Док

Хирургия при БП

Док

Хирургия при БП

Лекция № 1. Оказание медицинской помощи при ранении холодным оружием без повреждения сосудов и костей

Итак, вам не повезло и вы получили ранение. Причины этого могут быть самые разнообразные — порезались, открывая на кухне банку тушенки, тяпнули по ноге топором на кулацком гнездовье или, возвращаясь из мародерского рейда с хабаром, получили заточку в пузо от местной гопоты. В любом случае, вам больно, у вас течет кровь и у вас есть нарушение целостности кожных покровов. Именно с этими симптомами вам и предстоит бороться.

Рассмотрим самый негативный вариант — в уличной поножовщине схлопотали чем-то колюще-режущем по любимому организму. Первое, что необходимо сделать — это остановить имеющееся кровотечение. Если вам повезло, и сосуды не задеты, то кровотечение останавливается наложением давящей повязки из перевязочного пакета (ППИ — старого образца, который в прорезиненной оболочке, или АВ-3 — современный, в оболочке из фольги и пластика), как накладывать эту повязку, см. предыдущий пост. В случае отсутствия перевязочного пакета следует использовать любую чистую материю, например, носовой платок. Если все-таки сосуды повреждены, и кровь хлещет пульсирующей струей — то необходимо либо наложить жгут или, если его нет, закрутку из подручных материалов — ремня, проволоки, скрученной тряпки или того же бинта из ППИ.

Второе, что следует сделать — это ввести обезболивающее средство. Делается это для профилактики болевого шока, который, в случае развития, может запросто свалить вас с ног, и до дома вы уже точно не доберетесь. Если вы счастливый обладатель армейской индивидуальной аптечки АИ или АИВ-01, то в ней есть мощное обезболивающее опиоидного ряда (т. е. наркотическое) — промедол 2 % 1 мл в шприц-тюбике, снимающее практически любую боль.

Есть определенные правила использования шприц-тюбика:

— не снимая колпачок, до упора провернуть по часовой стрелке пластмассовый корпус иглы, чтобы проколоть мембрану между лекарством и иглой.

— снять колпачок.

— не касаясь иглы пальцами, вколоть ее в переднюю поверхность бедра (можно через одежду).

— сдавить корпус тюбика, тем самым проводя инъекцию и, не разжимая пальцев, извлечь иглу.

Если аптечки, а, следовательно, промедола, у вас нет, то неплохо иметь противошоковый набор компании «Трансмедтех», продающийся в интернет-магазине «Армитекс» (в принципе, можно сделать и самому, ингредиенты в свободной продаже). Это такая пластиковая коробочка, в которой содержится три ампулки, одноразовый шприц и спиртовая салфетка. В ампулах содержатся кетанов, дексаметазон и кордиамин, содержимое всех трех ампул набирается в шприц и вводится внутримышечно (т. е. опять же, в бедро). Эффект довольно мощный, пользовался лично и неоднократно использовал на солдатах.

После выполнения этих важных мероприятий, вам необходимо добраться до дома, вы это уже сможете сделать.

Дома, при необходимости, повторить введение обезболивающего и выполнить перевязку раны. Перевязка включает в себя — промывание раны раствором антисептика, окончательную остановку кровотечения (об этом говорилось в предыдущем посте, будет говориться и далее) и собственно перевязку, т. е. наложение повязки. Все манипуляции необходимо выполнять с соблюдением хотя бы минимальных требований асептики и антисептики — руки в стерильных хирургических перчатках (иметь в запасе несколько пар в герметичной упаковке), рану отгородить от остальных участков тела чистым полотенцем (прокипятить и прогладить), инструменты предварительно обработать (прокипятить, обжечь, протереть спиртом).

Следует знать, что любая рана, кроме нанесенной хирургом в стационаре — инфицированная, поэтому промывание обязательно. Промывать рану следует 3 % раствором перекиси водорода, который можно купить в готовом виде, можно развести из пергидроля (это концентрированный 30 % раствор, разведение производится 1:10) или из таблеток гидроперита (6 таблеток на 100 мл кипяченой воды). Использовать для этих целей марганцовку не рекомендуется, т. к. она может вызвать химический ожог тканей и обладает дубящими свойствами (может привести к образованию плотной корки над некротизированной (омертвевшей) тканью, в которой остаются микробы). Перекись водорода же дает обильную пену, вымывающую практически всю заразу из раны. Для улучшения эффекта можно промывать струей под давлением (из шприца).

После промывания раны ее полость заполняется марлевыми салфетками с антимикробной мазью — тетрациклиновой, эритромициновой, левосином или левомеколем. Для улучшения оттока раневого содержимого рекомендуется поместить в рану резиновый дренаж — полосочка резины, вырезанная из хирургических перчаток, размерами 0.7–0.8 мм х 3–4 см, предварительно вымоченная в спирте; запас таких дренажей следует иметь дома постоянно (хранятся с пузырьке со спиртом).

И, наконец, заключительный момент — наложение повязки. Их существует большое множество, описаны в справочниках по оказанию первой помощи. Какую вы выберете — дело вкуса, но она должна удовлетворять следующим требованиям — надежно закрывать рану, надежно фиксироваться на поврежденном участке и быть удобной. В дальнейшем, перевязки выполняются ежедневно до полного заживления раны.

Кроме того, рекомендуется провести курс антибиотикопрофилактики раневой инфекции — например, ципрофлоксацин 500 мг по 1 таблетке 2 раза в день в течении 3 дней. Если на 4-й день во время перевязки рана чистая, без отека и гнойного отделяемого, ее можно зашить, использовать одиночные узловые швы, применять стерильный шовный материал (продается в магазинах «Медтехника» в герметичной пластиковой упаковке или стеклянных ампулах, идеальный вариант — атравматическая игла). Следует также помнить, что зашивать следует все ткани послойно — т. е. мышцы, фасции, подкожно-жировую клетчатку и кожу, все отдельно. Процесс довольно трудоемкий и перед тем, как браться за иглу, следует подумать — а смогу ли я правильно все сделать? Есть очень реальный шанс, что неправильно зашитая (и, между прочим, уже начавшая заживать!) рана может вызвать очень серьезные осложнения. Это привет поклонникам метода Андрея Кочергина!

Ну, вроде бы, все. Да, кстати — в травмпунктах и хирургических стационарах обязательно проводится иммунопрофилактика столбняка путем введения противостолбнячной сыворотки. В условиях БП ее вряд ли будет возможно найти, да и сейчас она не для свободной продажи, но есть очень простой способ избежать риска заражения столбняком — сделать плановую вакцинацию АДС-М. Так что, камрады, все дружно в поликлинику!

Лекция № 2. Неогнестрельные ранения груди

Итак, грудь. Ранения этой анатомической области опасны тем, что в грудной полости располагаются жизненно важные органы, ранение которых чревато летальным исходом или тяжелыми осложнениями.

Неогнестрельные ранения груди могут быть непроникающими, т. е. не проходящими сквозь плевру (это эластичная оболочка, выстилающая грудную полость изнутри и делающая ее изолированной от внешней среды) и проникающими (проходящими сквозь плевру). Закономерность — ранения режущим оружием (нож с серейторным лезвием, бритва) практически всегда непроникающие (мешают ребра), колющим (шило, стилет, штык, заточка) — проникающие (малая площадь колющей поверхности и значительное усилие, прикладываемое к ней). Кстати, самой безопасной областью груди является ее боковая часть, та, которая идет от подмышки и ниже.

Непроникающие ранения груди лечатся по общим принципам, уже описанным в предыдущей лекции — остановка кровотечения, стерильная повязка и обезболивание в качестве мероприятий первой помощи на месте получения ранения, и промывание раны, мази с антибиотиками, антибиотикопрофилактика в течение 3 суток, ежедневные перевязки и наложение швов при отсутствии инфекционного процесса в ране на 4–5 день — в качестве дальнейшего лечения.

В случае проникающего ранения возникает патологический процесс, называемый открытым пневмотораксом. Пневмоторакс, если по-простому — это сообщение грудной полости с внешним воздухом, вследствие чего нарушается дыхательная функция пораженной стороны грудной клетки (в норме в грудной клетке слегка отрицательное давление, способствующее нормальному вдоху, при пневмотораксе — давление в груди и внешней среде выравнивается, в результате чего человек, делая дыхательные движения, не может, однако, вдохнуть). При нарастании пневмоторакса развивается одышка (непораженное легкое не справляется с работой в одиночку, легкое на пораженной стороне начинает спадаться), дыхательная недостаточность и, при дальнейшем развитии процесса — летальный исход. Следует также отметить, что бывает очень опасная форма открытого пневмоторакса — клапанный, при котором воздух свободно попадает в грудную полость, а выйти не может. Смерть при таком процессе наступает в течение нескольких минут.

Первая помощь при пневмотораксе — если есть сообщение между грудной клеткой и внешней средой, значит, его необходимо устранить. Это достигается наложение окклюзионной (герметизирующей) повязки. Если у вас есть перевязочный пакет (а в ходе предыдущей лекции мы условились, что он у вас обязан быть!), окклюзионная повязка накладывается с его помощью. Для этого пакет вскрывается, прорезиненная оболочка расправляется по всей поверхности. Далее, одна подушечка пакета как можно плотнее прижимается к ране, поверх ее накладывается прорезиненная оболочка, сверху укладывается вторая подушечка и вся конструкция как можно туже фиксируется бинтом (вместо бинта можно использовать брючный ремень). Если все-таки перевязочного пакета у вас не оказалось, то используются подручные материалы — носовой платок, полиэтиленовый пакет. Главное — заткнуть дырку!

Далее, по прибытии домой помощь оказывается по следующему алгоритму — в случае простого (неклапанного) пневмоторакса в условиях стационара обычно проводится послойное ушивание раны. Соответственно, в условиях БП, это очень малореально, поэтому придется ограничиться тугим тампонированием раны марлевыми салфетками с антимикробной мазью, которые сверху покрывается листом полиэтилена, затем вся конструкция фиксируется лейкопластырем. Плюс, естественно, антибиотикопрофилактика. Дополнительные рекомендации — строгий покой, полный запрет курения, и, при необходимости, препараты, подавляющие кашель (кодтерпин, коделак). В принципе, для небольших ран этого достаточно.

В случае клапанного пневмоторакса в дополнение к модифицированной окклюзионной повязке при наличии большого количества воздуха в плевральной полости необходимо выполнить манипуляцию, называемую дренирование плевральной полости (так называемый дренаж по Бюлау). Техника, в принципе, несложная, и освоить можно.

Ход операции (а это именно операция, поэтому ее необходимо выполнять с соблюдением правил асептики и антисептики — руки в стерильных хирургических перчатках (иметь в запасе несколько пар в герметичной упаковке), рану отгородить от остальных участков тела чистым полотенцем (прокипятить и прогладить), инструменты предварительно обработать (прокипятить, обжечь, протереть спиртом)):

— больной находится в положении лежа на «здоровом боку»;

— место пункции обрабатывается раствором йода;

— послойно производится анестезия всех слоев грудной клетки 0,5 % раствором новокаина — используется 20 мл шприц с двумя иглами (одной, тонкой, от инсулинового шприца, выполняется анестезия кожи до появления «лимонной корочки», второй, от любого другого шприца, из «лимонной корочки» уже осуществляется анестезия остальных слоев);

— на канюлю иглы Дюфо (специальная цельнометаллическая игла, довольно больших размеров, продается в «Медтехнике») надевается палец от резиновой перчатки, рассеченный на конце (края смазываются тонким слоем вазелина) и фиксированный циркулярной лигатурой;

— иглой Дюфо прокалывается второе межреберье (отсчет идет сверху вниз, игла вводится по верхнему краю ребра) по средней ключичной линии (проходит вертикально через середину ключицы), игла вводится очень медленно до ощущения «провала», после чего ее наружный конец прижимается к коже и фиксируется одиночным узловым швом.

Суть манипуляции — удаление излишков воздуха из плевральной полости (перчаточный палец играет роль клапана, свободно выпускающего воздух из грудной клетки, и не дающего ему попасть внутрь). Дренаж обычно устанавливается на 1–2 суток, во время его функционирования раненому необходим строгий постельный режим.

Иногда в той же «Медтехнике» встречаются уже готовые стерильные приспособления для дренирования плевральной полости. Это игла, соединенная с короткой пластиковой трубкой, внутри которой имеется специальный клапан; методика установки та же.

Другие варианты ранения груди — гемоторакс (заполнение плевральной полости свободной кровью при повреждении крупных сосудов) и ранения легких и/или органов средостения (сердца, трахеи и пищевода). Все варианты по степени опасности для раненого можно распределить следующим образом — ранения органов средостения в условиях БП некурабельны (т. е. раненый, к сожалению, безнадежен), небольшие (точечные) ранения легкого можно попробовать излечить с помощью все той же модифицированной окклюзионной повязки; гемоторакс можно излечить при условии самостоятельно остановившегося кровотечения.

Диагностика гемоторакса — прямым признаком является появление крови из установленного дренажа по Бюлау, косвенными — резко выраженная общая слабость, бледность, снижение артериального давления (верхнее меньше 90 мм. рт. ст.), частый нитевидный пульс (больше 100 ударов в минуту), сухость во рту. Лечение — параллельно дренажу по Бюлау устанавливается дополнительный дренаж широкой (диаметром 14–15 мм) силиконовой трубкой.

Техника этой операции сводится к следующему — первые четыре этапа соответствуют установке дренажа по Бюлау (вместо иглы Дюфо — силиконовая трубка). Затем, в 7–8 межреберье по средней подмышечной линии (проходит вертикально по середине подмышечной впадины) скальпелем прокалывают покровы в межреберном пространстве, ориентируясь на верхний край нижележащего ребра, чтобы избежать повреждения межреберных сосу¬дов и нервов. Подготовленную дренажную трубку с дополнительно прорезанным боковым отверстием захватывают изогнутым зажимом или корнцангом и вводят через разрез в плевральную полость после уда¬ления скальпеля. Край кожной раны рядом с дренажем прошивают од¬ним фиксирующим швом и закрепляют его на трубке. Конец трубки с перчаткой опускается в градуированный сосуд с водой.

Одновременно необходимо наладить внутривенное введение противошоковых растворов (полиглюкин, реополиглюкин — 1–1,5 л) с введением через резинку системы для переливания растворов 10 мл 10 % раствора кальция хлорида, 10 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты.

Необходимо тщательно следить за количеством отделяемого из дренажа. Если объем выведенной жидкости не более 300 мл в час, значит, кровотечение остановилось, если больше — кровотечение продолжается. Другой признак диагностики продолжающегося внутриплеврального кровотечения — быстрое свертывание аспирированной крови (так называемая проба Рувилуа-Грегуара).

Завершая лекцию, хочу еще раз сказать, товарищи, что медицина при БП — вещь очень жестокая и многие виды патологии, относительно легко лечащиеся в условиях стационаров в обычное время, в эпоху развитого БП будут, к сожалению, некурабельными. Но, смею надеяться, что мои скромные труды помогут вам излечить лечимые ранения и болячки, поэтому, камрады, не ленитесь, изучайте и тренируйтесь.

Лекция № 3. Неогнестрельные ранения живота

Неогнестрельные ранения живота, так же как и ранения груди, могут быть непроникающими и проникающими (т. е. проходящими в брюшную полость с повреждением брюшины и, практически всегда, с повреждением внутренних органов — кишечника, печени, селезенки и др.). Сразу скажу, что проникающие ранения с повреждением внутренних живота в условиях БП будут всегда некурабельными вследствие специфики развития патологических процессов при ранении этих органов. Повреждения печени и селезенки, например, вызывают массивные кровотечения, остановить которые можно только путем проведения лапаротомии (т. е. вскрытия брюшной полости) и проведения операции на этих органах — это и есть паренхиматозные кровотечения, про которые говорилось в первой лекции. Ранения кишечника почти всегда вызывают перитонит (разлитое воспаление брюшины), а ушивание ран кишечника неэффективно вследствие быстрого развития в нем патологических процессов (в хирургических стационарах обычно отрезают по метру кишки с каждой стороны от раны, затем сближают концы и сшивают их).

Первая помощь при ранениях живота сводится к закрытию раны стерильной повязкой (ППИ!) и введению обезболивающих средств. В случае эвентрации (т. е. выпадения через рану) кишок, почти всегда возникающей при широком ранении острым режущим предметом (тем же серейтором или бритвой) выпавшие петли кишечника необходимо рыхло окутать стерильной тканью (развернутыми подушечками ППИ), не сдавливая их, и фиксировать к брюшной стенке. Раненому в живот нельзя давать пить!

Непроникающие ранения живота лечатся по общим принципам, уже описанным ранее, поэтому их рассматривать не будем, а займемся проникающими ранениями без повреждения внутренних органов.

В первую очередь, необходимо определить, есть ли повреждение этих самых органов, и определяется это по трем критериям — общее состояние раненого, локализация ранения и результаты простых диагностических манипуляций. Если у раненого имеются признаки внутреннего кровотечения (см. предыдущую лекцию), то почти наверняка повреждена печень или селезенка. В случае локализации колющего ранения в правом подреберье или в левом боку — то же самое. При локализации глубокого колющего ранения в любой области живота — процентов 90, что имеется повреждение кишечника.

Если отсутствуют признаки массивного внутреннего кровотечения при отсутствии эвентрации (имеется только рана), необходимо выполнить манипуляцию, называемую «методика шарящего катетера». Ее цель — определить, есть ли повреждение кишечника, путем проверки отделяемого из брюшной полости.

Техника манипуляции:

— раненый лежит на спине;

— в рану вводится прозрачный пластиковый катетер (обычная трубка от системы для внутривенного переливания растворов, предварительно на ней делаются небольшие вырезки на расстоянии до 10 см от торца);

— последовательное проведение катетера в обе подвздошные области (справа и слева ниже пупка), в правое и левое подреберье и полость таза — при повреждении внутренних органов из катетера аспирируется их содержимое или кровь;

— при отсутствии патологического содержимого через катетер медленно вводится 1 литр стерильного физраствора (он же 0.9 % раствор натрия хлорида) с его последующей аспирацией — для страховочного убеждения, что внутренние органы не повреждены;

— при отсутствии повреждения органов — катетер фиксируется к коже и оставляется в ране на 1 сутки, периодически проводится промывание брюшной полости тем же физраствором с добавлением антибиотиков (гентамицин — 320 мг/л, амикацин — 500 мг/л) или растворами антисептиков (фурациллин 1:5000, есть готовый, можно приготовить из таблеток — 1 таблетка растворяется в 200 мл кипяченой воды). Параллельно вводится метронидазол (трихопол) — 0.5 % — 100 мл внутривенно капельно медленно однократно.

Если в течении суток состояние раненого не ухудшится, то катетер извлекается, рану можно ушить (послойно!). Естественно, постоянный тщательный контроль за раной, своевременное обезболивание и введение того же гентамицина (5 мг/кг в сутки в 2–3 приема) или амикацина (10 мг/кг в сутки в 3 приема) внутримышечно. От кормления раненого в течении первых 2 суток лучше отказаться (можно вводить внутривенно глюкозу с аскорбинкой).

В случае эвентрации, выпавшие петли кишечника необходимо тщательно осмотреть на предмет повреждений, тщательно расправляя их и промывая стерильным физраствором. При отсутствии повреждений выпавшие петли кишечника необходимо вправить в брюшную полость, после чего рана ушивается, в рану опять же вводится катетер, с последующим промыванием брюшной полости. Также вводим метронидазол и антибиотики.

Лекция № 4. Огнестрельные ранения

Вот мы и подошли к самому страшному, что может произойти в эпоху развитого БП — огнестрельным ранениям. Стрелять в эти черные времена будут из чего угодно — пистолет, дробовик, карабин, автомат (в т. ч. калибра 7.62 и 5.45, в случае вторжения войск НАТО — и 5.56), и тактика лечения, как ни странно, будет определяться, в первую очередь, именно видом и калибром оружия.

Опять же вынужден вас очень сильно огорчить — огнестрельные проникающие ранения груди, головы, живота и таза с повреждением внутренних органов при БП будут неизлечимыми! Лечению будут поддаваться только ранения конечностей.

Вначале немного теории. Тяжесть повреждения при огнестрельном ранении определяется, прежде всего, начальной скоростью и массой ранящего снаряда. Например, у автомата АКМ (калибр 7.62 мм) начальная скорость пули равна 715 м/с, масса пули — 7.9 грамма и кинетическая энергия — примерно 2000 джоулей, то у американской М16 — 960 м/с, 3.6 грамма и 1657 джоуля соответственно. Вроде бы у «калаша» кинетическая энергия пули больше, по идее, и поражающее действие должно быть больше, но на практике оказывается совсем наоборот. Дело в том, что легковесная и высокоскоростная пуля АК-74 и М16 при полете очень неустойчивая и при попадании в тело начинает кувыркаться, нанося более тяжелое ранение, чем тяжелая пуля АКМ, которая просверливает ровный цилиндрический раневой канал.

Второй особенностью высокоскоростных пуль является образование «временной пульсирующей полости» (появляется в результате боковой передачи энергии пули на стенки раневого канала), следствием чего является формирование зоны вторичного некроза (омертвления) тканей, который через 2–3 дня дает массивное выделение гнойных масс из раны.

Свою специфику имеют ранения из дробового оружия. Наиболее тяжелые повреждения возникают при выстрелах в упор или с близкого расстояния (до 1 м), когда дробовой снаряд действует компактно. Такой снаряд причиняет одно входное огнестрельное ранение как на одежде, так и на кожных покровах округлой или овальной формы диаметром от 1,5 до 4 см, (в зависимости от калибра оружия).

При дистанции выстрела около 2 м диаметр центрального отверстия обычно 3–3,5 см, вокруг него много мелких отверстий от внедрившихся дробинок. При увеличении дистанции до 3–5 м центральное отверстие уменьшается до 1–1,5 см в диаметре с рассеиванием дробинок на площади диаметром до 15 см. На дистанции выстрела свыше 5 м (при бездымном порохе) центральное отверстие исчезает и появляются множественные мелкие отверстия от отдельных дробинок. Выстрел же «связанной картечью» приводит к тем же массивным повреждениям и на дальних дистанциях.

Выстрел из обреза дробового ружья, помимо повреждений дробью, наносит дополнительные ранения пыжом и пламенем (порох не успевает целиком сгорать).

Ранения конечностей могут быть касательными (говоря по-простому, пуля «чиркает» по поверхности, повреждая только кожу, подкожно-жировую клетчатку и, реже, мышцы), слепыми (имеется только входное отверстие, пуля находится в толще тканей) и сквозными (пуля проходит все слои тканей насквозь). Кроме того, могут быть огнестрельные переломы и повреждения кровеносных сосудов.

Первая помощь при огнестрельных ранениях оказывается по общим принципам — остановка кровотечения, обезболивание, закрытие раны стерильной повязкой, при переломах — накладывание шины (более подробно в следующей лекции).

В дальнейшем необходимо определиться, нуждается ли полученное ранение в хирургической обработке. Ранения, нанесенные ранящим снарядом с малой кинетической энергией (пистолетная пуля, мелкие осколки, дробь), не нуждаются в хирургической обработке. Это множественные мелкие слепые осколочные раны, поверхностные касательные раны, сквозные осколочные и пулевые раны с точечным входным и выходным отверстиями без признаков гематомы и отека тканей.

Если такие раны локализуются только в мягких тканях, лечение их сводится к обкалыванию раны антибиотиками (бензилпенициллин — 10 млн. ЕД на 100 мл 0.25-0.5 раствора новокаина), промыванию раневого канала раствором антисептиков (3 % перекись водорода, фурациллин), дренированию раневого канала полихлорвиниловой трубкой либо резиновой полоской, обработке кожи вокруг раны антисептиками (5 % спиртовой раствор йода, хлоргексидин) и наложению асептической повязки; в последующем ежедневно выполняются перевязки, дренаж удаляется на 3–4 сутки.

Если ранение нанесено высокоскоростным убойным элементом, то необходимо выполнить хирургическую обработку раны. Ее значение — удаление из раны всех заведомо нежизнеспособных тканей, которые впоследствии могут вызвать гнойные осложнения.

Этапы операции:

— обезболивание (самое лучшее в данном случае — футлярная местная анестезия):

Футлярную блокаду плеча производят введением 0,25 % раствора новокаина в футляры мышц-сгибателей на передней поверхности плеча и в футляры разгибателей — на задней. При согнутой в локтевом суставе конечности на передней поверхности плеча, в средней его трети тонкой иглой проходят через предварительно анестезированную двуглавую мышцу плеча (бицепс) до кости и вводят 50–60 мл 0,25 % раствора новокаина. Затем конечность выпрямляют и добавляют 50–60 мл 0,25 % раствора новокаина в задний мышечный футляр, пройдя для этого иглой через трехглавую мышцу плеча (трицепс) до кости.

Футлярную блокаду предплечья производят из двух точек. В средней трети по передней (ладонной) и задней поверхностям предплечья соответственно в передние и задние футляры мышц вводят по 60–80 мл 0,25 % раствора новокаина.

Футлярную блокаду бедра можно выполнить из одной точки, так как бедренная кость находится в одном передне-наружном фасциальном футляре. Для этого через предварительно анестезированный участок кожи в средней или верхней трети передне-наружной поверхности бедра длинной иглой проходят мягкие ткани до кости и вводят 150–180 мл 0,25 % раствора новокаина.

Футлярная блокада голени производится в верхней трети из двух точек. Из первой точки, снаружи переднего края большеберцовой кости, иглу направляют параллельно наружной поверхности кости и вводят 80-100 мл 0,25 % раствора новокаина. Из второй точки, позади внутреннего края большеберцовой кости, иглу проводят параллельно задней поверхности кости и вводят 80-100 мл 0,25 % раствора новокаина.

— обработка кожи вокруг раны антисептиками и промывание раны, удаление пинцетом крупных инородных тел (кусков одежды, например);

— широкое рассечение кожи, подкожно-жировой клетчатки и фасций;

— иссечение нежизнеспособных мышц (достоверные признаки здоровых тканей — появление капиллярного кровотечения на срезе, хорошее сокращение мышечных волокон, яркий цвет), удаление свободно лежащих костных отломков, инородных тел (в т. ч. пуль и осколков), перевязывание видимых кровоточащих сосудов;

— обкалывание раны смесью Рожкова-Дерябина (советские хирурги, разработавшие этот метод в Афганистане):

*0.25 % раствор новокаина — 100–150 мл

*Гидрокортизон — 250 мг

*Контрикал — 20000 ЕД

*Бензилпенициллин — 10–15 млн. ЕД и мономицин — 1 г.

Послеоперационная обработка и ведение раны такое же, как и при неогнестрельных ранениях. Параллельно, в случае большой кровопотери, проводится противошоковая терапия — внутривенное введение полиглюкина или реополиглюкина 1–1.5 л, введение сердечно-сосудистых (кордиамин, кофеин-бензоат натрия внутримышечно) и гормональных (преднизолон — 60–90 мг внутривенно) средств.

Лекция № 5. Переломы костей

Переломы могут быть закрытыми и открытыми (при повреждении кости и окружающих ее мягких тканей).

Основными признаками перелома кости являются: сильная боль, припухлость, деформация в месте перелома, подвижность костных отломков там, где ее не должно быть, невозможность движения поврежденной конечностью. Необходимо помнить, что края костных отломков могут дополнительно повреждать ткани, крупные кровеносные сосуды и нервы, что увеличивает опасность для жизни пострадавшего. При угрозе перфорации производится частичное репонирование (вытяжение, см. ниже).

Оказание первой помощи при переломах — обезболивание (промедол из шприц-тюбика, противошоковый набор, новокаиновая блокада места перелома), при открытых переломах на месте происшествия рану закрывают стерильной повязкой, которая защищает рану от загрязнения и останавливает кровотечение.

Основным принципом лечения переломов является создание неподвижности костных отломков для их правильного срастания. Это называется иммобилизацией, и она бывает транспортной (т. е. временной, проводимой в период доставки раненого в безопасные условия) и лечебной (постоянной, проводимой до полного сращения отломков). Временная иммобилизация осуществляется с помощью стандартных транспортных шин (заводского производства) и подручными средствами (палки, лыжи, лопата, доски и пр.), а лечебная — гипсовыми и полимерными повязками и лонгетами.

Значение транспортной иммобилизации:

— снятие спазма сосудов — улучшение кровоснабжения.

— неподвижность тканей — профилактика дополнительной травматизации тканей и механического распространения микробного загрязнения.

— неподвижность тромбов — профилактика вторичного кровотечения и эмболий.

— уменьшение травматических болей — профилактика шока.

Обездвиживание конечности должно быть осуществлено немедленно после наложения асептической повязки, а при закрытых переломах без наложения ее, подручными средствами или прибинтовыванием поврежденной конечности к здоровой. При иммобилизации поврежденной конечности обязательно обездвиживают два сустава — один выше и другой ниже перелома.

Транспортную шину накладывают на конечность поверх одежды или предварительно делаются ватно-марлевые подкладки. Несоблюдение этого правила может привести к образованию дополнительных повреждений кожи в местах давления шины на кости.

Переломы костей кисти. Самым простым способом обездвиживания поврежденной кисти является следующий: изготавливают из любого мягкотканного материала (трава, мох, куски одежды) валик размером с теннисный мяч, который затем привязывают к кисти с помощью бинта или полоски ткани.

Для создания более надежного покоя во время транспортировки кисть раненого следует фиксировать в возвышенном положении к туловищу на косынке или перевязи из кусков одежды. В случае использования плоских шин (деревянных реек), необходимо под кисть подкладывать небольшой валик для придания ладони положения, напоминающего собой захват шара.

Переломы костей предплечья. Наиболее простыми способами обездвиживания конечности при переломах костей предплечья являются повязки с использованием косынок из подручного материала или полы одежды, а также прибинтовывание руки к туловищу. Более надежное обездвиживание руки при переломах костей пред¬плечья достигают с помощью деревянных брусков, пучков соломы или травы, прутьев и т. п. Для транспортной иммобилизации предплечья можно также использовать валики из мешковины, рюкзака или плащ-палатки.

Переломы плечевой кости. При оказании само- и взаимопомощи транспортная иммобилизация осуществляется путем прибинтовывания руки к туловищу с помощью матерчатых лямок, кусков одежды, ремней или бинтов.

Перелом ключицы. Транспортная иммобилизация при переломах ключицы проводится путем прибинтовывания руки к туловищу или обездвиживания конечности на косынке, примерно так же, как при переломах костей предплечья и плечевой кости.

Переломы бедренной кости. Переломы бедренной кости наблюдаются, как правило, при падении с большой высоты или сильном ударе по бедру. Разрушение этой самой крупной кости человека сопровождается сильной болью и значительным кровотечением в мягкие ткани при закрытом переломе или истечением крови наружу при открытых повреждениях. Транспортная шина из подручного материала должна фиксировать тазобедренный и коленный суставы. Кроме бедра шина должна охватывать поясницу и голень. В тех случаях, когда под руками не оказывается соответствующего под¬ручного материала — жердей, досок или палок достаточной длины — приходится прибегать к самому простому способу обездвиживания — прибинтовыванию поврежденного бедра к здоровому. Между импровизированными шинами и телом раненого необходимо проложить мягкие прокладки из одежды, мха или листьев. Этим достигается большее удобство при транспортировании пострадавшего.

Переломы костей голени. Шина при переломах костей голени должна обездвиживать всю голень, а также коленный и голеностопный суставы. Для более надежной иммобилизации целесообразно шинированную ногу прибинтовывать к здоровой.

Переломы позвоночника. При наличии подручных средств (длинных досок, жердей, деревянных щитов или носилок) под спину подкладывают твердую основу.

Переломы костей таза. Переломы костей таза часто сопровождаются тяжелым состоянием пострадавшего. При оказании взаимопомощи необходимо раненого уложить на щит (доски) с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Для этого под коленные суставы укладывают валики из прутьев или соломы.

Оказание окончательной помощи при переломах — повторное обезболивание (желательно новокаиновая блокада — введение 20–30 мл 1 % раствора новокаина в гематому, которая обычно образуется в области перелома — позволяет добиться расслабления спазмированных мышц и выполнить репонирование костных отломков).

Репонирование включает следующие моменты:

а) вытяжение, для чего один помощник производит вытяжение периферической части конечности по направлению длинной оси ее;

б) противовытяжение, производимое вторым помощником; захватив конечность у основания поврежденной кости, он удерживает ее неподвижно, делая некоторое противовытяжение:

в) соединение или сопоставление отломков друг к другу.

При открытом и огнестрельном переломе — первичная хирургическая обработка раны с удалением свободно лежащих костных осколков, наложение иммобилизирующей гипсовой повязки.

При формировании иммобилизирующей повязки выделяют следующие этапы:

Подготовка гипсовых бинтов или их аналогов — гипсовый бинт выкладывается в непосредственной близости от места проведения иммобилизации. Подготавливается вода для их последующего смачивания. Гипсовый бинт смачивают предварительно, полимерный (эпоксидная смола с отвердителем) в процессе формирования лонгеты.

Формирование гипсовой лонгеты — на ровную чистую поверхность выкладывается слой за слоем бинт определённой, заранее измеренной длины. Для различных частей тела количество слоев гипсовой лонгеты различно — для предплечья, плеча — 5–6 слоёв, для голени — 8-10 слоёв, для бедра — 10–12 слоёв.

Наложение повязки — на все костные выступы, попадающие под иммобилизирующую повязку, укладываются кусочки ваты или ткани для предотвращения возникновения пролежней. Затем на конечность устанавливается гипсовая лонгета или её полимерный аналог и осуществляется циркулярное бинтование. При этом соблюдают следующие правила:

— конечность, по возможности, находится в физиологически выгодном положении.

— повязка должна обязательно охватывать два сустава — один выше, другой ниже места перелома.

— бинт не перекручивают, а подрезают.

Дистальные участки конечности (кончики пальцев) должны оставаться открытыми. Последний пункт особенно важен. После наложения повязки может развиться отёк мягких тканей, и при появлении признаков отёка на дистальных частях конечности нужно рассечь повязку продольно, чтобы предотвратить развитие трофических изменений.

Циркулярная повязка (т. е. без лонгеты) накладывается по тем же правилам.

Длительность лечебной иммобилизации зависит от вида и локализации перелома — переломы костей предплечья — 4–5 недель, плеча — 3–3.5 месяца, голени — 2–4 месяца. В случае перелома бедра выполняется липкопластырное скелетное вытяжение

Техника липкопластырного вытяжения. Материалом для вытяжения служит липкий пластырь или кожный клей «клеол» с фланелевыми бинтами. Как пластырь, так и фланелевые бинты должны быть прочными и хорошо прилипать непосредственно к коже. Кожу перед наложением не бреют, но протирают спиртом и эфиром. Пластырь или куски фланели (на смазанную клеолом кожу) в виде длинных полос шириной 6–8 см накладывают на всю конечность, начиная от основания ее с внутренней стороны, перекидывают в виде петли в области сустава и ведут дальше по наружной стороне конечности вверху до корня ее. Если вытяжение накладывается на бедро, то петлю делают в области коленного сустава; при вытяжении на голени — у пятки. Затем эти продольные полосы скрепляют поперечными более узкими полосками. В указанную выше петлю вставляют дощечку в виде распорки с небольшим отверстием по середине. Распорка должна иметь размер, соответствующий толщине конечности в области сустава, и не допускать сдавления его. Все выступы в области суставов для предохранения от давления защищают ватно-марлевой повязкой. Поверх наложенных полос пластыря конечность бинтуют мягким бинтом. Через отверстие в дощечке пропускают веревку или плотный шнур, который перекидывают через блок, и к нему прикрепляют груз.

Так как вытяжение делается в положении физиологического сгибания конечности, то груз после наложения не должен превышать 3–5 кг, пока еще не произошло хорошего слипания пластыря с кожей, через несколько часов груз увеличивают до 6–8 кг. При боковых смещениях применяются аналогичные полоски пластыря, при помощи которых можно добиться вытяжения и противовытяжения в желаемом направлении, ножной конец кровати приподнимается на 20–40 см.

Липкопластырное вытяжение выполняется в течение 4–6 недель с последующим наложением гипсовой повязки. Иногда вытяжение оставляют до сращения отломков, т. е. до 2 мес.

Ходить разрешают через 2.5 месяца после перелома — вначале на костылях, а затем с полной нагрузкой на поврежденную конечность.

Лекция № 6. Ожоги

Ожоги в мирное время возникают по следующим причинам (в порядке убывания) — бытовые, промышленные, транспортные, криминальные. В период БП подавляющее большинство ожогов, ИМХО, будет бытовыми вследствие неумелого обращения с огнем, и криминальными (поджоги) а, соответственно, промышленные и транспортные будут сведены к нулю. В случае ввода войск НАТО и ведения боевых действий количество ожогов резко увеличится за счет применения напалма и боеприпасов объемного взрыва.

Ожоги бывают 4 степеней:

— 1-й степени — покраснение и отек кожи; сроки выздоровления — до 7 суток;

— 2-й степени — тонкостенные пузыри, наполненные прозрачной желтоватой жидкостью (экссудатом) на фоне отечной покрасневшей кожи; сроки выздоровления — до 14 суток;

— 3-й степени — делятся на две подгруппы:

— 3а (частичное омертвление кожи с сохранением ее глубжележащих слоев), образуются толстостенные пузыри, наполненные темной жидкостью; сроки выздоровления — 1–1.5 месяца;

— 3б (омертвление всей кожи и подкожно-жировой клетчатки);

— 4-й степени — обугливание кожи, поражение фасций, мышц, костей.

Внешний вид ожогов 3а и 4 степеней одинаков — образуется массивный струп (твердая корка из омертвевших и обугленных тканей).

Соответственно, по глубине все ожоги делятся на поверхностные (1, 2, 3а) и глубокие (3б, 4). Это очень важно, т. к. по площади и глубине ожога определяется степень тяжести пораженного, прогноз и тактика лечения. Кроме того, следует знать, что поверхностные ожоги заживают с полной эпителизацией раны (т. е. кожный поров полностью восстанавливается), а глубокие — с образованием рубцов.

Диагностика глубины (степени) ожога проводится на основании оценки местных клинических признаков. Учитывается также природа агента, вызвавшего ожог (ожоги кипятком, например, всегда поверхностные), и условия его получения. Полезны также некоторые диагностические пробы. Отсутствие болевой реакции при уколе иглой, выдергивании волос, прикосновении к обожженной поверхности спиртовым тампоном, исчезновение «игры капилляров» после кратковременного пальцевого прижатия свидетельствуют о поражении не менее чем 3а степени. Если под сухим струпом прослеживается рисунок подкожных тромбированных вен, то ожог достоверно глубокий. Во многих случаях определение глубины повреждения тканей оказывается возможным лишь через несколько дней (5–7 и более) в ходе наблюдения за ожоговой раной.

Определение площади ожога — самым простым способом является правило ладони — площадь ладони пораженного примерно равна 1 % от общей поверхности тела.

Прогноз при ожогах — используется универсальный индекс Франка (сумма площади поверхностного ожога и утроенной площади глубокого), выражается в единицах:

— благоприятный — индекс Франка до 30 единиц;

— относительно благоприятный — 30–60;

— сомнительный — 60–90;

— неблагоприятный — более 90.

При поверхностных ожогах 25–30 % и глубоких — свыше 10 % площади тела развивается ожоговый шок — серьезный патологический процесс, затрагивающий весь организм в целом и требующий немедленной интенсивной терапии.

Ожоговый шок делится на 3 степени тяжести:

— легкий — глубокий ожог 10–20 %, индекс Франка — 30–70 единиц, пульс — 90-100 ударов в минуту; длительность при адекватной терапии — до 1 суток;

— тяжелый — 20–40 %, 70-130, 100–120; 2–3 суток;

— крайне тяжелый — более 40 %, более 130, более 120, полное исчезновение мочеобразования и мочеотделения (этот признак показывает поражение почек); 2–3 суток или летальный исход.

Первая помощь при ожогах 2-й и выше степеней — обезболивание, закрытие стерильной повязкой, прием таблетированных антибиотиков (доксициклин 0.1 г из АИ — 2 таблетки или ципрофлоксацин 500 мг — 1 таблетка), локальное охлаждение ожога (очень важное мероприятие, помогающее снизить вероятность развития ожогового шока и обладающее дополнительным противоболевым эффектом — снег или лед в полиэтиленовом пакете, прикладывается поверх повязки, можно также использовать криопакет из автомобильной аптечки). При возможности — щелочно-солевое питье (на 1 литр воды — половина чайной ложки питьевой соды и 1 чайная ложка соли).

Лечение ожогов 1-й степени не требует каких-либо специфических мероприятий.

При ожогах 2-й степени и выше выполняется первичный туалет ожоговой раны — удаление инородных тел, обработка ожога фурациллином или 3 % перекисью водорода, высушивание ран стерильными салфетками. Крупные пузыри не удаляются, а надсекаются для удаления экссудата.

При небольших поверхностных ожогах (не более 1 % площади) применяются мази с антибиотиками (5-10 % синтомициновая эмульсия, 10 % анестезиновая мазь). При отсутствии инфекционных осложнений (повышение температуры, лихорадка, пропитывание повязки гнойным отделяемым) повязка может не сниматься до полного заживления раны (снимается потом вместе с корочкой).

При поверхностных ожогах более 1 % площади после первичного туалета накладываются влажно-высыхающие повязки (обильно смоченные раствором фурациллина 1:5000, хлоргексидином) на 1–2 суток, после спадания отека и отсутствии инфекционных осложнений используется полуоткрытый метод — присохшая к ожоговой ране повязка обрезается по контуру ожога и обрабатывается дубящим антисептиком — раствором перманганата калия (марганцовкой) насыщенно-розового цвета. Повязка также удаляется вместе с корочкой.

При лечении глубоких ожогов главная задача — сформировать сухой струп и предупредить его нагноение, поэтому при глубоких ожогах мази на ранних сроках не применяются. Используются влажно-высыхающие повязки, поэтапное удаление омертвевших тканей во время перевязок (проводятся через день, т. к. очень болезненные). С 6–8 дня, при возможности, используются химические средства для разрушения омертвевших тканей (40 % салициловая мазь на вазелиновой основе). После отторжения омертвевших тканей следует чередовать антисептические препараты с эмульсиями и мазями. При отсутствии инфекционных осложнений глубокие ожоги заживают с образованием обширных грубых рубцов.

Параллельно местному лечению следует проводить антибиотикопрофилактику, в случае нагноения ожоговых ран проводится их хирургическая обработка с системным назначением антибиотиков.

Лечение ожогового шока — основные принципы:

— обезболивание;

— инфузионная терапия;

— уменьшение проницаемости сосудов и улучшение микроциркуляции;

— нормализация функций почек.

Для обезболивания выполняются инъекции 2 мл 50 % раствора анальгина и 1 мл 1 % раствора димедрола, футлярные блокады сегментов конечностей.

Инфузионная терапия — общий объем вводимых в 1-е сутки растворов определяется по формуле: «3 мл х на % ожоговых ран х на массу тела (кг)», из них 2/3 составляют кристаллоидные растворы (физраствор, раствор Рингера, 5 % раствор глюкозы, 0.1 % раствор новокаина, дисоль, трисоль), и 1/3 — коллоидные растворы (альбумин, полиглюкин, реополиглюкин). Половина расчетной дозы жидкости вводится в течении первых 8 часов, остальная — равномерно распределяется в оставшееся время суток. На 2–3 сутки расчетную дозу сред уменьшают вдвое.

Параллельно можно проводить пероральную регидратацию приемом щелочно-солевого питья (2–2.5 л в сутки) или растворов «Оралита», «Регидрона» или «Глюкосолана».

Уменьшение проницаемости сосудов — 2–4 раза в сутки (в зависимости от степени тяжести шока) внутривенно вводится преднизолон — 60 мг, 5 мл 5 % раствора глюкозы и 10 мл 2.4 % раствора эуфиллина. При сопутствующем термическом поражении дыхательных путей дополнительно вводится 2 мл 2 % раствора но-шпы (2–3 раза в сутки).

Для нормализации функций почек внутривенно струйно вводится раствор маннитола (из расчета 1.5–2 г сухого вещества на 1 кг массы пострадавшего) или 80-100 мл 40 % раствора глюкозы (желательно одновременно вводить инсулин из расчета 5 ЕД на 10 г сухой глюкозы), эти растворы вводятся только после предварительного введения минимум 1.5 л других растворов. Также показаны высокие клизмы с раствором гидрокарбоната натрия (1 десертная ложка на 250 мл воды) — 1–2 раза в день.

Параллельно всем мероприятиям обязательно проводится внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра действия, по возможности — ингаляции кислорода.

Особенности термических поражений, вызванных напалмом — очень часто глубокие (3б и 4 степени) ожоги за счет прилипания напалма к телу и более длительного поражающего действия, очень частое поражение дыхательных путей (и, как следствие, очень высокая смертность) и глаз, сопутствующее отравление окисью углерода (угарным газом), сильный психологический эффект, побуждающий к неадекватным поступкам и действиям.

Лекция № 7. Переломы ребер. Синдром длительного сдавления (СДС)

Переломы ребер в условиях БП могут возникать по самым разным причинам — непосредственные удары по груди (руками, ногами, ударно-раздробляющим оружием типа кастета, арматурины или куска трубы), при падении с высоты, при наезде автотранспорта, в результате обрушения здания, при подрыве техники.

Опасность переломов ребер состоит в возможности ранения плевры и органов грудной клетки отломками ребер.

Переломы ребер бывают единичные и множественные.

При единичных переломах ребер первая помощь сводится к обезболиванию и стягиванию грудной клетки ремнем для предотвращения свободных движений отломков ребер. Дальнейшее лечение — новокаиновые блокады места перелома, периодическое обезболивание и тугая корсетная повязка на 1–2 недели.

При множественных, двойных переломах ребер возможно образование «реберных клапанов». При наличии реберного клапана возникает парадоксальное дыхание, обусловленное тем, что во время вдоха реберный клапан погружается — западает, а при выдохе — выпячивается. При этом возникают тяжелые нарушения дыхания, обусловленные колебанием средостения, неполным расправлением легкого на стороне пораже¬ния, дыхательной недостаточностью, параллельно происходящими расстройствами функций сосудов и сердца. Чем больше и мобильнее створка, тем выраженнее расстройства дыхания и кровообращения.

Необходимо отметить, что наиболее тяжелые клинические проявления бывают при передних реберных клапанах. Задний кла¬пан проявляется менее тяжело, т. к. грудная стенка здесь в значительной мере фиксируется мощным мышечным каркасом спины.

Первая помощь такая же, как и при единичных переломах. При дальнейшем лечении «реберного клапана» выполняется новокаиновая блокада каждого перелома и осуществляется фиксация свободных отломков поврежденных ребер тугими ватно-марлевыми подушечками, которые плотно закрепляют на поврежденной стороне грудной клетки полосками липкого пластыря (т. н. повязка с пелотом). В случае тяжелой дыхательной недостаточности показано вдыхание кислорода (баллоны для бытовых пользователей иногда продаются в «Медтехнике»), внутривенное введение 10 мл 2.4 % раствора эуфиллина и 60–90 мг преднизолона 2–3 раза в сутки.

СДС в мирное время встречается очень редко и практически всегда — в результате крупных катастроф, связанных с обрушением зданий (землетрясения, селевые потоки), в последнее время, правда, появилась новая причина — терроризм (взрывы в Буйнакске, Москве и Волгодонске 4-16 сентября 1999 года, 11 сентября 2001 года — США). При БП возможно увеличение частоты СДС в результате ведения боевых действий.

СДС возникает при освобождении из-под завала длительно сдавленной конечности (по статистике — чаще ног), в результате чего в общий кровоток поступает большое количество токсичных продуктов метаболизма, следствием чего является развитие общей интоксикации и острой почечной недостаточности (ОПН). Кроме того, развиваются местные изменения в пораженной конечности вплоть до гангрены.

Первая помощь при СДС (на месте происшествия):

— наложение кровоостанавливающего жгута на пораженную конечность выше места сдавления и только после этого — снятие сдавливающего фактора!

— обезболивание (промедол из АИ, противошоковый набор);

— введение (лучше внутримышечное) антибиотиков (бензилпенициллин — 1 млн. ЕД и стрептомицин — 500 мг);

— закрытие имеющихся ран стерильной повязкой;

— выполнение транспортной иммобилизации (см. пост о переломах);

— местное охлаждение конечности;

— дача щелочно-солевого питья (см. пост об ожогах).

Дальнейшее лечение:

— повторное обезболивание;

— налаживание внутривенной инфузии растворов (полиглюкин, реополиглюкин — 500 мл струйно, физраствор 400 мл с введением в резинку системы 10 мл 10 % раствора хлорида кальция и 2 мл 1 % раствора димедрола);

— оценка жизнеспособности пораженной конечности для определения дальнейшей тактики лечения:

а) сохранены активные и пассивные движения, болевая и тактильная (т. е. реакция на прикасание) чувствительность — угрозы омертвения конечности нет; жгут можно снять;

б) сохранены пассивные движении, отсутствует болевая и тактильная чувствительность — угроза омертвения конечности через 6-12 часов после начала сдавления; жгут можно снять, предварительно туго забинтовав конечность эластичным бинтом и перелив не менее 1 литра растворов (бинт потом распускать постепенно);

в) отсутствуют пассивные движения (трупное окоченение конечности) или появление признаков гангрены — сохранить конечность невозможно; снимать жгут категорически запрещается, показана ампутация конечности выше места наложения жгута и лечение острой почечной недостаточности.

— при вариантах «а» и «б» в случае массивного отека конечности под местной (футлярной или проводниковой) анестезией выполняется декомпрессионная фасциотомия (рассечение кожи и фасций на 6–8 см вдоль оси конечности), в случае значительного выпячивания в рану здоровых мышц разрез продлевается на весь сегмент конечности. На рану накладывается повязка и дренаж, после спадения отека и отсутствия инфекционных осложнений через 3–4 дня можно наложить швы. В случае обнаружения нежизнеспособных мышц выполняется ампутация;

— лечение острой почечной недостаточности — см. пост об ожогах, в случае выраженной ОПН — периодические кровопускания до 400 мл 1–2 раза в сутки с введением растворов в количестве в 1.5–2 раза больше объема кровопускания; назначается также обильное питье с обязательным добавлением большого количества лимонной кислоты;

— в случае сохраненной функции почек и выраженной интоксикации — проведение форсированного диуреза (внутримышечное введение фуросемида (лазикса) — 50 мг на фоне предварительной водной нагрузки — внутривенного введения не менее 1.5–2 л растворов);

— лечение инфекционных осложнений — системное внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра действия;

— местное лечение имеющихся ран.

Лекция № 8. Укусы ядовитых животных

В России ядовитыми животными, при укусах которых может понадобиться серьезное лечение, являются ядовитые змеи, осы и пчелы, клещи и, очень редко, ядовитые пауки и скорпионы.

Первая помощь при укусе ядовитой змеи:

— удаление невсосавшегося яда из раны — можно сделать простейшее приспособление из одноразового шприца емкостью 20 мл (срезается верхняя часть корпуса с канюлей для иглы, края слегка оплавляются), кожа вокруг раны слегка смазывается вазелином для лучшей фиксации, приставляется шприц, поршень до упора вытягивается вверх и фиксируется на 30 минут, одновременно делаются массирующие движения по направлению к ране. Выделяющиеся из раны капельки крови и межтканевой жидкости после удаления шприца промокаются (не вытираются!) марлевой салфеткой. Если такого приспособления нет, яд из ранки можно отсосать ртом, периодически сплевывая слюну.

— выполнить транспортную иммобилизацию поврежденной конечности;

— промыть ранку 3 % раствором перекиси водорода с помощью шприца;

— выполнить местное охлаждение поврежденного сегмента конечности;

— при сильных болях провести обезболивание.

Дальнейшее лечение:

— повторное обезболивание (желательно одновременно выполнить футлярную новокаиновую блокаду);

— ввести внутривенно струйно 500 мл физраствора с введением в резинку 90-120 мг преднизолона, 10 мл 10 % раствора кальция хлорида и 2 мл 1 % раствора димедрола, затем еще 500 мл капельно; при резком снижении артериального давления — ввести в резинку 1 мл 1 % раствора мезатона;

— при наличии — ввести поливалентную лечебную сыворотку «Антикобра» или «Антикобра-Антигюрза»;

— провести антибиотикопрофилактику.

При укусах пчел и ос первая помощь сводится к удалению жала из ранки (в случае укуса пчелы), охлаждению места укуса и, при необходимости, обезболиванию (анальгин, парацетамол, пенталгин или темпалгин). Дальнейшее лечение может потребоваться в случаях развития аллергической реакции или укуса в область шеи (опасность развития отека и удушья). В этих случаях вводятся противоаллергические препараты (димедрол, тавегил, кларитин, хлорид кальция, преднизолон — 30–60 мг), в тяжелых случаях — внутривенное введение растворов.

В случае укусов клещей есть опасность заражения тяжелыми инфекционными болезнями — клещевым энцефалитом и лайм-бореллиозом. В первом случае развитие заболевания предотвращает своевременная и правильная вакцинация (особенно на Урале), введение специфического иммуноглобулина (если есть) и/или прием йодантипирина (выпускается в таблетках по 100 мг в упаковках по 10 и 50 шт.)

Для предупреждения заражения клещевым энцефалитом йодантипирин принимают:

— перед посещением мест, связанных с возможным присасыванием клещей по 2 таб. 3 раза в день в течение 2 дней;

— в течение всего периода пребывания в местах, связанных с возможным присасыванием клещей по 2 таб. 1 раз в день;

— в случае присасывания клеща сразу же по 3 таб. 3 раза в сутки в течение 2 дней, затем по 2 таб. 3 раза в сутки в течение следующих 2 дней, затем по 1 таб. 3 раза в сутки в течение следующих 5 дней.

Для профилактики лайм-бореллиоза после удаления клеща необходимо принять антибиотик широкого спектра действия (доксициклин из АИ или ципрофлоксацин), в случае развития заболевания — специфическое лечение.

В любом случае, присосавшегося клеща необходимо удалить. Делается это так — на впившегося клеща наносится несколько капель вазелина или растительного масла (перекрывает доступ воздуха клещу, вследствие чего тот сам начинает делать попытки выползти из ранки), через 5–7 минут из крепкой нитки делается петля (незатянутый узел), которая набрасывается на клеща как можно ближе к ранке, затем петля затягивается и клещ удаляется покачивающими движениями (не рывками — опасность отрыва головы клеща и застревания ее в ранке!). После удаления клеща ранка обрабатывается спиртовым раствором йода.

Укусы ядовитых пауков могут быть, в основном, в южных и степных районах России. Типичным представителем является тарантул — довольно крупный паук, укусы которого по клинике сходны с укусами ос (резкая боль, отек и покраснение). Лечение укусов тарантула проводится по тем же принципам.

Особую опасность представляют укусы скорпиона и каракурта, особенно ранней весной, когда они полны яда.

Первая помощь при укусах пауков:

— прижигание ранки — выполняется для разрушения яда (в отличии от змей, укусы пауков не проникают глубже кожи, поэтому яд распространяется медленнее) — 3–4 спички головками прикладываются к ранке, затем резко чиркаем по ним коробком так, чтобы вспышка произошла непосредственно в;Lранке. Очень болезненная процедура, но куда деваться

— дальнейшее оказание первой помощи и дальнейшее лечение такое же, как при укусах змей.

Как известно, лучшее лечение — это профилактика, поэтому несколько простейших советов, как уберечься от укусов ядовитых животных:

— не трогать змей — как правило, первыми они не нападают;

— носить сапоги;

— быть особенно внимательным в густой траве, в заросших ямах;

— не ходить ночью без фонаря — многие змеи особенно активны в теплые летние ночи;

— где много грызунов, там ожидать и змей;

— не устраивать ночлега возле дуплистых деревьев, прогнивших пней, мест линьки змей (валяются сброшенные шкурки);

— прежде чем лечь спать в лесу — осмотреть постель;

— если, проснувшись утром, обнаружили на себе змею — не дергаться, позвать на помощь или ждать, пока змея уползет.

— постоянно иметь с собой аптечку

— змеи не выносят запаха свежей горчицы, скорпионы боятся овчины;

— для профилактики укусов клещей следует пользоваться репеллентами;

— для того, чтобы змея не заползла внутрь убежища, вокруг следует расстелить толстую веревку, свитую из конского волоса, в виде кольца.

Лекция № 9. Обморожения

В течении обморожений выделяются 2 периода — дореактивный (во время действия холодового агента до согревания) и реактивный (возникает сразу после согревания и длится до выздоровления).

По глубине поражения тканей отморожения подразделяются на четыре степени.

Обморожения I степени характеризуются преходящими расстройствами кровообращения и иннервации без некроза тканей. Кожа в реактивном периоде становится синюшной, развивается отек. Болевая чувствительность сохранена. Позднее отмечается шелушение эпидермиса и повышенная чувствительность к холоду пораженных участков.

При обморожениях II степени наступает некроз поверхностных слоев кожи. На багрово-красной, иногда синюшной, отечной коже появляются пузыри (небольшого размера или сливные, на весь тыл кисти и стопы), заполненные желтоватой прозрачной жидкостью. Болевая чувствительность сохранена. Отмечается хорошее капиллярное кровотечение из мест уколов. После удаления отслоенного эпидермиса обнажается болезненная, розового цвета раневая поверхность. Заживление заканчивается через 2–3 недели, однако синюшность и тугоподвижность суставов отмороженных пальцев могут сохраняться в течение нескольких месяцев.

Обморожения III степени — некроз распространяется на кожу и подкожную клетчатку. В начале реактивного периода образуются пузыри, заполненные кровянистым содержимым. Позднее, начиная с 3–4 суток, появляются отчетливые признаки омертвения кожи — она становится темно-красной, нечувствительной к уколам, постепенно высыхает, превращаясь в черный струп. После отторжения омертвевших тканей образуется медленно заживающая рана.

Для обморожений IV степени характерен некроз всех мягких тканей, а также и кости. После согревания тканей конечность остается синюшной. Могут появляться небольшие дряблые пузыри, заполненные кровянистой жидкостью. Чувствительность и капиллярное кровотечение отсутствуют. Выраженность патологических изменений постепенно убывает от периферии к центру и от поверхности в глубину. Демаркация (появление границы между здоровыми и омертвевшими тканями) наступает на 2–3 неделе. Самопроизвольное отторжение некротизированных тканей затягивается на многие недели и даже месяцы, часто осложняется гнойной инфекцией (влажная гангрена, флегмона, остеомиелит). Процесс всегда заканчивается образованием культи (пальцев, кисти, стопы, голени, предплечья).

Следует знать, что обморожения могут возникать не только при воздействии очень низких отрицательных температур. Имеется патология под названием «иммерсионная стопа», развивающаяся при длительном нахождении сегмента конечности в среде с высокой теплопроводностью (в воде, например), характеризуется сильным отеком (невозможно снять обувь) и отсутствием болевых ощущений, очень часто развивается гангрена. Другой вид схожей патологии называется «траншейная стопа», развивается при длительном (не менее 3–5 суток) чередовании охлаждения и кратковременного и неполного согревания, характеризуется выраженными болями, отеком, появлением пузырей с кровянистой жидкостью, в тяжелых случаях — влажная гангрена.

Кроме того, обморожения очень часто появляются при небольших отрицательных температурах под воздействием сильного ветра. Существует так называемый ветро-холодовой индекс — эквивалентная температура (т. е. субъективное ощущение совместного воздействия холода и ветра), для деталей рекомендую посмотреть статью в Википедии, там есть неплохая табличка.

Контактные обморожения, возникающие при прикасании к охлажденным до очень низких температур предметам (металл, лед) характеризуются отсутствием дореактивного периода и редко бывают глубокими (обычно I–II степени).

Первая помощь при обморожениях:

— удаление холодового агента — утепление поврежденной части тела многослойной ватно-марлевой повязкой;

— принять горячее сладкое питье (желательно простую воду с сахаром);

— скорейшая доставка пораженного в тепло.

Нельзя — давать алкоголь на холоде и растирать поврежденную кожу снегом!

Дальнейшее лечение обморожений:

— при обморожениях I степени — согреть пораженный участок кожи теплой водой (температура не выше 40 градусов С), грелками или теплом от открытого огня и наложить влажно-высыхающую спирт-фурациллиновую повязку для снятия отека (50 мл 700 спирта смешивается с 50 мл водного раствора фурациллина 1:5000, полученным раствором пропитывается толстая марлевая салфетка), повязку менять 3–4 раза в день по мере высыхания.

— при обморожениях II степени — обезболивание, согревание, прием профилактической дозы антибиотиков, местное лечение — туалет раны, повязки с мазями с антибиотиками (см. ожоги);

— при обморожениях III–IV степеней — обезболивание (при обморожениях сегментов конечностей — кисти, стопы — футлярная новокаиновая блокада), согревание, прием профилактической дозы антибиотиков, внутривенное (по возможности — внутриартериальное) введение сосудорасширяющих средств (5-10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, 10–20 мл 0,25 % раствора новокаина, 2 мл 2 % раствора папаверина) 2 раза в день в течении 2 суток, прием внутрь 2 таблеток аспирина, местное лечение — см. лечение глубоких ожогов. При поражении крупных сегментов конечностей для предупреждения развития влажной гангрены необходима некротомия — рассечение всего массива мягких тканей в пределах зоны некроза, которую выполняют на 4–7 сутки после травмы. После некротомии уменьшается отек, влажный некроз удается перевести в сухой, улучшается общее состояние пострадавших. Через 1–1,5 недели производят некрэктомию — вычленение погибшего сегмента конечности в пределах зоны некроза, в ближайшей к линии демаркации суставе. Следует отметить, что при обморожениях IV степени лечение практически всегда заканчивается ампутацией поврежденного сегмента конечности.

Профилактика обморожений:

— ношение удобной (не сдавливающей) одежды и обуви по сезону;

— тщательное просушивание одежды и обуви;

— полноценное питание (по белкам и витаминам);

— постоянно двигаться (приседания, бег трусцой, гримасничанье);

— не употреблять алкоголь на холоде и не курить;

— использование индивидуальных источников тепла — химические и солевые грелки, фляги с горячей водой.

Лекция № 10. Ампутации. Травмы головы

Из предыдущих лекций мы уже выявили основные показания к ампутациям:

— необратимый ишемический некроз конечности при СДС;

— ожоги и отморожения IV и, реже, III степеней;

— массивные разрушения сегментов конечностей при некоторых огнестрельных (дробовых) ранениях, минно-взрывных травмах и тяжелых травмах конечностей вообще;

— некоторые инфекционные осложнения ранений (гангрена, анаэробная инфекция).

Основные технические моменты проведения ампутаций:

1. Максимальная экономность. Чем длиннее культя, тем легче и проще изготовить для нее простейший протез.

2. Ампутации всегда выполняются в пределах здоровых тканей. Из этого следует, что при выполнении операции необходимы адекватное обезболивание и тщательный гемостаз (т. е. остановка кровотечения).

При проведении ампутации нужно сочетать местное и общее обезболивание. Местное — футлярные новокаиновые блокады, при умении — проводниковая анестезия. Общее обезболивание — использование смесей, содержащих наркотические (промедол, морфин) и ненаркотические (кетанов, ксефокам) анальгетики и седативные средства (димедрол, андипал, корвалол, валокордин).

Для качественного гемостаза ампутацию проводят под жгутом, все видимые крупные кровеносные сосуды перевязывают лигатурами (см. пост о кровотечениях), мелкие сосуды можно прижечь раскаленным металлом. Для остановки капиллярного кровотечения из мышц по завершении операции культю обильно промыть 3 % раствором перекиси водорода.

3. Быстрота. Основоположник военно-полевой хирургии Николай Иванович Пирогов ампутировал бедро в среднем за 4–5 минут, вам же, соответственно, это время можно смело умножать в 7–8 раз. Основная причина быстроты операции — наложенный жгут и кратковременность обезболивания.

4. Инструментарий для ампутации. Основными инструментами являются — острый скальпель, ампутационный нож для пересечения мышц, кровоостанавливающие зажимы (минимум 4), лезвие бритвы или осколок стекла с очень тонким сколом (для пересечения нервов) и хирургическая пила (с полотном или струной — пила Джигли). Все это продается в «Медтехнике», в крайнем случае можно заменить хозяйственно-бытовыми инструментами с соблюдением требований стерильности.

5. Во время операции необходимо начать инфузионную терапию (растворы вводить капельно медленно). Это необходимо, во-первых, для компенсации операционной кровопотери, во-вторых, для реанимационных мероприятий при осложнениях в ходе операции.

6. Кость отпиливается так, чтобы мягкие ткани выступали над ней на такое расстояние, чтобы при сближении их краев образовывался пласт толщиной не менее 5–6 см, для этого кожа, фасции и мышцы рассекаются по типу «рыбьей пасти». Это делается для того, чтобы будущий протез упирался не в кость, а в мягкие ткани.

7. Нервы осторожно выделяются и после введения в них 0.5 мл 1 % раствора новокаина пересекаются лезвием бритвы как можно глубже в толще тканей.

8. Поверхность мышц и опил кости укрываются двухслойными плоскими марлевыми тампонами, содержащими водорастворимые мази с антибиотиками. С целью предотвращения расхождения кожных лоскутов их края сближаются двумя-тремя временными швами. Края раны культи обкалываются антибиотиками (см. лекцию № 4). Обеспечивается иммобилизация конечности в функционально выгодном положении усеченного сегмента лонгетными гипсовыми повязками.

Через 3–4 дня при положительной динамике раневого процесса, отсутствии участков некроза тканей рану культи закрывают отсроченно-первичными швами с оставлением дренажей.

Травмы головы бывают закрытыми и открытыми. Говоря об открытых травмах, я имею в виду проникающие ранения, т. е. с повреждением не только кожных покровов, но и костей черепа.

Закрытые травмы головы могут быть без повреждения костей черепа и с повреждением. При травмах без повреждения костей могут быть просто ушибы мягких тканей (особого лечения не требуют), сотрясения и ушибы головного мозга.

ВСЕ (!!!) пострадавшие с травмами головы подлежат ПОСТОЯННОМУ наблюдению в течении первых 3–4 суток.

Сотрясение головного мозга является обратимым процессом, повреждений вещества головного мозга не происходит. Характеризуется кратковременной потерей сознания, временной амнезией, тошнотой, рвотой, головной болью.

Первая помощь — холодный компресс или криопакет на место удара, обезболивание. В случае нарушений дыхания и сердечной деятельности провести сердечно-легочную реанимацию.

Дальнейшее лечение — строгий постельный режим, ограничение приема жидкости, первые 3 дня прием мочегонных средств утром (для профилактики отека мозга) — диакарб 0.25 1 таблетка, обезболивание (таблетированный анальгин, парацетамол), аскорутин — по 2 таблетки 3 раза в день, седативные средства (андипал, корвалол) на ночь, контроль артериального давления 2 раза в день. Начиная с 4-го дня — пирацетам 0.2 по 2 таблетки 3 раза в сутки (последний прием до 18.00 — может быть бессонница) до месяца.

Ушиб головного мозга — более глубокое нарушение функций с повреждением вещества мозга, вследствие чего впоследствии могут быть неврологические (эпилептические припадки, стойкая артериальная гипертония) и психические (психопатии) расстройства. Характеризуется потерей сознания от нескольких минут до нескольких часов и даже дней, вплоть до коматозного состояния, анизокорией (зрачки разного диаметра), нарушением реакции зрачков на свет, скачками артериального давления, нарушениями дыхания. В тяжелых случаях может наступить смерть от нарушений функций головного мозга (чаще вследствие вклинения продолговатого мозга в большое затылочное отверстие на фоне отека мозга).

Первая помощь — такая же, как и при сотрясении.

Дальнейшее лечение — в легких случаях такое же, как при сотрясении головного мозга, в тяжелых случаях — лечение отека головного мозга (внутривенно вводятся 10 мл 2.4 % раствора эуфиллина, 40 мг фуросемида и 90 мг преднизолона, при возможности — маннитол (см. лечение ожогового шока), также можно вводить аскорбиновую кислоту и хлорид кальция). При резких повышениях артериального давления — внутривенно 4–6 мл 0.5 % раствора дибазола или 10 мл 20 % раствора магния сульфата. При угнетении дыхания — кордиамин 2 мл внутримышечно, при возможности — ингаляции кислорода.

Лекция № 11. Сердечно-легочная реанимация

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) — комплекс медицинских манипуляций, направленных на срочное восстановление и поддержание жизненно важных функций организма — дыхания и кровообращения при угрожающих жизни ситуациях: бессознательное состояние (врезали чем-то тяжелым по голове, выпил какую-то гадость), нарушение дыхания, остановка сердца (инфаркт).

Порядок действий при реанимации.

Мнемоническая памятка на собачьем языке — ABCD, по первым буквам английских слов, и именно в этой последовательности (2 и 3-й пункты выполняются параллельно).

A (Airway, проходимость воздушных (дыхательных) путей).

Осмотреть полость рта — при наличии рвотных масс, ила, песка удалить их, то есть обеспечить доступ воздуха в легкие. Провести тройной приём Сафара: запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть и приоткрыть рот.

В (Breathe, дыхание).

Существует два способа: «изо рта в рот» и, в крайнем случае, «изо рта в нос». При способе «изо рта в рот» необходимо освободить рот и нос пострадавшего от всего содержимого. Затем голову пострадавшего запрокидывают так, чтобы между подбородком и шеей образовался тупой угол. Далее делают глубокий вдох, зажимают нос пострадавшего, своими губами плотно обхватывают губы пострадавшего и производят выдох в рот. После этого необходимо убрать пальцы от носа. Интервал между вдохами должен составлять 4–5 секунд. В идеале следует использовать воздуховод или дыхательную трубку с клапаном.

С (Cardio или Circulation, обеспечение циркуляции крови).

Обеспечивается массажем сердца, прямым или непрямым. Правильно проводимый непрямой массаж сердца (путем движения грудной клетки) обеспечивает мозг минимально необходимым количеством кислорода, пауза для искусственного дыхания ухудшает снабжение мозга кислородом, поэтому надо дышать не менее чем через 30 нажатий на грудину.

Месторасположение рук при компрессиях — на грудине, на 2 поперечных пальца выше окончания мечевидного отростка. Оказание помощи проводится на ровной, жесткой поверхности. При компрессиях упор осуществляется на основания ладоней. Руки при компрессии могут быть взяты в «замок» или одна на другую «крест-накрест». Во время компрессии при расположении рук «крест-накрест» пальцы должны быть приподняты и не касаться поверхности грудной клетки. Прекращать компрессию можно только на время, необходимое для проведения искусственной вентиляции легких, и на определение пульса на сонной артерии. Руки в локтевых суставах не должны быть согнуты. Компрессия должна проводиться на глубину 4–5 см (для взрослых). Первая компрессия должна быть пробной, для определения эластичности и резистентности грудной клетки. Последующие компрессии производятся с такой же силой. Компрессия должна производиться с частотой 100 в мин., по возможности ритмично. При компрессии линия плеч реаниматора должна находиться на одной линии с грудиной и параллельно с ней. Расположение рук перпендикулярно грудине. Компрессии проводятся в переднезаднем направлении по линии, соединяющей грудину с позвоночником. При компрессии нельзя отрывать руки от грудины. Компрессия выполняется маятникообразно, без резких движений, плавно, используя тяжесть верхней половины своего тела. Смещение основания ладоней относительно грудины недопустимо. Не допускается нарушение соотношения между компрессиями и принудительными вдохами: соотношение дыхание/компрессия должно быть 2:30, вне зависимости от количества человек, проводящих сердечно-легочную реанимацию.

Новорождённым детям непрямой массаж сердца проводят одним пальцем. Грудным детям — двумя пальцами, детям постарше — одной ладонью. Глубина нажатия на 1/3 высоты грудной клетки.

D (Drugs, лекарства).

Адреналин, мезатон. Лекарства вводятся только внутривенно!

Признаки эффективности СЛР:

— появление пульса на сонной артерии;

— порозовение кожи;

— рефлекс зрачков на свет;

— появление самостоятельного дыхания.

Лекция № 12. О шоке и противошоковом наборе

Необходимость в данной лекции назрела давно, ибо шок и шокоподобные состояния являются неотъемлемой частью тяжелых ранений, травм, ожогов, отравлениях и некоторых терапевтических заболеваний. Но основной причиной было недоумение некоторых камрадов по поводу отсутствия в противошоковом наборе «выездной укладке» камрада Андре «противошоковых наборов» фирмы «Трансмедтех» и наличия в нем флаконов с полиглюкином. Поэтому предлагаю вначале разобраться, что такое шок и как с ним бороться, а напоследок поговорить и о «противошоковом наборе».

Шок — это патологическое состояние, вызванное несоответствием объема циркулирующей плазмы крови к объему кровеносного русла. Эта причина-несоответствие является главнейшей в развитии любого шока, а все остальные факторы (боль, интоксикация) относятся к сопутствующим («вспомогательным»), утяжеляющим его течение.

В течении шока выделяют две стадии — эректильную и торпидную. Эректильная стадия (стадия возбуждения) обусловлена мощным выбросом в кровь адреналина и кортикостероидных гормонов — естественная защитная реакция организма, и характеризуется кратковременным возбуждением больного, повышением артериального давления, учащением пульса и дыхания. Эта стадия длится несколько секунд-несколько минут и может внешне остаться незамеченной.

Торпидная стадия — является основной в течении шока и длится несколько часов-несколько суток и заканчивается либо выходом больного из шока при правильном и своевременном лечении, либо его смертью от острой сердечно-сосудистой недостаточности. Проявления этой стадии — адинамия больного, выраженная бледность кожных покровов с цианозом (синюшностью) пальцев, ушей и носа, холодный липкий пот, частый нитевидный пульс, резкое снижение артериального давления, снижение диуреза вплоть до полного прекращения выделения мочи (анурии).

По степени тяжести шок делится на легкий, средней степени, тяжелый и крайне тяжелый (терминальное, или агональное состояние), основным критерием диагностики степени тяжести в полевых условиях является соотношение частоты пульса к систолическому (верхнему) артериальному давлению — т. н. шоковый индекс (ШИ) Алговера.

Шок 1-й степени — сознание ясное, пульс до 100, АД до 100, ИШ — до 1.0, потеря плазмы (крови) до 1000 мл, диурез нормальный или снижен, прогноз благоприятный.

Шок 2-й степени — заторможенность, пульс 100–120, АД — 100-90, ИШ — 1.0–1.5, потеря плазмы (крови) до 1500 мл, диурез резко снижен, прогноз сомнительный.

Шок 3-й степени — оглушение или сопор, пульс 120–140, АД — 90–60, ИШ — больше 1.5, потеря плазмы (крови) 1500 и более мл, анурия, прогноз неблагоприятный.

Шок 4-й степени — агония, клиническая и биологическая смерть.

Теперь рассмотрим основные виды шоков:

1. Травматический (геморрагический) шок: основной причиной является потеря цельной крови, истекающей либо в внешнюю (раны, открытые переломы), либо во внутреннюю (травмы внутренних органов, закрытые переломы) среду, сопутствующие факторы — боль.

2. Ожоговый шок: основная причина — потеря плазмы через ожоговые раны, сопутствующие факторы — боль, интоксикация (как экзогенная — продуктами горения (особенно выражено протекает при напалмовых ожогах), так и эндогенная — продуктами распада тканей под действием высокой температуры).

3. Дегидратационный (гиповолемический) шок при ОКИ и ПТИ: основная причина — потеря воды и электролитов с рвотой и поносом, сопутствующие факторы — интоксикация токсинами микробов, нарушения работы жизненно важных органов (сердца, печени, почек) за счет потери электролитов.

4. Токсический шок при отравлениях химической этиологии — выход плазмы из артериального русла в венозное, капиллярное и ткани вследствие повышения проницаемости артерий в результате прямого повреждающего действия яда, сопутствующие факторы — боль и кровотечение при отравлении коррозийными ядами, прямое (токсическое) воздействие яда на жизненно важные органы.

5. Инфекционно-токсический шок (ИТШ) при некоторых терапевтических (пневмонии) и инфекционных (менингококковая инфекция, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, септическая форма сальмонеллеза) заболеваниях: основная причина — очень схожа с таковой при токсическом шоке — выход плазмы из артериального русла в венозное, капиллярное и ткани вследствие повышения проницаемости артерий под воздействием микробных токсинов и иммунокомплексов типа «антиген-антитело». Звучит немного сложно, но, по большому счету, все просто — плазма ушла из артерий, сердце работает вхолостую, наступает острое кислородное голодание вначале менее важных органов (скелетные мышцы, кишечник), затем головного мозга и сердца. Сопутствующие факторы — резкое расширение сосудов под воздействием токсинов и недоокисленных продуктов метаболизма (следствием чего является нарушение микроциркуляции с последующим развитием тромбогеморрагического синдрома), нарушение газообмена в легких при тяжелых пневмониях (т. н. респираторный дистресс-синдром), гипертермический синдром, геморрагический синдром (кровоизлияния в внутренние органы и кожу).

6. Анафилактический (аллергический) шок — механизм практически такой же, как при ИТШ — выход плазмы из артерий под воздействием иммунокомплексов типа «антиген-антитело» при аллергических реакциях немедленного типа (если более точно — иммунокомплексы активизируют особенные клетки, отвечающие за иммунитет, которые, в свою очередь, выделяют в кровь большое количество биологически активных веществ — гистамина, простагландинов и простакининов, которые, в свою очередь, оказывают повреждающее действие на сосуды). Главным сопутствующим фактором является возможность развития острой дыхательной недостаточности вследствие отека гортани.

7. Шок при синдроме длительного сдавления — по сути дела, является комбинацией травматического (за счет кровопотери при переломах) и инфекционно-токсического шока (попадание в кровь огромного количества токсинов после снятия сдавливающего агента).

Все вышеперечисленные виды шоков относятся к истинным, т. к. основной механизм их развития — отсутствие плазмы или цельной крови в артериальном русле. Кроме них, выделяются еще т. н. шокоподобные состояния, клиника которых очень схожа с клиникой шока, однако по механизму развития они очень и очень отличаются (соответственно, и лечатся по-другому). Это — кардиогенный и болевой шок.

Кардиогенный шок — развивается вследствие частичного или полного прекращения циркуляции крови из-за нарушений в работе сердца (блокады, аритмии, инфаркт миокарда, тяжелое течение миокардитов и миокардиопатий, поражения электротоком, отравлений кардиотоксическими веществами).

Болевой шок — очень часто путается с травматическим шоком, хотя причина его развития другая — запредельное истощение нервной и эндокринной систем вследствие длительного воздействия экстремального болевого агента (например, при почечной колике или приступе глаукомы).

Продолжение следует.

Лекция № 12 (продолжение)

Лечение шока. Основным принципом является инфузионная терапия — внутривенное вначале струйное, потом капельное введение коллоидных и кристаллоидных растворов в различных сочетаниях, плюс мероприятия, направленные на устранение усугубляющих факторов и коррекцию уже возникших патологических состояний.

Коллоидные растворы — это инфузионные среды, по своим физическим свойствам схожие с плазмой крови (обладают вязкостью и текучестью), к ним относятся — полиглюкин, реополиглюкин, препараты гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК), альбумин и, само собой, донорская плазма. Их можно назвать истинными противошоковыми растворами, т. к. они обладают несколькими очень важными свойствами — способностью задерживаться в артериях, не уходя в ткани (в отличии от кристаллоидных), и способностью восстанавливать микроциркуляцию.

Кристаллоидные (солевые) растворы — это водные растворы, содержащие от одной (физиологический, он же изотонический раствор) до нескольких (Дисоль, Трисоль, Квартасоль, Лактасол, растворы Рингера и Хартмана) солей. К ним же можно отнести растворы глюкозы. Ценность этих растворов в лечении шока не особенно велика, в основном, они применяются для долечивания (после купирования острого состояния), исключение составляет дегидратационный шок.

Величину инфузионной терапии в полевых условиях приходится подсчитывать «на глазок». Есть несколько методик, позволяющих приблизительно определить величину кровопотери (для лечения геморрагического шока) — по локализации и тяжести травмы и шоковому индексу Алговера, другие методы (по гематокриту и гемоглобину) без даже простейшей лаборатории невозможны.

По локализации и тяжести травмы:

— перелом одного бедра, бедра и голени, нетяжелый перелом таза — шок 1-й степени, кровопотеря около 0.5–1 л;

— множественные переломы трубчатых костей, ребер, тяжелый перелом таза — шок 2-й степени, кровопотеря 1–1.5 л;

— отрывы и размозжения крупных сегментов конечностей, множественные переломы ребер, таза — шок 3-й степени, кровопотеря более 1.5 л.

По объему поврежденных тканей — ладонь раненого принимается за единицу измерения, соответствующую приблизительно кровопотере в 0,5 л. Открытая ладонь используется для определения раневой поверхности, а сжатый кулак — для оценки объема поврежденных тканей. По этому принципу все ранения делятся на четыре группы:

— малые раны — поверхность повреждения меньше поверхности ладони;

— раны средних размеров — поверхность повреждения не превышает 2 ладоней;

— большие раны — поверхность их больше 3 ладоней, но не превышает 5;

— раны очень больших размеров — поверхность их больше 5 ладоней.

Теперь о лечении основных видов шока — от самого легкого до самого тяжелого.

Дегидратационный шок — самый простой в лечении, внутривенно вводятся солевые растворы в объеме, примерно в 1.5 раза превышающем объем потерь жидкости с поносом и рвотой. При отсутствии рвоты можно комбинировать с пероральной регидратацией (прием внутрь щелочно-солевого раствора или официнальных препаратов типа Регидрон, Оралит, Глюкосолан) в соотношении 1:2. Гормоны и вазопрессоры (адреналин, норадреналин, мезатон) применяются крайне редко.

Анафилактический шок — тоже довольно несложен в лечении. Так как одним из утяжеляющих факторов в развитии данного вида шока является снижение артериального давления вследствие резкого расширения сосудов, то лечение начинается с внутривенного введения 0.5 л изотонического раствора с 1 мл 0.1 % раствора адреналина и 90-120 мг преднизолона. В середине инфузии струйно вводятся антигистаминные и десенсибилизирующие средства (димедрол 1 %-2 мл, хлорид кальция 10 %-10 мл). По завершении инфузии внутривенно вводится 0.5–1 л полиглюкина (реополиглюкина). В случае развития отека гортани дополнительно вводится еще 90-120 мг преднизолона, ингаляции кислорода, в крайнем случае — трахеостомия.

Геморрагический шок — в первую очередь необходимо окончательно остановить кровотечение (лигатура или прошивание сосуда в толще тканей), затем начать инфузионную терапию — внутривенное введение коллоидных и кристаллоидных растворов в объеме:

— при кровопотере до 0.5 л — 0.5 л коллоидных и до 1 л кристаллоидных;

— при кровопотере до 1 л — 0.5–1 л коллоидных и 1–1.5 л кристаллоидных;

— при кровопотере до 1.5 л — 1 л коллоидных и до 1.5–2 л кристаллоидных;

— при кровопотере до 2 л — 1.5 л коллоидных и до 2–3 л кристаллоидных;

— при кровопотере свыше 2 л — 2 л коллоидных и 3–4 л кристаллоидных.

Примечания:

1) При травмах головы объем солевых растворов уменьшают в 2 раза; при повреждениях органов брюшной полости количество кровезаменителей увеличивают на 30–40 %; при множественных переломах костей таза объем гемотрансфузий повышают на 20–30 %.

2) При кровопотере от 1.5 л и более вводится эритроцитарная масса от 2 до 4 доз. При ее отсутствии (а она, скорее всего, будет отсутствовать) объем введения кровезаменителей увеличивают в 2 раза и проводят ингаляции кислорода.

3) В первые 6 часов вводят 60–70 % суточной дозы указанных средств.

Гормоны при геморрагическом шоке вводятся редко, в основном, при шоке 3-й степени и терминальных состояниях. Вазопрессоры применяются при низком артериальном давлении ТОЛЬКО ПОСЛЕ восполнения объема потерянной крови.

Ожоговый шок — см. лекцию № 6.

Шок при СДС — см. лекцию № 7.

Инфекционно-токсический шок — является, пожалуй, самым сложным в лечении. Начинается с внутривенного струйного введения коллоидных растворов (реополиглюкин 1 л) и гормонов (преднизолон — 150–240 мг), продолжается капельным введением физиологического раствора или 5 % раствора глюкозы — до 0.5–1 л. При резком снижении артериального давления — 0.25 л 5 % раствора глюкозы с 1 мл 0.2 % раствора норадреналина (хотя лучше — 40 мг допамина, если есть), скорость введения — 15–20 капель в минуту. Очень показаны ингаляции кислорода. При развитии тромбогеморрагического синдрома, респираторного дистресс-синдрома взрослых, острой дыхательной недостаточности, отека мозга — соответствующее лечение (если кому интересно — выложу), однако могу сразу сказать — при условиях БП в случае развития этих осложнений больному п…ц, ибо их лечение требует специальной медицинской аппаратуры и лекарств. Поэтому опять же возвращусь к теме прививок — лучше привиться вакциной «Пневмо-23», чем сдохнуть от пневмонии.

Ну и теперь по поводу противошокового набора. Повторю еще раз определение шока — патологическое состояние, вызванное несоответствием объема циркулирующей плазмы крови к объему кровеносного русла, и бороться с ним следует путем нормализации этого соотношения. Поэтому делаем главный вывод — набор фирмы «Трансмедтех» является противошоковым только в том смысле, что воздействует на один-единственный (да и то не основной) компонент патогенеза шока, а именно — боль. Правильней его назвать «противоболевым», а еще лучше — заменить на модифицированный (хотя и более дорогой) — описанный в «выездной укладке» Андре.

Лекция 13. Гнойничковые заболевания кожи

Данная тема является пограничной между хирургией и терапией, в том плане, что некоторые эти болячки лечатся консервативно, примочками и антибиотиками, а некоторые все-таки приходится резать, и очень жестоко. Как обычно, заболевания будут описываться по возрастанию, от простого к сложному.

1. Реактивный отек (он же маршевый периостит). Довольно спорный диагноз, многие хирурги его отрицают, но, тем не менее, он есть, и никуда от этого не деться. Возникает у нетренированных людей после длительных пеших переходов или у молодых солдат после дня строевой подготовки.

Клиника — резкий отек и покраснение кожи стопы и голени, затруднение снятия обуви. Часто приходится дифференцировать с рожистым воспалением, основное отличие — быстрое выздоровление без применения антибиотиков.

Лечение — влажновысыхающие спирт-фурациллиновые повязки (см. лекцию "Ожоги"), покой, возвышенное положение конечности, аспирин по 1/2 таблетки 3 раза в день. Выздоровление обычно наступает на 2–3 дни.

2. Паронихия — воспаление ногтевого валика (кожная складка, окружающая ноготь). Причина — попадание гноеродной флоры через микротравмы (чаще через заусеницы). Может быть одно-, двусторонней или тотальной. Возможно выздоровление при консервативном лечении, особенно при одно- и/или двусторонней паронихии, однако при тотальной чаще всего приходится удалять ногтевую пластинку.

Клиника — отечность и покраснение ногтевого валика, боль и выделение гноя при надавливании на ногтевой валик и отведении его в сторону, боли при движении пальца. Возможно повышение температуры тела.

Лечение. Консервативное лечение паронихии представляет собой довольно варварский метод — в стакане кипятка разводятся 2 столовые ложки соли, затем кончиком пальца периодически проверяется температура воды. Как только она становится терпимой (но не холодной и даже не теплой), в нее погружается больной палец и "парится" в ней до полного остывания воды. Процедуру следует выполнять 4–5 раз в день, вместо воды можно использовать раствор фурациллина для лучшего бактерицидного эффекта. После каждой процедуры рекомендуется выполнять мини-перевязку с левосином или левомеколем.

Оперативное лечение. При любых операциях на пальцах обязательно обезболивание, т. к. они очень болезненные. Применяется проводниковая анестезия по Оберсту-Лукашевичу — на основание пальца накладывают жгут, выше которого на тыльной поверхности основной фаланги проводят анестезию кожи, подкожной клетчатки и далее продвигают иглу, продолжая вводить раствор новокаина, до кости. После этого иглу перемещают поочередно на обе стороны кости, вводят по 2–3 мл 1–2 % раствора новокаина

При паронихии в зависимости от локализации гнойного очага применяются клиновидные, П-образные, парные боковые разрезы тыльной поверхности ногтевой фаланги. Во всех случаях, когда имеется распространение гноя под ногтевую пластинку не на всем протяжении, а только в боковом или дистальном отделах, одновременно со вскрытием паронихии необходимо удалять лишь отслоенный гноем край ногтя вплоть до зоны его прочной фиксации к ложу. При этом не следует выскабливать ногтевое ложе из-за опасности повреждения ростковой зоны ногтя, что приводит к восстановлению деформированной ногтевой пластинки. Удаление ногтевой пластинки оставляет незащищенным ногтевое ложе, которое из-за болезненности при постоянном травмировании ограничивает трудоспособность больных на длительное время.

3. Панариций — это острое гнойное заболевание пальцев, возникающее в результате инфицирования мелких ранок кожи (заноза, укол, заусенец и т. д.). На ладонной поверхности пальца кожа соединена с ладонным апоневрозом (это такая плотная пленка из соединительной ткани, покрывающая ладонь и каждый палец) плотными сухожильными тяжами, между которыми имеется скопление жировой ткани. При воспалительных поражениях кожи или травмах воспаление быстро распространяется по ходу соединительнотканных тяжей на глубокие ткани: сухожилия, костные образования, суставы. Кроме того, скопление экссудата в замкнутых полостях между соединительнотканными перемычками приводит к нарушению кровообращения за счет сдавления питающих сосудов и быстрому развитию некрозов тканей.

Панариций чаще возникает в результате мелких травм ладонной поверхности пальцев в быту, на производстве, реже он является результатом срывания заусениц или микротравм при маникюре (фу, бля!). Мелкие травмы (ссадины, уколы, царапины, занозы и др.), которые не вызывают сильной боли и поэтому не привлекают к себе внимания, играют важную роль в развитии заболевания.

Симптомы панариция

— на месте ранки развивается гнойный очаг

— ощущаются сильные дергающие боли в пальце

— палец опухает — его функции нарушаются

— кожа над гнойником становится красного цвета и горячая на ощупь

— могут ощущаться общее недомогание и головные боли

Постоянным признаком является очень сильная боль, что связано с особенностями строения подкожной клетчатки пальца, его иннервацией и повышением внутритканевого давления. Краснота на внутренней поверхности пальцев при панарициях выражена слабо, а на ладони обычно отсутствует. Функция пальца и кисти при воспалительном процессе нарушена: палец находится в полусогнутом положении и попытки его выпрямить резко болезненны. Соседние здоровые пальцы также могут находиться в полусогнутом положении, но движения в них возможны и менее болезненны.

Виды панариция:

— кожный;

— подкожный;

— околоногтевой/подногтевой;

— костный;

— суставной;

— сухожильный (тендовагинит);

— пандактилит (поражение всех тканей пальца).

Первые 3 вида условно относятся к поверхностным и именно их лечение можно (и нужно!) освоить выживальщикам, т. к. остальные (глубокие) панариции требуют наличия достаточно высокой квалификации хирурга и определенного набора операционных инструментов. При их отсутствии в условиях БП пораженный глубоким панарицием палец, к сожалению, придется ампутировать.

При кожном панариции гной скапливается под эпидермисом. Образуется пузырь, наполненный мутной, иногда кровянистой жидкостью; кожа вокруг пузыря краснеет. Боли обычно умеренные, главным образом ощущение жжения. Пузырь постепенно увеличивается, гнойное воспаление может переходить на глубже расположенные ткани. При кожном панариции вскрывают образовавшийся пузырь и удаляют эпидермис на всем его протяжении. Затем на рану накладывается повязка с фурацилиновой или синтомициновой мазью.

Для подкожного панариция характерны постоянные стреляющие боли, особенно по ночам, при дотрагивании до пальца возникает резкая боль.

Лечение оперативное. При панарициях основной (та, что у ладони) и средней фаланги применяются линейно-боковые парные разрезы (т. н. разрезы Клаппа). Они наиболее физиологичны, хотя и не исключают опасности повреждения сосудисто-нервного пучка пальца. Раны, образующиеся при боковых разрезах, достаточно хорошо дренируются и, как правило, заживают с образованием тонкого линейного рубца, не ограничивающего движения пальца. Через парные линейно-боковые разрезы пальцев можно проводить сквозные дренажи над фиброзным влагалищем, что обеспечивает хороший дренирующий эффект и позволяет промывать рану растворами протеолитических ферментов и антибактериальных препаратов.

При панарициях ногтевой фаланги наиболее полно удовлетворяет требованиям гнойной хирургии дугообразный (клюшкообразный) разрез. Он позволяет создать достаточный отток гнойного отделяемого, не нарушает в последующем тактильной чувствительности. Рубцы после заживления раны, как правило, тонкие, эластичные, функция пальца при этом не нарушается. Скальпель вкалывают с боковой стороны фаланги (крючок клюшки) и ведут по направлению к межфаланговому суставу во фронтальной плоскости, рассекая таким образом соединительнотканные тяжи, идущие от кожи к кости. В результате все ячейки, заполненные гноем, разрушаются и гной легко оттекает. На боковой поверхности фаланги остаётся разрез (ручка клюшки), который после ликвидации гнойного процесса заживает с образованием тонкого эластичного рубца.

При околоногтевом панариции гнойный пузырь образуется в коже ногтевого валика. Если гной проникает под ногтевую пластинку, панариций называют подногтевым. Такой панариций развивается также при уколе или попадании занозы под конец ногтя.

Лечение также только оперативное. При локализованных формах подногтевого панариция целесообразно ограничиваться резекцией ногтевой пластинки. Лишь при полном отслоении гноем ногтевой пластинки необходимо удалить последнюю для того, чтобы обеспечить полное опорожнение очага и подвести непосредственно к нему антибактериальные препараты.

При формировании гнойника под центральной частью ногтевой пластинки, как это наблюдается при нагноении подногтевой гематомы, не следует прибегать к удалению ногтя, а необходимо трепанировать ногтевую пластинку непосредственно над скоплением гноя. Для этого лезвием скальпеля, установленного под острым углом, постепенно срезают слои ногтевой пластинки, до вскрытия гнойного очага. Отверстие расширяют до размеров гнойника, при этом не прибегают к выскабливанию ложа из-за опасности повреждения ногтевой фаланги. При локализации гнойника у свободного края ногтя (чаще это наблюдается при нагноении вокруг занозы) производят клиновидное иссечение края ногтевой пластинки остроконечными ножницами. Одну браншу подводят под ноготь и рассекают ногтевую пластинку. Вторым разрезом аналогичным образом в виде клина иссекают часть ногтя.

Для удаления ногтя используют остроконечные ножницы, ногтевую пластинку рассекают по средней линии вдоль на всю длину. Для этого одну браншу остроконечных ножниц вводят между ногтевой пластинкой и ложем ногтя, другую располагают сверху. Каждую из образовавшихся половин фиксируют зажимом Кохера и выворачивающим движением удаляют вначале одну, а потом другую половину ногтевой пластинки. На ногтевое ложе после промывания его раствором антисептиков накладывают повязку с мазью на водорастворимой основе (левосин, левомеколь).

Лекция № 13 (продолжение)

Фурункул. Еще одно пакостное воспалительное заболевание кожи. Представляет собой острое гнойно-некротическое воспаление волосяного мешочка (фолликула) и окружающих его тканей вследствие попадания и размножения в нем гноеродной флоры. Наиболее часто локализуется на шее, пояснице, заднице, внутренних поверхностях бедер. Очень часто бывают при сахарном диабете и снижении иммунитета. Если появляется несколько фурункулов на разных частях тела или на одной, но на расстоянии друг от друга, то это состояние называется фурункулезом, если несколько фурункулов сливаются в единый конгломерат — карбункулом.

Клиника — на ранних стадиях появляется зуд, затем покраснение участка кожи. Позже на коже появляется плотный красный болезненный бугорок, который через 1–3 дня «созревает» до гнойника с бело-желтой головкой и твердым центром (остаток волоса — гнойный стержень). Вокруг гнойника часто бывает отек. Боли могут быть очень сильными, особенно при локализации фурункула на лице или области, подвергающейся постоянным нагрузкам (суставы, ягодицы), может также повыситься температура. Еще через 1–2 дня фурункул самостоятельно вскрывается с образованием неглубокой раны с гнойно-сукровичным отделяемым, заживает с образованием рубца. В некоторых случаях (например, при выдавливании) фурункул может «уйти» вглубь, что грозит такими осложнениями, как флегмона, сепсис, гнойный менингит.

Лечение. На ранних стадиях может применяться консервативное лечение. Рекомендую меновазин (аптечная смесь спирта, ментола и анестезина) — очень хорошая вещь, снимает боль и отек за счет местной анестезии и охлаждения, а также обладает антисептическим действием. При созревшем фурункуле его необходимо вскрыть, обработать антисептиками (3 % перекисью водорода) и наложить повязку с левосином (левомеколем). При небольших фурункулах их можно вскрывать, проткнув и разрезав покрышку гнойника стерильной инъекционной иглой, разведя края пинцетом и обязательно удалив гнойный стержень. Большие фурункулы необходимо вскрывать крестообразным разрезом под местной инфильтративной анестезией, тщательно очищать образовавшуюся полость от гноя и некротических масс с последующим дренированием и ежедневными перевязками.

Техника анестезии — вначале делается т. н. «лимонная корочка» — внутрикожное введение 0.5–1 мл 1–2 % раствора новокаина тонкой иглой в пределах здоровой кожи. Минут через 5–7, когда наступит анестезия, через образовавшийся желвак проводится дальнейшее обезболивание путем веерообразного нагнетания новокаина длинной иглой под кожу вокруг фурункула. Через 8-10 минут можно начать операцию. Для не очень большого фурункула достаточно одной анестезии, при больших, а также при абсцессах и карбункулах необходимо две и более.

При фурункулезе, кроме местного лечения, нужно проводить и общеукрепляющую терапию — витамины, адаптогены, хорошим эффектом обладает аутогемотерапия — внутримышечное введение больному его собственной венозной крови (по схеме — 2 мл первые 3 дня, 4 мл следующие 3 дня, 6 мл следующие 3 дня, 8 мл еще 3 дня, 18 последние 3 дня, всего 15 дней; курс можно повторить через полгода).

Карбункул. Более тяжелая в течении и лечении болячка, оставляющая после себя некрасивые обширные рубцы. На ранних стадиях очень похож на фурункул (болезненный покрасневший узелок в коже), однако отличается более быстрым ростом и распространением вширь с образованием плотного и очень болезненного инфильтрата. Через 2–3 дня карбункул созревает — кожа истончается, на ней появляется много мелких отверстий (симптом сита, или решета), через которые просачивается густой желто-зеленый гной. Еще через 2–3 дня гнойно-некротические массы начинают отторгаться, образуется обширная рана с подрытыми краями, со временем заживающая с образованием звездообразного рубца, часто келоидного. Заболевание протекает с выраженной интоксикацией (повышение температуры до 38–40 градусов Цельсия, головная боль, тахикардия, выраженная общая слабость), часто дает гнойно-септические осложнения.

Лечение — консервативное на ранних этапах и оперативное практически не отличаются от такового при фурункуле. Перевязки при вскрытом и дренированном карбункуле проводятся 2 раза в день первые дни, при улучшении состояния их можно урежать. На фазе заживления раны и образования грануляций (ростковая ткань) можно использовать метилурациловую мазь, бальзам Шостаковского. На ранних стадиях, когда становится ясно, что это все-таки карбункул, а не фурункул, необходимо начинать системную антибиотикотерапию (оксамп/цефазолин/цефабол внутримышечно, эритромицин перорально), при выраженной интоксикации — детоксикационную терапию (инфузии 5 % раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой, витамины группы В, десенсибилизирующие средства — димедрол, супрастин, тавегил, антипиретики — парацетомол, литическая смесь).

Гидраденит («сучье вымя») — острое воспаление потовой железы. Наиболее часто локализуется в подмышечной области и внутренней поверхности бедер, очень часто заболевают ниггеры (за счет того, что у них больше потовых желез на единицу площади кожи, чем у европеоидов). Заболевание начинается остро. В месте воспаления вначале появляется зуд, затем — плотный болезненный узелок, который постепенно увеличивается до 1–2 см в диаметре и выступает над поверхностью кожи. Кожа сначала краснеет, а затем приобретает синюшный оттенок. При вовлечении в процесс нескольких потовых желез узлы сливаются в плотный болезненный конгломерат, в центре которого появляется размягчение, из которого выделяется гной. Часто бывает общая интоксикация.

После очищения раны от гнойно-некротических масс на месте гидраденита образуется рубец. Заболевание обычно продолжается около двух недель, но при вовлечении в процесс новых потовых желёз процесс затягивается на более длительный срок. Часто бывают рецидивы (повторения) заболевания, возможны осложнения в виде флегмоны и сепсиса.

Лечение такое же, как при карбункуле.

Абсцесс — гнойное воспаление с образованием полости, отграниченной от здоровых тканей капсулой. Может быть первичным (например, при выполнении инъекции загрязненной иглой) или вторичным (сепсис, туберкулез).

Клиника. Распирающие боли, отек и ограничение функций пораженного участка тела, общая реакция организма в виде повышения температуры. Местные проявления на ранних стадиях выражены слабо, позже, когда абсцесс сформировался и созрел, может определяться округлое болезненное образование под кожей, еще позже абсцесс может вскрываться самостоятельно с образованием свища и выделением гноя, а может и прорываться в окружающие ткани с развитием флегмоны.

Лечение только оперативное — крестообразное рассечение под местной анестезией (при небольших абсцессах применяется инфильтративная анестезия, при крупных лучше использовать проводниковую) с последующим дренированием. При больших абсцессах необходимо также проводить системную антибиотикотерапию, при необходимости — детоксикацию.

Флегмона — массивное гнойное расплавление тканей без ограничивающей его капсулы. Развивается чаще как осложнение других гнойных процессов, но может быть и самостоятельным (например, при огнестрельных ранениях) и заканчиваться формированием абсцесса (вот такой вот парадокс). Протекает тяжело, особенно на фоне иммунодефицита или сопутствующей патологии.

Клиника сходна с таковой при абсцессе, на ранних стадиях трудно их отличить. В дальнейшем решающим становится симптом флюктуации — колыхания расплавленных тканей под кожей при ощупывании. Процесс распространяется на окружающие ткани и может захватывать целые анатомические области. Выражена общая интоксикация, иногда даже требуется интенсивная терапия.

Лечение только оперативное, при флегмонах конечностей под проводниковой анестезией, при флегмонах на теле — под общим обезболиванием (внутривенным или ингаляционным; при БП — смешанная анальгезия с применением седативных и анальгетиков). Обязательна системная антибиотикотерапия (при обширных флегмонах — в максимальной дозировке внутривенно) и детоксикация, показано также обкалывание вскрытой флегмоны антибиотиками на новокаине.

Стрептодермия — поверхностное гнойничковое заболевание кожи, характеризующееся появлением множественных плоских пузырей, быстро спадающихся с образованием плотных корочек, после заживления оставляющих стойкие темные пятна. Возникает при тесном контакте с больными или при общем пользовании белья и средств гигиены.

Клиника достаточно характерна — вначале появляются пузыри округло-овальной формы, которые быстро, в течении 1–2 дней, спадаются с образованием корочек, плотно соединенных с здоровой кожей (отрываются с болью). При удалении корочек отходит гной и обнажаются неглубокие язвочки с ярко-розовым гладким дном. При неадекватном лечении эти язвочки продолжают продуцировать гной и могут опять покрываться корочками, а при отсутствии лечения появляются новые элементы стрептодермии. Заживление язв при лечении через 4–5 дней. Общее состояние страдает незначительно, может умеренно повышаться температура до 37–37.5 градусов Цельсия.

Лечение — размачивание корочек 3 % перекисью водорода, удаление их, обработка перекисью язвочек и накладывание повязок с мазями с антибиотиком. Перевязки ежедневные. Занятие кропотливое и требующее большого расхода лейкопластыря. При неэффективности этого лечения показано прижигание язвочек раствором любимого некоторыми форумчанами перманганата калия (марганцовки) или ляписом. Также обязателен курс антибиотиков, витамины, десенсибилизирующие средства, полезна аутогемотерапия.

Рожа. Инфекционное заболевание кожных покровов, вызываемое, как и стрептодермия, бета-гемолитическими стрептококками группы А (это так, для общего развития). Строго говоря, не является гнойничковым заболеванием, но при определенных условиях очаг рожистого воспаления может нагнаиваться, поэтому его стоит знать.

Клиника. Выделяются эритематозная, буллезная и геморрагическая формы, а также их сочетание. При эритематозной форме ведущим симптомом является яркое покраснение пораженного участка кожи с четкими границами, при буллезной — появление обширных напряженных пузырей, при геморрагической — кровоизлияния в кожу. Другими постоянными симптомами являются отек, иногда очень выраженный, вплоть до слоновости, и боль. Часто бывает общая интоксикация, особенно при смешанных и распространенных формах. Кожа при рожистом воспалении очень чувствительна к любым инфекционным агентам, особенно подвержены вторичному инфицированию вскрывшиеся пузыри при буллезной форме. Заболевание может возникать на любом участке тела, но излюбленными ее местами являются лицо и голени. Рожа, даже полностью излеченная, может рецидивировать, особенно часты рецидивы при сопутствующей патологии (тромбофлебиты, лимфостаз). Может давать отдаленные осложнения в виде поражения сердца (миокардит), почек (гломерулонефрит) и суставов (полиартрит).

Лечение необходимо начинать с антибиотикотерапии. Легкие ограниченные формы хорошо поддаются простеньким цефалоспоринам вроде цефазолина в стандартной дозировке (эффект отмечается уже на 2–3 дни), тяжелые формы требуют уже цефалоспоринов 2-го и3-го поколения (цефабол, цефтриаксон), из антибиотиков других классов при роже хорошо помогает линкомицин. При затяжном и тяжелом течении в лечение необходимо добавлять кортикостероидные гормоны (преднизолон 90 мг внутривенно струйно на физрастворе 3–4 дня). В лечении обязательны десенсибилизирующие и анальгезирующие средства, в качестве местного лечения применяется камфорное масло. При буллезной форме рожи главная задача при лечении — не допустить вторичного инфицирования, поэтому пузыри необходимо проколоть стерильной иглой, выпустить их содержимое и закрыть стерильными повязками. При самопроизвольном вскрытии пузырей необходимо использовать примочки с растворами антисептиков (фурациллин, хлоргексидин), при инфицировании — ежедневная обработка их 3 % перекисью водорода и перевязки с левосином (левомеколем).

Мини-лекция о накладывании швов

Сразу хочу повториться — сам я очень неохотно отношусь к самостоятельному наложению швов в полевых условиях, причины тому — недостаточный опыт у людей, не занимающихся этим профессионально, отсутствие у этих же людей четких знаний о показаниях и противопоказаниях к наложению швов и, как следствие — большое число осложнений.

Значить, вначале определимся с показаниями для наложения швов. Их ровно 3 — заведомо неинфицированные раны без повреждения крупных сосудов и нервов (можно зашивать наглухо), транспортные швы (когда есть опасность сильного загрязнения раны или повреждения сосудисто-нервного пучка в ходе эвакуации или ухода от преследования — накладываются временно), стягивающие швы при обширных ран для предотвращения большого дефекта (тоже временные). В других случаях, особенно при огнестрельных и укушенных ранах, швы накладывать ЗАПРЕЩАЕТСЯ.

Теперь о шовном материале. Нитей для наложения швов существует очень много, нас же интересуют только нити для зашивания мышц, фасций и кожи. Из старых видов — это кетгут (изготавливается из кишок КРС, самостоятельно рассасывается через 50–70 дней, может вызывать аллергические реакции и способствовать инфицированию раны извне), капрон (условно рассасывающийся — до 2–5 лет) и лавсан (не рассасывается, зато очень прочный). Из современных — нити на основе полигликолида (викрил, дексон — рассасываются через 70–80 дней, жестковатые по сравнению с другими материалами), полисорб (очень мягкий и прочный, рассасывается через 50–70 дней). Исходя из вышесказанного, делаем вывод — идеальными для данных тканей являются капрон (для фасций и кожи), полисорб и викрил/дексон — для мышц и кожи, ими и следует запастись, желательно, в индивидуальной стерильной упаковке с атравматической иглой.

Общие принципы накладывания швов:

— максимальная асептика и антисептика;

— бережное отношение к краям сшиваемой раны;

— максимально точное сопоставление краев раны;

— при наложении кожного шва необходимо учитывать глубину и протяженность раны, а также степень расхождения ее краев;

— послойное ушивание всех тканей.

Самым удобным является простой узловой шов. Кожа легче всего прокалывается режущей иглой. При использовании такой иглы прокол представляет собой треугольник, основание которого обращено к ране. Такая форма прокола лучше удерживает нить. Простые узловые швы на кожу накладывают обычно с промежутками в 1–2 см, иногда чаще, а при угрозе нагноения раны — реже. Края раны тщательно сопоставляют пинцетами. Швы завязывают хирургическими, морскими или простыми (женскими) узлами. Во избежание ослабления узла следует удерживать нити в натянутом состоянии на всех этапах формирования петель шва. Иглу вкалывают в эпителиальный слой у края раны, отступив от него на 4–5 мм, затем косо проводят в подкожной клетчатке, все более удаляясь от края раны. Достигнув одного уровня с основанием раны, игла поворачивается в направлении средней линии и вкалывается в самой глубокой точке раны. Игла должна проходить строго симметрично и в тканях другого края раны, тогда в шов попадает одинаковое количество тканей.

Кетгутовые и синтетические нити завязываются тремя и более узлами. Затягивая первый узел, добиваются сопоставления сшиваемых тканей без чрезмерного усилия во избежание прорезывания швов. Правильно наложенный шов прочно соединяет ткани, не оставляя в ране полостей и не нарушая кровообращения в тканях, что обеспечивает оптимальные условия для заживления раны.

Кожные швы снимают чаще всего на 6-9-е сутки после их наложения, однако сроки снятия могут варьировать в зависимости от локализации и характера раны. Раньше (4–6 сут.) снимают швы с кожных ран в областях с хорошим кровоснабжением (на лице, шее), позже (9-12 сут.) на голени и стопе, при значительном натяжении краев раны, сниженной регенерации. Швы снимают, подтянув узел так, чтобы над кожей появилась скрытая в толще тканей часть нити, которую пересекают ножницами и всю нить вытягивают за узел. При длинной ране или значительном натяжении ее краев швы снимают сначала через один, а в следующие дни — остальные.

Осложнения при наложении швов — плохое совмещение краев кожной раны, нагноение раны, образование наружных и внутренних лигатурных свищей и лигатурных абсцессов (возникает вследствие нарушения асептики при стерилизации шовного материала или во время операции). Осложнения в виде аллергических реакций замедленного типа чаще возникают при применении кетгуговых, гораздо реже — синтетических нитей.

Более подробно о хирургических узлах:

http://sgkb-kirov.chat.ru/uzel/index.htm

Более подробно о видах швов:

http://dic.academic.ru/dic.nsf/enc_medicine/34741

Если что-то непонятно — спрашивайте, буду пытаться объяснить.

Обсуждение и комментарии здесь — http://polnyi-pisec.info/viewtopic.php?f=6&t=13

123

Content

Док Хирургия при БП

Док Хирургия при БП

Лекция № 1. Оказание медицинской помощи при ранении холодным оружием без повреждения сосудов и костей

Лекция № 2. Неогнестрельные ранения груди

Лекция № 3. Неогнестрельные ранения живота

Лекция № 4. Огнестрельные ранения

Лекция № 5. Переломы костей

Лекция № 6. Ожоги

Лекция № 7. Переломы ребер. Синдром длительного сдавления (СДС)

Лекция № 8. Укусы ядовитых животных

Лекция № 9. Обморожения

Лекция № 10. Ампутации. Травмы головы

Лекция № 11. Сердечно-легочная реанимация

Лекция № 12. О шоке и противошоковом наборе

Лекция № 12 (продолжение)

Лекция 13. Гнойничковые заболевания кожи

Лекция № 13 (продолжение)

Мини-лекция о накладывании швов