Зиглинда Мартин

Обучение моторным навыкам детей с ДЦП. Пособие для родителей и профессионалов

© ООО «Рама Паблишинг», 2015

* * *

Предисловие к русскому изданию

Уважаемые читатели!

Вы держите в руках уникальное издание, посвященное обучению моторным навыкам детей с ДЦП. Детский церебральный паралич – заболевание, в основе которого находится патология движения, и, следовательно, становление всех двигательных навыков происходит у детей с ДЦП не так, как у здоровых. «Паралич» в переводе с медицинского языка – это мышечная слабость, поэтому очень важно понимать, что укрепить мышцы возможно преимущественно за счет упражнений или кинезиотерапии. Повышая мышечную силу в результате ежедневных занятий, ребенок приобретает качественно новое состояние – моторный навык (удерживание головы, перевороты, ползание, ходьба). Слабым звеном в реабилитации детей с ДЦП является их низкая мотивация к выполнению упражнений, так как заболевание врожденное и мозг «не помнит» себя здоровым. Как следствие, обучение моторным навыкам и самообслуживанию детей с ДЦП становится сложной, но в то же время совершенно необходимой задачей, в решении которой определяющая роль принадлежит их родителям.

Автор книги Зиглинда Мартин, имея большой опыт помощи детям с ДЦП, систематизировала самую важную теоретическую и практическую информацию, чтобы родители смогли понять, как происходит становление двигательных навыков у детей с ДЦП, и определить краткосрочные и долгосрочные цели реабилитации ребенка, а также задачи, необходимые для выполнения намеченного плана. Очень важным образовательным звеном автора книги является подробный алгоритм проведения занятий в домашних условиях и возможности мотивации разных по своим психологическим характеристикам детей.

Работая с книгой, вы заметите, что каждое упражнение или рекомендация сопровождаются советом автора обсудить те или иные вопросы с физиотерапевтом. Следует отметить, что понятие о специальности «физиотерапевт» в России и странах Европы принципиально разное.

В России это врач-специалист по лечению различных заболеваний с помощью методов физиотерапии – раздела медицины, посвященного лечебным воздействиям физических факторов (таких, как тепло, холод, электрический ток, магнитные поля, ультразвук, лазер и проч.). В Европе физиотерапевт – это специалист, который обучает пациентов приобретать или восстанавливать двигательные навыки с помощью кинезиотерапии (лечение движением), массажа, адаптирует и приспосабливает к возможностям ребенка вспомогательные технические средства реабилитации и ортезы. По сути, физиотерапевт в европейском понимании выполняет те же функции, что и кинезиотерапевт в отечественном понимании. Поскольку настоящее издание является переводом трудов европейского автора, то в издании на русском языке используется, как и в оригинальном издании, термин «физиотерапевт».

Для большинства родителей возможность заниматься с кинезиотерапевтом ежедневно, а в идеале и несколько раз в день, не представляется осуществимой. Да, по сути, это и не нужно. Обладая определенными знаниями и навыками, родитель сам становится для своего ребенка кинезиотерапевтом.

Кинезиотерапевт – относительно новое понятие в российской медицине, которое в переводе с английского языка означает «специалист, который лечит движением с помощью различных методов адаптивной физической культуры». Основная задача кинезиотерапевта заключается в обучении родителей необходимому комплексу упражнений для их ребенка с учетом текущего периода и тех физических возможностей, которыми он (ребенок) обладает. Специалист направляет родителей, корректирует и контролирует в динамике работу с ребенком в семье. Только в такой команде – родитель плюс специалист – можно добиться хороших успехов.

Книга настолько практически выверена, продумана и структурирована, что ее можно считать не только учебником для родителей и специалистов в лучшем смысле этого слова (здесь приведены все важные понятия; объяснены особенности становления двигательных функций; даны упражнения; возможные препятствия к достижению цели описаны детально, грамотно и понятно), но и как книга с реальными историями из жизни семей, воспитывающих детей с ДЦП, рассказанными вдумчивым физиотерапевтом, сопровождающим детей на всех этапах становления двигательных навыков и интеграции их в повседневную жизнь. Хочется подчеркнуть доступность изложения для родителей даже самой сложной медицинской информации. В ней подробно описано все самое необходимое для домашней реабилитации детей, и, что немаловажно, рекомендации посильны каждому родителю. Настоящее издание может быть рекомендовано как настольная книга каждой семье, где растет ребенок с ДЦП.

Хочется отметить, что с момента написания книги до русскоязычного перевода прошло уже около десяти лет. В настоящее время появились современные технические средства реабилитации, ортезирование перешло на более высокий, качественный уровень, шире применяются препараты ботулотоксина для лечения не только спастических, но и гиперкинетических форм ДЦП. При этом принципы динамического и непрерывного наблюдения и лечения кинезиотерапией остаются единственно правильными и неизменными в воспитании детей с ДЦП. И этот подход вы обнаружите в настоящем издании.

Мы надеемся, что книга окажет позитивное влияние на родителей, добавит им сил, уверенности и, самое главное, знаний в нелегком труде улучшения качества жизни детей с ДЦП.

Елена Витальевна Аронскинд, доктор медицинских наук, врач высшей категории, невролог-неонатолог-педиатр, основатель и руководитель реабилитационного центра «Здоровое детство» (г. Екатеринбург)

Екатерина Александровна Морошек, врач-невролог, ботулинотерапевт, кинезиотерапевт

Предисловие и благодарности

«Как жаль, что нет такой книги, в которой бы объяснялось родителям, что и зачем мы делаем», – посетовала я как-то раз. «Так напиши такую книгу», – тут же подала голос Мишель Байарс. «Да-да, напиши», – поддержал ее Майк Джуэлл. «А если соберешься писать еще одну, имей в виду и меня», – добавила Лиза Барнетт. Этот обычный обмен репликами между специалистами состоялся в один из будних дней почти три года назад.

Заниматься одновременно двумя делами – налаживать контакт с ребенком, которого я лечу, и объяснять родителям, почему так важно дома делать то же самое, – всегда было для меня непросто. Даже сейчас, будучи ведущим терапевтом, я испытываю с этим сложности. Простая, практичная, легкая для восприятия книга, посвященная данному вопросу, помогла бы всем: врачам, родителям и, конечно же, детям с ДЦП и подобными заболеваниями опорно-двигательного аппарата, она была бы также полезна и другим специалистам, работающим с детьми. И я решилась.

Я очень благодарна моим коллегам за помощь. В этой книге мне хотелось бы не только делиться своими опытом и советами, но говорить от имени как можно большего числа специалистов.

Спасибо преданным своему делу профи Лизе, Мишель и Шерри Уиллси за то, что читали и перечитывали, критиковали, редактировали и одобряли первые главы – это был очень важный опыт для меня. Также я благодарю Кристи Джонсон, Энн Кейн-Шебан, Ким Гамильтон-Холмс, Дженни Джекобс и Линду Лоуэс Пакс за чтение всей книги и полезные ремарки. Множество практических предложений Линды и ее неутомимая проверка фактов были крайне ценным вкладом в книгу.

Мэрилин Уикофф благодарю за помощь с упражнениями и за материал о перемещениях в инвалидном кресле. Моя дочь Кристина Мартин помогла с изначальной информацией о пациентах. Я благодарна Лизе Барнетт за помощь с 17-й главой, для которой она предоставила сведения о современном лечении и ортезировании.

Тем не менее даже с такой мощной поддержкой моих коллег-специалистов нужно было еще многое сделать. Я благодарю Сьюзан Хэрримен, опытного педиатра из балтиморского института Кеннеди Кригер, за экспертную оценку и редактуру рукописи. Сьюзан терпеливо работала со мной все летние месяцы 2005 года. Наши с ней вместе сложенные 60 лет опыта в данной области привели в итоге к консенсусу по всем вопросам, как маленьким, так и большим. Я благодарна Нэнси Грей Пол, рецензенту издательства «Вудбайн Хаус», за дальновидность, которую она проявила, когда предложила Сьюзан поработать со мной.

Для многих домашних упражнений были нужны иллюстрации. Я благодарю издательство «Харкорт Асессмент Инк» за то, что позволило мне использовать фотографии, не вошедшие в мою книгу «Педиатрическая программа равновесия». Большую часть этих фотографий сделала Таня Корзатт, профессиональный фотограф, а ее сын Кэмдон выступил в роли терпеливой модели. Также я благодарю Эллисон Фухс и родителей Джозефа Шеридана, Кэти Лэки, Челси Своллоу, Саманды Стэндо, Джордана Мура, Мейли Бутинот и Мэри Кейт Бунстайн за разрешение использовать их фотографии.

Я была очень рада воспользоваться этими фотографиями, но их было недостаточно. Мои коллеги в детской больнице Коламбус и в Школьной системе предоставили мне ценные контакты семей, с которыми они работали, за что я им очень признательна.

Горячо благодарю всех родителей, которые открыли двери своих домов, чтобы продемонстрировать упражнения. Благодаря их энтузиазму и поддержке моего проекта многие поездки за фотографиями весной и летом 2005-го превратились в чудесный опыт, который я буду вспоминать всю жизнь. За теплый прием я благодарю Кэрри и Роба Бейера и их сына Сэма; Августину Бонси и ее сына Джеффри; Марию Д’Амор и ее дочь Марину; Рейчел Эстепп и ее сына Уайатта; Эми Фрик и ее дочь Александру; Мариетту Харпер и ее внука Риса Харпера; Пег Харт и ее сына Бенджамина; Мелиссу Херберт и ее сына Джо; Дженнифер Кемп и ее сына Эндрю; Сюзанн Руско и ее дочь Софию; Сандхью Джеккем и ее сына Раджехара; Линду Сирлес и ее сына Мэтью; Бренду и Терри Уинбреннеров и их сына Калеба; а также Кэрри Уитмен и ее дочь Бренну.

Я пыталась занимать не больше часа в плотном расписании этих замечательных родителей. В итоге в некоторые семьи я нанесла по несколько визитов. Особое спасибо я хочу сказать Мишель Фенстермейкер и ее сыну Джеку за позирование во время упражнений и предоставленные фото из домашней коллекции. А также Линн Фогель и ее дочери Эрике за то, что с хорошим настроением выдержали две скучные фотосессии на амплитуду движений. Также я благодарю Майкла и Лору Хендерсон и их сына Брюса; Крис и Майка Миллера и их дочь Грейс; Кристал Томпсон и ее сына Чейза; Таню и Роба Корзаттов и их сына Кэмдона за то, что показали мне свои творческие домашние адаптации упражнений, которые обогатили эту книгу. Я также благодарю мою дочь Хейди Мартин за фотографирование на дому.

Иногда, для большей наглядности, в книге нужны были рисунки. Я благодарю П. Джейсона Сойера и Мэри Ньюман за их замечательные иллюстрации.

Мои отзывчивые коллеги, подруга Мириам Гербер и мой дорогой муж Герхард Мартин, выступили с ценными стилистическими поправками, за что я им очень благодарна. «А будет ли легко читать эту книгу человеку, не имеющему опыта в медицине и реабилитации?» – задалась вопросом Рен Григор из города Венеция, штат Флорида, и тут же решила его, взявшись за дело с энергией и энтузиазмом. Обладая отличным языковым чутьем и организаторскими способностями, Рен проделала бесценную редакторскую работу, пока я пыталась подготовить главы для публикации. Сьюзан Стоукс, мой отзывчивый редактор из издательства «Вудбайн Хаус», продолжила и завершила редакторскую работу. Будучи сама мамой ребенка с особыми потребностями, она смотрела на книгу с точки зрения родителя: задавала уточняющие вопросы, исправляла моменты, которые могли вызвать непонимание, добавляла обращения к родителям и реорганизовывала порядок глав и упражнений. Спасибо!

За привлекательные внешний вид и дизайн обложки я благодарю Бренду Руби из «Вудбайн Хаус»[1].

Эта книга завершена, но работа по улучшению навыков детей с церебральным параличом – еще нет. Читатели этой книги могут присылать свои отзывы на адрес: sieglindemartin@global.net.

Зиглинда Мартин, июнь 2006

Вступление

Эмбер родилась почти на три месяца раньше срока. Она была слишком маленькой, чтобы самостоятельно дышать, и провела первые пять недель в инкубаторе. Родителям Эмбер пришлось пережить множество тревожных часов в больнице. Эмбер выжила, хотя не обошлось без осложнений. Родители были очень рады, когда наконец получили возможность забрать ее домой. Они хорошо заботились о малютке, и Эмбер начала благополучно расти и развиваться. Она набирала вес, рост и превратилась в симпатичную, активную малышку.

Сейчас ей семь месяцев, и она любит, когда ее держат и носят на руках. Когда ее мама занята на кухне, Эмбер любит сидеть рядом в своем креслице и наблюдать за ней. Еще она любит сидеть в детских качелях и слушать музыку. Эмбер – счастливая малышка, но ее родители начали снова беспокоиться. Во время последнего визита врач положил ее на живот, и она совсем ненадолго подняла голову. Врач сказал, что ее развитие, похоже, отстает, и назначил визит к физиотерапевту. «Да что может сделать физиотерапевт?» – «Он сделает Эмбер сильнее». Но родители думают, что Эмбер и так достаточно сильная. Если ее поставить, она распрямляет спину и ноги и удерживается в вертикальном положении.

Родители Эмбер отправились на назначенный прием, но были настроены весьма скептически.

Люку два с половиной года, и он достаточно крупный для своего возраста. Но Люк пока еще не ходит. Чтобы перемещаться в пространстве, он ползает или ходит в ходунках. Тем не менее его родители все равно рады, что он может двигаться хотя бы так. Совсем недавно он и этого не умел.

Люк родился вовремя и весил больше трех килограммов. В роддоме он провел меньше суток, прежде чем счастливый отец привез их с мамой домой. Но судьба может быть жестокой. Меньше чем через неделю семья попала в автокатастрофу с серьезными последствиями.

Люк получил травму головы. Ему были диагностированы субдуральное и субарахноидальное кровотечение, а также отек головного мозга. Люк провел в больнице десять дней. После этого к ним домой стал приходить физиотерапевт. Сначала раз в месяц, а после того как выяснилось, что моторное развитие Люка задерживается, – дважды в неделю.

Сейчас терапевт приходит к ним домой трижды в неделю, и, как и прежде, его визиты оплачиваются медицинской системой штата. Родители Люка понимают, что им повезло, но у них есть и претензии.

Иногда визиты физиотерапевта мешают осуществлению семейных планов. К тому же физиотерапевт указывает им, что нужно делать с Люком. Им хочется помочь Люку, но они бы предпочли это сделать по-своему. Люку очень нравятся визиты физиотерапевта, и он ждет их с нетерпением, но родителям кажется, что терапевт слишком много с ним играет и не заставляет его как следует работать. Иначе почему он не ходит, несмотря на такую интенсивную терапию?

Дереку уже пять лет, и он ходит в детский сад. Но для своей семьи он все равно малыш. Все домочадцы обожают его и сдувают с него пылинки. Когда Дереку что-то нужно, его сестры бросаются со всех ног, чтобы выполнить его просьбу. Отец все еще носит его на руках, когда они идут гулять; за ужином мама помогает ему забраться на стульчик. Тому есть причина: у Дерека церебральный паралич. Он появился на свет в результате тяжелых родов и развивался медленнее, чем сестры. Особенно плохо работали ноги.

Когда Дерек в девять месяцев не начал ни ползать, ни сидеть, родители почувствовали беспокойство, и педиатр посоветовал им обратиться в педиатрический центр физио– и реабилитационной терапии. С тех пор родители водили его туда каждую неделю. Кроме того, в течение двух лет Дерек проходил речевую терапию. Лечение ему помогло, также оно имело большую ценность для его родителей – они научились лучше понимать проблемы мальчика и стали помогать ему учиться вещам, которым ему нужно было научиться.

Сейчас Дерек может пройти короткое расстояние без поддержки. Родители больше не водят его в клинику – теперь он посещает сеансы терапии в школе. Какое это облегчение – не таскать его больше по разным местам! Дерек ходит в дневной садик. Утром, после того как сестры уходят в школу, он играет с игрушками, а его мама может почитать газету или позвонить подруге. После нескольких лет плотного расписания она наслаждается свободой, но все-таки чувствует себя неуверенно. «Хорошо ли это для Дерека? Не должна ли я делать для него больше?» – задает она себе вопросы. Ей не хватает еженедельного контакта со специалистами, занимавшимися с Дереком, и их советов. Она пока не очень хорошо знакома с физиотерапевтом, который занимается с Дереком в школе, и ей сложно войти с ней в контакт.

Если ваш ребенок чем-то напоминает Эмбер, Люка или Дерека, вы, наверное, можете поставить себя на место их родителей. Возможно, вам сообщили, что у вашего ребенка задержка физического развития, церебральный паралич или другое состояние, которое вызывает задержку. Вне зависимости от того, поставили вашему ребенку диагноз или нет, возможно, вы думаете, чем могли бы помочь, чтобы улучшить его двигательные способности. Если ваш ребенок направлен на физиотерапию или уже ходит на нее, вам, наверное, хотелось бы знать больше об упражнениях, которые делает с ним физиотерапевт, и о том, для чего они нужны. Также вы, наверное, хотели бы лучше понимать, почему физиотерапевт дает вам определенные рекомендации, в чем цель упражнений, которые вас просят делать с ребенком, и каким образом они смогут ему помочь.

Эта книга рассматривает все перечисленные выше вопросы, а также:

• фокусируется на навыках крупной моторики и разъясняет, как обучить им вашего ребенка с помощью физиотерапевта;

• объясняет смысл рекомендаций, которые может дать вам физиотерапевт;

• предлагает наглядные и простые в выполнении инструкции, которыми вы сможете воспользоваться под руководством вашего физиотерапевта;

• предоставляет теоретическую информацию по предмету, которая улучшит ваши познания в этой области и придаст уверенности в своих силах, – то и другое необходимо для заботы о вашем ребенке и для общения с различными профессионалами, с которыми вы встретитесь;

• углубит понимание вклада, как вашего, так и физиотерапевта, в прогресс ребенка.

Эта книга адресована родителям, у которых есть дети с отставанием в развитии, ДЦП и подобными нарушениями, которых направили на физиотерапию. В ней объясняется, как научить ребенка таким базовым двигательным навыкам, как сидение, ползание, вставание и хождение с вашей помощью или при содействии физиотерапевта. В результате вашей совместной работы и тренировки отсутствующих моторных навыков или их основных компонентов вы вместе со специалистом сможете помочь вашему ребенку достигнуть максимума его возможностей.

В книге представлено множество иллюстрированных и простых в исполнении упражнений. Специалист, занимающийся с вашим ребенком, может выбрать те, которые больше всего ему подходят, и показать вам, как их выполнять. Сначала выполняйте эти упражнения с помощью физиотерапевта и следуйте рекомендациям, которые он предоставит. Затем вы сможете заниматься ими на регулярной основе; наблюдать небольшие изменения в сторону прогресса и делиться ими с физиотерапевтом.

Как только ваш ребенок освоит очередной навык, вы со специалистом спланируете, как включить его в ежедневную жизнь ребенка, причем обязанность воплотить этот план в действие будет лежать в основном на вас. В книге приведены примеры, как этого добиться.

Учителя и помощники учителей детей с ДЦП и подобными двигательными нарушениями также могут найти в этой книге полезную информацию. Как и родители, они хотят лучше понять физические проблемы, с которыми сталкиваются их ученики, и помочь им справиться с ними как можно лучше. С помощью школьного физиотерапевта они могли бы найти способы адаптировать некоторые инструкции для работы на дому к школьным условиям. Чем старше становятся дети и чем больше времени они проводят в школе, тем более полезной может оказаться интеграция их двигательных навыков в школьные занятия.

В книге объясняются понятия и термины, с которыми могут столкнуться родители и специалисты, по роду деятельности не связанные с медициной. Теоретические данные, предоставляющие общую информацию по предмету, разбираются на конкретных примерах, сопровождаются объяснениями, на что направлено и чем может быть полезно то ли иное упражнение, и подкрепляются практическими советами. Например, четкое понимание того, зачем нужно растягивать мышцы каждый день или почему важно носить на руках дополнительный вес, придает смысл определенным упражнениям и повышает мотивацию делать их как можно лучше.

Рассказы о занятиях с другими детьми объясняют, почему некоторые задания могут быть сложными для ребенка и как он может с ними справиться. Эти истории высвечивают самые распространенные проблемы и предназначены для того, чтобы читатель как можно лучше разобрался в том или ином вопросе. И все же следует понимать, это всего лишь примеры. А значит, как проблемные ситуации, так и их решения могут подойти либо не подойти вашему ребенку.

Невозможно в книге дать конкретный совет, подходящий именно к вашей конкретной ситуации, – это может сделать только специалист, который работает с вашим ребенком, знает его сильные и слабые стороны (его уникальный набор способностей и проблем) и может помочь ему справиться с последними. Только такой специалист обладает возможностью ставить цели, рекомендовать определенные занятия и упражнения и давать конкретные инструкции.

Информация, представленная в книге, подходит всем детям с ДЦП и подобными двигательными нарушениями. Всем им нужно учиться овладевать основными двигательными навыками. Этот текст поможет вам понять, что это за навыки и как вы можете помочь ребенку овладеть ими.

Обучение детей с ДЦП и серьезными задержками физического развития – медленный и утомительный процесс. Больше тридцати лет опыта работы с детьми с ДЦП научили меня тому, что успех в этом процессе зависит от тесного сотрудничества и единения родителей и специалиста, занимающегося с ребенком. Как демонстрирует история Нины в главе «Выше голову», непонимание, возникшее между родителем и физиотерапевтом, не способствует продвижению вперед. Только совместная работа – ключ к успеху. Лишь слаженный тандем родителя и специалиста обеспечивает прогресс ребенка.

Растить ребенка с ДЦП очень непросто – так же, как и расти самому с таким заболеванием. Моя цель – помочь и родителям, и детям.

Глава 1. Задержка развития и церебральный паралич

Задержка двигательного развития может обнаружиться у некоторых детей уже в течение первого года жизни. Они позже своих сверстников начинают держать голову, играть своими ручками, переворачиваться, садиться, вставать или ходить. Чаще это встречается у недоношенных детей. Как правило, дети с задержкой двигательного развития направляются на физиотерапию. Физиотерапевты работают с такими детьми и дают родителям рекомендации относительно того, как заниматься с ребенком дома. Занятия и упражнения, проводимые родителями и специалистами, помогают детям овладеть навыками, которые соответствуют возрасту, но еще не освоены ими. Большинство детей хорошо развиваются при получении специальной помощи и показывают впечатляющие результаты. Однако некоторые дети продолжают демонстрировать замедленное развитие, несмотря на особую помощь, которую они получают. Возможно, им будет поставлен, по крайней мере изначально, диагноз «задержка развития».

«Задержка развития» – описательный термин. Он означает, что данный ребенок развивается медленнее, чем другие дети его возраста. При таком диагнозе не уточняется, почему ребенок развивается медленно или в какой области наблюдается задержка. Если ко всему прочему дети медленнее овладевают навыками в других областях, как-то: самообслуживание, пассивная и активная речь, они могут получить диагноз общей задержки развития. «Общая задержка» – это также описательный термин, который не уточняет, почему ребенок демонстрирует эту задержку в различных областях развития.

Когда дети с более серьезной задержкой навыков крупной моторики проходят дальнейшие обследования, они получают, как правило, более точный диагноз. Один из возможных диагнозов в данных обстоятельствах – детский церебральный паралич. Есть и другие заболевания, которые могут вызывать задержку развития, например, хромосомные аномалии, такие как синдром Дауна или Прадера-Вилли, мозговые деформации (гидроцефалия, микроцефалия) либо демиелинизирующие заболевания и эпилепсия, в частности младенческие судороги.

Детский церебральный паралич

Детский церебральный паралич – это заболевание движений и осанки. Оно вызывается повреждением мозга, которое происходит до рождения, в процессе родов или в течение нескольких первых лет жизни. Из-за нарушений в функционировании мозг не может нормально контролировать мышцы тела, то есть сообщать им, как двигаться, и контролировать их тонус. Как следствие, младенцы с церебральным параличом испытывают сложности с овладением основными двигательными навыками, такими как ползание, сидение или ходьба.

Учитывая то, что церебральный паралич затрудняет развитие ребенка и, как правило, вызывает проблемы, которые остаются у человека на всю жизнь, он классифицируется как нарушение развития. Даже если повреждение мозга, вызывающее церебральный паралич, наблюдается уже при рождении, врачам часто бывает сложно его обнаружить. Поэтому диагноз может быть поставлен не сразу.

Степень задержки развития ребенка, вызванная церебральным параличом, зависит от того, насколько серьезно повреждение мозга и какая его часть задета. Поскольку разные области мозга по-разному влияют на наши движения, на работе одних мышц повреждение мозга может сказываться больше либо меньше, чем на других.

За основу классификации церебрального паралича могут быть взяты как наиболее пораженные мышцы, так и очаги повреждения мозга, которые вызывают двигательные проблемы (Джералис, 1998).

Формы детского церебрального паралича

Классификация, основанная на пораженных мышцах

Тетрапарез. Этот тип ДЦП оказывает воздействие на мышцы всего тела ребенка, затрудняя работу корпуса, рук и ног. Даже мышцы лица могут быть поражены, что вызывает проблемы с едой и речью в дополнение к проблемам с крупной и мелкой моторикой. Дети с серьезными проявлениями тетрапареза испытывают сложности с большинством повседневных занятий.

Диплегия. Диплегия означает, что поражены в основном ноги. Часто родители не подозревают, что в развитии ребенка есть проблемы, пока ему не исполняется семь или девять месяцев и окружающие не обращают внимание на то, что у него не получается сесть. Обычно дети с диплегией овладевают навыками, необходимыми для самостоятельного сидения, медленнее и не так хорошо, как другие дети. Наибольшие сложности вызывают у них стояние и хождение. Из-за спастичности (напряжения) мышц ног дети с диплегией, как правило, встают на пальцы ног и сводят вместе колени. В зависимости от серьезности проявления ДЦП некоторые дети с диплегией смогут проходить небольшие расстояния с ходунками, а другие могут овладеть навыком независимого хождения – сначала в доме, а затем и на улице.

Гемиплегия. В случае гемиплегии ДЦП поражает только одну сторону тела. Рука обычно больше поражена, чем нога. Очень часто дети с гемиплегией могут компенсировать свою одностороннюю слабость с помощью неповрежденной руки или ноги. Они могут овладеть большинством навыков так же быстро, как и дети без ДЦП, пока не наступает момент для овладения навыком хождения. Слабость, плохая координация и спастичность приводят к задержке независимого хождения на год или больше. В зависимости от серьезности гемиплегии дети могут почти совсем не владеть поврежденной рукой или пользоваться ей ограниченно.

Классификация, основанная на очаговом поражении мозга

Пирамидный (спастический) церебральный паралич. Самый распространенный тип ДЦП. Около 80 процентов детей с ДЦП страдают спастичностью. Это означает, что их мышцы напряжены и плохо двигаются. Эти дети также производят непроизвольные движения, вызванные патологическими рефлексами. Подробнее о патологических рефлексах можно прочитать в следующей главе.

Экстрапирамидный церебральный паралич. Примерно у 10 процентов детей с церебральным параличом наблюдается этот тип ДЦП. Они страдают патологически низким мышечным тонусом, что означает, что их мышцы очень слабы и их сложно контролировать. У таких детей наблюдаются непроизвольные движения, в том числе:

• атетоз – медленные и волнообразные движения;

• атаксия – движения неуверенные, подрагивающие, нескоординированные;

• дистония – медленные, ритмичные, вращательные;

• хорея – движения внезапные, быстрые и дерганые.

Более подробно патологические движения обсуждаются в следующей главе.

Смешанный ДЦП. Около 10 процентов детей с ДЦП страдают как мышечной спастичностью, так и непроизвольными движениями, характерными для экстрапирамидного ДЦП.

Другие проблемы, связанные с ДЦП

Поражение очагов мозга ребенка с ДЦП может оказывать воздействие и на другие области мозга, приводя к дополнительным нарушениям, таким как умственная отсталость, судороги и потеря слуха или зрения. Однако не предполагайте по умолчанию, что ваш ребенок с ДЦП имеет дополнительные нарушения. Из-за того, что движения ребенка отличаются от движений других, не стоит тут же делать выводы, что и все остальное у него идет не так.

Если же у вашего ребенка действительно выявлены другие нарушения, помимо ДЦП, вы все равно сможете использовать описанные в этой книге стратегии, чтобы улучшить его двигательные навыки. Однако вам с большей вероятностью понадобится помощь не только физиотерапевта, но и других специалистов. В зависимости от возраста вашему ребенку будет рекомендовано либо раннее вмешательство, либо специальные образовательные службы, которые, возможно, будут включать в себя помощь педагога по работе с младенцами, дефектолога или другого профессионала, который сможет работать совместно с физиотерапевтом над разработкой лучших методов обучения вашего ребенка.

Глава 2. Развитие крупной моторики

Дети рождаются полностью беспомощными: положите их на спину, на живот или на бок – они так и будут лежать. У них нет выбора. Все движения руками, ногами и головой у новорожденных непроизвольны и не контролируются сознанием.

Ситуация меняется вскоре после рождения, когда нормально развивающиеся дети начинают держать голову. Затем они начинают тянуться к предметам, отталкиваться, переворачиваться, ползать, садиться, вставать и, наконец, идти. Все это происходит примерно в течение одного года, что может показаться как коротким, так и долгим периодом, как на это посмотреть. Для родителей первенца это, как правило, бесконечно долгий процесс, в то время как для навещающих дедушек и бабушек – очень короткий. Все эти изменения, которые происходят с ребенком, относятся к развитию крупной моторики. Моторика означает движение. Крупная моторика – это движение больших мышц, благодаря которым работают наши плечи, руки, корпус, бедра или ноги. Различают также мелкую моторику, то есть движение малых мышц кисти руки, и речевую – движение лицевых мышц.

Этапы развития крупной моторики

Как развивается крупная моторика? Как правило, младенцы овладевают двигательным контролем «сверху вниз», то есть от головы к бедрам и ногам. Вначале ребенок начинает контролировать мышцы головы, затем плеч и рук, потом настает черед корпуса и, наконец, бедер и ног. Таким образом, двигательные навыки развиваются от головы к пальцам ног. Об этом стоит помнить, когда вы наблюдаете за развитием крупной моторики вашего ребенка. Это общая последовательность для развития всех детей, включая тех, кто страдает от задержки развития и ДЦП.

Моторное развитие в первый год жизни можно сравнить с симфонией, исполняемой большим оркестром. Музыка начинается тихо – играет всего несколько инструментов. Вскоре в действие вступают все новые инструменты, и музыка становится более наполненной. В то время как разные части оркестра демонстрируют свое искусство, музыка может звучать в полную мощь и стихать. Иногда, когда играют все инструменты, звук может казаться странным, путанным, но в финале все они сливаются воедино в великолепную гармонию.

Симфония моторного развития младенца начинается с головы. Вы улыбаетесь своему ребенку и показываете ему красивую погремушку. Когда вы ею двигаете, ребенок следует за движением глазами и головой. Мышцы шеи сознательно двигают головой.

Несколько недель спустя вы повторяете игру. Теперь вы замечаете, что ребенок еще и машет руками. В процессе размахивания он может ударить по игрушке. Еще через недельку-две он уже может успешно дотянуться и схватить погремушку. Определенно, мышцы плеч и рук вступают в действие и начинают работать совместно с мышцами шеи.

Затем, когда в дело вступят мышцы корпуса, вы увидите первое контролируемое движение тела. Из положения на боку обычно развивающийся ребенок переворачивается на спину или живот. Когда ребенка держат на руках, он начинает удерживать не только шею, но и корпус.

Как же поживают его ноги и ступни? Да, младенец неустанно дрыгает ножками. Но первые осознанные движения ногами наблюдаются, когда он поднимает ноги от пола, чтобы прикоснуться к ним или перевернуться.

К шести месяцам, на середине первого года жизни, типично развивающийся ребенок использует все большие мышцы своего тела, но пока еще мало что может продемонстрировать. Он усиленно работает над навыком сидения, но быстро опрокидывается. В попытках двигаться он может оборачиваться вокруг своей оси на животе. Его мышцы еще не очень хорошо организованны. Только мышцы шеи уже хорошо контролируются. Теперь ребенок отлично держит голову в любом положении.

В течение следующих месяцев ребенок овладевает еще более важными навыками. Он начинает ползать, отталкивается из положения лежа и сидит, удерживая равновесие. Он радостно перемещается, играет в сидячем положении – и занимается этим целыми днями напролет. С подобной тренировкой мышцы плеч и корпуса становятся все более сильными, а их движения – скоординированными.

В конце концов и ноги обретают силу: ребенок начинает вставать, опускаться и переступать, держась за мебель. Затем наступает грандиозный финал симфонии, когда все большие мышцы работают в гармонии: ребенок начинает ходить.

С этого момента в основном только те компоненты крупной моторики, которые вступили в действие позже всего, то есть мышцы бедер, ног и общего равновесия, продолжают совершенствоваться. Им еще есть чему научиться: бегу, прыжкам, топанью, галопу, удерживанию равновесия на одной ноге, езде на велосипеде, а возможно, и катанию на лыжах и коньках. Равновесие продолжает совершенствоваться до двенадцати – пятнадцати лет (Taguchi and Tada, 1988).

В общем и целом типично развивающиеся дети испытывают период быстрого прогресса моторного развития с рождения до приблизительно года жизни, который затем сменяется десятилетием медленного улучшения и оттачивания навыков.

Прежде чем обратиться к развитию детей с ДЦП, давайте рассмотрим некоторые менее известные аспекты развития моторики первых месяцев жизни. Они относятся ко всем детям.

Как положение тела ребенка влияет на его моторное развитие

Раннее моторное развитие зависит от положения, в котором находится младенец. Одни навыки младенцы осваивают в положении лежа на спине, другие – лежа на животе, третьи – когда их держат в положении сидя или стоя, а также когда носят на руках. Когда вы кладете ребенка на спину, живот или на бок, вы определяете, какие мышцы будут при этом задействованы. Все это касается детей с ДЦП в той же степени, что и обычно развивающихся детей.

Дети с ДЦП особенно зависят от положения, в которое их помещают. Они учатся переворачиваться позже, чем другие дети, а некоторые так и не овладевают этим навыком. Соответственно их положение определяет родитель или замещающий его взрослый.

Осознание того, что положение ребенка влияет на развитие его крупной моторики, поможет вам лучше понимать рекомендации физиотерапевта. В том числе касательно того, чего ожидать от выполнения домашней программы развития. Это понимание может помочь вам включить рабочие пятиминутки в повседневную жизнь вашего ребенка.

Положение лежа на спине

Лежа на спине, младенцы начинают использовать мышцы передней поверхности тела, которые также называют сгибателями. Это мышцы, которые сгибают наши суставы. Когда ребенок из положения лежа на спине удерживает или поворачивает голову, у него работают мышцы-сгибатели шеи. К концу первого месяца жизни мышцы-сгибатели шеи удерживают голову в срединном положении или поворачивают ее; чуть позже ребенок становится сильнее и лучше координирует движения – и тогда он учится подтягивать подбородок, кивать головой и поднимать голову с поверхности. Вы могли заметить, как ребенок вытягивает шею, когда находится в детском или автомобильном креслице. Он хочет видеть как можно больше – и использует для этого мышцы-сгибатели шеи.

Когда ребенок лежит на спине, работают мышцы-сгибатели плеч, которые вытягивают руки вперед. Сгибая плечо и локоть, ребенок может поместить руки в рот или соединить их над грудью. Когда эти мышцы становятся сильнее, ребенок получает возможность вытягивать руки прямо, дотягиваться до игрушек и играть в положении лежа.

Что еще могут дети делать в положении лежа? Они дрыгают ногами, поднимают ноги, касаются коленей и в конце концов учатся поднимать ноги так высоко и так надолго, что получают возможность заниматься любимым занятием – играть со своими ступнями. И снова мышцы, которые позволяют им это делать, находятся спереди тела – сгибающие мышцы бедра сгибают бедро и поднимают ноги. Мышцы живота (сгибатели корпуса) помогают им, слегка сгибая корпус (рис. 2.1).

Рис. 2.1

Как только вы кладете ребенка на спину, он начинает задействовать сгибающие мышцы и, таким образом, становится сильнее, а его движения – более координированными. То же самое происходит, когда вы помещаете его в наклонное положение – в детском или автомобильном креслице.

Положение лежа на животе

Лежа на спине, ребенок начинает использовать мышцы задней поверхности тела, которые называются разгибателями. Их задача – разгибать суставы.

Если новорожденного ребенка положить на живот, он сгруппируется: его ручки будут согнуты, ножки подтянуты к животу, а подбородок прижат к груди. Чтобы ребенку было легче дышать, мышцы-разгибатели шеи позволяют ненадолго поднять голову и повернуть ее на бок.

Мышцы спины (разгибатели спины и плеч) распрямляют тело и позволяют рукам выскользнуть из-под него. Мышцы ягодиц (разгибатели бедер) распрямляют бедро, и ребенок может поднять ноги.

Каждый раз, когда ребенок оказывается на животе, эти мышцы работают и становятся сильнее, однако достижения поначалу не очень видны. Ребенок может поднять голову и помахать руками, дрыгая в то же время ногами, и выглядит при этом как пойманная птица, готовая взлететь. Какое отличное упражнение для спины! Попробуйте его как-нибудь сами. Все разгибающие мышцы отлично работают.

Проходит время, прежде чем мышцы спины начинают работать синхронно с мышцами плеч и ног. Это происходит, когда ребенок уже способен опираться на локти или на ладони, отталкиваясь от твердой поверхности и выпрямляя руки в локтях (рис. 2.2). С этого времени он может удерживать вес на одной руке, а другой – тянуться к чему-либо и играть. Играя на животе, ребенок учится переворачиваться на бок, а затем двигаться вперед. Потом ребенок занимает положение на четвереньках, из которого может перемещаться в положение сидя, начинает ползать и в конце концов встает.

Рис. 2.2

Каждый раз, когда вы кладете ребенка на живот, разгибающие мышцы его шеи, плеч, спины и бедер начинают работать. С каждым разом они становятся все более сильными, а их движения – более координированными.

Для развития ребенка важно, сколько времени он проводит в положении лежа на спине, животе и на боку. Дети, проводящие мало времени на животе, получают меньше возможности укреплять мышцы спины. Положение на животе особенно важно для детей с ДЦП, так как у них, как правило, мышцы спины очень слабые. Чем больше у них будет возможностей потренировать их, тем лучше.

Другие положения тела

Когда дети лежат на боку, когда их держат вертикально или перекладывают из одного положения в другое, задействованы как мышцы-сгибатели, так и мышцы-разгибатели, одновременно или попеременно. Каждый раз, когда вы держите вашего ребенка на руках, меняете ему подгузник, переодеваете или купаете, вы стимулируете развитие его крупной моторики. Переворачивая его с бока на бок, поднимая его руки, ноги или голову, вы вызываете у него мышечный ответ. Это очень полезное занятие – тренировать мышцы ребенка и играть с ним. Хорошо как для обычно развивающегося ребенка, так и для вашего малыша с задержкой развития или ДЦП. Положение лежа на боку подходит для сна и отдыха. Также из положения лежа на боку в состоянии бодрствования легко поднести руку ко рту, поиграть с руками, посмотреть на них. Для этого ребенку не нужно поднимать руки, преодолевая гравитацию, как в положении на спине. В положении на боку патологические рефлексы и патологический мышечный тонус с меньшей вероятностью будут воздействовать на движения рук ребенка. По этой причине ваш физиотерапевт может порекомендовать вам положение лежа на боку для ранних движений рук и игр.

Из положения лежа на боку младенцы легко переворачиваются. Спонтанные движения и гравитация помогают им переворачиваться либо на живот, либо на спину. Обычно младенцы сначала переворачиваются из положения на боку случайно, а затем учатся это делать намеренно. Они понимают, что сгибание или напряжение мышц сбоку, которые не касаются поверхности, приводят к переворачиванию из положения на боку. Поэтому начиная приблизительно с двух месяцев младенцы не лежат подолгу на боку – уже через несколько минут они переворачиваются.

Положение лежа на боку может быть порекомендовано детям с задержкой развития или ДЦП. Особенно хороша эта альтернатива для детей, которые не способны играть в положении лежа на спине или на животе. Если вашему ребенку полезно находиться именно в этом положении, физиотерапевт покажет вам, как закрепить его, чтобы ребенок оставался в таком положении продолжительное время.

Моторное развитие детей с ДЦП

Малыши с ДЦП овладевают навыками крупной моторики в той же последовательности, что и другие дети. Сначала они держат голову, затем садятся и ползают и в конце концов начинают ходить.

«Если это правда, – можете возразить вы, – почему же мой ребенок так отличается от других детей?» Возможно, вы читали о детском развитии брошюру в кабинете врача или книгу. Там были чудесные иллюстрации, изображающие, что делают дети в определенном возрасте. Но вам известно: ваш ребенок этого не делает.

Вам сказали, что развитие вашего ребенка задерживается и что ему нужно больше времени, чтобы овладеть основными навыками. Вы проявляете терпение и помогаете ему.

Ваш ребенок растет и учится новому. Но он выглядит не так, как дети в брошюре. То, что он делает, возможно, там не упомянуто и не изображено.

Таким образом, вы делаете вывод, что ваш ребенок развивается не только медленнее, чем другие дети, но и вообще по-другому.

Ваше наблюдение совершенно верно. Как будет объяснено в главе 3, разница в мышечном тонусе вашего ребенка и в его двигательных стереотипах, а также в сложности, которую он испытывает при контролировании своих мышц, оказывает влияние на развитие его моторных навыков.

И тем не менее то, что дети с ДЦП, как правило, овладевают навыками в той же последовательности, что и другие дети, соответствует действительности. Однако они овладевают навыками медленнее и осваивают их частично, не целиком. Навыком, на овладение которым у обычного ребенка уходит месяц, ребенок с ДЦП будет овладевать вдвое дольше – и в итоге овладеет им лишь частично, а на полное овладение у него может уйти еще восемь месяцев. Именно частичность овладения навыком – и следующий за ним большой временной период, за который ребенку предстоит овладеть им полностью, – служит причиной, по которой моторное развитие детей с ДЦП выглядит настолько разительно отличающимся от развития обычных детей.

Давайте возьмем в качестве примера игру и такой навык, как дотягивание до предметов в положении лежа. Ребенок в брошюре овладевает этим навыком в возрасте четырех месяцев. Ребенок с ДЦП может начать играть в положении лежа примерно в это же время. Он может держать в руке погремушку и целенаправленно ею трясти. Он может тянуться, но не во всех направлениях, и, возможно, не будет вытягивать обе руки, как ребенок в брошюре.

Со временем и в процессе многочисленных тренировок ребенок с ДЦП может улучшить свой навык и в конце концов вполне им овладеть: он будет тянуться к игрушке обеими руками. Но к этому времени он уже не малыш, который любит играть на спине. Вместо этого он уже сидит на коленях у папы и тянет руки к мячу, который катит ему мама.

Таким образом, хотя обычно развивающийся ребенок и ребенок с ДЦП делают совсем разные вещи – один играет с игрушкой, свисающей с детской карусельки, лежа на спине, а другой играет с мячом из положения сидя, – оба они в состоянии вытянуть вперед руки. Как только они овладевают этим навыком, они могут принять на руки вес. Они готовы опустить распрямленные руки на пол, опереться на колени и ладони и научиться ползать.

Оценка прогресса в развитии

Если разница в развитии столь заметна, что вы можете ожидать от вашего ребенка и когда он сможет овладеть тем или иным навыком? На этот вопрос раньше было очень сложно дать ответ, потому что каждый ребенок с ДЦП развивается уникально и в своем темпе. Но, к счастью, недавно были разработаны определенные нормативы.

• Был разработан тест на оценку навыков крупной моторики у детей с ДЦП. Он называется «Оценка функционирования крупной моторики» (Gross Motor Function Measure; Рассел, 1993). Тест покажет, что ваш ребенок может делать на момент тестирования. Последующие тесты, проводимые через регулярные интервалы, помогут оценить его прогресс. Самая новая версия теста дает вам ценную дополнительную информацию (Рассел, 2002). После тестирования физиотерапевт сможет вам сообщить, какими навыками ваш ребенок уже овладел, а какими ему еще предстоит овладеть в порядке возрастания сложности для детей с ДЦП. Другими словами, следующие навыки, которыми овладеет ваш ребенок, с большой вероятностью будут ближайшими пунктами из теста, которые ребенок еще не освоил. В распечатке, которую вы получите, эти пункты даются в виде названий. Чтобы лучше понимать, что эти названия обозначают, попросите физиотерапевта дать вам разъяснения.

• Была разработана «Система классификаций моторных функций у детей с ДЦП (Gross Motor Function Classification System for Cerebral Palsy). Согласно этой системе, всех детей с ДЦП можно разделить на пять разных уровней в зависимости от их способностей. Данная система описывает в общих понятиях прогресс в крупной моторике у ребенка каждого уровня в возрасте от рождения до двенадцати лет.

Ниже приведена «Система классификаций больших моторных функций у детей с ДЦП» (GMFCS[2]), опубликованная Робертом Пализано и коллегами в 1997 году. Наряду с «Оценкой функционирования крупной моторики» (GMFM[3]), эта система использовались двумя исследовательскими группами: одна обследовала 585 детей с ДЦП (Пализано, 2000), другая – 657 детей с ДЦП (Розенбаум, 2002). Исследователи обнаружили, что дети всех уровней достигают самого большого прогресса в навыках крупной моторики в возрасте от рождения до трех-четырех лет. К семи годам большая часть детей достигает вершины своего потенциала. Дети на уровнях IV и V имеют тенденцию к более раннему достижению вершины потенциала, чем дети на первых трех уровнях. Дети на втором уровне продолжают развиваться медленными темпами дольше, чем дети на всех остальных уровнях. Первое исследование (Пализано) выявило, что такие дети прогрессируют до почти десятилетнего возраста.

Система классификаций больших моторных функций у детей с ДЦП[4],[5]

Вступление и инструкция к использованию

«Система классификаций больших моторных функций у детей с ДЦП» базируется на навыках самостоятельного движения и уделяет особое внимание сидению (контролю над корпусом) и хождению. При создании системы классификаций пяти уровней мы руководствовались прежде всего тем, чтобы различие в моторном функционировании детей разных уровней имело клиническое значение. Различия между уровнями моторного функционирования базируются на функциональных ограничениях, необходимости во вспомогательных орудиях, включающих в себя ходунки, костыли и палки, а также инвалидные кресла; и в значительно меньшей степени – на качестве движений. Первый уровень включает в себя детей с нейромоторными поражениями, приводящими к функциональным ограничениям, выраженным в меньшей степени, чем те, которые обычно ассоциируют с ДЦП, а также детей, которым традиционно ставится диагноз «минимальная мозговая дисфункция» и «ДЦП легкой степени». Различия между I и II уровнями, таким образом, не так существенны, как различия между остальными уровнями, особенно у детей младше двух лет.

Основное внимание уделяется тому, чтобы определить, какой уровень лучше всего характеризует способности ребенка на настоящем этапе и его ограничения в движениях. Упор делается на повседневном функционировании ребенка – дома, в школе и в общественном окружении. Таким образом, важно классифицировать его обычное функционирование (а не лучшие показатели) и исключить какие бы то ни было оценки и прогнозы. Нужно помнить, что цель – классифицировать функционирование крупной моторики ребенка на настоящий момент, не оценивая качество движений и потенциал к улучшению.

Описания пяти уровней даны весьма широко и не предназначены для описания всех аспектов функционирования отдельных детей. Например, ребенок с гемиплегией, неспособный ползать на руках и коленях, но во всех остальных аспектах соответствующий уровню I, будет классифицирован в уровень I. Это порядковая шкала, в ней не подразумевается равного расстояния между уровнями и равного количества детей с ДЦП в каждом из них. Список различий между каждой парой уровней приведен, чтобы определить тот уровень, который больше всего подходит к функционированию крупной моторики ребенка на настоящий момент.

Название каждого уровня заключает в себе наивысший уровень мобильности, которого может достичь ребенок в возрасте между шестью и двенадцатью годами. Мы признаем, что классификация моторного функционирования зависит от возраста, особенно в младенчестве и раннем детстве. Поэтому каждый уровень включает также возрастную градацию детей. Функциональные способности и ограничения для каждого возрастного интервала приводятся только как ориентиры и соответственно не являются ни исчерпывающими, ни стандартами. Для детей младше двух лет, рожденных недоношенными, к реальному возрасту следует прибавить период, на который они раньше родились.

Особый упор в классификации делается на функционировании ребенка, а не на имеющихся у него ограничениях.

Таким образом, функционирование крупной моторики детей, способных выполнять действия, описанные на каждом конкретном уровне, будет классифицировано на этот уровень или выше; функционирование крупной моторики детей, которые не могут выполнять функции определенного уровня, будут, скорее всего, классифицированы ниже этого уровня.

До двух лет

• Уровень I. Дети могут самостоятельно принимать положение сидя и из него – другие положения, могут сидеть на полу, свободно манипулируя предметами обеими руками. Дети ползают, опираясь о поверхность ладонями и коленями, встают и перемещаются в положении стоя, держась руками за мебель. Дети начинают ходить между восемнадцатью месяцами и двумя годами жизни, для этого им не требуются никакие вспомогательные предметы.

• Уровень II. Дети овладевают сидением на полу, но им может требоваться помощь рук, чтобы удерживать равновесие. Дети ползают на животе или опираясь о поверхность ладонями и коленями. Возможно, дети встают и переступают, держась на мебель.

• Уровень III. Дети овладевают сидением на полу, если поддерживать их за поясницу. Переворачиваются и ползут на животе.

• Уровень IV. Дети контролируют голову, но для сидения на полу их корпус нужно поддерживать. Дети могут переворачиваться в положение на спине или на животе.

• Уровень V. Физические поражения не позволяют совершать контролируемые движения. Дети не способны удерживать антигравитационное положение головы и корпуса для лежания на животе и сидения. Детям необходима помощь взрослых, чтобы переворачиваться.

Между двумя и четырьмя годами

• Уровень I. Дети сидят на полу и свободно манипулируют предметами обеими руками. Дети садятся и встают без помощи взрослых. Дети предпочитают хождение как способ передвижения и ходят без вспомогательных приспособлений.

• Уровень II. Дети сидят на полу, но могут испытывать сложности с равновесием, когда манипулируют предметами обеими руками. Перемещения в положение сидя и из него осуществляются без помощи взрослых. Дети встают и удерживаются на твердой поверхности. Дети ползают, опираясь на руки и колени, возвратно-поступательным манером, а также передвигаются стоя, держась за мебель, и ходят, пользуясь вспомогательными предметами.

• Уровень III. Дети овладевают сидением на полу зачастую в W-образном положении (согнув ноги коленями внутрь) и могут нуждаться в помощи взрослого, чтобы принять сидячее положение. Основной способ самостоятельного перемещения – ползком на животе, опираясь о поверхность ладонями и коленями (зачастую без возвратно-поступательных движений ног). Дети могут вставать на твердой поверхности и проходить небольшие расстояния, опираясь на мебель. Могут проходить небольшие расстояния дома с помощью вспомогательных предметов; для поворотов и смены направлений требуется поддержка взрослого.

• Уровень IV. Дети могут сидеть на полу, если их поместить в это положение, но не могут удерживать равновесие без опоры на руки. Дети часто нуждаются в поддерживающем оборудовании, чтобы сидеть и стоять. Самостоятельные перемещения на короткие расстояния (в пределах комнаты) осуществляются с помощью переворачивания, ползания на животе или с опорой на ладони и колени без возвратно-поступательных движений ног.

• Уровень V. Физические поражения ограничивают контролируемые движения и способность удерживать антигравитационные положения головы и корпуса. Все области двигательной активности ограниченны. Функциональные ограничения в сидении и вставании не компенсируются полностью с помощью использования адаптивного оборудования и вспомогательных предметов. На уровне V дети не имеют возможностей перемещаться самостоятельно – их перемещают. Некоторые дети овладевают самостоятельным перемещением с помощью кресел-каталок с многочисленными приспособлениями.

Между четырьмя и шестью годами

• Уровень I. Дети садятся на стул, сидят на нем и встают с него без помощи рук. Встают из положения сидя на полу или стуле без опоры на какие-либо предметы. Самостоятельно ходят по дому и на улице, забираются по лестницам. Появляется способность бегать и прыгать.

• Уровень II. Дети сидят на стуле, свободно манипулируя предметами обеими руками. Встают из положения сидя на полу или на стуле, но часто нуждаются в дополнительной опоре руками о твердую поверхность. Ходят без помощи вспомогательных предметов по дому и могут пройти небольшое расстояние по ровной поверхности на улице. Забираются по лестнице, держась за поручни, но не способны бегать или прыгать.

• Уровень III. Дети сидят на обычном стуле, но им может требоваться поддержка корпуса или таза, чтобы максимально освободить руки для игр и манипуляций с предметами. Садятся на стул и встают с него, пользуясь твердой поверхностью, чтобы оттолкнуться или опереться руками. Ходят с помощью специальных приспособлений и поднимаются по лестнице с помощью взрослых. Детей часто перевозят при перемещении на относительно далекие расстояния или по неровной поверхности.

• Уровень IV. Дети сидят на стуле, но им нужны специальные приспособления для контроля корпуса, чтобы максимально освободить руки для игр и манипуляций с предметами. Садятся на стул и встают с него с помощью взрослого или твердой опоры, от которой можно оттолкнуться руками. Дети могут в лучшем случае проходить короткие расстояния с ходунками и под присмотром взрослого, но им сложно поворачивать и удерживать равновесие на неровных поверхностях. На улице детей перевозят. Дети могут передвигаться самостоятельно с помощью электрического кресла-каталки.

• Уровень V. Физические поражения ограничивают контролируемые движения и способность удерживать голову и корпус в антигравитационном положении. Все области двигательной активности ограниченны. Функциональные ограничения в сидении и вставании не компенсируются полностью с помощью использования адаптивного оборудования и вспомогательных предметов. На уровне V дети не имеют возможностей перемещаться самостоятельно – их перемещают. Некоторые дети овладевают самостоятельным перемещением с помощью кресел-каталок с многочисленными приспособлениями.

Между шестью и двенадцатью годами

• Уровень I. Дети ходят дома и на улице и поднимаются по лестницам без ограничений. Они выполняют все навыки крупной моторики, включая бег и прыжки, но скорость, равновесие и координация у них страдают.

• Уровень II. Дети ходят дома и на улице и поднимаются по лестнице, держась за перила, но испытывают сложности при ходьбе по неровным поверхностям и при подъемах, а также при перемещении в толпе и в ограниченном пространстве. В лучшем случае обладают ограниченными способностями выполнять такие навыки крупной моторики, как бег и прыжки.

• Уровень III. Дети ходят дома и на улице по ровной поверхности с помощью вспомогательного устройства. Могут подниматься по лестницам, держась за перила. В зависимости от функционирования верхних конечностей, могут управлять креслом-коляской вручную либо их перевозят при перемещении на относительно далекие расстояния или по неровной поверхности.

• Уровень IV. Дети могут сохранять уровень функционирования, достигнутый до шестилетнего возраста, или выбрать в качестве основного способа передвижения перемещение в кресле-коляске дома, в школе и на улице. Могут овладеть самостоятельным перемещением при помощи электрического кресла-коляски.

• Уровень V. Физические поражения ограничивают контролируемые движения и способность удерживать антигравитационные положения головы и корпуса. Все области двигательной активности ограниченны. Функциональные ограничения в сидении и вставании не компенсируются полностью с помощью использования адаптивного оборудования и вспомогательных предметов. На уровне V дети не имеют возможностей перемещаться самостоятельно – их перемещают. Некоторые дети овладевают самостоятельным перемещением с помощью кресел-каталок с многочисленными приспособлениями.

Различия между уровнями I и II

В сравнении с детьми уровня I, у детей уровня II есть ограничения в легкости перемещений, в ходьбе на улице; они нуждаются во вспомогательном оборудовании, когда начинают ходить; отличается качество их движений и возможность исполнять такие навыки крупной моторики, как прыжки и бег.

Различия между уровнями II и III

Различия видны в степени овладения функциональной мобильностью. Дети уровня III нуждаются во вспомогательном оборудовании и часто в ортопедической обуви для ходьбы; дети второго уровня не нуждаются во вспомогательном оборудовании после четырех лет.

Различия между уровням III и IV

Существуют различия в способности к сидению и передвижению, даже с учетом использования вспомогательных устройств. Дети на уровне III сидят самостоятельно, сами перемещаются по полу и ходят со вспомогательными устройствами. Дети уровня IV могут сидеть (обычно с поддержкой), но самостоятельные передвижения очень ограниченны. Дети уровня IV с большей вероятностью перевозятся взрослыми или используют электрические кресла-каталки.

Различия между уровням IV и V

Детям уровня V не хватает самостоятельности даже в антигравитационном контроле. Самостоятельность передвижения достигается только теми детьми, которые могут научиться управлять электрическим креслом-коляской.

Авторы исследования считают, что GMFCS и GMFM предоставляют ценную информацию родителям детей с ДЦП и профессионалам, работающим с этими детьми. Они дают общие ориентиры на прогресс в области крупной моторики и потенциала детей. Однако авторы утверждают: «Эта информация может использоваться для ожидания изменений, которые произойдут со временем, но не должна использоваться для предсказания дальнейшего функционирования крупной моторики у конкретного ребенка». Они рекомендуют использовать эту информацию в комплексе с другой относящейся к теме информацией при принятии решений, касающихся конкретного ребенка.

Часто задаваемые вопросы

Вы говорите о том, как сильно положение тела влияет на маленьких детей. А на детей постарше?

Да, тоже влияет. Например, ребенок, который в основном сидит полулежа или лежит на спине, не развивает мышцы спины.

Я хочу, чтобы дочь сидела самостоятельно. Каким образом тест «Оценка функционирования крупной моторики» скажет мне, когда она сможет это сделать?

«Оценка функционирования крупной моторики» не скажет вам, когда ваша дочь сможет сидеть. Таблица, которая прилагается к тесту, дает только общие ориентиры. Например, в ней вы найдете информацию о том, какие навыки большинство детей осваивает перед тем, как они смогут самостоятельно сидеть на скамейке в течение 10 секунд.

Сыну 5 лет. Наш физиотерапевт сказал, что по Классификационной системе функционирования крупной моторики он находится на уровне III. Означает ли это, что он не сможет ходить? Мы очень расстроены по этому поводу…

Я понимаю ваши чувства. Кто бы не был расстроен, узнав о том, что ребенку для ходьбы понадобятся ходунки или костыли? Ваша реакция показывает, как сильно вы любите мальчика. Помните о том, что Классификационная система функционирования крупной моторики дает только общие ориентиры. Не расставайтесь слишком рано с надеждой. Вам нечего терять, когда вы работаете с ним над навыками независимого стояния и ходьбы. Эта тренировка все равно окажется ценной, даже если ваш сын не овладеет навыком ходьбы без поддержки. Равновесие и координация, которыми он овладеет, сделают ходьбу с поддержкой более легкой и эффективной. У него повысится выносливость. К тому же, когда мальчик привыкнет к палке или костылям, это, возможно, будет беспокоить его меньше, чем вы думаете. Мне доводилось видеть счастливые улыбки на лицах детей, которые ходят со вспомогательными приспособлениями.

Не лучше ли оставаться в неведении относительно уровня, на котором находится мой ребенок, и информации по этому поводу?

У меня нет хорошего ответа на этот вопрос. Это новая информация, и только время рассудит, насколько она полезна. Я полагаю, однако, что эта информация очень важна для родителей детей с ДЦП постарше. Она может подтвердить, когда их ребенок достигнет вершины своего потенциала.

Глава 3. Препятствия к моторному развитию

В предыдущей главе были затронуты факторы, влияющие на развитие мышц детей с ДЦП. Детский церебральный паралич вызывает проблемы с мышечным тонусом, а иногда также непроизвольные, или патологические, движения. Эта глава более детально раскрывает сложности, которые могут возникнуть при овладении навыками крупной моторики из-за проблем с мышечным тонусом, а также патологическими двигательными стереотипами и рефлексами.

Мышечный тонус

Что такое мышечный тонус? Это внутримышечное напряжение или сопротивляемость к движению. Мышцы обладают эластичностью, как резиновая лента. Резиновые ленты могут быть мягкими или жесткими, в зависимости от того, насколько легко их растянуть. Мышцы обладают низким или высоким тонусом – и их тоже бывает легко или не очень легко растянуть.

Мышечный тонус у разных людей неодинаков. У некоторых он низкий. Их мышцы мягкие, в них мало напряжения, их легко растянуть. У других людей мышечный тонус высокий. Их мышцы сильнее сопротивляются растяжению. Даже во время отдыха их мышцы несколько напряжены.

У детей с ДЦП мышечный тонус находится за пределами нормы. Он может быть либо слишком низким – и тогда он называется гипотонус, либо слишком высоким – тогда это гипертонус.

Мышцы при гипотонусе вялые, мягкие, легко растягиваются. При движении руки или ноги не появляется практически никакого сопротивления. При гипертонусе мышцы, наоборот, спастические. Спастические мышцы твердые, они оказывают равномерное сопротивление при медленном растягивании, пока мышца не растянется во всю длину. Если же растягивать ту же мышцу быстро, сопротивление возрастает и блокирует движение, прежде чем мышца растянется во всю длину.

У детей с ДЦП бывают гипертонус или гипотонус мышц, а иногда – комбинация обоих типов мышечного тонуса. Дети с более легкими формами ДЦП могут иметь комбинации мышц с нормальным и патологическим мышечным тонусом. У некоторых детей бывает флуктуирующий мышечный тонус. Это означает, что он переключается от очень низкого при отдыхе до очень высокого при работе мышцы. При рождении, однако, у большинства детей с ДЦП наблюдается низкий мышечный тонус. Часто первые признаки патологического мышечного тонуса возникают лишь спустя много месяцев после рождения – и еще несколько месяцев проходит, прежде чем подтвердится диагноз ДЦП.

Мышечный тонус регулируются нервными клетками нашего мозга. У детей с ДЦП эти нервные ткани повреждены. Какие части тела оказываются затронуты и в какой степени, зависит от того, насколько поражен оказался мозг.

Мышечный тонус вашего ребенка оказывает влияние на его мышцы и развитие моторики. Гипотонус, или низкий мышечный тонус, усложняет для ребенка антигравитационные движения, сопротивляемость и силовые движения. Например, в положении лежа на животе ему сложно отталкиваться, распрямлять локти и поднимать грудь от пола. После длительных тренировок, когда ребенок становится сильнее, а его движения – более координированными, низкий мышечный тонус становится менее заметным.

Гипертонус, или очень высокий мышечный тонус, означает, что ребенку нужно приложить значительное усилие, чтобы преодолеть сопротивляемость спастических и напряженных мышц. Например, при спастичности мышц внутреннего бедра они стягивают ноги внутрь, друг к другу. Чтобы развернуть их, ребенку приходится преодолевать напряжение спастичных мышц. В зависимости от положения ребенка и текущей задачи это может быть в одних случаях легче, чем в других. Упражнения и занятия, которые вам покажет ваш физиотерапевт, а также те, которые вы встретите в этой книге, помогут минимизировать влияние спастичных мышц.

Патологический мышечный тонус, вызванный ДЦП, не прогрессирует. Другими словами, он не станет усугубляться в течение жизни ребенка. Однако и лучше он не станет. Ребенок не «вырастет» из проблем с мышечным тонусом, и упражнения не помогут нормализовать его. Однако терапевтические упражнения и занятия помогут ему овладеть моторными навыками, несмотря на его патологический мышечный тонус. И, как далее будет рассказано в книге, упражнения и растяжки очень важны для предотвращения осложнений, таких как контрактура суставов, делающих движения еще более сложными.

Мышечный тонус зависит от эмоционального состояния. Вы уже, возможно, знаете об этом из личного опыта. Вы дрожите от радости или замираете от страха – так, что ваши шея и спина напрягаются. То же происходит с детьми с ДЦП, только в значительно большей степени. Они в буквальном смысле могут упасть на пол от смеха или от плача.

Сильные эмоции приводят к патологическому повышению мышечного тонуса у детей с ДЦП. Они могут потерять контроль над своими мышцами, и с большой вероятностью у них возникнут патологические двигательные стереотипы. По этой причине рекомендуется сводить к минимуму эмоциональное возбуждение, когда вы работаете над моторными навыками ребенка.

Допустим, вы хотите, чтобы ваш ребенок перевернулся на живот. Поощряйте его, но не веселите, когда он пытается это сделать. Эмоциональное возбуждение усилит его мышечный тонус – и он может свалиться обратно на спину.

Также на мышечный тонус могут повлиять громкие звуки и яркий свет. Если это относится и к вашему ребенку, избегайте того и другого, когда занимаетесь с ним.

Патологические двигательные стереотипы

Дети с церебральным параличом могут демонстрировать не только патологический мышечный тонус, но и патологические двигательные стереотипы. Двигательный стереотип – это последовательность движений. Когда мы используем наши мышцы, мы, как правило, делаем не одно движение, а несколько последовательных. Например, когда мы шагаем, поворачиваемся или пожимаем кому-то руку, мы используем для этого определенную последовательность движений.

Когда ребенок со спастическим тетрапарезом хочет дотянуться до чего-либо и схватить, может случиться следующее: рука поднимается, но вместо вытягивания, сгибается в локте; вместо поворачивания наружу она поворачивается внутрь; вместо выпрямления кисть переворачивается и вместо раскрытия ладонь сжимается в кулак.

Это не значит, что ребенок хочет сделать это патологическое движение. Если вы попросите его постараться получше, вполне вероятно, что результат окажется еще хуже. Дополнительное усилие добавит напряжения в гипертонические мышцы вашего ребенка. Это, в свою очередь, приведет к тому, что движение будет еще более патологическим.

Дети с атетоидным ДЦП демонстрируют непроизвольные движения ног и рук, даже когда хотят находиться в неподвижности. При дотягивании до объекта их руки могут промахнуться, потянувшись слишком далеко. При ходьбе их руки и тело могут двигаться так сильно, что им сложно удерживать равновесие.

Патологический чрезмерный двигательный стереотип ног – один из чаще всего встречающихся атипических двигательных стереотипов у детей с ДЦП. Он называется «ножницами». Даже дети с легкими проявлениями ДЦП могут демонстрировать этот стереотип, когда только начинают вставать. Они встают на цыпочки, ноги их напряжены и из-за этого в итоге разворачиваются внутрь и сдвигаются друг к другу. Если ребенок идет таким образом, ноги перекрещиваются при каждом шаге (отсюда название – «ножницы»). Многие дети с ДЦП демонстрируют только некоторые признаки этого стереотипа. Начав ходить, дети могут вскоре научиться не перекрещивать ноги, даже если при этом они все еще будут вставать на цыпочки.

Сочетание нормальных и патологических двигательных стереотипов

Дети с умеренной или легкой формой ДЦП скорее всего не будут демонстрировать патологические двигательные стереотипы в полном объеме. Вместо этого они могут демонстрировать вариации нормальных движений с элементами патологическими. Например, один ребенок может только частично разогнуть локоть и частично раскрыть ладонь, когда тянется за чем-нибудь. Отчего это происходит, пока полностью не понятно. К счастью, мы можем утверждать, что двигательные стереотипы, в данном случае дотягивание, улучшаются в результате терапии и тренировок.

Рефлексы

Патологические рефлексы могут вызывать некоторые из патологических движений, которые мы видим у детей с ДЦП. Рефлексы – это непроизвольные движения, которые вызываются такими стимулами, как прикосновение, надавливание, или движением в суставе. Большинство рефлексов нам помогает. Например, если что-то застряло у вас в горле, откашливание или рвотный рефлекс поможет вам это быстро удалить.

Есть рефлексы, которые наблюдаются только у младенцев в первые месяцы жизни – со временем они угасают. Они называются примитивными рефлексами и являются нормальными. У детей с ДЦП эти рефлексы могут не исчезнуть и стать более выраженными. Тогда они рассматриваются как атипичные, или патологические.

Патологические рефлексы, распространенные при церебральном параличе

В зависимости от тяжести проявления и типа ДЦП могут быть различные типы патологических рефлекторных стереотипов, включающие в себя:

1) лабиринтный тонический рефлекс;

2) асимметричный шейный тонический рефлекс (asymmetrical tonic neck reflex);

3) симметричный шейный тонический рефлекс;

4) рефлекс Моро.

Первые два скорее будут наблюдаться у детей с более тяжелыми формами ДЦП и могут вызвать серьезные проблемы (Бобат, 1980). Эти рефлексы чаще возникают, когда дети лежат на спине.

• Лабиринтный тонический рефлекс (ЛТР). В положении лежа на спине тонический лабиринтный рефлекс вызывает увеличение мышечного тонуса спины. Спина ребенка вытягивается или даже выгибается. Ноги вытянуты, напряжены, сведены вместе или перекрещены, ступни находятся в положении подошвенного сгибания. Руки согнуты в локтях. Кисти согнуты, ладони сжаты в кулаки. Этот рефлекс также называют патологическим разгибательным тонусом, или патологическим разгибательным рефлексом.

• Асимметричный шейный тонический рефлекс (АШТР). Когда дети с тяжелой формой ДЦП запрокидывают голову и резко поворачивают ее на одну сторону, это запускает еще один патологический стереотип. Рука со стороны, на которую повернуто лицо, выпрямляется, другая рука сгибается в локте – и ноги принимают аналогичное положение: одна вытянута, другая согнута.

Как лабиринтный тонический рефлекс, так и асимметричный шейный тонический рефлекс абсолютно бесполезны. Они препятствуют развитию таких навыков, как переворачивание, сведение рук вместе и даже поднесение рук ко рту. Со временем эти рефлексы могут очень негативно повлиять на рост суставов и костей. АШТР может согнуть позвоночник и тем самым привести к сколиозу. Как тонический лабиринтный рефлекс, так и АШТР могут вызвать частичное выпадение головки тазовой кости из вертлужной впадины, где она в норме должна находиться (подвывих бедра).

По этим причинам детям, у которых эти рефлексы вовремя не угасают, лучше не давать лежать на спине. К счастью, менее вероятно, что эти патологические рефлексы возникнут и будут влиять на мышечный тонус ребенка в других положениях: на боку, полулежа и сидя. Если они и возникают, то выражены не настолько сильно и с меньшей вероятностью будут влиять на все тело. Даже детям с легкими проявлениями ДЦП, демонстрирующим недостаточный прогресс в занятиях «счастливого малыша» (глава 7), лучше избегать положения лежа на спине в течение длительного периода, пока они находятся в бодрствующем состоянии.

Также родителям детей с ДЦП не рекомендуют носить детей выпрямленными, так как движение головы назад может вызвать разгибательный стереотип. Вместо этого им советуют прижимать детей близко к телу, чтобы одна или обе ножки были согнуты.

В качестве еще одной превентивной меры всем детям с риском или диагнозом ДЦП нужно не давать закидывать голову и сильно поворачивать ее на сторону. Даже если ребенок не демонстрирует АШТР, положение головы и шеи меняет мышечный тонус рук и усложняет их использование. Лучше, если голова вашего ребенка будет находиться по центру, не запрокинутой. Когда ребенок начнет играть с ручками и ножками в положении лежа на спине, этими предосторожностями можно будет пренебречь.

• Симметричный шейный тонический рефлекс (СШТР). Третий патологический рефлекс, который можно наблюдать у детей с ДЦП, называется симметричным шейным тоническим рефлексом. Когда голова вытянута, СШТР выпрямляет руки и сгибает ноги. При нагибании головы СШТР сгибает руки и выпрямляет ноги. Рефлекс может помочь ребенку встать в «положение зайчика». Однако когда ребенок займет положение на ладонях и коленях, этот рефлекс может заставить его «прыгать зайчиком», препятствуя развитию ползания возвратно-поступательным способом (когда вперед двигается левая рука и правая нога, а затем правая рука и левая нога).

• Рефлекс Моро (вздрагивания). Некоторые дети с ДЦП очень легко вздрагивают от неожиданных звуков или событий. Звук открывающейся двери, лай собаки, чей-то голос, телефонный звонок – все это заставляет детей вздрагивать, что резко усиливает мышечный тонус и, как следствие, ребенок может потерять равновесие и упасть.

Для некоторых родителей рефлекс вздрагивания, присущий их детям, оказывается серьезной проблемой. Справиться с ней помогают приспособления безопасности на адаптированных стульях или вспомогательных устройствах для вставания. Физиотерапевт вашего ребенка поможет вам подобрать для него необходимое оборудование.

В общем и целом степень, в которой патологические рефлексы препятствуют развитию ребенка, очень сильно варьируется. Чем сильнее они выражены и дольше сохраняются, тем больше они мешают обучению таким полезным навыкам, как дотягивание, ползание или ходьба, так же как овладению таким положением, как сидение, вставание на колени и на ноги. Родителям детей с ДЦП нужно избегать стимуляции патологических рефлексов. Они могут это делать с помощью следования общим советам, упомянутым здесь, а также более конкретным советам, полученным от физиотерапевта их ребенка.

Недостаточный моторный контроль и координация

Неспособность контролировать мышцы – самая распространенная проблема детей с ДЦП и подобными заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Казалось бы, недостаточный контроль совершенно очевидно вытекает из спастичности. Раньше в самом деле считалось, что гипертонус вызывает недостаточность мышечного контроля. Спастичность действительно влияет на мышечный контроль, однако не является причиной его нехватки. Проблемы с контролем мышц проявляются независимо от проблем с повышенным мышечным тонусом. Поэтому лекарства, снижающие тонус, не улучшат автоматически мышечный контроль. Дети с ДЦП и подобными заболеваниями, страдающие от гипотонуса мышц, также испытывают сложности с контролированием мышц.

Что именно означает мышечный контроль? Он позволяет нам использовать наши мышцы и передвигать наше тело так, как нам этого хочется. Он позволяет нам регулировать силу, скорость и время наших движений. Гимнаст, совершающий элегантный кувырок вперед или назад, обладает превосходными мышечным контролем и координацией. Никто не станет ожидать чего-то подобного от маленького ребенка. И в то же время когда ребенок садится или встает, он уже контролирует силу, скорость и время своих движений. Поначалу ребенок может садиться неуклюже. Но раз за разом, по мере повторения этого действия, его движения становятся все более плавными – и спустя время мы уже можем сказать, что он садится с хорошей координацией. Мышечный контроль и координация развиваются у детей, как правило, по мере взросления.

У детей с ДЦП мышечный контроль ниже. Им сложно контролировать силу, скорость, последовательность и продолжительность своих движений. Вместо перемещения одной ноги они могут переместить обе; вместо того чтобы легко взять пластмассовую чашку, они могут схватить ее слишком сильно и сломать; вместо быстрого вытягивания рук в сторону мяча они могут вытягивать их слишком медленно и не поймать. Тем не менее в результате лечения и тренировок дети с ДЦП демонстрируют улучшение мышечного контроля и координации, если только у них не наблюдается очень существенных нарушений.

Мышечная слабость

Дети с ДЦП и подобными заболеваниями опорно-двигательного аппарата также испытывают недостаток мышечной силы и выносливости. Если у ребенка наблюдается пониженный мышечный тонус, нехватка силы совершенно очевидна. Когда ребенок лежит на животе, у него может не хватить силы, чтобы поднять голову и оттолкнуться руками. По мере улучшения его состояния он может начать отталкиваться на короткое время. Ему не хватает выносливости, чтобы делать это дольше. После дальнейших тренировок он постепенно будет становиться сильнее – и тогда сможет удерживать голову и отталкиваться руками на более продолжительное время.

Мышечная слабость также наблюдается у детей с повышенным тонусом. Спастичные мышцы ощущаются твердыми и напряженными. Таким образом, можно подумать, что эти мышцы сильные. Однако они могут быть слабыми. Последние исследования показали, что спастичность и сила не взаимосвязаны (Росс и Энгсберг, 2002). Зачастую спастичные мышцы также нуждаются в усилении. И это можно сделать. Раньше считалось, что усиление нанесет вред спастичным мышцам, так как еще сильнее повысит их тонус. Последние исследования доказали обратное (Фаулер, 2001).

Нехватка мышечной силы может по-разному влиять на моторное развитие ребенка. Однако, как правило, медленный прогресс вызывается проблемами с мышечным контролем, а не слабостью.

Патолоческая сенсорная чувствительность

Дети с ДЦП могут иметь поражения в той части мозга, которая интерпретирует информацию органов чувств, получаемую о прикосновениях, положении тела в пространстве и движении. В результате ребенок может быть гипо– или гиперчувствительным. Ребенок с гипочувствительностью к прикосновениям получает совсем мало информации, когда касается чего-то – или когда к нему прикасаются. Из-за притупленных тактильных ощущений ему сложно использовать руки. Представьте, что вы хватаетесь за что-то или пытаетесь завязать узел в перчатках. Перчатки снижают сенсорную информацию, которую вы получаете, и усложняют вашу работу. Ребенок с гипочувствительностью к прикосновениям находится в подобной ситуации.

Детям, которые получают меньше информации от своих стоп, сложнее их почувствовать и понять, какое давление они оказывают на землю. Это можно сравнить с положением обычного человека в воде: находясь в воде, вы получаете весьма смутную информацию от стоп, и поэтому вам сложнее стоять в воде, чем на суше.

Дети с гиперчувствительностью получают слишком много информации. Поэтому для этих детей может быть неприятным касаться чего-то – или чувствовать прикосновения, и поэтому они будут избегать того и другого. Такой ребенок может получать больше информации, чем обычный, когда он опирается весом на ноги при ходьбе или на руки при ползании. Гиперчувствительность приводит к неприятным ощущениям от принятия тяжести на руки или на стопы, поэтому дети могут пытаться этого избегать.

В главе 9 будет рассказано о том, как гиперчувствительность препятствует моторному развитию ребенка, и показано, как ее постепенно можно преодолеть.

Глава 4. Как помочь вашему ребенку овладеть моторными навыками

Если вы прочитали предыдущие главы, вы, возможно, задумались, как дети с ДЦП и подобными заболеваниями вообще могут овладеть навыками крупной моторики, которые им нужны. Если их сложности, связанные с мышечным тонусом, патологическими двигательными стереотипами, нехваткой моторного контроля, мышечной слабостью, патологической чувствительностью и замедленным развитием, вытекают из травмы мозга или дефекта развития центральной нервной системы, что же может помочь им преодолеть эти проблемы? На этот вопрос существуют два ответа:

1. Мозг может в определенной степени восстановиться после травмы.

2. Родители и специалисты могут обучить детей самым эффективным способам овладения и тренировки моторных навыков.

Нейронная пластичность

При рождении мозг младенца еще не полностью сформирован. В течение первого и второго года жизни он растет, меняется, формируются нейронные связи в его коре. Таким образом, возможно, что поврежденные клетки будут заменены новыми. Если использовать стимуляцию и тренировки, вероятность этого еще больше возрастет. Такая способность мозга – адаптироваться и восполняться – называется нейронной пластичностью.

При замедлении роста мозга уменьшается и нейронная пластичность. Однако новые исследования показывают, что некоторая способность к восстановлению наблюдается на протяжении всей жизни человека. Даже если травмирована центральная нервная система взрослого человека, поврежденные нервные клетки могут быть полностью или частично заменены другими. Особые тренировки, которые должны начаться, как только это будет возможным после травмы, увеличивают вероятность такого процесса.

Физиотерапия и обучение моторным навыкам

Другой способ, с помощью которого дети с ДЦП могут овладеть основными моторными навыками, такими как сидение или ползание, – это тренировки. Методика этих тренировок совершенствовалась годами. Есть несколько источников информации, которые служат для ориентировки специалистов, когда они работают с детьми или дают советы их родителям и учителям. Один из этих источников – стремительно расширяющаяся база знаний под названием «обучение моторным навыкам». Другие представляют собой концепции и техники, разработанные специалистами, близко знакомыми с характеристиками, проблемами и потенциалом детей с ДЦП и подобными заболеваниями моторно-двигательного аппарата.

Обучение моторным навыкам

Учителя физкультуры, а также спортивные тренеры специализируются на обучении детей и взрослых огромному количеству моторных навыков, которые мы называем спортом. Дети учатся плавать, кататься на коньках и лыжах, танцевать, ездить верхом, выполнять гимнастические упражнения, играть в теннис и т. д. Они не рождаются со способностями выполнять все эти навыки, а овладевают ими в процессе постоянных тренировок.

То, насколько быстро и хорошо человек овладевает новым видом спорта, зависит от ряда факторов. Одаренность, мотивация и возможности для тренировок очень важны. Но также многое зависит от того, как человека обучают. Ученые изучают, как люди овладевают новыми моторными навыками и как их лучше этому обучить. По мере того как исследователи задавались вопросами, изучали их, получали ответы и приходили к заключениям, они делали новые выводы и выходили на новый уровень понимания. В результате развилась целая исследовательская область – наука обучения моторным навыкам.

Эта наука исследует то, как здоровый человек обучается физическим навыкам. Применимо ли это знание к людям с неврологическими проблемами? Можно ли его применить к детям с ДЦП? Некоторые исследования пытались ответить на этот вопрос (Торп и Валвано, 2002). На данный момент четкого ответа не существует. И в то же время сделан основной вывод: заключения, достигнутые в области обучения моторным навыкам, могут также объяснить, как дети с ДЦП овладевают основными моторными навыками (Шамвей-Кук и Вуллакотт, 2001). Следующий раздел представляет некоторые из этих открытий.

Принципы обучения моторным навыкам, о которых нужно помнить

1. Обучение новому моторному навыку – активный процесс

Этот процесс включает в себя поиски эффективного, постоянного решения моторной проблемы. Что это означает? Допустим, ваш ребенок умеет сидеть, но не умеет приземляться из положения сидя. Ему нужно решить моторную проблему: как опуститься на пол легко и при этом контролируя свои движения. Маленький ребенок решит эту задачу просто: повернется на бок и обопрется обеими ладонями о пол. Теперь руки у него находятся в удачном положении для того, чтобы он смог мягко опустить корпус и соскользнуть на живот, не ударившись. Специалист покажет вам, как помочь ребенку совершить эту последовательность движений. По мере того как вы будете следовать этим инструкциям дома, ваш ребенок познакомится с этой последовательностью, и мышцы его рук могут стать сильнее, так как он будет на них опираться. Но по-настоящему он сможет освоить навык только в том случае, если будет сам участвовать в решении проблемы. Например, если у него возникнет потребность передвинуться (например, на полу лежит игрушка, с которой он хочет поиграть), при этом от вас он получит лишь небольшую помощь, а сам приложит максимум усилий, можно будет сказать, что он принял участие в решении проблемы и овладении моторным навыком.

2. Мотивация – важный фактор в обучении моторным навыкам

Прежде чем вы начнете практиковаться с ребенком, подумайте о способах его мотивировать. Например, когда ваш ребенок с удовольствием сидит и играет, это неудачное время, чтобы начать тренировку, – у него не будет мотивации. Вместо этого подождите, когда ему надоест игра, и подготовьте новую интересную игрушку, чтобы положить ее на пол. Только если он хочет быть на полу, у него появится мотивация, чтобы выучить и попытаться исполнить последовательность движений, которая приведет к приземлению на пол из положения сидя. Обучение не происходит без мотивации.

3. Активные самостоятельные исследования окружающего пространства способствуют обучению моторным навыкам

Чем больше позволяется ребенку заниматься активными исследованиями и поиском решения моторных проблем, тем большим количеством моторных навыков он овладеет и тем лучше это у него получится. Возможно, вы полагаете, что, помогая вашему ребенку плавно и идеально приземлиться на пол из положения сидя, вы улучшаете процесс его обучения. На самом деле это не так. Обучение будет идти, если вы постелите на пол дополнительный коврик и позволите ребенку сделать как можно больше самостоятельных попыток. Движения его могут быть рваными, им будет не хватать изящества и скорости, но не нужно переживать по этому поводу: со временем он этому научится. Обучение моторным навыкам подразумевает множество повторов, прежде чем можно будет ожидать эффективности и гладкости. Не забывайте о том, сколько раз вы сами в свое время пытались попасть ракеткой по мячу, прежде чем овладели этим навыком.

4. Ребенку может помочь чей-то пример

В качестве образца для ребенка может выступить брат или сестра – они могут показать, как выполняется какое-то движение, например приземление из положения сидя. Или вы можете показать это на кукле. Если вы будете это делать, акцентируйте внимание на достижении цели, в данном случае – соскальзывании на живот и дотягивании до игрушки. Исследования показали, что именно так дети учатся лучше всего. Эффект будет выше, если в начале обучения наблюдать за тем, как кто-то с трудом пытается овладеть навыком, нежели смотреть, как модель делает это гладко и ловко.

5. Вариативность помогает овладению навыками

На первых порах ваша постоянная и неизменная помощь облегчит вашему ребенку выполнение новой последовательности движений. Однако как только ваш ребенок улучшит владение навыком, начинайте разнообразить подходы. Попробуйте не всегда помогать ему одним и тем же способом. Не всегда кладите игрушку, которую он хочет, в одно и то же место. Чем разнообразнее будет практика, тем лучше ваш ребенок овладеет новым навыком.

6. Практикуйте навык, пока он не будет освоен хорошо

Если ваш ребенок один раз успешно переместился из сидячего положения на живот, это еще вовсе не значит, что он освоил навык. Поощряйте тренировки, пока навык не будет освоен как следует. Только после этого ребенок будет всегда в состоянии его выполнять. Если навык освоен недостаточно хорошо, ребенок может его утратить. Навык будет считаться хорошо освоенным, когда ребенок станет приземляться из положения сидя на пол с легкостью и делать это самостоятельно во время игры. Теперь навык прочно войдет в его моторный репертуар.

7. Освоение одного навыка может помочь вашему ребенку освоить другой

Исследователи обнаружили, что чем лучше освоен какой-либо навык и чем в большем количестве вариаций он отработан, тем больше вероятность того, что он поможет освоить другой навык. Вероятность переноса одного навыка на другой тем выше, чем больше они похожи друг на друга. Например, если ребенок хорошо научился перемещаться из положения сидя на пол, он может довольно-таки быстро научиться отталкиваться от пола и садиться. Это происходит потому, что те и другие движения имеют общие компоненты и овладение одним навыком помогает освоить другой.

8. Некоторые навыки могут негативно отразиться на освоении других

Двухлетний ребенок может научиться перемещаться из положения сидя на полу, медленно перекатываясь назад. Однако это действие не поможет ему овладеть похожим навыком принятия сидячего положения. Если ребенок попытается сесть, используя перекатывание, он не достигнет успеха. Даже обычно развивающийся ребенок учится садиться таким образом в возрасте между пятью годами восьмью месяцами и шестью годами (моторная шкала развития Пибоди, 2000). Ребенок с ДЦП точно не сможет выполнить это раньше. А вот принятие положения сидя и выход из него с помощью опоры на выставленные вперед и в стороны ладони осваивается обычно развивающимися детьми в возрасте от семи до девяти месяцев. Соответственно и у детей с ДЦП больше шансов на успех при использовании именно этого метода.

9. Некоторые похожие моторные навыки нужно осваивать отдельно

Исследователи обращают внимание на то, что некоторые моторные навыки отличаются друг от друга куда больше, чем можно было бы подумать. Например, вам может казаться, что сидеть на стуле и сидеть на полу – это один и тот же навык. В обеих ситуациях человек способен сидеть – на стуле либо на полу. На самом деле это не всегда соответствует действительности. Сидение на стуле и сидение на полу могут быть отдельными навыками. Нужно учиться овладевать ими по отдельности.

Специализация обучения и перенос знаний из одной области в другую – взаимосвязанные понятия. На данный момент мы пока не знаем, как они применяются во множестве практических ситуаций. Будущие исследования нам это покажут.

10. Ваша ответная реакция способствует овладению навыками

Благодаря вашей ответной реакции (вашему отклику) ребенок получает информацию о том, как он выполнил задание. Отклик может принимать множество форм. Когда ваш ребенок перемещается из положения сидя в положение лежа на животе, он учится новым ощущениям: повернуть тело слегка в бок, перенести вес тела на руки, согнуть их и коснуться пола животом. Он заметит, что дотянулся до игрушки, с которой ему хочется поиграть. Он увидит улыбки на лицах родителей и их аплодисменты. Все это – отклик, который ему поможет.

Большинство родителей любят откликаться вербально. Им нравится поощрять и хвалить своих детей. Исследователи задались вопросом, как часто следует давать вербальный отклик, и обнаружили, что постоянный вербальный отклик не так эффективен, как периодический. В начале освоения навыка вербальный отклик и вовсе может отвлечь ребенка от выполнения задания. Так что, если вы чувствуете побуждение поговорить со своим ребенком и поощрить его, делайте это не постоянно, а время от времени. С другой стороны, любящая улыбка и одобряющий кивок будут всегда кстати.

11. Не просите ребенка слишком быстро хвастаться новым навыком

Исследователи выяснили, что хорошо освоенный навык становится еще лучше после того, как ребенок его продемонстрирует перед аудиторией, тогда как новый в этой ситуации может ухудшиться. Это объясняет, почему ребенок может не справиться с новым навыком на глазах у дедушки с бабушкой или физиотерапевта. После дальнейших тренировок и улучшения владения навыком ситуация должна измениться.

12. Чем больше практики, тем лучше

Чем больше практики вы сможете предоставить ребенку, тем большему он научится. Это логично – и исследования в области овладения моторными навыками это подтверждают.

Сколько вам следует тренировать навык с ребенком? Следует ли вам практиковаться с ним в перемещении из положения сидя на пол, потом дать время поиграть – и приняться за практику снова? Или вам нужно заниматься в течение долгих периодов, практически не прерываясь? Если вы тренируете с ребенком ползание, нужно ли вам позаботиться, чтобы он полз только на маленькие расстояния – или нужно поощрять его продолжать ползти как можно дальше?

Исследователи осветили все эти проблемы. Они обнаружили, что это нормально – тренироваться в течение длительных периодов, почти не прерываясь. Это называется концентрированной тренировкой. Даже если человек устает после множества повторений и начинает выполнять задание хуже, чем раньше, обучение все равно происходит. На самом деле иногда концентрированная тренировка приносит больше плодов, чем тренировки, прерываемые на более длительные периоды времени.

Часто ребенок поначалу неохотно отрабатывает новый навык – но со временем ему начинает это нравиться. Каждый раз, когда это происходит, давайте ему тренироваться столько, сколько ему хочется: знайте, что он при этом обучается. Если после множества повторений он устает и начинает выполнять задание хуже, знайте, что он все равно учится. Однако в целях его безопасности стоит за ним внимательно следить. И не забывайте хвалить и обнимать его в конце занятия (не в промежутках – это отвлечет его от процесса обучения).

13. Спросите физиотерапевта, как часто нужно практиковаться с ребенком в течение недели

Оптимальное количество времени, которое должны занимать упражнения, зависит от их вида. Упражнения на растягивания нужно выполнять каждый день. К счастью, растягивание не занимает много времени. В зависимости от того, сколько растягиваний нужно вашему ребенку, упражнения будут занимать от 5 до 15 минут (подробнее о растягивании см. главу 15). Силовые упражнения максимально эффективны, если их выполнять 3–4 раза в неделю. При отработке навыков равновесия не обязательно придерживаться особого расписания. Однако время, уделенное заданию, имеет значение. Чем больше будет практики, тем большему научится ребенок. Если вы сомневаетесь по поводу продолжительности и частоты занятий, посоветуйтесь с физиотерапевтом.

Физиотерапия для детей с ДЦП

Десятилетия назад, прежде чем ученые начали изучать результаты различных подходов в терапии, физиотерапевты поняли из своего опыта – из истории успехов и неудач – как помогать детям с ДЦП и подобными заболеваниями. Опытные терапевты делились своими наблюдениями и тем самым вносили вклад в повышение эффективности терапии. Одним из таких специалистов была Берта Бобат. Пятьдесят лет назад, работая в лондонской больнице, миссис Бобат заметила, что ее пациенты, лежавшие на спине, как это было принято в то время в больницах, испытывают большие затруднения при сеансах терапии. Миссис Бобат, отзывчивая, одаренная и энергичная, начала их перемещать в разные положения, поддерживая и помогая своими большими, сильными руками. В результате дети, с которыми она работала, начинали удерживать голову или двигать руками, чего не могли делать, лежа на спине. Миссис Бобат восторженно поделилась своими наблюдениями с мужем, врачом Карелом. Вместе они разработали новый способ работы с детьми с ДЦП, который назвали «нейроразвивающая терапия» (НРТ; Neurodevelopmental Treatment).

Бобаты посвятили всю свою дальнейшую жизнь улучшению и оттачиванию своего метода и обучали физиотерапевтов по всему миру. Множество терапевтических технологий, используемых физиотерапевтами в наши дни, впервые были введены в действие Бертой Бобат. Но некоторые из принципов НРТ были изменены или заменены по мере развития научной мысли.

Эта книга не ставит своей целью описать нейроразвивающую терапию или какой-либо другой подход к лечению. Вместо этого нижеследующее является попыткой суммировать все терапевтические компоненты, которые сейчас признаны лучшими в физиотерапевтическом лечении детей с ДЦП и подобными заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

Весовая нагрузка в правильных пропорциях

Весовая нагрузка – принятие веса на руки и ноги – побуждает мышцы к работе. Когда вы опираетесь на руки и они принимают вес верхней части вашего тела, мышцы рук и плеч работают, чтобы удержать его. Когда вы стоите и ваш вес приходится на ноги, за удержание отвечают мышцы ног, бедер и спины. Физиотерапевты используют эту реакцию, чтобы укрепить мышцы детей с гипотонусом. Даже если ребенок слишком слаб, чтобы удерживать себя в вертикальном положении, весовая нагрузка при поддержке взрослого будет для него полезна. Усилия, прилагаемые им, чтобы удержаться на ногах или опереться на руки, будет иметь укрепляющий эффект.

У детей с гипертонусом весовая нагрузка может вызвать слишком сильную реакцию. Их руки и ноги могут напряженно распрямиться – будут работать все мышцы конечностей, а не только те, которые нужны для удержания веса. Такой тип реакции на весовую нагрузку бесполезен для моторного развития. Если руки напряженно вытянуты, ребенок не может согнуть их в локтях. А сгибание рук в локтях необходимо – например, когда ребенок сидит на полу, опирается на руки и хочет опуститься на живот. Точно так же, если ребенок стоит на вытянутых ногах, он не сможет согнуть колени или лодыжки – и соответственно не сможет сесть или пойти.

Специалисты обнаружили, что, когда дети с ДЦП принимают весовую нагрузку с хорошей осанкой, их мышцы реагируют менее напряженно. Так, при весовой нагрузке на руки физиотерапевты помогали детям поместить раскрытые ладони вниз и удерживать плечи в правильной положении, не задирая их наверх и не отводя назад. Благодаря этому суставы ладони, локтя и плеча оказывались на одной линии – и мышечная реакция становилась более адекватной. После определенного количества тренировок дети могли научиться контролировать сгибание локтей, перемещать вес с одной руки на другую и т. д.

Когда физиотерапевты помогают детям принять правильное положение стоя на полу (ступни прямые, пальцы смотрят вперед или чуть наружу, бедра и корпус прямые или чуть наклонены вперед), ноги детей не распрямляются напряженно – в работе участвуют в основном те мышцы, которые нужны для удержания веса. При условии постоянных тренировок они могут научиться слегка сгибать колени и снова их выпрямлять, перемещать вес с одной ноги на другую и т. д.

Существует множество правильных положений тела, в которых становятся возможными весовые нагрузки: коленно-локтевое, полулежа на боку, в приседе и полуприседе, стоя на коленях и т. д. Умение перемещать вес – очень важное: оно способствует улучшению координации и делает ребенка физически сильнее. Положение тела влияет и на то, какие именно мышцы растягиваются. Физиотерапевты обучают правильным положениям тела, в которых возможны весовые нагрузки, как родителей, так и специалистов, работающих с детьми. Чтобы облегчить выполнение упражнений на весовые нагрузки, далее в книге приводятся иллюстрации.

Контролируемый перенос веса

Способность переносить вес означает, что вам удается перемещать вес своего тела с одной его части на другую. Попытка станцевать чечетку – легкий способ испытать перенос веса. Вы стоите, переносите вес тела на одну ногу и делаете удар об пол другой. И так, стуча по очереди то одной ногой, то другой, вы можете заметить, как вес вашего тела постоянно перемещается с одной ноги на другую. Посмотрите, как кто-то другой танцует чечетку, и вы легко заметите, как этот человек осуществляет перенос веса. Очень часто вы переносите вес тела, даже не замечая этого. Возможно, вас это удивит, но все движения включают в себя определенный перенос веса, часто едва заметный. Вы переносите лишь столько веса, сколько вам нужно. Таким образом вы сохраняете равновесие при движении. Чем лучше у вас развита способность переносить вес, тем быстрее ваши движения и тем лучше они скоординированы.

Когда перенос веса не контролируется, движения получаются резкими. Человек, который не может контролировать перенос веса в положении стоя, потеряет равновесие и упадет.

Дети сначала учатся переносить вес лежа на полу. Навык, наиболее очевидно требующий переноса веса, – это переворачивание. Как только дети становятся способны переворачиваться самостоятельно, они с удовольствием начинают этим заниматься. Они могут научиться переворачиваться снова и снова – и таким образом перемещаться по полу туда, куда им хочется.

Когда дети садятся, они медленно учатся контролировать перенос веса и равновесие в положении сидя. Поначалу ребенок очень тихо и спокойно сидит на полу. Вам захочется это закрепить. Пока он спокойно играет, он учится контролировать маленькие переносы веса. Легче всего контролировать маленькие и медленные переносы. По мере их освоения он может овладеть более быстрыми и большими. Также имеет значение направление переносов. Легче всего переносить вес вперед; на бок сложнее; переносы веса назад и те, что включают в себя поворот корпуса, самые сложные в положении как сидя, так и стоя.

Физиотерапевты отрабатывают с детьми незначительные переносы веса на движущихся поверхностях. Например, в положении лежа или сидя на фитболе даже малейшие движения приводят к небольшим переносам веса. То же самое относится к качающейся доске. Эти занятия тренируют навык переноса веса, который позже дети смогут применить в других ситуациях. Помимо этого ребенок должен научиться самостоятельно переносить вес и контролировать этот навык в определенных ситуациях.

Подводя итог, можно сказать, что обучение контролируемому переносу веса позволяет вашему ребенку двигаться самостоятельно. Множество занятий, представленных в этой книге, подготавливают вашего ребенка к переносу веса или помогают вам отрабатывать определенные навыки переноса веса, которым вы хотите обучить вашего ребенка.

Упражнения в замкнутой кинетической цепи

Можно воспринимать части ноги – бедро, колено, голень, стопу – как цепь. Части этой цепи объединены и двигаются вместе. Рука тоже представляет собой подобную цепь. Плечо, предплечье, кисть, пальцы – все они объединены и двигаются сообща. Когда часть цепи, которая находится дальше всего от тела, зафиксирована, это называется замкнутой кинетической (двигательной) цепью.

Когда вы приседаете, ваши стопы не двигаются – они зафиксированы на полу. Когда вы лежите на животе и отжимаетесь от пола на руках, ваши ладони прижаты к полу и не двигаются. Приседания, подтягивания, отжимания – все это примеры упражнений в замкнутой кинетической цепи.

При открытой кинетической цепи самые удаленные от тела части находятся в свободном положении. Когда вы бьете ногой по мячу, ваша стопа свободно двигается – так же, как ваша рука, когда вы к чему-то тянетесь. Удар ногой, шаги вперед, дотягивание – все это примеры движений в открытой кинетической цепи.

При выполнении движения в открытой кинетический цепи ваш ребенок должен контролировать направления движений каждого сустава. Например, при броске мяча ему нужно контролировать направления движений плечевого, локтевого и кистевого суставов, а также открыть пальцы в нужное время, чтобы мяч мог полететь вперед. Сжатие мяча ладонями – действие в замкнутой кинетической цепи – гораздо более простое движение. Направления движений всех суставов предопределены, и движение на выходе вряд ли будет варьироваться. При выполнении череды движений – поочередно сжать мяч, слегка отпустить, снова сжать – мышцы рук ребенка учатся работать вместе предсказуемым образом.

Физиотерапевты часто используют замкнутые кинетические цепи в обучении основным положениям тела и движениям. Патологические рефлексы и непроизвольные движения с меньшей вероятностью будут влиять на упражнения в замкнутых кинетических цепях. Таким образом, становится возможным обучение контролируемым и координируемым двигательным стереотипам.

Упражнения в замкнутых кинетических цепях могут тренировать навыки, которые требуют переноса веса и удерживания веса в правильных положениях. Эти упражнения особенно полезны. Они тренируют координированную работу мышц, укрепляют правильные положения, усиливают мышцы и зачастую одновременно их растягивают. Упражнения типа «Сесть – встать – сесть» и «Присесть – встать – присесть», описанные и проиллюстрированные в главе 12, как раз являются примерами того, как тренировать правильные положения, координировать движения и одновременно растягивать и укреплять мышцы ног ребенка.

Упражнение «Качание на больших руках» в главе 8 – пример тренировки мышц рук в замкнутой цепи – комбинирует весовую нагрузку в правильном положении тела и контролируемый перенос веса. Это упражнение показывает вам, как помочь ребенку оттолкнуться и удерживать положение, в то время как вы его раскачиваете из стороны в сторону, обеспечивая небольшой перенос веса. Это усиливает мышцы рук и способствует лучшей координации. В то же время упражнение укрепляет мышцы, которые сгибают кисть и пальцы.

Стабилизация суставов

Упражнения в замкнутой кинетической цепи очень полезны для детей. Но чтобы ребенок мог играть и ходить, физиотерапевтам нужно отрабатывать с ними также движения в открытой цепи. Как это можно сделать? Если ваш ребенок производит патологические движения руками и не может дотянуться до игрушки, можно ли с этим справиться? Если его ноги перекрещиваются каждый раз, когда он пытается сделать шаг, может ли он научиться выполнять это действие лучше?

Специалисты обнаружили, что контролировать движения помогает стабилизация суставов. Стабилизация суставов означает, что физиотерапевт удерживает сустав близко к телу и контролирует движения ребенка. Например, физиотерапевт удерживает и направляет плечевой сустав, когда ребенок тянется к игрушке; или он удерживает и направляет бедренный сустав, когда ребенок делает шаг.

Каким образом это помогает? Внимательно наблюдая за движениями рук детей, специалисты заметили, что патологический двигательный стереотип начинается в плече. Когда ребенок тянется к игрушке, его плечи движутся вверх и назад. Из-за этого движение начинается неверно. Если помочь ребенку занять правильное положение: сесть, расслабить плечи и стабилизировать плечо тянущейся руки – можно направить руку так, чтобы она двигалась более адекватно. Постоянно тренируясь и много раз повторяя эти движения, дети понемногу учатся дотягиваться до игрушки без посторонней помощи.

Стабилизация суставов при движениях ног имеет сходный принцип. Физиотерапевт помогает ребенку занять правильное положение: встать, держась за параллельные перекладины ходунков. Поддерживая бедра, врач стабилизирует стоящую ногу и направляет шагающую. Шаг в сторону отрабатывается похожим способом: стоящая нога стабилизируется, а вторая направляется на движение вбок.

Искусная и правильная стабилизация суставов – очень полезный инструмент физиотерапевтов. Они используют его при необходимости и перестают, как только эта необходимость отпадает. Вне зависимости от того, когда и как осуществляется стабилизация суставов, цель у нее всегда одна – помочь ребенку научиться делать полезное движение самостоятельно, без посторонней помощи.

Есть в стабилизации суставов и определенные недостатки. Чтобы ее осуществлять, нужны специальная подготовка, мастерство и опыт. Поэтому не так-то просто обучить этому умению родителей и других специалистов, работающих с детьми. Даже если родители овладеют техникой, которая сможет помочь их ребенку, они заметят, что занятие это занимает много времени и может быть утомительным. Например, стабилизация бедра ребенка и направление его шагов – очень тяжелая физическая работа.

Еще одна проблема с этой техникой заключается в том, что дети могут привыкнуть к ней и начать на нее полагаться. Вместо обретения независимости они могут стать зависимыми от подобной помощи физиотерапевта или родителей. Поэтому нужно так же хорошо планировать постепенный отказ от мануальной стабилизации суставов, как и ее введение.

Стабилизация суставов с помощью правильного положения тела

Сустав может стабилизироваться положением тела. В положении лежа на правом боку правое плечо крепко прижато телом. Левое стабилизировано благодаря воздействию силы тяжести. Ладони ребенка лежат близко одна к другой. Физиотерапевты используют положение лежа на боку, чтобы стимулировать навыки мелкой моторики у маленького ребенка, который еще не может контролировать мышцы плеч и соответственно не может играть в положении лежа на спине или лежа на животе. Когда физиотерапевт помещает погремушку в одну ладонь, ребенок может двигать ею, трясти, держать обеими руками или перекладывать из одной руки в другую. Таким образом, ребенок учится использовать руку и добивается координации движений кисти руки и пальцев.

Общие техники стабилизации

Эти техники используются, чтобы помочь детям с ДЦП «диссоциировать», или изолировать, движения. Диссоциация – термин, который используется физиотерапевтами, чтобы описать движение одной части тела отдельно от остальных. Если ваш ребенок двигает головой, грудью и руками и при этом не двигает бедрами и ногами – это значит, что он диссоциирует верхнюю часть тела от нижней. Если он двигает одной рукой, не двигая остальным телом, – значит, он в состоянии диссоциировать движение рукой.

Вашему ребенку можно помочь двигать только одной частью тела с помощью использования стабилизационной техники. Упражнение «Бей одной ногой», описанное в главе 12, – пример того, каким образом стабилизация помогает ребенку контролировать движение одной ногой зараз.

Изоляция движения означает, что ребенок контролирует конкретное движение, как, например, сгибание указательного пальца при нажатии на кнопку клавиатуры. Возможно, физиотерапевту нужно будет стабилизировать кисть ребенка, его ладонь и остальные пальцы, прежде чем он научится этому движению. Движение ногой в сторону без сгибания колена или поворота ноги – другой пример изолированного движения.

Большая часть общих стабилизационных техник не представляет собой особой сложности. Физиотерапевты могут научить родителей ребенка или его учителя применять такие техники. Специальные приспособления: скобы, лангеты, ремни, мешки с песком, жилеты с отягощением и, в последнее время, даже костюмы – все это также можно использовать, чтобы обеспечить стабилизацию и помочь детям лучше контролировать движения.

Как и стабилизация суставов, общие стабилизационные техники используются во время обучения; однако как только необходимость в них утрачивается, их использование прекращается. Их цель – помочь ребенку стать независимым от помощи других людей.

Есть ограничения в пользе, приносимой стабилизационными техниками. Они помогают, когда ребенку нужно научиться новому движению, но не в том случае, когда ему нужно обрести контроль над положением тела. Давайте посмотрим на следующую ситуацию: вы хотите обучить ребенка бить по мячу правой ногой. Вы поддерживаете его, когда он стоит на левой ноге, просите сконцентрироваться на правой и бить. Благодаря вам ребенку легко и весело бить по мячу, и у него получается. Он учится замахиваться ногой и бить. Теперь вы просите его ударить по мячу без вашей поддержки – и, возможно, у него не получится. Причина в том, что без вашей поддержки он не сможет достаточно долго стоять на левой ноге, чтобы бить правой. Ваш ребенок выучил движение (удар по мячу), но не освоил контроль над работой конечностей в этом положении тела (кратковременное стояние на одной ноге).

Чтобы у ребенка был дальнейший прогресс, вам нужно использовать упражнения и занятия, которые тренируют умение контролировать положение тела в пространстве и равновесие. Для решения этой задачи пригодятся упражнения из главы 14 под заголовком «Дополнительное время на стояние для слабой ноги». Другой выход – научить ребенка самостабилизации, чтобы он мог бить по мячу без вашей помощи.

Самостабилизация

Самостабилизация означает, что дети учатся стабилизировать сустав или свое положение самостоятельно. Есть множество способов, с помощью которых дети могут себя стабилизировать. В упомянутой выше ситуации вашему ребенку можно предложить прислониться к стене левым боком и ударить по мячу правой ногой. Или он может держаться за что-нибудь неподвижное – например, за дверной косяк или за поручень; либо опираться рукой о стену, либо просто коснуться стены одним пальцем, чтобы стабилизировать свое положение. Теперь вам не требуется его поддерживать – он делает это сам, и вы можете стать его партнером в игре «отбей мяч». После тренировок ребенок может постепенно научиться обходиться без дополнительной опоры и в конце концов начать бить по мячу ногой, ни за что не держась.

Обычно физиотерапевты применяют техники самостабилизации при обучении ребенка группе функциональных навыков. Физиотерапевт может попросить ребенка опереться одной рукой о скамейку или о колено, когда он нагибается, чтобы подтянуть другой рукой носок. При пользовании туалетом его можно научить держаться рукой за настенный поручень, а другой снимать и натягивать белье и одежду.

Когда ребенок осваивает навык раскрашивания или письма, физиотерапевт может научить его одной рукой держаться за прочно прикрепленную к столу перекладину: при ее удерживании плечо ребенка будет подтягиваться немного вперед. Правильное положение плеч в данной ситуации поможет стабилизировать верхнюю часть тела – и ему будет легче контролировать движения рабочей руки.

Есть множество ситуаций, в которых дети могут научиться самостабилизации. Эта полезная техника легко осваивается дома и в школе. Физиотерапевты могут постепенно и все чаще сочетать осуществляемую ими стабилизацию суставов с обучением ребенка навыкам самостабилизации. Таким образом специалистам, по мере овладения ребенком нужными движениями, будет легче прекращать свое вмешательство, так как их подопечный сможет справиться со стабилизацией сам.

Обучение функциональным навыкам

Каким должно быть соотношение времени, которое физиотерапевты затрачивают на подготовку ребенка к овладению функциональными навыками, в сравнении с временем на их оттачивание?

Предположим, что физиотерапевт работает над улучшением равновесия ребенка в сидячем положении. Если он сосредоточится именно на этой задаче (то есть на подготовке к овладению функциональными навыками), ему имеет смысл, используя различное оборудование, добиваться улучшений в этом направлении. Ведь как только ребенок научится контролировать перенос веса, это поможет ему играть или выполнять самостоятельно какие-либо действия в сидячем положении, а также принимать это положение и выходить из него.

А может, терапевту следует как можно скорее приступить непосредственно к отработке функциональных навыков? В таком случае ему придется сосредоточиться на тренировке функциональных действий, таких как одевание в сидячем положении, или учить ребенка принимать положение сидя и выходить из него. Кажется, в этом есть немалый смысл: ведь как только ребенок овладеет этими навыками, он сможет одновременно улучшить равновесие и научиться контролировать перенос веса.

Какой же из этих подходов окажется лучше и быстрее даст результаты? Этот вопрос до сих пор является предметом для дискуссий и изучений (Кетелаар, 2001, Ал Экстром, 2005). На данный момент однозначного ответа на него не существует.

Для родителей детей с ДЦП и подобными заболеваниями функциональный прогресс очень важен. Вы радуетесь, когда ваш ребенок справляется с заданием во время сеанса физической терапии. И в то же время вы по-настоящему счастливы, когда ваш ребенок пытается самостоятельно забраться в автомобильное сиденье и выбраться из него. Ваш ребенок научился чему-то, что облегчит его жизнь.

Физическая терапия существует не только для того, чтобы научить вашего ребенка ходить. Цель физиотерапевта – научить вашего ребенка быть самостоятельным во всех повседневных делах. Не стесняйтесь просить своего физиотерапевта о помощи в решении каких бы то ни было двигательных проблем, с которыми сталкивается ваш ребенок.

«Дорога к независимости» для детей с ДЦП

«Если ему столько нужно освоить, как он когда-нибудь сможет стать самостоятельным?» Наверняка вы не раз задавали себе этот вопрос. Да, ребенку с ДЦП и подобными заболеваниями приходится специально овладевать очень многими навыками. Но вместо того, чтобы волноваться о завтрашнем дне, лучше посмотреть на сегодняшний. Оценивайте каждый день сам по себе, цените каждое небольшое продвижение и радуйтесь большим достижениям вашего ребенка.

«Дорога к независимости» включает в себя глобальные достижения, к которым вам с ребенком нужно стремиться. Каждое поможет ребенку делать что-то самостоятельное – и заложит фундамент для овладения другими навыками. Начальные навыки, приведенные ниже, перечислены в той последовательности, в которой дети обычно ими овладевают. Первый навык иногда бывает пропущен детьми, которые могут играть со своими руками в положении лежа на спине или в детском креслице. Вы можете увидеть, что два из перечисленных начальных навыков выделены курсивом. Это сделано не случайно: на них основываются многие последующие навыки.

Удерживать голову и смотреть по сторонам, опираясь на руки в положении лежа на животе, очень важно: овладение этим навыком означает, что ребенок контролирует движения головой, что он обрел некоторую силу и равновесие в плечах и ему нравится лежать на животе. Возможно, ваш ребенок овладел этим навыком легко. Если же нет, вам стоит предоставить ему всю необходимую помощь. Уделите этому особое внимание и потратьте на тренировки необходимое время – и вы добьетесь успеха. Подробнее об этом вы сможете прочитать в главах 6 и 8.

«Зайчик» из положения лежа на животе, когда ребенок подтягивает обе ноги и опирается на обе руки, еще один навык, выделенный в предлагаемой ниже схеме курсивом. Принятие положения «зайчика» – самый легкий способ для детей с ДЦП и подобными заболеваниями поднять свое тело с поверхности. Чем быстрее ваш ребенок овладеет этим навыком, тем лучше. Когда он будет самостоятельно принимать это положение по многу раз на день, сила и координация мышц корпуса, плеч и рук у него улучшится. В процессе тренировки этого навыка ребенок сможет переносить вес и удерживать равновесие, что было бы невозможно, если бы он просто играл, лежа на животе.

Навыки среднего уровня перечислены группой. Последовательность, в которой ими овладевают, значительно варьируется от ребенка к ребенку. Первыми приводятся навыки сидеть и стоять, держась за перекладину, так как их нужно тренировать раньше всего. В главе 12 объясняется, зачем это нужно. Навыки сидеть и стоять на коленях перечислены следом. Над этими навыками лучше работать одновременно. Дети с гипотонусом могут демонстрировать устойчивый прогресс в сидении на полу, в то время как у детей с гипертонусом это может вызывать большие сложности (подробнее см. в главе 10). Зато у детей с гипертонусом может лучше получаться стоять на коленях. Одновременная отработка навыка сидеть и способов стоять на коленях обеспечит максимальный прогресс ребенка, в то время как отработка навыка стоять на коленях уже после того, как ребенок научится сидеть, может его замедлить.

Обучение таким навыкам, как отталкиваться для того, чтобы встать, переступать вдоль мебели и подниматься по лестнице с посторонней помощью, перечислены во второй группе навыков среднего уровня, куда также помещены навыки хождения со вспомогательными предметами или с помощью другого человека. Эти навыки также необходимо тренировать одновременно. Они улучшают силу и координацию мышц ног (подробнее см. в главе 12).

Высшие навыки начинаются с навыка стоять без поддержки. Самостоятельное удержание равновесия в положении стоя – ключ ко всем высшим навыкам. Как только ваш ребенок научится стоять, ни за что не держась, можно будет начинать отрабатывать навык ходьбы без помощи рук.

«Дорога к независимости» поможет вам получить общее представление о том, как дети с ДЦП и подобными заболеваниями могут овладеть навыками крупной моторики. Она не сообщает и не предсказывает последовательность, в которой именно ваш ребенок может ими овладеть: развитие его крупной моторики будет зависеть от его индивидуальных возможностей и особенностей развития.

Схема обретения навыков «Дорога к независимости»

Начальные навыки:

• Соединяет ладони и играет в положении лежа на боку (рис. 4.1).

• Удерживает голову посередине, соединяет ладони и играет в детском креслице (рис. 4.2).

• Удерживает голову и смотрит по сторонам в положении лежа на животе с опорой на руки (рис. 4.3).

• Поднимает ноги от пола и переворачивается из положения лежа на спине (рис. 4.4).

• Играет и двигается на животе (рис. 4.5).

• Сидит, опираясь на обе руки (рис. 4.6).

• «Зайчик» из положения лежа на животе: ребенок подтягивает к животу обе ноги и опирается на обе ладони (рис. 4.7).

Рис. 4.1

Рис. 4.2

Рис. 4.3

Рис. 4.4

Рис. 4.5

Рис. 4.6

Рис. 4.7

Навыки среднего уровня I:

• Сидит и стоит, держась за перекладину (рис. 4.8, а и б).

• Подтягивается из положения «зайчик», встает на колени у коробки и играет (рис. 4.9).

• Сидит с небольшой опорой на руки и играет (рис. 4.10).

• Играет в положении «зайчик» (рис. 4.11).

• Играет, сидя на пятках, самостоятельно принимает это положение и выходит из него (рис. 4.12).

• Сидит без опоры на руки, самостоятельно принимает данное положение и выходит из него (рис. 4.13).

Рис. 4.8

Рис. 4.9

Рис. 4.10

Рис. 4.11

Рис. 4.12

Рис. 4.13

Навыки среднего уровня II:

• Ползает, опираясь на ладони и колени (рис. 4.14).

• Хорошо сидит на скамейке или стуле (рис. 4.15).

• Подтягивается с помощью мебели и встает, играет и переступает (рис. 4.16).

• Ходит с ходунками (рис. 4.17).

• Ходит с костылями (рис. 4.18).

• Ходит по лестнице с помощью другого человека.

Рис. 4.14

Рис. 4.15

Рис. 4.16

Рис. 4.17

Рис. 4.18

Высшие навыки:

• Стоит без поддержки (рис. 4.19).

• Ходит без поддержки (рис. 4.20).

• Ходит вверх и вниз по лестнице, поднимается и опускается с бордюра, может бегать.

Рис. 4.19

Рис. 4.20

Часто задаваемые вопросы

Какое время займет у нашего сына обучение каждому навыку? Следует ли нам с ним отрабатывать зараз только один навык?

Все зависит от конкретного ребенка и конкретных осваиваемых навыков. Ваш сын может овладеть несколькими новыми навыками довольно быстро, однако овладение другими может занять недели и даже месяцы.

Лучше работать одновременно сразу над несколькими навыками. Как уже упоминалось, возможно, вам стоит поработать одновременно над навыками сидения и стояния на коленях – и в тот же день попрактиковаться в навыке стоять с помощью рук. Однако иногда лучше сконцентрироваться на чем-то одном – и тренировать этот навык снова и снова (речь о концентрированных тренировках пойдет далее). Все зависит от обстоятельств. Физиотерапевт вашего ребенка даст вам совет исходя из вашей текущей ситуации и объяснит, какие навыки в настоящий момент нужно отрабатывать более тщательно.

Нужно ли дочери ползать, чтобы научиться ходить? Нужно ли ей ходить с ходунками, прежде чем она сможет ходить без них?

Дети с задержкой развития или ДЦП могут научиться ходить с ходунками без освоения навыка ползания. И в то же время ползание поможет девочке: научит ее координировать движения рук и ног при передвижении; укрепит мышцы бедер, плеч и рук. Немногие дети могут самостоятельно ходить, не научившись сначала ползать. Исключение – это дети с гемиплегией, чьи руки серьезно повреждены из-за ДЦП. Такие дети не могут ползать, но смогут научиться самостоятельно ходить.

Что касается второго вопроса, то не все дети с ДЦП начинают ходить с ходунками – однако многие.

У нашего сына гемиплегия. Только одна сторона его тела поражена из-за ДЦП. Как у него будут развиваться навыки крупной моторики?

Ваш сын будет рассчитывать прежде всего на здоровые руку и ногу. В результате он сможет овладеть большинством навыков почти так же быстро, как дети без ДЦП, пока не придет время осваивать навык ходьбы. Теперь патологический мышечный тонус, нехватка координации, слабость пораженной ноги могут отсрочить начало его хождения. Однако со временем он овладеет навыком самостоятельной ходьбы.

Лучше всего для мальчика начать заниматься физической терапией как можно раньше. С ее помощью он станет максимально использовать свои слабые руку и ногу, не будет ими пренебрегать. Хотя детям с гемиплегией ползать не обязательно, тренировка этого навыка многое им дает. Чем больше ваш сын будет ползать, тем более сильными и скоординированными станут его пораженные рука и нога. Преимущества, полученные от ползания, он сможет использовать всю жизнь.

Глава 5. Гибкие мышцы и суставы

Если вашему ребенку поставили диагноз ДЦП, вам, возможно, сказали, что задержка его развития вызвана ущербом, нанесенным нервной системе. Мозг посылал неверные сигналы мышцам, что приводило к их неправильной работе. Суставы и кости вашего ребенка были изначально такие же, как у обычных детей. Хоть это и соответствует действительности, по мере взросления у детей с ДЦП могут развиться проблемы с суставами и костями, которые могут быть такими же серьезными, как задержка в овладении навыками крупной моторики.

Возможные проблемы с мышцами

«Если ребенок родился с хорошими суставами и костями, почему это меняется по мере его взросления?» Это связано с особенностями роста мышц и костей. Кости имеют зоны роста, которые изменяются по мере взросления ребенка. У мышц таких зон роста нет, но с другой стороны, они становятся длиннее, когда их растягивают. По мере того как кости растут и ребенок двигается, мышцы растягиваются и тоже растут. Таким образом, длина мышц, как правило, соответствует длине костей. Так и должно быть: мышцы правильной длины работают лучше всего.

Давайте используем в качестве примера рост бицепса. Бицепс – это мышца плеча, которая бугрится при сгибании локтя. Один конец бицепса крепится к плечу и верхней части руки (плечевой кости), другой – к кости предплечья (лучевой кости). Когда локоть выпрямлен, бицепс растянут. По мере роста костей руки бицепс все сильнее растягивается каждый раз, когда локоть выпрямлен. Это растягивание вызывает рост бицепса.

Однако когда растут кости руки у ребенка с ДЦП, рост бицепса может не соответствовать росту костей. Это происходит, если ребенок не может полностью выпрямить локоть из-за спастичности мышц, которые его сгибают, либо из-за нехватки силы и контроля над мышцами, выпрямляющими локоть, либо вследствие патологических рефлексов – а может, имеет место комбинация этих трех факторов. Таким образом, бицепс не дорастает до полного размера. Нормального растягивания с посланием от костей: «Эй, мы растем, не отставай!» – не происходит. Таким образом, бицепс не растет, даже если удлиняются кости руки.

В то же время трицепс – мышца-антагонист бицепса, находящаяся снизу, – постоянно растягивается из-за согнутого локтя. Соответственно эта мышца становится длиннее, чем нужно. ДЦП, таким образом, является вторичной причиной, по которой мышцы не могут нормально расти. Первопричина здесь – недостаток подвижности суставов. ДЦП – причина, по которой ваш годовалый малыш не может распрямить свои локти, но вы можете распрямить их за него. И если вы будете делать это каждый день, вы поможете расти его бицепсам, как им положено. Ежедневное растягивание воспрепятствует укорочению мышц.

Польза от растягивания, которое препятствует укорочению мышц, огромна. Мышцы правильной длины работают лучше всего. Они сильнее мышц, которые слишком короткие или слишком длинные. Мышцы правильной длины легче тренировать – соответственно и ребенку будет легче осваивать новые навыки. Короткие мышцы не только хуже работают, они мешают освоению навыков и ежедневному уходу за детьми с ДЦП. Слишком короткий бицепс не позволит распрямляться локтю – а это воспрепятствует принятию веса на руки и овладению такими необходимыми навыками, как удержание равновесия с помощью выставленных рук и ползание. К тому же согнутые руки будут мешать одевать ребенка.

Плечевые бицепсы, а также мышцы задней поверхности бедра, внутренней части бедра и икроножные мышцы с наибольшей вероятностью укоротятся, если не использовать их как нужно. Это большие, сильные мышцы, которые работают на два сустава. Бицепс, например, не только сгибает плечи, но также помогает поднимать руки в плечевых суставах. Мышцы задней поверхности бедра сгибают колени и помогают выпрямлять бедра. Мышцы внутренней поверхности бедра сводят ноги вместе и также помогают сгибать колени. Икроножные мышцы прижимают ступни к полу и также помогают сгибать колени.

Слишком короткие мышцы внутренней поверхности бедра будут мешать ребенку сидеть на полу, а вам – осуществлять повседневный уход за ним. Слишком короткие икроножные мышцы ограничивают сгибание голеностопных суставов и препятствуют касанию пятками пола в положении стоя. Короткие мышцы задней поверхности бедра ограничивают длину каждого шага вперед и даже препятствуют разгибанию коленей. Также они мешают сидению на полу. Они тянут тазовую кость назад – и заставляют человека сидеть с согнутой поясницей. Эти мышцы играют главную роль в том, как ребенок сидит, стоит или ходит.

Возможные проблемы с суставами

Контрактура

Когда сустав не распрямляется в течение недель или месяцев, страдает окружающая его волокнистая фиброзная ткань (связка). Некоторые связки становятся короче, некоторые длиннее. Эти изменения ограничивают подвижность сустава. Теперь слишком короткими оказываются не только мышцы, но и связки, что препятствует максимальной подвижности сустава. Такое состояние называется контрактурой сустава. Контрактура сустава со временем приведет к изменению в костях, и тогда ее невозможно будет устранить – растягивание на этом этапе ни к чему не приведет.

Что такое подвижность сустава?

• Подвижность сустава – естественный объем движений сустава и их направление.

• Активная суставная подвижность – это расстояние, на которое мышцы, влияющие на сустав, могут его сдвинуть. Другими словами, это амплитуда, на которую человек благодаря суставу может развернуть конечность в ту или иную сторону.

• Пассивная суставная подвижность – это расстояние, на которое можно подвинуть сустав пассивно. Или, иначе, это амплитуда, на которую кто-либо другой может развернуть конечность человека в ту или иную сторону.

Понимание того, как развивается контрактура сустава, поможет ее предотвратить. Давайте возьмем в качестве примера коленный сустав. На коленный сустав воздействуют несколько двухсуставных мышц, включая мышцы задней части бедра – бицепсы бедра. Бицепсы бедра растягиваются до максимальной длины при распрямленном колене и амплитуде движения 70–85 градусов (то есть если поднять выпрямленную в колене ногу от пола под указанным углом в положении стоя или лежа). Если ребенок не способен, подняв ногу, распрямить колено, может развиться сгибательная контрактура коленного сустава. Это означает, что колено больше не может полностью распрямиться. Развитие сгибательной контрактуры колена можно разделить на три стадии:

• Первая стадия: небольшая активная подвижность или ее отсутствие при полной пассивной подвижности. Из-за слабости, спастичности или недостатка координации ребенок не способен распрямлять колено и передвигать прямую ногу вперед. Другой человек может распрямлять колено ребенка и двигать его ногой в максимальной амплитуде. Ежедневные упражнения на растягивание могут легко выполняться и обеспечат полную пассивную подвижность бицепсов бедра по мере взросления ребенка и роста его костей (рис. 5.0.1).

Рис. 5.0.1

• Вторая стадия: небольшая активная подвижность или ее отсутствие с лимитированной пассивной подвижностью. Ребенок не способен распрямить колено и передвигать прямую ногу вперед. Другой человек может полностью распрямить его колено, но амплитуда движения распрямленной ноги не может достичь показателя в 70 градусов. Когда ребенок лежит на спине с поднятыми распрямленными ногами, колено начинает сгибаться. Насколько быстро это происходит, зависит от степени напряженности бицепсов бедра (рис. 5.0.2).

Рис. 5.0.2

В этом случае упражнения на растягивание нужно выполнять с осторожностью. Ежедневное растягивание не даст мышцам укорачиваться дальше, и со временем оно может улучшить гибкость бицепсов бедра – тогда станет возможным возвращение полной пассивной подвижности сустава.

• Третья стадия: отсутствие активной подвижности и существенное ограничение или отсутствие пассивной подвижности. Ребенок не способен распрямить колено, и также на это не способен другой человек. Такое состояние называется сгибательной контрактурой коленного сустава. В этом случае крайне сложно исправить ситуацию с помощью упражнений на растягивание. Чем дольше существует контрактура, тем менее вероятным становится возвращение суставу подвижности (рис. 5.0.3).

Рис. 5.0.3

Подвывих или вывих сустава

Еще одно серьезное последствие укороченных мышц – они давят на суставы. Постоянное давление напряженных укороченных мышц может повлиять на рост суставов. Короткие бицепсы влияют на локтевые суставы. Короткие мышцы задней поверхности и внутренней части бедра будут влиять на тазобедренные суставы. Кости будут расположены таким образом, что с большой вероятностью смогут произойти подвывихи или вывихи суставов (в случае подвывиха сустав частично выпадает из суставной впадины, в случае вывиха – полностью).

Ежедневное растягивание во избежание проблем с мышцами и суставами

В ваших силах не допустить, чтобы мышцы вашего ребенка стали слишком короткими. Ежедневное растягивание поможет вам достичь нужной длины мышц. Растягивание легко осуществимо, пока ребенок маленький. Суставы и связки у него мягкие, а мышцы гибкие. Большинство малышей любят, когда к ним прикасаются. Обычно они получают удовольствие от двигательных упражнений и ничего не имеют против растягиваний.

Проблема заключается в том, что вам нужно делать упражнения на растягивание каждый день. Пока ваш ребенок еще совсем мал, вы и так много времени уделяете кормлению, переодеванию и гигиеническим процедурам, так что вам легко будет включить в ежедневное расписание немного времени на то, чтобы распрямить его суставы. Однако совсем другое дело – продолжать ежедневные упражнения на растягивание с ребенком постарше, более независимым, а зачастую и несговорчивым. Растягивание становится для него скучной, а иногда и слегка неприятной процедурой. Родителям же по мере того, как руки и ноги ребенка растут и становятся тяжелее, делать такие упражнения все сложнее. Иногда кажется, что легче денек-другой эти упражнения пропустить. К сожалению, такое пренебрежение будет иметь свои последствия. Стоит на пару недель забросить упражнения на растягивание, и результаты, достигнутые во время предыдущих тренировок на растягивание, сходят на нет. В итоге, когда вы вновь вернетесь к упражнениям, растягивать мышцу будет сложнее и ребенок почувствует еще больший дискомфорт.

Родитель может решить: «Для меня это слишком сложно. Лучше пойду к физиотерапевту – пусть он делает растягивания». И действительно, физиотерапевт делает упражнения на растягивание в ходе каждого занятия с вашим ребенком. Однако проблема заключается в том, что эти занятия проходят, как правило, раз в неделю – а этого недостаточно.

Чем короче становится мышца, тем сложнее ее растянуть. В итоге ситуация доходит до того, что растягивание вручную теряет свою эффективность. Теперь единственным способом удлинить мышцу будет поэтапное гипсование в течение нескольких недель (подробнее об этом см. в главе 17). Также для этой цели может быть использована хирургия. Но хирургическое вмешательство не удлинит мышечные ткани. Оно удлинит только сухожилие, в которое обернута мышца. Мышца, удлиненная хирургическим путем, как правило, становится слабее.

В общем и целом не забывайте о том, как важно для мышц соответствовать длине костей, с которыми они объединены. Вам нужно поддерживать эту длину – и лучше всего в этом поможет ежедневное растягивание.

Как делать упражнения на растягивание

Как многие родители, вы, возможно, уже знакомы с упражнениями на растягивание. Вы могли делать их во время собственных спортивных тренировок или зарядки. Эти знания и опыт очень помогут вам, когда вы будете делать такие упражнения с вашим ребенком. Однако существуют и определенные ограничения и предосторожности в случае растягивания детей с ДЦП. Физиотерапевт вашего ребенка объяснит их вам, определит, что именно нужно растягивать ребенку, и продемонстрирует вам, как это делать.

В выполнении упражнений на растягивание очень важна техника. Сустав нужно хорошо стабилизировать. К тому же, если упражнение включает в себя выпрямление или сгибание, нельзя включать в движение никаких поворотов и перекручивания. Родителям рекомендуют не делать новые упражнения на растягивание самостоятельно, не потренировавшись сначала под руководством физиотерапевта.

Имейте в виду – может пройти несколько дней или более недели, прежде чем вы с ребенком комфортно вольетесь в ежедневый ритуал растягиваний. Чтобы убедиться в том, что вы делаете упражнения правильно, стоит продемонстрировать их физиотерапевту во время следующего визита к нему.

Вот общие рекомендации для растягивания детей с ДЦП:

• Двигайтесь медленно. Как уже объяснялось в главе 3, если вы растягиваете спастическую мышцу медленно, сопротивляемость будет сохраняться на одном уровне, пока мышца не растянется на полную длину. Если же вы будете это делать быстро, сопротивляемость возрастет и остановит движение, прежде чем мышца полностью растянется.

• Разместите ребенка в правильном положении. Четко следуйте инструкциям физиотерапевта. Растягивание очень легко осуществляется, когда ребенок лежит на спине. Однако в этом положении вероятнее всего у него возникнут патологические рефлексы. Вам нужно предпринять меры, чтобы минимизировать эти рефлексы в соответствии с советами физиотерапевта, либо же использовать другое положение.

• Говорите с ребенком. Поддерживайте беседу все время, пока производите растягивание. Разговор связывает вас и настраивает на одну волну с ребенком. Если ребенок любит музыку, спойте ему песню. Звук вашего голоса успокоит его и расслабит, а разговор – отвлечет. Чем более ваш ребенок расслаблен, тем эффективнее будет растягивание. Вам нужно создать спокойную обстановку. Помните – спастичность увеличивается в состоянии взбудораженности, дискомфорта, любых эмоциональных переживаний. Вы ничего не достигнете, если ребенок будет бороться и отталкивать вас.

• Определите, когда следует остановиться и удержать мышцу в растянутом состоянии. Когда вы сами делаете упражнения на растягивание, вы в какой-то момент ощущаете, что растягивание становится дискомфортным, а затем и болезненным. Это значит, растягиваемая мышца достигла максимальной длины. Когда вы растягиваете ребенка, важно наблюдать за его лицом и отслеживать признаки дискомфорта. Если это происходит, немедленно прекратите растягивание и уменьшите нажим. Не думайте, что вы сможете судить по сопротивляемости мышцы, когда остановиться. У маленьких детей суставы и связки мягкие, а мышцы слабые. Если ребенок расслаблен, а мышечный тонус у него снижен, очень легко переусердствовать с растягиванием. Это может нанести серьезный ущерб его мышцам и суставам.

• Не растягивайте мышцу слишком сильно. Это совет для родителей, которые регулярно делают с ребенком упражнения на растягивание. После нескольких недель регулярных занятий наступит время, когда, например, мышцы задней поверхности бедра достигнут нормальной длины и продемонстрируют хорошую гибкость. На этом этапе вам следует поднимать ноги ребенка на максимальную амплитуду, не пытаясь растягивать их дальше. Нормальная гибкость – это хорошо, тогда как к чрезмерной гибкости стремиться не нужно. Поддержание нормальной гибкости по мере роста вашего ребенка – вот основная цель регулярных упражнений на растягивание.

Дальше приводятся примеры упражнений на растягивание. Используйте их только после того, как получите указания физиотерапевта. Он знает вашего ребенка и сможет внести необходимые коррективы.

Растягивание рук

Растягивание рук в положении лежа на спине

Ваш ребенок лежит на спине. Вы стоите на коленях лицом к нему. Положите указательный палец своей левой руки в его левую ладонь, ваш большой палец окажется с тыльной стороны ладони. Остальными пальцами обхватите кисть его руки. Правой рукой возьмитесь за левое плечо и верхнюю часть руки ребенка и совершайте мягкие движения, направляя руку ребенка через грудь к правому плечу на максимальное расстояние, пока рука легко двигается. Затем:

1. Мягко продвигайте левую руку на расстояние, рекомендованное физиотерапевтом, или пока локоть не распрямится. Локоть не должен подниматься от поверхности тела. Удерживайте растяжку 30 секунд, разговаривая в это время с ребенком (рис. 5.1).

2. Потяните прямую руку вперед (рис. 5.2) и вверх на расстояние, рекомендованное физиотерапевтом, или пока рука не коснется пола у головы ребенка (рис. 5.3). Удерживайте растяжку 30 секунд, разговаривая в это время с ребенком.

3. Потяните прямую руку вперед, а затем в сторону на расстояние, рекомендованное физиотерапевтом, или пока рука не коснется пола (рис. 5.4). Удерживайте растяжку 30 секунд, разговаривая в это время с ребенком.

4. Потяните прямую руку вперед, а затем под косым углом по диагонали через тело ребенка, пока ладонь руки не коснется правого бедра (рис. 5.5). Удерживайте растяжку 30 секунд, разговаривая в это время с ребенком.

5. Потяните руку наискосок вверх и в сторону, пока рука не коснется пола тыльной стороной ладони (рис. 5.6). Удерживайте растяжку 30 секунд, разговаривая в это время с ребенком.

6. Выполните те же действия с правой рукой ребенка.

ВНИМАНИЕ: все движения рук начинаются у плечевого сустава. Ваша рука, удерживающая верхнюю часть руки ребенка, начинает движение. Другая ваша рука, поддерживающая нижнюю часть руки ребенка, следует за движением. Не тяните при этом ребенка за руку.

Рис. 5.1

Рис. 5.2

Рис. 5.3

Рис. 5.4

Рис. 5.5

Рис. 5.6

Растягивание рук в положении сидя

Эти упражнения, как и последующие, демонстрируют те же растягивания в положении сидя, что может оказаться приятнее и удобнее как для вас, так и ребенка. Однако в таком положении вы не сможете следить за выражением его лица. Используйте положение сидя после того, как вы убедитесь в уровне выносливости ребенка, и следуйте указаниям физиотерапевта.

Ребенок сидит у вас на коленях, спиной к вашему корпусу. Положите большой или указательный палец своей левой руки в его правую ладонь, между большим и указательным пальцами. Остальными пальцами обхватите кисть его руки. Правой рукой возьмитесь за правое плечо и верхнюю часть руки ребенка.

1. Мягко продвигайте руку через грудь на максимальное расстояние, пока рука легко двигается (рис. 5.7). Теперь распрямите локоть – полностью или в соответствии с рекомендациями физиотерапевта. Удерживайте растяжку 30 секунд, разговаривая в это время с ребенком.

2. Поменяйте руки – теперь возьмите правую руку ребенка вашей правой рукой. Потяните правую руку ребенка вперед (рис. 5.8), а затем вверх – в соответствии с рекомендациями физиотерапевта или пока она не коснется правого уха ребенка (рис. 5.9). Удерживайте растяжку 30 секунд, разговаривая в это время с ребенком.

Рис. 5.7

Рис. 5.8

Рис. 5.9

3. Снова вытяните прямую руку ребенка вперед, затем потяните ее в сторону на расстояние, которое порекомендует физиотерапевт (рис. 5.10). Удерживайте растяжку 30 секунд, разговаривая в это время с ребенком.

Рис. 5.10

4. Вытяните прямую руку ребенка вперед, а затем наискосок и вниз, через тело ребенка, пока ладонь не коснется его левой ноги или не пересечет ее (рис. 5.11). Удерживайте растяжку 30 секунд, разговаривая в это время с ребенком.

5. Потяните правую руку ребенка наискосок вверх и в сторону на расстояние, которое порекомендует физиотерапевт (рис. 5.12). Удерживайте растяжку 30 секунд, разговаривая в это время с ребенком.

6. Те же упражнения выполните с левой рукой ребенка.

Рис. 5.11

Рис. 5.12

Растягивание предплечья, кисти и ладони

Ребенок сидит у вас на коленях, к вам спиной. Положите правую руку на его правое плечо и верхнюю часть руки и продвиньте его руку вперед и наискосок, чтобы вы могли удобно держать его правую ладонь своей левой и стабилизировать его кисть. Кисть должна быть прямой, не наклоненной вперед или назад, а большой палец должен указывать вверх.

1. Медленно вращайте кисть на расстояние, рекомендованное физиотерапевтом, или пока ладонь не будет смотреть вверх (рис. 5.13). Медленно распрямите локоть как можно больше (рис. 5.14). Удерживайте растяжку 30 секунд, разговаривая в это время с ребенком. Верните ладонь ребенка в стартовое положение, чтобы большой палец указывал вверх.

Рис. 5.13

2. Ваша правая рука поддерживает правый локоть и предплечье ребенка. Левой рукой медленно и слегка согните кисть в сторону большого пальца. Это небольшое движение. Удерживайте растяжку 30 секунд, разговаривая в это время с ребенком.

3. Медленно отогните раскрытую ладонь ребенка назад. Движение начинается от кисти. При этом вы мягко давите на ладонь. После того как вы отогнете ладонь на расстояние, рекомендованное терапевтом, мягко распрямите пальцы (рис. 5.15). Удерживайте растяжку 30 секунд, разговаривая в это время с ребенком.

4. Те же упражнения выполните с левой рукой ребенка.

Рис. 5.14

Рис. 5.15

Движения пальцев

Удерживайте ладонь ребенка в удобном для вас обоих положении; локоть ребенка при этом должен быть согнут, а ваша рука должна стабилизировать его кисть. Мягко разгибайте каждый палец, начиная с мизинца, и, легко потянув, делайте пять круговых движений по часовой стрелке и пять – против часовой (рис. 5.16).

Затем, придерживая большой палец ребенка, мягко отделите его от остальных пальцев в сторону, удерживая растяжку 30 секунд (рис. 5.17).

Повторите растягивание пальцев на другой руке ребенка.

Рис. 5.16

Рис. 5.17

Растягивание ног

Одна нога вверх – другая вниз

(растягивание мышц задней поверхности бедра)

Ваш ребенок лежит на спине. Вы сидите с левой стороны от него рядом с его ногами, лицом к нему. Поднимите его левую ногу и положите под нее вашу левую ногу, прижав ею к полу правую распрямленную ногу ребенка. Теперь поднимите его левую ногу, распрямленную в колене, на столько, на сколько она поднимется (рис. 5.18). Удерживайте растяжку 1 минуту, разговаривая в это время с ребенком.

Сделайте такую же растяжку, удерживая внизу левую ногу и поднимая правую.

Одно колено вверх – другая нога вниз

(растягивание мышц таза)

Ваш ребенок лежит на спине. Вы стоите на коленях лицом к нему. Согните оба колена и придвиньте их к его животу. Удерживая левую ногу в том же положении, распрямите правую и опустите на пол (рис. 5.19). Удерживайте растяжку 1 минуту, разговаривая в это время с ребенком.

Поменяйте ноги и сделайте такую же растяжку, согнув правую ногу и распрямив левую.

Растяжка «дворники»

(растягивание мышц внутренней стороны бедра)

Ваш ребенок лежит на спине, вытянув ноги. Пальцы ног смотрят вверх. Ухватите его ноги выше коленей и разведите в стороны на максимальное расстояние (рис. 5.20). Удерживайте растяжку 1 минуту, разговаривая в это время с ребенком.

Рис. 5.18

Рис. 5.19

Растяжка-разворот

(растягивание мышц-вращателей бедра)

Ребенок лежит на спине с прямыми ногами. Ухватите его ноги выше коленей и разверните их наружу на максимальное расстояние (рис. 5.21). Удерживайте растяжку 1 минуту, разговаривая в это время с ребенком.

Рис. 5.20

Рис. 5.21

Растяжка-бабочка

(растягивание мышц-вращателей и мышц внутренней стороны бедра)

Ваш ребенок лежит на спине (рис. 5.22) или сидит на полу (рис. 5.23); в исходном положении ноги выпрямлены и вытянуты вперед. Согните оба колена и мягко разведите их в стороны на максимальное расстояние. Удерживайте растяжку 1 минуту, разговаривая в это время с ребенком.

Рис. 5.22

Рис. 5.23

Растягивание мышц голеностопа

Ребенок лежит на спине или сидит на ваших коленях спиной к вам. Его левое колено должно быть согнуто. Обхватите рукой его пятку и мягко потяните ее вниз, а стопу вверх – на максимальное расстояние (рис. 5.24). Сделайте паузу и убедитесь, что стопа находится в правильном положении – смотрит вперед, а не внутрь или наружу. Удерживая стопу в этом положении, мягко распрямите колено (рис. 5.25). Удерживайте растяжку 1 минуту, разговаривая в это время с ребенком.

Рис. 5.24

Рис. 5.25

Растягивание мышц голеностопа в глубоком приседе

Положите любимую игрушку ребенка на пол. Помогите ребенку встать так, чтобы ноги были на ширине плеч, пальцы смотрели вперед или слегка наружу. С вашей помощью ребенок приседает перед игрушкой, удерживая стопы прижатыми к полу. Помогите ему удержать эту положение, положив руки на его колени. Предложите ребенку потянуться вперед, расслабиться и поиграть несколько минут (рис. 5.26).

Рис. 5.26

ВНИМАНИЕ: игра в приседе – эффективный способ растянуть мышцы голеностопа, находящиеся под коленями. Привыкнув к этому положению, дети хорошо его переносят. Растяжка лодыжек в положении лежа на спине обычно переносится хуже. В то же время она растягивает другие мышцы голеностопа, которые оказывают воздействие на коленный сустав, сгибая его, и которые в приседе растянуть невозможно. Ваш физиотерапевт может порекомендовать вам постоянно делать обе растяжки.

Вращение голеностопного сустава

Ребенок лежит на спине или сидит у вас на коленях. Одной рукой удерживайте его правую ногу неподвижной, а другой рукой ухватите левую ступню. Мягко повращайте ее – пять раз по часовой стрелке и пять раз против часовой. Повторите упражнение с другой ступней (рис. 5.27).

Вращаем каждый палец

Захватывайте пальцы на ноге ребенка по одному, каждый мягко растягивайте и вращайте по кругу (рис. 5.28). Поиграйте в игру «Сорока-ворона кашу варила».

Рис. 5.27

Рис. 5.28

ВНИМАНИЕ: расслабьтесь и делайте растяжку как можно мягче. Вы не должны при этом прилагать больших усилий, а ребенку не должно быть больно. Самое главное – делать упражнения регулярно.

Когда вы мягко держите руку или ногу ребенка в растянутом положении, вы можете заметить, что через 15–30 секунд рука или нога растянется немного больше. Это дает вам понять, что ваш ребенок получает хорошую расслабляющую растяжку и его подвижность увеличивается.

Упражнения на растягивание для ребенка постарше

По мере взросления ваш ребенок сможет выполнять упражнения на растягивание самостоятельно.

Саморастягивание сделает его более независимым и ответственным. Оно заложит основание для привычки заботиться о себе, которая должна оставаться с ним на всю жизнь.

Поначалу вам стоит быть рядом с ребенком, когда он делает упражнения. Позже, когда вы убедитесь, что он хорошо справляется, можете уменьшить свой контроль.

Растягивание ног в положении сидя

(растягивание мышц задней поверхности бедра)

Ваш ребенок сидит на стуле или кресле-коляске перед низким столиком или другим стулом. С необходимой помощью рук он помещает правую ногу с пальцами, смотрящими вверх, на столик. Теперь он расслабляется, отклоняется назад и полностью распрямляет правое колено (рис. 5.29). Удерживая колено распрямленным, он садится как можно прямее, наклоняется вперед от бедра – с поддержкой рук, если необходимо, – и удерживает это положение в течение 1 минуты (рис. 5.30). Он должен почувствовать растяжку под правым коленом и под правой ягодицей. Затем он повторяет растягивание с левой ногой.

Рис. 5.29

Рис. 5.30

Чтобы растянуть мышцы задней поверхности бедра еще сильнее, можно сделать так: после того как ребенок сядет прямо с распрямленной правой ногой, он должен наклониться вперед, приблизив живот к бедру. При этом он должен почувствовать растяжку под правым коленом и под правой ягодицей. Попросите его продержаться в этом положении в течение 1 минуты.

Затем он повторяет растягивание с левой ногой.

Одно колено вверх – другая нога вниз

(растягивание мышц-сгибателей бедра)

Ваш ребенок сидит на краю постели или подобной поверхности. Он подтягивает правое колено к груди, перекатывается назад и ложится на спину – левая нога его при этом свисает с края постели. Попросите его расслабиться и медленно подтянуть правую ногу ближе к груди, чтобы он почувствовал растяжку над левым бедром (рис. 5.31). Нужно удерживать это положение 1 минуту.

Затем он повторяет растягивание с левым коленом.

Рис. 5.31

Растягивание с наклоном вперед

(растягивание мышц внутренней стороны бедра и ягодиц)

Ваш ребенок сидит на краю стула, расставив ноги как можно шире и поставив ступни на пол. Попросите его сесть прямо. Затем он должен нагнуться вперед от бедра, пока не почувствует растяжку во внутренней стороне бедра и ягодицах (рис. 5.32). Нужно удерживать растяжку 1 минуту.

ВНИМАНИЕ: ребенок не должен чувствовать растяжение в пояснице. Если он его чувствует, попросите его удерживать корпус прямым, когда он наклоняется. Пусть опирается на руки, когда удерживает растяжку.

Рис. 5.32

Растягивание мышц внутренней стороны бедра в положении сидя

Ваш ребенок сидит на диване, кровати или подобном предмете мебели. Он подтягивает правое колено вверх – с помощью рук, если необходимо. Правую ступню он помещает рядом с левым бедром.

Ребенок садится прямо, слегка наклоняется вперед и опускает правое колено правой рукой (рис. 5.33). Он должен почувствовать растяжку в мышцах внутренней стороны бедра. Растяжка удерживается в течение 1 минуты.

Затем упражнение повторяется с левой ногой.

Рис. 5.33

Растягивание мышц голеностопа в положении стоя

Ваш ребенок стоит лицом к стене, левая нога впереди правой. Пальцы ног смотрят прямо вперед, не вывернуты внутрь или наружу. Руками он опирается о стену. Он сгибает левое колено, удерживая правое в распрямленном положении. Попросите его наклониться вперед, пока он не почувствует растяжку в мышцах правого голеностопа (рис. 5.34), и удерживать это положение в течение 1 минуты. Пятка правой ноги не должна отрываться от пола.

Затем повторяется растяжка с выставленной вперед правой ногой.

Рис. 5.34

Растягивание мышц голеностопа в глубоком приседе

Ваш ребенок стоит перед тяжелым предметом мебели, опираясь руками о его поверхность, и сгибает колени и бедра, удерживая стопы на полу; пальцы ног должны смотреть вперед или слегка наружу (рис. 5.35). Попросите его удерживать максимально низкое положение в течение 1 минуты.

Рис. 5.35

Часто задаваемые вопросы

Нужно ли мне делать с ребенком все эти упражнения?

На этот вопрос может ответить только физиотерапевт вашего ребенка. Эти упражнения на увеличение подвижности и растяжку – замена движений, которые ваш ребенок не может выполнять самостоятельно. По мере улучшения двигательных навыков вашего ребенка и увеличения его подвижности, некоторые из растягиваний теряют свою актуальность.

Например, когда ваш ребенок начнет ползать на руках и коленях, он, скорее всего, обретет контроль над движениями рук. Суставы плеча, локтя, кисти и даже пальцев сохранят свою гибкость, и мышцы не станут укорачиваться. Упражнения на увеличение подвижности и растягивание рук станут ему не нужны. Однако помните о том, что все правила имеют исключения и заключительное слово принадлежит вашему физиотерапевту.

Какое из растягиваний ног самое важное?

Важнее всего растягивания мышц задней поверхности бедра, таза и голеностопа. Большинству детей с ДЦП они требуются на постоянной основе. Эти ежедневные растягивания помогут сохранять нормальный размер мышц ног и предотвратят серьезные медицинские проблемы, вызываемые мышечным напряжением.

Если эти растягивания так важны, когда мне следует начать их делать с ребенком?

Лучше всего начать их делать, пока ваш ребенок находится в младенческом возрасте. Вместо того чтобы ждать, когда они срочно ему понадобятся («О нет, его мышцы становятся все напряженнее!»), начните упражнения, когда их еще легко выполнять. В таком случае растягивание принесет вашему ребенку меньше дискомфорта, сами вы хорошо изучите технику выполнения этих упражнений, ребенок к ним привыкнет, и, что самое важное, вы обзаведетесь привычкой ежедневного выполнения этих упражнений и выделите на них постоянное время.

Моя дочь пока еще не ползает и не ходит. Должна ли я выполнять с ней растягивания ног?

Не всем детям полезны растягивания «дворники», «разворот» и «бабочка». Не используйте их, если только ваш физиотерапевт не скажет вам обратное.

Моя дочь не любит, когда ее руки растягивают. Она немедленно убирает руки и сопротивляется. Я пытаюсь действовать очень нежно, но это не помогает. Что мне делать?

Поговорите об этом с вашим физиотерапевтом. Он даст самый компетентный ответ. Как человек, который не знает ни вас, ни вашу дочь, я могу посоветовать вам понаблюдать за девочкой и выяснить, как и на какое расстояние она может двигать руками сама. Например, насколько она распрямляет локти, когда играет или дотягивается до чего-нибудь. В ходе ежедневных упражнений на растягивания двигайте ее руки именно так, как она двигает ими сама, не больше, и удерживайте их, разговаривая в это время с Амандой. Делайте так в течение недели, пока она не расслабится. Затем, очень постепенно, распрямляйте ее локоть чуть больше, чем она бы смогла сама. Если она не станет сопротивляться, значит, вы на верном пути.

Поможет ли дочери, если я буду делать упражнения на растягивание после того, как она примет вечером ванну?

Да. Это хорошая привычка – делать упражнения на растягивание после теплой ванны. Но даже в этом случае очень важно делать их мягко и внимательно наблюдать за реакцией ребенка.

Поможет ли дочери, если я буду растирать ей внутреннюю сторону локтя?

Да, растирание мышцы, которую вы растягиваете, может помочь. Но не нужно с силой растягивать мышцу, а потом начинать ее растирать. Никогда не используйте силу.

Мой сын нормально воспринимает, когда моя жена делает растягивание, но жалуется, когда я его делаю. Что я делаю не так?

Пусть ваш физиотерапевт понаблюдает за вами, когда вы делаете сыну растягивание. Прислушайтесь к советам специалиста. Мужчины физически сильнее женщин. Соответственно ваши растягивания могут быть сильнее (и болезненнее), чем вам кажется.

Сколько времени пройдет, прежде чем ребенок привыкнет к растягиваниям?

У каждого ребенка период привыкания бывает разным. Всякий раз, когда ваш ребенок жалуется, уменьшите напор и делайте только очень мягкое растягивание. Если ребенок продолжит жаловаться в течение трех дней подряд, прекратите ежедневные упражнения до тех пор, пока у вас не появится возможность поговорить с физиотерапевтом.

Нужно ли делать растягивания так, как это показано здесь?

Нет, есть множество разных способов растягивать мышцы. Эти упражнения на растяжку и увеличение подвижности лишь примеры того, как можно растягивать определенные мышцы. Вашему ребенку могут подойти и другие способы. Всегда лучше всего следовать инструкциям вашего физиотерапевта.

У нашего сына всегда была хорошая гибкость. Но его врач говорит нам сейчас, что его тазовые кости выходят из впадин и, возможно, ему понадобится хирургия. Почему это происходит?

К сожалению, вместо хорошей гибкости некоторые дети с ДЦП получают проблемы с тазом. Несбалансированность мышечной силы, сильные патологические рефлексы или патологические положения – все это может быть вызывающими проблемы факторами.

Зачем нужно удерживать растяжки 30 секунд или 1 минуту?

Исследования показали, что растягивания мышц задней поверхности бедра, производимые среднестатистическим взрослым человеком, эффективнее всего в течение 30 секунд один раз в день. Растягивание на меньший период времени неэффективно. Если делать его дольше или несколько раз в день, это не увеличит его эффективность (Бэнди, 1997 и 1998).

Недавние исследования детей шести лет и старше с ДЦП показали, что хорошие результаты возникают при долгих (на 1 минуту) растягиваниях мышц задней поверхности бедра, повторяемых пять раз (Стуберг, 2005). Однако не было проведено исследований, чтобы выяснить, действительно ли пять растягиваний лучше одного в день. Пока не будут проведены новые исследования, нет оснований утверждать, что одно ежедневное растягивание менее эффективно, чем пять, которые могут отнимать много времени.

Рекомендуется растягивать руки в течение 30 секунд, потому что мышцы рук легче растянуть, чем мышцы ног, и 30 секунд для этого достаточно.

Глава 6. Держим голову

«Да, Кит может хорошо держать голову», – подтверждает ваш физиотерапевт. Вы ждали отклика, гадая, почему физиотерапевт все разговаривает и улыбается вашему семимесячному ребенку, держа его в воздухе то так, то эдак. Разве физиотерапевт не должен осматривать мышцы Кита? Но ничего подобного не происходит. Она просто играет с Китом – и, похоже, от души веселится. «У Кита очень хороший контроль над головой», – повторяет она. Вы радуетесь хорошим новостям, но не уверены, что хорошо понимаете, что они означают.

Контроль над головой – важнейшая веха развития. Как правило, он обретается в младенчестве, до того как ребенок начинает сидеть, ползать, вставать и ходить. Без контроля над головой дети не могут овладеть ни одним из этих более сложных навыков.

Существуют два аспекта контроля над головой. Один из них – это возможность двигать головой, а другой – возможность удерживать ее в неподвижности и автоматически подстраивать положение головы к движениям корпуса. Это очень важная функция. Чтобы сфокусировать взгляд на объектах или, к примеру, есть, вы должны уметь удерживать голову неподвижно. Когда физиотерапевт играла с Китом, она проверяла его способность удерживать голову в разных положениях.

Важность контроля над головой

Вы контролируете свою голову. Вы можете удерживать ее, поворачивать, склонять ее набок и помещать во множество разных положений. А самое главное, вы можете держать голову неподвижно и не отводить взгляд, когда ваше тело поворачивается или наклоняется. Эти способности для вас естественны. Когда вы сидите за рулем вашей машины, вы можете дотянуться до бардачка и достать оттуда солнечные очки, не отрывая взгляд от дороги и удерживая голову неподвижно. Вы можете сбросить тесные туфли, не глядя на них. Если солнце бьет в окна машины и вам стало жарко, вы даже можете стянуть свитер, не шевеля головой и не отводя взгляд от дороги.

Когда же вы научились проделывать такие вещи? Это произошло в младенчестве. Вы начали овладевать контролем над головой с того дня, как появились на свет. И в какой-то период, обычно примерно в четыре месяца, вы окончательно его обрели. Вы научились двигать головой во все стороны и удерживать ее неподвижно, глядя прямо перед собой, независимо от положения тела и движений рук и ног.

Какой бы была ваша жизнь, если бы вы не могли поднять голову и удерживать ее? Вы бы не могли оглядываться и видеть, где вы находитесь. Вы бы могли видеть только пол и свои ступни. Единственное место, где вы могли бы чувствовать себя комфортно, – это в откинутом назад кресле, точно так же, как чувствует себя младенец в детском креслице.

Как и Кит, дети с легкими формами ДЦП начинают удерживать голову без специального лечения. И только много позже, когда большинство младенцев уже ползают, сидят или встают, эти дети начинают нуждаться в особом вмешательстве. Дети с более серьезной задержкой развития или более серьезным ДЦП могут сами не начать контролировать голову – таким малышам помощь требуется как можно раньше.

Познакомьтесь с Ниной

Нина родилась раньше срока, и в три месяца ей поставили диагноз ДЦП. Нина маленькая для своего возраста и очень милая. Ее широкая улыбка и сияющие глаза очаровывают всех, кто ее видит. Ее мама, Пэм, несет Нину в детском кресле на сеанс физиотерапии. Сеанс проходит прекрасно, пока физиотерапевт не начинает работать над контролем головы. Эти упражнения делаются в положении лежа на животе, которое Нина не любит. Улыбка исчезает с личика Нины, и она начинает плакать. Спустя три месяца и пройдя множество сеансов терапии она все еще плачет всякий раз, когда ее кладут на живот.

Физиотерапевт дала Нининой маме письменные инструкции и множество советов по работе с Ниной, включающих в себя поддержку на локтях в положении лежа на животе на разных поверхностях: на полу, пеленальном столике или большом мяче. Нине не нравится ни один из вариантов. Все члены семьи, включая Нининых бабушку и дедушку, дядей и теть, а также друзей родителей, уверены, что Нина просто никогда не захочет, чтобы ее положили на живот. По той же причине, по которой некоторые дети предпочитают ванильное мороженое, а другие шоколадное, Нина не любит лежать на животе, и все тут. Это просто вопрос предпочтений. И учитывая то, что все, а особенно Пэм, любят, когда Нина находится в хорошем настроении, они избегают раздражающих ребенка положений.

Физиотерапевт и Пэм не смогли прийти к соглашению по поводу отрицательных эмоций, испытываемых Ниной от лежания на животе. Пэм следует всем инструкциям физиотерапевта, касающимся движений рук и переворачиваний. Она выполняет их, когда Нина находится в положении лежа на спине и на боку. Лежа на коленях у мамы или сидя в своем детском креслице, Нина получает удовольствие от этих занятий. Она учится. Очень скоро она сможет схватить яркую разноцветную погремушку. Она может складывать руки вместе на груди. С помощью Пэм Нина учится хлопать в ладоши. Очень скоро она уже сама сможет хлопать. Нина любит демонстрировать всем свои умения, и ее семья в восторге. К тому же Нина учится переворачиваться: сначала с бока на спину, а затем с живота на спину.

Но главный вопрос остается: какой прогресс Нина сделала в области контроля над головой? Через три месяца терапии Нина может кивать головой, находясь в детском креслице. Однако из положения на животе она не может поднять голову и посмотреть по сторонам. Вместо этого она подтягивается, переворачивается на спину – и с удовольствием играет в этом положении. Когда Нину держат вертикально или когда она сидит на коленях у мамы, ее голова кренится вперед. Она может ненадолго ее поднять, но не способна удерживать ее длительное время. Спустя много месяцев еженедельных занятий Нина так и не освоила основной контроль над головой.

Атмосфера на сеансах терапии, когда-то дружелюбная, становилась все более напряженной. Физиотерапевт явно была в отчаянии. Ей не так уж много удалось добиться на пути к своей главной цели – улучшить контроль Нины над головой. И поэтому она во всем винит себя: «Я плохой специалист. Несмотря на все мои усилия, мой пациент не может овладеть контролем над головой».

Во время сеансов физиотерапии Нина быстро устает и начинает плакать. Она не может выносить длительные и сложные для нее физические нагрузки. Нине нужны небольшие периоды в течение всего дня, когда она будет выполнять упражнения. Физиотерапевт об этом знает и полагается на родителей Нины – на то, что они будут поддерживать ежедневную домашнюю программу упражнений.

Работа, которую выполняют дома родители, важнее всего – даже работы, которую делает физиотерапевт. Без постоянных повторений дома упражнения, которые выполняются на сеансах, – это капля в море, которая испаряется прежде, чем появляется следующая. Для детей младше двух лет просто необходимо, чтобы как минимум один родитель работал с ребенком и выполнял с ним регулярно все рекомендованные упражнения. А лучше, если с ребенком работают оба родителя. Если же ни один родитель не желает или не может этого делать – к сожалению, еженедельные сеансы физиотерапии не будут иметь никакого эффекта.

Пэм регулярно занималась с Ниной и в общем и целом довольна ее прогрессом. Нина играет с игрушками, переворачивается и хлопает в ладоши. Однако малышка не может удержать голову, когда находится в вертикальном положении, и Пэм считает, что это вина физиотерапевта. «Почему она об этом не заботится? В конце концов, она профессионал и должна научить Нину держать голову!»

Отчего же Нина так мало продвинулась в области контроля над головой после целых пяти месяцев терапии? Возможно, физиотерапевт использовала неправильные упражнения? Или домашние задания не подходили Нине? Ни то ни другое не соответствует действительности. Физиотерапевт подобрала именно те занятия, которые были нужны Нине. Она давала правильные инструкции для занятий дома.

А может, все дело в том, что у Нины такая серьезная стадия ДЦП, что она просто физически не способна обрести контроль над головой? К сожалению, некоторые дети с ДЦП действительно, независимо от усилий физиотерапевта и родителей, так и не овладевают этим важнейшим навыком.

В жизни Нины очень рано появились признаки, свидетельствующие о том, что в ее нервной системе есть серьезный дефект. Однако, к счастью, она смогла обрести некоторый мышечный контроль в результате постоянных тренировок. Таким образом, мы можем сделать логический вывод, что она имеет возможность медленно, но верно обрести и основные навыки контроля над головой после получения правильной помощи и тренировок. Упражнения оказались неэффективными, потому что их было недостаточно. Физиотерапевт работала с Ниной только раз в неделю в течение часа. Этого недостаточно для укрепления мышц, отвечающих за контроль над головой.

Означает ли это, что вина полностью ложится на родителей Нины – за то, что они не следовали инструкциям физиотерапевта, который предписывал ежедневные занятия в положении лежа на животе? Нет, тут все не столь однозначно. Нина плакала, когда ее клали на живот дома. Никто не может сделать свои мышцы сильнее и обрести контроль над головой в процессе рыданий. Только когда Нина находится в хорошем настроении и должным образом мотивирована, у нее может возникнуть желание как следует постараться, чтобы активировать свои мышцы.

Мотивация – вот ключ ко всему! Без мотивации дети ничему не станут учиться (да и все мы, если уж на то пошло). Физиотерапевты об этом знают и всегда предлагают родителям проводить домашние занятия с детьми веселыми способами. Нине не было весело лежать на животе – соответственно она не была мотивирована работать в этом положении. В итоге Пэм перестала использовать его в ходе домашних упражнений.

Занятия и упражнения, выполняемые в положении лежа на животе, наиболее эффективны для улучшения контроля вашего ребенка над головой. Разногласия на тему того, как часто нужно использовать это положение, не имеют никакого смысла. Физиотерапевт и родитель должны стать союзниками и пробовать разные способы, видоизменяя упражнения так, чтобы они стали приемлемыми для ребенка. Только после этого может начаться отработка контроля над головой. Пэм может попытаться предложить всей своей многочисленной родне поучаствовать в этих усилиях. Внимание и похвала будут поддерживать Нину на протяжении ее тяжелой работы. Совсем забросить занятие во время сеансов терапии дома – совсем не вариант, если родители хотят помочь своей дочке.

Упражнения на удержание головы

Разгибатели шеи – мышцы, которые поднимают и удерживают голову. Они располагаются сзади шеи и получают помощь от верхней части большой плоской мышцы спины, которая называется трапециевидная (из-за ее соответствующей формы). Разгибатели шеи работают вместе с мышцами спины.

Попробуйте это на себе. Растянитесь на животе, головой вниз. Положите одну руку на основание шеи, а другую на поясницу. Поднимите голову – и вы почувствуете, как напрягутся и мышцы шеи, и мышцы спины. Затем оторвите голову от поверхности на пару сантиметров и держите. Вы почувствуете, как мышцы натягиваются. Возможно, вы удивитесь тому, сколько сил нужно, чтобы удерживать голову на таком маленьком расстоянии от пола. Если кто-то посмотрит на вас со стороны, он может подумать, что вы вообще ничего не делаете. А теперь перевернитесь на спину, затем снова на живот – и расслабьтесь. Вы заметите, что, прежде чем расслабиться, вы приподнимете голову и поместите ее в комфортную положение, чтобы иметь возможность легко дышать.

То, что вы только что испытали, предоставляет вам хорошую стратегию для укрепления мышц шеи вашего ребенка. Начинайте каждое упражнение по удержанию головы с положения лежа на животе. Как только вы поместите ребенка в это положение, он, скорее всего, поднимет голову и сдвинет ее. Поднятие головы даже на небольшое расстояние укрепляет мышцы.

Поначалу не имеет значения, на какую высоту ребенок поднимает голову или сколько времени он проводит лежа на животе. Вы знаете, что каждый раз, когда он пытается поднять голову, он работает. Не беспокойтесь, если он начинает плакать через минуту или даже через 30 секунд после того, как его положили на живот. Переверните его из этого положения, а позже снова поместите в него. Множество коротких сессий сложатся в отличную тренировку – и укрепят мышцы шеи вашего малыша.

Легкие упражнения на удержание головы

С этих упражнений можно начать укрепление мышц шеи вашего ребенка. Отрабатывайте их сначала с помощью или под наблюдением физиотерапевта, пока не освоите настолько, чтобы делать их самостоятельно дома.

Держим голову после смены подгузника

После смены подгузника переверните ребенка на живот, головой по направлению к вам. Вытяните его руки вперед так, чтобы локти находились перед плечами.

Присядьте, чтобы ваш глаза находились на одном уровне с глазами ребенка. Поуговаривайте его, понаблюдайте за небольшими движениями головы и похвалите за них. Посмотрите друг другу в глаза (рис. 6.1).

Рис. 6.1

Держим голову на полу напротив зеркала

1. Положите ребенка на живот лицом к зеркалу. Вытяните его руки вперед так, чтобы локти находились перед плечами.

2. Положите руку ему на ягодицы и слегка надавите. Это сместит вес с верхней части тела, и ребенку будет легче поднять голову (рис. 6.2). Понаблюдайте за его головой, а также за шеей и мышцами спины. Любые изменения в этих областях скажут вам, что ребенок пытается поднять голову.

Рис. 6.2

Похвалите его вслух или встретьтесь с ним взглядом и улыбнитесь ему в зеркале, если его голова поднимется достаточно высоко.

Держим голову, лежа на родителе

1. Лягте на спину так, чтобы было удобно, расслабьтесь.

2. Положите ребенка животом себе на грудь, придерживая ягодицы (рис. 6.3).

3. Это хорошее положение, чтобы заметить любые движения головы ребенка и похвалить его за старания.

Рис. 6.3

Держим голову на наклонной поверхности

Когда голова ребенка находится выше тела, эффект гравитации снижается и ему легче поднять голову.

На гимнастическом мяче

1. Положите ребенка напротив зеркала животом на большой гимнастический мяч. Придерживайте, прижимая ягодицы к мячу.

2. Аккуратно двигайте мяч на небольшую амплитуду слева направо или вперед-назад. Это простимулирует ребенка поднять голову (рис. 6.4).

3. Похвалите ребенка словами или улыбкой, встретившись с ним взглядом в зеркале, если его голова поднимется достаточно высоко.

Рис. 6.4

На ваших ногах

1. Сядьте, расслабившись, удобно опираясь на что-нибудь. Согните ноги и поместите на них ребенка лицом к вам (рис. 6.5).

2. Надежно придерживайте его за ягодицы.

3. В этом положении вам будет легко смотреть ребенку в глаза. Наградите его широкой улыбкой, когда он поднимет голову.

ВНИМАНИЕ: используйте это положение только по рекомендации физиотерапевта. Не используйте его, если ребенок выгибается назад или наклоняется в сторону.

Рис. 6.5

На горке

Для этого упражнения используйте покупную наклонную поверхность. Вы также можете взять диванную подушку, разместив ее под наклоном (например, под высокий край можно подложить толстые книги или канцелярские папки).

1. Положите ребенка животом на горку – так, чтобы голова находилась вверху.

2. Сядьте напротив, придерживая его за плечи. Если же ребенок сам приподнимается на руках, находитесь сбоку, придерживая его за ягодицы (рис. 6.6).

Рис. 6.6

3. Говорите с ребенком и улыбайтесь ему, когда он поднимет голову.

Держим голову в вертикальном положении

Встаньте перед зеркалом. Разверните ребенка лицом к зеркалу, одной рукой придерживая бедра, а другой – грудь (рис. 6.7). Поначалу можно придерживать и подбородок. Побудите ребенка поднять голову и посмотреть на себя в зеркало.

Рис. 6.7

Держим голову с морщинками

Когда ваш ребенок особенно старательно работает над удержанием головы, у него на лбу появляются горизонтальные морщинки (рис. 6.8). Это признак того, что он делает все, что в его силах, и заслуживает после упражнения дополнительного поощрения (похвала или поцелуй).

Каждый раз, когда вы кладете ребенка на живот, он ненадолго поднимает голову – и это может позволить ему удержать в следующий раз голову дольше. Вы делаете это упражнение, чтобы у ребенка развилась выносливость, которая однажды позволит ему держать голову столько, сколько ему хочется.

Рис. 6.8

Держим голову весело

Дети работают усерднее, если им весело. Выясните, что нравится вашему ребенку, когда он лежит на животе. Будет ли он держать голову дольше, если вы станете издавать смешные звуки, или петь, или говорить с ним с помощью куклы (рис. 6.9), или играть с ним в «ку-ку». Для детей постарше может сработать любимая книжка.

Положите ребенка на живот в гамак. Придерживайте его за руки и легко покачивайте. Поиграйте в «Где мой малыш?». Говорите: «Вот же он!» – каждый раз, когда он поднимает голову и вы встречаетесь с ним взглядом (рис. 6.10).

Поместите ребенка на доску-каталку и зафиксируйте его на ней мягким широким ремнем. Придерживая ребенка за расставленные руки, мягко потяните вперед. Дети постарше могут держаться за обруч, который вы тянете (рис. 6.11).

ВНИМАНИЕ: последние два занятия – любимые у детей постарше, которые все еще учатся удерживать голову.

Рис. 6.9

Рис. 6.10

Рис. 6.11

Интеграция умения держать голову в повседневную жизнь

Тренировка навыка удержания головы – прекрасный способ научить ребенка понимать, что ему нужно делать, чтобы уверенно ее удерживать. Используя описанные выше упражнения на поднятие и удержание головы, вы значительно облегчите процесс обучения, если будете мотивировать и поощрять своего ребенка. Как только он овладеет определенным контролем над головой с помощью описанных в этой главе упражнений, удержание головы должно стать частью каждого занятия с ним и выполняться ежедневно, становясь привычкой. Чтобы это произошло, ребенок должен поднимать и удерживать голову не в надежде на вознаграждение, а потому что ему этого хочется. Поэтому ваша задача – помочь ему научиться контролировать удержание головы самому не только на занятиях, но и прежде всего при решении жизненных задач. Однако если вы будете продолжать предлагать ему вознаграждение, это может замедлить процесс на долгие месяцы.

Постарайтесь как можно скорее включить этот навык в обычную жизнь ребенка. Для этого в нужный момент переключите внимание ребенка на предложенное задание. Например, когда мама и Нина лежат, растянувшись на полу, чтобы посмотреть картинки в интересной книжке, маме не нужно говорить: «Подними голову, зайчик», вместо этого она описывает картинку в книжке. Как только Нина поднимает голову, чтобы взглянуть на картинку, мама принимает это как должное и продолжает чтение. Если Нина удерживает голову двадцать секунд вместо десяти, как в прошлый раз, мама выказывает свою радость улыбкой, но не говорит об этом. Она читает книгу Нине и хочет, чтобы Нина сосредоточилась на описываемой в книге истории. Это и есть интеграция навыка контроля над головой в повседневные занятия. Никаких больше просьб поднять голову, никаких разговоров об этом, никаких дополнительных вознаграждений.

Вот другие способы интегрировать удержание головы в повседневную жизнь вашего ребенка:

• Каждый раз после смены подгузника переверните ребенка на живот и оставьте его в этом положении столько, сколько вам удобно. Возможно, вы в это время немного с ним поиграете – или просто оставите лежать, пока приводите в порядок пеленальный столик.

• Каждый раз, помещая ребенка на пол, кладите его сначала на живот. Не обращайте внимания на то, что он вскоре перевернется на спину; если же он начнет возмущаться, переверните его на бок или на спину. Все равно: сначала кладите на живот.

• Каждый раз, поднимая ребенка из положения лежа на спине, сначала ненадолго переверните его на живот и только потом уже берите на руки.

• Каждый раз, когда вы переносите ребенка куда-то на руках, держите его лицом от себя, чтобы его корпус слегка наклонялся вперед, как показано на рис. 6.7.

• Попробуйте носить ребенка лежащим животом на вашей руке (рис. 6.12). Понаблюдайте, поднимает ли он периодически голову – или, по крайней мере, пытается ли это делать. Если да – используйте этот способ переноски так часто, как вам это удобно.

Рис. 6.12

Ваш ребенок сам тренируется удерживать голову

Найдите игрушки, интересные для вашего ребенка, и используйте их только для тренировки этого навыка.

Поместите ребенка на живот, подложив под грудь свернутое полотенце. Свернутое полотенце приподнимет грудь – так, чтобы ребенок опирался на локти, находящиеся под плечами или перед ними. Поместите на ягодицы ребенка утяжелитель для ног весом 2 кг (также хорошо подойдет крепко завязанный носок с рисом или фасолью внутри). Это поможет распрямить бедра и переместить вес тела назад – в итоге ребенку будет легче поднять голову.

Держите перед ним игрушку, чтобы он на нее посмотрел (рис. 6.13).

Затем выберите музыкальную шкатулку (или какую-нибудь игрушку, которая двигается и издает звуки), поместите ее перед ребенком и отойдите в сторону. Либо вы можете включить видео, чтобы ребенку захотелось посмотреть его. Даже если он поднимет голову ненадолго всего раз или два, чтобы посмотреть и послушать, это уже начало самостоятельной игры в положении лежа на животе. Это начало самостоятельного, интегрированного в повседневную жизнь контроля над головой. Прекратите это занятие сразу же, как только ребенок начнет возмущаться.

Рис. 6.13

ВНИМАНИЕ: не поощряйте ребенка к использованию рук во время этого занятия. Не просите его дотронуться до игрушки. Дотягивание руками до игрушки усложняет процесс подъема головы. Вместо этого пусть ребенок опирается на локти, смотрит и слушает. Если он не будет двигать руками, ему будет легче поднять голову.

Удерживаем голову на U-образной детской подушке

Ребенок постарше, помещенный на U-образную подушку, может получать удовольствие, лежа на животе с опорой на локти и удерживая голову (рис. 6.14). Это удачное положение для хорошего времяпрепровождения, в течение которого ребенок может наблюдать, что происходит вокруг, и одновременно тренировать мышцы шеи, верхней части спины и плеч. (U-образную подушку можно купить в магазинах детских товаров, во многих гипермаркетах и даже в некоторых аптеках.)

Рис. 6.14

Использование наклонного вертикализатора

Ребенку постарше, которому все еще нужно работать над навыком контроля над головой, важно как можно чаще использовать наклонный вертикализатор. Когда вертикализатор легко наклонен вперед, ребенок будет упражнять мышцы шеи и верхней части спины. Когда он установлен в строго вертикальном положении, активизируются основные навыки удержания головы. В детском саду ваш ребенок может находиться в наклонном вертикализаторе во время прослушивания сказок или выполняя индивидуальные задания (рис. 6.15). Дома в наклонном вертикализаторе он может разглядывать картинки в книге, смотреть телевизор и т. д. (рис. 6.16).

Рис. 6.15

Рис. 6.16

Часто задаваемые вопросы

Как часто мне следует делать упражнения на удержание головы с ребенком?

Все время. Немного поясню. Ваш физиотерапевт должен дать вам разумные инструкции вроде: «Пожалуйста, пытайтесь это делать три-четыре раза в день». Учитывая то, сколько младенец спит и сколько времени уходит на кормление, это разумное расписание. Вам нужно подлавливать время, когда ваш ребенок хорошо себя чувствует, сыт, доволен и активен. Обычно в течение дня бывают три-четыре периода, которые подпадают под эти условия, и в это время вам следует практиковаться. Помните: поначалу не важно, как высоко или как надолго ребенок поднимает голову. Если он выражает недовольство, переверните его, дайте минутку отдыха, а затем попробуйте снова. Все эти короткие упражнения сложатся в хорошую ежедневную тренировку.

Когда я увижу улучшение – и как разглядеть признаки прогресса?

Прогресс – процесс непрерывный. Конечно, могут быть вариации, и иногда у вашего ребенка будет получаться не так хорошо, но в общем и целом ваш малыш будет постоянно прогрессировать. Постепенно на то, чтобы он поднял голову, будет уходить все меньше времени и потребуется все меньше подталкиваний с вашей стороны. Голова будет подниматься все выше. Она будет подниматься ровнее – ребенок сможет смотреть прямо перед собой. Он сможет держать голову все дольше. Возможно, поначалу всего на несколько секунд, но тут идет в счет каждая секунда. Понаблюдайте, что ребенок делает с поднятой головой. Оглядывается ли он? Смотрит ли на вас? Улыбается ли? Все это признаки прогресса. Первый интенсивный этап работы над новым навыком – захватывающий и результативный процесс.

Как долго мне нужно делать упражнения на удержание головы? Дни? Недели? Месяцы?

Как можно более короткий период. Почему так? Ваша цель – побудить ребенка держать голову все время, а не только в процессе упражнений. Чтобы достичь этой цели, я рекомендую вам как можно быстрее свести на нет упражнения и перейти к рекомендациям в разделе «Интеграция навыка удержания головы в повседневную жизнь».

Почему интеграция контроля над головой так важна?

Контроль над головой – автоматический навык. Мы контролируем положение головы, не думая об этом, автоматически. Конечно, если мы хотим, мы можем обращать внимание на положение нашей головы, но обычно мы этого не делаем. Наша голова крепко сидит на плечах в течение всего дня. Помните ли вы, когда стали делать это сознательно? Уверена, что нет, – в этом все и дело. Вам нужно, чтобы и ваш ребенок как можно скорее стал удерживать голову автоматически.

Глава 7. Счастливый ребенок в положении лежа на спине

Есть положение йоги под названием «счастливый ребенок», которое очень просто выполнить. Надо лечь на спину, поднять вверх руки и ноги и получать удовольствие. Это действительно положение счастливого ребенка – именно так малыши проводят свои первые счастливые часы игры. Дети смотрят на свои руки и наблюдают за их движением. Их руки соприкасаются – они чувствуют это и радуются новым ощущениям. Затем поднимаются ноги. Дети трогают ступни – и для них это настоящее чудо.

В этом положении работающие мышцы находятся в передней части тела. Они сгибают суставы и потому называются сгибателями. Именно в положении лежа на спине младенцы овладевают первым функциональным навыком – учатся класть руки в рот. Даже если родители этого не хотят, малыши успешно начинают сосать пальцы. Вы можете считать это дурной привычкой, но взгляните с другой стороны – это первая ступень к самостоятельной еде. Умение есть самостоятельно – очень важный навык.

Доношенные младенцы очень легко овладевают движением руки ко рту, потому что они рождаются со слегка согнутыми суставами рук и ног. Это называется физиологической гибкостью новорожденных. Она позволяет им легко сгибать руки. Дети рождаются в таком состоянии, потому что проводят последние месяцы перед рождением, свернувшись в ограниченном пространстве материнской утробы. Плечевой или тазобедренный сустав сгибаются легче, если немного согнуты изначально.

Попробуйте сами это испытать. Лягте, растянувшись на спине, так, чтобы руки и ноги полностью касались пола, а потом поднимите их. Попробуйте снова так сделать, но на этот раз перед тем, как поднять руки и ноги, слегка их согните. Вы заметите, что вам легче поднять слегка согнутые конечности.

Дети, которые рождаются на двадцать девятой неделе или ранее, практически или совсем не отличаются при рождении физиологической гибкостью. Ко времени, когда их нервная система достаточно созревает для того, чтобы позволить сознательные движения в положении на спине, им сложнее их выполнять, чем доношенным детям.

И еще есть проблема, которую приходится преодолевать детям, родившимся до срока. В положении лежа на спине их незрелая нервная система вызывает усиление тонуса мышц-разгибателей спины. Спина их становится выпрямленной и напряженной, плечи сходятся, а ноги вытягиваются наружу. В таком положении сгибать плечи и бедра становится еще сложнее. Таким образом, недоношенные дети могут не начать играть с руками и ступнями так же легко, как доношенные.

Как младенцы, рожденные с очень низким мышечным тонусом, так и младенцы, рожденные с повышенным тонусом разгибателей в связи с дефектами нервной системы, демонстрируют схожую задержку в начале игры с руками и ногами.

Упражнения для счастливого малыша

Для детей, которым нужна помощь в овладении навыками игры в положении лежа на спине, физиотерапевты могут порекомендовать некоторые из следующих упражнений. Первые три относятся к упражнениям на пассивную подвижность. Подвижность характеризуется здесь как пассивная в силу того, что дети совершают движения не сами, а при помощи родителей, которые сгибают их корпус и двигают руки. Эти упражнения направлены на то, чтобы расслабить суставы и мышцы ребенка, слегка их растянуть и таким образом позволить ребенку совершать нормальные движения.

При выполнении пассивных движений очень важна технология. Например, когда вы двигаете одной рукой зараз, плечевые суставы ребенка должны быть в правильном положении – не приподнятыми и не вывернутыми назад. Помимо этого, вы будете придерживать плечевой сустав ребенка и только потом начнете выполнять движения рукой ребенка. Физиотерапевт, помня о мышечном тонусе ребенка и размерах его тела, покажет вам, где и как поместить руку, чтобы стабилизировать плечевой сустав. Обязательно потренируйтесь выполнять эти упражнения с физиотерапевтом, прежде чем будете делать их самостоятельно дома. Письменные инструкции послужат хорошим напоминанием, но они не могут заменить демонстрацию действий специалистом.

Первое упражнение направлено на то, чтобы расслабить и слегка растянуть спинные мышцы вашего ребенка и мышцы, окружающие его лопатки.

Сгибаем позвоночник

Ребенок лежит на спине. Ухватите его под верхнюю часть ног и согните в «шарик» так, чтобы ягодицы оказались выше корпуса. Поверните его медленно вправо, затем влево, затем вновь опустите (рис. 7.1).

Рис. 7.1

Двигаем одной рукой

Это упражнение поможет расслабить плечевые мышцы ребенка и простимулировать движения рук.

1. Ребенок лежит на спине. Просуньте правую руку под его левое плечо так, чтобы ваши пальцы лежали на плече сверху, а большой палец обхватывал его (рис. 7.2).

Рис. 7.2

2. Мягко потяните плечо вниз, в направлении ступней. Согните руку в районе плеча.

3. Удерживая левую ладонь ребенка своей левой рукой, продвигайте его руку в сторону противоположного плеча на максимальное расстояние, но не тяните (рис. 7.3), затем верните в исходное положение.

4. Выполните упражнение пять раз для каждой руки.

Рис. 7.3

Если вам не нужно стабилизировать плечевые суставы ребенка, физиотерапевт может порекомендовать вам двигать одновременно обеими руками, как будет объяснено и показано ниже. Это делается с тремя разными скоростями. На низкой скорости вы двигаете руками на максимальное расстояние и слегка растягиваете мышцы рук. На более высоких скоростях вы двигаете руками только на то расстояние, на которое они двигаются с легкостью. Это упражнение не растягивает мышцы – оно их расслабляет. Не делайте более быстрые движения, если ребенок напрягает руки в процессе.

Когда вы выполняете «Три упражнения для рук» (см. далее), обязательно смотрите на ребенка и говорите с ним. Если ребенок будет смотреть вам в глаза, он станет держать голову ровно и не будет вертеть ею из стороны в сторону.

Три упражнения для рук

Ребенок лежит на спине лицом к вам. Держите его руки, положив свои большие пальцы ему в ладони. Пусть кончики ваших больших пальцев лежат между его большим и указательным пальцами, а остальными пальцами вы легко обхватите его кисть.

Боксирование

1. Мягко потяните правую руку, пока локоть не распрямится. Остановитесь (рис. 7.4).

2. Мягко опустите руку, одновременно поднимая левую и распрямляя ее локоть. Остановитесь.

3. Повторите два раза.

4. Затем повторите боксирующее движение на более высокой скорости – и в третий раз сделайте его еще быстрее.

Наружу и на грудь

1. Мягко потяните обе руки вверх, пока локоть не распрямится.

2. Медленно разведите руки в стороны. Остановитесь (рис. 7.5, а).

3. Медленно поднимите руки снова вверх и перекрестите их на груди. Остановитесь (рис. 7.5, б).

4. Повторите два раза.

5. Затем выполните упражнение на более высокой скорости – и в третий раз еще быстрее.

Рис. 7.4

Рис. 7.5

Ветряная мельница

1. Мягко потяните обе руки, пока локти не распрямятся.

2. Медленно заведите одну руку наверх, к голове, а другую вниз, к корпусу. Остановитесь (рис. 7.6).

3. Теперь переместите руки в противоположное положение. Остановитесь.

4. Повторите два раза.

5. Затем выполните это упражнение на более высокой скорости – и в третий раз еще быстрее.

Рис. 7.6

Проделывая эти движения после каждой смены подгузника, вы затратите совсем немного времени. И это будет время, проведенное с пользой. Большинство детей получают большое удовольствие от этих упражнений, особенно если вы выбираете рекомендованные скорости. Им нравится, что движение начинается медленно, затем следует пауза, затем снова медленно, пауза, затем более быстрое движение – и совсем быстрое. Если ребенок поначалу не улыбался, к моменту быстрых движений он наверняка засмеется! Разговор или пение во время упражнений еще больше его развеселят.

Если ребенок получает удовольствие от «Трех упражнений для рук», вы, возможно, заметите, что он начнет сам принимать в них участие, и это очень хороший знак.

ВНИМАНИЕ: помните, что нужно выполнять упражнения только на низкой скорости, если ваш ребенок не любит более быстрые движения и напрягает руки.

Счастливый ребенок играет с вами

Теперь ваш ребенок готов играть.

Ребенок лежит у вас на коленях лицом к вам. Обнимите его плечи руками. Улыбнитесь ему, согните его руки в районе плеч и поднесите их к вашему лицу (рис. 7.7). Пусть потрогает ваши щеки, рот и т. д. Можете озвучить, что именно он трогает: «Это мамино ухо». Голова ребенка должна быть по центру (глаза смотрят прямо перед собой), пока он смотрит и слушает вас. Можете поиграть с ним в «ку-ку», в ладушки и во что-нибудь еще, что придет в голову.

Рис. 7.7

Далее поднимите его ноги, как вы делали в упражнении «Сгибаем позвоночник», чтобы он дотронулся до вашего лица ступнями. Играйте с ним, пока он получает от этого удовольствие.

Когда ваш ребенок уже познакомится с условиями игры, побуждайте его к самостоятельным действиям. Помогите ему согнуть руки в районе плеч, говорите с ним – возможно, он дотронется до вас самостоятельно. Если он этого не сделает, дотроньтесь его руками до ваших щек или рта и посмотрите, удержит ли он их, когда вы перестанете держать его за руки.

Счастливый ребенок играет со своими ступнями

Как только ваш ребенок начинает поднимать руки и соединять ладони, он готов к этому занятию.

1. Ребенок лежит у вас на коленях лицом к вам. Говорите с ним и одновременно подхватите верхнюю часть ног и поднимите их.

2. Побудите его потрогать свои колени или ступни. Если он не может этого сделать, возьмите его правую ногу левой рукой, а правой придержите его левую руку так, чтобы он смог дотронуться до своих ног (рис. 7.8).

3. Повторите свои действия и помогите ребенку коснуться левой ноги правой рукой. Играйте, пока ребенок получает от этого удовольствие.

Вот еще один способ:

1. Ваш ребенок лежит на полу. Слегка приподняв его ягодицы, вы облегчите ему задачу поднять одну ногу с вывернутым наружу коленом.

2. Побудите его дотронуться до ступни и стянуть носок другой рукой или обеими руками (рис. 7.9). Если нужно, помогите ему ухватиться за носок, чтобы затем он самостоятельно его стянул.

3. Повторите те же действия с другой ногой.

Рис. 7.8

Рис. 7.9

Разноцветные носки или пинетки с колокольчиками обеспечивают разнообразие и дополнительную стимуляцию игры с руками и ногами.

Самостоятельная игра в положении лежа на спине

Теперь ваш ребенок может быть готов к самостоятельной игре. Следуйте указаниям вашего физиотерапевта о том, как расположить его на спине.

Когда ваш ребенок играет в положении лежа на спине, вам нужно, чтобы его голова находилась по центру, его корпус был прямым, руки согнуты в локтях, а ноги – в коленях.

Скатайте оба края полотенца в валики, переверните его скатом внутрь и расположите ребенка между валиками. На рис. 7.10, a валики располагаются вдоль тела ребенка для поддержки и помощи в сгибании рук и ног. Голова ребенка положена на свернутый подгузник – в итоге она находится по центру, а подбородок приподнят. На рис. 7.10, б валики полотенца располагаются вдоль головы и плеч, чтобы ребенок не поворачивал голову, а руки были слегка согнуты в районе локтей. Под ноги к ягодицам подложен валик побольше – это помогает ребенку удерживать ноги в поднятом положении и согнуть их в коленях. Поместите над ребенком детскую карусельку. Свисающие игрушки будут побуждать его дотягиваться до них руками и поднимать ноги.

Рис. 7.10

Готов ли ваш ребенок лежать на спине

Положение лежа на спине в течение периода бодрствования – не самое удачное для многих детей с ДЦП. Патологические рефлексы и патологический мышечный тонус в этом положении проявляются сильнее. В положении лежа на спине детям может оказаться не под силу соединить ладони для игры или перевернуться на бок или на живот. В итоге это положение может им не нравиться. Более комфортными для них окажутся удачно подобранные положения лежа на боку, сидя в детском и автомобильном креслице, на откидывающемся высоком стуле, в специально адаптированном сиденье, порекомендованном специалистом, или в наклонном вертикализаторе. В таких положениях им будет легче играть и общаться с окружающими. Также эти положения защитят их мышцы, суставы и кости. Если физиотерапевт вашего ребенка рекомендует вам не помещать ребенка на спину для игры, следуйте его совету. В третьей главе объясняются причины, по которым нужно осторожно относиться к этому положению.

ВНИМАНИЕ: упражнения «счастливый ребенок» также могут выполняться, когда ваш ребенок лежит в детском или автомобильном креслице. Если понадобится, подложите под голову и тело ребенка свернутый подгузник или валики полотенца, как описано выше. Голова ребенка должна находиться по центру, плечи быть расправленными, корпус прямым. Если ребенок кренится на одну сторону сиденья, избегайте помещать его в это положение, пока физиотерапевт не поможет вам решить эту проблему.

Часто задаваемые вопросы

Моей полугодовалой дочери нравится играть в положении лежа на спине, но при помещении в положение сидя ее голова запрокидывается назад, если я ее не поддерживаю. Я очень этим обеспокоена, но похоже, что нашего физиотерапевта это не заботит. Она довольна тем, что девочка держит голову, когда я ношу ее в вертикальном положении и когда она сидит у меня на коленях, то есть физиотерапевт считает, что малышка отлично прогрессирует. Что вы думаете?

Ваша дочь овладела двумя очень важными навыками: она держит голову прямо и играет в положении лежа на спине. Теперь вам нужно, чтобы она поднимала голову, когда лежит на животе. После того как она этим овладеет, физиотерапевт, возможно, покажет вам, как работать с девочкой, чтобы она могла держать голову, когда вы приподнимаете ее из положения лежа на спине.

Моя дочь любит играть, лежа на спине. Когда она была меньше, я подкладывала под нее валики полотенец, и она дотягивалась до свисающих игрушек обеими руками. Сейчас она подросла, и подкладывание валиков больше не работает. Я вижу, что она дотягивается до игрушек только правой рукой и часто поворачивает голову в сторону. Что мне делать?

То, что вы описываете, указывает на патологический мышечный тонус и патологические рефлексы, которые мешают движениям рук девочки. Когда ее голова находилась по центру, а плечи были скруглены с помощью валиков полотенец, это происходило реже. Теперь, когда вы больше не можете укладывать дочь в правильное положение для игры, используйте это положение только на короткое время. Поговорите с физиотерапевтом: вместе вы найдете лучшие способы размещения ребенка на время игры.

Моему сыну год. В положении лежа на спине он начал перемещаться по полу. Его физиотерапевту это не нравится. Почему? Разве это не хороший способ исследования окружающего пространства?

Да, хорошо, что мальчик самостоятельно двигается. Однако ваш физиотерапевт прав – для него не полезно перемещаться на спине. Это не научит его координации и не укрепит его мышцы для других навыков, которыми ему необходимо овладеть. Уверена, что вы хотите, чтобы Ваш сын переворачивался, ползал, садился, вставал и ходил. Перемещение на спине не поможет ему овладеть ни одним из этих навыков.

Как только подобный способ перемещения станет для него привычкой, это даже помешает ему научиться другим способам. Перемещаясь на спине, ваш сын отводит плечи назад. Для переворачивания же ему нужно наклонять их вперед – то есть делать противоположное движение. При сидячем или стоячем положении отведение плеч назад будет опрокидывать его и препятствовать овладению равновесием.

Пожалуйста, следуйте советам вашего физиотерапевта. Чем быстрее ребенок научится передвигаться с помощью переворачивания и ползания, тем будет лучше для его моторного развития. Переворачивая малыша на живот, вы тем самым не дадите ему передвигаться на спине. Положение на животе станет для него стимулом использовать мышцы так, чтобы его моторное развитие прогрессировало. Если Крису не нравится лежать на животе, следуйте инструкциям, данным в главах 6 и 8, которые помогут ему полюбить это положение.

Глава 8. Лежим на животе

В начале 1990 годов в США педиатры начали рекомендовать родителям помещать младенцев на спину для сна. Эти рекомендации постепенно снизили количество случаев СВДС (синдрома внезапной детской смерти). Также это снизило количество времени, проводимого младенцами на животе. В качестве компенсации врачи просили родителей выкладывать детей на живот в периоды бодрствования.

Это хороший совет. Как объясняется в главе 3, количество времени, которое ребенок проводит на животе, имеет значение. В положении лежа на животе младенцы начинают использовать мышцы задней части тела – разгибатели. Эти мышцы обычно слабы у детей с задержкой развития или ДЦП. Таким образом, лежать на животе особенно важно для детей с серьезной задержкой моторного развития или ДЦП.

Хороший способ ввести положение лежа на животе описан в главе 6, посвященной удержанию головы. Помещайте ребенка на живот на короткое время в течение дня снова и снова, пока он не привыкнет к этому положению.

Первая битва будет выиграна, когда ваш ребенок при помещении на живот станет спокойно оглядываться по сторонам. Возможно, он будет сопротивляться положению лежа на животе в течение длительного времени, потому что оглядываться по сторонам быстро наскучивает. Прежде чем ребенок полюбит это положение, ему нужно будет научиться в нем играть и взаимодействовать с игрушками.

«Играть на животе легко. Младенцы это любят». В это утверждение все верят. Но правдиво ли оно? Выясните сами. Растянитесь на животе и попробуйте поиграть с игрушками, словно вы младенец. Через несколько минут вы поймете, что это тяжелая работа, которая требует большой силы верхней части тела и хорошей координации рук. Детям с ДЦП и подобными заболеваниями опорно-двигательного аппарата нужно много тренироваться, чтобы овладеть этим навыком.

Предпосылки для игры в положении лежа на животе

Каковы же необходимые компоненты, которые позволят ребенку играть на животе – или, как говорят физиотерапевты, в положении упор лежа?

• Ребенок легко поднимает голову. Чем выше ребенок может поднимать голову, тем легче для него удерживать ее. Это чистая физика. Если голова поднята на 45 градусов, центр тяжести находится перед плечами и для удержания требуется немалая мышечная сила. Когда голова поднята на 90 градусов, центр тяжести находится над плечами – в этом случае, чтобы удержать голову, нужно совсем немного усилий.

Ребенок, способный поднять голову на максимальную высоту, может расслабить мышцы шеи в процессе игры. Если же ребенок способен поднять голову только на 45 градусов, ему придется очень скоро ее опустить, так как он быстро устанет. Пока ребенку приходится постоянно опускать голову, чтобы отдохнуть, в целях безопасности нужно давать ему для игры только мягкие игрушки, когда он лежит на животе.

• Ребенок опирается на локти и предплечья. Видели ли вы когда-нибудь старинные открытки с изображениями младенцев, опирающихся локтями о меховой коврик? Именно этого положения вы добиваетесь от своего ребенка. Когда ребенок прочно опирается локтями о пол, он способен оторвать от поверхности руки и дотронуться ими до чего-нибудь. Пока его локти сохраняют опору, он может держать руками игрушку (рис. 8.1).

Рис. 8.1

• Ребенок опирается на одно предплечье. Для более интересной игры дети не просто дотрагиваются до погремушки. Они ее вертят, трясут, бросают и снова к ней тянутся. Чтобы все это проделать, им нужно полностью оторвать одну руку от поверхности. Для успешной игры одной рукой вес верхней части тела должен быть перенесен на одно предплечье, что освобождает другую руку для игры (рис. 8.2). Этот перенос веса и опора на одно предплечье – сложная задача для многих детей с ДЦП. Некоторые потихоньку осваивают этот навык самостоятельно, проводя много времени в игре, лежа на животе. Другим нужна дополнительная помощь. Для третьих это так и будет оставаться очень сложным.

Рис. 8.2

Упражнения в положении лежа на животе

Первые два упражнения помогут вашему ребенку переносить вес, дотягиваться и играть в положении лежа на животе. Они не занимают много времени и легки в выполнении, если ребенок уже привык проводить время в этом положении. Однако отрабатывать их с ребенком, которому не нравится лежать на животе, – совсем другая история. Если ребенок не привык к положению на животе, вводите упражнения постепенно. Начните с первого, «Раскачиваемся на руках», и занимайтесь, пока ребенку это нравится. Если ребенок начинает капризничать через 10 секунд – значит, делайте только 10 секунд. В целях компенсации выполняйте упражнение как можно чаще: например, каждый раз, когда меняете подгузник, или берете ребенка на руки, или после пробуждения и т. д. Если вы работаете вне дома, можете даже попросить няню делать с ребенком это упражнение.

Продолжайте упражняться, пока ребенку не понравится, что вы раскачиваете его на руках. Теперь можете увеличить время упражнений в положении лежа на животе. После освоения упражнения «Раскачивание на руках» приступите к выполнению «Раскачиваемся и дотягиваемся». Если ребенок после выполнения обоих упражнений остается веселым и бодрым, можете следовать рекомендациям, изложенным в разделе «Самостоятельная игра с игрушками в положении лежа на животе» (с. 119) – пусть ребенок проводит так больше времени.

Выполняйте упражнения, следуя особым указаниям физиотерапевта вашего ребенка.

Раскачиваемся на руках

1. На пеленальном столике, на кровати или на полу помогите ребенку перевернуться на живот лицом к вам.

2. Поддерживайте его руки так, чтобы локти были под плечами или слегка впереди.

3. Нежно покачивайте ребенка, перенося вес с одной руки на другую (рис. 8.3). Одновременно с этим пойте ему песенку или включите запись – для ритма и увлекательности.

Выполняйте упражнение несколько раз в день.

Как только ребенок привыкнет к упражнению, уменьшите поддержку рук. Вместо этого открытыми ладонями слегка касайтесь его рук и плеч, раскачивая ребенка из стороны в сторону.

Рис. 8.3

Раскачиваемся и дотягиваемся

1. Начните с раскачивания на руках, как описано выше.

2. Перенесите вес ребенка на правую руку – раскачиваемся; затем, поддерживая верхнюю часть руки и локоть, вытяните левую руку вперед – дотягиваемся (рис. 8.4).

3. Поместите левое предплечье обратно на поверхность. Затем перенесите вес ребенка на левую руку – раскачиваемся – и вытяните правую – дотягиваемся.

Делайте по 10 повторений несколько раз в день.

Рис. 8.4

Попробуйте создать ритм. Четкий ритм и приговаривание «покачаемся, потянемся» помогут ребенку ожидать того, что сейчас будет, и участвовать в процессе.

Самостоятельная игра с игрушками на животе

Готов ли ваш ребенок к самостоятельной игре на животе? Положите его так, как описано выше, чтобы ему было легче играть. Сначала сделайте это с помощью вашего физиотерапевта и следуйте всем данным им инструкциям.

1. Разместите ребенка на животе с валиком (свернутым одеяльцем или полотенцем) под грудью – так, чтобы локти малыша располагались под плечами или слегка впереди.

2. Положите на ягодицы ребенку утяжелитель для ног весом в 2 кг или мешочек с песком[6] (это поможет распрямить бедра и переместить вес тела назад – в итоге ребенку будет легче поднять голову).

3. Положите мягкую игрушку между руками, чтобы ребенок мог играть самостоятельно (рис. 8.5).

Пусть ребенок играет таким образом несколько раз в день.

Рис. 8.5

Игра на животе с дотягиванием

1. Разместите ребенка на животе, как в предыдущем упражнении.

2. Лягте на живот с интересной игрушкой напротив ребенка. Поддержите его левый локоть, помогите ему опереться на него, чтобы он мог потянуться к игрушке правой рукой.

3. Если ваш ребенок не дотягивается до игрушки, положите его руку на игрушку, чтобы он понял, что ему делать.

4. Позже поддержите ребенку правый локоть, чтобы ребенок мог дотянуться до игрушки левой рукой.

5. Пусть ребенок играет, пока ему интересно.

Если у вашего ребенка гемиплегия, пусть постоянно тянется к игрушке пораженной рукой, когда вы с ним занимаетесь.

После того как ваш ребенок продемонстрирует определенный прогресс, попробуйте заниматься с ним без подкладывания валиков и использования утяжелителя (рис. 8.6).

Для ребенка постарше, которому все еще стоит отрабатывать положение лежа на животе с дотягиванием, подберите подходящее по возрасту занятие вместо мягкой игрушки.

Рис. 8.6

ВНИМАНИЕ: обычно дети быстро определяются, какой рукой предпочитают тянуться, а какой опираться. По многим причинам важно, чтобы ваш ребенок научился играть и опираться обеими руками. Продолжайте ему помогать, пока он не освоит самостоятельную игру с использованием обеих рук.

Что дальше?

После того как ваш ребенок научится играть в положении лежа на животе, ему это понравится. Теперь, когда вы поместите его на спину, он перевернется – а если сам пока не может, будет выказывать недовольство, пока вы его не перевернете. В ходе игры на животе работа мышц рук, плеч и верхней части тела станет все более координированной. Ребенок научится протягивать руку вперед, тянуться вбок, поворачиваться набок, а возможно, даже перемещаться назад или вперед. Прогресс теперь будет относительно легким и быстрым.

Однако даже проведя на животе много времени, ребенок с ДЦП может так и не освоить все необходимые навыки без особой помощи. История Шона, рассказанная ниже, демонстрирует, как такая помощь может категорично отвергаться ребенком.

Отжимания для Шона

Шону восемнадцать месяцев. Он умный и живой малыш. Шону поставлен диагноз ДЦП, и он получает физиотерапевтическую помощь в течение года. Сегодня мама приходит с ним на прием. Она кладет Шона на спину и с гордостью рассказывает физиотерапевту, что Шон начал учить цвета. Физиотерапевт впечатлена. Пока взрослые разговаривают, Шон ловит момент. Он переворачивается на живот и, готовый играть, обследует комнату. «Хм-м-м, и что тут есть интересненького?» О, да ему нравится игрушка из «Улицы Сезам»! И вот он начинает двигаться, подтягивая себя вперед обеими руками, упираясь локтями в ковер. Левое колено также выходит вперед и помогает оттолкнуться. Ползти по-пластунски нелегко – можете сами попробовать и убедиться в этом: выдохнетесь очень быстро. Но Шон в этом деле определенно мастер. Он останавливается, оглядывается на маму, и выражение его лица говорит: «Разве у меня не здорово получается?» – «Конечно, малыш», – отвечает мамина улыбка.

Шон только что научился ползать по-пластунски. Три месяца назад он еще едва умел слегка поворачиваться в сторону. Движение вперед – это просто чудесно, оно дает свободу. Шон больше не испытывает беспомощной обездвиженности. Он двигается и исследует. Он с удовольствием пользуется новыми навыками. Физиотерапевт довольна успехами Шона. Самостоятельные передвижения очень важны для общего развития ребенка. Неудивительно, что Шон прогрессирует и в других областях. Но, конечно, существуют и более удачные способы передвижения, чем ползать по-пластунски. Работа физиотерапевта в том и заключается, чтобы улучшить и закрепить навыки крупной моторики своих маленьких пациентов. Это и есть цель сеанса физиотерапии.

Физиотерапевт продвигает правую ногу Шона вперед после того, как он оттолкнулся левой. Она помогает ему ползти реципрокным (возвратно-поступательным) способом. По крайней мере, таково ее намерение. Когда дети ползут по-пластунски, чередуя движения, они отталкиваются одним локтем и противоположным коленом. Это учит их двигать правую ногу одновременно с левой рукой, а левую ногу одновременно с правой. Таким образом, дети осваивают чередующийся координированный двигательный стереотип. Это новый навык, который подготовит их к ползанию на четвереньках и к ходьбе.

При реципрокном ползании по-пластунски тело слегка отрывается от пола, и передвигаться вперед становится легче, чем в положении, когда живот касается пола. Однако Шон думает по-другому. «Это мне совсем не помогает!» Он резко останавливается и больше никуда не ползет. Никакие увещевания мамы и физиотерапевта не помогают. Шон утвердился в своем решении. «Или я сделаю это по-своему – или вообще никак!» Физиотерапевт этого не понимает и ставит его на руки и колени. «О нет, только не это снова!» Теперь Шон по-настоящему расстроен. Он начинает плакать, руки его подгибаются, ноги расползаются в стороны. С него хватит!

Почему же Шону не нравится положение на четвереньках? Ему больно? Нет, скорее всего, он плачет, потому что чувствует себя в этом положении неуверенно. Скорее всего, он боится, что может в любой момент упасть вниз лицом. Руки его слишком слабы, чтобы держать тело. Даже с помощью физиотерапевта он не уверен, что не упадет. А еще ему сложно удерживать ноги в согнутом положении. Когда голова поднята, работают все его мышцы-разгибатели. К сожалению, разгибатели ног тоже хотят работать. Они распрямляют его ноги и заставляют его опуститься на живот.

Для Шона положение на четвереньках, возможно, ощущается таким же рискованным, как если бы вас попросили удержать равновесие на шаре. «Зачем мне это делать?» – спросили бы вы.

Когда Шон лежит, растянувшись, на полу, опираясь на локти, он чувствует себя комфортно. Он может поднять голову, он может играть, двигаться – ему это нравится. Зачем пробовать что-то еще?

Обычно развивающийся семи-восьмимесячный младенец, который только что начал двигаться на животе вперед, как правило, не возражает, если его помещают на четвереньки. Несколько месяцев назад, играя на животе, он начал распрямлять руки, что дало ему силы и контроль над мышцами, распрямляющими локти. Шон пропустил этот этап развития. Он совершил прогресс от опоры на локти к движению в сторону на локтях – а теперь вот и к ползанию, отталкиваясь локтями. Но он никогда не распрямлял оба локтя и не выпрямлялся в положении «большие руки».

У Шона такой вид ДЦП, который усиливает тонус мышц, сгибающих локти, поэтому распрямить их ему сложно. Когда он был младше и играл лежа на спине, его руки были прижаты к груди. Нужно было приложить множество усилий, чтобы он начал тянуться вверх – и даже тогда он не разгибал локти полностью. Играя на животе, он очень стремился тянуться далеко вперед и вскоре научился полностью распрямлять левую руку. Но правую он может распрямить только отчасти. Таким детям, как Шон, требуются дополнительные тренировки, чтобы достичь силы и контроля над мышцами плеч и рук, особенно трицепсами.

Трицепсы – это мышцы, проходящие по задней части рук от плеча к локтю. Вы можете нащупать левый трицепс, если проведете правой рукой по задней части распрямленной левой руки. Сожмите – и вы почувствуете, какая эта мышца большая. Перенесите вес верхней части тела на руку или обопритесь на прямую руку – и вы почувствуете, как работает трицепс, чтобы удержать руку в устойчивом положении.

Чтобы Шон стал лучше ползать, его трицепсы должны стать более сильными и координированными. Весовая нагрузка на распрямленные руки – ключевой компонент многих навыков. Как только Шон сможет принимать положение «большие руки», перед ним откроется множество новых возможностей. Он сможет встать на четвереньки и поползти или сесть. Весовая нагрузка на прямые руки также поможет ему вытягивать руки, чтобы не падать.

В общем и целом усиление трицепсов Шона – самая главная задача на сессиях физиотерапии и в домашних занятиях.

Упражнения на «большие руки»

Если ваш ребенок находится в группе риска ДЦП и демонстрирует напряженность мышц рук, имеет смысл не ждать, а как можно раньше начать стимулировать распрямление локтей, работая над трицепсами. В главе 7 описаны упражнения на подвижность рук (см. с. 110). Выполнение этих упражнений после каждой смены подгузника стимулирует вашего ребенка распрямлять руки с вашей помощью легким и веселым способом. Движения эти слегка растягивают бицепсы, а также активизируют работу трицепсов.

Плечо – локоть – кисть

Это упражнение – хороший способ усилить трицепсы в самом раннем возрасте, не раздражая ребенка. Если ваш физиотерапевт предлагает вам делать это упражнение с ребенком, внимательно понаблюдайте его демонстрацию. Ваш ребенок, возможно, будет отводить плечи назад, а физиотерапевт объяснит вам, как этого не допустить.

1. Ребенок лежит на спине лицом к вам.

2. Держа ребенка за верхнюю часть левой руки, переверните его направо и приподнимите так, чтобы он оперся сначала на правое плечо, затем на правый локоть и наконец на кисть руки (рис. 8.7, а и б).

3. Локоть теперь распрямлен, и вес верхней части тела ребенка приходится на него. Свободной рукой придержите локоть так, как это необходимо.

4. Пусть ребенок находится в этом положении от 5 до 10 секунд (рис. 8.7, в).

5. Опустите его на спину в обратной последовательности. Выполните упражнение с другой рукой.

Делайте это упражнение несколько раз в день. Если у ребенка гемиплегия, работайте только с пораженной рукой.

Рис. 8.7

Когда ваш ребенок привыкнет к упражнению, можете начать тянуть его за руку вместо удерживания за плечо. Если ребенок будет лежать с опорой на прямую руку при меньшей поддержке плеча – можете считать это определенным признаком прогресса.

ВНИМАНИЕ: упражнение «Плечо – локоть – кисть» не является подготовкой к сидению. Маленькие дети не садятся из положения лежа на спине. Они переворачиваются на живот, а затем отталкиваются в сидячее положение.

Самостоятельная игра в положении лежа на спине

Пусть ребенок играет лежа на спине, как описано в главе 7. Когда он выкажет интерес к игре с игрушками, начните подвешивать их немного выше. Это подтолкнет ребенка к распрямлению локтей во время игры.

Весовая нагрузка на «большие руки»

Полное распрямление обеих рук – хороший навык, но способность держать их прямо при принятии на них веса – еще полезнее. Физиотерапевты отрабатывают весовую нагрузку на обе руки самыми разными способами. Они работают на полу, на валиках, на гимнастических мячах, на клине и могут даже использовать подвесное оборудование. Они выбирают оборудование так, чтобы ребенку было легче, интереснее, необычнее или просто веселее принимать вес на распрямленные руки. Физиотерапевт даст вам индивидуальные рекомендации для работы дома, исходя из потребностей вашего ребенка.

Раскачиваемся на «больших руках»

1. Ваш ребенок лежит на животе, желательно на высоко расположенной поверхности – например, на пеленальном столике или на жесткой постели, лицом к вам.

2. Удерживая верхнюю часть рук вашего ребенка и его плечи, помогите ему приподняться, распрямить локти и принять вес на руки.

3. Ослабьте поддержку. Желательно придерживать только за локти, причем как можно меньше, и при этом слегка раскачивайте ребенка из стороны в сторону (рис. 8.8). Говорите с ним во время упражнения.

Выполняйте упражнение несколько раз в день.

Раскачивающееся движение вызывает легкий перенос веса тела с одной руки на другую. Это облегчает упражнение и одновременно делает его более эффективным и приближенным к реальной жизни.

Если ваш ребенок старше и крупнее, подложите ему под грудь свернутое пляжное полотенце, жесткую или U-образную подушку. С приподнятой грудью на руки приходится меньший вес, и распрямлять их легче.

Рис. 8.8

ВНИМАНИЕ: если мышцы рук вашего ребенка слабы или спастичны, ваш физиотерапевт, возможно, порекомендует вам надеть на ребенка мягкие налокотные лонгеты в ходе этого и следующих двух упражнений.

Топ, топ на «больших руках»

Следующие два упражнения похожи на предыдущее и делаются в том же положении. Когда ваш физиотерапевт решит, что ребенок к ним готов, можете добавить их к тренировкам после упражнения «Раскачиваемся на больших руках» (см. с. 125).

Первое упражнение требует от вашего ребенка ненадолго, но полностью переносить вес с одной руки на другую. Оно помогает ему отрабатывать движения рук, необходимые для ползания. Позже, когда ваш ребенок будет готов к ползанию, эти тренировки очень ему помогут.

1. Поместите ребенка на живот.

2. Придерживая верхнюю часть рук вашего ребенка и его плечи, помогите ему приподняться, распрямить локти и принять вес на руки.

3. Говорите с ребенком, побуждая его поднять голову и чувствовать себя уверенно и в безопасности.

4. Затем помогите ему наклониться в сторону правой руки. Теперь поднимите его левую руку на пару сантиметров от поверхности и позвольте ей опуститься вниз – топ (рис. 8.9). Помогите ему наклониться в сторону левой руки, поднимите его правую руку на пару сантиметров от поверхности и позвольте ей опуститься вниз – топ.

Рис. 8.9

Повторите 10 раз, выполняя по несколько подходов в течение дня.

Приземление на «большие руки»

Это упражнение отрабатывает быструю реакцию мышц плеч и рук, особенно трицепсов. Оно усилит трицепсы и запустит немедленную мышечную активацию. Быстрая реакция от трицепсов удерживает локоть распрямленным, когда вы падаете вперед. Приземления на «большие руки» – ранняя тренировка безопасных падений с помощью вытянутых рук.

1. Возьмите за основу предыдущее упражнение, но поднимайте не по одной руке, а сразу обе примерно на 5 см от поверхности, а затем позвольте обеим рукам опуститься обратно. Остановитесь (рис. 8.10, а и б).

2. Выполните упражнение еще раз.

Делайте 10 повторений по несколько раз в день.

Рис. 8.10

Когда ваш ребенок привыкнет к упражнению, попытайтесь поднять его руки чуть повыше и отпустить. Если ладони сжимаются в кулаки при приземлении или выворачиваются, уменьшите высоту.

ВНИМАНИЕ: это упражнение поможет ребенку, только если вы будете делать его ежедневно в течение нескольких недель. Если же выполнять его время от времени, большого толку не будет.

Приведенный ниже комплекс «Зарядка плечо – рука» поможет сделать упражнения веселее и для вас, и для ребенка.

Зарядка плечо – рука

Этот комплекс предназначен для ребенка, который пока еще не может удерживать себя в положении на четвереньках. Спросите физиотерапевта, готов ли ваш ребенок к такой зарядке. Она комбинирует описанные выше упражнения в комфортной последовательности.

1. Включите приятную для вас и ребенка музыку.

2. Поместите ребенка на живот на удобную жесткую поверхность.

3. Сядьте перед ребенком или встаньте на колени, чтобы выполнить следующие упражнения.

Раскачивание на руках:

• Раскачиваемся и дотягиваемся.

• Раскачиваемся на «больших руках».

• Топаем «большими руками».

• Приземляемся на «большие руки».

• Упражнение «Плечо – локоть – кисть».

Начните выполнять упражнения в медленном темпе, каждое повторяйте по 4–6 раз. Пусть это будет весело для ребенка. Прекратите выполнение, если ребенок жалуется или капризничает. Когда ребенок привыкнет к упражнениям, повторяйте их большее количество раз. Делайте зарядку по два раза каждый день.

Часто задаваемые вопросы

Когда моя дочь играет на животе, она всегда использует левую руку. Ее физиотерапевт хочет, чтобы я подтолкнула ее к использованию и правой руки тоже. Но каждый раз, когда она пытается дотянуться правой рукой, она опрокидывается на бок. Почему это происходит и что я могу сделать, чтобы помочь ей?

Хоть ваша дочь хорошо играет левой рукой, мышцы верхней части ее левой руки и плеча слабы. Когда Сьюзан пытается дотянуться правой рукой, вес верхней части ее тела приходится на левый локоть и предплечье. Если мышцы ее руки недостаточно сильны и координированы, ее локоть распрямляется – и из-за этого она опрокидывается на бок.

Девочке помогут ежедневные тренировки на животе с дотягиванием (см. с. 119). Выполняя это упражнение, всегда придерживайте ее левую руку и давайте ей тянуться правой рукой. Еще один способ предотвратить опрокидывание на бок – стабилизировать левый локоть, подставив к нему мешочек с песком. Также можно подложить малышке под грудь свернутое валиком полотенце, как продемонстрировано в занятии «Самостоятельная игра с игрушками на животе» (см. с. 119).

Прежде чем приступить к упражнениям, поговорите с физиотерапевтом девочки и следуйте его рекомендациям.

Мой сын может приподняться на «больших руках», но не может опираться на предплечья и играть лежа на животе. Почему так происходит и что мне делать?

Некоторые дети с ДЦП демонстрируют патологические рефлексы в положении лежа на животе или при наклоне вперед. Когда они поднимают голову или запрокидывают ее, обе их руки напряженно вытягиваются вперед; когда они опускают голову, обе руки сгибаются и притягиваются к груди, в результате чего могут застрять под их телом. Видимо, ваш сын демонстрирует подобный рефлекс, когда приподнимается на вытянутых руках. Он не может двигать руками в сторону, переносить вес и ненадолго приподнять одну руку. Он использует все мышцы рук сразу только для того, чтобы остаться в этом положении.

Малышу нужно научиться сгибать и распрямлять локти, не двигая при этом головой. Ему нужно научиться тянуться одной рукой и обеими руками. Лучше всего он научится этому в положении лежа на боку или в положении сидя с поддержкой. Ежедневные отработки упражнений «Плечо – локоть – кисть», «Раскачиваемся на руках» и «Раскачиваемся и дотягиваемся» могут помочь ему, но не начинайте их самостоятельно – работайте под наблюдением физиотерапевта: он хорошо знает вашего ребенка, и как команда вы будете действовать наиболее эффективно.

Нашей дочери четыре года, и она все еще чувствует себя некомфортно, лежа на животе. Мы с мужем считаем, что это уже не изменится, и не видим смысла в выполнении упражнений в положении лежа на животе. Однако наш физиотерапевт все равно их рекомендует. Почему?

И у вас, и у вашего физиотерапевта аргументированные точки зрения. Если девочке не нравится лежать на животе, возможно, она никогда не сможет играть в этом положении самостоятельно. И тем не менее, если она не возражает, когда ее тело приподнято – благодаря валику или вашей поддержке, – ежедневная игра в таком положении будет ей очень полезна. Она укрепит мышцы спины, шеи, плеч и рук, что в дальнейшем поможет ей увереннее сидеть и освоить разные моторные навыки, которым ей еще предстоит научиться.

Я дошкольный педагог специального образования и считаю, что одному из моих учеников будут полезны упражнения из этой главы. Стоит ли мне сказать об этом школьному врачу или физиотерапевту?

Да, я уверена, что физиотерапевт оценит вашу инициативу. Спланируйте вместе с ним удобное время, в которое он мог бы вам показать, как работать с вашим учеником.

Я чувствую себя очень неуверенно в этой области. Я не специалист в физиотерапии. Разве не будет лучше, если все упражнения будет выполнять физиотерапевт?

Нет. Это простые упражнения. Вы запросто можете их делать по рекомендации вашего терапевта и после того, как он вас им обучит. Физиотерапевт может делать эти упражнения всего раз в неделю. Гораздо лучше, если вы будете их делать каждый день – а то и два раза в день.

Но это же рекомендации для выполнения упражнений на дому. Не будет ли это вмешательством в то, что родители делают с ребенком дома?

Рада, что вы подняли этот вопрос. Да, родители должны знать о том, что вы выполняете с их ребенком упражнения во время учебного дня. Скорее всего, они будут этому очень рады и благодарны вам.

Глава 9. Уберегаемся от падений

Дети приобретают основные моторные навыки в течение первого года жизни. Когда малыши впервые встают на ноги и идут, они учатся методом проб и ошибок. Они часто теряют равновесие и падают. К счастью, они, как правило, при падении вытягивают руки – и в результате не калечатся. Дети не рождаются со способностью уберегаться от падений. Это автоматическая реакция, которая возникает между четырьмя и двенадцатью месяцами жизни.

Способность быстро вытягивать руки, чтобы уберечь себя от серьезных травм, называется защитной выпрямительной реакцией. Когда вы опускаете шестимесячного ребенка вниз головой на пол (изображая падение), его руки вытягиваются. Они готовы уберечь своего маленького хозяина от удара. Попробуйте сделать то же самое с трехмесячным ребенком, и вы не увидите подобной реакции. Из положения сидя младенцы могут уберечь себя от падения вперед в шесть месяцев, набок – между шестью и восемью месяцами, а назад – в двенадцать месяцев.

Защитная выпрямительная реакция является автоматической. Это означает, что она не требует сознательных усилий. Сама ситуация – опасность падения – вызывает эту реакцию. Однажды появившись, она остается у нас до конца жизни. Протестируйте себя. Сядьте или встаньте на колени на пол, и пусть другой человек толкнет вас в любом направлении. Обратите внимание, как будут реагировать ваши тело и руки.

Автоматические реакции быстрее, чем сознательные движения. С момента возникновения желания совершить движение до его совершения проходит 200 миллисекунд или больше. Для автоматической реакции этот период составляет от 90 до 150 миллисекунд. Во время падения разница в скорости весьма существенна. Для того чтобы уберечь вас от падения, ваши руки должны действовать быстрее силы притяжения, действующей на ваше тело.

Самая важная защитная выпрямительная реакция – та, которая защищает нас от падения вперед. Зачастую ее называют парашютной реакцией: так выглядят дети, когда уберегают себя от падения с помощью вытянутых рук (рис. 9.1). Дети с мышечной спастичностью, которые не могут вытянуть руки или принять на них вес, не демонстрируют парашютную реакцию. То же самое касается детей с гипотонусом – мышцы у них слишком слабы, чтобы принимать на себя вес. Большинство детей, не выработавших парашютную реакцию, не могут овладеть самостоятельной ходьбой без помощи ходунков или костылей (Блек, 1975).

Рис. 9.1

Иногда появляется дополнительный сенсорный компонент – такой, например, как нежелание касаться поверхности или принимать вес. Ребенку нужно преодолеть этот компонент, прежде чем у него появится парашютная реакция.

Нижеприведенная история описывает подобную ситуацию.

Мальчик, который не хотел касаться пола

Годовалого Бена на сеанс терапии принесли родители. Он был маленьким для своего возраста, щекастым и улыбчивым. Тестирование на развитие крупной моторики показало, что у Бена навыки пятимесячного ребенка. Он переворачивался, дотягивался до игрушек и играл с ними в положении лежа на спине. Ему не нравилось лежать на животе, и он быстро переворачивался из этого положения. В положении сидя он мог удерживать корпус прямо секунд тридцать, но потом заваливался на бок или назад. Бен вел себя так же, как ведут себя многие четырех-пятимесячные младенцы.

Однако разница все же была: когда физиотерапевт опустил Бена головой вперед, ребенок не вытянул руки, чтобы коснуться пола, а подтянул их к груди. Играя на спине, он вытягивал руки безо всяких усилий. Почему же он не делал этого в другой ситуации? Физиотерапевт попытался поставить Бена на четвереньки. Его тело и мышцы были к этому вполне готовы. Однако как только его руки коснулись пола и приняли вес верхней части тела, он заплакал и попытался подтянуть руки к груди, словно ему было больно. Когда его опустили на пол ногами вперед, он подтянул ноги, чтобы не вставать. Когда его разместили в положении стоя, поддерживая за ноги, он заплакал и попытался подтянуть ноги, словно его заставляли стоять на иголках.

Почему Бен демонстрировал такие реакции? Точно мы этого не знаем. Есть теории о том, откуда возникают такие реакции, но нет убедительных фактов. Нам известно лишь то, что если парашютная реакция у ребенка не появится, он, скорее всего, научится сидеть, но не сможет ни ползать на четвереньках, ни вставать, ни ходить.

Бену всего год. В таком возрасте лечение еще может быть эффективным. В результате сеансов терапии и домашней программы Бен может медленно научиться принимать вес на руки и прогрессировать в моторном развитии. Есть ли уверенность в положительном исходе? К сожалению, нет. Большинство физиотерапевтов, которые работают в педиатрии, встречали детей, избегающих весовые нагрузки. Ваш физиотерапевт будет работать с ребенком еженедельно.

Пока же Бену нужно привыкнуть находиться на животе, а также принимать вес на вытянутые руки. Бену нужно много времени проводить на животе, чтобы у него была возможность подтянуться в развитии, обрести силу в мышцах спины и плеч и начать опираться на предплечья. Также Бену нужно практиковаться в принятии веса на прямые руки в течение коротких периодов, когда он сидит на полу.

Первые два занятия Бену отчаянно не понравились, и он громко давал всем об этом знать. Что же было делать? В течение сеансов терапии два мотивированных взрослых всячески его развлекали – и по-настоящему большой шкаф с игрушками сделал свое дело. Время, проводимое Беном на животе, потихоньку увеличивалось. Как только Бен научился держать голову и оглядываться, он понял, что игры на животе – это не так уж плохо.

К сожалению, дома и в яслях дела продвигались не так успешно. Невозможно было просить работников яслей, чтобы они дополнительно к своим обязанностям выкладывали одного из подопечных на живот и развлекали его, чтобы он не плакал. Для родителя, приходящего домой с работы, это тоже задача непростая. Однако родители приняли очень разумное решение. Каждый раз, нужно было поместить Бена на какую-нибудь поверхность, они клали его на живот. Обычно он оставался на животе недолго – довольно-таки быстро переворачивался на бок. Однако перед этим он всегда немного играл, а самое главное – он перестал плакать. Когда у его родителей находилось время, чтобы расслабиться вместе с ним на полу, они играли с ним и пытались увеличить время, которое он проводил на животе. Этот подход хорошо сработал. Родители заметили, что Бен стал играть на животе по собственной инициативе – все дольше и дольше. Пришло время и совсем уж хороших новостей – мама Бена с улыбкой объявила: «Ему теперь нравится играть на животе! Прошлым вечером он сам на него перевернулся».

Как же обстояло дело с касанием руками пола из сидячего положения? Бену не нравилось касаться пола ладонями, и все тут. В сидячем положении он научился распрямлять спину и отрывать руки от пола. Так что теперь, когда его усаживали с поддержкой рук, он не возражал. Он просто садился и отрывал руки от пола. Тогда физиотерапевт нагибал его и снова твердо прижимал его ладони к полу. И снова он распрямлялся. Бен мог повторять это действие пять раз – так что родителям дали на дом инструкции делать с ним по пять касаний пола. Даже работники яслей находили время, чтобы выполнить с ним это упражнение.

В ходе сессий терапии физиотерапевт работал над возникновением парашютной реакции. И Бен начал демонстрировать прогресс. Он больше не подтягивал руки к груди. Время от времени он слегка касался поверхности одной рукой. Неплохо для начала.

Прогресс Бена в играх на животе продолжался. Он играл, мог двигаться в сторону и начал движение назад. И вот однажды это случилось – Бен подтянулся, его грудь оторвалась от пола, ладони были прочно прижаты к полу, а руки распрямились. Это был настоящий прорыв! Он больше не был «мальчиком, который не хотел касаться пола».

Через пару недель во время отработки парашютной реакции Бен вытянул обе руки вперед. Обе ладони слегка коснулись поверхности. Больше повторений – и вот уже его ладони стали выдвигаться вперед быстрее и касаться поверхности прочнее. Вскоре это занятие превратилось в веселье. Вместо того чтобы плакать, он смеялся, когда его ладони отскакивали от поначалу слегка спущенного гимнастического мяча.

Бен научился принимать вес на руки и приобрел парашютную реакцию, несмотря на свои сенсорные проблемы. Весовая нагрузка на ноги отрабатывалась схожим образом, и Бен начал относится к ней терпимо с небольших по времени упражнений. Через какое-то время улучшилось его равновесие в сидячем положении – Бен стал сидеть самостоятельно, а затем начал ползать на четвереньках. И все же, несмотря на весь прогресс, сенсорные проблемы Бена не исчезли, и ему понадобится еще много тренировок, прежде чем он сможет ходить.

Развиваем переднюю защитную выпрямительную реакцию

История Бена демонстрирует, как парашютная реакция может стать эффективной, после того как ребенок научится принимать вес на руки с выпрямленными локтями. Для этого требуются сильные мышцы спины, плеч и рук. Это стало возможным благодаря большому количеству времени, проведенному на животе, а также ранним отработкам навыка принимать вес на «большие руки».

Для эффективной защитной выпрямительной реакции ребенок должен уметь принимать вес на руки так, чтобы его не подвели локти, и уметь делать это очень быстро. Если в момент, когда вы падаете вперед на руки, ваши локти подогнутся, вы ударитесь лицом о пол. Если вы, падая, вытянете руки слишком медленно, вы тоже пострадаете.

Приведенные ниже упражнения развивают парашютную реакцию. Используйте их по предписанию физиотерапевта и следуйте всем его особым указаниям.

Касание пола в положении сидя

1. Ваш ребенок сидит, опираясь на руки.

2. Вы сидите или стоите перед ним на коленях и берете его за локти. Слегка поднимите руки ребенка от пола (рис. 9.2, а), сделайте паузу, а затем поместите их быстро вниз (рис. 9.2, б).

3. Затем поднимите руки ребенка сантиметров на пять от пола, сделайте паузу и позвольте им упасть обратно.

4. Когда ребенок привыкнет к упражнению, поднимите его руки чуть выше и позвольте им упасть обратно.

Повторяйте 10 раз.

ВНИМАНИЕ: если ваш ребенок сжимает ладони в кулаки или переворачивает их так, что касается пола тыльной стороной ладони, проверьте, можно ли изменить ситуацию, если вы поднимаете руки не так высоко. Если нет – не делайте с ним это упражнение. Посоветуйтесь с физиотерапевтом – он порекомендует занятие, более подходящее вашему ребенку.

Рис. 9.2

Летящее касание

1. Стоя на коленях на полу, держите ребенка лицом от вас, как показано на рис. 9.3, а. Поддерживайте обеими руками его грудь. Ноги вашего ребенка обхватывают вашу талию.

2. Опустите ребенка, пока его руки не коснутся пола (рис. 9.3, б). Затем поднимите его и повторите упражнение еще раз.

Рис. 9.3

Держите спину выпрямленной, чтобы не потянуть ее. Вашему ребенку может нравиться это занятие – но не используйте его, если для вас оно окажется слишком тяжелым.

Касание из положения присед на коленях

Пока вы отрабатывали защитные реакции в простых ситуациях. Как только ваш ребенок их освоил, он готов к более сложным упражнениям, которые отточат его навыки и подготовят к ежедневным жизненным ситуациям. Развитие этого навыка даст ему уверенность, которая нужна ему, чтобы справиться с неожиданной потерей равновесия.

Это упражнение предназначено для детей, которые могут стоять на четвереньках с небольшой помощью, но пока еще не могут удерживать равновесие в положении присед на коленях (сидя на коленях с согнутыми тазобедренными суставами). Отрабатывайте его на полу, покрытом ковром.

1. Помогите ребенку подняться из положения на четвереньках в положение присед на коленях, придерживая его в районе груди.

2. Скажите ему: «Вытяни руки и опусти их на пол», опуская его. Если нужно, помогите ему протянуть руки вперед, как показано на рис. 9.4.

Повторяйте 10 раз.

Поупражнявшись как следует, проверьте, сможет ли он удержать себя без вашей помощи. Предупредите: «Приготовься вытянуть руки!», перед тем как перестать его поддерживать и дать ему приземлиться на руки из положения присед на коленях.

Если вы хотите, чтобы ваш ребенок стал по-настоящему хорош в касаниях, не прекращайте тренировки, когда обнаружите, что он может их выполнять. Отрабатывайте от 5 до 10 касаний в день неделями, даже месяцами. Чем больше вы практикуетесь, тем быстрее и увереннее он будет выставлять вперед руки. Как только ваш ребенок обретет уверенность в том, что он может себя удержать, ему понравится это упражнение. Теперь можете делать касания как награду после более «скучных» упражнений вроде растягиваний[7].

Рис. 9.4

Касание пола из положения стоя на коленях

Когда ваш ребенок освоит положение присед на коленях, сможет в нем играть и легко выходить из него, он готов к более сложной задаче. Эти упражнения на касания предназначены для детей, которые могут стоять на коленях, не сгибаясь в пояснице, с опорой на мебель.

1. Упражняйтесь на полу, покрытом ковром. Помогите ребенку встать на колени и поддерживайте его в районе бедер или груди (рис. 9.5, а).

2. Пусть он слегка наклонится вперед – предупредите его: «Приготовься вытянуть руки!», помогая ему наклониться (рис. 9.5, б).

Повторяйте 10 раз.

Когда ребенок начнет справляться с задачей, придерживайте его за бедра лишь слегка или пусть он выполняет касания самостоятельно. Повторяйте упражнение ежедневно, пока касания не будут прочно освоены.

Рис. 9.5

ВНИМАНИЕ: в реальной жизни ни дети, ни взрослые не выходят из положения стоя на коленях таким образом. Вместо этого они делают присед на коленях, а затем выбираются из этого положения на четвереньках или садятся. Однако касания из положении стоя на коленях улучшат и отточат защитную выпрямительную реакцию вашего ребенка.

Развиваем боковую защитную выпрямительную реакцию

Специальные упражнения для детей с гемиплегией

Боковая защитная выпрямительная реакция важна, когда дети садятся и начинают играть в положении сидя. Их навыки удержания равновесия пока еще не отточены, и они легко заваливаются набок. Вытянутая рука может их спасти или, по крайней мере, смягчить падение. Позже, когда дети начнут вставать и ходить, боковая защитная выпрямительная реакция убережет их голову, если они будут падать в сторону.

Дети с хорошей передней защитной выпрямительной реакцией после небольшой тренировки могут обрести боковую реакцию. Однако дети, обладающие неравноценными навыками рук, особенно дети с гемиплегией, нуждаются в особой подготовке. Дети с правосторонней гемиплегией без проблем овладеют передней защитной выпрямительной реакцией, а также левосторонней, но им нужна особая подготовка, чтобы развить защитную реакцию для правой руки. Соответственно детям с левосторонней гемиплегией нужна тренировка левой руки.

Если у вас ребенок с гемиплегией, физиотерапевт наверняка захочет, чтобы вы начали отрабатывать с ребенком весовые нагрузки на пораженную руку как можно скорее. Чем раньше начать тренировки, тем более эффективными они будут – и тем быстрее ваш ребенок достигнет результата. Они дадут фору пораженной руке и предотвратят ситуацию, когда ребенок будет избегать ее использования. Также это облегчит задачу вам. Ребенку нравится сидеть с вашей поддержкой. Возможно, он не будет возражать против опоры на пораженную руку, если вы окажете ему помощь, в которой он нуждается. Однако ребенок постарше уже может иметь свое мнение, не совпадающее с вашим.

Отрабатывайте упражнения в соответствии с предписаниями физиотерапевта и следуйте всем его особым указаниям.

Весовая нагрузка на вытянутую руку в положении сидя

1. Сядьте на пол и посадите ребенка между ваших ног лицом от вас на небольшом расстоянии.

2. Поместите открытую левую ладонь на внутреннюю сторону верхней части правой руки вашего ребенка. С помощью пальцев распрямите его локоть.

3. Другой рукой раскройте его правую ладонь и поместите ее на пол.

4. После того как ваш ребенок оказался в правильном положении сидя с опорой на руку, поддержите его правый локоть правой рукой. Поместите игрушку в пределах легкого доступа и позвольте ему играть левой рукой.

5. Пусть ребенок играет в этом положении в течение двух минут – или столько, сколько ему захочется. Уменьшите вашу поддержку, если он хорошо справляется.

Поменяйте стороны, чтобы поупражнять левую руку.

Если ваш ребенок сжимает ладонь в кулак, попробуйте следующее: скользните своей открытой правой ладонью по его запястью в его ладонь, чтобы открыть ее. Поместите тыльную сторону своей открытой ладони на пол, чтобы ребенок опирался на вашу открытую ладонь своей (рис. 9.6). Пусть он какое-то время так посидит. Если его ладонь остается открытой, вытащите свою, чтобы его ладонь касалась пола.

Если рука вашего ребенка очень слаба или спастична, ваш физиотерапевт, возможно, порекомендует вам надеть на его руку мягкую лонгету в ходе занятия.

ВНИМАНИЕ: не ожидайте быстрого прогресса при выполнении этого упражнения. Скорее всего, на достижение результата вам потребуется больше месяца ежедневной практики.

Рис. 9.6

Боковое касание одной рукой

После того как дети научатся поддерживать себя сбоку одной рукой, они готовы к двум следующим упражнениям. Делайте их в соответствии с предписаниями физиотерапевта и следуйте всем его особым указаниям.

1. Ребенок сидит лицом от вас.

2. Держите его за верхние части рук и двигайте вправо, чтобы он коснулся правой рукой пола.

Повторяйте 10 раз.

Когда ребенок начнет хорошо справляться с упражнением, меньше направляйте его правую руку и делайте боковое движение в более быстром темпе (рис. 9.7). Поменяйте стороны, если вам нужно потренировать левую руку.

Рис. 9.7

Боковое касание поочередно обеими руками

1. Придерживайте ребенка в районе груди.

2. Наклоняйте его влево, а затем право, чтобы он коснулся пола (рис. 9.8).

3. Поставьте музыку или спойте что-нибудь веселое для ритма и энергичности.

Делайте 10 раз, чередуя касания слева и справа.

Рис. 9.8

ВНИМАНИЕ: если у вашего ребенка хорошо получаются наклоны с одной стороны и плохо с другой, делайте это упражнение только изредка. Ежедневно отрабатывайте касания поврежденной рукой, как описано в упражнении «Боковое касание одной рукой».

Часто задаваемые вопросы

Моя дочь пока еще только учится удерживать себя от падения с помощью рук. Одна рука у нее часто сжимается в кулак, когда я упражняюсь с ней. Я беспокоюсь, что она приобретает плохую привычку. Разве не должны у нее обе ладони быть раскрытыми?

Поначалу позвольте ей делать так, как у нее получается, о совершенстве можете побеспокоиться позже. Скорее всего, сжимание руки в кулак медленно, но верно будет исчезать. С другой стороны, ваши опасения по поводу приобретения плохой привычки могут иметь основания. Проконсультируйтесь с физиотерапевтом дочери. Он, зная девочку, сможет дать вам хороший совет.

Наша дочь не любит касаться вещей. Специалист по оккупациональной терапии[8], который с ней работает, говорит, что это сенсорная защитная реакция – и у нее имеются проблемы с сенсорной интеграцией. Врач показала мне, как снизить гиперчувствительность ребенка с помощью расчесывания. Почему вы не порекомендовали расчесывание?

Эта книга посвящена обучению моторным навыкам. Она показывает, как дети вроде вашей дочери могут овладеть основными моторными навыками. Если ваш ребенок имеет серьезные проблемы с обработкой сенсорной информации, вам имеет смысл работать с оккупациональным терапевтом над преодолением этих проблем.

У моего сына гемиплегия. Его правая рука очень слаба, ее движения раскоординированы. Терапевт дал мне домашние инструкции по отработке опоры на одну руку в положении сидя. Мне приходится поддерживать правые локоть и плечо ребенка, когда он так сидит. Сын не возражает, потому что я разрешаю играть ему в его любимые машинки. Но я в отчаянии: не похоже, что рука у него как-то развивается. Что мне делать?

Занятие, которое дал вам терапевт, очень хорошее. Оно научит вашего сына принимать вес на пораженную руку. Это полезно и сделает его руку более сильной и координированной. Использование любимых игрушек тоже отличная идея – это делает упражнение приятным для мальчика. Просто подождите, повторяйте упражнение каждый день, и ваши усилия обязательно будут вознаграждены. Да, прогресс может быть очень медленным. Это можно сравнить с наблюдением на поле за тем, как растет трава. Поделитесь своими эмоциями с физиотерапевтом сына. Вместе вы найдете решение. Терапевт может порекомендовать вам укрепить правую руку мягкой лонгетой. Лонгета может послужить достаточной поддержкой, чтобы ребенок мог сидеть, опираясь на руку, без вашей помощи. Таким образом упражнение станет легче для вас обоих. Также, по моему опыту, за прогрессом легче наблюдать и оценивать его, когда вы не задействованы в поддержке ребенка.

Глава 10. Сидим красиво

Познакомьтесь с Элли

Элли сидит! Родители Элли горды и счастливы, и это неудивительно. Умение сидеть – большой прорыв в развитии крупной моторики любого ребенка. Младенцы, как правило, учатся сидеть без поддержки в возрасте между шестью и восемью месяцами. У детей с ДЦП это занимает больше времени. Цель физиотерапевтов – научить их сидеть к двум годам, потому что дети с ДЦП, которые сидят к двум годам, имеют больше шансов пойти, чем дети, которые не достигли этой цели. Сидение к двум годам – основная цель терапии, и физиотерапевты хотят, чтобы их маленькие пациенты сидели с выпрямленной спиной. Они хотят, чтобы дети сидели красиво.

Элли одиннадцать с половиной месяцев. Ее направили на терапию, потому что ее врач был обеспокоен развитием ее крупной моторики. Когда он навещал ее две недели назад, Элли еще не была способна самостоятельно сидеть. Теперь мама приводит Элли на терапию и спрашивает: «Раз Элли научилась сидеть – возможно, ей больше не нужна терапия?»

Обследование показывает, что Элли сидит с плохой осанкой и с трудом удерживает равновесие. Ее спина согнута, плечи и голова наклонены вперед. Вместо того чтобы располагаться на полу, ее колени торчат вверх. Выходит из сидячего положения Элли путем опрокидывания на спину. Оказавшись на полу, она нуждается в помощи, чтобы снова сесть. Элли не умеет ползать и вставать на ноги.

Физиотерапевт подтверждает рекомендации врача, то есть что Элли нуждается в сеансах физиотерапии. Родители соглашаются – и начинаются еженедельные сеансы. Физиотерапевт концентрируется на усилении мышц корпуса, особенно спины. Она отрабатывает с Элли равновесие в положении сидя и все недостающие моторные навыки, соответствующие ее возрасту. Родители работают с Элли дома, следуя инструкциям физиотерапевта.

Через шесть месяцев Элли демонстрирует хороший прогресс. Она умеет самостоятельно принимать положение сидя и выходить из него; встает на четвереньки и ползает. Она очень любит ползать повсюду. Однако вставать для нее еще сложно. Ее корпус наклоняется вперед и опирается на стоящий впереди стол. Если физиотерапевт или родители не помогут ей, ее ноги поворачиваются внутрь, а пятки отрываются от пола.

Как Элли сидит? Ее спина стала сильнее, и равновесие улучшилось. Она сидит с выпрямленной спиной на маленькой табуретке или на гимнастическом мяче. Однако на полу Элли сидит совсем не красиво. Как и раньше, ее спина согнута, а из-за подросших ног ее коленки поднимаются еще выше от пола.

Почему же Элли не улучшила свое сидение на полу? Проблема заключается в положении ее таза. Когда мы сидим прямо, наш таз находится в нейтральном положении – он не склонен ни вперед, ни назад. Прямое сидение требует координированной работы мышц поясницы, бедер и нижней части живота. Детям с ДЦП сложно научиться хорошо сидеть – и на полу еще сложнее, чем на стуле.

Попробуйте сами. Сядьте прямо на стуле, положив руки на бедра. Наклоните таз вперед (ваша поясница при этом должна выгнуться), затем назад (ваша поясница сгибается), а затем сядьте прямо. Почувствуйте, как это ощущается. После этого сядьте на пол с вытянутыми ногами, положив руки на бедра. Чувствуете ли вы, как ваши бедра хотят податься назад, сгибая вашу спину? Требуется усилие, чтобы ваш таз находился в прямом положении и спина была выпрямлена. Это происходит из-за того, что мышцы задней поверхности бедра при сидении на полу напряжены и тянут таз назад. Когда же вы сидите на стуле с согнутыми коленями, эти мышцы не напряжены и не тянут таз назад. Таким образом, легче удерживать таз в прямом положении, когда вы сидите на стуле.

Элли набралась силы, ее координация улучшилась настолько, что Элли может удерживать таз в прямом положении, когда она сидит на стуле, но недостаточно для того, чтобы сидеть прямо на полу. Мышцы задней поверхности бедра у Элли напряжены, и сидеть на полу ей особенно тяжело. Когда Элли играет на полу, она редко сидит с вытянутыми ногами, предпочитая ползать или стоять на коленях. В положении на коленях она опускает ягодицы на пятки – положение, которое физиотерапевты называют сидением на пятках или приседом на коленях. Это ее любимое положение для игры.

За последующий год терапии Элли овладела множеством других навыков и начала ходить самостоятельно. Она не очень хорошо ходит – одна ступня смотрит внутрь – и часто поднимается на пальцы другой ступни. Однако Элли самостоятельно передвигается в пространстве, и это главное. Навыки сидения у Элли улучшились за этот год совсем немного.

Осознав, насколько тяжело для Элли сидеть на полу, физиотерапевт решил, что ей нужна дополнительная помощь. Теперь, когда физиотерапевт работает с Элли на полу, она усаживает ее с расставленными ногами так, чтобы колени были слегка согнуты и вывернуты наружу. Она помогает Элли сесть прямо и укладывает на каждое ее бедро по два двухкилограммовых утяжелителя для ног или мешочка с песком. Вес мешочков помогает прижать ее ноги к полу – это дает ей поддержку и помогает удерживать прямой корпус. Ей больше не нужно сутулить плечи и нагибаться вперед, чтобы удерживать сидячее положение.

Сидение на полу важно для маленьких детей. Оно растягивает мышцы задней поверхности бедра, а также растягивает и усиливает мышцы в районе тазобедренного сустава; мышцы поясницы, живота и бедер работают координированно. Сидение с расставленными и вывернутыми наружу ногами оказывает здоровое давление на тазобедренный сустав и помогает растущему суставу формировать хорошую суставную впадину для головки бедренной кости (femur).

Дома Элли сидит с мешочками с песком по полчаса каждый день, пока смотрит свою любимую телепередачу, а в детском саду – когда детям читают книжки. Она не возражает против этой процедуры, потому что ей не приходится, в отличие от остальных малышей, сидеть на стуле и она может присоединиться к остальным детям, которые красиво сидят на полу.

Как помочь вашему ребенку сесть

История Элли типична для детей с диплегией. Мышечный тонус ног повышен, а мышцы спины и живота, как правило, очень слабы. У детей с тетрапарезом наблюдается та же проблема. Им также нужна помощь, чтобы научиться сидеть.

Чтобы сидеть на полу, детям нужны:

• Сильные мышцы корпуса. Сильные мышцы спины и живота поддержат корпус ребенка во время сидения. Когда вы занимаетесь с вашим ребенком в положении лежа на животе или на спине, вы укрепляете мышцы его корпуса. Это подготавливает его к сидению.

• Равновесие. Одной силы недостаточно. Для того чтобы у детей развились контроль над корпусом и его равновесие, нужно, чтобы их мышцы работали слаженно и скоординированно. Когда ваш ребенок сидит с прямой спиной и почти без поддержки, его равновесие подвергается постоянным испытаниям. По мере накопления опыта реакции удержания равновесия будут улучшаться.

• Гибкие мышцы задней поверхности бедра. Если мышцы задней поверхности бедра слишком коротки, они будут тянуть таз назад – и вашему ребенку практически невозможно будет сидеть на полу, как другим детям. Выполняйте с ребенком ежедневные упражнения на растяжку, чтобы мышцы задней поверхности бедра у него сохраняли свою гибкость (см. главу 5).

Положение сидя с поддержкой

Прежде чем ребенок сможет сидеть сам, вам нужно его поддерживать. Физиотерапевт вашего ребенка покажет вам, как поместить ребенка в хорошее, прямое положение сидя и поддерживать его в нем. Первым достижением вашего ребенка будет удержание головы в положении сидя с поддержкой. Затем физиотерапевт проинструктирует вас, как снизить уровень поддержки, чтобы ребенок удерживал голову и верхнюю часть туловища самостоятельно. Чем больше прогрессирует ребенок, тем ниже вы опускаете руки, когда поддерживаете его. В конце концов вам нужно будет поддерживать только бедра.

Ниже описаны упражнения, как поддерживать ребенка в положении сидя. Отрабатывайте их в соответствии с предписаниями физиотерапевта и следуйте всем его особым указаниям.

Положение сидя с поддержкой грудной клетки

1. Сядьте на пол, расставив ноги, и приготовьте игрушку для игры с ребенком.

2. Разместите ребенка между ваших ног так, чтобы он был повернут к вам правым боком. Его ноги должны быть расставлены, вывернуты наружу и слегка согнуты в коленях.

3. Поддерживайте ребенка левой открытой прямой ладонью в районе поясницы, а правой открытой прямой ладонью – в районе груди. Придерживать следует крепко, чтобы ребенок сидел прямо.

4. Затем помогите ему прогнуться в пояснице, чтобы корпус наклонился вперед. Вам нужно, чтобы он опирался на вашу правую ладонь или правую ногу (как вам будет удобнее), удерживая спину прямой.

5. Пусть ребенок играет с лежащей перед ним игрушкой (рис. 10.1).

После того как ваш ребенок привыкнет к этому положению, проверьте, получится ли у него сидеть прямо без поддержки поясницы. Если получится, разверните его лицом от вас и поддерживайте только грудь открытой прямой ладонью (рис. 10.2).

Рис. 10.1

Рис. 10.2

Продолжайте следить за поясницей ребенка. Если ребенок начнет крениться назад, периодически возобновляйте поддержку поясницы и поправляйте осанку. Не позволяйте ребенку отклоняться и опираться о вас спиной.

Положение сидя за столом с поддержкой поясницы или бедер

После того как ваш ребенок сможет удерживать корпус прямо с поддержкой груди, возможно, он будет готов сидеть с поддержкой поясницы или бедер.

Оборудование. Для этого занятия вам понадобится низкая скамейка или столик. Для маленького ребенка подойдет поднос. Для ребенка повыше лучше подобрать низкую скамейку или табуретку. Низкий кофейный столик будет лучшим выбором для ребенка постарше.

1. Поместите вашего ребенка перед столиком с расставленными ногами, вывернутыми наружу и слегка согнутыми в коленях.

2. Зайдя сбоку, поддержите его прочно одной рукой за поясницу, а другой – за грудь. Пусть сидит прямо.

3. Помогите ему наклониться вперед и положить руки на стол.

4. Уберите поддержку груди и поддерживайте только поясницу, пока ребенок, опираясь на свои руки или о стол, играет.

Другой вариант. Сядьте или встаньте на колени сзади ребенка. Обхватите его бедра ладонями так, чтобы ваши большие пальцы находились со стороны спины, а остальные располагались на передней части бедер. Таким образом вы сможете удерживать его поясницу и корпус прямыми и слегка наклоненными вперед (рис. 10.3). Пусть ребенок обопрется руками о стол и играет с лежащей перед ним игрушкой.

Положение сидя с поддержкой бедер

1. Сядьте или встаньте на колени на пол.

2. Ваш ребенок сидит между вашими ногами лицом от вас. Его ноги расставлены, вывернуты наружу и слегка согнуты в коленях.

3. Широко откройте ладони и крепко поддерживайте его бедра по бокам между большим и остальными пальцами. Со стороны мизинца слегка сожмите внутреннюю сторону бедра (рис. 10.4).

4. Ребенок должен сидеть с прямой спиной, слегка наклонившись вперед.

5. Пусть он играет с лежащей перед ним игрушкой.

Рис. 10.3

Рис. 10.4

Положение сидя с поддержкой внутренней стороны бедра

После того как ваш ребенок стал хорошо сидеть с поддержкой бедер:

1. Перенесите ладони с внешней стороны его бедер на внутреннюю и крепко придерживайте бедра ближе к паховой области.

2. Понаблюдайте, может ли ребенок хорошо сидеть, если уменьшить поддержку (рис. 10.5).

3. Увеличьте поддержку, если ребенок начнет крениться назад.

Не давайте ребенку отклониться назад и опереться о вас. Заинтересуйте его игрушками, лежащими перед ним. Если ребенок устанет, побудите его наклониться вперед и опереться на руки или позвольте ему перерыв на ваших коленях.

Рис. 10.5

Положение сидя на пятках у ящика с поддержкой бедра

Ребенок, который хорошо сидит с поддержкой бедер, скорее всего, полюбит следующее занятие, включающее в себя положение сидя на пятках (также известное как присед на коленях) у ящика. Это положение позволит ребенку находиться повыше и внесет разнообразие в репертуар сидячих положений.

1. Сядьте на пятки на полу и помогите вашему ребенку сесть так же между вашими бедрами (рис. 10.6).

Рис. 10.6

2. Поместите перед ребенком пластиковый ящик, наполненный интересными вещами. Пусть ребенок держится за край ящика левой рукой.

3. Придерживайте его руку своей. Другой своей рукой поддерживайте ребенка в районе бедра.

4. Пусть ребенок играет правой рукой.

Не позволяйте ребенку опереться грудью о ящик или играть обеими руками. Если он устанет держаться левой рукой, пусть поменяет руки – держится правой, а играет левой. Понимание, что ему всегда нужно держаться одной рукой, скорее приведет к самостоятельности.

Умение сидеть самостоятельно с опорой на руки

После того как ваш ребенок научится хорошо сидеть с поддержкой внешней или внутренней стороны бедра, вы можете ожидать, что он перейдет к самостоятельному сидению. К сожалению, это не обязательно должно случиться быстро. Многие дети с ДЦП хорошо прогрессируют в сидении с поддержкой, но когда дело доходит до самостоятельного сидения, прогресс притормаживает. Почему это происходит? Это имеет прямое отношение к сущности ДЦП. Усиление мышц корпуса, необходимое для его поддержки, таким детям дается легче, чем развитие равновесия и координации.

Сидение на полу особенно сложно для большинства детей. Когда дети сидят без поддержки, спастичные и напряженные мышцы внутренней и внешней стороны бедра влияют на их осанку и мешают появлению реакций равновесия. Вы можете уменьшить влияние этих мышц, если посадите ребенка на свернутое пляжное полотенце. В результате бедра окажутся выше ног и меньше согнутся – мышцы задней поверхности бедра будут менее растянуты, и таким образом таз будет меньше заваливаться назад. Стабильность положения вашего ребенка увеличат утяжелители, размещенные на бедрах.

Но даже если вы подложите под ребенка полотенце и используете утяжелители для стабилизации ног, у него может не хватить равновесия, чтобы сидеть самостоятельно. Возможно, он продержится всего несколько секунд, прежде чем опрокинуться.

Что вы можете сделать, чтобы ему помочь? Поддерживать его в течение нескольких часов каждый день быстро вам надоест – и не обязательно поможет. Ваш ребенок может привыкнуть к вашей поддержке и начать на нее рассчитывать. Вы можете разместить ребенка в специальном стуле с хорошей поддержкой. Он будет хорошо сидеть и играть, но его равновесие при этом не улучшится. Чтобы улучшить его, нужно, чтобы ребенок сидел самостоятельно, поддерживая себя руками.

Когда дети сидят спокойно с поддержкой рук, они испытывают на себе силу притяжения. Потихоньку они смогут понять, что им нужно делать, чтобы не падать. Сначала они будут сидеть, слегка наклонившись вперед и постоянно поддерживая себя обеими руками. Чем больше они будут так делать, тем дольше они смогут сидеть. Затем они будут сидеть прямее, осмелятся оторвать одну или обе руки от пола – и сидеть без поддержки в течение коротких промежутков времени. Спокойная игра поможет им оставаться в таком положении дольше. В конце концов, когда их равновесие улучшится, они уже смогут отважиться на более смелые движения руками или корпусом, не опрокидываясь при этом.

Нижеприведенные примеры демонстрируют, как разместить ребенка, чтобы он мог сам поддерживать себя руками. Пусть физиотерапевт вашего ребенка поможет вам выбрать положение и отработать его с ребенком. Следуйте всем особым инструкциям терапевта, когда будете практиковаться с ребенком дома.

Положение сидя с опорой на руки

1. Ноги вашего ребенка расставлены, вывернуты наружу и слегка согнуты в коленях.

2. Помогите ребенку наклониться вперед и опереться обеими руками о пол (рис. 10.7).

3. Если вашему ребенку сложно так сидеть – его спина согнута, а колени не лежат на полу – пусть сидит на свернутом полотенце; либо поместите 2,5-килограммовые утяжелители для ног или мешочки с песком на каждое бедро ребенка, чтобы прижать их к полу и стабилизировать.

Это очень удачное положение для ребенка, чтобы научиться сидеть самостоятельно. Занимаемая площадь вполне достаточна для сохранения устойчивости, к тому же для поддержки можно использовать руки. Да, детям не нравится так сидеть. Им кажется бессмысленным просто сидеть и ничего не делать. С обеими руками на полу они даже не могут сосать палец. Большинство детей вскоре смекают: «Если я завалюсь на бок, упражнение тут же закончится». Так что они даже не пытаются удержать равновесие – если вы, конечно, не будете развлекать ребенка в процессе сидения. Вы можете что-нибудь ему спеть или начать показывать картинки в книжке – правда, это если ваш ребенок маленький; мотивировать ребенка постарше значительно сложнее.

Рис. 10.7

Один из способов обойти эту проблему – включить упражнение в другие занятия. Вы знаете, что вашему ребенку нравится сидеть и играть на полу с вашей поддержкой. В следующий раз, когда будете это делать, дайте ему только одну игрушку для игры, а остальное отложите в сторону. Теперь каждый раз, когда ребенок захочет новую игрушку, просите его наклониться вперед, поставить обе руки на пол и посидеть самостоятельно, пока вы достаете игрушку. Не спешите – пусть ребенок сидит самостоятельно в течение 2–5 секунд. Если сработает, на следующей неделе можете увеличить время до 8 секунд и т. д.

Как только ваш ребенок окажется в состоянии дождаться вас, не потеряв равновесие, пока вы ищете игрушку (возможно, даже в другой комнате), вы можете сделать вывод, что он освоил крайне важный навык. Теперь вы можете посадить его таким образом на короткое время в любой момент, когда вам это удобно, и не беспокоиться, что он опрокинется на бок и ушибет голову. Вы обучили вашего ребенка чему-то, что важно для вас обоих. То, чем овладел ребенок в результате вашей постоянной инициативы, подвело его значительно ближе к умению сидеть и играть самостоятельно. Но есть тут и дополнительная выгода. Каждый раз, когда ребенок сидит, опираясь на руки, мышцы задней поверхности бедра у него растягиваются, что также весьма полезно.

Умение сидеть и играть, опираясь на спину

Следующие занятия демонстрируют вам, как расположить вашего ребенка, чтобы он мог сидеть и играть самостоятельно. Это популярные домашние инструкции, которые нравятся и родителям и детям, предоставляя тем и другим свободное время. С помощью физиотерапевта вашего ребенка выберите вариант, наиболее подходящий вашему ребенку, и следуйте особым указаниям терапевта.

1. Помогите ребенку сесть, опираясь о твердую устойчивую поверхность: стену, ступеньку лестницы, спинку дивана и т. д.

2. Его ноги расставлены, вывернуты наружу и слегка согнуты в коленях. Корпус слегка наклонен вперед.

3. На каждое бедро положите утяжелитель для ног весом в 2 кг для стабилизации нижней части тела.

4. Если таз вашего ребенка наклонен назад, что приводит к сгорбленности, подложите между стеной и поясницей ребенка свернутое полотенце. Или можно посадить его на свернутое полотенце. В чуть приподнятом положении ребенку будет легче сидеть прямо.

5. Поместите перед ним или на его ноги устойчивую игрушку. Пусть ребенок наклонится, опираясь одной рукой о пол, о ноги или об игрушку и играя другой рукой (рис. 10.8, a). Хороший вариант – пластмассовые музыкальные игрушки с кнопками.

6. Если ваш ребенок может опрокинуться на бок, подстрахуйте его подушками с обеих сторон.

Некоторые дети не могут хорошо сидеть в этом положении. Верхняя часть спины и плечи у них могут сутулиться. Вы преодолеете эту ситуацию, если игрушку, с которой они играют, положите им на ноги или на какую-нибудь подставку и слегка наклоните ее к ним.

Если ваш ребенок не может сидеть в положении, когда ноги вывернуты наружу и слегка согнуты в коленях, пусть сидит со скрещенными ногами, по-турецки (рис. 10.8, б).

Рис. 10.8

Понаблюдайте за ребенком. Если вы почувствуете, что опасность опрокинуться на спину для него миновала, пусть играет без опоры под спину. Для безопасности поместите позади спины большую подушку.

Умение сидеть, опираясь руками о стол

Оборудование. Для этого занятия вам нужна низкая скамейка или стол. Для совсем маленького ребенка в качестве стола подойдет поднос. Ребенок повыше будет лучше сидеть на низкой скамейке или табуретке. Низкий кофейный столик лучше всего подойдет для ребенка постарше. Родители также могут купить специальный столик с регулируемой высотой.

1. Ребенок сидит у стола, ноги находятся под столом.

2. Его ноги расставлены, вывернуты наружу и слегка согнуты в коленях. Если необходимо, стабилизируйте ноги с помощью утяжелителей, как описано выше.

3. Помогите ребенку сесть прямо, склониться вперед и опереться руками о стол.

4. Разместите по бокам и позади ребенка подушки, чтобы смягчить возможное падение, или посадите его перед диваном.

5. Сидя сбоку или спереди от ребенка, показывайте ему книжку с картинками или читайте сказку (рис. 10.9, а).

4. Если ребенок сидит устойчиво, опираясь руками о стол, попробуйте дать ему поиграть в игру, которая требует небольших движений руками (рис. 10.9, б). Для маленьких детей подойдет музыкальная игрушка с кнопками, для детей постарше – книжка с картинками, которую они сами будут листать.

Рис. 10.9

Если ребенок легко теряет равновесие во время игры, сядьте напротив и стабилизируйте его не задействованную в игре руку, надежно придерживая ее своей раскрытой ладонью. Делайте так в течение 1–3 недель, а затем снова попробуйте дать ему играть самостоятельно.

Умение сидеть без опоры на руки

Чем больше времени дети проводят сидя на полу в правильном положении, с нейтральным положением таза, прямой спиной и небольшим наклоном вперед, тем больше у них возможностей улучшить их равновесие. Вместо использования рук для опоры они станут задействовать их в игре. Сначала в течение коротких промежутков времени они будут играть обеими руками, а затем снова обопрутся одной рукой о пол, ноги или игрушку, с которой они играют. Но по мере обретения уверенности в том, что они смогут удержать себя с помощью мышц корпуса, они постепенно будут все меньше использовать руки для опоры. Таким образом, в конце концов умение сидеть без опоры на руки, как и способность удерживать равновесие, постепенно улучшатся (рис. 10.10).

Следующие рекомендации подойдут для детей, которые могут сидеть без опоры на руки в течение коротких промежутков, но не могут сидеть и играть самостоятельно долго. Используйте их, если получите соответствующие рекомендации физиотерапевта. Первое упражнение особенно полезно, если ваш ребенок имеет тенденцию заваливаться на спину. Посадите ребенка между ваших ног лицом к вам. Таким образом он будет скорее тянуться вперед и в случае потери равновесия сможет удержать себя с помощью вытянутых рук.

Сидя между вашими ногами

1. Сядьте, вытянув и расставив ноги.

2. Усадите ребенка между вашими ногами лицом к вам, за спину поместите подушку. Придерживайте его своими ногами.

3. Предложите ему поиграть с игрушкой, находящейся перед ним (рис. 10.11).

Рис. 10.11

Рис. 10.10

4. Как только ребенок начнет удерживать равновесие, расставьте ноги шире, не придерживая его, чтобы он сидел и играл самостоятельно.

5. Внимательно наблюдайте за ним и будьте готовы оказать необходимую поддержку.

Сидя на детском коврике

1. Усадите вашего ребенка на детский гимнастический коврик.

2. Пусть держится одной рукой за перекладину стойки для подвесных игрушек, а другой играет подвешенными игрушками (рис. 10.12). Детский коврик – непрочная конструкция, но он предоставляет легкую поддержку, которая может все еще требоваться вашему ребенку.

Для маленького ребенка можно использовать U-образную подушку для страховки от падения назад или набок.

Рис. 10.12

Предложения от родителей

Что еще вы можете сделать, чтобы поощрить вашего ребенка сидеть дольше? Следующие рекомендации исходят от самих родителей.

Пусть ребенок сидит в корзине для белья

«Я сажаю дочь в корзину с бельем, которое достаю из сушилки, – говорит одна мать. – Ей нравится играть с теплой одеждой, пока я занимаюсь сортировкой» (рис. 10.13).

Корзина для белья с противоскользящим ковриком на дне, помещенная в ванну, также может предоставить безопасное место для сидения вашего ребенка, пока он купается. Находясь в ней, ребенок может играть в процессе купания под вашим постоянным наблюдением. Помните, что оставлять ребенка одного даже на несколько мгновений небезопасно!

Рис. 10.13

Пусть ребенок сидит в углу манежа или кроватки

Сью рассказывает: «Ник любит свой манеж. Я сажаю его в угол и помещаю перед ним его любимые машинки. В манеже они не могут далеко укатиться. Ник теперь уже может достать их даже из самого дальнего угла манежа».

Сделайте защищенный уголок с диванными подушками

«Я снимаю с дивана подушки и делаю игровую территорию для Джейсона, – объясняет Роуз. – Он сидит в ней и играет, пока я готовлю ужин».

Пусть сидит перед игровой приставкой или чем-нибудь подобным

«Сэм имеет тенденцию заваливаться назад, когда играет. Однако если перед ним находится какое-то развлечение и он ощущает опору, вероятность того, что с ним это произойдет, гораздо меньше», – сообщает его мама (рис. 10.14).

Рис. 10.14

Умение самостоятельно сидеть на полу

Для многих детей с ДЦП умение сидеть на полу с вытянутыми ногами никогда не будет легким. В подобном положении их ноги не будут полностью находиться на полу и им будет сложно сидеть ровно и удерживать равновесие. В этом деле им помогут утяжелители ног. Как описано в истории Элли, умение сидеть на полу очень важное. Благодаря этому умению растягиваются и укрепляются мышцы вокруг тазобедренного сустава; при практически прямых коленях растягиваются мышцы задней поверхности бедра. Если же колени немного согнуты и вывернуты наружу, растягиваются мышцы внутренней стороны бедра. Все эти растяжки полезны для вашего ребенка.

Наряду с использованием утяжелителей для помощи вашему ребенку, можно применять напольные сиденья (сложенные полотенца и др.), чтобы бедра ребенка находились выше его ног. Таким образом мышцы задней поверхности бедра будут растягиваться меньше и таз будет меньше отклоняться назад. Не забывайте следовать особым рекомендациям, которые дает вам физиотерапевт вашего ребенка.

Правильные утяжелители для ребенка

Физиотерапевт вашего ребенка поможет вам найти правильные утяжелители. Обычно хорошо срабатывают 2-килограммовые утяжелители, которые кладут на бедра, но иногда детям рекомендуется использовать более тяжелые грузы. Некоторые родители предпочитают изготовленные вручную мешочки с песком, потому что они мягче. Вы можете пересыпать в таком мешочке песок, уплотнив его до нужной степени, а затем положить на ногу. (Такой снаряд можно сделать самим, заполнив песком, к примеру, детские брюки с зашитыми штанинами.)

Сидим с утяжелителями

1. Помогите ребенку сесть на сложенное в несколько раз полотенце. Его ноги расставлены, вывернуты наружу и слегка согнуты в коленях.

2. Каждое бедро оберните утяжелителем для ног для поддержки.

3. Сядьте напротив ребенка, пусть он сядет прямо, слегка наклонится вперед и играет с вами столько, сколько ему нравится (рис. 10.15).

Сидим с утяжелителями в ходе самостоятельной игры

Если ваш ребенок хорошо сидит на полотенце с ногами, стабилизированными с помощью утяжелителей, используйте это положение для его самостоятельной игры.

1. Положите любимую игрушку ему на ноги, между ними или перед ними (рис. 10.16).

2. Пусть играет, пока ему хочется.

3. Как только ему наскучит игрушка, дайте новую.

Рис. 10.15

Рис. 10.16

Как только ваш ребенок научится ползать и двигаться по полу, он больше не будет сидеть и играть в одном месте. Отныне пусть сидит с утяжелителями только во время просмотра видео или телевизора; когда вы играете с ним или читаете ему книжку; или во время статичных занятий в детском саду.

ВНИМАНИЕ: не следует садить ребенка таким образом, если он кренится набок или выпрямляет ногу в колене и выворачивает ее внутрь.

Занятия для детей старшего возраста

Как только ваш ребенок научится сидеть и играть на полу, пусть делает самостоятельно некоторые вещи. Так он будет еще лучше удерживать равновесие и станет более самостоятельным в мелочах. Дальнейшие предложения адресованы детям вроде Элли, которым уже два года и больше, а им еще нужно поработать над улучшением равновесия в положении сидя.

Снимаем – надеваем носки

Первое задание вашему ребенку – научиться снимать носки.

1. Начните, поддерживая его в области бедер. Попросите ребенка наклониться и дотянуться до ног. Дайте ему время – пусть как следует попытается стянуть с себя носки (рис. 10.17, а).

2. Когда станет очевидно, что требуется помощь, стяните носки частично с пяток, и пусть ребенок попытается снять их снова. Не важно, в какой степени вам нужно будет помочь, важно, чтобы ребенок самостоятельно выполнил последний этап (рис. 10.17, б).

3. Каждую неделю увеличивайте этот этап за счет постепенного сокращения вашей помощи, пока ребенок не научится стягивать носки самостоятельно.

Теперь это будет его обязанностью, которую он должен сам выполнять каждый вечер.

Таким же образом отработайте надевание носков.

1. Начните с того, что наденьте на него носки, а ему дайте подтянуть их вверх (рис. 10.17, в).

2. Далее частично наденьте носок на стопу, и пусть ребенок сам натягивает его на пятку. Увеличивайте его этап работы, постепенно сокращая вашу помощь, пока он не сможет надевать носки самостоятельно.

Рис. 10.17

Снимаем ботинки или ортопедические шины

Эта работа состоит из двух частей.

1. Сначала нужно распустить шнурок или липучку; затем ботинки или шины нужно снять (рис. 10.18).

2. Работайте с ребенком, как описано в предыдущем упражнении. Дайте ему достаточно времени на самостоятельное выполнение. Если ему нужна помощь, окажите ее на первом этапе – и всегда предоставляйте ему возможность самостоятельно выполнить последний этап.

3. Пусть ребенок поднимет и подтянет к себе ногу в процессе снятия ботинка или шины.

4. Как только он сможет это делать, пусть это станет его ежевечерней обязанностью. Возможно, поначалу это будет занимать у него не менее пяти минут. Не беспокойтесь – это время, проведенное с пользой.

Рис. 10.18

Если ваш ребенок с трудом удерживает равновесие, сидя на полу, пусть сидит в углу. Поищите подходящие угловые места: на кухне между холодильником и стеной; между выдвинутым ящиком стола и соседним шкафчиком; в ванной между ванной и стеной; в спальне между комодом и стеной. Такая опора обеспечит ребенка поддержкой, которая ему нужна, чтобы стать самостоятельным.

Другие способы сидеть на полу

Положение сидя на пятках

Элли уже ходит, но все еще с трудом сидит на полу. Ее история вполне обычная для детей с ДЦП. Большинство из них избегают этого положения, предпочитая сидеть на коленях или на пятках. Их ступни согнуты, пятки вывернуты наружу, а пальцы направлены внутрь. Физиотерапевты называют такое положение присед на коленях (рис. 10.19).

Почему детям нравится так сидеть? Давайте выясним. Встаньте на пол на колени и опуститесь ягодицами на пятки. Положите руки на бедра и обратите внимание, как легко в этом положении удерживать таз ровно, а спину прямо. Теперь вытяните ноги, сядьте на пол и сделайте то же самое. Вы заметите, что теперь вас тянет назад, а спина так и норовит сгорбиться – сидеть прямо стало гораздо сложнее.

Когда дети сидят на пятках, им легче удерживать таз и корпус прямо – и, значит, легче удерживать равновесие. Так им проще использовать руки и играть. Именно поэтому положение сидя на пятках настолько функциональное для детей с ДЦП.

Недостаток сидения на пятках заключается в том, что бедра и колени согнуты, а лодыжки загнуты вниз. Дети, которые всегда сидят на пятках, не растягивают мышцы задней поверхности бедра и голеностопы. Таким образом, эти мышцы могут стать слишком короткими. Если ваш ребенок предпочитает сидеть на пятках, играя самостоятельно, проследите, чтобы он обязательно сидел с вытянутыми ногами каждый день по несколько раз. Заведите за правило сажать его так, когда вы с ним играете или читаете ему книжку или когда он смотрит телевизор или видео. (Если физиотерапевт порекомендует, пусть ребенок сидит на свернутом полотенце с утяжелителями на бедрах.)

Рис. 10.19

Сидя в W-образном положении

Сидя в W-образном положении, дети сдвигают колени, а части ног ниже колен располагают по бокам (рис. 10.20). Пальцы ног в этом положении смотрят наружу. Подобно сидению на пятках, это положение облегчает удержание таза и корпуса прямо и сохранение равновесия. Учитывая то, что нижняя часть ног располагается по бокам от корпуса, площадь опоры увеличивается – поэтому W-образное положение оказывается очень устойчивым и к тому же позволяет освободить руки для игры. Неудивительно, что многие дети с ДЦП предпочитают сидеть именно так.

К сожалению, W-образное положение имеет недостатки: верхняя часть бедер значительно повернута внутрь, что оказывает давление на тазобедренный и коленный суставы. Таким образом, нужно избегать сидеть в W-образном положении в течение длительного времени. Вы можете предлагать ребенку другие варианты игры сидя: например, сидя на боку, сидя на пятках или сидя по-турецки. Однако и в этих альтернативных положениях ноги ребенка согнуты. Таким образом, чтобы сохранить их гибкость, вашему ребенку обязательно несколько раз в день нужно сидеть с выпрямленными ногами. Следуйте данным выше рекомендациям.

Рис. 10.20

Сидя по-турецки

В этом положении, так же известном как сидение со скрещенными ногами, ноги согнуты и скрещены спереди (рис. 10.21). Это стабильное положение, которое может порекомендовать ваш физиотерапевт. В нем оказывается нормальное давление на тазобедренный сустав, а также растягиваются мышцы внутренней стороны бедра. Для детей с ДЦП легче сидеть по-турецки, чем с вытянутыми вперед ногами. Это хорошее положение, чтобы сидеть в течение длительного времени. Положение сидя по-турецки имеет и недостаток: детям сложно самостоятельно принимать это положение и выходить из него, им зачастую нужна помощь.

Положение сидя по-турецки не растягивает мышцы внешней поверхности бедра – этого можно достичь только сидя с вытянутыми ногами. Таким образом, родителям советуют сажать детей в оба положения.

Рис. 10.21

Сидя на боку

Принимая это положение, ребенок в основном сидит на одном боку, согнув ноги на другую сторону. Положение сидя на боку обеспечивает большую площадь опоры (рис. 10.22). Это стабильное положение для игры, особенно если ребенок опирается на одну руку и играет другой.

Физиотерапевт может порекомендовать сидение на боку для детей с ДЦП. Однако это положение неравномерно распределяет давление на тазобедренные суставы, и ваш ребенок может крениться набок вместо того, чтобы сидеть ровно. Это положение не должно использоваться в течение длительного времени, особенно если ваш ребенок категорически предпочитает ту или другую сторону.

Рис. 10.22

Разнообразие способов сидеть

В тот или иной момент дети могут принимать каждое из вышеперечисленных положений. Также они сидят с вытянутыми вперед ногами в разных вариациях. Так, одна нога может быть вытянутой, а другая согнутой в колене. Или нога может быть вытянута вперед, а через минуту уже в сторону. Мало кто любит сидеть неподвижно на одном месте – и уж явно среди этих любителей нет детей, играющих на полу. Они постоянно двигаются и меняют положение, толкая машинки, строя башни или одевая кукол. В процессе всех этих занятий они растягивают мышцы ног.

Дети с ДЦП демонстрируют меньше вариативности в положении сидя. Скорее всего, ваш ребенок будет играть в положении сидя на пятках или сидя по-турецки. В обоих положениях его колени, вероятно, будут согнуты, а ступни обращены внутрь. Сидя таким образом, он не будет растягивать мышцы задней поверхности бедра и голени, да и двигать ступнями ему будет сложно. Выход один: сделать положение сидя с вытянутыми ногами частью повседневной жизни ребенка. Если вы скажете: «Никаких мультиков, если ты не будешь сидеть с вытянутыми ногами (и с утяжелителями на бедрах, если нужно)!», вы не превратитесь в злобного родителя – напротив, будете заботливым! Вы заботитесь о том, чтобы все мышцы вашего ребенка были нормальной длины. Ежедневное использование мешочков с песком и растягивание ног помогут вашему ребенку достичь достаточной гибкости, необходимой для ходьбы, когда он будет к этому готов. Сам он не сможет научиться – и физиотерапевт без вашей помощи тоже не сможет его этому научить.

Умение сидеть на скамье или стуле

В западной культуре взрослые люди предпочитают сидеть на мебели. За работой или за ужином мы сидим на стуле, на скамье или на табуретке. В свободное время мы полулежим в кресле или на диване. Когда мы путешествуем, мы сидим на сиденьях в машине, самолете, поезде или на велосипеде либо в седле на лошади. Только дошкольники любят сидеть и играть на полу бóльшую часть времени. Как только дети идут в школу, они проводят большую часть времени на стуле. В течение нашей жизни умение правильно сидеть на стуле становится более важным, чем умение правильно сидеть на полу.

Мы можем сидеть на стуле разными способами. Можем сидеть без поддержки спины – прямо или наклонившись вперед (физиотерапевты называют это сидением на скамье). В этих положениях наши руки свободны для работы. Когда мы расслаблены, мы сидим по-другому. Мы отклоняемся назад, прислоняясь спиной к спинке. Если спинка стула отклонена назад, мы можем откинуться назад с прямой спиной – как мы делаем, когда отдыхаем в кресле-кровати.

Умение сидеть откинувшись сильно отличается от умения сидеть прямо или наклонившись вперед. Когда мы сидим откинувшись, наши мышцы спины расслабляются. Если мы все-таки работаем в этом положении, мы в основном используем мышцы, находящиеся спереди, так же как мы используем их, лежа на спине. С другой стороны, сидение прямо или склонившись вперед требует работы всех мышц корпуса, особенно спины, и при нем нужно удерживать равновесие. Чем прямее наш корпус, тем лучше равновесие – и тем лучше мы можем использовать руки.

Как правило, детей не сажают на маленькие стульчики, пока они не научатся хорошо ходить. Однако ситуация у детей с задержкой развития или ДЦП другая. Учитывая то, как важно правильное положение при сидении, физиотерапевты начинают как можно раньше отрабатывать умение сидеть на скамье. Особенно это важно для детей, которые не могут правильно сидеть на полу, – с ними правильная осанка и удержание равновесия будут отрабатываться посредством тренировки умения сидеть на скамье.

Как уже упоминалось, сидеть на скамье детям с ДЦП легче, чем сидеть на полу. В положении сидя на скамье колени согнуты, короткие или спастичные мышцы задней поверхности бедра не растянуты и не тянут таз назад. Поэтому детям легче сидеть с прямым корпусом.

К сожалению, умение сидеть на стуле также вызывает проблемы у детей с ДЦП. Если они еще только учатся сидеть самостоятельно и не обладают хорошим равновесием, сидеть на стуле или на скамье для них опасно. Падение может серьезно их травмировать. Еще одна проблема – это забраться на стул и слезть с него самостоятельно. Обычно люди садятся из положения стоя, а из положения сидя встают. Для детей, которые не умеют стоять, залезть на стул и слезть с него – настоящая проблема.

Когда ваш физиотерапевт рекомендует вам работать с детьми над сидением на скамье, вопрос безопасности должен стоять у вас на первом месте. Даже если ваш ребенок хорошо сидит без поддержки, стойте рядом и никуда не уходите даже на несколько секунд. Только тогда, когда он научится вставать из положения сидя или самостоятельно слезать со скамьи, он готов к сидению без постоянного наблюдения. Тогда он может сидеть на детском стульчике за игровым столом – смотреть картинки, раскрашивать и т. д.

Ниже приводятся примеры упражнений, которые помогут исправить позу ребенка в положении сидя и его равновесие. Используйте их по рекомендации физиотерапевта вашего ребенка.

Оборудование. Для этих упражнений вам нужно хорошее сиденье для вашего ребенка. Оно должно быть правильной высоты, чтобы ступни ребенка удобно стояли на полу, и желательно, чтобы оно обладало нескользящей поверхностью. Можно использовать табурет-стремянку – такие предметы мебели отвечают нужным требованиям, бывают разных размеров и недороги. Используйте табуретку, размер и высота которой подходят вашему ребенку. Маленький ребенок также может сидеть на упаковке из двенадцати 0,33-литровых банок с газировкой, а ребенок постарше – на перевернутом пластиковом ящике. Некоторые родители могут решиться на покупку специальной коррекционной скамьи, обладающей удобной мягкой поверхностью и к тому же достаточно широкой, чтобы дети постарше справа и слева могли опираться на нее руками, а высота сиденья у нее регулируется в соответствии с ростом ребенка.

Некоторые родители обнаруживают, что первая ступень лестницы в доме как раз подходящего размера для их ребенка, и используют ее для отработки равновесия в положении сидя. Если размер ступеньки в вашем доме таков, что ноги сидящего на ней ребенка согнуты в коленях под углом 90 градусов, когда их ступни стоят на полу, то, возможно, и вам будет удобно ее использовать.

Учимся сидеть на скамье с поддержкой бедер

1. Попросите ребенка сесть на табуретку, расположенную перед диваном, или на первую ступеньку лестницы в вашем доме (если она подходит по высоте).

2. Встаньте перед вашим ребенком на колени.

3. Попросите его облокотиться спиной на заднюю опору, в то время как вы помещаете его ноги в правильное положение: колени должны быть согнуты, слегка расставлены, а ступни твердо стоять на полу и смотреть вперед.

4. Далее разместите открытые ладони на бедра ребенка так, чтобы ваши большие пальцы находились на бедрах спереди, а остальные – сбоку-сзади. Подтолкните таз ребенка вверх, чтобы поясница выпрямилась, и попросите его сидеть ровно (рис. 10.23). Если таз ребенка стабилизирован в правильном положении, у него, возможно, получится сидеть прямо. Если это так, то…

5….удерживайте его в таком положении пару минут. Пойте ему песенку или разговаривайте с ним.

Рис. 10.23

Учимся сидеть на скамье с поддержкой ног

1. Следуйте инструкциям, данным в предыдущем упражнении.

2. После того как ребенок сядет хорошо с вашей помощью, уберите руки с его бедер, расположите их на его коленях и слегка сожмите их.

3. Пусть сидит так, пока вы говорите с ним или поете ему песню (рис. 10.24).

Рис. 10.24

Если ваш ребенок не может сидеть прямо: его таз кренится назад, а поясница сутулится, попробуйте вставить свернутое полотенце или кусок поролона между его поясницей и опорой позади спины.

Сидим на скамье с игрой

После того как ваш ребенок может сидеть с минимальной вашей поддержкой, он может начать играть с игрушкой, помещенной перед ним.

1. Ваш ребенок сидит на табуретке, расположенной перед диваном.

2. Помогите ему сесть прямо: ступни твердо стоят на полу, колени чуть разведены в стороны.

3. Встаньте на колени или сядьте напротив ребенка, надежно удерживая в руках игрушку, чтобы он мог ею играть (рис. 10.25).

Рис. 10.25

Во время игры ребенок может потерять правильное положение. Если это произойдет, попытайтесь его скорректировать, не прерывая игры. Если это невозможно, уберите игрушку на время в сторону и попросите ребенка сесть прямо с вашей помощью.

Сидим и дотягиваемся

1. Ваш ребенок сидит на табуретке, расположенной перед диваном.

2. Помогите ему сесть прямо: ступни твердо стоят на полу, колени разведены в стороны.

3. Встаньте на колени или сядьте напротив.

4. Покажите ребенку маленькие игрушки, чтобы он до них дотягивался. Держите их в пределах комфортной досягаемости (рис. 10.26). Нужно, чтобы ребенок смог удержать равновесие в положении сидя и при этом мог контролировать движения рук.

Рис. 10.26

Следуйте указаниям вашего физиотерапевта и предлагайте ребенку дотягиваться вперед или в стороны, только если это рекомендовано.

Сидим и дотягиваемся вниз

1. Помогите ребенку сесть на табуретку, расположенную перед диваном, или на первую ступеньку лестницы в вашем доме (если она подходит по высоте).

2. Встаньте на колени перед ребенком или сядьте перед ним.

3. Помогите ему сесть прямо: ступни твердо стоят на полу, колени разведены в стороны.

4. Предложите ему наклониться вперед и вернуться в прежнее положение в процессе игры с вами.

Мальчик на рис. 10.27, a и б любит слушать, как из мячика выходит воздух. Он наклоняется вперед, когда папа опускает мяч на пол.

Рис. 10.27

Вы можете использовать что-то другое – то, что, по-вашему, сможет заинтересовать вашего ребенка. Например, разложить на полу детали конструктора или элементы пазла.

Упражнения на осанку и равновесие в кресле-коляске

Детям постарше, которые используют кресло-коляску, также полезно упражняться в сидении на скамье. По мере улучшения их осанки и равновесия они смогут менять положение, в котором сидят, и лучше использовать руки для работы за столом. Управление креслом, а также посадка и выход из него с незначительной помощью – важные функциональные цели для них.

Для удобства и из соображений безопасности детям, которые используют кресла-коляски, можно делать упражнения, сидя в своих креслах. Используйте их по рекомендации физиотерапевта вашего ребенка.

1. Ваш ребенок сидит в кресле-коляске с заблокированными колесами.

2. Сядьте напротив и уберите любую поддержку груди. Ослабьте ремень, но не расстегивайте его полностью, подвиньте ребенка слегка вперед и проложите между спинкой кресла и его спиной свернутое или плотно сложенное полотенце.

3. Пусть ребенок сидит прямо, не опираясь о спинку.

4. Положите ребенку на колени поле для собирания пазла, протяните один элемент пазла – пусть дотянется и положит на поле (рис. 10.28). Давайте последующие элементы пазла таким образом, чтобы ребенку пришлось тянуться вперед и в стороны. При этом вес ребенка должен переноситься в направлении, куда ему нужно тянуться, еще до того, как он протянет руку. Пусть тянется обеими руками.

Рис. 10.28

5. Протяните мяч, пусть ребенок наклонится и потянется к нему, затем, схватив, отбросит.

6. Вместе с физиотерапевтом посмотрите, какие из описанных упражнений для сидения на скамье подойдут для вашего ребенка, и адаптируйте их под упражнения в кресле-коляске.

ВНИМАНИЕ: затяните обратно ремень и застегните все поддержки груди, прежде чем вы даже на мгновение отойдете от ребенка.

Учимся садиться на скамейку (кресло-коляску) и вставать с нее

Первые несколько занятий в этом разделе посвящены перемещениям с пола на скамью или со скамьи на пол. Это будет полезно как маленьким детям, которые еще не могут самостоятельно стоять, так и детям постарше, которые используют кресло-коляску. Вторая часть раздела посвящена тренировке у детей навыков садиться из положения стоя и вставать из положения сидя.

Прежде чем начать практиковаться, вы можете смоделировать занятие для вашего ребенка, используя большую куклу или мягкую игрушку. Демонстрируйте ваши действия так, чтобы ребенку было интересно смотреть, при этом акцент сделайте на решении проблемы. «Мишка сидит на диване. Он плачет: “Я хочу слезть!” Мишка нетерпеливо елозит и падает. “О нет, Миша, это неправильный способ! Поставь обе руки с одной стороны…”» Это поможет вашему ребенку познакомиться с последовательностью движений, прежде чем вы с ним ее отработаете.

Учимся сползать с дивана

1. Пусть ребенок сидит, опираясь спиной о спинку дивана.

2. Попросите его повернуться, поместить обе руки с одной стороны (рис. 10.29, a), перевернуться на живот и соскользнуть вниз ногами вперед (рис. 10.29, б). Если потребуется, помогите ему.

3. Пусть сделает паузу, когда его ступни коснутся пола. Помогите при необходимости постоять, опираясь на диван (рис. 10.29, в), а затем опуститься на пол.

4. Если диван слишком высок, чтобы ваш ребенок с легкостью с него соскользнул, сделайте его ниже, сняв подушки. Затем, когда ребенок хорошо освоит процесс, поместите подушки обратно и попросите ребенка слезть (рис. 10.29, в).

Рис. 10.29

Учимся слезать со скамьи

1. Ребенок сидит на краю скамейки.

2. Пусть повернется к свободному краю скамейки и обопрется на него обеими руками (рис. 10.30, a).

3. Помогите ему разместить руки и ступни так (рис. 10.30, б), чтобы с вашей помощью (вы направляете ребенка, придерживая ладонью в области груди) он смог развернуться и слезть со скамейки (рис. 10.30, в).

Рис. 10.30

Учимся вылезать из кресла-коляски

1. В начале процесса обучения ребенок надежно сидит в кресле.

2. Заблокируйте колеса. Уберите подставку для ног. Уберите все поддержки груди и ослабьте, но не расстегивайте ремень (рис. 10.31, а).

3. Попросите ребенка повернуться налево и ухватиться правой рукой за левую ручку (рис. 10.31, б).

4. Встаньте перед ним очень близко, отстегните ремень, помогите ребенку повернуть корпус и соскользнуть животом с кресла (рис. 10.31, в).

Рис. 10.31

5. Помогите ему сделать паузу и постоять, когда его ступни коснутся пола.

6. Затем помогите ему встать на колени, а затем сесть на пол (рис. 10.31, г).

Когда ребенок привыкнет к этому занятию, постепенно сокращайте время поддержки. Только если вы уверены, что ребенок находится в безопасности, позволяйте ему самостоятельно соскальзывать с кресла, как демонстрирует мальчик на рис. 10.31, а – г.

Учимся забираться с пола на скамейку

1. Пусть ребенок подползет к скамейке и поместит на нее руки.

2. Помогите ему приподняться и встать ступнями на пол (рис. 10.32, a).

3. Помогите ему сдвинуть руки (рис. 10.32, б) и с разворотом сесть на скамейку (10.32, в).

4. Когда у ребенка это будет хорошо получаться, помогайте ему меньше – и в итоге только подстраховывайте для него скамейку, пока не почувствуете, что он может делать это полностью самостоятельно, не рискуя упасть.

Рис. 10.32

С пола в кресло-коляску

1. Заблокируйте колеса и уберите подставки для ног.

2. Из положения зайчика на полу помогите ребенку встать на колени.

3. Помогите дотянуться и взяться за ручки кресла.

4. Помогите выдвинуть одну ступню вперед и оттолкнуться, чтобы встать.

5. Если ваш ребенок достаточно высокий, пусть держится за край спинки кресла одной рукой, а другой рукой за ручку, и подтянется с вашей помощью в кресло.

Когда ребенок привыкнет к этому занятию, помогайте ему меньше. Когда он будет готов, пусть делает это самостоятельно, как демонстрирует мальчик на рис. 10.33, а – в.

Рис. 10.33

Часто задаваемые вопросы

Когда моя дочь сидит, опираясь на руки, ладони у нее сжаты в кулаки. Физиотерапевт хочет, чтобы я раскрывала ее ладони каждый раз, когда она так садится. Я чувствую, что это бесполезно: все равно она вскоре их сжимает. Что вы думаете?

Следуйте совету специалиста. Даже если девочка держит ладони открытыми совсем непродолжительное время, каждый такой промежуток имеет значение. Когда она опирается на кулаки, она использует все мышцы руки вместо того, чтобы использовать только те, которые нужны для работы. Когда ее ладони открыты, ее руки скорее будут работать так, как им полагается.

У нее есть мягкие лангеты, которые держат ее большие пальцы отделенными от остальных. Нужно ли, чтобы они были на ней надеты, когда она сидит, опираясь на руки?

Да, ей будет легче держать ладони открытыми и удерживать себя, не напрягая руки. Чем дольше ваша дочь сидит с открытыми ладонями, тем сильнее становятся ее руки и тем более скоординированы движения.

Моя дочь всегда сидит в W-образном положении. Ее физиотерапевт говорит, что это для нее вредно. Но дочка не слушает меня, когда я прошу ее сесть по-другому. Что бы вы порекомендовали?

Вы тут не одиноки – с этой проблемой сталкивались и другие родители. Как только сидение в W-образном положении становится привычкой, ее практически невозможно изменить. Детям удобно в этом положении и сидеть, и играть. Но вы можете испробовать несколько стратегий. Каждый раз, когда ваша малышка сидит долго, например при просмотре телевизора или видео, пусть сидит по-другому. Попробуйте посадить ее с вытянутыми ногами, положив на них утяжелители, или по-турецки. Если это ей совсем не подходит, пусть сидит на маленьком стульчике. На чем бы вы ни остановились, проявите твердость.

Когда она играет на полу, изменяйте ее положение, только когда вы с ней играете. По моему мнению, постоянные напоминания в ходе самостоятельной игры приносят больше вреда, чем пользы. Девочка может счесть, что вы постоянно к ней придираетесь, а вам это не нужно. Вам лучше расслабиться и успокаивать себя тем, что пока ни одно исследование не доказало вредность сидения в W-образном положении.

Мой сын не любит сидеть с мешочками с песком на бедрах. Вскоре после того, как я помещу на него мешочки, он их сталкивает. Я перестала их использовать и теперь кладу ему на бедра свои руки. Насколько, по-вашему, это эффективно?

Это может быть эффективным, если у вас есть время и вы делаете это постоянно. Единственный недостаток здесь – вы не сможете отследить прогресс. Сложно запомнить, с каким усилием вы прижимали его ноги раньше. Если бы вы применяли утяжелители, вы бы могли вспомнить, что месяц назад вы использовали 2,5 килограмма, а теперь вам хватает утяжелителя в 1,5 килограмма.

Как приучить его к утяжелителям?

Каждый раз, когда вы их используете, убедитесь в том, что ребенок готов сидеть и играть. Также убедитесь в том, что он не снимает их, когда вы уходите, просто потому, что хочет привлечь ваше внимание. Понаблюдайте, захочет ли он их снять, когда вы сидите рядом и играете с ним. Попробуйте также их прикрыть. Возможно, не видя их, он про них просто забудет. Еще можете использовать любимое видео или DVD, чтобы отвлечь и простимулировать его. Каждый раз, когда он снимает утяжелители, поставьте видео на паузу. Утяжелители вернулись на место – видео продолжается.

Физиотерапевт нашего сына сажает его на большой мяч и таким образом отрабатывает его реакции равновесия в сидячем положении. Ребенок считает, что это очень весело. Почему вы не упомянули в этой главе гимнастические мячи?

Для выполнения упражнений с гимнастическим мячом нужны хорошие навыки и специальная подготовка. Неопытный родитель может подвергнуть своего ребенка опасности. Если физиотерапевт вашего сына хочет научить вас одному из таких упражнений, он может дать вам распечатку хороших иллюстрированных инструкций для домашнего использования (см. также: Джегер, 1997).

Глава 11. Поднимаемся и ползем

Джастину два года, и он все еще не умеет ползать на четвереньках. На сеансах терапии он отрабатывает ползание, но прогресс получается очень медленный. Возможно, ему понадобится год занятий, чтобы достичь цели. «Стоит ли это того? – задаются вопросом родители. – Джастину будет к этому моменту уже три года. Ни один другой ребенок в детском саду не будет в этом возрасте ползать. Другие дети будут считать его большим младенцем, да и учителям не понравится, что он ползает. Да, здорово, если он научится это делать. Но его возраст?..»

Это правда, что даже в коррекционных дошкольных учреждениях учителям может не понравиться ползающий трехлетка. Им нужно, чтобы дети сидели и улучшали когнитивные способности для дальнейшего обучения. И специалисты по речи часто разделяют такую точку зрения.

Физиотерапевт, похоже, единственный человек, которого по-настоящему заботит эта проблема. «Почему я должна ее слушать? – может думать мама Джастина. – Домашняя программа, которую она мне дала, сложная и скучная. Зачем вообще тратить на это усилия?» – «Потому что вашему ребенку никогда не поздно научиться ползать!» – следует ответ физиотерапевта.

Способность перемещаться самостоятельно на полу – очень важный навык, который повлияет на всю жизнь человека. Умение подниматься с пола, вставать на четвереньки и ползти может помочь ребенку не единожды. Приведенная ниже история объясняет почему.

Познакомьтесь с Дженнифер

«Джен сидит и самостоятельно играет! – говорит ее мама физиотерапевту. – Правда, не очень долго. Иногда она играет несколько минут, в другие разы заваливается быстрее. Правда, она ничего не имеет против. Оказавшись на полу, она с удовольствием переворачивается. Она может переворачиваться в любую сторону – и даже дотягивается в итоге до разных вещей. Ее сестра-близнец Джилл ходит, и Джен тоже хочется. Вчера Джилл играла со своей игрушечной кухней, и Джен тоже хотела. Я поддерживала ее, чтобы она могла стоять, и она долго стояла и с удовольствием играла с Джилл».

Дженнифер 20 месяцев. Как и ее сестра-близнец, Джилл, она родилась до срока. У Джилл моторика развивалась в соответствии со сроками, а у Дженнифер моторное развитие начало отставать. В итоге ей был поставлен диагноз ДЦП. В других областях сестры развиваются одинаковыми темпами: они обе учатся говорить, и Дженнифер очень общительная.

В ходе сеансов физиотерапии Дженнифер отрабатывает положение на коленях и ладонях (или, иначе, на четвереньках), учится удерживать равновесие в положении сидя, садиться и вставать на четвереньки с поддержкой рук. С поддержкой физиотерапевта Дженнифер поначалу пытается удерживаться на короткое время в положении на четвереньках. Через несколько месяцев она уже удерживает это положение без посторонней помощи в течение половины минуты, а иногда даже минуты. В других ситуациях у нее дела идут еще лучше. С минимальной поддержкой она встает на колени у мебели, стоит, опираясь о стол, и с небольшой поддержкой терапевта проходит до десяти шагов с ходунками. Родители Дженнифер радуются ее прогрессу.

Дженнифер уже два года. Ее прогресс действительно впечатляет. Однако он становится менее впечатляющим, когда понимаешь, что она не может сама подняться на колени или встать. Также она не может сидеть самостоятельно и встать на четвереньки. Самостоятельно, без посторонней помощи девочка может только лежать на полу и переворачиваться. Получается, Дженнифер самостоятельно не может оторваться от пола.

Пока это кажется не так уж важно – любящие родители Дженнифер полны энтузиазма и энергии и всегда готовы ей помочь. Если Дженнифер хочет сесть, они ее сажают. Если она хочет встать, они поддерживают ее в положении стоя или ставят ее в специальное устройство для тренировки ходьбы. Что бы ни делала семья, Дженнифер обязательно в этом участвует. Это чудесно. Но однажды… Однажды Дженнифер будет двенадцать лет, а ее родители будут уже не такими молодыми. «Конечно, к этому времени она научится подниматься с пола», – подумаете вы. Но гарантии нет. Она научится, только если она сама и ее родители будут постоянно работать в этом направлении.

Дети с ДЦП далеко не всегда овладевают новым навыком по мере взросления. Время не на их стороне, скорее даже наоборот: базовые навыки по мере взросления осваивать все сложнее. Именно поэтому так важно ранее вмешательство.

Конечно, родители Дженнифер хотят, чтобы она стала как можно более независимой. Физиотерапевт и оккупациональный терапевт Дженнифер без труда убедили их в том, что им нужно помогать своему ребенку научиться принимать определенные положения и выходить из них самостоятельно. Мама хорошо суммирует: «Мы рады всему, что Дженнифер делает с нашей помощью. Мы продолжим ей помогать, но теперь нашим приоритетом будет научить ее самостоятельно подниматься и ползать».

Дженнифер уже освоила небольшую часть своей цели. Когда ее помещают на четвереньки, она может удерживаться в этом положении. Она делает это самым простым способом: колени ее согнуты так сильно, что ягодицы касаются пяток. Физиотерапевты называют это «позой зайчика». Дети в этом положении на самом деле похожи на зайчиков, готовых ускакать.

Для многих детей с ДЦП это стартовое положение, чтобы оторваться от пола. Из положения зайчика они могут перейти в присед на коленях, перекатиться в положение сидя, переместиться в правильное положение на четвереньках и поползти или начать подниматься на колени и затем на ноги. Положение зайчика – ключ ко всем другим положениям и соответственно путям моторного развития. Неудивительно, что физиотерапевт Дженнифер так рано начала его отрабатывать.

Дженнифер не может сама принять положение зайчика. Физиотерапевт пока должна ей помогать. Когда Дженнифер лежит на животе, физиотерапевт поднимает ее бедра с пола и помогает подтянуть сначала одну ногу, а потом и другую под себя. Затем она помогает ей оторвать от пола грудь и принять вес на руки. Это непростая задача. Ноги Дженнифер сопротивляются сгибанию, а руки слишком слабы, чтобы отталкиваться. Сможет ли она когда-нибудь делать это самостоятельно?

Тяжелая работа требует достойной мотивации. Дженнифер лежит на животе. Физиотерапевт подвигает поближе к ней коробку с разноцветными мячиками. «Джен, поднимайся! Давай поиграем у коробки». Физиотерапевт помогает ей подтянуть ноги. «Иди сюда и посмотри!» – уговаривает она. Дженнифер поднимает голову и пытается подняться на руках, оторвав грудь от пола с помощью терапевта. Такие усилия должны быть вознаграждены. Физиотерапевт быстро помогает ей встать на колени у коробки. Дженнифер любит смотреть на мячики, трогать их и перемещать. После того как она немного поиграет, физиотерапевт помещает ее обратно на живот. «Это хорошая ситуация, надо ею воспользоваться» – вот девиз физиотерапевта. Дженнифер знает, чего от нее хотят. После того как физиотерапевт приподнимает ее ноги, она готова поднять голову и подняться на руках. Стоя на коленях у коробки, она веселится, играя с мячиками. Снова и снова физиотерапевт повторяет действия в этой последовательности.

Дженнифер нравится это занятие, и она старается изо всех сил. Вскоре ей требуется меньше помощи с руками, и физиотерапевт замечает меньшее сопротивление, когда сгибает ее ноги. Дженнифер сама пытается их подтянуть? После нескольких повторений Дженнифер устает. Это было хорошее занятие – и хорошее начало. На следующем сеансе ей будет немного легче, и родители Дженнифер могут отрабатывать ее умение вставать на четвереньки.

Теперь вставание на четвереньки становится частью ежедневных тренировок Дженнифер. Если она хочет сесть или встать, сначала ей помогают встать на четвереньки. Помощь очень мягкая – ей предоставляется право сделать самостоятельно как можно больше.

Через несколько недель, никто точно не помнит когда именно, Дженнифер впервые поднимается на четвереньки самостоятельно. Поначалу она делает это только изредка. Но каждый раз ей все легче и легче. С помощью физиотерапевта Дженнифер начинает играть в положении зайчика. Она поддерживает себя одной рукой и играет другой – это непростая задача. В итоге она часто заваливается набок. К счастью, Дженнифер ничего не имеет против. Она продолжает вставать в положение зайчика. Она может дотянуться до высоко расположенных предметов – например, чтобы снять с дивана журнал, который ей хочется посмотреть, и даже встать на колени у мебели. Теперь возможные падения становятся потенциально более опасными. «Я постоянно беспокоюсь, что она ушибется, – вздыхает мама. – Приходится все время за ней смотреть. Сначала мы беспокоились, что она слишком мало делает самостоятельно – теперь она делает слишком много».

И в самом деле, Дженнифер слишком рискует. Для того чтобы успешно вставать на колени или присаживаться на пятки, ей еще не хватает способности удерживать равновесие, к тому же у нее недостаточно сильный корпус и недостаточно хорошая координация плеч, рук и бедер. Вместо того чтобы подниматься, подвергая себя опасности, Дженнифер следует не просто вставать на четвереньки, но как можно скорее учиться ползать.

Ползая на четвереньках, дети постоянно принимают вес на руки, плечи, ноги и бедра. Они передвигают руки и ноги попеременно. Их корпус не лежит на полу, и поэтому все мышцы корпуса работают. Их равновесие испытывается каждым движением. Ползание станет для Дженнифер существенной тренировкой для того, чтобы стать сильнее, лучше координировать движения и удерживать равновесие. Оно подготовит ее к освоению новых навыков.

У Дженнифер, однако, свое мнение по поводу ползания. Ей никогда не нравилось двигаться вперед на животе. У нее нет побуждения двигаться вперед на четвереньках. Чтобы куда-то попасть, она переворачивается. Даже если что-то находится рядом, она ляжет на живот и будет переворачиваться, вместо того чтобы попытаться подползти.

Неудивительно, что понадобилось много тяжелой работы, настойчивости и терпения, чтобы Дженнифер начала ползать. Ей было уже три, когда она впервые проползла через свою игровую зону. Еще больше времени прошло, прежде чем у нее это получилось хорошо. Стоили ли все приложенные усилия результата? Ответ – совершенно точно да! Дженнифер достигла большого прогресса. Она встает с живота на четвереньки самостоятельно и ползет. Она приобрела способность попеременно переставлять руки и ноги. Она может садиться без посторонней помощи, самостоятельно вставать на колени и на ноги. Она учится ползать по лестницам и вставать с большей легкостью, выставляя ногу вперед.

В то же время улучшилась и ее ходьба с ходунками. Сила рук и координация, приобретенные благодаря ползанию, помогают Дженнифер безопасно и легко управлять ходунками. Теперь, когда ее ноги стали более сильными и координированными, она быстрее переступает ими. А самое главное – она практически самостоятельно управляется с ходунками. Под наблюдением взрослых и при совсем небольшой помощи в стабилизации для нее ходунков она подползает к ним, подтягивается, встает, поворачивается, идет, куда ей хочется, и без проблем опускается на пол снова. Однако ее навыки ходьбы не улучшились автоматически только потому, что она научилась ползать. Они нуждаются в дополнительной отработке. И все равно: успех, достигнутый в тренировках навыков перемещения на полу, помог ей в освоении навыков ходьбы с ходунками. Функциональное перемещение в помещении и на улице с ходунками стало реалистичной целью, которой Дженнифер может достичь в ближайшем будущем.

Встаем на четвереньки

История Дженнифер вполне типична для детей с ДЦП. В то время как некоторые дети легко ползают к двум годам, другим нужны максимальная помощь и тренировка, как в случае с Дженнифер.

Далее приведены примеры, как можно работать с детьми, чтобы они поднимались на четвереньки, удерживали это положение и научились в нем играть и двигаться. Сначала выполняйте эти занятия с помощью вашего физиотерапевта и следуйте его особым указаниям.

Подъем на четвереньки

Это занятие поможет ребенку подняться с пола на четвереньки. Выполняйте его медленно и предлагайте ребенку делать максимум, что в его силах, самостоятельно. Ребенку потребуется немало времени, чтобы овладеть этим навыком. Большинству детей легче удержаться в этом положении, чем принять его. Соответственно, скорее всего, ваш ребенок быстрее научится самостоятельно удерживаться в положении на четвереньках, чем, отталкиваясь, подниматься в него.

1. Ребенок лежит на животе, вы встаете рядом с ним или позади него на колени.

2. Поместите одну ладонь под его правое бедро и подтолкните его ягодицы вверх.

3. Другой рукой подтолкните его правую ногу, чтобы его колено и бедро были согнуты (рис. 11.1, a).

4. Таким же образом подтолкните его левую ногу.

5. Зажмите его ноги и бедра между своими ногами, пока вы помогаете ребенку оторвать грудь от пола, распрямить локти и поместить на пол ладони (рис. 11.1, б).

Рис. 11.1

6. Теперь сведите его колени поближе, расположите ступни так, чтобы пальцы были направлены друг на друга, переместите его вес назад (его ягодицы будут над пятками) и понаблюдайте, сможет ли он удержать это положение при условии, что вы поддерживаете его бедра (рис. 11.1, в).

После того как ребенок привыкнет к этому занятию, попытайтесь уменьшить вашу поддержку. Подтолкнув слегка правое бедро, посмотрите, не подтянет ли он сам ногу. Сделайте то же самое с другой стороны. Далее приподнимите слегка грудь и посмотрите, сможет ли ребенок сам оттолкнуться в положение зайчика.

Облегченные четвереньки (положение зайчика) с поддержкой бедер

1. Помогите ребенку подняться с пола на четвереньки, как описано выше. Проследите, чтобы его ноги были максимально согнуты в бедрах и коленях. Скорее всего, его ягодицы будут касаться пяток.

2. Удерживая одну ладонь под его грудью, расположите перед ребенком (но вне пределов досягаемости) привлекательную игрушку.

3. Уберите поддержку груди, при этом крепко удерживайте бедра обеими ладонями с двух сторон, чтобы ребенок оставался как можно дольше на приподнятых руках.

Если ребенок не обладает достаточной силой рук или если ему трудно контролировать это положение, разместите перед ним клинообразный предмет (к примеру, папку для журналов), чтобы он опирался на него руками (рис. 11.2). Теперь на его руки будет приходиться меньший вес. Пусть что-то скатывается с клина – ребенку будет интересно и весело за этим наблюдать.

Рис. 11.2

Если физиотерапевт порекомендует, наденьте на ребенка мягкие лангеты.

ВНИМАНИЕ: когда ваш ребенок находится на четвереньках, пальцы его ног должны смотреть назад или внутрь по направлению друг к дружке.

Покачивание на четвереньках

1. Помогите ребенку подняться в положение на четвереньках описанным выше способом.

2. Поддерживайте его бедра и мягко покачивайте из стороны в сторону (рис. 11.3).

3. Далее покачивайте его мягко вперед-назад. Будьте осторожны и не передвигайте ребенка больше чем на 5 см, прежде чем он не приобретет достаточную силу рук и необходимую для удержания равновесия координацию.

Самостоятельное удерживание положения зайчика

1. Помогите ребенку подняться в положение на четвереньках описанным выше способом.

2. После того как вы убедитесь, что его ноги максимально согнуты, а руки помещены правильно (как показано на рис. 11.4), понаблюдайте, сможет ли ребенок удерживать положение без вашей помощи. Покажите ему книжку с картинками или что-то еще, что его заинтересует, чтобы он оставался в этом положении как можно дольше.

После того как ребенок научится хорошо удерживать положение зайчика, предложите ему приподнять ягодицы, чтобы вес переместился на руки. Это положение уже совсем близко к тому, которое необходимо для ползания.

Игра в положении на четвереньках

1. После того как ваш ребенок окажется в положении на четвереньках, поместите перед ним игрушку, в которую просто играть (неваляшку и т. д.).

Рис. 11.3

Рис. 11.4

Рис. 11.5

2. Расположитесь перед ребенком и предложите ему поднять правую руку, чтобы шлепнуть по игрушке. Будьте готовы поддержать левую руку, если потребуется.

3. Сделайте то же самое с левой рукой.

4. Повторите много раз.

5. Если у ребенка хорошо получается, пусть самостоятельно играет с любой игрушкой (рис. 11.5).

Раз, два, три… ползем!

1. Когда ваш ребенок окажется на четвереньках, поместите что-нибудь интересное примерно в 30 см от зоны его досягаемости. Уберите предмет, если ваш ребенок тут же попытается перевернуться или подобраться на животе. Скажите ему: «Давай поползем».

2. Помогите ребенку двинуть правой рукой в направлении игрушки на несколько сантиметров, а затем двинуть левой ногой на небольшое расстояние (рис. 11.6, a и б).

Рис. 11.6

3. Затем двиньте его левой рукой и помогите двинуть правой ногой. Если ребенок хочет переместить обе руки одновременно, придержите одну руку на месте. Стабилизируйте одно колено, если он захочет двинуть обеими ногами вперед.

4. Повторяйте движения, пока ребенок не достигнет игрушки. Снова и снова проделывайте упражнение, пока ребенку это нравится.

ВНИМАНИЕ: наблюдайте за ребенком: как только вы заметите, что он начал сам двигать рукой или ногой, перестаньте ему помогать с этой рукой или ногой.

Ползаем

Когда дети начинают ползать, они это делают самыми разными способами. Они могут сначала двигать руками, потом ногами, по одной или обеими сразу. Они могут двигать руку и ногу с одной стороны тела, а потом с другой. Или они могут начать ползать реципрокным способом – передвигая правую руку и левую ногу, а затем левую руку и правую ногу. Что бы они ни делали, их движения поначалу будут резкими и нечеткими. Им нужно время, чтобы наловчиться.

После того как ваш ребенок будет ползать несколько дней или неделю, вы заметите, что у него появился более четкий стандарт ползания. Если это означает, что он постоянно отталкивается вперед обеими ногами, обратитесь к физиотерапевту за советом. Нужно, чтобы ребенок приобрел координированный реципрокный способ перемещения – это подготовит его к ходьбе, при которой мы тоже попеременно переставляем ноги.

Как только ваш ребенок начнет хорошо ползать, пусть ползает где угодно. Ему нужно выработать выносливость и силу и ползать на все более длинные дистанции. Уберите все лишнее с пола и предоставьте ему достаточно свободного места для практики. Вскоре ваш ребенок сможет переползать из комнаты в комнату (рис. 11.7). Он полюбит этот способ перемещения, потому что с его помощью он сможет гораздо лучше исследовать окружающее пространство, чем переворачиваясь и ползая на животе. Конечно, осваивая пространство, он будет натыкаться на вещи, от которых вы хотели бы его уберечь, так что не забудьте обезопасить свой дом и убрать бытовую химию в недоступные для него места, используя блокираторы и т. д.

Рис. 11.7

Когда его движения станут более координированными, препятствия больше не будут его останавливать – он станет их преодолевать, огибая одни и переползая другие. Возможно, однажды он даже переползет через ваши вытянутые ноги. В пригожий денек вынесите ребенка на улицу и пустите его ползать по траве. Скорее всего, поначалу он отнесется к этому предложению с опаской, но передвижение ползком по неровной поверхности вроде лужайки – отличная тренировка. Также можно предоставить ребенку возможность ползать по наклонным поверхностям – естественным склонам или скатам.

Затем вам стоит начать поощрять ребенка ползать быстро. Пусть брат или сестра устроят гонки ползком за мячиком. Если брат или сестра старше, скажите ему (ей), что ребенку с ДЦП стоит время от времени давать выигрывать. Чем выше скорость – тем лучше. Способность быстро передвигать руками и ногами – очень полезный навык, который пригодится ребенку, когда он начнет ходить. Быстрая ходьба требует меньших усилий для удержания равновесия. Начинающие ходоки страдают от нехватки равновесия и могут компенсировать это, делая быстрые шаги. Очень часто они начинают ходить быстро – и только позже учатся ходить медленно.

Постепенно ваш ребенок подготовится к заползанию вверх по лестнице (рис. 11.8). Это непростая задача, и потому слишком опасно предоставлять ребенку справляться с ней в одиночестве. Если ребенок заинтересован в заползании по лестнице, попрактикуйтесь вместе с ним и как следует его подстраховывайте. Если он захочет сползти обратно, не давайте ему ползти лицом вниз, пусть перемещается на животе вперед ногами (рис. 11.9). Ему это может не понравиться, но «вперед ногами» – необходимая мера безопасности для всех детей.

Рис. 11.8

Рис. 11.9

Вам может наскучить наблюдение за тем, как ребенок ползает вверх-вниз по ступенькам – вплоть до соблазна остановить его. Не делайте этого! Для вашего ребенка передвижение по ступенькам – одновременно и приключение, и отличное упражнение. Ползание вверх и вниз по ступенькам дает ему больше физической тренировки, чем он мог бы получить в процессе игры на детской площадке и даже во время сессии с физиотерапевтом.

В этой книге не перечислены упражнения на ползание, потому что, как только ваш ребенок научится ползать реципрокным способом на четвереньках, упражнения будут сами находить его. Все, что вам нужно делать, это позволить ему перемещаться, следить за его безопасностью и получать удовольствие от его шалостей.

Поднимаемся и опускаемся

Не все дети начинают ползать, после того как научатся вставать на четвереньки. Некоторые вместо этого встают на колени, как Дженнифер, поднимаются, чтобы сесть на пятки, или переворачиваются, чтобы сесть на пол. Они овладевают тем, что физиотерапевты называют переходными движениями. Это просто означает, что они меняют положение с одного на другое. Пока они овладели двумя переходными движениями: они могут перевернуться со спины на живот и встать на четвереньки из положения лежа на животе.

Сила и координация рук, достигнутые в ходе отталкивания в положение на четвереньках, теперь помогают им освоить перемещение в положение сидя и из него, а также делать присед на пятки. Для того чтобы научиться стоять на коленях, им потребуются более сильные мышцы бедер и корпуса, а дополнительная сила мышц нижних конечностей позволит вставать на ноги.

Для вас перемещение из одного положения в другое – простая задача. А для маленьких детей, особенно для детей с ДЦП, освоить положение сидя – серьезная победа. Сначала они учатся вставать на четвереньки, а оттуда перемещаться в положение сидя. Опуститься из сидячего положения в положение лежа на животе на полу для них также непросто. На самом деле то, чему они научатся сначала – садиться или опускаться, – зависит от их личных предпочтений. Дети, которые любят сидеть и играть, будут изо всех сил стремиться самостоятельно сесть. Ребенок, который предпочитает перемещаться в пространстве, скорее сначала научится опускаться на пол из положения сидя.

Следующие занятия продемонстрируют вам, как помочь ребенку садиться и выходить из сидячего положения. Используйте их по указаниям физиотерапевта и следуйте всем его рекомендациям.

Садимся

1. После того как ваш ребенок встанет на четвереньки, поместите слева от него игрушку.

2. Надежно поддерживая бедра ребенка, опустите его ягодицы на правую сторону (рис. 11.10, a). Он окажется в положении сидя на боку с опорой на руку: большая часть веса будет приходиться на его правую руку (рис. 11.10, б).

3. Пусть ребенок потянется вперед к игрушке. Продолжайте поддерживать его бедра, когда он попытается сесть (рис. 11.10, в).

4. Повторите те же действия, помогая ему сесть на левую сторону.

5. Когда у ребенка будет получаться лучше, ослабьте поддержку.

Поощряйте ребенка сидеть с вытянутыми ногами или по-турецки, как девочка на рис. 11.10, в.

Рис. 11.10

Выход из положения сидя

1. Ваш ребенок сидит на полу.

2. Положите игрушку вне пределов его досягаемости справа.

3. Помогите ему повернуть корпус и поместить обе руки сбоку на пол (рис. 11.11).

4. Помогите ему по необходимости приподнять ягодицы, подняться на четвереньки или опуститься на пол.

Рис. 11.11

Встаем на колени

1. Ребенок находится на четвереньках перед прочной коробкой, наполненной интересными вещами. Для большей поддержки вы можете встать на колени позади ребенка и зажать его ноги и бедра между своими ногами.

2. Пусть примет свой вес на одну руку, а другой рукой потянется к коробке и ухватит ее за край, а затем встанет на колени (рис. 11.12). Если у него не получается, поместите свою ладонь на тыльную сторону его ладони, чтобы рука ребенка не соскальзывала с края коробки. Постарайтесь не поддерживать его под грудь. Нужно, чтобы как можно больше движений он делал самостоятельно.

Рис. 11.12

3. Как только он встанет на колени у коробки, предложите ему дальше держаться за край одной рукой и играть другой. Присматривайте за ребенком или поддерживайте его по необходимости сбоку, но не вставайте на колени и не садитесь позади него. Поначалу ребенок может терять равновесие и опрокидываться назад. Если вы будете находиться позади, он будет чувствовать себя в безопасности, откидываться назад и не попытается предохранить себя от падения.

Для ребенка, который может удерживать положение на четвереньках без посторонней помощи, либо для того, кто самостоятельно может ползать, задача встать на колени у коробки может быть достаточно простой.

Перемещение в присед на коленях

Когда ребенок освоит положение стоя на коленях с опорой на руку, помогите ему освоить присед на коленях.

1. Из положения на четвереньках предложите ребенку перенести вес назад, в положение зайчика.

2. Встаньте на колени перед ним, держа в руках коробку-панель с кнопками и клавишами или другую устойчивую интересную игрушку, которая ему нравится.

3. Пусть ребенок опустится на пятки, приподнимется и поиграет. Вначале он будет опираться на игрушку в процессе игры. Позже отучите его от этого – наклоните игрушку или поставьте ее вертикально (рис. 11.13, a). Так вы уменьшите поддержку, и он будет стараться играть, удержая равновесие в положении сидя на пятках.

4. Позже дайте ему подержать небольшую игрушку и понаблюдайте, сможет ли он удерживать равновесие и сидеть на пятках самостоятельно (рис. 11.13, б).

Рис. 11.13

Выполняем сразу всё

Большинство детей учится ползать, садиться, вставать на колени и улучшать равновесие в положении сидя и стоя на коленях в одно и то же время. По мере улучшения этих навыков и достижения детьми большей самостоятельности родители могут замечать изменения в их поведении. Тихий, пассивный и временами мрачный ребенок может превратиться в активного, общительного и любознательного.

Многие дети с ДЦП получают удовольствие, ползая и играя на полу, к двум годам жизни. Как вы, так и ваш ребенок будете довольны его способностью самостоятельно перемещаться и играть – теперь его не нужно постоянно переносить из комнаты в комнату и помогать ему во всем.

Наслаждайтесь этим! Ваш ребенок очень многое сможет делать сам, научившись ползать. Его руки, ноги, плечи, бедра и корпус станут более сильными и координированными по мере того, как он будет учиться ползать быстрее, вставать на колени прямее и легче перемещаться из одного положения в другое. Эти навыки помогут ему учиться вставать и ходить – если только мышцы его ног не станут к этому времени слишком короткими.

Двухлетки, которые ползают и встают на колени, выглядят очень мило. Родители расслабляются и думают, что дети у них «излечились». Если ваш ребенок именно таков, радуйтесь этому, но не забывайте о ежедневных упражнениях на растягивание мышц ног. И не забывайте работать над тем, чтобы ребенок учился вставать, стоять с поддержкой и делать шаги. Как описано в «Дороге к независимости» в главе 4, лучше всего работать над этими навыками в то же время, когда ваш ребенок тренируется сидеть и ползать.

Обычно развивающиеся дети сидят, затем ползают, встают и в конце концов идут. Они овладевают этими навыками последовательно. Поэтому вы ожидаете того же от ребенка с ДЦП. «Зачем же так торопиться вставать? Мой ребенок только-только научился ползать», – думаете вы. Лучше всего отрабатывать умение вставать и ходить одновременно с умением вставать на колени и ползти. Таким образом коленные и голеностопные суставы ребенка сохранят свою гибкость. Это научит его принимать вес на ступни в той же мере, что и на колени. Помимо прочего, вы сэкономите время и не упустите ни одной возможности, чтобы научить ребенка встать.

Как вы уже знаете, вашему ребенку требуется больше времени и тренировки для освоения моторных навыков. Он может быть трехлетним или даже старше, когда впервые начнет сидеть, вставать на колени и нормально ползать. Но начинать учиться вставать и ходить в три года уже поздно. К этому времени ребенок может не захотеть вставать, предпочитая самостоятельное перемещение на четвереньках. Поэтому лучше всего начинать отрабатывать умение вставать между годом и двумя. В этом возрасте ребенку нравится стоять, а значит, это хорошее время, чтобы естественным образом заложить основы для этого важнейшего навыка. Следующая глава поможет вам в этом.

Как только ваш ребенок научится ползать самостоятельно и вам не нужно будет больше практиковаться с ним в этом, уделите основное внимание отработке умения вставать. Отрабатывайте его каждый день, следуя указаниям физиотерапевта.

Часто задаваемые вопросы

Когда мой сын ползает, он не передвигает ногами по очереди, а подтягивает их одновременно. Что мне делать?

Лучше всего посоветоваться с физиотерапевтом мальчика. Он знает его и сможет дать вам конкретный совет. Общая рекомендация: отрабатывайте умение ползать в тех местах, где подтягивать обе ноги сложно и где вы можете контролировать ситуацию. Например, растяните на полу большое одеяло или покрывало и посмотрите, не заставит ли это вашего сына отказаться подтягивать обе ноги. Летом устраивайте ежедневные тренировки по ползанию на лужайке. Подтягивать ноги в траве сложно, и ребенок может позволить вам помочь ему ползти реципрокным способом к интересной цели. Скорее всего, он не сможет подтягивать ноги, когда будет ползти вверх по склону. Помогите ему двигать ногами поочередно. Если у вас в доме есть лестница, включите в его ежедневное расписание заползание по ней с вашей помощью. Чем чаще ваш сын будет двигать ногами попеременно, тем проще ему будет даваться этот навык и тем вероятнее, что он научится двигаться таким образом самостоятельно.

Когда моя дочь ползет, она сжимает ладони в кулаки. Стоит ли мне беспокоиться?

Скорее всего, сжимание руки в кулаки – временная ситуация. Когда ползание станет для девочки более простой задачей, она начнет сжимать руки менее крепко и в конце концов раскроет ладони. В то же время есть вещи, которые вы можете сделать, чтобы ей помочь. Отрабатывайте с ней принятие веса на раскрытые ладони. Для этого попросите физиотерапевта предложить вам упражнения на отработку этого навыка. Есть ли у малышки мягкие ручные лангеты? Если да, пусть их носит. Лангеты помогут ей раскрыть ладони, и она скорее начнет ползать, не сжимая кулаки.

Нашей дочери нравится держать что-то в руках, когда она ползает. Это вредно для нее?

Нет, это только демонстрирует, что она достигла таких больших успехов в ползании, что может носить с собой любимые вещи.

Мой сын садится, не вставая предварительно на четвереньки. Это неправильно?

Нет. Хотя большинство детей садится, предварительно встав на четвереньки, некоторые отталкиваются в положение сидя из положения лежа на животе. Дети, которые садятся таким образом, имеют гибкие тазобедренные суставы и демонстрируют хорошую координацию мышц бедер, корпуса, плеч и рук.

Нашему сыну нравится переворачиваться. Он в конце концов научился ползать, но все равно предпочитает переворачиваться. Что мне делать?

Скорее всего, переворачиваться вашему сыну все еще легче, чем ползать. Не ругайте его за это. Понаблюдайте, когда ребенок предпочитает ползать, и максимально используйте эти ситуации. Например, будет ли он выползать из узкого пространства в процессе вашей совместной игры? Заползет ли он с большей вероятностью в кухню или в гостиную? Пусть проводит больше времени в помещении, куда он предпочитает заползать. Отличные помещения для ползания – коридоры. Пусть ваш сын играет в коридоре – и поощряйте мальчика двигаться там, размещая в разных концах коридора его любимые игрушки. Вместо того чтобы напоминать ему словами о том, что надо ползать, и хвалить его за это, вам нужно, чтобы он сам овладел этим навыком и использовал его потому, что ему этого хочется.

Глава 12. Упражнения на ноги и умение вставать с поддержкой ног

В предыдущих главах описывалось множество занятий и упражнений для укрепления мышц рук, плеч и корпуса вашего ребенка. Это потому, что дети используют эти мышцы, когда осваивают ранние функциональные навыки. Они используют эти мышцы, чтобы оттолкнуться от пола в положение сидя, чтобы встать на четвереньки и на колени.

«Разве мне не нужно упражнять ступни и ноги ребенка как можно раньше?» – можете вы спросить. Да, конечно. Скорее всего, вы этим уже занимаетесь. Когда ваш ребенок лежит на спине и вы играете с ним, выполняя упражнения «Счастливый ребенок играет со своими ступнями» и «Сгибаем позвоночник», вы уже начинаете упражнять мышцы его ног. Каждый раз, когда вы меняете ребенку подгузник и переодеваете его, вы так или иначе дотрагиваетесь до его ног, и это тоже стимулирует мышечную активность.

Ощущения важны – они стимулируют движение. Вы знаете, что ваши руки чувствительны к прикосновениям, но ноги так же чувствительны. Ваши ладони весьма восприимчивы к прикосновениям – то же касается и ступней ваших ног. Когда вы пройдете босиком по гравию, вы быстро убедитесь в том, насколько они чувствительны.

Ноги и стопы вашего ребенка чувствительны, и когда вы их касаетесь, вы стимулируете работу мышц. Если ваш ребенок играет со стопами или если он касается ими пола, это тоже активизирует мышечную активность ног.

Первый совет родителям, которые хотят стимулировать движения ног своего ребенка, очень прост. Он не требует ни времени, ни усилий, скорее напротив, бережет то и другое. Он даже экономит деньги. Итак: не прикрывайте ноги ребенка, если нет в этом необходимости, и не прикрывайте его стопы, если только этого совсем никак не избежать.

Комбинезоны, которые прячут ступни ребенка, хороши для сна, но не для времени, когда ребенок активен. Ребенок должен видеть свои стопы, пальцы на ногах и иметь возможность свободно ими двигать. По этой же причине не прикрывайте его стопы носками. Носочки выглядят очень мило, но не заставляйте ребенка носить их, за исключением особых случаев или в сочетании с ботинками. Носки делают с ногами то же, что варежки с руками, – значительно уменьшают испытываемые ощущения. Варежки мешают всему, что вы хотели бы сделать руками, и являются препятствием к вашим тактильным ощущениям. Вы бы не стали заставлять ребенка носить варежки целый день – ведь вы знаете, что это помешает ему использовать руки. То же самое с ногами – постарайтесь не надевать на ребенка носки, когда он дома. Мышцы его стоп будут развиваться лучше без них.

«Но у ребенка замерзнут ножки!» – можете возразить вы. Да, без носков ступни у него могут быть холодными. Но если бедра на ощупь теплые, вам не о чем волноваться. Если вы все равно волнуетесь, надевайте на ребенка по две пары теплых штанов в самые холодные дни.

«Но ребенку нужны ботинки!» – решаете вы. Ботинки ограничивают ступни вашего ребенка еще больше, чем носки. Ботинки нужны для защиты ваших ног во время ходьбы. Если ребенок не встает и не ходит, их ношение не имеет никакого смысла. Они просто украшение и помеха для развития крупной моторики вашего ребенка. В ботинках ребенок не может свободно растянуть или поджать пальцы ног. Эти движения усиливают мышцы стоп и стимулируют движения ног. Все эти спонтанные движения полезны. Они помогают мышцам становиться более координированными и сильными.

«Но разве ботинки не помогут моему ребенку встать и пойти?» – интересуетесь вы. На это я могла бы остроумно ответить, что ботинки не обладают магической силой и не поднимут вашего ребенка на ноги. Для этого ему нужны равновесие, достаточная сила ног и координация. Это так же верно, как и то, что ботинки и хорошие шины на лодыжки поддерживают ребенка, когда он встает и начинает ходить.

Дети с задержкой моторного развития, как правило, имеют очень слабые мышцы голени и стоп. У детей с ДЦП они часто не только слабые, но и спастичные. Как слабость, так и спастичность усложняют задачу постановки ступни и удержания голеностопного сустава в правильном положении для стояния и ходьбы.

Голеностопные суставы – ваш остов, когда вы стоите. Этот остов оказывает влияние на ваше положение стоя. Изменения в вашем остове и соответственно положении могут привести к проблемам с равновесием и даже к падению. Например, если мышцы ваших голеней очень слабы, ваш голеностопный сустав может согнуться слишком далеко вперед, что приведет к сгибанию суставов – коленного и тазобедренного, в результате чего вы можете упасть вперед.

Напряженные, спастичные мышцы голени могут заставить голеностопный сустав выгнуться, что заставит выгнуться также и колени или оторвать от пола пятки, в результате чего ребенок встанет на цыпочки. Хорошо подобранные ботинки и шины на голени уменьшат эти проблемы и предоставят вашему ребенку необходимую поддержку и устойчивость. Для некоторых детей шины не просто дополнительная помощь, но и необходимый элемент для того, чтобы они могли встать и пойти. Последняя глава предоставит больше информации по этому вопросу.

Даже несмотря на то, что ботинки и шины помогают детям с ДЦП стоять и ходить, они все равно мешают им, когда они ползают или играют на полу. Это вызывает проблему, потому что большинство детей с задержкой развития или ДЦП в течение нескольких лет именно этим и занимаются. Как Дженнифер, они могут научиться ползать по полу и ходить с ходунками примерно в одно время, и родителям нужно предоставлять им хорошие возможности для того и другого. Возможно, единственное решение здесь – это снимать и надевать по нескольку раз на день ботинки и шины. Это дополнительная работа для родителей и воспитателей, но если вы хотите стимулировать моторное развитие ребенка, это необходимо. Со временем вы сможете научить ребенка помогать вам выполнять эти действия.

Стимулируем движения ног

Вот еще способы стимулировать движения ног.

Начните упражнения на амплитуду движений ног как можно раньше. Их легко выполнять, и большинство детей их любят. Упражнения выполняются с разной скоростью. При маленькой скорости вы двигаете ногами по максимальной амплитуде и слегка растягиваете мышцы. При ускорении вы двигаете ногами на тот максимум, на который они двигаются с легкостью, то есть не по максимальной амплитуде. Упражнение нацелено на то, чтобы стимулировать активные движения и сохранить гибкость бедер, ног, стоп и пальцев на ногах. Выполняйте их поначалу с помощью физиотерапевта и делайте ускоренные движения только в том случае, если терапевт их порекомендует.

Брыкаемся медленно и быстро

Выполняйте это упражнение после каждой смены подгузника.

1. Ваш ребенок лежит на спине.

2. Удерживая левую ногу внизу, согните правое колено и подтяните его к животу (рис. 12.1). Остановитесь.

3. Опустите правую ногу и теперь удерживайте ее, а левое колено подтяните к животу. Остановитесь.

4. Повторите все сначала два раза.

5. Повторяйте несколько раз в ускоренном темпе без пауз, чтобы получились непрерывные брыкающиеся движения.

Рис. 12.1

Вращение голеностопного сустава. Вращаем каждый палец

Выполняйте упражнения, как описано в главе 5 (см. с. 86).

Счастливый ребенок играет со своими ступнями: самостоятельная игра в положении лежа на спине

Вам также нужно, чтобы ребенок поднимал ноги самостоятельно – вместе или по очереди. Этого поможет достичь игра «Дотронься руками до ступней». Она способствует укреплению мышц-сгибателей и мышц-разгибателей тазобедренных суставов и улучшает координацию. Что, в свою очередь, поможет вашему ребенку научиться переворачиваться, ползать, а позже ходить.

Выполняйте с ребенком занятия, описанные в главе 7 «Счастливый ребенок в положении лежа на спине».

Прерывистое давление на ногу

Это упражнение для детей, которые пока не могут стоять с поддержкой. Давящее воздействие на голеностопный, коленный и тазобедренный суставы поможет испытать ощущения, подобные тому, как если бы они стояли. Выполняйте это упражнение, только если его порекомендует вам физиотерапевт ребенка.

1. Ребенок лежит на спине с выпрямленными ногами.

2. Обхватите правой ладонью его правую пятку, левую руку положите на правое колено ребенка, не прижимая его к полу (рис. 12.2).

3. Очень мягко, прерывисто давите на пятку. Направляйте давление через голеностопный и коленный суставы к тазобедренному. Левой рукой обеспечьте, чтобы колено не сгибалось.

4. То же самое проделайте с левой ногой ребенка.

Рис. 12.2

Упражнения на ноги

До данного момента вы помогали ребенку двигать ногами. Теперь вы хотите, чтобы он сам выполнял максимум из того, на что способен. Некоторые мышцы вашего ребенка могут быть особенно слабы – им пойдут на пользу дополнительные тренировки. Мышцы, которые сгибают тазобедренный сустав, у детей с ДЦП часто развиты слабо. Их можно укрепить, когда дети лежат на спине и поднимают ноги, противодействуя силе притяжения. Ниже описываются четыре занятия, поощряющие детей поднимать ноги в процессе игры. Маленькие дети, как и дети постарше, которым все еще нужно укреплять мышцы бедер и координацию их движений, получат удовольствие, выполняя упражнения.

Если ваш физиотерапевт порекомендует эти упражнения вашему ребенку, используйте их, следуя любым его рекомендациям.

Бьем по воздушному шарику

1. Подвесьте воздушный шар или легкий мячик за веревочку над вашим ребенком, который лежит под ним на спине.

2. Пусть ребенок пинает шарик ногами как можно сильнее. Предложите ребенку запустить шарик ногами как можно выше (рис. 12.3).

Рис. 12.3

Сначала подвешивайте шарик как можно ближе к ногам. Вам нужно, чтобы ребенок добился успеха в занятии, порадовался игре с шариком и захотел снова выполнять упражнение. Как только у ребенка через неделю-другую станет получаться лучше, подвесьте шарик повыше.

Бьем одной ногой

1. Подвесьте шарик или легкий мячик за веревку, как описано выше.

2. На этот раз, придерживая одну ногу ребенка, предложите ему бить другой (рис. 12.4).

3. Повторите упражнение, поменяв ноги.

Рис. 12.4

ВНИМАНИЕ: удар одной ногой по шарику требует большего контроля над мышцами ноги, чем удар обеими ногами. Когда одна нога прижата к полу, другой приходится делать всю работу, и мышцы задней поверхности бедра у подвижной ноги будут растягиваться. Убедитесь в том, что шарик висит в удобном положении, чтобы по нему было легко попасть ногой. Вам нужно, чтобы ребенку было весело и чтобы он с удовольствием принимал участие в этом крайне полезном занятии снова и снова.

Поднимаем мяч

1. Ребенок лежит на полу.

2. Придерживайте легкий мяч на его ногах.

3. Пусть он захватит мяч ступнями, подтянет его к груди, возьмет руками и отбросит. Если нужно, помогите ребенку, разместив мяч между его ступнями и удерживая его там, а затем приподнимите его ноги достаточно высоко, чтобы он мог взять мяч (рис. 12.5).

4. Позже уменьшите свою помощь, чтобы ребенок выполнял все, что в его силах, самостоятельно.

Рис. 12.5

Ступня в кольце

1. Ваш ребенок лежит на спине.

2. Дайте ему кольцо. Предложите поднять левую ногу и продеть ступню в кольцо (рис. 12.6). Если он не сможет выполнить это упражнение, помогите ему удержать кольцо вверху и приподнимите его ногу, подтолкнув вверх бедро. Пусть отрабатывает снова и снова, пока у него не получится продевать ступню в кольцо с как можно меньшей помощью от вас.

Рис. 12.6

3. Повторите то же самое с правой ногой.

Едем назад на доске-каталке

С детьми постарше, которые могут сидеть самостоятельно, можно использовать следующие занятия, чтобы потренировать определенные мышцы ног. Применяйте их, посоветовавшись с физиотерапевтом вашего ребенка.

Пусть практикуется в занятиях с доской-каталкой в большом просторном помещении или на подъездной дорожке вашего дома. Если к занятию присоединятся брат или сестра, оно станет куда веселее.

1. Ребенок сидит на доске-каталке.

2. Пусть держится за доску обеими руками и двигается назад, отталкиваясь то одной ступней, то другой.

Умение отталкиваться назад тренирует мышцы-сгибатели бедер и квадрицепсы (большая четырехглавая мышца, расположенная спереди и отчасти сбоку бедра).

ВНИМАНИЕ: оттолкнуться назад на доске-каталке большинству детей легче, чем двигаться на ней вперед (следующее упражнение). В то же время при движении назад существует опасность упасть на спину. Вам нужно помнить об этом и убедиться в том, что ребенок справится с упражнением, прежде чем начать его отрабатывать на подъездной дорожке.

Отрабатывайте занятие поначалу на прямой поверхности. Подъем усложнит контроль над доской-каталкой. Только когда ваш ребенок будет готов справиться с более сложной задачей, пусть попытается отталкиваться на покатой дорожке (как демонстрирует мальчик на рис. 12.7).

Рис. 12.7

Отталкиваемся вперед на доске-каталке

1. Ребенок сидит на доске-каталке.

2. На этот раз пусть попробует двигаться вперед: для этого нужно вытянуть одну ногу, вдавить в землю пятку, подтянуться, вытянуть вперед другую ногу и т. д.

Движение на доске вперед тренирует мышцы-сгибатели бедра, квадрицепсы и мышцы задней поверхности бедра.

Бьем по шарику в положении сидя

1. Ребенок сидит на скамейке, обе его ступни стоят на полу прямо, руки опираются о скамейку.

2. Подвесьте шарик на нитке над ступней ребенка.

3. Попросите его вытянуть правую стопу вперед и ударить по шарику. Пусть бьет по шарику, сколько хочет (рис. 12.8, a).

4. Повторите то же самое с левой стопой.

Удары по мячу тренируют квадрицепсы.

Если ребенку сложно бить одной ногой зараз, измените упражнение, как описано ниже.

1. Прикрепите нитку шарика к поверхности стола скотчем, так чтобы шарик свисал со стола.

2. Пусть ребенок сидит на скамейке лицом к столу, а его вытянутая стопа находится под шариком.

3. Вы сидите слева от ребенка и крепко удерживаете его левую ступню на полу. Пусть ребенок бьет по мячу правой стопой. Если необходимо, помогите ему поднять правую ногу несколько раз – а затем пусть попытается сделать это сам (рис. 12.8, б).

4. Повторите упражнение с левой стопой.

Рис. 12.8

Поддержка ребенка в положении стоя

Дети, развиваясь физически, начинают отталкиваться в положение стоя и, как правило, могут стоять, опираясь на мебель, в возрасте между восемью и десятью месяцами от роду. Большинство детей с ДЦП могут выполнить подобное гораздо позже. И в то же время вашему ребенку будет полезно постоять с вашей поддержкой в том же возрасте. Умение стоять стимулирует активность мышц ног, растягивает и активизирует мышцы голени и стоп и правильно распределяет давление на кости и суставы. Весовые нагрузки в положении стоя приводят к размещению кальция в костях ног ребенка – в результате кости становятся плотнее и крепче.

Дети рождаются с мягкими костями, которые содержат мало кальция. На протяжении всего детства количество кальция в костях увеличивается. Дети распределяют кальций по своему «банку костей». Через три года после окончания роста тела молодые люди достигают пика костной массы и позже черпают кальций из «банка».

У детей, которые не стоят, в кости попадает куда меньше кальция. В итоге есть риск, что их кости будут легко ломаться. Поэтому возможность постоять даже в течение небольших периодов будет приносить пользу. При этом лучше стоять активно, перенося вес с ноги на ногу, чем стоять неподвижно.

Часто бывает непросто поместить ребенка в правильное положение стоя и поддерживать его в нем. Если он будет стоять плохо: наклонившись вперед, или с выгнутым назад корпусом, или на пальцах ног, это разовьет у него плохие привычки и снизит шанс самостоятельно стоять позже. Вам нужно работать с физиотерапевтом ребенка и следовать его советам относительно того, как сформировать у ребенка правильное положение стоя.

Ребенок демонстрирует хорошее положение стоя, когда обе его ступни плотно прижаты к полу, а пальцы ног смотрят вперед или слегка наружу. Бедра и колени выпрямлены и выровнены относительно плеч (рис. 12.9). Ребенок может слегка нагибаться вперед (но не крениться назад).

Ниже приведены два примера, как поместить вашего ребенка в хорошее положение стоя и поддержать его в нем. Сначала отрабатывайте упражнения с помощью физиотерапевта вашего ребенка и следуйте всем его особым указаниям.

Рис. 12.9

Стоим с поддержкой

1. Сядьте на низкую табуретку или стул. Поддержите вашего ребенка, поставив его боком между коленями и нижней частью ног (рис. 12.10).

2. Придерживая ребенка руками, убедитесь, что его бедра и колени выпрямлены, а ступни, находясь на расстоянии друг от друга, плотно прилегают к полу, пальцы смотрят вперед или немного в стороны.

3. Когда ребенок встанет в правильное положение, постепенно ослабьте вашу поддержку ногами, чтобы большая часть веса ребенка приходилась на его ноги. Поддержите его в районе колен, если его ноги начнут подгибаться или подворачиваться внутрь.

Рис. 12.10

Если ноги вашего ребенка подгибаются или подворачиваются каждый раз, когда на них приходится весовая нагрузка, понаблюдайте, какая нога слабее. Пусть ребенок стоит ближе к вам той ногой, которая слабее. Колено этой ноги крепко поддерживайте обеими руками.

Как только ваш ребенок сможет стоять в правильном положении достаточно долго, поместите рядом с ним стол с игрушками, чтобы ему можно было в них играть.

Если колени будут по-прежнему подгибаться, физиотерапевт вашего ребенка может посоветовать надеть на колено ребенка иммобилизирующий аппарат (он надевается в положении лежа).

Надев аппарат, поставьте ребенка между своих ног перед столом. Колени у него могут быть слегка согнуты, несмотря на иммобилизирующие аппараты. Но вам будет легче помогать ему стоять часть времени с выпрямленными коленями и тазобедренными суставами. Пусть играет с игрушками на столе столько, сколько ему хочется.

Если вам сложно поставить ребенка боком между ногами, попробуйте поставить его лицом от вас, как показано на рис. 12.11.

Рис. 12.11

Стоим с наклоненной доской

Если поддержка вашего ребенка в положении стоя окажется слишком сложной задачей, вам может помочь обитая мягкой тканью доска, на которую ребенок сможет опереться. (В приложении дана инструкция по изготовлению такой доски.)

Поместите доску с небольшим наклоном вперед, выбрав в качестве опоры диван или другой подходящий предмет мебели.

Пусть ребенок стоит и опирается на доску, в то время как вы поддерживаете его сзади. В таком положении он может играть в течение нескольких минут.

Ребенку на рис. 12.12 лучше всего удается выполнять это упражнение, когда он стоит на маминых ногах.

ВНИМАНИЕ: поддерживайте ребенка все время, когда используете доску.

Рис. 12.12

Стоя с поддержкой, переносим вес с ноги на ногу

1. Сядьте на низкую скамейку и поддерживайте ребенка между коленями и нижней частью ног, поставив его лицом к вам.

2. Убедитесь в том, что он стоит в правильном положении: ступни плотно прижаты к полу и слегка расставлены, пальцы ног смотрят вперед или чуть наружу (рис. 12.13).

3. Придерживая ребенка обеими руками за грудь, слегка сместите корпус вправо, чтобы бóльшая часть веса приходилась на правую ногу. Остановитесь.

4. Верните ребенка в исходное положение, а затем сместите корпус влево. Остановитесь.

5. Снова верните в исходное положение, а затем слегка наклоните вперед. Остановитесь.

6. Повторите упражнение сначала 10 раз. Чтобы было веселее, поставьте музыку и выполняйте его ритмично.

Рис. 12.13

Если ребенок имеет обыкновение привставать на пальцы ног, попробуйте следующее: снимите обувь и поместите свои ступни поверх ступней ребенка. Веса ваших ступней может быть достаточно, чтобы удерживать ступни ребенка на месте.

Как только ваш ребенок сможет хорошо справляться с этим упражнением, вы можете акцентировать перенос веса, каждый раз во время паузы слегка прижимая тело ребенка книзу. Это побудит его принимать вес сначала на правую, а затем на левую ногу. Если давление вызывает у ребенка подгибание коленей, уменьшите его или совсем откажитесь от него.

ВНИМАНИЕ: не наклоняйте ребенка вперед, если он подгибает колени или встает на носки.

Упражнения на ноги с весовой нагрузкой

Упражнения на ноги в положении стоя не только укрепят мышцы ног вашего ребенка, но и отработают координацию движений вверх-вниз тазобедренного, коленного и голеностопного суставов. Как только вам станет легко выполнять поддержку ребенка в положении стоя, его физиотерапевт может порекомендовать вам одно из следующих упражнений.

Сесть – встать – сесть с поддержкой сзади

Поручни на присосках, прикрепленные к поверхности, у которой стоит ваш ребенок, могут облегчить упражнение для начинающего. Держась за них и подтягиваясь, ребенок сможет отталкиваться ногами[9].

1. Поместите интересную игрушку на стол или крепкий стул подходящей высоты (по пояс вашему ребенку). Прикрепите поручень на ближайший к ребенку край мебели.

2. Встаньте на колени напротив поручня и посадите ребенка себе на ноги (рис. 12.14, a). Привлеките внимание ребенка к игрушке. Пусть наклонит корпус вперед, схватится за поручень (рис. 12.14, б) и встанет (рис. 12.14, в). Поддерживайте бедра ребенка, чтобы он чувствовал себя в безопасности.

Рис. 12.14, а

3. Затем, предложив ребенку снова наклонить корпус вперед, направьте его бедра и ягодицы вниз, к положению сидя. Помогите, насколько это будет нужно, согнуть бедра, колени и лодыжки, чтобы ребенок снова сел.

Рис. 12.14

Сесть – встать – сесть с поддержкой спереди

1. Ребенок сидит на первой ступени лестницы или на табуретке. (Или, как на иллюстрации ниже, на обувной коробке.)

2. Сядьте или встаньте перед ним на колени, лицом к нему. Правой рукой держите обе руки ребенка. Левой стабилизируйте правое бедро сбоку (рис. 12.15, a).

3. Потяните ребенка вперед и поднимите (рис. 12.15, б), а затем пусть сядет снова. Остановитесь.

4. Повторяйте до тех пор, пока ребенку нравится это занятие. Сопровождайте свои действия словами: «Вверх… вниз».

Если ребенок отталкивается в основном одной ногой (более сильной), сделайте следующее: отрегулируйте положение более слабой ноги: сделайте так, чтобы бедро, колено и ступня располагались по одной линии и ступня смотрела вперед. Поместите свободную руку на бедро более слабой ноги для дополнительной помощи, когда ребенок встает и садится.

Рис. 12.15

Поначалу попытки вашего ребенка встать и сесть будут очень дергаными. Чем больше вы будете практиковаться, тем более плавным станет движение.

Чтобы простимулировать ребенка в движении вверх, поместите на свою голову маленькую игрушку, кольцо или мягкий мячик.

ВНИМАНИЕ: ребенок не должен отталкиваться назад, когда встает. Не делайте это упражнение, если отталкивание назад нельзя предотвратить.

Приседаем – встаем – приседаем

В ходе этого упражнения на ноги ребенок тоже двигается вверх-вниз с вашей помощью. Упражнение хорошо подходит детям с повышенным мышечным тонусом. Используйте его только по рекомендации физиотерапевта, следуйте всем его инструкциям и попрактикуйтесь сначала вместе с ним, прежде чем выполнять дома самостоятельно.

1. Поместите кухонный стул поближе к игровой зоне ребенка. Положите любимую игрушку ребенка на пол перед стулом.

2. Помогите ребенку присесть за игрушкой, не отрывая ступней от пола. Придерживайте его колени расставленными и повернутыми наружу. Пусть ребенок расслабится, наклонится вперед и играет несколько минут (рис. 12.16, a).

3. Поддерживая ребенка одной рукой, другой подтяните к нему стул. Положите игрушку на стул.

4. Попросите ребенка (или помогите ему) дотянуться до игрушки одной или обеими руками (рис. 12.16, б), оттолкнуться и встать. Поместите открытую ладонь между его коленями, если он попытается сдвинуть их, когда встанет (рис. 12.16, в).

5. Примерно через минуту переложите игрушку обратно на пол и помогите ребенку снова присесть.

6. Повторяйте, пока ребенку нравится играть.

Рис. 12.16

Умение стоять, держась обеими руками

Ваш ребенок стоит с вашей поддержкой, и ему это нравится. «Но может ли он стоять сам?» – думаете вы. Если ваш ребенок уже ползает и самостоятельно сидит, физиотерапевт вскоре покажет вам, как помочь ему встать у мебели и играть в положении стоя. С другой стороны, дети, которые пока не ползают и не сидят, не будут к этому готовы. Как объясняется в главе 13, детям нужно сначала овладеть равновесием в положении сидя и на коленях, прежде чем они смогут удерживать равновесие в положении стоя. Дети не могут стоять без поддержки рук, пока они не научатся сидеть самостоятельно.

Однако даже дети, которые не сидят самостоятельно, могут научиться сидеть и даже стоять, держась за поручень. Они могут овладеть следующей последовательностью действий: из положения сидя, держась за поручень, встать, продолжая держаться за поручень, и, постояв, снова сесть – не отпуская поручень. Это может оказаться сложным для вашего ребенка, потребовать много времени и терпения на тренировку умений. Однако его гордая и счастливая улыбка, когда он сможет самостоятельно стоять, того стоит. К сожалению, из-за того, что ему придется держаться все время за опору, он не сможет играть в положении стоя. И в то же время умение стоять, держась за опору, – очень важное и полезное, особенно для детей с более тяжелыми формами ДЦП.

Чем раньше дети научатся стоять таким образом, тем лучше. Умение вставать и стоять, держась за поручень, позволит им таким образом участвовать в одевании и гигиенических процедурах. Они смогут перемещаться от одного кресла к другому (или на кровать) самостоятельно или с минимальной помощью. Они станут более самостоятельными, когда включат «навыки перемещения», как их называют физиотерапевты, в свое повседневное существование. Когда они вырастут и поднимать их будет тяжело или невозможно, навыки перемещения станут крайне важны.

Ниже описано, как шаг за шагом обучить вашего ребенка вставать, стоять и садиться, держась за поручень. Важно, чтобы вы отработали сначала эти упражнения с физиотерапевтом вашего ребенка. Только когда ваш ребенок освоит упражнение, а физиотерапевт даст вам указания, вы можете выполнять его дома.

Оборудование. Вам понадобятся табуретка или скамья, чтобы садиться на нее, и поручень, чтобы за него держаться.

Сиденье должно быть правильной высоты, чтобы ступни ребенка доставали до пола. Для маленького ребенка идеальным сиденьем будет упаковка из двенадцати 0,33-литровых банок с газировкой. Для ребенка постарше подойдет перевернутый ящик или табурет-стремянка. Поместите сиденье перед поручнем, до которого ребенок сможет дотянуться и затем ухватиться, а затем использовать, чтобы встать.

В качестве поручня хорошо подойдет, например, штанга для полотенец. Главное – надежно прикрепить поручень к стене. Хорошее место для помещения поручня – прямо под окном. Таким образом ваш ребенок сможет выглядывать наружу, когда встанет. Поручень не должен быть слишком толстым – ребенку должно быть удобно схватиться за него рукой. Родители прикрепили поручень для Кристофера, чтобы он стоял в большой комнате, и именно там он тренируется. Еще один вариант – приобрести поручень с присосками, который можно прикрепить к гладкой поверхности. Такого рода поручень можно заказать в каталоге терапевтического оборудования (см. приложение).

Если у вас нет поручня, которым мог бы воспользоваться ребенок, поищите что-нибудь надежное, за что легко можно ухватиться. Ваш ребенок может держаться за верхушку манежа, за перекладину детской кроватки или стула, за край корзины для белья (в этом случае поместите в нее журналы, старые телефонные книги или пачку газет, чтобы она не перевернулась) и т. д.

Если вы хотите, чтобы у ребенка было специальное оборудование, вы можете построить такую коробку-стремянку, как на рис. 12.17, а и б (размеры см. в приложении), или приобрести стремянку Peto (в каталоге педиатрического терапевтического оборудования).

Рис. 12.17

Стоим, держась обеими руками

1. Помогите ребенку сесть на табуретку или скамеечку, расставив ноги на ширину плеч, ступни плотно прижаты к полу, пальцы ног смотрят вперед.

2. Пусть наклонится вперед, потянется и ухватится за поручень обеими руками. Встаньте сбоку и положите свою ладонь на руки ребенка, чтобы они не соскользнули с поручня (см. рис. 12.17, a). Другой рукой будьте готовы помочь ребенку подняться с сиденья. (Поработайте с физиотерапевтом, чтобы найти лучший способ помочь вашему ребенку.)

3. Скажите ребенку: «Наклонись вперед, оттолкнись и встань». Когда ребенок встанет, похвалите его – и пусть постоит какое-то время сам, держась за поручень (подстраховывайте его хватку) (см. рис. 12.17, б).

4. Когда ребенок будет готов, помогите ему медленно сесть, держась за поручень.

Необходимо помнить о нескольких моментах, когда вы будете отрабатывать это упражнение с ребенком:

• Ребенок не должен подтягиваться только руками, когда встает. Вместо этого он должен наклониться вперед, принять вес на ступни и оттолкнуться ногами, чтобы встать, а не использовать для этого только силу рук.

• Пусть ребенок держится за поручень (или за верхушку манежа, корзины для белья и т. д.) обеими руками постоянно. Цель этого упражнения – научить ребенка вставать и какое-то время стоять, а потом садиться самостоятельно – и безопасно.

• Если вы используете корзину для белья, ребенок может опираться на нее всем корпусом, что может побудить его отпустить руки. Не позволяйте ему так делать – это очень небезопасно! Ребенок, который еще не умеет сидеть или вставать на колени самостоятельно, постоянно рискует упасть, если не держится как следует за опору.

• Если ребенок больше не хочет стоять, держась за поручень, пусть сядет – и на этом можно закончить упражнение.

После того как ваш ребенок научится вставать, а также стоять и сидеть с вашей помощью, вам нужно научить его делать это самостоятельно. Вот цели, по которым вы можете впоследствии отмечать этапы продвижения вашего ребенка.

Первая цель: держась обеими руками, ребенок встает и садится без вашей помощи.

Когда ваш ребенок встает и садится, постарайтесь уменьшить вашу помощь, за исключением случаев, когда это необходимо из соображений безопасности. Продолжайте придерживать его руки своей. Как следует подстраховывайте его сбоку (рис. 12.18, a и б. Занимаясь с ребенком, делайте акцент не на умении стоять в течение продолжительного времени, а на отработке пяти или более повторений движений вверх-вниз.

Рис. 12.18

Чем больше практикуется ребенок, тем легче у него будет получаться и тем скорее ему можно будет отказаться от вашей помощи (подталкивание), когда он встает, и поддержки, когда садится. Будьте готовы к тому, что для достижения этой цели вам потребуется несколько недель ежедневной отработки навыка. Вам придется как следует напрячь фантазию, чтобы мотивировать ребенка на движения вверх и вниз. Побуждение «поднимись и поцелуй мамочку» может сработать несколько раз, но после того, как на обеих щеках мамы и на носу у плюшевого мишки будут запечатлены поцелуи, ребенок может устать от этой игры. Если больше ничего не срабатывает, попробуйте использовать для мотивации кусочки любимой еды ребенка.

Вторая цель: держась обеими руками за опору, ребенок уверенно стоит 30 секунд.

Теперь вы можете превратить стояние в веселое занятие и мотивировать ребенка на то, чтобы он подольше стоял. Хвалите его за то, что он стоит с выпрямленной спиной, пусть поет с вами песенку или слушает музыку. Можете даже побудить его подвигаться из стороны в сторону под музыку в положении стоя. Это весело и побуждает перемещать вес с ноги на ногу – необходимый для ребенка навык. Убедитесь в том, что руки ребенка не соскользнут с поручня, когда он «танцует», – как следует подстраховывайте его сбоку. Возможно, вы удивитесь, когда обнаружите, как долго тянутся 30 секунд. Достижение цели может занять у вас несколько дней или недель ежедневной практики, и, возможно, вы устанете развлекать ребенка в процессе. Через какое-то время вы оба будете готовы к работе над достижением последней цели.

Третья цель: держась обеими руками за опору, ваш ребенок стоит в ходе повседневных занятий.

Подумайте о случаях, когда умение вашего ребенка стоять может быть для вас полезным. Например, утром, когда вы его одеваете: начинаете надевать на него штаны, когда он находится в положении сидя, а заканчиваете после того, как он встанет. Если ребенок пользуется креслом-коляской, ваш физиотерапевт может дать вам задание по перемещению.

Как только вы определитесь с повседневными занятиями ребенка, в ходе которых он будет стоять, постарайтесь сделать их как можно более удобными для вас. Устройте «станцию для стояния» в спальне, ванной, гостиной – и везде, где ваш ребенок будет стоять (как изображено на рис. 12.19, a и б. Вы достигнете успеха, когда умение стоять под присмотром превратится из упражнения в полезный навык, помогающий в ежедневном уходе за вашим ребенком.

Рис. 12.19

ВНИМАНИЕ: умение стоять при поддержке обеих рук полезно для костей, суставов и мышц; оно позволяет детям с более серьезными проявлениями ДЦП всю жизнь пользоваться этим навыком. Другие дети могут с его помощью улучшить свое равновесие, поначалу в положении сидя и на коленях, а затем также и в положении стоя. Для таких детей умение стоять, держась двумя руками за опору, является промежуточным этапом между способностью стоять и овладением равновесием, которое позволит им стоять без поддержки.

Использование поручней

Зачастую детям с ДЦП добиться обретения равновесия, когда они стоят, очень сложно – настолько, что улучшения практически незаметны. Они хорошо учатся стоять, держась за опору одной рукой, но им сложно научиться стоять вообще без поддержки. Если они обладают хорошей силой рук, им нравится держаться за прочные поручни. Это дает им ощущение безопасности и позволяет делать вещи, которые они не смогли бы сделать по-другому. Для детей помладше поручни предоставляют возможность эффективно тренировать умение стоять и ходить. Для детей постарше поручни предоставляют возможность быть более самостоятельными в вопросах личной гигиены.

Перила вдоль стены

Перила длиннее и прочнее поручней. От стены их отделяют крепления. Для детей помладше это хорошее место для отработки умения вставать, удерживать равновесие и перешагивать (рис. 12.20).

Для детей постарше перила в коридоре являются помощником, когда они собираются выйти из дома: надевают пальто, берут сумку и выходят из дома с палкой.

Рис. 12.20

Поручни в ванной

Поручни в ванной предоставляют личную свободу и возможность находиться в ванной без взрослых детям постарше. На рис. 12.21, а и б одросток демонстрирует свою ванную. «Она очень удобная. Я всегда могу ухватиться здесь за поручень. Я оставляю костыли у двери и вхожу сюда, – рассказывает он нам. – Если я что-то уроню, я могу ухватиться за поручень и поднять вещь. Это просто и гораздо проще, чем когда я держусь только за костыль».

Рис. 12.21

Часто задаваемые вопросы

Когда наш сын лежит на спине, он отлично брыкается. Мы говорим ему: «Брыкайся!» – и он устраивает ногами целую бурю. Поможет ли это ему ходить?

И да, и нет. Да – потому что самостоятельные движения ногами полезны и помогут вашему сыну в дальнейшем развитии. Нет, потому что движения при брыкании отличаются от движений при ходьбе. Они могут быть похожими внешне, но отличаются по существу. Брыкание – чередования движений вверх-вниз. Хождение – вышагивание и движение вперед. Чтобы ваш ребенок научился ходить, он должен научиться двигать ногами еще и по-другому.

Моя дочь стоит очень хорошо, когда я придерживаю ее в районе коленей и тяну их назад, чтобы ее ноги были прямыми. Ее тело слегка наклоняется вперед, и она удерживает бедра и спину очень прямо. Почему вы не рекомендуете это упражнение родителям?

Я не рекомендую это упражнение родителям, потому что оно поощряет ребенка использовать при стоянии только мышцы спины. Когда ваша дочь стоит так, как вы описываете, она использует мышцы задней части бедер, мышцы спины и мышцы-разгибатели плеч. Для хорошего удержания равновесия в положении стоя ей нужно использовать также мышцы передней части тела и боковой части бедер. Умение удерживать себя в вертикальном положении с помощью только мышц спины помешает ей, когда она захочет двигаться, нагибаться, дотягиваться до чего-либо или сделать шаг.

Физиотерапевт моего сына может помочь ему встать. Но дома у него это не получается. Я помогаю ему, но он все равно не может правильно оттолкнуться, чтобы встать. Что мне делать?

Не чувствуйте из-за этого свою никчемность. Проявите терпение. Ваш физиотерапевт годами помогает детям – неудивительно, что у него это лучше получается. Пусть вам поможет ваш супруг, родственник или друг. Попросите вашего помощника сопровождать вас на сеанс терапии с ребенком. В результате вы оба сможете попрактиковаться под наблюдением физиотерапевта.

Вы рекомендуете детям не носить шины во время игры на полу. У меня в группе детского сада три ребенка, которые носят шины. Мне бы хотелось последовать вашему совету, но постоянно снимать и надевать на детей шины занимает слишком много времени. Что бы вы предложили?

Процесс снятия и надевания шин и ботинок действительно занимает много времени. Тут нет легкого решения. Вы можете препоручить выполнение этого задания вашему помощнику или волонтеру. Если вы так поступите, убедитесь, что этот помощник знает, как надевать шины обратно. Научить вашего помощника надевать шины может помочь физиотерапевт – попробуйте обратиться к нему с этой просьбой.

Глава 13. Равновесие

Почему наша способность удерживать равновесие так важна? Мы удерживаем равновесие, когда сидим или стоим, и наш центр тяжести находится под площадью опоры. Пластмассовую куклу можно поставить так, что она будет находиться в равновесии и удержится в вертикальном положении. В то же время между нами и куклами есть разница. Мы можем перемещать вес и смещать центр тяжести, в то время как неподвижный предмет этого делать не может.

Давайте посмотрим, что это означает. Подует сильный ветер – кукла упадет, а мы нет. Мы постоянно меняем наше положение и удерживаем равновесие, когда меняются условия окружающей среды. Ни одного здорового человека ветер с ног не собьет.

А теперь согните куклу в поясе и посмотрите, что произойдет: она упадет. Если же мы согнемся, мы не потеряем равновесие. Почему? Наши мышцы активно работают: они перемещают наше тело назад, образуя тем самым противовес движению вперед. Это происходит автоматически, без сознательных усилий с нашей стороны. Наш мозг (наша центральная нервная система) управляет работой мышц, упреждая все сознательные движения.

Независимо от того, чтó воздействует на наше равновесие: внешние условия или наши собственные побуждения, мышцы всегда готовы при необходимости удержать наше равновесие. Они делают это с минимальными усилиями и не получая от нас сознательных команд. Специальный орган в нашем среднем ухе, небольшие рецепторы в суставах и коже, а также наше зрение воспринимают информацию о положении нашего тела и посылают ее мозгу, где она обрабатывается и после передается мышцам. Наша устойчивость зависит от того, насколько слаженно работают звенья этого процесса – все вместе и каждое по отдельности.

Если сенсорный импульс или информация, которую мы получаем, недостаточны, мы будем балансировать хуже, чем могли бы в другом случае. Попробуйте удержать равновесие, стоя на одной ноге, сначала с открытыми глазами, а затем с закрытыми, и посчитайте, сколько секунд вы можете удержать равновесие в том и другом случае. Я уверена, что у вас получится лучший результат с открытыми глазами. Это демонстрирует важность зрения для равновесия и объясняет, почему человек с хорошим зрением лучше удерживает равновесие, чем слепой или слабовидящий человек. Так же, когда мы осматриваемся в спокойной обстановке, нам легче удерживать равновесие, чем когда мы смотрим на двигающиеся объекты или людей.

Человек с недостаточной мышечной координацией не может удерживать равновесие так же хорошо, как сильный человек с хорошей координацией. Это объясняет, почему пожилые люди чаще теряют равновесие и падают, чем молодые и сильные.

Равновесие у детей с ДЦП

Детям с ДЦП тяжело удерживать равновесие. Насколько у них нарушена эта способность, варьируется от ребенка к ребенку. Есть несколько возможных причин, по которым возникают проблемы с равновесием:

1. Недостаточно слаженная и скоординированная работа мышц, необходимая для удержания равновесия.

2. Патологические рефлексы.

3. Мозг может не перерабатывать должным образом информацию о положении тела в пространстве и/или не посылать информацию, необходимую мышцам для соответствующей реакции.

Все перечисленные проблемы могут в той или иной степени комбинироваться.

Некоторые дети с ДЦП неспособны распознать ситуацию, в которой существует опасность падения. Другие, напротив, ощущают положение своего тела и, боясь упасть, начинают избегать занятий, требующих навыков удержания равновесия. Оказавшись в ситуации, когда они могут потерять равновесие, такие дети реагируют неадекватно, подвергая тем самым себя еще большей опасности.

Навыки удержания равновесия появляются, как и навыки крупной моторики, от головы к пальцам ног. По мере развития дети сначала учатся удерживать в равновесии голову и корпус, чтобы сидеть; затем голову, корпус и бедра, чтобы стоять на коленях; и в конце концов все тело, чтобы стоять на ногах. У детей с ДЦП развиваются навыки удержания равновесия в той же последовательности.

Удержание равновесия зависит от их опыта и функционирования нервной системы и мышц. Человек, который долго тренировался стоять на одной ноге, например балерина или гимнаст, лучше удерживает равновесие, чем человек, который не тренировался это делать. Это звучит логично, хотя ученые раньше подвергали это сомнению. В наше время доказано, что опыт имеет значение и даже требуется для развития навыков удержания равновесия. Это верно для обычно развивающихся детей и для детей с ДЦП. Недавние исследования показали, что дети с ДЦП улучшают равновесие в положении стоя в результате регулярной отработки этого навыка (Шамвэй-Кук, 2003 и 2005).

Учитывая то, как сложно для детей с ДЦП отработать навыки удержания равновесия, нам необходимо предоставить им лучшие возможности и много времени для практики.

Тренировка равновесия

В ходе отработки равновесия ребенок работает в основном самостоятельно, без вашей физической помощи. Лучше всего не трогать его, если только указания этого не требуют. Ваша работа заключается в том, чтобы подстраховывать его сбоку и обеспечить его безопасность. Если ребенок потеряет равновесие, вам нужно быть рядом, чтобы подхватить его, не дать ему упасть и удариться. Не стойте позади ребенка в ходе упражнений по отработке равновесия. Это даст ему ложное чувство безопасности, которое увеличит риск падения, когда он попробует выполнить то же упражнение самостоятельно в другой раз. Если ситуация требует, чтобы вы стояли позади ребенка, убедитесь, что его внимание обращено на что-то, что находится впереди.

Безопасность имеет огромное значение. Вам нужно предотвратить возможное падение ребенка. Когда он пробует что-то новое и сложное, стойте совсем рядом. Будьте готовы быстро и спокойно поддержать его в случае необходимости.

Внимательно наблюдайте. Положение ребенка и его движения подскажут вам, когда он находится в безопасности, а когда ему может понадобиться срочная помощь. Чем больше вы работаете с ребенком, тем лучше вы будете определять эти признаки. Вы сможете оценивать его прогресс и узнаете, когда он настолько научится удерживать равновесие, что вы сможете отойти в сторону и предоставить ему возможность попрактиковаться самостоятельно.

Будьте терпеливы. Упражнения на удержание равновесия сложнее, чем могут показаться. Множество повторений простых заданий разовьет в ребенке уверенность. Если вы видите, что задание кажется вашему ребенку слишком сложным и вызывает у него отрицательные эмоции, упростите его или вообще отмените, пока у вас не появится возможность посоветоваться с физиотерапевтом.

Вам нужно понимать, что равновесие легче удерживается в спокойной обстановке, где нет движущихся объектов и отвлекающих факторов. Спокойная, расслабленная сосредоточенность поможет ребенку овладеть новым навыком на удержание равновесия. После того как он обретет уверенность в выполнении этого навыка, пусть покажет его в присутствии других людей. Учась справляться с отвлекающими факторами, он закрепит новый навык.

Тренировка равновесия в положении сидя

В главе «Сидим красиво» было показано, как помочь вашему ребенку сидеть самостоятельно. Преодолев самую большую сложность и научив ребенка сидеть самостоятельно, вы сможете начать искать способы улучшить его положение и помочь ему научиться удерживать равновесие в положении сидя. Ваш ребенок должен уметь наклоняться вперед в положении сидя, дотягиваться обеими руками до предмета, лежащего далеко впереди или далеко сбоку, и поворачивать корпус, удерживая при этом равновесие. Отработка правильного положения сидя и удержания равновесия поможет ему быть более самостоятельным дома и в школе.

Используйте упражнения согласно указаниям вашего физиотерапевта. Первые два разбудят мышцы корпуса вашего ребенка и подготовят их к дальнейшей работе. Мальчики особенно любят эти упражнения.

Не падай!

1. Ребенок сидит, упираясь ступнями в пол; колени не касаются друг друга.

2. Скажите ему, что он должен скрестить руки, выпрямиться и быть сильным.

3. Скажите ему: «Я – злодей, который хочет толкнуть тебя на пол – не дай мне это сделать!» Очень легко начните толкать корпус ребенка – сбоку, спереди, сзади и наискосок (рис. 13.1). Начните с медленных легких толчков, затем начните нажимать сильнее и применяйте быстрые похлопывания. Соизмеряйте силу со способностью ребенка ей сопротивляться. Вам нужно бросить ребенку вызов, но не заставить его потерять равновесие.

4. Выполните три захода толчков.

Я силач

1. Ребенок сидит, упираясь ступнями в пол; колени не касаются друг друга.

2. Положите на каждую его ладонь утяжелитель весом в 200 граммов. Если у вас нет маленьких гантелек, вы можете сделать утяжелитель самостоятельно. Возьмите старый носок, положите в него немного фасоли или риса и завяжите.

3. Под вашим руководством пусть тренируется как «большие парни». Считайте с ним – пусть выполнит пять сгибаний руки в локте (упражнение на бицепсы), пять раз поднимет руки и пять раз разведет их в стороны (рис. 13.2). Спросите, хочет ли он повторить упражнение. Пусть делает столько, сколько ему нравится.

Рис. 13.1

Рис. 13.2

Давай сделаем змейку

Сидит ли ваш ребенок, не принимая вес на ступни – так, словно они парят над полом? Приведенные ниже упражнения научат его принимать вес на ступни, когда он будет распрямляться и дотягиваться. Постарайтесь найти дополнительные занятия, которые отрабатывают тот же навык.

1. Ребенок сидит, упираясь ступнями в пол; колени не касаются друг друга.

2. Поместите на пол пластиковые бусины, чтобы он сложил из них длинную змейку (рис. 13.3). Если нужно, помогите ему соединить бусины.

Давай оденем мишку

1. Ребенок сидит, упираясь ступнями в пол; колени не касаются друг друга.

2. Поместите у ступней ребенка мишку или другую его любимую игрушку.

3. Пусть ребенок наклонится и наденет на мишку ожерелье, шляпу и т. д. (рис. 13.4).

Рис. 13.3

Нажми на пищалку

1. Ребенок сидит, упираясь ступнями в пол; колени не касаются друг друга.

2. Поместите у ступней ребенка мягкую пищащую игрушечную собачку.

3. Пусть нажмет на нее ступней, чтобы она запищала (рис. 13.5). Если не сможет, попросите его наклониться вперед и нажать на колено обеими руками. Пусть нажимает на пищалку, сколько ему захочется, поочередно каждой ступней.

Рис. 13.4

Рис. 13.5

Игра с мячом

Игра с мячом бросает вызов равновесию вашего ребенка, и она сложнее, чем кажется на первый взгляд. Вам нужно сделать ее как можно проще и веселее. Чем больше она нравится ребенку, тем больше он будет упражняться.

1. Ваш ребенок сидит со ступнями, прижатыми к полу, расставив колени.

2. Выберите легкий мяч среднего размера. Катните его по направлению к ребенку, чтобы он толкнул его обратно или взял руками и бросил его вам.

3. Затем бросьте ему мяч (рис. 13.6): «Готов? Лови!» Начните с бросания мяча в его руки. Похвалите: «Отлично ловишь!»

Бросаем мягкие мячики

Для этой игры вам понадобятся мягкие мячики и большое ведро (либо подобный контейнер).

1. Ребенок сидит, упираясь ступнями в пол; колени не касаются друг друга.

2. Поместите ведро перед его ступнями.

3. Протягивая ребенку мягкий мячик, поначалу держите его в пределах легкой доступности (рис. 13.7). «Вот, брось его в ведро».

4. Затем держите его немного подальше. Но постарайтесь не испортить игру, держа мячик слишком далеко – так, что ребенок не сможет дотянуться. Вместо этого бросьте ему вызов – держите мяч, пока он не схватит его и не вытащит у вас из руки. Пусть ребенок делает это обеими руками. Пусть тянется высоко вверх, в сторону и поворачивается при этом.

Рис. 13.6

Рис. 13.7

Бросание мягких мячиков – веселое занятие для детей любого возраста, особенно если цель удачно размещена: не слишком далеко и не слишком близко. Сделайте акцент на броске. Ведите подсчет забитых голов. Это простимулирует ребенка на частое повторение игры.

Если ребенок хочет пользоваться только одной рукой, может помочь, если вы ему что-нибудь дадите в эту руку. Например, принесите его любимую фигурку супергероя. «Подержи Человека-Паука – он хочет посмотреть, как ты бросаешь». Будьте готовы внести изменения в игру с учетом более слабой руки: и цель, и мячики, которые вы держите, должны в этом случае находиться поближе к ребенку.

Дотягиваемся обеими руками

Пусть ребенок дотягивается обеими руками. Это потребует постоянного переноса веса и сложнее, чем вам может показаться. Используйте занятие только по указанию вашего физиотерапевта и следуйте любым его особым инструкциям.

1. Ребенок сидит, упираясь ступнями в пол; колени не касаются друг друга.

2. Что-нибудь большое и легкое, вроде обруча или пляжного мяча, послужит хорошим стимулом для дотягивания обеими руками. Поместите обруч или мяч на полу для него, чтобы он его взял в руки; пусть вытянется, чтобы забрать его у вас из рук (рис. 13.8) или просто дайте ему поиграть с этим предметом. Использование обеих рук послужит хорошим испытанием для его равновесия.

Рис. 13.8

Тренировка равновесия в положении стоя на коленях

Вскоре после того, как дети с ДЦП учатся сидеть самостоятельно (или примерно в то же время), они могут также научиться вставать на колени. Дети сначала встают на колени с согнутыми бедрами. В этом положении их бедра располагаются на ногах, и называется оно присед на коленях, или присед на пятках. Требования к удержанию равновесия при приседе на коленях очень похожи на те, которые нужны для сидения на скамье; бóльшую часть работы выполняют мышцы корпуса.

Из положения сидя на коленях дети учатся вставать на колени. Теперь их тазобедренные суставы распрямлены, на полу находятся только колени и нижняя часть ног. Равновесие в таком положении требует совместных усилий мышц корпуса и бедер. Это то, что они раньше еще не делали. Им нужно много тренировок, и постепенно они овладевают этим навыком с поддержкой рук, а иногда и без поддержки рук.

Стоять на коленях – полезный навык для детей с ДЦП. Он позволяет им дотягиваться дальше и выше. Когда они двигаются вверх и вниз – в положение стоя на коленях и из него, – мышцы их бедер становятся более сильными и координированными. Все, достигнутое ребенком при освоении положении стоя на коленях, пригодится ему, когда он будет тренироваться вставать и ходить.

Описанные ниже занятия помогут вашему ребенку улучшить равновесие в положении стоя на коленях с распрямленными тазобедренными суставами. Первые два простимулируют вашего ребенка занять это положение. Используйте их по указанию вашего физиотерапевта и следуйте всем его особым рекомендациям.

Игра у ящика с игрушками

1. Вам нужен крепкий ящик с игрушками. Хорошо подойдет старомодный деревянный ящик, а вот в пластмассовый вам нужно положить на дно что-нибудь тяжелое вроде телефонной книги, чтобы он не перевернулся.

2. Положите в ящик интересные вещи и предложите ребенку подползти к нему, подтянуться, сесть на колени – и играть. Находитесь сбоку от ребенка и подстраховывайте, чтобы он не упал вбок или назад.

3. Когда вы убедитесь в том, что ваш ребенок в безопасности, предоставьте ему возможность играть у ящика самостоятельно (рис. 13.9).

Рис. 13.9

Игра у выдвижного ящика

1. Выберите выдвижной ящик на кухне или в спальне, до которого ребенку легко будет дотянуться.

2. Поместите в него вещи, интересные ребенку. Поставьте высокую коробку или книжку с какой-либо из сторон ящика и зафиксируйте клейкой лентой сбоку, чтобы ящик не закрылся.

3. Предложите ребенку подтянуться и заглянуть в ящик (рис. 13.10). Поначалу находитесь рядом с ним, чтобы подстраховать его. Когда он будет готов играть самостоятельно, предоставьте ему много возможностей для этого.

Ваш ребенок может предпочесть играть в положении присед на коленях. «Должна ли я помочь моему ребенку встать на колени?» – можете задать себе вопрос вы. В этой ситуации вам не стоит беспокоиться. Предоставьте ребенку возможность играть так, как он хочет. Дети любопытны. Рано или поздно настанет момент, когда ваш ребенок постарается приподняться, чтобы посмотреть, что скрывается на дне ящика. Подобная инициатива, драгоценная и памятная, – то, к чему вы с ребенком вместе готовились.

Рис. 13.10

Игра в положении стоя на коленях

Как только ваш ребенок сможет стоять на коленях, предоставьте ему побольше возможностей для практики. По мере накопления опыта в новом положении его равновесие будет улучшаться. Вы заметите, что ему будет все легче и приятнее играть в этом положении.

• Хорошим местом для игры в положении стоя на коленях может оказаться диван или кофейный столик.

• Когда у ребенка будет хорошо получаться, в качестве столика для игры можно предоставить ему большую перевернутую картонную коробку (рис. 13.11).

Рис. 13.11

Ходим на коленях, толкая игрушечную тележку

Ваш ребенок готов к этому занятию, когда он уже умеет ползать и играть в положении стоя на коленях (рис. 13.12).

Помогите ребенку держаться за тележку (или подобную игрушку) и стабилизируйте ее для него. В результате он сможет начать движение в медленном темпе.

Когда ваш ребенок начнет ходить на коленях, толкая тележку, его движения будут похожи на ползание, но корпус будет расположен выше, и только ноги будут вести его вперед. Скорее всего, вашему ребенку понравится такой способ передвижения.

Ходьба на коленях с палками

Когда ваш ребенок ходит на коленях, его корпус и мышцы бедер двигаются примерно таким же образом, как при ходьбе и в положении стоя. Следующее занятие поощряет ребенка к ходьбе на коленях с выпрямленными суставами бедра. Используйте его по указанию физиотерапевта вашего ребенка и следуйте любым его особым указаниям.

Рис. 13.12

1. Возьмите две палки – подойдет распиленная пополам ручка метлы.

2. Пусть ребенок встанет на колени. Встаньте позади него, держа палки на уровне плеч с обеих сторон от него, чтобы он легко мог ухватиться за них обеими руками.

3. Теперь, когда вы оба держитесь за палки, отправляйтесь на прогулку – ребенок на коленях впереди, а вы позади него, стабилизируя палки и помогая ему с переносом веса при каждом шаге (рис. 13.13). Если ваш ребенок заваливается назад, выполняйте упражнение, находясь лицом к нему.

Рис. 13.13

Стоя на коленях без опоры на руки

Умение стоять на коленях без опоры на руки – очень сложное для детей с ДЦП. Если ваш физиотерапевт рекомендует отработку умения самостоятельно стоять на коленях для вашего ребенка, вы можете попробовать это занятие.

1. Ребенок сидит на коленях напротив вас.

2. Вытяните руки с мячиками в каждой и покажите ребенку, держа вне пределов его достягаемости. «Вставай и поиграй с мячиками» (рис. 13.14). Подождите, пока он пытается встать. Опустите мячики, если потребуется. Вам нужно поощрить его усилия, даже если он не достигнет успеха.

3. После того как ваш ребенок бросит мячики, пусть попробует снова.

4. Повторяйте, пока вашему ребенку интересно это занятие.

Некоторые дети не интересуются мячиками. «Райану нравятся крекеры, – докладывает одна мама. – Иногда ему очень хочется съесть любимый сырный крекер. Я прошу его подняться на колени, чтобы дотянуться до него, и у него это отлично получается».

Рис. 13.14

Тренировка равновесия в положении стоя

В положении стоя ребенку нужно контролировать и удерживать равновесие всего тела – не только головы и корпуса, как в положении сидя, но также тазобедренных суставов, как в положении стоя на коленях, коленного и голеностопного суставов. Когда мы стоим, на полу находятся только наши ступни. Это наша опора. Ее площадь зависит от размера ступней, их положения и расстояния между ними. Когда дети впервые пытаются удержать равновесие в положении стоя, они расставляют ступни подальше одну от другой, чтобы опора была как можно больше. И все равно первые попытки стоять очень неуверенные: дети часто падают, пока учатся координировать все части своего тела.

Детям с ДЦП научиться стоять чрезвычайно сложно. Им приходится держать тазобедренные и коленные суставы выпрямленными, а голеностопные суставы в нейтральном положении (ни согнутом, ни распрямленном), а также удерживать равновесие. Если вы практиковались с ребенком в упражнении «Стоим, держась обеими руками», вы знаете, что он может стоять прямо – и вы можете полагать, что теперь ему будет легко научиться стоять, держась одной рукой или вообще не держась. К сожалению, это не соответствует действительности. Стоять в выпрямленном положении полезно для суставов и мышц вашего ребенка, но оно не помогает ему научиться удерживать равновесие в положении стоя. Как только ребенок перестанет держаться руками, он неизбежно упадет назад и ушибется.

Десятимесячные младенцы, которые стоят у стола, учатся наклонять корпус вперед, чтобы уберечься от падения назад. Дети с ДЦП пытаются сделать то же самое. Однако когда они наклоняются вперед, тазобедренный сустав сгибается, и их колени и голени также хотят согнуться – и подгибаются под ребенком. Чтобы удержаться на ногах, дети их напрягают, что вызывает рефлекс «ножниц». Корпус слегка наклонен вперед, ноги повернуты внутрь, сдвинуты вместе, а колени и голени выпрямлены. Дети с ДЦП, которые демонстрируют этот рефлекс в положении лежа, скорее всего продемонстрируют его и в вертикальном положении. К сожалению, дети постарше с ДЦП также могут проявлять этот двигательный стереотип либо его более мягкую форму (с меньшим поворотом внутрь ног) в положении стоя.

Когда дети используют двигательный стереотип «ножниц», они встают на цыпочки, а их ступни находятся очень близко одна к другой и повернуты внутрь. С поддержкой они могут стоять таким образом. Однако стоять без поддержки – совсем другое дело. В положении стоя на цыпочках со ступнями, расположенными близко одна к другой, площадь опоры слишком мала – и удержание равновесия становится невозможным.

Попробуйте сами встать на цыпочки, соединив колени. Вы сможете это сделать, только если будете за что-то держаться, но без поддержки вы почувствуете себя очень неустойчиво и поймете, что можете в любой момент потерять равновесие. Попробуйте таким образом пройтись. Вам будет неудобно, но вы сможете это сделать. Некоторые дети с ДЦП начинают ходить именно так. Пока они маленькие, у них это получается. Однако в будущем, когда дети станут подростками или взрослыми, их ожидают серьезные проблемы с суставами, что может привести к неспособности ходить.

Стоять и ходить «ножницами» – не сокращение пути, которое ребенок с ДЦП может использовать временно, а тупик в конце дороги. «Ножницы» не ведут к улучшению и прогрессу. Вместо этого такой способ ходьбы мешает ребенку учиться стоять без поддержки рук и ходить более правильным способом.

После того как ребенок сможет вставать на колени, вам нужно научить его вставать, стоять у стола, не падая и не складывая ноги в «ножницы», самостоятельно играть и при желании опускаться на пол. Чтобы этого достичь, ребенку нужны тренировки.

Как много времени это займет и насколько усиленно нужно будет тренироваться, варьируется от ребенка к ребенку. В любом случае вам понадобятся время и терпение. Чем больше вы будете работать с ребенком, когда он учится стоять, тем лучше он научится этому – не в сравнении с другими детьми или вашими усилиями, а в сравнении с его предыдущими возможностями.

Вам нужна помощь в достижении этой цели. Физиотерапевт вашего ребенка будет работать с ним и осуществлять руководство домашней программой. К счастью, в наши дни вам также сможет помочь врач вашего ребенка. Например, прописать ему шины, которые поддержат голени ребенка и зафиксируют их в нейтральном положении. Если мышцы ног вашего ребенка находятся в сильном гипертонусе, врач может прописать лекарство или сделать серию инъекций в мышцы, чтобы снизить тонус. Все это помогает, хотя скорее всего вы столкнетесь с побочными эффектами. Медицинское лечение, его преимущества и побочные эффекты детально описываются в главе 17.

На каком бы курсе лечения вы с вашим врачом ни остановились, физическая терапия и домашняя программа все равно окажутся в нем основным компонентом. Шины на голени помогут удержать ступни ребенка на полу так, что он не будет вставать на цыпочки. Но ношение шин не позволит ему автоматически стоять и ходить. Физическая терапия и домашняя программа будут тренировать координацию ребенка, перенос веса и равновесие. Они укрепят его мышцы и сохранят гибкость суставов. Ни одна шина, таблетка или инъекция не способны привести к подобному результату.

Положение стоя с опорой на руки: как его принимать и как из него выходить

Если у вашего ребенка гипертонус и он имеет тенденцию вставать на цыпочки, ваш терапевт может порекомендовать вам выполнить следующие упражнения из главы 5, прежде чем начать отрабатывать с ним умение стоять, которые расслабят и растянут мышцы его голеней и ступней: «Вращение голеностопного сустава» (см. с. 87) и «Растягивание мышц голеностопа в глубоком приседе» (см. с. 90). Выполняйте их, как описано в главе 5.

Упражнения на тренировку умения стоять, описанные ниже, научат вашего ребенка, как вставать, играть в положении стоя и опускаться на пол. Лучший способ занять положение стоя – это встать на колени, поднять одно колено вперед и поставить ступню на пол (положение стоя на одном колене), а затем оттолкнуться и встать. Обратная последовательность тех же действий поможет вашему ребенку опуститься на пол, контролируя свое тело.

Вставать через одно колено – сложная задача для большинства детей с ДЦП. Напряженность и слабость мышц, которые сгибают тазобедренный сустав, могут помешать движению вперед одного колена, в то время как весовая нагрузка будет приходиться на другое колено с прямым тазобедренным суставом. Поначалу большинству детей требуется помощь в этом действии. По мере наращивания силы и координации помощь может постепенно уменьшаться. Эта тренировка очень ценна для детей с ДЦП. Она учит их использовать зараз одну ногу и усиливает и растягивает мышцы бедер и ног. Цель тренировки – самостоятельное выполнение ребенком этого действия и его интеграция в повседневную жизнь.

Занятия, описанные выше, демонстрируют, как помочь вашему ребенку встать на одно колено и оттолкнуться другой ногой, чтобы встать; как поместить его в правильное положение, чтобы играть в положении стоя, и как помочь ему опуститься на пол. Используйте их по указанию вашего физиотерапевта и следуйте любым его особым указаниям.

Если у вашего ребенка есть шины на голени, пусть носит их в ходе тренировок.

Из положения стоя на одном колене в положение стоя

1. Поместите на стол что-нибудь интересное, во что ребенок может легко играть.

2. Встаньте на колени позади ребенка и предложите ему дотянуться до края стола.

3. После того как он оттолкнется и встанет на колени, стабилизируйте его правое бедро правой рукой сбоку. Поместите левую руку сбоку на его левое бедро.

4. Помогите ему переместить вес на правое колено, выдвинуть левое колено вперед и поместить левую ступню на пол.

Рис. 13.15

5. Теперь поместите левую руку на его левое колено и помогите ему оттолкнуться в положение стоя (рис. 13.15). Проследите, чтобы его корпус был наклонен вперед, когда он стоит.

6. Пусть таким же образом потренируется вставать, выдвигая вперед другую ногу.

ВАРИАЦИЯ. Для большей поддержки встаньте на колени совсем рядом с ребенком. Поместите правую руку на его правое бедро и стабилизируйте его своим телом сзади. Затем действуйте, как описано выше.

Игра в положении стоя

1. Как и выше, положите на стол что-нибудь интересное, во что ребенок сможет легко играть.

2. Встаньте на колени позади ребенка и помогите ему подняться на одно колено.

3. Помогите ему встать на ноги, плотно прижимая ступни к полу на ширине плеч. Его колени и ступни должны смотреть вперед или слегка наружу.

4. После того как ребенок окажется в правильном положении, переместитесь вбок и предложите ему играть у стола. Каждый раз, когда ваш ребенок повернет ногу внутрь или начнет подниматься на цыпочки, корректируйте его положение. Встаньте позади него. Поместите руки на верхнюю часть его бедер и разверните его ноги слегка наружу. Попросите его стоять прямо (или помогите ему в этом), поместите его ступни плотно на пол. Если вы видите, что ребенок вот-вот потеряет равновесие или устал, помогите ему опуститься на пол, встав на одно колено.

Игровой столик с кромкой (рис. 13.16) позволит ребенку держаться за него, чтобы не потерять равновесие, когда это потребуется.

Чем спокойнее играет ребенок, тем легче ему будет удерживать равновесие и прижимать ступни к полу. Если вам сложно поместить пятки ребенка обратно на пол, после того как они поднялись, физиотерапевт вашего ребенка продемонстрирует вам, как это делается. Попробуйте сделать то же самое сначала под наблюдением физиотерапевта, а затем – дома самостоятельно.

Рис. 13.16

ВНИМАНИЕ: помните, что вам не следует находиться позади ребенка, так как это побудит его откидываться назад и опираться на вас. Это будет подкреплять зависимость от вашей страховки, в то время как ваша цель – помочь ему достичь самостоятельности.

Умение опускаться на пол, встав на одно колено

1. Встаньте на колени позади ребенка. Поместите правую руку сбоку на его правое бедро, а левую – на левое.

2. Попросите его или помогите ему переместить вес на правую ногу, согнуть левое колено и отвести ступню назад.

3. Помогите его правой ноге, когда он будет медленно опускаться на одно колено, а затем на оба. Из положения стоя на коленях ему будет легко переместиться в присед на коленях, а затем сесть или встать на четвереньки.

4. Пусть ребенок отработает таким же образом умение опускаться через другую ногу.

Как присесть, чтобы опуститься на пол

Когда десятимесячные дети стоят у мебели, они могут опускаться, приседая и приземляясь ягодицами на пол. Умение пользоваться этой последовательностью действий полезно при внезапном падении назад. Если физиотерапевт считает, что вашему ребенку будет полезно овладеть этим навыком, вы можете практиковаться, как описано ниже. Поручень на присосках, прикрепленный к краю стола, облегчит и обезопасит это упражнение для начинающего.

1. Поместите пару диванных подушек на пол позади стоящего ребенка.

2. Когда он захочет опуститься, попросите его ухватиться за поручень, наклониться вперед, согнуть колени (рис. 13.17, a) и сесть (рис. 13.17, б). Встаньте сбоку и, если необходимо, помогайте ему согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах.

Рис. 13.17

3. Когда он сможет хорошо справляться с этим заданием, пусть практикуется в умении усаживаться только на одну подушку.

4. В конце концов пусть он опустится в глубокий присед и сядет на пол.

Присед дается маленьким детям легче, чем умение вставать на одно колено, потому что в первом случае они используют одинаковым образом обе ноги. Это позволяет им раньше обрести самостоятельность. Когда их ноги станут более сильными и координированными, они смогут научиться опускаться, вставая на одно колено.

Точно так же детям с ДЦП легче научиться вставать из приседа или низкой посадки, чем вставая на одно колено. Если навык вставать на одно колено и затем подниматься на обе ноги совсем не дается вашему ребенку, физиотерапевт может посоветовать вам отработку с ребенком других способов вставать. Например, из приседа или низкой посадки ваш ребенок отталкивается и встает обеими ногами. В процессе он обретает силу, координацию и равновесие.

Все это поможет ему обрести способность стоять самостоятельно в будущем.

Из глубокого приседа в положение стоя

1. Сядьте на пол, скрестив ноги, перед столиком с кромкой или другим прочным предметом мебели с выступающим вверх краем, чтобы ребенку было за что держаться.

2. Посадите ребенка себе на ногу. Проследите, чтобы его ступни были в правильном положении – плотно прижаты к полу, пальцы ног должны смотреть при этом вперед или слегка наружу (рис. 13.18, a).

3. Попросите ребенка оттолкнуться и встать (рис. 13.18, б). Если нужно, поддержите его в области бедер или коленей.

4. Когда он захочет сесть, попросите его покрепче ухватиться за кромку стола и медленно опуститься в положение сидя. Помогите, если требуется.

Рис. 13.18

Умение стоять, держась одной рукой

Следующие три занятия – испытания, которые позволят вашему ребенку улучшить удержание равновесия и координацию в положении стоя, держась одной рукой.

1. Ваш ребенок стоит у стола или другого предмета мебели, плотно прижимая ступни к полу, расставив ноги на ширину плеч.

2. В ходе игры с ребенком протяните ему что-нибудь интересное, чтобы он до этого предмета дотянулся (рис. 13.19). В процессе упражнения он учится сохранять равновесие в положении стоя, держась только одной рукой.

Стоим и поворачиваемся

1. Ваш ребенок стоит у стола, плотно прижимая ступни к полу, расставив ноги на ширину плеч.

2. В ходе игры с ребенком протяните ему игрушку сбоку, чтобы он повернулся и дотянулся до нее. Поручень с присосками, прикрепленный к краю стола, облегчит эту задачу для ребенка (рис. 13.20).

Рис. 13.19

Рис. 13.20

Дотягиваемся, наклоняясь

1. Ваш ребенок стоит у стола или другого предмета мебели, плотно прижимая ступни к полу, расставив ноги на ширину плеч.

2. Дайте ему для игры маленькие игрушки – кубики, игрушечных животных, пластмассовые фигурки и т. д. Разместите большую часть деталей на скамейку или табуретку справа от него, чтобы он наклонялся, стараясь поднять их. Если нужно, помогите ему передвинуть правую ступню в сторону и стабилизируйте ее, когда он наклоняется, чтобы дотянуться до игрушки.

3. Передвиньте табуретку влево, чтобы ребенок наклонялся в левую сторону.

4. После недели практики – или тогда, когда наклоны будут даваться ребенку легче, поместите игрушки ниже.

5. В конце концов после дальнейшей отработки вы можете уронить игрушку на пол и понаблюдать, сможет ли ребенок наклониться и достать до пола, чтобы поднять ее (рис. 13.21).

Рис. 13.21

Часто задаваемые вопросы

У моей дочери есть маленький стульчик с подлокотниками, как раз ей по размеру. Следует ли нам пользоваться им вместо скамейки?

Конечно, вы можете его использовать. Если у вас есть к нему в пару столик – это идеальное место для самостоятельной игры. Но не используйте стул для упражнений на равновесие в положении сидя. Его спинка будет соблазнять вашу дочь на то, чтобы опереться на нее и оторвать ноги от пола. К тому же она будет держаться за подлокотники. В результате она не научится удерживать равновесие в положении сидя.

Наш сын хорошо сидит самостоятельно на маленькой табуретке. Но когда я отрабатываю с ним дотягивание, он становится очень неуверенным, сутулится и горбится. Почему он так делает и что мне предпринять в этой ситуации?

Похоже, что упражнения на дотягивание для вашего мальчика пока слишком сложные. Скорее всего, он сутулится и горбится, чтобы защитить себя от падения назад. Поговорите с физиотерапевтом. Вместе вы сможете изменить упражнение так, чтобы оно подошло ребенку. Вам нужно, чтобы он сохранял хорошую осанку, когда дотягивается.

Мой сын встает на колени, но не остается в этом положении. Почему?

То, что вы описываете, очень распространенное явление. Ваш сын демонстрирует хорошую силу, когда встает на колени даже ненадолго. Чего ему не хватает, так это выносливости и равновесия. То и другое разовьется у него с опытом и практикой. Прогресс может быть медленным, но вы его заметите.

У моей дочери есть шины, но даже когда они на ней надеты, она все равно встает на цыпочки. Мне их снять, раз они, похоже, не помогают?

Прежде чем вы что-нибудь предпримете, пусть на них взглянет врач или физиотерапевт, которые заказали шины, а также специалист, который их сделал. Скорее всего, шины нужно подправить или поменять. Если же они подходят девочке, но она все равно стоит на цыпочках, она может быть одним из тех упорных детей, которые не желают изменять своим привычкам. И все равно я советую вам не сдаваться. Работайте совместно с врачом и физиотерапевтом вашей дочери. Вместе вы найдете способ решить проблему.

Один из учеников в классе раннего вмешательства постоянно пытается встать. Он подвергает себя опасности и часто падает. Что мне делать?

Отталкивание в положение стоя – важный навык. Ребенок с ДЦП должен упражняться, чтобы овладеть им. Вам нужно подстраховывать вашего ученика, обеспечить ему безопасность и хвалить его за предпринятые попытки. Привлеките к работе помощника или волонтера, чтобы присматривал за ребенком во время занятий, и просите ребенка не пытаться встать в другое время. С должным присмотром и возможностью безопасных тренировок ваш ученик может вскоре достичь прогресса.

Глава 14. Встаем без поддержки рук и идем

Когда Макс пойдет? Как вы думаете, пойдет ли Анника? Эти вопросы чаще всего задают родители детей с задержками моторного развития – и на них никогда нельзя ответить однозначно. Вместо этого давайте выясним, что позволяет детям ходить самостоятельно. Прежде чем они пойдут, они должны уметь делать следующее:

• Ходить с поддержкой вдоль мебели, с ходунками или когда их держат за руки. Дети, которые научились ходить с поддержкой, обладают бóльшими шансами научиться ходить самостоятельно.

• Удерживать равновесие в положении стоя. Чем прямее ребенок может стоять и чем дольше он может удерживать равновесие в этом положении, тем быстрее и лучше он сможет ходить.

• Очень недолгое удержание равновесия на одной ноге. Каждая нога должна быть сильной и координированной настолько, чтобы удерживать вес тела ребенка, когда он встает и балансирует недолго на одной ноге, шагая другой ногой вперед.

• Умение опускаться на пол из положения стоя, контролируя свои движения. Дети могут упасть вниз в положение сидя или вперед на вытянутые руки. Однако если они могут контролировать падение, им не стоит бояться удариться. Это знание может придать им уверенности в себе, необходимой для ходьбы без поддержки.

Который из этих факторов самый важный и что нужно отрабатывать в самом начале? Давайте посмотрим на то, как годовалые малыши начинают ходить. Они обычно ходят в течение 2–3 месяцев с поддержкой, а затем в течение месяца начинают стоять и ходить без поддержки. Есть такое ощущение, что они учатся всему одновременно: стоять без поддержки, падать безопасно и недолго балансировать на одной ноге, чтобы сделать первые шаги. Дети с ДЦП пытаются выполнять все в той же последовательности, но у них овладение каждым навыком, пусть даже частичное, занимает гораздо больше времени и усилий. Особых тренировок требует умение удерживать равновесие. Родители должны быть терпеливыми. После того как их дети научатся ходить с поддержкой рук, есть шансы, что они могут медленно научиться ходить без поддержки. Вам не помогут адресованные детям уговоры ничего не бояться и просто идти вперед, если они еще не овладели необходимыми навыками удержания равновесия.

Чтобы ускорить переход от ходьбы с поддержкой к ходьбе без поддержки, физиотерапевт может порекомендовать ранние отработки умения стоять без поддержки, стоять на одной ноге и умения опускаться из положении стоя. Так что вместо того чтобы последовательно овладевать одним навыком за другим, ребенок может одновременно учиться ходить с поддержкой и удерживать равновесие.

Ходьба с поддержкой рук

Ходьба боком вдоль мебели

Большинство детей делают первые шаги, держась за скамейку или стол. После того как они научатся вставать и начинают играть стоя, они пытаются сделать шаг вбок. Это непросто. Они могут тяжело опираться на руки, вставать на цыпочки и делать только крошечные шажки, возможно при этом перекрещивая ноги. Чтобы сделать шаг вбок, им нужно перенести вес на одну ногу, чтобы шагнуть другой. Описанные ниже занятия тренируют этот навык. Делайте их по указанию физиотерапевта вашего ребенка и следуйте всем его особым рекомендациям.

Стоим и раскачиваемся

1. Ваш ребенок стоит у стола, слегка опираясь на него руками, но не заваливаясь корпусом. Его ступни плотно прижаты к полу и находятся на ширине плеч, пальцы ног смотрят вперед или слегка наружу.

2. Положите на стол музыкальную игрушку и предложите ребенку раскачиваться из стороны в сторону под музыку. Встаньте позади него на колени, держите его сбоку за бедра и помогайте переносить вес с одной ноги на другую (рис. 14.1). Говорите или пойте: «Туда-сюда, туда-сюда» – и при каждом слове слегка направляйте его корпус в ту или другую сторону. Повторяйте, пока ребенку нравится это занятие.

3. В следующий раз пусть раскачивается без вашей помощи.

Рис. 14.1

Раскачиваемся и шагаем

1. После того как вы отработали предыдущее упражнение, передвиньте игрушку за пределы досягаемости ребенка.

2. Скажите: «Давай покачаемся, а затем шагнем к игрушке».

3. Встав позади ребенка на колени, помогите ему качнуться влево, а затем шагнуть вправо (рис. 14.2). Подскажите ему: «Качнись и шагай, качнись и шагай».

4. После того как ребенок достанет игрушку и поиграет с ней, передвиньте ее влево – и предложите ребенку шагнуть влево.

Начните с 2–4 шагов вбок с вашей помощью. Далее пусть шагает больше – при вашей меньшей поддержке.

Если ребенку сложно шагать вправо, сделайте следующее:

1. После того как поможете ему качнуться влево, поддержите его левое бедро как следует левой рукой.

2. Правой рукой слегка надавите на внутреннюю сторону правой ноги, помогая ребенку поднять ногу в сторону, когда вы говорите «шагай» (рис. 14.3).

3. Таким же образом отрабатывайте шаг влево.

Рис. 14.2

Рис. 14.3

Идем вперед – по одному шагу зараз

Это занятие отрабатывает шаги вперед с опорой и направляющей поддержкой взрослого. Вам нужно, чтобы ребенок держался за что-то надежное. Если ребенок маленький, вы можете использовать устойчивую игрушку-каталку (чтобы она не укатилась, заблокируйте ось, намотав на нее, к примеру, старый нейлоновый чулок). Для ребенка повыше подойдет перекладина спинки стула. Помогать ребенку шагать вперед, контролируя его движения, непросто. Обязательно попрактикуйтесь сначала с физиотерапевтом, прежде чем начать отрабатывать упражнение дома. И ходите таким образом с ребенком только на небольшие расстояния – от более длительных расстояний у вас могут заболеть спина и колени. Вам это совсем не нужно.

1. Ваш ребенок стоит, держась за перекладину (игрушку-каталку) обеими руками. Его ступни расставлены, плотно прижаты к полу, пальцы ног смотрят вперед или слегка наружу.

2. Встаньте позади ребенка вплотную к нему. Плотно обхватите ладонями его бедра.

3. Попросите ребенка или помогите ему переместить вес на правую ногу и надежно стабилизируйте ее правой рукой. Скользните левой рукой немного вниз, чтобы ваши пальцы оказались на верхней части бедра ребенка. Пусть ребенок шагнет вперед левой ногой при вашей поддержке – направляйте его бедро своей левой ладонью. После того как ребенок шагнет, помогите ему толкнуть стремянку (игрушку-каталку, стул и т. д.) на нужное расстояние.

4. Повторите упражнение – пусть теперь ребенок шагнет правой ногой.

5. Тренируйте навык ходьбы таким образом, передвигаясь на небольшие дистанции.

Ходьба с ходунками

Если вашему ребенку к тому моменту, когда он научился вставать, уже больше двух лет, цель физиотерапевта будет как можно быстрее научить его самостоятельно ходить с ходунками. Для этого вашему ребенку нужны ходунки. Для детей с ДЦП существует большое количество разных типов ходунков. Ваш физиотерапевт предоставит вам информацию о них и даст профессиональный совет. Вместе вы решите, какие ходунки обеспечат вашего ребенка необходимым уровнем поддержки и будут наиболее функциональными в школе, дома и на улице.

Есть три базовых типа ходунков для детей с ДЦП: вперед идущие ходунки, реверсивные ходунки и тренажеры для ходьбы.

Вперед идущие ходунки

У вперед идущих ходунков есть вертикальные или горизонтальные рукоятки, за которые можно держаться (рис. 14.4). Дети держатся за них и толкают ходунки перед собой в процессе ходьбы. Вперед идущие ходунки недорого стоят и просты в использовании. Дети учатся вставать к ним из положения сидя на стуле и опускаться на стул или на пол, когда им больше не хочется ходить. Вперед идущие ходунки больше всего подходят детям, которым нужна помощь только в удержании равновесия. В случае, если ребенок опирается на руки, когда стоит или шагает, эти ходунки будут иметь нежелательный побочный эффект. Он заключается в том, что такие ходунки будут поощрять детей наклоняться вперед всем корпусом. Это положение усилит патологический двигательный стереотип «ножницы» у ребенка, который имеет привычку ходить на цыпочках.

Рис. 14.4

Реверсивные ходунки

Реверсивные ходунки препятствуют хождению на цыпочках. У них имеется горизонтальная рукоятка в форме буквы U, а также защита спины (рис. 14.5). Ребенок не толкает реверсивные ходунки, а тянет их за собой, когда идет. Ходунки сконструированы так, чтобы защитить ребенка от падения спиной. Такие ходунки помогают детям стоять прямо и шагать, не наклоняясь вперед и не горбясь. Ходунки эти прочные, не опрокидываются, ими достаточно легко управлять, опорная конструкция полностью складывается. После определенной тренировки дети учатся вставать к ходункам и опускаться на пол – и таким образом пользуются ими вполне самостоятельно.

Дети, обладающие достаточной мышечной силой обеих рук и способные контролировать их работу, хорошо управляются с реверсивными ходунками. Если ваш ребенок уже умеет вставать на четвереньки и ползать, этот тип ходунков ему подходит. Физиотерапевт научит вашего ребенка ходить с ходунками и покажет, как побыстрее начать пользоваться ими дома. Вскоре отработка навыка вставать к ходункам и опускаться на пол станет частью ваших домашних тренировок. Описанные ниже занятия – примеры таких тренировок. Используйте их по указанию вашего физиотерапевта.

Рис. 14.5

Встаем в реверсивных ходунках

1. Пусть ваш ребенок подползет к ходункам, дотянется руками до боковых рукояток, подтянется и встанет на колени (рис. 14.6, a).

2. Стабилизируйте ходунки и попросите ребенка встать через одно колено (рис. 14.6, б). Ребенок окажется лицом к задней части ходунков, так что ему нужно будет повернуться, прежде чем он сможет ходить (см. следующее занятие).

Рис. 14.6

Поворачиваемся в ходунках

1. Стабилизируйте ходунки.

2. Попросите ребенка встать прямо, вступить в ходунки левой ногой, передвинуть правую руку на рукоятку над левой ногой (рис. 14.7) и, выпростав правую ногу вперед, развернуть ее круговым движением вправо.

3. Пусть потопчется, чтобы хорошо встать.

4. Пусть хорошо и удобно поставит руки. Когда ребенок будет готов, пусть повернет корпус влево и дотянется левой рукой до противоположной боковой рукоятки.

5. Еще немного шажков влево, и ребенок будет стоять лицом вперед, готовый шагать в ходунках.

Выполняйте упражнение в другую сторону, если для ребенка легче поворачиваться по часовой стрелке.

Рис. 14.7

Опускаемся из ходунков на пол

1. Стабилизируйте ходунки.

2. Попросите ребенка встать прямо и принять вес на руки.

3. Пусть ребенок отведет ногу назад, – если необходимо, с вашей помощью, – подогнет колени, согнет руки в локтях и опустится на одно колено (рис. 14.8, a), а затем на оба колена на пол.

4. Теперь он готов отпустить ходунки (рис. 14.8, б), опуститься на четвереньки на пол и ползти.

Рис. 14.8

Дети, у которых контроль над работой мышц рук и плеч недостаточный, нуждаются в большей поддержке, чем та, которую могут предоставить реверсивные ходунки. Если ваш ребенок не умеет отталкиваться, чтобы встать на четвереньки, а также ползать на четвереньках, использование реверсивных ходунков будет для них небезопасно.

Тренажеры для ходьбы

Тренажер для ходьбы (gait trainer) – ходунки, которые стоит выбирать для детей с тяжелой формой ДЦП (рис. 14.9). Такие тренажеры предоставляют надежную поддержку и обеспечивают безопасность – это именно то, в чем так нуждаются дети с тяжелой степенью ДЦП. Тренажеры снабжены ремнями-фиксаторами груди, чтобы удерживать ребенка в вертикальном положении. С такой поддержкой даже те дети, которые не могут полностью принять вес на ноги, могут стоять и делать шаги. Седло или сиденье-гамак – еще одна деталь, которая есть у большинства тренажеров для ходьбы. Эти сиденья позволяют детям сесть, если их ноги подгибаются.

Рис. 14.9

Тренажеры для ходьбы стоят дороже других ходунков. Их легко катать, но ребенку, который их использует, может быть сложно ими управлять. Перемещение в тренажер для ходьбы и из него может быть проблематичным. Поначалу ребенку может понадобиться помощь одного или двух людей. Однако эти ходунки предоставляют возможность стоять и делать шаги детям, для которых это практически единственный способ передвигаться активно.

Тренажеры для ходьбы объемны (занимают много места), и их сложно транспортировать. В числе исключений – тренажеры Pacer Gait Trainer компании Rifton[10]. Эта модель ходунков складывается настолько компактно, что ее можно перевозить в багажнике машины.

После того как ваш ребенок научится делать шаги с полной поддержкой, его нужно учить держаться за ручки ходунков и стоять или ходить с меньшей поддержкой груди. Цель тренировки ходьбы в тренажере – постепенно научиться ходить без поддержки груди.

Как улучшить ходьбу ребенка с ходунками

Чем лучше ваш ребенок ходит с ходунками, тем легче это для него становится – и тем раньше он сможет пойти самостоятельно. Шины на голени[11] помогут ему плотно прижимать ступни к полу. Умение шагать вперед, не подворачивая ноги внутрь, не перекрещивая и не спотыкаясь, может занять время. Практика и знакомство с разными видами ходьбы помогут вашему ребенку обрести больше контроля над движениями его ног. Овладение боковыми шагами вдоль мебели, поворотом за угол с поддержкой и ходьбой по лестнице с вашей помощью улучшит его силу и координацию. И в итоге поможет ему лучше ходить.

Сильные руки также помогут ему улучшить передвижение с ходунками. Возможно, вы удивлены и не можете сходу объяснить это. Дело в том, что если руки у ребенка сильные, то, держась за ходунки, он будет чувствовать себя в безопасности. Если он может полагаться на свои руки, он не будет бояться падения всякий раз, когда его ноги запутаются и он в результате споткнется. Его сильные руки удержат его в вертикальном положении, дадут время распутать ноги и продолжить путь.

Научившись как следует ходить с ходунками, ребенок может ходить с ними где угодно.

Вы, конечно, этому рады – но в то же время беспокоитесь: ребенок может ходить собственным способом, а не так, как учили его вы и ваш физиотерапевт. Он может подворачивать внутрь одну ногу, не опускать пятки, ходить слишком быстро, врезаться в вещи и т. д. Что следует делать родителям в такой ситуации? Говорить ребенку, что он ходит неправильно, просить его следить, куда он идет, идти помедленнее? Ходьба – дело индивидуальное. Вам ведь не понравится, если кто-то будет критиковать то, как вы ходите, так? То же самое относится и к вашему ребенку. И в то же время ему не помешает улучшить стиль ходьбы. Его походка может оказывать слишком сильное давление на тазобедренные и коленные суставы, если он будет так ходить долгие годы. Что же делать? Ниже приведены советы, как тренировать вашего ребенка ходить лучше.

Ходьба каждый день

1. Выберите определенное время и расстояние, которое ваш ребенок будет проходить с вами каждый день.

2. Пусть встанет в ходунках, прижимая стопы к полу, пальцы ног смотрят вперед или слегка наружу.

3. Выберите определенную цель, которую вы хотите достичь, например выставлять правую ногу подальше вперед. Попросите ребенка идти очень медленно и стараться выставлять ногу подальше. Идите рядом с ним. Помогайте с помощью слов. Когда он готовится шагнуть правой ногой, говорите: «Шагай вперед». Можно попросить его говорить это вместе с вами.

4. Хвалите его всякий раз, когда у него получается ставить ногу лучше.

5. Сделайте ежедневную правильную ходьбу игрой. Подсчитывайте каждый шаг, записывайте общую сумму как счет ребенка за день и вывешивайте результат на холодильник.

Уменьшение поддержки при ходьбе

Следующие упражнения обучают детей ходить с меньшей поддержкой, чем та, которую предоставляют ходунки. Ваш физиотерапевт может порекомендовать их, после того как ребенок научится хорошо ходить с ходунками или если считает, что ребенок сможет ходить самостоятельно, не начиная с ходунков. В любом случае, пожалуйста, следуйте инструкциям физиотерапевта при выполнении этих упражнений.

Ходьба с игрушечной тележкой

1. Ребенок стоит, плотно прижав ступни к полу, ноги на ширине плеч, пальцы ног смотрят вперед или слегка наружу.

2. Пусть ребенок держится за игрушечную тележку, как на рис. 14.10, или за игрушечную тележку для покупок, или за другую подходящую игрушку-каталку.

3. Придержите игрушку, предложив ребенку сделать шаг вперед. После нескольких первых шагов отпустите тележку – посмотрите, сможет ли ребенок ходить без вашей поддержки.

Рис. 14.10

Если тележка катится слишком быстро и ребенок из-за этого спотыкается и падает, замедлите ее ход, обернув оси нейлоновыми чулками. Напоминайте ребенку, чтобы он держал ноги расставленными. Если он не может этого делать, не выполняйте это упражнение.

Ходьба с палками

1. Ребенок стоит, плотно прижав ступни к полу, ноги на ширине плеч, пальцы ног смотрят вперед или слегка наружу.

2. Используйте те же палки, что вы использовали в «Ходьбе на коленях с палками» (см. с. 224). Встаньте напротив ребенка, держа палки вертикально перед ним так, чтобы он мог ухватиться за них в районе пояса или слегка выше.

3. Когда ребенок ухватится за палки, пусть медленно идет с вами (рис. 14.11). Можете подсказывать ему словами: «Шаг левой, шаг правой…» Если необходимо, напоминайте ему, чтобы он не подворачивал ступню внутрь.

Если ребенок в состоянии ходить с вами, включите такую ходьбу в ежедневные занятия и увеличьте проходимое расстояние.

Ходьба с обручем

1. Ребенок стоит, плотно прижав ступни к полу, ноги на ширине плеч, пальцы ног смотрят вперед или слегка наружу.

2. Встаньте перед ребенком и держите обруч так, чтобы ребенок мог ухватиться за него в районе пояса обеими руками.

3. Пусть держится за обруч и идет с вами (рис. 14.12). Напоминайте ему, чтобы он не подворачивал ступни внутрь. Ходите столько, сколько ребенку нравится.

Рис. 14.11

Рис. 14.12

Если ребенку нужно больше поддержки, попробуйте следующее: поместите ребенка в обруч, а сами встаньте позади него. Пусть он держится за обруч и идет вперед с вами.

Ходьба с костылями

Если вашему ребенку три года или больше и он хорошо ходит с ходунками, но пока не может обходиться без них, ваш физиотерапевт может порекомендовать ему воспользоваться костылями. В прошлом родители с неприязнью относились к идее ходьбы с костылями. Однако в наши дни этот медицинский снаряд признается все шире. Компании по выпуску педиатрического оборудования продают отличные гладкие костыли разного цвета. И в то же время вы можете усомниться, подойдет ли ходьба с костылями вашему ребенку. «Разве они не предоставляют гораздо меньше поддержки?» Это правда, ходунки предоставляют более надежную поддержку, чем костыли. Чтобы ходить с костылями, вашему ребенку нужны сильные и координированные плечи и руки. Однако как только ребенок научится ходить с костылями и почувствует себя уверенно, он будет предпочитать этот способ передвижения ходьбе с ходунками. Костыли позволяют ходить быстро, делать четкие повороты, проходить через узкие проходы, помещаться в небольших пространствах, подниматься и спускаться по лестнице и ходить по тротуарам. Ребенок, привыкший к костылям, будет считать ходьбу с ходунками медленной и неудобной.

Ходьбе с костылями лучше всего вашего ребенка научит физиотерапевт. Здесь поначалу очень важна безопасность. Скорее всего, физиотерапевт будет использовать страховочный ремень для отработки навыка ходьбы с костылями. В этой книге нет инструкций по обучению ходьбе с костылями в домашних условиях. Если ваш физиотерапевт захочет дать вам такие инструкции, вы легко сможете найти их в другом источнике информации (Мартин, 1998).

Умение стоять без поддержки рук

Тренировка равновесия в положении стоя включает в себя отработку умения стоять с прямыми и согнутыми коленями, наклоны, а также принятие положения стоя и выход из него без поддержки. Это продолжение отработки равновесия в положении стоя, держась руками, описанной выше. Лучше всего использовать упражнения этого раздела каждый день в течение месяцев, когда ваш ребенок учится ходить с поддержкой и готовится к самостоятельной ходьбе.

Когда дети удерживают равновесие в положении стоя, мышцы нижней части их ног, в том числе ступней и пальцев, должны усердно работать. У детей с ДЦП они обычно очень слабые и могут быть спастичными. Если у вашего ребенка высокий мышечный тонус и он имеет тенденцию вставать на цыпочки, расслабьте и растяните мышцы его лодыжек и ступней с помощью упражнений, описанных в главе 5: «Вращение лодыжек» и «Растягивание мышц голеностопа в глубоком приседе». Ваш физиотерапевт может порекомендовать вам делать их перед отработкой равновесия в положении стоя с вашим ребенком.

При работе над следующими упражнениями на вашем ребенке должны быть надеты теннисные туфли или гибкие шины, либо он должен быть босым. Но не надевайте на него одни носки без обуви или жесткие шины. Эти упражнения нельзя выполнять в жестких шинах, потому что они не позволят сгибаться лодыжкам, а носки слишком скользят.

Используйте упражнения на отработку равновесия по предписанию физиотерапевта вашего ребенка и следуйте всем его ремомендациям.

Ребенок стоит между вашими ногами

1. Сядьте на краю стула, пусть ребенок стоит между вашими ногами, держась за них, лицом к вам.

2. Помогите ребенку встать правильно: ступни расположены на ширине плеч и плотно прижаты к полу; пальцы ног смотрят вперед или слегка наружу.

3. Вместе смотрите книжку. Пусть ребенок показывает на картинки, перелистывает страницы (таким образом отнимая одну или обе руки от ваших ног) и в конце концов возьмет книгу в руки, стоя без поддержки рук. Или держите игрушку и предложите ребенку отнять руки от ваших ног и играть с ней, в конце концов держа игрушку самостоятельно и стоя без поддержки.

4. Как следует подстраховывайте ребенка от падений. Каждый раз, когда ребенок теряет правильное положение ног, помогите ему восстановить его.

Если ребенок имеет привычку подворачивать ногу внутрь и вставать на цыпочки, снимите обувь и поместите ваши ступни поверх его ступней (рис. 14.13). Вес ваших ног поможет ребенку держать ступни прижатыми к полу, даст ему ощущение большей устойчивости и позволит стоять без поддержки рук.

Рис. 14.13

Ребенок наклоняется, стоя между вашими ногами

После того как ваш ребенок освоится с положением стоя и игрой без поддержки рук в течение минуты и больше, попробуйте следующее:

1. Играйте как прежде, но время от времени держите что-нибудь низко, чтобы ребенку нужно было нагнуться, чтобы взять это (рис. 14.14).

2. Наблюдайте за положением ног ребенка и напоминайте ему, чтобы он не сдвигал колени при наклоне. Если ребенок теряет правильное положение ступней, подождите, пока он восстановит равновесие, и верните им правильное положение.

Встаем и опускаемся

После того как ваш ребенок научится наклоняться и распрямлять ноги, не падая при этом, он будет готов к этому упражнению. Оно научит его вставать и безопасно опускаться обратно; укрепит его уверенность в своих силах и снизит страх падения. Отрабатывайте упражнение, следуя указаниям физиотерапевта вашего ребенка.

1. Поместите скамейку или тяжелую коробку посередине комнаты, подальше от предметов мебели.

2. Попросите ребенка подползти к коробке и положить на нее руки. Помогите поместить ступни на пол на ширину плеч (скорее всего, его пятки не будут касаться пола).

3. Теперь, стоя перед ребенком, попросите его встать. (Высокая скамейка или коробка облегчат задачу, в то время как низкая сделает ее сложнее.)

4. Предложите ребенку выдувать пузыри в положении стоя как можно дольше (рис. 14.15). Как только ребенок потеряет устойчивость, пусть согнет бедра и поддержит себя, взявшись руками за коробку (скамейку).

Рис. 14.14

Рис. 14.15

Когда он в следующий раз встанет у коробки, вы вместе можете посмотреть на лист с красивыми наклейками. Поговорите о них, затем пусть ребенок выберет одну наклейку, возьмет ее, наклонится и наклеит на коробку, а затем повторит то же самое с другими наклейками.

Если вашему ребенку сложно удерживать ступни плотно прижатыми к полу, попробуйте утяжелители. Поместите мягкие утяжелители с липучками на лодыжки вашего ребенка. Они должны прижать пятки ребенка к полу.

Стоим у стены

Стоя перед скамейкой, ребенок слегка наклоняется вперед корпусом. Это поможет ему предотвратить падение назад и позволит быстро выставить вперед руки. Это хорошая исходная позиция для тренировки умения вставать. Но ваш ребенок также должен научиться удерживать равновесие в полностью вертикальном положении. Это можно безопасно отработать следующим способом.

1. Помогите ребенку встать прямо, опираясь спиной о стену. Встаньте перед ребенком лицом к нему, чтобы он мог держаться за ваши вытянутые руки.

2. Попросите ребенка отойти на несколько сантиметров от стены и встать в правильном ровном положении: бедра и колени распрямлены, ступни на ширине плеч и прижаты к полу, пальцы смотрят вперед или слегка наружу.

3. Пусть отпустит ваши руки и стоит самостоятельно. Если он может это сделать, встаньте сбоку от ребенка и подстраховывайте, не касаясь его.

4. Вместе посчитайте, как долго у него получается стоять самостоятельно. Когда ребенок потеряет устойчивость, пусть восстановит равновесие, слегка согнув бедра и прислонившись ягодицами к стене.

5. Отрабатывайте это умение до тех пор, пока ребенок не будет выполнять его хорошо. Теперь он может практиковаться самостоятельно, как мальчик на рис. 14.16.

Рис. 14.16

ВНИМАНИЕ: будьте хорошим и бдительным наблюдателем. Всегда быстро и спокойно поддерживайте ребенка, если он рискует упасть. В течение начального периода тренировок на равновесие в положении стоя дети могут сильно бояться падений. Даже если они не ушиблись при падении, все равно отрицательный опыт может привести к чрезмерной осторожности и нежеланию пробовать вновь. А вот безопасные и успешные упражнения на равновесие принесут ребенку много пользы и укрепят его уверенность в своих силах.

Встаем с пола

1. Попросите ребенка подползти к середине комнаты или куда-нибудь подальше от мебели.

2. Предложите ему разместить ступни на полу примерно на ширине плеч (его пятки, скорее всего, не будут касаться пола) и подняться в положение стоя, максимально распрямив ноги.

3. В ходе первых тренировок вы можете помогать ребенку ставить ступни в правильное положение. По мере возрастания числа успешных попыток предоставьте ребенку возможность делать это самостоятельно.

Если ребенок не может встать, оттолкнувшись от пола, пусть отталкивается от низкой скамейки или табуретки (рис. 14.17). Когда у него будет хорошо получаться, поместите на пол что-то пониже – например, толстую книгу. Продолжайте практиковаться, пока у ребенка не получится встать с пола самостоятельно и без дополнительных снарядов.

Рис. 14.17

Встаем и садимся, держась за обруч

Это и два следующих занятия тренируют умение вашего ребенка вставать из положения сидя и садиться из положения стоя, контролируя свои действия. Используйте их по указанию физиотерапевта.

1. Пусть ребенок сидит на скамье или табуретке, удобно поставив ступни на пол. Колени должны быть расставлены, пальцы ног смотрят вперед.

2. Встаньте напротив ребенка с обручем. Попросите его ухватиться за обруч двумя руками (рис. 14.18, a), наклонить корпус вперед, чтобы нос оказался над пальцами ног, и встать (рис. 14.18, б). Напоминайте ребенку, что он не должен сдвигать ноги, когда встает.

3. Затем пусть плавно и медленно сядет обратно.

Рис. 14.18

Старайтесь делать по несколько повторов. Можете вознаградить чем-нибудь ребенка после пяти подъемов и опусканий – это стимулирует его выполнять упражнения в следующий раз.

Встаем и садимся с минимальной помощью

1. Пусть ребенок сидит, как описано выше, и обнимает любимую плюшевую игрушку.

2. Попросите его наклониться вперед и подняться вместе с игрушкой (рис. 14.19). Если нужно, слегка помогите и попросите не сдвигать колени при подъеме.

3. Затем пусть сядет, плавно и медленно.

4. Спросите: «Хочешь еще какую-нибудь игрушку поднять?» Пусть продолжает вставать и садиться, держа в руках разные игрушки, пока ему нравится играть в эту игру.

Рис. 14.19

Встаем и садимся без помощи

Даже после того, как ваш ребенок научится вставать без помощи, не стоит отказываться от регулярных тренировок. Они еще больше разовьют его координацию и силу ног. Вы заметите, что подъем будет даваться ему все легче, а усаживание получаться все более плавным.

1. Выберите игру, которая, как вы знаете, нравится ребенку и может выполняться в положении сидя или стоя. Можно, например, опускать монетки в музыкальную шкатулку или игрушечную кассу.

2. Держите игрушку на уровне груди при игре в положении стоя (рис. 14.20, a) и опускайте ее ниже для игры сидя (рис. 14.20, б). Пусть с каждым заводом шкатулки (к примеру) ребенок садится и встает.

3. Если ребенок потеряет правильное положение ступней и ног – подвернет ступни внутрь или сдвинет колени, – попросите «поправить ноги», а затем продолжайте игру.

Рис. 14.20

Встаем и дотягиваемся

Когда равновесие вашего ребенка в положении стоя улучшится, ваш физиотерапевт, возможно, порекомендует вам следующие два занятия.

1. Помогите ребенку встать в середину комнаты, подальше от всей мебели или других вещей, на которые он может упасть и удариться. Попросите его поместить ступни плотно на пол на ширину плеч, чтобы пальцы ног смотрели прямо или слегка наружу.

2. Вовлеките ребенка в игру, где ему потребуется дотягиваться до предмета то одной, то другой рукой, а позже обеими. Например, вы можете попросить его потянуться вверх обеими руками, а потом мягко опустить ему в руки воздушный шарик (рис. 14.21).

Это занятие требует концентрации внимания. Прекратите его, как только заметите, что ребенок начинает уставать.

Рис. 14.21

Игра с мячом

1. Попросите ребенка встать в середину комнаты, подальше от мебели и прочих предметов.

2. Попросите его поместить ступни плотно на пол на ширину плеч, чтобы пальцы ног смотрели прямо или слегка наружу.

3. Легко подкатите мяч к его ногам, затем предложите ему медленно нагнуться, поднять мяч (рис. 14.22, a) и протянуть его вам.

4. В следующий раз попросите ребенка вытянуть руки. Скажите: «Ловись, мячик!», подбрасывая и ловя его, а позже бросьте мяч ребенку в руки (рис. 14.22, б). После этого попросите: «А теперь брось мяч мне».

Рис. 14.22

Игра с мячом – это весело, к тому же непринужденная игра улучшит равновесие ребенка. Сделайте ее как можно более простой для него. Если ребенок потеряет правильное положение ног, предложите ему «поправить ноги» и только после этого продолжайте.

Умение стоять на одной ноге с поддержкой

Когда вы идете, ваша левая нога поддерживает вес вашего тела, в то время как правая движется вперед. Когда вы опускаете правую ногу, вес приходится на обе ноги. Затем левая нога двигается вперед, и вес принимает на себя правая, пока вы не опустите левую ногу и вес опять не придется на обе. Этот цикл повторяется при ходьбе снова и снова. Принятие всего веса тела на одну ногу – необходимый компонент ходьбы без поддержки рук.

Когда дети ходят с ходунками или с костылями, они принимают часть веса тела на руки. Вместо того чтобы принять его весь на одну ногу при шаге вперед, они распределяют его между ногой и руками.

Вы, возможно, сами это испытывали, если повреждали одну ногу и доктор предписывал вам до исцеления ходить с костылями. Ходьба с костылями без принятия веса на одну ногу была возможной, но утомительной для ваших рук и плеч. Вы чувствовали облегчение, когда вам разрешалось принимать часть веса на поврежденную ногу. После этого ходить с костылями становилось легче.

Так же и у детей: чем больше веса они могут принимать на каждую ногу, тем легче для них ходить с ходунками или костылями и переходить к ходьбе без вспомогательных устройств. Физиотерапевты рекомендуют родителям отрабатывать с детьми умение стоять на одной ноге как можно раньше. Это можно делать, включая данный навык в ежедневую процедуру одевания ребенка. Так вы убьете сразу двух зайцев: обеспечите короткую, но постоянную отработку навыка стоять на одной ноге, а заодно будете тренировать умение самостоятельно одеваться.

Умение стоять на одной ноге, одеваясь

1. Ваш ребенок стоит и держится обеими руками за край манежа, перекладину детской кроватки, поручень на стене и т. д.

2. Встаньте позади него на колени и поддерживайте по необходимости. Попросите его поднять одну ногу, а затем другую, когда вы натягиваете штаны или колготки на его ступни (рис. 14.23, a).

3. Затем пусть стоит прямо на обеих ногах, когда вы натягиваете штаны выше (рис. 14.23, б).

4. Повторите все в обратной последовательности, когда будете снимать штаны.

Рис. 14.23

Если ваш ребенок хорошо справляется, пусть стоит и держится без вашей поддержки. Придержите для него штанину и попросите самостоятельно поднять ногу и продеть ее внутрь.

После того как вы поможете ребенку натянуть штанины на ступни, предложите попробовать держаться за поручень одной рукой, а другой помогать вам натягивать дальше штанину. Таким же образом пусть практикуется снимать штаны.

Как только ребенок будет готов надевать штаны самостоятельно, прекратите отрабатывать умение стоять на одной ноге, одеваясь. Научите его садиться и самостоятельно продевать ступни в штанины. Затем пусть встанет и, держась одной рукой за поручень, другой дальше натягивает штаны.

Смотрите дальнейшую отработку умения стоять на одной ноге в следующей главе.

Дополнительное время на отработку умения стоять для слабой ноги

У большинства детей с ДЦП правая и левая ноги развиты неодинаково. Как правило, одна из них сильнее, лучше координируется и демонстрирует лучшее равновесие, чем вторая. Это особенно ярко выражено у детей с гемиплегией. Естественно, дети будут предпочитать пользоваться более сильной ногой и стоять на ней. Это хорошо работает, когда ребенок стоит, но не при ходьбе. Если ребенок пытается идти и одна его нога оказывается слишком слабой, чтобы принять вес тела, или недостаточно координированной, чтобы удержать равновесие, он не сможет ходить без дополнительного устройства.

Чтобы укрепить мышцы слабой ноги и сделать их работу более скоординированной, детей просят поместить более сильную ногу на низкую скамеечку (или толстую книгу) и постоять на слабой ноге (положение полустоя). В этой ситуации мышцам слабой ноги нужно работать, чтобы удержать ребенка в положении стоя. Когда дети играют в положении полустоя, они слегка двигаются и перемещают свой вес. Это хорошее испытание и тренировка для развития равновесия и координации слабой ноги.

Упражнения в положении полустоя могут использоваться, чтобы подготовить детей к ходьбе или улучшить походку у тех, которые уже научились ходить самостоятельно. Положение полустоя с выпрямленным коленом и тазобедренным суставом стоящей ноги, с плотно прижатой к полу пяткой также растягивает икроножные мышцы и отрабатывает полное принятие веса на слабую ногу благодаря выпрямленному колену. В зависимости от способностей вашего ребенка и целей тренировки физиотерапевт подберет такое положение полустоя, которое больше всего подходит вашему ребенку, и определит оптимальную высоту табуретки.

Возможно, вы обнаружите, что поначалу вашему ребенку будет сложно выполнять упражнения в положении полустоя – он легко может потерять равновесие. Поэтому в ходе первых тренировок вам нужно как следует его поддерживать. Сядьте или встаньте на колени сбоку от ребенка, обхватите его бедра или талию рукой, пока он не примет устойчивое положение. Затем отодвиньте руку на несколько сантиметров – так, чтобы не касаться ребенка, но быть готовым поддержать, как только это потребуется. Внимательно наблюдайте. Ребенок может жульничать в этом положении. Вместо того чтобы стоять в основном на прямой ноге, он может опереться на свою согнутую ногу. Это перечеркивает смысл упражнения и увеличивает опасность падения.

Пройдет какое-то время, прежде чем вы и ваш ребенок привыкнете к занятиям на тренировку положения полустоя. Но как только он освоит это положение, упражнения станут для него легкими, даже расслабляющими. Умение удерживаться в положении полустоя позволит ему участвовать во множестве игровых ситуаций, а самое главное – будет полезным для вашего ребенка, особенно с гемиплегией.

Используйте упражнения по предписанию физиотерапевта вашего ребенка и следуйте всем его рекомендациям.

Играем в положении полустоя у мебели

1. Ребенок стоит у стола или другого предмета мебели достаточной высоты.

2. Пусть встанет на слабую ногу и поместит более сильную на плотную коробку или толстую книгу (рис. 14.24). Ступня и колено должны смотреть вперед. Если ребенок не может изначально не подворачивать колено внутрь, придерживайте его в правильном положении. Позже уменьшите поддержку.

3. Поместите любимые игрушки ребенка на стол или другой предмет мебели и предложите ему поиграть с ними.

4. Поначалу поддерживайте ребенка в области бедер и убедитесь в том, что его ступня плотно прижата к полу, а пальцы смотрят вперед или слегка наружу.

5. Уберите руки с бедер, чтобы ребенок стоял без вашей помощи, продолжая подстраховывать его.

Прекратите занятие, если нога, на которой стоит ребенок, согнута, а колено другой смотрит внутрь.

Рис. 14.24

Умение стоять на слабой ноге

1. Сядьте на край стула или стола. Пусть ребенок встанет между вашими ногами лицом к вам и поставит сильную ногу на табуретку. Таким образом бóльшая часть веса будет приходиться на его слабую ногу. Если ребенку необходима поддержка, позвольте ему держаться за вас.

2. Рассматривайте интересные картинки в книге, чтобы сделать занятие приятным для вас обоих.

Если согнутое колено ребенка подворачивается внутрь, придерживайте его, чтобы оно смотрело вперед (рис. 14.25, a).

Если ваш ребенок подгибает колено ноги, на которой стоит, попытайтесь поддерживать эту ногу своей. Прекратите занятие, если ребенок хотя бы часть времени не может распрямлять колено с вашей помощью.

Если ребенок хорошо справляется, пусть попытается выполнить это упражнение вообще без поддержки. Например, пусть сам смотрит книжку с выдвижными картинками: переворачивает страницы, тянет за подвижные детали рисунка и т. д. Когда он играет в барабан с фигурками, пусть одной рукой держит барабан, а другой тянется за фигурками. Также пусть тренируется дотягиваться и наклоняться без поддержки (рис. 14.25, б).

Рис. 14.25

Улучшение равновесия в положении стоя

Равновесие в положении стоя дается непросто. Это задача не на несколько дней и не на несколько недель – речь идет о ежедневной практике в течение нескольких месяцев. «У меня нет такого количества времени!» – можете возразить вы. Но подумайте об этом еще раз. Сколько времени вы проводите каждый день, читая или играя с вашим ребенком? Скорее всего, больше, чем полчаса. Это время вы можете использовать для отработки равновесия. Используйте книги и игрушки, которые нравятся вашему ребенку, и вскоре вы с ребенком будете чувствовать так, словно вы играете, а не работаете. И в то же время работа будет выполняться.

Прогресс будет происходить медленно, но верно. Наблюдайте за небольшими изменениями. В течение первой недели ваш ребенок может терять равновесие в положении стоя в течение первых 10 секунд. Затем этот период может увеличиться до 20 секунд, затем до 25 и т. д. Когда ребенок почувствует себя увереннее, он может начать двигаться. Но как только это произойдет, велика вероятность того, что он утратит правильное положение ног. Возможно, вы почувствуете себя побежденным, потому что привычка подворачивать ноги внутрь не исчезнет. Не сдавайтесь! Эта привычка, возможно, и не исчезнет абсолютно, но выражена будет менее ярко, проявляться реже, а главное, не будет препятствовать ребенку ходить, прижимая ступни к полу.

Ваш ребенок уже научился стоять неподвижно. Теперь он учится контролировать свое положение в пространстве и равновесие при движениях тела. Каждый раз, когда он делает что-то новое: дотягивается, наклоняется, кидает мяч, он вначале действует очень неуверенно и не может стоять правильно. Но постепенно его положение и равновесие улучшатся. Вы убедитесь, что все ваши усилия не напрасны, когда ребенок начнет ходить. Чем лучше его равновесие в положении стоя, тем больше шансов, что он сможет ходить самостоятельно без ходунков или костылей.

Прогресс в умении удерживать равновесие в положении полустоя может быть еще менее незаметным. Однако следует помнить, что даже небольшие подвижки в укреплении мышц слабой ноги и улучшении координации их работы имеют значение.

Ребенок будет меньше падать, быстрее ходить, сможет бить по мячу – и все потому, что пораженная нога приобрела бóльшую устойчивость.

Сила мышц и быстрота реакции

Хорошая мышечная сила – необходимое условие для повседневной жизни, но не менее важны возможность двигаться стремительно и быстро напрягать мышцы. При ходьбе вы поднимаете ступню, направляете ее вперед, а затем ставите вниз. Мышцы, которые удерживают колено распрямленным, должны сработать мгновенно, иначе вы не сможете удержаться на одной ноге и сделать следующий шаг. На самом деле мышцы наших ног не должны быть чрезмерно натренированными – достаточно того, что они будут настолько сильными, чтобы удерживать нас в вертикальном положении. Пока мышцы правильно работают, мы можем нормально ходить.

Упражнения этого раздела отрабатывают быстрые шаги и умение вставать. Они могут понадобиться, когда ваш ребенок будет готов к самостоятельной ходьбе или для того, чтобы улучшить его походку. Используйте упражнения в соответствии с указаниями физиотерапевта вашего ребенка и следуйте его рекомендациям.

Быстрые шаги вверх и вниз

Это упражнение лучше всего выполнять на лестнице.

1. Вы сидите на третьей или четвертой ступеньке лицом к ребенку.

2. Пусть ребенок держится за перила руками и поместит левую ногу на первую ступеньку. Убедитесь в том, что его ступня и колено смотрят вперед.

3. Поддержите его левое колено правой рукой (рис. 14.26), чтобы оно не подворачивалось внутрь, пока ребенок быстро ставит на первую ступеньку правую ногу. Сделайте паузу.

4. Попросите его быстро опустить правую ногу со ступеньки. Сделайте паузу.

5. Повторите 10 раз.

6. Повторите 10 раз, начиная с другой ноги.

Рис. 14.26

Быстрые шаги вниз

1. Ребенок стоит на первой ступеньке, смотрит вниз, держится руками за перила и готов сделать шаг вниз.

2. Сядьте на стуле перед лестницей лицом к ребенку, придерживая его левое колено правой рукой.

3. Попросите его быстро сделать шаг вниз правой ногой (рис. 14.27). Сделайте паузу.

4. Затем пусть вернет правую ногу обратно наверх. Повторите 10 раз.

5. Повторите упражнение 20 раз другой ногой.

ВНИМАНИЕ: эти упражнения не имеют игровой формы. Ребенок школьного возраста может согласиться их делать, а вот двухлетний малыш может и не согласиться. Вам стоит поощрить его достойным вознаграждением за хорошо выполненный комплекс упражнений.

Рис. 14.27

Привыкаем ходить

«Вставай, Кэмдон! – уговаривает мама. – Покажи мисс Мартин, что ты умеешь делать».

Трехлетний Кэмдон отталкивается от пола и встает. Он делает это медленно и осторожно. «Вот так, опусти пятку. Посмотри, как красиво ты стоишь!» Мама довольна. Кэмдон смог подняться безо всякой помощи и стоит правильно: ступни плотно прижаты к полу. Но для физиотерапевта припасены и другие сюрпризы. «Готов?» – спрашивает мама и мягко бросает ему мяч. Кэмдон покачивается, когда ловит мяч. На какое-то мгновение кажется, что он может потерять равновесие. Но это мгновение проходит, и Кэмдон не падает. «У тебя отлично получается!» – расплывается в улыбке мама. Кэмдон снова уверенно стоит и полубросает-полуроняет мяч обратно матери. Мама, поймав мяч, оборачивается к физиотерапевту. «Разве это не здорово? Он научился на этой неделе». Физиотерапевт потрясен. Никто из его пациентов, которые еще не начали ходить без поддержки, никогда не делали ничего подобного.

Кэмдон все еще неуверенно ходит с ходунками. Он крепко за них держится, его тело наклоняется вперед, а ноги волочатся сзади. Он хочет переступать быстро, но ноги не особенно его слушаются. Они перекрещиваются, и пятки не касаются пола. Когда Кэмдон ходит с мамой, у него получается лучше. Она замедляет его движения, просит следить за ногами, не перекрещивать их и прочно прижимать ступни к полу. Когда он так ходит, его тело раскачивается из стороны в сторону, и он крепко держится за руки своей матери.

Физиотерапевт, наблюдая за такой ходьбой, сомневалась, что Кэмдон в обозримом будущем станет ходить без поддержки. Но теперь, глядя, как он стоит и играет в мяч, она начинает думать, что ошибалась в своих прогнозах. Кэмдон, похоже, чувствует, когда хорошо стоит, знает, когда его равновесие оказывается под угрозой, и может восстановить правильное положение после того, как равновесие подвергается небольшому испытанию. Если он теряет равновесие, он не падает неконтролируемо на пол, а приседает и легко падает на бок.

Кэмдон больше не боится стоять. Ему это нравится. Каждую неделю его положение стоя становится все более уверенным. Несколько недель спустя, в начале сеанса терапии, мама с физиотерапевтом решают попробовать кое-что новое. После того как Кэмдон встает, физиотерапевт ставит перед ним на небольшом расстоянии мягкий гимнастический цилиндр (рис. 14.28). Наверх она ставит игрушку. «Сделай шаг и возьми лошадку, Кэмдон», – предлагает мама. Цилиндр выглядит солидно, но может опрокинуться, если Кэмдон сделает большой шаг и навалится на него. Кэмдон поступает по-другому. Он делает небольшой шажок правой ногой, а затем левой. Почти добравшись до цели, он останавливается, чтобы восстановить равновесие. С небольшой помощью физиотерапевта ему это удается. Еще два шажка – и он слегка касается цилиндра, дотягивается до игрушки и восстанавливает равновесие в положении стоя без посторонней помощи. Вот это успех!

Рис. 14.28

С небольшими промежутками Кэмдон отрабатывает снова и снова те же действия. Восстановление равновесия после одного-двух шагов дается ему все проще. Ходьба на более длительные расстояния пока еще слишком сложная задача для него. Однако через неделю у него получается сделать четыре шага подряд, остановиться и восстановить равновесие без посторонней помощи. Таким образом Кэмдон учится ходить и прогрессирует – по одному шажку зараз.

«Начнет ли мой ребенок ходить так же, как Кэмдон?» – можете поинтересоваться вы. Именно так, скорее всего, нет – каждый ребенок уникален. Прежде чем вы решите помогать ребенку ходить самостоятельно, вы должны выяснить, готов ли он делать в этом направлении быстрые шаги – или ему нужно двигаться очень медленно.

Годовалые дети обычно выбирают быстрый старт. Делая свои первые шаги, они не осторожничают, двигаясь размеренно и медленно, а почти бегут. Они шагают, шагают, шагают, падают, поднимаются, шагают, шагают, шагают и т. д.

Дети, которые начинают ходить в два года или старше, предпочитают передвигаться медленнее и куда больше остерегаются падений. Они выше ростом, и приземление на ягодицы может быть для них менее комфортным, чем для годовалых малышей. Они могут планировать свои движения наперед и пытаться ухватиться за что-нибудь, если боятся, что могут потерять равновесие.

Наблюдайте за ребенком, когда он ходит с ходунками или держится за ваши руки. Многие дети с ДЦП теряют контроль, когда идут быстро. Их ноги подворачиваются внутрь, они спотыкаются и падают. При движении с медленной скоростью вероятность такого исхода меньше. Соответственно им нужно начинать ходить в очень медленном темпе. Это очень сложная задача! Хождение в медленном темпе требует большего контроля над равновесием, чем быстрая ходьба, потому что время, проведенное на одной ноге, дольше – и инерция движения тут не помогает.

Если вашему ребенку нужно ходить медленно, чтобы контролировать движения ног, важно, чтобы вы прочувствовали его ситуацию. Понимание, как ему нужно ходить, поможет вам работать совместно с физиотерапевтом, чтобы ваш ребенок мог двигаться в направлении важной цели. Представьте, что вам нужно идти по узкому мосту над горной речкой. Вы бы предпочли перейти его быстро или очень медленно? Быстрая ходьба может привести к тому, что вы споткнетесь и упадете в воду. Так что вы предпочтете безопасный путь и будете идти очень медленно. Многие дети с ДЦП сталкиваются с очень похожей ситуацией. Медленная ходьба – единственный вариант для них.

Если у вашего ребенка низкий мышечный тонус или более легкая форма ДЦП, физиотерапевт может посоветовать вам не замедлять темп ребенка. Наоборот, он может посоветовать, чтобы ребенок сам выбрал скорость ходьбы и расстояние, которое он отважится пройти самостоятельно.

Занятия, описанные ниже, направлены на отработку медленной ходьбы под контролем – сначала с минимальной поддержкой рук, а затем без нее. Используйте эти упражнения в соответствии с указаниями физиотерапевта вашего ребенка и следуйте всем его рекомендациям.

Ходьба с опорой одной рукой о стену

1. Пусть ребенок встанет к стене боком, достаточно близко, чтобы ее коснуться. Ноги на ширине плеч, пальцы смотрят вперед или чуть наружу.

2. Встаньте в паре метров от него и попросите идти к вам, опираясь рукой о стену (рис. 14.29). Напомните ему, что идти надо медленно и не подворачивая ступни внутрь. Если у него хорошо получается, пусть проходит все более длительные расстояния.

3. Повторите в противоположном направлении.

Рис. 14.29

Если это упражнение слишком сложно для вашего ребенка, поддержите его: идите рядом с ним, держа в руках короткую палку, и пусть он держится за нее свободной рукой.

Повторите в противоположном направлении.

Красный свет – зеленый свет

Поначалу Кэмдон мог проходить только пару шагов – и останавливался, чтобы восстановить равновесие. Отработка остановки и возобновления движения поможет ребенку добиться контроля над равновесием.

1. Ребенок стоит, как описано выше, опираясь одной рукой о стену, а другой держась за палку, один конец которой держите вы.

2. Предложите ему поиграть с вами в «светофор»: «Зеленый свет – идем, красный свет – стоим». Скажите: «Зеленый свет!» – и пройдите несколько шагов вместе с ребенком.

3. Затем скажите: «Красный свет!» Вы оба останавливаетесь; вы отпускаете палку, а ребенок, продолжая удерживать ее, пытается самостоятельно восстановить равновесие.

4. Снова возьмитесь за палку, когда ребенок будет готов к «зеленому свету» и еще нескольким шагам.

Практикуйтесь, пока ребенку интересно. Для разнообразия пусть он сам объявляет «Красный свет!», «Зеленый свет!».

Когда ребенок хорошо освоит это занятие, посмотрите, сможет ли он ходить, держась одной рукой за палку, а другой лишь слегка касаясь пальцами стены. При остановке на «красный свет» отпускайте палку, позволяя ребенку держаться за палку самостоятельно и только слегка касаться пальцами стены.

Ребенок медленно идет к вам

Если ваш ребенок может контролировать падение, используйте это упражнение, чтобы побудить его сделать самостоятельные шаги. Выполняйте упражнение по указанию физиотерапевта вашего ребенка.

1. Попросите ребенка встать самостоятельно, ноги на ширине плеч, ступни плотно прижаты к полу, пальцы смотрят вперед или слегка наружу.

2. Встаньте или присядьте примерно в метре от него и протяните мяч двумя руками (рис. 14.30).

3. Скажите: «Медленно, шаг за шагом, иди ко мне и возьми мяч». Подождите, пока ребенок подойдет к вам. Можете поощрять его словами, но не пытайтесь поддержать руками. Увидев вашу протянутую руку, ребенок захочет за нее схватиться, вместо того чтобы думать, как сохранить равновесие.

4. Если ребенок успешно справится с заданием, он заслуживает одобрения, объятия и короткого перерыва, прежде чем совершить новую попытку.

Рис. 14.30

Ходьба между двумя веревками

Это упражнение может помочь ребенку, который в состоянии нормально ставить ступни и выглядит готовым к самостоятельной ходьбе. Ходьба между веревками обеспечит минимальную поддержку, но ходить так легче, чем совсем без поддержки. Она учит тому, что представляет собой свободная ходьба.

1. Привяжите две веревки к устойчивым предметам мебели. Они должны быть натянуты параллельно на одной высоте с расстоянием друг от друга, подходящим для комфортного движения ребенка. Когда ребенок начинает ходить, он держит руки вытянутыми, чтобы сохранить равновесие. Веревки должны быть там, где оказались бы руки ребенка, если бы он шел сам по себе.

2. Пусть ребенок идет вперед между натянутыми веревками (рис. 14.31).

Рис. 14.31

Типичные методы побуждения к ходьбе

Есть несколько проверенных временем и популярных способов, с помощью которых родители побуждают детей ходить, включая те три, что перечислены ниже. Насколько они эффективны для детей с ДЦП?

Ходьба от одного человека к другому

Саманта стоит рядом с мамой. Папа, находящийся в паре метров, протягивает руки и говорит: «Сэмми, иди к папе!» Сэмми сделает несколько быстрых шажков и упадет в папины объятья. Это весело. Позже папа отучит Сэмми падать вперед – он позовет ее, но не будет вытягивать руки, зато обнимет после, когда она проделает весь путь.

Это занятие не подойдет для ребенка, которому нужно ходить медленно, чтобы контролировать каждый шаг и сохранять равновесие.

Ходьба с поддержкой и без нее

Сэмми держится за палец мамы и идет с ней. Через несколько шагов мама вытаскивает палец из руки Саманты, и малышка продолжает идти самостоятельно.

Скорее всего, эта техника не подойдет для детей с ДЦП. Если вы хотите все равно ее попробовать, убедитесь в том, что ребенок заметил, когда его перестали поддерживать. Осознание того, что он теперь сам по себе, поможет ему сосредоточиться и как можно лучше справиться с риском потери равновесия. Если ребенок думает, что вы оберегаете его от падения, а вы этого не делаете, он может сильно ушибиться, если внезапно упадет.

Взрослый удерживает ребенка за одежду, чтобы не дать ему упасть

Мама идет с Сэмми, держа ее за воротник. Через несколько шагов мама отпускает воротник, и Сэмми идет сама.

Это не поможет начинающим ходокам с ДЦП, потому что для удержания равновесия они раскачиваются из стороны в сторону. Если удерживать ребенка за одежду, можно помешать этому.

Вы можете использовать эту технику, чтобы обеспечить безопасность ребенку, когда он залезает на предмет мебели или на горку на детской площадке.

Готовность к ходьбе

Вот общие рекомендации для детей, готовых к ходьбе:

Уголок для игры стоя и самостоятельных шагов

• Из нескольких предметов мебели создайте зону, в которой вашему ребенку будет весело стоять и играть (рис. 14.32, а – в).

• Используйте игрушечную кухонную мебель, столик, тяжелые большие коробки – все, что вам удастся найти подходящего размера в высоту, чтобы ребенок мог играть стоя.

• Оставьте между предметами мебели расстояние, чтобы ребенок мог двигаться между ними с минимальной поддержкой рук или делать самостоятельные шаги.

Рис. 14.32

Дни, наполненные ходьбой

• Вам нужно помогать ребенку сохранять хорошую физическую форму и поддерживать готовность к самостоятельной ходьбе с помощью постоянной тренировки умения стоять и ходить с поддержкой.

• Вместо того чтобы везти ребенка в коляске или нести его, предоставляйте ему возможность идти с вами. Если он ходит в детский сад, поговорите с его воспитателями о разных способах побудить его ходить.

• В выходные дни сведите время, которое ребенок проводит сидя в машине, в магазинной тележке или за просмотром телевизора, к абсолютному минимуму. Ребенок, который проводит бóльшую часть дня в положении сидя, вряд ли начнет самостоятельно ходить.

Часто задаваемые вопросы

Моей дочери не нравится стоять. Когда она была маленькая, нравилось. Но сейчас, когда я пытаюсь поставить ее между своими ногами, она падает на пол и уползает. Что мне делать?

То, что вы описываете, случается часто. Маленьким детям нравится стоять, а вот дети-дошкольники постарше предпочитают играть на полу. Поговорите об этом с физиотерапевтом девочки. Он может порекомендовать надеть на нее коленные иммобилайзеры, когда она стоит. Ей будет легче стоять – и это ей может больше понравиться. Когда у нее улучшится отношение к этому навыку, она сможет стоять и без иммобилайзеров.

У сына гемипарез. Его правая нога тоньше и на сантиметр короче, чем правая. Я не верю, что упражнения на полустояние как-то помогут ему. Его гемипарез никуда не денется.

Конечно, полустояние не излечит ногу вашего сына. Никакие упражнения в этой книге и где-либо еще не излечат от ДЦП. Однако упражнения натренируют мышцы мальчика и могут улучшить его функциональные навыки. Если вы будете выполнять упражнения на полустояние по 15 минут каждый день в течение нескольких недель, вы заметите, что его способность стоять на правой ноге улучшится. Например, он, возможно, окажется в состоянии стоять на правой ноге и пинать мяч левой.

Физиотерапевт нашего сына рекомендовала нам не отрабатывать с ним ходьбу. Она сказала, что он пойдет, когда будет готов, и ребенок действительно начал ходить самостоятельно. Зачем вы даете столько советов, касающихся ходьбы?

Дети с ДЦП имеют разные способности. Ваш физиотерапевт знала мальчика и дала хороший совет. Другим детям с ДЦП нужны тренировки. Именно на них ориентированы упражнения на ходьбу – и они должны выполняться по указанию их физиотерапевтов.

Когда наш сын стоит, поставив ноги на ширину плеч, он чаще подворачивает ступни внутрь и встает на цыпочки. Когда ступни находятся близко друг к другу, он стоит лучше. Можно ли позволить ему стоять так?

Пусть стоит так, как у него лучше получается. Но не позволяйте, чтобы его ноги касались друг друга. Когда дети стоят с ногами на ширине плеч, площадь их опоры увеличивается, что позволяет им легче удерживать равновесие. Однако некоторые дети с ДЦП легче контролируют ноги, когда ставят их рядом друг с другом. Аарон – один из таких детей.

Я поражаюсь, что вы сравниваете выполнение упражнений на равновесие с игрой. Когда я прихожу домой с работы, я люблю поваляться с моими детьми на полу. Мы кувыркаемся, они показывают мне, как работают их игрушки, все такое прочее – вот это игра. Скажите мне, как родителю после полного рабочего дня может хватить времени и энергии на что-то, что вы рекомендуете?

Вы правы. У родителей, которые работают полный рабочий день, могут быть время и энергия только в выходные – и то это может быть сложно, если у них несколько детей. Попробуйте поискать добровольца из числа родственников, волонтеров благотворительной организации. Если вы найдете помощника, который станет работать с вашим ребенком, убедитесь в том, чтобы он посетил несколько сеансов терапии, чтобы физиотерапевт мог обучить его домашним упражнениям.

Одному из детей в моем дошкольном классе раннего вмешательства пойдет на пользу больше играть в положении стоя. Однако я боюсь за его безопасность. Я не хочу, чтобы он упал и ушибся. Что бы вы порекомендовали?

Ваши опасения не лишены оснований. Дети с плохим равновесием в положении стоя периодически падают. Падения нельзя предотвратить на 100 процентов. Поговорите с родителями вашего ученика и его физиотерапевтом о том, насколько хорошо мальчик может защитить себя при падении, и следуйте их советам. Когда он играет, стоя за столом, уберите подальше предметы, о которые он может удариться, если упадет. Дети чаще ушибаются, когда ударяются обо что-то, чем когда просто падают на пол. Ковер на полу предоставит дополнительную защиту.

Глава 15. Еще кое-что важное о ходьбе

«Жаль, что Марион так мало ходит, – вздыхает ее мама. – Прошло уже три месяца с тех пор, как она сделала первые шаги, и ей все еще не хочется ходить. Я думала, с тех пор как дети начинают ходить, они делают это все время. Но если я не подталкиваю Марион к ходьбе, она предпочитает ползать. Есть ли какие-нибудь упражнения, которые я могу выполнять с ней, чтобы мотивировать ее на ходьбу?»

Маме Марион в данный момент не нужно выполнять со своей дочерью никакие упражнения. Кроме продолжения ежедневных упражнений на растягивание, сейчас удачный момент для ее родителей взять перерыв в упражнениях. Чтобы Марион начала ходить больше, быстрее и дольше, она должна почувствовать вкус владения новым навыком. Вместо ходьбы ради поощрения или из-за принуждения ей нужно начать ходить для того, чтобы дойти куда-то или сделать что-то.

В главе 6 «Держим голову» говорилось о Нине и о том, как важно было для нее включить умение держать голову в повседневную жизнь. Примерно таким же образом родителям Марион сейчас нужно перестать делать с ней упражнения на ходьбу и вместо этого помочь ей включить ходьбу в повседневную жизнь.

Возможности для ходьбы

В доме

Все начинающие ходоки нуждаются в достаточном количестве времени и возможностей, чтобы отточить новое умение. Походка детей одного-двух лет пока еще неуверенная: малыши словно пытаются разобраться, как управлять ногами, телом и руками, чтобы ходить быстрее или медленнее, останавливаться и поворачиваться, обходить предметы и перелезать через разные препятствия. Это занимает у них немало времени и тренировок, и еще больше тренировок нужно, чтобы научиться координировать свои движения и улучшить равновесие.

То же самое работает в отношении начинающих ходоков с ДЦП, и даже в большей степени. Ходьба улучшается у них в процессе тренировок. Возможности для ходьбы и успешные попытки передвижения этим способом побудят их к тому, чтобы ходить больше и преодолевать все новые препятствия при освоении окружающего пространства. В этот период родители должны стать внимательными наблюдателями, подмечать, что нравится их ребенку, и чутко на это реагировать.

Родителям, возможно, стоит заранее планировать свой день, выстраивая его как можно более продуктивно. Вполне понятно, что далеко не всегда есть возможность оторваться от дел только для того, чтобы посмотреть, как их ребенок пробует что-то новое, – и быть готовыми при необходимости предоставить помощь. И в то же время этот подход – самый эффективный. Вместо понуканий физиотерапевты рекомендуют родителям создать окружающее пространство, побуждающее к ходьбе, и позволить ребенку быть инициатором его освоения.

Как сделать ходьбу легкой

При наличии следующих условий желание вашего ребенка передвигаться самостоятельно будет выше, а связанных с ходьбой неприятных моментов будет меньше:

• Открытые помещения или коридоры стимулируют передвигаться в пространстве.

• Отсутствие на полу валяющихся предметов устраняет риск споткнуться.

• Пусть ваш ребенок или дети играют в одном помещении, а весь остальной дом предоставьте им для ходьбы.

• Уберите с пола ковры, дорожки и т. д. и позаботьтесь о том, чтобы ваш дом был хорошо освещен.

Места для игры в положении стоя

Начинающим ходокам нравится играть в положении стоя, и чем лучшие у них будут возможности играть в таком положении, тем больше они будут ходить. Если им нужно будет опускаться на пол, чтобы поиграть, они скорее всего останутся на полу и не станут отрабатывать навык ходьбы. Хоть они и умеют вставать, для них это непросто, а в этой ситуации доползти им покажется куда более удобным, чем дойти.

Вот несколько идей мест для игры в положении стоя.

• Игровая кухня с детским столиком, помещенным рядом с ней, может стать хорошей зоной для игры стоя.

• Большой игровой стол с бортиками обеспечит идеальную поверхность для игр ребенка с ДЦП и его братьев и сестер. Бортик будет препятствовать тому, чтобы со стола падали кубики, кусочки пазлов, кукольная мебель или машинки (рис. 15.1, a). А если что-то все-таки упадет, ребенок может нагнуться, ухватившись за бортик, чтобы поднять упавшую игрушку (рис. 15.1, б).

Рис. 15.1

• Оптимально, если высота стола будет регулироваться в зависимости от роста вашего ребенка.

• Карточный столик, размещенный в углу, может предоставить достаточно большое пространство, на котором ребенок повыше может играть с машинками, фигурками или куклами.

• Два кухонных стула с широкой доской, размещенной сверху и надежно закрепленной, также могут выступить в роли игрового стола для маленького ребенка.

• Если у вас низкие подоконники, ребенок может использовать их в качестве игровой зоны.

• Мольберт может предоставить возможность для ребенка стоять и рисовать цветными мелками (рис. 15.2).

• Игрушечная коляска или игрушечная магазинная тележка будут побуждать ребенка стоять и ходить.

Рис. 15.2

Причины, побуждающие ребенка подняться и пойти

• Каждый раз, когда вашему ребенку захочется перекусить, пусть встанет и выберет что-нибудь из холодильника (рис. 15.3). Положите выбранные ребенком продукты на кухонный или разделочный стол, чтобы ребенок дошел до него.

• При мытье рук и лица пусть стоит у раковины. Когда закончит, пусть сам возьмет полотенце и использует его.

• Каждый раз, когда вы идете куда-то с ребенком, не носите его – пусть идет рядом с вами.

• Отправляйте его передавать послания другим членам семьи. Например: «Пойди и скажи папе, что пора идти в библиотеку»; «Пойди и спроси у Майка, что он хочет пить».

Рис. 15.3

Ходьба и помощь по дому

Маленькие дети любят помогать родителям. Начинающий ходок может помочь вам толкать и двигать что-нибудь.

• Попросите его помочь маме подвинуть кухонные стулья к столу и похвалите его за помощь.

• Попросите его отодвинуть стулья, когда вы пылесосите, и затем поставить их обратно на место.

• Игрушечная магазинная тележка – идеальный вариант для заданий на помощь по дому. «Время наводить порядок!» Пусть сгрузит в тележку игрушки и развезет их по местам. «Время ужинать!» Пусть сгрузит салфетки, булочки и, возможно, столовые приборы в тележку и отвезет ее к столу. «Друзья пришли в гости!» С вашей помощью он может положить в тележку лимонад и чипсы и отвезти гостям.

Возвращение препятствий

Когда вы заметите, что ребенок ходит более уверенно, проверьте, не готов ли он к небольшим испытаниям.

• Положите обратно коврики или дорожки и посмотрите, сможет ли он пройти по ним, не споткнувшись.

• Корзина для белья в коридоре может быть подходящим предметом, чтобы ее обходить.

Однако продолжайте убирать с его дороги мелкие предметы и игрушки. Возможно, пройдет еще немало времени, прежде чем ваш ребенок научится переступать через лежащие на полу вещи.

Переносим предметы

Замечали ли вы, что ребенок несет в руках куклу, плюшевую игрушку или мяч? Если ему это удается делать, не спотыкаясь и не падая, значит, вы можете попросить его переносить предметы, чтобы быть хорошим помощником.

• После того как вы помогли ребенку снять куртку, попросите его повесить ее в шкаф или на вешалку.

• Вместо использования тележки можете попросить его перенести салфетки и другие предметы на обеденный стол.

• Попросите его сходить и принести вам книжку, которую он хочет, чтобы вы ему почитали, а потом отнести ее на место.

• Поместите его любимые видео или DVD наверх телевизора или на полку, чтобы ему нужно было встать и подойти к телевизору, чтобы взять их.

Вскоре ваш ребенок будет готов получать удовольствие от более сложных заданий.

Открываем и закрываем дверь

Раздвижную дверь, вроде двери шкафа, открывать и закрывать будет легче всего (рис. 15.4). Из соображений безопасности вам нужно присматривать за ребенком, когда он пытается открыть и закрыть дверь. Это будет занимать у вас время, но если ребенок проявляет инициативу и хочет это делать, вы удивитесь тому, как быстро он сможет овладеть новым навыком. Как только он начнет без угрозы для своей безопасности открывать дверь, вы можете предложить ему помогать вам складывать вещи в шкаф.

Открытие и закрытие обычной двери может ему пока не даться (рис. 15.5). Если вы заметите, что он пытается повернуть дверную ручку, но у него не получается, поговорите со своим физиотерапевтом и последуйте его совету.

Рис. 15.4

Рис. 15.5

Уборка

Уборка кучи игрушек, разбросанных по полу, – это большая работа. В ходе ее выполнения нужно нагибаться, выпрямляться, переносить игрушку и помещать ее на место (рис. 15.6). Поначалу просите ребенка убрать две-три игрушки и похвалите его за это. Если у него хорошо получается, пусть на следующей неделе убирает большее количество игрушек. Возможно, вы удивитесь тому, как он будет этим гордиться. Если он до этого не относил сам грязную одежду в бельевую корзину, возможно, сейчас самое время начать.

Рис. 15.6

Ходьба на улице и в общественных местах

Если ваш ребенок ходит по дому из одной комнаты в другую, ни за что не держась и не падая, ему, возможно, пора выходить на улицу. Это станет для него новым испытанием. Ему нужно будет обследовать обширные пространства, передвигаясь по неровной и неоднородной поверхности, которая может быть завалена мусором, ветками, камнями или листьями. Его руки будут вытянуты в стороны, когда он сосредоточится на ходьбе (рис. 15.7). Вам не следует держать его за руку, потому что это помешает его способности использовать руки для удержания равновесия. Удержание его за одежду также непродуктивный способ помощи. Вместо этого руководствуйтесь следующими идеями.

Рис. 15.7

Легкая ходьба на улице

• Если у вас есть веранда, пусть ребенок выбирается на нее, когда на улице сухо. Пусть сам ее исследует. Только смотрите, чтобы он не пытался сам спускаться по лестнице.

• Если у вас ровная подъездная дорожка, он может выйти затем на нее. Припаркуйте машину на дорожке, и пусть ребенок ходит к ней и от нее, когда вы вдвоем едете куда-нибудь и возвращаетесь. Если ребенка не отвлекают другие члены семьи, у него появляется шанс пройти дистанцию успешно. Как только он наберется уверенности, он сможет продемонстрировать новый навык всей семье. (Не пытайтесь отрабатывать навык ходьбы, если дорожка не очень ровная.)

• Начните парковать машину подальше от дома, таким образом увеличивая расстояние, которое будет проходить ребенок.

Ходьба по траве

Ребенок может захотеть пройти к качелям, песочнице или бассейну. Чтобы добраться до этих объектов, ему нужно будет идти по траве (рис. 15.8). Ходьба по неровным поверхностям, таким как лужайки, непростая задача, но это отличное упражнение, и если ребенок споткнется на траве и упадет, он ушибется меньше, чем если бы упал на асфальт.

Рис. 15.8

Ходьба и игра

Когда ваш ребенок достаточно уверенно будет ходить по улице, он захочет поиграть со сверстниками.

• Игра в песочнице – самый безопасный и веселый способ для вашего начинающего ходока поиграть на улице с другими детьми.

• На детской площадке подберите для ребенка самую низкую горку и обзаведитесь безопасным сиденьем для качелей.

• Игра на подъездной дорожке представляет собой проблему для детей с ДЦП. Безопасные игрушки на колесах обычно слишком малы, а в игрушках подходящего размера ребенку слишком сложно будет нажимать на педали. Вместо того чтобы помогать ему забираться в или на игрушку с колесами, он может так же отлично развлечься и получить больше пользы, если вы предложите ему толкать эту игрушку. Можете вынести на улицу его магазинную тележку или игрушечную коляску с куклой. Также ему может понравиться возить за собой игрушечный грузовичок или толкать перед собой игрушечную газонокосилку.

Ходьба в супермаркете

Вы можете не захотеть, чтобы ребенок ходил в магазине, в библиотеке и любом другом публичном месте. Возможно, вы беспокоитесь, что для него это будет слишком сложно. Конечно, везти его в коляске или нести на руках – безопаснее и легче. И вы правы. Ходьба в библиотеке или в большом, заполненном людьми супермаркете – непростое дело для начинающего ходока. Все кругом будет его отвлекать, и ему будет сложнее сосредотачиваться на шагах и удерживать равновесие.

Посетите с ним небольшой торговый центр, где мало покупателей, и посмотрите, готов ли ваш ребенок в нем ходить. Если да – пусть ходит столько, сколько ему захочется. Для него это будет отличным упражнением и тренировкой. Следите только, чтобы он держался подальше от эскалаторов и автоматических раздвижных дверей. В месте, где все ново и интересно, ему захочется проходить большие расстояния, и он научится сосредотачиваться, несмотря на множество отвлекающих моментов. Это обеспечит ему ценную подготовку к ходьбе в школе.

Ходьба по лестнице

Чем больше Марион ходит, тем смелее она становится. Пару раз она пыталась ходить по лестнице, но решила, что ползать все-таки легче. Когда она хочет спуститься по ступенькам, она садится и сползает с каждой ступеньки. В ходе сеансов терапии Марион отрабатывает ходьбу по лестнице, и по мере улучшения результатов физиотерапевт советует родителям ходить по лестнице с Марион дома.

Ходьба по лестнице – важный повседневный навык. Овладение им даст ребенку больше самостоятельности. Ходьба вверх и вниз по ступенькам укрепляет мышцы ног и улучшает координацию. При подъеме по лестнице дети учатся высоко поднимать одну ногу, стоя на другой. При спуске они учатся медленно опускать одну ногу, вынося вторую вперед, чтобы встать на нее.

Если в вашем доме нет лестницы, используйте ступеньки в гараже или перед домом. Проследите, чтобы у ребенка была возможность при необходимости ухватиться за перила или другую опору.

Ниже приведены примеры отработки умения ходить по лестнице. Используйте их по указанию вашего физиотерапевта и следуйте всем его рекомендациям.

Поднимаемся по ступенькам боком

1. Пусть ребенок стоит у лестницы боком лицом к перилам и держится за них обеими руками.

2. Если к лестнице ближе его правая сторона, попросите его поднять правую ступню на следующую ступеньку, опереться на правую ногу, надавить и распрямить ее, одновременно подняв левую ступню и затем поместив ее рядом с правой. В итоге ребенок должен стоять прямо.

3. Пусть ребенок переместит руки повыше на перилах и поднимется еще на одну ступеньку. И так далее.

Если у вашей лестницы перила с обеих сторон, пусть ребенок также тренируется сначала ступать левой ногой. Не отрабатывайте этот прием, если перил нет. Надежные перила обеспечивают безопасность и облегчают для ребенка ходьбу по лестнице.

Если ваш ребенок не может ступать вверх или его колено подворачивается внутрь, используйте другой подход:

1. Пусть встанет так, как описано выше: лицом к перилам и держась за них. Помогите ему ступить правой ступней. Ступня и колено должны смотреть прямо на перила.

2. Поместите вашу правую руку на правое колено ребенка и стабилизируйте его.

3. Поместите вашу левую руку на его левое бедро и помогите ему поднять и поместить левую ступню рядом с правой.

4. Таким же образом помогите ему ступить сначала левой ступней (в этом случае перила должны находиться с другой стороны).

Спускаемся по лестнице боком

Сначала пусть ребенок отрабатывает спуск с последних нескольких ступенек. Затем, когда у него станет лучше получаться, он, возможно, будет готов осилить весь лестничный пролет.

1. Попросите ребенка встать лицом к перилам и держаться за них обеими руками.

2. Встаньте на ступеньку-две ниже, чтобы подстраховать его.

3. Если ближе к нижней части лестницы находится правая сторона, попросите его опереться на левую ногу, ступить вниз правой ступней, медленно сгибая левую ногу, и поместить правую ступню на ступеньку ниже.

4. Затем пусть он ступит вниз левой ступней и поставит ее рядом с правой.

5. Пусть сдвинет руки вниз по перилам и спустится еще на одну ступеньку таким же образом – и так далее.

6. В следующий раз пусть практикуется спускаться с левой ноги.

Помогите ребенку, если он не может спустить ногу или если его колено подворачивается внутрь.

Исходное положение то же: ребенок стоит лицом к перилам, нижняя часть ступенек расположена справа.

1. Поместите свою левую руку на его левое колено, а правую руку на его правое бедро.

2. Попросите его или помогите ему разместить ноги так, чтобы колени и ступни смотрели вперед, а вес был размещен на левой ноге.

3. Стабилизируйте его левое колено, когда он согнет его и поместит правую ступню на ступеньку ниже. Пусть поместит рядом левую ступню без вашей помощи.

4. Таким же образом помогите ему спуститься на ступеньку, ступая сначала левой ногой – в этом случае ребенок должен быть развернут левым боком к нижней части ступенек.

ВНИМАНИЕ: когда ваш ребенок научится безопасно ступать боком вверх и вниз по ступенькам, пусть выполняет это без вашей помощи (рис. 15.9).

Рис. 15.9

Подъем по ступенькам

1. Пусть ребенок держится за перила правой рукой, ступни смотрят вперед или слегка наружу.

2. Возьмите его за левую руку и предложите ему подняться по ступенькам. Чтобы усилить поддержку, можете второй рукой накрыть его руку сверху (рис. 15.10).

Рис. 15.10

3. Пусть поставит сначала правую, а затем левую ступню на каждую ступеньку. Так пройдите с ним весь лестничный пролет.

4. В другой раз пусть держится за перила левой рукой и поднимается с левой ноги.

Помогите ребенку, если он не может ступать вверх или его колени или ступни подворачиваются внутрь.

1. Пусть ребенок стоит снизу лестницы, держась левой рукой за перила. Встаньте сбоку и помогите ему поднять правую ступню на ступеньку. Попросите его держать ступню и колено прямо, чтобы они смотрели вперед.

2. Вы можете поместить правую руку на его правое колено и стабилизировать его, когда он поднимает левую ступню и ставит ее рядом с правой. Своей левой рукой подстраховывайте его сзади.

3. В следующий раз пусть держится за перила правой рукой и идет сначала с левой ноги.

ВНИМАНИЕ: предлагайте ребенку наклоняться вперед, когда он поднимается, и упреждайте наклон назад.

Спуск по лестнице

1. Пусть ребенок держится за перила левой рукой и стоит, направив ступни вперед или слегка наружу.

2. Возьмите его за правую руку и предложите ему спуститься по лестнице вместе с вами. Пусть сначала поместит левую, а затем правую ногу на каждую ступеньку. Пройдите с ним вниз весь пролет.

3. Позже пусть он держится за перила правой рукой и ступает вниз сначала правой ногой.

4. Пусть практикуется спускаться самостоятельно, когда будет к этому готов (рис. 15.11).

Рис. 15.11

Помогите ребенку, если он не может спускаться или его колени подворачиваются внутрь:

1. Вместо того чтобы держать его за руку, встаньте на две или три ступени ниже лицом к нему. Поместите свою левую ладонь на его правое колено. Поместите правую ладонь на его левое бедро или держитесь за перила.

2. Попросите или помогите ему встать, направив ступни вперед, и переместить вес на правую ногу.

3. Стабилизируйте его правое колено, когда он согнет его и поместит левую ступню на нижнюю ступеньку. Пусть поместит правую ступню рядом с левой без вашей помощи.

4. Помогите ему таким же образом, когда он будет спускаться, держась за перила правой рукой и ступая вниз сначала правой ногой.

Когда практиковать хождение по лестнице

Лучший момент для практики – когда вашему ребенку действительно нужно зачем-то спуститься или подняться по лестнице. Вместо того чтобы назначать специальное время для тренировок, сделайте подъем и спуск по лестнице под вашим присмотром или с вашей помощью частью повседневной жизни вашего ребенка. Возможно, ваш ребенок самостоятельно сползает или соскальзывает по лестнице и вы не хотите это менять. Конечно, вам придется потратить время, чтобы помогать ему спускаться утром, днем или ночью. И все же те 2–5 минут, которые вы проведете, помогая ему спуститься или подняться по лестнице, станут временем, проведенным с пользой. Это поможет вашему ребенку привыкнуть ходить по лестнице. В результате постоянных тренировок он сможет карабкаться по лестнице совершенно самостоятельно раньше, чем смог бы без них.

Совершенствуем навык ходьбы по лестнице

После того как ваш ребенок научится подниматься и спускаться по лестнице приставным шагом (ставя на каждую ступеньку обе ноги), начните отрабатывать с ним спуск и подъем по ступенькам попеременно каждой ногой. Если вы отрабатывали подъем по лестнице приставным шагом, ребенок сможет обучиться такому подъему довольно-таки быстро при условии, что вы будете держать его за руку. Овладение спуском вниз поочередно каждой ногой на ступеньку займет больше времени, потому что требует большей координации и равновесия.

Еще большим испытанием для вашего ребенка станет подъем по ступенькам поочередно каждой ногой, когда он будет держаться одной рукой только за перила – и не будет держаться другой за вашу руку. Когда ребенок самостоятельно идет вверх или вниз по лестнице, позвольте ему самому выбрать, как безопаснее всего идти. Поначалу он, скорее всего, выберет способ перемещения боком, держась обеими руками за перила. Позже он может начать подниматься, глядя вперед, ставя на каждую ступеньку обе ноги, а спускаться продолжать боком. Еще больше тренировок – и он, возможно, начнет ставить по одной ноге на ступеньку, когда поднимается, и спускаться лицом вниз, ставя обе ноги на ступеньку. И в конце концов он почувствует себя в достаточной безопасности, чтобы ходить вверх и вниз по лестнице, поочередно переступая ногами со ступеньки на ступеньку.

Улучшение равновесия и координации

Марион ходит. Она ходит по дому, а также вверх и вниз по ступенькам. Она больше не ползает, но всегда идет, куда бы ни хотела попасть. Родители очень за нее радуются. В то же время они не могут не замечать, насколько нетвердо она держится на ногах. Она может пройти вверх по пандусу для инвалидных колясок, чтобы попасть в библиотеку, но ей нужна помощь, чтобы спуститься. Она не может подняться на бордюр или спуститься с него. Дома они постоянно напоминают ее брату, чтобы он убирал за собой игрушки. Любая лежащая на полу вещь может стать причиной ее падения. Она может споткнуться даже о самые маленькие игрушки. Особенно часто Марион падает вечером, когда устает. Родители в раздумье, как ей помочь.

Дальнейшее улучшение координации работы мышц ног и равновесия в вертикальном положении помогает детям с ДЦП овладеть дополнительными навыками, которые им нужны для безопасной ходьбы. Когда дети начинают ходить, они делают короткие шажки. Чтобы переступить через препятствие, им приходится делать большой шаг, высоко поднимая при этом ногу. То же самое требуется, когда ребенку нужно подняться на бордюр: детям необходима достаточная мышечная сила, чтобы поднять одну ногу высоко, достаточно равновесия, чтобы удержать вес на другой ноге, и достаточно контроля, чтобы медленно согнуть или распрямить ноги.

Следующие занятия разработаны, чтобы улучшить равновесие вашего ребенка и отработать контролируемые движения ногами вверх и вниз. Используйте их по указанию физиотерапевта вашего ребенка и следуйте всем его рекомендациям.

Король горы

1. Разместите табурет-стремянку в безопасном месте в середине комнаты, подальше от мебели или рядом с кроватью или диваном.

2. Пусть ребенок, держась за вашу руку, заберется на табурет и встанет посередине. Его пальцы должны смотреть вперед или слегка наружу.

3. Попросите его встать прямо, отпустить вашу руку и постоять самостоятельно.

4. Вместе посчитайте, сколько у него получится так простоять. Как следует его подстраховывайте и немедленно помогите ему спуститься, когда он будет готов или начнет шататься.

Если у ребенка хорошо получается, пусть поиграет в Короля горы – надувает мыльные пузыри (рис. 15.12) или изобразит знаменитого певца и споет вам песню. Продолжайте как следует его подстраховывать, когда он стоит на табурете.

Рис. 15.12

Присели, встали

1. Поместите на пол интересную игрушку и предложите ребенку присесть, чтобы поиграть с ней. Убедитесь в том, что его ступни плотно прижаты к полу и смотрят вперед или слегка наружу (рис. 15.13, a).

2. После игры медленно поднимите игрушку (рис. 15.13, б) и предложите ребенку медленно встать (рис. 15.13, в).

Как вариант, предложите ребенку присесть и поиграеть с кубиками, пирамидкой, головоломкой и т. д. Встаньте рядом с ним и протягивайте дополнительные кубики, колечки для пирамидки и т. д. Пусть он встает за каждой деталью и снова приседает, возобновляя игру.

Рис. 15.13

Стоим на поролоне

Еще один способ улучшить равновесие вашего ребенка в положении стоя – попросить его встать на кусок поролона (для тренировки дома вы можете купить кусок плотного поролона 30 на 30 см, толщиной 8 см в магазине стройматериалов).

Пусть ребенок, держась за ваши руки, встанет на поролон. Ступни его должны смотреть вперед или слегка наружу.

1. Попросите его встать прямо, отпустить вашу руку и постоять самостоятельно (рис. 15.14).

2. Вместе посчитайте, сколько он сможет удержать равновесие.

3. Пусть снова возьмется за ваши руки, когда будет спускаться.

Если у ребенка хорошо получается, вы можете поместить поролон посередине комнаты подальше от мебели. Дайте ему подержать и побросать мяч, пока он стоит и удерживает равновесие.

Рис. 15.14

Полустоя перед зеркалом

Упражнения на отработку положения полустоя были приведены в предыдущей главе и рекомендованы для растягивания мышц голеностопа и улучшения координации и равновесия слабой ноги маленького ребенка. Они могут быть использованы для тех же целей ребенком постарше, который уже научился ходить. Устойчивость в положении полустоя – хорошая основа для развития навыков, которые требуют кратковременной опоры на одну ногу при переступании через препятствия, при подъеме и спуске с бордюра или подъеме по лестнице без поддержки рук. Используйте их по указанию физиотерапевта вашего ребенка и следуйте всем его рекомендациям.

1. Поместите табурет-стремянку или низкую скамейку перед большим зеркалом или стеклянной дверью. Соберите необходимые принадлежности: пена для бритья, кусочки поролона или вырезанные из него фигурки животных, а также полотенце и губку для вытирания.

2. Держась за зеркало, ребенок помещает одну ногу на скамейку. Колено и пальцы при этом смотрят вперед. Другая нога распрямлена в бедре и колене, пальцы тоже смотрят вперед или слегка наружу.

3. Выдавите небольшое количество пены для бритья на зеркало и попросите ребенка размазать ее по поверхности (рис. 15.15). Покажите ему, как рисовать на пене, делать отпечатки пальцев или приклеивать к зеркалу фигурки животных. Пусть играет столько, сколько ему нравится. Ничего страшного, если он просто будет размазывать крем по поверхности. При необходимости подстраховывайте его от падения.

4. Когда ребенок наиграется, пусть в том же положении полустоя вытрет зеркало большой влажной губкой. Возить губкой по зеркалу – тоже веселое занятие и к тому же хорошее упражнение на координацию и устойчивость.

Рис. 15.15

Стоя на одной ноге

Стоять на одной ноге – самый сложный навык в удержании равновесия. Если дети овладевают этим навыком, они могут переходить к таким сложным навыкам, как хождение по бревну и прыжки. Родители могут начать отработку умения стоять на одной ноге, когда ребенок еще не ходит (см. главу 14, раздел «Умение стоять на одной ноге с поддержкой», с. 253).

Для дальнейшей отработки умения стоять на одной ноге используйте приведенные ниже упражнения в соответствии с указаниями физиотерапевта вашего ребенка.

Стоя на одной ноге у стены

1. Ребенок упирается обеими руками в стену.

2. Попросите его перенести вес на одну ногу – нужно, чтобы ступня при этом смотрела вперед, – а затем поднять другую ногу (рис. 15.16, a). Попросите его:

• Посчитать, сколько он сможет простоять на одной ноге.

• Десять раз согнуть в колене ногу, на которой стоит.

• Десять раз подняться на носок.

3. Пусть повторит те же действия с другой ногой.

Вариант A. Пусть ребенок встанет боком к стене и держится за нее одной рукой, а затем отрабатывает этот навык так, как описано выше.

Вариант Б. Пусть ребенок встанет боком к стене и, касаясь стены только одним пальцем, попытается постоять на каждой ноге в течение 15–30 секунд (рис. 15.16, б). Если у него получится так сделать, пусть выполняет упражнения, описанные выше: 10 раз согнуть ногу в колене и десять раз подняться на носок.

Рис. 15.16

Стоя на одной ноге

Детям с ДЦП проще всего удержаться на одной ноге, если они поднимут вторую в сторону. Таким образом они могут компенсировать слабость мышц бедра. Описанное ниже упражнение демонстрирует, как вы можете отработать это положение с вашим ребенком.

1. Ребенок стоит, его ступни смотрят вперед или слегка наружу.

2. Встаньте неподвижно на небольшом расстоянии от ребенка. Попросите его перенести вес на одну ногу и отвести другую в сторону (рис. 15.17).

3. Спокойно посчитайте вместе с ним, сколько он сможет удержать равновесие на одной ноге.

4. Пусть выполнит те же действия с другой ногой.

Практикуйтесь с ребенком так же, но попросите его поднять ступню назад и вверх, предварительно согнув колено.

Рис. 15.17

Подбрасываем мешочки с наполнителем

Это занятие превращает тренировку умения стоять на одной ноге в веселое занятие. Оно развивает концентрацию и помогает удерживать правильное положение стоя. Для игры необходимы мягкие мешочки с наполнителем и невысокая коробка или контейнер.

1. Ребенок стоит спиной к стене, не опираясь на нее.

2. Поместите перед ним коробку и положите на его ступню мягкий мешочек.

3. Попросите его поднять ногу и забросить мешочек в коробку. Если он промахнется, предложите попробовать еще раз. Если попадет, пусть бросит в коробку следующий мешочек – и так далее, пока все мешочки не окажутся в коробке.

4. Пусть выполнит то же самое другой ногой.

Если у ребенка хорошо получается, пусть отойдет от стены и играет в ту же игру в середине комнаты, подальше от любых предметов мебели, на которые он может упасть (рис. 15.18).

Если игра становится для него слишком простой, усложните ее, поместив коробку на стопку книг или на табурет или используйте контейнер повыше. Теперь ребенку нужно будет поднимать ногу выше и стоять дольше на другой ноге, забрасывая мягкие мешочки в коробку.

Рис. 15.18

Как ваш ребенок ходит

Марион ходит вот уже несколько лет. Ее равновесие и выносливость улучшились. Она больше не держится за мамину руку, когда поднимается на бордюр или спускается по склону. Родители за нее очень рады. И в то же время периодически они наблюдают за Марион и думают, что она могла бы ходить лучше. Вместо прямого шага вперед она сначала отводит ногу в сторону – и только потом выносит ее вперед. При каждом шаге ее тело качается из стороны в сторону, а когда она устает, ее ступни подворачиваются внутрь.

Ситуация Марион типична для детей с ДЦП, которые ходят самостоятельно. Из-за патологического мышечного тонуса, мышечной слабости, недостаточной координации и равновесия они ходят не так, как дети, у которых нет подобных проблем. Насколько отличается их походка от обычной, варьируется от ребенка к ребенку. Но чаще всего у ребенка есть потенциал к улучшению – и родителям хотелось бы его раскрыть.

Физиотерапевты скажут вам, что самое главное для родителей – это продолжать ежедневные упражнения на растяжку. Из-за особенностей ходьбы дети с ДЦП не растягивают полностью некоторые мышцы ног. Без ежедневных упражнений на растяжку эти мышцы укоротятся, а противоположные им станут слишком длинными. С течением времени это может привести даже к ухудшению, а не к улучшению походки ребенка.

Увеличение мышечной силы, улучшение координации и равновесия помогут детям ходить лучше. Плавание, верховая езда, адаптированные танцы или гимнастика, а также любая другая физическая активность принесут пользу вашему ребенку. Также ему помогут упражнения на растяжку и специальные программы на велосипедном тренажере или беговой дорожке, которые предложит физиотерапевт (Додд, 2003; МакБерни, 2003; Лоус, 2004).

Другой способ для физиотерапевта улучшить походку ребенка – натренировать его ходить по-другому. Это называется тренировка походки. Решение очевидное, но непростое. Ходьба – длительное, повторяющееся движение. Оно зависит не только от мышечной силы, но и от времени и последовательности мышечной деятельности. Ученые изучают, как люди ходят, и все еще не могут ответить на многие вопросы.

Бóльшая часть детей с ДЦП ходят настолько хорошо, насколько они могут. Адресованная ребенку просьба ступать прямо еще не означает, что он сможет это сделать. Каждое исследование подтверждает, что детям с ДЦП требуется больше кислорода, когда они идут. Происходит это потому, что они усерднее работают во время ходьбы и, значит, быстрее устают, чем другие дети.

Отрабатывая со своими маленькими пациентами походку, физиотерапевты преследуют две цели: они хотят, чтобы те лучше контролировали свои движения и прилагали меньше усилий при ходьбе.

Сами дети также хотят ходить с меньшими усилиями. Когда родители или физиотерапевт просят их изменить стиль ходьбы, им кажется, что новый способ заставит их прилагать больше усилий. Чаще всего это действительно так. Способ ходьбы, которому обучает физиотерапевт, требует больших усилий – и в итоге ребенок идет медленнее. Только позже, после множества отработок, новый способ ходьбы станет простым и менее энергозатратным. Процесс обучения новой походке очень медленный. Обучение новой походке приносит пользу и в самом начале, когда дети еще маленькие и только учатся ходить, и позже, когда дети становятся старше и у них появляется больше мотивации.

Эффект от тренировки походки с маленькими детьми с ДЦП не всегда виден. Они приходят на занятие с физиотерапевтом и могут отлично ходить по параллельным брусьям. Они контролируют шаги, выносят ноги прямо вперед и прижимают пятку к полу. Однако как только сессия заканчивается и ребенок выходит за дверь, он передвигается тем же образом, каким сюда пришел – используя собственный способ ходьбы, к которому привык.

На самом деле такие тренировки, как правило, стоят затраченных усилий. Физиотерапевт обучает ребенка новому способу ходьбы. Ребенок учится этому, шагая медленно и с поддержкой. Он осваивает новый алгоритм, и в процессе отработки новый способ ходьбы дается все легче. Это ценный опыт даже в том случае, если ребенок не способен интегрировать его в повседневную жизнь за пределами приемов у физиотерапевта. Позже, если ребенок подвергается медицинскому вмешательству, которое улучшает его мышечный тонус, значение ранних тренировок окажется очень ценным. Они облегчат ему ходьбу по-новому, потому что он уже был знаком с ней и теперь оказался способен интегрировать ее в повседневную жизнь. Или, когда ему будет восемь лет или позже, он захочет ходить мужественно или, если это девочка, красиво. Теперь ранняя тренировка поможет ребенку этого достичь, стоит лишь приложить дополнительные усилия.

Ниже приведены примеры упражнений на тренировку походки. Используйте их по назначению вашего физиотерапевта и следуйте всем его рекомендациям.

Ходьба через разделительную перегородку

Это упражнение разработано для того, чтобы обучить ребенка шагать прямо, не перекрещивая ноги. Для его выполнения вам нужны обруч и разделительная перегородка, которую вы можете купить в специализированном магазине терапевтического оборудования или сделать самостоятельно, используя доску 6 × 10 × 100–150 см и подпорки для ее закрепления.

1. Поместите разделительную перегородку на пол (рис. 15.19).

2. Помогите ребенку «оседлать» перегородку с одного конца. Его ступни должны быть прижаты к полу, а пальцы ног смотреть вперед. Встаньте перед ним с обручем, за который он сможет держаться.

Рис. 15.19

3. Попросите его медленно дойти с вами до другого конца перегородки.

4. Помогите ему развернуться и пройти обратно.

5. Пусть пройдет так несколько раз от одного конца доски к другому.

Если у ребенка хорошо получается, предложите ему пройти весь путь от одного конца доски к другому очень медленно без вашей помощи (см. рис. 15.19). Как следует его подстраховывайте, потому что иначе он может упасть на доску. Это очень сложное упражнение. Обязательно хвалите его после каждого успешного прохода.

Как вариант, вместо разделительной перегородки используйте что-нибудь поменьше. Поместите на пол веревку, пластмассовую новогоднюю гирлянду или деревянные рельсы от игрушечной железной дороги. Включите воображение! Отрабатывайте, как описано выше. При первых попытках он может держаться за обруч. Когда у него будет хорошо получаться, пусть пройдет без поддержки.

По узкой дорожке

Это упражнение для детей, у которых слишком широкая амплитуда шагов. Занятие стимулирует их идти прямо, а не раскачиваться из стороны в сторону.

1. Обозначьте мелом или монтажной клейкой лентой узкую дорожку в вашей гостиной, на веранде или на подъездной дорожке. Либо используйте деревянные планки или толстые веревки для обозначения барьеров.

2. Пусть ребенок встанет у одного края дорожки. Ступни его должны быть прижаты к полу, пальцы смотреть прямо.

3. Встаньте перед ребенком с обручем, чтобы он мог за него держаться, и пусть он идет с вами по узкой дорожке. Попросите его не выходить за границы дорожки.

4. Если у него хорошо получается, пусть пройдет по дорожке без поддержки (рис. 15.20). Попросите пройти дорожке еще несколько раз, повторяйте это упражнение как можно чаще.

Когда у ребенка станет хорошо получаться, начните постепенно увеличивать длину дорожки. Прохождение более длинных расстояний сделает его походку более легкой и плавной.

Рис. 15.20

Более сложный вариант этого упражнения – сделать дорожку поуже. Практикуйтесь, как описано выше: сначала ребенок держится за обруч, а затем идет самостоятельно. Начните с коротких дистанций и постепенно их увеличивайте.

Переступаем через препятствия

У Марион возникают проблемы, когда ей надо переступить через лежащие на полу игрушки. Это обычная проблема для детей с ДЦП. Чтобы переступить через что-то, им нужно удержать равновесие на одной ноге и при этом высоко поднять другую, вынести ее вперед и поставить на пол. Семья Кэмдона разработала следующее упражнение. Они сначала отработали его с Кэмдоном, как описано в варианте А, а затем, когда у него стало лучше получаться, мама Кэмдона сфотографировала, как он практикуется с папой (рис. 15.21).

1. Поместите на пол 3–5 деревянных брусков на таком расстоянии, чтобы ребенок мог переступить их и встать между ними.

Рис. 15.21

2. Встаньте перед ним с обручем, за который он сможет взяться.

3. Попросите его поднять правую ногу и брыкнуть ею, а затем переступить первый брусок. Затем поднять левую ногу и брыкнуть ею – и переступить следующий брусок. И т. д.

4. Пусть практикуется столько, сколько ему нравится. Вашему ребенку нужно отработать быстрый и легкий шаговый алгоритм.

Вариант A. Если упражнение для вашего ребенка слишком сложное, пусть отрабатывает переступание через бруски, держась за одну или обе ваших руки. Пусть отрабатывает переступание обеими ногами.

Вариант Б. Когда ребенок научится с легкостью переступать через бруски, пусть практикуется делать это без обруча. Это улучшит его равновесие и подготовит к ситуациям реальной жизни, где ему придется переступать через препятствия на своем пути.

Сдвигаем ближе ноги, не подворачивая пальцы внутрь

Ходьба вдоль узкой доски

Следующие три упражнения предназначены для детей, которые ходят, широко расставив ноги и подвернув пальцы внутрь. Чтобы их выполнять, детям нужно ходить очень медленно и сосредотачиваться на каждом шаге. Можно сначала держаться за обруч – это им поможет. Используйте упражнения по назначению физиотерапевта вашего ребенка и следуйте всем его рекомендациям.

1. Поместите несколько деревянных брусков в ряд на полу. Пусть ребенок поставит ноги с обеих сторон от первого бруска. Пятки должны быть совсем рядом с краями бруска, ступни должны смотреть вперед.

2. Попросите ребенка идти очень медленно, всегда помещая пятки близко к барьеру, но не заступая на него (рис. 15.22). Если необходимо, пусть идет вместе с вами, держась за обруч или за две палки. Если ребенок теряет контроль и сдвигает пятку дальше от бруска, попросите его остановиться, переместить ступни в исходное положение и снова начать.

Рис. 15.22

Скольжение

Это упражнение можно практиковать на гладком и скользком полу в толстых белых носках.

1. Ребенок стоит, его ступни смотрят вперед.

2. Маркером нарисуйте на каждом носке стрелку, смотрящую вперед. Эти стрелки дадут ему визуальную подсказку, которая поможет ему держать ступни прямо.

3. Теперь попросите его, прижимая ступни к полу, скользить ими попеременно, как будто он катается на коньках.

Ходьба прямо вперед

1. На куске картона нарисуйте две стрелки около 3 см в ширину и 10–12 см в длину. Вырежьте стрелки и наклейте их сверху на ботинки ребенка так, чтобы они смотрели прямо вперед. Стрелки должны выступать за пределы ботинок не больше чем на 2 см, иначе ребенок может споткнуться и упасть.

2. Попросите ребенка идти так, чтобы стрелки всегда смотрели вперед (рис. 15.23). Если необходимо, попросите его идти очень медленно вместе с вами, ухватившись за обруч или палки, которые вы держите.

Рис. 15.23

Принятие веса на пятки

Когда дети с ДЦП стоят, их вес часто смещается на носки вместо того, чтобы быть равномерно распределенным между носками и пятками. Для таких детей полезно тренироваться распределять половину веса и более на пятки. Это увеличит площадь опоры, а также улучшит равновесие при движении назад. Например, если их толкнут, они смогут использовать пятки, чтобы удержаться на ногах и не упасть. Им будет легче делать шаги назад, а также опускать ногу на пятку при движении вперед.

Следующие упражнения тренируют принятие веса на пятки. Используйте их по назначению физиотерапевта вашего ребенка.

Стоим на пятках

• Ребенок стоит спиной к стене, пальцы его ног и большая часть ступней расположена на мешочке с песком, мягком мешочке с наполнителем или куске поролона. Теперь большая часть веса вашего ребенка приходится на его пятки.

• Попросите его не наклоняться вперед, а расслабиться, стоять прямо и при необходимости опираться о стену.

• Пусть стоит так 3–5 минут, спокойно играя какой-нибудь игрушкой.

• Когда равновесие вашего ребенка улучшится, пусть практикуется на расстоянии от стены (рис. 15.24).

Рис. 15.24

Шаги вперед в положении стоя на пятках

1. Ваш ребенок стоит боком у стены, чтобы при необходимости поддержать себя одной рукой. Попросите его встать так, чтобы одна ступня располагалась на шаг впереди другой. Колени должны быть расставлены, а пальцы ног смотреть вперед.

2. Поместите мешочки с песком, мягкие мешочки с наполнителем или кусок поролона под его пальцы и большую часть ступней.

3. Предложите ему расслабиться, удерживать равновесие без опоры о стену и играть игрушкой в течение 3–5 минут.

4. Когда ребенок будет готов, пусть практикуется на расстоянии от стены, занимаясь чем-нибудь более активным, вроде бросания мячиков в корзину (рис. 15.25). Пусть практикуется, чередуя выставляемые вперед ноги.

Рис. 15.25

Часто задаваемые вопросы

Мы думаем, что упражнения на тренировку походки помогут нашей дочери. Следует ли нам выполнять их с ней все?

Нет. Поговорите с физиотерапевтом девочки. Он скажет, какие именно ей подходят. Скорее всего, он будет отрабатывать некоторые упражнения с ней – и покажет вам, как выполнять их дома.

Следует ли нам выполнять упражнения с ней каждый день?

Да, ежедневные тренировки – самое лучшее. Если это невозможно, выполняйте их несколько раз в неделю.

Как долго она должна их выполнять?

Продолжайте заниматься, пока ваша дочь прогрессирует. Наблюдайте за мельчайшими признаками еженедельного прогресса. Сначала она будет держаться за обруч, ходить очень медленно и останавливаться, чтобы поправить положение ног через каждые несколько шагов. Через неделю или две она, возможно, уже будет держаться только за ваш палец и при этом делать все больше шагов подряд – и т. д.

Если мы будем заниматься десять дней и никакого прогресса у нее не будет, стоит ли нам прекратить занятия?

Нет. Я обычно рекомендую выполнять упражнение в течение трех недель, прежде чем принимать подобное решение. К тому же вам лучше всего делиться любыми своими сомнениями по поводу эффективности упражнения с физиотерапевтом дочери.

Нашему сыну восемь лет. Он ходит с трех лет, но все еще не любит ходить в магазине. Почему вы рекомендуете родителям брать ребенка в магазин? Я бы никогда его туда не повела.

Все дети разные. Раз вашему ребенку не нравится быть в магазине, вы сделали правильное решение, что его туда не водите. Однако это не значит, что другой ребенок не получит положительный опыт от ходьбы в магазине.

Наша дочь учится во втором классе. Ее учитель хочет, чтобы я привезла кресло-коляску в школу в библиотечный день, потому что для дочери будет слишком далеко идти в библиотеку. Но я знаю расстояние и считаю, что она сможет его преодолеть. Что мне делать?

Поговорите с учителем девочки и выясните, почему он обратился с такой просьбой. Возможно, он переживает, что она устанет или что у нее это займет слишком много времени. Также поговорите со школьным физиотерапевтом и с самой дочкой. Почему бы не позволить ей несколько раз самой дойти до библиотеки, посмотреть, как у нее получается, и потом уже принимать подобное решение? Я бы рекомендовала поступить именно так.

Сыну десять лет. Когда он был маленьким, ему нужны были шины, чтобы не ходить на носках. Позже он начал ходить с согнутыми коленями, и мы снова начали водить его на сеансы физиотерапии. Почему это случилось, и поможет ли терапия?

Дети с ДЦП часто начинают ходить с согнутыми коленями в возрасте вашего сына. Это называется полуприсед. Терапия в сочетании с медицинской корректировкой спастичности поможет мальчику. Вот несколько вещей, которые вы можете сделать:

1. Помогите ребенку выполнять ежедневные растяжки ног. Таким образом он не потеряет гибкость мышц задней поверхности бедра и возможность разгибать колено.

2. Если мальчик может стоять прямо, постоянно напоминайте ему, чтобы он это делал. Ходьба с согнутыми коленями оказывает сильное давление на коленный сустав. Вам нужно следить за тем, чтобы он снимал это давление и разгибал колени, когда стоит. Еще один способ уменьшить давление на колено – использовать костыли при перемещении на большие расстояния.

3. Пусть ваш сын выполняет 15 – 20-минутные упражнения на разгибание ног 3–4 раза в неделю. Физиотерапевт мальчика даст вам программу упражнений. Упражнения «Отрываемся от земли», «Скользим по стене» и «Отрываем пятки», перечисленные в следующей главе в разделе «Силовые упражнения» могут быть частью программы вашего ребенка.

Нашей дочери пять лет, и она ходит сама. Но ощущает при этом себя очень неустойчиво. Мы планируем отдых всей семьей на море. Я беспокоюсь, что ей будет слишком сложно ходить по пляжу. Что вы думаете?

Ходить по мягкому песку для девочки может быть сложнее, чем ходить по твердой поверхности. Она, возможно, захочет держаться за вашу руку. В то же время это будет очень полезно для ее ступней. Ходьба босиком по песку упражняет и растягивает мышцы стоп. И ей очень понравится играть в песке. Я не удивлюсь, если ваша дочь останется в восторге от отпуска на море. Только не забудьте о разумных мерах предосторожности. Например, на малышку должен быть надет спасательный жилет и, когда она играет у воды, рядом должен быть родитель.

Наш дом стоит на возвышении. Когда наши дети играют на улице, им приходится ходить вверх и вниз по нашей лужайке или подъездной дорожке. Нашей младшей дочери только что поставили диагноз ДЦП. Должны ли мы переехать в дом, который стоит на ровной поверхности?

Подождите и посмотрите, как ваша младшая дочь будет развиваться. Возможно, спуск и подъем по вашей подъездной дорожке или лужайке окажется для нее хорошим упражнением. Если нет – вы всегда сможете переехать позже.

Глава 16. Силовые упражнения и веселые занятия

Силовые упражнения

Сильные мышцы работают лучше слабых. Хорошая мышечная сила поможет вашему ребенку сидеть или стоять прямее, ходить лучше и быть более выносливым. Хорошая физическая форма помогает всем людям, включая детей с ДЦП и подобными заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

Все предыдущие главы в этой книге были посвящены обучению детей новым моторным навыкам. Но в конце концов наступает момент, когда ребенок полностью раскрывает свой потенциал. Он может нормально перемещаться из одного положения в другое. Он может самостоятельно ходить. Он может забираться на бордюр и спускаться с него. Он может подниматься и спускаться по лестнице. «Нужно ли продолжать делать упражнения?» – думаете вы. Да, нужно. Упражнения помогут вашему ребенку не потерять приобретенные навыки, когда он будет становиться старше, а его тело будет меняться.

Для многих детей навыки перемещения или ходьбы так никогда и не становятся легкими и автоматическими – и всегда будут требовать дополнительного внимания и усилий. Обычно развивающийся ребенок может обучиться таким моторным навыкам, как кататься на коньках, ходить на ходулях или кататься на одноколесном велосипеде. Однако если он не сохранит хорошую физическую форму, он может со временем утратить этот навык. То же касается и ребенка с ДЦП – он может утратить навык самостоятельной ходьбы, если его образ жизни, вес тела или размер изменятся, либо если уровень его физической выносливости снизится из-за болезни или перенесенной операции.

Ежедневные растяжки и группа упражнений – лучший способ для детей оставаться физически выносливыми и поддерживать свою самостоятельность в течение всего детства, подросткового возраста и взрослой жизни.

Далее приведены четыре популярных силовых упражнения. Каждое упражнение укрепляет разные группы мышц. Я выбрала эти упражнения потому, что их с легкостью можно адаптировать к уровню возможностей конкретного ребенка. Их можно использовать, чтобы увеличить или поддерживать на хорошем уровне физическую силу вашего ребенка. Они могут стать частью ежедневной зарядки. Физиотерапевт вашего ребенка скажет вам, сколько раз нужно повторять каждое упражнение, какая у него цель и как его комбинировать с другими упражнениями, которые могут быть полезны вашему ребенку. Используйте их по предписанию вашего физиотерапевта и следуйте всем его особым указаниям.

Ходим на руках

Это упражнение укрепляет мышцы плеч и рук. Сила плеч и рук очень важна для детей с ДЦП. Тем детям, которые используют вспомогательные средства для ходьбы, сильные плечи и руки позволяют ходить с большей легкостью, а детям, которые передвигаются в креслах-каталках, дают возможность легче перемещаться в них и из них. Для ребенка, ходящего самостоятельно, сильные руки обеспечивают безопасность в случае падения.

1. Поддерживайте бедра, колени или голени вашего ребенка, когда он ходит на руках (рис. 16.1). Чем ниже вы держитесь, тем большая нагрузка приходится на руки.

2. Пусть ребенок выполняет это упражнение столько, сколько рекомендует вам его физиотерапевт.

Рис. 16.1

Отрываемся от земли

Это упражнение укрепляет мышцы спины вашего ребенка. У детей с ДЦП, как правило, слабые мышцы спины, и это упражнение будет для них весьма полезно. Это касается как детей, которые используют кресло-коляску, так и детей, которые ходят самостоятельно.

1. Поддерживайте вашего ребенка, когда он лежит на животе. Его голова и плечи простираются за границы кровати, скамейки и т. д., как показано на рис. 16.2.

2. Попросите его «оторваться от земли», поднявшись, словно самолет. Крепко придерживайте его ягодицы, когда ребенок распрямляет свой корпус и разводит в стороны руки.

3. Предложите ребенку «лететь» прямо, делать правый и левый крен, махать крыльями и т. д.

4. Пусть играет столько, сколько назначит физиотерапевт.

Чем дольше ребенок «летает», тем больше эффекта от упражнения. Упражнение легче выполнять, если только верхняя часть груди ребенка отрывается от поверхности, и сложнее, если он поднимает весь корпус.

Рис. 16.2

Скользим по стене

Это упражнение на укрепление мышц ног. Больше всего оно укрепляет квадрицепсы, особенно если его делать поочередно то одной, то другой ногой. Хорошая сила квадрицепсов предотвращает или уменьшает сгибание коленей при ходьбе. Пусть ребенок делает это упражнение с таким количеством повторов и так часто, как вам порекомендует физиотерапевт.

1. Ребенок стоит спиной к стене, ступни на ширине плеч, пальцы смотрят вперед или слегка наружу (рис. 16.3, a).

2. Попросите его согнуть колени и медленно соскользнуть как можно ниже по стене, не отрывая пяток от пола (рис. 16.3, б).

3. Затем пусть медленно поднимется обратно, пока его бедра и колени не станут совершенно прямыми.

4. Повторяйте так часто, как вам порекомендует физиотерапевт. Если вы попросите ребенка оторвать одну ногу от пола и выполнять скольжение вверх и вниз на одной ноге, это усложнит задачу и усилит эффект от упражнения.

Рис. 16.3

Отрываем пятки

Это упражнение на растяжку и укрепление мышц голени. Эти мышцы важны для удержания равновесия в положении стоя. При ходьбе они обеспечивают хорошее отталкивание от поверхности. Пусть ребенок делает упражнения столько раз в неделю, сколько посоветует физиотерапевт.

1. Ребенок стоит на первой ступени лестницы, держась обеими руками за перила.

2. Помогите ему встать на носки – так, чтобы пятки не касались поверхности (рис. 16.4, a).

3. Попросите его подняться как можно выше на носках (рис. 16.4, б), а затем медленно опуститься обратно на ступеньку.

Рис. 16.4

4. Повторяйте столько раз, сколько посоветует физиотерапевт.

5. Если ребенок будет как следует держаться за перила, упражнение будет даваться ему легче. Если будет только слегка касаться, упражнение будет более сложным, но и более эффективным.

6. Можно еще более усложнить задачу, если выполнять упражнение стоя на одной ноге.

Веселые занятия

Детям с ДЦП физическая активность дома и на улице приносит такую же, если не бóльшую, пользу, чем остальным детям. Но из-за физических ограничений они больше времени проводят дома в положении сидя. Это заботит их родителей, которые хотели бы, чтобы их дети вели активный, здоровый образ жизни. Ниже приведены занятия, которые, по словам родителей детей с ДЦП, приносят их детям удовольствие. Сначала перечислены занятия для детей помладше, затем – для детей постарше.

Катаемся на игрушках

Одна мама рассказывает: «Я кладу руки поверх рук сына на рукоятки игрушечного велосипеда – и мы гоняем по всему дому. Это очень весело. Он сидит на игрушке и учится держаться самостоятельно» (рис. 16.5, а).

Ребенок на фотографии 16.5, б демонстрирует, что может сидеть и держаться самостоятельно. Немного погодя он попытается сам отталкиваться.

Рис. 16.5

Оттолкнуться ногами и поехать вперед – непростая задача для детей с ДЦП. Сначала отработайте с ребенком умение залезать и слезать с игрушки – с вашей помощью, если потребуется. Как только ребенок сможет делать то и другое уверенно, предложите ему самостоятельно нажимать на педали. Если ребенок не может сам слезть, ему все равно может нравиться сидеть на игрушке и двигаться с вашей помощью. Но не оставляйте его в таком случае на игрушке одного.

Верхом на лошадке

Мальчик на рис. 16.6 любит свою лошадку-качалку. Он сидит на ней на кухне и смотрит, как мама готовит ужин.

Если у вас есть маленькая лошадь-качалка, научите ребенка как следует за нее держаться обеими руками. Аккуратно раскачивайте ее и при необходимости поддерживайте. После того как ребенок научится уверенно сидеть на игрушке и хорошо держаться, он может качаться самостоятельно.

Рис. 16.6

Качели

Девочка на рис. 16.7 очень любит качаться на качелях. Папа установил для нее качели в игровой комнате. Теперь она может с удовольствием раскачиваться в дождливый день. Раскачивание для мамы – это время отдыха и общения с дочкой.

Рис. 16.7

Толкаем игрушку

Игрушки, которые можно толкать и катать, очень нравятся детям с плохим равновесием. Разновидностей таких игрушек великое множество. Родители говорят, что дети любят выносить их с собой на улицу и играть с другими детьми.

Держась обеими руками за ручку, девочка на рис. 16.8, а получает удовольствие, толкая игрушку по веранде. Мальчик на рис. 16.8, б изображает, что стрижет газон.

Рис. 16.8

Езда на игрушке с питанием от батареи

Мальчик на рис. 16.9 с удовольствием едет на своей машинке. Игрушки с батарейным питанием не нагружают ребенка физически, как трех– или двухколесный велосипед, но они позволяют детям, которые не могут ездить на велосипеде, участвовать в играх с другими детьми на улице. Для ребенка, который, возможно, позже будет пользоваться электрическим креслом-коляской, игрушка с батарейным питанием означает свободу передвижений и обучает управлению и маневрированию.

Рис. 16.9

Езда на трехколесном велосипеде

Езда на трехколесном велосипеде тренирует равновесие, координацию и укрепляет мышцы ног. Но прежде всего это веселое занятие. Ребенок на рис. 16.10, a испытывает сложности с ходьбой, но с удовольствием ездит на своем адаптированном трехколесном велосипеде.

Один папа поместил на велосипед своей дочери сиденье от детских качелей – и теперь она чувствует себя в безопасности и с удовольствием учится нажимать на педали (рис. 16.10, б).

Если вы хотите, чтобы ваш ребенок ездил на велосипеде, попросите физиотерапевта помочь вам. Большинство программ раннего вмешательства предполагают использование большого разнообразия трехколесных велосипедов, чтобы ваш ребенок мог потренироваться. Вам стоит лишь выбрать наиболее подходящий для него.

Рис. 16.10

В общем и целом дети с ДЦП значительно позже других детей учатся езде на трехколесном велосипеде. Для вашего малыша будет большим достижением, если он сможет как минимум просто сидеть, держаться за руль и управлять им. Пусть он радуется этой возможности, а вы будете катить велосипед. С этой целью лучше выбирать велосипед с ручкой для толкания.

Некоторые дети с ДЦП и подобными двигательными расстройствами не хотят кататься на велосипеде, даже если родители и физиотерапевты считают, что они могли бы этим заниматься и им бы это понравилось. Если ваш ребенок – один из таких детей, помните, что езда на велосипеде не входит в число основных моторных навыков.

Игра в мяч

Футбол, волейбол, баскетбол, софтбол, боулинг и гольф – все это виды спорта, в которые дети с ДЦП могут играть в адаптированном, а возможно, даже и в обычном виде. Если ваш ребенок стоит и ходит без поддержки, вы можете подобрать ему подходящую игру с мячом, в которую он будет с удовольствием играть с друзьями или братьями и сестрами во дворе. Ему даже может понравиться играть в команде обычно развивающихся детей. Найти возможность такой игры для ребенка, который ходит со специальным приспособлением, сложнее. Однако есть адаптированные виды футбола, в которые могут играть и дети с двигательными ограничениями.

Рис. 16.11

Дома родители могут подобрать оригинальные способы играть в мяч с ребенком. Подросток на рис. 16.11 ходит с передними ходунками. Когда его спросили о его любимом занятии, он ответил: «Играть в крикет». Опираясь о стену, он находится в безопасном положении и может сосредоточиться на мяче, который бросает ему отец, – и отбивать его ракеткой.

Плавание

Плавание, особенно в теплой воде, очень полезно детям с ДЦП. Тепло расслабляет напряженные мышцы, а сопротивление воды стимулирует движения. Когда дети плещутся в воде, они веселятся – и одновременно укрепляют мышцы рук, плеч и спины. Когда они бьют по воде ногами, они укрепляют мышцы бедер и ног. Даже малыши любят воду и получают от нее пользу. Найдите поближе к дому бассейн с подогревом, в котором родителю можно заниматься с ребенком или в котором проводятся адаптированные занятия по плаванию. Если вы будете ходить на такие занятия с ребенком, вы научитесь правильно держать его в воде и узнаете о приспособлениях для плавания, которые ребенок может использовать.

После того как ребенок привыкнет к воде и полюбит ее, он может позже принимать участие в адаптированных программах по плаванию, в ходе которых его обучат держаться на воде и плавать. Плавание – отличное активное времяпрепровождение на всю жизнь для человека с ДЦП. Прежде чем ребенок освоит навыки безопасности на воде, ему понадобится ваш неусыпный присмотр даже на мелководье. Это не значит, что ребенок не сможет как следует веселиться в воде. Мальчик на рис. 16.12, a с удовольствием проводит время в фонтане у бассейна. На пляже он с гордостью демонстрирует построенный им замок из песка (рис. 16.12, б).

ВНИМАНИЕ: акватерапия – метод физиотерапии, который обучает упражнениям в воде. С помощью акватерапии достигаются определенные терапевтические цели. Плаванию акватерапевты не учат.

Рис. 16.12

Верховая езда

Верховая езда – любимый вид спорта многих детей с ДЦП. Кроме того, что это весело, верховая езда улучшает осанку и равновесие ребенка, а также увеличивает амплитуду движений. Она дает ребенку с ДЦП ценный опыт, укрепляет его уверенность в своих силах и повышает его самооценку. Если вы считаете, что ваш ребенок может получить удовольствие от верховой езды, узнайте, есть ли в вашей местности терапевтическая программа верховой езды для детей с особыми потребностями. Такая программа – самый безопасный способ познакомить вашего ребенка с верховой ездой. Если ребенок научится ездить верхом самостоятельно, он сможет позже присоединиться к другим детям на обычных занятиях верховой ездой. Потенциально верховая езда может превратиться в вид спорта, которым он будет заниматься всю жизнь.

Рис. 16.13

Подросток на рис. 16.13 начал ездить на своей лошади Бадди, когда ему было пять лет. И по сей день он обожает это занятие.

ВНИМАНИЕ: иппотерапия отличается от терапевтической верховой езды. Это метод лечения, который использует лошадь и ее движения, чтобы достичь определенных терапевтических целей. Гиппотерапевт должен быть сертифицированным инструктором этого метода терапии.

Боевые искусства

Карате, кунг-фу и тхэквондо улучшат равновесие вашего ребенка и его осанку. По мере обучения ударам ногой, контролируемым падениям и переворотам он овладевает лучшим моторным контролем. Помимо прочего, эти виды спорта известны тем, что повышают уверенность в себе и самоуважение, обучая самодисциплине, концентрации, уважению и вежливости. Боевые искусства – не командные виды спорта, и таким образом они могут быть адаптированы к уровню возможностей конкретного ребенка.

Если вы думаете, что ваш ребенок может заинтересоваться таким видом спорта, узнайте, есть ли в вашем городе специальные программы или учителя, имеющие квалификацию для работы с особыми детьми. Девочка на рис. 16.14 ходит на занятия тхэквондо и получает индивидуальные инструкции. Даже несмотря на то, что она все еще использует ходунки для передвижения, ей очень нравятся тренировки и она любит демонстрировать физиотерапевту каждый боевой прием, которому она научилась.

Рис. 16.14

Уроки танцев

Танцы улучшают осанку ребенка, его равновесие и моторный контроль. Групповые занятия учат дожидаться своей очереди, быть внимательными, дисциплинированными и отзывчивыми. Эти занятия повысят уверенность в себе и самоуважение вашего ребенка. Но самое главное: двигаться под музыку – весело. Также подрастающему ребенку может понравиться наряжаться на занятия и демонстрировать выученные движения. Если в вашем городе есть занятия танцами, адаптированные для детей с особыми потребностями, вы можете проверить, понравится ли эта затея вашему ребенку. Дети с более мягкими формами ДЦП (уровень 1 по GMFCS) могут ходить на обычные занятия танцами.

Глава 17. Дополнительная помощь детям с ДЦП

Автор Лиза Барнетт, DPT

Предыдущие главы этой книги рассказывали о занятиях и упражнениях, важных для максимального моторного развития детей с ДЦП и подобными заболеваниями. Многие из этих занятий и упражнений могут быть выполнены дома по указаниям физиотерапевта. Однако есть и другие виды помощи, важной для того, чтобы дети с ДЦП достигли максимально возможного для них моторного функционирования. Они включают в себя медицинские процедуры, такие как хирургические операции и прием лекарств, а также ношение шин и этапное гипсование. В этой главе я попытаюсь поделиться с вами ключевой информацией об этой помощи, которую ваш физиотерапевт может посоветовать, чтобы улучшить функционирование вашего ребенка.

Цель этой главы не представить полные сведения о каждой процедуре или посоветовать, какое лечение или тип оборудования нужно использовать для вашего ребенка. Каждый ребенок и каждая семья имеет индивидуальную историю и уникальные потребности. Цель этой главы – познакомить вас с различными видами вмешательств, чтобы вы лучше в них ориентировались, прежде чем отправитесь в медицинское путешествие с вашим ребенком. Чтение этой главы даст вам знания и уверенность, которые вам потребуются, когда вы будете консультироваться с профессионалами, задействованными в работе с вашим ребенком, и узнавать у них более подробную информацию о какой-то из нижеперечисленных или другой возможности медицинской помощи.

Медицинские препараты

Нет такого медицинского средства, которое могло бы излечить вашего ребенка от ДЦП. Лекарства и хирургия могут, однако, снизить спастичность, исправить длину мышц и снизить суставные ограничения, что, в свою очередь, облегчит детям овладение навыками крупной моторики.

Типы медицинского вмешательства, которые я кратко освещу в этой главе, следующие:

• пероральные медикаменты для снижения мышечного тонуса;

• интратекальная баклофеновая терапия (ИБТ);

• инъекции ботулотоксина;

• селективная дорсальная ризотомия (СДР).

Я также освещу несколько вмешательств, которые могут быть предложены вашим физиотерапевтом. Они включают в себя этапное гипсование, нейромышечную стимуляцию и ортезирование нижних конечностей (ног).

Пероральные медикаменты

Некоторые из самых распространенных лекарств используются, чтобы помочь снизить мышечный тонус у детей с ДЦП, среди них баклофен, дантриум, занафлекс и валиум. Все эти лекарства принимаются перорально, что означает, что они поступают в организм через рот, путешествуют по желудочно-кишечному тракту и поступают в кровь. Часто эти лекарства прописывают прежде, чем рассматривается вариант более серьезного вмешательства, хоть это и не всегда так. Один из недостатков приема подобных препаратов заключается в том, что они оказывают эффект на все тело, а не конкретно на спастичные мышцы, как другие медицинские вмешательства, о которых пойдет речь ниже.

О каком бы курсе лечения ни велась речь, прежде всего вам и профессионалам, которые занимаются с вашим ребенком, нужно определить, с какой целью будет использоваться тот или иной препарат. Если лекарство помогает ребенку, это можно заметить по увеличившейся амплитуде движений, лучшей переносимости шин, достижениям в овладении функциональными навыками. Столь же важно запланировать оценку эффективности лекарства через определенное время, чтобы понять, удалось ли достичь цели. Это поможет вам и команде профессионалов решить, стоит ли продолжать ребенку принимать лекарство и правильна ли рассчитана текущая доза.

Как и со всеми лекарствами, всегда существует вероятность нежелательных побочных эффектов. Один из самых распространенных побочных эффектов лекарств, направленных на снижение мышечного тонуса, – сонливость. Проконсультируйтесь с физиотерапевтом вашего ребенка по поводу как положительных, так и отрицательных эффектов, которые вы можете наблюдать на фоне приема определенного препарата.

Интратекальная баклофеновая терапия

Баклофен в настоящее время – одно из самых распространенных средств, используемых в лечении детей с ДЦП, у которых наблюдается слегка или значительно повышенный мышечный тонус. Баклофен может вводиться через рот или через небольшую помпу, хирургически помещенную в живот. Помпа доставляет лекарство в спинной мозг через маленькую трубку, которая проходит под кожей к спинному мозгу. Этот процесс называется интратекальной баклофеновой терапией.

Назначают такую терапию, как правило, детям с повышенным мышечным тонусом, который распространяется на мышцы рук, ног и туловища и либо мешает повседневным занятиям, либо причиняет им дискомфорт. Например, родитель может сообщить о сложностях со сменой подгузника или купания ребенка в связи с его повышенным мышечным тонусом.

Дети, чьи суставы не могут двигаться с полной амплитудой, обычно не попадают в число кандидатов, потому что баклофен не исправляет эти сокращения. Однако в сочетании с ежедневными растягиваниями баклофен может помочь предупреждению будущих сокращений суставов, снижая повышенный мышечный тонус.

Когда ребенку хирургически имплантируют помпу, члены его семьи принимают на себя серьезную ответственность. Имплантация помпы требует госпитализации от двух до шести дней. Помпа должна пополняться в кабинете врача каждые 1–3 месяца в зависимости от ее размеров. Если препарат прекратит поступать или его количество резко снизится, состояние ребенка может стать критическим. Вот почему так важно постоянное медицинское наблюдение.

Ботулотоксин

Ботулотоксин – всего лишь один из многих видов инъекций, которые применяют, чтобы снизить спастичность. Другие типы инъекций: этанол, фенол и бупивакаин – тоже применяются для снижения спастичности, но не так часто используются для лечения детей с ДЦП. Я сделаю акцент именно на ботулотоксине и его использовании в снижении спастичности у детей с ДЦП.

Есть семь типов ботулотоксина, пронумерованные от А до G. Тип A, часто называемый ботоксом, самый распространенный из них и часто используется в настоящее время в очищенном виде как лекарство для снижения мышечной спастичности (а также в косметических целях для уменьшения морщин). Ботулотоксин получают из Clostridum botulinum – грамположительной бактерии, которая часто ассоциируется с зараженной едой. В неочищенной форме этот яд вызывает у человека ботулизм. Но нас интересует очищенная медицинская форма токсина ботулина.

Очищенная форма токсина ботулина – особенно эффективное лекарство из-за особого действия, оказываемого им на соединение нервов и мышц. Терапевтический принцип использования ботулотоксина заключается в том, что спастичность в некоторых мышцах детей с ДЦП прикрывает мышечную слабость других мышц, расположенных поблизости. При использовании ботулотоксина эта наружная спастичность временно удаляется, когда жидкий токсин вводится прямо в спастичную мышцу. Затем все мышцы ребенка могут более агрессивно растягиваться и распрямляться в течение трех-шести месяцев действия инъекции. Частота сеансов физиотерапии после инъекции обычно значительно увеличивается, чтобы эффект вмешательства был максимальным.

Преимущества инъекций ботулотоксина следующие:

• они малоболезненны;

• их можно ставить в клинике;

• лекарство быстро и легко доставляется в нужные места;

• эффект обратим;

• инъекции можно делать повторно в будущем, если потребуется.

Инъекции ботулотоксина делают детям со спастичными мышцами такое количество времени, которое может позволить росту/длине мышц сравняться с ростом/длиной костей. Это, в свою очередь, может отложить или отменить необходимость ортопедической хирургии.

Дети с многими формами ДЦП с различной степенью спастичности могут быть подходящими кандидатами для инъекций. В общем и целом эти инъекции используются, чтобы снизить спастичность конкретных мышц, мешающих нормальному функционированию ребенка. Самые распространенные места, в которые вводится ботулотоксин, это ноги, а именно внутренняя сторона бедра (аддукторы), мышцы задней поверхности бедра и мышцы голени (икроножные). Реже инъекции могут вводиться в руки. Проконсультируйтесь со своими врачом и физиотерапевтом по поводу того, нужно ли рассматривать такого рода лечение для вашего ребенка.

Селективная дорсальная ризотомия

Селективная дорсальная ризотомия (СДР) – необратимая нейрохирургическая процедура для детей с ДЦП. Этот вид хирургии обычно делается в больших региональных центрах, куда свозят огромное количество детей с ДЦП. Операция включает в себя вмешательство в спинной мозг и воздействие на дорсальные корешки спинного мозга, которые посылают патологическую информацию от мышц в мозг.

Есть два типа корешков спинного мозга, которые передают информацию от мышц в мозг и обратно. Вентральные (моторные) корешки посылают информацию из мозга в мышцы. Дорсальные (сенсорные) корешки посылают информацию, которую воспринимают мышцы, в мозг. Именно на дорсальные корешки направлена ризотомия, так как некоторые из корешков посылают патологическую, искаженную информацию, что приводит к спастичности мышц. Самые поврежденные корешки обрезаются, что приводит к уменьшению передачи искаженной информации и снижению спастичности.

Благодаря снижению спастичности у детей появляется больше контроля над двигательными стереотипами и больше возможностей поработать над укреплением мышц и равновесием. Это хирургическое вмешательство обычно направлено на ноги, включая мышцы бедра, и, как правило, его результатом является улучшение навыков ходьбы ребенка. Как и всегда, когда речь идет о хирургическом вмешательстве, есть определенные риски, которые должны быть всесторонне обсуждены до того, как решиться на операцию.

Кандидаты на селективную дорсальную ризотомию обычно страдают от спастической диплегии, находятся в возрасте от двух до десяти лет, обладают хорошей внутренней мышечной силой и потенциалом к совершению прогресса в ходьбе, а также имеют интеллект в пределах нормы. Когнитивные способности рассматриваются из-за того, что восстановление после операции требует экстенсивной реабилитации, чтобы максимизировать результаты операции. В некоторых случаях это хирургическое вмешательство может быть рекомендовано детям с тяжелым спастическим тетрапарезом и интеллектом ниже нормы. Цели хирургии в этом случае – облегчить уход за такими детьми и сделать их жизнь качественнее и легче.

Важно помнить, что спастичность – не единственный симптом у детей с ДЦП. Хирургическое вмешательство не может напрямую исправить плохое равновесие, мышечную слабость и патологические двигательные стереотипы. Операция уменьшит спастичность, которая вызывает ограниченную амплитуду движений, но не удлинит укороченные мышцы и не предотвратит суставную контрактуру. В некоторых случаях для коррекции этих проблем потребуется ортопедическая хирургия.

Если ваши врач и физиотерапевт считают, что ваш ребенок может быть кандидатом на ризотомию, вы, скорее всего, будете направлены в региональный центр, где вашего ребенка осмотрит группа профессионалов, специализирующихся в хирургии и реабилитации такого типа. Реабилитация после селективной дорсальной ризотомии очень интенсивна, она может продолжаться от шести месяцев до года и требует от семьи приложения больших ежедневных усилий. Вашему ребенку понадобится физиотерапия от трех до пяти раз в неделю в течение первых шести месяцев. Вам нужно будет помогать ребенку в выполнении ежедневных упражнений дома, чтобы добиться максимального результата.

Этапное гипсование

Даже если родители будут неустанно растягивать мышцы детей, иногда невозможно предотвратить ограничение амплитуды движений. Когда это происходит, обсуждение проблемы с вашим физиотерапевтом или врачом может привести к рекомендации этапного гипсования. Это вмешательство часто используют до того, как рассматривают необходимость ортопедической хирургии. Этапное гипсование состоит из серии гипсований, которые применяются, чтобы увеличить длину определенных мышц, чаще всего голеней, но иногда коленей и локтей. Этапное гипсование чаще всего осуществляется в больнице или в поликлинике физиотерапевтом, который специализируется на гипсовании.

Если ваш ребенок умеет ходить, гипс будет наложен так, чтобы не стать помехой к ходьбе. Гипс закрепляет предварительно растянутые посредством массажа суставы и накладывается обычно на 5–7 дней, чтобы дать мышцам привыкнуть к новому удлиненному положению.

На втором и последующих этапах гипсования процедура повторяется, увеличивая таким образом длину мышц, нормализуя положение сустава и закрепляя вновь обретенную амплитуду движений. Так повторяется в течение нескольких недель, пока не достигается нужная амплитуда. Таким образом, название «этапное гипсование» отражает тип ортопедической процедуры, в ходе которой постепенно наращивается амплитуда движений.

После того как амплитуда движений вашего ребенка увеличится и последний этап гипсования завершится, будет составлена программа, которая поможет сохранить достигнутую амплитуду движений. В дополнение к возобновившимся ежедневным упражнениям на растяжку могут быть рекомендованы специальные упражнения и ночное ортезирование. Многие дети с ДЦП проходят через этапное гипсование каждые год или два, особенно в периоды быстрого роста.

Нейромышечная электростимуляция

Нейромышечная электростимуляция – лечение, которое используется, чтобы помочь детям с ДЦП понять, какие мышцы должны работать в ходе таких повседневных действий, как ходьба. Она используется, чтобы повысить чувствительность и сильнее стимулировать и укрепить мышцы, которые ребенок использует или должен использовать в ходе выбранного действия. Хотя существуют другие виды электростимуляции, в этой главе речь пойдет именно о нейромышечной, так как она широко применяется в лечении детей с ДЦП.

Нейромышечная электростимуляция – воздействие электрическим током на мышцы для стимуляции их сокращений. Электрические сигналы передаются маленькой, работающей на батарейках машинкой-электростимулятором, обычно управляемой физиотерапевтом. Электрический сигнал путешествует между двумя электродами, похожими на подушечки, которые прикрепляются к коже ребенка, и сигнал передается к определенной мышце. Эта стимуляция изначально ощущается как легкое покалывание. Когда ребенок привыкает к стимуляции, интенсивность обычно увеличивается до терапевтической границы его терпимости.

Нейромышечная электростимуляция может быть успешной, только если дети выступают активными участниками лечения – их поощряют на ожидание и осуществление движения. Активное участие необходимо для обучения движениям. Важный желаемый итог лечения – привнесение в жизнь ребенка правильного движения, которое он будет осуществлять в дальнейшем без нейромышечной электростимуляции. Таким образом, это лечение не будет эффективным для детей, у которых нет способности к обучению движениям. Нейромышечная электростимуляция обычно используется в клинике или кабинете физиотерапии, но ее можно сделать и частью домашней программы, если вы с вашим физиотерапевтом уверены в ее эффективности. Проконсультируйтесь с физиотерапевтом, чтобы узнать подробности, касающиеся этого вида медицинского вмешательства.

Ортезирование нижних конечностей

Шины (ортезы) – приспособления, сделанные из сильного и гибкого пластика, которые используются, чтобы улучшить моторное функционирование детей и взрослых с ортопедическими заболеваниями. Их носят на нижних конечностях, чаще всего на голенях. Большинство детей с ДЦП носят ортезы в тот или иной период своей жизни для достижения более самостоятельного функционирования. В этом разделе я остановлюсь на самых общих принципах ортезирования нижних конечностей.

Детям с ДЦП прописывают ношение шин для решения многих проблем. Одно из самых распространенных предписаний для ношения шин – сохранить амплитуду движений и не допустить контрактур суставов, которые развиваются, когда мышцы с повышенным тонусом сохраняются в укороченном положении длительное время. Шина удержит определенную мышцу или группу мышц в удлиненном положении, что позволит вашему ребенку функционировать лучшим образом и может предотвратить необходимость ортопедической операции в будущем.

Шины также могут быть прописаны, чтобы улучшить походку вашего ребенка. Дети, которые ходят на носках или с согнутыми коленями из-за спастичных, гиперактивных мышц голени и/или слабых мышц бедра, смогут опустить пятки и/или выпрямить колени благодаря ортезированию, которое будет препятствовать нежелательным движениям, вызываемым спастичностью. Дети со слабыми мышцами, располагающимися под спастичными, могут демонстрировать неправильное расположение ступней или частое спотыкание во время ходьбы. Шины, поддерживающие эти слабые мышцы, обычно приводят к улучшению походки.

Дети с неправильным расположением стоп в положении стоя, таким как плоскостопие и/или поджатые пальцы, часто демонстрируют улучшение, когда положение стоп у них корректируется и поддерживается с помощью ортезирования. И это только несколько распространенных проблем, которые помогает решить ортезирование. Важно помнить, что у каждого ребенка существуют индивидуальные потребности в ортезировании, которые нужно решать таким же индивидуальным способом.

Типы шин

При принятии решения, какого рода ортезирование больше всего поможет вашему ребенку, вы и физиотерапевт ребенка должны рассмотреть два ключевых момента. Вы должны определить положение, которое позволит достичь максимального функционирования той части тела ребенка, которая нуждается в ортезировании. А также вы должны определить, какой уровень контроля нужен, чтобы достичь этого максимального функционирования.

Например, если вашему ребенку требуется ортезирование ступни и голени, сначала вы должны спросить: «В каком положении лучше всего будут функционировать его ступня и голень?», а затем: «Какого рода контроля над работой мышц ступни и голени мы хотим добиться посредством ортезирования? Или, другими словами, какие движения нам нужно запретить и какие позволить, чтобы удерживать ступню в положении наилучшего функционирования?» Эти два ключевых момента направляют процесс принятия решения, какого рода ортезирование будет лучше всего работать для конкретного ребенка.

Ниже приведены описания самых распространенных типов шин для детей с ДЦП. Они обычно используются, чтобы оптимально расположить ступню, голень и нижнюю часть ноги для их лучшего функционирования, а также чтобы помочь ребенку стоять и ходить.

• Голеностопные ортезы. Один из чаще всего прописываемых типов шин – голеностопный ортез, используемый для контроля над голенью и стопой. Этот ортез облегает ступню и голень и помещается в обувь ребенка. Обычная цель ортеза – лучше расположить стопу и воспрепятствовать нежелательному движению голени, чтобы ребенок не ходил на носках. Этот ортез может быть как жестким, так и закрепляемым на голени – в зависимости от потребности ребенка. Их чаще всего используют для детей с повышенным мышечным тонусом, чтобы повысить их устойчивость и таким образом улучшить их возможности стоять и ходить.

• Динамические голеностопные ортезы. Для детей с патологическим мышечным тонусом, которые более активны, могут быть рекомендованы динамические голеностопные ортезы. Они делаются из более тонкого и гибкого пластика и предоставляют минимальную поддержку и контроль, позволяя ребенку использовать при возможности собственные двигательные ресурсы. Эти ортезы обычно облегают всю стопу, подчеркивают своды и приподнимают пальцы, чтобы снизить повышенный тонус стоп.

• Надлодыжечные ортезы. Для детей, которые способны контролировать движения голеней, но нуждаются в более четком контроле стоп, могут быть прописаны надлодыжечные ортезы. Они обхватывают ступню, но доходят до места повыше голени ребенка, отсюда и его название. Эти ортезы используются, чтобы предотвратить чрезмерное загибание ступни внутрь, наружу или вбок при ходьбе, но позволяют свободно двигаться голеням и пальцам ног. Они обычно не обеспечивают достаточного контроля над работой мышц, если их тонус повышен.

• Стельки. Стельки – самое ненавязчивое ортопедическое вмешательство, их используют для детей, которые нуждаются в улучшении положения стоп, но хорошо контролируют колени и голени. Они помещаются в обувь ребенка вместо обычной стельки. Как правило, они обеспечивают лучшую поддержку свода стопы. Они могут быть произведены на заказ, но также в продаже доступны и готовые версии.

Модификации ортезов

Ортез можно определенным образом модифицировать, чтобы повысить его эффективность.

• Прочность распорки (высокая деталь из пластика на ортезе, которая идет от лодыжки к икре) может быть увеличена, если у ребенка очень высокий тонус. Застежки на ортезе могут быть усилены и выполнены из растягивающейся или нерастягивающейся ткани, в зависимости от уровня контроля, который нужен ребенку.

• «Расстановка» может улучшить положение ступни, когда ребенок стоит. Речь идет о модификации низа ортеза путем добавления дополнительного материала, для того чтобы приподнятый ортез помогал удерживать ступню на полу в более правильном положении.

• Подушечки, изготовленные из различных мягких материалов, могут быть добавлены к любому ортезу, в зависимости от конкретных потребностей. Например, подушечки для пальцев могут быть добавлены для снижения тонуса, или их можно добавлять для стабилизации пятки и/или средней части стопы.

Ортезирование на время сна

В зависимости от потребностей ваш ребенок может носить прописанные шины весь день или какую-то его часть. Дети обычно не носят голеностопные и динамические голеностопные ортезы, когда спят. Существуют специальные ортезы на ночное время, которые называются «ночные шины». Эти ночные шины могут использоваться в дополнение к дневной программе по растягиванию мышц ребенка, чтобы сохранить нужное положение голени и предотвратить укороченное положение мышц во время сна. Они обычно более комфортны, чем те, которые используются днем.

Изредка могут быть рекомендованы динамические ночные шины. Они называются динамическими, потому что могут быть постепенно приспособлены для улучшения амплитуды движений вашего ребенка. Такие шины особенно полезны, если у ребенка повышенный мышечный тонус и он проходит через стадию быстрого роста.

Если у вашего ребенка повышен мышечный тонус в области задней поверхности бедра, ему могут быть рекомендованы коленные иммобилайзеры. Коленные иммобилайзеры используются для детей с ДЦП и обычно сделаны из подбитой поролоном ткани, которая оборачивает ногу ребенка и закрепляется липучкой. Иммобилайзеры включают в себя съемные крепления, обычно сделанные из алюминия, которые располагаются с обеих сторон и сзади колена, чтобы предотвратить его сгибание во время сна.

Заказ шин

Ортезы обычно изготавливаются индивидуально из высокотемпературной пластмассы. Сначала делается слепок ступни или голени вашего ребенка, а затем на основе слепка изготавливается шина. Хотя изначальный слепок обычно делает ваш физиотерапевт, шины обычно изготавливаются ортезистом – специалистом по индивидуальному изготовлению шин. Очень важно, чтобы вы и ваш ребенок плотно работали как с ортезистом, так и с физиотерапевтом, чтобы добиться хорошей подгонки и правильного функционирования ортеза.

Прежде чем непосредственно перейти к заказу ортезов, было бы полезно сесть и составить список целей, достичь которых вашему ребенку будут призваны помочь шины. Вам с вашим физиотерапевтом следует обсудить навыки вашего ребенка и помнить о том, что шины не должны препятствовать ни одному из них. Поделитесь всеми своими соображениями с физиотерапевтом и ортезистом, чтобы убедиться в том, что при изготовлении ортезов будут приняты во внимание все потребности вашего ребенка. Не бойтесь задавать вопросы. Все, кто работает с вашим ребенком, хотят, чтобы он получил оптимально подходящие и правильно функционирующие ортезы. Никто не хочет дополнительных визитов, исправлений и переделываний слепков и самих шин. Какие-то исправления могут быть необходимыми, но большей части можно избежать благодаря грамотному планированию и решению проблем еще до того, как ортезы будут заказаны.

Знания родителей и активное участие в любом выбранном способе вмешательства очень важно для процесса лечения и его результата. Вопросы не просто поощряются – их необходимо задавать! Ниже приведены самые распространенные вопросы, которые возникают в обсуждениях между родителями и командой профессионалов и касаются дополнительного медицинского вмешательства для детей с ДЦП.

Часто задаваемые вопросы

Каковы возможные побочные эффекты баклофена? Отличаются ли они в зависимости от того, как поступает лекарство: перорально или через помпу?

Если лекарство принимается перорально, оно требуется, как правило, в гораздо большей дозировке, чтобы достичь эффекта уменьшения спастичности. Из-за этого в результате перорального применения чаще встречаются побочные эффекты. Они включают в себя сонливость, запор и отрыжку.

При использовании помпы может возникнуть баклофеновая ломка, если лекарство прекращает поступать или его количество значительно снижается. Ломка сопровождается повышенный мышечным тонусом, обильным потоотделением, чесоткой без сыпи, возбуждением, учащенным сердцебиением и дыханием, лихорадкой и припадками. Баклофеновая ломка может быстро стать крайне опасной ситуацией, именно поэтому настолько важны постоянный уход и медицинское наблюдение.

Передозировка баклофена, хоть и бывает нечасто, может вызвать сонливость, пониженный мышечный тонус, неровное дыхание и его задержку, а также замедленное сердцебиение и сердечный ритм.

Как часто подводят помпы или катетеры при интратекальной баклофеновой терапии? Каких осложнений или технических проблем нам надо опасаться?

Некоторые осложнения, которые могут произойти после введения помпы, включают в себя воспаление в районе помпы, катетера или надреза. Также могут возникнуть проблемы, связанные с лекарством, из-за передозировки или прекращения его приема. Повышается риск припадков, запора и протечки спинномозговой жидкости – в таком случае она сосредоточится в районе помпы. Возможные технические проблемы: катетер может перекрутиться или отсоединиться, и на уровне катетера может возникнуть блокировка или прокол. Помпа также может просто сломаться или переместиться. Однако перечисленные осложнения в настоящее время редкость: помпа вот уже несколько лет успешно используется для терапии детей с ДЦП.

Могут ли дети с ИБТ лежать и играть на животе? Что, если они ударятся тем местом, где у них расположена помпа?

После 4–6 недель после имплантации помпы ребенок может играть на животе без риска повредить помпу. Небольшие ушибы в районе помпы не должны ему повредить.

Как определяется количество ботулотоксина для каждого ребенка, чтобы инъекция была безопасной?

Врач, который будет осуществлять инъекцию, рассчитает безопасную дозировку исходя из веса вашего ребенка, расположения и размера мышцы и степени спастичности.

Может ли спастичность ребенка вернуться после селективной дорсальной ризотомии?

У детей с диагнозом «спастическая диплегия» возвращение спастичности после операции – редкий случай. Несколько детей со спастическим тетрапарезом испытывали возвращение спастичности.

Нужны ли будут моему ребенку шины после СДР-хирургии?

Большинство детей нуждаются в носке голеностопных шин после хирургии, чтобы правильно расположить ступню во время упражнений на принятие веса, особенно из-за временной слабости ножных мышц, которая часто случается после хирургии. Шины, которые носит ваш ребенок сейчас, могут быть модифицированы после операции, либо вашему ребенку нужно будет заказать новые шины. После периода экстенсивной реабилитации, возможно, ребенку больше не нужно будет ортезирование, чтобы правильно располагать ноги во время повседневных занятий.

Мой ребенок в течение какого-то времени уже не может распрямить ноги. Поможет ли ему это сделать процедура СДР?

Эта операция уберет причину ограничения амплитуды движений вашего ребенка (спастичность), но она не сможет повлиять на зафиксированную укороченность (контрактуру) сухожильно-мышечного аппарата. Возможно, вашему ребенку потребуется этапное гипсование или хирургическое вмешательство, чтобы исправить более серьезные зафиксированные контрактуры, которые не реагируют на агрессивную программу позиционирования и растягивания. Некоторые нейрохирурги предпочитают делать ортопедическую операцию на исправление контрактур одновременно с СДР, но чаще эти операции делаются по отдельности. Помните, что СДР обычно предотвращает дальнейшие ортопедические вмешательства, но не может исправить уже сформировавшуюся контрактуру.

Есть ли какие-то предосторожности, о которых нужно помнить при серийном гипсовании?

Немедленное удаление гипса требуется, если ваш ребенок испытывает мышечные спазмы, если гипс натирает, если можно предположить, что возникла аллергическая реакция на материалы, если возникает вздутие или любой другой признак ограниченности циркуляции или если ребенок отказывается принимать вес на ногу в гипсе.

Как часто моему ребенку следует носить шины?

Поначалу, возможно, имеет смысл использовать режим «час носит, час нет», но каждый день следует увеличивать продолжительность носки до уровня терпимости ребенка. В общем и целом количество времени, которое ребенок носит шины в течение дня, зависит от причины, по которой он их носит. Ребенку постарше, который носит шины, чтобы улучшить походку, стоит, наверное, носить их бóльшую часть времени, проводимого на ногах. Ребенку помладше, который учится ползать, сидеть и стоять на коленях, шины, скорее всего, будут мешать использовать эти навыки во время игры на полу. Для таких детей, которые в основном ползают, но также начинают вставать и ходить, необходимо снимать шины на время игр на полу, но при этом поощрять их новые навыки стоять и ходить.

Для детей, которые носят шины бóльшую часть дня, чтобы поддерживать длину мышц и функциональные навыки, важно помнить, что некоторое время они должны проводить без шин, чтобы обеспечить свободу движений и возможность мышцам стать сильнее, так как чрезмерное использование шин может обернуться мышечной слабостью, особенно уязвимы икроножные мышцы.

Порядок ношения шин различается для каждого ребенка в зависимости от его потребностей, и вы определенно должны обсудить этот порядок с вашим физиотерапевтом.

Как я пойму, насколько ребенку подходят шины?

Необходима ежедневная проверка состояния кожи, чтобы отследить, не оказывают ли шины слишком сильное воздействие на стопу ребенка. Зона давления может очень быстро превратиться в волдырь, если не отследить ее на ранней стадии. Любое покраснение должно пройти за 15 минут. Если оно не проходит, значит, шины ребенка нуждаются в подгонке, чтобы не допустить чрезмерного давления. Ваш физиотерапевт обсудит это с вами и даст вам дальнейшую информацию о признаках повреждения кожи, которые вам нужно отслеживать.

Какую обувь нужно носить ребенку с шинами и какого она должна быть размера?

Шины вашего ребенка разработаны, чтобы обеспечить ему максимальную поддержку стопы, так что обувь, которую он носит, не так важна. В то же время важно, чтобы шина не вываливалась из обуви, когда ребенок идет, и чтобы подошва не была скользкой. Обувь обычно подбирается на размер больше, чем носит ваш ребенок без шин. Простой способ подобрать обувь ребенку – это взять шину (не помещая в нее ногу) и сунуть ее в разные пары обуви, пока не найдете такую, которая будет хорошо подходить. Затем наденьте ребенку шины – и пусть примерит выбранную обувь. Избегайте тяжелой обуви – она может чрезмерно нагрузить мышцы нижней части ног вашего ребенка при длительном ношении. Избегайте вытянутой или широкой обуви, потому что ее ношение плохо повлияет на равновесие вашего ребенка. Многие дети и их семьи считают легкие кеды и кроссовки лучшей обувью, которую можно носить с шинами.

Как ношение голеностопных шин повлияет на положение бедра и колена во время стояния и ходьбы?

Общепризнанным фактом является то, что правильное положение ступни и контроль за таким положением определяют положение колена и бедра. Чтобы лучше понять, о чем речь, представьте, что нога вашего ребенка – это цепь со звеньями, которые взаимосвязаны, и первое звено в этой цепи – ступня. Если первое звено цепи (ступня) поместить в правильное положение, это положительно скажется на других звеньях (бедре и коленях).

Есть ли негативные эффекты от ортезирования?

Известно, что ортезирование может вызывать мышечную слабость, особенно в мышцах нижней части ног. Это может случиться с теми типами шин, которые ограничивают или перекрывают движение сустава. Мышцы, контролирующие это движение, находятся под угрозой ослабления. Шины, которые приводят к улучшению умений стоять и ходить, могут помешать таким навыкам крупной моторики следующего уровня, как бег и прыжки. Из-за этих опасений профессионалы должны убедиться в том, что подобранные шины не предоставляют помощи больше, чем нужно ребенку.

Если вы считаете, что ваш ребенок потерял мышечную силу или какие-то функциональные навыки в результате ношения шин, обсудите это с физиотерапевтом, в результате чего вы сможете ввести нужные корректировки в шины и/или порядок их ношения.

Перерастет ли мой ребенок когда-нибудь необходимость носить шины?

И вы, и команда профессионалов должны внимательно следить за потребностями вашего ребенка в дальнейшем ношении шин. Если мышечная сила ребенка становится стабильной, как иногда случается в ходе роста, или если его мышечный контроль улучшается, ему больше не нужно носить шины. В других случаях дополнительные вмешательства, такие как лекарства и хирургия, могут улучшить силу, расположение суставов или их функционирование, в результате чего необходимость ношения шин отпадет.

Заключение

Используя информацию, данную в последней главе, как отправную, вы, я надеюсь, начнете ваше собственное изучение вопроса, касающегося того, какое вмешательство может быть лучшим для вашего ребенка. Я надеюсь, что вы не забудете задавать вопросы и собирать информацию из самых разных источников. Ваш врач и другие члены профессиональной команды смогут предоставить вам больше информации о вмешательствах, представленных здесь, а также о других вариантах терапии для вашего ребенка. Надеюсь также, что информация, представленная в этой книге, лучше подготовит вас к тому, чтобы отправиться в ваше уникальное путешествие с ребенком с ДЦП.

Библиографический список

Albright, A.L. Intrathecal baclofen in cerebral palsy movement disorders. Journal of Child Neurology, 11(suppl 1): S29–S35, 1996.

Albright, A.L., Gilmartin, R., Swift, D., Krach, L.E., Ivanhoe, C.B., McLaughlin, J.F. Long-term intrathecal baclofen therapy for severe spasticity of cerebral origin. Journal of Neurosurgery, 98: 291–295, 2003.

Albright, A.L., Meythaler, J.M., Ivanhoe, C.B. Intrathecal baclofen therapy for spasticity of cerebral origin: patient selection guidelines. Provided through an educational grant from Medtronic, Inc., 1997.

Baker, L.L., Wederich, C.L., McNeal, D.R., Newsam, C., Waters, R.L. Neuro Muscular Electrical Stimulation: A Practical Guide, 4th ed. Downey, CA: Rancho Los Amigos Research and Education Institute.

Barry, M.J., Albright, L.A., Shultz, B.L. Intrathecal baclofen therapy and the role of the physical therapist. Pediatric Physical Therapy, 12(2): 77–86, 2000.

Buckon, C.E., Thomas, S.S., Piatt, J.H., Jr., Aiona, M.D., Sussman, M.D. Selective dorsal rhizotomy versus orthopedic surgery: A multidimensional assessment of outcome efficacy. Archives of Physical Medicine Rehabilitation, 85(3): 457–485(3): 457–465, 2004 Mar.

Buckon, C.E., Thomas, S.S., Harris, G.E., Piatt, J.H., Jr., Aiona, M.D., Sussman, M.D. Objective measurement of muscle strength in children with spastic diplegia after selective dorsal rhizotomy. Archives of Physical Medicine Rehabilitation, 83(4): 454–460, 2002 Apr.

Campbell, S. (Ed.), Palisano, R.J., Vander Linden, D.W. Physical Therapy for Children. Philadelphia: W.B. Saunder, 1995.

Carmick, J. Guidelines for the clinical application of neuromuscular electrical stimulation for children with cerebral palsy. Pediatric Physical Therapy, 9: 128–136, 1997.

Carmick, J. Managing equines in children with cerebral palsy: Electrical stimulation to strengthen the triceps surae muscle. Developmental Medicine Child Neurology, 37(11): 965–975, 1995 Nov.

Carmick, J. Clinical use of neuromuscular electrical stimulation for children with cerebral palsy, part 1: lower extremity. Physical Therapy, 73(8): 505–513, 1993 Aug.

Cusick, B. Serial Casting to Restore Soft-tissue Extendability in the Ankle and Foot. Placerville, CO: Progressive Gait Ways, LLC, 2000.

Diener, C.E. Dynamic splinting of the lower extremity. Twelfth Annual School-Based OT/PT Institute, 2004.

Gaebler-Spira D., Revivo, G. The use of botulinum toxin in pediatric disorders. Physical Medicine Rehabilitation Clinic of North America, 14(4): 703–725, 2003 Nov.

Gerszten, P.C., Albright, A.L., Johnstone, G.F. Intrathecal baclofen infusion and subsequent orthopedic surgery in patients with spastic cerebral palsy. Journal of Neurosurgery, 88: 1009–1013, 1998.

Giorgetti, M.M. Serial and inhibitory casting: implications for acute care physical therapy management. Neurology Report, 17: 18–21, 1993.

Gooch, J.L., Oberg, W.A., Grams, B., Ward, L.A., Walker, M.L. Care provider assessment of intrathecal baclofen in children. Developmental Medicine and Child Neurology, 46(8): 548–552, 2004 Aug.

Gormley, M.E., Jr, Krach, L.E., Piccini, L. Spasticity management in the child with spastic quadriplegia. European Journal of Neurology, 8 Suppl 5: 127–135, 2001 Nov.

Hagglund, G., Andersson, S., Duppe, H., Pedertsen, H.L., Nordmark, E., Westbom, L. Prevention of severe contractures might replace multilevel surgery in cerebral palsy: Results of a population-based health care programme and new techniques to reduce spasticity. Journal of Pediatric Orthopedics, 14(4): 268–272, 2005 Jul.

Kinnett, D. Botulinum toxin A injections in children: Technique and dosing issues. American Journal of Physical Medicine Rehabilitation, 83 (10 Suppl): S59–S64, 2004 Oct.

Mittal, S., Farmer, J.P., Al-Atassi, B., Montpetit, K., Gervais, N., Poulin, C., Benaroch, T.E., Cantin, MA. Functional performance following selective posterior rhizotomy: Long-term results determined using a validated evaluative measure. Journal of Neurosurgery, 97(3): 510–518, 2002 Sep.

Plassat, R., PerrouinVerbe, B., Menei, P., Menegalli, D., Mathe, J.F., Richard, I. Treatment of spasticity with intrathecal Baclofen administration: longterm follow-up, review of 40 patients. Spinal Cord, 42(12): 686–693, 2004 Dec.

Robinson, A.J., Snyder-Macklin, L. Clinical Electrophysiology, Electrotherapy and Electrophysiologic Testing, 2nd Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995.

Russman, B.S., Ashwal, S. Evaluation of the child with cerebral palsy. Seminars in Pediatric Neurology, 11(1): 47–57, 2004.

Sgouros S., Seri S. The effect of intrathecal baclofen on muscle co-contraction in children with spasticity of cerebral origin. Pediatric Neurosurgery, 37(5): 225–230, 2002 Nov.

Stackhouse, S.K., Binder-Macleod, S.A., Lee, S.C. Voluntary muscle activation, contractile properties, and fatigability in children with and without cerebral palsy. Muscle Nerve, 31(5): 594–601, 2005 May.

Steinbok, P., Hicdonmez, T., Sawatzky, B., Beauchamp, R., Wickenheiser, D. Spinal deformities after selective dorsal rhizotomy for spastic cerebral palsy. Journal of Neurosurgery, 102(4 Suppl): 363–373, 2005 May.

Tecklin, J.S. Pediatric Physical Therapy, 2nd Ed. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1994.

Van Schie, P.E., Vermeulen, F.J., van Ouwerkerk, W.J., Dwakkel, G., Becher, J.G. Selective dorsal rhizotomy in cerebral palsy to improve functional abilities: Evaluation of criteria for selection. Child’s Nervous System, 21(6): 451–457, 2005 Jun.

Wong, A.M., Pei, Y.C., Lui, T.N., Chen, C.L., Wang, C.M., Chung, Cy. Comparison between botulinum toxin type A injections and selective posterior rhizotomy in improving gait performance in children with cerebral palsy. Journal of Neurosurgery, 102(4 Suppl): 385–389, 2005 May.

Приложение

Педиатрическое терапевтическое оборудование

Ниже перечисляется список оборудования, упомянутого или проиллюстрированного в книге. Предметы на фотографиях не были специально отобраны для показа, но попали в кадр, потому что дети их использовали. За несколькими исключениями, оборудование не является необходимым, чтобы выполнять рекомендованные упражнения, но родители могут им воспользоваться.

Большая часть оборудования произведена различными компаниями и доступна для заказа через каталоги педиатрического оборудования или через интернет. Некоторые из снарядов и приспособлений, например большие мячи и U-образные подушки, можно купить в розничных магазинах, где продаются детские или спортивные товары. Последние два предмета в списке нельзя купить, но можно сделать самим по указанным размерам.

• U-образная подушка (рис. 6.14, с. 104).

• Большие гимнастические мячи (рис. 6.4, с. 99).

• Терапевтический клин (рис. 6.6, с. 100).

• Терапевтические регулируемые скамейки.

• Стол с регулируемой высотой (рис. 10.9, a, с. 154).

• Подвесной гамак для терапии (рис. 6.10, с. 101).

• Доска-каталка (рис. 12.7, с. 198).

• Иммобилайзеры для рук и ног.

• Наклонный вертикализатор (одна модель показана на рис. 6.16, с. 104).

• Тренажер для ходьбы (одна модель показана на рис. 14.9, с. 241).

• Впередидущие ходунки (одна модель показана на рис. 14.4, с. 239).

• Реверсивные ходунки (одна модель показана на рис. 14.5, с. 239).

• Костыли.

• Адаптированный трехколесный велосипед (рис. 16.10, a, с. 302).

• Поручни на присосках (рис. 12.14, a – в, с. 203).

• Разделительная перегородка для отработки походки, покупная или сделанная из доски 60 × 10 см с подпорками (рис. 15.19, a, с. 288).

• Переносная стремянка, доступная в продаже. Может использоваться вместо ящика-стремянки, см. ниже.

• Ящик-стремянка. Размеры ящика: длина 30 см, ширина 30 см, высота 18 см. Для большей устойчивости ящик следует укрепить с двух сторон брусьями длиной по 60 см. Вертикально к ящику примыкает 55-сантиметровая лестница с расстоянием между перекладинами в 10 см (рис. 12.17, a и б, с. 207).

• Наклонная доска шириной 35 см, длина зависит от роста ребенка (от ступней до середины груди, по линии сосков). Внизу вырезана секция для ступней. Доска обита поролоном и покрыта искусственной кожей (рис. 12.12, с. 202).

Этот список содержит лишь небольшую часть оборудования, предназначенного для особых нужд. Многие предметы разработаны для очень узкого использования. Прежде чем приобрести оборудование, родители должны обсудить этот вопрос с физиотерапевтом. Только он сможет с уверенностью подобрать оборудование, подходящее для вашего ребенка. Хорошее оборудование поможет вам либо ухаживать за ребенком, либо развивать его навыки.

Оборудование общего плана

Ниже приведен список общего оборудования, которое используется в упражнениях и в процессе занятий, рекомендованных в этой книге:

• Игровой столик с бортиками. У столика на рис. 15.1, а и б (с. 271) ножки размером 47 см. Можно купить набор ножек 60 см, чтобы сделать столик повыше.

• Поручневые скобы (рис. 12.21, а и б, с. 212).

• Длинный поручень (рис. 12.20, с. 211).

• Поднос (рис. 10.3 и 10.9, б, с. 148 и 154).

• Гимнастическая стенка (рис. 12.21, a, с. 212).

• Коробки разных размеров (рис. 10.6, с. 149).

• Корзина для белья (рис. 10.13, с. 156).

• Папка для журналов – замена терапевтическому клину (рис. 11.2, с. 181).

• Мягкие мячики и ведро или корзина (рис. 13.7 и 15.18, с. 220 и 286).

• Мешочки с песком, 1,5 – 3-килограммовые, сделанные путем сшивания штанин старых джинсов и наполненные песком (рис. 10.7, с. 151).

• Утяжелители для кистей и лодыжек, 1,5 – 3-килограммовые, лучше всего закрепляющиеся с помощью липучки (рис. 6.13, с. 103 и 10.8, а и б, с. 153).

• Утяжелители для рук, 100– и 200-граммовые (рис. 13.2, с. 218).

• Утяжелители для рук, сделанные дома: поместите 100 или 200 гр сухой фасоли в центр носка и завяжите носок узлами с обеих сторон.

• Мячики: маленькие мячики, мяч для игры на улице, большие легкие мячи, пляжный мяч. Кольца, используемые в игре «Бросание колец» или чтобы нырять (рис. 12.6, с. 198). Обруч (рис. 14.18, а и б, с. 241; рис. 15.21, с. 290).

• Палки, для изготовления которых подойдет древко метлы, распиленное на 3 или 4 части (рис. 13.13, с. 224; 14.11, с. 245).

• Квадратные куски твердого поролона размером с диванные подушки (рис. 15.14, с. 283). Воздушные шары разных размеров.

• Пена для бритья и поролоновые фигурки.

Список компаний, выпускающих педиатрическое терапевтическое оборудование

Вот небольшой список компаний, которые продают педиатрическое терапевтическое оборудование для занятий родителей с детьми с ДЦП. Помимо этих ресурсов, существует много других хороших компаний; попросите вашего физиотерапевта порекомендовать вам наиболее подходящие.

Abilitations. P.O. Box 922668, Norcross, GA 30010, 800-850-8602

www.abilitations.com

Achievement Products. P. O. Box 9033, Canton, OH 44711, 800-766-4303,

www.specialkidszone.com

Danmar Products, Inc. 221 Jackson Industrial Drive, Ann Arbor, MI 48103, 800-783-1998

danmarpro@aol.com

Equipment Shop. P.O. Box 33, Bedford, MA 01730, 800-525-7681

www.equipmentshop.com

Flaghouse. Rehab Resources, 601 Flaghouse Dr. Hasbrouck Heights, NJ 07604, 800-793-7900

www.FlagHouse.com

Kaye Products. 535 Dimmocks Mill Road, Hillsborough, NC 27278, 919-732-6444

www.kayeproducts.com

Nilo. 4011 Avenida De La Plata, #302, Oceanside, CA 92056, 800-872-6456

www.nilotoys.com

(Supplier of play table with rim)

Rifton Equipment. 359 Gibson Hill Road, Chester, NY 10918, 800-777-4244

www.rifton.com

Sammons Preston Rolyan Pediatrics. An AbilityOne Company, P.O. Box 5071, Bolingbrook, IL 60440, 800-323-5547

www.sammonsprestonrolyan.com

Сноски

1

Речь идет об оформлении оригинального издания. – Примеч. ред.

2

Gross Motor Function Classification System (GMFCS).

3

Gross Motor Function Measure (GMFM).

4

Авторы Роберт Пализано, Питер Розенбаум, Стивен Уолтер, Диана Расселл, Эллен Вуд, Барбара Галуппи. Приводится по: Developmental Medicine & Child Neurology. 1997. № 39. P. 214–223.

5

© 1997 CanChild Centre for Childhood Disability Research (formerly NCRU), McMaster University, Hamilton, ON, Canada L8S 1C7; www.fhs.mcmaster.ca/canchild

6

В приложении вы найдете описание того, как самостоятельно сделать мешочек с песком. – Примеч. пер.

7

В отечественной практике употребляются два термина: «растягивание» и «растяжка». Далее в тексте они используются как равноправные. – Примеч. ред.

8

Оккупациональная терапия (англ. occupational therapy – терапия повседневными занятиями) – комплекс специальной помощи людям с ограниченными возможностями, который помогает им освоить навыки повседневной деятельности.

9

Поручни на присосках можно купить в магазине стройматериалов или заказать из каталога педиатрического оборудования.

10

Познакомиться с моделями тренажеров и посмотреть видео по их использованию вы можете на сайте www.rifton.com. – Примеч. ред.

11

У автора речь идет о продукции компании Ancle-Foot Orthotics (AFOs), см. ресурс www.orthomedics.us. – Примеч. ред.

Content

Зиглинда Мартин
Обучение моторным навыкам детей с ДЦП. Пособие для родителей и профессионалов

Предисловие к русскому изданию

Предисловие и благодарности

Вступление

Глава 1. Задержка развития и церебральный паралич

Формы детского церебрального паралича

Другие проблемы, связанные с ДЦП

Глава 2. Развитие крупной моторики

Этапы развития крупной моторики

Как положение тела ребенка влияет на его моторное развитие

Моторное развитие детей с ДЦП

Оценка прогресса в развитии

Часто задаваемые вопросы

Глава 3. Препятствия к моторному развитию

Мышечный тонус

Патологические двигательные стереотипы

Рефлексы

Недостаточный моторный контроль и координация

Мышечная слабость

Патолоческая сенсорная чувствительность

Глава 4. Как помочь вашему ребенку овладеть моторными навыками

Нейронная пластичность

Физиотерапия и обучение моторным навыкам

Обучение моторным навыкам

Физиотерапия для детей с ДЦП

«Дорога к независимости» для детей с ДЦП

Часто задаваемые вопросы

Глава 5. Гибкие мышцы и суставы

Возможные проблемы с мышцами

Возможные проблемы с суставами

Ежедневное растягивание во избежание проблем с мышцами и суставами

Как делать упражнения на растягивание

Упражнения на растягивание для ребенка постарше

Часто задаваемые вопросы

Глава 6. Держим голову

Важность контроля над головой

Познакомьтесь с Ниной

Упражнения на удержание головы

Интеграция умения держать голову в повседневную жизнь

Часто задаваемые вопросы

Глава 7. Счастливый ребенок в положении лежа на спине

Упражнения для счастливого малыша

Готов ли ваш ребенок лежать на спине

Часто задаваемые вопросы

Глава 8. Лежим на животе

Предпосылки для игры в положении лежа на животе

Упражнения в положении лежа на животе

Что дальше?

Отжимания для Шона

Упражнения на «большие руки»

Весовая нагрузка на «большие руки»

Часто задаваемые вопросы

Глава 9. Уберегаемся от падений

Мальчик, который не хотел касаться пола

Развиваем переднюю защитную выпрямительную реакцию

Развиваем боковую защитную выпрямительную реакцию

Часто задаваемые вопросы

Глава 10. Сидим красиво

Познакомьтесь с Элли

Как помочь вашему ребенку сесть

Положение сидя с поддержкой

Умение сидеть самостоятельно с опорой на руки

Умение сидеть без опоры на руки

Умение самостоятельно сидеть на полу

Занятия для детей старшего возраста

Другие способы сидеть на полу

Разнообразие способов сидеть

Умение сидеть на скамье или стуле

Учимся садиться на скамейку (кресло-коляску) и вставать с нее

Часто задаваемые вопросы

Глава 11. Поднимаемся и ползем

Познакомьтесь с Дженнифер

Встаем на четвереньки

Ползаем

Поднимаемся и опускаемся

Выполняем сразу всё

Часто задаваемые вопросы

Глава 12. Упражнения на ноги и умение вставать с поддержкой ног

Стимулируем движения ног

Упражнения на ноги

Поддержка ребенка в положении стоя

Упражнения на ноги с весовой нагрузкой

Умение стоять, держась обеими руками

Использование поручней

Часто задаваемые вопросы

Глава 13. Равновесие

Равновесие у детей с ДЦП

Тренировка равновесия

Тренировка равновесия в положении сидя

Тренировка равновесия в положении стоя на коленях

Тренировка равновесия в положении стоя

Положение стоя с опорой на руки: как его принимать и как из него выходить

Часто задаваемые вопросы

Глава 14. Встаем без поддержки рук и идем

Ходьба с поддержкой рук

Ходьба с ходунками

Вперед идущие ходунки

Реверсивные ходунки

Как улучшить ходьбу ребенка с ходунками

Уменьшение поддержки при ходьбе

Ходьба с костылями

Умение стоять без поддержки рук

Умение стоять на одной ноге с поддержкой

Дополнительное время на отработку умения стоять для слабой ноги

Улучшение равновесия в положении стоя

Сила мышц и быстрота реакции

Привыкаем ходить

Типичные методы побуждения к ходьбе

Готовность к ходьбе

Часто задаваемые вопросы

Глава 15. Еще кое-что важное о ходьбе

Возможности для ходьбы

Ходьба на улице и в общественных местах

Ходьба по лестнице

Улучшение равновесия и координации

Стоя на одной ноге

Как ваш ребенок ходит

Сдвигаем ближе ноги, не подворачивая пальцы внутрь

Принятие веса на пятки

Часто задаваемые вопросы

Глава 16. Силовые упражнения и веселые занятия

Силовые упражнения

Веселые занятия

Глава 17. Дополнительная помощь детям с ДЦП

Медицинские препараты

Этапное гипсование

Нейромышечная электростимуляция

Ортезирование нижних конечностей

Часто задаваемые вопросы

Заключение

Библиографический список

Приложение

Сноски