания[91] крови оседать под действием силы тяжести.

Скорость, с которой происходит оседание эритроцитов, в основном определяется их способностью слипаться вместе, или по-научному, степенью агрегации.

Степень агрегации (а значит и СОЭ) повышается при увеличении концентрации в плазме крови так называемых белков острой фазы – маркеров воспалительного процесса. Таким образом, чем больше белков острой фазы, тем большими будут агрегаты эритроцитов, соответственно, чем больше будут эти агрегаты, тем медленнее они будут оседать, а значит, больше будет показатель СОЭ.

В норме величина СОЭ у мужчин не превышает 10 мм/ч, а у женщин – 15 мм/ч.

Повышение СОЭ может служить косвенным признаком текущего воспалительного или иного патологического процесса, но повышение СОЭ также может быть обусловлено и другими, в том числе и не всегда патологическими, состояниями.

Повышение СОЭ может наблюдаться при:

✓ физиологических состояниях (пожилой возраст; у женщин во время беременности, менструации, в послеродовом периоде);

✓ патологических состояниях;

✓ воспалительных процессах;

✓ интоксикации;

✓ острых и хронических инфекциях;

✓ инфаркте миокарда;

✓ травмах, переломах костей;

✓ состояниях после шока и операционных вмешательств;

✓ анемии, состоянии после кровопотери;

✓ злокачественных опухолях;

✓ приеме лекарственных препаратов (эстрогенов, глюкокортикоидов).

Понижение СОЭ может, наблюдаться при:

✓ голодании, снижении мышечной массы;

✓ беременности (особенно в первые 6 месяцев);

✓ вегетарианской диете.

Биохимический анализ крови

При пиелонефритах чаще всего определяют следующие биохимические показатели крови: общий белок, белковые фракции, С-реактивный[92] белок, сиаловые кислоты, остаточный азот, креатинин и мочевину.

Общий белок

В плазме крови присутствуют различные белки, которые выполняют множество полезных и нужных для организма функций.

Определение общего белка дает информацию о концентрации всех белков, присутствующих в плазме крови. Для большей информативности определяют содержание белковых фракций, а именно – группу альбуминов и группу глобулинов.

Показатель общего белка в плазме здорового человека колеблется от 65 до 85 г/л.

Белковые фракции

Альбумины, в частности, участвуют в транспорте различных веществ, попадающих в кровь, как «внутреннего производства», например билирубина, так и попадающих в кровь извне, например антибиотиков.

Нормальные значения альбумина – 51–61 %.

Глобулины – это группа белков, обладающих сходными физико-химическими свойствами. Глобулины участвуют в иммунных реакциях организма, свертываемости крови и др.

Обычно определяют альфа-1-глобулины (норма 3–6,6 %), альфа-2-глобулины (7—13 %), бета-глобулины (8—14 %), гамма-глобулины (15–22 %).

При острых воспалительных процессах наблюдается повышение содержания альфа-1-глобулинов и альфа-2-глобулинов. Повышение содержания бета-глобулинов и гамма-глобулинов обусловлено активацией иммунной системы и может встречаться и при острых, и при хронических воспалительных процессах.

При многих заболеваниях, в том числе и при пиелонефрите, встречается нарушение соотношения фракций белков плазмы (диспротеинемия). Обычно снижается содержание альбумина и отмечается повышение некоторых видов глобулинов.

С-реактивный белок

С-реактивный белок относится к бета-глобулинам и является показателем наличия воспаления. Он появляется в плазме крови вскоре после повреждения тканей и начала воспаления.

Нормальный показатель содержания С-реактивного белка в плазме крови – 0,07—8,2 мг/л.

В случае развития заболевания, обусловленного бактериальной инфекцией (например, острого пиелонефрита), уровень С-реактивного белка резко возрастет в 10—100 раз (!) от исходного в первые 5—10 ч от начала заболевания.

Повышение уровня так называемых острофазовых белков, т. е. белков, уровень которых возрастает при начальной стадии воспаления, к которым, в частности, относится и С-реактивный белок, в свою очередь, ведет к повышению скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Сиаловые кислоты

Сиаловые кислоты являются многофункциональными соединениями с сильно выраженными кислотными свойствами.

Нормальный показатель – 700–900 мг/л.

Содержание сиаловых кислот в крови значительно повышается (до 1500–2000 мг/л) при острых воспалительных и хронических заболеваниях.

Остаточный азот

Остаточный азот – азот веществ, остающихся после осаждения белков плазмы крови трихлоруксусной кислотой.

В норме концентрация остаточного азота в плазме крови колеблется от 7,1 до 12,4 ммоль/л. Его содержание повышается при нарушении выделительной функции почек. На его уровень оказывают влияние не только нарушение функции почек, но и особенности питания, уровень физической активности и т. д. Точнее о функциональном состоянии почек судят по клиренсу креатинина или его уровню в плазме крови, величина которого не зависит от перечисленных факторов.

Креагинин и мочевина

Наиболее важным для оценки степени нарушения выделительной способности почек является определение содержания креатинина и мочевины в крови и моче. Эти вещества являются конечными продуктами белкового обмена, образуются в тканях, циркулируют в крови и выделяются с мочой. Уровень их содержания в моче и плазме крови обусловлен выделительной способностью почек. Таким образом, определяя эти показатели, можно оценить степень нарушения обмена веществ и функциональную способность почек.

Показанием к проведению теста является оценка функциональных способностей работы почек. Исследование проводят в лабораторных условиях. Перед анализом необходимо избегать физических нагрузок, исключить крепкий чай, кофе, алкоголь, соблюдать обычный водный режим, ограничить прием мясной пищи.

Содержание мочевины крови в норме – 2,5–8,3 ммоль/л, в моче 430–710 ммоль/сут.

Содержание креатинина в крови в норме – у мужчин 53–97 мкмоль/л, у женщин 62—115 мкмоль/л, в моче – у мужчин 7,1—17,7 ммоль/сут, у женщин 5,3—15,9 ммоль/сут.

Определяя содержание креатинина в крови и моче, можно судить об эффективности почечного кровотока (это называется определением клиренса креатинина).

Клинический анализ мочи

Врач должен наблюдать, такая же ли моча у больного, как у здорового, и чем меньше сходство, тем более тяжела болезнь.

Гиппократ (430–377 гг. до н. э.). «Афоризмы»

Клинический анализ мочи является ценным диагностическим исследованием при воспалительных заболеваниях почек. Кроме того, этот анализ помогает выявить не только воспалительные, но и многие другие урологические заболевания, а также патологию некоторых других органов и систем. В исследовании мочи за эталон принят стандартный набор различных показателей, характеризующих деятельность мочевой системы. Эти показатели будут рассмотрены ниже.

Как правильно собрать мочу для анализа

Для того чтобы получить достоверные диагностические данные, необходимо правильно собрать мочу для анализа. Подготовку к исследованию начинают за сутки до проведения анализа. Не рекомендуется употреблять продукты и лекарственные препараты, которые могут изменить цвет мочи (свекла, морковь, цитрусовые, арбуз, красное вино, поливитамины и т. д.), а также не принимать мочегонные средства. Женщинам не рекомендуется сдавать анализ мочи во время менструации.

Непосредственно перед сбором мочи необходимо тщательно вымыть с мылом половые органы и промежность. Мужчины перед мочеиспусканием должны освободить наружное отверстие мочеиспускательного канала, полностью оттянув кожную складку (крайнюю плоть). Женщины перед мочеиспусканием должны раздвинуть половые губы и тщательно протереть влажным тампоном область мочеиспускательного канала. Желательно закладывать тампон во влагалище перед сбором материала для предупреждения попадания в мочу лейкоцитов, бактерий и эритроцитов.

Для обычного клинического анализа собирают 100–200 мл первой утренней мочи в стерильную посуду, на которой должна быть наклеена этикетка с указанием фамилии и инициалов пациента и других необходимых данных.

После того как моча собрана, ее необходимо доставить в лабораторию в течение часа. При длительном хранении мочи изменяются ее физико-химические свойства и размножаются бактерии. Если в короткий срок невозможно доставить мочу на анализ, допускается ее хранение в холодильнике при температуре 2–4 °C в закрытой стерильной посуде не более 24 ч.

В зависимости от задач исследования различают и несколько методов исследования мочи. В настоящее время в нашей стране распространены методики: по С. С. Зимницкому, по А. 3. Нечипоренко, а также так называемые двухстаканная и трехстаканная пробы.

Исследование мочи по Зимницкому

Этот метод исследования мочи был предложен русским терапевтом, профессором С. С. Зимницким (1873–1927).

Показания

Оценка функционального состояния почек.

Сущность метода

Исследуется количество мочи, выделенное за сутки (суточный диурез), в течение дня (дневной диурез) и ночи (ночной диурез), а также в каждой 3-часовой порции.

Методика сбора

Исследование мочи по Зимницкому проводят на обычном для пациента питании, без обильного приема жидкости и значительного ограничения соли. Сбор мочи начинают в 6 часов утра по общепринятой методике, каждые 3 часа в отдельные емкости, всего 8 порций. Первая порция – с 6-00 до 9-00, 2 порция – с 9-00 до 12–00, 3 порция – с 12–00 до 15–00, 4 порция – с 15–00 до 18–00, 5 порция – с 18–00 до 21–00, 6 порция – с 21–00 до 24–00, 7 порция – с 24–00 до 3-00, 8 порция – с 3-00 до 6-00 часов. На каждой порции помимо общих сведений указывают ее номер. Собранные 8 порций доставляют в лабораторию.

Оценка результатов

Предметом исследования являются:

✓ общий объем выделенной мочи – суточный диурез (в норме в пределах 1400 ± 200 мл);

✓ соотношение дневного (объем мочи с 6 ч утра до 18 ч вечера) и ночного (объем мочи с 18 ч вечера до 6 ч утра) диуреза. В норме наблюдается преобладание дневного диуреза над ночным;

✓ количество мочи в каждой из 3-часовых порций и амплитуда колебаний объема мочи (в норме от 50 до 200–300 мл);

✓ амплитуда колебаний плотности[93] мочи в различных порциях (в норме составляет не менее 12–16 единиц, например 1010–1026 г/л).

Нормальная концентрационная способность почек характеризуется сохраненной способностью увеличения в течение суток плотности мочи до максимальных значений (свыше 1020 г/л), а нормальная способность к разведению – возможностью снижения плотности мочи ниже 1010–1012 г/л.

Выраженное снижение амплитуды показателей плотности в сочетании с низкой плотностью (например, 1004–1008 г/л или 1006–1010 г/л, т. е. 4 единицы), как правило, свидетельствует о тяжелом нарушении концентрационной способности почек, которое характеризует почечную недостаточность.

Двухстаканная проба

Методика сбора

Пациент опорожняет мочевой пузырь в два сосуда. В первый он выделяет 30–50 мл мочи, во второй – всю остальную мочу.

Оценка результатов

Если патологические примеси будут в первой порции мочи, то это свидетельствует о патологических процессах в мочеиспускательном канале, если во второй – о заболеваниях почек и (или) мочеточников.

Трехстаканная проба

Методика сбора

Пациент последовательно мочится в три отдельных сосуда, т. е. начинает мочиться в первый сосуд, продолжает – во второй и заканчивает – в третий.

Оценка результатов

Если патологические примеси будут в первой порции мочи, то это свидетельствует о патологических процессах в мочеиспускательном канале, а у мужчин еще и о возможном заболевании предстательной железы.

Если в первой и во второй порциях имеются патологические примеси, то это свидетельствует о локализации патологического процесса в мочеиспускательном канале либо в мочевом пузыре.

Если в третьей порции либо во всех трех порциях мочи имеются патологические примеси, то это указывает на поражение почек, чашечно-лоханочной системы либо мочеточников.

Исследование мочи по Нечипоренко

Этот метод исследования мочи был предложен известным отечественным урологом, профессором А. 3. Нечипоренко (1916–1980).

Эта методика отличается от трехстаканной пробы тем, что для анализа берут только среднюю порцию мочи. В этой порции оценивают количество лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров в 1 мл мочи.

Этот тест позволяет диагностировать даже скрытые заболевания мочевыделительной системы, которые сопровождаются выделением лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров. Анализ позволяет определить преобладание лейкоцитурии или гематурии, что дает возможность отличить пиелонефрит от гломерулонефрита. При гломерулонефритах количество эритроцитов больше, чем количество лейкоцитов.

А при пиелонефритах, наоборот, в анализе мочи преобладают лейкоциты.

При помощи этого метода можно также отслеживать эффективность проводимого лечения.

* * *

Для выявления различных заболеваний почек (например, обострения хронического пиелонефрита и т. д.) применяют также различные методики подсчета эритроцитов и лейкоцитов в собранных порциях. Наиболее распространены следующие методы:

✓ Метод Аддиса – Амбурже.

Исследуется моча, собранная в течение 3 часов. Затем проводятся специальные расчеты и в результате определяется количество клеток, выделенных почками с мочой за 1 минуту. В норме за 1 минуту с мочой выделяется от 700 до 2000 эритроцитов и от 900 до 4000 лейкоцитов.

✓ Метод Аддиса – Каковского.

Позволяет оценить количество лейкоцитов и эритроцитов непосредственно в суточной моче. В норме за сутки с мочой выделяется не более 650 000—1 400 000 лейкоцитов, при воспалительных процессах в мочевой системе – сотни миллионов.

Подробное описание анализа мочи

Цвет мочи

В норме цвет мочи обычно имеет соломенно-желтую окраску, но может колебаться от соломенно-желтой до насыщенно-желтой. Такая окраска обусловлена наличием красящего пигмента – урохрома, который образуется из билирубина (желтого красящего вещества желчи).

Изменение цвета мочи возможно при различных заболеваниях, приеме лекарственных препаратов, а также при употреблении некоторых продуктов (например, свеклы).

Усиление интенсивности окраски мочи происходит в результате повышенной потери жидкости организмом (отеки, рвота, понос) и уменьшения вследствие этого выделения мочи (т. е. моча становится более концентрированной). Снижение интенсивности окраски мочи происходит в результате увеличенного потребления жидкости и повышенного диуреза, хронической почечной недостаточности и других заболеваний (т. е. моча становится менее концентрированной).

Прозрачность мочи

В норме моча прозрачная либо немного мутная в связи с присутствием небольшого количества эпителия и слизи. При различных патологических состояниях моча может быть мутной в результате наличия в ней эритроцитов, лейкоцитов, эпителия, бактерий, жировых капель, выпадения в осадок солей (уратов, фосфатов, оксалатов)[94]. Моча может также стать мутной в результате размножения бактерий при неправильном хранении.

Плотность мочи

Плотность мочи определяется количеством растворенных в ней веществ. Уменьшение плотности свидетельствует о снижении концентрационной способности почек[95]. Это состояние называют гипостену рией. Полная потеря концентрационной способности приводит к патологическому состоянию, которое называют изостенурией.

Для того чтобы тщательно изучить плотность мочи, применяют пробу по Зимницкому.

Нормальные показатели плотности мочи у детей старше 12 лет и взрослых – 1010–1025 г/л.

Повышение плотности мочи (гиперстенурия) более 1030 г/л наблюдается при заболеваниях почек (например, гломерулонефрите); при применении некоторых лекарственных препаратов (внутривенное введение маннитола, декстрана или рентгеноконтрастных средств и т. д.); при различных заболеваниях и состояниях – сердечной недостаточности, токсикозе беременных, появлении глюкозы в моче, малом употреблении жидкости; при больших потерях жидкости при рвоте или поносе (последние три причины приводят к снижению суточного диуреза).

Снижение плотности мочи (гипостенурия) менее 1010 г/л наблюдается при заболеваниях почек (хроническом пиелонефрите, хронической почечной недостаточности, остром некрозе почечных канальцев), а также в результате приема мочегонных, обильного питья и т. д.

pH мочи

pH (произносится как «пэ аш») – водородный показатель. Количественное выражение кислотности среды, которую определяют как степень концентрации ионов водорода. Так, например, концентрация ионов водорода в воде равна 10~7 моль/л. Оперировать такими цифрами практически невозможно, поэтому для удобства используют десятичный логарифм концентрации ионов водорода, взятый с обратным знаком: —lg [Н+]. Этот показатель обозначают pH, сокращение от немецкого слова Potenz – «математическая степень» и «Н» – обозначение водорода. Этот показатель предложил в 1909 г. датский химик С. П. Л. Серенсен. Таким образом, характеризуя кислотность раствора, говорят о его pH. В нейтральных растворах pH = 7, в кислых растворах pH < 7, а в щелочных pH > 7. Величина pH колеблется от 1 в чистой сильной кислоте до 14 в чистой сильной щелочи.

Нормальный pH мочи находится в пределах от 5 до 6 единиц, но колебания могут составлять от 4,5 до 8. При повышении pH мочи более 6,5 единицы возникает состояние, которое называют алкалиурией[96]. При снижении pH мочи менее 5,5 единицы возникает состояние, которое называют ацидурией[97].

Повышение pH мочи более 6,5 наблюдается при:

✓ заболеваниях мочевыделительной системы (хроническая почечная недостаточность, инфекции, новообразования органов мочеполовой системы);

✓ различных заболеваниях и состояниях (гиперпаратиреоз, гиперкалиемия, длительная рвота, а также при алкалозе, т. е. изменении pH крови более 7 единиц);

✓ введении некоторых лекарственных препаратов (адреналина, никотинамида, бикарбонатов);

✓ диете с большим содержанием фруктов, овощей и молока.

Снижение pH мочи менее 5 наблюдается при:

✓ различных заболеваниях и состояниях (сахарный диабет, туберкулез, снижение содержания калия в крови, обезвоживание, голодание, высокая температура, выраженный понос, а также при ацидозе, т. е. изменении pH крови менее 7 единиц);

✓ введении некоторых лекарственных препаратов (аскорбиновой кислоты, кортикотропина, метионина);

✓ диете с высоким содержанием мясного белка, при употреблении большого количества клюквы.

Белок в моче(протеинурия)

В норме с мочой выделяется очень малое количество белка (до 30 мг/сут), не диагностируемое обычными методами. Превышение этого показателя свидетельствует о какой-либо патологии. Если имеет место выделение белка с мочой от 20 до 200 мкг/мин, или от 30 до 300 мг/сут, то говорят о микроальбуминурии. Если патологические процессы заходят далеко и белка выделяется больше 300 мг в сутки, то такое состояние называют протеинурией.

Белок в моче может также обнаруживаться и у здоровых людей при значительных физических нагрузках, эмоциональном стрессе, после перегревания или переохлаждения организма. Такую протеинурию называют преходящей. Она быстро исчезает после прекращения действия фактора, ее вызывающего.

Наличие белка в моче может встречаться: при заболеваниях почек и мочевых путей (злокачественные опухоли, пиелонефриты и другие инфекции, нефросклероз, мочекаменная болезнь), а также в случае некоторых заболеваний и состояний как результат нарушения почечного кровообращения (токсикоз беременных, диабетическая нефропатия[98], инфаркт миокарда[99], шок), при сердечной недостаточности, повышенной температуре тела, нарушенной реабсорбции[100] в почечных канальцах при синдроме Фанкони, отравлении тяжелыми металлами, саркоидозе, серповидно-клеточной анемии и других заболеваниях.

Глюкоза в моче (глюкозурия)

Глюкоза в организме является основным источником энергии, благодаря которой работают все органы и ткани. Ее содержание в крови должно быть всегда постоянным, поскольку прекращение подачи энергии означает гибель всего организма, в первую очередь головного мозга. В норме глюкоза в моче отсутствует или содержится в минимальных количествах, которые не определяются при обычном анализе. Значительное повышение глюкозы в моче может появиться в двух случаях: при превышении почечного порога, когда концентрация глюкозы в крови более 10 ммоль/л, или при снижении почечного порога, когда содержание глюкозы в крови остается нормальным, а резко увеличивается прохождение глюкозы в мочу. Состояние, когда глюкоза появляется в моче, называют глюкозурией.

Появление глюкозы в моче может быть вызвано следующими причинами: сахарным диабетом, заболеваниями поджелудочной железы, гипертиреозом, феохромоцитомой, синдромом Кушинга, акромегалией, опухолью надпочечника, инфарктом миокарда, большой травмой, а также введением различных лекарственных средств (например, кортикостероидов, морфина, анестетиков, седативных средств).

На показатель содержания глюкозы в моче могут влиять состояние стресса, беременность, обильное употребление углеводов.

Билирубин в моче

Билирубин – это химическое вещество, которое синтезируется из гемоглобина, главным образом в селезенке, входит в состав желчи и участвует в переваривании жиров. Билирубин в крови (его называют общий билирубин) представлен двумя формами – свободной и связанной. Свободная форма билирубина циркулирует в крови (транспортируется) в комплексе с альбумином и в почках не фильтруется. Попав в печень, часть свободного билирубина связывается с глюкуроновой кислотой (поэтому билирубин называют связанным) и в этом виде выделяется в кишечник, далее в процессе обмена он трансформируется в уробилиноген (см. ниже). Если концентрация связанного билирубина в крови повышается, он начинает выделяться почками.

В норме билирубин в моче отсутствует. Повышение связанного билирубина в крови и соответственно появление в моче обнаруживается при заболеваниях печени, например, таких как механическая желтуха, вирусный гепатит, цирроз печени и т. д.

* * *

Иногда в медицинской и научно-популярной литературе встречаются синонимы свободного и связанного билирубина: «прямой» – синоним связанного билирубина и «непрямой» – соответственно свободного билирубина. Названия «прямой» и «непрямой» фракции билирубина получили благодаря различным особенностям, проявляющимся в химических реакциях.

Уробилиноген в моче

Уробилиноген – это химическое вещество, образующееся в кишечнике из связанной формы билирубина. Из кишечника уробилиноген всасывается в кровь, попадает в почки и выделяется с мочой в небольших количествах. При обычном анализе эти величины не определяются.

Повышенное выделение уробилиногена с мочой может быть обусловлено заболеваниями крови, желудочно-кишечного тракта, печени, печеночной недостаточностью вследствие различных заболеваний (инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность), токсическим поражением печени алкоголем, химическими веществами, токсинами при инфекциях, сепсисе.

Кетоновые тела в моче

Кетоновые тела (кетоны, ацетоновые тела) – это органические вещества, образующиеся в организме при биоганические вещества, образующиеся в организме при биохимических превращениях липидов и белков. В норме в моче отсутствуют.

Появление кетонов в моче может свидетельствовать о выраженной декомпенсации сахарного диабета, опасной для жизни. Кетоны в моче также обнаруживаются при длительно повышенной температуре, алкогольном отравлении, при длительном голодании, недостатке углеводов в рационе.

Нитриты в моче

Нитриты – это химические вещества, которые образуются в моче из нитратов пищевого происхождения (при употреблении растительной пищи) под влиянием бактерий[101]. Такое превращение происходит в том случае, если моча в мочевом пузыре находится не менее 4 ч. Положительный результат теста свидетельствует о наличии бактерий в мочевом тракте, а следовательно, о явном или скрытом инфекционном процессе.

Гемоглобин в моче

Гемоглобин – это железосодержащий белок, находящийся в эритроцитах, необходимый для переноса кислорода. Он связывается с кислородом в легких и отдает его в тканях.

В норме гемоглобин в моче отсутствует. Он появляется в моче в результате разрушения эритроцитов. Эритроциты могут разрушаться в моче (куда они попадают в результате какой-либо патологии) и (или) в сосудистом русле.

Наличие гемоглобина в моче называют гемоглобинурией. Она наблюдается при заболеваниях мочевой системы (инфекционных поражениях почек и мочевых путей, мочекаменной болезни) и при тяжелых заболеваниях крови, отравлениях (ядовитыми грибами, змеиными ядами, сульфаниламидами, фенолом и т. д.), сепсисе, ожогах.

Аскорбиновая кислота в моче

Этот показатель не имеет самостоятельного значения. Повышение содержания аскорбиновой кислоты в моче – более 50 мг/л (0,3 ммоль/л) может влиять на точность определения глюкозы, эритроцитов, гемоглобина, нитритов и билирубина. Если реакция на аскорбиновую кислоту положительная, то эти исследования должны быть повторены. Однако не раньше чем через 10 ч после последнего приема витамина С.

Определение этого показателя позволяет минимизировать риск ложноотрицательных результатов.

Микроскопия осадка мочи

Микроскопия компонентов мочи проводится в осадке, образующемся после центрифугирования 10 мл мочи. Осадок может состоять из клеток (лейкоциты, эритроциты, бактерии), цилиндров, кристаллов или аморфных[102] отложений химических веществ.

Эритроциты в моче

В мочу эритроциты попадают из крови. В норме это количество составляет не более 1 000 000 эритроцитов в сутки, что соответствует содержанию примерно 1000 эритроцитов в 1 мл мочи. Если это количество превышено и выделяется более 1000 эритроцитов в 1 мл мочи или более 1 000 000 эритроцитов в сутки, но при этом сохраняется обычный цвет мочи, то такое состояние называют микрогематурией.

Если цвет мочи изменен в результате наличия эритроцитов, то такое состояние называют макрогематурией. В этом случае в 1 л мочи содержится не менее 0,5 мл крови, что соответствует около 2 500 000 эритроцитов.

Гематурия может быть обусловлена кровотечением в любой точке мочевой системы в результате следующих причин:

✓ заболевания мочевых путей (мочекаменная болезнь, опухоли, инфекции мочевого тракта, травма);

✓ тяжелые общие заболевания, такие как: сепсис, грипп, скарлатина, инфекционный мононуклеоз, свинка, краснуха, пневмония, ангина, заболевания крови и т. д.;

✓ применение некоторых лекарственных препаратов (антибиотики, анальгетики, циклоспорин А, цитостатические препараты, уротропин, сульфаниламиды, антикоагулянты);

✓ отравление производными бензола, анилина, ядовитыми грибами и змеиным ядом.

У здоровых людей гематурия может появиться при переохлаждении и перегревании, тяжелой физической нагрузке.

При исследовании необходимо исключить загрязнение мочи кровью в результате менструаций!

Лейкоциты в моче

Лейкоциты[103] – это белые клетки, циркулирующие в крови.

Нормальным значением считается наличие в моче у мужчин не более 3 лейкоцитов в поле зрения[104], а у женщин – не более 5 в поле зрения.

Повышение содержания лейкоцитов в моче наблюдается почти при всех заболеваниях почек и мочеполовой системы.

При получении положительных результатов необходимо исключить причину, связанную с погрешностью при сборе мочи для анализа (например, попадание лейкоцитов в мочу из наружных половых органов).

Эпителиальные клетки в моче

Эпителий – это ткань из одного или нескольких слоев клеток, выстилающая поверхность тела и полости тела, а также слизистые оболочки внутренних органов, желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, мочеполовых путей.

Клетки эпителия почти постоянно присутствуют в осадке мочи. Различают следующие виды эпителиальных клеток:

✓ Клетки плоского эпителия, которые попадают в мочу из влагалища и уретры. Особого диагностического значения наличие этих клеток не имеет. Они встречаются в моче у здоровых людей и их количество повышается при инфицировании мочевых путей.

✓ Клетки переходного эпителия, которые попадают в мочу из мочевого пузыря, мочеточников, лоханок, предстательной железы. Появление в моче большого количества таких клеток может наблюдаться при воспалении этих органов (например, цистите, пиелонефрите), мочекаменной болезни и новообразованиях мочевых путей.

✓ Клетки почечного эпителия выявляются при поражениях почек (пиелонефрите, нефросклерозе и т. д.), а также в результате приема некоторых лекарственных препаратов (салицилатов, кортизона, фенацетина, препаратов висмута) и отравлений солями тяжелых металлов.

Нормальные значения содержания эпителиальных клеток в моче:

✓ клетки плоского эпителия: у женщин – менее 5 в поле зрения, а у мужчин – менее 3 в поле зрения;

✓ клетки переходного эпителия – менее 1 в поле зрения и у мужчин, и у женщин;

✓ клетки почечного эпителия отсутствуют.

Цилиндры в моче

Цилиндры – это элементы осадка мочи цилиндрической формы. Они образуются в просвете почечных канальцев из белка, который принимает форму самих канальцев, т. е. получается слепок цилиндрической формы. Цилиндр может включать в свой состав любое содержимое просвета канальцев. В зависимости от внешнего вида и химического состава различают несколько видов цилиндров:

✓ гиалиновые цилиндры состоят из белка, попадающего в мочу главным образом вследствие воспалительного процесса. Изредка присутствуют в моче у здоровых людей;

✓ зернистые цилиндры образуются из разрушенных клеток канальцевого эпителия;

✓ восковидные цилиндры образуются из уплотненных гиалиновых и зернистых цилиндров;

✓ эритроцитарные цилиндры образуются при наслоении на гиалиновые цилиндры эритроцитов;

✓ лейкоцитарные цилиндры образуются из лейкоцитов; эпителиальные цилиндры имеют происхождение из клеток почечных канальцев.

Цилиндрурия (выделение цилиндров с мочой) является симптомом поражения почек, поэтому она всегда сопровождается присутствием белка и почечного эпителия в моче.

Бактерии в моче

У здоровых людей мочевая система стерильна. Наличие бактерий в моче называют бактериурией она свидетельствует о патологическом процессе в мочевых путях.

При анализе мочи на бактерии исследуют первую утреннюю порцию. Изучение бактерий позволяет определить их количество, вид, а также выявить чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. Последнее делается при помощи бактериологического посева мочи (см. ниже).

Наличие бактерий в моче свидетельствует об инфекции органов мочевыделительной системы (пиелонефрите, уретрите, цистите). Наличие грибов рода Кандида свидетельствует о кандидамикозе, возникающем чаще всего в результате антибиотикотерапии.

Бактериологический посев мочи

В случае выявления бактерий в моче, как правило, проводят определение микроба-возбудителя. Такое исследование рекомендуется проводить в следующих случаях:

✓ при инфекции верхних и нижних отделов мочевой системы;

✓ при бессимптомной бактериурии;

✓ при рецидивирующей или повторной инфекции почек.

Сущность исследования заключается в том, что бактерии высевают и выращивают на специальных питательных средах в лабораторных условиях и изучают свойства микроорганизмов. Посев мочи и определение чувствительности бактерий к тем или иным антимикробным средствам дает возможность проведения целенаправленного и эффективного лечения.

Посев мочи первый раз проводят до назначения антибактериальных препаратов, а затем через 3–4 дня лечения и после окончания курса терапии.

Неорганический осадок мочи

Образование кристаллов в моче зависит от двух факторов:

1) увеличение количества солей в моче;

2) уменьшение количества веществ, способствующих сохранению солей в растворимом состоянии.

Увеличению количества солей в моче способствуют высокое их потребление с пищей, нарушение работы почек и заболевания желудочно-кишечного тракта.

Появление различных солей в моче может быть обусловлено следующими причинами:

✓ Мочевая кислота и ее соли (ураты) могут определяться при:

– заболеваниях почек (хроническая почечная недостаточность, острый и хронический пиелонефрит);

– обезвоживании (рвота, понос);

– высокой концентрации мочи;

– кислой реакции мочи (после физической нагрузки, при значительном употреблении мяса, повышенной температуре, заболеваниях крови);

– подагре;

– у новорожденных.

✓ Трипельфосфаты[105], аморфные фосфаты могут определяться при:

– цистите;

– щелочной реакции мочи у здоровых лиц;

– обильной рвоте;

– синдроме Фанкони, гиперпаратиреозе.

✓ Оксалат кальция (оксалатурия встречается при любой реакции мочи) определяется при таких заболеваниях, как пиелонефрит, сахарный диабет, а также при употреблении в пищу продуктов, богатых щавелевой кислотой (шпинат, щавель, томаты, спаржа, ревень).

Слизь в моче

Слизь выделяется эпителием слизистых оболочек мочевых путей.

В норме слизь в моче присутствует в незначительном количестве.

Содержание слизи в моче повышается при воспалительных процессах. Увеличенное количество слизи в моче может свидетельствовать о нарушении правил сбора анализа мочи.

Как изменяются показатели анализов крови и мочи при остром пиелонефрите

При остром пиелонефрите в клиническом анализе крови выявляется повышенное содержание лейкоцитов (лейкоцитоз), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, а также умеренное увеличение СОЭ.

В биохимическом анализе крови может отмечаться диспротеинемия (за счет уменьшения количества альбумина и повышения количества некоторых видов белков глобулинов[106]), повышение содержания мочевины, креатинина, С-реактивного белка и сиаловых кислот.

В клиническом анализе мочи выявляются лейкоцитурия, бактериурия, единичные эритроциты, гиалиновые цилиндры, протеинурия, содержание белка не превышает 1 г/л. Плотность мочи может быть повышена в результате повышенной температуры тела, что приводит к увеличению потери жидкости с потом.

Как изменяются показатели анализов крови и мочи при хроническом пиелонефрите

В стадии обострения хронического пиелонефрита клинические и лабораторные данные не отличаются от тех, которые регистрируются при остром пиелонефрите.

В стадии ремиссии при лабораторном обследовании можно выявить различные патологические симптомы, чаще всего при проведении серии повторных анализов.

В клиническом анализе крови может присутствовать лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, пониженное содержание эритроцитов и гемоглобина (анемия), увеличение СОЭ.

В биохимическом анализе крови может отмечаться повышение содержания сиаловых кислот, глобулинов, креатинина и мочевины (при развитии хронической почечной недостаточности), С-реактивного белка.

В клиническом анализе мочи имеет место умеренная лейкоцитурия, микро– или макрогематурия, бактериурия, снижение плотности мочи, протеинурия, могут выявляться гиалиновые, эпителиальные и зернистые цилиндры.

Еще раз необходимо подчеркнуть, что все эти симптомы в стадии ремиссии встречаются не часто и не постоянно, а может присутствовать всего только один или несколько признаков. Но ни один из перечисленных симптомов не может быть признан характерным только для этого заболевания.

При развитии хронической почечной недостаточности в крови повышается содержание мочевины и креатинина, отмечается диспротеинемия, нарушается клиренс креатинина.

Исследование мочи при помощи специальных проб дает следующие данные:

✓ проба по Нечипоренко – преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией;

✓ проба по Зимницкому – снижение плотности в порциях мочи в течение суток.

Инструментальная диагностика пиелонефрита

Для диагностики заболеваний почек применяют методы визуализации поражения органа. К таким методам относятся ультразвуковое исследование, рентгенологическое исследование (в том числе и компьютерная томография), а также магнитно-резонансная томография.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование (УЗИ) – это визуализация ультразвуковых волн, отраженных различными внутренними структурами организма и поглощенных ими. Такое исследование совершенно безвредно: 99,9 % времени ультразвуковой датчик функционирует в режиме приема и 0,1 % – в режиме излучения.

УЗИ почек позволяет определить:

✓ положение, форму и размеры почек, их структуру и состояние окружающих тканей;

✓ патологические изменения в почках;

✓ изменения мочевых путей и застой мочи в почке;

✓ объемные образования в почках и окружающих тканях. Подготовка к УЗИ почек не требуется.

УЗИ мочевого пузыря выполняется при наполненном мочевом пузыре, поэтому по возможности необходимо не мочиться в течение 3–4 часов до исследования или за 1 час до исследования выпить не менее 1 литра жидкости.

При УЗИ выявляются особенности формы, воспалительные изменения, конкременты[107] и опухоли мочевого пузыря и мочеточников.

При хроническом пиелонефрите выявляется асимметрия размеров почек, деформация чашечно-лоханочной системы, диффузная неоднородность паренхимы почек.

Рентгенологическое исследование

Различают несколько видов рентгенологического исследования почек.

Наиболее распространенное исследование – это обзорная рентгенография. Для этого делают обычный рентген-снимок области живота в месте проекции почек.

При этом исследовании почки можно увидеть только у 2/3 пациентов.

Метод позволяет диагностировать: аномалии развития почек, отсутствие одной почки, конкременты (камни в почках, мочеточниках, мочевом пузыре). При хроническом пиелонефрите определяется уменьшение размеров почек с обеих сторон или с одной стороны.

Перед обследованием требуется подготовка – очистка кишечника вечером и утром накануне исследования. Исследование проводится натощак.

Другой вид рентгенологического исследования – внутривенная урография. Принцип метода основывается на том, что почки способны захватывать из крови внутривенно введенные йодсодержащие контрастные вещества, накапливать их и выделять с мочой.

Метод позволяет диагностировать аномалии развития почек и мочевых путей, наличие камней в почках и мочевых путях, опухоли и некоторые другие образования. При хроническом пиелонефрите определяются изменения и деформации чашечно-лоханочной системы.

Третий вид рентгенологического исследования – компьютерная томография (КТ), о которой следует рассказать особо.

Чтобы объяснить суть метода, необходимо начать рассказ с того, как получают обычный рентген-снимок. Для этого необходим аппарат, излучающий рентген-лучи, устройство для приема этих лучей и, конечно, объект исследования. На рентген-снимке мы видим наслоение всех органов и тканей, попадающих в поле зрения рентген-трубки. Лучше всего видны плотные ткани организма, такие как кости, зубы. А вот внутренние органы видны плохо, поэтому для диагностики пиелонефрита это совершенно не информативное исследование. Для того чтобы увидеть внутренние органы человеческого тела, прибегают к специальной методике под названием томография[108]. При этом исследовании рентен-трубка двигается вдоль тела, благодаря этому изображение тканей, близлежащих к интересующему объекту, размывается, а сам объект (слой) вычленяется и, наоборот, виден более ясно.

При обычной томографии поглощение излучения происходит рентген-пленкой и качество снимка чрезвычайно низкое. Поэтому был предложен метод компьютерной томографии, при котором улавливание рентген-излучения производится специальными датчиками (а не ренген-пленкой), имеющими высокую чувствительность и способными улавливать малейшие различия в поглощении рентген-излучения различными структурами человеческого тела. Информация, воспринятая датчиками, в последующем подвергается компьютерной обработке и выводится в виде изображения на экран. Первые компьютерные томографы имели один ряд датчиков и проводили послойное сканирование с определенным шагом. Таким был и первый клинический компьютерный томограф, установленный в 1971 г. в Уимблдонской больнице Аткинсона Морли (Великобритания); он применялся для диагностики заболеваний головного мозга.

Чтобы улучшить качество изображения и уменьшить лучевую нагрузку в 1988 г. был создан спиральный томограф, в котором был реализован метод вращения рентген-трубки вокруг стола с пациентом с одновременным ее движением вдоль продольной оси сканирования. При этом траектория движения рентген-трубки имела форму спирали, откуда и получил название данный метод исследования – спиральная КТ. Дальнейшее усовершенствование этой методики привело к появлению в 1992 г. системы, состоящей из одной рентген-трубки и нескольких рядов детекторов, что позволило получать изображение с толщиной среза 0,5 мм. Эта усовершенствованная методика получила название мультиспиралъной КТ (МСКТ). В настоящее время уже есть аппараты с 64 рядами детекторов.

Однако в этой схеме был достигнут предел технических возможностей, а необходимость в получении более высокого качества оставалась актуальной. Поэтому в 2005 г. был создан аппарат, в котором реализован принцип – «две ренген-трубки – несколько рядов детекторов», причем каждая трубка работала в своем режиме. Эта методика называется двухисточниковой КТ. Это имело принципиальное значение для получения изображения подвижных органов (например, сердца), для неподвижных органов двухисточниковая КТ тождественна по качеству мультиспиральной КТ.

Изобретатели метода КТ Аллан Кормак и Годфри Хаунсфилд были удостоены Нобелевской премии по физиологии и медицине в 1979 г.

Исследование почек обычно выполняется без специальной предварительной подготовки больного. КТ позволяет судить о морфологической структуре почек и мочевых путей, состоянии почечных сосудов. При помощи КТ почек можно выявить опухоли, камни почек или мочевого пузыря, абсцессы, гидронефроз, врожденные аномалии, кистозные изменения в почках, патологии забрюшинного пространства.

Магнитно-резонансная томография

Другое изобретение – магнитно-резонансная томография (МРТ)[109] – также было отмечено Нобелевской премией по медицине. В 2003 г. она была присуждена американскому ученому Полу Лаутербуру и его коллеге из Великобритании Питеру Мэнсфилду. Как заявил официальный представитель Нобелевского комитета Ханс Иорнвалл: «Открытие Лаутербура и Мэнсфилда стало прорывом в медицине, диагностике и лечении».

В настоящее время в мире ежегодно проводится более 60 млн диагностических исследований с применением метода МРТ. Интересно отметить, что первоначально это изобретение не было оценено по достоинству и редакция всемирно известного авторитетного научного журнала «Nature» отказала одному из авторов изобретения в публикации. Принцип метода довольно сложен и не имеет ничего общего с рентген-излучением. Метод основан на способности ядер атомов водорода, который содержится во всех органах и тканях организма, генерировать электромагнитный отклик после воздействия на них магнитным полем и радиоволнами[110]. Этот отклик в виде излучения энергии в зависимости от количества атомов водорода, которое будет различным в разных тканях, воспринимается специальным датчиком и преобразовывается в цифровые значения с последующим выводом изображения на экран.

В зависимости от величины (индукции) магнитного поля, воздействующего на органы и ткани организма, различают несколько типов томографов:

✓ со сверхслабым полем 0,01—0,1 Тл[111];

✓ со слабым полем 0,1–0,5 Тл;

✓ со средним полем 0,5–1,0 Тл;

✓ с сильным полем 1,0–2,0 Тл;

✓ со сверхсильным полем 2,0 Тл.

Магнитно-резонансная томография применяется для исследования объемных образований почек (например, кисты, опухоли и т. д.), кровеносных сосудов и тканей возле почек (например, такое осложнение пиелонефрита, как паранефрит). Для диагностики мочекаменной болезни этот метод не применяется, поскольку отложения кальция и камни в почке видны плохо. Они лучше выявляются с помощью КТ.

Общие сведения о лекарственных препаратах

В книге будут рассмотрены основные лекарственные препараты, применяющиеся для лечения пиелонефрита. Необходимо подчеркнуть, что эта информация носит ознакомительный, а не рекомендательный характер, так как терапию должен назначать врач исходя из конкретной клинической ситуации. Автор намеренно не приводит подробные описания медикаментозных средств, сосредоточив внимание на принципах лечения. Остальные сведения можно почерпнуть в инструкциях по применению лекарств.

Но прежде чем начать разговор о лечении, необходимо ответить на несколько важных вопросов: как изобретают лекарства и какой путь проходит молекула от исследовательской лаборатории до потребителя? насколько хорошо контролируется этот путь и чем руководствуется врач при назначении лекарств?

О названиях лекарственных препаратов

На упаковке и в инструкции к лекарственному препарату можно встретить три названия:

1) патентованное (фирменное или коммерческое) название, которое является коммерческой собственностью каждой фирмы;

2) непатентованное (международное) название – единое официально принятое во фармакопеях всех стран;

3) полное химическое название – в обиходе практически не употребляется и приводится в аннотациях к лекарственным препаратам.

Названия всех препаратов приводятся по общепринятым непатентованным названиям.

Откуда берутся лекарства

Откуда берутся лекарства и почему нам назначают именно эти, а не какие-либо иные лекарственные препараты? Почему так много лекарственных препаратов с разными коммерческими названиями и одинаковыми химическими формулами? Что такое брендовые препараты и генерики?

Для того чтобы ответить на эти вопросы, необходимо вкратце проследить, какой путь проходит лекарственный препарат, прежде чем он попадет в аптеки.

Все начинается с исследования молекулы химического вещества, которому будет присущ планируемый лечебный эффект. Рассматриваются и изучаются до 10 тыс., а то и более молекул-претендентов. Это первая стадия разработки лекарственного препарата, ее называют стадией доклинических испытаний. В соответствии с международными стандартами[112] определяют степень токсичности, тератогенности, мутагенности; приводят в соответствие со стандартами[113] производство субстанции лекарственного препарата и исследуют параметры фармакодинамики. Затем начинается вторая стадия разработки – стадия клинических испытаний. Ее проведение также регламентируется международными стандартами[114]. В конце концов отбирают одну молекулу химического вещества, которая и становится лекарственным препаратом, пройдя третью стадию – стадию лицензирования. Этот этап также очень важен и представляет собой сложную юридическую процедуру государственной экспертизы и регистрации. Только после этого препарат появляется в аптечной сети, и начинается четвертая стадия – постмаркетинговое исследование препарата. На этой стадии фирма отслеживает все возникающие осложнения и побочные эффекты при использовании препарата, поскольку несет полную ответственность за выпущенную продукцию.

Самые главные критерии – эффективность и безопасность лекарственного препарата. В клинических испытаниях на второй стадии разработки препарата участвует не более 10 тыс. человек, поэтому отследить все возможные побочные эффекты не всегда представляется возможным[115]. Более того, препарат, который имеет повышенное количество побочных эффектов, может быть разрешен к использованию, если он значительно эффективнее, чем известные препараты.

А теперь немного цифр.

В мире насчитывается немногим более 15 фирм, занимающихся разработкой лекарственных препаратов. Многие из них тратят до 7 млрд долларов США в год и более на научно-исследовательские работы. В разработку одного лекарственного препарата вкладывается до 1 млрд долларов США, и путь, который проходит молекула, чтобы стать патентованным лекарственным средством, занимает до 15 лет. Необходимо отметить, что вложенные средства себя оправдывают, поскольку в мире за один год продается лекарств на сумму более 500 млрд долларов США.

Объем фармацевтического рынка России в 2008 г. составил 16,2 млрд долларов США, что на 29 % больше, чем в 2007 г. Потребление лекарственных средств на душу населения по итогам исследуемого периода составило около 114 долларов США[116].

Однако, как говорится, «не все коту масленица, бывает и постный день» и по окончании 10-летнего срока действия лицензии любая фармакологическая фирма может начать производство копии препарата. Такой препарат-копию называют генериком (или дженериком)[117]. Оригинальный препарат, тот, с которого делают копию, называют брендовым[118].

Препараты-копии широко применяются во всем мире, поскольку они в среднем на 30–40 % дешевле оригинальных. В России применяют 78 % генериков и 22 % брендовых препаратов.

Вот почему в аптеках много лекарств с одинаковыми химическими названиями, но разными фирменными. Какими же лекарствами лечиться? Брендовыми или генериками? Дорогими или не очень? Всегда ли высокая цена – гарантия высокого качества? Как показали исследования, чем дороже лекарство, тем большего эффекта от него ждут. Высокая цена может сделать препарат более эффективным[119].

Выбирайте тот препарат, у которого наиболее оптимальное соотношение цена/качество, т. е. при доступной для вас цене позволяет достичь максимального эффекта при минимальном количестве осложнений, а его качество не вызывает сомнений. Например, в Евросоюзе существуют соответствующие строгие правила выпуска генериков, регламентируемые Европейской ассоциацией генерических препаратов.

Таков длительный и тяжелый путь лекарственных препаратов к потребителю.

Но появившийся на рынке новый препарат не одинок. Как правило, имеются его аналоги со сходным действием, и нужно еще доказать значительные преимущества изобретенного и выпущенного лекарства, чтобы вытеснить другие аналогичные препараты с рынка. Поэтому возникает вопрос: Какой метод и какое лекарство будут наиболее эффективными? Что является источником информации для врачей: советы коллег, указания начальства, конференции и симпозиумы, научная литература и вообще печатные источники, Интернет? Откуда получают информацию пациенты и их родственники: от врачей, от соседей и знакомых, из СМИ, из того же Интернета?

Но какая информация будет наиболее достоверной???

По сути, за каждым из этих источников прямо или косвенно стоит субъективное человеческое мнение. И в силу этого мнение часто оказывается ограниченным и несовершенным. Можно ли объективизировать оценку эффективности медицинских рекомендаций?

Впервые это сделал шотландский корабельный врач Джеймс Линд (1716–1794), доказавший эффективность профилактики и лечения цинги при помощи цитрусовых. Для этого он давал разным группам матросов или сидр, или разбавленную серную кислоту, или уксус, или морскую воду, или цитрусовые. Оказалось, что только в той группе, которая употребляла цитрусовые, не было заболевших цингой. Результаты исследования он опубликовал в трактате «О цинге» в 1753 г. Кстати, именно благодаря этим исследованиям ни один моряк не умер от цинги в трех кругосветных путешествиях капитана Джеймса Кука.

В 1830 г. подобный метод применил французский врач Пьер Луис, доказав, что кровопускание неэффективно для лечения острой пневмонии.

В 1943–1944 гг. в Великобритании было проведено первое в мире двойное слепое испытание лекарственного препарата с применением контрольной группы, а в 1947–1948 гг. – первое в мире рандомизированное[120] испытание.

Со временем количество производимых во всем мире лекарств многократно возросло, и появилась потребность в систематических исследованиях и обобщении полученных данных, а также в широком ознакомлении с ними общественности.

О том, как решить эту задачу, впервые задумался британский эпидемиолог Арчи Кокран, который в 1972 г. сделал заявление о том, что «общество пребывает в неведении относительно истинной эффективности лечебных вмешательств. Принятие решений на основе достоверной информации невозможно из-за недоступности обобщенных данных об эффективности лечебных вмешательств». Он предложил создавать научные медицинские обзоры по всем дисциплинам и специальностям на основе систематизированного сбора и анализа фактов, а затем регулярно пополнять их новыми данными. Начатые в этом направлении работы породили новую парадигму современной медицины – доказательную медицину. Но об этом в следующем разделе.

Понятие доказательной медицины

Доказательная медицина – это раздел медицины, основанный на доказательствах и предполагающий поиск, сравнение, широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных. Иными словами, это медицина, предполагающая широкое внедрение только тех методик, полезность которых доказана наиболее надежными и достоверными исследованиями. Так определяет это понятие рабочая группа по доказательной медицине.

Термин был введен в 1990 г. Д. Саккетом и его коллегами из Университета Мак-Мастера в Онтарио (Канада). Точнее и яснее, хотя менее звучно, этот термин переводится как «медицина, основанная на доказательствах» – Evidence based Medicine.

Что это означает на практике, поясним на примере. После того как исследования покажут несомненную эффективность лекарственного препарата, он пройдет все необходимые процедуры утверждения и появится в практическом здравоохранении, будет изучаться его эффективность в так называемых регистровых исследованиях. Благодаря полной компьютеризации лечебных учреждений в базе данных накапливаются сведения о том, что препарат А получали несколько тысяч пациентов. Получив предварительные данные о том, что новый препарат эффективнее, чем старый и эталонный (например, гепарин, аспирин или витамины), начинают планирование, а затем и претворение в жизнь специального широкомасштабного проекта. Сначала определяют, какой контингент будет получать этот препарат. Для исследования предлагаются два препарата: препарат А и эталонный либо таблетка-пустышка (ее называют плацебо). Пациенту будет назначаться только один из них, причем какой именно не знает ни врач, проводящий исследование, ни пациент. Выбор делает компьютер, используя методику случайных чисел. При этом заранее известно, что пациенту не будет нанесен ущерб, поскольку эффективность или неэффективность препарата нужно еще доказать. Данные стекаются в штаб-квартиру – к исследователю, не имеющему никакого отношения ни к выбору препарата, ни к проводящемуся лечению. Но он имеет возможность оценить эффект лекарственного воздействия. Бывали случаи, когда исследование останавливали ввиду полной неэффективности и, более того, вредности испытуемого препарата или наоборот, препарат был настолько эффективен, что дальнейшее исследование было бы неэтичным. Но такие случаи бывают крайне редко. В исследовании принимают участие только пациенты, которые дали на это добровольное согласие, о чем подписывают соответствующие документы. В случае отказа они получают обычное лечение. Но и выразивший согласие пациент имеет право на любом этапе выйти из исследования и в дальнейшем получать обычную терапию. Все эти процедуры тщательно расписаны в многотомной документации по исследованию с учетом всех нюансов – научно-медицинских, юридических и этических. Такая методика носит название «контролируемое многоцентровое двойное слепое рандомизированное исследование». Расшифруем это понятие.

Контролируемое – исследование, в котором эффективность одного лекарственного средства либо методики лечения сравнивается с другим лекарственным средством (методикой лечения). Если лекарственный препарат сравнивается с плацебо, то говорят о плацебо-контролируемом исследовании; если с другим лекарственным средством, то это исследование с активным препаратом сравнения. В качестве такого препарата часто используют «классические» медикаменты, например гепарин, аспирин и т. п.

Многоцентровое – в исследовании участвуют тысячи пациентов во многих странах и континентах по единому протоколу. Это означает, что отбор пациентов осуществляется согласно определенным критериям (клиническая картина, лабораторные данные и т. п.). Для большей убедительности сходные исследования могут объединяться – тогда говорят о метаанализе данных.

Двойное слепое – ни врач, ни больной не знают, какой из двух препаратов (плацебо или оригинальное лекарство) используется. Эта информация известна лишь в центре, где контролируется проведение всего исследования.

Рандомизированное[121] – выбор осуществляется на основе методики случайных чисел.

Исследователи учитывают эффективность лекарственного препарата по достаточно простым критериям – «жив – умер», наличию различных тяжелых осложнений, например частота тяжелых форм бронхиальной астмы (астматический статус) и др. Такой критерий называется первичной конечной точкой и является наиболее убедительным свидетельством преимущества того или иного исследуемого препарата. Существуют также вторичные и даже третичные конечные точки (менее тяжелые и серьезные осложнения). К их учету прибегают в случаях, когда выигрыш по первичной контрольной точке отсутствует. Их значимость не столь высока, как первичной конечной точки, однако они являются статистически весомым аргументом в пользу достоверной эффективности препарата.

Длятся такие исследования несколько лет (а могут и более десяти). В настоящее время такая методика считается наиболее достоверной, а число исследований в рамках доказательной медицины приближается к миллиону. Если препарат был доказательно эффективен, его вносят в постоянно обновляемые рекомендации европейских и американских врачебных ассоциаций, где каждому методу присваивают уровень доказательства и класс рекомендаций. Спектр достоверности находится в диапазоне от полностью доказанного и рекомендуемого до полностью нерекомендуемого и вредного.

Важно знать!!!

Перед тем как начать принимать какой-либо препарат, узнайте, прошел ли он испытания доказательной медициной.

Необходимо подчеркнуть еще раз, что такие «экзамены» для лекарств в рамках доказательной медицины не есть широкомасштабные эксперименты на людях, а наглядная убедительная демонстрация эффективности новых препаратов в сравнении со старыми. Понятно, что никто не допустит медикаменты к серьезным исследованиям (а сейчас таковые проводятся и у нас в стране), предварительно не убедившись иными способами в положительном результате.

В рамках таких изысканий ученые получают информацию, пациент – бесплатно современные дорогостоящие лекарственные препараты и тщательное, порой многолетнее, медицинское наблюдение и обследования.

* * *

В последующих разделах, посвященных лечению пиелонефрита, мы будем рассматривать проблему лечения с точки зрения доказательной медицины, основываясь на данных отечественных и зарубежных рекомендаций[122].

Лечение пиелонефрита

Главным в лечении пиелонефритов является уничтожение микроорганизмов, вызывающих воспалительный процесс в почке. В этом разделе рассматриваются только средства, применяемые для лечения пиелонефритов, вызванных бактериями, так как бактерии чаще всего становятся причиной воспаления.

Здесь приводятся краткие сведения об основных лекарственных средствах, применяемых в стандартных схемах лечения пиелонефрита. Основное внимание уделяется наиболее важным особенностям, таким как: противопоказания, особенности применения, правила приема, побочные эффекты. Вопросы целесообразности назначения того или иного препарата здесь не обсуждаются, поскольку решать эти вопросы будет лечащий врач индивидуально. Как писал Гегель: «Если истина – абстрактна, то она – не истина». Только внимательный учет всех индивидуальных нюансов позволит подобрать оптимальную и максимально эффективную терапию.

Чем лечат пиелонефрит

Для того чтобы справиться с инфекцией, необходимо применять препараты, которые способны уничтожить чужеродные микроорганизмы (например, бактерии), вызывающие воспаление.

Общее название такого лечения – химиотерапия[123]. В самом общем смысле этот термин обозначает «подавление лекарственным средством жизнедеятельности возбудителей инфекции (бактерий, вирусов и т. д.) при сравнительно меньшем отрицательном воздействии на организм человека[124]».

Что такое химиотерапия

Вещество, которое используется для уничтожения микроорганизмов, называют химиопрепаратом, или химиотерапевтическим агентом.

Необходимо подчеркнуть, что имеется принципиальное отличие обычного лечения (его называют фармакотерапией[125]) от химиотерапии[126].

При обычном лечении имеются два участника: фармакологический агент (лекарство) и подвергаемый его воздействию организм. В процессе химиотерапии имеются три участника: химиотерапевтический агент, организм человека и подлежащий уничтожению инфекционный агент.

Кроме того, различаются цели фармакотерапии и химиотерапии. Целью фармакотерапии является коррекция тех или иных нарушений жизнедеятельности организма, восстановление или улучшение функций пораженных заболеванием органов и систем. Целью же химиотерапии является уничтожение или торможение размножения инфекционных агентов по возможности с меньшим повреждающим действием на организм человека. Нормализация жизнедеятельности и улучшение функций пораженных органов и систем при этом достигаются вторично, как следствие уничтожения или ослабления причины, вызвавшей заболевание, – инфекции.

В соответствии с тем, каков уничтожаемый инфекционный агент, химиотерапию подразделяют на: антимикробную (антибактериальную), противовирусную, противогрибковую и др.

Антибактериальные средства

Различают три вида антибактериальных химиотерапевтических средств: природные антибактериальные средства, полу синтетические и синтетические антибактериальные средства.

Традиционно первые два вида – природные и полусинтетические антибактериальные средства – называются антибиотиками.

Или, иначе говоря, антибиотики – это вещества природного или полусинтетического происхождения, подавляющие рост микроорганизмов или вызывающие их гибель.

История открытия антибиотиков

Открытие антибиотиков имеет очень интересную историю. Еще в средние века врачи использовали зеленую плесень для лечения гнойных ран. В 1871–1872 гг. русские ученые В. А. Манассеин[127] и А. Г. Полотебнов[128] подробно описали целебное действие зеленой плесени.

В 1896 г. итальянский врач Б. Гозио продемонстрировал подавление роста бактерий при помощи жидкости, содержащей культуру плесени.

В 1929 г. английскому ученому А. Флемингу[129] удалось выделить активное вещество из плесени. Это активное вещество Флеминг назвал пенициллином (производное от названия вида плесени Penicillium Notatum, с которой он проводил эксперименты). Само открытие было сделано случайно: Флеминг заметил, что в одну из лабораторных чашек, где выращивали колонию бактерий, в результате небрежности попала плесень, которая подавляла рост бактерий. Заслуга Флеминга заключается, конечно, не в том, что он небрежно проводил опыты, а в том, что он стал тщательно изучать открытый им феномен. Дважды он докладывал о своих изысканиях на международных форумах, публиковал статьи в журналах, однако коллеги, как это часто бывает с великими открытиями, не обратили внимания на его сообщения. Впоследствии исследование этого вещества Флеминг прекратил, так как оно было химически нестойким и его трудно было производить в количествах, достаточных для научных исследований.

И только благодаря работам английских ученых Г. Флори[130] и Э. Б. Чейна[131], которые смогли разработать методику производства пенициллина в промышленных масштабах, стало возможным широкое использование пенициллина. 12 февраля 1941 г. пенициллин был впервые применен для лечения человека.

В 1945 г. А. Флеминг, Г. Флори и Э. Б. Чейн были удостоены Нобелевской премии в области физиологии и медицины «за открытие пенициллина и его целебного воздействия при различных инфекционных болезнях».

В нашей стране пенициллин был создан академиком 3. В. Ермольевой[132] в 1942 г. Кстати говоря, для производства пенициллина была взята плесень, найденная в одном из московских подвалов.

Без преувеличения можно сказать, что открытие антибиотиков стало революцией в медицине. Достаточно сказать, что благодаря этому открытию продолжительность жизни человека увеличилась примерно на 20 лет. Как впоследствии писала академик 3. В. Ермольева: «Если бы в XIX в. был пенициллин, Пушкин бы не умер от раны».

Термин «антибиотик» был введен в 1942 г. американским ученым 3. А. Ваксманом[133]. Этот термин происходит от термина антибиос (греч. anti – «против», bios – «жизнь»), предложенного еще Л. Пастером[134], который вкладывал в него понятие «жизнь – против жизни» (а не «против жизни»), т. е. такая форма сосуществования микроорганизмов в природе, когда один организм убивает или подавляет развитие «противника» путем выработки особых веществ.

Таким образом, истинный смысл, который вложен в термин «антибиотик», – не «против жизни», а «жизнь против жизни».

Классификация антибиотиков

В настоящее время наиболее часто используют следующие классификации антибиотиков:

✓ По характеру воздействия на бактерии различают антибиотики: бактериостатические (бактерии не уничтожаются, а остаются в живых, но при этом не в состоянии размножаться) и бактерицидные (бактерии уничтожаются).

✓ В зависимости от химической структуры: бета-лактамные антибиотики, макролиды, тетрациклины, аминогликозиды, левомицетины, гликопептиды, линкозамиды, противогрибковые и др.

✓ В зависимости от того, на какие типы бактерий действуют антибиотики[135], они подразделяются на препараты широкого спектра действия, которые действуют на грамположительную и грамотрицательную микрофлору, и препараты узкого спектра действия. Препараты второй группы, в свою очередь, делятся на антибиотики, действующие преимущественно на грамположительную микрофлору, и антибиотики, действующие преимущественно на грамотрицательную микрофлору.

✓ Антибиотики, которые применяют сразу, с момента начала заболевания, без определения чувствительности к ним микроорганизмов, вызвавших заболевание, называют основными, и антибиотики, которые применяют при устойчивости микроорганизмов к основным антибиотикам или при непереносимости последних, называют резервными.

Антибиотики, применяемые для лечения пиелонефрита

Бета-лактамные антибиотики

Бета (β) – лактамные антибиотики (синоним: бета-лактамы) – группа антибиотиков, которые объединяет наличие в молекулярной структуре β-лактамного кольца.

К бета-лактамам относятся группы пенициллинов, цефалоспоринов, карбапенемов и монобактамов. Сходство химической структуры предопределяет одинаковый механизм действия всех бета-лактамов. Препараты этой группы нарушают синтез клеточной стенки бактерий и обладают бактерицидным эффектом.

Группа пенициллинов

Поскольку группа пенициллиновых антиииотиков применяется уже длительное время, то бактерии научились им противостоять. Появились новые разновидности бактерий, которые стали способны синтезировать специальный фермент, разрушающий β-лактамное кольцо. Этот фермент, благодаря которому бактерии становятся невосприимчивыми к бета-лактамным антибиотикам, получил название бета-лактамазы. Для того чтобы преодолеть устойчивость бактерий, были созданы соединения, способные необратимо подавлять активность фермента бета-лактамазы. Такие вещества получили название ингибиторов бета-лактамазы; к ним относятся клавулановая кислота (клавуланат), сульбактам и тазобактам. Они используются при создании комбинированных (ингибиторозащищенных) пенициллинов.

К таким ингибиторозащищенным пенициллинам относятся следующие комбинированные препараты: амоксициллин + клавуланат, ампициллин + сульбактам, тикарциллин + клавуланат, пиперациллин + тазобактам.

Противопоказания

Аллергическая реакция на пенициллины.

Побочные эффекты

✓ Аллергические реакции: крапивница, сыпь и др.

✓ При использовании высоких доз у пациентов с нарушениями функции почек возможны судороги.

✓ При применении таблетированных препаратов могут наблюдаться боль в животе, тошнота, рвота, понос.

✓ При длительном применении возможно появление кандидоза полости рта и (или) влагалища.

Важно знать!!!

При появлении жидкого стула с примесью крови необходимо отменить препарат и в обязательном порядке срочно проконсультироваться с врачом.

Особенности применения

✓ При беременности используются без каких-либо ограничений.

✓ При кормлении грудью применяются с осторожностью.

✓ У людей пожилого возраста может потребоваться коррекция режима дозирования.

✓ При тяжелых заболеваниях печени и почек дозу антибиотика уменьшают.

✓ Перекрестная аллергия ко всем цефалоспоринам. Поясним термин «перекрестная аллергия». В строении различных цефалоспоринов, как, впрочем, и других антибиотиков, есть сходные структуры, которые вызывают аллергию. Если возникает аллергическая реакция на один антибиотик, например цефалоспоринового ряда, то существует высокая вероятность, что и на другой антибиотик того же ряда будет аллергическая реакция. Этот феномен и получил название перекрестной аллергии.

Как принимать

Амоксициллин можно принимать независимо от режима питания, а ампициллин – только за 1 час до еды или через 2 часа после.

Все антибиотики, исключая жидкие лекарственные формы, необходимо запивать полным стаканом воды.

Группа цефалоспоринов

Цефалоспориновые[136] антибиотики были впервые выделены из культуры плесени Cephalosporium acremonium в 1945 г. итальянским ученым Джузеппе Бротцу[137]. Первый антибиотик из группы цефалоспоринов, цефалотин, был получен в 1964 г.

Цефалоспорины принято классифицировать по поколениям, различая препараты по способу введения в организм: парентеральные и пероральные (табл. 3).

Противопоказания

Аллергическая реакция на цефалоспорины.

Побочные эффекты и особенности применения – см. группу пенициллинов.

Таблица 3

Как принимать

Цефуроксим необходимо принимать во время еды, а остальные цефалоспорины – независимо от приема пищи.

Все антибиотики, исключая жидкие лекарственные формы, необходимо запивать полным стаканом воды.

Группа карбапенемов

К карбапенемам относятся такие антибиотики, как имипенем, меропенем, дорипенем.

Карбапенемы более устойчивы к действию бактериальных бета-лактамаз[138] по сравнению с пенициллинами и цефалоспоринами и обладают более широким спектром активности.

Эти антибиотики применяются при тяжелых инфекциях различной локализации как препараты резерва. В случае необходимости могут быть использованы в качестве первоочередной терапии при угрожающих жизни инфекциях.

Противопоказания

Аллергическая реакция на карбапенемы.

Побочные эффекты

✓ Аллергические реакции: сыпь, крапивница и др.

✓ Тошнота, рвота, головокружение, нарушения сознания, тремор, судороги.

✓ У пациентов с черепно-мозговой травмой, инсультом, эпилепсией, почечной недостаточностью и у людей пожилого возраста возрастает риск судорог.

Особенности применения

✓ Перекрестная аллергия ко всем карбапенемам, а у 50 % пациентов возможна перекрестная аллергия с пенициллинами.

✓ Применение при беременности и кормлении грудью возможно только в крайнем случае.

✓ Необходимо соблюдать осторожность и внимательно контролировать прием препарата у пожилых пациентов в связи с повышенным риском побочных эффектов.

✓ Карбапенемы нельзя применять в сочетании с другими бета-лактамами.

Как принимать

Согласно инструкции, прилагаемой к соответствующему препарату. Все антибиотики, исключая жидкие лекарственные формы, необходимо запивать полным стаканом воды.

Группа монобактамов

Единственный представитель этой группы – азтреонам. Этот препарат обладает бактерицидным эффектом и используется для лечения инфекций, вызванных аэробной грамотрицательной флорой. Он применяется как препарат резерва при лечении пиелонефритов.

Противопоказания

Аллергическая реакция на азтреонам.

Побочные эффекты

✓ Аллергические реакции: сыпь, крапивница, анафилактический шок.

✓ Со стороны желудочно-кишечного тракта: боль или дискомфорт в животе, тошнота, рвота, понос, желтуха, гепатит.

✓ Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, спутанность сознания, бессонница.

Особенности применения

✓ Не рекомендуется для применения в период беременности.

✓ У пациентов с нарушениями функции почек требуется уменьшение дозы.

Как принимать

Согласно инструкции, прилагаемой к соответствующему препарату. Все антибиотики, исключая жидкие лекарственные формы, необходимо запивать полным стаканом воды.

Группа гликопептидов

К гликопептидам относятся такие антибиотики, как ванкомицин и тейкопланин.

Противопоказания

✓ Аллергическая реакция на гликопептиды.

✓ Противопоказаны при беременности и кормлении грудью.

Побочные эффекты

✓ Головокружение, головная боль, снижение слуха, тошнота, рвота, диарея.

✓ Аллергические реакции: сыпь, крапивница и др.

Особенности применения

✓ Необходимо соблюдать осторожность и внимательно контролировать прием препарата у пожилых пациентов в связи с повышенным риском побочных эффектов.

✓ При совместном применении с мочегонными средствами типа фуросемида[139] возрастает вероятность ухудшения слуха и функции почек.

Как принимать

Согласно инструкции, прилагаемой к соответствующему препарату. Все антибиотики, исключая жидкие лекарственные формы, необходимо запивать полным стаканом воды.

Группа аминогликозидов

В настоящее время выделяют три поколения аминогликозидов (табл. 4 на с. 116).

Противопоказания

Аллергическая реакция на аминогликозиды.

Таблица 4

Побочные эффекты

В результате применения препаратов этой группы возможны различные побочные эффекты со стороны почек и нервной системы: нарушение координации движений, головокружение, головная боль, общая слабость, сонливость, подергивание мышц, судороги, снижение слуха, шум, звон или ощущение «заложенности» в ушах.

Особенности применения

✓ Не рекомендуется для применения в период беременности и кормления грудью.

✓ Перекрестная аллергия ко всем аминогликозидам.

✓ Пожилым пациентам назначают в исключительных случаях, когда невозможно назначить иное антибактериальное средство.

✓ При неосложненном пиелонефрите применяются только в случае, если возбудитель устойчив к другим, менее токсичным антибиотикам.

Как принимать

Согласно инструкции, прилагаемой к соответствующему препарату. Все антибиотики, исключая жидкие лекарственные формы, необходимо запивать полным стаканом воды.

Синтетические антибактериальные средства, применяемые для лечения пиелонефрита

Группа сульфаниламидов и ко-тримоксазол

Сульфаниламиды – это группа химических веществ, производных амида сульфаниловой кислоты.

В настоящее время использование сульфаниламидов существенно снизилось в связи с их меньшей эффективностью по сравнению с антибиотиками. Снижение эффективности сульфаниламидов объясняется тем, что за долгие годы применения этих препаратов большинство микроорганизмов выработало к ним устойчивость.

Препараты этой группы обладают бактериостатическим эффектом.

Ко-тримоксазол

Для лечения воспалительных заболеваний почек из группы сульфаниламидов применяют ко-тримоксазол. Это комбинированный препарат, состоящий из 5 частей сульфаниламида средней продолжительности действия (сульфаметоксазол) и 1 части антибактериального средства, усиливающего действие сульфаниламида (триметоприм).

Противопоказания

✓ Аллергическая реакция на сульфаниламиды.

✓ Возраст до 2 мес.

✓ Беременность.

✓ Тяжелые нарушения функции печени и почек.

Побочные эффекты

✓ Аллергические реакции: сыпь, крапивница и др.

✓ Боли в животе, тошнота, рвота, понос, головные боли, кристаллоурия, гематурия, нарушение функции щитовидной железы.

Особенности применения

✓ При появлении любой сыпи во время применения ко-тримоксазола его следует сразу же отменить.

✓ Ко-тримоксазол нельзя применять у пациентов с аллергией на фуросемид, тиазидные диуретики, ингибиторы карбоангидразы и производные сульфанилмочевины.

✓ Необходимо соблюдать осторожность и внимательно контролировать прием препарата у пожилых пациентов в связи с повышенным риском побочных эффектов.

✓ По возможности не назначать длительные курсы лечения ко-тримоксазолом, для того чтобы избежать увеличения риска возникновения побочных эффектов.

✓ При патологии щитовидной железы необходимо использовать препарат с большой осторожностью.

✓ Нужно помнить, что при совместном применении антитромботических и антидиабетических средств уменьшается эффективность лекарственного действия ко-тримоксазола и увеличивается вероятность возникновения побочных эффектов.

Как принимать

Ко-тримоксазол необходимо принимать натощак, запивая полным стаканом воды.

Группа нитрофуранов

Следующий класс синтетических антибактериальных препаратов – нитрофураны. Нитрофураны обладают широким спектром антибактериального действия.

К препаратам этой группы относятся: нитрофурантоин, нифурател, нифуроксазид, фуразолидон, фуразидин.

Противопоказания

✓ Аллергическая реакция на нитрофураны.

✓ Почечная недостаточность (нитрофурантоин, фуразидин).

✓ Тяжелая патология печени (фуразолидон).

✓ Беременность – III триместр (нитрофурантоин).

✓ Не назначают новорожденным.

Побочные эффекты

✓ Аллергические реакции в виде сыпи.

✓ Тошнота, рвота, понос, головокружение, головная боль, общая слабость, сонливость и др.

Особенности применения

✓ Перекрестная аллергия ко всем нитрофуранам.

✓ Применение нитрофурантоина при беременности возможно только во II триместре. Не рекомендуется применять нитрофураны при кормлении грудью.

✓ У людей пожилого возраста необходимо применять с осторожностью ввиду повышенного риска осложнений.

✓ Требуется осторожность при нарушение функции печени.

✓ При одновременном применении с фенобарбиталом (входит в состав корвалола, валокордина и т. п.) снижается эффективность.

✓ Запрещается употреблять алкогольные напитки во время терапии фуразолидоном и в течение 4 дней после его отмены.

✓ Во время терапии фуразолидоном не следует употреблять в большом количестве такие продукты, как сыр, фасоль, копчености (они содержат тирамин).

✓ Во время лечения фуразолидоном не следует без назначения врача принимать препараты для лечения кашля и простуды.

✓ Нитрофурантоин и фуразидин могут окрашивать мочу в ржаво-желтый или коричневатый цвет.

Как принимать

Необходимо принимать после еды, запивая достаточным количеством воды (100–200 мл).

Группа хинолонов

Хинолоны включают две основные группы препаратов: нефторированные хинолоны и фторированные хинолоны (фторхинолоны).

Хинолоны классифицируют по времени введения в практику новых препаратов с улучшенными антибактериальными свойствами. Согласно общепринятой классификации хинолоны подразделяют на четыре поколения (табл. 5).

Таблица 5

Противопоказания для всех хинолонов

✓ Аллергическая реакция на хинолоны.

✓ Беременность.

Дополнительные противопоказания для хинолонов I поколения

✓ Тяжелые нарушения функции печени и почек.

✓ Тяжелый церебральный атеросклероз.

Дополнительные противопоказания для всех фторхинолонов

✓ Детский возраст.

✓ Кормление грудью.

Общие побочные эффекты для всех хинолонов

✓ Фотосенсибилизация (наиболее характерна для ломефлоксацина и спарфлоксацина).

✓ Аллергические реакции в виде сыпи, зуда, ангионевротического отека.

✓ Изжога, боль в эпигастральной области, нарушение аппетита, тошнота, рвота, понос.

✓ Сонливость, бессонница, головная боль, головокружение, нарушения зрения, судороги.

✓ Кандидамикоз слизистой оболочки полости рта и (или) вагинальный кандидоз, псевдомембранозный колит.

Побочные эффекты, характерные для хинолонов I поколения

Заболевания печени и желчного пузыря.

Побочные эффекты, характерные для фторхинолонов (редкие и очень редкие)

Воспаление суставов, мышц и сухожилий, кристаллоурия.

Особенности применения

✓ Перекрестная аллергия ко всем хинолонам.

✓ Назначение при кормлении грудью возможно в исключительных случаях, при этом младенцев переводят на искусственное вскармливание.

✓ У пожилых людей повышается риск разрыва сухожилий при применении фторхинолонов, особенно в сочетании с глюкокортикоидами.

✓ Хинолоны оказывают возбуждающее действие на центральную нервную систему, поэтому у больных с нарушениями мозгового кровообращения, эпилепсией и паркинсонизмом повышается риск развития судорог.

✓ Дозы фторхинолонов при тяжелой почечной недостаточности подлежат коррекции.

✓ Запрещается употребление алкоголя во время курса лечения.

Как принимать

✓ Препараты хинолонов при приеме внутрь следует запивать полным стаканом воды.

✓ Принимать не менее чем за 2 ч до или через 6 ч после приема антацидов и препаратов железа, цинка, висмута.

✓ В период лечения необходимо соблюдать достаточный водный режим (1,2–1,5 л/сут).

✓ Не подвергаться прямому воздействию солнечных и ультрафиолетовых лучей во время применения препаратов и в течение не менее 3 дней после окончания лечения.

✓ При появлении болей в сухожилиях следует обеспечить покой пораженному суставу и обратиться к врачу.

Как лечат пиелонефрит

Что нужно сообщить лечащему врачу перед началом лечения

Для того чтобы лечение было эффективным, а также с целью уменьшения риска возможных осложнений, необходимо обязательно обратить внимание лечащего врача на следующие моменты:

✓ Если вы не переносите какие-либо лекарственные препараты, то укажите, какие именно и опишите подробно, в чем это проявляется.

✓ Если у вас имеются какие-либо сопутствующие заболевания, то необходимо рассказать об этом подробно и предоставить всю медицинскую документацию, касающуюся этих заболеваний. Укажите также, имеются ли проблемы со здоровьем, которые вас волнуют, даже если вы еще не обращались по этому поводу за медицинской помощью.

✓ Если вы принимаете какие-либо лекарственные препараты в связи с другими заболеваниями, то необходимо предоставить подробный их перечень и график приема.

✓ Если вы планируете завести ребенка или беременны.

✓ Если вы кормите грудью.

Что нужно знать при проведении лечения

Обязательно поставить врача в известность в следующих случаях:

✓ Если вы плохо переносите назначенную лекарственную терапию.

✓ Если возникают побочные эффекты и осложнения при проведении лечения.

✓ При появлении жидкого стула с примесью крови.

✓ Если состояние не улучшается в течение нескольких дней после начала лечения.

✓ Если состояние ухудшается.

✓ Если возникли какие-либо сопутствующие заболевания.

✓ Если возникает необходимость назначения каких-либо лекарственных препаратов в связи с иными заболеваниями, возникшими во время проведения курса лечения.

✓ Если вы забеременели во время проведения курса лечения.

✓ В любых случаях появления симптомов, которые вас настораживают.

Соблюдайте правила хранения лекарственных препаратов так, как это указано в инструкции. Нарушение правил хранения может привести к изменению химических свойств лекарственной формы, а следовательно, к нежелательным последствиям в лечении.

Строго соблюдайте режим приема лекарственных препаратов в течение всего курса лечения, не пропускайте дозу и принимайте в соответствии с врачебными рекомендациями. В случае пропуска дозы необходимо принять ее как можно скорее. Если вы пропустили много времени и уже наступает время приема следующей дозы, то предыдущую дозу не следует принимать. Дозу препарата нельзя удваивать.

Нельзя самостоятельно прекращать начатое лечение, даже в случае полной ликвидации субъективных симптомов болезни.

Каждое лекарственное средство обладает побочными эффектами и может давать осложнения. О признаках возможных проблем вас должен проинформировать лечащий врач.

Вы также можете почерпнуть нужные сведения из инструкции, прилагаемой к препарату. При появлении тревожной симптоматики необходимо срочно связаться с врачом.

Лечение острого пиелонефрита легкой и средней степени тяжести

Препараты первого ряда[140]:

✓ таблетированные фторхинолоны (левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин);

✓ пенициллины (амоксициллин + клавуланат).

Препараты резерва:

✓ таблетированные цефалоспорины II–III поколения (цефуроксим, аксетил, цефаклор, цефиксим);

✓ ко-тримоксазол.

Длительность терапии: 10–14 дней.

Лечение тяжелого и осложненного острого пиелонефрита

При тяжелом и осложненном пиелонефрите необходима госпитализация.

Препараты первого ряда:

✓ парентеральные фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин);

✓ пенициллины (амоксициллин + клавуланат, ампициллин + сульбактам).

Препараты резерва:

✓ парентеральные цефалоспорины II–IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим), цефоперазон + сульбактам;

✓ пенициллины (тикарциллин + клавуланат);

✓ карбапенемы (имипенем, меропенем);

✓ ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин).

Длительность терапии: внутривенное или внутримышечное введение антибиотиков продолжают до нормализации температуры, затем переходят на таблетированные формы антибиотиков. Общая продолжительность антибактермальной терапии должна составлять не менее 14 дней и зависит от динамики клинических и лабораторных данных.

Продолжительность терапии определяется клинической формой пиелонефрита и эффективностью антибактериальной терапии.

Особенности лечения пиелонефрита при беременности

Препараты, рекомендуемые для лечения:

✓ цефалоспорины II–III поколения (цефуроксим, цефотаксим);

✓ пенициллины (ампициллин, амоксициллин).

Помимо указанных антибиотиков возможно применение и других антибактериальных средств; целесообразность и возможность назначения решается в индивидуальном порядке лечащим врачом.

Длительность терапии: не менее 14 дней.

Важно знать!!!

Противопоказано использовать фторхинолоны в течение всего периода беременности, ко-тримоксазол противопоказан в I и III триместрах.

* * *

Кроме антибактериальной терапии, проводят и другие виды лечения, которые назначают с учетом индивидуальных особенностей болезни пациента.

Лечение хронического пиелонефрита

Лечение хронического пиелонефрита в фазе обострения строится на тех же принципах, что и лечение острого пиелонефрита. Продолжительность лечения дольше и в среднем составляет от 14 до 30 дней в зависимости от клинической ситуации. Прекращают антибактериальную терапию только в случае, если имеются клинические и лабораторные данные купирования обострения и отсутствуют воспалительные осложнения хронического пиелонефрита. Признаками снятия обострения являются: отсутствие признаков интоксикации, повышенной температуры и ликвидация или уменьшение дизурии, болей в пояснице, отсутствие лейкоцитурии в анализах мочи.

Профилактика рецидивов при хроническом пиелонефрите

Наиболее важным в период ремиссии является выявление и по возможности устранение причин рецидивов. Чаще всего это касается устранения причин обструкции мочевых путей (например, удаление камней, опухолей, ликвидация сужения мочеточника и др.).

Вне обострения возможно применение фитопрепаратов, однако это не является обязательным, поскольку на сегодняшний день не проведено ни одного исследования методами доказательной медицины по изучению эффективности фитопрепаратов.

В любой фазе заболевания пациент не должен подвергаться охлаждению, исключаются также значительные физические нагрузки. Рекомендуется соблюдение диеты (см. раздел «Питание при пиелонефрите»).

Обязательным является регулярное наблюдение у врача. Это необходимо делать (даже если нет обострений) не реже 1 раза в 3 месяца. Показано также лабораторное обследование: клинический анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, клинический анализ крови, биохимическое исследование крови (мочевина, креатинин и др.). УЗИ почек, мочевого пузыря, а для мужчин – предстательной железы не реже 1 раза в год.

Фитотерапия хронического пиелонефрита

Лечение травами (фитотерапия) издавна применялось при урологических заболеваниях и в настоящее время также очень популярно. Необходимо отметить, что исследований методами доказательной медицины, посвященных фитотерапии, не проводилось. Поэтому достоверные данные об эффективности этого вида терапии отсутствуют. Фитотерапия является возможным, но не обязательным компонентом лечения пиелонефрита.

Приведем общие принципы фитотерапии:

✓ лечение травами не должно быть основным методом лечения;

✓ лечение травами не должно быть единственным методом лечения;

✓ лечение травами в обязательном порядке должно проводиться под контролем врача с учетом противопоказаний.

Все травы, применяемые для лечения пиелонефрита, можно условно разделить на две группы: травы с преимущественно мочегонным эффектом и травы с преимущественно противовоспалительным эффектом.

Чаще всего применяют следующие растительные препараты.

Толокнянка (медвежьи ушки, медвежий виноград, горная клюква; лат. Uvaeursi folium) – оказывает в мочевых путях антибактериальное действие. В связи с тем, что действие толокнянки проявляется в щелочной среде, рекомендуется подщелачивание мочи. С этой целью употребляют щелочные минеральные воды, яблоки, груши, малину. При лечении толокнянкой возможно безвредное окрашивание мочи в зеленый цвет; большие дозировки или длительный прием могут вызвать явления интоксикации: звон в ушах, тошноту, рвоту и др.; нельзя принимать во время беременности и кормления грудью.

Способ приготовления: 1–2 ч. л. листьев залить 250 мл холодной воды и, время от времени помешивая, дать настояться 12–24 часа, после чего процедить. Настой пьют слегка подогретым 2–3 раза в день по 1 чашке.

Листья брусники (лат. Vaccinium vitis-idaea) обладают антибактериальным и мочегонным действием. При применении листьев брусники также рекомендуется подщелачивание мочи.

Способ приготовления: 2 ст. л. листьев брусники поместить в эмалированную посуду, залить 200 мл (1 стаканом) горячей кипяченой воды, закрыть крышкой и нагреть в кипящей воде (на водяной бане) в течение 30 мин, затем охладить при комнатной температуре в течение 10 мин и процедить. Остывшую массу отжать. Полученный отвар разбавить кипяченой водой до первоначального объема – 200 мл. Отвар хранят в прохладном месте не более 2 суток. Принимают по 1/2—1/3 стакана 2–3 раза в день.

Клюква (клюква обыкновенная, клюква болотная; лат. Vaccmium oxycoccos) обладает бактериостатическим действием.

Клюкву можно заготавливать впрок и длительное время хранить в морозильнике.

В лечебных целях используется клюквенный морс, напиток или сок.

✓ Приготовление клюквенного морса

Тщательно перебрать клюкву и промыть.

На 1 стакан клюквы берут 1 ст. л. меда и 1 л воды. Клюкву надо размять деревянной ложкой и отжать сок. Отжимки залить водой и прокипятить, затем соединить сок и отвар, добавить мед, охладить.

✓ Приготовление клюквенного напитка 1 стакан промытой и перебранной клюквы размять, залить 1 л горячей воды, пропарить на медленном огне 3–5 мин, добавить 2 ст. л. меда, настоять 1–2 ч, процедить.

✓ Приготовление клюквенного сока

Промытые и перебранные ягоды пересыпать сахаром из расчета 1 кг сахара на 1 кг ягод в эмалированной посуде и поставить на 14–16 ч в прохладное место. Образовавшийся сок слить, а ягоды залить горячим 30 %-ным сахарным сиропом в количестве, равном 1/2 объема ягод, т. е. на 1 кг ягод 0,5 л сиропа. Настоять ягоды с сиропом в течение 4–6 ч, затем сок слить, а ягоды спрессовать.

Смешать все порции сока, поставить на огонь, довести до кипения. Во время приготовления сока нужно снимать пену с поднявшимися вверх остатками мякоти. Разлить нагретый сок в подготовленную тару и герметически укупорить.

* * *

При пиелонефрите желательно также регулярное употребление арбузов в связи с их выраженным мочегонным действием.

Профилактика острого пиелонефрита

Профилактика первичного пиелонефрита

Для того чтобы предупредить первичный пиелонефрит, необходимо эффективно лечить острые (острая респираторная вирусная инфекция, ангина, аднексит, кариес и др.) и хронические заболевания (хронический тонзиллит, отит, гайморит, аднексит, холецистит и др.).

Профилактика вторичного пиелонефрита

Для предупреждения вторичного пиелонефрита необходимо лечение урологических проблем, которые способствуют застою мочи и возникновению рефлюксов (пороки развития почек и мочевых путей, мочекаменная болезнь и др.).

Важную роль в профилактике различных форм пиелонефрита играет адекватное лечение общих заболеваний, входящих в перечень общих факторов риска (сахарный диабет, атеросклероз, заболевания нервной системы, нарушения обмена веществ и др.), и соблюдение личной гигиены.

Питание при пиелонефрите

При пиелонефрите, в зависимости от выраженности воспалительного процесса в почках, рекомендуется диета № 7 и ее разновидности № 7а и № 76.

Диета № 7

Показания: острый нефрит в период выздоровления (с 3—4-й недели лечения); хронический нефрит вне обострения и без почечной недостаточности.

Цели назначения диеты: умеренное щажение функции почек, снижение повышенного давления и уменьшение отеков, улучшение выведения из организма азотистых и других продуктов обмена веществ.

Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда

✓ Хлеб и мучные изделия: бессолевой хлеб, блинчики, оладьи на дрожжах и без соли.

Исключить: хлеб обычной выпечки, мучные изделия с добавлением соли.

✓ Супы: вегетарианские с овощами, картофелем, крупой, фруктовые, ограниченно – молочные. Заправляют сметаной, сливочным маслом, укропом, петрушкой, лимонной кислотой, луком после отваривания и пассерования.

Исключить: мясные, рыбные и грибные бульоны, супы из бобовых.

✓ Мясо и птица: нежирная говядина, телятина, мясная и обрезная свинина, баранина, курица, кролик, индейка; отварные или запеченные, слегка обжаренные после отваривания. Можно готовить куском или в рубленом виде. Язык отварной.

Исключить: жирные сорта, жареные и тушеные блюда без отваривания, колбасы, сосиски, копчености, консервы.

✓ Рыба: нежирная, отварная с последующим легким обжариванием или запеканием; куском и рубленая, фаршированная, заливная после отваривания.

Исключить: жирные виды, соленую, копченую рыбу, икру, консервы.

✓ Молочные продукты: молоко, сливки, кисломолочные напитки, творог и творожные блюда с морковью, яблоками, рисом, сметана.

Исключить: сыры.

✓ Яйца: желтки, добавляемые в блюда; цельные яйца – до двух в день (всмятку, омлет) при уменьшении употребления мяса, рыбы или творога.

✓ Крупы: различные крупы (в частности, саго, рис, кукурузная, перловая) и макаронные изделия любого приготовления.

Исключить: бобовые.

✓ Овощи: картофель и овощи широко применяют в любой кулинарной обработке.

Исключить: бобовые, лук, чеснок, редьку, редис, щавель, шпинат, соленые, маринованные и квашеные овощи, грибы.

✓ Закуски: винегреты без солений, салаты из свежих овощей и фруктов.

✓ Сладкие блюда: различные фрукты и ягоды; сырые, вареные, компоты, кисели, желе, мед, варенье, конфеты, фруктовое мороженое.

Исключить: шоколад.

✓ Соусы и приправы: томатные, молочные, сметанные, фруктовые и овощные сладкие и кислые подливки, луковый соус из вываренного и поджаренного лука; ванилин, корица, лимонная кислота.

Исключить: мясные, рыбные и грибные соусы, перец, горчицу, хрен.

✓ Напитки: чай, некрепкий кофе, соки фруктовые и овощные, отвар шиповника.

Исключить: крепкий кофе, какао, минеральные воды, богатые натрием.

✓ Жиры: сливочное несоленое или топленое масло, рафинированные растительные масла, ограниченно разрешено свиное сало.

Диета № 7а

Показания: острый нефрит в тяжелой форме после разгрузочных дней и средней степени тяжести с первых дней болезни; хронический нефрит при резко выраженной хронической почечной недостаточности.

Цели назначения диеты: максимальное щажение функции почек, улучшение выведения из организма продуктов обмена веществ, снижение повышенного давления и отеков.

Состав диеты: овощи в вареном и протертом виде; фрукты, особенно богатые солями калия (курага, урюк, изюм); крупяные и мучные блюда в умеренном количестве (гречневая каша с молоком); чай с молоком; бессолевой белый хлеб; сахар до 70 г; масло сливочное до 30 г в день.

Питание дробное; жидкости до 600–800 мл в день; полностью исключается поваренная соль.

В случае развития почечной недостаточности суточное количество белков уменьшают до 20–25 г в день (в первую очередь следует сократить содержание растительных белков – бобовые, крупы, изделия из муки, хлеб и др., поскольку по биологической ценности они уступают животным белкам и лишь перегружают организм вредными продуктами белкового обмена); назначают в бо́льших количествах глюкозу или сахар (до 150 г в день).

Исключаемые продукты и блюда: обычный хлеб, мучные изделия с добавлением соли; мясные, рыбные, грибные бульоны, супы молочные, крупяные (кроме саго) и бобовые; все мясо– и рыбопродукты (колбасы, консервы и др.); сыр; крупы (кроме риса) и макаронные изделия, бобовые; соленые, маринованные и квашеные овощи, шпинат, щавель, цветная капуста, грибы, редька, чеснок; шоколад, молочный кисель, мороженое; мясной, рыбный, грибной соусы; горчица, перец, хрен; какао, натуральный кофе, минеральные воды, богатые натрием.

Диета № 76

Показания: острый пиелонефрит после диеты № 7а при затихании острого воспалительного процесса в почках или сразу же при легкой форме острого пиелонефрита; хронический пиелонефрит с умеренно выраженной хронической почечной недостаточностью. Диета № 76 является переходной от стола № 7а к столу № 7.

При диете № 76 употребляют те же продукты, что и при диете № 7а, а также дополнительно разрешают: тощие сорта мяса, рыбу в отварном виде 1–3 раза в неделю, досаливать пищу поваренной солью до 2 г в день, жидкость до 800—1000 мл в день.

О чем не пишут в медицинских книгах

Когда приходит болезнь, мы испытываем страдание не только физическое, но и духовное. И врач должен оказать помощь. В чем же заключается эта помощь? Точная диагностика и своевременное эффективное лечение – таблетки, капельницы, уколы? Но разве этого достаточно? В прошлом веке великий французский писатель-гуманист Антуан де Сент-Экзюпери писал по этому поводу: «Я верю, настанет. день, когда больной не известно чем человек отдастся в руки физиков. Не спрашивая его ни о чем, эти физики возьмут у него кровь, выведут какие-то постоянные, перемножат их одна на другую. Затем, сверившись таблицей логарифмов, они вылечат его одной-единственной пилюлей. И все же, если я заболею, то обращусь к какому-нибудь старому сельскому врачу. Он взглянет на меня уголком глаза, пощупает пульс и живот, послушает. Затем кашлянет, раскурив трубку, потрет подбородок и улыбнется мне, чтобы лучше утолить боль. Разумеется, я восхищаюсь наукой, но я восхищаюсь и мудростью».

К сожалению, очень мало внимания уделяется вопросам душевных переживаний, которые постоянно тревожат пациента и его родственников, а чтение медицинских книг, в том числе и научно-популярных, вызывает порой уныние и даже отчаяние.

Справедливости ради надо сказать, что в современной научной медицинской литературе изучается проблема взаимоотношения врача и пациента. Как установили ученые, для пациента очень важен именно процесс общения с врачом, возможность высказать свои мысли, чувства, страхи врачу и почувствовать его понимание.

Рассматриваются две модели общения врача и пациента: модель комплайнс (compliance[141]), т. е. уступчивость пациента и тщательное выполнение им врачебных рекомендаций, и модель конкорданс (concordance[142]) – осознанное согласие с проводимой терапией и активное участие в лечебном процессе.

Как отмечают исследователи, эти модели весьма несовершенны, и поэтому необходимы новые модели взаимодействия врача и пациента. Но вспомним Екклезиаста: «…нет ничего нового под солнцем. Бывает нечто, о чем говорят: “Смотри, вот это новое”; но [это] было уже в веках, бывших прежде нас» (Еккл. 1:9-10). И действительно, если мы заглянем в книги великих философов, то увидим, что там уже имеются ответы на эти вопросы. Вот что писал по этому поводу известный русский философ И. Ильин[143]: «Исцеление – это взаимодействие врача и больного. Надо, чтобы возникло некое целебное “мы”. А это предполагает, обоюдную симпатию. К тому же он – страдающий, ослабший, взывающий к помощи; он нуждается прежде всего в симпатии, сострадании, вчувствовании, то есть – в любви… Горе тому из нас, кто упускает из виду, кто не принимает в расчет духовную проблематику пациента! Врач и пациент – это духовные величины, имеющие обоюдную причастность к судьбе страдающего. Нелюбящий врач – это рецептурный автомат. Нелюбимый врач (если еще посылают за ним) похож на паломника, которого в дверь не пускают, или на полководца, которому предстоит осада неприступной крепости…»[144]

Вот в чем проблема современной медицины. Обилие лекарств и технических возможностей превращают врача в «рецептурный автомат», а лечение скорее напоминает ремонт обезличенной машины, а не духовный контакт с пациентом. Врач перестает видеть в пациенте личность, а ведь «труд врача есть не столько заработок, сколько служение; не столько обобщающее, сколько индивидуализирующее лечение; труд врача – это служение любви в отношении страдающего. Если этого нет, нет самого существенного, нет primum movens[145]; тогда все вырождается, и практика превращается в абстрактное “подведение” больного под столь же абстрактное понятие заболевания и лекарства. Однако больной – понятие далеко не абстрактное, как не абстрактны и симптомы его недугов. Это – живое, духовно страдающее существо, совершенно неповторимое по способу своего бытия и весьма специфичное по своей болезни».

Поэтому болезнь порождает еще и вопросы общие, глобальные, вопросы человеческого существования. Их также необходимо коснуться, поскольку, не обозрев общее, будет непонятно частное.

И ответы нужно искать в книгах духовного содержания.

Откуда черпать силы в болезни и страдании? Ведь «…никакая философия не в состоянии дать и сотой доли того утешения и внести в душу несчастного человека луч успокоения и отрады. Где разум человеческий изгоняет религию и хочет сам заместить ее в сердце человека, там, кроме безотрадного взгляда на жизнь, разочарования ею и даже отчаяния… ничего быть не может»[146].

Поскольку «…когда пришла беда, то ее не сбросишь, как тесную одежду, надо перенести. По-христиански ли ты претерпишь ее или не по-христиански – все же претерпеть неизбежно; так лучше же претерпеть по-христиански. Ропот не избавляет от беды, а только ее отяжеляет, а смиренная покорность определениям Промысла Божия и благодушие отнимают тяготу у бед»[147].

Лечение должно быть не только телесное, но и духовное, сострадательное, милосердное. Такое лечение и есть любовь к ближнему.

Ведь «Любовь долготерпит, милосердствует, любовь не завидует, любовь не превозносится, не гордится, не бесчинствует, не ищет своего, не раздражается, не мыслит зла, не радуется неправде, а сорадуется истине; все покрывает, всему верит, всего надеется, все переносит» (IKop. 13:4–7).

По слову Феофана Затворника[148]: «Коренная, источная заповедь: люби… выражает всеобъемлющее дело. Легко сказать – люби, но не легко достигнуть должной меры любви. Не совсем ясно и то, как ее достигнуть; потому-то Спаситель обставляет эту заповедь другими пояснительными правилами: люби, “как самого себя” (Мф. 22, 39), “как хотите, чтобы с вами поступали люди, так и вы поступайте с ними” (Лк. 6, 31). Тут указывается мера любви, можно сказать, безмерная; ибо есть ли мера любви к самому себе и есть ли добро, которого не пожелал бы себе кто от других? Между тем, однако, это предписание не неисполнимо. Все дело стоит за тем, чтобы войти в совершенное сочувствие с другими, так чтобы их чувства вполне переносить в себя, чувствовать так, как они чувствуют. Когда это будет, нечего и указывать, что в таком случае надо сделать для других: само сердце укажет»[149].

Как сложится дальнейшая судьба болеющего?

Сколько тревог наводит иногда на каждого помышление о безвестном будущем! Успокоение от этих тревог одно – упование на Господа[150].

Посетило уныние?

Что унываешь ты, душа моя, и что смущаешься? Уповай на Бога (Пс. 41:6).

Вы в отчаянии?

…мы в отчаянных обстоятельствах, но не отчаиваемся (2Кор. 4:8).

На кого надеяться?

Суетна надежда на все, кроме Бога… Пусть иные защищают себя хитростью и хитросплетенным словом, иные золотом, серебром и прочими своими сокровищами, иные саном… обманет их надежда. Мы именем Господним защитим себя и не посрамимся.

…терпением вашим спасайте души ваши (Лук. 21:19).

Надежды без терпения быть не может. И где истинная надежда, там и терпение, и где терпение, там и надежда[151].

Нужно переносить все с долготерпением, потому что это и значит веровать[152].

Кто нашел путь долготерпения и незлобия, тот нашел путь жизни[153].

Каков же этот путь?

…и как можем знать путь? Иисус сказал ему: Я есмь путь и истина и жизнь; никто не приходит к Отцу, как только через Меня (Иоан. 14:5,6).

Где взять силы, чтобы идти по этому пути, все вытерпеть?

Придите ко Мне, все труждающиеся и обремененные, и Я успокою вас; возьмите иго Мое на себя и научитесь от Меня, ибо Я кроток и смирен сердцем, и найдете покой душам вашим; ибо иго Мое благо, и бремя Мое легко (Матф. 1:28–30).

До поры до времени вопросы эти не волнуют нас. И только когда заболеем сами или страдание поразит близкого нам человека, когда заглянем в лицо Вечности, начинаем искать. И есть надежда. Потому что Он с нами «во все дни до скончания века» (Матф. 28:20).

Приложение 1

Словарь медицинских терминов

В_12-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ – заболевание, обусловленное нарушением кроветворения из-за недостатка в организме витамина В. Особенно чувствительны к дефициту этого витамина костный мозг и ткани нервной системы.

pH (произносится как «пэ аш») – водородный показатель. Количественное выражение кислотности среды, которую определяют как степень концентрации ионов водорода.

АБСЦЕСС (от лат. abscessus – «гнойник, нарыв») – ограниченное скопление гноя в тканях или органах вследствие их воспаления, сопровождающееся разрушением тканей и образованием полости.

АГРЕГАЦИЯ (от лат. aggrego – «присоединять, нагромождать») – слипание, соединение клеток, частиц.

АДЕНОМА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (аденома от греч. aden – «железа» и – ота – суффикс, обозначающий «опухоль») – доброкачественное разрастание тканей предстательной железы (см.).

АДНЕКСИТ (от лат. adnexa – «придатки» и – it – суффикс, указывающий на «воспаление») – воспаление (см.) придатков матки (маточных труб и яичников).

АЗОТЕМИЯ (от азот- и греч. haema – «кровь») – повышенное содержание в крови азотсодержащих продуктов белкового обмена (мочевины, креатинина, мочевой кислоты и др.), выводимых почками.

АКРОМЕГАЛИЯ (от греч. akron – «конечность» и megas – «большой») – заболевание железы внутренней секреции (эндокринное), обусловленное избыточной продукцией гормона роста.

АЛКАЛОЗ (от араб, alkali – «сода, щелочь») – ощелачивание крови. Изменение кислотно-щелочного равновесия организма в результате недостаточного выведения и (или) избыточного образования различных щелочей в организме.

АЛЛЕРГИЯ (от греч. alios – «другой» и ergon – «действие») – повышенная чувствительность организма к какому-либо веществу.

АЛЬБУМИН (от лат. albus – «белый») – один из основных белков (см.), содержащихся в плазме крови (см.), в процентном соотношении около 90 %. А. при термической обработке становится белым – отсюда и его название.

АЛЬТЕРАЦИЯ (от лат. alteratio – «изменение») – первая фаза тканевых изменений в зоне воспаления (см.), характеризующаяся избыточным освобождением биологически активных веществ и нарушением структуры и функции органов.

АНАЛЬГЕТИК (от греч. ап – отрицательная частица и algos – «боль») – лекарственное средство, обладающее специфической способностью ослаблять или устранять чувство боли.

АНАЭРОБЫ (от греч. ап – отрицательная частица, аег – «воздух» и bios – «жизнь») – бактерии, способные жить и развиваться при отсутствии свободного кислорода и получающие энергию для жизнедеятельности расщеплением органических и неорганических веществ. Различают факультативные А. – бактерии, способные существовать при доступе кислорода, и облигатные А. – бактерии, не способные существовать при доступе кислорода.

АНГИНА (отлат. angere – «сжимать, сдавливать») – общее инфекционное заболевание с местными проявлениями в виде острого воспаления одного или нескольких компонентов лимфаденоидного глоточного кольца, чаще всего небных миндалин (синоним: острый тонзиллит). В обыденной речи небные миндалины называют «гланды»; они расположены по бокам от входа в глотку и хорошо видны, если заглянуть в открытый рот.

АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК – аллергическая реакция на воздействие различных факторов. Характеризуется появлением отеков значительных размеров, чаще всего на губах, веках, щеках, слизистой рта, половых органов.

АНЕМИЯ (от греч. ап – отрицательная частица и haema – «кровь, малокровие») – группа заболеваний, общим моментом для которых является снижение концентрации гемоглобина (см.) в крови, чаще при одновременном уменьшении числа эритроцитов (см.). Термин А. без детализации не определяет конкретного заболевания, т. е. А. следует считать одним из признаков различных патологических состояний.

АНЕСТЕТИК (от лат. ап – отрицательная частица, aesthesis – «чувство») – лекарственное средство, которое уменьшает или полностью устраняет чувствительность, воздействуя либо на весь организм человека в целом (общий А.), либо на его отдельную область (местный А.).

АНТАЦИДЫ (от греч. anti – «против» и acid – «кислота») – лекарственные вещества, нейтрализующие соляную кислоту, содержащуюся в желудочном соке; например, гидроксид алюминия, карбонат кальция, гидроксид магния, бикарбонат натрия.

АНТИБИОТИКИ (от греч. anti – «против», bios – «жизнь») – вещества природного или полусинтетического происхождения, подавляющие рост микроорганизмов или вызывающие их гибель.

АНТИДИАБЕТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА – лекарственные препараты, применяемые для снижения сахара крови при сахарном диабете (см.).

АНТИКОАГУЛЯНТЫ (от греч. anti – «против» и лат. coagulans, род. падеж coagulantis – «вызывающий свертывание») – лекарственные препараты, влияющие на факторы свертывания крови, благодаря чему текучесть крови увеличивается. По механизму действия различают прямые А., т. е. непосредственно воздействующие на свертывание крови, и непрямые А., действующие опосредованно, нарушая синтез веществ, участвующих в свертывании крови.

АНТИТРОМБОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА – группа лекарственных препаратов, в состав которой входят: антитромбоцитарные средства – препараты, которые препятствуют скоплению клеток, участвующих в свертывании крови (тромбоцитов), тромболитики – средства, применяемые для растворения сгустков крови (тромбов), вызвавших закупорку сосудов, и антикоагулянты (см.).

АОРТА (aorta – сокращенное название от лат. arteria orthe – «прямая артерия») – самая крупная артерия (см.) в организме, которая выходит из сердца. В грудном отделе участок А. называют грудной частью, в брюшном отделе – брюшной частью аорты.

АППЕНДИЦИТ (от лат. appendix – «отросток» и – it – суффикс, указывающий на «воспаление») – воспаление (см.) червеобразного отростка слепой кишки.

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ – давление, которое оказывает артериальная кровь на стенки сосудов, по которым она движется. Регистрируется обычно в виде двух значений: систолическое («верхнее») и диастолическое («нижнее») А. Д.

АРТЕРИЯ (от греч. аег – «воздух»[154] и tereo – «содержу») – кровеносный сосуд, по которому кровь движется от сердца к органам и частям тела.

АТЕРОСКЛЕРОЗ (от греч. athere – «кашица» и skleros – «сухой, твердый, жесткий») – генерализованное сосудистое прогрессирующее заболевание, проявляющееся в появлении плотных утолщений внутренней оболочки артерии. Название по месту локализации – церебральный А. – А. сосудов головного мозга, коронарный А. – А. сосудов сердца, А. сосудов почек – атеросклеротическое поражение почечных артерий.

АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКАЯ БЛЯШКА – «нарост» на внутренней стенке сосуда, состоящий из смеси жиров (главным образом из холестерина), кальция и разросшейся в этом месте соединительной ткани.

АЦИДОЗ(от лат. acidus – «кислый») – закисление крови. Изменение кислотно-щелочного равновесия организма в результате недостаточного выведения и (или) избыточного образования различных кислот в организме.

АЭРОБЫ (от греч. аег – «воздух» и bios – «жизнь») – организмы, нуждающиеся, в отличие от анаэробов (см.), для своей жизнедеятельности в свободном молекулярном кислороде.

БАКТЕРИИ (от греч. bakterion – «палочка») – одноклеточные микроорганизмы.

БАКТЕРИОНОСИТЕЛЬ – человек, являющийся носителем инфекции (см.).

БАКТЕРИОСТАТИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ (антибиотика) – заключается в подавлении роста и размножения бактерий (см.).

БАКТЕРИУРИЯ (от бактерия и греч. uron – «моча») – выделение бактерий (см.) с мочой. Признак инфекции (см.) мочевых путей.

БЕЛКИ – высокомолекулярные биологические вещества, присутствующие в каждом живом организме. С участием Б. проходят все основные процессы, обеспечивающие жизнедеятельность организма.

БИЛИРУБИН (от лат. bilis – «желчь» и ruber – «красный») – химическое вещество, входящее в состав желчи.

БРЮШИНА – оболочка, выстилающая изнутри брюшную полость и покрывающая расположенные в ней органы.

БРЮШНОЙ ТИФ – острое заболевание, относящееся к кишечным инфекциям. Течение заболевания характеризуется повышенной температурой, интоксикацией (см.), поражением сердечно-сосудистой, нервной и пищеварительной систем.

ВЕНА – кровеносный сосуд, по которому кровь движется к сердцу. В. получают кровь из капилляров (см.). В верхней части туловища (выше уровня сердца) В. впадают в верхнюю полую вену, а в нижней части туловища (ниже уровня сердца) – в нижнюю полую вену. Эти две вены впадают в сердце.

ВИРУС (от лат. virus – «яд») – микроорганизм, который по своей структуре является не клеткой, а молекулой со сложным строением, способной к саморазмножению и заключенной в защитную белковую оболочку. В. способны проникать в живую клетку и размножаться внутри нее.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ – воспалительное заболевание печени, вызываемое вирусами (см.). Различают несколько видов В. Г., вызываемого различными вирусами: гепатит А, В, С, D, Е.

ВИТАМИНЫ (от лат. vita – «жизнь», amin – «азотистое вещество»[155]) – сборная в химическом отношении группа органических веществ, объединенных по признаку их абсолютной необходимости для организма в качестве составной части пищи.

ВОСПАЛЕНИЕ – универсальная защитная реакция организма, возникающая в ответ на действие любого повреждающего агента и характеризующаяся процессами, направленными на устранение этих агентов.

ГАЙМОРИТ – воспаление (см.) верхнечелюстной (гайморовой) придаточной пазухи – воздухоносной полости в костях лицевого черепа, выстланной слизистой оболочкой, которая сообщается с полостью носа.

ГЕМАТОГЕННЫЙ (от греч. haema – «кровь» и genos – «рождающий») ПУТЬ – проникновение с током крови в орган болезнетворного агента, который находится в организме в результате какого-либо уже имеющегося очага инфекции (см.). Например, Г. П. проникновения инфекции в почку.

ГЕМАТУРИЯ (от греч. haema – «кровь» и uron – «моча») – термин, обозначающий наличие крови (эритроцитов) в моче сверх величин, составляющих физиологическую норму.

ГЕМОГЛОБИН (от греч. haema – «кровь» и лат. «globus» – «шар») – железосодержащий белок (см.), находящийся в эритроцитах (см.), необходимый для переноса кислорода.

ГЕПАТИТ (от греч. hepar – «печень» и – it – суффикс, указывающий на воспаление) – воспалительный процесс в печени.

ГИДРОНЕФРОЗ (от греч. hydor – «вода, жидкость» и nephros – «почка») – болезнь почки, характеризующаяся стойким значительным расширением лоханки и чашечек с атрофией почечной паренхимы (см.); развивается вследствие нарушения оттока мочи.

ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ (от греч. hyper – «верх» и лат. para-thyreoidea – «околощитовидная железа») – заболевание околощитовидных желез, в результате которого повышается образование паратиреоидного гормона.

ГИПЕРСТЕНУРИЯ (от греч. hyper – «верх», sthenos – «сила» и uron – «моча») – повышение плотности (см.) мочи.

ГИПЕРТИРЕОЗ (от греч. hyper – «верх» и лат. thyreoidea – «щитовидная железа») – заболевание, связанное с повышением функции щитовидной железы.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ – хроническое заболевание, основным проявлением которого является постоянное повышение артериального давления более 140/90 мм рт. ст.

ГИПОСТЕНУРИЯ (от греч. hypo – «под», sthenos – «сила» и uron – «моча») – состояние, характеризующееся уменьшением плотности мочи (см.).

ГЛАДКАЯ МУСКУЛАТУРА – см. Мышца.

ГЛОБУЛИНЫ (отлат. globulus – «шарик») – группа белков (см.), находящихся в плазме крови (см.) и обладающих сходными физикохимическими свойствами. Г. участвуют в иммунных реакциях организма, свертываемости крови и др.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (от лат. glomus – «клубок», греч. nephros – «почка» и – it – суффикс, указывающий на «воспаление») – заболевание почек, характеризующееся воспалением клубочков (гломерул).

ГЛЮКОЗА (от греч. glykys – «сладкий») – углевод (см.), основной источник энергии в организме. Синоним – виноградный сахар.

ГЛЮКОЗУРИЯ (от глюкоза и греч. uron – «моча») – наличие глюкозы (см.) в моче.

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ – стероидные гормоны (см.), синтезируемые корой надпочечников (см.). Природные Г. (гидрокортизон) и их синтетические аналоги (например, преднизолон, дексаметазон и др.) применяют в медицине как противовоспалительные, иммунодепрессивные, противоаллергические средства.

ГНОЙ – экссудат (см.), образующийся при гнойном воспалении (см.). Содержит много клеток – лейкоцитов (см.), разрушенных и живых микроорганизмов. Жидкая составляющая Г. содержит растворенные в ней альбумины, глобулины (см.), различные ферменты (см.) микробного или лейкоцитарного происхождения и др.

ГОРМОНЫ (от греч. hormao – «привожу в движение, побуждаю») – биологически активные вещества, активизирующие или тормозящие физиологические или биохимические процессы в органах.

ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ БАКТЕРИИ – бактерии, не окрашивающиеся по методике датского ученого К. Грама.

ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ БАКТЕРИИ – бактерии, окрашивающиеся по методике датского ученого К. Грама.

ГРИБЫ МИКРОСКОПИЧЕСКИЕ – растительные микроорганизмы, состоящие из тонких (1,5—10 мкм1 в поперечнике) разветвленных нитей (мицелий) и специальных клеток, при помощи которых они размножаются (спор).

ГРИПП (от фр. gripper – «схватывать»; термин отражает внезапность появления и быстроту распространения инфекции) – острое инфекционное заболевание дыхательных путей, вызываемое вирусом гриппа. Входит в группу острых респираторных вирусных инфекций (см.).

ДЕКОМПЕНСАЦИЯ (от лат. de – отрицание и compensatio – «возмещение») – нарушение деятельности организма, возникающее при неспособности его приспособительных механизмов компенсировать вызванные болезнью нарушения. Например, Д. сахарного диабета – повышение сахара крови натощак более 6,5 ммоль/л, возникновение различных осложнений.

ДИЗУРИЯ (от греч. dys-приставка, обозначающая «затруднение, нарушение», и uron – «моча») – нарушение мочеиспускания, характеризующееся следующими признаками: затруднение выведения мочи из мочевого пузыря, болезненное и учащенное мочеиспускание, преобладание ночного диуреза над дневным.

ДИСПРОТЕИНЕМИЯ (от лат. dis-приставка, обозначающая «нарушение, расстройство», лат. protein – «белок» и греч. haema – «кровь») – нарушение нормального количественного соотношения между фракциями белков (см.) крови.

ДИСТОПИЯ (от лат. dis-приставка, обозначающая «нарушение, расстройство» и греч. topos – «место») – аномальное расположение какого-либо органа. Например, Д. почки – врожденная аномалия расположения почки.

ДИУРЕЗ (от греч. diureo – «выделяю мочу») – количество мочи, выделенное за определенное время. Например, суточный Д., который у человека в среднем составляет 1200–1600 мл.

ДИУРЕТИКИ (от греч. diureo – «выделяю мочу») – мочегонные средства. Д. различаются по месту приложения эффекта действия в нефроне (см.). Тиазидные Д. блокируют реабсорбцию натрия преимущественно в дистальных почечных канальцах (к ним относится, например, гидрохлортиазид), а петлевые Д. – в восходящей части петли Генле (к ним относится, например, фуросемид), ингибиторы карбоангидразы – оказывают преимущественное влияние на проксимальный отдел почечного канальца (к ним относится, например, диакарб).

ЖИРЫ – органические соединения из класса липидов (см.).

ЗАПОР – задержка опорожнения кишечника более чем на 48 ч или опорожнение кишечника с затруднением, без чувства его полного освобождения.

ИЗОСТЕНУРИЯ (от греч. isos – «равный, одинаковый», sthenos – «сила» и uron – «моча») – состояние, при котором максимальная концентрация мочи становится равной концентрации плазмы крови. И. свидетельствует о полной потере концентрационной способности почек (см.).

ИММУНИТЕТ – способность организма противостоять чужеродным веществам. См. Иммунная система.

ИММУННАЯ СИСТЕМА – система организма, которая распознает, перерабатывает и устраняет чужеродные тела и вещества.

ИММУНОСУПРЕССИЯ – естественное или искусственное подавление иммунного ответа; преднамеренное подавление иммунитета (см.) с помощью лекарственных препаратов. Например, с целью предотвращения развития реакции отторжения пересаженного органа или ткани (трансплантата).

ИНВАЗИЯ(от лат. ivasio – «нападение, вторжение») – проникновение в организм паразитов (см.) с последующим их взаимодействием с организмом хозяина (например, глистная И.).

ИНГИБИТОР (от лат. inhibeo – «сдерживаю, останавливаю») – вещество, тормозящее различные биологические процессы.

ИНТОКСИКАЦИЯ (от лат. in – «в, внутрь» и греч. toxikos – «ядовитый») – болезненное состояние, обусловленное действием на организм ядовитых веществ, образовавшихся в нем самом или поступивших извне – токсинов (см.).

ИНФАРКТ МИОКАРДА – омертвение (инфаркт) участка мышцы сердца (миокарда) в результате острого несоответствия сердечного кровотока потребностям сердца.

ИНФЕКЦИЯ(от лат. inficio – «вношу что-либо вредное, заражаю») – заражение живых организмов бактериями, вирусами, грибами (см.) и др. микроорганизмами.

ИНФИЛЬТРАТ (от лат. in – «в, внутрь» и лат. filtratum – «процеживание») – продукт инфильтрации (см.), т. е. участок ткани, характеризующийся скоплением обычно не свойственных ему клеточных элементов, увеличенным объемом и повышенной плотностью.

ИНФИЛЬТРАЦИЯ – проникновение и скопление в тканях биологических жидкостей и содержащихся в них клеточных элементов, которые не являются их нормальной составной частью.

КАНДИДАМИКОЗ – разновидность грибковой инфекции, которая вызывается микроскопическими грибами рода Кандида (Candida albicans). Грибок селится на коже и слизистых оболочках всех органов, их имеющих: в полости рта (молочница), в кишечнике, во влагалище, в мочевых путях.

КАНДИДОЗ – см. Кандидамикоз.

КАПИЛЛЯРЫ (от лат. capillaris – «волосяной») – самые тонкие сосуды в организме человека и животных. Средний их диаметр составляет 5—10 мкм. Соединяя артерии и вены (см.), они участвуют в обмене веществ между кровью и тканями.

КАРИЕС (от лат. caries – «гниль, гниение») – патологический процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходит деминерализация и размягчение твердых тканей зубов с последующим образованием полости.

КИСТА (от греч. kystis – «пузырь») – патологическая полость в органе.

КЛИРЕНС (от англ. clearance – «очищение, коэффициент очищения») – скорость очищения крови.

КОНКРЕМЕНТ (от лат. concrementum – «скопление, срастание») – камни, плотные образования, встречающиеся в полостных органах и выводных протоках желез человека.

КОНЦЕНТРАЦИОННАЯ СПОСОБНОСТЬ ПОЧЕК – способность увеличения в течение суток плотности мочи (см.) до максимальных значений (свыше 1020 г/л).

КОРТИКОСТЕРОИДЫ – биологически активные вещества, производимые корой надпочечников, синтетические аналоги применяют в качестве лекарственных средств.

КРИСТАЛЛОУРИЯ – выделение с мочой кристаллов. Например, уратная К. – выделение с мочой кристаллов уратов (см.).

КУШИНГА БОЛЕЗНЬ – заболевание, для которого характерно нарушение функции желез внутренней секреции (эндокринных органов) с повышенной продукцией гормонов (см.) коры надпочечников (кортикостероидов).

ЛАТЕНТНОЕ (отлат. latentis – «скрытый, невидимый») – скрытое, внешне не проявляющееся (бессимптомное) течение заболевания. Например, Л. период – период заболевания, когда отсутствуют какие-либо его клинические проявления.

ЛЕЙКОЗ – группа заболеваний кроветворной системы, при которых опухолевая ткань первоначально разрастается в месте локализации костного мозга и постепенно замещает нормальные ростки кроветворения.

ЛЕЙКОЦИТОЗ – изменение клеточного состава крови, характеризующееся повышением числа лейкоцитов (см.).

ЛЕЙКОЦИТУРИЯ (от лейкоцит и греч. uron «моча») – выделение лейкоцитов (см.) с мочой.

ЛЕЙКОЦИТЫ (от греч. leykos – «белый» и kytos – «клетка») – белые клетки крови, играющие ведущую роль в уничтожении микроорганизмов и белковых компонентов инородного происхождения.

ЛИМФА (от лат. lympha – «чистая вода, влага») – прозрачная, бесцветная жидкость, в которой нет эритроцитов и тромбоцитов и много лимфоцитов (см.). В организме человека содержится 1–2 л лимфы. Функции JL: возвращение белков (см.), воды, солей, токсинов (см.) и продуктов обмена веществ – метаболитов из тканей в кровь. Лимфатическая система участвует в создании иммунитета (см.), в защите от болезнетворных микробов. Выделяющуюся из мелких ран лимфу называют в народе сукровицей.

ЛИМФОГЕННЫИ ПУТЬ – проникновение с током лимфы в орган болезнетворного агента, который находится в организме в результате какого-либо уже имеющегося очага инфекции (см.). См. Лимфа.

ЛИМФОЦИТЫ (от лимфа и греч. kytos – «клетка») – клетки, содержащиеся в крови. Л. участвуют в иммунных реакциях и обеспечивают распознавание и уничтожение клеток, несущих антигены.

ЛИПИДЫ (от греч. lipos – «жир» и – eides – «подобный») – группа веществ, характеризующихся растворимостью в органических растворителях (таких, как эфир и хлороформ) и нерастворимых в воде. По химической структуре Л. определяют как группу веществ, содержащих жирные кислоты и их производные. Жиры и Л. – это не взаимозаменяемые понятия. Л. – это общее название группы, жиры – один из подклассов Л.

МАКРОГЕМАТУРИЯ (от греч. makros – «большой», haema – «кровь» и uron – «моча») – видимая невооруженным глазом кровь в моче, за счет которой моча приобретает цвет мясных помоев или становится интенсивно-красной, может содержать кровяные сгустки. Соответствует содержанию более 2 500 ООО эритроцитов (см.) в 1 мл мочи.

МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА – желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек, обусловленное повышенным содержанием в крови и тканях билирубина (см.), в результате нарушения оттока желчи из желчных протоков.

МИКРОАЛЬБУМИНУРИЯ (от греч. mikros – «малый», albumin – «альбумин» и uron – «моча») – выделение белка (см.) с мочой в количестве 20—200 мкг/мин, или 30—300 мг/сут.

МИКРОГЕМАТУРИЯ (от греч. mikros – «малый», haema – «кровь» и uron – «моча») – кровь в моче, не определяемая на глаз, но обнаруживаемая при лабораторном исследовании по наличию эритроцитов (см.), соответствует выделению более 1000 эритроцитов в 1 мл мочи.

МИКРОФЛОРА (микробная флора) – собирательное название микроорганизмов, находящихся в симбиозе с человеком или животным. В зависимости от органа у человека различают микрофлору кожи, кишечника, влагалища и др.

МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОЕ РУСЛО – сосуды, представленные мелкими артериями, венами и капиллярами (см.).

МОРФИН (от имени бога сновидений в греч. мифологии Морфея) – лекарственное наркотическое обезболивающее средство.

МОЧЕВАЯ КИСЛОТА – один из конечных продуктов азотистого обмена у человека. Выделяется с мочой и калом. См. также Подагра.

МОЧЕВАЯ СИСТЕМА – система органов, формирующих, накапливающих и выделяющих мочу. У человека состоит из пары почек, двух мочеточников, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ см. Уретра.

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ заболевание, проявляющееся формированием конкрементов (см.) в органах мочевыделительной системы.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА – комплекс органов мочевой системы (см.) и органов, отвечающих за размножение (половая система), анатомически и функционально связанных между собой. Некоторые органы мочеполовой системы выполняют и репродуктивную, и мочевыделительную функцию (например, уретра у мужчин).

МЫШЦА – ткань организма, способная сокращаться под воздействием нервных импульсов. Мышцы тела человека образованы поперечно-полосатой и гладкой мышечной тканью. К первым относится вся скелетная мускулатура человека, обеспечивающая возможность выполнения произвольных движений, ко вторым – мускулатура внутренних органов, обеспечивающая выполнение ряда важнейших физиологических функций: кровообращение, дыхание, передвижение пищевой кашицы в пищеварительных органах и т. д.

НАДПОЧЕЧНИК – парная железа внутренней секреции (эндокринная), расположенная в забрюшинном пространстве над верхним полюсом почки. Выделяет биологически активные вещества, необходимые для регуляции различных процессов в организме. Надпочечники состоят из мозгового (внутреннего) слоя и коркового вещества, или коры надпочечников (наружный слой).

НЕКРОЗ, НЕКРОТИЧЕСКОЕ (от греч. nekros – «мертвый», nekrosis – «омертвение») – омертвение клеток, органов или частей органов.

НЕПРЯМОЙ БИЛИРУБИН – жирорастворимая фракция билирубина (см.), дающая непрямую реакцию Ван-ден-Берга и представленная в основном свободным (несвязанным) билирубином.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ (от лат. species – «вид» и facio – «делаю») – не составляющий отличительную особенность кого(чего) – нибудь, не свойственный исключительно кому(чему) – нибудь. См. также специфический.

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА (НПВС) – лекарственные препараты противовоспалительного, жаропонижающего и анальгетического действия. К ним относятся: анальгин, парацетамол, аспирин, диклофенак, нимесулид, мелоксикам, целекоксиб, пироксикам, кетопрофен, индометацин, бутадион и др.

НЕФРИТ (от греч. nephros – «почка», – it – суффикс, указывающий на «воспаление») – воспаление почек.

НЕФРОН (от греч. nephros – «почка») – главная структурнофункциональная единица почки. Выполняет функцию мочеобразования, участвует в регуляции постоянства внутренней среды организма.

НЕФРОПТОЗ (от греч. nephros – «почка» и ptosis – «падение») – опущение почки.

НЕФРОСКЛЕРОЗ (от греч. nephros – «почка» и skrleros – «сухой, твердый, жесткий») – поражение почек с разрастанием соединительной ткани и с исходом в хроническую почечную недостаточность (см.).

НИКТУРИЯ (от греч. nyktos – «ночь» и «игоп» – моча) – патологическое состояние, при котором в течение ночи человек выделяет больше мочи, чем днем. Поэтому человек при Н. ночью мочится чаще, чем днем.

ОБСТРУКЦИЯ (от лат. obstructio – «запирание, преграда, препятствие») – блокирование трубчатой структуры внутрипросветным препятствием. Например, обструктивный пиелонефрит – пиелонефрит, возникший в результате затруднения оттока мочи при почечнокаменной болезни.

ОБСТРУКЦИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ – затруднение оттока мочи, обусловленное наличием препятствия по ходу мочевых путей.

ОБЩИЙ БИЛИРУБИН – билирубин (см.), циркулирующий в крови; представлен двумя формами – свободной (несвязанной, непрямой) и связанной (прямой).

ОКСАЛАТЫ (от лат. oxalis – «щавель») – соли и эфиры щавелевой кислоты, которые выполняют различные полезные функции в организме.

ОРАЛЬНЫЙ (от лат. os, oris – «рот») – относящийся к полости рта, принимаемый через рот.

ОСТЕОПОРОЗ (от греч. osteon – «кость» и poros «пора, отверстие») – заболевание, связанное с повреждением (истончением) костной ткани, ведущее к переломам и деформации костей.

ОСТЕОХОНДРОЗ (от лат. osteo – «костный» и «hondros» – «хрящ») – комплекс дистрофических нарушений в суставных хрящах. Может развиваться практически в любом суставе, но чаще всего поражаются межпозвоночные диски. В зависимости от локализации выделяют шейный, грудной и поясничный О.

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ – внезапное прекращение или резкое снижение функции обеих почек или единственной почки. При этом нарушается, прежде всего, мочеобразующая (фильтрационная, секреторная, выделительная) функция почек.

ОСТРАЯ РЕСПИРАТОРНАЯ (от лат. respiratio – «дыхание») ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ (ОРВИ) – распространенное вирусное заболевание верхних дыхательных путей. Основные симптомы ОРВИ: насморк, кашель, чихание, головная боль, боль в горле, усталость. ОРВИ вызывается большим числом возбудителей, среди которых не менее 5 различных типов вирусов (в том числе и вирусы гриппа) и более 300 их подтипов. Их всех объединяет то, что они очень заразны, так как передаются воздушно-капельным путем. Есть данные, что вирусы ОРВИ эффективно распространяются и при телесном контакте, например при рукопожатии. Ранее это заболевание называли острым респираторным заболеванием (ОРЗ), катаром верхних дыхательных путей (КВДП), в обыденном общении – простуда.

ОТИТ (от греч. otos – «ухо» и – it – суффикс, указывающий на «воспаление») – воспаление какого-либо отдела уха.

ПАРАЗИТ (от греч. parasites – «нахлебник») – организм, использующий в качестве источника питания и (или) среды обитания другие организмы, нанося им в большинстве случаев вред.

ПАРАНЕФРАЛЬНАЯ (от греч. para – «около» и nephros – «почка») КЛЕТЧАТКА – область около почки, заполненная жировой клетчаткой.

ПАРАНЕФРИТ (от греч. para – «около», nephros – «почка» и – it – суффикс, указывающий на «воспаление») – воспаление (см.) околопочечной клетчатки.

ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЙ (от лат. par entheron – «мимо кишечника») – способ введения в организм лекарственных средств, при котором они вводятся не через желудочно-кишечный тракт. Это нанесение на кожу, легко доступные слизистые оболочки, инъекционные и ингаляционные пути введения.

ПАРЕНХИМА – основная функциональная ткань какого-либо органа.

ПАРКИНСОНИЗМ (БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА) – хроническое заболевание нервной системы, сопровождающееся нарушением движения, мышечного контроля и баланса тела в пространстве. Начинается заболевание с дрожания рук, оно усиливается в покое и ослабляется при выполнении каких-либо действий, но затем становится постоянным и уже начинает мешать больному.

ПАСТОЗНОСТЬ (от лат. pasta – «тесто», итал. pastoso – «тестообразный») – небольшая отечность кожи, при которой после надавливания пальцем остается ямка.

ПАТОГЕННЫЙ – болезнетворный, способный вызвать развитие заболевания. Например, П. фактор.

ПЕРЕКРЕСТНАЯ АЛЛЕРГИЯ – аллергические реакции на вещества, имеющие сходные структуры, которые вызывают аллергию. Если возникает аллергическая реакция на одно лекарство, например на антибиотик цефалоспоринового ряда, то существует высокая вероятность, что и на другой антибиотик того же ряда будет аллергическая реакция.

ПЕРИТОНИТ (от греч. peritonaion – «брюшина» и – it – суффикс, указывающий на «воспаление») – воспаление брюшины (см.).

ПЕРОРАЛЬНЫИ (от лат. per – «через» и os, oris – «рот») – способ введения в организм лекарственных средств и других веществ, заключающийся в их приеме через рот.

ПЛАЗМА КРОВИ (от греч. plasma – «нечто сформированное, образованное») – жидкая часть крови, в которой находятся форменные элементы. Макроскопически представляет собой однородную прозрачную или несколько мутную желтоватую жидкость, собирающуюся в верхней части сосуда с кровью после осаждения форменных элементов (см.). Плазма крови состоит из воды (более 90 %), в которой растворены вещества – белки (см.) и другие органические и минеральные соединения. У взрослого человека форменные элементы крови составляют около 40–48 %, а плазма – 52–60 %.

ПЛАЦЕНТА(от лат. placenta – «лепешка») – анатомическое образование, похожее на плоский диск, необходимое для развития плода в беременной матке. П. крепится к матке множеством выростов – ворсин. Внутри этих ворсин протекает кровь плода, а снаружи их омывает кровь матери. На границе ворсин происходит обмен веществ: через ворсины проходят кислород и питательные вещества к ребенку, а от плода в материнский кровоток поступают углекислый газ и продукты обмена.

ПЛЕСЕНЬ, или ПЛЕСНЕВЫЕ ГРИБЫ – микроскопический грибок (см.), очень быстро разрастающийся, размножается при помощи микроскопических пор.

ПЛОТНОСТЬ – отношение массы вещества к занимаемому им объему. Например, П. мочи зависит от количества растворенных в ней веществ.

ПНЕВМОНИЯ (от греч. pneumon – «легкие») – воспаление (см.) легочной ткани инфекционного происхождения.

ПОДАГРА(от греч. podagra – «капкан для ног», podos – «нога» и agra – «добыча») – заболевание, в основе возникновения которого лежит повышение концентрации мочевой кислоты в крови. При П. происходит отложение кристаллов производного мочевой кислоты – урата натрия в суставах и некоторых других органах (чаще всего в почках). П. характеризуется приступообразными болями в суставах.

ПОЗДНИЙ ТОКСИКОЗ – токсикоз, который возникает в последние 3 месяца беременности. См. также Токсикозы беременных.

ПОЛИВИТАМИНЫ – см. Витамины.

ПОЛИУРИЯ (от лат. poly – «много» и uron – «моча») – повышенное образование мочи. У взрослых людей вместо суточной нормы в 1 ООО—1500 мл при П. из организма выделяется свыше 1800–2000 мл, иногда более 3 л мочи.

ПОЛЛАКИУРИЯ (от греч. pollakis – «часто» и лат. uron – «моча») – учащенное мочеиспускание.

ПОТРЯСАЮЩИИ ОЗНОБ – озноб, при котором пациент дрожит всем телом, стучит зубами и жалуется на ощущение холода, хотя температура тела свыше 37 °C.

ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА – сильный приступ боли в области поясницы, вызванный резким нарушением оттока мочи из почки и нарушением кровообращения в ней.

ПОЧЕЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ – заболевание, проявляющееся отложением конкрементов (см.) в почках.

ПРЕДНИЗОЛОН – синтетический гормональный лекарственный препарат.

ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА – железа мужского организма, расположенная ниже мочевого пузыря. Она со всех сторон охватывает начальную часть мочеиспускательного канала (см.). Выводные протоки предстательной железы открываются в мочеиспускательный канал.

Вырабатывает простатический сок, который является основой для спермы, участвует в синтезе мужских половых гормонов, биологически активных веществ – простагландинов (см.) и др.

ПРОГЕСТЕРОН – биологически активное вещество, необходимое для всех стадий беременности.

ПРОИЗВОДНЫЕ СУЛЬФАНИЛМОЧЕВИНЫ – сахароснижающие таблетированные средства, применяющиеся при сахарном диабете.

ПРОЛИФЕРАЦИЯ(от лат. proles – «отпрыск, потомство» и fero – «несу») КЛЕТОК – разрастание ткани организма путем образования новых клеток.

ПРОСТАГЛАНДИНЫ (от лат. glandula prostatica – «предстательная железа») – биологически активные вещества, впервые выделенные в 1935 г. шведским физиологом Ульфом фон Ойлером из семенной жидкости (отсюда их название). Выполняют множество важных функций в организме, в частности регулируют кровоток в почках.

ПРОСТАТИТ (от анат. prostata – «предстательная железа» и – it – суффикс, указывающий на «воспаление») – воспаление (см.) предстательной железы (см.).

ПРОТЕИНУРИЯ (от протеин – белок и греч. uron – «моча») – выделение белка (см.) с мочой, повышенное содержание белка в моче.

ПРЯМОЙ БИЛИРУБИН – водорастворимая фракция билирубина (см.), дающая прямую реакцию Ван-ден-Берга и состоящая преимущественно из связанного билирубина.

ПСЕВДОМЕМБРАНОЗНЫЙ КОЛИТ – острое воспалительное заболевание кишечника, вызванное микроорганизмом Clostridium difficile. Может возникнуть в связи с применением любого антибактериального препарата. Проявляется в зависимости от степени тяжести от кратковременного поноса до тяжелого воспаления толстой кишки (см.) (частые поносы, боли в животе, слабость, разбитость, тошнота, рвота, повышенная температура, падение артериального давления, учащенное сердцебиение).

ПСОРИАЗ(от греч. psoriasis – «зуд») – хроническое кожное заболевание, поражающее кожу, иногда ногти и суставы. Причина заболевания не установлена. П. не заразен.

ПУРИНЫ – химические вещества, играющие «строительную» роль в организме. Источником П. служит пища, но в незначительном количестве они синтезируются в организме. П. участвуют в различных биохимических реакциях, они расщепляются до мочевой кислоты, которая выводится с мочой.

РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ – хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы. Возникает в молодом и среднем возрасте (15–40 лет). Особенностью болезни является одновременное поражение нескольких различных отделов нервной системы, что приводит к появлению у больных разнообразных неврологических симптомов (см.). При Р. С. образовываются очаги разрушения головного и спинного мозга.

РЕАБСОРБЦИЯ (от лат. re-приставка, указывающая на «повторное, возобновляемое действие» и absorptio – «поглощение») – процесс обратного всасывания.

РЕМИССИЯ (от лат. remissio – «уменьшение, ослабление») – временное или полное исчезновение симптомов (см.) хронической болезни.

РЕФЛЮКС (от лат. refluo – «течь назад», refluxus – «обратное течение») – обратный ток жидкости по сравнению с нормальным ее движением. Обычно в наименовании Р. присутствуют два органа (отдела). Первый – откуда идет заброс, второй – куда попадает рефлюксат (см.). Например, при лоханочно-почечном Р. заброс мочи происходит из почечной лоханки в паренхиму (см.) почки и ее сосуды.

РЕФЛЮКСАТ – субстанция, движущаяся в обратном естественному направлении в результате рефлюкса (см.).

РЕЦИДИВ (от лат. recidivus – «возобновляющийся, возвращающийся») – новое проявление болезни после периода мнимого благополучия.

РОЖИСТОЕ ВОСПАЛЕНИЕ, или РОЖА (от фр. rouge – «красный») – острое, нередко рецидивирующее инфекционное заболевание; вызывается обычно бактериями стрептококками. Заболевание характеризуется острым началом, на коже (чаще голени, лице) образуется четко отграниченный очаг ярко-красного цвета, нередко с валиком по краям, резким отеком кожи.

САРКОИДОЗ – системное заболевание (т. е. могут поражаться многие органы и системы), характеризующееся образованием в пораженных тканях скоплений воспалительных клеток (гранулем). Причина заболевания неизвестна. С. не относится к инфекционным заболеваниям и не передается окружающим.

САХАРНЫЙ диабет – группа обменных заболеваний, характеризующихся повышенным содержанием глюкозы (см.) в крови, которое является результатом дефектов секреции инсулина (белковое вещество, способствующее снижению содержания глюкозы в крови и усвоению глюкозы различными тканями), действия инсулина или комбинацией обоих этих факторов.

СЕДАТИВНЫЕ СРЕДСТВА (от лат. sedativo – «успокоение») – химически разнородная группа лекарственных веществ растительного и синтетического происхождения, которые вызывают успокоение или уменьшение эмоционального напряжения без снотворного эффекта (в то же время облегчают наступление естественного сна и углубляют его).

СЕПСИС (от греч. sepsis – «гниение») – тяжелое общее инфекционное заболевание, вызываемое попаданием из очага инфекции (см.) в кровяное русло микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности – токсинов (см.). Из крови эти гноеродные вещества проникают во все ткани и органы, что и обусловливает тяжесть этого осложнения. Устаревшее название этой патологии, которое до сих пор еще используется в немедицинской среде, – «заражение крови».

СЕРПОВИДНО-КЛЕТОЧНАЯ АНЕМИЯ – наследственная патология, связанная с таким нарушением строения белка гемоглобина (см.), при котором он приобретает особое кристаллическое строение – так называемый гемоглобин S. Эритроциты (см.), несущие гемоглобин S вместо нормального гемоглобина, под микроскопом имеют характерную серповидную форму, поэтому заболевание получило такое название.

СИМПТОМ – субъективный или объективный признак болезни; этому термину соответствует русское слово «признак», что является переводом с латинского signum – «знак, отметка, признак».

СИНДРОМ (от греч. syndromos – «совместный бег») – сочетание симптомов (см.), обусловленных единым механизмом возникновения и развития болезни.

СИФИЛИС – хроническое системное инфекционное заболевание, вызываемое бактерией (см.) бледная трепонема. Передается, главным образом, половым путем.

СПЕЦИФИЧЕСКИЙ (от лат. species – «вид» и facio – «делаю») – составляющий отличительную особенность кого(чего) – нибудь, свойственный только данному явлению. См. также неспецифический.

СТРИКТУРА (от лат. strictura – «сжатие») – врожденное или приобретенное сужение трубчатого органа. Например, С. мочеточника.

СУЛЬФАНИЛАМИДЫ – синтетические антибактериальные средства, производные амида сульфаниловой кислоты.

ТИАЗИДНЫЕ ДИУРЕТИКИ – см. Диуретики.

ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ – осложнения нормально протекающей беременности, характеризующиеся расстройством ряда органов и систем организма (синоним: гестозы).

ТОКСИН (от греч. toxikon – «яд») – яд биологического происхождения, вырабатываемый, например, инфекционными агентами – бактериями, вирусами, грибами (см.) и другими микроорганизмами.

ТОЛСТАЯ КИШКА – оконечная часть кишечника, в которой происходит в основном всасывание воды и формирование из пищевой кашицы оформленного кала. Т. К. оканчивается заднепроходным отверстием.

ТОНЗИЛЛИТ (от лат. tonsilla – «миндалевидная железа» и – itis – суффикс, указывающий на «воспаление») – воспаление небных миндалин. Подразделяется на острый Т. (синоним: ангина – см.) и хронический Т.

ТРОМБ (от греч. thrombos – «сверток, сгусток») – сгусток крови.

ТРОМБОЦИТЫ (от греч. thrombos – «сверток, сгусток» и kytos – «клетка») – клетки, участвующие в свертывании крови.

ТУБЕРКУЛЕЗ (отлат. tuberculum – «бугорок») – инфекционное заболевание, вызываемое бактериями из рода микобактерий. Устаревшее название туберкулеза легких – «чахотка». Чаще всего туберкулез поражает органы дыхательной системы (главным образом легкие и бронхи), однако возможно поражение и других органов.

ТУБУЛЯРНАЯ (от лат. tubulus – «трубка, относящийся к трубке, имеющий форму трубки») – патология, связанная с почечными канальцами.

УГЛЕВОДЫ (синоним: сахара) – органические соединения, состоящие из углерода, водорода и кислорода. К У. относятся глюкоза, фруктоза, крахмал и др.

УРАТЫ (от греч. uron – «моча») – соли мочевой кислоты.

УРЕТРА (от лат. urethra – «мочеиспускательный канал») – трубчатый орган, соединяющий мочевой пузырь со внешней средой. Синоним: мочеиспускательный канал.

УРЕТРИТ (от лат. urethra – «мочеиспускательный канал» и – itis – суффикс, указывающий на «воспаление») – воспаление мочеиспускательного канала (см.), вызванное поражением стенки канала различного рода микроорганизмами.

УРЕТРОСКОПИЯ (от лат. urethra – «мочеиспускательный канал» и греч. skopeo – «рассматриваю») – манипуляция, выполняемая при помощи уретроскопа – устройства, применяемого в медицине для визуального осмотра, диагностики и лечения заболеваний внутренней поверхности мочеиспускательного канала (уретры).

УРОГЕННЫИ (от греч. uron – «моча» и genos – «рождающий») ПУТЬ – проникновение инфекции из одного отдела в другой отдел мочеполовой системы. Например, У. П. проникновения инфекции в почку.

УРОЛОГИЯ (от греч. uron – «моча» и logos – «учение, наука») – область клинической медицины, изучающая заболевания мочевой системы и мужской половой системы.

УРОТРОПИН – антибактериальный препарат, активный в отношении большинства микроорганизмов, вызывающих заболевания мочевых путей. Оказывает дозозависимый бактерицидный или бактериостатический эффект.

УРОХРОМ (от греч. uron – «моча» и chroma – «цвет, краска») – желтое красящее вещество нормальной мочи, образуется из билирубина (см.).

ФАГОЦИТОЗ (от греч. phagos – «пожирающий» и греч. kytos – «клетка») – процесс, при котором особые клетки организма захватывают и поглощают микроорганизмы, разрушенные клетки и инородные частицы.

ФАНКОНИ СИНДРОМ – группа болезней, обусловленных врожденным дефектом канальцевых функций почек с соответствующим нарушением обмена веществ. Клинически этот синдром проявляется как рахит (своеобразные изменения костей – искривление позвоночника, изменения грудной клетки, костей нижних конечностей и др.).

ФЕКАЛИИ (от лат. faex, родительный падеж faecis – «отбросы») – испражнения, экскременты.

ФЕОХРОМОЦИТОМА – заболевание, обусловленное опухолью надпочечников. Характерны кризы с резким повышением артериального давления.

ФЕРМЕНТЫ (от лат. fermentum – «закваска») – вещества белковой природы, которые во много раз ускоряют биохимические реакции, протекающие в живых организмах.

ФОРМЕННЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ КРОВИ – клетки, находящиеся в крови, представлены эритроцитами, тромбоцитами и лейкоцитами (см.).

ФОТОСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ (от греч. phos, photos – «свет» и лат. sensibilis – «чувствительный») – повышенная чувствительность организма (чаще кожи и слизистых оболочек) к действию ультрафиолетового излучения. Некоторые химические вещества (в том числе лекарственные средства – некоторые антибиотики, сульфаниламиды и др.) и (или) продукты их превращения в организме, накапливаясь в кожных покровах, являются причиной аллергических, токсических и воспалительных процессов на участках кожи, подвергшихся световому (обычно солнечному) облучению.

ФУРОСЕМИД – см. Диуретики.

ФУРУНКУЛЕЗ (от лат. furunculus – «очажок, чирей, прыщ») – острое гнойно-некротическое воспаление волосяного мешочка и окружающей соединительной ткани, вызываемое гноеродными бактериями (см.), главным образом золотистым стафилококком. В обиходе это заболевание называют «чирей».

ХОЛЕЦИСТИТ(от греч. choly – «желчь», kystis – «пузырь» и – it – суффикс, указывающий на «воспаление») – воспаление (см.) желчного пузыря.

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ – постепенное снижение функции почек до ее полного исчезновения, вызванное постепенной гибелью почечной ткани в результате хронического заболевания почек.

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ – синдром, в основе которого лежит снижение нагнетающей способности сердца, что проявляется в несоответствии между потребностью организма в определенном объеме циркулирующей крови за единицу времени и возможностями сердца обеспечить этот объем. Проявляется одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме (отеками).

ЦЕНТРИФУГИРОВАНИЕ – разделение неоднородных систем (например, жидкость – твердые частицы) на фракции по плотности при помощи центробежных сил.

ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ – см. Атеросклероз.

ЦИЛИНДРУРИЯ (от цилиндры и греч. uron – «моча») – выделение цилиндров (см.) с мочой.

ЦИЛИНДРЫ – элементы осадка мочи цилиндрической формы. Они образуются в просвете почечных канальцев из белка (см.), который принимает форму самих канальцев, т. е. получается слепок цилиндрической формы. Ц. может включать в свой состав любое содержимое просвета канальцев.

ЦИРРОЗ (от греч. kirros – «рыжий, лимонно-желтый») – замещение функциональных клеток какого-либо органа соединительной тканью. Например, Ц. печени.

ЦИСТИТ (от греч. cyst – «мочевой пузырь» и – it – суффикс, указывающий на «воспаление») – воспаление (см.) мочевого пузыря.

ЦИТОСТАТИЧЕСКИЕ (от греч. kytos – «клетка» и statikos «останавливающий») ПРЕПАРАТЫ – лекарственные препараты, общим свойством которых является способность тормозить, угнетать или блокировать рост и размножение клеток макроорганизмов (например, человека и многоклеточных животных).

ШОК (от англ. shock – «удар») – резкое снижение сократительной способности сердца, вследствие чего нарушается капиллярное кровообращение во всех органах.

ЭКССУДАТ (от лат. exsudo – «выхожу наружу, выделяюсь») – жидкость, пропотевающая из мелких кровеносных сосудов при воспалении (см.). Содержит белки, лейкоциты, эритроциты (см.), минеральные вещества, клеточные элементы, а также микроорганизмы, вызвавшие воспалительный процесс.

ЭКССУДАЦИЯ – процесс образования экссудата (см.).

ЭЛЕКТРОЛИТЫ – вещества плазмы крови (см.), к которым относятся ионы натрия, калия, фосфора, кальция, магния, хлора и др.

ЭНДОМЕТРИТ (от греч. endon – «внутри», metra – «матка» и – it – суффикс, указывающий на «воспаление») – воспаление (см.) слизистой оболочки матки (эндометрия).

ЭПИЛЕПСИЯ (от греч. epilepsia – «схватывание») – хроническая болезнь, обусловленная поражением головного мозга, проявляющаяся повторными судорожными или другими припадками и сопровождающаяся разнообразными изменениями личности. Устаревшее название «падучая болезнь».

ЭПИТЕЛИИ (от греч. epi – «сверх» и thele – «сосок») – ткань, выстилающая поверхность тела и полости тела, а также слизистые оболочки внутренних органов, желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, мочеполовых путей.

ЭРИТРОЦИТЫ (от греч. erythros – «красный» и kytos – «клетка») – красные клетки крови, основной функцией которых является перенос кислорода от легких к тканям и транспорт углекислого газа от тканей к легким при помощи белка гемоглобина (см.).

ЭСТРОГЕНЫ (от греч. oistros – «неистовое желание, страсть» и genes – «порождающий, вызывающий») – женские половые гормоны.

Приложение 2

Список сокращений

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

КТ – компьютерная томография

МКБ – Международная классификация болезней, травм и причин смерти

МРТ – магнитно-резонансная томография

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

ОПН – острая почечная недостаточность

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

УЗИ – ультразвуковое исследование

ХПН – хроническая почечная недостаточность

Примечания

1

От греч. para – «около» и nephros – «почка».

2

Вены верхней части туловища (выше уровня сердца) соединяются в верхнюю полую вену, а нижней части (ниже уровня сердца) – в нижнюю полую вену. Эти две вены впадают в сердце.

3

От греч. nephros – «почка».

4

О функциях почек см. подраздел «Физиология мочевой системы».

5

Шумлянский Александр Михайлович (1748–1795) – русский ученый, врач, профессор, доктор медицины и хирургии. Впервые описал капсулу, впоследствии названную его именем. В 1783 г. защитил диссертацию «De structura renum» («Структура почки»).

6

Боумен Уильям (1816–1892) – английский хирург и гистолог. Выяснил значение капсулы, впервые описанной А. М. Шумлянским.

7

Проксимальный (от лат. proximalis – «ближайший») – в анатомии человека пункт, расположенный ближе к центру, здесь – ближе к почечному тельцу.

8

Генле Фридрих Густав Якоб (1809–1885) – немецкий патологоанатом и физиолог. Впервые описал трубчатую петлю в составе нефрона, которую назвали его именем.

9

Дистальный (отлат. disto – «отстою») – в анатомии человека пункт, более отдаленный от его центра, в противоположность ближе лежащему пункту – проксимальному, здесь – дальше от почечного тельца.

10

Процесс реабсорбции характеризует концентрационную способность почек.

11

Точности ради необходимо отметить, что незначительное количество эритроцитов, лейкоцитов, белков и глюкозы проходит почечный барьер, но это не считается патологией. См. подраздел «Клинический анализ мочи».

12

Процесс реабсорбции характеризует концентрационную способность почек.

13

Руководство по урологии. Под ред. Н. А. Лопаткина. М.: Медицина, 1998.

14

Руководство по урологии. Под ред. Н. А. Лопаткина. М.: Медицина, 1998.

15

Пытель Ю. А., Золотарев И. И. Неотложная урология. М.: Медицина, 1985.

16

Синякова Л. А. Гнойный пиелонефрит (современная диагностика и лечение): Дисс. докт. мед. наук. М., 2002.

17

Schrombgens Н. Н. Die pyelonephritis aus der sicht des prantischen Arztes // Ztschr. f. Allgemeinmed., 1976. 52. 26: 1309–1312.

18

Нефрология: Руководство для врачей. Под ред. И. Е. Тареевой. М.: Медицина, 2000.

19

От лат. classis – «разряд, класс, группа» и facio – «делать».

20

Бертильон Жак (1851–1922) – французский ученый, статистик и демограф, врач по образованию.

21

International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision Version for 2007 (http://www.who.int/classifica-tions/apps/icd/icdl Oonline/).

22

Левенгук Антони ван (1632–1723) – голландский натуралист, основоположник научной микроскопии.

23

От греч. bakterion – «палочка».

24

Эренберг Христиан Готфрид (1795–1876) – профессор медицины Берлинского университета.

25

Ивановский Дмитрий Иосифович (1864–1920) – русский физиолог растений и микробиолог, профессор Варшавского Императорского университета по кафедре ботаники. В знак признания выдающихся заслуг Д. И. Ивановского перед вирусологической наукой Институту вирусологии АМН СССР (ныне РАМН) в 1950 г. было присвоено его имя.

26

Микрометр (мкм) – единица длины, равная 10–6 метра. Ранее также использовалось название микрон (мк).

27

Споры (от греч. spora – «сеяние, посев, семя») – специальные клетки у грибов, при помощи которых они размножаются.

28

От греч. μυκος– «гриб».

29

Рассмотрены не все формы бактерий, а только те, которые имеют непосредственное отношение к излагаемому материалу.

30

От греч. kókkos – «зерно, ягода».

31

От греч. staphylē – «виноградная гроздь».

32

От греч. streptos – «цепочка».

33

От лат. bacillum – «палочка».

34

От греч. speira – «завиток» и chaite – «волосы».

35

От греч. аег – «воздух» и bios – «жизнь».

36

От греч. an – отрицание, аer – «воздух» и bios – «жизнь».

37

От лат. obligatus – «обязательный».

38

От лат. facultas – «возможность, т. е. необязательность».

39

Грам Ганс Кристиан Йоахим (1853–1938) – датский бактериолог.

40

О разновидностях бактерий рассказывается ниже (см. подраздел «Какие бактерии вызывают пиелонефрит»).

41

Лопаткин Н. А., Деревянко И. И., Нефедова Л. А. Этиологическая структура и лечение инфекционно-воспалительных осложнений в урологической практике // Российское общество урологов. Правление. Пленум: Материалы. Киров, 2000. С. 5—29.

42

Smith P. W., Seip C. W., Schaefer S. C., Bell-Dixon C. Microbiologic survey of long-term care facilities // Am J Infect Control. 2000. 28: 8—13.

43

Эшерих Теодор (1857–1911) – австрийский ученый, врач-педиатр.

44

От имени морского божества в древнегреческой мифологии Протея, способного произвольно менять свой вид.

45

Клебс Э. (1834–1913) – немецкий ученый-бактериолог.

46

От греч. entera – «кишки, кишечник, внутренности», kokkos – «зерно, ягода» и лат. faeces – «кал, испражнения».

47

От фр. banal – «обыкновенный».

48

От лат. alteratio – «изменение».

49

От лат. exsudo – «выхожу наружу, выделяюсь».

50

От лат. proles – «отпрыск, потомство» и fero – «несу».

51

Здесь приведены не все виды экссудативного воспаления, а только те, которые характерны для острого пиелонефрита.

52

Здесь приведены не все виды гнойного воспаления, а только те, которые характерны для пиелонефритов.

53

От греч. apostema – «нарыв, гнойник».

54

От лат. carbuncuius – «уголек».

55

От лат. abscessus – «гнойник, нарыв».

56

См. подраздел «Осложнения острого пиелонефрита».

57

Подробнее о сахарном диабете см. в другой книге автора: Фадеев П. А. Сахарный диабет. М.: Оникс, Мир и Образование, 2009. (Как победить болезнь).

58

От лат. oxalis – «щавель».

59

От фосфаты и греч. uron – «моча».

60

Фосфор и его производные играют большую роль в организме: участвуют в работе почек, функционировании нервной и мышечной активности, необходимы для формирования зубов.

61

Ураты (от греч. uron – «моча») – соли мочевой кислоты.

62

См. подраздел «Как инфекция попадает в организм».

63

См. подраздел «Как инфекция попадает в почку».

64

См. подраздел «Факторы риска, способствующие развитию пиелонефрита».

65

При повышении температуры бактерии становятся менее жизнеспособными.

66

См. подраздел «Что такое воспаление».

67

Там же.

68

Подробнее об этом см. подраздел «Клинические варианты острого пиелонефрита».

69

Заболевания детского возраста в книге не рассматриваются.

70

По-научному: лоханочно-сосудистый рефлюкс.

71

Шехтмап М. М., Павлов В. В., Линева О. И. Почки и беременность // Самара: ГП «Перспектива», 2000. 256 с.

72

Почечные сосочки – анатомические структуры почки; изображены на рис. 5 (с. 14).

73

О причинах поражения почек при сахарном диабете см. в другой книге автора: Фадеев П. А. Сахарный диабет. М.: Оникс, Мир и Образование, 2009. (Как победить болезнь).

74

Диурез (от греч. diureo – «выделяю мочу») – количество мочи, выделенное за определенное время. У человека суточный диурез в среднем составляет 1200–1600 мл.

75

См. раздел «Диагностика пиелонефрита».

76

Подробнее об этой классификации см. раздел «Какие бывают пиелонефриты».

77

Рябов С. И. Нефрология. Руководство для врачей. СПб.: СпецЛит, 2000.

78

Эти осложнения описаны в разделе «Острый пиелонефрит» (Осложнения острого пиелонефрита).

79

Рябов С. И. Нефрология. Руководство для врачей. СПб.: СпецЛит, 2000

80

Т. е. при пиелонефрите, вызванном грибами (встречается редко).

81

В соответствии с критериями ВОЗ, пожилым считается возраст от 60 до 74 лет, а старческим – от 75 до 89 лет.

82

Признаки урологических нарушений описаны в разделе «Острый пиелонефрит» (Клиническая картина острого пиелонефрита): боли и нарушение функции почек и мочевыделения; лабораторные признаки – в разделе «Диагностика пиелонефрита» (Как изменяются показатели анализа крови и мочи при хроническом пиелонефрите).

83

Т. е. симптоматики со стороны других органов.

84

От лат. terminalis – «относящийся к концу».

85

От лат. granulum – «зернышко» и греч. kytos – «клетка».

86

Повышение количества эозинофилов называют эозинофилией.

87

От греч. basis – «основание» (растворимые в воде основания называют щелочами) и philos – «любящий», т. е. дословно можно перевести, как «клетки, любящие щелочь».

88

От греч. lympha – «влага» и kytos – «клетка».

89

От греч. mono – «один» и kytos – «клетка».

90

На рис. 9 указаны показатели различных видов лейкоцитов в норме.

91

Для этого добавляют вещество, которое не дает крови свертываться и образовывать сгустки.

92

Читается как «Ц-реактивный». В анализах могут писать сокращенно СРВ.

93

О плотности мочи см. подраздел «Подробное описание анализа мочи».

94

Об уратах, фосфатах, оксалатах подробнее см. раздел «Острый пиелонефрит» (Факторы риска, способствующие развитию пиелонефрита).

95

Напомним, что из первичной моча превращается во вторичную в почечных канальцах. Подробнее см. раздел «Немного сведений об анатомии и физиологии мочевой системы».

96

От араб, alkali – «сода, щелочь» и греч. uron – «моча».

97

От лат. acidus – «кислый» и греч. uron – «моча».

98

Подробнее об инфаркте миокарда см. в другой книге автора: Фадеев П. А. Инфаркт миокарда. М.: Оникс, Мир и Образование, 2010. (Энциклопедия медицинских знаний).

99

Подробнее об инфаркте миокарда см. в другой книге автора: Фадеев П. А. Инфаркт миокарда. М.: Оникс, Мир и Образование, 2010. (Энциклопедия медицинских знаний).

100

Подробнее о реабсорбции см. раздел «Немного сведений об анатомии и физиологии мочевой системы».

101

Напомним, что в норме моча стерильна и не содержит бактерий.

102

Аморфные вещества – вещества, не имеющие кристаллической структуры.

103

Подробнее о лейкоцитах см. в подразделе «Клинический анализ крови».

104

Речь идет о подсчете клеток в поле зрения микроскопа.

105

Такое название они получили от формы молекулы, напоминающей прямоугольные трехгранные призмы (трипель-призмы).

106

См. подраздел «Биохимический анализ крови».

107

Камни, плотные образования, встречающиеся в мочевыделительной системе. Могут быть разной величины, формы и консистенции.

108

От греч. tomos – «слой, отрезок» и grapho – «пишу».

109

Другое название метода – ядерно-магнитный резонанс (ЯМР).

110

Этот феномен называют ядерно-магнитным резонансом, откуда и получил название метод исследования.

111

Тесла – единица индукции магнитного поля.

112

Стандарт «Надлежащей лабораторной практики» – англ. Good Laboratory Practice (GLP).

113

Стандарт «Надлежащей производственной практики» – англ. Good Manufacturing Practice (GMP).

114

Стандарт «Надлежащей клинической практики» – англ. Good Clinical Practice (GCP).

115

Например, встречающиеся менее чем один случай на 10 тыс.

116

http://www.pharmacychain366.ru/company/strategy/market-review

117

От англ. generic – 1) родовой; характерный для определенного класса, вида и т. д.; 2) общий; 3) непатентованный (о лекарстве).

118

От англ. brand – 1) торговая марка, сорт, качество; 2) выжженное клеймо (на скоте), тавро. При помощи клейма отличали свой скот от чужого.

119

http://top.rbc.ru/society/03/10/2008/250098.shtml

120

Объяснение терминов см. далее.

121

От англ. random – «сделанный или выбранный наугад, случайный, беспорядочный».

122

Naber K. G., В jerklund-Johansen Т. Е., Bishop М. С. etal. and the Urinary Tract Infection (UTI) Working Group of the Health Care Office (HCO) of the European Association of Urology (EAU). EAU guidelines for the management of urinary and male genital tract infections. European Association of Urology, 2006.

Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. НИИАХ СГМА, 2007.

123

От слов химия (наука о составе, строении, изменениях и превращениях, а также об образовании новых простых и сложных веществ) и терапия (от греч. therapeia – «лечение»).

124

В идеале без причинения вреда.

125

От греч. pharmakon – «лекарство» и therapeia – «лечение».

126

Понятие химиотерапии значительно шире, чем описывается в книге. Здесь рассматриваются только вопросы, связанные с лечением пиелонефрита.

127

Манассеин Вячеслав Авксентьевич (1841–1901) – врач, профессор Медико-хирургической академии в Петербурге, основатель и редактор журнала «Врач». Его статья «Об отношении бактерий к зеленому кистевику и о влиянии некоторых средств на развитие этого последнего» была опубликована в Военно-медицинском журнале за 1871 г.

128

Полотебнов Алексей Герасимович (1838–1907) – врач, профессор. Его работа «Патологическое значение плесени» была опубликована в 1873 г.

129

Флеминг Александр (1881–1955) – британский бактериолог.

130

Флори Говард (1898–1968) – австралийский ученый, профессор Оксфордского университета.

131

Чейн Эрнст Борис (1906–1979) – британский биохимик.

132

Ермольева Зинаида Виссарионовна (1898–1974) – академик, выдающийся отечественный ученый-микробиолог и эпидемиолог, создатель антибиотиков.

133

Ваксман Зелъман Абрахам (1888–1973) – американский микробиолог и биохимик. Лауреат Нобелевской премии по физиологии и медицине (1952 г.) за «открытие стрептомицина, первого антибиотика, эффективного при лечении туберкулеза».

134

Пастер Луи (1822–1895) – выдающийся французский микробиолог и химик, член Французской академии.

135

По-научному это называется «спектр действия антибиотиков».

136

Название этого типа антибиотиков происходит от названия вида плесени, из которой они были получены.

137

Бротцу Джузеппе (1895–1976) – профессор, врач, микробиолог.

138

См. группу пенициллинов.

139

Фармакологическая группа таких мочегонных называется петлевыми диуретиками.

140

Т. е. препараты, с которых начинают лечение.

141

Compliance (англ.) – «согласие, податливость, покладистость, уступчивость».

142

Concordance (англ.) – «согласованность, гармония, соответствие».

143

Ильин Иван Александрович (1883–1954) – русский философ, религиозный и политический мыслитель ХХ в. В 1922 г. за антикоммунистическую деятельность был выслан из России.

144

Ильин И. Книга надежд и утешений. М.: Апостол веры, 2006.

145

Первопричина, первый движущий принцип, перводвигатель.

146

Священник Гр. Дьяченко. Помощник и покровитель. Духовная помощь христианину. Изд-во Сретенского монастыря, 2004.

147

Епископ Феофан Затворник. Мысли на каждый день года по церковным чтениям из слова Божия. М., 1890.

148

Феофан Затворник (в миру Георгий Васильевич Говоров, 1815–1894) – российский епископ, богослов, публицист-проповедник. Канонизирован Русской Православной Церковью в 1988 г. как подвижник веры и благочестия, оказавший глубокое влияние на духовное возрождение общества своими многочисленными творениями.

149

Добротолюбие. Том второй. Преподобный Ефрем Сирианин. Изд-во Сретенского монастыря, 2004.

150

Там же.

151

Симфония по творениям святителя Тихона Задонского. Приложение к магистерской диссертации: «Святитель Тихон Задонский и его учение о спасении» доцента архимандрита Иоанна Маслова. Загорск, 1981. Т. 1–5.

152

Творения иже во святых отца нашего Иоанна Златоуста, Архиепископа Константинопольского. 2-е изд. СПб., 1906. Т. 12.

153

Добротолюбие. Том второй. Преподобный Ефрем Сирианин. Изд-во Сретенского монастыря, 2004.

154

В древности считали, что по артериям движется не кровь, а воздух.

155

В начале XX в., когда были открыты витамины, считалось, что они относятся к одному классу химических веществ, которые называются аминами.

Content

Павел Александрович Фадеев
Болезни почек. Пиелонефрит

Слово к читателю

О «непонятных» словах, или о научно-медицинских терминах

Немного сведений об анатомии и физиологии мочевой системы

Анатомия мочевой системы

Структура почки

Структура нефрона

Физиология мочевой системы

Что такое пиелонефрит

Пиелонефрит в цифрах

Какие бывают пиелонефриты

Острый пиелонефрит

Как развивается острый пиелонефрит

Причины возникновения острого пиелонефрита

Как инфекция попадает в организм

Как инфекция попадает в почку

Какие бывают бактерии

Какие бактерии вызывают пиелонефрит

Что такое воспаление

Факторы риска, способствующие развитию пиелонефрита

Механизм развития пиелонефрита

Разновидности острого пиелонефрита

Клиническая картина острого пиелонефрита

Общие признаки пиелонефрита

Клинические варианты острого пиелонефрита

Осложнения острого пиелонефрита

Абсцесс почки

Паранефрит

Некроз почечных сосочков

Сепсис и септический шок

Острая почечная недостаточность

Хронический пиелонефрит

Предрасполагающие факторы

Классификация хронического пиелонефрита

Клиническая картина хронического пиелонефрита

Клинические формы хронического пиелонефрита

Осложнения хронического пиелонефрита

Диагностика пиелонефрита

Лабораторная диагностика пиелонефрита

Клинический анализ крови

Эритроциты

Лейкоциты

Что такое лейкоцитарная формула

Тромбоциты

Скорость оседания эритроцитов

Биохимический анализ крови

Общий белок

Белковые фракции

С-реактивный белок

Сиаловые кислоты

Остаточный азот

Креагинин и мочевина

Клинический анализ мочи

Как правильно собрать мочу для анализа

Исследование мочи по Зимницкому

Двухстаканная проба

Трехстаканная проба

Исследование мочи по Нечипоренко

Подробное описание анализа мочи

Микроскопия осадка мочи

Как изменяются показатели анализов крови и мочи при остром пиелонефрите

Как изменяются показатели анализов крови и мочи при хроническом пиелонефрите

Инструментальная диагностика пиелонефрита

Ультразвуковое исследование

Рентгенологическое исследование

Магнитно-резонансная томография

Общие сведения о лекарственных препаратах

О названиях лекарственных препаратов

Откуда берутся лекарства

Понятие доказательной медицины

Лечение пиелонефрита

Чем лечат пиелонефрит

Что такое химиотерапия

Антибактериальные средства

Антибиотики, применяемые для лечения пиелонефрита

Бета-лактамные антибиотики

Группа пенициллинов

Группа цефалоспоринов

Группа карбапенемов

Группа монобактамов

Группа гликопептидов

Группа аминогликозидов

Синтетические антибактериальные средства, применяемые для лечения пиелонефрита

Группа сульфаниламидов и ко-тримоксазол

Группа нитрофуранов

Группа хинолонов

Как лечат пиелонефрит

Что нужно сообщить лечащему врачу перед началом лечения

Что нужно знать при проведении лечения

Лечение острого пиелонефрита легкой и средней степени тяжести

Лечение тяжелого и осложненного острого пиелонефрита

Особенности лечения пиелонефрита при беременности

Лечение хронического пиелонефрита

Профилактика рецидивов при хроническом пиелонефрите

Фитотерапия хронического пиелонефрита

Профилактика острого пиелонефрита

Питание при пиелонефрите

О чем не пишут в медицинских книгах

Приложение 1

Словарь медицинских терминов

Приложение 2

Список сокращений

Примечания