Александр Мясников

Вектор страха: как перестать бояться рака и защититься от него

Александр Мясников — кандидат медицинских наук, доктор медицины США, потомственный врач, главврач крупнейшей российской больницы

Научный редактор — Светлана Петровна Попова, канд. мед. наук, доцент, врач высшей категории, преподаватель в РУДН

Предисловие

В эпидемиологии есть такое понятие «вектор». В отличие от привычного нам геометрического и математического термина, там это обозначает «переносчик». Сегодня основная проблема онкологии даже не в трудностях диагностики и лечения (здесь как раз есть огромный прогресс!), а в восприятии этой болезни как приговора, без права обжалования!

Онкологические заболевания воспринимаются нами не как часть медицины, а почти с мистическим трепетом! В них видят и испытание, и кару Божью. Любой обнаруженный на теле (или в теле) узелок ввергает в панику и животный страх: а если?!

И этот «вектор страха» реально лишает людей возможности правильно оценить ситуацию и часто заставляет их действовать неадекватно!

В чем тут дело? В неотвратимости смерти? Так еще никто не ушел… В скором ее приближении? Масса заболеваний приводят к ней значительно быстрее, чем онкология сегодня… Как сказал один известный доктор-онколог: «У каждого будет свой рак, только не каждый до этого времени доживет!»

Совсем молодым студентом присутствовал на судебном вскрытии. Человек повесился и написал в записке, что у него нашли рак поджелудочной железы и он пошел на этот отчаянный шаг, чтобы избежать мучений. Эксперт специально исследовал эту железу — рака там не было! Жил бы еще лет 30 — сосуды сердца были вполне нормальные!

Может быть, играет роль неясность причин: жил-жил, и на тебе! Теперь ты инвалид, обширные операции, изнуряющее лечение, исхудавшие, трясущиеся руки, потерянная работа, обуза для семьи, медленное угасание и долгая, мучительная смерть… Такой образ возникает у очень многих при слове «РАК»!

Только мы живем в XXI веке! Сегодня «Смерть Ивана Ильича» Л. Н. Толстого — это вопиющее нарушение всех норм профилактики и лечения онкологических заболеваний! Сегодня мы знаем в большинстве своем причины развития опухолей, факторы риска, меры профилактики! Лечение вышло на трудно представляемый в недавнем прошлом уровень! Нам надо изжить в себе этот мистический ужас перед онкологией, уменьшить этот вектор страха и вооружиться знаниями по профилактике, выявлению факторов риска, ранней диагностике и лечению. Да, сегодня онкология выходит на печально лидирующие позиции по уровню смертности и заболеваемости. Да, уже опережает в этом мрачном соревновании кардиологию. Так тем более мы должны знать, что противопоставить этой эпидемии!

Я не онколог, я — врач общей практики. И моя задача — донести до вас мысль, что сегодня большинство случаев онкологии можно предотвратить. Научить вас, как это делать, как обнаружить заболевание вовремя, если вам все-таки суждено с ним столкнуться, и как вести себя в дальнейшем. Факторы риска для развития опухолей есть у каждого из нас, давайте учиться сводить их к минимуму, тогда и у онкологов работы будет меньше!

Глава 1

Откуда это берется?

Еще 30 лет назад, будучи студентом, заучивал различные теории возникновения опухолей. Тогда уже был известен обширный список веществ-канцерогенов, говорилось о мутациях, вирусах, радиации, гормональном влиянии, об ослабленном иммунитете и многом другом. Как я сейчас вижу, все так и есть. Просто причины онкологии разные, их множество, и за каждой разновидностью опухолей может стоять своя, одна или несколько.

Что такое опухоль? Те или иные клетки, из которых состоят наши органы — легкие, кишечник, мышцы, да все без исключения, вдруг начинают бесконтрольно размножаться.

Ведь нам только кажется, что есть у нас желудок или сердце и так мы с ними живем всю жизнь. На самом деле клетки, из которых состоят наши органы, постоянно меняются. Важнейшее условие существования нашего организма — запрограммированная клеточная смерть (по-научному апоптоз). Выполнил задачу — уступи место другому! У каждой клетки есть так называемые «рецепторы смерти». Они улавливают сигналы, которые им даются при различных обстоятельствах организмом, на уничтожение и запускают процесс самоликвидации. Когда-то в Османской империи, в знак немилости, султан посылал визирю шелковый шнурок, получив который тот должен был на нем удавиться. Бывало, что визирь рубил шнурок и устраивал тем самым переворот! Когда такое проделывают клетки, начинает расти опухоль!

Каждая клеточка нашего организма имеет набор генов, записанных в ее ДНК (РНК), изменения в этой системе приводят к различным последствиям. Ученые уже многое выяснили в сложной мозаике генных мутаций и определили огромное их количество, просчитали возможные варианты развития событий при тех или иных отклонениях. А вот почему гены мутируют таким образом, что клетка отклоняется от уготовленной ей судьбы, единого объяснения нет.

Давайте посмотрим на географию распространения опухолей, на их расовые «предпочтения». Например, рак печени. Наибольшее распространение он имеет в Китае, странах Африки (Мозамбик, Зимбабве, ЮАР), Японии. И сразу становится наглядным, что важнейшей причиной этого рака является вирус гепатита, так как он очень распространен именно в этих странах.

В других случаях ситуация простого объяснения не имеет: например, рак желудка. Наибольшая его частота в Восточной Европе, России, Восточной Азии и Южной Америке, реже он встречается в Северной Америке, странах Африки. Интересно, что при более детальном рассмотрении выяснилось, что заболеваемость и смертность от рака желудка выше в странах, которые расположены в Южном полушарии — там рак чаще и злее! (Особенно наглядно это видно на примере Китая, Англии, Японии.) То есть чем выше географическая широта, чем ближе к полюсам, тем больше риск! Разумного объяснения пока этому факту нет, у меня, во всяком случае!

Заметки на полях

Долгое время, работая в странах Южной Африки, я знал, что вода там, выливаясь в раковину, закручивается ПРОТИВ часовой стрелки, а не ПО, как у нас. Объяснение простое — разнонаправленность магнитных полей и всё такое. А вот в Эквадоре, находясь на линии экватора, воочию увидел, насколько чувствительным может быть подробный «тест с раковиной»! Там это демонстрируют всем желающим! Переносная раковина с ведром внизу. Её ставят в метре от линии экватора на север, выливают из бутыли воду, и она закручивается по часовой стрелке. Потом передвигают на метр от экватора на юг, и — вода начинает закручиваться уже против часовой стрелки! Потом пробовал уже сам повторить этот тест на экваторе в Кении — то же самое! Если вода в раковине себя так ведет, может, какие-то внутренние среды организма тоже как-то эти магнитные и иные поля воспринимают?!

Раз уж упомянул про Эквадор, то еще расскажу про другой интересный факт, нашей темы не касающийся. В этих местах очень любят употреблять в пищу морских свинок! Их зажаренные тушки подадут в любом ресторане или закусочной! В Куско (Перу) в Центральном соборе — картина XVIII века: «Тайная вечеря» местного автора. На столе перед Христом — зажаренная тушка морской свинки!

Еще пример — рак пищевода. Даже говорят о странах, составляющих так называемый «пояс распространения рака пищевода»: Восточная Африка, Восточная Азия, Северный Иран, и далее через страны

Центральной Азии по Северному и Центральному Китаю. Объяснение этому факту есть, но малоубедительное, конечно: в этих странах более скудный уровень питания, употребляют горячие напитки и, якобы, мало овощей и фруктов. Не знаю, я много путешествую: как раз там с овощами и фруктами все нормально. Тайвань — есть все продукты, и уровень жизни очень высок. А частота рака пищевода одна из самых высоких в мире! Расовые «предпочтения» тех или иных раков тоже хорошо известны. Например, рак простаты чаще встречается у негров и индейцев, нежели у белых. Наиболее агрессивные формы рака груди также у африканок, но тут это явление можно объяснить генетическими особенностями той или иной расы.

Генетическая предрасположенность к онкологии — одна из самых важных ее причин. Поэтому скрининг на рак груди, яичников, толстого кишечника у тех, кто имеет родственников первой линии, перенесших подобную онкологию, проводится и раньше, и подробнее, чем у других! Существуют гены, когда шанс рака, например, груди или яичников может достигать 80 %! Известный из прессы пример носительства такого гена — Анджелина Джоли. Бывают гены и похуже. Некоторые виды наследственного полипоза кишечника перерождаются в рак в 100 % случаев, таким пациентам удаляют толстый кишечник профилактически еще в молодости.

Мы уже начали говорить о вирусах как об установленной пусковой причине начала развития некоторых видов опухолей. Уже сделаны и сугубо практические выводы: некоторые разновидности вируса папилломы человека вызывают рак шейки матки, поэтому разработана специальная противовирусная (по сути противораковая) вакцина, обязательная сегодня к применению.

К вирусам, способным вызывать онкологию, относятся, кроме вируса папилломы человека и вирусов гепатита, еще и вирус Эпштейн — Барра (в обычной жизни возбудитель инфекционного мононуклеоза), вирус герпеса, вирус иммунодефицита и многие другие. И тут механизм достаточно понятен. Вирусам (а это, собственно, и есть цепочка ДНК или РНК с минимумом других структур) свойственно внедряться в клетку и проникать в её ядро — (своего-то нет!) — и вызывать мутации нормальных до этого генов.

Канцерогены — вещества, провоцирующие развитие опухолей, — известны уже много десятков лет, и, к сожалению, мы практически не можем избежать их влияния. Наиважнейший канцероген, уносящий миллионы жизней, — это — да-да, факты вещь упрямая — табакокурение! В онкологии я не знаю злокачественных опухолей, в провоцировании которых табак не играл бы своей роли! Где-то она минимальная, а где-то определяющая! Убийца № 1 — рак легких, который в 90 % случаев поражает курильщиков! У них риск развития рака легкого на протяжении жизни может достигать 30 %, тогда как у человека, который никогда не курил, — всего 1 %! (Другими словами, каждый третий заядлый курильщик умирает от рака лёгкого!) Рак полости рта, рак мочевого пузыря, рак простаты, рак полового члена — никотин и смолы там главнейший провоцирующий фактор! Почему такой специфический набор? Те вредные продукты сгорания, что курильщик вдыхает, выводятся с мочой, вот мочевыводящие пути и страдают! То, что курильщик выдыхает, вдыхаем мы с вами, и теперь уже страдают наши легкие и остальные органы! Да-да, так называемое «вторичное курение» тоже может вызывать рак!

Заметки на полях

Удивительно, но термин «вторичное курение» впервые появился в нацистской Германии в 1939 году, когда там велась глобальная пропаганда здорового образа жизни нации. Серьезные исследования этой проблемы проводятся не первый год и продолжаются по сей день. Ученые измеряли количество угарного газа и количество продуктов сгорания на рабочих местах, в домах, сравнивали, как обстоит ситуация в помещениях, где люди курят и где — нет. У курильщиков и некурящих брались биомаркеры, сравнивалась концентрация канцерогенов и производных никотина. По результатам был накоплен огромный статистический материал. В этом глобальном исследовании участвовала 31 страна! Доказанный факт: любой вид табака и любой вид курения, как активное, так и пассивное, вредны для здоровья человека!

С 2006 года вторичное курение в мире признано источником канцерогенов, которые провоцируют рак легких. Против официального признания этого факта пытались бороться табачные компании, но их действия были довольно жестко пресечены Верховным судом США, постановившим, что действия производителей табака — это умышленный обман и мошенничество. С тех пор все разговоры о том, что курение не так уж и вредно, прекратились, и этот вопрос больше не обсуждается.

Конечно, в частном порядке многие продолжают оспаривать это факт, но общий принцип сомнению не подлежит. Слишком много ему подтверждений.

Когда-то я был аспирантом в институте кардиологии, где всерьез занимались проблемами, связанными с курением. Еще тогда меня удивило, что в продуктах сгорания табака есть испарения бензина. Человек, сидящий в прокуренной комнате, получает столько же паров бензина, сколько если бы он сидел на бензозаправке!

Эгоизм тех, кто курит, не может не вызывать возмущения. От пассивного курения заболевает 6 млн человек в год. При этом наивно думать, что, просто физически разделив помещения на те, где курить можно и где нельзя, мы кардинально исправим ситуацию. Фильтры в вентиляции задерживают всего 20 % вредных веществ, поэтому производные никотина находят у некурящих жильцов 5-го этажа в таком же количестве, что и в соседней с курильщиком комнате на первом этаже! За рубежом даже есть понятие «больной дом» — с большим количеством проживающих курильщиков, которые чаще попадают в госпитали. В Калифорнии во многих жилых зданиях запрещено курить даже в квартирах. Во многих штатах жена имеет право развестись с курящим супругом (и наоборот!).

Список канцерогенов весьма обширен! Еще 250 лет назад в Англии заметили, что трубочисты часто болеют раком мошонки, и связали это с постоянным воздействием сажи печных труб. (Не то чтобы они терлись мошонкой о сажу — на работе-то они были в штанах, но частички сажи и вдыхали, и глотали!) К канцерогенам относятся и перекаленное на сковородке масло (вот почему не надо скупиться и выливать на вид еще хорошее масло после жарки!), и дым от мангала (у поваров восточной кухни рак легких — профзаболевание!), вообще к копченой пище и мясу (рыбе) с гриля надо относиться с осторожностью. Также всевозможные красители (классический рак мочевого пузыря у работников красильных фабрик), пищевые добавки (многие из них просто запрещены как доказанные канцерогены), пресловутые нитраты и многое, многое другое. К сожалению, и то, чем мы дышим в большом городе (поэтому и «придушивают» мощность автомобилей, переводят их на электричество, выносят далеко за город производства и мусоросжигатели).

Асбест — разновидность силиката — один из самых сильных известных канцерогенов. Еще недавно широко применялся в строительстве. После выявления его вредоносных способностей от него вначале отказались в США, в 1995 году во Франции, с 2005 он запрещен во всей Европе. В других странах, включая Россию, этот материал еще используется…

Ионизирующее излучение также обладает доказанным канцерогенным действием. Особенно чувствительны щитовидная железа, легкие, лимфоидная ткань (лимфомы). Не попадали под радиацию? Возможно, а вы уверены, что знаете окружающий радиационный фон? Один из факторов риска для рака легкого — радон. И иногда за ним не надо ехать на курорт принимать радоновые ванны. Часто он присутствует в почве, камнях, грунтовых водах. Те пациенты, которые подвергаются радиационной терапии, тоже принимают на себя и часть опасностей, с этим связанных.

Заметки на полях

Когда я был молодым аспирантом, мы с женой в конце апреля поехали на «Жигулях» в Киев на все майские праздники. Манили Крещатик, каштаны, невероятная по красоте Владимирская горка… С гостиницами в то время всегда было туго, но мы и не заморачивались: с собой и надувные матрасы, и мешки, а помыться всегда можно в общественной бане (говорю же — молодые!). Выехали рано утром, но на полдороге стали сомневаться: в Киеве мы бываем часто, а вот если сейчас повернуть на запад, то попадем в Прибалтику, где давно не были. Долго размышлять не стали, развернулись и покатили в Прибалтику. Впереди ждал Вильнюс, чудесный Тарту: озеро, средневековый замок, кофе «по-варшавски»… Было это 26 апреля 1986 года, дата, которая навсегда вошла во всемирную историю как день чудовищной катастрофы в Чернобыле… Так что не бойтесь менять свои планы в самый последний момент.

Отдельная тема — рентген. Его не надо бояться, но не надо и злоупотреблять! Несколько снимков в год ничего плохого не сделают: обычно полученную при этом дозу сравнивают с той, что приходится на пассажира трансатлантического самолета. Но совершенно недопустимо просить, чтобы просветили на томографе с ног до головы на всякий случай: «а вдруг там чего?» Излучение при таком исследовании на компьютерном томографе иногда может быть вполне достаточно для того, чтобы дать толчок развитию лимфомы. А уж если оно повторяется несколько раз, то тем более! (Излучение от одного исследования КТ при скрининге всего тела равняется суммарному излучению, как если бы вам делали рентген грудной клетки дважды в день в течение одного года!) Медицинская статистика насчитывает таких случаев десятки тысяч! Так что риск должен быть оправдан.

Предвижу вопрос про рамки в аэропорту, которые мы все проходим. Они практически безопасны. Там минимальное излучение, сопоставимое с тем, которое мы получаем из атмосферы, находясь 10 минут на открытом воздухе. Энтузиасты посчитали, что теоретически из-за подобной радиации могут заболеть 6 человек из 100 миллионов пассажиров.

Заметки на полях

Загар — красиво и модно, но вредно: ультрафиолетовое излучение А и Б является мощным фактором для старения кожи, повреждает её ДНК и может вызывать онкологию: от довольно благоприятного рака кожи (диковато звучит — «благоприятный рак») до агрессивной меланомы. Это доказанная вещь. Популярный у нас солярий — искусственный загар — запрещен в Европе и в Америке для лиц моложе 18 лет, потому что в них доза облучения раз в 15 больше, чем в полдень на пляже где-нибудь в приморской стране. А у детей и молодых людей дозы облучения накапливаются и аккумулируют своё патогенное действие.

Миф, связанный с загаром: люди убеждены, что если они несколько раз сходили в солярий или побывали на открытом воздухе и уже загорели, то им на пляже ничего не грозит. На самом деле дерматологи оценивают уже существующий загар как защитный фактор, равный солнцезащитному крему с SPF3. Всего лишь 3, т. е. совсем низкий. Поэтому уже обладающие загаром люди все равно должны пользоваться сильными солнцезащитными кремами.

Люди ошибочно думают, что если они едут в машине, то стёкла автомобиля спасают их от солнечной радиации. Оказывается, защищает только лобовое стекло, а через боковые стекла человек хватает большую долю ультрафиолетовых лучей, тех самых, которые повреждают ДНК кожи и вызывают рак. Недавно вышла статья о том, что в Америке в южных штатах рак кожи чаще встречается у людей именно на левой руке, т. е. той, что ближе к боковому стеклу при вождении автомобиля, потому что ни боковые, ни задние стекла не защищают кожу в достаточной степени.

Еще многие убеждены, что они защищаются от вредного солнца, надевая майку или рубашку. Ничего подобного: защита кожи тканью от ультрафиолета равна всего лишь крему с SPF3… Да, ты не сгораешь, загара нет, а радиация проходит. А если рубашка мокрая, тогда вообще нет никакой защиты. Так что без крема никуда. Крем и еще раз крем.

Некоторые считают, если они от природы смуглые, то это уже является определенной защитой от радиации. Но есть исследования, которые опровергают это мнение. Допустим, в Испании что белые, что «приятно смуглявые» болеют с абсолютно одинаковой частотой, как меланомой, так и раком кожи. Даже негры, или, как ТАМ говорят, афроамериканцы, точно так же подвержены этим заболеваниям и точно так же должны применять для профилактики солнцезащитные кремы.

Конечно, заболевания вызывают только избыточные солнечные ванны. В малых дозах солнечный свет весьма полезен. Он оказывает благотворное психологическое воздействие, например, основное количество душевных заболеваний обостряется как раз на фоне сумрака, во время длинной зимы с отсутствием солнечных дней. Без солнечного света нарушается синтез витамина D и обмен кальция. Но поскольку подавляющее большинство населения нашей страны живёт вне зон значимого дефицита солнца, то мы часто подвергаемся его переизбытку. Поэтому ни в коем случае нельзя пренебрегать косметическими средствами, которые содержат той или иной степени солнцезащитный фактор.

Имейте в виду, что цифры на креме не отражают его мощность линейно. Возьмем крем с SPF15 и крем c SPF30. Казалось бы, 30 защищает в два раза сильнее, чем 15. Нет! SPF15 защищает на 90 %, а SPF30 — на 97 %, а SPF50 — на 98 %.

Но даже те, кто использует крем, делают это неправильно. Для эффективной защиты необходима определенная концентрация крема на коже. Если пересчитать норму крема на площадь тела, то получится, что средней упаковки крема должно хватать не более чем на 3 раза. При этом не очень обращайте внимание на надписи, уверяющие, что крем устойчив к действию воды. Пробыли в воде 20 минут? Мажьтесь по новой!

В развитии некоторых опухолей важную роль играет гормональный фон. Эти опухоли так и называются «гормональнозависимые». Повышенное содержание женских половых гормонов — эстрогенов — может приводить к раку молочных желез, матки; увеличенный тестостерон — к раку простаты или яичек у мужчин. Как-то странно природой задумано — получается, в наиболее «ярких» представителях как мужского, так и женского пола заложены определенные риски их здоровью!

Хорошо известна взаимосвязь сниженного иммунитета и онкологических процессов. Больные СПИДом, диабетом, хронической почечной недостаточностью страдают онкологией значительно чаще. В своих предыдущих книгах я подробно описывал феномен «нечувствительности к инсулину», лежащий в основе развития метаболического симптома, диабета, атеросклероза. Неумеренным потреблением нездоровых животных жиров (колбасы, мясо, мороженое и проч.), легкоусвояемых углеводов (выпечка, сахар, газированные сладкие напитки, тортики) и тому подобного, отсутствием адекватных физических нагрузок мы провоцируем постоянный ответный выброс инсулина. Его избыточный уровень «глушит» наши рецепторы, которые уже отказываются этот самый инсулин воспринимать! Огромную роль эта «нечувствительность» — резистентность к инсулину — играет и в провоцировании большого числа опухолей!

Конечно, вышеизложенный список причин онкологии далеко не исчерпывающий. Конечно, будут выявляться все новые и новые причины и факторы риска. Мы же должны знать и помнить, что в большинстве случаев причины рака ПРЕДОТВРАЩАЕМЫЕ и многое тут зависит от нас самих! Эпидемиологические исследования показывают, что в 40 % случаев рак провоцируется курением, в 20 % — неправильным питанием, в 17 % — инфекциями, в 10 % — физической неактивностью, в 5 % — алкоголем. Делайте выводы!

Глава 2

Раннее выявление рака спасает жизнь?

Нам всем знаком этот постулат с детства. К чему же тогда эти знаки вопроса?! Вот тут потребуется ваше внимание, потому что речь пойдет о непривычном. Конечно, раннее выявление рака спасает жизнь! Как лозунг вполне правомочен, и на конце только восклицательные знаки! Нам не привыкать жить лозунгами, и мы выявляем, исследуем, оперируем, облучаем и так далее, и так далее! И не считаем ни людские, ни материальные потери в служении этому лозунгу.

Раннее выявление — это скрининг, т. е. обследование здорового, ни на что не жалующегося человека на возможное наличие где-то засевшей опухоли или других скрытых проблем со здоровьем. Иначе — диспансеризация. Тем, кто не дочитает эту книгу до конца и окончательно закроет её на этой странице, сразу скажу, чтобы не осталось недопонимания: скрининг (диспансеризация) обязателен для каждого, но не по площадям, а строго по алгоритму, разработанному специально для каждого возраста и в соответствии с имеющимися факторами риска!

С теми, кто со мной остался, идем дальше и разберемся подробнее. Дело в том, что скрининг может принести (и приносит!) немалый вред. Делая то или иное исследование, большой шанс того, что доктор что-то там непонятное найдет.

Не так уж и не правы те, кто боится ходить по врачам: а вдруг что-то найдут? Это, конечно, полностью страусиное поведение — прятать голову в песок. Оно недопустимо там, где медицина развита настолько, чтобы понимать, какая информация о человеке нужна, а какая пока нет. (Прочитайте мою книгу «Русская рулетка».) У нас, к сожалению, медицина к такому еще не пришла…

Заметки на полях

Скрининг на раннее выявление скрытых болезней должен в идеале соответствовать четырем принципам:

1. Болезнь должна быть достаточно распространенной и серьезной по своим последствиям.

2. Против нее должно существовать эффективное лечение.

3. Лечение в бессимптомный период должно быть эффективнее, чем тогда, когда симптомы уже есть (а так бывает далеко не всегда).

4. Экономическая и медицинская эффективность скрининга должна подтверждаться временем (или опровергаться — смотря как посмотреть!).

Подавляющее число положительных результатов исследований (т. е. когда выявляется какая-то картина, отличающаяся от нормальной) являются ложноположительными. Возьмем такой популярный и часто незаменимый метод, как компьютерная томография. Пересмотрели истории болезни 1500 человек, которых подвергли полному скринингу на компьютерном томографе. Различные ненормальности были обнаружены у 90 %, причем, как правило, и не одна! По результатам: 40 % этих людей (почти половина!) было рекомендовано дообследование: исследования с контрастом, очень дорогостоящая ПЭТ (позитронно-эмульсионная томография), биопсия и даже хирургическая лапароскопия (это когда в небольшой разрез вставляют зонд с камерой на конце). Так вот, из реально обнаруженной патологии было найдено 4 рака почки, 3 рака груди, 2 лимфомы, 2 рака желудка и 1 феохромоцитома. 12 на 1,5 тысячи человек! Остальное — ложноположительные изменения. Казалось бы, ну и что?! Нашли же! Спасли людям жизнь, а так бы они жили и ничего не знали! А как быть с остальными почти полутора тысячами? Половина из них прошла через многие дополнительные исследования, через биопсии, некоторые через операции — и ведь все зря: у них были ложноположительные результаты! Например, почему не проводят скрининг на рак яичников? Потому что если на УЗИ находят подозрительные изменения, они подтверждаются другими анализами и больную берут на операцию (не могут в такой ситуации не брать!) — рак подтверждается только у 3 %! На одну действительно необходимую операцию приходится 29 сделанных зря — с операционными рисками, осложнениями, процентом смертности… Подобная ситуация была с одной моей близкой знакомой. Пошла на компьютерную томографию — больше из любопытства — вышла с диагнозом рак яичника с метастазами! На операции рака, к счастью, не оказалось! Но это достаточно сегодня безобидная операция на яичнике. Я уже описывал в своей предыдущей книге «Русская рулетка» алгоритм действия при случайном обнаружении узла в легком. Будем мы об этом говорить и в соответствующей главе. Если действовать «по площадям», то даже в самых, казалось бы, ясных диагностических случаях, когда из благих побуждений человеку удаляют часть легкого, у половины людей (!) рака там не обнаруживают! А ведь при этой хирургии операционные риски очень высоки!

А каково жить, зная, что у тебя подозревают рак, ходить по малоприятным процедурам? Проводили исследование, в котором расспрашивали женщин, у которых на маммографии был установлен рак, но потом результаты оказались, к счастью, ложноположительными. Половина из них страдала выраженной тревогой, а 20 % волновались так сильно, что не могли толком выполнять свою работу!

Ладно, скажет кто-то, тратим огромные деньги из и так скудного медицинского бюджета зря (об этом пусть правительство заботится!), кто-то промыкался по врачам и лабораториям (пусть радуются, что ничего не нашли!), но ведь кому-то по-настоящему нашли рак и тем самым спасли или продлили жизнь! Да вот и это не всегда… Та же компьютерная томография отлично видит объемные образования печени. И оставим в стороне тот установленный факт, что на каждый случай реального рака печени приходится 1800 (!!!) ложноположительных результатов. Вот нашли мы у ничего не подозревающего человека этот самый рак — «гематому». Она относится, к сожалению, к той разновидности онкологии, где успехи в лечении пока весьма скромные… Врачи уже не имеют права отмахнуться — рак, потенциально опасное заболевание, надо срочно лечить! И лечат… Тяжелая операция, потом радиация, потом изнуряющая химиотерапия… Качество жизни уж точно потеряно. А ведь в данном случае больной в доклинической стадии мог бы еще много времени жить полноценной жизнью.

Другой пример — рак простаты. После введения в 90-х годах поголовного скрининга мужчин на уровень простатспецифического антигена врачи стали выявлять этот рак в десятки раз чаще и на самых ранних стадиях. Количество операций возросло многократно, а вот смертность от этого рака какой была, такой практически и осталась! Что же мы с таким энтузиазмом оперировали и уничтожали?! Оказалось, что на таких доклинических стадиях рак простаты может прогрессировать, а может и нет! И процент здесь 50 на 50! А операция — это и импотенция, и недержание мочи, и прочие малоприятные вещи! Именно поэтому сегодня во всем остальном мире предлагают либо вмешательство, либо наблюдение. Звучит дико: наблюдать за раком, но медицинская наука считает такой подход вполне оправданным. И скрининг на рак простаты сегодня перестал быть поголовным. Но и об этом в соответствующей главе ниже.

Результаты маммографии, УЗИ внутренних органов часто бывают ложноположительные.

Далее — маммография. Да — обязательно, да — спасает жизнь, но опять все упирается в факты, которые, как любил повторять В.И. Ленин, вещь упрямая! Ведь почему в медицинском сообществе идут такие споры, с какого возраста ее проводить в целях скрининга и проводить ли вообще? Много ложноположительных результатов. Особенно в возрасте до 50 лет. Представьте — на ОДИН выявленный рак приходится ТЫСЯЧА женщин, у которых что-то нашли, заподозрили, что это рак, и долго и тщательно обследовали, включая биопсию! Помните, что мы говорили, что все это время они места себе не находят и 20 % впадают в тяжелую депрессию?! А представьте, что скрининговую маммографию повторяют ежегодно, и умножайте каждый раз шанс ложноположительного результата на эту тысячу! Кстати, именно поэтому во всех странах, включая и Россию, период между маммографиями увеличили до двух лет. Если проводить скрининговую маммографию раз в два года, то количество ложноположительных результатов сокращается вдвое, если проводить ее начиная с 50 лет, а не с 40, то их количество снижается еще в 2 раза. Другая проблема, связанная с маммографией, — это, как и в случае скрининга на рак простаты, так называемая «овердиагностика»: выявление патологии неясной клинической значимости. Не все случаи рака груди быстро прогрессируют, некоторые даже могут подвергаться обратному развитию. Значительно чаще теперь стал ставиться диагноз «локальная внутрипротоковая карцинома», клиническое значение которой до сих пор не окончательно ясно. Ведь подавляющее большинство этих локальных внутрипротоковых карцином не переходят в инвазивный (проникающий) рак и так и оставались бы случайной находкой! Но рисковать никто не хочет, и таких женщин и оперируют, и облучают. 20 % всех вновь обнаруженных раков молочных желез — локальные внутрипротоковые карциномы.

Вот не знаю, как вам, а мне после написания этой части главы опять стало неуютно. Как и всегда, когда я думаю или обсуждаю эту тему. С одной стороны, человеческая жизнь бесценна и «под каждым могильным камнем лежит целая вселенная». И мы не постоим за ценой — поставим везде томографы, маммографы, УЗИ и будем выявлять, выявлять, выявлять, не считаясь ни с какими затратами! Пропустим через сито многочисленных исследований тысячи в итоге здоровых людей, проведем десятки ненужных операций, но этот конкретный случай рака выявим! Вырежем, вылечим и спасем. Наверное, спасем. А может, и нет. Онкологическая операция стоит денег, и правильная химиотерапия стоит денег, и препараты стоят огромных денег, и специалисты стоят еще больших денег. А денег-то и не хватает, их почти нет: все ушло на эти многочисленные исследования, каскад дорогостоящих и в конечном итоге ненужных исследований, проведенных зря биопсий и операций. Если сесть и посчитать (как сделали все остальные страны), то окажется, что подходы надо менять.

Заметки на полях

В западных странах при диспансеризации ЭКГ не делают — не входит это в список обязательных исследований здоровых людей. Посчитали, что никакой дополнительной информации в предотвращении болезней она не дает! У нас в стране мы делаем ее всем: стоит копейки, лишняя не будет, нам не жалко! А там посчитали: копейки, умноженные на цифры взрослого населения страны, — это уже не копейки, а миллионы и миллионы долларов. И такой расход должен быть оправдан!

Все так, но я помню одного пациента, который долго жил в Англии, ходил там по врачам и, по их совету, не делал скрининг ПСА на определение рака простаты. Он пришел ко мне с болями в спине, и я нашел у него метастазы в позвоночнике из запущенной опухоли простаты… Часто задачи и цели превентивной медицины и организации здравоохранения не совпадают с интересами конкретного отдельно взятого человека. Статистика оперирует тысячами и сотнями тысяч, а нас волнует здоровье свое и своих близких! В последующих главах я постараюсь при обсуждении каждой разновидности рака дать приемлемые советы по скринингу и диагностике.

Пока же поговорим о популярной и очень часто абсолютно неверно трактуемой теме — онкомаркерах! Что это? Ну, вот взять тот же ПСА — это онкомаркер для простаты. Подобные есть для рака печени, яичников, желудка, щитовидной железы и так далее. Вот их официальное определение: «Онкомаркеры — специфические вещества, продукты жизнедеятельности опухоли или вещества, продуцируемые нормальными тканями в ответ на инвазию раковых клеток, которые обнаруживаются в крови и/или моче больных раком». «Зачем же дело стало?» — спросите вы. Проверим, и все станет ясно — есть рак или нет?» И проверяют, и во многих клиниках такие анализы предлагают всем желающим, что является большой ошибкой. Делать этого категорически НЕ НАДО! Причем, во избежание длинных, наукообразных и никому не интересных рассуждений, просто примите мои слова на веру! Ведь в большинстве своем эти онкомаркеры превышают норму при других, отличных от онкологии, заболеваниях. А при злокачественных опухолях они бывают повышены далеко не всегда! То есть: если они повышены, то это ни о чем не говорит, шансы наличия онкологии очень низкие, если нормальные — никакой гарантии нет, вероятность рака это не снимает! Для чего тогда их определяют? В основном для наблюдения за уже оперированными онкологическими больными. Когда уже установлен диагноз, когда опухоль удалена и онкомаркеры, если только они были исходно повышены, пришли в норму. Вот тут периодический контроль за их уровнем может уловить рецидив на раннем этапе. Также их используют при наличии серьезного подозрения на опухоль по данным других исследований, например, по той же компьютерной томографии, для придания большей убедительности диагностической концепции. Но и в этом случае повышенный уровень онкомаркеров определяющего значения не имеет.

Заметки на полях

Спинным мозгом чувствую, что утомил вас сверх меры и пора рассказать какую-нибудь историю! Собственно, сделать акцент на бессмысленности онкомаркеров как метода скрининга меня просил мой друг — заместитель главного врача крупной онкологической больницы. Он говорит, что все подходы к поликлиническому отделению его больницы забиты встревоженными людьми, которые сделали себе в частных клиниках анализы на онкомаркеры, и они у них оказались повышены. Теперь и отмахнуться от этого нельзя, а обследование — это и время, и ресурсы, и практическое отсутствие каких-либо важных находок!

Когда-то мы вместе работали в Анголе, где я руководил группой советских врачей-консультантов, одним из которых он и был. Там доктор «прославился» тем, что в течение получаса 4 раза (!!!) столкнулся с одной и той же машиной! Как это могло быть? Смотрите, как это получилось. В довольно старую и без того видавшую виды «Волгу» доктора на перекрестке въехал грузовичок неопределимой из-за древности и непрерывных реставраций марки. Вышедший из него водитель — тощенький метис — анголанин — увидел, что помял крыло машины белого человека, и предложил отремонтировать его у своего брата — владельца небольшой авторемонтной мастерской. Доктор согласился. Тут же, с места происшествия поехали в мастерскую, причем грузовичок чуть замешкался и пристроился сзади. Но ненадолго. Буквально на следующем перекрестке его водитель не смог вовремя затормозить и въехал злополучному автомобилю доктора в зад! Семь бед — один ответ! Поехали дальше! Сзади оставлять этот грузовичок доктор больше не решился. Пропустил его вперед, но тот вдруг без видимой причины затормозил, и теперь уже «Волга» доктора протаранила ему зад! Анголанин замахал руками: «Нет проблем, все починим, нам бы только до брата добраться!» Ну вот, добрались, доктор припарковался на площадке у въезда в гараж, а анголанин проехал чуть выше, ближе к входу в офис, на пригорке. Вышел, хлопнул дверью и пошел искать брата. Все бы хорошо, но на стояночный тормоз машину поставить он забыл (или его там вообще не было, что скорее всего!). У доктора до сих пор краснеет от злости лицо, когда он вспоминает: «Нагнулся к «бардачку» за документами, поднимаю глаза — на меня, набирая скорость, катится тот самый грузовичок, злобно тряся мятыми крыльями!» Хорошо, он успел выскочить, потому что на этот раз удар был сокрушительной силы!

Совсем другой подход, когда какие-то симптомы уже есть и им пока нет ясного объяснения. Тут надо проявлять настороженность и исключить возможность онкологии, если симптомы на такую мысль наводят.

Какие это симптомы? Когда-то в институте нас учили обращать внимание на довольно неспецифичные симптомы, которые тогда называли «синдром малых признаков»: повышенная утомляемость, слегка повышенная температура, ночная потливость, тошнота, снижение веса… На самом деле, если все это действительно обусловлено онкологией, значит, мы уже имеем дело с весьма запущенным случаем. Но есть и более специфичные настораживающие симптомы.

Например, увеличение лимфатических узлов.

Мы часто обнаруживаем у себя под кожей в области шеи, паховых складок и других местах упругие перекатывающиеся шарики, в просторечии — «желёзки». Это важная часть лимфатической системы: лимфоузлы. Лимфатическая система — место выработки и циркуляции клеток — лимфоцитов, которые защищают организм от инфекций, опухолей и многих других неприятностей. Это своего рода фильтр, который преграждает им доступ дальше в глубь организма.

Увеличение лимфатических узлов всегда ставит врача в непростое положение: причин для увеличения — море, надо перебрать все и выбрать правильную. Ведь иногда так кажется просто списать всё на больной зуб и пропустить лимфому!

Во-первых, сначала надо определить, есть ли здесь реальное увеличение лимфоузла или это только так, кажется. Лимфоузел считается увеличенным, когда он превышает в размере 1 см, большинство лимфоузлов, которые мы можем у себя прощупать, не превышают этого размера и никакого беспокойства вызывать не должны. Особенно если узел эластичный на ощупь, подвижен (т. е не спаян с кожей или окружающими тканями). Если же узел реально увеличен, нужно убедиться, увеличены лимфоузлы только одной области или речь идет о генерализованной лимфоаденопатии. Трудно в книжке про болезни избегать медицинских терминов, хоть я и пытаюсь! Но тут даже из контекста понятно, что лимфоаденопатией врачи называют увеличение лимфатических узлов. Дело в том, что существует ясная анатомическая картина: от каких органов в область каких узлов оттекает лимфа, мы видим их увеличение (ага, фильтры забились!) и начинаем уже прицельно искать источник проблем. Если же увеличение лимфоузлов наблюдается больше чем в одном регионе — тут уже поиск пойдет по другому алгоритму. Давайте я перечислю самые распространенные причины увеличения лимфоузлов, очень поверхностно, ведь полный список займет много листов! Итак:

(1) Ну конечно, № 1 — это инфекции и связанные с этим воспалительные процессы! Как бактерии, так и бесчисленные вирусы могут вызывать лимфоаденопатию.

(2) Отдельно подчеркну инфекции, которые особенно часто вызывают распространенную, генерализованную лимфоаденопатию: туберкулёз, СПИД, инфекционный мононуклеоз.

(3) Системные заболевания, классически это системная красная волчанка (см. соответствующую главу этой книги).

(4) Лимфома — то, что раньше называлось лимфогранулематозом. Сегодня это заболевание называется лимфома Ходжкина. Лимфоциты в лимфоузлах рождаются измененных размеров и формы, по сути, это онкологическое заболевание. Различают еще лимфомы «не Ходжкина» (прямой перевод с английского, на английском-то звучит странно, Hodgkin, non-Hodgkin, что им, слов не хватает?!), но это уже отдельная тема.

(5) Лекарства. Многие препараты могут провоцировать временное увеличение лимфоузлов. Это и лекарства от судорог, некоторые гипотензивные препараты, антиритмики… Об этом надо помнить и врачам, и пациентам, а то можно потратить массу времени и денег на обследование, «а ларчик просто открывался!».

(6) Онкологические заболевания. Начальное метастазирование всегда идет в лимфоузлы. Собственно, чего мы все боимся, когда обнаруживаем у себя увеличенные лимфоузлы? Правильно: не рак ли это?! Из всей массы обеспокоенных пациентов онкологию при первичном обследовании находят в 1 % случаев.

Собственно, мест, где можно прощупать увеличенные лимфоузлы, не так много, в основном они расположены внутри нашего тела.

В первую очередь шея. Чаще всего увеличение отмечается на передней поверхности шеи: это может быть и инфекционный мононуклеоз, и другие болезни, вызванные вирусом Эпштейн — Барра, токсоплазмоз, цитомегаловирус… Обычно эти вирусные болезни проходят без следа, через неделю-другую после резолюции инфекции, проходит и увеличение лимфоузлов. Если же увеличение остается на больший срок, часто встает вопрос о биопсии, потому как никто не хочет пропустить начало лимфомы, а ведь бывает и так! На задней поверхности шеи увеличение лимфоузлов часто бывает проявлением «болезни кошачьих царапин» — наши милые пушистые любимцы иногда могут быть переносчиками микроорганизма бартонеллы. Причем не только сами, но и блохи с них. Поэтому когда мы говорим ребенку: «Не трогай котёнка!» — имеется в виду как раз возможность наличия блох и связанной с ними инфекции. Уже упомянутый туберкулез классически проявляется лимфоаденопатией шеи. Если узлы твердые, спаянные с окружающими тканями, если они возникли у пожилого человека, особенно у курильщика, то тут нужно исключать онкологию головы, лор-органов, щитовидной железы, пищевода…

Причин увеличения лимфоузлов много, и важно найти действительно настораживающие.

Подмышечные лимфоузлы собирают лимфу от рук, передней грудной стенки, молочных желёз. Ранки на руках, царапины, в том числе и кошачьи, фурункулы могут проявляться увеличением лимфоузлов под мышкой. Также это может быть проявлением рака молочных желез. Женщины, будьте внимательны! Кстати, силиконовые протезы груди могут также вызывать увеличение подмышечных лимфоузлов. Ну и бесчисленные вирусы являются причиной.

Появление увеличенного лимфоузла в надключичной области часто может быть серьезным настораживающим симптомом. Наличие такого узла справа может говорить об онкологии органов грудной клетки, слева — брюшной полости и малого таза.

Чаще всего мы можем прощупать лимфоузлы паховой области, там, куда стекается лимфа от ног и тазовых органов, гениталий. Поэтому даже небольшое воспаление ногтя на ноге или одна из многочисленных половых инфекции могут вызвать паховую лимфоаденопатию.

Вывод: причин увеличения лимфоузлов масса, и важно правильно ее определить — иногда ошибка может дорого больному стоить! Важно учесть все обстоятельства: наличие контакта с животными, историю недавних путешествий, потребления непрожаренного мяса (токсоплазмоз) или укуса клеща (боррелиоз), есть ли сопутствующие симптомы: лихорадка, ночной пот, потеря веса, какие лекарства вы принимаете и многое другое! При отсутствии настораживающих симптомов (крупные, более 2 см лимфоузлы, твердые, спаянные, в надключичной области, появившиеся у лиц в возрасте за 40 лет, курильщиков, сопровождающиеся потерей веса) лимфоаденопатию можно просто наблюдать в течение 4 недель. Если за это время так и не прошло — тогда биопсия, но точки над «i» должны быть расставлены! Некоторые рекомендуют не просто наблюдать, но и попробовать курс антибиотиков: подход считается сегодня себя не оправдавшим!

Заподозрить наличие опухоли врач обязан также при обнаружении железодефицитной анемии у мужчин. Конечно, скорее всего, это или эрозия — язва желудка, или одна из множества возможных доброкачественных причин, но онкологию исключать тут придется. В таких случаях проведение диагностической гастро— и колоноскопии обязательно.

Также возьмите за правило смотреть за «сделанным» в туалете, прежде чем спустить воду. Черный стул или стул с примесью крови — важный сигнал! Увидели такое — сразу обращайтесь к врачу! Черный стул — признак кровотечения не из кишечника, а из желудка, кислоты и ферменты меняют цвет крови за время прохождения её по желудочно-кишечному тракту. Правда, иногда некоторые продукты — свёкла например, и препараты железа могут также окрашивать кал в чёрный цвет. Кишечное же кровотечение проявится различным количеством крови (сгустков) либо смешанной со стулом, либо (в случаях геморроидального кровотечения) наличием свежей крови поверх. Кровотечение может быть и не видно глазом, поэтому так важно при обращении к врачу не забыть сделать простейший анализ — исследование кала на скрытую кровь. Да, масса ложных результатов, но и дешево, и быстро, и сразу запускает нужный алгоритм действий врача, а провериться ещё никому не мешало: наличие скрытой крови симптом серьёзный!

Причины кишечного кровотечения могут быть грубо разделены на:

✓ анатомические — тот же дивертикулёз,

✓ сосудистые — геморроид, ишемия,

✓ инфекционно-воспалительные колиты,

✓ опухоли — полипы, онкология.

Наиболее часто встречающаяся ситуация, когда видны капельки красной (неизменённой) крови на поверхности стула или на туалетной бумаге. Обычно это проявление геморроида и не представляет особой проблемы. Но иногда ситуация может быть гораздо серьёзней! Речь идёт об онкологии, главное, не пропустить рак прямой кишки!

Один из настораживающих в отношении онкологии моментов — повторные (рецидивирующие) тромбозы. Не обязательно это онкология, причин может быть много.

Во-первых, это люди с врожденной склонностью к тромбозам, у которых по разным причинам, как правило, генетически обусловленным, страдает система свертывания и противосвертывания крови. В норме она строго сбалансирована, но иногда бывают врожденные состояния, когда эта слаженность нарушается. Склонность к свёртыванию побеждают факторы, которые ей противостоят.

Исключительно важным фактором риска тромбозов является курение. Да-да, опять курение! Онкология, проблемы с сосудами, тромбозы — всё для тех, кто курит, и тех, кого обкуривают дома или на рабочих местах!

Следующий фактор — гормональная терапия. Женщины, принимающие противозачаточные таблетки, раньше были в группе риска. Сегодня ситуация изменилась благодаря тому, что содержание эстрогенов в современных таблетках стало значительно меньше. Но если женщина при этом курит — риск удваивается. Она должна выбирать: либо принимать противозачаточные таблетки, либо бросать курить. Сочетать не стоит.

В список предрасполагающих факторов попадает возраст. Чем старше человек, тем выше у него склонность к тромбообразованию.

Наверное, один из самых больших рисков — это недавняя ортопедическая операция. Любая операция на костях идет с последующим сопровождением разжижающих кровь препаратов.

К факторам риска тромбозов относятся также ожирение и беременность.

Но наличие онкологии — классический пример повышенной склонности к тромбозам. Впервые такую взаимосвязь описал один французский врач — Трус-со, сам больной раком поджелудочной железы и наблюдавший за развитием тромбоза на себе.

Склонность к тромбообразованию должна насторожить в отношении наличия возможной онкологии.

Вспоминаю такой случай. Жена одного моего доктора — 30-летняя женщина — перенесла тромбоз, нарушение мозгового кровообращения. Мы никак не могли определить причину, ведь она никогда не курила, не принимала гормоны, имела нормальные анализы. А потом — повторно тромбоз. Тогда я сказал — ищите рак, потому что повторный тромбоз просто так не появляется. Начали искать, оказалось — скрытая опухоль…

Также надо обращать внимание на хронический кашель. Обычно хроническим кашлем называют состояние, когда человек кашляет недели, а то и месяцы, при этом рентген нормальный и хрипов в лёгких нет… Какие обычно бывают причины? Давайте бросим на них быстрый взгляд.

Ну, во-первых, хронический бронхит, с ним все понятно — вяло текущий воспалительный процесс. Часто это результат курения.

Вообще меня всегда поражает недоверие и слабоволие курильщика. Врач говорит ему, что надо бросать курить, что это сокращает жизнь, что это опасно, опасно, опасно. Но он/она продолжают курить, словно не могут без этого жить. Потом у человека случается инфаркт или развивается рак легкого, он лежит на больничной койке (если сразу не угодил в морг) и тут уже бросает курить. Чего, спрашивается, ждал?!

Другой лёгочной причиной хронического кашля может быть астма. И у детей, и у взрослых астма иногда может вообще ничем другим и не проявляться, кроме изолированного кашля.

Но часто причина хронического кашля лежит вне лёгких. Например, это синусит — воспаление придаточных пазух носа. У больного по задней стенке глотки стекает воспалительное отделяемое. Очень часто человек этого не чувствует, но при этом раздражаются определенные рецепторы, и он все время подкашливает.

Мои пациенты часто очень удивляются, когда им назначают «желудочные» таблетки от хронического кашля. Приходится объяснять, что причиной кашля бывает повышенная кислотность, причем человек может ее не чувствовать. В 40 % случаев так называемого рефлюкса, когда из желудка в пищевод и выше забрасывается кислое содержимое, люди не чувствуют ничего: ни изжоги, которая, казалось бы, должна быть, ни отрыжки. В пищеводе и выше него есть кашлевые рецепторы, раздражение которых и вызывает кашель. Типична ситуация, если кашель беспокоит ночью, когда человек ложится горизонтально. В этом случае причина однозначно в желудке. Тогда эмпирическое лечение антисекреторными препаратами типа «Омеза» («Омепразола») может надежно излечить не только желудок, но и кашель.

Хронический кашель бывает побочным эффектом принимаемых лекарств. Среди нас много гипертоников. А одни из самых распространенных гипотензивных лекарств — это известные нам эналаприл, «Энап», «Ренитек», коренитек, «Дюратон» и многие другие. Гипертоники знакомы с этим списком. Все таблетки могут вызывать хронический кашель.

Но все-таки часто хронически кашляющие люди идут к врачу, именно испугавшись рака лёгкого. Да, возможна и такая причина хронического кашля, но, к счастью, он подтверждается только в 2 % случаев.

Тем не менее, настороженность необходима! Кашляющим курильщикам надо посматривать, не появляется ли при кашле мокрота с кровью, имеют ли место другие изменения самочувствия? Если человек бросил курить, а кашель продолжается дольше месяца, если изменился характер кашля, то надо сделать компьютерную томографию лёгких. Рентген может ничего не показать, а в таких симптомах надо разбираться серьезно.

Мы перечислили только наиболее важные настораживающие симптомы, но их еще множество, и мы будем об этом говорить, рассматривая ту или иную конкретную онкологическую патологию.

Глава 3

Онкологический словарь

1. Что стоит за различными терминами и понятиями

Как бы мы ни боялись онкологии, как бы ни стучали по дереву при одном ее упоминании, ситуация с распространением опухолей такова, что каждый встречался с этой проблемой либо в семье, либо в коллективе друзей и/или коллег, либо сам. И, конечно, все знают, что есть опухоли доброкачественные и злокачественные (эти последние мы и называем раком), слышали о метастазах и тому подобном. В Интернете и справочниках вы найдете подробную информацию о специфике этих состояний. Эта книга — не справочник, здесь мы стараемся правильно расставить акценты и сформулировать какие-то практические рекомендации. Но договориться о понятиях необходимо, хотя бы для того, чтобы быть уверенным, что под определенными терминами мы понимаем одно и то же.

Начнем с понятий злокачественная и доброкачественная опухоль.

Из самого звучания этих слов должно вытекать, что одна вредна и опасна, а другая — не подарок, конечно, но напрямую жизни не угрожает. Примерно так, но далеко не всегда! Например, рак простаты или внуртипротоковый рак груди может никогда у человека не проявиться и оказаться случайной находкой на вскрытии после смерти от совсем другой причины (мы ведь все когда-нибудь умрем, верно?), а доброкачественная менингиома сдавит мозг и может продолжать свой губительный рост, несмотря на все усилия врачей… Но, обобщая, можно сказать, что характер большинства опухолей соответствует своему названию. Для злокачественной опухоли характерна ее способность метастазировать, распространяться по организму, поражая все новые и новые органы, вырабатывать токсины, инфильтрироваться в окружающие ткани, разъедая их. Доброкачественная опухоль себя так не ведет. Хотя риск ее перерождения в злокачественную почти всегда есть… Поэтому их и удаляют, зачастую в профилактических целях.

Было произнесено слово «метастазы»: распространение опухоли за пределы своей первичной локализации. Пути распространения самые разные, основные — через кровь и лимфу. Клетки опухоли током крови и лимфы разносятся далее вниз по течению и оседают где-то в других органах, где и начинают расти. Первые признаки выхода опухоли за свои пределы — это поражение близлежащих лимфоузлов. С точки зрения терминологии это еще не метастаз. Метастаз — это дальнее распространение в другие органы. Но на самом деле это одно и то же, разница лишь в расстоянии распространения. Хотя, конечно, в плане прогноза и лечения — это совершенно разные вещи. Как правило, зная пути оттока от того или другого органа, врачи могут с достаточной вероятностью предположить, куда будет метастазировать опухоль, если она в этом органе разовьется.

Однако бывает и по-другому. Налицо метастазы, а вот первичный их очаг найти не могут! И такое бывает примерно в 5 % всех известных опухолей. Наиболее часто оказывается, что источник в легких, поджелудочной железе, печени или почках. Это всё такие неблагоприятные опухоли, при которых метастазы обозначают тяжелый прогноз. Поэтому на практике, имея клиническую картину метастазов без явного первичного очага, его прицельно ищут только там, где определение точной локализации может существенно повлиять на прогноз. Проверяют в первую очередь молочные железы и яичники, мужские яички и простату. Те редкие случаи, когда целенаправленное лечение может значительно улучшить прогноз. Если в этих органах ничего не находят, дальнейший поиск большого смысла не имеет…

Как-то звучит это все мрачновато, хотя на практике шанс подобного развития событий не больше, чем попасть под машину! Да и вообще: все относительно и на все Судьба!

Заметки на полях

Поделюсь своей собственной историей. Моему отцу в 38 лет был диагностирован рак почки. Подростком я отдавал отчет, что это очень серьёзное заболевание, но полное осознание пришло через несколько лет, когда стал студентом медицинского института. За эти несколько лет отец не только не опустил руки, но много работал, стал профессором, заместителем директора всесоюзного института, писал книги, ездил на международные симпозиумы. И как-то я его спросил: «Папа, а как же ты вот так активно живешь, не опускаешь руки и не впадаешь в депрессию? Ведь ты же должен понимать, что срок жизни у тебя очень ограничен?!» Да, молодежь бывает бестактна! И в ответ услышал следующее: «Сразу после того, как мне поставили диагноз рак почки, я и трое моих друзей ехали в машине домой. Все врачи, все понимали, чем это грозит. В машине стояло тягостное молчание. Ребята меня жалели и переживали, зная, что меня ждет… Так вот, прошло 4 года, и сегодня из нас четверых, кто ехал тогда в машине, в живых остался только я! Один трагически погиб, другой скоропостижно умер от инфаркта, третьего унесло осложнение гриппа — пневмония…» Вот так!

«Ибо человек не знает своего времени. Как рыбы попадаются в пагубную сеть, и как птицы запутываются в силках, так сыны человеческие уловляются в бедственное время, когда оно неожиданно находит на них» (Экклезиаст). «На все случай и время» (Он же).

Паранеопластические синдромы. Что это? Ну, давайте на примерах. Живет человек, и вдруг у него на теле начинает расти белесый нежный, но отчетливо длинный «пушок». Или в кожной складке кожа чернеет и грубеет. Опытный врач насторожится — за подобными, с виду невинными симптомами может стоять онкология. Опухоль может до поры ничем себя не проявлять, но при этом вырабатывать различные биологические вещества и гормоны. А уже их действие вызвает симптоматику, с самой опухолью никак на первый взгляд не связанную.

Например, опухоль легкого может вырабатывать гормон, подобный гормону паращитовидной железы. В результате у пациента может повыситься кальций в крови — паращитовидная железа отвечает как раз за обмен кальция. Повышение кальция в крови вообще настораживающий симптом. Это далеко не всегда онкология, то есть, наоборот, — среди причин онкология стоит далеко позади патологии паращитовидной железы, но настороженность у врача должна быть. Почему у врача, а не у пациента, который рассматривает свои анализы? Ну, просто врач должен знать, что показатели кальция в крови тесно взаимосвязаны с показателями альбумина и поэтому должна вводиться определенная коррекция или сразу проводиться более дорогой и сложный анализ на определение «свободного» кальция. Кроме опухоли лёгкого, повышение кальция характерно для рака почек, молочной железы, миеломой болезни…

Заметки на полях

Обожаю медицину, потому что это очень красивая специальность! Странно для кого-то звучит? Возможно… Знаете анекдот: «Еврея спрашивают — почему вы так настаиваете на обрезании?!» Тот, подумав, начинает отвечать: «Ну, во-первых, это красиво…»

Архиепископ Лука (в миру Валентин Феликсович Войно-Ясенецкий) — по мирской специальности блестящий хирург и доктор медицинских наук — в своем классическом труде «Очерки гнойной хирургии» писал: «Трудно описать, как красива очищающаяся, затягивающаяся гнойная рана!» Согласитесь, так сказать мог только тот, кто влюблен в Человека!

Я же о красоте клинического мышления. Приступы нехватки воздуха, покраснение лица, чувство жара, сердцебиение… Ставят вегетососудистую дистонию, «паническую атаку», гипертоническую болезнь… Умный врач проведет несколько целенаправленных анализов, утвердится в своих подозрениях и вовремя обнаружит рак, чем спасет человеку жизнь! Потому что паранеопластический синдром может быть самым первым проявлением опухоли (как описанный только что карциноидный синдром), главное, правильно расценить имеющуюся симптоматику!

Любые кожные изменения мы сразу замечаем. И это понятно — тут все на поверхности! И иногда некоторые кожные изменения могут указывать на притаившуюся опухоль. Вот несколько примеров.

Например, ладони. Кожа на них утолщается, кажется как бы вельветовой, линии становятся глубокими и рельефными. Еще пример, упомянутые выше изменения кожи в складках — в подмышках, под грудью, в складках шеи. Кожа утолщается, как бы грубеет и чернеет. Другие варианты — высыпания болезненных воспалительных пузырьков, красные, шелушащиеся, похожие на псориаз высыпания, себорейный дерматит… Можно продолжать очень долго, таких состояний — десятки! И все было бы просто, если бы эти изменения всегда указывали на опухоль: выявляй и лечи!

На самом деле в подавляющем большинстве случаев их причина совсем в другом, и паранеопласти-ческими являются единицы. Вот, например, такой симптом, как общий зуд. Если он начинает мучить человека без видимой желтухи (там понятно, что и отчего), то причины, скорее всего, в недостатке железа, в проблемах со щитовидной железой, почками или печенью. Но это может быть и проявлением лимфомы или опухоли желудка. Или «акантоз» — эти самые черные, огрубевшие участки кожи в складках. Как правило, к этому существует генетическая предрасположенность. Так же бывает при диабете, ожирении, при применении некоторых лекарств (гормональных препаратов, противозачаточных, никотиновой кислоты). Но бывает и при раке печени, легких, поджелудочной железы, груди, мочевого пузыря… Искусство врача — пройти по правильному диагностическому алгоритму и рассмотреть все варианты, чтобы не ошибиться. Помните, как Микеланджело Буонарроти ответил на вопрос: «Как вы делаете свои гениальные скульптуры?» «Беру мрамор и просто отсекаю всё лишнее!» Отсекать лишнее — в этом вся суть диагностики!

Паранеопластических симптомов еще великое множество, некоторые из них мы будем разбирать в соответствующих главах. Пока же коротко поговорим о некоторых других терминах.

Например, в онкологии операции бывают радикальные и паллиативные.

Радикальные — когда опухоль и региональные лимфоузлы удаляются полностью, и формально опухоли у больного больше нет. Да, остаются генетические мутации, к развитию опухоли приведшие. Но не всегда удается избавиться от факторов риска, хотя сама опухоль убрана. Другое дело, что убрано то, что мы видим глазом, пусть даже часто вооруженным микроскопом (прямо в операционной определяют границы здоровых тканей). Микроскопические частицы могут оставаться и в дальнейшем давать рост, поэтому, как правило, за операцией следует радиация и химиотерапия. Вот пример онкологии щитовидной железы. Убираем железу полностью, вроде бы все: нет железы — нет проблем. Ан нет! В 10 % случаев частички ткани щитовидной железы могут находиться и вне обычной локализации: например, в брюшной полости или в районе яичников. Поэтому кроме операции необходимо еще и лечение радиоактивным йодом, чтобы выжечь все потенциальные источники рецидивов. При гормонально зависимых опухолях (например, рак молочных желез) определяется наличие тех или иных гормональных рецепторов и по результатам даются те или иные гормональные или антигормональные препараты.

Паллиативное лечение обозначает вмешательство, направленное на полное излечение и удаление опухоли. Оно представляет собой вспомогательные меры, помогающие больному избежать неприятных симптомов. Примером может служить постановка специальной трубки (стента), обеспечивающая прохождение пищи при суженном неоперабельной опухолью пищеводе или желчи при раке поджелудочной железы или желчного пузыря.

Существует 2 вида оперативного лечения злокачественных новообразований: радикальный, когда опухоль удаляют полностью, и паллиативный, направленный на улучшение самочувствия.

Химиотерапия. За последние 40 лет онкология достигла колоссальных успехов. Процент выживания при многих опухолях повысился многократно! И все это в основном благодаря невероятному развитию химиотерапии. Ведь оперативная техника в общем-то ограниченна. Ну, удалят, например, почку. Ну, что 40 лет назад ее удаляли, что сейчас! Хирурги, ответьте: произошли ли какие-то значительные изменения в технике этой операции? А вот химиотерапия сегодня стала совсем другая. Появились новые классы препаратов, новые схемы лечения. Можно сказать, что сегодняшняя онкология — это наука о современной химиотерапии. Но что осталось неизменным, так это тяжелые её побочные явления, резко ухудшающие качество жизни. Химиотерапию проводят и до операции, и после, ее могут дать однократно, могут назначить курсами по несколько недель кряду! И часто это сопровождается тяжелой тошнотой и рвотой, выпадением волос, выраженными изменениями со стороны крови и так далее, и так далее… Некоторые химиотерапевтические комбинации вызывают побочные явления почти наверняка, другие — значительно реже. Но при назначении ориентируются не на процент возможных побочных явлений, а на соответствие тех или иных схем тем или иным клиническим ситуациям. Конечно, перед назначением в каждом случае рассматривается целесообразность химиотерапии. Эта целесообразность основывается на исследованиях, показывающих, насколько химиотерапия влияет на продолжительность жизни. Например, при раке молочной железы химиотерапия женщинам в послеменопаузальном возрасте может проводиться, а может и нет. Зависит от наличия определенных рецепторов и размеров опухоли. Таких примеров много. И если известно, что в данной конкретной ситуации курсы химиотерапии увеличивают продолжительность жизни всего в 20 % случаев, а серьезные побочные явления вызывают наверняка, тут есть о чем подумать, правда?!

2. Иммунология

Самое выдающееся открытие в лечении онкологических заболеваний за последние 10 лет! В чем суть: опухоль, зародившись и потом — по мере роста, становится как бы невидимой для защитных иммунных сил нашего организма. Вот бактерию или инородное тело наши лейкоциты, лимфоциты и антитела видят, а опухоль — нет. Врачи разработали препараты, выводящие опухоль «из тени»! Как на домах гугенотов в Варфоломеевскую ночь, они малюют жирный крест — сигнал солдатам иммунитета: враг здесь! И наши прозревшие антитела начинают активно и успешно эту опухоль уничтожать. Отличие от химиотерапии — не блокировать вообще способность любых клеток делиться в расчете, что и опухоль так же пострадает, а уничтожать ее своими силами на месте! Там, где не хватает собственных сил, препараты добавляют свои. Сюда же можно отнести «целевую» (таргетную) терапию, когда антитела направлены против определенных ферментов, без которых опухоль жить не может, погибает.

К препаратам иммуноонкологии относятся:

(1) Моноклональные антитела

(2) Цитокины

(3) Экспериментальные вакцины

(4) Фактор некроза опухоли

Их недостаток — очень высокая цена и часто недоступность в России. Хотя именно в этой области последние 10 лет существуют очень интересные отечественные разработки, превосходящие в чем-то зарубежные аналоги, если верить клиническим испытаниям.

Глава 4

Самый опасный рак

Курильщики — эта глава в основном для вас! Ведь она посвящена раку лёгкого. Каждый третий заядлый курильщик сталкивается с этим диагнозом. 90 % больных раком легкого курят (курили)!

Знакомьтесь — самый опасный рак! Занимает печальное первое место по смертности среди всех онкологических заболеваний. И у мужчин, и у женщин. Ежегодно от этого заболевания умирает около 1,6 млн человек.

1. Случайно обнаруженный узел в легком и факторы риска

К счастью, далеко не всегда обнаруженное образование в легком — это рак. В подавляющем числе случаев это воспалительные или рубцовые изменения, доброкачественные уплотнения, вообще вариантов много.

Давайте разберем ситуацию, когда на рентгенограмме случайно обнаружен узел в легком.

Частая ситуация именно в нашей стране, потому как флюорография и рентген органов грудной клетки в России входят в диспансеризацию, а в Америке нет. Оно и понятно — мы ищем не рак легкого, а туберкулёз. Ну а туберкулёз у нас 68 случаев на 100 000 населения, а у них всего 4! И вот туберкулез не нашли, а обнаружили единичный узел в лёгком. Ситуация встречается в 6 % случаев! Что делать? Это может быть безобидное образование, а может периферический рак легкого! Имеется в виду изолированный узел в легком, без какого-либо видимого увеличения лимфоузлов. Если они увеличены, там другая тактика с первоначальной их биопсией.

Мы уже касались этой темы в моей предыдущей книге «Русская рулетка», но считаю, что повторение в этой главе будет и уместно, и полезно.

Итак, в первую очередь не паниковать! Повторяю: если вы не курите, то шанс онкологии лёгких у вас минимальный. В 90 % СЛУЧАЕВ РАК ЛЁГКОГО — ЭТО БОЛЕЗНЬ КУРИЛЬЩИКОВ!

Если курите, то дальнейшая тактика зависит от дополнительных факторов риска, размеров узла и его характеристик. Даже в случаях высокого риска статистика показывает, что почти 90 % узлов и в этих случаях носят доброкачественный характер.

И все-таки с раком лёгкого все очень сложно…

Например, одна из его разновидностей — мелкоклеточный рак — на момент выявления оперативному лечению уже не подлежит, только химия и радиация… Итак, алгоритм действий при случайно выявленном узле в лёгких:

(1) Оценить риски.

✓ Это курение, курение и курение! Нет безопасной формы курения! Не только сигареты, но и сигары, трубки и даже жевательный табак вызывают не только рак лёгких, но и онкологию полости рта (тоже не сахар!). У некурящих выясняется возможность «вторичного курения»: курит ли супруг или коллеги. Такое «вторичное», или «пассивное», курение является официально признанным канцерогенным фактором.

✓ Стаж курения. Особенно опасно, если он более 15 лет. Причём чем большее количество сигарет вы выкуриваете, тем больше риски. Если вы бросили курить, риск заболеть остается еще долгие годы и окончательно нивелируется лет через 10–15! И все равно этот риск остается в два раза выше, чем у тех, кто никогда не курил!

✓ Возраст. С годами шанс заболеть становится выше, у курильщика опасная черта проходит по 35 годам!

✓ Факторы окружающей среды и профессиональной деятельности.

Профессиональный контакт с углём, асбестом, радоном, облучение. Помните о вреде частых компьютерных томографий! «Доктор, у меня спина болит, давайте просветим, что у меня там?» — может плохо кончиться. Небезразличны печное отопление, мангалы: для поваров восточной кухни это профвредность…

✓ Наследственность. Ни один вид онкологии не является исключением: вирусы, никотин, другие канцерогены у кого-то вызывают болезнь, а у кого-то нет, очень важна генетическая предрасположенность!

✓ Наличие симптоматики: кашель, одышка, снижение веса. В ранних стадиях ожидать развернутой симптоматики не приходится, но настороженность должна быть.

(2) Характеристики узла. В первую очередь это размер. Больше они или меньше 8 мм. Далее у рентгенологов есть свои критерии, как они выглядят, нам важен 3-й критерий: растет ли узел?

В результате если риск у вас маленький, например, 30-летний человек, который никогда не курил, и размер меньше 8 мм, то повторяют компьютерную томографию (не рентген!) через год, а потом еще раз через год. Узел не вырос — и забыли!

У курильщика риск заболеть раком лёгкого резко возрастает уже с 35 лет.

Бросайте курить!

Другая история, если риск средний. Молодой человек, 35 лет, со стажем курения не очень большим, при этом узел также менее 8 мм. Здесь наблюдение более плотное: через 3, 6, 9, 12 и 24 месяца. Если узел больше 8 мм, то проводят позитронно-эмиссионную томографию (очень высокотехнологичный метод, мало где доступный) и пункционную биопсию.

Если риск высокий (35 лет и курильщик со стажем) и узел большой — больной посылается на операцию, во время которой биопсия показывает, что к чему.

Но это случайно найденные узлы. А что проведение скрининга на раннее выявление рака лёгких? Многолетний анализ всех данных обусловил единодушное мнение медицинских сообществ пульмонологов и онкологов: обычный рентген для этого не подходит! Исследование выбора: компьютерная томография с низкой лучевой нагрузкой, но не всем. Статистика показывает, что польза такого подхода перевешивает возможный вред (а он есть: то же облучение, случайные находки, которые влекут за собой каскад ненужных исследований, а то и операций) только у курильщиков со стажем. Сейчас, правда, на подходе и другие методы скрининга — исследования мокроты и даже анализ крови. Медицинские сообщества задают резонный вопрос: «Мы тратим колоссальные усилия и ресурсы, чтобы предотвратить печальный исход, вы же можете его предотвратить сами, бросив курить, и еще останетесь в плюсе!»

Выше были перечислены большие факторы риска для развития рака легкого, но, к сожалению, это не все. Ведь 10–15 % заболевших никогда не курили. Особенно это относится к женщинам, живущим в Азии, там число никогда не куривших больных женщин достигает почти половины от общего количества. Причина — загрязнение воздуха продуктами сгорания угля и дров: весь Китай и его соседи топят в основном углем. Посмотрим, что еще может влиять на заболеваемость.

Во-первых, это наличие хронических воспалительных заболеваний легких. Хронический бронхит, эмфизема, частые пневмонии и особенно туберкулез являются независимыми от курения факторами риска.

Во-вторых, все большее внимание привлекают пищевые пристрастия заболевших. Низкое потребление фруктов и овощей сегодня не только отдельный фактор риска для развития сердечно-сосудистых заболеваний, но и для онкологии, включая рак легкого… Как и вообще низкое потребление клетчатки. Особенно тревожны данные большого исследования, во время которого проверяли вероятные антираковые возможности одного из компонентов витамина А — бета-каротина. Теоретические обоснования для этого были, но на деле оказалось, что бета-каротин не только не предохраняет, а, наоборот, резко усиливает склонность к раку легкого, особенно у курильщиков! Как только этот факт проявился, исследование тут же остановили. Исследователи теперь ломают голову, почему так, и пока напоминают: большие дозы бета-каротина содержатся в поливитаминах, рекламируемых как улучшающие зрение!

В-третьих, до сих пор дискутируется возможная связь женских половых гормонов и рака легкого, какие-то исследования это подтверждают, какие-то нет!

Итак, вырисовывается картина типичного больного с раком легкого: заядлый курильщик за 40 лет, «подкашливающий», с хроническим бронхитом, житель большого промышленного города, который питается всем, чем угодно, кроме овощей и фруктов… Никого не напоминает? Добавим любовь к колбасе и пельменям, особенно под рюмку, избыточный вес, малую физическую активность и получим классический набор факторов риска уже не только к раку легкого, но и к онкологическим заболеваниям вообще! С одним «но»: ведь все это еще и факторы риска инфарктов и инсультов, так что до онкологии можно еще и не успеть дожить! И посмотрите, ведь всё еще не поздно изменить — было бы желание!

Заметки на полях

Любители знаменитого сериала «Во все тяжкие» («Breaking bad») помнят, что заболевший раком лёгкого главный герой Уолтер Уайт не курил и жил в небольшом городке в Аризоне. Его история перерождения из скромного учителя химии, едва сводящего концы с концами, в гениального преступника, хладнокровного и расчетливого, у которого диагноз рака лёгкого убил всякий страх смерти, завораживает зрителей по всему миру! И мало кто знает, что у Уолтера был реальный прототип: да-да, учитель химии из Аризоны, ставший крупнейшим наркодельцом. Так вот, этот реальный прототип — КУРИЛ, но сегодня показывать курильщика на экране в США очень чревато, вот киношный Уолтер и выглядит «невинно пострадавшим» из тех самых 10 %!

2. Симптомы и профилактика

Обычно когда есть симптомы, то опухоль, скорее всего уже довольно большая. Именно поэтому мы и говорим, что надо бросать курить, её не дожидаясь, и ломаем голову, как выявить болезнь на доклиническом этапе. Еще одно соображение: почти все разновидности злокачественных опухолей легких можно грубо разделить на две категории — мелкоклеточный рак (15–20 % случаев) и немелкоклеточный рак (80–85 %).

Как уже было сказано, мелкоклеточный рак к моменту своего выявления неоперабелен. То есть операция возможна, но прогноз она меняет мало, остается надеяться только на химиотерапию и радиацию. Другие, немелкоклеточные разновидности рака легкого менее агрессивны, и их довольно успешно оперируют. Так вот факт, мелкоклеточный рак встречается ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО у курильщиков!

Наиболее частый симптом — кашель. Либо появившийся вновь, либо изменившийся характер давнего кашля, особенно появление прожилок крови или большого количества мокроты. Конечно, далеко не все случаи хронического кашля (даже и курильщика) связаны с онкологией легких, но настороженность должна быть!

Одышка, боли в грудной клетке — тоже могут говорить о раке легкого. Хотя в общей массе эти неспецифические симптомы присущи многим болезням и состояниям!

Иногда опухоль может сжимать внутри груди сосуды и нервы, что приводит к отекам лица, например, или к боли в плече. А также хрипоте, опущению века и многому другому. Также для рака легкого довольно типичны описанные в предыдущей главе паранео-пластические синдромы.

Описывать симптоматику рака легкого можно довольно долго, особенно учитывая его склонность к раннему метастазированию и, таким образом, появлению внелегочной симптоматики. Мы не будем углубляться в подробное описание, потому что наша задача — определение факторов риска и раннее выявление и профилактика. Давайте оставим онкологам подробности симптоматики и лечения и поговорим о профилактике. Даже не о том, что лучшая профилактика — избегать факторов риска и бросить курить, а о профилактике с помощью лекарств. Да-да, есть и такой подход! Доказательная база предотвращения рака легкого при помощи лекарственных препаратов весьма слаба, но что еще делать, если люди по своей слабости не могут отказаться от курения или страдают хроническими воспалительными заболеваниями лёгких?! Витамины, микроэлементы (селениум) и антиоксиданты ожиданий не оправдали — вопреки теоретическим обоснованиям оказались бесполезными и даже вредными. Потенциальную пользу проявили гормональные «пшикалки» — ингаляции (как при астме) противовоспалительных гормональных препаратов.

Другой медикамент, возможно, снижающий риск заболевания раком легкого, — это аспирин. В маленьких дозах уже много десятилетий он успешно применяется кардиологами для предотвращения инфарктов и инсультов. Как средство для химиопрофилактики рака аспирин доказал свою эффективность в случаях онкологии толстого кишечника. Статистический анализ почти 24 000 случаев онкологии выявил тенденцию к меньшему метастазированию рака легкого у тех, кто регулярно принимал аспирин в малых дозах. Тенденция — это всего лишь тенденция, а не основание рекомендовать аспирин всем подряд. Однако если у вас сочетание факторов риска для развития инфаркта или инсульта (повышенные давление, холестерин, сахар и проч.), вам более 50 лет, да еще в роду были случаи онкологии толстого кишечника, то прием аспирина, скорее всего, вам показан.

Существуют препараты, снижающие риск заболевания, например гормональные ингаляции для курильщиков.

В случае, если рак уже диагностирован и пролечен, речь может идти о вторичной профилактике рецидивов. Для этой цели применяются сложные дорогостоящие лекарства («Эрлотиниб», «Гефитиниб», «Кризотиниб» и другие). Правда, тут речь идет только о случаях немелкоклеточного рака, и группы пациентов для лечения подобными препаратами должны отбираться особенно тщательно! Это уже упомянутая так называемая таргетная — адресная терапия, относящаяся к разделу иммуноонкологии.

Тут требуется наблюдение грамотного специалиста, так как потенциальная польза может нивелироваться негативным сочетанием с основными элементами химиотерапии и побочными явлениями. Важное значение в использовании подобных препаратов играет определение генотипа опухоли (потому терапия и называется адресной!). При некоторых вариантах генных мутаций опухоли применение подобных препаратов особенно успешно и может отодвинуть перспективу применения жесткой химиотерапии.

Глава 5

С чем может столкнуться каждая 8-я женщина?

Да, каждая 8-я женщина в течение жизни может столкнуться с такой проблемой, как рак груди (молочных желез). Это немного лукавая среднестатистическая цифра, отражающая общий, суммарный шанс развития этой онкологии у женщины за все годы её жизни. И тем не менее, если произвести расклад по возрасту, то, как и в пословице, «чем дальше в лес, тем больше дров»! Особенно если женщина не абориген островов Тихого океана, а белая! Островитяне и азиаты страдают этим чуть реже. Если посмотреть наиболее часто встречающуюся на приеме у врача возрастную категорию 40–60 лет, то заболевание встречается у 1 из 20 женщин. Это значит, что в вагоне метро из тех женщин средних лет, что сидят и стоят вокруг (а это примерно половина всех пассажиров), минимум 3–4 заболеют (или уже болеют) раком груди! Уже понятно, что это самый распространенный рак у женщин и по смертности уступает лишь раку лёгкого, да и то не во всех возрастных группах.

На самом деле не все так плохо. Наличие факторов риска не обозначает неизбежный рак. Как и их отсутствие не означает, что вы гарантированы от этого заболевания! У женщины безо всяких факторов риска, если она доживает до своих 90 лет, шанс заболеть раком груди был 10 %(чисто умозрительная выкладка — посчитана статистика заболевания по годам от рождения до 90 и выведен условный среднестатистический образ!). С другой стороны, при сочетании неблагоприятных факторов риска такой шанс возрастает до 50 %!

1. Факторы риска

Итак, разберем факторы риска, повышающие шанс у женщины заболеть. Хотя почему только у женщины?! Мужчины тоже страдают этим заболеванием! Помню, каким для меня было откровением увидеть в Институте онкологии в отделении рака груди среди пациенток двух мужчин! На самом деле соотношение 1:100, данные одного исследования показали, что из 200 000 новых выявленных случаев рака груди 2000 были у мужчин.

Итак, как всегда, один из важнейших факторов — наследственная предрасположенность, генетика. Если у вашей мамы или сестер был рак груди, значит, вам самое время начать внимательно следить за своим здоровьем, а возможно, и пройти генетическое исследование. Среди всех случаев 10 % рака груди и 15 % рака яичников — генетически обусловлены. Доктора рассчитали наследственные риски математически. Если этим болели родственники первой линии (мать или дочери), риск возрастает в 2 раза. Бабушка или тетя в полтора. Количество заболевших родственников в семье тоже имеет значение. Если в семье таких двое, риск выше в 3 раза.

Запомните следующую английскую аббревиатуру: BRCA — два первых слога английских слов «breast cancer» (рак груди). Так называются гены, носители которых (а их 2 типа) под особой угрозой! Шанс рака груди может достигать 50–80 %, рака яичников — 20–40 %! А вы думали, что Анджелина Джоли просто так пошла на профилактическую операцию по удалению груди?! Мужчинам — носителям этого гена тоже несладко, риск рака груди возрастает на 10 %, рака простаты (у кого что болит!) — пятикратно! В среднем носительство таких генов встречается 1 на 1000, но в некоторых этнических группах, много веков живших замкнуто, эта цифра может быть значительно выше! Например, у евреев-ашкинази носительство достигает 2 % (а это уже 2 на 100!).

Заметки на полях

Конечно, трудно спорить с тем, что «на роду написано»! Как веретено ни прячь, девочка подрастет и в предсказанный срок уколется! Кстати, когда я впервые увидел во Франции замок Уссе, куда Шарль Перро поселил свою «Спящую красавицу», я не сразу поверил, что он настоящий! Я понял, откуда создатели «Диснейленда» черпали своё вдохновение! История знает множество примеров, когда люди безуспешно пытались выбиться из предначертанной колеи. Прославленная Александром Дюма Екатерина Медичи очень верила предсказателям. Да и как не поверить после того, что Нострадамус так убийственно точно напророчил ее мужу, Генриху II, смертельную рану в глаз на турнире за 4 года до того:

Льва старого сразит лев молодой,

Пронзив ему в злащенной клетке око На поединке чести боевой.

Удар из двух, смерть после, смерть жестока.

И действительно, через несколько лет молодой граф Монтгомери на рыцарском турнире смертельно ранит короля в голову, пронзив «злащенный» шлем прямо в левый глаз! Среди заключенных отбирают семерых добровольцев из числа приговоренных к казни за различные преступления, на которых врач тренируется перед операцией королю по извлечению осколков копья из мозга. Заключенным была обещана свобода, если они выживут после операции. Не знаю, как заключенные, а король операцию не перенес… Другой предсказатель напророчил уже самой Екатерине «смерть рядом с Жерменом». Суеверная королева отказалась от своего дворца в районе Сен-Жермен и переехала от греха на правый берег Сены. Когда же почувствовала себя совсем плохо, ее «штатного» священника рядом не оказалось, и ей привели первого попавшегося монаха с улицы. «Как вас зовут, святой отец?» — спросила она. Ответ гласил: «Отец Жермен»… Но я бы не путал рок, судьбу и генетическую предрасположенность. Одно дело — чисто наследственные заболевания, где передача болезни происходит по чёткому алгоритму, и другое — склонность к той или другой патологии. Шансом больше, шансом меньше, особенно в нашем нестабильном мире… «На все время и случай», как сказано в одной великой книге. Авраам Линкольн страдал от синдрома Марфана и должен был умереть от разрыва аорты, а был застрелен фанатиком Джоном Бутом. Может, поэтому американцы сегодня так ожесточенно преследуют его однофамильца, нашего соотечественника? А царевич Алексей с той самой наследственной гемофилией? Кто мог тогда за этим хромосомным набором разглядеть в судьбе несчастного мальчика темные своды Екатеринбургского подвала?! Одна пожилая француженка, мадам Мария Борде, сыграла злую шутку со своим соседом-адвокатом, заключив в 70-летнем возрасте с ним сделку: он будет ее содержать до конца жизни, а после того ее дом отойдет к нему. У нее не было в роду долгожителей, она не чуралась вина, курила, пошаливало давление… Только вот умирать не собиралась! Проходили десятилетия, уже и сам адвокат умер, и обязательства по содержанию мадам Борде перешли к его дочери, а упрямая долгожительница каждое утро ходила сама за багетом, несмотря на 100 с лишним лет!

Мы уже говорили, что рак груди — гормонально зависимая опухоль. Повышение эстрогенов может являться провоцирующим фактором. Осознание этого факта в свое время перевернуло все наше представление о гормональной заместительной терапии! В итоге потом все оказалось не так и страшно, но теперь показания к ней просчитываются особенно тщательно! (Кому интересно, читайте об этом в моей книге «О самом главном».) Но сам факт остается фактом: эстроген в соответствующих дозах может провоцировать рак груди, противоэстрогеновые препараты применяются для его лечения. Сразу скажу: современные гормональные противозачаточные препараты содержат очень маленькую дозу эстрогена и к факторам риска не относятся!

Влияют на шансы заболеть раком груди вес и рост женщины. «Ну вот, он сейчас опять про ожирение!» — подумаете вы. Да, только тут все не так однозначно. До наступления менопаузы избыточный вес действительно увеличивает риски. Причем если начать худеть после 40 — это мало что меняет в раскладе шансов. А вот после наступления климакса избыточный вес ассоциируется с МЕНЬШЕЙ частотой рака груди! Почему? Пока так и не ясно. Также нет толкового объяснения, почему женщины с ростом за 175 см имеют на 20 % выше шансов заболеть, чем те, которые меньше 160 см!

Состояние самой женской груди тоже может иметь влияние на предрасположенность к её заболеванию. Красивая плотная грудь, к сожалению, подвержена онкологии больше. Наличие доброкачественных уплотнений (о них речь ниже) также ставит женщину в группу повышенного риска.

Традиционно к женщинам повышенного риска относят тех, у кого менструация началась рано (13 и моложе), а климакс — поздно. Объясняют это дольшим периодом влияния эстрогенов на организм, чем у других. На самом деле статистически значимая разница хоть и есть, но очень маленькая. Например, считается, что каждый год отсрочки менопаузы после 50 увеличивает риск на 1 %…

Отсутствие родов, кормление ребенка грудью менее 6 месяцев — также статистически достоверно увеличивает риски рака груди, хотя реальные шансы для каждого индивидуального случая просчитать практически невозможно. Это данные обширных эпидемиологических исследований, где «нету одной персональной судьбы — все судьбы в единую слиты»! 1000 — туда, 1000 — сюда, законы больших чисел так же далеки от конкретного человека, как и большая политика! Хотя и то, и то может сильно повлиять на жизнь, не так ли?

Заметки на полях

Рак груди больше всего распространен в США, Северной Европе, Австралии. В Африке и Азии его меньше. Однако сегодня наблюдается отчетливая тенденция к уменьшению заболеваемости, например, в Америке и росту ее как раз в странах Азии и Африки. Снижение числа случаев в Америке можно объяснить высоким уровнем профилактики, а вот что с африканцами и азиатами происходит? Тут как раз и проявляются законы больших чисел. Стали питаться по-другому, прибавили в весе, высокий уровень курения, стали рожать позже и меньше, перестали кормить детей грудью — вот риски перевалили критическую массу, и кривая заболеваемости раком груди поползла вверх!

Следующими, уже традиционными факторами риска для большинства онкологических заболеваний являются курение и алкоголь. В отношении провоцирования рака груди курение не является причиной номер один, это не ситуация с раком лёгкого! Но и тут умеренное, но достоверное повышение рисков есть. С алкоголем хуже! Это кардиологи могут не возражать против регулярного приема малых доз алкоголя — бокал вина или стакан пива! Атеросклероз это, видимо, и правда задерживает. Но вот рак груди доказано провоцирует! Онкологи установили путем многочисленных исследований, что даже стакан пива или бокал вина три раза в неделю уже может провоцировать рак молочных желез! Опять же, это статистика больших цифр, индивидуальные риски вывести из них трудно, но намек достаточно ясен!

Заметки на полях

Знаете, что еще является признанным канцерогеном? Работа в ночную смену! Признано не кем другим, как Всемирной организацией здравоохранения! Обширные исследования стюардесс, летающих ночью, медсестер и других женщин, чья работа связанна с ночными дежурствами, убедительно показали, что пусть не очень сильно, но риск достоверно возрастает!

Врачи связывают это с неурочным воздействием света, подавляющим выработку шишковидной железой весьма интересного гормона — мелатонина, который во многом определяет функционирование организма согласно нашим внутренним часам! Дефицит этого гормона в нужное время и обвиняют в подобном эффекте. Ну и что я как главный врач городской больницы должен говорить теперь своим медсестрам и докторицам, отправляя работать их в ночную смену?!!

2. Что еще может провоцировать рак груди, что точно не может, а что может даже и предохранять?

Некоторые моменты исторически считались провоцирующими рак груди. Посмотрим — так ли это? Например, диета. Слов нет, соблюдение здоровой диеты продлевает жизнь и улучшает фигуру. Жирная пища, мясо, по аналогии с атеросклерозом, считались провоцирующими рак моментами. И действительно, относительно многих других онкологических заболеваний это правда. Но не в отношении рака груди. Исследовали, просчитывали, но как-то не склеивается! Нет особой разницы в группах любительниц овощей и фруктов и тех, кто предпочитает гамбургеры и выпечку! Вот диабет — чаще и талия толще, инфаркты и инсульты опять же, но не рак груди! Рак кишечника — да, чаще, а вот рак груди — нет! Статистика!

Также не подтвердились опасения про рак груди и облучение во время различных диагностических тестов: рентген, маммография, компьютерная томография. С одной оговоркой: если вы не являетесь носителем того самого гена BRCA, там риски хоть и незначительно, но возрастают. Другое дело эпизоды облучения при техногенных катастрофах, радиотерапии и проч. Это уже серьезно, особенно если они пришлись на подростковый возраст женщины.

Что доказанно НЕ является фактором риска, несмотря на бытующее у некоторых мнение:

✓ Аборты.

✓ Кофе. (Пейте на здоровье, только полезно!)

✓ Имплантаты груди. Да-да, в этом смысле имплантаты совершенно безопасны!

✓ Прием современных гормональных противозачаточных средств, как и было сказано.

✓ Кто-то когда-то пустил «утку», что пользование электрическим феном может провоцировать рак! Врачи не поленились и не отмахнулись — проверили. Нет, конечно же, никакой связи обнаружено не было. Хотя как они, интересно, проверяли? Они что — нашли для контрольной группы хоть одну женщину, которая не пользовалась феном?! Но вот статью опубликовали!

И конечно, всех интересует, что этот рак может предотвратить?! Исследований проводилось очень много, и они еще идут. Вдохновляют примеры успешного применения профилактического приема препаратов при других разновидностях онкологии. Правда, антиоксиданты нигде ожиданий не оправдали: ни витамины А, ни Е, ни С. То же и при раке груди — не работают. Многообещающ кальций с витамином D: первые исследования были разноречивы, в настоящий момент идут большие испытания с хорошими первыми впечатлениями.

Как и во многих других случаях, похоже, что регулярный прием аспирина также может быть полезен, хотя данные пока расплывчатые. Все больше пишут о возможном защитном действии препаратов, обычно применяемых для лечения остеопороза, так называемых бифосфонатов («Фосомакс», «Бонвива» и проч.). А вот применение антиэстрогеновых препаратов — «Фемара», «Тамоксифен» — доказанно снижает риски. Другое дело, что и они имеют свои побочные действия, поэтому должны применяться после тщательного взвешивания всех факторов.

3. Обнаружили уплотнение в молочной железе?

Во второй главе этой книги мы разбирали спорные вопросы скрининга рака молочной железы. Напоминаю, что слово «скрининг» обозначает обследование ЗДОРОВОГО человека с целью выявления факторов риска к тем или иным заболеваниям и ранней диагностики рака.

Сейчас мы будем говорить о том, что делать, если в молочной железе вдруг обнаружили уплотнение.

Первое и самое главное — не паниковать! Если узел обнаружен при маммографии, шанс, что он доброкачественный, БОЛЕЕ 90 %! Если же вы нащупали уплотнение сами, шанс, что это рак, совсем мизерный! Не потому, что рак нельзя нащупать самой — можно, но мы часто не способны отличить норму от патологии и правильно оценить ситуацию, потому врачи больше не РЕКОМЕНДУЮТ самообследование. Ведь мы же все мнительные без меры и принимаем дольки молочной железы или их набухание, связанные с изменениями гормонального уровня, за патологию!

Конечно, если вы обнаружили у себя уплотнение (или вам показалось, что обнаружили), надо идти к врачу. Он внимательно вас осмотрит, спросит, не бывает ли каких-либо выделений из соска, не меняла ли грудь объём и форму, и, скорее всего, скажет вам прийти через 1 или 2 менструальных цикла — очень большой шанс, что это гормонально обусловленное уплотнение и к следующему визиту оно пройдёт. Если все-таки нет, необходимо будет сделать маммографию. В отличие от скрининговой маммографии, диагностическую маммографию делают, как правило, без оглядки на возраст (но не раньше 30 лет). После того как наличие уплотнения подтверждено, необходимо определить, что оно из себя представляет. Оно полое (киста)? Плотное? Смешанное? В этом помогает тот же ультразвук, который отлично отличает одно от другого. Почему это важно? Киста (полое образование) практически никогда не бывает злокачественной. Её обычно пунктируют тонкой иголкой и, если её жидкое содержимое не вызывает подозрений, оставляют в покое.

Другое дело, если образование плотное. Тут, как правило, нужно пунктировать узел уже довольно толстой иголкой под контролем ультразвука, чтобы не промахнуться! Статистика показывает, что в подавляющем числе случаев биопсия подтверждает доброкачественный характер узла, даже если на маммографии он выглядит и подозрительно! Обычно это фиброаденома — доброкачественный узел, в возникновении которого основную роль играют гормональные изменения женского организма. Что с ним делать? Раньше его настойчиво предлагали удалять, у нас до сих пор поступают так же. Однако операция — вещь тоже не безобидная, остается шрам, который может нарушать нормальную проходимость протоков молочных желёз и затруднять последующее наблюдение, искажая маммографическую картину. Поэтому если фиброаденома не вызывает никаких симптомов, ее можно оставить на месте и наблюдать. Если она начинает расти или вызывает появление симптомов, значит, пришло время её удалять.

Чаще всего обнаруженное уплотнение в молочной железе исчезает через 1–2 цикла.

Если нет — обратитесь к врачу.

Всегда ли узел, который на маммографии выглядит как типичная фиброаденома, надо пунктировать? Пунктировать желательно потому, что, получив кусочек ткани, мы можем определить степень риска её перерождения в рак. Простая фиброаденома в подавляющем большинстве случаев в рак не перерождается, поэтому врач может выбрать выжидательную тактику и наблюдать пациентку с короткими интервалами в 3–6 месяцев. Однако все-таки без пункции окончательно в чём-то быть уверенным нельзя: нет пункции — нет окончательного диагноза!

Ну, вот узел исследован, удален (или не удален, и вы находитесь под наблюдением), теперь что же, обо всем забыть? Это как сказать — у нас из 10 или даже из 8 женщин одна заболеет раком груди! А даже доброкачественные заболевания груди — один из больших факторов риска развития онкологии наряду с наследственностью и влиянием эстрогенов (женских половых гормонов). Поэтому вам теперь надо попытаться снизить риски: бросить курить, исключить алкоголь (тут опасны даже маленькие дозы!), поддерживать нормальный вес, ограничить приём гормональных препаратов (эстрогенов), регулярно заниматься физическими упражнениями. Если планируете завести ребёнка, то кормите его грудью не менее 6 месяцев. В некоторых нечастых случаях, когда сочетание факторов риска особенно велико, доктор может порекомендовать женщинам после менопаузы профилактический прием упомянутых антиэстрогеновых препаратов «Тамоксифен» или «Фемара».

Коротко о других доброкачественных проблемах с грудью.

✓ Боль и набухание молочных желёз. Боли циклического характера, связанные с менструацией (обычно двухсторонние), — частое и абсолютно безобидное состояние.

Боль, не связанная с менструальным периодом, как правило, проявление каких-либо проблем вне грудной железы: мышечная боль, защемление позвоночного нерва, источником могут быть также лёгкие или сердце. Рак груди очень редко проявляется болями, только если это воспалительная его форма в запущенной стадии. Постоянные и нецикличные боли могут беспокоить женщин с большой грудью из-за растяжения определенных связок (всё имеет свои плюсы и минусы!). Часто причину болей определить не удаётся. Обычно помогает диета с ограничением сладкого, мучного, исключение кофе и крепкого чая. Все равно болит? Тогда «лёгкие» обезболивающие — «Парацетамол». Если не помогает, доктор может назначить «Даназол» (лекарство, обычно применяемое для лечения эндометриоза и предменструального синдрома) или тот же «Тамоксифен».

✓ Выделение из соска. В подавляющем числе случаев является или физиологичным, или спровоцированными приемом лекарств и сопутствующими болезнями (гипофиза, щитовидной железы).

Физиологические выделения могут быть как двухсторонними, так и односторонними. Обычно молочного цвета, а также желтые, зеленоватые или даже серые. А вот кровянистые — всегда признак патологии! Прозрачные выделения могут быть физиологичными, а могут и свидетельствовать о патологии грудной железы — особенно если односторонние. Обычно это папиллома (что-то типа бородавки) общего протока, но если встречается у женщин после менопаузы, то за этим может стоять и рак, хотя это и не часто.

Лекарства, которые могут спровоцировать выделения, — антидепрессанты, антипсихотики, некоторые гипотензивные.

✓ Втянутый сосок. Многие женщины с этим рождаются, потом сосок принимает обычную форму, часто только после родов. Если же нормальный сосок вдруг оказывается втянутым, надо идти к врачу. Опять же в большинстве случаев за этим не стоит никаких проблем, но иногда так может проявляться и рак. Лучше перестраховаться и провериться.

4. Если все-таки это рак?!

Вам сделали пункцию, вы волновались всю неделю, не находя себе места в ожидании результата, и вот он пришел. И пришел неутешительный. Глубоко вздохните, подумайте и примите все как есть. Десятки миллионов диабетиков, впервые глядя на свои 7 ммоль/мл в анализе крови, пожимают плечами и живут дальше, иногда даже пренебрегая лечением! Хотя от диабета умирает на порядок больше людей, чем от рака молочной железы, и он также может быть как контролируемый, так и неконтролируемый, и весьма агрессивный.

Сегодняшняя медицина перевела рак молочной железы из неизлечимых в разряд хронических заболеваний, как артериальная гипертония, тот же диабет, атеросклероз… В развитых странах при первом обнаружении рака груди сегодня только 4 % случаев имеют распространенную форму.

Потом, это только на первый взгляд рак одинаков. Ваш результат пункции просто пока констатирует факт, что опухоль принадлежит к разряду злокачественных. Вот этот термин из прошлого уже века и пугает и парализует! Давно пора дать этому другое название, например, «потенциально прогрессирующая» или что-то в этом роде.

А вот дальше может быть множество вариантов!

В выборе тактики и определения прогноза лечения определяющим является тип опухоли, её размер, наличие в ней гормональных рецепторов, вовлеченность лимфоузлов плюс ваши индивидуальные данные (возраст, климакс и проч.). Признано, что некоторые типы «злокачественных» небольших опухолей молочной железы могут оставаться не активными и даже регрессировать сами по себе. Конечно, рисковать никто не будет, и опухоль удалят в любом случае. Я привел это как пример того, что рак может вести себя по-разному!

Размер опухоли меньше 2 сантиметров относит ее к 1-й степени, от 2 до 5 ко второй и так далее. Размер, конечно, имеет значение, но не основное.

В случае впервые выявленного рака груди в выборе тактики лечения играет роль принципиальный фактор: вовлечены уже в процесс подмышечные лимфоузлы или нет. Если вовлечены, то обязательно будет проводиться химиотерапия. Да, тошнота и рвота, да, выпадение волос, но волосы вырастут, и тошнота пройдет. Тут главное — полностью задавить патологический процесс.

Если же лимфоузлы под мышкой «чистые», то дальнейшая тактика зависит от вашего возраста и наличия в опухоли так называемых гормональных рецепторов (к эстрогену, прогестерону), а также рецепторов к «эпидермальному фактору роста — 2». Запоминать ни к чему, это для общего развития.

Успехи лечения вовремя выявленного рака молочных желез практически перевели его из разряда неуклонно прогрессирующих заболеваний в ряд хронических, сродни диабету или атеросклерозу.

Женщинам до наступления менопаузы химиотерапию будут делать при любом раскладе. В случае отсутствия гормональных рецепторов ко всем трем факторам — «Triple-negative; трипл-негатив» — химиотерапию будут делать не только после, но и перед операцией. Вариант «Triple-negative» свидетельствует о более агрессивном поведении опухоли и встречается почти у 20 % больных, чаще у молодых женщин.

С женщинами, уже достигшими менопаузы, тактика лечения немного другая. Если в опухоли выявляют гормональные рецепторы, а сама она не очень большая, то химиотерапию скорее всего делать не будут. Ограничатся противоэстрогеновыми препаратами. Недавно это были «Тамоксифен» и «Ревиста», сегодня — «Фемара» (из группы лекарств с красивым названием «ингибитор ароматазы»), которую выпишут вам из расчета таблетка ежедневно на протяжении 5 лет. Снижает риск рецидивов на 45 %!

Понятно, что и состояние лимфоузлов, и наличие в опухоли гормональных рецепторов определяется после операции исследованием удаленных тканей. У нас в стране подмышечные лимфоузлы при операции удаляются все. Это и боли после операции, и, главное, отеки руки, часто упорные. За рубежом делают несколько иначе. До операции проводят исследование — лимфографию. Прямо в опухоль вводят шприцем микроскопическое количество радиоактивного вещества. На следующий день смотрят, в каких из 15–20 подмышечных лимфоузлов препарат накапливается. Обычно таких 3–4. Вот их на операции и удаляют для последующего исследования, остальные оставляют, чего их трогать, если лимфа из опухоли туда заведомо не оттекает?! Такой подход имеет явные преимущества — лимфостаз и отеки значительно меньше, а то и нет вовсе. Диагностическая процедура не сложная, оборудование есть во многих больницах. Почему в России это не входит в стандарт? Не очень понятно… «Да чего там, грудь удалим и подмышку почистим, там видно будет!» Лично сам слышал не раз в отношении женщин с подозрением на рак груди… Будто это не о человеке, а о старых «Жигулях» каких-нибудь!

Заметки на полях

Женщина-врач из моей больницы пошла удалять полип из полости матки. Причем не «в лоб», а по звонку коллег. Процедура выскабливания достаточно проста, ну что я вам рассказываю, очень многие женщины с ней знакомы. Дали наркоз, полип быстренько удалили, а тут еще миома матки! Решили и ее заодно удалить. И удалили, но не всю, а большой кусок. В общем, проснулась моя доктор, кровоточит и день, и два, сделала УЗИ, обнаружила, что ей пытались миоматозный узел удалить. Она к тем врачам: «Как же так, зачем, он же никому не мешал?!» Те разводят руками, мол, хотели заодно, ну так получилось. Давайте теперь вам матку удалим, и все будет хорошо! (Доктору, кстати, 30 лет.) Кто не читал мою «Русскую рулетку», объясню всю дикость ситуации. Первое, симптомов нет — удалять не надо! Второе, перед удалением проводят гормональную терапию, которая уменьшает и сжимает миоматозный узел. Третье, сегодня доступен метод, когда в артерию, питающую миому, вводят эмбол, и узел отмирает сам (обидно — это хорошо делают у нас в больнице, но доктор постеснялась идти к своим знакомым). Последнее: удалять кому-либо что-либо без предварительного согласия пациента (если он в сознании) — грубейшее нарушение и во всем мире влечет за собой судебное разбирательство! Везде, кроме как у нас…

Теперь насчет удаления груди. Да, и сегодня практикуется так называемая радикальная мастэктомия, когда удаляют всю грудь, иногда вместе с подлежащей мышцей. Но и у нас, а в западных странах и подавно, это уже редкость, в практику прочно вошла операция по удалению именно узла, то есть небольшого участка груди, где и находится опухоль… Причем если повезет с расположением, то возможен подход через небольшой разрез около соска — и шрама почти не будет! Вся процедура — 2 часа, на следующий день — домой. Только надо помнить, что удаление узла — процедура, состоящая из 3 компонентов:

(1) Сама операция (что самое простое).

(2) Химиотерапия, кому она показана.

(3) Радиационная терапия. Облучение проводится после химиотерапии и обычно продолжается около 7 недель.

Только после выполнения всех составляющих можно считать лечение законченным. Необходимо регулярное наблюдение и прием антиэстрогеновых препаратов тем, кому это показано. Только помните, что прием этих препаратов («Фемара») может ускорять процесс потери костной массы — остеопороза, поэтому таким женщинам надо параллельно принимать лекарства для укрепления костей.

Глава 6

Еще одна сугубо женская опухоль

Речь пойдет об опухоли яичников. Второй по частоте гинекологический рак. Правда, в развивающихся странах его обгоняет рак шейки матки — сказывается отсутствие вакцинации против вируса папилломы человека, плохая гигиена и отсутствие регулярных медицинских осмотров.

В мире ежегодно рак яичников диагностируется у примерно 220 000 женщин. Высокая смертность при этом заболевании обусловлена тем фактом, что подавляющее большинство случаев этого рака диагностируются уже при достаточно распространенном процессе. До 60 % женщин осознают, что они больны, уже имея метастазы в другие органы. Этот рак так и называют — «тихий убийца», потому что скрининг (обследование здоровых людей с целью раннего обнаружения патологии) сталкивается с определенными проблемами, а симптомы долгое время или отсутствуют вовсе, или весьма неспецифичны. Поэтому очень важно знать, кто должен быть особенно насторожен и на что надо обращать внимание в первую очередь.

1. Факторы риска и проблемы раннего выявления

Давайте сразу обозначим группу женщин, у которых склонность к раку яичника определена генетически. Это уже упомянутые в разделе о раке груди носители гена BRCA и тех измененных генов, что мы видим при так называемом синдроме Линча. Опять же, напрягаться и запоминать не надо. Иногда мутации генов собираются в определенные комбинации, которые могут повлечь определенную комбинацию болезней (а могут и не повлечь). При упомянутом синдроме Линча резко повышается шанс рака толстого кишечника, матки, в меньшей степени яичников и желудка. Если конкретно — риск заболеть в течение жизни раком яичников у таких пациенток — до 15 %, против 1,8 % у женщин без подобного набора генов.

Определенные наборы генов, передаваемые по наследству, могут существенно повысить риск заболевания у женщин.

Далее, шансы рака яичников (как и многих других онкологических заболеваний) резко повышаются с возрастом. У пожилых он встречается вдвое чаще, чем у молодых. Предрасполагает к онкологии яичников бесплодие, эндометриоз и поликистоз яичников (подробнее об этих болезнях в моей книжке «Русская рулетка»). Еще один фактор риска — курение, по степени риска сигареты лишь немного уступают упомянутым болезням. Статистические наблюдения определили не только степени риска, но и некоторые защитные факторы. Так, например, меньше болеют раком яичников мамы нескольких детей, те, кто кормил грудью, а также те, кто принимал эстрогены — например, в составе противозачаточных таблеток.

Этот рак с очень сложным «характером». Он довольно долго развивается исподволь, никак до поры не беспокоя больную. При этом врачи столкнулись с тем, что обследования женщины с целью раннего выявления онкологии яичника, при всей чувствительности современных приборов, оказались, к сожалению, малоинформативными. Казалось бы — УЗИ прекрасно видит структуру яичников (особенно при использовании внутривлагалищного датчика), онкомаркер СА-125 повышен у 50–90 % женщин с раком яичника, а есть еще и компьютерная томография и МРТ… Выявляем образования, кисты, разрастания, подтверждаем, что это онкология, повышением онкомаркеров, отправляем женщину на операцию. Рак подтверждается у одной из 10 пациенток, в семье которых эта патология уже была, и лишь у одной из 30 среди обычных женщин. Ну и слава Богу?! Не нашли же, можно спать спокойно?! Как сказать… Представьте, пошли вы в поликлинику, сделали вам УЗИ яичников и говорят: «Знаете, что-то мне не нравится ваш левый яичник, вот вам направление в лабораторию, проверим анализ крови». Вы видите направление на СА-125, и подруги (или Интернет) вам очень быстро объясняют, что это онкомаркер и, следовательно, у вас подозревают рак. Вы не спите ночами, ждете результат — и вот он приходит резко повышенным! Все — диагноз поставлен, вас пускают по кругу анализов и исследований, которые у нас делаются перед любой операцией в объеме в несколько раз больше, чем в любой другой стране (мы же богатые!). Вы идете в больницу по месту прописки или ищете специалиста на коммерческой основе. Нервничаете, не спите, все из рук валится, родственники тоже не находят себе места — и вот наконец операция. Через пару дней вы еще на обезболивающих и швы не сняты — вам говорят: «Хорошие новости, рака у вас нет!» Камень с плеч, вы настолько рады, что уже не огорчаетесь ни из-за послеоперационного рубца, ни из-за послеоперационного осложнения, которые, по данным одного исследования, встречаются у 20 % женщин, прооперированных зря. Но ведь таких, как вы (в нашем гипотетическом случае), — 30 женщин на один выявленный рак! Почему бы в таком случае просто на улице всех женщин старше 50 не хватать и не тащить на операционный стол — цифры оперированных зря будут другие, но смысл тот же: не умением, а числом! Себестоимость подобной операции и предоперативных исследований — многие десятки тысяч рублей. Из этих 30 оперированных зря женщин у одной-то уж точно будет осложнение, а потраченные нервы, личные деньги и многое другое, связанное с вторгшимся в жизнь понятием «рак»!

Почему так происходит? Изменения яичников подчас слишком разнообразны, УЗИ хорошо их видят, но признаков, специфичных именно для рака, не так много. В попытке увеличить точность исследования создана система критериев оценки УЗИ-карти-ны, но, как видим, и она оставляет желать лучшего. Компьютерная томография тоже часто ошибается, причем как в ту, так и в другую сторону: либо принимает за рак доброкачественные изменения, либо неспособна этот рак правильно диагностировать. Более многообещающе исследование МРТ, хотя и там специфичность оставляет желать лучшего. Как мы уже упоминали, онкомаркер СА-125 повышен у большинства пациенток с раком яичника. Однако этот белок повышается не только при раке, но и в ряде других случаев. Каких? Рассказываю:

(1) Миома матки

(2) Эндометриоз

(3) Цирроз печени

(4) Воспалительные заболевания мочеполовой системы

(5) Плевриты

(6) Рак другой локализации

(7) Заболевания почек

Уровень СА-125 может отличаться в зависимости от расы, возраста, курения (уровень исходно ниже у курильщиков и негров, выше у пожилых). Существует еще один онкомаркер рака яичника, называется PE-4. Для скрининга здоровых женщин не подходит и он, но, может быть, облегчит непростую задачу по дифференциации доброкачественного образования от злокачественного.

Заметки на полях

Одна из моих близких друзей, посетив Израиль, как и многие из наших соотечественников, решила пройти профилактическое обследование там. Про плюсы и минусы диспансеризации и связанные с ней риски она знала не больше, чем любой из вас. Ну а израильтянам все равно: любой каприз за ваши деньги! Когда в Москве я посмотрел её медицинское заключение, я понял, почему ей так настойчиво предлагали сразу по возвращении обратиться к хирургу: сложное образование яичника, повышен СА-125, а на КТ живота — подозрение на метастазы! От операции моя знакомая категорически отказалась, несмотря на все мои увещевания. Провели МРТ — результаты также неутешительные, один просвет: онкомаркер РЕ-4 не повышен. На операции мы, совместными с другими врачами усилиями, все-таки настояли, понимали, что это надо делать срочно! В итоге метастазов нет, рака нет, застарелая киста, и ничего больше! И вердикт знакомой: ничего вы, доктора, не понимаете, зря я вас послушала!

Выводы международных профессиональных сообществ онкологов и гинекологов: скрининг при помощи ультразвука и определения онкомаркеров асимптоматичным женщинам низкого и среднего риска НЕ ПРОВОДИТЬ. Носителям генных мутаций — синдром Линча, BRCA — проводить эти исследования, начиная на 5 лет раньше того возраста, в котором с раком яичника столкнулись их близкие родственники.

Мы только что употребили слово «асимптоматич-ный», то есть «без наличия симптомов». А каких, собственно, симптомов мы ждем, на что должны обращать внимание? Что-то специфичное, связанное с гинекологией? А вот и нет! При внимательном отношении врача и при условии, что вы сами знаете, на что обратить внимание, настораживающие симптомы могут быть обнаружены на самых ранних этапах. Вот эти симптомы:

(1) Периодические боли в животе или в области малого таза.

(2) Вздутие живота, ощущение «газов».

(3) Чувство быстрого насыщения при приеме пищи.

(4) Учащенное мочеиспускание.

Как видите, симптомы весьма неспецифичны и есть практически у всех. И вот тут все зависит от профессионализма врача и вашей внимательности и благоразумия! Если подобные симптомы наблюдаются ежедневно на протяжении нескольких недель, это уже основание для подробного обследования, тут совсем другая история, чем описанная выше!

2. Киста яичника

Стандартная ситуация — посещение гинеколога, УЗИ, и вот обнаружена киста, по медицинскому определению — «патологическая полость в тканях или органах, имеющая стенку и содержимое». И сразу вопросы: что теперь делать? Нужна ли операция? Как срочно? Может она перерождаться в рак? А может, это и есть рак? На многие эти вопросы ответит ваш возраст: наступила ли у вас уже менопауза или пока нет?

Начнем с ситуации, когда до менопаузы еще далеко.

Киста яичников в этой ситуации в большинстве случаев является доброкачественной. Процент рака яичника в этой возрастной группе вообще 6-10 %, шансы, что имеющаяся киста злокачественная, — чуть более 1 %. Вообще, средний возраст, когда диагностируется рак яичника, — 63 года. Для доброкачественной кисты характерно заключение УЗИ: «простая киста», то есть полость без перегородок, участков уплотнения и проч.

Собственно, увеличение и разрастание фолликула, где содержится и развивается яйцеклетка, — процесс физиологический, нормальный, называется овуляцией. В дальнейшем фолликул разрывается и выпускает яйцеклетку в «большую жизнь». В подавляющем большинстве случаев яйцеклетка не оплодотворяется и превращается в так называемое желтое тело — полная аналогия с курицей и яичком! Но иногда фолликул не разрывается, и образуется физиологическая, или функциональная, киста. Размер таких кист обычно меньше 10 см в диаметре, и они спонтанно исчезают сами в течение нескольких недель, хотя многие «задерживаются» на несколько месяцев. Если они всё-таки так и не рассасываются, то некоторые превращаются в «серозную цистаденому яичника». Это, пожалуй, самая распространенная среди всех кист яичников (около 70 %). Она лучшим образом подходит под классическое описание термина «киста яичника» — пузырь с прозрачной жидкостью. В медицине такую прозрачную светлую жидкость называют серозой, отсюда и название опухоли. Особенно часто кисты яичника образуются во время беременности.

Другой вариант — эндометриоз (состояние, при котором клетки, выстилающие полость матки, выходят за ее пределы и могут встречаться в любом месте организма). При появлении ткани эндометрия в яичниках появляются «шоколадные кисты» (названные так по цвету их содержимого) — при них, кстати, может резко повышаться тот самый онкомаркер СА-125. Перерождается ли эндометриозная киста в рак? Иногда, редко — да, может. Есть подобные статистические наблюдения, риск онкологии яичников по их данным статистически значимо увеличивается по сравнению с женщинами без эндометриоза.

А вот сущая экзотика для не медика: так называемая дермоидная киста. Яичники содержат «зародышевые клетки», когда-то изначально из подобных клеток развились и наши эмбрионы… Опухоли и кисты из этих клеток очень часто встречаются на 2-м и 3-м десятилетии жизни женщины. При удалении подобной кисты, надрезав её, можно обнаружить зубы (!), волосы (!), участки кожи (!)! Зародышевые клетки делают то, что им изначально было предначертано. Может ли такая киста быть злокачественной? Да, может, не часто, к счастью, но все-таки: в 2–5 % случаев. Кстати, подобный тип опухоли встречается и у мужчин, развивается из зародышевых клеток яичек.

Заметки на полях

Мужчинам тоже бывает несладко! И рак яичек бывает довольно часто, и всякая другая напасть! В странах Африки часто встречается инфекция «филяриоз», приводящая к водянке яичка. Иногда это принимает чудовищные формы! Однажды во время командировки в Анголу я дежурил в приемном отделении госпиталя. Собственно, «дежурил» — это немного некорректно сказано, там вообще из госпиталя уйти удавалось редко. И вот ко мне в смотровую заходит мальчуган и спрашивает, могу ли я принять его отца? Приняв мою кривую от усталости ухмылку за согласие, он вышел и через несколько минут вернулся, пятясь и открывая дверь задом. За ним следовал его отец, чудовищно разросшиеся яички которого, еле-еле обхватив руками и надрываясь, тащил его сын! Когда он опустил свою ношу, это выглядело как распухшая третья нога! Собственно полового члена не было видно — он давно утонул где-то там, в этой массе, и только подтеки мочи свидетельствовали, что он еще есть. Мы удалили всю эту опухоль — когда взвесили, то оказалось, что она весила 40 кг! Счастливый пациент горячо нас благодарил и говорил: «Доктор, я летаю!»

Никогда не задумывались, почему природой так устроено, что у женщин яичники внутри туловища, а у мужчин яички — снаружи?! Так вот, яйцеклетка созревает и развивается при температуре 36–37,5 градуса, тогда как сперматогез требует более прохладной температуры — 35,5 градуса. Вот яички и вынесены за пределы тела, «на холодок».

У женщин после менопаузы акценты немного меняются. Здесь шансы, что киста имеет онкологическую природу, выше, чем в случае более молодых женщин. Это накладывает на врача необходимость более тщательно проверить все факты. Шансы, что киста злокачественная (опять это слово!), выше, если:

(1) Есть генетическая предрасположенность или семейная история рака яичников или груди, как мы уже говорили.

(2) Киста неоднородная, содержит плотные участки, узлы, перегородки.

(3) При исследовании определяется пусть хоть и незначительное количество жидкости в брюшной полости.

Отсюда и ответ: что, собственно, с этой кистой делать? Если у предменопаузальных женщин большинство кист можно просто наблюдать (если она не растет и не тревожит и является той самой «простой серозной кистой»), то после менопаузы подход врачей более агрессивный. Если хотите короткий и однозначный ответ, то он будет таким: киста яичника, возникшая после наступления менопаузы, должна быть удалена хирургически! В самом деле: яичник уже не функционирует, риск перерождения в рак всегда есть, так ради чего на этой мине сидеть!

3. Что делать, если рак яичника подтверждён?

С такой ситуацией в мире ежегодно сталкиваются 220 000 женщин. Где-то у 25 % из них рак обнаружен в ранней стадии, когда опухоль расположена еще в пределах яичника или, во всяком случае, процесс находится в пределах малого таза. К сожалению, остальные 75 % женщин к моменту подтверждения диагноза имеют более распространенный процесс — вовлечение лимфатических узлов и брюшины, а то и отдаленные метастазы.

В первом случае химиотерапия может быть применена, а может, и нет. В случае более распространенного процесса химиотерапия будет сделана обязательно. Более того, в некоторых случаях ее проводят и перед операцией. Но вот так или иначе основное лечение получено, что дальше? Непростая операция, тяжелая химиотерапия могут иметь долгие негативные последствия для качества жизни женщины. У многих развивается депрессия, тревога… Мучают мысли: «Ну как же я не пошла к врачу раньше? Ведь чувствовала, что живот раздут и болит!», «А вдруг у дочери будет такое же?» ну и так далее… Тут надо собраться, проявить самодисциплину и силу воли, не отвлекаться на пессимизм, продолжать заниматься посильными физическими нагрузками, соблюдать разумную диету. Только это повысит качество жизни, а в итоге и ее продолжительность! Подробнее про жизнь с онкологическим диагнозом — в соответствующей главе этой книги.

Заметки на полях

Как-то в начале 2000-х годов в мою частную клинику привезли туриста из Америки. Пожилой человек приехал вместе с группой других пенсионеров, чтобы совершить круиз по Волге. После длительного перелета в ноге образовался тромб, вот его из аэропорта прямо к нам — ведь у нас весь персонал был англоговорящий. Старик — отставной полицейский — имел весьма почтенный возраст — 96 лет. Прочитав его медицинскую карту, мы схватились за голову. По числу перенесенных заболеваний и операций бывший коп являлся, наверно, рекордсменом Книги Гиннесса! Операция по поводу рака желудка и впоследствии простаты, операция на сердце, на сосудах головного мозга, заменены на титановые протезы оба локтя и оба коленных сустава, имплантирован водитель сердечного ритма! Между собой наши сестры называли его «робокоп» — металла в нем ненамного меньше, чем в герое известного фильма! Так вот, американец оказался весьма шустрым и к тому же ценителем женской красоты: всерьез стал предлагать руку и сердце одной из наших наиболее симпатичных медсестер! Приводил аргумент: «Я — вдовец, все плохое, что со мной могло случиться, уже случилось, будущее нам неведомо — что мне, что тебе, а я еще о-го-го, сколько Бог даст — проживем весело!!!»

Глава 7

Враг № 3: рак толстого кишечника

1. Распространение и факторы риска

Онкология кишечника — третий по частоте выявляемый рак у мужчин и второй у женщин! По данным ВОЗ — 1,2 млн новых случаев в год!

Наследственность, возраст, факторы внешней среды — все многократно исследуется, чтобы вывести основные факторы риска этого заболевания. Итак, что мы на сегодня о них знаем.

(1) Наследственность. Есть генетически обусловленные формы рака толстого кишечника. Это уже упомянутые разновидности генных мутаций, объединенных в синдром Линча (для тех, у кого всплывают ассоциации с «судом Линча»: тот судья был Чарльз, доктор же, впервые описавший этот синдром, Генри). Помимо этого есть передающиеся по наследству (к счастью, довольно редко!) синдромы врожденного множественного полипоза, при котором полипы перерождаются к 45 годам в рак в 100 % случаев! Этим людям в молодости (обычно эти полипы проявляются к 16 годам) удаляют большую часть толстого кишечника профилактически (теперь это называют «эффект Джоли»!) — сурово, но вариантов нет! Семейная история случаев рака толстого кишечника или даже доброкачественных полипов толстого кишечника тоже значительно увеличивает риск развития рака, особенно если это выявилось у родственников первой линии до 60 лет. Врачи сделали из этого практический вывод: людям из подобных семей колоноскопию начинают в возрасте 40 лет, а не в 50, или на 10 лет раньше того возраста, когда это было выявлено у отца или у матери.

Заметки на полях

Как-то в Нью-Йорке я послал на колоноскопию мужчину возраста 36 лет. Врачи ее сделали, но страховая компания оплатить это исследование отказалась — сочли, что скрининговое исследование проведено необоснованно рано. Однако после нашей переписки, когда я подробно объяснил про наследственность и синдром Линча, деньги вернули. Я думаю, что они понимали всё с самого начала, но решили исключить из оплаты по формальному поводу: вдруг пройдет?! Врачи — эксперты страховых компаний сродни службе коллекторов, выбивающих долги, — и там и там девизом служит крылатая фраза Аль Капоне: «Ничего личного!»

(2) Возраст. Приобретенный — ненаследственный — рак кишечника почти никогда не встречается ранее 40 лет в противоположность наследственным формам, когда и в 25 не редкость… В 90 % случаев он диагностировался после 50 лет. Однако последние годы статистика тревожна: рак толстого кишечника стремительно молодеет!

(3) Наличие доброкачественных полипов толстого кишечника. Один из самых распространенных вопросов: «Доктор, у меня обнаружили полип, теперь будет рак?!» Ответ — в подавляющем числе случаев это пустые страхи! Действительно, некоторые полипы могут перерождаться в рак, для того мы и делаем колоноскопию, чтобы такие полипы вовремя выявить и удалить. Опасность представляют в первую очередь большие полипы — более 1 см — и полипы определённого гистологического строения, так называемые «волосистые» полипы. Их наличие превышает риск развития рака в 3–4 раза. Остальные разновидности полипов достаточно безобидны.

(4) Наличие предрасполагающих воспалительных заболеваний кишечника. К ним относятся язвенный колит и болезнь Крона.

Это воспалительные заболевания кишечника, причины возникновения которых до сих пор до конца неизвестны. Определяющую роль, видимо, играет наследственность, которая может проявляться при воздействии определённых провоцирующих факторов: например, инфекции. Они поражают обычно толстый кишечник, хотя могут распространяться и за его пределы. Особенно болезнь Крона, про неё говорят: может вовлечь любой участок желудочнокишечного тракта — от рта до ануса. Воспалительные заболевания кишечника вызывают боли в животе, слизь, кровь в стуле, непереносимость многих продуктов. Иногда протекают с вовлечением в патологический процесс не только кишечника и остального желудочно-кишечного тракта, но и других органов — суставов, глаз… Почему? Так и не ясно… Избавиться от этих болезней совсем нельзя, с помощью современных лекарств достичь длительной ремиссии — вполне реально.

Язвенный колит увеличивает степень риска развития рака толстого кишечника, и повышается этот риск примерно через 10–15 лет после постановки диагноза. Степень риска прямо зависит от степени распространения воспаления — при вовлечении только левых отделов кишечника риск значительно меньше. Болезнь Крона тоже связывают с увеличенным риском онкологии, однако здесь связь прослеживается менее чётко…

(5) Диабет. Увы, диабетики — группа риска многих онкологических заболеваний. Невосприимчивость рецепторов тканей к действию инсулина — а это основа диабета второго типа — приводит к воспалительным изменениям и повышению инсулина в крови. Инсулин же считается мощным фактором роста для клеток кишечника. Доктора считают, что корень проблем зарыт где-то здесь!

(6) Ожирение. Вот уж: «Мы с Тамарой ходим парой!» И там и там большую роль в патогенезе имеет всё та же невосприимчивость к инсулину. Развивается метаболический синдром, а там и диабет… Причем про ожирение — это не просто слова. Проанализировали огромный статистический материал (> 35 000 случаев) и установили взаимосвязь: увеличение индекса массы тела на 5 кг/м^2 (индекс массы тела высчитывается делением веса на показатель квадрата роста в метрах) сопровождается увеличением риска рака на 24 %!

(7) Неправильное питание. Низкое потребление клетчатки (опять!) и избыточное потребление красного мяса, особенно жареного, запечённого, колбас и сосисок, ответственны за распространение и «омоложение» рака толстого кишечника. Это видно даже при взгляде на карту мира. Если наложить на нее частоту распространения болезни на душу населения, то окажется, что наиболее густо она покрывает США, Европу и Австралию, где и обитают любители мяса и мясной кулинарии, а в странах с традиционно высоким потреблением фруктов и овощей — Южная и Центральная Азия и Африка — она значительно ниже! Интересно, что переселенцы из Африки в Америку — афроамериканцы — уже страдают раком кишечника значительно чаще, чем белые, — они потребляют значительно больше дешёвого фастфуда. Видимо, с потреблением низкопробной пищи связано и большее распространение рака кишечника среди малообеспеченных слоев американского общества.

У того, кто любит овощи и фрукты больше, чем красное мясо, меньше риск заболевания кишечника.

(8) Алкоголь. Ну да, а вы как хотели? Злоупотребление алкоголем приводит к нарушению всасывания фолиевой кислоты, и далее запускается целый каскад патологических изменений. Специалисты сравнивали риски тех, кто не пьёт вообще, минимально потребляющих (один бокал вина или рюмка крепкого), потребляющих умеренно (2–3 бокала/ рюмки) и тяжело пьющих (4 рюмки/бокала. Ну да, это же американская классификация, отнеситесь с пониманием! Минимальное потребление оказалось безопасным, тогда как умеренно и тяжело пьющие составили основную зону риска.

(9) Курение, конечно, курение! Причем у курильщика чаще встречается не только рак кишечника, но и полипы. В общем, пора бросать!

Но есть и хорошие новости! Существуют факторы, доказанно предохраняющие от развития рака кишечника. Это:

(1) Физическая нагрузка.

(2) Диета. Клетчатка, клетчатка и ещё раз клетчатка. Не устаю повторять! Сделайте уже выводы! Ограничение количества потребляемого красного мяса и взамен — как можно больше рыбы! Доказано: «рыбо-еды» страдают раком кишечника значительно реже! Некоторые полагают, что превентивным действием обладает и чеснок. Чётких доказательств этому пока нет, но если нравится — ешьте!

(3) Многообещающей была фолиевая кислота. Теоретически и в опытах на лабораторных животных могла бы предотвращать рак. Стали давать синтетическую фолиевую кислоту и обнаружили, что частота рака в этой группе пациентов не убывает, а возрастает! Видимо, есть пока не установленная разница между натуральными и синтетическими витаминами (подробно об этом в моих предыдущих книгах).

Не смогли доказать и положительное действие синтетических антиоксидантов, не помогают они предотвратить рак кишечника.

(4) А вот кальций с витамином D доказали свою полезность в предотвращении рака кишечника и сегодня входят в рекомендации гастроэнтерологов! Так что налегайте на обезжиренные молочные продукты!

(5) Много лет ведутся работы, убедительно доказывающие защитный противораковый эффект аспирина! Поэтому когда кардиологи колеблются, давать для профилактики сердечных болезней аспирин или не давать, и подсчитывают «за» и «против», наличие факторов риска для рака толстого кишечника обычно склоняет чашу весов в сторону «давать»!

(6) Есть обнадёживающие результаты, что в предохранении от этого рака могут играть роль статины — группа лекарств для понижения повышенного холестерина — и так называемые бифосфонаты. Сегодня эти препараты лежат в основе лечения и профилактики остеопороза.

2. Раннее выявление и подозрительные симптомы

Рак толстого кишечника — это не прыщ, он никогда не вскакивает сразу! Его рост, например, из потенциально опасных полипов обычно занимает около 10 лет. Поэтому логически совершенно оправданна современная клиническая практика: регулярная колоноскопия, начиная с возраста 50 лет с 5-летним интервалом. Смотрим, если находим подозрительный полип — удаляем. Не находим — ну и хорошо, встретимся через 5 лет! Такой подход позволяет снизить риски умереть от рака кишечника почти на 90 %!

Но мы же боимся! «Ой, как это ужасно!», «И вот эту трубу вы хотите в меня засунуть?», «Что?! Какие 4 литра слабительного накануне?!». И бессмертное: «А вдруг что-нибудь найдут?!» Ну а для чего мы это делаем — полюбоваться на ваш кишечник изнутри?! Насчет «больно» и прочего: сегодня во многих клиниках можно пройти эту процедуру под анестезией. Укол в вену, человек засыпает, после процедуры его будят, он открывает глаза и обычный вопрос: «Когда начнут?!» И радостное удивление, когда понимает, что все уже позади!

Ну, наконец есть «виртуальная», компьютерная томография! Там уже никакой зонд не вводят, хотя необходимость большого объема слабительного для тщательной подготовки кишечника никто не отменял. Плюсы: возможность видеть кишку не только изнутри, но и окружающие ее ткани (хотя это иногда оборачивается и минусом — возрастает шанс находок «неясной клинической значимости», влекущих за собой каскад других исследований без определенного результата). Минусы — если обнаружат полип, нет возможности тут же его и удалить или взять биопсию, все равно надо делать настоящую колоноскопию. Поэтому этот метод не для пациентов высокого риска или тех, у кого ранее обнаруживались полипы. Но для большинства людей специалисты считают вполне допустимым сделать настоящую колоноскопию изначально в 50 лет и потом каждые 5 лет повторять компьютерную колоноскопию. Ну а дальше уже по результатам.

Тем, кто летит для обследования за рубеж (наши любимые направления Израиль, Германия, Турция, Швейцария): если вам сделали реальную колоноскопию и при этом удалили полип, вы не должны брать обратный билет ранее чем через 2 суток. Дело в том, что на той высоте, на которой летят пассажирские самолеты, в салоне разреженный воздух и давление (поэтому чернила из перьевых ручек когда-то, до эпохи картриджей, и выливались в полете, пачкая рубашку, — кто постарше, помнит, что стюардессы разносили специальные целлофановые пакетики для ручек). Тот воздух, который при колоноскопии нагнетается в толстую кишку для того, чтобы расправить все складки для лучшей видимости, частично остается внутри еще какое-то время. Он-то и раздувает кишку в полете. А место, где накануне был удален полип, — «слабое звено», отсюда возможность разрыва кишки. Так что «береженого Бог бережет», отложите полет на пару дней!

Но самый распространенный метод скрининга не колоноскопия, а ежегодный анализ кала на скрытую кровь. Да, тест очень не специфичный, на его результат может влиять множество вещей, но он помогает выявить то небольшое количество крови, которое сопровождает рост полипа или уже опухоли. С 2014 года введен в практику и анализ стула на определение ДНК опухоли (прямо уже чистая криминалистика!). В Америке распространена практика, когда пациент покупает тест-полоску для анализа стула на скрытую кровь, наносит на нее частичку кала, запечатывает и посылает по почте в лабораторию. Очень удобно! Так же, кстати, можно провериться на ВИЧ: проводишь тест-полоской по внутренней стороне щеки, запечатываешь и посылаешь! Но вот с тестом на определение ДНК ситуация немного другая: в посылку надо упаковать ВЕСЬ кал, все сделанное вами в туалете!!! Представляете, что творится в некоторых почтовых отделениях в Америке?!! А процесс упаковки?! Колоноскопия за счастье покажется!

При удалении полипа нельзя лететь самолетом по крайней мере в течение 2 дней после колоноскопии.

Теперь о подозрительных симптомах. Первый и наиважнейший: то, что врачи называют «изменение кишечных привычек» (ну да, опять топорный прямой перевод с английского!). Расшифрую: всегда была склонность к запорам, а тут стул в основном жидкий! Всегда бегал по 3 раза в день, а тут крепит! А еще и боли какие-то, и бурчание! Опять же — симптом весьма не специфичный. Подавляющее число людей и не имеют никакого рака, и страдают синдромом раздраженного кишечника (см. мои предыдущие книги). Но синдром раздраженного кишечника — диагноз исключения и ставится только после проведения колоноскопии при отсутствии каких-либо находок. Вообще, надо быть настороже, особенно если возраст за 50 и есть факторы риска.

Никогда не оставляйте без внимания железодефицитную анемию, особенно у мужчин. У женщин ее часто можно объяснить ежемесячными физиологическими кровопотерями, у мужчин это всегда патология. И очень часто за этим может стоять рак толстого кишечника!

Длительное повышение температуры свыше 37,7 без выявленной причины. Рак толстого кишечника в 10–25 % случаев сопровождается появлением в крови бактерий: стрептококков или клостридий. Любимый вопрос на американских лицензионных экзаменах — в крови у температурящего больного высеяли Strepticoccus bovis, ваш следующий шаг? И 5 ответов на выбор. Как вы думаете, сколько из наших врачей осознанно ответят «колоноскопия»?!

Некоторые симптомы связаны с обструкцией кишечника опухолью, перфорацией стенки, кровотечениями, но это уже дело врачей стационара — правильно определиться с тактикой диагностики и лечения. Такие больные обычно попадают в хирургические отделения с входными диагнозами непроходимость, тромбоз, язва, аппендицит и проч.

Не могу не сказать отдельно про «дисбактериоз». В предыдущих книгах я неоднократно указывал, что употреблять этот термин так, как это делают наши врачи, абсолютно неправильно. Он давно превращен в мусорную корзину, куда неграмотный и невнимательный врач списывает все: и синдром раздраженного кишечника, и воспалительные заболевания кишечника, и дивертикулез, и токсический мегаколон, и заболевания поджелудочной железы! И очень часто больные с начальными проявлениями рака кишечника трактуются как имеющие «дисбактериоз», отправляются пить бессмысленные кефирчики и лишаются тем самым шансов на успешное лечение, будь оно сделано вовремя! У меня так в свое время загубили тестя — героя войны и умнейшего человека, до сих пор за себя стыдно, что по молодости и глупости «повелся» тогда на тех врачей с их «дисбактериозом»… Бегал, какие-то закваски и дрожжи доставал, коньяк дарил…

Заметки на полях

Без намеков, просто интересный факт. В США есть и такая статистика: ежегодно в их госпиталях от огнестрельного оружия в руках пациентов гибнет 1216 врачей. В стране, где самое строгое юридическое преследование за малейшую врачебную ошибку. Есть, понятно, сумасшедшие, обколовшиеся дурью, но ведь кто-то из убийц-пациентов пошел, наверно, на это осознанно?

Глава 8

Такой противоречивый рак простаты

Эта патология на протяжении более 20 лет является предметом споров онкологов (урологов) везде по миру. Собственно, не сама патология, а подходы к ее диагностике и лечению. Еще 30 лет назад нам в медицинском институте рассказывали, что рак предстательной железы весьма распространен, но может протекать очень долгое время практически бессимптомно! Что чаще, чем у каждого второго пожилого мужчины под 80, умершего от различных причин, случайной находкой на вскрытии является рак простаты. Я прекрасно помню те лекции.

Потом появился скрининг с помощью анализа крови: определение уровня ПСА (простат-специфического антигена). Стали выявлять рак на самых ранних стадиях значительно чаще. ПСА больше 4? Тогда ультразвук, потом биопсия, и вот вам две новости: плохая — «у вас рак!», хорошая — «стадия самая ранняя!». Меня поражали успехи не только хирургии, но и радиации: облучение, имплантация радиоактивных «зерен» в простату давали результаты, не уступающие оперативному лечению!

Параллельно в некоторых медицинских журналах стали появляться вначале робкие возражения некоторых урологов и онкологов, ставящие под сомнение целесообразность поголовного скрининга ПСА. В то время мне, врачу общей практики, читать эти единичные статьи было довольно дико! Как, ведь мы же стали выявлять рак простаты на порядок чаще, чем до эры ПСА! О чем эти урологи вообще говорят?! Ведь рак простаты — 2-я по частоте онкология у мужчин и их 5-я причина смерти от онкологических заболеваний! Однако голос «оппозиционных» урологов-онкологов креп. «Посмотрите, — говорили они, — выявляем-то мы и правда на порядок чаще, оперируем не покладая рук, а смертность какой была 20 лет тому назад, такой и осталась!»

Стали чаще говорить о побочных эффектах оперативного и радиационного лечения: импотенция, недержание мочи, проблемы с кишечником и проч. Причем с каким процентом: при хирургии импотенция до 70 % случаев, при радиации до 50 %! Вспомнили про огромный процент случайных находок рака простаты у пожилых мужчин на вскрытиях — 2/3 в возрасте за 80. Стали все чаще писать о том, что рак простаты нередко протекает очень и очень медленно — настолько, что в большой части случаев он может никак не проявиться в течение жизни. Статистики посчитали: для того, чтобы предотвратить 1 смерть, надо прооперировать 50 больных с ранним раком простаты (ведь предположить, кому из этих 50 не повезет, невозможно!).

Представьте себе пирамиду:

✓ Верхушка — это те мужчины, у которых рак простаты разовьется в серьезную болезнь, действительно требующую операций и другого интенсивного лечения.

✓ Основание пирамиды — те в тысячи тысяч раз превышающие количество реально заболевших мужчины, которые подвергаются обследованию.

✓ «Тело» пирамиды — пациенты, у которых обнаружен рак простаты на самых ранних стадиях, которых мы должны (раз уж выявили!) теперь оперировать и облучать, делая импотентами, но у которых этот рак НИКОГДА БЫ в течение жизни не проявился.

И вот 2012 год: большинство американских (а за ними и европейских) медицинских ассоциаций официально признают поголовный скрининг (диспансеризацию) на ПСА ненужным. Врачам даются инструкции, как вести себя при диспансеризации с пациентом:

«Мы можем предложить вам анализ на определение ПСА. Однако вы должны понимать, что если этот показатель будет у вас повышен, мы вынуждены будем послать вас на биопсию. Весьма вероятно, что биопсия выявит наличие раковых клеток. И тогда вы окажетесь перед выбором — операция или радиация… Вместе с тем должны вас информировать, что рак простаты, если он будет у вас определен на ранней стадии, может никогда и не проявиться и никак на вашу жизнь не повлияет. Так что принимать решение — стоит ли вам делать анализ на ПСА — предстоит вам».

В общем: «Оно вам надо?!»

Если мужчине предлагают сделать анализ на ПСА — внимательно прочитайте информацию выше, прежде чем принимать решение.

Собственно говоря, врачи где-то умывают руки, перекладывая решения и риски на самого пациента… Что-то в этом есть неправильное, незаконченное… Кто-то платит импотенцией за зря проведенную операцию, а кто-то жизнью за то, что его от нее практически отговорили…

1. Факторы риска и наоборот

Давайте рассмотрим положение вещей со скринингом на рак простаты на сегодняшний день. Давайте сначала ознакомимся с факторами риска для этого заболевания — ведь теперь принцип скрининга основывается на их наличии и сочетании. Итак:

(1) Возраст. Этот рак почти не встречается ранее 40 лет. Шанс его развития резко повышается с возрастом.

(2) Расовые различия. Негры и индейцы страдают им чаще.

(2) Генетическая предрасположенность. Замечено, что мужчины, чьи прямые родственники (отец, братья) имели рак простаты, болеют этим же заболеванием в 2 раза чаще! Упомянутые в предыдущих главах генетические мутации — BRCA, синдром Линча, некоторые другие — резко повышают шанс развития рака простаты.

(4) Частое потребление так называемого красного мяса: говядина, свинина, баранина.

(5) Как ни странно, молоко и молочные продукты.

Многие работы на это указывают. Сейчас ученые буквально извиваются, пытаясь опровергнуть эту компрометирующую молочную промышленность связь, но «осадочек остается»…

(6) Недостаточное потребление овощей и фруктов. Это настолько важно, что выделено в отдельный фактор риска. Не менее полкило в день того и другого! Особенно помидоры, другие красные овощи, а также брокколи и цветная капуста. Пока там ученые спорят, каким именно действием на клетки обладает (или, по мнению других, не обладает) ликопин, содержащийся в помидорах, или антиоксиданты в цветной капусте, статистические доказательства их пользы есть. Ну а достаточное потребление овощей и фруктов вообще очень важно в предотвращении как онкологических, так и сердечно-сосудистых заболеваний!

(7) Алкоголь — как раз тот случай, когда связи между умеренным потреблением алкоголя и развитием рака простаты нет. В этом отношении мужчинам повезло больше, чем женщинам, — в развитии рака груди алкоголь играет не последнюю роль даже в маленьких дозах.

(8) Курение. А вот тут опасность очень высока! Помните, мы уже говорили: никотин и продукты сгорания выводятся почками с мочой, поэтому страдает и простата, и другие мочеполовые органы.

(9) Ожирение и вообще избыточный вес.

(10 Тестостерон. Традиционно считалось, что повышенный уровень тестостерона увеличивает риски рака простаты. Ведь рак простаты — гормонально зависимая опухоль. Однако последние исследования не подтверждают эту связь. Лечение тестостероном гипогонадизма (болезнь такая, не отвлекайтесь!) тоже не увеличивает риска заболевания раком простаты. В его развитии имеет значение не абсолютное количество мужских половых гормонов (андрогенов), а способность их переходить в другие формы под влиянием определенных ферментов.

(11) Простатит. Роль воспаления простаты в развитии рака простаты в итоге не подтверждается. Однако простатит может сам по себе быть причиной повышения ПСА, ну а далее по цепочке чаще выявляют тот самый рак, неясной клинической значимости.

(12) Трихомонадная инфекция (одно из частых заболеваний, передающихся половым путем) — вот она ассоциируется с повышенным риском (еще один довод в пользу презервативов!).

(13) Рентген. Диагностические исследования, такие, как исследование кишечника с барием, рентген тазобедренного сустава или костей малого таза, увеличивают риски — увы!

(14) Фолиевая кислота. Входящая в состав многих мультивитаминов фолиевая кислота может увеличивать риски — таков вывод исследования, проведенного в 2009 году. Сейчас ждем новых подтверждений или опровержений.

Существует 14 факторов увеличения риска заболевания простаты. Держите их перед глазами, когда хотите закурить или в очередной раз пожарить свинину или говядину.

Есть и факторы, снижающие риск заболевания раком простаты! Это:

(1) Уже упомянутые овощи и фрукты.

(2) Продукты из сои. Считается, что именно высоким потреблением сои обязаны азиаты низкой частоте рака простаты среди них.

(3) Кофе. И тут полезен!

(4) Молодежь — внимание! Частые эякуляции в молодости (Знаете, что это? Посмотрите) снижают риски развития рака простаты в более пожилом возрасте.

(5) Загар — исследователи заметили, что ультрафиолет может снижать риск заболевания. При этом у этих же пациентов, данные которых использовались в исследованиях, рак кожи был выше, чем у тех, кто загара избегал… Правы старые врачи: все хорошо в меру! И рюмку иногда выпить, и на солнышке понежиться, и бифштекс съесть! Не надо только возводить все это в привычку, в образ жизни! А то мы: пить — так до отключки, есть — так пока живот в барабан не превратится, и на солнце лежим, пока не облезем!

(6) Селениум, цинк, витамин Е, мультивитамины не оправдали надежды в плане их защитных свойств. Более того: в двух исследованиях прослеживалась связь между приемом больших количеств мультивитаминов и распространением рака простаты.

(7) Аспирин. Да, не только рак толстого кишечника — и здесь замечен благотворный эффект.

(8) Как и у препаратов против высокого холестерина — статинов. Почему? Не очень ясно…

(9) Метформин — лекарство против диабета второго типа номер один. Хорошо известны его противораковые способности, и в отношении рака простаты тоже.

2. Скрининг сегодня

Существует определенное разночтение в рекомендациях различных ассоциаций урологов и онкологов США, Европы (а там отдельно стоит еще Великобритания!), Канады и Австралии! Сходятся они лишь в одном: скрининг основной популяции мужчин не нужен и должен обсуждаться только с лицами повышенного риска, если только они сами этого хотят. При этом все дискутируют — когда начинать, когда заканчивать, как часто, что и проч. Я приведу свое «усредненное» мнение, более-менее устраивающее всех.

Итак:

Кому?

Возраст более 50, семейная история рака простаты (особенно если рак у прямых родственников был диагностирован в возрасте до 65 лет), генетическая предрасположенность (синдром Линча, BRCA и др.), повышенная ПСА в прошлом, расовая принадлежность, множественное сочетание неблагоприятных факторов риска.

Когда?

Начиная с 50 лет, лицам с прямой генетической предрасположенностью — с 40–45 лет.

После 70 скрининг уже не проводят. Более того: если ПСА в 65 было <1 нг/мл, то можно вполне остановить скрининг уже в этом возрасте.

Как часто?

Раз в 2–4 года (в зависимости от степени риска).

Что делать, если ПСА при диспансеризации повышен?

Если уровень между 4 нг/мл и 7 нг/мл, то повторить анализ через 1 месяц. При этом не менее 48 часов до анализа не заниматься сексом, не ездить на велосипеде. Если есть симптомы простатита, сначала пройти лечение антибиотиками.

Если уровень остается повышенным или сразу был более 7 нг/мл — пациент направляется на биопсию предстательной железы. При этом врачи часто параллельно делают анализ на «свободную» ПСА, «плотную» ПСА. Большинство медицинских сообществ предлагают не принимать эти параметры в расчет и отправлять (или не отправлять) на биопсию только по величине ПСА как таковой.

Если биопсия отрицательная, следующий скрининг проводится через 2 года. И опять же, не автоматически, а после обсуждения с пациентом всех «за» и «против», с оставлением за ним права решающего голоса!

9 факторов со сс. 105–106 помогут существенно снизить риск развития рака простаты.

Если положительная, значит, диагностирован рак. Теперь вам предложат или операцию, или радиацию, или активное наблюдение!

3. Выбор тактики ведения обнаруженного рака простаты

Привычный подход онкологов недавнего прошлого: выявил — оперируй, облучай, делай «химию» — тут не подходит. Для выбора тактики ведения необходимо учитывать 6 факторов:

(1) Анатомическое распространение болезни: опухоль ограничена собственно простатой, вовлеченность лимфоузлов, наличие метастазов.

(2) Гистологическое строение опухоли — счет Глисона. Объясняю: при биопсии простаты исследуемые образцы распределяются на содержащие раковые клетки и не содержащие таковых, нормальные. Степень «ненормальности» выражается числом от 1 до 5 для каждого образца, где 1 — небольшие, а 5 — выраженные изменения. Учитываются 2 самых плохих цифры, которые в сумме и дают счет Глисона, максимальный показатель которого — 10.

(3) Исходный уровень ПСА.

(4) Ожидаемый возможный эффект.

(5) Процент возможных осложнений при каждом из подходов.

(6) Общее состояние больного, возраст, сопутствующие заболевания, предпочтения самого пациента. Последняя фраза звучит немного странно… Как в «Белом солнце пустыни»: «Тебя сразу прикончить или желаешь помучиться?!» — «Желательно, конечно, помучиться!» Но, как и в фильме, черно-белое восприятие тут неуместно…

Пишу все это не для запоминания, а для того, чтобы было понятно, что подход здесь глубоко индивидуальный и единого для всех решения нет.

Для мужчин низкого риска: опухоль как таковая не определяется — есть только раковые клетки на биопсии, ПСА <10, счет Гисона < 7 — наряду с традиционными операцией по удалению простаты и облучением возможен вариант активного наблюдения. Следят за уровнем ПСА, повторяют биопсии и принимают решение об активном лечении только в случае прогрессирования заболевания.

Больных при более распространенном процессе, как правило, активно лечат.

Больным с сочетанием факторов риска или с уже установленным диагнозом рака простаты на ранней стадии назначают определенные препараты для предотвращения прогрессирования болезни. Как уже упоминалось, рак простаты — гормонально зависимая опухоль. В простате самый мощный андроген (мужской половой гормон) — дигидротестостерон. В него, собственно, и превращается тот, знакомый нам всем хотя бы по названию, тестостерон. И превращается он под воздействием особого фермента — 5-альфа-редуктазы. Так вот, было замечено, что мужчины с врожденным дефицитом этой самой редуктазы раком простаты не болеют! Теперь для предотвращения прогрессирования болезни применяют блокаторы этого фермента (или препараты сходного по смыслу действия). Это «Финастерид» («Проскар») и «Дутастерид» («Аводарт»). Плата за такое предохранение иногда довольно высокая: сексуальная дисфункция, слабые кости (остеопороз), «приливы», повышенные шансы сердечных заболеваний и диабета… Очередная демонстрация, что медицина — наука компромиссов…

Глава 9

Опухоли щитовидной железы: не все раки одинаковы

Рак щитовидной железы, может, и не самый распространенный (хотя и входит в первую десятку!), но у всех на устах из-за крайней распространенности узлов щитовидной железы. А где узел, там устойчивая канцерофобия. Последние годы заболеваемость раком щитовидной железы растет, хотя, вероятно, в действительности его просто стали значительно чаще диагностировать — УЗИ себе сегодня не делает только ленивый. Понятие рака щитовидной железы включает в себя несколько РАЗНЫХ заболеваний, с различными факторами риска, с различным прогнозом. Это:

(1) Папиллярный рак

(2) Фолликулярный

(3) Апластический

(4) Медуллярный

Зачем вам знакомиться с такими сугубо медицинскими терминами? Да смысл прямой — от того, какой у человека рак, впрямую зависит продолжительность его жизни!

Если первые два заболевания протекают весьма доброкачественно, то апластический рак очень и очень агрессивен, а медуллярный, как правило, ко времени постановки диагноза уже имеет метастазы. К счастью, эти агрессивные разновидности рака встречаются менее чем в 10 % случаев.

Наиболее благоприятен прогноз при папиллярном раке: больные с этой патологией практически не умирают от этой болезни. И распространен этот рак больше всего.

Фолликулярный рак обычно диагностируется больше у пожилых, может давать метастазы, его доля в онкологии щитовидки 10 %.

Я не буду усложнять текст, попытаюсь вывести факторы риска, общие для всех разновидностей онкологии щитовидной железы. Но там, где необходимо, уж не обессудьте, буду смещать акценты в сторону того или иного заболевания.

1. Узлы щитовидной железы

Болезненная для многих тема — узлы щитовидной железы. Узлы встречаются очень часто. Скажу больше: у каждого второго (!!!) можно обнаружить, по меньшей мере, один узел в щитовидке, только, как правило, люди об этом не знают. А когда их случайно обнаруживают на обследовании, в панике бегут к онкологу с сакраментальным вопросом: «Доктор, я умру?!» Узлы действительно могут носить злокачественный характер в 5 % случаях, и наша задача — эти случаи вовремя выявить. Но даже если подтверждается онкология, в 90 % это не агрессивные разновидности рака.

Рассмотрим, какие факторы риска способствуют столь высокому распространению узлов щитовидной железы.

(1) Шансы возникновения узлов нарастают с возрастом. При этом у детей с вновь обнаруженным узлом шанс, что это рак, вдвое больше, чем у здоровых.

(2) Среди людей с узлами у мужчин рак наблюдается вдвое чаще, чем у женщин.

(3) Радиация головы/шеи. Это не обязательно взрыв атомной бомбы или мировая катастрофа, типа Чернобыльской. Лечение, допустим, онкологии другой локализации может быть толчком для разрастания щитовидной железы.

(4) Воспаление миндалин? Статистически выявленная связь есть, но разумного объяснения этому факту нет.

(5) Курение, как всегда тут как тут, среди основных факторов риска любой онкологии!

(6) Алкоголь. Этот фактор особенно значим у женщин.

(7) Миома матки (узлы у женщин с миомой наблюдаются в два раза чаще).

Только 5 % узлов могут оказаться злокачественными. Оставшиеся 95 % носят, как правило, неагрессивный характер.

При этом есть и факторы, которые снижают шансы возникновения узлов щитовидной железы. Это:

(1) Гормональные противозачаточные.

(2) Статины (лекарства против повышенного холестерина).

Итак, после того как узел обнаружили, необходимо тут же посмотреть уровень регуляторного гормона работы щитовидной железы, а именно ТТГ — тиреотропного гормона.

Заметки на полях

Тут для дальнейшего восприятия текста небольшой ликбез. Кому неохота напрягаться, просто пропустите этот абзац.

Гормон вырабатывается гипофизом, и это именно он стимулирует выработку уже щитовидной железой своих собственных гормонов. Щитовидка работает нормально, значит, регуляторный ТТГ нормальный. Щитовидка «тормозит»? Значит, гипофиз подстегивает, вырабатывает больше ТТГ. Если щитовидная железа чересчур уж активна, гипофиз убирает стимуляцию: снижает выработку ТТГ. Налицо обратная связь между концентрацией ТТГ и функцией щитовидной железы. Поэтому если видите повышенный ТТГ, значит, функция щитовидной железы понижена, если ТТГ снижен, значит, функция щитовидки повышена.

Самый распространенный сценарий — результат оказался нормальным. Но радоваться еще рановато. Радоваться можно, если ТТГ понижен (помните, что это говорит о повышенной функции щитовидной железы?). Это значит, узел функционирует, вырабатывает гормоны, а как раз такой узел никогда не перерождается в рак. Остается только подтвердить функционирующий характер узла на сцинтиграфии с радиоактивным йодом (врачи называют такой узел «горячим»), и на этом диагностическая часть заканчивается.

А вот если уровень ТТГ нормальный (или даже повышен), то необходим следующий важный этап — «микробиопсия» — аспирация содержимого узла очень тоненькой иголкой. Это делается прямо в кабинете врача, часто под контролем ультразвука. Все узлы размером больше сантиметра при нормальном или повышенном ТТГ положено пунктировать, так можно выявить те самые 5 %. А вот сцинтиграфию в этих случаях делать не надо.

Подтвердили, что узел доброкачественный, что же делать дальше? Просто регулярно ходить к врачу и наблюдать его. Хирургические вмешательства здесь неуместны. Ограничиваемся повторным УЗИ сначала каждые 6 месяцев, потом, при отсутствии роста узла, один раз в год, дальше — и того реже. Повторять биопсию надо, только если узел быстро растет.

До последнего времени в стандарт лечения входила подавляющая терапия гормонами щитовидной железы. Действительно, ТТГ обладает мощным стимулирующим действием на ткань железы, и, давая пациенту гормоны, мы снижаем выработку ТТГ, снимая стимулы к росту узла. Но, как оказалось, не так уж и много узлов отвечают на такую терапию, а побочные действия гормонов часто ухудшают жизнь, особенно пациентам с заболеваниями сердца (сердцебиения, аритмии, повышение давления). Поэтому Американская ассоциация по проблемам щитовидной железы больше не рекомендует подобный подход.

2. Факторы риска онкологии щитовидной железы

(1) Радиация. Уже обсуждали.

(2)Наследственность. Если в семье были случаи

рака щитовидки, шанс, что у пациента с такими родственниками узел — это все-таки онкология, — в 10 раз выше, чем у обычного человека. Некоторые из упомянутых онкозаболеваний щитовидной железы (медуллярный рак) входят в наследственно обусловленные синдромы «множественных эндокринных новообразований». Это когда в различных органах одновременно могут появляться опухоли (не обязательно злокачественные), самостоятельно вырабатывающие те или иные гормоны.

(3) Недостаток йода. Этот фактор особенно важен для фолликулярного рака.

(4) Наличие узлового зоба (в случаях апластического рака этот зоб находят в 50 %).

(5) Хронический гепатит С.

(6) Поздние первые роды. Чисто статистические наблюдения…

(7) Плюс все те, что способствуют развитию узлов, — патогенез схожий.

Заметки на полях

У меня работал доктор, с которым мы достаточно дружны. Постоянно виделись — и на работе, и ходили друг к другу в гости. Как-то мы сидели у меня на даче за столом, и вдруг в каком-то ракурсе мне показалось, что у него на шее выступает бугорок. «Слушай, там у тебя какая-то фигня», — сказал я ему (да, употребил именно это слово, я же не думал, что это может быть что-то серьезное!). Он отмахнулся, но я подошел и пощупал. И правда узелок! Потом я периодически напоминал ему, что надо бы провериться. Наконец проверился — папиллярный рак! Прооперировали его удачно в онкоцентре. Так он оттуда с новой женой вышел: предыдущая решила, что раз рак, то вариант исчерпан, и поспешила уйти! А в онкоцентре грамотные врачи работают, знают, что папиллярный рак очень и очень спокойный и вялотекущий. А друг мой — симпатичный и высокий, умный, вот и не прошла доктор мимо — теперь уже второго ребенка растят!

3. Лечение и профилактика рецидивов

Основа лечения, конечно, операция. Как правило, речь идет о полном удалении щитовидной железы. В большинстве случаев за этим следует терапия радиоактивным йодом. Ведь как тщательно ни удаляй, микроскопические участки железы могут остаться. Более того, в определенном проценте случаев щитовидная ткань может располагаться вне железы, например, в районе яичников! Радиоактивный йод дается в виде микстуры или таблетки, пациент его просто принимает внутрь. Радиоактивный йод поглощается остатками щитовидной железы, где бы они ни были, и выжигает их. Что потом? Рак щитовидки — гормонально зависимая опухоль, поэтому с целью подавить стимулирующие импульсы из гипофиза (то есть резко понизить ТТГ) необходимо принимать гормон щитовидной железы «L-тироксин». (Помните про обратную связь? Гормонов щитовидной железы больше — регуляторного ТТГ меньше.) «L-тироксина» надо принимать столько, чтобы показатели ТТГ были значительно меньше нормы: < 0,1 mU/L. Лицам повышенного риска, у которых опухоль была крупная, были вовлечены лимфоузлы и проч., возможно периодическое проведение сканирование всего тела на радионуклидном сканере с использованием того же радиоактивного йода для раннего выявления метастазов. Остальным: регулярное УЗИ, периодически определение так называемого тиреоглобулина — специфического белка, концентрация которого может повышаться, в том числе и при рецидиве рака щитовидной железы.

Лечение радиоактивным йодом после удаления щитовидной железы проводят для того, чтобы исключить любую возможность рецидивов, так как ее ткань может располагаться вне самой железы.

В случаях, когда опухоль была распространенная, с вовлечением лимфоузлов и окружающих тканей, возможен вариант уже полноценной наружной радиации, при показаниях — системной химиотерапии.

Я уже упоминал о иммуноонкологии рака и о так называемой таргетной — целевой — терапии в онкологии (подробнее об этом в 12-й главе). В развитии многих опухолей, в том числе и локализованных в щитовидной железе, играет немаловажную роль некий фермент — тирозин киназа. Оставим в стороне, что это за фрукт такой, нам упоминание о нем важно для того, чтобы представить вам новый класс препаратов — «многоцелевые ингибиторы тирозин киназы», которые зарекомендовали себя как многообещающие в лечении метастатических опухолей щитовидки, рефрактерных (устойчивых) к другим разновидностям лечения.

Глава 10

С чем можно столкнуться на пути к сердцу мужчины и о чем должны помнить женщины

Да, вы правильно догадались, речь пойдет о раке желудка. Такое замысловатое название главы идет от умышленного нежелания выносить слово «рак» в заголовок очередной раз. Канцерофобия настолько парализует нашу волю, что некоторые боятся не только читать, но и думать о раке, чтобы «не накликать»! Забывают простой постулат: «кто предупрежден — тот вооружен!»

А в случае этого рака предупреждение нам очень нужно! Вторая после рака легкого причина смерти от онкологических заболеваний и — внимание! — самый распространенный и опасный рак, в возникновении которого важнейшую роль играют инфекции! Помните, мы в первой главе говорили о том, что 17 % всех случаев онкологии — следствие инфекций? Вот тут как раз такой случай! ВОЗ давно отнесла бактерию хеликобактер пилори (ту, что вызывает гастриты и язвы) к признанным канцерогенам, а у нас ей заражено около 70 % населения!

Но давайте до того, как мы продолжим разговор о факторах риска, посмотрим на эпидемиологию этой болезни. Тут много интересных и не всегда объяснимых фактов. Первое описание рака желудка встречается в египетских папирусах 3000-летней давности.

Заметки на полях

Понятно, что сам я эти папирусы не читал, но очень люблю ходить по залам Древнего Египта во всевозможных музеях мира. Да, «все боится времени, а время боится пирамид…». Но когда я хожу по залам, рассматриваю саркофаги и мумии, у меня нет ощущения, что между нами такая толща времени. Те же лица, те же пальцы… В Британском музее рядом с каждой мумией выставлена ее компьютерная томограмма (да, их просвечивают, на том же оборудовании, что и обычных пациентов!). И эти изображения так знакомы! Но был папирус, который поразил! В том же Британском музее, прямо на входе в Египетский зал, висит папирус, на котором изображен неизвестный мне египетский бог, который занимается оральным сексом сам с собой (!). Я тогда подивился и решил: ну боги у них такие, туземные, вот людям такое не дано! И ошибся! Как-то попала в руки медицинская книжка по психиатрии еще XIX века. Так вот там есть описание клинического случая одного поручика, изнурившего себя таким вот экзотическим образом! Так что — «не боги горшки обжигают!».

Первый достаточно полноценный статистический анализ заболеваемости раком желудка был проведен в Вероне еще в конце XVIII века. Во Франции революция бушевала, великому Лавуазье — и тому голову отрубили, а в Вероне тихонечко исследования проводили… Кстати, там один из больших госпиталей тогда был при монастыре, где похоронена реальная Джульетта. А про Лавуазье справедливо было сказано: «Всего мгновение потребовалось им, чтобы срубить эту голову, но, может, и за сто лет Франция не сможет произвести ещё такой!» Видимо, тогда курение было еще не так распространено, и рак желудка значительно опережал рак лёгкого как лидирующая причина смерти. Собственно, так было до 1980 года, когда рак легкого стал убийцей номер один.

В первой главе мы упоминали о том интересном факте, что распространение рака желудка тем плотнее, чем выше географическая параллель.

Если смотреть по странам, то наибольшая плотность в азиатских странах (Япония, Корея), странах Восточной Европы (Россия) и Южной Америки, наименьшая — Северная Америка, Африка.

Хорошая новость: последние несколько десятилетий заболеваемость раком желудка в процентном отношении неуклонно снижается! В абсолютных цифрах она увеличивается, но относительно прироста населения — нет. Ясного объяснения этому факту нет. Тут радоваться бы надо (снижается, и хорошо!), а врачи ломают голову — почему? Ведь раз мы не понимаем этого, то, значит, что-то упускаем в понимании патогенеза рака желудка. Логично было бы объяснить, что последние годы стали уделять большее внимание борьбе с наиболее важным канцерогеном — бактерией хеликобактер пилори. Однако снижение заболеваемости началось в те годы, когда эта бактерия не была даже еще открыта!

Заметки на полях

Существует интересная гипотеза, что в снижении заболеваемости раком желудка основную роль сыграло повсеместное внедрение… холодильников! Продукты перестали засаливать для долгого хранения, а, как мы увидим дальше, соленая пища — один из факторов риска для рака желудка. Опять же стали меньше портиться овощи и фрукты, их стали больше потреблять — и такой фактор риска, как недостаточное поступление содержащихся в них антиоксидантов, тоже снизился. Не знаю, насколько убедительно это звучит, но по времени с точкой начала снижения заболеваемости совпадает!

1. Факторы риска

Как и всегда, факторы риска делятся на присущие нам лично, которые уже не поменять — пол, возраст и проч., на факторы окружающей среды и те, которые зависят от наших привычек. И как ни сильна генетика, последние могут перевешивать!

Заметки на полях

На Гавайях достаточно много японцев. Нравится им там! Видимо, потому тогда на Пёрл-Харбор в 1941 и напали. Вы ведь знаете, что Пёрл-Харбор — это Гавайи? А что именно там когда-то съели Кука? Тогда они назывались Сандвичевы острова? Намекающее было название, для Кука — роковое. Так вот, среди проживающих там японцев рак желудка распространен в три раза меньше, чем в их родной Японии, но все равно пока еще в те же три раза выше, чем у белых американцев. Но это усредненные данные. Проследили по поколениям: у переселенцев из Японии частота этого заболевания самая высокая, у второго поколения уже ниже, у третьего еще ниже…

Итак, факторы риска:

(1) Пол: мужчины заболевают чаще. Видимо, женские половые гормоны имеют определенный защитный от рака желудка эффект. Женщины с ранней менструацией и поздней менопаузой имеют риски заболеть раком желудка меньше, чем другие! Но — «насмешница судьба!» — в ситуации с раком груди все происходит ровно наоборот! Господь как бы рассыпал по полю разноцветные «цветочки» — каждый обозначает опасность для одной болезни и защиту от другой. А мы идем и собираем букетики, но вот шансов набрать только полезные или только вредные нам не дали! В этом глубокий философский смысл: не существует абсолютного зла или добра, любое явление двояко!

(2) Группа крови. Да-да! Люди с первой группой крови страдают этим заболеванием на 20 % чаще, чем с любой другой! Собственно, это наблюдение и послужило началом работ по тщательному исследованию генетических факторов. Наследственная предрасположенность: наличие семейной истории рака желудка у родственников первой линии увеличивает шансы заболеть, и особенно почему-то у женщин. Так же хорошо известны наследственные формы рака желудка, к счастью, редкие!

(3) Инфицирование бактерией хеликобактер пилори. Провоцирует воспаление желудка, которое приводит к перерождению клеток. Шанс заболеть раком желудка повышается в 6 раз! Можно привести и такую статистику: 30–40 % всех случаев рака желудка являются следствием единственно только инфицирования хеликобактер пилори! Передается от человека к человеку, предупредить можно соблюдением элементарных правил гигиены. Подробнее — в моей книге «Свой-чужой». После искоренения носительства хеликобактер при помощи антибиотиков риск рака желудка значительно снижается.

(4) Инфицирование вирусом Эпштейна — Барр.

Весьма распространенный вирус, обычно вызывающий инфекционный мононуклеоз. Хорошо известна способность этого вируса вызывать онкологию головы и шеи, а также лимфомы. Исследования доказывают, что от 5 до 10 % всех случаев рака желудка связаны с инфицированием вирусом Эпштейна — Барр.

(5) Курение. Здесь этот фактор риска не настолько определяющий, как при раке лёгких, но тоже весьма значительный. Статистика утверждает: до 18 % рака желудка связано с курением. Причем риски долго остаются повышенными, даже после того, как человек бросит курить

(6) Алкоголь. Здесь ситуация иная, чем с курением. Провоцирующее рак желудка действие алкоголя, как ни странно, не доказано, и даже, наоборот, в Европе проведены исследования, где показано, что он может обладать некоторым защитным действием. Данные несколько парадоксальны: там, где алкоголь действует прямым контактным способом: пищевод, желудок, — он онкологию не вызывает, там, где связь менее очевидна: грудь, поджелудочная железа, — наоборот!

Заметки на полях

Когда-то существовала теория, по-своему объяснявшая вредоносное влияние алкоголя на печень. Остряки прозвали её «пить, не закусывая!». Дело в том, что в норме никакая пища в желудке не всасывается.

Желудок формирует «пищевой комок», пропитывает его кислотой и отправляет дальше в тонкую кишку, где в ход идут различные ферменты, желчь и происходит всасывание. Но в присутствии алкоголя пища начинает всасываться еще в желудке. Не обработанная, не подготовленная, не обезвреженная желчью и ферментами! Отсюда и прямое токсическое влияние на печень! Сегодня эта гипотеза выглядит наивной, но я по-другому теперь смотрю на бары: выпивка отдельно, а покушать — это в другом зале!

Как бы то ни было, опыт нашей страны не подтверждает гипотезу защитного действия алкоголя: уж мы предохраняемся-предохраняемся, предохраняемся-предохраняемся, уже всю печень посадили, предохраняясь, а по частоте рака желудка еще недавно нас опережала только Япония!!!

(7) Соленая пища. Да уж: «белая смерть», не только вызывает гипертонию, но и провоцирует рак! Более того — избыточное потребление соли приводит к увеличению смертности вообще, от всех причин. В 2007 году соль и засоленные продукты официально признаны канцерогеном, провоцирующим рак желудка! Засоленные рыба, овощи, мясо… Рыба — значит, и вобла! Овощи — значит, и соленые огурчики! Мясо — значит, и сырокопченая колбаска! Увы!

(8) Нитраты. Также признанный канцероген. Представлены как пищевая добавка во множестве продуктов, содержатся в большом количестве в некоторых сортах сыра, кулинарно обработанного мяса… Красное (свинина, говядина, баранина) мясо также ассоциируется с увеличенным риском развития рака желудка.

(9) Недостаточное потребление овощей и фруктов. Фактор риска многих онкологических и сердечных заболеваний. Относительно рака желудка есть некоторые особенности. Чтобы не только убрать этот фактор риска, но и получить определенную защиту, необходимо потреблять большое количество цитрусовых: апельсины, мандарины, грейпфруты, лимоны. Вообще, считается, что протекторное (защитное) действие фруктов и овощей связанно именно с высоким содержанием в них витамина С. Снижает риски рака желудка потребление именно сырых, а не приготовленных овощей. Очень важна клетчатка! Достаточное ее потребление также доказано снижает риски многих онкологических заболеваний.

(10) Ожирение. Как всегда тут….

Помимо описанных факторов риска существует ряд заболеваний желудочно-кишечного тракта, наличие которых в той или иной мере предрасполагает к развитию онкологии желудка. Среди них:

(11) Язва желудка. («Это р-раз», — как любил говорить Эраст Фандорин! Вот и я люблю перечислять по пунктам, как вы, наверно, уже заметили…) Ну, здесь связь понятна: и то, и другое провоцируется той же хеликобактер. У кого-то язва, у кого-то рак… А многие носят эту бактерию до поры и ничем не болеют. Считают, что дело здесь в различных генотипах бактерии — какой-то злее, какой-то добрее…

(12) Атрофический гастрит. Аутоимунное заболевание, когда антитела по неясной причине путают сигнал «свой-чужой» и набрасываются на свои же клетки. В данном случае — клетки желудка. Мало того что мешают выделению так называемого «внутреннего фактора», необходимого для всасывания витамина В_12 (а без него развивается пернециозная анемия), так и создают условия для перерождения оставшихся клеток в раковые.

(13) Полипы желудка. Частая находка при гастроскопии. Как правило, клинически ничем не проявляются, хотя изредка могут быть источником кровотечения. Положено брать на биопсию все подозрительные и те, что больше 1 см, удалять и исследовать уже в лаборатории. Полипы перерождаются весьма редко, но могут, иногда их при обычном исследовании от рака отличить трудно. Если полипов несколько — удаляют для дальнейшего исследования самый большой.

Заметки на полях

Принцип, когда для биопсии берут самый крупный полип или лимфоузел, в Америке называют «принципом Саттона». Саттон — знаменитый грабитель банков в Америке 30-х годов. Когда его наконец арестовали, судья задал ему по протоколу вопрос: «Почему вы залезли в банк?» Саттон наивно ответил: «Ваша честь, но деньги-то там!» Вообще — бери там, где наибольшая вероятность чего-то получить!

(14) Операции на желудке. Да, тоже увеличивают риски онкологии, и чем больше времени после операции проходит, тем больше риски растут. Вот такая статистика. Вероятно, в оставшейся части желудка сильно нарушается физиология, происходит заброс щелочного содержимого из тонкого кишечника или еще что. А вы думали, почему язва желудка за рубежом считается терапевтическим заболеванием, а не хирургическим, как у нас? Лечат, наблюдают — берегут желудки! Нет, можно, конечно, по-быстрому все отрезать, а чего? (Вот как я ненавижу это нежелание видеть дальше своего носа и неприятие мирового опыта!)

2. Скрининг

Если вы читаете эту книжку с самого начала, то, наверное, уже поняли, что вопросы скрининга (диспансеризации) однозначного ответа не имеют. Так и в случае рака желудка. Скрининг на его раннее выявление оправдан и существует только в странах, где этот самый рак весьма распространен, — Японии, Китае, Корее, Тайвани… Там проводят рентген желудка с барием (в качестве контраста), если находят подозрительные признаки — выполняют гастроскопию. Так же широко применяют тест на выявление той самой бактерии хеликобактер пилори.

В других странах, включая Россию, поголовный скрининг на рак желудка не проводят. Считается, что он скорее вреден (большое число ложноположительных результатов и связанных с этим неоправданных вмешательств) и экономически не выгоден. «Жадные» американцы посчитали, что если в Южной Корее один выявленный на ранней стадии рак желудка в результате диспансеризации обходится в 27 тыс. долларов, то в США эта цифра достигает 230 тысяч долларов! Однако лицам с предрасположенностью к этому виду рака скрининг необходим. Наследственность, язва желудка, полипы, перенесенные операции на желудке — вот неполный список состояний, определяющий показания к регулярному скринингу на рак желудка.

Вопрос о поголовном скрининге для выявления заболевания рака желудка неоднозначен и остается открытым.

Как предохраняться? Казалось бы, ясно: если бактерия хеликобактер имеет такую решающую роль в развитии этого заболевания, то логично приступить к ее поголовному искоренению. Но не все так просто. Уничтожается она 2-недельным курсом двумя антибиотиками, а устойчивость к ним — сегодня одна из самых трудных проблем медицины. Рак там будет или нет, большой вопрос, а если разовьется невосприимчивость к антибиотикам (что весьма вероятно при таком широком их применении), то мы окажемся беззащитны перед элементарной инфекцией уже сегодня! Вот что нужно делать — соблюдать правила элементарной гигиены, чтобы не заразиться и чтобы прервать цепочку распространения этой бактерии! Смогли же это сделать американцы, а ведь еще недавно распространенность хеликобактер там была сходной с нашей! Особое внимание — детям, большинство из людей становятся инфицированными в возрасте до 10 лет!

Ну и конечно, надо избегать других факторов, провоцирующих рак желудка, для этого я вам их так подробно и перечислил.

Глава 11

Родинки: невинные и не очень…

Мы смотрим в ночное небо и видим там мириады звезд. Практически никто из нас не способен отличить планеты от звезд, там еще метеориты, спутники, НЛО… Многие вообще довольно равнодушны ко всему этому и рассматривают небо редко. Но представьте себе, если бы нам сказали, что к Земле приближается комета, способная разрушить наш мир! Как бы мы все отслеживали ее приближение, рассматривая каждый сантиметр неба в надежде, что пронесет!

Это аллегория с родинками на нашем теле и такой опухолью, как меланома. Нужно знать, кто в зоне повышенного риска, и уметь вовремя распознать — она ничуть не хуже той кометы может разрушить наш персональный мир! Смертельно опасная опухоль кожи, требующая от нас тщательнейшего внимания в вопросах предупреждения и лечения. Ведь метастазирует она в жизненно важные органы очень быстро! Эта болезнь последние годы агрессивно наступает на человечество! Быстрее, чем любая другая онкология! Сегодня это пятый по частоте рак у мужчин и седьмой у женщин. Если в 1935 году в США число больных составляло один на 1500 здоровых, то в 2014 соотношение уже 1:40! Например, в Хорватии рост количества заболевших за последние 10 лет составил 300 %! Наибольшее распространение меланома имеет в Австралии и Новой Зеландии. В России заболеваемость ниже североамериканского и среднеевропейского уровня, но растет тоже очень быстро: с 1998 по 2008 год скачок на 40 %. Не солнечная Хорватия, конечно, но все равно неприемлемо много!

При описании различных видов онкологии, приведенных в этой книге, уже сложилась определенная форма изложения: распространение болезни, факторы риска, выявление, предупреждение… В случае с меланомой мы немного изменим порядок. Эта опухоль снаружи, на виду, и очень часто люди с ней сталкиваются впервые самостоятельно. Чем злокачественная меланома отличается от обычных невинных родинок? Как она выглядит, когда срочно бежать к врачу?!

Вот ее портрет (тут лучше миллион раз про нее услышать и никогда ее на своем теле не увидеть!): довольно крупное (немного меньше сантиметра) пятно с неровными границами и формой, неоднородное по цвету, возвышающееся над уровнем кожи. Эдакая «каляка-маляка» среди ровных округлых родинок.

Для запоминания этих типичных характеристик придумано мнемоническое буквосочетание «АКОРД» (в английском — «ABCDE»):

А — асимметрия;

К — края, неровные очертания границ образования;

О — окраска — различная интенсивность, неоднородность;

Р — размер — диаметр больше 6 мм;

Д — динамика изменения — образование имеет склонность к росту, изменению цветов и формы.

Может встречаться не только на доступных глазу местах кожи, но и в складках (ягодичной, например), в ногтевом ложе (сине-черный пятнистый ноготь, а вроде нигде не прищемлял!), на ладонях, подошвах, слизистых (полость рта, влагалище, прямая кишка…). Однако чаще всего встречается на открытых для солнца местах: шея, спина, руки, у женщин — ноги ниже колена (юбки!). Я бы к той аббревиатуре АКОРД добавил ещё букву Т — толщина. Это не специфический признак меланомы, конечно (почти все образования на коже возвышаются над ней), но по толщине образования можно судить о прогнозе. До 1 мм — ситуация благоприятная: 10-летняя выживаемость 92 %; при утолщении процент начинает снижаться.

Понятно, что не специалист не сможет правильно определить, что это за образование на коже. И не всегда меланома выглядит так хрестоматийно. Поэтому советы дерматологов: обращайтесь к врачу, если то, что вы принимаете за родинку (или что-то похожее), и то, что ранее тревогу у вас не вызывало, вдруг:

(1) Начинает менять размер

(2) Форму

(3) Цвет

(4) Воспаляется

(5) Начинает кровоточить

(6) Начинает мешать (меняется чувствительность)

(7) Изначально диаметром более 6 мм

Еще раз: обращайте внимание на ногтевое ложе, не появились ли под ногтями какие-либо пятна…

1. Факторы риска развития меланомы

(1) Солнце — ультрафиолетовое излучение. Еще совсем недавно признаками аристократизма была белая, нежная кожа, которую не опаляло солнце и не уродовал физический труд. Потом Коко Шанель ввела моду на загар — и понеслось! Белокожим блондинкам понравилось сверкать голубыми глазами на загорелом лице, мальчики стали пытаться замаскировать красивым загаром свое субтильное телосложение, солярии начали размножаться быстрее кроликов! Вы помните начало главы — многократный рост меланом по миру? Вот такая статистика. Оказалось, что особенно опасно обгорать! Солнечные ожоги — вот мощнейший стимул развития меланомы! Особенно подвержены заболеванию те самые белокожие блондинки и блондины — вот вам следующий фактор риска:

(2) Фототипы кожи. Условно существует 4 фототипа, и их можно различать по реакции на УФ-облучение:

A. Солнечный ожог всегда возникает после кратковременного (30 мин.) пребывания на солнце; загар никогда не приобретается.

Б. Солнечные ожоги возникают легко; загар возможен, хотя и с трудом.

B. Возможны незначительные ожоги; развивается хороший загар.

Г. Никогда не бывает солнечных ожогов; легко возникает загар.

Д. Смуглая от природы кожа.

При этом наиболее подвержены развитию опухоли лица с фототипом А и Б и наименее — с Г и Д, что, однако, не исключает у них полностью вероятность болезни.

Про уже упомянутые солярии. Многие считают, что их посещение может предотвратить солнечные ожоги и что такой загар безвреден. Но вот вам статистика: среди лиц, которые никогда не обгорают (казалось бы, благоприятный фототип Г), частота меланомы у тех, кто посещает солярии, в 4 раза выше, чем у тех, кто никогда там не был!

(3) Наличие родинок, вернее, их количество. Родинка родинке рознь! В принципе любая родинка может переродиться в меланому. Однако у подавляющего большинства родинок этот шанс ничтожно, космически мал. Ровные, округлой формы или плоские, равномерно окрашенные — они есть у всех! Но хорошего понемножку, большое их количество может быть фактором риска для меланомы. Большое — это сколько? Исследования приводят разные цифры: в некоторых это 25, в некоторых 50… Но смысл понятен. Меланома вырастает из меланоцитов — клеток, вырабатывающих меланин, — тот самый пигмент, который и окрашивает нашу кожу, делая нас разными. Родинка — это скопление меланоцитов. Родинок мало — и УФ-облучение должно воздействовать очень долго для провоцирования каких-либо изменений; много — значит, и материала для перерождения больше.

У подавляющего большинства родинок шанс переродиться в меланому стремится к нулю.

Бывают и родинки «повышенного риска», так называемые атипичные родинки. Это родинки, к которым подходят некоторые критерии системы

АКОРД, но пока они доброкачественные. Вот их на теле должно быть не больше пяти, если больше, то риск меланомы увеличивается!

Присмотритесь — ведь большинство родинок на нашем теле однотипны: по форме, цвету и проч. И вот те, что не вписываются в это семейство, требуют особого внимания. (Там на коже есть еще множество других образований: красноватых точек — гемангиом, грубых чешуйчатых фибром — это отдельная «немеланомная» история). Людям повышенного риска советуют иметь «паспорт кожи», когда кожа со скоплением родинок периодически фотографируется для последующего анализа возможных изменений.

(4) Наследственность. Считается, что около 10 % меланом носят наследственный характер.

(5) Персональная история меланомы: если один раз такое было — появление ее где-то опять весьма возможно.

(6) Другие разновидности рака кожи. Да — все эти базелиомы никогда не метастазируют, да — излечимы, но это независимый фактор риска для меланом.

Я перечислил наиболее важные риски. Но ими провоцирующие меланому факторы, увы, не исчерпываются! Статистика выявила еще несколько состояний, при которых это заболевание встречается чаще. Иногда этому есть рациональное объяснение, иногда — нет. К ним относятся:

(1) Курение. Зная, что курение — основная причина раковых заболеваний, искали причинно-следственную связь и с меланомой. Не нашли.

(2) Кофе. Тут все наоборот! Кофе известен как продукт, предохраняющий от рака печени и некоторых других онкологических заболеваний. И вот на тебе, одно исследование показало взаимосвязь между потреблением кофе (более 4 чашек в день) и частотой возникновения меланом! После этого было еще несколько целенаправленных исследований, которые эту связь не подтвердили… А в одном (правда, небольшом) исследовании вообще было показано, что у тех, кто потребляет кофе больше чашки в день, меланома реже. В общем, выбирайте данные, которые вас более устраивают!

(3) Гормональные противозачаточные препараты. Похожая ситуация. Есть исследования, указывающие на взаимосвязь их с меланомой, и есть опровергающие…

(4) Алкоголь. Вроде у потребляющих алкоголь меланомы встречаются чаще. Но убедительных доказательств пока нет.

(5) Эндометриоз. Почему? Неясно… Но статистика вопрос поставила.

(6) Как и в случае болезни Паркинсона. Меланома при ней чаще.

(7) Потребление «Виагры». А ведь тут в исследовании участвовало 26 000 мужчин с 2000 по 2010 год! Вопрос пока открыт…

(8) Лечение «ингибиторами (подавителями) фактора некроза опухоли». Тут логику проследить как раз можно. В нашем организме существует биологически активное вещество: фактор некроза опухоли. В эксперименте с животными приводит к разрушению опухолей. Отсюда и такое название. Последние годы для лечения в основном ревматоидного артрита появились препараты, подавляющие активность этого фактора. И вслед за их применением — статистика возможного увеличения случаев меланомы у таких больных.

2. Новые подходы в лечении распространенного процесса

Понятно, что основой лечения является хирургия и иссечение меланомы полностью и, что называется, с запасом!

При отсутствии вовлечения лимфоузлов и, тем более, более отдаленных метастазов такая операция может считаться радикальной, излечивающей.

При наличии более распространенного процесса необходимо сопутствующее лечение, в частности иммунотерапия. Иногда иммунотерапию начинают и при локализованном процессе, для профилактики метастазов, особенно у лиц высокого риска. Меланома — именно та опухоль, при которой иммунотерапия особенно перспективна. Исторически первым веществом, применяемым для лечения меланомы, был «Интерлейкин-2». Далее хорошо себя зарекомендовал упомянутый «Фактор некроза опухоли». В Европе сегодня комбинация «Фактора некроза опухоли» и «Интерлейкина» разрешена и применяется в лечении меланом. Иногда следы опухоли уходят полностью, причем на долгий период! Часто эта комбинация применяется параллельно химиотерапии.

Другим лекарством иммунотерапии является «Ипилимумаб» («Ервой»): стимулирует собственную иммунную систему на борьбу с опухолью. Недостаток — космическая стоимость и серьезные побочные эффекты. В России не зарегистрирован.

К категории иммунотерапии относятся и новые, пока экспериментальные, вакцины. Их применение активизирует специальные антитела, которые начинают бороться с опухолью.

Современные разработки по лечению рака связаны с выборочной стимуляцией собственной иммунной системы.

Целевая — таргетная терапия, когда вводятся препараты, направленные против ферментов, которые для опухоли очень важны. Своего рода «санкции»! К ним относится ряд моноклональных антител, к каждому из них есть свои показания и противопоказания. Очень трудно объяснить человеческим языком детали иммуноонкологии, когда само произнесение названий веществ и препаратов ломает язык и правильное произношение возможно только после месяцев тренировок! Надо знать одно: наука не стоит на месте, иммуноонкология — одно из самых перспективных направлений борьбы со злокачественными опухолями! Так что свет в конце тоннеля есть!

3. Часто задаваемые вопросы

✓ Может ли обычная родинка переродиться в меланому?

Да, может, однако абсолютный (индивидуальный) риск ничтожно мал. Он возрастает у людей с определенным фенотипом (белокожие, блондины, рыжие), у лиц с большим количеством родинок.

✓ Опасно ли травмировать родинку?

Опять же — абсолютные риски очень низки, но если это все-таки произошло, лучше показаться врачу. Родинки в неудобных местах, которые мешают (область ремня, бретельки, например), лучше заблаговременно удалить!

✓ Куда меланома может дать метастазы?

В любой орган: мозг, лёгкие, печень, почки, кости. Меланома быстро метастазирует, поэтому очень важна правильная и регулярная санпросветработа (забытое название, правда?). Не загорелых красоток по телевизору в рекламах показывать, а о вреде ультрафиолета напоминать! Звучит нереально? Ну а вспомните про курение. Еще недавно с экрана не сходили харизматичные герои с сигаретой в зубах! И где они теперь?

✓ Что же, в солярий теперь не ходить?

Да, не ходить. Во всем мире он вообще запрещен лицам до 18!

✓ Как предохраниться от меланомы?

Прочитать в первой главе этой книги, как правильно предохраняться от загара. Это основное! Солнцезащитный крем с SPF30, рубашки с длинными рукавами для лиц повышенного риска и проч.! Заботиться о детях, всеми мерами предохранять их от солнечных ожогов!

Исследования говорят, что предохранить от меланомы может диета, богатая витамином D, а также аспирин и статины (препараты против повышенного холестерина). Про диету ничего возразить не могу, аспирин и статины — только если есть основные показания к их применению, например, сочетание факторов риска для сердечно-сосудистых заболеваний.

Заметки на полях

Негры страдают меланомой значительно реже белых, хотя и тут никаких гарантий! Но, работая в Африке, я довольно часто сталкивался с необычными пациентами — неграми-альбиносами. (Может быть, в той области, где я служил, их было особенно много.) Молочно-белая кожа, белые кучерявые волосы, в остальном — типичные представители своей расы: приплюснутый нос, толстые губы и проч. Бедные люди, солнце безжалостно расправлялось с ними! Обгоревшие, кожа слезает лоскутами! Война, нищета, разруха — какой там солнцезащитный крем, какие там рубашки! Рубашка там была предметом престижа! Я сначала не понимал, почему многие носят на себе буквально рванье? Оказалось, хоть лохмотья, но ты в рубашке, это другой социальный статус! С голым торсом ты недостоин уважения! Как-то едем по саванне. Голосует молодой негр. Я хотел его подобрать, кругом на 20 км никакого жилья, банды бродят. Но водитель молча нажал на газ! На вопрос: «Почему же ты не остановился?!» — ответ был: «Он без рубашки!» Там никто не заморачивался подсчетом частоты меланом среди альбиносов, но доживали до 30 лишь немногие из них…

Глава 12

Жизнь продолжается!

Все когда-нибудь кончается — и хорошее и плохое. («Пройдет и это!») Позади операция, радиация, химиотерапия. Начинают отрастать волосы, уже не так кружится голова и мутит по утрам. Организм потихонечку восстанавливается. Дальше судьба у всех разная: кто-то наблюдается первые годы и потихоньку забывает все произошедшее, у кого-то возникают рецидивы и необходимо постоянное лечение. Главное для всех — твердость духа, вера в себя, в свою судьбу и своего Ангела-хранителя! Никогда не сдаваться!

Когда в Нью-Йоркском госпитале я пришел работать в онкологическое отделение, заведующий меня спросил, знаю ли я, что главное для определения прогноза лечения онкологического больного? Я начал перечислять: вид опухоли, её локализация, наличие и количество метастазов… «Да, — согласился заведующий, — только это не главное!» Знаете, что оказалось главным? То, насколько пациент активен! Ходит ли в магазин, выполняет ли работу по дому, готовит ли еду, обслуживает ли себя, следит ли за внешним видом! Есть специальная шкала всех видов активности с системой баллов за каждую. По сумме определяется прогноз! В принципе, каждый опытный врач знает: если тяжелый хронический больной слег, он уже вряд ли встанет! Но оказывается, существует четкая система баллов, основанная на огромном статистическом материале!

Для онкологического больного теперь важно все. Это для других «гром еще не грянул», для него же пошел отсчет новой жизни. Новый и в физическом плане, и в психологическом. Время приобрело осязательность, привычная большинству наивная бездумность сменилась пониманием, что оно имеет меру. При этом разница между онкологическим больным и, например, сердечником-диабетиком в том, что первый это понимает четко, а второй — не всегда. И это тоже в определенной мере пережиток прошлого.

Сегодня что рак, что атеросклероз, что диабет, что гипертония — все хронические заболевания. Все они не вылечиваются полностью, все они требуют постоянного наблюдения и лечения, все они накладывают определенные обязательства на образ жизни и поведение пациента. Только онкологический больной живет под постоянным давлением термина «злокачественный процесс», а сердечник или диабетик нет. Но давайте посмотрим непредвзято: при своевременном выявлении онкологии при подавляющем числе опухолей выживаемость на протяжении 5-летнего периода составляет 85–95 %. То есть шанс неблагоприятного исхода 5-15 % за 5 лет. А теперь подсчитаем неблагоприятный исход для 50-летнего человека без признаков еще какого-либо сердечного заболевания, формально здорового. Но с избыточным весом, повышенным сахаром, холестерином, давлением, курильщика, с наличием семейной истории сердечных болезней или инсульта. Введем все факторы риска, все параметры и посмотрим шансы неблагоприятного исхода к 55 годам, т. е. через те же 5 лет. Знаете, какая цифра появится в ответе? 33 %! И никого, за редким исключением, это не волнует! Продолжают лежать на диване, курить, закусывать пельменями и сосисками и обсуждать, какая у них будет пенсия… И это при том, что судьба трети таких людей к тому времени пенсионный фонд волновать точно не будет! (Кстати, уже не трети, а половины — увеличение времени прогноза с 5 до 15 лет удваивает неблагоприятные шансы!) Сегодня давно пора переставить акценты. Онкология перешла в разряд хронических заболеваний. Образ жизни, полный стрессов, неправильного питания, физической неактивности, вредных привычек, убивает и быстрее, и неотступней! Но в исторически сложившейся ситуации для больного онкологией есть и свои плюсы! Ему уже не нужно объяснять серьезность ситуации, плохо только, что он напуган до полусмерти! Давайте объективно взвесим, что к чему, и поймем, что очень многое в наших руках, главное — трезвый взгляд на вещи и никакой паники! Итак, что надо знать человеку после первичного лечения опухоли.

1. Диета

Люди после пережитого бросаются в крайности: начинают есть высококалорийную пищу, исходя из постулата «там, где тощий дохнет, жирный — сохнет!» либо ведутся на многочисленные (и, как правило, малодостоверные) сообщения о противораковой способности тех или иных продуктов и начинают потреблять их в ужасаемом количестве, в ущерб всему остальному.

Правило № 1: онкологическому пациенту необходимо придерживаться тех же принципов здоровой диеты, что и всем остальным людям. Упор на овощи и фрукты, больше продуктов, содержащих клетчатку, меньше мяса и больше рыбы, ограничить животные жиры, мясную кулинарию, выпечку, свести до минимума потребление соли. Во-первых, многочисленные исследования показали, что такая диета является оптимальной почти для всех видов перенесенного рака. Во-вторых, перенесенный рак — не индульгенция, глупо выздороветь после онкологической операции и умереть от инфаркта или инсульта! Периодически обсуждаются преимущества тех или иных диет при онкологических заболеваниях. Например, было исследование, анализирующее влияние специальной диеты (лактовегетарианство, пища, богатая калием, с низким содержанием натрия, фруктовые соки и витамины) на предупреждение развития меланомы. Другое исследование изучало преимущества «макробиотической» диеты при раке (преимущественно вегетарианство, ограничение жиров, много клетчатки и углеводов). При первоначальном благоприятном впечатлении каких-то особенных преимуществ перед обычными принципами здорового питания (с которыми эти диеты, кстати, схожи!) исследователям убедительно доказать не удалось. К тому же эти диеты достаточно строгие и могут приводить к избыточному снижению веса, это нарушает правило № 2 о стабильности веса.

Здоровое питание с преобладанием фруктов и овощей похоже на все предложенные противораковые диеты.

Правило № 2: держать стабильный вес, если у вас нормальный индекс тела. Крайности здесь не нужны. Особенно надо избегать избыточного веса. Он связан с более высокой частотой рецидивов при таких заболеваниях, как рак груди, кишечника и простаты. Поэтому следите за общей калорийностью принимаемой пищи.

Правило № 3: не зацикливаться в поисках специфических продуктов с якобы противоопухолевой активностью. Эффект их, как правило, сомнителен, а вот неумеренное их потребление может вызывать проблемы. Например, зеленый чай. Полифенолы, в нем содержащиеся, могут быть полезны при раке простаты и раке яичников. Однако они метаболизируются в той же биохимической цепочке, что и некоторые химиотерапевтические препараты, и тем самым могут менять их действие. То же относится к витамину С — при химиотерапии надо избегать приема больших его доз. А широко разрекламированное в прошлом противоопухолевое свойство акульих хрящиков не подтвердилось, правда, и вреда нет: нравится супчик из акульих плавников и есть на него деньги — кушайте на здоровье!

Несколько лет исследуется роль ликопина в предупреждении рака простаты. Он содержится в больших количествах в помидорах, красном перце и других красных овощах. Клинические испытания пока не подтверждают его такой уж эффективности. То же относится к препарату «Коэнзим Q-10», зверобою и мелатонину. По многим веществам и продуктам, которым молва приписывает противоопухолевое действие, исследования не проводились или проводились в неполном объеме, поэтому утверждать что-либо категорично я не хочу.

Про алкоголь. Абсолютного запрета нет. Статистика показывает, что для большинства больных, перенесших онкологическое лечение, умеренное (умеренное!!!) потребление алкоголя (бокал вина или пива в день) является безвредным. А вот с чем надо категорически и сразу расставаться — это с курением!!! Всё — откурились! Хотите жить — бросайте! Казалось бы, понятно для всех — уже не звоночек прозвенел, а колокол! Так нет — 15 % прооперированных онкологических больных продолжают курить, превращая звон того колокола в погребальный…

2. Физическая нагрузка

Следующее, чему надо уделять постоянное внимание, — это физические нагрузки. При онкологических заболеваниях ведущим симптомом может стать хроническая усталость, и противопоставить ей мы можем только регулярные физические упражнения. Я и начал эту главу с упоминания о шкале оценки активности пациента как об основной определяющей прогноза заболевания. Многочисленные исследования доказывают — даже самому ослабленному пациенту (не обязательно онкологическому), даже прикованному к кровати, посильные регулярные физические нагрузки улучшают прогноз и качество жизни! Пока есть силы шевелиться, надо это делать! Что же касается подавляющего числа людей, перенесших онкологическое лечение, к ним относится общий постулат всех докторов: каждый должен посвятить какому-то виду физической нагрузки минимум полчаса в день, пять раз в неделю!

3. Профилактика рецидивов с помощью лекарств

Многие пациенты, столкнувшись с онкологией, прошли через химиотерапию. И этот термин им хорошо знаком, слишком хорошо… Профилактика онкологических заболеваний (первичных или рецидивов) с помощью лекарств называется химиопрофилактикой. Врачи отметили, что прием некоторых лекарств, применяемых по другому поводу, может предохранять от развития онкологических заболеваний. Эти наблюдения отражают статистику больших чисел, индивидуальная судьба может сложиться по-разному, однако шансы избежать болезни растут. Итак:

Аспирин. В своих предыдущих книгах я неоднократно касался темы использования аспирина для лечения и профилактики сердечных заболеваний. Уже много лет тому назад заметили свойства аспирина задерживать развитие рака толстого кишечника. С тех пор ведутся многочисленные исследования, подтверждающие это действие. При других разновидностях рака аспирин также может быть полезным — это рак простаты, рак легкого, рак яичников, рак пищевода и некоторые другие. Поэтому, когда врачи колеблются: давать пациенту аспирин для профилактики сердечных болезней или нет (там свои «за» и «против»), наличие семейной истории рака, например, толстого кишечника может склонить мнение доктора в пользу аспирина.

«Метформин» («Сиафор», «Глюкофаж»). Применяется как препарат первой линии для лечения диабета второго типа. Обладает уникальным действием, уменьшая сопротивляемость наших рецепторов действию инсулина (не буду повторяться: подробно про диабет, резистентность к инсулину и «Метформин» — в моей книге «Русская рулетка»), применяется не только для лечения диабета, но и для лечения бесплодия, поликистоза яичников, метаболического синдрома, а также с целью сбросить излишний вес. Исследования отметили, что «Метформин» — единственный противодиабетический препарат, статистически достоверно предохраняющий от фатального поражения сосудов сердца и головного мозга. Чуть позже были опубликованы результаты других исследований, свидетельствующие о его антираковых свойствах. Строго говоря, диабет — предраковое состояние: резистентность к инсулину лежит в основе не только диабета и сердечных болезней, но и многих видов онкологии. «Метформин», воздействуя на интимные механизмы развития этих болезней, обладает статистически достоверным профилактическим действием.

Средство против диабета обладает доказанным противораковым свойством и предохраняет от фатального поражения сосудов сердца и мозга.

Статины — лекарства, снижающие холестерин. Опять же для более подробного знакомства с ними отошлю к своим предыдущим книгам (например, «Ржавчина»), здесь же сошлюсь на наблюдения врачей, что статины могут уменьшать риск развития рака яичников, пищевода и рака толстого кишечника. Точного объяснения этому факту пока нет, а утомлять вас гипотезами не хочу! Ситуация здесь как и с аспирином — в момент колебания чаши весов: принимать или нет — наличие факторов риска к онкологии может облегчить выбор.

«Тамоксифен», «Фемара», «Ревиста». Препараты, применяемые для профилактики рака груди. «Тамоксифен» и «Ревиста» — так называемые «модуляторы эстрогеновых рецепторов». Если свести логику их назначения к примитиву, она будет звучать так: повышенный уровень эстрогенов может приводить к раку груди, поэтому препараты, снижающие восприимчивость ткани к эстрогенам, могут обладать профилактическим, в плане онкологии, действием. И правда, исследования подтвердили такую способность названных препаратов. На протяжении ряда лет женщинам с множественными факторами риска для рака груди назначали «Тамоксифен» в профилактических целях. Одно «но» — склонность к тромбозам и повышенные шансы рака тела матки… Поэтому такой метод применялся в основном у пожилых женщин высокого риска и у женщин с удаленной маткой. После операции, если удаленная опухоль содержит эстрогеновые рецепторы, «Тамоксифен» давали в обязательном порядке, в качестве профилактики рецидивов. Последние годы с этой целью применяется другой антиэстрогеновый препарат — «Фемара». Механизм действия немного другой, смысл тот же. Но уже без угрозы описанных побочных явлений.

Иммунотерапия

Я уже знакомил вас с этим понятием. Давно известно действие некоторых биологически активных веществ нашего организма бороться с опухолями. Проводились активные исследования, эксперименты на животных, клинические испытания. Одним из первых таких веществ стал «Фактор некроза опухоли». Его так и назвали по выраженному противоопухолевому действию в эксперименте на мышах. Одно «но» — большое количество побочных явлений. Основные — выделение большого количества медиаторов воспаления. Отсюда и новое направление в лечении воспалительного заболевания суставов, ревматического артрита, применение препаратов, блокирующих действие «Фактора некроза опухоли». И сразу опасения врачей, не приведет ли такая блокада естественного «истребителя» опухолей к риску развития онкологии?! Исследования не выявили серьезного риска, но подобные препараты зарезервированы для тяжелых, резистентных к другим формам лечения артритам.

«Фактор некроза опухоли» начал с успехом применяться в лечении меланом, но сейчас из-за реальной угрозы побочных явлений применяется все реже. Ученые стали разрабатывать так называемые моноклональные антитела и цитокины, которые постепенно выходят на лидирующие роли в лечении и профилактике рака. Очень иллюстративный случай опубликован недавно. Огромная распадающаяся меланома — опухоль величиной с кулак — полностью исчезла на 20-й день после применения этих препаратов. Не в результате хирургии, а в результате приема препарата! («Astonishing! Tumor gone after one dose of immunotherapy» Nick Mulcahy, April 21, 2015.) А что же «Фактор некроза опухоли»? Так и сошел со сцены? Нет! В то время, пока за рубежом, столкнувшись с большим количеством побочных явлений, искали другие подходы, в России продолжали исследования в этом направлении. В результате удалось соединить этот «фактор» с другим веществом — тимозином. И это резко изменило его негативные свойства, побочных явлений стало на порядок меньше. Сегодня это зарегистрированный препарат «Рефнот», на очереди его включение в список жизненно важных препаратов Минздрава РФ. Его достоинство — эффективность на самых запущенных этапах болезни. За границей спохватились и затребовали этот препарат уже для своих клинических испытаний.

Генетический анализ

Вы, наверно, уже поняли из текста, что основная причина онкологии — генетическая предрасположенность. Тот же синдром Линча, носительство BRCA, многочисленные синдромы наследственного полипоза и так далее, и так далее. У вас в семье вы не первый? Было и у деда, и у дядей (тётей), братьев-сестер? Тогда подумайте о своих детях, пойдите на генетический анализ. Выявление носительства подобных генных мутаций поможет вашим потомкам настроиться на правильную и своевременную профилактику!

Генетический анализ стал доступным.

Его целесообразно делать тому, у кого в семье были случаи заболевания.

Обезболивающие

Да, бывает и так: конечная стадия болезни может сопровождаться сильными болями. Современная медицина располагает всем необходимым, чтобы этого не допустить. То есть совсем не допустить. Есть целая отрасль анестезиологии — «управление болью», направленное как раз на это. Нашей прессой высвечены случаи, когда терминальные онкологические больные не получали адекватного обезболивания, и иногда это кончалось трагически. И проблема здесь в излишней зарегулированности выдачи обезболивающих препаратов, врач бегает от их выписывания, как от огня, — бумаг надо заполнить больше, чем на получение американской визы! Очень надеюсь, что такое преступное (повторяю — преступное!) положение вещей к моменту выхода этой книги, несомненно, изменится! А тем, кто допустил само существование этой проблемы, желаю приятно провести вечность на кострах в Аду (которого если и нет, то хорошо бы специально создать именно для таких индивидуумов!).

Глава 13

Истории про медицину и не только

1. Встреча с легендой

Как-то в посольстве России во Франции устраивали прием, уж не помню, по какому случаю. Выставки, приемы, презентации — неотъемлемая часть работы любого посольства. А уж что творится, когда с визитом в страну приезжает наш министр иностранных дел или премьер! Задолго до этого начинается подготовка визита, назначаются встречи, «утрясаются» позиции! Дипломаты спят по 4 часа, но и весь тех-состав так же «на ушах»! Все должно пройти гладко, делегацию нужно разместить, обеспечить транспортом, многим другим. А еще вопросы информационного обеспечения, безопастности, связи!

Так вот, очередной приём. Открытый, много гостей — и наши, и французы, и бывшие наши — теперь французы, несколько делегаций из Москвы. Огромный парадный зал, а-ля фуршет (то есть всё стоя!), все роятся с бокалами в руках, перетекая от стола к столу, оживленный гул… Я всегда чувствую себя на таких мероприятиях неловко: воротник, стиснутый галстуком, жмёт, поесть толком нельзя (а этими закусками только аппетит собьешь, весь долгожданный ужин дома испортишь), выпить — тоже, кругом глубокие декольте, умопомрачительные ароматы… В общем, стоишь, смотришь в пол. Или скользишь поверх голов взглядом. Иногда тебе кивают, здороваются, киваешь в ответ и непрерывно улыбаешься; в 90 % случаев того, с кем сейчас поздоровался, не знаешь или не узнаёшь…

Как обычно, в сонме гостей образуются водовороты, группы, есть свои точки притяжения. Обычно это кто-то из известных людей (про столы с закуской и выпивкой не говорю, и так понятно!), узнаваемые лица. И на этот раз большое скопление людей, возбужденные лица — кто это там? А, Александр Малинин! Тогда его звезда светила очень ярко и его «Поручик Голицин» захватывал дух! Понятно, что такой популярный певец стал центром всеобщего внимания. Я стою в стороне и размышляю, как бы тихонечко отсюда уйти — обязательную программу я уже «откатал», дальше наперед все известно. И тут смотрю, как по залу идет невысокий пожилой человек. Мимо него разряженные люди проталкиваются к столам, к послу, к Малинину… Скромный костюм не привлекает ничьего внимания, гость пробирается сквозь толпу, неловко держа руки по швам и немного растерянно улыбаясь. И тут я узнаю в нем Михаила Тимофеевича Калашникова! Неужели?! Ведь он даже уже не легенда, он больше, он Символ нашей страны! Во всем мире: в горах Афганистана, пустынях Мавритании и Сирии, саваннах Мозамбика и Анголы, джунглях Вьетнама и Боливии, в Белом доме, на Елисейских Полях и на Даунинг-стрит — везде любой знает это одно русское слово, эту русскую фамилию — КАЛАШНИКОВ! Произносят, коверкая ударения и буквы, кто-то с любовью, кто-то с надеждой, кто-то с ненавистью! А тут он идет сам по залу, и никто не обращает на него ни малейшего внимания! Какая осетрина, какой Малинин, вы что, не видите, что можете сейчас потерять шанс прикоснуться к Истории?!! И все-таки видят: пока я пытался пробраться сквозь гостей, стараясь не выбить ни у кого бокал из рук, опередив меня, из-за стойки бара вышел бармен, подошел к Калашникову и сказал: «Михаил Тимофеевич, окажите честь, выпейте со мной!» Я стоял и смотрел, как они чокнулись и как осветилось лицо Конструктора… Не стал подходить знакомиться — только отсалютовал бокалом. Постеснялся тогда показаться назойливым, теперь всю жизнь жалею!

2. Пальцы на спор

Городская больница, где я на момент написания этих строк главный врач, славится на всю Москву своим отделением микрохирургии. Там занимаются тем, что пришивают обратно отрезанные, отрубленные, отпиленные пальцы, кисти и некоторые другие части тела. Случилась травма? Произошло, казалось бы, непоправимое? Болгаркой снесло несколько пальцев? Отскочил топор и отрубил мизинец? Все еще можно вернуть! Поместите отсеченную часть тела в целлофановый пакет, обеспечьте холод (лёд, курицу из холодильника, пачку пельменей — все, что под рукой), только не замораживайте, и везите в больницу. Времени у вас есть несколько часов. В справочной по дороге узнаете, где есть травматологическая микрохирургия. Пришиваем не только пальцы, встречаются иногда и чересчур ревнивые жены, аварии…. Если отсеченная (оторванная) часть тела сама по себе сохранена и правильно транспортировалась, то шансы на успешное приживление весьма высокие! И функция, кстати, сохраняется!

Конечно, не всегда такое возможно. Как-то в Румынии произошел дикий случай: известный хирург-уролог оперировал на уретре. Что-то у него не получалось, хирург вышел из себя и в гневе отхватил скальпелем член больного, а потом не остановился, а буквально нашинковал его на мелкие части! Тут уж восстановлению не подлежит! Больному было 35 лет. Хирург отделался годом тюрьмы условно и крупным штрафом! Вся ситуация звучит нереально глупо? Погодите, там просто доктор псих, умопомрачение нашло на горячего румынского парня, а как вам такая история.

В ближайшем Подмосковье жили-были три брата. «Старший умный был детина, средний был и так и сяк, младший вовсе был дурак!» Но это из «Конька-горбунка», в нашем случае дураки были все трое! Сели они играть в карты. Денег уже нет, «на грудь» принято немало, а без «интереса» играть, видите ли, скучно! На что? А на палец! Кто проиграл — рубит себе мизинец! И вот проигравший брат, со словами «мужик сказал — мужик сделал», рубит топором себе мизинец! Тоже мне — «отец Сергий»! (Если кого-то покоробило такое сравнение, то скажу: всегда считал ту ситуацию, из рассказа Л.Н. Толстого, предельно глупой! Ты или не подставляйся так, или руби тогда уже другое место, а то так каждый раз — пальцев не хватит!) Самое интересное, что тут хмель со всех разом слетел, кто-то из братьев вспомнил, что видел по телику передачу про реимплантацию (не зря работаем!), нашелся лед, привезли дурака к нам, и все ему пришили обратно. Все, как и положено, бесплатно! Четыре часа работы микрохирургической бригады под микроскопом, нерв к нерву, сосудик к сосуду! А в приемном покое — другой больной — руку в ремень вентилятора работающего мотора затянуло. Ждал — куда деться: ночью мы на всю Москву одни! На мой характер, я бы этим братьям отрубленный палец засунул бы в зад и отправил домой! Но права не имею, клятва врача, инструкции и всё такое…

3. Гасконец из Хакасии

Обожаю Сибирь, особенно Хакасию! Несколько раз в год туда приезжаю: чистейшие прохладные бурные реки, горы, кедры, бескрайние просторы… И люди совсем другие, чем в больших городах. Надежные, немногословные, со своим законом… Обзавелся там надежными друзьями, а ненадежных там и быть не может, с ненадежными из тайги не выйдешь… У всех своя судьба, люди прямые, места суровые. Многие прошли места заключения, это наша специфика. При этом — абсолютно честные люди, которым я без колебаний доверяю жизнь и свою, и сына! Ведь как бывает: слово за слово, оскорбление — а «там не тут», за «базар» придется ответить, тут никто не спустит, иначе уважение окружающих потеряешь навек! Вот и появляется в судьбе у людей 108-я статья часть 2 — убийство по неосторожности, потом лагерь, там опять драка, заточка, срок добавляется… В общем, среди моих хакасских друзей несудимых меньшинство.

Среди близких — два сводных брата, разные и по характеру, и по комплекции. Один худощавый, подвижный, бывший чемпион ещё СССР по вольной борьбе, балагур и заводила. Другой как раз из тех — немногословных, могучий, как из камня высеченный, тоже бывший спортсмен. Совсем разные, а судьбы схожие.

Тот, что богатырь, вышел как-то из леса (охотился), там на дороге «Жигули», «девятка» и четверо в них. Попросил подвезти, его послали по матери, да еще по национальности прошлись (братья — хакасы). Итог — труп на руках, и ведь голыми руками, остальных не догнал… Отпираться не стал, вину на суде признал: «Повторилось бы — опять убил бы!» Потом «лихие 90-е», все было. Только и сегодня каждый, кто его знал тогда, говорит, всегда был справедлив, подлости никогда не было. Уже в наши дни сидят при мне за столом этот брат и бывший сотрудник УГРО, пожилой, но еще очень крепкий человек. Этот бывший майор ему: «А я знал, где ты тогда скрывался, хотел группу захвата послать, да у нас бензина не было!» Эх времена, что же с нами тогда сделали!

Из застольных рассказов: «Тормозит нас мент. Леха к нему выходит, и вдруг из-под треников у него «ТТ» выскальзывает, прямо менту под ноги. Мы в машине сразу подобрались все, а мент поглядел на нас, на Леху, потом поднял «ТТ», размахнулся и зашвырнул в реку! «Теперь катитесь», — говорит! Мы потом вернулись, заставили Леху нырять — ноябрь! Ведь сколько ему говорили: держи оружие правильно! А мент молодец — и не испугался, и долг исполнил!»

Хорошо, что многое позади, прекратилось то падение, все вернулись если не к нормальной, то хотя бы к мирной жизни, а татуировки и шрамы — напоминание, что нельзя туда возвращаться!

Другого брата тоже не обошло: держал палатку, наехали рэкетиры — отбился. Но от него не отстали — на трех «девятках» приехали к дому, стали в квартиру колотиться, мол, выходи, поговорим! А у того жена дома перепуганная и трехмесячная дочка. Честно предупредил: «Мужики, кончайте колотить, дочку мою пугать, не прекратите — выйду и замочу!» Не перестали. Вышел. Взял на голос: «Кто стучал?!» Один шагнул: «Ну я, что, козел, сейчас тебя рвать будем!» Ну да, понадеялся, что боксер, авторитет, друзья вокруг. Только не учел, что этот брат хоть и не богатырь с виду, но «вольник». Чемпион страны! Попал на бросок, вошел головой в асфальт, да так и остался, сломал шею! Остальные попрыгали в машины и уехали, наш борец остался с телом на руках, повез в больницу, но спасти того уже не удалось. Суд признал самооборону.

После такого стал у себя в поселке очень популярен. Многие с проблемами потянулись к нему. Обращается знакомая матери: «Сын в карты проигрался, на него огромный долг навесили и еще «счетчик» включили! Помоги!» А мой друг не только по борьбе чемпион, он и в карты играет виртуозно! Ничего подобного не видел! Пошел к этим «кидалам» и стал играть на долг того парня. Сам все, что семья имела, поставил! И выиграл! Правда, его потом выпускать не хотели, пробиваться пришлось, но это детали, а легенды о той игре до сих пор ходят!

Другой случай. В том поселке крупный железнодорожный узел, приходит заслуженный машинист: «Помоги с внучкой! Пристали к ней бандиты, проходу не дают, дома сидит и плачет все время!» Этот брат мне потом рассказывал: «Ну не мог я ему отказать, я же его с детства знаю, он же орденоносец, у нас единицы такие были!» Назначил встречу, приехал с друзьями. С той стороны уперлись — не по понятиям встреваешь, тут дело личное! Наш возражает: «Если личное, то при чем насилие, и вообще, я отцу обещал!» Зашел спор в тупик, порохом запахло, и наш борец (и в прямом смысле, и за справедливость) предлагает: «Вот мы садимся с тобой в машину вдвоем и уезжаем. Но вернется один! Другой останется лежать в лесу. Вот кто вернется, того и правда! Согласен?!» Визави сначала сгоряча согласился, уже и в машину сел, потом передумал, стал спорить. Но мой друг уже понял, что сломал!

Дожал, взял слово, что оставят девушку в покое! А самое интересное в этой истории то, что на тот момент он эту внучку и в глаза не видел! А когда та пришла благодарить — ну это уже начало другой истории!

4. Как вылечить от алкоголизма

Никогда не понимал, откуда у нашего народа такая тяга к устрицам! Ананасы, рябчики — это понять можно, там хоть понимали, из какой области, может быть, вкус когда-то буржуйских деликатесов! Но устрицы? На Дальнем Востоке мало кто тогда бывал, за границу не ездили, но про устрицы мечтали! Вспомните деда Щукаря и лягушку, случайно попавшую в котел, когда тот кашеварил! («Это что же такое?» — зловеще спросил Любшин. «Вустрица, русским языком вам говорю! Лягушка — мразь, а в вустрице благородные кровя! Мой родный кум при старом режиме у самого генерала Филимонова в денщиках служил и рассказывал, что генерал их даже натощак сотнями заглатывал! Ел прямо на кореню! Я нарошно для навару вам, дуракам, положил ее, для скусу…») Сам сколько читал в детстве и удивлялся, что они пищат, когда их глотают! («Вустрица ишо из ракушки не вылупится, а он уж ее оттель вилочкой позывает. Проткнет насквозь и — ваших нету! Она жалобно пишшит, а он, знай, ее в горловину пропихивает».)

Уже начав ездить по разным странам, устриц решился, тем не менее, попробовать не сразу! Разложенные в открытом виде на блюдах со льдом кусочки их белесого мяса, плавающие в перламутровой раковине, смотрелись как-то болезненно! Да и тиной с йодом пахло не очень аппетитно… В нераскрытом виде вообще на замшелый булыжник похоже!

Потом собрался и решился попробовать. На рыбном рынке мне открыли одну, полили специальным уксусом, и я отправил все это в рот. Первый опыт оказался неудачным — проглотить я это не смог, по вкусу это больше всего напоминало сопли из далекого детства! Француженка-продавец качала головой и что-то тараторила, я же замахал руками и ушел.

Потом принял решение: живя во Франции, надо приучить себя к устрицам! С лягушками я научился расправляться в Америке, там это привычное блюдо в китайских ресторанах, а вот французы их, оказывается, вовсе не едят! Остается овладеть устрицами! Посольские гурманы рассказали, где они самые вкусные. Думаете, в роскошных ресторанах в центре?! Ничего подобного — забегаловка на выезде из Парижа, прямо у станции подземки. А я еще удивлялся, почему там то «Порш» стоит, то «Бентли»).

Я знал про всем известное правило, что есть их надо только в то время, когда в названии месяца присутствует буква «Р», летом они еще не выросли или что там такое…. Подкованный теоретически, я приступил к практике. Главное — побольше лимона! Уже с третьего раза мне стало нравиться. Пахнет морем, водорослями, чуть горчит, но оставляет послевкусие поразительной свежести! Разобрался, что крупные — самые невкусные, размер не больше 3-го, знал, какие сорта брать. Как капать лимонным соком и определять степень свежести по тому, как устрица подбирает края бахромы по окружности раковины. Водил и угощал гостей. С пренебрежением отзывался о гигантских тайских или дальневосточных породах, смеялся над американцами, которые устрицы запекают (!!!) с сыром. Обзавелся устричным ножом и открывал их виртуозно.

А потом устрицы стали мстить — видимо, за то долгое пренебрежение ими, неодобрительные отзывы и нелестные эпитеты. Я поехал в Этриту — побережье Нормандии, два часа езды от Парижа. Красивейшее место, прославлено импрессионистами, место высадки союзников и ожесточенных битв: до сих пор везде доты и следы укреплений. Вот не держу американцев за умелых воинов — посмотрите, после той своей Гражданской они воевали так себе, в наше время вообще нет ни одной их устойчивой победы, хотя они влезают везде, куда могут и не могут! Ирак? Ливан? Афганистан? Сирия? Везде уходят, оставляя неразбериху, кровь и хаос! Но высадка тогда в Нормандии достойна самой высокой оценки! Жизней не жалели!

Так вот устрицы, там они самые вкусные, прямо из моря, сразу на стол, не то что два часа до Парижа им трястись! Понаслаждался я ими и — в обратный путь, в Париж: работа ждет! И не доехал, приступ головной боли, резкая слабость, потливость и потом сильнейшая тошнота! Затормозил у обочины и бросился в кусты. Рвало так, что думал, умру на месте! Прошло время, я думал тогда, что, видимо, экземпляр несвежий попался, может, дохлую устрицу подобрали! Через какое-то время там же в Этрите опять заказал свежайших устриц. И опять на обратной дороге такое же состояние! Пришлось опять останавливаться. Причем, когда, стоя на коленях, я поднял голову, я узнал место! Да, вот овраг, а тут расщепленный кедр! Сценарий повторился один в один! Но я же упрямый! На следующие выходные я опять в Этрите и опять устрицы. И опять накатывает ужасающее состояние на обратном пути! Опять торможу — и надо ли говорить, что из всего 200-километрового пути я бессознательно опять остановился точно на том же месте, у того же оврага! Вот тут я и понял, что устриц мне больше не есть! И правда — тошнота стала накатывать всегда при одном взгляде на них! Более того, когда периодически посещаю Этриту, на меня всегда «накатывает», когда я проезжаю тот 98-й километр с тем оврагом и раздвоенным кедром! Примерно тот же принцип лежит в основе лечения от алкоголизма дисульфирамом (антабусом). И точно, если бы я такое испытывал от вина, то я бы никогда не стал даже смотреть в его сторону!

5. Как отдают честь по-русски

В те времена, когда бензин стоил как газированная вода и на дорогах ездили только отечественные автомобили, не существовало разделения на летнюю и зимнюю резину. Покрышки были или с относительно сохраненным протектором, или лысые! Чаще лысые. Дороги зимой чистили, но никаких реагентов — чисто, красиво. Скользко? А не разгоняйся сверх меры! Как-то я встречал друга, прилетавшего из Риги, январь и все как положено: мороз, снег, лед — это вам не сегодняшние слякотные времена! Я всегда был лихач, а уж в молодости-то! Головы еще нет, гормоны играют (правильно, что молодежь в армию берут: дурная пена там уходит, людьми становятся!). Едем мы уже по Кольцевой автодороге, друг с любопытством все рассматривает — у него в Риге никакого снега, а здесь зимняя сказка! Скорость под сто, для «Жигулей» и по асфальту немало, а тут под колесами чистый лёд! Проезжаем новые корпуса кардиоцентра, я с гордостью рассказываю, что вот именно здесь я и работаю, какой это передовой центр мирового уровня, ну и привираю немного, конечно! Какой я тут крутой доктор, да какие у меня пациенты, да какие у меня связи! (А чего он со своей Ригой: и прямо-таки Европа, и Раймонд Паулс у них там, и с Пикулем в одном доме живет!) Дорога пустая, я «поддаю» и вдруг выскакиваю из-за пригорка на инспектора ГАИ, который стоит на обочине. Он видит, как мы несемся с явным превышением не только разрешенной, но и разумной скорости, но тормозить нас уже тоже опасно: понимает, что если я сейчас нажму тормоз, меня на таком льду наверняка занесет, закрутит и выбросит с дороги! Инспектор только и сделал, что поднял руку и покрутил пальцем у виска: мол, совсем одурел так лететь по гололеду! Мой же рижский друг, не разглядев жест полностью, с огромным удивлением уставился на меня: «Смотри, смотри, он же честь тебе отдаёт! Вот здорово, я-то думал, ты заливаешь, что в таком уважении! Вот чтобы так?! У нас честь постовые только Первому секретарю отдают!»

6. Как я был Пашей Колокольчиковым

В детстве по телевизору часто показывали фильм «Живет такой парень». Там главный герой выводит пылающий бензовоз за территорию базы, спасая всех! Вот уж не думал тогда, что испытаю что-то подобное!

В Америке без машины жить невозможно. Там вся жизнь и инфраструктура построены исходя из факта, что машина есть у каждого. У школьника, у безработного, у студента. У тебя может не быть жилья, но машина есть обязательно. Не важно какая, не важно, что на ней уже не осталось краски, не важно, что она потеряла первоначальный облик, лишь бы ездила и тормозила! Про «тормозила»: своими глазами видел помятого облезшего монстра, к переднему бамперу которого была привязана автомобильная покрышка, на манер как это делают на баржах. Я уж не знаю, как он проходил техосмотр, но этот водитель своим тормозам уж точно не доверял!

Подобный металлолом не стоил ничего (помните «Брат-2»? 500$ for that car?!! Аха-ха!»). Бензин, особенно в те времена, тоже был довольно дешев. Именно поэтому на американских машинах огромные объёмы двигателей без всяких заморочек об экономии топлива. Главное, заплатить обязательную годовую страховку — вот без нее ездить точно нельзя!

Мне с машинами в Америке не везло. Сразу по приезде я купил довольно новый «Форд Торос». Друзья-евреи предупреждали: «Ой, не бери машину с таким названием! Похоже на «Сорос» — на идиш обозначает «беда»!» Пренебрег… В итоге крупная авария, машина в хлам, да еще 200 долларов пришлось заплатить за утилизацию! Надо было срочно брать другой автомобиль — на сей раз неприхотливую и дешевую рабочую лошадку — голубенький «Олдсмобиль». Но он таинственным образом исчез с охраняемой крытой стоянки госпиталя. Никто ничего не видел, камеры не работали — остается только гадать, кому понадобилась самая, наверно, дешевая машина на этой стоянке. Пришлось опять занимать денег и лезть в объявления. На этот раз я уже задумался. Относительно новую машину уже не потяну, брать совсем автохлам тоже не хочется (а тут его еще и крадут, оказывается!). И тут вижу редкий вариант — пятилетний «Кадиллак», как раз за мои небольшие деньги! А я всегда мечтал об огромной мощной машине! «Кадиллак» — никогда и подумать не мог, что когда-нибудь он у меня будет! При первом на него взгляде понял, что без него я не уйду! Темно-серый, с хромированными колесами, матерчатым верхом и диванами из дорогой кожи! Пусть кожа потрескалась, а краска местами потерлась, все равно дух роскоши сохранился! Огромный, в зеркало заднего вида толком и не углядишь, где он, собственно, кончается, плавный, больше похожий на яхту, чем на автомобиль! Робкими возражениями жены про чудовищное потребление топлива я пренебрег! Неделю ездил в госпиталь страшно гордый, и каждый раз меня окружали друзья-интерны и с завистью просили дать посидеть внутри! Уже сам факт, что все так удачно сложилось, должен был меня насторожить! Но я упивался гордостью обладания такой машиной и ни о чем плохом не думал! Судьба немного подождала «и нанесла удар свой, ему исподтишка!». Возвращаясь с дежурства, уже на подъезде к дому, увидел, что из-под капота пошел белесый дым. Я решил, что закипел двигатель, и поспешил заехать на подземную стоянку своего многоквартирного дома — припарковаться негде, а встать, перегородив узкий проезд, тоже не вариант. Ну а если сейчас вообще заглохну посреди дороги, то потом не оберусь проблем с эвакуацией! На подземной стоянке я вышел и открыл огромный — больше крышки рояля — капот. Навстречу мне рванулось пламя! Я бросился к пожарному щиту, там должен быть песок. Песка там не оказалось, что само по себе уже невероятно — это же Америка, где все помешаны на противопожарной безопасности! Пока я метался, огонь разгорался все сильнее, его языки уже вырывались из-под капота! Бензина был полный бак, и я понимал, что сейчас все это рванет! А доходные дома в Америке — то есть построенные специально на сдачу жильцам — очень хлипкие, с тоненькими деревянными перекрытиями и в буквальном смысле фанерными перегородками! Машину надо было выводить, иначе быть большой беде! Я прыгнул за руль и поехал к воротам. Из-за дурацкой экономии не приобрел, когда арендовал место, дистанционного ключа: вот еще, платить 30$, что мне, выйти и нажать на кнопку трудно?! Теперь это стоило мне еще полминуты времени, а пламя уже охватило весь перед машины! Когда я наконец выехал на белый свет, все лобовое стекло уже пошло трещинами. Надо сказать, мое появление на улице из подземного гаража на пылающем «Кадиллаке» имело эффект — (Помните у Булгакова: «Выход Мага публике понравился!») Я всегда удивлялся, когда смотрел фильмы о войне: ползет огромный танк, в него кидают бутылку с зажигательной смесью, и тот встает как вкопанный и сгорает в считаные минуты! Тут костер в лесу никак, бывает, не разгорится, хоть ты туда и бересты, и сухих листьев! А тут тонны металла! Так вот подтверждаю: огромная и, казалось бы, вся металлическая машина полностью сгорает за 5 минут! Когда я выскочил, уже горели покрышки и матерчатая крыша! Еще пара минут, и все кончилось, остался только обгоревший остов, который тем не менее с энтузиазмом стали поливать пеной приехавшие пожарники. Надо ли говорить, что мне опять пришлось платить те же 200$ за утилизацию остатков! Следующую машину я купил самую дешевую, 10-летней давности и небольшую. Так на ней благополучно и доездил до конца контракта.

Послесловие

Книга, посвященная онкологии, может занимать многие тысячи страниц. Глав может быть столько же, сколько и многочисленных локализаций и разновидностей опухолей. Здесь перечислены только самые распространенные. Ведь эта книжка — не справочник по онкологии. Бороться с этими болезнями человек будет рука об руку с лечащим врачом-онкологом, справочники тут «не вариант»… Но мы — не набор органов: здоровых, не совсем здоровых и откровенно больных! Трудно найти онкологического больного без сопутствующего диабета, ожирения, артериальной гипертонии или хронического бронхита. И чаще пациенту приходится общаться с терапевтом, чем со специалистом-онкологом. Это отражает тот факт, что онкология в массе своей перестала быть злокачественным специфическим заболеванием и перешла в разряд хронических болезней, таких как астма, остеопороз, стенокардия, гипертония, диабет… И как в случае этих болезней, людям очень важно знать меры профилактики и предупреждения осложнений. Люди после правильного онкологического лечения теперь живут десятилетиями, и многое в деле увеличения качества и продолжительности жизни зависит от них самих. Как и в любой устойчивой системе, в жизни онкологического пациента должны быть определённые правила. Я как врач общей практики сформулировал их так:

(1) Никогда не сдаваться!

(2) Верить в себя и в своего Ангела-хранителя (не важно — христианского, мусульманского, иудейского или буддийского, Бог, как вы понимаете, один, и он на вашей стороне!).

(3) Двигаться и двигаться, независимо, чувствуете вы в себе силы или нет, не ложиться. Тут все наоборот известной арабской пословице! Для вас лучше сидеть, чем лежать; лучше стоять, чем сидеть; лучше идти, чем стоять!

(4) Не искушать судьбу курением и излишним потреблением алкоголя. Тут Ангел-хранитель может и обидеться!

(5) Помнить о своем здоровье вообще: рак не индульгенция от других заболеваний! Обязательно — правильное питание, физические упражнения, контроль веса, артериального давления, наблюдение за важнейшими параметрами анализа крови.

(6) Профилактический прием противорецидивных препаратов, назначенных врачом, регулярное посещение специалиста.

(7) Гнать от себя пессимистические мысли. Вам выпало испытание, и вы можете вынести его достойно, воля и вера творят чудеса. Онкология — та область медицины, где чудеса действительно встречаются (коллеги, подтвердите!), самые запущенные случаи могут закончиться излечением!

(8) И опять — НИКОГДА НЕ СДАВАТЬСЯ!

Приложение

7 важных таблиц для тех, кто всё ещё боится рака

1. ВЕРОЯТНОСТЬ ПЕРЕРОЖДЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОБРАЗОВАНИЙ

2. ОБЩИЕ ФАКТОРЫ РИСКА ДЛЯ ОНКОЛОГИИ

3. ВИДЫ ЛЕКАРСТВЕННОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ОПУХОЛЬ

4. ПРИНЦИПЫ ПРЕДОХРАНЕНИЯ ОТ ОНКОЛОГИИ

5. СКРИНИНГ НА РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ РАКА — КОМУ И КОГДА

6. РАКИ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ИНФЕКЦИОННОЙ ЭТИОЛОГИИ

7. ПРИЧИНЫ УВЕЛИЧЕНИЯ ЛИМФОУЗЛОВ

Content

Александр Мясников
Вектор страха: как перестать бояться рака и защититься от него

Предисловие

Глава 1 Откуда это берется?

Глава 2 Раннее выявление рака спасает жизнь?

Глава 3 Онкологический словарь

1. Что стоит за различными терминами и понятиями

2. Иммунология

Глава 4 Самый опасный рак

1. Случайно обнаруженный узел в легком и факторы риска

2. Симптомы и профилактика

Глава 5 С чем может столкнуться каждая 8-я женщина?

1. Факторы риска

2. Что еще может провоцировать рак груди, что точно не может, а что может даже и предохранять?

3. Обнаружили уплотнение в молочной железе?

4. Если все-таки это рак?!

Глава 6 Еще одна сугубо женская опухоль

1. Факторы риска и проблемы раннего выявления

2. Киста яичника

3. Что делать, если рак яичника подтверждён?

Глава 7 Враг № 3: рак толстого кишечника

1. Распространение и факторы риска

2. Раннее выявление и подозрительные симптомы

Глава 8 Такой противоречивый рак простаты

1. Факторы риска и наоборот

2. Скрининг сегодня

3. Выбор тактики ведения обнаруженного рака простаты

Глава 9 Опухоли щитовидной железы: не все раки одинаковы

1. Узлы щитовидной железы

2. Факторы риска онкологии щитовидной железы

3. Лечение и профилактика рецидивов

Глава 10 С чем можно столкнуться на пути к сердцу мужчины и о чем должны помнить женщины

1. Факторы риска

2. Скрининг

Глава 11 Родинки: невинные и не очень…

1. Факторы риска развития меланомы

2. Новые подходы в лечении распространенного процесса

3. Часто задаваемые вопросы

Глава 12 Жизнь продолжается!

1. Диета

2. Физическая нагрузка

3. Профилактика рецидивов с помощью лекарств

Глава 13 Истории про медицину и не только

1. Встреча с легендой

2. Пальцы на спор

3. Гасконец из Хакасии

4. Как вылечить от алкоголизма

5. Как отдают честь по-русски

6. Как я был Пашей Колокольчиковым

Послесловие

Приложение 7 важных таблиц для тех, кто всё ещё боится рака