Валерий Рыжков

Женская неврология

Введение

Актуальной проблемой современной медицины является разработка мер профилактики и лечения неврологических расстройств у женщин с учетом анатомо-физиологических особенностей и клиники этих заболеваний.

Вначале в общей части женской неврологии освещаются анатомо-физиологические данные у женщин в неразрывной связи с семиотикой нервных болезней. Методически всесторонне изложены разделы: нарушения двигательных функций, чувствительности, координации, высших корковых функций. В отдельном разделе отражены анатомо-физиологические данные женщин в период беременности и родов.

Ранняя диагностика заболеваний нервной системы у женщин, особенно в период беременности, затруднена. Для уточнения характера заболевания нервной системы обязательно полное и своевременное обследование с применением нейрофизиологических, психологических и лабораторных методов. Это отражено в главе «Специальные методы исследования».

Во второй части книги представлен клинический материал об особенностях течения органических и функциональных заболеваний нервной системы у женщин: выявление и уточнение в начальном периоде вариантов развития неврологических осложнений у пациентов, страдающих гипертонической болезнью и сосудистыми заболеваниями головного и спинного мозга, последствиями черепно-мозговой травмы, заболеваниями периферической нервной системы, опухолевыми заболеваниями, а также рассеянным склерозом, миастенией, эпилепсией и неврозами.

Важной проблемой клинической женской неврологии является неврология гестационного периода. У женщин патология нервной системы тесно зависит от физиологии и патологии беременности.

Книга адресована врачам общей практики, терапевтам, акушерам и гинекологам, неврологам.

Глава 1 Анатомо-физиологические данные нервной системы и спинного мозга

Развитие нервной системы

В начальной стадии формирования зародыша на дорсальной поверхности наружного зародышевого листка (эктодермы) дифференцируется мозговая, или медуллярная, пластинка, края которой сближаются, образуют медуллярный желобок, а затем медуллярную трубку, состоящую из удлиненных клеток медуллобластов и находящуюся в окружении обычных уплощенных эктодермальных клеток. Медуллобласты со временем превращаются в невробласты источник формирования нервных клеток и в спонгиобласты, из которых образуются глиальные элементы.

Мозговая трубка развивается неравномерно. Передний отдел ее быстро утолщается и переформировывается сначала в три мозговых пузыря: передний prosencephalon, средний mesencephalon и задний rhombencephalon. В дальнейшем из переднего, или первичного переднего, мозгового пузыря выделяется вторичный передний мозговой пузырь telencephalon. После этого оставшаяся часть первичного переднего мозгового пузыря выделяется в diencephalon. Задний мозговой пузырь также фрагментируется на два: задний мозг (metencephalon) и заможье (meylencephalon). Стадия трех пузырей сменяется стадией пяти пузырей. В дальнейшем из вторичного переднего мозгового пузыря образуются в основном большие полушария мозга конечный мозг (telencehalon), а полость его превращается в боковые желудочки мозга, каждый из которых имеет центральную часть и три рога. Центральная часть бокового желудочка располагается в глубине теменной доли полушария мозга, передний рог проникает в лобную, нижний в височную, а задний в затылочную долю мозга.

Первичный передний мозговой пузырь является источником формирования межуточного мозга (diencephalon). Полость первичного переднего пузыря преобразуется в третий желудочек мозга.

Из среднего мозгового пузыря формируется средний мозг (mesencephalon), состоящий из ножек мозга и пластинки четверохолмия. Расположенный между ними сильвиев водопровод представляет собой остаток полости среднего мозгового пузыря.

Задний мозг дифференцируется в варолиев мост и мозжечок. Из заможья образуется продолговатый мозг. Полости их превращаются в четвертый желудочек мозга.

Головной мозг формируется из стенок мозговых пузырей, составляющих на определенной стадии развития зародыша оральный отдел мозговой трубки. При этом полости мозговых пузырей сохраняют сообщение между собой и преобразуются во внутримозговые ликворные коммуникации.

Каудальная часть медуллярной трубки, не принимавшая участия в формировании мозговых пузырей, превращается в спинной мозг. Полость ее редуцируется в центральный канал спинного мозга, который в норме у человека замкнут. Спинной мозг включен в позвоночный канал, представляя собой тяж, слегка сплюснутый в переднезаднем направлении, длиной 41–45 см. Условная граница между продолговатым и спинным мозгом находится у верхнего края первого шейного позвонка.

Соотношение между длиной спинного мозга и позвоночного канала меняется в процессе развития организма. У новорожденного он заканчивается на уровне третьего поясничного позвонка, у взрослого человека нижний конец спинного мозга находится на уровне верхнего края второго поясничного позвонка, переходя в конечную нить.

Спинной мозг имеет 31–32 пары передних и столько же пар задних корешков. Участок спинного мозга, анатомически и функционально связанный с парой передних и парой задних корешков, называется сегментом. Каждый сегмент спинного мозга через посредство своих корешков обеспечивает иннервацию определенного участка тела, именуемого метамером. При этом входящие в метамер мышцы составляют миотом, а относящийся к одному метамеру участок кожи называется дерматомом.

Особенностью нервной системы новорожденного является ее относительная морфологическая и функциональная незрелость. В постнатальном развитии нервной системы важное значение имеет не только нарастание массы мозгового вещества, но и образование и дифференциация межнейрональных связей. У новорожденного основные функции регулирования различных физиологических процессов выполняет межуточный и средний мозг, при формировании условных рефлексов, связанных прежде всего с актом питания. Ребенок постепенно овладевает вначале примитивными статическими локомоторными функциями, в дальнейшем на их основе развиваются сложные движения.

Первый год жизни ребенка период наиболее интенсивного формирования двигательных навыков с закладыванием основ психической деятельности. У новорожденного преобладают импульсивные движения, которые тормозятся к концу 1-го месяца жизни в результате развития зрительного и слухового сосредоточения, способности фиксировать взглядом предметы. В течение 1–3 месяцев жизни идет дальнейшее развитие дистантных рецепторов, вступают в деятельность мышцы-антагонисты. С 3-го до 6-го месяца появляется способность устойчиво удерживать мышечные группы в известной степени сокращения, особенно в дистальных отделах конечностей. В течение года возникают более сложные, координированные движения.

На втором году жизни закладываются основы психической и речевой деятельности, ребенок начинает самостоятельно ходить. Непосредственный контакт с окружающими предметами способствует формированию чувства «Я». В возрасте от 2 до 3 лет ребенок четко определяет свой пол. В четыре и пять лет у ребенка формируются устойчивые элементы половой принадлежности. В возрасте до 2–2,5 лет ребенок общителен, дружелюбен, легко вступает в контакт с незнакомыми, редко испытывает чувство страха. В промежутке от 2 до 4 лет поведение ребенка заметно меняется. В первый пубертатный период наблюдается значительное увеличение роста, которое сопровождается некоторым рассогласованием нейроэндокринной и сосудистой регуляции. У ребенка отмечается самостоятельность, он владеет фразовой речью.

Во втором пубертатном периоде, в возрасте от 6 до 8 лет ребенок ведет себя в соответствии с признаками пола. У ребенка уже хорошо развиты моторика и речь, он умеет анализировать ситуацию. В то же время у него нет еще достаточной самокритики и самоконтроля, не выработана способность к длительному сосредоточению, в деятельности преобладают игровые элементы. Образцы того или иного поведения ребенок выбирает из принятых в окружающем обществе с его многочисленными стереотипами поведения.

Очень сложно протекает психосексуальная ориентация в истинный пубертатный период (12–16 лет). У девочек начинают активно функционировать половые железы, развиваются вторичные половые признаки, что ведет к формированию половой функции. С 11–12 лет у них появляются менструации. Для подростков становится характерным неустойчивость настроения, стремление к самостоятельности. Движения становятся неловкими, резкими, порывистыми, характерна неустойчивость и в психологических процессах. В этом периоде вегетативная регуляция несовершенна: отмечаются избыточная потливость, неустойчивость артериального давления, кожно-трофические нарушения, лабильность сосудистых реакций. Однако соматическое развитие в пубертатном периоде несколько опережает нервно-психическое, что может приводить к функциональным расстройствам нервной системы.

Меняется облик девочки в облик женщины. Развивается тазовый пояс с выраженностью подкожной жировой клетчатки в области таза и бедер, происходит формирование молочных желез, оволосение лобка с горизонтальной линией, появление женского типа гортани и высокого голоса. Окончательное формирование нервной системы в основном завершается к 18–20 годам. Психосексуальное созревание, начавшись в ранние школьные годы, минуя несколько последовательных стадий, завершается уже за пределами детства и юности 25–26 лет. Сложность и многоэтапность становления нервно-психических функций у женщин в онтогенезе имеет большое клиническое значение.

Патология нервной системы у женщин связана как с возрастным периодом, так и с репродуктивным. Частота многих заболеваний нервной системы в различных возрастных периодах неодинакова, а в период беременности некоторые неврологические заболевания оказывают влияние на течение беременности и, наоборот, беременность оказывает влияние на течение различных органических и функциональных заболеваний нервной системы. Методы неврологического обследования должны быть информативными, оперативными, объективными и щадящими в репродуктивный период жизни женщины.

Нервная клетка. Основной структурно-функциональной единицей нервной системы является нервная клетка нейрон, в котором различают тело клетки и отростки: дендриты и аксон. Нервный импульс распространяется всегда в одном направлении: по дендритам к телу клетки, по аксону от тела клетки (закон динамической поляризации нервной клетки Рамон-и-Кахаля). Нейрон система, имеющая множество «входов» (дендриты) и лишь один «выход» (аксон). Такая закономерность свойственна нервной системе в целом. Количество волокон, несущих импульсы к центру, превосходит число волокон, несущих импульсы к периферии (принцип «воронки», или общего конечного пути).

В функциональном отношении нейроны можно разграничить на афферентные, доставляющие импульсы к центру, эфферентные, несущие информацию от центра к периферии, и вставочные, в которых происходит предварительная промежуточная переработка импульсов и организуются коллатеральные связи.

Особое место занимают так называемые рецепторные афферентные нейроны, представленные ложноуниполярными клетками, проводящими возбуждение от рецепторов в центральную нервную систему. Тела этих нейронов находятся вне центральной нервной системы, в так называемых нервных ганглиях, располагающихся по ходу корешков спинальных или черепных чувствительных нервов. В отличие от других нервных клеток, рецепторный нейрон имеет два длинных отростка, один из которых является собственно аксоном, а другой аксоноподобно вытянутым дендритом.

Эфферентные нейроны, расположенные в центральной нервной системе, посылают импульсы к скелетным мышцам, обеспечивая регуляцию движения. Мотонейроны, непосредственно связанные с мышцами, расположены в передних рогах спинного мозга и двигательных ядрах черепных нервов. Наряду с ними в центральной нервной системе имеются эфферентные клетки, непосредственно не связанные с мышцами, а направляющие свои аксоны к мотонейронам передних рогов спинного мозга.

Вставочные нейроны, или интернейроны, составляют самую многочисленную группу нервных клеток в центральной нервной системе и значительно различаются как по структуре, так и по выполняемой функции. Принципиально их делят на возбуждающие и тормозящие.

В центральной нервной системе тела нейронов сосредоточены в сером веществе коре больших полушарий, подкорковых ядрах, ядрах ствола мозжечка, сером веществе спинного мозга.

Иннервацию внутренних органов обеспечивают афферентные и эфферентные нейроны, относящиеся к так называемой вегетативной, или автономной нервной системе. Афферентная вегетативная клетка, несущая в спинной мозг информацию от интероцепторов внутренних органов, представляет собой, как и другие рецепторные нейроны, ложноуниполярную клетку с аксоном и псевдоаксональным дендритом, тело которой расположено в спинальном узле. Эфферентная вегетативная клетка, находящаяся преимущественно в боковых столбах спинного мозга, не связана непосредственно с иннервируемой гладкой мышцей, чем отличается от переднерогового мотонейрона. Аксон эфферентного вегетативного нейрона заканчивается в вегетативном узле. Здесь расположен второй вегетативный эфферентный нейрон, аксон которого иннервирует соответствующий орган. Аксон первого нейрона называют преганглионарным, аксон второго постганглионарным. Узлы симпатической нервной системы, как правило, расположены вне иннервируемого органа, поэтому постганглионарные волокна достаточно длинны. Узлы парасимпатической нервной системы находятся в самом органе, реже в непосредственной близости от него.

Нервный импульс. Нервная клетка (тело и отростки) покрыта мембраной, избирательно проницаемой для ионов К+ в покое, а для ионов Na+ в состоянии возбуждения. Цитоплазма нервных клеток по сравнению с внеклеточной жидкостью содержит в 30–50 раз больше ионов К+, в 8-10 раз меньше ионов Na+ и в 50 раз меньше ионов Cl-. За счет высокой концентрации ионов К+ в цитоплазме нервной клетки по сравнению с внеклеточной жидкостью, избирательной проницаемости мембраны, возникает так называемый мембранный потенциал покоя, величина которого варьирует от 50 до 70 мВ. Величина потенциала покоя определяется соотношением числа положительно заряженных ионов К+, проникающих в единицу времени из клетки во внеклеточную жидкость, к числу ионов Na+, диффундирующих через мембрану в клетку (что несколько снижает потенциал покоя, вызванный диффузией ионов К+ из клетки). Чем выше это соотношение, тем больше амплитуда мембранного потенциала покоя.

Относительная стабильность концентрации ионов внутри клетки, несмотря на процесс диффузии, поддерживается благодаря существованию так называемого насоса, обеспечивающего «удаление» из цитоплазмы проникающих туда ионов Na+ и нагнетание в нее ионов К+, вследствие чего поддерживается ионная асимметрия. Энергетическое обеспечение работы насоса осуществляется при расщеплении макроэргических фосфорных соединений, в частности аденозинтрифосфата (АТФ), под воздействием фермента АТФазы.

Благодаря натрий-калиевому насосу восстанавливается нормальная ионная асимметрия между внеи внутриклеточной жидкостью.

Амплитуда потенциала действия варьирует от 80 до 110 мВ. Потенциал действия нейронов возникает при деполяризации мембраны до критического уровня, который неодинаков в различных участках клетки. Чем меньше необходимая степень деполяризации, тем выше возбудимость мембраны. При раздражении аксона достаточна деполяризация на 5-10 мВ, при раздражении клетки необходима деполяризация на 20–34 мВ.

При возникновении потенциала действия в определенном участке нервного волокна между этим и соседним участком появляются разность потенциалов и электрический ток. Под влиянием электрического тока мембрана соседнего (невозбужденного) участка деполяризуется, повышается натриевая проницаемость и за счет последующей ионной диффузии потенциал действия как бы смещается на новый участок мембраны: возникает распространение возбуждения. После прохождения возбуждения мембрана нервного волокна вновь восстанавливает нормальную ионную асимметрию, положительный заряд на наружной и отрицательный на внутренней поверхности.

Скорость проведения возбуждения (или импульса) определяется величиной омического сопротивления окружающей волокно среды, а также сопротивлением аксоплазмы на единицу длины, которая тем меньше, чем больше диаметр волокна. Скорость выше в волокнах большего диаметра, но при одном и том же диаметре скорость зависит от величины так называемого фактора надежности отношения амплитуды потенциала действия к порогу деиннервации. При повышении фактора надежности скорость проведения импульса увеличивается.

Аксоны многих нервных клеток покрыты миелиновой оболочкой, которая прерывается через каждые 2–3 мм, оставляя узкий участок неприкрытой миелином мембраны аксона (перехват Ранвье). Скорость проведения импульса в миелинизированных волокнах значительно выше, чем в немиелинизированных, и составляет до 120 м/с. Такая высокая скорость обеспечивается за счет особого, по сравнению с немиелинизированными волокнами, способа распространения возбуждения: не последовательно по ходу мембраны аксона, а с одного перехвата Ранвье на другой.

Нервные волокна в центральной и периферической нервной системе тесно прилегают друг к другу, выполняя вместе с тем различные функции и передавая импульсы в разном направлении к разным структурам нервной системы. Изоляция обеспечивается как миелиновыми оболочками, так и нейроглией, которой принадлежит важная роль в обеспечении нормального функционирования нервных клеток. Клетки нейроглии не только осуществляют изоляцию нейронов друг от друга, но и выполняют механическую опорную функцию и оказывают регулирующее влияние на ионный состав и метаболизм нервных клеток.

Межнейрональные связи и нервномышечная передача. Функциональная общность нервной системы обеспечивается благодаря наличию тесной связи между отдельными элементами.

Синапс состоит из трех основных элементов: пресинаптической мембраны, синаптической щели и постсинаптической мембраны. Пресинаптическая мембрана представляет собой нейросекреторный аппарат, в котором синтезируется и выделяется медиатор, оказывающий тормозящее или возбуждающее действие на постсинаптическую мембрану иннервируемой клетки. Постсинаптическая мембрана обладает избирательной чувствительностью к химическому агенту медиатору и практически нечувствительна к раздражителю электрическим током. Наличие синапсов определяет одностороннее проведение нервного импульса (обратная передача возбуждения с постсинаптической на пресинаптическую мембрану невозможна), поскольку в нервных волокнах возбуждение может распространяться в обе стороны от стимула. Вместе с тем в синапсе замедляется скорость проведения. Длительность синаптической задержки варьирует в значительных пределах в зависимости от функционального назначения синапса и составляет 0,2–0,5 м/с в межнейрональных и нервно-мышечных синапсах, тогда как в нервных окончаниях гладкой мускулатуры достигает 5-10 м/с.

Терминали аксона, разветвляясь, могут оканчиваться на аксоне, дендритах или на теле следующей нервной клетки. В зависимости от этого различают аксо-аксональные, аксодендритические и аксосоматические межнейрональные синапсы. Кроме того, имеются нервно-мышечные синапсы, обеспечивающие связь аксона мотонейрона с волокном скелетной мышцы или аксона эфферентной вегетативной клетки с волокнами гладкой мышцы.

Нервный центр. Функциональная система. Существование полисинаптической нервной сети создает возможность формирования сложных структур, способных относительно автономно регулировать те или иные функции. Комплекс нейронов, участвующих в регуляции какой-либо функции, обозначается как нервный центр.

Функциональные системы, имеющие первостепенное жизненное значение, формируются в первую очередь. Поскольку в функциональную систему объединяются разные в эволюционном плане уровни, то в пределах одного и того же уровня можно наблюдать разные степени созревания отдельных элементов в зависимости от их вовлеченности в функциональную систему.

Принцип системогенеза важен для понимания не только особенностей развития нервной системы, но и нарушений, которые могут возникнуть в эмбриональном периоде. Чем в более раннем периоде внутриутробного развития отмечалось вредное воздействие, тем грубее и диффузнее нарушения, тем на большее число органов и систем они распространяются.

Анатомия нервной системы

Нервная система человека условно разделяется на центральную и периферическую. К центральной нервной системе относятся головной мозг и спинной мозг. Черепные и спинномозговые нервы вместе с комплексом нервных узлов и нервных сплетений составляют периферическую нервную систему.

На основании функционально-морфологических особенностей выделяют также так называемую автономную, или вегетативную нервную систему. Вегетативная нервная система представлена определенными центрами в головном и спинном мозге и отличается своеобразием в распределении строения своего периферического отдела (вегетативных нервных волокон, узлов и сплетений).

В центральной нервной системе различают серое и белое вещество. Серое вещество скопление тел нейронов, белое вещество отростки нейронов, покрытых миелиновой оболочкой. В головном мозге серое вещество представлено в коре головного мозга, в коре мозжечка и в ядрах подкорковых узлов и ствола головного мозга. В спинном мозге серое вещество концентрируется в середине его, белое на периферии.

В головном мозге человека различают высший отдел новый мозг (neoencephalon), включающий основную массу коры больших полушарий; старый мозг (paleoencephalon), состоящий из различных по филогенетическому «возрасту» отделов обонятельного мозга; подкорковые ядра, входящие в состав стриопаллидарной системы; ствол мозга, в котором выделяют межуточный, средний мозг, мост мозга (варолиев мост) и продолговатый мозг. В неврологии к стволу мозга относят также мозжечок.

Большие полушария головного мозга. Большие полушария разделены по средней линии глубокой вертикальной щелью, в глубине которой правое и левое полушария соединены большой спайкой мозолистым телом. В каждом полушарии различают лобную, теменную, височную, затылочную доли и островок.

Доли мозговых полушарий отделяются друг от друга глубокими бороздами. Наиболее важны три глубокие борозды: центральная (роландова), отделяющая лобную долю от теменной; латеральная (сильвиева), отделяющая височную долю от лобной и теменной, и теменно-затылочная, проходящая по внутренней поверхности полушария и отделяющая теменную долю от затылочной. Более мелкие борозды отделяют друг от друга мозговые извилины. Наличие борозд и мозговых извилин значительно увеличивает общую поверхность головного мозга. Общая площадь коры полушарий составляет 2500 см2, причем 2/3 поверхности находятся в глубине борозд, а 1/3 на видимой поверхности полушарий.

Лобная доля отделяется от теменной центральной бороздой, от височной латеральной (сильвиевой) бороздой. На наружной поверхности лобной доли различают четыре извилины: вертикальную (прецентральную) и три горизонтальные (верхнюю, среднюю и нижнюю).

Вертикальная извилина заключена между центральной и прецентральной бороздами. Верхняя лобная извилина расположена выше верхней лобной борозды, средняя лобная извилина между нижней лобной и сильвиевой бороздами. На нижней (базальной) поверхности лобных долей различают прямую и орбитальную извилину, которые образованы обонятельной и орбитальными бороздами. Прямая извилина залегает между внутренним краем полушария и обонятельной бороздой. В глубине обонятельной борозды лежат обонятельная луковица и обонятельный тракт.

Лобная доля человека составляет 25–28 % площади коры. Средняя масса лобной доли 450 г. В извилинах лобной доли сконцентрировано несколько функционально важных центров. Функция лобных долей связана с организацией произвольных движений, процессов мышления.

Теменная доля отделена от лобной центральной бороздой, от височной сильвиевой бороздой, от затылочной воображаемой линией от верхнего края теменно-затылочной борозды до нижнего края полушария.

В теменной доле на наружной поверхности различают вертикальную постцентральную извилину и две горизонтальные дольки верхнетеменную и нижнетеменную.

Постцентральная извилина ограничена центральной и постцентральной бороздами, верхняя теменная долька расположена кверху от горизонтальной внутритеменной борозды, а нижняя книзу от внутритеменной борозды. Часть нижней теменной дольки, расположенную над задним отделом сильвиевой борозды, называют надкраевой (супрамаргинальной) извилиной, а часть, окружающую восходящий отросток верхней височной борозды, угловой (ангулярной) извилиной.

Функция теменной доли в основном связана с восприятием и анализом чувствительных раздражений, пространственной ориентации, регуляцией целенаправленных движений.

Височная доля отделена от лобной и теменной долей сильвиевой бороздой. На наружной поверхности височной доли различают верхнюю, среднюю и нижнюю височные извилины. Верхняя височная извилина располагается между сильвиевой и верхней височной бороздами, средняя между верхней и нижней височными бороздами, нижняя книзу от нижней височной борозды. На нижней базальной поверхности височной доли находится латеральная затылочновисочная извилина, граничащая с нижней височной извилиной, а более медиально извилина гиппокампа.

Функция височной доли связана с восприятием слуховых, вкусовых, обонятельных ощущений, анализом и синтезом речевых звуков, механизмами памяти.

В глубине сильвиевой борозды расположена так называемая закрытая долька, или островок. Островок прикрыт участками лобной, теменной и височной долей, которые составляют покрышку, или operculum. От примыкающих соседних отделов островок отделен круговой бороздой островка. Поверхность островка разделена на две части (переднюю и заднюю) продольной центральной бороздой островка. Функция островка связана с восприятием вкуса.

Затылочная доля занимает задние отделы полушарий. На наружной поверхности затылочная доля не имеет четких границ, отделяющих ее от теменной и височной долей. На внутренней поверхности полушария теменную долю от затылочной отграничивает теменно-затылочная борозда. Борозды и извилины наружной поверхности затылочной доли непостоянны и имеют вариабельную топографию. Внутреннюю поверхность затылочной доли шпорная борозда разделяет на клин (треугольной формы долька затылочной доли) и язычную извилину. Функция затылочной доли связана с восприятием и переработкой зрительной информации.

На медиальной поверхности полушарий над мозолистым телом находится поясная извилина, которая перешейком позади мозолистого тела переходит в парагиппокампову извилину. Поясная извилина вместе с парагиппокамповой извилиной составляет сводчатую извилину. На медиальной поверхности полушарий расположены участки коры, входящие в комплекс образований, относящихся к двум тесно связанным между собой функциональным системам обонятельному мозгу и лимбической системе.

Обонятельный мозг состоит из двух отделов периферического и центрального. Периферический отдел представлен обонятельным нервом, обонятельными луковицами, первичными обонятельными центрами. Центральный отдел включает извилину гиппокампа, зубчатую и сводчатую извилины.

Периферический отдел обонятельного анализатора связан с корковыми областями обоих полушарий.

Обонятельный мозг является одной из важнейших составных частей лимбической системы, объединяющей, кроме того, подкорковые структуры хвостатое ядро, скорлупу, миндалевидное тело, таламус, гипоталамус, а также многочисленные пути, связывающие эти образования между собой. Лимбическая система находится в тесной функциональной связи с ретикулярной формацией ствола мозга, составляет так называемый лимбико-ретикулярный комплекс.

Клетки коры больших полушарий менее специализированы, чем нейроны других отделов мозга, тем не менее определенные их группы анатомически и физиологически связаны с теми или иными специализированными отделами мозга. Микроскопическое строение коры головного мозга неодинаково в разных ее отделах.

В коре больших полушарий предполагают наличие 10–13 млрд нервных клеток и 100–130 млрд клеток нейроглии. Для коры характерна шестислойность ее структуры: первый слой зональный, второй наружный зернистый, третий пирамидный, четвертый внутренний зернистый, пятый слой больших пирамидных клеток, шестой полиморфный.

Морфологические различия коры позволили выделить отдельные корковые цитоархитектонические поля. Имеется несколько вариантов классификаций корковых полей. Большинство исследователей в настоящее время выделяет около 50 цитоархитектонических полей.

Бродман описал 52 цитоархитектонических поля в 11 областях коры больших полушарий: постцентральная область (поля 1, 2, 3, 43), прецентральная область (поля 4, 6), лобная область (поля 8-12, 44–47), островок (поля 13–16), теменная область (поля 5, 7, 39, 40), височная область (поля 20–22, 3638, 41, 42, 52), затылочная область (поля 17–19), поясная область (поля 23–25, 31–33), ретроспленальная область (поля 26, 29, 30), область гиппокампа (поля 27, 28, 34, 35, 48) и обонятельная область (поле 51), обонятельный бугорок, периамигдалярная область.

Подкорковые узлы. В толще белого вещества полушария мозга, вблизи от боковых желудочков, располагаются скопления серого вещества, называемые подкорковыми (или базальными) ядрами. К ним относятся хвостатое ядро, чечевицеобразное ядро, ограда и миндалевидное тело. Чечевицеобразное ядро, находящееся несколько кнаружи от хвостатого ядра, разделено на скорлупу и бледный шар. В функциональном отношении хвостатое ядро и скорлупа объединяются в стриатум, а бледный шар вместе с черным веществом, красными ядрами, расположенными в ножках мозга, а также субталамическим ядром в паллидум. Вместе они представляют очень важное в функциональном отношении образование стриопаллидарную систему. По морфологическим особенностям и филогенетическому происхождению паллидум является более древним, а стриатум более молодым образованием. Паллидум содержит большое количество нервных волокон и некоторое количество крупных клеток. Хвостатое ядро и скорлупа включают в себя множество мелких и крупных клеток и наибольшее количество нервных волокон. В стриарной системе имеется соматотопическое распределение: в оральных отделах голова, в средних руки, в каудальных отделах туловище и ноги. Между стриарной и паллидарной системами существует тесная связь.

Стриопаллидарная система имеет многочисленные связи: пути, связывающие между собой образования стриопаллидарной системы; пути, связывающие стриопаллидарную систему с конечным двигательным путем и мышцей; взаимные связи с различными отделами экстрапирамидной системы и коры больших полушарий, и, наконец, пути афферентации.

Белое вещество больших полушарий состоит из нервных проводников, которые в соответствии с анатомическими и функциональными особенностями делят на ассоциативные, проекционные и комиссуральные. Ассоциативные волокна объединяют различные участки коры внутри одного полушария. Эти волокна бывают короткие и длинные. Короткие волокна обычно дугообразной формы. Они соединяют отдаленные участки коры.

Проекционные волокна связывают полушария головного мозга с нижележащими отделами мозга стволом и спинным мозгом. В составе проекционных волокон проходят проводящие пути, несущие афферентную (чувствительную) и эфферентную (двигательную) информацию.

Комиссуральные волокна соединяют топографически идентичные участки правого и левого полушарий. Комиссуральные волокна образуют мозолистое тело, переднюю спайку, спайку свода и заднюю спайку. Основная масса комиссуральных волокон проходит через мозолистое тело, соединяя симметричные участки обоих полушарий головного мозга.

Мозолистое тело дугообразная тонкая пластинка. Удлиненная средняя часть мозолистого тела кзади переходит в утолщение, а спереди искривляется и дугообразно загибается вниз. Мозолистое тело соединяет филогенетически наиболее молодые участки полушарий и играет важную роль в обмене информацией между ними. От мозолистого тела в белое вещество полушарий мозга отходят нервные волокна. Эти волокна лучеобразно расходятся, направляясь во все доли мозга.

Передняя спайка соединяет обонятельные области правого и левого полушарий. Спайка свода соединяет между собой гиппокамповы извилины правого и левого полушарий.

В заднем отделе III желудочка располагаются задняя мозговая спайка и уздечковая спайка, содержащие волокна, соединяющие структуры промежуточного мозга.

Внутренняя капсула. В глубине полушария, между хвостатым ядром и зрительным бугром с одной стороны и лентикулярным ядром с другой, располагается плотный слой проекционных волокон, имеющий на горизонтальном срезе вид тупого угла, открытого кнаружи. Во внутренней капсуле различают переднюю ножку, заднюю ножку и соединяющее их колено. Все отделы капсулы представлены восходящими и нисходящими волокнами, соединяющими кору больших полушарий с нижележащими отделами головного и спинного мозга. Передняя ножка внутренней капсулы представлена эфферентными волокнами, направляющимися из коры лобной доли к зрительному бугру (корково-таламический путь) и к мозжечку через мост (корково-мостомозжечковый путь). В колене и передних 2/3 задней ножки проходят нисходящие волокна от передней центральной извилины к передним рогам спинного мозга корково-спинномозговой путь (в передних 2/3 задней ножки) и к двигательным ядрам черепных нервов корково-ядерный путь (колено внутренней капсулы). В задней трети задней ножки проходят восходящие чувствительные волокна от зрительного бугра к задней центральной извилине (таламокорковый путь), восходящие пути зрительного и слухового анализаторов, направляющихся соответственно в затылочную и височную доли, а также нисходящие эфферентные волокна, идущие от нижних отделов затылочной и височной долей через мост к мозжечку (затылочно-височно-мостомозжечковый путь).

Промежуточный мозг. К промежуточному мозгу относятся следующие образования, расположенные парамедианно вокруг III желудочка: зрительный бугор таламус, надбугорье эпиталамус, забугорье метаталамус и подбугорье гипоталамус.

Зрительный бугор. Основная масса серого вещества промежу-точного мозга относится к зрительному бугру, расположенному по обе стороны III желудочка. Прослойками белого вещества таламус разделен на ядра, которых к настоящему времени насчитывается до 150. Однако основными являются передние, вентролатеральные, медиальные, задние и внутрипластинчатые ядра. Таламус имеет яйцевидную форму, передний отдел его заострен (передний бугорок), а задний округлен и утолщен (подушка). Снаружи зрительный бугор ограничен внутренней капсулой.

К эпиталамусу относятся поводок и шишковидное тело. Шишковидное тело соединено с мозгом двумя пластинками белого вещества: верхняя переходит в поводки, соединенные между собой спайкой поводков, а нижняя направляется вниз к задней спайке мозга.

Метаталамус представлен двумя образованиями медиальным и латеральным коленчатыми телами.

Таламус и метаталамус являются важнейшими афферентными центрами, коллекторами восходящих афферентных импульсаций, относящихся к глубокой и поверхностной чувствительности, первичными анализаторами зрения, слуха, вкуса.

Зрительный бугор имеет многочисленные афферентные и эфферентные связи с корой, полосатым телом, красным ядром, верхними холмиками, гипоталамической областью, ретикулярной формацией и мозжечком, структурами лимбической системы. Шишковидное тело относится к эндокринной системе, находится в тесных функциональных отношениях с гипофизом (передней долей) и надпочечниками, принимает участие в регуляции развития половых признаков (особенно в детском и пубертатном возрасте), а также в секреции альдостерона корой надпочечников.

Гипоталамус. Книзу от зрительного бугра располагается скопление высокодифференцированных ядер (32 пары), которые составляют гипоталамус. Ядра гипоталамуса разделяют на три группы (переднюю, среднюю и заднюю), каждая из которых имеет свое функциональное значение. К переднему отделу относятся паравентрикулярные, супрахиазмальные ядра, латеральные и медиальные части супраоптических ядер, к среднему отделу задние отделы супраоптических ядер, ядер центрального серого вещества III желудочка, мамиллоинфундибулярные (передняя часть), паллидоинфундибулярные, интерфорникальное ядра.

Задний отдел состоит из мамиллоинфундибулярных ядер (задняя часть), субталамического ядра (люисова тела), мамиллярного тела. Каждая группа ядер осуществляет регуляцию той или иной функции. Передние отделы гипоталамуса имеют отношение к интеграции преимущественно парасимпатической вегетативной нервной системы, задние симпатической, средние обеспечивают регуляцию деятельности желез внутренней секреции, обмен веществ.

Гипофиз, который является одной из важнейших эндокринных желез, в филогенетическом и функциональном отношении тесно связан с гипоталамусом. В гипофизе различают переднюю долю (аденогипофиз), заднюю долю (нейрогипофиз), а также промежуточную часть, расположенную в виде каймы в задней части передней доли. Передняя доля развивается из эпителия глоточного кармана Ратке, а задняя из инфундибулярного отростка гипоталамуса.

Являясь важнейшим вегетативным центром, гипоталамус связан вегетативными волокнами с гипофизом, эпифизом и серым веществом в окружности III желудочка и водопровода мозга (сильвиева водопровода), вегетативными ядрами продолговатого мозга. Кроме того, ядра гипоталамуса имеют многочисленные связи между собой, со зрительным бугром, стриопаллидарной системой, обонятельным мозгом, миндалевидным ядром.

Ствол мозга. Включает средний мозг, мост мозга и продолговатый мозг. Сверху и кзади от ствола мозга находится мозжечок, связанный с каждым из отделов ствола мозга парой ножек: верхними со средним мозгом, средними с варолиевым мостом и нижними с продолговатым мозгом. Ствол мозга во многом является аналогом спинного мозга. Двигательные ядра черепных нервов аналогичны переднему рогу спинного мозга, чувствительные заднему рогу спинного мозга. В стволе мозга различают основание и покрышку. В основании проходят главным образом нисходящие пути, в покрышке ядра черепных нервов и ретикулярная формация.

Ретикулярная формация представляет собой комплекс нервных клеток и волокон и расположена в центральной части покрышки ствола мозга на всем его протяжении. Волокна ретикулярной формации достигают передних отделов зрительных бугров.

К ретикулярной формации подходят многочисленные коллатерали от основных восходящих и нисходящих путей. Кроме того, ретикулярная формация имеет взаимные связи с гипоталамусом, зрительным бугром, образованиями стриопаллидарной системы, корой больших полушарий (особенно с корой лимбической системы), а также с мозжечком, ядрами ствола мозга и системой заднего продольного пучка. От ретикулярной формации отходят волокна к спинному мозгу (ретикулоспинальные пути). Структуры ретикулярной формации участвуют в деятельности дыхательного и сосудодвигательного центров продолговатого мозга, центра взора моста.

В стволе мозга располагаются также ядра и пути, относящиеся к стриопаллидарной системе (красное ядро, черное вещество), системе координации движений (нижняя олива), глубокой чувствительности (тонкое и клиновидное ядра), системе заднего продольного пучка (ядра Даршкевича).

Средний мозг. В центре среднего мозга проходит водопровод, соединяющий III–IV желудочки. Крышу среднего мозга составляет четверохолмие, основание ножки мозга; в средней части расположены ядра среднего мозга.

Ножки мозга острым углом сходятся к мосту мозга. Ножки представляют собой плотные тяжи белого вещества, содержащие нисходящие пути от коры к переднему рогу спинного мозга, двигательным ядрам черепных нервов и мозжечку. Ножки мозга можно условно разделить на три части: наружную, среднюю и внутреннюю. Снаружи проходят волокна затылочно-височно-мостового пути, которые затем направляются к мозжечку. В средней части ножки мозга проходят волокна корково-спинномозгового и корково-ядерного путей таким образом, что волокна, иннервирующие мышцы лица, расположены медиально, мышцы нижних конечностей посредине.

На границе ножек мозга с покрышкой располагается ядро черного вещества, лежащее в виде пластинки на проводящих путях. В среднем отделе между крышей (четверохолмием) и черным веществом находятся красное ядро, ядра III (глазодвигательного) и IV (блокового) нервов, задний продольный пучок, медиальная петля. Два ствола волокон задних продольных пучков расположены парамедианно у дна водопровода. Наружнее на этом же уровне лежат ядра III нерва (на уровне верхних холмиков) и IV нерва (на уровне нижних холмиков) так, что красное ядро оказывается помещенным между ними и задним продольным пучком с одной стороны и черным веществом с другой. В латеральном отделе среднего мозга проходит мощный ствол афферентных волокон медиальная петля, которую составляют два пути: бульботаламический, несущий импульсы глубокой чувствительности от тонкого и клиновидного ядер продолговатого мозга в зрительный бугор, и спиноталамический, являющийся проводником поверхностной чувствительности. В оральном отделе среднего мозга, кпереди от верхних холмиков, локализуются ядра заднего продольного пучка.

В окружности водопровода среднего мозга находится мощный слой ретикулярной формации. Над водопроводом среднего мозга располагается пластинка крыши среднего мозга (четверохолмие), представленная волокнами и ядрами, относящимися к анализаторам зрения и слуха. Верхние холмики соединены тяжами белого вещества с наружными коленчатыми телами, вместе с которыми они являются первичными зрительными центрами. Такая же связь имеется между нижними холмиками и внутренними коленчатыми телами (первичные слуховые центры).

От ядер верхних и нижних холмиков начинаются волокна тегментоспинального (покрышечно-спинномозгового) пути, участвующие в обеспечении старт-рефлексов.

Мост головного мозга. Лежит между средним мозгом и продолговатым мозгом. Вентральная часть моста образует толстый белый вал с резко выраженной поперечной волокнистостью. Посередине расположена основная борозда, в которой обычно лежит базилярная артерия. Оральная (передняя) часть моста содержит в основном продольные и поперечные волокна, в каудальной части, помимо проводящих волокон, находятся ядра черепных нервов (с V по VIII пару). Дорсальная поверхность моста представляет дно IV желудочка ромбовидную ямку. На поперечном срезе моста границу между дорсальной и центральной его частью составляет трапециевидное тело, волокна которого относятся к системе слухового анализатора. В вентральной части располагаются продольные волокна пирамидного пути, рассеянного здесь на множество мелких пучков между собственными ядрами моста, с которыми он имеет коллатеральные связи. От собственных ядер моста берут начало поперечные волокна к мозжечку, которые составляют его средние ножки и относятся к корково-мостозжечковому пути. Поэтому существует прямая зависимость между развитием коры больших полушарий, вентральной части мозга и мозжечка, и в связи с этим мост наиболее развит у человека.

В дорсальной части мозга находятся чувствительные пути: в латеральных отделах спиноталамический путь, более медиально медиальная петля, содержащая бульботаламический путь. В оральной части моста оба чувствительных пути сливаются в один плотный ствол (медиальная петля), идущий дорсолатерально в мосту и среднем мозге.

Продолговатый мозг. Продолговатый мозг, являясь непосредственным продолжением спинного мозга, в своем строении во многом повторяет структуру спинного мозга. Как и другие отделы ствола мозга, продолговатый мозг представлен проводящими путями и ядрами. Оральный отдел продолговатого мозга граничит с мостом, а каудальный без четкой границы переходит в спинной мозг. Условно нижним краем продолговатого мозга считают перекрест пирамид или верхний край 1-го шейного сегмента спинного мозга.

На вентральной поверхности продолговатого мозга располагается передняя срединная щель, по обе стороны от которой лежат пирамиды. Снаружи от пирамид расположены нижние оливы, соответственно которым на поверхности продолговатого мозга определяется продольный валик. Нижние оливы отделены от пирамид боковой передней бороздой. В каудальном отделе продолговатого мозга ниже ромбовидной ямки на дорсальной поверхности различимы задние канатики, в которых проходят пучки Голля и Бурдаха (тонкие и клиновидные пучки), разделенные непарной задней медиальной бороздой и парными заднелатеральными бороздами. В оральном отделе дорсальная поверхность продолговатого мозга открывается в полость IV желудочка, образуя задний угол ромбовидной ямки. Кнаружи от краев ромбовидной ямки на боковой поверхности продолговатого мозга прослеживается продольный валик, соответствующий веревчатым телам нижним ножкам мозжечка.

В вентральном его отделе проходит корково-спинномозговой путь, занимающий стволы пирамид. В центральной части располагаются волокна перекреста медиальной петли, несущие импульсы глубокой чувствительности от ядер Голля и Бурдаха к зрительному бугру. Вентролатеральные отделы продолговатого мозга занимают нижние оливы. Дорсальнее нижних олив проходят восходящие проводящие пути, составляющие нижние ножки мозжечка, а также чувствительный спиноталамический путь. В дорсальном отделе продолговатого мозга располагаются ядра каудальной группы черепных нервов (IX и XII пара), а также мощный слой ретикулярной формации.

Ромбовидная ямка. Дно IV желудочка имеет форму ромба, как бы вдавленного в дорсальную поверхность моста и продолговатого мозга. Верхние стороны ромба ограничены верхними ножками мозжечка, нижние нижними ножками. Верхние и нижние углы ромба соединяются продольной срединной бороздой. Кнаружи от этой борозды тянутся валики медиального возвышения, ограниченного снаружи бороздой (ограничивающая борозда). Из боковых углов ромбовидной ямки к середине тянутся парные мозговые полоски, разделяющие ромбовидную ямку на верхний и нижний треугольники.

В области ромбовидной ямки лежат ядра V–XII нервов, проекция которых на дно IV желудочка имеет большое значение в топической диагностике поражения ствола мозга.

В области верхнего угла располагаются ядра III и IV нервов. В наружном углу локализуются вестибулярные и слуховые ядра. Кнутри от них лежит параллельно срединной борозде чувствительное ядро тройничного нерва, еще более кнутри ядро одиночного пути (вкусовое ядро), относящееся к системе IX и X нервов. Парамедианно кпереди от ядра XII нерва и дорсального ядра X нерва находятся двигательное ядро IX и X нервов и слюноотделительные ядра. В верхней части срединного возвышения располагается бугорок лицевого нерва, образованный волокнами внутреннего колена лицевого нерва, огибающими ядро отводящего нерва.

Мозжечок. Расположен в задней черепной ямке под мостом мозга и продолговатым мозгом. Вверху он отделен от затылочных долей больших полушарий мозжечковым наметом. В мозжечке различают два полушария и червь, которые покрыты тонким слоем серого вещества корой мозжечка. Поверхность коры мозжечка значительно увеличена за счет глубоких параллельных дугообразных борозд, разделяющих мозжечок на листки. В филогенетическом отношении в мозжечке различают его древнюю, старую и новую части. К древнему мозжечку относится маленькая долька клочок, лежащая на основании полушария у средней ножки мозжечка, и связанная с клочком часть червя узелок. К старому мозжечку относится червь, к новому полушария.

В белом веществе полушария и червя мозжечка имеется несколько ядер. Парамедиально расположено парное ядро шатра nucl. fastigii, латерально от него мелкие островки серого вещества (шаровидное ядро nucl. globus), еще более латерально, вдаваясь в белое вещество полушарий, пробковидное ядро nucl. emboliformis. В белом веществе полушарий размещаются зубчатые ядра nucl. dentatus. Указанные ядра, как и весь мозжечок, имеют разный филогенетический возраст: ядро шара относится к древнему мозжечку, шаровидное и пробковидное к старому, а зубчатое к новому.

Мозжечок имеет три пары ножек: верхние направляются к пластинке крыши среднего мозга (четверохолмию), средние связывают мозжечок с мостом мозга, нижние с продолговатым мозгом.

Ножки мозжечка это стволы проводящих путей, направляющихся к мозжечку или от мозжечка. В нижних ножках мозжечка проходят афферентные и эфферентные пути, в основном связанные со структурами червя мозжечка. Основные восходящие пути в нижних ножках мозжечка следующие: от задних рогов спинного мозга (задний спинно-мозжечковый путь), от нижней оливы (оливо-мозжечковый путь). Первые четыре пути заканчиваются в ядре шатра, оливо-мозжечковый путь в коре мозжечка. В нижних ножках проходит несколько эфферентных путей, в конечном итоге направляющихся к переднему рогу спинного мозга: мозжечково-ретикулоспинномозговой, мозжечково-вестибулоспинномозговой (через латеральное вестибулярное ядро Дейтерса) и мозжечково-оливо-спинномозговой.

В наиболее мощных средних ножках мозжечка проходят мостомозжечковые волокна, являющиеся частью корково-мостомозжечковых путей, идущих от верхней лобной извилины и нижних отделов затылочной и височной долей через мост к коре мозжечка. В верхних ножках мозжечка проходят афферентный путь спинного мозга (передний спинно-мозжечковый путь) и нисходящий мозжечковорубро-спинномозговой путь, идущий от зубчатого ядра полушария мозжечка через красное ядро к переднему рогу спинного мозга.

Спинной мозг. Представляет собой цилиндрический тяж, расположенный в позвоночном канале. Длина спинного мозга составляет 42–46 см. По длиннику спинного мозга имеются два утолщения шейное и поясничное. Образование этих утолщений тесно связано с сегментарным принципом строения спинного мозга. В спинном мозге насчитывается в общей сложности 31–32 сегмента: 8 шейных (С1-С8), 12 грудных (Th1-Th12), 5 поясничных (L1-L5), 5 крестцовых (S1-S5) и 1–2 копчиковых (Co1Co2). Шейное утолщение располагается на уровне сегментов C5-Th1 и обеспечивает сегментарную иннервацию верхних конечностей. Поясничное утолщение соответствует сегментам L1-2-S1-2 и осуществляет сегментарную иннервацию нижних конечностей. Ниже поясничного утолщения спинной мозг заострен и образует мозговой конус, который заканчивается концевой нитью, достигающей копчиковых позвонков.

На уровне каждого сегмента от спинного мозга отходят две пары передних и задних корешков. На небольшом расстоянии от спинного мозга задние корешки имеют выраженное утолщение спинальный узел, содержащий чувствительные нервные клетки. На каждой стороне передний и задний корешки сливаются в единый ствол, образуя спинномозговой канатик.

На поперечном срезе спинной мозг представлен серым и белым веществом. Серое вещество по форме напоминает крылья бабочки и имеет задние рога, содержащие чувствительные клетки; передние рога, содержащие двигательные клетки, и боковые рога, в которых преимущественно расположены вегетативные симпатические или парасимпатические нейроны, иннервирующие внутренние органы. Используя контуры «бабочки» серого вещества, белое вещество спинного мозга условно разделяют на три канатика (столба): задний (кнутри от заднего рога), боковой (между задними и передними рогами) и передний (кнутри от переднего рога). Два задних канатика плотно прилегают друг к другу, а передние и левая половины серого вещества соединяются тонким перешейком (срединное проме-жуточное вещество), в центре которого располагается отверстие центрального канала.

Задние канатики образованы восходящими проводниками глубокой чувствительности. Медиально располагаются проводники глубокой чувствительности от нижних конечностей (тонкий пучок Голля), латерально от верхних конечностей (клиновидный пучок Бурдаха). Кроме того, в задних канатиках представлены проводники тактильной чувствительности.

В боковых канатиках спинного мозга располагаются нисходящие и восходящие проводники. К нисходящим прежде всего относятся волокна пирамидного (латерального корково-спинномозгового) пути, расположенного в задних отделах боковых канатиков у средней части заднего рога. Кпереди от пирамидного пути проходит красноядерно-спинномозговой путь, а также ретикуло-спинномозговой путь. Все нисходящие пути заканчиваются у клеток переднего рога спинного мозга. Вдоль всего латерального края бокового столба идут волокна восходящих спинно-мозжечковых путей: переднего спинномозжечкового пути Говерса и заднего спинно-мозжечкового пути Флексига. Кнутри от пути Говерса проходят восходящие волокна поверхностной чувствительности (латеральный спиноталамический путь). Помимо этого, в боковых канатиках проходит восходящий спинно-покрышечный путь, несущий проприоцептивную информацию к ядрам четверохолмия.

Передние канатики спинного мозга составлены преимущественно нисходящими путями от передней центральной извилины, стволовых и подкорковых образований к переднему рогу спинного мозга (передний неперекрещенный пирамидный путь, вестибуло-спинальный путь). В передних канатиках проходит тонкий чувствительный пучок передний спиноталамический путь.

Состав клеток, находящихся в задних и передних рогах спинного мозга, неоднороден. В задних рогах располагаются чувствительные клетки, отростки которых переходят через среднюю линию спинного мозга в боковой столб противоположной стороны и составляют путь поверхностной чувствительности. В основании заднего рога выделяется обособленная группа клеток, относящихся к системе мозжечковой проприоцепции. Отростки этих клеток направляются в боковые столбы спинного мозга и в составе спиноцеребеллярных путей доходят до ядер червя мозжечка.

В передних рогах спинного мозга различают три типа двигательных клеток: альфа-большие, альфамалые и гамма-нейроны.

В боковых рогах спинного мозга располагаются сегментарные вегетативные эфферентные клетки. На уровне сегментов C8-L3 располагаются эфферентные клетки симпатической нервной системы, на уровне C8-Th1 образован симпатический цилиоспинальный центр. На уровне крестцовых сегментов S2-S4 находится спинальный парасимпатический центр регуляции функции тазовых органов.

Периферическая нервная система. К периферической нервной системе относятся черепные и спинномозговые нервы, связанные со стволом головного мозга и спинным мозгом, их корешки и чувствительные узлы, а также нервные сплетения. Корешки спинномозговых нервов имеют строго сегментарное распределение и разделяются на задние, представленные чувствительными волокнами, и передние, представленные двигательными волокнами. Чувствительный межпозвоночный узел расположен по ходу заднего корешка вблизи от спинного мозга. В нем находятся чувствительные ложноуниполярные клетки, а также афферентные клетки вегетативной и мозжечковой проприоцептивной афферентации.

За спинномозговым узлом передний и задний корешки сливаются в общий ствол, образуя смешанный спинномозговой нерв. Последний по выходе из межпозвоночного отверстия делится на четыре ветви: переднюю, иннервирующую кожу и мышцы конечностей и передней поверхности туловища; заднюю, иннервирующую заднюю поверхность туловища; оболочечную, иннервирующую оболочки спинного мозга, и соединительную, направляющуюся к симпатическим узлам. Передние ветви нескольких соседних сегментов объединяются, образуя сплетения, из которых выходят периферические нервы. Как правило, периферические нервы смешанные, т. е. имеют в своем составе чувствительные, двигательные и вегетативные волокна.

Шейное сплетение образовано передними ветвями спинномозговых нервов четырех верхних шейных сегментов. Из шейного сплетения выходят периферические нервы, обеспечивающие иннервацию кожи и мышц затылочной области и шеи, а также диафрагму (диафрагмальный нерв).

Плечевое сплетение образовано передними ветвями спинномозговых нервов С5-С8 шейных сегментов из I грудного сегмента. Периферические нер-вы, берущие начало из плечевого сплетения, обеспечивают двигательную и чувствительную иннервацию плечевого пояса и верхних конечностей. Иннервация верхних конечностей осуществляется тремя основными нервами: срединным, локтевым и лучевым.

При формировании плечевого сплетения спинномозговые нервы первоначально объединяются в два пучка: с С5 по С7 и с С7 по Th1. В связи с этим в клинике может наблюдать-ся изолированное поражение верхнего или нижнего ствола волокон плечевого сплетения.

Поясничное сплетение образовано передними ветвями трех верхних поясничных спинномозговых нервов и частично коллатералями от Th12 и L4. Поясничное сплетение дает начало бедренному нерву и ряду более тонких нервных стволов, обеспечивающих чувствительную иннервацию передней, наружной и внутренней поверхностей бедра, частично области ягодицы, лобка, большой половой губы, а также иннервацию мышц, участвующих в разгибании голени, сгибании и приведении бедра и др.

Крестцовое сплетение образуется передними ветвями спинномозговых нервов, отходящих от L5S4, частично от L4 сегментов спинного мозга. Крестцовое сплетение обеспечивает иннервацию мышц задней поверхности бедра, голени, стопы, ягодичных мышц, отводящих мышц бедра, а также мышц промежности, чувствительную иннервацию промежности, половых органов, ягодиц, задней поверхности бедра, голени, стопы. Основными нервами, выходящими из сплетения, являются седалищный (его ветви большеберцовый и малоберцовый нервы), верхний и нижний ягодичные нервы и др.

Копчиковое сплетение образовано передними ветвями спинномозговых нервов S5-C1. Из него выходит несколько тонких заднепроходно-копчиковых нервов, оканчивающихся в коже у верхушки копчика.

Вегетативная нервная система. Представляет собой совокупность центров и путей, обеспечивающих регулирование внутренней среды организма. Вегетативная нервная система регулирует метаболические процессы, деятельность внутренних органов, гладкой мускулатуры, железистого аппарата, участвуя в интеграции внутренней среды организма в единое целое.

Между вегетативной и соматической (анимальной) нервной системой существует тесная взаимосвязь: все двигательные реакции получают вегетативно-трофическое обеспечение (изменение пульса, артериального давления, газообмена), а наряду с этим двигательные акты влияют на регуляцию вегетативных функций.

Основной принцип вегетативной регуляции рефлекторный. Афферентное звено рефлекса начинается с разнообразных интероцепторов, расположенных во всех органах. От интероцепторов по специализированным вегетативным волокнам или смешанным периферическим нервам афферентные импульсы достигают первичных сегментарных центров, а от них по эфферентным каналам проводятся регулирующие влияния к органам. В отличие от соматического спинального мотонейрона вегетативные сегментарные эфферентные пути состоят из двух нейронов: волокна от клеток боковых рогов прерываются в узлах, и уже постанглионарный нейрон достигает органа.

Вегетативные узлы образуют между собой многочисленные связи, а постганглионарные волокна сплетения. Центры вегетативной нервной системы расположены в коре головного мозга, а также в боковых рогах спинного мозга.

Симпатическая нервная система. В спинном мозге симпатическая система представлена клетками боковых рогов в сегментах C8-L3. Аксоны этих клеток выходят из спинного мозга в составе передних корешков, образуя преганглионарные волокна, и заканчиваются в пограничном симпатическом стволе. Меньшая часть волокон заканчивается в превертебральных и интрамуральных узлах, расположенных в стенках внутренних органов. Часть постганглионарных волокон, начинающихся в узлах пограничного симпатического ствола, идет в смешанные спинномозговые нервы, другая возвращается через задние корешки в спинной мозг и направляется в висцеральные вегетативные сплетения.

Пограничный симпатический ствол состоит из 20–25 узлов, соединенных продольными волокнами. Узлы шейного и грудного отделов пограничного ствола расположены по бокам от позвоночника, поясничного и крестцового отделов на передней поверхности позвоночника.

Шейный отдел пограничного ствола состоит из трех узлов верхнего, среднего и нижнего. Верхний шейный симпатический узел посылает постганглионарные волокна к четырем верхним шейным корешковым нервам, к сплетениям наружной и внутренней сонных артерий, к диафрагмальному и подъязычному нервам; 2 и 3-й симпатические узлы посылают постганглионарные волокна к 5-8-му шейным и 1-му грудному корешковым нервам, к щитовидной железе, к общей сонной и подключичной артериям. Нижний шейный симпатический узел часто сливается с первым грудным узлом, образуя звездчатый узел (nodus stellatus). От него отходят симпатические волокна к 6-8-му шейным корешковым нервам, к сонным, подключичным, позвоночным артериям, к сердцу, возвратному нерву.

Грудной отдел пограничного ствола состоит из 10–12 узлов. Постганглионарные волокна направляются к межреберным нервам, к сосудам и органам брюшной и грудной полостей. От 4-5-го грудных узлов отходят волокна к сердечному сплетению. От 5-10-го грудных узлов отходят большой и малый чревные нервы к солнечному сплетению.

Поясничный отдел пограничного ствола состоит из 3–4 узлов. Постганглионарные волокна идут к соответствующим корешковым нервам, солнечному сплетению, брюшной аорте. Крестцовый отдел представлен 3–4 узлами. Постганглионарные волокна направляются к крестцовым корешковым нервам, к органам малого таза.

Между симпатической и соматической сегментарной иннервацией нет полного соответствия. В области С8-Th3 локализуются центры для симпатической иннервации головы и шеи, в области Th4Th7 для иннервации рук, в области Th8-Th9 для иннервации ног.

Парасимпатическая нервная система представлена структурными образованиями в мозговом стволе и спинном мозге. В среднем мозге находится межэнцефальный отдел парасимпатической нервной системы: парасимпатические ядра (Якубовича) и центральное хвостовое (Перлиа), от которых отходят волокна в составе глазодвигательного нерва к gangl. ciliare.

В продолговатом мозге расположен бульбарный отдел парасимпатической нервной системы. Он представлен: 1) секреторными и слюноотделительными ядрами, верхним и нижним, иннервирующими слезную и слюнные железы, 2) задним ядром блуждающего нерва (nucl. dorsalis n. vagi), который иннервирует все внутренние органы, гладкую мускулатуру, отдает секреторные волокна.

В крестцовых сегментах спинного мозга находится сакральный отдел парасимпатической нервной системы, от которого отходят волокна, составляющие тазовый нерв, иннервирующий мочевой пузырь, прямую кишку, половые органы.

Парасимпатические узлы в отличие от симпатических располагаются не вблизи от спинного мозга, а интрамурально, непосредственно в иннервируемом органе.

Оболочки головного и спинного мозга, желудочки мозга. Циркуляция цереброспинальной жидкости. Головной и спинной мозг окружены тремя оболочками: мягкой (pia mater), непосредственно прилегающей к поверхности мозга; паутинной (arachnoidea), занимающей срединное положение, и твердой (dura mater).

Твердая мозговая оболочка имеет два листка. Наружный листок примыкает изнутри к черепу (выстилает также внутренний канал позвоночника), составляя его надкостницу. Внутренний листок в полости черепа на значительной площади сращен с наружным. В местах их расхождения образованы синусы ложа для оттока венозной крови из мозга. Во внутрипозвоночном канале между листками твердой мозговой оболочки (эпидуральное пространство) помещается рыхлая жировая ткань, снабженная развитой венозной сетью. В полости черепа эпидуральное пространство расположено между наружным листком твердой мозговой оболочки и костями черепа.

Паутинная оболочка отделена от твердой оболочки капиллярным субдуральным пространством, от мягкой мозговой оболочки субарахноидальным. В субарахноидальном пространстве между паутинной и мягкой оболочками протянуты тяжи и пластинки; проходящие в нем сосуды как бы подвешены в переплетении трабекул. Субарахноидальное пространство заполнено цереброспинальной жидкостью (ликвором).

Паутинная оболочка не заходит в щели между извилинами. Мягкая мозговая оболочка, находящаяся в тесном соприкосновении с веществом мозга, покрывает его и в тонких щелях, и в бороздах и на некотором протяжении сопровождает кровеносные сосуды, входящие в мозг. Вокруг мозговых сосудов имеются узкие пространства периваскулярные (при патологических процессах, например, при отеке мозга, они резко расширяются), которые можно проследить до самых мелких капиллярных разветвлений, а также вокруг нервных клеток (перицеллюлярные пространства). Периваскулярное, перикапиллярное и перицеллюлярное пространства носят название пространств Вирхова-Робена. Они заполнены цереброспинальной жидкостью и являются, таким образом, мельчайшими ликвороносными путями. Внутримозговые ликвороносные пути связаны с субарахноидальным вместилищем цереброспинальной жидкости.

Субарахноидальное пространство имеет несколько более или менее значительных расширений, заполненных ликвором. Такие полости называются подпаутинными цистернами. Наиболее мощной является мозжечково-мозговая (большая) цистерна, расположенная между мозжечком и продолговатым мозгом.

Особенно большим количеством цереброспинальной жидкости окружен наиболее ранимый, жизненно важный отдел мозга ствол. Вокруг ствола расширенное субарахноидальное пространство образует несколько цистерн. Между ножками мозга находится межножковая цистерна (cisterna interpeduncularis), кпереди от нее cisterna chiasmicus.

В области спинного мозга субарахноидальное пространство достаточно велико на всем протяжении. На уровне II поясничного позвонка, где заканчивается спинной мозг, субарахноидальное пространство образует конечную цистерну, размеры которой варьируют в зависимости от возраста.

Помимо субарахноидального пространства, цереброспинальная жидкость содержится в четырех желудочках головного мозга и в центральном канале спинного мозга. Желудочковая система состоит из двух боковых, III и IV желудочков мозга.

Боковые желудочки расположены в полушариях мозга и состоят из переднего рога, соответствующего лобной доле, тела желудочка, расположенного в глубине теменной доли, заднего рога, находящегося в затылочной доле, и нижнего рога, локализующегося в височной доле. В передних отделах внутренней поверхности боковых желудочков расположены межжелудочковые монроевы отверстия, через которые эти желудочки сообщаются с III желудочком.

На средней линии между зрительными буграми расположен III желудочек. Он посредством водопровода соединяется с IV желудочком.

IV желудочек через боковые отверстия (foramen Luschka) сообщается с субарахноидальным пространством и через foramen Magendi с большой цистерной. Непосредственным продолжением IV желудочка является центральный спинномозговой канал.

Общее количество цереброспинальной жидкости у взрослого 120–150 мл. При некоторых заболеваниях (гидроцефалия) количество жидкости может увеличиваться до 800-1000 мл.

Цереброспинальная жидкость продуцируется сосудистыми сплетениями желудочков, имеющими железистое строение, а всасывается венами мягких мозговых оболочек. Отчасти фильтрация цереброспинальной жидкости в венозное русло осуществляется через пахионовы грануляции выросты паутинной оболочки, вдающиеся в полость венозных синусов. Пахионовы грануляции у детей немногочисленны: у взрослых их число увеличивается и соответственно возрастает функциональное значение.

Цереброспинальная жидкость является не только механической защитой мозга, амортизирующей его при внешних воздействиях, толчках, сотрясениях, но и амортизатором колебаний осмотического давления, поддерживающим относительное его равновесие и постоянство в тканях мозга. Цереброспинальная жидкость играет определенную роль в тканях мозга, как посредник между кровью и тканью в отношении питания и обмена веществ мозга. Некоторые отработанные мозговой тканью продукты обмена выводятся из цереброспинальной жидкости в венозное русло. Проникновение из крови в цереброспинальную жидкость, а затем в ткань мозга возможно не для всех веществ. Многие лекарственные вещества, вводимые парентерально, не попадают в вещество мозга, тогда как легко обнаруживаются в других тканях.

Концентрация поступающих в мозг веществ, несомненно, зависит также от изменений циркуляции и общего количества цереброспинальной жидкости. Нарушение гематоэнцефалического барьера приводит к повышенной ранимости мозга при инфекционных и других заболеваниях организма.

Кровоснабжение головного и спинного мозга

Кровоснабжение головного мозга обеспечивается двумя артериальными системами: каротидной (аа. carotides internus) и вертебральной (аа. vertebralis). Вертебральные артерии берут начало от подключичных артерий, входят в канал поперечных отростков шейных позвонков, на уровне I шейного позвонка покидают этот канал и проникают через большое затылочное отверстие в полость черепа, где располагаются на основании продолговатого мозга. На границе продолговатого мозга и моста мозга вертебральные артерии сливаются в общий ствол крупной основной артерии. От каждой вертебральной артерии отходят и сразу направляются вниз к спинному мозгу две веточки, которые, сливаясь, образуют переднюю спинальную артерию (а. spinalis anterior).

Внутренняя сонная артерия является ветвью общей сонной артерии, которая слева отходит непосредственно от аорты, а справа от правой подключичной артерии. Внутренняя сонная артерия проникает в полость черепа через специальный канал, из которого выходит по обе стороны турецкого седла и зрительного перекрестка. Непосредственным продолжением внутренней сонной артерии является средняя мозговая артерия (а. cerebri media), идущая по сильвиевой борозде между теменной, лобной и височной долями. Сразу на основании мозга внутренняя сонная артерия отдает вперед под прямым углом переднюю мозговую артерию (a. cerebri anterior). Две передние мозговые артерии анастомозируют с помощью передней соединительной артерии (a. communicans anterior).

Связь двух артериальных систем (каротидной и вертебральной) осуществляется благодаря наличию артериального круга большого мозга (так называемого виллизиева круга). Базилярная артерия, образованная в результате слияния двух вертебральных артерий, вновь разделяется у переднего края моста мозга на две задние мозговые артерии (a. cerebri posterior), которые анастомозируют с внутренними сонными артериями посредством задних соединительных артерий. Виллизиев круг образуется основной артерией, задней соединительной, внутренней сонной (средней мозговой), передней мозговой и передней соединительной артериями.

Передняя мозговая артерия васкуляризует кору и субкортикальное белое вещество медиальной поверхности лобной и теменной долей, базальной орбитальной поверхности лобной доли, а также узкий участок передней и верхней частей наружной поверхности лобной и теменной долей, в частности верхние отделы передней и задней центральных извилин. Кроме того, передняя мозговая артерия снабжает кровью обонятельный тракт, передние 4/5 мозолистого тела, головку и наружную часть хвостатого ядра, передние отделы чечевицеобразного (лентикулярного) ядра, переднее бедро внутренней капсулы.

Корковые ветви передней мозговой артерии спускаются по наружной поверхности полушарий, анастомозируя с ветвями средней мозговой артерии. Таким образом, средняя часть передней и задней центральных извилин (проекция рук) васкуляризируется сразу из двух бассейнов.

Средняя мозговая артерия обеспечивает кровоснабжение коры и подкоркового белого вещества большей части наружной поверхности больших полушарий. На основании мозга средняя мозговая артерия отдает несколько глубинных веточек, сразу внедряющихся в вещество мозга и васкуляризующих колено и передние 2/3 задней ножки внутренней капсулы, часть хвостатого и чечевицеобразного ядер, зрительного бугра. Одна из ветвей a. lenticulostriata названа a. haemorragica, поскольку она служит одной из основных причин геморрагического поражения подкорковых узлов и внутренней капсулы. Другая веточка a. chorioidea anterior (нередко отходит непосредственно от внутренней сонной артерии) обеспечивает васкуляризацию сосудистых сплетений, а также может принимать участие в кровоснабжении хвостатого и чечевицеобразного ядер, двигательной зоны внутренней капсулы, пучка Грациоле, центра Вернике височной доли. В сильвиевой борозде от a. cerebri media отходит несколько артерий. Полярная, передняя, средняя и задняя височные артерии васкуляризуют височную долю, восходящая и горизонтальная теменные артерии обеспечивают питание теменной доли, к лобной доле направляется широкий общий ствол, распадающийся на лобно-орбитальную ветвь (васкуляризует среднюю и нижнюю лобные извилины), предцентральную (задненижний отдел лобной доли) и центральную (кровоснабжает центральную дольку). В отличие от передней мозговой артерии средняя мозговая артерия васкуляризует не только кору, но и значительную часть белого вещества, в том числе под корой верхнего отдела центральной дольки, относящегося к бассейну передней мозговой артерии, и внутреннюю капсулу.

Задняя мозговая артерия васкуляризует кору и субкортикальное белое вещество затылочной доли, заднего отдела теменной доли, нижней и задней частей височной доли. В месте своего отхождения от основной артерии a. cerebri posterior отдает несколько глубоких веточек, обеспечивающих питание задних отделов зрительного бугра, гипоталамуса, мозолистого тела, хвостатого ядра, части пучка Грациоле, льюисова тела. Задняя мозговая артерия участвует также в кровоснабжении четверохолмия и ножек мозга.

Кровоснабжение ствола головного мозга и мозжечка обеспечивается вертебральными артериями, базилярной и задними мозговыми артериями.

Основная артерия принимает участие в васкуляризации моста мозга и мозжечка. Кровоснабжение мозжечка осуществляется тремя парами мозжечковых артерий, две из которых отходят от основной артерии (верхняя и передняя нижняя), а одна (задняя нижняя) является наиболее крупной ветвью позвоночной артерии.

Позвоночные артерии образуют основную артерию, отдают две веточки, сливающиеся в переднюю спинномозговую артерию, две задние спинномозговые артерии, не сливающиеся и идущие раздельно по бокам задних канатиков спинного мозга, а также две задние нижние мозжечковые артерии. Позвоночные артерии васкуляризуют продолговатый мозг, задненижние отделы мозжечка, верхние сегменты спинного мозга.

Задняя нижняя мозжечковая артерия васкуляризует верхнебоковые отделы продолговатого мозга (веревчатые тела, вестибулярные ядра, ядро поверхностной чувствительности тройничного нерва, nucl. ambiguus, ствол спиноталамического пути), задненижний отдел мозжечка.

Отток крови из мозга осуществляется по системе поверхностных и глубоких мозговых вен, которые впадают в венозные синусы твердой мозговой оболочки.

Поверхностные мозговые вены (верхние и нижние) собирают кровь из коры больших полушарий и субкортикального белого вещества. Верхние впадают в верхний сагиттальный синус, нижние в поперечный синус и другие пазухи основания черепа. Глубокие вены обеспечивают отток крови из подкорковых ядер, внутренней капсулы, желудочков мозга и сливаются в одну большую мозговую вену (v. cerebri magna galeni), которая впадает в прямой синус. Вены мозжечка впадают в v. cerebri magna и синусы основания черепа.

Из венозных синусов кровь оттекает по внутренним яремным венам, позвоночным венам, а затем по v. v. brachiocephalicae и впадает в верхнюю полую вену. Кроме того, в обеспечении оттока крови определенное значение имеют диплоические вены черепа, v. v. emissariae (выпускники, соединяющие синусы с наружными венами черепа), а также мелкие вены, выходящие из черепа вместе с черепными венами.

Характерными особенностями вен мозга являются отсутствие в них клапанов и обилие анастомозов. Разветвленная венозная сеть мозга, широкие синусы обеспечивают оптимальные условия для оттока крови из замкнутой черепной полости. Венозное давление в полости черепа практически равно внутричерепному. Этим обусловлено повышение внутричерепного давления при венозном застое и, напротив, нарушение венозного оттока при внутричерепной гипертензии (опухоли, гематома, гиперпродукция цереброспинальной жидкости и т. п.).

Система венозных пазух насчитывает 21 синус (8 парных и 5 непарных). Стенки синусов образованы листками отростков твердой мозговой оболочки. На срезе синусы имеют довольно широкий просвет треугольной формы. Наиболее крупным является верхний сагиттальный синус. Он идет по верхнему краю серповидного отростка (falx cerebri), получает кровь из поверхностных мозговых вен и широко связан с диплоическими венами и эмиссариями. В нижнем отделе серповидного отростка располагается нижний сагиттальный синус, анастомозирующий с верхним сагиттальным синусом с помощью вен серповидного отростка. Оба сагиттальных синуса связаны с прямым синусом, находящимся в месте соединения серповидного отростка и мозжечкового намета. Спереди в прямой синус впадает большая мозговая вена, несущая кровь из глубоких отделов мозга. Продолжением верхнего сагиттального синуса под мозжечковым наметом является затылочный синус, идущий к большому затылочному отверстию. В месте прикрепления мозжечкового намета к черепу идет парный поперечный синус. Все указанные синусы соединяются в одном месте, образуя общее расширение confluens sinuum. У пирамид височной кости поперечные синусы делают изгиб вниз и дальше под названием сигмовидных синусов вливаются во внутренние яремные вены. Таким образом, кровь из обоих сагиттальных, прямого и затылочного синусов сливается в confluens sinuum, а оттуда по поперечным и сигмовидным синусам попадает во внутренние яремные вены.

На основании черепа расположена густая сеть синусов, принимающих кровь от вен основания мозга, а также от вен внутреннего уха, глаз и лица. По обе стороны от турецкого седла расположены пещеристые синусы (sinus cavernosus), которые с помощью клиновидно-теменных синусов (sinus sphenoparietalis), идущих вдоль малого крыла основной кости, анастомозируют с верхним саггитальным синусом. Кровь из пещеристых синусов вливается в сигмовидные синусы и далее во внутреннюю яремную вену. Связь синусов основания черепа с венами глаз (v. v. ophthalmicae), лица (v. angularis, plexus pterygoideus) и внутреннего уха может обусловить распространение инфекции (например, при отите, фурункулах верхней губы, век) на пазухи твердой мозговой оболочки и вызвать синусит и синус-тромбоз. Наряду с этим при закупорке пещеристых или каменистых синусов нарушается венозный отток по глазным венам и возникает отек лица, век, окологлазной клетчатки. Изменения на глазном дне, возникающие при внутричерепной гипертензии, обусловлены нарушением венозного оттока из полости черепа и, следовательно, затруднением поступления крови из глазной вены в пещеристый синус.

Кровоснабжение спинного мозга осуществляется передней и двумя задними спинномозговыми артериями, которые анастомозируют между собой, создавая посегментарные артериальные кольца. Спинномозговые артерии получают кровь из парных корешковых артерий, которые распадаются на две веточки к передней и к задним спинальным артериям.

Все корешковые артерии по длиннику спинного мозга можно отнести к трем основным системам, получающим кровоснабжение от позвоночных, межреберных, поясничных, позвоночно-поясничных и крестцовых артерий. Верхняя система отдает корешковые ветви ко всем шейным и II–III грудным сегментам спинного мозга. Она представлена aa. vertebrales, которые, таким образом, обеспечивают кровоснабжение передней и задней спинномозговых артерий, а также анастомозирующих с ними корешковых ветвей (отходят от восходящего ствола позвоночных артерий). Средняя система васкуляризует IV–VIII грудные сегменты, а нижняя (артерия Адамкевича) нижние грудные, все поясничные и крестцовые сегменты.

На поперечном срезе кровоснабжение белого вещества спинного мозга осуществляется мелкими веточками, отходящими перпендикулярно от сегментарного артериального кольца. Серое вещество васкуляризуется передней спинномозговой артерией, ветви которой проходят по передней срединной щели к перешейку серого вещества и там распадаются на более мелкие сосуды, анастомозирующие с радикальными веточками белого вещества. Наиболее разветвленная сеть сосудов располагается в окружности центрального канала и в области анастомозов. Из сети капилляров венозная кровь собирается в две крупные внутренние вены (vv. centrales), а также в наружные вены.

Корешковые вены относят кровь из спинного мозга в переднее и заднее позвоночные венозные сплетения, которые располагаются в эпидуральной клетчатке между двумя листками твердой мозговой оболочки. Из венозных сплетений кровь вливается в области шеи в позвоночные, межреберные и поясничные вены. Варикозное расширение внутренних позвоночных венозных сплетений может привести к сдавлению спинного мозга в позвоночном канале.

Глава 2 Анатомофизиологические данные женского огранизма

Особенно важно сохранять нормальные пропорции между ростом и массой тела. При этом имеет значение возраст, рост и тип телосложения. Профессор Черноруцкий предложил классификацию на основании ряда следующих признаков: форм и размеров костей скелета, формы грудной клетки, соотношения продольных и поперечных размеров тела. Рассмотрим эти три типа телосложения: астенический (тонкокостный), нормостенический (нормокостный) и гиперстенический (ширококостный).

Телосложение нормостеническое характеризуется пропорциональностью основных размеров тела, правильным их соотношением. У женщин этого типа телосложения тонкая талия должна соответствовать по пропорции размерам конечностей.

Женщины астенического типа имеют следующие особенности: продольные размеры тела преобладают над поперечными, конечности длинные и тонкие, шея длинная и тонкая, плечи узкие, грудная клетка длинная, плоская и узкая. Мышцы развиты слабо. Тонус мышц преимущественно гипотоничный.

Гиперстенические женщины имеют размеры тела значительно больше, чем у нормостеников и особенно астеников. Их кости тяжелые, толстые, плечи широкие, грудная клетка широкая и короткая. Эти женщины склонны к полноте.

Встречаются женщины, которые имеют смешанный тип телосложения.

Существуют критерии, которые могут помочь определить тип телосложения.

Так, например, по измерению окружности запястья у нормостеников она равна 16–18,5 см, у астеников меньше 16 см, у гиперстеников больше 18,5 см.

В норме масса тела, согласно индекса Кетле, у молодых женщин (до 30 лет) на каждый сантиметр роста: для нормокостных 350 + 10 г, для тонкокостных 325 + 10 г, для ширококостных 375 + 10 г.

Оценку излишка своего веса можно определить, измерив толщину жировой складки на передней брюшной стенке, на уровне пупка в 3 см от средней линии. В идеале у молодых женщин толщина жировой складки от 1 до 2 см.

Известно, что можно иметь суждение о пропорциональности телосложения и по окружности грудной клетки, бюста, талии и таза (бедер). Для молодых женщин нормокостного типа телосложения нормой можно считать, когда окружность грудной клетки равняется половине роста плюс 2–4 см, талии рост стоя минус 100 см, а окружность бедер больше окружности талии примерно на 30 см. Сравнение телосложений современных молодых женщин нормокостного типа со скульптурой А. Майоля «Весна», являющейся олицетворением молодости и красоты, а также со скульптурой Афродиты Книдской.

Не последнее место в понятии красоты занимает физическое развитие и нормальное функциональное состояние организма. Вот примерные критерии молодой здоровой женщины: в норме пульс должен быть около 68 ударов в минуту, частота дыхания 12–14 вдохов и выдохов в минуту, жизненная емкость легких 3200–3400 см3, экскурсия грудной клетки 5–7 см, задержка дыхания на вдохе 46–60 с, кистевая динамометрия 28–30 кг, становая динамометрия 80 кг; она должна суметь пробежать за 12 минут 2400–2500 м (тест Купера).

Это только часть критериев здоровья женщины, но они еще раз подчеркивают, что здоровье зависит от многих параметров, и все они должны находиться в гармонии, создавая предпосылки к благоприятной беременности и родам.

Женские половые органы имеют свои особенности. Они делятся на внутренние и наружные половые органы. Девственная плева гимен, закрывающая у девственниц вход во влагалище. Разрыв девственной плевы при первом половом акте часто сопровождается кровотечением. Но это происходит не всегда, особенно если девственная плева имеет форму не полулунную, губовидную или сетчатую, а, например, кольцевидную или лепестковую, в этих случаях плева остается ненарушенной и кровотечения может и не быть.

Перед плевой, а именно перед входом во влагалище, расположено его преддверие. Оно ограничено малыми половыми губами и спайкой между ними и клитором.

Клитор имеет вид бугорка и расположен под передней спайкой малых половых губ, на 1–2 см выше наружного отверстия мочеиспускательного канала. Орган снабжен особыми нервными окончаниями и очень чувствителен при прикосновениях к нему.

В области преддверия влагалища (ниже клитора) находится наружное отверстие мочеиспускательного канала.

Малые половые губы ограничивают преддверие влагалища с боков. Снаружи, за малыми губами, располагаются большие половые губы, которые ограничивают у женщины половую щель.

Влагалище представляет собой мышечную трубу, которая переходит в другой орган матку.

Стенки влагалища складчатые. Реакция среды во влагалище кислая, она возникает в результате расщепления глюкозы до мочевой кислоты. Эта среда меняется в зависимости от фазы менструального цикла.

Влагалище вместе с преддверием принимает участие в акте родов.

Матка мышечный орган, в котором различают тело и шейку. Полость матки выстлана слизистой оболочкой, клеточный состав которой периодически отторгается, а именно во время менструации. Канал шейки матки закрыт стекловидно-слизистой пробкой, и при разжижении слизи ферментами происходит открытие канала шейки матки, что бывает при попадании семенной жидкости во влагалище.

Яйцеводы представляют собой две трубки, которые отходят от углов матки и заканчиваются в непосредственной близости от яичников воронкообразным расширением, что способствует проникновению яйцеклеток, периодически выходящих из яичников.

В расширенной части яйцеводов осуществляется слияние яйцеклетки и сперматозоида, после чего оплодотворенное яйцо постепенно спускается по яйцеводу в матку, где происходят его дальнейший рост и развитие.

Яичники особые женские половые железы, являющиеся парными органами, вес каждого до 8 г. В них образуются яйцеклетки, созревание которых происходит в отдельных капсулах, или фолликулах.

К моменту выхода яйцеклетки (этот процесс называется овуляцией) фолликул лопается, его содержимое попадает в расширенную часть яйцевода. Образовавшаяся на месте фолликула полость заполняется кровью и именуется желтым телом, которое обладает еще и гормональной функцией.

Если яйцеклетка не оплодотворена сперматозоидом, то желтое тело прекращает функционировать и спустя 12–15 дней происходит очередная менструация.

В яичнике девочки до полового созревания насчитывается огромное количество фолликулов (до 2 млн), с возрастом они атрофируются. За детородный период (30–35 лет) только около 400 яйцеклеток созревают и выходят в полость матки. Яичники, являющиеся эндокринными органами, выбрасывают в кровь гормоны (эстрогены и прогестерон).

Огромное количество крупных, средних и мелких нервных стволов, проходящих в тканях наружных и внутренних половых органов женщины, свидетельствуют о сложности их иннервации. Кроме этого, необходимо отметить, что они могут функционировать и автономно.

Оплодотворение является одной из самых сложных интегральных функций человеческого организма. Этому предшествуют определенные биохимические процессы. Каждый сперматозоид выделяет фермент гиалуронидазу, растворяющий оболочку, которой окружена яйцеклетка, вышедшая из фолликула. Этот фермент способствует разрыхлению и собственной оболочки яйца, проникая вместе с головкой сперматозоида в яйцеклетку.

Именно фермент гиалуронидаза способствует оплодотворению. Не менее 200 млн сперматозоидов извергаются за одну эякуляцию, но в яйцеклетку проникает, как правило, один сперматозоид.

Авторы исследований считают, что продолжительность жизни мужских половых клеток в женском половом аппарате до 5 суток.

У взрослого здорового мужчины выделяется 2–3 мл спермы, которая имеет запах сырого каштана, непрозрачна, беловато-сероватого цвета.

В норме сперматозоиды находятся в слабощелочной среде (pH 7,4–7,6), где составные компоненты среды образуются благодаря выделению секрета семенных пузырьков, предстательной железы, желез Купера и желез уретры.

Самой благоприятной температурой для мужских половых клеток является 37 градусовС. При +4 градусовС мужские половые клетки полностью неподвижны.

Половые клетки хорошо переносят охлаждение, так, например, при замораживании спермы до 269 градусовС подвижность сперматозоидов после оттаивания сохраняется.

В настоящее время стало возможным использование охлажденной таким способом человеческой спермы для искусственного оплодотворения женщин.

При правильном менструальном цикле зрелая яйцеклетка из яичника выходит на 12–14 день после первого дня предшествующей менструации. Около пяти дней яйцеклетка проходит по яйцеводу, и именно в эти дни происходит оплодотворение при встрече яйцеклетки со сперматозоидом.

Таким образом, на 20-й день после первого дня менструации оплодотворенное яйцо опускается в матку и внедряется в ее стенку, которая подготовлена действием гормона, вырабатываемого созревающим фолликулом, и гормоном желтого тела.

Необходимо заметить, что как до созревания яйцеклетки, так и после ее оплодотворения в организме женщины действует очень сложный механизм гормональной регуляции.

Беременность

Под влиянием новых условий, связанных с развитием плода, в организме беременной возникают многочисленные и сложные физиологические, адаптационно-защитные изменения. Они определяют гомеостаз и нормальное функционирование органов и систем, способствуют правильному развитию плода, подготавливают организм женщины к родам и кормлению новорожденного.

Перестройка деятельности организма, связанная с беременностью, регулируется центральной нервной системой при активном участии желез внутренней секреции. Растущее плодное яйцо является раздражителем нервных окончаний матки. Эти раздражения передаются по нервным путям в центральную нервную систему, где в коре, подкорковых отделах, в частности в гипоталамической области, возникают соответствующие реакции, под влиянием которых происходят изменения в деятельности желез внутренней секреции и других органов и систем.

Изменения в центральной нервной системе осуществляются не только рефлекторным путем, но и под влиянием гормонов. С самого начала беременности изменяется деятельность ряда органов внутренней секреции. В связи с этим меняется соотношение в крови гормонов, циркулирующих в организме. Эти гормональные сдвиги также оказывают существенное влияние на деятельность нервной системы и других органов.

Нервная система. Во время беременности в нервной системе происходят сложные изменения, имеющие физиологический характер. В коре большого мозга наблюдаются периодические колебания (повышение и понижение) интенсивности нейродинамических процессов.

В первые месяцы беременности и в конце ее происходит понижение возбудимости коры большого мозга, которое достигает наибольшей степени к моменту наступления родов. Одновременно возрастает возбудимость ретикулярной формации ствола и спинного мозга. К этому периоду резко возрастает возбудимость подкорковых отделов спинного мозга и рецепторов беременной матки. Указанные изменения способствуют началу родовой деятельности. В течение почти всей беременности (до 38–39 недель) возбудимость спинного мозга и рецепторов матки понижена, что обусловливает инертность («покой») матки и способствует правильному течению беременности.

Во время беременности наблюдаются изменения в тонусе вегетативной нервной системы (в начале беременности повышается тонус блуждающего нерва), в связи с чем нередко возникают различные явления: изменения вкуса и обоняния, тошнота, повышенное выделение слюны, запоры, склонность к головокружению.

Иммунная система. В иммунной системе возникают изменения, связанные с антигенной неоднородностью организма матери и плода. Возникающие в материнском организме иммунные реакции не ведут к отторжению плода и оболочек (по типу реакций против аллотрансплантата). Это объясняют незрелостью антигенной системы плода, снижением активности иммунных реакций беременной, наличием иммунологического барьера, роль которого выполняет плацента, плодные оболочки и околоплодные воды.

Обмен веществ. Обмен веществ при беременности значительно изменяется. Это связано с перестройкой функций нервной системы и желез внутренней секреции. Во время беременности повышаются количество ферментов и активность ферментных систем, в обмене веществ преобладают процессы ассимиляции. Вместе с тем увеличивается количество продуктов обмена (углекислый газ, азотистые соединения и др.), подлежащих выведению из организма.

Сердечно-сосудистая система. При беременности к сердечно-сосудистой системе предъявляются повышенные требования в связи с возрастанием сосудистой сети матки и других отделов половой системы, увеличением массы крови, возникновением нового, плацентарного круга кровообращения.

Сердце беременной постепенно приспосабливается к нагрузке. Происходят физиологическая гипертрофия левого желудочка, повышение функциональной способности сердца, увеличение минутного объема, некоторое повышение сосудистого тонуса и учащение пульса. В связи с высоким стоянием диафрагмы в последние месяцы беременности сердце располагается более горизонтально и ближе к грудной клетке; границы его при этом расширяются и сердечный толчок смещается кнаружи. Перегибы крупных сосудов могут вызвать появление неясных систолических шумов. Эти изменения функциональные и полностью исчезают после родов.

Во время беременности резко увеличивается сеть сосудов матки, влагалища, молочных желез. На наружных половых органах, во влагалище и на нижних конечностях нередко наблюдается некоторое расширение вен, иногда образование варикозных узлов.

Увеличивается проницаемость капилляров, что способствует переходу в ткани воды, солей, альбуминов и других веществ. Имеются наблюдения, свидетельствующие о расширении капилляров и некотором замедлении в них тока крови при беременности. Артериальное давление при физиологической беременности не изменяется, или имеет место некоторое его понижение в первой половине. Во второй половине беременности отмечается склонность к гипертензии, что связано с повышением сосудистого тонуса.

Принято считать, что подъем артериального давления выше 120–130 мм рт. ст. и понижение до 100 мм рт. ст. и менее сигнализируют о возникновении осложнений беременности. Важно иметь данные об исходном уровне артериального давления. Повышение этого показателя (особенно стабильное) учитывают как начало патологического процесса.

Система органов дыхания. Во время беременности деятельность легких усиливается в связи с увеличением потребности в кислороде. Несмотря на то, что в конце беременности матка оттесняет диафрагму вверх, дыхательная поверхность и жизненная емкость легких не уменьшается благодаря расширению грудной клетки. Возрастает бронхиальная проходимость, увеличивается использование кислорода. Дыхание в последние месяцы беременности становится несколько чаще и глубже, газообмен усиливается. Иногда отмечаются застойные явления в гортани и слизистой оболочке бронхов. Это повышает чувствительность организма беременных к гриппу и другим распространенным инфекционным заболеваниям.

Мочевыделительные органы. Почки во время беременности функционируют с большим напряжением, потому что они выводят из организма продукты обмена самой женщины и растущего плода. Несмотря на это, при физиологической беременности в почках не возникают ни морфологические, ни функциональные изменения. В последние месяцы беременности в моче могут появиться следы белка. Это указывает на возможность возникновения серьезного патологического состояния токсикоза беременных. Прежнее представление о физиологическом характере маловыраженной протеинурии в настоящее время не поддерживается. Даже следы белка в моче нужно считать сигналом преморбидного состояния. Иногда у беременных возникает переходящая глюкозурия, особенно при избытке в пище углеводов. При появлении глюкозурии у беременных женщину необходимо тщательно обследовать.

В первые месяцы беременности некоторые женщины отмечают учащенные позывы на мочеиспускание в связи с тем, что матка давит на мочевой пузырь. В последующие месяцы беременности мочевой пузырь растягивается, смещается вверх, мочеиспускательный канал вытягивается и выпрямляется; тонус мочеточников понижается, просвет их становится шире. В конце беременности головка плода прижимается ко входу в малый таз, в связи с чем может возникнуть давление на мочевой пузырь и учащение позывов на мочеиспускание.

Система опорно-двигательных органов. Во время беременности происходит серозное пропитывание и разрыхление суставных связок, хряща и синовиальных оболочек лобкового и крестцово-подвздошных соединений. Эти физиологические изменения происходят под влиянием релаксина, образующегося в плаценте, они наиболее значительно выражены в лобковом соединении и в меньшей степени в крестцово-подвздошном.

В результате возникающих изменений происходит расхождение лобковых ветвей в стороны на 0,50,6 см. Более значительное расхождение (1–2 см и более) считается патологическим, особенно при возникновении болевых ощущений.

Физиологические изменения в суставах таза дают некоторое увеличение прямого размера входа в таз, что способствует нормальному течению родов (приспособительный фактор). Во время беременности грудная клетка расширяется, реберные дуги приподнимаются, нижний конец грудины отдаляется от позвоночника. Изменяется осанка беременной: по мере роста матки и увеличения живота позвоночник выпрямляется, плечи и затылок откидываются кзади, изгиб спины в области позвоночника усиливается («гордая походка» беременной).

Масса тела. Увеличение массы тела во время беременности связано с ростом плода и матки, увеличением количества околоплодных вод, общей массы крови. Нарастание массы тела связано также с отложением жира и серозным пропитыванием тканей беременной; некоторое значение имеет увеличение молочных желез.

В течение первых месяцев прирост массы тела постепенно нарастает, особенно заметно это во второй половине беременности. Масса тела женщины во второй половине беременности возрастает в норме на 300–350 г в неделю (возможны колебания от 250 до 400 г). Более значительное увеличение массы тела обычно свидетельствует об избыточной задержке воды в организме, что наблюдается при токсикозах. За время беременности масса тела женщины обычно возрастает на 10–12 кг.

Молочные железы. Во время беременности молочные железы подвергаются значительным изменениям, в результате которых происходит подготовка к лактации. Железистые дольки увеличиваются в объеме, число их возрастает. Эпителиальные клетки в железистых дольках увеличиваются, в их цитоплазме образуются жировые капельки; в первые месяцы на поверхности сосков появляются капельки молозива (colostrum), во второй половине беременности молозиво может выделяться самостоятельно. Кровоснабжение молочных желез усиливается, подкожные вены расширяются в объеме и становятся напряженными, в них нередко ощущается покалывание. Соски увеличиваются, пигментируются вместе с околососковым кружком.

Рост молочных желез и подготовка их к лактации происходят под влиянием гормонов, вырабатываемых в плаценте (эстрогены, прогестерон); секреция активируется соматотропным гормоном плаценты (плацентарный лактоген).

Половые органы. Беременность вызывает изменения во всем организме женщины, однако наиболее значительны они в матке. Во время беременности изменяются величина, форма, положение, консистенция и реактивность (возбудимость) матки.

Матка увеличивается в размерах в течение всей беременности. В конце ее матка занимает почти всю полость живота. Длина небеременной матки равна 7–8 см, а к концу беременности 38–37 см. Поперечник увеличивается с 4–5 до 25–26 см, переднезадний размер до 24 см. Масса небеременной матки 50 г (у рожавших до 100 г), в конце беременности 1000–2000 г (без плодного яйца). Объем полости матки к концу беременности возрастает в 500 раз. Увеличение матки происходит главным образом за счет гипертрофии ее мышечных волокон. Каждое мышечное волокно удлиняется в 10–12 раз и утолщается в 4–5 раз; одновременно происходит размножение мышечных волокон, рост вновь образованных мышечных элементов матки, которые неразрывно связаны с ее мускулатурой.

Гиперплазия мышечных волокон происходит главным образом в первой половине беременности (в течение первых 18–20 недель). Стенки матки достигают наибольшей толщины (3–4 см) к концу первой половины беременности. В более поздние сроки матка увеличивается в основном за счет растяжения ее стенок растущим плодом, его оболочками и водами. Увеличению полости матки способствует вертикальное вытяжение спиралевидно располагающихся мышечных волокон матки. К концу беременности стенки матки истончаются до 0,5–1 см.

Соединительная ткань матки разрастается и разрыхляется. Количество эластичных волокон нарастает. Все это приводит к размягчению матки, увеличению ее пластичности и эластичности. Матка приобретает способность изменять форму, величину, емкость, тонус, возбудимость и сократительную функцию. Слизистая оболочка матки претерпевает существенные изменения, превращаясь в децидуальную (отпадающую) оболочку.

Соединительная сеть матки значительно увеличивается. Артерии и вены матки удлиняются и расширяются; особенно удлиняются зоны и увеличивается их просвет. Ход сосудов становится извилистым, шпорообразным, что позволяет им приспособиться к изменениям величины матки при ее сокращениях. Сосудистая сеть матки увеличивается не только за счет удлинения артерий и вен, но также путем образования новых сосудов. Лимфатические сосуды тоже расширяются и удлиняются.

Яичники несколько увеличиваются, становятся мягче; овуляция в них прекращается; в одном из яичников находится желтое тело беременности. В связи с ростом матки яичники поднимаются из малого таза и располагаются в брюшной полости.

Связки матки удлиняются и утолщаются. Особенно значительно гипертрофируются круглые и крестцово-маточные связки, что способствует удержанию матки в правильном положении во время родов. Круглые связки матки прощупываются через брюшные стенки в виде тяжей.

Во время беременности клетчатка таза становится рыхлой, сочной, легко растяжимой.

Влагалище в связи с беременностью подвергается существенным изменениям. Кровоснабжение его стенок резко возрастает, происходит серозное пропитывание всех его слоев. Стенки влагалища разрыхляются, становятся сочными и легко растяжимыми. Слизистая оболочка влагалища приобретает синюшную окраску.

Во время беременности происходит гиперплазия и гипертрофия мышечных и соединительнотканных элементов влагалища; в связи с этим влагалище удлиняется, расширяется, складки слизистой оболочки выступают резче. Вследствие разрыхления увеличивается способность слизистой оболочки влагалища к всасыванию.

Наружные половые органы во время беременности разрыхляются, слизистая оболочка входа во влагалище становится циатоничной. У повторнобеременных иногда на наружных половых органах образуются варикозные узлы.

В центральной нервной системе во время беременности возникает доминантный очаг возбуждения (доминанта беременности, гестационная доминанта), обеспечивающий нормальное течение физиологических преобразований в организме матери, необходимых для развития плода.

Для ускорения подсчетов срока беременности по менструации, овуляции и первому движению плода имеются специальные акушерские календари и линейки.

Для распознавания срока беременности и выяснения даты родов большое значение имеют данные объективного обследования: определение величины матки, объема живота, приблизительной длины плода и размеров головки. В первые месяцы срок беременности устанавливают по величине матки, определяемой при влагалищном исследовании. После 3-го месяца беременности определяют высоту стояния дна матки, позднее измеряют объем живота и выясняют размеры плода.

Величина матки и высота стояния ее дна в различные сроки беременности

В конце I акушерского месяца беременности (4 недели) величина матки достигает приблизительно размера куриного яйца. В этот срок определить беременность почти невозможно.

В конце II акушерского месяца беременности (8 недель) величина матки приблизительно соответствует размерам гусиного яйца.

В конце III акушерского месяца беременности (12 недель) размер матки достигает величины головки новорожденного, ее асимметрия исчезает, матка заполняет верхнюю часть полости живота, дно ее доходит до верхнего края лобковой дуги.

Начиная с IV месяца беременности дно матки прощупывается через брюшные стенки, и о сроке беременности судят по высоте стояния дна матки. При этом следует помнить, что на высоту стояния дна матки могут влиять размер плода, избыточное количество околоплодных вод, двойня, неправильное положение плода и другие особенности течения беременности. Поэтому высота стояния матки при определении срока беременности учитывается в совокупности с другими признаками (последняя менструация, первое шевеление плода и др.).

В конце IV акушерского месяца беременности (16 недель) дно матки располагается на середине между лобком и пупком (на четыре поперечных пальца выше симфиза).

В конце V акушерского месяца (20 недель) дно матки на два поперечных пальца ниже пупка; заметно выпячивание брюшной стенки.

В конце VI акушерского месяца (24 недели) дно матки находится на уровне пупка.

В конце VII акушерского месяца (28 недель) дно матки определяется на 2–3 пальца выше пупка.

В конце VIII акушерского месяца (32 недели) дно матки стоит посередине между пупком и мечевидным отростком. Пупок начинает сглаживаться. Окружность живота на уровне пупка 80–85 см.

В конце IX акушерского месяца (36 недель) дно матки поднимается до мечевидного отростка и реберных дуг это наивысший уровень стояния дна беременной матки. Окружность живота 90 см. Пупок сглажен.

В конце Х акушерского месяца (40 недель) дно матки опускается до уровня, на котором оно находилось в конце VIII месяца, т. е. до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком. Пупок выпячивается. Окружность живота 95–98 см, головка плода опускается. У первобеременных дно прижимается ко входу в таз или стоит малым сегментом во входе в таз.

При одинаковом уровне стояния дна матки VIII и X месяцы беременности отличаются по окружности живота (на VIII месяце окружность живота 80–85 см, на X месяце 95–98 см), по положению головки (на VIII месяце высоко над входом в таз, баллотирует, на Х месяце опущена, у первобеременных фиксирована во входе в таз), по состоянию пупка (на VIII месяце сглаживание, на X месяце выпячивание). В конце Х месяца беременности отмечают, что живот опущен, стало легче дышать.

Для распознавания срока беременности известное значение имеют измерения высоты стояния матки над лобком и объем живота. Высоту стояния дна матки над лобком измеряют сантиметровой лентой или тазомером. Женщина лежит на спине, ноги выпрямлены; мочевой пузырь перед исследованием нужно опорожнить. Измеряют расстояния между верхним краем симфиза и наиболее выдающейся точкой дна матки. При измерении сантиметровой лентой получаются следующие величины.

Женский таз

Костный таз представляет собой прочное вместилище для внутренних половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря и окружающих их тканей. Таз женщины образует родовой канал, по которому продвигается рождающийся плод.

Отличия женского таза от мужского начинают выявляться в период полового созревания и становятся отчетливыми в зрелом возрасте. Кости женского таза более легкие, гладкие и менее массивные, чем кости мужского таза; женский таз ниже, шире и больше в объеме. Крестец у женщин шире и не так сильно вогнут, как у мужчин; симфиз женского таза короче и шире; крестцовый мыс у женщин выступает вперед меньше, чем у мужчин. Вход в малый таз у женщин обширнее, форма входа поперечноовальная, с выемкой в области крестцового мыса. Полость малого таза у женщины обширнее, по своим очертаниям приближается к цилиндру, изогнутому кпереди; полость мужского таза меньше, она воронкообразно сужается книзу. Выход женского таза шире, так как расстояние между седалищными буграми больше, лобковый угол шире (90-100), чем у мужчин (70–75), а копчик выдается кпереди меньше, чем в мужском тазе. Таким образом, женский таз более объемист и широк, но менее глубок, чем мужской. Эти особенности имеют важнейшее значение для процесса родов.

Развитие таза может быть нарушено при неблагоприятных условиях внутриутробного развития, связанных с заболеваниями, неправильным питанием и другими нарушениями в организме матери. К задержке развития таза могут привести тяжелые истощающие заболевания, неблагоприятные условия жизни в детстве и в период полового созревания. В подобных случаях черты, свойственные детскому тазу и юношескому тазу, могут сохраняться до половой зрелости женщины.

Кости таза. Таз состоит из четырех костей: двух тазовых, крестца и копчика.

Тазовая (безымянная) кость (os coxae s. innominatum) до 16–18 лет состоит из трех костей, соединенных хрящами: подвздошной, седалищной и лобковой. После окостенения хрящи срастаются между собой, образуя безымянную кость.

Подвздошная кость (os ilium) имеет две части: тело и крыло. Тело составляет короткую, утолщенную часть подвздошной кости; оно участвует в образовании вертлужной впадины. Крыло подвздошной кости представляет собой довольно широкую пластинку с вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверхностью. Наиболее утолщенный свободный верхний край крыла образует гребень подвздошной кости (crista iliaca). Спереди гребень начинается выступом передневерхней подвздошной костью (spina iliaca anterior superior), ниже располагается второй выступ передненижняя ость (spina iliaca anterior inferior). Под передненижней остью, на месте соединения с лобковой костью, имеется третье возвышение подвздошно-лобковое (eminetia iliopubica).

Гребень подвздошной кости сзади заканчивается задневерхней подвздошной остью (spina iliaca inferior), ниже которой располагается второй выступ задненижняя подвздошная ость (spina iliaca posterior inferior). Под задненижней остью находится большая седалищная вырезка (incisura ischiadica major).

На внутренней поверхности подвздошной кости, в области перехода крыла в тело, располагается гребневидный выступ, который называется дугообразной линией (linea arcuata). Эти линии обеих подвздошных костей вместе с крестцовым мысом, гребнями лобковых костей и верхним краем симфиза образуют пограничную безымянную линию (linea terminalis), служащую границей между большим и малым тазом.

Седалищная кость (os ischii) имеет тела, участвующие в образовании вертлужной впадины, и две ветви: верхнюю и нижнюю. Верхняя ветвь идет от тела книзу и заканчивается седалищным бугром (tuber ischiadicum). На задней поверхности нижней ветви имеется выступ седалищная ость (spina ischiadica). Нижняя ветвь направляется кпереди и кверху и соединяется с нижней ветвью лобковой кости.

Лобковая кость, или лонная (os pubis), образует переднюю стенку таза. Лобковая кость состоит из тела и двух ветвей: верхней (горизонтальной) и нижней (нисходящей). Короткое тело лобковой кости составляет часть вертлужной впадины; нижняя ветвь соединяется с соответствующей ветвью седалищной кости. На верхнем крае верхней ветви лобковой кости проходит острый гребень, который спереди заканчивается лобковым бугорком (tuberculum pubicum).

Верхние и нижние ветви обеих лобковых костей спереди соединяются одна с другой посредством хряща, образуя малоподвижное соединение, полусустав лобковый симфиз (symphysis pubica). В этом соединении имеется щелевидная полость, заполненная жидкостью; при беременности эта щель увеличивается. Нижние ветви лобковых костей образуют под симфизом угол, который называется лобковой дугой. Соединяющие ветви лобковой и седалищной костей ограничивают довольно обширное запирательное отверстие (foramen obturatorum).

Крестец (os sacrum) состоит из пяти сросшихся позвонков. Величина их уменьшается по направлению книзу, поэтому крестец имеет форму усеченного конуса. Широкая часть его (основание крестца) обращена вверх, узкая часть (верхушка крестца) вниз. Задняя поверхность крестца выпуклая, передняя вогнутая, она образует крестцовую впадину. На передней поверхности крестца (на впадине) заметны четыре поперечные шероховатые линии, соответствующие окостеневшим хрящевым соединениям крестцовых позвонков.

Основание крестца (поверхность I крестцового позвонка) соединяется с V поясничным позвонком; на середине передней поверхности основания крестца образуется выступ крестцовый мыс (promontorium). Между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня удается прощупать впадину (надкрестцовая ямка), которой пользуются при измерении таза.

Копчик (os coccygis), состоящий из 4–5 сросшихся позвонков, представляет собой небольшую кость, суживающуюся книзу.

Кости таза соединяются посредством симфиза, крестцово-подвздошных и крестцово-копчикового соединений. В соединениях костей таза располагаются хрящевые прослойки. Соединения костей таза укреплены прочными связками.

Тазовое дно. Выход таза закрыт снизу мощным мышечно-фасциальным пластом, который называется тазовым дном. Часть тазового дна, располагающаяся между задней спайкой половых губ и заднепроходным отверстием, называется акушерской или передней промежностью (задняя промежность часть тазового дна располагается между заднепроходным отверстием и копчиком).

Тазовое дно состоит из трех слоев мышц, покрытых фасциями.

Нижний (наружный) слой состоит из мышц, сходящихся в сухожильном центре промежности; форма расположения этих мышц напоминает восьмерку, подвешенную к костям таза.

Луковично-пещеристая мышца (m. bulbоcavernosus) обхватывает вход во влагалище, прикрепляется к сухожильному центру и клитору: при сокращении эта мышца сжимает влагалищный вход.

Седалищно-пещеристая мышца (m. ischiocavernosus) начинается от седалищного бугра нижней ветви седалищной кости и прикрепляется к клитору.

Поверностная поперечная мышца промежности (m. transversus perinei superficialis) начинается от нижней ветви седалищной кости, оканчивается в сухожильном центре промежности.

Наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) мышца, сжимающая конечную часть прямой кишки. Глубокие пучки мышцы начинаются от верхушки копчика, обхватывают заднепроходное отверстие и оканчиваются в сухожильном центре промежности.

Средний слой мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitale) занимает переднюю половину выхода таза. Мочеполовая диафрагма представляет собой треугольную мышечно-фасциальную пластинку, расположенную под симфизом, в лобковой дуге. Через эту пластинку проходят мочеиспускательный канал и влагалище. В переднем отделе мочеполовой диафрагмы мышечные пучки окружают мочеиспускательный канал и образуют его наружный сфинктер; в заднем отделе заложены мышечные пучки, идущие в поперечном направлении к седалищным буграм. Эта часть мочеполовой диафрагмы называется глубокой поперечной мышцей промежности (m. transversus perinei profundus).

Верхний (внутренний) слой называется диафрагмой таза (diaphragma pelvis). Диафрагма таза состоит из парной мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani). Обе широкие мышцы, поднимающие задний проход, образуют купол, верхушка которого обращена вниз и прикрепляется к нижнему отделу прямой кишки (немного выше заднепроходного отверстия). Широкое основание купола обращено вверх и прикрепляется к внутренней поверхности стенок таза. В переднем отделе диафрагмы таза между пучками мышц, поднимающих задний проход, имеется продольно расположенная щель, через которую выходят из таза мочеиспускательный канал и влагалище (hiatus genitalis). Мышцы, поднимающие задний проход, состоят из отдельных мышечных пучков, начинающихся от разных отделов стенок таза; этот слой мышц таза является самым мощным.

Все мышцы тазового дна покрыты фасциями.

Мышцы и фасции тазового дна выполняют следующие важнейшие функции.

Тазовое дно является опорой для внуренних половых органов, способствует сохранению их нормального положения. Особое значение имеют мышцы, поднимающие задний проход. При сокращении этих мышц происходит замыкание половой щели, сужение просвета прямой кишки и влагалища. Повреждение мышц тазового дна ведет к опущению и выпадению половых органов, а также мочевого пузыря и прямой кишки.

Тазовое дно представляет собой опору не только для половых органов, но и для внутренностей. Мышцы тазового дна участвуют в регуляции внутрибрюшного давления совместно с грудобрюшной преградой и мускулатурой брюшной стенки.

Во время родов при изгнании плода все три слоя мышц тазового дна растягиваются и образуют широкую трубку, являющуюся продолжением костного родового канала. После рождения плода мышцы тазового дна сокращаются и принимают прежнее положение.

Женский таз в акушерском отношении. Различают два отдела таза: верхний большой таз и нижний малый таз. Границей между большим и малым тазом является пограничная линия: спереди верхний край симфиза и лобковых костей, с боков дугообразные линии подвздошных костей, сзади крестцовый мыс. Плоскость, лежащая между большим и малым тазом, является входом в малый таз; эта плоскость имеет важнейшее значение в акушерстве.

Большой таз. Большой таз значительно шире малого; он ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади последними поясничными позвонками, спереди нижним отделом брюшной стенки. Объем большого таза может меняться в соответствии с сокращением или расслаблением мышц живота.

Большой таз доступен для исследования, его размеры определяются довольно точно. По размерам большого таза судят о размерах малого таза, который непосредственному измерению недоступен. Между тем определение размеров малого таза имеет очень важное значение, так как через неподатливый костный канал малого таза проходит рождающийся плод.

Малый таз. Плоскости и размеры малого таза. Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые образованы седалищными костями, передняя лобковыми костями и симфизом. Задняя стенка малого таза в 3 раза длиннее передней. Верхний отдел малого таза представляет собой сплошное неподатливое костяное кольцо. В нижнем отделе стенки малого таза не сплошные, в них находятся запирательные отверстия и седалищные вырезки, ограниченные двумя парами связок (крестцово-остистые и крестцово-бугорные).

Малый таз имеет следующие отделы: вход, полость и выход. В полости таза различают широкую и узкую части. В оответствии с этим различают четыре плоскости малого таза: 1 плоскость входа в таз; 2 плоскость широкой части полости таза; 3 плоскость узкой части полости таза; 4 плоскость выхода таза.

Проводная ось (линия) таза. Все плоскости (классические) малого таза спереди граничат с той или иной точкой лобкового симфиза, сзади с разными точками крестца или копчика. Симфиз значительно короче, чем крестец с копчиком, поэтому плоскости таза сходятся по направлению кпереди и веерообразно расходятся кзади. Если соединить середины прямых размеров всех плоскостей таза, получится не прямая, а вогнутая кпереди (к симфизу) линия. Эта линия, соединяющая центры всех прямых размеров таза, называется проводной осью таза. Вначале она прямая, а затем изгибается в полости таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца.

По проводной оси таза рождающийся плод проходит через родовой канал.

Наклонение таза. При вертикальном положении женщины верхний край симфиза находится ниже крестцового мыса; истинная конъюгата образует с плоскостью угол, который в норме равен 55–60 градусов. Отношение плоскости входа в таз к горизонтальной плоскости называется наклонением таза.

Степень наклонения таза зависит от особенности телосложения. Наклонение таза может меняться у одной и той же женщины в зависимости от физической нагрузки и положения тела. Большой угол наклонения таза при беременности предрасполагает к отвисанию живота вследствие того, что подлежащая часть долго не фиксируется во входе в таз. Роды при этом протекают медленнее, чаще наблюдается неправильное вставление головки и разрывы промежности. Угол наклонения можно несколько увеличить или уменьшить путем подкладывания валика под поясницу и крестец лежащей женщины.

При подкладывании валика под крестец наклонение таза немного уменьшается, приподнимание поясницы способствует некоторому увеличению угла наклонения таза.

Нормальная (Физиологическая) беременность

Основные этапы внутриутробного развития организма в период беременности женщины. Беременность начинается с момента оплодотворения слияния яйцеклетки и сперматозоида, которое происходит обычно в брюшной полости, реже в ампуле маточной трубы. Оплодотворенная яйцеклетка (одноклеточный зародыш) из брюшной полости попадает в маточную трубу и в течение 3–4 суток продвигается в матку за счет перистальтических движений маточной трубы и колебания ресничек эпителия. Секрет бокаловидных клеток эпителия обволакивает зародыш и облегчает скольжение его по маточной трубе. В маточной трубе зародыш дробится на дочерние клетки бластомеры, и в полость матки попадает уже многоклеточный зародыш, состоящий из нескольких бластомеров (морула). Крупные темные бластомеры образуют эмбриобласт, из которого впоследствии развиваются тело зародыша и некоторые внезародышевые части. Мелкие светлые бластомеры постепенно окружают эмбриобласт со всех сторон. Они дают начало трофобласту специфической рано дифференцирующейся ткани, которая позднее обеспечивает имплантацию и питание зародыша. Между зачатками трофобласта и эмбриобласта образуется небольшая полость, заполненная жидкостью. В этой стадии (конец 1-й начало 2-й недели после оплодотворения) происходит внедрение плодного яйца в слизистую оболочку матки имплантация. При некоторых патологических состояниях оплодотворенная яйцеклетка может имплантироваться вне матки или в области ее шейки. В течение 24 часов зародыш погружается в слизистую оболочку матки более чем наполовину, а через 40 часов полностью. Имплантация плодного яйца в слизистую оболочку матки происходит за счет выделения трофобластом протеолитических и других ферментов, растворяющих ткань слизистой оболочки. При расправлении слизистой оболочки вокруг плодного яйца образуется тканевой распад (эмбриотроф), являющийся питательной средой для зародыша. Эмбриотроф содержит белки, углеводы, липиды, витамины, соли и другие вещества, необходимые зародышу на ранних стадиях развития.

При этом следует упомянуть о физиологических изменениях в организме женщины при беременности. Под влиянием новых условий, связанных с развитием плода, в организме беременной возникают сложные адаптационно-защитные изменения. Они способствуют поддержанию гомеостаза и нормальной деятельности органов и систем, правильному развитию плода, обеспечивают подготовку организма женщины к родам и кормлению ребенка. Перестройка функционирования организма беременной регулируется центральной нервной системой при активном участии желез внутренней секреции.

В течение всей беременности (до 39 недель) возбудимость спинного мозга и рецепторов матки понижена, что обеспечивает правильное течение беременности. Возбуждение коры головного мозга достигает наибольшей степени к моменту наступления родов. К этому времени возрастает возбудимость ретикулярной формации ствола мозга и спинного мозга. Во время беременности, особенно вначале, повышается тонус блуждающего нерва, в связи с чем нередко наблюдаются изменения вкуса и обоняния, тошнота, рвота, повышенное слюноотделение, склонность к голово-кружениям, что является косвенными признаками беременности.

Значительные изменения происходят в эндокринной системе. В первые недели беременности ведущую роль в процессах имплантации и развития оплодотворенной яйцеклетки играет прогестерон гормон желтого тела яичника. С момента образования трофобласта в нем начинается секреция хорионического гонадотропина. Под влиянием этого гормона желтое тело яичника увеличивается и происходит превращение менструального желтого тела в желтое тело беременности, интенсивно секретирующее прогестерон и эстрогены в первые 9-10 недель беременности. К 10-й неделе секреция хорионического гонадотропина достигает максимума, после чего образование его резко снижается и желтое тело регрессирует. Основным источником стероидных и белковых гормонов становится фетоплацентарная система, включающая кору надпочечников и печень беременной, плаценту, кору надпочечников и печень плода.

После имплантации плодного яйца происходит интенсивное развитие трофои эмбриобласта, формирование оболочек зародыша амниона, хориона и децидуальной оболочки. Амнион (водная оболочка) выстилает полость, содержащую амниотическую жидкость (околоплодные воды), хорион (ворсинчатая оболочка) прилежит к амниону снаружи и окружена децидуальной оболочкой. Амнион и хорион образуются из элементов зародыша, децидуальная оболочка представляет собой измененный в связи с беременностью функциональный слой слизистой оболочки матки. Децидуальную оболочку называют также отпадающей, т. к. после рождения плода она отторгается и изгоняется из полости матки вместе с другими плодными оболочками и плацентой. Различают три части децидуальной оболочки: 1) париетальную выстилающую полость матки, 2) капсулярную покрывающую плодное яйцо со стороны полости матки, 3) базальную отделяющую плодное яйцо от стенки матки. По мере роста плодного яйца капсулярная и париетальная децидуальная оболочка утолщается, в ней развиваются многочисленные сосуды, формируя материнскую часть плаценты. Плодную часть плаценты образуют разросшиеся в области прикрепления плодного яйца ворсины хориона (пышный хорион). На части хориона, прилегающей к капсулярной децидуальной оболочке, ворсины атрофируются (гладкий хорион). Зрелая плацента формируется к IV месяцу беременности. Плацента соединяется с плодом пуповиной, в которой проходят две артерии и вена. По артериям пуповины венозная кровь плода оттекает к плаценте, по вене к плоду поступает обогащенная кислородом кровь из плаценты.

Протектором беременности является гормон фетоплацентарной системы эстриол. Его главная роль регуляция маточно-плацентарного кровообращения, то есть снабжение плода всеми жизненно важными веществами, необходимыми для нормального роста и развития. Эстриол синтезируется в плаценте из дегидроэпиандростерон-сульфата, образующегося в коре надпочечников плода и в меньшем количестве в коре надпочечников беременной. Часть стриола находится в свободном состоянии в крови беременной и плода, выполняя свою протекторную функцию, часть поступает в печень беременной, где, соединяясь с глюкуроновой кислотой, инактивируется. Инактивированный эстриол выводится из организма беременной с мочой. В значительно меньшем количестве, чем эстриол, в фетоплацентарной системе образуются другие эстрогены эстрон и эстрадиол. Они оказывают многообразное действие на организм беременной; регулируют водно-электролитный обмен, обусловливают задержку натрия, увеличение объема циркулирующей крови, расширение сосудов и увеличение образования стероидсвязывающих белков плазмы. Эстрогены вызывают рост беременной матки, шейки матки, влагалища, способствуют росту молочных желез, изменяют чувствительность матки к прогестерону, что играет важную роль в развитии родовой деятельности. Нарушение функции фетоплацентарной системы вследствие заболеваний беременной, плода или плаценты приводит к нарушению внутриутробного развития плода (гипотрофия, внутриутробная смерть), невынашиванию или перенашиванию беременности.

Значительные изменения происходят в половых органах, особенно в матке. Она увеличивается и в конце беременности занимает всю брюшную полость. Длина небеременной матки 5,5–8,3 см, а в конце беременности 37–38 см, поперечник соответственно 4,6–6,2 и 25–26 см. Масса матки увеличивается с 50 г до 1000 г (без плодного яйца). Объем полости матки к концу беременности значительно увеличивается.

В первой половине беременности плод меняет свое положение в матке. К 35-й неделе беременности он обычно располагается продольно (ось плода совпадает с длинником матки). К концу беременности длина плода достигает в среднем 48–52 см, масса 3200–3300 г.

Во время беременности возрастает подвижность суставов таза, несколько увеличивается его объем, в том числе за счет расхождения лобковых костей (в норме не более чем на 1 см). Возможно развитие плоскостопия.

Часто отмечается пигментация в области белой линии живота, околососковых кружков, лба, переносицы, верхней губы. На местах наибольшего растяжения кожи брюшной стенки, связанного с увеличением матки, могут появиться розоватого цвета полосы, которые после родов превращаются в белесые рубчики.

Молочные железы во время беременности достигают полной морфологической зрелости, размеры их увеличиваются за счет роста железистой ткани. Возрастает число альвеол, долек, протоков. В эпителии, выстилающем альвеолы, начинается секреция молозива. Эти изменения происходят под влиянием эстрогенов, прогестерона, плацентарного лактогена и пролактина. Прогестерон, образующийся в плаценте, способствует как росту половых органов беременной, так и росту и подготовке молочных желез к лактации, являясь основным гормоном, снижающим сократительную способность миометрия, снижает тонус кишечника и мочеточников, оказывает тормозящее влияние на центральную нервную систему, вызывая характерную для беременных сонливость, утомляемость, нарушение концентрации внимания, и, кроме того, способствует увеличению количества жировой ткани за счет гипертрофии жировых клеток. В плаценте секретируется также плацентарный лактоген, участвующий в подготовке молочной железы к лактации, кортикотропин, соматомаммотропин. Маммогенный эффект половых гормонов и плацентарного лактогена подготавливается увеличением уровня кортизола и инсулина. Происходит рост сосков и усиленно пигментируются околососковые кружки.

Период внутриутробного развития организма условно делят на эмбриональный, или зародышевый (первые 8 недель беременности), и фетальный, или плодный (с 9-й недели беременности до ее окончания). В эмбриональный период происходит закладка и дифференцировка тканей, в фетальный рост плода, развитие его органов и функциональных систем.

Следует заметить, что даже при самой желанной беременности в организме беременной возникают изменения, связанные с антигенной неоднородностью организма матери и плода. Существование аллогенного плода обеспечивается развитием метаболической иммунодепрессии в организме беременной. При физиологически протекающей беременности отмечается угнетение клеточного и в меньшей степени гуморального иммунитета. Важная роль в развитии трансплантационного иммунитета принадлежит стероидным гормонам плаценты (эстрогены, прогестерон) и коры надпочечников беременной (кортизол), обладающим иммунодепрессивными свойствами. В развитии иммунологической толерантности организма беременной играют роль также неспецифические иммуноингибирующие факторы: белки трофобласта, протеины плода, а также протеины неплацентарного происхождения.

Значительно меняется обмен веществ. Повышаются количество ферментов и активность ферментных систем. В обмене веществ преобладают процессы ассимиляции, возрастают основной обмен и потребление кислорода. Содержание белков в сыворотке крови немного снижается за счет аминокислот и альбуминов. В крови появляются специфические белки беременности. Повышение в крови уровня кортизола, соматотропного гормона и плацентарного лактогена вызывает компенсаторное увеличение содержания инсулина. При скрытой неполноценности инсулярного аппарата поджелудочной железы или наследственной предрасположенности к сахарному диабету снижается толерантность к глюкозе. Увеличивается содержание в крови свободных жирных кислот, холестерина, триглицеридов, липопротеидов, в основном атерогенных (липопротеидов низкой и очень низкой плотности). Повышается усвоение кальция и фосфора, необходимых для развития нервной системы и скелета плода, а также для синтеза белков в организме беременной. Железо поступает к плоду из организма беременной и откладывается в печени и селезенке плода, участвует в синтезе гемоглобина. При недостатке железа в пище развивается анемия беременных, нарушается развитие плода. Отмечается задержка в организме беременной калия, натрия, магния, хлора, кобальта, меди и других минеральных веществ, необходимых для нормального развития плода. Характерна склонность к задержке воды в организме беременной, что связано с замедлением выведения хлорида натрия. В регуляции водного обмена важную роль играют эстрогены, альдостерон, прогестерон, натрийдиуретический фактор. Во время беременности возрастает потребность в витаминах A, B, D, E, K, PP и особенно C в связи с необходимостью снабжения плода и поддержания обмена веществ женщины на физиологическом уровне. При гипои авитаминозе нарушается функция фетоплацентарной системы.

Во время беременности в 2–3 раза увеличивается размер передней доли гипофиза и изменяется его тропная функция: резко снижается образование и выделение гонадотропных гормонов (лютеотропина и фоллитропина), увеличивается секреция пролактина и кортикотропина, меланотропина, ответственного за пигментацию кожи беременных, незначительно снижается образование тиреотропина, увеличивается секреция гормона роста. Повышенная секреция гормона роста клинически выражается появлением акромегалоидных черт (увеличение размеров нижней челюсти, кистей рук, надбровных дуг). Эти, обычно незначительные, изменения после родов исчезают.

Изменение секреции тропных гормонов передней доли гипофиза вызывает сопряженные изменения функции эндокринных желез. В яичниках резко снижаются гормонообразование и процесс роста и развития фолликулов. В надпочечниках происходит гиперплазия клеток коркового слоя, увеличивается синтез кортизола, участвующего в регуляции углеводного и белкового обмена, и альдостерона, влияющего на минеральный обмен, повышается секреция половых гормонов.

Щитовидная железа увеличивается за счет гиперплазии железистых элементов, нередко отмечаются признаки гипотиреоза.

Снижение функции паращитовидных желез влияет на обмен кальция; уменьшение его уровня в крови беременной проявляется судорогами в икроножных мышцах, трофическими нарушениями ногтей, зубов.

В конце беременности в задней доле гипофиза возрастает содержание антидиуретического гормона и окситоцина, играющего важную роль в развитии родовой деятельности.

Сердечно-сосудистая система беременной должна отвечать повышенным требованиям в связи с увеличением сосудистой сетки матки и других отделов половой системы, увеличением массы крови, возникновением плацентарного круга кровообращения. У беременных наблюдаются физиологическая гипертрофия левого желудочка, увеличение минутного объема крови, некоторое повышение сосудистого тонуса и учащение пульса. При высоком стоянии диафрагмы в конце беременности сердце располагается горизонтально, границы его расширяются, сердечный толчок смещается кнаружи, может появиться систолический шум вследствие перегибов крупных сосудов. Все изменения сердечнососудистой системы исчезают после родов.

Во время беременности возрастают количество эритроцитов и гемоглобина, объем плазмы крови и объем циркулирующей крови, концентрация гемоглобина, эритроцитов в крови. Нередко отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, скорость оседания эритроцитов увеличивается до 20 мм/ч. В свертывающей системе крови происходят изменения; начиная с IV–V месяца беременности постепенно увеличивается содержание в крови фибриногена, протромбина, факторов V, VI, VIII, X. Содержание фибрин-стабилизирующего фактора в крови к концу беременности уменьшается. Незначительно возрастает слипчивость тромбоцитов. Антикоагулянтный потенциал крови и фибринолитическая активность плазмы снижаются.

Деятельность легких усиливается в связи с увеличением потребности в кислороде. Дыхание в конце беременности несколько учащается.

В начале беременности могут отмечаться тяготение к кислому, соленому, отвращение к некоторым видам пищи. В ряде случаев повышается аппетит. Нередко возникает гипотония нижнего отдела кишечника, сопровождающаяся запорами.

Почки функционируют с напряжением, поскольку выводят продукты обмена организма женщины и растущего плода. Отмечаются атония и расширение просвета мочеточников, что может явиться причиной возникновения или обострения пиелонефрита. В конце беременности в моче могут появиться следы белка, что указывает на возможность развития позднего токсикоза, при избытке углеводов в пище может возникнуть глюкозурия.

Женские половые органы в период беременности подвергаются значительным изменениям. Увеличение матки происходит за счет гипертрофии и гиперплазии мышечных волокон. Каждое мышечное волокно удлиняется в 10–12 раз и утолщается в 4–5 раз. Стенки матки истончаются с 3–4 см в конце первой половины беременности до 0,5–1 см в конце беременности. Кровоснабжение матки резко возрастает и за счет образования новых сосудов. Гипертрофируются чувствительные рецепторы, участвующие в передаче импульсов от плода в центральную нервную систему беременной, число их увеличивается.

Маточные трубы утолщаются, яичники несколько увеличиваются, в одном из них находится желтое тело беременности. Связки матки удлиняются и утолщаются, особенно круглые связки матки и крестцово-маточные.

Усиливается кровоснабжение и серозное пропитывание всех слоев влагалища, стенки которого разрыхляются и растягиваются. В слизистой оболочке влагалища происходят изменения, связанные с гормональными сдвигами в организме беременной. Эпителий влагалища утолщается. В I триместре беременности во влагалищном мазке преобладают клетки промежуточного и поверхностного слоев, встречаются единичные ладьевидные клетки (видоизмененные клетки промежуточного слоя). При угрозе выкидыша во влагалищном мазке уменьшается число ладьевидных клеток поверхностного слоя. Во II и III триместрах беременности в мазке содержатся преимущественно клетки промежуточного слоя, встречается большое количество ладьевидных клеток. Непосредственно перед родами в мазке преобладают клетки поверхностного и промежуточного слоев, ладьевидные клетки отсутствуют.

Масса тела увеличивается за весь период беременности на 12–14 %. Это связано с ростом плода и матки, увеличением количества околоплодных вод и общей массы крови, усиленным отложением жира в подкожной клетчатке. Особенно заметно нарастание массы тела во второй половине беременности. В норме прибавка массы тела не должна превышать 300–350 г в неделю.

Следовательно, физиологическое протекание беременности предполагает наибольшую вероятность протекания родового процесса и постепенное исчезновение признаков, которые сопутствовали в период беременности. Прерванная беременность оказывает на организм женщины пагубное действие, нарушая функции органов и систем и ломая программированную систему беременности. Здоровый образ жизни женщины это один из важных факторов быть здоровой матерью.

Распознавание беременности

Диагностике беременности ранних сроков помогают такие признаки, как изменение аппетита и обоняния, тошнота, рвота, усиление слюноотделения, раздражительность, сонливость, пигментация кожи лица и белой линии живота, увеличение объема живота. Признаками беременности являются задержка менструации, появление молозива при надавливании на молочные железы, цианоз слизистых оболочек влагалища, шейки матки, увеличение матки, изменение ее формы и консистенции. При двуручном (влагалищно-брюшностеночном) исследовании определяют увеличение матки (начиная с 4–5 недель беременности), размягчение ее тела, особенно в области перешейка, что позволяет сблизить пальцы руки, введенной во влагалище, и руки, пальпирующей матку через переднюю стенку живота (признак Горвица-Хегара). Во время двуручного исследования матка сокращается и становится более плотной признак Снегирева, в одном из ее углов определяется куполообразное выпячивание, соответствующее месту имплантации зародыша признак Пискачека, обнаруживаются резкий перегиб матки кпереди вследствие размягчения ее перешейка и гребневидное утолщение на передней поверхности матки по средней линии признак Гентера.

Для установления беременности, определения ее срока и оценки характера течения широко применяют ультразвуковое исследование. При обычном трансабдоминальном ультразвуковом исследовании диагноз беременности возможен с 3-4-й недели, при использовании влагалищных датчиков с 1014-го дня после зачатия. При трансабдоминальном УЗИ в 3 недели беременности в эндометрии определяется округлое образование диаметром 5–7 мм, а в 5–6 недель эмбрион длиной 6 мм. С 8-9-й недели беременности визуализируется головка эмбриона в виде округлого образования диаметром 10–12 мм. В 9-10 недель беременности плодное яйцо заполняет всю полость матки. УЗИ позволяет оценить жизнедеятельность эмбриона на основании регистрации его сердечной деятельности (с 4-5-й недели беременности).

Биологические и иммунологические методы диагностики ранних сроков беременности основаны на обнаружении в моче женщины хорионического гонадотропина, который вырабатывается в трофобласте зародыша, а позднее в плаценте. Гормон выявляется в моче примерно со 2-го дня после имплантации, максимальная его секреция наблюдается в 9-10 недель беременности.

Биологические методы обнаружения хорионического гонадотропина основаны на введении мочи женщины животным, чаще неполовозрелым мышкам (реакция Ашгейма-Цондека), реже самцам лягушек (реакция Галли-Майнини), и половозрелым крольчихам (реакция Фридмана). В современных условиях определяют уровень хорионического гонадотропина в моче и крови по реакции ингибирования гемагглютинации. С помощью этих методов можно диагностировать беременность сроком 2–3 недели. Количественная реакция позволяет определить титр хорионического гонадотропина в динамике. Высокой точностью, чувствительностью и специфичностью отличаются радиоиммунологические методы определения гормона в крови. Диагностировать беременность можно также путем определения в крови женщины специфического плацентарного белка трофобластического бета-глобулина иммунодиффузным методом (белок обнаруживается с 4-5-й недели беременности). Метод более информативен, чем реакция ингибирования гемагглютинации, т. к. не дает ложноположительных результатов.

Во II и III триместре беременности диагноз подтверждают также такие достоверные (несомненные) признаки беременности, как движения плода, определяемые при пальпации живота, прощупывание частей плода, выслушивание его сердечных тонов с помощью акушерского стетоскопа (они могут определяться с 18-19-й недели беременности). С 16-й недели беременности при электрокардиографии плода выявляют сердечные комплексы. Ультразвуковое и рентгенологическое исследования позволяют выявить скелет плода.

Определение срока беременности и даты родов

Определить сроки беременности можно в женской консультации. Для этого необходимы данные анамнеза (дата последней менструации и первого шевеления плода), результаты двуручного исследования и ультразвуковые данные. В поздние сроки беременности учитывают также высоту стояния матки, окружность живота беременной, окружность головки плода.

В I триместре беременности срок ее ориентировочно можно оценить по величине матки, определяемой при двуручном исследовании: длина тела матки в 4 недели беременности равна примерно 7–8 см, в 8 недель 9-10 см, в 12 недель 12–13 см. С 16 недель о ее сроке можно судить по высоте состояния дна матки, которую измеряют сантиметровой лентой от верхнего края лобкового симфиза до наиболее высокой точки дна матки, определяемой пальпаторно через брюшную стенку. Измерение проводят в положении женщины лежа на спине с выпрямленными ногами. Мочевой пузырь при исследовании должен быть опорожнен.

В 16 недель беременности высота стояния дна матки равна примерно 8 см, в 20 недель 16 см, в 24 недели 20 см (на уровне пупка), в 28 недель 24–26 см, в 32 неделя 28–30 см (примерно на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком грудины, пупок начинает сглаживаться). В 40 недель высота стояния дна матки несколько уменьшается и составляет 28–30 см, т. е. примерно как в 32 недели, но пупок выпячен.

Окружность живота измеряют в таком положении женщины, как и при определении высоты стояния дна матки, сантиметровую ленту располагают сзади посередине поясничной области, спереди на уровне пупка. В 32 недели беременности окружность живота составляет 85–90 см, в 36 недель 9095 см, в 40 недель 98-100 см (значительно больше, чем в 32 недели, хотя высота стояния дна матки в 32 и 40 недель примерно одинакова).

Во второй половине беременности срок ее можно ориентировочно установить по длине плода, измеренной с помощью тазомера.

Наиболее достоверно срок беременности определяют с помощью УЗИ, которое позволяет установить размеры зародыша (плода) и его частей. При ультразвуковом исследовании во II триместре беременности ее срок устанавливают по копчиково-теменному размеру зародыша или плода. Для определения гестационного возраста определяют срок от первого дня последней менструации.

С 14 недель беременности для определения срока беременности исследуют бипариетальный размер головки плода, являющийся одним из наиболее информативных параметров ультразвуковой фетометрии.

Предполагаемый срок родов ориентировочно можно установить по дате последней менструации (от первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 календарных месяца и добавляют 7 дней); по дате последней овуляции (от даты ненаступившей менструации отсчитывают назад 14–16 дней и по календарю прибавляют 40 недель). Срок родов устанавливают также по дате первого шевеления плода: у первобеременных оно ощущается с 18–20 недель, у повторнобеременных с 16–18 недель, прибавив к дате первого шевеления плода число недель, недостающих до 40, получают предполагаемую дату родов.

Гигиена беременных. При нормально протекающей беременности женщина должна вести обычный для нее образ жизни. Умеренный физический и умственный труд не оказывает вредного воздействия на ее здоровье. Гиподинамия предрасполагает к ожирению, запорам, ослаблению мышечной системы. Однако следует избегать резких движений, подъема тяжестей и переутомления. Законодательством беременным запрещается ночная и сверхурочная работа, труд, связанный с перемещением и подъемом тяжестей, вибрацией, перегреванием, охлаждением, действием химических веществ, источников радиации, электромагнитных полей, интенсивного шума и других вредных факторов. Рекомендуются неутомляющие ежедневные прогулки. Спать необходимо не менее 8 часов в сутки. В первые три месяца беременности половая жизнь не рекомендуется, особенно в последние 2–3 месяца. Противопоказано употребление алкогольных напитков и курение. Соблюдение чистоты кожи является профилактикой некоторых инфекционных болезней. Предпочтительнее принимать душ, а не ванну. Продолжительность их до 15–30 минут при температуре воздуха 20–22 градусов С. Одежда беременной должна быть удобной, чистой. Обувь на низком каблуке или без него. Во второй половине беременности следует носить бандаж, поддерживающий живот снизу. Большое значение имеет рациональное питание.

Патронаж. Женщина во время беременности должна, кроме самонаблюдения и самоисцеления, находиться под наблюдением в женской консультации. При диспансерном осмотре беременная осматривается терапевтом, стоматологом, офтальмологом, невропатологом, хирургом и другими специалистами при необходимости.

При нормальном течении беременности здоровая женщина должна посещать акушера-гинеколога (акушерку) в первую половину беременности 1 раз в месяц, начиная с 20 недель 3–4 раза в месяц. За время беременности не менее 3 раз проводят клинический анализ крови (после первого посещения, в 22 и 32 недели беременности), клинический анализ мочи назначают перед каждым посещением женской консультации. Реакцию Вассермана исследуют при первом посещении. Обязательным является исследование на ВИЧ-инфекцию.

Главной задачей диспансеризации женщин во время беременности является предупреждение осложнений беременности, обеспечение нормального развития плода, ранняя диагностика и адекватное лечение патологических состояний беременной и плода. Важное значение для благоприятного исхода беременности имеет психофизическая подготовка беременных. Следует уделять внимание своевременному разрешению проблем, предотвращая конфликтные ситуации, готовясь к материнству.

Роды

Роды сложный физиологический процесс, завершающий беременность. Во время родов происходит изгнание плода и последа из полости матки через половые пути. Физиологические роды наступают по истечении 10 акушерских (9 календарных) месяцев, когда плод становится зрелым и способным к внеутробному существованию.

У большинства беременных родам предшествуют так называемые предвестники, появляющиеся обычно за 2 недели до них: дно матки отклоняется резко кпереди, живот опускается и женщине становится легче дышать; вес тела несколько снижается за счет усиленного выделения жидкости из организма: матка быстро напрягается твердеет, т. к. возбудимость ее мускулатуры повышена. В самые последние дни перед родами отмечается выделение из влагалища густой, тягучей слизи, нередко с примесью крови (выталкивается слизистая пробка, заполнявшая в течение беременности канал шейки матки), появляются разлитые боли в крестце, бедрах, внизу живота. Появление предвестников родов должно насторожить, но не напугать беременную. С появлением этих признаков нельзя надолго отлучаться из дома, т. к. в любой момент могут начаться регулярные сокращения матки схватки, что потребует немедленной отправки женщины в родильный дом. У некоторых женщин во время предвестников может начаться подтекание околоплодных вод, которые обнаруживаются на белье в виде бесцветных пятен. Этот симптом является сигналом для помещения беременной в родильный дом, т. к. вместе с водами во влагалище может выпасть петля пуповины или ручка плода. Кроме того, дородовое излитие вод облегчает проникновение инфекции в матку.

Началом родов считается появление регулярных схваток. Сначала они бывают слабыми и не причиняют беременной особых беспокойств, однако постепенно делаются более интенсивными, продолжительными и наступают через 5–6 мин, продолжаясь 30–40 с.

Путь, по которому продвигается плод (родовой канал), состоит из костей малого таза и мягких тканей шейки матки, влагалища, мышц тазового дна и имеет форму изогнутой трубки. Вход в родовой канал представляет собой неподатливое костное кольцо, нормальный поперечный размер которого равен 13 см, а прямой 11 см. Такие размеры необходимы для прохождения головки плода во время родов. Уменьшение этих размеров (сужение таза) создает препятствие для прохождения головки, удлиняет и затрудняет роды, а иногда делает необходимыми акушерские операции. Мягкие ткани родового канала могут растягиваться.

В первом периоде родов происходит постепенное сглаживание шейки матки, раскрытие наружного зева шеечного канала до степени, достаточной для изгнания плода из полости матки, установление головки во входе в таз. Сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева осуществляется под влиянием родовых схваток. Во время схваток в мускулатуре тела матки происходят: а) сокращение мышечных волокон контракция, б) смещение сокращающихся мышечных волокон, изменение их взаимного расположения ретракция. Сущность ретракции состоит в следующем. При каждом сокращении матки отмечается временное перемещение и переплетение мышечных волокон; в результате мышечные волокна, лежащие до схваток одно за другим по длине, укорачиваются, вдвигаются в слой соседних волокон, ложатся рядом друг с другом. В промежутках между схватками смещение мышечных волокон сохраняется. При следующих сокращениях матки ретракция мышечных волокон усиливается, что ведет к нарастающему утолщению стенок тела матки. Кроме того, ретракция вызывает растяжение нижнего сегмента матки, сглаживание шейки и раскрытие наружного зева шеечного канала. Происходит это потому, что сокращающиеся мышечные волокна тела матки оттягивают круговую (циркулярную) мускулатуру шейки матки в стороны и вверх дистракция шейки матки; при этом отмечаются увеличивающиеся с каждой схваткой укорочение и расширение канала шейки матки.

Процесс раскрытия зева осуществляется за счет растягивания круговой мускулатуры шейки матки (дистракция), происходящего в связи с сокращением мышц тела матки, внедрения напряженного плодного пузыря, который расширяет зев, действуя наподобие гидравлического клина. Главное, что приводит к раскрытию шейки матки, это ее сократительная деятельность; схватки обусловливают и дистракцию шейки матки, и повышение внутриматочного давления, в результате которого нарастает напряжение плодного пузыря и происходит внедрение его в зев. Плодному пузырю в раскрытии зева принадлежит дополнительная роль. Основное значение имеет дистракция, связанная с ретракционной перегруппировкой мышечных волокон.

Таким образом, механизм периода раскрытия определяется взаимодействием двух сил, имеющих противоположное направление: влечение снизу вверх (ретракция мышечных волокон) и давление сверху вниз (плодный пузырь, гидравлический клин). В результате шейка матки сглаживается, ее канал вместе с наружным маточным зевом превращается в растянутую трубку, просвет которой соответствует размерам рождающейся головки и туловища плода.

Слабость родовых сил. Для слабости родовых сил характерны недостаточная сила, длительность и периодичность схваток, замедленное сглаживание шейки матки, раскрытие зева и продвижение плода по родовому каналу. Все эти отклонения могут наблюдаться, несмотря на правильное соотношение между размерами плода и таза.

Первичная и вторичная слабость родовых сил. Различают первичную слабость родовых сил, которая проявляется с начала родов, и вторичную, которая возникает после некоторого периода нормальной, регулярной родовой деятельности. Более редко наблюдается инерция матки наиболее тяжелая форма слабости родовой деятельности; при ней р едкие и слабые вначале схватки совсем прекращаются, и сглаживание и раскрытие зева не происходят.

Слабость родовых сил чаще встречается у первородящих (особенно старше 30 лет), чем у повторнородящих. Слабость потуг также может быть первичной и вторичной. Первичная слабость потуг наблюдается главным образом у повторнородящих с чрезмерно растянутыми, расслабленными мышцами брюшной стенки, при ожирении, грыжах белой линии живота, отвислом животе. У первородящих первичная слабость потуг может возникнуть при инфантилизме, отрицательных эмоциях, изредка при нарушении иннервации передней брюшной стенки.

Дискоординированная родовая деятельность. При дискоординированной родовой деятельности сокращения матки начинаются не с углов ее, а в области нижнего сегмента, и они значительно сильнее, чем сокращения тела матки. Вариантом такой патологии являются несимметричные сокращения правой и левой половин матки. Подобная патология может возникать на фоне нормального или неравномерного (с одной стороны несколько пониженного) тонуса обеих ее половин. Причины и формы дискоординации различны. Наиболее часто причиной дискоординированной родовой деятельности является нарушение реципрокных отношений между телом и шейкой матки; к концу беременности не происходит усиления рефлекторной возбудимости тела матки и сопряженного торможения рефлекторных реакций шейки матки.

Бурная родовая деятельность. Эта форма аномалий родовой деятельности наблюдается редко у возбудимых, нервных рожениц. Возможно, она связана с нарушением кортико-висцеральной регуляции и повышенным образованием контрактильных веществ (окситоцин, ацетилхолин).

Для родов характерны частые, очень сильные схватки (потуги), процесс сглаживания шейки матки происходит очень быстро, сразу же после излития вод начинаются бурные, стремительные потуги, изгнание плода и последа может произойти за 1–2 потуги. Длительность родов у первородящих сокращается до 1–3 часов. Подобные роды называют стремительными, неожиданными (partus praecipitatus). Они могут представлять значительную опасность как для матери, так и для плода. У рожениц часто возникают глубинные разрывы шейки матки, влагалища, пещеристых тел клитора, промежности; возможна преждевременная отслойка плаценты или нарушение процесса отслоения ее с гипотоническим (атоническим) кровотечением. Частые, очень сильные схватки (потуги) и стремительное изгнание плода могут обусловить внутриутробную гипоксию и травму плода.

Тетания матки (tetania uteri). При этой очень редкой патологии сократительная деятельность матки повышена, матка не расслабляется, а все время остается в состоянии гипертонуса.

Причинами могут быть наличие значительных механических препятствий на пути продвижения плода (узкий таз, опухоль, гидроцефалия), необоснованное, неправильное, иногда повторное назначение родостимулирующих средств (окситоцин, питуитрин, хинин), необоснованные попытки оперативного родоразрешения, например, наложение щипцов, акушерский поворот и извлечение плода при отсутствии условий для операции и без наркоза. Плод при этом часто погибает от асфиксии.

Нормальная родовая деятельность. У первородящих роды продолжаются от 15 до 24 часов, у повторнородящих от 10 до 12 часов. На длительность родов большое влияние оказывают возраст женщины (у пожилых первородящих роды продолжаются дольше), величина плода, размеры таза, активность маточных сокращений и др.

Таким образом, роды состоят из трех периодов. Первый, наиболее продолжительный период родов длится у первородящих в среднем 13–18 часов, а у повторнородящих 6–9 часов. С первыми родовыми схватками благодаря сокращениям матки полость ее уменьшается, нижний полюс плодного пузыря, которым окружен плод, начинает вклиниваться в канал шейки матки, способствуя ее укорочению и раскрытию. Этим устраняется препятствие на пути продвижения плода по родовым путям. В конце первого периода родов разрывается плодный пузырь и изливаются околоплодные воды. В редких случаях плодный пузырь не разрывается и плод рождается в нем («родился в сорочке»). Это опасно для ребенка, т. к. пузырь закрывает доступ воздуха и ребенок может задохнуться.

Раскрытие шейки матки и отхождение околоплодных вод дает возможность маточной мускулатуре начать изгнание плода из матки (второй период родов). В это время к ритмически повторяющимся схваткам, которые достигают наибольшей силы и продолжительности, присоединяются сокращения мышц брюшного пресса и диафрагмы (потуги). Под влиянием потуг, во время которых роженица напрягается, начинается продвижение плода по родовому каналу. При этом плод совершает ряд последовательных и строго определенных движений, облегчающих рождение. Головка плода приспосабливается к наибольшим размерам таза, вследствие чего в начале второго периода родов она сгибается и прижимается подбородком к грудке, а личико смотрит вправо или влево. Подвигаясь по родовому каналу, плод совершает поворот таким образом, что затылок головки плода поворачивается кпереди, а личико кзади, в сторону крестца матери. Головка плода начинает давить на тазовое дно, на прямую кишку и задний проход. В этот момент роженица ощущает сильные позывы на низ. Далее во время схватки головка начинает показываться из половой щели, как бы врезываясь в нее. После окончания потуги головка вновь исчезает в родовых путях. Вскоре наступает такой момент, когда головка даже в паузах между схватками не исчезает из половой щели. В это время акушерка, ведущая роды, приступает к приему новорожденного. В период изгнания плода женщина может регулировать потуги, несколько ускоряя или, наоборот, замедляя их, обязательно следуя советам акушерки. Это позволит освободить головку из родовых путей без разрывов мягких тканей. Вслед за головкой появляется и туловище. На этом оканчивается второй период родов, который у первородящих женщин продолжается от 1,5 до 2 часов, а у повторнородящих от 30 минут до 1 часа.

Пуповину, соединяющую новорожденного с плацентой, перерезают и перевязывают. Тотчас после рождения ребенок начинает дышать и кричать.

После рождения ребенка начинается третий период родов, называемый последовым. Во время этого периода, в среднем длящегося 30 минут, происходит отделение плаценты от стенок матки и рождение последа. Послед состоит из плаценты, пуповины и плодных оболочек. Когда отделившийся послед опускается во влагалище, у роженицы возникает желание тужиться, в результате чего происходит его рождение. Отделение последа сопровождается небольшим (до 250 мл) кровотечением. Родившийся послед тщательно осматривается врачом для определения целости плаценты и плодных оболочек. Определение их целости необходимо для предупреждения послеродового кровотечения, которое может начаться при задержке в полости матки частей последа. С окончанием третьего периода завершаются роды; начинается послеродовой период.

После окончания родов женщина в течение двух часов находится в родовой комнате под строгим наблюдением врача и акушерки. Это связано с возможностью возникновения опасного для жизни кровотечения. Через два часа родильницу переводят в палату.

Первая помощь новорожденному (взвешивание, измерение размеров тела, отсасывание слизи, обработка пуповины и пр.) производится в специальной комнате, находящейся при родильном зале. Затем ребенка переводят в отделение для новорожденных.

Подготовка к родам начинается во время беременности в женской консультации. Здесь, наряду с тщательным обследованием женщины и определением приблизительного срока родов, проводят комплекс мероприятий по психопрофилактической подготовке к ним. Беременные женщины, начиная с 32-33-й недели беременности, посещают 5–6 специальных занятий, которые проводятся врачом.

Во время психопрофилактической подготовки женщину знакомят с родовым актом как физиологическим процессом, ее заранее предупреждают, какие ощущения она будет испытывать на протяжении отдельных периодов родов и как ей при этом надо себя вести, объясняют, что при нормальном течении родов боли не являются неизбежными. Их возникновение в значительной степени связано со страхом перед родами. Известно, что у 10 % женщин роды протекают безболезненно.

Врач, проводящий занятия, обучает беременную выполнению приемов, способствующих ослаблению болей во время родов (так называемое психопрофилактическое обезболивание). Во время схваток (первый период родов) рекомендуют концами пальцев обеих рук слегка поглаживать кожу нижней половины живота в направлении от средней линии живота снизу кнаружи вверх по боковым стенкам живота в положении лежа на спине. Эти движения должны сопровождаться глубоким вдохом и выдохом. Лежа на боку, можно концами пальцев одной руки слегка поглаживать пояснично-крестцовую область в направлении снаружи внутрь и обратно в сочетании с глубокими дыхательными движениями. Следует также концами отставленных больших пальцев прижимать передние костные выступы таза (ладони в это время располагаются вдоль бедер) или сжатые в кулаки пальцы подкладывать под поясницу и прижимать выступающей фалангой согнутых больших пальцев наружные углы так называемого поясничного ромба. Для обезболивания родов во втором периоде женщине предлагается соответствующая поза (приподнятая верхняя часть туловища, твердо поставленные ноги, согнутые в коленях и тазобедренных суставах, фиксированные руки) и осваивается правильное поведение во время потуг. Для этого беременные тренируются в задержании дыхания приблизительно на 20–30 секунд при сомкнутой голосовой щели. Далее женщина обучается свободному дыханию со счетом при выдохе и расслаблении мышц верхних конечностей, что необходимо во время рождения головки плода.

В настоящее время психопрофилактическое обезболивание родов широко сочетается с использованием различных медикаментозных средств.

Медикаментозное обезболивание родов назначает врач при выявлении показаний к нему.

В женской консультации всем беременным выдают так называемые обменные карты, в которые врач заносит основные данные о течении беременности. Эту карту женщина обязана предъявить в родильный дом, чтобы врач-акушер смог более подробно ознакомиться с течением как предшествующих, так и настоящей беременности.

При поступлении в родильный дом роженице измеряют температуру, производят осмотр и соответствующую санобработку. Роженицы с повышенной температурой, гнойничковыми заболеваниями кожи, больные гриппом, ангиной и другими инфекционными заболеваниями поступают в специальное акушерское отделение.

Роды связаны с большой затратой энергии. Поэтому во время родов, чтобы не истощались силы роженицы, женщина должна принимать пищу (бульон, жидкая каша, кофе, кисель, фрукты и т. д.). Особенно полезны сладкий крепкий чай и мед. При затянувшихся родах женщине предоставляют отдых (сон) с помощью лекарственных препаратов.

Послеродовой период

Послеродовой период заключительная фаза беременности начинается с момента изгнания плода и продолжается 6–8 недель, когда происходит обратное развитие всех изменений в организме женщины, вызванных беременностью и родами, и адаптация его к новым эндои экзогенным условиям существования. В этот период наступает наибольший расцвет функции молочных желез и нормализуется деятельность яичников. После окончания послеродового периода многие органы женщины приобретают характерные изменения, отсутствующие до беременности.

В раннем послеродовом периоде после отделения и выделения последа происходит остановка кровотечения из разорвавшихся маточно-плацентарных сосудов. Этому способствует значительное тоническое сокращение матки, приводящее к зажатию маточных сосудов, а также закрытие сосудов тромбами, образованию которых помогает появление значительного количества тромбопластина во время отделения плаценты. Размеры матки уменьшаются, форма ее становится шарообразной, слегка сплюснутой назад, стенки утолщаются до 3 см, масса составляет 1000 г.

Уменьшению матки способствуют послеродовые схватки, сокращение и облитерация части сосудов, в результате чего матка обезвоживается. Часть мышечных волокон вместе с сосудами, нервными образованиями и соединительной тканью подвергается распаду, белковому и жировому перерождению, исчезают характерные для беременности гипертрофия и гиперплазия мышечных элементов матки. К концу первой недели масса матки уменьшается до 400–500 г, второй до 300 г, третьей до 200 г, а к концу послеродового периода составляет 50–70 г.

Длина полости матки после родов достигает 15–20 см, и только к концу послеродового периода размеры ее приходят к норме.

В практике лучшим ориентиром правильной инволюции матки в послеродовом периоде является высота стояния дна матки над лоном, которая легко определяется пальпацией через брюшную стенку. На 1-2-й день после родов дно матки располагается на 12–15 см выше лона, и на 4-й на 10–11 см, на 6й 8–9 см, на 8-й на 7–8 см, на 10-й день на 4–6 см выше лона или на уровне его. Таким образом, длина матки ежедневно уменьшается на 1–1,5 см.

После рождения последа внутренняя стенка матки представляет собой раневую поверхность, особенно в области плацентарной площадки, где имеются остатки децидуальной оболочки и тромбы, закупорившие просветы сосудов. Они подвергаются протеолизу, коагуляции и отторжению. Происходит выделение из полости матки секрета (лохий), имеющего щелочную реакцию и специфический (прелый) запах. В первые 2–4 дня лохии носят кровянистый характер, затем кровянисто-серозный, на 7-9-й день они становятся серозными, к 10-му дню светлыми, без примеси крови. Количество лохий постепенно уменьшается, на 3-й неделе они скудные, на 6-й выделение их прекращается.

Из эпителия лонных желез эндометрия восстанавливается слизистая оболочка матки. Полная эпитализация матки происходит к 9-10-му дню, плацентарной площадки к 3-й неделе, а восстановление слизистой оболочки матки, типичной для состояния небеременности, наступает к 6-7-й неделе. Слизистая оболочка шейки матки восстанавливается на первой неделе послеродового периода.

Маточные трубы относительно быстро, к 12-14-му дню, возвращаются в нормальное положение в результате исчезновения отека, гиперемии, уменьшения матки и расположения ее в полости малого таза.

Инволюция влагалища и мышц тазового дна не бывает полной из-за травматизации при родах. Влагалище приобретает более широкую форму, складчатость его стенок выражена мало. Ссадины и надрывы, а также ушитые разрывы тканей шейки матки, влагалища и промежности заживают на протяжении недели после родов.

Изменения в яичниках в послеродовом периоде заключаются главным образом в восстановлении их генеративной и менструальной функции, которое зависит от индивидуальных особенностей женщин. Первый цикл чаще ановуляторный, затем вследствие функциональной недостаточности желтого тела наступает затянувшееся отторжение слизистой оболочки. Последующая менструация, как правило, бывает истинной. У некоторых кормящих женщин наступление первой менструации тормозится на несколько месяцев или на время кормления грудью, у остальных менструация возобновляется к концу послеродового периода или сразу после его окончания.

После родов происходит опускание диафрагмы, в результате чего увеличивается жизненная емкость легких. Дыхание становится смешанным, грудно-брюшным.

Сердце родильницы принимает обычное положение. Артериальное давление нормализуется, пульс становится ритмичным, полным, 70–80 ударов в минуту. У некоторых родильниц превалирует ваготония, которая проявляется замедлением пульса брадикардией (до 60 ударов в минуту при удовлетворительном наполнении).

Функция почек после родов не нарушается, суточный диурез на первой неделе повышен. Однако в первое время после родов у многих родильниц бывает задержка мочи, что связано с отечностью и травматизацией шейки мочевого пузыря и уретры в родах, снижением тонуса мочеточников, нарушением иннервации и расслаблением передней брюшной стенки. Через 2–3 недели после родов тонус мочеточников восстанавливается, а задержка мочеиспускания проходит обычно через 2–4 дня.

В первые дни после родов моторная функция кишечника снижена, отмечаются запоры в результате атонии кишечника, что является следствием слабости брюшной стенки родильницы, нерационального питания, изменения анатомии органов брюшной полости после родов. При нормальном течении послеродового периода самопроизвольная дефекация наступает в первые дни.

В послеродовом периоде нормализуется деятельность эндокринных желез, регулируемых гипофизарно-гипоталамической системой. Основной обмен бывает незначительно повышен и восстанавливается к 3–4 неделе после родов. Нормализуется функция надпочечников, щитовидной железы, гипофиза. К концу 3-й недели после родов передняя доля гипофиза начинает продуцировать фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны.

В послеродовом периоде начинают функционировать молочные железы. Уже с первых недель беременности в молочных железах под влиянием гормонов гипофиза и половых гормонов разрастается железистый эпителий, отдельные дольки железы становятся плотными и отчетливо определяются. Во взаимодействии с другими нейрогуморальными факторами эстрогены способствуют развитию выводных протоков, а прогестерон пролиферации в альвеолах грудных желез.

Повышение или снижение лактации зависит от лактационных гормонов гипофиза, пролактина и маммотропина. В первые дни послеродового периода (до 5-10-го дня) грудные железы продуцируют молозиво, которое имеет щелочную реакцию, содержит большое количество белка (до 2,25 %), жировые капельки, эпителиальные клетки и «молозивные тельца» лейкоциты, наполненные жировыми капельками.

С 4-5-го по 15-18-й день после родов вырабатывается так называемое переходное молоко, а затем грудные железы начинают продуцировать истинное молоко, имеющее постоянные свойства. Оно белого цвета, со щелочной реакцией, при кипячении не свертывается. Химический состав: вода 88 %, белок 1,13 %, жир 3,35 %, сахар 7,28 %, соли и прочие вещества 0,24 %. Удельный вес 1026–1036. Молоко содержит витамины, ферменты и другие вещества, необходимые для правильного развития детского организма.

В первую неделю суточное количество молока, постепенно нарастая, достигает 500 мл, к концу второй недели 750 мл, к концу послеродового периода до 1,5 л. Как правило, количество молока регулярно увеличивается до 6 месяцев, затем постепенно уменьшается, и к 9-10-му месяцу после родов выделение молока прекращается. Однако время, сроки и объем лактации у родильниц имеют выраженные индивидуальные особенности.

Нервно-физиологические расстройства в разные возрастные периоды

Женщина-подросток

По статистике отмечается возрастание сексуальной активности подростков: примерно 35 % девушек получают свой первый опыт половой близости в возрасте от 16 до 18 лет.

Увлечение сексом ведет к росту венерических заболеваний и числа беременностей у подростков и соответственно к росту количества родов и абортов. По данным медицинских экспертов (1994) количество нежелательных беременностей у несовершеннолетних составляет 8 % от всех беременностей, прерванных искусственным абортом, и 10 % среди криминальных абортов.

Известно, что под состоянием плодной зрелости понимают окончательное формирование организма, когда женщина способна к выполнению материнских функций. Процесс формирования женского организма обычно заканчивается к 18 годам.

Ранняя половая жизнь подростков и наступившая беременность отрицательно сказываются на психике и физическом развитии. Установлено, что ранняя половая жизнь особенно со многими партнерами увеличивает частоту рака шейки матки. У подростков до 16 лет инфантильная шейка матки легко повреждается, в результате чего возникшие разрывы приводят к развитию истмико-цервикальной недостаточности, обусловливающей в дальнейшем выкидыши и преждевременные роды. Беременность протекает, как правило, тяжело, сопровождается гестозами и анемией. Роды у женщины-подростка часто бывают преждевременными, травматическими из-за узкого малого таза. Хирургический аборт в юном возрасте подрывает здоровье женского организма, многие женщины в дальнейшем не могут родить детей. Прерывание первой беременности повышает вероятность заболевания раком молочной железы в молодом возрасте.

Зрелый возраст

Психогенная импотенция может возникнуть и на основе функциональных нарушений нервной системы; тогда нарушения эти носят вторичный характер. Страдающие неврозами обычно жалуются на снижение работоспособности, повышенную возбудимость, головные боли, нарушение сна, неприятные ощущения в теле. При этой форме расстройств может быть нарушена любая фаза полового акта.

До лечения психотерапевтическими методами необходимо правильно сформировать отношения, и порой ласковое и тактичное отношение любимой и любящей женщины является залогом успешного лечения.

Половые расстройства чаще возникают у лиц, перенесших органические заболевания и травматические повреждения головного мозга (травмы и ушибы головного мозга, энцефалиты, менингиты, эпилепсию и т. д.). Можно сказать так, что в расстройстве половой функции при этих заболеваниях нет каких-либо определенных закономерностей, то есть может нарушаться любая фаза полового акта.

Половые расстройства могут быть и следствием различного рода травм и заболеваний позвоночника и спинного мозга. Такие больные нуждаются в психологической поддержке. В периоды обострений этих заболеваний необходимо воздерживаться от половой близости. А в решении вопроса о беременности и ее сохранении необходимо заключение врачей-специалистов.

К половым расстройствам у женщин относятся ослабление или усиление полового влечения и нарушение оргазма.

Женское половое удовлетворение, непосредственно оргазм, возникает как результат адекватного раздражения специфических эрогенных зон, за которым следует разрешение от полового напряжения, возникшего в ответ на психическую и физическую стимуляцию. Оргазм нежелательно вызывать у беременной женщины, потому что, в первую очередь, развивается половое напряжение (возбуждение), которое наступает на определенном биологическом фоне, где резко возрастает уровень половых гормонов. Целесообразно предупреждать половое напряжение в этот период у женщины соответствующей психологической разгрузкой. Цель умаление эротических фантазий у женщины в период беременности, что должно быть подчеркнуто при рациональной психотерапии.

Отсутствие или очень слабое половое влечение носит название фригидности.

Фригидность у женщин бывает первичной (а именно, сексуальная неразбуженность начавшей половую жизнь молодой женщины), и вторичной, которая проявляется в медленном или быстром угасании полового влечения к своему партнеру.

Первичная фригидность может быть вызвана функциональными заболеваниями нервной системы (неврозы, астенические состояния). Часто это формируется при неправильном половом воспитании девушки или потрясениях на сексуальной основе, например, грубость со стороны партнера при первой близости, изнасилование. Комфорт интимных отношений у большинства женщин обычно развивается постепенно, при продолжительной близости, что способствует усилению полового влечения.

При вторичной фригидности характерно, что женщина ощущает внезапное или постепенное, временное или постоянное исчезновение полового влечения. Такие фригидные женщины нуждаются в интенсивной психотерапии. Кстати, у многих фригидных женщин отмечаются властолюбие, сварливость, эгоизм и эгоцентризм.

При лечении фригидности необходимо активное участие в нем самой женщины.

У 10–18 % женщин встречается нарушение половой функции в виде отсутствия оргазма (аноргазмия). Аноргазмия относится к функциональным сексуальным нарушениям и не является физическим недостатком или органическим заболеванием. Необходимо устранять различные внешние и внутренние факторы, приводящие к отсутствию оргазма.

Этому состоянию может способствовать отсутствие условий для абсолютного уединения, обстановка, не располагающая к интимной близости.

Тут важное значение для оргастичности женщины имеет ее эмоциональное отношение к партнеру.

Некоторые женщины отмечают болезненные ощущения в области половых органов при коитусе (так называемая генитальгия). Генитальгии у женщин развиваются вследствие травматических повреждений половых органов или воспалительных процессов и психических нарушений. Они, несомненно, поддаются лечебной коррекции.

В лечении расстройств половой функции необходима предельная откровенность женщины, а потом настойчивость, последовательное и неуклонное исполнение рекомендаций специалиста.

При опросе беременных женщин выясняется, что многие не знают гигиенических аспектов половой жизни, особенно в период беременности.

Критический возраст

Климактерический возраст (от греч. climacter ступень лестницы) это физиологический период в жизни женщины, в течение которого на фоне возрастных изменений в организме доминируют инволюционные процессы в репродуктивной системе, характеризующиеся прекращением сначала генеративной, а затем и менструальной функции.

До настоящего времени в медицинской литературе встречается ряд терминов, обозначающих переходный период жизни женщины: «климакс», «преклимакс», «климактерий», «климактерический период», «менопауза», «пременопауза», «перименопауза» и «постменопауза». Необходимо отметить, что термины «климакс», «климактерий» и «климактерический период» синонимы. В течение длительного времени терминами «климактерий» и «менопауза» обозначали различные периоды жизни женщины. Согласно применявшейся ранее классификации, выделяли климактерический период, менопаузу и старость. На основании существовавших представлений менопаузу характеризовали как необратимое прекращение менструаций. Однако понятие «менопауза» не совсем точно отражает сущность процесса, так как слово «пауза» обычно обозначает перерыв в каком-либо действии.

Женщины жалуются на бессонницу, головные боли, неприятные ощущения в области сердца и грудной клетки, повышенную раздражительность и чувство усталости. Отсюда она и больная, и несчастная, и бездеятельная. Этот кризис нужно преодолеть тезисом: «Я буду активным участником жизни, буду свидетелем всех событий, буду наслаждаться ее радостями». Это лучше, чем впасть в депрессию, чрезмерное углубление в себя, в свои горести, ненужные слезы, принижая собственную ценность, привлекательность и значимость для других.

Если есть измотанность от дневного ритма жизни, сонливость в вечерние часы, бессонница ночью, утренняя разбитость, то следует изменить распорядок дня и нагрузки.

Сексуальные потребности и способность к сексуальным переживаниям в этот период не ослабевают. Нужно осознать и правильно соизмерить свои собственные желания и возможности. При необходимости можно получить консультацию у сексопатолога.

Часты головные боли, нарушения кровообращения в виде приливов. Прилив это внезапно возникающее и постепенно исчезающее ощущение жара, которое начинается с шеи и быстро распространяется по всему лицу и голове. Нарушение кровообращения может происходить и в руках, и ногах. Пониженное кровяное давление оказывает влияние и на мозговое кровообращение, становится причиной головокружения. Все эти признаки, как правило, носят функциональный и преходящий характер.

Необходимо изменить образ жизни соответственно этому периоду. Климакс это реальное явление в жизни каждой женщины. Климактерический возраст не опасен. Если женщины правильно понимают его, то они справляются с ним самостоятельно. При возникновении опасности обратитесь к врачу. Климакс это преходящий период, пройдя который, женщина освобождается от функции деторождения. Женщина должна сказать себе: «Я могу многое сделать для того, чтобы мне в будущем было комфортно, так как я хорошо знаю, что происходит со мной и с моим организмом».

Даже если месячные кровотечения становятся нерегулярными и бывают с большими интервалами, может произойти овуляция и наступить беременность.

Поэтому и в этом периоде необходима осторожность при отсутствии желания беременности.

P. Van Keep и H. Prill (1975) различают четыре типа реакции женщины на менопаузу:

1.  Пассивная реакция (15–20 % женщин) принятие климактерия как неизбежного явления. Этот тип реакции чаще наблюдается у женщин, живущих в сельской местности.

2. Невротическая реакция (8-15 %) своеобразное «сопротивление» процессам старения. При этом типе реакции часто возникают нейропсихические симптомы.

3.  Гиперактивная реакция (5-10 %) неприятие женщинами происходящих в организме изменений. Они пытаются «блокировать» возникшие симптомы, фиксируя внимание на общественной жизни, работе, моде. Такие женщины оставляют свои эмоции при себе. Критически относятся к жалобам сверстниц, широко контактируют с молодежью.

4.  Адекватная реакция (60–70 %) женщины сравнительно хорошо приспосабливаются к гормональным и социальным изменениям. Они чаще счастливы в семейной жизни, имеют хороших детей и любимую работу.

Климактерический синдром это своеобразный симптомокомплекс, осложняющий физиологическое течение климактерического периода. Он характеризуется нейропсихическими, вазомоторными и обменно-эндокринными нарушениями, возникающими на фоне возрастных изменений, происходящих в организме. Для обозначения этого патологического состояния используют термины «менопаузальный синдром» и «климактерический невроз».

Частота климактерического синдрома довольно значительна, что, безусловно, отражается на трудоспособности женщин.

Хотя многообразные симптомы можно объединить в три группы (нейропсихические, вазомоторные, обменно-эндокринные нарушения), в практической работе нередко приходится сталкиваться с различными комбинациями проявлений климактерического синдрома, и не всегда просто отнести патологические симптомы в ту или иную группу.

Первая группа нейровегетативные нарушения (повышение АД, головная боль, вестибулопатии, приступы тахикардии, плохая переносимость высокой температуры, зябкость, озноб, чувство онемения, ползания «мурашек», измененный дермографизм, сухость кожи, нарушение сна, «приливы» жара, симпатико-адреналовые кризы).

Вторая группа обменно-эндокринные нарушения (ожирение, изменение функции щитовидной железы, сахарный диабет, дисгормональная гиперплазия молочных желез, боли в мышцах и суставах, атрофия половых органов).

Третья группа психоэмоциональные нарушения (снижение работоспособности, утомляемость, рассеянность, ухудшение памяти, раздражительность, плаксивость, расстройство аппетита, преобладание плохого настроения, нарушение полового влечения).

Климактерический период и связанные с ним физиологические и морфологические изменения наблюдаются и у мужчин, и у женщин, но угасание генеративной функции у них происходит в разное время. Процесс старения в организме женщины начинается с половой сферы, и это придает всей последующей инволюции более планомерный характер. Утрата генеративной функции и изменения эмоционального состояния обусловливают развитие заболеваний в пожилом и старческом возрасте.

Глава 3 Клинические исследования нервной системы

Для исследования нервной системы рекомендуется определенный подход, а именно использование стандартизованных методик исследования анализа симптомов на основании оценки качественной, количественной, пространственной, временной характеристик их взаимосвязей.

Последовательность проведения исследования в зависимости от диагностической ситуации, при соблюдении, однако, определенного порядка в записи истории болезни: черепно-мозговая иннервация, движения, чувствительность, вегетативная иннервация, сознание, эмоции и мотивации, высшие корковые функции. Дизграфический статус следует описать перед составлением статуса нервной системы.

Методика исследования движений и симптомология нарушений двигательной функции

Пирамидальная система

Движения различают непроизвольные и произвольные. К непроизвольным относятся простые автоматические движения, осуществляемые за счет сегментарного аппарата спинного мозгового ствола по типу простого рефлекторного акта. Произвольные целенаправленные движения являются актами двигательного поведения человека.

Произвольное использование мышц сопряжено с длинными нервными волокнами, которые исходят из нейронов коры и передают импульс клеткам передних рогов спинного мозга, формируя волокна пирамидного пути. Нейроны поля 4, прецентральной извилины, контролируют тонкие произвольные движения скелетных мышц противоположной половины тела, переходя на противоположную сторону в нижней части продолговатого мозга. Большинство пирамидных волокон исходит из малых пирамидных клеток в двигательных полях 4 и 6. Клетки поля 4 дают около 40 % волокон пирамидного пути, остальные исходят из других полей сенсомоторной зоны.

Корково-ядерный путь начинается от пирамидных клеток двигательной коры и оканчивается на ядрах черепных нервов ствола. По пути к ядрам черепных двигательных нервов некоторые из них пересекаются и обеспечивают произвольную иннервацию лицевой и оральной мускулатуры: V, VII, IX, X, XI, XII.

Корково-спинномозговой путь переключается в переднем роге спинного мозга на вставочных нейронах, которые в свою очередь оканчиваются на больших мотонейронах передних рогов. Эти клетки передают импульсы через передние корешки и периферические нервы к двигательным концевым пластинкам скелетной мускулатуры. В нижней части продолговатого мозга 80–85 % волокон пирамидного пути переходят на противоположную сторону в перекрестке пирамид и образуют латеральный пирамидный путь. Остальные волокна спускаются неперекрещенными в передних канатиках в качестве переднего пирамидного пути, перекрещиваясь на сегментарном уровне через переднюю комиссуру спинного мозга. В шейной и грудной частях спинного мозга некоторые волокна соединяются с клетками переднего рога своей стороны, и мышцы шеи и туловища получают кортикальную иннервацию с обеих сторон.

Волокна пирамидного пути и экстрапирамидных путей и афферентные волокна, входящие в спинной мозг через задние корешки, оканчиваются на телах или дендритах больших и малых альфа-клеток и гамма-клеток. Среди других вставочных нейронов передних рогов имеются клетки Реншоу, которые соединяются с клетками переднего рога, сдерживая их действие. Малое растяжение мышцы вызывает активацию рецепторов на растяжение. При нормальных условиях длина мышцы автоматически регулируется через рефлекторную дугу. Когда импульс достигает мотонейронов переднего рога, немедленно реагируют веретена, контролируемые гамма-клетками, вызывая короткое сокращение. Рефлекторная дуга охватывает не более 1–2 сегментов спинного мозга, что определяет значение при определении локализации поражения.

Экстрапирамидная система оказывает регулирующее влияние на двигательные кольца обратной связи в спинном мозге, стволе, мозжечке, коре большого мозга. Эти пути начинаются в коре большого мозга, включают ядра полосатого тела; некоторые ядра ствола мозга и мозжечок осуществляют координацию движений. Волокна экстрапирамидной системы встречаются на мотонейронах переднего рога, на альфаи гамма-клетках и влияют на них путем как активации, так и торможения.

Экстрапирамидная система состоит из следующих основных структур: хвостатого ядра, скорлупы чечевицеобразного ядра, бледного шара, субталамического ядра, черного вещества и красного ядра.

Полосатое тело является ведущим центром среди структур, составляющих экстрапирамидную систему, получая импульсы от различных областей коры большого мозга, особенно от лобной двигательной коры, включающей поля 4 и 6.

Хвостатое ядро и скорлупа имеют связи с черным веществом. Через эти системы так называемые закрытые кольца обратной связи, ГАМК-ергические нейроны ингибируют допаминергические нигральные нейроны, которые через гамма-нейроны спинного мозга контролируют мышечный тонус.

Основная часть эфферентных волокон бледного шара идет к таламусу, составляя паллидоталамический пучок, или поле Фореля Н1. Большинство его волокон заканчивается в передних ядрах таламуса, которые проецируются на кортикальные поля 6. Волокна, идущие от зубчатого ядра мозжечка, оканчиваются в заднем ядре таламуса, которое проецируется на кортикальное поле 4. Таким образом, таламокортикальные соединения передают импульсы в обоих направлениях. Волокна базальных ядер, которые спускаются в направлении к спинному мозгу, контролируют и регулируют активность моторных и премоторных кортикальных полей, поддерживаясь мозжечковыми, вестибулярными и проприоцептивными системами.

Кора лобных, теменных, височных и затылочных долей имеет связи с мостом мозга. Эти волокна являются аксонами первых нейронов различных корково-мостомозжечковых путей. Лобно-мостовые волокна локализуются в передней ножке внутренней капсулы. В среднем мозге волокна занимают медиальную четверть ножек мозга вблизи межножковой ямки. Волокна, идущие из теменной, височной и затылочной коры, проходят через заднюю часть ножек мозга. Все эти корково-мостовые волокна образуют синапсы с группами нейронов в основании моста мозга, далее посылая аксоны к контралатеральной коре мозжечка. Мозжечок, получая информацию от коры и от периферии, оказывает контролирующее и уравновешивающее влияние на произвольные движения через экстрапирамидную систему. Коллектором этой информации являются нижние ножки мозжечка, в котором проходят афферентные волокна: волокна от вестибулярных ядер, оканчивающихся в клочково-узелковой доле; оливомозжечковый путь, начинающийся в контралатеральной нижней оливе и оканчивающийся на клетках Пуркинье мозжечка; задний спинномозжечковый путь, начинающийся в столбах Кларка и состоящий из самых быстропроводящих волокон; волокна, начинающиеся в дополнительном клиновидном ядре и присоединяющиеся к заднему спинномозжечковому пути; волокна от ретикулярной формации ствола мозга.

Средние мозжечковые ножки состоят из пересекающихся мостомозжечковых волокон.

Верхние мозжечковые ножки содержат эфферентные волокна, начинающиеся в нейронах ядер мозжечка. Эти волокна идут к контралатеральному красному ядру, таламусу, ретикулярной формации и стволу мозга. Таламокортикальные волокна достигают коры, от которой нисходят корково-мостовые волокна.

Мозжечок опосредованно модулирует двигательную активность спинного мозга через свои связи с красным ядром и ретикулярной формацией; от них идут нисходящие красноядерно-спинномозговые и ретикулярно-спинномозговые пути. Действие мозжечковых влияний ипсилатеральное, вследствие двойного перекреста волокон в этой системе. Волокна, исходящие от зубчатых ядер, переходят на противоположную сторону по пути к красным ядрам. Волокна нисходящего красноядерно-спинномозгового пути перекрещиваются в перекресте Фореля после выхода из красных ядер. Верхние ножки мозжечка несут и афферентный путь, передний спинномозжечковый.

Мозжечок обеспечивает координацию движений и регуляцию мышечного тонуса. Повреждение клочково-узелковой доли ведет к нарушению равновесия и неустойчивости при стоянии (астазия) и ходьбе (абазия). Мозжечковая атаксия не возрастает при закрытых глазах в противоположность атаксии, вызванной поражением задних канатиков спинного мозга. Мозжечковая атаксия является результатом неспособности мышечных групп к координированному действию (асинергия).

Симптоматология при исследовании пирамидной, экстрапирамидной и мозжечковой системы в дифференциации уровней поражения нервной системы.

Проводят осмотр, пальпацию и измерение мышц, определяют объем активных и пассивных движений, мышечную силу, мышечный тонус, ритмику активных движений и рефлексы. Для выявления характера и локализации двигательных нарушений имеют значение современные электрофизиологические методы.

Важными признаками экстрапирамидных нарушений являются расстройства мышечного тонуса (дистония) и непроизвольных движений (гиперкинезы, гипокинез, акинез), отсутствующие во время сна. Возможны сочетания гиперкинезов в виде автоматических насильственных движений вследствие непроизвольных сокращений мышц и мышечной гипотонии, что часто вызывается поражением неостриатума. При поражении медиальной части бледного шара и черного вещества наблюдается сочетание гипокинеза и мышечной гипертонии или ригидности.

При мозжечковой патологии уточняются следующие функции: координация, плавность, четкость и содружественность движений, мышечный тонус. Нарушение координации называется атаксией. Сила мышц при этом сохраняется. Координация движений осуществляется при помощи проприоцептивных импульсов. Мозжечковая атаксия развивается при сохраненной глубокой чувствительности и проявляется в форме динамической (невозможность выполнять произвольные движения конечностей) или статической (нарушение равновесия в положении стоя и сидя), статико-локомоторной (расстройства стояния и ходьбы).

Положение пациента. Осмотр пациента следует начинать с оценки его положения. Наиболее типичны следующие позы. Положение головы: разгибательное, свисание, наклон головы с поворотом в сторону (кривошея). Положение руки: пассивное свисание (рука полусогнута со свисающей кистью, рука приведена у туловища, согнута в локтевом и лучезапястном суставе); «когтистая лапа» гиперэкстензия основных и сгибание средних и концевых фаланг пальцев, пальцы разведены; «обезьянья кисть» уплощение и приведение большого пальца вплотную и в одну плоскость к указательному. Положение ноги: полусогнутое в коленном суставе, разогнутое в коленном и голеностопном суставе, свисание стопы «конская стопа», разгибание стопы и углубление ее свода.

Вынужденные позы в положении стоя. Поза Вернике-Манна приведение плеча, сгибание в локтевом суставе и пальцах, разгибание в тазобедренном и коленных суставах, сгибание стопы. Сгибательная поза голова наклонена вперед, туловище кифозировано, руки и ноги полусогнуты. Торзионная поза голова и туловище ротированы в сторону. Сколиоз по локализации: шейный, грудной, поясничный. По направлению вершины: право-, левосторонний, альтернирующий. Оценка шейного сколиоза. Степень выраженности определяется по величине угла между вертикальной линией, проходящей через остистый отросток СVIII, и линией остистых отростков шейных позвонков. Сколиоз I степени величина угла до 15 градусов, II степени 30 градусов, III степени свыше 30 градусов.

Оценка поясничного и грудного сколиоза. Степень выраженности оценивается по расстоянию между двумя параллельными линиями линией, проведенной через крестцовый медиальный гребень, и линией, касательной к вершине сколиоза. Сколиоз I степени указанное расстояние до 2 см, II степени до 4 см, III степени более 4 см.

При оценке сколиоза следует учитывать позно-функциональную зависимость, когда выявляется сколиоз только в положении стоя, исчезает в положении при разгрузке и в положении лежа; или выявляется в положении стоя и при разгрузке, исчезает в положении лежа; или выявляется во всех трех положениях.

Трофика мышц. Трофику мышц определяют осмотром, пальпацией, измерением объема конечностей. Изменение конфигурации в связи с похуданием мышц: дистальных, проксимальных, диффузное или локальное похудание в отдельных мышцах. Пальпаторно определяется консистенция и объем поверхностно расположенных мышц. Снижение тургора: локальное, диффузное или повышение тургора: локальное, диффузное. Уменьшение или увеличение объема мышц. Измерением окружности конечностей оценивается трофика определенных областей группы мышц. В норме разница между правой и левой половиной тела не превышает 1 см. При локальных изменениях мышц измерение проводится на любом необходимом уровне.

Атрофия значительное нарушение трофики мышц в виде изменения конфигурации, похудания, выраженного западения и снижения тургора мышц, при значительном уменьшении объема в сравнении с нормой или более чем на 4 см в сравнении со здоровой конечностью (при одностороннем поражении). Гипотрофия II степени умеренное западение и снижение тургора при умеренном уменьшении объема в сравнении с нормой (на 2–3 см на предплечье и плече и на 3–4 см на бедре и голени при одностороннем поражении). Гипотрофия I степени незначительное западение и легкое снижение тургора, нерезкое уменьшение объема в сравнении с нормой (до 2 см при одностороннем поражении).

Тонус мышц. Пальпаторным способом определяется тургор мышцы в покое в направлении от брюшка к сухожилию. При патологии выявляется диффузное или локальное повышение или понижение тургора мышцы. Локальное повышение тургора характеризуется ограниченными уплотнениями мышечной ткани различной консистенции: мягкоэластичная, упругая, плотноэластичная и фиброзной плотности, величины, формы (округлой, овальной, веретенообразной) и реакцией на разминание (исчезающие и неисчезающие уплотнения).

Тонус мышц оценивается по их сопротивлению растяжению в процессе исследования пассивных движений. Для этого необходимо осуществить рывковые пассивные движения (2–3 раза), а затем плавные (5-10 раз). Оценка тонуса проводится в отношении мышц, осуществляющих движения в плечевом, локтевом, лучезапястном, тазобедренном, коленном и голеностопном суставах во всех возможных направлениях: сгибание-разгибание, приведение-отведение, пронация-супинация. В некоторых случаях для выявления легких изменений тонуса мышц следует использовать специальные приемы. Произвольное медленное поднимание ноги в момент исследования тонуса мышц руки сопровождается повышением тонуса (прием Нойка); или исследование тонуса мышц рук в позе Ромберга сопровождается его повышением в сравнении с состоянием тонуса при исследовании лежа (прием Формана).

Градуальная оценка понижения мышечного тонуса. Атония резкое снижение тургора, полное отсутствие сопротивления растяжению, увеличение объема пассивных движений. Гипотония III степени умеренное снижение тургора, отчетливое снижение сопротивления растяжению, объем движений несколько увеличен, утрата нормального распределения тонуса агонистов и антагонистов; II степень легкое снижение тургора, умеренное снижение сопротивления растяжению, нормальный или минимально увеличенный объем пассивных движений, утрата нормального распределения тонуса агонистов и антагонистов; I степень тургор не изменен, легкое снижение сопротивления растяжению, объем движений нормальный, распределение тонуса агонистов и антагонистов нормальное.

Типы повышения мышечного тонуса. При спастичности тургор мышц в покое варьирует от сниженного до резко повышенного, при грубой пальпации возрастает, сопротивление растяжению в начале пассивного движения повышено, затем в большей или меньшей степени уменьшается (феномен складного ножа), а при повторных движениях ослабевает; отчетливо преобладает тонус сгибателей, пронаторов и абдукторов рук, разгибателей, супинаторов и аддукторов ног, некоторая тенденция к постепенному возвращению в исходное положение после прекращения пассивного движения (феномен отдачи).

При ригидности тургор мышц в покое повышен, сопротивление растяжению повышено, либо равномерно на протяжении движения, либо прерывисто (феномен зубчатого колеса), интенсивность сопротивления нарастает при повторных пассивных движениях.

При спастико-ригидном типе выявляется сочетание симптома складного ножа при первом рывковом пассивном движении, с нарастанием тонуса при последующих плавных движениях. Распределение тонуса в антагонистической паре мышц больше соответствует распределению при спастичности.

Градуальная оценка гипертонии мышц: I степень легкое увеличение сопротивления растяжению, усиление сопротивления и изменение плавности пассивного движения, легко выраженные феномены складного ножа или зубчатого колеса при специальных приемах; II степень легкое повышение тургора, отчетливое сопротивление растяжению, усиливающееся при специальных приемах, объем пассивных движений полный либо ограничен, умеренное изменение распределения тонуса в антагонистической паре соответствует типу гипертонии. III степень умеренное повышение тургора, выраженное повышение сопротивления мышц растяжению при ограничении объема движений, значительное изменение распределения тонуса в антагонистической паре, ограничение способности к самостоятельному передвижению и целенаправленным действиям; IV степень резкое повышение тургора на значительное повышение сопротивления мышц растяжению, с трудом преодолеваемое исследователем, при выраженном ограничении объема пассивных движений (тоногенная контрактура), значительное ограничение двигательной активности до степени полной обездвиженности.

Объем активных и пассивных движений и сила мышц

Активные движения проверяются последовательно во всех суставах и выполняются обследуемым. Полное отсутствие активных движений является параличом, ограничение движений или ослабление их силы парезом. Паралич или парез одной конечности носит название моноплегии или монопареза. Паралич или парез обеих рук называют верхней параплегией или парапарезом. Паралич или парез двух одноименных конечностей называют гемиплегией или гемипарезом, паралич трех конечностей триплегией, четырех конечностей квадриплегией или тетраплегией. Активные движения выполняются по словесной инструкции или показу, пассивные путем перемещения врачом сегмента расслабленной конечности больного. Исследуют объем пассивных движений верхней конечности: в плечевом, локтевом, лучезапястном суставах (сгибание и разгибание, пронация и супинация), движение пальцев (сгибание, разгибание, отведение, приведение, противопоставление I пальца мизинцу). Исследование пассивных движений в суставах нижних конечностей: тазобедренном, коленном, голеностопном (сгибание и разгибание, вращение кнаружи и внутрь), сгибание и разгибание пальцев.

Градуальная оценка ограничения объема движений: I степень до 1/4 объема нормальных движений, II степень от 1/4 до 1/2 нормального объема, III степень более чем на 1/2 нормального объема, IV степень объем движений равен 0.

Сила мышц определяется последовательно во всех их группах при активном сопротивлении пациента. Для оценки силы определенных групп мышц используется динамометрия.

Градуальная оценка снижения силы мышц в баллах: 5 динамическое усиление мышцы преодолевает адекватное сопротивление врача, статическое не преодолевается адекватным усилием врача; 4 динамическое усилие мышц пациента значительное, но недостаточное для преодоления сопротивления врача, статическое усилие легко преодолевается врачом при полном объеме активных движений; 3 динамическое усилие мышц недостаточно для преодоления сопротивления врача; статическое усилие легко преодолевается врачом при полном или ограниченном объеме активных движений; 2 минимально ощущаемое врачом динамическое и статическое усилие при ограничении объема активных движений I–III степени; 1 динамическое усиление проявляется видимым на глаз сокращением мышц без перемещения в соответствующем двигательном сегменте, статическое усилие отсутствует; 0 отсутствие силы.

Специальные приемы для выявления пареза определенных групп мышц. Для выявления пареза конечностей исследуется проба Барре. Верхняя проба Барре: вытянутые вперед руки удерживаются при закрытых глазах 1–2 минуты на стороне пареза рука опускается. Нижняя проба Барре в положении на спине: поднятые под углом в 60 градусов ноги пациент удерживает при закрытых глазах 1–2 минуты на стороне пареза нога опускается. Нижняя проба Барре в положении на животе: согнутые в коленях под углом 45 градусов ноги пациент удерживает 1–3 минуты на стороне пареза нога опускается.

Пронаторная проба: вытянутые руки поднимаются вверх в положении супинации на стороне пареза рука пронируется. Симптом Раймиста опускание кисти вытянутой руки на стороне пареза. Симптом Вендеровича (ульнарный двигательный дефект) снижение силы мышцы, приводящей пятый палец кисти. Симптом ротированной кнаружи стопы выявляется на стороне пареза у больного, лежащего на спине.

Патологическая мышечная усталость. Исследование проводится при повторных движениях и оценивается по субъективному ощущению усталости, изменению объема движений и снижению динамической и статической силы основных мышечных групп, возникающих на определенном заданном движении. Пробы (выполняются до 40 раз): закрывание и открывание глаз, закрывание и открывание рта, повторное высовывание языка, исследование статической силы мышц разгибателей шеи, мышц, поднимающих руку до горизонтали, исследование силы кистей динамометром или рукой врача, приседания (выполняется до 30 раз). Градуальная оценка патологической мышечной утомляемости: I степень появление признаков утомления после 20 движений, II степень после 6-19, III степень после 2–5. Специальные пробы. Чтение вслух в течение 5 минут. Усиление птоза при повторном сжиманииразжимании пальцев кистей или выполнении других вышеперечисленных проб.

Исследование механической возбудимости мышц проводится коротким, отрывистым ударом по брюшку мышц. Оценивается длительность фазы ответного сокращения мышцы (в норме до 0,5 сек). При патологии выявляется повышение возбудимости мышц в виде длительного локального сокращения мышечных волокон соответственно месту удара с появлением миотонического ровика (чаще на языке, дельтовидной, большой грудной мышцах) или валика; отсутствие сокращения мышцы (при мио-плегии).

Исследование миотонической задержки проводится наблюдением за соотношением длительности фазы сокращения и расслабления мышцы при выполнении повторных быстрых активных движений после периода покоя не менее 1–5 минут: открывание-закрывание глаз, открывание и закрывание рта, сгибание и разгибание пальцев рук, приседание с опорой на ступню, ходьба по лестнице. При патологии выявляется длительная задержка в фазе сокращения мышц, проявляющаяся замедленным расслаблением и уменьшающаяся при повторных движениях (5-10 раз).

Рефлексы

Рефлексом называется реакция, возникающая на раздражения рецепторов в рефлексогенной зоне: сухожилий мышц, кожи определенного участка тела, слизистой оболочки, зрачка. Рефлексы позволяют оценивать состояние различных отделов нервной системы. Заключение о состоянии рефлексов основывается на анализе характера ответной реакции амплитуды и быстроты рефлекторного движения, размера рефлексогенной зоны, равномерности симметричных рефлексов. При описании рефлексов применяют определенные градации: живые рефлексы, гипорефлексия, гиперрефлексия с расширением рефлексогенной зоны, арефлексия. Рефлексы могут быть глубокими, или проприоцептивными (сухожильные, надкостничные, суставные), и поверхностными (кожные, со слизистых оболочек).

На верхних конечностях. Лопаточно-плечевой рефлекс приведение руки и ротация плеча кнаружи в ответ на удар по внутреннему краю кости лопатки.

Рефлекс сухожилий двуглавой мышцы плеча сгибание в локтевом суставе в ответ на удар по сухожилию в локтевом сгибе согнутой под тупым углом руки, без напряжения. Рефлекторная дуга: чувствительные и двигательные волокна мышечно-кожного нерва, CV–VI сгементы.

Рефлекс сухожилия трехглавой мышцы плеча разгибание руки, согнутой в локтевом суставе, в ответ на удар по сухожилию над олекраноном. Рефлекторная дуга: лучевой нерв, CVI–CVIII.

Пястно-лучевой рефлекс (карпорадиальный) сгибание в локтевом суставе и пронация кисти в ответ на удар по шиловидному отростку руки, согнутой под тупым углом в локтевом суставе и удерживаемой за кисть в положении, среднем между пронацией и супинацией. Рефлекторная дуга: волокна срединного, лучевого и мышечно-кожного нервов, CV–CVIII.

Суставные рефлексы (вызываются при раздражении рецепторов суставов и связок на руках): 1) Майера оппозиция большого пальца с одновременным сгибанием основной и разгибанием концевой его фаланг в ответ на пассивное сгибание основной фаланги III или IV пальцев вытянутой ладонью вверх кисти. Рефлекторная дуга: локтевой и срединный нервы, CVI-ThI; 2) Лери сгибание в локтевом суставе в ответ на пассивное сгибание супинированной кисти. Рефлекторная дуга: локтевой и срединный нервы, CVI-ThI.

Поверхностные брюшные рефлексы вызываются быстрым штриховым раздражением кожи живота в направлении к средней линии заостренным предметом.

Верхний брюшной рефлекс сокращение верхних сегментов косой и прямой мышц живота в ответ на раздражение кожи параллельно реберной дугe (межреберные нервы, ThVII-ThVIII). Средний брюшной рефлекс сокращение средних сегментов мышц живота в ответ на раздражение кожи и горизонтально на уровне пупка (межреберные нервы, ThIX-TX).

Нижний брюшной рефлекс сокращение нижних сегментов брюшных мышц при раздражении кожи параллельно пупартовой связке (подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы, ThXI-ThXII).

Коленный рефлекс (пателлярный), или рефлекс с четырехглавой мышцы бедра. Вызывается ударом молоточка по сухожилию четырхглавой мышцы под коленной чашечкой. Афферентная и эфферентная части рефлекторной дуги проходят по бедренному нерву, LII–LIV. Замыкается рефлекторная дуга во II–IV поясничных сегментах спинного мозга.

Пяточный (ахиллов) рефлекс. Вызывается ударом молоточка по ахиллову сухожилию. Ответная реакция подошвенное сгибание стопы. Афферентная и эфферентная части рефлекторной дуги проходят по седалищному нерву и его продолжению большеберцовому нерву. Замыкается рефлекторная дуга в I и II крестцовых сегментах спинного мозга, SI-SII.

Патологические рефлексы. Патологические рефлексы появляются при поражении пирамидного пути, при растормаживании спинальных автоматизмов. Патологические рефлексы в зависимости от рефлекторного ответа делятся на разгибательные и сгибательные.

Сгибательные рефлексы на руках проявляются быстрым сгибанием пальцев: рефлекс Россолимо короткий удар пальцами врача по кончикам 2-4-го пальцев свободно свисающей кисти пациента;

рефлекс Жуковского удар молоточком по ладонной поверхности кисти в области 3-4-й пястных костей;

рефлекс Бехтерева удар молоточком по тылу кисти в области 2-4-го пястных костей;

хватательный рефлекс схватывание раздражающего предмета при прикосновении или раздражении им ладони у основания пальцев.

Разгибательные рефлексы на ногах проявляются медленным разгибанием большого пальца и веерообразным расхождением остальных.

Рефлекс Бабинского вызывается штриховым раздражением наружного края подошвы снизу вверх до основания большого пальца.

Рефлекс Гордона вызывается сильным сжатием икроножной мышцы.

Рефлекс Шеффера сильным сжатием ахиллова сухожилия.

Рефлекс Оппенгейма выявляется давящим скользящим движением большого пальца врача по большеберцовой кости сверху вниз.

Симптом Штрюмпеля разгибание большого пальца стопы при надавливании на колено полусогнутой и опирающейся на пятку ноги, но и при активном сопротивлении пациента, или при попытке пациента согнуть ногу в коленном суставе, придавливаемом врачом.

Сгибательные рефлексы на ногах проявляются быстрым сгибанием пальцев. Рефлекс Россолимо вызывается коротким скользящим ударом по подошвенной поверхности пальцев.

Рефлекс Мендель-Бехтерева ударом по тылу стопы в области 3-4-й плюсневых костей.

Рефлекс Жуковского ударом по подошве над пальцами.

Патологические защитные, или спинального автоматизма, рефлексы на верхних и нижних конечностях. Защитные рефлексы бывают «удлинительные» разгибание согнутой и «укоротительные» сгибание разогнутой верхней или нижней конечностей в ответ на сильное болевое, температурное или проприоцептивное (сильное пассивное сгибание пальцев кисти или подошвенное сгибание пальцев стопы приемом Бехтерева-Мари-Фуа) раздражение. Перекрестные защитные рефлексы сгибание раздражаемой ноги и разгибание другой.

Шейные тонические рефлексы возникают в ответ на раздражения, связанные с изменением положения головы по отношению к туловищу. Рефлекс Магнуса-Клейна при повороте головы усиливается экстензорный тонус в мышцах руки и ноги, в сторону которых голова обращена подбородком, флексорный тонус в мышцах конечностей, к которым обращен затылок. При сгибании головы вызывается усиление флексорного, а при разгибании головы экстензорного тонуса в мышцах конечностей.

Феномен стопы (Вестфаля) «застывание» стопы при пассивном тыльном ее сгибании.

Феномен голени Фуа-Тевенара неполное разгибание голени в коленном суставе у больного, лежащего на животе, после того как голень некоторое время удерживали в положении крайнего сгибания, что свидетельствует о проявлении экстрапирамидной ригидности. Выражением резкого повышения сухожильных рефлексов служат клонусы, проявляющиеся серией быстрых ритмичных сокращений мышц или группы мышц в ответ на растяжение. Клонус кисти вызывается резким толчкообразным разгибанием в лучезапястном суставе с удержанием ее в крайнем положении.

Клонус коленной чашечки вызывается резким толчкообразным смещением вниз, удерживанием ее в крайнем положении у лежащего на спине больного. Клонус стопы вызывается резким разгибанием в голеностопном суставе ноги, согнутой в коленном и тазобедренном суставах.

Расстройства акты ходьбы

Исследование осуществляется путем анализа особенностей спонтанной ходьбы и ходьбы в специально созданных условиях. Анализ нарушений производится на основании оценки изменений следующих характеристик: положение головы и туловища при ходьбе, состояние шейного и поясничного лордоза, положение в тазобедренном и коленном суставах, положение стопы, опорность и перекат стопы, содружественные движения рук (хейрокинез), сохранение заданного направления при ходьбе, ширина площади опоры, высота поднятия ног над полом, траектория перемещения стопы, длина и равномерность шага, скорость ходьбы.

Варианты исследования ходьбы в специально заданных условиях: ходьба по прямой, ходьба с тяжестью, ходьба по «следам», по лестнице, на месте, ходьба на носках, на пятках.

Градуальная оценка нарушений акта ходьбы: I степень спонтанная ходьба не нарушена, непостоянные расстройства ходьбы выявляются в усложненных условиях и под влиянием нагрузок; II степень постоянные нарушения спонтанной ходьбы в виде патологической походки, ухудшающейся в усложненных условиях, самостоятельная ходьба возможна; III степень самостоятельная ходьба возможна с дополнительной опорой, на небольшое расстояние; в усложненных условиях невозможна. IV степень самостоятельная ходьба невозможна.

Наиболее типичные варианты нарушений ходьбы.

Варианты вялопаретической походки:

1) при поражении бедренного нерва с одной стороны наклон туловища в пораженную сторону, пораженная нога подтягивается к здоровой или чрезмерно выбрасывается вперед, избыточно сгибаясь в коленном суставе, разгибание голени недостаточно, «хлопает» о пол всей ступней, высота поднятия пораженной ноги малая, длина шага на пораженной стороне уменьшена, здоровая нога «подтаскивается» к пораженной;

2) при поражении большеберцового нерва голова и туловище наклонены в пораженную сторону, стопа фиксирована в положении разгибания («пяточная стопа»), перекат стопы нарушен наступает на пятку, не может наступить на носок, длина шага на пораженной стороне малая, затруднен подъем по лестнице;

3) при поражении малоберцового нерва наклон в пораженную сторону, стопа свисает, фиксирована в положении сгибания, наружный край ее опущен, больной поднимает ногу высоко, несколько отводя в сторону и хлопая носком (степпаж), становится на наружный край и лишь затем на всю подошву, при ходьбе по лестнице опора на перила;

4) при полиневритах наклон вперед, стопы свисают, высота поднятия ног большая, степпаж, перекат стопы, дугообразная траектория перемещения, нарушены содружественные движения рук, чаще избыточны, ходьба назад значительно нарушена или невозможна, ходьба по лестнице с дополнительной опорой;

5) при миопатических синдромах наклон кзади, поясничный гиперлордоз, переразгибание в тазобедренных и коленных суставах, стопы фиксированы, в положении сгибания ноги поднимаются невысоко, переваливаясь из стороны в сторону («миопатическая походка»), нередко наступает только на носки, ходьба назад и по лестнице, особенно вверх, значительно затруднена.

Вариант ходьбы при болевом синдроме («щадящая походка»): при одностороннем поражении нижнепоясничных и первого крестцового корешка наклон вперед и в сторону (больную или здоровую), сколиоз или кифосколиоз, поясничный лордоз сглажен или отсутствует, нога согнута в тазобедренном и коленном суставах («укорочение ноги»), несколько отведена кнаружи, высота поднятия ноги малая, шаг укорочен, скорость замедлена, нередко используется дополнительная опора костыльная палочка или опора рукой на бедро.

Варианты спастико-паретической походки: при спастическом гемипарезе наклон в больную сторону, конечности фиксированы в позе Вернике-Манна. При шаге нога отводится в сторону без сгибания в коленном суставе, описывая полуокружность, цепляя носком пол и опускаясь на носок («походка косая»), перекат стопы отсутствует, высота поднятия ноги малая, ходьба замедлена, затруднен подъем по лестнице. При спастическом парапарезе со сгибательной установкой наклон кзади, ноги согнуты в тазобедренных, коленных и нередко голеностопных суставах, приведены и иногда перекрещены, цепляют носком пол, высота поднятия стоп малая, перекат стопы отсутствует, шаг укорочен и возможен за счет усиленных движений таза и туловища.

Варианты атактических походок: сенситивная атаксия наклон кзади, туловище как бы отстает от ног, ноги чрезмерно разгибаются в коленных суставах, выбрасываются вперед, высоко поднимаются, совершают поисковые движения, а стопа с чрезмерным усилием опускается на пол («штампует»), площадь опоры увеличена, ноги широко расставлены, содружественные движения рук избыточны, глаза опущены, фиксируя каждый шаг, затруднена ходьба назад, фланговая, по неровной поверхности, по лестнице.

При поражении вестибулярной системы (вестибулярная атаксия) голова и верхняя часть туловища наклонены в сторону, сохранение заданного направления при ходьбе затруднено, наблюдается отклонение в сторону, усиливающееся при поворотах, пошатывание чаще в определенную сторону, площадь опоры увеличена, ноги широко расставлены, глаза фиксируют цель движения, что уменьшает неуверенность, необходима дополнительная опора (стена, костыльная палочка, люди), фланговая ходьба не нарушена в сторону поражения, при ходьбе назад отклонение в сторону усиливается вокруг своей оси.

Мозжечковая атаксия туловище отклоняется назад, ноги широко расставляются и неловко, несоразмерно выбрасываются вперед настолько, что туловище отстает от ног (асинергическая походка), и пациент может упасть, движение по прямой затруднено, зигзагообразное отклонение от заданного направления, пошатывание в стороны, вперед-назад («пьяная» походка), движения рук избыточны, неритмичны, балансирующие, контроль зрением не влияет на выраженность нарушений ходьбы, в усложненных пробах (при повороте, фланговой ходьбе по следам) усиливается пошатывание. При поражении лобной доли (лобная атаксия) сохранение заданного направления затруднено из-за пошатывания и отклонения в сторону, ноги нередко перекрещиваются, ходьба в усложненных условиях ухудшается и может наблюдаться астазия, абазия, невозможность сохранения вертикального положения стоя и при попытке ходьбы.

Нарушения ходьбы при функциональных заболеваниях нервной системы имеют общие черты с нарушениями при органической патологии. Отличительными являются вычурность и демонстративность движений, отсутствие компенсирующих содружественных движений, а также нередко уменьшение нарушений ходьбы при переключении внимания в некоторых усложненных условиях и восстановление нормальной ходьбы при суггестивном внушении. Варианты походок возможны по типу истерической астазии-абазии невозможность ходьбы при возможности выполнения заданных движений ногами, в положении стоя не делает попыток к передвижению, но не падает, а судорожно цепляется за окружающие предметы, содружественные компенсирующие движения мышц ног и туловища для поддержания равновесия отсутствуют. Псевдоатактическая походка невозможность ходьбы по прямой из-за пошатывания и отклонения в стороны, нередки пульсивные движения, скачкообразные и вычурные.

Чувствительность и ее нарушения

Чувствительность способность организма воспринимать раздражения, исходящие извне или от собственных тканей и органов.

Рецепторы специальные чувствительные образования, способные воспринимать какие-либо изменения внутри или вне организма и передавать их как импульсы. Рецепторы являются концевыми образованиями афферентных нервных волокон.

Кожные рецепторы разделяются на механорецепторы (прикосновение, давление), терморецепторы (тепло, холод), ноцицептивные рецепторы (боль). В коже имеются свободные нервные окончания и инкапсулированные концевые образования. Свободные нервные окончания располагаются между эпидермальными клетками и воспринимают болевые раздражения. Тактильные тельца Меркеля локализуются в основном на кончиках пальцев и реагируют на прикосновение. Мейснеровы тельца находятся на ладонях, подошвах, губах, кончике языка, слизистой оболочке гениталий и очень чувствительны к прикосновению. Пластинчатые тельца Фатера-Пачини расположены в глубоких слоях кожи, воспринимают давление. Колбы Краузе считаются холодовыми рецепторами, а тельца Руффини тепловыми. Кроме перечисленных рецепторов, есть множество других. Поэтому кожа может рассматриваться как чувствительный орган, покрывающий всю поверхность тела. Тесная взаимосвязь кожи и нервной системы обусловливается происхождением из одного внутреннего зародышевого листка.

Рецепторы содержатся также в более глубоких тканях: мышцах, сухожилиях, фасциях, суставах. Мышечные рецепторы включаются в нервно-мышечные веретена, реагируя на растяжение мышц, и ответственны за осуществление рефлекса растяжения, или миотатического рефлекса. Афферентные волокна, называемые анулоспинальными или первичными окончаниями, закручены вокруг середины мышечного веретена. Эти волокна относятся к быстропроводящим. Между сухожилием и мышцей располагаются ветви толстых миелиновых волокон (сухожильный орган Гольджи), которые реагируют на натяжение.

Рецепторы являются периферическими окончаниями афферентных нервных волокон, так называемых периферических отростков псевдоуниполярных нейронов спинномозговых ганглиев. Проходя через входную зону задних корешков в спинной мозг, отдельные волокна разделяются на многочисленные коллатерали, обеспечивая синаптические связи с другими нейронами спинного мозга. Все афферентные волокна при прохождении через входную зону задних корешков лишаются миелинового покрытия. При этом волокна, исходящие из нервно-мышечных веретен, занимают самую медиальную часть корешка. Среднюю часть корешка занимают волокна, исходящие из инкапсулированных рецепторов и проводящие также прикосновение, вибрацию, давление, дискриминацию. Наиболее латеральные волокна почти не миелинизированы и проводят болевые и температурные импульсы.

Первым нейроном болевой и температурной чувствительности являются псевдоуниполярные нейроны спинномозговых узлов, периферические ветви которых представляют собой тонкие миелиновые и безмиелиновые волокна, направляющиеся к соответствующему участку кожи (дерматому).

Центральные ветви этих клеток (аксоны) входят в спинной мозг через латеральную часть задних корешков. В спинном мозге, разделяясь на короткие восходящие и нисходящие коллатерали, которые через 1–2 сегмента образуют синаптическую связь с нервными клетками желатинозной субстанции, формируют латеральный спиноталамический путь. Волокна этого пути проходят через переднюю спайку в противоположную половину спинного мозга и продолжаются в наружной части бокового канатика и далее вверх к таламусу. Волокна обоих спиноталамических путей имеют соматотопическое расположение, латеральнее находятся волокна от ног, медиальнее от рук, от шеи, так называемое эксцентрическое расположение длинных проводников. Латеральный спиноталамический путь сопровождает медиальную петлю в стволе мозга и оканчивается в вентролатеральном ядре таламуса. От клеток этого ядра идут волокна III нейрона, направляясь через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы позади пирамидного пути, и лучистый венец к коре постцентральной извилины (поля 1, 2, 3). В постцентральной извилине имеется соматотопическое представительство иннервируемых частей тела. Не все афферентные импульсы передаются таламусом в чувствительную кору. Чувствительные сигналы могут быть немедленно преобразованы в двигательные реакции. Это обусловлено существованием сенсомоторных кругов обратной связи. Пирамидные волокна этих коротких кругов обычно оканчиваются прямо на клетках передних рогов спинного мозга без каких-либо вставочных нейронов.

Часть от мышц, суставов и глубоких тканей, помимо коры, идет к мозжечку по спиномозжечковым путям. В заднем роге спинного мозга расположены клетки, аксоны которых занимают боковой канатик, по которому они поднимаются к нейронам ствола мозга. Эти пути: спинопокрышечный, спиноретикулярный, спинооливный, спинопреддверный соединяются по типу обратной связи экстрапирамидной системы.

В таламусе боль, температура воспринимаются как неопределенные ощущения. В коре происходит дифференциация чувствительности.

Методика исследования. Болевая чувствительность исследуется путем нанесения уколов иглой. Раздражения наносятся редкими, одинаковыми по силе (средней интенсивности) и времени воздействия. Нарушения чувствительности характеризуются как аналгезия потеря болевой чувствительности, гипестезия понижение чувствительности, гиперестезия или гипералгезия повышение чувствительности, дизестезия извращение восприятия раздражения (тактильное или тепловое раздражение ощущается как болевое). Гиперпатия повышение порога возбудимости (легкие раздражения не воспринимаются или бывает извращение локализации раздражений, широкая иррадиация ощущений с мучительными оттенками боли). Парестезия ощущение ползания мурашек, зуда, холода, жжения, онемения, каузалгия мучительные ощущения жжения на фоне интенсивных болей при неполном перерыве некоторых стволов, фантомные боли ощущение отсутствующей части конечности.

Температурная чувствительность исследуется путем прикосновения к коже пробирки, содержащей холодную воду (5-10 градусов С) и горячую (40–45 градусов С). Больной определяет качество раздражения (тепло, холод) и интенсивность его при сравнении в разных участках тела. Оценивается как терманестезия, термгипестезия, термгиперестезия.

Тактильная чувствительность исследуется путем прикосновения к коже кусочком ваты или кусочком бумаги, кисточкой. Прикосновение должно быть малым и слабым, необходимо избегать давления и «мажущих» движений. Каждое прикосновение подтверждается словом «да» или «нет». Патология: анестезия, гипестезия, гиперестезия.

Мышечно-суставное чувство исследуется путем пассивных движений вначале в суставах пальцев, а затем в более крупных суставах рук и ног. Обследуемый определяет, в каком направлении (вверх, вниз, в стороны) совершаются движения. Если не распознаются движения в малом объеме, их производят с большой амплитудой. Ощущение перемещения кожной складки исследуется путем перемещения в разных направлениях (вверх, вниз, в стороны) собранной в складку кожи лица, туловища и конечностей. Патология: батианестезия отсутствие восприятия больным перемещения сегмента конечности или кожной складки, батигипестезия единичные ошибки при определении направления перемещения сегмента конечности или кожной складки, удлинение латентного периода.

Вибрационная чувствительность исследуется камертоном С-128 на костных выступах (надмыщелки, шиловидные отростки, надколенник, ребра, остистые отростки позвонков) и оценивается по времени (в секундах) ощущения вибрации. Полученные цифры сравниваются с результатами исследования вибрационной чувствительности данным камертоном в аналогичных участках у здоровых людей. Патология: виброанестезия (апаллестезия), виброгиперестезия (гипопаллестезия), виброгиперестезия (гиперпаллестезия).

Исследование функционального состояния вегетативной нервной системы

Вегетативная (автономная) нервная система регулирует все внутренние процессы организма: функцию внутренних органов и систем, желез, кровеносных и лимфатических сосудов, гладкой мускулатуры, органов чувств. Вегетативная нервная система выполняет адаптационно-трофическую функцию регуляцию обмена веществ применительно к условиям внешней среды. Она обеспечивает гомеостаз организма, поддерживая динамическое постоянство внутренней среды и устойчивость его основных физиологических функций (кровообращение, дыхание, пищеварение, терморегуляция, обмен веществ, выделение, размножение). Между вегетативной и соматической нервной системой существует тесная автоматическая и функциональная взаимосвязь. Основной морфологической единицей вегетативной нервной системы является нейрон, а основной функциональной единицей рефлекторная дуга. В вегетативной нервной системе имеются центральный (клетки и волокна, располагающиеся в головном и спинном мозге) и периферические отделы. Выделяют также симпатическую и парасимпатическую части. Основное различие их состоит в функциональной иннервации и определяется отношением к средствам, воздействующим на вегетативную нервную систему.

Симпатическая часть вегетативной нервной системы.

В коре мозга, гипоталамических ядрах, стволе мозга, в ретикулярной формации, а также в спинном мозге (в боковых рогах) расположены центральные образования. От клеток боковых рогов спинного мозга на уровне от CVIII до LII включительно начинаются периферические образования симпатической части. Аксоны этих клеток направляются в составе передних корешков и, отделившись от них, подходят к узлам симпатического ствола. От клеток узлов симпатического ствола начинаются вторые нейроны, которые вновь подходят к спинномозговым и заканчиваются в соответствующих дерматомах. Волокна, которые проходят через узлы симпатического ствола, не прерываясь, подходят к промежуточным узлам, находящимся между иннервируемым органом и спинным мозгом. От промежуточных узлов начинаются вторые нейроны, направляющиеся к иннервируемым органам. Симпатический ствол располагается вдоль боковой поверхности позвоночника и в основном имеет 24 пары симпатических узлов: 3 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 4 крестцовых. Из верхнего шейного симпатического узла формируется симпатическое сплетение сонной артерии, из нижнего верхний сердечный нерв, образуя симпатическое сплетение в сердце. От грудных узлов иннервируются аорта, легкие, бронхи, органы брюшной полости, от поясничных органы малого таза.

Парасимпатическая часть вегетативной нервной системы.

Ее образования начинаются от коры головного мозга, участвуя в лимбико-ретикулярном комплексе. Центральный отдел парасимпатической нервной системы подразделяется на три части: мезэнцефальную, бульбарную и крестцовую. Мезэнцефальную часть составляют парасимпатические ядра Якубовича-Вестфаля-Эдингера, относящиеся к системе глазодвигательного нерва. Периферическая часть мезэнцефального отдела парасимпатической нервной системы состоит из аксонов клеток ядра Якубовича, составляющих парасимпатическую порцию глазодвигательного нерва, лежащего в клетчатке глазницы ресничного узла (ganglion ciliare), и выходящих из него коротких ресничных нервов

(n. ciliaris brevis), которые и заканчиваются в иннервируемых ими двух гладких мышцах мышце, суживающей зрачок (m. sphincter pupillae), и в ресничной мышце (m. ciliaris), сокращение которой обеспечивает аккомодацию хрусталика.

К бульбарному отделу парасимпатической системы относят вегетативные ядра промежуточного нерва Врисберга, языкоглоточного и блуждающего нервов. Периферическую часть составляют вегетативные волокна этих нервов и узлы. В системе XIII и IX черепно-мозговых нервов это крылонебный (g. pterygopalatinum), ушной (g. oticum), подъязычный и подчелюстной узлы (g. sublingvalis etg. submandibularis). Отходящие от этих узлов постганглионарные нервные волокна достигают иннервируемых ими слезной, слюнных и слизистых желез носа и рта. Основная масса вегетативных волокон выходит из продолговатого мозга в составе блуждающего нерва.

Крестцовый отдел парасимпатической нервной системы составляют скопления вегетативных клеток в сером веществе сегментов спинного мозга S2-S4. Отростки этих клеток принимают участие в формировании тазовых нервов (n. pelviei), которые направляются к узлам тазового сплетения. Выходящие из этих узлов постганглионарные волокна иннервируют органы малого таза.

Методы исследования вегетативной нервной системы.

Предлагаемые методы можно разделить на клинические, инструментальные и гуморальные.

Клинические пробы наиболее распространены и легко выполнимы в любых условиях. К ним относятся следующие методы.

Глазосердечный рефлекс Даньини-Ашнера. Больного исследуют в положении лежа. Поочередно надавливают на боковую поверхность глаза I, II и III пальцами правой руки в течение 20–40 с. Одновременно исследуют частоту пульса и уровень артериального давления. Максимальное замедление пульса возникает на 15-30-й секунде и длится 20–60 с после прекращения давления. У здоровых людей число сердечных сокращений замедляется на 6-12 в минуту. При замедлении пульса более чем на 16 ударов реакция считается усиленной. Если пульс учащается, это свидетельствует об извращенной реакции, при отсутствии сдвигов об отрицательной реакции.

Шейный вегетативный рефлекс. В течение 20–30 с надавливают на ствол общей сонной артерии. На уровне верхней трети грудиноключично-сосцевидной мышцы происходит замедление пульса на 612 ударов в минуту.

Клиностатический рефлекс. Исследуемый плавно и спокойно переходит из вертикального положения в горизонтальное. В ответ замедляется пульс на 4–6 ударов в минуту (положительная реакция). Реакция считается резко положительной, когда пульс замедляется на 8-12 ударов.

Ортостатический рефлекс. Исследуемый, находящийся в положении лежа, плавно встает. В ответ регистрируется ускорение пульса на 6-24 удара в минуту (положительная реакция). При резко положительной реакции пульс учащается более чем на 24 удара, артериальное давление снижается.

Определение величины зрачка. Проба широко используется в клинике. При усилении симпатической иннервации глаз отмечается расширение зрачка, при парасимпатической сужение.

Белый дермографизм вызывается быстрым нанесением легкого штриха на кожу острым концом палочки. Через 8-20 с после раздражения появляется белая полоска, которая держится от 1 до 5-10 мин. Особенно отчетливо белый дермографизм выявляется на бедрах.

Красный дермографизм вызывают медленным и сильным штрихом по коже тупым концом палочки. Через 6-15 с возникает красная полоса, сохраняющаяся от 1,5 мин. до 1–2 ч. Степень реакции зависит также от места приложения раздражения.

Возвышенный дермографизм. Производят сильное давление на кожу тупым предметом. Через 1–2 мин появляется бледноватый валик, сохраняющийся длительное время. В отличие от белого и красного дермографизма, возникающего у здоровых людей, возвышенный дермографизм обнаруживается лишь у больных.

Инструментальные пробы. К ним относится исследование терморегуляции. В настоящее время используются электрокожные безынерционные термометры. Уровень температуры кожи зависит от тонического состояния кожных артериол. Расширение их приводит к увеличению температуры, сужение к снижению ее. Абсолютные величины температуры неодинаковы на различных участках тела открытых, дистальных и проксимальных. Учитываются соотношения между различными участками кожи и суточные колебания температур. Для изучения терморегуляции используют ряд функциональных проб. Наиболее распространена ручная горячая ванна, до и после которой измеряют кожную температуру. Разница кожной температуры в 0,5 градусов С на симметричных участках является признаком нарушений вегетативной иннервации.

Химические методы. Наиболее информативно изучение экскреции с мочой катехоламинов (адреналин и норадреналин) и их предшественников, свидетельствующих о функциональном состоянии симпатико-адреналовой системы. Изучается также экскреция с мочой 5-оксииндолуксусной кислоты продукта распада серотонина. В крови исследуется содержание гистамина и фермента, разрушающего его (гистаминоксидаза).

Для исследования вегетативной реактивности используют вещества, нарушающие вегетативное равновесие. Применяют дозированные фармакологические (0,3–0,4 мл 0,1 % раствора адреналина; 0,1 ЕД инсулина на 1 кг массы тела) либо физические (холод, тепло) факторы. Фиксируют степень отклонения вегетативных показателей (артериальное давление, пульс, дыхание, гуморальные показатели, сосудистый тонус, кровенаполнение) и скорость их возвращения к исходному уровню с целью обнаружения гипери гипоактивных форм реагирования.

Поражение вегетативной нервной системы может проявляться психовегетативным симптомокомплексом, поэтому целесообразно исследование эмоциональных и личностных особенностей пациента. Психологическое обследование осуществляют с помощью различных методик.

В клинической картине болезни возможны состояния, свидетельствующие о нарушении одной из частей вегетативной нервной системы. Ваготоническими кризами сопровождается бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке, вазомоторный ринит, морская болезнь; симпатотонический спазм сосудов в виде симметричной акроасфиксии, мигрень, перемежающаяся хромота, болезнь Рейно, транзиторная форма гипертонической болезни, сердечно-сосудистые кризы при гипоталамическом синдроме, ганглионарных поражениях.

Нервная система в процессе эволюции характеризовалась образованием в головном мозге центров, которые все в большей степени подчиняли себе нижестоящие образования. В итоге в мозговом стволе сформировались жизненно важные центры автоматической регуляции различных функций в масштабе всего организма.

Большое значение имеет вертикальная организация управления, т. е. постоянная циркуляция импульсов между вышеи нижестоящими отделами. Долгое время считалось, что высшие нервные центры оказывают постоянное тормозящее влияние на низшие, поэтому при поражении высших отделов растормаживаются низшие. Наибольшую известность получила теория диссолюции, разработанная английским неврологом Джексоном. Согласно этой теории, поражение эволюционно молодых центров приводит к активизации эволюционно более древних отделов, т. е. наблюдается как бы обратный ход эволюционного процесса (диссолюция), растормаживание древних форм реагирования.

В неврологической клинике наблюдаются случаи, когда при поражении высших центров выявляется избыточная активность низших центров. Однако суть этих нарушений не в диссолюции, не в высвобождении низших центров из-под влияния высших. При нарушении центральных влияний снижается гибкость регулирования, и автоматизм этого процесса становится более примитивным. Кроме того, активизация спинальных центров может выступать как проявление компенсаторных процессов.

В целом последовательность обработки поступающей в нервную систему информации и реализации избранного решения в виде конкретного действия можно условно расчленить на следующие этапы. Наиболее периферический рецепторно-эффекторный уровень, представленный рецепторным аппаратом и мышцей, обеспечивает, с одной стороны, трансформацию энергии раздражителя в специфическую энергию нервного импульса, характерного для определенной афферентной системы, а с другой стороны переработку эфферентного нервного сигнала в энергию мышечного сокращения. Рецепторный аппарат является основным источником афферентации для следующего интегративного уровня сегментарного.

Под сегментарным уровнем подразумевается не только собственно сегмент спинного мозга, но и «сегментарные» по своей сути стволовые комплексы, состоящие из чувствительных и двигательных ядер черепных нервов. «Сегмент» располагает собственными средствами приема и переработки поступающих от рецепторов сигналов, а также аппаратом, вырабатывающим эфферентный импульс к мышце. В процессе эволюции «сегмент» постепенно утрачивает свое значение как центр выработки эфферентного ответа, становясь на поздних этапах филогенеза лишь пунктом перекодирования информации, поступающей от рецепторов.

Подкорковые структуры имеют значительно более тонкий аппарат обработки информации по сравнению с «сегментом» и прежде всего в связи с наличием нескольких независимых афферентных каналов, а также благодаря работе подкорковой эфферентной системы (стриопаллидарной). Стриопаллидарная система непосредственно не связана с мышцей, но, управляя ею через посредничество сегментарных эфферентных центров, принимает участие в выработке сложных автоматизированных двигательных актов, требующих согласованной работы многих групп мышц.

Располагая тонкодифференцированной системой приема и обработки информации собственными эфферентными каналами, подкорковый интегративный уровень одновременно является следующим этапом кодирования афферентных сигналов, обеспечивающим отбор важнейших сведений и подготовку их к приему в коре больших полушарий.

Информация, которая по афферентным каналам поступает в кору больших полушарий, предварительно обрабатывается, перекодируется по крайней мере на трех этапах: рецепторно-эффекторном, сегментарном и подкорковом. Каждый интегративный уровень самостоятельно обрабатывает часть информации и вырабатывает ответ, важнейшие же сведения посылает в вышележащие центры, которые в свою очередь выполняют ту же задачу. Вследствие этого в кору поступают лишь те сигналы, которые требуют сознательные целенаправленные действия человека.

Многократное перекодирование афферентных импульсов на пути их к коре обеспечивает поэтапный «отсев» сигналов, не имеющих решающего значения для организма в целом и подлежащих обработке на «докортикальных» уровнях интеграции.

Импульсы, направляемые в кору, первоначально поступают в так называемые проекционные корковые зоны, в которых получает отражение, «проецируется» информация от всех рецепторных зон, но уже в обработанном, сжатом виде. Анализ и синтез этой информации осуществляются в корковых центрах, обеспечивающих «узнавание» сопоставление принимаемых сигналов с хранимым в памяти мозга «образом» источника информации, обновление и конкретизацию его (гностические центры).

На основании согласованной работы всех гностических центров вырабатывается объективное представление об окружающей человека среде и состоянии самого организма. В результате анализа ситуации и реальных возможностей двигательных систем на данный момент формируется «решение» план действия.

Реализация плана действия осуществляется центрами праксиса, обеспечивающими подбор и последовательное включение сложившихся двигательных автоматизмов, адекватных создавшимся условиям среды. Центры праксиса являются высшими центрами управления двигательными актами, в их «подчинении» находятся все эфферентные системы нижележащих интегративных уровней, ритм работы и активность которых зависят от нисходящих корковых влияний.

В условиях нормальной работы нервной системы в целом эфферентные сигналы опускаются сверху вниз по всем этапам, проходя проекционную двигательную область, подкорковые эфферентные структуры и мозжечок, сегментарный двигательный аппарат, и следуют к мышце, последовательно перекодируясь на каждом интегративном уровне. Сигналы центров праксиса, подкоркового аппарата «непонятны» мышце и поэтому не могут миновать конечный двигательный путь сегментарный мотонейрон.

В случае поражения того или иного уровня должны нарушаться его собственные влияния на нижележащие центры и прерываться связь их с корой; поэтому кора располагает дополнительными каналами эфферентации, доставляющими команду мышце, минуя пораженный отдел. Если все же наступает перерыв корковых влияний на расположенные ниже интегративные уровни, последние переходят на автономный режим работы, посылая все свои афферентные сигналы к собственным эфферентным системам. Этим обусловлен феномен растормаживания низших систем при поражении вышележащих.

Глава 4 Специальные методы исследования

Большинство заболеваний нервной системы сопровождается изменениями ликворной жидкости. В норме ликвор прозрачен, бесцветен, без запаха. Средние величины его показателей: относительная плотность 1007, pH 7,35, хлориды 7–7,5 г/л, сахар 0,45-0,65 г/л, гамма-глобулины 6-13 % от общего белка. Общий белок 0,15-0,3 г/л. В 1 мкл жидкости находят 0–5 лимфоцитов или мононуклеаров.

Ликвор циркулирует в системе, которая может быть подразделена на две сообщающиеся части. Внутренняя система состоит из двух боковых желудочков, межжелудочкового отверстия, III желудочка, водопровода мозга и IV желудочка. Наружная система представляет собой субарахноидальное пространство, включая цистерны. Внутренняя и наружная система сообщаются через два латеральных (Лушки) и срединное (Мажанди) отверстия IV желудочка. Основным источником образования цереброспинальной жидкости являются хориоидные сплетения, часть образуется путем диффузии через стенки пиальных и эпендимальных сосудов. Вода и электролиты быстро проникают в цереброспинальную жидкость и так же быстро выводятся через вентрикулярные и субарахноидальные пространства и через хориоидные образования. Значительная абсорбция протеина осуществляется преимущественно через отростки паутинной оболочки. Обычно осмотическое давление цереброспинальной жидкости выше осмотического давления крови, и изменения осмотического давления этой жидкости обычно следуют за изменением осмотического давления крови.

Общее количество цереброспинальной жидкости, продуцируемой хориоидными сплетениями, составляет 10–20 мл в день. Факторы, влияющие на ликворопродукцию, разнообразны: циркуляция крови, метаболизм, изменения кровяного осмотического давления.

С целью получения ликворной жидкости для лабораторного исследования и введения лекарственных веществ в субарахноидальное пространство выполняется люмбальная пункция. Забор ликвора лучше производить в лежачем положении пациента. Пациент ложится на бок, ноги сгибает в коленных суставах и подтягивает к животу, а голову наклоняет кпереди. Пункцию производят специальной иглой с мандреном, обычно между остистыми отростками III–IV поясничных позвонков. Ориентиром служит линия, соединяющая гребни подвздошных костей. Иглу вкалывают строго по средней линии чуть косо кверху и медленно продвигают вперед. В момент прокола твердой мозговой оболочки ощущается некоторое препятствие и возникает ощущение проваливания. После извлечения мандрена должен вытекать ликвор. Давление ликвора измеряют манометром или стеклянной градуированной трубкой, согнутой под прямым углом и соединенной посредством полой резиновой трубки с металлической канюлей, последняя соединена с иглой.

Для установления проходимости субарахноидального пространства спинного мозга производят пробу Квеккенштедта. При пробе Квеккенштедта сдавливают яремные вены, что у здоровых людей приводит к повышению ликворного давления в 2–3 раза по сравнению с первоначальным уровнем вследствие возникающего застоя в венах и синусах головного мозга; с прекращением сжатия давление снижается до исходного уровня. Проба при наличии блока характеризуется отсутствием подъема ликворного давления (при полном блоке) или небольшим подъемом, медленным, неполным возвращением к исходным цифрам (частичный блок).

Субокципитальную пункцию выполняют только по строгим показаниям, так как она связана с риском повреждения продолговатого мозга.

Показатели ликвора. Общее количество цереброспинальной жидкости составляет 100–150 мл, в желудочках 30–45 мл, цистернах и субарахноидальном пространстве головного мозга 30 мл и спинного мозга 30–70 мл. Для лабораторного анализа обычно собирают в пробирку 5-10 мл жидкости. Для подсчета клеток достаточно 0,5 мл, реакции Панди (тест на содержание белка) 1 капли. В патологических случаях при увеличении числа форменных элементов (более 1000/3) она мутнеет. Цвет ликвора при патологии может быть сероватым, розовым, желтым. В случаях примеси большого количества крови ликвор имеет кровянистый цвет или вид крови. Зеленовато-желтая жидкость характерна для гнойных менингитов, прорыва абсцесса в подпаутинное пространство или желудочки мозга. Помутнение может обусловливаться присутствием эритроцитов, лейкоцитов, а также большого количества микроорганизмов.
При необходимости производят посев и выполняют специальные исследования (исследования сахара и хлоридов). Исследование включает также определение цитоза, общего белка и реакции Вассермана, Закса-Витебского, реакции связывания комплемента с цистицерковым антигеном (для выявления цистицеркоза центральной нервной системы) и с токсоплазменным антигеном (для выявления токсоплазмоза).

Методы исследования в период беременности

Клинический метод. Для выработки целостной концепции, включающей полиморфную симптоматологию, характеризующую функциональное состояние нервной системы у беременных, а также с целью установления четких критериев, которые можно использовать на практике, изучаются следующие аспекты.

Периоды жизни женщины до и во время беременности.

Начиная с детства: родители пациента; поведение родителей по отношению к ребенку и ребенка по отношению к родителям; характер воспитания.

Из школьного периода уточняется приспособляемость к школьным условиям, отношение к учебным занятиям.

Подробно уточняется профессия женщины до и во время беременности, особенности ее работы.

Половая жизнь до и после брака, до и во время беременности, возможные половые извращения, беременность и отношение, проявляемое к ней, желание иметь детей.

История болезни записывается в порядке развития симптомов с учетом проведенной медикаментозной терапии, психотерапии и эффективности применяемого лечения. Особое внимание уделяется психическим травмам, переутомлению и различным сопутствующим экстрагенитальным заболеваниям и акушерской патологии у этих беременных женщин.

История болезни содержит не только лабораторно-клинические анализы, электрофизиологические и психологические исследования, но также разработанную нами диспансерную карту исследования, включающую следующие вопросы: как протекала беременность после стационарного лечения, сроки родов, продолжительность периодов в родах, каким родился новорожденный, осложнения у новорожденного, развитие ребенка в течение года, были ли неврологические расстройства у этих женщин после родов.

Приводим диспансерную карту медицинского обследования.

Просим Вас ответить на следующие вопросы:

1. Как протекала Ваша беременность после стационарного лечения?

2. На каком сроке беременности у Вас были роды?

3. Как прошли роды (продолжительность периодов)?

4. Были ли осложнения в родах, послеродовом периоде?

1. Каким родился Ваш ребенок (доношенный; были ли осложнения у ребенка в родах; в послеродовом периоде)?

1. Как развивался Ваш ребенок в течение года (когда он начал держать голову, сидеть, стоять, ходить, говорить)?

1. Были ли у Вас неврологические расстройства после родов?
2. Какие были болезни и когда после родов?

Схема объективного обследования

Общий осмотр

Оценка общего состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое).

Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное).

Состояние сознания. Выражение лица. Возраст по внешнему виду. Телосложение, рост, вес. Конституция.

Кожные покровы и видимые слизистые. Общая окраска кожи (нормальная, синюшная, бледная) и видимых слизистых, губ. Местные пигментации.

Сыпи, рубцы, расчесы. Эластичность кожи. Волосистые покровы. Состояние ногтей.

Состояние питания: подкожно-жировая клетчатка, ее развитие, равномерность распределения. Отеки.

Лимфатические узлы: за углами нижней челюсти, шейные, локтевые, подмышечные, паховые (величина, плотность, болезненность).

Мышечная система. Развитие ее, тонус, возбудимость, наличие атрофий, болезненность.

Костная система. Состояние позвоночника и конечностей, болезненность при ощупывании, деформация.

Суставы: болезненность, ограничение подвижности, конфигурация, припухлость, краснота, активные и пассивные движения.

Щитовидная железа: размеры, консистенция.

Сердечно-сосудистая система

Пульс, его свойства и характер сосудистой стенки (мягкая, плотная, гладкая, негладкая), симметричность на обеих руках, частота, ритм, наполнение, напряжение, величина, форма.

Определение пульсации сосудов стопы. Наличие патологических периферических пульсаций.

Осмотр левой половины грудной клтки (наличие сердечного горба, видимый верхушечный и сердечный толчки).

Ощупывание левой половины грудной клетки: характер, сила, высота, местоположение верхушечного толчка, наличие сердечного толчка, эпигастральная и ретростернальная пульсации.

Границы относительной сердечной тупости.

Оценка размеров конфигурации относительной сердечной тупости.

Границы абсолютной сердечной тупости. Оценка ее размеров.
Аускультация сердца (оценка тонов, шумы, их проведение). Артериальное давление.
Дыхательная система

Осмотр грудной клетки. Симметричность (справа и слева, западения).

Частота дыхания, ритм.

Голосовое дыхание. Мышечные симптомы (Штернберга и Патенджера).

Характеристика перкуторного звука над легочными полями. Изменения, обнаруженные в отдельных областях при сравнительной перкуссии. Ширина корней легких.

Данные топографической перкуссии: поля (справа и слева). Высота стояния верхушек (спереди и сзади). Нижние границы по всем линиям. Подвижность легочного края.
Выслушивание легких (характер дыхания, хрипы, шум трения плевры).
Пищеварительная система

Осмотр полости рта и зева: состояние зубов (кариес, протезы, зубная формула). Состояние языка (сосочки, цвет, влажность, обложенность).

Величина и состояние миндалин.

Осмотр живота: величина, форма, участие в дыхании, наличие асцита.

Симптомы висцероптоза. Результаты поверхностной пальпации тонкой и толстой кишки (величина, плотность, болезненность).

Местоположение и оценка большой кривизны желудка и привратника.

Границы относительной и абсолютной печеночной тупости, местоположение и характеристика ее края. Оценка чувствительности в болевых точках желчного пузыря.
Границы селезенки (перкуторно), данные пальпации.
Мочевыделительная система Данные ощупывания почек. Определение чувствительности в болевых точках при поколачивании поясницы.

Неврологические исследования У беременных женщин неврологический статус исследуется по следующей схеме.

Черепно-мозговые нервы:

I нерв обонятельный. Способность дифференцировать запахи.

II нерв зрительный. Острота зрения, поле зрения, состояние глазного дна.

III, IV, VI нервы. Движение глазных яблок, их объем. Зрачки, их величина, конфигурация, реакции на свет прямая, содружественная, при конвергенции и аккомодации.

V нерв. Чувствительность кожи и слизистых оболочек лица, кожи передних отделов волосистой части головы, конъюнктивальный и роговичный рефлексы, вкус на передних 2/3 языка. Состояние жевательных мышц.

VII нерв. Лицо в покое, при мимических движениях, при функциональных пробах (наморщивание лба, закрытие глаз, оскаливание зубов и т. д.).

VIII нерв. Кохлеарная порция: острота слуха, воздушная и костная проводимость. Вестибулярная порция: нистагм, координация движений.

IX и X нервы. Состояние мышц мягкого нёба, глотки, голосовых связок, глотание, фонация, артикуляция речи, чувствительность глотки и мягкого нёба, нёбный и глоточный рефлексы, вкус на задней трети языка.

XI нерв. Состояние грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц. Позиция головы, движения ее в стороны, поднятие надплечий.
XII нерв. Движения языка, его отклонения от передней линии, атрофии, фибриллярные подергивания языка.
Движения:

Активные движения (объем, быстрота, сила), трофика мышц.
Пассивные движения, их объем, состояние мышечного тонуса. Координация движений. Ходьба с открытыми и закрытыми глазами, устойчивость в позе Ромберга. Пробы на координацию движений (проба на диадохокинез, пальценосовые, пяточно-коленные и т. п. пробы), пробы на синергию.
Рефлексы: Сухожильные рефлексы, кожные рефлексы, рефлексы со слизистых оболочек, клонусы, патологические рефлексы, защитные рефлексы.

Чувствительность:

Болевые точки.

Состояние поверхностной (болевой, температурной, тактильной) чувствительности.

Состояние глубокой чувствительности (чувство давления, чувство веса, вибрационная чувствительность).
Сложные виды чувствительности (чувство локализации, чувство дискриминации, двумерно-пространственное чувство, стереогноз).
Менингеальные симптомы. Симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц.

Высшая нервная деятельность. Сознание. Ориентировка во времени, в месте. Память. Внимание. Критика. Речь (афазии: моторная, сенсорная, семантическая, амнестическая), письмо, чтение, счет. Схема тела. Агнозия. Апраксия.

Поведение при обследовании (адекватность, аспонтанность, психомоторное возбуждение и т. п.)

Настроение (подавленное, неустойчивое, эйфоричное).

Данные дополнительных методов обследования:

Рентгенологическое обследование (краниография, спондилография).

Данные электрофизиологического обследования. Электромиография, электроэнцефалография (ЭЭГ), реоэнцефалография (РЭГ), тепловизионное обследование, допплерография.
Неврологические и соматические исследования, а также данные эпиданамнеза способствуют уточнению о возможном наличии соматогенного компонента неврологического состояния у женщин во время беременности.

Лабораторно-клинические методы

Лабораторные показатели.

Кровь, лимфа и тканевая жидкость образуют внутреннюю среду организма, которая имеет относительное постоянство состава и физико-химических свойств, что создает приблизительно одинаковые условия существования клеток организма (гомеостаз). Это достигается деятельностью ряда органов, обеспечивающих поступление в кровь необходимых организму веществ и удаление из крови продуктов распада.

В крови у женщин содержится в среднем 4,5-1012 г/л эритроцитов.

Количество эритроцитов изменчиво. Относительный эритроцитоз увеличение числа эритроцитов в единице объема крови без увеличения их общего количества в организме возникает у женщин при повышенной мышечной деятельности во время беременности вследствие выброса эритроцитов из селезеночного кровяного депо.

Гемоглобин является основной составной частью эритроцитов и обеспечивает дыхательную функцию крови, являясь дыхательным ферментом. В крови женщин находится около 120–140 г/л гемоглобина.

Гемоглобин человека имеет несколько разновидностей. Для нас представляют интерес следующие физиологические превращения гемоглобина. В первые 7-12 недель внутриутробного развития зародыша его красные кровяные тельца содержат НbР (примитивный), на 9-й неделе появляется НbF (фетальный), а перед рождением НbА (гемоглобин взрослых). В течение первого периода жизни фетальный гемоглобин почти полностью заменяется гемоглобином взрослых. Весьма существенно, что фетальный гемоглобин обладает более высоким сродством с О2, чем гемоглобин взрослых, что позволяет ему насыщаться при более низком напряжении кислорода.

В скелетных мышцах и миокарде находится мышечный гемоглобин, называемый миоглобином. Миоглобин снабжает в отсутствие гемоглобина в течение некоторого времени мышечные волокна кислородом.

На долю гемоглобина приходится 75 % буферной емкости крови. Эта система состоит из восстановленного гемоглобина и его калиевой соли. В тканях система гемоглобина выполняет функции щелочи, предотвращая закисление крови вследствие поступления в нее СО2 и Н+. В легких гемоглобин крови ведет себя как кислота, предотвращая защелачивание крови после выделения из нее углекислоты.

Скорость оседания эритроцитов у женщин 2-15 мм в час.

Величина СОЭ зависит от свойств плазмы, в первую очередь от содержания в ней крупномолекулярных белков глобулинов и особенно фибриногена. При беременности содержание фибриногена перед родами почти в 2 раза больше нормы, и СОЭ достигает 40–50 мм/час.

Лейкоциты обеспечивают защиту организма от микробов, вирусов, от патогенных простейших, т. е. они играют важную роль в иммунитете.

У женщин кровь содержит 4 9-109 г/л лейкоцитов.

Лимфоциты составляют (0,2–0,4) 20–40 % белых кровяных телец. Лимфоциты представляют центральное звено иммунной системы организма.

Лейкоциты одна из самых реактивных клеточных систем организма, поэтому их количество и качество изменяются при самых различных воздействиях. Различают два вида лейкоцитов физиологические и реактивные.

Физиологические лейкоцитозы являются по своей природе перераспределением лейкоцитов между сосудами разных органов и тканей. Чаще всего оно обусловлено раздепонированием лейкоцитов, находящихся в селезенке, костном мозге и легких, что объясняет быстроту развития лейкоцитоза. Чаще в этих случаях наблюдаются миогенные (после тяжелой физической работы), эмоциональные или при болевых воздействиях.

Гемодинамические показатели. В клинической практике артериальное давление крови определяют обычно в плечевой артерии. У здоровых людей в возрасте от 15 до 50 лет максимальное давление, измеренное способом Короткова, составляет 110–125 мм рт. ст.

Минимальное артериальное давление у здоровых людей среднего возраста в плечевой артерии в среднем равно 60–80 мм рт. ст., пульсовое составляет 35–50 мм рт. ст.

Пульсовое давление при прочих равных условиях пропорционально количеству крови, выбрасываемой сердцем при каждой систоле.
Количество крови, выбрасываемой желудочком сердца в минуту, является одним из важнейших показателей функционального состояния сердца и называется минутным объемом сердца. Когда человек находится в состоянии покоя, минутный объем составляет 4,5–5,0 л. Разделив минутный объем на число сокращений сердца в минуту, можно вычислить систолический объем кровотока. При мышечных нагрузках у женщин во время беременности отмечается значительное увеличение минутного объема.
Кардиоэнергетические показатели. Электрокардиограмма. Сердце является мощным электрогенератором.

На ЭКГ различают зубцы Р, Q, R, S, T. Зубец Р представляет собой алгебраическую сумму электрических потенциалов, возникающих при возбуждении правого и левого предсердий. Комплекс QRST отражает электрические изменения, обусловленные возбуждением желудочков. Зубцы Q, R, S характеризуют начало возбуждения желудочков, зубец Т конец. Интервал Р-Q отражает время, необходимое для проведения возбуждения от предсердий и желудочков. Полагают, что зубец Q обусловлен возбуждением внутренней поверхности желудочков, правой сосочковой мышцы и верхушки сердца, а зубец Р возбуждением поверхности и основания обоих желудочков. К окончанию зубца S оба желудочка целиком охвачены возбуждением, вся поверхность сердца стала электроотрицательной. Зубец Т отражает процессы реполяризации, т. е. восстановления нормального мембранного потенциала клеток миокарда.

Интервал между зубцом Т и последующим зубцом Р соответствует периоду покоя сердца, т. е. общей паузе и пассивному наполнению камер сердца кровью. Общая продолжительность электрической силы желудочков, т. е. интервал Q-T, почти совпадает с длительностью механической систолы.
Следует отметить, что это происходит из-за использования работы Na+ и К+ насоса, где источником является макроэргическое соединение аденозинтрифосфорная кислота. Между толстыми миозиновыми и более тонкими актиновыми нитями существуют поперечные мостики, содержащие АТФ. Ионы Са2+, поступая в окончания тропомиозиновых нитей, активируют тропонин и обеспечивают его способность формировать контакты поверхностей тонких и толстых нитей. При этом происходит распад АТФ, и освобождающаяся энергия используется на скольжение нитей относительно друг друга и сокращение мио-фибрилл, в связи с чем следует оценивать этот показатель прежде всего как кардиоэнергетический. Коэффициент в норме равен 1,0–1,2, т. е. в отношении периода времени:
Tсист./Tдиаст. = КП = 1,0–1,2.

Вегетативные показатели. Вегетативная нервная система делится на симпатический и парасимпатический отделы.

Кора больших полушарий взаиморегулирует деятельность всех органов, иннервированных вегетативной нервной системой, и координирует их деятельность в соответствии с текущими потребностями организма, в зависимости от характера его реакций при изменениях внешней и внутренней среды организма.

Тонус вегетативных центров обеспечивается и поддерживается афферентными нервными сигналами, приходящими от рецепторов внутренних органов и отчасти от экстерорецепторов, а также в результате воздействия на центры разнообразных факторов крови и спинномозговой жидкости.

Симпатический отдел вегетативной нервной системы активирует процессы, связанные с расходом энергии, а парасимпатический с ее накоплением в организме. Известно, что ряд органов, иннервируемых симпатическими нервами (скелетные мышцы, органы чувств, сама ЦНС), весьма активно функционируют при напряжении сил, однако не имеют парасимпатической иннервации. А именно эти органы, в первую очередь, нуждаются в восстановлении своих ресурсов, потраченных при напряженной деятельности.

Симпатический отдел это система тревоги, система «защиты», система мобилизации резервов. Он активирует деятельность мозга, мобилизует защитные реакции: процессы терморегуляции, иммунные реакции, механизмы свертывания крови, барьерные механизмы. Возбуждение симпатической системы является начальным звеном включения цепи гормональных реакций, характерных для «стресса».

Парасимпатический отдел обеспечивает поддержание гомеостаза, он может быть своеобразным «антистрессорным» фактором.

Нейроны вегетативной нервной системы участвуют в осуществлении многих рефлекторных реакций, называемых рефлексами. Последние могут быть вызваны раздражением как экстерорецепторов, так и интерорецепторов.

При вегетативных рефлексах импульсы передаются из центральной нервной системы к периферическим органам по симпатическим и парасимпатическим нервам.

В медицинской практике имеют большое значение висцеро-висцеральные, висцеродермальные и дермовисцеральные рефлексы, которые выявляются при вегетативных функциональных пробах.

Глазосердечный рефлекс, или рефлекс Ашнера (кратковременное учащение сердцебиений при надавливании на глазные яблоки); дыхательно-сердечный рефлекс, или так называемая дыхательная аритмия (учащение сердечных сокращений в конце выдоха перед началом следующего вдоха); ортостатическая реакция (учащение сердечных сокращений и повышение артериального давления во время перехода из положения лежа в положение стоя).

Дермографизм исследуется путем механического раздражения кожи, которое вызывают, проводя по ней тупым предметом. Этим методом исследуют рефлекторные изменения состояния сосудов. У многих здоровых людей при этом возникает местное сужение артериол, проявляющееся в виде непродолжительного наблюдения раздражаемого участка кожи (белый дермографизм). При более высокой чувствительности появляется красная полоса расширенных кожных сосудов, окаймленная бледными полосами суженных сосудов (красный дермографизм), а при очень высокой чувствительности полоса уплотнения кожи, ее отек.

Местный дермографизм в клинических условиях обычно вызывается штриховым раздражением кожи, производимым тупым концом перкуссионного молоточка.

При учете реакции принимают во внимание три показателя: быстроту появления реакции, ее интенсивность и продолжительность. На бедре отмечается значительное уменьшение отношения длительности красного дермографизма к белому до 1:1. Ряд авторов придает белому дермографизму роль реакции, указывающей на повышение тонуса периферического сосудосуживающего аппарата, и связывает его с наличием симпатико-тонических проявлений.

Выраженный длительный красный дермографизм надо рассматривать как проявление повышения функции сосудорасширяющих аппаратов.

В ряде случаев красный дермографизм через 1–2 минуты после появления может перейти в так называемый возвышенный дермографизм. Этот вид реакции имеет, несомненно, парасимпатическое значение.

Оценка состояния по шкале Апгар. В акушерстве и педиатрии для оценки тяжести состояния только что родившегося ребенка применяется шкала Апгар. Оценка состояния проводится на 1-й и 5-й минутах жизни. Общая оценка складывается из суммы цифровых показателей 5 признаков (дыхание, сердцебиение, окраска кожи, мышечный тонус, рефлексы). Максимальная оценка по каждому признаку составляет 2 балла.

Состояние новорожденного считается удовлетворительным по шкале Апгар 8-10 баллов. Чем тяжелее состояние, тем ниже оценка.

По степени тяжести новорожденных с расстройством дыхания (асфиксия) делят на три группы:

1. Легкая асфиксия оценка по шкале Апгар 6–7 баллов, сердечная деятельность удовлетворительная, цианоз кожи, дыхание поверхностное, мышечный тонус понижен, рефлексы повышены.

2. Асфиксия средней тяжести оценка по шкале Апгар 4–5 баллов, сердечная деятельность удовлетворительная, дыхание отсутствует, общий цианоз, мышечный тонус и рефлексы снижены.
3. Тяжелая асфиксия оценка по шкале Апгар 0–3 балла, дыхание, сердцебиение отсутствуют, кожа бледная или цианотичная, мышечный тонус и рефлексы отсутствуют или резко снижены. Труднее использовать шкалу Апгар для оценки общего состояния недоношенного новорожденного.

Метод шкальных оценок (шкала астении)

В связи с задачами исследования астении применялись самые разнообразные методики, чаще всего измеряющие продуктивность работы, совершаемой испытуемым, или соответствующие вегетативно-соматические изменения при выполнении испытуемым нарастающих по трудности заданий, т. е. тем или иным способом уточнялось утомление, скорость его появления и нарастания. Утомление расценивается как факт падения работоспособности, вызванного работой. Оно обусловлено как истощением, так и торможением корковых клеток, ибо каждый из этих переплетающихся процессов дает картину снижения функций.

Усталость характеризуется как субъективная сторона утомляемости. Различными авторами подчеркивается наличие отчетливых расхождений между утомлением и усталостью, т. е. между кривой работоспособности и ощущением усталости.

При физиологической усталости истощение происходит первоначально как в психомоторных нейронах, так и в мышцах, поскольку оба образования во время работы являются местом развития обменных процессов.

Усталость проявляется субъективными и объективными признаками, однако ни одна из проб, применяемых для определения усталости мышц и органов чувств, времени реакции, и, наконец, психические тесты, не дают возможности сугубо точного определения степени усталости.

Клиническая картина астении составляется из жалоб больного и объективных данных. Нередко первая часть превышает вторую и оценка степени выраженности астении бывает затруднительна.

Для этого была разработана стандартизованная шкала оценки различных астенических проявлений. Чтобы включить в круг признаков возможно большее количество необходимых характеристик для описания астении, был использован самый подробный из известных клинических опросников ММРI.

Из 556 вопросов ММРI, охватывающих все стороны субъективных проявлений самочувствия человека, были отобраны на основе клинических представлений 108, относящихся к астении.

После исключения заведомых повторений и менее характерных для астении вопросов осталось 30 контрольно-проверочных.

Они составили анкету, приводимую ниже (см. опросник «Шкала астении»).

Для осуществления количественной оценки степени выраженности астенических признаков, характеризуемых вопросами шкалы, испытуемая должна была отметить не только их наличие или отсутствие, но и частоту возникновения или длительность действия. Это достигалось введением градации: «никогда», «почти никогда», «почти всегда», «всегда», что оценивалось по четырехбалльной системе соответственно от 1 до 4, причем по возрастанию частоты их проявления и по убыванию.

Подсчет баллов (их минимальная оценка 30, максимальная 120) производился с помощью специально изготовленного шаблона. Полученные данные подвергались математико-статистической обработке с использованием ЭВМ. Показатели шкалы астении беременных сравнивались с записями, полученными у небеременных женщин.

Инструкция предусматривает ответы на вопросы в соответствии с самочувствием женщин, предшествующим моменту заполнения шкалы.

Математико-статистический анализ полученных данных включал программы факторного, дисперсного и последовательного статистического анализа, вычисление таких статистических характеристик, как средние величины, дисперсии, средние квадратичные отклонения, коэффициенты вариативности, корреляции и др. Использовались программы многомерной статистики. Вычисление производилось на ЭВМ.

У здоровых людей индекс 37,22+6,47 балла.

I диапазон от 30 до 50 баллов свидетельствует об отсутствии астении.

II диапазон от 51 до 75 баллов свидетельствует о слабой астении.

III диапазон от 76 до 100 баллов свидетельствует об умеренной астении.

IV диапазон от 101 до 120 баллов свидетельствует о выраженной астении.

При исследовании пациентов с неврологическими состояниями следует уделять внимание экспериментально-психологическим методам.

Для обнаружения симптомов утомляемости, ослабления внимания, снижения темпа психической деятельности применяются следующие методики.

Счет по Крепелину: элементарная арифметическая задача складывание чисел «столбиком». Темп и точность выполнения отражают утомляемость, врабатываемость, умственную работоспособность.

Метод отыскивания чисел (таблице Шульте): цифры от 1 до 35 в таблицах приведены вразброс. Исследуемому предлагают указкой показать их и называть вслух по порядку. Методика по изучению внимания.

Для выявления расстройств памяти используют заучивание слов или цифр, прямой и обратный счет.

Методики для исследования внимания и сенсомоторных реакций

Корректурная проба и счет. Корректурная проба впервые была предложена Bourdon в 1895 г. Она используется для выявления устойчивости внимания и способности к его концентрации.

Исследование проводят при помощи специальных бланков с рядом букв, расположенных в случайном порядке. Инструкция предусматривает зачеркивание одной или двух букв по выбору исследующего. При этом каждые 30 или 60 секунд исследующий делает отметки в том месте таблицы, где в это время находится карандаш больного, а также регистрирует время, затраченное испытуемым на выполнение всего задания.

Проверку выполнения задания производят путем сопоставления по заранее тщательно подготовленному образцу. Учитывают количество ошибок и темп выполнения задания. Особое внимание обращают на распределение ошибок в течение опыта: равномерно ли они встречаются по всей таблице или наблюдаются преимущественно в конце исследований в связи с истощаемостью больного. Учитывают также характер ошибок пропуски отдельных букв или строчек, зачеркивание других расположенных рядом или похожих букв. Для ряда больных целесообразно проведение повторного исследования, так как изменение результатов может свидетельствовать не только об изменении состояния обследуемого, но и об особенностях отношения его к исследованию. Однако при органической церебральной патологии испытуемому часто не удается улучшить выполнение задания.

Обычно здоровые обследуемые выполняют все задание за 6–8 мин., допуская не более 15 ошибок.

Счет по Крепелину. Методика была предложена Е. Kraepelin в 1895 г. для исследования работоспособности и утомляемости. Испытуемому предлагается складывать в уме ряд однозначных чисел, записанных столбцом. Результаты оцениваются по количеству сложенных в определенный промежуток времени чисел и допущенных при этом ошибок.

Для проведения опыта необходим специальный бланк. При этом способе больному дается инструкция производить сложение чисел в столбцах. Его предупреждают о том, что каждые 30 с или каждую минуту исследующий будет делать отметку в том месте, где в это время находится карандаш больного. Затем исследующий подсчитывает количество сложений и допущенных ошибок для каждого отрезка времени. В результате с помощью графической интерпретации данных получают кривые работоспособности, отражающие равномерность и темп выполнения задания, указывающие на наличие истощаемости, расстройств внимания.

Методика была предложена E. Kraepelin. При ее использовании обнаруживаются возможности осуществления испытуемым операций, определяется состояние его внимания.

Опыт заключается в отсчитывании от 100 или 200 одного и того же числа. Обследуемого предупреждают, что считать он должен про себя, а вслух называть полученное при очередном вычитании число.

При наличии повышенной истощаемости длительность пауз в конце, несмотря на то что задание становится более легким, увеличивается.

Отыскивание чисел по таблицам Шульте. Методика применяется для исследования темпа сенсомоторных реакций и особенностей внимания.

Исследование проводят с помощью специальных таблиц. Обследуемому предлагается отыскивать числа по порядку.

Для оценки полученных результатов можно сравнить время, затрачиваемое обследуемым на каждую таблицу, или учитывать его показатели за определенный отрезок времени в пределах одной таблицы. Существенное значение имеет установление равномерности темпа выполнения задания. Обычно здоровые обследуемые ведут поиск чисел в таблицах равномерно, а иногда даже у них наблюдается ускорение темпа сенсомоторных реакций при работе с последующими таблицами.

Пробы на переключение. При экспериментально-психологическом исследовании могут быть использованы для суждения о подвижности психических процессов, а также для установления степени сохранности словарного запаса и выяснения способности к произведению счетных операций.

Чередование антонимов и синонимов. Методика заключается для выявления инертности психических процессов у больных с определенной интеллектуально-мнестической сохранностью (при начальных стадиях церебрального атеросклероза). Для исследования необходимо иметь заранее подготовленный набор слов, к которым здоровому человеку нетрудно подобрать как синонимы, так и антонимы. Обследуемому предлагается поочередно подбирать синонимы и антонимы к словам, называемым обследующим. Примерный набор слов:

друг-приятель-враг;

печаль-грусть-радость;

храбрый-смелый-трусливый;

горе-беда-счастье;

истина-правда-ложь.

Глава 5 Особенности течения неврологических заболеваний во время беременности

На основании проведенных клинических, клинико-неврологических, клинико-психологических и электрофизиологических исследований и сравнения полученных результатов с соответствующими данными контрольной группы нам удалось выявить характерные для определенной локализации патологического очага центральной нервной системы отклонения от нормального течения беременности и родов.

Гипертоническая болезнь с неврологическими осложнениями. При углублении гипертонической болезни (ГБ) от первой стадии ко второй стадии усиливаются признаки декомпенсации кровоснабжения головного мозга, которая проявляется в виде дисциркуляторной энцефалопатии. При гипертонической болезни характерно диффузное поражение центральной нервной системы и чаще обычного наблюдаются токсикозы второй половины беременности, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Высока частота невынашивания беременности (поздние спонтанные аборты, преждевременные роды), плацентарной недостаточности, гипотрофии и гипоксии плода, внутриутробной смертности плода, гибели новорожденных в сравнении с контрольной группой.

При I степени риска (ГБ I стадии) и адекватной терапии беременность может протекать благополучно, хотя нефропатия развивается у каждой пятой, невынашивания беременности (НБ) у каждой десятой женщины.

При ГБII, которая протекает на фоне неустойчивости артериальных цифр, беременность допустима. Частота осложнений увеличивается: нефропатия возникает у каждой второй, преждевременные роды, антенатальная гибель плода у каждой пятой. Часто нарастают неврологические нарушения. Если, несмотря на лечение, АД остается высоким, отсутствует эффект от лечения позднего токсикоза беременных (ПТБ), ставится вопрос о досрочном прерывании беременности. Такая тактика предусматривается, если появляется сердечная недостаточность или гипертонические кризы, которые наступают чаще.

III степень риска соответствует ГБ II, для которой характерны стабильность гипертонии, имеется гипертрофия левого желудочка и изменения глазного дна. Гипертоническая болезнь протекает с кризами (резкое повышение АД кратковременного характера), которые проявляются резчайшей головной болью. Если кризы 1-го вида длятся 1–3 часа, то кризы 2-го вида наблюдаются у больных ГБ II и III стадии, они могут длиться 3–4 дня, протекают тяжелее кризов 1-го вида и проявляются преимущественно мозговыми симптомами (гипертоническая энцефалопатия).

При ГБ I стадии выявляются два варианта, которые регистрировали в преморбиде у женщин до беременности; в частности отмечались начальные признаки лабильности сосудистого тонуса, вегетативной и центральной нервной системы. У некоторых беременных, страдающих ГБ, были проявления гипертонической болезни до беременности, и в период беременности болезнь протекала злокачественнее, чем у беременных, не имеющих отягощенного анамнеза.

Наличие ГБ, начиная с ранних сроков беременности, значительно увеличивает частоту ее неблагоприятных исходов для новорожденного. Новорожденные дети, матери которых страдали ГБ, в сравнении с контрольной группой составили группу высокого риска. Перинатальная заболеваемость и смертность среди них в 4–8 раз выше, чем среди детей здоровых матерей. Характерным является синдром задержки внутриутробного развития плода, а у матерей при наличии ГБ и раннего осложнения беременности поздним токсикозом наблюдается так называемая симметричная форма задержки внутриутробного развития плода. В последующем недоношенные дети с умеренной задержкой внутриутробного развития догоняют своих сверстников к двум годам жизни. Лечение неврологических осложнений ГБ у беременных должно учитывать нарушения центральной и вегетативной нервной системы, экстрагенитальную патологию. Необходимо иметь в виду показания (и противопоказания) к медикаментозному лечению гипертонической болезни в зависимости от срока беременности, а также от формы и стадии болезни.

Последствия перенесенной черепно-мозговой травмы. Остаточные явления травматических заболеваний головного мозга часто обостряются во время беременности. Чем раньше наступает беременность после черепно-мозговых травм (ЧМТ), тем больше вероятность развития позднего токсикоза беременности.

При остаточных явлениях закрытой черепно-мозговой травмы в первой половине беременности усиливаются вегетативно-сосудистые нарушения. Во второй половине беременности могут быть ликворно-гипертензионные нарушения, приводящие к развитию позднего токсикоза беременных.

Патологические процессы, вызванные механической травмой, подвергаются сложному патологическому развитию на протяжении всего заболевания, вплоть до резидуальных состояний, и представляют собой травматическую болезнь головного мозга. При травмах головы поражается кора головного мозга, подкорковые образования экстрапирамидная система, стволовые образования, но чаще всего наблюдается диффузное поражение нервной системы. В этом комплексе патологических реакций, возникших в ответ на травму мозга, организм выступает как целое с его защитными механизмами, определяющими исход травматической болезни.

Нами были отобраны больные с посттравматическим церебрастеническим синдромом, исключая больных с синдромом нарушения ликвородинамики, посттравматической эпилепсии, синдрома стойкого очагового поражения центральной нервной системы. Беременные этой группы были разделены на две подгруппы: посттравматическая гиперстеническая церебрастения и посттравматическая гипостеническая церебрастения.

Посттравматическая гиперстеническая церебрастения чаще проявлялась в II и III триместрах беременности. Посттравматическая гипостеническая церебрастения чаще проявлялась в I и II триместрах беременности.

На основании клинических, неврологических, психологических, вегетативно-функциональных, гемодинамических и лабораторных исследований посттравматическая церебрастения выступает как признак декомпенсации функций при резидуальной органической церебральной недостаточности травматического генеза. Вследствие этого могут быть диффузные процессы поражения нервной системы как детерминированная недостаточность регуляции сложных вегетативно-энергетических функций центральной нервной системы, представленных главным образом в системе гипоталамо-лимбико-ретикулярного комплекса, и соответственно истощения пластического и энергетического материала у самой беременной и плода.

После окончания беременности у большинства женщин значительно улучшается общее состояние при нивелировании цереброгенной астенической симптоматики и других посттравматических синдромов.

Количество осложнений беременности и родов у женщин, перенесших ЧМТ, находится в зависимости от степени тяжести процесса. Особенно часто они возникают при тяжелых формах заболевания.

Средний вес детей, родившихся от женщин с травматическими заболеваниями головного мозга, несколько снижен у первородящих и повторнородящих в сравнении с контрольной группой.

У детей, матери которых страдали поздним токсикозом на фоне перенесенной черепно-мозговой травмы, чаще наблюдается асимметричная форма задержки внутриутробного развития плода, когда имеется значительный дефицит массы при нормальной длине тела и окружности головы.

Количество асфиксий у детей, рожденных матерями, перенесшими ЧМТ, несколько больше, чем у детей контрольной группы.

Состояние и развитие новорожденных от матерей, перенесших ЧМТ, существенно не отличалось от состояния детей, рожденных здоровыми женщинами.

Лечение беременной с последствиями черепно-мозговой травмы должно быть комплексным и дифференцированным с индивидуальным подходом учета клинической формы. В комплекс мероприятий входят лекарственная терапия, психотерапия, физиотерапия, лечебная физкультура.

Следует отметить, что остаточные явления травмы головного мозга несколько обостряются во время беременности. Чем раньше наступает беременность после ЧМТ, тем больше вероятность развития позднего токсикоза беременности.

При остаточных явлениях закрытой черепно-мозговой травмы в первой половине беременности усиливаются вегетативно-сосудистые нарушения. Во второй половине беременности может быть повышение ликворно-гипертензионных нарушений, что приводит к развитию позднего токсикоза беременных.

Женщины, перенесшие ЧМТ, представляют группу риска по развитию ПТБ, а также исходов родов и состояния новорожденных, и требуют своевременного профилактического и противорецидивного лечения, направленного на улучшение ликвородинамики, нормализации корковой нейродинамики с использованием комплексных лечебно-профилактических мероприятий: медикаментозного лечения, психотерапии.

Заболевания периферической нервной системы. Первые признаки неврологических расстройств периферической нервной системы возникли в различные сроки беременности. Соответственно клиническим формам заболевания больные разделены на три группы: с вертебральными поражениями, мононевропатиями и полиневропатиями. Тщательный анализ клинико-электрофизиологических данных, а также уточнение анамнеза позволили нам прийти к заключению, что по крайней мере часть заболеваний является осложнением беременности.

Анализ клинических исследований у женщин с поражением ПНС пояснично-крестцового уровня в различные сроки беременности показал, что нарастание неврологических симптомов было прямо пропорционально срокам беременности, которая протекала у них без выраженных явлений токсикоза или нарушений электролитного обмена. Это позволило нам предположить, что нарастание неврологических симптомов при пояснично-крестцовых радикулитах и нервно-мышечных рефлекторных синдромах остеохондроза позвоночника зависит от статического положения позвоночника беременной. Усиление поясничных корешковых болей отмечалось при гиперлордозе позвоночника беременной, который нарастал с увеличением срока беременности. Большое значение имеет преморбидное состояние нервно-мышечного аппарата.

Необходимо отметить, что у беременных частота проявления нервно-мышечных синдромов на уровне шейно-грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника в соотношении 1:1,4. Клинический анализ таких наблюдений указывает, что этому способствует, кроме нейроэндокринных сдвигов в организме женщин, также механическое давление беременной матки на нервные стволы в полости малого таза, на пояснично-крестцовый отдел позвоночника. В течение болезни у беременных, страдающих пояснично-крестцовым радикулитом, выявляется постепенное нарастание выраженности симптомов и более длительное течение данного заболевания.

Физиологическое увеличение запрокидывания головы (статическая поза беременной) с увеличением срока беременности приводило к тоническому напряжению шейных мышц, что подтверждалось клинико-электромиографическими данными. На шейном уровне это приводило к компремированию передней лестничной мышцей нервно-сосудистого пучка.

Клинический анализ наблюдений больных с синдромом грушевидной мышцы позволил нам также предположить, что с увеличением срока беременности идет перераспределение нагрузки на мышечные группы ног и особенно ротаторы бедер, нагрузка на которые, в свою очередь, приводит к напряжению грушевидных мышц, компремирующих седалищные нервы.

Клинический анализ данных у беременных с монои множественными невропатиями компрессионно-ишемического характера с многофакторностью в патогенезе указанной патологии.

По нашим данным, в некоторых случаях эти расстройства у беременных были связаны с предшествующими профессиональными факторами в виде монотонной физической нагрузки дистальных отделов рук и ног и преморбидных особенностей нервно-мышечного аппарата. Это подтверждалось данными клинико-электрофизиологических исследований (электромиография и электронейромиография) и тепловизионными данными.

Существенное значение в этиологии компрессионно-ишемических невропатий у беременных имеют эндокринные сдвиги. При сравнительной характеристике гормонального фона у беременных при нормальном течении беременности и при заболеваниях периферической нервной системы нами выявлены соответствующие изменения, где решающее значение имеет ослабление тормозящего влияния половых гормонов на секрецию соматотропного гормона гипофиза, который выделяется в избытке, стимулируя набухание и гиперплазию соединительной ткани, в том числе и внутри туннеля, где расположены нерв и сосуды.

Влияние механических, эндокринных, водно-солевых факторов в период беременности является ведущим звеном в возникновении туннельных синдромов.

Миастения и миастенический синдром. Диагностика миастении и миастенического синдрома у беременных часто затруднена из-за особенностей течения болезни во время беременности.

Симптоматология миастении при генерализованной форме складывалась из наличия симптомов патологической утомляемости мышц. У больных выявлялась патологическая утомляемость мышц плечевого пояса и рук в проксимальных отделах, снижение силы в передней группе мышц шеи, а также в мышцах туловища. Расстройства дыхания и сердечной деятельности не было. Для дифференциальной диагностики использовали прозериновую пробу и данные электромиографии.

У больных с глазной формой миастении выявлялось опускание верхних век, нарастающее при повторном закрывании и открывании глаз, при длительной фиксации взгляда. Иногда выявлялась диплопия, слабость круговых мышц. В руках и ногах патологической утомляемости не было. Данные миастении подтверждались положительной прозериновой пробой и данными электромиографии.

У женщин, страдающих миастенией, во второй половине беременности наступает ремиссия миастении, которая продолжается до конца периода гестации. У женщин, страдающих во время беременности миастенией, встречаются клинические диссоциации: при наличии генерализованной формы миастении, а именно мышечной слабости плечевого и тазового пояса может иметь место нормальная сократительная деятельность матки или, наоборот, при глазной форме при сохраненной силе плечевого и тазового мышечного пояса может наблюдаться слабость родовой деятельности.

У больных с генерализованной миастенией у новорожденного наблюдается преходящее состояние миастения новорожденного. У них наблюдается общая слабость, мышечная гипотония, гипорефлексия, ослабление сосательного рефлекса, слабый крик. Эти явления могут продолжаться до 2 недель. После проведения антихолинэстеразной терапии в течение 3 недель признаки миастении нивелируются.

У больной с глазной формой миастении у новорожденного обнаруживались признаки гипотрофии плода. Первые восемь дней отмечалась вялость, гипотония, снижение тургора. Выписана на 21 день в удовлетворительном состоянии с ребенком под наблюдение невропатолога и педиатра.

У больных с миастеническим синдромом четкой корреляции со сроками беременности не наблюдается. У них отмечается усиление признаков утомляемости, которая была связана с дополнительными физическими нагрузками во II–III триместрах беременности. При благоприятном течении основного заболевания миастенические признаки не нарастали при отсутствии специфической терапии (прозерином, калимином). У новорожденных признаков миастении, как правило, не бывает.

Присоединение гестоза при миастении у беременных значительно ухудшает прогноз беременности и исход родов.

Рассеянный склероз и синдром диссеминированного энцефаломиелита. Диагностика рассеянного склероза (РС) у больных затруднена из-за отсутствия патогномоничного симптома при этом заболевании, а также из-за особенностей течения самого процесса. Клиническая картина РС отличается чрезвычайным полиморфизмом.

У больных РС основными жалобами могут быть шаткость при ходьбе, слабость в ногах, парестезии различного характера в конечностях, чувство скованности движений, расстройства зрения. Меньшая часть жалоб может быть на нарушения функций тазовых органов. Характерной особенностью РС является постепенность появления отдельных симптомов, их нестойкость, возможность полного самопроизвольного исчезновения признаков поражения нервной системы, особенно на ранних этапах. При РС во время беременности, кроме известных клинических диссоциаций, наблюдаются следующие: при наличии незначительно выраженной симптоматики спастического парапареза наблюдается слабость родовой деятельности и гипотоническое кровотечение; или при выраженном нижнем спастическом парапарезе нормальная сократительная деятельность матки. При СДЭ таких особенностей не было.

Наблюдения показали, что беременность, роды и послеродовой период ухудшают течение рассеянного склероза. При резком обострении заболевания в период беременности роды часто осложняются слабостью родовой деятельности и гипотоническим кровотечением при незначительно выраженной симптоматике спастического парапареза; или при выраженном нижнем спастическом парапарезе нормальная сократительная деятельность матки, что рассматривается как феномен клинических диссоциаций.

При РС продолжительность родов дольше, чем у женщин с СДЭ. У больных РС чаще наблюдается, чем у больных с СДЭ, несвоевременное излитие околоплодных вод и повышенная кровопотеря в родах.

Эпилепсия и эпилептический синдром. Диагностика эпилепсии в период беременности затруднена из-за особенностей течения самой болезни.

У беременных больных наблюдались генерализованные припадки по типу тонико-клонических, или по типу малых припадков и абсансов (кратковременные потери сознания на 1–2 минуты).

Эпилептические припадки у больных во время беременности могут быть обусловлены различными и часто множественными механизмами. Припадки могут быть вызваны осложненной беременностью, а также факторами, которые воздействуют на энергетическое состояние головного мозга, окислительный метаболизм и метаболизм некоторых аминокислот.

При эпилепсии и эпилептических синдромах клинических феноменов диссоциаций не выявлялось. Количество осложнений беременности и родов у больных эпилепсией возрастает соответственно частоте припадков.

Опухоли головного и спинного мозга и беременность

Беременность у женщин с опухолью головного мозга чрезвычайно опасна для их жизни и нередко приводит к летальному исходу.

Беременность зачастую является фактором, способствующим превращению доброкачественной опухоли в злокачественную (астроцитомы и спонгиобластомы). Рост опухоли связан с эндокринными, обменными, гемодинамическими сдвигами, происходящими в период беременности.

Беременность при любом сроке провоцирует рост опухоли мозга и способствует проявлению симптомов усиления головной боли и рвоты. При локализации опухоли в задней черепной ямке и в случае полушарной локализации со сдавлением ствола иногда возникает кровавая рвота и нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, стимулирующие новообразования последнего. Во время беременности усиливается метастазирование злокачественных опухолей, возможна малигнизация доброкачественных опухолей.

Признаки опухоли головного мозга (тошнота, рвота) в начале беременности иногда ошибочно трактуются как проявление раннего токсикоза, а ухудшение зрения во второй половине как преэклампсия. При подозрении на опухоль больные нуждаются в углубленном обследовании с выявлением застойных сосков зрительных нервов, очаговых двигательных нарушений.

При опухолях головного мозга имеют место следующие осложнения родов: несвоевременное излитие вод, вторичная слабость родовой деятельности во втором периоде родов. Наблюдения показали, что операция родоразрешения и прерывания беременности не является средством, которое улучшает состояние больных с опухолями головного мозга. Досрочное родоразрешение резко нарушает целый ряд физиологических нейрогуморальных механизмов в организме беременной. Особенно трудно к этому приспосабливается организм при наличии опухолевого процесса в головном мозге с его ликвородинамическими и обменными изменениями.

При ухудшении неврологического статуса необходимо производить нейрохирургическое вмешательство (декомпрессивное или радикальное), не прерывая беременности. Если состояние здоровья больной не вызывает особых опасений, удаление опухоли должно производиться через 3–4 недели после спонтанных родов. Показания к необходимости оперирования беременных при быстро развивающихся сосудистых опухолях, а также при острых гипертензионных атаках и сдавлении зрительных путей. Нейрохирургическое вмешательство в последние месяцы беременности опасно для плода, так как при нейрохирургических операциях с применением управляемой гипотермии и гипотонии создаются неблагоприятные нейродинамические условия.

Тактика ведения беременности при опухолях мозга

При настойчивом желании больной сохранить беременность и, особенно, если сложна диагностика и не уточнена тяжесть заболевания, необходима организация консилиума специалистов или госпитализация больной в специализированное акушерское или неврологическое отделение больницы.

При выявлении опухоли мозга, за исключением аденом гипофиза, в малых сроках беременности (до 12 недель) необходимо ставить вопрос о прерывании беременности, с последующим хирургическим лечением опухоли.

До аборта необходимо проводить интенсивную дегидратационную терапию. При операции аборта рекомендуется обезболивание (психотерапевтическое воздействие, парацервикальная анестезия с учетом спазмолитического воздействия новокаина на шейку матки, внутривенное введение сомбревина, кратковременный ингаляционный наркоз смесью закиси азота и кислорода). После прерывания беременности больная должна быть направлена в неврологический стационар.

При выявлении опухоли во второй половине беременности решение вопроса о сохранении беременности должно быть индивидуальным в зависимости от клинического течения опухоли.

Больные с опухолями мозга должны находиться под постоянным наблюдением невропатологов и нейрохирургов.

Беременным с опухолями мозга должна периодически проводиться дегидратационная терапия в течение всей беременности и особенно в родах. Эта терапия заключается в назначении маннитола, глицерина, раствора хлористого натрия 10 % 50 мл; раствора сульфата магния 25 % 100 мл в виде клизмы; фонурита, лазикса, фуросемида, новурита. Из этих средств в зависимости от состояния больной выбираются 2–3 препарата для комплексной дегидратации. Нежелательным является назначение сильнодействующих седативных и нейролептических средств, которые, с одной стороны, могут замаскировать клинику заболевания, с другой вызвать интоксикацию внутриутробного плода.

При аденоме гипофиза и желании иметь ребенка беременность может быть сохранена, за исключением случая базофильной аденомы (болезнь Иценко-Кушинга) в активной фазе проявления. Беременность осложняется значительным повышением артериального давления, ухудшением общего состояния. Эндокринная несостоятельность и гипертензия приводят к несостоятельности фетоплацентарной системы и внутриутробной гипотрофии или гибели плода. Возникают тяжелые осложнения, возможны кровоизлияния в жизненно важные органы.

Более благоприятно беременность и роды могут протекать у больных, леченных или находящихся в стадии ремиссии. Тем не менее и при этом у них часты угрозы прерывания беременности, поздние токсикозы, слабость родовой деятельности, кровотечения в дородовом и раннем послеродовом периодах и внутриутробная асфиксия плода. При сохранении беременности целесообразно проводить ежемесячное исследование полей зрения, независимо от того, какое лечение было проведено до беременности. При проявлении у беременной с аденомой гипофиза головной боли, изменения зрения, являющихся симптомами роста опухоли, необходимо срочно оценить степень ее распространения с помощью томографии. Учитывая первичную эндокринную несостоятельность больных с аденомой гипофиза, необходимо их госпитализировать в стационар для сохранения беременности в критические сроки ее прерывания с целью проведения профилактического комплексного лечения (туринал, витамин Е и др.). Роды могут быть проведены у этих больных через естественные родовые пути. Для снятия психоэмоционального состояния целесообразно проводить обезболивание.

Беременным с любой локализацией опухоли мозга должна быть проведена профилактика токсикозов второй половины беременности. При появлении клиники токсикоза беременных необходима срочная госпитализация. Лечение токсикозов надо сочетать с терапией основного неврологического заболевания.

Госпитализировать в стационар для родоразрешения нужно за 2 недели до родов с целью повторного осмотра специалистами и составления плана ведения родов.

При ухудшении состояния больной в любом сроке беременности рекомендуется аборт или родоразрешение операцией кесарева сечения в зависимости от срока беременности. В дальнейшем показана неотложная операция.

Метод прерывания беременности. Выбор метода прерывания беременности зависит от срока беременности, жизнеспособности плода и состояния больной. Целесообразно прерывание беременности сроком с 12 до 27 недель методом кесарева сечения у повторнородящих, а у первородящих медикаментозной стимуляцией с последующим опорожнением матки, после 27 недель абдоминальным кесаревым сечением.

После удаления доброкачественной опухоли головного мозга роды могут протекать самопроизвольно.

У больных с опухолями мозга роды могут осложняться либо ускорением их, либо слабостью родовой деятельности в зависимости от локализации опухоли.

При быстрых родах замедлить родовой акт. Для стимуляции родов рекомендуется выбрать любой метод с исключением препаратов, повышающих артериальное давление. Нежелательным является назначение эстрогенных препаратов, которые могут повысить давление и способствовать росту опухоли. При слабости родовой деятельности во втором периоде родов наложение акушерских щипцов с целью предотвращения повышения внутричерепного давления. Во время родов продолжить назначение седативных средств и дегидратационную терапию.

При упорной слабости родовой деятельности родоразрешение операцией кесарева сечения под ингаляционным наркозом с управляемым дыханием. При этом используются смеси закиси азота с кислородом и релаксантов (листенон, миорелаксин) или нейролептанальгезия.

Послеродовой период у этих больных протекает обычно без осложнений. Рекомендуется выключение лактации во избежание роста опухоли.

В дальнейшем наблюдение и лечение в специализированном учреждении основного заболевания.

Опухоли мозга и позвоночника и беременность

Наиболее часто встречающейся во время беременности опухолью спинного мозга и позвоночника является гемангиома позвоночного столба. Беременность резко обостряет течение гемангиомы и нередко приводит к параплегии и появлению других симптомов сдавления спинного мозга. Спонтанные ремиссии при гемангиомах спинного мозга бывают только в послеродовом периоде.

У больных с опухолью спинного мозга при значительной его компрессии роды протекают быстрее обычного, что может быть объяснено частичным выпадением регулирующей функции головного мозга в родовом акте.

Роды у больных со значительной компрессией спинного мозга на уровне верхних грудных позвонков протекают либо безболезненно, либо с незначительной болезненностью, но требуют психопрофилактической подготовки для нормализации эмоционального состояния больных.

У больных с опухолями спинного мозга при нарушении сфинктеров нередко наблюдается задержка мочеиспускания и явления восходящей инфекции мочевыводящих путей, а также плохое заживление травм родового канала из-за нарушения трофики тканей этой области.

Тактика ведения беременности и родов у больных с опухолями спинного мозга: при малых сроках беременности показано прерывание ее. При выявлении опухоли на больших сроках беременности или ухудшении неврологического статуса больных считается целесообразным преждевременное родоразрешение операцией кесарева сечения. При желанной беременности и нарастании неврологической симптоматики рекомендуется нейрохирургическое вмешательство с сохранением беременности. При благоприятном течении опухоли можно допустить самостоятельные роды с включением второго периода родов акушерскими щипцами из-за возможности полного отсутствия сокращений мышц брюшной стенки. При нарушении мускулатуры тазового дна и разрывах промежности должен быть соответствующий уход и стимуляция репаративных процессов.

В послеродовом периоде обязательно наблюдение за мочевыделением, так как из-за нарушения функции сфинктеров может быть задержка мочеиспускания. Проводить профилактику инфекции мочевыводящих путей. При необходимости в послеродовом периоде провести хирургическое лечение.

Связь особенностей течения беременности с локализацией патологического процесса в цент ральной нервной системе. Изучено течение беременности и родов у беременных больных с установленной основной локализацией патологического процесса в центральной нервной и периферической нервной системах.

На основании проведенных клинических, электрофизиологических, клинико-психологических и биохимических исследований и сравнения получаемых результатов с соответствующими данными контрольной группы, нам удалось выявить характерные для определенной локализации патологического очага центральной нервной системы отклонения от нормального течения беременности и родов.

При диффузных процессах преимущественно вследствие гипертонической болезни обычно наблюдаются поздние токсикозы беременности в период пика гемодинамической нагрузки в 22–26 недель беременности. У больных рассматриваемой группы наблюдаются также повышенная частота угрозы прерывания беременности, плацентарная недостаточность, нарушение жизнедеятельности плода и слабость родовой деятельности. По частоте ПТБ рассматриваемая группа больных стоит на первом месте. Частое проявление данной акушерской патологии связано с нарушением адаптационных механизмов, ответственных за поддержание нормальной беременности.

При I стадии ГБ артериальное давление (АД) может снизиться до нормальных цифр с первых дней и держится до 30–35 недель, а иногда и до родов. При II стадии АД снижается не всегда, повышается с 13–14 недель и держится до 22–24 недель, не доходя до нормальных цифр. С наступлением беременности у женщины наступают глубокие изменения гемодинамики, вызванные нагрузкой на сердечно-сосудистую систему, цереброваскулярную систему и изменениями деятельности эндокринных органов, становлением новой системы маточно-плацентарного кровообращения.

Беременность у женщин с ГБ с неврологическими осложнениями часто протекает с осложнениями, наиболее тяжелыми из которых являются поздний токсикоз беременных, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Высока частота невынашивания беременности (поздние спонтанные аборты, преждевременные роды), плацентарной недостаточности, гипотрофии и гипоксии плода, внутриутробной смертности плода, гибели новорожденных.

Для беременной и роженицы наибольшую опасность представляет нарушение мозгового кровообращения.

При поражении коры головного мозга преимущественно травматического характера отмечается учащение случаев ПТБ, которая находится в прямой зависимости от давности перенесенной черепномозговой травмы. Чем меньше проходит времени между ЧМТ и наступлением беременности, тем чаще имеют место тяжелые формы гестоза, особенно после ушибов головного мозга, с поражением преимущественно локального характера. Указанные осложнения беременности и родов в группе больных с поражениями коры головного мозга после перенесенной травмы выступают как признак декомпенсации функций при резидуальной органической церебральной недостаточности травматического генеза. Вследствие этого могут быть рассмотрены как детерминированная недостаточность регуляции сложных вегетативно-энергетических функций центральной нервной системы, представленных главным образом гипоталамо-лимбико-ретикулярного комплекса и соответственно истощения пластического и энергетического материала у самой беременной и плода.

Большое количество выявленных осложнений беременности при данной патологии связано, очевидно, с нарушением функций структур головного мозга, регулирующих гомеостаз, нейроэндокринные взаимоотношения и деятельность вегетативной нервной системы.

При поражениях стволового характера головного мозга при эпилепсии количество осложнений беременности и родов у данной группы больных возрастает, как и частота припадков. У этих больных отмечается учащение случаев преждевременных родов против контрольной группы (здоровые женщины). В родах у больных с локальным процессом в центральной нервной системе чаще обычного наблюдается слабость родовой деятельности и кровотечение в послеродовом периоде. При эпиочаговых процессах в связи с нарастанием биоэлектрической активности эпилептические феномены могут принимать диффузный характер, а также глубинный, затрагивая при иррадиации процесса корковые и стволовые структуры головного мозга. Различия в характере деятельности матки связаны с локализацией очагового патологического процесса в стволе или коре мозга.

Заболевания спинного мозга часто сопровождаются парезом и параличами нижних конечностей, изменением трофики тканей малого таза, расстройством мочевого пузыря, часто вызывают осложнения беременности в виде заболеваний мочевыводящих путей (пиелоциститы). Роды при выраженной компрессии корешков и нервов протекают быстрее обычного. При значительной компрессии спинного мозга на уровне верхних грудных позвонков наблюдается резкое снижение болевой чувствительности при схватках и потугах.

Другой причиной спинальных нарушений является рассеянный склероз, который чаще проявляется цереброспинальной формой. При рассеянном склерозе происходит демиелинизация нервных волокон с распадом миелина при сохранности осевых цилиндров; образуются бляшки вследствие вторичной реакции перерождения глии и мезодермальных элементов. Преимущественно поражается белое вещество в многочисленных рассеянных очагах в спинном и головном мозге. Симптоматология заболевания многообразна и зависит от преимущественной локализации и степени поражения нервной системы. Часто в раннем периоде заболевания появляются симптомы в виде двигательных расстройств (быстрая утомляемость, парезы), нарушение чувствительности (парестезии, боли) и координации.

При РС выявляются феномены клинических диссоциаций в виде слабости родовой деятельности и гипотонического кровотечения при незначительно выраженной симптоматике спастического парапареза или при выраженном парапарезе нормальная сократительная деятельность матки.

При резком обострении рассеянного склероза в период беременности роды часто осложняются слабостью родовой деятельности и гипотоническим кровотечением. У больных рассеянным склерозом чаще обычного наблюдаются несвоевременное излитие околоплодных вод и повышенная кровопотеря в родах.

Наибольшее число осложнений беременности и родов обнаруживается при миастении, которая представляет собой тяжелое нейроэндокринное заболевание, проявляющееся патологической утомляемостью произвольной поперечнополосатой мускулатуры. Заболевание возникает чаще в молодом возрасте и в большинстве случаев имеет прогрессирующее течение. Миастения не относится к числу наследственных болезней и не передается потомству. Миастения включает в себя сборную группу различных по своей этиологии состояний. В основе миастении лежат глубокие нарушения интимных процессов нервно-мышечного возбуждения на уровне мионеврального синапса.

Миастения это заболевание с прогрессирующим течением, главной клинической чертой которого является патологическая утомляемость мышц. Более чем в половине случаев беременность усугубляет тяжесть проявлений миастении в течение первого триместра. После 16 недель беременности обычно наступает ремиссия, которая продолжается нередко до последних недель беременности. Повторное ухудшение состояния наблюдается за 1-2-3 недели до родов, а особенно в родах и в послеродовом периоде. При миастении нормальное течение беременности и родов, как правило, не нарушается, если не считать увеличения случаев присоединения позднего токсикоза. На фоне позднего токсикоза у беременных, страдающих миастенией, может развиваться альвеолярная гиповентиляция, появляется одышка, наступает хроническая гипоксия, усиливается общая слабость и утомляемость, что приводит в конечном итоге к появлению дыхательной недостаточности.

Присоединение позднего гестоза значительно отягощает прогноз беременности и исход родов. Сложность ведения беременных с миастенией и поздним гестозом заключается еще и в том, что большинство применяемых для лечения гестоза препаратов в той или иной степени ухудшают мышечную проводимость, тем самым усугубляя течение миастении. Для беременных, страдающих миастенией и получающих во время беременности антихолинэстеразную терапию, весьма характерна повышенная частота угрождающего прерывания беременности.

При данной патологии осложнения беременности (гестоз) и родов (слабость родовой деятельности) связаны с нарушением функций структур центральной нервной системы, регулирующих гомеостаз, нейроэндокринные взаимоотношения и деятельность вегетативной нервной системы, а также нарушением медиации в периферических нервно-мышечных синапсах, вызывая патологическую утомляемость поперечнополосатой мускулатуры.

Сопоставление особенностей течения беременности, родов, послеродового периода, а также состояния новорожденных у больных с различной локализацией патологического процесса позволило определить следующие характеристики для каждой локализации отклонения.

При диффузных процессах в центральной нервной системе при ГБ чаще обычного наблюдаются токсикозы второй половины беременности, поздние спонтанные аборты, преждевременные роды, плацентарная недостаточность, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гипотрофии и гипоксии плода.

При поражениях коры головного мозга преимущественно травматического характера имеет место значительное число случаев позднего токсикоза беременных, слабость родовой деятельности.

При поражениях головного мозга очагового характера при эпилепсии отмечается учащение случаев преждевременных родов, в родах чаще обычного имеет место слабость родовой деятельности и кровотечение в послеродовом периоде.

При заболеваниях спинного мозга во время беременности при выраженной компрессии нервных путей роды протекают быстрее обычного, при этом во втором периоде родов сила сокращений матки оказывается недостаточной для изгнания плода из-за отсутствия сокращений мышц брюшной стенки.

При многоочаговом процессе рассеянного склероза спинальной или цереброспинальной формы имеют место нарушения сократительной деятельности матки, проявляющиеся чаще всего в слабости родовой деятельности и гипотоническим кровотечением, чаще обычного наблюдаются несвоевременное излитие околоплодных вод и повышенная кровопотеря в родах.

При нарушении нервно-мышечной передачи поперечнополосатой мускулатуры на уровне мионеврального синапса при миастении обнаруживается наибольшее количество осложнений беременности и родов, и в том числе поздних токсикозов, явлений угрожающего прерывания беременности и преждевременных родов, преждевременного излития вод и слабости родовой деятельности.

Сопоставление показателей акушерской патологии указанных выше групп показало, что чаще всего осложнения беременности и родов наблюдаются у больных эпилепсией, при последствиях перенесенной черепно-мозговой травмы, гипертонической болезни с превалированием диффузных процессов над локальными и очаговыми в головном мозге. К числу осложнений беременности и родов у больных с диффузными процессами относят токсикозы второй половины беременности, поздние спонтанные аборты, преждевременные роды, преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, гипотрофии и гипоксии плода.

Указанные выше осложнения могут быть связаны с недостаточностью регуляции сложных вегетативно-энергетических функций центральной нервной системы, главным образом в гипоталамо-лимбико-ретикулярном комплексе и соответственно истощением пластического и энергетического материала у самой беременной и плода. Осложнения беременности и родов можно объяснить нарушением функций структур головного мозга, регулирующих гомеостаз, нейроэндокринные взаимоотношения и деятельность вегетативной нервной системы, вследствие снижения приспособительных возможностей плода под влиянием измененного гомеостаза матери по отношению к осложненной беременности и родам.

В клинической неврологии и акушерстве в последние годы обсуждается проблема влияния беременности на течение различных органических заболеваний нервной системы и, наоборот, влияния невропатологической симптоматики на течение беременности, лечение и ведение беременных с экстрагенитальной соматоневрологической патологией.

Беременность является провоцирующим фактором при ряде органических заболеваний спинного мозга. Токсикоз беременности также может отрицательно влиять на патологический процесс. При этом нередко происходит ухудшение общего состояния и нарастание симптомов поражения мозга.

А. А. Скоромец и соавт. (1971) выделили среди беременных особую группу женщин с ишемией спинного мозга, возникавшей от сдавления маткой брюшного отдела аорты и ее ветвей. Эта патология осложняла течение беременности и родов.

Н. Г. Кошелева (1996) отмечает, что экстрагенитальные заболевания выявляются у беременных и являются одной из ведущих причин материнской, перинатальной и детской патологии.

Особенностям беременности у женщин с экстрагенитальной соматической патологией при сочетании с заболеваниями нервной системы посвящены единичные работы, основанные на небольшом числе собственных наблюдений. Наше внимание привлекла именно эта проблема сочетанной соматической и неврологической патологии.

Особенности клинического течения функциональных и органических заболеваний нервной системы у женщин с экстрагенитальной соматической патологией.

Из осмотренных женщин с экстрагенитальной соматической патологией (заболевания сердечнососудистой системы, болезни крови, нефропатии, сахарный диабет, холецистит и другие) у (25 %) лиц выявлялись неврологические расстройства.

У этих женщин значительную долю составила неврологическая симптоматика астенического характера, что связано с особенностями соматической, гормональной и психологической перестройки во время беременности.

При соматогенной астении темп развития расстройств постепенный. Жалобы на астенизацию однообразны и стойки. Отмечается низкая физическая работоспособность, еще более снижающаяся под влиянием малых нагрузок. Отдых улучшения обычно не приносит, явления астении одинаково выражены в течение дня. Женщины почти всегда адекватно относятся к этим расстройствам, что облегчает симптоматическое и психотерапевтическое лечение. При этом изменения личности по невротичeскому типу отсутствуют.

Для астеноневротического синдрома характерно развитие его с указанием на психическую травму, а также динамичность и непостоянство астенических жалоб и значительное влияние на них эмоциональных переживаний. Последние уменьшают или усиливают проявления астении. Характерно вовлечение личности в болезнь и уход от нее. Отсутствуют объективные данные, подтверждающие заинтересованность в соматической патологии. Отмечается относительно трудная податливость лекарственному лечению и нестойкость лечебного эффекта.

Для астении переутомления характерно развитие заболевания в результате напряженной деятельности, с перегрузкой, без соблюдения режима дня, отдыха и питания; постепенный темп развития астенических явлений: четкая, но нестойкая соматическая симптоматика; понижение работоспособности при выполнении как умственного, так и физического труда; усиление астении к вечеру; отсутствие вовлечения личности в болезнь с правильным отношением к своему состоянию; отсутствие объективных данных органической патологии; легкая податливость симптоматичекому лечению и психотерапии, стойкость терапевтического эффекта.

Значительную долю составили женщины с проявлениями сосудистой недостаточности кровоснабжения головного мозга на фоне общей вегетативно-сосудистой дистонии, нейроциркуляторной дистонии, гипертонической болезни. Клиническая картина этих состояний дополнялась соответствующей симптоматикой сосудисто-мозговой недостаточности: быстро развивалась утомляемость, слабость, ухудшалась память, отмечалась головная боль, головокружения несистемного характера, редкие синкопальные состояния.

У ряда женщин, поступивших в стационар с экстрагенитальной соматической патологией, ведущими были органические заболевания нервной системы. Беременность с соматической патологией у ряда женщин декомпенсировала течение органических заболеваний нервной системы.

Релаксация мышц является подготовительным упражнением для целенаправленных самовнушений, но может иметь и самостоятельное значение. В этом случае ее используют для снятия нервнопсихической напряженности, а также в качестве психического и физического отдыха.

Этот этап охватывает первые два триместра беременности последовательным овладеванием пятью основными упражнениями.

«Тяжесть». Необходимо научиться вызывать ощущение мышечной тяжести сначала в правой руке (у левши левой), затем в левой руке, потом в ногах и во всем теле.

Для этого используются словесные формулы, например: «Моя правая рука тяжелая и ее невозможно поднять, свинцовая»…

«Тепло». Надо научиться управлять ощущениями: расширением и сужением каппилляров кожи. Для этого надо использовать словесные формулы: «Моя рука теплая, будто опущена в теплую воду, теплая, теплая»…

«Дыхание». Направлено на регуляцию и нормализацию дыхательного ритма. Используются словесные формулы: «Мое дыхание ровное и спокойное. Мне дышится легко и спокойно, свободное, легкое»…

«Тепло в брюшной полости». Надо научиться вызывать ощущение тепла в области солнечного сплетения и брюшной полости. Применяются словесные формулы: «Солнечное сплетение излучает тепло, теплее, еще теплее»…

«Прохлада в области лба». Вызывается ощущение прохлады в области лба и висков словесными формулами: «Мой лоб приятно прохладен, мысли ясные, ощущение легкости»…

На следующем этапе третьего триместра беременности, после предварительной релаксации мышц проводится целенаправленное самовнушение при помощи словесных формул:

«Настроение хорошее».

«Моя беременность протекает нормально».

«Я физически окрепла, хорошо подготовилась к родам».

«Роды пройдут нормально».

В конце каждого занятия применяются специальные формулы выхода из состояния расслабления и полная активизация:
«Один. Тело отдохнуло… Два. Каждая клетка организма, как весь организм, одно целое… Три. Все органы работают нормально… Четыре. Сердце бьется ровно и спокойно… Пять. Дыхание легкое и свободное… Шесть. Все мышцы наливаются силой и энергией… Семь. Упругость во всем теле… Восемь. Полная гармония между телом и душой… Девять. Тело, душа и дух, и воля соединены… Десять. Силы удесятерены. Открываю глаза. Настроение ровное и спокойное».

Комплексы общеразвивающих и специальных упражнений

I фаза беременности. В первые 16 недель беременности целью занятий являются обучение полному дыханию, произвольному напряжению и расслаблению мускулатуры, обеспечение оптимальных условий развития плода, адаптация сердца к физической нагрузке, тренировка брюшного пресса и диафрагмы таза. В этом периоде беременности характерна повышенная возбудимость нервной системы женщины, особенно вегетативной, часто наблюдаются явления токсикоза. Утомление при физической нагрузке возникает быстрее, чем до беременности. Поэтому в этой фазе физические упражнения способствуют нормализации психофизического тонуса, подготовке организма к нарастающим физическим нагрузкам, укреплению основных мышечных групп.

Вводная часть.

Ходьба, простые общеразвивающие упражнения, дыхательные упражнения.

Основная часть

Упражнение 1. Исходное положение основная стойка, руки на поясе.

1-4. Круговые движения тазом вправо.

5-8. То же в левую сторону.

Темп медленный. Повторить по 3 раза в каждую сторону.

Упражнение 2. Исходное положение основная стойка, руки на поясе.

1-4. Вращение туловищем в правую сторону.

5-8. То же в другую сторону.

Темп медленный. Повторить по 2 раза в каждую сторону.

Упражнение 3. Исходное положение основная стойка.

1. Руки вверх, прогнуться назад.

2. Наклон вперед, коснуться руками пола.

3. Присесть, руки вперед.

4. Исходное положение.

Повторить 4–5 раз. Темп средний.

Упражнение 4. Исходное положение основная стойка, руки вперед.

1. Мах вперед правой ногой, коснуться кисти левой руки.

2. Исходное положение. 3–4. То же левой ногой. Темп средний. Повторить 5–6 раз.

Упражнение 5. Исходное положение основная стойка, руки на поясе.

1. Левая нога вперед, положение выпада. 2–3. Пружинящие покачивания.

4. Исходное положение. 5–8. То же другой ногой. Темп средний. Повторить по 3 раза каждой ногой.

Упражнение 6. Исходное положение на четвереньках.

1. Мах вверх правой ногой.

2. Исходное положение.

3. Мах вверх левой ногой.

4. Исходное положение. Тем средний. Повторить 5–6 раз.

Упражнение 7. Исходное положение на четвереньках.

1. Скрестный шаг. Правым коленом достать левую кисть.

2. Исходное положение. 3–4. То же другой ногой. Темп средний. Повторить 5–6 раз.

Упражнение 8. Исходное положение на четвереньках. 1–2. Сесть на пятки, опустив голову. 3–4. Исходное положение, прогнуться в пояснице («кошечка»). Темп средний. Повторить 6–7 раз.

Упражнение 9. Исходное положение лежа на животе, упор руками в пол.

1. Помогая руками, приподнять верхний плечевой пояс, прогнуться в пояснице, удерживать это положение 5 секунд.

2. Исходное положение. Повторить 3–4 раза. Дыхание не задерживать.

Упражнение 10. Исходное положение лежа на животе, локти в сторону.

1. Сгибая правую ногу, коленом дотянуться до локтя правой руки.

2. Исходное положение. 3–4. То же другой ногой. Темп средний. Повторить 5–6 раз.

Упражнение 11. Исходное положение лежа на животе.

1. Мах вверх правой ногой.

2. Исходное положение. 3–4. То же другой ногой. Темп средний. Повторить 5–6 раз.

В заключительной части в положении стоя: дыхательные упражнения, упражнения на расслабление, спокойная ходьба. Частота сердечных сокращений при выполнении упражнений не должна превышать 130 ударов в минуту. Продолжительность занятия 20–30 минут.

II фаза беременности. В 16–24 недели беременности характерно окончание развития детского места, плод хорошо фиксирован в матке, выравнивается гормональная деятельность, исчезают токсикозы, уравновешивается психика.

После проведенной в первой половине беременности ЛФК повышается физическая работоспособность. Эта фаза наиболее благоприятна для тренировки. Физические упражнения способствуют повышению психофизического тонуса: возможностей сердечно-легочной системы, укреплению основных мышечных групп, к которым в дальнейшем будут предъявлены повышенные требования. Для увеличения подвижности тазобедренных и крестцово-подвздошных суставов применяют полуприседания, выпады вперед и в сторону.

Вводная часть Ходьба, простые общеразвивающие и дыхательные упражнения. Основная часть

Упражнение 1. Исходное положение основная стойка, руки на поясе. 1–4. Круговые вращения тазом вправо. 5–8. То же в другую сторону. Темп медленный. Повторить по 3 раза в каждую сторону.

Упражнение 2. Исходное положение основная стойка, руки на поясе. 1–4. Вращение туловищем в правую сторону. 5–8. То же в другую сторону. Темп медленный. Повторить по 2 раза в каждую сторону.

Упражнение 3. Исходное положение основная стойка, руки за голову.

1. Наклон вперед, прогнуться в пояснице. Удерживать это положение 5 секунд.

2. Исходное положение. Повторить 3–4 раза. Дыхание не задерживать.

Упражнение 4. Исходное положение основная стойка, руки на поясе. 1–3. Выпад правой ногой вперед, покачивания.

4. Исходное положение. 5–7. Выпад правой ногой в сторону, покачивания.

8. Исходное положение. То же другой ногой. Повторить по 2 раза каждой ногой. Темп средний.

Упражнение 5. Исходное положение лежа на спине.

1. Мах правой ногой вверх в сторону.

2. Исходное положение. 3–4. То же другой ногой. Темп средний. Повторить 5–6 раз.

Упражнение 6. Исходное положение лежа на спине.

1. Подтянуть согнутые ноги к животу.

2. Развести руками колени в стороны, ступни вместе.

3. Соединить колени.

4. Исходное положение. Темп средний. Повторить 4–5 раз.

Упражнение 7. Исходное положение лежа на спине. 1–4. Приподнять ноги. Скрестные движения ногами в горизонтальной плоскости. Темп средний. Повторить 3 раза.

Упражнение 8. Исходное положение лежа на спине.

1. Подтянуть согнутые ноги к животу.

2. Коснуться коленями пола справа.

3. Коснуться коленями пола слева.

4. Исходное положение. Темп медленный. Повторить 4–5 раз.

Упражнение 9. Исходное положение лежа на спине, ноги согнуты.

1. Поднять таз, широко развести колени.

2. Исходное положение. Темп средний. Повторить 5–6 раз.

Упражнение 10. Исходное положение лежа на спине. 1–4. Приподнять ноги, имитация езды на велосипеде. Темп средний. Повторить 3–4 раза.

Упражнение 11. Исходное положение лежа на правом боку.

1. Мах левой ногой вперед.

2. Исходное положение.

3. Мах левой ногой вверх.

4. Исходное положение. Темп средний. Повторить 6–7 раз.

Упражнение 12. Исходное положение лежа на левом боку. 1–4. То же правой ногой.

Темп средний. Повторить 6–7 раз.

Упражнение 13. Исходное положение лежа на спине.

1-2. Поднимая туловище, принять положение сидя.

3-4. Исходное положение.

Темп медленный. Повторить 4–5 раз.

Упражнение 14. Исходное положение на четвереньках.

1. Мах ногой вверх.

2. Исходное положение.

3. Мах ногой в сторону.

4. Исходное положение. 5–8. То же другой ногой. Темп средний. Повторить по 3 раза каждой ногой.

Заключительная часть

В положении стоя: дыхательные упражнения, упражнения на расслабление, спокойная ходьба.
Частота сердечных сокращений при выполнении упражнений не должна превышать 140 ударов в минуту. Продолжительность занятия 25–35 минут.
III фаза беременности. В 24–32 недели характерно значительное увеличение кровоснабжения малого таза. Увеличенная матка смещает положение органов брюшной полости, затрудняет функцию внешнего дыхания, крово– и лимфообращения, а также появляется наклонность к запорам. В этой фазе физические упражнения способствуют поддержанию достигнутого уровня тренированности основных систем организма, улучшению эластичности мышц промежности, подвижности тазобедренных суставов и крестцово-подвздошных сочленений таза, профилактики венозных застоев и запоров.

Вводная часть

Ходьба, простые общеразвивающие, дыхательные упражнения.

Спокойно, медленно, уверенно, настойчиво приступайте к занятиям.

Основная часть

Упражнение 1. Исходное положение основная стойка, руки на поясе.

1-4. Круговые вращения тазом в правую сторону.

5-8. То же в левую сторону.

Темп медленный. Повторить по 3 раза в каждую сторону.

Упражнение 2. Исходное положение основная стойка, руки за голову.

1. Наклон вперед, прогнуться в пояснице. Удерживать это положение 5 секунд.

2. Исходное положение. Повторить 2–3 раза. Дыхание не задерживать. Упражнение 3. Исходное положение основная стойка, ноги на ширине плеч.

1. Полуприсед, руки вперед.

2. Исходное положение. Темп средний. Повторить 5–6 раз.

Упражнение 4. Исходное положение основная стойка, руки на поясе. 1–4. Полувыпад правой ногой, пружинящие покачивания. 5–8. То же другой ногой. Темп средний. Повторить по 2 раза каждой ногой.

Упражнение 5. Исходное положение лежа на правом боку.

1. Подтянуть согнутую левую ногу к животу.

2. Исходное положение. Темп средний. Повторить 6–7 раз.

Упражнение 6. Исходное положение лежа на правом боку.

1. Мах левой ногой вверх.

2. Исходное положение.

3. Мах левой ногой вперед.

4. Исходное положение. Темп средний. Повторить 5–6 раз.

Упражнение 7. Исходное положение лежа на левом боку.

1. Подтянуть согнутую правую ногу к животу.

2. Исходное положение. Темп средний. Повторить 6–7 раз.

Упражнение 8. Исходное положение лежа на левом боку.

1. Мах правой ногой вверх.

2. Исходное положение.

3. Мах правой ногой вперед.

4. Исходное положение. Темп средний. Повторить 5–6 раз.

Упражнение 9. Исходное положение лежа на спине.

1. Подтянуть согнутую правую ногу к животу.

2. Рукой отогнуть колено до пола. 3–4. Вернуть в исходное положение. 5–8. То же другой ногой. Темп медленный. Повторить 5–6 раз.

Упражнение 10. Исходное положение лежа на спине.

1. Мах правой ногой вверх в сторону.

2. Исходное положение. 3–4. То же другой ногой. Темп средний. Повторить 5–6 раз.

Упражнение 11. Исходное положение лежа на спине. 1–4. Приподнять ноги, имитация езды на велосипеде. Темп средний. Повторить 3–4 раза.

Упражнение 12. Исходное положение на четвереньках.

1. Голову опустить вниз, спину округлить.

2. Голову откинуть назад, прогнуться в пояснице («кошечка»). Темп медленный. Повторить 6–7 раз.

Упражнение 13. Исходное положение на четвереньках.

1. Мах правой ногой вверх.

2. Исходное положение. 3–4. То же другой ногой. Темп средний. Повторить 4–5 раз.

Заключительная часть

В положении стоя: дыхательные упражнения на расслабление, спокойная ходьба.
Частота сердечных сокращений при выполнении упражнений не должна превышать 130 ударов в минуту. Продолжительность занятия 25–35 минут
IV фаза беременности. В 32–36 недель характерно затруднение крово– и лимфообращения, пищеварения и дыхания.

Упражнение 1. Исходное положение сидя, упор руками сзади.

1. Мах правой ногой в сторону.

2. Исходное положение. 3–4. То же другой ногой. Темп средний. Повторить 4–5 раз.

Упражнение 2. Исходное положение сидя, упор руками сзади, ноги согнуты. 1–2. Разведение коленей в стороны. 3–4. Исходное положение. Темп средний. Повторить 6–7 раз.

Упражнение 3. Исходное положение сидя, упор руками сзади. 1–2. Приподнять таз вверх. 3–4. Исходное положение. Темп медленный. Повторить 4–5 раз.

Упражнение 4. Исходное положение лежа на правом боку.

1. Мах левой ногой вверх.

2. Исходное положение. Темп средний. Повторить 4–5 раз.

Упражнение 5. Исходное положение лежа на левом боку.

1. Мах правой ногой вверх.

2. Исходное положение. Темп средний. Повторить 4–5 раз.

Упражнение 6. Исходное положение на четвереньках. 1–2. Сделать вдох, живот опускается вниз. 3–4. Сделать выдох, живот подтягивается вверх.

Упражнение 7. Исходное положение на четвереньках.

1. Мах правой ногой вверх.

2. Исходное положение. Темп средний. Повторить 3–4 раза.

Упражнение 8. Исходное положение на четвереньках. 1–2. Опустить голову вниз, округлить спину. 3–4. Голову откинуть назад, прогнуться в пояснице («кошечка»). Темп медленный. Повторить 4–5 раз.

Упражнение 9. Исходное положение лежа на спине, ноги согнуты. 1–4. Обучение навыкам правильного дыхания, распределение усилий в предстоящих родах. Повторить 4–5 раз.

Заключительная часть
В положении стоя: дыхательные упражнения, упражнения на расслабление, спокойная ходьба. Частота сердечных сокращений при выполнении упражнений не должна превышать 120 ударов в минуту. Продолжительность занятия 20–30 минут.
V фаза беременности. В 26 недель до родов характерно опускание матки с плодом в полость малого таза, тем самым облегчается работа сердечно-легочной и пищеварительной систем. В этой фазе физические упражнения поддерживают деятельность основных систем организма, бодрость и хорошее настроение. Больше внимания уделяется закреплению навыков, имеющих значение в родовом акте.

Вводная часть

Ходьба, простые общеразвивающие упражнения, дыхательные упражнения.

Основная часть Упражнение 1. Исходное положение основная стойка, руки на поясе. 1–4. Круговые вращения тазом в правую сторону. 5–8. То же в левую сторону. Темп медленный. Повторить по 2 раза в каждую сторону.

Упражнение 2. Исходное положение сидя, упор руками сзади.

1. Отведение правой ноги в сторону.

2. Исходное положение. 3–4. То же другой ногой. Темп средний. Повторить 3–4 раза.

Упражнение 3. Исходное положение сидя, упор руками сзади, ноги согнуты. 1–2. Разведение коленей в стороны. 3–4. Исходное положение. Темп медленный. Повторить 4–5 раз. Упражнение 4. Исходное положение на четвереньках. 1–4. «Грудное» дыхание. 5–8. «Брюшное» дыхание. Темп медленный. Повторить по 2 раза.

Упражнение 5. Исходное положение на четвереньках.

1. Мах вверх правой ногой.

2. Исходное положение.

3. Мах вверх левой ногой.

4. Исходное положение. Темп медленный. Повторить 3–4 раза.

Упражнение 6. Исходное положение лежа на правом боку.

1. Мах левой ногой вверх.

2. Исходное положение. Темп медленный. Повторить 4–5 раз.

Упражнение 7. Исходное положение лежа на левом боку.

1. Мах правой ногой вверх.

2. Исходное положение. Темп медленный. Повторить 4–5 раз.

Упражнение 8. Исходное положение лежа на спине, ноги согнуты. 1–4. Закрепление навыков распределения усилий в предстоящих родах. Повторить 4–5 раз.

Заключительная часть

В положении стоя: дыхательные упражнения, упражнения на расслабление, спокойная ходьба.

Частота сердечных сокращений при выполнении упражнений не должна превышать 110 ударов в минуту. Продолжительность занятия 10–25 минут.

В комплекс психофизической подготовки включается дозированная ходьба.

Ходьба это одно из наиболее распространенных естественных физических упражнений. Она тренирует сердечно-легочную систему, устраняет застойные явления, повышает процессы обмена веществ. Степень физической нагрузки при ходьбе зависит от скорости передвижения, длительности, профиля пути и просто погоды. Целесообразно программу ходьбы выполнять под руководством специалиста с использованием метода степ-теста. Можно ходить индивидуально. Это просто прогулка в любую погоду во второй половине дня по самочувствию.
Психофизическая подготовка женщин в период беременности и родов является эффективным средством в борьбе с современными отягощающими факторами беременности: гипокинезией, избыточным приростом массы тела, психоэмоциональными перенапряжениями и заболеваниями нервной системы.

Основные формы неврозов

Неврастения. Неврастения является распространенной формой неврозов. Для клинической картины неврастении характерны общеневротические или нервно-психические нарушения, бессонница и головная боль, а также различные вегетативно-висцеральные симптомы.

На практике принято деление неврастении на гиперстеническую, переходную (раздражительной слабости) и гипостеническую формы или стадии заболевания.

Для гиперстенической формы неврастении характерны чрезмерная раздражительность, несдержанность, нетерпеливость, повышенная чувствительность к незначительным раздражителям, слезливость, снижение внимания. При гипостенической форме отличие от предыдущей формы заключается прежде всего в более выраженном компоненте собственно астении, как психической, так и физической. Снижаются работоспособность и интересы к окружающему, появляется постоянное чувство усталости, вялости, сонливости.

Форма раздражительной слабости, занимающая промежуточное положение, характеризуется повышенной возбудимостью и в то же время слабостью, истощаемостью, а также быстрыми переходами от гиперстении к гипостении.

К нередким проявлениям неврастении относятся симптомы ипохондрического характера, которые при этой форме невроза выступают в виде астено-ипохондрического и депрессивно-ипохондрического синдромов.

При неврастении чаще отмечаются пресомнические расстройства, сон с пробуждением ночью. Головные боли характерны прежде всего как боль нервно-мышечного типа. Вегетативные расстройства проявляются в виде зябкости конечностей, общего и дистального гипергидроза, лабильности пульса, чаще с наклонностью к тахикардии. Частыми симптомами являются равномерное повышение сухожильных рефлексов, дрожание век и пальцев вытянутых рук, боли в мышцах, гиперестезия отдельных участков кожных покровов. Отмечаются и более выраженные вегетативные нарушения в виде вегетативных кризов. У женщин среди клинических проявлений неврастении имеют место сексуальные расстройства снижение полового влечения, неполное ощущение оргазма, иногда аноргазмия.

Дифференциальный диагноз неврастении психогенного генеза в рамках неврозов с неврастеноподобными синдромами при других заболеваниях представляет зачастую значительные трудности.

Истерия является второй по частоте формой невроза, значительно чаще встречающейся у женщин, чем у мужчин.

Для истерии характерна чрезмерно пестрая, полиморфная и изменчивая симптоматика, к которой можно отнести психические расстройства, моторные, сенсорные и вегетативно-висцеральные нарушения. Истерические эмоционально-аффективные расстройства чаще всего выступают в виде колебаний настроения, снижения его, страхов. Общими особенностями указанных нарушений являются небольшая глубина, демонстративность, наигранность переживаний и совершенно определенная ситуационная их обусловленность.

У личности с истерическими особенностями характера в период жизненных трудностей, необходимости принятия решения протекает истерический невроз с навязчивыми образованиями по типу «бегства в болезнь». К двигательным нарушениям при истерии относятся судорожные припадки, параличи, парезы, в том числе и такая своеобразная их форма, как астазия-абазия, гиперкинезия, контрактуры, блефароспазм, афония и мутизм. Из сенсорных нарушений наиболее характерными являются истерическая слепота, глухота и нарушения чувствительности в виде гипестезий, гиперестезий и парестезий.

К числу вегетативно-соматических проявлений истерии относятся нарушения сердечной деятельности, дыхания, желудочно-кишечного тракта, вегетативные и сексуальные расстройства.

Сравнительно с другими формами неврозов при истерии в значительно большей мере обращают на себя внимание личностные особенности больных. Больные с истерическим неврозом отличаются повышенной чувствительностью, внушаемостью и самовнушаемостью, неустойчивостью настроения. Одной из основных тенденций истерической личности яляется повышенные требования признания от окружающих.

Истерия может проявляться в двух клинических формах: реактивной и формы развития. Личностные особенности больных с их отношениями, сформировавшимися в процессе жизни и воспитания, в свою очередь определяют стереотипы реагирования их на обстоятельства жизни. Этим отличается вторая форма истерии от первой, при которой актуальна психотравмирующая ситуация.

В неблагоприятных условиях, при длительном сохранении патогенной конфликтной ситуации, обусловливающей истерический невроз, возможен переход его в истерическое развитие личности.

Затруднено верифицирование истерии с органическими заболеваниями центральной нервной системы (опухоль головного мозга, в начальных стадиях рассеянного склероза и энцефаломиелита). Важно при проведении дифференциальной диагностики между истерией и органическим заболеванием нервной системы не исключение одного из них, а выяснение соотношения истерического и органического компонентов в общей картине заболевания. Истерические реакции не только не исключают, но и часто предполагают наличие органической природы заболевания.

Невроз навязчивых состояний встречается относительно реже, чем неврастения и истерия. Заболевание характеризуется навязчивыми симптомами, как правило, ярко выраженными фобиями. При неврозе навязчивых состояний навязчивые явления представлены особенно четко. Из всего многообразия фобий в клиническую картину невроза навязчивых состояний чаще включаются следующие: кардиофобия, канцерофобия, лиссофобия, клаустрофобия и другие симптомы.

Одной из распространенных разновидностей навязчивых действий являются ритуалы. Ритуалы это навязчивые движения и действия, которые всегда сопровождаются навязчивыми сомнениями, опасениями и страхами. В широкой клинической практике нередко отмечается сочетание фобий с обсессиями, и возможны варианты обсессивно-фобического или фобически-обсессивного синдрома.

В картине этой формы всегда представлены и общеневротические симптомы, а именно повышенная раздражительность, утомляемость, снижение внимания, нарушения сна. При объективном исследовании больных неврозом навязчивых состояний органических изменений со стороны внутренних органов и нервной системы обычно не отмечается. Часто у них выявляют признаки повышенной возбудимости нервной системы: оживление сухожильных рефлексов, дрожание пальцев вытянутых рук, повышение мышечной возбудимости. У некоторых больных, в особенности с выраженными фобиями, отмечаются вегетативные и вегетососудистые нарушения, характер которых в целом определяется содержанием фобического синдрома: разнообразные функциональные сердечно-сосудистые нарушения у больных с кардиофобией, инсультофобией или выраженная потливость рук у больных с навязчивым потением рук.

У этих больных наблюдается волнообразное течение невроза с периодическими, обычно психогенно обусловленными обострениями. Характерным для невроза навязчивых состояний является изменение личности, проявление черт тревожно-мнительного характера. Больные в той или иной мере становятся тревожными, мнительными, ипохондричными, склонными к депрессивным реакциям. При постановке диагноза невроза навязчивых состояний следует учитывать особенности личности и специфики психогении.

В происхождении неврозов взаимодействуют биологические, психологические и социальные механизмы.

Ведущими этиологическими факторами биологической природы являются наследственность и конституция.

При изучении семей была установлена определенная частота нервно-психических заболеваний у родственников больных неврозами. Многие авторы указывают, что невротические условия имеют тенденцию «воспитывать невротиков», а именно, как невроз тревоги, невроз навязчивости, истерический невроз. Данные о роли генетических факторов при неврозах в настоящее время трудны для интерпретации. Но поскольку черты личности имеют разную степень связи с невротическими проявлениями, потенциальное взаимодействие их становится сложным.

Исследования генетики неврозов с помощью близнецового метода свидетельствовали в пользу генетического вклада в степень выраженности невротического фактора у монозиготных близнецов. Стрессы окружения являются главным, что способствует декомпенсации и развитию невроза, но какого типа невроз возникает, прежде всего зависит от генотипа.

Роль генетического фактора в исследовании процессов высшей нервной деятельности и других нейрофизиологических характеристик известны в работах по изучению неврозов. Также отмечено, что неврозы чаще возникают у лиц с повышенной степенью диспластичности.

По данным ряда авторов, для детей и подростков, страдающих неврозами (особенно формами развития), характерно отягощение раннего анамнеза патологической беременностью матери и патологически протекающими родами. У здоровых беременных женщин в большинстве случаев выявляются донозологические психические изменения, причем у первородящих беременных данные изменения проявляются в 2,5 раза чаще в более тяжелой форме. Патологические роды и большая частота рождения недоношенных детей чаще наблюдаются у больных истерией.

В большинстве работ отмечается значительное преобладание среди больных неврозами лиц женского пола. Изучение заболеваемости неврозами в зависимости от пола и возраста показало, что невротические расстройства преобладают у мужчин в более молодом возрасте, а у женщин старше 30 лет.

Следует отметить, что несмотря на связь между неврозами в детском и взрослом возрасте, большинство взрослых заболевают неврозами только в зрелом возрасте.
В плане соотношения психогенного и соматического в этиологии неврозов большой интерес представляет учет патогенного значения для больного выраженной астении, обусловленной инфекциями, травмами, соматическими заболеваниями и органическими поражениями головного мозга. В качестве провоцирующего момента, усиливающего манифестацию невроза при наличии скрытой психогении, выступает нередко вегетативный или вегетативно-диэнцефальный криз, возникновению которого могут способствовать различные соматические факторы: латентные инфекции, алкоголизация, переутомление, перегревание либо их сочетание.

Причины развития неврозов

Этиопсихологические факторы. В развитии невроза имеют значение преморбидные особенности личности, а именно патологические и акцентуированные черты характера. Следует отметить огромное значение прижизненных влияний на формирование предневротической и невротической личности с появлением определенных акцентуированных или даже патологических черт в характере индивида. Следует учитывать психические травмы в детском возрасте, среди которых первое место занимает потеря близких с развитием истерии, неврастении и невроза навязчивых состояний. Второе и третье места в группе неврастении занимают испуг и болезнь близких, в группе истерий конфликт между близкими и испуг, у больных неврозом навязчивых состояний конфликты между близкими, в равной мере испуг и конфликты с близкими.

В генезе неврозов отводится определяющая роль психотравмирующих ситуаций и условий. Среди обстоятельств, обусловливающих нервно-психическое перенапряжение у этих больных, преобладали семейно-бытовые, в том числе сексуальные и производственные. Психотравмирующие ситуации сексуального характера чаще были следствием нарушений супружеских и партнерских взаимоотношений. Их значение у женщин меньше, чем у мужчин, и резких колебаний в различных возрастных группах не наблюдается. В генезе сексуальных дисгармоний социальное и физиологическое так тесно переплетаются, что трудно выявить их первопричину.

Этиосоциофакторы. В происхождении неврозов имеет значение родительская семья. По данным некоторых авторов, 30–35 % детей с неврозами до 16 лет имели распавшуюся семью. Однако близкие цифры отмечаются и в здоровой популяции.

В качестве характерных условий неправильного воспитания в родительской семье, формирующих личностные черты, следует отметить эмоциональную лабильность в ситуации нервно-психического перенапряжения, предрасполагающую к возникновению невротических расстройств.

Преморбидные особенности личности больных неврастенией формируются прежде всего в условиях, когда постоянно стимулируется нездоровое стремление к успеху без реального учета сил и возможностей индивида.

Развитию невроза навязчивых состояний способствует неправильное воспитание в обстановке чрезмерной опеки, предъявления слишком строгих нравственных требований к ребенку, запугивания, подавления самостоятельности и лишения собственной инициативы.

В возникновении невроза имеют значение некоторые особенности сексуального воспитания и семейного положения, а также образование, профессия и трудовая деятельность.

Нейрофизиологический аспект патогенеза неврозов . В понимании неврозов с позиции нейродинамической концепции И. П. Павлова исходят из хронического длительного нарушения высшей нервной деятельности, вызванного перенапряжением нервных процессов в коре больших полушарий, действием неадекватных процессов в коре больших полушарий, различных по силе или длительности внешних раздражителей. При этом учитывается один из трех факторов: перенапряжение раздражительного, тормозного процесса или их подвижности. Это позволило впервые рассмотреть классификацию неврозов не только на клинической, но и на патофизиологической основе.

Современные данные нейрофизиологических и неврологических исследований указывают, что в основе неврозов лежит расстройство функций интегративных систем мозга, среди которых наряду с корой больших полушарий головного мозга существенная роль принадлежит лимбико-ретикулярному комплексу.

Многие авторы отмечают, что учет данных биохимических исследований повышает понимание особенностей клинических проявлений неврозов и механизмов их развития.

Для улучшения дифференциальной диагностики и проведения патогенетически обоснованной психосоматотерапии представляют данные о механизмах психогенных расстройств.

Лечение и профилактика. Представлению о роли в этиопатогенезе неврозов биологических, психологических и социальных механизмов, выступающих в тесном динамическом взаимодействии, соответствует комплексный подход к лечению неврозов. Принцип комплексного подхода не только не исключает, но и требует высокой степени дифференциации лечебных действий, учитывающей показатели как клинического (форма, синдром, тип течения), так и физиологического, в том числе нейрохимического и психологического характера (особенности личности, специфика психотравмирующей ситуации). Чем более выражены в патогенезе каждого индивидуального случая биологические механизмы, тем больший удельный вес приобретают фармакологические и физиотерапевтические методы лечения.

Важным методом в сложном терапевтическом комплексе при неврозах является психотерапия, представленная в лечебной практике различными методами и формами.

В настоящее время вопрос о соотношении индивидуальной и групповой психотерапии решается в соответствии с представлениями о первичных (способствующих возникновению) и вторичных (способствующих сохранению) механизмах невротической симптоматики. Поскольку первичные механизмы в большей степени связаны с внутриличностным конфликтом и историей жизни больного, то следует проводить в данном случае индивидуальную психотерапию, а вторичные с трудностями его межличностных отношений и актуальной жизненной ситуации, то предпочтительна групповая психотерапия. Такое условное разграничение терапевтической проблематики между индивидуальным и групповым возможно лишь в условиях постоянного и тесного взаимодействия между ними, обеспеченного достаточной информацией с целью оптимизации лечебного процесса. При наличии показаний могут включаться и другие симптоматические методы психотерапии: гипноз, аутогенная тренировка.

Медикаментозное лечение зависит от своеобразия жалоб пациента.

Раздражительным, вспыльчивым, плаксивым пациентам, у которых затруднено засыпание или беспокоит бессонница, необходимо назначить отвар корня валерианы (по 1 ст. ложке 2–3 раза в день), 13 % растворы калия или натрия бромида в той же дозе. Можно назначить микстуру Бехтерева (по 1 ст. ложке 3 раза в день), седуксен (по 0,005-0,01 2–3 раза в день), фенобарбитал (по 0,05-0,1 на ночь, либо по 0,05 2 раза в день), триоксазин (по 0,3 г) или элениум (по 0,05-0,1 2–3 раза в день). Эти препараты оказывают успокаивающее действие и способствуют нормализации сна.

Страдающим бессонницей за 30–40 мин. до сна необходимо принять эуноктин (0,005-0,01 г), барбитал-натрий (0,5 г) или фенобарбитал (0,1 г) либо другое снотворное. Валериановый чай, микстура Бехтерева также способствуют засыпанию.

При жалобах на слабость, быструю утомляемость, вялость, снижение работоспособности следует назначить настойку лимонника (по 20 капель 2–3 раза в день натощак или через 3–4 ч после приема пищи), настойку корня женьшеня или пантокрин (по 20–25 капель утром и днем) в течение 3–4 недель, кальция глюконат (0,5 г 2 раза в день), сапарал (утром и днем по 0,05 г внутрь в течение 2–4 нед).

При признаках невротической депрессии назначить тиоридазин (сонапакс, меллерил) по 0,05-0,15 г в сутки или амитриптилин по 0,025 г 2–3 раза в день.

Пациенту желательно сменить обстановку, обеспечить правильный режим труда и отдыха, использовать санаторно-курортное лечение.

Неврозы и беременность

Своевременная квалифицированная психотерапевтическая помощь при неврозах существенно улучшает результаты деятельности акушеров и гинекологов.

По данным Э. К. Айламазяна, в течение нескольких лет изучалась эффективность психотерапевтического вмешательства, включенного в комплексное наблюдение и лечение беременных с акушерской и экстрагенитальной патологией, спектр клинических ситуаций, в разрешении которых требуется участие психотерапевта, этиопатогенетические механизмы развития психических нарушений у больных акушерско-гинекологического профиля, особенности течения гестационного периода у женщин с различными невротическими расстройствами.

При обследовании более 2000 женщин использовали клинико-анамнестический, акушерско-гинекологический, клинико-психопатологический и экспериментально-психологический методы исследования. Ядро специальных методов диагностики нарушений составила методика многостороннего исследования личности адаптированный вариант Миннесотского многофазного личностного теста ММРI, включающий 556 утверждений в 10 клинических шкалах и 3 проверочные шкалы. Перечисленные экспериментально-психологические тесты выступали верифицирующими методами по отношению к клинико-патологическому методу диагностики, основанному на выявлении этиологических и феноменологических признаков психических и невротических расстройств.

В результате получен обширный материал. Оказалось, что среди обследованных женщин с акушерской и гинекологической патологией наиболее представительную группу составили больные с психическими расстройствами непсихотического характера. Оценка синдромального и нозологического спектра этих расстройств показала, что почти половину всех выявленных случаев психических нарушений составляют неврозоподобные состояния различного происхождения. У четверти обследованных больных диагностированы невротические реакции, почти так же часто невротические расстройства в форме неврастении, истерического, ипохондрического, депрессивного невроза.

У абсолютного большинства женщин с угрозой прерывания беременности имеют место пограничные психические нарушения преимущественно психогенного происхождения. При благоприятном течении беременности, т. е. без угрозы ее прерывания, психические нарушения невротического уровня встречаются почти у каждой третьей женщины. Данные убедительно демонстрируют, что невротизированные женщины чаще имеют осложнения беременности в форме угрозы ее досрочного прерывания, чем беременные без невротических нарушений. В некоторых исследованиях отмечено, что не менее чем у 6 % беременных непосредственной причиной самопроизвольных выкидышей являются психические нарушения у беременной.

Психопатологический анализ показал, что психические нарушения у беременных с угрозой невынашивания представлены невротическими реакциями, основными формами неврозов и неврозоподобными расстройствами, иными словами, клинические проявления выявленных нарушений исчерпываются астеническими, астено-депрессивными и истерическими симптомами.

При сравнительной оценке особенностей личности беременных с угрозой прерывания беременности у женщин с благоприятным течением гестационного периода выявлены как общие черты, так и существенные различия. И у тех, и у других встречается явная акцентуация личности по астено-невротическому и истерическому типу, а также стойкие характерологические изменения, развившиеся после перенесенных черепно-мозговых травм и нейроинфекций. Но только у беременных с угрозой недонашивания имеет место явная акцентуация личности по психастеническому и истерическому типу, причем именно эти особенности личности абсолютно преобладали, составляя более 45 % случаев дисгармонии личности у больных этой группы. Личностная дисгармония, особенно по психастеническому типу, является значимым фактором риска недонашивания беременности, более всего при наличии психотравмирующих переживаний, например, предыдущего опыта угрозы прерывания и недонашивания беременности.

Значимым фактором риска невротических нарушений при угрозе недонашивания беременности являются преморбидные особенности личности женщин и их сниженная толерантность к психотравмирующим факторам, например, к эмоциональному стрессу приобретенная вследствие сотрясения мозга, психических травм или нейроинфекций, или конституциональная. Это подтверждается наличием у большинства женщин с угрозой прерывания беременности и психическим нарушением признаков социально-психологической дезадаптации в прошлом, до беременности.

Для исхода беременности имеет значение мотивация деторождения. Оказалось при исследовании, что самыми значимыми факторами риска развития психических нарушений при угрозе недонашивания являются такие мотивации деторождения, как желание компенсировать смерть ребенка, одиночество, последний шанс материнства, самоутверждение.

При динамическом наблюдении установлено, что до возникновения симптомов угрозы прерывания беременности психические нарушения имели место у 50–60 % обследованных женщин; с наступлением угрозы у 80–85 % женщин; после купирования симптомов угрозы прерывания беременности у 20 % женщин улучшения психологического состояния не происходит; после выписки из стационара ухудшение психического состояния наблюдается у 30–40 % беременных.

Улучшение психопатологической симптоматики у беременных было одним из условий преодоления угрозы прерывания беременности. Положительный эффект от транквилизаторов наблюдается у всех больных. Купирование невротической симптоматики происходит у большинства пациентов. Наилучшие результаты достигаются у беременных с астено-депрессивным синдромом; у больных с истерической и ипохондрической симптоматикой наибольший эффект достигается препаратами бензодиазепинового ряда. Симптоматическое улучшение происходит практически у всех женщин с невротическими реакциями. При неврозах и неврозоподобных расстройствах эффективность терапии транквилизаторами была ниже, но при проведении повторных курсов у некоторых больных этой группы результаты лечения становятся вполне удовлетворительными.

Эффективность гипносуггестивной терапии, проводимой в форме индивидуальных и групповых сеансов (курсами по 6–8 часов продолжительностью от 30 до 50 мин. каждый в условиях стационара), достаточно высока, но, как и при фармакотерапии, эффект зависит от структуры синдрома: при невротических реакциях имеет место полное купирование симптоматики у всех больных этой группы, при неврозах гипнотерапия лишь приводит к частичному улучшению самочувствия и состояния у 1/3 больных, что требует перехода к другим методам терапии. Наименее эффективна гипносуггестивная терапия при ипохондрической и истерической симптоматике.

В ряде случаев полезно включение в комплексное воздействие на женщин с угрозой прерывания беременности физиотерапевтических способов (гальванические воротники, центральная нейроанальгезия).

Фитотерапия вполне успешна у половины больных с астеническим синдромом различной нозологической принадлежности. Достоинства этих препаратов их безвредность для беременной, безопасность для плода к сожалению, не подкрепляются достаточной эффективностью и приемлемой широтой терапевтического спектра действия.

В целом симптоматическое улучшение с помощью комплексной терапии может быть достигнуто у всех больных, у 4/5 пациентов возможно полное купирование невротической симптоматики. Менее эффективно, как и при других видах терапии, комплексное лечение при истерическом синдроме и неврозах. Но в целом этот метод, метод комплексной терапии, оказывается наиболее эффективным по всем параметрам по снотворному, миорелаксирующему, седативному, антифобическому действию. Эффективность терапии зависит от структуры психопатологического синдрома и его нозологической принадлежности. Лучшие результаты достигаются при остро возникающих и эмоционально насыщенных невротических проявлениях, за исключением депрессивного синдрома. Более чем в 1/3 случаев при ипохондрическом и истерическом синдроме также удается получить положительные результаты, но именно в этой группе беременных иногда имеет место полная нечувствительность к проводимым мероприятиям, что объясняется аффективно-эгоцентрической позицией больных.

Отмечена прямая корреляция между восстановлением нарушенного психического статуса у беременных с неблагоприятным течением гестации и улучшением исходов беременности.

Астенические состояния у беременных. Астенические состояния относятся к одному из наиболее распространенных синдромов в клинике нервных, психических и соматических заболеваний, но это состояние может быть крайним вариантом нормы организма.

Астенический синдром есть состояние нервно-психической слабости, является одним из самых распространенных симптомообразований при различных заболеваниях. Астению относят к наиболее легким регистрам расстройств психической деятельности. Выявление симптомокомплекса слабости, раздражительности, расстройства сна и вегетативных нарушений привело к отсутствию единства взглядов на соотношение астении и неврастении. Исследователи стали расценивать астению как синдром, возникающий при различных заболеваниях. Такой клинический подход побудил исследователей уточнить особенности астенических состояний (Б. С. Бамдас, 1961; О. А. Балунов, 1992).

Необходимо отметить, что исследователи под понятием астенических проявлений используют следующие определения: астенический синдром, астенические состояния, астеническая реакция, невротический синдром, невротическое состояние, невротическая реакция, псевдоневрастения, функциональное заболевание нервной системы, астенический невроз и другие (С. Н. Давиденков, 1957; В. С. Лобзин, 1989).

Неоднородны взгляды на причины развития астений. Многие авторы считают астению соматогенным состоянием, неврастению психогенным заболеванием. Констатация расстройств астенического ряда всегда требует дифференциации невротической астении («астенического невроза») от многообразных астенических состояний иной этиологии. В каждом астеническом синдроме можно обнаружить черты, характерные для основного заболевания: слабодушие, своеобразное снижение памяти в астенической стадии церебрального атеросклероза, раздражительность, неустойчивое настроение в сочетании с вегетативными нарушениями, вестибулярными расстройствами при посттравматических состояниях головного мозга и т. д.

Использование термина «астеническое состояние» само по себе требует детального клинического изучения. В медицинской практике очень часто оперируют этим термином. Многие специалисты считают, что астенические состояния возникают как следствие перенесенной интоксикации и инфекционных заболеваний (профессональные отравления, тиф, малярия, пневмония, грипп и др.) и сопровождают в качестве одного из важных симптомов хронические соматические заболевания (туберкулез, язвенная, гипертоническая болезни и другие).

Они являются начальной стадией многих тяжелых органических заболеваний головного мозга (опухоли головного мозга, черепно-мозговые травмы), наблюдаются на протяжении всего течения, исчерпывая все психопатологические проявления, или характеризуют начало некоторых психических болезней (некоторые формы шизофрении, эпилепсии и др.). Астении знаменуют наступление периода реконвалесценции после лечения или спонтанный выход из психоза (симптоматические и психогенные психозы) и могут быть самостоятельной формой болезни после переутомления или психической травматизации (неврастения).

По нашим представлениям, под термином астеническое состояние понимается состояние физической и психической слабости у человека вообще. Могут, однако, быть состояния с преимущественно физической и преимущественно психической слабостью. Поэтому оба понятия «физическая астения» и «психическая астения» следует различать по качественным критериям. В соматической клинике чаще наблюдаются соматические астении с нерезко выраженной слабостью, а в психиатрической практике напротив психические астении с менее выраженной физической слабостью.

Психическая астения это сложное системное психическое образование, сопровождающееся нижним уровнем психической активности, неприятными ощущениями и проявлением слабости, быстрой истощаемости и общим низким уровнем умственной работоспособности.

Широкое использование понятия «астеническое состояние», по нашему мнению, требует детального клинического изучения, классификации и вскрытия механизмов различных астенических состояний. Необходимо отметить, что такого рода исследования многочисленны и имеют большую историю.

Описания о заболеваниях с астеническим течением встречаются в работах Гиппократа, Паскаля, Галена, Ибн Сины, Пинеля. Сам термин «астения» впервые введен в 1735 г. Броуном (по Гезеру, 1890). Признано, что первый этап учения об астениях был патогенетический. Сам термин «астения» ознаменовал характеристику возбудимости организма. Кэллен (1712–1790), используя учение о тонусе Гофмана (1660–1742) и о раздражительности, основал учение о функциональной нервной патологии, и он ввел в 1776 г. понятие и термин «невроз». Следующий этап изучения астении стал по своему характеру симптоматологическим. Явления астении стали описывать при соматических заболеваниях, интоксикациях, травмах, инфекциях, где это состояние рассматривали как синдром, неспецифическую реакцию на вредность (Дюпюитрен, 1832; Эриксен, 1868; Сандер, 1876; Шарко, 1888; В. Х. Кандинский, 1890; Бабинский, 1909; Раймонд, 1910; Дюбуа, 1912; Штерц, 1928; Бенон, 1928) (по Б. С. Бамдас, 1961).

Бэрд (1869) вводит понятие «неврастения» (нервная слабость). Он в 1880 г. систематизирует и подробно описывает это заболевание как самостоятельную нозологическую единицу, которое включает все функциональные заболевания нервной системы с невыраженным характером, не относящиеся к психозам или неврозам. В дальнейшем Мебиус (1906) предложил другое определение, где основная роль в развитии неврастении принадлежит конституционному фактору, конституционно повышенной эмоциональной «нервности», а экзогенные факторы играют лишь второстепенную роль. Крепелин (1902) подчеркивал, что «приобретенная неврастения» возникает после волевого напряжения, отграничивая ее от «конституциональной нервности». В оценке сущности механизма астении исследования проводились по тем же направлениям, что и в большинстве других разделов в психиатрии, что, несомненно, оставило отпечаток в трактовке астении как состояния с нарушением психической сферы (Шарко, Жане, Бабинский, Дюбуа). Представители психологического направления расценивали неврастению как психогенное заболевание, результат перенапряжений, эмоционального истощения. Описание и классификации неврастении проводились путями и методами, принятыми в нормальной психологии, не учитывая изменений функции центральной нервной системы (Дюбуа, Дежерин и др.). Неоднократно предпринимались попытки объяснить «астенические состояния» с гуморальных позиций, а именно, обменными, эндокринными, биохимическими сдвигами, явлениями аутоинтоксикаций при соматических заболеваниях. Гризенгер, Крафт-Эбинг (1885) связывали неврастению с конституцией и наследственностью.

Представители клинико-физиологического направления усматривают механизм астенических состояний в нейродинамических нарушениях, закономерности которых были установлены И. П. Павловым, А. Г. Ивановым-Смоленским. Закономерности эти имеют общие черты, но имеют и свои отличия при астениях различной этиологии в разных стадиях и формах астенических состояний. Другие авторы предлагали исключить из числа неврастений конституциональные астении и астении как продромы психических и мозговых болезней.

Так как в симптоматику астении включали неврологические, психические и соматические признаки, то это создавало многочисленные симптомокомплексы, соответствующие различным по качеству критериям, что способствовало более размытому определению этого синдрома. Так, например, Бэрд (1880) описал более 40 симптомов неврастении. В дальнейшем авторы стали группировать эти симптомы в различные синдромы и формы. В. Х. Кандинский (1890) выделял цереброспинальную неврастению, А. Н. Молохов (1945) предложил термин астеническая ипохондрия, П. М. Зиновьев (1939) синдром раздражительной слабости с эндокринно-вегетативными изменениями, синдром истощения, ипохондрический с фобиями и синдром с общей и вегетативной возбудимостью. Е. А. Осипова (1935) предложила делить астению на соматогенную, психогенную, смешанную группы.

В картине астенического синдрома многие авторы отмечали следующую симптоматику. Во-первых, это так называемые физиогенные симптомообразования, как проявление соматического патогенного фактора симптомы функциональных расстройств нервной системы (истощаемость, раздражительность, слабость, изменение психического темпа). Во-вторых, синдромы, обусловленные психогенной реакцией личности на вызванные болезнью изменения самочувствия с ситуационно-психогенной симптоматикой.

Другие авторы считают астению конституционным, наследственным состоянием или приобретенным. В числе патогенетических моментов астении были найдены и описаны различные нарушения высшей нервной деятельности и разнообразные биохимические, эндокринные изменения.

Существует мнение, которое принимается большинством авторов, что астенический невроз является заболеванием центральной нервной системы, вызванным психогенным фактором, где его нейрофизиологические механизмы состоят в нарушении динамики высших корковых процессов головного мозга. С клинической точки зрения это заболевание выражается рядом соматических симптомов (астения, головная боль, бессонница), изменениями со стороны слухового, зрительного, сенсорно-двигательного и вестибулярного анализаторов (шум и звон в ушах, расстройство зрения), висцеро-вегетативными и психическими симптомами (физическая астения, депрессия, тревожное состояние и т. д.).

Другие авторы указывают, что при соматогенных астениях развиваются сложные нарушения обмена и патофизиологические сдвиги в ретикулодиэнцефальных регуляторных системах головного мозга.

По некоторым данным, клинические наблюдения указывают, что после перенесенной инфекции у всех больных диагностируется астенический синдром, который в своем проявлении неоднороден, проявляется сочетанием аффективных нарушений с интеллектуальной недостаточностью, с сосудистовегетативными и диэнцефальными нарушениями и выступает в комплексе монолитного психоорганического синдрома. Весьма условно выделяют следующие варианты постинфекционного астенического синдрома: часто астенический, астено-истероформный, сенестопатически-ипохондрический.

Весьма часто употребляемый в прошлом и используемый в настоящее время термин «невроз органа» подразумевает функциональное нарушение определенного органа при отсутствии органических, выявляемых путем клинических и лабораторных исследований. В других исследованиях указывается, что такие функциональные висцерально-вегетативные нарушения развиваются в течение экспериментально вызванных неврозов, при которых начальное нарушение происходит на уровне коры головного мозга, а не на уровне органа или иннервационного аппарата последнего. Таким образом, не орган страдает неврозом, а невроз является следствием функционального нарушения коры головного мозга, отражающегося на данном органе.

Клиницисты определяют невроз органа своеобразной клинической формой неврастении, которую они называют в данном случае «общим неврозом», а название невроза органа является определением, от которого следует отказаться (В. Н. Мясищев, Б. Д. Карвасарский, 1967; В. Д. Тополянский, М. В. Струковская, 1986).

Другое частное определение, которое встречается на практике, это понятие «ваготония».

Вегетативные симптомы являются вторичными по отношению к неврозам. Болезнь, обусловливающая висцеро-вегетативные нарушения, является не первичным заболеванием вегетативной системы, а отражением на данной системе заложенного в основе невроза нарушения корковой динамики. Первичных вегетативных дистоний не существует, а существуют только неврозы, что ближе к нашим представлениям. Далее авторы отмечают, что висцеро-вегетативное периферическое нарушение, порождаемое нарушением динамики коры головного мозга, может, в свою очередь, повлиять в определенный момент на корковые процессы путем эндокринного и вазомоторного механизмов.

Усталость можно определить как снижение эффективности продолжительной работы, причем это нарушение является обратимым посредством отдыха. Истинную астению, т. е. пониженную устойчивость к нормальной нагрузке, необходимо дифференцировать от астении, вызванной чрезмерными усилиями. Следует остановиться на клинических критериях астении, которые продолжают использовать в практике и по настоящее время. Это понятие утомления и переутомления. Переутомление является одним из весьма значительных соматогенных факторов в развитии невроза и нередко играет пусковую роль. Более или менее продолжительный отдых (обычно 1–2 недели) обеспечивает восстановление переутомленного организма. Переутомление это легко компенсируемое нарушение.

Дифференцируют парциальную астению, с одной стороны, от общей астении, а с другой от физиологического утомления. У больных общей астенией признаки заболевания (головная боль, повышенная раздражительность, снижение работоспособности) проявлялись не только при выполнении работы, но и вне ее. Если у больных с парциальной астенией нарушения дыхания обнаруживались, например, только при воздействии специфических раздражителей, то у больных общей астенией как в состоянии покоя, так и при физической и умственной нагрузках. Клиническая парциальная астения проявляется плохой переносимостью отдельных специфических раздражителей, головными болями и повышенной, быстро нарастающей утомляемостью при выполнении специальных работ. Нередко неприятные субъективные ощущения сопровождаются тахикардией, гипергидрозом, неустойчивостью вазомоторов, нарушением дыхания. Характерно, что вне действия специфических раздражителей эти люди чувствуют себя совершенно здоровыми и легко переносят умственные и физические нагрузки (В. С. Лобзин, А. А. Михайленко, А. Г. Панов, 1979).

Истинный упадок сил может быть как соматическим, так и психическим, а последний может быть, в свою очередь, невротическим. Астения относится к наиболее широкому и наименее специфическому виду реагирования головного мозга и организма в целом на внешние и внутренние вредности. Тем не менее каждый из симптомов астении (раздражительность, слабость, истощаемость, расстройства сна, вегетативные расстройства) имеет свою клиническую окраску, зависящую от причины астении и отличающую ее от астенического состояния другого происхождения. Кроме того, собственно астенические симптомы и синдромы переплетаются на фоне признаков (психопатологических, неврологических, соматических) данного заболевания (М. М. Кабанов, А. Е. Личко, В. М. Смирнов, 1983; Т. А. Немчин, 1983).

Принято выделять несколько стадий и форм астенического состояния, с которыми следует считаться при назначении терапии вообще и психотерапии в частности. Эти стадии, как и каждое клиническое состояние, имеют в основе определенный патофизиологический комплекс, определенные изменения высшей нервной деятельности.

Астения начинается с гиперстенической стадии, когда явления возбудимости, раздражительности преобладают над слабостью, увеличивая утомляемость. Эта стадия сменяется стадией с раздражительной слабостью, повышенная активность сочетается с повышенной истощаемостью и утомляемостью, возрастает число ошибочных действий. Далее следует стадия гипестении, при которой явления слабости заметно преобладают над явлениями раздражительной слабости.

Астенический симптомокомплекс бывает с преобладанием возбуждения (раздражительности, ирритации) или слабости (вялости, апатии, подавленности). Другие авторы отмечают в этом симптомокомплексе следующую триаду: 1) раздражительная слабость, 2) нарушение сна, 3) вегетативные расстройства. Расценивается эта триада как неспецифическая, присущая астеническому синдрому почти при всех болезненных формах.

По мнению некоторых авторов, обилие физиогенных и психогенных факторов в жизни и деятельности современного человека и создает необходимость пересмотра проблемы астений. При астенических расстройствах выделяют следующие критерии: 1) причины, вызывающие их; 2) темп развития астенических расстройств (острое или постепенное); 3) очерченность соматических жалоб и их стойкость; 4) работоспособность (физическая, умственная); 6) факторы, способствующие усилению астенических явлений в течение суток; 7) отдых и его влияние на астению; 8) динамика астенических явлений в течение суток; 9) личность больного и степень его вовлечения в болезнь; 10) соматическое и неврологическое состояние больных; 11) терапевтическая эффективность. На основе этих критериев авторы выделяют несколько вариантов астений: цереброгенная, соматогенная, неврастеническая, переутомления (В. И. Ласков, В. С. Лобзин, Н. К. Липгарт, И. Д. Солодовников, 1981).

Изучение симптоматики и специфики течения астении различной этиологии, протекающей у больных с особенностями адаптационно-приспособительных механизмов, а также правильная оценка стадии астенического состояния обеспечивают наиболее эффективные лечебные назначения, обоснованный прогноз течения и исхода астении.

Ряд современных авторов продолжают высказывать мнение об особенностях изменения показателей крови при астенических состояниях. Они в своих исследованиях отмечают, что у лиц с астеническим симптомокомплексом наблюдается в организме задержка микроэлементов (меди, марганца, титана, алюминия, кремния) в виде гипермикроэлементемии типа элементурии, носящая защитно-компенсаторный характер.

Беременность, являясь физиологическим процессом, обусловливает перестройку всех гомеостатических процессов в организме. При беременности наблюдаются выраженные функциональные сдвиги в ряде систем, в частности, в эндокринной, сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системах, а также изменяется течение основных обменных процессов.

Клинические наблюдения и результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о тесной взаимосвязи между центральной нервной системой и нормальным течением беременности. Так, «срыв» нервной деятельности обусловливает резко выраженную задержку развития плода. Беременность, являясь физиологическим состоянием женского организма, может обусловливать значительные сдвиги в функционировании коры больших полушарий и нередко привести к различным функциональным расстройствам со стороны нервной системы. Нарушения нормальной деятельности центральной нервной системы, по-видимому, являются одним из факторов, обусловливающих преждевременные роды.

Другие авторы указывают на особенности нейродинамических процессов в коре больших полушарий и гипоталамусе, которые предполагают их значение в физиологии течения беременности, в возникновении при астенических состояниях у женщин некоторых видов патологии беременности и родов (недонашивание, привычные выкидыши).

Следует отметить, что, несомненно, астенические состояния у женщин во время беременности будут выявляться под несколько другим углом зрения и иметь также другие качественные критерии, чем у других лиц, имеющих астенические состояния (например, при заболеваниях нервной, психической или соматической сферы).

Одной из наиболее актуальных проблем современного акушерства является разработка теоретических и практических основ профилактики и лечения астенических состояний у женщин во время беременности и родов.

Психотерапия является областью терапии, которую используют в психопрофилактике и охране здоровья женщины и материнства.

Психопрофилактическую подготовку следует начинать с последних 4–6 недель беременности при переходе к послеродовому отпуску. Некоторые положительные результаты после лечения свидетельствуют о необходимости своевременного купирования функциональных расстройств высшей нервной деятельности у беременных женщин.

В акушерской практике широко используют психотерапию во время осложнений беременности, родов и послеродового периода: при токсикозах беременности, недонашивании, преждевременных родах и привычных выкидышах, перенашивании, слабости родовой деятельности, нарушениях функций тазовых органов и лактации.

Комплексное лечение особенно необходимо при астенических состояниях того или иного генеза. Психотерапия может выступать как симптоматическое, а иногда и как патогенетическое средство в сочетании со средствами каузального лечения. При этом психотерапия модифицируется в зависимости от стадии и клинических проявлений астении, а также от личностных особенностей заболевшего.

Также уделяется внимание вопросу изучения внутренней картины болезни для психологической диагностики неврозов и неврозоподобных состояний, которое является в ряде случаев одним из основных направлений поиска путей повышения эффективности лечения и определения терапевтического прогноза (В. Н. Мясищев, 1960; В. А. Ташлыков, 1989).

Психологическая помощь при астенических состояниях у беременных может осуществляться в нескольких формах. Прежде всего это психотерапия, психологическая коррекция. Психотерапия это комплексное лечебное воздействие с помощью психологических средств на сознание больной и опосредовано на весь организм с целью нивелирования болезненных симптомов и изменения отношения к себе, к своему заболеванию и окружающей среде, целенаправленное упорядочивание нарушенной деятельности организма и психики психотерапевтическими средствами.

В последние годы получило развитие принципиально новое патогенетическое направление в терапии астенических состояний, основанное на применении препаратов из группы ноотропов (пирацетам, пиридитол, энцефабол и др.), обладающих нейрометаболическими свойствами и широким спектром психотропной активности.

Следует учитывать, что те или иные изменения плода, в частности пороки развития или уродства, могут быть вызваны как генетическими факторами, так и внешними токсическими воздействиями лекарств. С точки зрения тератогенного воздействия, трансплацентарное прохождение лекарств особенно опасно в раннем триместре беременности. Этот период считается критическим. Тератогенные эффекты неспецифичны, в то время как поздние фармакологические эффекты связаны со специфическим действием лекарства. На практике важно знать, какой период беременности опасен для приема лекарств, и необходимо соблюдать все меры предосторожности.

Заключение

Важной проблемой клинической женской неврологии является неврология гестационного периода. У женщин патология нервной системы тесно зависит от физиологии и патологии беременности.

Таким образом, особенностью неврологии гестационного периода является течение гестационной доминанты, которая существенным образом изменяет лечебную тактику нервных болезней у беременных женщин.

В клинической неврологии и акушерстве в последние годы обсуждаются проблемы влияния беременности на течение различных органических и функциональных заболеваний нервной системы и, наоборот, влияние неврологических болезней и расстройств на течение беременности, а также вопросы лечения и ведения беременных с экстрагенитальной соматической патологией.

Беременность, являясь физиологическим процессом, обусловливает перестройку всех гомеостатических систем в организме. Клинические наблюдения и результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о тесной взаимосвязи между центральной нервной системой и нормальным течением беременности. Нарушения центральной нейродинамики могут обусловливать резкую задержку развития плода, а также способствовать некоторым видам патологии беременности и родов (недонашивание, привычные выкидыши).

Актуальной проблемой является изучение особенностей клинического течения функциональных и органических заболеваний нервной системы у беременных с экстрагенитальной соматической патологией. Экстрагенитальные заболевания выявляются у 30–60 % беременных, являясь одной из причин материнской, перинатальной и детской смертности, а также врожденных дефектов у новорожденных.

Из обследованных беременных с экстрагенитальной соматической патологией (заболевания сердечно-сосудистой системы, болезни крови, сахарный диабет, холецистит и другие) в 20–25 % у женщин выявляются неврологические расстройства.

Одним из важных направлений современной невропатологии и акушерства является разработка теоретических и практических основ профилактики и лечения осложнений неврологических заболеваний у беременных.

Особенности течения неврологических заболеваний у женщин в гестационном периоде. Проведенное нами изучение особенностей течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с неврологическими нарушениями при гипертонической болезни, с последствиями черепно-мозговой травмы, с заболеваниями периферической нервной системы, с миастенией, рассеянным склерозом и эпилепсией, в сопоставлении с данными других авторов позволило нам составить полное представление об определенных закономерностях отклонений от нормального течения гестации, а также об особенностях течения неврологического процесса у такого контингента беременных.

Актуальной проблемой современной медицины является разработка мер профилактики и лечения неврологических расстройств у женщины до и во время беременности.

В клинической неврологии и акушерстве в последние годы обсуждается проблема влияния беременности на течение различных органических и функциональных заболеваний нервной системы. Причем неврологические осложнения являются одной из главных причин родовой патологии. В период беременности в организме женщины происходят значительные сдвиги в обменно-эндокринной системе, возможны рецидивы, и при наличии гестозов второй половины беременности, кровотечениях, инфекциях и других заболеваниях наиболее часто встречаются нарушения мозгового кровообращения, отек мозга, судорожные припадки.

Настоящее исследование данного руководства основано на литературных данных и собственных наблюдениях при оказании неврологической и психотерапевтической помощи женщинам в период беременности в стационарных и амбулаторных условиях крупного города.

В данной публикации представлен клинический материал об особенностях течения функциональных и органических заболеваний нервной системы у женщин в период беременности. Обсуждается выявление и уточнение в начальном периоде вариантов развития неврологических осложнений у больных, страдающих гипертонической болезнью, последствиями черепно-мозговой травмы, заболеваниями периферической нервной системы, а также рассеянного склероза и синдрома диссеминированного энцефаломиелита, миастении и миастенического синдрома, эпилепсии и эпилептического синдрома у женщин в детородном периоде.

С учетом необходимости более широкого ознакомления с особенностями профилактики и лечения неврологических расстройств у женщин дается краткая предпосылка о патогенезе и клинике этих заболеваний.

В период беременности женщина нуждается в психологической поддержке. Счастливые роды прежде всего зависят от здоровой беременности женщины.

Особенно важно в этот период жизни женщины оказать неврологическую, психотерапевтическую и медицинскую помощь.

Очевидно, что целесообразно обследовать женщин с экстрагенитальной соматической патологией в ранние сроки беременности для своевременного решения вопроса по акушерской тактике и терапевтической коррекции болезненных неврологических состояний.

Ведение беременности и родов у женщин с экстрагенитальной соматической патологией в сочетании с заболеваниями нервной системы должно быть индивидуальным, исходя из общего состояния беременной, течения основного заболевания, жизнеспособности плода и эффективности лечения. Характер родоразрешения определяется акушером и невропатологом. Необходимо отметить, что беременность у женщин тяжелее протекает при сочетании нескольких заболеваний. Такие женщины нуждаются в комплексном, комбинированном и поэтапном лечении. Женщины с экстрагенитальной соматической патологией и невропатологическими заболеваниями нуждаются в динамическом наблюдении у врачей мультидисциплинарной практики.

Content

Валерий Рыжков
Женская неврология

Введение

Глава 1 Анатомо-физиологические данные нервной системы и спинного мозга

Развитие нервной системы

Анатомия нервной системы

Кровоснабжение головного и спинного мозга

Глава 2 Анатомофизиологические данные женского огранизма

Беременность

Величина матки и высота стояния ее дна в различные сроки беременности

Женский таз

Нормальная (Физиологическая) беременность

Распознавание беременности

Определение срока беременности и даты родов

Роды

Послеродовой период

Нервно-физиологические расстройства в разные возрастные периоды

Глава 3 Клинические исследования нервной системы

Методика исследования движений и симптомология нарушений двигательной функции

Исследование функционального состояния вегетативной нервной системы

Глава 4 Специальные методы исследования

Методы исследования в период беременности

Схема объективного обследования

Лабораторно-клинические методы

Метод шкальных оценок (шкала астении)

Методики для исследования внимания и сенсомоторных реакций

Глава 5 Особенности течения неврологических заболеваний во время беременности

Опухоли головного и спинного мозга и беременность

Тактика ведения беременности при опухолях мозга

Опухоли мозга и позвоночника и беременность

Комплексы общеразвивающих и специальных упражнений

Основные формы неврозов

Причины развития неврозов

Неврозы и беременность

Заключение