Ольга Копылова

Суставы. Советы и рекомендации ведущих врачей

© Копылова О.С., текст, 2014

© Копылова Е.Д., иллюстрации, 2015

© ООО «Метафора», 2014

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2016

Предисловие от редакции

Уважаемые читатели!

Серия книг «Посоветуйте, доктор!» составлена по материалам популярной передачи Радио России «Посоветуйте, доктор!». Ее ведет любимая миллионами ведущая Ольга Копылова. Это одна из самых рейтинговых и авторитетных программ по медицине в нашей стране: с 2006 года она выходит на государственном канале «Радио России» в прямом эфире в субботний прайм-тайм – с 13.10 до 14.00 по московскому времени.

За годы своего существования программа снискала любовь и доверие слушателей, завоевала заслуженный авторитет у российских и зарубежных представителей медицины. Ее ценят как пациенты, так и врачи.

Это одна из немногих медицинских программ, которая глубоко и масштабно освещает проблемы и достижения нашей медицины. В программе в приоритетном порядке поднимаются вопросы государственной важности, рассказывается о борьбе с такими серьезными социально значимыми заболеваниями, как болезни сердечно-сосудистой системы, туберкулез, злокачественные новообразования, диабет. В прямом эфире активно обсуждаются вопросы репродуктивного здоровья, охраны здоровья матери и ребенка, здоровья детей. Ведущая и участники программы рассказывают о внедрении инновационных методов диагностики и лечения, медицинской реабилитации, об оснащении учреждений здравоохранения современной техникой, об обеспечении лекарствами. Каждый новый выпуск программы ждут и с интересом слушают пациенты и врачи из всех регионов России и за рубежом.

Автору и ведущей программы Ольге Копыловой удалось объединить вокруг программы и привлечь к сотрудничеству наиболее авторитетных врачей и ученых, руководителей профильных медицинских центров России. Они достойно представляют отечественную медицину в эфире главной государственной радиостанции страны.

В программе неоднократно выступали и делились своими рекомендациями со слушателями мэтры отечественной медицины, в том числе:

Адамян Лейла Владимировна – академик РАН, главный акушер-гинеколог России, заместитель директора Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова;

Акчурин Ренат Сулейманович — мэтр отечественной кардиохирургии, академик РАН, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии Российского Кардиологического научно-производственного комплекса;

Байбарина Елена Николаевна – д.м.н., профессор, главный специалист-неонатолог России, директор Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения;

Богородская Елена Михайловна – д.м.н., проф., директор Московского научно-практического центра борьбы с туберкулезом, главный фтизиатр ДЗМ;

Бойцов Сергей Анатольевич – доктор медицинских наук, профессор, главный специалист России по профилактической медицине, директор Государственного научного центра профилактической медицины;

Бокерия Лео Антонович — академик РАН, директор Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, президент Лиги здоровья нации;

Веселкин Николай Петрович – ученый-физиолог, доктор биологических наук, профессор, академик РАН, директор Института эволюционной физиологии и биохимии имени И. М. Сеченова РАН в Санкт-Петербурге;

Гинтер Евгений Константинович – академик РАН, директор Государственного медико-генетического научного центра;

Готье Сергей Владимирович – академик РАН, директор Института трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова, главный трансплантолог России;

Дземешкевич Сергей Леонидович – кардиохирург с мировым именем, доктор медицинских наук, профессор, директор Российского научного центра хирургии им. акад. Петровского;

Каприн Андрей Дмитриевич – доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, директор Московского научно-исследовательского онкологического института имени П.А. Герцена;

Карамов Эдуард Владимирович – ученый-вирусолог с мировым именем, доктор биологических наук, проф., руководитель лаборатории иммунохимии НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского и лаборатории молекулярной биологии ВИЧ в ГНЦ «Институт иммунологии», один из разработчиков отечественной вакцины против ВИЧ;

Козловская Инесса Бенедиктовна – создатель школы космической медицины в России, создатель Школы гравитационной физиологии движений, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, заведующая Лабораторией гравитационно-сенсорномоторной физиологии и профилактики Института медико-биологических проблем РАН;

Коновалов Александр Николаевич – нейрохирург с мировым именем, академик РАН, директор Института нейрохирургии имени академика Бурденко, президент Ассоциации нейрохирургов России;

Краснопольский Владислав Иванович – член-корреспондент РАН, профессор, директор Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии;

Кубышкин Валерий Алексеевич – академик РАН, директор Института хирургии им. А.В. Вишневского;

Медведев Святослав Всеволодович – д.б.н., член-корреспондент РАН, директор Института мозга человека в Санкт-Петербурге;

Медведева Ирина Васильевна – член-корреспондент РАН, проректор по научной работе, заведующая кафедрой госпитальной терапии Тюменской медицинской академии;

Насонов Евгений Львович – выдающийся российский ученый, академик РАН, президент Ассоциации ревматологов России, директор Института ревматологии РАН;

Неробеев Александр Иванович – специалист с мировым именем в области реконструктивной хирургии, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пластической и челюстно-лицевой хирургии Российской медицинской академии последипломного образования, главный специалист Медицинского центра Президента России;

Пискунов Геннадий Захарович — член-корреспондент РАН, зав. кафедрой оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования, главный оториноларинголог МЦ Управления делами Президента РФ;

Покровский Анатолий Владимирович — академик РАН, президент Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, президент Европейского общества по сосудистой хирургии, руководитель отделения хирургии сосудов Института хирургии им. А.В. Вишневского;

Рошаль Леонид Михайлович – доктор медицинских наук, профессор, директор НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, президент Национальной медицинской палаты, член Совета при Президенте РФ по содействию развитию институтов гражданского общества и правам человека, председатель Международного комитета помощи детям при катастрофах и войнах, эксперт Всемирной организации здравоохранения;

Сухих Геннадий Тихонович — академик РАН, директор крупнейшего в стране Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. Кулакова;

Терновой Сергей Константинович – академик РАН, руководитель отделения томографии Института клинической кардиологии им. Мясникова Российского кардиоцентра, заведующий кафедрой лучевой диагностики ММА им. Сеченова;

Хубутия Анзор Шалвович – профессор, главный трансплантолог Москвы, президент Межрегионального общества трансплантологов, директор Научно-исследовательского института скорой помощи имени Склифосовского;

Чазова Ирина Евгеньевна – профессор, член-корреспондент РАН, директор Института клинической кардиологии имени Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса, президент Российского медицинского общества по артериальной гипертонии;

Чучалин Александр Григорьевич – академик РАН, главный терапевт России, директор Научно-исследовательского института пульмонологии;

Шабалин Владимир Николаевич – академик РАН, директор Российского геронтологического научно-клинического центра;

Янковский Николай Казимирович — член-корреспондент РАН, профессор МГУ им. Ломоносова, директор Института общей генетики имени Вавилова, член Всемирного совета организаций по исследованию генома человека.

Программа уделяет особое внимание поддержанию обратной связи со слушателями. С гостями программы регулярно организуются встречи. На эти встречи может прийти любой слушатель и очно задать свои вопросы лучшим представителям отечественной медицины. Многих пациентов со сложными и редкими заболеваниями из отдаленных регионов России, которые обращаются в программу «Посоветуйте, доктор!» за помощью, ведущая и гости программы помогают определить на бесплатное лечение в лучшие клиники страны. На базе ведущих государственных клиник страны программа регулярно организует бесплатные акции и мероприятия для слушателей – диагностические дни, встречи с известными специалистами, школы здоровья.

Теперь и вы сможете стать участником всех этих акций, познакомиться с новейшими достижениями мировой и отечественной медицины, освоить уникальные прикладные методики оздоровления – гимнастики, диеты, лечебные тренировочные курсы. Авторами этих методик самооздоровления являются известные врачи. Все это вы найдете на страницах серии книг по материалам программы «Посоветуйте, доктор!». Серия составлена ведущей программы Ольгой Копыловой.

Это продолжающаяся серия – следите за новинками!

Глава 1. Заболевания суставов

Как только человек встал на ноги, он обрек себя и свое потомство на заболевания позвоночника и суставов. В вертикальном положении мы потеряли биомеханические преимущества равномерного распределения тяжести тела на позвонки и суставы. По мнению ученых, переход к прямохождению еще далеко не завершен. Боли в пояснице, смещенные межпозвонковые диски, изношенные коленные и тазобедренные суставы – вот та цена, которую приходится платить человеку за те сомнительные преимущества выбранного нашим пращуром способа передвижения.

Об особенностях этого процесса рассказал доктор медицинских наук, профессор факультета Фундаментальной медицины Московского государственного университета, член Президиума Российского артроскопического общества и Общества спортивной медицины Вадим Эрикович Дубров.

Будучи представителем знаменитой династии Дубровых – врачом в пятом поколении и профессором медицины в четвертом поколении, – Вадим Эрикович по праву считается в научном мире признанным авторитетом в области лечения заболеваний суставов и прежде всего коленных суставов.

Суставы и связки – слабое звено?

Бытует мнение, что самое слабое звено в опорно-двигательном аппарате человека – это суставы и связки. Почему-то считается, что если возникает проблема с костями или с мышцами, то они восстановятся, поболят-поболят и восстановятся. Даже самые сложные переломы костей срастаются, а вот если возникли проблемы со связками или с суставами, то очень часто требуется хирургическое вмешательство врача-ортопеда.

Это расхожее суждение нельзя назвать безосновательным. Действительно, если имеются проблемы с суставами, с их хрящевой поверхностью, капсулой или синовиальной оболочкой, ситуация более чем серьезная.

В том, что касается связок, медики более активно и перспективно настроены – тут можно успешно корректировать очень многие проблемы, которые возникают у пациентов.

Артроз или артрит?

Многие люди, чаще пожилые и не очень просвещенные в медицинском плане, зачастую путают артроз и артрит. Теоретически, это совершенно два разных состояния: артрит – это воспалительное заболевание, а артроз – заболевание, как сейчас говорят, дегенеративное, то есть связано оно с нарушениями обмена веществ в хрящах суставов.

При артрозе изменяется структура сустава. Сначала появляются незначительные изменения в хряще, потом – в капсуле, потом изменяются костные структуры, и в результате происходит то, что мы называем «деструкция», а иногда и разрушение сустава.

Любая болезнь порой проходит через стадии обострения, и артроз не исключение. Тогда может возникнуть воспаление – артрит. Тут нет противоречия. Просто два заболевания развиваются на фоне друг друга.

Артрит сам по себе – это воспаление, которое может возникнуть и при правильном лечении пройти навсегда. Легкие формы артроза иногда сопровождаются незначительными обострениями, но эти обострения не длятся долго. Человек доживает до 98 лет и умирает совершенно от других болезней.

Но, безусловно, возможна и ситуация, когда артрит «порождает» артроз и еще более серьезные состояния. Например, гнойный артрит может привести к разрушению сустава, и тогда даже об артрозе говорить не придется – последствия будут намного серьезнее.

У кого и почему болят суставы?

У пожилых пациентов зачастую причиной болезней суставов являются возрастные изменения. Но те же самые проблемы сейчас все чаще отмечаются и у молодых людей. По всей видимости, в костях, хрящах, суставах происходят разные изменения – какие именно?

Прежде всего нужно разделить всех пациентов с проблемами суставов на несколько подгрупп. Наибольшая часть больных – женщины старше 34–50 лет. В этом возрасте происходят гормональные нарушения, наблюдаются дисбалансы минеральных солей, возникают проблемы нагрузок, веса. Артроз является следствием всех перечисленных изменений в организме.

Вторая группа – это пациенты с врожденной предрасположенностью к заболеваниям суставов, люди с недоразвитием или особенностями развития суставов.

Третья группа – те люди, которые в течение жизни приобрели какие-то системные заболевания, например, болезни соединительной ткани. Как правило, они лечатся у врачей другого профиля, но рано или поздно, к сожалению, попадают в руки хирургов.

Это основные группы пациентов, но есть еще и больные с последствиями травм и других неприятностей, с ними произошедших.

Жизнь после травмы мениска

Одной из самых распространенных травм, ведущих к изменениям в суставах и связках, является травма мениска. Нередко она со временем приводит к более серьезным заболеваниям и, в частности, к гонартрозу.

Люди, которые активно занимаются спортом, часто с этим сталкиваются. Им особенно важно знать, какова профилактика дальнейших осложнений и что делать, если это случилось.

Когда-то, когда еще не было артроскопии, мениски удаляли путем открытой операции. Ученые и практикующие врачи полагали, что судьба мениска решена в тот момент, когда человек попадает в операционную. Его просто удаляли, что достаточно радикально. Сейчас у медиков есть возможность проследить отдаленные результаты этих вмешательств. К сожалению, судьба тех пациентов, которые попали 20–30 лет назад на операционный стол, незавидна.

Мениск – это полулунный хрящ, который расположен между костными поверхностями бедра большой берцовой кости. Он дополняет кости, обеспечивая конгруэнтность сустава или то, что мы называем – взаимность форм бедра и голени. Мениск принимает на себя часть нагрузки, он ограничивает движение в суставе, это очень важный элемент контроля осевой нагрузки в колене.

Мениск человеку необходим. Если хотя бы значительную часть мениска убрать, то взаимосоответствие суставных поверхностей не происходит. Той механической, ударной защиты уже нет, появляется нестабильность коленного сустава, и дальше возникают неприятности. Надо заметить, что особенно характерно это для наружного повреждения мениска. Удаление наружного мениска неизбежно ведет к быстро развивающемуся артрозу.

Вот почему сейчас врачи направляют огромные усилия на разработку альтернативных методик.

Первое, что нужно узнать точно, что собой представляет повреждение мениска. Для этого есть современные методы исследования – магнитно-резонансная томография и артроскопия, которая позволяет рассмотреть сустав полностью изнутри. Врачам важно правильно оценить, перспективно ли восстановление мениска. Если да, то сейчас медики могут мениски сшивать. Причем сделать это эндоскопически, а это уже не такая травмирующая операция, как раньше.

В настоящее время врачи уже забыли про масштабные операции с большим разрезом колена. Безусловно, в некоторых случаях их приходится выполнять, но, к счастью, это уже редкость. Если при проведении артроскопии выясняется, что разрыв произошел в благоприятной для заживления зоне, мениск можно сшить. Если нет – приходится удалять часть мениска, но только поврежденную! В целом же мениск врачи стараются сохранять.

Диагностическая артроскопия – что это такое?

Пациентов, которым предстоит артроскопия, волнует, какие манипуляции лечебного характера она позволяет произвести, как долго длится процедура и применяется ли при ее проведении наркоз?

Возможностей обезболивания много. В некоторых случаях, когда общее обезболивание по каким-то причинам выполнить нельзя, манипуляция выполняется под местной анестезией. Во многом это зависит от предпочтений самого пациента.

Продолжительность проведения процедуры зависит от того, что именно делают врачи. Если это чисто диагностическое вмешательство, операция может длиться всего 15 минут. Иногда, если это большая операция с пересадками хрящей, например, ее выполнение может занять 2–2,5 часа.

Современные технологии позволяют не ограничивать время операции. Вначале делается два маленьких (по 5 мм) разреза по сторонам от связки надколенника, и в колено вводится миниатюрная видеокамера, позволяющая осмотреть сустав изнутри.

Через второй маленький разрез вводится миниатюрный инструмент, практически микрохирургический. С помощью такого манипулятора можно сделать все, что угодно: удалить мениск, пересадить связки, удалить свободные хондромные тела, которые «болтаются» в суставе (врачи иногда называют их «мышками»).

На основании увиденного тут же принимается решение, что делать дальше. Иногда человек, пришедший на диагностику, уходит уже здоровым. Пациенту прямо на мониторе показывают «находки» и спрашивают: «Вы даете согласие на то, что вот это и вот это будет исправлено, или будете продолжать жить так, как есть?» В большинстве случаев пациент соглашается на оперативное лечение.

Конечно, не стоит забывать, что это все-таки хирургия, и любое вмешательство может быть чуть-чуть осложнено. Может возникнуть инфекция, определенный риск несет и анестезия. Однако на сегодняшний день такие осложнения сведены к минимуму, и в целом не так все страшно. Артроскопия – это достаточно щадящее вмешательство, и бояться его не надо!

Диагностический тест «Есть ли у вас болезни суставов?»

Какие симптомы могут свидетельствовать о наличии проблем с суставами? Какие предпосылки приводят к развитию суставных заболеваний?

Предлагаем вашему вниманию диагностический тест. Ниже приведены несколько вопросов. Поставьте рядом с каждым утверждением «да» или «нет», рядом с вопросом, на который вы дали положительный ответ, ставьте «плюс», а там, где ответили «нет», ставьте «минус». После всех вопросов вы найдете комментарии к тесту.

Первый вопрос. У вас появились боли в коленных суставах?

Второй вопрос. Иногда у вас может появиться резкая боль в колене при движении или безболезненное ограничение движения в колене (его словно заклинивает)?

Третий вопрос. При попытке согнуть колено до упора у вас возникает хруст, возможна резкая боль в коленном суставе, при этом его не удается согнуть в полном объеме?

Четвертый вопрос. Спуск с лестницы стал для вас более проблематичным, чем подъем?

Пятый вопрос. У вас появилось чувство затекания, дискомфорта в коленях при длительном вынужденном сидячем положении (например, при езде в машине)?

Шестой вопрос. Ваши колени начали отекать, суставы стали болезненны при ощупывании?

Седьмой вопрос. Боли усиливаются к вечеру и могут продолжаться ночью?

Восьмой вопрос. Вы испытываете затруднения в полноценном разгибании ноги в колене?

Девятый вопрос. После сна вы отмечаете утреннюю скованность в суставах?

Десятый вопрос. Вы обращаете внимание на то, что в последнее время как-то по-другому стаптываете обувь?

Одиннадцатый вопрос. У вас изменилась форма ног (стала заметна их Х-образная или О-образная деформация)?

Двенадцатый вопрос. У вас есть избыточный вес?

Комментарии к тесту:

Начнем с первого «плюса» – боли в коленных суставах. Если у вас что-то заболело, надо думать о том, что боль может повториться в совершенно неожиданное для вас время.

Второе утверждение. Если резкая боль вернулась во второй или третий раз и возникли какие-то ограничения подвижности сустава, то визит к доктору, безусловно, откладывать не стоит.

Третье утверждение. Если у вас появился хруст и резкая боль в коленном суставе – его не удается согнуть в полном объеме, значит, болезнь приняла тяжелый характер. Иногда, чтобы облегчить возникшие проблемы, приходится применять лекарственные препараты.

Четвертое утверждение. Если спуск по лестнице становится более проблемным, в этом случае на проблемы в суставе уже реагируют мышцы и капсула сустава. Мы можем говорить уже не об артрите, а о развитии артроза.

Пятое утверждение. Если появилось чувство затекания, дискомфорта в коленных суставах, значит, питание хряща уже стойко приняло нежелательный для организма характер. В этом случае, для того, чтобы улучшить питание хряща, человеку необходимо ногу несколько раз согнуть. Наши суставы нуждаются в том, чтобы помпа вталкивала синадальную, питательную жидкость в толщу хряща. Нет движения – проникновение питательной жидкости будет лишь поверхностным. Будет движение, будет давление – питание хряща улучшится. Если есть затекание – значит средняя, глубинная часть хряща болеет.

Шестое утверждение. Если коленные суставы стали отекать и при ощупывании ощущается болезненность – значит, параартикулярные ткани отвечают воспалением на те проблемы, которые есть в коленных суставах. Надо понимать, что воспаление – не значит гной, не значит – что есть покраснение, это общая реакция организма.

Седьмое утверждение. Если боли усиливаются к вечеру и могут продолжаться ночью, это уже артроз значительной степени тяжести.

Восьмое утверждение. Ограничения в полноценном разгибании ноги свидетельствует о том, что форма сустава изменилась и организм сам пытается ограничить объем движений в суставе – для того чтобы хоть каким-то образом рационально распределить нагрузку.

Девятое утверждение. Теперь о том, если вы на фоне всего этого отметили утреннюю скованность в суставах. Если вы проснулись и вам нужно как следует поработать пальцами рук, ног для того, чтобы устранить это ощущение – как будто замерзли эти элементы опорно-двигательного аппарата, значит, обращаться нужно не только к травматологу-ортопеду, но и обязательно к ревматологу. Так как эти признаки могут свидетельствовать о приближении ревматизма, развитии ревматических поражений суставов.

Десятое и одиннадцатое утверждения. Еще два очень важных пункта. Если вы заметили, что как-то по-другому стаптываете обувь, это могут быть начальные признаки изменения формы суставов, изменения формы конечностей. В этом случае надо, как говорят хирурги, ловить вот эти минимальные изменения, чтобы хирургическим путем иногда скоррегировать процесс и сделать коррекцию минимально травматичной. Потому что тогда, когда вы заметите уже в зеркале, что ноги стали другими, – это будет говорить о том, что степень деформации значительная и реконструкцию придется выполнять в большем объеме.

Двенадцатое утверждение. Наличие избыточного веса всегда является отрицательным прогностическим фактором для заживления тех проблем, которые имеются в суставе. Худеть надо в обязательном порядке, если есть избыточный вес и если уже есть проблемы с коленями.

«Растаптывать» собственные ноги лишними килограммами нельзя! Наличие лишнего веса всегда является отрицательным прогностическим фактором для заживления суставов и устранения имеющихся с ними проблем.

Итак, суммируем все симптомы, которые могут говорить о заболеваниях коленного сустава. Эти симптомы должны заставить вас обратиться к ортопеду-травматологу:

• боли в коленных суставах;

• резкая боль в колене при движении или безболезненное ограничение движения в колене (его словно заклинивает);

• возникновение хруста или резкой боли в коленном суставе при попытке согнуть колено до упора (при этом колено не удается согнуть в полном объеме);

• спуск с лестницы более проблематичен, чем подъем;

• чувство затекания, дискомфорта в коленях при длительном вынужденном сидячем положении – например, при езде в машине;

• отечность коленей, болезненность суставов при ощупывании;

• усиление болей к вечеру с продолжением их ночью;

• затруднения при полноценном разгибании ноги в колене;

• утренняя скованность в суставах после сна;

• изменение характера стаптывания обуви;

• изменение формы ног: проявление Х-образной или о-образной деформации;

• наличие избыточного веса.

Визит к врачу: чем раньше, тем лучше!

Когда заболевание зашло достаточно далеко и щадящие методики не способны помочь, требуется имплантация.

Но даже в этом случае врачи считают, что без артроскопии не обойтись. Лишь она позволяет экономно осмотреть полость сустава и оценить объемы дефекта хрящей. Если эти дефекты минимальны, тогда можно попытаться вывести сустав из-под нагрузки, поставить его в нужное положение (например, в ситуации с искривлением конечностей). В таких случаях кость пересекают и крепят ее специальными металлическими фиксаторами, которые позволяют начать наступать на ногу уже через 3–4 недели после операции.

Если дефекты хряща имеют незначительный размер и возраст пациента не превышает 34–50 лет, иногда производят пересадку кусочков кости вместе с хрящом. А вот когда дефекты хряща уже значительны и закрыть их пересаженными тканями невозможно, в этом случае либо замещается половинка сустава, либо его приходится заменять целиком. И то, и другое возможно: на сегодняшний день качество конструкций и биомеханики очень высокое. Это позволяет рассчитывать на успех в течение не года, не нескольких лет, а целых десятилетий!

Важно еще раз напомнить, что к врачу необходимо обращаться как можно скорее. Сейчас в большинстве цивилизованных стран используются передовые технологии в области лечения заболеваний суставов, но результат работы врачей сильно зависит от того, на какой стадии пациенты чаще всего обращаются к специалистам. В США к врачу люди приходят обычно в той стадии, когда легко помочь, и грандиозные вмешательства не требуются. К сожалению, в России пациенты часто приходят тогда, когда уже остается только развести руками.

В то время как медики готовы помочь очень многим людям с болями в суставах, есть до сих пор пациенты – глубоко несчастные люди, которые довели себя до такого состояния, что просто не могут выходить из дома.

Хирурги в настоящее время могут справиться с суставными проблемами людей практически любого возраста. Сейчас уже никого не удивляет даже успешная замена сустава пациентке в возрасте 103 лет.

Нехирургическое лечение суставов. Препараты для введения в сустав

Суставы лечат не только хирургическим путем. Сейчас существует довольно много различных препаратов для введения непосредственно в сустав. Кто-то из докторов с удовольствием пользуется гомеопатическими средствами, кто-то использует гормоны, специально разработанные для снятия остроты процесса.

Есть еще специальные препараты гиалуроновой кислоты, за счет введения которых удается улучшить выработку собственной гиалуроновой кислоты в суставах.

Аналогичные препараты на основе этой самой кислоты используют в косметологии. С их помощью лечат морщины, проводят процедуры по омоложению.

Очень активно пользуются гиалуроновой кислотой и офтальмологи. Собственно говоря, первыми освоили эти препараты именно они. Инъекции обычно производят раз в неделю. Нужно обычно 3–4, иногда 5 инъекций, в зависимости от типа препарата. Опыт показывает, что курса хватает иногда на полгода, иногда на девять месяцев, иногда на год. Боль в суставе проходит у многих, но, к сожалению, не у всех. Это не панацея. Если есть грубые разрушения сустава, вводить этот препарат почти бесполезно. Помогает он только на ранних и средних стадиях заболевания.

Врачам на сегодняшний день неизвестен точный механизм действия гиалуроновой кислоты. Понятно только одно: этот препарат работает. И российские врачи, и их коллеги за рубежом оценивали воздействие этого препарата достаточно объективно. Пациенту в колено вводили препарат – причем больной не всегда был в курсе, что это за лекарство – и просили отметить на установленной шкале уровень боли до введения препарата и после курса. Полученные показатели затем сравнивались.

В эксперименте участвовали и пациенты, которым вводили совершенно другие препараты. Это то, что называется «методом слепого исследования». Полученный в результате ответ совершенно однозначный: препараты гиалуроновой кислоты эффективны, они помогают – снимают боль.

Проведенные исследования показывают, что это вещество довольно быстро разрушается в коленном суставе, но улучшает работу собственных синовиоцитов (клеток с синовиальной оболочкой), которые начинают выделять не измененную, а правильную жидкость в коленный сустав. Без этой жидкости сустав жить не может: она и смазывает, и питает его.

Когда человек очень сильно нервничает, в организме выделяется гормон стресса – кортизол. Помимо прочих своих вредных воздействий, он активно разрушает гиалуроновую кислоту – ту самую, которая необходима для смазки и питания суставов. Если человек живет в состоянии постоянного стресса, суставы у него разрушаются намного быстрее. Постарайтесь оградить себя и своих близких от излишней нервотрепки – тогда и заболеваний станет значительно меньше.

Многие противопоставляют введение препаратов гиалуроновой кислоты гормональным средствам. Очень долгое время в медицине существовал единственный выход, и многим людям врачи были вынуждены периодически инъекционно вводить серьезные гормональные препараты в суставы. Это помогало, но ценой больших негативных последствий.

Надо понимать, что гормоны бывают разные. Есть, например, препараты группы триамцинолонов. Они широко использовались в СССР в 70–80-х годах, и это привело к катастрофическим последствиям. Сейчас нередко при выполнении артроскопии обнаруживаются целые грозди кристаллов, которые возникли в результате введения этих триамцинолонов. Более того, попытки их введения рядом, например, с ахилловым сухожилием, впоследствии приводили к разрыву самого сухожилия.

Потом появились более современные препараты. Это и специальные метилпреднизолоны, и бетаметазоны. Их используют до сих пор, особенно бетаметазон. Иногда другого выхода нет! Например, в случаях, когда нужно снять интенсивное воспаление.

Конечно, побочное действие учитывается, и в целом, чем реже используются гормональные препараты, тем лучше. Другое дело, что есть препараты, специально созданные для коленного сустава. Они практически не оказывают общего воздействия на организм.

Если сравнивать гиалуроновую кислоту и гормональные препараты по степени воздействия, то надо понимать, что гиалуроновую кислоту нельзя вводить в процессе обострения. Ее можно использовать тогда, когда сустав «спокоен». Гормоны же применяются для того, чтобы снять обострение, привести сустав в спокойное состояние. После этого можно уже применять в лечении гиалуроновую кислоту.

Народные средства при болезнях суставов

Что только не втирают в коленные суставы отчаявшиеся больные – и сок лопуха, и бычью желчь, и собственную мочу, медовые лепешки, отработанное машинное масло… Есть даже рецепт, советующий втирать в коленки авиационный (именно авиационный!) керосин. А в советские времена был популярен такой рецепт: бритвенные лезвия настаивали в спиртовом растворе йода, после чего эту адскую смесь втирали в больные коленки. Конечно, лезвия перед этим вынимали.

Насколько вообще эффективны какие-либо мази, втирания, компрессы при заболеваниях суставов: помогают они или нет? Как к этому относиться?

К народным «рекомендациям» лучше относиться с юмором. Но что касается втираний в целом, то современные мази с неспецифическими противовоспалительными препаратами оказывают определенное действие. Обладают определенным эффектом и разогревающие мази. Очень важным приобретением, которое появилось в последнее время, являются анестетики в виде специальных пластин, которые можно наклеить на сустав, и анастетик начинает проникать через кожу, снимая боль, которая больше всего беспокоит пациентов.

Уменьшая боль, не следует забывать, что именно боль является критерием оценки состояния сустава, сигналом бедствия с его стороны. Убирая боль, пациент снимает собственное беспокойство, но не устраняет его причину.

Помимо гиалуроновой кислоты, для лечения и восстановления суставов сейчас используются препараты из группы хондроитинсульфатов. Эти препараты встраиваются в обменные процессы, происходящие в хряще, и в некоторой степени улучшают его качество.

Только нужно отдавать себе отчет в том, что это препараты длительного введения. Метаболизм хряща очень медленный, и принимать такие средства нужно не менее 3 месяцев, а то и полугода, с небольшим перерывом и повторным курсом.

Это именно современный метод лечения, дающий довольно стойкий результат, а не просто обезболивание. Конечно, это не панацея. Существенное улучшение состояния больного возможно лишь на ранних стадиях.

Люди часто спрашивают, насколько эффективны БАДы. Обсуждение биологически активных добавок – это не совсем врачебное дело. А вот появившиеся недавно новые препараты, например, неомыляемые масляные фракции авокадо и неомыляемое соевое масло снижают болевые ощущения, вызванные остеоартритом, а также стимулируют восстановление хрящей.

Физиотерапия: вред или польза?

Больные с проблемами суставов нередко прибегают к физиотерапевтическим процедурам. Лазеротерапия, массаж, электрофорез, согревающие процедуры, криотерапия – спектр решений довольно широк, но нужно помнить и о том, что суставы поражаются, как правило, у женщин определенного возраста. Поэтому есть и ограничения к физиотерапии со стороны врачей смежных специальностей.

Наиболее целесообразно назначение следующих физиотерапевтических процедур: магнитотерапия, воздействие теплом, электрофоретическое введение различных препаратов. Противопоказанием к их назначению могут быть онкологические заболевания, гинекологические проблемы. В таких случаях не рекомендуются тепловые процедуры.

Вопросы и ответы[1]

Моей маме 86 лет, и уже нет возможности водить ее в поликлинику. У нее с ногами вообще проблема – и подагра, и отеки, и очень болит правое колено. Доктор, подскажите, пожалуйста, что нам можно сделать? Довольно давно мы делали снимок. Врач поставил диагноз, если я не ошибаюсь, артрит. Мы перепробовали массу мазей, но ничего не помогает. Как облегчить боль пожилому человеку в домашних условиях?

Мази, действительно, уже могут не помогать. Но есть неспецифические противовоспалительные препараты, различного рода таблетки, которые могут быть использованы. Имеются в виду не мази, а современные анестетики в виде пластырей, которые вы можете просто наклеить на сустав. Но и в некоторых ситуациях, если действительно есть обострения с выраженным болевым синдромом, надо пригласить доктора на дом и, может быть, понадобится инъекция какого-то лекарственного препарата внутрь сустава. Это можно сделать дома, а не только в амбулаторных условиях.

В связи с онкологическим заболеванием я прошла несколько сеансов химиотерапии. Сейчас очень болят суставы, причем боль переходит из одного в другой, перетекающая, переплывающая. В основном беспокоит левая нога – то тазобедренный сустав, то внизу, то колено. Чем можно поддержать суставы, к какому врачу обратиться?

Во-первых, для начала нужно провести рентгенологическое обследование и радиоизотопное исследование суставов. Потому что бывают проблемы, связанные с распространением заболевания. С другой стороны, для того чтобы снять болевой синдром после проведения химиотерапии, существуют разные группы препаратов. Это могут быть и мягкие, неспецифические противовоспалительные препараты, и более активные анальгетики центрального действия, ну и, в конце концов, в арсенале у специалистов по лечению такого рода заболеваний есть такая группа – бифосфонаты. Эти препараты эффективно снимают болевой синдром после химиотерапии, но надо предельно осторожно и внимательно контролировать их прием. Причем работать нужно в четком контакте не только со специалистами по химиотерапии, но и с врачами, специализирующимися на заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

Методики, облегчающие состояние больных после химиотерапии, существуют. Человек не должен отчаиваться, надо бороться. На сегодняшний день есть возможность избавить человека от боли.

Два года назад моя внучка повредила коленный сустав, у нее были порваны связки и откололся кусочек мениска. Мы консультировались в разных местах, и врачи дают разные заключения. И вот прошло два года, а мы ничего толком не предприняли. Что нам делать дальше? Она ходит, но временами у нее болит коленный сустав, и бегать она не может. Раньше она занималась спортом. Сейчас, конечно, ни о каком спорте речь не идет. Мы боимся за нее – что будет с коленным суставом в дальнейшем. Посоветуйте, пожалуйста, какие шаги нам необходимо предпринять, чтобы снизить риск проблем в будущем?

В такой ситуации важно выбрать доктора, которому вы будете верить. Хождения по разным докторам никогда ни к чему хорошему не приводят. Ребенок нуждается в осмотре прежде всего. В ходе осмотра определяются те диагностические манипуляции, которые нужно выполнить. Возможно, надо будет провести магнитно-резонансную томографию и, не исключено, диагностическо-лечебную артроскопию. Если после этого остаются какие-то диагностические вопросы, сустав рассматривается изнутри. Все возникшие проблемы решаются в процессе исследования или операции.

У меня давно артроз тазобедренных суставов. Мучают боли – и днем, и ночью. Я даже не выхожу из дома уже два года. Растираю больное место мазями, БАДы пью. У меня начался хруст сильный. Скажите, пожалуйста, чем мне можно помочь, чтобы хруст не увеличивался?

Нужно думать не о хрусте, а о функции сустава. К сожалению, скорее всего, помочь в этой ситуации могут только хирурги. Вряд ли тут можно рекомендовать биологически активные добавки – более целесообразно размышлять о замене суставов на искусственные.

Во всем мире и в нашей стране, в частности, уже достаточно много людей, которые заменили себе и тазобедренные, и коленные суставы – и замечательно себя чувствуют. У многих людей, причем зачастую достаточно молодых, были те же самые проблемы. Сейчас они живут с искусственными суставами. Некоторые этого не афишируют, но чувствуют себя нормально. Суставы имплантируются в любом возрасте: произвести такую манипуляцию можно и в глубокой старости, и в 40–45 лет.

Мне в районной поликлинике был поставлен хирургом диагноз «артроз». Проявляется он только в том, что мне трудно спускаться по лестнице. Левой ноге легче, правой труднее. Я спускаюсь боком, мне так немного полегче. Но спускаться мне трудно. Поднимаюсь я свободно. Я была в Израиле, мне вводили какое-то средство в колено. Какое – я не помню. Когда я вернулась домой, боль при подъеме не беспокоила в течение 2–3 недель. Потом – все снова возобновилось. Я обращалась в районную поликлинику, мне вводили какие-то лекарства, но облегчения не было. К кому мне обратиться, чтобы мне все-таки помогли?

Нужно обратиться к хирургу-ортопеду. Следует также иметь в виду, что специалисты в области суставов не всегда работают в поликлинике. Их чаще можно встретить в травматологических пунктах.

Глава 2. Чем поможет движение

Доктор медицинских наук, профессор факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета, член Президиума Российского артроскопического общества и Общества спортивной медицины Вадим Эрикович Дубров рассказал о том, какие движения рациональны и полезны с точки зрения здоровья суставов, а каких лучше избегать.

Сустав – сложная система

Самое слабое звено в опорно-двигательном аппарате, как считают врачи, – это именно суставы и связки. Кости и мышцы, как говорится, – это дело наживное. Мышцы от нагрузок поболят-поболят и перестанут. Кости даже после тяжелейших переломов срастаются, даже если там множественные переломы. А вот суставы и связки после травмы практически невозможно полностью восстановить без оперативного вмешательства.

Сустав – это чрезвычайно сложно устроенный элемент человеческого тела, часть единой комплексной системы. Нельзя относиться к суставу просто как к двум сочленяющимся костям или как к сложному «пакету», состоящему из капсулы, сухожилий, связок. Это орган, который помогает людям выжить. Например, все в той же печально известной крестообразной связке, которая часто страдает у спортсменов-атлетов, огромное число свободных нервных окончаний. Если вдруг на коленный сустав приходится избыточная нагрузка, то срабатывает мгновенный рефлекс, позволяющий уйти от этой нагрузки, от этой угрозы. Иногда этот механизм спасает жизнь.

Таким же образом устроены и все окружающие сустав ткани. Говорить о кости или хряще, не затрагивая весь организм, невозможно. Например, одной из предпосылок того, что артроз настигает пожилых больных, является атеросклероз – нарушение кровообращения в сердечной мышце и сосудах головного мозга. Атеросклеротическое поражение сосудов костей приводит к развитию заболеваний суставов. К тому же с возрастом меняется гормональный фон, изменяется плотность ткани. Люди сами часто стимулируют этот процесс, злоупотребляя курением, неправильно питаясь, подвергая себя излишним нагрузкам, для которых человеческое тело функционально не приспособлено. Неправильная нагрузка чаще всего и является причиной заболеваний суставов, причем не только недостаточная нагрузка, но и перегрузка.

Иногда достаточно назвать вид спорта, которым занимается человек, и опытному врачу мгновенно становится понятным характер профессионального поражения опорно-двигательного аппарата. Во всем нужен разумный баланс. Но так же, как в человеческих отношениях трудно найти гармонию, нелегко определить и оптимальную нагрузку для суставов – даже когда она используется в качестве лечебной.

Нагрузка должна быть рациональной, она должна быть правильной и своевременной! Под словом «рациональная» подразумевается то, что нагрузка должна беречь суставы. Хотя об этом часто забывают.

Один инженер, который впоследствии написал изумительную книгу о восстановлении суставов (он создавал ее с врачами), сказал, что человек – это система рычагов. И эти рычаги во многом подчиняются тем же самым законам физики и механики, что и технические рычаги. С медицинской точки зрения это и верно, и неверно.

В качестве иллюстрации можно привести научную базу МГУ. Это огромная «корпорация», в которой есть большое количество факультетов, и практически каждый факультет в той или иной степени заинтересован в контактах с медиками. Институт механики – не исключение. При обсуждении проблем биомеханики и действия суставов врачи встречаются с коллегами-математиками. На этих встречах неоднократно подчеркивается, что нельзя относиться к суставу просто как к механическому инструменту.

Человек – не Буратино, у которого сустав, как был сделан папой Карло, так и остается в течение многих десятилетий неизменным. У живых людей все меняется: они растут, реагируют на определенные воздействия; изменяются пропорции тела. Таким образом, рассматривать сустав только как механическую систему невозможно: это сложнейшая биомеханическая система.

Если мы до сих пор не научились полноценно и радикально лечить суставы, но создаем космические аппараты, значит, лечить суставы сложнее, чем создавать межпланетные корабли.

Секреты здоровья знаменитостей

Все больше и больше людей сейчас понимают, что не надо уповать исключительно на анальгетики (препараты, которые помогают снять боль лишь ненадолго), а делают ранние, своевременные операции по замене суставов. Современные искусственные суставы служат десятилетиями. Можно даже назвать несколько эстрадных звезд, которые были оперированы и замечательно себя чувствуют на сцене.

Например, Лайза Минелли живет с тазобедренными суставами, которые были ей имплантированы в возрасте 50 с небольшим лет.

Многие российские знаменитости (не только звезды эстрады, но и спортсмены, известные политики, люди, ведущие активный образ жизни) просто не афишируют этот факт. Такая «традиция» сложилась в нашей стране, а вот за рубежом звезды честно рассказывают о происшедших с ними проблемах, потому что проще самому объявить о своих проблемах, чем потом «гасить» ненужную информацию, появившуюся в прессе. Это правильный подход: если человек перенес операцию и вернулся на сцену с абсолютной свободой движения, надо, наоборот, объяснять это другим, поднимать статус человека в чужих глазах, а не опускать его.

Спорт и суставы – ущерб или выгода?

Если известен вид спорта, которым занимается человек, можно назвать профессиональные нарушения здоровья в будущем. Какие ограничения следует ввести тем, кто все-таки занимается спортом, верит в его оздоровительную силу, отдает своих маленьких детей в спортивные секции?

Прежде всего нужно четко разграничить понятия «физическая культура» и «профессиональный спорт». Профессиональный спорт является тяжелейшим травмирующим воздействием на организм, равно как и профессиональные занятия балетом или танцами. Очевидно, что у танцоров масса проблем. Не лишены их и футболисты, и баскетболисты. Но если нагрузки рациональны и человек занимается спортом для удовольствия (это для него не тяжелый труд), можно из этой ситуации выйти с меньшими потерями.

Рассмотрим возможные проблемы на конкретных примерах.

Занятия тяжелой атлетикой – это, с одной стороны, тяжелейшие повреждения позвоночника, потому что тяжелоатлеты нередко занимаются подъемом грузов в вертикальном положении. Если они работают лежа, то с нагрузкой на суставы чуть проще.

Но все-таки тяжелая атлетика – это всегда чрезмерная нагрузка на сухожилия и связки. Человек не приспособлен для переноса огромных тяжестей. Есть отдельные индивиды, способные поднять 300 килограммов. Но если эта нагрузка возникает изо дня в день, нарушается питание, происходит дегенерация сухожилий. А если в процессе тренировок еще и используются анаболические стероиды и какие-либо запрещенные препараты, то это приводит к системным поражениям соединительно-связочного аппарата.

Занятия легкой атлетикой сопряжены чаще всего с поражением нижних конечностей, хроническими поражениями и разрывами ахиллова сухожилия. При прыжках возможны повреждения крестообразных связок, хрящей коленного сустава, мышечные растяжения, боли в паху, в тазу, потому что мышцы нижних конечностей прикрепляются к тазовому поясу.

У волейболистов страдают колени, позвоночник, плечевые суставы.

В России спортивное повреждение плечевого сустава встречается намного реже, чем в США за счет меньшей популярности американского футбола, бейсбола и гольфа. Как только эти виды спорта станут у нас так же популярны, как в США, сразу же резко увеличится количество больных с поражением верхних конечностей.

Сейчас стал очень популярен конный спорт, особенно у подростков. Родители, которые отводят детишек в эти секции, должны понимать, что это действительно травмоопасный вид спорта. В первую очередь за счет частых падений.

Но важно помнить еще и о том, что невозможно заниматься конным спортом, не уделяя внимания общей физической подготовке. Ребенку, пришедшему в конный спорт, нужна гимнастика, нужны тренировки длинных мышц спины. Обязательно нужно научить ребенка управлять нижними конечностями. Если ребенок не готов физически, падения неизбежны.

Многие родители опасаются постоянной тряски, возможных на ее фоне смещений, способных отрицательно повлиять на позвоночник. Однако у ребенка за счет его лабильности такая проблема вряд ли проявится. Если же конным спортом начинает заниматься человек в возрасте, безусловно, нужно узнавать, может ли он этим видом деятельности заниматься, нет ли у него предпосылок к ранним повреждениям или заболеваниям суставов и позвоночника.

Иногда спрашивают о видах спорта, куда не рекомендуется ни в коем случае отдавать ребенка. Но давать такие советы крайне сложно. Можно говорить лишь о дополнительных мерах предосторожности.

Например, если это единоборства, то должно быть большое количество защитных устройств – и для конечностей и, безусловно, для головы. Если ребенок страдает заболеваниями носа, ушей, глаз, то нежелательно заниматься плаванием, водным поло. Если у ребенка нарушение координации, то ни в коем случае не надо его отдавать в гимнастику – это чревато травмами.

Есть и еще один очень важный момент – это антропометрические параметры. Если ребенок крупных размеров, то не надо его отдавать, например, в спортивную гимнастику. Он просто не сможет выполнять определенные упражнения (например, на брусьях), и травмы у него будут значительно чаще.

Детям, которые посещают секцию гимнастики, порой уже в очень раннем возрасте приходится выполнять упражнения на растяжку, и это вызывает боль. Для родителей весьма актуален вопрос, какими могут быть предельные нагрузки.

Понятно, что невозможно получить хорошую растяжку без боли. Каждый день, безусловно, надо проходить через боль. Но нужно понимать, что если боль будет очень сильной, это сигнализирует об истощении резервов. В профессиональный спорт детей подбирают по такому признаку, как генный антропоморфизм. Не у всех людей одинаковая эластичность связок и выворотность (это специфический термин гимнастов). Эти параметры определяются именно генетическим набором. Если у ребенка нет предрасположенности к эластичности, то в некоторых случаях надо остановиться на уровне физкультуры, а не спорта.

Боль в суставах: прислушайтесь к сигналу!

Слава богу, что человек чувствует боль! Если мы ее чувствовать не будем, у нас не будет ограничений. Есть люди с высоким болевым порогом, которые не чувствуют боли, все время хватаются за горячий чайник и ходят вечно обожженные. Если появилась боль в колене, значит, надо задуматься и понять, какова причина этих болей. Они могут быть сосудистыми, они могут быть связаны с поражением суставов или позвоночника. Это очень грозный симптом, который нельзя игнорировать. Нельзя эту боль подавлять, нужно найти ее причину.

Что касается боли в колене при движении и каких-либо ограничений при движении, то тут может быть механическая причина, например повреждение мениска. Могут также отваливаться какие-то фрагменты хряща. Бывает, что, наоборот, организм, чувствуя, что в суставе есть проблема, пытается ограничить свободу движений. Это симптом, который должен заставить пациента обратиться к врачу. Ни в коем случае не пытайтесь сами механически увеличить амплитуду движения. Это в некоторых случаях может привести к катастрофе или резкому усилению болей и формированию стойкого болевого синдрома.

Кинезотерапия – полезна ли гимнастика, если сустав уже болен?

Некоторые так называемые «целители» и даже некоторые профессиональные врачи предлагают как метод восстановления суставов и позвоночника так называемую кинезотерапию. Это восстановление активными движениями, иногда даже с нагрузкой на специальных тренажерах.

Полезна ли гимнастика, когда человек обращается уже с больным суставом, с обострением заболевания?

В принципе, оздоровительная гимнастика, если она решает проблемы больного, – это хорошо. Но если начинается борьба с природой, действия, изначально направленные на оздоровление, могут привести к травмам и усилению болей.

Иногда приходится видеть молодящихся женщин, которые прошли через 18 косметических операций на лице. При этом у них нет кожи для того, чтобы компенсировать трофические нарушения, которые возникают в результате этих 18 операций!

Примерно такая же история и с кинезотерапией. Можно попытаться увеличить амплитуду движений в суставе, но при этом в связи с теми или иными процессами в организме изменилась форма сустава, и вот тут начинается борьба с природой.

В дальнейшем пациенты, прошедшие курс кинезотерапии, нередко попадают к хирургам уже с тяжелым повреждением хряща – не только костей, но и капсулы сустава. И те операции, которые выполняются, уже не могут помочь. Врачи вынуждены отказывать, потому что они не волшебники. Иногда необходимые операции слишком травматичны. Не будь кинезотерапии, врач мог бы помочь!

В обычные больницы часто попадают пациенты после таких манипуляций. Люди думают, что если возникло ограничение движений, то надо «разработать» движение. Но нужно, наоборот, понять, что произошло, и лечить проблему, а не устранять видимое ее следствие!

К сожалению, тут еще нередко приходится сталкиваться с таким порочным кругом: предположим, у человека болит колено или тазобедренный сустав и он ограничивает себя в движениях. Сама природа ограничивает его в движениях! Но чем больше он остается неподвижным, тем сильнее ухудшается ситуация. Кальций вымывается, и, чтобы это предотвратить, двигаться как-то все-таки надо.

В такой ситуации надо обязательно вовремя начать лечение, не отказываясь от гимнастики. Нужно выбрать правильное лечение: либо своевременно выполнить операцию, либо подобрать то лечение, которое влияет на улучшение кровообращения в суставе. Все эти действия должны сопровождаться рациональной правильной гимнастикой.

Современное восстановительное лечение имеет научно обоснованные подходы. На их основе разработана сберегающая и одновременно восстанавливающая работу суставов гимнастика. Это так называемые упражнения открытых и закрытых цепей, которые позволяют полностью контролировать разработку движений.

Упражнения открытых и закрытых кинетических цепей

Лечебная физкультура при заболеваниях коленного сустава включает в себя упражнения так называемых открытых и закрытых кинетических цепей. Что это такое? Кинетическую цепь рассматривают как группу мышц, работающих в комплексе, чтобы координировать движения и передавать нагрузку. Движения, которые выполняются в открытой кинетической цепи, имеют одну или несколько незакрепленных конечностей в свободном состоянии. Например, болтать ногой без опоры на нее – такое движение относится к открытой кинетической цепочке. В движениях такого рода работает только один сустав, а количество задействованных мышц ограничено. В упражнениях открытой цепи движущаяся конечность не является жестко фиксированной, она движется по отношению к остальной части тела. Такие движения, выполняемые без врачебного контроля, могут быть опасны для сустава, так как не существует четкого ограничения маха и возможно спонтанное повреждение сустава.

При движениях в замкнутых кинетических цепях концы конечностей зафиксированы или нагружены, что более надежно в плане лечебной нагрузки.

Занимающийся структурными исследованиями человеческого тела Томас Майерс, говоря о кинетических цепях, использовал аналогию с поездами, называя кинетические цепи «анатомическими поездами». К анатомическим поездам (кинетические цепочки), по Майерсу, относятся поверхностные линии, идущие от подошвенной поверхности пальцев до задней поверхности тела и от черепа до глазниц; поверхностные фронтальные линии, идущие от дорсальной поверхности пальцев до передней поверхности ног, через таз и до груди, а также боковые линии, идущие от плюсневых костей стопы до сосцевидного отростка, через боковую поверхность тела. В 2012 году впревые в России вышла книга Майерса «Анатомические поезда», которая на Западе стала профессиональным бестселлером и переиздавалась много раз. Книга поможет найти ответы на следующие вопросы: как мы устроены, почему болит в одном месте, а корректировать эту проблему зачастую нужно в других местах, что такое осанка и что на нее влияет, как организовать свой труд, какую гимнастику выбрать и как сделать безопасным спорт. Автор описывает 11 миофасциальных меридианов человеческого тела, проходящих по всей поверхности и в глубине тела, их взаимосвязи между собой, значимость для движения и поддержания осанки.

Давайте разберем конкретные упражнения лечебной гимнастики.

Упражнение открытой цепи – это то, чем мы занимаемся всю жизнь. Например, вы пытаетесь восстановить амплитуду движения в коленном суставе. Вы садитесь на какое-нибудь возвышение и начинаете болтать ногой. При этом возникают неконтролируемые ротации, мышцы начинают работать хаотически. Если при этом надеть роликовый ботинок, поставить его на землю, сесть на ту же скамейку и попытаться покатать ногу взад-вперед, восстанавливается сгибание-разгибание. Не нужно пытаться дополнить контролируемые движения какими-либо другими – они в данном случае совершенно не нужны. Движения свободные, напряжение и давление на ногу во время их выполнения исключаются. При выполнении таких упражнений разрабатывается конкретная группа мышц, решается конкретная задача.

В спортивной практике упражнения открытой кинетической цепи выполняются при передвижении объекта к телу и от тела. В этом случае упражнение задействует только один сустав и одну группу мышц.

Упражнения закрытой кинетической цепи в спортивных тренировках – это перемещения тела, например, к неподвижной перекладине и от нее. Данный тип движения вовлекает различные суставы и группы мышц.

Назначая лечебную физкультуру, нужно применять комплексный подход. Например, если есть поражение наружного отдела сустава, то можно работать только с внутренним отделом, с тем, чтобы не потерять то, что еще сохранилось. Есть потрясающие современные тренажеры с обратной связью, которые позволяют показать больному каждое движение, успех от сегодняшней тренировки, успех от завтрашней тренировки, исключить ненужные диапазоны, ненужные включения той или иной группы мышц. Это просто потрясающая штука! Но это делают не в спортивном зале, а в медицинском кабинете – в клинике спортивной медицины или у врача ортопеда-травматолога.

Одному известному теннисисту, у которого были проблемы с локтевым суставом, было рекомендовано его лечащим врачом брать простую детскую машинку и возить ее по столу. Это классическое упражнение гимнастики закрытых цепей, в которой контролируется именно та группа мышц, которая была повреждена у этого спортсмена.

Сейчас есть замечательные тренажеры, которые позволяют реабилитировать определенные движения. Например, если у теннисиста возникают проблемы при подаче, то современные тренажеры позволяют смоделировать в условиях тренажера именно это движение, не включая все остальные мышцы. При таких тренировках не теряется время: происходит рациональная работа.

Изометрическая гимнастика

Изометрическая гимнастика (лучше назвать ее изометрическими напряжениями) – это потрясающая возможность для любого человека поддерживать высокий тонус мышечного аппарата.

Если каждый из нас в транспорте или на работе раз в два-три часа потратит пять минут на изометрические напряжения мышц, то он себе создаст огромное облегчение в повседневной жизни. И это безопасно для суставов!

Успех выполнения изометрических упражнений во многом зависит от амплитуды движения в суставе, от умения человека терпеть боль, от эластичности, и поэтому начинать их делать надо под контролем методистов или специалистов по восстановительному лечению.

Изометрические напряжения могут выполняться без особого контроля. Они никогда не сопровождаются отрицательными эффектами.

Замечательный доктор Игорь Борщенко написал целую книгу об изометрических напряжениях. Был такой спортсмен-циркач Александр Иванович Засс, или, как его называли, Железный Самсон, который использовал именно эту гимнастику и накачался до такой степени, что стал абсолютно непобедимым. У него были «железные» мышцы как раз за счет того, что он использовал изометрию.

Бывают пациенты, которым до проведения операции на поврежденном коленном суставе, необходимы три недели регулярных изометрических упражнений. Только после этого их можно взять на операцию! Мышцы страдают после любого вмешательства, и если врач начинает работать с больным «без мышц», у пациента после операции могут быть осложнения.

Если есть хороший сустав, но нет мышц – это все равно плохо. Если есть хорошие мышцы, но нет сустава – это тоже плохо. Для здоровья нужно и то, и другое.

Какие симптомы нельзя игнорировать?

Хруст и «музыка» в суставе

Нередко папы и мамы приводят к врачу ребенка с жалобой на какие-то странные щелчки в суставе. Надо понимать, что все ткани внутри сустава мобильны, и в некоторых случаях бывают несоответствия, например, неравномерный рост менисков и рост кости. Поэтому «музыки» как таковой бояться не надо, особенно у детей и подростков. Но если с возрастом вы стали замечать, что появление хруста и скрипа сопровождается болью, то это уже чрезвычайно серьезный вопрос, и надо задуматься о том, из-за чего это все возникло. Возможно, речь идет уже об артрозе.

Маленькие дети часто жалуются на боли в ногах, иногда не указывая четко на суставы. Что это может быть?

Во-первых, несоответствие скорости роста мягких тканей и кости. Кости ног растут быстрее, чем мягкие ткани. Как правило, в таких случаях возникают ночные боли. Детишек приходится успокаивать, массировать им ножки. После этого боль проходит.

Во-вторых, может возникнуть несоответствие нагрузки, так называемая болезнь Осгуда-Шляттера, когда у детей болит передняя поверхность коленного сустава. Это особенно распространено у тех, кто активно занимается спортом. В этом случае приходится уменьшать нагрузки, подвергать детей воздействию физиотерапии. Тут уже не все так просто.

Боль в коленях при спуске по лестнице

Спуск по лестнице становится более проблемным, чем подъем, из-за изменений биомеханики. Это немного парадоксальная реакция. Все думают: раз подъем по лестнице физически более трудный, то, по идее, если развивается артроз, более трудным становится именно подъем. На самом деле биомеханически становится более трудным спуск, и для врачей это очень четкий симптом. Мышцам намного труднее контролировать возникшие изменения биомеханики.

Отечность и скованность ног в сидячем положении

Если появилось чувство затекания и дискомфорта в коленях при длительном вынужденном сидячем положении, нужно рассматривать два варианта. Во-первых, тут может быть сосудистый компонент, когда происходит затекание за счет уменьшения притока крови. В этом случае надо убедиться, что с венами все нормально. А если с венами все нормально, значит, имеет место вторая возможная причина: уменьшается питание – и хряща в том числе. Боль, дискомфорт, все реакции организма словно кричат: «Будь внимателен, что-то здесь не то!»

Иногда появляются болезненные зоны пальпации (когда боль возникает при нажатии на определенное место). Если болезненность возникает снаружи от надколенника (там, где хрящ близко), значит, появились проблемы с хрящом. В него надо буквально втолкнуть суставную жидкость, а если человек не двигает ногой, то хрящ начинает погибать. Иногда сустав даже может просто закрыться. Обязательно нужны движения, но они должны быть своевременными и рациональными, как уже говорилось выше.

Смежный вопрос – когда колени стали отекать и при этом они болезненны при ощупывании. Отек – это и есть реакция организма на развивающуюся патологию. Организм пытается убрать ненужную жидкость или добавить нужную (это и кровь, и питательные вещества). В результате появляется отек. Это симптом воспаления, признак неблагополучия в коленном суставе.

Ночные боли

Если боли в суставах усиливаются именно к вечеру и продолжаются ночью, есть обоснованное мнение, что нарушение кровообращения ведет к развитию артроза. Ночью люди меньше двигаются, ухудшается кровообращение, и из-за меньшего притока крови, насыщенной кислородом, боль начинает ощущаться острее.

Если при этом появилась еще и скованность в суставах, можно задуматься, что это может быть и ревматоидный артрит. Это заболевание, которое сопровождается артрозом. В этом случае обязательно надо проконсультироваться у ревматолога, у терапевта.

Изменение формы конечностей

Кость пластична. Если кость ощущает, что нагрузка на определенный отдел нерациональна, то она вынуждает ногу принимать неправильную форму. Сейчас очень многим больным заменяют больные суставы на искусственные. Но если вовремя «поймать» эту деформацию в возрасте 40–50 лет, то можно восстановить правильную форму и избежать эндопротезирования в дальнейшем. К сожалению, большинство пациентов приходит к врачу очень поздно. Больные считают, что это мелочи, и изменение формы ног можно пережить.

Между тем этот важный симптом можно заметить, если вдруг обувь стала как-то странно меняться. Заметить изменения можно в зеркале. Их могут отметить ваши родственники. В любом случае, это сигнал, что что-то в организме пошло не так. Обращаться к специалистам нужно как можно раньше.

Избыточный вес

Очевидно, что чем больше нагрузка, тем суставам тяжелее. Но на этом влияние избыточного веса на суставы не исчерпывается. Помимо усиления нагрузки меняется метаболизм. Сустав – это только часть человеческого организма. И если при ожирении меняется работа сердца, печени и почек, то в такой же степени меняется функционирование и качество сухожилий, связок и костно-хрящевого аппарата.

Правильное питание при болезнях суставов

Нарушение метаболизма – одна из возможных причин возникновения заболеваний суставов. Значит, хотя бы отчасти можно скорректировать патологию с помощью правильного питания. Существуют рекомендации по организации правильного рациона, следование которым поможет сберечь свои суставы как можно дольше в нормальном рабочем состоянии.

Артроз артрозу рознь. Если это подагрический артроз, то, безусловно, нужно соблюдать строжайшие диеты, которые позволяют сбалансировать уровень мочевой кислоты. В то же время если это артроз обычный, остеоартроз, то глобальных диет нет. Есть общепринятая диета со снижением потребления соли, с уменьшением количества сахаров. Если же у пациента ревматоидный артрит и он сопровождается выраженным аллергическим компонентом, то в этом случае надо четко знать, какие продукты вам категорически запрещены.

Говорят, что при артрозе нельзя есть помидоры и «все красное». Но при обычном артрозе их можно употреблять в пищу сколько угодно, а вот если артроз подагрический, то в этом случае стоит прислушаться к совету ревматологов.

Вопросы и ответы

У меня деформирующий артроз тазобедренного сустава I–II степени и остеопороз. Лечения я никогда не проводила. Когда появились боли, мне назначили рентгенограмму. На основании этого исследования мне и поставили диагноз. Чем я могу облегчить это состояние?

Надо оценить качество костной ткани. К сожалению, скорее всего, единственный способ помочь в такой ситуации – это хирургическая операция с заменой суставов на искусственные.

На сегодняшний день конструкций этих тазобедренных суставов много, часть из них разработана специально для людей, страдающих и остеопорозом. Надо понимать, что замена сустава делается не на всю жизнь, некоторые живут с ними и двадцать, и тридцать лет. Но иногда их приходится через определенное время менять. Люди не деревянные, и кости всегда реагируют на качество жизни. Меняется возраст, меняется гормональный фон – меняется плотность кости. Бояться этого не нужно. Эти операции отработанные и выполняются тысячами.

Моей девочке семь лет. У нее хронический ювенильный артрит. Неизбежна ли операция? Кроме того, лечение производится гормональными препаратами. Есть ли другие варианты лечения этого заболевания, не гормональными методами?

Нередко при лечении детей с ювенильными артритами удается обойтись консервативными методами лечения. Необходимость хирургического лечения возникает очень редко.

Что касается гормонального лечения, то необходимо быть уверенными в том, что у девочки нет других заболеваний, кроме артрита.

Огромное количество заболеваний суставов является следствием поражений соединительной ткани. К этим болезням относится и псориаз, и системная красная волчанка. Перечень этих заболеваний, к сожалению, длинен. Весьма возможно, что элементы ювенильного артрита являются следствием тяжелого поражения организма, для лечения которого необходимы в том числе и гормональные препараты. В любом случае, в таких ситуациях требуется серьезное обследование.

Мне 51 год. У меня двусторонний костный артроз второй стадии. Я бы хотела узнать, какую пищу мне необходимо употреблять, чтобы поддерживать мое состояние, чтобы заболевание не обострялось и состояние не ухудшалось? И какую поддерживающую терапию мне нужно использовать, чтобы оставаться активной?

Ситуация весьма непростая. Вероятность оперативного лечения приближается к 100 %. К сожалению, что бы вы не ели и какие диеты не использовали, предупредить усугубление заболевания вы не сможете.

Другое дело, что, безусловно, нужна рациональная гимнастика. Ни в коем случае не увеличивайте амплитуду движения, если у вас появляются уже некоторые ограничения: природа как бы помогает вам существовать в определенном диапазоне движений без боли.

В течение некоторого времени вам еще может помогать физиотерапия, грамотная лечебная физкультура под контролем специалистов по восстановительному лечению.

В некоторых случаях, если начинает развиваться болевой синдром, приходится использовать костыли для разгрузки суставов, но вы должны понять, что рано или поздно вам предстоит оперативное вмешательство и не надо его откладывать на очень поздний период.

Занимаясь спортом на байдарке, я надорвал левое плечо. Я прошел курс лечения на швейцарской ударно-волновой установке, но все равно плечо побаливает.

В этом случае надо обязательно сделать магнитно-резонансную томографию. Точно так же, как нельзя лечить переломы, не сделав предварительно рентгеновского снимка, на сегодняшний день нельзя заниматься плечевым суставом, не зная точно его патологии. Нужно знать, есть ли повреждения мышц, сухожилий, связок, кости. Только после получения результата можно показаться хирургам, и они смогут посоветовать какой-то иной вид лечения, нежели ударно-волновая терапия.

Обязательно ли делать операцию, если диагностировано повреждение внутреннего мениска?

С одной стороны, нужно понимать, что если возможности восстановить мениск нет, а лоскут все время загибается (то есть, по сути, является инородным телом), то лучше его убрать, особенно если вы – физически активный человек.

С другой стороны, сейчас врачи стараются не трогать поврежденные мениски. Если есть возможность его восстановить, сшить, то этой возможностью надо пользоваться.

Многие уже на своем опыте знают, что после операции по удалению мениска могут возникнуть более серьезные заболевания. Может дать о себе знать артроз.

Именно поэтому сейчас врачи стремятся к восстановлению мениска, а не к его удалению. По-хорошему, удалять мениск вообще нельзя. В крайнем случае, можно убрать небольшую зону повреждения, но если есть возможность восстановить и ее, то эту возможность не стоит игнорировать.

Глава 3. Новые подходы к лечению суставов

Доктор медицинских наук Вадим Эрикович Дубров в одном из эфиров поделился информацией о том, какие методы лечения заболеваний суставов существуют сегодня и насколько они эффективны.

Почему так сложно лечить суставы

Лечение суставов – это интереснейшая врачебная специальность, в которой на удивление большое количество проблем, так пока и не решенных. Когда специалистам Института механики, рассчитывавшим в свое время полеты «Бурана», показали один из суставов человека (вернее, связку суставов, которые управляют всего-навсего большим пальцем), для них это было потрясение. Поскольку интегрировать четыре сустава в один оказалось проблемой, ничуть не более простой, чем создать один из элементов посадки космического корабля на Землю в автоматическом режиме.

Когда говорят, что лечить суставы сложнее, чем запускать корабли в космос, это не просто красивая метафора, а чистая правда, реалии сегодняшнего дня.

Конечно, хирургические технологии развиваются, и артроскопические операции сейчас проводятся во всем мире. Каждый год появляется какая-то модификация, более щадящая, совсем малотравматичная, создаются новые протезы… В этой-то области ученые активно работают. А вот что касается терапевтического лечения, помогающего, в идеале, не довести до этой самой операции, – здесь все обстоит намного сложнее.

За этим стоит не только проблема развития медицинской науки, но и вопрос, как к себе относятся сами пациенты. Нередко хирурги вынуждены оперировать, потому что пациенты обратились к ним слишком поздно. Больные не обращаются к специалистам на этапе, когда можно было помочь малыми хирургическими операциями в раннем периоде артроза. Иногда достаточно было вовремя объяснить человеку, каким образом изменить нагрузку и поведение в целом. Врачи могли бы очень здорово помочь, если бы человек пришел к ним при первых проявлениях неудобств в движениях. К сожалению, большинство живет в соответствии со своими правилами и представлениями. Хотелось бы, чтобы со временем люди начали менять свое поведение в соответствии с медицинскими рекомендациями, а не только со своими желаниями.

На самом деле только кажется, что так сложно отказаться от отдельных привычных моментов образа жизни (речь идет не о кардинальной смене образа жизни). Чуть-чуть поменять питание, осознать некоторые принципы и начать следовать им – ничего драматичного в этом нет. Не так сложно изменить – зато какой результат!

К тому же очень многие заболевания в основе своей имеют те же самые причины. Часто говорят о возрастных заболеваниях (сердечно-сосудистые болезни, заболевания суставов и т. п.), понятно, что старение организма никто не отменял, но ведь есть «хорошо сохранившиеся» пожилые люди в 80 лет. У них замечательный опорно-двигательный аппарат, неплохо работает сердце. А иногда в 60 лет человек уже совсем больной. В основе этого явления – чаще всего одни и те же определенные причины, принципы, которые необходимо соблюдать, чтобы избежать самых разных заболеваний.

Препараты кальция – а нужны ли они?

У пожилых людей часто возникают две проблемы – кардинально противоположные. Врачи говорят о том, что человек в преклонном возрасте должен как можно больше потреблять кальция, чтобы у него не было остеопороза, то есть разрежения костной ткани. А другие врачи говорят: нет, кальций как раз лишний. Кальций, который скапливается в костях, зачастую становится первопричиной для дегенеративных изменений (артроза). Ситуация тут действительно запутанная. Кальций, безусловно, нужен. Но кальций нужен ровно в таких количествах, насколько он вовлечен в обменные процессы. К тому же обмен кальция управляется очень сложным гормональным аппаратом. И если просто есть скорлупу от яиц или кусочки мела каждый день, от этого кости лучше не станут.

Есть еще широко разрекламированные препараты кальция, которые всем советуют принимать. Выбор наименований огромный, но, к сожалению, эффективность применения этих средств весьма невысока. То, что незначительному проценту людей они помогают, специалисты по медицинской статистике отнесли бы к биологической вариабельности.

Если и в самом деле появится препарат, улучшающий обмен кальция и имеющий доказанную эффективность, за это дадут не то что Нобелевскую премию – это будет что-то еще значительно большее и престижное.

На сегодняшний день врачи пытаются управлять костным обменом, в том числе с помощью препаратов, используемых в онкологии и в гормонозаместительной терапии у женщин. Также предпринимаются попытки использовать чрезмерные или, наоборот, ослабленные нагрузки.

Тут есть чему поучиться у… космонавтов, которые находятся по полгода на орбите и, имея перед полетом отличное здоровье, после возвращения на Землю получают совершенно измененную, разряженную костную систему. Однако есть некоторые виды физической активности, которые используются при тренировке на орбите и позволяют космонавтам сохранить свой костный аппарат. Рациональная нагрузка на опорно-двигательный аппарат может способствовать сохранению его функций без серьезных нарушений.

Всякая нагрузка – по возрастным возможностям

Рациональная нагрузка на костную систему человека – это воздействие, которого должно быть не больше, не меньше, а именно в пределах нормы. Если нагрузка будет чуть больше, можно травмировать сустав. А травма может быть основой и началом длинного процесса, который приведет к артрозу, артриту и другим отклонениям. Но нужно беречься не только от травм.

Есть еще такое понятие, как функциональная перегрузка. Своими артрозами человек расплачивается за прямохождение. Люди еще не венец природы. Мы не завершили свое развитие, поэтому некоторые элементы конструкции скелета, обусловленные необходимостью использовать четыре конечности, несовершенны. Человек встал на ноги чуть-чуть рано.

Неслучайно сейчас существуют гимнастики, которые за рубежом называются «паркетные», потому что все упражнения выполняются на четвереньках или даже лежа. Специалисты по лечебной физкультуре хотя бы так, хотя бы ненадолго пытаются разгрузить позвоночник и суставы. Они очень хорошо знают, что проблемы с позвоночником решаются из положения на животе или на четвереньках, а не из положения стоя.

Профессиональные занятия спортом сопряжены с запредельными физическими нагрузками и травмами. Достаточно назвать вид спорта – и можно уже перечислить профессиональные заболевания. Но если иметь в виду не спорт высоких достижений, а просто достаточно высокую физическую активность, то поддержать организм в пределах рациональной нагрузки все-таки возможно.

Есть еще очень важная вещь. Замечательный шведский травматолог-ортопед профессор Эриксон, принесший артроскопию в Советский Союз и Россию, говорил так: «Я очень люблю горные лыжи. Но когда мне исполнился 71 год, я перешел на равнинные лыжи, потому что понимаю, что мне нужна нагрузка, но ни мои кости, ни мои связки, ни мой хрящевой аппарат в 70 лет не вынесет тех нагрузок, которые приходится терпеть на горе».

Академик Амосов писал, что молодость человека длится до 60 лет. Но с ним можно поспорить, потому что все-таки не наберется даже 10 % шестидесятилетних людей без морщин на лице. Морщины на лице свидетельствуют о потере эластина, эластичности соединительной ткани. А это как раз основная причина проблем с сухожильно-связочным аппаратом. Кость – это тоже элемент соединительной ткани, и она подчиняется тем же законам, которым подчиняются и сухожилия, и связки. Просто она более жесткая и менее эластичная. Эти знания следует учитывать при определении рациональной нагрузки на суставы.

Где БАД, а где лекарство?

В настоящее время есть много широко разрекламированных препаратов, мазей, БАДов «для лечения болезней суставов». Люди верят, пользуются, но ничего не помогает.

Для начала хорошо бы определиться, БАД – это лекарство или всего лишь пищевая добавка, которая может определенным образом влиять на организм человека? Любое лекарство, продающееся в аптеке, проходит специальные программы исследования, при этом оценивается его эффективность, доказательность. Это мультицентровые исследования, которые обеспечивают их высокую достоверность. С БАДами – все проще. Это не лекарства, и столь глубоких изучений их эффективности не проводится.

При этом хорошие серьезные препараты с доказанной эффективностью существуют – можно назвать целые группы препаратов. Вот, например, одна из последних разработок – это препараты транскутанного транспорта анестетиков, которые помогают справиться с болью. Эти препараты проникают в организм через кожу. При их использовании улучшается ситуация с капсулой сустава, при этом анестетики не могут попасть внутрь сустава. Само по себе это средство представляет собой пластинку, пластырь. В тех случаях, когда возникает локальное воспаление в области сухожильно-связочного аппарата (не очень глубоко расположенного), а также при ушибах, гематомах, локальных отеках, эти пластыри достаточно хорошо работают.

Эффективность препаратов гиалуроновой кислоты

В нехирургическом лечении суставов и тканей, их окружающих, сейчас очень много новых направлений. Например, препараты гиалуроновой кислоты. Они разделяются на две группы. Препаратов, зарегистрированных в Российской Федерации как лекарства, всего один-два. Остальные препараты – это БАДы. Проблема в том, что на сегодняшний день невозможно доказательно объяснить механизм действия гиалуроновой кислоты. Известно, что после введения лекарства с этим веществом в сустав в организме запускаются определенные процессы. Гиалуроновая кислота – банальный полисахарид. В течение суток она разрушается практически до глюкозы. Каким образом она действует, не очень понятно. Гиалуроновая кислота – это БАД. Кому-то она помогает, а кому-то нет. Стоят препараты с ней весьма недешево. Одна ампула может стоить и несколько тысяч рублей, но дать гарантию, что препарат поможет, нельзя. Люди могут потратить большие деньги и получить недостаточный эффект.

Снятие боли – скорая помощь

Не важно, каков ваш возраст: заболевания суставов возникают не только у пожилых людей, но и у совсем молодых или даже юных. И все-таки, говоря о терапевтических, нехирургических методах лечения заболеваний суставов, а также о компенсации болевого синдрома, нельзя не признать: пожилые люди более уязвимы, они чаще страдают от боли в суставах. И им нужны особые меры: препараты для них должны быть недорогими, а эффект от их применения – очевидным.

Тут непременно нужно отметить, что обезболивающие препараты не совсем безобидны. Это препараты скорой помощи, которые помогают снять боль сегодня. Вот она возникла сегодня, и сегодня же ее не будет. Но если у пожилого человека она повторяется и сегодня, и завтра, и послезавтра, нужно убирать причину болей, а не устранять саму боль.

Понятно, что пожилые люди нередко боятся хирургических вмешательств. Нередко боятся любых инвазивных процедур, необходимости лечь на реабилитационный курс в стационар. Но нужно понимать, что обезболивающие препараты при заболеваниях суставов – это всего лишь скорая помощь. Можно к ним прибегнуть, когда, действительно, одолевают сильнейшие боли. В таких случаях иногда делают уколы гормональных средств. Необходимо отметить, что гормоны гормонам рознь. Есть довольно старые гормональные препараты, которые самым разрушительным образом действует на сустав, и это уже известно. А есть новые препараты, которые действительно позволяют снять боль с наименьшими потерями. Они используются крайне редко, когда необходима скорая помощь. Понятно, что если сустав уже достаточно болен, то у человека по его терапевтическому состоянию или по настроению нет возможности оперироваться, но он готовится к этому. И тогда врачи говорят: «Да, мы можем один раз вам ввести такое лекарство. Мы понимаем, что мы, с одной стороны, вам чуть-чуть вредим, но, с другой стороны, мы снимаем вашу боль».

Результат действия препаратов старых поколений (триамцинолонов) виден, когда выполняется артроскопия. Эти препараты, к сожалению, используются некоторыми врачами до сих пор, и при выполнении артроскопии приходится наблюдать кристаллы – гроздья кристаллов, которые находятся в суставе. После применения триамцинолонов меняется обмен, и сустав на это реагирует моментально.

Самый плохой вариант – когда гормональные препараты старого поколения попадают в толщу сухожилия, связки. В этом случае возможен даже разрыв. Да, с помощью лекарства мы снимем боль сегодня, но получим через несколько месяцев разрыв сухожилия, в которое пришлась эта инъекция. Еще раз повторю: нужно лечить не боль, которая возникает, а приведшую к ней болезнь. Часто болезнь нужно лечить на ранней стадии – до того, как возникли боли.

Современные артрологи, когда снять боль нужно (и никак нельзя по-другому), используют метилпреднизолоны, специально разработанные для внутрисуставного введения.

Они используются в очень небольших дозировках, иногда даже с очень небольшим разведением. Но и к этим препаратам нельзя прибегать регулярно. Эта скорая помощь – однократная!

В качестве еще одной альтернативы можно назвать неспецифические противовоспалительные препараты. Существуют разные их варианты. Ими очень часто пользуются ревматологи. Людям с больными суставами можно посоветовать в течение определенного курса снять имеющееся острое воспаление и боль. Сейчас стали появляться новые препараты, которые можно использовать пролонгированно, в течение довольно длительного времени.

Известно, что у некоторых из них есть побочные эффекты, связанные с нарушением сердечного ритма. И хотя вероятность осложнений довольно небольшая, врачи ищут более безопасные препараты и далеко не всегда берутся использовать эти новые лекарства длительного действия.

Магнитотерапия и электроиммуностимуляция

Что касается физиотерапевтических процедур, то неплохо зарекомендовало себя воздействие магнитом. Нахождение в хорошем сильном магнитном поле является противоотечной процедурой, а как только уходит отек, уходит и боль. Но не всем больным это может помочь. Для ощутимого результата, должны применяться сильные магнитные поля, а для этого нужны специальные хорошие стационарные машины. Маленькие магнитики, которые приклеиваются в области коленного сустава, – это имитация.

Помимо магнитов, используются и другие физиотерапевтические процедуры, например, электроиммуностимуляция.

Вообще любая физиотерапия сама по себе малоэффективна. Физиотерапия должна сочетаться с рациональной мышечной деятельностью. Только в этом случае физиотерапия позволяет мышцам работать лучше, снижает отек, дает какую-то более рациональную стимулирующую нагрузку и, в конечном счете, помогает. Поэтому электроиммуностимуляция эффективна только в сочетании с лечебной физкультурой.

Легче предупредить, чем лечить!

Общее мнение врачей таково, что заболевания суставов легче предупредить, чем в дальнейшем лечить. А если дело дошло до хирургической операции, то нет вообще никакого выбора. Заболевания суставов развиваются очень медленно и чаще всего проявляются в определенном возрасте.

Основной способ профилактики заболеваний суставов – умеренная, дозированная физическая активность. Она позволяет сохранить суставы относительно здоровыми до преклонных лет. Есть и другие способы предупреждения болезней суставов, но абсолютных рекомендаций, четкого рецепта нет.

Физическая нагрузка необходима. Не нужно «щадить» сустав, но и совершать над ним насилие нельзя. Некоторые пациенты говорят: «У меня уменьшается амплитуда движений, я стараюсь разработать сустав, а он у меня болит только больше». Если движения в суставе уменьшаются, не стремитесь их увеличить. Нужно сохранить те возможности, которые у вас есть на сегодняшний день. Важно также вовремя обратиться к специалистам-терапевтам для того, чтобы оценить уровень мочевой кислоты в крови. Иногда нужно совершенно изменить диету. Многие люди сейчас имеют обменные нарушения. Это не только подагра! И действительно, очень часто можно скорректировать свое состояние изменением рациона питания.

У пациентов с диабетом II типа в связи с нарушением микроциркуляции периодически болят и стопы, и мелкие суставы. Те проблемы, которые у них есть, можно нивелировать выравниванием уровня сахара диетами или рациональной терапией.

Миф об «отложении солей»

Среди пожилых людей распространено мнение, что заболевания суставов связаны с так называемым «отложением солей». Иногда эту точку зрения транслируют врачи. Однако тут нельзя не отметить, что диагноза «отложение солей» нет вообще.

Этот сомнительный термин стали использовать тогда, когда появился рентген, и когда врачи смогли увидеть некие разрастания в области крупных суставов. На самом деле это разрастания не солей, а костной ткани. Их еще называют остеофитами. Они появляются компенсаторно для того, чтобы увеличить площадь сустава и уменьшить удельную нагрузку на него. Уменьшать нагрузку нужно. Сустав сам «кричит», просит об этом. Он сигнализирует: «Я не могу вынести тех нагрузок, которые на меня приходятся».

Но появляются не кристаллы солей, а именно полноценная костная ткань. Это не те отложения, которые во время артроскопии видны, например, при подагре. И от того, что врачи уберут эту вновь сформировавшуюся костную ткань, они не устранят саму проблему.

Плечи лечить сложнее, чем колени?

От хирургов, которые занимаются заболеваниями опорно-двигательного аппарата, иногда приходится слышать, что в нашей стране, к сожалению, операции на плечевом суставе не настолько хорошо отработаны, как, например, операции на коленном или тазобедренном суставе. И очень часто пациенты с болями в плечевом суставе так и остаются без помощи.

Это действительно правда. Но с годами ситуация меняется, и сейчас появляется все больше хирургов, специализирующихся на верхней конечности. И их работа дает очень неплохие результаты.

Операции на плечевом суставе никак нельзя назвать простыми. Они требуют более дорогого оснащения, и стационары тратят на это больше денег. Врачи пытаются помочь больным, но, к сожалению, нет еще ни одного доктора, который смог бы помочь абсолютно всем обращающимся за помощью пациентам с проблемами плечевого сустава.

Обзор малотравматичных вмешательств

Хирурги в настоящее время выполняют много различных операций на суставах. Когда уже совсем помочь ничем нельзя, в ход идут радикальные методы, но все же малотравматичные вмешательства существуют.

Пациентам постоянно приходится напоминать: чем раньше начнется лечение, тем более эффективным оно будет. До тех пор, пока пациенты будут думать, что у них всего-навсего «чуть-чуть болит нога» и можно просто принять обезболивающее для облегчения неприятных ощущений или не выходить из дома, частота использования малотравматичных методик будет низкой.

Чем дольше больной затягивает обращение к специалисту, тем меньше вероятность того, что ему можно будет помочь минимально травматичными способами. На сегодняшний день методы эндоскопического воздействия, лечебной физкультурой и специализированными препаратами достаточно хорошо работают.

Еще один аспект проблемы: врачи лечат не рентгенограммы, а больного. Нередко бывает так, что сильно выражен болевой синдром у пациента с минимальными рентгенологическими изменениями. Врачи тогда вынуждены идти на операцию в большем объеме. И наоборот, бывает страшная картинка по результатам магнитно-резонансной томографии, компьютерного или рентгеновского исследования и не очень выраженный болевой синдром. С этим пациентом можно работать десятилетиями, даже не заводя его в операционную.

Сильно изменились подходы к хирургическому лечению из-за появления искусственных суставов: к сожалению, некоторые хирурги считают, что можно не лечить сустав, а просто-напросто его заменить. Но всегда следует помнить: суставы – это механические узлы, у которых есть определенные функциональные особенности и которые, подобно любой машине, любому механизму, не могут существовать вечно. Срок их годности не слишком длинный.

В всем мире наиболее часто подлежащие замене суставы – это коленный и тазобедренный. В России пока иной порядок: на первом месте – тазобедренный, а на втором – коленный сустав. Впрочем, скорее всего, в течение ближайших пяти лет соотношение изменится в пользу коленных суставов, как это сейчас происходит во всем мире.

Реже всего заменяются плечевые суставы. Локтевые, голеностопные, суставы кисти – это в основном удел ревматологов и травматологов. Эти суставы заменяют, как правило, тем пациентам, которые перенесли какие-либо тяжелейшие травматические поражения.

За рубежом это уже рутинная операция, которую выполняют даже пациентам очень преклонного возраста. Насколько это безопасно для пожилых людей, зависит только от состояния больного. В принципе, при благоприятных обстоятельствах операции могут быть выполнены и у 80–90-летних пациентов. Это абсолютно нормально. Современные успехи анестезиологии и трибологии, науки о трении, позволяют эти операции проводить практически любому пациенту, который рационально подготовлен. И конечно, нужно еще желание больного.

Современное лечение пяточной «шпоры»

Многих людей мучает периодически боль в пятке – пяточная «шпора». Как правило, диагноз ставят после проведения рентгена.

К счастью, это как раз то заболевание, которое сейчас благодаря успехам создателей современных приборов хорошо поддается лечению методом ударно-волновой терапии.

Есть такая фасция, которая прикрепляется к пяточной кости, и в этом месте рентгенологически обнаруживается «шип». На самом деле это воспаление в области прикрепления сухожилия к пяточной кости. Раньше пяточную «шпору» лечили введением гормонов, о которых говорилось выше, и рентгенотерапией. Сейчас появилась ударно-волновая терапия.

Банальный пример действия этого метода лечения – дробление камней, например, в почках или в желчном пузыре. Все это знают. Примерно по тому же принципу происходит и лечение пяточной «шпоры». Способ очень хорошо работает: до 80 % пациентов обходится без хирургических вмешательств. Вместо операции им теперь назначают этот вид терапии.

Ударно-волновая терапия – эффективное лечение заболеваний суставов

Сейчас назначать ударно-волновую терапию многие врачи пробуют при обращении пациентов не только с патологией пятки, но и с болями в самых разных суставах. Не только пяточная «шпора», но и заболевания локтевого сустава могут поддаться такому методу лечения, и будут очень хорошие результаты.

Ударно-волновая терапия работает не внутри сустава, а снаружи – там, где крепятся сухожилия, связки. Это так называемый «теннисный локоть» – заболевание, которым мучается огромное количество людей, особенно когда начинается период садово-полевых работ. Врачи всегда спрашивают: «Вы что-нибудь копали?» Пациент отвечает: «Да, копала, сажала». В результате напряжения возникает перегрузка. Но современная терапия очень хорошо помогает. В случае ее успешного применения можно не использовать гормоны и неспецифические противовоспалительные препараты, влияющие на желудок.

Для достижения хорошего эффекта обычно требуется несколько сеансов ударно-волновой терапии. Их количество зависит от глубины проникновения, характера наведения, одним словом, от технических особенностей используемой машины. У аппаратов разная эффективность. Выбрать подходящий агрегат должен врач: для лечения серьезной болезни необязательно нужна большая машина.

Глядя на многочисленных пациентов, которым ударно-волновая терапия помогла, можно с уверенностью сказать: это один из методов лечения болезней суставов, за которыми будущее…

Гимнастика для суставов

Опытные врачи рекомендуют своим пациентам с заболеваниями суставов изометрическую гимнастику. Что это такое, можно объяснить на конкретных примерах упражнений.

Упражнения при болях в тазобедренных и коленных суставах

Упражнение 1. Взять небольшой мячик. Сесть на стул, зажать мячик между коленями и сжимать ноги, пытаясь этот мячик «раздавить». Давить нужно до тех пор, пока нагрузка от сжимания не станет непереносимой. Отдохнуть 15–20 секунд и опять попытаться «раздавить» этот мячик.

Такое упражнение нужно делать ежедневно по 2–3 раза (по 3–4 минуты один подход).

Оно тренирует приводящие мышцы. А когда мышцы вокруг сустава в хорошем состоянии, суставу легче выполнять свою функцию. Если вы поддерживаете мышцы, то получаете хороший, рационально работающий сустав. Мышцы управляют суставом, а не сустав управляет мышцами.

Упражнение 2. Вытянуть ноги в положении лежа. Одновременно напрячь две ноги так, чтобы ноги были абсолютно прямыми, как струна.

Очень важно напрягать не только больную ногу, но и здоровую: есть такое понятие, как «перекрестные связи коры». Благодаря этому здоровая нога помогает больной своим напряжением.

Удерживать напряжение нужно максимально долго. Потом его можно ослабить. Так повторить 2–3 раза.

В течение дня нужно выполнить несколько циклов упражнения.

Упражнение 3. Это упражнение на самосопротивление. Сжать колени и руками попытаться развести ноги – ноги при этом должны сопротивляться усилию рук.

Три таких простых упражнения помогают достаточно интенсивно натренировать мышцы. Можно еще подобрать себе определенные комплексы упражнений, подходящие именно в вашем случае.

Упражнения для плечевого сустава

Упражнение 1. Нагнуться вправо или влево, расслабить руку и выполнять круговые движения рукой, постепенно увеличивая амплитуду нагрузки. Рука описывает конус и как бы не напрягается. Движениями управляет тело, а не рука.

Упражнение 2. Для его выполнения потребуются детская машинка и стол. Детскую машинку нужно аккуратно возить по столу круговыми движениями (по дуге). Сначала это будет очень небольшая амплитуда, но постепенно эта амплитуда должна увеличиваться.

Упражнение 3. Поднять две руки, стоя перед стенкой, и стараться пальцами обеих рук дотянуться повыше. Потом спуститься пальцами пониже. Вверх-вниз, вверх-вниз: так повторить несколько раз.

Не пренебрегайте такими элементарными вещами как ежедневная рациональная физическая нагрузка и разумные ограничения в питании. Поменьше нервничайте. Если жить по этим простым правилам, с очень многими проблемами можно распроститься навсегда. Самые разные заболевания отступят, если вы сами не будете врагом своему организму.

Вопросы и ответы

У меня приблизительно раз в месяц в колене возникает острая боль, вроде бы как без причины. Это бывает очень редко, стоит ли обращать на это внимание?

Однозначно стоит! Непременно нужно выполнить рентгенографию и магнитно-резонансную томографию. И уже по результатам исследований можно будет о чем-то говорить.

У меня ребенок – инвалид. Мне приходится его часто поднимать, а он достаточно тяжелый – 45 килограммов. Какие методы профилактики для коленных суставов можно посоветовать?

Прежде всего нужно беречь спину. Изометрические напряжения спины, тренировка ласточки – вот это самое главное. Поднимая ребенка, нужно использовать не позвоночник, а ноги и коленные суставы. Суставы должны быть хорошо зафиксированы. Использовать лучше ту обувь, из которой не вылетает пятка. Нужно сделать так, чтобы не было никаких дополнительных ротационных движений. Всегда следует твердо стоять на двух ногах.

Мне 73 года. Обращалась к хирургам, но меня никто не лечит. Назначают одни мази, а ходить я практически уже не могу.

Нужно обратиться в консультативную службу травматологов-ортопедов или в травматологические пункты по месту жительства. Можно придти в консультативно-диагностические центры при больницах, где вас также могут осмотреть травматологи-ортопеды, выполнить полноценные рентгенографические или необходимые функциональные исследования. После этого уже можно попытаться определить целесообразность хирургического или терапевтического воздействия.

У меня суставы болят уже лет десять. К травматологам я обращалась. В настоящий момент больше всего болят колени и первый фаланговый сустав на стопе. Провели исследование на подагру, подагру не определили. Делали уколы диклофенака, физиопроцедуры, а сустав до сих пор болит и болит. Как это лечить?

В таких ситуациях специалисты по болезням суставов нередко работают в связке с ревматологами, поскольку заболевания суставов иногда бывают связаны не только с остеоартрозом, но и с аутоиммунными процессами (с ревматоидным артритом, ревматоидноартритоподобными заболеваниями, заболеваниями соединительной ткани).

Если заболевание принимает черты полиартрита, нужно обратиться в том числе и к ревматологам. Иногда необходимо провести совместное обследование – у двух специалистов. Это можно сделать и в консультативно-диагностических центрах, и в консультативных поликлиниках Института ревматологии.

У меня кандидоз плечевого сустава. Мои хождения по поликлиникам должного результата не приносят, поскольку лечение происходит только гормональной блокадой. Ну, естественно, различные таблетки, которые снимают боль. На мой вопрос, что делать, хирург отвечает: «Никуда не ходите, разбираться с вами подробно никто не будет. Только гормоны!»

Такие больные нуждаются в комплексном подходе. Необходимо лечить не только поражение плечевого сустава, но и поражение шейного отдела позвоночника. Это и массажи, и электроиммуностимуляция, и неспецифические противовоспалительные препараты. Нередко используются проводниковые блокады с тем, чтобы прервать существование порочного рефлекторного круга. Ну, и в некоторых случаях используется действительно местное введение гормонов для того, чтобы остановить очень сильную боль. Нужно комплексное лечение, которое занимает иногда не одну неделю.

Болезни, связанные с плечевым суставом (это не только сустав, но и ткани вокруг), часто влияют на шейный отдел позвоночника, например могут появиться межпозвонковая грыжа, остеохондроз и другие заболевания. Это связано с тем, что заболевания плечевого сустава часто являются как раз последствиями остеохондроза, нарушениями иннервации зоны верхней конечности и нарушениями кровообращения.

В течение двадцати лет я страдаю от плечелопаточного периартрита. Причина в шее, но куда мне все-таки обратиться за консультацией?

Нередко стойкие изменения в шейном отделе позвоночника порождают и стойкий болевой синдром в области плечевого сустава. И до тех пор, пока врачи-вертебрологи или хирурги не справятся с проблемой шеи, ничего хорошего ждать не приходится.

Иногда бывает так, что плечелопаточный периартроз обусловлен сначала изменениями шейного отдела, потом некими изменениями капсулы сустава, и некоторым больным удается помогать артроскопически, малоинвазивной хирургией. Но это, как правило, больные не преклонного, а относительно трудоспособного возраста.

Глава 4. Артроз суставов

Артроз крупных и мелких суставов превращается в сущее бедствие для людей прежде всего пожилого возраста. Как правило, артроз возникает в возрасте примерно 50 лет. И если учесть, что в развитых странах средняя продолжительность жизни уже больше 80 лет, легко представить состояние человека, вынужденного треть своей жизни влачить существование инвалида.

Артроз молодеет!

В наше время артроз значительно помолодел. Среди пациентов ревматологических клиник все чаще можно увидеть людей среднего возраста и даже совсем юных пациентов. Ежегодно в США проводится более 400 тысяч операций на суставах, которые в буквальном смысле поднимают людей на ноги. В России пока – в 100 раз меньше.

Один из пионеров эндопротезирования суставов у больных ревматическими заболеваниями в нашей стране – доктор медицинских наук, профессор, ведущий ревмаортопед Института ревматологии РАМН Вадим Петрович Павлов.

Он много лет оперирует суставы и как никто другой хорошо знает ответы на многие животрепещущие вопросы пациентов, страдающих артрозами суставов и другими ревматическими заболеваниями. Речь идет не только о ситуациях, требующих оперативного вмешательства.

Ревматологическая ортопедия: немного истории

Один из корифеев отечественной ревмоортопедии, стоявший у истоков этой медицинской специальности, может в деталях рассказать, как начиналось ее развитие и что изменилось за прошедшие годы.

В Институте ревматизма одним из первых запланировал развивать ревмаортопедию основатель института Анатолий Иннокентьевич Нестеров. Это отрасль ортопедии, которая адаптирована для лечения ревматологических больных. Это важно, потому что у таких пациентов большая часть заболеваний связана с поражением суставов.

Когда это только начиналось, такой подход был новым для медицины. Все относительно в этом мире, но все-таки ревматология и ревмоортопедия действительно достаточно молодые области медицины.

Раньше ревматические заболевания лечили только консервативно. И вот пришел момент, когда попытались радикально решить проблемы людей, которые находились уже в очень тяжелом состоянии – не могли ходить. То есть предметом лечения стали артрозы, которые уже дошли до последней стадии. Это тяжелейшие артрозы, не позволяющие людям иногда даже подниматься с кровати.

Конечно, к этому пришли далеко не сразу. Институту ревматизма потребовалось определенное время, чтобы начать серьезно заниматься проблемой артроза. Это был очень интересный момент в жизни института. На начальных этапах никакой подобной специальности в медицинской номенклатуре не существовало. Не у кого было даже поучиться! Сотрудникам Института ревматизма приходилось в буквальном смысле все начинать с нуля.

Найти специалистов, которые лечат именно ревматические заболевания с поражениями суставов и с артрозом в том числе, было невозможно. Большинство практикующих врачей скептически относились к такой идее: «Как же можно работать с артритами на фоне активного воспаления? Да ничего не получится!» Однако первая операция, осуществленная в конце 1961 года, была сделана при активном воспалении лучезапястного сустава. В дальнейшем приходилось тщательно изучать зарубежную литературу и пытаться налаживать практику при наличии всего двух коек в госпитале!

Ревмоортопедия начиналась с того, что один и тот же врач и оперировал, и наблюдал больных, и разрабатывал методику таких хирургических вмешательств. Сейчас эта область медицины является одной из передовых. Это стараются держать в секрете, но кое-какая информация все равно просачивается: за рубежом даже многие известные хоккеисты выходят на лед с протезированным суставом колена. Операции успешно выполняются артистам, спортсменам и другим известным людям, которые после хирургического вмешательства продолжают вести активный образ жизни.

Звезды, конечно, этот факт не афишируют, но с протезом они не просто живут и двигаются, а могут продолжать заниматься серьезным спортом!

В нашей стране сейчас тоже довольно благоприятные условия для развития ревмоортопедии и эндопротезирования. Изменились условия и обстоятельства работы ревмоортопедов. Сейчас в Институте ревматологии уже развито отделение ревматоортопедии. Оно называется «Травматолого-ортопедическое отделение», но на самом деле здесь лечатся больные с ревматическими поражениями суставов и с артрозом.

Хирургическое лечение артроза

Сейчас в травматолого-ортопедическом отделении Института ревматологии лежат разные больные. В первые годы существования Института ревматизма проблема артрозов не была первоочередной, приоритетной. На необходимости разработки методов лечения этого заболевания (в том числе – хирургическим путем) настаивала профессор Остапенко Маргарита Георгиевна.

Как проводятся такие операции сейчас? Ведь совсем не редкость – тяжелые случаи, когда консервативное лечение малоэффективно.

При артрозах, конечно, протезируются прежде всего крупные суставы. Это тазобедренный и коленный сустав, и в результате операции производится полная замена этих суставов на эндопротезы, которые имеют очень высокий рейтинг. Зарубежные аналоги сделаны с учетом результатов многолетних исследований. Они очень хорошо восстанавливают функцию разрушенного сустава – больные очень довольны.

Уже бывают случаи, когда хирургам звонят бывшие пациенты, которым эндопротезирование суставов было произведено много лет назад. Говорят: «Поздравьте меня с юбилеем! Десять лет назад вы сделали мне операцию по эндопротезированию тазобдренного сустава!»

Удачно прооперированные больные отмечают, что протезы ведут себя хорошо – так что о них можно практически забыть! Человек может продолжать вести обычную деятельность. Действительно, многие довольны результатом проведенного хирургического вмешательства.

Виды суставных протезов

Бытует мнение, что все протезы для операций на суставах титановые, однако это не совсем так. Эндопротезы состоят из двух частей (так называемая «пара трения»). Головка эндопротеза изготавливается из особого сплава – комохрома, а трется она о высокомолекулярный полиэтилен, который обладает очень хорошими прочностными свойствами.

Когда больным предстоит операция, они обычно друг друга расспрашивают, у врача, естественно, тоже интересуются, какой протез лучше. Бывают более дорогие, бывают менее дорогие эндопротезы. Всех интересует, протезы из каких материалов, сплавов лучше. Рекомендации в этой области основываются на принципе, о котором говорилось выше. Главное – чтобы хорошо работала «пара трения». Есть эндопротезы, отличные от описанных. Они имеют другие параметры и изготавливаются с использованием иных материалов, например керамики.

Альтернативы существуют, все равно в основном применяются эндопротезы, где головка из комохрома трется о молекулярный полиэтилен, заменяющий хрящ. И это – идеальная комбинация.

Операция в преклонном возрасте

Еще один часто задаваемый вопрос – можно ли проводить операцию по замене сустава пожилому человеку? Выдержит ли он ее, и как долго проходит реабилитационный период? Это очень сложный вопрос, но вообще подобные хирургические вмешательства действительно выполняются даже в пожилом возрасте, в 70–75 лет, а порой и в 80-летнем возрасте. Такое бывает редко, но все-таки бывает.

Протекание реабилитационного периода после операции зависит от многих факторов (здесь имеет значение и возраст, и индивидуальные особенности больного), но в общем случае стационарное лечение занимает около двух недель после операции. Потом – выписка, а уже окончательно послеоперационный период завершается в домашних условиях под контролем врача. Реабилитационный период может занимать от четырех до шести месяцев.

Перелом шейки бедра: спасет ли эндопротезирование?

Перелом шейки бедра – это не артроз, а травматическое заболевание. Однако очень часто такие переломы и остеопорозы случаются у пожилых людей на фоне артроза. При этом в случае установки эндопротеза люди встают на ноги через несколько дней после операции. То есть их заставляют вставать, и они начинают двигаться.

Если таких больных не оперировать, очень многие из них рискуют жизнью. Перелом шейки бедра в большинстве случаев приводит к полному обездвиживанию, которое, в свою очередь, может привести и к застою в легких, и к пневмонии. Среди пациентов с таким переломом, которые не были прооперированы, очень высокий уровень смертности.

Обезболивание при артрозе

Очень часто больные артрозами и другими заболеваниями суставов страдают страшными болями. Вообще, о комфортной жизни этих больных говорить не приходится. Это знает любой, кто хоть раз видел таких пациентов. Они говорят: «Мы отдадим все, только бы хоть полчаса без боли посидеть».

Таким больным предлагают гормональное лечение. С помощью инъекций в организм вводится лекарство, или сами люди принимают эти гормоны внутрь перорально в течение определенного времени. Насколько безопасно такое лечение – во многом сложный и спорный вопрос. Иногда оно может принести больше вреда, чем пользы. Исходя из наблюдений практикующих врачей, внутрисуставное введение гормонов – это не панацея. Оно не является основным методом лечения. Это только скорая помощь – обезболивание и снятие острого воспаления.

Вообще, все эти боли при артрозе прежде всего возникают на фоне вторичного синовита с повышенной активностью различных ферментов и ингибиторов воспаления. Чтобы избавиться от боли, нужно бороться с синовитом. Синовит – это состояние, когда в суставе, помимо измененных элементов (всех костей), присутствует еще и жидкость. Ее наличие можно определить и с помощью пальпации (ощупывания), и с помощью ультразвукового исследования (это более точный метод).

Боль возникает, как правило, когда жидкость есть. Если каким-то образом уменьшить выделение этой жидкости, то, естественно, боли могут ослабнуть. Но это длительное лечение, хотя и необязательно в клинике.

Как можно бороться с синовитом? Метод лечения относительно старый, так что он многократно апробирован. Он был введен в медицинскую практику замечательным ревматологом, артрологом Маргаритой Георгиевной Остапенко. Такое лечение позволяет людям либо уменьшить дозу, либо вообще избежать приема гормонов.

В идеале, принимать гормональные препараты можно не более 1–2 раз в год!

Что приводит к артрозу?

Существуют провоцирующие факторы, которые запускают патологический процесс.

О них обязательно нужно подробно рассказывать, чтобы люди старались быть осторожными и их не допускали. Чаще всего врачам приходиться иметь дело с травмами. Это не переломы, не трещины – это уж совсем серьезные вещи. Речь идет о микротравмах, которые в быту, на производстве довольно распространены. Буквально каждый день у кого-нибудь что-то случается. Так вот эти микротравмы – один из тех провоцирующих факторов, которые в дальнейшем могут привести к артрозу.

Этиология и характер артрозных изменений – это очень большая проблема, которая до сих пор окончательно не решена. Артрозы подразделяются на две группы: первичные и вторичные артрозы.

Но что касается первичных артрозов, их этиология вообще неизвестна. Большое значение имеют генетические (наследственные) факторы.

Для развития вторичных артрозов травмы играют довольно заметную роль.

Ученые пробовали посмотреть состояние сустава в разные сроки после травмы. И оказалось, что уже через месяц начинают происходить такие изменения, которые можно отнести к артрозным. Таких повреждений бывает много в жизни. И к этим травмам, в особенности к прямым травмам сустава, нужно относиться очень серьезно.

Если человек упал, например, на коленку, и ушиб сопровождается синяком, это уже достаточно выраженная травма. При этом нужно обязательно хотя бы в течение пяти дней принимать аспирин, чтобы предотвратить образование мелких тромбов в тканях и особенно в сосудистом русле. Если такие сгустки все-таки образуются, это может помешать полноценному кровоснабжению сустава.

Своевременные мероприятия по предотвращению образования микротромбов в определенной мере могут предотвратить развитие самого артроза. Тем не менее посттравматические артрозы все равно встречаются: нельзя сказать, что это происходит часто, но такие случаи есть.

Что касается микротравм, этот фактор тоже следует учитывать. Особенно когда микротравматизация связана с характером работы. Бывает, что риск получения не видимых глазу повреждений относится к категории профессиональных. Например, микротравмы получают специалисты, которым часто приходится трудиться в условиях вибрации. К ним относятся рабочие, которые используют отбойные молотки, специалисты на производстве. Микротравматизация может быть и у шоферов, поскольку они все время работают ногой во время езды. И особенно это касается водителей тяжелых грузовиков, поскольку они все время прилагают серьезные усилия.

Но в группе риска не только представители «мужских» профессий, где постоянно задействована грубая физическая сила. Музыканты тоже получают микротравмы. Например, проблемы с плечом могут возникнуть из-за постоянных специфических движений у скрипача или пианиста. Ведь исполнитель, который играет на фортепиано, все это время находится в неудобной позе: он держит плечо чуть-чуть приподнятым. Имеет место определенная перегрузка каких-то структур, в области плечевого сустава в частности, и сухожильного аппарата.

На фоне болей в суставах возникает еще и эмоциональное напряжение. В сумме все это дает толчок для развития серьезных суставных проблем ревматического характера. А ведь пианисту нужно каждый день держать свои руки в тонусе, играть и упражняться.

Диагноз «артрозная болезнь» сейчас не применяется, но описанные симптомы – проявления артроза, только именно в области сухожильного аппарата. В дальнейшем, если процесс лечения затягивается, может развиться проблема с плечевым суставом. Нередко возникают ограничения подвижности и даже симптом «замороженного плеча». Это относится скорее к тенденитам – асептическим воспалениям сухожилия, возникающим в результате перегрузок.

Микротравматизация действительно является одним из факторов развития вторичного артроза. Помимо этого возможно развитие артроза в качестве следствия различного рода аномалий опорно-двигательного аппарата. Это довольно обширная категория больных.

Опасности статической позы

Еще одна из причин возникновения ревматических заболеваний и артроза – длительное пребывание в статической позе.

Сейчас целая «армия» простых людей целыми днями проводят за компьютерами. Очень многие представители молодого поколения сидят в статической позе, из-за которой неизбежно страдает плечевой пояс. Легко сразу представить себе согнутого молодого парня, у которого плечи напряжены. Он не отрывается от экрана, и в таком положении может сидеть по 8–10 часов. Таких ребят много. Кроме того, есть офисные сотрудники, у которых весь день проходит в таком статическом положении: они вынуждены работать, сидя так по несколько часов.

К чему может привести постоянное долгое нахождение в статической позе, и что делать, чтобы это не вызвало заболеваний опорно-двигательного аппарата?

В данном случае в первую очередь страдает шейный отдел позвоночника. Статическая поза, связанная с напряжением мышц шеи, может привести к структурным изменениям позвоночника и, в частности, к смещению дисков. На этом фоне может проявиться артроз в позвоночнике.

Остеохондроз и артроз суставов – это примерно одно и то же. По своему характеру эти заболевания относятся к группе дегенеративных. Остеохондрозы в дальнейшем могут привести к артрозоподобным состояниям. И это действительно угроза для людей, работа которых связана с длительным пребыванием за компьютером.

Профилактика остеохондроза и артроза

Для того чтобы уменьшить риск развития остеохондроза и артроза, нужно, во-первых, следить за осанкой. Надо стараться избегать длительных периодов пребывания в статической (одной и той же) позе. Желательно после часа сидячей работы прерваться хотя бы на 5 минут, расслабиться, выпрямиться, сделать движения головой или походить.

Можно выполнить упражнения на расслабление мышц. С их помощью удается даже определенным образом восстановить кровообращение. И позвоночник, в частности, шейный его отдел, его внутренняя структура, получат кровоснабжение в достаточном объеме.

Застойные явления могут быть в самых разных отделах позвоночника и в самых разных мышцах. Например, у водителей, автолюбителей чаще всего страдает поясничный отдел.

Самым уязвимым местом позвоночника являются последний позвонок поясничного отдела, который называется S5, и первый крестцовый позвонок.

Поза шофера – это положение, когда он распрямляет и сгибает поясничный отдел таким образом, что вся перегрузка падает именно на этот диск. Диск очень быстро выходит из строя, и это может даже привести к трещине. Пульпозное ядро, которое находится в центре, – это настоящая гидравлическая система. Так вот, под действием дегенеративных процессов, это ядро лопается на мелкие фрагменты, а сам хрящ может дать трещинки. Образовавшиеся осколки могут продвинуться и даже задеть корешки.

И вот тут наступает момент, когда возникают невероятно резкие боли. Это не в чистом виде артроз, но это состояние, относящееся к той же группе заболеваний.

Лечебная поза «Ласточка на животе»

Одна из замечательных поз, которая позволяет хотя бы немного нивелировать негативное влияние профессиональных факторов и которую можно порекомендовать в таких случаях, – это «Ласточка на животе».

После работы, придя домой, нужно лечь на живот на пол. Дальше следует вытянуть руки вперед, ноги тоже вытянуть и одновременно поднять ноги и руки кверху на максимально возможную высоту. Человек при этом как бы лежит на животе полумесяцем. В среднем пробыть в таком положении нужно 5–7 секунд. Сделать 2–3 подхода с перерывом.

За счет выполнения этого упражнения укрепляются мышцы – разгибатели спины. Формируется мышечный корсет. Кроме того, после этого упражнения наступает полное расслабление мышц. Это одна из самых простых мер профилактики дегенеративных заболеваний позвоночника, доступных человеку даже дома. Гимнастики с сотнями упражнений не нужны. Достаточно нескольких эффективных поз, которые заменяют эти гимнастики.

Ортопедические кресла для автолюбителей

Особой любовью автолюбителей неслучайно пользуются ортопедические кресла. Они в какой-то степени позволяют скорректировать неудобное положение, постоянное сгибание поясничного отдела позвоночника. Если человек по долгу службы вынужден часто сидеть за рулем, можно порекомендовать ему приобрести это ортопедическое кресло.

И раз уж речь зашла о позах, которые помогают расслабить мышцы, нельзя не порекомендовать книги «Структурная гимнастика для позвоночника и суставов» Анатолия Болеславовича Сителя и «Партерная гимнастика» Игоря Борщенко. В них описаны основные лечебные позы-движения для позвоночника, сосудов и внутренних органов. Основная идея – расслабление конкретных групп мышц, напряженных у того или иного человека в связи с его работой или с какими-то его личными особенностями.

Гипермобильность суставов: не в балет, а на диагностику!

Синдром гипермобильности достаточно распространен среди подростков и встречается даже среди взрослого населения. Иногда сверхподвижность суставов проявляется в очень раннем возрасте. К сожалению, это состояние может являться причиной раннего развития артроза. Оно свидетельствует о неполноценности соединительной ткани – особой структуре, которая направлена на то, чтобы сохранить стабильность в суставе, обеспечить прочность этого сустава в различных положениях. А если связочный аппарат и капсульный аппарат суставов слабые от рождения, получается, что суставы человека становятся очень подвижными, чересчур мобильными.

Это такие «гуттаперчевые люди». Очень часто они идут работать в цирк или в балетную труппу. Они буквально могут «завязать себя в узел»! Но, с точки зрения медицины, лучше не отправлять такого ребенка в цирковое искусство, а своевременно диагностировать и создавать ему определенные условия жизни, чтобы существовать безболезненно с этим синдромом гипермобильных суставов.

Вообще, если говорить о гипермобильном синдроме или о гипермобильном суставе, то у пациентов с таким диагнозом, как правило, встречаются всевозможные бурситы и плоскостопие. Иногда бывает и пролапс митрального клапана. Встречается и порок сердца. И все это по одной причине – слабость вот этой самой соединительно ткани.

Поэтому такого больного обязательно нужно обследовать и предписывать ему особый режим для того, чтобы он мог комфортно существовать с этим синдромом всю жизнь.

Артроз и артрит

Суффикс – ит, встречающийся в названии таких заболеваний, как артрит или гастрит, указывает на то, что присутствует воспалительный процесс. Артрит – это воспаление сустава. Диагноз «артроз» в основном свидетельствует о дегенеративном изменении сустава. То есть имеет место разрушение хряща. Но все дело в том, что когда при артрозе возникает жидкость в полости сустава, тогда уже это нельзя назвать просто артрозом. Это артроз, сопровождающийся вторичным синовитом.

Если возникают постоянные проблемы в суставе, если он неэластичный, если идет трение и человек испытывает дискомфорт, то, конечно, рано или поздно на этом месте возникнет воспалительный процесс чисто травматического происхождения, который в дальнейшем может перейти в хроническое состояние.

Обувь на высоких каблуках – угроза для суставов

Люди с больными суставами нередко задают вопросы по поводу обуви. Это очень важный момент, поскольку если человек носит обувь на высоком каблуке, это создает предпосылки для развития заболеваний.

К хирургам очень часто попадают женщины после того, как они получили травму или просто очень долго ходили на каблуках и заработали на этом фоне артроз.

Обувь на высоких каблуках действительно может вызвать в дальнейшем артрозные изменения в суставах стопы. В них ведь более двадцати разных суставов! Поэтому отдел стопы очень подвержен артрозным изменениям. В коленных суставах при ходьбе на высоких каблуках тоже возникают артрозы, потому что, если вы идете на каблуках, ноги в коленях нормально не сгибаются. Достаточно вспомнить, как выглядит женщина, идущая на шпильках!

Но основная причина развития артроза все-таки не в том, что при ходьбе ноги не сгибаются, не осуществляется движение. По-хорошему, современную модную обувь на тонком каблуке, еще хуже на шпильке, вообще нельзя носить.

Нужно отдавать предпочтение удобной, устойчивой обуви, потому что различного рода вывихи, просто падения, растяжки сухожильного аппарата и связочного аппарата стопы очень тяжело поддаются лечению. Иногда приходится лечить такую травму долго, и это заканчивается тем, что больному просто «закрывают» сустав (делают его неподвижным). Другие методы лечения в таких случаях просто оказываются бесперспективными.

Летом лучше босиком!

Сейчас часто спрашивают, можно ли носить обувь вообще без каблука?

С точки зрения врача, носить обувь без каблука нельзя, поскольку ношение таких туфель может привести к плоскостопию во взрослом возрасте! Каблук должен присутствовать, но оптимальная высота – 2–3 сантиметра. И самое главное – у обуви должна быть сгибаемая подошва. Танкетка не годится для того, чтобы сохранить здоровье суставов.

Летом нужно обязательно пользоваться возможностями для того, чтобы укреплять мышцы стопы: ходить босиком (особенно полезно ходить по кромке песка у реки, когда песок мокрый – идеальное упражнение для того, чтобы укрепить мышцы.) Хождение босиком укрепляет мышцы стопы. Можно ходить по дерну, мелким камушкам у моря. По крупным камням ходить не рекомендуется – велика вероятность получить травму.

Вопросы и ответы

Пять лет назад у меня был ушиб левого колена. Прошло какое-то время, я делала рентген – все нормально, а коленка пухнет и пухнет. Я обратилась к хирургу – он выкачал жидкость оттуда (три шприца по 0,7 мл) и ввел лекарство. С тех пор я чувствовала себя нормально, но вот сейчас у меня снова распухает левое колено. Я мажу его гелем троксевазин. Что мне делать дальше?

Это так называемый посттравматический артроз. Нужно лечиться. Если есть жидкость в суставе, это называется вторичный синовит. Жидкость можно попытаться извлечь и не больше одного раза в год купировать этот синовит с помощью гормонов кортикостероидов.

Внучке 6 лет. С трех лет она жалуется на боль в ножках. Когда она родилась, ей поставили диагноз – дисплазия. Но мама у нас внимательная и все меры предпринимала, и вроде бы никаких следов не осталось. Но на ножки она жалуется. Стоит на учете в областной ортопедической больнице. На последнем осмотре врач сказал, что никакой дисплазии у ребенка нет, а по поводу боли в ножках нужно срочно обращаться к ревматологу и проходить рекомендованное им лечение.

И еще по ночам у нее очень часто бывают судороги – особенно в жаркую погоду. Возможно, она мало пьет, или есть другая какая-то причина… Девочка очень подвижная, занимается спортом, активная. И часто, когда она ложится спать вечером, у нее хруст в суставах, как будто у нее там какие-то подвижные шарики играют. Скажите, пожалуйста, как нам поступить?

Заочно ответить на такой вопрос очень сложно, потому что девочку обязательно нужно осмотреть. Вы должны обязательно привести свою внучку и показать специалистам. Возможно, потребуется даже собрать консилиум, чтобы установить, в чем у нее проблема.

Можно уверенно сказать только одно: если дисплазия была, а сейчас ее нет, то лечили ее, видимо, правильно (с распорками, наверное). Нужно устанавливать причину тех болей, которые появились сейчас.

Что касается хруста, то для детского возраста он не очень характерен. В основном хруст в суставах появляется с возрастом, у застарелых артрозных больных.

У моей мамы (ей 76 лет) артроз кистей и артроз плеча. А сейчас вдруг резко стало все ухудшаться. Это началось где-то 2 месяца назад. У мамы раньше была некоторая малоподвижность суставов, но в целом – ничего особенного. А тут возник острый болевой синдром, увеличены суставы, и быстро пошла деформация. Это какой-то острый процесс. В основном вовлечены кисти рук, но и плечи тоже затронуты. Ограничение подвижности сильное, и в последнее время даже появилась плохая чувствительность пальцев на кончиках.

Поставить диагноз нужно обязательно, но сделать это можно только при очной консультции. Заочно это очень сложно делать, потому что необходимо все дифференцировать. Иногда имеет место ревматоидный артрит пожилых, тем более что в данном случае есть и припухшие кисти, и резкие боли, и некоторые другие симптомы. Думаю, это уже не артроз в чистом виде.

Мне 25 лет. У меня хруст в суставах, хруст при движении, при круговых движениях руками, ногами, головой. Что это такое?

По всей видимости, у вас гипермобильный синдром, и уже начались явления артроза. Хруст производится тогда, когда сустав не гладкий, а шершавый. Описанные им симптомы говорят о возможных серьезных проблемах. Нужно обращаться к врачу.

Глава 5. Профилактика и лечение остеопороза

Эпидемиологические исследования показали, что нет ни одной расы, ни одной национальности, представители которой не страдали бы от остеопороза. По некоторым данным, если соотнести количество людей с зарегистрированным диагнозом остеопороза в США, Японии и странах Европы с совокупным населением этих государств, станет ясно: остеопорозу подвержена каждая третья женщина в период менопаузы и почти половина всех мужчин и женщин в возрасте старше 65 лет.

Исследования, проведенные в ряде стран Европы, в том числе и в России, показали, что к 60-летнему возрасту остеопорозом страдают 25 % женщин. А между тем избежать развития этого заболевания и его последствий не так уж и сложно.

Как предотвратить развитие остеопороза и как его лечить? Эти вопросы очень актуальны.

Один из лучших специалистов в этой области – эндокринолог, доктор медицинских наук, профессор, заведующая Отделением нейроэндокринологии и остеопатии Эндокринологического научного центра Федерального агентства Росмедтехнологии, Председатель московского отделения Российской ассоциации по остеопорозу, заместитель главного редактора журнала «Остеопороз и остеопатия» Людмила Яковлевна Рожинская. Людмила Яковлевна была гостьей программы «Посоветуйте, доктор!».

Почему остеопороз лечат эндокринологи?

Многие знают, что остеопороз – это заболевание костей, разрежение костной ткани. Если не заниматься медициной профессионально и не интересоваться ей на протяжении многих лет, наверное, трудно было бы предположить, что при наличии проблем с костями нужно идти… к эндокринологу. Можно понять в такой ситуации рекомендацию обратиться к ревматологу или к хирургу, может быть, к ортопеду или мануальному терапевту. Но что же это за заболевание такое – остеопороз, если его лечением занимаются такие далекие, на первый взгляд, от болезней костей специалисты, как эндокринологи?

Остеопороз, если перевести это слово с греческого на русский, означает «дырчатая» или «кружевная» кость. Кость – это живая ткань организма. Старая кость разрушается, но в то же время и обновляется. Но в более пожилом возрасте процессы разрушения преобладают над процессами костеобразования. И вот этот процесс обновления костной ткани находится под очень жестким контролем большинства гормонов и различных ростовых факторов. Поэтому в определенной части этими вопросами занимаются эндокринологи.

Вообще эта проблема, как говорят медицинские специалисты, «мультидисциплинарная». То есть действительно это заболевание относится к компетенции многих врачей: и эндокринологов, и ревматологов, и травматологов-ортопедов, и гинекологов-эндокринологов.

За рубежом этими проблемами занимаются врачи общей практики, то есть терапевты. С каждой отдельной проблемой нужно идти к врачу, который владеет ситуацией и способен найти пути ее разрешения.

Когда нужно начинать беспокоиться?

Начиная с 35 лет плотность костной ткани постепенно уменьшается. За год мы теряем до 1 % костной ткани, особенно прогрессирует потеря плотности костной ткани у женщин после менопаузы. Когда же нужно начинать беспокоиться – в период менопаузы, после него или начиная с 35 лет? Или нужно задумываться об остеопорозе уже в детском возрасте? Когда начинать профилактику этого заболевания?

Если говорить о первичной профилактике, то начинать заниматься ей в 35 лет – это уже поздновато. Перефразируя известное изречение, можно сказать пациентам: «Береги кости смолоду!» Развитие костей (а это не только рост в длину, но и набор «пика костной массы» – это очень важный параметр) завершается к 20–25 годам. Так что в любом возрасте нужно думать о правильном питании, о достаточном времени пребывания на солнышке… Кроме того, необходимо исключать различные факторы риска остеопороза. Здоровый образ жизни нужно вести в любом возрасте: и в детстве, и в юности, и в зрелом возрасте.

Остеопороз и рахит

Есть такое заболевание – рахит. Оно встречается у грудничков и у детишек раннего возраста (до трех лет). Правда, бывает, что и до пяти лет сохраняются симптомы. Рахит подрывает основы формирования костной ткани.

В дальнейшем при определенных обстоятельствах эта проблема раннего детского возраста может повлиять на развитие остеопороза.

Дело в том, что остеопороз относится к метаболическим заболеваниям.

Рахит – тоже метаболическое заболевание костной ткани. Он отличается от остеопороза только тем, что при остеопорозе уменьшается масса кости и нарушается ее прочность, а при рахите наблюдается сниженная минерализация кости, то есть обнаруживается недостаточное количество фосфорно-кальциевых кристаллов в кости. И такая кость тоже подвержена деформациям, как и при остеопорозе.

Конечно, рахит надо лечить в детстве. Не стоит забывать о том, что он бывает разный. Есть легкие формы, которые поддаются лечению.

Если ребенок нормально питается, вовремя наступает половое созревание, рахит может пройти бесследно, чего не скажешь о наследственно обусловленных рахитах, связанных с различными генетическими факторами. В данном случае ребенку предстоит более длительное лечение, и все же рахит, скорее всего, повлияет на состояние костей этого человека в дальнейшем.

Проверка на прочность: Диагностика остеопороза

Когда человеку при осмотре ставят диагноз «остеопороз», возникает вопрос: это принять на веру, или нужно пройти какие-то обследования?

Денситометрия – это так называемый скрининговый метод. Если остеопороз выявили с помощью ультразвукового исследования костей, это говорит о том, что надо продолжать обследование. Окончательный диагноз ставится по результатам рентгеновского исследования, причем, наряду с костями первоначально изученной зоны, исследуются также кости позвоночника и бедер. Наиболее проблемные и тяжелые переломы могут быть именно в этих областях.

Этот метод позволяет с высокой точностью определить минеральную плотность костной ткани: чем она выше, тем устойчивее кости к переломам. Это рентгеновское исследование, но интенсивность облучения при данном обследовании в 400 раз меньше, чем при обычном рентгене. Обследование безопасное и безболезненное. В ходе двухфотонной денситометрии сканируется весь скелет в двух и более проекциях. При однофотонной денситометрии исследуют только кости кисти, предплечья и голени.

Например, первоначальный диагноз «остеопороз», поставленный по результатам исследования предплечья, необходимо уточнять с помощью так называемой «большой денситометрии». Сделать это исследование можно во всех московских консультативно-диагностических центрах, и в специализированных институтах – ЦИТО, Институте ревматологии, Центре охраны здоровья матери и ребенка.

После того, как диагноз подтвердился, необходимо поговорить со специалистом об изменениях образа жизни, режима питания, перенесенных заболеваниях и других данных анамнеза. И только затем можно приступить к обсуждению вопросов профилактики или лечения остеопороза.

Иногда пациенты интересуются, можно ли поставить диагноз «остеопороз» по биохимическому анализу крови. Будут ли при наличии такого заболевания в этом анализе какие-то отклонения (пониженное содержание кальция или какие-то еще признаки).

Тут нужно сразу сказать, что по биохимическому анализу крови такой диагноз поставить нельзя. Биохимический анализ крови нужен, во-первых, для того, чтобы провести дифференциацию с другими заболеваниями скелета (например, остеомаляция, гиперпаратиреоз и т. д.), а во-вторых, для контроля за лечением остеопороза.

Существуют биохимические маркеры костной ткани, то есть маркеры костеразрушения и костеобразования. Они помогают не столько поставить диагноз «остеопороз», сколько определить тип остеопороза: протекает ли он, сопровождаясь высокой степенью разрушения кости (резорбцией кости). Конечно, биохимический анализ крови помогает выбрать тип лечения, но по одним лишь его данным диагноз никогда не ставится.

Остеопороз, артрит, остеоартроз: в чем разница?

Чем отличается остеопороз от артрита или от остеоартроза? Это большая тема для целой лекции, и все-таки понять разницу необходимо.

Многие объединяют эти заболевания в одну рубрику, потому что все это – заболевания костей и суставов. Даже по Международной классификации они определены в одну рубрику, но они совершенно разные.

Артроз и артрит – это заболевания хряща. Каждая кость выстлана хрящом, а покрытая хрящом кость образует суставы. С одной стороны, общего между костью и хрящом немало. С другой стороны, заболевания кости и хряща – это все-таки разные вещи.

Если у пациента «пустые» суставы и нет смазки, это состояние называется «остеоартроз». Если при этом есть еще и большое воспаление, это может быть и за счет изменения обменных процессов, и из-за какого-то другого заболевания (например, из-за ревматоидного артрита). Воспаление может давать различные симптомы, в том числе боль. Естественно, разные заболевания лечатся по-разному. Остеопороз лечится восстановлением костной структуры и костного минерала, а лечение остеоартроза сводится к тому, чтобы восстановить хрящ. Когда у человека артрит, первое, что нужно сделать, – это снять воспаление. Боль при остеоартрозе возникает в суставах и усиливается при подъеме и спуске по лестнице. Боли при остеопорозе не бывает в суставах и конечностях. Чаще при остеопорозе болит спина.

Остеопороз очень часто проходит бессимптомно. Человек начинает беспокоиться лишь когда происходит перелом. 50 % больных остеопорозом получают переломы, которые являются, собственно, уже не симптомом, а осложнением остеопороза.

Диагностический тест «Склонность к остеопорозу»

Ответьте на одиннадцать вопросов теста. Поставьте рядом с номером вопроса плюс или минус, соответствующие ответу «да» или «нет». Если ваш ответ «да» – ставьте плюс, если «нет» – минус.

После всех вопросов приводится комментарий, почему тот или иной ответ означает повышенный риск развития остеопороза.

1. У кого-то из ваших родителей был перелом шейки бедра?

2. У вас был перелом после незначительной травмы?

3. Вы принимали стероидные гормоны (например, преднизолон) на протяжении более 6 месяцев?

4. Ваш рост уменьшился более, чем на три сантиметра?

5. Вы соблюдаете низкокалорийную диету, употребляете в пищу мало молочных продуктов или страдаете их непереносимостью?

6. Вы употребляете алкоголь чаще, чем раз в неделю?

7. Вы курите?

8. Вы выпиваете больше трех чашек кофе ежедневно?

9. Вы страдаете хроническим заболеванием органов пищеварения (здесь имеются в виду и заболевания желудочно-кишечного тракта, и печени, и желчного пузыря)?

10. Ваш вес – меньше 56 килограммов для женщин любого возраста, и меньше 60 килограммов – для мужчин любого возраста?

11. Вопрос только для женщин: менопауза у вас наступила в возрасте до 45 лет?

Вопросы этого теста включают в себя наиболее важные факторы риска развития остеопороза. Факторы риска разделяются на более существенные (факторы первой степени) и менее существенные, которые тем не менее тоже играют свою роль в развитии заболевания.

Из тех одиннадцати факторов, которые приведены в вопросах теста, нужно отметить наиболее важные. В первую очередь, это наследственность (переломы шейки бедра у ближайших родственников). Во-вторых, играет важную роль наличие переломов после незначительной травмы, которые были у вас.

Под «незначительной травмой» понимается падение с высоты своего роста. Это не падение с лестницы. Иногда люди говорят: «Я неудачно подвернул ногу, и у меня случился перелом». Вот это тоже пример незначительной травмы. Типичная иллюстрация – пациентка застегивала в примерочной обувного магазина неудобный сапог – и получила перелом лодыжки. Дико – но при остеопорозе такое вполне закономерно – кости очень слабые. Бывает и так, что у человека при сильном кашле болит спина, и может даже сломаться ребро или позвонок. Это все случаи, когда перелом происходит при незначительной травме или даже вообще при ее отсутствии.

Подобные неприятности могут произойти даже с молодыми женщинами после беременности и родов. Нельзя сказать, что беременность и роды – фактор риска остеопороза. Но иногда бывает такое течение беременности, что подобные случаи возможны.

Есть еще несколько серьезных факторов, способных спровоцировать развитие заболевания: уменьшение роста более, чем на 3 сантиметра, прием кортикостероидных препаратов и низкая масса тела. Вот на эти факторы риска следует обратить особенное внимание.

Что касается употребления алкоголя, то тут, конечно, подразумеваются факты злоупотребления спиртными напитками. В пересчете на день (суточная доза) избыточным употреблением алкоголя считается прием более 0,3 литра пива, одного бокала вина, 30 г чистого спирта или 70 г водки в сутки. Это тот предел, который не следует переходить, если вы хотите снизить риск развития остеопороза.

Употребление малых доз алкоголя не является фактором риска. Иногда умеренное потребление качественного спиртного даже оказывает слабо выраженный положительный эффект. Однако злоупотребление алкоголем вредно для костей, потому что большие дозы алкоголя ухудшают всасывание кальция в кишечнике, с одной стороны, а с другой стороны, непосредственно этанол (спирт) действует на процесс костеобразования, ухудшается процесс обновления кости, и возникает остеопороз.

Не только алкоголь, но и кофе, табак тоже влияют на состояние костной ткани. Употребление этих веществ повышает риск развития остеопороза.

В отношении курения есть научные доказательства, причем они распространяются как на мужчин, так и на женщин. У курящих женщин переломы случаются чаще. Почему это происходит? Во-первых, курящая женщина раньше вступает в постменопаузу. Во-вторых, у курящих женщин более низкий вес, чем у некурящих. Другие известные факты также свидетельствуют о том, что курение является фактором риска развития остеопороза.

Препараты для лечения остеопороза

Сейчас для лечения остеопороза используются, в основном, препараты двух групп: те, что замедляют процесс костного разрежения ткани, и те, что стимулируют процесс костеобразования. Препараты какой группы наиболее эффективны и актуальны?

На сегодняшний день почти все препараты, которые есть в США и Европе, есть и в России. Препаратами первой линии, которые подавляют процессы костеразрушения, считаются бифосфонаты. Они бывают разные и все присутствуют на российском рынке. Есть бифосфонаты, которые принимают раз в неделю. Кроме того, уже сейчас есть те препараты, принимать которые достаточно один раз в месяц. На подходе – бифосфонаты, которые можно будет ввести внутривенно, капельно (и делать это достаточно будет один раз в год). Эти препараты находятся в стадии регистрации, впоследствии мы сможем широко использовать их в отечественной врачебной практике. По бифосфонатам, используемым капельно, сейчас проводятся очень перспективные исследования. Уже доказано, что они способствуют снижению частоты переломов. Но это не мера профилактики, это уже лечение.

Другая группа препаратов, которая тоже очень хорошо себя зарекомендовала, одновременно стимулирует костеобразование и замедляет процесс костеразрушения. К ним относится стронция ранелат.

Еще были наши старые, испытанные препараты – кальцитонины. Они, может быть, не так активно предотвращали переломы, как препараты первых двух групп, но были хороши для применения у пациентов с переломами в спине, у которых хронические или острые боли. Сейчас этих препаратов нет.

Кроме того, прием всех перечисленных препаратов должен сопровождаться приемом препаратов кальция и витамина D.

Есть еще препараты «второй линии», которые являются активными метаболитами витамина D. Их врач также может назначать для лечения и профилактики остеопороза.

Бабушкино средство – яичная скорлупа

В народе широко распространено мнение, будто для профилактики остеопороза нужно обязательно употреблять яичную скорлупу. Во многих даже научных пособиях (не только в научно-популярных книгах!) встречаются такие рекомендации. Обычно описывается специальный способ переработки яичной скорлупы в муку, прокаливание ее на огне и дальнейшее применение с пищей.

Насколько эффективно применение обычной яичной скорлупы для профилактики остеопороза?

Этот метод использовался для профилактики остеопороза, когда не было препаратов кальция и витамина D. Науке, к сожалению, неизвестно, сколько кальция содержится в этой скорлупе, из каких яиц она, откуда… Кроме того, в ней нет витамина D. На сегодняшний день есть готовые препараты, происхождение которых всегда точно известно. Можно быть уверенным, что в одной таблетке содержится либо 500–600 мг кальция, либо кальций в комбинации с витамином D (200–400 международных единиц). Самый лучший и эффективный метод профилактики или лечения остеопороза – прием таких препаратов плюс специальное лечение при необходимости. Справедливости ради нужно сказать, что не все врачи однозначно оценивают эффективность применения кальция для профилактики остеопороза.

Нормы потребления кальция

Существуют общие, приблизительные нормы ежедневного потребления кальция и витамина D для людей разных возрастных категорий.

Лучше всего кальций усваивается из продуктов питания. В 100 г сыра содержится до 800 мг кальция. Есть твердые сорта сыра, очень богатые кальцием. Поэтому 30–50 г такого сыра ежедневно будут очень кстати.

В этой книге рассматриваются нормы потребления кальция для взрослого человека. О детях нужно говорить особо, потому что там нормы обозначены очень строго и подробно, с четкой градацией по возрастам. Для женщины до наступления менопаузы и для мужчины до 65 лет норма потребления кальция – это 1000 мг в день. В основном их следует брать из продуктов питания. Главным образом, в расчет берутся молочные продукты. На долю другой пищи отводится 350 мг кальция. Чтобы «добрать» эту норму кальция молочными продуктами, необходимо выпить стакан кефира в день.

200 мл кефира – это уже одна пятая часть суточной нормы кальция. Кроме этого, нужно съесть примерно 100 г творога (в нем содержится еще около 120 мг кальция), 2–3 баночки йогурта по 125 г. Нужно также съесть немного сыра, желательно нежирных твердых сортов – около 30 г. Сейчас появились даже обезжиренные сорта сыра, есть сыры с низким процентом жирности: 10 % и 17 %.

«Среднестатистический» кусочек сыра, который мы кладем на стандартный бутерброд, в зависимости от сорта и толщины, «тянет» на 15–20 г. Достаточно съесть в день 2–3 кусочка – это полезно для костей.

Еще больше суточная норма потребления кальция для будущих мам и подростков. У подростков идет активное формирование костей. У них, как и у беременных, необходимость в кальции повышена.

У подростков в период пика набора костной массы норма 1200–1500 мг кальция в сутки. С этой группой населения, к сожалению, очень большая проблема. Сейчас многие дети и подростки не пьют молоко и кефир. Они предпочитают газированные напитки, которые вредны, потому что в них содержатся консерванты, фосфор – вещества, которые ухудшают всасываемость кальция.

Газированные напитки вредны вдвойне. Выпивая «газировку» вместо молока или кисломолочных напитков, люди лишают себя полезного кальция. Кроме того, содержащиеся в газированных напитках пищевые добавки ухудшают всасываемость кальция, возможно, даже вымывают кальций из организма. Не исключено, что нынешнее поколение, выросшее на газированных напитках, в общей массе будет подвержено остеопорозу, когда достигнет зрелости и пожилого возраста.

Есть мнение, что полезнее принимать лекарственные препараты и продукты, содержащие кальций, перед сном. Якобы, ночью организм теряет больше кальция, чем днем. Однако, с точки зрения доказательной медицины, это может и не быть правдой. Да, считается, что некоторые препараты лучше принимать вечером, поскольку в ночное время они лучше усваиваются. Но это не самое главное. Главное – принимать препараты кальция во время еды. Вот тогда не будет побочных эффектов.

Очень часто в ответ на призывы: «Принимайте по 1 г кальция ежедневно!» – раздаются возражения, что однозначных рекомендаций быть не может. Ведь все мы пьем разную воду: кто-то живет в районе с жесткой водой, там кальция много и даже слишком много. Вроде бы в тех районах, где жесткая вода, наоборот, рекомендуют профильтровывать воду, очищать ее от излишков кальция.

Жесткая вода, действительно, хуже воспринимается организмом. Она может быть вредна для мытья волос и т. п. Но если пересчитать, сколько кальция содержится в воде (а там все равно его очень мало), и сколько здоровый человек потребляет этой воды (если он, конечно, не употребляет ее ведрами!), то, в принципе, этим можно почти пренебречь.

Концентрация кальция в воде очень мала, поэтому не нужно бояться получения с водой «переизбытка» этого минерального вещества.

Кальций и атеросклероз

Не вреден ли дополнительный прием кальция пожилым людям, ведь известно, что кальций вкупе с холестерином формирует атеросклеротические бляшки?

Это еще один очень важный вопрос. Он касается, прежде всего, пожилых людей. При снижении минеральной плотности костной ткани в пожилом возрасте увеличивается отложение кальция в коронарных артериях. Это природная закономерность.

Кальций, как известно, организму человека приносит не только пользу, но и определенные проблемы. Вместе с различными веществами (холестерином и т. д.) он образует атеросклеротические бляшки.

Сейчас огромное количество исследований посвящено теме, не может ли большое потребление препаратов, содержащих кальций, повлиять на развитие атеросклероза. Это – с одной стороны, но с другой – возможной причиной развития атеросклероза считается дефицит потребления кальция и витамина D. Именно благодаря дефициту кальция и витамина D усиливается атеросклероз.

И еще один важный аспект проблемы – атеросклеротическая бляшка кальцинируется не потому, что в организме много или мало кальция поступает с пищей, а потому что таковы условия кровотока, таковы условия образования самой бляшки, что кальций выпадает в осадок. От потребления кальция с пищей и препаратами не зависит прогрессирование атеросклероза.

Факторы риска вторичного остеопороза

Остеопороз не всегда возникает только потому, что человек стареет, меняется его костная ткань… Есть, например, заболевания, при которых остеопороз может развиться вторично. Есть данные о его связи с хроническими гепатитами, циррозом печени, заболеваниями желудочно-кишечного тракта (характеризующимися плохой усвояемостью определенных микроэлементов и расстройствами стула).

Вторичный остеопороз может быть вызван не только заболеваниями, но и приемом определенных лекарственных препаратов, которые не слишком хороши для конкретного пациента и его костной ткани. Такие ситуации составляют до 15 % всех случаев вторичного остеопороза, который может развиваться и в детском возрасте, и в юности, и у взрослых.

У женщин в период постменопаузы возникают заболевания, влияющие на развитие остеопороза. Это и заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся поносами, и болезни эндокринной системы (повышенная функция щитовидной железы, повышенная функция паращитовидной железы). Функция паращитовидной железы – синтез и секреция пептидного гормона паратиреокрина (ПТГ), который вместе с кальцитонином и катакальцином щитовидной железы, а также витамином D регулирует обмен кальция и фосфатов. Это также и заболевания надпочечников, связанные с повышенной продукцией кортизола и сопровождающиеся применением кортикостероидных лекарств. Есть еще заболевания почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью, повышенным выведением кальция и недостаточностью витамина D. В эту же группу заболеваний, провоцирующих развитие остеопороза, можно включить ревматоидные артриты, определенные формы анемии. Например, железодефицитная анемия сама по себе не очень страшна. Она не является серьезным фактором риска развития остеопороза, но косвенно, особенно если она возникла вследствие плохого усвоения железа в организме, анемия может повлиять на прогрессирование заболевания. Если плохо усваивается железо, точно так же плохо будут усваиваться и другие минералы.

Словом, список заболеваний можно продолжать довольно долго.

Кости после операции на щитовидной железе

Операции на щитовидной железе, к сожалению, очень распространенные: удаляют и доли, и целиком железу. У них довольно сомнительная репутация с точки зрения влияния на костную ткань человека.

Иногда в ходе выполнения этого хирургического вмешательства врачи могут задеть паращитовидные железы. Сейчас это происходит реже, а когда подобные операции только начинали выполнять, едва ли не регулярно случалось страшное осложнение этого самого задевания паращитовидных желез. Результатом было развитие остеопороза. Причем развивался по-настоящему страшный остеопороз, когда человека даже переложить с кровати на кровать было сложно – настолько велик был риск тяжелого перелома!

Говоря о современной ситуации в хирургии щитовидной железы, нужно эту проблему разделить на две составляющие. Первое – прием тиреоидных препаратов, которые часто назначаются после операций на щитовидной железе. В целом, ничего страшного в них нет, и исследования доказали, что если доза меньше 150 мкг по тироксину, остеопороз вряд ли разовьется (если до этого не было тиреотоксикоза).

Гипопаратиреоз (состояние, развивающееся из-за задевания околощитовидных желез) тоже не должно вести к развитию остеопороза в общем случае. Наоборот, при этом кости очень плотные. Описанная выше ситуация возможна при условии, что у пациента изначально был гиперпаратиреоз, а операция на околощитовидных железах была сделана уже потом.

Оказываясь в состоянии невесомости, космонавты ежемесячно теряют приблизительно 1 % своей костной массы. Люди, соблюдающие строгий постельный режим, теряют столько же! Ведя малоподвижный образ жизни, люди теряют меньшее, но все-таки очень значительное количество костной ткани. Вывод очевиден: чтобы сохранить здоровые кости даже в преклонном возрасте, нужно двигаться как можно больше. Двигайтесь, танцуйте, будьте всегда в хорошем настроении и, по возможности, чаще грейтесь на солнышке! При этом не стоит забывать о том, что открытое солнце в больших количествах тоже опасно. Все хорошо в меру!

Верить ли рекламе, что ежедневный прием кальция – надежная защита от остеопороза?

Количественные данные по развитию остеопороза довольно противоречивы, но по некоторым сведениям, остеопороз зарегистрирован более чем у 10 % взрослого населения США.

В цивилизованных странах от остеопороза страдает примерно каждая третья женщина в период менопаузы и почти половина всех мужчин и женщин в возрасте старше 65 лет.

Об остеопорозе много говорят в СМИ. Это и хорошо, и плохо одновременно. С одной стороны, люди гораздо больше осведомлены о проблеме, чем раньше. С другой стороны, реклама, льющаяся с экранов, порой создает ложную иллюзию, что с остеопорозом легко справиться.

Достаточно просто принимать препарат кальция каждый день, и избежать развития остеопороза и связанных с ним переломов будет не так уж сложно. Так ли это на самом деле?

Можно ли предотвратить развитие остеопороза с помощью препаратов кальция? И как лечить это заболевание в том случае, если диагноз «остеопороз» уже поставлен?

Итак, повсюду людей преследует реклама, навязчиво призывающая: «Пейте кальций – не будет проблем!» Действительно ли все так просто? И как быть с тем, что проблемы могут быть и если кальция нет, и если его слишком много?

При остеопорозе кости представляют собой дырчатую, тонкую, ломкую ткань. А вообще – это метаболическое заболевание костей, которое находится под жесткой регуляцией очень многих сложных факторов. Справиться с уже существующим заболеванием только с помощью одного препарата невозможно. Потребуется тщательная диагностика и использование целого спектра средств. Грамотно скомбинировать их поможет врач.

Кто чаще болеет остеопорозом?

Остеопороз – это мультидисциплинарное заболевание, к возникновению которого приводит целый комплекс различных проблем. То есть им может заболеть и человек, который страдает какими-то сопутствующими заболеваниями, и пациент старшего возраста.

Но, конечно, в основном это болезнь людей старшего возраста. Львиная доля пациентов с этим диагнозом (порядка 85 % всех случаев остеопороза) – это женщины в постменопаузе и мужчины старше 65–70 лет.

Проблема действительно частая и требующая активного вмешательства.

Массовая диагностика и сведение всей статистики по остеопорозу сильно затруднены, но, по некоторым данным, в России непосредственно остеопорозом страдает до 10 миллионов человек. Дефекты костной ткани, при которых уже может развиться остеопороз, встречаются примерно у 34 миллионов человек.

К сожалению, и в России, и в других странах мира у людей случаются переломы кости. Это может быть одновременно и последствие, и первое проявление остеопороза, когда диагноз вовремя не поставлен.

Болевой синдром при остеопорозе

Боль при остеопорозе не ярко выражена. Во всяком случае, не так ярко, как это бывает при артритах и артрозах. При остеопорозе этого нет. Заболевание в половине случаев протекает бессимптомно. А когда уже есть боль в спине, которая усиливается при физических нагрузках, но облегчается в положении лежа, это уже такой существенный симптом, который может свидетельствовать о том, что уже имеют место переломы тел позвонков.

И поэтому еще раз нужно подчеркнуть, что очень важно знать факторы риска развития этого заболевания. Зная о них, можно вовремя провериться. В этом случае можно установить этот диагноз даже не на стадии болезни, а еще на доклинической стадии, когда можно активно заниматься профилактикой остеопороза.

Генетическая предрасположенность – это очень мощный фактор риска, потому что никто не отменял наследственную природу остеопороза. Поэтому это очень существенный вопрос, и речь здесь идет о генетической природе заболевания тоже.

Перелом после незначительной травмы – это тоже очень весомый фактор риска. Что такое незначительная травма? Это падение с высоты своего роста. Это перелом при неловком движении, при кашле, при чихании, когда, например, затормозил автобус, и человек ударился ребром и получил перелом. То есть это травма, по силе не соответствующая нормальному качеству кости.

Если этот перелом был малотравматичный, то действительно очень велика вероятность, что остеопороз имеет место быть, и обязательно надо заниматься профилактикой возможного последующего перелома.

Лекарства из группы риска

Прием стероидных гормонов (типа преднизолона, кортизола и т. д.) в течение периода от 6 месяцев тоже резко снижает массу кости и является одним из значимых факторов развития остеопороза. Такие препараты ослабляют костную ткань и вымывают кальций, подавляя костеобразование. Но не только стероидные гормоны могут быть «виноваты» в развитии заболевания.

Люди, принимающие в течение длительного срока противосудорожные средства, тоже в группе риска. Да и не только противосудорожные!

Тот же самый валокордин содержит барбитураты. Для некоторых пожилых людей это вообще лекарство номер один в их аптечке. Если они употребляют этот препарат постоянно и долго, стоит задуматься о дополнительном обследовании на предмет остеопороза.

Уже после пяти лет непрерывного приема противосудорожных препаратов (это особенно актуально для тех, у кого эпилепсия и кто вынужден подавлять различные судороги), возникает серьезный риск остеопороза и переломов.

«Копилка» сведений о лекарствах, которые могут повлиять на качество костной ткани, постоянно пополняется. Сейчас в связи с остеопорозом говорят об очень многих препаратах. Но не все так однозначно. Например, мочегонное средство фуросемид может усилить остеопороз.

Можно говорить о многих лекарствах, но важнее всего все-таки еще раз напомнить о воздействии стероидных гормонов (причем именно глюкокортикоидных стероидных гормонов).

Уменьшение роста – важный сигнал

Если рост человека уменьшился более чем на 3 см (даже можно уточнить: если за год уменьшение роста составило более 2 см, а за жизнь более 4 см), – это возможный признак недиагностированного компрессионного перелома тел позвонка, которые, если не было травмы, случаются только при остеопорозе.

Чего избегать при остеопорозе?

Низкокалорийная диета с малым количеством молочных продуктов – один из «врагов» здоровья. Кальций и фосфор, которые содержатся в молочных продуктах, составляют основу костной ткани. Люди, не переносящие эти продукты или по каким-то другим причинам их не употребляющие, находятся в группе риска по остеопорозу. Масса кости у них обычно более низкая, чем у здоровых людей.

Алкоголь в умеренных количествах не влияет на развитие остеопороза. «Неумеренная» доза – это больше одного бокала вина или 0,3 л пива ежедневно. В пересчете на 40-градусный алкоголь, это не более 60 г для женщин и 70 г для мужчин.

Неумеренное употребление спиртных напитков вредно, потому что алкоголь (сам этанол) влияет на образование новой кости, подавляет костеобразование и нарушает всасывание пищевых веществ. И более того, пьющие люди, как правило, хуже питаются. Они худые, чаще падают, и переломы у них случаются чаще.

Про кофе тоже приходится слышать много противоречивых рекомендаций. Но этот напиток не настолько вреден для организма. Кофе способствует выведению кальция из организма только в том случае, если человек выпивает более 4–5 чашечек крепкого кофе. Эта проблема все-таки больше актуальна не для России, а для стран Южной Америки, испаноязычных стран. У нас редко кто выпивает за день больше пяти чашечек настоящего крепкого кофе.

Курение, безусловно, вредно. Было проведено очень много перспективных исследований, которые показали, что курящие люди чаще зарабатывают переломы. Курящие женщины, как правило, более худые, и у них чаще наступает ранняя менопауза. Все это в совокупности еще больше усугубляет риск остеопороза.

Болезни и нарушения здоровья, которые ведут к остеопорозу

Различные недомогания (в том числе, заболевания желудочно-кишечного тракта и болезни с нарушениями всасывания минеральных веществ), частые поносы, нарушения желчегонных процессов – все это тоже факторы риска развития остеопороза. Многие нарушения, на первый взгляд не имеющие к костям никакого отношения, ведут к остеопорозу. Это ревматоидный артрит, эндокринные заболевания (например, сахарный диабет I типа, тиреотоксикоз) и т. д. И поэтому врачи всех специальностей должны знать об этом и своих пациентов предупреждать о возможности развития остеопороза.

В связи с этим говорят о двух основных типах остеопороза: это остеопороз первичный (тот, который возникает в определенном возрасте на фоне гормональных изменений) и вторичный (остеопороз, который возникает на фоне других заболеваний и нарушений).

Вторичный остеопороз развивается на фоне желудочно-кишечных, эндокринных, ревматических, почечных заболеваний, а также некоторых заболеваний крови.

Кроме того, к вторичному остеопорозу относят остеопороз, спровоцированный приемом лекарств: стероидных гормонов, противосудорожных препаратов, гепаринов, больших доз тиреоидных гормонов (более 100 мкг в сутки). Имеются в виду не те тиреоидные гормоны, которые используются в заместительной терапии, а те, что назначают для супрессивной терапии, например, для лечения рака щитовидной железы.

Доза выше 100 мкг тиреоидных гормонов в сутки – уже опасно для костной ткани. Доза, превышающая этот порог, при условии длительного приема, может привести к развитию остеопороза.

Поддерживаем нормальный вес

Если вес меньше возрастной нормы, это тоже существенный фактор развития остеопороза. Современные молодые девушки увлечены диетой, стремятся выглядеть как фотомодели. Это приводит к тому, что представительницы нынешнего поколения рискуют после 40 лет стать обладательницами диагноза «остеопороз» и частых переломов.

Для женщины минимальная норма массы тела – 56–57 кг. Если рост очень маленький, то можно сделать поправку, но индекс массы тела (соотношение массы тела и квадрата роста) в любом случае должен быть не меньше 18.

Иногда полным женщинам уже в постменопазуальном возрасте врачи говорят: «Вам уже не нужно беспокоиться. Скорее всего, остеопороза не будет. Полнота ваша от этого заболевания защищает». Но, к сожалению, это не совсем так.

Сейчас проведены очень большие исследования, которые показали, что плотность кости у полных женщин действительно выше, но частота случаев перелома бедра у полных женщин после менопаузы в 1,7 раза чаще, чем у женщин с нормальным весом.

Остеопороз настигает и полных, и худых. Важно иметь нормальный вес.

Остеопоротические переломы возникают, потому что в организме работает специфический механизм. При наличии лишнего веса в костном мозге есть остеобласты (клетки, продуцирующие кость) и адипоциты (клетки жировой ткани). При большом весе процесс больше идет в сторону жировых клеток, соответственно, меньше образуется костеобразующих остеобластов. Поэтому качество кости у полных женщин низкое.

Очень часто спусковым крючком развития остеопороза становится ранняя менопауза. Дело в том, что очень важным гормоном для костей являются эстрогены. Это актуально и для женщин, и для мужчин.

Люди, страдающие анорексией, также находятся в группе риска по остеопорозу.

В Детской больнице Бостона (Children’s Hospital Boston, США) в рамках программы «Здоровье костей» проводили исследование, в ходе которого обследовали 40 девочек-подростков в возрасте 16 лет. 50 % из них страдали анорексией, остальные были здоровыми. Все пациентки прошли томографию коленных суставов и других костей. Оказалось, что у девочек с анорексией в бедренных и большеберцовых костях содержалось гораздо больше жировой ткани, чем у их здоровых сверстниц! Более того: девочки, страдающие анорексией, имели меньше красного костного мозга, который отвечает за образование клеток крови.

По мнению проводившего исследование эндокринолога Кэтрин Гордон (Catherine Gordon), образование костной ткани у девочек с анорексией происходит очень плохо, у них происходят различные гормональные изменения, в результате которых стволовые клетки костного мозга «перерождаются» в жировые. Образование нормальных костных клеток при этом нарушается, поэтому истощенные люди чаще страдают от остеопороза.

Эффективная профилактика остеопороза

Вы уже многое узнали об остеопорозе и о факторах риска его возникновения. Но самое важное, безусловно, – это то, что можно сделать, чтобы не допустить его развития. Тем более что речь идет о заболевании, связанном с возрастом, то есть так или иначе ожидаемом.

Итак, несколько итоговых слов о профилактике остеопороза. Именно это – самая важная, существенная часть всей проблемы. Если попытаться сформулировать одной фразой, лучшая профилактика остеопороза – это здоровый образ жизни. А ведь его нужно вести при любых заболеваниях!

Для профилактики остеопороза очень важны правильное питание, активная жизнь, движение и отсутствие вредных привычек. Если говорить о питании, то тут самое главное – это нормальное содержание в питании кальция и белка, а также умеренное ограничение соли.

Напомним, что значит нормальное содержание кальция. Считается, что во взрослом возрасте в среднем надо потреблять примерно около 1000 мг кальция ежедневно. Это общий рекомендованный объем: кальций может поступать в организм и с пищей, и с витаминами, и с таблетками. 1000 мг кальция – это норма для взрослого человека.

В старшем возрасте, когда есть серьезные факторы риска остеопороза, некоторые врачи рекомендуют съедать до 1500 мг кальция в день. Откуда его брать? Прежде всего кальция достаточно в молочных продуктах. И усваивается он лучше именно из молочных продуктов!

В день нужно выпивать хотя бы один стакан кефира, съедать баночку йогурта и 30 г сыра. Можно еще готовить кашу на молоке или пить чай с молоком: это в значительной степени покроет ваши потребности в кальции. В приложении 1 вы сможете найти таблицу содержания кальция в продуктах питания.

Источники витамина D

Но не только кальций необходим человеку! Этот элемент сам по себе не усваивается организмом. Нужен еще витамин D, и его с питанием также обязательно должно поступать нормальное количество.

Считается, что человеку пожилому или склонному к остеопорозу нужно не меньше 800 МЕ (международных единиц) витамина D. Взрослому здоровому человеку достаточно 400 МЕ.

Где взять витамин D? Часть его попадает к нам в организм с солнечными лучами. Человеку жизненно необходимо выходить на улицу и подставлять открытую часть тела солнечным лучам хотя бы в течение 15 минут в день. К сожалению, на большей части территории России соблюдать эту рекомендацию не удается. Когда очень долгая зима, почти неизбежен дефицит витамина D. Проводили исследования, в результате которых выяснилось, что большинство населения средней полосы России и северных широт страдает от нехватки этого витамина. Поэтому необходимо подключать «альтернативные источники».

В качестве таких ресурсов могут использоваться жирная рыба, яичный желток, печень. Не все эти продукты рекомендованы для питания людей старшего возраста, но вот рыбу есть точно можно. Рыба (жирные сорта) – это основной источник поступления витамина D из продуктов питания. В приложении 2 вы сможете найти таблицу содержания витамина D в продуктах питания.

Пределы нормы

Итак, один из факторов развития остеопороза – недостаточное потребление кальция и витамина D. А как подсчитать кальций в миллиграммах во всей еде за сутки? Кальций, содержащийся в молочных продуктах, очень легко посчитать: информация о его содержании приведена в книге в таблице на стр. 172. Пусть на всю пищу (все, что съедается за день) приходится 350 мг кальция. Как правило, люди не добирают норму, поэтому, если есть факторы риска развития остеопороза, врачи для профилактики предлагают принимать препараты кальция и витамина D.

Эти профилактические препараты выпускаются в определенной дозировке. При этом понятно, что все равно человек что-то скушал, он получил из пищи хотя бы часть суточной дозы кальция.

Получается, что, употребляя в пищу продукты, содержащие кальций, и препараты кальция, с ним можно «перебрать»?

На самом деле в среднем в таблетке кальция с витамином D содержится 500 мг активного вещества. Таблетки в дозировке 1000 мг встречаются очень редко. Когда проводились исследования по Москве и по России, к сожалению, выяснилось, что женщины в постменопаузе потребляют с едой не больше 600–700 мг кальция в день.

Поэтому 500 мг в одной таблетке – в принципе, как правило, достаточная и не лишняя доза. Но желательно, чтобы в этой таблетке был и витамин D. И конечно, когда речь идет о профилактике остеопороза, предпочтительнее те таблетки, в которых содержится и 500 мг кальция, и 400 единиц витамина D.

Какие именно это будут таблетки – пациент может решить самостоятельно. Кто-то любит жевать, кто-то любит глотать, кто-то любит растворять. Но главное – чтобы эта таблетка на самом деле служила делу профилактики остеопороза.

Есть факторы риска. Нет смысла принимать такие препараты всем подряд, но если действительно есть необходимость, тогда нужно выбирать таблетки, чтобы в их составе было достаточно и кальция, и витамина D.

Движение движению рознь

И еще очень важный фактор – это движение. Конечно, движение движению рознь. Есть движения восстанавливающие, а есть калечащие. Обязательны все несущие нагрузки – ходьба, танцы, если есть возможность, упражнения в спортивном зале. Их цель – укрепление мышечного корсета. Можно выполнять упражнения с легкими гантелями или использовать тренажеры. Очень важно держать мышцы в тонусе!

Профилактика остеопороза и улучшение качества кости невозможны без движения. Прежде всего помогает ходьба. За рубежом для пожилых людей организуют танцевальные клубы, чтобы можно было двигаться и получать удовольствие. В Москве есть Измайловский парк, где пожилые люди тоже собираются и танцуют. Это замечательное место. Возможно, нечто подобное есть и в других парках. Такие занятия служат и профилактике остеопороза в том числе.

Если человек вынужден лежать малоподвижным вследствие каких-то тяжелых заболеваний, то, по данным исследований, ежемесячно он теряет практически 1 % своей костной массы по причине того, что не двигается.

Впервые такие исследования проводились на космонавтах. И впервые было доказано, что действительно во время космического полета в условиях отсутствия гравитации костная ткань теряется. У здорового человека она восстанавливается, а у пожилого, когда он лежит, усиливается процесс разрушения костей. Иммобилизация (обездвиживание) – очень серьезный фактор развития остеопороза.

Тест FRAX для оценки риска переломов у человека

Есть очень хороший тест FRAX, разработанный ВОЗ для оценки риска переломов у человека. Он основан на индивидуальной для каждого человека модели, включающей клинические факторы риска и минеральную плотность костной ткани (МПК) в шейке бедра. Предлагаем вам пройти упрощенный вариант теста и определить, находитесь ли вы в группе риска.

Факторы риска, не зависящие от человека

У вас могут быть факторы риска, с которыми вы родились и не можете их изменить. Важно знать эти факторы, чтобы вовремя предпринять меры, которые снизят потерю минеральной плотности кости.

1. Был ли у ваших родителей поставлен диагноз остеопороза или перелом после падения с высоты своего роста или ниже?

Да_____ Нет_____

2. Был ли у ваших родителей горб (сутулость)?

Да_____ Нет_____

3. Вам 40 лет и больше?

Да_____ Нет_____

4. Был ли у вас перелом после небольшой травмы во взрослом возрасте?

Да_____ Нет_____

5. Часто ли вы падаете (больше, чем один раз за последний год) или есть ли у вас страх упасть из-за того, что вы чувствуете себя хрупким?

Да_____ Нет_____

6. Не уменьшился ли ваш рост после 40 лет более, чем на 3 см?

Да_____Нет_____

7. У вас низкий вес (меньше 57 кг) или низкий индекс массы тела (ИМТ) (смотрите ниже, как вычислить ИМТ).

Да_____ Нет_____

8. Принимали ли вы когда-нибудь глюкокортикоиды (кортизол, преднизолон и т. д.) в течение более трех месяцев (эти препараты часто назначаются для лечения астмы, ревматоидного артрита, некоторых других воспалительных заболеваний)?

Да_____Нет_____

9. Ставили ли вам когда-нибудь диагноз ревматоидного артрита?

Да_____ Нет_____

10. Ставили ли вам диагнозы: гипертиреоз или гиперпаратиреоз, диабет I типа или заболевания желудочно-кишечного тракта, такие как болезнь Крона или целиакия?

Да_____ Нет_____

Для женщин:

11. Наступила ли у вас менопауза до 45 лет?

Да_____ Нет_____

12. Были ли у вас перерывы в менструациях 12 месяцев или более (за исключением беременности, менопаузы и удаления матки)?

Да_____ Нет_____

13. Были ли у вас удалены придатки (яичники) в возрасте до 50 лет, при этом вы не применяли гормонозаместительную терапию женскими половыми гормонами?

Да_____ Нет_____

Для мужчин:

14. Страдали ли вы импотенцией, отсутствием либидо или другими симптомами, связанными с низким уровнем тестостерона?

Да_____Нет_____

Факторы риска, которые зависят от вашего образа жизни

Эти факторы вы можете устранить прямо сейчас. Такие факторы риска появляются в основном из-за неправильной диеты или нездорового образа жизни.

15. Выпиваете ли вы регулярно алкоголь в рамках допустимой нормы, т. е. не более чем 2 порции (1 порция 10 мл) в день?

Да_____ Нет_____

16. Вы курите или когда-нибудь курили сигареты?

Да_____ Нет_____

17. Занимаетесь ли вы физической активностью более 30 минут в день (работа по дому, в саду, прогулка, бег)?

Да_____ Нет_____

18. Употребляете ли вы в пищу молоко и молочные продукты?

Да_____ Нет_____

19. Бываете ли вы ежедневно на свежем воздухе (на солнце) не менее 10 минут, принимаете ли вы препараты с витамином D?

Да_____ Нет_____

Как измерить индекс массы тела (ИМТ)

Индекс массы тела измеряется на основе роста и веса взрослых мужчин и женщин.

Категории ИМТ (кг/м^2):

Вес ниже нормы – ниже 18,4 кг/м^2

Нормальный вес – 18,5–24,9 кг/м^2

Избыточный вес – 25–29,9 кг/м^2

Ожирение – 30,0 кг/м^2и выше

Метрическая формула индекса массы тела:

ИМТ= вес в кг/ на рост в м^2

Комментарии к тесту:

Если вы не обнаружили у себя факторы риска или имеются единичные факторы риска, отслеживайте эти факторы в будущем.

Утвердительные ответы означают, что у вас присутствуют факторы риска, которые могут привести к остеопорозу или перелому. Чем больше утвердительных ответов, тем больший риск развития у вас остеопороза. Обратитесь к врачу, покажите ему результаты этого теста и проведите исследование минеральной плотности кости (BMD).

Актуальную информацию об остеопорозе, о том, как можно улучшить здоровье ваших костей, вы найдете на сайте iofbonehealth.org или на национальном сайте по остеопорозу http://www.osteoporoz.ru/.

Если вы посетите последний сайт, там вам по тесту рассчитают результат риска по остеопорозу (можно с денситометрией, можно без нее). На основе представленных данных для вас будет подсчитан риск развития остеопороза на ближайшие 10 лет. Это именно ваш индивидуальный риск. И если вы увидите цифру больше 20 для всех переломов или больше 3,5 для перелома бедра, надо срочно бежать к врачу и обследоваться на остеопороз. Все это очень легко сделать.

Гимнастика для предупреждения остеопороза

Сейчас в стадии разработки находятся очень интересные методы профилактики остеопороза. Например, появляются различные виды гимнастики. Пожилым людям предлагаются различные формы движения, с помощью которых можно улучшить состояние костей.

Одна из разновидностей такой гимнастики – на динамическое и статическое равновесие. Это уникальные комплексы упражнений, но, конечно, и они имеют определенные корни, например, в йоге, пилатесе. Такого рода гимнастика задействует сразу все системы организма. Это не только восстановление кости или костно-мышечного аппарата, но еще и восстановление и активизация нервной системы. Улучшается работа на уровне вегетативной и моторно-висцеральной систем – улучшается и здоровье в целом. Попробуйте постоять в позе «ласточки». Для удержания равновесия в сложной позе работает абсолютно все. Организм омолаживается с помощью такой гармонизирующей гимнастики.

Гимнастика на поддержание статического равновесия

Самое простое, что можно посоветовать, – использовать любую удобную ситуацию, чтобы потренировать статическое равновесие. Не ленитесь лишний раз нагнуться, присесть на корточки, постоять на цыпочках, побалансировать на одной ноге. Если какое-то из этих движений дается с трудом, почаще делайте именно его.

Выполняйте упражнения с открытыми, а затем с закрытыми глазами. Усложняйте упражнения изменением положения рук. Если при выполнении упражнения вы отведете обе руки в одну сторону, это значительно усложнит выполнение любого упражнения на равновесие.

Ведите дневник тренировок и один раз в неделю фиксируйте время, в течение которого вы смогли удержать равновесие в той или иной позе. Отдельно фиксируйте время, в течение которого вам удалось удержать равновесие в той же позе, но с закрытыми глазами.

Удержание равновесия в сложных позах с закрытыми глазами в течение 30 секунд – очень хороший показатель.

Если тренироваться на удержание статического равновесия регулярно, это благоприятно скажется на состоянии вашей нервной системы, будет способствовать восстановлению сосудистого тонуса, станет отличной профилактикой остеопороза.

Тренировки на поддержание статического равновесия увеличивают резервы здоровья, улучшают прогноз на долголетие. Кроме того, это поможет вам удерживать динамическое равновесие в неблагоприятных условиях – вы удержитесь от любого случайного падения, не получите травму при ходьбе в гололед.

Упражнение «Стоим на мысках»

Встаньте на мыски, смотрите в потолок. Удерживайте равновесие в этом положении. Закройте глаза и удерживайте равновесие с закрытыми глазами.

Упражнение «Стоим на одной ноге»

Встаньте на одну ногу, разведите руки в стороны. Другую ногу приподнимите примерно на 10 см. Зажмурьте глаза. Удерживайте равновесие как можно дольше. Выполните то же упражнение на другой ноге.

Упражнение «Стоим на одной ноге с приподнятым коленом»

Встаньте на одну ногу, руки по швам. Подтяните колено поднятой ноги к груди. Попробуйте удержать равновесие в этой позе. Если это слишком сложно, обхватите согнутое колено руками и выполните упражнение с поддержкой. Теперь закройте глаза и удерживайте равновесие в такой позе с закрытыми глазами. Выполните то же упражнение, встав на другую ногу.

Упражнение «Стоим на одной ноге с упором в бедро»

Встаньте на одну ногу, вторую ногу поднимите и упритесь стопой в бедро опорной ноги. Сложите ладони вместе наподобие восточного приветствия. В таком положении поднимите руки вверх. Удерживайте равновесие в этой позе. Закройте глаза и удерживайте равновесие с закрытыми глазами. Выполните то же упражнение, встав на другую ногу.

Упражнение «Стоим на одной ноге с книгой на голове»

Встаньте на одну ногу, положите руки на пояс. Попробуйте в таком положении удержать книгу на голове. Закройте глаза и удерживайте равновесие с закрытыми глазами. Выполните то же упражнение, встав на другую ногу.

Упражнение «Приседаем с упором на обе стопы»

Присядьте на корточки, сидите так с упором на стопы, а не на носки. Закройте глаза и удерживайте равновесие с закрытыми глазами.

Упражнение «Приседаем с вытянутой ногой»

Присядьте на корточки, затем вытяните одну ногу вперед. Удерживайте равновесие в этом положении. Закройте глаза и удерживайте равновесие с закрытыми глазами. Выполните то же упражнение, встав на другую ногу.

Упражнение «Стоим на одной ноге в позе «Ласточка»

Встаньте на одну ногу, разведите руки в стороны. Другую ногу вытяните назад. Удерживайте равновесие в этом положении. Закройте глаза и удерживайте равновесие с закрытыми глазами. Выполните то же упражнение, встав на другую ногу.

Гимнастика на поддержание динамического равновесия

Удержание динамического равновесия – это следующая ступень тренировок по уровню сложности после упражнений на удержание статического равновесия. При выполнении динамических упражнений нужно быть очень осторожными – вы можете упасть. Поэтому рекомендуется делать такие упражнения только в присутствии человека, который вас подстрахует.

Упражнение «Удерживаем равновесие после кругового движения»

Быстро повернитесь вокруг своей оси и после этого движения удерживайте равновесие. Можно усложнить упражнение, встав на одну ногу. Если у вас все хорошо получается, попробуйте выполнить это упражнение с закрытыми глазами.

Упражнение «Идем по узкой дорожке»

Постарайтесь в бодром темпе пройти как можно дальше по узкой дорожке, по положенной на пол веревке, по доске, по бревну, по бордюру.

Упражнение «Двигаемся задом наперед»

Постарайтесь в бодром темпе пройти по узкой дорожке или по доске, двигаясь не вперед, а назад.

Упражнение «Идем по узкой дорожке с поворотом»

Пройдите вперед по узкой дорожке или по доске, затем быстро повернитесь кругом и идите обратно.

Можно самим придумать много подобных упражнений. Но самая лучшая динамическая тренировка – это, безусловно, танцы и занятия спортом, в том числе игровым.

Катание на лыжах, на коньках, на велосипеде, на скейтборде и на сноуборде великолепно тренирует способность поддерживать равновесие в динамике.

Почаще играйте в спортивные игры, поучитесь жонглировать.

Владимир Леви, например, в качестве оригинального средства от депрессии рекомендует жонглирование мячиками.

Жонглирование – очень увлекательное занятие, которое заставит отключиться от навязчивых тревожных мыслей, ведь для того чтобы не упустить мячик, вам придется на этом полностью сконцентрироваться.

Профилактика падений

Переломы – это результат не только того, что качество кости плохое, но еще и следствие падений. Так что профилактика падений – одна из первоочередных задач для пожилых людей.

В этой области тоже есть специальные тесты, проверяющие устойчивость. Например, оценивается, сколько секунд человек простоит нога за ногу с закрытыми глазами. Или за какое время человек проходит ровно по линии – это тоже тест на равновесие. И если они выполняются медленно и плохо, это говорит о многих проблемах, в том числе и о том, что человек нескоординирован, что мышцы у него в плохом состоянии, и человек будет падать.

Дальше уже следует ежедневно выполнять упражнения на координацию и равновесие. Они просто жизненно необходимы пациентам, склонным к остеопорозу и главное к падениям. Это оптимальная гимнастика, которая все сразу приводит в гармонию.».

Скрининговые исследования

У диагностического исследования, позволяющего установить наличие остеопороза, сложное название – денситометрия. Бывают разные денситометрии. Есть быстрая скрининговая – это ультразвуковая денситометрия. А еще есть рентгенологическая денситометрия.

Чтобы понять, что к чему, нужно вспомнить, что вообще такое денситометрия. Если опять вернуться к переводу, то с латинского «денси» – это плотность. Денситометрия дословно переводится как «измеряю плотность». Это исследование позволяет определить плотность кости и количество в граммах солей кальция на квадратный сантиметр исследуемого участка.

Настоящая денситометрия, которая измеряет вот эту самую плотность, – это только рентгеновская денситометрия. О ней мы говорили выше. При этом главные точки, которые нужно включить в измерения, чтобы поставить диагноз, – стандартные поясничные позвонки – «золотой стандарт» – и проксимальный отдел бедра. Это то, что больше подвержено переломам при остеопорозе, и те участки, переломы в которых наиболее тяжело переносятся.

Скрининговые исследования нередко предлагают самые разные медицинские центры. В Москве и других крупных городах есть рентгеновская денситометрия, и нет никакого смысла использовать ультразвуковые методики исследования. Нужен именно «стандарт» – то, что позволяет поставить диагноз. Плюс факторы риска.

Другой вопрос, когда человек живет далеко, там, где отсутствуют возможности для полноценной диагностики. В таких местностях может использоваться ультразвуковой или легкий рентгеновский аппарат, который выявляет круг лиц, которые подвержены остеопорозу. Но это не точный диагноз, это только «прикидка».

Диагноз поставлен: что делать дальше?

Если диагноз «остеопороз» уже поставлен, нужно лечение. Это уже не профилактика одними только препаратами кальция. Профилактическими средствами здесь не обойтись! Существует две основные группы препаратов. Это препараты «первой линии», которые подавляют процессы разрушения костей. И «вторая линия» – это препараты, которые уже непосредственно восстанавливают, способствуют восстановлению кости.

Механизм действия этих препаратов довольно сложный, но все они получили европейские и российские клинические рекомендации. Говорить об эффективности можно только в том случае, если для оценки действия препаратов проводились большие перспективные многоцентровые исследования, в которых участвовало не менее 7–10 тыс. человек.

Этому критерию соответствуют указанные средства: они доказали свою способность предупреждать переломы (в ходе исследований сопоставлялись данные людей, которые лечились исследуемыми препаратами, с данными тех, кто их не принимал).

Почти все эти препараты сейчас применяются, и в России ими лечиться реально. В нашей стране присутствуют средства из трех групп. Это бифосфонаты – препараты, которые встраиваются в костную ткань, там задерживаются и подавляют процесс разрушения костей. Эти препараты можно вводить инъекциями, хотя есть и таблетированная форма с редкой кратностью приема (раз в неделю и раз в месяц). Внутривенные формы назначают 1 раз в 3 месяца и 1 раз в год. Врач с каждым пациентом будет обсуждать, что ему больше подходит. И противопоказания надо знать.

Вторая группа – это препараты, которые несколько улучшают процесс образования костной ткани и уменьшают разрушение костей. Пример – стронция ранелат. Это препарат для каждодневного приема внутрь. И врач тоже знает, когда его назначить.

Третья группа – это, условно, новый препарат, но он тоже является подавляющим костную резорбцию, это деносумаб. Это химическое название активного вещества. Препарат блокирует антитела, которые способствуют костеразрушению. Средство вводится один раз в полгода подкожно.

Вот практически все, что есть на сегодняшний день в арсенале врачей. Всеми любимый кальцитонин сейчас снят с производства. Поэтому увлекаться им не стоит.

И обязательно, прежде чем лечиться всеми этими базовыми препаратами, нужно убедиться, что в организме достаточно витамина D. И если есть его дефицит, сначала надо его восполнить, и уже только потом применять эти препараты по назначению врача.

Если кальция слишком много

Необходимо сказать и о том, что происходит и что делать, если кальция слишком много. Иногда бывает и такое. На основе анализов крови и мочи врач может обнаружить, что в организме избыток кальция. И вот логичные вопросы – откуда берется этот лишний кальций и какие проблемы со здоровьем могут возникнуть на фоне его избытка.

Если речь идет о состоянии, когда много кальция в крови, но мало в костях, – это заболевание паращитовидной, или, по-русски, «околощитовидной», железы. На его фоне вырабатывается слишком много парагормона. Это может быть очень тяжелое заболевание, с ним надо обязательно идти к эндокринологу и разбираться.

Вторая причина, по которой может быть много кальция в крови, – избыточное потребление витамина D.

Раньше в России очень любили бесконтрольно давать активные метаболиты – витамин D. Если его «переели», нужно срочно его отменить и проследить динамику состояния.

Для профилактики можно принимать до 400–800 МЕ витамина D. Когда отмечается дефицит вещества в организме, врачи могут назначать гораздо большие дозы, но это компетенция специалиста: только он может определить, есть дефицит или нет.

Наконец, избыток кальция может возникнуть, если человек употребляет большое количество препаратов: витамины, в которых есть кальций, рекомендованные кальциевые препараты, богатую кальцием пищу. Чем это чревато?

Может развиться или, если она уже была, усугубиться мочекаменная болезнь. Не исключены проблемы с сосудами, хотя на сегодняшний день нет четких доказательств, что длительное потребление кальция способствует кальцификации сосудов. Есть аргументы как «за», так и «против» этого утверждения. Европейский опыт говорит, что пока убедительных доказательств нет. Проблему надо еще исследовать.

Уровень кальция: средства контроля

И все-таки, несмотря ни на что, избыток кальция в организме – это плохо. Нужно следить за его потреблением и контролировать содержание кальция в организме. Допустим, женщина или мужчина в определенном возрасте начинает принимать препараты кальция с витамином D. Когда, где и как часто проводить контроль? Вообще считается, что если прием солей кальция остается в пределах до 1000 мг и витамина D – до 800 МЕ, то контролировать необязательно. Но если уровень потребления выше, самый лучший контроль – это проверка суточного содержания кальция в моче или уровня кальция в крови.

Контролировать можно достаточно редко – раз в полгода. Нужно просто прийти в поликлинику и сдать анализы. И удостовериться, что все в порядке!

Вопросы и ответы

Мне 60 лет. У моей мамы был остеопороз. Я хотела бы узнать о профилактике этого заболевания. Я не могу употреблять много молочных продуктов. Например, рекомендуется выпивать стакан молока в день. Для меня это много. Способен ли кальций в таблетке как-то помочь в качестве средства профилактики? Как его пить, в каком количестве и как долго? И можно ли сочетать этот препарат с другими витаминами?

При наличии любых факторов риска остеопороза необходимо задумываться о профилактике этого заболевания – даже без проведения специальных исследований. Хотя, если есть возможность, то не мешает пройти обследование, после которого врачу станет ясно – будет ли для вас профилактика или уже лечение.

Если пациент не может употреблять много молочных продуктов из-за патологии органов пищеварения, нужно для профилактики принимать не менее 1,5 г кальция в сутки и не менее 400 ME (международных единиц) витамина D.

И обязательно нужно много двигаться, обязательно надо бывать на солнышке (желательно не менее 15 минут в день).

Мне поставили диагноз «остеопороз» восемь лет назад. За это время мне сделали операцию на тазобедренном суставе. А колени у меня совершенно пустые – там нет ни хрящей, ни смазки… Я хочу узнать, что мне можно употреблять, чтобы восстановиться? Я много всякой рекламы слышу, но сориентироваться не могу. Я купила один препарат, но после его употребления я чувствую боль и жжение в коленях. И работа желудочно-кишечного тракта у меня нарушилась. Что мне делать?

В данном случае речь идет сразу о двух заболеваниях. Диагноз «остеопороз» был поставлен, и его надо лечить. Описанные же симптомы напоминают остеоартроз. Тем более, что была проведена операция на тазобедренном суставе. Необходимо обратиться к специалистам: ревматологу или артрологу, посмотреть снимки и назначить правильное лечение. Возможно, потребуются хондропротекторы, и надо индивидуально их подобрать. Для снятия боли тоже нужно назначить определенный препарат, чтобы не травмировать желудочно-кишечный тракт.

Я врач. В моей практике попадаются такие пациенты, которые, помимо остеопороза, страдают желчнокаменной и мочекаменной болезнями. Такие больные плохо переносят препараты кальция, которые приводят к обострению пищеварительных проблем. Как быть в этой ситуации?

Препараты кальция при желчнокаменной болезни не слишком влияют на течение этого заболевания. А вот при мочекаменной болезни следует с особой осторожностью относиться к назначению таких средств. Назначать таким больным можно от 0,5 до 1 г кальция в сутки, следя за концентрацией кальция в моче. Когда трудно давать таким больным препараты кальция или больной отказывается принимать их, объясняя это обострением сопутствующего заболевания, можно попробовать обойтись активными метаболитами витамина D.

Мне 68 лет. Четыре года назад у меня был перелом шейки бедра. Я периодически пью препараты, содержащие кальций и нормально их переношу. Также регулярно употребляю в пищу молочные продукты. Но я слышала, что у некоторых людей кальций не усваивается. Как можно улучшить усвояемость препаратов?

В этом случае нужно говорить о лечении уже имеющейся проблемы, а не о профилактике остеопороза. Если уже случился самый тяжелый перелом (перелом шейки бедра), необходимо лечиться. В 68 лет (еще довольно активный возраст!) при наличии перелома нужно активно использовать препараты для лечения остеопороза. Для начала надо обратиться к врачу, пройти обследование, измерить рост и получить назначение лечебных, а не витаминных препаратов. Одни препараты приходится принимать каждый день, другие – раз в неделю, третьи – раз в месяц. Но обязательно эти препараты принимать с кальцием и витамином D.

Моей маме поставили диагноз «артроз коленного сустава». У нее очень сильные боли. Я ей покупала самые разные препараты. Это и таблетки, и растирки, и примочки. И даже какой-то препарат кололи в сустав, но ничего не помогает. Боли ужасные. Она ходит, двигается. Ей 75 лет. Как ей можно помочь избавиться от боли? У меня самой нет факторов развития остеопороза, но локтевой сустав и кисть меня немного беспокоят. Я чувствую, что у меня есть какие-то изменения, есть болевые ощущения.

В данном случае речь идет о разных заболеваниях. Остеоартроз – это заболевание хряща. Раз мама страдает от болей при артрозе, ей нужно помочь нестероидными противовоспалительными препаратами. При этом нужно выбрать самое щадящее средство для желудочного тракта. Принимать его придется долго.

Кроме того, врач-артролог должен назначить ей не пищевые добавки, а эффективные хондропротекторы. Вам самой надо задуматься о возможном развитии остеоартроза поговорить с врачом о его профилактике, режиме питания, образе жизни, двигательном режиме. Возможно, при этом будет сразу же назначена профилактика хондропротекторами.

У меня коксартроз тазобедренного сустава и остеопороз. Буквально вчера я была у врача. Врач мне сказала, что, исходя из моего анализа крови на биохимию, у меня в организме избыток кальция. Я все время стараюсь больше его употреблять… Что мне теперь делать, как поступить?

Если в крови избыток кальция, несмотря на коксартроз, необходимо обследоваться на предмет другого заболевания, которое связано с повышенной функцией околощитовидных желез. Значит, тот остеопороз, который есть, является вторичным и лечится иначе. Надо дополнительно обследоваться!

Нужно проверить содержание кальция, фосфора еще раз. Важный показатель – содержание кальция в моче.

Также рекомендуется сделать биохимический анализ крови и, если кальций остается повышенным, сдать его дважды. И прежде всего нужно идти на прием к эндокринологу.

В марте прошлого года у меня был компрессионный перелом позвоночника. Поставлен диагноз «остеопороз». До этого пять лет назад я принимала преднизолон в связи с тем, что мне был поставлен диагноз «саркоидоз». Я принимала длительное время преднизолон. Вопрос такой: какие содержащие кальций препараты я могу принимать? Вот кальций-D_3 Никомед я не могу принимать, так как написано в инструкции, что он противопоказан при саркоидозе.

Во-первых, у вас уже все серьезно – остеопороз с переломом. Поэтому одними препаратами кальция вообще вас лечить нельзя. То есть вам нужно назначить базовое лечение остеопороза, которое должен порекомендовать врач.

Сейчас есть три группы прекрасных препаратов. Это бифосфонаты, препараты стронция ранелата и, конечно, кальций и витамин D – они используются как дополнение для того, чтобы основные препараты лучше работали. Если вас вылечили от саркоидоза и у вас уровень кальция нормальный, то вы с базовым препаратом можете принимать витамин D или препараты кальция. Но вы должны лечиться базовыми препаратами. И кальций для вас не главное.

У меня диагноз «остеопороз» подтвержден уже второй год. Я прошла лечение, пила препараты целый год. Обследовали повторно, и тенденции к улучшению нет. Состояние чуть-чуть даже ухудшилось. И еще у меня желудок и кишечник нездоровы, а в инструкциях ко всем препаратам, которые нужно принимать при остеопорозе, написано, что они очень плохо влияют на желудок и на кишечник. И вот и в желудочных лекарствах тоже указаны противопоказания – остеопороз. То есть мне как-то совместить надо эти препараты, и чтобы желудок не пострадал. И в то же время остеопороз надо лечить. Потому что у меня поясничный и тазобедренный остеопороз в очень сильной степени.

Возможности лечить вас есть. Во-первых, лечиться надо долго. Если остеопороз без переломов, то минимум – 3 года. Если остеопороз уже с переломами, то 5 лет, а дальше надо смотреть. При патологиях желудочно-кишечного тракта нужны препараты, которые вводятся подкожно или внутривенно, то есть минуя желудочно-кишечный тракт. Такие препараты есть. Внутривенные препараты назначаются 1 раз в 3 месяца или 1 раз в год. Подкожные препараты могут применяться один раз в полгода. С их помощью вы сохраните приличное состояние желудка и будете лечить остеопороз. Но все эти препараты требуют обязательного включения кальция и витамина D. И для этого существуют различные биохимические тесты, чтобы посмотреть, достаточно ли в организме витамина D и кальция. И сколько его конкретно надо порекомендовать, чтобы базовые препараты работали хорошо.

Мне 76 лет. Я болею уже шестой год. Принимала бифосфонаты. Но дело в том, что у меня постоянно очень высокий паратиреоидный гормон.

Это другое заболевание. Нужно идти к эндокринологу и исключать гиперпаратиреоз или дефицит витамина D. А потом уже лечиться другими препаратами. Заболевания щитовидной и паращитовидной желез могут очень сильно влиять на процесс разрушения костей, и эта ситуация – наглядный тому пример.

Приложение 1

Содержание кальция в продуктах питания (количество мг в 100 г продукта)

Рассчитать количество употребляемого с пищей кальция можно с помощью таблицы.

Для женщин после менопаузы и для мужчин старше 50 лет ежедневная потребность в кальции составляет 1500 мг. Для женщин и мужчин более раннего возраста ежедневная потребность в кальции равна 1000 мг.

Внимание! Хорошим источником кальция является также минеральная вода!

Содержание витамина D в продуктах питания

При вызывающем легкое покраснение кожи воздействии солнечных лучей на все тело, содержание витамина D в крови увеличивается в такой же степени, как после приема его внутрь в дозе 10000 МЕ^1. Способность кожи синтезировать витамин D уменьшается в зимний период, а также после 65 лет. В этих случаях нужно употреблять витамин D.

Суточная норма витамина D для взрослых людей до 65 лет – 400 МЕ, после 65 лет – 800 МЕ.

Функции витамина D:

• защищает кости;

• регулирует давление;

• способствует повышению иммунитета;

• принимает участие в обменных процессах;

• блокирует рост раковых клеток;

• помогает усваиваться фосфатам, кальцию и магнию;

• защищает от возникновения диабета, артрита и атеросклероза, сердечных и кожных заболеваний.

Как сохранить витамин D:

Приложение 2

Медцентры в Москве

1. Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова МЗ РФ (ЦИТО)

Адрес: 127299, Москва, ул. Приорова, 10

Проезд: ст. метро «Войковская», тролл. № 57 до ост. «Улица Приорова»

Клинико-диагностическое отделение

+7 (495) 601-43-13

Детская поликлиника

+7 (499) 153-51-71

Справочная

+7 (499) 153-80-81

+7 (495) 708-80-28

Автоинформатор

+7 (495) 601-43-00

В экстренных случаях (круглосуточно)

Приемное отделение

8-499-154-82-62

2. Институт ревматологии им. В.А. Насоновой

Адрес 115522, Москва, Каширское ш., 34А

Проезд: ст. метро «Каширская»

Справочная ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой»

8 (499) 614-39-65

Регистратура № 1

8 (499) 614-44-46

Справочная информация (многоканальный)

8 (495) 662-50-40

Регистратура детского отделения

8 (499) 614-44-44

3. Центр мануальной терапии Департамента здравоохранения Москвы

Адрес: 119571, Москва, пр-т. Вернадского, 121

Проезд: ст. метро «Юго-Западная»

Справочная

8 (495) 434-84-01

Секретарь главного врача ЦМТ ДЗМ

8 (495) 434-56-94

Регистратура ЦМТ ДЗМ

8 (495) 433-33-80

8 (495) 434-84-01

4. Городская клиническая больница им. Н.Э. Баумана

(отделение травматологии, которое является клинической базой кафедры общей и специализированной хирургии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова. Руководит клинической базой доктор медицинских наук, профессор В.Э. Дубров)

Адрес: г. Москва, Госпитальная пл., д. 2

Проезд: ст. метро «Семеновская», трамвай 38, 43, 46, 50;

ст. метро «Авиамоторная», трамвай 38, 43, 46, 50

Запись на прием

+7 (499) 263-23-47

Справочная

+7 (499) 263-03-84

5. Клиника Ортоспайн

(здесь принимает нейрохирург, вертебролог к.м.н. Игорь Борщенко)

Адрес: 125252 Москва, проезд Берёзовой рощи, д. 12, 3-й этаж

Проезд: ст. метро «Полежаевская»

Телефон: +7 (499) 995-0862

Медцентры в Санкт-Петербурге

1. НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена

Адрес: ул. Академика Байкова, 8

Телефон: 8-812-556-08-31

2. Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Адрес: ул. Академика Лебедева, 6

Телефон: 8-812-542-20-91

3. Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова

Адрес: пр. Культуры, 4

Телефон: 8-812-363-11-22

4. НИИ ортопедии им. Г.И. Турнера

Адрес: г. Пушкин, Парковая ул., 64–68

Телефон: 8-812-465-34-31

5. Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова (бывшая СПбМАПО)

• Клиника им. Э.Э. Эйхвальда СЗГМУ им. И.И. Мечникова

Адрес: Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41

Телефон для записи: 8-812-303-50-50

6. Елизаветинская больница (Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы)

• Отделения травматологии

Адрес: 195257, Санкт-Петербург, ул. Вавиловых, 14

Проезд: ст. метро «Академическая»; авт. № 40, 176; маршрутное такси № 278А, 72

Приемное отделение

8-812-555-18-42

8-812-555-88-16 9

Амбулаторно-консультативное отделение

8-812-555-35-02

8-812-555-66-83

7. Клиническая ревматологическая больница № 25 (Городской ревматологический центр, Центр остеопороза, Центр подагры)

Адрес: г. Санкт-Петербург ул. Большая Подъяческая, 30

Проезд: ст. метро «Садовая», «Сенная» или «Спасская», авт. № 49, 50, 181, К7, К186 и К195 до остановки «Вознесенский проспект» или трамвай № 3 до остановки «Садовая улица».

Телефоны:

8-812-310-62-30

8-812-570-73-13

Центр остеопороза, центр подагры:

8-812-310-71-31

8-812-570-73-13

8. Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова (Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии)

• Отделение ревматологии

Адрес: г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2

Телефоны:

8-812-702-37-06

8-812-550-23-94

Ответы на вопросы пациентов давали врачи на эфирах программы «Посоветуйте, доктор!» – прим. ред.

Примечания

1

Ответы на вопросы пациентов давали врачи на эфирах программы «Посоветуйте, доктор!» – прим. ред.

Content

Ольга Копылова
Суставы. Советы и рекомендации ведущих врачей

Предисловие от редакции

Глава 1. Заболевания суставов

Суставы и связки – слабое звено?

Артроз или артрит?

У кого и почему болят суставы?

Жизнь после травмы мениска

Диагностическая артроскопия – что это такое?

Диагностический тест «Есть ли у вас болезни суставов?»

Визит к врачу: чем раньше, тем лучше!

Нехирургическое лечение суставов. Препараты для введения в сустав

Народные средства при болезнях суставов

Физиотерапия: вред или польза?

Вопросы и ответы

Глава 2. Чем поможет движение

Сустав – сложная система

Секреты здоровья знаменитостей

Спорт и суставы – ущерб или выгода?

Боль в суставах: прислушайтесь к сигналу!

Кинезотерапия – полезна ли гимнастика, если сустав уже болен?

Упражнения открытых и закрытых кинетических цепей

Изометрическая гимнастика

Какие симптомы нельзя игнорировать?

Хруст и «музыка» в суставе

Боль в коленях при спуске по лестнице

Отечность и скованность ног в сидячем положении

Ночные боли

Изменение формы конечностей

Избыточный вес

Правильное питание при болезнях суставов

Вопросы и ответы

Глава 3. Новые подходы к лечению суставов

Почему так сложно лечить суставы

Препараты кальция – а нужны ли они?

Всякая нагрузка – по возрастным возможностям

Где БАД, а где лекарство?

Эффективность препаратов гиалуроновой кислоты

Снятие боли – скорая помощь

Легче предупредить, чем лечить!

Миф об «отложении солей»

Плечи лечить сложнее, чем колени?

Обзор малотравматичных вмешательств

Современное лечение пяточной «шпоры»

Ударно-волновая терапия – эффективное лечение заболеваний суставов

Гимнастика для суставов

Упражнения при болях в тазобедренных и коленных суставах

Упражнения для плечевого сустава

Вопросы и ответы

Глава 4. Артроз суставов

Артроз молодеет!

Ревматологическая ортопедия: немного истории

Хирургическое лечение артроза

Виды суставных протезов

Операция в преклонном возрасте

Перелом шейки бедра: спасет ли эндопротезирование?

Обезболивание при артрозе

Что приводит к артрозу?

Опасности статической позы

Профилактика остеохондроза и артроза

Лечебная поза «Ласточка на животе»

Ортопедические кресла для автолюбителей

Гипермобильность суставов: не в балет, а на диагностику!

Артроз и артрит

Обувь на высоких каблуках – угроза для суставов

Летом лучше босиком!

Вопросы и ответы

Глава 5. Профилактика и лечение остеопороза

Почему остеопороз лечат эндокринологи?

Когда нужно начинать беспокоиться?

Остеопороз и рахит

Проверка на прочность: Диагностика остеопороза

Остеопороз, артрит, остеоартроз: в чем разница?

Диагностический тест «Склонность к остеопорозу»

Препараты для лечения остеопороза

Бабушкино средство – яичная скорлупа

Нормы потребления кальция

Кальций и атеросклероз

Факторы риска вторичного остеопороза

Кости после операции на щитовидной железе

Кто чаще болеет остеопорозом?

Болевой синдром при остеопорозе

Лекарства из группы риска

Уменьшение роста – важный сигнал

Чего избегать при остеопорозе?

Болезни и нарушения здоровья, которые ведут к остеопорозу

Поддерживаем нормальный вес

Эффективная профилактика остеопороза

Источники витамина D

Пределы нормы

Движение движению рознь

Тест FRAX для оценки риска переломов у человека

Гимнастика для предупреждения остеопороза

Гимнастика на поддержание статического равновесия

Гимнастика на поддержание динамического равновесия

Профилактика падений

Скрининговые исследования

Диагноз поставлен: что делать дальше?

Если кальция слишком много

Уровень кальция: средства контроля

Вопросы и ответы

Приложение 1

Приложение 2

Медцентры в Москве

Медцентры в Санкт-Петербурге

Примечания