Юрий Иванович Староверов

Здоровье вашего ребенка. Книга для разумных родителей

Предисловие

Я верю, настанет день, когда неизвестно чем больной человек отдастся в руки физиков. Не спрашивая ни о чем, эти физики возьмут у него кровь, выведут какие-то постоянные, перемножат их одно на другое. Затем, сверившись с таблицей логарифмов, они вылечат одной-единственной пилюлей. И все же, если я заболею, то обращусь к какому-нибудь старому деревенскому врачу. Он взглянет на меня уголком глаза, пощупает пульс и живот, послушает. Затем кашлянет, раскурив трубку, потрет подбородок и улыбнется мне, чтобы лучше утолить боль. Разумеется, я восхищаюсь наукой, но я восхищаюсь и мудростью.

Антуан де Сент-Экзюпери

Безусловно, каждый родитель хочет узнать побольше о состоянии здоровья и болезни своего ребенка. Эта книга вам может помочь. Конечно, в любой момент можно обратиться к Интернету, но… Чего только нет в Интернете и, главное, вы не знаете квалификации автора информации, а потому автоматически верить, а уж тем более лечить по Интернету, – абсурд. Прочтите внимательно аннотацию – представляемая книга не является руководством по диагностике и лечению, а должна помочь вам распознать первые признаки неблагополучного состояния здоровья у ребенка при разных заболеваниях. Она расскажет вам о мерах по оказанию неотложной доврачебной помощи и признаках, указывающих на необходимость как консультации с педиатром, так и вызова скорой или неотложной помощи.

Мой соавтор по этой книге – педиатр высшей врачебной категории с сорокалетним стажем, доцент, кандидат медицинских наук. Юрий Иванович Староверов является как раз тем врачом (за исключением того, что он не курит), у которого хотел бы лечиться Антуан де Сент-Экзюпери. После окончания Ленинградского педиатрического медицинского института автор работал в Псковской области, где прошел путь от неонатолога родильного дома до районного педиатра Печорского района. Затем в Ленинграде работал в детской поликлинике, на неотложной помощи, в детской больнице. Далее, более 30 лет автор служит на старейшей в России кафедре детских болезней Военно-медицинской академии, в том числе в течение полутора лет успел поработать педиатром в Никарагуа. Юрий Иванович пользуется не только глубоким уважением, но и любовью у сотрудников кафедры и клиники, больных детей и их родителей.

Многие страницы книги посвящены ответам на вопросы, наиболее часто задаваемые педиатру родителями здоровых и больных детей. Эти ответы основаны не только на личном врачебном опыте лечения детей и общения с их родителями, но и на глубоком знании современных подходов к тем или иным проблемам состояния здоровья детей. Все советы, приведенные в этой книге, многократно проверены на практике, поэтому рекомендую ее вам для прочтения.

Президент Санкт-Петербургского отделения Союза педиатров России, лауреат премии Правительства РФ, заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой и клиникой детских болезней Военно-медицинской академии, профессор, доктор медицинских наук

Н. П. Шабалов

Введение

Давайте людям больше, чем они ожидают, и делайте это радостно.

Китайская Мантра Удачи

Эта книга явилась итогом 40-летнего опыта общения авторов со здоровыми и больными детьми, их родителями и, самое сложное, их бабушками на разных этапах медицинского наблюдения детей: в родильном доме, поликлинике, на вызовах «неотложки», в детских больницах и в клинике.

Это не учебник и не учебное пособие. Вы здесь не найдете последовательного изложения механизмов развития заболеваний. Это не энциклопедия – сюда не включены очень многие редкие заболевания. Это не методические рекомендации – здесь не приводятся никакие стандарты диагностики и лечения. Эта книга включает ответы врача на злободневные вопросы родителей и предназначена для повышения взаимопонимания родителей и лечащего врача их ребенка.

Многие считают, что воспитание и образование детей – обязанность школы, а за сохранение здоровья ребенка отвечает поликлиника. На самом деле все гораздо сложнее. Безусловно, адекватность системы образования детей и эффективность работы системы здравоохранения чрезвычайно важны. Однако здоровье ребенка исходно определяется генетическими предпосылками, то есть состоянием здоровья самих родителей, а также дедушек и бабушек. Огромное значение в развитии заболеваний детей имеют осложненное течение беременности, погрешности в уходе за ребенком и его вскармливании в первые годы жизни. Не последнюю роль играют особенности экологии, семейного уклада и быта, семейные привычки, взаимоотношения в семье, особенности воспитания ребенка.

В последние годы в средствах массовой информации стало популярным поругивать медицину (зачастую справедливо). Хотя по количеству педиатрических факультетов и по числу педиатров Россия «впереди планеты всей». Да и организация системы медицинского наблюдения за детьми в России (см. Приложение), пожалуй, одна из лучших в мире. Думается, с этим согласятся те читатели, которым довелось не только побывать, но и пожить с детьми в Швеции, Франции и других благополучных странах. Ну конечно, как иронизирует Леонид Крайнов-Рыков: «Наша страна богатая, но временно бедная». В России недостаточны государственные меры для привлечения врачей на работу в сельской местности, мы не дотягиваем по массовости оказания высокотехнологичной помощи. Но это абсолютно не объясняет ни высокой заболеваемости детей, ни, в ряде случаев, недостаточной эффективности их лечения. Очевидно, проблема не только медицинская, но и общесоциальная.

В этой книге хотелось бы правильно расставить приоритеты. Роль врача при лечении ребенка чрезвычайно велика. Очень важно и нужно иметь хорошего врача, которому доверяешь (сейчас это возможно не только приватно, но и на законных основаниях). Но советы даже самого хорошего врача не способны сами по себе вылечить ребенка, не в состоянии заменить материнский уход и материнскую любовь, особенно если эта любовь остается «зрячей». Врач не может постоянно контролировать ни систематичность приема лекарств, ни соблюдение рекомендованной диеты, ни организацию ухода за ребенком. А это самое главное в лечении большинства заболеваний у детей. Рекомендации нужно выполнять.

В последние годы в медицине стал широко использоваться термин «комплаенс» (англ. compliance – согласие, соответствие; от to comply – соответствовать) – понимание и выполнение больными (в данном случае близкими больного ребенка) рекомендаций врача. Так вот, социологические исследования показывают, что с комплаенсом в России дела обстоят гораздо хуже, чем с подготовкой медицинских кадров.

За многие годы работы в области педиатрии автору неоднократно приходилось консультировать по поводу заболеваний детей, «путешествующих» по одному и тому же поводу от одного педиатра (как правило, высококвалифицированного) к другому (не менее квалифицированному). Чаще всего такое «хождение по мукам» было обусловлено не тяжестью болезни, а отсутствием быстрой положительной динамики (как правило, при невыполнении полученных рекомендаций) и поиском способов моментального выздоровления. А оно не всегда возможно.

Известный австрийский публицист Гуго Глязер писал: «Медицина слагается из науки и искусства. .». У каждого врача свой личный опыт, свои приоритеты в лечении. Одно и то же заболевание возможно вылечить разными способами. Рекомендации разных врачей в рамках действующих стандартов могут существенно различаться. И не случайно говорят: «Два врача – полврача, три врача – вообще не врач». Или еще известный афоризм: «Один доктор может, пожалуй, вылечить вас от болезни, но два доктора вылечат вас от желания лечиться». Речь, конечно, не идет о консилиуме, на котором врачи принимают общее решение.

В народе шутят: «Наши болезни все те же, что и тысячи лет назад, но врачи подыскали им более дорогие названия». Действительно, медицине известны несколько десятков тысяч заболеваний, многие из которых встречаются редко и требуют особых методов диагностики и лечения. Оставим эти частные вопросы за рамками этой книги, предоставим их разрешение узким специалистам. В этой же книге мы постарались рассмотреть наиболее распространенные ситуации и ответить на наиболее частые вопросы, возникающие при заболеваниях детей.

При болезни ребенка сложность ситуации состоит не столько в том, что ребенок не может подробно изложить свои жалобы, сколько в том, что каждый ребенок имеет свои особенности, свою индивидуальную реакцию на заболевание, индивидуальную чувствительность к лечению. То, что хорошо помогало малышу соседей, может быть неприемлемо для вашего ребенка.

В медицине ситуация редко имеет однозначное решение. Даже при повышении температуры тела в одних случаях необходимо немедленное ее снижение, а в других – просто наблюдение за ее динамикой. Знание различных алгоритмов диагностики и лечения является прерогативой врача, а вам необходимо знать то, что при заболевании помогает именно вашему ребенку, уметь своевременно оказать ему первую (иногда жизненно важную) помощь до прихода врача.

Не хотелось бы, чтобы сложилось впечатление, что, ознакомившись с содержанием этой книги, вы сможете самостоятельно разрешить все сложные проблемы, связанные со здоровьем ребенка. Участие в лечении ребенка опытного квалифицированного врача является обязательным. Однако эффективность лечения гораздо выше, если родственники ребенка понимают суть болезни, знают, что большинство лекарств не являются панацеей, а только помогают организму ребенка справиться с заболеванием. Еще Гиппократ отметил: «Лечит болезни врач, но излечивает природа». Вместе с тем есть медикаменты, являющиеся жизненно необходимыми, которые не могут быть отменены произвольно.

Среди читателей иногда встречаются люди с нетрадиционными взглядами на жизнь вообще и на медицину в частности. Должен их разочаровать. В книге вы не найдете элементов экстрасенсорики, оккультизма и популизма. Напротив, мы постарались представить современный уровень проверенных научных знаний в области диагностики и лечения заболеваний у детей и изложить его в достаточно доступной форме.

Увлечение некоторыми популярными, на первый взгляд суперэффективными, но недостаточно проверенными средствами вряд ли оправдано. Революции в фармакологии происходят очень редко, а большинство разрекламированных и достаточно дорогих средств очень часто не оправдывают первых впечатлений. Но и многие эффективные медикаменты, успешно применяемые у взрослых больных, не всегда могут быть использованы в детской практике либо в силу возрастных особенностей реакций на них детского организма, либо вследствие малоизученности этих особенностей. Эти нюансы мы также постарались отразить в книге.

Традиционно авторы предполагают, что въедливый читатель изучит его произведение «от корочки до корочки». У нас нет таких иллюзий. В ситуации, когда ребенок заболел, естественно, что родственников интересует не «медицина как таковая», а конкретная медицинская проблема, непосредственно касающаяся их ребенка. Поэтому в книге заболевания излагаются, исходя из какого-то одного наиболее яркого проявления. Более того, для читателей, предпочитающих читать такого рода литературу «по диагонали», мы постарались выделить наиболее важные тезисы фразой «это важно!».

Содержание разделов включает ответы на наиболее частые, наиболее актуальные вопросы, которые приходится слышать от родителей. Разные разделы медицины тесно взаимосвязаны, поэтому для удобства читателя, решившего ознакомиться с какой-то одной актуальной для его ребенка главой, в книге сделаны ссылки на другие разделы. С целью облегчения для читателя понимания материала в конце книги приведен словарь использованных медицинских терминов и составлена азбука лекарств.

Цель, которую мы ставили перед собой, приступая к написанию этой книги, – помочь расширению кругозора образованного круга читателей. Преимущественно этими читателями, вероятно, станут мамы и бабушки. Эта книга не должна стать руководством по самолечению, но, надеемся, в ней вы сможете найти ответы на многие вопросы, возникающие в случае заболевания ребенка, и книга поможет вам в оказании ему первой помощи до прихода врача.

Глава 1

Плохой аппетит

Человек живет не тем, что он съедает, а тем, что переваривает. Положение это одинаково справедливо относится к уму, как и к телу.

Бенджамин Франклин

Пожалуй, нет более распространенной и более неопределенной жалобы родителей, так как нет проблемы, вызываемой столь многочисленными причинами. Аппетит снижается при подавляющем большинстве заболеваний. Но в этой главе мы рассмотрим так называемый «бытовой вариант» сниженного аппетита.

Аппетит и вскармливание на первом году жизни

В мире млекопитающих ведущей движущей силой являются голод и поиск пропитания. Перед этой силой отступает все, даже «основной инстинкт» – стремление к продлению рода.

Человек создан природой по общему образу и подобию млекопитающих. Самым первым навыком новорожденного является способность к сосанию и глотанию. Ребенок появляется на свет гораздо менее зрелым, чем теленок, жеребенок и даже котенок. Но его пищеварительный тракт на удивление совершенен. Он располагает всеми необходимыми отделами, в нем уже заложены все ферментные системы, имеющиеся у взрослого человека. Однако бо́льшая часть пищеварительных ферментов временно пребывает в «замороженном» состоянии. Лишь система, предназначенная для переваривания грудного молока, «готова к бою». Впрочем, если потребуется, малыш (за исключением недоношенных и новорожденных) сможет приспособиться и к кормлению молоком животных, кашами, бульоном, соками. . Да мало ли каких экспериментов жизнь не устраивает над детьми. И ребенок выживает и успешно растет.

Другое дело, что «ничто на Земле не проходит бесследно». А последствия в большинстве случаев бывают весьма отдаленными, и причинно-следственные связи порой прослеживаются с трудом. При раннем отказе от грудного вскармливания у одного малыша появляется аллергия (это довольно быстро), у другого с годами развивается гастрит или пиелонефрит, третий в школе «не вылезает из троек». В кого пошел (пошла), ведь мама-то была круглой отличницей. .? В общем, природа предопределила кормить младенцев грудным молоком, и не стоит пытаться ее обмануть.

Раннее прикладывание ребенка к груди

Формирование аппетита начинается с рождения. Первое, что должен сделать новорожденный, – закричать (вдохнуть), второе – пустить струю (помочиться), третье – приложиться к груди мамы. Казалось бы, что там эти несколько капель густой жидкости (молозива), отдаленно по виду напоминающих сгущенное молоко? Оказывается, дело вовсе не в питательной ценности этих капель. Именно эти первые порции молозива определяют то, как быстро младенец восстановит первоначальную убыль веса (200–300 г за 5 или за 14 дней). От них зависит то, как скоро у ребенка пройдет желтушка и набухание грудных желез – на 5–7 день или через 3–4 недели. Эти первые капли молозива определяют, какими микроорганизмами заселится кишечник новорожденного – бифидумбактериями или стафилококками. А вот последнее имеет прямое отношение к будущему аппетиту, так как состав микрофлоры кишечника влияет на усвоение пищи.

Раннее прикладывание новорожденного к груди – залог стабильного пищеварения в будущем (это важно!).

Немаловажно и то, что раннее прикладывание к груди активирует и на перспективу стабилизирует лактацию (продукцию молока) у матери. Ведь известно, что у одних женщин этот процесс очень ненадежен: малейшая неприятность – и молоко пропало, а у других мам стабилен: пожар, потоп – молоко как было, так и есть.

Режимы грудного вскармливания

Ребенок всецело «находится в руках» окружающих его мамы, папы, бабушек. За него решают всё: чем кормить, когда кормить, как кормить. Решают, руководствуясь советами «бывалых» подруг, опытом бабушек и, надеюсь, прислушиваясь к советам своего врача. А врач учитывает небольшие размеры желудка, неспособность его к растяжению. Потому младенец в каждое кормление съедает одно и то же количество пищи. Соответственно,

кормить ребенка на первом году жизни следует примерно через одно и то же время .

Наиболее весомым авторитетом в вопросах кормления малыша является бабушка, обычно ссылающаяся на то, что вырастила 2–3 детей. И неважно, что теперь у этих уже взрослых детей куча заболеваний. Да, во времена ее молодости еще в роддоме всех детишек к определенному часу дружно пеленали и везли в палату к мамам на кормление. Называлось это кормлением по режиму.

Режимы разнообразием не отличались: ослабленных детей кормили через 3 часа, более активных – через 3,5 часа с обязательным ночным перерывом в 6–7 часов. Многие дети успешно приспосабливались к такой жизни, но значительная часть детей такой режим грубо нарушала. Нередко малыш просыпался раньше положенного времени и истошно кричал до тех пор, пока его не покормят. При этом мама, естественно, не спит, «взвинчена» до предела. Отец тоже не спит, зол на весь белый свет. А ребенок, когда его в конце концов все же приложат к груди, уже накричался так, что не в силах нормально сосать. Другой младенец, напротив, просыпал часы кормления, а если его будили, то сосал вяло, недоедал.

Принудительное кормление ребенка нередко становится причиной его пассивности во время кормления.

А все дело в том, что дети очень отличаются между собой, каждый из них – индивидуум. И подогнать их под единый шаблон практически невозможно.

Впрочем, зачастую не надо ничего выдумывать, особенно когда природа уже все придумала за нас. Задолго до разработки методик вскармливания детей (педиатрии всего-то 150 лет, а диететике и того меньше) женщины кормили грудным молоком своих детей, не задумываясь ни о каких концепциях. Кормили тогда, когда ребенок этого требовал.

Еще более проблематично обстоит дело с обязательным ночным перерывом в кормлении малыша. Конечно, очень здорово, когда ребенок беспробудно спит всю ночь и дает выспаться намаявшимся за день родителям. Но у ребенка природой не заложен врожденный биоритм жизнедеятельности «день-ночь». Ему все равно, он с рождения спит и ест и днем, и ночью.

Любая грубая попытка навязать младенцу свои представления о том, как должно быть на самом деле, обречена на провал. Ребенок будет всю ночь кричать «голодным» криком, «разрывающим» материнское сердце, и чрезвычайно раздражающим отца, которому, между впрочем, завтра идти на работу. Рекомендация известнейшего американского педиатра Бенджамина Спока: («. .не подходить ночью к кричащему ребенку») у нас полностью себя не оправдала. Может быть, у американских детей все иначе? Хотя это очень сомнительно.

Но означает ли это, что вы так и будете в течение всего первого года жизни ребенка каждую ночь 2–3 раза вскакивать в полусонном состоянии для того, чтобы покормить любимое дитя? Очень может быть. Более того, встречаются дети, которые «перепутали день и ночь». Происходит это во многом вследствие непроизвольных усилий родных. Мама себе такую путаницу во времени суток позволить не может и вскоре начинает напоминать собой полусонную тень, а отец – озверевшего человеконенавистника. Так что же делать?

Нужно помочь ребенку выработать адекватный биоритм питания.

Как известно, кормление грудного ребенка обычно продолжается 15–25 минут. При этом половина порции молока поступает к ребенку в течение первых 5 минут кормления почти самотеком, за счет рефлекторного сокращения протоков молочной железы. Вторую половину объема молока младенец должен добыть самостоятельно – нужно сосать. Вот здесь бывает по-разному. Один ребенок активно сосет грудь, опорожняя ее почти полностью. Другой младенец – пососет, пососет и пытается тут же у груди подремать. Это так называемый «вялый сосун».

В дневные кормления ему позволять этого нельзя, прежде всего потому, что в таком ритме кормление может продолжаться бесконечно долго. А у мамы кроме кормления ребенка есть и другие задачи: нужно и мужа покормить, и постирать, и погладить, да и самой неплохо бы перекусить. Ребенка в такой ситуации следует слегка потормошить, проимитировать попытку завершения кормления, то есть принудить его активно сосать. И так до конца кормления.

Иначе с вялого сосания у ребенка начинается формирование определенной жизненной позиции. В будущем из него очень вероятно вырастет субчик, который «считает ворон» за столом, не очень спешит делать уроки, и в отдаленной перспективе из него вряд ли получится успешный «строитель капитализма». Все начинается с малого.

Ночью, если ребенок проснулся и не успокаивается, пока его не покормят, нужно обязательно приложить его к груди. Но при ослаблении активности сосания и попытке задремать предпринять осторожную попытку отнять младенца от груди и уложить спать. И так каждое ночное кормление. И вот тогда спустя 1–1,5 месяца вам удастся кормить ребенка ночью только один раз, а месяца через два у вас и у ребенка получится беспробудно проспать всю ночь. Все требует определенных усилий и терпения.

И вот появилась «новая» концепция корректного индивидуализированного кормления детей «вскармливание по требованию ребенка». Однако возникает вопрос: «В чем проявляется требование?». В том, что младенец проснулся и кричит? Но причин для беспокойства ребенка может быть предостаточно: мокрые пеленки, сильно давит завязка ползунков, слишком тепло в комнате, корочки в носу мешают дышать. Можно привести многочисленные примеры, когда ребенок кричит потому, что ему нездоровится. Например, его беспокоят опрелости, кишечные колики или запор, либо у него болит голова при перинатальной энцефалопатии. В конце концов, младенец может кричать, если его просто слишком часто кормят и он, бедняга, не успевает переваривать пищу. У него вздувает живот, он кричит, а его, несчастного, снова и снова кормят. Автору приходилось консультировать детей, которых кормили ежечасно, до 25–30 раз в день. Обычно такие ситуации заканчиваются не только подавлением у ребенка аппетита, но и развитием поноса.

Любую хорошую идею можно довести до полного абсурда. И вот уже кормление по требованию превращается в кормление совершенно беспорядочное, приносящее ребенку вред, формирующее у него отрицательное отношение к самому процессу кормления вплоть до отказа от еды.

Беспорядочное кормление – путь к подавлению у ребенка пищевых рефлексов.

Впрочем, сама идея кормления ребенка по его требованию безусловно верная: «Ребенок сам знает, когда и сколько ему нужно есть». Просто мама должна научиться распознавать, когда ребенок требует еды, а когда его что-то беспокоит или когда он хочет привлечь к себе внимание. Если ребенок успокаивается после того, как к нему подошли и с ним заговорили, его крик вовсе не означал требование кормления. Ребенок не голоден, если прекращает беспокоиться после того, как его переодели или после того, как его просто взяли на руки.

Когда здоровый ребенок проголодался, его невозможно ни отвлечь сюсюканьем, ни укачать, не усыпить. Он начинает жадно есть и, наевшись, успокаивается. Если же он, едва начав сосать материнскую грудь, внезапно вновь начинает кричать – ищите другую причину для беспокойства ребенка. Это не голод. Это может быть банальное затруднение носового дыхания (младенец в силу возрастных особенностей строения носоглотки не умеет дышать ртом). Причиной крика может быть воспаление среднего уха – отит (при сосании боль усиливается). Но это может произойти и с голодным ребенком, в случае, например, когда в материнской груди мало молока или когда мама накануне «согрешила» со своим рационом. Часто ребенок выплевывает материнскую грудь, если мама ела пищу с горчицей, перцем, чесноком или другими специями, резко изменяющими вкус грудного молока.

Наконец, если ребенок неплохо поел, но после кормления вновь начинает беспокоиться, также возможно, что его требование было истолковано неверно. Следует внимательно осмотреть кожу малыша – нет ли сыпи (аллергия?), не видно ли опрелостей или следов расчесов, нужно понаблюдать за стулом, измерить температуру тела и, может быть, вызвать врача.

И вот когда мама научится распознавать требование ребенком еды и будет кормить его именно в то время, а не каждый раз, когда ребенок пискнул или вытянул губки трубочной, то тогда питание ребенка и станет оптимальным. А называется такое вскармливание свободным.

Часто родители волнуются, достаточно ли грудного молока получает их ребенок? Особо беспокойные родственники приобретают детские весы, начинают рассчитывать якобы необходимое ребенку количество молока, проверяют состав материнского молока, производят его посев на наличие бактерий. При этом не дай бог, что-то не совпадает с расчетами. В одних случаях (при подозрении на перекорм) преждевременно завершают кормление. В других наевшегося и уже задремавшего ребенка тормошат и пытаются докормить. Нервничает мама, беспокоится ребенок.

Ничего этого не требуется, если малыш хорошо прибавляет в весе, нормально растет и развивается. Все расчеты имеют ориентировочный характер и не учитывают ни степень активности вашего ребенка, ни интенсивности его обменных процессов, ни его индивидуальной способности к усвоению пищи, ни того, что с возрастом меняются и потребности ребенка, и состав материнского молока.

Гипогалактия

Впрочем, нередко возникают ситуации, когда у мамы действительно начинает не хватать грудного молока. Почувствовать это можно по поведению ребенка. Он беспокоен после кормления, не выдерживает интервалы между кормлениями, жадно сосет грудь, уменьшаются прибавки веса. Дефицит молока обычно чувствует и сама кормящая мама. У нее исчезает ощущение «прилива» молока перед кормлением, после кормления ей не удается сцедить молока (обычно небольшое количество молока в железе остается).

В таком случае необходимо провести контрольное кормление ребенка, то есть определить количество молока, высасываемое ребенком из груди за одно кормление. Для этого малыша взвешивают на специальных детских весах до и после кормления. По разнице веса и высчитывают количество высосанного ребенком молока. Для снижения вероятности случайной погрешности результата неплохо бы такое исследование повторить в какое-то другое кормление.

Известно, что в каждое кормление ребенок на первом году жизни примерно съедает один и тот же объем пищи (его желудок малорастяжим). Суточный объем питания, который требуется здоровому ребенку на первом году жизни, с одного месяца постепенно увеличивается от 0,8 литра в первые месяцы жизни до 1 литра к 5 месяцам и сохраняется на этом уровне до конца первого года жизни.

Разделив суточную потребность ребенка в молоке (0,8–1 литр) на число кормлений за сутки, вы сможете вычислить количество молока, необходимое ребенку на одно кормление.

Если ваш ребенок высасывает за кормление меньше – у мамы мало молока, то есть имеется гипогалактия. Но и в этом случае не следует слишком драматизировать ситуацию. Чаще всего уменьшение лактации вполне обратимо. Нужно проанализировать, что послужило причиной. А наиболее распространенным фактором снижения лактации служат обычные житейские неурядицы. Нередко молодая мама, с головой погружаясь в заботы о ребенке, совершенно забывает о себе. Она не успевает поесть. А для того, чтобы выработать 1 литр грудного молока, женщина должна с пищей получать дополнительно около 1000 килокалорий. То есть она должна съедать на треть больше того, что ела до рождения ребенка.

1 литр выделяемого кормящей женщиной молока – это 1 литр жидкости, которую она должна ежедневно выпивать дополнительно (соки, молоко, специальные энпиты для кормящих). Ей бы отдохнуть, выспаться. А она находится на круглосуточном посту. А, как известно, невозможность поспать – самая страшная «китайская пытка». У молодых мам еще нередко наслаивается страх (как правило, немотивированный) за ребенка: вот сейчас он замерзнет и простудится, вот он задохнется или ни с того ни с сего перестанет дышать. Вот и начинает пропадать молоко.

Что же делать при гипогалактии? Как увеличить количество молока в груди?

• Нормализовать быт в семье, создать спокойную обстановку, сон – 10 часов в сутки, прогулки – не менее 2 часов ежедневно;

• объем питья увеличить до 1,5–2 л в сутки (чай с молоком, чай «Хипп», кефир, соки (кроме виноградного, апельсинового), отвары сухофруктов, специальные молочные смеси – Думил мама плюс, Фемилак-1, Фемилак-2);

• физические воздействия: после кормления сцеживание грудной железы, затем горячий душ на грудь (45 °C) и одновременно массаж железы (которой кормили) круговыми движениями от соска к периферии и сверху вниз – 5–10 минут по 2 раза в течение дня для каждой железы;

• медикаменты, улучшающие кровоток в железах: никотиновая кислота, глутаминовая кислота;

• медикаменты, усиливающие выработку молока: апилак под язык, церукал, витамин Е, аскорбиновая кислота, лактогон (БАД), млекоин (гомеопатия).

Но самое главное – чтобы сама мама страстно желала продолжать кормить свое чадо грудным молоком (это важно!). В этом залог успешного грудного вскармливания.

Все то время, пока мама борется за восстановление лактации, ребенок не должен голодать. Для этого ребенка:

• либо нужно прикладывать к груди чаще, чем обычно;

• либо прикладывать к обеим молочным железам.

В последнем случае грудь, к которой ребенок был приложен сначала, обязательно сцеживают. Это необходимо потому, что если младенец отсосал из груди молоко не полностью, лактация будет угасать. А у нас совсем другая задача.

Докорм

В случае если в течение 1–2 недель лактацию восстановить не удается, ребенка придется докармливать. Докорм – это восполнение недостающего грудного молока каким-либо молочным заменителем. А вскармливание с использованием докорма называют смешанным. В качестве заменителя абсолютно не годится молоко других животных, ни парное, ни магазинное, никакое. Дело в том, что молоко любого животного по составу резко отличается от женского. Теленок (так же как жеребенок, козленок и т. д.) растет гораздо быстрее и для этого ему требуется гораздо больше белков, минералов, чем ребенку. Избыточное поступление с коровьим молоком этих компонентов будет способствовать развитию у ребенка аллергии, повышать нагрузку на пищеварение, почки. Но у ребенка гораздо интенсивнее в сравнении с любыми животными развивается мозг. Для этого необходимо значительно большее, чем в молоке животных, количество глюкозы, ненасыщенных жирных и омега-жирных кислот. Поэтому для докорма, а также для вскармливания детей при полном отсутствии материнского молока может быть использовано донорское женское молоко либо адаптированные молочные смеси, приближенные по составу к грудному молоку.

В данной главе мы не ставили задачу осветить все аспекты вскармливания детей, поэтому мы не будем подробно обсуждать преимущества различных смесей, а остановимся на вопросах, связанных с формированием аппетита ребенка.

При введении докорма зачастую ребенок начинает хуже сосать материнскую грудь.

Но вот это как раз никак не связано с аппетитом, а дело в том, что через соску ребенку сосать гораздо легче и он предпочитает не напрягаться – все равно докормят. Чтобы этого не случилось, следует очень ответственно подойти к подбору сосок. При смешанном вскармливании дырка в соске должна быть минимальной, иначе ребенок очень скоро может прекратить сосать грудь. В качестве контроля – переверните бутылочку (рожок), наполненную смесью. Смесь через соску не должна не только вытекать, но даже капать. Капля смеси может нависать, если она начинает капать – соску следует заменить. Если этого не делать, вскоре ребенка придется кормить сцеженным молоком либо полностью перевести на питание смесями – на искусственное вскармливание.

Прикорм

Грудное молоко (с рядом оговорок и адаптированная смесь) удовлетворяет все потребности здорового ребенка до 5–6 месяцев. При условии хорошего питания мамы грудное молоко содержит все необходимые соли, витамины. Сразу оговоримся: в осенне-зимние месяцы витамин D все же требуется давать ребенку дополнительно. Ребенку в первом полугодии жизни не только не требуются, но даже вредны любые соки, компоты, каши и прочие самобытные добавки.

Но вот ко второму полугодию жизни наступает момент, когда малыш уже использовал полученные от мамы во время беременности запасы. И грудное молоко перестает в полной мере удовлетворять его потребности. Пора вводить прикорм – более густую, более концентрированную и более калорийную пищу, которая вытеснит из рациона часть молока или смеси.

Своевременное и рациональное введение прикорма – еще один очень важный этап в становлении пищеварения ребенка.

Для каждой мамы свой ребенок всегда развивается лучше всех. И если соседский сверстник вашего малыша уже получает овощи, то как же можно от него отстать? Но не спешите. Каждый ребенок имеет свои темпы развития. И существуют признаки готовности ребенка к введению густой немолочной пищи. Самый ранний (но обязательный) из них – появление обильного слюноотделения. Как правило, это отмечают задолго до введения первого прикорма. Следующий признак – малыш начинает не только сосать, но и жевать соску и вообще все, что он тянет в рот. Наиболее показательный и желательный признак – прорезывание первых зубов. Как вы понимаете, природа запланировала прорезывание зубов в этом возрасте вовсе не для того, чтобы ребенок травмировал материнский сосок. Ну и последнее – желательно, чтобы ребенок начинал присаживаться. Все же лежа глотать густую пищу неудобно. Можете попробовать сами.

В качестве первого прикорма предпочтительно предложить ребенку овощное пюре. Конечно, существует альтернатива – каша, но овощи гораздо богаче минеральными веществами, витаминами, поэтому сначала лучше овощи. Выбор овощей достаточно велик: кабачки, брокколи, тыква, морковь. Не стоит начинать с картофельного пюре – там содержится много крахмала, ребенок может не справиться. Впрочем, вполне можно использовать и фрукты: яблоки, груши. Правда, от экзотических фруктов лучше воздержаться – очень высока вероятность какой-либо неадекватной реакции: сыпи, диареи. Ведь природа никак не предполагала, что мы начнем кормить своих северных детей плодами манго, авокадо. .

Введение первого прикорма не всегда проходит гладко. У ребенка к полугоду уже сформировались определенные вкусовые пристрастия, и не любая новая пища ему придется по вкусу. В качестве подготовки ребенка будет полезно, если за неделю до введения прикорма кормящая мама включит эти овощи в свой рацион. Помните, мы говорили, что компоненты пищи, съедаемой мамой, попадают в грудное молоко? Если младенец отчаянно выплевывает или отворачивается от предлагаемой ложки пюре, не нужно настаивать. На следующий день предложите ему прикорм из других овощей или из фруктов. Ну а если ребенок наотрез отказывается от овощей, тогда в качестве первого прикорма можно предложить кашу, но не любую.

У младенца этого возраста слизистая оболочка кишечника легко проницаема. И содержащийся в некоторых кашах (манная, пшеничная, геркулесовая, ячменная) белок глютен может у ряда детей спровоцировать развитие серьезного заболевания целиакии, которое не только приведет к ухудшению аппетита, но и существенно испортит жизнь ребенка. Так что перечисленные каши целесообразно использовать не ранее чем с конца первого года жизни. А вот гречневую, рисовую, кукурузную – пожалуйста.

Поскольку задача прикорма – постепенно вытеснить из одного из кормлений грудное молоко (или смесь), то дают его в начале кормления, начиная с 1–2 чайных ложек и день за днем увеличивая и замещая молоко. Последующий (второй) прикорм вводят через 1 месяц после первого, соблюдая те же правила. Если первый прикорм был овощной, то второй – каша. И наоборот, если первый – каша, то второй – овощи. Еще через месяц вводят третий прикорм – овощи с мясом.

Родственники могут быть трижды убежденными вегетарианцами, но без животных белков, без минералов (в частности, железа), содержащихся в мясных продуктах, ребенок не сможет нормально расти и развиваться. Ну а уж анемия ему гарантирована. Наглядным результатом такого растительного питания детей является квашиоркор — заболевание, встречающееся у детей Ямайки и Центральной Африки. На фоне того, как за неимением лучшего этих детей начинали кормить только бананами или плодами маниоки, у них развивалось истощение, задерживался рост, возникали отеки, вздувался живот (асцит), истончались волосы, изменялся цвет кожи. У российских детей такое тоже возможно, если кормить их проросшими зернами (практикуется и такая диета). Нужно вам это? Нет уж, эволюция тысячелетиями формировала у человека универсализм в питании. В частности, всеядность является одной из форм высокой приспособляемости человека.

Любая односторонность в питании грозит ребенку развитием дефицита тех или других жизненно важных компонентов и недопустима по крайней мере до тех пор, пока ребенок растет.

Следующий важный момент в формировании у ребенка навыков усвоения пищи – кусочковое питание.

Кусочковое питание

Дети в раннем возрасте способны привыкнуть к очень многим необычным для человека вещам. Способны жить среди животных, питаться тем, чем питаются они, могут научиться бегать на четырех конечностях, обходиться без одежды и при этом не простужаться. Однако обычные человеческие навыки, не усвоенные своевременно, в последующем прививаются с трудом. Так, ребенок, не имевший до 5–6 лет языкового общения, не сможет не только полноценно говорить, но и логически мыслить.

Довольно часто у совершенно здоровых малышей во время еды возникает, казалось бы, совершенно немотивированная рвота. При уточнении обстоятельств выясняется, что возникает рвота тогда, когда в пище ребенка оказывается какой-нибудь комочек каши или плохо перемолотый кусочек моркови. Как правило, такое происходит в наиболее заботливых семьях, особо трепетно относящихся к вскармливанию детей. В таких семьях нередко при приготовлении пюре принято овощи дважды пропускать через блендер, муку для каш тщательно просеивать через сито. В общем, рвота во время еды у малышей нередко наблюдается в семьях, не жалеющих ни сил, ни времени, лишь бы любимое чадо хорошо питалось. А у ребеночка после 8–9 месяцев уже сформировался почти полноценный прикус минимум из 4 противостоящих зубов. Ему бы что-нибудь погрызть, но какое там, его зубки берегут и продолжают кормить полужидкими кашами и пюре. И вот на втором году жизни ребеночек уже и ходит, и пытается самостоятельно держать ложку, а вот жевать не умеет, да и глотать в состоянии только однородную кашицу.

Да, ребенка нужно очень любить, но любить разумно. Нельзя из младенца выращивать оранжерейное растение. И это касается не только питания, но и прогулок, и купания, и температурного режима в помещениях. Так вот, сигналом готовности ребенка к разжевыванию кусочков пищи является появление у него противостоящих зубов. И вот тогда (обычно после 9 месяца жизни) в рамках одного или нескольких прикормов ребенку начинают давать помусолить сухарик или печенье, погрызть яблоко или банан. Мясо включают в прикорм уже не в виде фарша, а готовят паровые котлетки или фрикадельки. А несколько позже и овощи предлагают в виде рагу. И вот тогда ребенок своевременно научится тщательно разжевывать пищу и процесс перехода к «более взрослому» типу питания пройдет более гладко.

Аппетит и болезни

Козьма Прутков писал: «Отыщи всему начало, и ты многое поймешь». История рода человеческого трагична: войны, голод, природные катастрофы, неурожай, снова голод. Генетическая память людей заставляет их постоянно заботиться о пропитании. Что уж говорить о представителях старшего поколения, испытавшего на себе тяготы войны и голодные послевоенные годы. И поэтому неудивительно, что у бабушек-дедушек вызывают умиление не столько поджарые неугомонные шустрики, сколько пухленькие розовые толстячки.

Подсознательно забота о необходимости создания запасов пропитания заставляет многих соотечественников из года в год перекапывать свои 6 соток и засаживать их не цветами, а картошкой и капустой. А затем вместо того, чтобы путешествовать и видеть весь мир, все лето окучивать, поливать, бороться с сорняками. А осенью – собирать урожай, консервировать, сохранять. И хоть такое патриархальное хозяйствование совершенно нерентабельно, но зато га рантированно все свое и всегда есть чем накормить детей и внуков.

А наша российская традиция хлебосольства – если уж пригласил гостей, то на столе должно быть не менее пяти салатов, закуски, несколько горячих блюд, обязательно десерт и побольше выпивки. И неважно, что все это поглотить невозможно, – историческая традиция. Ну а уж что касается кормления детей, то это святое – все отдай, но чтобы дети были всегда не просто сыты, а чтобы у них было все.

Стремление максимально накормить своего ребенка является врожденным родительским инстинктом. А ребенок нередко оказывается неблагодарным – плохо ест, капризничает или вообще отказывается от еды. Причины такого поведения ребенка могут быть разные. Первое, что приходит родственникам на ум, – малыш заболел.

Действительно, большинство острых и обострений хронических заболеваний у детей (да и у взрослых – вспомните себя) сопровождаются снижением аппетита. Интуитивная реакция любящих родственников – спасти ребенка, дать ему сил для борьбы с напастью, а для этого кормить, кормить и кормить.

Снижение аппетита при заболевании – это адаптационный нормальный ответ организма ребенка на болезнь.

Утилизация пищи требует колоссальной затраты энергии и участия многих систем организма: пищеварительной системы, кровотока, обезвреживающих систем печени и почек, иммунного контроля. В случае заболевания возможности этих систем переключаются на борьбу с болезнью, а в качестве источника для этой борьбы заболевший ребенок использует накопленные до заболевания энергетические резервы. А вот пищевая нагрузка может не только не быть полезной, но и способна помешать этой борьбе.

Неслучайно на фоне многих заболеваний у детей (например, пневмонии) к основным симптомам, нередко не без гастрономических усилий близких, присоединяются расстройство стула, боли в животе – парентеральная диспепсия. Не хочет ребенок много есть, ну и ничего страшного не случится, если в течение нескольких дней или даже недели будет несколько ограничиваться в еде. Потом наверстает, ведь известно, что в период выздоровления аппетит не только восстанавливается, но и улучшается. Таким образом,

временное снижение аппетита ребенка во время болезни – естественная защитная реакция организма, с которой нужно считаться, но не следует бороться.

Многие автору возразят, мол: «Наши дети во время заболеваний едят даже лучше обычного». Вам повезло. У ваших детей пока не было достаточно тяжелых заболеваний, сопровождающихся интоксикацией, при которых организм отравлен продуктами тканевого и бактериального распада. Ребенок во время болезни хорошо ест? Замечательно, пусть ест. Но если аппетит ухудшился, заставлять ребенка есть (это важно!) нельзя ни в коем случае. А вот компенсировать недоедание питьем, как правило, необходимо.

Разумеется, в период заболевания целесообразно предлагать ребенку его любимые блюда. Однако и здесь следует проявить разум. Наверное, не стоит кормить ребенка чипсами (и здорового не стоит) или одним шоколадом? Ну и совсем неразумно предлагать больному ребенку какие-либо экзотические продукты, которые он никогда и не пробовал, например ананас или лобстеры. Ведь неслучайно на первом году жизни новые прикормы никогда не вводят детям на фоне заболевания – любой новый продукт требует от организма адаптации, то есть энергетических затрат.

При заболевании ребенку нужны только привычные продукты.

Бывают ситуации, когда ребенок проявляет чувство голода, но, начиная охотно есть, вскоре категорически отказывается брать пищу в рот. Пища может оказаться слишком горячей и способной вызвать ожог слизистой оболочки полости рта. Пища может быть жутко пересолена или включать какие-то специи, не нравящиеся малышу. Поэтому прежде всего следует проверить саму пищу (вообще-то опытная мама это делает до того, как предложить ребенку).

А может быть, ребенок не может нормально есть оттого, что у него просто «заложен» нос. Особенно часто это случается у детей первого года жизни. Обратите внимание на его носовое дыхание и, если нужно, то перед кормлением:

• удалите из носа ребенка слизь ватным жгутиком;

• промойте нос ребенка водно-солевым раствором или спреем (аква марис, физиомер, физраствор);

• отсосите содержимое носовых ходов при помощи «груши»;

• закапайте в нос сосудосуживающие капли (називин 0,01 %, назол бэби и др.).

Частой причиной беспокойства и отказа от приема пищи могут быть заболевания полости рта. Типичный пример. Мальчик 4 лет хотел есть, но после первой же ложки каши начал плакать, выплюнул пищу и отказался от продолжения еды. При измерении температуры тела она оказывается высокой, а при осмотре рта бабушка заметила на внутренней стороне щек какие-то язвочки. Это стоматит – воспаление слизистой оболочки полости рта.

Стоматит может быть вызван многими причинами – слишком горячей или слишком холодной пищей, попаданием в рот кислоты или щелочей, некоторыми лекарствами. У детей наиболее частой причиной стоматита является инфекция (например, вирус герпеса). Заразиться стоматитом малыш может от другого ребенка через плохо вымытую посуду, через не мытые после игры в песочнице руки. Может быть стоматит и после травмы – удара или прикусывания слизистой оболочки.

Заподозрить у ребенка стоматит вы сможете, если обратите внимание на усилившееся слюнотечение. Дети раннего возраста начинают беспокоиться при попадании пищи в рот. Дети постарше говорят, что во рту болит. При осмотре полости рта можно заметить раздражение или даже изъязвление слизистой оболочки. При ощупывании области шеи нередко можно обнаружить болезненность и припухлость лимфатических узлов под нижней челюстью. У детей стоматит часто протекает с высоким подъемом температуры тела, резким ухудшением самочувствия. Тут уж ребенку не до еды. Оптимально показать ребенка стоматологу. Именно этот врач занимается лечением стоматитов у детей. Однако и роль родных в лечении ребенка далеко не последняя:

• исключите из рациона все раздражающие продукты (солености, маринованное, специи);

• детям старше 5 лет необходимо несколько раз в день полоскать рот, особенно после еды. В качестве полоскания можно пользоваться:

✓ теплой чистой водой;

✓ слабым раствором перекиси водорода (1 чайная ложка 1 %-ного раствора перекиси в 0,5 стакана воды); свежим капустным или морковным соком наполовину с кипяченой водой;

✓ настоями трав: корня лапчатки прямостоячей, из травы синеголовника плосколистного, ромашки аптечной, соцветий календулы;

• смазывать десны соком алоэ или каланхоэ или просто жевать их листья;

• в начальной стадии заболевания поможет 50 %-ная настойка прополиса. Для этого нужно промыть больное место 0,25 %-ным раствором перекиси водорода, высушить его теплой струей воздуха (феном) и закапать из пипетки настойку прополиса, затем еще раз просушить до образования прополисной пленки;

• прикладывать к воспаленным деснам натертый на терке сырой картофель или его ломтики;

• при сопутствующей молочнице помогает местное применение пимафуцина;

• используют местное применение противовирусных мазей (оксолиновая мазь 0,25 %, зовиракс, ацикловир и др.), метрогила дента, а также заживляющих средств (облепиховое масло, масло шиповника и др.) до 4 раз в день.

Безусловно, есть серьезные заболевания, которые требуют специального диетического подхода: гепатит, язвенная болезнь, сахарный диабет, нефрит и другие. Но никогда при этих заболеваниях сниженный аппетит не является единственным симптомом. Всегда присутствуют и другие более специфические проявления болезни, которые не может не заметить внимательный врач. При подозрении на такие заболевания потребуется дополнительное обследование.

Особое место среди причин отказа от приема пищи занимают случаи невротической анорексии (отказа от еды), когда молодые люди (чаще девушки), в основном под влиянием многочисленных конкурсов красоты, формируют у себя в голове идеал для подражания и, не взирая ни на что, доводят себя до кахексии — крайней степени истощения. Но и в этом случае проблема не в диете, а в голове. Абсолютно неэффективно насильственное кормление, необходимо длительное лечение у детского психоневролога.

Но вот, казалось бы, никаких признаков заболеваний не обнаружено, но как же успокоиться, ведь ребенок так и не хочет есть. Многие родители отсутствием болезни не удовлетворяются. Одни отправляются ко второму, потом к третьему врачу, до тех пор пока им не найдут какую-нибудь «псевдоостеопатию» (то есть что-то там не так с костями), на которой они и сосредоточат свои усилия. Другие стремятся углубить обследования ребенка: проводят биохимические исследования крови, исследуют иммунитет, делают УЗИ, магнитно-резонансную томографию всего-всего.

По опыту известно, что наиболее «эффективно» исследование кала на дисбактериоз. Как известно, состав микрофлоры кишечника очень лабилен. Он изменяется в зависимости от особенностей рациона, температуры окружающего воздуха, приема лекарств и множества других факторов. Это называется «адаптивная (то есть нормальная) дисбиотическая реакция». Позавчера ребенок пил кефир, а вчера поел котлеты. И сегодня в посеве кала обнаружили повышение золотистого стафилококка. Ура! Причина найдена. У ребенка дисбактериоз. Есть на чем сосредоточиться на ближайший месяц. Но, к сожалению, «излечение» от подобных заболеваний не приводит к улучшению аппетита. Приходится признать, что нередко причина плохого аппетита ребенка не в какой-либо болезни, а в особенностях его жизни.

Аппетит и особенности ребенка

С утра в клинике раздается телефонный звонок. Тревожный женский голос сообщает: «Мой мальчик отказывается есть. И это уже не первый раз. Что делать?» Для начала всегда неплохо выяснить, в чем же проявляется отсутствие аппетита. Нередко выясняется, что ребенок отказывается от каких-то одних продуктов, но охотно ест другие. Например, довольно часто ребенок демонстративно выплевывает кашу и требует сладкие фрукты. Если ему идут навстречу, в следующий раз ситуация повторяется. И так раз за разом. Очевидно, что проблема избирательного аппетита прямого отношения к аппетиту как таковому не имеет. Проблема педагогическая: в семье растет узурпатор и эгоист.

А что же все-таки делать? Важно, чтобы ребенок в семье чувствовал себя равным среди равных, а не баловнем судьбы и центром цивилизации. Не хочет он есть кашу – завтрак окончен, обед через 4 часа. Не стал есть суп за обедом – жди до ужина. При этом очень важно, чтобы в перерывах между едой пища не попадалась на глаза ребенку, чтобы он не имел возможности самостоятельно перекусить и чтобы не было в его присутствии никаких разговоров о еде. Многие возражают: «Так ведь он так не будет есть и целый день». Ничего страшного. Природа создала человека таким образом, что он вполне безболезненно может обходиться без еды (но не без питья) несколько дней. Ну, до этого дело, как правило, не доходит, при условии, конечно, что у мамы с бабушкой хватит терпения. А не хватит, ну что же, это ваш ребенок. И это только цветочки. .

Формирование у ребенка пищевых навыков в значительной степени зависит от примера взрослых. Трудно требовать от малыша вдумчивого поглощения пищи, если папа обычно «на ходу» перекусывает бутербродами, а семья никогда не собирается за обеденным столом. Ведь обычно дети повторяют поведение взрослых. И это касается не только поведения за столом.

Другой распространенный вариант ложно пониженного аппетита связан с перекусыванием между едой. Варианты возможны разные. Ребенок плохо поел за завтраком, через час ему предлагают бутерброд, еще через час он съедает йогурт, в обед он снова не хочет есть. Или школьник возвращается домой, когда взрослые еще на работе. Он достает из холодильника и съедает кусок колбасы. Возвращается мама, предлагает ему поесть, а у него нет аппетита. Ситуации, конечно, житейские, и ничего страшного в том нет.

Если вы хотите, чтобы у ребенка был аппетит (это важно!), не следует подкармливать его между приемами пищи.

Как известно, дети очень разные и потребности их в пище тоже различны. Один ребенок неугомонный, носится как волчок, бесконечно прыгает, везде лезет. Другой – спокойный, малоподвижный, предпочитает тихие игры, любит слушать, когда ему читают книжки. Первый, как правило, худенький независимо от того, что и сколько он съедает, – все сгорает в его энергетической топке. Второй обычно хорошо упитан, хотя может съедать и меньше первого. Потребности детей в пище в значительной мере зависят от его затрат на физические нагрузки, рост, теплопродукцию, борьбу с инфекциями. На улице похолодало – ребенок стал лучше есть; ускоряется рост в периоде полового созревания – улучшается аппетит; побегал на улице – «нагулял аппетит».

Наряду с различиями в энергетических потребностях у каждого ребенка свои возможности пищеварения (расщепления и всасывания пищи), своя интенсивность обмена веществ.

И в зависимости от этого потребность в пище у детей одного возраста также может существенно различаться. То, что недостаточно для одного ребенка, может быть избыточным для другого.

Мерилом адекватности питания ребенка (это важно!) является не количество поглощаемой им пищи, а уровень его развития: темпы роста, упитанность, своевременность появления у него новых навыков.

Зачастую обращаются к врачу не потому, что ребенок плохо ест, а в связи с тем, что: «Кормлю его, кормлю, а у него все равно ребра торчат». И порой чрезвычайно трудно убедить маму (а особенно бабушку), что так и должно быть, что это нормально. А должно так быть потому, что дети растут неравномерно. До 3 лет продолжается так называемый «период первой полноты», когда прибавки веса несколько опережают темпы роста. А вот после 3–4 лет начинается период вытягивания (так называемый «полуростовой скачок роста»). Ребенок ускоряется в росте и складывается впечатление, что он худеет. И в первый класс большинство детей идет худенькими, стройными.

«Большинство, но далеко не все» – скажете вы, и будете правы. Да, действительно, дети кроме всего прочего различаются между собой и особенностями телосложения. Одни узенькие с удлиненной цилиндрической грудной клеткой, с длинными руками и ногами и с малым количеством жировой ткани – астеники. Другие с широкой грудной клеткой, крепким костяком, хорошо развитой мускулатурой и склонностью к повышенному жироотложению. И то и другое совершенно нормально. И тот и другой найдут свое предназначение в жизни. Но отчего такие различия? Может быть, дело в питании? Все гораздо проще. Посмотрите на себя в зеркало. Ребенок похож на вас не только цветом глаз и формой ушей, но и особенностями телосложения.

Аппетит и нагрузки

Вам, конечно, приходилось наблюдать за детьми. Дома, на улице они способны часами бегать, прыгать, скакать, кувыркаться. Ребенок по природе своей – сгусток энергии, требующей выхода. По мере расхода этой энергии возникает потребность в ее пополнении, то есть появляется аппетит. Чрезвычайно редко (даже не припомню) жалуются на отсутствие аппетита дети, систематически занимающиеся спортом.

В нашей клинике была обследована довольно большая группа девочек-пловчих и девочек-гимнасток. У нас проводилось профилактическое обследование нахимовцев и кадетов. Плохого аппетита не замечено ни у кого. Напротив, их было нашей больничной пищей не прокормить. И дело не в том, что их у себя плохо кормят. Отнюдь, они получают усиленный паек. А потому, что у них у всех высокий уровень физических нагрузок.

Высокие энергозатраты – и у ребенка нет проблем с аппетитом.

Возможно, что в приведенном примере также имеет значение феномен «коллективного питания». Еще в старые времена зажиточные люди, имеющие малохольных отпрысков, имели обыкновение приглашать на обед детей из бедных семей. Оказывается, хороший аппетит заразителен. И в наше время, когда ребенок питается в коллективе по строгому режиму с общего стола и когда он знает, что то, что не съест он, с удовольствием съедят его товарищи, то это действует на его аппетит весьма возбуждающе.

А вот родные полного мальчика жалуются на отсутствие у него аппетита. Оказывается, от физкультуры он освобожден по какому-то надуманному предлогу, после школы дополнительно занимается иностранным языком, в музыкальной школе играет на скрипочке, вечером – за компьютер. Обычный современный ребенок! Чему же здесь удивляться? Да у него и при пониженном аппетите сохраняется избыточный вес.

Чем же здесь можно помочь? Ответ на этот вопрос напрашивается сам собой, и ответ этот очень прост. Но выполнить его тяжело. Ведь придется ломать весь сложившийся уклад семейной жизни. Недостаточно дать своему отпрыску полезный совет. Тут нужен личный пример. Придется утром выходить с ним на пробежку, днем играть с ним в футбол, зимой кататься на лыжах, летом на велосипеде, возить его в бассейн, ходить в походы. И это окупится не только в отношении аппетита. Либо – признать свою родительскую несостоятельность и оставить все как есть.

Аппетит по принуждению

Ну конечно, вызвать аппетит насильно нельзя, а вот заставить есть своего ребенка безо всякого аппетита возможно. И многие идут именно этим путем. Часто можно услышать; «Ну вот, сразу заставить! Мы своего ребенка не заставляем, мы его уговариваем». Действительно, каких только уловок не изобретают домочадцы, чтобы насытить любимое чадо: «Скушай, деточка, ложечку за папу, ложечку за кошечку…», «Съешь котлетку – купим тебе машинку». Или включат мультик, малыш только приоткроет рот, а бабушка с ложкой каши уже тут как тут. А некоторые приспособились кормить ребенка во сне. Ребенок только заснет покрепче, а ему в рот суют бутылочку со смесью. Пусть пососет, бедное дитя!

Конечно, запихнуть в рот ребенка кашу или пюре можно, но будет ли при таком кормлении пища усвоена? Трудами академика И. П. Павлова было доказано и в последующем многократно подтверждено, что для нормального пищеварения недостаточно поместить пищу в желудок. Нужно, чтобы пища аппетитно выглядела, чтобы она вкусно пахла и вызывала выделение запального желудочного и кишечного соков.

Пища, принятая обманным путем, плохо переваривается и не полностью усваивается, а также нарушает рефлекторную деятельность пищеварительного тракта и способствует развитию его заболеваний.

Ну и совсем недопустимо кормление ребенка под угрозой наказания. Ребенка усаживают за стол, папа демонстративно снимает ремень: «Попробуй не съешь». При этом под влиянием страха выработка пищеварительных соков вообще прекращается, возникают спазмы желудка и кишечника, возможны рвота и непроизвольная дефекация. У ребенка прием пищи вместо удовольствия начинает вызывать страх. Одно упоминание о пище способно вызывать у него рвоту. Так формируется невроз – синдром привычных рвот.

* * *

Пища для ребенка значит очень многое – это его рост, его развитие, его энергия и его здоровье. Но не нужно возводить питание ребенка в культ семьи. Понижение аппетита у ребенка – это вовсе не трагедия жизни. Конечно, это может быть одним из симптомов какого-то заболевания, но в качестве единичного проявления это чаще результат погрешностей вскармливания. Постарайтесь сопоставить свои представления о том, как должен питаться ребенок с его активностью, его потребностями. Стимулируйте повышение аппетита ребенка не обещанием всевозможных благ, не разнообразными хитростями и никак не угрозами, а прогулками на воздухе, подвижными играми. И аппетит появится. Хороший аппетит – это и есть основной инстинкт, заложенный в нас природой.

Глава 2

Прививки

То, что полезно по своей природе и сущности, нельзя отвергать из-за какого-то зла, наличествующего в нем побочно.

Ибн-Рушд (Аверроэс)

Нужны ли детям прививки? Вопрос является настолько тривиальным, что к нему не стоило бы и возвращаться, если бы он не возникал у родителей вновь и вновь. То, что вообще-то прививки нужны, как правило, понимает большинство. И подтекст этого вопроса обычно несколько иной: «Нельзя ли именно моему ребенку обойтись без прививок?» Оказывается можно, но только в двух случаях: если ваш ребенок собирается всю жизнь провести один на необитаемом острове или если все окружающие, кроме вашего ребенка, будут эффективно привиты. И та и другая ситуации очень далеки от реальности.

А между тем именно открытие вакцинаций стало одним из самых выдающихся достижений медицины. Именно благодаря вакцинации в мире ликвидирована оспа, на грани исчезновения полиомиелит, существенно снижается заболеваемость гепатитом В. Благодаря прививкам инфекционная заболеваемость стала управляемой. Неслучайно академик В. И. Покровский отметил: «Человечество – вакцинозависимая цивилизация». И действительно, как только увеличивается прослойка непривитых детей, тут же начинаются вспышки уже почти забытых инфекционных заболеваний.

Известный публицист Джош Биллингс написал: «Лучший способ доказать глупцу, что он неправ, – предоставить ему свободу действий». Наша страна в очередной раз (Россия – вообще страна социальных экспериментов) продемонстрировала всему миру, какую важную роль играют прививки в современном обществе. Когда в девяностые годы в России значительно снизилось число привитых детей (да здравствует свобода!), сразу же резко возросла частота инфекционных болезней. Заболеваемость дифтерией увеличилась в 13 раз, снова от дифтерии дети начали умирать. Ежегодно регистрировались вспышки кори (последняя в Санкт-Петербурге в 2012 г.). Резко увеличилось число случаев коклюша. Существенно возросла частота «детского» туберкулеза. Россия по уровню инфекционной заболеваемости была отброшена на столетие назад.

Причин уменьшения числа привитых детей было несколько, но основных две. Одна из них – превратное представление о воздействии прививок на организм ребенка и стремление всеми правдами и неправдами их избежать, другая (менее значимая) – неоправданно расширенное число медицинских противопоказаний для прививок. Со второй причиной удалось справиться сравнительно легко – административно-разъяснительным путем. Изменить же точку зрения на прививки многих наших соотечественников оказалось гораздо сложнее. Жизнь многих ничему не учит. «Наступать на одни и те же грабли» стало нашей российской традицией. И для сравнения другая статистика – по официальным данным в США благодаря проведению прививок за 2012 год удалось сохранить жизнь 33 000 детей. Впечатляет!

«Да мы нашего сыночка не прививаем, но закаливаем, он у нас не будет болеть», – нередко вещают эйфоричные родители. Еще как будет! Закаливание, конечно, дело хорошее, и если закаливаете правильно, то простудами, вероятно, и будет болеть реже, чем другие дети. Но

закаливание никак не влияет на устойчивость к инфекциям.

Будет ваш малыш играть в песочнице с детьми, а у одного из них начинается свинка. И ваш заболеет. Едете вы с ребенком в метро, а напротив вас кашляющий малыш. Глядишь, и у вашего дитя начинается приступообразный кашель. И кашлять он будет полгода – коклюш.

И так ребенок будет заболевать до тех пор, пока не перенесет все детские инфекции. Да хорошо еще, если просто перенесет, а то ведь при свинке, например, нередко возникает панкреатит, у мальчиков – часто воспаление яичек и в перспективе бесплодие, а бывает и менингит. А заболеет ребенок полиомиелитом – гарантированы параличи и укорочение конечностей.

А так как большинство инфекций передается от человека к человеку, от ребенка к ребенку, то чем больше у вас друзей-единомышленников, не прививающих своих детей, тем выше вероятность заразиться вашему ребенку. Уильям Шекспир писал: «Глупость и мудрость с такой же легкостью передаются, как и заразные болезни. Поэтому выбирай себе товарищей».

Смысл прививок

Уже при рождении ребенок относительно устойчив по отношению ко многим (но не ко всем) инфекциям, благодаря полученным им от мамы в конце беременности защитным антителам. Уровень этих антител в организме ребенка также поддерживается благодаря их поступлению с грудным молоком. В связи с этим новорожденные и грудные дети до 6 месяцев жизни невосприимчивы к свинке, краснухе, кори, ветряной оспе. Однако на протяжении второго полугодия жизни ребенка эти материнские антитела постепенно разрушаются. К концу первого года жизни малыш оказывается беззащитен перед окружающим его миром болезнетворных микроорганизмов. Прививки же обеспечивают ребенку так необходимую ему защиту от инфекций.

Прививка заключается во введении в организм резко ослабленного возбудителя болезни (живая вакцина) либо его компонентов (убитая вакцина, анатоксин). Это вызывает у ребенка выработку защитных антител, способных в случае попадания в организм возбудителя инфекции нейтрализовать его. Для защиты на несколько лет от одних инфекций (корь, паротит, краснуха и др.) достаточно однократной прививки. Для защиты от других (дифтерии, столбняка, коклюша, гепатита, полиомиелита) необходимо повторное введение вакцины и последующее периодическое повторение прививки.

Календарь прививок

С учетом характера инфекционной заболеваемости детей и материальных возможностей каждая страна разрабатывает и периодически обновляет свой национальный календарь профилактических прививок (табл. 1).

Большинство развитых стран имеют сходные календари прививок. Особенностью российского календаря является проведение прививок против туберкулеза всем новорожденным детям (в связи с высоким уровнем заболе ваемости). Кроме того, в 2011 г. в отечественный календарь прививок была включена вакцинация против гемофильной инфекции (частого возбудителя пневмонии у детей раннего возраста). Всемирной организацией здравоохранения рекомендовано включение в национальные календари всех стран прививки против ротавирусной инфекции. В странах, где такая вакцинация уже введена, зарегистрировано снижение заболеваемости этой инфекцией на 70–90 % и снижение смертности детей от острых кишечных инфекций на 20–40 %.

Таблица 1

Национальный календарь профилактических прививок, 2011 г.

Сроки проведения той или иной прививки тоже регламентированы прививочным календарем. Соблюдение этих сроков желательно. Делать прививку раньше срока нецелесообразно, так как в организме ребенка еще сохраняются защитные антитела, которые нейтрализуют прививку. Защитный эффект прививки не будет достигнут.

Делать прививку позднее срока можно, но при этом ребенок до проведения прививки какое-то время не будет защищен от инфекции и может заболеть. Все же более разумно следовать рекомендациям прививочного календаря и без весомых на то причин существенно не отклоняться от рекомендованных сроков прививок. Но если вы на лето уехали в деревню, где ребенку не от кого заразиться, ничего страшного не произойдет, если очередную прививку вы сделаете сразу после возвращения.

Откладывать прививку целесообразно также тогда, когда ребенок временно ослаблен и может не выработать иммунитет. При острых лихорадочных заболеваниях проведение прививок откладывают до выздоровления. Прививки не делают в период обострения хронических болезней. Вместе с тем при легких формах острых респираторных и острых кишечных инфекций прививки с разрешения врача можно проводить еще до полного выздоровления сразу же после нормализации температуры тела. Стараются отложить прививку в период, когда повышен риск осложнений, например при обострении аллергии, в период эпидемии гриппа.

Наряду с плановыми прививками в зависимости от обстоятельств (вспышка инфекции, поездка в неблагополучные регионы) детям проводят дополнительные прививки: против гриппа, клещевого энцефалита, гепатита А, желтой лихорадки.

Первые прививки

Нередко от бабушек новорожденного можно услышать: «Едва успел ребенок появиться на свет, а его уже собираются прививать. Зачем это? У нас дома больных нет». Действительно, зачем? Дело в том, что от целого ряда инфекционных заболеваний у ребенка нет врожденного иммунитета. И есть заболевания, которыми заразить ребенка легко в самых непредвиденных обстоятельствах, а лечить придется годами с переменным успехом. Среди таких серьезных инфекций имеются заболевания управляемые, которые вполне можно относительно безболезненно для ребенка предупредить. Для нашей страны наиболее актуально как можно раньше предохранить ребенка от гепатита и туберкулеза.

Уже в первые сутки новорожденного прививают от гепатита В (гепатиты обозначают латинскими буквами А, В, С, D, E, F, G). Вирусы гепатитов В и С наиболее часто вызывают хроническое поражение печени у детей.

Гепатит B – тяжелое заболевание с печальным прогнозом. В случае попадания в кровь непривитого ребенка вируса гепатита восприимчивость (вероятность инфицирования) составляет 100 %. Особо чувствительны дети первого года жизни, у которых нередко острое заболевание переходит в хроническую форму. Поэтому и прививают новорожденных как можно раньше. Используемые при лечении гепатита B медикаменты не гарантируют выздоровление, к тому же очень дорогостоящи. Вакцина, применяемая для прививки, получена при использовании самых современных технологий и практически не вызывает постпрививочных реакций. Для создания устойчивой защиты введение вакцины необходимо повторить в 1, 6 и 12 месяцев. Широкая вакцинация против гепатита В в России началась сравнительно недавно, не более 10 лет назад, но уже дала потрясающие результаты. Заболеваемость детей вирусом гепатита В снизилась в десятки раз, но проблема еще далеко не решена.

Кстати, не менее актуальной для жителей России является прививка против гепатита А. Заболеваемость детей вирусным гепатитом А довольно высока, и нередко в детских коллективах возникают вспышки заболевания. Разработаны эффективные вакцины против гепатита А (Хаврикс, Вакси), позволяющие защитить ребенка от заражения.

Вакцина против гепатита С находится в стадии разработки.

Прививку против туберкулеза проводят на 3–7 день после рождения. В кожу плеча вводят культуру ослабленных бактерий (BCG – бациллы Кальметта – Жирена), родственных туберкулезным палочкам, не способных вызвать туберкулез, но вызывающих у ребенка выработку антител против возбудителей туберкулеза.

Сейчас некоторые женщины предпочитают рожать в Европе, США. В этом есть некоторые преимущества, но там не проводят прививку против туберкулеза (БЦЖ). Иногда «по просьбе трудящихся» такую прививку там все-таки делают. Но лучше бы не делали. Заявляю так потому, что, с уважением относясь к уровню европейской медицины, неоднократно сталкивался с последствиями неправильно проведенной БЦЖ.

Например, весной этого года за помощью обратилась россиянка, постоянно проживающая в Париже. Родив там здорового мальчика и понимая, что будет с ним периодически посещать Россию, она приняла благоразумное решение сделать прививку против туберкулеза. Прививку в Париже сделали, но вакцину БЦЖ ввели неправильно (подкожно). Через 2 месяца после прививки заметили увеличение подмышечного лимфо-узла на стороне прививки, появились подъемы температуры. Пришлось мальчика показать коллеге-фтизиатру. Диагноз – БЦЖит, назначен 3-месячный курс лечения.

Прививка – не самая сложная процедура, но требует определенных условий для доставки и хранения вакцин, определенной подготовки инструментария и опытного персонала. В странах, не прививающих детей против туберкулеза, такого опыта нет. Лучше детей, родившихся за границей, привить против туберкулеза до двухмесячного возраста по возвращении в Россию. В старшем возрасте такую прививку также можно будет провести, но только после обследования ребенка, позволяющего убедиться, что он еще не успел заразиться туберкулезом.

С этой целью ребенку делают пробу Манту. Внутрикожно в предплечье малыша вводят микродозу туберкулина – фильтрата особого белка, который содержится в возбудителях туберкулеза, а также в их «близких родственниках» – бактериях, которые используют в прививке БЦЖ. Проба Манту – это не прививка, туберкулин не вызывает иммунного ответа и не способен вызвать заболевание. Но если в организм ребенка уже проникла туберкулезная палочка (или была сделана БЦЖ), возникнет местное воспаление в виде покраснения и небольшого волдыря в месте инъекции. Отсутствие реакции (отрицательная проба Манту) говорит об отсутствии инфекции, но также и об отсутствии иммунитета к туберкулезу.

Однако туберкулин содержит белок, и у детей, склонных к аллергии, проба может быть положительна не только при наличии в организме туберкулезных бактерий, но и как результат аллергии на этот белок. В связи с этим

детям-аллергикам предпочтительно делать не пробу Манту, а Диаскинтест,

работающий по тому же принципу, но при котором для введения используют не туберкулин, а неаллергенные вещества, входящие в структуру возбудителей туберкулеза и БЦЖ. Однако чувствительность Диаскинтеста все же ниже, и потому у здоровых детей все же предпочтительна проба Манту.

В последующем указанные пробы детям проводят ежегодно для того, чтобы своевременно выявить инфицирование туберкулезной палочкой и не допустить заболевания. А в случае снижения противотуберкулезного иммунитета (отрицательных проб) в 7 и 14 лет проводят ревакцинацию БЦЖ.

Постпрививочные реакции

Прививка не может вызвать заболевание, против которого она направлена, но должна вызывать ответ организма, который обычно протекает скрытно, хотя при некоторых прививках развиваются постпрививочные реакции.

Характер реакций зависит от особенностей прививки. При внутримышечном введении вакцин местные реакции проявляются некоторой болезненностью и, возможно, легкой припухлостью в месте инъекции (впрочем, как после любого укола).

Пожалуй, наиболее выраженная местная реакция характерна для прививки против туберкулеза (БЦЖ). На месте прививки на коже наружной поверхности левого плеча через 4–6 недель появляется бугорок с последующим образованием «гнойничка», а затем корочки. Нередко родители пытаются либо обработать этот «гнойничок» каким-либо дезинфицирующим раствором, либо удалить корочку. Конечно, этого делать не следует. Напротив, необходимо беречь этот участок во время массажа, при переодевании, а также при купании ребенка (смачивать его можно, но растирать не следует). Через 2–3 месяца на этом месте формируется рубчик размером 2–10 мм, косвенно свидетельствующий о сформированной невосприимчивости к туберкулезу.

Общие реакции на прививку выражаются умеренным повышением температуры, легким недомоганием. После прививки живыми вакцинами (коревой, паротитной) прививочные реакции могут проявляться картиной резко ослабленной инфекции. Так, у части детей (5–15 %) после противокоревой прививки с 5 по 15 день может слегка повыситься температура тела, возможен насморк, легкое покашливание, слезотечение и очень редко появляется пятнистая необильная бледно-розовая сыпь. Эти проявления сохраняются не долее 2–3 дней и не требуют специального лечения.

После противопаротитной прививки у большинства детей прививочный процесс протекает бессимптомно. У небольшой части детей с 4 по 12 день могут наблюдаться легкие температурные реакции и очень редко – кратковременное увеличение околоушных слюнных желез.

Как местная, так и общие прививочные реакции (это важно!) непродолжительны (1–2 дня), хорошо переносятся детьми, не представляют угрозы для здоровья ребенка и, конечно, не сопоставимы с возможными последствиями самих инфекций.

Прививочные осложнения

О возможности прививочных реакций родственники обычно предупреждены. Они их не пугают. Но вот «земля слухами полнится», что у какого-то ребенка после прививки случилось такое. . Любое хорошее дело можно скомпроментировать, если игнорировать необходимые для его осуществления условия. Действительно, иногда встречаются необычные и неадекватные ответы на прививку – осложнения. Как правило, они обусловлены либо грубыми нарушениями техники проведения прививок, либо пренебрежением особенностями ребенка.

Подчас родители в своем стремлении добыть для своего ребенка самую лучшую вакцину заказывают ее привезти кому-нибудь из знакомых «с другого конца света». Но вакцины – это биологически активный продукт, требующий для сохранения присущих ему свойств определенных условий. Транспортировка вакцин должна осуществляться в специальных контейнерах, обеспечивающих оптимальный температурный режим. Вакцины нельзя взбалтывать. При несоблюдении этих условий самая хорошая вакцина в лучшем случае утрачивает свои свойства и прививка оказывается неэффективной. В худшем случае вакцина становится токсичной и способна вызвать осложнения.

Если прививку проводит неподготовленный персонал, если инструменты не стерильны, если не проведено тщательной обработки места укола и рук персонала или если ребенок расчесал себе место укола, тогда возможны местные осложнения прививки – уплотнения, нагноения. Чтобы такого не случилось, персонал тщательно обучают правилам асептики. Прививочные кабинеты строго лицензируют и неусыпно контролируют санитарные врачи. Но если в области укола появилось покраснение и напряжение кожи, а в глубине можно прощупать резко болезненное уплотнение, если поднялась высокая температура тела, появился озноб, то можно попытаться помочь ребенку, накладывая на область уплотнения полуспиртовые компрессы (при появлении размягчения, напротив, холод). Однако лучше не искушать судьбу, зачастую в этих случаях требуется помощь хирурга.

Все же основным условием возникновения осложнений чаще является измененная реактивность ребенка, не учтенная при подготовке к прививке.

Опасность осложнений реально повышена у детей с аллергическими заболеваниями, с повышенной судорожной готовностью, с нарушенным иммунитетом. Для предупреждения осложнений прививки таким детям проводят по индивидуальной схеме специальными вакцинами, тщательно подготавливая ребенка для каждой из прививок (об этом – несколько позже).

Однако тщательно готовить ребенка к прививке придется не врачу, а вам. Наряду с выполнением назначений врача от вас требуется следующее (это важно!):

• ни перед прививкой, ни после нее постарайтесь не перекармливать ребенка. Кормление только по аппетиту. За 1–2 часа до прививки его вообще лучше не кормить. Усвоение пищи требует значительного количества энергии (вспомните, как вы согреваетесь при еде) и отвлекает иммунную систему, которой в это время надо бы реагировать на вакцину, а не на пищу. Ну и, разумеется, не следует давать ребенку аллергизирующих продуктов;

• за неделю до и после прививки постарайтесь не брать ребенка в гости, избегайте совместного посещения магазинов, многолюдных мероприятий, общения с другими детьми. Ребенок может проконтактировать с какой-нибудь инфекцией, которая может проявиться симптомами не сразу, а через 7 дней. Если ребенок заболеет, иммунитет переключится на борьбу с инфекцией, и прививка не сработает;

• как можно больше времени проводите с ребенком на улице;

• перед прививкой очень тщательно осмотрите ребенка сами, а при осмотре врача (перед каждой прививкой осмотр врача обязателен) подробно расскажите обо всех проблемах вашего малыша.

При соблюдении этих правил осложнения после прививок – очень редкое явление.

Нередко несколько преувеличивают частоту осложнений после прививок, ошибочно расценивая в качестве постпрививочных осложнений другие несвязанные с прививкой заболевания, которые у ребенка могут возникнуть в этот период с той же вероятностью, как и в любой другой. К примеру, после противодифтерийно-столбнячной прививки (АДС) у ребенка появился кашель и насморк. Казалось бы, очевидна причинная связь заболевания с прививкой. Однако ни для дифтерии, ни тем более для столбняка совершенно не характерны катаральные проявления, и связь имеет случайный характер.

Многочисленными исследованиями доказано, что более чем половина детей с «осложнением на прививку» в действительности переносили различные не связанные с прививкой заболевания, которые наслаивались на постпрививочный период.

Отличить постпрививочное осложнение от самостоятельного заболевания вполне возможно, если учесть следующие моменты:

• реакции с повышением температуры тела после прививки убитыми вакцинами (АКДС, АДС и АДС-м) никогда не развиваются позже 48 часов, а после прививки живыми вакцинами (коревой, паротитной, краснушной) возможны не раньше 4–5 дня;

• аллергические реакции не отмечаются позже, чем через 24 часа после любого вида прививок;

• расстройства стула, нарушения мочеиспускания и одышка не ха рактерны для прививок и являются признаками сопутствующих заболеваний;

• катаральные проявления (кашель, насморк) могут быть кратковременной реакцией на противокоревую прививку, но не характерны для других прививок.

Эффективность прививки

У вас может возникнуть вопрос: «А может ли в будущем заболеть ребенок инфекцией, против которой ему была сделана прививка?» Да, изредка прививка оказывается неэффективной и ребенок может заболеть. Так бывает в тех немногих случаях, когда при проведении прививки были допущены погрешности:

• если вакцина была неактивна вследствие нарушения правил ее транспортировки и хранения;

• при нарушении техники проведения прививки. Например, вакцину против туберкулеза, предназначенную для внутрикожного введения (БЦЖ), ввели подкожно. При этом не только не формируется невосприимчивость к туберкулезу, но также возможно нагноение (абсцесс);

• если при проведении прививки не были учтены противопоказания. Например, ребенка привили в остром периоде пневмонии, когда его иммунная система боролась с инфекцией и не смогла адекватно прореагировать на прививку;

• когда необходимую для поддержания невосприимчивости к инфекции прививку своевременно не повторяют. Так, для защиты от полиомиелита вакцину дают ребенку трехкратно на первом году жизни, а затем однократно в 18, 24 месяца и в 6 лет. При нарушении сроков повторных прививок и появляется риск заболевания ребенка.

Как было отмечено, после некоторых прививок (против кори, краснухи, паротита) невосприимчивость сохраняется очень длительно. Тем не менее, учитывая, что по разным причинам у части детей устойчивость к инфекции не сформировалась, перед школой в 6 лет эти прививки всем детям делают повторно.

А можно ли убедиться, что ребенок после прививки невосприимчив к инфекции? Конечно, можно. После прививки, как уже отмечалось, в крови появляются специфические защитные антитела, которые могут быть выявлены при помощи специального анализа крови, взятой из вены ребенка (правда, анализ этот производят далеко не в каждой лаборатории, и он довольно дорогостоящий).

Необходимость в таком анализе может появиться в ситуации, когда, к примеру, приятель вашего ребенка заболел корью, а ваш привитой против кори ребенок собирается ехать в летний оздоровительный лагерь или в санаторий. Ему отказывают, ссылаясь на контакт с инфекцией и вероятность (хотя и очень небольшую) возникновения у вашего ребенка кори. И это правильно, так как нельзя ставить под угрозу карантина весь лагерь или санаторий. Если же вы представите результаты анализа, в котором будет доказано наличие у вашего ребенка высокого уровня противокоревых антител, проблема будет исчерпана.

У ослабленных детей такое исследование бывает необходимо для того, чтобы в случае контакта с инфекционным больным (например, с корью) при отсутствии у привитого ребенка защитных антител своевременно ввести ему препарат (иммуноглобулин), который если не предотвратит заболевание, то значительно уменьшит его тяжесть.

Прививки у больных детей

Зачастую возникает вопрос: «Ну а как же можно делать прививку больному ребенку? Ведь он и так ослаблен, а тут еще прививка. .» Логика подсказывает – никаких прививок! Но, как писал Э. М. Ремарк: «Разум дан человеку, чтобы он понял: жить одним разумом нельзя. .» И вот по рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (это важно!)

ослабленных детей следует прививать в первую очередь, так как именно у них инфекции протекают наиболее тяжело, с наибольшим числом серьезных осложнений.

Именно у них корь и коклюш, как правило, протекают с тяжелой пневмонией, паротит осложняется панкреатитом либо менингитом, а дифтерия заканчивается летально. Но во избежание осложнений при проведении прививок ослабленные дети требуют особого подхода:

• прививки им проводят после выздоровления от острого заболевания и при отсутствии обострения хронического процесса;

• детям с хроническими заболеваниями в качестве подготовки до и после прививки проводят противорецидивное лечение, состав которого должен определить врач;

• ослабленных детей прививают по индивидуальному графику, избегая сочетания нескольких прививок;

• детей со злокачественными заболеваниями, первичными иммунодефицитами, ВИЧ-больных не прививают живыми вакцинами (полиомиелитной, коревой, паротитной, краснушной).

Кроме того, к прививке ослабленных детей специально подготавливают.

Подготовка к прививке зависит от характера заболевания.

Детям, у которых ранее были судороги:

• прививку против коклюша откладывают до разрешения невропатолога;

• другие прививки проводят на фоне противосудорожных средств – 5–7 дней до и после дифтерийно-столбнячной и с 1 по 14 день после коревой и паротитной прививок;

• при повышенном внутричерепном давлении в те же сроки назначают мочегонные средства.

Детям с аллергическими заболеваниями:

• на фоне прививки продолжают базисное ранее проводимое лечение;

• целесообразно проведение подготовки антиаллергическими средствами за 5–6 дней до и 5–6 дней после прививки;

• не повторяют прививку, если на предшествующее введение этой вакцины была тяжелая аллергическая реакция.

У детей, часто болеющих респираторными инфекциями, подготовку к прививке начинают и саму прививку делают на фоне стихания очередного заболевания:

• по возможности за 2 недели до и на 2 недели после прививки изолируют ребенка из детского коллектива;

• максимально много с ним гуляют, стараются его не перегревать ни на улице (легко одевать), ни дома;

• кормят, ориентируясь исключительно на аппетит;

• назначают один из препаратов стимулирующего действия (женьшень, элеутерококк, лимонник, эхинацию), а также витамин А в течение 1–2 недель до и 1–1,5 месяца после прививки.

И все же есть дети, которых даже при самом страстном желании прививать нельзя. К ним относят детей, которые не способны выработать иммунитет ни при прививке, ни при инфекции. Это дети с тяжелыми врожденными формами дефектов иммунитета. Это дети, получающие интенсивную терапию, подавляющую иммунитет при опухолевых заболеваниях, при пересадке внутренних органов. Это дети с ВИЧ-заболеванием. Для таких детей практически любое инфекционное заболевание смертельно. К счастью, таких детей немного, но они есть. Их нельзя прививать, но как же их защитить? Такой ребенок должен либо жить «под колпаком», либо в обществе, где все остальные дети привиты и не смогут его заразить. Это называется «коллективный иммунитет». А когда родственники здоровых детей по недомыслию отказываются от прививок, они не только поступают близоруко по отношению к своему потомству, но они тем самым ставят под смертельную угрозу жизнь вот таких особенных детей.

* * *

Благодаря прививкам современная медицина достигла выдающихся успехов в борьбе с опасными инфекциями. В настоящее время тяжелые формы инфекционных заболеваний с осложнениями и смертельными исходами возникают в основном у ослабленных непривитых детей и у детей с нарушением графика прививок. Известно, что риск нежелательных реакций на современные вакцины несоизмеримо ниже, чем риск возникновения осложнений и смертельных исходов при инфекционных заболеваниях. Активное проведение прививок обеспечит вашему ребенку формирование невосприимчивости к инфекции и поспособствует снижению инфекционной заболеваемости других детей. Прививок не нужно бояться! И хотелось бы вам напомнить стихи Сергея Михалкова:

«Я прививки не боюсь:

Если надо – уколюсь!

Ну подумаешь, укол!

Укололи и – пошел…».

Глава 3

Простуда

Беды приходят тогда, когда люди в своей лени забывают заботиться о себе.

Сунь Цзы

Сколько раз приходилось это слышать: «У ребенка заложило нос, появился насморк, стал покашливать, поднялась температура». Частенько и диагноз озвучивает сама мама больного: «Опять простуда». Действительно, простуда – наиболее частое заболевание у детей, особенно в дошкольном возрасте. Большинство млекопитающих болеет простудами очень редко. Простуды – преимущественно удел человека, его расплата за комфортные условия жизни, следствие снижения приспособительных реакций к неблагоприятным факторам внешней среды.

Простуда – заболевание инфекционной природы. Простудный фактор сам по себе создает предпосылки – снижает устойчивость ребенка к инфекции. Например, при охлаждении стоп или кистей рук ребенка происходит рефлекторное сокращение сосудов и нарушается кровообращение в слизистых оболочках носа и глотки. При этом уменьшается их сопротивляемость и возрастает чувствительность как к собственным условно болезнетворным микроорганизмам, населяющим носоглотку, так и к вирусам и бактериям окружающей среды.

Простуды возникают тем чаще, чем менее устойчив ребенок к переменам температур, к дуновению ветерка, к воздействию влаги. Устойчивость эта исходно заложена в ребенке генетически. Но мы, оберегая детей от сквозняков, закутывая их в одеяла, поддерживая в наших жилищах повышенную температуру, последовательно искусственно подавляем природную устойчивость к каким-либо переменам внешних условий. Если же ваш ребенок с раннего детства привык гулять в любую погоду, летом бегать босиком и купаться не только в подогретых бассейнах, а зимой не закрывать рот шарфом, он не будет простужаться.

Непосредственной причиной заболевания является или проникновение в организм, или активация собственных болезнетворных вирусов либо бактерий. Обычно заражение происходит от больного или носителя возбудителя воздушно-капельным путем. Причем не всегда простудный фактор имеет решающее значение. Представьте, к вам в гости приехали друзья с детьми, один из них сопит носом и кашляет. Через день-два кашлять начал и ваш малыш. При тесном контакте с больным ребенок может заразиться и безо всякого охлаждения. Особо легко заражаются дети с ослабленной сопротивляемостью, им для заболевания бывает достаточно кратковременного контакта с больным, например в транспорте. И, кроме того, встречаются инфекции с повышенной восприимчивостью, например грипп. Так или иначе, именно инфекция вызывает воспаление слизистых оболочек верхних дыхательных путей.

Насчитывают несколько десятков возможных возбудителей простудных заболеваний. Наиболее часто – это вирусы. Микроскопические размеры позволяют вирусам при кашле больного с частичками слизи и мокроты разлетаться на несколько метров вокруг, находя себе все новых и новых жертв. Попав в организм ребенка, вирусы проникают в клетки тканей. Причем разные вирусы отдают предпочтение различным тканям. Одни (например, ротавирусы) поражают пищеварительный тракт, вызывая поносы. Другие (вирусы гепатита) – печень, но многие вирусы (риновирусы, аденовирусы, вирусы гриппа, парагриппа и др.) предпочитают проникать в клетки слизистых оболочек дыхательных путей – их называют «респираторные вирусы».

Такая избирательность вирусов связана с тем, что вирус способен проникнуть только в определенные группы клеток, заставив эти клетки воспроизводить все новые и новые вирусы. Клетки тканей ребенка становятся фабрикой вирусов, а ребенок – распространителем заболевания. При этом собственные функции клетки уже выполнять не могут. Чем больше повреждено клеток и чем более важные функции они выполняли, тем тяжелее протекает заболевание.

Организм старается подавить агрессора. К вирусам устремляются противовирусные агенты – интерфероны, антитела. Начинается воспалительный процесс. Усиливается выработка слизи. Появляется кашель и насморк, которые способствуют удалению из организма возбудителей и погибших клеток слизистой оболочки. Поднимается температура тела, способствуя активации иммунитета и усилению обмена веществ.

Проявления заболеваний, вызванных разными вирусами, сходны, хотя некоторые отличия все же есть. Так, риновирус поражает слизистые оболочки носа, у ребенка насморк. Парагрипп обладает склонностью поражать гортань, у ребенка сиплый голос и грубый кашель. При аденовирусной инфекции воспаляются с обильным отделяемым и конъюнктивы глаз, и слизистые оболочки дыхательных путей. При гриппе, напротив, отделяемое очень скудное, но резко ухудшается самочувствие ребенка. И на основании таких деталей врач может предположить вероятного возбудителя заболевания.

Однако лечение респираторных заболеваний, вызванных разными вирусами, существенно не отличается. Поэтому, хотя в настоящее время и существует принципиальная возможность определения конкретного возбудителя болезни, в этом нет практической необходимости. Врач обычно устанавливает диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) или Острое респираторное заболевание (ОРЗ). В последнем случае врач не исключает, что возбудителем заболевания могут быть и вирусы, и бактерии, и микоплазма. То есть ОРЗ – это более широкое понятие. И хочется еще раз подчеркнуть:

простуда – это всегда ОРЗ, но ОРЗ – это не всегда простуда.

И все же по народной традиции продолжим называть всю эту группу заболеваний «простудами».

При достаточно отчетливой симптоматике заболевания врач может сформулировать диагноз, исходя из уровня поражения дыхательного тракта: ринит – воспаление слизистых оболочек носа, фарингит – воспаление зева, трахеит – трахеи и бронхит – бронхов (как вы поняли, латинское окончание «ит» обозначает воспаление).

Но в отдельных случаях ОРЗ врач в диагнозе все-таки указывает возбудителя заболевания. Это относится к гриппу. Такое уважительное отношение к этому вирусу обусловлено, с одной стороны, тяжестью заболеваний, которые он вызывает, с другой – массовостью поражения. Казалось бы, что однажды перенесенный грипп должен способствовать у переболевших лиц выработке устойчивости к нему. Так и есть. Но особенностью вируса гриппа является его колоссальная изменчивость. И вот почти ежегодно появляются новые подвиды этого вируса, способные вызвать новую страшную эпидемию. И чем раньше в общей массе ОРЗ будут выявлены случаи гриппа, тем скорее начнутся и тем более эффективными окажутся противоэпидемические меры. Чем реже в этот период ваши дети будут ходить в гости, чем меньше будут посещать утренники и театры и чем больше они будут проводить времени на свежем воздухе, тем меньше вероятность, что они заболеют.

Причины простудных заболеваний

Нет ни одного ребенка, который хотя бы один раз в год не простудился. Некоторые же дети за год переносят 5–6 и более простудных заболеваний. Причинами этого могут быть как возрастные особенности организма детей, так и некоторые нюансы их образа жизни.

Известно, что устойчивость к вирусным инфекциям не является врожденным качеством ребенка, а вырабатывается по мере созревания иммунной системы. У значительной части детей значимый уровень созревания защитных сил достигается к трехлетнему возрасту. Именно поэтому рекомендуют начинать посещение детских учреждений с этого возраста. Наряду с этим у части детей (15–20 %) созревание иммунной системы происходит с некоторой задержкой – к 5–7 годам. Это так называемые «несадиковые дети». Если такой ребенок начинает преждевременно посещать детский коллектив, то он легко и часто заболевает и болеет до тех пор, пока не перенесет весь спектр вирусных инфекций, циркулирующих в этом коллективе. Таких детей следует оберегать (изолировать) от заболевших членов семьи и, по возможности, на год-два воздержаться от оформления ребенка в детский сад.

Однако наряду с возрастными особенностями иммунитета самое прямое отношение к заболеваемости ребенка имеют условия жизни, которые для своего ребенка создаем мы, взрослые. И речь идет не только о возможности переохлаждения или пребывания ребенка на сквозняках. Как это вам это не покажется странным, но именно в так называемых «неблагополучных семьях» дети простудами болеют нечасто. Они не боятся сквозняков, они в холодную осень могут ходить в школу без пальто, в рваных ботинках, а зимой гулять без варежек и не болеть. Гораздо чаще болеют простудами дети, которых мамы и бабушки усиленно оберегают от охлаждения. Ребенка, которого кутают в теплые одежды, не учитывая, что во время прогулки он будет бегать и непременно вспотеет, подвергают повышенному риску заболевания.

Не менее часто болеют дети, которые редко бывают на улице и не привыкли к перепаду температур, к холодному ветру, к повышенной влажности. Такой ребенок, как правило, заболевает простудой в самой, казалось бы, безобидной ситуации, не говоря уж о случаях, когда он вдруг промочит ноги.

Нередко пытаются разрешить проблему таких детей, свозив ребенка в теплые края, к морю. Дело, конечно, хорошее и, при определенных условиях, полезное. А полезное оно тогда, когда не сопровождается развитием синдрома дизадаптации. Следует учитывать, что резкая смена климата требует 10–14-дневного привыкания. Поэтому в случае краткосрочных поездок на юг ребенок, только успев адаптироваться к жаркому климату, возвращается домой и попадает в холодную дождливую осень, к которой вновь должен привыкать. Получается не закаливание, а расшатывание и снижение устойчивости ребенка к простудам.

Но даже если ребенок действительно летом хорошо отдохнул, закалился и окреп, все произошедшие в его организме положительные сдвиги спустя 2–3 недели утрачиваются, если ребенку систематически ежедневно не закрепляют приобретенную им устойчивость к простуде. И он легко простужается.

Для выработки устойчивости к простудам также очень важны благоприятные домашние условия. И речь идет не только об отрицательной роли влажного и недостаточно отапливаемого жилья. Известно, что

гораздо чаще болеют дети, проживающие в помещениях, температура в которых превышает оптимальную (20–21 °C).

При температуре воздуха 23–25 °C слизистые оболочки носоглотки здорового ребенка подсыхают. И это понижает их сопротивляемость инфекциям. Такое же воздействие на слизистые оболочки дыхательных путей ребенка оказывает табачный дым при курении дома взрослых. Вы, конечно, слышали про бронхит курильщика – постоянный натужный кашель курящего человека вследствие длительного раздражения дыхательных путей никотином и табачными смолами. Так он характерен и для пассивных курильщиков. А то, что вы курите только в ванной или в открытую форточку, – это самоуспокоение. Для того чтобы вызвать раздражение нежных слизистых оболочек ребенка, совсем не требуется, чтобы сизый дым стоял в квартире столбом.

Дети быстро растут, их организм требует большого количества строительного и энергетического материала, обеспечиваемого им за счет пищи. Причиной частых простуд у ребенка может стать недостаточное или несбалансированное питание. Так, дети, родственники которых являются рьяными сторонниками вегетарианского питания, испытывают существенный дефицит белков и железа. А без них невозможно нормальное развитие иммунной системы ребенка, ведь антитела – это белковые субстраты. С другой стороны, избыточное питание, при котором все силы организм ребенка отдает на то, чтобы лишние калории отложить в виде жировой ткани, также ведет к ослаблению защитных сил организма. Тучные дети болеют часто и нередко тяжело.

Причиной частых простуд у ребенка может стать дефицит витаминов и минеральных веществ. Не случайно заболеваемость детей простудными заболеваниями в весенние месяцы (когда содержание витаминов в продуктах снижается) существенно выше, чем осенью. Оптимальное питание и прием витаминно-минеральных комплексов – один из эффективных путей повышения устойчивости детей к простудам.

Уход при простуде

При появлении у ребенка признаков простуды следует оставить его дома и уложить в постель. Этим преследуют две цели.

Во-первых, тем самым вы способствуете более легкому течению заболевания у самого ребенка. Во-вторых, вы оберегаете от заболевания друзей вашего ребенка.

Как уже отмечено, в основе простудных заболеваний – размножение в организме болезнетворных вирусов и бактерий. Вирус является внутриклеточным паразитом. Чем активнее обменные процессы в клетке, тем лучше условия для размножения вирусов, тем больше вирусов образуется в организме и тем больше органов может быть ими поражено. В состоянии покоя обмен веществ в организме минимален, вероятность осложнений простудного заболевания уменьшается.

Постельный режим целесообразно соблюдать весь период повышенной температуры тела (1–3, реже 5 дней).

Этот срок обычно соответствует периоду распространения вируса в организме. Однако дети дошкольного возраста с их высокой двигательной активностью при простудах плохо переносят длительное пребывание в постели. У них ухудшается настроение, снижается аппетит, что также неблагоприятно сказывается на развитии заболевания. Не нужно удерживать ребенка в постели насильно. Однако целесообразно создать условия, ограничивающие его двигательную активность: предложить ребенку настольные игры, почитать с ним книги.

Необходимо, чтобы

температура воздуха в комнате больного ребенка была не выше обычной (20–21 °C), а воздух был увлажнен.

Некоторые врачи рекомендуют даже умеренно сниженную температуру воздуха – 16–18 °C, и в этом есть свой резон. Дело в том, что теплоотдача с поверхности тела ребенка затруднена, если в помещении очень тепло, а ребенок еще основательно укутан. Отдает тепло ребенок и при дыхании, вдыхая прохладный, а выдыхая воздух, нагревшийся в легких до температуры тела. Причем чем выше разница температур, тем больше теплоотдача, тем меньше вероятность, что температура тела ребенка поднимется до очень высоких цифр.

Влажный воздух необходим, во-первых, для поддержания влажности слизистых оболочек дыхательных путей, иначе ребенок не сможет откашлять густую и вязкую мокроту. Во-вторых, чтобы бороться с повышением температуры тела, ребенку приходится потеть. Если он находится в помещении с низкой влажностью, вдыхаемый сухой воздух в легких увлажняется до 90–100 % (вспомните пар изо рта при дыхании в прохладную погоду). С каждым выдохом ребенок теряет жидкость, а частота дыхания у маленьких детей в 2–3 раза чаще, чем у взрослого. За сутки ребенок с дыханием теряет до полулитра жидкости. Какое уж тут потение. .

Частенько приходится слышать возражения: «Уж в нашей-то местности (Питер) влажность всегда запредельная!» Хочется привести такой антиаргумент. Автору из Испании привезли сувенир: барометр в виде ослика. В ясную погоду он синеет, в дождливую розовеет. Летом примерно так и было. Но вот зимой, когда включили центральное отопление, ослик как посинел, так и оставался синим до тех пор, пока весной не откупорили окна. Ослик оказался не барометром, а гигрометром. И реагировал он не на атмосферное давление, а на влажность в квартире: розовый – влажно, синий – сухо. И весь период, в течение которого включено центральное отопление, в квартирах очень сухой воздух.

Если вы проживаете в доме с центральным отоплением, целесообразно либо использовать специальный увлажнитель воздуха, либо несколько раз в день на отопительную батарею вывешивать увлажненное махровое полотенце. Это облегчит дыхание ребенка, будет способствовать эффективному откашливанию.

Воздух в помещении, где находится больной ребенок, должен быть свежим. Для этого несколько раз в день комнату необходимо проветривать. Оптимальным способом проветривания считают следующий. Ребенка на время выводят в другое помещение, в комнате на несколько минут одновременно открывают форточки (окно) и дверь – создают сквозняк. При этом стены, мебель не успевают остыть и после проветривания температура воздуха в комнате очень быстро восстанавливается. Проветривание позволяет удалить из помещения накопившиеся там микроорганизмы. Этому же способствует влажная уборка комнаты, которую стараются проводить 2 раза в день – утром и вечером.

Купание ребенка во время простуды прекращают на весь период повышенной температуры тела.

Но независимо от уровня температуры тела ребенка ежедневно умывают, обязательно моют ему перед едой руки. Если ребенок сильно потеет, его обтирают полотенцем, чаще (до нескольких раз в день) меняют нательное и постельное белье. После нормализации температуры тела ребенка начинают мыть, однако стараются это делать перед сном, с тем чтобы после купания он сразу лег в постель и не охлаждался.

Питание и питье при простуде

Как правило, во время простуды у ребенка снижен аппетит. Заболевшего ребенка хочется поскорее вылечить. Считается, что для борьбы с болезнью необходима дополнительная энергия. А пища – это и есть основной источник энергии. Все логично, но не совсем так. Если при болезни вы стараетесь избыточно кормить своего ребенка, то на усвоение пищи расходуются силы, которые ребенок мог бы направить на борьбу с инфекцией. У ребенка в организме на такой случай всегда есть некоторые запасы, использовать которые менее затратно, чем усваивать пищу. После выздоровления аппетит улучшится и ребенок быстро восстановит свои резервы. Так как же следует кормить ребенка? Только ориентируясь на его аппетит (это важно!).

При легких заболеваниях, не требующих значительных затрат на борьбу с инфекцией, и аппетит не нарушен. Чем тяжелее заболевание, тем хуже аппетит и тем меньше следует ребенку есть.

Следующий момент, связанный с кормлением ребенка. Стараясь компенсировать снижение аппетита, нередко пытаются накормить ребенка какими-либо изысканными блюдами. Ребенка угощают экзотическими фруктами, восточными сладостями, красной икрой и другими продуктами, которые ребенок в обыденной жизни ест очень редко. Однако новая (даже очень вкусная) пища требует привыкания, а при заболевании возможности пищеварения снижаются. И вместо пользы к простуде может присоединиться расстройство пищеварения.

Пища должна быть привычной для ребенка, не обильной, хотя, конечно, предпочтение следует отдать любимым, особенно овощным, блюдам. А вот (это важно!):

количество жидкости в рационе больного ребенка необходимо существенно увеличить.

Дополнительная потребность в жидкости связана с тем, что при заболевании ребенка повышается активность обменных процессов. Увеличивается образование шлаков, которые требуется вывести с мочой, с потом, с калом. При заболевании требуется усиленное выведение токсичных продуктов жизнедеятельности микроорганизмов. При повышении температуры тела усиливается потоотделение и учащается дыхание. Это сопровождается усилением потерь жидкости с потом и с выдыхаемым воздухом. Усиленное образование слизи также требует дополнительных затрат жидкости.

Все эти дополнительные затраты жидкости в случае заболевания ребенка необходимо предусмотреть и компенсировать, не дожидаясь, пока у него высохнут губы и загустеет мокрота и ребенок не сможет ее откашливать. Напротив, если своевременно и обильно ребенка поить, это не избавит его от заболевания, но при появлении лихорадки он обильно пропотеет; температура тела не будет чрезмерно высокой; кашель будет влажным – мокрота будет легко отходить; ребенок будет обильно мочиться; и ухудшение самочувствия будет незначительным. В большинстве случаев простуды успех борьбы с болезнью в значительной мере зависит не столько от приема лекарств, сколько от достаточного питья. Как писал Кир Булычев: «Лекарства действуют выборочно: те, кто в них верит, выздоравливают, а кто не верит, продолжают болеть».

При этом совсем недостаточно поить ребенка только тогда, когда он попросит. Иногда дети во время заболевания неохотно пьют. Возможно, у ребенка еще не возник дефицит жидкости в организме. Обратите внимание на влажность губ и вспомните, когда ребенок последний раз мочился. Показателем недостаточности жидкости в организме ребенка является сухость слизистых оболочек (губ, языка) и урежение мочеиспусканий, а у детей старше 1 года еще и повышение концентрации солей в моче, что выражается в более выраженной ее окраске.

Очень важно опережать развитие заболевания и поить ребенка избыточно сверх его желания. Это не всегда бывает просто. Приходится подбирать ребенку такое питье, которое ему понравится. Выбор достаточно широк. В качестве питья можно предложить некрепкий чай, компот из сухофруктов, фруктовые и ягодные соки, морсы, негазированные минеральные воды, отвар изюма, специальные регидратационные растворы: регидрон оптим, хумана электролит и др. Поить ребенка следует дробно, небольшими порциями, избегая насилия, но прибегая к различным уловкам, на которые способна ваша необузданная фантазия. Здесь может быть использован и личный пример, и различные игровые ситуации. При категорическом отказе от питья попробуйте предложить ребенку пищу, богатую жидкостью, – дыню, арбуз, огурцы.

Температура питья зависит от целей, которые вы ставите перед собой. Если ребенок обезвожен и необходимо, чтобы жидкость поскорее всосалась в пищеварительном тракте, температура питья должна соответствовать температуре тела. Если же для вас важнее в первую очередь снизить повышенную температуру тела ребенка, питье должно быть комнатной температуры, так как для нагревания выпитой жидкости в пищеварительном тракте расходуется часть тепловой энергии.

Особо следует остановиться на питьевом режиме детей грудного возраста. Принято считать, что все пищевые (и питьевые) потребности детей по крайней мере до 6-месячного возраста вполне обеспечиваются грудным молоком, а при его отсутствии адаптированными смесями. Так оно и есть, пока ребенок здоров. Но во время заболевания расход жидкости возрастает и не компенсируется только питанием. Ребенка грудного возраста при простуде тоже следует допаивать, используя для этого кипяченую воду, регидрационные растворы (хумана электролит с фенхелем, регидрон оптим), отвар изюма. Отпаивают младенцев небольшими порциями между приемами пищи, используя питье с чайной ложки, из рожка через соску и даже при помощи впрыскивания жидкости в полость рта 10-граммовым шприцом.

Лечить или не лечить?

Мы уже обсудили: простуда – это инфекция. Раз инфекция, то современная медицина обладает набором лекарственных средств, для подавления любой инфекции. Вон у соседей дочке назначили внутримышечно уколы, и через неделю она уже здорова. Так-то оно так, но, как мы отмечали (это важно!),

бо́льшая часть простуд вызвана вирусами, на которые антибактериальные средства не действуют.

При трахеитах и бронхитах в развитии воспаления могут участвовать и бактерии, однако организм ребенка с ними успешно расправляется сам. В случае назначения антибактериальных препаратов эти заболевания могут протекать несколько легче. Однако, поскольку антибиотики и другие антибактериальные средства (сульфаниламиды, нитрофураны и др.) подавляют реакцию иммунитета, влияют на кишечник, печень, почки и аллергизируют ребенка, то после антибиотикотерапии риск нового заболевания возрастает. Как правило,

простудные заболевания, за исключением воспаления легких, лечат без применения антибиотиков.

Но из любого правила есть исключения. Такое исключение составляют ослабленные дети: дети с дистрофией, рахитом, у которых очень вероятна трансформация бронхита в пневмонию. В такой ситуации врач обычно не испытывает судьбу и назначает антибиотик.

То есть получается, что в большинстве случаев простуду лечить не нужно? Не совсем так. Хотя следует отметить, что организм вполне обычного ребенка обладает всеми возможностями, чтобы самостоятельно расправиться с инфекцией. При контакте с вирусом его попаданию в организм препятствуют естественные барьеры. Поверхность дыхательных путей покрыта защитной пленкой слизи и секреторного иммуноглобулина А. Микроворсинки слизистой оболочки начинают усиленно выгонять слизь и вместе с ней удаляют значительную часть вирусов. По сигналу о проникновении в организм чужого белка сразу усиливается выработка противовирусных неспецифических факторов (интерферона, лизоцима и др.), а к третьему дню заболевания подоспеет тяжелая артиллерия – будет выработано и накоплено достаточное количество специфических антител, нацеленных конкретно против проникших возбудителей. Они-то и завершат разгром агрессора.

Правда, некоторые вирусы (в основном гриппозные) настолько агрессивны, что могут опередить защитную реакцию организма больного. Вирус размножается столь стремительно, что кроме дыхательных путей могут поражаться другие жизненно важные органы. Признаками такого бурного течения заболевания является резкое ухудшение самочувствия больного, высокая температура тела ребенка. В таких случаях, не полагаясь на волю случая, предпочтительно назначить противовирусный препарат. Поскольку цель этого препарата – не дать вирусу безмерно размножиться до того, как организм мобилизует защитные силы, есть смысл начать прием такого препарата в первые 3 дня заболевания. То есть и в этом случае наша задача – помочь, а не мешать организму ребенка справиться с инфекцией.

В большинстве же случаев лечение носит симптоматический характер, то есть направлено на разумное облегчение имеющихся у ребенка проявлений болезни: повышенной температуры, насморка, кашля, нарушения самочувствия.

Но существуют строгие показания, по которым ребенку при простуде врач обязательно назначает антибиотики. Антибиотики назначают, если простуда протекает в форме ангины. Если у ребенка развилось воспаление легких, то антибиотики жизненно необходимы и составляют основу лечения.

Некоторая часть детей страдает хроническими заболеваниями. Простуда, поражая в основном органы дыхания, тем не менее снижает устойчивость всего организма и может способствовать обострению хронического процесса. Поэтому наличие у ребенка с простудой некоторых сопутствующих заболеваний (пиелонефрит, гломерулонефрит и др.) может послужить поводом для назначения антибактериальных средств. В этом случае назначение препаратов носит профилактический характер.

Спектр антибактериальных препаратов в настоящее время достаточно велик. Но не все антибиотики, применяемые у взрослых, могут быть использованы у детей. При заболеваниях детей практически не применяют тетрациклины, которые нарушают структуру формирующейся костной ткани, особенно зубов. Только по особым поводам (например, при псевдотуберкулезе) детям назначают левомицетин, который может отрицательно повлиять на состав крови. Некоторые антибиотики (канамицин, полимиксин, гентамицин) могут оказать повреждающее воздействие на слуховой нерв и на почки.

У современных антибиотиков побочные действия сведены к минимуму. Бо́льшая часть антибиотиков оказывает избирательное действие на определенную группу микроорганизмов и не влияет на другую. К примеру, оксациллин губительно действует на стафилококк и мало влияет на кишечную палочку. Поэтому выбор антибактериального препарата зависит от того, какой возбудитель выделен или хотя бы предполагается у больного. В настоящее время внедрены в практику антибиотики с продолжительным (до 1 суток) и достаточно широким спектром действия, хорошо всасывающиеся в пищеварительном тракте. К ним относят сумамед (азитромицин), кларитромицин, зиннат и др.

Существуют антибиотики и широкого спектра действия, подавляющие разнообразные бактерии (цефалоспорины II–III поколений, фторхинолоны и др.). Применяют такие антибиотики только в случаях тяжелых заболеваний, при которых приходится пренебречь тем, что наряду с болезнетворной гибнет и нормальная полезная для организма микрофлора.

Известно, что одни антибиотики избирательно концентрируются в моче (например, ампициллин, цефалексин), другие хорошо проникают в костные структуры (линкомицин), третьи концентрируются в бронхиальной слизи. То есть антибиотики обладают относительной избирательностью. Но это не означает, что при поражении инфекцией нескольких органов для каждого из них необходим свой препарат. Например, при воспалении легких, сочетающимся с отитом, подбирают антибиотик, который позволяет лечить воспалительный процесс в обоих органах.

Таким образом, выбор антибиотиков для лечения вашего ребенка является делом сложным, требующим учета многих факторов.

Антибиотик, который помог вашему ребенку во время предшествующей болезни, может оказаться бесполезным или даже вредным при новом заболевании.

Антибиотики не относятся к экстренным препаратам, их действие не проявляется сиюминутно. Поэтому нельзя самостоятельно начинать лечение антибактериальными препаратами, не посоветовавшись с врачом.

Нередко автора спрашивают: «Хорошо ли, если ребенок получает много лекарств?» Действительно, бывает, что врач при лечении назначает ребенку 3–4 препарата одновременно. А если в то же время ребенок лечится у ЛОР-врача и тот тоже назначил 2–3 препарата? При этом нужно обязательно учитывать, что одни лекарства взаимно усиливают действие друг друга, а другие, напротив, проявляют антагонизм. Поэтому, если вашего ребенка одновременно лечат несколько врачей, очень важно каждому из них точно указывать названия всех лекарств, которые получает ваш ребенок. А еще лучше предоставлять врачу при консультации медицинскую документацию (выписки, заключения, историю развития ребенка).

И еще при лечении детей следует избегать одновременного применения большого количества лекарств. Установлено, что при приеме одновременно двух лекарств, они ослабляют действие друг друга в 25 %, а при приеме четырех лекарств – в 75 % случаев. Нужно стремиться к лечению минимальным количеством медикаментов, но подобранных с учетом всех особенностей и заболевания, и вашего ребенка.

Повышенная температура тела

Повышение температуры тела – наиболее частое проявление как простудных, так и других воспалительных заболеваний. Вместе с тем роль повышенной температуры тела при разных заболеваниях далеко не однозначна и в различных случаях требует дифференцированного подхода при определении лечебной тактики. Исследованием значения повышенной температуры тела при разных болезнях еще в XIX веке занимался Сергей Петрович Боткин, который считал, что в большинстве случаев снижение температуры тела не устраняет свойственные заболеванию изменения в организме, и предлагал рассматривать повышенную температуру тела в качестве приспособительной реакции. В последующем наблюдения С. П. Боткина получили подтверждение.

Наряду с повышением температуры тела на фоне воспалительного заболевания возможны и другие виды повышений температуры тела. Причинами таких повышений могут быть перегревание, а также нарушения механизмов регуляции температуры тела.

Но сначала простой вопрос. Какая температура тела является нормальной? Как известно, нормальная температура тела здорового ребенка – 36–37 °C. Однако установлено, что каждый орган имеет свою температуру. Наиболее высока температура печени, несколько ниже температура других внутренних органов. Температура кожи выше всего в подмышечных областях – 36,0–36,8 °C. Примерно у половины детей встречается асимметрия подмышечной температуры, при этом чаще всего температура тела слева несколько выше (на 0,1–0,5 °C), чем справа.

Несколько ниже температура кожи шеи (34 °C). Об этом полезно знать, так как иногда ориентируются на температуру тела, измеренную в кожной складке шеи. Особенно низка температура кожи кистей и стоп – 24–28 °C. Наряду с измерением температуры в подмышечных областях, принятом в нашей стране, довольно широко у детей используют определение температуры во рту (под языком), а также в прямой кишке. Важно знать, что температура в полости рта выше подмышечной на 0,1–0,4 °C, а в прямой кишке – на 0,5–1,0 °C.

Температура тела зависит от возраста. У недоношенных детей в связи со свойственными им особенностями (низкой активностью обмена веществ, низкой массой при относительно большой поверхности тела, истонченным подкожно-жировым слоем, несовершенной терморегуляцией) температура тела в значительной мере зависит от температуры окружающей среды.

Температура тела у детей раннего возраста в среднем на 0,3–0,4 °C выше, чем у взрослых, и в большей мере, чем у взрослых, подвержена колебаниям.

Температура тела ребенка зависит от очень многих факторов. Хорошо известны суточные колебания температуры тела: самая низкая температура тела у детей обычно бывает в 4–5 часов утра, самая высокая – в 16–17 часов. Суточная амплитуда колебаний температуры тела у девятимесячного ребенка составляет около 0,9, у детей 2–5 лет – 0,6–1,0 °C. У детей старше 5 лет в состоянии покоя температура тела колеблется в пределах 0,3–0,5 °C.

Во время интенсивной мышечной нагрузки (при подвижных играх, при занятиях физкультурой, а также при длительном крике, плаче) температура тела вашего ребенка может повыситься на 1–2 градуса (до 38 °C). Температура тела ребенка повышается после еды, причем повышение зависит от состава съеденной пищи (максимально после мясных продуктов). Температура тела упитанного ребенка с высокой возбудимостью, постоянно пребывающего в движении, всегда на несколько десятых градуса выше, чем у ребенка апатичного, предпочитающего шумным играм спокойные занятия – чтение книг, рисование и пр. Это не требует коррекции, если ребенок хорошо себя чувствует.

У детей первых лет жизни терморегуляция еще не вполне совершенна. В здоровом ребенке первых лет жизни энергия бьет ключом. Он во время бодрствования ни минуты не сидит на месте и способен загонять и папу с мамой, и бабушек. Тепло-продукция у него происходит с избытком, а вот с теплоотдачей проблема. Избыточное тепло ребенок отдает путем конвенции с поверхности тела, путем испарения при потении и путем теплообмена вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Интенсивность всех трех путей теплоотдачи напрямую зависит от разницы температуры тела ребенка и температуры окружающего воздуха. И если температура в жилых помещениях составляет 24–25 °C, а ребенок одет в комбинезон, он не сможет отдать избытки тепла. И у него температура тела может на несколько десятых градуса превышать 37 °C. Это еще не болезнь, но регуляторные системы ребенка перенапряжены, и он очень легко может простудиться.

Таким образом, неплохо, если вы будете точно знать, какая же температура тела является индивидуальной нормой для вашего ребенка. Однако не стоит злоупотреблять измерением температуры тела у здорового ребенка, не имеющего никаких признаков заболевания. Не нужно создавать себе проблем, ибо вы не всегда сможете объяснить нормальные колебания температуры тела ребенка. Бесконечные измерения температуры тела будут невротизировать вас и создавать предпосылки ипохондрии у ребенка.

Несколько повышенная температура тела может быть нормальной для вашего ребенка, но всегда является поводом для обращения к врачу и обследования, так как даже слегка повышенная температура тела может быть основным проявлением вялотекущего заболевания (например, инфекции мочевыводящих путей). Если же у вашего ребенка температура тела превышает 38 °C, то независимо от того, чем он перед этим занимался, это – проявление заболевания.

Поводом для измерения температуры должно являться нарушение самочувствия ребенка.

Изменяется поведение ребенка: появляется повышенная двигательная активность, малыш становится капризным, раздражительным, нарушается сон. В глазах – лихорадочный блеск, лицо «пылает», кожа горячая на ощупь. В других случаях, напротив, ребенок становится вялым, апатичным, отказывается от еды, кожа становится бледной с «мраморностью», холодные на ощупь конечности, кожа покрыта мурашками, на лбу холодный пот, ребенка знобит.

Некоторые мамы при оценке температуры тела ребенка применяют старый народный способ: прикладывают ко лбу ребенка свои губы. Способ, конечно, испытанный, но, во-первых, крайне субъективный и, во-вторых, не показательный при наличии у ребенка озноба. Более корректно ориентировочно определить температуру тела можно, ориентируясь на увеличение частоты пульса в состоянии покоя (табл. 2).

Таблица 2

Изменение частота пульса у детей при повышении температуры тела

Но все же предпочтительней при оценке температуры тела ребенка использовать термометрию. Измерять температуру тела ребенка целесообразно между приемами пищи спустя более одного часа после физических нагрузок, и желательно, чтобы измерение температуры тела не сопровождалось криком, сопротивлением и слезами. Общепринятым у нас (в России) методом является измерение температуры тела в подмышечной впадине при помощи ртутного или электронного термометра.

Обычно температуру тела измеряют в левой подмышечной впадине. Термометр не должен быть холодным – иначе процедура вызовет негативную реакцию ребенка. Поэтому перед измерением целесообразно 3–5 минут подержать термометр в своей ладони. Перед тем как поставить ртутный термометр, его встряхивают так, чтобы столбик ртути опустился ниже отметки 36 °C. Встряхивать термометр лучше над кроватью или диваном, с тем чтобы если он случайно вырвется из руки, то не разбился – пары ртути токсичны, и полностью собрать ртуть с пола довольно сложно.

Термометр ребенок держит в подмышечной впадине 5–7 минут. В первые 2 минуты столбик ртути поднимается быстро, а в последующем подъем составляет доли градуса, не имеющие принципиального значения. Поэтому, если ребенок при измерении температуры тела беспокоится, вырывается, то для приблизительной оценки температуры тела достаточно подержать градусник 2 минуты. Если же вам не удается приучить ребенка к измерению температуры тела обычным градусником, придется приобрести электронный термометр, для измерения температуры которым требуется около 1–2 минут.

В некоторых случаях температуру измеряют в прямой кишке (норма до 38 °C). Для этого наконечник термометра смазывают вазелином или глицерином. Ребенка укладывают животом на колени одного из родителей (детей школьного возраста укладывают на бок с подтянутыми к животу коленями). Термометр легкими движениями вводят в задний проход на глубину 2 см, удерживая в этом положении в течение одной минуты. Приблизительно температуру тела можно оценить уже через 20 секунд.

Обычно при заболевании ребенка температуру тела измеряют 2 раза в день – утром и в 16–17 часов. Но в остром периоде болезни, когда возможны быстрые высокие подъемы температуры тела, ее целесообразно измерять каждые 3–4 часа. Контроль температуры тела обычно продолжают до ее нормализации.

Механизм повышения температуры тела в принципе универсален. В его основе лежит раздражение находящихся в головном мозге центров регуляции, приводящих к увеличению теплопродукции организма и уменьшению теплоотдачи.

При инфекционных заболеваниях повышение температуры тела связано с действием на организм продуктов обмена веществ и распада вирусов, микробов, некоторых лекарственных препаратов. Длительность лихорадочного периода обычно совпадает с периодом интенсивного размножения возбудителя в организме.

Комплексы, раздражающие центр регуляции температуры тела, могут образовываться не только при инфекционных заболеваниях, но и при иммунных реакциях, при разрушении тканей в случае травмы, при задержке шлаков и продуктов нарушенного обмена, могут вырабатываться опухолевыми клетками. И в этих случаях повышенная температура тела отражает активность болезненного процесса.

Значение повышения температуры тела

При повышении у ребенка температуры тела любящие родственники, как правило, стараются поскорее ее снизить. Правильно ли это? Дело в том, что повышение температуры тела – лишь один из компонентов в целом комплексе защитных реакций организма от инфекции. При этом происходит повышение активности защитных свойств организма, усиливается кровоток, ускоряются процессы восстановления тканей. Теплообмен устанавливается на новом уровне, адекватном характеру заболевания. Снижая температуру тела, вы одновременно будете подавлять и общий ответ на инфекцию. Кроме того, следует учитывать, что повышение температуры тела выше 37 °C создает неблагоприятные условия для размножения вирусов и бактерий. Таким образом (это важно!),

повышение температуры тела (до 38,5 °C) помогает организму бороться с инфекцией, и снижать такую температуру тела нецелесообразно.

Однако повышение температуры тела предъявляет к организму дополнительные требования. Усиливается энергетический обмен и возрастает расход энергии, повышается возбудимость центральной нервной системы. Изменяется деятельность внутренних органов: повышаются частота сердечных сокращений и частота дыхания, уменьшается продукция пищеварительных соков, усиливается перистальтика кишечника.

При определенных ситуациях повышение температуры тела может иметь нежелательные последствия. Так, если у вашего ребенка ранее были судороги, то при повышении температуры тела они могут повториться. Если у вашего ребенка имеется тяжелое заболевание сердца (например, врожденный порок сердца), легких или почек, дополнительная нагрузка при высокой температуре тела может вызвать резкое ухудшение деятельности этих органов. Поэтому у некоторых детей необходимо добиваться нормализации любого, даже небольшого повышения температуры тела. Родители каждого ребенка, имеющего какие-то особенности, должны заранее обсудить с врачом, как им поступать в случае повышения у ребенка температуры тела.

Другое дело, когда у ребенка температура тела поднимается выше 39 °C, то есть развивается гипертермия. Это сопровождается неблагоприятными нарушениями жизнедеятельности организма. Происходит денатурация белков, нарушается деятельность многих ферментных систем, происходят изменения в свертывающей системе крови, нарушается кровоток, страдает иммунная система, развиваются тяжелые расстройства центральной нервной системы, грубо нарушается деятельность внутренних органов. Безусловно, эти изменения не имеют характера приспособительных. В таких случаях температуру тела следует активно понижать.

Как снизить высокую температуру тела?

Степень повышения температуры тела не всегда соответствует тяжести заболевания. Так, при острой респираторной вирусной инфекции температура тела может подняться до 40 °C, но ребенок при этом неплохо себя чувствует. А при воспалении легких, особенно у ослабленного ребенка, температура тела может не превышать 38 °C. При любом повышении температуры тела у ребенка следует вызвать врача, так как тактика при повышенной температуре тела может быть различной. Однако если у ребенка температура тела превышает 38,5 °C, в любом случае следует попытаться ее снизить еще до прихода врача.

Если у ребенка жар, родители, стараясь помочь, нередко укладывают ребенка в постель, включают обогреватель и укрывают его ворохом одеял, тем самым затрудняя теплоотдачу. В такой ситуации, напротив, нужно создать условия для улучшения теплопотерь. С этой целью необходимо нормализовать температуру в помещении (проветрить) и обильно напоить ребенка. Жаропонижающими свойствами обладают отвары некоторых растений: брусники, василька, клюквы, липы, малины, ромашки, череды, мать-и-мачехи. Тем самым у ребенка улучшится потоотделение. При необходимости быстро снизить высокую температуру тела ребенка применяют физические методы охлаждения.

Для этого при температуре воздуха в помещении 20–21 °C можно раздеть ребенка и оставить на 10–15 минут лежать открытым, а еще лучше – при этом направить на него теплый поток воздуха от вентилятора. На горячий лоб ребенка можно положить салфетку, смоченную прохладной водой, и менять ее по мере нагревания.

Более интенсивным воздействием является обтирание. Руки, ноги и туловище ребенка протирают теплой (30–31 °C) водой и оставляют его открытым или прикрывают тонкой пеленкой либо простыней. Растирание кожи улучшает кровоток, а при испарении влаги температура тела снижается на 1–1,5 °C, до уровня, безопасного для организма ребенка.

Традиционно в качестве возможного варианта охлаждения ранее широко применяли (и некоторые применяют до сих пор) водочно-уксусное обтирание, когда для растирания ребенка использовали смесь (1 столовая ложка водки, 1 столовая ложка столового уксуса и 1 столовая ложка воды). Для того чтобы смесь была теплой, ее разводили в заранее подогретой тарелке. Водка и уксус быстро испаряются с тела ребенка, что приводит к снижению температуры тела. Отрицательной стороной этого метода является появление резкого раздражающего запаха, плохо переносимого детьми и способного вызвать спазм дыхательных путей. Кроме того, компоненты смеси могут всосаться через кожу и усилить интоксикацию. Проведенные в свое время сравнительные исследования показали, что эффективность водных обтираний ничуть не ниже, чем водочно-уксусных, но водные обтирания лишены отрицательных воздействий и могут многократно повторяться. Поэтому в настоящее время предпочтение отдают теплым водным обтираниям. Снижение температуры тела после воздушной ванны или обтирания ребенка непродолжительно, но через 1–1,5 часа процедуру можно повторить.

Но хотелось бы подчеркнуть, что использование перечисленных физических методов охлаждения ребенка возможно при условии, что у ребенка жар: его лоб, руки и ноги горячие на ощупь. Раздеть его можно в теплом помещении, обдувать его можно теплым воздухом, а обтирать теплой водой. Иначе воздействие на поверхность тела ребенка холодом вызовет сокращение поверхностных кровеносных сосудов и чрезвычайно затруднит теплоотдачу. При этом кожа ребенка бледнеет, приобретает мраморный оттенок, покрывается «мурашками», у ребенка холодеют руки у ноги, появляется озноб.

Сходный вариант повышения температуры тела может развиваться также при тяжело протекающих заболеваниях: гриппе, воспалении легких. В таких случаях снижение температуры тела следует начинать с согревания ребенка для того, чтобы ликвидировать спазм сосудов кожи. Без этого невозможно повысить теплоотдачу. Ребенка укладывают в теплую постель, к ногам прикладывают грелку. И только после того, как кожа ребенка согреется, порозовеет и прекратится озноб, можно приступить к охлаждающим процедурам.

Лекарственные методы охлаждения обычно сочетают с физическими. В зависимости от характера заболевания для понижения температуры тела используют разные средства: противовоспалительные, успокаивающие, сосудорасширяющие препараты. Выбор адекватного лечения производит врач, но вы не причините вреда ребенку, если еще до осмотра врачом дадите жаропонижающее средство. Выбор таких средств достаточно велик, но препаратом первого выбора считают парацетамол и его коммерческие аналоги (панадол, калпол, эффералган и др.).

По сравнению с другими препаратами той же группы (нестероидные противовоспалительные средства) парацетамол обладает достаточно выраженными жаропонижающими и обезболивающими свойствами, но наименьшими побочными действиями (раздражение желудка, кровоточивость). Жаропонижающий эффект парацетамола проявляется достаточно быстро (через 30 минут) и сохраняется в течение 3–4 часов. Снижение температуры тела обычно сопровождается обильным потоотделением, слабостью, нередко ребенок засыпает.

Альтернативным жаропонижающим средством является ибупрофен (препараты нурофен, долгит). Его жаропонижающее действие проявляется позже – через 1–1,5 часа, но и продолжается дольше – до 6–8 часов. Дозы препаратов и кратность их приема обычно приведены на упаковках.

У детей нежелательно применение аспирина из-за возможного поражающего действия его на печень и кровь.

Полезно знать некоторые правила жаропонижающей терапии (это важно!):

• жаропонижающие средства не назначают планово на всякий случай, а дают детям только тогда, когда температура тела ребенка уже чрезмерно повысилась;

• в период высокой лихорадки необходимо измерять температуру тела ребенка через 3 часа;

• жаропонижающие средства не назначают натощак, необходимо, чтобы ребенок что-нибудь съел или предварительно выпил антацидный препарат (например, маалокс);

• если после приема лекарства температура тела ребенка вновь поднялась ранее, чем возможна повторная дача лекарства, нельзя давать жаропонижающий препарат той же группы (нурофен и пр.). Это резко повысит вероятность лекарственных осложнений;

• для того чтобы снизить высокую температуру тела в интервалах между приемами лекарственных средств, применяют физические методы охлаждения.

Особым образом следует снижать температуру тела при гипертермии. Повышение температуры тела выше 39–40 °C является неадекватным ответом организма на инфекцию, связанным с перевозбуждением центра терморегуляции головного мозга. И бороться с гипертермией следует, используя не только жаропонижающие средства, но и препараты, снижающие возбудимость этого центра. Поэтому в случаях, когда ребенок раскраснелся, горячий на ощупь (гипертермия «красного типа»), наряду с охлаждающими процедурами и парацетамолом ему дают успокаивающие средства, например димедрол.

В ряде случаев гипертермия протекает с ознобом, побледнением кожи, похолоданием рук и ног – гипертермия «белого типа». В ситуациях, когда при гипертермии имеются вышеуказанные признаки спазма поверхностных сосудов, наряду с жаропонижающим средством назначают препараты, снимающие спазмы (например, но-шпу). Естественно, в таких случаях охлаждающие процедуры проводить нельзя до тех пор, пока у ребенка не прекратится озноб и пока его кожа не станет теплой.

Перегревание

По-видимому, каждому доводилось видеть, как в жаркий летний день родители вывозят на прогулку детей, одетых «не по погоде» – в теплых куртках, шапках. Нередко приходится видеть на пляже под палящими лучами солнца родителей с детьми младшего возраста. И в том и в другом случае здоровье ребенка подвергается серьезной опасности. Перегревание не столь уж редкое явление, особенно у малышей. У них механизмы теплоотдачи несовершенны – подкожно-жировой слой выражен в большей мере, а потоотделение, по сравнению с более старшими детьми, ослаблено. Относятся к перегреванию нередко легкомысленно: «Слава богу, мы думали сынок заболел, а он просто перегрелся».

Перегревание – повышение температуры тела вследствие длительного воздействия высоких температур внешней среды, обусловленное декомпенсацией механизмов теплоотдачи. Перегревание переносится гораздо тяжелее, чем аналогичное повышение температуры тела при заболевании, и приводит к самым тяжелым последствиям вплоть до смертельных. Перегревании свидетельствует об исчерпании организмом своих возможностей по увеличению теплоотдачи. Перегревание сопровождается нарушением обмена веществ, свертыванием крови. Нарушается деятельность мозга: появляются головная боль, рвота, возбуждение с помутнением сознания, судорогами. Нарушается дыхание, деятельность сердца, почек.

Если у ребенка перегревание – это очень серьезно!

Повышенную температуру тела при перегревании невозможно понизить с помощью обычных жаропонижающих средств. Необходимо (это важно!):

• срочно вызвать бригаду неотложной помощи;

• до осмотра ребенка врачом проводить охлаждающие процедуры, используя описанные выше физические методы.

Лечение таких детей проводят в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Насморк

Этот симптом знаком всем. Умеренное отделяемое из носа – явление вполне закономерное. Носовые ходы природой предназначены для того, чтобы согревать воздух при дыхании и очищать его, фильтруя и задерживая взвешенные в воздухе частички пыли, смога, пыльцу, гарь и пр. Слизистая оболочка носа называется так потому, что вырабатывает слизь, в которой и скапливаются эти задержанные частички. По мере накопления слизи ребенок несколько раз в день ее должен высмаркивать. Это нормально.

Но при инфекционном воспалении происходит утолщение слизистых оболочек носа, отделяемое усиливается. Носовые ходы сужаются, затрудняется носовое дыхание, из носа появляются вначале жидкие, а позже – густые выделения.

Ухудшается общее самочувствие ребенка, нарушается сон, голос приобретает гнусавый оттенок. Слизь из носа может затекать в глотку и трахею, вызывая кашель. Особенно часто это происходит во время сна. Затруднение носового дыхания приводит к нарушению кровообращения в головном мозге: могут появиться головные боли.

У ребенка при насморке нередко «закладывает уши», снижается слух – ребенок начинает переспрашивать, а иногда жалуется на боль в ушах. Причиной этого является затруднение поступления воздуха через нос в барабанную полость уха. Вследствие появления различий между атмосферным давлением и давлением в ухе барабанные перепонки вдавливаются, снижается их подвижность, появляется боль в ушах. Нечто подобное вы могли испытывать в самолете во время посадки.

Некоторые дети, особенно дошкольники, не умеют правильно сморкаться. Если ребенок втягивает отделяемое из носа в себя («швыркает» носом), слизь и микроорганизмы могут попасть как в барабанную полость, так и в околоносовые пазухи и вызвать там воспаление. Как видите, насморк страшен не столько сам по себе, сколько своими осложнениями. Говорят: «Если насморк лечить, то он пройдет через неделю, а если не лечить – то через 7 дней». Но все же насморк нужно лечить, иначе вероятность осложнений возрастает.

Несмотря на кажущуюся простоту, лечение насморка, учитывая малоприятность процедуры для ребенка, представляет определенные трудности для близких. Оно включает ряд этапов:

• тщательное отсмаркивание;

• фиксация ребенка на коленях папы или мамы;

• промывание носа ребенка очищающими растворами;

• закапывание в нос ребенка лечебных капель или орошение лечебными спреями.

Детализируем перечисленные этапы. До 2–3 лет большинство детей не умеют сморкаться. Именно в раннем возрасте затруднение носового дыхания переносится наиболее тяжело. Ребенок не может нормально сосать, нарушен его сон, именно в этом возрасте при насморке наиболее часто развивается воспаление среднего уха. Для того чтобы очистить носовые ходы младенца, приходится поочередно, зажав ребенку пальцем одну ноздрю, отсасывать слизь из другой ноздри при помощи «груши». В случае густого отделяемого полезно предварительно закапать в нос 2–3 капли физиологического раствора (0,9 % раствор поваренной соли) либо, если у мамы есть грудное молоко, 2–3 капли грудного молока.

Ребенка старше 3 лет первым делом необходимо научить правильно сморкаться. При сморкании необходимо тщательно зажимать одну ноздрю, иначе потоком воздуха инфицированная слизь может быть заброшена в полость уха. Если нос ребенка «забит» и высморкаться не удается, нужно разжижать носовую слизь. Прежде всего, следует вспомнить о необходимости дополнительного питья (см. с. 73–74) и затем использовать местные средства. Для этого есть специальные капли (например, ринофлуимуцил), но в домашних условиях этого можно достичь, закапав ребенку в нос 4–6 капель 2 % раствора соды (1 чайная ложка пищевой соды на стакан кипяченой воды). С этой целью могут быть использованы специальные спреи на основе морской воды: аква марис, физиомер.

Неоднократно приходилось наблюдать муки родителей при закапывании детям капель в нос. Ребенок кричит, извивается, а несчастная мама делает бесплодные попытки попасть ему пипеткой в ноздрю. В основном безуспешно. Капли попадают куда угодно – в рот, в глаз, но только не в нос. Были случаи и травмирования детей.

Процедура очень неприятная для ребенка, и рассчитывать на его сознательность не приходится (по крайней мере до 10-летнего возраста). Для закапывании капель в нос необходимо ребенка надежно зафиксировать. Мама (или папа) усаживают малыша к себе на колени. Его ноги зажимают крест-накрест между своими ногами. Одной рукой охватывают плечи ребенка и прижимают его спину к своей груди. Второй рукой голову ребенка запрокидывают и прижимают к своему плечу. Ребенок не должен иметь возможности даже шевелиться. Второй человек закапывает ребенку капли. После этого 2–3 минуты ребенка удерживают в зафиксированном состоянии.

Капли в нос вам поможет выбрать врач. Используют 2 вида капель. Наиболее часто при простуде сначала применяют сосудосуживающие капли (називин, назол, ксимелин), улучшающие носовое дыхание за счет уменьшения отека и сокращения тканей носа. Достоинством таких капель является то, что они выпускаются в разных концентрациях для детей разного возраста. Однако при частом и длительном использовании таких капель происходит нарастание отека тканей носа, «заложенность» носа увеличивается. Поэтому капли такого типа стараются применять не долее 3–5 дней.

Спустя 3 дня от начала простуды выделения из носа обычно становятся густыми, слизистыми. Это означает, что к вирусному поражению тканей носа присоединилась бактериальная инфекция. На этом этапе целесообразно использовать капли, обладающие способностью убивать бактерии (протаргол, изофра и др.) или специальные мази (оксолиновая мазь, мазь Флеминга). Средства эти способны оказывать действие на бактерии, находящиеся на поверхности оболочек носовых ходов. Поэтому, во-первых, перед каждым введением лекарств необходимо очень тщательно очистить нос ребенка. Во-вторых, средство нужно вводить так, чтобы оно контактировало с возможно большей поверхностью внутренних оболочек носа.

Для этого при закапывании капель в нос детей старшего возраста укладывают на спину, а голову максимально запрокидывают назад (детей младшего возраста для этого приходится фиксировать на коленях родителей), удерживая в таком положении около 2–3 минуты, пока лекарство растечется по внутренним носовым ходам. Такое положение предохраняет от затекания лекарства по задней стенке глотки в рот (а это очень неприятно для ребенка).

Для того чтобы ввести в нос ребенка мазь, ее наносят на ватный фитиль, который устанавливают в нос ребенку на глубину 1,5–2 см на 5–10 минут. Используя фитили на палочках, можно травмировать нос ребенка. Лучше приготовить мягкий фитиль из ваты, туго намотав ее на спицу и затем сняв с нее.

Кашель

А. П. Чехов писал: «Когда он, кашляя, вдыхал в себя воздух, то в груди его что-то свистело и пело на разные голоса». Действительно, кашель – очень яркий и показательный симптом. С одной стороны, это самый распространенный среди детей признак заболевания, с другой – это не само заболевание, а защитная реакция организма, средство борьбы с заболеванием.

Кашель может быть вызван любым раздражением дыхательных путей. Так же как в носу, слизистые оболочки глотки, трахеи, бронхов вырабатывают защитную слизь, а реснички бронхов способствуют выведению слизи наружу. При скоплении слизи происходит раздражение бронхов – возникает рефлекторное толчкообразное сокращение мышц туловища, диафрагмы – ребенок откашливается. Каждый здоровый ребенок обязательно откашливается 3–4 раза в день.

Раздражение рецепторов дыхательных путей может быть вызвано разными причинами. Кашель возникает, если ребенок поперхнулся и в его дыхательное горло попали кусочки пищи или какая-либо мелкая игрушка (см. с. 110). Кашель может возникать при затекании слизи из носа и глотки. Кашель может быть вызван дыхательной аллергией (см. гл. 4). Особое место занимает кашель при коклюше (см. с. 116). И кашель является характерным проявлением простуды.

Кашель при простудах

В случае простуды кашель бывает вызван воспалением дыхательных путей. При этом воспалительный процесс может быть локализован на разных уровнях. Причиной кашля может быть воспаление верхних отделов дыхательных путей – фарингит (в глотке), ларингит (в гортани), трахеит (в трахее). В более тяжелых случаях инфекция спускается в нижерасположенные отделы: развивается бронхит, воспаление легких. Судить об уровне поражения дыхательных путей только на основании оценки характера кашля невозможно.

Кашель при простуде не является симптомом, требующим немедленных действий. Диагноз заболевания должен установить врач с учетом совокупности данных опроса и результатов осмотра ребенка.

В зависимости от возбудителя, вызвавшего заболевание, в одних случаях кашель является сухим, навязчивым, в других – влажным с отхождением мокроты. Соответственно, и лечение должно различаться. Правовед и публицист Равиль Алеев иронизирует: «Болезнь, в сущности, пустяк. А вот симптомы. .» В самом деле, прежде чем приниматься за лечение кашля, нужно разобраться с его причиной. При сухом навязчивом кашле ребенку будет легче, если ему будут назначены средства, смягчающие слизистые оболочки. Теплый и сухой воздух подсушивает слизь, скапливающуюся в дыхательных путях ребенка. Вы можете заметить, что ребенок гораздо легче кашляет, когда находится в помещении с увлажненным воздухом. Целесообразно включить в доме увлажнитель воздуха или вывешивать на отопительных батареях влажные махровые полотенца, периодически смачивая их по мере высыхания. По возможности в этот период нужно стараться оберегать ребенка от резких перепадов температур воздуха.

Если причина кашля – воспаление верхних отделов дыхательных путей, хорошо помогает частое дробное (небольшими порциями) теплое питье (чай, морс, компот, кисель), а также полоскание горла ребенка (после 5-летнего возраста) смягчающими отварами трав (например, ромашки, шалфея, эвкалипта) либо орошение противовоспалительными спреями (ингалипт, тантум верде и др.).

При влажном кашле необходимо всячески способствовать откашливанию из дыхательных путей. Влажный кашель появляется тогда, когда в дыхательных путях ребенка скапливается мокрота. Мокрота представляет собой скопления слизи, гноя, образующиеся в процессе воспаления. Мокрота содержит микробы, и если ребенок своевременно ее не откашливает, то затекание мокроты в более глубокие отделы дыхательных путей приводит к распространению инфекции.

Средства «от кашля» в большинстве своем помогают откашливанию мокроты и только таким образом в конечном итоге способствуют прекращению кашля, то есть предназначены «для кашля».

К таким средствам относят отхаркивающие микстуры (экстракт корня солодки, отвар корня алтея, настой термопсиса, пертуссин и др.), которые усиливают кашлевой рефлекс. Но, как всякое лекарство, отхаркивающие микстуры в случае избыточного их употребления способны вызвать нежелательную реакцию, в частности рвоту. Отхаркивающим действием обладают отвары ряда трав: аира, аниса, первоцвета, фиалки, солодки, мать-и-мачехи.

Другую группу средств, применяемых при затрудненном отхождении мокроты, составляют разжижающие средства. К ним относят 2 % раствор йодистого калия, который дают по 1–2 чайные ложки 3–4 раза в день после еды в стакане молока (так как возможно раздражение желудка), а также ряд лекарственных препаратов (мукалтин, бромгексин, флуимуцил, лазолван и др.). Способностью разжижать мокроту обладают отвары некоторых трав: алтея, багульника, валерианы, донника, льна, мха исландского, сосновых почек.

С целью уменьшения вязкости и улучшения эвакуации мокроты при ларингитах, трахеитах и бронхитах проводят ингаляции. Самый простой вариант ингаляции заключается в том, что мама с ребенком закрываются в ванной комнате и, включив горячий душ, вдыхают горячий влажный воздух.

В домашних условиях также доступными являются паровые содовые ингаляции. Ребенка дошкольного возраста усаживают и крепко удерживают на коленях кого-нибудь из взрослых. Это делается для того, чтобы уберечь ребенка от ожога, возможного в случае опрокидывания на себя ингалируемого раствора. На пол между ног взрослого устанавливают кастрюлю с заранее вскипяченным 2 % раствором соды (соду добавляют из расчета 5 чайных ложек на 1 литр воды). Взрослого вместе с ребенком закрывают одеялом, и они в течение 5–10 минут вдыхают пар. Если ребенок школьного возраста, необходимость в его фиксации отпадает. Ребенок дышит непосредственно над кастрюлей либо (лучше) через бумажную воронку, приставленную к кастрюле.

Вместо содового раствора в кастрюлю может быть налит отвар трав, например фиалки, эвкалипта, ромашки, мать-и-мачехи. Для приготовления отвара 1 столовую ложку высушенной травы в эмалированной посуде заливают 200 мл охлажденной кипяченой воды. Закрыв крышкой, помещают на 15–20 минут на водяную баню (в кастрюлю с кипящей водой). Затем 40–50 минут охлаждают при комнатной температуре, процеживают и отжимают через чистую марлю. Доливают до 200 мл кипяченой водой. Для ингаляции отвар нагревают до 57–60 °C. Ингаляции предпочтительно делать через 1 час после еды, а после ингаляции в течение 1 часа стараться не разговаривать, не пить и не есть.

При наличии в доме ингалятора или небулайзера для разжижения мокроты оптимальным являются ежедневные 2–3-кратные ингаляции физиологического раствора с добавлением (на усмотрение врача) откашливающего средства (например, лазолвана) либо настоя трав. Для приготовления настоя 1 столовую ложку высушенной травы заливают 200 мл (1 стаканом) кипятка на 1 час, затем процеживают и используют по 10 мл на ингаляцию.

Откашливанию также способствует вибрационный массаж грудной клетки. Ребенка укладывают на живот на твердой поверхности и ребром ладони производят легкие короткие поколачивания по всей задней поверхности грудной клетки. После этого ребенку предлагают откашляться. Такую процедуру целесообразно проводить, если ребенок кашляет вяло, несмотря на наличие хриплого дыхания.

Исключительно редко у детей используют препараты, подавляющие кашель!

Для назначения таких средств нужно быть уверенным, что в трахее и бронхах нет мокроты. Неоправданное назначение таких лекарств приведет к ухудшению состояния больного и развитию осложнений. Поэтому – только по рекомендации врача. В случае простудных заболеваний эти препараты иногда применяют при гриппе, протекающем с сухим навязчивым приступообразным кашлем. Другим поводом для назначения противокашлевых средств является коклюш.

Коклюшный кашель

Опытный врач нередко, услышав кашель ребенка, на расстоянии способен предположить характер заболевания: «лающий» кашель – ложный круп, двухтональный – инородное тело бронха, кашель с крепитацией – пневмония, а кашель с репризами – коклюш.

Кашель является главным и довольно специфическим проявлением коклюша, распространенной инфекции. Заразиться коклюшем ребенок может от больного ребенка либо от длительно кашляющего взрослого (у взрослых нередко коклюш протекает без явных симптомов, например как бронхит курильщика). Распространенность коклюша в значительной мере зависит от того, как много детей в вашем регионе не привиты. Кроме того, заболеть коклюшем в части случаев могут и привитые дети. У них коклюш протекает легко, как обычное ОРЗ, но они могут послужить источником распространения инфекции. То есть заразиться коклюшем есть от кого.

Заболевание распространяется воздушно-капельным путем. Когда больной кашляет, возбудитель разлетается на 2–3 метра вокруг. А восприимчивость непривитых детей к коклюшу очень высокая (около 100 %). Для заражения вполне достаточно совместной поездки в транспорте.

Коклюшная палочка поселяется на реснитчатой поверхности бронхов и, выделяя особый токсин, раздражает рецепторы. В бронхах выделяется очень вязкая «стекловидная» слизь, а чрезвычайное раздражение рецепторов передается в кашлевой центр, находящийся в головном мозге. Раздражение настолько сильное, что в кашлевом центре формируется стойкий очаг возбуждения, который будет вызывать кашель длительное время (до 6 месяцев) после того, как погибнет сама коклюшная палочка.

Через 5–9 (максимум 14) дней от контакта у ребенка появляется сухой кашель, небольшой насморк, может подняться температура тела. Ничего особенного, и врач обычно констатирует ОРЗ. Но через 2 недели заболевание не заканчивается, и хотя температура тела нормализуется, но кашель становится приступообразным, спастическим и очень специфическим.

Типичный приступ начинается с глубокого вдоха и следующих за ним серией без передышки кашлевых толчков, после которых происходит длинный свистящий вдох (реприз) и новая серия кашлевых толчков. Таких серий за один приступ может быть от 2 до 15. Во время приступа лицо ребенка краснеет, иногда синеет, высовывается язык, нередко происходит надрыв уздечки языка, возникают кровоизлияния в склеры глаз. Заканчивается приступ отхождением густой слизи или рвотой. Ребенок чувствует себя измученным, уставшим, часто засыпает. Приступы возникают по несколько (от 5 до 50) раз в день и продолжаются до 2–3, иногда до 6 месяцев. Между приступами ребенок себя чувствует вполне удовлетворительно.

Особенно тяжело коклюш протекает у детей первого года жизни, у которых приступы могут приводить к остановке дыхания до нескольких минут с развитием нарушений со стороны головного мозга. Кроме того, на фоне коклюша у младенцев нередко развивается пневмония.

Лечение коклюша зависит от периода, в котором установлен диагноз. Детей первого года с учетом возможных осложнений, сопряженных с угрозой для жизни, госпитализируют. Значительно уменьшает частоту и тяжесть приступов холодный влажный воздух. Поэтому при коклюше:

• максимальное время ребенку необходимо проводить на улице (зимой до температуры воздуха –10 °C);

• дома ребенка поместить в затемненной тихой комнате, как можно реже его беспокоить, поскольку воздействие внешних раздражителей может вызвать приступ;

• помещения необходимо часто проветривать, при возможности – включать кондиционер или увлажнитель воздуха;

• в начальном (катаральном) периоде применяют антибиотики (сумамед, макропен, кларитромицин) и специальный противококлюшный иммуноглобулин;

• во время приступов кашля дают противокашлевые (синекод) и успокаивающие средства (седуксен, реланиум, сибазон).

У привитых против коклюша детей при контакте с больным заболевание либо не развивается вовсе, либо протекает непродолжительно в легкой форме, как обычный бронхит.

* * *

Таким образом, назначение симптоматического лечения по поводу кашля является непростой задачей, требующей дифференцированного подхода. Откашливающее средство, помогавшее вашему ребенку при одном заболевании, может повредить при стереотипном его применении при последующих болезнях.

Затруднение дыхания

Эпизодическое появление шумного дыхания можно отметить у каждого ребенка. Пробежался с нагрузкой и некоторое время дыхание остается форсированным: грудная клетка ходит ходуном, в дыхании участвуют мышцы брюшной стенки, вдох и выдох слышны на расстоянии. Но прошла 1–2 минуты, и дыхание стало ровным, практически бесшумным. Это естественно. Природой так и задумано: при нагрузках потребность в кислороде возрастает и дыхание становится более интенсивным и потому более шумным. Но шумное дыхание еще не значит затрудненное.

О затруднении дыхания речь заходит в тех случаях, когда на пути воздушного потока в дыхательных путях возникает какое-то препятствие. Это может быть сужение какого-то участка дыхательного тракта, например, за счет воспаления. Это может быть связано с образованием в бронхах густой мокроты и спазмом самих бронхов. Это происходит при попадании в дыхательные пути какой-то мелкой игрушки (часто мозаики). И это возможно при сдавлении бронхов извне, например околобронхиальными лимфоузлами при туберкулезе или опухолью. В каждом случае затруднения дыхания имеются дополнительные признаки, позволяющие предполагать то или иное состояние. Рассмотрим наиболее актуальные из них.

Ложный круп

Ночью на станцию неотложной помощи поступил тревожный вызов. «Мальчик двух лет заболел 2 дня назад. Сначала появились небольшой насморк и покашливание, затем температура тела поднялась до 38 °C, ребенок стал капризным. После жаропонижающих самочувствие вроде бы улучшилось. Но вчера к вечеру осип голос, и кашель стал очень грубым. А ночью малыш начал шумно дышать. Складывается впечатление, что ему что-то мешает вдыхать». Нужно срочно выезжать: у ребенка либо воспаление надгортанника (эпиглоттит), либо воспаление гортани с ее сужением (ложный круп). Решить, что именно с ребенком, возможно после его осмотра. Но и то, и другое – состояния, угрожающие жизни ребенка.

В части случаев при простуде воспалительный процесс распространяется ниже: на надгортанник, на гортань. Некоторые вирусы (парагриппа, гриппа, аденовирусы и др.) обладают повышенной склонностью поражать именно эту область, вызывая воспаление голосовых связок и околосвязочных тканей – ларингит. Наряду с изменением голоса при этом появляется характерный грубый «лающий» кашель. Особенно часто такая проблема возникает у детей в возрасте до трех лет. Дело в том, что в этом возрасте просвет гортани еще очень узок, а при воспалении и отеке слизистой оболочки еще более сужается. К тому же в просвете гортани скапливается густая слизь. Все это приводит к нарушению воздуховодности гортани и проявляется появлением шумного хриплого вдоха. И как результат – уменьшение поступления воздуха в легкие. Ларингит, сопровождающийся затруднением дыхания, называют ложным крупом или стенозирующим ларингитом.

Это может представлять серьезную угрозу для жизни ребенка. События могут развиваться катастрофически быстро. В течение нескольких часов при отсутствии адекватного лечения от легкого затруднения вдоха при плаче ребенка дело может дойти до посинения лица и нарушения сознания, когда ребенок перестает вас узнавать. Поэтому при появлении любого из отмеченных симптомов крупа следует немедленно вызвать врача или (при шумном дыхании) неотложную помощь. Возможно, потребуется срочная госпитализация ребенка.

При появлении осиплости голоса до осмотра врачом прежде всего необходимо (это важно!):

• создать условия для того, чтобы ребенок не напрягал голосовые связки. Для этого разговаривать с ребенком следует шепотом, а лучше подбирать занятия, при которых ребенку не нужно говорить, – читать ему книги, играть с конструктором;

• ребенка стараются обильно и дробно поить. Тем самым достигается разжижение и более свободное откашливание скопившейся в трахее и в гортани мокроты;

• для уменьшения отека гортани и облегчения откашливания проводят повторные ингаляции (каждые 2 часа).

Наряду с описанными выше содовыми ингаляциями при осиплости голоса полезны ингаляции теплого физиологического раствора, а также дыхание теплым увлажненным воздухом. Для этого в ванную набирают горячей воды, и мама с ребенком на руках 10 минут, находясь в ванной, вдыхают пар. И так каждые 2 часа.

Эти мероприятия на ранних этапах развития крупа могут замедлить или даже приостановить развитие затруднения дыхания. Но надеяться на это легкомысленно. Очень часто состояние ребенка продолжает ухудшаться. Тогда по согласованию с врачом потребуются ингаляции сальбутамола или пульмикорта, инъекции преднизолона и, возможно, интубация ребенка и управляемое дыхание. И все это следует делать своевременно под контролем врача. И только при этом условии исход крупа будет благоприятным.

Отвлекающие процедуры (натирания, компрессы), по многочисленным наблюдениям, особо на ситуацию не влияют, но если вам становится легче, когда вы что-то предпринимаете, можно поставить горчичники на голени. Однако еще раз хочется подчеркнуть, при ларингите нельзя рассчитывать на русское «авось». Вы можете не заметить ухудшения состояния ребенка, и будет уже поздно оказывать ему помощь. Обязательно наблюдение врача!

После 3-летнего возраста вследствие возрастного увеличения размеров и изменения строения гортани возникновение ложного крупа маловероятно, хотя сходные симптомы, вызванные аллергией, возможны.

Однако затрудненное дыхание при простудах у детей может возникать также вследствие нарушения воздуховодности и в других отделах дыхательных путей.

Острый обструктивный бронхит

Нередко у детей случается так. Простуда начинается как обычно: умеренно нарушается самочувствие, появляется насморк и кашель, повышается температура тела. Проходит неделя. Казалось бы, ребенок уже должен поправляться, но вместо этого кашель становится навязчивым, ребенку трудно откашлять вязкую мокроту. Затем дыхание становится свистящим, выдох несколько затянут. Дети школьного возраста могут жаловаться на ощущение нехватки воздуха. Если вы положите свои руки на грудную клетку ребенка, можно ощутить грубые хрипы, которые особенно хорошо ощущаются во время выдоха. Так обычно проявляется острый обструктивный бронхит.

Термин «обструкция» обозначает закупорку. И действительно, причиной обструктивного бронхита является затруднение прохождения воздуха по бронхиальному дереву. Причиной такой закупорки является воспалительный процесс, при котором происходит сужение просвета бронхов, создающее препятствие для выдыхаемого воздуха. Непосредственно сужение бронхов происходит вследствие чрезмерного отека, утолщения слизистых оболочек, спазма бронхов, а также скопления очень густой слизи (или ее подсыхания). Ребенок, ощущая нехватку воздуха, прилагает дополнительные усилия (можно видеть втяжение межреберий при дыхании), чтобы вдохнуть побольше воздуха, все сильнее раздувая свои легкие.

Конечно, при таких симптомах ребенка должен осмотреть врач. Но еще до его прихода следует попытаться помочь ребенку (это важно!). Прежде всего,

• попытайтесь научить ребенка правильно дышать, фиксируя основные усилия на выдохе. Не хватать ртом воздух, а производить удлиненный форсированный выдох;

• необходимо периодически проветривать помещение и проводить влажную уборку, на горячие батареи отопления положить влажные полотенца или (если имеется) включить увлажнитель воздуха. Воздух, которым дышит ребенок, должен быть чистым, прохладным и влажным. Ну почему чистым – понятно, а влажным и прохладным – для того, чтобы не высушивал мокроту в бронхах (иначе ее будет невозможно откашлять) и чтобы способствовал сокращению сосудов и уменьшению отечности слизистой оболочки;

• обеспечьте ребенку обильное питье (см. с. 73);

• выполните содовую или паровую ингаляцию (см. с. 99);

• дайте ребенку выпить разжижающее мокроту средство (лазолван, АЦЦ, флуимуцил).

Строго противопоказаны противокашлевые средства!

Более активные препараты, снимающие спазм бронхов, суживающие сосуды бронхов и способные окончательно восстановить нормальное дыхание, можно принимать только после врачебного осмотра.

У маленьких детей на фоне ОРЗ возможна еще одна форма затрудненного дыхания – острый бронхиолит. Суть заболевания в том, что воспаляются, отекают и тотально сужаются самые мелкие концевые участки бронхов. Это приводит к резкому вздутию легких, нарушению в них газообмена и общей кислородной недостаточности. У ребенка возникают выраженная одышка, бледность и синюшность кожи, нередко вялость, апатия, спутанность сознания. Не нужно быть врачом, чтобы понять – ребенку очень плохо. Необходим кислород, специальные ингаляции, внутривенное введение сильнодействующих препаратов. Одним словом, некогда ждать прихода участкового врача, вызывайте бригаду неотложной помощи. Видимо, ребенка придется госпитализировать. По счастью, острый бронхиолит относительно редкое заболевание.

Воспаление легких

Иногда бывает так. Все начинается, на первый взгляд, так же, как и при обычной простуде. У ребенка повышается температура тела, появляется кашель, нарушается самочувствие. Но все как-то слишком. . Температура тела повышается до очень высоких цифр, и, в отличие от ОРЗ, лихорадка сохраняется длительно. Самочувствие ухудшается резко: ребенок становится вялым, не хочет вставать из постели, отказывается от еды. Дыхание ребенка «тяжелое», учащенное. Нет, это уже не простуда! Вероятно, это серьезное заболевание, которое изначально могло быть связано с простудой, – воспаление легких (пневмония).

Пневмония – бактериальное воспаление самых глубоких отделов дыхательных путей: альвеол. В пораженном участке легкого нарушается газообмен, организм ребенка испытывает недостаток кислорода. «Тяжесть» дыхания обусловлена выключением из процесса газообмена части дыхательной поверхности легких. Всасывающиеся продукты воспаления вызывают интоксикацию и ухудшение самочувствия ребенка.

Диагноз пневмонии считают весьма вероятным (это важно!), если:

• частота дыхания у ребенка первого месяца жизни увеличивается более 60 в 1 минуту; у детей 2–12 месяцев более 50 в 1 минуту; у детей 1–4 лет более 40 в 1 минуту;

• имеется стонущее или кряхтящее дыхание, синюшность кожи носогубной области, при дыхании втягиваются межреберья и раздуваются крылья носа;

• ребенок отказывается от еды и питья, сонлив, бледен при повышенной температуре тела;

• температура тела выше 38 °C держится долее 3 дней.

Диагноз пневмонии становится предположительным, если врач при осмотре находит соответствующие изменения в легких. И окончательно диагноз подтверждает рентгеновское исследование легких.

Лечение воспаления легких – непростая задача. Тем не менее в настоящее время с учетом появления современных препаратов, прекрасно усваивающихся при применении их через рот, значительная часть нетяжелых пневмоний успешно излечивается на дому. Основу лечения пневмонии составляет обязательный прием антибиотиков, которые врач назначает, исходя из предполагаемого возбудителя заболевания. Показателем корректного назначения препарата считают снижение температуры тела и улучшение самочувствия ребенка на 3-й день приема антибиотика. Если этого не происходит, по решению врача препарат меняют на антибиотик другой группы.

Огромное значение для скорейшего выздоровления имеет хороший уход за ребенком. Ребенку при воспалении легких тяжело дышать, поэтому необходимо, чтобы в комнате постоянно был свежий, прохладный и достаточно увлажненный воздух. Для этого требуется частое проветривание и двукратная за день влажная уборка помещения.

Особое значение приобретает обильное питье (см. с. 73), которое поможет поскорее вывести из организма ребенка токсины и будет способствовать отхождению мокроты при разрешении воспалительного процесса в легких.

Несомненную пользу приносят все мероприятия, улучшающие разжижение и откашливание мокроты (см. с. 97).

Категорически противопоказаны противокашлевые препараты!

Отвлекающие процедуры (см. с. 115), так любимые нашими бабушками и прабабушками, в настоящее время при лечении пневмонии имеют второстепенное значение. При нормализации температуры тела и улучшении самочувствия ребенку, не дожидаясь окончательного выздоровления, необходимо начинать дыхательную гимнастику и выводить его на свежий воздух.

Инородное тело дыхательных путей

Затруднение дыхания, связанное с простудой или обусловленное аллергией, необходимо отличать от приступа расстройства дыхания, вызванного попаданием в дыхательные пути инородного тела. Дети младшего и дошкольного возраста нередко берут в рот и могут вдохнуть различные мелкие предметы: пуговицы, таблетки, гвоздики и пр. Часто дети разговаривают, смеются во время еды, и кусочки пищи могут попасть в дыхательные пути.

Выглядит это примерно так. Во время игры с мелкими игрушками (например, мозаикой) малыш внезапно «закашливается». Иногда натужный кашель успешно разрешается откашливанием из дыхательных путей какой-нибудь инородной частички и кашель прекращается. Но нередко откашлять инородный предмет ребенку не удается, кашель приобретает навязчивый приступообразный изнуряющий характер. Губы ребенка синеют, дыхание становится свистящим. Ситуация крайне серьезная.

Признаками, позволяюшими заподозрить попадание инородного тела в дыхательные пути ребенка, являются:

• внезапное на фоне полного здоровья затруднение дыхания во время игры или при еде;

• изменение голоса, иногда невозможность говорить;

• внезапное появление приступообразного кашля, иногда состоящего из двух тонов. Последнее означает, что инородное тело из трахеи проникло в один из крупных бронхов (чаще правый). При этом во время кашлевого толчка воздух легко выходит из свободного бронха и с некоторой задержкой из бронха, содержащего инородное тело. Это и создает эффект битональности кашля;

• в случае битонального кашля можно заметить асимметрию движений (отставание одной половины) грудной клетки при кашле и дыхании.

Нужно срочно вызвать неотложную помощь, а самим постараться помочь ребенку.

Первым делом попросите ребенка попытаться сильно покашлять.

Для этого, не паникуя, попытайтесь объяснить ребенку, что нужно медленно и глубоко вдохнуть и затем очень интенсивно откашляться. Нет ничего более эффективного, чем интенсивный кашель. Если ребенку что-нибудь удалось откашлять, осторожно удалите это изо рта. Если откашляться не удалось, откройте ребенку рот и осмотрите его полость. В случае обнаружения инородного тела осторожно извлеките его.

Ситуация становится экстремальной, если попавший в дыхательное горло предмет перекрывает дыхательные пути и не дает ребенку дышать. Тогда между жизнью и смертью ребенка – несколько минут. Используют приемы, помогающие ребенку откашлять мешающий дышать предмет (это важно!):

• ребенка до 1 года укладывают на живот лицом вниз на предплечье левой руки. Указательным и средним пальцами фиксируют голову и шею. Предплечье опускают на 60°. Ребром ладони правой руки наносят короткие удары между лопатками ребенка. Затем необходимо осмотреть полость рта и осторожно удалить выскочившее инородное тело;

• ребенка дошкольного возраста кладут на колени взрослого лицом вниз с головой, опущенной ниже туловища, и по спине между лопатками ребенка производят четыре резких удара в направлении головы. Затем, поддерживая голову и спину ребенка, его перекатывают на спину, укладывают на пол и производят четыре резких надавливания на грудную клетку. После этого из полости рта пальцем осторожно, стараясь не протолкнуть вновь, удаляют выскочившее инородное тело, и если самостоятельное дыхание не восстановилось, начинают искусственное дыхание «изо рта в рот»;

• у детей старшего возраста для экстренного удаления инородного тела из дыхательных путей применяют прием Хеймлиха. Помните, как это в комедии Гарольда Рэмиса «День сурка» многократно пришлось проделывать герою Билла Мюррея, когда подавился один из посетителей кафе. Взрослый, охватив стоящего ребенка сзади двумя руками и сомкнув их «в замок», резко надавливает на живот больного снизу вверх в направлении грудной клетки, при необходимости повторяя этот прием 6–10 раз (пока инородное тело не выскочит из дыхательных путей в полость рта). Проведение описанных приемов требует решительности и умения, но от их своевременности зависит очень многое.

Если самостоятельное дыхание не восстановилось, до приезда неотложной помощи проводят искусственное дыхание «изо рта в рот».

Если удалить посторонний предмет все же не удалось, ребенка необходимо экстренно госпитализировать в специализированное пульмонологическое отделение, где смогут провести рентгеновское исследование и бронхоскопию – осмотр дыхательных путей с помощью специального прибора и удаление инородного тела. Некоторые инородные тела (например, семечки), попав в дыхательные пути, набухают, вызывают отек и воспаление окружающих тканей. Поэтому чем раньше проводится бронхоскопия, тем больше шансов на успех. Вовремя не удаленное инородное тело воздухоносных путей приводит к выключению из дыхания части легкого, развитию хронического воспаления легких.

Попадание инородного тела в дыхательные пути легче предупредить, чем вылечить. Процесс познания у маленьких детей устроен таким образом, что ребенок все, что попадается ему под руку, пытается попробовать на вкус. При этом различные мелкие предметы могут попасть ему в рот, а во время игр, крика, смеха, плача, то есть при любом глубоком вдохе, эти предметы могут легко проникнуть в гортань, трахею, бронхи. Чтобы предупредить такую ситуацию (это важно!):

• не разговаривайте с ребенком во время еды;

• не пытайтесь его кормить во время плача;

• не разрешайте ребенку бегать и прыгать с едой во рту;

• следите, чтобы мелкие предметы были недоступны детям раннего возраста.

И ребенку не потребуется такая реанимация!

Судороги при простуде

Нередко у детей младшего и дошкольного возраста на фоне, казалось бы, обычного течения простудного заболевания при высоком подъеме температуры тела неожиданно начинают подергиваться руки и ноги, появляется прерывистое дыхание, иногда рвота, нарушается сознание, закатываются глазные яблоки, возможна кратковременная остановка дыхания. Наиболее вероятно, что это – фебрильные судороги (от лат. febris – лихорадка).

Фебрильные судороги – не такое уж редкое явление, встречаются у 5 заболевших детей дошкольного возраста из 100. Напоминаю, что при эпидемии гриппа только в Санкт-Петербурге ежедневно заболевает более 9000 детей, то есть примерно у 45 детей в день возникают судороги.

Судороги чаще появляются при высокой температуре тела на 1–2 день инфекционного заболевания. Появление судорог существенно не зависит от выраженности повышения температуры тела, судороги могут возникнуть и при 38 °C, и при 40 °C. Причина появления таких судорог у ребенка не всегда ясна. Чаще (но не всегда) они возникают у детей, перенесших при рождении повреждение головного мозга. Также такие судороги у ребенка чаще возникают в семьях, в которых такие же судороги в детстве были у папы или мамы.

Во время судорожного приступа внешний вид ребенка производит трагическое впечатление и нередко вызывает панику у родных. Однако в большинстве случаев судороги кратковременны и непосредственной угрозы для жизни ребенка не представляют. Тем не менее нельзя допустить, чтобы ребенок вдохнул рвотные массы, или чтобы во время судорог он прикусил язык, или чтобы язык перекрыл вход в гортань, и ребенок задохнулся.

Главное в такой ситуации – не паниковать. Конечно, вызвать неотложную помощь необходимо, но пока она приедет, судорожный приступ обычно заканчивается. Так что помощь ребенку вам придется оказывать самостоятельно (это важно!):

• во время судорог ребенка следует уложить на бок. Такая поза в случае возникновения рвоты не позволит ребенку задохнуться;

• в помещении обеспечивают доступ свежего воздуха;

• для предотвращения прикусывания языка между зубов ребенку вставляют ложку, обернутую платком;

• для предотвращения западения языка нижнюю челюсть малыша выдвигают вперед давлением своих больших пальцев рук снизу вверх и вперед;

• предпринимают меры по снижению повышенной температуры тела (см. с. 87).

Фебрильные судороги, несомненно, относят к угрожающим состояниям, требующим неотложных мероприятий. Даже если судороги прекратятся до прибытия врача, иногда необходимо назначение противосудорожных препаратов, (диазепам, фенобарбитал, сернокислая магнезия, оксибутират натрия и др.), выбор которых должен производить врач после осмотра больного. Кроме того, следует знать, что судороги у детей могут быть связаны не только с высокой температурой. Судорожный приступ у ребенка может быть последствием тяжелых родов (перинатальной энцефалопатии), проявлением эпилепсии, некоторых отравлений, спазмофилии, а также менингита и энцефалита. Каждое из этих заболеваний имеет кроме судорог и другую симптоматику, которая и позволит врачу своевременно установить диагноз и назначить лечение.

Если ребенок перенес фебрильные судороги, его некоторое время наблюдает невропатолог, иногда после выздоровления может потребоваться дополнительное обследование (электроэнцефалограмма, нейросонография). В некоторых случаях ребенку назначают курс противосудорожных средств. В целом же прогноз вполне благоприятный. К школьному возрасту нервная система детей стабилизируется и фебрильные судороги не повторяются даже при высокой температуре тела. Дети нормально учатся и развиваются. Однако

в дошкольном возрасте у детей, имевших в прошлом фебрильные судороги, риск их повторения при подъемах температуры тела сохраняется.

И это именно тот случай, при котором при любом повышении температуры тела назначают жаропонижающие средства, не считаясь с положительной ролью умеренной лихорадки при простуде и не дожидаясь подъема температуры тела до 38 °C.

Отвлекающие процедуры

Лечение простудных заболеваний у детей в основном направлено на уменьшение выраженности неприятных для ребенка проявлений (насморка, кашля, головной боли, высокой температуры тела) и стимуляцию собственных защитных сил организма. Традиционно при простудах у детей применяют «отвлекающие» процедуры.

Как было указано, нередко простуда развивается после охлаждения. Это не случайно, так как между определенными участками поверхности тела и носоглоткой существуют рефлекторные связи. В частности, при нагревании стоп и кистей происходит улучшение кровоснабжения носоглотки, повышается местная сопротивляемость ее слизистых оболочек, быстро уменьшается воспаление. Поэтому больному с простудой, у которого температура тела не превышает 38 °C, целесообразно проведение ножных и ручных ванн:

• ноги ребенка на 10–15 минут погружают в таз, наполненный горячей (40 °C) водой. По ходу процедуры поддерживают температуру ванны, подливая горячей воды. После ванны ребенка немедленно укладывают в теплую постель;

• ванны для рук проводят подобным образом, погружая в горячую воду кисти и часть предплечья рук. Для детей дошкольного возраста желательно все лечебные процедуры проводить в игровой форме. Для этого в таз с водой можно запустить плавающие игрушки.

Сходное рефлекторное действие оказывают горчичники, накладываемые на заднюю поверхность голеней, а также сухая горчица, насыпаемая на ночь в носки ребенка. Эффективность горчичников у многих специалистов вызывает сильные сомнения. У детей с аллергией от применения горчичников лучше воздержаться, так как у них на горчицу нередко встречается неадекватная реакция.

Горчичники на грудную клетку «ставят» при температуре тела ребенка, не превышающей 38 °C. При воспалении верхних дыхательных путей горчичники «ставят» на кожу верхней части спины над лопатками около позвоночника. При бронхите и пневмонии горчичники «ставят» на спину кроме области лопаток, а на переднюю поверхность груди – кроме области сердца (над и слева от грудины). Через прокладки (пеленку, бумагу) горчичники «ставят» только детям первого года жизни. Однако и в старшем возрасте кожа детей более нежная, чем у взрослых, поэтому длительность наложения горчичников должна быть индивидуальной – от 5 до 15 минут, ориентируясь на выраженность покраснения кожи и ощущения (беспокойство) ребенка. К тому же и сами горчичники различаются по своему действию. Ориентиром продолжительности действия горчичников является поведение ребенка и степень покраснения кожи под ними. Показателем правильно поставленных горчичников является покраснение кожи, сохраняющееся несколько часов после процедуры.

Банки в качестве отвлекающей процедуры использует только наша отечественная медицина. Считается, что наряду с отвлекающим эффектом (улучшением кровотока в больном органе) банки, вызывая кровоизлияния в кожу и подкожную клетчатку, оказывают стимулирующее действие – повышают сопротивляемость организма. Правда, в последнее время для этого разработаны более современные средства – специальные препараты, физиотерапия. Банки применяют у детей старше 6 месяцев жизни. При постановке банок возможны ожоги кожи, поэтому ставить их детям можно только при наличии определенного опыта. А лучше для проведения этой процедуры пригласить опытную медицинскую сестру.

Эффективность применения различных обертываний (с капустным листом, с барсучьим жиром и пр.), также как и нанесение на кожу груди йодной сеточки, не доказана и очень сомнительна. Использование отвлекающих процедур может быть полезно с психологической точки зрения. Ребенок заболел, и что-то нужно делать, что-то предпринимать, как-то спасать ребенка. Действенность большинства отвлекающих процедур (горчичники, банки, обертывания, растирания) доказать не удалось, и они не являются обязательным методом лечения простуд. Но если родителям, а особенно бабушкам, при этом становится спокойнее, ну что же. . Главное – не навредить ребенку!

Но хотелось бы предостеречь от крайностей. Не следует переоценивать возможности отвлекающих процедур и пытаться исключительно с их помощью лечить, например, ангину или пневмонию. Безусловно, были времена, когда именно так и лечили, но тогда пневмонии и были одной из основных причин смертности детей. Лечение должно быть адекватным тяжести заболевания.

Прогулки и занятия физкультурой

На первый взгляд, болезнь и прогулки – вещи несовместимые: как можно простуженного ребенка вывести на холод? Действительно, в остром периоде заболевания, когда ребенок плохо себя чувствует, когда у него лихорадка и слабость, гулять нельзя! Но когда температура тела уже нормализовалась, для скорейшего выздоровления необходим свежий воздух. Ничего страшного, что он прохладный. При вдыхании холодного воздуха лучше очищается нос, увлажняется и лучше откашливается мокрота. При прогулке кашель может даже усилиться, что естественно, если в бронхах задержалась мокрота. Так ведь для выздоровления как раз и необходимо ее откашлять. Ребенку на свежем воздухе гораздо легче дышать, ведь даже если у него обструктивный бронхит, прохладный воздух снимает спазм бронхов и ускоряет выздоровление. Несомненно, важно, где гулять. Одно дело, если у вас есть возможность гулять в парке, другое – если вы вынуждены прогуливаться вдоль магистрали с плотным потоком машин. Впрочем, совсем не обязательно гулять на улице, ведь ребенку так или иначе еще рано бегать-прыгать, да и с друзьями пока лучше не общаться. А подышать свежим воздухом вполне можно и на балконе (если он у вас есть).

Таким образом (это важно!),

прогулки на воздухе нужно возобновлять сразу после ликвидации основных проявлений простуды, не дожидаясь полного выздоровления.

В зависимости от сезона продолжительность первых прогулок сокращают до 30–40 минут. При этом стараются, чтобы во время прогулок ребенок не бегал и не потел. Одевать на прогулку ребенка следует соответственно погоде. При этом помним, что дети гораздо легче приспосабливаются

к охлаждению, чем к перегреванию. Если вы одели ребенка слишком легко, это можно будет легко заметить по поведению малыша, а дети старшего возраста и сами заявят об этом. Самое главное – не одевать ребенка слишком тепло. Если он будет потеть, вот тут у него появится шанс снова заболеть. Длительное отсутствие прогулок затруднит восстановление организма ребенка после заболевания и создаст предпосылки к новой простуде.

После исчезновения проявлений заболевания не следует спешить отдавать ребенка в коллектив. Сопротивляемость инфекциям во время простуды снижается, восстановление иммунитета у разных детей занимает от 10 дней до 2–3 недель, в течение которых ребенок может легко заразиться вновь.

После простуды у детей снижаются физические возможности. За время заболевания резервы организма порядком истощаются. Для пополнения энергетических, витаминных запасов организма требуется определенное время. Поэтому целесообразно, если ребенок в течение 2 недель будет освобожден от посещений уроков физкультуры, а если он занимается спортом, то на 1 месяц его отстраняют от участия в соревнованиях.

Ангина

Представьте, у вашего ребенка поднялась температура тела и заболело горло. Вы заглянули и видите – горло красное. Все ясно – ангина! Действительно, в былые годы любое воспаление в горле называли ангиной. Но на самом деле не все так просто. Ну, во-первых, глотка вообще является красной, ведь она покрыта слизистой оболочкой и не должна быть ни желтой, ни синей. А уж для того, чтобы судить, стала она более или менее красной, нужно иметь какой-никакой опыт.

Впрочем, допустим, такой опыт есть. Как любят говорить некоторые бабушки: «Не учите меня жить, я вырастила двоих детей!» Во-вторых, в горле может быть воспалена задняя стенка глотки – фарингит. На фоне воспаленной слизистой оболочки могут быть эрозии и афты – стоматит, а могут быть воспалены миндалины, в простонародье называемые гландами. Вот только это и есть ангина.

Миндалины – это лимфатические образования. Лимфатическая ткань выполняет в организме защитную функцию. В глотке ребенка содержится несколько таких лимфатических образований. При осмотре горла можно видеть 2 таких округлых образования, немного выступающих из-за небных дужек (небные миндалины), сбоку ограничивающих вход в глотку. Кроме того, в носоглотке имеются носоглоточные миндалины – аденоиды, а в области надгортанника – гортанная миндалина. Задача этого лимфоидного кольца – защита дыхательных путей и пищеварительного тракта от проникновения бактериальной инфекции.

Наиболее часто небные миндалины первыми встречают гнойных бактерий, стремящихся проникнуть в организм. Воспаление миндалин – способ борьбы организма с гнойной инфекцией. Заражение ребенка может произойти не только от больного ангиной, но также от больного скарлатиной, стрептодермией (гнойным воспалением кожи), рожистым воспалением кожи, а также от здорового носителя стрептококка, то есть человека, в глотке которого имеется стрептококк, но до поры до времени заболевания не вызывает.

Но не случайно мы обсуждаем ангину в разделе, посвященном простуде. Не всегда ангиной заражаются. Ангиной может заболеть ребенок, промочивший ноги или злоупотребивший мороженым. Дело в том, что в глотке любого человека обитает масса микробов, среди которых могут быть и гноеродные (стрептококк, стафилококк), сдерживаемые в своих болезнетворных попытках иммунной системой ребенка. Но вот при охлаждении слизистых оболочек глотки или при рефлекторном сужении ее сосудов (при охлаждении конечностей) этот баланс нарушается, гнойные бактерии размножаются, вызывая ангину.

Ангина начинается остро. Проявления ангины существенно отличаются от обычных простуд: отсутствуют кашель и насморк, но характерны болезненность в горле при глотании, типична высокая температура тела и существенное ухудшение общего самочувствия. На 2–3-й день заболевания в горле (на миндалинах) у ребенка появляются белесоватые гнойные налеты либо образуются гнойники. Увеличиваются и становятся болезненными лимфатические узлы под углами нижней челюсти. Реакция лимфатических узлов при ангине вполне объяснима. Лимфоузлы связаны с миндалинами лимфатическими сосудами и, по сути, являются следующим барьером на пути распространения инфекции из глотки.

Ангина может быть самостоятельным заболеванием, но не так уж редко ангина может являться одним из симптомов какого-то другого заболевания. Так, все признаки ангины могут быть обнаружены при инфекционном мононуклеозе, при скарлатине, при дифтерии, лейкозе и ряде других заболеваний. И только выявление дополнительных симптомов позволит в этих случаях правильно установить диагноз и избежать серьезных проблем. Поэтому даже если вы совершенно уверены, что у ребенка обычная ангина, не нужно рисковать – вызовите врача.

При обнаружении признаков ангины необходимо ребенка сразу же изолировать дома (он может заразить других детей). Следует уложить его в постель до нормализации температуры тела (это снижает вероятность осложнений). Аппетит обычно ухудшается, и кормят ребенка, ориентируясь на его пожелания. Обязательным является обильное питье – чай, морс, соки, минеральная вода. Основу лечения ангины составляют антибиотики, но это только после осмотра врачом. Сначала 3–4 раза в день после еды горло орошают противовоспалительными и обезболивающими аэрозолями (тантум верде, йокс, гексорал и др.). Полоскать горло обычно способны дети старше 5 лет. Для полоскания горла можно использовать одноименные растворы (тантум верде, йокс), а также с этой целью используют 2 % раствор соды или раствор фурациллина (таблетку 0,02 г растворяют в 100 мл теплой воды). После исчезновения в горле гнойных налетов для полосканий применяют растительные отвары (шалфей, ромашка, зверобой, эвкалипт и др.). Полоскания горла проводят 4–6 раз в день, температура растворов для полоскания должна составлять около 40 °C.

Полоскания, орошения горла уменьшают боль в горле, облегчают самочувствие ребенка, но в большинстве случаев не способны полностью излечить ангину. Обязательным условием успешного лечения ангины является прием антибиотиков и противовоспалительных средств, выбор которых определяет врач с учетом особенностей вашего ребенка.

При правильном лечении температура тела нормализуется на 3–5 день, налеты постепенно исчезают, боль в горле прекращается к пятому дню, но это еще не значит, что ребенок поправился. Прием антибиотиков продолжают до 7–10 дня заболевания.

Лечение ребенка с ангиной проводят под контролем врача. Для того чтобы не пропустить скрытых осложнений ангины (со стороны почек или сердца), на 7–10-й день заболевания делают анализ мочи и анализ крови из пальца. В конце заболевания исследуют мазок из зева ребенка для того, чтобы убедиться, что возбудитель заболевания (чаще стрептококк) уничтожен. Лишь после получения результатов этих анализов ребенку разрешают посещать детский коллектив.

К лечению ангины следует относиться очень серьезно. Недолеченная ангина способна осложниться ревматизмом с развитием порока сердца, гломерулонефритом. И уж почти всегда при недолеченной ангине стрептококк остается в миндалинах и вызывает хроническое их воспаление. А тогда каждая простуда будет сопровождаться ангиной, но это уже будет называться обострением хронического тонзиллита.

Часто болеющие дети

Встречаются дети, которые очень часто переносят простуды, причем у многих из них заболевания имеют затяжной характер (3–6 недель). Наиболее часто (6 и более раз) болеют дети раннего возраста. В возрасте старше 3 лет часто болеющими считают детей, болеющих простудой чаще пяти раз, а старше 5 лет – чаще четырех раз в год. У некоторых из таких детей интервалы между заболеваниями не превышают 1–2 недель. Эти дети болеют в течение всего года, независимо от сезона.

Состояние здоровья ребенка нередко обратно пропорционально степени его чрезмерной опеки. Публицист и литературный критик Д. И. Писарев писал: «Любящая мать, старающаяся устроить счастье своих детей, часто связывает их по рукам и ногам узостью своих взглядов, близорукостью расчетов и непрошеной нежностью своих забот». С первых дней жизни, казалось бы, есть все, в чем малыш нуждается. Теплая квартира, никаких сквозняков, теплая одежда, прогулки только в хорошую погоду, при ветре закрываем ему лицо шарфом, в детском саду просим не брать его на прогулки, а он все равно бесконечно болеет. Чуть-чуть намочил ноги – сопли, подуло из окна – закашлял.

Наиболее распространенная причина таких заболеваний – утрата врожденной способности и готовности ребенка приспосабливаться к изменению естественных условий его жизни.

Причина – искусственное создание для него парниковых условий существования: только неадекватно теплые помещения, слишком теплая одежда, только теплая вода, предотвращение контактов с движением воздуха. Но невозможно всю жизнь выращивать ребенка «под колпаком» в инкубаторе. Рано или поздно он попадет под дождь, промочит ноги, столкнется с холодным ветром. Причем чем позже, тем с худшими последствиями, тем больше вероятность, что он заболеет.

Обычно это дети с пониженной сопротивляемостью, причины которой у каждого ребенка свои. Наряду с повышенной чувствительностью к обычным воздействиям факторов окружающей среды имеет значение наследственная предрасположенность. Вспомните, а не было ли и у вас, родителей, в детстве столь же частых заболеваний? Если были, то это многое объясняет, но не должно вас расхолаживать. Если у вас с возрастом это прошло, еще не значит, что у вашего ребенка все закончится так же благополучно. Предрасположенность может выражаться в виде диатезов: экссудативного, аллергического, лимфатического. Имеют значение хронические расстройства питания, хронические заболевания печени, почек, пищеварительного тракта, эндокринной системы (сахарный диабет, ожирение), заболевания нервной системы.

Причиной частой заболеваемости может быть снижение сопротивляемости на фоне дефицита в организме витаминов, на фоне анемии. Немало детей, питающихся не вполне рационально. Например, у ребенка избирательный аппетит. Он охотно ест мучные изделия, сладости, но отказывается от овощей, молочных изделий. Через некоторое время начинает часто болеть. Нарушен витаминный баланс.

Имеет значение длительное воздействие неблагоприятных экологических факторов. Скажем, ваша семья проживает в промышленном районе. Отходы производства, выбрасываемые из производственных труб, попадая в дыхательные пути вашего ребенка, снижают барьерные функции слизистых оболочек и их сопротивляемость инфекциям. Ребенок начинает часто болеть. Сходный механизм повторных заболеваний у детей в семьях, в которых принято курить в домашних помещениях. Ребенок в таких случаях – пассивный курильщик.

Нередко часто болеющих детей стараются лечить с особым усердием. Однако прием некоторых лекарств (антибиотиков, местных гормональных средств) подавляет иммунный ответ на переносимую инфекцию и снижает сопротивляемость инфекциям в целом, способствуя их повторениям. Безусловно, есть заболевания, при которых использование антибиотиков является спасением для ребенка. Но бесконтрольное их применение может приносить существенный вред организму.

Снижение невосприимчивости к инфекциям нередко бывает обусловлено психоэмоциональными и физическими перегрузками, а также стрессами. Папы и мамы хотели бы видеть своих детей в будущем выдающимися личностями. Это нормально. Ребенку нужно создавать условия для развития его способностей. Но при этом не следует забывать, что это еще ребенок. Что его организм не вполне сформирован и может быть легко перегружен. Не старайтесь одновременно определить ребенка и в музыкальную, и в художественную школу. Не выдержит ребенок, одновременно посещая занятия фигурным катанием, теннисом и танцевальную студию. В лучшем случае будет часто болеть простудами, в худшем появятся невротические реакции.

Причиной частых заболеваний ребенка могут быть и неблагоприятные социально-бытовые условия. Ребенка не следует лелеять как тропический цветочек, но и нельзя допустить, чтобы он жил в сыром холодном подвале. Ребенка не нужно постоянно кутать, но если он постоянно будет находиться в мокрых пеленках, если его будут кормить от случая к случаю, то он будет бесконечно болеть.

Нередко дети часто болеют, когда начинают посещать детский сад. Родители при этом «грешат» на условия в детском саду, на невнимательность персонала. Тоже бывает. Но если часто болеет только ваш ребенок, то скорее проблема в нем – он еще не созрел для пребывания в коллективе. Эта незрелость может касаться его психологической неподготовленности к отрыву от семьи (при стрессе подавляется сопротивляемость инфекциям). Эта незрелость может быть связана с незакаленностью ребенка. Условия в детских дошкольных учреждениях, конечно, не спартанские, но и не ориентированы на «тепличных» детей. Ну и наконец, не все дети к 3-летнему возрасту готовы тесно войти в детский коллектив по степени зрелости иммунной системы.

Иммунная система детей начинает активно развиваться после рождения. Первые месяцы жизни ребенок защищен от ряда инфекций материнскими антителами, полученными внутриутробно от мамы. Поддерживается этот пассивный иммунитет антителами, которые мама передает ребенку с грудным молоком. Собственный же иммунитет малыша достигает защитного уровня в среднем к трем годам. В среднем, но не у всех детей. У некоторых немного раньше, у других несколько позже. Поэтому (это важно!)

не стоит переоценивать защитные возможности своего ребенка и отдавать его в детский коллектив ранее 3-летнего возраста, но если ребенок старше и все-таки болеет в детском саду, целесообразно продлить домашний режим еще на 1 год.

Как видите, во всех случаях частые заболевания ребенка связаны с его низкой противоинфекционной сопротивляемостью, но причины этого могут быть разные. Поэтому успех лечения зависит не столько от того, насколько глубоко удастся изучить иммунитет вашего ребенка (это, конечно, тоже целесообразно), сколько от выявления и устранения этих причин.

Лечение часто болеющих детей должно быть строго дифференцированным и, как было отмечено, в первую очередь направленным на устранение внешних причин снижения сопротивляемости инфекциям. Многочисленными исследованиями доказано, что проведением стимулирующей терапии, о которой мы сейчас поговорим, можно добиться снижения частоты заболеваний. Но если ребенок продолжает жить в экологически неблагополучном районе, если он постоянно дышит загрязненным воздухом, если он перегружен в школе или у него не складываются отношения с одноклассниками, он снова начнет часто болеть.

Большое значение имеют рациональный режим дня и полноценное разнообразное питание. При частых заболеваниях в организме ребенка возрастает расход витаминов и минеральных веществ, который не компенсируется содержанием их в пище. Поэтому обязательным компонентом оздоровления часто болеющих детей является витаминотерапия, при проведении которой целесообразно использовать поливитаминные комплексы, обогащенные микроэлементами (комплевит, юникап, ревит, ундевит, глутамевит, центрум, витацитрол, мульти-саностол, бевиплекс, биовиталь и др.).

Неспецифическую сопротивляемость ребенка можно повысить повторными курсами биостимулирующих средств: женьшеня, элеутерококка, китайского или дальневосточного лимонника, левзеи, эхинацеи, иммунала, апилактозы (маточное молочко пчел), апиликвирита (пчелиное молочко с солодкой), прополиса (пчелиный клей), линетола (препарат из льняного масла), пантокрина (экстракт из рогов оленя).

С общеукрепляющей и витаминизирующей целью могут быть использованы сборы трав. Например, плоды калины – 10 г, листья мяты – 10 г, трава шалфея – 10 г, трава мелиссы – 5 г или листья крапивы – 10 г, плоды шиповника – 5 г, корень девясила – 3 г. Для приготовления отвара 10 г такого сбора заливают 200 мл холодной воды, кипятят на слабом огне 10 минут, настаивают на водяной бане 1 час и принимают по 100 мл 1 раз в день после еды. Лечение отварами проводят 2 раза в год в течение 2–3 недель.

Специфическим методом профилактики повторных респираторных заболеваний является вакцинация. В настоящее время выпускаются поливалентные препараты, обеспечивающие формирование защиты ребенка от большого числа возбудителей респираторных инфекций. К таким препаратам относят бронхомунал, ИРС-19 (капли в нос), а также сочетающий свойства вакцин и иммунокорректора рибомунил (таблетки или пакетики с гранулами). Применяют эти препараты длительными (до 6 месяцев) прерывистыми курсами. Для достижения желаемого эффекта от вас требуется терпение и исполнительность.

В отношении предупреждения некоторых наиболее тяжело протекающих простудных заболеваний разработаны специфические вакцины. К таким заболеваниям, прежде всего, относятся пневмония, вызванная гемофильной палочкой, и грипп, вирус которого очень изменчив. Появление и распространение нового варианта вируса раз в несколько лет вызывает тяжелейшие эпидемии. Современная медицина быстро реагирует на эпидемиологическую ситуацию созданием противогриппозных вакцин. В преддверии возникновения эпидемии проводится массовая вакцинация населения против гриппа, которая не включена в календарь обязательных прививок и от которой родители нередко отказываются. Однако следует понимать, что риск осложнений после современных противогриппозных вакцин очень незначителен, а вероятность тяжелого течения гриппа, способного вызвать опаснейшие осложнения, очень велика.

Следующим направлением лечения часто болеющих детей может быть применение иммуномодуляторов – средств, непосредственно воздействующих на отдельные звенья иммунитета. К таким средствам относят левамизол (декарис), продигиозан, нуклеиновокислый натрий, полиоксидоний, ликопид, имунорикс. С этой же целью применяют препараты, полученные из вилочковой железы, одного из центральных органов иммунной системы (тактивин, тималин, тимоген). С целью предупреждения простудных заболеваний применяют и гомеопатические средства. Например, в последнее время популярен препарат оциллококцинум.

В некоторых случаях возможна длительная циркуляция вируса в организме ребенка. В таком случае врач может назначить вашему ребенку курс противовирусных препаратов — интерферонов (альфаферон, локферон, виферон, роферон, реаферон) или средств, стимулирующих их образование в организме (циклоферон, амиксин, ридостин, полудан).

Вмешательство в деятельность иммунной системы требует осторожности. Выбор оптимального для вашего ребенка препарата, стимулирующего конкретное ослабленное звено иммунной системы, выбор схемы лечения, доз и длительности курсов терапии должен сделать врач. Ваша задача – с пониманием отнестись к необходимости строгого выполнения его рекомендаций.

Учитывая механизм развития простуд, проводя стимулирующую терапию, нельзя забывать о необходимости закаливания ребенка.

Закаливание

Закаливание – это система процедур, направленных на повышение устойчивости к действию метеорологических факторов: холоду, влажности, сквознякам и ветру, перепадам атмосферного давления. Основу закаливания составляет тренировка – систематическое повторение закаливающих воздействий, нарастающих по продолжительности и интенсивности.

Основные правила закаливания: постепенность в наращивании закаливающего воздействия, систематичность и постоянность процедур.

Закаливающие воздействия подбирают индивидуально в зависимости от возраста и состояния здоровья ребенка. Закаливание требует терпения и такта от родителей, активного и охотного участия ребенка. Чрезвычайно важно, чтобы процедуры вызывали у ребенка положительные эмоции. Для этого необходимо тщательно продумывать мотивацию закаливания, создавать игровую ситуацию.

При закаливании обычно используют естественные природные факторы: воздух, воду, солнце. Самой простой закаливающей процедурой являются ежедневные прогулки на воздухе. В любую погоду, в любой сезон одежда при прогулке должна быть достаточно, но не излишне теплой, не должна сковывать движений. Зимой в безветренную погоду дошкольники могут гулять при температуре воздуха не ниже –15–18 °C, школьники – при –22 °C. Во время прогулок даже в морозы ни в коем случае не следует закрывать ребенку рот и нос шарфом, который в этом случае быстро намокает и избыточно влажный холодный воздух раздражает дыхательные пути.

Воздушные ванны зимой проводят дома, а летом при температуре воздуха выше 22 °C – на улице. Продолжительность воздушных ванн постепенно увеличивают с 5 до 45–60 минут. Ванны проводят 2–3 раза в день.

Более интенсивная процедура – обтирание. Обычно его проводят после пробуждения ребенка. Ребенка обтирают махровым полотенцем, смоченным водой, и сразу же растирают насухо. При первых растираниях используют теплую воду (32–34 °C) с последующим еженедельным понижением температуры воды на 1 °C, постепенно доводя ее до 25 °C.

Примерно такая же последовательность закаливания путем обливания ног. Обычно процедуру проводят перед сном, сначала теплой водой (33 °C) с последующим постепенным понижением (1 раз в неделю на 1 °C) до 18–20 °C. Начав с обливания ног, затем можно перейти к ножным ваннам той же температуры. Это очень доступная, но чрезвычайно эффективная форма закаливания, в случае, если она проводится постоянно.

Следующей ступенью закаливания является общее обливание, которое проводят, руководствуясь теми же принципами, что и обливание ног. Как один из вариантов процедуры – контрастное обливание, при котором ребенка в начале обливают теплой, а в конце прохладной водой с постепенным наращиванием разницы температур.

В летнее время хорошим закаливающим эффектом обладает купание в открытых водоемах. Начинать купание детей можно с 2-летнего возраста и старше при температуре воды не ниже 23–24 °C, продолжительность купания постепенно увеличивают от 5 до 20 минут. После купания ребенка нужно тщательно вытереть досуха. Закаленные дети могут купаться и в более прохладной воде (18–20 °C), но продолжительность купания – не более 10 минут.

Начинать закаливание можно и целесообразно с самого младшего возраста. Ориентировочная программа закаливания детей младшего возраста представлена в табл. 3.

Таблица 3

Закаливание детей раннего возраста

[В. А. Ревин, Е. И. Хубулава, 2010]

Закаленные дети болеют реже, но все-таки иногда болеют. В случае заболевания закаливающие процедуры прерывают. После полного выздоровления их возобновляют, но как бы делают шаг назад, используя для водных процедур меньшую их продолжительность и более теплую воду с последующим постепенным наращиванием интенсивности воздействия. Адаптационные изменения, вырабатываемые в организме ребенка при закаливании, к сожалению, неустойчивы. Перерыв в проведении процедур на несколько недель вновь делает вашего ребенка уязвимым для простуд. Поэтому (еще раз) (это важно!), основной принцип закаливания – постоянство. При возобновлении процедур устойчивость организма к простудам восстанавливается быстрее, чем при первичном закаливании.

Некоторые родители, стараясь закалить своего ребенка, используют экстремальные методики – ходьбу босиком по снегу, купание в ледяной воде и др. Если соблюдать указанные принципы закаливания, то значительную часть детей (но не всех) можно приучить и к этому. Но нужно ли это? Нами в клинике детских болезней Военно-медицинской академии (А. И. Клиорин, Е. А. Волгарева) была обследована группа детей, по воле родителей занимавшихся «моржеванием». Действительно, среди этих детей не было часто болеющих. Однако оказалось, что у этих детей была чрезмерно усилена функция надпочечников – важнейшей железы внутренней секреции. В последующем «моржат» ждет либо истощение этой функции и плохая переносимость стрессовых ситуаций, либо они будут постоянно нуждаться в экстремальных «разрядках». И то и другое весьма осложнит их будущую жизнь. Часть же детей, у которой функция надпочечников с рождения ослаблена (а это может установить только специальное обследование), могут просто не перенести такое закаливание и погибнуть во время процедуры.

Ну а как же с закаливающим эффектом «моржевания»? Выдающийся экономист и философ XVIII века Адам Смит писал: «Заблуждения, заключающие в себе некоторую долю правды, самые опасные». Да, действительно, эти дети устойчивы к простудам, но устойчивы примерно в той же мере, что и дети, систематически закаливаемые традиционными способами. Так стоит ли игра свеч? Конечно, нет. Оказывается, не все, что хорошо для сформировавшегося организма взрослого человека, годится и для ребенка.

Стимулирующим воздействием на формирование сопротивляемости организма ребенка простудам обладают адекватные физические нагрузки и массаж.

Массаж и гимнастика

Двигательная активность у детей раннего возраста является мощным фактором, способствующим правильному развитию ребенка, формированию его сопротивляемости. Целесообразно, если первый опыт проведения ребенку массажа и занятий с ним гимнастикой вы получите, наблюдая за тем, как это выполняет профессионал – патронажная медсестра или массажистка. Однако приемы общего массажа, вполне достаточные для поддержания тонуса и активного обмена веществ вашего ребенка, вы наверняка сможете успешно освоить и проводить самостоятельно.

Массаж и гимнастику назначают здоровому ребенку с 4–6-й не дели жизни. Длительность первых сеансов массажа должна составлять не более 2–3 минут. Постепенно продолжительность занятий увеличивают до 10 минут, а у детей старше 1 года – до 15 минут. Занятия рекомендуют проводить в первой половине дня за 1 час до кормления или через 1 час после него. Раздев ребенка, его укладывают на стол, покрытый байковым одеялом, клеенкой и простыней. Температура воздуха в комнате, где проводят эти процедуры, должна быть не ниже 22 °C (к концу 1-го года жизни ребенка она может быть снижена до 20 °C). Малыша кладут сначала на спину, затем переворачивают на живот. Руки массажирующего должны быть чистыми, теплыми, без ссадин. Массажирующий становится напротив ребенка, у его ног, но не сбоку. Основными приемами массажа являются: поглаживание, растирание, разминание, поколачивание и вибрация.

Несомненно, методика массажа и гимнастики различается в зависимости от возраста ребенка.

Особенностью детей в возрасте 1,5–3 месяцев является выраженный высокий тонус мышц-сгибателей конечностей. Усилия массажирующего должны быть направлены на расслабление этих мышц путем использования поглаживания разгибателей. Последовательность выполнения процедуры следующая:

• массаж рук (поглаживание – рис. 1);

• массаж ног (поглаживание – рис. 2);

• выкладывание на живот;

• массаж спины (поглаживание – рис. 3);

• массаж живота и грудной клетки (поглаживание – рис. 4);

Рис. 1. Массаж рук (поглаживание)

Рис. 2. Массаж ног (поглаживание)

Рис. 3. Массаж спины (поглаживание)

Рис. 4. Массаж грудной клетки и живота (поглаживание)

• массаж стоп (растирание), упражнения для стоп (разминание);

• выкладывание на живот, рефлекторное ползание при создании упора для стоп в положении ребенка на животе (рис. 5);

• разгибание позвоночника (рефлекторное разгибание в ответ на поглаживание вдоль позвоночника в положении то на правом, то на левом боку – рис. 6).

Рис. 5. Рефлекторное ползание

У детей в возрасте 3–4 месяцев физиологический гипертонус сгибателей рук исчезает, но еще сохраняется повышенный тонус мышц-сгибателей ног. В этом возрасте можно начинать проводить гимнастику в виде пассивных движений для рук. На нижних конечностях продолжают применять поглаживание для расслабления мышц-сгибателей. Если у ребенка появляются первые попытки к изменению положения тела – переворачиванию со спины на живот, то ему следует помогать в выработке этого навыка. К трем месяцам исчезает феномен ползания и можно применять упражнения для нижних конечностей.

Рис. 6. Рефлекторное разгибание спины

Процедуру проводят в следующей последовательности:

• массаж рук; отведение рук в стороны, обхватывающие движения руками (пассивные упражнения – рис. 7, 8);

• массаж ног (поглаживание, растирание, разминание – рис. 9, 10);

• поворот на живот вправо (рефлекторное движение);

• массаж спины (поглаживание, растирание, разминание – рис. 11, 12);

• массаж живота (поглаживание);

• массаж стоп (растирание, похлопывание);

• вибрационный массаж всей грудной клетки; пассивное упражнение для рук и ног на сгибание и разгибание; поворот на живот влево.

Рис. 7. Отведение рук в стороны и скрещивание их на груди

Рис. 8. Круговые движения руками

Рис. 9. Массаж ног (поглаживание, растирание)

Рис. 10. Массаж ног (разминание)

Рис. 11. Массаж спины (вибрация)

Рис. 12. Массаж спины (разминание)

В возрасте 4–6 месяцев у ребенка происходит уравновешивание тонуса сгибателей и разгибателей нижних конечностей, поэтому необходимо вводить пассивные движения для ног. Укрепление передних шейных мышц к 4 месяцам происходит благодаря упражнениям на основе движений с поворотами и подниманием головы ребенка. В этом возрасте можно вводить активные упражнения на изменение положения тела (перевод ребенка, удерживая его за руки, из положения лежа в положение сидя и обратно). Выполняя упражнения, необходимо поддерживать ритмичность движений под счет вслух (раз, два, три, четыре). Обязательное мероприятие – массаж верхних и нижних конечностей, спины, живота и стоп (рис. 1–12).

Последовательность проведения процедур следующая:

• обхватывающие движения руками; массаж ног;

• имитация велосипедных движений, «скользящие шаги» по поверхности стола;

• поворот ребенка со спины на живот вправо;

• массаж спины (все приемы);

• «парение» в положении на животе;

• массаж живота (поглаживание по часовой стрелке), приподнимание верхней части тела ребенка из положения лежа на спинке при поддержке за обе отведенные в стороны руки;

• массаж грудной клетки;

• поворот со спины на живот влево;

• сгибание и разгибание рук («бокс») – рис. 13;

• сгибание и разгибание ног вместе (рис. 14) и по очереди (рис. 15);

• разминающие упражнения для стоп (рис. 16) с использованием поступательных движений пальцем руки по средней линии подошвенной поверхности стопы ребенка от точки между II–III пальцами стопы до пятки. Кроме того, применяют похлопывание рукой по всей поверхности стопы.

Рис. 13. Сгибание и разгибание рук попеременно – «бокс»

Рис. 14. Сгибание и разгибание ног вместе

Рис. 15. Сгибание и разгибание ног попеременно – «велосипед»

Рис. 16. Упражнение для стоп

В возрасте 6–10 месяцев можно вводить упражнения с более сложными по координации движениями для мелких мышц кисти и для крупных мышц конечностей. Ребенок в этом возрасте способен более длительно удерживать тело в определенных позах, сидеть без опоры, стоять с опорой, ползать. В этом периоде у ребенка развивается понимание речи. Во время процедур следует широко использовать условные сигналы, речевые инструкции (сядь, подай, возьми, дай, держи крепко). Массаж и гимнастику проводят в положении ребенка лежа и при некоторых упражнениях – сидя. Необходимо стимулировать ребенка к ползанию, стремиться укреплять мышцы для сидения и стояния, воспитывать двигательные навыки с пониманием речи и координацию движений, соблюдать ритмичность в выполнении движений.

Последовательность проведения процедур следующая:

• обхватывающие движения руками;

• сгибание и разгибание рук и ног с речевой инструкцией, поглаживание и растирание;

• поворот со спины на живот вправо (за ноги) с речевой инструкцией;

• при поддержке за обе руки присаживание с речевой инструкцией;

• круговые движения руками;

• поднятие прямых ног с речевой инструкцией;

• рефлекторное движение по линиям вдоль позвоночника с прогибанием;

• поворот со спины на живот влево с речевой инструкцией; приподнимание при поддержке за руки из положения лежа на животе с речевой инструкцией;

• упражнение для сгибателей рук на присаживание с речевой инструкцией;

• массаж грудной клетки, спины и живота;

• дыхательные упражнения – сдавливание грудной клетки на выдохе с боков.

На втором году жизни ребенка, используя игровую ситуацию, тренируют в хождении, наклонах вперед с поддержкой, а затем к концу второго года – без поддержки, в поворотах из положения сидя, а затем стоя, в передвижении предметов.

На третьем году в комплекс упражнений включают элементы бега и прыжки.

Основным залогом эффективности мероприятий, направленных на повышение сопротивляемости детского организма и устойчивости его к инфекциям, является систематичность, последовательность и адекватность этих мер.

* * *

Простуды встречаются практически у каждого ребенка, и вы постепенно приобретете опыт лечения своих детей. Однако не следует переоценивать значение этого опыта. Каждое новое заболевание у ребенка протекает несколько иначе. Для каждого возбудителя характерен свой любимый участок поражения дыхательных путей, свои осложнения. Реакция ребенка на заболевание также изменяется. Поэтому, приобретя опыт и знания, тем не менее каждый раз необходимо обращаться к врачу. Тем более не стоит давать советы по лечению детей другим родителям. У каждого ребенка простуда протекает со своими особенностями. Даже опытный врач при лечении ряда форм простуд у детей сталкивается с определенными трудностями и иногда с неудачами.

Глава 4

Аллергия

Нет тумана, из которого не было бы выхода.

Ромен Роллан

У детей встречаются разные болезни. В предыдущей главе описаны острые заболевания, при которых после короткого курса лечения в большинстве случаев дети быстро поправляются. Заболел ребенок ангиной – провели курс антибиотиков, пополоскали горло – и снова можно играть в футбол, кататься на лыжах. Но есть заболевания хронические, а среди последних встречаются такие, от которых нельзя избавиться ни при помощи операции, ни с помощью уколов. К таким заболеваниям приходится приспосабливать образ жизни и самого ребенка, и всей семьи. Вот к этой группе хронических болезней и относят аллергию.

Почему же у ребенка появилась аллергия? Ответить на этот вопрос однозначно просто невозможно, у каждого ребенка свои причины аллергии. Аллергия – заболевание, формирование которого зависит от многих и не всегда одинаковых факторов. Но почти всегда аллергия – это заболевание с наследственной предрасположенностью. Риск развития аллергии всегда высок у ребенка из семьи, в которой другие родственники болеют экземой, нейродермитом, крапивницей, поллинозами или бронхиальной астмой. Если у отца ребенка атопический дерматит, а у брата аллергия на лекарства, всегда можно предполагать высокую вероятность развития аллергии и у самого ребенка.

Однако риск еще не значит заболевание. Наследственная предрасположенность может и не проявить себя. Для этого ребенка следует постараться уберечь от дополнительных триггерных (от англ. trigger – спусковой крючок) воздействий внешней среды и факторов, усугубляющих действие триггеров (табл. 4). А эти воздействия вовсе не являются какими-то экстремальными. Просто во время беременности будущая мама ела много цитрусовых фруктов или меда. После рождения ребенка у нее быстро кончилось грудное молоко, и ребенка пришлось кормить детскими смесями. Папа нервничал и потому много курил, не выходя из квартиры. Чтобы ребенку было уютнее, около его кроватки повесили коврик. А чтобы малыш не вырос эгоистом и с детства привыкал заботиться о других, завели симпатичного щенка. Знакомые ситуации, не правда ли? Но почему-то у соседей в такой же обстановке растет здоровый малыш, а у вашего ребенка в раннем возрасте был дерматит, а к школьному возрасту развилась бронхиальная астма. А причина в том, что в семье соседей были больные с инсультами и инфарктами, но не было больных с аллергией, а в вашей семье такие больные были и есть.

Вы можете сказать, что «поезд ушел», ребенок уже болен и стоит ли теперь ворошить «что и откуда?». Стоит, ибо, во-первых, ситуацию еще можно и нужно изменить, исключив контакты ребенка с аллергенами, и, во-вторых, а вдруг вы решите еще иметь детей? Ну и уж наверняка у вас будут внуки и правнуки. И помня об особенностях вашей родословной, вы непременно будете осторожнее, попытаетесь уберечь детей от воздействия триггерных факторов, и дети будут здоровы.

Таблица 4

Факторы риска развития аллергии

[Союз педиатров России, 2000]

Как уже отмечено, наследуется не само заболевание, а склонность к нему. Дети обычно внешне похожи на своих родителей. Приглядитесь с цвету глаз, волос, форме носа, ушей. Узнаете – это ваш ребенок! Но есть сходство и скрытое от вашего взора – это особенности обмена веществ и реакций на внешние воздействия, которые в значительной степени определяются индивидуально наследуемыми чертами иммунитета ребенка. Установлено, что если аллергия имеется у одного из родителей, то у ребенка она развивается с вероятностью в 30–50 %, а если у обоих – то в 70 % случаев.

Иммунитет – основная система, обеспечивающая защиту от проникновения и развития в организме чужеродных субстанций. Благодаря иммунитету, в частности, формируется невосприимчивость к инфекциям, своевременно разрушаются появляющиеся у каждого человека опухолевые клетки. Но у некоторой части людей иммунная система чрезмерно бдительна и необоснованно бурно реагирует на контакт организма с, казалось бы, совершенно безобидными для него веществами: домашней пылью, пыльцой растений, шерстью животных и т. д.

Иммунная система здорового ребенка при проникновении в организм чужеродного продукта (например, нерасщепленного белка коровьего молока) обеспечивает его быстрое разрушение. Первые контакты с таким веществом измененной иммунной системы заставляют ее насторожиться, в ее глубинах начинается выработка мощного оружия (антител), предназначенного именно против этого вещества, – формируется специфическая сенсибилизация к веществу (от лат. sensibilis – чувствительный). Количество необходимых для сенсибилизации контактов зависит от того, насколько интенсивно иммунная система вырабатывает антитела. Организм ребенка становится не просто чувствительным, а сверхчувствительным к веществу, которое у других детей никаких экстремальных проявлений не вызывает. Такую гиперчувствительность, зависимую от особенностей иммунной системы, называют атопией (от греч. atopia – странность, без места).

И вот, при очередном контакте даже с небольшим количеством этого вещества (аллергена) происходит бурная реакция между веществом и направленными против него антителами. При этом тучные клетки, на поверхности которых находятся антитела, повреждаются и выбрасывают огромное количество биологически активных веществ, вызывающих аллергическое воспаление – развивается полнокровие, отек тканей.

Аллергия – гиперчувствительность иммунной системы всего организма, но проявляется она гиперреактивностью отдельных его органов, называемых шоковым органом или органом-мишенью. Гиперреактивность органа может быть наследственно обусловлена. Например, мама страдает нейродермитом, и у ребенка аллергический процесс затрагивает преимущественно (хотя и необязательно) кожу. Но чаще гиперреактивность органа формируется в процессе жизни ребенка. К примеру, ребенок бесконечно болеет простудными заболеваниями, во время которых аллергены (например, частички домашней пыли) легко проникают через воспаленную слизистую оболочку дыхательных путей, вызывая реакцию иммунной системы. Чувствительность дыхательных путей повышается как к пыли, так и к другим факторам: перепаду температуры и влажности воздуха, табачному дыму и т. д.

В раннем возрасте органом-мишенью для аллергии преимущественно является кожа. У детей после 3 лет наряду с кожей в аллергический процесс вовлекаются органы дыхания и другие системы организма. С возрастом возможна смена органов-мишеней.

Однако возможно и другое развитие событий. Если аллерген удалось установить и на длительное время исключить контакт с ним, то иммунная система о нем со временем «забывает». Чувствительность к этому веществу постепенно снижается. Существует и другой способ выправить ситуацию: установив аллерген, активно воздействовать на иммунную систему ребенка с целью снижения ее чувствительности к этому аллергену.

Без вашей помощи ни один врач не сможет установить аллергены, к которым чувствителен ваш ребенок. Только ваше пристальное внимание к ребенку поможет заподозрить неадекватную реакцию ребенка на какие-то факторы. А вот подтвердить или рассеять ваши опасения и выбрать способ коррекции нарушений – это задача врача.

Спектр аллергенов

Очень редко можно встретить ребенка с аллергией, у которого аллергию вызывает лишь один-единственный фактор. Обычно в развитии аллергии у детей имеют значение несколько аллергенов. Нередко мама больного ребенка заявляет, что у него аллергия на все. Чем дольше продолжается заболевание, и чем позже принимаются меры, тем к большему количеству аллергенов у ребенка развивается гиперчувствительность. Нарастание числа аллергенов происходит подобно снежному кому. И если не установить, на что же у ребенка возникает аллергическая реакция, справиться с ней будет очень сложно. Выделяют несколько групп аллергенов: пищевые, бытовые, пыльцевые, лекарственные.

Пищевая аллергия

Эта форма заболевания, пожалуй, является самой распространенной. Наверняка у ваших друзей или знакомых есть дети, у которых после самой обычной пищи (рыба, яйцо и др.) вдруг начинается кожный зуд, на коже появляются высыпания или отекает губа. Формирование пищевой аллергии наиболее характерно для детей раннего возраста. Это связано с высокой проницаемостью в этом возрасте слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта и частыми расстройствами пищеварения. С возрастом реакция на пищу может снизиться, уступив место другим формам аллергии. Но, впрочем, нередко пищевая аллергия сопровождает человека в течение всей жизни.

Аллергическую реакцию может вызвать любой пищевой продукт. Однако по степени аллергизирующей активности продукты неравнозначны (табл. 5).

Таблица 5

Пищевые продукты – причинные факторы пищевой аллергии

[Союз педиатров России, 2000]

Для детей с пищевой аллергией характерны проявления со стороны кожи и пищеварительного тракта, реже – со стороны дыхательной системы. Установить, на какие продукты имеется аллергия у вашего ребенка, не так-то просто.

Нередко ребенок летом в деревне совершенно нормально переносил молоко, а в городе после молока появляется сыпь. Дело в том, что ребенок может реагировать не на сам продукт, а на содержащийся в нем консервант или краситель. Его реакция может зависеть от способа приготовления (при термической обработке некоторые аллергены разрушаются). Реакция на пищевые продукты непосредственно зависит от состояния пищеварительного тракта.

Для того чтобы наверняка выяснить, на какой же пищевой продукт неадекватно реагирует ваш ребенок, – заведите «Пищевой дневник». В нем как можно подробнее указывайте, когда и что ребенок ел. Причем не только перечисляйте название блюд, но обязательно отмечайте, из каких продуктов они приготовлены. Здесь же по дням распишите, какие лекарства и травы получал ребенок, какие физические нагрузки выполнял, какие изменения погоды произошли. Эта информация составит параметры для последующего анализа. Вторая, не менее важная, часть Дневника включает данные о самочувствии ребенка. Следует отмечать все: изменения на коже, появление насморка, кашля, одышки, отеков и т. д. Ведение такого Дневника – занятие не для ленивых, но оно обязательно окупится.

Пройдет месяц-два, и вы сможете сопоставить обе части Дневника. И, к примеру, окажется, что каждый раз после того, как ребенок ел блюда, включавшие тыкву, у него появлялась сыпь на коже. А после того, как ребенок выходил на холодный воздух, у него появлялось свистящее дыхание.

Подтвердить ваши подозрения сможет элиминационная (элиминация – удаление) диета и последующая провокационная проба. Диету, полностью исключающую заподозренные продукты питания, нужно соблюдать в течение нескольких недель. Если симптомы аллергии исчезнут, после обсуждения ситуации с врачом возможно проведение провокационной пробы, заключающейся в разовом приеме ребенком небольшого количества подозреваемого продукта. Возобновление симптомов аллергии, иногда довольно бурных, окончательно подтвердит непереносимость продукта и целесообразность продолжения элиминационной диеты.

Эта информация будет иметь неоценимое значение. Врачу вашего ребенка не придется на ощупь методом исключения проводить поиски возможных аллергенов (а их могут быть тысячи), упуская время и обрекая ребенка на дополнительные анализы. Врач целенаправленно подтвердит ваши наблюдения и назначит лечение.

Бытовая аллергия

Хорошую хозяйку легко обидеть, сказав, что у нее в доме есть пыль. Вместе с тем, как бы вы ни пылесосили, ни протирали и ни выбивали, какое-то количество пыли всегда остается в книгах, в любимых ребенком мягких игрушках, в матрацах, коврах, в постельных принадлежностях.

Практически в любой квартире можно обнаружить плесень. Обратите внимание на землю в цветочных горшках, посмотрите на потолок в ванной и между плитками кафеля в туалете. Видите легкий налет? Это она и есть – плесень. И с ней мы вполне благополучно сосуществуем. Но бывает и иначе…

Практически в любом жилище человека есть домашний клещ, обитающий в постельных принадлежностях, коврах. Это безобидное микроскопическое насекомое, питающееся отпавшими чешуйками кожи человека (санитар кожи) и абсолютно безвредное для большинства людей. Однако испражнения и хитиновая оболочка клеща для детей с предрасположенностью к аллергии способны стать сильным аллергеном.

Бытовые аллергены вызывают аллергические реакции преимущественно со стороны дыхательной системы. Характерны длительные умеренно выраженные проявления в виде кашля, насморка, иногда в сочетании со свистящим дыханием. Но стоит ребенку уехать куда-нибудь на каникулы, как все симптомы исчезают, а при возвращении домой – появляются вновь. Правда, бывает и наоборот. Отрок уезжает в деревню к бабушке, а там, в ветхом доме, его ждет антикварная мебель, столетние матрасы, и у ребенка развивается астматический приступ. Возвращается домой и снова «здоров».

К бытовой аллергии относят и реакцию на домашних животных. Правда, реакция чаще возникает не на шерсть (как принято считать), а на перхоть, выделения сальных желез, а также на слюну животного. Поэтому заводить даже бесшерстную кошку (есть и такие, например, петерболд, или петербургский сфинкс) в семье, в которой у ребенка аллергия, так же опасно, как персидского кота. Если ребенок в гостях играл с собакой и у него покраснели и заслезились глаза, появились жидкие выделения из носа – все ясно! Контакты с животными и птицами, а заодно и с кормом для рыб, а также пуховая или перьевая подушка – все это не для него.

Хуже, когда животное уже живет в доме ребенка, имеющего какую-либо форму аллергии. И если пока еще аллергических реакций на животное не было, то рано или поздно они разовьются. Только владельцы домашних животных способны понять, насколько тяжело расстаться с этими любимцами семьи. Но делать нечего – не судьба!

Пыльцевая аллергия

Вспомните: в прекрасный летний день вы всей семьей выехали на «природу», гуляли в лесу, собирали в поле цветы, а к вечеру у ребенка вдруг заслезились глаза, «потекло» из носа, запершило в горле. Да, это, скорее всего, и есть пыльцевая аллергия. Аллергию может вызывать пыльца разных растений. У городских детей такая аллергия встречается чаще, чем у детей, живущих в сельской местности. Казалось бы, парадокс! Ведь они-то «опыляются» гораздо чаще. Но дело в том, что городские дети чаще болеют простудными заболеваниями, слизистые оболочки их дыхательных путей ослаблены повреждающим воздействием воздуха, загрязненного производственными и транспортными отходами (поллютантами). Имеется и еще один аспект, объясняющий более высокую частоту аллергии у городских детей. Дело в том, что одним из предназначений иммунной системы человека являлась защита организма от естественных природных факторов – контакта с землей, глистных инвазий, инфекций. Чем меньше повседневный контакт ребенка с природными факторами, чем в более стерильных условиях он живет, чем больше его лелеют, тем выше вероятность извращения функции иммунной системы и развития аллергических реакций.

В нашей климато-географической зоне реакции на пыльцу растений встречаются чаще с апреля по август. Как известно, для цветения каждого растения есть свой сезон. Деревья преимущественно цветут весной – в апреле, мае. Летом (в июне-июле) цветут злаковые: тимофеевка, овсяница, мятлик и др. В июле-августе цветут сорные травы: лебеда, полынь и пр. Очень важно точно констатировать время и место появления у ребенка пыльцевой аллергии для того, чтобы сопоставить его со сроками цветения разных растений. Это первый существенный шаг в установлении причины аллергии.

Кроме перечисленных основных групп аллергенов, дети могут неадекватно реагировать на многие другие вещества. Так, у ребенка, часто болеющего простудными заболеваниями и получающего много медикаментов, нередко формируется лекарственная аллергия. При этом полезно понимать, что аллергическая реакция очень специфична. И никогда не бывает аллергии, к примеру, на все антибиотики. Хотя возможны и перекрестные реакции на препараты одной группы, но все-таки не на все. . Перекрестные реакции бывают и на пищу. Так, у части детей, не переносящих белок коровьего молока, возможна аллергическая непереносимость говядины или творога.

Атмосфера наших городов существенно загрязнена выхлопными газами автомобилей, взвесью промышленных отходов, химическими и биологическими продуктами, объединяемых понятием «поллютанты». В случае, когда у ребенка насморк, слезотечение, першение в горле появляются во время прогулок во дворе всегда при определенном направлении ветра (например, со стороны ближайшего завода), следует предположить аллергию на поллютанты.

У детей, склонных к аллергическим реакциям, нередко встречаются необычно выраженные реакции после укусов комаров, мошки. Это тоже аллергия на яд жалящих насекомых.

* * *

Таким образом, спектр аллергенов у детей может быть очень широк. У каждого ребенка с аллергией этот спектр индивидуален. С возрастом характерно присоединение все новых и новых аллергенов – расширение спектра сенсибилизации. И чем раньше удается установить, на какие же факторы имеется аллергическая реакция у вашего ребенка, тем раньше удастся устранить контакт с этими аллергенами и тем лучше прогноз для выздоровления.

Аллергологическое обследование

Когда у ребенка развивается какое-то заболевание, вполне понятно желание близких выяснить: почему у нашего ребенка такое, кого «винить» и что можно сделать. Аллергологическое обследование ребенка и предполагает уточнение причин и механизма аллергии и, самое главное, выяснение спектра причинно-значимых аллергенов.

Первый и очень важный шаг на пути к этому – уточнение родословной ребенка: выяснение путем опроса наличия наследственной предрасположенности к аллергии. Во многих случаях заболевания ребенка оказывается, что у кого-либо из близких родственников есть или была в детстве аллергия. Факт, который сам по себе изменить невозможно, но узнав о котором, можно будет проявить осторожность и постараться оградить ребенка от контакта с возможными аллергенами. Однако бывают ситуации, при которых в семье аллергии нет, но ребенок слишком рано столкнулся с аллергизирующим воздействиям искусственного питания, болезнями органов пищеварения, применением лекарств и пр.

Второй, не менее важный этап диагностики, на котором без вашей помощи не обойтись, – предположительное определение возможных групп аллергенов. Мы только что рассмотрели, как это выясняют: наблюдение за ребенком, анализ ситуаций, в которых возникают проявления аллергии, ведение пищевого дневника.

Третий, заключительный этап – проведение специальных проб. Существуют несколько варианта проб. В качестве ориентировочного метода для диагностики аллергии проводят клинический анализ крови (характерно увеличение количества эозинофилов).

Специфическим методом для выявления аллергенов являются накожные пробы. Пробы проводят в период отсутствия проявлений аллергии в специализированном аллергологическом кабинете поликлиники или детской больницы. Перед обследованием необходимо сделать анализ крови (при большом количестве эозинофилов в крови пробы не проводят) и, по возможности, исключить возможность контакта ребенка с подозреваемым аллергеном. Если невозможно исключить контакт с какой-то группой аллергенов, то от проведения проб воздерживаются. Иначе возможно извращение результатов пробы и, соответственно, снижение ее информативности. Так, в весенне-летний период не проводят накожные пробы с пыльцевыми аллергенами.

Проба заключается в том, что на кожу предплечья (или спины) ребенка наносят каплю раствора аллергена и через нее делают поверхностную царапинку. До проведения исследования ребенка следует подготовить и объяснить ему, что «Это совсем не больно!». В случае гиперчувствительности к этому аллергену на месте царапинки появляются припухлость (папула) и покраснение, которые вскоре проходят. Пробу «читают» через 20 минут. По крайней мере первые 10 минут ребенок должен просидеть почти неподвижно, чтобы капля аллергена не скатилась с царапинки. Для детей раннего возраста с их повышенной подвижностью, усиленной к тому же чувством естественного страха, это почти невыполнимая задача. Поэтому такие пробы обычно проводят детям старше 5 лет, которые уже в состоянии контролировать свое поведение.

Накожные пробы, как правило, не вызывают общей реакции организма, однако при очень высокой чувствительности к аллергену возможно обострение аллергии. Поэтому пробы не ставят со всеми аллергенами подряд, а делают это целенаправленно с аллергенами, в отношении которых возникли подозрения. Положительная проба подтверждает гиперчувствительность к этому аллергену, а отрицательная – исключает ее, но не исключает аллергию к другим типам аллергенов, то есть является поводом для дальнейшего обследования. Возможности этого метода ограничены тем, что, во-первых, пробы проводят со стандартными аллергенами, не совсем идентичными вашим родным домашним, и, во-вторых, промышленность выпускает ограниченное количество (гораздо меньшее, чем встречается в жизни) стандартных аллергенов для проб.

Как модификацию накожного теста при респираторных аллергозах (так называют аллергию дыхательных путей) используют провокационные пробы с нанесением аллергенов на конъюнктиву век, на слизистую оболочку носа, ингаляции с аллергеном. Из-за опасности развития бурной реакции такого рода провокационные пробы проводят только по специальным показаниям под наблюдением аллерголога.

Другой вариант поиска аллергенов – пробы крови (кровь берут из вены ребенка) на наличие повышенного количества иммуноглобулина Е, с которым и связывают бо́льшую часть (но не все) аллергических заболеваний у детей. Эти исследования применяют в тех случаях, когда у ребенка не удается добиться исчезновения проявлений аллергии, а также у детей младше 5 лет, которые беспокойно ведут себя во время проведения накожной пробы.

Диагноз аллергии никогда не устанавливают только на основании положительных проб, они иногда бывают ложно положительными. Пробы являются заключительным аккордом в диагнозе, уточняют диагноз и позволяют расширить лечебные возможности.

Проявления аллергии

Слово «аллергия» произошло от греческого ailos – иной, другой и ergon – действие. Оно обозначает избыточно бурный иммунный ответ на контакт с привычными для большинства людей веществами белковой природы. Как результат – повреждение различных органов. В настоящее время считают, что в отношении ребенка, страдающего несколькими проявлениями аллергии, применимо понятие «атопическая болезнь». Это объясняется тем, что нередко со временем происходит трансформация проявлений, смена органов-мишеней – переход от кожных проявлений в раннем возрасте к поражению дыхательной системы у старших детей («атопический марш»). Общими являются и основные принципы лечения различных форм аллергии.

Кожные проявления аллергии

Наверняка вам приходилось видеть детей раннего возраста, на коже которых (на щеках, в области лба, подбородка) имелись пятнисто-бугорковые или пузырьковые высыпания. Такие же высыпания со следами расчесов, корочками нередко имеются и на туловище, и на коже рук и ног ребенка. Причиной высыпаний обычно бывает пищевая аллергия (табл. 5). Пузырьки могут лопаться с появлением мокнущей поверхности (атопическая экзема). Высыпания распространяются на кожу туловища, конечностей, сопровождаются выраженным зудом. Пузырьки подсыхают, образуя слоистые серозные корочки (атопическая себоррея). Нередко поражается волосистая часть головы, кожа за ушами, область гениталий, ягодицы. С возрастом острота болезни снижается, высыпания полностью не исчезают и периодически усиливаются, при обострении вновь появляются пузырьки и мокнутие. Кожа на пораженных участках утолщается и уплотняется, усиливается ее рисунок, появляется выраженное шелушение – формируется нейродермит. Наиболее частая локализация таких поражений кожи – локтевые и подколенные ямки, шея, запястья, тыльная сторона стоп. Нередко отмечают изменения губ – припухлость и размытость каймы, трещины вокруг рта – атопический хейлит. Все эти формы поражений кожи объединяют понятием «атопический дерматит».

Острой формой аллергических поражений кожи являются крапивница и ангионевротический отек. Причиной чаще являются пищевые аллергены или даже запах пищи (например, запах рыбы), но иногда – ингаляционные аллергены (корм для аквариумных рыбок, пыльца растений и др.), медикаменты (антибиотики, витамины группы В, препараты йода), укусы насекомых, глисты, лямблии.

Вспоминается такой случай. Мама привела в клинику мальчика 5 лет, у которого через 6 часов после приема поливитаминов появилась сыпь на коже туловища, сопровождающаяся сильным зудом. При осмотре ребенка на коже живота, спины, а также бедер обнаружено множество крупных красных пятен, а также волдырей разной формы и размеров, которые ребенок тут же начал расчесывать. Картина напоминала «ожог» крапивой. Это и есть заболевание, именуемое «крапивницей».

Часто при крапивнице наряду с кожными высыпаниями появляются слезоточивость, покалывание языка, губ, нерезкие боли в животе. Изредка развивается рвота, затрудненное дыхание вследствие отека гортани, падение артериального давления, потеря сознания. У описываемого мальчика крапивница появилась впервые, не сопровождалась общими проявлениями и быстро купировалась после внутримышечного введения антигистаминных средств.

Ангионевротический отек (отек Квинке) у детей проявляется внезапным появлением и катастрофическим нарастанием ограниченных отеков в любой части тела, но чаще в области губ, языка, век, половых органов, рук и ног. Отек может мигрировать. Ребенок становится неузнаваем. На глазах окружающих у него может распухнуть губа или быстро увеличиться одна щека. Возможен и жизненно опасен отек в области гортани, сопровождающийся удушьем. Могут быть и общие симптомы: лихорадка, возбуждение, боли в суставах, падение артериального давления. Ангионевротический отек – жизнеугрожающая ситуация, требующая неотложной помощи.

Впрочем, крапивница и отек Квинке не всегда имеют аллергическую природу. Бывают неиммунные формы, которые вызываются факторами, способными вызывать выброс в организме биологически активных веществ (гистамина) без участия иммунной системы. Такими факторами могут являться ксенобиотики: пищевые добавки, пищевые красители, лекарственные препараты, а также некоторые пищевые продукты – клубника, шоколад, томаты. Ряд продуктов питания сами по себе содержат большое количество гистамина. Это некоторые сорта сыра, квашеная капуста, копченые колбасы. Употребление в пищу значительного количества таких продуктов способно спровоцировать у некоторых детей появление крапивницы. Причиной крапивницы могут быть физические факторы: давление, холод, тепло, солнечная инсоляция.

Автору запомнилась 6-летняя девочка с рецидивирующей крапивницей, у которой в период обострения волдыри и пятна появлялись на коже после того, как мама шлепала ее по попе или когда нажимали на какую-либо часть ее тела. Конечно, такие необычные реакции возникают не у каждого ребенка. К ним должна быть определенная предрасположенность либо в виде наследственных особенностей иммунной системы, либо в виде особенностей обмена веществ и гиперреактивности организма ребенка.

Разобраться в причинах крапивницы и отека Квинке бывает непросто. Приходится проводить аллергологическое обследование, исследовать обмен веществ, в частности систему комплемента, исключать наличие паразитоза и очагов инфекции. И только после этого возможно кардинально решить вопросы лечения. Тем не менее в случае острых проявлений приходится действовать, ориентируясь на общие принципы оказания неотложной помощи при острых аллергических реакциях (см. с. 181). Ведь еще в XVIII веке французский философ Клод Адриан Гельвеций заметил: «Знание некоторых принципов легко возмещает незнание некоторых фактов».

Дыхательная аллергия

М. Арсанис удивляется: «Подумать только: здоровье одно, а болезней – тьма!» Вот так и с аллергией. К 3–5 годам кожные проявления у детей переходят в форму нейродермита, иногда стихают. При этом нередко у ребенка появляется длительный насморк или кашель, не поддающийся обычному лечению. Возможно, это признаки присоединившегося аллергического поражения органов дыхания.

Кроме пищевой аллергии к этому возрасту существенное значение приобретает бытовая, а несколько позже (к 7–10 годам) также пыльцевая аллергия. При формировании бытовой аллергии ребенок начинает длительно болеть в осенне-зимний период. Обострения возникают после уборки помещений, при играх с домашними животными. Рецидивы протекают однотипно, имеют затяжной характер на фоне нормальной или слегка повышенной температуры. Усиление проявлений заболевания чаще происходит ночью.

Дыхательная форма аллергии может проявляться в виде затяжного насморка (аллергического ринита), длительного кашля (аллергического фарингита, трахеита, бронхита), осиплости голоса (аллергического ларингита), затрудненного «свистящего» дыхания (бронхиальная астма).

Для пыльцевой аллергии характерно, что обострения у детей возникают в период цветения растений, с мая по август (в зависимости от места проживания). Наиболее частой формой является аллергический риноконъюнктивит. Характерно острое начало заболевания, обычно связанное с прогулкой в парке, лесу, в поле. Возникает сильный зуд и жжение в глазах. Появляются обильные жидкие выделения из носа, слезотечение, светобоязнь, чихание – развивается картина поллиноза, то есть аллергии на пыльцу растений. Нередко ребенок начинает хуже слышать и жаловаться на боль в ушах. Действительно, возможна давящая боль и заложенность ушей, возникающая вследствие отека евстахиевых труб (евстахиит), через которые воздух из носоглотки должен бы поступать в среднее ухо, уравновешивая атмосферное давление.

Наиболее тяжелой формой аллергического поражения органов дыхания является бронхиальная астма. Родители различно описывают это заболевание у своих детей. «Удушливый кашель», «свистящее дыхание», «короткое дыхание» – все это характеристики приступного периода бронхиальной астмы у детей. В раннем возрасте бронхиальная астма протекает в виде повторных приступов навязчивого кашля или же в виде обструктивного бронхита, то есть затяжного бронхита, сопровождающегося умеренно затрудненным (шумным) выдохом. В 4–5 лет у больного бронхиальной астмой картина заболевания изменяется – появляются приступы удушья, при которых внезапно появляется навязчивый кашель (иногда до рвоты), вздутие грудной клетки, шумное свистящее дыхание с преимущественным затруднением выдоха. Приступы удушья повторяются у одних детей часто, у других реже. Суть заболевание составляют хроническое аллергическое воспаление и связанные с ним спазм и отек бронхов с усиленным образованием вязкой мокроты. Основным проявлением астмы и являются приступы затрудненного свистящего дыхания.

Другие формы аллергии

При пищевой аллергии контакт с аллергеном происходит в пищеварительном тракте и потому неудивительно, что нередко развиваются нарушения его деятельности. Все эти проявления объединяются понятием аллергическая энтеропатия. Возможны острые реакции в виде кратковременных приступов болей в животе, обусловленных спазмами кишечника (кишечная колика), иногда появляется боли в верхней части живота, рвота, частый обильный жидкий стул (аллергический гастроэнтерит) или вздутие живота, учащенный скудный слизистый стул (аллергический колит). Очень часто при пищевой аллергии появляется неустойчивый стул, повышенное газообразование (дисбактериоз).

Встречаются проявления аллергии в виде припухлости, покраснения и болезненности суставов (аллергический артрит), в виде мигренеподобных головных болей, изредка – в виде учащенных болезненных мочеиспусканий (аллергический цистит). У взрослых описано аллергическое поражение глаз с развитием катаракты (нарушением прозрачности сред глаза).

При контакте с пылевыми или пыльцевыми аллергенами возможно внезапное появление тяжелого удушья, протекающего с осиплостью голоса, затрудненным шумным вдохом (аллергический отек гортани).

Наиболее тяжелой формой аллергии является анафилактический шок – острая общая аллергическая реакция с нарушением кровообращения. Анафилактический шок может развиться в ответ на разные аллергены: введение медикаментов, прием пищевых аллергенов, вдыхание загрязненного воздуха (поллютантов), укусы насекомых, змей. После контакта с аллергеном у ребенка появляются беспокойство, страх, общее покраснение кожи с возникновением сыпи, зуда, отека. Затем присоединяются нарушения дыхания (чихание, кашель, осиплость голоса, затрудненный вдох, свистящее дыхание, одышка), сердечно-сосудистые расстройства (сердцебиение, снижение артериального давления), а также рвота, спастические боли в животе, жидкий стул. Позже может появиться бледность, холодный пот, сердечная аритмия и остановка сердца и дыхания. Анафилактический шок – наиболее тяжелое проявление аллергии с угрозой для жизни в течение нескольких часов. Поэтому при появлении первых признаков такого состояния нужно срочно вызывать скорую помощь.

Наблюдение за больным

К сожалению, должен вас огорчить, если у ребенка аллергия, это надолго. И если вам удалось справиться с высыпаниями или кашлем, не обольщайтесь. Память иммунной системы достаточно долговечна, и при последующем контакте с аллергеном все может повториться. Аллергия – это хроническое заболевание, протекающее с периодами улучшения и периодами обострений. Но чем реже бывают обострения, чем легче они протекают, тем лучше дальнейшая перспектива заболевания, тем спокойнее родителям. Но если все же аллергическое заболевание вновь обостряется, то чем раньше мы это заметим, тем легче удастся с ним справиться. Для того чтобы составить представление о динамике заболевания и своевременно уловить начало его обострения, необходим постоянный контроль за состоянием ребенка.

Дети с аллергией, как правило, находятся под наблюдением врача-аллерголога: периодически сдают анализы, осматриваются врачом. Однако заболевание развивается по своим законам. Оно не станет дожидаться очередного врачебного осмотра. Поэтому в наблюдении за ребенком незаменима роль самих родителей. При многих хронических заболеваниях обострения возникают порой, казалось бы, невзирая на проводимое лечение. Нередко возникают сомнения в эффективности препаратов, назначенных ребенку. Определить, какие факторы вызывают обострения аллергии и какой из препаратов лучше действует на ребенка, вам поможет ведение Дневника состояния ребенка.

Применительно к ситуации, когда у ребенка имеются кожные проявления пищевой аллергии, структура такого Дневника уже описана ранее. Однако такой же Дневник необходимо вести и при других формах аллергии, стараясь фиксировать в нем максимально подробно события, происходящие с ребенком и вокруг него. Иногда бывает очень трудно определить причину ухудшения состояния ребенка, особенно если таких причин несколько.

Несистематизированные наблюдения за ребенком тоже важны, но все же не дают оснований для серьезных выводов. Например, ребенку после пробежки стало тяжело дышать и закололо в боку. Значит ли это, что ребенка следует оградить от физических нагрузок? Трудно сказать. Действительно ли ваш малыш неблагоприятно реагирует на изменения погоды? Правда ли, что ему становится лучше, когда он уезжает из дома к бабушке? Ухудшается ли его самочувствие после физических нагрузок? Получить ответ на эти немаловажные вопросы вы сможете, когда перелистаете свои записи за несколько месяцев.

Особая форма контроля необходима, если у ребенка бронхиальная астма. Только кажется, что затруднение дыхания, характерное для обострения этого заболевания, возникает внезапно. На самом деле сужение воздухоносных путей и ухудшение проходимости бронхов может начинаться за несколько часов до того, как у ребенка появится свистящее шумное дыхание. Косвенно судить о проходимости бронхов можно по максимально возможной (пиковой) скорости выдыхаемого воздуха. Если путь для выдыхаемого воздуха затруднен, скорость воздушного потока снижается. Особенно это становится заметным при форсированном выдохе.

Существует легкий, «карманный» и сравнительно недорогой приборчик, напоминающий дудочку, пикфлоуметр, позволяющий измерять пиковую скорость выдоха ребенка в литрах в минуту. Этот прибор необходим каждому ребенку, страдающему бронхиальной астмой. Вы, родители, должны научить малыша делать максимально быстрый сильных выдох в эту «дудочку». И это занятие должно стать для ребенка таким же регулярным, как прием пищи. Минимум два раза в день нужно фиксировать данные пикфлоуметрии, сопоставляя их с нормативами (табл. 6) и записывая их в Дневник состояния ребенка.

Таблица 6

Стандартные значения пикфлоуметрии у детей до 15 лет

[Н. А. Иванова, 2010]

Показатели пикфлоуметрии вашего ребенка могут несколько отличаться от приведенных нормативов. Существует понятие индивидуальной нормы, которая в большинстве случаев отклоняется от среднестатистической в обе стороны в пределах 10 %. В процессе наблюдения за своим ребенком вы будете знать, возможные для него пределы колебаний показателей пикфлоуметрии. В случае снижения этих показателей, вы сможете заблаговременно забить тревогу, обратиться к врачу и приступить к лечению приступа удушья, не дожидаясь его полного развития.

Конечно, польза от ведения Дневника состояния ребенка несомненна. Но это дело требует от родственников ребенка ежедневных хлопот и не сразу дает очевидный результат. Однако именно благодаря вашим наблюдениям удастся постепенно сократить количество получаемых ребенком лекарств, оставив самые для него эффективные. Ваши наблюдения позволят вовремя предотвратить начинающееся обострение заболевания и лишний раз избежать госпитализации ребенка.

Лечение ребенка с аллергией

Аллергия – это хроническое заболевание, в основе которого хроническое аллергическое воспаление, которое сохраняется не только тогда, когда ребенок покрыт сыпью или задыхается, но и в спокойном периоде. Как отметил Сергей Балашов: «Со здоровьем не шутят, у него нет чувства юмора». И, действительно, лечение ребенка с аллергией требует упорства, скрупулезности и последовательности. Оно включает обширный круг мероприятий, которые следует выполнять не только при появлении симптомов аллергии, но и в «спокойный период». Врач определяет направление лечения, но все заботы, связанные с его выполнением, и, в конечном итоге, эффективность лечения зависят от вашей внимательности, тщательности и скрупулезности. К сожалению, приступая к лечению аллергии, следует настроиться на то, что это занятие не очень благодарное. Нельзя рассчитывать на быстрый эффект терапии. В том-то и состоит особенность аллергии, что к обострению могут приводить многие причины. И чем старше становиться больной, чем больше продолжительность заболевания, тем больше становится причин обострения.

Конечно, лечение ребенка с аллергией проводят с учетом формы заболевания, но, принимая во внимание общность механизмов развития разных форм аллергии, существует общее правило – ребенка с предрасположенностью к аллергии и тем более с развившейся аллергией следует оберегать от возможных контактов с действующими и потенциальными аллергенами.

Гипоаллергенная диета

Если вы определенно знаете или хотя бы подозреваете, что после того, как ваш ребенок попробует, допустим, лосося, он покрывается сыпью, то даже запаха лосося не должно быть в вашем доме. Гипоаллергенная диета – это специальный рацион, из которого исключены как установленные (или подозреваемые) индивидуальные пищевые аллергены, так и наиболее распространенные (облигатные) аллергенные продукты. Облигатными и подлежащими обязательному исключению являются продукты, обладающие высокой степенью аллергизирующей активности (см. табл. 5). Индивидуальными аллергенами являются те продукты, неадекватную реакцию на которые удалось выявить вам в процессе длительного наблюдения или при помощи специальных тестов.

Исключение (элиминация) из питания аллергизирующего продукта (это важно!) должно быть полным и длительным (не менее 6–12 месяцев).

Полумеры приведут к неэффективности диеты и неразберихе. Поэтому элиминацию нельзя ограничивать только домашней диетой. Обязательно объясните ситуацию воспитателю в детском саду, классному руководителю и медсестре в школе и, прежде всего, самому ребенку.

Довольно часто пищевая аллергия связана не столько с продуктом питания, сколько с разными пищевыми добавками, красителями, консервантами. В этом случае установить аллерген бывает очень трудно, так как одна и та же добавка может входить в состав разных продуктов, а в состав одного продукта может входить несколько разных добавок. Особенно часто аллергию вызывает желтый краситель – тартразин, содержащийся во многих продуктах: выпечных изделиях, кремах, леденцах, жевательных резинках, фруктовых соках и напитках. Поэтому родители детей с аллергией стараются избегать продуктов, содержащих добавки, заменяя их натуральными.

Известно, что аллергическая реакция у ребенка может развиться в ответ на минимальное количество непереносимого продукта и иногда даже на его запах. Поэтому

гипоаллергенную диету приходится соблюдать не только ребенку, но и всей семье.

Если вы намерены помочь своему ребенку, нужно быть готовым и к этому. Иначе возможна неудача и неоправданное разочарование в лечении.

Нередко при исключении из рациона ребенка ряда продуктов мы обедняем пищу минеральными веществами и

витаминами. Поэтому на фоне гипоаллергенной диеты необходимо периодически (не реже 2 раз в год) давать ребенку курсами ту лекарственную форму витаминно-минеральных препаратов, которую ребенок хорошо переносит.

Гипоаллергенный быт

Мы уже обсудили (это для тех, кто привык «брать быка за рога» и начал читать сразу с раздела, посвященного лечению), что такое бытовая аллергия и где в вашем жилище могут «гнездиться» возможные аллергены. Мы также знаем, что если у ребенка уже имеется кожная форма пищевой аллергии, то при постоянном контакте с пылевыми или пыльцевыми аллергенами он предрасположен к присоединению и бытовой, и пыльцевой аллергии.

Поэтому, если у ребенка аллергия, всей семье приходится менять образ жизни (это важно!):

• из квартиры удаляют все натуральные ковры, пол застилают синтетическим покрытием, которое нужно не только систематически пылесосить, но также стирать;

• при выборе мебели предпочтительны изделия из дерева, кожи, винила;

• телевизор и компьютер из детской комнаты следует убрать, так как вокруг них, вследствие накопления статического электрического заряда, скапливается пыль;

• нельзя проводить сухую уборку помещений в то время, когда ребенок дома. Желательно пользоваться пылесосом с увлажнителем. Ребенка привлекать к уборке помещения нельзя, подыщите для него какую-либо другую домашнюю обязанность;

• желательно, чтобы ребенок спал в отдельной хорошо проветриваемой комнате, из которой следует удалить книжные шкафы, в которой не следует хранить одежду;

• в перьевых подушках очень часто заводятся клещи, да и на перо у детей часто вырабатывается аллергия. Подушка и матрац ребенка должны быть либо ватными, либо синтетическими. Промышленно выпускаются специальные гипоаллергенные постельные принадлежности. Обязательным считают использование для постельных принадлежностей плотных конвертов на молниях, а при использовании обычного белья подушки покрывают двумя наволочками. Совершенно не годятся матрацы и подушки, набитые овечьей шерстью или конским волосом. Постельные принадлежности необходимо перетряхивать, проветривать и менять не реже 2 раз в неделю. Очень полезно «промораживать» постель ребенка и мягкие игрушки, так как домашний клещ гибнет при температуре воздуха ниже –10 °C. Подушку ребенка следует ежегодно заменять новой;

• семье придется ограничить использование бытовой химии. При стирке нижнего белья ребенка и его постельных принадлежностей нельзя пользоваться стиральными порошками, предпочтение следует отдавать детскому мылу. Прежде чем убрать в шкаф обувь и верхнюю одежду, их следует проветрить;

• всем членам семьи не следует в присутствии ребенка использовать пахнущие косметические средства;

• в домашних помещениях не должно быть запаха табачного дыма. В состав табачного дыма входит около 1500 химических соединений (фенолы, сера, алюминий, цианистый водород, бензапирен и др.), которые могут сами играть роль аллергена, либо, раздражая слизистые оболочки, способствовать их гиперреактивности;

• для того, чтобы в жилых помещениях не заводилась плесень, влажность не должна превышать 50 %. Поэтому нельзя в ванной подсушивать белье и оставлять мокрые полотенца. После пользования ванной следует тщательно насухо вытирать все влажные поверхности, а 1 раз в месяц производить уборку ванной комнаты с растворами, предупреждающими рост плесени;

• на кухне целесообразно установить и активно использовать при приготовлении пищи вытяжной шкаф.

Для ребенка с аллергией очень важно дышать чистым воздухом. Конечно, оптимально, если ваш ребенок живет в загородном коттедже с дровяным отоплением. Однако большей части детей приходится довольствоваться обычной городской квартирой, нередко коммунальной. Природный газ, используемый при приготовлении пищи, при сгорании образует ряд вредных веществ (окись углерода, формальдегид, окись и двуокись азота, углеводороды), которые раздражают слизистые оболочки дыхательных путей, повышают их чувствительность. Поэтому газовыми плитами лучше пользоваться тогда, когда ребенка нет дома, а после приготовления пищи помещение тщательно проветривать. Электрические плиты являются экологически более чистыми. Желательно приобрести и систематически использовать в жилых помещениях ионизатор воздуха.

В доме, где живет ребенок, предрасположенный к аллергии, не должно быть домашних животных. И неважно, что у ребенка не было реакции на шерсть и что он иногда совершенно без каких бы то ни было последствий играет с соседским котом. Это пока! Если животное будет жить у вас дома, как бы хорошо за ним ни ухаживали, шерсть, перхоть, слюна рано или поздно вызовут у предрасположенного ребенка аллергизацию. Поэтому лучше не заводить ни кошку, ни собаку, ни хомячков, ни попугайчиков. Аквариумные рыбки сами по себе опасности не представляют, но их сухой корм является для ребенка сильным аллергеном.

В случае если у вас живет домашнее животное, а у ребенка развилась любая форма аллергии, с животным придется решительно расстаться. Попытки часто мыть, вычесывать, постригать или даже брить животное, лишь бы оставить его в доме, очень трогательны, но совершенно бесполезны. Более того, если у ребенка аллергия на животных, он не должен посещать цирк, зоопарк, зоологический музей.

Наиболее сложно предотвратить контакт с аллергеном при пыльцевой аллергии. Если есть возможность, то на период цветения растений лучше вывезти ребенка в другую климато-географическую зону. Если это невозможно, то, по крайней мере – герметизировать окна, временно исключить прогулки ребенка в поле и лесу, не разрешать ребенку собирать и тем более нюхать цветы. В ветреную же погоду разумно вообще отказаться от прогулки. Да и при отсутствии ветра лучше гулять у водоемов, а после прогулки ребенка тщательно умыть. Самая лучшая погода для прогулок вашего ребенка – дождливая. Одежду после прогулки не следует оставлять в помещении, где ребенок спит, и лучше менять одежду каждый день.

Детей, страдающих аллергией, необходимо оберегать не только от причинно-значимых аллергенов, но и от воздействия неспецифических факторов, которые способны спровоцировать обострение аллергического заболевания. К ним относят стрессы, чрезмерные физические и психоэмоциональные нагрузки, инфекционные заболевания.

Базисная терапия

При аллергии, как хроническом воспалительном процессе, лечение необходимо не только в период обострения, но и при отсутствии клинических проявлений.

Последнее может многим родителям показаться странным: ребенок вроде бы не болеет, а ему назначают кучу лекарств. Опасное заблуждение. Аллергия не ушла, она затаилась! Задача базисной терапии – предупредить обострение заболевания. Это профилактическое лечение.

Выбор препарата базисной терапии, его дозировка, длительность курса лечения зависят от формы аллергии, тяжести заболевания, эффективности ранее использованных средств. Базисная терапия должна не только назначаться, но и систематически контролироваться врачом-специалистом. Задача родных ребенка – тщательно и скрупулезно выполнять рекомендации врача. Но для того, чтобы месяц за месяцем оберегать ребенка и давать ему лекарства даже при отсутствии проявлений заболевания, неплохо понимать, для чего ребенок принимает эти лекарства и как они действуют.

Базисная терапия, безусловно, предполагает возможное ограничение или еще лучше исключение контакта с аллергеном, но когда такое исключение невозможно, то требуется использование лекарственных средств.

Применяют несколько групп базисных препаратов:

• препараты, предупреждающие выброс в ткани активаторов аллергии;

• препараты, снижающие чувствительность тканей к активаторам аллергии;

• сосудосуживающие препараты длительного действия;

• препараты, предупреждающие спазм бронхов и сосудов;

• стероидные (гормональные) средства местные (мази, кремы, капли, спреи) и общие (таблетки, инъекции):

• комбинированные препараты (стероиды + сосудосуживающие).

При пищевой аллергии в случаях неопределенности спектра пищевых продуктов, вызывающих аллергию, в качестве базисной терапии используют ферментативные препараты (фестал, дигестал, мезим форте, креон, панцитрат и др.) и средства, нормализующие микробный пейзаж кишечника (энтерол, эубикор, хилак форте, бифиформ).

При проявлениях атопического дерматита из средств, предупреждающих выброс в ткани активаторов аллергического воспаления, применяют таблетки кетотифена (задитен). Эти препараты не вызывают привыкания, применяют их длительными курсами (1,5–6–12 месяцев). Защитный эффект развивается не сразу – проявляется только со 2-й недели лечения. Следует проявить выдержку и не прекращать прием препарата спустя несколько дней, казалось бы, безуспешного лечения.

Также используют длительными курсами (3 месяца) препараты, снижающие чувствительность тканей к активаторам аллергии (антигистаминные средства – зиртек, кларитин, эриус).

При поллинозах препараты базисной терапии используют в период цветения растений (весной, летом). Назначают препараты, предупреждающие выброс в ткани активаторов аллергического воспаления (спреи кромогексал, кропоз), антигистаминные средства (виброцил, аллергодил). В случае недостаточного профилактического эффекта – стероидные спреи в нос (тафен назаль, назонекс).

При аллергических ринитах, обусловленных бытовой аллергией, используют препараты тех же групп, что и при поллинозах, но круглогодично или по крайней мере в то время, пока ребенок живет дома. Допустим, на время перемены места проживания, например летом у бабушки, можно попытаться обойтись без базисных средств.

В качестве базисной терапии бронхиальной астмы при отсутствии симптомов обострения могут быть использованы препараты всех перечисленных групп. Выбор препарата зависит от частоты и тяжести приступа, от самочувствия ребенка в межприступном периоде и, самое главное, от того, предотвращает или нет препарат возникновение приступов удушья. При нечастых и не очень тяжелых приступах астмы назначают ингаляции кромонов (интал, тайлед, налкром). В качестве альтернативных рассматривают препараты, снижающие чувствительность тканей к аллергенам (антилейкотриеновые средства – аколат, сингуляр).

Даже у самых ответственных родителей бывает так, что, несмотря на тщательное выполнение рекомендаций, у ребенка все же приступы затрудненного дыхания не прекращаются. Как писал Антуан де Сент-Экзюпери: «Никогда не теряй терпения – это последний ключ, открывающий двери». Нужно продолжить подбор препаратов, способных предупредить приступы удушья. В случаях неэффективности указанных средств следует перейти на следующую ступень базисной терапии бронхиальной астмы – подключить ингаляционные гормональные препараты (бекломет, будесонид, флутиказон, пульмикорт и др.). Эти препараты оказывают мощное местное противовоспалительное и противоотечное действие на слизистые оболочки бронхов, предупреждая развитие аллергического воспаления. Препараты почти не всасываются, а то небольшое их количество, которое заглатывается с мокротой, быстро разрушается, не оказывая общего действия на организм.

Иногда ингаляционных стероидов оказывается недостаточно и у ребенка на фоне базисного лечения появляются эпизоды удушья. Тогда врач рекомендует к ингаляционным стероидам добавить сосудосуживающие препараты длительного действия (серевент) либо средства, предупреждающие спазм бронхов и сосудов (теопэк, теотард). Если и такая терапия оказывается недостаточной, то назначают комбинированные средства (серетид, симбикорт). И только в последнюю очередь назначают стероиды в виде таблеток или инъекций. Как видите, выбор средств базисной терапии достаточно велик.

Задача базисной терапии состоит не только в том, чтобы добиться прекращения проявлений аллергии, но чтобы достичь этого минимальными средствами с наименьшими побочными последствиями для организма ребенка.

Специфическая иммунотерапия

Грамотная базисная терапия позволяет всего лишь избежать обострения аллергии. Конечно, и это немало, но все-таки хотелось бы большего: полностью избавиться от этой повышенной чувствительности. Оказывается, есть такой способ. При бытовой и пыльцевой аллергии в случае невозможности исключения контакта с аллергеном у детей применяют специфическую иммунотерапию, в народе именуемую аббревиатурой СИТ. Применение этого способа лечения возможно в том случае, когда у ребенка при проведении аллергологических тестов была доказана положительная реакция на какой-то определенный аллерген. Такое лечение возможно только при полном отсутствии проявлений заболевания и при условии отсутствия контакта с этим аллергеном.

Суть метода состоит в том, что установленный причинно значимый аллерген вводят ребенку в виде инъекций в микроскопических количествах (начинают с разведения 1: 1 000 000), не вызывающих реакции организма ребенка. Инъекции повторяют через 2–3 дня, постепенно очень медленно увеличивая концентрацию вводимого аллергена. При этом иммунная система как бы привыкает и изменяет отношение к нему на нормальное. Курс лечения продолжается 2–3 месяца. Одновременно проводят специфическую иммунотерапию к 2–3 аллергенам. Специфическую иммунотерапию к пыльце проводят в осенне-зимний период, при иммунотерапии к бытовым домашним аллергенам ребенок должен находиться в больнице или в санатории. Для стойкого лечебного эффекта нередко одного курса терапии оказывается недостаточно, требуются повторные курсы. Рассчитывать на быстрый и легкодоступный эффект не приходится. Требуются терпение и последовательность.

Лечение обострений аллергического заболевания

Если вы успешно проводите противоаллергические мероприятия, может пройти несколько месяцев или даже лет, в течение которых аллергия не напоминает о себе. Большинство из нас оптимисты, и вот вы уже решили, что проблемы вашего ребенка позади. Вы постепенно расширили диету ребенка, сводили ребенка в цирк или позволили поиграть с симпатичным щенком. Но пока еще нужно быть готовым к тому, что аллергия может напомнить о себе очередным обострением.

Обострение аллергического заболевания – стимул и для родителей, и для врача, чтобы снова проанализировать и откорригировать питание ребенка, образ его жизни и его бытовые условия. Базисную терапию, которую ребенок получал до этого, продолжают и в периоде обострения, но дополняют ее лекарственными препаратами, выбор которых зависит от формы болезни. Выбор этот должен проводить врач, а от вас требуется понимание целесообразности назначений и их грамотное скрупулезное выполнение.

При обострении атопического дерматита одним из признанных направлений лечения является использование антигистаминных препаратов, снижающих чувствительность организма к одному из наиболее активных биологических веществ и прерывающих цепь в механизме аллергической реакции.

Антигистаминные препараты 1-го поколения (димедрол, пипольфен и др.) в настоящее время используют относительно редко в связи с наличием у них побочных эффектов: зуд, сонливость. Однако в случае дерматита с выраженным зудом, нарушением сна именно эти побочные действия создают препаратам этой группы (тавегил, фенкарол, перитол, фенистил) преимущества перед более современными антигистаминными средствами. У детей раннего возраста предпочтительным является фенистил (капли для приема внутрь).

При хроническом течении атопического дерматита предпочтительны антигистаминные препараты 2-го поколения (зиртек, кларитин, астемизол, терфенадин), а также препараты 3-го поколения (телфаст, эриус), которые наряду с противоаллергическим оказывают и противовоспалительное действие. Они могут применяться однократно в течение дня и при необходимости длительно.

Если ребенок ранее не получал базисной терапии, то наличие обострений атопического дерматита – дополнительный аргумент для того, чтобы на длительный срок назначить кетотифен (задитен) или налкром. Из витаминных средств в периоде обострения избегают использования комплексных препаратов, целесообразно применение только витаминов В_15 и В_6, а также бета-каротина. Важное место в лечении обострения атопического дерматита занимают наружные средства. Лекарственный препарат подбирает врач индивидуально с учетом возраста вашего ребенка, стадии и тяжести дерматита. В острой стадии дерматита при мокнутии могут быть применены примочки или влажно-высыхающие повязки с растворами танина, риванола, ихтиола, жидкостью Бурова, взвесью полифепана, настоем крепкого чая, настоем коры дуба, настоем лаврового листа. Эффективны цинксодержащие кремы: деситин, скинкап, цинк-димедроловая мазь.

На корки и уплотненные участки кожи накладывают борно-нафталановые или борно-дегтярные пасты и кремы. Нередко, особенно при признаках инфицирования высыпаний, эффективна обработка кожи анилиновыми красителями: жидкостью Кастеллани (фукорцином), слабым раствором метиленового синего, антибактериальной мазью бактробан.

При ярко выраженных поражениях кожи по рекомендации врача применяют противовоспалительные средства, содержащие гормоны-стероиды. Существует определенное предубеждение против использования средств, в состав которых входят гормональные компоненты. И действительно, здоровому ребенку или с профилактической целью их применять не следует. Однако других средств, способных быстро и одновременно оказать и антигистаминное, и противоотечное, и противовоспалительное действие, в настоящее время нет. Привыкания к этим средствам не развивается, если соблюдать определенные правила их применения.

Необходимо:

• использовать гормональные средства только в острой фазе дерматита;

• отдавать предпочтение препаратам с высокой эффективностью и продолжительным действием (1 сутки);

• курс лечения сильнодействующими средствами ограничивать 3–5 днями;

• при необходимости проводить короткие повторные курсы, а не длительные непрерывные;

• не применять эти средства на фоне инфекционных поражений кожи;

• не обрабатывать область лица, шеи, складки кожи и область гениталий фторсодержащими стероидными средствами (например, фторокортом).

Выбор наружных средств, содержащих стероиды, достаточно велик, и в каждом случае врач отдает предпочтение тому или иному препарату в зависимости от характера и локализации поражения кожи ребенка. В настоящее время предпочтение отдают препаратам последнего поколения – адвантану или элокому. Они обладают высокой эффективностью и безопасностью, минимумом побочных эффектов и возможностью использования 1 раз в сутки.

После стихания острых явлений – уменьшении отечности и красноты кожи – требуется поддерживающая наружная терапия. Могут применяться кремы элидел, бепантен, детский крем.

Несколько иная тактика необходима при обострении бронхиальной астмы. При приступе удушья, возникшем дома, следует (это важно!):

• открыть окно или вывести ребенка в другое помещение. Если приступ возник на прогулке в период цветения непереносимых ребенком растений, его нужно привести домой, умыть, прополоскать рот, прочистить нос;

• успокоить ребенка и объяснить ему, что не нужно делать частых судорожных вдохов, а, напротив, сосредоточить внимание на медленных, но форсированных выдохах;

• для уменьшения вязкости мокроты напоить ребенка теплым чаем, целесообразно обильное щелочное питье (нарзан).

При приступе удушья средства базисной терапии дополняют средствами для ликвидации спазма бронхов; препаратами, разжижающими густую вязкую мокроту; средствами, уменьшающими отек слизистой оболочки бронхов. Выбор средств может быть различным (см. гл. 3). Определить его должен врач. Еще до прихода врача ребенку может быть дан эуфиллин. Также можно дать препарат, разжижающий мокроту: бромгексин, ацетилцестеин (АЦЦ), флуимуцил, лазолван.

Антигистаминные средства при остром удушье категорически противопоказаны (это важно!), так как вызывают сгущение мокроты и нарушают ее отхождение из бронхов.

В случае сохранения затрудненного дыхания по назначению врача используют сосудосуживающие средства (сальбутамол, вентолин, беротек, атровент, беродуал). Эти средства могут быть применены в виде таблеток, растворов для инъекций, но наиболее эффективно их применение в виде ингаляций.

Ингаляционный способ обеспечивает и наиболее быструю доставку препарата к пораженному участку, и наименьшее общее влияние на организм, поскольку в бронхах эти средства почти не всасываются и не вызывают привыкания. Однако при передозировке этих средств вследствие очень частого использования эффект может быть обратным – удушье усилится. Чтобы этого не случилось, нельзя доверять детям использование ингалятора без контроля взрослых, да и самим взрослым предварительно нужно ознакомиться с инструкцией в отношении допустимой кратности ингаляций.

У детей применяют следующие ингаляторы: дозирующий аэрозольный ингалятор, дозирующий аэрозольный ингалятор со спейсером, дозирующий порошковый ингалятор, небулайзеры. Правильно пользоваться дозирующим аэрозольным ингалятором вас и вашего ребенка научит врач. Техника проведения ингаляции с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора следующая. Ребенку необходимо:

• встать, чтобы увеличить подвижность диафрагмы;

• снять колпачок с ингалятора;

• встряхнуть ингалятор. Выдохнуть через плотно сомкнутые губы, чтобы освободить легкие от воздуха;

• удерживая ингалятор в вертикальном положении, плотно обхватить губами мундштук и синхронизировать нажатие на ингалятор и глубокий вдох;

• сомкнуть губы и задержать дыхание на 10 сек. Сделать выдох через нос;

• после ингаляции обязательно прополоскать рот!

Дети дошкольного возраста, как правило, не в состоянии выполнить столь синхронные действия. Поэтому они используют карманный ингалятор со специальным приспособлением – спейсером (от англ. space – пространство).

Спейсер представляет собой емкость наподобие пустой пластмассовой бутыли из-под пепси-колы, но имеющей дополнительное отверстие в дне, через которое и впрыскивают из ингалятора лекарство, а ребенок вдыхает его воздушную взвесь через горлышко. При этом необходимость синхронного вдоха отпадает и препарат, не осаждаясь в полости рта, достигает бронхов.

У детей раннего возраста с целью оптимальной доставки в бронхи аэрозольных средств используют специальный спейсер – бебихайлер. Он снабжен односторонним клапаном, препятствующим потере аэрозоля на вдохе и удерживающим частицы аэрозоля в спейсере на выдохе. Бебихайлер используют со специальной маской, подобранной по размеру лица ребенка и плотно прилегающей к лицу.

Взрослые должны следить, чтобы за один прием ребенок делал не более 1–2 нажатий на ингалятор. Ингаляцию препарата повторяют не более 2–3 раз в сутки.

Дозирующие порошковые ингаляторы (мультидиски, турбу-халеры, дискхалеры, аэролайзеры) не требуют от ребенка синхронизации вдоха с активацией ингалятора. Однако для активации ингалятора требуется активное участие ребенка: необходимо сделать полный выдох, затем плотно обхватить губами мундштук, сделать быстрый и глубокий вдох.

В результате этих действий воздушная взвесь препарата с током воздуха поступает в бронхи. Обучить ребенка пользоваться таким ингалятором можно в возрасте старше 5 лет.

При обострении тяжелой бронхиальной астмы преимущественно применяют специальный ингалятор – небулайзер. Это стационарное устройство. Принцип действия небулайзера основан на том, что под воздействием потока воздуха, подаваемого генератором, лечебный препарат, растворенный в физрастворе, разбивается на микрочастицы. Они проникают в мелкие бронхи (из компрессорных небулайзеров) и в мельчайшие бронхиолы (из ультразвуковых небулайзеров). Ингаляцию препарата с помощью небулайзера осуществляют в течение 5 минут. При удлинении времени ингаляции от 5 до 10 минут достигается лишь небольшой дополнительный эффект.

Выбор ингаляционного устройства (табл. 7) зависит от возраста пациента и тяжести его заболевания.

Таблица 7

Выбор оптимального ингаляционного устройства для детей [А. А. Баранов, 2005]

Выбор ингалируемого препарата является очень ответственным решением, которое должен сделать и корригировать по ходу лечения врач.

Безусловно, в случае необходимости интенсивность терапии может быть увеличена за счет ингаляционного или внутривенного введения стероидов, подачи кислорода, интубации и управляемого дыхания.

Острые аллергические реакции

Причиной острых аллергических реакций могут быть разные аллергены, но чаще их вызывают лекарства, пищевые аллергены, укусы насекомых. Реакции развиваются бурно, внезапно и порождают вполне обоснованный страх у ребенка и его родственников. О проявлениях таких реакций мы уже говорили. Например, это могут быть крапивница или ангионевротический отек после употребления рыбы, молока или приема «каких-то желтых таблеток». Это может быть тяжелый приступ удушья после тесного контакта с непереносимым аллергеном (например, запах краски при ремонте квартиры). Это может быть анафилактический шок после укуса пчелы или осы. Острая аллергическая реакция всегда требует неотложной врачебной помощи. Срочно вызывайте врача, но сами не паникуйте, постарайтесь оказать ребенку посильную помощь.

Проявляться острая аллергическая реакция может разнообразно. В одних случаях возникают кожные проявления: зуд, высыпания (пятна или волдыри), отечность и покраснение – крапивница. В других – насморк, чихание, затруднение носового дыхания, слезотечение – аллергический риноконъюнктивит. Возможны проявления со стороны пищеварительного тракта: тошнота, рвота, боли в животе, понос – аллергическая гастроэнтеропатия. Иногда появляется выраженный асимметричный без зуда бледный отек губ, лица, ушей – отек Квинке. В некоторых случаях при этом отекает язык, появляется осиплость голоса и затрудненный шумный вдох, что косвенно указывает на отек гортани, состояние, угрожающее жизни ребенка.

Иногда аллергическая реакция проявляется в очень тяжелой форме. Скажем, после какого-то укола или укуса осы у ребенка начинает кружиться голова, появляются бледность, холодный пот, частые сердцебиения, кожная сыпь, затрудненное дыхание, возбуждение, а затем спутанное сознание. Это – анафилактический шок, тяжелое проявление аллергии, связанное с угрозой для жизни ребенка.

Если причиной острой аллергической реакции стала пищевая непереносимость, нужно попытаться удалить аллерген из пищеварительного тракта (это важно!):

• если прошло не более 30 минут от употребления предполагаемого аллергена, вызовите у ребенка рвоту, надавив на корень языка;

• если попытка не удалась, ребенку следует дать выпить большое количество теплой воды и снова попытаться вызвать у него рвоту;

• после этого нужно дать ребенку размельченный активированный уголь или смекту, а также слабительное средство (например, настой сенны);

• затем нужно дать ребенку дозу любого имеющегося дома антигистаминного средства (тавегил, супрастин, фенкарол и пр.).

При аллергическом насморке и слезотечении необходимо:

• проветрить помещение или покинуть его;

• вернуться с прогулки, если реакция началась на улице;

• тщательно высморкать и промыть нос ребенку раствором аква мариса, а глаза проточной водой из-под крана;

• закапать в нос и в глаза противоаллергические капли, например аллергодил.

Если ребенка укусила пчела:

• постарайтесь удалить жало;

• на 10 минут приложите к месту укуса холод;

• дайте ребенку антигистаминное средство;

• нанесите на место укуса наружное противоаллергическое средство (например, фенистил гель).

Аналогичные действия предпринимают в случае, если на месте какой-либо инъекции появляется покраснение, выраженная припухлость и зуд.

При появлении признаков анафилактического шока (см. выше), срочно вызвав неотложную помощь, окажите ребенку первую помощь (это важно!):

• уложите ребенка в постель с опущенной ниже туловища и повернутой набок (на случай рвоты) головой;

• ноги ребенка следует приподнять на 20–30° для улучшения кровоснабжения головы;

• согрейте ребенка, укутав его одеялами. Положите к ногам теплую грелку;

• если ребенок в сознании, дайте ему антигистаминное средство (тавегил, фенкарол);

• понемногу и часто давайте ребенку теплое питье.

И будем надеяться, что врачебная помощь прибудет вовремя, так как в таких ситуациях не обойтись без инъекций адреналина, стероидов, внутривенных растворов и еще ряда лекарств.

Если вы знаете, что у вашего ребенка иногда бывают острые аллергические реакции (это важно!), всегда под рукой следует иметь лекарства для оказания неотложной помощи: антигистаминные препараты (перитол или фенкарол); карманный ингалятор для снятия бронхоспазма (беротек, вентолин или сальбутамол); одноразовый шприц и ампулы глюконата кальция, адреналина и преднизолона.

Ну и разумеется, нужно научиться всем этим пользоваться.

Предупреждение острых аллергических реакций у ребенка

Если вам известно, что у ребенка была аллергическая реакция на какое-то лекарство, запомните (запишите!) его название и больше никогда не давайте его ребенку сами и обязательно предупреждайте о непереносимости лекарства медицинских работников.

О возможной реакции на лекарство должны знать все родственники, должны знать в детском саду или в школе и должен знать сам ребенок.

У детей с аллергией осторожность в применении лекарств нужно соблюдать даже в том случае, если острых реакций пока не было. Следует избегать одновременного приема нескольких лекарств, а также комбинированных и комплексных препаратов, всех таблеток, покрытых желтой оболочкой или имеющих желтый цвет. Ребенок с аллергией может получать лекарства только по конкретным показаниям по рекомендации врача.

С другой стороны, не следует утрировать катастрофичность положения. Нередко приходится беседовать с близкими ребенка, которые считают, что их ребенок имеет аллергию вообще ко всем лекарствам или, как минимум, ко всем антибиотикам. Понятно, что приятно осознавать исключительность своего ребенка, но все-таки так не бывает. Аллергия – это узкоспецифическая реакция организма. Но антибиотики настолько разнообразны по своей структуре, что в пределах даже одного класса всегда можно найти препарат, не вызывающий аллергическую реакцию.

Если у ребенка бывают острые аллергические реакции на пищевые продукты (рыбу, молоко, мед, орехи, апельсины и др., старайтесь не только не давать эти продукты, но избегать даже их запаха. Об этой особенности вашего ребенка должны знать ваши родственники и друзья, друзья вашего ребенка, воспитатель в детском саду, учителя в школе. Все должны понимать, что, угостив ребенка из самых лучших побуждений, можно вызвать крайне тяжелые угрожающие его жизни последствия.

Если у ребенка бывают острые реакции на укусы насекомых (чаще ос или пчел), необходимо избегать прогулок в поле, вблизи пасек, не надевать ребенку на прогулку цветастые одежды и научить ребенка не делать резких движений, если недалеко появилась оса или пчела.

* * *

«Да, нелегкая это работа – из болота тащить бегемота!» Как в свое время иронизировал Марк Твен: «Единственный способ сохранить здоровье – это есть то, чего не хочешь, пить то, чего не любишь, и делать то, что не нравится». Действительно, борьба с аллергией предполагает многочисленные ограничения и требует упорства и последовательности. Наличие у ребенка аллергии, безусловно, накладывает отпечаток на его образ жизни. Но крайне важно не акцентировать его внимание на ограничениях, определяемых наличием болезни, постаравшись, чтобы, за исключением некоторых нюансов, его жизнь существенно не отличалась от жизни его сверстников. Если ребенку с бронхиальной астмой противопоказаны занятия физкультурой в зале (из-за пыли), постарайтесь организовать для него физкультуру на улице. Если он не может посещать бассейн (из-за хлора), постарайтесь увлечь его катанием на лыжах. Если ребенку нельзя гулять в лесу, поезжайте с ним на берег залива. Точно так же разрешимы проблемы с заменой непереносимых продуктов питания. Ребенка с аллергией можно и нужно прививать, правда, с некоторой специальной подготовкой (см. гл. 2). Детям с аллергией даже в большей мере, чем здоровым, необходимо закаливание (см. гл. 3). Контролируйте состояние ребенка, соблюдайте меры по предупреждению воздействия аллергенов, выполняйте рекомендации по обеспечению базисной терапии, но постарайтесь дать ребенку возможность почувствовать себя таким же, как все его сверстники.

Глава 5

Изменения на коже

Найти причину зла – почти то же, что найти против него лекарство.

В. Белинский

Кожа в функциональном отношении является очень важной частью организма, она тесно связана с различными органами и системами организма и отражает их состояние. Если вы заметили, что у ребенка появились изменения на каком-то участке кожи, прежде всего, осмотрите ребенка полностью.

Лучше всего осматривать кожу ребенка в боковом проходящем свете. Осмотр обычно производят сверху, начиная с волосистой части головы, вниз. Особое внимание уделяют осмотру кожных складок: за ушными раковинами, на шее, в подмышечных впадинах, в паховых областях, на бедрах, под и между ягодицами, между пальцами рук и ног. При этом кожные складки разворачивают и слегка растягивают. При осмотре кожи обратите внимание на ее цвет, влажность, наличие

высыпаний (пятен, бугорков, узелков, пузырьков, волдырей, гнойничков). Отметьте появление уплотнений, шелушение кожи, образование эрозий, язв, рубцов, синячков.

Те или иные изменения кожи возможны как при физиологических состояниях, так и при разных заболеваниях. Для того чтобы помочь врачу разобраться в причинах кожных изменений, постарайтесь обратить внимание на следующие детали:

• когда вы впервые заметили те или иные изменения кожи;

• где появились первые элементы, были они единичными или множественными, как быстро и в какой последовательности распространялись;

• как выглядели впервые замеченные изменения кожи и как они видоизменялись с течением времени (табл. 9).

Вспомните, не замечали ли вы ранее у своего ребенка похожих изменений кожи? А может быть, ваш ребенок во время прогулки (или где-либо еще) общался с приятелем, у которого на коже была сыпь? Или, возможно, у вас имеется своя версия причин появления кожных изменений: прием лекарств, пищевые погрешности, перенесенное заболевание. Целесообразно также вспомнить, нет ли каких-либо кожных проблем у ближайших родственников. Вся эта информация будет очень полезна врачу, поможет ему правильно разобраться в причинах кожных изменений и назначить правильное лечение.

Бледность кожи

Цвет кожи ребенка зависит от количества кожного пигмента (меланина), толщины кожи, особенностей кровоснабжения, тонуса мелких сосудов, содержания в крови красных кровяных телец (эритроцитов) и уровня гемоглобина. Цвет кожи здоровых детей в зависимости от их этнических корней может быть от розоватого до иссиня-черного. Известна такая студенческая байка: «Ребенка направили на госпитализацию с диагнозом желтуха, а при оформлении в больницу выяснилось, что его родители китайцы». Несомненно, национальные особенности следует учитывать. Здоровый ребенок европеоидного типа имеет бледно-розовый или смуглый цвет кожных покровов. Под влиянием некоторых физиологических состояний, а также при заболеваниях цвет кожи может измениться.

Постоянная бледность характерна для некоторых совершенно здоровых детей с тонкой кожей, имеющей низкое содержание пигмента. Как правило, это – блондины или рыженькие дети, получившие эту особенность кожи по наследству от родителей или прародителей. При этом слизистые оболочки губ, рта, конъюнктив сохраняют яркую окраску.

Эпизодически бледность может появляться у детей с явлениями вегетативной гиперреактивности, у которых во время малейшего стресса происходит спазм мелких сосудов кожи и уменьшение в ней кровотока. При этом цвет слизистых оболочек рта не изменяется, они остаются яркими. Такая транзиторная бледность кожи непосредственной угрозы здоровью ребенка не представляет, но указывает на нарушенную адаптацию и является показанием для изучения сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем. Такому ребенку в предвидении стрессовой ситуации можно дать настойку валерианы или настойку пустырника.

Временная бледность кожи, также обусловленная спазмом сосудов, появляется после рвоты. В этом случае бледность оправдана, она является результатом повышения тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. Следует выяснить и устранить причины рвоты.

Бледность характерна для некоторых заболеваний почек (например, для гломерулонефрита), при которых почки выделяют вещества (ангиотензины), вызывающие спазм мелких периферических сосудов. Наряду с бледностью при этом можно выявить повышение артериального давления, иногда отеки и, как правило, изменения в анализах мочи.

Бледность, связанная также со спазмом сосудов, наблюдается при тяжелых гнойно-септических состояниях, при заболеваниях, сопровождающихся обезвоживанием, и заболеваниях, протекающих с токсикозом. В этих случаях бледность – результат централизации кровообращения – реакции организма, направленной на первоочередное кровоснабжение наиболее жизненно важных органов (мозга, печени, почек). Наряду с бледностью характерны и плохое самочувствие, и слабость, и повышение температуры тела. Такой ребенок нуждается в углубленном обследовании и интенсивном лечении. Первая помощь ребенку в этом случае включает дополнительное введение жидкости в виде обильного питья, внутривенных вливаний.

Бледность может быть результатом недостаточного наполнения кровью сосудистого русла. Так может быть при неэффективной работе сердца в случае врожденных пороков сердца, при нарушении его сократительной способности (например, при воспалении сердечной мышцы – миокардите) или в случае нарушения ритма сердечных сокращений (при аритмии). Это возможно при нарушении функции клапанов сердца (например, при недостаточности аортального клапана). Для диагностики необходимо проведение электрокардиографии и, вероятно, эхокардиографии.

Частой причиной бледности детей является анемия (малокровие). У детей анемии встречаются часто. Это обусловлено тем, что пропорционально росту ребенка увеличивается объем кровеносного русла и организм должен не только поддерживать состав крови, но и приумножать количество красных кровяных телец, обеспечивающих доставку тканям кислорода. При недостаточном поступлении строительного материала (при неполноценном питании), при плохом его усвоении (при нарушении пищеварения), при повышенном расходовании (во время лихорадочных состояний) развиваются дефицитные анемии, одним из проявлений которых и является бледность кожи и слизистых оболочек.

Анемия также может быть обусловлена повторными кровотечениями (например, носовыми). У девочек подросткового возраста наиболее распространенной причиной анемии (и, соответственно, бледности) является нарушение становления менструального цикла. Подозрение в отношении анемии может быть подтверждено (или развеяно) анализом крови. Для дефицитной анемии характерно снижение гемоглобина ниже 110 г/л, цветового показателя – ниже 0,8. В случае подтверждения диагноза дефицитной анемии наряду с обогащением рациона ребенка витаминами и минеральными веществами необходима лекарственная терапия. Наиболее часто в организме развивается дефицит железа, поэтому врач назначит вашему ребенку один из железосодержащих препаратов (дошкольникам – тотема, мальтофер, актиферрин; школьникам – гемофер, ферроплекс, мальтофер и др.).

Несколько реже у детей бывают другие формы анемий, также сопровождаемые бледностью. Так, анемия у ребенка может быть вызвана повышенным разрушением красных кровяных телец – гемолитическая (от греч. haimatus – кровь и lysis – распад) анемия или сниженной продукцией этих телец – гипопластическая (от греч. hypo – ниже и plasis – формирование) анемия. Для диагностики таких анемий наряду с общим анализом крови могут потребоваться дополнительные исследования: количество ретикулоцитов (незрелых красных кровяных телец) в крови, уровень билирубина крови, антитела к клеткам крови, иногда исследование костного мозга. Таких детей обследует, наблюдает и лечит врач-гематолог.

Таким образом, в случае бледности ребенка необходимо обратиться к педиатру, который определит направление обследования.

Желтушность

Цвет кожи зависит от того, какой в ней откладывается пигмент. Появление желтушной окраски кожи в большинстве своем свидетельствует о заболевании ребенка, нередко тяжелом. Поэтому при обнаружении у ребенка желтухи обязательно вызовите врача домой. Желтушность кожи легче обнаружить при естественном дневном освещении или в лучах лампы дневного света.

Желтушное прокрашивание кожи может возникнуть при употреблении ребенком большого количества пищи или лекарств, содержащих желтый пигмент. Относительно доброкачественной формой у детей является так называемая каротиновая (или ложная) желтуха, обусловленная избыточным употреблением продуктов (моркови, мандаринов, апельсинов), содержащих каротин.

Вспомните, не пытались ли вы витаминизировать своего ребенка, ежедневно в течение 1–2 недель давая ему, к примеру, тертую морковь? И вот сначала в охряно-желтый цвет прокрасилась кожа ладоней и подошв, а немного позже стала заметна общая желтушность кожи. Чрезвычайно важно, что при этом виде желтухи склеры глаз сохраняют нормальный цвет. Специального лечения такая желтуха не требует, желтушная окраска кожи постепенно без последствий исчезнет после исключения из рациона вызвавшего ее продукта. Впрочем, есть данные, что каротиновые желтухи чаще встречаются у детей с пониженной функцией щитовидной железы. Поэтому после такой желтухи целесообразно показать ребенка эндокринологу.

Лимонно-желтое окрашивание кожи и слизистых оболочек (в первую очередь склер) может наблюдаться при повышенном разрушении эритроцитов (уже упомянутой гемолитической анемии). Причиной разрушения эритроцитов могут быть их наследственные дефекты, отравления, прием некоторых лекарств, иммунные заболевания. Одновременно с желтухой нарастает анемия, которую можно выявить, сделав анализ крови.

Примерно у 1–5 % детей встречаются рецидивирующие желтухи, обусловленные наследуемым нарушением обмена желчного пигмента. Чаще после интенсивной физической нагрузки либо после длительного перерыва между приемами пищи у ребенка появляется желтоватое окрашивание склер и желтушность кожи. В части случаев при этом появляется потливость, повышенная утомляемость. Желтушность держится от одной до нескольких недель и постепенно исчезает. При обследовании у ребенка в крови выявляют некоторое повышение неконъюгированного билирубина при нормальных показателях функции печени. Как правило, аналогичные более или менее выраженные проявления обнаруживают и у родственников по папиной или маминой линии. Заболевание называется синдром Жильбера, в целом добракачественное. При подозрении на это заболевание исследуют уровень билирубина у ребенка и его родителей.

Желтуха характерна для некоторых заболеваний печени (гепатиты, цирроз печени и др.). При этом желтушность склер появляется раньше и исчезает позже, чем желтушность кожи. Нередко появляются боли в животе, тошнота, иногда рвота. Обязательно обратите внимание на цвет кала и мочи! Поступление желчного пигмента в кишечник при этих заболеваниях бывает затруднено, и стул становится светлым. Напротив, желчный пигмент начинает выделяться с мочой, которая приобретает цвет крепкого чая. Если врач при осмотре определит увеличение и болезненность печени, а при назначенном обследовании будет выявлено увеличение в сыворотке крови печеночных ферментов – трансаминаз (АЛТ – аланинами-нотрансферазы, АСТ – аспартатаминотрансферазы), ребенка придется лечить в больнице. Гепатит – серьезное заболевание, которое даже при хорошем лечении в значительной части случаев переходит в хроническую форму.

Желтуха с зеленоватым оттенком, сопровождающаяся выраженным кожным зудом, характерна для закупорки желчевыводящих путей. Она может наблюдаться при желчнокаменной болезни, опухолях головки поджелудочной железы и пр. Характерны боли в правом подреберье, те же, что и в предыдущем случае, изменения цвета кала и мочи. При обследовании наряду с повышением в сыворотке крови ферментов (щелочной фосфатазы, лейцинаминопептидазы) важную роль играет ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости.

Синюшность кожи

Синюшность (цианоз) развивается в результате снижения в крови оксигемоглобина (гемоглобина, насыщенного кислородом). Общий цианоз, захватывающий всю поверхность тела, встречается редко, например при отравлении нитритами – при метгемоглобинемии. Чаще появляется местный цианоз: вокруг рта, на периферических участках тела, вокруг глаз.

Синюшность вокруг рта (цианоз носогубного треугольника, периоральный цианоз) связывают с нарушением насыщения крови кислородом в дыхательной системе. Иногда легкий цианоз вокруг рта можно видеть у здорового ребенка при длительном плаче и крике. Однако когда ребенок успокоится и начнет ровно дышать, цвет носогубного треугольника быстро восстанавливается. Это нормально.

Длительно сохраняющийся цианоз вокруг рта характерен для тяжелых заболеваний дыхательных путей: воспаления легких, инородного тела бронхов, воспаления плевры. В таких случаях наряду с цианозом у ребенка обязательно будут выражены другие проявления заболевания: кашель, одышка, слабость, вялость, повышенная температура тела (см. гл. 3). Обязательно вызовите врача, до прихода которого уложите ребенка в постель в приподнятом (полусидячем) положении, обеспечьте доступ свежего воздуха. После осмотра врача, возможно, потребуется рентгенограмма грудной клетки, не исключено, что ребенка придется поместить в больницу.

Цианоз периферических (удаленных от центра кровообращения) участков тела: губ, кончика носа, мочек ушей, кончика языка, кистей и стоп – называют акроцианозом. Акроцианоз может быть выражен постоянно или может появляться во время и после физических нагрузок. В его формировании основную роль играет снижение оксигемоглобина за счет разбавления насыщенной кислородом артериальной крови кровью венозной. У детей наиболее часто это встречается при врожденных пороках сердца. Обнаружив у ребенка акроцианоз, обратитесь к врачу-кардиологу (ревматологу). Вероятно, ребенку придется сделать электрокардиограмму (ЭКГ) и, возможно, УЗИ сердца.

Другие изменения окраски кожи

Относительно редко встречаются дети с бронзовым оттенком кожи, характерным для хронической надпочечниковой недостаточности. Такие дети находятся под наблюдением и получают лечение у врача-эндокринолога. Грязный вид приобретает кожа при дефиците витамина РР (пеллагра). Таким детям по совету врача проводят лечение соответствующим витамином.

У части детей на коже встречаются врожденные участки повышенной пигментации (пигментные пятна), у других – участки кожи, лишенные пигмента (витилиго). Наличие таких пятен обусловлено врожденными особенностями распределения пигментных клеток, корригировать которые практически невозможно. При необходимости можете прибегать к косметическим средствам.

У некоторых детей на коже можно обнаружить сосудистые пятна. Они могут быть в виде пятен красновато-синюшного цвета, обусловленных расширением периферических сосудов на ограниченном участке (телеангиэктазии). Сосудистые образования могут иметь неоднородный красноватый цвет, не выступать над поверхностью кожи и иметь тенденцию к спонтанному уменьшению (капиллярные гемангиомы). В других случаях они имеют красно-лиловый цвет, напряжены, выступают над поверхностью кожи (кавернозные гемангиомы). Гемангиомы по сути своей – разрастания сосудов.

Обнаружив на коже у ребенка такое образование, зафиксируйте его размер. Для этого, наложив на гемангиому полупрозрачную бумагу или целлофан, обведите ее контуры ручкой. Это в будущем поможет вам объективно оценивать динамику этого образования. Детей с такими образованиями наблюдает детский онколог. Капиллярные гемангиомы нередко уменьшаются и постепенно исчезают без какого-либо вмешательства. Кавернозные гемангиомы из косметических соображений или в случае их роста удаляют методом замораживания (криокоагуляции) или выжигания (электро– или лазеркоагуляции). Названия методик звучит устрашающе, а на самом деле это щадящие относительно легко переносимые детьми процедуры.

Сыпь на коже ребенка

Высыпания на коже довольно часто встречаются у детей. Сыпь может быть симптомом разных болезней: аллергических, инфекционных, паразитарных, гематологических, сосудистых и т. д. Более того, даже при одном заболевании у разных людей сыпь может выглядеть по-разному. Поэтому установить диагноз заболевания только на основании характера кожных высыпаний иногда затруднительно даже для опытного специалиста. Диагноз нередко удается определить только с учетом и результатов опроса, и данных осмотра, и с помощью специальных анализов. Поэтому, если у ребенка появилась сыпь на коже, необходимо сразу обратиться к врачу.

При некоторых заболеваниях именно характер сыпи позволяет врачу установить правильный диагноз. Но нередко высыпания на коже сохраняются всего несколько часов и могут исчезнуть до прихода врача. Поэтому вам очень важно уметь правильно осмотреть своего ребенка, обратив внимание на особенности сыпи (табл. 8), и по возможности сфотографировать сыпь хотя бы на телефон. Сыпь может появиться на разных участках тела, поэтому, если вы заметили у ребенка на каком-то участке кожи высыпания, необходимо осмотреть ребенка полностью.

Таблица 8

Элементы кожной сыпи и заболевания, при которых они возникают

[Н. П. Шабалов, 2013, с изменениями]

Одну из наиболее частых причин высыпаний на коже (аллергию) мы с вами уже подробно рассмотрели (см. гл. 4). Повторяться не будем, но вкратце вспомним, что аллергические сыпи характерны для детей из семей, в которых у других родственников имеются аллергические заболевания. Высыпания при аллергии могут быть многообразны, носят постоянный или рецидивирующий характер. Усиление аллергических высыпаний при тщательном наблюдении и обследовании удается связать с неадекватной реакцией на какой-либо аллерген (пищевой, лекарственный, бытовой и пр.). Устранение контакта с аллергеном приводит к постепенному исчезновению высыпаний. При невозможности устранения аллергена уменьшить выраженность кожных проявлений аллергии помогут антигистаминные препараты, наружные средства и др.

Второй по частоте причиной высыпаний на коже у детей являются инфекции. Общей особенностью для этой группы болезней является предшествующий заболеванию контакт (очевидный или вероятный) с инфекционным больным, повышение температуры тела, нарушение самочувствия и другие признаки инфекционного процесса. При каждой из инфекций высыпания имеют некоторые особенности, позволяющие идентифицировать заболевание.

Инфекции с кожными высыпаниями

Высыпания на коже характерны для некоторых так называемых «детских» инфекций: краснухи, кори, скарлатины, ветряной оспы. При диагностике этих заболеваний наряду с оценкой сыпи (сроки появления, продолжительность, локализация и характер высыпаний) учитывают общее самочувствие и наличие других проявлений заболевания (табл. 9).

Таблица 9

Характеристика высыпаний при «детских» инфекциях

[В. Н. Самарина, О. А. Сорокина, 2011]

При обнаружении у ребенка такой сыпи вызовите врача домой, ваш ребенок заболел инфекционным заболеванием и представляет угрозу для других детей, поэтому его необходимо изолировать дома (иногда в больнице) на весь срок, пока он будет выделять возбудителя заболевания (табл. 10). Ребенок даже при неплохом самочувствии не должен ходить в школу, выходить на улицу, к нему нельзя пускать друзей.

Лечение детей с указанными инфекциями обычно проводят дома. Корь, краснуха и ветряная оспа – вирусные инфекции, и лечение при них проводят симптоматическое, то есть направленное на ликвидацию симптомов болезни. При высокой температуре тела (выше 38,5 °C) ее снижают, при кори назначают средства, облегчающие носовое дыхание и улучшающие откашливание (см. гл. 3).

Таблица 10

Сроки изоляции детей с инфекционными заболеваниями

При ветряной оспе элементы сыпи для уменьшения возможности их инфицирования «прижигают» раствором бриллиантовой зелени (зеленкой). Этот способ лечения настолько популярен, что иногда студенты-медики на экзамене отвечают, что «для ветрянки характерна зеленая сыпь». Действительно, настойка бриллиантовой зелени несколько уменьшает зуд элементов сыпи и в какой-то мере предотвращает их расчесывание. Однако ребенок при этом выглядит довольно не эстетично. Есть более современные средства, правда не столь калоритные, но обладающие, пожалуй, более выраженными противозудными и антисептическими свойствами: лосьон каламин, спрей пантенол.

При лечении скарлатины, как заболевания вызываемого стрептококком, обязательно применяют антибиотики из группы пенициллина. Эффект наступает довольно быстро. Но чтобы избежать возможных осложнений со стороны сердца (миокардит) и почек (гломерулонефрит), курс антибиотиков следует продлить до 10 дней. Для контроля эффективности лечения при скарлатине проводят посев из зева на гемолитический стрептококк и делают анализы крови и мочи. Сыпь при скарлатине, кори и краснухе не нуждается в специальной обработке.

Если у вас в семье есть еще дети, то они тоже могут заболеть этими инфекциями. Для детей, оказавшихся в контакте с инфекционным больным, разработаны специальные меры, позволяющие снизить у них риск заболевания, а в случае, если заболевание все же разовьется, – позволяющие воспрепятствовать его дальнейшему распространению (табл. 11).

Таблица 11

Порядок наблюдения за детьми, контактными с некоторыми инфекционными заболеваниями

Высыпания у детей могут быть также при ряде других инфекций: псевдотуберкулезе, иерсиниозе, инфекционном мононуклеозе, менингококковой инфекции, чесотке, брюшном и сыпном тифах, паратифах, сифилисе и т. д. Характеристика высыпаний при наиболее частых из этих инфекций приведена в таблице 12.

Высыпания по типу менингококцемии определяют необходимость срочной госпитализации и интенсивного лечения ребенка. Вызывайте неотложную помощь, ситуация может быть очень серьезной!

Детей с псевдотуберкулезом и инфекционным мононуклеозом обычно лечат дома, но бывают и тяжелые формы, требующие госпитализации.

Таблица 12

Характеристика высыпаний при некоторых инфекциях у детей

[В. Н. Самарина, О. А. Сорокина, 2011]

При подозрении на чесотку следует обратиться к дерматологу. Ребенку сделают соскоб с подозрительного участка кожи и при обнаружении чесоточного клеща назначат одно из средств для местной обработки пораженной кожи: спрегаль (аэрозоль), 3–5 % серные мази, кротамитон (лосьон или крем), линдан (лосьон или крем), серно-нафталановую мазь.

Синячковая сыпь

Марк Твен заметил: «Ребенок всегда способен преподать взрослому три урока: он весел безо всякой причины, всегда чем-то занят и умеет любой ценой добиваться желаемого». Но в своей активности ребенок постоянно наталкивается на препятствия. Дети очень часто падают, ударяются, нередко дерутся. Последствия их активности можно видеть на руках, ногах, иногда на лице в виде ссадин и синяков. И это нормально. Но когда у ребенка на различных участках тела появляются синячковые элементы без видимой причины – это повод задуматься.

Обычно «свежая» синячковая сыпь имеет багрово-синюшный цвет. У каждого ребенка когда-то были синяки. Помните, как менялся их цвет? Примерно так же «цветут» синячковые элементы при некоторых заболеваниях. В результате распада кровяного пигмента цвет элементов меняется с постепенным переходом к синему, фиолетовому, пурпурному, желтому цветам.

Синячковые высыпания могут быть результатом нарушения свертывания крови – системы организма, обеспечивающей остановку, предупреждение кровотечений и сохраняющей циркулирующую кровь в жидком состоянии. В выполнении этих задач участвуют три звена – тромбоцитарное (тромбоциты – белые кровяные пластинки), плазменное и сосудистое. При воздействии провоцирующих факторов (инфекционные заболевания, назначение медикаментов, травмы, гиповитаминозы, радиация и др.) может наступить дисбаланс свертывающей системы. Он проявляется повышенной кровоточивостью, в частности синячковыми сыпями. Соответственно трем звеньям свертывающей системы крови выделяют три группы заболеваний, сопровождающихся синячковыми сыпями и кровоточивостью:

• тромбоцитопении и тромбоцитопатии (нарушения числа и функции белых кровяных пластинок);

• вазопатии (нарушения прочности кровеносных сосудов);

• коагулопатии (нарушения свертывания крови).

Наиболее распространены из этих заболеваний тромбоцитопении и тромбоцитопатии.

Как известно, синяки то и дело появляются у каждого ребенка. Но если вы обратили внимание, что у вашего ребенка синяки появляются без достаточного повода (вы берете ребенка за руку – синяк, он задевает бедром за мягкое кресло – синяк), это причина для беспокойства. Если к тому же у ребенка бывают беспричинные (не связанные с травмой) носовые кровотечения, а случайные царапины длительно не подсыхают, это уже серьезный повод для обследования. А если еще и мама является «недотрогой», то есть при малейшем прикосновении склонна к образованию синяков, то это уже диагноз. Все это симптомы, позволяющие предполагать нарушения тромбоцитарного звена гемостаза. Вам следует обратиться к врачу-гематологу.

Иногда для установления диагноза достаточно выявить в анализе крови значительное снижение числа тромбоцитов (нормальные значения 160–400 × 10^9/л). Это – тромбоцитопения. В других случаях при нормальном или даже повышенном количестве тромбоцитов они не вполне полноценны в функциональном отношении. Это – тромбоцитопатии. Наиболее информативный метод диагностики нарушения функции тромбоцитов – изучение их склеивания (агрегации) в ответ на действие некоторых стимуляторов: адреналина, тромбина, коллагена и др.

В случае подтверждения диагноза назначают препараты, способствующие улучшению функции тромбоцитов (дицинон, аминокапроновую кислоту, АТФ) в сочетании с приемом препаратов магния. Хороший эффект получают при применении фитотерапии (настоя крапивы, подорожника, стальника полевого). В тяжелых случаях тромбоцитопений назначают преднизолон. При отсутствии эффекта от лечения (кровотечениях и высыпаниях, продолжающихся долее 6 месяцев) решают вопрос об удалении селезенки, органа, в котором происходит разрушение тромбоцитов. Режим ребенка, возможность занятий спортом определяют с учетом выраженности проявлений заболевания.

Одним из частых проявлений тромбоцитопатий являются носовые кровотечения. Впрочем, они эпизодически могут возникнуть у любого ребенка безо всякого нарушения свертывающей системы: при травме носа, у «ковыряльщиков», во время гриппа и т. д. Но при тромбоцитопатиях кровотечения возникают без видимых причин, частые и очень обильные. Любое кровотечение следует своевременно остановить.

В случае носового кровотечения необходимо (это важно!):

• усадить ребенка. Нельзя запрокидывать его голову назад (как это иногда делают), так как при этом ребенок заглатывает кровь, кровотечение не прекращается, а контроль над ним утрачивается;

• сначала ребенок должен сильно высморкаться (при этом происходит рефлекторное сужение сосудов слизистой оболочки носа);

• в течение нескольких часов больше сморкаться не следует, так как образующиеся в месте кровотечения тромбы могут оторваться и кровотечение возобновится;

• на нос накладывают носовой платок, смоченный холодной водой, и крылья носа плотно прижимают к носовой перегородке на 3–5 минут;

• если кровотечение продолжается, ватный тампон смачивают 3 % раствором перекиси водорода, вводят его в ноздрю и снова прижимают к перегородке носа. Вместо тампона можно использовать специальную гемостатическую губку;

• если кровотечение не прекращается, вызовите скорую помощь, ребенку необходима тампонада носа, то есть плотное введение в носовые ходы марлевых тампонов.

Несколько иного рода кровоточивость характерна для васкулита.

В клинику обратилась мама с мальчиком 9 лет, у которого через 2 недели после ОРЗ вновь поднялась температура тела, появились боли в обоих коленных суставах и сыпь на ногах. При осмотре ребенка на коже передней поверхности голеней и тыльной поверхности стоп обнаружены высыпания, образуемые кровянисто-бугорковыми элементами размером 2–4 мм (пурпура). Сыпь располагалась симметрично, небольшое количество элементов сыпи располагалось на ягодицах. Коленные суставы были горячими на ощупь, слегка припухшими. Движения в коленных суставах сопровождались болезненностью. Мальчика госпитализировали с диагнозом «Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна – Геноха)». В анализе крови были выявлены выраженные воспалительные изменения, СОЭ ускорена до 30 мм в час. При наблюдении за ребенком в клинике сыпь сначала нарастала. Кровоизлияния становились багряными, но не «цвели», а на 2-й неделе заболевания стали постепенно угасать. Уменьшилась и отечность суставов, движения в них стали безболезненными. Через 3 недели мальчик полностью поправился. При дальнейшем наблюдении за ребенком рецидивов заболевания не было выявлено. Хотя в таких случаях через некоторое время возможна новая волна высыпаний.

Причиной кожных высыпаний в таких случаях является повреждение мелких сосудиков, происходящее вследствие их закупорки тромбами, образованными на участках сосудистых стенок, поврежденных иммунными комплексами. Это приводит к разрыву закупоренных мелких сосудов и небольшим кровоизлияниям в ткань.

В процесс могут вовлекаться микрососуды не только кожи, но также суставов, желудочно-кишечного тракта и почек. Высыпания, подобные кожным, в этих случаях образуются на оболочках суставов, на брюшине, в почках. Поэтому при геморрагическом васкулите наряду с кожными высыпаниями возможно появление болей и припухлости суставов (чаще коленных и голенностопных). Иногда появляются интенсивные приступообразные рецидивирующие боли в животе. Может развиться кровавая рвота, появиться стул с примесью крови. В ряде случаев моча приобретает мутно-красноватый оттенок, возможно появление отеков на лице, ногах. Эти симптомы чаще сочетаются с кожной сыпью, но иногда предшествуют ее появлению. Появление любого из упомянутых симптомов – повод для вызова домой врача.

Лечение больных с васкулитом проводят в условиях стационара. Больные нуждаются в строгом постельном режиме не менее трех недель, отменяют медикаменты, на фоне которых возникла пурпура. Назначают щадящую гипоаллергенную диету (см. гл. 4). Если геморрагический васкулит развился на фоне или после перенесенной инфекции, назначают антибиотики. Целесообразен прием антигистаминных препаратов (зиртека, кларитина), а также препаратов, укрепляющих сосудистую стенку: рутина, аскорбиновой кислоты, пантотената кальция. Имеется положительный опыт применения препаратов, уменьшающих образование тромбов (антиагрегантов): курантила в сочетании с аспирином. Используют средства, активирующие растворение кровяных сгустков (компламин, теоникол и др.). При высокой активности процесса назначают преднизолон совместно с антисвертывающим средством гепарином (фраксипарином). Бо́льшая часть заболевших детей при своевременном лечении выздоравливают в течение 1–2 месяцев. Но примерно у половины заболевших заболевание рецидивирует в течение нескольких лет. У 1–2 % детей формируется хронический гломерулонефрит. После заболевания в течение 2 лет ребенку не делают прививки.

Еще одну группу заболеваний с кровоточивостью составляют коагулопатии, для которых характерна не столько синячковость, сколько кровоизлияния.

В тех случаях, когда у ребенка после минимальных травм появляются обширные болезненные, напряженные кровоизлияния в мягкие ткани и суставы, предполагают дефект свертывающей системы крови – коагулопатию.

Свертывающая система крови включает много компонентов (только основных – 13). Дефицит любого из них приводит к тому или иному нарушению процесса свертывания крови. Среди коагулопатий около 80 % приходится на гемофилии.

Гемофилия – наследственное заболевание, характеризующееся резко замедленной свертываемостью крови и повышенной кровоточивостью из-за недостаточной активности одного из факторов свертывания крови. Наиболее распространена гемофилия А (дефицит VIII фактора свертывания). Болеют мальчики. У девочек заболевание практически не встречается. Проявляется гемофилия чаще с возраста 1–2 лет длительными кровотечениями. После случайного небольшого пореза кожи у ребенка возникает обильное кровотечение, не останавливающееся при наложении обычной давящей повязки. Иногда впервые заболевание может проявиться длительным кровотечением после удаления зуба. После минимальных травм появляется склонность к массивным кровоизлияниям (гематомам) в подкожную клетчатку, мышцы, суставы, внутренние органы. Например, спрыгнул ребенок с небольшой ступеньки, а через час-два появляются припухлость, напряжение и резкая болезненность в коленном суставе или резко вздулась и посинела кожа на бедре. Безусловно, такому ребенку необходимо гематологическое обследование, которое позволит уточнить, дефицит какого фактора свертывания является причиной заболевания. Возможна также генная диагностика.

Систематическое лечение показано лишь детям с тяжелыми формами заболевания. Очень большое значение имеет своевременное выявление признаков кровотечения и раннее оказание помощи. Для остановки наружных кровотечений (из носа, из зубов, из ран) используют специальную гемостатическую губку, приготовленную из плазмы здорового человека с добавлением хлорида кальция и аминокапроновой кислоты.

Сначала проводят обычную обработку ранки:

• промывают холодной, желательно кипяченой водой;

• затем ранку промывают 3 % раствором перекиси водорода или очень слабым (слегка розовым) раствором марганцовки;

• края ранки смазывают 1 % раствором йода;

• дополнительно кровоточащую поверхность осушают стерильными марлевыми салфетками, а затем ватным тампоном на 3–5 минут плотно прижимают гемостатическую губку;

• оставленная в ранке губка полностью рассосется, поэтому поверх губки может быть наложена давящая повязка.

При внутренних кровоизлияниях, а также при непрекращающихся наружных кровотечениях ребенка придется срочно поместить в больницу. До приезда бригады неотложной помощи:

• ребенка следует уложить;

• к области кровоизлияния (на сустав, бедро и т. д.) прижать пузырь со льдом или бутыль с холодной водой;

• при сильной боли – дать обезболивающее средство: анальгин, эффералган, калпол.

Основой лечения в этом случае является введение пациенту компонентов крови. Наиболее часто применяют внутривенное вливание криопреципитата и концентрата PPSB, а также антигемофильной плазмы или свежезамороженной плазмы,

с которыми ребенку вводят недостающий фактор свертывания. После остановки кровотечения показано обездвиживание пораженного сустава, антибактериальная терапия (так как возможно нагноение), длительная рассасывающая и физиотерапия (так как в дальнейшем возможна тугоподвижность сустава).

Кроме перечисленных трех групп геморрагических заболеваний у детей встречаются болезни со смешанной синячково-гематомной кровоточивостью. К примеру, у ребенка наряду с кожными кровоизлияниями отмечают и носовые кровотечения, и кровоизлияния в суставы, и желудочно-кишечные кровотечения, и замедленное заживление ранок и ссадин. Так протекает болезнь Виллебранда, связанная с наследственно обусловленным низким содержанием в крови фактора Виллебранда, имеющего отношение к нормальному функционированию и тромбоцитов, и YIII фактора свертывания крови. Заболевание имеет волнообразное течение. Периоды усиления кровоточивости чередуются с ремиссиями.

Болезнь Виллебранда наследуется доминантно, то есть передается из поколения в поколение. Поэтому очень важно вспомнить, нет ли у кого-либо из ближайших родственников ребенка повышенной кровоточивости («синячковости», повторных носовых, маточных, кишечных кровотечений). Обследование и наблюдение проводит врач-гематолог. Диагноз подтверждают лабораторно: выявлением нарушения функции тромбоцитов и снижения в плазме крови фактора Виллебранда.

Ребенок с таким заболеванием должен избегать минимальных травм. Физкультурой он может заниматься по специальной программе. От видов спорта, связанных с возможным травматизмом, придется отказаться. При кровотечениях используют антигемофильную плазму и криопреципитат. Эффективно внутривенное введение эпсилон-аминокапроновой кислоты. При заболеваниях легкой и средней степени тяжести назначают аналог антидиуретического гормона (десмопрессин), стимулирующий в печени образование фактора Виллебранда.

* * *

Мы познакомились с основными причинами изменений кожи у детей. У ребенка изменения кожи могут быть, как вы убедились, проявлением как легкого заболевания (например, краснухи), так и ряда тяжелых болезней. Разобраться в причинах появления изменений на коже – непростая задача даже для опытного врача. Но благодаря вашей наблюдательности, вашей тщательной регистрации динамики изменений кожи и всех сопутствующих событий эта задача значительно упрощается.

Глава 6

Боли в животе

Встав из-за стола голодным – вы наелись; если вы встаете наевшись – вы переели; если встаете переевши – вы отравились.

А. П. Чехов

Боли в животе часто беспокоят детей. Нет практически ни одного ребенка, у которого когда-либо не болел живот. Примерно у 20 % детей старше 5 лет боли в животе носят повторный характер. Боль в животе – серьезный симптом, заслуживающий самого пристального внимания. Игнорировать такую жалобу нельзя.

Ребенка с болями в животе должен обязательно осмотреть врач.

Зная о том, что боли в животе могут быть проявлением тяжелых (в том числе хирургических) заболеваний, некоторые родители, проявляя излишнюю бдительность, постоянно напоминают ребенку о возможности болей. Если ребенка постоянно спрашивать: «А не болит ли у тебя живот?», он начинает невольно прислушиваться к себе, улавливая то легкую тяжесть в желудке, то урчание, и, как правило, отвечает утвердительно. Это вводит в заблуждение родных, но это невротизирует и ребенка. Так можно сформировать ипохондрическую акцентуацию личности ребенка – чрезмерную тревожную сосредоточенность на состоянии своего здоровья, тех или иных малейших его колебаниях. Это в будущем осложнит жизнь самому ребенку, и с таким человеком бывает тяжело общаться окружающим.

На самом же деле, если у ребенка болит живот, то скрыть это невозможно. Помните, как у ребенка болел зуб или ухо? Разве это не бросалось в глаза? Так же и при болях в животе. Ребенок, может быть, и не скажет о болях в животе, но вы непременно заметите особенности в его поведении: страдальческое выражение лица, скованность походки, стремление лечь, прижав коленки к животу. Тут-то не грех и поинтересоваться, что случилось. Но лучше сделать это без наводящих вопросов, способных индуцировать ответ. Пусть ребенок своими словами сформулирует свои ощущения. Именно: «Что случилось?».

Не следует переоценивать значение локализации болей в животе, на которую указывает ребенок. Дети дошкольного и младшего школьного возраста при самых разных заболеваниях, жалуясь на боли в животе, обычно показывают на область пупка. А причиной этих болей может быть, к примеру, ангина или заболевание почек. Это связано с возрастной особенностью нервной системы ребенка: неспособностью четко проецировать источник боли. Дети старшего школьного возраста локализуют боль уже более определенно.

При большинстве заболеваний боли в животе у детей имеют непостоянный характер. На тот момент, когда ребенка будет осматривать врач, боли могут уменьшиться или даже исчезнуть. Но это не означает, что ребенок поправился. Спустя некоторое время боли могут появиться вновь. Поэтому, чтобы врач мог поставить правильный диагноз и назначил адекватное лечение, очень многое зависит от того, как вы изложите характер болей.

При появлении у ребенка болей в животе обратите внимание на следующие детали:

• время появления, длительность, периодичность болей;

• характер болей: тупые, ноющие, острые, схваткообразные;

• связь болей со временем приема и характером пищи;

• локализацию, стереотипность болей;

• направление распространения болей: в поясницу, под лопатку, в руку, в пах, в ногу и пр.;

• связь болей с движениями, эмоциями, поездками в транспорте и пр.

Обратите также внимание на присутствие дополнительных признаков заболевания органов пищеварения:

• наличие отрыжки, срыгиваний, тошноты, рвоты, изжоги;

• чувства сдавления или распирания в животе;

• задержку или, напротив, послабление стула, повышенное газообразование и вздутие живота;

• нарушения аппетита;

• повышение температуры тела;

• поинтересуйтесь, не было ли похожих симптомов у родственников или товарищей ребенка по детскому саду либо школе?

Большое значение могут также иметь появление вялости, утомляемости, повышенной потливости, повышение температуры тела. Вспомните, не было ли у ребенка похожих нарушений ранее?

Подумайте, что могло послужить причиной болей в животе?

Это могли быть погрешности в питании (недоброкачественные или несвежие продукты, нерегулярное питание, плохое пережевывание, злоупотребление острой пищей и т. д.). Причиной мог быть прием лекарственных средств (противовоспалительных и жаропонижающих, гормональных и др.). Возможны аллергические реакции на продукты питания (см. гл. 4). Боли могут возникать в ответ на физические, эмоциональные перегрузки, поездки в транспорте или какие-либо другие факторы.

Даже в тех случаях, когда у ребенка есть какое-либо ранее установленное заболевание органов пищеварения, при появлении болей в животе каждый раз следует допускать возможность появления новой причины болей и исключать хирургические заболевания, инфекционную патологию, заболевания внутренних органов, находящихся вне брюшной полости. И только после этого приходится думать о болезнях органов пищеварения.

Боли в животе и «хирургические болезни»

В медицине существует понятие «острый живот». Под этим термином понимают ряд острых заболеваний органов брюшной полости, требующих срочного хирургического вмешательства. Из них у детей встречаются острый аппендицит, острый панкреатит, острый холецистит, перитонит, прободение язвы пищеварительного тракта.

«Острый живот» проявляется появлением интенсивных болей в животе, нередко поднимается температура тела. Боль усиливается при движениях, поэтому ребенок вынужден лечь,

поджав ноги к животу. Характерной особенностью является напряжение мышц живота. Вы можете заметить, что брюшная стенка не участвует или неравномерно участвует в дыхании. При поглаживании живота характерна его резкая болезненность, особенно в момент, когда вы резко отрываете свою руку от брюшной стенки ребенка.

При болях в животе до осмотра врача ребенка не следует кормить и поить (это важно!). Несмотря на боль, нельзя давать обезболивающие (жаропонижающие) средства.

Они могут изменить картину заболевания и затруднить диагностику. При появлении острых болей в животе до осмотра врачом необходимо:

• измерить температуру тела ребенка;

• не кормить и не давать пить;

• дать препараты, снимающие мышечные спазмы (папаверин, но-шпу);

• можно дать средства, уменьшающие количество газов в кишечнике (смекту, лактофильтрум);

• в случае задержки стула более суток – поставить очистительную клизму;

• на область живота целесообразно положить бутылки с охлажденной водой или завернутую в пеленку грелку со льдом.

Дальнейшую тактику наблюдения и лечения ребенка определит врач в зависимости от характера предполагаемого заболевания.

Острый аппендицит — острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса). Как оказалось, аппендикс нельзя считать лишним бесполезным придатком, от которого только одни неприятности. Он принимает самое активное участие в деятельности иммунной системы кишечника. Но вследствие особенностей его строения в нем чаще, чем в других отделах кишечника, может накапливаться воспалительная микрофлора. Воспаленный же аппендикс представляет реальную угрозу здоровью. Гной может прорваться в брюшную полость, вызвав разлитое воспаление брюшины – перитонит, представляющий угрозу для жизни ребенка. После аппендицита в брюшной полости образуются спайки, нарушающие деятельность кишечника и прилегающих органов.

У детей старше 3 лет острый аппендицит – одно из наиболее распространенных хирургических заболеваний (у 1 из 4000 детей в год). В случае острого аппендицита боль имеет приступообразный характер, постепенно усиливается. У детей младшего возраста локализация боли в животе может быть неопределенна. Дети старшего школьного возраста чаще жалуются на боль в нижней части живота справа. Там же при поглаживании живота вы можете заметить напряжение мышц передней брюшной стенки и резкую болезненность.

Иногда червеобразный отросток располагается нетипично: под печенью, в полости малого таза, за слепой кишкой. В этих случаях локализация болей также нетипична: в правом подреберье, в пояснице и пр. Температура тела чаще субфебрильная (37–37,9 °C). Иногда в начале заболевания бывает однократная рвота. Постепенно появляется сухость во рту, учащается пульс.

Дианостика острого аппендицита у детей трудна. Наряду с осмотром важен анализ крови. Характерно увеличение количества лейкоцитов, повышение СОЭ. Если врач при осмотре заподозрит это заболевание, ребенка необходимо госпитализировать. Хирурги в течение суток либо исключат диагноз и отпустят ребенка домой, либо подтвердят и проведут операцию. При своевременном вмешательстве ребенок поправляется в течение 1 недели. В случае позднего обращения к врачу возможно развитие осложнений, наиболее грозным из которых является, как уже отмечено, перитонит.

Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря. У детей встречается редко. Проявления напоминают симптомы аппендицита, но боли чаще беспокоят в правом подреберье и могут распространяться в область правой лопатки, иногда появляется желтушность склер. Возможно повышение температуры тела. В установлении диагноза помогает анализ крови и ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Острый панкреатит – острое воспаление поджелудочной железы. У детей также встречается редко. Развитие панкреатита возможно после грубой пищевой погрешности – употреблении большого количества жирной или очень острой пищи, а также при употреблении алкоголя (к сожалению, это случается и с детьми). Нынче многие дети занимаются различными видами контактных единоборств. Панкреатит может развиться вследствие сильного удара в живот. Острый панкреатит возможен у ребенка, заболевшего эпидемическим паротитом (свинкой).

Характерно появление сильной боли в верхней части живота, больше слева. Иногда боль имеет опоясывающий характер. Типично появление многократной рвоты и иногда расстройство стула. Важную роль в диагностике имеет определение ферментов поджелудочной железы в моче (амилаза) и крови (амилаза, липаза, трипсин, ингибитор трипсина), а также УЗИ поджелудочной железы.

Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки проявляется внезапным появлением резкой боли в животе. Старые врачи сравнивали эту боль с ощущением кинжального удара. Но поскольку, надеюсь, большинству читателей не довелось испытать это ощущение, следует отметить, что боль настолько сильная, что ребенок может потерять сознание. Он корчится, принимая вынужденное положение с прижатыми к животу коленками. Во рту пересыхает, и ребенок просит пить, а поить его нельзя. Затем развиваются симптомы, характерные для перитонита (см. далее). Иногда боли предшествует кровавая рвота или рвота «кофейной гущей». В последнем случае цвет рвотных масс обусловлен изменением окраски крови под воздействием соляной кислоты желудочного сока. Появление такой рвоты или дегтеобразного стула указывает на еще одно осложнение язвы: желудочно-кишечное кровотечение.

Перитонит – острое воспаление брюшины – оболочки, покрывающей органы брюшной полости. Кроме аппендицита причиной перитонита может стать острый холецистит, панкреатит, прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Перитонит может развиваться также при заносе инфекции в брюшную полость с кровью при сепсисе. Причиной перитонита может стать проникающее ранение брюшной полости, а также травма и разрыв мочевого пузыря и других полых органов.

В случае развития перитонита состояние ребенка резко ухудшается. Внешний вид ребенка производит очень тяжелое впечатление. Появляется резкая бледность, черты лица заостряются, глаза «проваливаются», слизистые оболочки пересыхают, поднимается очень высокая температура тела. Отмечается возбуждение ребенка или спутанность сознания. Он может не отвечать на вопросы, не узнавать близких, возможен бред. Передняя стенка живота напряжена, становится твердой как доска, резко болезненна. Пульс резко учащен и очень слабый нитевидный, артериальное давление падает. Необходима экстренная госпитализация.

Из состояний, сопровождающихся болями в животе и требующих хирургического вмешательства, следует также помнить о кишечной непроходимости и ущемлении грыж.

Грыжи живота — выпячивание органов брюшной полости через отверстия (грыжевые ворота) в мышцах и сухожильных перемычках брюшной стенки. У детей грыжи – явление нередкое. Заметить грыжу в некоторых случаях несложно по выпячиванию в области пупка (пупочная грыжа), паха или (у мальчиков) мошонки (паховая грыжа). В других случаях постоянного выпячивания может и не быть, но грыжа проявляется при напряжении, вздутии живота. Обычно грыжа не вызывает у ребенка болей в животе, но это – мина замедленного действия. При крике или беспокойстве ребенка повышается внутрибрюшное давление и петли кишечника могут выдавливаться через имеющиеся отверстия (незакрытое пупочное кольцо, паховый канал). При выпирании грыжи возможно ущемление вышедших органов в грыжевых воротах. При этом сдавливаются сосуды, нервы и нарушается кровоснабжение зажатого органа. Это и является причиной появления болей.

При ущемлении грыжи боль беспокоит ребенка в области выпячивания. Само выпячивание резко напряжено, болезненно и не поддается вправлению. Кстати (это важно), нельзя пытаться вправлять грыжу при болях, так как при этом легко повредить зажатый в грыжевых воротах орган. При раннем врачебном вмешательстве возможна безоперационная ликвидация ущемления. При несвоевременном обращении к врачу орган, входящий в состав грыжи, начинает разрушаться – может потребоваться его частичное удаление.

Кишечная непроходимость возникает либо в результате закупорки кишки вследствие внедрения выше расположенного участка кишечника в ниже расположенный (инвагинация), либо вследствие закупорки кишки глистами, каловыми камнями, либо в результате ослабления или прекращения двигательной функции кишки, например при перитоните. Боль при непроходимости носит эпизодический характер. Сначала появляется очень интенсивная боль, продолжающаяся недолго. Затем боль проходит, но через несколько минут приступ болей возвращается. С течением времени выраженность приступов уменьшается, а интервалы между приступами увеличиваются, но самочувствие ребенка постепенно ухудшается: появляются рвота, вялость, апатия. При осмотре ребенка можно заметить асимметрию живота, обложенность и сухость языка, учащенный пульс. При подозрении на непроходимость кишечника нужно вызвать бригаду неотложной помощи. Ребенка срочно госпитализируют. В течение первых суток иногда возможна ликвидация непроходимости при помощи специальных клизм и медикаментозной терапии. При неэффективности консервативных методов ребенку потребуется операция.

Боли в животе при инфекциях

У детей боли в животе могут возникнуть при многих инфекциях. В частности, иногда боли появляются при острых респираторных инфекциях, гриппе, ангине. Боли в этих случаях возникают на высоте заболевания, при высокой температуре тела. Боли носят спастический характер, кратковременны, проходят спонтанно, не имеют четкой локализации и исчезают по мере улучшения состояния ребенка. Эти боли не требуют специального лечения, однако о них необходимо сообщить врачу.

Боли в животе являются типичным проявлением острых кишечных инфекций (острого гастроэнтерита, энтероколита, дизентерии, иерсиниоза и пр.). Наряду с болями для них также характерны рвота, расстройство стула, повышение температуры тела. Подробнее об этой группе заболеваний будет сказано в главе 7.

Характерны боли в животе для инфекционных гепатитов. Боли у детей старшего возраста локализуются в правом подреберье, часто сопровождаются тошнотой и иногда рвотой. В части случаев изменяется цвет мочи (цвет «темного пива») и кала (обесцвечен), а также появляется желтушность склер и кожи (см. гл. 5).

Иногда боли в животе бывают при псевдотуберкулезе, инфекционном мононуклеозе (см. табл. 12).

Боли в животе при заболеваниях внутренних органов

Организм человека – единое целое. При многих достаточно серьезных заболеваниях страдает не только пораженный орган, но и нарушаются многие функции организма. Наверняка у каждого читателя есть тому свои примеры. У ребенка был понос и одновременно болела голова или во время отита стал болеть живот. Такая генерализация проявлений болезни вполне объяснима за счет нарушения рефлекторных связей, сдвигов в обмене веществ, накоплением в организме токсинов.

Боли в животе нередко появляются у детей при воспалении легких. В основном это характерно при локализации воспалительного очага в нижней доле легкого и вовлечении в воспалительный процесс плевры, прилегающей к диафрагме. При этом среди проявлений заболевания доминируют кашель, учащенное дыхание, высокая температура тела, вялость, снижение аппетита. При наличии таких симптомов необходимо рентгенологическое исследование органов грудной клетки. На фоне лечения пневмонии (см. гл. 3) исчезают и боли в животе.

Иногда боли в животе появляются у детей при заболеваниях сердца. В частности, так нередко бывает при воспалении сердечной мышцы (миокардите). В этом случае у ребенка появляется бледность, слабость, быстрая утомляемость, возможны боли в области сердца и ощущения сердцебиений, перебоев в сердце. Характерно учащение пульса и возможна его неритмичность. Повышается температура тела. Если врач при осмотре определит расширение границ сердца и отметит изменение звучности сердечных тонов, появление в сердце шумов, то ребенку потребуется электрокардиография. Лечение больных с миокардитом обычно проводят в детской больнице. Боли в животе исчезают по мере лечения основного заболевания.

Очень часто боли в животе у детей возникают при болезнях мочевыводящих путей (пиелонефрите, цистите, гломерулонефрите и др.). При этом повышается температура тела, изменяется ритм мочеиспусканий (учащается или, напротив, урежается), иногда возможна отечность лица или голеней, боли в пояснице. Однако основное значение в определении характера заболевания имеет исследование мочи. Поэтому общий анализ мочи входит в обязательный перечень обследований, необходимых при всех случаях болей в животе, имеющих неясное происхождение.

Боли в животе часто беспокоят детей с так называемым нейроартритическим диатезом. В основе этого состояния наследственно обусловленная особенность обменных процессов, приводящая к повышению в сыворотке крови мочевой кислоты и периодическому накоплению кетоновых тел. Мочевая кислота является одним из стимуляторов нервной системы. Для этих детей типична великолепная память, выраженные художественные и интеллектуальные способности, но повышенная возбудимость и быстрая истощаемость нервной системы, предрасполагающая их к невротическим реакциям. Боли в животе у таких детей являются частным проявлением повышенной возбудимости и склонности к спазмам гладких мышц пищеварительного тракта. Кроме того, периодическое накопление кетоновых тел при нейроартритическом диатезе сопровождается приступами мучительных неукротимых рвот (ацетонемические рвоты), во время которых также характерны спастические боли в животе.

Приступ рвот может продолжаться до 1–2 дней, сопровождается повышением температуры тела, обезвоживаем организма ребенка и резким ухудшением самочувствия. Приступ могут спровоцировать погрешности в диете (например, голодание или обильная мясная пища) или перевозбуждение в стрессовых ситуациях. Характерно появление запаха ацетона (или моченых яблок) изо рта. Диагноз можно подтвердить выявлением повышенного уровня мочевой кислоты в крови, а во время приступа рвоты – появлением большого количества ацетона в моче.

Для детей с нейроартритическим диатезом предпочтительна углеводно-молочно-растительная диета, исключение из рациона животных жиров, а также субпродуктов (печени, почек, мозгов), какао, кофе, шоколада, шпината, зеленого горошка. Таких детей оберегают от избыточных психоэмоциональных нагрузок. В период неукротимой рвоты необходимо обильное питье (регидрон оптим, хумана электролит), а иногда ребенка приходится помещать в больницу для внутривенного введения растворов.

Боли в животе, сочетающиеся с кровянисто-бугорковыми высыпаниями на коже и иногда с болями в суставах, характерны для геморрагического васкулита (см. гл. 5).

И наконец, боли в животе являются характерной чертой хронических заболеваний органов пищеварения: заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, патологии печени и желчевыводящей системы, болезней кишечника.

Боли при хронических заболеваниях органов пищеварения

Болезни органов пищеварения относят к одним из наиболее распространенных заболеваний детского возраста. У детей встречаются практически все заболевания органов пищеварения, свойственные взрослым, но на более ранней и в большинстве случаев обратимой стадии. Поэтому очень важным является их своевременное выявление и упорное лечение. Боли в животе при них являются ведущим симптомом. Особенности этих болей, а также некоторые сопутствующие симптомы и позволяют предположительно определить характер заболевания. Для уточнения нарушений и назначения целенаправленного лечения, как правило, необходимо дополнительное обследование, в ходе которого выборочно применяют ряд специальных методик.

В детском возрасте преобладают нарушения той или иной функции пищеварения, не сопровождающиеся изменениями структуры тканей органов пищеварения. Как правило, функциональные нарушения пищеварения являются частным проявлением общих регуляторных нарушений: неврозов, нейроциркуляторных дисфункций, различных болезней внутренних органов, пищевой аллергии, хронических очагов инфекции и паразитозов.

Желудочно-пищеводный заброс (гастроэзофагеальный рефлюкс)

Гастроэзофагеальный рефлюкс – заброс в пищевод желудочного содержимого. Ваш ребенок после погрешностей в диете (жирной, жареной пищи, кофе, газированных напитков) жалуется на боли и ощущение жжения (изжогу) под ложечкой и за грудиной? После переедания у него бывает отрыжка кислым или горьким, а после сна на его подушке вы замечаете появление мокрого пятна? Это и есть проявления желудочно-пищеводного заброса. Обязательно обратитесь к врачу-гастроэнтерологу. Если не уделить имеющимся симптомам должного внимания, у ребенка сформируется хроническое воспаление слизистой оболочки пищевода (эзофагит). Врач при явной картине может установить диагноз заболевания без специального обследования. При менее ярких симптомах проводят определение закисленности (рН-метрию) пищевода, осмотр пищевода (эзофагоскопию) или рентгеноскопию пищевода.

Придется провести коррекцию диеты и режима жизни ребенка. Целесообразно избегать обильной пищи, не кормить ребенка на ночь. Необходимо ограничить потребление продуктов, снижающих тонус нижнего пищеводного жома (жирное, жареное, кофе, шоколад, цитрусовые, газированные напитки). Также лучше исключить блюда, содержащие грубую клетчатку (свежий лук, чеснок, капуста, перец, редис). После еды в течение 1,5–2 часов ребенку не следует ложиться, а спать ему лучше с приподнятым (на 15 см) головным концом кровати. Ребенку не следует носить тугие пояса.

Для снижения агрессии желудочного сока применяют антациды – средства, нейтрализующие кислоту в желудке, и антисекреторные средства – препараты, снижающие выработку кислоты. Оптимальными антацидами для лечения желудочно-пищеводного заброса являются препараты, содержащие альгиевую кислоту (топалкан, альгикон, гевискон), которые прочно оседают на поверхности слизистой оболочки пищевода, защищая ее от действия желудочного сока. Антациды обычно назначают 3–4 раза в день через 1–1,5 часа после еды и на ночь, а дополнительно – при изжоге и загрудинных болях. В случае сохранения изжоги могут быть назначены антисекреторные препараты (омепразол, квамател и др.). Для нормализации двигательнной функции пищевода и желудка применяют прокинетики (метоклопрамид, мотилиум), повышающие тонус нижнего пищеводного жома и ускоряющие эвакуацию из желудка. Выбор схемы терапии и целесообразность дополнительного включения в нее других лекарств (антикислотных, антиспастических) в зависимости от тяжести забросов определит ваш врач.

Функциональная диспепсия

Если у вашего ребенка эпизодически появляются кратковременные боли спастического характера, локализованные преимущественно в верхних отделах живота, можно предполагать функциональное расстройство желудка – нарушение двигательной и/или секреторной функции желудка при отсутствии воспаления и других изменений слизистой оболочки. Когда такие эпизоды повторяются долее 3 месяцев, тогда речь идет уже о функциональной диспепсии.

Причинами этого расстройства считают нарушение регуляции верхних отделов пищеварительного тракта. Вызывать их может психоэмоциональное перенапряжение – перегрузки в школе, конфликты в семье (у каждого свое). Может иметь значение какая-либо хроническая интоксикация – глисты, хронический тонзиллит, кариес зубов и пр. Значимы погрешности в питании – еда всухомятку, употребление раздражающих продуктов с консервантами, красителями и пр.

Особенностью болей при функциональной диспепсии является их нестереотипность. Боли возникают то после приема раздражающих продуктов (жареного, жирного, соленого и т. д.) или при погрешностях режима питания, то после физических и эмоциональных перегрузок, то после поездок в транспорте (у укачиваемых детей). Локализация болей также переменчива, характерна эпизодичность. Боль быстро проходит и в течение недели или даже нескольких месяцев не напоминает о себе. Частым фоном для функциональных расстройств желудка служат явления нервно-вегетативной неустойчивости (повышенная эмоциональность, раздражительность, потливость, нарушения сна, лабильность пульса и артериального давления).

Диагноз в большинстве случаев опытный врач может установить на основании данных опроса родственников и осмотра ребенка. Применение специальных инструментальных исследований (зондирование желудка, рН-метрия, эндоскопия) требуется, если врачу не представляется возможным иначе исключить гастрит и другие заболевания желудка.

Лечение функциональной диспепсии основано на устранении ее причины. Необходима нормализация образа жизни и питания. Если ваш ребенок перегружен занятиями, постарайтесь на время его несколько разгрузить. Если он не успевает на переменах перекусить в школьном буфете, пусть берет в школу с собой, например, йогурт. Оптимально, если удастся организовать регулярное питание 4–5 раз в день, в одно и то же время. Из рациона следует исключить наиболее раздражающие продукты: острое, жирное, жареное, копчености, газированные напитки, кофе, шоколад, чипсы. Придется отказаться от жевательной резинки.

Для устранения регуляторных расстройств назначают желудочные капли (гастрогуттал), в состав которых входят красавка, полынь, валериана, мята. При проявлениях невроза полезны успокаивающие травы (пустырник, валериана), малые транквилизаторы (сибазон, тазепам, нозепам, мепробамат и т. д.), психотерапия. При подавленности и повышенной мнительности ребенка назначают антидепрессанты (фенибут, эглонил, амитриптилин, мелипрамин), адаптогены (женьшень, элеутерококк, китайский лимонник, золотой корень и т. д.). Успешно используют акупунктуру, электропунктуру, физиотерапию, лечебную физкультуру, массаж, водные процедуры (подводный массаж, циркулярный душ и т. д.).

Обычно бывает достаточно проведения терапии, направленной на устранение причины расстройства. Однако при спастических болях в животе применяют сборы спазмолитических трав (мята, ромашка – 1 десертная ложка отвара 3 раза в день между едой), антиспастические средства (папаверин, но-шпа, препараты красавки, бускопан). При установленном повышении секреторной функции желудка назначают антациды (маалокс, рутацид), реже – антисекреторные средства (гастроцепин, омепразол). Оптимальный выбор лекарств для вашего ребенка поможет сделать врач-гастроэнтеролог.

Хронический гастрит и гастродуоденит

В клинику обратилась мама с мальчиком 9 лет. Ребенка беспокоили боли в животе. Боли у мальчика отмечались в течение 2 лет, возникали преимущественно в весенне-осенний период, продолжались примерно около 2 недель. Боли локализовались в верхних отделах живота, возникали преимущественно утром натощак либо во время длительных перерывов (более 4 часов) между приемами пищи. Проходили боли после еды либо после приема лекарств. Иногда боль сопровождалась подташниванием. В период обострения болей появлялась склонность к запорам. Как выяснилось, у отца мальчика также периодически имели место боли в животе. При осмотре ребенка отмечена обложенность языка, кислый запах изо рта, локальная болезненность при поглаживании верхних отделов живота. При обследовании мальчика выявлена повышенная кислотность желудочного секрета. При эндоскопии желудка отмечено покраснение с мелкими эрозиями слизистой оболочки в выходном отделе и луковице двенадцатиперстной кишки. В желудке обнаружен хеликобактер. Установлен диагноз «хронический гастродуоденит».

Хронический гастрит или гастродуоденит – воспалительное поражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. В развитии заболевания большую роль играет наследственная предрасположенность. Если у вашего ребенка повторяются боли в животе, вспомните, есть ли среди ваших ближайших родственников больные с гастритами, язвенной болезнью. Это поможет оценить серьезность ситуации и ее прогноз.

Важную роль в формировании хронических гастродуоденитов у детей играет инфицированность хеликобактером (Heliсobacter pylori). Это широко распространенный микроорганизм, способный обитать и вызывать воспалительные изменения слизистой оболочки выходного (пилорического) отдела желудка. Погрешности питания (нерегулярное, неполноценное по составу, плохое пережевывание, злоупотребление острой пищей, консервантами и ксенобиотиками), длительные медикаментозные воздействия, пищевая аллергия и другие факторы, снижающие сопротивляемость слизистой оболочки желудка, создают предпосылки для заселения желудка хеликобактером.

Хеликобактер – бактерия, проникающая в организм через рот с водой, пищей, а также при бытовых контактах: через игрушки, немытые руки, через посуду, зубные щетки, при поцелуях. Л. Л. Крайнов-Рытов иронизирует: «Вот вам и прогресс. Прошло столько веков, а поцелуй все еще передает инфекцию». Действительно, при инфицированности ребенка у его родителей хеликобактер обнаруживается практически в 100 % случаев и в 70 % – у его братьев и сестер. Инфицированность хеликобактером широко распространена. В России среди взрослых инфицировано около 60–80 % населения. Немногим ниже инфицированность детей школьного возраста. Для предупреждения инфицирования очень важно привить детям гигиенические навыки, соблюдать правила экологии жилища.

Хеликобактер обладает высокой живучестью благодаря тому, что в случае малейшей угрозы (медикаменты, облучение и пр.) из жгутиковой формы микроорганизм легко превращается в кокковую, устойчивую к большинству воздействий. В дальнейшем при восстановлении благоприятных условий хеликобактер вновь обретает активную жгутиковую форму. Проникнув в желудок, хеликобактер поселяется в излюбленном месте – пристеночной слизи выходного отдела, вызывая воспаление слизистой оболочки. Первоначально слизистая оболочка разрастается (гипертрофируется), усиленно выделяет соляную кислоту. Но с течением десятилетий клетки слизистой оболочки гибнут, продукция соляной кислоты падает, нормальные клетки могут замещаться атипичными – опухолевыми.

Наряду с гастритом, ассоциированным с хеликобактером, у детей встречаются и другие формы гастритов: например, гастрит на фоне заброса в желудок кишечного содержимого, аллергический гастрит, медикаментозный гастрит. Поэтому для подбора оптимального лечения необходимо специальное обследование, включающее изучение кислотообразующей функции желудка (рН-метрия), оценку распространенности, формы и выраженности гастрита (эндоскопия), поиск хеликобактера. Обследование и лечение может проводиться амбулаторно либо в условиях специализированного гастрологического отделения.

В период обострения гастрита кормить ребенка нужно дробно 4–5 раз в день небольшими порциями, с исключением раздражающих желудок блюд. При нормальной и повышенной кислотообразующей функции используют антациды: фосфалюгель, мегалак, маалокс, рутацид. В случаях выраженного повышения продукции соляной кислоты применяют антисекреторные средства: гастроцепин, риабал. При эрозиях эффективны пленкообразующие препараты: сукральфат, де-нол. В случаях выявления хеликобактериоза возможно потребуется противоинфекционная терапия.

В связи с высокой устойчивостью хеликобактера для его уничтожения применяют короткие (10–14 дней), но интенсивные курсы лечения. Одновременно ребенок принимает 3–4 препарата: омепразол, кларитромицин и метронидозол или омепразол, де-нол, амоксициллии и фуразолидон. На усмотрение врача возможны и другие схемы терапии. С учетом семейного характера инфицированности целесообразно обследование (дыхательный тест) и одновременное лечение и других членов семьи, инфицированных хеликобактером. Через месяц после окончания курса лечения необходимо убедиться в его эффективности. С этой целью применяют дыхательный хелик-тест – определение признаков хеликобактериоза в выдыхаемом воздухе.

Лечение ребенка с хроническим гастритом и гастродуоденитом продолжают и после прекращения болей в животе. Соблюдают щадящую диету. Осенью и весной в течение 2–3 недель проводят курсы фитотера пии – дают отвары зверобоя, тысячелистника, чистотела, ромашки. Через 3–4 месяца применяют 2–3-недельные курсы минеральных вод (Ессентуки № 4, Славяновская, Смирновская, Боржоми). Повторными курсами ребенку дают витамины (А, группы В, С). Санаторно-курортное лечение возможно не ранее 3 ме сяцев после обострения. 1 раз в год ребенку проводят контрольную гастродуоденоскопию и контроль очищения от хеликобактера. Если в течение трех лет не было обострений заболевания, считайте, что ваш ребенок выздоровел.

Язвенная болезнь

Язвенная болезнь – хроническое заболевание с образованием хронических язв в желудке или двенадцатиперстной кишке.

У детей встречается относительно редко, преимущественно в возрасте 7–17 лет и в основном – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Язвенную болезнь можно заподозрить, если боли в животе ребенка беспокоят преимущественно натощак или через 1,5–2 часа после еды, иногда – ночью. Характерны боли упорные, приступообразные, режущие, колющие, локализованые под ложечкой и справа от средней линии живота. Возможна рвота, возникающая на высоте болей без предшествующей тошноты, а также изжога и отрыжка. Аппетит обычно сохранен, даже повышен, беспокоят запоры. Однако классические проявления язвенной болезни у детей отмечают только в половине случаев этого заболевания. Чем младше ребенок, тем нетипичнее оно проявляется. Поэтому помнить об этом заболевании и обследовать ребенка приходится при любых повторных болях в животе.

Язвенная болезнь – заболевание с выраженной наследственной предрасположенностью. Поэтому, если среди ваших ближайших родственников есть больные с таким заболеванием, при появлении у ребенка болей в животе необходимо полное гастрологическое обследование. Основное значение придают эндоскопическому исследованию желудка и двенадцатиперстной кишки. Важную роль в формировании язв играет хеликобактер, поэтому поиск его является обязательным компонентом обследования.

При выявлении язвы лечение начинают проводить в стационаре и продолжают дома. Постельный режим необходим только на период интенсивных болей. Очень важно правильно кормить ребенка. Из пищи исключают острые приправы, ограничивают потребление поваренной соли и продуктов, богатых холесте рином. Пищу необходимо принимать 4–5 раз в день.

Основу медикаментозной терапии составляют средства, подавляющие хеликобактер, и препараты, снижающие агрессивность желудочного сока. Учитывая семейный характер инфицированности хеликобактером, важно обследовать и при выявлении хеликобактера лечить и ребенка, и других инфицированных членов семьи. Продолжительность антибактериального лечения (3–4 препарата одновременно) —10 дней с последующей антисекреторной терапией в течение 3 недель. Контроль очищения от хеликобактера проводят через 1 месяц после окончания курса. При отсутствии признаков рубцевания язвы при контрольной гастродуоденоскопии спустя 2–3 недели от начала терапии, применяют эндоскопические методы воздействия на язву (лазеротерапия, заклеивание медицинским клеем, орошение солкосерилом).

При своевременном выявлении и правильном лечении язвы у ребенка, как правило, излечиваются. При запоздалом обращении возможны осложнения: кровотечения, прободения язв либо рубцовые сужения, требующие хирургического вмешательства. В будущем в силу наследственной предрасположенности при пищевых погрешностях, стрессах, физических перегрузках, повторном инфицировании хеликобактером возможно обострение заболевания. Поэтому в последующем необходимо постоянное исключение из питания ребенка (а как правило, и всей семьи) раздражающих продуктов, соблюдение режима питания. Ребенка придется в разумных пределах оберегать от стрессовых ситуаций и перенапряжений. Ребенка должен наблюдать гастроэнтеролог с контролем эндоскопии и инфицированности хеликобактером: в первый год после обострения 4 раза в год, со второго года – 2 раза в год. Соблюдение сравнительно небольших ограничений позволит избежать прогрессирования этого серьезного заболевания и вести ребенку практически нормальный образ жизни.

Заболевания желчевыводящих путей

Если вы заметили, что у вашего ребенка живот начинает болеть после еды и при этом ребенок показывает на правый бок (дошкольник – на область пупка), а при поглаживании живота отмечает болезненность в области правого подреберья, наиболее вероятной причиной болей является билиарная дисфункция

(ранее известная как «дискинезия желчевыводящих путей»). Билиарная дисфункция – это нарушение координации сокращений и тонуса мышц желчного пузыря и желчных протоков. Желчь играет большую роль в переваривании пищи. Стимулом к выбросу желчи в кишку является поступление в нее пищи. Несвоевременное поступление желчи в кишечник приводит к нарушению пищеварения. В первую очередь ухудшается усвоение жиров, нарушается перистальтика кишечника.

Характер дисфункций может быть различным. В одних случаях нарушения со стороны желчных путей могут состоять в чрезмерном растяжении желчного пузыря при низком тонусе его стенки и ослабленном сокращении. В других – в уменьшение размеров пузыря вследствие повышенного тонуса стенки. Но чаще нарушения не являются постоянными, а проявляются эпизодически, возникая в ответ на какое-то, казалось бы, обычное раздражение – после употребления жареной пищи, после физической или эмоциональной нагрузки.

Ваши подозрения врач сможет подтвердить при осмотре, используя специальные приемы, и доказать при помощи УЗИ желчного пузыря.

Сам приступ болей при дискинезии обычно кратковременный и не требует специального вмешательства, но если приступы болей возникают не впервые, то ребенку на несколько месяцев необходима диета с ограничением механических и химических пищевых раздражителей, жиров, обогащенная растительной клетчаткой. Встречаются разные формы дискинезий, и их лечение не должно быть стереотипным. Так, при замедленном сокращении желчного пузыря рекомендуют желчегонные средства, препараты, уменьшающие вязкость желчи и тонизирующие воздействия (урсофальк, карсил, гептрал, минеральные воды). При спазмах желчных путей назначают антиспастические средства (одестон, папаверин, но-шпа, галидор, белладонна, беллатаминал). Тип дискинезии у ребенка может измениться. Поэтому лечение каждого эпизода болей следует обсудить с врачом.

При билиарной дисфункции у детей широко проводят фитотерапию (отвары кукурузных рылец, бессмертника, артишока, мяты перечной, тысячелистника по 1 десертной ложке за 15 минут до еды 3–4 раза в день), тюбажи. Для проведения тюбажа ребенку дают утром натощак выпить полстакана минеральной воды (Ессентуки 17, Нарзан) и укладывают его на правый бок на теплую грелку на 30–40 минут. Тюбажи проводят 2–3 раза в неделю в течение 2–3 недель.

Распространенной причиной дискинезий желчевыводящих путей является лямблиоз – паразитирование в двенадцатиперстной кишке жгутиковых простейших, нарушающих рефлекторную деятельность желчных путей. Источником лямблий является больной лямблиозом человек, выделяющий с калом в окружающую среду цисты лямблий – неподвижную покрытую оболочкой форму размножения лямблий. В сутки больной с калом выделяет до 17 млрд цист. Цисты устойчивы и способны сохранять жизнеспособность в увлажненной среде до 65–70 дней. Заражение происходит при употреблении загрязненной воды, недостаточно обработанной пищи, но самое главное – в результате несоблюдения гигиенических норм. Это тоже болезнь «грязных рук». Наибольший уровень зараженности лямблиями регистрируется в возрастной группе от 1,5 до 4 лет. В яслях и детских садах зараженность в 1,5–2 раза выше, чем среди «домашних» детей такого же возраста, и может достигать от 20 до 75 %.

Поселившись на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, лямблии быстро размножаются (обсемененость до 1 млн/см^2) и нарушают усвоение белков, жиров, углеводов и витаминов. Изменяется регуляция перистальтики всего пищеварительного тракта и особенно желчевыводящих путей. Продукты жизнедеятельности лямблий и нарушенного пищеварения отравляют организм и способствуют развитию аллергии.

Для выявления лямблий применяют исследование под микроскопом кала либо содержимого двенадцатиперстной кишки, полученного при дуоденальном зондировании. В кале лямблий чаще обнаруживают не в виде жгутиковых форм, а в виде цист. Поскольку выделение лямблиями цист происходит не постоянно, а циклами с интервалом в 2 недели, не каждый проведенный анализ кала позволяет выявить наличие паразитов. Для повышения информативности рекомендуют исследовании кала на лямблиоз проводить трехкратно с интервалом в 3 дня. Используемое с диагностической целью определение в крови антител к лямблиям имеет лишь ориентировочное значение. Выявление антител не может являться поводом для проведения лечения, так как антитела в сыворотке крови могут сохраняться в течение полугода и долее после исчезновения лямблий из кишечника.

При доказанном лямблиозе проводят 1–2 курса медикаментозного лечения с интервалом 10–14 дней одним из препаратов (табл. 13). Лечение оказывается не всегда эффективным. Дело в том, что препараты губительно действуют на жгутиковые (вегетативные) формы лямблий, но не влияют на цисты, из которых по завершению лечения появляются новые активные формы лямблий. Поэтому предпочтительно проведение все же двух курсов лечения.

Другой распространенной причиной рецидива лямблиоза может быть реинвазия, то есть повторное заражение. Если у кого-то из членов семьи или у друзей-подруг вашего ребенка по детскому саду есть лямблии, то он вполне может заражаться вновь и вновь. Но каждый раз заражение будет происходить через немытые руки вашего чада. Неизлечимость лямблиоза – это легенда. Так что приучайте детей мыть руки, не разрешайте пить сырую воду из неизвестных источников и есть немытые овощи и фрукты.

Несколько слов в защиту домашних животных. Частенько причину «неизлечимости» лямблиоза родственники ребенка склонны видеть в том, что в доме живет собака или кошка. Действительно, у животных бывают паразиты, в том числе лямблии. Однако у них поселяются совершенно другие виды лямблий, не способные заразить человека. Хотя для животных это тоже паразиты. И если уж вы, обследуя окружение ребенка, выявили лямблиоз у собачки, пролечите ее теми же препаратами. Однако не рассчитывайте, что это как-то поможет ребенку.

Среди взрослого населения наиболее частыми заболеваниями желчевыводящих путей являются желчнокаменная болезнь и хронический холецистит. У детей эти заболевания также возможны, но возникают значительно реже. Причиной желчнокаменной болезни у ребенка могут быть наследственные особенности обмена веществ (например, гиперхолестеринемия, гипербилирубинемия и др.), гемолитическая анемия, застой и нарушения состава желчи, воспаление желчных путей. Желчнокаменная болезнь у детей часто протекает бессимптомно. Ее нередко обнаруживают случайно, когда при УЗИ в желчных путях ребенка определяют наличие камней. Но если камень закупорит желчный проток, это нарушит отток желчи и вызовет желчную колику – приступ очень интенсивных болей в правом подреберье. Иногда желчная колика сопровождается неукротимой рвотой и появлением желтухи.

Во время приступа желчной колики главное – как можно быстрее устранить боль, способную вызвать у ребенка шок. Вызвав бригаду неотложной помощи, следует (это важно!):

• постараться успокоить ребенка, не кормить;

• дать ребенку внутрь 0,1 % раствор атропина (по 1/2 капли на год жизни на прием) или другой антиспастический препарат – экстракт белладонны, папаверин, но-шпу, спазмолитин.

При непроходящей колике врачу, возможно, придется вводить обезболивающие средства наркотического ряда (промедол или пантопон в сочетании с атропином). После колики, возможно, потребуется длительное (1–2 года) применение средств, улучшающих состав желчи и способные растворять некоторые камни (преимущественно холестериновые) – урсофальк, урсосан.

Хронический холецистит – хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря. В детском возрасте встречается редко. Может формироваться после перенесенного гепатита, часто сопровождает желчнокаменную болезнь. Предрасполагающими факторами к развитию холецистита являются аномалии формы пузыря и дискинезии желчевыводящих путей, нарушения состава желчи. Проявления холецистита напоминают дискинезию желчевыводящих путей. В отличие от дискинезий, для холецистита характерны стереотипность болей, локализованных в правом подреберье. Типично наличие периодов обострений с выраженным ухудшением самочувствия, возможным умеренным повышением температуры тела.

При хроническом холецистите наряду с диетой (в остром периоде механически щадящей, с ограничением соли, жиров и белков) и симптоматической терапией, определяемой типом дискинезии желчного пузыря, в период обострения назначают никодин или оксафенамид, циквалон, фуразолидон. Обязательна витаминотерапия (в остром периоде витамины А, С, В_1 В_2, РР, а в дальнейшем – курсы витаминов В_6 и В_12, В_15, В_5, Е). Если вы заметили у ребенка желтушную окраску кожи и склер, а он жалуется на тупые боли в правом подреберье, обязательно поинтересуйтесь цветом его стула и мочи. Светлый стул и темная моча позволят заподозрить гепатит — воспалительное поражение печени.

Гепатит вызывают преимущественно вирусы. В настоящее время установлено несколько вирусов, предпочитающих поражать клетки печени. Их обозначают буквами латинского алфавита. Вирусы гепатита А и Е вызывают острый гепатит. Заражение происходит водно-пищевым путем. Заболевание протекает тяжело с температурой, плохим самочувствием, рвотой, желтухой. Но при своевременном лечении, проводимом в больнице, заканчивается выздоровлением и формированием пожизненного иммунитета.

Хронический гепатит вызывают вирусы гепатита В, С, дельта-вирус, вирусы гепатитов F, G, передающиеся через кровь.

Некоторые вирусы, проникающие через материнскую плаценту (цитомегалии, герпеса, краснухи, энтеровирусы, вирус Эпштейна – Барр), способны вызвать врожденный гепатит у детей грудного возраста.

Заболевания, вызываемые разными вирусами гепатита, имеют некоторые различия и в длительности инкубационного периода, и в сроках развития, и в прогнозе. Заразиться вирусами гепатита не так сложно, как может показаться на первый взгляд. Это может произойти при уколах, при посещении стоматолога и косметических салонов, при использовании общих зубных щеток, при травмах, во время страстных поцелует, при раннем начале половой жизни и т. д. Ежегодно в мире только гепатитом В заражается около 40 млн человек. Большая часть наркоманов заражается гепатитом В или С, или тем и другим.

Проявления хронического гепатита не столь яркие, как при остром. Боли в правом подреберье тупые, желтуха умеренная, постепенно появляются сосудистые «звездочки» на коже, желтушность ладоней, возможно расширение вен на передней брюшной стенке. Наряду с печенью при гепатите инфекционный процесс может поражать и другие органы: суставы, сердце, почки. В диагностике основную роль играет биохимическое исследование крови (трансаминазы, билирубин, маркеры вирусов гепатита и антител к ним). Течение хронического гепатита очень длительное, прогрессирующее. Постепенно гибнут печеночные клетки, замещаются соединительной тканью, нередко развивается цирроз печени.

Лечение хронического гепатита в периоде обострения проводят в больнице. В момент обострения больному необходим постельный режим. Диета зависит от стадии заболевания. Основной принцип диеты – щадящая, содержащая легко усваиваемые продукты. Количество жира в суточном рационе должно быть снижено, а содержание углеводов (овощей, фруктов, сладостей, мучного) увеличено. Необходимо обильное питье. Больных следует оберегать от избытка любых лекарственных средств, особенно препаратов, обезвреживаемых печенью. Назначают лекарства, улучшающие обменные процессы в печеночных клетках (легалон, эссенциале форте), желчегонные средства (аллохол, хофитол).

При вирусных гепатитах применяют длительное (6–12 месяцев) лечение препаратами интерферона (виферон – генно-инженерный рекомбинантный альфа_2-интерферон с витаминами Е и С) в комбинации с фосфогливом или ремантадином. Эффект лечения даже при таком длительном и достаточно дорогостоящем лечении достигают не более чем в 50 % случаев. Это как раз тот случай, когда заболевание легче предупредить, чем его вылечить. Против гепатита В разработана и включена в календарь прививок вакцинация (см. гл. 2). Прививки против гепатита А проводят по эпидпоказаниям (при повышении заболеваемости), а вакцинация против гепатита С разрабатывается. Вакцинации, как правило, не вызывают реакций и дают длительную защиту от инфицирования.

Болезни кишечника

Если у вашего ребенка боли в животе каким-либо образом связаны с дефекацией – возникают при задержке стула, предшествуют дефекации или проходят после дефекации, можно предполагать функциональные расстройства толстой кишки. Это заболевание характеризуется нарушением двигательной функции толстой кишки при отсутствии ее воспалительных изменений. Причиной заболевания является повышенная чувствительность толстой кишки к различным раздражителям. Наиболее широко употребляемый термин для обозначения этой патологии – «синдром раздраженной кишки».

Проявляется заболевание тем, что после пищевой погрешности, а чаще в стрессовой ситуации (перед контрольной работой в школе, перед ответственными соревнованиями и пр.) у ребенка появляются схваткообразные боли, локализованные в нижних и нижнебоковых отделах живота. Часто при болях бывает задержка стула. Стул отходит небольшими порциями типа «овечьего», столбик кала фрагментирован. Возможен лентовидный стул, неполная дефекация. Иногда бывает чередование запоров и поноса. Боли, как правило, проходят после опорожнения кишечника.

Во время приступа болей даже опытному врачу синдром раздраженной кишки порой трудно отличить от «острого живота». Поэтому наряду со срочным осмотром ребенка педиатром нередко возникает необходимость в наблюдении хирурга. До осмотра врача следует измерить ребенку температуру тела. При синдроме раздраженной кишки температура тела обычно нормальная. Целесообразно подсчитать частоту пульса, обратить внимание на влажность губ и языка. Если у ребенка будет стул, его также следует оставить врачу для осмотра. Очень важно не устраивать ажиотаж вокруг ребенка, это только усугубит боли, напротив, следует успокоить ребенка. При болях в животе до осмотра врача (это важно!):

• нельзя проводить никаких тепловых процедур на область живота;

• не следует давать ребенку обезболивающих средств;

• дать выпить настойку пустырника или настойку валерианы (1 капля на год жизни);

• дать выпить препараты, снимающие спазмы кишечника: но-шпу, папаверин, бускопан.

После устранения острых проявлений синдрома раздраженной кишки задумайтесь о причинах. Если не устранить причину, приступы болей могут повторяться. И «неотложной помощи» придется вновь и вновь доставлять ребенка в хирургический стационар. А доставлять придется, так как в один прекрасный день может случиться аппендицит.

Синдром раздраженной кишки формируется у детей, перенесших затяжные кишечные инфекции либо малосимптомные формы острых кишечных инфекций при неадекватной терапии. Развитию заболевания могли способствовать длительные паразитарные инвазии кишечника, особенно лямблиоз, а также пищевая аллергия. Причиной могло послужить длительное использование некоторых лекарств (салицилаты, индометацин, кортикостероиды, иммунодепресанты, антибиотики), воздействие токсических веществ (мышьяк, свинец, фосфор). Фоном для развития синдрома раздраженной кишки могут быть вегетодистония, повышенная эмоциональность ребенка.

Боли при раздраженной кишке могут быть интенсивными приступообразными (по типу кишечной колики) или монотонными распирающими. Дети их локализуют чаще в области пупка и средних отделах живота либо по всему животу. Провоцируются боли погрешностями в диете (обильная пища, содержащая большое количество клетчатки, жиров; молоко; сладости). Характерны императивные (пустые) позывы и болезненные позывы на дефекацию. Типично уменьшение болей после отхождения стула и газов. Ребенок после дефекации часто жалуется на ощущение неполного опорожнения кишечника. Иногда наряду с болями возникает вздутие живота и нарушение стула. Стул может быть учащен до 3–6 раз, обильный кашицеобразный, нередко с зеленью и непереваренными остатками пищи. При уменьшении болей обычно наблюдаются запоры.

Для подтверждения диагноза необходимо копрологическое, бактериологическое, функциональное, эндоскопическое, гистологическое и иногда рентгенологическое исследования, которые лучше провести в специализированном гастрологическом стационаре.

Важным аспектом лечения синдрома раздраженной кишки является диета. В рационе ограничивают грубую клетчатку, тугоплавкие жиры, жареное, острое, молоко. Пищу принимают в теплом виде малыми порциями 5–6 раз в день. Медикаментозная терапия включает коррекцию свойственного для этого заболевания кишечного дисбактериоза (см. гл. 7). Для улучшения процесса пищеварения в кишечнике при синдроме раздраженной кишки назначают ферменты: дигестал, фестал, энзистал, мезим, комбицим, эльцим, ораза, креон. Для улучшения обменных процессов применяют комплексные препараты поливитаминов с микроэлементами: компливит, олиговит, центрум, супрадин, юникап и т. д. При повышенном газообразовании используют смекту, полифепан, лактофильтрум, эспумизан, фитотерапию: укроп (фенхель), тмин, зорю лекарственную.

В зависимости от вида нарушения функций кишечника детям назначают либо противоспастические средства (бускопан, метеоспазмил) или регуляторы перистальтики (дицетел, тримедат). При наличии невротического компонента могут быть назначены успокаивающие средства (валериана, сибазон) либо препараты, улучшающие адаптацию (фенибут, адаптол). Кроме того, применяют местное лечение – лекарственные микроклизмы с отваром противовоспалительных трав: ромашки, календулы, зверобоя; с облепиховым маслом, маслом шиповника.

Если наряду с вышеописанными признаками в стуле ребенка вы заметили кровь и много слизи, если у ребенка временами поднимается температура тела и он себя плохо чувствует, теряет в весе, можно заподозрить неспецифический язвенный колит – хроническое воспалительно-язвенное поражение слизистой оболочки толстой кишки. Это тяжелое прогрессирующее заболевание, в основе которого лежит недостаточность иммунной регуляции с нарушением воспалительной реакции организма. В зависимости от тяжести заболевания частота стула варьирует от 3 до 8 раз в день. В анализах крови обычно обнаруживают снижение гемоглобина, может быть увеличение числа лейкоцитов, характерно увеличение СОЭ.

Сходные проявления имеет болезнь Крона – гранулематозное поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, имеющее хроническое течение с частыми рецидивами. Заболевание характеризуется медленным, но неуклонно прогрессирующим течением, плохо поддается терапии. Решающее значение в диагностике неспецифического язвенного колита и болезни Крона имеют изучение особенностей иммунитета, эндоскопическое (колоноскопия, капсульная эндоскопия) и гистологическое исследование кишечника, а также рентгеновское исследование кишечника с контрастным веществом (ирригография).

Лечение неспецифического язвенного колита и болезни Крона наряду с диетой, коррекцией кишечного дисбактериоза, применением ферментных препаратов, минерально-витаминных комплексов включает длительные курсы (6–12 месяцев) препаратов 5-аминосалициловой кислоты: салофальк, месалазин, асакол. При тяжелых формах используют преднизолон и азатиоприн (имуран). При неэффективности лечения в случае развития осложнений (кишечное кровотечение, перфорация кишки, токсическое расширение толстой кишки, развитие опухоли) может потребоваться хирургическое вмешательство.

Боли в животе и глисты

У некоторых детей есть вредная привычка сосать пальцы рук, грызть ногти. Это не только не эстетично, но и резко повышает риск заражения глистами. Глистные инвазии очень часто встречаются у детей, пик заболеваемости приходится на возраст 7–12 лет. На территории России регистрируют около 60 видов глистов, паразитирующих у человека. Повсеместно распространены инвазии острицами и аскаридами. В южных районах дети часто поражены власоглавом, в бассейнах крупных водоемов – ленточными глистами: свиным цепнем, широким лентецом. Яйца глистов, выделяемые с фекалиями, способны длительно сохраняться в воде, почве. Заражение происходит через рот, куда яйца глистов могут быть занесены с грязными руками, игрушками, немытыми овощами и фруктами.

Сами по себе глисты боль в животе не вызывают, но, паразитируя в кишечнике, они раздражают его, нарушая пищеварение, приводя к дисбактериозу, вызывают спазмы кишечника, которые и сопровождаются болевыми ощущениями. Продукты распада глистов вызывают интоксикацию (снижается аппетит, появляется утомляемость) и создают предпосылки для развития аллергических реакций, вызывают увеличение количества эозинофилов в крови.

Если у вашего ребенка уже были глисты, вы помните, что боли в животе не имеют четкой локализации, носят приступообразный характер, сопровождаются подташниванием, снижением аппетита, умеренными расстройствами стула. Иногда при глистах возможны аллергические проявления (крапивница, дерматиты и др.). Для заражения острицами характерен зуд в области заднего прохода. В части случаев глистная инвазия до поры до времени не сопровождается появлением каких-либо симптомов и инвазию обнаруживают либо при появлении глистов в кале, либо при плановом исследовании кала.

В диагностике кишечных паразитозов большое значение имеет обнаружение яиц и личинок паразитов в кале или соскобе складок кожи в области заднего прохода. Даже при наличии паразита в кишечнике выделение с калом его яиц может быть непостоянным. Поэтому необходимо проведение минимум трехкратного исследования кала. Выявляемость глистной инвазии повышается, если вам удается собрать и доставить в лабораторию свежий кал.

Если вам удалось заметить в кале ребенка червеобразное или лентовидное включение (это важно!), обязательно отнесите его в лабораторию поликлиники или санэпидемстанции для определения типа паразита.

Некоторые типы редких паразитозов (эхинококкоз, трихинеллез и др.) можно выявить только при проведении специальных (ультразвуковых, эндоскопических, биохимических, иммунологических) методов диагностики.

Лечение глистной инвазии проводят в зависимости от вида паразита и вызванных им в организме нарушений. Лечение «вслепую» допустимо только при явном эпидемиологическом неблагополучии. Например, это целесообразно, если у большей части детей в группе детского сада, которую посещает ваш ребенок, выявлены аскариды, а у вашего ребенка, несмотря на наличие болей в животе и снижение аппетита, в повторных анализах кала глисты не обнаружены. В других ситуациях лечение «вслепую» не оправдано, так как в зависимости от вида паразита используют разные препараты (табл. 13.), многие из которых довольно токсичны, и применять их «на всякий случай» неразумно.

Таблица 13

Препараты, применяемые для лечения кишечных паразитов у детей

Наряду со своевременным обнаружением и лечением кишечного паразитоза для предупреждения повторных заражений большое значение имеет выработка у детей гигиенических навыков, тщатель ное мытье и обработка продуктов питания, обследование и своевременное изгнание кишечных паразитов у других членов семьи и домашних животных.

* * *

Нами упомянуты лишь часто встречающиеся у детей заболевания, проявляющиеся болями в животе, но понятно, что разобраться в причинах болей в животе бывает непросто. Нередко при повторяющихся болях в животе отчаявшиеся родные ребенка в поисках выхода из, казалось бы, безвыходной ситуации обращаются за помощью к разного рода псевдоэкстрасенсам, снимателям сглаза и наговора, прорицателям и пр. Иногда помогает, ведь в значительной части случаев боли в животе обусловлены функциональными нарушениями, которые могут быть компенсированы психотерапевтическим воздействием. Однако если при этом будет потеряно время и «пропущен» острый аппендицит или язвенная болезнь, все может закончиться очень печально. В настоящее время возможности гастроэнтерологии таковы, что практически каждый орган стал доступен осмотру и исследованию в такой же мере, как, например, кожа. И если вашу проблему не удается разрешить в поликлинике, то, видимо, есть смысл не бросаться в оккультизм и язычество, а обратиться в специализированное лечебное учреждение, найти специалиста, который занимается именно той проблемой, к которой относится заболевание вашего ребенка. И вам непременно помогут!

Глава 7

Нарушения стула

Всякая вещь в природе является либо причиной, направленной на нас, либо следствием, идущим от нас.

М. Фичино

Ребенок растет, обмен веществ в его организме происходит гораздо активнее, чем у взрослых. Для обеспечения организма питательными и энергетическими материалами пищеварительному тракту ребенка приходится очень напряженно работать, используя все свои резервы. Срывы его деятельности встречаются тем чаще, чем младше ребенок. Практически нет ни одного ребенка, у которого когда-либо не нарушался стул. Нарушения стула у детей могут развиваться остро либо могут иметь затяжной или рецидивирующий характер.

Диарея

Это явление всем нам хорошо знакомо. Особенно часто расстройства пищеварения встречаются у детей в первые

годы жизни. Да это и понятно, ведь кишечник младенца усваивает колоссальный (в перерасчете на 1 кг массы тела) объем пищи. Представьте, если вам, взрослому человеку, придется ежедневно съедать по 15–20 кг пищи. Справится ли ваш желудок? Ребенок же, пока питается рационально (см. гл. 1), вполне справляется. Но вот компенсировать погрешности во вскармливании младенцы уже не в состоянии. Ситуации, при которых питание младенца не соответствует пищеварительным возможностям его желудочно-кишечного тракта, приводят к диарее, а называются острой функциональной диспепсией.

Среди причин острой функциональной диспепсии могут быть:

• перекормы ребенка избыточным объемом пищи либо слишком густой и калорийной пищей;

• превышение адаптационных возможностей пищеварительного тракта (неадекватная возрасту пища, быстрый перевод на искусственное вскармливание, быстрое введение новой для ребенка молочной смеси или прикорма);

• нарушения режима питания и ухода за ребенком.

Основные проявления диспепсии – срыгивания, диарея, замедление в прибавках массы тела. Стул учащается до 5–8 раз в сутки. Стул неоднородный, желто-зеленый с белыми комочками (мыла жирных кислот с солями), водянистый (частично впитывается в пеленку), нередко со слизью, неприятным запахом. При бактериологическом исследовании кала патогенной флоры не обнаруживают.

Общее состояние ребенка нарушается не резко (периодическое беспокойство, уменьшающееся после отхождения стула и газов). Температура тела нормальная. Обезвоживание обычно несущественно.

При осмотре ребенка вы можете обнаружить умеренно обложенный язык, вздутый урчащий живот, видимую перистальтику кишок, иногда – опрелость вокруг заднепроходного отверстия или на ягодицах.

При лечении детей первого года жизни основное значение имеет корректное восстановление питания и компенсация потерь жидкости. В случаях искусственного вскармливания временно из питания устраняют прикормы, замещая их адаптированными смесями. Смесь дают в привычном режиме, но объем смеси в первый день лечения в каждое кормление уменьшают наполовину. Недополучаемое ребенком количество смеси возмещают водой, которую дают между кормлениями дробно небольшими порциями. На второй день лечения количество смеси увеличивают, на третий день смесь дают в полном объеме. Все получаемые ранее прикормы одномоментно возвращают на 3–4 день. В случае грудного вскармливания пищевая разгрузка заключается в отмене прикормов на 2–3 дня.

Диарея – это всегда повышенная потеря жидкости и солей. Организм детей младшего возраста чрезвычайно чувствителен к дефициту жидкости – нарушаются обменные процессы, страдает кровоток, быстро возникают дисфункции жизненно важных органов: мозга, печени, почек. Допустить этого нельзя. И поэтому даже при относительно небольшой дополнительной потере жидкости при диарее ее следует тут же компенсировать дополнительным питьем. Однако, поскольку с жидким стулом ребенок теряет не только воду, но и соли,

оптимальным средством для восполнения потерь жидкости являются глюкозо-солевые растворы (это важно!): регидрон оптим, хумана электролит с фенхелем.

В домашних условиях с той же целью может быть использован отвар изюма (300 г изюма отварить в 1 л воды и процедить). Для предупреждения обезвоживания ребенка достаточно выпаивать после каждого жидкого стула или рвоты по 30–50 мл такого раствора.

Для уменьшения вздутия живота и кишечных колик применяют:

• массаж живота, выкладывание ребенка на живот, иногда газоотводную трубку;

• адсорбенты (смекта, лактофильтрум) и пеногасители (дис-флатил, эспумизан);

• пробиотики (аципол, бифиформ, пробифор);

• отвары трав:

✓ с вяжущим и противовоспалительным действием: корневище лапчатки, кровохлебки, змеевика, плоды черемухи, черники, соплодия ольхи;

✓ с противовоспалительным действием: цветы ромашки, трава зверобоя, мята;

✓ с ветрогонными свойствами: трава укропа, плоды тмина, корень зори лекарственной, стебли золототысячника, цветы ромашки, мята.

1 чайную ложку травы или сбора трав заливают 200 мл кипятка в термосе (или томят на водяной бане) на 30 минут. Ребенку дают по 10–30 мл 4–6 раз в сутки в промежутке между кормлениями.

Если диспепсия была вызвана перекормом, ребенку могут помочь панкреатические ферменты (панкреатин, креон и др.).

К 3-летнему возрасту пищеварительный тракт детей становится более стабильным и острые функциональные диспепсии случаются реже. Острые нарушения пищеварения у детей старше 3 лет в основном обусловлены острыми кишечными инфекциями, вызванными различными микроорганизмами, передающимися преимущественно контактно-бытовым, водным или пищевым путем.

Возбудителями кишечных инфекций у детей наиболее часто бывают вирусы (рота-, парво-, адено-, энтеровирусы и пр.). Но могут быть и бактерии (патогенные кишечные палочки, сальмонеллы, дизентерийные палочки, кампилобактер, иерсинии и т. д.), а также простейшие (лямблии, некоторые амебы). Большинство возбудителей устойчивы во внешней среде, способны длительное время сохраняться на предметах обихода, посуде, в почве и воде. Некоторые микроорганизмы (стафилококк, клебсиеллы, протеи и др.) имеют значение как возбудители диареи только у детей первых лет жизни и редко бывают причиной расстройств пищеварения у детей старшего возраста. Наиболее распространенными формами острых кишечных инфекций у детей старше 3 лет являются рота-, адено– и энтеровирусная инфекции, затем эшерихиозы, сальмонеллезы, иерсиниоз и дизентерия.

Заразиться острой кишечной инфекцией ребенок может от больного человека, бактерио– и вирусоносителя. При некоторых кишечных инфекциях источниками инфекции могут служить сельскохозяйственные животные, птицы и их яйца (сальмонеллез, кампилобактериоз), а также грызуны (иер-синиоз, псевдотуберкулез). Заражение происходит через пищу, воду, предметы ухода и игрушки. Заражение ребенка кишечной инфекцией, как правило, связано с нарушением гигиенических норм: несоблюдением сроков хранения продуктов, качеством приготовления пищи, плохим качеством питьевой воды, несоблюдением правил личной гигиены.

От заражения до появления первых признаков заболевания (инкубационный период) проходит от нескольких часов до 7 дней. Проявления болезни и ее течение зависят как от вида возбудителя, массивности заражения, так и от возраста, и от особенностей реакции ребенка на инфекцию. Каждый из возбудителей кишечной инфекции, попадая в организм, поселяется и размножается в определенном участке пищеварительного тракта, вызывая там воспаление и нарушая его деятельность. Так, ротавирусы, энтеробактерии предпочитают тонкий кишечник, дизентерийная палочка – толстую кишку. Характер проявлений в значительной степени также зависит от локализации патологического процесса в пищеварительном тракте.

Если у ребенка поднялась температура тела и возникли срыгивания, рвоты, беспокойство и боли в животе – это острый гастрит. Острый энтерит проявляется обильным, частым плохо переваренным стулом без примесей или с небольшой примесью слизи, вздутием живота, урчанием по ходу петель тонкой кишки.

Для острого колита типичен умеренно учащенный, необильный стул с примесью зелени и слизи в виде комков и тяжей, а иногда и крови. Ха рактерны схваткообразные боли в нижней части живота, чаще слева, и ложные, болезненные позывы на дефекацию, не приносящие облегчения ребенку. Эквивалентами этого у детей младшего возраста могут быть приступы беспокойства, крика, натуживания, плача, покрас нение лица во время дефекации.

Основной особенностью острых кишечных инфекций у детей является быстрое развитие обезвоживания. Именно выраженность обезвоживания в основном определяет тяжесть заболевания у детей. Признаком легкого обезвоживания является сухость языка, жажда. Тревожными признаками выраженного обезвоживания у ребенка являются сухость губ, кожи, заостренные черты лица, «западение» глаз. Обращайте внимание на ритм мочеиспускания. При обезвоживании оно урежается, пульс учащается, ребенок возбужден или, напротив, заторможен, снижается масса тела. Обычно при кишечной инфекции повышается температура тела, ухудшается самочувствие, снижается аппетит, беспокоят боли в животе. Чем чаще и обильнее стул и рвота, тем быстрее развивается обезвоживание, тем тяжелее протекает заболевание.

Быстрое развитие обезвоживания у ребенка с кишечной инфекцией представляет реальную угрозу для его жизни.

При первых признаках нарушения пищеварения у ребенка, не дожидаясь ухудшения его состояния, нужно вызвать врача и начинать оказывать помощь ребенку. Вам следует (это важно!):

• предложить ребенку обильное питье, кормить ребенка нежелательно;

• измерить температуру тела ребенка и при необходимости начинать ее снижать (см. гл. 3);

• подсчитывать частоту дефекаций и мочеиспусканий;

• обратить внимание на особенности стула. Стул следует сохранить в горшке до прихода врача;

• посуду, которой пользовался ребенок, тщательно обработать (прокипятить, перемыть с дезинфицирующими средствами);

• вспомнить, что ел ребенок в течение последних суток, проанализировать на предмет сроков годности содержимое вашего холодильника;

• поинтересоваться состоянием здоровья членов вашей семьи и друзей ребенка.

Для питья предпочтительно использовать глюкозо-солевой раствор, который необходимо давать пить ребенку через короткие промежутки времени малыми порциями – по 1–2 столовые ложки через каждые 3–5 минут. В течение последних десятилетий для отпаивания детей при отравлениях и острых кишечных инфекциях широко рекомендовались такие растворы, как регидрон, оралит, глюкосолан, цитроглюкосолан. Благодаря их использованию были спасены тысячи жизней детей. Их и сейчас можно приобрести в любой аптеке. Однако в последние (2011–2012) годы выяснено, что эти растворы хотя и хороши, но не оптимальны. Они обладают высокой осмолярностью и при некоторых кишечных инфекциях способны усилить выделение жидкости в просвет кишечника и тем самым могут способствовать поносу.

В качестве растворов для отпаивания детей в настоящее время предпочтение следует отдать гипоосмолярным глюкозо-солевым растворам «Humana Электролит», «Humana Электролит с фенхелем» (компания Humana, Германия) «Регидрон Оптим» (компания Orion, Финляндия). При отсутствии стандартных препаратов раствор можно приготовить и в домашних условиях, временно использовав такую рецептуру:

• 100 г изюма или 500 г нарезанной кубиками моркови отварите в 1 л питьевой воды;

• добавьте 1 чайную ложку (без верха) соли;

• 1/2 чайной ложки (без верха) питьевой соды; • 4 чайной ложки сахарного песка;

• доведите до кипения и остудите;

• отфильтруйте раствор от мякоти – домашний лечебный раствор готов.

Другой вариант домашнего сахарно-солевого раствора: к 1 лит ру кипяченой воды добавляют:

• 3/4 чайной ложки поваренной соли;

• 1/2 чайной ложки питьевой соды;

• 8 чайных ложек сахарного песка;

• 1 чайную чашку фруктового сока.

Если у ребенка возникает рвота, необходимо прекратить прием раствора на 5–10 минут, а затем возобновить его более медленное введение малыми порциями. Дальнейшая лечебная тактика будет определена после осмотра врачом.

При наличии у ребенка расстройства стула и болей в животе (беспокойства) приходится думать не только о кишечной инфекции, но и о ряде других заболеваний. Тревога родных, обусловленная заболеванием ребенка, нередко рисует картины одну страшнее другой. И действительно, расслаблением стула иногда сопровождаются болезни с картиной «острого живота» (аппендицит, инвагинация и другие виды непроходимости, травмы живота, ущемленные грыжи, перитонит). Для них характерно доминирование приступообразного болевого синдрома при умеренно выраженной диспепсии, напряжение передней брюшной стенки при осмотре живота. В любых сомнительных случаях обязательна консультация хирурга.

У ребенка, получающего медикаменты, возможно расстройство стула лекарственного происхождения. При этом характерна связь с началом использования, особенностями и побочными эффектами принимаемых ребенком лекарств.

Возникновение поноса с одновременным появлением кожных (сыпь, крапивница, отек) и других проявлений (насморк, конъюктивит и пр.) бывает у детей при пищевой аллергии (аллергический энтероколит – см. гл. 4). Характерна связь расстройства стула с введением в питание нового продукта, наличие в прошлом подобных реакций. Общее состояние детей обычно не нарушено, температура тела нормальная, явления обезвоживания и токсикоза отсутствуют.

Лечение детей с кишечной инфекцией в основном проводят на дому. Госпитализация необходима при тяжелой форме заболевания, при невозможности отпаивания ребенка (например, из-за упорной рвоты или из-за отказа ребенка), а также при ухудшении самочувствия ребенка, несмотря на отпаивание, при отсутствии мочеиспускания долее 6 часов. Кроме того, ребенка приходится поместить в больницу при невозможности соблюдения дома необходимого противоэпидемического режима. Например, это необходимо при дизентерии у детей, проживающих в общежитии, а также при доказанной острой кишечной инфекции у детей, проживающих совместно с работниками пищевых предприятий или предприятий системы водоснабжения.

Если ребенок будет лечиться дома, необходимо сделать анализы: копрограмму и бактериологическое исследование кала. Результат посева кала будет готов через 3–5 дней. Если он будет отрицательным, это означает, что у ребенка нет дизентерии, сальмонеллеза или ишерихиоза, но это не исключает вирусной инфекции, иерсиниоза, кампилобактериоза. Поэтому в таком случае речь пойдет о кишечной инфекции неустановленной этиологии.

При лечении детей с острыми расстройствами пищеварения первоочередное значение имеет ликвидация обезвоживания (это важно!). Обычно при легком обезвоживании ребенку необходимо выпоить 450–600 мл (более точно вам подскажет врач) глюкозо-солевого раствора за 4 часа, а при более тяжелом – 1000–1100 мл за 6 часов. Показателем успешного отпаивания являются восстановление нормальной влажности кожи и слизистых оболочек рта, нормализация мочеотделения, хорошее настроение ребенка, восстановление массы тела. Если признаки обезвоживания на фоне отпаивания не уменьшаются, ребенка все же придется госпитализировать, так как придется проводить внутривенное введение растворов. Если же обезвоживание удалось устранить, то, чтобы предотвратить его возобновление вследствие продолжающегося поноса, после каждой дефекации или рвоты детям старше 3 лет выпаивают по 100–200 мл глюкозо-солевого раствора. И запомните (это важно!),

выздоровление и порой жизнь ребенка зависят не столько от лекарственного лечения, сколько от того, насколько эффективно вам удается его отпаивать.

Кормление детей начинают сразу после ликвидации признаков обезвоживания. При легком расстройстве пищеварения дети питаются как обычно. В случае заболевания ребенка грудного возраста:

• Если малыш на грудном вскармливании, кормите его небольшими порциями, через равные промежутки времени, с ночным перерывом.

• Если ребенок на искусственном вскармливании, обычное питание малыша замените на адаптированные низколактозные или безлактозные смеси, соответствующие его возрасту.

При заболевании детей старшего возраста:

• Основу рациона при кишечных инфекциях должны составлять лечебно-профилактические продукты, обогащенные бифидо– или лактобактериями.

• В острый период инфекции необходимо исключить из питания продукты, вызывающие в кишечнике брожение и усиленное газообразование: цельное молоко и молочные каши; ряженку и сливки; черный хлеб, бульоны мясные, рыбу; продукты, содержащие грубую клетчатку; блюда из бобовых, фасоли, гороха, свеклы, капусты; виноград и цитрусовые; жирные и жареные блюда; консервы и пресервы животного и растительного происхождения.

• Следует воздержаться от употребления сладостей, полностью исключить любые газированные напитки.

При легких и среднетяжелых формах заболевания применяют энтеросорбенты (смекта, полифепан, лактофильтрум), способные связывать и обезвреживать микробные клетки, их яды и продукты их обмена. Смекту назначают по 1/2–1 пакету (разводя его в 30–50 мл воды) 3 раза в день в течение 3–5 дней.

Для уменьшения газообразования и улучшения отхождения газов из кишечника назначают массаж живота, дают пеногасители (дисфлатил по 10–15 капель 2–3 раза в день, эспумизан по 1 чайной ложке 2–3 раза в день), бакпрепараты (бифиформ по 2 капсулы в день за 30 минут до кормления). При плохо переваренном стуле и изменениях в копрограмме дают ферменты (панкреатин, мезим форте, креон и др.).

Антибактериальные средства назначают далеко не всегда. Как помните, значительную часть расстройств пищеварения вызывают вирусы, при которых назначение антибактериальных средств только усугубит ситуацию, вызвав дисбактериоз. Тем не менее, если у вашего ребенка заболевание протекает в тяжелой форме, врач назначит антибиотик, не дожидаясь результатов посева кала. И хотя справедливо отмечено (Сенека Старший): «Иные лекарства опасней самих болезней», в данном случае врач будет прав, так как тяжелые расстройства пищеварения, как правило, вызываются бактериальными возбудителями. В плановом порядке антибактериальное средство врач назначает целенаправленно при высеве из кала бактериального возбудителя (дизентерии, сальмонеллы, патогенной кишечной палочки, холерного вибриона и др.). Изоляцию больного ребенка на дому проводят до 14 дней, наблюдение за контактными детьми (измерение температуры тела, осмотр стула, посев кала) – 7 дней.

Для предупреждения заражения других членов семьи необходима дезинфекция. Посуду и предметы ухода закрепляют за больным ребенком и обрабатывают отдельно от предметов других членов семьи. Посуду рекомендуют мыть в проточной воде, кипятить в течение 15–30 минут или на 1 час замачивать в 1 % растворе хлорной извести. Таким же раствором нужно обрабатывать обеденный стол с последующим мытьем горячей водой. Игрушки, с которыми играет больной ребенок, нужно обеззараживать 2 раза в день путем замачивания их на 30–60 минут в 1 % растворе хлорной извести с последующим мытьем и кипячением. Стул и мочу следует засыпать сухой хлорной известью в соотношении 1: 5, перемешать и оставить на 1 час, после этого слить в канали зацию или в туалет. Горшок обрабатывают замачиванием в 3 % растворе хлорной извести. Влажную уборку помещения нужно проводить ежедневно. При мытье пола в воду добавляют раствор хлорной извести.

Если ребенка пришлось госпитализировать, после его изоляции нужно провести обеззараживание постельного белья и нижней одежды ребенка путем кипячения в течение 30 минут в мыльном растворе или замачиванием на 1 час в 0,5 % растворе хлорамина. Верхнюю одежду ребенка после его выздоровления желательно подвергнуть камерной дезинфекции.

Вы можете считать ребенка поправившимся при нормализации температуры тела, исчезновении симптомов интоксикации, нормализации стула в течение 2–3 дней после окончания лечения, нормализации копрограммы и отрицательных результатах посевов кала.

При острых кишечных инфекциях неустановленной этиологии (при отрицательных результатах посева стула) бактериологического исследования для подтверждения выздоровления не потребуется. В случае кишечной инфекции, подтвержденной высевом из кала возбудителя, разрешение для посещения детского учреждения врач даст только при условии полного выздоровления и отрицательных результатов посева кала.

Отравления

При расстройстве стула у детей и особенно при рвоте родственники чаще всего предполагают, что ребенок отравился. Очень может быть. Известно, что процесс познания у детей в значительной степени происходит через вкусовые ощущения. Все, что малышам попадается под руку, они пытаются тащить в рот. Ребенок наряду с относительно невинными веществами, такими как мел, по недосмотру взрослых вполне может проглотить упаковку красивых бабушкиных таблеток или выпить стакан кисленького столового уксуса.

В результате через некоторое время у него появляются боли в животе, рвота, нарушение стула, а также возможны другие специфические симптомы (одышка, судороги, нарушение сознания и пр.), определяемые характером попавшего в организм ребенка яда. Называться это будет острым непищевым отравлением. У детей старшего возраста такие отравления тоже случаются, но вызваны они другими причинами: отравлением алкоголем, иногда попыткой самоубийства. Действие яда развивается не сразу, а после некоторого скрытого периода, в течение которого происходит всасывание яда и включение его в обменные процессы организма ребенка. Чем раньше начинают лечение отравления, тем больше шансов на успех.

При подозрении на отравление необходимо вызвать бригаду скорой помощи. Для многих ядов существуют противоядия (антидоты), поэтому очень важно выяснить, чем мог отравиться ребенок. Мероприятия по удалению яда из пищеварительного тракта наиболее эффективны в первые часы отравления. Вам следует (это важно!):

• если ребенок в сознании, как можно скорее вызвать у него рвоту. Наиболее просто вызвать рвоту, нажав ребенку на корень языка. Рвоту можно вызвать, если дать ребенку 1–2 столовые ложки концентрированного раствора пищевой соли (2–4 чайных ложки на стакан теплой воды) или раствора горчицы (1–2 чайные ложки на стакан теплой воды). После однократной рвоты следует напоить ребенка водой и вызвать рвоту повторно. Рвотные массы необходимо собрать для проведения анализа с целью выяснения, какой яд вызвал отравление;

• если ребенок уже потерял сознание, то рвоту вызывать нельзя из-за опасности попадания рвотных масс в дыхательные пути. Из тех же соображений рвоту нельзя вызывать при отравлениях бензином, керосином, скипидаром, сильными кислотами и щелочами. В этих случаях возможно только промывание или отсасывание содержимого желудка зондом, которое будет выполнять уже медперсонал;

• после рвоты для удаления из желудка и кишечника остатков невсосавшегося яда нужно дать ребенку выпить энтеросорбент (активированный уголь 20–100 таблеток на прием, смекту или фильтрум). Считают, что количество сорбента должно превышать объем принятого яда в 10 раз. Сорбент обычно дают выпить в 200 мл воды, если ребенок без сознания – сорбент вводят через зонд;

• постарайтесь выяснить, чем мог отравиться ребенок. Посмотрите, не исчезли ли какие-то лекарства, не стоит ли пустая посуда из-под каких-либо технических или токсических жидкостей? Это очень поможет медикам.

Дальнейшие действия врачебной бригады будет определять характер яда, его количество, время приема и состояние ребенка. Ребенку промоют желудок, введут через зонд энтеро-сорбент и слабительные средства. В отделении интенсивной терапии ребенку будут вводить растворы внутривенно и назначат мочегонные средства. В тяжелых случаях может потребоваться удаление яда из организма путем пропускания крови ребенка через специальные аппараты с последующим возвратом ее в сосудистое русло ребенка (гемосорбция, гемодиализ, плазмаферез).

Однако говоря об отравлении ребенка, родственники в основном подразумевают отравление испорченными продуктами, то есть пищевое отравление.

Продукты питания являются пищей не только для человека и животных, но это прекрасная питательная среда для многочисленных микроорганизмов. Кулинария – это не только наука о приготовлении пищи, но также (совместно с гигиеной питания) это наука о том, как правильно сохранить пищу. Нарушение правил приготовления пищи (некачественное мытье продуктов, недостаточная термическая обработка) и несоблюдение правил хранения (недостаточное охлаждение, неправильное использование консервантов, нарушение сроков хранения) приводят к тому, что в пище размножаются гнилостные и бродильные микробы. Некоторые из них обладают свойствами выделять токсические продукты своей жизнедеятельности (экзотоксины), которые накапливаются в испорченном продукте. При употреблении такого продукта в пищу эти токсины раздражают пищеварительный тракт, а всасываясь, отравляют организм, нарушая кровообращение, повреждая печень, почки и другие органы. Такими свойствами обладают сальмонеллы, которые часто заселяют куриные яйца, молочные продукты. Некоторые виды золотистого стафилококка интенсивно размножаются при нарушении правил хранения в кремовых изделиях, консервах, мясных салатах и выделяют экзотоксины.

Кто же тот вредитель, что кормит детей испорченными продуктами? А помните, как вы забыли убрать молоко в холодильник. И ничего, пронесло! А всегда ли вы на 3-й день выбрасываете не съеденные накануне мясные продукты (табл. 14)? А смотрите ли вы иногда телепрограмму «Среда обитания»? Помните, как в некоторых супермаркетах продлевают сроки реализации скоропортящейся продукции, переклеивая этикетки? А знаете ли, что такое осетрина второй свежести? Одним словом, удивительно, что пищевые токсикоинфекции возникают не столь уж часто.

При употреблении испорченных продуктов развивается картина пищевой токсикоинфекции. Резко ухудшается самочувствие ребенка, поднимается высокая температура тела, появляются резкие боли в животе и многократная рвота, начинается понос, развивается обезвоживание. Картина очень напоминает острую кишечную инфекцию. Однако, поскольку заболевание обусловлено не столько попаданием инфекции, сколько отравлением ее токсинами, проявления начинаются почти сразу после употребления испорченного продукта без инкубационного периода. Заболевание имеет характер «вспышки», заболевают почти все дети, поевшие испорченный продукт. Почти все, но все же не все, так как развитие заболевания еще зависит от количества съеденного и от сопротивляемости организма ребенка.

Таблица 14

Сроки хранения скоропортящихся продуктов торговой сети

[© Medical-Enc.ru 2007–2013]

Что же предпринять, если все же это случилось? Конечно, первым делом вызвать врача и начать оказывать помощь (это важно!):

• если после употребления подозрительного продукта прошло менее 2–3 часов и рвоты не было, необходимо вызвать у ребенка рвоту. С рвотой надеемся удалить не успевшие перевариться в желудке остатки испорченной пищи и невсосавшегося токсина. Рвотные массы собираем для анализа и сохраняем до врача;

• при многократной рвоте промываем желудок ребенка «гастрономическим» способом – даем ребенку выпить 2–3 стакана теплой воды и вызываем рвоту, нажимая черенком ложки на корень языка. Промывные воды желудка собираем на анализ;

• начинайте обильно поить ребенка дробными порциями, используя глюкозо-солевые растворы, отвар изюма;

• после прекращения рвоты дайте ребенку энтеросорбент (смекту, лактофильтрум, фильтрум-СТИ);

• если у ребенка будет дефекация, визуально оцените характер стула (слизь, зелень, непереваренные остатки пищи) и сохраните стул до врача;

• проанализируйте, какие продукты ел ребенок в течение последних суток, кто еще ел те же продукты и поинтересуйтесь, как себя эти сотрапезники чувствуют. Остатки подозрительной пищи не выбрасывайте, они также должны быть исследованы.

Если вам удастся выполнить даже часть из перечисленного, это позволит предотвратить ухудшение состояния ребенка и очень поможет врачу установить правильный диагноз и назначить адекватное лечение.

В завершении раздела полезно вспомнить мудрые слова Иоганна Вольфганга Гете: «Предосторожность проста, а раскаяние многосложно». Соблюдая санитарные и гигиенические требования, можно избежать у ребенка и острых кишечных инфекций, и отравлений.

Хронические расстройства стула

Наряду с острыми кишечными расстройствами у многих детей встречаются длительные расстройства стула. Чаще они не сопровождаются повышением температуры тела, обезвоживанием, но, несомненно, заслуживают внимания. В основе таких расстройств может лежать широкий спектр причин от относительно безобидных функциональных до серьезных прогрессирующих заболеваний. Отчасти такие заболевания (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона) уже рассмотрены ранее (см. гл. 6).

Особенно часто длительные расстройства стула у ребенка объясняют дисбактериозом кишечника. И действительно, почти всегда при обследовании ребенка этот дисбактериоз обнаруживают. Причина расстройств «установлена» – счастливы родители, доволен врач. Однако обычно через 2–3 недели после лечения нарушения стула возвращаются. В чем дело, что же это за такое неизлечимое заболевание – дисбактериоз? Дело в том, что это вообще не самостоятельное заболевание, а распространенный симптом, свидетельствующий о каком-либо неблагополучии в пищеварительном тракте.

Микрофлора кишечника играет огромную роль в жизнедеятельности организма ребенка. Достаточно отметить, что количество микробов у здорового человека превышает количество клеток его организма, а суммарная масса этих микроорганизмов достигает 3–4 кг. Эти микробы участвуют в пищеварении, вырабатывают необходимые витамины, способствуют формированию иммунитета, выделяют тепло и выполняют многие другие полезные функции.

Состав микрофлоры в полости кишечника меняется в зависимости от обстоятельств жизни ребенка. Когда ребенок питается преимущественно молочной пищей – в кишечнике доминируют лакто– и бифидумбактерии. Поел мясных продуктов – возросло количество кокковых бактерий. Летом повышается температура воздуха – в кишечнике увеличивается число гноеродных бактерий. В рационе возрастает употребление растительной пищи – в кишечнике усиливается влияние бродильной флоры. Пропил ребенок 10-дневный курс антибактериального средства – в кишечнике уменьшилось количество чувствительных к нему бактерий. Такого рода изменения кишечной микрофлоры являются приспособительными. Они называются дисбиотической реакцией, являются временными и не требуют никакого вмешательства, так как в организме существуют механизмы саморегуляции состава микрофлоры кишечника.

У ребенка при возникновении такой дисбиотической реакции может кратковременно несколько учащаться и расслабляться стул. При этом из кишечника удаляется избыток гнилостных и бродильных микроорганизмов. Одновременно при увеличении в кишечнике бактерий с болезнетворными свойствами активируется иммунная система, а также защитные свойства бифибум-, лакто– и колибактерий. Они совместными усилиями сводят количество и влияние условно патогенных микроорганизмов к разумному минимуму. К минимуму, но не к нулю, так как многие из этих условно болезнетворных (то есть способных вызвать расстройство при их чрезмерном размножении) играют в организме определенную положительную роль. Так, присутствие в кишечнике небольшого количества золотистого стафилококка (до 10^2) необходимо для поддержания противостафилококкового иммунитета.

Длительное нарушение оптимального состава микрофлоры, наносящее вред организму, и называют дисбактериозом. Дисбактериоз у детей проявляет себя неустойчивым неоднородным стулом, повышенным газообразованием, урчанием в животе, иногда болями в животе. Дисбактериоз обязательно развивается при хронических заболеваниях пищеварительного тракта. Он непременно возникает при пищевой аллергии, при глистах, при воспалении слизистой оболочки кишечника, при повторных запорах, при длительном употреблении лекарственных веществ, при нарушении усвоения каких-либо продуктов питания и т. д. Являясь следствием длительного нарушения пищеварения, дисбактериоз и сам оказывает повреждающее влияние на организм. Нарушается деятельность кишечника, страдает витаминный баланс, накапливаются и всасываются токсические продукты. Поэтому при выявлении дисбактериоза необходима его коррекция. Лечение дисбактериоза проводят в 2 этапа:

а) подавление роста болезнетворных микробов: интетрикс, энтеро-седив, энтерофурил, эрцефурил, бактериофаги, энтерол, эубикор, стимбифид;

б) «насаждение» нормальной кишечной микрофлоры: пробифор, линекс, тревис, нутролин-В, примадофилус, бифиформ и др.

Но особенно обольщаться не следует. Если причина дисбактериоза не будет устранена, эффект от лечения будет только временным.

Особенно важно своевременно распознать связь длительного расстройства стула с заболеваниями, сопровождающихся дефицитом пищеварительных ферментов или дефектом всасывания в кишечнике, объединенных названием мальабсорбция. Важно потому, что нарушение усвоения питательных веществ ведет не только к истощению ребенка, но также к задержке его физического и психического развития. Чем раньше выявлено наличие такого заболевания, тем меньше его последствия. Наиболее часто у детей встречаются лактазная недостаточность, целиакия, муковисцидоз.

Лактазная недостаточность

Как известно, молочные продукты – очень важная часть рациона наших детей. Но вот некоторые дети очень огорчают своих близких, отказываясь пить молоко. Причин тому может быть несколько. Наиболее частая – нарушение расщепления молочного сахара (лактозы) вследствие дефицита кишечного фермента лактазы. Отсюда и название лактазная недостаточность.

Врожденный дефицит этого фермента, к счастью, является казуистически редким. Однако достаточно часто у детей грудного возраста встречается временное снижение активности этого фермента на фоне пищевой аллергии, кишечных инфекций, дистрофии. При этом после кормления грудным молоком или обычной молочной смесью у ребенка появляется урчание в животе, послабление и учащение стула. Такие расстройства требуют временной корректировки питания. При грудном вскармливании ребенка продолжают кормить грудным молоком, но с первыми порциями молока в каждое кормление дают выпить ферментный препарат: лактазу, лактазу Бэби или лактразу. При искусственном вскармливании в каждое кормление часть обычной смеси (1/2, 1/3, 1/4 – ориентируясь на улучшение стула) временно замещают на низколактозную (например, NАN кисломолочный, Лактофидус) или безлактозную смесь (например, соевую – Нутрисоя, Фрисосой, Прособи).

После 4–5-летнего возраста частичная лактазная недостаточность развивается у части совершенно здоровых детей. Возможно, вы заметили, что ребенок после 5 лет стал неохотно пить молоко. Ничего страшного. Дело в том, что после завершения периода молочного вскармливания (после 1-го года жизни) молоко уже не является обязательной составляющей рациона. У части детей происходит естественное снижение активности ферментов, расщепляющих молочный сахар. Это не болезнь, а индивидуальная особенность ребенка, обусловленная его генетикой. Поинтересуйтесь переносимостью молока у ближайших родственников. Наверняка обнаружите среди них лиц, не любящих молоко и не употребляющих его в значительных количествах. Понаблюдав за своим ребенком, вы заметите, что малыш нормально усваивает 100–150 мл молока, но большее его количество способно вызвать появление резей в животе, урчания, послабление стула. Такие дети, как правило, не любят молоко. Им и не следует навязывать молочные блюда в большом количестве. Кисломолочные продукты они, обычно, переносят хорошо.

Но и у детей, хорошо переносящих молоко, временами может ухудшаться усвоение молочного сахара. Это может происходить при различных кишечных заболеваниях, аллергических заболеваниях тонкой кишки, лямблиозе, а также под воздействием некоторых медикаментов. Проявляется это в том, что через 1–1,5 часа после приема молочной пищи у ребенка появляются боли, вздутие, урчание в животе, подташнивание, слабость. Стул учащается, приобретает кислый запах. При временном исключении из рациона молочных продуктов нарушения пищеварения довольно быстро (в течение суток) ликвидируются, при повторном приеме молока возобновляются. Терапия лактазной недостаточности основана на использовании диеты. Молочные продукты ребенку дают в ограниченном количестве, отдавая предпочтение кисломолочным продуктам, в которых количество молочного сахара снижено.

Целиакия

В клинику обратилась мама с мальчиком 3 лет. Здоровый от рождения и хорошо развивавшийся ребенок на третьем году жизни очень мало вырос. Несмотря на неплохой аппетит, плохо прибавлял в весе. Ранее жизнерадостный ребенок стал капризным и беспокойным. Стул ребенка стал обильным, плохо переваренным и очень зловонным. При осмотре врач отметил истончение подкожного жирового слоя, особенно на руках и ногах. Врач обратил внимание на вздутый, увеличенный в объеме живот, сниженный тонус мышц. Выяснив, что первые признаки заболевания появились вскоре после введение в рацион пшенной каши и хлеба, врач заподозрил целиакию.

Целиакия — стойкое пожизненное нарушение переносимости белка глютена, содержащегося в злаковых культурах (пшенице, ржи, ячмене).

Заболевание имеет наследственную предрасположенность и может проявиться в любом возрасте. У детей заболевание чаще развивается после введения продуктов, содержащих злаковые (каши), в возрасте между 9 и 24 месяцами жизни.

Классическими симптомами целиакии являются обильный зловонный с гнилостным запахом, сероватый с характерным жирным блеском стул; значительное исхудание – генерализованное истончение подкожной жировой клетчатки, особенно в области груди, конечностей, ягодиц; контрастирующий с исхуданием большой, вздутый живот вследствие скопления жидкости в расширенных петлях кишечника и увеличения печени. При длительном течении заболевания характерна задержка роста и изменение характера ребенка: дети становятся угрюмыми, раздражительными, неадекватными, капризными и эгоистичными невропатами – «синдром несчастного ребенка». Типично развитие гиповитаминоза – сухости кожи, упорной анемии; изменений зубов, ногтей, волос; могут возникать спонтанные переломы костей (дефицит кальция и витамина D). Течение заболевания волнообразное с ремиссиями от нескольких месяцев до нескольких лет.

Наряду с описанной типичной формой часто встречаются нетипичные проявления целиакии, обусловленные развитием иммунных нарушений. Так, непереносимость злаковых может лежать в основе аутоиммунного тиреоидита, очагового облысения, некоторых форм сахарного диабета, герпетиформного дерматита и ряда других иммунных заболеваний. Без установления целиакии лечение таких заболеваний малоперспективно.

Диагноз может быть предположен по результатам специального анализа крови (наличие антител к тканям тонкой кишки), подтвержден биопсией тонкой кишки (характерно истончение слизистой оболочки) и окончательно установлен через 6 месяцев эффектом соблюдения специальной (безглютеновой) диеты.

Такая длительная и многоэтапная диагностика оправдана тем, что на фоне строгой диеты все симптомы целиакии, включая лабораторные критерии, постепенно (в течение ряда месяцев) исчезают. Нормализуется вес ребенка, он догоняет сверстников в росте, постепенно восстанавливается пищеварение.

Складывается ложное впечатление, что болезнь ушла. Но не следует обольщаться, память иммунной системы сохраняется на всю жизнь ребенка. Стоит угостить ребенка печеньем, и симптомы вновь возвращаются. А чтобы избавиться от них, вновь потребуются месяцы лечения. То есть диагноз целиакии первоначально должен быть установлен максимально достоверно и в последующем пересмотру не подлежит.

В начале лечения целиакии целесообразно компенсировать возникшие дефициты назначением витаминов группы В, С, D, препаратов кальция, препаратов железа, ферментных средств: панкреатин, креон, панцитрат, мезим форте и др.

В терапии больных целиакией основное значение имеет диета (это важно!) – пожизненное строгое исключение из рациона продуктов, содержащих белок злаковых.

Исключению подлежат манная, перловая, ячневая, овсяная, пшеничная крупы, пшеничная, ржаная, ячменная мука и ржаные отруби, толокно, макароны, рожки, вермишель, лапша, все виды пшеничного и ржаного хлеба, баранки, сушки, сухари, соломка, хлебные палочки, сдобные булочки, печенье, вафли, торты, пирожные, майонез, сосиски, колбасы, кетчуп, горчица, шоколад, мороженое.

Казалось бы, чем же кормить ребенка? Не все так плохо, как может показаться на первый взгляд. В питании детей можно использовать гречневую и кукурузную каши, любые молочные продукты, творог, яйца, мясные изделия (говядину, свинину, цыплят, кролика), морепродукты, рыбу, овощи и фрукты. В настоящее время в ряде городов имеются специальные продуктовые магазины (как минимум, специальные отделы), в которых продают безглютеновые продукты.

Сложность состоит еще в том, что на такой рацион вынуждена перейти вся семья, иначе невозможно соблюсти диету для больного ребенка. Но в этом есть и положительная сторона. Исследования семей детей с целиакией показали, что скрытая форма целиакии имеется у 30–70 % братьев и сестер и у 3–5 % родителей больного ребенка. И соблюдение такой безглютеновой диеты предупреждает появление у них симптомов заболевания.

При несоблюдении диеты заболевание у больного рецидивирует, а у 9–19 % больных в дальнейшем развивается опухоль кишки – лимфома.

Муковисцидоз

Может быть, вам довелось прочитать замечательную повесть Павла Санаева «Похороните меня за плинтусом» или посмотреть одноименный фильм. Помните того несчастного парнишку, оставленного матерью на попечение озлобленной измученной бабушки с не менее одиозным дедом? Но сейчас хочется вспомнить не о социальном аспекте трагедии, а о здоровье мальчика. Бабушка ребенка жаловалась: «У него золотистый патогенный стафилококк, пристеночный гайморит, синусит, фронтит… Тонзиллит хронический. Когда я его в ванной раздеваю, мне от его мощей делается дурно. . А к этому и печень больна, и почечная недостаточность, и ферментативная… Панкреатит у него с рождения». Очень показательно! И не случайно профессор заподозрил у мальчика одно общее заболевание, объясняющее все жалобы, – муковисцидоз.

Муковисцидоз – наследственное заболевание, характеризующееся сгущением секрета желез: бронхиальных, панкреатических, потовых и др. Наследственное не означает, что признаки заболевания обязательно имеются у кого-либо из родителей. И хотя ген муковисцидоза является одним из наиболее распространенных (встречается примерно у 3 человек из 100), но наследование является рецессивным. То есть заболевание развивается только в случае, если ребенок получает ген муковисцидоза и от отца, и от матери, которые являлись его скрытыми носителями.

Хотя у больного ребенка в той или иной степени нарушена деятельность всех желез внешней секреции, но наиболее часто заболевание протекает в виде преимущественного поражения желез бронхов и кишечника. Легочные поражения связаны со сгущением бронхиальной слизи, создающей проблемы при откашливании и являющейся благоприятной средой для размножения в легких гнойной микрофлоры. Причиной кишечных расстройств является сгущение и затруднение поступления в кишечник сока поджелудочной желчи и, как следствие, нарушение кишечного пищеварения.

Заподозрить муковисцидоз у ребенка следует при длительном расстройстве стула, а также при рецидивирующих бронхолегочных заболеваниях. Испражнения при муковисцидозе замазкообразные, обильные, зловонные, блестящие, на поверхности кала возможны жировые капли, на пеленках кал оставляет жирные пятна. У детей часто отмечают выпадение прямой кишки. Возможно образование камней в желчном пузыре. Характерно прогрессирующее истощение ребенка на фоне хорошего аппетита, отставание в росте от сверстников, упорное течение анемии. В легких случаях заболевание может проявляться рецидивирующими синуситами, конъюнктивитами.

Муковисцидоз является одним из наиболее частых наследственных заболеваний. Чем раньше установлен диагноз и начато лечение, тем лучше его эффект. Поэтому в РФ новорожденным в родильном доме проводят пробу на муковисцидоз – исследуют кровь на предмет повышения содержания иммунореактивного трипсина. Традиционным методом диагностики муковисцидоза является исследование пота и выявление в нем повышенной концентрации хлоридов. Большое значение приобрела ДНК-диагностика – выявление мутации гена, контролирующего работу желез. В семье, в которой уже есть больной ребенок, при последующих беременностях на 18–20 неделях обязательно проводят дородовую (пренатальную) диагностику муковисцидоза плода, поскольку, как уже отмечалось, у тех же родителей может быть зачат совершенно здоровый ребенок, может родиться здоровый носитель гена муковисцидоза, но возможно (вероятность 25 %) появление и еще одного больного ребенка. С этой целью исследуют околоплодные воды.

Лечение муковисцидоза имеет заместительный характер. При лечении кишечных форм используют диету с повышенной (на 130–150 %) калорийностью и с дополнительным количеством поваренной соли (1–5 г/сут). Жиры предпочтительны растительные либо в виде специальных энпитов. В нормализации пищеварения основное значение имеет замещение недостаточного поступления ферментов. Индивидуально подбирают и в последующем корригируют дозу ферментативных препаратов (например, креон), которые принимают постоянно годами. Используют средства, разжижающие желчь (урсофальк) и улучшающие ее отток. При легочных проявлениях постоянно применяют средства, разжижающие бронхиальную слизь (муколитики) и 4–6 раз в год проводят профилактические курсы антибиотиков. Разрабатывают генные методы лечения.

Запоры

Задержка стула. Этот симптом встречается у детей очень часто. И протекает у каждого ребенка по-своему. У одних до поры до времени иные проявления отсутствуют, у других задержку стула сопровождают и боли в животе, и снижение аппетита, и рвоты. Но во всех случаях это – запор.

Запор – затрудненное, недостаточное и редкое опорожнение кишечника. Отдельные эпизоды запора встречаются практически у каждого ребенка, но и рецидивирующие запоры у детей не редкость. Различают острый запор – внезапное отсутствие стула в течение нескольких суток. Отхождение газов обычно не нарушено. Если наряду с отсутствием стула не отходят и газы, то можно предполагать развитие острой непроходимости кишечника. Необходима срочная консультация хирурга. У большинства же больных запоры развиваются постепенно и имеют упорно рецидивирующий характер.

Ритм дефекаций существенно различается у разных детей. О запоре у детей до 3 лет можно говорить при частоте стула реже 6 раз в неделю, у детей старше 3 лет – реже 3 раз в неделю. Редкая дефекация не считается патологией при условии полного опорожнения кишечника, обычной консистенции кала, отсутствии рвоты и срыгиваний, других признаков заболевания, удовлетворительном физическом развитии и сохранном аппетите. Выявление запора при достаточно внимательном отношении к своему ребенку проблем не составляет. Но установить причину запора подчас очень непросто.

У каждого ребенка бывают свои причины развития запора. У младших детей причиной могут быть уменьшение объема пищи (недокорм), дефицит в рационе пищевых волокон (несвоевременное введение прикорма), а также инфекции, пищевая аллергия, нарушения обмена веществ (например, врожденный гипотиреоз), нарушения нервной регуляции (энцефалопатии), прием некоторых лекарств (гипервитаминоз D, прием мочегонных средств).

У детей после 3 лет наиболее частой причиной запора являются повторные подавления ребенком позыва на дефекацию в силу разных причин (например, в детском саду или школе). Кроме того, также может иметь значение недостаточный прием жидкости, употребление рафинированных, очищенных продуктов, длительный прием медикаментов (обезболивающих и антиспастических препаратов, сульфаниламидов, некоторых антибиотиков, психотропных и противосудорожных средств, препаратов висмута, алюминийсодержащих средств, препаратов железа и др.). Могут иметь значение перенесенные ребенком в первые месяцы жизни острые кишечные инфекции, заболеваний толстой кишки (геморрой, трещины заднего прохода, глистные инвазии). Способствуют запорам дисбактериозы. В формировании запоров у детей играет роль наследственная предрасположенность.

У большинства детей запоры носят функциональный характер и обусловлены двигательными нарушениями толстой кишки – ослаблением ее моторной функции (гипотонический тип) либо повышением тонуса кишки (гипертонический тип).

Для гипотонического типа запора характерны упорные прогрессирующие задержки стула. После запора стул отходит в большом объеме и может быть разжижен. Происходит постепенное расширение нижних отделов толстой кишки, может ослабляться тонус сфинктера заднего прохода с появлением недержания кала в виде каломазания. Боли в животе возникают, как правило, только при длительной задержке стула, носят постоянный распирающий характер, проходят после опорожнения кишечника.

При гипертоническом типе запора наряду с задержкой дефекации характерны боли в животе, которые локализуются обычно в нижних и нижнебоковых отделах живота, имеют схваткообразный характер, проходят после опорожнения кишечника. Стул отходит небольшими порциями типа «овечьего» кала, возможна неполная дефекация. Иногда в стуле бывает слизь. В таких случаях говорят о синдроме раздраженной кишки.

Кроме задержки дефекаций длительные запоры у детей проявляются вялостью или беспокойством, снижением или отсутствием аппетита, тошнотой, рвотой, субфебрильным повышением температуры тела. У старших детей при запоре возможны жалобы на головную боль, боль в животе, чувство неполного опорожнения кишечника. Возможен неприятный запах изо рта, обложенность языка, небольшое вздутие живота. При поглаживании живота ребенка можно прощупать спазмированные или расширенные участки кишки. При длительных запущенных запорах возможно отставание ребенка в физическом развитии, появление «синевы» под глазами. Иногда ребенок перестает ощущать позывы на дефекацию, появляется каломазание или недержание кала (энкопрез).

При обследовании детей с упорными запорами для исключения аномалии кишки в специализированном отделении (детское гастроэнтерологическое или хирургическое) применяют инструментальные методы диагностики: ректороманоскопию, колоноскопию, электромиографию, ирригографию (см. гл. 6).

Лечение запоров проводят с учетом причинного фактора и типа дискинезии кишки (табл. 15).

При остром запоре ребенку необходимо сделать (это важно!) очистительную клизму.

У детей раннего возраста может быть использована микроклизма (микролакс) либо очистительная клизма небольшого объема (10–15 мл на месяц жизни). Для клизмы у детей старше 3 лет используют резиновый баллон № 5 (180–200 мл) или баллон № 6 (200–250 мл). Баллон стерилизуют кипячением, наполняют водой комнатной температуры, смазывают наконечник баллона вазелином. Ребенка укладывают на правый бок на клеенку, накрытую пеленкой. Наконечник баллона, смазав вазелиновым маслом, вводят на 4–6 см в задний проход и, сжимая баллон, опорожняют его. После этого осторожно выводят наконечник, не отпуская баллона, сжимают ягодицы ребенка и удерживают их в течение несколько минут. Количество жидкости, необходимое для очистительной клизмы, составляет для детей 3–4 лет – 300 мл, 5–8 лет —400 мл, старше 9 лет – 500 мл. Для усиления действия клизмы можно использовать слабый раствор детского мыла, добавлять к воде 2–3 столовые ложки глицерина или (уже в стационаре) 10 % раствор поваренной соли из расчета 10 мл на год жизни ребенка. Если клизма не подействовала, повторить ее можно только спустя несколько часов. Иногда прямая кишка настолько забита каловыми массами, что сделать клизму невозможно. В таком случае приходится, надев перчатку и смазав ее вазелином, извлекать кал из кишки ребенка пальцем, затем размывать кал в кишке струей воды из баллона и только потом делать клизму.

При длительных запорах детям грудного возраста, находящимся на искусственном вскармливании, в питании следует использовать сочетание обычной адаптированной смеси и смеси с загустителями, содержащие клейковину бобов рожкового дерева («Фрисовом», «Нутрилон Антирефлюкс»), лактулозу («Сэмпер Бифидус»), в пропорции, обеспечивающей регулярный мягкий стул, а также кисломолочные смеси, гидролизаты белков коровьего молока (при наличии пищевой аллергии).

При длительных гипотонических запорах у ребенка, находящегося на естественном вскармливании, в рационе кормящей мамы необходимо (это важно!) исключить рис, бананы, грушу, гранат, какао, шоколад, кисели, редьку, редиску, лук, чеснок, грибы и увеличить количество растительной клетчатки (свекла, курага, чернослив, салаты, овсяная, ячневая, гречневая каша). При неэффективности диетических мероприятий детям по согласованию с врачом индивидуально подбирают дозу лактулозы (дюфалак, лактусан, нормазе). Используют массаж и лечебную физкультуру, направленные на стимуляцию брюшных мышц и мышц спины: массаж живота и спины, выкладывание на живот.

У детей старше 1 года с рецидивирующими запорами лечение следует начать с режимных и психотерапевтических мероприятий. Ребенку нужен активный двигательный режим, устранение нервно-психического перенапряжения и психотравмирующих ситуаций, ограничение школьных и внешкольных нагрузок, создание условий для осуществления дефекации в детском учреждении. Важно организовать контроль регулярности дефекаций у ребенка дома и в детском учреждении, которое посещает ребенок, следует обеспечить наличие удобного туалета, удобного горшка, исключить «групповое» высаживание на горшок в детском учреждении.

Ребенку необходимо напоминать о необходимости посетить туалет, не терпеть при появлении позыва. Нельзя подгонять и ругать ребенка во время дефекации. Стараются создать комфортные условия для дефекации, придать ребенку физиологическую позу с упором для согнутых ног. При дефекации необходимо исключить спешку, внешние помехи. Очень важно поощрять ребенка за успешную дефекацию.

Наиболее физиологичной является дефекация в утренние часы после завтрака, поэтому у ребенка ежедневно должен быть полноценный завтрак с последующим высаживанием на горшок (так называемый «туалетный тренинг»). Необходимо исключить перекусы между едой, еду во внеурочное время. Для формирования позыва на дефекацию в одно и то же время нужно предлагать ребенку (после 1,5–2 лет) посетить туалет после еды (при ночном недержании кала – вечером). При каломазании, являющимся маркером тяжести запора, рекомендуется, после первичного удаления «каловой пробки» с помощью клизмы, регулярно высаживать ребенка на горшок на 10–20 минут после каждого приема пищи. Все воспитательные мероприятия не должны вызывать у ребенка отрицательных эмоций. Используют игровые ситуации и систему поощрений за успешную дефекацию.

Параллельно проводится диетическая коррекция. Из рациона ребенка должны быть исключены (это важно!) продукты, обладающие вяжущим действием и тормозящие моторику (сухари, сушки, блюда из риса, кисели, бананы, черника, айва, груша, гранат, какао, шоколад, кисели, слизистые отвары и др.), а также овощи, богатые эфирными маслами (репа, редька, редиска, лук, чеснок, грибы), исключается еда всухомятку. Необходимо ежедневно давать свежий кефир, грубозернистые каши (гречневая, ячневая), хлеб «Здоровье», печеные яблоки, чернослив или курагу, растительное масло (6–10 мл/сутки), мюсли, отвары и настои и пюре из сухофруктов, грубоволокнистые каши, растительное масло, салаты из морской капусты, свежей зелени.

Необходимо значительное употребление жидкости, в том числе свежевыжатых овощных и фруктовых соков, компотов, кваса, настоя шиповника. При гипотонической дискинезии рекомендуют утром после сна выпить полстакана воды или сока из холодильника, ежедневно съедать не менее 200 г свежих овощей и фруктов, употреблять черный ржаной хлеб. При неэффективности этой диеты дополнительно назначают отруби, добавляя их в суп или кашу, дозу подбирают индивидуально от 5 до 20 г в день. При гипермоторных запорах желательна термическая обработка продуктов с клетчаткой, исключение продуктов, вызывающих у ребенка повышенное газообразование (бобовые, капуста, молоко).

Таблица 15

Лечение запоров в зависимости от типа двигательных нарушений толстой кишки

[Е. А. Корниенко, Н. П. Шабалов, Л. В. Эрман, 2012]

При любом варианте моторных нарушений (чаще – при гипермоторике) показано использование препаратов группы нормокинетиков – тримебутин (тримедат); назначение на короткий период времени (до 2 недель) средств, размягчающих каловые массы (вазелиновое, миндальное масла), содержащих компоненты желчи (фестал, дигестал, энзистал). При задержке стула более 3 дней показаны очистительные клизмы, разовое использование микроклизм «Микролакс».

В случае развития недержания кала (энкопреза) хорошо помогают курсы термоконтрастных тренирующих клизм. Последовательно с интервалом 2–3 минуты делают 2 клизмы объемом до 100 мл с водой контрастной температуры (сначала 26–28 °C, затем 16–18 °C) и повторяют их с интервалом 1–2–3 дня в течение 1–1,5 месяцев. В запущенных случаях

при утрате ребенком позывов на дефекацию восстановлению этой функции хорошо помогает биофидбэк-терапия – биологическая обратная связь. Данный вид лечения основан на формировании условного рефлекса взамен утерянного безусловного. Методика осуществляется с помощью сенсорных датчиков, вводимых в задний проход и мониторирующих активность сфинктерного аппарата, сигнализируя пациенту о состоянии сфинктера и давая ребенку возможность научиться им произвольно управлять. Лечение проводится в специализированных проктологических центрах путем длительных тренировок (2–3 курса по 20 сеансов)

Слабительные средства (форлакс – детские формы с 6 месяцев, транзипег с 1 года) дают по рекомендации врача лишь в начале лечения. Они не влияют на суть процесса, могут вызывать привыкание. В качестве послабляющего средства продолжительного применения предпочтительны препараты лактулозы: дюфалак, лактусан, нормазе. К тому же в малых дозах препарат оказывает пребиотический (улучшающий микрофлору) эффект и может назначаться длительно без возрастных ограничений. Следует учитывать, что, являясь прежде всего пребиотиком, лактулоза не дает немедленного слабительного эффекта, ее послабляющее действие может начать проявляться лишь через 1–2 недели систематического приема. Дозы дюфалака подбирают индивидуально, от 2,5 до 30 мл в день утром в 1 прием, до получения регулярного мягкого стула.

При гипертонических формах запоров используют антиспастические средства разных групп (но-шпа, папаверин, с 12 лет метеоспазмил; препараты красавки – желудочные капли, с 6 лет бускопан), при гипотонии и гипокинезии толстой кишки – коротким курсом убретид, прозерин. Препаратами выбора являются топические модуляторы (регуляторы) моторики кишечника: мебеверин (дюспаталин) – с 12 лет, тримебутин (дебридат) – детские формы с 2 лет, дицетел – с 12 лет.

Так как при запорах развивается дисбактериоз и дефицит витаминов, целесообразны повторные курсы бакпрепаратов (линекс, бифиформ, лактобактерин, ламинолакт и др.), а также поливитаминных комплексов (центрум, юникап, мультитабс и др.).

Привычный психогенный запор

Обычно исходно формирование такого запора бывает связано с болезнями прямой кишки (выпадение, трещины, свищи, прок тит), при которых дефекация болезненна. Болезнь проходит, а страх перед дефекацией остается. Этот страх и заставляет ребенка сдерживать стул. Еще чаще формирование психогенных запоров носит ситуационный характер, когда ребенку приходится ходить в туалет в некомфортных условиях, например в присутствии других детей или в антисанитарной обстановке.

Обычно ампула прямой кишки пуста. Позыв к дефекации обусловлен рефлекторным ее раздражением фекалиями, поступающими туда из сигмовидной кишки. Если ребенок многократно оказывается в ситуации, заставляющей его подавлять этот позыв, то прямая кишка растягивается, а этот рефлекс постепенно угасает. Нарушается регулярность опорожнения кишечника, кал обезвоживается и уплотняется. Ребенок и рад бы опорожнить кишечник, но не может. Такая ситуация нередко возникает у робких детей, начинающих посещать детский коллектив и стесняющихся попроситься в туалет, или в ситуациях, когда ребенок не умеет или не имеет возможности пользоваться общественным туалетом. Лечение в этом случае направлено на разрешение психотравмируюшей ситуации. На усмотрение психотерапевта могут быть назначены психотропные антидепрессивные средства, например фенибут.

Симптоматические запоры

Запоры характерны для некоторых эндокринных заболеваний, например для пониженной функции щитовидной железы (гипотиреоз). Доминирующими симптомами в этом случае будут задержка роста и психомоторного развития ребенка, сухость кожи и ломкость волос. У такого ребенка можно отметить замедленную частоту пульса и несколько сниженную температуру тела. После обследования у эндокринолога ребенку назначают препараты, компенсирующие недостаточность функции щитовидной железы (L-тироксин, эутиреокс), по мере подбора дозы которых запоры исчезают.

Запоры типичны для некоторых расстройств обмена веществ. Например, причиной запоров может стать снижение калия (при бесконтрольном приеме мочегонных препаратов) или повышение кальция в крови (при передозировке витамина D или при повышенной функции паращитовидных желез). Запоры может вызвать длительный прием лекарственных препаратов, содержащих висмут (де-нол, викалин, вентрисол, ятрокс и др.), углекислый кальций, гидроокись алюминия, обезболивающие средства и др.

Запоры характерны для детей с болезнями центральной нервной системы (детский церебральный паралич, органические заболевания головного мозга) и заболеваниями периферической нервной системы (поражение корешков спинного мозга, срамного нерва), при которых нарушена регуляция мускулатуры кишечника. В картине заболевания в этих случаях доминируют неврологические расстройства, и лечение таких запоров базируется на лечении основного заболевания.

Упорные не поддающиеся лечению запоры могут быть проявлением порока развития толстой кишки. Долихосигма – удлиненная сигмовидная кишка. Заболевание проявляется упорными запорами, которые появляются уже в раннем возрасте. В течение первых лет жизни стул бывает самостоятельным, но позднее для опорожнения кишечника приходится прибегать к постоянной диете, приему слабительных или очистительным клизмам. Нередко с возрастом выраженность запоров снижается. Диагноз устанавливают на основании данных ирригографии (см. гл. 6). При упорных запорах и неэффективности консервативных мероприятий изредка прибегают к хирургическому вмешательству.

Болезнь Гиршпрунга – врожденное отсутствие нервных узлов (аганглиоз) на каком-либо участке толстой кишки. Волна сокращения кишки не проходит через участок, лишенный иннервации, содержимое кишки скапливается выше этого участка. Запоры беспокоят с первого года жизни, прогрессивно нарастают. При рентгенологическом исследовании выявляют расширение отделов толстой кишки, расположенных выше зоны аганглиоза. В сомнительных случаях проводят исследование биоптата суженного участка толстой кишки. Лечение хирургическое.

* * *

Расстройства стула у детей – частое явление. Но как вы убедились, очень похожие расстройства пищеварения могут быть вызваны абсолютно разными причинами. Единого шаблона нет, при каждом заболевании ребенка необходим индивидуальный подход и к обследованию, и к лечению. Расстройства стула у ребенка заслуживают самого пристального внимания, поскольку при несвоевременном или неправильном лечении могут послужить началом длительного и серьезного заболевания.

Глава 8

Головная боль

Бог может простить нам грехи наши, но нервная система – никогда.

Уильям Джеймс

Головная боль у детей является очень частым, но трудным для оценки симптомом. Ребенок младшего возраста может и вовсе не жаловаться на боль в голове, но о наличии боли можно догадаться по страдальческому выражению лица, по мотанию головой либо, напротив, по ее напряженной фиксации. Иногда головная боль выражается плачем, повышенной раздражительностью ребенка. Дети дошкольного возраста слабо дифференцируют источник болей и могут жаловаться на головную боль при заболеваниях ушей, глаз, при болях в области шеи и т. д. Нередко дети при головной боли пытаются сжимать голову руками, дергают себя за волосы. И лишь в школьном возрасте жалобу на головную боль можно считать достоверной.

Для выяснения причин головной боли очень большое значение имеет наблюдение близких за особенностями поведения ребенка. Головная боль очень редко бывает постоянной. В момент обращения к врачу чаще всего она отсутствует. И вы очень поможете установлению причины головной боли, если сможете уточнить обстоятельства появления приступа и его детали. Во время приступа:

• постарайтесь уловить связь появления головной боли с какими-то обстоятельствами: стрессовой ситуацией, физической нагрузкой, утомлением, поездкой в транспорте, приемом каких-то препаратов;

• уточните локализацию головной боли: в лобном, височном, теменном, затылочном отделах, в области глаз, ушей, носа;

• оцените распространенность боли: односторонняя или диффузная;

• выясните характеристику головной боли: внезапная или постепенно нарастающая, острая или тупая, проходящая самостоятельно или после приема обезболивающих либо успокаивающих средств;

• обратите внимание на сопутствующие головной боли проявления: побледнение или покраснение лица, слабость, вялость или возбуждение, тошноту, рвоту, головокружение.

Огромное число заболеваний, сопровождающихся головной болью, можно объединить в 3 большие группы: общие заболевания ребенка, заболевания головного мозга и заболевания немозговых отделов головы.

Острая головная боль

Если ребенок пожаловался на головную боль, прежде всего у родных возникает мысль, что он заболевает. Действительно,

головная боль нередко является одним из первых симптомов острых инфекционно-воспалительных заболеваний: гриппа, ангины, пиело– и гломерулонефрита, рожистого воспаления, воспаления легких и др. Головная боль в этих случаях возникает на фоне интоксикации в период повышения температуры тела. Она характеризуется разлитым характером, уменьшается на фоне приема жаропонижающих средств, обладающих и обезболивающим действием (калпол, парацетамол, панадол, эффералган и др.), продолжается несколько дней и проходит по мере улучшения самочувствия ребенка.

Однако гораздо чаще появление головной боли свидетельствует о переутомлении ребенка. Наверняка вам знакома такая ситуация. Ваш школьник, готовясь к очередному экзамену, несколько часов упорно корпит над учебниками. Ближе к вечеру он встает, с трудом разгибается, разминает шею и жалуется на головную боль. Вот это называется «головной болью напряжения». Причину такой боли объясняют сочетанием психического перенапряжения с длительным напряжением мышц шеи и головы, приводящим к временному нарушению кровотока в сосудах головного мозга.

Причинами головных болей напряжения могут послужить неудобные позы во время сна, неправильное сидение за столом или партой, длительные поездки в транспорте. Стресс (конфликты в семье, перегрузки в учебе, недостаток отдыха) также может повысить тонус глазных, жевательных и других мышц шеи и головы. Происходит сдавливание сосудов головы спазмированной мышцей. Это приводит к венозному застою, отеку головного мозга. Способствовать возникновению головной боли могут: избыточное употребление кофе, нарушение зрения, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, сколиоз позвоночника, травма головы, смена погоды, сильный ветер, голодание.

Головная боль напряжения обычно постоянная, носит тупой характер; беспокоят ощущение сдавливания, стягивания или сжимания головы в виде шлема. Часто отмечается легкая болезненность трапециевидных мышц и мышц задней шейной группы. Боль обычно не сопровождается тошнотой и рвотой.

Для определения диагноза вполне достаточно правильной оценки обстоятельств возникновения боли. Но если боли повторяются, то необходима консультация и обследование у невропатолога, а также проведение психологических тестов. В основе лечения – выявление и устранение стрессовой ситуации, создание оптимальных условий для занятий (удобная мебель, хорошее освещение, правильная осанка), лечебная физкультура, массаж. При эпизодических головных болях напряжения по согласованию с врачом однократно дают обезболивающее средство (цитрамон, парацетамол) или успокаивающий препарат (диазепам). Лечение хронических головных болей напряжения начинают с антидепрессанта – амитриптилина.

Чем раньше установлен диагноз и чем раньше начато лечение, тем меньше повреждение головного мозга. В качестве терапии используют мочегонные средства (диакарб, фуросемид). В некоторых случаях необходимо нейрохирургическое лечение.

У некоторых детей школьного возраста бывают приступы очень интенсивных головных болей, локализованных в одной половине головы, сопровождающиеся светобоязнью, тошнотой и рвотой, – мигрень. После рвоты такая головная боль обычно проходит. Иногда такие приступы головной боли у детей сочетаются с расстройством зрения, болями в животе. Приступ продолжается несколько часов и заканчивается сном.

При приступе мигрени ребенку необходимо (это важно!):

• обеспечить максимальный покой (затемненное помещение, тишина);

• обильное дробное щелочное питье;

• средства, улучшающие мозговое кровообращение (вазобрал, ницерголин);

• обезболивающие средства (баралгин, пенталгин и др).

Для детей с мигренями предпочтительна молочно-растительная диета, ограничение в рационе животных жиров, исключение субпродуктов (печени, почек, мозгов), какао, кофе, шоколада, шпината, зеленого горошка, помидоров. Таких детей оберегают от избыточных психоэмоциональных нагрузок, стрессов. С целью предупреждения приступов мигрени по совету врача применяют один из препаратов: пизотифен, лизурид, метисергид.

Частой причиной головной боли у ребенка является воспаление околоносовых пазух (гайморовой – гайморит, лобной – фронтит, решетчатой – этмоидит либо нескольких сразу – синусит). При синусите в воспаленной пазухе происходит отек слизистой оболочки, накапливается выпот, гной. В пазухе повышается давление, что, наряду с интоксикацией, и становится причиной головной боли.

Вот типичный пример. Девочка 8 лет заболела простудой. Поднялась температура тела, появился кашель и насморк. Врач установил диагноз ОРЗ и назначил лечение: откашливающие средства и капли в нос. После снижения температуры тела и уменьшения кашля сохранялась заложенность и густое отделяемое из носа. На 8-й день заболевания вновь поднялась температура тела и появились головные боли в лобной области. Особенно сильно голова болела по утрам. Боль стихала после приема эффералгана. В анализе крови было выявлено увеличение количества лейкоцитов, СОЭ ускорена – 18 мм в час. На рентгенограмме пазух носа определено затемнение правой гайморовой пазухи. С диагнозом «Острый правосторонний гайморит» девочка направлена на стационарное лечение.

Причиной гайморита у девочки, очевидно, явилось недостаточно активное лечение насморка. Действительно, как правило, развитию синусита предшествует длительный и плохо леченный насморк. Способствовать синуситам могут увеличенные и затрудняющие отток из пазух носа аденоиды, искривления перегородки носа, а чаще – отсутствие у ребенка навыков интенсивного отсмаркивания. Головная боль при синусите чаще появляется по утрам из-за заполнения ночью пазух гноем и повышения в них давления. По той же причине характерно усиление головной боли при опущенной вниз голове. Иногда головная боль носит односторонний характер – на стороне поражения. Типична заложенность носа и слизисто-гнойные выделения из носа, преимущественно с той же стороны. Возможно повышение температуры тела.

Ребенка следует показать оториноларингологу (ЛОР). Диагноз может подтвердить рентгенологическое исследование пазух носа. Лечение направлено на улучшение оттока из пазух носа (називин, галазолин, виброцил, промывание носа солевыми растворами), разжижение носовой слизи (рино-флуимуцил), при гнойном процессе потребуется назначение антибиотика и, возможно, промывание пазух носа.

Дети младшего дошкольного возраста нередко жалуются на головную боль при воспалении среднего уха (остром отите). Отит у детей также часто является осложнением насморка. Сопровождается повышением температуры тела. Боль локализована на стороне воспаленного уха. Ребенок вертит головой, подергивает больное ухо рукой. Диагноз поможет установить оториноларинголог, объем лечения будет зависеть от формы отита (катаральный, гнойный, геморрагический).

До осмотра врача вы можете закапать в нос ребенка капли, уменьшающие отек слизистых оболочек (назол, називин, тизин, ксимелин и др.). И, если нет выделений из уха, можно закапать в слуховой проход обезболивающие капли (отинум, отипакс). При сильной боли ребенку следует дать обезболивающие средства (парацетамол, анальгин) и поставить на ухо полуспиртовой компресс.

Для этого марлевую салфетку смачивают водкой или полуразведенным спиртом и через предварительно сделанную прорезь надевают на ушную раковину (то есть компресс ставят не на ухо, а вокруг уха). Сверху салфетку закрывают компрессорной бумагой или целлофаном (также с прорезью), затем накладывают слой ваты и завязывают платком. Компресс ставят на 4 часа.

Ребенок может жаловаться на головную боль при герпетических высыпаниях на волосистой части головы. Боль может быть столь интенсивной, что ребенок не позволяет прикоснуться к волосам. При осмотре кожи головы под волосами можно обнаружить мелкопузырчатые элементы сыпи. Элементы обрабатывают кремом зовиракс, следует обратиться к дерматологу.

Изредка у детей причиной головной боли бывает рожистое воспаление кожи волосистой части головы. При этом под волосами можно обнаружить покраснение и отек кожи с четко ограниченными контурами. Характерно повышение температуры тела, озноб, интоксикация. Заболевание протекает тяжело, нередко приходится лечить ребенка в инфекционном отделении. Основу терапии составляют антибактериальные средства.

Головная боль у детей может возникать при нарушении зрения (близорукость, астигматизм). Характерно, что боль появляется после занятий, требующих напряжения зрения. Боли появляются приступами, локализованы в области лба или глазниц и сопровождаются ухудшением зрения. Диагноз может подтвердить окулист. Лечение состоит в коррекции зрения. При приступе боли однократно дают обезболивающее средство: цитрамон, парацетамол.

Нейроциркуляторная дисфункция

Пожалуй, у детей школьного возраста одной из наиболее частых причин рецидивирующих головных болей является нейроциркуляторная дисфункция (именуемая также в медицинской литературе вегетодистонией, нейроциркуляторная дистония). Под нейроциркуляторной дисфункцией понимают комплекс нарушений функций различных органов и систем организма, обусловленный расстройством общих механизмов регуляции (нервной, гормональной).

Мишель Крестьен заметил: «Здоровый человек не тот, у которого ничего не болит, а тот, у которого каждый раз болит в другом месте». Вот примерно так и при НЦД. У ребенка не удается выявить ни воспалительных проявлений, ни обменных нарушений. Но при этом масса жалоб: и голова болит, и сердцебиения, и слабость, и в животе урчит. Ну конечно, считать ребенка с такими жалобами здоровым вряд ли правильно. Многочисленность жалоб и разнообразие проявлений при нейроциркуляторной дисфункции обусловлены общим звеном – нарушением деятельности вегетативного отдела нервной системы, обеспечивающей регуляцию и координацию работы многочисленных систем организма.

Причиной такого нарушения могут быть семейно-наследуемые особенности организма. Нередко похожие жалобы имеются и у родственников ребенка.

Частой причиной НЦД является хронический стресс, приводящий к истощению адаптационных механизмов ребенка. Это может быть чрезмерная загруженность ребенка. Например, кроме занятий в школе дополнительно ребенок занимается иностранным языком, в художественной школе и еще теннисом – так называемый «малый джентльменский набор». Лишь небольшая часть детей способна справиться с этими нагрузками, у значительной же части появляются головные боли, боли в животе, раздражительность и прочие симптомы. Наличие у вашего ребенка хороших способностей требует очень взвешенного их развития. Превышение предела возможностей ребенка приведет к развитию НЦД или невроза. Ну, уж если так случилось, то необходимо срочно на 1–2 месяца разгрузить, а затем привести загруженность ребенка в соответствие с его возможностями, определить грань которых бывает очень непросто.

Другой крайностью в воспитании детей бывает полное отсутствие контроля за ребенком. Нередко подросток находит понимание в среде «неблагополучных» сверстников с еще бо́льшим количеством стрессорных факторов: курение, травмы, токсикомании, наркотики.

Частой причиной нейроциркуляторной дисфункции бывает хроническая интоксикация (отравление) ребенка. Источником интоксикации могут быть очаги инфекции (хронический тонзиллит, гайморит, хронические заболевания органов пищеварения, множественный осложненный кариес и пр.), длительные глистные инвазии, хроническое отравление свинцом, длительный прием некоторых лекарств. Путь к устранению головных болей в этих случаях лежит через выяснение и устранение причин интоксикации.

Распространенной причиной нейроциркуляторной дисфункции является резидуально-органическое (остаточное) поражение головного мозга. Если у ребенка на первом году жизни имела место перинатальная энцефалопатия (поражение головного мозга в результате осложненного течения беременности, тяжелых родов, гемолитической желтухи новорожденных), несмотря на то, что спустя какое-то время ее проявления постепенно компенсировались, последствия повреждения головного мозга могут проявиться в последующем в виде распространенных функциональных расстройств – НЦД.

Повреждения головного мозга, проявляющиеся в виде НЦД, могут возникнуть у ребенка после травм (сотрясения, ушибы), после токсикозов в период тяжелых заболеваний (токсический грипп), после инфекций головного мозга (менингиты, энцефалиты). Для выявления повреждений мозга потребуется консультация невропатолога, осмотр глазного дна окулистом и ряд специальных исследований: нейросонография (УЗИ головного мозга), электроэнцефалография (запись биотоков головного мозга), в ряде случаев магнитно-резонансная томография мозга. Лечение головных болей при НЦД на фоне резидуально-органических нарушений головного мозга должно включать средства, стимулирующие питание клеток головного мозга (ноотропил, пирацетам, инстенон) и улучшающие кровообращение в головном мозге (винпоцетин, кавинтон, циннаризин, пикамилон).

Частой причиной нейроциркуляторной дисфункции является нарушение шейного отдела позвоночника как результат тяжелых родов либо особенностей формирования позвоночника ребенка. Основную роль в диагностике играют УЗИ и рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника, а также изучение кровотока в позвоночных сосудах – ультразвуковое допплеровское исследование. В план лечения таких больных включают массаж, электрофизиопроцедуры на область шейного отдела позвоночника.

Фоном для формирования НЦД может стать невротизация личности ребенка. В этом случае потребуется консультация детского психоневролога.

Наиболее часто нейроциркуляторная дисфункция проявляется у подростков в период полового созревания, который характеризуют лабильность и перестройка регуляторных (нервной и эндокринной) систем организма ребенка.

Картина головной боли при НЦД может быть полиморфна. Характерно появление болей при утомлении, при стрессе, нередко отмечают связь болей с изменением метеоситуации, с колебаниями солнечной активности. Боли могут носить разлитой характер, но иногда локализуются в области лба либо затылка. Обычно головная боль проходит самостоятельно после сна, но в некоторых случаях необходимы обезболивающие средства.

Как правило, при нейроциркуляторной дисфункции головная боль – лишь одна из многочисленных жалоб ребенка. Обычно у таких детей можно отметить слабость, утомляемость, повышенную потливость, иногда сердцебиения и неприятные ощущения в области сердца, колебания артериального давления. Характерна эмоциональная неустойчивость, раздражительность. Нередко ребенка беспокоят эпизодические кратковременные боли в животе. Иногда дети жалуются на нехватку воздуха. Бывают нарушения мочеиспускания, ночное недержание мочи. Возможны небольшие, но длительные повышения температуры тела. Часто головная боль у детей связана с изменениями артериального давления. Поэтому целесообразно измерять у ребенка артериальное давление как в период болей, так и при их отсутствии.

При лечении детей с НЦД наряду с воздействием на причинный фактор корригируют и непосредственно дисфункцию вегетативной нервной системы. Известный философ Фрэнсис Бэкон писал: «Природу легче всего подчинить, подчиняясь ей».

Первостепенное место в терапии НЦД принадлежит коррекции образа жизни ребенка.

Нужно постараться (это важно!):

• подобрать для ребенка индивидуальный режим учебы и отдыха с оптимальным уровнем физических нагрузок, уменьшением психоэмоциональных стрессов;

• создать для ребенка в семье благоприятный психологический климат;

• необходимо отвлечь ребенка от мыслей о его заболевании, внушая ему представления об обратимости и кратковременности всех его болезненных проявлений.

Широко используют фитотерапию, применяя растительные средства, улучшающие приспособительные свойства организма ребенка: женьшень, аралия, элеутерококк, заманиха, золотой корень, лимонник, аир, солодка. В зависимости от типа дисфункции вегетативной нервной системы в одних случаях врач назначит препараты красавки (беллоид, беллатаминал, белласпон, желудочные капли), а в других – препараты, содержащие эрготамин, пирроксан. Медикаментозная терапия при НЦД проводится эпизодически при появлении жалоб, но стиль жизни ребенка должен выдерживаться годами. Помочь ребенку в этом – важная задача его родственников.

Обморок

Возможно, вам доводилось видеть такую картину. В душном помещении одна из девушек неожиданно побледнела, взгляд ее помутнел, глаза закатились, ноги подкосились и она плавно осела на пол. Вокруг засуетился народ – расстегнули ворот, побрызгали на лицо водой, открыли окно, к носу поднесли ватку с «нашатырем». Спустя несколько минут глаза девушки медленно открылись, она неуверенно поднялась, и ее в сумрачном сознании усадили на освободившийся стул. Вот такая кратковременная потеря сознания и есть обморок.

Обмороки чаще обусловлены внезапным ухудшением кровоснабжения головного мозга и нередко являются одним из возможных проявлений НЦД. Обмороки могут возникать у детей с лабильной нервной системой при сильных эмоциях, испуге, при голодании, в душном помещении, при резком переходе тела из горизонтального положения в вертикальное, при быстром повороте головы. Часто потере сознания предшествуют слабость, головная боль, головокружение, потемнение в глазах, шум в ушах, головокружение, тошнота, онемение рук и ног. Лицо ребенка обычно бледнеет, покрывается холодным потом, мышцы слабеют (снижается тонус), зрачки расширяются, дыхание и пульс учащаются, снижается артериальное давление, затуманивается сознание.

При обмороке следует (это важно!):

• вызвав врача, уложить ребенка без подушки горизонтально с приподнятыми ногами или усадить с наклоном вперед и сгибанием головы;

• освободить грудь от стесняющей дыхание одежды; проветрить помещение;

• обрызгать лицо ребенка холодной водой;

• ватку, смоченную в нашатырном спирте, поднести к носу и растереть ею виски ребенка;

• когда ребенок придет в себя, напоить его крепким сладким чаем.

Кроме НЦД причиной обмороков может быть серьезное заболевание мозга, сердечно-сосудистой системы. Как правило, врач обследует больного уже в послеобморочном состоянии. И для выяснения причины обморочного состояния ему потребуется ряд дополнительных сведений. Поэтому, несмотря на экстремальность ситуации, постарайтесь обратить внимание и запомнить (это важно!):

• время и место возникновения эпизода потери сознания;

• исходное положение ребенка перед обмороком, длительность бессознательного состояния;

• цвет кожи, движения на фоне обморока (произвольные или судорожные);

• особенности восстановления сознания (головная боль, спутанность сознания, нарушения речи);

• наличие сопутствующих изменений (одышка, кашель, непроизвольное мочеиспускание).

Кроме того, сразу после выведения из обморока желательно провести измерение артериального давления. В дальнейшем обязательны: клинический анализ крови, определение уровня сахара в крови, проведение ЭКГ, консультация кардиолога, невролога.

Заболевания головного мозга

Очень сильная головная боль является ведущим симптомом при тяжелых воспалительных поражениях центральной нервной системы – менингите, энцефалите. При этом характерны повторные рвоты, нарушения сознания, нередко судороги, нарушения мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, объединяемые понятием «менингеальные симптомы». Наиболее демонстративным из них является симптом «ригидности затылочных мышц» – невозможность прижать подбородок к груди. У грудных детей эквивалентом этого симптома является поза с запрокидыванием головы назад.

Одним из наиболее ярких симптомов поражения центральной системы являются судороги.

Судороги – это внезапные приступы непроизвольных сокращений мышц. Судороги могут быть тоническими, когда мышцы ребенка «сводит». И бывают конвульсии, для которых характерны мышечные подергивания. Наиболее часто судорожные состояния встречаются у детей до трех лет жизни. У детей первого полугодия жизни наиболее частыми причинами судорог являются поражения мозга в родах, инфекции мозга, интоксикации при инфекционных болезнях. Во втором полугодии жизни впервые возникшие судороги чаще обусловлены нарушениями обмена веществ при заболеваниях. Часто у детей встречаются фебрильные судороги (см. гл. 3). Судорожный приступ может быть единичным эпизодом в раннем детстве. Но судороги могут возникать и повторно. В этом случае не исключено, что ребенок страдает эпилепсией – хроническим заболеванием с припадками и психоэмоциональными нарушениями.

При эпилепсии типичные судорожные припадки охватывают различные группы мышц: глазодвигательные, мимические, мышцы конечностей, туловища. Мышцы ребенка на 10–30 секунд «сводит» тоническая судорога, сменяемая на 1–2 минуты мышечными подергиваниями. Характерна утрата сознания различной степени выраженности. Судороги могут быть как общими, так и очаговыми, охватывающими отдельные группы мышц. Встречаются и атипичные припадки в виде внезапной кратковременного (5–10 секунд) выключения сознания – «кивков-клевков» головой или приступов в виде внезапного запрокидывания головы, закатывания глазных яблок. После судорог дети нередко засыпают, некоторое время плохо ориентируются в окружающем, могут не помнить предшествующих обстоятельств.

Судороги обычно возникают внезапно, и, вызвав неотложку, первую помощь ребенку придется оказывать вам самостоятельно. Ваша задача не допустить нарушение дыхания ребенка:

• пальцем освободить полость рта ребенка от инородных тел и рвотных масс;

• уложить ребенка на бок для предотвращения вдыхания рвотных масс;

• следить, чтобы не произошло западения языка.

Подоспевшая бригада неотложной помощи введет ребенку препараты группы диазепинов (диазепам, седуксен, валиум) или сульфат магния. При повторных и некупируемых судорогах, при подозрении на травму мозга, нейроинфекцию потребуется госпитализация. В любом случае после судорожного приступа ребенку необходима консультация и обследование у невропатолога.

Головная боль, появившаяся после травмы головы, сопровождающаяся тошнотой, а может быть, и рвотой, позволяет заподозрить у ребенка сотрясение или ушиб головного мозга. Могут быть и другие симптомы: головокружение, нарушения зрения. Появление этих симптомов обусловлено отеком мозга, а может быть – кровоизлиянием в мозг. Ребенка нужно:

• уложить в горизонтальное положение;

• приложить холод к области головы;

• вызвать врача.

Возможно, ребенка придется поместить в больницу минимум на 10 дней, в течение которых он будет на постельном режиме, будет получать мочегонные (диакарб с аспаркамом), успокаивающие средства (настойку пустырника, валерианы, микстуру с бромом). После выписки из больницы в течение 1–2 месяцев ребенок должен будет принимать препараты, улучшающие питание мозговых клеток (пиридоксин, глютаминовую кислоту, кортексин) и кровоснабжение мозга (кавинтон, винпоцетин). При отсутствии своевременного лечения может сформироваться посттравматическая энцефалопатия, при которой головные боли могут продолжаться месяцами.

Головная боль – постоянный спутник повышенного внутричерепного давления (внутричерепной гипертензии). Наиболее часто внутричерепная гипертензия обусловлена повышенной продукцией спинно-мозговой жидкости, сниженным ее рассасыванием либо нарушением ее циркуляции. Результатом этих нарушений становится избыточное накопление спинномозговой жидкости в желудочках мозга и подоболочечных пространствах – гидроцефалия. Эти явления у младенцев бывают связаны с неблагополучным течением внутриутробного периода (например, внутриутробной инфекцией) либо с тяжелыми родами. У детей старше 3 лет эти нарушения, как правило, имеют приобретенный характер и развиваются после сотрясения мозга или после инфекций мозга.

Ребенок в начале заболевания становится беспокойным, позже появляются малоподвижность, сонливость. У доношенных здоровых детей при рождении окружность головы – 34–35 см. На первом году жизни обычно она увеличивается примерно на 1 см в месяц, после 3–4 месяцев превышает окружность груди и к концу 1-го года жизни достигает 47–49 см. В случае гидроцефалии отмечают прогрессирующее увеличение окружности головы. Она больше окружности грудной клетки и к концу первого года жизни составляет до 60 см и более. Происходит истончение кожи, расширение вен волосистой части головы. Возможно расхождение швов черепа, увеличение и выбухание родничков. В случае значительного повышения внутричерепного давления у ребенка при взгляде вниз над радужной оболочкой становится видна широкая полоса склеры – симптом «заходящего солнца». Окулист может выявить отек сосков зрительных нервов и снижение остроты зрения. Ребенок отстает в развитии от сверстников. Нарастает умственная отсталость.

При подозрении на гидроцефалию необходимо обследование у невропатолога, проведение ультразвукового исследования головы (нейросонографии) и, возможно, компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головы. Чем раньше установлен диагноз и чем раньше начато лечение, тем меньшим будет повреждение головного мозга малыша. В качестве терапии используют мочегонные средства (диакарб, фуросемид). В некоторых случаях необходимо нейрохирургическое лечение.

Длительные упорные головные боли могут быть проявлением объемного образования головного мозга: опухоли, кисты, абсцесса, паразитов. Локализация головной боли зависит от расположения образования. Характерно постоянство локализации головной боли. Обезболивающие средства не уменьшают выраженность болей. Возможны и другие проявления: рвота, нарушения ритма дыхания и пульса. Очень типичны «очаговые» нарушения чувствительности и движений в отдельных группах мышц, зависящие от расположения и размеров образования. Так, например, образования в затылочной области коры мозга сопровождаются зрительными галлюцинациями, расстройством цветочувствительности; образования лобных отделов – изменениями психики, апатией, расстройством функций мочевого пузыря и т. д. Невропатолог или нейрохирург, определив нарушенные рефлексы, могут предположить локализацию образования мозга. Для уточнения диагноза необходимы дополнительные исследования: осмотр окулиста, рентгенография черепа, электроэнцефалография, нейросонография, компьютерная томография или магнитно-резонансная ядерная томография, исследование сосудов головного мозга. Лечение проводят в нейрохирургическом отделении.

Не частой, но очень неприятной причиной головной боли может быть невралгия верхней ветви тройничного нерва. Боль при этом очень интенсивная, односторонняя, усиливается при малейшем прикосновении к коже и даже к волосам ребенка. Характерно усиление боли при надавливании в височной области (место выхода этой ветви тройничного нерва из черепа). Ребенку следует дать обезболивающее средство (панадол, нурофен), сделать сухой теплый компресс на височную область, и необходимо обратиться к невропатологу.

* * *

Безусловно, мы рассмотрели только наиболее частые причины головных болей у детей. Как вы убедились, головная боль может быть как эпизодическим симптомом, так и проявлением тяжелого заболевания. Не следует также забывать, что у некоторых детей жалобы на головную боль могут являться всего лишь поводом для уклонения от занятий в школе. Но даже в этом случае эту жалобу нельзя оставлять без внимания. Ребенок с головными болями нуждается в обязательном врачебном обследовании.

Глава 9

Нарушения мочеиспускания

Питая к простоте вражду,

Подвергнув каждый шаг учету,

Мы даже малую нужду

Справляем по большому счету.

И. Губерман

Мы уже обсудили высокую заболеваемость детей простудами (см. гл. 3). Но заболевания органов мочевыделения по распространенности занимают «почетное» второе место, то есть встречаются не намного реже. Однако зачастую они проявляются не столь очевидно, как ОРЗ, но могут быть своевременно заподозрены, если вы заметите у ребенка нарушения мочевыделения. Расстройства мочеиспускания у детей могут выражаться в учащении или урежении мочеиспусканий, в неудержании мочи в дневное или в ночное время, в болезненности при мочеиспускании.

Частота мочеиспусканий, количество мочи, выделяемой за одно мочеиспускание и в течение суток, а также концентрация мочи у детей изменяются с возрастом (табл. 16).

Таблица 16

Возрастные показатели мочевыделительной системы у детей

[Н. П. Шабалов, 2010]

Учащение мочеиспускания

Ритм мочеиспускания у детей сам по себе довольно лабилен. Он зависит и от температуры окружающего воздуха, и от пищевого рациона, и от питьевой нагрузки. Но ритм мочеиспусканий меняется и при заболеваниях ребенка. В этом случае на наличие заболевания указывают сопутствующие признаки.

Одной из самых распространенных причин учащения мочеиспускания у детей является воспаление собирательной системы почек (пиелонефрит) и мочевыводящего тракта (инфекция мочевыводящих путей), вызываемое преимущественно кишечными бактериями.

Можно привести такой пример. У мальчика 5 лет внезапно поднялась температура тела и ухудшилось общее самочувствие. Участковый педиатр предположил, что начинается ОРЗ и назначил арбидол. На следующий день у мальчика участились мочеиспускания, что родители для себя объяснили тем, что ребенок часто пьет. Катаральные явления отсутствовали, но ребенок стал вставать для мочеиспусканий ночью. Температура тела держалась на высоких цифрах, отмечен эпизод ночного недержания мочи. На 5-й день заболевания был сделан анализ мочи, в котором обнаружили большое количество (25–30 в поле зрения) лейкоцитов. В анализе крови выявлено увеличение числа лейкоцитов и ускорение СОЭ (32 мм в час). Врач установил диагноз «Острый пиелонефрит». Была назначена антибактериальная терапия. Через 2 дня снизилась температура тела, через 1 неделю нормализовались анализы мочи. Но лечение продолжали еще 3 недели.

Описанный случай можно назвать классическим, там не возникло никаких диагностических трудностей. Нередко заболевание протекает без явных нарушений мочеотделения и проявляется немотивированным повышением температуры тела. Одновременно могут появиться боли в нижней части живота (при воспалении мочевого пузыря) или в пояснице (при пиелонефрите). При появлении таких симптомов необходимо уложить ребенка в постель, обеспечить достаточное питье, из питания исключить острые и соленые блюда, при высокой температуре тела дать жаропонижающее (парацетамол, нурофен) и вызвать врача. Диагноз подтверждает анализ мочи (общий анализ и посев мочи на микрофлору).

Необъяснимый подъем температуры тела ребенка, а также появление расстройства мочеиспускания – обязательный повод сдать общий анализ мочи.

Мочу для анализа предпочтительно собирать утром из средней порции струи, предварительно тщательно подмыв ребенка. Мочу на посев собирают в специальную простерилизованную посуду либо в специальный контейнер. Посев мочи не только позволяет установить возбудителя заболевания, но и дает возможность определить его чувствительность к лекарствам. Уточнению уровня поражения органов мочевыделения может помочь УЗИ почек и мочевого пузыря. Необходимо, чтобы перед УЗИ ребенок не мочился, при наполненном мочевом пузыре информативность методики повышается.

Длительность и состав терапии у ребенка врач определяет индивидуально. При инфекции мочевыводящих путей назначают 1—2-недельный курс уросептика (нитроксолин, грамурин, фурамаг) с последующей фитотерапией (канефрон). У детей старше 5 лет может быть использован препарат однократного приема монурал. При пиелонефрите в течение лихорадочного периода соблюдают постельный режим. Из диеты исключают острые блюда, жареное, целесообразно питье щелочных минеральных вод (Боржоми, Смирновская, Арзни и др.). Обычно проводят 10-дневный курс антибиотика (амоксиклав, зиннат, цедакс). По согласованию с врачом применяют уросептики – антибактериальные средства, концентрирующиеся в моче (фурадонин, фурагин, солафур, фурамаг, невиграмон или неграм, 5-НОК, нитроксолин, никодин или грамурин). После антибактериальной терапии рекомендуют 2–3-недельный курс фитотерапии – хвощ полевой, лист березы, смородины, брусники, почечный чай, золотарник канадский, толокнянка, спорыш либо сборы трав:

1) зверобой продырявленный, полевой хвощ, толокнянка, крапива, тысячелистник;

2) зверобой продырявленный, мать-и-мачеха, шиповник, ячмень обыкновенный, клевер пашенный;

3) зверобой продырявленный, крапива, брусничный лист, золототысячник зонтичный, шиповник;

4) ромашка, шиповник, брусничный лист или зверобой, птичий горец, алтей лекарственный.

Растения смешивают в равных количествах, заливают 1 столовую ложку сбора 0,5 л кипятка и настаивают полчаса. Настой дают пить по 100–150 мл в сутки.

В случае повторных обострений инфекции мочевыводящих путей или пиелонефрита для выяснения причин хронизации заболевания потребуется углубление обследования. Наиболее распространенными причинами хронического течения являются: заброс мочи из мочевого пузыря в почки (пузырно-мочеточниковый рефлюкс); аномалии строения мочевых путей с затруднением тока мочи; повышенное выделение с мочой солей (оксалатурия, уратурия).

Определяют количество и состав мочи, собранной в течение суток. Выполняют цистографию – рентгеновское исследование мочевого пузыря после введения через мочевой катетер контрастного вещества; урографию – рентгенологическое исследование строения и функции почек после внутривенного введения контрастного вещества; изотопную ренографию – исследование выведения почками внутривенно введенного радиоактивного изотопа. При лечении используют те же средства, но более длительными курсами. В некоторых случаях (например, при сужении мочеточника, при некоторых рефлюксах) необходимо хирургическое вмешательство.

Частое мочеиспускание у ребенка может быть следствием некоторых заболеваний, сопровождающихся увеличением образования мочи. Одним из таких заболеваний является сахарный диабет – нарушение углеводного обмена в связи с недостаточностью гормона инсулина (I тип) либо в связи со снижением чувствительности к тему тканей (II тип). При сахарном диабете учащение мочеиспускания развивается уже в той стадии заболевания, когда значительно повышен сахар крови и организм, пытаясь снизить его содержание, начинает выводить сахар с мочой (у здорового ребенка сахар в моче всегда отсутствует). Этому предшествует появление слабости, ухудшение аппетита, возможно появление гнойничковых элементов на коже, иногда появление запаха ацетона изо рта. Количество мочи увеличивается, у ребенка появляется жажда, имеющая в этом случае компенсаторный характер. Наличие сахара в анализе мочи является серьезным поводом срочно обратиться к эндокринологу.

Очень высокая частота обильных мочеиспусканий типична для несахарного диабета – заболевания, при котором недостаточна активность гормона, стимулирующего способность почек концентрировать мочу. Это может быть врожденным дефектом синтеза антидиуретического гормона либо результатом травмы или опухоли гипофиза. Характерно резкое увеличение объема выделяемой мочи и выпиваемой жидкости. За сутки ребенок выделяет с мочой и выпивает по 4–5 и более литров. Попытка ограничить питье безнадежна, приводит к быстрому обезвоживанию ребенка и резкому ухудшению его самочувствия.

Вам необходимо учесть суточное количество выпиваемой ребенком в течение суток жидкости. Кроме того, нужно определить суточное количество мочи (с утра до утра) и зафиксировать ритм и частоту мочевыделения, а также сделать общий анализ мочи. В общем анализе мочи при несахарном диабете относительная плотность приближается к плотности дистиллированной воды – 1,001–1,002, не изменяется в течение суток и в ответ на специальные концентрационные пробы. Требуется консультация нефролога, эндокринолога и в случае подтверждения диагноза назначение ребенку препаратов антидиуретического гормона.

В некоторых случаях учащенное мочеиспускание у ребенка является следствием невроза, проявляющегося повышенной жаждой (психогенная полидипсия). Ребенок может выпивать в день до нескольких литров жидкости. Соответственно, у него повышается мочеотделение и снижается плотность мочи. Для установления такого диагноза очень важно, если вам удастся заметить, что во время каких-нибудь отвлекающих занятий ребенок может долго не пить, у него урежается мочеотделение и при этом концентрация мочи повышается. Существуют и более конкретные методики диагностики: сопоставление осмолярности крови и мочи, проба с антидиуретическим гормоном, магнитно-резонансная томография мозга и пр. Ребенка следует проконсультировать у нефролога, эндокринолога и показать психоневрологу.

Урежение и уменьшение мочеотделения

Почки в организме выполняют множество функций, основная из которых очистительная – выведение из организма шлаков.

Уменьшение мочеотделения любого происхождения приводит к задержке шлаков в организме. Наиболее демонстративным признаком уменьшения мочеотделения является более редкое мочеиспускание. Но нередко бывает так, что при урежении мочеиспускания у ребенка просто увеличился объем каждого мочеиспускания. Это тоже отклонение, но в целом мочевыделение в таком случае все же не нарушено. А это, как говорят в Одессе, «. .две большие разницы». Поэтому если вы заметили, что ваш ребенок стал редко мочиться, следующим вашим диагностическим шагом должно стать выяснение количества выделяемой им мочи в течение суток.

Урежение мочеиспускания у детей нередко возникает при ограничении питья в жаркую погоду. Моча при этом приобретает насыщенно желтый цвет и резкий запах. Следует увеличить количество выпиваемой ребенком жидкости. То же самое следует сделать, если у ребенка повышена температура тела, иначе образование мочи уменьшится.

Наиболее часто внезапное уменьшение мочеотделения (урежение и уменьшение суточного количества мочи) возникает у детей при обезвоживании, например на фоне острых расстройств пищеварения (см. гл. 7). Естественно, в таком случае у ребенка имеются жидкий стул и рвота, которые объясняют и обезвоживание, и уменьшение выделения мочи. Для восстановления мочевыделения в этом случае достаточно компенсировать дефицит жидкости в организме.

У мальчиков причиной нарушения ритма мочеиспускания может быть сужение отверстия крайней плоти полового члена (фимоз) либо воспаление головки полового члена (баланопостит – см. с. 332). Ребенку при мочеиспускании приходится сильно напрягаться, тем не менее моча вытекает либо тонкой струйкой, либо каплями. Эти нарушения вы сможете заподозрить при осмотре гениталий мальчика и при наблюдении за его мочеиспусканием.

Затрудненное мочеиспускание нужно отличать от сниженного образования мочи (например, при гломерулонефрите, см. далее). При затруднении мочевыделения ребенок не может помочиться, несмотря на частые мучительные позывы, а при сниженном мочеобразовании мочевой пузырь не заполнен, и позывов нет. При затрудненном мочеиспускании можно приложить грелку к области мочевого пузыря или усадить ребенка в теплую ванну, и обязательно обратиться к урологу, так как повышенное давление в мочевых путях очень вредно для почек.

Если у ребенка наряду с уменьшением мочеотделения моча стала мутной или приобрела красноватый оттенок (цвет «мясных помоев»), появилась одутловатость лица, а к вечеру – пастозность голеней (отеки), можно предполагать, что у ребенка острое воспаление почек (острый гломерулонефрит). У ребенка ухудшается самочувствие, появляется вялость, тошнота, снижается аппетит, ребенок бледнеет. Нередко повышается артериальное давление. В анализах мочи увеличивается число эритроцитов (более 5 в поле зрения) и появляется белок (более 0,033 г/л). Обычно началу болезни за 1–3 недели предшествует инфекция в виде ангины, скарлатины, гнойничковых поражений кожи. В настоящее время у детей нередко отмечают мало-симптомное течение болезни, когда заболевание проявляется только изменениями в анализах мочи. Поэтому после ангины и скарлатины всегда исследуют мочу.

До осмотра ребенка врачом очень важно учитывать количество выделяемой им мочи и выпиваемой ребенком жидкости. Ребенка следует уложить в постель, на область поясницы – сухое тепло (шарф, пояс). Из рациона полностью исключают соль (это важно!) и ограничивают питье до объема, немного превышающего количество выделенной вчера мочи. Ограничивают блюда, богатые животным белком (мясо, творог, рыбу). Рекомендуют фрукты, рисовые или рисово-картофельные блюда, овощи (морковь, капуста, тыква и др.), ягоды (брусника, клюква, черника, ежевика и др.), каши, сахар, мармелад, зефир, растительное масло, бессолевый хлеб, варенье. Такая диета будет способствовать скорейшему улучшению функции почек. Более детальное обследование и лечение проводят в больнице. Около 90–95 % детей после острого гломерулонефрита выздоравливают, у части больных заболевание переходит в хроническую форму.

Уменьшение мочеотделения также характерно в острой фазе нефротического синдрома, основными проявлениями которого считают появление у ребенка массивных отеков. Заболевание чаще развивается постепенно. Сначала появляется отечность век, лица, поясничной области, в дальнейшем возможен распространенный отек подкожной клетчатки, половых органов. Кожа становится бледной («перламутровой»), сухой. Может наблюдаться ломкость и потускнение волос, на коже появляются трещины, из которых сочится тканевая жидкость. Ребенок вялый, плохо ест, развивается одышка, сердцебиение.

Необходимо исследование общего анализа мочи (характерно значительное повышение количества белка) и определение белка в моче, выделенной ребенком в течение суток (повышается до 2–3 г/сутки и более). Больному требуется строгий постельный режим. Диета бессолевая с ограничением жидкости, животных жиров, исключением приправ, острых блюд. Терапия должна проводиться в стационаре. Основу лечения составляет длительный прием (3–6 месяцев) преднизолона. При рациональной терапии полностью выздоравливают 90–95 % больных детей.

Нейрогенный мочевой пузырь

Наиболее распространенной формой нарушения ритма мочеиспускания является нейрогенный мочевой пузырь – нарушение сократительных функций мочевого пузыря, развившееся вследствие повреждения его нервной регуляции. В зависимости от варианта нейрогенного мочевого пузыря (табл. 17.) характерно учащение либо урежение мочеиспускания, усиление либо ослабление позывов к мочеиспусканию, иногда недержание мочи.

Таблица 17

Признаки различных форм нейрогенных дисфункций мочевого пузыря

[А. В. Папаян, Д. В. Марушкин]

НМП* – нейрогенный мочевой пузырь.

Вот типичный пример. Мама девочки 8 лет заметила, что ребенок часто бегает в туалет. Оказалось, что девочка вынуждена отпрашиваться в туалет практически во время каждого урока. Мочилась она небольшими порциями. Мочеиспускания были безболезненными. При этом девочка была совсем не в состоянии терпеть и иногда, не добежав до туалета, слегка подмачивала трусики. За ночь девочка также 1–2 раза была вынуждена ходить в туалет. Обеспокоенные родители обратились для обследования ребенка. В анализах мочи и крови отклонений не было выявлено. При УЗИ установлено, что позыв на мочеиспускание у девочки возникает преждевременно при очень небольшом (40 мл) наполнении мочевого пузыря. Тем самым убедились в гиперрефлекторном состоянии пузыря. После назначения лечения ритм мочеиспускания восстановился на 3-й день, но лечение продолжили еще 2 недели.

Другой жизненный пример. Мама 7-летней девочки обратила внимание на то, что ребенок, проснувшись утром, не посещает туалет. При более тщательном наблюдении за девочкой выяснилось, что обычно первый раз в день она мочится только после школы. А всего за сутки у нее было не более 3–4 мочеиспусканий с большими интервалами, во время которых девочка не испытывает никаких позывов. Отсутствовали и непроизвольные мочеиспускания. При обследовании анализы крови и мочи у нее были нормальными. При УЗИ мочевого пузыря выяснилось, что позыв на мочеиспускание у девочки появляется только при переполненном (340 мл) мочевом пузыре, а во время мочеиспускания пузырь сокращается недостаточно активно. Установлен диагноз «Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря гипорефлекторного типа».

Для определения вида нарушения чрезвычайно ценными могут быть ваши наблюдения за частотой (табл. 16) и за способностью ребенка сдерживать позывы на мочеиспускание, за объемом мочи при отдельных мочеиспусканиях и за характером самого мочеиспускания.

Диагноз может быть уточнен при УЗИ мочевого пузыря до и после мочеиспускания. Иногда для выяснения причин заболевания требуется также рентгенологическое исследование позвоночника и консультация невропатолога.

Лечение разных видов проводят препаратами прямо противоположного действия. При гипорефлекторной форме необходим принудительный ритм мочеиспусканий каждые 2–3 часа, витамины В_1, В_2, В_6, физиотерапевтическая электростимуляция мочевого пузыря. Помогают препараты стимулирующего действия: холиномиметики (ацеклидин), антихолинэстеразные (прозерин), нейротрофики (пантогам или пирацетам). При гиперрефлекторной – прогревающие процедуры на область мочевого пузыря, холинолитики (белладонна), дриптан, де-трузитол, свечи с индометацином в прямую кишку. Ошибка в диагнозе может привести к прогрессированию симптомов заболевания. Обследование и лечение осуществляют под контролем нефролога.

Недержание мочи

Эпизодическое недержание мочи во сне (энурез) встречается у детей довольно часто (у 10–28 % детей), причем у мальчиков в 4 раза чаще, чем у девочек. Формирование навыка удержания мочи во время сна у большинства детей происходит к 2–3 годам, но у 10 % здоровых детей задерживается до 5-летнего возраста.

Пытаясь разобраться в причинах энуреза, прежде всего следует подумать, нет ли у ребенка заболеваний мочевыделительной системы? Недержание мочи может возникнуть во время острой стадии воспалительных заболеваний (цистита, пиелонефрита, гломерулонефрита, нефротического синдрома), подтвердить которые смогут изменения в анализе мочи. Недержание мочи характерно для уже упомянутых заболеваний (несахарный диабет, некомпенсированный сахарный диабет, психогенная полидипсия), протекающих со значительным увеличением мочеобразования.

Энурез возможен при нарушении регуляции мочевого пузыря в случае некоторых заболеваний головного и спинного мозга (последствия травм, интоксикаций, инфекций), а также при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (см. с. 325). Поэтому целесообразна консультация невропатолога. Могут иметь значение особенности строения позвоночника ребенка (выраженные искривления, спинно-мозговая грыжа), при наличии которых потребуется участие в лечении ортопеда.

Невротический энурез

Наиболее частой причиной энуреза у детей является невроз – функциональное расстройство нервной системы ребенка. Может быть, вы заметили, что ваш ребенок писает в постель после эмоциональных перегрузок (после посещения цирка, после дня рождения, после родительской взбучки) или после физического переутомления. Появление у ребенка недержания мочи даже после повышенных нагрузок свидетельствует о ненадежности его механизмов регуляции мочеиспускания. Ведь, к примеру, в цирк ходил весь класс, а слишком впечатлительным оказался и ночью описался только ваш ребенок. Правда, у соседского мальчика заболел живот – у него в организме другое «слабое звено», и эмоциональная перегрузка у него привела к спазму мускулатуры кишечника. У каждого свои проблемы.

Частым поводом для развития энуреза становится появление в семье нового малыша. Старшего ребенка, который до того был центром внимания всей семьи, неожиданно отодвигают на второй план. Он стремится вернуть к себе внимание взрослых, вернуть те времена, когда он был маленьким. Одним из подсознательных средств достижения этого становится мокрая постель. Очень важно, чтобы ребенок, несмотря ни на какие обстоятельства, постоянно чувствовал родительскую любовь и свою необходимость. Дефицит внимания является одной из причин высокой частоты энуреза у воспитанников детских домов и интернатов.

Нередко энурез формируется у детей в семье, где родители часто ссорятся. Но ссоры угасают, когда папа и мама вместе обеспокоены появлением у ребенка ночного недержания мочи. После следующей ссоры эпизод энуреза у ребенка бессознательно повторяется. Причиной невротизации и развития энуреза у ребенка нередко служит неоднозначная требовательность к нему членов семьи. Строгая, властная мама, подавляющая ребенка своей энергией, и мягкая, готовая на все для внука бабушка. Мальчик не в силах сопротивляться напору мамы активно, и он неосознанно сопротивляется пассивно – мочится в постель по ночам.

Выявление и устранение причин невротизации ребенка – один из основных залогов его успешного лечения.

Никогда нельзя ругать ребенка за подмоченную постель (это важно!), напротив, следует поддерживать в нем уверенность, что энурез вот-вот пройдет.

Многие родители, спасая сухую постель, стараются поднять ребенка в туалет ночью. Поднять, но не разбудить. Этого делать нельзя! Этим у ребенка закрепляется рефлекс мочеиспускания во время сна, то есть получается эффект, прямо противоположный желаемому. В крайнем случае (хотя и это нежелательно) ребенка можно ночью разбудить для мочеиспускания, чтобы оно в его подсознании не увязывалось с фазами сна. Гораздо более важно проанализировать круг проблем вашего ребенка, взаимоотношения его в семье и детском коллективе, постараться выявить и устранить конфликтные ситуации. В этом вам может помочь опытный психотерапевт.

В качестве временной помощи ребенку можно применить специальную диету, предложенную Николаем Ивановичем Красногорским, направленную на снижение образования мочи в ночное время. До 17 часов ребенок пьет, сколько ему хочется. В 18 часов ребенку дают сухой бессолевой ужин (поджаренные макароны, каша, котлеты, яйца, подсушенный белый хлеб). Жидкость и содержащие ее продукты (овощи, фрукты) полностью исключают. Перед сном ребенок обязательно должен опорожнить мочевой пузырь. Уже в постели ребенку дают съесть соленый жирный бутерброд (хлеб с маслом и селедкой или с соленым сыром).

Смысл такой диеты состоит в том, что соль, постепенно всасываясь в кишечнике, замедляет выделение мочи, а жир, способствуя замедленному всасыванию соли, продлевает ее влияние на выделение мочи. При правильном проведении такой диеты мочевой пузырь ребенка остается пустым всю ночь. За 2–3 недели суточный биоритм выделения мочи нормализуется. Но в случае сохранения психотравмирующей ситуации после отмены диеты энурез может возобновиться.

Очень большое значение имеет психотерапия. Нужно, чтобы ребенок поверил, что он сможет преодолеть свои проблемы. Однако единого, пригодного для всех случаев энуреза метода лечения нет. Энурез – нарушение, механизмы возникновения которого могут быть различными. Соответственно, и лечение должно быть строго индивидуальным. Поэтому, прежде всего, необходимо обследование ребенка педиатром, психоневрологом.

При неврозе требуется устранение причины невротизации, иногда применяют внушение. В случаях, когда у ребенка задерживается формирования рефлекторного удержания мочи во сне – используют акупунктуру, электростимуляцию. У детей с повышенной возбудимостью и гиперрефлекторным мочевым пузырем целесообразно использование успокаивающих препаратов (валериана, пустырник, бром), средств, корригирующих глубину сна (мелипрамин), и препаратов нормализующих чувствительность мышц мочевого пузыря (дриптан, детрузитол). Также используют дополнительное назначение перед сном препаратов, уменьшающих образование мочи (адиуретин, минирин). При вторичном энурезе, возникшем на фоне какого-то заболевания (цистит, пиелонефрит, сахарный диабет, энцефалопатия и др.), в первую очередь проводят лечение этого заболевания.

В каждом случае выбор методов лечения является индивидуальным, но во всех случаях необходимы терпение и последовательность.

Неудержание мочи

Если у ребенка моча подтекает не только в период сна, но и во время бодрствования без позывов на мочеиспускание, речь идет о неудержании мочи. Неудержание может быть обусловлено аномалиями развития мочевого пузыря, нарушением функции мышечного жома, нарушениями позвоночника и нервной регуляции.

В этом случае у ребенка постоянно мокрое белье, раздражение кожи промежности, бедер. От ребенка исходит специфический запах, его сторонятся сверстники. Безусловно, все это отражается и на психике ребенка. Он становится раздражительным, нелюдимым. Кардинальное лечение зависит от причины расстройства и находится в компетенции невропатолога или уролога.

За ребенком необходим особый уход. Приходится использовать подгузники либо часто менять постельное и нательное белье. В течение дня нужно несколько раз проводить туалет половых органов, кожи бедер, промежности, ягодиц. Для предупреждения опрелостей и гнойничковых поражений кожи промежности ребенка после туалета один раз в день ее обрабатывают раствором фурациллина (1: 5000) или нашатырного спирта (10 мл на 2 л теплой воды). Затем кожу, не растирая, просушивают полотенцем и промазывают вазелиновым или оливковым маслом.

С целью тренировки мышц мочеиспускательного канала ребенку рекомендуют мочиться «прерывистой струей», разработаны методики компьютерного тренинга (биофидбэк-терапия – биологическая обратная связь). В некоторых случаях требуется хирургическая помощь.

Болезненное мочеиспускание

Боль при мочеиспускании наиболее часто указывает на воспаление нижних отделов мочевыводящих путей. Она характерна для воспаления мочевого пузыря (цистита). При этом также характерны нарушения ритма мочеотделения, возможно повышение температуры, изменения в анализах мочи – увеличение количества лейкоцитов и появление бактерий. Лечение чаще проводят на дому. Основу лечения составляют антибактериальные препараты, фитотерапия (см. с. 320).

У мальчиков боль при мочеиспускании может быть связана с воспалением крайней плоти полового члена (баланопоститом). Наряду с затрудненным мочеотделением характерны покраснение кожи и отек вокруг отверстия мочеиспускательного канала на головке полового члена. Ребенку следует делать теплые (36 °C) сидячие ванны на 30 минут, ванночки для полового члена (опустить в баночку) с отваром ромашки. Хорошо помогает смазывание крайней плоти кремом пимафуцин. Если в течение 1–2 дней отек и покраснение не уменьшатся, обязательно обратитесь к врачу.

У девочек болезненность при мочеиспускании может быть связана с воспалением слизистой оболочки влагалища (вульвитом). При этом в области промежности у девочки можно обнаружить покраснение, а из влагалища заметить белесоватые выделения. Нередко первым симптомом заболевания могут быть испачканные трусики и зуд в области промежности. Используют сидячие ванны с отваром ромашки, спринцевание раствором тантум роза. Поскольку воспаление может быть вызвано разными возбудителями (грибами вида Кандида, хламидиями, кишечной палочкой и пр.), вопрос о целенаправленном лечении может быть решен после консультации гинеколога и исследования мазков из влагалища.

* * * Расстройство мочеиспускания является лишь «вершиной айсберга», лишь одним из симптомов заболеваний мочевыделительной системы. Нередко заболевания органов мочевыделения протекают без ярких проявлений, и установить диагноз опасного прогрессирующего заболевания возможно лишь на основании лабораторных и инструментальных исследований. Наиболее доступный из них – анализ мочи.

Анализ мочи следует выполнять при любом неясном заболевании: при немотивированном повышении температуры тела, при появлении необъяснимой утомляемости и тем более при расстройстве мочеиспускания.

Заключение

Ну вот, вы прочитали эту книгу, и может сложиться ложное впечатление, что вам уже не нужен врач для ребенка. Впрочем, не спешите. В жизни все гораздо сложнее. Чем меньше знает человек, тем у него меньше сомнений, тем ему проще принять решение, но тем реже это решение бывает верным. Не случайно медики говорят: «Профессор медицины знает о болезнях кое-что, а фельдшер – все». Все же пусть окончательное решение о состоянии здоровья вашего ребенка остается прерогативой врача. Но для эффективного лечения вашего ребенка очень важно взаимопонимание между вами и врачом, не механическое выполнение рекомендаций врача, а осознанные действия, направленные на максимально эффективное оказание помощи вашему ребенку. Надеемся, что прочитанная вами книга окажется полезной при разрешении многочисленных вопросов сохранения и укрепления здоровья вашего ребенка.

Приложение

Перечень исследований при проведении медицинских осмотров детей

(Приложение № 1 к Порядку прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, утвержденному приказом МЗ РФ от 21.12.2012 г. № 1346)

Раздел 1. Перечень исследований при проведении профилактических медицинских осмотров

* Неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз, фенилкетонурию, адреногенитальный синдром, муковисцидоз и галактоземию проводится детям в возрасте до 1 месяца включительно в случае отсутствия сведений о его прохождении в истории развития ребенка.

** Аудиологический скрининг проводится детям в возрасте до 3 месяцев включительно в случае отсутствия сведений о его прохождении в истории развития ребенка.

*** Медицинский осмотр детского уролога-андролога проходят мальчики, акушера-гинеколога – девочки.

**** Исследования уровня гормонов в крови проводятся при наличии медицинских показаний.

Раздел 2.

Перечень исследований при проведении медицинских осмотров при поступлении в образовательные учреждения

Раздел 3.

Перечень исследований при проведении периодических медицинских осмотров в образовательных учреждениях

Словарь терминов

Аглютеновая диета – рацион, исключающий продукты, содержащие белок злаковых культур (ржи, пшеницы, ячменя).

Аллерген – субстрат, способный вызывать аллергию.

Аллергия – необычная, повышенная чувствительность организма к веществам белковой природы.

Анамнез – сведения о развитии заболевания и особенностях жизни ребенка.

Ангина – гнойное воспаление миндалин (гланд).

Анемия – малокровие, характеризующееся уменьшением общего количества гемоглобина в крови.

Антациды – средства, нейтрализующие и связывающие кислоту в желудке.

Аппендицит – воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Аритмия – нарушение ритма сердечных сокращений.

Астма – хроническое аллергическое заболевание бронхов с периодами затрудненного дыхания.

Ателектаз – спадение легкого (или его части), лишенного воздуха.

Атопия – чрезмерная чувствительность организма к каким-то веществам, обусловленная особенностями иммунной системы.

Базисная терапия – лечение, направленное на предотвращение обострения заболевания.

Бактерио– и вирусоносители – лица, в организме которых возбудитель инфекции присутствует, но не вызывает заболевание.

Баланопостит – воспаление головки полового члена.

Бронхит – воспаление слизистой оболочки бронхов.

Вазопатия – нарушение прочности кровеносных сосудов.

Вакцина – препарат, полученный из возбудителя инфекционной болезни и используемый для выработки невосприимчивости организма к этой болезни.

Вакцинация – формирование невосприимчивости к заразной болезни путем введения вакцины.

Вегетативная нервная система – отдел нервной системы, регулирующий функции внутренних органов.

Внутричерепная гипертензия – повышение внутричерепного давления.

Вульвит — воспаление слизистой оболочки влагалища.

Гайморит – воспаление слизистых оболочек верхнечелюстных придаточных пазух носа.

Гастродуоденит – воспалительно-дистрофическое поражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Гастроэзофагеальный рефлюкс – заброс в пищевод желудочного содержимого.

Гематома – массивное кровоизлияние в подкожную клетчатку, мышцы, суставы, внутренние органы.

Геморрагия – небольшое кровоизлияние.

Гемостаз – система организма, обеспечивающая предупреждение, остановку кровотечений и сохраняющая циркулирующую кровь в жидком состоянии.

Гепатит – воспалительно-дистрофическое поражение печени.

Гиперреактивность – необычно быстрая и чрезмерная реакция организма на какие-то вещества.

Гипертермия – повышение температуры тела выше 39 °C, соп ровождаемое нарушениями жизнедеятельности ор ганизма.

Гипоаллергенный быт – организация условий жизни с максимально возможным ограничением контактов с бытовыми аллергенами.

Гломерулонефрит – воспаление фильтрующего аппарата (клубочков) почек.

Грыжа — выпячивание органов через отверстие (грыжевые ворота) в мышцах и сухожильных перемычках.

Дезинфекция – уничтожение возбудителей заразных заболеваний.

Дерматит – воспалительный процесс в коже.

Дисбактериоз кишечника – нарушение нормального соотношения и места обитания микроорганизмов в кишечнике.

Дисбиотическая реакция – временное изменение состава и места обитания микрофлоры, имеющее приспособительный характер.

Дискинезия – нарушение двигательной функции органа.

Евстахиит – воспаление евстахиевой трубы, соединяющей полости носа и уха.

Изжога – ощущение жжения под ложечкой и за грудиной.

Иммунная система – защитная система организма, обеспечивающая невосприимчивость к инфекциям и чужеродным веществам.

Инвагинация — закупорка кишки вследствие внедрения в нее вышерасположенного участка кишечника.

Инкубационный период – время от заражения инфекцией до появления первых признаков заболевания.

Коа гулопатия – нарушение свертывания крови.

Колика – интенсивная схваткообразного характера боль в животе.

Колит – воспаление слизистой оболочки толстой кишки.

Крапивница – кожные высыпания, напоминающие ожог крапивой.

Лактазная недостаточность – плохая переносимость молочных продуктов, обусловленная нарушением ферментативного расщепления в тонкой кишке молочного сахара (лактозы).

Ларингит – воспаление слизистой оболочки гортани.

Ложный круп – острый ларингит, осложненный сужением просвета и нарушением воздуховодности гортани.

ЛФК – лечебная физкультура.

Менингит – воспаление мозговых оболочек.

Миокардит – воспаление сердечной мышцы.

Муковисцидоз — наследственное заболевание, характеризующееся сгущением секрета желез внешней секреции: бронхиальных, панкреатических, потовых и др.

Невралгия – острая, жгучая или тупая, ноющая боль по ходу нерва, обусловленная его раздражением.

Невроз – функциональное нервно-психическое расстройство.

Недержание (неудержание) мочи – непроизвольное выделение мочи при отсутствии позыва к мочеиспусканию.

Нейрогенный мочевой пузырь – нарушение нервной регуляции функций мочевого пузыря.

Оксалатурия, уратурия – повышенное выделение с мочой солей.

Органическое поражение – заболевание, в основе которого нарушение структуры органа.

Острый живот — ряд острых заболеваний брюшной полости, требующих срочного хирургического вмешательства.

Отит – воспаление слизистой оболочки барабанной полости уха (средний отит) или кожи слухового прохода (наружный отит).

Панкреатит – воспалительно-дистрофическое поражение поджелудочной железы.

Парапроктит – воспаление жировой клетчатки около прямой кишки.

Патогенез – механизм развития заболевания.

Перегревание – повышение температуры тела вследствие длительного воз действия высоких температур внешней среды.

Перитонит – острое воспаление оболочки, покрывающей органы брюшной полости.

Пиелонефрит – инфекционное воспаление собирательной системы почек.

Пикфлоуметр – индивидуальный прибор для определения максимальной (пиковой) скорости выдоха.

Пневмония – воспаление легких.

Полидипсия – чрезмерно обильное питье, обусловленное резко усиленной жаждой.

Поллиноз – аллергия, вызываемая пыльцой растений.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс – заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник и почки.

Ремиссия – период заболевания, при котором симптомы болезни отсутствуют.

Риноконъюнктивит – воспаление слизистых оболочек носа, век и глаза.

Сенсибилизация – иммунологически опосредованная повышенная чувствительность к аллергенам.

Септическое состояние – жизнеугрожающая ситуация, обусловленная распространением инфекции в организме.

Симптом – характерное проявление болезни.

Синуит – воспаление слизистых оболочек придаточных пазух носа.

СОЭ – скорость оседания эритроцитов (один из показателей анализа крови).

Спейсер – приспособление для облегчения вдыхания ингаляционных форм лекарственных препаратов.

Специфическая иммунотерапия – методика лечения аллергических заболеваний, обеспечивающая снижение гиперчувствительности иммунной системы к аллергену.

Трахеит – воспаление слизистой оболочки трахеи.

Тенезмы – ложные, болез ненные позывы на дефекацию, не приносящие облегчения больному.

Тонзиллит – воспалительно-дистрофическое поражение миндалин.

Триггер – фактор, провоцирующий обострение заболевания.

Тромбоцитопатия – нарушение функции белых кровяных пластинок.

Тромбоцитопения – уменьшение числа белых кровяных пластинок.

Уросептики – средства, вызывающие гибель микробов в мочевых путях.

Фарингит – воспаление слизистой оболочки глотки.

Фебрильные судороги– судороги, связанные с резким повышением температуры тела.

Фимоз – сужение отверстия крайней плоти полового члена.

Хейлит – воспаление каймы губ.

Хеликобактер – бактерия, паразитирующая на слизистой оболочке выходного отдела желудка и способная вызывать ее воспалительные изменения.

Холецистит – воспаление желчного пузыря.

Целиакия – стойкое нарушение переносимости белка, содержащегося в злаковых культурах (пшенице, ржи, овсе, ячмене).

Цианоз – синюшность кожи и слизистых оболочек.

Элиминация – исключение провоцирующего заболевание фактора.

Энтерит, энтероколит – воспалительное поражение слизистой оболочки кишечника.

Энурез – недержание мочи во сне.

Энцефалит – воспаление головного мозга.

Этиология – причины развития заболевания.

Азбука лекарств

Адиуретин (капли в нос) – повышает концентрационную функцию почек. Применяют строго по назначению врача при несахарном диабете, недержании мочи.

Антибиотики – пенициллины (оксациллин, ампициллин, амоксициллин и др.), аминогликозиды (канамицин, полимиксин, гентамицин, амикацин), макролиды (сумамед, азитромицин, кларитромицин и др.), цефалоспорины (цефобид, клофаран, зиннат и др.), фторхинолоны (ципрофлоксацин и др.) – препараты для подавления болезнетворных микробов. Применяют по рекомендации врача. Левомицетин, тетрациклины, фторхинолоны у детей применяют только по специальным показаниям.

Ацетилцистеин (АЦЦ) – препарат для разжижения вязкой мокроты в бронхах при навязчивом кашле.

Ацикловир, Зовиракс – препараты против вируса герпеса.

Бактериофаги (стафилококковый, колипротейный, комбинированный и т. д.) – препараты для избирательного подавления болезнетворных микробов в кишечнике при дисбактериозе, энтероколите.

Бекломет, Бекотид, Фликсотид, Ингакорт – ингаляционные стероидные аэрозольные препараты, используемые при бронхиальной астме. Применяют только по рекомендации врача!

Беротек, Сальбутамол, Вентолин, Алупент, Астмопент – средства для уменьшения спазма бронхов. Применяют при бронхиальной астме строго по назначению врача!

Бифидумбактерин, Пробифор, Лактобактерин, Линекс, Тревис, Нутролин-В, Примадофилус, Флорадофилус, Бактисубтил, Флонивин, Ламинолакт – средства для восстановления нормальной кишечной микрофлоры при дисбактериозе.

Валерианы настойка, Пустырника настойка, микстура с бромом – успокаивающие средства для возбудимых детей и мам.

Витамины: Компливит, Олиговит, Центрум, Супрадин, Юникап, Мультитабс – комплексные препараты поливитаминов с микроэлементами. Полезны всем.

Виферон (свечи) – альфа_2-интерферон, эффективное противовирусное средство.

Гастроцепин, Пирензепин, Телензепин – средства, избирательно угнетающие секрецию кислоты в желудке. Применяют по рекомендации врача.

Гемостатическая губка – специальный препарат, приготовленный из плазмы человека с добавлением хлорида кальция и аминокапроновой кислоты, предназначен для остановки наружных кровотечений.

Гепарин – препарат, уменьшающий свертывание крови (антикоагулянт). Вводят строго под наблюдением врача!

Декарис (левамизол) – противоглистное средство, при лечении по определенной схеме стимулирует иммунитет. Применяют по назначению врача.

Диазепам – таблетки со снотворным и противосудорожным действием. Применяют строго по назначению врача!

Дисфлатил, Эспумизан – препараты, уменьшающие скопление газов в кишечнике. Применяют при вздутии живота, задержке газов, кишечных коликах.

Интетрикс – препарат для избирательного подавления болезнетворных микробов в кишечнике при дисбактериозе и острых кишечных расстройствах.

ИРС-19 (капли в нос) – поливалентный вакцинный препарат, обеспечивающий формирование защиты ребенка от возбудителей респираторных инфекций. Применяют по назначению врача.

Кавинтон, Винпоцетин, Циннаризин, Пикамилон – препараты, улучшающие кровообращение в головном мозге.

Кетотифен (Задитен, Астафен, Позитан, Кетасма, Бронитен), Интал, Тайлед, Налкром – препараты, стабилизирующие стенки тучных клеток, используют для базисной терапии аллергических заболеваний. Применяют по назначению врача.

Курантил – препарат, уменьшающий образование тромбов (антиагрегант).

Ле галон, Карсил, Фламин – средства, улучшающие питание клеток печени и стимулирующие выделение желчи.

Маалокс, Альмагель, Фосфалюгель, Рутацид – антациды, средства, нейтрализующие и связывающие кислоту в желудке.

Метоклопрамид (Церукал, Реглан), Мотилиум – средства для нормализации моторики пищевода и желудка.

Мукалтин, Флуимуцил, Бромгексин, Лазолван – препараты для разжижения густой мокроты в бронхах при бронхите, пневмонии, астме.

Називин, Галазолин, Нафтизин – капли в нос, улучшающие носовое дыхание за счет уменьшения отека тканей носа. Целесообразны при острых заболеваниях.

Ноотропил, Пирацетам, Инстенон – стимуляторы питания клеток головного мозга, улучшают память.

Отинум, Отипакс – капли в ухо с обезболивающим и противовоспалительным действием, применяют при отитах.

Папаверин, Но-шпа, Галидор, Бускопан – препараты, уменьшающие спазмы непроизвольных мышц (пищеварительного тракта, сосудов и пр.).

Парацетамол и его содержащие Панадол, Калпол, Эффералган, Колдрекс, Фервекс – средства с жаропонижающими, противовоспалительными и обезболивающими свойствами. Используют при повышении температуры тела, головной боли.

Преднизолон – стероидный препарат с противовоспалительным, противо-отечным, антиаллергическим и угнетающим иммунитет действием. Применять строго по назначению врача!

Протаргол, Колларгол – серебросодержащие капли в нос, оказывающие дубящее и дезинфицирующее действие на слизистые оболочки носа. Применяют при затяжных насморках.

Регидрон оптим, Хумана электролит – глюкозо-солевые растворы для отпаивания детей при обезвоживании.

Ремантадин – препарат для профилактики и лечения вирусных инфекций.

Рибомунил (таблетки или пакетики с гранулами) – препарат, сочетающий свойства вакцин против возбудителей респираторных инфекций и иммунокорректора. Применяют по назначению врача.

Ринофлуимуцил – капли в нос, обладающие мощным разжижающим слизь и противовоспалительным действием. Применяют по рекомендации врача.

Салофальк, Месалазин, Асакол – препараты 5-аминосалициловой кислоты. Применяют по назначению врача при лечении хронических воспалительных заболеваний кишечника.

Лактулоза (Дюфалак, Лактусан), Бисакодил, Кафиол, Сенаде, Регулакс – слабительные средства. Используют по рекомендации врача.

Смекта, Полифепан, Лактофильтрум, Активированный уголь, Карболен – энтеросорбенты, захватывающие и выводящие из кишечника вредные компоненты. Применяют при отравлениях, острых желудочно-кишечных расстройствах.

Спрегаль (аэрозоль), серные мази, Кротамитон (лосьон или крем), Линдан (лосьон или крем), Серно-нафталановая мазь – средства для лечения чесотки.

Тактивин, Тималин, Тимоген – препараты, стимулирующие иммунитет. Применяют по назначению врача.

Тантум Верде (полоскание и аэрозоль) – препарат для орошения глотки, обладает противовоспалительными и обезболивающими свойствами. Используют при ангине, фарингите, стоматите.

Тиреоидин, L-тироксин – препараты, компенсирующие недостаточность функции щитовидной железы при гипотиреозе, тиреоидите. Применяют только по назначению врача!

Уросептики: Фурадонин, Фурагин, Солафур, Невиграмон, Неграм, 5-НОК, Нитроксолин, Никодин, Грамурин – препараты, вызывающие гибель микробов в мочевых путях. Применяют по рекомендации врача при инфекции мочевыводящих путей, пиелонефрите.

Урсофальк, Урсосан, Литофальк – препараты, улучшающие состав желчи и способные растворять холестериновые камни в желчных путях. Используют по назначению врача при желчнокаменной болезни.

Фенибут, Эглонил, Амитриптилин, Мелипрамин – препараты, уменьшающие психоэмоциональное угнетение (депрессию). Применяют по назначению врача.

Фенобарбитал (Люминал) – таблетки со снотворным и противосудорожным действием. Применяют строго по назначению врача!

Фестал, Дигестал, Энзистал, Мезим, Комбицим, Эльцим, Ораза, Креон, Панцитрат, Пролипаза, Панкреаза – ферментативные препараты для улучшения кишечного пищеварения. Применяют при острых и хронических расстройствах пищеварения.

Фитотерапия:

• разжижают мокроту отвары алтея, багульника, валерианы, донника, льна, мха исландского, сосновых почек;

• с отхаркивающим действием: аир, анис, первоцвет, фиалка, солодка, мать-и-мачеха;

• с жаропонижающими свойствами: береза, брусника, василек, клюква, липа, малина, ромашка, череда, мать-и-мачеха;

• с адаптогенными и биостимулирующими свойствами: женьшень, китайский и дальневосточный лимонник, левзея, эхинацея, кошачий коготь, золотой корень;

• с вяжущим и противовоспалительным действием: корневище лапчатки, кровохлебки, змеевика, плоды черемухи, черники, соплодия ольхи;

• с противовоспалительным действием: цветы ромашки, трава зверобоя, мята, эвкалипт;

• с ветрогонными свойствами: трава укропа, плоды тмина, корень зори лекарственной, стебли золототысячника, цветы ромашки, мята;

• улучшают состав и выделение желчи: отвары кукурузных рылец, бессмертника, тмина, мяты перечной, тысячелистника, шиповника;

• успокаивающего действия: валериана, пустырник;

• с обеззараживающим действием: зверобой продырявленный, полевой хвощ, толокнянка, крапива, тысячелистник, мать-и-мачеха, шиповник, ячмень обыкновенный, клевер пашенный, крапива, брусничный лист, золототысячник зонтичный, ромашка, птичий горец, алтей лекарственный.

Элоком, Адвантан – стероидсодержашие мази (кремы, лосьоны) для лечения атопического дерматита. Применяют только по назначению врача.

Энтерол, Энтеро-седив, Эрцефурил, Энтерофурил – препараты для избирательного подавления болезнетворных микробов в кишечнике. Дают по рекомендации врача при кишечных расстройствах и выраженном дисбактериозе.

Эриус, Зиртек, Кларитин, Телфаст, Фенкарол, Перитол, Фенистил – препараты, снижающие чувствительность организма к одному из наиболее активных в ходе аллергической реакции биологических веществ (гистамину).

Content

Юрий Иванович Староверов
Здоровье вашего ребенка. Книга для разумных родителей

Предисловие

Введение

Глава 1 Плохой аппетит

Аппетит и вскармливание на первом году жизни

Аппетит и болезни

Аппетит и особенности ребенка

Аппетит и нагрузки

Аппетит по принуждению

Глава 2 Прививки

Смысл прививок

Календарь прививок

Первые прививки

Постпрививочные реакции

Прививочные осложнения

Эффективность прививки

Прививки у больных детей

Глава 3 Простуда

Причины простудных заболеваний

Уход при простуде

Питание и питье при простуде

Лечить или не лечить?

Повышенная температура тела

Насморк

Кашель

Затруднение дыхания

Судороги при простуде

Отвлекающие процедуры

Прогулки и занятия физкультурой

Ангина

Часто болеющие дети

Закаливание

Массаж и гимнастика

Глава 4 Аллергия

Спектр аллергенов

Аллергологическое обследование

Проявления аллергии

Наблюдение за больным

Лечение ребенка с аллергией

Глава 5 Изменения на коже

Бледность кожи

Желтушность

Синюшность кожи

Другие изменения окраски кожи

Сыпь на коже ребенка

Глава 6 Боли в животе

Боли в животе и «хирургические болезни»

Боли в животе при инфекциях

Боли в животе при заболеваниях внутренних органов

Боли при хронических заболеваниях органов пищеварения

Глава 7 Нарушения стула

Диарея

Отравления

Хронические расстройства стула

Запоры

Глава 8 Головная боль

Острая головная боль

Нейроциркуляторная дисфункция

Обморок

Заболевания головного мозга

Глава 9 Нарушения мочеиспускания

Учащение мочеиспускания

Урежение и уменьшение мочеотделения

Нейрогенный мочевой пузырь

Недержание мочи

Болезненное мочеиспускание

Заключение

Приложение

Словарь терминов

Азбука лекарств