Архипов В. Ф

Умный пациент. Как выйти здоровым из больницы

«Никто ничего не будет делать, кроме вас»

Из обращения к гражданам

Президента Российской Федерации

В. В. Путина

ПРЕДИСЛОВИЕ

Я лечу людей 30 лет. За эти годы видел многое. И меня всегда удивляло, а порой и поражало то, что пациенты, прибыв в больницу для лечения, для избавления от заболевания, своими действиями (или бездействиями) часто ухудшают результаты своего лечения, причем в ряде ситуаций ухудшают весьма существенно, вплоть до летальных исходов! Где же здесь логика? Ведь любой заболевший хочет от болезни избавиться, причем максимально быстро. Отчего же пациенты так себя ведут? Почему такое происходит?

Причина этому явлению — то, что больные не знают, что результаты лечения во многом зависят и от них. Им об этом никто не сообщает. До 50 % успеха может определять активная позиция пациента, его грамотные действия. Есть ряд вещей, которые врач за пациента сделать не может, но которые крайне важны для эффективности медицинской помощи. Наши пациенты не знают, каким образом они (именно они на своем месте), находясь в больнице, могут сделать медицинскую помощь более продвинутой и более безопасной. Этот огромный потенциал, позволяющий существенно улучшить качество лечения, в наших лечебно-профилактических учреждениях не учитывается. Гигантский резерв, способный сделать клиническую медицину более эффективной, не задействован вовсе.

К великому сожалению, умением получать медицинскую помощь правильно обладают немногие.

Я врач. Но мне и самому приходилось болеть, в том числе и лежать на больничной койке. Опыт пациента у меня солидный. Я был, так сказать, по обе стороны баррикад, поэтому знаю чувства, нужды, проблемы, переживания, сомнения, мучения больного человека не теоретически, не понаслышке. Мне на своей шкуре пришлось испытать многое из современной медицины, в том числе и побывать в ситуациях, когда врачи помочь не могут. Конечно же, плохо, когда доктор болеет. Но побывать на месте пациента врачу бывает небесполезно. Доктор тогда и к больному относится немножко по-другому, с бóльшим пониманием.

В этой книге я делюсь своим опытом, как врача, так и пациента. В последующих главах подробно будет показано, что в лечебно-диагностическом процессе зависит от пациента и каким образом он на своем месте может улучшить качество предлагаемой ему медицинской помощи, сделать ее более безопасной. Далее я остановлюсь на том, как пациент может защитить себя от действий некомпетентных, недобросовестных врачей, как он может свести к минимуму вероятность встречи с такого рода специалистами, каким образом пациент может защититься от коррупции, разъедающей нашу медицину.

Думаю, что найдутся люди, которые негативно отнесутся к самой идее книги. «Что за безобразие! Заставлять больного человека проявлять активность! А врачи тогда для чего?» — скажут они.

Тем, кто «по жизни» убежден, что кто-то что-то обязан делать для них, эту книгу читать не стоит. Некоторые изложенные положения, полагаю, могут даже возмутить таких граждан. Многое может здесь показаться парадоксальным, выходящим за рамки традиционного, общепринятого, даже шокирующим.

Эта книга написана для людей с активной жизненной позицией, понимающих, что требования регламентирующих документов и реальная жизнь — это не одно и то же. То, что изложено в последующих главах, предназначено для пациентов, не рассчитывающих на излишнюю заботу соответствующих структур и работников. Книга предназначена для людей, которые сами определяют свою жизнь, а не ждут чего-то от кого-то, она для реалистов, объективно смотрящих на мир. «Sapienti sat» — гласит латинское крылатое выражение, «умному достаточно».

Если же все-таки книгу прочтут и граждане, смотрящие на жизнь через розовые очки, убежденные в том, что в больнице от пациентов ровным счетом ничего не зависит (они просто должны лежать на кровати), я им заранее приношу свои извинения за некоторые, возможно, неприятные для них слова и, может быть, необычные, излишне прямолинейные советы и предложения.

Цель настоящего труда — улучшение качества медицинской помощи в наших лечебных учреждениях путем включения пациентов в лечебно-диагностический процесс.

Главная задача, которую ставит перед собой автор, — вооружить пациентов (и их родственников) знаниями, которые позволят им получить от современной медицины всё, что она может им дать. Советы, рекомендации, примеры, приведенные в книге, надеюсь, помогут нашим пациентам избежать ошибок, сделать их лечение более эффективным и безопасным.

1

РЕВОЛЮЦИЯ ПРОИЗОШЕДШАЯ ВО ВЗАИМООТНОШЕНИЯХ МЕЖДУ ВРАЧОМ И ПАЦИЕНТОМ

Эффективность лечения, качество медицинской помощи во многом определяются теми взаимоотношениями, которые складываются между врачом и пациентом. Это ключевой и крайне важный момент клинической медицины, который многие недооценивают. Если понимания между доктором и больным нет, если между ними возникает напряжение и противостояние, то медицинская помощь не будет качественной. Но взаимоотношения между людьми — это дорога с двусторонним движением. И врач, и пациент — люди. В связи с этим качество и продуктивность взаимоотношений «врач — пациент» зависят не только от врача, но и от пациента.

На протяжении многих столетий в медицине главенствовала патерналистская модель взаимоотношений, от латинского слова «pater» (отец), где врач — отец, а пациент — ребенок. Как в семье, когда вся ответственность за детей лежала на плечах главного кормильца и все решения отца звучали как непреложный закон для ребенка, для которого отец, естественно, являлся непререкаемым авторитетом, так и в медицине врач в отношении пациента все брал на себя, и его решения по диагностике и лечению больным не обсуждались. При патерналистской модели медик указывал, что надо делать пациенту, и пациент, не задумываясь, послушно выполнял эти указания. Больной при этой модели взаимоотношений права голоса не имел (даже совещательного). Другими словами эту модель можно охарактеризовать так: что тебе дали, то и кушай. Как говорила мне бабушка, когда за столом что-то не нравилось: «Ешь молча».

В течение двух последних десятилетий во всем мире на смену патерналистской модели пришла модель партнерства, сотрудничества между врачом и пациентом. При этой модели решения в отношении своего здоровья принимает пациент. Врач же выполняет функцию консультанта, медицинского советника. Эта модель пришла на смену старой, так как она более эффективна. Здесь врач относится к пациенту как к взрослому, зрелому, разумному, ответственному человеку, а не как к несмышленому ребенку. Ведь взрослый человек действует эффективнее ребенка, он по понятным причинам более результативен. Вот почему модель партнерства дает возможность пациенту получить более продвинутую, более качественную медицинскую помощь, медицинскую помощь с лучшими результатами, с меньшим числом осложнений и ошибок. Сегодня у пациента есть возможность воздействовать на лечебно-диагностический процесс и, проявляя активность, улучшить свое лечение.

Аналогию здесь можно провести с банковским делом. Например, человек приходит в банк для того, чтобы решить определенный финансовый вопрос (скажем, взять кредит). Он советуется с банковским работником, который в финансовых' вопросах разбирается лучше пришедшего клиента, так как является профессионалом в этой области. Сотрудник банка выслушивает клиента, анализирует полученные от него данные и дает совет, как лучше поступить, какая финансовая операция будет наиболее оптимальна для данного человека в данной ситуации. Но окончательное решение принимает клиент, так как это его деньги. То же самое наблюдается и при партнерской модели взаимоотношений врач-пациент. Пациент приходит к доктору, предоставляет ему информацию о своей болезни и о себе. Врач эту информацию анализирует и дает совет (или советы), каким образом можно проблему решить. Окончательное же решение по ситуации остается за пациентом, так как это его здоровье. Доктор только помогает пациенту выбрать правильное, наиболее оптимальное для него решение.

По сути, в клинической медицине произошла смена парадигм. Переход от патернализма к партнерству во взаимоотношениях между врачом и пациентом обусловлен двумя главными причинами. Первая — значительное усложнение современной медицины. Вторая — повышение требований пациентов к качеству медицинской помощи. Остановимся на каждой из них.

УСЛОЖНЕНИЕ МЕДИЦИНЫ

За последние три-четыре десятка лет появился ряд принципиально новых методов диагностики и лечения. В нашу жизнь прочно вошли эндоскопические методы исследований, которые при помощи фиброволоконной оптики позволяют «глазом» увидеть организм изнутри. Появились ультразвуковые исследования (УЗИ), компьютерная томография (КТ), ядерно-магнитная резонансная томография (ЯМРТ), которые позволяют как бы пройти через организм человека, заглянув во все его уголки. В хирургии появились малоинвазивные (малотравматичные) методики. Это эндовидеохирургия, когда операции осуществляются не через широкие традиционные разрезы, а через проколы с помощью длинных тонких инструментов под контролем введенной в полость микровидеокамеры. Это рентгенохирургические методы диагностики и лечения, позволяющие тонкими, гибкими инструментами, введенными в кровеносные сосуды или желчные пути, воздействовать на патологический очаг практически без разрезов. Это вышеупомянутые эндоскопические методы, позволяющие не только увидеть «болезнь» изнутри, но и через естественные пути удалить патологический очаг вообще без разрезов. Далеко вперед шагнула трансплантология. Появились новые медикаменты, позволяющие эффективно лечить, в частности, некоторые онкологические заболевания, считавшиеся ранее неизлечимыми.

Усложнили клиническую медицину в том числе и появившиеся новые вызовы: синдром приобретенного иммунного дефицита (СПИД), новые виды вирусных гепатитов, ряд других инфекций, которых раньше не было. Некоторые известные инфекции стали более трудны в диагностике и лечении (например, туберкулез). Изменилась клиническая картина, то есть проявления многих заболеваний. Буйным цветом расцвела аллергия, которую называют болезнью цивилизации. Чаще стали болеть дети. Большее число болезней выявляется у молодых. Заболевания, раньше встречавшиеся у людей среднего и пожилого возраста, сейчас выявляются у лиц моложе 30 лет. Все это не только усложнило клиническую практику, но и сделало медицинскую помощь значительно более дорогостоящей и затратной. Причем приведенный здесь перечень изменений в медицине, делающий ее более сложной и дорогой, является далеко не полным.

ПОВЫШЕНИЕ ТРЕБОВАНИЙ ПАЦИЕНТОВ К КАЧЕСТВУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

За последние десятилетия качество жизни в развитых странах значительно улучшилось, существенно увеличилась ее продолжительность. Хорошая жизнь без хорошей медицины невозможна. Но, несмотря на достижения последних десятилетий, медицина не стала всесильной. Есть ситуации, когда врачи избавить пациента от болезни не могут. Нередко доктора в силах помочь больному только лишь частично. В средствах же массовой информации периодически появляются сообщения о «прорывах» в области медицинской науки, о «чудесах», которые делают врачи. Как правило, такие сообщения являются жареными фактами, не соответствующими реальной действительности. Трудный или неизлечимый пациент, пребывающий в патернализме, то есть ведущий себя как ребенок, увидев, что всех вокруг вылечили, а его нет, склонен обвинять в этом врачей, а не природу человека.

Кроме того, у пациентов появилось больше возможностей получить необходимые сведения. Если раньше информация, касающаяся болезней и их лечения, была доступна только медикам-профессионалам, то в настоящее время ею могут пользоваться все. Сейчас заболевшему человеку, если он хочет узнать о своем заболевании, не надо идти в библиотеку и искать в толстых томах книжных гор те золотые крупицы информации, которые могли бы ему помочь. В настоящее время достаточно щелкнуть мышью и на экране монитора появится все, что нужно. Интернет дал пациенту возможность получать информацию почти по всем вопросам лечения, причем в режиме онлайн. Сейчас порой встречаются ситуации, когда пациент знает то, чего пока не знает врач.

Все это делает необходимым включение пациента в процесс оказания ему медицинской помощи, что, собственно, и предполагает модель партнерства.

Сегодня, образно говоря, «принести себя» к врачу, для того чтобы эффективно избавиться от заболевания, недостаточно. «Доберусь до больницы, там спасут. У них там аппаратура. Их там шесть лет учили. Главное, дотянуть до стационара», — это в прошлом. Только активная позиция пациента дает ему возможность получить все то, что ему может дать современная медицина, то есть более качественную медицинскую помощь, быстрее выздороветь, свести число осложнений диагностики и лечения к минимуму. Активный, грамотно действующий пациент имеет лучшие результаты, он более удовлетворен лечением, чувствует себя более уверенно в больнице. Он живет дольше, и качество жизни у него лучше. Полный объем медицинской помощи невозможен без включения пациента в лечебно-диагностический процесс. Это аксиома.

Собственно, и во времена, когда в медицине главенствовала патерналистская модель, умный пациент не самоустранялся. Он понимал, что врач — не волшебник, что доктор действует там, где работают объективные законы природы, что врач не обладает какими-то сверхъестественными возможностями, позволяющими ему поставить правильный, точный диагноз, а затем, скажем, «испустив какие-то волшебные лучи», излечить больного. Поэтому даже в эпоху патернализма умный пациент не вел себя инфантильно. Насколько позволяли и врач, и законодательство, он стремился включаться в лечение и контролировать ситуацию.

Вместе с тем, притом, что нашему пациенту в настоящее время предлагается более эффективная модель партнерства, имеются достаточно большие группы людей, для которых возможной остается только модель патернализма, которые просто не могут или не хотят участвовать в процессе оказания им медицинской помощи. Такие пациенты думают так: «Пусть каждый занимается своим делом: я болею, а врач лечит», или «Будь что будет, какая медицинская помощь будет, такая и будет», или вообще никак не думают.

По нашим данным, в Российской Федерации на февраль 2012 года приблизительно 2/3 граждан, пользующихся Интернетом, считают нужным включаться в процесс оказания им медицинской помощи и 1/3 считает, что это дело исключительно врачей. Именно для первых двух третей граждан и написана эта книга.

Отметим, что патерналистскую модель взаимоотношений с врачом от пациента никто не отобрал. Эта модель не запрещена. Если пациент в лечебном учреждении хочет вести себя как ребенок, он может это делать. Выбор за пациентом. Медицинская помощь вообще не является обязательной для гражданина (кроме нескольких случаев, строго обозначенных законом). Он имеет право от нее отказаться либо частично, либо полностью. Врач не приказывает. Пациент имеет право выбирать форму оказания медицинской помощи. Рекомендации врача необязательны для исполнения. Лучшей для пациента является модель партнерства, но при этом он по-прежнему имеет право выбрать пассивную модель патернализма. Партнером врача пациента насильно делать никто не будет.

Активных, стремящихся контролировать ситуацию пациентов становится все больше. К сожалению, в нашей стране таким гражданам никто не помогает. Они представлены самим себе. В России нет структур, которые бы поддерживали подобные инициативы, показывали бы, как активный гражданин может управлять лечением. Независимых, надежных источников для пациентов у нас нет. С грустью наблюдаешь, как наши российские больные беспомощно барахтаются на отечественном рынке медицинских услуг. Одного желания пациента быть активным здесь недостаточно. Медицина состоит из мелочей. Суетливость, неконструктивная активность пациента на этом поле может и навредить. «Наезды» на врачей мало что дают. Пациенту надо знать, что от него зависит, как он может улучшить результаты медицинской помощи. Как и любое дело, это надо уметь делать. Более того, нашим активным пациентам в стремлении улучшить качество своего лечения приходится еще и преодолевать определенное сопротивление, определенный скепсис врачей, администрации лечебно-профилактических учреждений, структур, управляющих здравоохранением, которым удобнее, проще работать в патернализме, когда пациент много не разговаривает и послушно, безропотно, не задумываясь, делает то, что ему говорят. Известно, что родителям проще управлять маленькими детьми, чем детьми взрослыми. Так и докторам более удобно работать с пациентами, демонстрирующими послушание. То, что у таких больных результаты лечения оказываются хуже, — это уже вопрос второй.

Не все врачи радуются, когда больной начинает думать, спрашивать, проявлять инициативу, пользоваться своими правами, когда он стремится влиять на лечебно-диагностический процесс и контролировать его. Посредственные доктора даже могут считать, что активность пациента мешает им работать, что она вредна. Такие врачи думают прежде всего о себе и о своем удобстве.

Но пациентам этого бояться не надо. Эта трудность легко преодолима. Наше нынешнее законодательство устроено так, что у пациента есть одни права (и почти никаких обязанностей), у врача наоборот, имеются одни обязанности (и почти никаких прав). Самой сильной в юридическом плане фигурой в современной клинической медицине является пациент. Главный в больнице — это пациент. Врачи существуют для пациентов, а не наоборот. Этим для преодоления скепсиса врачей умному пациенту и следует пользоваться. Но делать это надо грамотно. Умный пациент на своего доктора тупо «наезжать» не будет. Он, твердо зная свои права, будет строить конструктивные, правильные, продуктивные взаимоотношения с медицинскими работниками.

В беседах мои пациенты, понимающие, что результат лечения зависит во многом и от них, нередко спрашивают меня: «А где об этом почитать? Где это найти? Как этому научиться? Где об этом узнать больше?» Вот почему я и написал эту книгу.

С учетом усложнения медицины, повышения требований пациентов и, как следствие этого, необходимости перехода от патернализма к партнерству, произошли существенные изменения и в нашем законодательстве. В медицинском праве появилось целое направление под названием «права пациента».

Раньше в клинической медицине больной был объектом, так сказать «субстратом для воздействия». После появления законодательно определенных прав пациента больной стал субъектом, то есть личностью с правом принимать решения, касающиеся своего лечения. Если раньше, например, в больнице истории болезни были «под замком», и больной человек не мог, не имел права ознакомиться с медицинскими документами, определяющими его жизнь, то сейчас пациент это может сделать, как может осуществлять ряд других действий, которые дают ему возможность улучшить качество предлагаемого лечения. Наш пациент наконец получил возможность управлять процессом оказания ему медицинской помощи.

Иногда слышишь от посетителей о том, что вот раньше, дескать, было лучше, когда пациенту не надо было ни о чем беспокоиться, не надо было думать, не надо было принимать никаких решений, когда врач все брал на себя, относясь к взрослому пациенту как к ребенку. Я при этом вспоминаю свою дочь. Когда ей исполнилось 19 лет, и когда она стала вступать во взрослую жизнь с ее непростыми реалиями, она мне как-то призналась: «Как хочется обратно в детство, как хочется стать опять маленькой девочкой». Ведь в детстве так все хорошо, там могут быть и волшебство, и чудеса. Ребенку не надо ни о чем заботиться.

Но в реальной жизни чудес не бывает, да и волшебства нет. Взрослый человек в ребенка превратиться не может. И взрослому пациенту выгоднее действовать как взрослому человеку, а не как ребенку. В волшебство, чудеса верить не надо, так как это вредит лечению. Поведение ностальгирующих по старому инфантильных пациентов напоминает мне поведение страуса, который при опасности прячет голову в песок, или человека, смотрящего на мир сквозь розовые очки. Эти пациенты напоминают редактора журнала «Жених и невеста» из фильма «12 стульев» Леонида Гайдая, которая наставляла поэта Ляпис-Трубецкого следующим образом: «Где вы видели, чтобы мужья изменяли женам!»

Я прекрасно понимаю наших пациентов, которым хочется просто лечь на больничную койку, расслабиться, отрешиться от суеты сует и, предоставив возможность все решения принимать врачу, получить от медицины все, что она может дать. Но такого, к сожалению, не бывает. Пациент либо пассивен и получает от медицины лишь некоторую ее часть, либо активен и получает от нее весь объем. Третьего не дано.

«If you want a thing well done do it yourself», то есть «если хочешь что-то сделать хорошо, делай это сам». Эта английская поговорка, на мой взгляд, весьма актуальна для современных пациентов. Здесь можно привести и русскую поговорку: «На бога надейся, а сам не плошай». Наш царь Иван Грозный в тот период, когда он был в зените славы и активно расширял границы государства, осуществляя прогрессивные реформы, любил повторять: «Если хочешь царствовать, то необходимо входить во все детали». Это руководство к действию подойдет и нашему пациенту. Конечно, больному никто не предложит, скажем, самого себя оперировать. Для этого есть специально обученные люди. Но понимать что к чему, знать, «где что находится» — вот условия для оказания качественной медицинской помощи.

Есть мнение, что больному, немощному человеку наше черствое медицинское законодательство, бездушные дельцы-врачи цинично сейчас предлагают предпринимать какую-то там активность. Человек же болеет! Как от него можно что-то требовать! Что за варварство! Совсем совесть потеряли!

Во-первых, от пациента никто не требует включаться в процесс оказания ему медицинской помощи. Решает здесь пациент. Он может это сделать, но может этого и не делать. А во-вторых, включение, вовлечение пациента в свое собственное лечение диктует здравый медицинский смысл. Так устроено оказание медицинской помощи, такова его механика. По-другому клиническая медицина работать не может. Законодательство только регулирует этот процесс. Быть пассивным — не в интересах пациента. Пациенту есть смысл контролировать ситуацию, пока он может видеть, слышать, думать и выражать себя. Только пациенты, находящиеся в состоянии крайней степени тяжести, предагональном и агональном состоянии, не способны этого делать. Но, слава богу, таких пациентов у нас немного. И даже для таких пациентов есть решение — это их близкие, родственники. Они. берут на себя ответственность, включаясь в процесс. В развитых странах пациент, если он не хочет или не может включаться в свое лечение, может нанять специально подготовленного работника (медицинского адвоката), который принимает решения и контролирует ситуацию за него.

Любую разумную вещь можно довести до абсурда. Иногда слышишь о том, что вот раньше при советской власти все жили дружно, заботились друг о друге, а теперь при капитализме «homo homeni lupus est», то есть «человек человеку волк». Эта латинская поговорка к модели партнерства в медицине никакого отношения не имеет. В реальной жизни современная рациональная модель партнерства взаимоотношений «врач — пациент» совсем не исключает заботу врача о своем пациенте, сопереживание, эмоциональную поддержку человеку, попавшему в беду, в некоторых ситуациях даже жертвенность медицинских работников. Ведущим во взаимоотношениях, конечно, остается врач. Активная, грамотная позиция пациента ни в коей мере не заменяет работу врача, его профессионализм. Но она ее существенно дополняет.

Намеченное врачом лечение — это атака на болезнь, и главный боец в этой атаке это пациент. Врач руководит атакой. Если пациент в этой борьбе стоит рядом с врачом, бьется с болезнью вместе с ним, то результат лечения будет лучше. Если пациент пассивен, инертен — результат лечения всегда хуже.

На протяжении столетий медицинская кухня была закрыта для больного, его туда не пускали. Сейчас для него дверь в нее открыли. Тайн больше пет. Если на этой кухне пациент работает вместе со своим врачом, он быстрее и более здоровым вернется домой из больницы.

Как же пациент, не имеющий специальных медицинских знаний, может влиять на процесс оказания ему медицинской помощи? Может. В последующих главах это в деталях показывается для каждой конкретной ситуации, возникающей в процессе диагностики и лечения.

Особо подчеркну следующее. Сейчас выходит много книг, посвященных тому, что надо делать, чтобы жить долго, не болея. Имеется огромное количество публикаций о здоровом образе жизни, правильном питании, фитнесе, вэлнесе и т. д. и т. п. С экрана телевизора часто можно видеть голливудские улыбки специалистов, рекомендующих тот или иной метод оздоровления, ту или иную программу, улучшающую самочувствие. Сейчас при поликлиниках даже созданы профилактические центры здоровья, куда неболеющий человек может обратиться и проверить состояние своего организма.

Однако в России движение за здоровый образ жизни пока еще не является массовым. Вероятно, это из-за нашего российского «гром не грянет, мужик не перекрестится». Пока человек здоров, ему кажется, что это будет длиться вечно.

Настоящая же книга является наставлением уже заболевшему человеку. Здесь впервые в отечественной литературе освещается то, что сам больной (или его родственник) может сделать для улучшения качества лечения, уже находясь на больничной койке, что зависит от него на пути скорейшего выздоровления. Здесь показывается, что мужику из вышеприведенной пословицы надо делать, когда гром уже грянул, то есть каким образом ему следует креститься.

По большому счету эта книга нужна каждому, так как не существует людей, которые не болеют. Нет людей, которые не обращаются за помощью к врачам. Современному человеку без медицины прожить невозможно. Как надо взаимодействовать пациенту с медицинскими работниками, как действовать в больнице для того, чтобы результат лечения был наилучшим — этим вопросам и посвящена книга.

Особо отмечу, что элементарные правила игры в клинической медицине пациенту действительно необходимо знать. Причем знать эти правила ему надо перед началом лечебно-диагностического процесса. Это очень важно — перед началом.

Пациенту надо болеть подготовленным. Изучение этих правил во время пребывания в больнице может оказаться запоздалым и малоэффективным. «Стрельба с колес» здесь бывает результативной не всегда. «На войне упущенный момент не возвращается», как говорил выдающийся русский полководец генерал А. А. Брусилов. (Многие разделы клинической медицины, например хирургию, вполне можно сравнивать с боевыми действиями.) Здесь будет уместна и пословица из мирного времени: «Дорога ложка к обеду». Компенсировать детскую наивность, пассивность пациента доктор может далеко не всегда. Да и больному человеку в связи с его состоянием усваивать какие-то знания на больничной койке бывает непросто. Поэтому умному пациенту до госпитализации необходимо знать, что от него требуется, что он должен делать для того, чтобы его лечение было не каким-нибудь, а максимально продуктивным.

Учитывая то, что болеют все, правила игры в клинической медицине целесообразно знать всем гражданам. Причем твердо знать их надо до заболевания, то есть всегда. Ведь человек обычно заболевает внезапно, и времени, да и возможности усвоить эти правила у него до обращения к врачам, как правило, не бывает. Особенно это актуально для экстренных ситуаций, когда у пациента такого времени и физической возможности нет даже теоретически. Да и в силу своего состояния усвоить правила игры пациент, жизнь которого под угрозой, вряд ли может.

Если гражданин хочет в случае заболевания получить максимально эффективную медицинскую помощь с меньшим числом ошибок, он должен иметь элементарные представления о работе медицины до заболевания, до госпитализации. Если же гражданину безразлично, какая медицинская помощь ему будет оказываться, когда он попадет в больницу, ему правила игры в медицине можно и не знать.

Позволю себе провести здесь следующую аналогию. Сравнение не совсем научное и не строго академическое, но зато понятное и, надеюсь, запоминающееся. Если мужчина хочет красивую, умную, шикарную женщину, ему необходимо включиться в процесс, проявить активность. Если же ему безразлично, какая женщина у него будет (лишь бы была женщиной), то ему напрягаться не надо. Это же касается и прекрасной половины человечества. Если женщина хочет добиться престижного мужчину, мужчину, которого она полюбит, ей надо знать правила игры и действовать соответственно им. Эти правила игры надо знать до свадьбы. Чтобы получить максимальный результат определенным умением, навыками женщине надо обладать до начала процесса. Если же ей подойдет любой мужчина, особо активничать не надо. Так же и с лечением. Если человек хочет от медицины получить все, что она ему может дать, надо включаться в процесс. Если ему безразлично, какое лечение будет, можно просто лежать в кровати.

Никому не нравится быть больным. Любой заболевший хочет стать здоровым, причем максимально быстро. Это желание есть у всех пациентов. Выражено оно у большинства очень сильно. Для таких пациентов и написана эта книга.

2

12 ТИПИЧНЫХ ОШИБОК ПАЦИЕНТОВ

Многие пациенты пребывают в другой реальности. Думаю, что у каждого человека есть представление о том, как работает или как должна работать медицина. Но практический опыт показывает, что у большинства наших пациентов эти представления никакого отношения не имеют к реальному положению дел, что, как минимум, не улучшает результаты лечебно-диагностического процесса. В связи с этим привожу здесь их типичные ошибки и заблуждения. Прежде всего, это уверенность в том, что:

1) в диагностике и лечении заболевания от пациента ничего не зависит, а эффективность диагностики и лечения зависит только от врача;

2) «я лучше дам денег врачу, профессионалу (или как-то иначе стимулирую своего доктора), который таким образом более эффективно решит мою проблему, чем я сам, дилетант, буду вникать в детали диагностики и лечения своего заболевания и чего-то там делать. И пусть каждый занимается своим делом: я болею, а врач лечит»;

3) лечебно-профилактические учреждения являются не частью нашего общества со всеми его проблемами, а некими оазисами, где не может быть ничего неправильного;

4) если заболевание не излечивается, «плохо» излечивается или что-то в лечении пошло не так — это всегда вина врача (медицинского работника);

5) существуют врачи, которые всегда (или почти всегда) ставят правильный диагноз и которые всегда (или почти всегда) излечивают больных без каких-либо осложнений;

6) интересы пациента всегда совпадают с интересами врача;

7) интересы пациента всегда совпадают с интересами администрации лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ);

8) если лекарство одобрено соответствующими структурами министерства здравоохранения, то оно безопасно;

9) пользоваться правами пациента в наших больницах бесполезно, поэтому и нет смысла их знать;

10) подписав согласие на добровольное медицинское вмешательство, пациент получает гарантию того, что у него все будет в порядке. И другая крайность: некоторые пациенты уверены в том, что подписание этого согласия снимает с врача всякую ответственность;

11) платное лечение, то есть лечение за «живые» деньги, лучше лечения по страховому полису или по квотам;

12) правильный пациент — это послушный, покорный врачу пациент.

Каждое из этих заблуждений может стоить больному жизни. Разберем по порядку их все.

1. Уверенность в том, что в диагностике и лечении заболевания от пациента ничего не зависит, а эффективность диагностики и лечения зависит только от врача.

Дремучесть наших пациентов в вопросах своего собственного здоровья изумляет. Их наивность ошеломляет.

Подавляющее число наших граждан правил игры в медицине не знает. Они искренно убеждены в том, что им не надо знать, как медицина работает. Наши граждане считают, что для получения качественной медицинской помощи достаточно просто прийти в лечебно-профилактическое учреждение. Об изменениях, произошедших во взаимоотношениях между врачом и пациентом, о тех возможностях, которые даны пациенту государством, россияне подчас даже не подозревают.

В глазах наших больных врач — это кудесник, который обязан творить чудеса. И когда ожидаемое чудо не происходит, то наш пациент не понимает, в чем дело, он недоволен, он возмущается. Такова позиция инфантильного пациента, пребывающего в патерналистской модели взаимоотношений «врач — пациент».

Врач ставит диагноз, получая информацию от пациента. Насколько полной, точной и объективной будет эта информация, настолько точным, правильным будет диагноз. Главное в клинической медицине — это диагноз, то есть определение того, чем человек болеет. Когда есть диагноз, то ясно, что делать. Здесь даже начинающий врач может открыть учебник и из него назначить программу лечения. Но поставить правильный диагноз — это не только самое главное, но и самое сложное, самое трудное в клинической медицине.

Врач за больного не может почувствовать проявления болезни. Пациенту это надо понять и четко усвоить. Многое в клинической практике можно измерить с помощью приборов, инструментов (например, артериальное давление, сахар крови, число лейкоцитов в моче). Но многое в медицине измерить нельзя (например, боль, изжогу, зуд, тошноту, недомогание), когда врач ориентируется на субъективные ощущения больного. Бывают ситуации, когда врач ориентируется только на них. Задача пациента — передать симптомы заболевания максимально полно и точно. Кроме того, больной прожил определенную жизнь, болел другими болезнями, лечился в других больницах. В организме человека все связано, болезни тоже. Поэтому для постановки диагноза важна и эта информация, все выписки из больниц, результаты всех предыдущих исследований. И это задача именно пациента — предоставить своему доктору эту информацию. В свое время, когда я работал в клинике факультетской хирургии им С. П. Федорова, мы при поступлении сложных, оперированных в других местах больных самолично ездили в эти больницы и собирали, добывали данные, информацию, касающуюся пациентов. Но это было при патернализме, когда врач брал на себя весь процесс. В настоящее время предоставление информации о самом себе является обязанностью пациента.

Каким бы хорошим ни был бы ваш врач, какими бы талантами он ни обладал, если у него не будет объективных данных, касающихся вашего здоровья, он вам не поможет (или поможет только частично). Причем эти данные должны быть именно объективными. Слезы, эмоции здесь не важны. Жалобы, например, о том, что «болит все» или «плохо все», стремление разжалобить врачу ничего не дают, они уводят его в сторону. Здесь нужна конкретика, объективность.

Врач не знает преференций, возможностей, условий жизни пациента. Он не знает, каким образом болезнь проявляется в жизни конкретного человека. Эти данные влияют на программу лечения и могут ее существенно изменить. Например, аллерголог пациенту, страдающему поллинозом (аллергией к пыльце растений), рекомендует морской климат, лучше средиземноморский, так как поллиноз протекает у моря (особенно у теплого) намного мягче. Но далеко не все больные такую рекомендацию могут выполнить.

Забота пациента — передать всю полноту информации о себе своему врачу.

2. Уверенность в том, что «я лучше дам денег врачу, профессионалу (или как-то иначе стимулирую своего доктора), который таким образом более эффективно решит мою проблему, чем я сам, дилетант, буду вникать в детали диагностики и лечения своего заболевания. И пусть каждый занимается своим делом: я болею, а врач лечит».

Есть граждане, которые считают, что конверт с деньгами доктору — это путь к более качественному лечению. Это не совсем так. Не секрет, что у российских врачей зарплата сопоставима с зарплатой кондуктора трамвая.

И есть медицинские работники, которые работают так, чтобы им такие конверты носили. Подобная работа — своего рода искусство. Ведь деньги, как правило, надо «стрясти» с человека, имеющего страховой медицинский полис и знающего, что по этому полису медицинская помощь ему должна быть оказана бесплатно. Таким врачам выгоднее держать пациентов в патернализме, то есть ставить их в позицию несмышленых детей. Им не надо, чтобы больные много думали, проявляли инициативу, активность. Работники, практикующие вышеупомянутое искусство, хорошо разбираются в психологии людей. Приемы здесь применяются самые разные. Они могут варьировать от многозначительного молчания или разговора о своих детях, о том, что сейчас все очень дорого, до прямой констатации: похороны вам выйдут дороже.

Обучаясь в академии, я слушал лекции по судебной медицине тогда еще молодого начальника кафедры В. Л. Попова, который впоследствии стал известным в стране экспертом, идентифицировавшим останки расстрелянной царской семьи Романовых.

Великий Пирогов в свое время утверждал, что «самым страшным судьей для хирурга является его совесть». На одной из лекций, посвященных правонарушениям медицинских работников, я подал В. Л. Попову записку с этими словами Пирогова. Лектор мне ответил следующее: «У меня нет никаких возражений тому, что сказал Пирогов. Но дело в том, что совесть есть не у всех врачей». Отмечу, что это было сказано в советское время, когда количество совести у людей было значительно большим, когда моральные устои общества были намного выше, когда слова «сострадание», «милосердие», «порядочность» не были пустым звуком.

Если врач свободен от совести, ему манипулировать напуганным человеком, попавшим в беду, совсем несложно.

Умный пациент должен насторожиться, если он видит, что доктор хочет понравиться ему. Чаще всего в таких ситуациях врачу что-то нужно от пациента. Здесь нередко просматривается схема «ты мне — я тебе». Интересы больного в таких случаях не стоят на первом месте. Улыбчивость, любезность — приемы, которыми часто пользуются врачи, очень любящие деньги.

Приведу аналогию из романа Я. Гашека «Похождения бравого солдата Швейка». Как-то Йозеф Швейк вместе со своими сослуживцами обратил внимание на то, что командир соседнего полка ласков со своими подчиненными. Через некоторое время выяснилось, что этот полковник — гомосексуалист, который искал среди своих сослуживцев жертву для растления.

Даже при самом грозном диагнозе пациенту есть смысл контролировать ситуацию. Старайтесь не терять голову при любом развитии событий. Определить, насколько совестлив врач, бывает непросто, но возможно.

Есть пациенты, которые несут доктору деньги, стремясь компенсировать врачу то, что ему, на их взгляд, не додает государство. По большому счету высокая зарплата врачей — это забота пациентов. Логика здесь такая. Нашим докторам для того, чтобы по-человечески жить, приходится нечеловечески работать. Медицинские работники у нас вынуждены трудиться нередко на нескольких работах, которые не всегда бывают связаны с медициной. Врач, работающий на одном месте, имеет больше возможностей сосредоточиться на лечении больных, чем специалист-медик, прыгающий с одного места работы на другое. Зарплата любого работника влияет на качество его работы. Медицинские работники здесь не являются исключением. Порой по телевизору видишь не очень убедительные забастовки врачей, доведенных до отчаяния нищенскими зарплатами. Но протест должны выражать и пациенты, так как от зарплаты врачей зависят результаты их лечения. Конечно, трудно представить себе выходящих из больниц пациентов с транспарантами о повышении зарплаты врачам. Об этом речь не идет. Больным положено болеть, а не ходить по улицам. Но здоровые граждане — это ведь потенциальные пациенты. Не существует не болеющих людей. Разумный человек понимает, что рано или поздно проблем со здоровьем ему не избежать, поэтому он заранее заботится о том, чтобы медицинская помощь, которая ему будет оказываться, была качественной. В связи с этим на улицы должны выйти все граждане России с лозунгами о высоких зарплатах медицинских работников. Обеспеченный врач — условие качества жизни гражданина в любом государстве, и Россия здесь не является исключением. Но, к сожалению, вероятность выхода на улицы всех россиян с вышеуказанными лозунгами приблизительно такая же, как выхода на демонстрацию пациентов из больницы. Большинство граждан начинают думать о врачах только тогда, когда они заболевают. А больному человеку не до демонстраций. Вот почему пока конверты с деньгами в наших больницах и существуют.

Но при этом следует четко понимать, что врученный врачу конверт не освобождает пациента от необходимости вовлечения в лечение, если он хочет получить от медицины максимум.

Кроме того, медицинскую помощь оказывает команда медицинских работников, а не только лечащий врач, которому указанные граждане несут конверты. От лечащего врача зависит многое, но далеко не все. Часто бывает так, что решающим моментом в постановке правильного диагноза у трудного пациента является работа врача-диагноста. А от заболевания больного может избавить врач-эндоскопист, хирург, приглашенный из другой больницы, или специалист по рентгенохирургическим методам диагностики и лечения. В отделении реанимации реаниматологи в буквальном смысле слова спасают человека от смерти. Но больной, по понятным причинам, может пребывание на этом отделении вообще не помнить, не говоря уже о людях, которые его вернули к жизни. В таких ситуациях пациент, вручающий деньги своему лечащему врачу, «награждает» специалиста, который к его спасению не имел почти никакого отношения. Иногда пациент рассуждает так: «Я дам конверт своему лечащему врачу, а он там распределит деньги по-честному». Очередная наивность. Здесь дело даже не в жадности вашего доктора, а прежде всего в том, что все это незаконно. Получив взятку, доктор вряд ли станет об этом кому-то еще рассказывать, делиться. Для того чтобы награждать причастных, надо опять же понимать, как медицинская помощь оказывается, знать, так сказать, кухню процесса. Но когда человек знает, как работает медицина, он начинает сознавать, что особого смысла в конвертах с деньгами нет. Конверт с деньгами не является обязательным условием более качественной медицинской помощи. В связи с этим умный, активный пациент не только сохраняет свое здоровье, но и деньги, причем иной раз деньги немалые.

Еще один существенный момент. Оказание медицинской помощи, система контроля в наших лечебно-профилактических учреждениях устроена так, что врач не может лечить одного человека лучше, а другого хуже. Ты или лечишь, или не лечишь. Я как-то слышал высказывание одного известного в Санкт-Петербурге профессора-хирурга: «Если больной дает деньги врачу, то будет всё то же. Единственно, пациента только „куда подальше“ посылать не будут». Это высказывание я здесь привел в более мягкой форме, поэтому фамилию профессора по понятным причинам не указываю.

Можно сказать и по-другому. Если вы дадите денег своему врачу, то со стороны доктора будет больше реверансов в вашу сторону, качество же самой медицинской помощи останется тем же. Если, например, пациент каким-то образом обидел своего хирурга, последний не сможет ему сделать операцию хуже, он просто не имеет такой возможности. Как и терапевт не сможет назначить «плохое» лечение пациенту, написавшему жалобу на него.

3. Уверенность в том, что лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) являются не частью нашего общества со всеми его проблемами, а некими «оазисами», где не может быть ничего неправильного.

Наши больницы, поликлиники — часть нашего общества со всеми его проблемами. Врачи — не инопланетяне. Действительно, в последнее время властные структуры уделяют больше внимания медицине. Но медицинское оборудование во многих ЛПУ остается старым, заработки лечебников сохраняются низкими. А работать хорошо за низкую зарплату могут единицы.

К сожалению, уровень сострадания, милосердия, общей культуры в нашем обществе снизился. В людях появилось больше агрессии, злобы, цинизма. Наше общество заметно потемнело. Зарабатывают здесь буквально на всем.

Как-то раз, общаясь со студенткой-медиком, я ее спросил, что сегодня было на занятиях, что изучали. Ее ответ был таким: «А всякие глупости». Меня заинтересовало, какие же это глупости преподаются в медицинском вузе. Оказывается, им читали лекцию по истории медицины, где лектор рассказывал о благородстве, жертвенности врачебной профессии, о том, что профессия врача — подвиг, о том, что врач в своей работе руководствуется древним изречением «Светя другим, сгораю сам». «Лучше бы научили, как деньги зарабатывать», — дополнила свой ответ будущий врач. И это позиция успешной студентки, доброй симпатичной девушки, хорошего умного человека. «Бытие определяет сознание». Сегодня это утверждение Карла Маркса верно как никогда. Ведь именно реалии нашего общества заставляют так думать эту студентку, этого светлого человечка. «С волками жить — по-волчьи выть» — это уже из русской народной мудрости. Мой младший брат так определил настоящее положение дел в России: «Деньги стали эквивалентом жизни». Не думаю, что в ближайшие годы ситуация изменится. Попытка вернуться к православным, христианским ценностям плодов пока не приносит. Да и к православной культуре в России можно отнести далеко не всех граждан.

Можно сказать твердо, что изменения в нашем обществе моральный облик российского врача не улучшили.

Наши врачи должны лечить больных и действовать в их интересах. Наша милиция, точнее полиция, должна заботиться о гражданах, защищать их. В рядах силовых структур не должно быть оборотней в погонах. Наши чиновники должны быть чуткими к людям, к их нуждам и не брать взяток. На дорогах должны соблюдаться правила дорожного движения. Список того, что должно быть, можно продолжить. Но пока это только мечты.

4. Уверенность в том, что если заболевание не излечивается, «плохо» излечивается или что-то в лечении пошло не так — это всегда вина врача (медицинского работника).

Человек — самый сложный механизм на Земле. Более того, каждый человек индивидуален. В современной медицине много достижений, но мы еще многого не знаем. Человек не живет вечно. Клиническая практика часто состоит из неопределенностей. Доля неопределенности в лечебном деле — это норма. Так работает медицина. Нередко случается, что у пациента налицо все признаки, симптомы конкретного заболевания, но заболевания этого у него нет. И наоборот, у больного практически нет никаких признаков патологии, а опасная болезнь в организме уже поселилась. Например, у человека имеется клиническая картина острого аппендицита, то есть набор симптомов, которые должны быть при аппендиците. В связи с этим ему законно предлагается и делается операция. Но на операции в брюшной полости хирург изменений не видит, червеобразный отросток не изменен, острого аппендицита у больного нет, а есть функциональное расстройство кишечника. И наоборот. У больного нет практически никаких признаков острого аппендицита, но хирург, руководствуясь шестым чувством, интуицией, перестраховываясь и т. д., предлагает пациенту операцию, во время которой выявляется гангренозно-перфоративный аппендицит с перитонитом (омертвение и разрушение стенки червеобразного отростка с изливанием кишечного содержимого в брюшную полость). Такие случаи в клинической практике не редкость.

Если бы пациенты знали, до какой степени «легко» может ошибиться добросовестный, высококвалифицированный, опытный врач, делающий все и даже более того, чтобы помочь больному, то подавляющее число пациентов перестало бы быть пассивными адресатами медицинской помощи, а превратились бы в активных помощников, союзников, партнеров врача.

В подавляющем большинстве случаев неблагоприятное развитие событий в медицинской практике происходит не из-за халатности, небрежности или неграмотности специалиста, а из-за того, что такова природа человека. Совсем нередко врач, отдавая всего себя пациенту, бессилен ему помочь.

5. Уверенность в том, что существуют врачи, которые всегда (или почти всегда) ставят правильный диагноз и которые всегда (или почти всегда) излечивают больных без каких-либо осложнений.

Мне приходилось встречаться с людьми, которые были почти уверены в том, что есть врачи, которые всегда ставят правильный диагноз и всегда излечивают. Конечно, полагают эти граждане, таких докторов очень мало, и чтобы их найти, надо очень постараться. Здесь главное — не отчаиваться и продолжать поиски.

Вынужден разочаровать подобных граждан. Нет таких врачей, которые не ошибаются в диагнозах, и не существует врачей, у которых не умирали бы пациенты. «Хороший» врач отличается от «плохого» тем, что чаще ставит правильный диагноз и чаще излечивает больных. Более того, есть статистика, которая показывает, что у выдающихся клиницистов бывает даже больше ошибок и неудач, так как им приходится иметь дело с самыми трудными больными, с которыми не справляются рядовые врачи.

Если человек в белом халате дает больному стопроцентную гарантию на лечение — это шарлатан. Здесь пациенту необходимо принять срочные меры по эвакуации из кабинета.

6. Уверенность в том, что интересы пациента всегда совпадают с интересами врача.

В большинстве случаев врач и пациент хотят одного и того же. Врач хочет избавить человека от заболевания, так как от этого зависит его профессиональная репутация, а больной, понятно, хочет избавиться от болезни. Но во времена, когда деньги стали главным эквивалентом всему, когда все вокруг зарабатывают, интересы врача и его пациента могут не совпадать. Фармакологические фирмы финансово «мотивируют» врача назначать препараты, которые пациенту не нужны. Неперспективного, неудобного, «невыгодного» больного врач может попытаться передать кому-нибудь другому, прикрываясь, скажем, тем, что его компетентности в этом случае недостаточно. Лечение отдельных пациентов сопряжено с увеличением рисков для врачей: лучевая нагрузка, когда врач вынужден облучаться вместе с пациентом, операции у ВИЧ-инфицированных пациентов, у больных гепатитами, работа с гнойными больными, когда доктор может заразиться опасной инфекцией. То, что предусматривает наше законодательство для врачей в подобных ситуациях, не компенсирует эти риски.

Наша клиническая медицина устроена так, что многое, что делает врач, он делает не для пациента, а для прокурора, для контролирующих структур. В связи с этим он может назначить вам дополнительные анализы, исследования, медикаменты с целью перестраховки. Большую часть рабочего времени врача занимает оформление медицинской документации, а не работа у постели больного или в операционной, как многие себе воображают. Подавляющее число наших пациентов совсем не интересует, что там доктор пишет в истории болезни. Но история болезни — это лечебный, финансовый и юридический документ. Идеально, когда в нем отражается все, что касается больного, все, что с ним происходит, и все, что делается с ним в соответствии с требованиями регламентирующих документов. Но жизнь неидеальна. Врач может что-то сделать больному и не зафиксировать этого. Или наоборот, написать в истории болезни, но не выполнить. Первый вариант более выгоден пациенту, но менее выгоден врачу. Второй вариант более выгоден врачу, но менее выгоден пациенту. Когда что-то в лечении идет не так, и начинаются «разборки», администратор клиники рассуждает следующим образом: «Есть в истории болезни — имело место. Нет в истории болезни, значит, не было». Пациенту это понять непросто. Реальные события, то, что действительно происходило и предпринималось для лечения больного, в данной ситуации остаются за кадром. Устным аргументам, честному слову никто не верит. Врач фиксирует информацию в истории болезни в том числе и для того, чтобы защитить себя (defensive medicine). Прекрасно оформленная история болезни гарантирует успех доктору. Но скрупулезно выполненный медицинский документ — вовсе не гарантия качества медицинской помощи, то есть реальной медицинской помощи, которую действительно получает (или получал) пациент.

Существует определенная кастовость врачей. И эта кастовость — ответ на агрессивное невежество пациентов. Мой учитель профессор А. И. Нечай рассказывал нам о таком клиническом случае. Дело было на Украине. У пациентки, оперированной по поводу опухоли брюшной полости в одной харьковской клинике, в животе была обнаружена салфетка, оставленная во время предыдущей операции несколько лет назад. «Опухолью» оказалась салфетка. Вместо рака нашли инородное тело. Эта пациентка, выписавшись из клиники, обратилась в суд. Хирурга-растяпу, оставившего в животе неподобающий предмет, осудили. Казалось бы, справедливость восторжествовала.

А то, что этот сельский доктор делал экстренную, спасающую жизнь операцию гибнущей больной при свете керосиновой лампы, без ассистента с одной операционной сестрой и в полуразрушенной больнице — это осталось за кадром. По сути, сельский хирург совершил подвиг, а его за это посадили в тюрьму. И хирургическая общественность города Харькова ничего не могла сделать. Коллеги понимали ситуацию, в которой оказался хирург, но осужденному доктору, несмотря на все старания, помочь не смогли.

Хирурги оставляют инородные тела в месте операции во всем мире. Естественно, специально этого никто не делает. Это отдельная проблема в хирургии. Как правило, такое бывает при массивных кровотечениях, когда кровь из раны буквально хлещет, когда жизнь оперируемого висит на волоске. Это случается при технических трудностях, когда операционное поле представляет собой глубокий узкий «колодец», когда хирург вынужден проявлять чудеса эквилибристики, физической изворотливости. Почти всегда в таких ситуациях есть форс-мажор. Но оперируемый по понятным причинам этих трудностей не видит, он о них не знает. А после выхода из критической ситуации и выявления инородного тела в месте операции он врачей слушать не хочет, считая, что «ворон ворону глаз не выклюет». Он искренне убежден, что инороднее тело оставили по халатности. Ни во что вникать он не хочет и только жаждет мщения. Это типичное поведение наших пациентов.

То, что часть работы врача — это работа по защите себя от невежественных больных и их родственников, еще один повод пациенту понимать, как оказывается медицинская помощь.

Другой аспект. Приведу еще один российский пример, касающийся одного знакомого гинеколога. Он много лет проработал в клинике акушерства и гинекологии одного из медицинских вузов, был заведующим отделением гинекологии клинической больницы. В свое время он подрабатывал в роддоме одного из пригородов. Как-то раз пришлось ему принимать роды у женщины, которая никак не могла разродиться. «Так, делаем кесарево. У меня электричка через 50 минут», — скомандовал доктор. Кесарево сечение — это операция, при которой ребенок извлекается через разрез брюшной стенки и матки при невозможности (опасности) родить обычным путем. Эта операция (как и любая другая) имеет строгие показания, и расписание движения электропоездов в эти показания никаким образом не входит.

В данном случае интересы врача и пациентки не совсем совпали. Доктору надо было вернуться на основную работу, в связи с чем он несколько расширил показания к вмешательству с целью сократить время родов. Роженица и ребенок благополучно выписались. Правда, женщина вернулась домой с послеоперационным рубцом от кесарева сечения.

Это частный пример, но он показывает, каким образом может работать медицина. Ситуации, когда интересы пациента не стоят на первом месте, к сожалению, не редкость. И меры репрессивного характера здесь малоэффективны. Ведь в истории болезни в подобных случаях доктора пишут то, что нужно. Об электричках они там, естественно, не упоминают. Врачу обосновать свои действия в таких случаях несложно, особенно когда совесть не мешает ему злоупотреблять наивностью пациентов. Умный пациент это должен понимать. Но даже в таких, казалось бы, безвыходных ситуациях у пациентов есть возможности не быть объектом. В последующих главах я на них подробно остановлюсь.

7. Уверенность в том, что интересы пациента всегда совпадают с интересами администрации лечебно-профилактического учреждения.

Любое ЛПУ заинтересовано в пациентах, которые приносят деньги или за которыми идут деньги. Чем больше денег, тем лучше. За пациентов ведется конкурентная борьба. Рынок медицинских услуг жесток. Медицинский бизнес диктует свои законы. Администрация больницы может предложить врачу назначать не то, что требуется пациенту, а то, что есть в больнице и что выгодно администратору. Главный врач для финансового благополучия ЛПУ или для своего личного может запретить своим врачам говорить о недостатках больницы (например, о том, что в другой больнице конкретному пациенту будет лучше, так как она лучше оснащена). Доктору, нарушившему корпоративную этику, главный врач может предложить увольнение или иным образом негативно повлиять на его карьеру. Далеко не все медицинские работники готовы к борьбе с руководителем ЛПУ за благополучие пациентов.

Для того чтобы побольше заработать денег, программа обследования и лечения больного может быть расширена, в том числе и показаниями к операциям. Умным пациентам эти моменты надо понимать и адекватно реагировать.

8. Уверенность в том, что если лекарство одобрено соответствующими структурами министерства здравоохранения, то оно безопасно.

Нет лекарств и методов лечения, у которых не было бы побочных эффектов. Если у препарата нет побочных, негативных эффектов, это значит, что у него нет и положительного воздействия на организм человека. То есть оно бесполезно. Список побочных эффектов указывается в аннотации. Но возможно появление (выявление) новых негативных воздействий или даже опасных побочных эффектов у препарата уже после одобрения его к использованию соответствующими структурами Минздрава. Это бывает редко, но подобное все-таки происходит, и об этом пациенту не следует забывать.

9. Уверенность в том, что пользоваться правами пациента в наших больницах бесполезно, поэтому и нет смысла их знать.

Возможность включиться в процесс оказания медицинской помощи пациенту дают его права, четко определенные федеральными законами.

Известно, что правовой нигилизм — наша российская национальная черта. У нас нередко бывает так, что закон сам по себе, а реальная жизнь сама по себе. Большинство наших граждан понятия не имеют, что у пациента есть какие-то права. Те, кто о них знает, относятся к ним как к некой абстракции. Наш человек может вспомнить о правах пациента только тогда, когда, по его мнению, его обидели. Но это активность после того, как поезд ушел. В народе это называется «бить по хвостам» или «махать кулаками после драки».

Особенностью прав пациента является то, что восстановить нарушенное право здесь трудно, а при неблагоприятном исходе — невозможно.. Постановление суда не вернет утраченное здоровье, а тем более жизнь. Права пациента могут улучшить качество медицинской помощи тогда, когда пациент ими пользуется непосредственно в процессе оказания ему этой помощи, причем пользуется грамотно. То есть пациент до прихода в больницу должен знать свои права и при необходимости уметь заявить о них. «Уметь» здесь так же важно, как и «знать», так как неконструктивные «наезды» на медиков мало что дают. Если вы начнете размахивать законом непосредственно перед носом своего лечащего врача, конфликтовать с ним, качество медицинской помощи это не улучшит. Неграмотное пользование правами может и навредить здоровью.

Отстаивание своих прав не всегда бывает легким и требует определенных усилий. Но права пациента — это то, от чего зависит ваша жизнь, ее продолжительность. Выбор за вами. Умный пациент должен быть в определенном смысле дипломатом. Надо вежливо, культурно, доброжелательно разговаривать со своим врачом, имея за спиной дубину в виде прав пациента.

Работа пациента со своим доктором — своего рода искусство. Кто им владеет, тот чаше выходит из больницы живым и здоровым.

10. Уверенность в том, что, подписав согласие на добровольное медицинское вмешательство, пациент получает гарантию того, что у него все будет в порядке. И другая крайность: некоторые пациенты убеждены, что подписание этого согласия снимает с врача всякую ответственность.

Если человеку предстоит операция или инвазивное (опасное) исследование, ему предлагается подписать добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство. Наш пациент подписывает этот документ не читая и считает, что таким образом он получает гарантию, что через столько-то дней он здоровым вернется домой. Аналогию тут можно провести, сравнив такого пациента с вкладчиком, который, подписав договор с банком, возвращается домой в предвкушении того, что через столько-то дней получит обратно свои деньги в увеличенном размере. Но добровольное согласие как раз информирует человека о возможных осложнениях, опасностях, рисках вмешательства, о шансах на успех. Стопроцентной гарантии в медицине не существует. Умный пациент должен это знать. Одно и то же при одной и той же болезни одному помогает, а другому нет. Так устроен человек.

В последнее время у некоторых излишне застенчивых пациентов появилась другая крайность. Они, подписывая согласие на добровольное медицинское вмешательство, вскользь прочитав его, считают, что снимают с врача всякую ответственность. После подписания этого документа, полагают они, если что-то и случится, доктор ни за что не в ответе. Это не так. Во-первых, обязанность врача — сделать все возможное, чтобы свести к минимуму вероятные риски вмешательства. И во-вторых, если осложнение развилось вследствие халатности или неграмотности медицинского работника, последний понесет всю полноту юридической ответственности.

Например, при любой операции может развиться кровотечение. Остановить кровотечение, скажем, при полостной операции бывает очень непросто. Но если хирург не смог этого сделать из-за того, что у него под рукой не оказалось необходимых инструментов, — это вина больницы. Или другой пример. В ходе операции человек оказывается зараженным гепатитом С. Это дефект оказания медицинской помощи.

Если четко соблюдать соответствующие правила, инфицирования не будет. Заражение пациентов гепатитом С во время медицинского вмешательства происходит вследствие небрежности, халатности, неграмотных действий медицинского персонала. Здесь пациент имеет право «спросить» с врачей.

Согласие на медицинское вмешательство потому и называется «информированным», так как оно уведомляет пациента о том, что должно быть, что может быть, а чего быть не должно.

11. Уверенность в том, что платное лечение, то есть лечение за «живые» деньги, лучше лечения по страховому полису или квотам.

Наш гражданин нередко считает, что наличные, «живые» деньги лучше денег виртуальных. Поэтому он уверен в том, что если принести свои кровные в больничную кассу, то его будут лечить лучше. Это не так. У всех граждан РФ есть обязательная медицинская страховка. Нередко россиянин, внося деньги в кассу, не понимает, что он платит не за лечение, которое по полису ОМС больнице будет и так оплачивать страховая компания, а за размещение в более комфортных условиях или еще за что-то, что непосредственно к лечению никакого отношения не имеет. Если же гражданин изъявил желание оплачивать и лечение, он остается один на один с лечебно-профилактическим учреждением. В этом случае страховая компания с ее обученными врачами-экспертами в его делах участия не принимает. И в случае появления проблем, претензий к лечению разбираться с ЛПУ придется самому пациенту. Кроме того, как я уже отмечал, в наших больницах у врачей нет возможности лечить кого-то лучше, а кого-то хуже. Поэтому если вы платите, то надо знать, за что вы вносите деньги. Платить целесообразно за те методы диагностики и лечения, которые вам показаны, но не входят в вашу страховку.

12. Уверенность в том, что правильный пациент — это послушный, покорный врачу пациент.

Больной, который покорно, не думая, не вникая ни в какие детали, делает то, что ему велит медик, является инфантильным, он ведет себя как ребенок. Такой человек уверен в том, что все мысли его доктора заняты только им, что врач знает все, в том числе и то, что будет лучшим для конкретного индивида. Потому что он же врач! Как же может быть иначе? Кому же еще верить?!

Верить своему доктору надо. Но эта вера не должна быть слепой, безоговорочной, бездумной.

Для иллюстрации приведу отрывок из классического романа М. Булгакова «Мастер и Маргарита».

Намазавшись мазью, данной Азазело, невидимая Маргарита влетела через окно в комнату, где на кровати сидел мальчик лет четырех. «Ребенок у нее спросил:

— А ты где, тетя?

— А меня нету, — ответила Маргарита, — я тебе снюсь.

— Я так и думал, — сказал мальчик».

Я часто вспоминаю этот эпизод, наблюдая наших пациентов, их взаимоотношения с врачами.

В свое время, когда я учился, наш начальник курса, борясь с тройками на экзаменах, не уставал нам напоминать о том, что посредственных врачей быть не должно. Но жизнь показывает, что существуют не только посредственные врачи, но и плохие. А бывают еще и шарлатаны с дипломами врача, встречаются преступники в белых халатах, люди без чести и совести.

К рекомендациям врача умный пациент серьезно отнесется только после того, как он вложит в голову доктору всю полноту информации о своем заболевании, о себе, и только после того, как он убедится, что врач эти данные подверг тщательному анализу.

Правильный пациент внимательно выслушивает своего доктора, четко уясняет ситуацию, в которой он находится, если что-то непонятно, обязательно задает вопросы, спрашивает, пока нет полной ясности, анализирует полученную информацию и затем делает для себя выводы. Правильный, умный пациент сам решает свою судьбу. При этом он, естественно, учитывает рекомендации врача. Оптимально, когда все решения по диагностике и лечению на всех этапах принимаются пациентом совместно с врачом.

Активная позиция человека в жизни дает ему больше шансов на успех. Успешные люди — это люди деятельные. Чтобы получить больше от жизни, от той или иной структуры или профессиональной области, надо вникать в детали, прилагать усилия. И эти усилия порой должны быть существенными.

Так же и в медицине. Активная позиция дает пациенту больше шансов на успех в лечении.

Конечно, для многих лучше отдыхать, чем прилагать усилия. Такова природа человека. Но если пассивность, неинформированность, инфантильность гражданина, скажем, в вопросах работы жилищно-коммунального хозяйства может привести, допустим, к отключению горячей воды или электричества в его квартире, то детская наивность пациента может стоить ему жизни,

3

10 ТИПИЧНЫХ ОГОРЧЕНИЙ ВРАЧЕЙ

Солдат должен служить и держать язык за зубами, а если кому это не нравится, то это нарушение дисциплины». Это высказывание одного из героев романа «Похождения бравого солдата Швейка» некоторыми переносится и на врачебную практику. Какие там огорчения у врачей? Врач должен лечить больных, и все тут. Если тебя больные огорчают, то это нарушение клятвы Гиппократа.

Как я уже отмечал в главе 1, ключевым моментом в клинической медицине являются те взаимоотношения, которые складываются между врачом и пациентом. От качества этих взаимоотношений напрямую зависит качество медицинской помощи. Конечно, первая скрипка здесь врач. Но многое зависит и от пациента, оттого насколько он ориентируется в конкретной ситуации. Умный пациент своего доктора огорчать не будет, во всяком случае, он будет стремиться этого не делать, а не слишком умный огорчит обязательно.

Вот основные огорчения практикующих врачей.

1. Нереальные ожидания пациентов в отношении улучшения своего состояния.

2. Требование пациентами того, что врачу делать не должно.

3. Отношение к врачам как к обслуживающему персоналу.

4. Сутяжничество пациентов.

5. Обращение за медицинской помощью в нерабочее время, ночью, когда это можно и приличествует сделать в рабочее время, днем.

6. «Всезнающие» пациенты.

7. Обращение за медицинской помощью вследствие сознательного, умышленного невыполнения данных врачебных рекомендаций.

8. Детская наивность взрослых пациентов.

9. Иждивенчество пациентов.

10. Неблагодарность пациентов.

А теперь рассмотрим их подробнее.

1. Нереальные ожидания пациентов в отношении улучшения своего здоровья.

Когда-то в советском юмористическом журнале «Крокодил» я прочел следующую остроту: «Врачи у больных пользовались бы большим доверием и авторитетом, если бы они сами не болели бы и не умирали».

Нередко бывает, когда врач всего себя отдает больному, в буквальном смысле следует известному изречению «светя другим, сгораю сам», но излечить пациента в силу объективных причин ему не удается. Профессор Анатолий Иванович Нечай как-то на клиническом разборе, где обсуждались причины летального исхода у одного из оперированных, с некоторой даже растерянностью рассказывал нам о том, что родственники этого умершего больного благодарили его. Близкие благодарили хирурга, у которого умер их родственник! Так поступают умные, интеллигентные люди, понимающие, что врач гарантировать может только свою добросовестную работу. А иногда у нас бывает и так, что по всем медицинским канонам больной не должен выздороветь, а он выздоравливает, и мы не понимаем, почему это происходит. Один из моих коллег, доцент Н. И. Степанов, любил повторять: «Медицина является самой точной наукой после богословия». В этом шутливом изречении есть рациональное зерно.

2. Требования пациентами того, что врачу делать не должно.

Как работает врач, а именно что он обязан делать, а что ему делать не пристало или запрещено, подавляющее число наших пациентов не знают. Как уже отмечалось, наши граждане уверены, что им не надо знать, как работает медицина. Классическими примерами того, что иногда просят больные, а врач делать не должен, являются эвтаназия (добровольный уход из жизни при неблагоприятном прогнозе заболевания), аборт в поздние сроки. Но и кроме этих относительно редких ситуаций часто встречаются эпизоды, вызывающие необоснованное недовольство пациента. Это требование пациентом наркотического анальгетика без должных для этого показаний, требование оказания плановой медицинской помощи в ночное время, праздничные или выходные дни. Это просьба уйти домой на субботу и воскресенье из больницы, где нет режима дневного стационара, продлить больничный лист выздоровевшему человеку, сообщить родственнику пациента по телефону информацию о состоянии здоровья его близкого, что категорически запрещается, так как является врачебной тайной. Узнав из СМИ о каком-то новом чудо-методе, пациент может потребовать немедленного его применения. Многие пациенты считают, что врач должен быть для них отцом родным со всеми вытекающими отсюда последствиями. И если инфантильный пациент не видит этого со стороны доктора, он начинает выражать недовольство, возмущаться. Многие не понимают, что не все заботы о больном должны и могут лежать на плечах врача.

3. Отношение к врачам как к обслуживающему персоналу.

С недавних пор у нас появилось понятие «медицинская услуга», и получается, что врачи у нас обслуживают. Так многие и считают, принимая во внимание то, что зарплата врачей сопоставима с зарплатой обслуживающего персонала. Деньги, которые пациенты иногда дают врачам, порой очень бывают похожими на чаевые официанту или горничной. Но даже если у нас врачи и обслуживают, то все-таки работа кардиохирурга отличается от работы официанта, а работа специалиста по спиральной компьютерной томографии от работы горничной.

4. Сутяжничество пациентов.

Пациенты бывают разные. Есть и такие, которые пользуются в корыстных целях тем, что в здравоохранении пациент юридически является самой сильной фигурой. Как было уже отмечено, у нас так устроено законодательство, что права имеет пациент, у врача же реальных прав нет. Приведу пример. Мой коллега столкнулся со следующей проблемой. Оперируя пациента по поводу паховой грыжи, он во время вмешательства выявил, что кроме грыжи у этого человека имеется еще и киста семенного канатика. Клинические проявления невправимой паховой грыжи и кисты семенного канатика почти одинаковые. Нередко окончательный диагноз ставится во время операции. Киста — это опухоль, которая подлежит удалению, что мой коллега и сделал. Прооперировать в такой ситуации только грыжу, оставив кисту на месте, значит оставить в ране «мину замедленного действия», подвергнуть человека дополнительной опасности. По медицинским правилам, по здравому смыслу доктор поступил абсолютно правильно, избавив человека от двух болезней сразу во время одной операции. Каким же «сюрпризом» было для хирурга узнать о том, что этот пациент, выписавшись по выздоровлению из больницы, обратился в суд с претензией. Претензия состояла в следующем. Этот человек заявил, что он давал разрешение на операцию по поводу грыжи, ему же еще прооперировали и кисту семенного канатика, на что он разрешения не давал. Формально он был прав. Суд вынес положительное для пациента решение, обязав выплатить ему денежную компенсацию за моральный ущерб.

Подобное поведение пациентов является недальновидным. Возможно, тактически они и смогут приобрести что-то, но стратегически такие люди могут сильно проиграть. Как говорится в русской пословице: «Не плюй в колодец, пригодится воды напиться». Осложнения могут возникнуть и в отдаленном периоде. Рецидив заболевания может случиться через несколько месяцев и даже лет. В таких случаях можно прийти и к другому доктору. Но лучше, конечно же, обратиться за помощью к «автору», то есть к хирургу, который делал первую операцию.

Вряд ли доктор обрадуется возвращению пациента, который подал на него в суд после выписки из больницы. У врача есть право отказаться от ведения больного.

Не слишком умные пациенты считают, что лечение заканчивается после выписки из больницы или после снятия швов с послеоперационной раны. Дальше с доктором можно и не здороваться. Это ошибка. Со своим врачом пациенту выгоднее поддерживать добрые взаимоотношения всегда.

5. Обращение за медицинской помощью в нерабочее время, ночью, когда это можно и приличествует сделать в рабочее время, днем.

Профессия врача во многом жертвенна. Если того требуют интересы больного, врач работает круглосуточно, порой много ночей подряд. Но вот когда пациент весь день пребывает дома с проявлениями заболевания, а потом вдруг ночью решает приехать в больницу, то это не делает врача более счастливым и здоровым. Вспоминаю пациентку, которая прибыла к нам в больницу в 3 часа ночи по поводу фурункула на ягодице, развивавшегося у нее в течение последних четырех дней. На вопрос о том, что ей мешало обратиться за помощью в дневное время, она мне ответила: «А вы же все равно не спите». В некоторых странах подобное регулируется увеличением стоимости лечения в ночное время. Наши врачи могут надеяться только на сознательность, общую культуру, совесть пациентов. Врач — не часовой на посту. Если есть ночью работа, он работает. Если ее нет, то закон не запрещает ему отдыхать. Кроме того, умный пациент должен знать, что работа ночью имеет свои недостатки. В ночное время, когда все «ползают, как сонные мухи по стеклу», по понятным причинам больше случается медицинских ошибок, недоглядов, недосмотров. Мозг человека лучше функционирует днем. Кроме того, днем у врача есть больше возможностей сделать медицинскую помощь более качественной, более безопасной, так как днем работают все подразделения ЛПУ и все бодры. В связи с этим, например, хирурги стремятся не делать сложных операций в ночные часы. Ночью целесообразно оказывать экстренную медицинскую помощь тем пациентам, жизнь которых под угрозой.

Каким циничным это ни покажется, но увеличение платы за ночное лечение было бы благом для больных. Финансовые соображения заставили бы их обращаться за медицинской помощью до наступления ночи. Противники этой идеи, наверное, скажут, что более высокая стоимость ночного лечения кроме увеличения обращений до наступления ночи может привести к сокращению ночных обращений, когда заболевание начинается ночью. Но опыт показывает, что подавляющее число ночных обращений происходит с 22:00 до 2:00, то есть тогда, когда заболевание начинается до наступления ночи. Если человек заболевает непосредственно ночью, ему требуется время, чтобы сориентироваться, понять, что происходит, и принять решение. Это решение в большинстве случаев созревает к утру. Поэтому поступлений во вторую половину ночи, то есть после 2–3 часов бывает во много раз меньше. Увеличение стоимости лечения с 22:00 до 6:00 в целом могло бы привести к улучшению результатов лечения пациентов, поступающих по скорой, так как повысило бы их активность. На ситуациях, когда необходимо вызывать скорую помощь немедленно, в любое время суток, я отдельно остановлюсь в главе 19.

6. «Всезнающие» пациенты.

Кроме юридически гиперактивных пациентов, встречаются и такие, которым якобы все ясно. Они имеют определенный опыт в медицине, как правило негативный, и практически все, что говорит врач, подвергают сомнению. На свое состояние здоровья и лечение у них свой нестандартный, порой странный взгляд. Врачебные назначения они выполняют частично, по выбору или не выполняют никак. Такой человек может отказаться от предлагаемой ему госпитализации в больницу или от предложенной операции. Часто такие пациенты вредят себе, не понимая этого. И переубедить их бывает крайне сложно. Я уже отмечал, что неопределенность — это часть клинической медицины. Пациенты, о которых здесь идет речь, вначале приходят к врачу с уверенностью, что доктора все знают и все умеют. Когда же они убеждаются, что это не так, они впадают в другую крайность: врачи ничего не знают и ничего не умеют, поэтому прислушиваться к тому, что доктор говорит, особой надобности нет. Слепая вера во врача быстро превращается у них в тотальное неверие. Вспоминаю пациента с клинической картиной острого аппендицита. От предложенной операции он отказался. Когда я сказал ему, что по закону он должен будет в таком случае подписать отказ от медицинского вмешательства, он мне ответил: «Я ничего подписывать не буду». Я сообщил ему, что в этом случае его отказ от операции и нежелание подписать отказ будут оформлены в истории болезни консилиумом врачей. Ответ пациента: «Делайте что хотите». Такая вот нестандартная модель общения «врач — пациент». Модель, которая не относится ни к модели патернализма, ни к модели партнерства. Отдельная модель.

7. Обращение за медицинской помощью вследствие сознательного, умышленного невыполнения данных врачебных рекомендаций.

Любую разумную вещь можно довести до абсурда.

В предыдущей главе я отметил, что слепое, бездумное следование рекомендациям врача — не самый оптимальный путь получения медицинской помощи. Правильный пациент понимает, что он делает, что с ним делают и зачем это с ним делают. Он четко представляет, для какой цели нужны те или иные назначения врача. Он включен вместе со своим врачом в процесс вырабатывания этих назначений. Он знает, что с ним будет, если он эти рекомендации не выполнит.

Но есть пациенты, которые, зная врачебные рекомендации, все-таки не делают того, что им говорят. Они знают, к чему может привести невыполнение рекомендаций, и все-таки их нарушают. Умышленно нарушают. К правильным пациентам такие непослушные господа не относятся. Это особая категория людей. Больше всего огорчают врачей те больные, которые обращаются за помощью вследствие нарушения данных им врачебных рекомендаций. Например, когда пациент с хроническим панкреатитом (хроническим воспалением поджелудочной железы), которому категорически запрещен прием спиртных напитков, их употребляет и попадает в больницу (чаще всего в реанимационное отделение). Во время предыдущих госпитализаций с этим пациентом работали, лечили его, вкладывали в него деньги, душу, вырабатывали для него рекомендации. Выписавшись из больницы, он все нарушает, все идет насмарку, затем этот пациент возвращается к доктору и говорит: «Спаси!» Логика в действиях таких людей отсутствует. Радости они врачам не приносят.

Если человек делает все от него зависящее, чтобы сохранить свое здоровье, то врач к нему отнесется с большей симпатией, нежели к тучному, курящему алкоголику, откровенно плюющему на свое здоровье.

8. Детская наивность взрослых пациентов.

9. Иждивенчество пациентов.

Детская наивность взрослых пациентов и их иждивенческие настроения взаимосвязаны.

Пациент, помоги врачу с тем, чтобы он помог тебе! Здесь я приведу следующий клинический пример. Оперированная накануне утром больная вечером пожаловалась на боль в животе после посещения туалетной комнаты. Наш великий врач Н. И. Пирогов в свое время писал: «Камнем преткновения медицины является индивидуальность больного». Дежурному хирургу в этой ситуации следовало решить, является ли боль следствием повреждения внутреннего органа живота, незамеченного хирургом во время утренней операции, либо это эмоциональная реакция пациентки на ситуацию. В первом случае необходима повторная экстренная полостная, спасающая жизнь операция, во втором случае делать почти ничего не надо. Дежурный хирург, понимая сложность и ответственность стоящей перед ним задачи, стремясь включить пациентку в процесс оказания ей медицинской помощи для повышения ее эффективности, объяснил оперированной ситуацию, в которой она находится, и сказал: «Помогите мне поставить правильный диагноз». Наблюдая в последующие часы за больной, прибегнув к диагностическому приему, называемому «динамическое наблюдение», хирургу удалось отказаться от диагноза повреждение внутреннего органа живота. Больная быстро выздоровела и в кратчайшие сроки была выписана из больницы. Но перед выпиской на доктора, который избавил ее от повторной операции, она написала жалобу, где обвиняла хирурга в том, что он пытался вымогать у нее деньги. Вот так были трактованы пациенткой слова хирурга «помогите мне поставить правильный диагноз». В связи с этим особо отмечу, что в призыве «пациент, помоги врачу с тем, чтобы он помог тебе» не имеется в виду денежная компенсация. Помощь состоит во включении пациента в свое лечение, в понимании им ситуации, в которой он находится, в понимании возможностей медицины для этой ситуации, в понимании задач, которые стоят перед пациентом в этой ситуации. В жизненных интересах больного дать врачу объективные данные, касающиеся его состояния, а не эмоции.

Один мой успешный коллега как-то в сердцах воскликнул: «Наших пациентов приходится лечить, как собак. Никакой помощи!» Сказано грубовато, но смысл верный. У ветеринарных врачей результаты работы были бы намного лучшие, если бы их подопечные имели бы разум и умели бы говорить, правильно выражать себя, если бы они активно помогали доктору в диагностическом поиске и включались в процесс принятия решений.

Как-то заведующий одного из лучших хирургических отделений Санкт-Петербурга, рассказывая мне о своей работе, отметил, что на отделении он держит обычно 40–50 больных. Слово «держать» он употребил почти серьезно. Обычно ведь такое слово употребляют работники сельского хозяйства. Заведующий отделением так образно выражался во многом потому, что чаще всего наши пациенты, укладываясь на больничную койку, перестают думать.

У многих граждан логика такова. Ведь мне не надо знать, каким образом работает, например, часовой мастер, когда я прошу его починить мои часы. Для того чтобы получить обратно исправно работающие часы правила игры в ремонтно-часовом деле мне знать необязательно. Часовой мастер сделает все что нужно. Точно так же мне не надо знать, каким образом работает врач, когда я его прошу «починить» мой организм. Зачем мне знать правила игры в медицине? Врач все сделает.

Отметим здесь два момента. Во-первых, часы, в отличие от человека, не имеют разума, памяти и речи. Они не умеют думать и не могут выразить себя. А во-вторых, человек устроен несоизмеримо сложнее часов.

10. Неблагодарность пациентов.

«Если твой бывший оперированный пациент, идущий тебе навстречу, переходит на другую сторону улицы, то с ним все в порядке». Это наблюдение одного из моих любимых учителей, знаменитого профессора-хирурга Анатолия Ивановича Курыгина. В этой шутке есть много правды. Несмотря на то, что от медицины зависит жизнь пациентов, они не хотят знать, как она работает. Нередко врач делает добро больному, а он этого не понимает, не хочет понимать и платит доктору злом. И такое происходит не потому, что пациент злой, а потому что он не ориентируется в конкретной ситуации. Например, хирург говорит больному: «Я вас не буду оперировать, пока вы не принесете мне данные о ваших предыдущих операциях». Пациент недоволен, возмущается, так как в соседней больнице, где ему не понравилось, ему сказали, что сделают операцию и без этих данных. В общем-то, возможно выполнение повторной операции и без данных о предыдущей, но результаты таких операций хуже, вероятность развития осложнений после таких вмешательств выше. Недовольный пациент этого понимать не хочет и реагирует негативно на условия, выдвигаемые в такой ситуации добросовестным хирургом, который стремится к тому, чтобы данный пациент получил от современной хирургии все, что она может ему дать.

Нередко в случае летального исхода родственники обвиняют, даже оскорбляют доктора. Доктора, которого чаще всего не только не в чем упрекнуть, но который сделал намного больше того, что ему положено было сделать в такой ситуации по инструкции. Известны случаи, когда пациенты или их родственники даже убивали клиницистов, добросовестно выполнявших свою работу.

Когда злом платят за добро, это не нравится всем. Но в обычной жизни такое все-таки случается редко. Особенностью профессии врача является то, что врачу платят за добро злом нередко. И связано это не с тем, что наши пациенты плохие, а с тем, что они не знают, не понимают, как оказывается медицинская помощь. Они не хотят ни во что вникать и порой реагируют как дети.

Приведу пример. Как-то мне пришлось иметь дело с пациенткой с неясным диагнозом, прибывшей из Псковской области. Видя перед собой сельского жителя, я простыми словами объяснил, что врачу от пациента нужно для постановки диагноза, какую информацию и каким образом больной должен дать доктору. В этом сложном случае включение пациента в процесс оказания ему медицинской помощи было особенно важным. Последовала пауза. Затем эта женщина изрекла: «Что вы мне всякую фигню говорите. Мне надо, чтобы меня вылечили, а вы мне про всякие глупости рассказываете». Здесь ее речь я смягчил, так как она в ответе употребила непечатные слова. Это мне напомнило эпизод из книги М. Булгакова. Михаил Афанасьевич, как известно, был врачом. Специализировался он в дерматовенерологии. В своих во многом автобиографичных «Записках юного врача» он приводит следующий клинический пример. Как-то к нему на прием пришел зажиточный крестьянин с просьбой дать ему мазь от давно появившихся высыпаний на коже. Доктор Булгаков у пациента обнаружил сыпь, характерную для сифилиса. Эти изменения на коже при сифилисе ничем заболевшего не беспокоят. Здесь не бывает ни зуда, ни боли. В то время уже начинали лечить это заболевание. Но имевшиеся препараты были очень токсичными, а курс лечения — весьма длительным. Михаил Афанасьевич объяснил пациенту, что у него опасная болезнь и предстоит тяжелое лечение. Пришедший недоверчиво посмотрел на «странного» доктора, который вместо того, чтобы дать мазь, говорит ему какие-то «глупости», и, грубо выражая недовольство, вышел из кабинета.

Врач не может ответить симметрично на оскорбление. Такова особенность профессии. Совсем нередко пациенты, сами того не понимая, существенно укорачивают жизнь своих докторов.

На огорчениях врачей, на обоснованных жалобах на поведение пациентов я здесь останавливаюсь не для того, чтобы разжалобить общественность и обратить внимание на нелегкую судьбу отечественных докторов. Приведенные данные помогут пациентам лучше узнать тех, кто оказывает им помощь, выстроить конструктивные взаимоотношения со своими докторами и таким образом получить от них ad maximum.

4

КАК НАЙТИ НУЖНОГО ВАМ ВРАЧА

Наше законодательство дает пациенту право на выбор врача (п. 1, ч. 5, ст. 19 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»), Право декларировано. Но как это сделать? Как найти того доктора, который вернет вам здоровье, выведет из состояния, при котором вашей жизни угрожает опасность? Как не попасть в руки к некомпетентному, неграмотному, неопытному, неответственному врачу, который, как минимум, вам не поможет?

Первым шагом на этом пути может быть совет человека, которому вы доверяете (родственник, товарищ, коллега по работе, врач, к которому вы обращались ранее). Рекомендация — это старый, проверенный метод.

Не будьте наивным, читая разного рода рекламу, например списки лучших врачей с лучезарными, голливудскими улыбками. Медицинский бизнес жесток и имеет свои законы.

Появление рекламы о возможности исцеления от трудноизлечимой болезни за совсем небольшую плату с применением какой-нибудь авторской (порой засекреченной) методики должно пациента насторожить.

Информацию, касающуюся вашего здоровья, надо добывать, а затем подвергать тщательному анализу.

Как пациент может оценить медицинского работника? Здесь надо обращать внимание на следующее.

Условием приема врача на работу в лечебно-профилактическое учреждение в РФ является наличие двух документов: диплома врача и сертификата специалиста. Главный врач не возьмет на работу человека, у которого нет этих документов. Здесь руководитель ЛПУ гарантирует пациенту то, что его будет обследовать и лечить специалист, имеющий право это делать. Теоретически пациент может потребовать и проверить у доктора документы, дающие последнему право оказывать медицинскую помощь. Но практически вряд ли это целесообразно делать, так как эту работу за пациента уже сделал руководитель ЛПУ. Ошибаются, конечно, все. Но вероятность того, что в российском лечебно-профилактическом учреждении будет работать человек, не являющийся сертифицированным специалистом, очень низка. На этом этапе умный пациент может начать оценку своего доктора с уточнения, какое учреждение выдало ему диплом и сертификат. Рейтинг медицинских вузов известен. Школа, которую прошел ваш доктор, для вас имеет значение. Известно, что учреждения с вековыми традициями, где работали врачи, являющиеся гордостью отечественного здравоохранения, где трудились ученые, создавшие целые направления в медицине, готовят лучших специалистов. Сам факт пребывания в стенах известного вуза заставляет соответствовать.

Узнать в разговоре, что оканчивал ваш врач, несложно. Выпускники престижных медицинских вузов гордятся своими дипломами и с удовольствием об этом рассказывают. Не лишним бывает узнать, как учился ваш доктор. Если он закончил вуз с золотой медалью, красным дипломом или хотя бы у него не было троек на экзаменах — это несомненный плюс.

Проработав определенное время, получив опыт в своей профессии, медицинский работник в России может претендовать на квалификационную категорию по своей специальности. У нас существует три врачебных категории: вторая, первая и высшая. Диплом врача и сертификат специалиста выдается федеральными учреждениями. Категория же по специальности присваивается региональной аттестационной комиссией, куда входят наиболее авторитетные врачи, работающие в данной конкретной области. На вторую категорию специалист может претендовать, проработав не менее 3 лет, на первую — не менее 7 лет и на высшую — не менее 10 лет. Врач подает в аттестационную комиссию довольно большой перечень документов, куда в том числе входит и отчет о проделанной им работе. В назначенное время он предстает перед этой комиссией, и она решает, какой врачебной категории достоин доктор.

Для оценки уровня врача пациенту целесообразно узнать, какую врачебную категорию имеет доктор. Оптимальным будет ответ «высшая квалификационная категория».

Касательно ученой степени и ученого звания. Они присваиваются за достижения в научной и педагогической деятельности. Врач-клиницист, врач-исследователь, врач-педагог — это разные виды деятельности. Доктор может быть прекрасным клиницистом, но плохим педагогом или научным работа ником. И наоборот, врач может быть прекрасным исследователем, его могут любить студенты, но в лечебной практике у него успехов может и не быть. Я с большим уважением отношусь к ученым и педагогам, являясь и тем и другим. Здесь же я об этом упоминаю для того, чтобы пациенты понимали, что не всегда профессор или доктор медицинских наук лечит лучше, чем обычный практикующий врач. Известно, что острый аппендицит лучше оперировать у рядового хирурга, который подобные операции делает каждый день, чем у профессора, который последнюю свою аппендэктомию, может быть, делал лет 20 назад. Но в целом при вашей оценке, если доктор имеет ученую степень, ученое звание — это плюс. Если у врача есть книги, научные работы, публикации по вашей болезни, вам лучше выбрать этого врача.

Кроме медицинской школы, давшей диплом и сертификат специалисту, квалификационной категории, ученой степени и звания, значение имеют и последипломные усовершенствования врача. В каком учреждении, в каком объеме, в каком качестве прошел последипломную подготовку ваш врач? В настоящее время у некоторых докторов есть возможность стажироваться и за рубежом. Рейтинг наиболее престижных западных медицинских центров также хорошо известен.

Наше законодательство обязывает врача проходить усовершенствование один раз в 5 лет. Если ваш доктор делает это чаще, да еще в клиниках известных вузов — это ему еще один плюс при вашей оценке.

Пациент может самостоятельно прозондировать уровень подготовки доктора, задав ему вопрос, касающийся своего здоровья, на который он знает ответ. Вряд ли специалисту понравится, если он увидит, что его экзаменуют. Поэтому умный пациент вплетает вопрос в беседу с доктором. Получив грамотный ответ, он общается дальше.

Уровень специалиста во многом зависит от общего уровня человека. Врач должен быть умным. Если у вас есть или появляются в этом сомнения, надо принять меры к эвакуации из врачебного кабинета. Мне приходилось встречаться с глупыми людьми, у которых был диплом врача и сертификат специалиста и которые работали в ЛПУ. Умному пациенту вычислить дурака несложно.

Моральный облик доктора столь же важен. Сейчас, к сожалению, воспитанию врачей придается все меньшее и меньшее значение. Слово «стыдно» стало немодным. Как-то знакомый мне директор средней школы сказал: «Страшно себе представить до какой степени порядочным человеком должен быть врач». При выборе между более совестливым и менее совестливым доктором следует выбирать того, у которого совести больше. Насторожитесь, если врач услужлив. Если он прямо начинает говорить о деньгах, то лучше с ним расстаться. Нравственность доктора — это не только гарантия от поборов. Порядочный врач не сбросит на дежурную службу проблемы, остро возникшие у его больного в нерабочее время. Он не будет относиться формально к пациенту, получающему платную медицинскую услугу, когда у последнего закончились деньги. Или когда у больного, получающего медицинскую помощь по страховому полису, нет возможности оплатить необходимое исследование, не входящее в его страховку.

Знание специалистом иностранного языка — плюс. Это дает ему дополнительную возможность быть в курсе достижений мировой медицины.

Возраст врача тоже стоит учитывать. Чаще всего, чем старше врач, тем больше у него врачебный опыт. Но бывает и так, что в процессе работы в силу разных причин врач меняет специализацию или у него был большой перерыв в работе по специальности. В связи с этим обстоятельством и доктора, который не выглядит молодым, пациенту стоит порасспросить о его опыте в интересующей области медицины. Больному с хроническим заболеванием, которому предстоят многие годы борьбы с болезнью, лучше иметь врача не предпенсионного возраста.

У молодых врачей есть свои преимущества. Они только что вышли из крупных, передовых медицинских центров, которыми являются медицинские вузы. Они в курсе всего нового, полны идей, энергичны, в них еще нет профессиональной усталости, и они более доступны.

В свое время мне посчастливилось слушать лекции крупного отечественного ученого, известного военно-полевого хирурга профессора А. Н. Беркутова. Как-то он нам, слушателям Военно-медицинской академии, рассказывал о гениальном Н. И. Пирогове: «Пирогов с возрастом стал мудрым. Умный человек, взрослея, становится мудрым. Глупый же человек к старости становится просто старым дураком».

Особенностью врачебной профессии является то, что на подготовку специалиста уходят многие годы, порой не один десяток лет. Только книжных знаний врачу-клиницисту недостаточно. С полученными теоретическими знаниями он еще должен пройти через ряд клинических ситуаций, проработать много лет. (Это, кстати, отталкивает от медицинских вузов определенную категорию молодежи, которая, видя это, понимает, что в медицине честно зарабатывать какие-то деньги появляется возможность только после 30–35 лет). Клинический опыт врача — гарантия более качественной медицинской помощи. Высказывание же профессора А. Н. Беркутова я привел для того, чтобы умный пациент понимал: седовласый врач — не всегда лучший врач.

Люди так устроены, что они быстрей находят общий язык, чувствуют себя более комфортно со своими сверстниками. Если выбранный вами врач одного с вами возраста, это ему дополнительный плюс.

Если вы пациент с трудным диагнозом, то вам нужен умудренный опытом специалист, практикующий много лет в интересующей вас области медицины, имеющий в этой области имя, научные работы. Если же ваша проблема стандартна и у вас болезнь, которой страдают многие тысячи, вам лучше обратиться к обычному практикующему доктору.

Для людей застенчивых имеет значение пол врача. В таких ситуациях лучше выбирать доктора одного с пациентом пола. Но квалификация, уровень подготовки специалиста и здесь должны быть на первом месте. Даже стеснительному мужчине надо обращаться за помощью к более умелой женщине-урологу, а не дожидаться, когда появится мужчина-уролог такой же квалификации.

Оптимально, когда врач и пациент ментально совпадают, думают одинаково, имеют общую культуру. Общий язык в таких ситуациях находится быстрее. Если для вас имеет значение национальность врача, его религия, его расовая принадлежность, то об этом надо позаботиться заранее и выбрать себе доктора одной с вами национальности, веры, расы. Это поможет вам создать во взаимоотношениях с врачом необходимую атмосферу доверия.

Обращайте внимание на то, как с вашим врачом общаются его коллеги, медсестры, даже санитарки. Если он ими уважаем, вы это увидите. Авторитет врача среди коллег — важный признак того, что ваш доктор «хороший».

Внешний вид при выборе специалиста также имеет значение. Приличный, благообразный внешний вид — это не просто признак хорошего тона, культуры, но и обязанность медицинского работника. Если доктор выглядит неопрятным, то вы не можете быть уверены в том, что ваше лечение будет чистым и что ваш доктор сделает все, чтобы вы не стали инфицированным, скажем, гепатитом С. Нередко люди, которые небрежны к себе, небрежны и к работе. Вычурность внешнего вида также должна вас насторожить. Если у доктора серьга в ухе, а врач женского пола слишком оголена — значит, они не очень понимают, чем является их профессия. Классика во внешнем виде — оптимум. Как сказал один мой коллега, грамотный и успешный терапевт, своему помощнику: «Вне больницы делай все, что хочешь. В лечебном учреждении ты должен соответствовать».

Доступность врача — немаловажный фактор для пациента. Оптимально, если вы живете недалеко от места его работы. Но более важным является его занятость. Например, известный терапевт, преподающий в вузе, у которого «все хотят лечиться», может быть постоянно, хронически занят вдобавок и педагогической, и научной работой. Вам, когда необходимо, не всегда удастся попасть к нему на прием, этот прием может не один раз откладываться.

У вашего врача в больнице помимо лечебной работы могут оказаться еще и другие обязанности (профсоюзная работа, например). Для вас у него не всегда может хватать времени.

Небесполезной является информация о том, где и кем работал доктор ранее. Например, возможно здесь, в столичной клинике, врач работает рядовым специалистом, но до этого, скажем, он лет десять проработал ведущим хирургом крупной больницы где-нибудь в регионе на периферии. Это одна ситуация. Если же вы узнаете, что доктор устроился в эту больницу, вынужденно уволившись из другого стационара, где по его вине умер больной, это другая ситуация. У нас часто случаются и «устраивания» на работу по блату. Такого доктора могут держать в больнице только из-за его высокопоставленных родственников, покровителей. До поры до времени его обычно прикрывают более опытные врачи, заведующий отделением (пока он не совершит ляп или не будет переведен на более хлебное место). Не думаю, что такой доктор будет лучшим для вас выбором.

Администрация больницы старается не выносить «сор из избы». Узнать, были ли у доктора взыскания, и если были, то какие и за что, непросто, но возможно. Если, например, вы узнаете, что у врача есть выговор за появление на работе в нетрезвом виде, насторожитесь. В России пьют, это общеизвестно. Жизнь врача-лечебника — не сахар, это тоже известно. К людям пьющим у нас относятся снисходительно. Но если врачу у нас объявляют взыскание за то, что он выпил — это значит, что на работе он постоянно напивается сверх всякой меры. Вряд ли такой специалист вам подойдет.

Поощрения сотрудников администрация больницы не скрывает. Если вы увидите лицо вашего доктора на Доске почета или грамоту, где отмечены его достижения, это веская причина для повышения его рейтинга.

В настоящее время некоторые лечебные учреждения на своих сайтах в Интернете дают информацию о работающих у них врачах. Эти данные для умного пациента могут быть полезными.

Многое зависит от того, какого врача вы ищете. Если вам нужна медицинская справка в бассейн, то здесь можно не напрягаться. Но если вам нужен, например, хирург для полостной операции, тут надо поработать.

Спросите у вашего хирурга, каков его опыт в лечении заболевания подобного вашему. Сколько он самостоятельно выполнил таких операций, какая вам планируется. Каковы результаты этих операций. Как часто у него были осложнения, неуспех. Мог бы он сравнить результаты своих операций с результатами своих коллег. Вы не эксперт по медицине, но по реакции хирурга на эти вопросы, по его ответам, вы можете решить, можно ему доверить работу с вашим телом или нет. Если доктора раздражают ваши вопросы, он уходит от ответа или отвечает общими фразами: «Я сделал очень много таких операций, а осложнений у меня не было», насторожитесь. Если хирург конкретен и говорит, что он сделал десятки, сотни этих операций, что в его практике были такие-то и такие-то осложнения и что это вполне допустимый процент осложнений, который имеют хирурги во всем мире, что подавляющее число им оперированных практически здоровы, и если вы хотите, то можете пообщаться с им оперированными пациентами, — такому хирургу можете довериться. В большой хирургии, то есть там, где делаются стационарные, многочасовые, полостные, сложные операции, оптимальным для хирурга считается возраст от 40 до 50 лет. К этому возрасту специалист накапливает достаточный опыт, и у него сохраняются силы для тяжелой работы в операционной.

При выборе врача терапевтического профиля умному пациенту также следует узнать, какой опыт в лечении вашего заболевания имеет данный специалист. Сколько больных он пролечил с такой болезнью, сколько из них выздоровели, какие осложнения были у этих пациентов, какие результаты по лечению вашего заболевания имеются у его коллег, насколько они лучше или хуже его собственных, почему они лучше или хуже.

Если вы стеснительны, информацию о хирурге или терапевте вы можете собрать, не задавая в лоб специалисту указанные вопросы, а беседуя с опытными пациентами, медсестрами, коллегами вашего доктора, руководителями лечебного учреждения.

Любопытство — хорошее качество для врача. Чем больше он пытается узнать о вас, тем вам лучше.

Помните, задавая вопросы своему врачу, вы можете спасти свою жизнь.

5

КАК НАЙТИ НУЖНУЮ ВАМ БОЛЬНИЦУ

Наше законодательство дает пациенту право на выбор медицинской организации (п. 1, ч. 5, ст. 19 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Даже если талант вашего врача такой, что «валит деревья», если вам посчастливилось и ваш врач лучший, то все равно вашему доктору для работы нужны условия, он должен быть соответствующим образом оснащен. Кроме того, врач всегда работает в команде. В одиночку даже чудо-специалист мало что может сделать. Поэтому уровень лечебного учреждения, куда вы обращаетесь за медицинской помощью, не менее важен, чем уровень вашего врача.

Здесь, как и при выборе специалиста, начать поиски целесообразно с совета человека, которому вы доверяете. В разных больницах лечат по-разному. На местах рейтинг лечебно-профилактических учреждений чаще известен.

На что умному пациенту следует обращать внимание при выборе больницы?

Действия пациента зависят от того, для каких целей ему необходимо ЛПУ.

Если речь идет об экстренной или неотложной медицинской помощи, то следует обращаться в ближайшую больницу. Пациент, у которого есть патология, угрожающая жизни, до «любимой» больницы, находящейся далеко, может и не добраться. Здесь возможно следующее — стабилизация состояния в ближайшей больнице с последующим переводом по желанию пациента или его родственников в другое лечебное учреждение.

Если вы нуждаетесь в плановой медицинской помощи, у вас есть время для выбора.

Крупные ЛПУ, как правило, оснащены лучше и имеют возможность оказывать больший объем помощи (не надо будет ездить на дополнительные исследования в другие больницы, искать специалистов узкого профиля, долечиваться в других местах). Чем больше, крупнее ЛПУ, тем больше у него должно быть возможностей. В связи с этим слово «многопрофильная» в названии больницы — плюс.

Существуют больницы, специализирующиеся на определенном виде патологии, где есть центры по лечению тех или иных заболеваний. В таких ЛПУ у врачей имеется больший опыт и, как правило, лучшие результаты лечения таких заболеваний. Если ваша болезнь в ЛПУ на потоке — это плюс.

Нередко бывает так, что в городе или регионе имеются две одинаковые типовые больницы, с одним и тем же оргштатным расписанием, одинаково оснащенные, даже в одинаковых зданиях, но лечат в них совсем по-разному. Большое значение имеет климат в коллективе. В клинической медицине один в поле не воин. Как уже отмечалось, даже самый продвинутый доктор-лечебник самостоятельно вылечить пациента не сможет. Ему для этого нужны врачи-диагносты, консультации коллег-клиницистов, фармацевты, слаженная и эффективная работа среднего медицинского и младшего персонала, административно-хозяйственной части. Вот почему сейчас в ЛПУ много внимания уделяется работе в команде. Если больница в целом работает как хорошо отлаженный механизм, пациенты чаще выходят из нее живыми и здоровыми. В таких лечебных учреждениях намного реже встречаются случаи вымогательства денег, и больные чувствуют себя в них лучше, комфортнее. Атмосферу в больнице можно почувствовать, войдя в нее. Если медицинский персонал приветлив, внимателен, опрятен, если в подразделениях больницы чисто, нешумно — умный пациент сделает правильные выводы. Слава об учреждении среди активных граждан в городе или регионе распространяется быстро. Как-то в электричке я случайно услышал разговор двух солидного вида граждан о медицине. Один из них охарактеризовал одну из больниц города следующим образом: «У них там по сути лишь два работающих отделения: приемное и морг».

Пациенту есть смысл перед госпитализацией выполнить небольшую домашнюю работу по оценке рейтинга больницы. Выписавшиеся из нее пациенты, их родственники не будут скрывать ни негатива, ни позитива. В Интернете, в СМИ в этом плане можно добыть много полезной информации.

Выбор пациентом медицинского учреждения зависит и от его медицинской страховки. Вид страхования, страховую медицинскую организацию гражданин имеет право в России выбрать самостоятельно. Если пациент имеет полис обязательного медицинского страхования (ОМС), то ЛПУ он выбирает себе сам. В случае добровольного медицинского страхования (ДМС) лечебно-профилактическое учреждение для пациента в основном выбирает страховая медицинская организация. Практически это выглядит таким образом. При ОМС амбулаторная помощь, как правило, оказывается поликлиникой по месту жительства. Базовое ЛПУ, то есть поликлинику, гражданин имеет право сменить один раз в год. Теоретически гражданин по заявлению может получать медицинскую помощь и в другой, более продвинутой, по его мнению, поликлинике. Но руководитель этой поликлиники под благовидным предлогом может такому гражданину и отказать.

Застрахованному по ОМС врач поликлиники выдает заключение о заболевании, требующем стационарного лечения. Дальше такой пациент решает, в какую больницу он будет госпитализироваться. Часто врач поликлиники в такой ситуации рекомендует (только рекомендует) больницу. Здесь умный пациент должен понимать, что ваш поликлинический доктор может быть ангажирован этой больницей. За пациентов идет борьба среди ЛПУ. Чем больше больных больница пролечит, тем больше денег она получит. Поликлинический доктор может быть «в доле». Поэтому рекомендацией поликлинического доктора следует воспользоваться, только если вы ему полностью доверяете. Уточните, почему он рекомендует эту больницу, чем эта больница лучше прочих. Особенно следует насторожиться, если вам рекомендуют ЛПУ с низким рейтингом.

В случае ДМС в зависимости от вида страховки страховая организация заключает договор на оказание медицинских услуг с конкретными ЛПУ. Такие договоры страховая компания стремится заключать с больницами, рейтинг которых весьма высок. Страховщики, знающие рынок медицинских услуг, при выборе больницы проделывают определенную работу за пациента. Но и здесь пациент может выбирать более продвинутую, по его мнению, больницу, так как страховая компания заключает договоры не с одним лечебным учреждением. Естественно, в этой ситуации он выбирает среди тех лечебных учреждений, с которыми страховая компания уже заключила договор.

Таким образом, и при ОМС, и при ДМС пациенту есть смысл проявлять активность при выборе больницы. Однако при ОМС эта активность должна быть большей.

В России в соответствии с действующим законодательством все лечебно-профилактические учреждения лицензируются. Лицензия выдается на определенный вид медицинской деятельности. Для того чтобы лечить то или иное заболевание, необходим ряд условий. Наличия квалифицированного врача или врачей, умеющих это делать, часто бывает недостаточно. Необходимо иметь соответствующее (нередко очень дорогое) диагностическое оборудование. Врач должен быть оснащен всем, что ему требуется. Если чего-то необходимого для диагностики и лечения конкретного заболевания в ЛПУ не окажется, медицинская помощь не будет качественной. Учитывая то, что лечебные учреждения заинтересованы в количестве пролеченных больных, они могут принимать пациентов с заболеваниями, на лечение которых у них нет лицензии. Человека лечить будут, но качество медицинской помощи в такой больнице ниже. Умному пациенту имеет смысл ознакомиться с лицензией ЛПУ. Например, если вы страдаете ишемической болезнью сердца, то ваша больница должна иметь лицензию по кардиологии. Если у вас мочекаменная болезнь — по урологии и т. п. Обычно лицензия для больницы — большой документ, состоящий из многих листов, каждый из которых подписывает руководитель здравоохранения региона. На лечебных отделениях обычно находится та часть лицензионного документа, которая касается деятельности конкретного отделения больницы (обычно 1–2 страницы). Эту часть документа и следует изучить умному пациенту. В подразделениях продвинутых ЛПУ обычно ксерокс лицензионного документа представлен на настенном стенде. Ознакомиться с ним — дело пары минут.

Слово «клиническая» в названии больницы — очевидный плюс. Такие больницы являются клиническими базами для кафедр медицинских вузов. В них есть больше возможностей для трудных пациентов, так как имеется непосредственная связь с профессорско-преподавательским составом вуза, здесь чаще внедряются новые технологии, сотрудники такого ЛПУ ближе к инновациям в медицине.

Лучше выбирать больницу, где у медицинских работников заработная плата выше. Должный оклад на месте не вынуждает врачей искать дополнительный заработок на стороне. Обеспеченный врач, работающий в одной организации, имеет больше возможностей, не торопясь, сконцентрироваться на проблемах конкретного пациента. Но, как и все в жизни, эта рекомендация не универсальна. Можно и в частной, дорогой клинике натолкнуться на дельца от медицины, у которого в глазах видны только нули от денежных купюр. А можно в обычной районной больнице попасть в руки доктору, для которого наградой является его лечебная работа, вне которой он себя не мыслит.

6

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К ВРАЧЕБНОМУ ВИЗИТУ

Для того чтобы получить качественную медицинскую помощь (не абы какую, а именно качественную), просто привести себя в лечебно-профилактическое учреждение недостаточно. Аналогию можно найти в кулинарии.

Настоящий, качественный украинский борщ состоит не менее чем из двух десятков ингредиентов, причем эти составляющие должны быть свежими, хорошего качества. Но в некоторых столовых борщ готовят из 5–6 ингредиентов, да еще не первой свежести. И в первом, и во втором случае изделие будет называться борщом. Разница — в качестве продукта. Так же и с лечением. Когда пациент заранее готовится к врачебному визиту, это полноценный, полезный для здоровья, настоящий украинский борщ. Когда пациент просто «приносит себя» в ЛПУ — это борщ из столовки.

Если пациент намерен получить от медицины все, что она может дать, к врачебному визиту надо подготовиться. И это касается не только плановых больных, но и пациентов, поступающих в ЛПУ по скорой.

Прежде всего, необходимо иметь с собой все, что относится к вашему здоровью. Нет таких людей, которые бы не болели и не имели контактов с медицинскими работниками. У каждого человека есть своя медицинская история.

Для того чтобы ваш визит к врачу был полноценным, с собой необходимо иметь:

а) заключения всех специалистов, у которых вы были;

б) все ваши анализы, данные обо всех сделанных вам исследованиях;

в) все выписки из историй болезней, то есть результаты ваших предыдущих госпитализаций, стационарного лечения;

г) подробные данные о выполненных вам операциях;

д) список всех медикаментов, витаминов, пищевых добавок, которые вы принимаете. Вспомните, были ли у вас какие-либо аллергические реакции, возникали ли иные проблемы при приеме лекарств.

Будет лучше, если вы принесете что-то лишнее, чем что-то не принесете, посчитав это ненужным. Ваш врач разберется, что нужно, а что нет. Если у вас медицинских документов много, неплохо будет, если вы классифицируете их, облегчите восприятие большого объема информации вашим доктором. Время врача ограничено. Медицинские документы можно распределить по имеющимся у вас заболеваниям, по датам, по лечебным учреждениям. Если вы выполните такое домашнее задание, ваш врач это оценит. Нередко пациент кладет на стол свою объемистую медицинскую карту, которую врачу непросто бывает поднять из-за ее веса, и говорит: «Ищите, что вам нужно». В таком талмуде, который ведется порой на протяжении десятилетий, врачу не всегда удается найти то, что необходимо для лечения. Столь же часто пациенты приносят то, что с ними было десятилетия назад, а последние их данные отсутствуют. На вопрос: «А где последние исследования?», они отвечают: «Что дали, то и принес» или «Что было, то и принес». Это типичная позиция инфантильного пациента.

Составьте список вопросов, которые хотите задать врачу. Самые главные, наиболее важные вопросы должны быть в списке первыми. У вашего врача вы не один. Во время первого визита доктор может не иметь возможности ответить на все ваши вопросы.

Такой список целесообразно иметь даже людям с очень хорошей памятью. Общаясь с врачом, который может сообщить негативную, меняющую жизнь информацию, даже умный, мужественный пациент может забыть то, что хотел спросить.

Если вы не очень уверены в себе, обеспокоены — приходите на прием к врачу с близким вам человеком, которому вы доверяете. Этот человек не болен и будет контролировать ситуацию вместо вас. Передать возможность управления процессом оказания вам медицинской помощи другому, близкому человеку — ваше право. Используйте его, если считаете нужным.

Если вы языком врача владеете не в совершенстве, позаботьтесь о том, чтобы между вами и вашим доктором не было языкового барьера, чтобы между вами было полное понимание. Придите на прием с переводчиком.

Большинство пациентов стремятся произвести благоприятное впечатление на доктора. Например, пациенты женского пола нередко прибегают к испытанным средствам: макияж, парфюмерные изделия, украшения, маникюр, педикюр и т. п. Врачу нужна правда, реальное положение дел. Стремление улучшить свои внешние данные может скрыть проявления заболевания. А дорогие украшения, кстати, могут и исчезнуть в больнице. Именно поэтому пациенту выгоднее предстать перед доктором в естественном виде — таким каков он есть. Умный пациент приходит к врачу просто опрятным и чистым.

Собираясь к врачу, современный пациент должен иметь с собой документы, дающие право получать медицинскую помощь в конкретном ЛПУ, у конкретного доктора. Как правило, таким документом является страховой полис. Умный пациент заботится о том, чтобы работа его доктора была оплачена.

Имейте при себе ручку и бумагу. Некоторые особо продвинутые пациенты приходят на прием даже с диктофоном.

Лучшее время для приема — это быть у врача первым в списке. И здесь дело не только в том, что в конце рабочего дня доктор устанет. Клиническая медицина труднопрогнозируема. На пациента врачу отводится определенное среднее количество времени. Но некоторые больные могут занять больше времени. Поэтому пациент, находящийся в середине или в конце списка, может прождать приема дольше запланированного, и порой значительно дольше.

Если доктор только сегодня вышел из отпуска или вернулся из командировки, лучше отложить визит, если позволяет ваше состояние. У вашего врача после долгого отсутствия могут оказаться срочные дела. Эти дела могут его отвлекать от вас.

Если позволяет состояние, стремитесь не попадать в больницу в то время, когда идет смена врачей (пересмена). В России, как правило, это происходит в 9:00. Если вы поступите, скажем, в 8:30, доктор поработает с вами полчаса и уйдет домой (или на другую работу). Нередко пациент просто ждет в таких ситуациях новую смену. Следующая смена по объективным причинам может не сразу вами заняться (врачам необходимо время, для того чтобы сориентироваться в конкретной ситуации в ЛПУ). Если уходящий доктор с вами все-таки поработал, представления о вас у новых врачей могут оказаться иными, и они могут назначить что-то другое, могут решить что-то переделать (и это «что-то» не всегда приятно для пациента). Первый принявший вас доктор в таком случае осуществляет мартышкин труд, то есть делает пустую работу. Пациент же подвергается лишним исследованиям.

Подготовившись к врачебному визиту, вы используете время общения с вашим доктором наиболее эффективно и имеете возможность получить от врача ad maximum.

7

ДЕЙСТВИЯ ПАЦИЕНТА ВО ВРЕМЯ ВИЗИТА К ВРАЧУ

Будучи умным пациентом, вы прибыли в ЛПУ соответствующим образом подготовившись (см. предыдущую главу). Что дальше?

Врачи могут многое, но они не могут почувствовать болезнь за пациента, изнутри ощутить ее проявления. Врачи не знают, как ваша болезнь влияет на вашу жизнь. Каждый человек индивидуален, условия жизни человека еще более индивидуальны. На одни и те же патологические изменения в организме разные люди реагируют по-разному. Как следствие, задачей номер один для заболевшего человека является наиболее точная, полная и объективная передача проявлений заболевания своему доктору. Конечно же, болезнь негативным образом влияет на человека, в том числе и на его душевное состояние, но пациенту важно понимать, что для постановки диагноза нужны не его эмоции, а объективные данные. Слезы мешают в этой ситуации. Пациенту следует задуматься над тем, как передать, как транслировать то, что с ним происходит.

Например, если вас беспокоит боль, то постарайтесь точно, четко ее локализовать. Где болит? Важно точно знать, когда началась боль. Затем задумайтесь, как болит. Острая это боль или тупая? Боль сильная, умеренная или это легкие болевые ощущения? Какова «окраска» боли: жгучая, колющая, схваткообразная, пульсирующая, ноющая, волнообразная? Боль постоянная или периодически возникающая? Что ее усиливает? Что ее облегчает? Что провоцирует болевой приступ? В какое время суток болит больше? Что сопровождает боль, какие кроме боли есть еще проявления заболевания? Как связана боль с физической активностью, приемом пищи, другими видами активности?

Лучше всего, если вы свои жалобы, проявления заболевания перед визитом к врачу изложите на бумаге и вместе со списком вопросов к своему доктору, на котором я останавливался выше, придете к нему на прием.

Кроме симптомов, то есть информации, связанной с проявлениями заболевания, пациент предоставляет полный перечень медицинских документов, на котором я подробно останавливался в предыдущей главе. Оптимальным является, когда пациент сам хорошо ориентируется в этих данных и может их прокомментировать, акцентирует внимание на наиболее важном, помогает доктору разобраться.

Для того чтобы понять, как строится совместная работа врача и пациента, можно провести аналогию с детской развивающей игрой puzzle (головоломка), когда ребенок из маленьких цветных кусочков составляет, создает большую, красивую картину. Так вот, пациент обеспечивает доктора этими маленькими цветными кусочками (данными о проявлениях заболевания), а затем врач, решая головоломку, составляет из этих кусочков полную картину (ставит диагноз). Если больной эти составляющие не предоставит или представит их не полностью, красивой картины сложить не удастся. То есть если пациент будет безучастным, то, несмотря на все усилия врача, диагноз не будет точным со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Искусство врача может лишь частично заменить неучастие пациента в процессе оказания ему медицинской помощи. Если доктор не получит от пациента необходимой информации, качественного лечения не будет.

Умный пациент проявляет инициативу, не ждет вопросов от врача, а сам своему доктору излагает информацию, на основании которой последний строит диагноз. Пациент и врач вместе работают над диагнозом. Такой тандем — залог наиболее точного в данной ситуации диагноза. Если во время беседы доктор по какой-то причине перебил вас, постарайтесь чуть позже все-таки донести важную с вашей точки зрения информацию до него. Вы имеете право быть выслушанным и понятым.

Сообщите врачу о ваших приоритетах.

Например, если вы водитель автобуса, при назначении амбулаторного лечения вам не должны выписываться медикаменты, снижающие быстроту реакции. Если вы фотомодель, на вашем кожном покрове не должно остаться грубых следов медицинского вмешательства (рубцов).

При оперативных вмешательствах доступы к патологическому очагу могут быть разными. (Как правило, вмешательства, оставляющие меньший след на коже, сопровождаются большими рисками, то есть они более опасны.)

Помните, что назначенная доктором лечебно-диагностическая программа может существенно повлиять на вашу жизнь, на вашу работу. Врач не знает, как и чем вы живете. Сообщите ему об этом. Каждый человек индивидуален. Что хорошо одному пациенту, совсем необязательно будет хорошим для другого в той же ситуации.

Между вами и вашим доктором должно быть абсолютное понимание. Если вам непонятно то, что говорит врач, спрашивайте! Если вы молчите, ваш доктор думает, что вы все понимаете, вам все ясно. Не бойтесь показаться непонятливым, даже глупым. Ваши вопросы помогут врачу лучше вас узнать, понять ваши приоритеты, нужды. От ваших вопросов может зависеть жизнь. Обязанность врача — дать понятное вам объяснение, ответить на все ваши вопросы. Если какие-то термины, используемые доктором в беседе, вам неясны, не бойтесь об этом сказать. Для того чтобы понимание было полным, вы можете попросить специалиста нарисовать или сделать схему, например, операции или метода исследования. Если непонятно слово, произнесенное врачом, например название лекарственного препарата, попросите написать его на бумаге. Уяснение того, что с вами происходит, очень важно, так как от этого зависит качество и безопасность вашего лечения. Ответы врача помогут вам принять более правильное решение (решения), чувствовать себя более уверенно.

Если вы видите, что исчерпали лимит времени, но полной ясности все-таки нет, а ваш врач должен переключиться на другого пациента, спросите его, когда он сможет пообщаться с вами в следующий раз.

Для того чтобы врач вам помог, ему необходима полная картина происходящего. Пациенту надо сообщать и то, что его не красит. Например, употребление наркотиков, злоупотребление алкоголем, курение или даже наличие психиатрических заболеваний у него или у его близких родственников. Пациенту надо быть готовым обсуждать вопросы, связанные с интимной жизнью, ее особенностями.

Если вы из боязни, что вас не госпитализируют в обычную больницу, где нет инфекционистов, скроете то, что у вас, например, есть понос, то вы навредите не только себе, но и окружающим.

Если вы беременны, планируете беременность, кормите грудью, врач обязан об этом знать, так как это вносит существенные коррективы в лечебные и диагностические назначения.

Если при врачебном осмотре вы стесняетесь, чувствуете себя неловко, попросите, чтобы в кабинете был член вашей семьи или медсестра, так как зажатость не способствует продуктивному сотрудничеству, атмосфере доверия.

Если вы являетесь «сложным случаем» и вашему доктору неясно, что с вами, — спросите, что еще можно сделать для уточнения диагноза? К кому еще можно обратиться? Какие анализы, исследования следует выполнить? Постановка диагноза порой бывает долгим и многотрудным процессом.

Не стесняйтесь во время беседы делать пометки на бумаге. Если вы принесли диктофон, лучше проинформировать об этом своего доктора. Не все врачи стремятся, чтобы их разговор записывали.

После осмотра больного, оценки принесенных данных врач обычно выносит предварительный диагноз. Далее для уточнения диагноза он делает диагностические назначения и, если ясность по больному у врача уже есть, лечебные назначения. Умному пациенту следует знать, для чего необходимо каждое из этих назначений. Например, зачем делается общий анализ крови или рентгенологическое исследование легких, почему врач назначил антибиотик или препарат, повышающий свертываемость крови. Инструкции врача должны быть ясными для пациента. Если пациент, выполняя назначения врача, что-то делает, он должен знать, понимать, зачем он это делает. Слепое выполнение врачебных рекомендаций — не лучший путь получения медицинской помощи.

Иногда религия, культура пациента вносят коррективы в план диагностики и лечения. Наше законодательство дает право пациенту при лечении в стационарных условиях на предоставление условий для отправления религиозных обрядов (п. 1, ч. 5, ст. 19 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»). После того как вы уяснили, что с вами и что вам предстоит, и если вы хотите, чтобы то, что вам предстоит, не шло вразрез с вашими религиозными взглядами, сообщите об этом врачу. Он внесет соответствующие изменения в лечебно-диагностическую программу. Душевное, моральное состояние больного важно для выздоровления. Если пациенту в больнице комфортно, он быстрее из нее выйдет.

Уточните у вашего доктора, из каких источников вы можете получить больше информации о вашем заболевании. Нередко у врачей есть брошюры, буклеты для пациентов. Воспользуйтесь ими.

При общении с доктором не отвлекайтесь на темы, не имеющие отношения к вашему здоровью. Будьте точны и кратки. Не сбивайте врача с толку вопросами, которые не имеют непосредственного отношения к оказанию вам медицинской помощи. Например, не нужно спрашивать: «А где тут у вас находится больничная парковка?», «Когда пускают посетителей в больницу?», «Как пройти в гардероб?» и т. п. В ЛПУ кроме врачей есть персонал, который может дать исчерпывающие ответы на подобные вопросы.

Будьте уважительны к своему доктору. Казалось бы, излишнее напоминание. Но на практике проявления неуважения пациентов к врачам варьируют от разговора по мобильному телефону во время приема до физического оскорбления доктора. Многие относятся к медицинским работникам как к обслуживающему персоналу. Мне один пациент полушутя как-то сказал так: «Какая у вас зарплата, так мы к вам и относимся». Совет такой. Общаясь с врачом, выключите мобильный телефон. Не будьте слишком требовательны, особенно в мелочах. Покажите доктору, что вы понимаете ответственность, сложность, благородность, тяжесть труда врача-клинициста. Покажите, что вы хотите помочь доктору поставить правильный диагноз и назначить оптимальное для вас лечение, что вы готовы к сотрудничеству. Не забывайте говорить «спасибо» и «пожалуйста». Постарайтесь действовать так, чтобы вашему доктору было работать с вами легко. Он это оценит. Будьте послушным пациентом, но не забывайте того, ради чего вы пришли на прием. И не бойтесь своего врача. Если что, вы можете его поменять.

После визита к врачу найдите время все хорошо обдумать. Возможно, вам придется что-то менять в жизни. Например, если у вас выявлено заболевание сердца или сахарный диабет, образ жизни придется изменить. Не делайте скоропалительных выводов и решений. Постарайтесь узнать о своем заболевании как можно больше. После анализа полученной информации у вас могут появиться новые вопросы к врачу, и возникнет необходимость повторного визита. Сделайте это.

8

АНАЛИЗЫ. ДЕЙСТВИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ

После осмотра пациента и изучения представленных им данных врач устанавливает предварительный диагноз и назначает обследование с целью постановки окончательного диагноза.

Данный этап крайне важен, так как он определяет лечение. Успешность этого этапа во многом зависит от пациента. В медицине никогда не бывает стопроцентной гарантии. Даже самые современные методы исследования, самые дорогие диагностические установки не гарантируют стопроцентной точности. Если пациент будет активно участвовать в обследовании, его диагноз окажется более точным.

Каким образом пациент может улучшить качество оказываемой ему медицинской помощи на этапе обследования?

Прежде всего, надо знать, зачем вам назначается тот или иной вид исследования. Не существует абсолютно безопасных диагностических методов. Любое вмешательство во внутреннюю среду организма таит опасность. (Правда, эта опасность иногда бывает существенной, а иногда лишь теоретической.) Каждое обследование должно быть обосновано. Больше диагностических назначений не значит лучше. Ваш врач не должен назначать исследований, которые вам не показаны. Просто посмотреть «все ли нормально» — это, во-первых, небезопасно, а во-вторых, недешево. (Здесь я не имею в виду исследования, которые проводятся при плановых диспансеризациях. Например, ежегодное рентгенологическое исследование легких, а также профилактические контрольные исследования, которые положено проводить, учитывая вашу профессию, возраст, пол.)

Я уже говорил о том, что чем больше пациент оставит денег в лечебном учреждении, тем учреждению лучше. В связи с этим в некоторых ЛПУ диагностическая программа может расширяться, пациенту могут назначаться исследования, которые ему не требуются. Элементарный контроль ситуации со стороны пациента должен быть. Здесь поможет следующий вопрос врачу: «Что будет, если я не пройду это исследование?» При ответе: «Тогда мы не сможем узнать, что с вами, и поставить правильный окончательный диагноз», — исследование необходимо делать. Если же доктор скажет что-то неопределенное, например: «Мы посмотрим, как функционирует ваш организм, все ли там в порядке», в этом случае особой необходимости в исследовании нет.

В настоящее время правомочным будет вопрос пациента, входит ли назначенное исследование в его медицинскую страховку. И если не входит, то сколько оно стоит?

Надо знать, какую информацию ваш врач и вы получите, осуществив назначенное исследование. Например, назначив рентгенологическое исследование легких, ваш доктор, заподозрив на основании характерного симптомокомплекса у вас пневмонию (воспаление легких), подтверждает свои подозрения при наличии характерного затемнения в легких на рентгенснимках либо отвергает их в случае отсутствия такового. Проведение исследования в подобной ситуации обосновано.

Пациенту надо знать, как осуществляется назначенное исследование и в связи с этим как к нему готовиться, какие риски есть у него, чем оно опасно и т. д. Необходима ли для его проведения госпитализация или это можно сделать амбулаторно? Как я себя буду чувствовать после исследования, смогу ли я, скажем, сразу приступить к работе? Нужен ли контрольный осмотр врача после проведения исследования? Например, фиброгастродуоденоскопия назначается при подозрении на патологию желудка. Выполняется она введением через рот тонкого, длинного, гибкого оптического устройства, с помощью которого врач видит желудок изнутри. Пациенту на это исследование следует прибыть с пустым желудком (как правило, утром натощак). Опасностью этого исследования является возможность повреждения стенки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, вплоть до перфорации (разрыва) органа. Такое осложнение, как правило, требует оперативного вмешательства. Хотя подобные осложнения встречаются крайне редко, к неблагоприятному развитию событий надо быть готовым. Данное исследование можно выполнить амбулаторно, но при развитии осложнений потребуется госпитализация. Если фиброгастродуоденоскопия проходила технически сложно, необходим контрольный осмотр пациента через 2–3 часа после ее проведения (или динамическое наблюдение врача за больным, если исследование проводилось госпитализированному пациенту).

Логичным и справедливым будет вопрос пациента: насколько болезненно, неприятно исследование? Если получение необходимых данных сопряжено с дискомфортом, болевыми ощущениями — больному целесообразно подготовиться к этому.

В связи с вышеизложенным пациенту следует выяснить, есть ли альтернатива опасному и болезненному исследованию. Например, альтернативой упомянутой уже фиброгастродуоденоскопии может быть менее опасное и безболезненное рентгенологическое исследование желудка. Но последнее исследование менее точно, поэтому зачастую врачи пациенту назначают первое.

Пациенту следует узнать, насколько точным является назначенное исследование. Это знание дает понимание того, насколько правильным будет окончательный диагноз и, следовательно, насколько адекватным лечение. Чаще всего, чем точнее диагностический метод, тем он более опасный, дискомфортный. Например, при подозрении на острый аппендицит наиболее эффективным диагностическим методом является лапароскопия, когда через прокол брюшной стеки в брюшную полость вводится тонкая оптическая трубка и с помощью видеокамеры на мониторе хирург видит «заболевший» орган. По сути это уже небольшая операция, которая при выявлении патологических изменений переходит в аппендэктомию (удаление червеобразного отростка). Здесь можно провести понятную нашим гражданам аналогию с банковскими вкладами. Чем выше процент по вкладу, тем выше финансовые риски. Так и с диагностическими методиками. Чем они точнее, тем, как правило, они более дорогие, более опасные и болезненные.

Пациент у врача должен спросить: сколько времени занимает исследование, как долго ждать его результатов, как скоро это исследование можно будет получить. Для любого человека, особенно работающего, время дорого. Сколько времени надо выделить для исследования, необходимо знать заранее. Кроме того, полноценное лечение не может быть начато до получения всех данных. Некоторые виды исследований, например бактериологические, занимают много дней, а некоторые, например определение уровня глюкозы в крови, несколько минут.

Для умного пациента не будет лишним проверить лицензию лаборатории или иного диагностического подразделения на осуществление необходимого вида медицинской деятельности. Это особенно актуально, если вы обследуетесь в частной, коммерческой лаборатории или диагностическом центре, которых сейчас появилось множество. При назначении сложных, дорогостоящих исследований целесообразно узнать, сколько таких исследований врач-диагност выполнил, каков его опыт и результаты в данной области медицины, не будете ли вы у него первым пациентом (см. главу 4).

Если перед проведением исследования необходимо получить ваше добровольное информированное согласие, перед тем как подписать соответствующую форму, внимательно ее прочтите. Если вам что-то непонятно — спрашивайте. Не подписывайте того, чего не понимаете.

Если вы постоянно принимаете назначенное вам лекарство, уточните, можете ли вы его принимать перед исследованием.

При проведении любого исследования четко себя идентифицируйте. Вы должны быть правильно зафиксированы. Везде представляйтесь. Не бойтесь показаться необычным человеком, даже странным. Постарайтесь, чтобы медицинский работник вас запомнил (например, с помощью шутки). Если ваши фамилия, имя и отчество необычные, напишите их на бумаге и передайте соответствующему медицинскому работнику. В лабораториях, диагностических подразделениях идет поток пациентов. Возможны сбои в работе, ошибки. Проводящий исследование диагност обязан правильно идентифицировать вас, спросить ваши фамилию, имя, отчество, иногда и дополнительные персональные данные. Если он этого не делает, спросите — почему? Убедитесь, что на соответствующей печатной форме или бирке на контейнере, в котором находятся ваши образцы, есть все ваши данные. Контейнеры должны быть сразу плотно закрыты, чтобы в них не попало ничего лишнего. Убедитесь в том, что вам проводится назначенное исследование, а не какое-то другое, и что его результаты получите вы, а не кто-то другой. Не бойтесь высказать медицинскому работнику свои сомнения: то ли исследование вам делается, которое назначено? Не перепутали ли вас с кем-либо иным?

Доверяйте своим инстинктам. Если вы не понимаете, что и для чего в процессе исследования происходит, если вы видите или чувствуете, что что-то идет не так, попросите диагноста остановить исследование. У вас есть на это право.

Порой бывает, что в отношении качества выполненного исследования при изучении его результатов возникают сомнения. Технические трудности могут быть на любом этапе диагностики. Вопросы, насколько правильно это исследование проведено, могут возникнуть у лечащего врача не только к врачу-диагносту, но и непосредственно к исследуемому. Поэтому пациенту всегда следует держать глаза и уши открытыми, а разум включенным.

Если при рентгенологическом исследовании с контрастным веществом, которое вводится внутривенно и позволяет видеть внутренние органы, вы почувствовали кожный зуд, затруднения при дыхании, сердцебиение — не дожидайтесь окончания исследования! Незамедлительно сообщите об этом рентгенологу. Подобным образом проявляет себя опасная для жизни аллергия. При развитии анафилактического шока в таких ситуациях пациенту необходима экстренная медицинская помощь.

Находясь на этапе обследования, каждый раз уточняйте у врача свои действия после выполнения того или иного вида исследования, каким будет ваш следующий шаг. Проявляйте инициативу, не теряйте ее. Это позволит избежать потерь времени на диагностическом этапе и даст возможность быстрее начать лечение.

Если вам назначено много исследований, ранжируйте их с вашим доктором. Наиболее важные исследования должны быть выполнены первыми. Здесь также учитываются продолжительность самого исследования и очередь на него. Необходимое исследование может выполняться в другой больнице или даже в другом городе. Учитываются стоимость, сложность, инвазивность (опасность) его.

Если врач при последующих встречах не говорит о результатах исследований, это не значит, что анализы нормальные и с вами все в порядке. Ваши анализы могут потеряться, быть вклеены в историю болезни другого пациента, исследование может не получиться или данные окажутся некорректными. Ваш доктор может думать, что результаты вам уже известны. В данной ситуации отсутствие новостей не есть хорошая новость. Поэтому после выполненного исследования в положенное время получите добытую информацию, узнайте результат и обсудите его со своим врачом. При сомнительных (некорректных) полученных данных исследование необходимо пройти повторно. Повторное исследование в таких случаях помогает внести ясность.

Не забывайте о том, что пациент имеет право узнать о результатах исследований не только у лечащего доктора, который его на них направил, но и непосредственно у врача-диагноста, производившего эти исследования. Пациент имеет право получить информацию из первых рук. Доктора, выполняющие исследования, при вопросе больного о результатах нередко говорят, что результаты будут у лечащего врача. Вы имеете право проявить настойчивость и получить информацию непосредственно от автора, а затем обсудить полученные данные со своим доктором. Инициатива будет в ваших руках, и это позволит не откладывать и ускорить назначение лечения.

Будет не лишним, если при амбулаторном обследовании вы попросите диагноста срочно сообщить вам результат исследования, если полученные данные будут свидетельствовать о состоянии, при котором необходима экстренная или неотложная помощь. При нахождении в стационаре попросите срочно сообщить такой результат вам и вашему лечащему врачу.

Как и везде в медицине, в диагностике есть доля неопределенности. Результаты одного и того же исследования разными врачами могут быть истолкованы по-разному. Например, изучая под микроскопом образец взятой у пациента ткани, один патологоанатом видит в нем раковые клетки, а другой нет. Такое случается.

Проведу аналогию с живописью. Два художника обсуждают полотно своего коллеги. Один говорит: «Гениально!» Оценка второго: «Мазня». Такое происходит сплошь и рядом. Известное изречение живописцев «я так вижу» вполне приемлемо и к работе врачей. Один рентгенолог, смотря на рентгенограмму, например легких, видит одну болезнь, его же коллега, изучая тот же снимок, обнаруживает совсем другую (или считает, что болезни вообще нет). В клинической практике это не редкость.

Если при трактовке результатов возникают сложности, лучше прибегнуть ко второму, а иногда и к третьему мнению. Узнав мнение нескольких докторов-диагностов, пациент совместно со своим врачом имеет возможность в конечном итоге принять оптимальное для себя решение.

Спрашивая своего врача об исследованиях, которые он вам назначает, узнавая результаты этих исследований, обсуждая эти результаты с ним, вы получаете информацию, необходимую для принятия правильных решений, касающихся медицинской помощи, в которой вы нуждаетесь.

9

ВАШ ПРАВИЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Самым важным в лечебном деле является выявление причины, которая разрушает здоровье человека. Врачу вместе с пациентом надо установить, идентифицировать, найти «преступника». Если ясно, какая болезнь вызывает страдания, то есть ясность и в лечении. Когда диагноз поставлен, дальше действовать проще. Но постановка правильного диагноза — это не только самое главное в клинического медицине, но и самое сложное. Несмотря на достижения современной медицины, появление дорогостоящих диагностических комплексов, несмотря на все усилия медицинских работников, к сожалению, нередко бывает так, что уличить «преступника» нам не удается. Когда же нет точного, корректного диагноза, врачу приходится действовать вслепую, и назначаемое в таких ситуациях лечение часто оказывается неэффективным.

Человек порой болеет так сложно, что иногда даже патологоанатом на секции после летального исхода, имея возможность заглянуть в любой уголок организма, не может сказать, чем болел человек. Иногда и патологоанатом, являющийся последней инстанцией, не может установить правильный окончательный диагноз. Причина смерти в таких ситуациях устанавливается как наиболее вероятная.

Опытный клиницист отличается от менее опытного тем, что менее опытный получает наибольшее удовлетворение от работы тогда, когда он вылечивает больного. Более опытный врач так же радуется выздоровлению большого, но наибольшее удовлетворение он испытывает тогда, когда ставит правильный диагноз у трудного больного, когда он ловит «преступника» и «сажает его за решетку».

Подавляющее число пациентов убеждения в том, что постановка правильного диагноза — это дело исключительно врачей. Они уверены, что от них здесь ровным счетом ничего не зависит. Это типичная ошибка, досадное заблуждение.

Если врач и пациент над диагнозом работают вместе, то диагноз получается более точным, более правильным.

Что же может пациент, не имеющий медицинского образования, сделать для того, чтобы диагноз был поставлен верно?

Прежде всего, он должен включить себя в команду медицинских работников, которая оказывает ему помощь. Он должен стать полноправным, полноценным партнером, членом команды, он должен играть активную роль в лечебно-диагностическом процессе, а не быть пассивным наблюдателем. Именно от пациента зависит качество информации, точность тех данных, на основании которых врач ставит диагноз. Насколько правильно пациенту удастся транслировать доктору то, что происходит в его организме, настолько правильным будет его диагноз. Если эти данные будут кривыми, таким же будет и диагноз. Уже отмечалось, что неопределенность — часть медицины. Пациент может уменьшить эту неопределенность.

В предыдущих главах я уже подробно останавливался на том, что и как пациент должен дать врачу с тем, чтобы доктор поставил полноценный, правильный диагноз. Здесь я умышленно употребил глагол «дать», понимая, что фраза может быть истолкована двояко. Дать точную, объективную, полную информацию о своем заболевании и о себе. Никто лучше вас не знает ваше тело, особенности его реакций. Только вы знаете, что наиболее важно для вас. Как отмечалось, почувствовать болезнь врач за вас не может. Доктор лишь помогает передать пациенту проявления заболевания. Ясность изложения того, что с вами происходит, очень важна. Порой это сделать пациенту бывает непросто. Чаще всего больные дают либо слишком мало информации, либо перегружают свою речь деталями, абсолютно не относящимися к делу.

Стремиться к ясности изложения пациенту необходимо, так как от нее зависит правильность диагноза.

После того как доктор, проанализировав полученные данные, сообщил вам ваш диагноз, спросите, на основании чего, каких данных он пришел к такому заключению. Пусть он убедит вас, что вы болеете именно той болезнью, о которой он говорит. В подавляющем большинстве случаев это можно сделать двумя-тремя простыми предложениями. Если врач говорит твердо и понятными вам словами — «преступник» изловлен. Если вы видите сомнения, колебания, неудовлетворенность, порой многословие добросовестного, грамотного, опытного доктора, то диагностический поиск, возможно, придется продолжить. Здесь, даже не вникая в смысл сказанного, но по тому, как врач ответит на ваш вопрос о достоверности вашего диагноза, можно судить с большой долей вероятности о его валидности.

Спокойная уверенность — это то, что умный пациент должен увидеть у своего доктора, попросив убедить его в правильности своего диагноза.

Если вы являетесь «сложным случаем» и диагноз вам устанавливается как наиболее вероятный, не стесняйтесь спросить у доктора, какие еще заболевания могут вызвать такие симптомы. Это поможет доктору шире посмотреть на проблему, «раскинуть сеть» более широко, проделать дополнительную работу по дифференциальному диагнозу, быть более креативным. Пусть его мыслительный процесс, его «мучения» при постановке диагноза будут перед вами. Это позволит и вам включиться в процесс поиска. Спросите у вашего доктора, что еще можно сделать для уточнения диагноза. Какими должны быть ваши следующие шаги по поимке «преступника».

Важным и хорошо себя зарекомендовавшим приемом при трудных диагнозах является второе мнение. Если вам выставляется наиболее вероятный (приблизительный) диагноз и нет полной ясности, что именно происходит с вами, целесообразно обратиться к другому врачу. Это не значит, что первый врач плохой. Клиническая медицина состоит из неопределенностей. У разных врачей — разный опыт, разные школы, они по-разному думают. Вполне может быть так, что у второго доктора уже был пациент с подобными проблемами, которые ему удалось решить. Второй доктор может оказаться более «въедливым» или более интересующимся данным разделом медицины. В сложных ситуациях не исключается и третье, и четвертое мнение. По данным американских врачей, второе мнение меняет лечебно-диагностическую тактику в 1/3 случаев! Хороший клиницист никогда не обидится, если вы скажете ему о своем желании проконсультироваться у другого врача.

При особо трудных диагнозах целесообразно консультироваться у специалистов узкого профиля, имеющих большой опыт. Как правило, в таких случаях пациенту следует обращаться в крупные медицинские научно-исследовательские центры, которые специализируются на определенных разделах медицины. Такие центры пациенту лучше всего искать вместе со своим лечащим врачом. Иногда проблему удается решить только в наших столицах, а порой — лишь за рубежом.

Следите за реакциями своего тела. Проявите активность, если назначенное вам лечение не помогает или вам становится хуже. Дайте знать об этом вашему доктору. Между вами и вашим лечащим врачом должна быть прочная обратная связь. Не стремитесь в такой ситуации пройти весь назначенный курс лечения, довести его до конца. Причиной этого может быть то, что вас лечат от другой болезни. Такое бывает. Выясните вместе с вашим врачом причину, почему лечение не дает результата. Возможно, ждать улучшения еще рано, а ухудшение связано с работой препарата. А возможно, ваш диагноз неверен и вам следует продолжать диагностический поиск.

В нашей стране организаций, реально защищающих права пациента, немного, а структур, помогающих пациентам включаться в лечебно-диагностический процесс, совсем нет. В связи с этим наши пациенты должны быть намного более активны, чем, скажем, в развитых странах, где такие структуры есть. Пока же все наоборот.

Медицинские работники в западных странах лучше подготовлены, более мотивированы, лучше оснащены, но их пациенты, которым казалось можно было бы расслабиться, значительно более активны в сравнению с нашими. Поэтому на Западе и живут дольше.

Понимание того, что в выявлении заболевания многое зависит от пациента, дает ему возможность дольше жить.

10

ВАША МЕДИЦИНСКАЯ КОМАНДА

Пациенту, для того чтобы включиться в процесс оказания ему медицинской помощи, необходимо знать, с кем он имеет дело, кто эту помощь ему оказывает. Большинство больных, пребывающих в патерналистской модели взаимоотношений с медицинскими работниками, скажет: а чего тут знать, медицинскую помощь оказывает врач, что здесь непонятного?

Как ребенок, попавший в трудную ситуацию, обращается к любому взрослому с уверенностью в том, что взрослые дядя или тетя обязательно ему помогут, так и многие пациенты, видя белый халат, обращаются за помощью с уверенностью, что человек в белом обязательно решит их проблему (синдром белого халата). И когда этого не происходит (по объективным причинам), наши пациенты искренне разочаровываются.

В медицине, как и в любой другой отрасли, «каждый несет свой чемодан». В лечебно-профилактических учреждениях помимо врачей-лечебников есть врачи-диагносты, врачи-организаторы, обучающиеся врачи, фармацевты, медицинские сестры, студенты-медики, работники страховых медицинских компаний. Все они включены в процесс оказания медицинской помощи пациенту, но каждый выполняет свою определенную функцию.

Центральной фигурой в клинической практике является лечащий врач. Это диктуется и здравым медицинским смыслом, и нашим законодательством (ст. 70 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»). Именно лечащий врач лечит и несет всю полноту юридической ответственности. За больного человека должна отвечать не «группа товарищей», а кто-то один. Именно таким одним и является лечащий врач. (Здесь как нигде актуальна русская поговорка «У семи нянек дите без догляду».)

Приведу пример. Профессор А. И. Нечай любил рассказывать нам о своем учителе — знаменитом хирурге, академике АМН СССР, лауреате Ленинской премии, крупном организаторе отечественного здравоохранения В. Н. Шамове. Он не любил консилиумов, так как консилиум, считал академик, «размазывает» ответственность за больного среди «группы товарищей», а за больного должен отвечать один человек, а именно лечащий врач!

Практика же показывает, что наши пациенты очень часто не знают элементарного. А именно своего лечащего врача.

Лечащий врач, используя все полученные данные, устанавливает диагноз и на основании этого вырабатывает лечебную программу. Все консультации специалистов, все рекомендации консилиумов идут через него. В его руках сосредоточиваются все нити, все рычаги. Мнения консультантов могут быть разными и нередко противоречивыми. Назначения приглашенных докторов лечащий врач может включить в лечебную программу, а может (имеет право) и отменить (естественно, обоснованно). Сложным лечебно-диагностическим процессом управляет лечащий врач. Успешность сотрудничества пациента прежде всего со своим лечащим врачом во многом определяет успешность медицинской помощи в целом.

Когда человек попадает в больницу, он видит вокруг себя множество людей, которых встречает впервые. К нему подходят, общаются с ним, что-то делают или что-то предлагают сделать ему. Первым и наиболее важным шагом пациента в ЛПУ является идентификация своего лечащего врача. Все свои последующие действия он согласовывает с ним.

В процессе пребывания пациента в стационаре лечащий врач у него может меняться (отпуск, командировка, болезнь врача). Предыдущий доктор должен передать новому всю информацию по пациенту. Но лишним не будет, если пациент в такой ситуации сообщит своему новому лечащему врачу наиболее важные факты, касающиеся его здоровья.

Как уже отмечалось, в клинической практике один в поле не воин. Даже самый хороший, самый продвинутый и компетентный лечащий врач самостоятельно, в одиночку помочь больному не может.

Есть целая плеяда врачей-диагностов. Ваш доктор посылает вас к ним и просит их о помощи. Работа диагностов крайне важна, так как именно они добывают те данные, которые ложатся в основу правильного диагноза.

У вас могут быть сопутствующие заболевания, по поводу которых ваш лечащий врач может пригласить консультантов. Врачи-консультанты, как правило, дополняют лечебно-диагностическую программу. Ваш доктор может пригласить физиотерапевта, специалиста по реабилитации, которые помогут быстрее встать на ноги.

Естественно, лечащий врач не может быть круглые сутки у вашей постели. В нерабочее время медицинскую помощь оказывает дежурный врач. Как правило, это коллега вашего доктора. Здесь важно понимать, что дежурный врач ни в коем случае не заменяет лечащего. Прежде всего, потому, что он один остается на несколько десятков, а иногда и сотен больных. Решить все проблемы, вылечить всех он не может. Поэтому его работа ограничивается, как правило, экстренной или неотложной медицинской помощью. Нередко дежурант является совместителем. Такой доктор приходит из другой больницы, и пациентов, находящихся на лечении в данном стационаре, видит впервые. Утром он из больницы уходит и этих больных он может больше и не увидеть.

Вопросы плановой медицинской помощи надо решать с лечащим врачом. По этой причине умному пациенту перед выходными, праздничными днями необходимо детально, пошагово обсудить свои действия с лечащим доктором на период его отсутствия в больнице. Пациент должен четко представлять свои действия. И только если что-то пошло не так, как вы спланировали с вашим лечащим врачом, надо обращаться за помощью к дежурному.

Врачи-организаторы обеспечивают функционирование ЛПУ как единого целого. Эти специалисты работают над тем, чтобы все подразделения больницы были обеспечены необходимым и действовали как хорошо отлаженный механизм. Учитывая непрерывное реформирование нашего здравоохранения, работа организаторов не является простой. Им надо исхитриться при том финансировании, которое получает больница, при той коррупции, которая существует в стране, организовать приемлемое качество медицинской помощи.

Фармацевты готовят лекарства, обеспечивают лечебное учреждение необходимыми медикаментами. Они, как правило, мало заметны в больнице, но без них работа ЛПУ невозможна. Они отвечают за качество лекарственных препаратов.

Средний медицинский персонал осуществляет врачебные назначения, он, так сказать, непосредственно лечит пациентов и следит за их состоянием. Ближе всего к больному медицинские сестры. Они — связующее и очень важное звено между пациентом и остальными медицинскими работниками.

Сотрудники страховых медицинских организаций обеспечивают финансирование вашего лечения, при необходимости они и контролируют его. Они информируют лечащих врачей, что ваша страховка покрывает из назначенной лечебно-диагностической программы, а на что вам надо самостоятельно изыскивать средства.

Особенностью медицинской профессии является то, что ею нельзя овладеть только в учебном заведении, читая книги и постигая теорию. Будущий врач должен видеть больных, принимать участие в их лечении. Это он может сделать только в лечебном учреждении. В связи с этим обстоятельством в больницах есть много обучающихся. Естественно, у них должны быть наставники. Обучающиеся врачи, студенты могут что-то делать с больным только под контролем опытного врача-педагога. Следует иметь в виду, что пациент имеет право не только отказаться от того, чтобы с ним работал обучающийся (даже под контролем врача-педагога), но и от того, чтобы с ним работал его лечащий врач в присутствии обучающихся.

Умный, активный пациент обязательно уточняет, кто перед ним. Какую функцию несет подошедший к нему медицинский работник, что он собирается с ним делать. И самое главное, может ли он это делать (например, если к вашей койке подошел студент). Если человек в белом халате не представился, попросите его это сделать. Здесь не надо стесняться. Это ваше тело, ваш организм, и вы вправе знать, что сотрудник больницы намеревается с ним делать (если он еще и сотрудник больницы). Даже если медицинский работник имеет прикрепленную к халату идентификационную пластиковую карту, есть смысл уточнить его функцию, не говоря уже о той ситуации, когда на нем этой карты нет.

Что собирается сделать данный медицинский работник? Зачем он это планирует делать? Когда он собирается это делать? Какой эффект это на вас окажет? Вот вопросы, которые умный пациент задает подошедшему к нему человеку в белом халате.

Не следует думать о том, что все в вашей медицинской команде все о вас знают (даже если они обязаны это знать). Не следует считать, что все, кто вовлечен в процесс оказания вам медицинской помощи, в курсе ваших проблем и всех деталей. Например, вы предупредили своего лечащего врача, что не переносите йод. Но медсестра, которая не видит вашу историю болезни, где этот факт зафиксирован, может при заборе крови из вены все-таки обработать вам кожу йодной настойкой со всеми вытекающими для вас последствиями. Если у вас есть подобная проблема, следует перед любой обработкой кожи сообщать об этом медицинским работникам. Не надейтесь на то, что им о вашей проблеме уже каким-то образом известно. Медсестру, обработавшую йодом кожу больного, у которого есть аллергия на йод, наверное, пожурят. Но вряд ли вам от этого физически будет легче.

Вот другой пример. Пациент обращается к дежурному врачу с плановым вопросом. Например: «Что мне можно съесть сегодня на ужин?» Этот вопрос больной, зная, что вечером будет принимать пищу, должен был задать накануне своему лечащему врачу, который действительно в курсе всех его проблем, а не дежуранту, которого он впервые видит и после окончания дежурства последнего, возможно, больше не увидит никогда.

Как уже отмечалось, центральной фигурой в клинической практике является лечащий врач. Но бывает так, что сотрудничество между доктором и пациентом установить не удается. Пациент может поменять врача (так же как и доктор может отказаться от ведения пациента). В таких ситуациях следует обращаться к руководителю лечебного отделения, который организует его работу. Заведующий отделением — это, как правило, наиболее опытный клиницист. Он в курсе основных проблем пациентов, находящихся на его отделении. Лечащий врач согласовывает свои действия с ним. В нестандартных ситуациях они принимают решения совместно. Если ваш лечащий врач, скажем, занят, а вам надо решить какой-либо вопрос, вы вполне можете обратиться к заведующему.

Поговорка «Один в поле не воин» наиболее актуальна при хирургическом лечении. Если вам предстоит обычная полостная операция (например, резекция желудка), то команда медицинских работников обычно состоит из 7 человек, а именно:

1) хирург-оператор;

2) хирург-ассистент (первый);

3) хирург-ассистент (второй);

4) операционная сестра;

5) анестезиолог;

6) сестра-анестезистка;

7) младшая медицинская сестра (санитарка).

При возникновении технических сложностей в бригаду может включаться третий ассистент. При необходимости переливать во время операции кровь подключается врач-трансфузиолог. Команда медицинских работников в таких ситуациях насчитывает 9 человек, так что одновременно с одним пациентом работает 9 сотрудников ЛПУ. Это обычная стандартная ситуация.

Умному пациенту следует знать: особенностью хирургической помощи является то, что хирургом-оператором не всегда может быть ваш лечащий врач. Им может быть заведующий отделением или приглашенный хирург. Пациент имеет право знать, кто является «первой скрипкой» в ансамбле медицинских работников, оказывающих ему хирургическую помощь. (Если уж сравнивать операционную бригаду с оркестром, то оперирующий хирург выполняет одновременно функцию и первой скрипки, и дирижера.)

Естественно, в ЛПУ имеются технические, кухонные работники, а также работники коммунальной сферы, обеспечивающие хозяйственные нужды учреждения. Они, кстати, также носят белые халаты, и их работа очень важна.

Я уже отметил, что центральной фигурой в медицинской команде является лечащий врач, который координирует усилия всех ее членов. Но и умному пациенту есть смысл следить за тем, чтобы в этой команде все дружно и эффективно взаимодействовали. Умный пациент знает и всегда помнит, что работники больницы находятся в ней для того, чтобы помочь ему. Поэтому он следит за тем, чтобы усилия медиков осуществлялись в нужном для него направлении.

Не надо рассчитывать, надеяться на то, что кто-то что-то для вас сделает. Даже если это и произойдет, ваша активность будет только плюсом. Опять обращусь к русской поговорке — «Кашу маслом не испортишь». Причем это «масло» может оказаться решающим, жизненно важным моментом лечебно-диагностического процесса.

Включение пациента в процесс оказания ему медицинской помощи существенно ее дополняет.

11

НАСКОЛЬКО УСТАЛ ВАШ ВРАЧ

Для того чтобы пациенту установить конструктивные взаимоотношения со своим доктором, надо знать, с кем он имеет дело. О работе врача у подавляющего числа наших граждан представления весьма смутные.

Как-то знакомая врач-кардиолог (доктор, которого пациенты неизменно называют хорошим), сказала мне так: «Вот я всем должна, а мне никто ничего не должен». Как уже отмечалось, работа отечественной медицины организована так, что у российского врача прав никаких нет, а имеются одни обязанности. Такой перекос в законодательстве РФ, вероятно, сделан для улучшения самочувствия пациентов в наших ЛПУ. К сожалению, они об этом ничего не знают.

Существует множество инструкций, регламентирующих почти каждый шаг доктора, каждое его движение. «Сверху» постоянно спускаются все новые и новые указания. Нередко эти предписания противоречат друг другу. Пространство для маневра, для проявления инициативы, креативности у наших врачей очень ограничено. Врач — человек подневольный. Честному слову у нас давно никто не верит. Человеческая порядочность осталась где-то в глубоком прошлом. Каждое движение клиницист обязан протоколировать, выполнять много бумажной, канцелярской работы, постоянно доказывать, что он делает все правильно. Времени непосредственно для лечения больных у нашего доктора становится все меньше и меньше. Нередко для того, чтобы выполнить все то, что положено по инструкциям, часов в сутках не хватает. Доктор становится виноватым априори. Приведу одно из высказываний У. Черчилля: «Там, где существует десять тысяч предписаний, там не может быть никакого уважения к закону».

Под законом я здесь подразумеваю прежде всего максимально эффективную лечебную работу врача для конкретного пациента. Множество инструкций, предписаний далеко не всегда этому способствуют. Циркуляры врачам нередко пишутся медицинскими чиновниками, которые и больных-то последний раз видели во времена студенческих лет. Чиновник ведь обязан что-то делать, отрабатывать свой хлеб, оправдывать свое место. Но его продукция далеко не всегда делает работу врача у постели больного более эффективной. Попытки осуществить тотальный контроль над деятельностью нашего доктора нередко приводят к обратному результату. Здесь будет уместной цитата из «Похождений бравого солдата Швейка», которую можно экстраполировать на наших медицинских работников: «Вы без начальства и пукнуть не можете».

А ведь профессия врача во многом является искусством. Творчество — часть работы доктора. Множество предписаний подавляют креативность врача.

Не всегда выполнение инструкций медицинским работником является благом для конкретного больного. Не в меру исполнительный врач может быть хорошим для начальства, но для страдающего человека он может быть и опасен. «Приказы — это законы для идиотов», — говорил Хеннинг фон Тресков, национальный герой Германии, один из руководителей и активный участник заговора против Гитлера, талантливый человек. Его слова я часто вспоминаю, когда наблюдаю за потоком всяких предписаний, обрушивающимся на головы наших врачей. Отмечу, что это высказывание немецкого генерала, потомственного прусского военного аристократа, для которого слово «порядок» не было пустым звуком.

Главным медицинским документом пациента в больнице является история болезни. Врач оформляет, пишет ее, в том числе и для того, чтобы защитить себя от агрессии недовольного пациента. В истории болезни доктор детально обосновывает диагноз, фиксируя всю информацию, которую получает от больного при общении, осмотре (это может занять несколько страниц). Далее он обосновывает необходимость всех диагностических назначений (число их может доходить до нескольких сотен). Врач в этом документе также подробно обосновывает все лечебные назначения, консультации, консилиумы и т. д. Все свои шаги врач фиксирует для того, чтобы доказать свою правоту в случае развития конфликтной ситуации. Это большой объем бумажной работы. Думаю, многие, бывая в ординаторских лечебных отделений, видели, как доктора, сидя за столами, пишут, пишут, пишут. У них нет времени для разговоров, они всегда заняты оформлением бумаг.

Активная позиция пациента могла бы освободить доктора от этой писанины. У него было бы больше времени для непосредственно лечебной работы. Врач получил бы больше возможностей думать, мыслить. Ведь пациент, включенный в лечебно-диагностический процесс, понимает, в какой неопределенности приходится порой работать врачу. Он понимает, что доктор не может гарантировать результат на 100 %, он понимает, что лечения без осложнений не бывает, он знает, что клинической медицины без ошибок не существует. Такой пациент понимает: если врачу не удалось его вылечить или даже если он приобрел в больнице новую проблему, то в подавляющем большинстве случаев — это не вина врача. Врача, которого он выбрал, с которым наладил терапевтическое сотрудничество, конструктивные, партнерские взаимоотношения. Атмосфера понимания, доверия между врачом и пациентом, знание пациентом элементарных правил игры в медицине позволила бы доктору не тратить огромное количество времени на свою защиту. Времени, которое так необходимо для лечения.

Конечно, полностью из клинической практики историю болезни изымать нельзя. Как отмечалось, она является лечебным, финансовым и юридическим документом. Но активная позиция пациента могла бы значительно уменьшить ее объем и, таким образом, дать больше возможностей доктору заниматься непосредственно лечебным делом.

Иногда слышишь, что в России во всех профессиях так. Все забюрократизировано, все заорганизовано. Везде создаются инструкции по поводу исполнения инструкций. Но в случае врачебной профессии речь идет не о какой-то абстракции, а о конкретной жизни, крови, страданиях конкретного человека. И главное — активная позиция умного пациента может способствовать разбюрократизации работы врача, то есть сделать лечебную работу доктора более эффективной.

Регламентирующие документы должны быть, но их не должно быть много. Медицинский работник должен заниматься больным, а не «литературой». Пока же у нас все наоборот.

Профессия врача во многом жертвенная. Есть клятва Гиппократа (точнее, клятва врача Российской Федерации). Есть такое понятие, как сострадание к ближнему. Подавляющее число людей, идущих в медицину, не являются безразличными к страданиям. Во многом благодаря этому отечественная медицина и живет.

Но вода камень точит. О низких зарплатах медицинских работников известно всем. Как уже отмечалось, наши врачи, чтобы по-человечески жить, вынуждены нечеловечески работать. Нередко хирург, отдежурив ночь, утром становится на много часов за операционный стол. Бывает так, что врач многими сутками работает в больнице, заходя домой только поменять белье. Ситуация в больнице порой так складывается, что доктору некогда бывает даже принять пищу. Как-то жена моего коллеги, у которого я был в гостях, с юмором рассказывала: «В прошлую среду мы с Валерой (мужем) собирались купить холодильник. Он мне позвонил и сказал, что будет дома в 18:00. И он действительно пришел домой в 18:00, только на следующий день». Естественно, после такого труда работоспособность человека падает. Каким бы ответственным работник ни был, после нескольких бессонных ночей его производительность, внимание снижаются, у врача интерес к проблемам больных пропадает. Конечно же, существует кодекс законов о труде, существуют люди, которые должны регулировать нагрузку врачей. Но я освещаю реальную жизнь, говорю о том, что происходит в больницах на самом деле. Здесь, кроме стремления доктора заработать еще немного денег путем расширения трудовых обязанностей, существует еще и медицинская необходимости работать больше и дольше, даже тогда, когда это не оплачивается. Например, приезд хирурга ночью к оперированному им для повторной экстренной операции. Либо когда терапевт остается у постели своего внезапно отяжелевшего больного после окончания рабочего дня. Можно, конечно, все это сбросить на дежурную службу, но добросовестный лечащий врач понимает: лучше его больного никто не знает и только он может оказать ему максимально эффективную медицинскую помощь. И повторную операцию все-таки лучше делать с участием хирурга, который делал первую.

Кроме этого, существует еще так называемый синдром профессионального выгорания. Этот синдром касается многих профессий, но у медицинских работников, в связи со спецификой их работы, он встречается чаще. В общем-то, это болезненное состояние, которое порой требует определенных, лечебных мероприятий.

Приведу пример. Я решил, что стану хирургом, еще обучаясь в средней школе. И вот на первом курсе Военно-медицинской академии по своей инициативе я вечером пришел в клинику военно-полевой хирургии, которая круглосуточно принимала пациентов с тяжелыми травмами. И там я впервые увидел большую рану на животе, с которой манипулировал доктор. Мне стало худо. Сознания, слава богу, я не потерял, но, забившись в угол, долго приходил в себя от увиденного. Выйдя через некоторое время на свежий воздух, я констатировал: «Да, хирургом мне не быть никогда». Но со временем я к подобному привык. И вот уже более 30 лет моя жизнь связана с хирургией. Вид ран, страдания людей не оставляют меня равнодушным, но плохо мне уже от вида крови не становится. Как говорил один из героев Ф. М. Достоевского: «Ко всему-то подлец-человек привыкает».

Есть такая медицинская мудрость: «Если хирург будет умирать с каждым умершим у него пациентом, он в профессии долго не протянет». Это касается любого клинициста. Врач видит страдания людей каждый день на протяжении многих лет. У него вырабатывается естественная защита, своего рода иммунитет. Врач воспринимает страдания людей не так, как обычный человек. У доктора болезнь не вызывает тех эмоций, которые возникают у людей, не связанных с медициной. И это не является синдромом профессионального выгорания. Умный пациент должен это понимать.

Некоторые пациенты склонны обвинять врачей в бездушии, черствости, когда они видят доктора, спокойно наблюдающего за страдающим человеком. Это инфантильные пациенты. Если доктор сядет рядом с больным и расплачется вместе с ним, вряд ли последнему это поможет,

Профессиональное выгорание наступает тогда, когда врач становится равнодушным к страданиям человека. В клинической медицине это проблема. В принципе, врач, с которым это происходит, понимает, что это неправильно. Но если он честно проработал у постели больного, скажем, 30 лет, а затем стал к ним равнодушен, апатичен, что ему делать, куда ему деваться? Обычный человек скажет: такому врачу надо уходить из медицины. Формально он будет прав. Но врач, проработавший в России честно даже 30 лет, никаких накоплений не имеет, поэтому вынужден продолжать работать. Врачебная профессия у нас во многом маргинальная. В таких ситуациях доктора начинают злоупотреблять спиртным, иногда употреблять наркотики. Администрацией все это часто скрывается, спускается «на тормозах» и длится порой годами. Оптимальным в таких ситуациях мог бы быть перевод доктора на работу, не связанную непосредственно с больными. Но это удается сделать в наших условиях далеко не всегда. Порой долго работающие врачи уходят в религию, находят там душевное равновесие.

Приведу случай из клинической практики, касающийся усталости врача, свидетелем которого я был. Пациенту, которого беспокоили частые ночные мочеиспускания, уролог порекомендовал ультразвуковое исследование предстательной железы. Этот человек, ответственно относясь к своему здоровью, сделал рекомендованное исследование у двух опытных специалистов в разных клинических больницах. Заключение одного диагноста: узел в правой доле простаты; поликистоз, микрокальцинаты в ткани железы. Заключение второго: без патологии (то есть здоров). Как видно, мнения оказались разными. При трактовке полученных данных третьим диагностом, одним из ведущих специалистов по ультразвуковой диагностике Санкт-Петербурга, последний полушутя, полусерьезно отметил: «Вероятно, у доктора, выявившего множественные изменения в предстательной железе, пациент был первым. Этот врач был свеж, креативен, полон энергии. Ко второму же доктору, заключившему, что простата без патологии, больной, наверное, пришел в конце рабочего дня». В этой шутке есть доля правды. В конечном итоге оказалось, что у пациента изменения в предстательной железе все-таки были, но эти изменения были характерны для его возраста (исследуемому было 57 лет).

Пациент не может управлять занятостью врача, сделать так, чтобы тот не перерабатывал и был всегда в хорошей форме. Еще меньше возможностей у пациента воздействовать на синдром профессионального выгорания доктора. Какие же тогда есть возможности выправить ситуацию?

Стойте рядом со своим доктором в борьбе с болезнью. Включайтесь в процесс оказания вам медицинской помощи. Помогайте врачу с тем, чтобы он помог вам. Не бойтесь напоминать ему о принципиальных вещах, которые вы ему говорили, о ваших с ним договоренностях. Он просто может о них элементарно забыть. Если вы видите или чувствуете, что что-то идет не так, обязательно об этом сообщите. Не молчите. Если у вас появляются по ходу лечения вопросы, спрашивайте. Например, у вас стоит кава-катетер. Это тонкая пластиковая трубочка, введенная в подключичную вену для внутривенных вливаний. Если в течение дня в него ничего не вливали, дайте знать об этом своему доктору. У такого катетера помимо позитива есть и негатив. Через него удобно осуществлять лечение, но он в то же самое время является воротами для инфекции, он может стать причиной тромбооразования. Если ваш кава-катетер сутки бездействует, то ваш доктор либо забыл продлить ваши внутривенные вливания, либо, отменив их, забыл кава-катетер удалить. Это нехорошо, но такое случается. Умный, включенный в свое собственное лечение пациент это понимает и вовремя реагирует. Ваш врач в таких ситуациях будет только благодарен, так как вы его работу (то есть ваше лечение) делаете более качественной.

Далее, если вы видите, что ваш доктор реально длительное время был занят (например, много часов проработал за операционным столом), не «доставайте» его пустяками. В таких случаях для решения вопросов логичным будет обращение к заведующему отделением. Если же ваш врач постоянно занят или ко всему равнодушен и безучастен, воспользуйтесь своим правом на выбор врача. Поменяйте его. Выберите того, кто менее отвлекается на прочую деятельность и более внимателен к вам.

12

КАК ПАЦИЕНТ МОЖЕТ ПРЕДОТВРАТИТЬ МЕДИЦИНСКИЕ ОШИБКИ. БЕЗОПАСНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ

Человеку свойственно ошибаться. Эта древняя мудрость известна всем или почти всем. Есть более приближенное к нашим дням изречение: «Не ошибается только тот, кто ничего не делает».

Несмотря на всю систему перестраховок и огромное количество вкладываемых денег, не удается избежать трагедий в такой высокотехнологичной области, как авиация. Ошибки происходят даже в космической отрасли, и не только в России.

Медицина не является исключением. Ошибки во врачебной практике могут быть везде, на всех этапах оказания медицинской помощи: в поликлиниках, больницах, лабораториях, аптеках. Ошибаться могут врачи, фармацевты, средний и младший медицинский персонал, технические работники. Ошибки могут касаться диагноза, лабораторных и инструментальных исследований, медикаментозного и хирургического лечения, оснащения медицинской техникой.

Ни в одной стране мира не удается избежать медицинских ошибок.

Медицины без ошибок не существует. Для многих это является открытием. В медицине, считают они, ошибок быть не должно. Это заблуждение, которое не способствует улучшению качества медицинской помощи, так как такие пациенты пребывают в другой реальности и не дают медицинским работникам того, что от них требуется.

По данным Agency for Healthcare Research and Quality (Агентства, изучающего организацию и качество медицинской помощи), в США ежегодно от медицинских ошибок умирает 98 тысяч человек! США, конечно, большая страна, но гибель от медицинских ошибок почти сотни тысяч больных ежегодно показывает, насколько огромна проблема. Причем это только умершие. Не каждая медицинская ошибка заканчивается летальным исходом. В американских госпиталях один из семи больных сталкивается с медицинской ошибкой. По данным The Institute for Healthcare Improvement (Института по улучшению качества медицинской помощи), ежегодно в больницах США происходит 15 миллионов случаев врачебных ошибок!

Не думаю, что в России дела обстоят лучше.

Когда человек ошибается, тут гордиться нечем. Врачи не являются исключением. Не все специалисты склонны обнародовать свои неудачи. Только ответственные работники, специалисты высокого класса не боятся говорить о своих ошибках. Наш великий врач Н. И. Пирогов вызвал недоумение у коллег, когда перед студентами на лекциях стал разбирать свои клинические ошибки. Это, по мнению коллег Пирогова, снижало его рейтинг в глазах пациентов, от которых зависело его финансовое благополучие. Но в этом и состоит гениальность русского врача, который в детальных разборах допущенных им ошибок видел возможность продвинуть клиническую медицину. Выявив причину ошибки-неудачи, врач получает возможность более ее не совершать. Этим опытом и делился со своими учениками Пирогов. Но это было в XIX столетии, когда такие слова как благородство, честь, порядочность, не были пустым звуком. Кроме того, Николай Иванович Пирогов был гением, великим человеком.

В настоящее время многие врачи, администрации лечебных учреждений стараются скрыть, «затереть» допущенные ошибки, так как признание неудач снижает их конкурентоспособность на рынке медицинских услуг. Наиболее часто встречающаяся цифра смертей от врачебных ошибок в России — 50 тысяч в год (население целого города). Не думаю, что приведенные данные являются абсолютными, так как своими неудачами врачи делятся неохотно, да и методики подсчета медицинских ошибок применяются разные. Но огромность проблемы очевидна.

Медицинские работники во всем мире работают над тем, чтобы ошибок в клинической практике было меньше и чтобы лечение было более безопасным. Создаются национальные программы, вырабатываются правила, приемы, позволяющие получить положительный результат в этой области. В развитых странах для этих целей выделяются значительные денежные средства. Конечно же, медицинские ошибки — это проблема, прежде всего, медиков. Но эта проблема также касается и пациентов. Ведь пациент — дополнительная пара глаз в процессе, причем пара глаз самых заинтересованных. Большие надежды питать на эффективную работу контролирующих структур не следует. Проведу аналогию. Если пешеход будет рассчитывать только на Государственную инспекцию безопасности дорожного движения (ГИБДД), то вероятность попадания его в дорожно-транспортное происшествие (ДТП) это не снизит. При переходе дороги даже в положенном месте гражданину есть смысл смотреть по сторонам. Бдительный, контролирующий дорожную обстановку пешеход в ДТП попадает реже. Совместные усилия ГИБДД и участников дорожного движения дают лучший результат.

Общаясь с больными, я нередко слышу следующее: «Я верю своему врачу, поэтому мне беспокоиться не о чем». Вера во врача не исключает включение пациента в свое лечение. Это он должен делать всегда и во всех случаях, если хочет, чтобы его лечение было продвинутым и безопасным. Во-первых, вера во врача совсем не исключает того, что доктор может ошибиться. Врач не робот и не компьютер. Врач — человек. А во-вторых, в лечебно-диагностическом процессе участвует не один ваш врач, которому вы верите, а десятки медицинских работников.

На сайте Лиги защитников пациентов в правом верхнем углу окна постоянно появляется следующее изречение: «Доверяйте врачу, но проверяйте…». Возражений этому нет. Если пациент выбрал себе врача, ему следует доверять своему доктору. Однако эта вера не должна быть слепой.

Отечественная Лига защитников пациентов делает много полезного и правильного. Но вот слоган «Доверяйте врачу, но проверяйте…» это, на мой взгляд, узко. Более точным, полным могло бы быть следующее изречение: «Бейтесь с болезнью вместе со своим врачом, стойте рядом с ним в этом сражении, будьте ему полноценным помощником».

В нашей отечественной медицинской практике обычно выделяют три вида врачебных ошибок: ошибки по халатности, ошибки по незнанию, ошибки вследствие сложности патологического процесса и индивидуальности каждого отдельного человека. Первые две группы ошибок ответственный и грамотный врач не совершает. Третья же группа ошибок заложена во врачебной профессии самой природой человека.

Частоту в первой группе можно снизить административными методами, во второй — путем обучения. Но здесь я должен признать, что удельный вес первых двух групп среди врачебных ошибок весьма невелик. Львиная доля врачебных неудач связана с третьей группой. И здесь наказанием или обучением медицинских работников мало что можно изменить.

Американцы считают, что медицинская ошибка происходит тогда, когда что-то не срабатывает при осуществлении намеченного лечебно-диагностического плана. Или тогда, когда этот план изначально был неверно построен. Это может быть как вследствие халатности или неграмотности медицинского работника, так и вследствие сложности решаемой проблемы. Разобраться, почему совершена ошибка, бывает очень непросто. Понятно, что умышленно их никто не делает. Выявить причину ошибки непросто даже профессионалу, а пациенту тем более.

Поэтому для пациента, на мой взгляд, более приемлемо, более удобно американское определение медицинской ошибки. И ошибки по халатности, и ошибки по незнанию, и ошибки, заложенные в профессии, в равной степени негативно влияют на пациента. Для него важно, чтобы ошибки в его лечении были сведены к минимуму. Их причины интересуют его во вторую очередь (если вообще интересуют). Пациент, находясь в больнице, имеет возможность снизить частоту неудач в каждой группе ошибок. Для пациента важна не теория вопроса, а практика, — практика снизить риски, сделать лечение более безопасным и эффективным.

Наибольший опыт по включению пациентов в свое лечение имеется у американцев. Здесь я приведу рекомендации Agency for Healthcare Research and Quality по снижению частоты медицинских ошибок. Они показывают, что в этой области зависит от пациента, каким образом больной человек, находящийся в лечебном учреждении (или его представитель), может уменьшить число врачебных неудач и обезопасить себя.

Оказывается, сделать пациент может очень многое. Прежде всего, он должен включить себя в команду, которая ему оказывает медицинскую помощь, быть в курсе всего, что его касается, активно участвовать в решениях, относящихся к области его здоровья и жизни. Нельзя быть пассивным наблюдателем.

Затем вышеуказанное агентство предлагает 20 советов. Я привожу их с определенными комментариями для наших пациентов.

1. Убедитесь в том, что ваши врачи знают, какие лекарства вы принимаете. Это касается не только непосредственно медикаментов, но также и пищевых добавок, витаминов, трав.

Врач может назначить вам препарат, который не сочетается с тем, что вы уже принимаете, или назначить исследование, на результаты которого могут повлиять принимаемые вами лекарства.

2. Приготовьте к врачебному визиту весь список лекарств, пищевых добавок, витаминов трав.

Речь идет о первой встрече с вашим врачом.

3. Убедитесь в том, что ваш врач знает обо всех ваших аллергических и негативных реакциях, которые у вас были на лекарства.

Каждый человек индивидуален. Кроме классической аллергии на препарат, у пациента могут быть побочные реакции на лекарство (иногда даже такие, которые не указаны в аннотации). Ваш врач должен об этом знать, чтобы не навредить вам.

4. Если ваш врач выписал вам рецепт на лекарство, убедитесь в том, что вы можете прочесть его. Если вы не можете прочесть рецепт, его не сможет прочесть и работник аптеки. При необходимости попросите отпечатать рецепт.

Далеко не у всех докторов имеется каллиграфический почерк. Порой прочесть то, что написал медицинский работник, бывает непросто. Но когда речь идет о лекарстве, от которого зависит как минимум ваше здоровье, то здесь стесняться не нужно. Вы должны четко понимать и знать, что в рецептурном бланке написано.

5. Попросите информацию о назначенном вам препарате в понятных вам выражениях сначала у вашего врача, затем у аптечного работника.

■ Для чего это лекарство.

■ Как я его должен принимать и как долго.

■ Какие побочные эффекты есть у него и что я должен делать, если они разовьются.

■ Могу ли я принимать это лекарство с теми медикаментами и пищевыми добавками, которые я уже принимаю.

■ Каких пищевых продуктов, напитков, видов активности я должен избегать во время приема этого препарата.

Вся эта информация имеется в аннотации к препарату. Врач, который вас уже знает, эти теоретические данные из аннотации экстраполирует на вас. Если же вы от врача или от фармацевта не получили (не смогли получить) необходимой информации о препарате, то, как минимум, внимательно изучите аннотацию. Сохраняйте ее до конца лечения, так как необходимость обращения к этому документу может возникнуть на любом этапе.

Будьте реалистом при изучении аннотации. Фармакологические компании для предотвращения судебных исков порой описывают в инструкциях к препаратам побочные эффекты, которые встречаются крайне редко. Не надо пугаться длинного перечня осложнений, которые отмечаются у единиц и, как правило, в мягкой форме.

6. Когда вы получаете в аптеке необходимый препарат, убедитесь в том, что вы получаете то, что прописал врач.

Названия препаратов нередко бывают похожими друг на друга, почерк врачей не всегда бывает читабелен для фармацевтов, аптечные работники тоже могут ошибаться. Поэтому, получив препарат, обязательно убедитесь, что вы получили то, что нужно и в правильной дозировке. Не лишним будет проверить дату выпуска лекарства и уточнить срок его реализации. Чем более свежим является препарат, тем лучше.

Кроме того, необходимо помнить и о том, что в отличие от других товаров, по нашим законам купленные лекарства не подлежат возврату.

7. Если у вас возникли вопросы после изучения аннотации препарата, обязательно задайте их своему врачу или фармацевту.

Письменная информация, прилагаемая к препарату, не всегда бывает понятной обычному человеку. Например, если указано, что принимать лекарство надо 4 раза в день, то это значит строго через 6 часов или каким-то иным образом с полноценным 8-часовым сном.

8. Если вам назначено жидкое лекарство, уточните, каким образом его лучше отмерять.

Рекомендации использовать в таких случаях чайную или столовую ложку некорректны, так как эти ложки бывают разного объема. Шприц с миллилитровой маркировкой может в таких ситуациях помочь.

9. При изучении назначенного вам препарата обратите особое внимание на побочные эффекты лекарства. Они необязательно у вас возникнут. Но если это все-таки произойдет, вы будете готовы к этому.

10. Находясь в больнице, следите за тем, чтобы все, кто с вами каким-то образом соприкасается, перед контактом с вами мыли руки (или надевали одноразовые резиновые перчатки). Это бывает тогда, когда врачи вас осматривают или медсестра собирается делать вам инъекцию. Ваша обоснованная просьба помыть руки медицинскому работнику поможет получить более гигиеничное лечение, избежать внутрибольничной инфекции.

11. Перед выпиской из больницы получите от врача подробные инструкции в отношении действий дома. Какие лекарства следует принимать? Чего избегать? Необходим ли контрольный осмотр врача и если да, то когда? Когда можно включаться в обычную жизнь?

12. Если в процессе лечения у терапевта возникает вопрос об операции, убедитесь в том, что между вашими терапевтом и хирургом есть полное согласие касательно того, что вашу проблему можно решить только оперативным путем. Вы, ваш терапевт и хирург должны четко представлять, что необходимо сделать.

Например, язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки лечат и терапевты, и хирурги. Хирург включается в процесс лечения тогда, когда терапевтические методы исчерпаны. Например, у пациента вследствие длительно существующей язвы развился стеноз (сужение) в выходном отделе желудка. Лекарствами здесь проблему уже не решить. Для того чтобы пища попадала в другие отделы пищеварительного тракта, необходимо оперативным путем либо устранить это препятствие, либо сделать дополнительный выход из желудка.

В хирургическом отделении пациенту особенно важно держать глаза и уши открытыми, а мозг включенным. К сожалению, бывают случаи, когда операцию начинают не на том месте. Например, у человека паховая грыжа слева, а операцию делают с правой стороны. Это плохо. Но хорошо то, что такое бывает редко, а активная позиция пациента может свести такие случаи к нулю (см. главу 13).

13. Для осуществления показанной вам операции выбирайте больницу, где такие операции проводят часто. Чем больше у хирурга опыт в выполнении определенной операции, тем, как правило, лучше у него и результаты.

14. Если в процессе диагностики и лечения у вас возникают вопросы или сомнения, не молчите. Если вам кажется, что что-то идет неправильно, спрашивайте, уточняйте. Доверяйте своим инстинктам. На всех этапах у вас должна быть полная ясность. Не бойтесь сказать медицинскому работнику, что он перепутал вас с другим пациентом. Вы имеете право задавать вопросы любому сотруднику ЛПУ из тех, кто имеет отношение к вашему лечебно-диагностическому процессу. Если полученный ответ непонятен, спрашивайте вновь. Заданный вопрос может спасти вашу жизнь.

15. Убедитесь в том, что ваш лечащий врач контролирует ситуацию. Он должен координировать усилия специалистов, стремящихся вам помочь, так как их рекомендации иногда могут противоречить друг другу.

16. Убедитесь в том, что все работники медицинской команды имеют необходимую информацию о вашем здоровье (например, что вы не переносите такие-то медикаменты). Не думайте, не принимайте как аксиому то, что все имеют о вас исчерпывающую информацию.

17. Перед визитом к врачу, особенно перед госпитализацией, позаботьтесь, чтобы родственник или близкий вам человек находился с вами рядом. Даже если вы считаете, что его помощь не нужна вам сейчас, она может понадобиться позже.

18. В медицинской практике больше — не всегда лучше. В диагностике и лечении нужна разумная достаточность. Нет абсолютно безопасных методов исследования и лечения. Поэтому пациент должен знать, зачем ему нужен тот или иной диагностический прием или метод лечения и какая от него практическая польза. Может оказаться так, что в намеченной вашим врачом программе не все необходимо.

Новый метод лечения не всегда лучше старого. Более дорогое лекарство не всегда более эффективно.

19. Если вы сдали анализы или осуществили иной метод исследования, потрудитесь узнать, когда и как вы узнаете результаты. Здесь отсутствие новостей не есть хорошая новость.

20. Узнайте о своей болезни и ее лечении настолько много, насколько сможете. Используйте все имеющиеся ресурсы. Эту информацию вы можете получить у вашего врача, в библиотеке, на проверенных, независимых сайтах Интернета, в группах поддержки (объединениях пациентов по определенным болезням).

На отдельных положениях этих 20 советов я уже останавливался, некоторые из них будут более подробно раскрыты в дальнейшем. Здесь я привел рекомендации Agency for Healthcare Research and Quality почти так, как оно их дает американским пациентам с определенной адаптацией для россиян (люди и у нас, и в США болеют приблизительно одинаково). Для удобства пациентов эти советы здесь изложены кратко и собраны в одном месте.

Бывает так, что пациент, попав в больницу, приобретает к имеющейся уже проблеме еще и дополнительную. Собираясь в ЛПУ, больной меньше всего думает о безопасности лечения.

В больницах специально создается охранительный режим для больных. Медиками много делается в этом направлении. Но пациентам и здесь не следует быть пассивными.

Одной из проблем стационаров являются травмы больных вследствие их падений. Это касается не только пожилых пациентов. Болеющие люди ослаблены. Свои физические возможности они нередко переоценивают. Некоторые, особенно молодые пациенты, стесняются попросить помощи. Ощущать себя немощным нравится не всем. В связи с этим больным в стационаре следует придерживаться следующих правил.

1. Если вы пользуетесь очками, не забывайте их надевать перед выходом из палаты. Смотрите под ноги. Убедитесь, что на вашем пути по коридору нет препятствий.

2. Носите обувь, которая не сваливается. Шлепанцы — не самая лучшая обувь для больницы. Подошва обуви не должна скользить. Передвигайтесь по больнице не торопясь.

3. Не закрывайтесь на щеколды в ванной и туалетных комнатах. Если вы один в палате, ее также не следует запирать изнутри. Для медицинских работников доступ к вам должен быть всегда свободен.

4. Помните, что некоторые лекарства влияют на координацию движений, снижают внимание. Уточните у своего врача, назначил ли он вам подобные препараты.

5. Не поднимайтесь быстро с кровати. Отток крови от головы при резком вставании может привести к обмороку и падению.

6. Держите предметы первой необходимости рядом на тумбочке, то есть там, где вы их можете достать рукой.

7. При передвижении по больнице не стесняйтесь пользоваться тростью («палочкой»). Убедитесь в ее надежности. Резиновый наконечник на ее конце должен быть целым и в исправном состоянии.

8. Включайте свет, когда входите в темное помещение. Не бродите в темноте.

9. Пользуйтесь перилами при передвижении по лестнице.

10. Садиться и вставать из кресла-каталки следует с помощью медицинского работника, который кресло фиксирует, то есть не дает ему двигаться.

11. Старайтесь не передвигаться во время влажной уборки полов и сразу после нее. Будьте особенно бдительны в ванной и туалетной комнатах, где полы, как правило, влажные.

12. Не стесняйтесь попросить помощи, если вы не чувствуете себя уверенно.

13

ДЕЙСТВИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ

Знаменитый отечественный хирург С. С. Юдин в своей книге «Размышления хирурга» писал: «Если медицину сравнивать с искусством, то хирургии принадлежит трагедия, несомненно, самая высшая форма искусства».

Здесь я отмечу два момента — «трагедия» и «высшая форма искусства».

В сравнении с терапевтическим лечением хирургическое более драматично. Оно сопряжено с большим числом неудобств, неприятных ощущений, переживаний. В самой операции есть ряд опасностей, осложнений (вплоть до летальных). По понятным причинам пациенты больше боятся оперативного лечения. Медикаментозное лечение они воспринимают спокойнее. К лечению скальпелем, как правило, прибегают тогда, когда все остальные лечебные методы исчерпаны или не имеют смысла.

Для хирургической деятельности необходимо специфическое и дорогостоящее оснащение. Хирургия — наиболее затратная и сложная область медицины.

Теперь перейдем к главному. Что может пациент сделать по улучшению качества и безопасности лечения, находясь в хирургическом стационаре?

Прежде всего, пациенту необходимо знать, зачем ему необходима операция. Цели у оперативных вмешательств бывают разные. Некоторые из них устраняют причину болезни и таким образом избавляют человека от заболевания. Например, удаление измененного желчного пузыря с камнями (холецистэктомия) при желчнокаменной болезни.

Целью некоторых операций является лишь облегчение страданий больного. Например, выведение части желудка на брюшную стенку (гастростомия) для кормления при наличии у пациента неоперабельного рака пищевода, который исключает возможность принимать пищу естественным путем.

Некоторые операции делаются для диагностики. Например, прокол брюшной стенки (лапароцентез) при подозрении на повреждение органа брюшной полости.

Операций «вообще» не бывает. У каждой операции есть цель. Эту цель, смысл вмешательства пациенту надо четко понимать.

Кроме того, пациенту надо знать, как, каким образом делается операция. Для того чтобы это понять, вы можете попросить доктора нарисовать схему операции. Делается ли ваша операция через большие разрезы на теле или намеченную цель можно достичь через проколы с помощью длинных тонких инструментов? Есть ли другие пути, другие операции, хирургические приемы, которые могут решить вашу проблему? Какими соображениями хирург руководствуется, предлагая вам выбранную им операцию? Если хирург, предлагая вам план лечения, отклонился от обычного стандартного плана, спросите, почему он это сделал. Какая из возможных операций более дорогая, а какая является более экономичной? Насколько финансовые соображения повлияли на решение хирурга предложить вам подобную операцию. Возможно, хирург предлагает вам данную операцию только потому, что ее стоимость покрывается вашей страховкой.

Узнайте, есть ли альтернатива предлагаемому вам вмешательству. Может быть, проблему можно все-таки решить без операции? Если есть выбор, то какие возможны положительные и отрицательные моменты при хирургическом и терапевтическом способе решения проблемы? Например, есть операции, которые делаются при выраженном ожирении. Альтернативой операции здесь может быть строгая, жесткая диета. В первом случае проблема решается быстро и надежно, но имеются риски, которые сопровождают любую операцию, плюс хирургические осложнения, связанные с тучностью пациента. Лечение диетой более длительно и менее надежно, но здесь нет операционных рисков. Лечение диетой более безопасно. Выбор за пациентом.

Другой пример из экстренной медицины. Ваш хирург подозревает у вас наличие острого аппендицита. Одним из диагностических приемов, который здесь может быть, — динамическое наблюдение. Суть его состоит в том, что если в течение нескольких часов ситуация ухудшается, хирург делает операцию, если же симптомы уходят, то проблема разрешается без вмешательства.

Непросто бывает решить, когда делать, а когда не делать в таких случаях операцию. Ни одного хирурга не ругали за диагностическую операцию, то есть за то, что он прооперировал там, где болезни нет. Но если специалист не сделал операцию там, где была хирургическая патология, или сделал вмешательство слишком поздно, вот здесь репрессии обрушиваются на хирурга в полном объеме (причем порой в форме, доводящей хирурга до суицида). Поэтому у хирургов есть правило «сомневаешься — оперируй» или «лучше прооперировать, чем не прооперировать». Я не один раз бывал в ситуациях, когда в случаях, подобных вышеописанному, пациенты отказывались от предлагаемой экстренной операции и, контролируя свое состояние, так сказать, «уходили» от предлагаемой операции. Такие пациенты брали ответственность за свое здоровье и жизнь на себя, снимая ее с хирурга. Но, к сожалению, случалось и наоборот. Когда пациент, упорно отказываясь от операции, надеясь, что «пройдет само», в конце концов, оказывался на секционном столе патологоанатома. Оптимальным в таких случаях являются совместные действия пациента и хирурга. Когда не только хирург, но и пациент понимает ситуацию, в которой находится.

Умный пациент должен быть реалистом. Часто больные ожидают слишком многого от операции. Когда эти ожидания не оправдываются, они очень разочаровываются со всеми вытекающими отсюда последствиями для себя и для хирурга.

Для того чтобы принять правильное, адекватное решение, умный пациент стремится узнать результаты предлагаемой операции. А именно какова вероятность достижения цели операции и какие могут быть у нее осложнения.

Не всегда хирургу удается сделать во время операции то, что намечено (в силу объективных причин, конечно). Иногда план операции можно выполнить только частично. Отступление от намеченного плана может возникнуть из-за индивидуальности анатомии пациента, особенностей патологического процесса. А бывает так, что сделанное, причем сделанное правильно, в полном объеме и в соответствии с современными требованиями и стандартами, у конкретного пациента не работает. Возникает рецидив заболевания. Кроме того, любая операции имеет набор осложнений, то есть рисков. А именно, массивное кровотечение, повреждения вследствие нестандартной индивидуальной анатомии, нагноение раны. Они необязательно возникают, но они могут быть. У некоторых пациентов с сопутствующими заболеваниями возможность осложнений может быть выше. Пациенту все это следует четко представлять и вместе с доктором необходимо взвесить все за и против. То есть насколько то положительное, что вы планируете, хотите получить от операции, перевешивает возможные осложнения и возможный неуспех.

Не существует стопроцентно успешных операций и без каких-либо осложнений. Умный пациент это всегда помнит.

«Какой прекрасной была бы профессия хирурга, если бы не было осложнений». Эти слова профессора В. М. Трофимова я часто вспоминаю, когда в очередной раз сталкиваюсь с проблемой у оперированного пациента.

Некоторые «неприятности», неудобства в обязательном порядке входят в хирургическое лечение. Например, боль после вмешательства, отсутствие возможности нормально принимать пищу, отправлять естественные надобности обычным путем, наличие дренажей (пластиковых трубок, оставляемых хирургом в месте операции для оттока скапливающейся жидкости). Надо быть к этому готовым и знать, как действовать. Оптимально, когда пациент заранее представляет себе путь, который предстоит пройти. Если вы проявите инициативу, доктор не только расскажет вам о вашей операции, но и объяснит, что будет сразу после нее, что вам ожидать. Тогда вас не будут пугать или раздражать дренажи, надобность просить судно, утку. Послеоперационные «неприятности» вы будете воспринимать более спокойно, чувствовать себя увереннее, что весьма важно для быстрейшего выздоровления. Когда вы пошагово будете знать, что вам предстоит, что за чем последует, зачем нужен дренаж или катетер, внутривенные вливания, назначенные лекарства или исследования, то будете ощущать себя полноправным, полноценным участником процесса, а не «объектом для воздействия». Кроме того, это дает дополнительный контроль над этим сложным процессом.

Умному пациенту следует узнать, что с ним будет, если он откажется от предлагаемой операции. Как будут разворачиваться события без хирургического вмешательства. Например, человеку, у которого выявили камни в желчном пузыре, предлагают операцию. Здесь операция необходима в связи с возможными осложнениями желчнокаменной болезни, — осложнениями, которые могут угрожать жизни. Но эти осложнения могут и не развиться. И если такой человек откажется от операции, он может прожить полноценную жизнь и умереть «от старости». Такое возможно.

Если же от операции откажется больной, у которого выявили рак желудка, — он умрет в ближайшие месяцы. Здесь сценарий совсем другой.

Для принятия пациентом адекватного решения об операции целесообразно узнать второе мнение. Обратитесь за советом к другому хирургу. Если он вам скажет то, что и первый, на операцию следует непременно соглашаться.

Учитывая наши реалии, заранее уточните, все ли есть в больнице для проведения предлагаемой вам операции. Бывает и так, что пациентам приходится что-то приносить с собой. Например, некоторые медикаменты. Следует быть готовым и к тому, что необходимость что-то «достать» может возникнуть и в процессе лечения. Например, кровь для переливания.

Очень важной составляющей хирургического лечения является анестезия. Как правило, она может быть местной и общей. При общей анестезии (наркозе) выключается сознание, при местной болевая чувствительность ликвидируется только в месте операции. Местная анестезия более проста в исполнении и сопряжена с меньшим числом осложнений. Она дешевле. Наркоз сопряжен со значительными рисками, он более сложен. Осуществляет его врач-анестезиолог. При больших полостных операциях отключается не только сознание, но и дыхание. За пациента во время вмешательства дышит аппарат. Наркоз стоит дороже.

Типичной ошибкой пациента является то, что они отдают предпочтение общей анестезии. Лучше отключиться, чтобы ничего не видеть, не слышать, не чувствовать. Заснуть, а потом проснуться с осуществленным уже вмешательством. Это типичная позиция инфантильного пациента.

Бывает так, что после наркоза больные не просыпаются. Ведь для наркоза анестезиолог выключает дыхание, вводя пациенту курареподобный препарат (кураре — яд южноамериканских индейцев), который вызывает временный паралич дыхательных мышц. После прекращения дыхания специалист должен быстро ввести через гортань трубку в трахею и затем подключить пациента к дыхательному аппарату. Технически эта манипуляция далеко не всегда бывает простой. И это не единственная опасность наркоза. Есть и другие.

При местной анестезии боль порой полностью отключить не удается. Это чаще всего бывает, когда анестетик вводят в рубцово-измененные, воспаленные ткани. Но и при общей анестезии возможны весьма неприятные ощущения в виде чувства удушья, ощущения трубки в горле. И здесь могут возникать болевые ощущения.

Если есть выбор, лучше делать его в пользу местной анестезии. Я за свою хирургическую жизнь три раза видел, когда хирург блестяще выполнил сложную операцию, а пациент умер на операционном столе от осложнения общей анестезии. Конечно же, такое случается очень редко. Но родственников больного, умершего от редкого осложнения наркоза, вряд ли утешит сообщение хирурга о том, что саму-то операцию удалось сделать хорошо.

Конечно, большие, полостные операции выполняются только под наркозом. Но есть вмешательства, которые могут делаться как под местной, так и под общей анестезией. Умный пациент в такой ситуации, конечно же, выберет местную анестезию. Кроме всего прочего, при местном обезболивании у оперируемого есть возможность контролировать ситуацию. Во время наркоза ее нет.

Многие пациенты хотят наркоза, чтобы «не присутствовать» во время операции. Эффект «присутствия» в операционной во время вмешательства многих пугает. Этой боязнью (а по сути, инфантильностью) нередко пользуются отдельные медицинские структуры в корыстных целях для заманивания пациентов, предлагая им осуществление простых вмешательств под наркозом.

Наверное, не все оперируемые под местной анестезией смогут контролировать ситуацию в операционной. Это под силу только волевым, сильным людям. Но сам эффект присутствия пациента в операционной, то есть пациента с не отключенным сознанием, дисциплинирует хирургическую бригаду, в целом делает ее работу более эффективной.

Если же хирургическое вмешательство делается под общим наркозом, то самый заинтересованный в результатах операции человек в операционной отсутствует.

Меня всегда изумляло «мужество» пациентов, которые требуют, чтобы фиброгастродуоденоскопию сделали под наркозом. Это действительно неприятное исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Вспоминаю, как один пациент про него сказал так: «У них там есть такая штука, на которую они натягивают больного». Но мне ФГДС делали без какой-либо анестезии не один раз. Неприятно, конечно, но терпеть вполне можно.

Наркоз имеет строгие показания, прибегать к нему следует только тогда, когда под местной анестезией выполнить план вмешательства не представляется возможным.

При необходимости общей анестезии отнеситесь к визиту анестезиолога очень ответственно. Он во время операции будет держать вашу жизнь в своих руках в буквальном смысле слова. Не будет лишним узнать о его профессиональном уровне, опыте (см. главу 4). Уточните, какие осложнения, побочные эффекты может иметь анестезия в вашем случае. Не забудьте сообщить ему о ваших взаимоотношениях с лекарствами, особенно об аллергии или непереносимости.

Если вы курите, постарайтесь оставить это занятие хотя бы за четыре недели до операции. Если вы не можете бросить, хотя бы уменьшите объем курения. Это уменьшит число рисков, вероятность развития послеоперационной пневмонии (инфекции в легких), ускорит заживление раны.

При необходимости выполнения плановой операции пациенту назначается определенный день для госпитализации. Это, как правило, занимает время. О любых изменениях в вашем здоровье в течение этого времени перед госпитализацией необходимо сообщать вашему доктору. Если перед плановой госпитализацией вы, например, заболели гриппом, госпитализацию следует отменить, так как дополнительное заболевание повышает операционные риски. Не бойтесь в такой ситуации «потерять очередь». Жизнь важнее.

Перед операцией не надо наедаться. За 24 часа до вмешательства исключается любой прием алкоголя.

Непосредственно перед операцией попросите хирурга пометить на вашей коже место операции. Не бойтесь этим обидеть доктора. Это ваша жизнь, а не кого-то другого. Если он переведет это в шутку и не нарисует линию разреза на вашем теле, вы лишний раз напомните ему об этом, акцентируете его внимание на том, чтобы все было правильно. В операционной на вас не должно быть ювелирных украшений, макияжа, париков, заколок, гребешков, очков, контактных линз, зубных протезов, слуховых аппаратов. Все это может помешать работе хирургов и анестезиологов. Кроме того, ваши принадлежности могут быть утеряны, так как в операционной по понятным причинам нет возможностей для хранения личных вещей.

Даже в предоперационной или на операционном столе (пока вам не дали наркоз или оперируют под местной анестезией), если у вас появляются вопросы или какие-то сомнения, спрашивайте. Стремитесь контролировать ситуацию всегда. По нашему законодательству пациент может отказаться от медицинского вмешательства даже в процессе выполнения этого вмешательства. Вы не «субстрат для воздействия».

После выполнения операции обязательно согласовывайте свои действия с хирургом. Уточните, что вам можно, а что нельзя. Что ускорит ваше выздоровление, а что может его замедлить. Проявляйте инициативу. Не ждите, что вам кто-то что-то скажет или что-то сделает.

Patient Safety Partnership (американская общественная организация по безопасности лечения) рекомендует прооперированному пациенту проявить инициативу и уведомить своего доктора в следующих случаях.

1. Появление или возобновление кровотечения из послеоперационной раны.

2. Прогрессирующий отек послеоперационной раны.

3. Усиление болевых ощущений в послеоперационной ране.

4. Боль в послеоперационной ране, которая продолжается более десяти дней.

5. Расхождение краев послеоперационной раны.

6. Появление уплотнения в области послеоперационной раны.

7. Выделение гноя из послеоперационной раны.

8. Прогрессирующее покраснение послеоперационной раны.

9. Появление красных полос, отходящих от послеоперационной раны.

10. Лихорадка.

Если у вас возникает вопрос: можно ли вам кушать или что можно есть, а что нельзя, но получить ответ на этот вопрос от вашего врача вы сейчас не можете (лечащий доктор, например, работает в операционной), то лучше от еды воздержаться, не есть ничего. От однократного пропускания приема пищи вы не ослабнете.

Если предстоит большая операция в стационаре под наркозом, лучше ее выполнять в начале недели, а не перед выходными или праздничными днями. В случае развития осложнений или когда что-то пошло не так, в рабочие дни имеется больше возможностей для выправления ситуации. Кроме того, оперировавший вас хирург, лечащий врач не уедут куда-нибудь на выходные дни на отдых.

14

ДЕЙСТВИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ МЕДИКАМЕНТОЗНОМ ЛЕЧЕНИИ

Частично на этих вопросах я останавливался в главе 12.

В дополнении к вышеизложенному умному пациенту следует знать следующее.

Многие лекарства называются и выглядят схоже или почти одинаково.

Ошибки при медикаментозном лечении в стационаре могут быть таких видов.

1. Неправильное лекарство.

2. Неправильная доза.

3. Неправильное время.

4. Неправильный путь.

Медсестра может дать вам лекарство или сделать вам инъекцию препарата, который вам не назначен, перепутать (неправильное лекарство).

Она может ошибиться в количестве даваемого вам лекарства (неправильная доза).

Она может дать его не вовремя (неправильное время). Вместо назначенного внутривенного введения, препарат может быть введен, например, внутримышечно или подкожно (неправильный путь).

Понятно, что все эти ошибки, как минимум, не улучшат здоровье.

Если лекарство, назначенное гипертонику для снижения артериального давления, по ошибке дадут гипотонику с низким артериальным давлением, то это лекарство у гипотоника давление снизит еще больше со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Передозировка хлористого калия, который обычно назначается для поддержки работы сердечной мышцы, может привести к остановке сердца.

Инсулин, введенный диабетику не вовремя, может привести к гипогликемической коме.

Раствор хлористого кальция, введенный не внутривенно, а внутримышечно, приведет к обширному некрозу мышцы.

Виновный медицинский работник, наверное, принесет извинения пострадавшему больному (или его родственнику), но сделанного уже не вернешь.

Зависит что-либо от пациента в таких ситуациях? Ответ: зависит, и очень многое.

Умному пациенту следует придерживаться следующих правил.

1. Убедитесь вместе с вашим лечащим врачом, что вновь назначенные медикаменты вы можете принимать одновременно с теми, что вы уже принимаете. Если вы лечитесь более чем одним лекарством, надо всегда проверять их совместимость. Это касается не только медикаментов, но и пищевых добавок, витаминов, лечебных трав.

2. Уточните, каких видов продуктов, напитков вам следует избегать во время лечения, от каких видов активности вам следует воздерживаться (например, от физической нагрузки, вождения автомобиля). Или наоборот, чему необходимо отдавать предпочтение (например, употреблять больше кисломолочных продуктов при лечении антибиотиками).

3. Знайте, как выглядит ваше лекарство: его форма, размер, цвет. Если медсестра принесла вам незнакомую капсулу или таблетку, уточните, что это и кто это лекарство вам назначил.

Если лекарство, которое вы принимаете, жидкое, знайте его запах, консистенцию, цвет.

4. Не бойтесь сказать о том, что вас перепутали с другим пациентом и принесли вам не ваше лекарство.

5. Знайте время приема (введения) медицинского препарата. Если в назначенное время введения нет, дайте об этом знать. Не молчите.

6. Если после приема лекарства вам «стало нехорошо», немедленно дайте об этом знать. Не терпите. Возможно, вам по ошибке ввели не тот препарат.

7. Если вам назначены внутривенные вливания, при постановке капельницы прочтите, что написано на сосуде или пакете с жидкостью, которую вам будут вводить. Убедитесь, что это именно то, что вам назначено. Если вам прочесть сложно, попросите об этом соседа по палате или родственника. Уточните у медсестры, с какой скоростью должна вводиться жидкость (сколько капель должно капать в минуту). Если капает слишком быстро или слишком медленно, дайте об этом знать. Если вы увидите, что начинает «дуть», то есть увеличиваться в объеме место вокруг введенной в вену иглы, это значит, что игла из вены вышла, и раствор стал поступать в подкожную жировую клетчатку. Такое случается. Уведомите об этом медсестру. Внутривенное лекарство должно вводиться в вену, а не в иную анатомическую структуру. Проинформируйте, когда капельница начинает заканчиваться. Уточните, каким образом отключается капельница на случай форс-мажора (закрыть ее зажим элементарно просто). В крайнем случае, если раствор из флакона введен в вену полностью, а медсестры после вашего вызова все еще нет, для предотвращения опасной для жизни воздушной эмболии можно свободной рукой пластиковую трубку капельницы просто перегнуть в виде двустволки, то есть «заглушить» ее, сделав для воздуха непроходимой.

8. Если вы принимаете лекарство через рот, уточните, должны ли вы его глотать, разжевывать или держать под языком до полного рассасывания. Как прием препарата должен быть связан с приемом пищи: до, после, между.

9. Уточните, можно ли во время назначенного медикаментозного лечения употреблять алкоголь, курить.

10. Знайте, в какое время и каким образом вы должны принимать лекарство, знайте длительность назначенного вам курса лечения, нужно ли во время этого лечения делать контрольные исследования. Знайте путь, который вы должны пройти при лечении.

11. Постарайтесь получить о назначенном вам лекарстве максимально полную информацию. Каким образом оно работает. Какие у препарата есть побочные эффекты. Аннотацию к препарату после ее изучения сохраните. К ней вам, возможно, придется обращаться в процессе лечения и, может быть, не один раз.

12. Ничего не считайте само собой разумеющимся. Держите глаза и уши открытыми, а мозг включенным. Исходите из того, что ваше здоровье наиболее дорого вам.

Уже отмечалось, что результаты лечения лучше, удовлетворенность лечением выше, если пациент включает себя в процесс оказания ему медицинской помощи. Когда пациент принимает участие в решениях, разработке лечебно-диагностической программы, когда он работает над ней вместе со своим лечащим доктором, тогда он понимает, зачем нужно то или иное исследование, для чего необходим прием того или иного препарата. Это дает пациенту возможность управлять процессом оказания ему медицинской помощи.

В истории болезни стационарного больного есть лист назначений, куда лечащий врач записывает все, что предписывает больному. Медицинская сестра, имея в руках этот лист назначений, согласно ему непосредственно осуществляет медикаментозное лечение пациента.

Если лекарств, которые вы должны принимать, много, есть смысл завести свой личный лист назначений, параллельный тому, который есть в истории болезни. Что, как и когда принимать, в этом случае будет знать не только медсестра, но и вы. Ваш личный дополнительный контроль позволит повысить безопасность проводимого лечения, снизить влияние на него так называемого человеческого фактора.

Умный пациент понимает, что при той нагрузке на медсестру (нередко ей приходится работать со значительно большим числом больных, чем положено по нормативам), при нынешней ее мотивации ошибки в работе неизбежны. Шоколадки на сестринском посту мало чем помогают. Не думаю, что в ближайшие годы ситуация изменится к лучшему. Но даже если произойдет чудо и у российских медсестер доходы станут такими, как у нынешних чиновников, ошибки из клинической практики не исчезнут. Более высокая мотивация медицинских работников может лишь снизить их число. Поэтому умному пациенту даваемые здесь советы будут актуальны всегда: и при оснащении всех наших ЛПУ современным оборудованием, и при высоких зарплатах лечебников.

Отдельная тема — нелегальные лекарства, подделки, лекарства, которые не работают или плохо работают (контрафакты). Определить, содержит ли таблетка в себе то, что написано на этикетке, очень непросто. Здесь нужны специальные исследования.

Для того чтобы снизить вероятность лечения некачественным препаратом, следует советоваться с профессионалом, то есть с вашим врачом и фармацевтом. У одного и того же препарата могут быть разные названия, они могут выпускаться разными производителями, и качество их может различаться.

Под каким названием и от какой фирмы в настоящее время препарат будет лучшим? Этот вопрос умный пациент должен задать профессионалу. У врачей, как правило, есть опыт, показывающий, лекарства какого производителя работают, а какого нет.

Более дорого — не значит лучше.

Если у вас возникли сомнения в качестве препарата, не рискуйте. Отложите его.

Если вы получаете длительный курс амбулаторного лечения, уточните, как надо хранить ваше лекарство. Кухня и ванна — не самые лучшие места для хранения медикаментов из-за их высокой влажности и температуры. Не храните лекарства с истекшим сроком годности. Их место в мусоропроводе.

Назначенным лекарством необходимо уметь правильно пользоваться. Из аннотаций к препарату не всегда бывает ясно, как его принимать. Например, если рекомендовано 3 раза в день, то это во время завтрака, обеда и ужина или через каждые 8 часов? Уточните это у своего доктора. Запивать лекарства следует чаще всего простой питьевой водой.

Кроме того, правильными вопросами к врачу при медикаментозном лечении будут следующие: «Если я почувствую себя лучше, могу ли прекратить прием лекарства? Если возникнут побочные реакции на препарат, должен ли я продолжить его прием? Когда лекарство начнет работать и как я об этом узнаю? Что будет, если я пропущу прием препарата?»

Никогда не используйте лекарства, назначенные другому пациенту. Например, вы знаете, что такой препарат хорошо помог близкому вам человеку. Вы самостоятельно решаете применить его для себя в аналогичной ситуации. Это ошибка. Во-первых, каждый человек индивидуален, а во-вторых, у вас на самом деле может быть все-таки не то, что у вашего близкого.

Другая ошибка пациентов. Больному назначен курс лечения препаратом в определенной дозе. Для того чтобы быстрее выздороветь, он самостоятельно решает увеличить принимаемую дозу. Я уже отмечал, что нет лекарств без побочных эффектов. С увеличением дозы препарата возрастает вероятность их развития. Для того чтобы снизить до минимума вредное воздействие на организм, лекарство необходимо назначать в минимальной работающей дозе. Это позволяет получить от препарата максимальную пользу при минимальном вреде.

Лекарства с сильным, мощным положительным эффектом, как правило, имеют большее число и более тяжелые побочные эффекты.

15

КАК ПАЦИЕНТ МОЖЕТ ИЗБЕЖАТЬ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ

Инфицирование пациента в ЛПУ может произойти разными путями, а именно:

1) через проколы, разрезы кожных покровов;

2) через трубки, вводимые через естественные пути либо проколы;

3) путем введения в кровяное русло инфицированной жидкости;

4) через дыхательные пути.

Я уже отмечал, что в медицине 2+2 не всегда равняется 4. Например, экстренную операцию вынужденно можно сделать нестерильными инструментами, не обработав соответствующим образом даже операционное поле и руки, а инфекционных осложнений у пациента может и не наступить. И наоборот, хирург во время вмешательства педантично выполняет все правила асептики и антисептики, делает все, чтобы избежать нагноения раны, а оно все-таки происходит. Такое, к сожалению, встречается нередко. Правила асептики и антисептики лишь снижают вероятность развития инфекции в ране. И чем более педантично эти правила соблюдаются, тем вероятность нагноения меньше. Но стопроцентной гарантии здесь нет.

Чем меньше микробов и чем более выражены защитные силы организма, тем вероятность развития инфекционных осложнений меньше.

Медицинский работник, выполняя требования асептики и антисептики, уменьшает число микроорганизмов в ране.

Однако и у пациента здесь тоже есть возможности. Прежде всего, он должен быть чистым, элементарно чистым в бытовом плане. Соблюдая правила личной гигиены, пациент уменьшает число бактерий на своем теле и тем самым снижает вероятность развития инфекции в ране. Особенно это касается времени непосредственно перед операцией. Кроме того, соблюдая некоторые правила здорового образа жизни, пациент может включить, усилить защитные механизмы своего организма (например, отказ от курения и спиртных напитков, рациональное питание). У тучных больных вероятность развития инфекционных осложнений выше. Если таким пациентам перед операцией удастся снизить свой вес, они, таким образом, уменьшат и операционные риски. Больные сахарным диабетом также склонны к инфекционным осложнениям. Удерживание сахара крови диабетиками в пределах нормы помогает снизить вероятность развития инфекций.

На операционном поле не должно быть волос, поэтому перед вмешательством волосы на месте операции удаляются. Лучше их состригать, а не брить. Бритье повреждает кожу. Некоторые же пациенты бреют операционное поле перед госпитализацией, что является неправильным. Бритье сопровождается микротравмами кожи. А если это осуществить еще и за много часов до операции, эти микротравмы успевают инфицироваться со всеми вытекающими последствиями. Поэтому волосы с операционного поля следует удалять непосредственно перед вмешательством.

Старайтесь, чтобы ваша палата была чистой. Посетителей не должно быть много. Приносить вам надо только необходимое (это касается и продуктов). Цветы в палате — это нехорошо, так как они нестерильны, а кроме того, у многих людей на цветочную пыльцу есть аллергия.

Если у вашего близкого есть признаки острой респираторной инфекции, пусть он воздержится от посещения вас в больнице. Не надо обниматься и целоваться с посетителями, даже если это близкие вам люди. Содержите себя в тепле. Это особенно актуально зимой. Не всегда отопительная система в наших ЛПУ работает адекватно.

Палата должна ежедневно подвергаться влажной уборке. Если это не делается, дайте об этом знать старшей медсестре отделения.

Медицинский работник должен работать с пациентом чистыми руками. Это предполагает, что перед каждым новым больным, перед каждой манипуляцией он должен мыть руки. Но так происходит не всегда.

Пациент имеет право попросить помыть руки любого медика, который к нему прикасается. Даже если ваш врач перед осмотром скажет, что он только что свои руки помыл, будет правильным, если вы его попросите, чтобы он это сделал перед вашими глазами. Особенно это касается медицинских работников, которые ухаживают за вашей раной, осматривают полость рта, интимные части тела, планируют осуществить вам инвазивную манипуляцию, например внутримышечную инъекцию. Медсестра перед каждой новой подкожной, внутримышечной инъекцией, перед каждым прокалыванием вены должна либо надеть новые резиновые одноразовые перчатки, либо тщательно вымыть руки. Если она этого не делает, напомните ей об этом. Если она отказывается помыть руки, дайте об этом знать лечащему врачу либо старшей медсестре отделения.

Если наложенная вам повязка «слетела», стала грязной, промокла кровью или иным раневым отделяемым — сообщите об этом врачу. Не ждите.

Если у вас стоит внутривенный катетер для длительного введения медицинских препаратов, при появлении красноты кожи вокруг него, болезненности, промокания повязки — уведомите своего врача.

Через установленный внутривенный катетер удобно и просто вводить лекарственные препараты. Но он и опасен, так как может быть воротами для инфекции и причиной тромбообразования. Если через внутривенный катетер вам более суток ничего не вводят, дайте об этом знать. Ваш доктор либо забыл его удалить, либо не продлил проводимое лечение.

Отдельно остановимся на катетерах, дренажах, зондах.

Наиболее актуален для пациентов урокатетер. Это тонкая пластиковая трубка, которая устанавливается через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь на определенное время. Это система должна быть закрытой. К самому катетеру присоединяется пластиковый контейнер, в который собирается моча. Пациенту необходимо следить за правильностью работы этой системы. Конечно же, за функционированием урокатетера должны осуществлять надзор, прежде всего, медицинские работники. Но постоянно, ежесекундно они возле конкретного больного находиться не могут. Поэтому элементарно принцип работы такой системы пациент должен знать. Моча из приемника, то есть контейнера, не должна попадать обратно в мочевой пузырь, так как она считается уже инфицированной. В связи с этим приемник должен находиться ниже уровня тела, точнее, ниже уровня мочевого пузыря. Если человек лежит, то контейнер фиксируется к кровати в виде свисающего пакета. Но на пол из гигиенических соображений его лучше не класть. При ходьбе этот приемник фиксируется к бедру. Выше мочевого пузыря его поднимать нельзя.

Дренажные трубки устанавливаются после операции в полостях тела или в ране для оттока скапливающейся жидкости. Эта жидкость должна уходить из организма, удаляться из него, так как и она может инфицироваться. К наружному концу катетера прикрепляется пластиковый пакет, который, как и в случае урокатетера, принимая жидкость, не должен быть выше места операции. Пациенту необходимо знать, зачем ему поставлен дренаж и как он работает. Даже самый ответственный медицинский работник не сможет находиться рядом с вами круглосуточно и следить за вами ежеминутно. Например, после холецистэктомии, как правило, устанавливается дренажная трубка в правом подреберье в месте удаленного желчного пузыря для оттока скапливающегося раневого отделяемого. Поэтому пациенту здесь следует лежать на правом боку, но не передавливая трубку, преодолевая некоторые неудобства. В этом случае раневое отделяемое будет стекать по дренажной трубке и удаляться из организма. При положении же пациента на здоровом левом боку дренаж работать не будет, в лучшем случае при такой позиции пациента он будет бесполезен. Жидкость — это не дым, и она не будет подниматься вверх, а под действием силы тяжести будет стекать вниз и скапливаться. Скопившаяся жидкость может инфицироваться и привести к необходимости повторной операции. Все, казалось бы, очевидно. Но в реальной жизни сплошь и рядом обнаруживаешь пациентов после холецистэктомии, уютно лежащих на левом боку с дренажем, торчащим вверх из правого подреберья.

Нередко в месте операции оставляется вакуумный (активный) дренаж. Это трубка, присоединенная к устройству, создающему отрицательное давление. Как правило, таким устройством является небольшая пластиковая «гармошка» (дренаж Редона). В сжатом состоянии она прикрепляется к трубке, один конец которой заведен в место операции. Такое устройство «высасывает» из раны скапливающееся отделяемое. Пациенту надо следить, чтобы «гармошка» была постоянно в сжатом, то есть рабочем состоянии. При скапливании в ней большого количества раневого отделяемого «гармошку» следует отсоединить и вылить из нее накопившуюся жидкость. Затем ее надо вновь сжать и прикрепить к трубке. Устройство должно быть герметичным. Расправившаяся «гармошка» свидетельствует о нарушении герметичности. Такой дренаж прекращает выполнять свою функцию.

Естественно, пациенту необходимо следить и за тем, что выходит по катетеру или дренажу. Например, если моча по урокатетеру пошла с кровью или стала мутной, если по заведенному дренажу пошла кровь или объем отделяющейся жидкости возрос, следует уведомить доктора, а не быть пассивным наблюдателем.

Иногда пациентам через носовые ходы в просвет желудочно-кишечного тракта вводится на определенное время зонд. Здесь сложнее. Такая введенная тонкая пластиковая трубка может использоваться для дренирования, для кормления или для контроля при желудочно-кишечных кровотечениях. Для наблюдения за таким зондом следует получить подробную инструкцию у своего доктора. Следует усвоить, для каких целей установлен этот зонд и, стало быть, каковы ваши действия, то есть за чем вам надо следить и что следует делать в том или ином случае. Нередко пациенты самостоятельно, самовольно удаляют желудочный зонд, объясняя свои действия тем, что зонд им неприятен. В клинической медицине вообще мало приятных процедур. Как бы зонд вам ни досаждал, самостоятельно его извлекать нельзя. Во-первых, в ряде ситуаций он жизненно необходим, во-вторых, удаление таких конструкций непрофессионалом сопряжено с риском травмы.

Если введенная трубка выпала или что-то в системе разъединилось, уведомите об этом медицинского работника.

Большая проблема современной медицины — инфекции, передающиеся через кровь. Это, прежде всего, СПИД, вирусные гепатиты, сифилис. Здесь, как правило, болезнь передается через инфицированные инструменты, через переливаемую донорскую кровь. Возможности пациента в таких случаях ограничены. Он не может сам себе заготавливать кровь, соответствующим образом обрабатывать инструменты перед вмешательством. Проконтролировать эти процессы больной теоретически, наверное, может, но практически это вряд ли осуществимо.

Что все-таки в состоянии сделать пациент в плане снижения риска быть инфицированным в больнице СПИДом или гепатитом С?

Если есть возможность выбора, выбирайте для лечения чистую больницу с хорошим рейтингом. Находясь в ЛПУ, держите глаза и уши открытыми. Если, например, вы увидели, что медицинский работник одним и тем же шприцом делает инъекции разным пациентам, не молчите. Если в больнице, куда вы попали, имеются трудности со снабжением, лучше необходимые одноразовые инструменты принести самому. Это неправильно, но ваше здоровье важнее.

Одной из причин инфекционных осложнений являются пролежни. При длительном вынужденном положении в кровати у больного вследствие постоянного давления могут развиться трофические нарушения с некрозом кожи на крестце и ягодицах, пятках, локтях, в области лопаток. Как правило, сам пациент в таких случаях мало что может сделать из-за его состояния. Родственники его могут делать следующее. Ежедневно осматривать указанные места на теле пациента. При появлении покраснения, отека, изменения цвета кожи следует сообщить об этом медицинскому работнику. Больной должен быть сухим и чистым в бытовом плане настолько, насколько это возможно. Следует постоянно менять его положение в постели по согласованию с врачом. Имеются специальные матрацы для пациентов, длительно находящихся в постели. Проявите инициативу. Главное в предупреждении пролежней — надлежащий уход. Возможности наших ЛПУ здесь ограничены. Поэтому очень важна роль близких пациента, от них зависит многое.

16

КОГДА ПАЦИЕНТУ СЛЕДУЕТ МЕНЯТЬ ВРАЧА

Пациент проделал определенную работу по выбору врача. Если он выполнил при этом рекомендации, данные в главе 4, то менять ему своего врача в процессе лечения вряд ли придется.

К сожалению, наши пациенты далеко не всегда знают то, что им надо делать для улучшения результатов лечения.

Бывает и так, что терапевтическое сотрудничество между врачом и пациентом установить не удается, и у больного возникает вопрос: «А тот ли это доктор, который мне нужен? Сможет ли он сделать то, что мне необходимо?» У пациента резонно могут возникнуть мысли о замене своего медицинского работника. И такое право у него есть.

Надо понимать, что не пациенты существуют для врачей, а врачи для пациентов. Сейчас, когда медицина стала видом бизнеса, иногда создается впечатление, что больные стали существовать для врачей, больниц, поликлиник, медицинских чиновников, что они стали «материалом» для зарабатывания денег. Это не так, несмотря на все изменения, произошедшие в нашей стране.

Пациент — тот, кто дает работу врачам, всей медицинской отрасли в целом. Без больных не было бы медицины и ее работников. Центральной фигурой в лечебном деле является пациент. Он не проситель в больнице, а потребитель. Он тот, для кого ЛПУ существует.

Менять врача в процессе лечения нехорошо. Здесь можно привести известную русскую поговорку: «Коней на переправе не меняют». Кроме того, жизнь у отечественного врача не сахар. Как уже отмечалось, порой для того, чтобы по-человечески жить, он должен нечеловечески работать. Врачом пациент может быть недоволен не потому, что он «плохой», а, например, потому что объем работы доктора не укладывается в его рабочие часы. Новый врач необязательно будет лучшим. Основания для расставания с доктором должны быть вескими.

Когда же пациенту все-таки следует воспользоваться правом по замене лечащего врача?

Patient Safety Partnership здесь дает следующие рекомендации.

1. Ваш врач кажется озабоченным и незаинтересованным тогда, когда вы говорите ему о своих жалобах, проявлениях заболевания. Свои рекомендации он начинает давать до того, как выслушает вас.

2. Ваш доктор вдруг рекомендует вам только что появившееся новое и «очень хорошее» лекарство, не объясняя, почему это лекарство лучше предыдущего, почему вы в нем нуждаетесь. Вы замечаете у него в кабинете множество рекламных проспектов об этом лекарстве. Он сообщает, что может помочь вам купить это лекарство по более низкой цене.

3. Вам кажется, что вы знаете по поводу вашего заболевания больше, чем ваш доктор.

4. Ваш врач снисходителен к вам, даже юморит, когда вы описываете проявления своего заболевания, симптомы или когда вы говорите об определенном виде лечения. Доктор не относится серьезно к тому, что вы говорите. Он скептичен к информации, которую вы ему даете, и не объясняет, почему он скептичен или сомневается.

5. Ваш врач забывает продлевать необходимое лечение. Вы не можете его найти, когда он срочно нужен. На экстренный вызов он приходит поздно или вообще не приходит.

6. Ваш врач не верит вам, когда вы испытываете сильную боль, и не назначает вам болеутоляющих средств, несмотря на то, что у него нет оснований считать вас пациентом, злоупотребляющим сильными обезболивающими препаратами.

7. Ваш врач раздражается, когда вы хотите узнать второе мнение или проконсультироваться у другого специалиста.

8. Ваш врач ведет себя так, как будто он «полууволился». Когда он вам нужен, то бывает очень трудно его найти. И даже когда вы его находите, у вас остается ряд вопросов.

9. Ваш доктор не помнит существенную информацию о вас. При повторном (или повторных) осмотре он не помнит ваших предыдущих данных, забывает свои рекомендации.

К советам Patient Safety Partnership по замене своего доктора можно, пожалуй, добавить еще и следующие:

а) у вас нет уверенности, что ваш врач способен решить вашу проблему (например, у него нет достаточного опыта в данной конкретной области);

б) ваш доктор холоден с вами, вы видите, что ваши проблемы ему безразличны;

в) ваш врач неуважительно относится к вам (в том числе и к вашему времени);

г) ваш врач не приветствует ваши вопросы, негативно реагирует на них;

д) ваш врач не координирует, не согласовывает с вами свои действия: не объясняет необходимость того или иного назначения, не говорит о результатах анализов, действует автономно от вас;

е) ваш врач начинает говорить (или намекать) о деньгах, о дополнительной оплате своего труда;

ж) ваш врач при встречах рассеян и на вас не концентрируется, он с вами, но мыслями он где-то в другом месте, он куда-то все время торопится;

з) вы интуитивно чувствуете, что с вашим доктором ваше здоровье не под контролем.

Вышеизложенное умного пациента должно заставить задуматься. Необязательно надо срочно менять в этих случаях врача. Подобные действия (или бездействия) могут быть и просто «рабочим моментом». Кроме того, в России бывают ЛПУ, где имеется только один врач необходимого профиля.

Опыт показывает, что наши пациенты меняют своих лечащих врачей редко. На мой взгляд, более рационально, когда пациент не наблюдает настораживающее поведение доктора, а говорит ему об этом. Как правило, это срабатывает. Если не помогает, следует сообщить об этом руководителю вашего врача. Если и это не дает результатов, врача следует сменить. Решение за пациентом.

Отметим, что пациент может поменять не только лечащего врача, но и любого доктора, который имеет отношение к его лечению и диагностике и включен в его медицинскую команду. Например, если вам назначили ультразвуковое исследование брюшной полости и вы обоснованно считаете, что специалист по ультразвуковой диагностике, который будет вам проводить исследование, недостаточно компетентен или невнимателен, вы вправе потребовать, чтобы вам делал исследование доктор, которому вы доверяете.

Пациент может поменять не только врача, но и любого медицинского работника. Например, если у вас «плохие» вены и для постановки внутривенной системы (капельницы) вам нужна опытная медсестра, вы имеете право попросить, чтобы прокол вены вам не делала начинающая сестра без опыта, которая, скажем, сегодня дежурит. Вы все-таки не тренажер для отработки практических навыков. В ЛПУ всегда имеются опытные медсестры. Если надо, если венепункция технически сложна, квалифицированную медсестру вам найдут. Здесь стесняться не надо.

Пациент может поменять и лечебное учреждение. Чаще в наших условиях это происходит тогда, когда пациент госпитализируется в больницу по скорой, экстренно. Его на месте выводят из состояния, угрожающего жизни, а дальше при желании он может быть переведен в другое ЛПУ.

К сожалению, у нас медицина «в глубинке» отличается от медицины больших городов. Возможности маленьких сельских больниц сильно отличаются от возможностей крупных областных или краевых больниц. Столичный житель, попав после ДТП где-нибудь в деревне в местную больницу, обычно сильно хочет вернуться в Москву. Конечно, всегда лечиться лучше дома. Но, кроме того, известно, что в сельских больницах есть кадровый голод, и их оснащение порой оставляет желать лучшего. Нередко в таких ЛПУ нет того, что больному необходимо. Понятно стремление пациентов в таких случаях попасть в более продвинутую больницу. Рекомендация здесь такая: перевод, эвакуацию пострадавшего необходимо проводить после стабилизации состояния, то есть тогда, когда нет непосредственной угрозы жизни. Возможности сделать это есть практически в любой больнице. При необходимости для этих целей в сельские ЛПУ могут прибыть специально оснащенные специализированные врачебные бригады из регионарных центров. Без стабилизации состояния пациента в другую больницу могут и не довезти. Здесь правом пациента на выбор лечебного учреждения надо пользоваться с умом. Настаивание на переводе «во что бы то ни стало» не всегда является оптимальным для больного. Для оказания экстренной медицинской помощи в подавляющем числе наших ЛПУ есть все, для этих целей они оснащены достаточно. Лечиться лучше в одних руках. Этапное лечение обычно применяется в военное время как мера вынужденная. Если привередливому пострадавшему не нравится экстерьер, интерьер больницы и что ее врачи не очень стильно выглядят, на это можно закрыть глаза. Главное, чтобы здесь смогли сделать в полном объеме то, что необходимо. Врачи небольших больниц честно и добросовестно делают свою работу. Оптимально, если экстренный пациент будет выписан, а не переведен в другое ЛПУ. Если все-таки пострадавший переводится, то в обязательном порядке необходимо позаботиться о том, чтобы у него была подробная выписка из его истории болезни, так как врачу, который получит такого переведенного пациента, необходимо в деталях знать, что произошло и что сделано передаваемому больному.

В больших городах, если в конкретной больнице нет чего-то, что нужно пациенту (например, ядерно-магнитного томографа), как правило, есть возможность организовать для вас необходимые процедуры без выписки из конкретной больницы (например, сделать ядерно-магнитную томографию в другом ЛПУ). В крупных городах это несложно. Поэтому при наличии надежной медицинской команды в региональных центрах прыгать из одного ЛПУ в другое не стоит. Главное здесь, чтобы вас устраивали больничные врачи, которые вами занимаются. Оснащение ЛПУ важно, но о нем здесь надо думать во вторую очередь.

17

ДЕЙСТВИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ ВЫПИСКЕ ИЗ БОЛЬНИЦЫ

Момент выписки из больницы очень важен. Опыт показывает, что большинство пациентов его недооценивают и вследствие этого нередко вновь оказываются на больничной койке.

В подавляющем большинстве случаев пациенты из стационара не выписываются абсолютно выздоровевшими. Как правило, они нуждаются в амбулаторном долечивании, реабилитации. Выписанный больной от больничного врача переходит к врачу поликлиники. Лечебно-реабилитационный процесс не должен обрываться после выхода из больницы, даже если пациент считает себя уже здоровым.

Ваш стационарный доктор в выписном эпикризе (справке, которую он дает при выписке) указывает название вашей болезни и то, что с вами сделано в больнице. В конце этого документа даются рекомендации пациенту. На эти рекомендации, на то, что написано в выписном эпикризе, ориентируется ваш амбулаторный доктор. Он продолжает вами заниматься, «получая» вас из стационара. Это некая идеальная схема. Но жизнь, как известно, далека от идеалов. Поэтому и здесь пациенту не следует быть наивным.

Обычно врачи считают, что выписывающиеся из больницы знают о своем состоянии намного больше, чем есть на самом деле. То есть доктор уверен в том, что пациенту все понятно и он знает, что ему делать после выписки. Реально же больному ничего не понятно, и что ему делать дальше, он не знает. То, что врачу кажется элементарным, для пациента часто таковым не является.

Далее, чем больше больных пролечивается в ЛПУ, тем больше, как правило, ЛПУ получает денег. Чем больше людей пройдет через данную больничную койку, тем стационару лучше (так называемый оборот койки). В связи с этим в больницах идет борьба за сокращение числа койко-дней. Эта борьба не всегда идет во благо больному.

Готовность пациента к выписке определяет его лечащий врач, который согласует это с заведующим лечебным отделением. Умный пациент всегда должен точно знать где, на каком этапе лечебно-диагностического процесса он находится, а при выписке особенно.

Как правило, о дате выписки больному сообщается заранее. Пациенту надо четко себе представлять, что ему предстоит, что ему необходимо делать после выхода из больницы. И второй момент — возможно ли осуществление этого намеченного плана, учитывая условия жизни конкретного пациента. Например, пациент из краевой клинической больницы выписывается на амбулаторное долечивание домой в сельский населенный пункт, где оказывается, нет никаких ЛПУ. Ваш доктор, выписывая вас, не знает, что вы живете там, где врачей нет. Такому пациенту надо проявить активность. Число койко-дней для него следует увеличить, часть работы амбулаторных врачей придется выполнить стационарному доктору. Или, например, пациента выписывают с рекомендацией снять швы после операции в поликлинике по месту жительства. Но в поликлинике, где получает амбулаторную помощь пациент, нет хирурга. Это вопрос должен быть пациентом поднят заранее до выписки. Врач стационара не может знать возможности всех поликлиник и обо всех условиях жизни пациента, деталях его жизненной ситуации. Например, то, что больной прописан по паспорту в одном месте, а живет в другом или у него нет финансовых возможностей продолжить долечивание и реабилитацию после инфаркта миокарда на рекомендуемом вами курорте и т. п.

Умный пациент начинает думать о выписке при поступлении в больницу. Если вы считаете, что не готовы к выписке, сообщите об этом доктору. Проинформируйте лечащего врача о том, что вас беспокоит, заботит. Не стоит полагать, что все вокруг о вас всё знают и мысли сотрудников больницы заняты только вами. Даже если врачу положено по должностной инструкции что-то с вами делать, это еще не значит, что так оно и будет (и необязательно из-за халатности врача, а просто, например, после бессонной ночи в операционной он может элементарно забыть об этом или включиться в неотложную ситуацию другого пациента).

Планировать клиническую работу сложно. Форс-мажоры для полноценно работающего лечебного отделения — почти норма. Это могут быть внезапно отяжелевший больной (или больные), отсутствие необходимых медикаментов (или крови), письменные жалобы пациентов (например, президенту), внезапное отключение электричества (или отопления), выход из строя сразу нескольких сотрудников отделения (например, при эпидемии гриппа). Порой приходится ходить по ЛПУ, как по минному полю. То там, то здесь что-то «взрывается». Нередко врач вынужден переключаться и делать срочную работу, отставляя плановою. Умный пациент это должен понимать.

Перед выпиской вы обязательно должны побеседовать с лечащим врачом и получить от него четкие инструкции. Проявите инициативу. Если вы не задаете вопросов, молчите, врач считает, что вы все знаете, вам все понятно (в настоящее время у пациентов есть много возможностей получить информацию и помимо своего доктора).

Внимательно изучите справку, которую вам выдают при выписке. Если при этом у вас возникли вопросы, спрашивайте. Убедитесь, что в этой справке отображено все, что с вами было, все, что с вами делали. Это особенно касается сложных дорогостоящих исследований, которые, как правило, являются наиболее важными.

В авиации при сборке самолетов один и тот же узел проверяют один за другим 5 технических работников для повышения надежности аппарата. Такой пятикратный контроль значительно уменьшал влияние человеческого фактора на безопасность полетов. В банковском деле до появления вычислительной техники был специальный штат сотрудников, которые правильность одних и тех же цифр проверяли по 5–7 раз, так как речь шла о деньгах.

Учитывая вал бумажной работы, который обрушивается на наших врачей, времени на оформление выписки отдельного пациента у доктора немного. Предполагается, что выписную справку лечащего врача проверяет еще заведующий отделением. Но в реальной жизни так происходит не всегда. Времени у заведующего зачастую хватает на чтение выписных документов у пациентов с неблагоприятным исходом, у сложных больных, у склочных людей. Поэтому в подавляющем большинстве случаев то, что доктор в потоке бумажной работы быстро написал, то выписывающийся и получает. По этим причинам умный пациент обязательно изучит получаемую справку и убедится, что в ней отображено все, что с ним было и что ему нужно выполнять в дальнейшем. И не потому, что доктор плохой или он ему не доверяет, а потому что таково положение дел, так организована работа, и пятикратного контроля здесь нет. И если вы увидите, что врач что-то упустил, попросите его внести важные для вас данные в справку.

В отношении того, что вам следует делать по выходе из больницы, ясность должна быть абсолютно полная. При выписке следует задать следующие вопросы.

■ Как вы будете (должны) себя чувствовать сразу после выписки, в последующие дни?

■ Что можно делать, а что нельзя, каковы ваши ограничения (физическая нагрузка, работа по дому, вождение машины, другие виды активности)?

■ Какие лекарства следует продолжить принимать и как долго? В случае амбулаторного продолжения медикаментозного лечения каким образом вы будете обеспечиваться назначенными медикаментами?

■ Какой контроль и за чем необходимо осуществлять, когда необходимо делать контрольные анализы?

■ Какой диеты следует придерживаться?

■ К какому специалисту (специалистам) и когда следует прибыть после выписки? Для чего необходим этот визит (визиты) и какие медицинские документы, информацию необходимо для этого визита (визитов) иметь с собой?

■ Какие медицинские проблемы могут возникнуть, за чем вам необходимо следить?

■ К кому обращаться при возникновении этих проблем?

■ Как ухаживать за местом операции, когда можно мыться и как (ванна, душ), как долго следует носить бандаж, корсет после операции?

■ Когда можно вернуться к обычной жизни, работе?

■ Нужен ли вам после выписки уход и если нужен, то в каком объеме и как долго?

■ Нуждаетесь ли вы в дополнительном медицинском оборудовании дома (например, кресле-каталке)?

■ Есть ли для вас какие-либо специальные инструкции (например, ношение ортопедической обуви)?

Намного сложней бывает больным и их близким тогда, когда пациенты выписываются с неизлечимыми болезнями или болезнями, при которых врачи могут помочь только частично. Здесь больничные доктора делают все и более того, чтобы помочь страдающим, но пациенты остаются тяжелобольными и после полного объема лечения, который может предложить стационар. Это больные, например, в терминальной стадии рака, пациенты после нарушения мозгового кровообращения. Родственники таких пациентов перевозят их домой и организовывают дальнейшую медицинскую помощь уже там. Многие организационные вопросы в таких ситуациях в России не решены. Безнадежных больных положено лечить в хосписах, мест в которых хронически не хватает, да и условия в них далеки от идеальных. Родственникам тяжело наблюдать за тем, как у них дома умирает близкий им человек. Облегчить страдания у пациентов с неблагоприятным прогнозом могут, как правило, медицинские работники. Организовать в домашних условиях непрерывную, постоянную медицинскую помощь, уход за такими пациентами могут не все родственники. В связи с этим, зная реальное положение дел, не все близкие охотно забирают подготовленных к выписке тяжелобольных. На больничной койке должен лежать пациент, которому врачи помочь могут. Если эту койку занимает больной, для которого медицина бессильна, — это нерационально. Вышеуказанные организационные вопросы врачи-лечебники не решают. Во многом в нашей стране забота о тяжелобольных, выписанных из больниц, ложится на плечи родственников. Это, бесспорно, неправильно, но и врачи больниц в этом не виноваты. Мы нередко кладем смертельнобольных, заведомо неперспективных больных, где сделать практически ничего невозможно, уступая просьбам родственников, и в практически таком же или худшем состоянии отдаем их обратно.

К выписке надо готовиться. Если пациент (или его представитель) это делает, проблем у него после выхода из больницы, как правило, не возникает. Он сохраняет свое здоровье и деньги.

18

ЧТО ЗАВИСИТ ОТ РОДСТВЕННИКА ПАЦИЕНТА

Главная идея этой книги состоит в том, что в лечении больного многое зависит от него самого. Эффективность, качество медицинской помощи, ее результат во многом определяются его позицией. Если она будет активной, если он будет биться со своей болезнью, стоя рядом со своим доктором, выздоровление наступит раньше и с меньшим числом осложнений. В ряде случаев активная позиция пациента может спасти ему жизнь. У пассивного же больного проблем всегда больше.

Но, как известно, люди есть разные. Равно как и болезни бывают разные. Поэтому не все пациенты могут активно включаться в процесс оказания им медицинской помощи. В развитых странах в таких случаях пациент может нанять специально подготовленного профессионала, который будет «работать», контролировать ситуацию за него. В США такой работник называется а personal medical care advocate (дословно — персональный адвокат по медицинской помощи). Этому сотруднику пациент делегирует часть своих прав, и an advocate далее помогает больному взаимодействовать с медицинскими работниками, отчасти исполняя функции пациента, профессионально действует в его интересах. Подчеркну, что эти работники не являются врачами. Они также не являются юристами. Это специалисты, обученные работать «по другую сторону баррикады» в интересах больного. В развитых странах приглашение такого сотрудника в больницу является распространенной практикой. В России это находится в зачаточном состоянии.

У нас, если пациент свои функции исполнять по какой-то причине не может, это за него может делать его родственник. Да и на Западе не всем по карману оплачивать услуги personal medical care advocate. Поэтому и там роль близких пациента существенна.

Что может сделать для пациента его родственник?

■ Присутствовать вместе на приеме у врача (особенно на первичном). Это особенно актуально в случае тяжелой болезни, когда пациенту трудно думать, принимать решения, когда услышанный от врача диагноз может казаться приговором (например, при подозрении на рак).

■ В больнице принимать участие в решении наиболее значимых вопросов (например, принятие решения об операции).

■ Следить за тем, чтобы у пациента все было в порядке, чтобы в полном объеме и должным образом осуществлялась выработанная и назначенная лечебно-диагностическая программа.

■ Если больной забывает выполнить какие-либо врачебные рекомендации, напоминать ему об этом.

■ Помогать пациенту общаться с медицинскими работниками, с его медицинской командой (см. главу 10).

■ Оперативно реагировать в случае, если что-то пошло не так.

■ Задавать вопросы врачу, когда пациент этого делать не может.

■ При необходимости ухода за пациентом помогать с его организацией.

■ В случае отсутствия определенных лечебно-диагностических возможностей в данном ЛПУ (например, в маленькой сельской больнице) помогать в организации проведения необходимой диагностики и лечения.

■ Оказывать помощь в организации лечебного питания.

■ Включаться в решение проблемы транспортировки пациента домой или из одного стационара в другой.

■ Осуществлять моральную поддержку пациента.

Чем пассивнее пациент, тем активнее должен быть родственник. Последний становится глазами, ушами и даже его мозгом. Если пациент полностью устраняется от решения проблем (просто лежит на кровати) или находится в состоянии, когда он думать, принимать решений не может, для родственника становится актуальным все изложенное в этой книге. Во многом роль умного пациента в таких случаях начинает выполнять близкий больному человек.

Практика показывает, что наиболее часто родственники в больнице нужны тогда, когда возникает надобность в медикаментах, показанных пациенту, но которых на данный момент нет в конкретном ЛПУ, и тогда, когда необходим уход за пациентом. Но в целом, если родственники хотят помочь своему близкому, их роль может быть намного шире. Ведь для того, например, чтобы дать правильный совет при принятии решения, касающегося лечения, родственнику самому необходимо во все вникать.

Нередко бывает так, что изменение в состоянии пациента первым видит пришедший к нему родственник. В этом случае близкий человек, сообщив об этом доктору, может сделать медицинскую помощь более своевременной и более эффективной.

Часто «забота» о близком ограничивается звонком по телефону с вопросом, как у него дела. Как работает медицина, не знают не только наши пациенты, но и их родственники. Когда сообщаешь звонящему родственнику, что конкретные сведения о состоянии здоровья человека являются врачебной тайной и по телефону сообщены быть не могут, этот звонящий искренне возмущается, обвиняя врачей в бездушии. Родственник должен помогать врачу, а не мешать ему. Он должен работать с ним «в одной упряжке», а не наоборот.

Правильный родственник должен быть спокойным, внимательным к деталям, уметь задавать четкие вопросы, знать нужды и то, что прежде всего беспокоит больного человека.

Близкий пациенту человек может сделать для него многое, но он не может быть круглосуточно у его постели, почувствовать за него его болезнь, и поэтому полностью активную роль пациента он выполнить не может. Даже при наличии помощника умный пациент не будет полностью устраняться из лечебно-диагностического процесса.

Пока есть возможность думать, видеть, слышать — есть смысл контролировать ситуацию даже тогда, когда рядом есть любящий человек. Пока пациент официально не признан недееспособным и находится в сознании, решения по своему лечению все-таки принимает он.

19

8 ПРИЧИН ВЫЗВАТЬ СКОРУЮ ПОМОЩЬ

НЕМЕДЛЯ В ЛЮБОЕ ВРЕМЯ СУТОК

Я уже останавливался на детской наивности пациентов, которая им вредит.

Нередко изумляешься больному, которой, например, сутками находится дома с признаками тяжелого внутреннего кровотечения и не обращается за помощью в надежде на то, что «само пройдет». Или когда другой больной в 3 часа ночи бодро поступает в больницу, поднимая всю дежурную службу на ноги, с фурункулом на ягодичной области, который никакой угрозы его жизни не представляет.

Порой слышишь от больных высказывания подобные следующему: «Я не обязан знать, как работает ваша медицина». Действительно, такой обязанности у пациента нет. Равно, как нет обязанности у гражданина РФ жить дольше. Эта книга посвящена тому, каким образом пациент может за ту же самую страховку, за те же самые деньги, у того же самого врача получить более добротную медицинскую помощь. Здесь излагается то, что зависит от пациента в эффективности его собственного лечения. И именно поэтому здесь приводятся данные, используя которые, заболевший человек может спасти свою жизнь. Вот причины вызвать скорую медицинскую помощь немедля.

1. Рвота коричневым содержимым, напоминающим по внешнему виду кофейную гущу.

2. Кал черного цвета, напоминающий по внешнему виду черный гуталин, деготь.

3. Потеря сознания, обморок.

4. Острая, сильная боль в животе.

5. Внезапно развившееся нарушение дыхания.

6. Острая сильная боль в области сердца.

7. Продолжающееся кровотечение.

8. Внезапно развившиеся неврологические расстройства: онемение и слабость в ноге, руке, лице (особенно с одной стороны), нарушение речи, зрения, понимания.

В общем, это то немногое, что должен знать пациент и что поможет при развитии критической ситуации в буквальном смысле слова спасти его от смерти. При появлении указанных признаков сидеть дома в надежде, что «само пройдет», нельзя. Такого пациента необходимо тотчас доставить в больницу, так как здесь очевидна угроза жизни.

Первые три пункта (рвота коричневым, черный кал, потеря сознания) — это признаки кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта. Излившаяся кровь изменяет свой цвет в такой ситуации. Поэтому при рвоте и дефекации пациент не видит классической красной крови, что его уводит в сторону, дезориентирует. При наличии признаков внутреннего кровотечения больной должен быть в больнице, а не дома.

Потеря сознания — тоже грозный признак. Даже если пациент быстро пришел в себя, его место в стационаре. К тому же потеря сознания может быть не только при кровотечении, но и при инсульте.

Острая сильная боль в животе может свидетельствовать о нарушении целостности стенки желудка или кишечника либо о механической непроходимости желудочно-кишечного тракта. И в том, и в другом случае необходима экстренная операция, спасающая жизнь.

В большинстве случаев к внезапным нарушениям дыхания приводит механическая причина. То есть когда в дыхательных путях появляется препятствие, которое мешает дышать. Такого пациента необходимо срочно доставить в больницу для устранения этого препятствия.

Острая сильная боль в области сердца — признак инфаркта миокарда, который может закончиться летальным исходом. Место такому пациенту в кардиореанимации.

В быту у людей часто бывают кровотечения, и в большинстве случаев они останавливаются самостоятельно. Подавляющее число людей понимает, что если кровотечение (любое кровотечение) не останавливается, то надо обращаться за медицинской помощью. Если человек видит, что из него вытекает кровь, он понимает, что она может вытечь вся. Внутреннее кровотечение может проявляться рвотой кровью, кровохарканьем. И даже если рвота кровью и кровохарканье не повторяются — это не значит, что кровотечение остановилось. Кровь может изливаться вовнутрь. Поэтому даже при однократной рвоте кровью, кровохаркании, которые больше не повторяются, необходима срочная госпитализация.

Признаки, перечисленные в пункте восьмом, бывают при инсульте, который является частой причиной летальных исходов. О развитии этого состояния, кроме указанных проявлений, может свидетельствовать также сильная головная боль, нарушение походки, координации. Здесь ждать нельзя, необходимо срочно вызвать скорую медицинскую помощь.

Срочно, в том числе и ночью, направляясь в дежурный стационар, не забудьте захватить с собой данные о состоянии вашего здоровья (справки, выписки из историй болезни, данные о ваших предыдущих госпитализациях, сделанных вам операциях, результаты недавних исследований, список принимаемых медикаментов, данные о ваших аллергических реакциях, полис медицинского страхования). Лучше взять больше, чем меньше. При плановом визите для того, чтобы представить вашему доктору необходимые для вашего лечения данные, которые вы оставили дома, есть время, чтобы вернуться и принести оставленное. В неотложной ситуации такого времени нет. Поэтому если вы не предоставите врачу, оказывающему экстренную помощь, необходимых медицинских документов, он будет действовать без них, то есть вслепую, со всеми вытекающими отсюда последствиями. Его опыт, знания, медицинская аппаратура больницы полностью компенсировать отсутствие ваших медицинских документов не смогут.

Одной из типичных ошибок больных является то, что они наедаются перед экстренной госпитализацией. Вероятно, они руководствуются здесь следующими соображениями: «Еда в больнице хуже домашней, когда и как там будут кормить неизвестно, поэтому напоследок дома надо как следует насытиться».

Дело в том, что исследования и анализы делаются, как правило, на пустой желудок. Хирургические же операции следует делать всегда на голодный желудок. Прием пищи мешает лечебно-диагностическому процессу, причем порой весьма существенно. Нередко любителям покушать перед исследованием или операцией в экстренном порядке приходится промывать желудок, извлекать из него то, что пациент съел. Рекомендация здесь такая — перед экстренной госпитализацией не есть.

Никому не хочется болеть, и нормальный человек надеется, что если он и заболеет, то это будет в далеком будущем и редко. Но умный человек понимает: без медицины в современной жизни ему не обойтись. Нет таких людей, которые не имели бы контактов с врачами. И умный пациент понимает, что искусство врача наивность, пассивность пациента может компенсировать только частично. К работе с доктором надо быть готовым. Например, на Западе гражданам рекомендуют всегда при себе иметь краткую, сжатую медицинскую информацию на случай экстренной госпитализации. Она может быть в письменной форме, скажем в бумажнике гражданина, или в электронной форме, например в его мобильном телефоне. Эти данные приобретают особую ценность, если пациента в больницу доставляют в критическом состоянии без сознания.

20

КАК ПАЦИЕНТ МОЖЕТ УПРАВЛЯТЬ ПРОЦЕССОМ ОКАЗАНИЯ ЕМУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Современное отечественное законодательство дает нашим пациентам возможность влиять на лечение, управлять процессом оказания им медицинской помощи.

Россиянин может выбрать себе врача, лечебное учреждение, страховую медицинскую организацию по своему усмотрению. Выбрав доктора, больницу, страховую компанию, пациент может их поменять, если работа его не устраивает.

Далее, для того чтобы больной мог управлять конкретным лечебно-диагностическим процессом, ему прежде всего надо знать, что с ним, какой болезнью он болеет, знать ее опасности, осложнения. Пациент четко должен представлять, что будет, если ничего не делать, а просто наблюдать и ждать. Какие проблемы возникнут, каким образом проявления, развитие заболевания повлияют на его жизнь? Как болезнь на него подействует?

Например, у человека выявили паховую грыжу. Это значит, что у него на передней брюшной стенке образовался дефект, через который выходят под кожу внутренние органы живота. Если вышедшая через этот дефект кишка ущемится (например, при натуживании), это может привести к ее некрозу (омертвению), затем к перитониту и через некоторое время к летальному исходу. Это сценарий, если больной с грыжей ничего предпринимать не будет.

После уяснения опасностей выявленной болезни пациент изучает возможные пути избавления от нее. В подавляющем большинстве случаев в медицине существует не один метод лечения конкретной болезни. Как правило, их бывает несколько. Пациент тщательно изучает имеющиеся опции.

Продолжаем пример с грыжей. Для того чтобы при выявленной паховой грыже органы брюшной полости не выходили через дефект брюшной стенки под кожу, может быть применен специальный бандаж, который пациент особым образом укрепляет на животе. Это устройство давит на слабое место брюшной стенки и препятствует выходу брюшных органов из живота. Более надежный способ — операция, целью которой является закрытие, устранение дефекта брюшной стенки. Сейчас существуют две категории вмешательств при паховых грыжах: традиционные и лапароскопические. Как видно, при паховой грыже у пациента есть три пути решения проблемы: ношение бандажа, традиционная операция, лапароскопическая операция.

На следующем этапе пациент оценивает все за и против имеющихся для данной болезни методов лечения. Здесь, изучая каждую опцию, он задает следующие вопросы.

■ Какой эффект от данного вида лечения можно ожидать (избавление от болезни; смягчение ее проявлений; предупреждение ее осложнений)?

■ Каким образом и когда от этого вида лечения наступит лечебный эффект?

■ Как долго будет длиться лечебный эффект от этого вида лечения?

□ Насколько эффективен, надежен данный вид лечения? В скольких процентах случаев удается достичь решения проблемы с помощью этого вида лечения? Каков процент неудач?

■ Какие осложнения могут быть у этого вида лечения? Насколько они тяжелы и как часто возникают?

■ Насколько дорогим этот вид лечения является?

■ Сколько времени занимает этот вид лечения?

■ Этот вид лечения предполагает госпитализацию или с его помощью можно решить проблему амбулаторно?

Продолжаем пример с грыжей. Бандаж при грыже применяют как альтернативу операции. Любая операция это риски. И то, что здесь не надо делать операции, — это хорошо. Здесь не нужна госпитализация. Но ношение бандажа далеко не всегда предотвращает ущемление грыжи. Далее, долгое постоянное давление бандажом на ткани в области дефекта приводит к их рубцовым изменениям, что затрудняет выполнение жизнеспасающей операции, когда ущемление грыжи все-таки происходит. Кроме того, этот путь решения проблемы предполагает постоянное ношение довольно неудобного бандажа в течение всей жизни.

Для выполнения операции по поводу грыжи, как правило, необходима госпитализация. Традиционные (открытые) операции при паховой грыже делаются под местной анестезией. Они дешевле, более просты в исполнении и здесь нет рисков общего наркоза. Рецидив грыжи после традиционных операций может достичь 10 %. Наиболее частое осложнение здесь — нагноение раны, частоту которого при соблюдении определенных правил можно значительно снизить. Самое неприятное при традиционных операциях — возможность повреждения семявыносящего протока. Но бывает оно очень редко, как правило, при измененной анатомии либо при повторных операциях.

При лапароскопических операциях рецидив наблюдается реже, то есть от заболевания такие вмешательства избавляют более надежно, но в случае рецидива (а такое бывает и здесь) устранить рецидивную паховую грыжу здесь бывает сложнее. Плюсом таких операций является то, что при них возможность повреждения семявыносящих протоков практически сведена к нулю. После этих вмешательств меньше инфекционных осложнений. Пациенты возвращаются к обычной жизни быстрее. Но лапароскопическое устранение грыжи имеет наркозные риски и эта операция более дорогая.

Оценив все за и против имеющихся лечебных опций, пациент их примеряет на себя. Как уже отмечалось, если для одного пациента хорош данный метод лечения, это совсем не значит, что он будет так же хорош для другого больного. Один и тот же фасон костюма может прекрасно подходить одному человеку, а на другом будет сидеть как на корове седло. Приблизительно так же и с методами лечения.

У пожилого больного с тяжелой сопутствующей патологией при грыже может быть разумным ношение бандажа, так как сопутствующая патология всегда увеличивает операционные риски. Ущемления при грыжах случаются далеко не всегда. Если пациент ограничит свои физические усилия, при натуживании будет рукой страховать слабое место в брюшной стенке, вероятность развития ущемления он может снизить. И даже в случае развития этого грозного осложнения возможно выполнение экстренной операции. Правда, результаты экстренных операций намного хуже плановых, и больной при ношении бандажа, кроме того, не должен далеко убывать от больницы, где такую операцию ему могут сделать. Многие люди ходят с неоперированными грыжами многие годы и доживают до старости.

Но если вы, скажем, машинист электропоезда, то вы не сможете работать с грыжей, так как при ее ущемлении вы подвергнете опасности людей, которых возите. Вы должны быть прооперированы, для вас альтернативы нет. Ношение бандажа здесь исключается. Это же касается людей, которые не могут ограничить свою физическую активность (люди физического труда, спортсмены).

Теперь об операциях. Может быть так, что ваша страховка покрывает стоимость выполнения лишь более дешевой традиционной операции. Если вы молодой человек и желаете все-таки выполнения лапароскопической операции и при этом не страшитесь рисков наркоза, вам нужно будет изыскивать средства для этого. Далее, во время лапароскопической операции чаще всего для закрытия дефекта используются специальные сетки. Если вы аллергик, у вас может быть непереносимость к материалу, из которого изготовлена сетка. В этом случае для вас возможно выполнение только традиционной операции, которую можно выполнить без применения сетки.

Как видно, чтобы подобрать наиболее оптимальный для конкретной ситуации способ лечения паховой грыжи с минимальным числом побочных эффектов и осложнений, пациенту необходимо проделать определенную работу. Практически то же самое пациент, стремящийся управлять процессом оказания ему медицинской помощи, делает при любом другом заболевании.

Выявить грыжу у больного несложно. Каких-либо дополнительных, дорогостоящих методов исследования здесь не требуется. Но бывают ситуации, при которых поставить правильный диагноз бывает очень проблематично. В таких случаях часто применяются сложные, инвазивные (травматичные), затратные методы диагностики. Здесь действия пациента следующие. Как и в случае с грыжей, больной узнает, какими методами, каким образом в его сложном случае может быть установлен «преступник» (болезнь). После выявления опций, изучаются все за и против у тех методов диагностики, которые может предложить современная медицина конкретному больному в данной ситуации. Затем пациент примеряет этот диагностический план на себя и определяет наиболее оптимальный для него диагностический путь. У разных людей с одной и той же проблемой он может быть разным.

Откуда же больной, который, например, с медициной встречается в данной ситуации впервые, может знать подобные тонкости? Прежде всего, от своего лечащего врача, который является профессионалом в медицине и которому больной передает все данные, все подробности о себе. Пациент имеет право получить максимально полную и в доступной для него форме информацию о своем здоровье. Врач, проанализировав полученные данные, обязан детально, подробно ответить на все интересующие больного вопросы. Но если пациент не хочет знать, что с ним (а такое бывает), доктор насильно сообщить ему информацию о его здоровье не имеет права, закон запрещает это делать. Поэтому пациенту, который хочет управлять своим лечением, надо проявить инициативу, а не ждать, пока врач заговорит. Если вы молчите, медицинский работник считает, что вам все ясно либо вы не хотите знать, что с вашим здоровьем.

Кроме информации, полученной от своего доктора, пациент имеет возможность многое узнать из надежных, независимых сайтов Интернета, из письменных источников, от групп поддержки (объединений пациентов по заболеваниям). Чем больше больной будет знать о своем заболевании и его лечении, тем для него лучше. В общем-то, информация, касающаяся конкретной ситуации, не является обширной. Всю медицину больному знать не требуется. Ему необходимо ориентироваться только в той ее частичке, которая касается его. Пациент должен знать только то, от чего зависит его жизнь.

Известный хирург, профессор А. А. Курыгин в свое время мне как-то сказал: «Суть любой, самой сложной научной работы можно объяснить несколькими простыми словами». Это можно отнести и к самым сложным методам диагностики, лечения, большим операциям. Их суть можно объяснить несколькими простыми предложениями. Пациенту совсем необязательно спускаться на субмолекулярный уровень, входить во все детали. Это дело профессионалов. Больным сложности медицины пугаться не следует. Умному пациенту знать много не надо. Для того чтобы чувствовать себя уверенно, действовать грамотно, чаще всего достаточно знать только суть.

Пример с паховой грыжей я привел как типичный. Этим заболеванием болеют миллионы. Но и в нестандартных ситуациях, когда нет ясности, алгоритм действий остается тем же, теория та же. Для того чтобы управлять процессом, надо знать, где вы находитесь, и затем определить для себя наиболее оптимальный путь (пути) выхода из проблемы. Делаете это вы со своим доктором. Обязательным моментом здесь является знание прав пациента (см. главу 24).

21

НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОТЕЧЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Главной особенностью нашего здравоохранения является то, что оно в течение последних двадцати с лишним лет находится в процессе постоянного реформирования. Меняются законы, подзаконные акты, регламентирующие документы. Порой четко правила игры не знают не только пациенты, но и врачи.

В общем-то, законы, регулирующие систему здравоохранения, принимаются правильные, но в ряде случаев нет механизмов реализации их положений. Например, у пациента есть право на выбор больницы. Но если вдруг все пациенты захотят лечь, скажем, в лучшую больницу региона, то вряд ли эта больница с таким потоком справится. Это во-первых. Во-вторых, что будут делать другие больницы? Механизма регулирования потоков больных пока нет. Таких примеров можно привести множество. Ряд положений у нас только декларирован. Кроме того, одной из особенностей нашего законодательства является то, что порой положение одного закона может противоречить положению другого. Например, то, что медицинский работник порой обязан делать согласно медицинским законам, не всегда согласуется с трудовым законодательством.

Мы сейчас построили общество, где люди с разным достав ком имеют разные возможности в области здравоохранения. Люди небогатые лечатся по полису обязательного медицинского страхования, гарантированного государством. Люди побогаче имеют возможность купить полис добровольного медицинского страхования, куда включен более широкий перечень медицинских услуг, либо такие люди полностью сами оплачивают свое лечение в ЛПУ. Богатые люди имеют возможность лечиться в знаменитых клиниках за рубежом.

В свое время Анатолий Собчак говорил о том, что это безнравственно, когда в обществе у разных людей имеются разные возможности в получении медицинской помощи. К сожалению, в наш век победившего цинизма ситуация выглядит именно так. Человек с деньгами имеет возможность получить более качественную, более продвинутую медицинскую помощь.

Я уже отмечал то, что в России нет структур, которые помогали бы пациенту включиться в процесс оказания ему медицинской помощи. Наши пациенты вынуждены самостоятельно барахтаться в бурном море отечественного здравоохранения.

Законом пациентам действительно дано право вступать в общественные организации с целью решения задач, которые они считают для себя актуальными. Но, во-первых, наши пациенты не знают, что от них многое зависит в их собственном лечении (им об этом никто не сообщает), а во-вторых, в России общественные организации реальной силы не имеют, их возможности очень скромны. Уполномоченного же по правам пациента у нас нет, омбудсмен в этой области отсутствует.

Имеющиеся сейчас структуры по защите прав пациентов работают с обиженными пациентами, у которых нарушены права, то есть «бьют по хвостам». Да и бьют, говоря откровенно, не очень сильно.

Далее, коррупция. В свое время в СССР я от одного высокопоставленного медицинского чиновника слышал следующее. Когда руководители молодого советского государства определяли маленькую зарплату для врачей, они руководствовались следующим: «Хорошего врача пациенты всегда прокормят». Зарплата у медицинских работников остается низкой и в новой России.

На подготовку высококлассного специалиста уходит не один десяток лет. Работа врача-клинициста тяжела и морально, и физически. Огромен его груз ответственности. А зарплата, скажем, хирурга высшей квалификационной категории сопоставима с зарплатой кондуктора трамвая. Правильно ли это?

И тем не менее пациенты согласно нашему законодательству не должны давать доктору конверты с деньгами. Врачи обязаны лечить больных за ту зарплату, которая им определяется. Подавляющее число медицинских работников так и делает. Они честно исполняют свои обязанности и нередко работают бесплатно в то время, когда все вокруг зарабатывают деньги. Как ты, например, бросишь своего больного, у которого в конце твоего рабочего дня началось желудочно-кишечное кровотечение или появилась сильная боль в области сердца! Немногие врачи в таких ситуациях вызовут дежурного врача и пойдут домой. Большинство остается и работает бесплатно.

Да, бывает, когда врачи пациентов «заряжают», то есть дают им понять (или говорят открытым текстом), что за лечение надо заплатить. Но, во-первых, это опасно, так как незаконно, а во-вторых, унизительно, так как является подачкой.

Общаясь с докторами, которые принимают от пациентов деньги, я убедился в том, что если бы у наших медиков была достойная зарплата, никаких конвертов с деньгами не было бы. Деньги между больным и врачом подрывают сами основы медицины. Врач в таких ситуациях скатывается на позиции циничного дельца. Пациент превращается во взяткодателя.

Денег между больным и врачом быть не должно. Я знаю врачей, которые принципиально не принимают от пациентов не только деньги, но даже и безобидные подарки (цветы, например), которые законом не запрещаются. Некоторые мои коллеги принимают подарки, чтобы не обидеть пациента. Во многом образ врача-клинициста сейчас незаслуженно демонизируется людьми, у которых представления о медицине искаженные.

Я не говорю здесь о ворующих медицинских чиновниках, о взяточниках-администраторах, принимающих многомиллионные откаты при покупке дорогостоящего медицинского оборудования. Здесь действительно настоящая коррупция, разъедающая Россию. Но темой книги этот вопрос не является. И этих вопросов я здесь не касаюсь.

Другой особенностью отечественного здравоохранения является разная подготовка врачей и разные возможности наших ЛПУ. В той или иной степени это есть во всех странах, но в РФ это заметнее.

В свое время, закончив обучение в Военно-медицинской академии, которая тогда была лучшим медицинским вузом страны, я имел возможность ознакомиться с организацией учебного процесса в одном из восточносибирских медицинских институтов. Меня поразила разница. Возможностей стать высококвалифицированным врачом в этом мединституте было намного меньше, чем в моей alma mater.

Кроме того, известно, что в медицинские вузы у нас можно поступить и продолжать учиться за деньги, так сказать по блату. Коррупция и здесь цветет, причем на таком уровне, какой в СССР и не снился. Такие выпускники приходят затем в ЛПУ и могут там долго работать опять же благодаря блату, родственным связям, деньгам.

Мне по работе приходилось лично знать врачей, причем врачей хирургического (!) профиля, по трудоустройству которых руководителям ЛПУ давались команды сверху. Причем такие горе-врачи нередко даже имеют возможность выбора больницы, где бы они хотели работать. В советское время право выбора места работы давалось выпускникам, блестяще окончившим вуз. Сейчас на хорошую работу могут взять врача, у которого есть «крыша». Таких докторов в больницах терпят из-за их покровителей. И специалистов такого рода, увы, немало.

Порой наше трудовое законодательство не позволяет уволить врача с низкой профессиональной подготовкой, пока он не совершит какой-нибудь грубый ляп. Плохих врачей обычно прикрывают хорошие, и такое может у нас длиться годами.

Возможности больниц в России могут сильно отличаться. Даже в крупных городах есть разные по уровню ЛПУ. Уже в XXI веке я как-то побывал в одной из больниц Санкт-Петербурга, где не было реанимационного отделения! Я не говорю уже о разнице между столичными клиниками и сельскими больницами. Наши ЛПУ работают в разных условиях. Они по-разному и из разных источников финансируются. У них могут быть разные кураторы, покровители.

В свое время, служа отечеству в качестве хирурга медсанбата, я был свидетелем следующего. Начальником медснабжения у нас был сильно пьющий человек. Трезвым он почти не бывал. Всем это было хорошо известно. После того как его, в конце концов, перевели на другое место работы, у нас начальник медснабжения появился другой, непьющий. И вот тут мы почувствовали разницу. Со снабжением начались перебои. Новый работник старался, все делал правильно, но результаты его деятельности были значительно хуже, чем у его предшественника. «Лучше бы уж пил»: так про нового начальника медснабжения сказал наш комбат. Этот эпизод здесь я привел, чтобы показать, что в наших ЛПУ не всегда положительный результат можно получить путем четкого исполнения регламента. Иными словами, педантичное исполнение инструкций медицинскими работниками не всегда бывает благом для больных.

Отображение всех особенностей национального здравоохранения не является предметом данной книги. Здесь я остановился только на том, что следует знать умному, активному пациенту, подбирающему для себя наиболее оптимальный путь получения медицинской помощи.

22

ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ПАЦИЕНТА

Наше законодательство дает возможность пациенту играть активную роль в лечении, управлять процессом оказания ему медицинской помощи.

Согласно ч. 5, ст. 19 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пациент имеет право на:

1) выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с вышеуказанным законом;

2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

3) получение консультаций врачей-специалистов;

4) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) с медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;

5) получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

6) получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;

7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну;

8) отказ от медицинского вмешательства;

9) возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;

10) допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;

11) допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях — представление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.

Кроме этих прав ст. 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» отдельно дает право пациенту на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Согласно этой статье гражданин дает согласие «на медицинское вмешательство на основании представленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи».

В ст. 21 детализируется право № 1, указанное выше. «При выборе врача и медицинской организации гражданин имеет право на получение информации в доступной для него форме, в том числе размещенной в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации».

В ст. 22 детализируется право пациента № 5, указанное выше.

«Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи».

«Информация о состоянии здоровья представляется пациенту лично лечащим врачом или другим медицинским работником, принимающим непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении».

«Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей его здоровье, и получать на основании такой документации консультации других специалистов».

«Пациент или его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов».

Право на безопасность услуги, то есть на безопасность оказываемой медицинской помощи, дает ст. 7 ФЗ «О защите прав потребителя».

Отдельно в медицинском законодательстве прокомментированы права беременных женщин; несовершеннолетних; людей, страдающих психическими расстройствами; больных туберкулезом; ВИЧ-инфицированных; военнослужащих; лиц, задержанных, заключенных под стражу, отбывающих наказание.

Обязанности граждан в сфере здравоохранения согласно ст. 27 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» следующие.

1. Граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья.

2. Граждане в случаях, предусмотренных законодательством РФ, обязаны проходить медицинские осмотры, а граждане, страдающие заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, в случаях, предусмотренных законодательством РФ, обязаны проходить медицинское обследование и лечение, а также заниматься профилактикой этих заболеваний.

3. Граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения в медицинских организациях.

Согласно ст. 10 Гражданского кодекса РФ пациент не должен злоупотреблять принадлежащими ему правами в ущерб законным интересам других лиц.

Как видно, в России у пациентов есть в основном только права. Обязанностей у них практически нет, а те, что есть — размыты и не очень понятны обычному человеку. Наверное, к радости же пациентов, я сообщу, что у врачей в РФ все наоборот, в основном у них есть только обязанности. Этот перекос профессионалам хорошо известен. Он был и в предыдущем законе, регулирующем здравоохранение, он остается и в нынешнем. Надеюсь, это сделано нашими законодателями для того, чтобы включение пациентов в их собственное лечение происходило более активно. Наше законодательство обеспечило российских пациентов для этих целей весьма солидно. Может быть, вышеуказанный перекос законодатели сделали с целью компенсировать традиционную пассивность наших пациентов.

В этой главе я в основном цитировал закон. Закон, как известно, не является художественным произведением. Порой не всегда бывает просто понять смысл того, что там излагается. Регламентирующие жизнь документы надо еще уметь читать, уметь их понимать. Комментарии к положениям закона, дающим пациентам возможность играть активную роль в лечении, были даны по ходу книги. Надеюсь, они помогут умному пациенту получить более качественную медицинскую помощь, улучшить результаты лечения.

Если обобщить то, что здесь обсуждалось простыми, понятными словами, то это можно сделать так: пациент имеет право на поиск наилучшей, максимально эффективной для него медицинской помощи.

В случае если в лечении что-то пошло не так, пациент имеет право знать об этом, он имеет право на честное объяснение причины неблагоприятного развития событий. Причем он имеет право получить эти объяснения вовремя, когда ситуацию еще можно выправить, а не тогда, когда «поезд ушел».

Наверное, многие наши граждане скажут, что у нас законы не всегда работают, в том числе и закон о правах пациента.

Здесь бы я отметил два момента. Во-первых, опыт показывает, что практически все российские пациенты не только не знают своих прав, но даже не слышали, что они существуют. Во-вторых, гражданину за свои права нередко приходится бороться. И не только в России, но и везде. Свои права надо отстаивать. Тем более если от их реализации зависит жизнь, ее качество и продолжительность.

23

ПОЧЕМУ ПАЦИЕНТЫ НЕ ХОТЯТ УЛУЧШАТЬ КАЧЕСТВО СВОЕГО ЛЕЧЕНИЯ.

ПРИЧИНЫ ПАССИВНОСТИ ПАЦИЕНТОВ

Как уже отмечалось выше, активная позиция пациента дает возможность значительно уменьшить число диагностических ошибок, назначить оптимальное, наиболее адекватное лечение, уменьшить число осложнений проводимого лечения, сделать диагностику и лечение более безопасными, более прогнозируемыми. То есть умный пациент, включившись в команду медицинских работников, оказывающих ему помощь, может быстрее избавиться от болезни с меньшим числом сопутствующих этому лечению проблем, он всегда более удовлетворен лечением. Активная позиция не только улучшает качество жизни пациента, но в ряде случаев может сохранить ему жизнь.

Почему же при явной пользе включения пациентов в процесс лечения они игнорируют такую возможность? Почему наши пациенты не просыпаются? На мой взгляд, тому есть 5 причин.

1. Пациенты попросту не знают, что от них что-то зависит в их лечении.

2. В России нет структур, учреждений (прежде всего государственных), которые помогали бы пациентам включаться в лечебно-диагностический процесс.

3. Непоощрение медицинскими работниками активности пациентов.

4. Нежелание, боязнь некоторых больных знать свой диагноз.

5. Особенности менталитета российских пациентов.

Остановимся на каждой причине.

1

Как уже отмечалось, врач работает следующим образом. Он получает от пациента информацию, анализирует ее и затем выдает результат. Этот результат зависит от качества представляемой пациентом информации. Если она является недостаточной или ошибочной, таким будет и результат работы врача. И так на всех этапах лечебно-диагностического процесса. Пассивность пациента доктор может компенсировать только частично.

2

В развитых странах в системах национального здравоохранения есть структуры, которые разъясняют пациентам, что им надо делать, чтобы получить от медицины то, что она может им дать, получить полностью. Кроме уже упомянутых, к таким структурам можно отнести National Patient Safety Foundation, The Joint Commission (США). Эти структуры пошагово объясняют пациенту, как он должен работать со своей командой медицинских работников. Существуют специально созданные некоммерческие сайты в Интернете, дающие возможность повысить грамотность пациентов, понять им, как работает врач и вся клиническая медицина в целом. На этих сайтах кратко, понятным и простым языком разъясняется важность активной роли пациента, даются конкретные практические рекомендации для той или иной ситуации. В нашей стране структур, которые могли бы вытащить пациентов из информационного вакуума и невежества, нет. Российские больные представлены сами себе, последствия чего очевидны.

3

Для многих медиков активный пациент, стремящийся контролировать ситуацию, представляется головной болью. Это неправильно. Врачи порой воспринимают таких пациентов как людей, которые лезут не в свое дело. Здесь появляется даже элемент ревности. «В конце концов, кто тут врач, вы или я?» — так думает, а иногда и говорит не очень яркий доктор. Некоторым докторам выгоднее держать больных в темноте неведения. Умному пациенту приходится преодолевать и это. Другого пути, чтобы получить ad maximum от медицины, у него нет. Каким образом умный пациент должен работать с врачом, а если надо и управлять им, отображено в соответствующих разделах этой книги. В патернализме, то есть в отношении к пациенту как к несмышленому ребенку, бывает удобнее работать и администраторам больницы. И это препятствие необходимо преодолевать. Я уже отмечал, что не всегда интересы пациента и интересы врача, интересы больницы в целом совпадают.

Одной из причин непоощрения врачами активности пациентов является то, что изложено в пункте 2. Даже умному пациенту непросто найти независимый, некоммерческий сайт в Интернете по его проблеме. Нередко больные приходят на прием к врачу, начитавшись всяких вредных «глупостей». Такие «глупости» мешают добросовестным докторам делать свое дело. Приходится тратить время, силы на переубеждение подобных людей, на внесение ясности в ситуацию.

Конечно же, нашим пациентам надо заставить чиновников над этим задуматься. Я не оговорился. К сожалению, у нас дело поставлено так, что если чиновнику лично что-то не нужно, для людей вообще он делать ничего не будет. Необходимость создания в России государственных структур, помогающих пациентам включиться в лечебно-диагностический процесс, очевидна. Это не только могло бы увеличить продолжительность жизни наших граждан, но и сэкономить огромные средства. (Последнее должно чиновников заинтересовать.) Пациенты, находящиеся в больницах, вряд ли смогут включиться в этот процесс. Но есть целая армия больных, получающих медицинскую помощь амбулаторно, которые, используя свои права, имеют возможность воздействовать на бюрократов. Есть общественные организации, защищающие права пациента, которые могут заставить чиновников работать. К сожалению, здесь верно известное изречение: «Спасение утопающих — дело рук самих утопающих». Без участия пациентских организаций, то есть самих пациентов, эту проблему с мертвой точки сдвинуть в наших условиях вряд ли удастся.

4

Люди бывают разные. Бывают люди сильные, бывают хрупкие. При подозрении, а затем подтверждении наличия тяжелого заболевания пациенты ведут себя непредсказуемо.

Некоторые предпочитают ничего не знать или даже быть обманутыми своими врачами. Это не лучшая форма оказания медицинской помощи, так как напоминает поведение страуса, прячущего голову в песок при опасности. Но такое поведение пациента — это его выбор. И он имеет на это право. «Информация о состоянии здоровья не может быть представлена пациенту против его воли» (ст. 22, ч. З ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»). Это право мы обязаны уважать.

Никто не заставляет больного быть активным. Если он хочет просто лежать в койке, никто ему мешать не будет. Главное здесь то, чтобы он понимал, что его неактивная позиция может привести к худшему результату лечения. Если он, понимая это, продолжает пассивно лежать в кровати, — это его выбор. Будучи проинформированным, пациент уже сознательно выбирает менее эффективную форму оказания медицинской помощи. Сейчас нет парткомов, которые уговаривали бы, убеждали гражданина получать более качественную медицинскую помощь. В современной России каждый может решать, что ему лучше. Сейчас пациент имеет возможность не только выбрать наиболее оптимальную для себя (именно для себя, а не для всех) форму оказания медицинской помощи, он может вообще отказаться от лечения. Если для него более комфортно быть неактивным в больнице, если он считает, что ему лучше будет вообще без лечения, — насильно заставлять его что-то делать никто не будет.

Чаще всего больные не хотят знать своего диагноза при выявлении у них тяжелой неизлечимой болезни. В советское время, когда между врачом и пациентом взаимоотношения были патерналистскими, мы не говорили пациенту, что у него, например, рак желудка. Мы говорили ему, что у него язва желудка, то есть, по сути, обманывали его. Так вот, я нередко удивлялся тому, как легко верили некоторые пациенты такому обману, то есть неправде, шитой белыми нитками.

Наверное, пациенты, страдающие неизлечимыми заболеваниями, не хотят, чтобы доктора в таких случаях лишали их последней надежды.

Я еще раз повторю, что пациенту даже в таких ситуациях выгоднее знать, что с ним. Когда писателя-фронтовика Бориса Васильева, автора повести «А зори здесь тихие», спросили, чего он стыдится больше всего, он ответил: «Лжи. Любой лжи. В том числе и лжи во спасение». Это ответ одного из столпов нравственности нашего общества, выходца из дворянской семьи, предками которого являются герои Отечественной войны 1812 года. Какой бы горькой она ни была, но все-таки лучше правда. Всегда и везде, несмотря ни на что. Тактически ложью во благо, может быть, и удастся что-то сделать, стратегически неправда — проигрыш.

«Life is tough» (жизнь жестка), «Life is not a all beds of roses» (жизнь не всегда только клумбы с розами) говорят англичане. Людям хрупким о неблагоприятном прогнозе лучше сообщать по этапам, не сразу. Согласно п. 3, ст. 22 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», «В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме». Врачи так и делают.

В отношении «отбирания последней надежды» я отмечу следующее. Мы, врачи, нередко ошибаемся. Поэтому, даже услышав от своего доктора грозный диагноз, у пациента остается пусть призрачная, но все-таки надежда. У вышеупомянутых англичан есть поговорка «While there is life, there is hope». To есть пока есть жизнь, есть и надежда.

Умный, активный пациент — это, прежде всего, независимый, ответственный, свободный, смелый человек. Умный пациент сам управляет своей жизнью, он сам решает, что для него лучше, он сам определяет свою судьбу. Естественно, он это делает, только полностью усвоив и проанализировав информацию, полученную от своего врача.

5

Нужно помнить особенности нашего национального менталитета. Будучи президентом России, Д. А. Медведев в своей известной статье «Россия вперед», отмечал, что одним из тормозов развития нашей страны являются патерналистские настроения в обществе, то есть уверенность в том, что твои проблемы решит кто-то другой (чаще всего кто-то «большой»), но только не ты на месте. У нас были цари, затем были генеральные секретари, которые, по мнению простых людей, всегда должны были решать их проблемы. Задачей простого человека являлось исполнение того, что ему говорят, какой-либо инициативы проявлять не надо было (к тому же это было и опасным). Такая схема работала у нас на протяжении многих веков. Теперь же нашим людям предлагают проявить инициативу, самостоятельность, независимость. Государство из многих сфер жизни ушло. Не всем это понятно, удобно, лучше. Многим комфортнее при патернализме, когда государство многое берет на себя. Другое дело, эта система в целом оказалась менее эффективной, но это уже вопрос следующий.

Отто Бисмарк в свое время говорил: «Русские медленно запрягают, но быстро везут». Мы действительно запрягаем медленно. Другая уже наша русская поговорка — «Гром не грянет, мужик не перекрестится».

Есть у наших соотечественников определенная инертность.

В 2012 году на телевизионном канале «Культура» была серия передач ко дню Победы. Интервьюировали участников войны. Я видел не все передачи, но те, которые удалось посмотреть, вызвали у меня интерес. Мне запомнились воспоминания одного ветерана, который воевал, будучи молодым лейтенантом-минометчиком. И вот он рассказал о том, что его поразило в наших бойцах даже не то, что на фронт они часто прибывали абсолютно неподготовленными, а то, что они не хотели учиться азам военного дела. Многих из них не интересовало, как устроена винтовка, как надо с нею обращаться, даже как из нее стрелять. Они не хотели учиться тому, как надо пользоваться огнестрельным оружием, от которого зависела их жизнь! Лейтенант с удивлением наблюдал какую-то инертность, фатализм, покорность судьбе у своих подчиненных. Что будет, то будет. Убьют, так убьют.

Слушая этот рассказ заслуженного человека, я размышлял о наших пациентах. Что-то здесь есть общее. Попадая на больничную койку, наши пациенты проявляют чудеса инертности, покорности судьбе. Что будет, то и будет. Что судьбой определено, того уж не миновать. Смысла сопротивляться болезни они не видят. Проявлять какую-либо активность они не хотят.

Есть еще особенность. У многих людей я наблюдал такое явление, как абсолютно наплевательское отношение к своему здоровью. Наблюдая за действиями некоторых граждан, приходишь к заключению, что они считают, что никогда болеть не будут и будут жить вечно. В поведении многих прослеживается какая-то детскость, близорукость. Все знают, что переедать (или есть нездоровую пищу), вести малоподвижный образ жизни, не досыпать, курить, злоупотреблять алкоголем, употреблять наркотики — это вредно. Реальное же положение вещей всем известно. Есть люди, которые буквально «жгут свечу с обеих сторон». У организма человека есть запас прочности, но он далеко не безграничен. Склонность к саморазрушению — одна из черт русского характера. Люди, плюющие на свое здоровье, есть во всех странах, но в России их больше. Естественно, подобные граждане не считают нужным знать, как работает медицина, как надо общаться с врачом, как действовать в больнице, чтобы получить наиболее эффективную медицинскую помощь и т. п.

И наконец, надежда на то, что может быть «пронесет», на то, что каким-то волшебным образом удастся прожить без врачей.

Умный пациент должен болеть уже подготовленным. Как я не раз отмечал на протяжении книги, к врачебному визиту, к госпитализации надо соответствующим образом готовиться, необходимо поработать перед этим, выполнить определенное домашнее задание. Порой, когда, например, пациент поступает в больницу, оставив дома медицинские документы, от которых зависит его жизнь, слышишь такое: «А я не знал, что они нужны», «А мне никто не сказал, что их надо взять», «А у меня такое в первый раз», «А я первый раз в больнице». Для того чтобы умереть, достаточно и одного раза. Нет людей, которые не болеют. Элементарные представления о том, как работает врач и медицина в целом, должен иметь любой человек, если он хочет жить долго. Эти элементарные знания необходимы человеку в процессе оказания ему медицинской помощи, а не потом, когда поезд уже ушел. Причем получить эти знания совсем несложно.

Услышав о том, что активная роль пациента дает ему возможность получить более качественную медицинскую помощь, вероятно, найдутся люди, которые скажут: «А я никакой активной роли в своем лечении не играл, и у меня все в порядке. Я и без какой-то там активности получил качественную медицинскую помощь. Я всем доволен».

Дело в том, что если пациент пассивен — это совсем не значит, что его лечить не будут или будут лечить плохо. Во времена патернализма, когда врач к взрослому больному относился как к ребенку, далеко не у всех пациентов результаты лечения были плохими, многие вполне выздоравливали.

А может быть и так, что умный, активный пациент делает все от него зависящее. Он мужественно бьется с болезнью, стоя в этом сражении рядом со своим доктором. Но победить врага в силу объективных причин не удается. Такой сценарий вероятен. Но здесь человек знает, что он взял всё от современной медицины, он получил всё, что она могла ему дать.

Проведу здесь следующую аналогию. Если неответственный пешеход будет переходить дорогу на красный свет светофора (либо в неположенном месте), то его совсем необязательно собьет машина. Так же как нет стопроцентной гарантии того, что при переходе на зеленый свет (либо в положенном месте) ответственный пешеход не попадет в ДТП. Но во втором случае ответственный пешеход делает вместе с органами правопорядка все, чтобы избежать столкновения с автомобилем. (Сотрудники ГИБДД ведь устанавливают светофоры, пешеходные переходы с учетом безопасности движения, заботясь в том числе и о благополучии пешеходов.) Переходя дорогу по зеленому сигналу светофора, в разрешенном месте ответственный пешеход берет от современного уровня безопасности движения на дорогах все, что она ему может дать.

Инфантильный пациент — это пешеход, переходящий дорогу, где и когда ему угодно. Умный, активный пациент — это пешеход, переходящий дорогу в положенном месте, по зеленому сигналу светофора.

Инфантильный больной порой не замечает «пулю, которая пролетела в миллиметре от его виска», а иногда и множество «пуль». Пассивный пациент часто не понимает, какой опасности он по чистой случайности избежал. Например, медицинский работник-наркоман, инфицированный ВИЧ, делает инъекции больным на отделении одним шприцом, «экономя, сберегая» остальные шприцы для продажи. Но до вышеупомянутого пассивного пациента он не дошел, так как упал в изнеможении. Наш пациент выписывается домой по выздоровлении. Он полностью удовлетворен, всем доволен, так как ничего вокруг себя не замечает. Или другой, более частый пример. Дежурный хирург после перевязки больного с тяжелой анаэробной инфекцией приступает к перевязке чистой раны у пассивного пациента, забыв помыть перед этим руки. Наш неактивный больной после этого не заболевает анаэробной инфекцией потому, что во время перевязки он еще получал антибактериальную терапию, назначенную ему по поводу основного заболевания, что и защитило его. И в первом, и во втором случае больной уверен, что все в порядке, что он получает качественную медицинскую помощь. Он не понимает, что чудом избежал смертельной опасности. Активный же пациент в таких ситуациях обратил бы внимание на странности медработника-наркомана в первом случае и вежливо бы потребовал, чтобы доктор вымыл руки перед перевязкой у него на глазах во втором случае. Умный пациент избежал бы опасности в этих случаях не чудом, а проявив активность.

Конечно же, наркоманы не должны работать в больницах, а врач не должен, не обработав руки, делать манипуляцию. Точно так же как и граждане не должны нарушать правила дорожного движения. Но, к сожалению, у нас много чего не должно быть, но оно есть.

Эта книга для умного пациента. Здесь излагается не то, что должно быть или есть только на бумаге, а то, что есть в реальной жизни, что помогает больному человеку, зная реалии, избежать опасностей, улучшить результат лечения, быть удовлетворенным им.

Я как-то слышал слова одного эксперта, адресованные недовольному больному, ищущему правду: «Ты будешь прав, но на кладбище».

Цель этой книги — дать дополнительную возможность пациенту выйти из больницы живым и здоровым.

Я уверен, что вышеизложенные трудности вполне преодолимы. Разумный человек, когда он понимает, что результат лечения зависит и от него, быстро включается и эффективно действует.

Собственно, у нас существует область клинической медицины, где между врачом и пациентом давно уже взаимоотношения партнерские и пациент в своем лечении играет активную роль. Это стоматология. Особенно это хорошо видно в ортопедической стоматологии, где практически все делается за деньги пациента. Современное зубопротезирование шагнуло далеко вперед. Видов зубных протезов существует множество, каждый из них имеет свои показания и противопоказания, а также свою цену. Коронку на зуб можно сделать из простой стали, а можно из драгоценного диоксида циркония. Много проблем решило появление так популярных сейчас зубных имплантов. Выбор у пациента в современной стоматологической клинике огромен. Стоматолог пациенту что-то советует, рекомендует, но окончательное решение принимает больной. Это решение зависит в том числе и от финансовых возможностей пациента. Между клиникой и пациентом заключается договор, где четко указываются права и обязанности сторон. В таких договорах обязанности пациента далеко не абстрактны. Для того чтобы больному за свои деньги получить все, что положено, ему следует вникать во все детали. Везде, где можно, пациент должен контролировать процесс. В противном случае свои деньги, образно выражаясь, он может выплюнуть в плевательницу вместе с оставшимися зубами. Подавляющее большинство наших граждан знают это и, стремясь сохранить здоровье и сэкономить деньги, не ведут себя пассивно у зубных врачей, а с готовностью включаются в лечебно-диагностический процесс. Почти всем в стоматологии правит рубль.

Конечно, стоматология проще и менее затратная, чем, скажем, кардиохирургия. Но основные принципы оказания медицинской помощи те же. Теория для умного пациента при лечении у стоматолога и кардиолога практически одинаковая. И там и там активный пациент получит больше пассивного. И тем не менее в стоматологической клинике больной, как правило, активен, а на кардиологическом отделении, скажем, центральной районной больницы зачастую вручает свое здоровье целиком и полностью воле медицинских работников. Связано это, вероятно, с тем, что в стоматологическом учреждении больной чаще всего платит свои живые деньги, а в больнице его чаще всего лечат бесплатно по полису ОМС. Это вот пациента и дезориентирует, уводит его в сторону.

Сейчас весь мир борется с террором. Силовые структуры делают много в этом направлении. Но сами они же говорят о том, что только их усилий здесь недостаточно. На каждом углу охранника не поставишь. Поэтому в эту борьбу следует включиться всем гражданам. Результат этой борьбы будет лучшим, достичь можно будет намного большего, если на проблему навалиться всем миром, если бдительным будет каждый, если каждый будет знать, что ему делать, как себя вести в критической ситуации.

То же самое должно быть и в клинической медицине. Активность пациента — огромный потенциал. Врачи делают все от них зависящее в борьбе с болезнями. Но результаты лечения станут значительно лучше, если в эту борьбу будут включаться и пациенты — если они будут знать, что от них зависит в лечении, если они будут активны, если они в борьбе с недугами будут стоять рядом со своими докторами.

Пока значительная часть наших пациентов пребывает в состоянии «летаргического сна». Вывести их из него непросто. Здесь надо менять менталитет, разрушать стереотипы. Даже продвинутые больные порой соскальзывают на патерналистские взаимоотношения с врачом, несмотря на явное преимущество партнерства. Бывает озадачиваешься, услышав от пациента вопрос: «А что же мне делать?», после того как, казалось бы, подробно объяснил ему все, передав всю полноту информации по его состоянию и вариантах выхода из него и при этом четко сказав ему, что решение необходимо принять именно ему. Оптимальное для него решение (или решения) по избавлению от проблемы.

В общем-то, такое порой нерациональное поведение больного понять можно. В беде человек инстинктивно ищет поддержку и стремится хотя бы часть проблем с себя снять.

Но даже если пациенту удастся использовать только часть советов, представленных в этой книге, это может существенно продлить ему жизнь, улучшить ее качество после выхода из больницы, избавить от многих проблем.

Content

Архипов В. Ф
Умный пациент. Как выйти здоровым из больницы

ПРЕДИСЛОВИЕ

1 РЕВОЛЮЦИЯ ПРОИЗОШЕДШАЯ ВО ВЗАИМООТНОШЕНИЯХ МЕЖДУ ВРАЧОМ И ПАЦИЕНТОМ

2 12 ТИПИЧНЫХ ОШИБОК ПАЦИЕНТОВ

3 10 ТИПИЧНЫХ ОГОРЧЕНИЙ ВРАЧЕЙ

4 КАК НАЙТИ НУЖНОГО ВАМ ВРАЧА

5 КАК НАЙТИ НУЖНУЮ ВАМ БОЛЬНИЦУ

6 ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К ВРАЧЕБНОМУ ВИЗИТУ

7 ДЕЙСТВИЯ ПАЦИЕНТА ВО ВРЕМЯ ВИЗИТА К ВРАЧУ

8 АНАЛИЗЫ. ДЕЙСТВИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ

9 ВАШ ПРАВИЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

10 ВАША МЕДИЦИНСКАЯ КОМАНДА

11 НАСКОЛЬКО УСТАЛ ВАШ ВРАЧ

12 КАК ПАЦИЕНТ МОЖЕТ ПРЕДОТВРАТИТЬ МЕДИЦИНСКИЕ ОШИБКИ. БЕЗОПАСНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ

13 ДЕЙСТВИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ

14 ДЕЙСТВИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ МЕДИКАМЕНТОЗНОМ ЛЕЧЕНИИ

15 КАК ПАЦИЕНТ МОЖЕТ ИЗБЕЖАТЬ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ

16 КОГДА ПАЦИЕНТУ СЛЕДУЕТ МЕНЯТЬ ВРАЧА

17 ДЕЙСТВИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ ВЫПИСКЕ ИЗ БОЛЬНИЦЫ

18 ЧТО ЗАВИСИТ ОТ РОДСТВЕННИКА ПАЦИЕНТА

19 8 ПРИЧИН ВЫЗВАТЬ СКОРУЮ ПОМОЩЬ НЕМЕДЛЯ В ЛЮБОЕ ВРЕМЯ СУТОК

20 КАК ПАЦИЕНТ МОЖЕТ УПРАВЛЯТЬ ПРОЦЕССОМ ОКАЗАНИЯ ЕМУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

21 НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОТЕЧЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

22 ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ПАЦИЕНТА

23 ПОЧЕМУ ПАЦИЕНТЫ НЕ ХОТЯТ УЛУЧШАТЬ КАЧЕСТВО СВОЕГО ЛЕЧЕНИЯ. ПРИЧИНЫ ПАССИВНОСТИ ПАЦИЕНТОВ