Супружеская секс-терапия

Николай Давидович Кибрик

Юрий Петрович Прокопенко

© Николай Давидович Кибрик, 2015

© Юрий Петрович Прокопенко, 2015

© Юлия Морозова, иллюстрации, 2015

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero.ru

Введение

Секс-терапия в современном понимании этого способа лечения является частью молодой медицинской науки – сексологии. Зародившаяся в семидесятых годах ХХ столетия, секс-терапия воспринималась тогда как совершенно новая идея, встречавшая множество возражений со стороны как врачей, так и сторонников «морального» образца отношений врача и пациента. А о какой морали могла идти речь, если врачи обсуждали интимные вопросы в тесном кругу с пациентами, и при этом предлагали им различные образцы поведения в постели.

Однако постепенно около-медицинские споры утихли, и секс-терапия заняла своё место среди других методов нормализации сексуальной функции в рамках супружеской пары и у одиноких людей.

В настоящее время методы супружеской секс-терапии используются достаточно широко, их эффективность высоко оценивается большинством врачей и психологов, занимающихся как сексологией, так и семейными проблемами в целом.

Несмотря на то, что основные положения секс-терапии, предложенные У. Мастерсом и В. Джонсон 35 лет назад, остаются незыблемыми, появилось множество вариантов подхода и проведения процесса терапии, основанных на клиническом опыте и научных исследованиях. Первоначальные теоретические воззрения на сексологию и секс-терапию претерпели определённые изменения, связанные, в первую очередь, с социальными процессами, происходящими в самых разных слоях общества, и в культуре, как таковой.

Изменилось отношение к самим сексуальным проблемам, сократилось число людей, относящих интимные проблемы к «стыдным», возникли новые способы интимного общения и достижения сексуального наслаждения. Наконец, в СССР появилась и была официально оформлена врачебная специальность «сексолог» [23].

В России глобальные социальные преобразования конца ХХ века совпали по времени с не менее стремительными изменениями психологии людей, в частности, в области интимных отношений. Люди стали меньше стыдиться собственных проявлений сексуальности, стали более требовательными к своей сексуальности и к сексуальности партнёра, расширился диапазон приемлемости в отношении собственных запросов и в отношении общества в целом. Это привело к тому, что люди могут позволить себе и партнёру гораздо больше, чем предыдущее поколение – и в то же время, оказываются в положении, когда и от них требуют много больше, чем это может казаться разумным или обоснованным. Влияние макросоциума, постоянный поток разнообразной информации в СМИ и в Интернете не только просвещают пользователей, но и создаёт базу для невротизации тех, кто к этому предрасположен своими характерологическими особенностями и особенностями микросоциума.

В связи с этими процессами, всё больше людей обращаются за помощью к сексологам, с жалобами, которые частично оказываются классическими, а частично – совершенно новыми, возможными только в рамках нового отношения к сексу.

На обращаемость за сексологической помощью не оказали влияния ни широкое распространение СПИДа, ни доступность «волшебной таблетки» Виагры. Риск инфицирования стал стимулом для более широкого распространения моногамии, что, в свою очередь, вызывает проблемы с привыканием к партнёру, заставляющих людей среднего и старшего возраста обращаться к специалистам с запросом по поводу обновления и отношений, и интимного поведения в супружеской паре вместо внебрачных связей, которые могут оказаться высокозначимыми по риску заражения ВИЧ.

Бесконтрольное использование препаратов типа Вигары, а также неоправданно широкое назначение подобных средств врачами не-сексологического профиля не привело к снижению частоты обращаемости к сексологам, поскольку, вопреки ожиданиям и мужчин, и женщин, сама по себе стойкая эрекция в адекватной ситуации далеко не всегда приводит к решению основной проблемы, частичным проявлением которой стала жалоба, приводящая к приёму препарата.

Состав пациентов (и пациенток) также изменился в связи с тем, что вошло в более старший возраст поколение людей, которые были непосредственными участниками российской «сексуальной революции». Они не готовы к снижению сексуальных возможностей в связи с возрастными заболеваниями, и потому готовы к всё более широкому экспериментированию в рамках, установленных специалистом-сексологом.

Наконец, изменились взгляды врачей на сексуальную патологию, на взаимосвязь соматического здоровья и сексуальности, психического здоровья и сексуальности, микросоциальных факторов и сексуальности. Ряд важных новых представлений о сексуальной психопатологии придаёт новый вид испытанным методам и подходам к терапии большинства сексуальных расстройств, которые не могли существовать на заре научного этапа развития сексологии.

Основным достижением современной сексологии стало чёткое понимание системности сексуальных расстройств – понимание того, что это заболевание не гениталий, а совсем других органов или систем управления органами. Остался далеко позади этап наивно-материалистического подхода, когда врачи только начинали понимать, что практически все сексуальные проблемы лишь проявляются в области «ниже пояса», а на практике являются проявлением сочетания физических, психических и психологических факторов, и терапия также должна быть комплексной, принимающей во внимание медицинский, психологический, соматический, межличностный компоненты.

Все эти особенности могут воплощаться в различные подходы к лечению сексуальных расстройств, но практически в каждом случае может быть задействована супружеская секс-терапия, как выражение парности сексуальной функции, необходимости поддержки со стороны партнёра, обоюдности нарушений при поражении одного из супругов.

Роль секс-терапии возрастает также с учётом того, что подавляющее большинство людей знакомы с порнографическими визуальными объектами, которые, создавая иллюзию просвещения в области техники полового акта, одновременно отрывают физическую сторону интимных отношений от психологических, межличностных отношений, сводят любовь к позам сношения или длительности периода фрикций. Между тем, без позитивных межличностных отношений в паре интимные отношения быстро вырождаются в чисто физиологический процесс, не вызывающий особых эмоций, что делает половую жизнь уязвимой, а брачные отношения неустойчивыми.

Секс-терапия способна восстановить межличностный компонент сексуальных отношений, что положительно сказывается как на интимном контакте, так и на брачном статусе, как таковом.

В процессе секс-терапии происходит повышение самооценки, улучшение качества жизни, изменение понимания собственного места в супружестве и в жизни вообще. Личность обогащается новыми эмоционально значимыми переживаниями, и приобретает новые черты как во внутреннем самоощущении, так и в общении с представителями противоположного и собственного пола. Более полное раскрытие внутренних ресурсов повышает творческий потенциал человека в различных областях деятельности.

История сексологии и современное состояние науки и практики

Сексология выделяется из ряда других медицинских наук тремя особенностями:

1. В результате вмешательства врача пациенты ожидают не просто избавления от заболевания, негативных переживаний и эмоций, но и повышения качества жизни, приобретение позитивных эмоций в своей интимной жизни.

2. Пациент предъявляет жалобы на явления, которые могут быть совершенно нормальными для другого человека или для множества людей.

3. Пациент сам определяет, насколько его состояние является для него комфортным или дискомфортным, и нуждается ли он в помощи со стороны специалиста.

Медицина стала уделять внимание вопросам интимной жизни сравнительно недавно, научный этап сексологии, как медицинской дисциплины насчитывает менее 200 лет. Традиционно отсчёт становления сексологии, как медицинской науки, связывают с опубликованием в Париже в 1836 г. книги Клода Лаллемана (Lallemand С. F.) «О непроизвольных потерях семени» [40].

Она стало поворотным пунктом в истории медицины, поскольку до этого момента врачи даже из наиболее близких дисциплин – акушерства, гинекологии, урологии, – расстройства полового поведения всегда считали побочным проявлением определенных, чисто материальных расстройств. При этом изменения в сексуальной сфере для врачей всех иных специальностей представляли лишь как частные, к тому же не очень существенные по сравнению с объективными данными, симптомы.

Поскольку интимное поведение человека, в принципе, является основой для воспроизведения рода, то, казалось бы, акушерство с одной стороны, и андрология – с другой, вполне могли бы взять на себя заботу о тех процессах, в результате которых зарождается новая жизнь.

Но социализировавшись, инстинкт размножения перестал сводиться только к акту продолжения рода, интимная жизнь стала показателем и проводником многих процессов, присущих только человеку. И одним из главных изменений стало желание получать удовольствие от физиологических процессов, а не просто подчиняться законам природы.

Такое поведение, т. н. рекреационное (приносящее отдых) в корне отличается от совершенно материальных забот и акушера, и андролога. Вероятно, акушер не слишком поймёт пациентку с привычным невынашиванием беременности, которая жалуется на аноргазмию, в связи с которой муж перестаёт испытывать к ней влечение. Точно так же уролог, наблюдающий мужчину после удаления злокачественной опухоли простаты, воспримет как малозначимую жалобу пациента на снижение оргастических ощущений в связи с отсутствием эякуляции.

Между тем, каждый сексолог знает, что поводом для разрушения партнёрских отношений могут быть и ещё более «ничтожные» якобы отклонения от субъективных представлений о «правильном» интимном поведении. При этом чёткое понимание именно индивидуальности представлений и восприятия происходящего является показателем того, что они затрагивают, главным образом, структуру личности и носят поведенческий, микросоциальный характер.

В то же время, необходимо подчеркнуть, что наличие или отсутствие соматических проблем далеко не всегда отражается на интимной жизни определенной пары. Супруги могут быть настолько приспособлены друг к другу, настолько глубоко погружены в интимный мир партнёра, что даже тяжёлые заболевания, инвалидизирующие травмы или социальные потрясения не будут иметь долговременного негативного влияния на их отношения и степень удовлетворения друг другом и собой.

Наконец, особое место в оценке сексуальных способностей и сексуального удовлетворения принадлежит психической сфере человека. Точно так же, как соматические, психические расстройства могут отражаться на интимных переживаниях, а могут существовать обособленно, никак не пересекаясь с этой отдельной формой существования человека. В то же время, сами по себе сексуальные расстройства часто приводят к развитию ситуативных психических расстройств невротического или депрессивного плана – которые возникают точно так же, как в ответ на любое другое стрессовое воздействие.

Таким образом, можно сказать, что ни соматическое, ни психическое здоровье не являются однозначным показателем здоровья сексуального. Необходимо чётко понимать, что физиологическое состояние мужчины, взятое в отрыве от контекста его интимной жизни и отношений с партнершей, еще не является объективным показателем его сексуального поведения, удовлетворенности половой жизнью, а также не может характеризовать степень удовлетворенности со стороны партнерши. Точно так же, и физическое и психическое состояние женщины само по себе вовсе не свидетельствует о наполненности и позитивности её интимной жизни, а тем более – об удовлетворённости её партнёра.

Такое смешение физического и психологического является ярким выражением двоякой – био-социальной природы человека, который принадлежит к животному миру Земли, но выделяется из него, как единственный, имеющий разум – и всё, что этим разумом порождено.

Между тем, развитие сексологии, как науки медицинской, вкладывало в неё совершенно однозначное содержание: есть жалоба – есть болезнь – есть определенная причина – есть терапия. Можно говорить о том, что эти взгляды были наивными и механистическими, но они всегда касались именно БОЛЬНЫХ людей.

В этом плане показательно описание клинического случая из руководства P. Orlowsky, 1909 [49]):

«Дело касалось одного австрийского ротмистра, который счастливо женился, но оказался импотентным по отношению к своей жене. По отношению к проститутке он был вполне потентен и регулярно и нормально два раза в неделю совершал половой акт. В качестве адекватного раздражения для этого необходимо было одно за другим: перетягивание шнурком члена и мошонки с одновременной флагелляцией и cunnilingus.

Тут не было ни импотенции, ни извращения…»

Ну, а раз нет болезни (по мнению автора) – то нет и диагноза, а поведение ротмистра оказывается совершенно обыденным. Поэтому сам случай заслуживает только упоминания, но не клинического разбора.

Не менее показательным было влияние известнейшего германского врача профессора барона Рихарда фон Крафт-Эбинга, (Krafft-Ebing R.) [39], который долгие годы посвятил тщательнейшему рассмотрению тонкостей интимной жизни, и во множестве работ трактовал её индивидуальные особенности как собрание нелепых, постыдных, трагических или комических сцен, словно нарочито не разбирая понятия нормы.

Отстаивая некий идеал того времени – викторианскую мораль, – Крафт-Эбинг любые отклонения от него трактовал как следствие морального вырождения, в онанизме видел основную причину сексуальных (и не только сексуальных) преступлений. При этом викторианство рассматривало интимную жизнь в любых проявлениях лишь как часть прокреационного процесса, направленно только на обеспечение размножения и полностью исключало знаки внимания, ласки, поцелуи, кокетство; провозглашая, как образец добродетели лозунг «Леди не шевелятся» (имея в виду половой акт).

И лишь в течение XIX – XX веков гораздо большее внимания медицина стала уделять интимной жизни здоровых пар и отдельных людей, признавая, что интимные отношения не сводятся только к продолжению рода, а включают в себя множественные межличностные, микро– и макро-социальные явления, имеющие собственную ценность не только в рамках понятий о здоровье и патологии.

В XIX веке основные исследования в сексологии были направлены на изучение интимных расстройств в рамках явной психической патологии. В ХХ веке акценты делались на физиологической стороне обеспечения сексуальных процессов, причём это касалось как нарушений, так и здоровых проявлений сексуальности. За последние 50 лет интерес к сексуальной медицине вообще и к сексуальной терапии, в частности, постоянно возрастал. В настоящее время сексуальные проблемы разделяются на две большие категории: связанные с соматическими или психическими заболеваниями, а также проявляющиеся у практически здоровых людей – причём, в огромном количестве случаев, как проблема пары, а не отдельного человека.

В последние десятилетия основное внимание уделяют рекреативной стороне сексуальности – изучению особенностей нормальной половой жизни здоровых людей в целях улучшения их взаимоотношений, повышения качества жизни, как личной, так и партнёрской. Это связано как с общими тенденциями гуманизации медицины, так и с улучшением качества жизни и увеличением продолжительности жизни в большинстве развитых стран.

Интересы сексологии, в том числе, и медицинской сексологии всё больше касаются изучения физических и психологических факторов, способствующих изменениям в сексуальном интересе и сексуальных реакциях в разных жизненных ситуациях и при разных партнёрских отношениях; на фоне или в рамках соматических заболеваний; разработки препаратов и аппаратов для создания возможности интимных отношений, независимо от уровня полового влечения; и, как общая философская проблема – поддержание полового влечения и достаточно позитивной интимной жизни на протяжении более долгой жизни и более длительных отношений, чем у предыдущих поколений.

Процессы старения населения, увеличение продолжительности жизни приводит к тому, что всё больше становится пациентов обоих полов, желающих продлить активную сексуальную деятельность, которая, с одной стороны, даёт наслаждение и физическое, и психологической, а с другой, многими людьми расценивается как способствующая укреплению здоровья и продолжительности жизни.

Кроме того, ныне, как никогда, возрос интерес к проявлениям здоровой сексуальности практически во всех слоях любого общества и в любом возрасте. Спекулятивные действия на рынке сексуальной медицины приводят к чрезмерному интересу к этой области знаний, но, в то же время, сами служат показателем этого повышенного интереса.

Постоянно появляются новые препараты сексологической направленности, разрабатываются новые подходы к лечению сексуальных расстройств и к улучшению качества интимной жизни здоровых людей, звучат новые имена – как учёных и изобретателей, так и шарлатанов и мошенников, избравших область интимных отношений для обогащения за счёт наивных и непросвещённых масс.

В резкое изменение ситуации вокруг и внутри отношений сексологов и пациентов вносит огромный вклад развитие Интернета – источника просветительской и недостоверной информации, распространения профилактических и шарлатанских знаний, возможности самостоятельного изучения личных проблем в собственной интерпретации и с собственными взглядами на необходимую терапию.

К сожалению, нередко наблюдается упрощение рассматриваемых явлений интимной жизни – как в общем плане, так и в отношении отдельных пациентов, сведение их проблем к жалобам, возврат к наивной симптоматической сексологии XIX века. Это объясняется разными факторами: отсутствием достаточного числа специалистов-сексологов; обращением пациентов к непрофильным врачам, которые, сами являясь членами общества, несут в себе те же взгляды и ожидания, что и их пациенты, а потому, не имея знаний о внутренней подоплеке комплекса жалоб, пытаются решать невыявленную проблему методами той специальности, в которой являются профессионалами.

С другой стороны, не менее часты попытки решить интимные проблемы фармакологическим путём, без учёта той огромной роли, которую играют личные установки человека, а также межличностные отношения партнёров в создании комфортной среды, в которой протекает сексуальная жизнь.

Несмотря на то, что интимные отношения подчиняются тем же психологическим законам, что и любая другая область взаимоотношений, врачи достаточно редко обращают внимание на отработку самого процесса общения партнёров на всех уровнях. Эти процессы исследуются, как правило, с участием психолога, ограничиваясь налаживанием общих человеческих взаимоотношений, на фоне которых ожидается улучшение и интимного взаимопонимания. К сожалению, останавливаясь, по выражению Х. C. Каплан [10], «на пороге спальни», врач выпускает из рук контроль за течением процесса, что в огромном количестве случаев приводит к недостаточной адаптации в паре.

Общая ситуация в сексологии осложняется ещё и отсутствием чётко разработанных понятий, касающихся самого сексуального поведения на уровне личности, микросоциума и макросоциума.

Неясными остаются основные вопросы, кажущиеся естественными для определения понятия любой болезни: каковы показатели здоровья и что является присущим расстройству?

Во множестве случаев это определяется субъективно. Не всегда ясно, какие жалобы требуют вмешательства врача, а какие возможно решать психологу. Где грань между реальным и мнимым сексуальным расстройством – от гиперсексуальности до сниженного сексуального влечения или поведения?

В каком соотношении должны быть медикаментозное лечение, психотерапия, супружеская терапия, секс-терапия в каждом конкретном случае? Насколько данное расстройство является следствием собственных проблем или зависящим от партёра или партнёрских отношений? Каким образом выбрать объективные показатели эффективности терапии: по учащению половой жизни, по усилению степени наслаждения пациента или его партнёра (партнёрши), по увеличению ощущения близости с партнёром, по изменению его поведения внутри и вне пары и т. д.?

Кто должен оценивать эффективность – врач или пациент? Необходимо ли использовать стандартные опросники, тесты, дневники самонаблюдения или наблюдения со стороны партнёра для оценки течения терапевтического процесса и насколько все эти способы будут объективны? Вопросы многочисленны, на многие из них врачи отвечают субъективно, что далеко не всегда отражается на эффективности лечения.

Согласно определению ВОЗ [2], сексуальное здоровье это комплекс соматических, эмоциональных, интеллектуальных и социальных аспектов сексуального существования человека, позитивно обогащающих его личность, повышающих коммуникабельность человека и его способность к любви.

Понятие сексуального здоровья включает в себя три основных элемента:

– способность к наслаждению и контролю сексуального и детородного поведения в соответствии с нормами социальной и личной этики;

– свободу от страха, чувства стыда и вины, ложных представлений и других психологических факторов, подавляющих сексуальную реакцию и нарушающих сексуальные взаимоотношения;

– отсутствие органических расстройств, заболеваний и недостаточностей, мешающих осуществлению сексуальных и детородных функций.

Говоря более сжато, сексуальное здоровье – это состояние физического, психического и социального благополучия, связанного с сексуальностью.

Как мы видим, речь идет, скорее, об исключении, чем о правиле, поскольку не существует определения, что подразумевается под благополучием, а тем более, связанным с неопределенными личными нормами.

Тем не менее, существуют состояния, которые расцениваются человеком или врачом как «расстройства» – и существует определенное лечение этих расстройств.

Возникает вопрос: какие цели преследует пациент, обращаясь за помощью, и какие цели преследует врач, начиная терапию сексуального расстройства?

Для пациента конечный результат, как правило, достаточно неопределенен: чтобы все было хорошо… То есть, на самом деле, пациент желает быть здоровым именно в том смысле, который выражен в определении ВОЗ. При этом он не задумывается о том, что его жалобы могут вовсе не отражать его реального соматического и/или психического здоровья, и что достижение состояния здоровья может быть невозможным в принципе.

Какие цели ставит врач и достижение каких целей ему доступно?

Физическое благополучие может быть достигнуто, в первую очередь, путем лекарственной терапии, а также другими физическими методами воздействия.

Психическое благополучие достигается путем назначения психофармакотерпии, а также психотерапии.

Социальное благополучие достигается путем психотерапии, супружеской терапии, секс-терапии и других видов воздействия на самооценку и партнерские отношения.

И, конечно, состояние каждого из этих видов благополучия влияет и на остальные два показателя.

При этом, в зависимости от сути сексуального расстройства, от вовлечения в процесс тех или иных составляющих, в процессе терапии происходит и воздействие на каждую из составляющих сексуального здоровья. Причем, в определенной последовательности.

Например, при курабельном расстройстве нейрогуморальной составляющей, терапия основного заболевания приводит к улучшению эндокринного статуса, то есть, физического благополучия сексуального здоровья, затем, возможно, к улучшению психического благополучия, и далее – социального благополучия. Хотя, конечно, речь не идет об автоматическом изменении двух последних.

При расстройстве психической составляющей вначале намечается улучшение психического благополучия, затем физического и социального, причем, последовательность или одновременность этих изменений может значительно варьировать.

Поскольку социальная адаптация человека, как таковая, не является областью интересов медицины, подобные состояния обычно рассматриваются с точки зрения наличия психических расстройств, приводящих к социальной дезадаптации. Однако, межличностные отношения в постоянной паре принимаются во внимание в рамках партнёрской сути интимного поведения, что проявляется в привлечении партнёра пациента (пациентки) как для верификации анамнестических данных, так и для проведения психотерапевтического воздействия и супружеской секс-терапии.

Партнерский характер сексуальной функции оказывает на образование, манифестацию, течение и терапию сексуального расстройства весьма неоднозначное влияние. Во многих случаях сексуальное расстройство оказывается частью семейно-сексуальной дисгармонии, которая с какого-то момента может стать самоподдерживающей системой, не дающей человеку повлиять на свое сексуальное здоровье, и даже оказывающей сопротивление попыткам такого влияния со стороны врача.

Принципиально можно говорить, что основной целью терапии сексуального расстройства является восстановление гедонистического компонента близости, возвращение радости от интимного общения, наслаждения процессом или хотя бы удовлетворения от осуществления близости.

Таким образом, в каждом конкретном случае сексуального расстройства сексолог индивидуально оценивает нарушения каждой из составляющих сексуального здоровья, а также партнерских отношений, если пациент состоит в долгосрочных интимных отношениях.

Стоит напомнить, что в сексопатологии отсутствуют стандарты лечения, что связано с ее междисциплинарным характером, с отсутствием фиксированного понятия норм, парным характером большинства расстройств, отсутствием единого языка жалоб и диагнозов на фоне нередкого искаженного описания имеющихся проблем.

Общим для практики работы сексолога является ситуация, когда сам пациент, как правило, не связывает наличие у себя различных жалоб или особенностей в единый симптомокомплекс, и врачу необходимо убедить его в наличии этих внутренних связей.

Возможное сочетание у одного больного разноплановых предиспонсирующих факторов (нарушений нейро-гуморальной, психической, эрекционной, эякуляторной либо гинекологической составляющих) проявляется в описательном характере сексологического диагноза, отражающего заинтересованность и взаимоотношения различных патогенетических факторов.

Поэтому терапия сексуального расстройства, как правило, многопланова и включает в себя компенсацию как самого декларированного симптома, так и межличностных, социальных и других последствий его наличия. Кроме того, в большинстве случаев за маской декларируемого нарушения кроются и другие, как правило, достаточно серьезные нарушения различных составляющих.

При этом практически каждое сексуальное расстройство приводит к нарушениям всех трех видов благополучия – физического, психического и социального – хотя бы на уровне микросоциума, супружеской пары.

Поскольку, по Гиппократу, правильный диагноз – половина лечения, диагностика в сексопатологии направлена, в первую очередь, на выявление преимущественно психогенного и/или нозогенного характера заболевания, соотношение обеих частей расстройства, их влияния друг на друга. При этом нарушения социальной адаптации подразумеваются в любом случае.

В то же время, по замечанию Казимежа Обуховского [21] «…сексуальные особенности индивидов, как, например, половая сила, импотенция, считаются окружающими общественными достоинствами или недостатками, как, скажем, храбрость или трусость, правдивость или лживость, а не просто определенными физическими чертами, подобными остроте зрения или болезням типа туберкулеза или астмы. Этим объясняется стремление человека к приобретению сексуальных достоинств…».

Отсюда вытекает необходимость в рамках терапии любого сексуального расстройства проводить как психотерапию, относящуюся к болезненным проявлениям самого заболевания (особенно, при психогенных видах), так и сопутствующих невротических или депрессивных образований.

Обоснованный подход к лечению позволяет проводить терапию эффективно, с минимальными, но достаточными затратами препаратов, времени, средств пациента.

З. Лев-Старович [26] упоминает следующие виды терапии сексуальных расстройств:

– фармакотерапия (в основном, психотропные препараты, адаптогены, местноанестезирующие средства, гормональные препараты, сексуалтоники типа Йохимбина, Виагры и др.);

– физиотерапия (в основном, электрофорез, импульсная электротерапия, гидротерапия, термотерапия, грязелечение, магнитотерапия, индуктотермия, акупунктура, электроакупунктура, ауриколоакупунктура, вибротерапия, массаж, механотерапия, квантовая гамма-терапия);

– тренинговые методы (программа Мастерса и Джонсона; релаксационный тренинг; систематическая десенсибилизация; аверсионное лечение; подражание; самоконтроль; техника терапевтической мастурбации; тактильный коммуникативный тренинг; эмоциональный тренинг);

– гипнотерапия;

– психотерапия

– партнёрская психотерапия;

– групповая психотерапия;

Для сексологии в целом, и для секс-терапии, в частности, важным этапом в развитии стало изменение общих взглядов на мужскую и женскую сексуальность. Половое влечение, как таковое, у представителей разных полов контролируется разными биологическими факторами… а на социальном уровне оценивается с разных точек зрения в соответствии с культурой и моралью данного общества. Как указывают Hill & Preston [34], последнее обстоятельство, несмотря на то, что медицина должна избегать политических влияний, создаёт определённый запрос со стороны пациентов, что необходимо принимать во внимание хотя бы в плане нормализации взаимоотношений между супругами, как представителями социума.

Женщины более длительно проходят стадию развития эротического либидо в рамках психо-сексуального развития, начинают мастурбировать позже и практикую мастурбацию реже, чем мужчины; склонны к более консервативному и неизменному интимному поведению; на приёме предъявляют сравнительно больше сексуальных жалоб, которые чаще касаются психологические аспекты контактов с мужчинами, чем вопросов физиологического и технического плана (Schmitt, D. [47]).

Мужчины чаще обращаются за помощью с жалобами на неспособность достичь или удерживать эрекцию, на ускоренное семяизвержение – но гораздо реже на нарушение взаимоотношений в паре. Женщины чаще предъявляют жалобы, связанные с отсутствием сексуального интереса или сексуального удовольствия. При этом развитие сексологической лекарственной терапии, в основном, направлено на удовлетворение запросов мужчин, но до сих пор не разработаны препараты, такой подход также является следствием первоначальных взглядов на мужскую и женскую сексуальность.

Основополагающий труд Masters W., Johnson V. [43] был построен на проведении простых аналогий. Предполагалось, что физиологические изменения в организме мужчины и женщины практически идентичны в каждой фазе копулятивного цикла. Воллюсту и эрекции соответствуют воллюст и увлажнение влагалища; мужской оргазм с эякуляцией соответствует женскому оргазму и выталкиванию шеечной пробки; все сексуальные проблемы и у мужчин, и у женщин являются проявлением либо соматических заболеваний, либо определенных видов тревожности, страха, беспокойства – и исключение этих негативных моментов автоматически приводит к «естественному» восстановлению удовлетворительного сексуального поведения.

Однако, практика сексологической консультирования и лечения демонстрируют различия в мужской и женской сексуальности как на физиологическом, так и на социальном уровнях. Женское влечение больше, чем мужское, строится на стремлении к постоянной эмоциональной связи, но гораздо меньше контролируется уровнем половых гормонов. Тем более это относится к женщинам старше 35 лет и состоящим в постоянных интимных отношениях с одним партнёром (Basson, R. [34]).

Мужчины чаще, чем женщины, связывают сексуальное желание с физиологическими проявлениями – наличием или отсутствием эрекции. У женщин возбуждение, как психическая функция, чаще не ассоциируется и не проявляется в виде увлажнения гениталий (Chivers, M. L., Bailey, J. M [35]).

Для многих женщин сексуальное возбуждение предшествует осознанию сексуального желания, в то время как у большинства мужчин вначале формируется сексуальное желание, а затем возбуждение – со всеми его физическими проявлениями. Как правило, без сексуального желания мужчина не в состоянии достичь эрекции и, тем более, эякуляции.

Это положение вступает в явное (как правило, неосознанное) противоречие с заявлениями множества пациентов о том, что они совершают сношение с партнёршей к которой испытывают только негативные чувства: число склонных к мазохистическим реакциям среди них ничтожно.

Таким образом, современная сексология постепенно формирует раздельный подход к сексуальным проблемам мужчины и женщины – и общий подход к сексуальным проблемам пары.

Отечественная сексология с самого своего становления отличалась двумя особенностями: рассмотрением сексуальных проблем в рамках сексуальной пары и междисциплинарным подходом к диагностике и лечению сексуальных расстройств. Современное состояние отечественной медицинской сексологии характеризуется последовательным развитием идей и осмыслением практических материалов, накопленных за несколько десятилетий.

К особенностям становления сексологии, как науки является ее богатый, накопленный тысячелетиями практический опыт в котором участвовали многие поколения людей, живущих на разных континентах, с разнообразными культуральными особенностями и религиозными представлениями, накладывающие определенные условия по формированию стереотипов сексуального поведения.

Многие нравственные и моральные принципы базируются на определенном учете сексуальности человека, которая до настоящего времени остается окруженной многочисленными мифами, запретами и ограничениями, субъективными установками, передающимися из поколения к поколению и распространяющимися среди населения. Этим можно объяснить и столь позднее развитие научных исследований, и внедрение их в практику. Потребовалось развитие смежных дисциплин и интегрирование их достижений для развития сексологии.

Поскольку история движется по спирали, на современном этапе развития сексологии вновь формируются и пропагандируются упрощенно механистические подходы, объясняющие сложные механизмы возникновения эрекции, акцент делается лишь на сосудистом феномене, упускаются механизмы эротической стимуляции исходящей от партнера, оргастичность женщины оценивается по реакции на так называемую точку G и т. д. Это вульгаризирует медицинский подход к теме, происходит игнорирование представлений о сексологии, как о самостоятельной междисциплинарной клинической дисциплине.

К особенностям современного состояния сексологии следует отметить определённый дисбаланс между наукой и практикой.

Концепция системного структурного анализа сексологических расстройств разработанная Васильченко Г. С. [5], несмотря на большое количество замечаний, имеющих принципиальное значение, сыграла большую историческую роль в становлении сексологии, как самостоятельной дисциплины, так как она способствовала формированию научного подхода, стимулируя развитие принципа системности в сексологии специфичности сексологии, в ориентации ее именно на специалиста-сексолога, а не на врачей смежных специальностей, занимающихся вопросами сексологии.

Предложенная Васильченко Г. С. [5] методика специфического сексологического обследования, охватывающая все функциональные системы организма, участвующие в обеспечении сексуального поведения, до сих пор на протяжении 40 лет является единственной, не ограничивающейся переложением модифицированных диагностических приемов некоторых смежных специальностей, а предлагающей свое собственное содержание,

Практическим воплощением междисциплинарного подхода явился метод структурного анализа сексуальных расстройств, предусматривающий комплексную разработку проблем сексологии. этот метод делает возможным постановку развернутого клинического диагноза сексуального расстройства с учетом различных факторов: гормонального обеспечения, состояния урогенитальной сферы, элементарных нервных механизмов и индивидуальных особенностей психики пациента не в их противопоставлении, а с учетом их интегрального взаимодействия, разнонаправленных как патогенных, так и компенсаторных влияний.

Такой подход открывает широкий простор для построения индивидуализированной, комплексной, поэтапной тактики лечения, имеющей высокую терапевтическую эффективность.

Однако междисциплинарная (системная) модель при всех своих бесспорных достоинствах обладает одной особенностью оцениваемой в современных экономических условиях как недостаток; она требует от врача на начальном этапе обучения овладения обширнейшими знаниями и навыками, а затем трудоемкого обследования каждого пациента.

Так в современной сексологии сложилась парадоксальная ситуация: накоплен большой объем фактического материала, разработаны методы обследования, диагностики, терапии и профилактики, которые не востребованы практикой и не применяются в современных социально экономических условиях по ряду причин в первую очередь, по экономическим. Сексологическая помощь предполагает значительный объем клинических и параклинических исследований с привлечением специалистов разного профиля; часто обследование и лечение требует длительного времени и значительных материальных затрат, что противоречит установкам большинства пациентов, ориентированных на быстрое и незатратное выздоровление.

Такая установка является следствием распространенного мифа о «чудо-докторе» и «волшебной таблетке», действующей мгновенно, надежно и почти бесплатно, активно поддерживаемого средствами массовой информации, рекламирующими средства для чудесного мгновенного исцеления от сексуальных проблем. В мужской сексологии отмечается устойчивая тенденция в сторону фармако-инструментальных методов лечения с поиском быстрого одномоментного решения вопроса (фаллофармакопротезирование, назначение гормональных препаратов и ингибиторов фосфодиэстеразы-5).

Показания к применению этих, практичных, а вовсе не чудодейственных методов четко очерчены на основании клинической картины заболевания. Однако на практике мы встречаемся с тем, что они назначаются без должной оценки сексуальной функции пациента, тем более что в 80 % препарат Виагра и его аналоги реализуется в аптечной сети без рецепта врача. В связи с этим складывается опасная ситуация, так как за 10 лет существования данных препаратов в России, не было предпринято не одного научного исследования по выработке клинических показаний применения этой группы препаратов, по разработке программ по эротической стимуляции, без которой данные препараты неэффективны. И это новое направление работы сексологов, к сожалению, остается без должного внимания заинтересованных в этом фирм, активно рекламирующих лишь эффективность этих препаратов на феноменологическом уровне.

Наихудшая ситуация создается, когда врачи, исходя из представления, что сексуальные проблемы у мужчин определяются низкой концентрацией мужских половых гормонов, назначают гормональные препараты в виде гелей, пластырей, инъекций и т. д. При этом не редкость, когда врач или сам больной произвольно и бесконтрольно увеличивают дозы и сокращают интервалы между инъекциями, превышая тем самым критический уровень андрогенов и нарушая нейроэндокринный баланс, лишая пациентов возможности частичной гормональной компенсации за счет В-фракции андрогенов. Предельным проявлением такой необоснованной гормональной агрессии является фармакологическая кастрация.

Сексологический диагноз должен содержать помимо синдромальной оценки половой функции, психического состояния, учитывающих междисциплинарный и патогенетический подход, также упоминание о патофизиологических механизмах процесса, основанные на современных достижениях смежных дисциплин.

Доступность помощи. Здесь уместно говорить не о доступности вообще, т. к. практически все средства массовой информации рекламируют сексологические услуги и помощь, что привело к бесконтрольному потреблению разнообразных препаратов, а о доступности квалифицированной специализированной сексологической помощи, которая, к сожалению, никем не только не рекламируется, но и нередко является малодоступной заинтересованным пациентам.

Большинство сексологов отмечает изменение в последние годы структуры обращаемости за помощью; становится больше пациентов с жалобами на снижение влечения, что связано с возросшей распространенностью аффективной патологии. Возросла также обращаемость женщин. Все это отражает изменения, происходящие в обществе, и это, естественно, должно учитываться при совершенствовании оказания сексологической помощи государственными и коммерческими учреждениями, особенно когда помощь оказывается в рамках психиатрической помощи,

Особо актуальным при этом является вопрос об эффективности помощи. Наиболее значимой причиной низкой эффективности лечения сексологических расстройств у мужчин является недостаточно полная диагностика, несовершенство методологии постановки и структуры сексологического диагноза, что приводит к разработке недостаточно полной, фрагментарной программы лечения, к необоснованной редукции лечебных мероприятий.

Сексуальная дисфункция, как состояние, при котором мужчина не может провести в адекватных условиях нормальный половой акт, не существует в качестве самостоятельной нозологической формы.

Она возникает и существует как различный по своим феноменологическим проявлениям, сложный по патогенетической структуре и преимущественно затяжной по течению СИНДРОМ многих, самых разнообразных по этиологии и патогенезу органических и функциональных, острых и хронических ЗАБОЛЕВАНИЙ (психозы, аффективные расстройства, органические заболевания ЦНС, эндокринные нарушения, заболевания урогентальной сферы и т. д.), что и обосновывает необходимость междисциплинарного подхода в оказании сексологической помощи.

Даже в тех, относительно редких наблюдениях, где сексуальная дисфункция выступает в качестве изолированного моносимптома, например ослабление эрекции, нарушающего микро-социальную адаптацию личности лишь в сексуальной сфере, тщательное целенаправленное сексологическое исследование позволяет выявить скрытые, клинически стертые патологические процессы самой различной локализации и характера.

Перенесенные травмы, инфекции и другие патогенные факторы в так называемые критические периоды индивидуального развития в детском и подростковом возрастах, приводят к формированию стойких резидуальных синдромов нейро-эндокринной дефицитарности, что в свою очередь проявляется в виде сексуальной дисфункции, как моносиндрома.

В то же самое время мы наблюдаем, что жалобы на сексуальные дисфункции порой являются первыми проявлениями тяжелых психических и неврологических заболеваний.

Наконец, само по себе сексуальное расстройство, вне зависимости от его генеза и нозологической принадлежности, выступает как мощная психотравма, вызывающая тяжелые и затяжные психогенные реакции и развития личности, усложняющие клиническую картину, затрудняющие диагностику и лечение.

В числе многих коренных отличий и особенностей сексуальной функции, представляющих наибольшее значение для принципиальных методологических основ диагностики и терапии, особое положение занимает ее парность. Поэтому сексуальное расстройство необходимо рассматривать, как парное заболевание, а, следовательно, и в лечебном аспекте подходить к нему с точки зрения треапевтического воздействия на обоих партнеров, исходя из необходимости восстановления нарушенной адаптации не только физиологической функции, но, в первую очередь, в области нормализации и гармонизации интерперсональных взаимоотношений.

Таковы принципиальные установки отечественной сексологии, всегда отличавшейся своей социальной направленностью.

Учитывая все эти особенности, уже в самом начале процесса терапии, то есть, на наиболее трудном и ответственном этапе – в процессе постановки диагноза, врач-сексолог поставлен в заведомо неблагоприятные условия, затрудняющие и усложняющие его задачу. Он обязан поставить правильный, развернутый нозологический и этиопатогенетический диагноз, часто состоящий из нескольких заболеваний, вскрыть в динамике всю сложную цепь причинно-следственных отношений, основываясь лишь на декларируемых жалобах пациента и на неспецифическом синдроме полового расстройства. Такая задача выполнима лишь для врача, располагающего обширной эрудицией и глубокими профессиональными знаниями по крайней мере в четырех смежных дисциплинах: психиатрии, невропатологии, эндокринологии, урологии (гинекологии). Не дилетантизм, не поверхностное знакомство с вышеуказанными дисциплинами, а глубокий профессионализм и, по существу, энциклопедические знания являются залогом успеха в диагностической и лечебной работе врача-сексолога.

И в этом немаловажная роль отводится умению врача правильно включить в терапевтический процесс партнёра данного пациента (пациентки), то есть учитывать парность сексуальной функции, когда попытка помочь лишь одному из партнеров обречена на неудачу.

В женской сексологии на данный момент адекватная модель патогенетической терапии практически отсутствует.

С одной стороны растёт объём открытой информации сексуального содержания, ориентированной на женщин, повышается активность и инициативность женщин в интимных отношениях; с другой стороны – по данным социологического опроса, 52 % женщин репродуктивного возраста вступают в интимные отношения реже 1 раза в месяц. Основной проблемой женской сексологии является в настоящее время изменение мировоззрения общества в целом и женщин, в частности, на гедонистическое, терпимое отношение к сексуальной активности и раскрепощенности.

Воспитание эпикурейского отношения к жизни, ее удовольствиям, поощрение разумного эгоизма и альтруизма в вопросах отношения полов, сексуальности, а не только жертвенности, будет способствовать улучшению сексуального здоровья общества и опосредованно укреплять институт брака, переживающий определенные трудности.

Привлечение в сексологическую практику термина «эректильная дисфункция» окончательно выхолащивает значение парности интимных отношений, низводит сексуальность мужчины к чисто физиологическому проявлению сосудистой реакции при парном сексуальном контакте. Это отражается на первом и основном значении сексуальной функции, как единственного парного физиологического акта. Этот момент играет большую роль в усугублении семейно-сексуальной дисгармонии, окончательно разрывая пару на две противоборствующие личности. Поэтому необходимость восстановления гармоничных межличностных отношений становится еще более важной, учитывая для многих пар значимость сексуальной жизни. Поэтому, в конечном счете, секс-терапия направлена на восстановление ГЕДОНИСТИЧЕСКОГО КОМПОНЕНТА секса, научение человека вчувствоваться в то, «что делаю Я», и «что делают ДЛЯ МЕНЯ».

Эти эмоциональные дефиниции многими людьми не воспринимаются – гораздо более привлекательным выглядит псевдо-рациональный вариант «волшебной пилюли». Именно поэтому столь распространена тенденция использования ингибиторов ФДЭ-5 для решения любых сексологических проблем, невзирая на их этиологию и патогенез. И именно поэтому лечение лишь нарушений эрекции, как правило, оказывается нерезультативным без нормализации эмоциональной стороны сексуальных отношений.

Для многих пациентов решение эмоциональных проблем, связанных с сексом, является непривычным, даже экзотическим, не умещающимся в рамки привычной медицины. С другой стороны, множество и женщин, и мужчин обращаются к сексологу по поводу бытовых вопросов, связанных с семейной ситуацией. Они ставят вопросы, являющиеся чисто социальными, и не имеющими решения вне данной личности: завести ли любовника (любовницу) при недостаточной удовлетворённости интимными отношениями в паре; переступать ли через границы диапазона приемлемости для удержания супруга, настаивающего, например, на групповом сексе или свингерских отношениях и т. д. Врач может и должен оказать помощь в рамках своей профессии (например, помочь вскрыть причины сложившейся ситуации), но, поскольку он не вправе давать житейские рекомендации, пациенты нередко бывают разочарованы отсутствием реальных, нередко «волшебных» советов.

Супружество и партнерские отношения за последние годы претерпели значительные перемены. Изменились представления о роли в семье мужчин и женщин, многие мотивы создания семьи стали неактуальными.

Вследствие этого методики системной семейной и супружеской терапии, созданные на основании многолетних исследований и клинических наблюдений, ориентированных на традиционный брак малоэффективны и нуждаются в модификации и адаптации социальной реальности.

Введение в перечень сексологических методик супружеской секс-терапии – еще одно проявление современного состояния отечественной сексологии. Правильное назначение, проведение, направление, контроль терапевтического процесса требует, вдобавок к обычным (весьма высоким) требованиям к профессионализму врача-сексолога, также и хорошего знания психологии – как личной, так и малой группы, партнёрства, супружества.

Таким образом, сексология переживает в настоящее время период теоретического наполнения новых направлений наряду с возникновением новых практических методик, возможности которых раскрываются все шире. В то же время, полноценное развитие сексологии требует участия в ней специалистов широкого профиля, энциклопедических знаний и умения междисциплинарно рассматривать, на первый взгляд, стандартные случаи.

Понятие нормы в сексологии

Состояние современной сексологии в очередной раз демонстрирует парадоксальность этой дисциплины, как проявления социальных взглядов на биологическую ипостась человека. До сих пор так и неясно, о каких расстройствах идёт речь при обращении очередного пациента за специализированной помощью.

Оказалось, что в сексологии либо нет неких единых показателей нормы, либо их границы настолько размыты, что само понятие нормы теряет смысл.

Так, в известнейшем фундаментальном «Отчете» Kinsey A. C., & al. [37] имеется следующее указание: «…у некоторых мужчин не было эякуляций в течение длительных периодов, измеряемых годами, так, у одного по всем данным здорового мужчины эякуляция происходила один раз в 30 лет. У других происходило в среднем 10, 20 или больше эякуляций в неделю на протяжении длительных периодов времени; так, один мужчина (ученый и в то же время высококвалифицированный юрист-практик) имел в среднем более 30 эякуляций в неделю на протяжении 30 лет… Математический расчет показывает, что разница между одной эякуляцией в 30 лет и средней частотой эякуляций порядка 30 в неделю на протяжении 30 лет составляет 45 000 раз. Таков порядок размаха вариативности, и он может проявиться у двух индивидуумов, которые живут в одном городе и являются соседями. Близкие друзья, не располагающие, однако, их сексологическими характеристиками, могут рассматривать их как людей очень сходных».

Таким образом, различие даже в физиологическом обеспечении сексуальной функции составляет 45 тысяч! При этом речь идёт о совершенно здоровых людях, не предъявляющих жалоб на свои возможности и свою удовлетворённость. Что же говорить о психологической стороне интимных отношений, когда индивидуальные различия необходимо умножить на два!

При этом не стоит забывать о том, что в любой области жизни существует множество «норм», главными из которых являются диалектически связанные норма физиологическая и социальная; макросоциума и микросоциума; общества и личности. То же относится и к области интимных отношений: физическая, врождённая закладка и социальное зерно в виде воспитания в семье и в обществе вместе дают такое же множество вариантов сексуальных взглядов и сексуального поведения, сколько людей на Земле. Поэтому о самом понятии нормы и о содержании этого понятия до сих пор не утихают споры на всех уровнях общества.

И. С. Кон [14] – известный теоретик и философ-сексолог, выделяет три основных аспекта в определении нормы сексологических проявлений:

– Во-первых, понятие нормы употребляется в моральном смысле, обозначая такое поведение, которое считается правильным в свете существующей системы нравственности.

– Во-вторых, мы говорим о норме в статистическом смысле: как в среднем ведут себя люди в данном обществе, когда в среднем начинается половая жизнь, с какой интенсивностью она развивается и т. п.

– В-третьих, мы говорим о норме в физиологическом смысле, имея в виду оптимальный режим для данного организма. Очевидно, что все эти три значения не совпадают друг с другом».

Васильченко Г. С. [5] к выделяемым И. С. Коном трем аспектам определения нормы сексологических проявлений, добавляет еще два:

– возрастной и конституциональный.

Ткаченко А. А. [28] – медик и практический специалист в области сексопатологии дает следующее определение сексуальной норме:

– Поведение, соответствующее возрастным и полоролевым онтогенетическим закономерностям данной популяции, осуществляемое в результате свободного выбора и не ограничивающее в свободном выборе партнера».

Г. Б Дерягин [6] – медик и юрист, также делает определённый акцент на практическом использовании понятия нормы:

– Условная сексуальная норма – среднестатистическая величина наиболее приемлемых и употребляемых форм полового поведения представителями конкретного общества, существующего в определенных этнокультуральных и исторических рамках.

С. Шнабль [27] вводит в понятие сексуальной нормы три вектора:

– норма как мера ценности, моральный постулат, этическое требование, то есть своего рода идеальный образец сексуального поведения, предписанный обществом. Эти понятия меняются с изменением морали общества, то есть, в процессе общественного развития, а потому на протяжении истории менялись неоднократно, порой явно противореча предыдущему понятию. Тем не менее, такие нормы не требовали доказательства – наподобие викторианского подхода с выразительным лозунгом «Леди не шевелятся».

– норма, как средняя величина, вычисленная согласно законам статистических исследований в отношении того или иного показателя сексуальности. Отсюда следует закономерный вывод о том, что самым нормальным является то, что встречается чаще других. В тоже время, редко встречающиеся случаи расцениваются как отклонение от нормы – а в ряде случаев, как патология. Однако статистический подход не всегда оправдан в медицине: проявления насморка не расценивается как норма, несмотря на то, что он отмечается у большинства людей в холодное время года. Кроме того, несоответствие усреднённым нормам может быть лишь проявлением индивидуальности человека, но вовсе не патологией.

– норма, как всё, что не вредит, а возможно и способствует здоровью, хорошему физическому и психическому самочувствию, хорошей социальной адаптации, независимо от того, как часто или редко оно встречается и в какой степени приближается к идеальному.

Таким образом, само понятие нормы весьма неоднородно и зависит и от физиологических показателей, и от той морально-этической системы, которая главенствует в конкретно взятом обществе. Таким образом, можно (и нужно!) одновременно выделять нормы морально-этические (то, что соответствует морали данного общества), статистические (средние показатели, вычисленные на основании аналогичных показателей многих людей), конституциональные, половые, возрастные (учитывающие естественные различия возраста), индивидуальные (связаны с диапазоном приемлемости), партнёрские и др.

Для отделения нормы от не-нормы польским сексологом К. Имелинским [8] предложено 6 критериев:

– Различие пола; рассматривается в биологическом плане, не касаясь морально-этических и психологических проблем, возникающих при рассмотрении партнёрства гомосексуалистов.

– Зрелость; подразумевается наличие достаточной зрелости личности, чтобы союз был основан на партнёрской основе, а не оказался следствием зависимости одного партнёра от другого.

– Взаимное согласие; исключает использование физического или психического насилия при сексуальных контактах.

– Стремление к достижению обоюдного наслаждения; поскольку речь идёт именно о сексуальных, а не репродуктивных контактах, обоюдное, равноправное наслаждение является проявлением самой сущности сексуального общения. При этом понятие наслаждения и условия его достижения – вероятно, наиболее индивидуальное и неповторимое среди всех критериев.

– Отсутствие ущерба здоровью; поскольку никакие контакты одного человека с другим не должны быть источником травм или заболеваний для любого из них – как показатель общественной безопасности.

– Отсутствие ущерба другим людям, т. е. обществу; что является показателем социальной зрелости человека, как части макросоциума.

Однако только статистические показатели могут быть обоснованы объективно, все остальные показатели глубоко субъективны, даже если они существуют на уровне определённого общества, а не личности. В то же время, для конкретного человека основой нормой его интимной жизни будет такая, которая позволит ему ощущать себя счастливым. Любая другая норма окажется воплощением принуждения со стороны общества или партнёра.

Исходя из этого, наиболее важная для личности норма интимных отношений – это индивидуальная, а, учитывая парность сексуальной функции – партнёрская норма, включающая в себя как собственный диапазон приемлемости, так и здоровые партнёрские отношения, в результате которых оба диапазона приемлемости взаимно ассимилируют.

Индивидуальная и партнёрская нормы взаимодействуют и влияют друг на друга. Различия в индивидуальных нормах обоих партнёров может затруднять образование партнёрской нормы, препятствуя полноценному удовлетворению одного или обоих партнёров. Тем более усложняется ситуация при наличии сексуальной дисфункции у одного из партнёров. С другой стороны, при наличии нарушений в партнёрских отношениях невозможна реализация нормальных сексуальных потребностей одного или обоих партнёров.

Однако, диапазон приемлемости в интимных отношениях зависит и от физиологических, и от психологических особенностей человека – включая и неосознанное им влияние микро– и макро-социума. Воспитание в тех или иных условиях государства и семьи, влияние традиций, религии, примера родителей, родственников, знакомых, соседей формирует определённое отношение к сексуальным проблемам задолго до того, как пробуждается собственное половое влечение. Становление эротического и сексуального влечения, первые опыты ухаживания, начало половой жизни, личный интимный опыт с единственным/единственной партнёром/партнёршей или со многими партнёрами постоянно изменяет взгляды человека на «правильное» и «неправильное» интимное поведение, нередко весьма отличаясь от его личных взглядов и стремлений.

Усиленная социализация интимных отношений и половой жизни, как таковой – в виде эксплуатации женского (реже – мужского) тела в рекламе, декларировании особенностей отношений известных людей в СМИ, спекуляции на «горячей» теме в книгах, статьях, псевдо-исследованиях создаёт начальные условия для межполовой социализации подростков. При этом такая социализация изначально носит характер двойного стандарта: с одной стороны превозносится романтическая, постоянная любовь, как эротическое чувство, а с другой – пропагандируется культ безответственного и безэмоционального секса с преувеличенным акцентом как на запросах, так и на возможностях обоих партнёров.

Эти двойные стандарты и завышенные требования приводят к невротизации и юношей, и девушек заранее – ещё до начала интимных отношений в любом смысле этого понятия.

При этом, идеал интимного поведения рисуется как постоянное сильное половое влечение (в том числе, и у девушек), которое легко (!) сдерживают до встречи с любимым человеком, в объятиях которого (которой) внезапно, без обучения и познания себя и партнёра проявляются неистощимые физиологические ресурсы, воплощающиеся в бесконечные и беспрерывные интимные контакты, обязательно заканчивающиеся сильнейшими оргазмами с обеих сторон, начиная с акта дефлорации – и точное совпадение диапазона приемлемости обоих партнёров, что даёт возможность наслаждаться не только физиологической стороной секса, но и глубочайшей любовью, которая является источником секса и, одновременно, проявлением сексуального влечения именно к данному партнёру/партнёрше.

Нелогичность и противоречивость подобного «идеала» понятна любому врачу, психологу, биологу – но, к сожалению, не большинству людей любого возраста (особенно, подросткам), которые являются целевой аудиторией для внедрения подобных взглядов на интимные отношения.

В такой неопределённой ситуации поиска оптимального поведения для достижения предсказанного и обещанного наслаждения в интимной жизни, человек начинает половую жизнь, сразу встречаясь с такими же ожиданиями партнёра. Степень удовлетворённости самим интимным актом, собой, партнёром непредсказуема, однако в большинстве случаев оба партнёра проявляют достаточную приспособляемость, и относятся к произошедшему позитивно. Расценили как положительное явление свой первый половой контакт около 65 % мужчин и около 75 % женщин.

Но даже отсутствие удовлетворённости первым сношением не приводит к прекращению сексуальной активности: подавляющее большинство и мужчин, и женщин совершают всё новые и новые попытки иметь интимную близость.

В первые годы интимной жизни, то есть в последнем периоде становления сексуальности – переходе к зрелой сексуальности, – половая жизнь неритмична, предполагает смену партнёров, поиск новых форм общения и отработку привычных способов и вариантов поведения, отношений, а также техники полового акта. Коррелируется диапазон приемлемости, причём, как в сторону расширения границ, так, в ряде случаев, и в сторону ограничения – в зависимости от личного опыта, а также от особенностей характера, накладывающего отпечаток на оценку происходящего.

Говоря о некой норме интимного общения, о том, что они хотели бы получить в результате лечения у сексолога, большинство пациентов обоих полов рассуждают о явлении, которое созвучно понятию гедонизма. Это необходимо разобрать более подробно, поскольку именно такое субъективное понятие может стать объективным показателем целей сексуальной терапии.

Врачам более знаком термин «ангедония», который трактуется как отсутствие переживаний удовольствия в ситуациях, которые обычно его вызывают. Также – как неспособность переживать счастье, радость – в том числе от секса, доставлять себе удовольствие простыми развлечениями (прогулки, чтение, музыка и т. д.). И, наконец, как вытекающее из сказанного – безразличие к неудовольствиям. Таким образом, удовольствие органически связано со своим антиподом – страданием. Ангедония, собственно говоря, не является клиническим термином, и рассматривается лишь как признак, свойственный многим психическим заболеваниям – от невроза до шизофрении.

Существование термина ангедония подразумевает наличие гедонистического компонента как естественного эмоционального отношения к предмету или процессу. В то же время, гедонистический аспект эмоций рассматривается как вторичный, и лишь отчасти связанный с переживанием аффекта. Вопросы, связанные с наличие удовольствия, разрабатываются, в основном, психоаналитиками.

Об отсутствии ЧЕГО свидетельствует ангедония? Что такое удовольствие, чем его измерять, кроме субьективных описаний?

Во-первых, понятие удовольствия следует отличать от понятия удовлетворения. Удовольствие – феномен, скорее, физиологический, а удовлетворение – социальный. Хотя и то, и другое могут быть проявлениями как сознательными, так и бессознательными. Кроме того, можно говорить о том, что удовольствие – это процесс, а удовлетворение – конечная оценка этого процесса.

Считается, что способность переживать удовольствие представляет собой врожденное свойство, а потому может изначально быть выраженным по-разному у разных людей. Однако способность к переживанию удовольствия может уменьшаться в процессе жизни, под влиянием психических травм – как в детском, так и в более зрелом возрасте.

Наличие ангедонии, как симптома различных психических заболеваний, входит в сферу деятельности психиатра. В то же время, снижение переживания удовольствия, вплоть до полного отсутствия его парциальных проявлений, может иметь место и у психически здоровых людей. Более того, ангедония может быть врожденной или настолько давней, что человек даже не догадывается о наличии у него какого-то нарушения, поскольку речь идет не о депрессии, как всеобъемлющем процессе, а об отсутствии наслаждения в строго очерченных областях.

В противоположность ангедонии употребляют понятие ГЕДОНИЗМ. При этом подразумевается поведение, делающее наслаждение обязательной целью – даже вопреки собственному здоровью, здравому смыслу, социальным требованиям. Такое состояние, как вторая (по сравнению с ангедонией) крайность, также нередко становится предметом профессионального интереса психиатров. Более того, гедонизм, сам по себе, является своеобразным вариантом ангедонии, поскольку стремление ко все новым и новым удовольствиям основывается на потере удовольствия от предыдущего ощущения. Примером такого патологического гедонизма является наркомания, при которой раз достигнутое наслаждение тут же отбрасывается во имя нового, для достижения которого необходимо еще большее напряжение – в данном случае за счет увеличения дозы наркотика.

С этой точки зрения, ангедония, как ни парадоксально, может быть расценена как вариант гедонизма. Каждый специалист знает, что самоописания пациентов, страдающих ангедонией в рамках различных психических заболеваний, нередко бывают очень выпуклыми, творческими, составленными чуть ли ни с любовью к своим страданиям от утраты удовольствия.

Вероятно, в середине этой шкалы «гедонизм-ангедония» располагается гедония – как стремление к наслаждению, удовольствию и избеганию отрицательных ощущений. Гедония, в противоположность гедонизму, – это простое умение наслаждаться тем, что дает сама жизнь, а не гнаться за наслаждением, как за недостижимой целью.

Наслаждение может быть естественным, спонтанным – например, в результате утоления сильного голода. В этом случае наслаждение наступает на физиологическом уровне, за счет удовлетворения жизненной потребности. Но с таким же успехом можно говорить и о построении наслаждения, о создании определенных условий для его проявления. Например, в случае удовлетворения не очень сильного голода за счет кулинарных изысков с учетом индивидуальных особенностей едока. Таким образом, можно говорить о чувственном наслаждении (от удовлетворения жизненных потребностей – в еде, питье, сексе) и об интеллектуальном наслаждении (которое, впрочем, гораздо сложнее определить – слишком все индивидуально).

Поэтому, вероятно, гораздо легче говорить о чувственной ангедонии, чем об интеллектуальной. В конце концов, оценка последней в огромной мере зависит от системы ценностей и приоритетов. И оценка ее извне, со стороны врача или психолога, может оказаться весьма пристрастной.

Сексуальное наслаждение на уровне индивидуального опыта включает несколько компонентов. «Телесное» наслаждение классифицируется как чувственная гедония. «Моральное» – как интеллектуальная гедония. А вот «эротическое» занимает некое промежуточное место, и определить его возможно исключительно индивидуально – для данного конкретного пациента или пары.

Большинство пациентов (а особенно – пациенток) четко отличают эротическое наслаждение от сексуального. В их понимании эротическое наслаждение возникает в периоде предварительных ласк и заканчивается, самое позднее, в момент начала фрикций. Оно описывается в терминах «желание», «возбуждение», «эротические ощущения», «сексуальные ощущения». Кроме того, для многих людей очень важным оказывается некое «моральное» наслаждение, возникающее вследствие переживания важнейших чувств, эмоций, общения на до-сексуальном и собственно сексуальном уровне (Kinsey A. C. & al. [38]).

Причины сексуальной ангедонии, в общем, сводятся к двум основным категориям.

Первое – репрессивная сексуальная мораль родительской семьи. В результате пуританского, ограничивающего, подавляющего воспитания образуются две особенности, делающие сексуальность locus minores: 1. Отсутствие знаний (при возможном возникновении мифов). 2. Наличие строгих запретов. При этом у ребенка – подростка будут полностью отсутствовать понятия интимности секса (как в плане уединения, так и в особенностях поведения наедине), а также и безопасности (контрацепция, выбор партнера).

Вторая возможная причина сексуальной ангедонии – поведение партнера. Он может быть неграмотен в интимном смысле, а может быть незаинтересован в сохранении данной пары. При этом в более уязвимом положении оказываются женщины. Традиционная гендерная роль женщины – пассивная, не владеющая сексуальной техникой, не знающая собственные потребности и особенности, не умеющая взаимодействовать с партнером, не владеющая языком и стесняющаяся предлагать и требовать.

При этом женщина воспринимает себя как жертву условий и партнерского пренебрежения. Она пытается поддерживать традиционную роль, которая и приводит к постепенному угасанию влечения и сексуальной ангедонии. В огромном числе случаев женщина не связывает секс с потребностями собственного тела, рассматривая тело лишь с репродуктивной стороны.

Даже эмоциональное опосредование секса не приводит к изменению ситуации. С огромным эмоциональным подъемом женщина описывает свою влюбленность, любовь, сильное чувство, ревность, восторг от встреч и т. д. Но при этом женщина продолжает быть пассивной стороной. Хотя теперь она рассматривает свою пассивность как продолжение эмоциональной активности – «я отдаюсь»…

Выход женщина видит (и нередко так и случается) во встрече заинтересованного и опытного партнера, который обучает, снимает комплексы, позволяет «раскрыться». Конечно, удачным такой опыт бывает лишь в тех случаях, когда сама женщина созрела для изменения своих стереотипов.

В противном случае личный опыт со временем оценивается все более и более отрицательно – пока не приводит к сексуальной ангедонии.

Соответствующим образом воспитанные мужчины становятся зависимыми от партнерши (отношения мужчины-сына и женщины-матери). При этом многие такие мужчины описывают свой секс по-женски – через призму эмоций и любви. Но и в этом случае мужчина придерживается своей гендерной мужской роли – активная сторона, заботящаяся о партнерше.

Выше упомянутое «моральное» наслаждение, в принципе, означает сексуальную востребованность. Хотя, в основном, об этом компоненте рассуждают, говоря о дон-жуанизме – как потребности иметь подтверждение своей сексуальной ценности. Но и в норме эта потребность должна быть удовлетворена. Секс – признание личномоей ценности в глазах партнера. Брак – проявление личномоей исключительности для супруга.

В то же время, основой для развития сексуальных расстройств являются весьма живучие мифы у обоих полов: «любовь обеспечивает возбуждение и оргазм», «здоровая женщина, так же, как и здоровый мужчина, не нуждается в построении стратегии близости, обучении, обсуждении и т. д.», и многие другие. Поэтому, во избежание обвинений в «ненормальности», а также для сохранения чувства собственной ценности, женщина симулирует оргазм. Что со временем, по совершенно понятным механизмам приводит к окончательному угасанию ее влечения и наступлению ангедонии. Хотя, как утверждал Ницше, «притворство является единственным сексуальным удовольствием женщин».

В такой ситуации женщина может удовлетворяться (или хотя бы избегать неудовлетворения) путем мастурбации. Но во многих случаях фрустрация от заместительной сексуальной активности не позволяет решить проблему парного секса.

В подобной ситуации может оказаться мужчина, переживающий синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи. Для него оказывается невозможным осуществление гендерно-нормативного акта в виде бурного возбуждения, стопроцентной эрекции, длительного периода фрикций и полного удовлетворения партнерши. И все это независимо от ситуации, партнерши, собственного физического и психического состояния.

Не решаясь обсудить ситуацию, построить сценарий близости, мужчина постепенно теряет не только уверенность в себе, но и ощущение наслаждения от происходящего. На место чувственной гедонии приходят рациональные построения и страх, которые обесценивают эмоциональные переживания – а с ними исчезает и гедонистический компонент…

Сексуальная активность становится все более интеллектуализированной – причем, без малейших признаков удовольствия от происходящего. Наоборот, один или оба партнера расценивают свою интимную жизнь как отработку супружеского долга, пытку, неизбежное страдание. Понятно, что без подкрепления удовольствием человек стремится прекратить любую деятельность – в том числе, и ту, которая поначалу вызывала особое наслаждение.

Казалось бы, ситуация ясна, и ее решение – в изменении гендерной роли. Однако, сексуально раскрепощенная женщина, имеющая и опыт, и желание, и даже понимающего партнера, все равно остается в состоянии неустойчивого равновесия. Большинство партнеров-мужчин не соглашаются на истинную перемену роли. Они продолжают рассматривать данную женщину лишь с точки зрения её пассивности, обеспечивающей каким-то образом мужскую активность.

В то же время, мужчина, который становится истинно зависимым от партнерши (то есть, меняет свою гендерную роль), постепенно теряет привлекательность в глазах партнерши – даже в упомянутых парах «мужчина-сын – женщина-мать». Возможно, это связано с непреходящим влиянием гендерных различий, впитанных на протяжении всей жизни.

Кроме того, значительную роль в изначальном снижении уровня сексуальной гедонии играет доступность информации об интимных проблемах. Для получения этой информации в настоящее время нет необходимости преодолевать какие-то трудности – что приводит к обесцениванию сути проблемы. Избыточная информация приводит к образованию личных мифов, число которых подсчитать невозможно.

В этой информации сексуальное наслаждение оказалось ожидаемым, желаемым и даже принудительным. Именно достижение сексуального наслаждения определяет удачность или неудачность сексуальной жизни. При этом секс, а еще точнее – собственный оргазм и удовлетворение партнера выступают как вершина любви и эмоциональной близости. Таким образом обесценивается личный уникальный опыт, создается ситуация принуждения к переживанию наслаждения.

Таким образом, удовольствие от секса можно условно разделить на чувственное и интеллектуальное, а также телесное, моральное и эротическое. Удовольствие может быть индивидуальным, но подлинное наполнение получает лишь на уровне общения пары.

На зарождение и сохранение гедонистического компонента сексуального общения влияют, в первую очередь, гендерные условия, личный опыт, взаимоотношения партнеров, степень их изначального уровня знаний, а также обучаемость обоих партнеров.

Сексуальная ангедония (или гипогедония) может быть как признаком определенных психических или невротических расстройств, так и свойством здоровой личности.

Для восстановления гедонистического компонента сексуального общения необходимо проведение комплексной парной психотерапии, направленной на изменение стереотипов гендерного и личностного поведения, а также сексуальный тренинг в виде супружеской секс-терапии.

Для мужчин терапевтические изменения, как правило, заключаются в расширении границ эмоционального отношения к партнерше, как таковой, а также и к интимной жизни. Осознание огромного эмоционального значения для женщины того, что происходит до, во время и после близости нередко становится для мужчины тем прорывом, в котором решаются и его собственные проблемы. Например, мужчины с избирательной импотенцией: удовлетворительный секс с супругой – и отсутствие эрекции со случайными партнершами.

Для женщин основой восстановления (или даже построения) гедонистического компонента является раскрытие возможностей тела, снятие «абстрактности» секса, пробуждение дремлющих эрогенных зон через осознание потребностей собственной личности и потребностей партнера.

Для пациентов любого пола крайне важно обосновать и внедрить в сознание постулаты о био-социальной природе секса, оргазма и удовольствия. Понимание рефлекторности и инстинктивности самого акта, наряду с интеллектуальной подготовкой близости позволяет восстановить эффективное эротическое взаимодействие. В этом плане своевременным оказывается некоторое размывание гендерных ролей, позволяющее еще больше сблизить партнеров – теперь на уровне бoльшего понимания особенностей друг друга.

Обучение технике эротического и сексуального общения, привитие понятий об интимности секса бывает необходимо в достаточном проценте случаев. Как правило, ограниченное использование этой самой техники зависит от разобщенности партнеров, от отсутствия вербального общения, зажатости представлениями о гендерной роли – собственной и роли партнера. Поэтому секс-терапия, постепенное сближение супругов, отработка вербального и невербального общения, а также открытие глубин личностной сексуальности – как своей, так и супруга, – является оптимальным вариантом решения проблем сексуальной ангедонии.

Восстановление гедонистического компонента секса, как правило, происходит постепенно. Причем, достижение удовольствия может происходить совершенно другими путями, нежели до появления расстройства.

Парность терапии сексуальной ангедонии абсолютно необходима. Приятие партнера, не умеющего наслаждаться сексом – или не позволяющего наслаждаться сексом второй половине пары, – непростой процесс. Само по себе участие в нем является свидетельством наличия некой интимности данной пары – как личного, неповторимого и эмоционально значимого опыта.

В процессе психотерапевтического воздействия, для вербализации косвенного внушения постоянно используются эмоциональные конструкты. «Приятно, возбуждение, нежность, ласка, единение, удовольствие, наслаждение, эротика, близость» и так далее.

Во многих случаях приходится развенчивать понятие успешности сношения в виде достижения оргазма. Критерием удовлетворения от близости должно стать удовольствие, получаемое во время самой близости, а не достижение некоего, якобы неизбежного, финала. Таким образом восстанавливается телесное и моральное удовольствие, хотя эротическое удовольствие нередко отстает от них.

Изменение приоритетов – с достижения оргазма на получение удовольствия приводит к выработке нового критерия удовлетворения. Его достижение становится неизбежным, поскольку само понятие удовольствия от ласк (то есть, эротического) неопределенно. При правильном психотерапевтическом опосредовании уверенность в достижении удовлетворения становится основой для снятия внутреннего напряжения и появления перспектив восстановления наслаждения близостью.

Соответственно понятию нормы, меняется и понятие диагноза сексуального расстройства. Причём, как в понятийном, так и в клиническом смысле. Медико-политические тенденции привели к обновлению терминологии в угоду толерантности, что не прибавило клинической ценности, а в ряде случаев стало поводом для заблуждений в сознании пациентов.

В настоящее время МКБ-10 [1] и DSM-IV-TR содержат диагностические единицы в области сексологии, но их ценность подвергается сомнению профессионалами, начиная с выхода руководств в свет.

Несмотря на это, основные положения понятий диагностических единиц, терапии и профилактики сексуальных расстройств остаются неизменными со времен Мастерса и Джонсон.

В то же время, для постановки достаточно объективного диагноза, необходимо понимать, что люди считают для себя нормой – то есть, мы вновь возвращаемся к начальной точке рассуждений. Например, каковы реальные критерии для оценки преждевременной эякуляции? Необходимо подсчитывать число фрикций – которые могут занимать разное время до эякуляции? Или подсчитывать время от имиссии до эякуляции – которое может вмещать разное число фрикций? Ответ на эти вопросы могут для самого пациента зависеть от того, кто именно считает ситуацию расстройством – он сам или его партнёрша. Одновременно встаёт вопрос о том, насколько технические подробности близости могут служить объективным показателем гармоничности и удачности интимного контакта.

Поскольку время от имиссии до эякуляции не влияет ни на здоровье, ни на продолжительность жизни обоих партнёров, в оценке фактора, как и во многих других случаях оценки сексуальной функции, приходится прислушиваться к мнению самих мужчин, то есть прибегать к статистическим опросам.

Между тем, сопоставление данных таких исследований в разных странах даёт значительный разброс ожиданий: Германия – 7 минут, США – 13 минут, Великобритания – 9 минут, Франция – 8 минут, Италия – 7 минут. (Montorsi F. [44]. Таким образом, критерий МКБ-10 – не менее 1.5 минут, – оказывается заниженным.

С другой стороны, появление новых диагнозов, как отражение новой «нормы» может оказаться фальсифицированным. Например, многие сексологи и психиатры считают, что не существует «гипоактивного» сексуального поведения у мужчин, а все рассуждения на эту тему спровоцированы фармацевтическими фирмами, стремящимися наполнить рынок соответствующими препаратами (Moynihan, R. & al. [45]).

В любом случае, какими бы субъективными ни были жалобы, какие бы причины ни стояли за нарушениями интимных отношений, какие бы реальные, или неоправданные, или даже фантастические цели ни ставили перед собой пациенты, их страдания являются объективной реальностью, нарушающей их качество жизни ничуть не меньше, чем соматические или психические заболевания.

Поэтому необходима оценка сочетания технических и психологических показателей интимного общения отдельного человека или постоянной пары, чтобы суждение о нормальном отправлении сексуальной функции было объективным.

Функциональные и органические сексуальные расстройства

Сексуальные расстройства, вероятно, наиболее социализированные, поскольку сексуальность – понятие, присущее только человеку. Поэтому психогенные, функциональные расстройства в этой области встречаются очень часто. В практике сексолога на долю пациентов с функциональными расстройствами приходится до 40–45 %, а элементы психогенных функциональных расстройств есть практически у всех пациентов.

В недавнем прошлом взгляды на сексуальные расстройства находились на симптоматическом уровне, что проявлялось в стремлении врача вылечить именно жалобу пациента, не разбираясь, какая нозология стоит за этими внешними проявлениями. Такая практика порой приводила к самым нелепым рекомендациям – от совета завести любовника (что явно не входит в компетенцию врача) до хирургического или местного лечения вагинизма, то есть, ярко выраженного и исключительно функционального расстройства, а вовсе не состояния влагалища. До сих пор не являются исключением рекомендации по протезированию полового члена мужчинам, страдающим функциональными сексуальными расстройствами в виде, например, синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи.

Несмотря на кажущееся однообразие жалоб, подлинные причины и патогенетические механизмы сексуальных расстройств могут значимо различаться, что требует индивидуального обследования и подхода к лечению.

Согласно МКБ-10 [1], сексуальные расстройства подразделяются на три категории:

– F-52 «не обусловленные органическим расстройством или заболеванием», то есть, психогенные, они же функциональные,

– обусловленные органическими расстройствами или заболеванием, то есть, нозогенные, которые шифруются соответственно этому основному заболеванию,

– смешанного характера.

Психогенные сексуальные дисфункции – это проявление нарушений в сексуальной структуре личности, при которых изначально страдает психологическое управление сексуальной функцией, на фоне сохранных анатомических и физиологических сторон половой системы.

Диагностика этих дисфункций основана на исключении соматических и психических заболеваний – от сахарного диабета до шизофрении, как именно причины заболевания.

Патогенез функциональных сексуальных дисфункций может быть двояким:

– невротические механизмы (неосознанная тревога, ожидание сексуальной неудачи, попытки контроля и самоконтроля, умственные усилия по формированию некоего стандарта близости и т. д.),

– состояния, связанные с нарушением онтогенеза психосексуального развития (несовпадение реальных отношений с фантастическими представлениями, несовпадение тактильных ощущений в связи с дезадаптивной мастурбацией), когда происходящее в интимной жизни или исключительно в сексе не возбуждает человека

Среди мужчин детородного возраста (18–50 лет) преобладают функциональные расстройства, а с возрастом растет процент нозогенных, связанных с нарушениями в сердечно-сосудистой системе, эндокринной системе, общими изменениями обмена веществ. Поскольку сексуальные проблемы волнуют, в основном, людей именно детородного возраста, функциональные сексуальные расстройства преобладают в практике сексолога.

Полноценное обследование сексологического пациента включает в себя диагностику с точки зрения психиатрии, неврологии, эндокринологии, урологии, гинекологии и других медицинских специальностей, поскольку сексуальное расстройство может зависеть от состояния различных органов и систем.

Если для полноценной диагностики, например, острого аппендицита, требуется не более 5–8 диагностических критериев, то полноценный и всесторонний сексологический диагноз может потребовать анализа ста и более диагностических признаков. Это обусловлено тем, что сексуальной системы, как таковой, не существует, и интимное общение, включающее в себя и половой акт, осуществляется при объединении различных органов и систем: нервной, половой или мочеполовой, эндокринной, мышечной, дыхательной и т. д… И, наконец, объединяющей их всех – высшей нервной деятельности, психики, социального обучения.

Кроме того, всегда нужно иметь в виду парность сексуальной функции, и для эффективной помощи пациентам, корректировать партнерские отношения и личные взгляды пациента на иерархию семейных или партнерских ценностей.

Наконец, практически в каждом случае имеет место нарушение социального компонента интимного общения – вплоть до социальной самоизоляции или полного прекращения интимных отношений.

Все эти особенности затрудняют полноценную оценку состояния и терапию заболевания.

Выявление нозологической или психогенной природы заболевания не всегда очевидно. Например, слабая эрекция может быть (и чаще бывает) функциональной, что не исключает также наличие сосудистых или эндокринных расстройств.

То же касается и гиполибидемии: в рамках эндокринного расстройства, астено-депрессивного синдрома, сексуальной дисгармонии в паре. Но, если, например, на фоне пониженного тестостерона и отсутствия половой жизни в супружестве, мужчина регулярно мастурбирует, это является признаком сохранности его влечения и указывает на функциональный характер его состояния. В то же время, следует помнить, что более 95 % сексуальных расстройств протекают с вовлечением в процесс психической составляющей в виде астении, невроза, депрессии и др.

Таким образом, алгоритм обследования сексологического пациента в любом случае включает в себя:

1. Соматическое обследование (состояние сосудов, гормонов, неврологической сферы, мочеполовой системы, а также индивидуальное обследование при наличии заболеваний любых других органов и систем); психиатрическое обследование; выявление профессиональных вредностей, вредных привычек, регулярного приема медикаментов.

2. Выявление индивидуальной личностной реакции на свое состояние; выяснение истоков этой реакции, поддерживающих ее механизмов, возможных источников разрешения внутреннего конфликта.

3. Выяснение содержания партнерских отношений, взаимоотношений с супругом вне интимной области, расстановки в супружеской паре, стремлений и возможностей супруга (супруги).

Практическая работа с сексологическими пациентами привела к выработке общих положений, касающихся функциональных расстройств:

– Ни одно соматическое заболевание не дает полную картину сексуального расстройства; в ней всегда присутствуют вторичные психологические или психические изменения, связанные со структурой личности пациента.

– Даже в случаях некурабельного соматического заболевания (например, поражение сосудов при сахарном диабете) улучшение сексуальных отношений и самооценки пациента возможно в рамках психотерапии, супружеской секс-терапии, изменения мировоззрения партнеров.

– В каждом случае обязательно воздействие на саму ситуацию заболевания. Особенно это важно при семейно-сексуальной дисгармонии, когда вся симптоматика основывается на конфликте в паре.

– Необходимо выяснить подлинные ожидания пациента, которые могут вовсе не декларироваться, но подразумеваться человеком. И достижение которых, зачастую, возможно не только тем прямолинейным путем, который он, возможно, имеет в виду. Возможность альтернативного решения проблемы, как правило, снижает тревожность больного за счет появления свободы выбора. Например, желание женатого мужчины иметь длительную полноценную эрекцию может быть лишь символом его желания изменить свою интимную жизнь, завести любовницу, на что он не решается из-за неуверенности в себе.

– Снижение силы влечения чаще связано с психологическими или межличностными факторами, чем с соматическими (уровень половых гормонов, состояние сосудистой системы гениталий и др.). В такой ситуации неоправданно назначение тестостерона на фоне его нормального уровня, что может приводить к фармакологической кастрации за счет подавления выработки собственных гормонов организмом.

– Назначение биостимуляторов при жалобах на ускоренное семяизвержение и слабую эрекцию парадоксально: происходит стимуляция еще большего ускорения эякуляции без стабилизации эрекции, поскольку ни при функциональном расстройстве, ни при соматогенном (например, атеросклерозе сосудов пениса) стимуляторы не играют никакой роли.

Ярко выраженным примером функционального сексуального расстройства является синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи (СТОСН). В основе его лежит личностная реакция человека на ситуацию полового акта. Тревожность сопровождает подготовку к близости и проявляется при возникновении ОБЯЗАТЕЛЬНОСТИ иметь полноценную длительную эрекцию. В этот момент его возбуждение снижается, исчезает эрекция, сношение, как таковое, становится невозможным. Подобная ситуация у женщин проявляется предвкушаемой аноргазмией. При этом перед близостью или в процессе ласк могут развиваются вегетативные проявления в виде головокружения, тошноты, гипергидроза, позывов на мочеиспускание.

При каждой последующей попытке близости всплывают воспоминания о прошлой неудаче – и ситуация повторяется, усиливая невротическое состояние. При этом речь не идет о коитофобии, поскольку вне ситуации, угрожающей осуществлением полового акта, мыслей о неудачах нет.

В описанной ситуации мужчина очень быстро изменяют ЦЕЛЬ близости: вместо наслаждения процессом на первый план выступает достижение конечного результата – например, полноценной эрекции, или удовлетворения женщины. В результате биологические механизмы эрекции и эякуляции подавляются, а чисто интеллектуальные усилия в принципе не могут обеспечить выполнение физиологического процесса коитуса.

Таким образом развивается негативная психологическая ситуация: мужчина не чувствует себя комфортно и безопасно в постели с данной женщиной, и потому не может переключиться на биологическое поведение, которое пытается восполнить привычным, интеллектуальным путем.

Та же картина складывается и у женщин: привычное и прогнозируемое отсутствие оргазма постепенно приводит к выхолащиванию внутреннего смысла интимной близости и подавлению физиологического процесса нарастания возбуждения с последующим переходом в оргазм. В конце концов, даже при изменении ситуации, как таковой (приобретении положительного личного опыта, смене партнера, пробуждении новых чувств к партнеру и т. д.) – по механизмам СТОСН аноргазмия сохраняется по чисто рефлекторным механизмам.

И точно так же, как мужчина, страдающий СТОСН, женщина пренебрегает ласками, торопит партнера, чтобы поскорее избавиться от досадной ОБЯЗАННОСТИ, которая когда-то была наслаждением…

Расстройство, не имеющее материального субстрата, как и все другие функциональные расстройства, решительно изменяет судьбу человека.

Поэтому терапия таких пациентов складывается из трех частей:

– психотерапия пациента

– супружеская сексуальная терапия

– психофармакотерпия

Психотерапия направлена на изменение отношения к сексу, к партнерским отношениям, к своему состоянию, к прогнозу лечения и интимной жизни, как таковой.

К сожалению, психотерапию многие врачи практикуют в виде шаманских заклинаний типа «Вы не думайте об этом – и все пройдет». Пациент в курсе, что его тревожность опирается только на саму тревожность, и чем больше он «не думает», тем больше сосредотачивается на том, что у него не получится…

Поэтому его внимание следует отвлекать и рассеивать. Например, при ухудшении эрекции во время надевания презерватива, рекомендуется либо не использовать его, либо надевать заранее, затем продолжая ласки.

Мнимый запрет сношения на определенное время, замена фрикций петтингом – ласками вплоть до оргазма, – снимает невротическую ОБЯЗАННОСТЬ иметь некую «полноценную» эрекцию, что также приводит к улучшению состояния пациента и ситуации в паре, как таковой. При этом, за счет того, что ласки относятся к эротической части половой жизни, происходит восстановление или первичное образование партнерских отношений, романтизации секса, пробуждение воспоминаний о том времени, когда все получалось.

Однако, поскольку сексуальная функция – парная, к лечебному процессу необходимо привлекать и партнершу пациента для создания комфортной ситуации близости.

Это достигается во время супружеской секс-терапии. Желаемое пациенту перераспределение ролей при близости приводит к нормализации его состояния и сексуальности. В этой ситуации необходимо активное и добровольное сотрудничество со стороны партнера (партнерши), умение договариваться – и контроль происходящего со стороны врача.

Психофармакотерапия проводится с учётом психического состояния пациента и выставленного ему сексологического диагноза.

Некоторые авторы (Кратохвил С. [15]) определяют функциональные сексуальные нарушения, как расстройства, при которых отсутствует способность ощущать сексуальное удовлетворение или невозможно осуществление полового акта, приводящего к сексуальному удовлетворению, несмотря на наличие всех анатомо-физиологических предпосылок и отсутствие направленности на необычные сексуальные цели.

Однако, в данном определении отсутствуют дифференциальные критерии, позволяющие отграничить состояние от органических расстройств и сексуальных девиаций.

Для диагностики именно функциональных расстройств оценивается сохранность или поражение сексуальных проявлений, присущих нормальной сексуальности в рамках представлений о четырехфазном цикле полового акта (Masters, W., & Johnson, V. [44]) – фазы возбуждения, плато, оргазма и разрядки.

Эти проявления заключены в трёх составляющих: половое влечение, осуществление полового акта и достижение оргазма.

1. Половое влечение.

Половое влечение, или либидо – стремление к половому акту, связанное с эротически-сексуальной активностью. Снижение полового влечения обозначают как гиполибидемия, алибидемия, у женщин – фригидность. В МКБ-10 этим дефинициям соответствует F52.0 Отсутствие или потеря сексуального влечения.

Каплан Х. С. [10] предложила два термина – тотальная женская половая дисфункция и парциальная женская половая дисфункция, но в настоящее время они практически не используются.

2. Осуществление полового акта.

Для осуществления полового акта у мужчины на фоне полового возбуждения должна возникнуть полноценная длительная эрекция (обычно непроизвольно, реже в результате манипуляция партнёрши или самовозбуждения физическим или психическим путём).

При эрекции, недостаточной для имиссии или при её кратковременности проведение нормативного полового акта невозможно. Такие состояния свидетельствуют о расстройствах эрекционной составляющей копулятивного цикла. Это наиболее частые нарушения, встречающиеся в клинической практике сексолога.

Преимущественно функциональный характер нарушений эрекции может быть диагностирован при наличии эрекции в ситуациях, исключающих половой акт или вообще не относящихся к коитусу: ночная и утренняя эрекция; при мастурбации; при ласках в предварительной фазе коитуса или в ситуациях, когда исключена возможность сношения; при активной позиции партнёрши (то есть, переносе ответственности за эрекцию на неё); при контактах с определённой партнёршей, и отсутствии с другой (другими).

Согласно классическому подходу, в этой фазе – фазе возбуждения у женщин происходит любрикация, а также набухание клитора и малых половых губ, расслабление входа во влагалище, возможно – реакции груди и сосков. Повышается тактильная чувствительность наружных половых органов женщины, что проявляется специфическим психическим ощущением полового возбуждения – нередко даже без тактильного контакта между партнёрами.

Нарушения в фазе возбуждения могут проявляться отсутствием увлажнения, а также других генитальных и экстрагенитальных реакций, снижение вплоть до отсутствия специфической чувствительности гениталий к эротической и сексуальной стимуляции. В МКБ-10 [1] это соответствует: – F52.2 Недостаточность генитальной реакции и крайне редко встречаются изолированно, без сопутствующих фригидности или аноргазмии (F52.0 Отсутствие или потеря сексуального влечения и F52.3 Оргазмическая дисфункция).

Кроме того, к нарушениям данной фазы относится вагинизм – спазм окружающих влагалище мышц, вызывающий окклюзию его открытия. В МКБ-10: – F52.5 Вагинизм неорганического происхождения.

3. Оргазм.

Время достижения оргазма при половом акте – одно из самых субъективных понятий в сексологии.

– F52.4 Преждевременная эякуляция раскрывает это понятие как «Невозможность контролировать эякуляцию в той мере, которая достаточна, чтобы оба партнера получили удовлетворение от полового акта.» Между тем, никак не коррелирует скорость и возможность достижения оргазма женщиной при половом акте в случaе гипооргазмии или аноргазмии – коитальной или даже тотальной.

Здесь есть разительная разница в подходе для мужчин и женщин. Чем быстрее женщина достигает оргазма при сношении, тем более позитивно оценивается её сексуальность в отношении как физиологических процессов, так и эротической и психологической отзывчивости по отношению к партнёру. Напротив, ускоренное достижение оргазма мужчиной трактуется в МКБ-10 как: – F52.41 Преждевременная эякуляция абсолютная (Продолжительность полового акта менее одной минуты (менее 20 фрикций) на фоне регулярной половой жизни); либо:– F52.42 Преждевременная эякуляция относительная (Продолжительность полового акта в пределах физиологической нормы (от 1 до 3 минут), но этого недостаточно для получения оргастической разрядки партнершей), либо: – F52.49 Преждевременная эякуляция неуточненная.

Другая крайность – необходимость длительного периода фрикций для достижения женщиной оргазма, – не рассматривается в качестве отдельного симптома (шифруется только, когда оргазм не возникает или заметно (??) задерживается: – F52.3 Оргазмическая дисфункция.

А у мужчины такое состояние называют ejaculatio tarda – задержанное семяизвержение, анэякуляторный синдром, эякуляции ретардация.

Функциональные сексуальные нарушения связаны с психогенными влияниями, к которым традиционно относят недостаточно эффективную стимуляцию со стороны партнёра; ситуативные негативные аффективные переживания; личные негативные воспоминания, касающиеся партнёрских отношений или сексуальной жизни; негативное влияние воспитания в родительской семье; нарушения коммуникации с партнёром; особенности характера, невротические или психопатические расстройства. Эти факторы влияния могут значительно усиливаться на фоне предрасполагающих конституциональных и возрастных факторов.

Однако не следует забывать, что психогенный вектор – неотъемлемая часть любого сексуального расстройства, в рамках какой нозологии оно не развивалось бы. Психогении имеют место и на фоне диабетического поражения сосудов, и при кастрации, и при травмах гениталий – то есть, при наличии физиологических или анатомических причин для расстройства. Поэтому решать проблемы, связанные с психогенными, функциональными сексуальными нарушениями необходимо в курсе лечения любого пациента/пациентки – наряду с терапией основного заболевания, которое, чаще всего, проводит врач-специалист.

Ещё большее значение решение психологических, межличностных и интимных проблем приобретает у людей (чащу у мужчин), которые в результате травмы или заболевания потеряли возможность совершения нормативного полового акта. В этом случае возникает необходимость обучения пары заместительным вариантам интимных отношений, проведение курса супружеской секс-терапии, направленной на переориентацию взглядов и умений, касающихся всех сторон половой жизни. Эффективность такой переориентации во многом зависит от исходных отношений между супругами, но не меньшее значение имеет и искусство врача правильно объяснить цели и приоритеты будущей интимной жизни.

Семейно-сексуальная дисгармония как показание и противопоказание для секс-терапии

Секс-терапия используется, преимущественно, для решения проблем семейной и сексуальной дисгармонии. Однако, что же такое сексуальная гармония? Вероятно, наиболее полным окажется определение сексуальной гармонии, как взаимного и полного физического и психического удовлетворения интимными отношениями.

Поскольку сексуальная удовлетворённость является частью психологической оценки интимных отношений, а эта оценка зависит от разнообразных факторов (уровня психосексуальной зрелости, возраста, сексуального опыта, установок личности и др.), можно предполагать, что достичь сексуальной гармонии может любая пара, независимо от наличия/отсутствия оргазма, частоты половой жизни, диапазона приемлемости и др. Таким образом, понятие сексуальной гармонии – субъективно, и может меняться в короткие сроки, независимо от самого сексуального поведения. Даже незначительные изменения в отношениях или в оценке происходящего могут привести к дисгармонии. В то же время, несмотря на регулярные и выраженные стрессовые ситуации с участием партнёра могут не оказывать влияния на оценку гармоничности отношений и секса.

Гармония отношений, являясь субъективным личным ощущением, зависит от тех целей, идеалов, установок, которые человек выбирает в качестве оценочных факторов. Неудовлетворенность интимными отношениями на фоне женской аноргазмии – один из самых частых вариантов сексуальной дисгармонии; причём ощущение дисгармонии может быть как у женщины, так и у мужчины. Однако, множество женщин, не испытывающих оргазм, считают свои интимные отношения гармоничными, поскольку и партнёр, и взаимоотношения, и ощущение ситуации расцениваются как позволяющие полностью раскрыться в отношениях и самопроявлении.

Вероятно, следует говорить о гармоничности как отдельной интимной встречи, так и о гармоничности достаточно длительной партнёрской связи, причём эти два показателя могут мало влиять друг на друга. Тем не менее, для большинства постоянных пар сексуальная гармония является следствием определенного количества субъективно удачных интимных встреч, взаимного проникновения в чувства и потребности друг друга, подстройки диапазонов приемлемости, развития альтруизма.

Поскольку сексуальная гармония – часть общей гармонии супругов, необходимо понимать, насколько большое значение придается именно этой стороне отношений. Для некоторых пар, в которых слабая половая конституция мужчины совпадает с низкими запросами жены, а интимная жизнь происходит крайне редко и со многими затруднениями, эти особенности могут никак не влиять на оценку общего показателя семейной гармонии. И наоборот, если сексуальные вопросы являются основными в оценке гармоничности отношений, то малейшие нестыковки в этом плане могут оказаться чрезвычайно значимыми для взаимоотношений и дальнейшей судьбы данной пары.

В становлении семейно-сексуальной гармонии можно выделить три этапа:

1. Начальная адаптация супругов друг к другу и изменившейся ситуации. Переход от редких встреч к постоянному сожительству, раскрытие тонких особенностей личности, бытового поведения, индивидуальных привычек, а также новые права и обязанности – все это дает возможность принять себя и супруга на достаточно поверхностном, поведенческом уровне. В сексуальных отношениях этот этап характеризуется отработкой ритма близости, форм подготовки, ласк, особенностей удовлетворения (например, заместительные формы коитуса), то есть также, в основном, поведенческого компонента, без раскрытия глубинных побудительных мотивов секса.

Длительность первого периода может занимать до полугода супружеской жизни.

2. Углубленная адаптация может продлиться до 2–4 лет и заключается в дальнейшем сближении супругов на основе общности интересов, единого хозяйства, репродуктивного и сексуального поведения. Каждый из супругов, на основании долговременного общения и наблюдения за партнером в бытовой обстановке осознанно или неосознанно начинает предвосхищать желания и поступки второй половины, стоить свою жизнь с учетом особенностей оценки и поступков мужа (жены). Осознаются глубинные мотивы тех или иных поступков и реакций, изменяется их (поступков) оценка, меняются тактические и стратегические задачи супружеского и родительского партнерства. Сексуальные отношения интенсивные, с высокой частотой, с поиском новых вариантов поведения как на стадии ласк, так и во время непосредственного контакта. Появляется адекватное представление о личности и сексуальной мотивировке супруга, возможности и способах его удовлетворения, заместительных формах близости, краевых вариантах. Оргастичность женщины на протяжении этого периода прогрессивно возрастает, а процент фрустраций резко снижается.

3. Стабильная адаптация наступает спустя 4–5 лет после начала брака. В это время все стороны семейной жизни приобретают некий стереотипный вид, выработавшийся в процессе поисков наиболее эффективного и наименее трудоемкого поведения. Как минимум поначалу эти находки являются прогрессивными, становятся якорями, которые удерживают на плаву лодку семейного быта. То же относится и к интимной стороны: выявлены наиболее приятные виды воздействия, отработан ритм интимной жизни, каждый из партнеров знает, чего ждать от супруга и в какой помощи он нуждается.

Как видно из этого описания, нарушение гармонии может происходить на любом этапе адаптации, относиться к любой стороне отношений, касаться первично только одного из супругов или возникнуть сразу у обоих (по одному брачному фактору или по разным).

В стратегии достижения семейно-сексуальной гармонии могут быть использованы два варианта поведения:

1. Активная адаптация – вариативная подборка индивидуального поведения обоих супругов в общих, эротико-сексуальных отношениях, в тактике и технике интимной близости.

2. Пассивная адаптация – избегание описанной активности, делегирование этих функций партнеру. При отсутствии выбора варианта адаптации наступает психическая дезадаптация – нарастают тревожность, страх, растерянность, утрата жизненных ориентиров, отстраненность и партнера и мира.

Говоря о брачном потенциале супружеской пары, мы имеем в виду совпадение или несовпадение индивидуальных ценностей каждого из супругов.

В противоположность сексуальной гармонии, сексуальная дисгармония – это нарушение согласованности интимных отношений в постоянной паре, приводящее к снижению влечения к сношению с данным партнёром/партнёршей, снижению сексуальных показателей при сношении, неудовлетворённости интимными отношениями и взаимоотношениям с партнёром.

Дисгармония может брать начало с личностного несоответствия, то есть несовпадении индивидуальных личностных особенностях партнёров – как в культурных или образовательных вопросах, так и в любых других факторах общего взаимодействия. Такое состояние приводит к невозможности/неумению разделять чувства и переживания другого. Ситуация усугубляется при развитии негативных эмоций по отношению к партнёру, поскольку они не позволяют полностью расслабиться в интимные моменты и полностью отдаться своим переживаниям. Таким образом постепенно нарастает и сексуальная дисгармония, поддерживающая и усиливающая общую дисгармонию пары.

Можно говорить о несовпадении физических, материальных, культурных, сексуальных и психологических особенностей супругов. Детализация каждого из факторов позволяет выделять такие моменты, как непросвещенность в сексуальной области, сексуальный примитивизм, чрезмерная романтизация секса, несовпадение ценностных приоритетов (даже при совпадении по первым четырем брачным факторам), незнание или пренебрежение выполнением супружеских обязанностей в плане материального обеспечения, воспитания детей и т. д. Нередки также случаи, в которых дисгармония строилась на отсутствии взаимных чувств у супругов, наличии истерических или психастенических черт характера хотя бы одного из партнеров, несовпадении взглядов или жизненных установок, а также ролевых отношений.

Другой отправной точкой зарождения семейно-сексуальной дисгармонии могут быть несовпадения сексуально-конституциональных особенностей, запросов и ожиданий – например, разница в желательной частоте и формах проведения сексуальных контактов. Ситуация усугубляется, если у одного или обоих супругов имеются сексуальные нарушения – например, гениталгии, синдром ожидания сексуальной неудачи, гипо– и алибидемия у женщины и др.

Неумение решать конфликты, различия в подходе к решению конфликтов, неадекватные реакции на конфликт усиливают напряжение в паре, что проявляется такими инфантильными способами привлечения внимания, как обида, гнев, агрессия. Каждый из супругов оценивает запросы и действия партнера с точки зрения своих интересов, своих особенностей сексуальных потребностей и возможностей. Это свидетельствует о снижении способности к сотрудничеству, нон-конформизме, причем, на фоне отсутствия собственных конструктивных предложений по поводу нормализации отношений в семье.

Другие закономерности зарождения и нарастания семейно-сексуальной дисгармонии в парах, в которых хотя бы у одного из супругов имеются сексуальные нарушения. При этом, как правило, за помощью к сексологу обращается тот партнер, у которого нет расстройства – он, как более сохранный, лучше видит и понимает нарастающие внутренние противоречия в паре.

Можно говорить о разных степенях выраженности семейно-сексуальной дисгармонии. Так, к легкой степени можно отнести нарушения взаимной адаптации в рамках первичного приспособления супругов друг к другу, наличие поискового поведения и перебора вариантов взаимодействия. В подобных случаях существует добросовестное заблуждение о личности партнера, которое достаточно быстро и легко корректируется в процессе совместной жизни – особенно, при достаточной открытости супруга.

Средняя степень семейно-сексуальной дезадаптации проявляется в периодических конфликтах на однотипные темы, связанные с различиями в программах поведения и способах разрешения кризисов. В интимной жизни это проявляется в низком проценте оргастичности или в высоком проценте фрустраций на фоне достаточно высокой оргастичности. Мужчины в такой ситуации фиксируются на сексуальных переживаниях жены, постепенно переходя к мыслям о собственной «неполноценности». Решение сексуального конфликта затрудняется наличием рассогласования оценок по одному или нескольким брачным факторам.

Тяжелая степень семейно-сексуальной дисгармонии, по своей сути, является ситуаций предразвода. Конфликты не решаются, а служат только целям унизить супруга, оскорбить, сформировать комплекс неполноценности. В интимной сфере сексуальных отношений нет, либо действительным мотивом к очередной близости служит желание наказать супруга или воспользоваться им для решения собственных затруднений.

Ягнюк К. В. [29] связывает гармонию/дисгармонию в супружеской паре с определённым супружеским стилем, То есть, способом организации жизни супружеской пары, распределением в ней ролей и обязанностей. Супружеский стиль, в свою очередь, формирует комфортный/дискомфортный уровень близости.

Близость характеризуется как психологическими проявлениями в виде снятия стрессов и напряжений вне пару, так и более материальной стороной, связанной с сексуальной жизнью, получением/неполучением удовольствия от интимного общения, разделения удовольствия, получения и дарения наслаждения.

Дисфункциональный, дискомфортный секс, а также отсутствие сексуальных отношений разрушают брак, подрывая близость и позитивные чувства к супругу.

Супружеский стиль является проявлением индивидуальности каждого из супругов, влияющей на ценность определённых особенностей брака и на уважение ценностей супруга. Автор предлагает четыре позитивных супружеских стиля: 1) лучшие друзья; 2) взаимодополняющие; 3) избегающие конфликтов и 4) эмоционально экспрессивные пары. В зависимости от сочетания в паре того или иного стиля каждого из партнёров, брак будет иметь больше или меньше шансов на долговременное комфортное существование.

Такие же различия и соотношения наблюдаются и в сексуальном общении: подход к интимному акту, как акту любви вступает в противоречие с примитивно-генитальным подходом; проявления вторичного сексуального расстройства способно рикошетом подавить сексуальность у второго партнера, который рассматривает себя в качестве причины нарушения; и т. д.

Особо стоит вопрос о соотношении близости и сексуальности: смешение или разделение этих понятий способно как объединить пару, так и разобщить супругов. Если один из партнёров или оба не предрасположены к сотрудничеству и гибкости в решении проблем, именно интимные проблемы станут поводом для распада пары.

Сексуальная дисгармония может существовать и при гармоничных межличностных отношениях, что значительно осложняет осознание ситуации и вызывает трудности при попытках гармонизации интимного поведения, поскольку для многих людей «биологические» проблемы кажутся менее значимыми, чем проблемы отношений.

Сексуальная дисгармония является предвестником или начальной формой клинически выраженного сексуального расстройства, для необходимо проведение её профилактики в виде психологического/сексологического консультирования, сексуального просвещения, супружеской секс-терапии, семейной терапии и др.

Дисгармония проявляется в стиле взаимоотношений между супругами – соперничество, псевдосотрудничество, изоляция. При этом и становление, и терапия каждого из стилей поведения являются индивидуальными и неповторимым. Это связано как с особенностями характера каждого из супругов, так и с влиянием социальной и микросоциальной среды.

Наконец, дисгармоничные семейно-сексуальные отношения могут проявляться в рамках неврозов или депрессии, что требует не только предупреждения, но и быстрой и адекватной терапии. Однако разнообразие симптоматики нередко делает выбор тактики психотерапевта крайне затруднительным.

В стадии зрелой сексуальности большинство людей вступает в брак, и интимная жизнь становится легко доступной, а в немалом проценте случаев – обязательной. Более того, для многих молодожёнов именно сексуальные мотивы являются приоритетными при выборе супруга/супруги. В настоящее время большинство брачующихся имеют опыт добрачной половой жизни, почти половина имела интимные отношения с будущим супругом, у четверти супруг/супруга были первым и единственным партнёром.

Отношение к сексу в большинстве супружеских пар оказывается пренебрежительно-естественным: интимная жизнь – продолжение и выражение общих отношений, фокусирующая в себе все особенности распределения ролей в паре. При этом ожидается, что это саморегулирующая система, которую не нужно обновлять, приспосабливать к запросам обоих супругов, предохранять от стереотипности однообразия. Отношение к сексу как к некой неизменной данности, которая и не ухудшится в будущем, но и не улучшится в результате неких совместных или односторонних усилий, становится основой для постепенного ухудшения в интимной области.

Тем более такое положение выражено, если до брака будущие супруги встречались определённое время, в течение которого «с сексом всё было в порядке». Это объяснимо, поскольку период ухаживания характеризуется подъемом влечения, желанием наладить отношения с возможным будущим супругом, стремлением выглядеть лучше, чем всегда и другими неосознанными и осознанными явлениям, которые приукрашают действительное состояние человека как в области отношений, так и физического поведения, диапазона приемлемости в любых векторах отношений. Это некая «демо-версия» личности будущего супруга, но при длительном постоянном сожительстве (например, в браке) то, что не соответствует характерологическим особенностям человека, постепенно сменяется более привычным для него обликом. Такая замена почти идеального облика партнёра на житейский, приземлённый и бытовой становится фактором охлаждения отношений, в том числе, и интимных.

В результате подъем влечения во время «медового месяца» сменяется привычкой, а затем и скукой стереотипных чувств и стереотипного секса. Супруги постепенно отдаляются друг от друга или привыкают друг к другу настолько, что перестают рассматривать в качестве возможного сексуального партнёра. Нарастающее отчуждение делает вероятность восстановления отношений всё более призрачной.

Тем более ситуация усугубляется при наличии семейной дисгармонии, несовпадении по пяти брачным факторам, неумении найти общий язык в случаях несовпадения взглядов и диапазонов приемлемости в любых областях семейной жизни.

Не менее значимым и прогностически негативным фактором во многих семьях оказывается беременность и роды. Тяжёлое течение беременности, запрет половой жизни, перенос внимания молодой матери с супруга на младенца – всё это резко ограничивает интимное общение, создаёт чисто физиологическое напряжение у мужа, лишенного привычной сексуальной разрядки. Дальнейшее развитие семейной ситуации находится в прямой зависимости от типа семейных отношений, от характерологических особенностей супругов.

Несовпадение сексуального темперамента – ещё одна серьезная причина развития сексуальной дисгармонии. Как правило, проблему пытаются решить прямолинейно, за счёт женщины. Мужчина либо навязывает жене свой высокий ритм половой жизни, либо вынуждает её ограничивать свои желания, поскольку не может обеспечить проведение нормативного акта из-за отсутствия полноценной эрекции. Реже жена отказывает супругу в половой жизни с запрашиваемой частотой.

Эти, и многие другие варианты сексуальной и семейно-сексуальной дисгармонии приводят к нарастанию внутреннего напряжения в семье, внебрачным связям, развитию невротических, депрессивных, фобических расстройств, разводам.

По истечению некоторого времени в большинстве семей отмечается тенденция к улучшению ситуации в паре: конфликтность практически исчезает, восстанавливаются общие социальные интересы, внимание сосредотачивается на детях, подробностях быта, досуге и т. д. Существование семьи может продолжаться годами в асексуальных условиях, когда нет не только интимной жизни, но и эротических прикосновений, избегаются поцелуи, объятия, массаж и другие значимые и незначимые тактильные контакты. Партнёры словно возвращаются к полному взаимопониманию, за исключением восстановления секса. Эта псевдо-гармоничная ситуация может сохраняться годами.

В развитии нарушений супружеской адаптации в браке различают два варианта: коммуникативную форму и нарушение сексуальной адаптации.

Основой первой формы нарушения является межличностный деструктивный конфликт супругов – как правило, вовсе не сексуальный. Наиболее частыми причинами возникновения конфликтной ситуации в семье становится отсутствие любви; неприятие одним из супругов особых черт характера партнёра; несовпадение диапазона приемлемости по интересам, морально-этическим и другим установкам, распределение ролей в семье; наконец, нарушение функций семьи, как таковой. При этом полоролевое поведение у мужчин чаще гипермаскулинное, у женщин – маскулинное.

Как правило, люди, проявляющие в семье коммуникативные проблемы, воспитывались в обстановке гиперпротекции и полного отсутствия полового воспитания. Наличие сексуальных проблем ими не осознаётся, никакие действия для гармонизации отношений не предпринимаются. Поскольку в большинстве случаев психосексуальный тип супругов относится к агрессивным вариантам, наличие постоянной напряженности в паре препятствует даже попыткам нормализовать ситуацию. Наличествуют дисгармоничные черты личности супругов, истероидность, негибкость в поведении, неадекватность самооценки и уровня притязаний, эгоцентризм, т. д.

Соответственно характерологическим особенностям супругов среди нарушенных функций семьи на первом месте стоит психотерапевтическая, затем духовная и ролевая. Коммуникативная форма нарушения супружеской адаптации, как правило, развивается постепенно. При этом сексуальные отношения могут длительно оставаться псевдо-гармоничными, протекая на уровне простых эмоций и физиологического влечения. Однако со временем и сексуальная функция семьи нарушается, причем, нарушается лавинообразно, ярко демонстрируя дисрегуляторный характер взаимоотношений.

При полоролевой форме нарушения супружеской адаптации у одного или обоих супругов имеются девиации полоролевого поведения в виде трансформации или в гиперролевом поведении в сочетании с неприятием полоролевого поведения другого супруга. При этом у большинства таких супругов отмечаются акцентуации характера: дистимический и тревожный у мужчин, демонстративный у женщин. В структуре характера отмечаются: у женщин – эгоцентризм, сниженная оценка и зависимость у мужчин, незрелость личность у обоих супругов. У большинства таких супругов отмечается задержка психосексуального развития.

Сексуально-эротическая форма нарушения супружеской адаптации развивается при несовпадении диапазона приемлемости супругов и отсутствия оптимизации поведения на протяжении всего интимного контакта.

При этом чаще всего у мужчин наблюдалась дистимическая, застревающая и тревожная акцентуации характера, а у женщин демонстративная и гипертимная. Наиболее частые типы акцентуации характера, как и при полоролевой форме дезадаптации, дистимический, тревожный, а также застревающий у мужчин, а у женщин демонстративный и гипертимный. Такое сочетание характеров неблагоприятно в плане достижения гармоничных отношений.

В подобных парах конфликты сосредоточены практически всегда только вокруг интимных проблем, в то время как эти недостатки компенсируются хорошим выполнением эмоциональной, хозяйственно-бытовой и других семейных функций.

Трудность психологической адаптации в браке как раз и состоит в том, чтобы приспособиться к индивидуальному стилю друг друга. В этом плане огромная роль принадлежит двум факторам: желание налаживать отношения, а не настаивать на исключительности именно своего видения жизни; умение подстраиваться под требования партнёра, даже не совпадающих с личными устремлениями.

В брачной жизни муж и жена должны хорошо представлять темперамент своего партнёра, прощать слабости, уметь приспосабливаться к его индивидуальности. Естественно, что тип нервной системы и темперамент сказываются и на интимных взаимоотношениях.

Любовь к противоположному полу, тесно переплетающаяся с удовлетворением сексуальных потребностей является неотъемлемым свойством личности. Осуществляется неопределённый выбор объекта любви и сексуальной привязанности, что непосредственно связано с эмоционально-психологическими запросами личности: необходимость любить и быть любимым, потребности в объекте покровительства и защиты, взаимопонимании и взаимопомощи, уважении чувства собственного достоинства, и др. Если в партнёрских отношениях эти потребности не удовлетворяются, то наступает охлаждение к партнёру, проявление негативных чувств и поступков, отчуждение и враждебность. Тот или иной баланс напрямую отражается на интимной жизни партнёров.

Сексуальная жизнь постоянной пары, как в линзе, фокусирует все плюсы и минусы эмоционально-психологических отношений. На этом фоне порой малозначимыми выглядят такие факторы, как уровень сексуальных запросов, грамотность половой жизни, приверженность определённым стереотипам интимного поведения, умение пользоваться средствами контрацепции и др.

Перенесение дискомфортных отношений в половую сферу приводит к распространению конфликта с общепартнёрского уровня на уровень интимный. Точно так же отсутствие удовлетворенности в сексе приводит к ухудшению общих отношений и нарастанию конфликтности в паре.

Большинство молодожёнов вступают в брак, имея разный личный опыт интимной жизни и разный диапазон приемлемости. Поэтому первый период совместной жизни супруги проводят в обдуманной или неосознанной притирке друг к другу, распределении супружеских, семейных ролей, взаимной коррекции диапазонов приемлемости интимного поведения. Постепенно вырабатываются общие взгляды на различные стороны семейной, микро– и макро-социальной жизни, общий подход к решению любых задач.

Говорить о семейной дисгармонии, вероятно, можно лишь по прошествии некоего, неопределённого периода совместной жизни, за который в большинстве супружеских пар удаётся достичь консенсуса по основным вопросам совместной жизни. Затягивающийся период взаимного приспособления, выработки общих позиций чаще всего приводит к истощению терпения у одного из супругов или у обоих и к более настойчивым попыткам навязать свою модель поведения супругу. Это касается и области интимных отношений.

Сексуальная дезадаптация супружеской пары проявляется нарушениями сексуальных функций у одного или обоих супругов: расстройствами силы влечения, эрекции, эякуляции или оргазма у мужчин; снижением или отсутствием влечения, снижением или отсутствием любрикации, сексуальных ощущений, гипо– или аноргазмией или гениталгиями у женщин (Агарков С. Т. [3]).

По данным различных авторов снижение сексуальности с возрастом бывает связано с процессами старения; но гораздо большее значение отводят психологическим проблемам, возникающим в данного человека или в данной паре (Кришталь В. В. [16], Либих С. С. [19]. Кратохвил С. [15], Менделевич В. Д. [20]). Таким образом, снижение влечения и сексуальной активности могут наблюдаться у молодых мужчин и отсутствовать у пожилых. Кроме того, имеется связь между органическими и психологическими факторами, приводящими к нарушению эрекции, особенно в рамках депрессии, тревожно-фобических состояний, синдромом хронической усталости.

Тревожно-фобические расстройства сексуального содержания – не редкость в практике сексолога, и они могут отражаться как на личной жизни самого больного, так и на его социальном поведении, в частности, в рамках супружеской пары (Кибрик Н. Д., Аркус М. Л., Прокопенко Ю. П. [11])

Некоторые врачи (Кришталь В. В. [17]) выделяют дезинформационную форму сексуальной дисгармонии: неправильное представление о собственных телесных и физиологических особенностях, возможностях и способностях – а также неверная оценка с этих позиций своего партнёра, что приводит к построению неправильных ожиданий и оценок интимной жизни.

Необходимо также принимать во внимание особенности характера, не достигающие уровня психопатологии, но, тем не менее, затрудняющие взаимное приспособление партнёров друг к другу (Агарков С. Т. [3]).

Таким образом, брак, супружество, постоянное партнёрство может и должно быть самоподдерживающей системой, а которой мужчина и женщина взаимозависимы, как социальные и сексуальные партнеры. Неумение или нежелание объединить и совместить диапазоны приемлемости обоих супругов рано или поздно приводит к дисфункции семьи, как социальной, психотерапевтической и репродуктивной ячейки. Удовлетворенность каждого из партнёров находится в прямой зависимости от степени эмпатии второго партнёра.

Гармония или дисгармония в сексуальных отношениях зависит от открытости или закрытости переживаний каждого из супругов и от того, насколько эти переживания осложняется тем, что супруги в одинозначимы для второй половины.

Успех сексуальной жизни в браке не сводится только к отношениям, непосредственно связанным с половым актом, но определяется целым комплексом эмоций, связанных с комфортностью всех сторон семейной жизни для обоих супругов.

При развитии супружеской сексуальной дисгармонии можно отметить нарушения различных компонентов взаимоотношений и поведения супругов – социального (микросоциум), психологического (собственные установки) и сексуально-поведенческого (взаимоотношения). Поскольку, в зависимости от множества факторов, поражение того или иного компонента может быть выражено по-разному, в каждом отдельном случае наблюдается свой, индивидуальный вариант развития проблемы.

Например, если сексуальная дисгармония развивается в связи с несовпадением их убеждений, мировоззрения, культурного уровня, воспитания, приводящих к нарушению эмоциональных связей, то речь, в первую очередь, идёт о социальной дезадаптации супругов.

Психологическая дезадаптация, приводящая к сексуальной дисгармонии, обусловлена наличием у одного из супругов таких черт характера, которые не принимаются вторым супругом; при этом проблема может касаться напрямую также и доминирующей мотивации в интимных отношениях.

Коммуникативная формы сексуальной дезадаптации – следствие нарушений межличностных отношений супругов в результате особенностей характера женщины или мужчины: робость, застенчивость, шизоидность, страх перед партнёром, а также и их противоположность – напористость, пренебрежение мнением другого, примитивность потребностей. Кроме того, проблема может быть следствием изначального отсутствия коммуникативного умения, отсутствия любви и уважения к супругу.

Сексуальная дисгармония может быть следствием несовпадения половой конституции у супругов: более частые желания как мужа (при более редком желании жены), так и жены (при более низком уровне влечения у мужа) являются источником постоянных конфликтов, выход из которых бывает крайне сложным, особенно, на фоне нарушения коммуникативных связей.

Сексуальная дисгармония может быть провоцирована также наличием у одного или у обоих супругов особенностей характера в рамках нормы, но с заострением отдельных черт – с тенденцией к психопатии. При этом также значимо наличие у жены мужественных черт характера, а у мужчины – женоподобности, если такие особенности не принимаются второй стороной.

Несмотря на явную биологизацию сексологических взглядов в последние годы, значимой причиной развития сексуальной дисгармонии называют отсутствие у супругов чувства любви друг к другу, а также несоответствие ролевых позиций в семье, что приводит к нарушению эмоциональных связей между супругами.

Завышенный уровень запросов и притязаний, а также неадекватная самооценка – нередкий фактор развития сексуальной дисгармонии: отсутствие осуществления предположений, фантазий, ожиданий приводит к дезадаптации в отношениях с супругом/супругой, в первую очередь, в интимных отношениях.

Развитие сексуально-эротической формы сексуальной дисгармонии основано на расхождении диапазона приемлемости, техники близости, и более общего понятия – сексуальной мотивации, как таковой. Однако, такой вид сексуальной дисгармонии редко бывает изолированным, а чаще оказывается вторичным по отношению к другим вариантам развития.

Наконец, сексуальная дисгармония может развиваться при наличии у одного или обоих супругов соматических или психических заболеваний, последствий травм или оперативных вмешательств, затрудняющих как эротическое общение, так и проведение полового акта. В то же время, наличии любых телесных или физических расстройств не является обязательной причиной развития дисгармонии.

Таким образом, в основе развития сексуальной дисгармонии супружеской пары могут лежать различные причины, но все они имеют тенденцию к развитию лишь при отсутствии хотя бы у одной стороны желания решать проблему, договариваться, искать решение, а не обвинять партнёра.

Между тем, семейно-сексуальная дисгармония в том или ином виде – основная причина возникновения сексуальных проблем как у одного из партнёров, так и у обоих одновременно, а также в паре, как таковой. Именно партнёрские отношения в виде общеличностных, а также и интимных связей являются основой семьи, супружества, позитивных семейных ценностей, укрепления психологической устойчивости и социальной зрелости человек. Поэтому восстановление нарушенных связей становится всё более актуальной проблемой как в социальном, так и в природном плане. И в этом процессе огромная роль может принадлежать семейной секс-терапии.

Различные подходы к секс-терапии

Первоначально секс-терапия была ограничена рамками библиотерапии – как специально написанных текстов различной направленности, так и используя прозаические и поэтические классические произведения. Современная сексуальная терапия стала развиваться только в 60-е годы ХХ века в связи с публикацией работ У. Мастерса и В. Джонсон: их подробные описания клинических случаев с катамнестическим заключением стали образцом для других исследователей.

Различия в подходах к сексуальной терапии являются естественным продолжением различия в философском обосновании разных медицинских, психологических и социологических школ. Каждая из них стремилась применять для решения сексуальных проблем отдельных людей, а также и пар свои наработки.

Основная слабость всех секс-терапевтических школ определяется их симптоматологической направленностью. Врач-сексолог, владея принципами клинического мышления, любую предъявленную жалобу рассматривает только как симптом определённого заболевания, от которого и зависит терапевтический подход.

Секс-терапевт – психолог, социолог, и др., не имеющий медицинского образования, придерживается упрощенной симптоматологической схемы, и потому проводит чисто симптоматологическое лечение, которое чаще оказывается бесполезным, но за счёт статистических законов может оказаться достаточно эффективным и в ряде случаев позволяет получить высокий процент непосредственного улучшения, но не обеспечивает стойкости терапевтических результатов.

Игнорирование психологических аспектов личности пациента, а также взаимоотношений партнёров, оттесняемых манипуляциями технологического толка, также не позволяет устранить саму причину расстройства, что, даже при улучшении на фоне самой секс-терапии приводит к рецидиву расстройства.

Между тем, подавляющее большинство случаев расстройства генитальной фазы являются явными вторичными проявлениями, симптомами определённой основной проблемы, связанной с отсутствием сексуального влечения или другими факторами, которые относятся к психологии и взаимоотношениям с партнёром. Отсутствие понимания того факта, что гениталии – лишь исполнительный орган, а настоящая причина происходящего более сложна и не проявляется в декларируемых жалобах, приводит к неудачам в терапии или к нестойкому положительному эффекту лечения.

Цель секс-терапии в ее поведенческом аспекте заключается в изменении «непосредственных» причин, вызывающих соответствующие симптомы у сексуальных партнеров. Каждый синдром требует подбора определенной поведенческой программы, а, следовательно, и определенных эротических «домашних заданий», которые предписываются для лечения различных расстройств.

Наличие скрытых и неразрешённых конфликтов и проблем во взаимоотношениях нередко вызывает сопротивление секс-терапии со стороны одного или обоих супругов, который (которые) могут рассматривать нормализацию сексуальной сферы своего партнера или самого себя, как угрозу установившемуся порядку семейных отношений.

Разработка различных методов подхода к сексуальной терапии зависит от социального влияния. Некоторое время, в эпоху увлечения фармакотерапией сексуальных расстройств, внимание сексологов было привлечено сиюминутными положительными эффектами, достигаемыми без предварительной оценки пациента, без психотерапевтической работы с парой, без достаточно глубокого диагноза данного расстройства.

Однако вскоре био-психо-социологический подход к анализу картины заболевания и разработке его терапии возобладал над погоней за мгновенным и мимолётным эффектом. Окончательно было признано, что подход к сексуальной терапии должен быть интегральным, с учётом всех и разных факторов – психологического, физиологического, межличностного, социального, культурального, то есть, контекстно относящихся к сексуальным проблемам.

Единым для всех вариантов сексуальной терапии является всесторонняя оценка как самого пациента, так и его партнёра, а также межличностных отношений, сложившихся в долгосрочной паре. Врачи или психологи, пренебрегающие сбором информации от партнёра (а в идеале – и от независимых источников), ссылаясь на ограниченность во времени или другие субъективные причины, получают неполную, недостоверную информацию, что снижает ценность диагностики и лечения состояния.

Секс-терапия – это терапия, которая непосредственно касается решения именно сексуальных проблем. Хотя практики секс-терапии могут значительно отличаться, большинство из них имеют много общего.

Секс-терапия заключается, как правило, в краткосрочном (от 6 до 15 недель) курсе ориентированного вмешательства со стороны сексолога в имеющиеся интимные отношения данной пары. При этом ставятся конкретные цели, достижение которых используется для оценки прогресса, для чего сознательное используются сильные стороны пациента или обоих партнёров, а специально разрабатываемые домашние задания используются для поощрения активных шагов навстречу друг другу.

Хотя более общие вопросы отношений являются неотъемлемой частью секс-терапия, они не являются основной проблемой. Секс-терапия решает сексуальные проблемы непосредственно, а не предполагая их улучшение в результате того, что если пара решает другие вопросы, то их отношения, их сексуальное функционирование, в конечном счете, обязательно улучшится. Более того, в некоторых течениях предполагается, что достижение практических целей в секс-терапии может положительно сказаться на общих отношениях партнёров.

Цели секс-терапии устанавливаются на двух уровнях:

1) изменение сексуального поведения для более свободного проявления личных запросов в области интимных отношений;

2) налаживание между партнерами отношений, включающих больше доверия, взаимопонимания, взаимоподдержки и взаимопринятия.

Секс-терапия является стратегией для лечения сексуальных дисфункций, которые не имеет медицинской этиологии, то есть они являются функциональными, или в качестве дополнения к медикаментозному лечению. Сексуальные дисфункции, которые могут быть решены с помощью секс-терапии, включают преждевременное семяизвержение, эректильную дисфункцию, слабое либидо, нежелательные сексуальные фетиши, сексуальную зависимость, болезненный секс, сексуальную тревожность, а также состояния, вызванные сексуальным насилием, стрессом, усталостью, и другими экологическими факторами.

Практика секс-терапии остается спорной. Терапевты имеют различные подходы, поскольку принадлежат к разным социальным, религиозным и образовательным системам. Однако общий подход в секс-терапии подразумевает понимание и, возможно, изменение психологических, биологических, межличностных, контекстуальных аспектов сексуальных проблем (Leiblum, S. [41]).

Секс-терапия требует тщательной оценки жалоб и состояния пациента и его партнёра/партнёрши, включая медицинскую и психологическую экспертизу. Это необходимо для исключения соматической или психиатрической причины предъявляемых жалоб. Секс-терапия, в любом возрасте и в любом варианте, как правило, включает в себя чувственно ориентированные прикосновения.

Секс-терапия направлена на симптомы личности, а не на основные психодинамические конфликты.

Непонимание терапевтом этих конфликтов может привести к сопротивлению или служить препятствием для улучшения сексуальных явлений, которые прямо или косвенно связаны с сексом (Каплан С. Х. [10]).

Общий психологический подход к секс-терапии – научить пару испытывать чувственность, радость, близость, удовольствие, наслаждение в процессе сексуального взаимодействия друг с другом. В подавляющем большинстве случаев сексуальной дисгармонии секс между супругами становится механическим, стереотипным, сводящимся к выполнению определенных действий, но не сопровождающихся эмоциональным подъемом. Поэтому психолог или сексолог может помочь осознать, какие именно запреты и тревоги (эмоциональные, поведенческие, когнитивные, межличностные, микросоциальные) мешают супругам находить удовольствие в сексе друг с другом и с помощью различных приёмов и стратегий помочь паре преодолеть имеющиеся трудности.

Секс-терапия является достаточно эффективным средством, однако она не может быть использована в лечении всех случаев сексуальных нарушений. Являясь лишь внешним проявлением внутренних конфликтов личности или пары, сексуальные расстройства не поддаются излечению за кратковременные сеансы секс-терапии.

Одно из серьезных ограничений метода секс-терапии заключается в обязательном участии обоих партнеров и их сотрудничестве, поскольку сексуальные занятия являются центральным звеном секс-терапии, которые необходимо выполнять в определенной последовательности, и которые не могут быть выполнены в одиночку или с нерасположенным к изменениям партнёром.

Секс-терапия выходит за пределы своих ближайших непосредственных задач и соотносится с более широкими проявлениями человеческой деятельности, поскольку ставит перед собой в качестве непосредственной цели улучшение общего самочувствия пациента, что является важным условием благополучия человека в целом.

Секс-терапия является специфическим видом психотерапии, которая непосредственно касается сексуальных проблем. Принципиально она состоит из двух частей: фазы оценки существующей проблемы и фазы лечения. Во время фазы оценки, которая, как правило, занимает более одного приёма, жалобы, представляемые с обеих сторон, тщательно анализируются, используя как описание самим клиентом своих поведенческих составляющих проблемы, так и анамнестических (в широком смысле слова) и медицинских данных. Результаты оценки отражаются на точности диагностики и разработанном подробном плане лечения.

Лечение всегда индивидуально, его содержание может изменяться в зависимости от диагноза, однако, как правило, оно включает в себя последовательность назначаемых поведенческих упражнений, которые человек или пара выполняют в качестве домашнего задания во время интимной встречи, а также, возможно, касающихся предварительной и завершающей стадий интимной встречи и поведения между ними.

Эти упражнения разрабатываются и предлагаются в определённой последовательности таким образом, чтобы позволить клиенту или паре достичь поставленной цели. При этом терапевта (или терапевты) во время сессий обсуждают течение домашних заданий и опыт пациента, возникающий при этом. Как правило, встречи для обсуждения пройденного и назначения нового задания происходят 1 раз в 7—10 дней. Специфика каждого последующего задания во многом зависит от того, как было выполнено предыдущее и что оба партнёра испытывают в связи с его выполнением. Таким образом, обеспечивается прогресс в изменениях как отношений, так и техники близости, чтобы каждый последующий уровень поведения определялся успешным завершением предыдущих. Это считается достаточной гарантией того, что прогресс будет устойчивым, и в течение длительного времени будет определять позитивные изменения во взаимоотношениях пары и в их интимной технике.

Практически все варианты секс-терапии подразумевают определенный набор и определенную последовательность этапов диагностико-лечебного процесса.

Обследование, постановка диагноза как в области сексологии, так и, при необходимости, касающийся любых других соматических или психических расстройств.

Выделение основного синдрома, этиологии и патогенеза заболевания.

Решение о том, в чем состоит проблема и как часто это происходит

Объяснение ситуации пациенту (паре)

Объяснение философии и последовательности консультирования и терапевтического процесса

Постановка задач и последовательная выдача домашних заданий, начиная обычно с изменения цели близости и снятия необходимости контроля (самоконтроля)

Практики чувственного фокусирования, изучение строения, функций и особенностей гениталий и эрогенных зон самого себя и своего партнёра, занятия «стоп-старт», тренировки мышц тазового дна и другие техники

Научение ассоциировать приятное возбуждение с релаксацией, убирая любые отвлекающие факторы и создавая комфортную ситуацию близости.

Отработка коммуникативных навыков в паре в целях снятия ограничений с себя и с партнёра.

Парная секс-терапия

Первоначальный вариант секс-терапии (по современной классификации – парная секс-терапия) предложен американскими исследователями Masters, W., Johnson, V. [44]. Исследователи описали результаты 5-летней работы с 510 парами, имеющими сексуальные дисфункции. Поскольку, согласно взглядам исследователей, сексуальные проблемы являются партнёрскими, секс-терапевтическая работа проводилась только с парами. В их представлении терапия направлена на изменение диапазонов приемлемости обоих партнёров, развитие взаимной, полноценной и адекватной взаимосвязи между супругами, на отработку соответствия между микро– и макросоциальными системами ценностей в области интимной жизни.

Супружеская пара проживала в отеле, то есть элиминировалась из привычной обстановки на 2–3 недели. С каждой парой работала пара терапевтов – мужчина и женщина. Терапевтический процесс включал в себя следующие стадии и формы:

а) выяснение анамнеза – раздельно с каждым супругом;

б) обсуждение жалоб и полученных данных в паре;

в) функциональный тренинг (специальные упражнения, осуществляемые супругами в целях восстановления утраченных функций или образования новых – по назначению терапевтов);

г) обсуждение возникающих ощущений в паре и коррекция восприятия их супругами;

д) коммуникационный тренинг (ликвидация непонимания и напряженности между партнерами);

е) соматическое обследование и коррекция состояния здоровья в рамках данной программы;

ж) беседы каждого из партнеров с врачом своего и противоположного пола;

з) общее обсуждение ситуации и происходящих изменений.

На первом этапе проводилась предварительная беседа и сбор анамнеза. При этом раскрываются принципы предстоящего обследования и лечения, акцентируется внимание на необходимости точно и безоговорочно выполнять все лечебные рекомендации на протяжении всего курса.

Второй этап – двухдневное обследование обоих супругов, подробное выяснение сексуального анамнеза, а также соматическое и психическое обследование. Анамнез собирают раздельно у мужа и у жены врачами одного с ними пола. Анамнестические вопросы касаются детства, родительской семьи, полового развития, учёбы и профессионального продвижения, половой жизни как до брака, так и в браке, супружеских отношений, самооценки, особенностей характера и др. Кроме того, определяются особенности органов чувств и основных каналов поступления информации – осязательных, тактильных, зрительных визуальных, обонятельных, слуховых. На 3-й день проводят соматические и лабораторное обследование, а затем совместная беседа обоих врачей и пациентов.

Врачи рассказывают о своей трактовке полученных данных, объясняют партнёрам их ошибки, указывают на предрассудки, страхи, а также особенности взаимоотношений, которые способствовали развитию сексуального расстройств. Подробно разбираются механизмы, лежащие в основе нарушения, а после того, как терапевты посчитают, что пациенты усвоили информацию, им дают определенные рекомендации.

Обычный курс секс-терапии начинается с упражнений, включающих общие ласки без прикосновения к гениталиям – для выработки общего диапазона приемлемости и отработки стереотипа поведения, оптимального для каждого из супругов, и для них вместе. После появления устойчивых результатов в виде достаточного возбуждения ещё до ласк гениталий и генитального контакта, пациенты получают новые рекомендации, зависящие от характера расстройства.

При ускоренном семяизвержении используют различные модификации техники «стоп-старт» в исполнении как мужчины, так и его партнёрши. Развитие этого процесса может занимать 3–4 дня и достижением поставленной цели считается отсутствие семяизвержения при стимуляции в течение 15–20 минут. Упражнение рекомендуется повторять один раз в неделю на протяжении последующих 6 месяцев, а затем ещё 6 месяцев во время месячных, чтобы сохранить достигнутые результаты.

При расстройствах эрекции рекомендации касаются ласк со стороны женщины без попыток проникновения – до появления эрекции, а затем её снижения, что при многократных повторных циклах приводит к угасанию тревожности, неуверенности и самоконтроля.

Подобные программы разработаны для различных сексуальных расстройств.

Первоначальная программа изменена и модифицирована различными авторами и в разных школах различается разным соотношением основных составляющих – функционального, коммуникативного и аутотренингового, а также условиями лечения – стационарными или амбулаторными.

Masters W., Johnson V. [44] в процессе клинической практики разработали также ряд дополнительных рекомендаций.

1. Лечение необходимо ориентировать на потребности данной пары, а не на взгляды врача. Недопустимо, чтобы врач навязывал супругам свой взгляд на ситуацию и на пути преодоления дисгармонии. Ценности и устремления супругов не должны подвергаться насильственной коррекции, а при необходимости, изменяться в рамках приемлемости каждого из супругов.

2. Сексуальная активность – естественная функция, контролируемая физиологическим состоянием организма и рефлекторной деятельностью. В социальном плане эти рефлекторные действия могут поддерживаться или нарушаться влиянием микро– и макросоциума. Работа секс-терапевта должна быть направлена на выявление препятствий, блокирующих эффективное функционирование половой сферы, и помощи супругам (пациенту) в преодолении этих препятствий.

3. В случаях, когда нарушения связаны с более глубокими механизмами или нарушениями (а таких случаев в практической работе большинство), врач проводит специфическое, углубленное лечение, направленное на выявление подлинных причин декларируемых жалоб в целях более свободного возникновения и проявления возбуждения. Это, как правило, бывает связано с психотерапевтическим воздействием, использованием психофармакотрепии, функциональными тренингами. В то же время, «обучение» желательным сексуальным реакциям обычно не входит в задачи секс-терапии, хотя врач и может наметить пути в этом направлении.

4. Учитывая, что большинство сексуальных расстройств протекают на фоне тревожного состояния пациентов, страха перед грядущей (или даже просто возможной) неудачей, фиксации на своих физиологических реакциях, врач проводит психотерапевтическое опосредование поведенческой терапии для пациентов. В число этих действий входят мнимый запрет сношения, чувственное фокусирование, коммуникативные тренинги, изменение цели и оценки качества полового акта, выдача индульгенции на ошибку, открытое обсуждение тревожащих моментов близости и др.

4. Не следует пытаться выяснить, кто «повинен» в возникновении сексуальной проблемы, так как это только мешает делу. Вместо этого надо помочь партнерам установить, что помогает им почувствовать себя спокойно и приятно, а что вызывает напряженность и раздражение. Такой подход побуждает каждого из партнеров взять ответственность на себя, а не ждать, пока другой партнер начнет стараться создать «нужное» настроение, придать «нужный тон» или «нужный стиль» интимным отношениям.

5. Особенно важно помочь партнерам понять, что секс – всего лишь один из компонентов их отношений. Нередко, когда в жизни людей возникает какая-либо сексуальная проблема, это вызывает у них такое беспокойство, что они уделяют непропорционально много времени размышлениям и разговорам на эту тему. Секс, конечно, не должен целиком поглощать их мысли, но им не следует и пренебрегать. Один из трюизмов сексотерапии состоит в том, что улучшение взаимоотношений между партнерами вне спальни, скорее всего, приведет к их улучшению и за ее дверями.

Непосредственно сразу после создания секс-терапии и опубликования работ Мастерса и Джонсон появились и противники нового метода, расценивающие его как процесс механизации и антигуманизации секса. Shainess, N. [52] писала, что секс-терапия «принижает секс и пытается отделить половой акт от душевного настроя, чувств и эмоций, порождаемых влечением и любовью…, секс-терапия это натаскивание супругов друг на друга, низводящее одного из партнеров до роли оператора, нажимающего на кнопки». Szasz T. S. [53] привлекал к оценке метода и немедицинские доводы, утверждая, что сексопатологи подменяют проблемы морали и нравственности чисто медицинскими проблемами.

Однако, работы последователей Мастера и Джонсон, получавших однотипные положительные результаты, постепенно преодолели принципиальное сопротивление оппонентов.

Кратохвил C. [15] предлагает для лечения практически всех вариантов сексуальных расстройств в паре следующий комплекс терапевтических мероприятий:

– медикаментозное лечение (психофармакологическое, специфическое – по показаниям со стороны соматических расстройств, гормональное).

– психотерапия:

– рациональная психотерапия – объяснение характера нарушений и их коррекции с помощью успокоения, поддержки и соответствующих рекомендаций. Психотерапия ориентирована на актуальную жизненную ситуацию и активное формирование сексуального поведения.

– патогенетическая психотерапия – объяснение причин и механизмов развития данного расстройства вообще и у пациента, в частности. Особое внимание обращают на особенности сексуального развития пациента и коррекцию негативных влияний.

– гипнотерапия, направленная как на специфический симптом, так и на коррекцию общего состояния пациента, его отношение к расстройству, повышение уверенности в себе и в улучшении ситуации.

– психотерапевтический тренинг в виде:

– аутогенной тренировки по отношению к декларируемому симптому, а также к этиологическому фактору и уверенности в себе;

– систематической десенсибилизации, позволяющей избавиться от страхов с помощью управляемого расслабления.

Бихевиоральный подход

Согласно принципам бихевиоральной терапии (Annon J. S. [32]) в комплексной психотерапии функциональных сексуальных расстройств, отдельные симптомы рассматриваются вне связи с патогенезом и течением заболеванием, считаются неправильным поведением, которое может быть скорректировано специальными приемами.

Система ПЛИССИТ (PLISSIT).

Название является сокращением, составленным по первым буквам используемого метода: Позволение, Лимит Информации, Специальные Советы, Интенсивная Терапия.

Система включает четыре уровня терапии. Каждый из них направлен на проникновение на более глубокий уровень психики пациента, чем предыдущий.

На первом уровне – ПОЗВОЛЕНИЕ – терапевт создаёт у клиента уверенность в том, что любые мысли, чувства, фантазии, желания и поведение, которые усиливают возбуждение и удовлетворенность, но не приводят к негативным последствиям, являются нормальными и позволенными. Подлинной целью, с которой человек (пара) приходит на приём, нередко является получение своеобразной индульгенции в виде одобрения специалистом неких индивидуальных действий и желаний, позволение вести себя не в порядке социального послушания, а как нравится.

На втором уровне – ЛИМИТА ИНФОРМАЦИИ – проводятся разъяснительные мероприятия по поводу беспокоящих пациента проблем, даётся информация, содержащая фактические, обширные и объективные сведения. На снижение тревожности может повлиять любая информация по поводу беспокоящих вопросов: размеры пениса, длительность периода фрикций, вагинальный и клиторический оргазм, любрикация и т. д.

Третий уровень ступень – СПЕЦИАЛЬНЫЕ СОВЕТЫ – подразумевает определенные физические упражнения и действия как в присутствии терапевта, так и в виде домашнего задания. Они могут относиться к технике мастурбации для женщины, технике стоп-старт для мужчины или для пары, чувственное фокусирование I или II ступени для супругов и т. д. – то есть, индивидуальные или партнёрские особенности поведения, полезные для достижения конечной цели терапии. Выполнение этих заданий приводит к снижению тревожности, улучшению качества общения, развитию новых навыков, усиливающих возбуждение.

Четвёртый уровень – ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ – используется не всегда, а лишь если проблема не разрешена на первых трёх уровнях. Интенсивная терапия обращена к осознанию и трактовке бессознательных чувств и мыслей, относящихся к сексуальным проблемам. Она ориентирована на инсайт, причём, эти инсайты нередко имеют отношение к паттернам, приобретённым ещё в детстве, связанным со значимыми отношениями с родителями, поскольку именно эти ранние паттерны оказаться незаменимыми для решения сексуальных проблем.

Поведенческая терапия

В концепции поведенческой терапии отдельные симптомы, вне зависимости от их патогенеза и связи с той или иной болезнью, рассматриваются как неправильное поведение, которое может быть исправлено специальными приёмами, побуждающими к изменению поведения. В работе с пациентами используются методы оперантного обусловливания и разобусловливания для лечения эмоциональных и сексуальных проблем. Терапия основана на подкреплении того спонтанного поведения, которое расценивается как желательное. При этом подкрепляется как случайное поведение, нужное нам (инструментальное научение), так и при включении в процесс разума, поисковой творческой активности (творческое научение).

Кроме того, в поведенческой терапии используют также систематическую десенсибилизацию, аверсивное обусловливание и тренировку навыков.

С точки зрения поведенческой терапии, сексуальная дисфункция является обученным дезадаптивным поведением – возможно, по принципу фобии. Таким образом, теоретически предполагается, что больной боится сексуального взаимодействия. Используя методы поведенческой терапии, врач создает в сознании иерархию ситуаций, провоцирующих тревогу, начиная от наименее угрожающих до наиболее угрожающих. Например, лёгкая тревога соответствует ситуации перед поцелуем, или даже при мыслях о нем, а сильная – представлению о проникновении пениса во влагалище.

Врач обучает больного справляться с тревогой с помощью стандартной программы систематической десенситизации, которая позволяет тормозить реакции, присущие обученной тревожности, путем выработки поведения, прямо противоположного тревоге. Больного вначале обучают справляться с представлениями о ситуациях, связанных с наименее выраженной тревогой, а затем постепенно переходит к ситуациям с более выраженной тревогой. При этом подход может быть чисто психологическим или включать в себя гипноз, аутогенную тренировку, специальные упражнения для расслабления мускулатуры, лекарственные препараты.

Приобретение уверенности в себе помогает больному открыто и без страха выражать и осуществлять свои сексуальные потребности. Для этого упражнения по выработке уверенности в себе сочетаются с секс-терапией: пациент последовательно обучается выдвигать свои сексуальные требования и одновременно отвергать выполнение тех, которые считает некомфортными для себя. Домашние задания выдаются с учётом установленной иерархии, начиная с действий, которые в прошлом доставляли наибольшее удовольствие и были успешными.

Участие партнёра основного пациента позволяет проводить десенситизационную программу, в рамках которой именно партнёр предлагает различные способы для усиления ценности упражнений для больного.

Семейная терапия

N. Ackerman [30] выделяет три подхода к диагностике: описательный, динамический, генетический.

1. Описательный – классифицирование расстройств супружеского партнерства в границах симптомных кластеров, отражающих девиантные паттерны взаимодействия, в том числе, сексуальную неудовлетворенность.

2. Динамический – выявление основных конфликтов, способов их преодоления, паттернов комплементарности или ее отсутствия, искажения и нарушения равновесия различных функций супружеского взаимодействия, реализма, зрелости, стабильности и потенциала роста данных отношений.

Эти два подхода позволяет характеризовать качество семейной адаптации как «здоровых» и «нездоровых» тенденций и особенностей.

3. Генетический – осмысление динамики эволюции отношений на протяжении как добрачных, так и брачных отношений.

Супружеское расстройство и есть несоответствие между текущим воспроизведением ранее приобретенных навыков и идеальной моделью «здоровых» супружеских отношений.

Расстройства супружеских отношений клинически проявляются в виде конфликта из-за разногласий или как недостаток комплементарности.

В основе конфликта из-за разногласий лежит ложное убеждение в том, что стремление к определенному образу жизни автоматически исключает возможность существования альтернативного. Каждая из сторон, таким образом, пытается привнести в отношения собственный «набор» целей и ценностей. Проявления подобного конфликта заключаются в нарушении эмпатии, общности и идентификации; в постоянных деструктивных ссорах, часто без всякого повода или по пустякам; в расстройстве коммуникации; в отсутствии способов восстановления равновесия после срыва; и, наконец, в прогрессирующем отдалении партнеров.

Исход такого конфликта определяется не столько природой самого конфликта, сколько способами его преодоления. Разрешение конфликта между супругами возможно только совместными усилиями и происходит как на межличностном, так и на внутреннем уровне.

Несостоятельность паттернов приводит, в свою очередь, к снижению качества комплементарности, что проявляется нарастающей ригидностью отдельных элементов взаимодействия, которые становятся автоматическими, бесполезными, не отвечающими совместным задачам семейной жизни.

Психотерапевт выявляет реальное содержание конфликта и подводит супругов к обоюдному пониманию сути проблемы. Стимулируя эмпатию и коммуникацию, психотерапевт способствует оживленному, честному и осмысленному обмену эмоциями, стремясь к тому, чтобы контакт перерос в спонтанную и искреннюю духовную общность. По мере того как супруги тесно общаются с психотерапевтом, они становятся ближе друг другу

Телесно-ориентированная терапия

Подход к решению сексуальных проблем построен на предположении, выдвинутом В. Райхом о том, что сексуальная заторможенность и связанная с ней тревожность ведут к общим эмоциональным расстройствам и оказываются встроенными в так называемую «броню тела». Поэтому изменение внутренней ситуации и решение проблемы происходит при проведении психотерапии, неразрывно связанной с использованием технических приёмов, физических действий, касающихся определенных групп мышц, а также специальному провоцированию аффективных реакций и открытого их проявления. Комплекс техник, связанных с разработкой отдельных сегментов мышечной брони, позволяет и врачу, и пациенту понять причину существующей проблемы и через физические упражнения нормализовать ток энергии во всём теле. Это приводит к гармонизации личности и, в частности, к гармонизации сексуального поведения и сексуальных ощущений.

Когнитивная терапия

Этот подход к решению сексуальных проблем заключается в демонстрации причин эмоциональных затруднений, как следствия нереалистических и нерациональных ценностных ориентации и общих жизненных взглядов, с дальнейшей коррекцией при помощи специфических когнитивных методов, таких как научное мышление, рефокусирование, воображение, моделирование и психопедагогика и др.

Как общий подход решению эмоциональных проблем, когнитиная терапия используется очень широко, в том числе, и в другие методы сексуальной терапии – в виде библиотерапии, некоторых видов рациональной терапии и т. д.

Психоаналитическая терапия

Психоаналитический подход предполагает раскрытие ранних причин сексуальных расстройств и их проработку с последующей дисквалификацией в ходе длительного курса психоанализа, то есть в результате постоянных, регулярных и активных занятий с аналитиком. Психоаналитический подход к решению практических сексуальных проблем человека, а тем более, пары имеет ограниченное применение вследствие длительного курса лечения. Тем не менее, этот подход пользуется достаточной известностью в случаях, не имеющих целью быстрое достижение результатов.

Нарративная терапия

Данный подход основан на непринуждённой, свободной, но направляемой беседе, в процессе которой люди «перерассказывают», то есть рассказывают по-новому истории своей жизни. Для нарративных терапевтов «история» – это некие события, увязанные в определенные последовательности на некотором временном промежутке и приведенные таким образом в состояние наделенного смыслом сюжета (O’Hanlon P. H., O’Hanlon В. [48].

При этом «сюжета» жизни, как такового, нет, а есть конгломерат разнообразных и противоречивых эпизодов, из которых память творит социально приемлемый сюжет. Проблемы в интимной жизни как раз и зависят от этого, некомфортного для данной личности, сюжета. Психотерапевт строит вместе с пациентом новую сюжетную линию, опираясь на специально выявленные моменты жизни, противоречащие основной сюжетной линии. Этот процесс и является терапевтическим и приводит к изменению как истории жизни, так и её конечного результата – сегодняшнего состояния отношения к себе, к партнёру, к интимному общению.

Трансакционный анализ

Психодинамический метод, центрированный на анализе личности и межличностного конфликта, анализе взаимодействия и человеческой судьбы. Рассматривая личность в виде триады Эго-состояний (родитель, взрослый, ребёнок), Основатель трансакционного анализа Эрик Бёрн предложил проводить структурный анализ с точки зрения взаимодействия этих трёх ипостасей человеческой личности, что позволяет исследовать и описать личностные особенности и диагностировать психологические проблемы индивида.

Конфликтные ситуация связаны с несовпадением Эго-состояний партнёров, что приводит к перекрещиванию трансакций. Берн предложил рассматривать взаимодействие как некую игру, которая является очень сложной структурированной коммуникативной стратегией. В этой игре (играх) человек структурирует, в основном, интимность, но не менее важное значение придается и другим остальным способам структуризации времени.

В рамках работы с пациентом разрабатывается жизненный сценарий (в том числе, и интимный) с выбором концовки; может заключаться психотерапевтический контракт, используют эгограмму, анализ матрицы чувств, анализ сценарной сказки.

Таким образом, подход к терапии сексуальных расстройств сводится к проявлению собственного сценария каждого их партнёров и к отработке совпадения сценариев обоих супругов.

Позитивная психотерапия

Психодинамическое направление на основе гуманистического мировоззрения и транскультурального подхода. Терапевт исходит из позитивного видения человека как личности, способной к изменениям, самопомощи и помощи членам своей семьи. Выделяют четыре сферы личности и реализации человеческого потенциала: тело, фантазии, деятельность, контакты/традиции. В процессе жизни вырабатываются актуальные способности, образующие индивидуальное сочетание. Выделяется ряд видов и степеней конфликта, которые могут касаться как личности человека, так и его взаимоотношений. При это врач должен научить пациента равномерно распределять энергию по сферам переработки конфликта, чтобы наступило гармоничное равновесие. То же касается и взаимоотношений с партнёром – в том числе, и сексуального. Изменение ситуации в семье становится следствием подстраивания друг под друга на основе изменения внутреннего конфликта в каждом из партнёров. В дополнение к этому, используется и принцип надежды, которая всегда существует у каждого человека, и которая даёт силы для преодоления проблемы.

В процессе терапии используют специфически ориентированные истории, несущие функции зеркала, модели, медиатора, пролонгирования, носителя традиций и другие, которые помогают человеку изменить собственный взгляд на жизнь, стать более объективным и, в то же время, более глубоко участвующим в собственном изменении.

Сексуальные мотивы в позитивной психотерапии рассматриваются как необъемлемая часть общего процесса жизни и взаимоотношений с партнёром. В связи с этим гармонизация интимных отношений рассматривается как часть изменений общих отношений на всех уровнях семьи. Стабилизация этих отношений немедленно отражается и на сексуальном поведении, облегчая достижение наслаждения каждому из партнёров через взаимодействие.

Трансперсональный подход

Сексуальные проблемы рассматриваются как имеющие дуальные корни: субъективные и объективные. Субъективные особенности составляют сумму человеческого опыта, который включает в себя духовно-мистические явления выхода за пределы собственной личности, единения с природой, космосом, человечеством. Объективный аспект трансперсонального подхода включает факторы, влияющие на человеческое мышление, чувствование и поведение, которые не трактуются на индивидуально-личностном уровне, но могут быть осмыслены по результатам вызванных ими действий.

Соответственно этим положениям, на первое место в исследовании и терапии выходят духовно-мистические переживания, трактующиеся как преобладание Эроса над сексом.

Использование восточных методик

Этот подход используется редко, в силу отсутствия знаний у самих врачей и психологов.

Однако в настоящее время наблюдается достаточно выраженный интерес к восточным культурам как таковым, и к сексуальным особенностям Востока, что позволяет строить психотерапевтический процесс, опираясь на отрывочные знания пациентов и особенности восточного подхода к взаимоотношениям мужчины и женщины (Кибрик Н. Д., Прокопенко Ю. П. [24]).

Для секс-терапевтического воздействия используют два учения – индийскую Тантра-йогу и китайское Дао любви.

Тантра-йога – учение, связанное со взаимодействием энергетики партнеров, имеет глубокий философский и мистический смысл. «Хорошее» поведение в течение жизни поощряется в будущем возрождении, в следующей жизни.

Дао любви – практические учение, направленное на улучшение качества жизни здесь и сейчас. Сексуальные отношения являются столь же необходимой частью жизни, как дыхание или питание, причем, тренировки в течение всей жизни позволяют продлить сексуальную активность до преклонного возраста, а нерегулярная интимная жизнь с частыми излишествами или воздержанием подрывают не только потенцию мужчины, но и само здоровье. «Правильное» сексуальное поведение является залогом хорошего здоровья, проявлением здорового духа, комфортных взаимоотношений супругов.

Таким образом, для пациента может быть подобрана та модель поведения, которая наиболее полно отвечает его типу личности, взглядам на сексуальность, на партнерские отношения.

В рамках Тантра-йоги подход осуществляется на основе понятия взаимоотношений Шивы и Шакти – верховных божеств, олицетворяющих одновременно созидающие и разрушающие силы, а также являющихся символами мужчины и женщины.

Проводя психотерапию, врач может развивать следующие направления: изменение идеологии секса для тех, у кого проблемы связаны с осуществлением европейской модели; Усиление значения парности секса; снятие сверхценного значения эякуляции – как для мужчины, так и для женщины; снятие сверхценного значения некой «полноценной» эрекции; отработка идеи служения партнёру/партнёрше, как воплощению бога/богини; усиление значимости эротического компонента секса и гедонистического компонента.

Происходит перенос акцента с длительности коитуса и непрерывности эрекции на утонченный и эффективный предварительный период коитуса, на петтинг и массаж.

Гипнотерапия

Гипнотерапию используют для решения проблем, связанных с частной сексуальной дисфункцией – с наличием тревоги по поводу тех или иных интимных особенностей отдельного члена пар и пары, как таковой. Гипнотерапия никогда не бывает монотерапией, а всегда привлекается к лечению после предварительного общения врача и пациента, в результате которого достигнуто доверительное сотрудничество. В состоянии гипнотического транса пациент получает информацию о нормах обеспечения половой функции, об особенностях взаимоотношений между партнёрами, о способах, при помощи которых он сможет справляться с ситуацией, провоцирующей тревогу.

Кроме того, пациента обучают методам психического и физического расслабления в напряжённой ситуации коитуса. Больных обучают также технике расслабления перед началом сексуальных отношений. Постепенно ситуация близости теряет дискомфортные качества и начинает приносить удовольствие. Устранение психологических препятствий к эрекции и оргазму, а также к любрикации приводит к нормализации сексуальной функции.

Однако, следует отметить, что гипнотерапия практически никогда не бывает ни единственной, ни ведущей формой воздействия на пациента/пациентку.

Групповая секс-терапия

Отдельные пациенты обоих полов, а также пары принимают участие в регулярных занятиях терапевтических групп, на которых открыто обсуждаются личные истории, течение терапевтического процесса, эмоции любого участника. Для определённого круга лиц такая форма неприемлема из-за личностных установок, но для многих пациентов и пар этот подход оказывается более эффективным, чем индивидуальные консультации. Это связано с возможностью видеть проблемы других участников, получить доступ к чужому опыту развития проблемы и её решения, с возможной помощью друг другу в поисках оптимального решения ситуации (А. Лазарус [18], Barbach, L. G. [33]).

Методы групповой терапии используют для исследования и разрешения как личных проблем пациента, так и проблем межличностных отношений. Групповая терапия оказывает значимой в терапии пациентов, чьи проблемы сводятся к переживанию тревоги, стыда или вины вследствие наличия у него определённой сексуальной проблемы. Обсуждение этой ситуации приводит к разрушению мифов, просвещению по неизвестным или спорным для больного фактам или позициям, решению вопросов, относящихся к неверной трактовке анатомических, физиологических или поведенческих данных.

Группа для терапии сексуальных расстройств организуются на разных принципах. Например, все члены группы имеют одно и то же сексуальное расстройство – например, ускоренное семяизвержение. Либо критерием отбора в группу может служить только пол пациентов. Может быть смешанная группа как по полу, так и по имеющимся расстройствам – как у мужчин, так и у женщин, а также в рамках пары. Групповая терапия может быть основным видом терапии или вспомогательным методом к основной терапии.

Групповые методы не показаны для отдельных пациентов и для пар, в которых один партнер не настроен на обнародование своей информации, не проявляет намерения сотрудничать, страдает тяжелой депрессией или психозом, когда наблюдается страх перед группой.

Секс-терапия с суррогатным партнёром

Суррогатный партнёр (партнёрша) предлагается одиноким пациентам обоего пола для отработки как технических приёмов поведения на различных стадиях личных, эротических, сексуальных отношений, так и для проработки эмоциональной составляющей интимного процесса. Возможность перенять опыт напрямую, из рук специалиста для многих пациентов оказывается основанием для прорыва в собственных отношениях. В то же время, метод имеет множество этических ограничений, в некоторых странах расценивается как занятие проституцией. Однако, существует и добровольная организация таких специалистов – Американская ассоциация секс-педагогов, секс-консультантов и секс-терапевтов (American Association of Sex Educators, Counselors and Therapists), которая осуществляет лицензирование, обучение, сопровождение и защиту секс-терапевтов в США и Канаде.

Стратегия и тактика терапии сексуальных дисфункций

В широком смысле стратегия и тактика – это комплекс интеллектуальных усилий, оптимизирующих достижение определенных целей.

Стратегия – общий, недетализированный план какой-либо деятельности, охватывающий длительный период времени, то есть способ достижения сложной цели. Стратегия, как способ действий, необходима, когда для прямого достижения основной цели недостаточно наличных ресурсов. Задачей стратегии является эффективное использование наличных ресурсов для достижения основной цели.

Тактика является инструментом реализации стратегии и подчинена основной цели стратегии. Стратегия достигает основной цели через решение промежуточных тактических задач.

Таким образом, разница между стратегией и тактикой проявляется в масштабах деятельности и временных интервалах, которыми они оперируют.

Однако, что именно считать стратегией, а что тактикой в том или ином случае? Где заканчивается стратегия и начинается тактика? По сути, это двухуровневая модель: верхний, абстрактный уровень – стратегия, нижний, конкретный – тактика.

Вместе с тем, существует и многоуровневая модель стратегии с возрастающей детализацией от общей стратегии верхнего уровня к все более детализированным и конкретным стратегиям нижнего,

Таким образом, одно и то же решение можно назвать стратегическим, а можно и тактическим – в зависимости от точки зрения и масштаба.

Несмотря на абстрактность, это весьма важное положение, напрямую относящееся к медицине, как, впрочем, и к любой другой области деятельности. На самом деле, человек решает тактические и стратегические задачи ежедневно и ежеминутно – начиная от построения карьерной лестницы, и вплоть до потребления ежедневного и привычного завтрака. Любое осознанное действие является проявлением некоего плана, в котором осознанно или неосознанно существует иерархия целей и задач.

Терапия любого соматического, психического или психосоматического расстройства имеет определенную цель, в достижении которой нередко задействованы промежуточные цели и, соответственно, действия, ведущие к их достижению.

Если конечная цель терапии соматического заболевания – восстановление нормальной функции органа или системы, либо компенсация утраченной функции, то в отношении такого сложного, многоуровневого социализированного расстройства, какими являются сексуальные, может существовать целая иерархия ценностей, достижение которых становится целью тактико-стратегических усилий.

Говоря обобщенно, подход врача к диагностике сексуального расстройства, построению обследования и лечения, можно свести к трем условным моделям:

1. Гуманистическая медицина.

2. Биологическая медицина.

3. Страховая медицина.

В рамках гуманистической медицины стратегической целью терапии является достижение полного здоровья, в определении ВОЗ. Биологическая медицина достигает восстановления функций, описанных в понятиях целостности органа, или норм функции данного органа. Страховая медицина ориентируется на достижение определенных стереотипных запросов со стороны общества, а не пациента.

Каждый подход имеет право на существование, каждый имеет свои преимущества и недостатки.

Возьмем конкретный пример. Мужчина, диагноз которого звучит следующим образом: гипоэрекционный синдром вследствие атеросклеротического поражения сосудистого русла гениталий с формированием тревожного ожидания сексуальной неудачи, хронический простатит вне обострения.

Является ли тактическими целями терапия тревожного состояния? Компенсация гипоэрекции? Хронического простатита? Является ли стратегической целью восстановление эрекции в неких желаемых мужчиной рамках – нередко фантастических? Или в рамках среднестатистических показателей – нередко неприемлемых для пациента или его партнерши? Или способности мужчины иметь сношение с достаточной эрекцией и достаточной длительности с частотой, удовлетворяющей обоих супругов?

Хотя, возможно, стратегическая цель может быть обозначена как достижение возрождение гедонистического компонента интимных отношений, реализации гармоничных интимных отношений, вне зависимости от полноценности эрекции? При этом данная цель включает в себя также и стабилизацию семейно-брачных отношений, что может далеко выходить за рамки профессиональных обязанностей сексолога и возможностей медицины, как таковой. Да и в принципе не касаться медицины.

Стратегическая цель, таким образом, зависит как от запроса пациента, так и от подхода врача.

Подход врача, в свою очередь, зависит от полноты выставленного диагноза. Правильный диагноз – половина лечения, как говорил Гиппократ. Что же включает в себя сексологический диагноз?

Отечественная сексология и сексопатология опираются на системную концепцию, разработанную Г. С. Васильченко [5], позволяющую наиболее адекватно подходить к изучению многоуровневого обеспечения половых функций, выявлению патологии сексуальной сферы и проведению соответствующего лечения.

Системный подход как методологическая ориентация исходит из того, что при объединении нескольких элементов в систему, последняя приобретает новые свойства, не присущие ни одному из элементов в отдельности. Предметом системного подхода является изучение составляющих систему элементов, связей между ними и свойств системы как единого целого. В сексологии это объединение в единую функциональную систему ряда самостоятельных систем: психики и нервной системы, эндокринной, урогенитального тракта, системы кровообращения, мышечного аппарата.

Все они принимают непосредственное участие в целостном обеспечении сексуальной сферы и делают возможным половой акт.

Реализация копулятивного цикла зависит от слаженной работы составляющих копулятивного цикла. У мужчин это нейрогуморальная. психическая, эрекционная, эякуляторная составляющие.

У женщин соответственно выделяют нейрогуморальную, психическую, и генито-сегментарную составляющие.

Такая классификация демонстрирует, что структурный анализ ориентирован на чисто биологические показатели: реализацию копулятивного цикла. Хотя у многих пациентов и пациенток сексолога половая жизнь протекает регулярно и не выходит за рамки среднестатистических запросов.

На основе системной концепции о стадиях и составляющих копулятивного цикла разработан метод структурного анализа сексуальных расстройств. Он позволяет выявить патологию каждой из составляющих копулятивного цикла, оценить характер и степень выраженности имеющихся нарушений (сексопатологических синдромов) и определить соотношения между ними, т. е. реальный вклад каждого из выявленных синдромов в возникновение и развитие расстройства у пациента.

Опыт применения структурного анализа показал, что при возникновении патологии одной из составляющих, другие, оставшиеся сохранными, в ряде случаев компенсируют ее.

Если же компенсаторных механизмов недостаточно, в патологический процесс вовлекаются и другие составляющие, а расстройство приобретает все более полисиндромный характер.

В подавляющем большинстве случаев сексуальных расстройств имеется сочетанное поражение нескольких составляющих.

Структурный анализ сексуального расстройства осуществляют в два этапа. Первый этап – всестороннее обследование, как физическое, так и психологическое и психопатологическое, а также и немедицинские подробности, например, отношения между партнерами. И многие другие, явно выходящие за рамки медицины, как таковой.

На втором этапе выявляют структуру сексуального расстройства, то есть роль и соотношение разных синдромов в клинической картине сексуальной дисфункции. Правильная оценка роли каждого из патогенных факторов и взаимосвязи между нарушениями различных систем, приводит к выработке определенной тактики и стратегии лечения.

При этом стратегия терапии очень часто включает в себя и достижение немедицинских целей, особенно, в случаях семейно-сексуальной дисгармонии, когда физические или физиологические нарушения могут быть практически невыраженными, НО вся интимная жизнь в целом является некомфортной для обоих партнеров.

В отличие от патогенетической классификации Г. С. Васильченко, опирающейся на мультидисциплинарную концепцию сексопатологии, МКБ-10 содержит попытку изолированного рассмотрения психосексуальных расстройств, причем особый акцент сделан на их неорганическом генезе.

Такой подход явно не обоснован, можно считать, что МКБ-10 охватывает лишь часть сексуальных расстройств, а именно те из них, которые в отечественной сексопатологии отнесены к расстройствам психической составляющей.

В то же время, обязательное исключение органической природы указанных расстройств во множестве случаев невыполнимо, поскольку практически все указанные расстройства носят системный характер, когда психогенные и органические факторы переплетаются.

Хотя международная КЛАССИФИКАЦИЯ болезней – не более, чем руководство по статистической обработке медицинской информации, на ее основе разрабатываются стандарты лечения, призванные унифицировать медицинскую помощь.

Однако, насколько приемлемы стандарты в сексологии? В области медицины, вероятно, наиболее социализированной, рассматривающей многие расстройства с точки зрения индивидуальных запросов пациента или пары?

При выборе стратегии и тактики лечения сексолог поневоле оказывается перед выбором: придерживаться подхода, отраженного в МКБ-10, или предусмотренного методом структурного анализа, или более общего, гуманистического, социализированного, ориентированного не только на параметры физиологических функций, но и на стабилизацию семейно-брачных отношений.

Выбор стратегии и тактики терапии сексуальной дисфункции осложняется также тем, что декларируемая, а также и подлинная сексуальная проблема, с которой пациенты обращаются за помощью, нередко является вторичной по отношению к другим областям, в которых наблюдается дисгармония и отсутствие взаимопонимания в супружестве. Задачи, которые приходится решать врачу при оказании помощи больным с сексуальными расстройствами, практически неизбежно выходят за пределы лечебных мероприятий и затрагивают определенный круг социальных вопросов: необходимость создания или сохранения семьи, выбор брачного партнера, регуляция репродуктивной функции, отношения с супругом или родственниками, достижение несексуальных целей сексуальными путями и т. д.

Подавляющее большинство сексуальных расстройств рано или поздно приводят к десоциализации больного – как минимум, в рамках малой группы, то есть семьи или супружеской пары. Для достижения сексуальной ресоциализации необходимо создание определенных условий в супружеской паре, в семье, как таковой, в социальном окружении пациента и так далее. Является ли все это задачей врача? Входит ли в стратегию и тактику лечения?

В практическом плане МКБ-10 никак не предусматривает подобных мероприятий. Структурный анализ по Г. С. Васильченко не выходит за рамки биологического обеспечения. Однако, даже программы секс-терапии, начиная с Мастерса и Джонсон, будучи ориентированы на решение социальных, межпартнерских проблем путем коррекции различных факторов сексуального поведения, давали не столь высокие результаты, как ожидалось.

Почему? Возможно, потому, что ошибочен сам подход в медицине, узкая специализация врачей, которые объединяют свои усилия лишь на стадии анализа результатов обследования, причем нередко с позиций, лишенных общей основы. В сексологии, где невозможно переоценить роль психологического взаимодействия на интимном уровне в возникновении и развитии сексуального расстройства, психологические исследования и соответствующие воздействия редко бывают включены в тактику лечения, а в качестве стратегических целей почти не встречаются.

Между тем, медикализация психологических проблем, попытки решения личностных ситуаций медикаментозным путем заранее обречены на неудачу. Поэтому практически постоянной частью стратегии лечения сексуального расстройства должно быть взаимодействие с психологом, имеющим опыт работы в области семейных и интимных отношений. Однако, число таких специалистов ограничено.

Таким образом, выбор стратегии и тактики терапии сексуальной дисфункции зависит как от запроса пациента, так и от оценки врачом ситуации в целом. То есть, от диагноза, от осмысления врачом пределов, достижение которых создадут пациенту если не гармоничное, то хотя бы приемлемое интимное общение в его привычном интимном контексте – либо перестройка этого контекста.

В любом случае, необходимо принимать во внимание многоуровневый характер сексуального расстройства, многофакторность как патогенетических, так и реабилитирующих внешних влияний, иметь в виду не-медицинские аспекты расстройства. Кроме того, многоуровневая система стратегии и тактики позволяет не ограничиваться достижением ОДНОЙ цели, а рассматривать новый уровень жизни пациента как основание для постановки новых стратегических целей более высокого уровня.

Практика секс-терапии

Супружеская секс-терапия, в первую очередь, обращена к проблемам, возникшим в постоянной паре, причём, в большинстве случаев сексуальные проблемы развиваются в связи с нарушением семейных отношений или параллельно с ними. С другой стороны, в гораздо меньшем проценте случаев, но также немалом, сексуальные расстройства становятся поводом для ухудшения семейного климата.

Семейно-сексуальная дисгармония отражается на различных аспектах личного и партнерского существования. Возникает риск занижения самооценки, образования комплекса неполноценности, развития неврозов или депрессии, ухудшения партнерских отношений, внебрачных половых контактов, развода, суицидальных тенденций.

Сексуальные расстройства нередко возникают на фоне соматического и психического здоровья, выражаясь в рассогласовании запросов и возможностей обоих партнеров. Узкий диапазон приемлемости, особенности воспитания и взаимоотношений между супругами, незнание или пренебрежение специфическими приемами эротической и сексуальной стимуляции («техники» полового общения) могут приводить к ощущению дискомфорта и снижению самооценки, ухудшению взаимоотношений, распаду супружеской пары. Между тем, в соответствии с классификацией Г. С. Васильченко при лечении сексуальных расстройств, речь идёт о восстановлении состояния нейро-гуморальной, психической, эрекционной и эякуляторной составляющих сексуальной функции. Однако, нормализация подобных расстройств далеко не всегда является основой для нормализации самой сексуальной функции, особенно в паре.

Секс-терапия, занимает особое место среди способов лечения сексуальных расстройств. Она направлена на обучение интимной технике как выражению эмоционального отношения к партнеру. Это делает секс-терапию универсальным вспомогательным методом терапии. Особенностью, осложняющей использование секс-терапии является изначальная парность сексуальной функции, а потому необходимость помощи со стороны другого человека – в данном случае, супруга, партнёра. Поэтому её применение требует особого подхода как со стороны врача, так и супругов, а не только со стороны обратившегося за помощью пациента.

Согласно Masters W., Johnson V. [42], секс-терапия является интегральным методом лечения неадекватных сексуальных взаимодействий, возникающих у супружеской пары. Х. С. Каплан [10] считает, что секс-терапия совмещает и использует методики психоанализа, брачной терапии и бихевиоральный подход в сочетании с предписанными сексуальными заданиями, которые пара выполняет в привычной интимной обстановке.

Мы рассматриваем секс-терапию как вариант психотерапии сексуального расстройства с привлечением партнера в качестве со-терапевта, проходящей в виде тренинга, в процессе которого отрабатываются различные аспекты взаимоотношений и поведения обоих партнеров.

То есть имеет место интегрированная и систематическая лечебная программа, чаще всего включающая в себя в разных соотношениях рациональную и косвенную психотерапию, поведенческую психотерапию, психоанализ, а также лекарственную терапию и, гораздо реже, физиотерапию. Секс-терапия направлена на устранение сексуальных расстройств и профилактику их в будущем.

Наличие у пациента или его партнера психических расстройств требует проведения вначале соответствующего лечения, а в процессе секс-терапии – активного психотерапевтического воздействия. Наличие соматических заболеваний может потребовать кооперации с врачами-специалистами в целях стабилизации или улучшения общего состояния любого их супругов.

Суть секс-терапии

Секс-терапия, как партнерский тренинг, способствует проявлению парности сексуальной функции – приспособление партнёров друг к другу, т. е. к индивидуальным запросам и возможностям второй половины пары, какими бы они ни были и с чем бы они ни были связаны. При этом проводится коррекция стиля интимного общения и целей каждого их партнеров. Таким образом, изменение поведения во время интимного контакта обосновывается с точки зрения стабилизации и улучшения общих отношений в паре. Сам метод отвергает механистичность поведения партнёров по отношению друг к другу, а строится на взаимном проникновении в потребности и способности партнёра, улучшение чувств и эмоций в паре.

Секс-терапия, как лечебный метод, направлена на устранение непосредственной причины нарушения и быструю ликвидацию симптома и заключается в выполнении определенных сексуальных заданий. В то же время, секс-терапия не является патогенетическим воздействием, что требует дополнительной индивидуальной терапии для коррекции этиологических факторов, а также изменений, развившихся в процессе патогенеза.

Можно также говорить о секс-терапии и как терапии ex juvantibus – для уточнения ситуации в паре и проявления скрытых тенденций у каждого из партнеров. Это проявляется в особенностях поведения при выполнении домашних заданий, возникновении явного и скрытого сопротивления намечающимся изменениям, прекращении курса секс-терапии без объективных причин.

Секс-терапия, как метод воздействия, направлена на изменение неадаптивной ситуации в паре, восстановление утерянных или образование новых когнитивных и условно-рефлекторных связей, позволяющих адаптировать партнеров к новому сексуальному стереотипу. Таким образом, секс-терапия является для пациента способом выхода из невротизирующей ситуации путем изменения этой ситуации.

В процессе секс-терапии происходит воспитание эмоционально окрашенной чувствительности, замыкание и упрочение нервно-рефлекторных связей с последующей когнитивно-оценочной реакцией. Это проявляется улучшением отношений в паре на всех уровнях, восстановлением или первичным образованием любовно-эротических чувств, пробуждением чувства любви на фоне прогрессивного улучшения оценки качества интимной жизни.

Сексуальная дисгармония (как моносимптом или в рамках семейно-сексуальной дисгармонии) является постоянно действующим стрессовым фактором, вызывающим напряжение в отношениях, урежение половой жизни, развитие психических расстройств в виде неврозов или депрессии.

Решение любой невротизирующей ситуации возможно двумя путями: изменением ситуации или изменением отношения к ней. В противном случае ситуация будет прогрессивно ухудшаться. Изменение ситуации подразумевает избегание невротизирующего момента, замену его (если это возможно) на аналогичный, но не связанный с отрицательными реакциями.

Другой подход заключается в изменении внутреннего ранжирования: снижение значимости действия, которое вызывает невротическое реагирование и замена его другим, не вызывающим реакции ожидания. Оба подхода неразрывно связаны, поскольку невозможно изменение ситуации без внутренней потребности в этом, а процесс изменения ситуации обязательно требует изменений оценки и поведения.

Секс-терапия трактуется нами как изменение ситуации (то-есть, отношений с партнером, а также техники сексуального общения) одновременно с изменением самого себя (то-есть, собственного отношения к партнеру и всей ситуации в целом). В этом свете секс-терапия рассматривается в качестве патогенетической терапии.

При этом секс-терапия включает в себя одновременную коррекцию двух основных компонентов интимного взаимодействия: изменение стереотипа поведения при сексуальном контакте и восстановление нарушенных физиологических реакций. Соотношение данных компонентов в каждом отдельном случае значительно варьирует: для многих пациентов (чаще для женщин) основная проблема заключается, в первую очередь, не в качестве периода фрикций, а в неумении адекватно реагировать на сексуальную стимуляцию со стороны партнера или в отсутствии эротического подхода мужчины.

Необходимо помнить, что во многих случаях семейно-сексуальной дисгармонии отсутствие интимных отношений является определенным стабилизирующим фактором, позволяющим супругам вести нормальную брачную жизнь. Такая стабилизировавшаяся ситуация, как правило, вызывает резкое сопротивление самой идее восстановления интимного поведения рациональным путем со стороны пациента или обоих супругов. В то же время, урежение или отсутствие половой жизни в супружеской паре само по себе является прогностически неблагоприятным признаков в плане сохранения семьи.

Отсутствие половой жизни в паре в течение нескольких лет нередко оказывается проявлением стабилизирующих тенденций. Например, в начале брака интимные отношения были поводом для постоянных конфликтов, что привело к постепенному снижению взаимного влечения; на этом фоне половая жизнь вначале урежается, а затем прекращается для предотвращения новых конфликтов. Таким образом достигается стабилизация общих отношений в семье, псевдо-комфортное сосуществование супругов.

При развитии сексуальных расстройств в постоянной паре приходится учитывать и социальную сторону проблемы. Нередко возникновение и развитие интимных нарушений связано с поведением партнёра, которое не всегда поддаётся коррекции.

Позиция «это твои проблемы, иди и лечись» – нередкое напутствие супругу или супруге, несмотря даже на стабильно-положительные общие отношения.

С другой стороны, наличие сексуального расстройства может оказаться мощным рычагом управления партнёром, причём, направленность этого воздействия всегда индивидуальна и не является прямолинейной. Например, коитальная аноргазмия у жены может быть способом воздействия на мужа («ты не можешь доставить мне оргазм»), может – средством манипуляции со стороны мужа («ты не любишь меня, оттого и нет оргазма»).

Сложившийся стереотип сексуального общения в данной паре есть результат достаточно длительного приспособления партнеров друг к другу, и изменение этого стереотипа нередко требует изменения диапазона приемлемости интимного общения. Такая ломка стереотипов может вызывать негативную реакцию, даже, несмотря на реальные и очевидные положительные изменения. В подобных случаях можно заподозрить наличие более глубинных конфликтов – внутри– и меж– личностных, которые не проявлялись в начальном периоде секс-терапии. Это дает возможность врачу изменять тактику терапевтического и психотерапевтического воздействия.

Задачи, достижение которых планируется в процессе секс-терапии

1. Контролируемое смещение акцентов при интимном контакте,

2. изменение приоритетов,

3. усиление эротизации,

4. повышение сенсорного контакта,

5. преодоление невротического ожидания акта с обеих сторон,

6. усиление нагрузки на сильную сторону и снятие нагрузки со слабой стороны,

7. снятие невротизирующих обязательств со слабой стороны,

8. преодоление несоответствия запросов и возможностей обоих партнеров,

9. восстановление гедонистического компонента интимной близости,

10. для женщины: осознание собственных сексуальных потребностей и активизация поведения, направленного на достижение собственного удовольствия; умение управлять своими сексуальными реакциями,

11. для мужчины: осознание неразрывной связи эротического и сексуального компонентов интимного общения; выработка гармоничного сочетания эротической и сексуальной стимуляции.

При проведении супружеской секс-терапии возможно проявление эмоциональных реакций со стороны каждого из партнеров. Как положительные, так и негативные реакции должны тщательно анализироваться врачом для активизации терапевтического воздействия.

Эффективное проведение секс-терапии требует соблюдения определенной последовательности исследования и воздействия. Обоснованность каждого этапа, а также их последовательность обоснованы в работах различных авторов (Masters W., Johnson V. [43],Каплан Х. С. [10], Жарков Ю. Н. [9] и др.).

Построение этапности секс-терапии имеет общие и индивидуальные особенности, что требует как знания самой программы, так и понимания личных запросов и особенностей каждого их супругов. Каждый из этапов может быть по необходимости расширен или пройден ускоренно, в зависимости от наступления ожидаемых результатов.

Общая схема супружеской секс-терапии

1. Сбор анамнеза (отдельно у каждого партнера, а затем перекрестное уточнение полученной информации). Выясняются жалобы, запросы, особенности отношения к нынешней ситуации, цели обращения и цели терапии.

Сбор психологического, психического, соматического анамнеза проводится согласно общепринятым установкам. При необходимости к опросу и дальнейшему обследованию могут быть привлечены врачи других специальностей, а также психолог. Исследование объективных показателей (в первую очередь – уровня гормонов) проводится по показаниям, а также в процессе обследования пациента врачами-специалистами.

Алгоритм обследования сексологического пациента в любом случае включает в себя:

I. Соматическое обследование (состояние сосудов, гормонов, неврологической сферы, мочеполовой системы, а также индивидуальное обследование при наличии заболеваний любых других органов и систем); психиатрическое обследование; выявление профессиональных вредностей, вредных привычек; регулярный прием медикаментов.

II. Выявление индивидуальной личностной реакции на свое состояние; выяснение истоков этой реакции, поддерживающих ее механизмов, возможных источников разрешения внутреннего конфликта.

III. Выяснение содержания партнерских отношений, взаимоотношений с супругом вне интимной области, расстановки в супружеской паре, стремлений и возможностей супруга (супруги).

Для объективизации обследования мы используем обычные инструменты: Шкалу векторного определения половой конституции мужчины, Сексуальную формулу мужскую (СФМ), Сексуальную формулу женскую (СФЖ), Секс-тест; а также психологические тесты – ММРI, тест Люшера, шкалу самооценки SCL—90—R, шкалу Гамильтона (HАRS), и другие.

При этом, первичное обследование пациента должно проводиться исключительно квалифицированным врачом-сексопатологом, и завершиться постановкой компетентного трехуровнего синдромологического диагноза, (согласно Приказа МЗ СССР N 110 от 15.03.1990 г. [22]).

Дальнейшее лечение может проводить врач-сексолог, или психиатр, или психолог при непосредственном участии врача-сексолога. Назначение секс-терапии без учета психологической и психопатологической основы имеющихся у пациента (и, в равной мере – у его (ее) партнера) нарушений, как правило, малоэффективно, а в ряде случаев может усугубить состояние любого из партнеров или пары, как таковой.

2. Анализ полученных данных. Уточнение неясных моментов. Постановка структурного диагноза (отдельно для каждого партнера и для пары в целом).

При анализе полученных анамнестических данных, а также данных обследования другими специалистами и лабораторных исследований, врач использует как собственный клинический опыт, так и заключения специалистов. При этом следует помнить, что наличие или отсутствие соматических и психических заболеваний не всегда коррелирует с наличием или отсутствием сексуальных нарушений и семейно-сексуальной дисгармонией. Особе внимание необходимо уделять имеющейся соматической патологии, предъявляемой пациентом в качестве причины сексуального расстройства: ни одно общее заболевание не может обеспечить всю гамму сексуальных нарушений, всегда имеется психологический и межличностный вектор наблюдающегося заболевания.

Очень важно определить психологический тип партнерства, семейную иерархию, уровень семейных и сексуальных притязаний и возможностей каждого из супругов. Данные особенности могут быть основой для дисгармоничных отношений по типу соперничества или агрессивности.

Кроме того, важное значение имеет степень информированности каждого их супругов о притязаниях и возможностях второго супруга, а также причины, по которым эта информированность недостаточна. Информированность в области общих вопросов интимных и межличностных отношений также нуждается в оценке, поскольку дисгармония в большом числе случаев строится на необоснованных и фантастических представлениях о нормах половой функции, а также мифологии в области взаимоотношений супругов.

Следует учитывать, что искренность при обсуждении сексуальных вопросов, а тем более, сексуальных проблем, с супругом или с врачом далеко не всегда бывает столь же полной, как при обсуждении других вопросов. Поэтому полноту сведений и их соответствие мнению второго супруга необходимо перепроверять в обязательном порядке – соблюдая при этом особую осторожность, чтобы не передавать непроверенную, искаженную или тщательно скрываемую информацию.

Мы предпочитаем вести супружескую пару силами одного врача, чтобы уменьшить риск потери информации при обсуждении между двумя врачами, работающими каждый со своей половиной пары. При этом практикуются регулярные консультативные обсуждения с коллегами, а также консилиумы по отдельным парам.

Постановка предварительного диагноза на первичном приёме является только отправной точкой для дальнейшего углублённого обследования обоих супругов, выявления степени поражённости каждого из них, дополнительных исследований, уточнения высказанных жалоб и др.

Практически на каждом приёме проводится уточнение информации, полученной от каждого из супругов. Необходимость этих уточнений может быть следствием информации, полученной от партнёра, данных объективного обследования или параклинических исследований, психологического консультирования, несовпадения запросов и возможностей и т. д.

Однако, до начала секс-терапии, как таковой, психологический вектор заявленной ситуации должен быть полностью прояснён во избежание неправильной расстановки акцентов в проводимой психотерапии и в домашних заданиях.

В этих целях мы используем заполняемый совместно с пациентом квадрат Декарта для выявления желательности или нежелательности изменений семейной расстановки.

Квадрат Декарта

Исследование межличностных отношений, а также собственных ожиданий необходимо для выявления скрытых мотивов как обращения к сексологу, так и сопротивления этому обращению, наступлению изменений как у самого пациента, так и у его партнёра/партнёрши. В ряде случаев картина внутреннего сопротивления одного из супругов или даже обоих не позволяет проводить супружескую секс-терапию в силу отсутствия склонности к сотрудничеству, наличия соперничества или даже агрессивности в паре.

Постановка диагноза во всех случаях должна быть интегральной, отражая общие соматические, сексологические, психологические, психопатологические и другие аспекты данного пациента и данной пары. Полнота и качество диагноза являются залогом эффективности последующего лечения. На протяжении процесса лечения диагноз может уточняться в зависимости от поступления новых данных.

Кроме того, отдельно выделяют симптом, декларируемый пациентом или его партнером, причем необходимо указать связь данной жалобы с действительным нарушением, лежащим в основе консультации у врача.

Практически всегда жалобы пациента является проявлением его субъективной оценки существующего расстройства. Объективная причина данного состояния не осознаётся пациентом, поэтому врачу нередко приходится прикладывать немалые усилия, проводя патогенетическую психотерапию, направленную на осознание пациентом связи между отдельными явлениями, которая не является очевидной.

3. Разработка комплекса и последовательности лечебных воздействий.

Данный пункт секс-терапии является наиболее сложным и зависит от профессионального опыта врача.

Комплексное терапевтическое воздействие строится в зависимости от наличия или отсутствия психической патологии у одного или обоих супругов, особенностей психологического профиля, типа супружеского взаимодействия, социальных особенностей данной пары и микросоциального окружения.

Наличие стандартных комплексов секс-терапии при ускоренном семяизвержении, при слабости эрекции, при коитальной аноргазмии и др., являются лишь отправной точкой для выработки индивидуального подхода в данном конкретном случае.

Последовательность секс-терапевтических мероприятий в отношении как пары, так и каждого из супругов не является окончательной и может меняться в процессе проведения лечения, в зависимости от получаемых промежуточных результатов, выявления сопротивления со стороны пациентов и др. В то же время, общее направление процесса остаётся единым, отражая общие особенности выявленной нозологии.

4. Применение лечебного комплекса под постоянным контролем врача.

Разработанный, а затем обсужденный с супругами комплекс является только ориентировочным, и постоянно находится в состоянии обновления и изменения в соответствии с динамикой происходящих изменений и вновь выявляющимися обстоятельствами.

Для постоянного динамического контроля врач использует следующие методы:

А. ведение супругами индивидуальных дневников, в которых они описывают и дают оценку самим занятиям, собственному поведению и поведению партнера, межличностным отношениям в процессе секс-терапии и вне ее. Эти дневники ведутся отдельно каждым участником пары и могут исследоваться врачом с той частотой, которую он сочтёт необходимой на данном этапе и с учётом состояния данного пациента. Дневники могут вестись в личных страницах в Интернете и быть доступными только пациенту и врачу постоянно. Такой постоянный контакт не всегда является необходимым, а порой становится попыткой пациента манипулировать врачом, постоянно предъявляя неосновные жалобы. В этом случае необходимо проводить дополнительную психотерапию для выявления оснований такого поведения и коррекции ситуации.

Б. очные консультации пары с частотой не менее 1 раза в неделю, для обсуждения течения терапевтического процесса, его оценка партнерами, появляющихся затруднений, их подлинного значения и путей их преодоления. Частота планируемых консультаций может обсуждаться с супругами в начале процесса – в зависимости от их рабочих графиков, дальности проживания и т. д. В то же время, при необходимости промежутки между визитами могут быть пересмотрены по необходимости.

В. индивидуальные очные консультации – по показаниям или при высказанном пожелании любого из супругов. Нужно стремиться к тому, чтобы эти консультации, в основном, запрашивал врач, а не пациенты, для которых такая возможность может быть попыткой манипулирования сексологом или партнёром. Такое поведение служит показанием для дополнительной работы с пациентом в целях выявления причин и работы с ними.

Этапы секс-терапии

Проведение секс-терапии практически совпадает с прохождением этапов психо-сексуального развития, что выражается в последовательности трёх этапов лечебного процесса:

1. Информационный этап

А. Ознакомление пациентов с реальным содержанием декларируемого сексуального расстройства; ознакомление с возможными вариантами решения проблемы; выбор оптимального варианта.

В процессе обсуждения общего состояния проблемы, проводится патогенетическая психотерапия, направленная на раскрытие сути происходящих в паре процессов, частным случаем которых являются изменения, происходящие с каждым из партнёров.

Получив подтверждение понимания ситуации со стороны пары, сексолог раскрывает различные варианты решения проблемы, обсуждая выгоды и потери при каждом варианте. При этом обсуждению подлежат не только позитивные варианты взаимного приспособления друг к другу, но и негативные – от прекращения попыток что-то изменить до развода в целях «снятия проблемы, как таковой». Выбор оптимального варианта остаётся прерогативой врача, но должен быть выбран и обоснован самими супругами. Для этого обсуждение направляется врачом и продолжается до момента выбора.

Б. Секс-просвещение, обсуждение существующего и определение реального диапазона приемлемости интимной жизни для каждого из партнеров и в данной паре. Снятие дезинформационного гнёта, раскрытие подлинных норм, вариантов и возможностей в области интимного общения необходимы для предотвращения страхов и предубеждений по поводу собственных возможностей и возможностей партнёра. Отдельного внимания заслуживают физические показатели, касающиеся области гениталий: размеры и их сопоставляемость, физиологические реакции в одиночестве и в паре, устойчивость к прикосновениям и воздействиям, суточные и другие биологические ритмы и т. д.

В. Выработка у пациента (или у обоих партнеров) психологических здоровых установок на решение проблемы в рамках данной пары. Отсутствие установки на улучшение ситуации у каждого из супругов, не позволяет раскрываться обоим партнёрам, поскольку оба они взаимодействуют. Поэтому перед началом секс-терапии необходимо создать положительный психологический настрой, желание выполнять определённые задания, преодолевать некоторые неудобства для достижения позитивной цели. На протяжении курса этот посыл, как правило, приходится поддерживать и возобновлять, поэтому оптимально проводить поддерживающую ободряющую психотерапию при каждом контакте с пациентом или парой.

Г. Коррекция целей – смещение представлений пациента о поведении во время близости: большей или меньшей активности, приятия или ограничения ласк со стороны партнера, обязательности тех или иных физических проявлений, достижения оргазма и т. д.

Этот пункт очень важен, поскольку именно постановка недостижимых целей, как правило, является причиной дезадаптации супружеской пары. При любом сексуальном расстройстве и даже при случайных сексуальных неудачах рано или поздно появляется невротически обоснованная цель – добиться восстановления некоего показателя, который страдает в данном случае. Наличие цели выхолащивает сам процесс её достижения, снижает эмоциональное обоснование интимного контакта, что ещё больше снижает половое влечение, стимулирует развитие тревожности – и приводит к усугублению ситуации.

Развенчивание самой идеи наличия некой «цели» при интимном контакте стимулирует быстрое восстановление естественного отношения к сексу и партнёру.

2. Эмоциональный этап

На этом этапе, в первую очередь, проводится психотерапия, направленная на преодоление сомнений, невротических реакций на расстройство, семейно-сексуальной дисгармонии в целях свободного проявления собственных потребностей и возможностей в интимной жизни.

В изменении эмоционального опосредования сексуального поведения большую роль играет проведение разъясняющей дискредитации. Разъясняющая дискредитация представляет собой последовательность психотерапевтических приемов преимущественно рационального и патогенетического характера, направленных на пациента с целью коррекции его установок относительно причинных факторов расстройства, механизмов его развития и поддержания. Эти приемы интериоризуют «промежуточную установку» в сознании пациента виде перевода его представлений о структуре собственного расстройства с «организменного» уровня на «уровень отношений» через понимание им зависимости «качества» сексуальной реакции от «качества и полноты» переживания удовольствия (Жарков Ю. Н. [9]).

На этом этапе огромная роль принадлежит правильно используемому мнимому запрету полового акта, что становится приоритетным для предотвращения фиксации пациента и его партнера на промежуточных и конечном результате лечения. Нарушение привычного стереотипа интимных взаимоотношений, отсутствие необходимости и обязательности общепринятых проявлений возбуждения (эрекция, эякуляция, увлажнение, оргазм и др.) предрасполагает к выработке новых форм отношений и технических приемов, что способствует расширению диапазона приемлемости и новым видам взаимодействий.

3. Поведенческий этап

На основе результатов двух первых этапов проводится осуществление секс-терапевтических установок, активизация (восстановление) сексуальных функций пациентов. Протекает под регулярным контролем со стороны врача, с дополнительным включением элементов 1 и 2 этапов по мере необходимости.

Психотерапевтическое воздействие секс-терапии проявляется одновременно на двух уровнях:

1. Непосредственное устранение симптома, явившегося поводом для обращения за медицинской помощью.

2. Купирование психологических причин развития сексуального расстройства – в том числе, характерологических особенностей каждого их партнеров, ошибочных убеждений и установок в отношении норм половой жизни, синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи, коитофобии, глубинных конфликтов личности, а также и межличностных конфликтов, специфических для данной пары.

Психотерапевтическая часть секс-терапии подбирается адекватно выявленным нарушениям, а также личностным особенностям пациентов. В данном контексте больше, чем во многих других можно говорить о «Вавилонской башне» психотерапии, включающей в себя любые методики и способы воздействия на пациента.

В определенном плане можно разделять удовольствие, связанное с интимными отношениями, на эмоциональное, эротическое и сексуальное.

– эмоциональное удовольствие имеет наиболее общую природу и связано с наличием самого факта близости (включая эмоциональную оценку собственных притязаний, личности партнера, желательность или нежелательность близости и т. д.).

– эротическое удовольствие возникает в предвкушении и в процессе ласк и переживается как возбуждение и желание, не всегда центрируясь на телесных ощущениях.

– телесное удовольствие возникает как тактильное и проприоцетивное ощущение при телесном контакте в виде ласк и фрикций.

Нередко пациент характеризует своего партнера как неграмотного и незаинтересованного в доставлении и/или получении удовольствия, а себя как пассивного, не обладающего знаниями, не владеющего техникой интимного общения, не умеющего высказать (а порой – и осознать) свои желания и претензии. В результате сексуальное общение оценивается как неудовлетворительное.

Для многих женщин и части мужчин их сексуальная востребованность выражается, скорее, в востребованности эротической. Проявление привязанности со стороны партнера, ласки и петтинговое поведение для них эмоционально более значимы, чем интенсивная половая жизнь на гомеостабилизирующем уровне.

Множество пациентов и их партнеры весьма положительно оценивают свои романтические (в противоположность телесным) переживания. Если у пациента был хоть один эпизод романтической любви, то субъективно во время этого общения отсутствие положительных телесных ощущений становится незначимыми. Более того, все перечисленные «отрицательные» стороны нередко приобретают положительное значение, как естественное продолжение эмоционального контакта. Например, женщина с первичной коитальной аноргазмией может с упоением вспоминать первый юношеский роман, во время которого она пережила неповторимые эмоции и который считает образом для нынешнего построения интимных отношений с мужем. На вопрос об оргазме отвечает, что это было совершенно неважно и неактуально, поскольку накал страстей был и так высок.

Однако, несмотря на нередкое совпадение описаний эмоционального контакта мужчины и женщины, их сексуальное поведение остается социально-обусловленным: активно-наступательное у мужчин и пассивно-принимающее у женщины – хотя нередко они сами отмечают, что было бы более эффективно изменить распределение ролей.

В подобной ситуации, несмотря на хорошую адаптацию на эротическом уровне, пациенты не получают положительного подкрепления своему поведению на уровне сексуальных отношений. Поэтому одной из тактик секс-терапии является временное снятие сексуальной «надстройки» для укрепления эротического «фундамента» отношений в паре.

В то же время, для многих пациентов является жизненно важным демонстрировать отсутствующие или слабовыраженные сексуальность, возбудимость, наличие оргазма – как для укрепления самооценки, так и для повышения самооценки партнера. Поскольку такое имитирующее поведение становится постоянным источником внутреннего напряжения и ухудшает взаимопонимание в паре, более эффективной моделью преодоления ситуации становится признание наличия проблемы и отказ от обмана и самообмана с последующим активным преодолением существующих затруднений.

В этом плане решение о признании существующей проблемы перед собой, а затем перед супругом, как правило, становится серьезным психологическим барьером, преодолеть который без помощи извне способен не каждый. Помощь врача может заключаться в поиске варианта признания, который, не будучи ложным, не будет отражать всей полноты и длительности существования проблемы. Например, женщина с первичной аноргазмией может сослаться на то, что не испытывает оргазм после какого-то стресса или соматического переживания (после родов, аборта, увольнения с работы, смены места жительства и т. д.). В то же время, врач не должен вступать в сговор с любым из супругов против второго, какими бы выгодными ни казались последствия этого. В противном случае он может потерять авторитет перед обоими супругами, что резко снизит эффективность проводимого лечения.

Как указывает Кочарян Г. С. [12], можно говорить об андроцентрическом варианте сексуального расстройства у мужчины (мужчину беспокоят только его собственные сексуальные проблемы) и о феминоцентрическом варианте (пациента в основном беспокоят переживания женщины и ее состояние в связи с его половым расстройством), при этом первый вариант более тяжелый и труднее поддается коррекции. Это объясняется эгоцентрическими тенденциями психики мужчины, не склонного меняться вместе с партнёршей, а желающего всю интимную практику приспособить под собственные запросы, без учёта запросов женщины. С другой стороны, феминоцентрический вариант повышает риск развития тревожной симптоматики в связи с «обязательностью» скорейшего положительного изменения для удовлетворения партнёрши.

Многие пациенты ощущают свою сексуальность как личное, индивидуальное качество, не зависящее от взаимодействия с партнером. В подобном случае партнер воспринимается лишь как некий инструмент, на котором нужно суметь сыграть, но не как равноправный участник интимного контакта. При этом даже женщины, вынужденно играющие пассивно-принимающую роль в коитусе, тем не менее, на первое место ставят собственное умение (врожденное или приобретенное) пережить оргазм, невзирая на особенности мужчины. Это не позволяет включиться в парную работу, и требует предварительной корректировки для создания единой партнёрской группы, проходящей этапы секс-терапии.

Секс-терапия в большинстве случаев должна изменять эти взгляды, поскольку разобщенность пары не позволяет преодолеть как декларируемую проблему, так и глубинные психологические комплексы, продолжающие оставаться «слабым звеном» пациента или его партнера, а также и пары в целом.

В то же время проявившиеся во время секс-терапии активность и умелость женщины, даже оговорённые заранее и обсуждённые с обоими супругами, для многих мужчин становятся стрессовым фактором, поскольку не предполагается социальными нормами. Подчинение такой женщине ощущается как потеря мужественности, что нередко сочетается с тяжелыми переживаниями по поводу источника просвещенности и активности партнерши.

Если подобные обстоятельства декларируются или выявляются в процессе обследования, то секс-терапия должна быть направлена на выравнивание уровня активности супругов (чаще – за счет активизации эротического поведения мужчины). В то же время, при проведении секс-терапевтических мероприятий по любому поводу, врач должен иметь в виду определенный риск неприятия мужчиной активизации его супруги. Этот момент требует психотерапевтической проработки со стороны врача.

Во всех случаях врачу необходимо четко понимать соотношение субъектного и объектного поведения со стороны каждого из партнеров, наличие в этом соотношении повреждающего фактора и оздоровляющего ресурса. Изменение или уточнение ролей субъекта и объекта интимного поведения в данной паре позволяет партнерам расширить диапазон приемлемости, углубить взаимопонимание, понять запросы и поведение супруга и, в конечном итоге, выработать новые, более эффективные формы взаимодействия.

Этот процесс должен быть непрерывным и контролируемым со стороны врача, обсуждающего новые достижения и неудачи при каждой встрече и каждом обсуждении дневниковых заметок. При этом сексолог не навязывает своё видение ситуации и путей выхода из неё, а лишь терапевтически трансформирует предложения каждого из супругов, учитывая и этиологические факторы, и взаимоотношения партнёров.

Не менее важным фактором возникновения расстройства в паре, а в процессе секс-терапии – и восстановления сексуальных отношений, является ценность сексуальной функции и брачного сожительства для каждого из партнеров. Необходимо выявить наличие скрытого манипулирования (осознанного или бессознательного), приоритетов сексуального, репродуктивного, психологического, брачного факторов, значимости их у партнера. Наличие скрытых «игр», с использованием сексуальной жизни в качестве фактора воздействия необходимо фиксировать и купировать на ранних стадиях секс-терапии. В противном случае, секс-терапия окажется симптомо-ориентированной, не затрагивающей этио-патогенетические механизмы, а потому малоэффективной.

При преобладании рационального компонента сексуальности, фиксировании на «правильности» или «неправильности» собственного сексуального поведения и поведения партнера, необходимо настраивать пациентов на переживание момента «здесь» и «сейчас», на самопроявление, развитие тактильной чувствительности «когда нечто делают со мной» и «когда нечто делаю я», смещать акценты удовлетворения и удовольствия и тем повысить уверенность в себе. Эти изменения могут быть достигнуты и в рамках коррекции целей, но порой требуют отдельной работы.

При любом нарушении сексуальной функции происходит смещение акцентов в интимном общении: рано или поздно начинает преобладать ориентированность на достижение конечной цели – появление оргазма у партнера или у себя. Сам процесс близости перестает приносить удовольствие, поскольку протекает на фоне тревоги за конечный результат. Это резко снижает или подавляет гедонистический компонент секса, не позволяет получать удовольствие в процессе общения. В подавляющем большинстве случаев удовольствие заменяется удовлетворением, которое все меньше привлекает обоих партнеров.

Поэтому, в конечном счете, секс-терапия направлена на восстановление гедонистического компонента секса – в каждом случае индивидуально.

Главным ориентиром в процессе секс-терапии является не техническое овладение неким поведением, а научение вчувствоваться в то, что делаю Я, и что делают со МНОЙ. Получение удовольствия и наслаждения от тактильных воздействий, слуховых стимулов, невербальных знаков значит гораздо больше, чем овладение некой «техникой», недоступной ранее. В ряде случаев оценка достижения конечного результата супругами основывается именно на новизне ощущений и взаимодействия, а не появлении оргазма или улучшении эрекции.

Общие рекомендации для пары

Секс-терапия, как и большинство приёмов сексолога, включает в себя просвещение по интимным вопросам. К сожалению, под влиянием общего отношения общества к сексу, публикаций СМИ, непрофессиональных псевдопросветительских статей и книг, у большинства людей сложилась ситуация, когда безграмотность в простейших сексуальных вопросах сочетается со знанием о существовании как изысканных, так и извращенных форм интимного общения.

Развенчивание мифов и непродуктивных ожиданий входит в программу секс-терапии в рамках коррекции целей и изменения приоритетов.

1. Создание единой картины совместной жизни, включающей в себя как общие гармоничные отношения, так и интимную жизнь. Во многих супружеских парах секс оказывается как бы вне общих отношений: мы живём хорошо, у нас полное взаимопонимание, а вот секс… Врач должен поставить перед супругами конкретную задачу, выполняемую с его помощью: найти место для сексуальных отношений в рамках общего течения их совместного существования, наподобие подбора отдельных частей пазла: без даже единственной части пазл не будет законченным.

Секс начинается задолго до пересечения порога спальни. Желание и даже возбуждение могут нарастать постепенно, в зависимости от того, что происходит с утра, в течение дня, вместе или порознь, на работе или на отдыхе. Если грядущее интимное общение является проявлением любви (или хотя бы позитивного отношения к партнёру и сексу), то соответствующее настроение в преддверии коитуса не потребуется создавать специально.

Отсутствие душевного единения, не связанного с сексом, интимную близость при занятиях любовью достичь крайне сложно.

2. Каждый сам несёт ответственность за свои чувства и своё возбуждение. Об этом необходимо говорить особенно в ситуации, когда женщина жалуется на проблемы с возбуждением или отдельно с оргазмом, обвиняя супруга в том, что он «не умеет». Тем более, такой подход требует коррекции, если женщина имела несколько партнёров, которые также «не умели». Женщины, под социальным влиянием берущие на себя пассивную роль, считают, что мужчина должен всё знать и всё уметь, а её роль заключается только в принятии его усилий. Необходимо чёто донести до сознания пациентов, что УЧАСТИЕ в близости и ПРИСУТСТВИЕ при ней – совершенно разные понятия, и что второй вариант бесперспективен.

Мужчины легче понимают данное положение, поскольку обычно играют более активную роль, в то же время страдая оттого, что на него возлагается ответственность за чувства другого человека.

В то же время, женщины, склонённые к активному поведению во время близости, нередко оказываются заложницами своего вынужденного поведения, поскольку их действия не являются собственными, сочетающимися с душевным расположением к партнёру. В то же время, мужчины, ощущающие искусственность их действий, могут терять возбуждении и даже интерес к сексу с данной партнёршей.

3. Естественность обмена информацией во время близости. В то же время, не должно быть обязанности выражать свои чувства и желания вербально. В разных парах речь идёт о различных понятиях. Часто женщина требует от партнёра, чтобы он во время близости говорил с ней о своих чувствах, объяснялся в любви и т. д. Однако чисто половые различия психологического склада нередко не позволяют мужчине говорить так, как говорят в этот момент большинство женщин – без контроля произносимого, без «обкатки» выражений и даже междометий.

Необходимость обдумывать любовные слова, как правило, резко снижает возбуждение мужчины, что еще больше обостряет ситуацию в постели.

Со своей стороны, многие мужчины оказываются в конфликтной ситуации из-за того, что партнёрша не руководит его ласками, не высказывает своё отношение к его поведению, не сообщает о желании что-то изменить в настоящий момент. Женщины обосновывают своё молчание двумя причинами: ссылкой на опыт и знание мужчины и его воображаемую способность самостоятельно понимать, что с ней происходит и что ей в данный момент хочется. Такая позиция жертвы сочетается с агрессией по поводу неспособности мужчины к ожидаемому поведению.

Наконец, речь нередко идёт о разговорах на сексуальную тему вне интимной обстановки, когда кто-то из супругов (чаще женщина) пытается обсудить дискомфортную ситуацию, поправить то, что считает неприемлемым, повлиять на частоту сексуальных отношений. Отсутствие навыков подобных бесед, как правило, приводит к обострению ситуацию, отчуждению супругов. Это чаще связано с агрессивной стратегией, при которой вина за несбывшиеся ожидания безапелляционно возлагается на вторую половину пары.

Подобные вопросы разрешаются в договорном порядке между супругами с участием сексолога в рамках управляемой ссоры, конструктивного диалога, инструмента секс-терапии «краткий вербальный и невербальный контакт». Кроме того, рекомендуется разработать (или активизировать) невербальный язык общения для обозначения простейших понятий: «быстрее», «медленнее», «глубже», «не так глубоко», «левее», «правее», «продолжай», «переходи к другому», «мне нравится», «мне не нравится» и т. д.

4. Сочетание включения секса в общую канву совместной жизни наряду с сохранением за ним статуса праздника и радостного общения. Житейское отношение к близости, как к процессу наподобие приёма пищи совместного просмотра новостей быстро лишает интимное поведение флёра вершины близости, объединения любящих людей. Наступает скука, не дающая возможности проявить себя и способствовать проявлению личности партнёра. Небольшие изменения, маленькие отклонения от шаблона, не влияющие на общее течение близости, будут служить индивидуальными бонусами, преподносимыми с любовью и лучшими чувствами.

Существует целый список стереотипных рекомендаций на эту тему:

– проявлять нежность и влюбленность в разное время суток;

– или изменять обстановку близости;

– заняться сексом не в своей спальне, а в другом месте;

– заняться сексом вообще не в своём доме;

– поменяться ролями с партнёром: изменить активность на активность партнёра;

– изменить позиции при сношении;

– проводить петтинг вместо обычного сношения;

– использовать предметы из секс-шопа;

– и даже «остановиться на ночь в придорожном отеле…»

От всех подобных рекомендаций необходимо предостеречь супругов: не следует монотонно перебирать варианты, нужно осуществлять то, что хочется делать, а не то, что кто-то навязывает. Желание партнёра, как правило, следует хотя бы испробовать; заочные, общие, непроверенные рекомендации не должны восприниматься как обязательные.

5. Собственные фантазии на любые возбуждающие темы применимы как во время близости, так и отдельно от нее. Некоторые женщины считают, что не должно быть никаких мыслей о «другом» мужчине во время секса – и как измену воспринимают откровение партнёра, что у него такие фантазии сочетаются с половым актом. Во многих случаях фантазии восполняют погрешности техники, недостаток чувств к партнёру, отсутствие зрительных стимулов во время периода фрикций, а порой – и во время подготовительного периода.

6. Бессмысленно «работать над преодолением сексуальных проблем» – такое выражение, как правило, является проявлением беспомощности и непонимания происходящего. Каждая попытка «работы» только ухудшает взаимоотношения, напрягает обоих партнёров и не улучшает состояния того, кто «работает». Секс утрачивает спонтанность, появляется ЦЕЛЬ, что и служит показателем рассогласования физиологических и психологических механизмов обеспечения коитуса.

Сексолог рекомендует относиться к сексу, как к игре, заменить сношение петтингом (возможно – одновременно с мнимым запретом коитуса) для снятия тревожного ожидания «правильности» выполнения собственных задач и достижения псевдо-цели.

7. Супружеский секс отличается от добрачного определённой размеренностью. Не следует всегда обосновывать свое желание или нежелание секса изначальным желанием и возбуждением, как это нередко бывало перед свиданиями до брака. «Супружеский долг» во многих случаях позволяет человеку войти в определённый ритм, что повышает шансы на возбуждение, достижение оргазма и удовлетворения близостью. Безразличное отношение к близости в данный момент может смениться более позитивным отношением по типу «аппетита, приходящего во время еды». С другой стороны, постоянные отказы супругу в сексе, основанные на «отсутствии желания» являются проявлением негативного отношения к самой близости и к партнёру – что требует врачебного вмешательства.

8. У человека нет «волшебных кнопок», нажимая на которые, можно творить «хороший» секс. Никакие техники, пособия, прежний опыт с обеих сторон не могут быть залогом того, что данное сношение будет воспринято позитивно обоими партнёрами. Не существует некой последовательности ласк или других действий при интимном контакте, которая была бы магической формулой любви или хотя бы секса. Эмоции и принятие партнёра всегда гораздо важнее умения сделать что-то экстравантное. Перевес технического подхода быстро выхолащивает чувства и низводит секс на уровень физзарядки.

9. Необходимо помнить, что всё в жизни меняется и не повторяется: необходим реалистичный подход к своим сексуальным ожиданиям. Никто не может гарантировать, что каждый коитус будет на самом высоком уровне – недаром существует понятие «коэффициента оргастичности». Точно так же, как привычная еда может казаться сегодня не такой, как вчера, так же и секс меняется во времени в зависимости от состояния каждого из супругов, их настроения, погоды, несексуальных забот и т. д. Хороший секс необходимо помнить, неудачный немедленно забывать.

Показания к проведению секс-терапии

Отечественная сексология рассматривает сексуальные расстройства как медицинскую проблему, с почти обязательным участием (первичным или вторичным) психических изменений у одного супруга или у обоих. В этом плане имеются большие разночтения в видении ситуации с психологами, область деятельности которых включает только психически здоровых людей. С учётом медикализации подхода, расстройство и саму секс-терапию шифруют соответственно МКБ-10, разделяя основное заболевание, предиспонсирующие факторы, провоцирующие и сопутствующие заболевания, а также психологическое состояние в данный момент.

Основными показаниями к проведению секс-терапии являются сексуальные расстройства в рамках психопатологических расстройств с преобладанием реактивных факторов (разделы II.3.а, б по классификации Васильченко Г. С. [5], а также синдромы дезактуализации и нарушенной реадаптации (раздел II.4), мнимые сексуальные расстройства (раздел II.5). Эти расстройства требуют преимущественно психотерапевтического лечения, частью которого является супружеская секс-терапия.

Секс-терапия также показана при сексуальных нарушениях в рамках поражения нейро-гуморальной, эрекционной и эякуляторной составляющей – чаще в качестве компенсации имеющихся анатомических и физиологических нарушений, не позволяющих осуществлять нормативную половую активность. В этих случаях секс-терапия может быть как ведущим лечебным фактором, так и вспомогательным, наряду с терапией соматического заболевания или протезированием у мужчины.

Противопоказания к проведению секс-терапии

Приведённые показания к проведению секс-терапии достаточно обширны, однако не являются всеобъемлющими. Наличие противопоказаний к проведению лечения является закономерным и сводится только к определённым психическим состояниям, при которых существует риск прогрессирования основного заболевания или наличие этого заболевания резко снижает эффективность секс-терапии.

Абсолютные противопоказания: стержневое поражение психической составляющей в виде сексуальных нарушений при психопатологических расстройствах с преобладанием конституционально-эндогенных факторов – при психопатиях (II.2б) и эндогенных психозах (II.2в).

Относительные противопоказания: наличие в структуре сексуального расстройства психопатии или эндогенного психоза (разделы II.2б, II.2в).

В рамках декларируемых пациентами состояний могут присутствовать жалобы на ускорение или замедление семяизвержения, ослабление эрекции в определенные моменты близости или постоянную слабость эрекции, ослабление чувства оргазма, урежение половой жизни, отсутствие ощущения партнера, уменьшение или отсутствие любрификации и т. д. Никакие из этих заявлений не должны служить основой для постановки полного диагноза и решения вопроса о назначении лечения, в том числе, и секс-терапии.

Предварительное обследование супругов

Оба партнёра проходят стандартный сексологический приём, включающий в себя заполнение соответствующих тестов, беседу с врачом, выяснение жалоб, ситуации в семье на данный момент, динамику развития расстройства, анамнестические данные, сексологический (и гинекологический) анамнез, общие психологические исследования и тесты, консультации врачей-специалистов (по показаниям).

Собеседование проводится с каждым супругом отдельно, причём уточняются как личные сведения, так и касающиеся партнёра для последующей перепроверки его рассказа. Тематика анамнестического опроса описана выше. Если врач заранее планирует проведение секс-терапии, вопросы могут быть более тонкими, чем обычно.

Каплан Х. С. [10] упоминает вопросы, задаваемые клиентам:

«Расскажите мне, что происходит, когда вы занимаетесь любовью. (Пациент смущен и уклоняется от ответа). Извините за интимный вопрос, но я просто не смогу вам помочь, если сама не буду знать, что на самом деле происходит».

«Да, но когда вы фактически начинаете сам половой акт? Когда Вы ощущаете определенное сладострастное возбуждение? Когда, как вы считаете, наступает такой момент, что он чувствует нетерпение?»

«Как вы себя чувствовали до полового акта? Как… в то время, когда только целовались и обнимались? А как до того, как наступил оргазм? С другими женщинами получалось по-другому? Чем отличается ощущение мастурбации от ощущения, которое вы получаете, будучи с мужем? Расскажите мне о ваших ощущениях во время мастурбации…»

Я продолжаю беседу с твердым тактом. Мое личное открытое отношение к вопросам секса передается пациентам и облегчает общение с ними. Я поощряю такую же открытость и искреннее участие со стороны пациентов. Нередко один из супругов охотнее вступает в беседу, чем другой.

Это наблюдение следует для себя отметить и воспользоваться им впоследствии. Чтобы интервью с самого начала было успешным, я обращаюсь к более общительному участнику беседы. Я продолжаю опрос до тех пор, пока не получу в своем сознании детальную картину физических действий, совершаемых пациентами. Необходимо проявлять настойчивость, чтобы получить представление об эмоциональных реакциях пациентов, их фантазиях и взаимоотношениях.»

На самом деле, в практической работе вопросы могут иметь и более общий, и более интимный характер. Необходимость уточнений должна быть объяснена пациенту (а особенно, пациентке) как возможность выявить самые глубинные причины происходящего расстройства, а также для отличия функциональных нарушений от входящих в нозологическую единицу – особенно, при наличии клинически выраженных соматических заболеваний.

Отношение пациентов к постановке интимных вопросов различно. Смущение – или эмоциональная обнаженность, скрытность – или скрупулёзные уточнения подробностей, понимание сути вопросов – или прямолинейные высказывания без осознания подоплёки; врач должен быть готов к любой реакции и иметь на каждый случай ободряющее высказывание.

В то же время, врач отслеживает психологические и психические особенности пациента, интеллектуальный уровень и другие подробности психического статуса.

Телесный осмотр, исследование рефлексов, кожной чувствительности, гинекологическое исследование и др. проводятся по показаниям.

После сбора всех данных, которые сексолог сочтёт минимальными и достаточными для данного случая, врач анализирует полученную информацию, сопоставляя оба источника. Выявленные разночтения и противоречия отмечаются для более подробного изучения.

Нередко несовпадение информации от супругов является следствием разного восприятия одних и тех же явлений; в то же время возможно и предумышленное искажение информации в целях манипулирования партнёром, или врачом, или для создания определённого имиджа в собственных глазах и глазах окружающих.

После сопоставления данных и выстраивания клинической картины, выставляется клинический диагноз и проводится совместный прием супругов. На этом приёме врач сопоставляя факты, полученные от супругов порознь, выстраивает цельную картину происходящего, осуществляя таким образом первый этап секс-терапии – информационный. Также осуществляются и все остальные составные части информационного этапа.

Особое внимание следует уделить коррекции целей, поскольку размытость оценки терапевтического процесса позволяет проводить психотерапевтическое опосредование любых подвижек в состоянии и взаимоотношениях супругов.

Второй этап – психотерапия, направленная на преодоление сомнений, невротических реакций на расстройство, на поддержку решимости преодолевать определённые сложности и т. д. – также начинается уже на этом первом общем приёме.

Если врач считает эффективным назначение именно секс-терапии, ему необходимо не просто получить от супругов формальное согласие, но и придать им уверенность, что именно данный процесс позволит в кратчайшие сроки изменить положение в семье и нормализовать сексуальные показатели, жалобы на которые были озвучены при первом приёме.

Получив осознанное и недвусмысленное согласие обоих супругов, сексолог подробно рассказывает об этапах предстоящего процесса, даёт примерные сроки окончания терапии и ориентировочные показатели сексуального общения, достижение которых планируется в результате лечения.

Кроме того, обговариваются частота и способы контроля врача за выполнением домашних заданий и подробности повторных приёмов.

При обсуждении расписания секс-терапии необходимо обязательно обсудить следующие вопросы:

1. Частота занятий

Врач предварительно выясняет степень загруженности обоих супругов, а затем диктует расписание занятий секс-терапией с такой частотой, как это позволяют семейные обстоятельства. Нередко один из партнеров пытается саботировать занятия под предлогом загруженности, усталости, отсутствия сексуального желания и т. д. Врач должен разъяснить несовпадение понятий интимной жизни и секс-терапии, настоять на регулярности занятий, одновременно отслеживая реакции сопротивления.

Обычно рекомендуются ежедневные занятия длительностью 40–60 минут, не перенося и не суммируя время занятий. При этом подчеркивается, что секс-терапия НЕ ЗАКАНЧИВАЕТСЯ сношением (особенно в рамках чувственного фокусирования-I) – сношение МОЖЕТ следовать за секс-терапией, но НЕ ВХОДИТ в ее рамки. Таким образом, разобщаются интимная близость, как часть взаимоотношений, и секс-терапия, как курс обучения.

Это разделение крайне важно, поскольку позволяет избежать переноса в секс-терапевтические занятия привычных стереотипов поведения и собственных психо-физиологических реакций. Необходимо настойчиво обратить внимание супругов на то, что в пределах обучения допустимы ошибки, оплошки, непонимание и т. д. – мимо всего этого нужно проходить спокойно, помня, что все это ОБУЧЕНИЕ, а не некая «злая воля» партнера.

В ряде случаев необходимо объяснить, что при любом отвлекающем моменте (действие партнёра, неудобство позы и т. д.) необходимо перешагнуть через сиюсекундную реакцию и не упускать нарастающего возбуждения, интимного контакта, взаимопонимания. Такое разъяснение позволяет снизить напряжение в паре, в которой любое отклонение от некоего стереотипа становится конечной точкой общения, запуская резко негативную реакцию «обиженного» партнёра.

Общим лозунгом в данном случае должно быть «всё хорошее оставляю, через плохое переступаю».

2. Длительность курса секс-терапии

Длительность курса секс-терапии прогнозируется неопределенно, с оговоркой об обсуждении достигнутых результатов. Ориентировочно при проведении амбулаторного курса, с консультациями 1–2 раза в неделю, длительность программы чаще составляет 4–6 недель. Супругам рекомендуется включать лучшие элементы секс-терапии в повседневную интимную жизнь и после окончания курса. В то же время объясняется внутренняя связь между терапией и обычным сексом, даётся настрой на естественность происходящего и перерастание учебного процесса в реальную интимную жизнь.

3. Общая техника секс-терапии

Предварительный психотерапевтический подход строится с учетом сексопатологического диагноза. В то же время основной упор делается на альтруистическое (в противоположность эгоистическому или безэмоциональному) эротическому (в противоположность сексуальному) поведение.

Запрещается делать то, что приносит неудовольствие партнеру. Рекомендуется практиковать и совершенствовать те действия, которые возбуждают партнера – и учиться испытывать удовольствие от проявлений удовольствия у партнера.

Не рекомендуется строить тактику общения таким образом, чтобы испытывать удовольствие от собственных действий, которые некомфортны партнёру, удовольствие должно быть опосредованным, то есть происходить от ответной активности партнёра, выражения его (её) удовольствия, проявлений возбуждения. Недопустимы, например, грубые ласки женской груди, которые возбуждают мужчину, но не нравятся или даже болезненны для женщины.

Обсуждается общая последовательность и выраженность ласк и петтингового поведения: ласки распределяются от легких к интенсивным, от слабых эрогенных зон к более выраженным. Обсуждаются варианты заместительного поведения, позволяющие быть уверенным в достижении невротизирующего конечного результата (как правило – оргазма у женщины)

В начале курса с супругами проводят 1–2 занятия на демонстрацию взаимоотношений, умения поддерживать друг друга и доверять партнеру.

Для этого можно использовать простые физические упражнения на общее равновесие: например, партнеры стоят вплотную друг к другу лицом к лицу, взявшись за руки; они одновременно начинают отклоняться назад, удерживая спину прямой, а локти разогнутыми, удерживая друг друга от падения; затем, удерживая друг друга на весу, партнёры приседают, не сгибая локти; а затем поднимаются. Эти действия можно выполнить, только объединяясь с партнёром, являясь для него опорой и становясь опорой для него.

Такое же приседание можно выполнять, стоя спиной друг к другу, плотно соприкасаясь спиной, а стопы поставив на расстоянии полуметра от стоп партнёра. Приседание совершается, опираясь на плечи партнёра, а для того, чтобы встать, необходимо пятками упираться в пол так, чтобы плечи сильно упирались в плечи партнёра – в отличие от вставания из положения сидя на корточках, когда происходит инстинктивный наклон туловища вперёд для сохранения равновесия.

Подобных упражнений должно быть не менее 4–5, чтобы партнеры поняли важность «командного» подхода к решению любой проблемы. Обычно такие упражнения воспринимаются позитивно, вызывают интерес, а в ряде случаев оживлённую межличностную реакцию.

Для демонстрации возможности и доступности телесного сопереживания может быть рекомендовано упражнение «Общая рука».

Описание упражнения. Мужчина и женщина сидят напротив друг друга. Мужчина приподнимает правую руку с разведенными большим и указательным пальцами и умеренно разведёнными остальными. Женщина приподнимает левую руку с аналогично расположенными пальцами. Супруги соприкасаются одноименными пальцами. Затем подушечками большого и указательного пальцев левой руки мужчина осторожно прикасается к ногтям сомкнутых указательных пальцев. Затем оба партнера закрывают глаза и мужчина медленно, ласкающими движениями начинает поглаживать своими пальцами левой руки сомкнутые указательные пальцы, все больше удаляясь от ногтевой фаланги. При этом возникает ощущение, что находящийся под его указательным пальцем активной (левой) руки палец женщины – также принадлежит ему, хотя тактильные ощущения воспринимаются более приглушенно, чем свой, находящийся под большим пальцем активной руки. Мужчина вчувствывается в это ощущение, связывая его с взаимным телесным контактом.

Затем соприкасаются пальцы правой руки женщины и левой руки мужчины, и женщина проводит описанные выше манипуляции.

Наконец, не размыкая рук во второй части упражнения, мужчина большим и указательным пальцами правой руки начинает гладить сопоставленные средние пальцы обеих рук, в то время, как женщина продолжает поглаживать указательные пальцы своей левой рукой. Возникает смешанное чувство: каждый из партнёров ощущает и свои пальцы, и пальцы партнёра, как принадлежащие именно себе – и потому оказывается, что нет границы между «я» и «ты», что психотерапевтически опосредуется, как возможность объединиться даже на таком простом уровне.

Домашние задания супругам тщательно обдумываются врачом, а затем подробно обсуждаются с пациентами. Все рекомендации должны быть однозначными, не допускать сомнений в их содержании, быть направленными на улучшение ситуации, не вызывать сопротивления с обеих сторон. Распределение времени, ролей, поведения партнёров, ориентировочное описание вероятных достижений, способов зашиты от неудачных попыток и другие подробности самостоятельного поведения должны быть зафиксированы самими супругами – желательно каждым из них, чтобы не было разночтения, а также оспаривания точности сказанного и написанного.

При контроле дневниковых записей и данных личных встреч до и во время курса секс-терапии врач особое внимание обращает на наличие скрытых форм избегания сексуальной активности, по поводу которого он проводит психотерапию, направленную на снижение сопротивления и повышение позитивного настроя обоих партнёров.

Более полно принципы работы с сопротивлением будут описаны ниже.

Инструменты секс-терапии

До начала занятий врач обсуждает и отрабатывает с супругами основные партнерские тактики, используемые практически при всех вариантах занятий.

I. Краткий вербальный и невербальный контакт во время ласк и близости

Следует акцентировать внимание супругов на необходимость не только не скрывать, но и активно проявлять свои чувства, желания и нежелание неких действий, длительности воздействия и другие подробности происходящего.

Замечания во время близости должны быть конкретными, короткими, эмоционально нейтральными или положительными. Оптимально выражать свои пожелания жестами, наложением руки на руку или тело партнера, направляя его на желаемое действие. Подобные сигналы необходимо оговорить или разработать вне сексуального контакта, чтобы не прерывать его течение.

Отсутствие или наличие «неправильного» вербального контакта во время ласк бывает причиной сексуальной дисгармонии, поэтому врач может вместе с супругами провести занятие, направленное на пробуждение голоса: супруги садятся на стулья, стоящие рядом, навстречу друг другу. Правым ухом они прижимаются к уху партнёра, а своей правой рукой закрывают его левое ухо. Затем, по команде врача, они начинают издавать низкий длинный звук, не открывая рта и стараясь войти в резонанс. Повторные сессии озвучивания сопровождаются взаимными объятиями и легкими поглаживаниями. Такие повторы (4–5 за приём) постепенно снимают скованность в воспроизведении любых звуков, что повышает вероятность перехода к выражению мыслей и чувств во время интимного контакта, а также и во время сеанса секс-терапии.

II. Техника «стоп-старт» и ее варианты

Техника используется при различных вариантах ускоренного семяизвержения.

На первом этапе мужчина самостоятельно изучает свои сексуальные реакции в преддверии семяизвержения и определяет, на каком уровне возбуждения необходимо останавливаться, чтобы предотвратить эякуляцию. Для этого он ласкает свои гениталии привычным образом, отслеживая уровень возбуждения, на котором он может прервать стимуляцию, не доводя до эякуляции. Несколько раз за сеанс он проходит путь от минимального возбуждения до прерывания, чтобы общее время эрекции составило не менее 5—10 минут, затем, по желанию, заканчивает упражнение мастурбацией или с участием партнёрши.

Также самостоятельно он вырабатывает оптимальную технику воздействия на гениталии для снижения уровня возбуждения – например, сжатие пениса чуть ниже венечной борозды, сжатие головки пениса, оттягивание мошонки и т. д.

Вначале манипуляции проводятся сухой рукой, без смазки. Когда результаты сдерживания станут регулярными и постоянными, мужчина начинает использовать любой крем или вазелин при стимуляции пениса. Это усложняет задачу сдерживания, а потому требует новых навыков и внутренней саморегуляции.

На втором этапе мужчина обучает партнёршу как технике стимуляции, так и технике снижения возбуждения. Проводятся регулярные тренировки, во время которых женщина мануально или орально вызывает нарастание возбуждения у супруга, а затем, по его знаку, проводит воздействие на гениталии для снижения возбуждения. Женщина повторяет манипуляции несколько (3–4—5) раз, прерываясь на полминуты-минуту. Как и на первом, самостоятельном этапе, вначале ласки гениталий происходят насухую, а затем с использованием любого нейтрального крема, интимного геля или вазелина.

На третьем этапе описанные действия осуществляются во время коитуса. В зависимости от позы, воздействие может осуществлять как женщина, так и сам мужчина. Практика показала, что более эффективно, если вначале мужчина лежит на спине, а женщина осуществляет фрикции в позе амазонки. При этом мужчина глубоко и спокойно дышит, то сосредотачиваясь на своих ощущениях, то отвлекаясь от них. После 5–6 занятий фрикции может проводить мужчина в позе на боку или классической. При этом необходимо проследить за тем, чтобы вопрос о том, кто именно будет осуществлять технику во время коитуса, не стал фактором манипулирования, саботажа и других проявлений сопротивления.

III. Техника «рука-на-руке»

Техника заключается в направлении ласк партнера в соответствии с собственными запросами и ощущениями. В рамках чувственного фокусирования-1 (см. ниже) пассивный партнер направляет движения руки партнера, совершает с ним несколько движений, чтобы придать определенный ритм, частоту, глубину ласкающим действия. Эту технику используют как во время петтингового контакта, так и в процессе коитуса. Техника «рука-на-руке» может сопровождаться вербальным контактом в рамках описанного в п.1.

Кроме этой общепринятой техники, мы используем также разновидности упражнения «общая рука».

Описание техники: мужчина кладёт ладонь на грудь партнерши, которая нежно проводит ладонью одновременно и по своей груди, и по руке партнёра, достигая того же ощущения смешения ощущений от своего и не-своего тела. Другой вариант: женщина обхватывает пенис партнёра ладонью, чтобы из обхвата со стороны большого пальца выглядывала только головка пениса. Женщина многократно проводит ладонью одновременно по своим пальцам и по пенису, добиваясь смешения ощущений. Как вариант этого упражнения, те же движения может делать мужчина.

IV. Техника «мануальное моделирование»

Техника практикуется в процессе чувственного фокусирования-1, а также в рамках коитуса, как такового. Женщина сама осуществляет имиссию в наиболее благоприятный для себя момент, а также (если речь идет о проблемах эрекции), используя минимально достаточную для этого эрекцию супруга. Предварительно супруги обсуждают и отрабатывают предварительные ласки и другие воздействия, призванные максимально повысить возбуждение к моменту имиссии, поддержать эрекцию в момент проникновения. После интроитуса обычно проводятся дополнительные манипуляции для поддержания возбуждения и эрекции – например, сжатие пениса круговой мышцей влагалища или бедрами, а также дополнительное мануальное воздействие на основание пениса.

После имиссии мужчина, по желанию партнёрши, может оставаться неподвижным или совершать движения, которые опишет ему женщина.

Если мануальное моделирование осуществляется на фоне запрета полового акта, то фрикции не производятся, женщина ласкает область клитора наподобие техники моста.

В практическом плане супруги занимаются петтингом в обычной манере, но в желательном женщине ключе, и обмениваются вербальными и невербальными знаками, подстраиваясь под запросы партнёрши. Затем женщина садится на бёдра партнёра, лицом к его лицу так, чтобы его пенис оказался перед её лобком. Женщина ласкает область клитора пенисом, а при нарастании возбуждения садится на него влагалищем. Ласки с её стороны или со стороны партнёра могут продолжаться, либо женщина осуществляет ритмичные сжатия влагалища.

Другой вариант мануального моделирования проводится в позе на двух уровнях. Мужчина, стоящий на коленях между бёдер партнёрши, ласкает её, реагируя на её комментарии. Затем совершает имиссию по сигналу женщины, продолжая мануальные ласки.

Третий вариант мануального моделирования проводится в позе на боку, мужчина сзади женщины. Ласки осуществляют оба партнёра, а имиссия происходит по сигналу женщины.

V. Техника «мост»

Используют при проявлении коитальной гипооргазмии и наличии клиторической чувствительности у женщины. В подобных случаях женщина испытывает клиторический оргазм при мастурбации или при мануальных (оральных) ласках со стороны партнёра, но не в процессе фрикций. Нарушение «естественного» течения близости в данной паре по причинам, связанным с запросами мужчины или женщины, приводит к снижению влечения, насыщенности близости, удовлетворённости обоих партнёров. Один из партнёров или оба не расценивают такой оргазм, как коитальный, что отражается на качестве самого секса и на качестве жизни, как таковой. Даже наличие клиторического орагзма, достигаемого во время сношения, но вследствие дополнительной стимуляции клитора, может оказаться негативным фактором общения, не позволяя обоим партнёрам отдаться неконтролируемому течению близости.

В психологическом плане, отсутствие клиторического оргазма во время коитуса (а точнее – во время периода фрикций) у многих женщин проявляется переживаниями о собственной «неполноценности», занижением самооценки, страхом потери мужа, которому этот оргазм крайне нужен и т. д. В то же время, отношение мужчины также может быть негативным – как в связи с пренебрежительным отношением к «холодной» или «нелюбящей» жене, так и в рамках снижения ощущения себя, как полноценного мужчины, критерием оценки которого является возможность удовлетворить партнёршу (как правило – в рамках нормативного коитуса). Они могут проецировать свои негативные или тревожные мысли на жену, что приводит к возникновению или усилению психологического дискомфорта и у неё. В результате таких психологических процессов снижается влечение друг к другу, частота и наслаждение близостью, качество жизни.

Техника «мост» как раз и направлена в психологическом плане – на снятие негативных образований у каждого из партнёров, а в физиологическом – на образовании рефлекторных связей между стимуляцией клитора и собственно коитусом. Для этого стимуляция клитора продолжается вплоть до момента, предшествующего оргазму, но сам оргазм запускается фрикционными движениями партнёра. В процессе отработки техники внимание обращается на то, что женщина прекращает стимуляцию области клитора за какое-то время ДО возникновения оргазма, чтобы сам рефлекс оргазма находился в прямой связи именно с фрикциями, а не с активностью женщины.

При наличии достаточного возбуждения у обоих партнеров, мужчина по знаку женщины осуществляет осторожную, неагрессивную имиссию и совершает медленные неглубокие фрикции. Женщина совершает стимуляцию клитора, постепенно достигая все большего возбуждения – вплоть до достижения предоргазменного состояния. Затем женщина по собственным ощущениям совершает несколько коитальных движений навстречу партнёру либо подаёт ему сигнал совершить несколько активных фрикций. Затем мужчина продолжает медленные фрикции, а женщина по своим ощущениям либо достигает оргазма, либо может возобновлять ласки клитора, если достижение оргазма от фрикций оказалось недостижимым.

При этом заранее обговаривается необязательность достижения женщиной оргазма как с первой попытки, так и во время всего занятия вообще. Необязательность достижения «цели» снимает дополнительную невротизацию с обеих сторон.

Таким образом, в пределах одного занятия женщина может совершать несколько циклов возбуждения и достижения оргазма. Не должно быть никаких ограничений с её стороны по количеству повторений; мужчине же даётся инструкция не подавлять своё возбуждение, возникающее при наблюдении манипуляций партнёрши и медленных фоновых фрикций: если происходит семяизвержение, это является естественным окончанием занятия на сегодня.

В процессе курса секс-терапии промежуток времени от прекращения самостимуляции до достижения оргазма увеличивается, всё больше оказываясь связанным именно с деятельностью мужчины. Таким образом изменяют внутреннее содержание процесса близости: не женщина ласкает область клитора во время фрикций, а фрикции являются фоном для её самостимуляции. «Мост» практикуют на протяжении нескольких занятий, не ставя целью достижение оргазма именно сегодня.

Для выполнения «моста» обычно рекомендуется поза на боку или на двух уровнях (женщина лежит поперек постели, таз на краю; ноги упираются в пол, или в плечи, или в бедра мужчины, стоящего на коленях перед постелью между ног партнерши). Особенно эти позы рекомендуются, если ласки области клитора проводит мужчина – его руки должны иметь свободный доступ к вульве партнёрши. В процессе отработки техники также происходит снижение тревожности и повышение взаимного доверия.

Обычно стимуляцию клитора осуществляет сама женщина. Это позволяет ей более эффективно использовать стимуляцию, достигать более сильного возбуждения; кроме того, снимается психологический барьер, связанный с опасения женщины, что партнёр устанет, что ему не хочется заниматься дополнительной стимуляцией, что он что-то сделает не так и т. д.

В то же время, чрезмерная стеснительность или особенности воспитания любого из партнёров могут ограничивать возможность самостимуляции (по типу неприятия мастурбации). В таких случаях (или любых других – по желанию партнёров) стимуляцию осуществляет мужчина. Его активность потребует использования и других инструментов секс-терапии, в первую очередь, вербального и невербального контакта, а также мануального моделирования.

При назначении техники «мост» сексолог должен в очередной раз чётко указать на то, что техника процесс не так важна, как внутреннее содержание происходящего: не отработка некоего производственного цикла, а растворение в собственных фантазиях, в партнёре, как источнике наслаждения, в его отношении к женщине и т. д.

VI. Чувственное фокусирование (ЧФ)

Чувственное фокусирование – (Masters W., Johnson, V. [43]) или услаждение (Каплан Х. С. [10]) – регулярное и стуктурированное петтинговое поведение на фоне длительного запрета коитуса в рамках секс-терапии. Чувственное фокусирование является основным инструментом секс-терапии, позволяющим исключить сложившиеся невротизирующие стереотипы сексуального поведения данной постоянной пары и выработать новую, более эффективную тактику и технику интимного общения.

ЧФ заключается в услаждении партнерами друг друга вначале в пределах платоническо-эротического компонента либидо (чувственное фокусирование-I), а затем эротико-сексуального компонента (чувственное фокусирование-II).

Запрет полового акта, совместно с чувственным фокусированием решают очень важную задачу – снижение тревожности с одной или с обеих сторон, сопровождающую половой акт. Практически все пациенты обоих полов предъявляют жалобы на физиологические или психологические проблемы, происходящие именно во время коитуса; жалобы не особенности периода предварительных ласк или заключительного периода копулятивного цикла встречаются крайне редко и, как правило, связаны с центральной фазой сношения.

Постоянные повторения ситуации приводят к развитию рефлекторных реакций, что выражается в образовании порочного круга, выйти из которого почти невозможно: неудача – настороженность и тревожность – слабое возбуждение – неудача – и т. д.

Поэтому, как при работе с другими видами тревожности, эффективным является подход, предусматривающий достижение поставленной цели в обход стрессового момента. Например, при наличии страха выступления перед аудиторией, человек может свою речь наговорить в микрофон, установленный в отдельной комнате, в присутствии одного-двух слушателей. Таким образом, будет исключено слабое звено – наличие большой аудитории, – которое и вызывало затруднения при выступлении.

То же происходит и при назначении чувственного фокусирования: ЕСЛИ «необходимость» иметь эффективную эрекцию, является стрессогенным фактором на пути достижения оргазма, ТО надо убрать этот фактор, оставив прежнюю цель, то есть, достижение оргазма женщиной. Исключение самой идеи эрекции из интимного общения, с одной стороны, позволяет снизить уровень тревожности вследствие отсутствия нежелательной необходимости, а с другой – способствует выработке новых форм интимного общения, отработке новых, свободных от негативного эмоционального фона, стереотипов взаимодействия.

Поэтому чувственное фокусирование следует рассматривать как индивидуальный комплекс обучающих упражнений, позволяющих усиливать положительные эмоции обоих партнеров и ослаблять тревогу, связанную с опасениями по поводу возможной сексуальной неудачи.

ЧФ может включать в себя все вышеперечисленные инструменты, которые врач рекомендует соответственно показаниям. Таким образом, в идеальном случае достигается прохождение последних этапов психо-сексуального развития и построение зрелой сексуальности с участием благорасположенного партнера, что создает предпосылки для реализации эффективного сексуального взаимодействия.

Эффективность ЧФ определяется у мужчин и женщин разными психологическими механизмами. Для многих женщин сексуальный контакт без достаточного эротического стимулирования является фрустрирующим актом, а неумение или нежелание партнера проводить длительную и эффективную прелюдию постепенно приводит к развитию оборонительных реакций. Поэтому возрождение эротической стимуляции без «угрозы» перехода к потенциально-неприятному коитусу постепенно снимает невротическое отношение к половой активности. Восстановление физиологических реакций на эротическую стимуляцию поддерживает желание к развитию процесса, пробуждению сексуальности, сотрудничества с мужчиной. Проявление доброй воли со стороны партнера укрепляет положительное отношение к нему, замыкает альтруистические связи между партнерами.

В то же время, эротическое воздействие со стороны женщины знаменует собой возврат к возрасту юности, полового созревания, первых эротических и сексуальных экспериментов, пробуждения чувственности и сексуальности. Это отвечает романтическим стремлениям большинства женщин и позволяет провести переоценку ценностей по пяти брачным факторам с улучшением образа мужа и отношения к нему.

Как правило, назначение чувственного фокусирования не вызывает сопротивления у женщин, с врачом обсуждаются лишь вопросы техники ласки.

Отношение мужчины к назначению чувственного фокусирования нередко выражается выраженным сопротивлением: мужчина не видит прямой связи между эротическим услаждением и существующей у него или его жены проблемой. Если же речь идет о качестве его эрекции и/или эякуляции, то эта связь кажется еще более призрачной.

Чаще всего мужчина просто не представляет себе, как можно испытывать эротические чувства, не предпринимая активных действий. Такое положение является отражением социально-приемлемого образа мужчины как активно-наступательного, совершающего некие действия по отношению к более пассивной партнерше.

Необходима психотерапия такого отношения, обращение к образцам сексуального поведения в их современной интерпретации для убеждения мужчины в том, что активность партнёрши будет не конкурентной, а комплементарной, и что эта активность будет стимулирована его присутствием и его активностью.

Мужчины с невысоким интеллектуальным уровнем легко усваивают расхожие штампы типа «жена должна быть королевой в свете, богиней на кухне, проституткой в постели». Для более интеллектуализированных и, одновременно, более тревожных, необходимы логические построения, связывающие скованность жены со страхом неудачи, робостью перед всезнающим мужем, незнанием техники ласк и коитуса; в рамках секс-терапии, как образовательного проекта, с понимающим и прощающим мужем, она, наконец-то, сможет раскрепоститься и вести себя так активно, как ей дано от природы.

Для введения в процесс секс-терапии упражнений чувственного фокусирования по отношению к мужчине (или к паре, как таковой) могут быть использованы психотерапевтические аргументы типа: «Ваша техника не ПЛОХА, а НЕЭФФЕКТИВНА. Вы пользовались ею много лет безрезультатно, это зависит от вас обоих». ИЛИ: «Раньше ваша техника была для вас эффективна, но что-то изменилось и необходим новый подход». Такое, более рациональное обоснование позволяет снять первичное сопротивление мужчины при назначении ЧФ.

В то же время, запрет на сношение позволяет мужчине избегать травмирующей ситуации «неисполнения» некоего значимого действия, что снимает напряженность и позволяет выработать новый подход к близости, исключающий невротическую ситуацию. В подобных случаях часть мужчин воспринимают назначение ЧФ положительно, а порой используют его для саботажа последующих этапов секс-терапии, подводящих к невротизирующему моменту.

В рамках ЧФ восприятие эротической стимуляции трактуют как совокупность нескольких факторов:

– слуховые: возбуждение наступает при эротическом разговоре, а также обмене сексуальными звуками, возгласами, междометиями и др. в процессе эротического контакта (нередко необходимо проведение обучающего курса, включающего как перечень интимных слов и выражений, так и умение интонировать их);

– зрительные: возбуждение возникает при наблюдении неких эротических сцен и действий. При этом зрительные стимулы могут поступать как от партнера, так и быть частью общего эротического фона близости – например, эротические или порнографические изображения (при этом врач должен контролировать видеоряд, который может быть оскорбительным для одного из партнёров);

– обонятельные: реакция на естественные или искусственные феромоны, а также на индивидуально возбуждающие запахи – духов, цветов, мыла, табака и т. д. Обонятельные стимулы являются наиболее индивидуальными и избирательными, поэтому выбор ароматов может быть психотерапевтически опосредован и становится сближающим фактором общения;

– тактильные: возбуждение наступает при прикосновениях к телу в виде массажа или случайных ласк. Чаще всего основным действием ЧФ является именно массаж, в процессе которого могут осуществляться и все другие виды воздействия. Кроме того, нередко эффективен самомассаж с использованием техники «рука-на-руке»: демонстрация приемов ласки, приятной данному партнеру.

При обсуждении назначения ЧФ-I врач обычно рекомендует супругам совершать интимные прикосновения не только во время занятий, но и вне их – в бытовой ситуации, а также в общественных местах. При этом уточняется, что речь идет о прикосновениях как таковых, а не о ласках и эротическом стимулировании (которые также не исключаются, если супруги готовы к такому поведению в социально приемлемых рамках – например, ласки в кино, прикосновения к бедру супруга под столом в гостях, в ванной комнате знакомых и т. д.). Таким образом, осуществляется выход интимных отношений «за пределы спальни», вплетение сексуальных мотивов в ткань общих отношений – в противоположность разграничению жизни как таковой и жизни интимной.

В течение 1–2 недель супруги практикуют чувственное фокусирование-I – ласки всего тела, а также невыраженных эрогенных зон (то есть, как правило, кроме гениталий и области груди у женщины) на фоне запрета полового акта. Запрет формулируется не категорично, поэтому в случае его нарушения врач выясняет причины и проводит их обсуждение. Улучшение качества коитуса (в широком смысле этого слова) позволяет провести ободряющую психотерапию, отсутствие ожидаемого супругами эффекта – сослаться на преждевременность перехода от ЧФ к более близкому контакту.

Общий смысл ЧФ-I – пробуждение способности получать удовольствие от самого процесса ласки, без ориентировки на достижение некой конечной цели. При этом удовольствие возникает как при ощущении ласк со стороны партнера, так и при проявлении собственной активности по отношению к супругу. Переживания, испытанные партнерами, чаще носят эротический характер – как уже отмечалось, эротическая востребованность часто оказывается важнее сексуальной.

Wincze J. P. & Carey M. P. [54] ввели в клинику термин «сенсуальный фокус», который выражает основную идею чувственного фокусирования. Речь идёт о физических упражнениях (собственно чувственное фокусирование) для создания возможности для каждого из партнёров выработать и оценить определённые физические ощущения, связанные с наслаждением или ведущие к наслаждению тела. Этапы сенсуального фокуса, в принципе, совпадают с основными идеями чувственного фокусирования:

1. Научение тому, как при несексуальных прикосновениях к партнёру и массаже получать наслаждение от тела партнера и расслабляться.

2. Познание приятности от легких генитальных ласк партнёра, которые приятны ему, но не вызывают у него возбуждения или оргазма.

3. Обучение вербальным и невербальным способам общения на сексуальные темы во время обоюдных ласк и выработка умения физически помогать при осуществлении желаний партнёра.

Достижение последней, третьей цели делает сексуальное поведение более гармоничным, поскольку человек, пользуясь постоянной возможностью общения и управления ситуацией, перестаёт ощущать себя неумелым или эксплуатируемым своим партнёром.

Переход к чувственному фокусированию-II осуществляется после достижения партнерами определенных, контролируемых врачом позитивных сдвигов в общих и сексуальных отношениях, появления альтруистических мотивов в отношениях, выработки достаточно эффективной эротической техники, преодоления невротических наслоений и т. д.

Стимуляция основных эрогенных зон в рамках ЧФ-II проводится в игровой манере, практикуется для выражения нежности и ласки, любви и расположенности к партнеру, но не для обязательного коитуса и, тем более, не для обязательного достижения оргазма. Общий смысл ЧФ-II заключается в расширении понимания супругами смысла интимного общения, как способа коммуникации, а не только (а в ряде случаев – и не столько) сексуального удовлетворения.

Ласки проводятся на фоне запрета достижения оргазма, растянуты во времени, могут быть односторонними или обоюдными (последовательными или одновременными). Главное условие – эротический акцент при невысоком уровне сексуального подтекста. Кроме того, супругам разъясняются принципы чувственного сосредоточения: концентрировать своё внимание на ощущениях в месте прикосновения партнёра; не отвлекаться, отдаваясь переживаниям здесь и сейчас, наедине с партнёром; концентрация на взаимодействии без запросов и претензий; оценивать приятность происходившего после окончания ласк, относя все положительные переживания на счёт поведения партнёра.

Активный партнёр ласкает для своего удовольствия, отслеживая реакции на свои умение и нежность; пассивный партнёр разрешает себе наслаждаться прикосновениями и чувствами, не переживая по поводу «обязательства» «правильно» реагировать и проявлять встречную активность.

ЧФ-II также проводится на фоне запрета полового акта, хотя является еще более провоцирующим поведением, чем ЧФ-I. В процессе практических занятий супруги вначале совершают уже отработанные действия ЧФ-I, а затем переходят к ласкам области гениталий и других выраженных эрогенных зон. Шире используются техники вербального и невербального сопровождения ласк, «рука-на-руке», мануального моделирования и стоп-старта.

Психотерапевтическое сопровождение со стороны врача становится более активным: выясняются и обсуждаются любые реакции сопротивления и саботажа, анализируются достигнутые результаты, уточняются рекомендации для каждого из супругов. Работа сексолога в этом периоде становится более сложной: необходимо поддерживать любые положительные изменения в отношениях и интимной технике, но не давать повода для прекращения новых действий под предлогом наступившего улучшения. Постановка новых задач, рассмотрение достигнутого, как новой ступени к позитивному решению проблемы является хорошим стимулом для продолжения терапии.

Индивидуальные рекомендации для партнеров

При обсуждении плана секс-терапии с супругами, необходимо определить соотношение запросов и действий с обеих сторон, а также дать общие и частные рекомендации каждой из сторон. Эти рекомендации могут быть известны второму партнёру, а частично являются индивидуальными и недекларируемыми. Все рекомендации носят общий характер, частные советы врач даёт в процессе секс-терапии по результатам.

I. Рекомендации для слабой стороны

Их суть не зависит от пола данного супруга, хотя содержание может быть различным, в зависимости как от декларируемого симптома, так и от характерологических особенностей обоих партнёров.

1. Не сдерживаться. Все собственные желания и тенденции имеют право быть реализованными – и должны быть реализованными, поскольку именно сдерживание желаний является стрессовым фактором, приведшим к данному расстройству. Это положение обговаривается с обоими супругами – чтобы сильная сторона участвовала в предложенном поведении бесконфликтно и с готовностью.

2. Демонстрировать, а не скрывать свое удовольствие (возможно – с небольшим преувеличением, чтобы постепенно вжиться в эти переживания). Необходимо подчеркнуть, что речь не идёт о симуляции, то есть, изображении того, чего нет вообще. Необходимо вживаться в свои ощущения и переживания и слегка подталкивать их в сторону усиления, развивая и готовность к таким ощущениям, и рефлекторные ответы организма в соответствующих условиях. Желательно, чтобы реакции касались также и вокалирования – произведения каких-то нечленораздельных звуков или стонов, произносимых с выдохом. Предварительно врач может продемонстрировать такие звуки, произнести их вместе с пациентом, настроить на естественность осуществления. Подчёркивается, что это лишь звуки, а не осмысленные слова, и в них не надо вкладывать ни смысла, ни особых интонаций. Включение вокалирования позволяет правильно распределять дыхание, что является важным условием нарастания возбуждения в процессе близости.

3. Сдержанно поправлять неудачные действия партнера, не реагировать на них, не застревать на неудачах. Можно ограничить размеры обсуждения в постели. Например, «не более четырёх слов за один раз», чтобы сдержанные комментарии не переходили в попытки саботажа путём обсуждения ситуации и прерывания процесса занятия. Кроме того, более эффективным подаётся вариант невербального общения и направления партнёра – с психотерапевтическим опосредованием мягких жестов, умеренного прикосновения – в противоположность резким движениям и судорожным сжатиям руки партнёра.

4. Держать инициативу в своих руках, вести партнера за собой, подсказывать ему наиболее эффективные действия и тактику. Эта рекомендация является развитием первого пункта, однако, особое внимание на инициативности необходимо в случаях, когда в основе проблемы лежат отношения, в которых пациент играет роль жертвы – независимо от того, каким является его супруг. Психотерапевтическое обоснование такого поведения проводится в рамках рациональной психотерапии, разъясняющей, что жертва ждёт подачек со стороны сильного партнёра, но не может получать то, что необходимо; поэтому зависимость от чужого желания – проигрышная позиция. Для эффективного партнёрства необходимо, чтобы партнёр чётко представлял себе запросы слабой стороны, и был готов к осуществлению этих запросов при побуждении с её стороны. Одновременно соответствующая рекомендация даётся и сильной стороне (см. ниже).

5. Менять тактику ЧФ независимо от стадии лечения, если это окажется желательным и возможным. Этот совет вновь направлен на активизацию поведения и проявлению скрытых запросов слабой стороны. Поэтому, несмотря на то, что общий план проведения секс-терапии, как таковой, и отдельных занятий, в частности, должны соблюдаться, тенденции и желания слабой стороны могут влиять на наполнение любого занятия. Если психология «жертвы» значимо влияет на активность пациента, необходима дополнительная психотерапевтическая работа с обоими супругами для нивелирования этого аспекта.

6. «Проскакивать» неудачное действие партнера, не фиксироваться, не отвлекаться от нарастающего возбуждения. У многих пациентов (чаще женщин) половое возбуждение может нарастать под влиянием ласк партнёра на протяжении всей прелюдии и начала периода фрикций – и внезапно исчезнуть, если партнёр совершает единственное, мимолётное неловкое движение.

Причём, речь идёт не о физической боли или о психологическом мгновенном стрессе – сами пациентки характеризуют это как «неловкость» или «случайность» или не могут охарактеризовать, обходясь эмоциональным «бах – и всё прервалось» и подобными восклицаниями. Существование таких стрессогенных моментов, неких «точек напряжении» настораживает женщину, не позволяет её расслабиться и отдаться ощущениям и возбуждению.

Совет «проскакивать» направлен на разрушение рефлекторной цепочки, начальным стимулом которой является ожидание «неловкости». Можно рекомендовать в момент, когда могла бы наступить привычная реакция, совершать какое-то действие (например, кивание головой, резкое сжимание кулака, толчок напряжением мышц живота и др.), которые, будучи подобны телесным стрессовым реакциям, снимали бы психическое напряжение. Кроме того, в тех же целях могут быть рекомендованы вокализация, стон или просто глубокий активный выдох.

7. Заранее настраивать себя так, как это необходимо для будущего возбуждения – как в психологическом, так и в физическом плане (самостимуляция до степени достаточного возбуждения). Для этого могут быть использованы просмотр соответствующих фильмов, чтение книг, массаж, мастурбация до уровня сильного возбуждения, но без оргазма, фантазии на возбуждающую тему.

У некоторых людей (чаще, женщин) возможность включать в фантазии чужого человека, находясь в физическом контакте с постоянным партнёром, становится причиной внутреннего конфликта, рассматриваясь в качестве и на уровне супружеской измены. В то же время, фантазии с участием мужа не возбуждают, поскольку нет причин для фантазирования, а есть физическое соприкосновение. Подобная аргументация нередко оказывается защитной реакцией, связанной с другим внутренним конфликтом, либо слабой заинтересованностью в проведении секс-терапии или в лечении вообще. Проводится расспрос, психотерапия, выявлением причины реакции и нормализация ситуации.

II. Рекомендации для сильной стороны

Несмотря на то, что любая партнёрская проблема – обоюдная, и у каждого из супругов могут быть собственные сексуальные проблемы, следует оценить степень нарушения и возможность купирования расстройства у каждого из партнёров, а также выявить центральную проблему, связанную с основной фигурой. Решение проблем должно протекать одновременно у обоих супругов, но последовательно у каждого из них. Поэтому понятие сильной и слабой сторон может меняться в процессе терапии. «Назначать» сильного и слабого врач не вправе, но ему необходимо подвести супругов к правильному распределению ролей, а затем поддержать это решение.

1. Подстраиваться под партнера, воспринимать его поведение и желания как совершенно законные и возбуждающие. При этом необходимо предупредить риск саботажа с обеих сторон под предлогом естественности или неестественности запроса, исполнимости, правильности и др. Отдельно сильной стороне даётся рекомендация в случае, если партнёр будет высказывать намерения, идущие абсолютно вразрез с моралью или физиологией, перекладывать исполнение желаемого на него самого, но не препятствовать попыткам осуществления.

2. Учиться получать удовольствие от собственных действий. В качестве основы для физического удовольствия альтруистического поведения можно использовать упражнение «общая рука» (см. выше). Кроме того, необходимо психотерапевтическое сопровождение посыла о значимости для второй стороны действий данного партнёра: Выши действия возбуждают партнёра, Вы можете возбудить его (её), а можете направить это возбуждение, куда захотите; Вы видите прекрасные результаты именно Ваших действий, Вы творец и т. д. Кроме того, необходима психотерапия общих отношений, чтобы вернулась или вновь образовалась потребность дарить приятное приятному человеку.

3. Не спешить в ласках и с переходом от одних ласк к другим, от одних эрогенных зон к другим; ориентироваться на реакции и пожелания партнера. Повторение предыдущего пункта, необходимо, в первую очередь, для уточнения позиций каждого из супругов. Желательно установить способ связи между партнёрами, вероятно, с использованием инструментов «краткий вербальный контакт» и «рука-на-руке». Ещё раз подчеркнуть, что цель ласк – возбудить партнёра, а не себя, а потому и переход от ласки к ласке зависит именно от слабой стороны.

4. Относиться к происходящему почти как к науке, изучение которой требует времени и определенных усилий (особенно это значимо для мужчин, склонных к рационализации происходящего). Эта рекомендация оказывается эффективной гораздо чаще, чем этого можно было ожидать. Атмосфера «учебного» процесса даёт возможность увидеть, отметить, рассмотреть, попытаться понять многие моменты, на которые не обращали внимания при поспешном и неудачном половом акте. Поэтому многие подробности анатомии, физиологии, реакций партнёра (партнёрши) оказываются подлинными открытиями, дающими пищу не только уму, но и сексуальности.

С другой стороны, необходимо заранее предупредить пациента, что некоторые особенности анатомии и физиологии могут оказаться и непривычными, и неприятными. Поэтому далеко не всё надо рассматривать как стимулирующий момент; при необходимости следует абстрагироваться от нежелательного предмета или процесса, не акцентируя на этом внимание партнёра.

При этом индивидуальные инструкции для сильной стороны могут быть скрыты от слабой стороны – для создания эффекта неожиданности и спонтанности, усиливающего возбуждение и удовольствие. К подобным рекомендациям нужно относиться с осторожностью, предварительно выяснив, насколько это будет приемлемо для второго супруга. Если сюрприз окажется неприятным или неприемлемым, эффект всего курса может значительно снизиться.

Особенности чувственного фокусирования при различных симптомах-мишенях

Рекомендации о нежном и стимулирующем петтинге требуют определённого уточнения в зависимости от основного декларируемого симптома, купирование которого является одной из основных целей секс-терапии. Кроме того, отдельные рекомендации могут быть даны в зависимости от особенностей взаимоотношений и от характерологических особенностей второго партнёра, а также для купирования выявленных или вторично декларированных им расстройств.

У мужчин:

– при ускоренном семяизвержении рекомендуются самостоятельные и с участием жены тренировки на длительность эрекции, выработка умения контролировать уровень возбуждения для предупреждения эякуляции (техника «стоп-старт» и ее варианты – см. выше, методика Сэманса);

– создание тактики коитуса, при которой мужчина ласкает партнёршу практически до возникновения оргазма, а имиссию осуществляет в последние секунды, чтобы оргазм у партнёров был практически одновременным;

– при ухудшении эрекции: техника «стоп-старт» и ее варианты (см. выше), тренировки на длительность адекватной эрекции.

Кроме того, нами предложена техника сношения «в рассрочку».

Описание техники: при достижении достаточной эрекции мужчина осуществляет имиссию и совершает 30 фрикций, извлекает пенис и обменивается ласками в течение 2 минут; затем повторная имиссия и 50 фрикций, вслед за которыми 1 минута петтинга; третья имиссия и 60 фрикций и ласки в течение полуминуты и т. д. Таким образом снимается страх малой длительности полноценной эрекции и исчезновении её во время периода фрикций. Параметры удлинения периода фрикций и укорочения перерывов предварительно обговариваются с мужчиной и могут быть им изменены в зависимости от практики. Обычно для осуществления сношения «в рассрочку» рекомендуется поза на двух уровнях, в которой мужчина свободен в движениях и может легко переходить от ласк к фрикциям и обратно. В отличие от общеизвестной практики, когда мужчина просто прерывает фрикции при приближении оргазма и дожидается снижения возбуждения, в предложенном варианте эротический контакт не прерывается, что позволяет сохранить возбуждение женщине и потому снижает риск возражений с её стороны.

У женщин:

– при первичной коитальной ан– и гипооргазмии основной упор делается на пробуждении чувствительности генитальных и экстрагенитальных эрогенных зон как в процессе самостоятельных занятий женщины, так и при участии супруга; при этом ведущая роль может быть отведена мужчине в связи с отсутствием соответствующего опыта у партнерши. Даются уточнённые рекомендации по развитию чувствительности определённых участков тела, которые могут стать эрогенными зонами. Кроме того, женщине отдельно даются рекомендации по самостимуляции этих зон с последующим обучением партнёра новой технике.

– при вторичной коитальной ан– и гипооргазмии речь идет об изменении техники ласк и коитуса и приспособлении ее к новым условиям общения и чувствительности; реже воздействие призвано выработать совершенно новые действия и ощущения. Необходимо понимать, изменение чувствительности и трактовки ощущений является следствием психологического (например, негативный опыт интимной жизни) или физического (например, роды с зашиванием разрывов) влияния. Приёмы самостимуляции здесь также могут быть показаны, в зависимости от степени вовлечённости мужчины в процесс нарушения и восстановления эмоционального компонента.

III. Индивидуальные занятия в процессе секс-терапии

Во многих случаях назначению чувственного фокусирования предшествуют самостоятельные занятия, в рамках которых создаются более подготовленные условия для позитивных реакций на действия партнёра. При этом у мужчин и у женщин, как правило, стоят разные цели. У мужчин – отработка техники «стоп-старт», выявление собственных генитальных и экстрагенитальных эрогенных зон и способов их стимуляции; у женщин – выявление генитальных и экстрагенитальных эрогенных зон и способов их стимуляции, выработка связи эротических фантазий и сексуальных ощущений.

Индивидуальные занятия для женщин

Рекомендуются в соответствии со следующими принципами.

1. Развитие эротической и сексуальной фантазии в комплексе с сексуальными ощущениями (самостимуляция или петтинг). У части женщин приходится снимать предубеждения против использования фантазий на сексуальную тематику с участием посторонних мужчин как во время мастурбации, так и во время петтинга и, особенно, во время коитуса. Разъясняющая психотерапия может быть затруднена; в этом случае необходимо выяснить, какие ещё мотивы могут служить возбуждающими для данной женщины и модифицировать их для использования в указанные периоды.

2. Рассматривание сексуальных картин и фантазирование на эти темы. Оптимально, если женщина будет воображать себя участницей, а не свидетелем происходящего. Врач выдаёт «разрешение» на использование любых визуальных стимулов и любых фантазий. Желательно на очередном индивидуальном приёме обсудить, что и как женщина просматривала и воображала, чтобы использовать это в качестве психотерапевтического воздействия. Постепенное вовлечение женщины в обсуждение фантазий может оказаться основой для выявления особенностей психического состояния, отношений с партнёром, оценки ситуации, предполагаемых целей.

3. Обучение релаксации и аутотренингу, в процессе которого женщина вызывает ощущения тепла и влажности в области гениталий, комбинируя эти ощущения с сексуальными фантазиями. Используются стандартные методики обучения. Могут быть проведены 1–2 сеанса гипноза любой степени погружения для образования у женщины первичных навыков расслабления и самовнушения. На фоне депрессии использование метода ограничено, поскольку углубление в собственные мысли и переживания могут приводить к негативным фиксациям.

4. Пробуждение чувствительности генитальных и парагенитальных эрогенных зон. Вне зависимости от того, есть ли у женщины опыт мастурбации или она его отрицает, а особенно в случае наличия дезадаптивной мастурбации, необходимо подчеркнуть разницу между мастурбацией, как бытовым поведением, направленным на скорейшее достижение оргазма и предлагаемой техникой, не направленной на обязательное достижение оргазма и не ограниченное временными рамками.

Процесс пробуждения чувствительности протекает в несколько этапов. Вначале женщина ласкает область гениталий без эротического подтекста, стремясь почувствовать просто приятность от прикосновений – наподобие того, что она может ощущать, например, при нежном прикосновении к собственной щеке, подмышке, шее, груди и т. д. это бывает необходимо, потому что часть женщин в силу имеющихся нарушений расценивает прикосновение к вульве менее эротично, чем прикосновение к внутренней поверхности бедра или низу живота. Прикосновения сопровождаются романтическими фантазиями, медленной приятной музыкой, приятными запахами. Эта фаза может длиться 2–5 дней при частоте занятий 2–3 раза в день по 10 минут.

После достижения приятности, в прикосновения вносятся элементы эротичности: женщина стремится различить в ощущениях нечто возбуждающее, хотя вначале эти ощущения могут иметь совсем другой характер, чем те, нарастание которых могло бы привести (или приводило) к оргазму. Фантазии также меняют свой характер на более эротичные, или романтические, или даже сексуальные. Даётся установка на отсутствие цели наращивания возбуждения и, тем более, достижение оргазма. Происходящее трактуется как обучение тела находить и удерживать определённые ощущения и эмоции:

«Как только что-то возбуждающее появилось – задержите на этом внимание, но не пристальное, а легкое, касательное, чтобы не отвлекаться. Пусть тело реагирует как хочет, а Вы даёте ему время присмотреться к новым реакциям, к новым ощущениям; Вы способствуете образованию новых рефлексов. Не давайте возбуждению исчезнуть какое-то время – и если возбуждение ещё вырастет, удерживайте его теперь на этом новом уровне: пусть организм привыкает и к этому. И так далее – до того момента, когда возбуждение станет угасать или просто внезапно исчезнет. Значит, так оно и должно быть – сегодня. Завтра всё повторится, и пройдёт еще дальше, поднимется ещё выше – а Вы будете сопровождать его. С каждым разом, с каждым днём возбуждение будет подниматься всё выше и выше и в один прекрасный день произойдёт оргазм. Только не надо спешить, не надо гнать свой организм всё выше и выше – это только отпугнёт его, будет нарушать формирование правильных рефлексов. Просто идите вслед за телом – и всё будет хорошо!»

Подобное психотерапевтическое сопровождение позволяет избежать тревожности и невротизации при нарастании возбуждения. Эта фаза может занять до 10–12 дней ежедневных занятий.

Для усиления чувствительности области клитора, рекомендуется использовать любой нейтральный крем для кожи.

При назначении программы самостимуляции необходимо подчеркнуть, что приёмы самовоздействия должны быть естественными, не допускающими дезадаптивные воздействия. Ласки кончиками пальцев, подушечками пальцев, ладонью, придавливание, пощипывание, вибрация, воздействие напрямую на клитор или через толщу половых губ – чтобы техника была простой и доступной для обучения мужчины. Исключается использование вибраторов и других сексуальных игрушек или бытовых предметов.

5. Модифицированная гимнастика по Свядощу (по Кегелю): ежедневно в течение 2–3 недель, 6–8 раз в день женщина совершает следующие действия:

1. Медленно, в течение 4–5 секунд, втягивает в себя задний проход, стремясь ощутить также напряжение круговой мышцы влагалища.

2. Удерживает максимально (но не болезненно!) напряженные мышцы в течение 4–5 секунд.

3. Медленно, в течение 4–5 секунд расслабляет мышцы.

4. Остается в состоянии расслабленности 4–5 секунд.

Данное движение выполняется подряд 10 раз 5–6 раз в день на протяжении 1–4 недель.

При этом движение сокращения и подтягивания женщина совершает раздельно: вначале сжимает сфинктер ануса, то есть, совершает как бы «горизонтальное» напряжение, а затем подтягивает анус вверх – в противоположность бытовому движению одновременного сокращения обеих мышц и втягиванию ануса одновременно с его поднятием. Эти движения необходимо отработать отдельно.

Рекомендуя и разъясняя данную технику, врач проводит психотерапевтическое опосредование: «В процессе напряжения мышц будет улучшаться кровообращение в области гениталий, то есть, основных эрогенных зон. В связи с этим чувствительность эрогенных зон будет усиливаться, что приведет к появлению при занятиях гимнастикой приятных, а затем и возбуждающих ощущений. Возможно даже достижение оргазма, хотя это и не главное. Кроме того, упругие и тугие мышцы влагалища будут плотно обхватывать пенис при сношении, что приведет к более сильным ощущениям.» здесь же подчёркивается необязательность развития возбуждения и нежелательность настойчивого достижения оргазма – так же, как при мануальной работе с генитальными эрогенными зонами (см. выше).

Концентрация внимания на области гениталий в совокупности со специфическими движениями способствует пробуждению эротической чувствительности соответствующих зон, а также пробуждению фантазии.

Индивидуальные занятия для мужчин

Заключаются в исследовании своего тела, поиске эрогенных зон и способов эффективного воздействия на них. Обычно рекомендуется обращать внимание на область ушей и волосистой части головы, груди, внутренней поверхности бедер, окружности ануса, низа живота, гениталий. Вводные инструкции проводятся по примеру женского варианта.

А. При наличии ускоренного семяизвержения и назначении техники «стоп-старт» активно подчеркивается принципиальное отличие процедуры от мастурбации: достижение определенного уровня возбуждения и удержание на этом уровне как можно дольше; достижение оргазма необязательно; повторные манипуляции не ведут к усталости, а потому манипуляции могут повторяться ежедневно.

Среди восточных техник замедления семяизвержения мы выделяем четыре:

1. Вариант акупрессуры – воздействие на точку «миллион золотых монет». В американской (а затем и европейской) сексологии эта точка известна под названием «миллион долларов». Для идентификации этой точки мужчина садится, раздвинув бедра, и располагает указательный, средний и безымянный пальцы в промежности, вдоль уретры. При этом указательный палец лежит под самой мошонкой, безымянный перед самым анусом, а средний естественным образом укладывается в самой середине промежности. Это и есть искомая точка. Подтянув к ней указательный и безымянный пальцы, мужчина крепко фиксирует ими уретру, а средним прижимает ее и удерживает. Уретра может выскальзывать из-под пальцев, поэтому необходима предварительная тренировка без партнёрши.

При сношении, когда возбуждение становится достаточно сильным (но не доходит до «точки, откуда нет возврата»), мужчина прикасается к промежности и прижимает необходимую точку. Удерживать ее нужно до тех пор, пока возбуждение ни снизится примерно вполовину. Необходимо научиться правильно уловить момент нажатия и время удержания. Ту же точку может прижимать и женщина по сигналу партнера, причем мужчина может даже не прекращать фрикции. Эта методика широко известна по ссылкам на популяризатора йоги Мантека Чиа. Но врач может усилить психотерапевтическое опосредование, указав на комплексный подход к проблеме остановки семяизвержения в рамках курса секс-терапии вообще.

2. При высоком уровне возбуждения мужчина останавливает фрикции, сжимает промежность, анус и ягодицы, частично выходит из женщины и мысленно, с усилием тянет вверх из головки лингама (пениса) энергию, которая там скопилась перед эякуляцией. Мужчина представляет себе движение энергии вверх по позвоночнику. Для усиления внутреннего представления, мужчина может сильно сжать зубы. Если энергия будет скапливаться в области груди, ее направляют в партнершу – это обмен энергией на уровне сердечного центра, обмен любовью.

Перенаправление энергии, а также отвлечение внимания мужчины способствует снижению возбуждения, а необходимость выполнения определенной последовательности движений придает рекомендации особую убедительность.

3. Для контроля эякуляции можно использовать позы классической йоги. Известная в йоге поза кузнечика (Шалабхасана): мужчина лежит на животе, руки выпрямлены и сцеплены под животом, кисти под лобком. Затем он прогибается в пояснице и поднимает вверх прямые ноги – как можно выше, и удерживает столько, сколько сможет. Во время соития для осуществления позы, мужчина, не выходя из партнерши, опирается на локти и закидывает ноги вверх. Примерно через 15–30 секунд его возбуждение снижается достаточно для того, чтобы можно было продолжать общение. Женщина может подставить под его бедра свои колени, чтобы мужчине было легче удерживать позу. Шалабхасану можно практиковать в любой позе близости.

Снижению возбуждения и отодвиганию семяизвержения способствуют отслеживание приближения эякуляции в сочетании с активным физическим поведением. В то же время, привлечение к действию партнерши консолидирует пару.

4. Метод «возврата силы», в западной терминологии – метод инвертированного дыхания. В основе метода лежит контроль дыхания. При фрикциях естественное сочетание дыхания и движений таково: движение вперед сопровождается выдохом, движение назад – вдохом. Это, казалось бы, естественное сочетание физической нагрузки и дыхания. Например, так же мы дышим, когда рубим дрова, бьем рукой или предметом, наносим любой другой удар. Но во время фрикций, кроме чисто физического движения, мужчина через свое дыхание передает и свою энергию, отдает ее женщине, теряет ее. Снижение его энергетического потенциала быстро приводит к семяизвержению.

Для осуществления способа необходимо изменить фазу дыхания: движение НАЗАД мужчина делает с ВЫДОХОМ, а движение ВПЕРЕД – со ВДОХОМ. При таком сочетании мужчина удерживает энергию, а потому его возбуждение нарастает медленнее, семяизвержение отодвигается. Научение способу происходит в процессе обычной интимной жизни и становится достаточно привычным через 1–2 сношения.

Чтобы было понятнее, как это делается, мужчина совершает упражнения с рукой: руку, согнутую в локте, двигает в плече, словно наносит удар вперед. При этом движение естественно сопровождается выдохом. Осознав эту связь, мужчина начинает совершать движение, словно вырывает кулак из чего-то липкого. При этом выдох будет происходить, когда локоть идет назад, за спину. Это тоже естественное сочетание движения и дыхания.

Затем мужчина встаёт перед зеркалом и совершает движения тазом вперёд и назад, имитируя фрикции. При этом после первых 3–4 обычных движений, он вновь переходит на «возврат силы», совершая движения тазом, словно вырывая его из липкой субстанции. При этом направление дыхания изменится: удары животом вперед (фрикции) сочетаются со вдохом. Затем словно отодвигаясь от чего-то – ягодицы идут назад, сочетаясь с выдохом.

Последующее использование этого движения при сношении становится привычным и простым уже после 1–2 попыток. Преимуществом данного способа является возможность применения без прекращения фрикций, изменения позы и др.

Изменение фазы дыхания служит одновременно трём целям, не противоречащим ни восточным, ни западным взглядам: 1. Отвлечение внимания мужчины от нарастающего возбуждения. 2. Ощущение свободы и уверенности в себе, поскольку метод не требует участия партнерши и даже информирования её о применении. 3. Перераспределению потоков энергии, необходимой для проведения близости и осуществления эякуляции.

В рамках Дао любви описано множество точек акупрессуры, использование которых отражается на сексуальных способностях мужчины. Мы рекомендуем использование некоторых из них, выбранных вследствие простоты идентификации и воздействия. Для домашнего использования рекомендована техника акупрессуры – нажатия на избранные точки.

Точки акупрессуры, описанные в Дао любви:

1. Указательным и средним пальцем левой руки сильно надавливать на точку, расположенную на 2 см выше правого соска. Затем сделать вдох, стиснуть зубы, задержать дыхание на 20 секунд.

2. Средним пальцем совершить 27–81 круговое движение по часовой стрелке с одновременным погружением внутрь точки «миллион золотых монет».

3. Средним пальцем совершить 27–81 круговое движение по часовой стрелке на точке, расположенной на макушке.

4. Средним пальцем совершить 27–81 круговое движение по часовой стрелке с погружением внутрь точки, расположенной между копчиком и анусом.

Эти действия совершать один раз в день, с утра в течение 21 дня. Повторные курсы можно проводить не чаще чем через полгода после окончания предыдущего.

Б. При жалобах на слабую эрекцию или ослабление её во время фрикций индивидуальные рекомендации также включают в себя технику «стоп-старт» или Сэманса, во время которой не обязательно даже достижение высокого уровня возбуждения. Мужчина может остановиться на стадии эрекции, минимально достаточной для имиссии, и удерживать её в течение 5—10 минут.

Второй вариант упражнения заключается в попеременной стимуляции эрекции и её затухании. Для этого мужчина вначале ласкает гениталии, вызывая стойкую эрекцию, а затем прекращает действия и совершает какое-то неприятное воздействие – укол, щипок и др., либо начинает думать о неприятных вещах для снижения эрекции. Дождавшись её полного исчезновения, мужчина вновь проводит стимуляцию вплоть до появления эрекции. Такие циклы повторяются 3–4 раза. В результате появляется уверенность в том, что эрекция, исчезающая при неблагоприятных условиях, вполне может быть восстановлена при достаточном внимании к ней.

В дополнение к манипуляциям с гениталиями рекомендуются прикосновения к другим потенциально эрогенным зонам: к груди, внутренней поверхности бёдер, шее и др. Развитие эрогенных зон по принципу условного рефлекса возможен при регулярных повторах и положительном отношении к происходящему.

Привлечение партнёрши к тренировкам возможно как с самого начала, так и после достижения мужчиной определённых результатов – в зависимости от взаимоотношений и уровня собственной тревожности. При этом необходимо заранее ограничить задачи и объём возможного вмешательства женщины в происходящее: делать только то, что просит мужчина; не комментировать происходящее негативно или даже нейтрально – только позитивные замечания; внимательное ознакомление с особенностями техники мужчины для последующего воспроизведения при близости.

Восточная система упражнений

Упражнения для мужчин

В рамках восточного подхода существует около ста упражнений, направленных на улучшение кровообращения в области гениталий и на стимуляцию эрекции. Мы рекомендуем менее широкий набор в дополнение к общепринятым занятиям. Само обращение к восточным практикам индивидуально, в зависимости от показаний и приемлемости для мужчины такого подхода. В приведённых упражнениях сочетаются попытки усиления деятельности кровеносной системы (работа с пенисом и мошонкой), активизация выработки гормонов (работа с яичками) и общий психостимулирующий эффект. Противопоказанием для осуществления упражнений является наличие выраженной аденомы простаты или злокачественных образований гениталий.

Все упражнения проводятся в обнажённом виде.

1. Сесть на пол с прямыми ногами. На медленном вдохе напряжением мышц промежности и низа живота подтягивать яички, напрягая мышцы промежности и ануса. Мысленно направлять энергию из яичек в промежность. Недолгая задержка дыхания, затем выдох с медленным опусканием яичек. Повторить 27 раз.

2. Левой рукой слегка приподнять мошонку, а правой легко процарапать ее нижнюю и боковые части. Движения должны быть бережными и не наносить повреждений кожи. 30–40 секунд.

3. Левой рукой взять пенис за крайнюю плоть (если ее нет, то за головку) и слегка оттянуть его вверх и чуть вперед. Правой рукой легко процарапать верхнюю часть мошонки и корпус пениса (30–40 секунд).

4. Сесть на край стула, чтобы мошонка свободно свешивалась. Раздвинуть бедра на 50–60 см и обеими ладонями, движениями вверх-вниз активно массировать верхнюю треть внутренней поверхности бедер (около половых органов). Ладони легко скользят по коже, не вдавливаясь вглубь. Движения быстры, примерно так, как при потирании ладони об ладонь на холоде. 1–2 минуты.

5. Перетирать кожу мошонки между большим и указательным пальцами обеих рук, словно считая деньги. Пальцы скользят по всей поверхности мошонки, меняя свое положение, когда пальцы другой руки совершают перетирания. 1–2 минуты.

6. Взяться за самые дальние края мошонки большими и указательными пальцами обеих рук. Оттягивать мошонку вперед и чуть в стороны, пока не появится приятная болезненность в основании лингама. На самом сильном натяжении совершить три втягивания мышц промежности, словно стараясь вырвать мошонку из захвата. Затем медленно ослабить натяжение. Повторить 9 раз.

7. Взять основание лингама и мошонки в кольцо из большого и среднего пальцев. Мягко и медленно вытягивать их перпендикулярно лобку до появления приятного напряжения в основании лингама. В этом положении остановиться и напрягать мышцу промежности, словно стараясь вырвать лигам и мошонку из захвата. Затем медленно опустить кольцо к лобку и разжать пальцы. Повторить 3 раза.

8. Взяв пенис между ладонями, перетирать его, словно добывая огонь трением. Движения небыстрые, но длинные, чтобы головка лингама скручивалась примерно на 90 градусов в каждую сторону. 1–2 минуты.

9. Взять пенис в кулак и сжимать его в кольце из пальцев поочередно, начиная снизу, от мизинца – до основания головки. Повторить 9 раз.

10. Взять пенис в кулак, чтобы кольцо из указательного и большого пальцев оказалось в борозде под головкой. Сжать все пальцы одновременно с небольшой силой. Затем повторять сжатие, постепенно наращивая силу. Повторить 9 раз.

11. Широко раздвинув ноги, наклониться вперед на 90 градусов. Ритмично сокращая мышцу заднего прохода, подтягивать вверх яички и пенис. Повторить 36 раз с частотой 1 подтягивание за 2–3 секунды.

Регулярное выполнение описанного комплекса улучшает кровообращение в органах малого таза, сосредотачивает внимание мужчины на генитальных реакциях, повышает его самооценку и позитивно отражается на ожиданиях как отдаленных последствий, так и сиюминутных способностей к проведению полового акта.

Упражнения для женщин

Упражнения для женщин имеют целью пробуждение и повышение чувствительности женщины к прикосновениям и ласкам. Опосредование касается снятия блоков и улучшение потоков «энергии». По мере накопления положительных изменений женщина будет ощущать движения «энергии» как некое возбуждающее волнение в области Анахаты (энергетический центр любви – на уровне сердца) и Муладхары (энергетический центр биологического влечения – внизу живота, в промежности).

A. Комплекс занятий для области Анахаты

Комплекс проводят на рассвете. Женщина полусидит, располагаясь лицом на восток. На грудь наносят небольшое количество масла и тщательно втирают в кожу.

Между грудями, на грудину положить левую ладонь. Поверх левой ладони положить правую и настроить себя на взаимный переход «энергии» из ладоней в область Анахаты и обратно.

1. Положить левую ладонь в левую подмышку, а правую, с отведенным большим пальцем расположить чуть выше соска, со стороны грудины. Обе ладони одновременно продвигаются навстречу друг другу и встречаются около соска. Сосок при этом оказывается в треугольнике, образованном правой ладонью и углом между большим и указательным пальцами левой руки. Ладони могут легко скользить по коже или двигаться, приподнимая грудь. Совершить 9 движений. Затем провести массаж правой груди, соответственно поменяв руки.

2. Подвести ногтевые стороны пальцев под наружные края грудей и совершать подкидывающие движения, держа сами ладони неподвижно – 9 раз.

3. Сложить ладони лодочкой и уложить их на груди, чтобы сосок находился в сердце ладони. Делать круговые движения ладонями, не сдвигая их с места, а прижимая периферию грудей – по 9 кругов в каждую сторону.

4. Сложить ладони лодочкой и уложить их на груди, чтобы сосок находился в сердце ладони. Ладонь сдвигает грудь по кругу, при этом середина ладони неизменно остается над соском – по 9 кругов в каждую сторону.

5. Не отнимая ладони от грудей, совершать такие же сдвигающие грудь движения в направлении вверх-вниз. При этом руки движутся навстречу друг другу. По 9 движений в обе стороны.

6. Уложить ладони лодочкой на грудь, чтобы соски находились под серединой ладоней, но немного не касались их. Совершать мелкие вибрации всей рукой, чтобы ощущать биение соска о ладонь. 1 минута.

7. Уложить левую ладонь выше и чуть правее левой груди, а правую ладонь – ниже и чуть левее, параллельно друг другу. Руки одновременно начинают движение в горизонтальной плоскости параллельно и навстречу друг другу: правая – слева направо, левая – справа налево. Совершить 9 движений. Затем поменять руки местами и совершить еще 9 движений. Повторить со второй грудью.

8. Совершать такие же встречные движения в вертикальном направлении по 9 раз в каждую сторону, а затем поменять руки и повторить движения со второй грудью.

9. Уложить ладони на груди, поместив сосок в углу между указательным и средним пальцами и слегка ущемив его. Совершать круговые движения ладонью, чтобы, кроме смещения груди, дополнительно смещался сосок. Ладонь все время располагается «лодочкой», а сосок неизменно удерживается между пальцами. Совершить в каждом направлении 9 движений. Затем повторить со второй грудью.

10. Не изменяя положение ладоней, совершать движения встречно вверх-вниз – 9 раз.

11. Двумя или тремя пальцами взять сосок за основание вместе с околососковым кружком. Приподнимать грудь и создавать мелкие вибрирующие движения в разные стороны – 36 раз.

12. Удерживая сосок двумя или тремя пальцами, «скручивать» его, слегка приподнимая, вначале в одну сторону, а затем в другую – по 9 движений в каждую сторону.

13. Уложить ладони с отведенным большим пальцем себе на грудину, чтобы ладони лежали друг на друге (левая под правой), а кончики больших пальцев прикасались к соскам. Сосредоточиться на пробуждении своей «энергии» любви и доброты. Ощущать, как «энергия» одновременно движется в обоих направлениях – из сосков в пальцы и ладони, и из ладоней в соски, а затем в Анахату. Оставаться в неподвижности и в этом ощущении 1–2 минуты.

14. Уложить ладони «лодочкой» на обе груди, чтобы середина ладони было над соском. Сосредотачивается на пробуждении своей «энергии» любви и доброты. Ощущает, как «энергия» одновременно движется в обоих направлениях – из сосков в ладони и из ладоней в соски, а затем в Анахату.

Оставаться в неподвижности и в этом ощущении 1–2 мин.

Когда женщина отработает все описанные упражнения и войдет в их суть, она обучает своего партнера. В дальнейшем все упражнения делает мужчина – как в виде зарядки, так и в качестве предварительной любовной игры.

Б. Комплекс упражнений для области Муладхары

Все последующие упражнения женщина проводит сидя на полу с прямыми ногами, чуть раздвинутыми в стороны.

1. Положить правую ладонь на область входа во влагалище, чтобы середина ладони находилась на клиторе. Со вдохом втянуть в себя мышцы промежности. Задерживать дыхание, ощущая самую глубокую часть влагалища. Направлять «энергию» из центра ладони в эту область. С выдохом расслабить мышцы промежности и ощущать, что поток «энергии» распределяется по всей области влагалища. Повторить 9 раз, сменить руку и повторить упражнение.

2. Положить ладонь на вход во влагалище, массируя их по часовой стрелке 9 раз. Ощутив прилив тепла к этой области, несколько раз сильно нажать ладонью вглубь, продавливая «энергию» в Муладхару (в промежность в области глубокой части влагалища).

3. Положить обе ладони рядом на вход во влагалища. Слегка прижимая левую ладонь к телу, отодвинуть ее влево на 3–4 см вместе с левой половой губой. Правой ладонью или пальцами правой руки прохлопать открывшуюся правую половину вульвы. Совершать 1–2 минуты.

4. Захватить толщу правой большой половой губы между большим, указательным и средним пальцами, и простучать ее сверху донизу. То же сделать левой рукой с левой половой губой. Совершать 1–2 минуты.

5. Прощипать каждую половую губу сверху донизу. Вначале прощипывается наружная поверхность, а затем внутренняя. Совершать 1–2 минуты.

6. Взяв пальцами обеих рук, вытянуть половые губы как можно дальше вперед. Затем напрягать мышцы промежности, стараясь вырвать их из зажима. Совершать 30–40 секунд.

7. Левой рукой захватить кожу прямо над клитором (капюшон клитора) и оттянуть ее вперед. Пальцами правой руки пробарабанить окружность клитора, ощущая, как пробуждается «энергия» под пальцами, появляется тепло и легкое покалывание. Затем поменять руки. Совершать 30–40 сек.

8. Продолжая удерживать капюшон, легкими круговыми движениями массировать ту же область, по которой ударяли пальцами. Затем поменять руки. Совершать 30–40 сек.

9. Обеими руками симметрично захватить капюшон и ритмичными движениями вытягивать его вперед. Повторить 9 или 18 раз. Затем сменить направление движений: вправо, влево, по часовой стрелке, против часовой стрелки.

10. Натянуть капюшон на клитор и через него простукивать клитор кончиками пальцев, чтобы удары отзывались в глубине таза. Совершать 30–40 сек.

11. Взяв капюшон обеими руками, максимально оттянуть его вверх, полностью обнажая клитор, а затем максимально прикрыть его. Повторить 9 раз, а затем оттянуть капюшон вверх и удерживать его так, одновременно напрягая мышцы промежности и стараясь вырвать капюшон из захвата. Совершать 1–2 минуты.

12. Оттянув капюшон вверх одной рукой, обнажить клитор. Побарабанить по нему кончиками пальцев второй руки. Совершать 30–40 сек.

13. Сесть на пол с прямыми ногами, чуть разведенными в стороны. На медленном вдохе сжимать мышцы промежности, обращая особое внимание на круговую мышцу входа во влагалище и ануса. Направлять «энергию» из влагалища в Муладхару. Недолгая задержка дыхания, затем выдох с медленным отпусканием напряжения. Повторить 9 или 18 раз.

14. Сесть на пол с прямой спиной и прямыми ногами, чуть разведенными в стороны. Ввести во влагалище один или несколько пальцев левой руки, а правой растирать область на середине между пупком и лобком круговыми движениями по часовой стрелке 81 раз. Затем поменять руки, но движения выполнять все так же по часовой стрелке.

15. Указательными и средними пальцами обеих рук сжимать вход во влагалище – ритмично, при каждом движении меняя положение пальцев, обходя вход по часовой стрелке. Сжатия проводить в проекциях горизонтальной, вертикальной и диагональных. Повторить 9 раз.

16. Ввести одну фалангу обоих указательных пальцев во вход во влагалище и ритмично воздействовать на стенки, словно раздвигая их (раздвигать не надо!). Двигаться по часовой стрелке. Повторить 9 раз.

17. Ввести во вход во влагалище флангу указательного пальца и совершать им круговую вибрацию по часовой стрелке, поочередно прикасаясь к каждой стенке влагалища. Действия проводить в проекциях горизонтальной, вертикальной и диагональных. Повторить 9 раз, а затем ввести палец еще на одну фалангу и повторить движения. Затем ввести весь палец и вновь повторить движения.

18. Ввести во вход во влагалище флангу указательного пальца и совершать им круговую вибрацию по часовой стрелке, постепенно углубляясь все больше. Дойдя до самого глубокого места за 20–30 сек., такими же вращательными движениями выведите палец из влагалища. Повторить 9 раз. Совершать проникающее движение ПРОТИВ часовой стрелки НЕЛЬЗЯ! Это может вызвать резкий упадок сил

19. Держа кисть ладонью кверху, ввести во влагалище указательный палец. Ритмично сгибая его, а также поводя из стороны в сторону, прикасаться к передней стенке влагалища – точке G на внутренней стороне лобковой кости. Совершать 1–2 минуты.

20. Ввести большой палец во влагалище. Ритмично сгибая его, а также поводя из стороны в сторону, прикасаться к задней стенке пещеры – месту расположения «тихой заводи». Совершать 1–2 минуты.

21. Ввести один или несколько пальцев во влагалище и сжимать их круговой мышцей. На вершине сжатия попытаться извлечь пальцы, сопротивляясь этому напряжением мышцы. Повторить 9 раз, а затем чуть извлечь пальцы и при напряжении круговой мышцы пытаться ввести глубже, преодолевая ее сопротивление.

22. Ввести один или несколько пальцев во влагалище, а затем начинать напрягать мышцы влагалища так, чтобы пальцы ощутили сжатие сначала около входа, затем чуть глубже, затем еще глубже – и так до самых кончиков. Повторить 9 раз.

Когда женщина отработает все описанные упражнения и войдет в их суть, она обучает своего партнера. В дальнейшем все упражнения делает мужчина – как в виде зарядки, так и в качестве предварительной любовной игры.

Предлагая супругам отдельные упражнения из числа описанных, или весь комплекс целиком, врач психотерапевтически опосредует их, обязательно подчеркивая, что они не являются механическими, наподобие некой «сексуальной гимнастики». Во все действия (особенно, когда ласкаешь партнера) необходимо вкладывать желание и нежность. Страсть и порыв могут прийти позже или не прийти вообще – общение на основе взаимного расположения гораздо более эффективно, чем в порыве неконтролируемого сексуального влечения. Каждое прикосновение должно быть проявлением посыла энергии через кончики пальцев рук в тело партнера. Только таким путем будут замыкаться энергетические каналы – а в западных терминах, налаживаться взаимопонимание.

Индивидуальные рекомендации при коитальной аноргазмии, вызванной дезадаптивной мастурбацией

Дезадаптивная мастурбация – способ мастурбации, связанный с действиями или фантазиями, которые не могут быть воспроизведены при партнёрском сексе. К наиболее частым вариантам дезадаптивной мастурбации относятся у женщин миотоническая мастурбация путём сжатия бёдер или скрещенных ног, направление струи воды на собственные гениталии, использование вибратора; у мужчин – скручивание головки пениса, зажимание пениса между бёдер, сжатие пениса в кулаке и др. Дезадаптивная мастурбация чаще встречается у женщин.

Считается (Екимов М. В. [7]), что дездаптивная мастурбация связана с наличием особых эрогенных зон, недоступных обычной стимуляции, то есть склонность к ней является врождённой.

Поскольку начало мастурбации, как правило, опережает начало половой жизни, подросток любого пола в течение довольно длительного периода имеет только один вариант получения сексуального удовлетворения – мастурбаторный. При этом упрочаются цепочки рефлекторых реакций, приводящих к возбуждению и оргазму.

Петтиинговое поведение и начало половой жизни вступают в когнитивный диссонанс с социальными ожиданиями и физиологическими процессами сексуального взаимодействия. Новые ощущения оказываются неконкурентноспособными по сравнению с привычными ощущениями от мастурбации. Развитие тревожности в связи с информацией, почерпнутой из СМИ, приводит к напряжённому ожиданию осложнений, в результате которого физиологическая аноргазмия у женщин может перейти в коитальную аноргазмию по типу синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи.

Дезадаптивная мастурбация может возникнуть в более взрослом возрасте как случайная находка или быть иатрогенной – например, в результате неквалифицированной попытки лечения аноргазмии при помощи бытового вибратора. Врождённая предрасположенность к определенным воздействиям или отсутствие эффективной стимуляции области клитора со стороны партнёра становятся основой для пробуждения клиторического оргазма дезадаптивным путём. В дальнейшем это потребует терапии уже коитальной аноргазмии и борьбы с дезадаптивными привычками.

Дезадаптивная мастурбация у мальчиков (мужчин) чаще отмечается на фоне органического повреждения головного мозга, при повышенном внутричерепном давлении, при фимозе, развратных действиях со стороны взрослого.

Предполагая, что именно дезадаптивная мастурбация является причиной коитальной аноргазмии, женщины стараются не мастурбировать, надеясь, что нарастающее возбуждение облегчит достижение оргазма во время коитуса. Однако, такая тактика редко увенчивается успехом. Более того, постоянные срывы ожиданий приводят к вынужденной мастурбации, что влияет на подсознательную оценку происходящего: ласки и фрикции НЕ приводят к оргазму, мастурбация – приводит к оргазму; соответственно, формируются позитивные и негативные ожидания на будущее. То же относится и к мужчинам, которые, не получая оргастической разрядки при сношении, привычно мастурбируют, расставляя неосознанные акценты в отношении вариантов удовлетворения.

При миотоническом варианте возбуждения – сжатии бёдер или скрещивании ног, напряжении брюшного пресса, – женщина стимулирует некую неопределённую эрогенную зону, топика которой неясна даже ей. В то же время, как правило, отсутствуют эрогенные зоны, которые могли бы обеспечить достаточное возбуждение и оргазм при внешней (в том числе, партнёрской) стимуляции. Поэтому индивидуальная работа с данным контингентом женщин начинается с отработки физиологического субстрата эротического возбуждения. И лишь затем начинается работа с самими эрогенными зонами, расположение которых удаётся локализовать.

Для достижения целей, которые ставятся в рамках секс-терапии, женскую дезадаптивную мастурбацию можно условно разделить на три вида:

1. позволяющую иметь свободный доступ к влагалищу (например, при дезадаптивном воздействии пальцами на область клитора),

2. исключающую осуществление полового акта во время мастурбации (например, при скрещённых бедрах),

3. промежуточную (например, при напряжении бёдер, не исключающем проникновение в позе на боку сзади.)

Соответственно выбирается терапевтическая тактика.

Первый вариант строится на использовании имеющейся рефлекторной цепочки с постепенной выработкой новых условных рефлексов и заменой прежних условных рефлексов более физиологичными и воспроизводимыми партёром во время ласк или во время фрикций.

Второй вариант подразумевает отказ от мастурбации и разработку совершенно новых эрогенных зон и способов их стимуляции.

Третий вариант заключается в психотерапевтическом обосновании сочетания дезадаптивной мастурбации и стандартного сношения. При мастурбации, легко сочетающейся со сношением, женщине рекомендуется вплетать привычные манипуляции в процесс предварительных ласк и периода фрикций, не разделяя воздействия партнёра и свои собственные на некие противоположности.

I. Терапевтическая тактика при первом виде женской дезадаптивной мастурбации (позволяющая иметь свободный доступ к влагалищу) чаще строится на третьем варианте терапевтической тактики – на психотерапевтическом опосредовании имеющейся практики самовоздействия. Женщина принимает положение о том, что её привычные действия, применённые во время периода фрикций, являются вариантом нормального поведения многих женщин, у которых имеются особенности анатомического строения (например, высоко расположенный клитор) или физиологичесой реакции (например, невысокая возбудимость клитора при отсутствии вагинальной возбудимости). В этой ситуации для неё совершенно естественно дополнительно стимулировать основную эрогенную зону, которая без этой стимуляции не в состоянии обеспечить достаточную возбудимость и нарастание возбуждения в рамках периода фрикций. Кроме того, эту стимуляцию может обеспечивать и партнёр, который должен быть в курсе особенностей женщины и уметь правильно совершать необходимые действия.

Таким образом, в указанных случаях секс-терапевтический процесс подразделяется на три этапа:

А. Индивидуальные занятия самой женщины: самоисследование, поиск новых чувствительных областей, стимуляция со всё более активным вовлечением сексуального компонента.

Б. Те же действия, но с вовлечением в процесс партнёра: присутствие в комнате при мастурбации; присутствие в непосредственной близости; дополнительные ласки на фоне нарастающего возбуждения; постепенная активизация партнёра и передача ему функций по возбуждению.

В. Сексуальная близость, на протяжении которой происходит дополнительное возбуждение женщины как её собственными действиями, так и силами мужчины.

II. Терапевтическая тактика при втором виде женской дезадаптивной мастурбации (исключающей осуществление полового акта во время мастурбации) строится на втором варианте секс-терапевтической тактики, что подразумевает отказ от привычной мастурбации и разработку совершенно новых эрогенных зон и способов их стимуляции. При этом запрет мастурбации носит тотальный характер во избежание неосознанного (или осознанного) противопоставления «удачной» мастурбации и «неудачного» полового акта.

Женщина активно исследует себя, вначале достигая простых приятных ощущений во время ласк области клитора (либо других выраженных зон в области гениталий), и лишь затем постепенно вплетая сексуальные мотивы в свои прикосновения. При этом происходит и постепенное вовлечение в процесс партнёра, который вначале играет пассивную роль, но затем становится всё более активным – по желанию и сценарию женщины.

Весь процесс направлен на постепенное воспитание значимых и чувствительных эрогенных зон, которые могут быть задействованы самой женщиной или её партнёром во время предварительных ласк, или петтинга, или сношения. При этом используется весь арсенал рабочих инструментов секс-терапии.

Другой подход к решению данной проблемы заключается в использовании уже имеющейся рефлекторной цепочки с постепенной выработкой новых условных рефлексов и заменой прежних условных рефлексов более физиологичными и воспроизводимыми партёром во время ласк или во время фрикций (второй вариант секс-терапевтической тактики).

Терапевтический процесс осуществляется по следующему плану. Женщина мастурбирует привычным образом вначале в присутствии партнёра, а затем при его непосредственном участии, которое заключается в ласках, не мешающих мастурбации и имеющих всё большее значение в общем процессе возбуждения. Через несколько занятий партнёр не прерывает ласки и во время оргазма женщины, на чём она акцентирует своё внимание. Затем женщина прерывает мастурбацию в момент начала оргазма, а мужчина продолжает ласки или совершает имиссию в этот момент, таким образом продолжая условно-рефлекторную цепочку ощущений. Когда такое участие мужчины становится привычным, момент отказа от мастурбации на фоне ласк или фрикций всё больше отодвигается от момента наступления оргазма. таким образом происходит постепенное замещение привычных дезадаптивных воздействий и ощущений более физиологичными и доступными контролю со стороны обоих партнёров. Со временем возможно полное замещение первичных рефлексов и мастурбаторного поведения партнёрскими ласками и фрикциями.

III. Терапевтическая тактика при третьем, промежуточном виде женской дезадаптивной мастурбации (затрудняющей, но не препятствующей осуществление полового акта во время мастурбации) зависит от степени этих затруднений и выбора самих партнёров. Тактика сводится к одному из вышеописанных вариантов, хотя достижение цели, как правило, бывает более быстрым и лёгким.

Таким образом, процесс секс-терапии в подобных случаях может включать в себя определённую последовательность этапов.

1. Формирование способности к оргазму. В данном случае оргазм рассматривается как конечная цель процесса и декларируется врачом в качестве символа объединения физиологических и психологических механизмов сексуальности. Этот этап необходим в случаях тотальной аноргазмии, когда у женщины нет телесного опыта переживания оргазма. Он представляет собой сочетание психологической перестройки отношения к сексу и формирования определённого отношения к собственному телу, как источнику наслаждения. Целенаправленные занятия по самоисследованию и самостимуляции приводят к переживанию оргазма, закреплению навыков его достижения и переживания. В этих целях применяют различные методы психотерапии, аутотренинга, вибротерапии и др.

2. Формирование эрогенных зон. Это необходимо, когда у пациента (пациентки) эрогенные зоны полностью отсутствуют, или расположены внегенитально (в области груди, живота, спины и др.) или являются субстратом миотонической мастурбации.

При отсутствии эрогенных зон в области гениталий, их приходится воспитывать отдельно – с использованием как собственных усилий, так и под руководством врача, а также с привлечением постоянного партнёра. В результате образуются устойчивые связи между оргазмом и механической стимуляцией. Происходит отработка вначале одновременности воздействия на эрогенные зоны и оргазма, а затем пробуждение оргазма вследствие стимуляции эрогенных зон.

Если имеются внегенитальные эрогенные зоны, необходимо выяснить их расположение, чувствительность и способы стимуляции. Здесь также усилия распределяются между самой пациенткой, партнёром и врачом.

3. Формирование возможности самостоятельно и произвольно испытывать возбуждение и оргазм от стимуляции генитальных эрогенных зон. Занятия проходят в рамках партнёрских техник, в первую очередь, техники «мост» в совокупности с дополнительной стимуляцией внегенитальных и генитальных эрогенных зон. Также вырабатывается способность получать оргазм от ласк со стороны партнёра, как продолжение петтинговой техники.

4. Формирование единого психологического пространства с партнёром, снятие комплексов, расширение диапазона приемлемости. Пациентка обучает партнёра эффективным способам стимуляции, причём, удельный вес его участия в процессе возбуждения постепенно нарастает в соответствии со сценарием пациента.

5. Формирование способности к коитальному оргазму и формирование эрогенных зон половых органов. Для этого применят как собственно секс-терапию, так и изменение сценария близости согласно запросам пациента.

Последовательное прохождение описанных этапов становления и развития чувствительности эрогенных зон позволяет достичь новых ощущений, связанных с партнёрским сексом или, как минимум, с аутоэротизмом. Изменение ощущений собственного тела отражается на самооценке, поведении, отношении к собственному телу, к сексуальности как таковой и к интимным отношениям, в частности. Участие в процессе интимного партнёра повышает значимость партнёрских отношений, развивает и укрепляет взаимоотношения и взаимопонимание на новом уровне. Это повышает прочность семейных (партнёрских) отношений, положительно сказываясь на качестве жизни как самого пациента (пациентки), так и его (её) интимного партнёра.

Индивидуальные рекомендации при потребности женщины в расслаблении

В практической работе сексолога нередко встречаются пациентки (или жёны пациентов), которые предъявляют жалобы на олигооргазмию или аноргазмию, связанную с необходимостью совершать какие-то действия во время близости и отсутствии желательного им расслабления тела для достижения значимого возбуждения. Подобные жалобы или пожелания – чаще в качестве сопутствующих, – предъявляют не менее 12–14 % женщин, обратившихся на приём.

Нередко такие женщины оказываются более пассивны, чем в гипотетическом среднестатистическом случае, но более половины таких пациенток достаточно активны в социальном и в личном плане.

Описание своего состояния они чётко увязывают с потребностью полного расслабления тела, при котором как бы внутренне отслеживают наполнение тела возбуждением, наподобие наполнения бокала водой. Любое действие – вплоть до улыбки, – резко снижает уровень возбуждения, а необходимость (желание партнёра или собственные представления о поведении во время близости) совершения каких-то действий по отношению к партнёру, вызывает дискомфорт и нежелание близости вообще.

У части женщин снижение возбуждения происходит по мере нарастания активности партнёра – независимо от того, требует ли эта активность ответных действий или нет. Это в ряде случаев становится поводом для снижения у них сексуального влечения и урежения половой жизни.

Кроме описанного физического компонента, жалобы женщин включали также и психологическую часть. Большинство партнёров воспринимали их вынужденную неподвижность как отсутствие влечения к нему, либо отсутствием возбуждения у самой женщины, признак аноргазмии или фригидности. Поэтому женщины были вынуждены объяснять (ненедко неоднократно и даже периодически) свои особенности возбуждения, налаживать особые отношений, в большинстве случаев – с самого начала или даже до начала интимных отношений, что могло ими расцениваться как вынужденная и дискомфортная откровенность перед мужчиной, к которому еще нет полного доверия.

С другой стороны, высказывалась мысль, что активность при половом акте можно контролировать самой, а в расслабленности она зависит от партнёра. Это вызывает затруднения при коитусе, часть мужчин теряет возбуждения, вынужденные постоянно контролировать свое поведение. В то же время, возможность достижения гармонии в сексе они связывали с полным взаимопониманием и с принятием их модели поведения со стороны мужчины.

В рамках секс-терапии такое понимание возможно на этапе чувственного фокусировании-I и в результате сокровенного массажа с использованием инструментов «рука-на-руке», вербального и невербального контакта, «мост» и «мануальное моделирование», то есть, когда женщина получала возможность направлять активность партнёра.

При назначении программы секс-терапии сексологу необходимо объяснить мужчине особенности сексуальности партнёрши и основные принципы поведения с ней. Большинство мужчин в результате грамотного опосредования со стороны врача были готовы подстраиваться под партнёршу, хотя почти две трети из них, в основном, относили эти запросы и ограничения к процессу петтинга.

Наряду с обычными занятиями секс-терапии, в таких парах рекомендовали утром мужчине просыпаться чуть раньше супруги, нежно ласкать её (в рамках чувственного фокусирования-I или чувственного фокусирования-II). чтобы она воспринимала прикосновения как продолжения нежного сна. Ласки, в первую очередь, направлялись на неэрогенные, но значимые для женщины зоны, прикосновение к которым для неё обычно было связано с чувствами партнёра в отношении неё. Однако, ласки области груди и гениталий также практиковались, когда возбуждение женщины становилось сильнее. Момент включения ласк основных эрогенных зон контролировал либо мужчина, либо сама женщина, давая ему заранее обусловленный сигнал.

Кроме ласк руками, мужчина прикасается к ней также телом, давая возможность ощутить его эрекцию или просто гениталии в области её ягодиц или бедер. Женщина остаётся неподвижной или совершает такие же медленные и нежные действия в отношении партнёра. Имиссия при этом не производится.

Кроме мануальной стимуляции, в утренние занятия также рекомендовалось использовать оральные ласки со стороны мужчины. Они также должны были быть нежными, нецеленаправленными, сочетаясь с прижиманием мужчины к животу или груди женщины.

Женщина индивидуально обучалась техникам расслабления – аутотренинга или медитативного состояния, при помощи которых она оказывалась в состоянии быть в состоянии расслабления даже при более активном поведении мужчины. Одним из эффективных методов оказалась техника, при которой время от времени женщина совершала глубокий вдох, а затем полный выдох с одновременным расслаблением всего тела. Оказалось, что у половины из таких пациенток выдох с направлением расслабления во все мышцы способствовал быстрому нарастанию возбуждения и достижения либо оргазма, либо волнообразным предоргазмическим ощущениям.

Кроме того, во время утреннего занятия женщине рекомендовали фантазировать на любые возбуждающие темы. Это ускоряло нарастание возбуждение практически у всех пациенток.

В ряде случаев, после обсуждения с пациенткой и по согласованию с партнёром по сигналу женщины мужчина совершал имиссию без фрикций. Он мог совершать медленные движения телом по телу партнёрши, или оставаться неподвижным, или продолжать ласки руками и поцелуи. Женщина контролировала его поведение заранее оговорёнными невербальными сигналами. Кроме того, в любой момент женщина могла совершать встречные ласки или движения своим телом, усиливая собственное возбуждение: движения тазом, сокращение круговой мышцы влагалища, подтягивание промежности, самостимуляцию груди или области клитора и т. д.

Утренние занятия рекомендовалось проводить ежедневно в течение недели.

Около 15 % подобных пациенток со второго-третьего занятия испытывали оргазм при имиссии без фрикций, но с элементами самостимуляции. С четвертого-пятого занятия большинство из них склоняли партнёра к фрикциям и более активному поведению.

В большинстве случаев предпочтительной позой была поза, при которой женщина лежит на спине, согнув ноги в коленях, а мужчина располагается на боку между её тазом и пятками, лицом к ней. Второй по распространённости оказалась поза на двух уровнях. В обеих позах мужчина был достаточно свободен в своих движениях, но, по желанию партнёрши мог ограничивать свою активность только областью гениталий.

В результате секс-терапевтических мероприятий повышалась гармоничность отношений в паре, женщина становилась более активной и позволяла большую активность по отношению к себе. мужчина получал более сильные ощущения от петтингового поведения, научался индивидуальной тактике по отношению к данной женщине.

Подобные результаты были также и в тех парах, в которых жалобы предъявлял мужчина, а особенности женщины выявлялись только в процессе опроса и обследования.

Индивидуальные рекомендации при неудовлетворенности женщиной локализацией оргазма

Одним из частых феноменов, демонстрирующих субъективность и социальную значимость сексуального самосознания, является желание женщины иметь некий «другой» оргазм по сравнению с тем, который у них имеется с достаточной частотой и приносит достаточное удовлетворение обоим партнёрам.

Чаще всего это касается женщин, испытывающих клиторическое возбуждение и клиторический по локализации оргазм. Они предъявляют запрос на возможность испытывать нарастающее возбуждение, приводящее к оргазму во время фрикций, без дополнительной стимуляции или самостимуляции любых других эрогенных зон. Реже речь идёт об обратной ситуации: желание иметь клиторический оргазм при наличии вагинального.

Проблема женского оргазм муссируется СМИ последние 30–40 лет, примерно на одном, достаточно высоком уровне, внедряя в сознание и женщин, и мужчин очередные мифы сексуального и социального характера. Медиагенные расстройства, по типу иатрогенных, – изменения здоровья человека к худшему, вызванные неосторожным неадекватной информацией, полученной из средств массовой информации. Передача неясной и непроверенной информации, выдача собственных измышлений журналиста за проверенные данные, преувеличение незначимых явлений или показателей создают в сознании потребителя искажённую картину явлений, относящихся к сексуальности, что, как правило, используется в коммерческих целях.

Так, например, известен миф об обязательности женского оргазма и незрелости или неадекватности аноргазмичной женщины. По мотивам психоаналитических теорий выдвигается миф о том, что клиторический оргазм – «ненастоящий», признак несозревшей сексуальности, проявлением которой служит только вагинальный оргазм.

На самом деле, суммируя данные множества исследований разных авторов различных стран, наиболее адекватными кажутся следующие показатели:

Хоть раз в жизни испытали оргазм при ЛЮБЫХ условиях – 99,9 % женщин.

Испытывали оргазм во сне – 90 % женщин.

Испытывали оргазм при мастурбации – 80 % женщин.

Испытывали оргазм при других условиях (страх, радость, вибрация, езда на велосипеде или на лошади и т. д.) – 20 % женщин.

Испытывают оргазм при сношении:

– часто (6 и более сношений из 10) – примерно 30 % женщин;

– примерно в половине сношений – примерно 30 % женщин;

– редко (3 и менее сношений из 10) или никогда при сношении – примерно 30 % женщин.

Среди женщин, имеющих коитальный оргазм, испытывают клиторический оргазм – 60 %; испытывают влагалищный оргазм – 40 % женщин; испытывают и тот, и другой – 10 % женщин.

Недовольны имеющимся оргазмом по локализации, силе, длительности 12–15 % женщин, испытывающих коитальный оргазм.

Среди женщин с коитальной аноргазмией около 80 % могут достичь оргазма путем самостимуляции; около 40 % хоть изредка (или часто) достигают оргазм с другим партнером.

Среди женщин с коитальной аноргазмией обвиняют партнёра и требуют от него каких-то изменений 25–30 % женщин; считают ситуацию неисправимой и не предъявляют партнёру собственные запросы – 70 % женщин; отказывают супругу в половой жизни, ссылаюсь на аноргазмию – 15 % женщин.

Таким образом, наряду с проблемами, связанными с аноргазмией, жалобы на фоне уже имеющегося оргазма, не являются редкостью.

Клиническое обследование таких пациенток, включающее подробный опрос на темы взаимоотношений, распределения ролей в семье и в интимных отношениях демонстрирует определённое своеобразие этого контингента.

Более 80 % таких женщин описывают простоту и быстрое достижение клиторического оргазм при дополнительной стимуляции или самостимуляции во время предварительных ласк и периода фрикций. Запрос на изменение ситуации обусловлен социальными причинами: сама женщина или её партнёр считают «неправильным» или обременительным дополнительные ласки, отвлекающие от естественного нарастания возбуждения во время коитуса. Нежелание (реже – невозможность) дополнительного воздействия на основные эрогенные зоны настраивает на желательность изменения эротической чувствительности тела, то есть, подстройки физиологических особенностей под социальные запросы.

Разновидностью этой группы являются женщины, трактующих свои неудачи в интимной жизни, в попытках завязать постоянные отношения, удержать партнёра именно с наличием клиторичесокй возбудимости и отсутствии вагинального оргазма. Причины образования именно такой псевдо-логической цепочки, как правило, удаётся объяснить социальными или медиагенными влияниями. Для незначительной части женщин этой группы отсутствие вагинального оргазма является оправданием позиции жертвы в отношениях с мужчинами.

Основная тактика секс-терапии в подобных случаях – выявление социальных, несексуальных мотивов запроса; проведение индивидуальной и партнёрской психотерапии с разъяснением истинной сути запроса; выработка у обоих партнёров позитивного отношения к существующим особенностям сексуальности женщины, разработка приемлемых вариантов проведения коитуса с учётом реальной ситуации: дополнительная самостимуляция, стимуляция со стороны мужчины, выбор позы сношения, и т. д.

Коррекция целей проводится с точки зрения физиологии сексуальности: природа придерживается принципа минимального и достаточного обеспечения любой функции – в том числе, и сексуальной. Наличие одного вида оргазма чаще всего блокирует все другие основные эрогенные зоны (как это происходит также и при дезадаптивной мастурбации), поэтому на фоне уже имеющейся клиторической зоны возбуждения и клиторического оргазма, достичь пробуждения другой (в данном случае – вагинальной) зоны может оказаться сложной, растянутой во времени задачей, неоправданной с точки зрения исходного запроса.

Решение проблемы, как правило, происходит в рамках социального запроса: устранение неприятия дополнительной стимуляции, выявление позитивных моментов, позволяющих изменить отношение к ней с негативного на позитивное.

Вторая, гораздо менее многочисленная группа женщин, выдвигает запрос, основанный на физиологических особенностях собственной сексуальности: клиторический оргазм не дает полного насыщения, либо клиторическая возбудимость перебивает поначалу гораздо более сильную возбудимость влагалищную. У части женщин в анамнезе отмечены оба вида оргазма, но влагалищный по каким-то причинам исчез, а клиторический не отвечает внутренним запросам самой женщины.

В подобных случаях секс-терапия строится по принципу пробуждения или «переноса» возбуждения и оргазма при наличии дезадаптивной мастурбации (см. соответствующий раздел). При этом проводится психотерапевтическая работа с обоими партнёрами, выработка тактики поведения каждого из них, коррекция в процессе достижения цели. Курс терапии обычно занимает 5—10 занятий, но при наличии межличностного конфликта или особенностей характера одного из супругов может растягиваться на неопределённое время. При правильном построении программы секс-терапии эффективность достигает 80 %.

Индивидуальные рекомендации при перевозбуждении эрогенных зон женщины

Данное состояние клинически проявляется однотипной картиной: при ласках, самостимуляции, фрикциях возбуждение нарастает, но в какой-то момент (в рамках обычного времени, необходимого для возбуждения) резко снижается, сменяясь неприятными ощущениями в области приложения физического воздействия или (реже) во всей области гениталий. Небольшой перерыв в ласках или изменение места приложения ласк вновь стимулирует нарастание возбуждения.

Мы склонны объяснять данное состояние нарушением рефрактерности, перевозбуждением нервных волокон, являющейся путями проводимости сигналов от рецепторов эрогенной зоны: сильное воздействие воспринимается как слабое, а слабое – как чрезмерное.

Рефрактерность (устойчивость) нервной ткани – свойство временно резко снижать возбудимость в процессе возбуждения. Нервная ткань имеет самый короткий рефрактерный период. Значение рефрактерности – предохранять ткань от перевозбуждения, осуществляя ответную реакцию на биологически значимый раздражитель.

Незнание физиологических закономерностей, а также выполнение социальных условностей близости вынуждает многих женщин с подобными особенностями продолжать коитус, имитируя возбуждение и оргазм, что часто приводит к постепенному снижению интереса к половой жизни вообще и к своему партнёру, в частности.

Секс-терапевтический подход к подобным случаям состоит из:

– индивидуальной разъясняющей психотерапии и обучения определённым личным тренинговым практикам;

– партнёрской разъясняющей психотерапии;

– выработки совместной техники близости.

1. Женщине разъясняются особенности её нормального индивидуального физиологического состояния и специфической реакции нервной ткани. Для индивидуальной работы рекомендуется вариант псевдо-мастурбации: ласки вплоть до появления возбуждения, которые прекращаются при появлении минимальных признаков возможности появления перевозбуждения. Далее женщина опытным путем подбирает один из двух вариантов: 1. Перерыв самостимуляции и отдых в течение 1–2 минут – до исчезновения неприятных ожиданий; и возобновление ласк; 2. Перенос воздействия на другую эрогенную зону, стимуляции её в течение 1–2 минут, затем возвращение на первую зону. Возможно и сочетание обоих вариантов.

Таким образом, проводится «тренировка» чрезмерно чувствительной эрогенной зоны, повышение её уровня перевозбуждения, достижение всё более высокого уровня возбуждения – и оргазма. Необходимо особо подчеркнуть, что самостимуляция не направлена на скорейшее достижение оргазма – более того, возбуждение необходимо сдерживать, устанавливая его на определённом уровне, вызывающем удовольствие, но не приводящим к срыву рефрактерности. В процессе отработки практики, уровень возбуждения будет постепенно повышаться, но точка достижения перевозбуждения будет прогрессивно отступать вплоть до того, что оргазм станет достижим ранее, чем перевозбуждение. В определенной мере эту практику можно сравнить с инструментом «стоп-старт» у мужчин.

2. Обоим супругам проводят психотерапию, направленную на выявление возможных сексуальных или межличностных осложнений, вызванных специфическим состояние женщины. Разъясняется нормальная, не-патологическая природа происходящего, возможность её преодоления, необходимость более тесного сотрудничества во время интимного контакта – при приоритете желаний женщины.

3. Парные упражнения вводятся в курс секс-терапии после отработки женщиной сексуальных реакций и овладении некой техникой самовозбуждения. Женщина обучает партнёра желаемому поведению (техники «краткий вербальный и невербальный контакт», «рука-на-руке», «мануальное моделирование», «мост»), желаемое ей поведение отрабатывается в процессе обычной сексуальной практики. Для нивелирования расслабляющего действия прерывания ласк или фрикций на мужчину, партнёрам рекомендуются заместительные формы сексуальной активности в виде дополнительных ласк с обеих сторон.

Длительность и эффективность программы зависит от здоровья женщины (иногда наличие перевозбуждения оказывается связанным с нервным заболеванием), а также взаимоотношениями в паре и желания мужчины участвовать в разрешении ситуации.

Средняя длительность программы: индивидуальные занятия для женщины – 8—10 занятий, обучение партнёра – 4–5 занятий, отработка общей техники – 5–8 занятий. Эффективность программы около 70 %.

Индивидуальные рекомендации при синдроме тревожного ожидания сексуальной неудачи

Синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи (СТОСН) – вариант обсессивно-фобических расстройств сексуального содержания. Это аффективный синдром, основное содержание которого – тревожное ожидание неизбежной сексуальной неудачи в интимной (или приближающейся к интимной) ситуации, хотя объективно мужчина осознаёт необоснованность своих страхов (Кибрик Н. Д., Прокопенко Ю. П. и др. [4, 11]).

Лечение СТОСН представляет собой комплекс воздействий в виде психотерапии пациента и пары, секс-терапии, а при необходимости – психофармакотерапии.

Как правило, СТОСН характерен для мужчин со слабой половой конституцией, характерологическими особенностями в виде мнительности, тревожности, педантичности, склонности к рационализации физиологических процессов и т. д. Поэтому психотерапия обычно направлена на снятие отрицательных психо-эмоциональных реакций; переключение внимания пациента со стрессовой ситуации на другие области жизни, не имеющие выраженного отрицательного контекста (на социальную сферу, хобби, заботу о близких и др.); активизацию личности пациента в нужном направлении; выбор цели и активной жизненной позиции.

Психотерапия пары заключается в проявлении запросов и возможностей обоих партнёров и выработке вариантов поведения, удовлетворяющих обе стороны. Так, с мужчиной обговариваются признаки поведения женщины, согласной на близость, а не отвергающей половой акт (что чаще всего бывает причиной неуверенности мужчины в себе). женщине даются рекомендации более активно проявлять своё желание, не переносить намечающуюся близость, сотрудничать с партнёром, при необходимости незаметно, а не демонстративно вносить свои коррективы в интимный процесс.

Супругов обучают невербальному общению на всех уровнях интимного общения – от проявления желания иметь сношение и согласия на это, до уточнения качества ласк и длительности периода фрикций. Кроме того, обговариваются приёмы и тонкости проведения петтинга на протяжении как курса секс-терапии, так и в дальнейшей личной жизни.

Запросы общества в отношении интимных способностей (и обязанностей!) мужчины создают достаточно жёсткие рамки его поведения во время близости, возлагая на него ответственность за достижение устойчивой эрекции, длительность полноценной эрекции, и даже за удовлетворение женщины. В таких условиях мужчина может реагировать невротически на собственное понимание «правильной» сексуальности или на необоснованные запросы партнёрши.

Мужчина в собственном осознании и в мнении женщины имеет определённые обязанности, неисполнение которых снижает уровень суждений о его мужественности. Таким образом, мужчина западного воспитания оказывается перед бескомпромиссным выбором: ЛИБО у него есть эрекция – и он «нормальный» мужчина, в принципе, способный удовлетворить партнёршу, ЛИБО эрекции нет – и он «не мужчина».

В рамках супружеской секс-терапии мы рекомендуем супругам на время полностью отказаться от попыток сношения, но ежедневно совершать занятия, основанные на петтинге. Отказ от основного невротизирующего обоих супругов момента в интимном общении, позволяет сразу снять основной страх перед «неудовлетворением» женщины стереотипным половым актом, изменяет распределение ролей в интимном общении, стимулирует к выработке новых вариантов ласк, управления возбуждением и эрекцией, привлечения партнёра к выгодному поведению и умению удачно отвечать на его/её запросы.

Мужчине отдельно разъясняется, что раньше перед ним ыла безвыходная ситуация: либо эрeкция ЕСТЬ – и всё хорошо, либо эрекции НЕТ – и женщина останется неудовлетворённой. Но теперь, когда и он, и партнёрша научатся удовлетворять друг друга даже без эрекции, появляется третий, выигрышный вариант интимной стратегии: эрекции нет, но женщина будет удовлетворена ласками, петтингом. Таким образом, невротизирующий момент оказывается обойдённым и незначимым.

Таким образом, в данном случае секс-терапия включает в себя коррекцию двух основных компонентов: изменение стереотипа поведения при сексуальном контакте и восстановление нарушенных физиологических реакций.

Психотерапевтическая коррекция включает в себя и сексуальное просвещение, и коррекцию целей, и преодоление сомнений в правильности действий и достижении цели, и проведение разъяснительной дискредитации. Психотерапевтическая часть секс-терапии подбирается адекватно выявленным нарушениям, а также личностным особенностям пациентов, и является строго индивидуальной.

В процессе осуществления поведенческого этапа секс-терапии пациенты используют практически все инструменты секс-терапии: краткий вербальный и невербальный контакт; техника «стоп-старт» и ее варианты; техника «рука-на-руке»; техника «мануальное моделирование»; «мост» – при соответствующих показаниях со стороны женщины; «чувственное фокусирование».

Общие рекомендации для пары содержат следующие советы:

1. Женщина регулярно даёт супругу понять, что она готова к близости, ЕСЛИ к ней готов мужчина. В то же время, её готовность не должна быть агрессивной, ставящей мужчину перед неизбежным выбором: доказывать свою мужественность или без боя признать поражение.

2. Супругам предлагается разработать невербальную систему общения, позволяющую понять, насколько партнёр готов к близости. как вариант, мы предлагаем сделать «переводчиком» любую вазочку или статуэтку, которую ставят на середину стола или любой другой поверхности. При появлении желания мужчина переставляет предмет на левый край. Женщина может переставить её на правый край – это будет сигналом, что она также хочет близости. если же статуэтка перемещается обратно на середину – она не расположена к интимному контакту. При возникновении желания у женщины, она переставляет статуэтку в «свой» правый угол – и дожидается реакции мужчины. Таким образом, исключается вербальный контакт, а с ним и риск конфликта.

3. «Слабой стороной» в данном случае признается мужчина – поэтому общие роли распределяются соответственно рекомендациям для «сильной» и «слабой» стороны.

4. Запрет на сношение распространяется на такой период, который потребуется до достижения устойчивого умения удовлетворять друг друга путём петтинга.

При соблюдении упомянутых условий, при регулярном контроле и коррекции со стороны врача, эффективность секс-терапии достигает 70–80 %.

Сокровенный массаж

Для многих постоянных пар, испытывающих затруднения в интимном общении, рекомендации типа «ласкайте друг друга – и вы найдете общий язык» неприемлемы именно по той причине, что они как раз и не в состоянии найти общий язык в ласках. Более того, само ожидание, что нужно что-то придумывать и осуществлять с человеком, с которым связаны негативные переживания или тревожное ожидание, становится непреодолимым препятствием для осуществления рекомендаций сексолога и проведения занятий по чувственному фокусированию.

Поэтому супругов необходимо снабдить неким инструментарием и некой инструкцией по проведению ласк, которые позволят каждому из них быть уверенным во врачебной поддержке, иметь возможность изучать друг на друге и варьировать непривычные действия, не имеющие житейского негативного шлейфа неудач и конфликтов.

Приведенное ниже описание действий каждого из супругов относительно другого, является частью «сокровенного массажа», граничащего с тантрической традицией индийской йоги (Прокопенко Ю. П. [25]). Обращение к восточной традиции создает у супругов дополнительное побуждающее ощущение прикосновения к экзотическому эталону сексуальности. Это облегчает психотерапевтическое опосредование назначения.

Предлагаемые действия направлены как на эротизацию интимных отношений, так и на сближение супругов на платоническом уровне, что еще больше размывает «обязательность» сексуальных реакций и действий, например, эрекции, семяизвержения, оргазма как у себя, так и у партнёра.

Каждый сеанс сокровенного массажа желательно обставлять с тей долей восточного антуража, который кажется приятным для обоих партнёров. Свечи, благовония, восточная музыка, индивидуальная или парная медитация до, во время и после массажа – любые представления о «восточном» колорите могут быть реализованы. При этом сексолог опосредует подобные тенденции, вкладывая в них смысл совместного творчества, созидания, служения мужчины – Богине, а женщины – Богу в лице супруга и супруги. В то же время необходимо избегать погружения в философию Тантры, использования специфической терминологии и привлечения мистических объяснений для собеседования на темы данного массажа. Инструкции должны быть краткими и ясными, объяснения материалистическими и романтическими.

Акцент на чувственный характер массажа, на превалирования ласки над техникой, в сочетании с использованием обычных инструментов секс-терапии позволяет в короткие сроки восстановить или образовать заново глубокие интимные совместные переживания, которые органично вписываются в программу чувственного фокусирования-II.

Ласки головы рукой

Сокровенный массаж начинается с работы с областью головы. Пробуждение энергии в этой области активизирует восприятие энергетических потоков, а также открывает пути обмена энергией. Кроме того, работа с областью головы расслабляет, привносит нежность и открытость в отношения партнёров.

Для массажа головы необходимы особая нежность, мягкость прикосновений, забота о партнёре. Масло для массажа головы не применяют. Скольжение пальцев по коже обеспечивается за счёт лёгкости прикосновений, а на волосистой части головы – за счёт продвижения по корням волос. Ощущения массируемого во время массажа головы – постепенное расслабление, сонливость, нежелание что-то делать.

На этом фоне массируемый может совершать медитацию или работать со своими энергетическими потоками: в полудремотном состоянии они будут лучше различимы. Если же вы не расположены к энергетической части массажа – просто наслаждайтесь внутренним покоем и расслабленностью.

1. Хвост павлина

Мужчина средними пальцами разглаживает кожу лба женщины от переносицы к границе волос. При этом каждое следующее движение оканчивается чуть выше, чем предыдущее. Таким образом, движения идут веером, постепенно сходясь в точке, расположенной вертикально над переносицей.

2—4 минуты.

2. Песчаные волны

Мужчина разглаживает кожу лба женщины в горизонтальном направлении – от переносья до висков, двигаясь выше надбровий.

1—2 минуты.

Примечание: если брови женщина изогнуты тугим луком, мужчина двигается параллельно им, достигая границы волос на висках. В этом случае горизонталь становится отражением прелести женщина.

3. Перекати-поле

Мужчина осторожно сжимает голову женщины между ладонями, а большими пальцами совершает спиральное растирание надбровий от центра к периферии.

1—2 минуты.

Примечание: пальцы мужчины еле скользят по надбровьям, не затрагивая ни волоска бровей. Движение заканчивается у края волос на висках.

4. Сияющие звезды.

Не отнимая ладоней от висков женщина, мужчина большими пальцами медленно и легко растирает область вокруг глаз от центра кнаружи – попеременно ниже и выше глаз.

1—2 минуты.

Примечание: эти движения совершаются на границе век и глазницы. Поэтому мужчина должен ощущать малейшие движения глаз богини и ориентироваться на её расположение к продолжению или прекращению прикосновения.

5. Алмазная точка

Кончиками указательных пальцев мужчина растирает и совершает круговое скольжение в области висков на уровне наружного конца брови.

30—40 секунд.

Примечание: в месте, предназначенном природой для этого воздействия, мужчина ощутит небольшое углубление; это – основа того, что энергия пойдёт в правильном направлении.

6. Взнуздывание коня

Мужчина кладёт большие пальцы на скулы женщины, а кончиками средних пальцев массирует сосцевидные отростки – выступающие косточки сразу за ушами.

30—40 секунд.

Примечание: мужчина массирует всю область сосцевидных отростков, а не только верхушки косточек. Движения совершаются только в одном направлении: вверх – от себя – вниз – к себе.

7. Тропа бога

Мужчина отрывает свои руки от головы женщина. Кончиком указательного пальца он проводит спиральную дорожку от переносья до темени.

30—40 секунд.

Примечание: в это время у женщины (а, возможно, и у мужчины) может закружиться голова или появится головная боль, мушки перед глазами, даже тошнота. Не прерывайте контакта! Если вы будете вместе – энергия утихомирится и не будет проявлять свой нрав.

8. Бесконечность

Женщина укладывается на спину в удобной расслабленной позе. Мужчина садится над её головой, строго по оси тела. Он осторожно подводит свои ладони под затылок богини и чуть сгибает три средних пальца, прижимая их к округлости основания черепа. Едва приподняв голову женщина над полом, мужчина с еле уловимым напряжением потягивает голову женщина к себе.

3—5 минут.

Примечание: мужчина действует едва уловимо, его стремление к натяжению шеи женщины – на грани ощущения. На самом деле мышцы шеи должны полностью расслабиться, но не смогут это сделать, если в шее будет болезненность. НИ В КОЕМ СЛУЧАЕ мужчина не вращает голову женщины и не изгибает её шею – это может привести к поражению спинного мозга.

Женщина при этом ощущает, как движение энергии от темени по позвоночнику, а нередко – и встречный поток от крестца вверх.

9. Ленивый дождь

Мужчина помогает женщине перевернуться на живот. Она ложится, чуть согнув голову, чтобы упереться в пол лбом, но не напрягать задние мышцы шеи. Мужчина кончиками пальцев рук барабанит по её затылку и задней поверхности шеи.

30—40 секунд.

Примечание: женщина может воспринимать удары пальцев партнёра как отдаленные, приглушённые, сквозь сон или забытье. В таком состоянии появляется хорошая возможность для проникновенной медитации. Если женщина засыпает, мужчина может ОДИН раз попробовать пробудить её к работе над собой – слегка усилив постукивания. Но если женщина не реагирует, не надо больше повторять эту попытку.

Мужчина ласкает женщину

Ласка груди – контакт с сердечным центром

Исходное положение: женщина лежит на спине, мужчина сидит на бёдрах своей партнёрши (поза всадника). Если эта поза по каким-то причинам неосуществима, мужчина может сидеть за головой женщины. В постоянной паре мужчина может своей промежностью прикасаться к макушке женщины. Все упражнения проводит мужчина для своей женщины.

Общие противопоказания: наличие у женщины мастопатии (мужчина ощущает в груди женщина уплотнения, словно камушки), а также болевые ощущения у женщины при проведении любого упражнения. Также – кожные заболевания в области груди, другие заболевания с нарушением целостности кожных покровов.

Мужчина постоянно проявляет заботу о груди женщины – при большинстве движений (они отмечены в тексте) он накрывает своей ладонью, как футляром, грудь женщины. При этом он не сдвигает ладонь относительно соска, а всё время прикрывает его сердцем ладони. Это предохраняет женщина от прижимания ладонью, причинения неудобств и боли. Кроме того, такое положение ладоней мужчины позволяет делать большинство упражнений, даже если у женщина есть мастопатия.

После проведения серий массажных действий мужчина снимает излишки энергии с груди женщина вибрационными движениями.

Для работы с энергией мужчине необходимо постоянно быть настроенным на ощущение, что его руки растут из сердца, передавая своей партнёрше энергию Любви и жар души.

10. Вибрирующее подкидывание грудей пальцами с обеих сторон

Обе ладони устанавливаются вертикально, снаружи от каждой груди на расстоянии 8—10 см. Пальцы быстро и ритмично сгибаются (2–3 движения в секунду), слегка задевая и подкидывая наружную часть груди. При этом грудь подпрыгивает так, чтобы в движение была вовлечена вся масса груди.

36 pаз для каждой груди.

Примечание: движения пальцев – лёгкие, по самому краю груди, не впивающиеся в её толщу, а создающие лишь лёгкое колыхание.

11. Работа с периферией груди

Уложить ладонь на грудь, сосок – в середине ладони. Совершать прижимания груди по кругу периферией ладони: кончики пальцев – боковая сторона ладони – основание ладони – длина большого пальца – кончики пальцев.

Движения проводятся сначала в одну, а затем – в другую сторону. Они могут быть направлены в одну сторону обеими руками или встречно. Количество движений по часовой стрелке и против часовой стрелки должны быть примерно равными.

36 раз для каждой груди. Каждый круг занимает 3–5 секунд.

Примечание: ладони всё время должны быть сложены лодочкой, ОЧЕНЬ БЕРЕЖНО защищая грудь. Движения не должны растирать грудь по грудной клетке.

12. Движения по кругу в разные стороны

Уложить ладони на грудь, сосок – в середине ладони. Держа ладонь лодочкой, мужчина совершает круговые движения рукой, одновременно сдвигая грудь.

36 раз для каждой груди. Каждый круг занимает 3–5 секунд.

Примечание: мужчина защищает грудь женщины ладонью-лодочкой. Сердце ладони не сдвигается относительно соска. Движения должны быть достаточно широкими, но не создавать у женщины ощущение насилия, растяжения груди, боли по периферии. Движения проводятся сначала в одну, а затем в другую сторону. Они могут быть направлены в одну сторону обеими руками или встречно. Количество движений по часовой стрелке и против часовой стрелки должно быть примерно равно.

13. Движения вверх-вниз встречно

Уложить ладони на грудь, сосок – в середине ладони. Держа ладонь лодочкой, мужчина совершает движения одной рукой вверх, а другой – вниз, одновременно сдвигая грудь, как в № 12.

36 раз для каждой груди. Каждое движение занимает 2–3 секунды.

Примечание: ладонь сложена лодочкой, защищая грудь. Руки двигаются встречно: левая вверх – правая вниз; правая рука – вверх, левая – вниз.

14. Движения вверх-вниз одновременно

Уложить ладони на грудь, сосок – в середине ладони. Держа ладонь лодочкой, мужчина совершает движения руками одновременно вверх и вниз, сдвигая грудь, как в № 13.

36 раз для каждой груди. Каждое движение занимает 2–3 секунды.

Примечание: ладонь сложена лодочкой, защищая грудь. Руки двигаются одновременно вверх и вниз.

15. Вибрация груди всей рукой

Уложить ладонь на грудь, сосок – в середине ладони. Держа руки расслабленно, совершать мелкие вибрационные движения в горизонтальной плоскости.

30—40 сек. для каждой груди.

Примечание: грудь не сдвигается с места, а лишь мелко вибрирует. Ладони сложены лодочкой, что защищает грудь от нажима.

16. Растирание верхней и нижней части груди

Руки укладываются выше и ниже одной груди: левая – выше и чуть правее, а правая – ниже и чуть левее. Руки могут быть уложены ладонной поверхностью или тыльной стороной кисти – как удобнее мужчине.

Движения ладонями встречно по верхней и нижней поверхностям грудей в одну сторону: левая движется справа налево, а правая – слева направо. Затем руки снимаются с груди и переносятся в исходное положение.

36 раз для каждой груди. Каждое движение занимает 2–3 секунды.

Затем расположение рук меняется: левая укладывается ниже и чуть правее груди, а правая – выше и чуть левее. Но движения продолжаются в ту же сторону: левая движется справа налево, а правая – слева направо. Женщина воспринимает это как перемену направления движения рук шивы.

36 раз для каждой груди. Каждое движение занимает 2–3 секунды.

Примечание: движения лёгкие, скользящие. Прижимать кожу под руками не надо; если есть затруднения при движениях ладонной поверхностью руки, то лучше перевернуть кисть тыльной стороной.

17. Растирание верхней и нижней части груди встречными движениями попеременно в обе стороны

Движения осуществляются так же, как в № 16, но при этом расположение рук меняется после каждого прохода. При этом у женщины возникают ощущения, словно и выше груди, и ниже движения осуществляются возвратно-поступательно.

36 раз для каждой груди. Каждое движение занимает 2–3 секунды.

Примечание: движение требует определённой координации. Мужчине стоит попрактиковаться перед началом массажа.

18. Растирание боковых частей груди встречными движениями

Ладонная или тыльная сторона кистей укладывается: левая – чуть выше груди, правая – чуть ниже. Движение рук встречно: левая – вниз, правая – вверх. Затем руки снимаются с груди и переносятся в исходное положение.

36 раз для каждой груди. Каждое движение занимает 2–3 секунды.

Затем расположение рук меняется: левая укладывается ниже груди, а правая – выше. Направление движения также меняется на встречное.

36 раз для каждой груди. Каждое движение занимает 2–3 секунды.

Примечание: чаще идущая вниз рука укладывается рядом с грудью тыльной стороной кисти – для удобства мужчины. Движения – мягкие, скользящие.

19. Растирание боковых частей груди встречными движениями попеременно в обе стороны

Ладони или тыльная сторона кистей укладывается: левая – чуть выше груди, правая – чуть ниже. Движение рук – встречно: левая – вниз, правая – вверх. Затем движение в обратную сторону. Таким образом, у женщины создаётся ощущение возвратно-поступательных вертикальных движений.

36 раз для каждой груди. Каждое движение занимает 2–3 секунды.

Примечание: как и в № 18, мужчине бывает удобнее вести руку вниз тыльной стороной кисти.

20. Движение обеих ладоней по поднимающейся спирали

Ладони шивы укладывается: левая – чуть выше груди, правая – чуть ниже. Движения рук – встречно: левая – вниз, правая – вверх. В конце движения направление меняется на закручивающее. При этом грудь несколько приподнимается, так что образуется конус, вершина которого – сосок.

36 раз для каждой груди. Каждое движение занимает 3–5 секунд.

Затем меняется расположение ладоней: левая укладывается чуть ниже груди, правая – чуть выше. Движение рук – встречно: левая – вверх, правая – вниз.

Примечание: прикосновение лёгкое, скользящее, но во время закручивания и приподнимания груди – более активное.

21. Вибрация груди пальцами.

Поставить кончики всех пяти пальцев на грудь, вокруг соска, на расстоянии примерно 5–7 см (в зависимости от размеров груди). Середина ладони располагается примерно над соском. Держа руки расслабленно, совершать мелкие вибрационные движения в горизонтальной плоскости.

30—40 секунд для каждой груди.

Примечание: пальцы не должны впиваться или даже погружаться в ткани груди. Они лишь прикасаются к ней и совершают вибрационные движения, вовлекая весь объём груди только за счёт повторяющихся движений.

22. Движения по кругу вместе с сосками

Женщина приподнимает свои соски вместе с околососковыми кружками. Мужчина укладывает ладони на её груди, слегка зажимая соски в углу между указательным и средним пальцами. Он совершает круговые движения с грудью так, чтобы кроме смещения груди дополнительно смещался сосок.

36 раз для каждой груди. Каждое движение занимает 3–4 секунды.

Примечание: Это движение похоже на № 12. Точно так же мужчина держит ладони лодочкой и совершает движения вместе с грудью в любую сторону, а затем меняет направление движения. Руки могут двигаться согласованно или в разные стороны. При этом происходит некоторое натяжение соска. Оно ни в коем случае не должно быть неприятным для женщины. Если сосок выскальзывает из захвата, нельзя цепляться за него, сжимая между пальцами. Выпустите сосок из межпальцевого промежутка и вновь возьмите его.

23. Движения вверх-вниз встречно вместе с сосками

Уложить ладони на грудь, сосок зажат между указательным и средним пальцами. Держа ладонь лодочкой, мужчина совершает движение одной рукой вверх, а другой – вниз, одновременно сдвигая грудь, как в № 13.

36 раз для каждой груди. Каждое движение занимает 2–3 секунды.

Примечание: ладонь сложена лодочкой, защищая грудь. Руки двигаются встречно: левая – вверх, правая – вниз; правая рука – вверх, левая – вниз.

24. Движения вверх-вниз параллельно вместе с сосками

Уложить ладони на грудь, сосок зажат между указательным и средним пальцами. Держа ладонь лодочкой, мужчина совершает движения руками одновременно вверх и вниз, сдвигая грудь как в № 14.

36 раз для каждой груди. Каждое движение занимает 2–3 секунды. Примечание: ладонь сложена лодочкой, защищая грудь. Руки двигаются одновременно вверх и вниз.

25. Потягивание груди

Мужчина устанавливает кончики всех пяти пальцев вокруг соска женщина на расстоянии 5–7 см от центра. Одновременно сдвигает пальцы к центру и вверх, потягивая сосок.

36 раз для каждой груди.

Примечание: Движение должно быть мягким, скользящим, а не захватывающим. В то же время грудь должна несколько приподниматься, в конце движения образуя конус с соском на вершине.

26. Сжатие груди

Мужчина устанавливает ладони мизинцевой стороной слева и справа около одной груди и совершает одновременные движения рук навстречу друг другу, чтобы в конце движения основания ладоней сошлись на соске и слегка приподняли его.

36 раз для каждой груди.

Примечание: как и в № 25, движение должно быть скользящим, а не давящим, но в то же время – сводить массу груди к центру, чтобы в конце движения образовать конус с соском на вершине.

27. «Скручивание» соска

Мужчина двумя или тремя пальцами берёт за основание соска (в области околососкового кружка) и совершает скручивающее движение, немного приподнимая сосок. Скручивание производится на четверть или половину оборота, в конце которого сосок выскальзывает из пальцев.

36 раз для каждой груди.

Затем скручивание проводится в другую сторону.

Примечание: Браться за сосок нужно уверенно, у самого основания, чтобы он не выскальзывал из пальцев. Если сосок выскальзывает, НЕЛЬЗЯ цепляться за него, ущипывая сосок и причиняя неудобство женщине. В то же время захват соска должен быть настолько мягким, чтобы при приподнимании он сам выскальзывал из пальцев.

28. Вибрация груди с сосками

Мужчина уверенно берет соски (возможно – вместе с околососковым кружком) двумя или тремя пальцами. Слегка приподнимает грудь и совершает мелкие вибрационные движения по кругу в горизонтальной плоскости.

30—40 секунд для каждой груди.

Примечание: так же, как в движении № 27, браться за сосок нужно уверенно, чтобы он не выскальзывал из пальцев. Если сосок выскальзывает, НЕЛЬЗЯ цепляться за него, ущипывая сосок и причиняя неудобство женщина. Выпустите сосок и вновь возьмитесь за него.

29. Вибрации в центре грудины

Кончики пальцев правой руки мужчина ставит на середину грудины и совершает мелкие вибрирующие движения.

30—40 секунд.

Примечание: на грудину устанавливаются кончики указательного, среднего и безымянного пальцев. Вибрация должна настолько же зависеть от движений мышц, насколько и от движения энергии по руке. Левая рука мужчины может лежать на плече или на лбу женщины. Кроме того, женщина может попросить партнёра положить левую руку на ту точку, в которой она ощущает какое-то неудобство.

После окончания движения мужчина вначале убирает левую руку, а затем, очень медленно – правую.

30. Окончание массажа области сердечного центра

Мужчина и женщина занимают позу шива-шакти (мужчина сидит, выпрямив ноги, женщина садится на его бедра, прижимаясь к нему грудью и животом и обхватив ногами за бедра) и остаются в контакте в течение нескольких минут. Они могут обмениваться ласковыми словами, рассказывать, что ощущали во время массажа.

Ласки груди ртом

Ласки ртом заключаются в основном в прикосновениях к соску. Это могут быть поцелуи взасос, вибрации языком, одновременное всасывание соска с вибрациями языком. При этом сосок второй груди мужчина ласкает пальцами.

Ласки таза – контакт с основным центром

31. Глубокая проработка мягких тканей выше головок бедренных костей

Удерживая середину ладоней на вертелах бедренных костей, мужчина слегка сводит четыре пальца каждой ладони к середине. При этом под кончиками пальцев окажутся мягкие ткани таза, сквозь которые не прощупываются кости. Мягкие ткани массируют как поверхностно, так и глубоко – в зависимости от ощущений женщина. Нередко бывают болезненные ощущения, которые происходят от зажатости мышц ягодичной области и нарушений энергопотоков в области таза.

1—2 минуты.

Примечание: при регулярном массаже болезненность постепенно исчезает, восстанавливается нормальный поток энергии, улучшается кровообращение во всей области таза. Это проявляется улучшением возбуждения и оргазма у женщины, нормализацией деятельности половых и тазовых органов, исчезновением радикулита, у мужчин – улучшением потенции.

32. Глубокий массаж середины ягодицы

С каждой стороны мышцы ягодицы как бы лежат в костной чаше. Края этой чаши составляют крестец, гребень подвздошной кости, вертлужная впадина и головка бедренной кости (то есть тазобедренный сустав), седалищный бугор. Масса ягодичных мышц велика, а толщина достигает 10–15 см (без учёта толщины возможного жирового слоя). Поэтому массаж ягодиц проводится достаточно жёстко и глубоко, возможно – локтем.

1—2 минуты.

Примечание: при массаже необходимо чётко контролировать, что именно находится под пальцами или под локтем. Массировать кости недопустимо! Массаж должен касаться только мягких тканей и мышц. При воспалении седалищного нерва (ишиасе) может быть резкая болезненность в центре ягодицы, отдающая вниз, по задней поверхности бедра. В этом случае массаж проводят более щадящее, не заходя на болезненное место. При массаже локтем используют противоположный по отношению к массируемой стороне локоть: правую ягодицу массируют левым локтем, левую – правым. Это создаёт правильное направление воздействия – вглубь и чуть вниз.

33. Массаж мест выхода тазовых нервов

Найдите гребень крестца. Он прощупывается как продолжение остистых отростков позвонков. Установите большие пальцы обеих рук в 2–4 см по обе стороны от гребня. Массируйте точки 5–7 секунд, а затем перенесите пальцы ниже на 2 см и повторите массаж.

1—2 минуты.

Примечание: крестец – пять сросшихся позвонков, между которыми есть отверстия, через которые выходят корешки спинномозговых нервов – как между отдельными позвонками вышележащих отделов позвоночника. У худой женщины эти отверстия прощупываются в виде парных углублений.

Именно их и нужно маскировать. Если женщина не столь изящна, то эти углубления скрадываются жировыми отложениями, поэтому тактика массажа меняется. Массируются не отдельные точки, а линия – то есть подряд, в расчёте на то, что углубления будут промассированы так же, как и остальные точки.

При массаже могут быть ощущения под пальцами, в глубине таза, в гениталиях, в промежности, в области пупка. Эти ощущения могут быть безразличными, или приятными, или возбуждающими (вплоть до оргазма), или неприятными и болезненными. Каждый вид ощущения должен анализироваться для более дифференцированного воздействия: более длительного и активного в приятных местах, более короткого в безразличных, и исключения воздействия в неприятных точках.

34. Массаж седалищных бугров

В середине подъягодичной складки большими пальцами отыскать седалищные бугры. Массировать их в направлении вверх, к голове – одновременно или поочерёдно.

30—40 секунд.

Примечание: седалищные бугры определяются в середине подъягодичной складки – это единственная кость, которую тут можно отыскать.

35. Массаж внутренней поверхности седалищных бугров

Большие пальцы свести на 1–2 см по сравнению с предыдущим положением, чтобы ощутить внутреннюю поверхность косточек. Проводить скользящий массаж этих поверхностей.

30—40 секунд.

Примечание: в связи с особенностями строения таза, при массаже внутренней поверхности седалищных бугров большие пальцы движутся вперёд-вниз и чуть наружу – как бы веером.

Ласки голени и бёдер рукой

Работа с икроножными мышцами

Женщина лежит на спине, согнув в коленях и чуть расставив ноги. Мужчина садится своей промежностью на её правую стопу. Правая нога мужчины согнута в колене, голень лежит под ногой женщина, а левая нога – вдоль тела женщина.

36. Вибрация икроножной мышцы.

Мужчина левой рукой сверху придерживает колено женщина, чтобы она могла полностью расслабить ногу. Правую кисть ладонью вверх он проводит под икроножной мышцей женщина и, сгибая только пальцы, создаёт быструю вибрацию в икроножной мышце.

1—2 минуты.

Затем мужчина меняет руки и создаёт вибрацию пальцами левой руки.

Примечание: кисть руки неподвижна, а пальцы совершают движения, словно захлопывая ладонь или совершая как бы манящее движение пальцами. При этом пальцы не отрываются от кожи.

Движение ориентировано мимо берцовой кости, и не прижимает к ней мышцу.

Ударов по мышце быть не должно!

37. Прижатие икроножной мышцы

Мужчина совершает те же движения, что и в предыдущем упражнении, но при этом меняет направление: вибрирующие пальцы легко прижимают икроножную мышцу к берцовой кости.

1—2 минуты.

Примечание: движение по направлению к берцовой кости не означает действительное прижимание мышцы.

38. Выжимание икроножной мышцы.

Мужчина обеими ладонями охватывает голень женщина чуть выше лодыжки и проводит ладони вверх, до подколенной ямки, как бы выжимая кровь из икроножной мышцы.

Совершить 9 или 18 проходов.

Примечание: нажим ладонями на голень должен быть небольшим, скользящим, не создавая неприятных ощущений у женщина.

Ласки бёдер рукой

39. Вибрация мышц бедра

Мужчина пальцами правой руки создаёт быструю вибрацию в задних мышцах бедра, не отрывая пальцы от кожи.

30—40 секунд.

Затем мужчина меняет руки и создаёт вибрацию пальцами левой руки.

Примечание: направление движений шивы – мимо бедренной кости. Пальцы не отрываются от бедра, чтобы не производить удары по телу.

40. Прижатие мышц бедра.

Мужчина ладонной или ногтевой стороной пальцев создаёт быструю вибрацию в задних мышцах бедра в направлении к бедренной кости. Пальцы не отрываются от кожи.

30—40 секунд.

41. Подкручивание бедра

Мужчина кладёт ладони на боковые поверхности бедра и, не отрывая их от кожи, совершает возвратно-поступательные движения по часовой стрелке и против, раскачивая мышечную массу бедра.

30—40 секунд.

Примечание: ладони не должны скользить по коже. Объём движений – около 45–60 градусов.

42. Вытягивание бедра

Мужчина вкладывает ладони в подколенную ямку женщина (левая ладонь лежит на правой, середины ладоней совмещены), и медленно и осторожно начинает вытягивать бедро из тазобедренного сустава.

1—2 минуты.

Затем мужчина так же медленно ослабляет усилие.

Примечание: мужчина сидит строго по оси ноги женщина, чтобы его движение было комфортно для женщины. На одной линии располагаются взор мужчины, колено женщины, её тазовый сустав и плечо. Вытягивание проводится очень мягко, скорее силой воли, чем тела. Ощущение у обоих партнёров, что растяжение возникает в бедре, распространяется на тазобедренный сустав, затем – на правый бок; наконец – что нога вытягивается из плеча. У женщины возможно ощущение пустоты по этой оси, или прилива энергии.

Затем мужчина освобождает правую ногу женщина и садится на её левую ногу. Весь комплекс повторяется.

Ласки священного места женщины – поклонение женской сущности

Ласки бёдер рукой

43. Разглаживание складок

Женщина лежит на спине, раздвинув колени на 25–30 см. Мужчина сидит на пятках со стороны её правой руки, на уровне талии, под углом 30 градусов к её ногам.

Мужчина осторожно и бережно наносит масло на низ живота и внутреннюю поверхность бедер женщина.

Правая ладонь шивы лежит чуть ниже пупка женщина. Мужчина медленно и чувственно проводит ладонью по животу женщины, по левой паховой складке переходит на дальнее бедро, доходит почти до уровня колена, затем перебрасывает предплечье на ближнее бедро и по нему возвращает ладонь через паховую складку на низ живота. Таким образом, замыкается последовательность: низ живота – дальнее бедро – переброс на ближнее бедро – возврат по ближнему бедру – низ живота.

1—2 минуты.

Примечание: движения небыстрые, ладонь плотно прижата к коже. Мужчина не касается гениталий, а обходит промежность партнёрши с разных сторон. Движения можно проводить и левой рукой – в данном случае это, а также симметричность воздействия неважны.

Подготовка к работе с областью основного энергетического центра

В этом упражнении, а также во всех последующих женщина лежит на спине, естественно раскинув бёдра, слегка согнув ноги в коленях.

Мужчина сидит между бёдрами женщина, чуть ниже её колен, его ноги проходят под коленями женщина. Руки женщина лежат на бёдрах или голенях мужчины – так замыкается поток энергии.

44. Введение энергии непосредственно в гениталии женщины

Мужчина кладёт свои ладони на внутреннюю поверхность бёдер женщина на уровне её коленей. Ладони направлены пальцами вперёд. Мужчина ведёт ладони вперёд, пока пальцы не упрутся в промежностные складки, затем по паховым складкам разводит ладони в стороны и возвращается к коленям по наружной стороне бёдер.

1—3 минуты.

Примечание: ладони всё время направлены пальцами вперёд, к голове женщина. Во время движения вперёд мужчина делает выдох, излучая свою энергию Любви прямо в матку женщина. Движение в стороны и назад – вдох. Женщина делает вдох, вбирая в себя энергию, когда руки мужчины движутся вперёд. На движениях в стороны и назад – выдох. Таким образом, один цикл движения занимает время вдоха и выдоха. ЗА ЭТИМ НЕОБХОДИМО СЛЕДИТЬ! Если возникают приятные ощущения в области гениталий, женщина может усиливать их, медленно и ритмично втягивая лонно-копчиковую мышцу, согласованно с движениями мужчины.

45. Прогревание промежностных складок

Мужчина руками, растущими из сердца, прикасается к внутренней поверхности бёдер женщина. Проводит ладонями вверх и останавливает угол между большим и указательным пальцами в промежностных складках. Оставив тут руки, мужчина любуется женской красотой и передаёт жар своего сердца в руки. Женщина ощущает тепло и покалывания в промежностных складках и гениталиях.

1—2 минуты.

46. Когтение низа живота

Мужчина медленно и тщательно когтит (нежно процарапывает) низ живота, лобок, внутреннюю поверхность бёдер, промежностные складки партнёрши.

1—2 минуты.

Примечание: когтить можно в разных направлениях: сверху вниз, снизу вверх, от середины кнаружи и наоборот. Вначале прорабатывается область от пупка до средины бедер; постепенно она уменьшается, пока не ограничится лобком, промежностными складками и самой верхней частью внутренней поверхности бёдер.

47. Прямая передача энергии женщина

Мужчина укладывает на лобок и вульву правую ладонь. На неё кладёт левую ладонь, чтобы середины ладоней совпали. Он остаётся в неподвижности 1–2 минуты, передавая энергию сердца и уравновешивая энергетические потоки женщина.

Примечание: обоим партнёрам в этом упражнении лучше закрыть глаза и общаться только на уровне дыхания и прикосновения. Женщина ощущает тепло и покалывания в гениталиях.

48. Стимуляция баланса энергии женщина

Мужчина прикрывает правую половину вульвы левой ладонью, а правой рукой когтит левую половину лобка и промежности, а также промежностную складку.

1—2 минуты.

Затем мужчина укладывает правую ладонь рядом с левой и остаётся в неподвижности 30–40 секунд. За это время энергетические потоки в теле женщины уравновешиваются.

Примечание: женщина ощущает разницу энергии, исходящей из спокойной левой ладони и подвижных правых пальцев. Женщина не сравнивает оба ощущения, но чётко воспринимает разницу.

49. Продолжение упражнения

Мужчина оставляет на лобке и половине вульвы правую ладонь, а левой рукой когтит правую половину лобка и промежности, а также промежностную складку.

1—2 минуты.

Затем мужчина укладывает правую ладонь рядом с левой и остаётся в неподвижности 30–40 секунд. За это время энергетические потоки в теле женщины уравновешиваются.

Примечание: женщина ощущает разницу энергии, исходящей из спокойной правой ладони и подвижных левых пальцев. Эти ощущения и эта разница отличаются от ощущений при предыдущем упражнении за счет того, что теперь спокойна дающая ладонь.

Ласки вульвы рукой

50. Прощипывание больших половых губ

Женщина кладёт ладони на лобок и паховые складки и разводит пальцами большие половые губы, а мужчина прощипывает их.

1—2 минуты.

Примечание: пощипывания – нежные, по всей длине половых губ. Сначала – спереди назад, затем – сзади наперёд. При захвате половых губ дополнительно делаются чуть потягивающие вперёд движения.

51. Перетирание больших половых губ

В том же положении мужчина захватывает большие половые губы между основанием большого пальца и остальными пальцами и осторожно перетирает их, постепенно перемещаясь спереди назад по всей длине губ.

1—2 минуты.

52. Процарапывание малых половых губ

В том же положении женщина ещё чуть больше разводит большие половые губы, а мужчина кончиками ногтей когтит наружную часть малых половых губ.

1—2 минуты.

Примечание: когтить необходимо складку между большими и малыми половыми губами в продольном направлении. Наружную поверхность малых половых губ когтят как в продольном, так и в поперечном направлении. Прикосновения – нежные, но ногтями, а не подушечками пальцев.

53. Массаж наружных парных точек

Мужчина устанавливает кончики пальцев рук на точки, находящиеся на середине входа во влагалище, снаружи от больших половых губ, и легко вибрирует на них.

1—2 минуты.

Примечание: большие половые губы гораздо больше, чем сам вход во влагалище. Необходимые точки отыскиваются именно по самому входу.

54. Массаж внутренних парных точек

Мужчина устанавливает кончики пальцев рук на точки, находящиеся на середине входа во влагалище, кнутри от половых губ, и легко вибрирует на них.

1—2 минуты.

Примечание: эти точки находятся на том же уровне, что и наружные парные точки, поэтому отыскать их легко.

55. Одновременный массаж наружных и внутренних парных точек

Мужчина устанавливает на внутренние парные точки кончики указательных пальцев, а на наружные парные точки – средних пальцев и легко вибрирует на них.

1—2 минуты.

56. Вытягивание больших половых губ

Мужчина берётся за большие половые губы двумя или гремя пальцами каждой руки и вытягивает их на себя, а женщина противодействует этому, сжимая лонно-копчиковую мышцу.

30—40 секунд.

Примечание: вытягивание должно быть медленным, и нежным, но непрерывным. Вытягивание необходимо остановить в момент, когда большие половые губы достаточно вытянуты, но не натянуты, как кожа на барабане. После того, как мужчина остановит вытягивание, женщина начинает сокращать лонно-копчиковую мышцу, стремясь вытянуть створки из рук мужчины. Это повторяется 2–3 раза, затем мужчина медленно ослабляет натяжение.

Ласки клитора рукой

57. Прямая передача энергии

Мужчина устанавливает большой палец правой руки на область клитора и находится в неподвижности 1–2 минуты, передавая прямо на неё энергию Любви. Женщина ощущает покалывание и тепло под пальцем мужчины и может ритмично сокращать лоно-копчиковую мышцу или круговую мышцу влагалища.

1—2 минуты.

58. Прижимание клитора

Мужчина большим или указательным пальцем ритмично прижимает клитор к кости.

1—4 минуты.

Примечание: мужчина совершает движения, располагая кончик пальца попеременно на середине клитора, на его правой, затем – верхней, левой, нижней части, т. е. по часовой стрелке. Один круг занимает не менее 30–40 секунд. Прикосновение должно быть нежное, перемещение пальца – не отрывая его от тела женщина.

59. Вибрация клитора

Мужчина совершает вибрационные движения кончиком пальца попеременно в разных плоскостях: влево-вправо, вверх-вниз, по одной диагонали, по второй диагонали.

1—4 минуты.

Примечание: движения лёгкие, не сдвигая кончик пальца относительно клитора.

60. Пощипывание клитора

Мужчина ухватывает клитор с двух сторон большим и указательным пальцами и слегка прищипывает его, одновременно слегка приподнимая. Провести число раз, кратное 9.

Примечание: необходимо быть внимательным и осторожным, чтобы не причинить боль женщине.

61. Круговое растирание клитора

Мужчина кончиком пальца обходит вокруг клитора по часовой стрелке. Скорость движений зависит от ощущений женщина, но начинать лучше с медленных.

Провести число раз, кратное 9.

62. Прижимание клитора через капюшон

Мужчина ритмично прижимает клитор кончиками указательного и среднего пальцев через толщу больших половых губ справа и слева. Ритмичность прижатий зависит от ощущений женщина, но начинать лучше с медленных.

Провести число раз, кратное 9.

63. Прижимание клитора ладонью

Мужчина кладёт на область клитора основание большого пальца и совершает приживающие, вибрирующие и круговые движения в ритме, который определит для него женщина.

Провести число раз, кратное 9.

Внутренние ласки

64. Прижимание стенок входа

Мужчина осторожно вводит между малых половых губ кончик указательного пальца и совершает им прижимания стенок входа в последовательности: передняя – левая – задняя – правая.

Провести число раз, кратное 9.

Примечание: в первые 9 раз мужчина совершает по 1–2 прижимания, затем по 3–4 и более, в зависимости от пожеланий женщина. Начинают с лёгких прикосновений, а затем возможно более сильное, но бережное прижатие.

65. Вращение во входе

Мужчина, продолжая предыдущее движение, совершает прижимания стенок входа единым, растянутым движением, а не отдельными прижатиями.

Провести число раз, кратное 9.

Примечание: движение напоминает движения ложечки в стакане, но должно быть достаточно медленным и бережным.

66. Вибрация во входе

Мужчина останавливает палец в средней точке входа и совершает им мелкие вибрации в разных плоскостях.

1—2 минуты.

Примечание: движения быстрые, вибрирующие, а не прижимающие. Их совершают последовательно в передне-заднем направлении, затем влево-вправо, затем по диагонали.

67. Ласка точки G

Мужчина поворачивает кисть ладонью вверх и вводит указательный палец во влагалище. Ритмично сгибая палец, он прижимает переднюю стенку влагалища к обратной стороне лобковой кости.

1—2 минуты.

Примечание: прикосновения к точке G могут быть как прижимающими, так и скользящими из стороны в сторону. Необходимо выбрать наиболее эффективное прикосновение и время от времени чередовать его с другими, чтобы не было привыкания женщины.

68. Ласка границы точки G

Мужчина пальцами левой руки слегка прижимает живот женщины прямо над лобковой костью, а введённым во влагалище пальцем легко ударяет в эту область.

1—2 минуты.

Примечание: мужчина словно стремится сомкнуть внутренний палец и наружную ладонь. При этом следует быть осторожным, чтобы не повредить мочевой пузырь женщина и не провоцировать позывы к мочеиспусканию.

69. Ласка тихой заводи

Мужчина поворачивает правую кисть ладонью вниз и пальцем, введённым во влагалище, ритмично прижимает точку, близкую к прямой кишке и симметричную точке G.

1—2 минуты.

Примечание: движения могут быть направлены как к крестцу, так и к промежности. Можно ритмично сгибать палец, как при массаже тёмного пятна, а также прижимать эту точку к подставленному снаружи (к промежности) пальцу. Необходимо выбрать наиболее эффективное воздействие и время от времени чередовать его с другими.

70. Ласка шейки матки

Мужчина легко ударяет пальцем по шейке матки или ритмично сдвигает её в любом направлении.

30—40 секунд.

Примечание: воздействия – очень нежные, чтобы не повредить орган. Это упражнение проводить недопустимо, если у женщины есть эрозия шейки матки.

Ласки лобка рукой

71. Ласка точек лобковой кости

Мужчина устанавливает пальцы полукругом на верхнюю поверхность лобковой кости на расстоянии 2 см друг от друга и проводит мягкую вибрацию.

1—2 минуты.

Примечание: оба указательных пальца устанавливаются рядом на верхней поверхности лобковой кости по средней линии. Остальные пальцы устанавливаются на расстоянии 1,5–2 см друг от друга, также по верхней поверхности лобковой кости. Таким образом, пальцы расположатся по восходящей дуге. Это упражнение успокаивает энергию.

72. Ласка внутренней поверхности седалищных бугров.

Мужчина устанавливает большие пальцы рук на внутреннюю поверхность седалищных бугров и массирует их движениями вперёд и назад.

1—2 минуты.

Примечание: производится массаж тех же точек, что и при массаже области таза (№ 34–35), но в положении лёжа на спине. Поэтому и движения те же: большие пальцы движутся вперёд и чуть наружу – как бы веером. Движения пальцев проходят вдоль влагалища, но вводить в неё пальцы непозволительно.

После окончания массажа мужчина протягивает женщине руки и помогает ей сесть в позу Шива-Шакти (женщина сидит на бёдрах мужчины, обхватив его за талию ногами), либо в позу Ят-Юб (вариант позы Шива-Шакти, но при этом пенис находится о влагалище без движения). Партнёры обмениваются ласковыми словами, либо продолжают возбуждать движение энергии Любви своими прикосновениями. В любом варианте основное внимание обращено на энергию области таза

Женщина ласкает мужчину

Поза женщина – сидя на пятках между ног мужчины на уровне его коленей.

Ноги мужчины разведены так, чтобы женщине было удобно сидеть, и слегка согнуты в коленях. При этом ноги мужчины могут быть переброшены через разведённые колени женщина, а бёдра естественно разведены.

Ласки мужской промежности рукой

73. Введение энергии непосредственно в гениталии мужчины

Женщина кладёт свои ладони на внутреннюю поверхность бёдер мужчины на уровне его коленей. Ладони направлены четырьмя пальцами вверх, к голове мужчины, а большим – вниз (к полу). Женщина ведёт ладони вперёд, пока большие пальцы не войдут под мошонку, затем ладони сходятся на мошонке, увлекают за собой пенис и мошонку вверх, переваливают через мошонку и расходятся в стороны. Ладони возвращаются вниз по наружной поверхности бёдер и вновь устанавливаются на уровне коленей.

1—3 минуты.

Примечание: весь цикл занимает два вдоха-выдоха, движения – достаточно медленные и осторожные. Во время движения ладоней вперёд женщина делает выдох, излучая свою энергию любви прямо в гениталии. Переваливание ладоней через мошонку – вдох, движение в стороны – выдох, возвращение к коленям – вдох. Дыхание мужчины – обратное. Ощутив движение энергии в гениталиях, мужчина может усиливать её поток, ритмично напрягая лоно-копчиковую мышцу.

74. Когтение области гениталий

Женщина когтит область низа живота, лобка, верхней трети внутренней поверхности бедра мужчины.

1—2 минуты.

Примечание: когтить следует с такой же силой, как и все другие области тела.

75. Когтение промежности мужчины

Мужчина кладёт левую ладонь на мошонку, полностью прикрывая её, и слегка приподнимает мошонку. Женщина когтит ложбинку между бедром и мошонкой, а также открывшуюся часть промежности.

1—2 минуты.

Примечание: в этом, а также в последующих упражнениях когтить следует с такой же силой, как и все другие области тела. Направления движений могут быть различные. Но движения рук женщины ВСЕГДА должны быть направлены к себе – в соответствии с общими принципами ногтевого массажа.

Ласки мошонки и пениса рукой

76. Когтение нижней поверхности мошонки

Мужчина, не отрывая левой ладони от тела, перемещает её чуть вверх, обнажая нижнюю поверхность мошонки, а женщина когтит её нижнюю и боковые части.

1—2 минуты.

77. Когтение передней части мошонки и нижней поверхности пениса

Мужчина, не отрывая левой ладони от тела, перемещает ее еще выше и берется за крайнюю плоть (если ее нет, то за головку). Слегка оттягивает пенис вверх под углом 30 градусов, а женщина когтит верхнюю часть мошонки и нижнюю поверхность пениса.

1—2 минуты.

78. Перетирание мошонки

Женщина перетирает кожу мошонки между большим и указательным пальцами, словно считая деньги. Пальцы скользят по всей поверхности мошонки.

1—2 минуты.

Примечание: движения женщина непрерывны: пока пальцы одной руки перетирают кожу, пальцы второй руки переставляются на новое место. И так – по всей поверхности, включая боковые и самую нижнюю.

79. Оттягивание мошонки вперёд

Женщина берёт за самые нижние края мошонки большими и указательными пальцами обеих рук. Оттягивает мошонку вниз (к стопам) и чуть в стороны (как продолжение передней брюшной стенки), пока у мужчины не появится приятная напряжённость в основании лингама. ДО БОЛИ НЕ ДОВОДИТЬ! В конце движения мужчина напрягает мышцу промежности, пытаясь вырвать мошонку из пальцев женщина.

Примечание: женщина постепенно наращивает усилие, действуя медленно, но непрерывно. Если упражнение проводится правильно, то мужчина ощущает тянущую пустоту под кожей передней стенки живота от пальцев женщина почти до самого пупка.

80. Оттягивание мошонки вверх

То же движение, но направление оттягивания – вертикальное, как продолжение промежности.

Повторить 3–4 раза.

81. Когтение «паруса» мошонки

Мужчина берёт за те же места, где мошонку держала женщина, и растягивает мошонку вертикально вверх и чуть в стороны. Женщина процарапывает растянутую мошонку.

30—40 секунд.

82. Кольцевое вытягивание пениса

Женщина отводит большой палец и снизу подводит ладонь под мошонку. Берёт в кольцо из большого и указательного (или большого и среднего) пальцев основание пениса и мошонку. Мягко и медленно вытягивает их перпендикулярно телу до появления напряжения в основании пениса и под кожей живота. В этом положении остановиться и выждать 30–40 секунд. ДО БОЛИ НЕ ДОВОДИТЬ! Мужчина, ритмично напрягая мышцу промежности, подтягивает вверх мошонку и двигает пенисом, стремясь вырвать его из кольца.

Повторить 3–4 раза.

Примечание: женщина постепенно наращивает усилие, действуя медленно, но непрерывно. Чаще всего мужчина не испытывает никаких неприятных ощущений, но иногда может ощутить, как натягиваются семенные канатики, идущие к яичкам. В этом случае он останавливает женщину и начинает свои движения с этой точки.

83. Ласка крайней плоти

Женщина умеренно вытягивает вперёд крайнюю плоть большими и указательными пальцами обеих рук, ритмично потягивает крайнюю плоть вперёд и чуть в стороны, перемещая пальцы по всей окружности.

1—2 минуты.

Примечание: крайнюю плоть необходимо захватить, введя один палец неглубоко в отверстие крайней плоти, а второй разместив снаружи. Движения похожи на перетирание мошонки.

84. Вытягивание крайней плоти

Женщина, продолжая предыдущее движение, берёт крайнюю плоть большим и указательным пальцами обеих рук и изо всех сил вытягивает её вверх. При этом пенис остаётся свободным внутри крайней плоти.

Повторить 3–4 раза.

Примечание: женщина постепенно наращивает усилие, действуя медленно, но непрерывно. Мужчина не испытывает никаких неприятных ощущений.

85. Ласка внутри крайней плоти

Женщина собирает крайнюю плоть мужчины вперёд, перед головкой пениса, а затем внедряется под неё пальцем, затем обходит кончиком пальца вокруг головки по часовой стрелке.

Повторить число раз, кратное 9.

Примечание: движения – крайне осторожные; женщина стремится погрузить кончик пальца до самой венечной борозды, но так, чтобы это не было болезненно для мужчины. Помните, что с нижней стороны между головкой и крайней плотью натянута уздечка, поэтому с этой стороны палец не может погружаться глубоко.

Вариант движения – погружение языка в промежуток между головкой и крайней плотью. Язык может войти в это пространство целиком, а затем женщина совершает обходящие головку движения по часовой стрелке.

86. Сжатия пениса

Женщина обхватывает основание пениса кольцом из большого и указательного пальцев сжимает изо всех сил на 3–5 секунд. Отпускает захват, переносит пальцы на 1 сантиметр ближе к головке и вновь сжимает. Так повторяется до самого основания головки.

Повторить 3–5 раз.

Примечание: женщина может не опасаться причинить боль мужчине: если она будет сжимать пенис кольцом, а не плоско между пальцами, то ее действия практически неощутимы мужчиной.

87. Перетирание пениса

Женщина зажимает основание пениса между боковыми поверхностями ладоней (со стороны мизинца) и перетирает его, постепенно поднимая выше – до основания головки.

Повторить 3–5 раз.

Примечание: ладони обращены вверх, к пенису прилежат именно боковые поверхности со стороны мизинцев.

88. Растирание пениса – первый способ

Женщина берёт пенис между прямых ладоней и начинает перекатывать его, словно добывая огонь трением. Левая ладонь неподвижная, правая прокатывает пенис по ней.

20—30 секунд.

Примечание: движения не быстрые, но длинные, чтобы пенис скручивался примерно на 90 градусов. Прижатие ладоней должно быть таким, чтобы кожа свободно ходила вокруг тела пениса.

89. Растирание пениса – второй способ.

Женщина продолжает предыдущее движение, но теперь правая ладонь неподвижна, а левая прокатывает по ней пенис.

20—30 секунд.

90. Растирание пениса – третий способ.

Женщина продолжает предыдущее движение, одновременно двигая ладонями навстречу друг другу.

20—30 секунд.

91. «Крапива»

Женщина берёт основание пениса в два кольца из большого и указательного пальцев обеих рук и совершает ими несколько движений встречно. Отпускает пенис, переносит кольца на 1 сантиметр выше и повторяет действия. И так – до основания головки (обычно – 4–6 перемещений).

Повторить 3–4 раза.

Примечание: движение похоже на детскую игру «крапива», которую дети делают друг другу на предплечье. Но упражнение делается не для того, чтобы повредить кожу лингама. Поэтому захват должен быть не столь сильным.

92. Прощипывание пениса

Женщина прощипывает кожу на боковых поверхностях пениса.

40—50 секунд.

Примечание: прощипывать нужно добросовестно, не жалея кожу – это практически безболезненная для шивы процедура. В то же время щипок не должен заканчиваться вывертом или выкручиванием кожной складки, чтобы не было повреждений. Прощипывается вся кожа, не исключая и прикрывающую головку.

Ласки эрегированного пениса рукой

Следующие упражнения проводятся только во время эрекции, поскольку сама техника прикосновений предусматривает упругость пениса.

93. Сощипывание кожи

Женщина сощипывает кожу с боковых поверхностей пениса.

30—50 секунд.

Примечание: пальцы женщина мягко скользят по телу пениса, что позволяет легко ухватить кожу.

94. Поколачивание пениса

Женщина подставляет большие пальцы рук под пенис, а остальными четырьмя барабанит по его верхней и боковой поверхности.

30—40 секунд.

Примечание: необходимо пробарабанить всю поверхность пениса, легко «бегая» пальцами то выше, то ниже. Легкое поколачивание пениса способно вызвать прилив энергии и укрепление органа. В этом случае поколачивание эрегированного пениса проводится более активно.

95. Потирание головки пениса

Женщина зажимает основание головки пениса между указательным и средним пальцами правой руки, а большим пальцем скользит по головке круговыми движениями.

По 50—150 кругов в каждую сторону.

Примечание: женщина захватывает пенис под головкой, чтобы головка находилась со стороны ладони. Для выполнения упражнения на головку наносится 2–3 капли масла. Скольжение не должно быть неприятным мужчине.

96. «Скручивание» головки пениса

Женщина берёт пенис правой рукой так, чтобы он вошел в ладонь со стороны кольца из большого и указательного пальцев. Затем она проводит скручивающее движение по часовой стрелке, скользя ладонью вокруг головки.

Повторить число раз, кратное 9.

Примечание: для выполнения упражнения необходимо нанести масло на пенис и правую ладонь. Женщина выполняет движение таким образом, что когда рука начинает выворачиваться, выпрямляет указательный палец и обводит пенис вокруг него. При этом движение не прерывается. Пенис ни в коем случае нельзя зажимать в ладони – рука всё время только скользит вокруг него.

97. Спиральная вибрация пениса

Женщина укладывает пенис в левую ладонь, а кончиками пальцев правой руки совершает вибрирующие зигзагообразные движения по его нижней поверхности, начиная от основания и заканчивая у головки.

Повторить 4–6 раз.

Примечание: это движение, как правило, уравновешивает энергию мужчины и успокаивает эрекцию. Поэтому используется только в конце массажа. Для правильного выполнения движения основание пениса укладывается у запястья, а головка оказывается на основании указательного и среднего пальцев.

98. Ласка точек лобковой кости

Женщина устанавливает пальцы полукругом на верхнюю поверхность лобковой кости на расстоянии 2 см друг от друга и проводит мягкую вибрацию.

1—2 минуты.

Примечание: оба указательных пальца устанавливаются рядом на верхней поверхности лобковой кости по средней линии. Остальные пальцы устанавливаются на расстоянии 1,5–2 см друг от друга также по верхней поверхности лобковой кости. Таким образом, пальцы расположатся по восходящей дуге. Это упражнение успокаивает энергию.

99. Ласка внутренней поверхности седалищных бугров

Женщина устанавливает большие пальцы рук на внутреннюю поверхность седалищных бугров мужчины и массирует их движениями вперёд и назад.

1—2 минуты.

Примечание: производится массаж тех же точек, что и при массаже женщины (№ 72), но в положении лёжа на спине. Поэтому и движения те же: большие пальцы движутся вперёд и чуть наружу – как бы веером. Движения пальцев проходят вдоль прямой кишки, но вводить пальцы в анус непозволительно.

100. Прямая передача энергии в мужские гениталии.

Женщина складывает ладони лодочкой и накрывает ими пенис и мошонку. Она остается в неподвижности, передавая в руки свою любовь и преклонение перед партнёром. Мужчина ощущает тепло и слабое покалывание под ласковыми руками женщины.

1—2 минуты.

Закончив этот этап массажа, партнёры вновь усаживаются в позу Шива-Шакти или в позу Ят-Юб.

Общие упражнения для повышения сексуальной чувствительности

У мужчин старше 35 лет, а также у женщин старше 30 лет, особенно, рожавших или имеющих в анамнезе прерывания беременности, нередко наблюдается ослабление мышц тазового дна, у женщин – и мышц влагалища. Такое состояние сопровождается снижением кровообращения в области малого таза и, соответственно, снижением функциональной активности рецепторов, обычно составляющих нервный аппарат эрогенных зон.

Упражнения, назначаемые в рамках индивидуальных занятий секс-терапии, направлены на улучшение кровоснабжения определённых областей, а также на сосредоточение внимания на области гениталий, что обеспечивает более высокий исходный уровень возбуждения, чем обычно.

К таким упражнениям относится, в первую очередь, тренировка лонно-копчиковой мышцы, описанная выше в двух модификациях. Кроме того, в нашей практике мы используем работу с поясничным отделом позвоночника.

1. Раскачивание таза

Упражнение заключается в движениях вперед-назад только таза, в то время, как ноги и туловище остаются неподвижными. Это напоминает движения танца живота. При выполнении движения важно не напрягать ноги и живот.

Раскачивания можно совершать лёжа, либо стоя. В позе лёжа необходимо согнуть ноги в коленях и медленно приподнимать и опускать таз в вертикальном направлении, оставляя спину и ноги в неподвижности. При этом, поскольку поясничный отдел позвоночника остаётся прижатым к полу, движения таза совершаются с некоторым направлением в сторону головы, то есть, с определённым загибом вверх. Мышцы брюшного пресса и ягодиц не должны быть задействованы в движении. Частота движений примерно одно за 2–3 секунды.

Второй вариант этого движения заключается в более быстрых движениях вверх-вниз под быструю музыку или под быстрый счет – одно движение в секунду.

Третий вариант – приподнять таз на высоту 5 см и совершать ритмичные движения из стороны в сторону, также стремясь оставлять в неподвижности и ноги, и колени.

В положении стоя необходимо, прогнувшись в пояснице, слегка отставить таз назад и прохаживаться, совершая «утиные» движения, также не задействуя спину и бедра. Таким образом, всё движение совершается в области поясничного отдела позвоночника. Можно сопровождать движения ритмичными напряжением лонно-копчиковой мышцы. Необходимо избегать приплясывания, при котором в движение вовлечены все мышцы тела – участвуют только мышцы поясничного отдела.

Второй вариант в положении стоя – движения тазом вперёд-назад, наподобие танца живота.

При выполнении всех движений дыхание должно оставаться ритмичным и ровным.

2. Вращение таза

Вращение совершается попеременно по часовой стрелке (2–3 минуты) и против (2–3 минуты). Как и при раскачивании таза, все остальные мышцы не участвуют в движении, дыхание спокойное, ритмичное. Общая длительность упражнения 5—10 минут, с частотой 1–2 раза в день на протяжении 1–2 недель.

3. Растягивание

Упражнения этого типа широко известны, практикуются практически во всех видах гимнастических школ как растягивание позвоночника, больших суставов ног и рук, скруток и т. д. В сексологических целях основное значение придают растягиванию позвоночника – в первую очередь, поясничного отдела. Это улучшает кровообращение в органах таза, повышает гибкость во время интимных занятий, позволяет практиковать позы, недоступные ранее. Возможность физического расширения диапазона приемлемости положительно отражается на самооценке и сексуальном возбуждении супругов.

4. Сидение на корточках

При этом таз опущен глубоко вниз, что приводит к умеренному выпячиванию тазовой диафрагмы, приливу крови к гениталиям и сосредоточению внимания на этой области. Постепенное расслабление мышечно-связочного аппарата промежности подготавливает область вульвы или мужских гениталий к более активной стимуляции.

5. Сидение в «позе бабочки»

Одинаково положительно влияет на состояние тазовой области как у женщин, так и у мужчин. Для выполнения упражнения необходимо сесть на пол, сведя подошвы ног и свободно разведя колени в стороны. Пятки подтягиваются к промежности как можно ближе. Ладонями раскачивают колени, совершая некоторый нажим сверху вниз и позволяя коленям свободно вернуться обратно. Такие движения совершаются в определенном ритме, при котором колени все ближе приближаются к полу. Затем обеими руками умеренно прижимают по направлению к полу одно колено (1–2 минуты), а затем – второе (1–2 минуты). Такое чередование повторяется 3–4 раза. Мышцы ног, промежности, ягодиц полностью расслаблены. Постепенное расслабление мышц, окружающих тазобедренные суставы, улучшает кровообращение в области гениталий. Дополнительно во время упражнения можно ритмично сокращать лонно-копчиковую мышцу, что увеличивает эффективность занятия.

При появлении возбуждения во время любого из описанных упражнений, необходимо отслеживать свои ощущения, чтобы иметь возможность использовать их при интимном контакте.

Сопротивление процессу секс-терапии и ее результатам

В процессе супружеской секс-терапии врач по данным контрольных парных посещений, анализу дневниковых записей, индивидуальных обращений отмечает следующие реакции: позитивные изменения в отношениях, самооценке, взаимопомощи в быту и в интимных занятиях; отсутствие улучшения в указанных областях; негативные изменения; сопротивление (саботаж) проведению занятий секс-терапии.

Несмотря на то, что все и любые подвижки в состоянии пары и каждого из супругов требуют отдельного анализа и соответствующих изменений в дальнейшем ведении, особое внимание необходимо уделять последнему процессу – сопротивлению занятиям и достижения тактических (промежуточных) и стратегических (конечных) результатов. Такое поведение всегда является проявлением невыявленных мотивов супружеского или сексуального конфликта и наличия скрытой выгоды от сохранения существующей ситуации.

Подобные реакции описывают практически все авторы, практикующие секс-терапию, а также проводящие другие виды лечения при сексуальных расстройствах как в паре, так и индивидуальных. Нередко основные усилия сексолога оказываются направленными на психотерапевтическое преодолении сопротивления, возникающего у пациентов при выполнении ими домашних заданий.

Сопротивление чаще выражается в следующих формах:

– наличие скрытых форм избегания сексуальной активности

– присутствие фантазий и мыслей, снижающих возбуждение: фиксирование на отрицательных качествах партнера, воспоминания о прошлых неудачах и конфликтах, сомнения в собственной сексуальной адекватности

– отказ от совершения адекватных и эффективных действий, вызывающих возбуждение у самого пациента и его партнера

– подавление сексуальных фантазий во время петтинга и коитуса.

При выявлении подобных тенденций врач в рамках психотерапии проводит ряд действий:

– психотерапию, направленную на разрешение тревожности и ожидание неудачи,

– стимулирует вербальный и невербальный контакт с партнером и обмен с ним происходящими эротическими переживаниями,

– в ряде случаев – выдает «разрешение» на осознание и демонстрацию собственного сексуального удовольствия,

– рекомендует аутосуггестивные методы повышения уверенности в себе перед началом интимной близости.

Sandler J. & al. [51] упоминают, что в психоаналитической литературе широко распространёно понятие «негативная терапевтическая реакция» (НТР), относящаяся к сопротивлению клиента попыткам изменить его взгляды на жизнь и на свою проблему и предлагает взять эту аббревиатуру за основу при обсуждении проблем сопротивления.

Кочарян Г. С. [13] описывает истероидные реакции на секс-терапию по принципу «выгодных» сексуальных расстройств (рекреативных и прокреативных) и представляет их феноменологию и делает вывод о том, что НТР развивается как защитная реакция при лечении условно приятных (условно желательных) расстройств. Подобные состояния, как правило, глубоко скрыты, не предъявляются сексологу при сборе анамнеза и могут быть декларированы только в ответ на упорные и умелые расспросы врача. При этом все подобные случаи имеют социальное, психологическое, межличностное происхождение и чаще всего не имеют отношения к сексуальности, как таковой.

Например, ускоренное семяизвержение у мужа может быть удобным поводом для жены контролировать его поведение, вынуждать к несвойственным ему поступкам, шантажировать и др. То же самое может иметь место и при противоположной ситуации – аноргазмии у жены, вагинизме и др. Для сохранения удобной мотивации подчинения мужа, жена саботирует занятия, снижает самооценку супруга, негативно расценивает его достижения, не позволяет ему следовать рекомендациям врача и т. д.

С другой стороны, все те же особенности интимной жизни могут оказаться средством влияния мужа на жену, исходя практически из тех же предпосылок. Таким образом, чаще проблема бывает связана не с проявлениями сексуального расстройства, а с мотивировкой одного из супругов.

Подобные негативные реакции и сопротивление терапии может наблюдаться и у пары, как таковой. Например, супружеская пара, в которой в течение последних пяти лет нет интимных отношений, выражает активное желание восстановить сексуальную близость. При этом семейной дисгармонии нет, супруги характеризуют семейную атмосферу как полное взаимопонимание во всех областях жизни, близкие и нежные отношения и др.

Однако, несмотря на демонстрацию искренней заинтересованности и сотрудничества с сексологом, занятия секс-терапией постоянно откладываются, проводятся формально, не заканчиваются, собственные действия и действия партнёра трактуются как неумелые, неудачные, не вызывающие ни приятия, ни желания продолжать процесс.

Причины такого поведения кроются в самом факте отсутствия половой жизни в паре: на каком-то этапе выработки семейного стиля поведения некие конфликты в интимной области оказались вытесненными из повседневного общения. Острые вопросы отодвигались, замалчивались, секс становился всё реже, а затем прекратился совсем, как источник конфликтности в паре. С тех пор супруги сумели построить такую стратегию отношений, которая не включает в себя потенциально негативную часть – сексуальные контакты. Врач своими действиями и рекомендациями подталкивает супругов к возобновлению прежнего конфликтного состояния, чему супруги инстинктивно сопротивляются, даже не договариваясь об этом.

Открыто декларируя желание восстановить интимные отношения и для этого пройти курс супружеской секс-терапии, на самом деле, супруги настроены на сохранении существующей ситуации любой ценой.

Выявление сопротивления в любом виде требует психотерапевтической коррекции. Она может касаться как застарелых комплексов и реакций, так и вновь образованных в процессе секс-терапии. Психотерапия, проводимая по поводу выявленных негативных реакций и НТР, не должна включать в себя прямое объяснение пациенту или паре истинного значения и причины такого поведения. Тем более, неэффективно и неэтично объяснять эти процессы, привлекая медицинскую терминологию в виде «истероидной реакции», «условно-выгодного поведения» и др. Такой подход только усилит негативное восприятие пациентом как рекомендуемой терапии, так и личности врача. Практические наблюдения демонстрируют большую эффективность опосредованного подхода, рассмотрения психо-соматического смысла его реакций на происходящее, наличие невыявленной или неизжитой патогенной ситуации, которую необходимо устранить или нейтрализовать для нивелирования ее психотравмирующего воздействия.

Нередко интимная близость провоцирует дискомфорт и беспокойство, напряжение и тревожность уже в процессе секс-терапии, при выполнении домашних заданий. Они могут выражаться вербально, прямо, но могут проявляться в выраженном избегании, отсутствии желания к сотрудничеству и др.

Говоря в общем, НТР, то есть дискомфорт пациента, проявляющийся в сопротивлении, всегда связан с угрозой каким-то внутренним ценностям – условно или безусловно желаемым или приятным. Провоцирующим моментом, как правило, становится необходимость эмоциональной вовлечённости, являющейся целью чувственного фокусирования. НТР может относиться и к тревоге пациента, вынуждаемого признать наличие у себя определённой проблемы, отказаться от защитных реакций и изменить свое поведение. Сопротивление такому процессу вполне естественно, даже если пациент рационально перерабатывает ситуацию и заставляет себя следовать рекомендациям сексолога.

Привычное поведение, построенное на механистическом сексе, отсутствии взаимопонимания с партнёром, отстаивании своего внутреннего одиночества не могут быть изменены без дополнительной психотерапевтической помощи. При этом такой подготовительный период, без которого секс-терапия обречена на провал, выходит далеко за рамки секс-терапии, как таковой – а может быть, и за рамки сексологии. Длительность этого периода непредсказуема, а результативность не гарантирована.

Х. Каплан [10] рассматривает различные варианты причины такого поведения: чувство вины по поводу получения удовольствия вообще и сексуального удовольствия в частности; ощущение вины и греховности; враждебность по отношению к супругу/супруге (причём, это может проявляться не только в собственном нежелании ласкать партнёра, но и в нежелании, чтобы партнёр доставлял удовольствие); страх быть отвергнутым; тревожность по поводу собственной неуклюжести и отсутствия навыков; страх быть покинутым излечившимся партнёром; другие глубокие невротические страхи и стойкая защита при угрозе их осуществления; несколько реже, по мнению автора, встречается реакция, связанная с визуализацией гениталий супруга или собственных гениталий, органолептическими особенностями тела партнёра (например, размеры пениса, вид вульвы, вид и запах вагинальных выделений и др.).

По нашему мнению, все многообразие причин сопротивления секс-терапии можно отнести к страху изменения партнёрских ролей в результате излечения декларированного сексуального расстройства.

Для выявления подобных состояний мы используем уже упомянутую методику «Квадрат Декарта», чтобы методично и последовательно обсудить с каждым из пациентов и с парой, как таковой, вопросы:

1. Что будет, если «это» произойдет? Какие положительные изменения Вы ожидаете в том случае, если будет решена основная проблема в вашей паре, а также и декларируемый симптом? Таким образом выявляются позитивные ожидания, которые могут многократно обсуждаться, особенно, если ожидания завышены или фантастические.

2. Что будет, если «это» НЕ произойдет? При неосуществлении ожиданий пациент также может получить определённые преференции, которые может осознавать и декларировать или не осознавать, либо скрывать от партнёра и врача. Обсуждение этой стороны процесса секс-терапии поможет заранее выявить точки сопротивления и наметить их психотерапевтические преодоление.

3. Чего НЕ будет, если «это» произойдет? То есть, что исчезнет из жизни пациента и пары, когда декларируемые запросы осуществятся? В каждом достижении кроется и некая потеря – как чего-то приятного или необходимого, так и ненужного или вредного. Тем не менее, до сих пор существование пациента или пары не прерывалось из-за наличия этих особенностей, которые могут быть достаточно важны в контексте общего состояния личности.

4. Чего НЕ будет, если «это» НЕ произойдет? Несмотря на то, что данный вопрос похож на первый, лишь замаскированный двойным отрицанием, в них есть существенная разница: процесс достижения ожидаемого результата сопровождается некими позитивными изменениями, а неполучение результата прерывает новые изменения, оставляя неудовлетворёнными осознанные или неосознанные запросы.

Правильно проведенная сессия, завершающаяся анализом полученных данных, в большинстве случаев позволяет построить непротиворечивую систему внутренних запросов и возможностей каждого из супругов и предположить, на каком этапе секс-терапии могут появиться трудности с осуществлением прогрессивных изменений.

В практической работе некоторая настороженность и даже легкая тревожность встречается у большинства супружеских пар, проходящих курс секс-терапии. Это естественная реакция на новизну происходящего, на изменение оценки своего состояния и поведения, отношений с партнёром. Однако, такое состояние является благоприятным, поскольку, с одной стороны, сплачивает супругов, позволяя им через преодоление общих трудностей прийти к удовольствию и наслаждению. С другой стороны, врач имеет возможность вскрыть ранее не определённые внутренние конфликты, чтобы в процессе дополнительной психотерапии преодолеть их и повысить эффективность проводимого процесса.

Сексолог постоянно должен осознавать, что восстановление или первичное образование способности любить, ласкать другого человека и довериться ему, как правило, требует особого внутреннего состояния, далеко не всегда являющегося простым и привычным для пациента. Поэтому невозможно ожидать гладкого, бесконфликтного течения секс– терапевтического процесса.

Оценка результатов супружеской секс-терапии

В начале книги мы разбирали вопросы нормы в сексологии, стратегии и тактики терапии сексуальных расстройств, целей, стоящих перед врачами и перед пациентами (отдельно – учитывая их нередкое несовпадение), поскольку они тесно связаны с оценкой результатов проводимого лечения.

Всё это необходимо для последующей оценки результатов секс-терапии, поскольку объективные показатели в данном случае сомнительны, а большее внимание сами пациенты обращают на изменение неких индивидуальных моментов собственного бытия и отношений с партнёром. Причем, критерии их оценки могут никак не декларироваться в начале курса, могут быть отличными от декларируемых, противоположными декларируемым, или вообще за рамками медицинских показателей. Таким образом, пациенты субъективно воплощают объективные изменения, которые происходят с ними и с парой в процессе секс-терапии, демонстрируя взаимозаменяемость запросов, гибкость психики и пластичность взаимоотношений с постоянным партнёром.

Что же является показателем эффективности секс-терапии? Можно ли эффективность оценивать некими стандартизованными инструментами, типа опросников или тестов? Должны ли количественные показатели быть более приоритетными, чем качественные или наоборот? Каково должно быть соотношение тех и других? Необходимо ли строить систему оценки эффективности лечения на сообщениях о появлении комфортности секса и повышении качества супружеских отношений или на количественном выражении длительности периода фрикций и частоты оргазма у женщины?

Судить об успехе или неуспехе лечения – дело чрезвычайно трудное, хотя бы потому, что оценка носит и объективный, и субъективный характер, а оценивают результаты, как минимум, три участника – пациент, его партнёрша/партнёр и сексолог. В ряде случаях результаты, оцениваемые врачом, как неудачные или малорезультативные, пациенты расценивают как положительные. В других случаях врач констатирует значительное улучшение объективных показателей полового контакта, но супруги не видят улучшения их интимной ситуации. Нередко расходятся оценки обоих супругов. При этом невозможно расценивать любую точку зрения как правильную или неправильную – критерии оценки, как и субъективизм восприятия позволяют считать их все верными или неверными.

Metz, M., & McCarthy, B. [45] считают, что результатом лечения должно быть достижение «хорошего секса» в чисто субъективных понятиях данной супружеской пары. Таким образом, они признают, что секс – не необходимость брака, а одна из игр супругов, течение и результаты которой изменчивы и могут абсолютно не зависеть от объективных показателей каждого из партнёров. В эффективном случае пациенты достигают большего процента удовлетворяющих их интимных отношений, а также повышение качества жизни, используя самые эффективные и менее дорогие средства, а не некий заранее оговоренный набор объективных сексуальных подходов.

В некоторых случаях существует риск конфликта между пациентом и врачом, основанный на изменении цели у обоих или одного супруга и настойчивым следованием сексолога изначально выработанному (и совершенно объективному!) плану лечения.

Вероятно, можно установить определённую градацию эффективности/неэффективности секс-терапии:

1. Достижение цели, заявленной пациентом/парой, сохраняющееся в долгосрочном катамнезе.

2. Достижение цели, скорректированной врачом, сохраняющееся в долгосрочном катамнезе.

3. Достижение цели, заявленной пациентом/парой, сохраняющееся в краткосрочном катамнезе.

4. Достижение цели, скорректированной врачом, сохраняющееся в краткосрочном катамнезе.

5. Частичное достижение цели, поставленной пациентом/парой.

6. Частичное достижение цели, скоррегированной врачом.

7. Недостижение цели, заявленной пациентом/парой.

8. Недостижение цели, скоррегированной врачом.

9. Прерывание терапии до достижения результата.

Столь подробная градация зависит от уже упоминавшегося разночтения в постановке цели терапии: пациент, как правило, симптоматически ориентирован, а врач решает стратегическую задачу, связанную с коррекцией причины происходящего.

Поскольку сексуальные расстройства не являются витальными, оценка состояния самого пациента или супружеской пары, как правило, во многом субъективна – либо субъективна полностью, без оценки объективных результатов.

Объективные изменения (или отсутствие изменений) могут оказаться незначимыми для пациента, или для его партнёра (партнёрши), либо для пары, как таковой.

С другой стороны, не редкость, когда результаты, оцениваемые врачами как неудачные, пациенты считают позитивными.

Наконец, супруги могут расходиться в оценке результатов лечения: то, что один расценивает как положительные изменения, второй считает неэффективным или даже считает ведущим к ухудшению состояния секса или отношений в паре. Во всех подобных ситуация невозможно говорить об объективной «правильности» или «неправильности» той или иной точки зрения.

Иногда, несмотря на прохождения курса секс-терапии отношения в семье заканчиваются разводом. При этом катамнестические исследования показывают, что один из бывших супругов или оба супруга достигают вполне удовлетворяющих их интимных отношений в новой паре, с новыми партнёрами. Порой объективно отношения в новом браке могут быть хуже, чем в первом, но субъективно расцениваются (на момент обследования) как позитивные. (Althof S. E. & al. [31]).

В свете сказанного, основной вопрос, касающийся оценки результатов секс-терапии, напрямую зависит от той цели, которая была поставлена перед началом курса.

Цель секс-терапии должна быть изначально достижимой – с учетом запросов пациента, объективной картины его физического и психического состояния (с точки зрения врача), отношения и участия партнёра (партнёрши) пациента, семейной расстановки, изменения взаимоотношений супругов при достижении и при недостижении цели.

В то же время, необходимо постоянно иметь в виду вероятность, возможность, а то и желаемость изменения цели в процессе терапии, то есть, корректировать цели в процессе лечения по результатам общения с обоими партнёрами.

Кроме того, следует различать непосредственные, среднесрочные и долгосрочные результаты, а также достижение непланируемого результата.

Для большинства постоянных пар, проходящих курс секс-терапии (то есть, не имеющих противопоказаний в виде наличия семейно-сексуальной дисгармонии) рекомендации врача, а также их осуществление оказываются позитивной эмоционально-стрессовой ситуацией, в которой оживают или впервые образуются интимные душевные связи, пробуждаются забытые или непривычные чувства по отношению к партнёру, происходит переоценка отношений и собственной значимости в паре или даже в мире и т. д. Поэтому непосредственно после окончания программы большинство партнёров находятся в состоянии, которое можно сравнить с первой влюблённостью.

Однако, дальнейшие события могут развиваться по-разному. В зависимости от стойкости достигнутых физических изменений (в виде удлинения времени периода фрикций, улучшении адекватной эрекции, облегчения достижения оргазма и т. д.), а в еще больше мере – изменения распределения семейных и сексуальных ролей, супружеского стиля, – оценка полученных результатов в паре будет и далее расцениваться как положительная или претерпевать изменения.

В первую очередь, это проявляется в тех случаях, когда кто-то из партнёров (или оба партнёра) пытались достичь определённых несексуальных результатов через изменение интимных отношений. Несостоятельность наивных или глубоко осмысленных замыслов – от «вылечу ускоренное семяизвержение – и жена станет мне покорна» до «пробуждение оргазма у жены поможет нам подняться на новую ступень отношений» отказывается проявленной на пике ожиданий, что резко снижает ценность полученных знаний и умений, дезориентирует супругов в плане дальнейшего развития отношений и, в конечном итоге, приводит к негативной оценке прошедшего курса.

Подобные закономерности были отмечены еще Мастерсом и Джонсон, некоторые из пациентов которых, в процессе годового катамнестического исследования заявляли: «Мы научились некоторым трюкам в постели, но не стали от этого ближе друг другу».

Таким образом, чисто техническое просвещение или обучение большинством супружеских пар воспринимается сдержанно и не является обязательным компонентом результативности курса секс-терапии. Эта закономерность секс-терапии, как обособленного лечения сексуального расстройства, отмечается с самого начала развития этого направления в сексологии.

Расширение рамок секс-терапии, введение в неё полноценной семейной терапии, индивидуальной работы с каждым из супругов, коррекция запросов со стороны врача резко повышают вероятность более стойкого изменения функционирования пары и достижения долгосрочного положительного эффекта секс-терапии.

Выход секс-терапии за рамки функционального тренинга по поведению в постели, сочетание её с глубинными психологическими исследованиями и воздействиями во многих случаях приводит к тому, что стереотипный классический 4–6 недельный курс превращается в затяжной и сложный процесс, результаты которого могут быть весьма скромными.

Наконец, открытым остаётся вопрос о парах, которые прервали курс секс-терапии, задолго до того, как они могли бы получить положительные результаты. Расценивать ли эти случаи как неудачные или воспринимать их как естественный отсев по причинам, не относящимся к сексуальным проблемам? Попытки опроса таких пар обычно демонстрируют неготовность хотя бы одного из супругов к изменениям или даже негативное отношение к возможным подвижкам как в интимных, так и в общих отношениях.

Мы специально не приводим процентное деление эффективности секс-терапии: различия обследованных групп, разночтения в критериях оценки эффективности, отличия в трактовке самого понятия эффективности не позволяют сравнивать данных многих авторов, берущих на себя подобный труд.

Можно лишь констатировать, что разброс показателей колеблется в пределах от 20 до 85 %, что не позволяет считать объективным ни один из показателей.

Что касается среднесрочной и долгосрочной эффективности, то эти показатели кажутся нам достаточно условными, поскольку естественные изменения отношений в паре и сексуальности каждого из супругов в общей популяции не позволяет делать прогнозы о стабильности супружества в подавляющем большинстве случаев.

Таким образом, мы считаем, что большое количество значимых факторов оценки не позволяют говорить о результативности супружеской секс-терапии в статистическом плане. Оценка должна касаться каждого случая в отдельности, а также каждого из супругов и пары, как таковой. Как выразилась Сандра Лейблум (Leiblum, S. R., Pervin, L. [42]) «важно быть удачным так же, как и хорошим».

Заключение

Терапия сексуальных расстройств в последние годы всё больше включает в себя фармакологический подход, основанный на выражено агрессивном взгляде на сексуальную функцию, как на биологическое проявление жизнедеятельности человека. Появление внутрикавернозных инъекций, препаратов ингибиторов фосфодиэстеразы-5, поиски «женской Виагры» символизируют антигуманистическое направление в медицине, отрыв сексуальности от личности человека, исключение значимости парного характера сексуальной функции из причины и/или отягчающих (или компенсирующих) факторов проявления нарушений в интимной жизни.

В отличие от фармакологического подхода, принципы и подходы секс-терапии не изменились существенно за последние десятилетия.

Сексуальное просвещение, сексуальное образование, познавательно-поведенческие изменения в партнёрской практике, коррекция коммуникативных проблем в паре, исключение обязательности тех или иных сексуальных проявлений, индивидуальная работа по преодолению прошлых психологических травмирующих событий, развитие чувственности и чувствительности при общении с партнёром, выработка технических навыков общения, терапия неврозов, тревожных состояний, депрессии – все эти элементы всё так же входят в арсенал сексолога, как и 50 лет назад.

Секс-терапия, в отличие от фармакологического подхода, несомненно, требует от врача большего объема знаний, нередко далеко выходящих за рамки медицины, а также и многих медицинских дисциплин, формируя междисциплинарный подход, отражающих многогранность обеспечения сексуальной функции – уникальной стороны человеческого бытия, единственной парной функции, к тому же не имеющей постоянной системы для своего осуществления.

Необходимость творческого и гибкого подхода к каждому отдельному случаю, сочетание биологических и социальных причин практически у каждого пациента, необходимость работы со вторым партнёром, который может одновременно быть и провоцирующим фактором существующего расстройства, и со-терапевтом, изменяющим ситуацию к лучшему – требуют от сексолога постоянного контроля происходящего с парой, умения диагностировать малейшие отклонения от оптимального терапевтического процесса. Секс-терапия – лечение на грани искусства, процесс, искусственно сформированного для данной пары подобия психо-сексуального развития одного или обоих супругов.

Вероятно, секс-терапия никогда не станет орудием массового лечения, но результаты, достигаемые в результате не столь долгого воздействия, как правило, настолько впечатляющи, что потребность в этом виде сексологической деятельности будет только расти. Увеличение коммуникации пары, сотрудничество и эмоциональная близость, появляющиеся в результате работы сексолога, повышают уровень жизни как сексологических больных, так и практически здоровых людей, что делает секс-терапию предметом не только медицины, но и социального влияния.

Основная литература

1. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем: МКБ-10. В 3-х томах. Том 1 (части 1, 2); Том 2.; Том 3. Издательство: Медицина 2003, 2432 с.

2. Санитарное просвещение и лечебная работа в области сексологии: подготовка профессиональных кадров здравоохранения. Доклад совещания ВОЗ. Серия технических докладов № 572. ВОЗ, Женева, 1977, 39 с.

3. Агарков С. Т. Супружеская дезадаптация. Едиториал УРСС. 2004. 256 с.

4. Аркус М. Л., Кибрик Н. Д., Прокопенко Ю. П. Психотерапевтические методики терапии обсессивно-фобических расстройств сексуального содержания. В кн.: XV съезд психиатров России 9—12.11.2010 (материалы съезда). М., 2010, с. 352.

5. Общая сексопатология. Руководство для врачей. П/ред. Васильченко Г. С. М., Мед., 1977. 488 с.

6. Дерягин Г. Б. Криминальная сексология: курс лекций. – М.: Щит-М, 2008. – 552 с.

7. Екимов М. В. Психотерапия оргазмической дисфункции: Учебное пособие. Санкт-Петербург: СПбМАПО; 1999.

8. Имелинский К. Сексология и сексопатология. М., Мед., 1986, 424 с.

9. Жарков Ю. Н. Секс-терапевтическая практика. Вып. 1. М. Фиреро, 1993. 51 с.

10. Каплан Х. С. Сексуальная терапия. Класс. Иллюстрированное руководство. 2001. 160 с.

11. Кибрик Н. Д., Аркус М. Л. Прокопенко Ю. П. Лечение обсессивно-фобических расстройств сексуального содержания. // Социальная и клиническая психиатрия. – 2011. – № 2. – С. 89–92.

12. Кочарян Г. С. Синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи у мужчин и его лечение. Харьков, основа, 1995, – 279 с.

13. Кочарян Г. С. Гипносуггестивная терапия. В кн.: Кочарян Г. С, Кочарян А. С. Психотерапия сексуальных расстройств и супружеских конфликтов. М: Медицина; 1994:47–66.

14. Кон И. С. Социология личности. М., «Политиздат», 1967, 383 с.

15. Кратохвил С. Психотерапия семейно-сексуальных дисгармоний. М., Медицина, 1991. 336 с.

16. Кришталь В. В. Сексуальная гармония супружеской пары. СП «Интербук», 1990. (Серия «Семья и супружеская гармония»). 128 с.

17. Кришталь В. В. Психодиагностика и психотерапевтическая коррекция сексуальной дисгармонии супружеской пары: [Учеб. пособие]. – М. ЦОЛИУВ, 1985. – 138 с.

18. Лазарус А. Мысленным взором. Образы как средство психотерапии. «Класс» 2000. 144 с.

19. Либих С. С. Сексуальная гармония. Таллинн 1990, 64 с.

20. Менделевич В. Д. Клиническая и медицинская психология. – М.: «МЕДпресс-информ», 1998. 432 с.

21. Обуховский К. Психология влечений человека. М., Прогресс. 1971. 247 с.

22. Приказ Минздрава СССР от 15.03.1990 N 110 «О внесении изменений в инструктивно-методические указания по аттестации врачей-специалистов и перечень соответствия врачебных специальностей врачебным должностям для аттестации» (вместе с «Инструктивно-методическими указаниями по аттестации врачей-сексопатологов»).

23. Приказ МЗ СССР № 337 от 27.08.1999 г. «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» (Приложение 2. Перечень соответствия врачебных и провизорских специальностей должностям специалистов).

24. Кибрик Н. Д. Прокопенко Ю. П. Восточные методы в психотерапии семейно-сексуальных дисгармоний // Методические рекомендации. М. – 2008. – 40 с.

25. Прокопенко Ю. П. Сокровенный массаж. М., Старклайт, 2008. 240 с.

26. Лев-Старович З. Секс в культурах мира. Из-во Мысль, 1991. 256 с.

27. Шнабль З. Мужчина и женщина. Интимные отношения. Штиинца. 1990. 256 с.

28. Ткаченко А. А. Границы сексуальной нормы и современные классификации нарушений психосексуальных ориентаций // Аномальное сексуальное поведение / Под редакцией А. А. Ткаченко. М., 1997.

29. Ягнюк К. В. Природа эмпатии и ее роль в психотерапии. Журнал практической психологии и психоанализа, № 1 март 2003 г.

30. Ackerman N. Expanding Theory & Practice in Family Therapy Hardcover. Family service Association of America (1971)

31. Althof S. E. & al. Male and Female Sexual Dysfunction. Mosby, 2004. 312 p.

32. Annon J. S. Behavioural Treatment of Sexual Problems: Brief Therapy. Joanna Cotler Books,1977. 166 р.

33. Barbach, L. G. Group treatment of preorgasmic women. Journal of Sex and Marital Therapy, 1974, 1, 139—145

34. Basson, R. Women’s sexual desire – disordered or misunderstood? Journal of Sex and Marital Therapy, 2002, 28S, р. 17–28.

35 Chivers, M. L., & Bailey, J. M. A sex difference in features that elicit genital response. Biological Psychology, 2005, 70, 115–120.

36 Hill, C. A., & Preston, L. Individual differences in the experience of sexual motivation: Theory and measurement of dispositional sexual motives. Journal of Sexual Research, 1996, 33 (1), 27–45.

37 Kinsey A. C., Pomeroy W. B., Martin C. E., Sexual Behavior in the Human Male, Philadelphia, PA: W. B. Saunders, 1948

38 Kinsey A. C., Pomeroy W. B., Martin C. E., Gebhard P. H. Sexual Behavior in the Human Female. Philadelphia, PA: W. B. Saunders, 1953

39 Krafft-Ebing R. Psychopathia sexualis. Stuttgart, 1886 (12-te Auflage -1903)

40 Lallemand С. F. Des pertes seminales involontaires. Paris, 1836 (vol. 1) -1842 (vol. III).

41. Leiblum, S. R. Principles and Practice of Sex Therapy, Fourth Edition, Chapter 1: Sex Therapy Today, Current Issues and Future Perspectives. New York: Guilford Press. 2007. 561 р.

42. Leiblum, S. R., & Pervin, L. Introduction. In S. R. Leiblum & L. Pervin (Eds.), Principles and practice of sex therapy (1st ed.). New York: Guilford Press. 1980.

43. Masters, W., & Johnson, V. Human sexual response. Boston: Little, Brown. 1966

44. Masters, W., & Johnson, V. Human sexual inadequacy. Boston: Little, Brown. 1970

45. Metz, M., & McCarthy, B. Coping with erectile dysfunction: How to regain confidence and enjoy great sex. Oakland, CA: New Harbinger. 2004

46. Montorsi, F. Prevalence of premature ejaculation: A global and regional perspective. Journal of Sexual Medicine Supplement, 2005, 2, 96—102.

47. Moynihan, R., Health, I., Henry, D., & Gotzsche, P. Selling sickness: The pharmaceutical industry and disease mongering. British Medical Journal, 2002, 324, 886–891.

48. O’Hanlon P. H., O’Hanlon В. Rewriting Love Stories: Brief Marital Therapy. W. W. Norton & Company, 1994. 192 р.

49. Orlowsky P. Die Impotenz des Mannes. Вюрцбург, второе изд., 1909, 207 с.

50. Schmitt, D. Universal sex differences in the desire for sexual variety: Tests from 52 nations, 6 continents and 13 islands. Journal of Personality and Social Psychology, 2003, 85 (1), 85—101.

51. Sandler J., Dare Ch., Holder А. Пациент и психоаналитик: Основы психоаналитического процесса: Пер. с англ. Воронеж: НПО «МОДЕК»; 1993.

52. Shainess, N. Sweet Suffering, Woman as Victim. The Bobbs-Merrill Company 1985. 263 p.

53. Szasz T. S. Sex by Prescription. Anchor Books, 1980, 192 p.

Content

Супружеская секс-терапия
Николай Давидович Кибрик
Юрий Петрович Прокопенко

Введение

История сексологии и современное состояние науки и практики

Понятие нормы в сексологии

Функциональные и органические сексуальные расстройства

Семейно-сексуальная дисгармония как показание и противопоказание для секс-терапии

Различные подходы к секс-терапии

Парная секс-терапия

Бихевиоральный подход

Поведенческая терапия

Семейная терапия

Телесно-ориентированная терапия

Когнитивная терапия

Психоаналитическая терапия

Нарративная терапия

Трансакционный анализ

Позитивная психотерапия

Трансперсональный подход

Использование восточных методик

Гипнотерапия

Групповая секс-терапия

Секс-терапия с суррогатным партнёром

Стратегия и тактика терапии сексуальных дисфункций

Практика секс-терапии

Суть секс-терапии

Задачи, достижение которых планируется в процессе секс-терапии

Общая схема супружеской секс-терапии

Этапы секс-терапии

1. Информационный этап

2. Эмоциональный этап

3. Поведенческий этап

Общие рекомендации для пары

Показания к проведению секс-терапии

Противопоказания к проведению секс-терапии

Предварительное обследование супругов

1. Частота занятий

2. Длительность курса секс-терапии

3. Общая техника секс-терапии

Инструменты секс-терапии

I. Краткий вербальный и невербальный контакт во время ласк и близости

II. Техника «стоп-старт» и ее варианты

III. Техника «рука-на-руке»

IV. Техника «мануальное моделирование»

V. Техника «мост»

VI. Чувственное фокусирование (ЧФ)

Индивидуальные рекомендации для партнеров

I. Рекомендации для слабой стороны

II. Рекомендации для сильной стороны

III. Индивидуальные занятия в процессе секс-терапии

Индивидуальные занятия для женщин

Индивидуальные занятия для мужчин

Восточная система упражнений

Упражнения для мужчин

Упражнения для женщин

A. Комплекс занятий для области Анахаты

Б. Комплекс упражнений для области Муладхары

Индивидуальные рекомендации при коитальной аноргазмии, вызванной дезадаптивной мастурбацией

Индивидуальные рекомендации при потребности женщины в расслаблении

Индивидуальные рекомендации при неудовлетворенности женщиной локализацией оргазма

Индивидуальные рекомендации при перевозбуждении эрогенных зон женщины

Индивидуальные рекомендации при синдроме тревожного ожидания сексуальной неудачи

Сокровенный массаж

Ласки головы рукой

Мужчина ласкает женщину

Ласка груди – контакт с сердечным центром

Ласки таза – контакт с основным центром

Ласки голени и бёдер рукой

Ласки бёдер рукой

Ласки священного места женщины – поклонение женской сущности

Ласки бёдер рукой

Ласки вульвы рукой

Ласки клитора рукой

Внутренние ласки

Ласки лобка рукой

Женщина ласкает мужчину

Ласки мужской промежности рукой

Ласки мошонки и пениса рукой

Ласки эрегированного пениса рукой

Общие упражнения для повышения сексуальной чувствительности

1. Раскачивание таза

2. Вращение таза

3. Растягивание

4. Сидение на корточках

5. Сидение в «позе бабочки»

Сопротивление процессу секс-терапии и ее результатам

Оценка результатов супружеской секс-терапии

Заключение

Основная литература