Илья Смитиенко

Как лечить спину и суставы

© Тихонов Н.В., фото, 2015

© Башкатов А., фото, 2016

© Смитиенко И.О., 2016

© Коломина С., иллюстрации, 2016

© ООО «Издательство «Э», 2016

Информация об авторе

Смитиенко Илья Олегович, доцент, кандидат медицинских наук.

Врач терапевт-ревматолог медицинского центра «Петровские ворота»; руководитель курса ревматологии кафедры внутренних болезней, кардиологии и клинической фармакологии факультета повышения квалификации медицинских работников медицинского института Российского университета дружбы народов; глава секции ревматологии «Национального научного общества воспаления».

С отличием окончил факультет подготовки научных и научно-педагогических кадров Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, затем – ординатуру и аспирантуру Московской медицинской академии на базе Клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е. М. Тареева. Прошел обучение в университетской клинике г. Марбурга (Германия). Защитил диссертационную работу в области ревматологии (по системным васкулитам).

Является лауреатом премии «Эксмедика клаб» и стипендиатом президентской стипендии.

Автор книги регулярно читает лекции и проводит круглые столы по всей стране: Москва, Санкт-Петербург, Казань, Нижний Новгород, Владимир, Великий Новгород, Саратов, Пермь, Якутск, Оренбург, Кемерово, Сургут, Саранск, Иваново, Киров, Самара, Тамбов, Тюмень, Ижевск, Ульяновск, Вологда, Екатеринбург.

Список сокращений

АД – артериальное давление

ВНЧС – височно-нижнечелюстной сустав

БПВП – базисные противовоспалительные препараты

МРТ – магнитно-резонансная томография

МПК – минеральная плотность костной ткани

КТ – компьютерная томография

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

УЗИ – ультразвуковое исследование

Предисловие

Дорогие читатели! Перед вами своего рода азбука по ревматологии для людей без медицинского образования. Ревматология – это область медицины, которая занимается изучением и лечением болезней суставов, костей, спины, соединительной ткани и сосудов, причем эти болезни в основном носят воспалительный характер. Ревматические болезни, пожалуй, одни из наиболее разнообразных и сложных как в диагностике, так и в лечении, в особенности когда речь заходит о системных ревматических заболеваниях (воспаляется много органов и тканей). В этой книге мы решили сконцентрироваться преимущественно на проблемах суставов и костей, которые встречаются достаточно часто, и поэтому большинство из нас хотя бы раз в жизни сталкивались или столкнутся с подобными заболеваниями.

Идея создать книгу по болезням суставов родилась из-за ОГРОМНОГО количества заблуждений, мифов и слухов, которые укоренились в нашей жизни. Поэтому мы постарались отделить зерна от плевел и помочь читателю сориентироваться в одной из наиболее сложных медицинских специальностей. Книга конечно же не заменит врача, но безусловно поможет направить ваше общение с доктором в правильное русло и облегчить течение болезни.

В книге всего три раздела. Как мы рекомендуем ее читать? В первой части книги можно сориентироваться в ситуации и понять, к какому специалисту следует обратиться прежде всего: к ревматологу, к ортопеду или даже к неврологу. Затем при необходимости можно перейти к описанию болезней суставов, если вы подозреваете или уже знаете свой диагноз. Это очень важно, поскольку, только зная своего врага (болезнь) в лицо, можно говорить о серьезной борьбе с ним! Последний раздел книги посвящен противоревматическим лекарствам, где доступным языком без страшилок и домыслов описаны основные преимущества и недостатки имеющихся препаратов.

Хочу специально заострить внимание на отсутствии в книге так называемого «конфликта интересов», что означает непредвзятость и независимость от мнения любых компаний, связанных с производством медицинского оборудования, лабораторных тестов или лекарственных препаратов.

Все пожелания и комментарии вы можете отправлять на адрес моей электронной почты vasculitis@mail.ru

C уважением, ревматолог, доцент кандидат медицинских наук Илья Олегович Смитиенко

Раздел I. Если болят суставы

Глава 1. Если болят суставы: к какому врачу обратиться

1.1. Суставы кистей и лучезапястный сустав

Мы редко задумываемся о том, что наши руки и особенно пальцы выполняют очень много рутинных, но очень важных дел: одеться, умыться, приготовить обед, открыть дверь, что-то написать на бумаге или напечатать на компьютере. Именно поэтому деформация (изменение формы) мелких суставов кисти способна значительно ухудшить качество нашей жизни и даже привести к инвалидизации.

Как правило, боли в пальцах кисти с двух сторон связаны либо с так называемыми возрастными изменениями суставов в рамках артроза (правильнее говорить «остеоартрит»), либо с гораздо более серьезной проблемой – ревматоидным артритом. Конечно, пальцы рук могут болеть и при других заболеваниях (псориатический артрит, подагра и др.), но чаще всего мы, врачи, проводим обследование, чтобы различить именно эти две болезни между собой. Самая главная задача и больного, и врача в том, чтобы вовремя распознать именно ревматоидный артрит (см. подробнее в разделе «ревматоидный артрит»): ведь чем раньше мы его выявим и начнем лечить, тем лучше прогноз. При остеоартрите мелких суставов кистей нет такой спешки и опасности пропустить болезнь на начальных этапах, т. к. для этого заболевания характерно очень медленное прогрессирование!

Не все боли в мелких суставах кистей одинаковы! Есть ряд «тревожных» признаков, которые говорят о вероятном воспалении суставов, именно эти симптомы должны насторожить вас и своевременно направить на консультацию к ревматологу.

• Ночные боли или боли в покое, т. е. когда без движения в пальцах кисти вы испытываете боли.

• Отечность и покраснение суставов.

• Тугоподвижность или скованность в кистях после сна, сохраняющаяся дольше 30 минут. Иногда пациенты описывают скованность как ощущение тугой перчатки или геля в суставах. При этом нужно понимать, что речь идет не просто о болезненности при сжатии пальцев в кулак, а именно о плохой подвижности пальцев кисти!

Иногда скованность или тугоподвижность в пальцах рук возникает из-за сдавления нервных стволов на уровне шеи, в области локтевого или лучезапястного суставов (по-научному это называют «туннельным синдромом»). Пальцы немеют, горят, возникает ощущение «обваренной руки», боль носит стреляющий, выкручивающий или колющий характер по всей длине пальцев, а не только в области суставов.

Туннельный синдром подтверждают при помощи специального исследования нервов – электромиографии, при этом заболевании вам нужен невролог!

• Прогрессирующий характер болезни, т. е. ухудшение боли и скованности с течением времени, когда из недели в неделю вы чувствуете, что становится несомненно хуже.

Если вы отмечаете у себя хотя бы один из признаков, описанных на с. 14–16, изучите внимательнее раздел о ревматоидном артрите и обратитесь к ревматологу.

Очень часто ко мне обращаются за консультацией пациенты, которых беспокоит появление плотных, медленно растущих безболезненных или незначительно болезненных узелков/уплотнений на концевых (которые ближе всего к ногтю) суставах. Этот феномен, как правило, свидетельствует об остеоартрите – возрастном заболевании у людей с предрасположенностью к нему. Обычно не приводит к инвалидности, хотя и проявляется в виде косметического дефекта – утолщения кончиков пальцев.

Если же суставы кистей болят без длительной утренней скованности и боли чаще всего возникают во время или после какой-то работы руками, то скорее всего проблема кроется в остеоартрите, прогноз у которого значительно благоприятнее.

В прошлом году у меня было несколько ситуаций, когда даже после нескольких приемов я точно не мог сказать, чем болеет пациент: остеоартритом пальцев рук или это все же ревматоидный артрит. Провести четкое различие между этими болезнями не всегда так легко, как может показаться, и иногда только со временем врач может сказать точно – это «мягкое» течение ревматоидного артрита или «тяжелая» форма остеоартрита пальцев кистей.

Иногда болит только лучезапястный сустав (это сустав, соединяющий предплечье и кисть), а суставы пальцев совсем не беспокоят. В подобных случаях мы можем подозревать ревматоидный артрит, особенно если боль и признаки воспаления суставов одинаковы с двух сторон. Если нет симптомов воспаления и поражен только один лучезапястный сустав, в первую очередь нужно исключить травматические изменения в этой области (в том числе микротравмы) – для этого нужен ортопед, а не ревматолог! При необходимости в поисках травмы мы прибегаем к УЗИ или МРТ лучезапястного сустава для оценки степени повреждения мягких тканей этой области, а рентгенографию используем только при подозрении на травму костей, т. к. мягкие ткани рентген «не видит» и распознает только плотные (костные) структуры.

1.2. Стопы и голеностопный сустав

Боль в стопе знакома многим. Обычно беспокоят боли в одном из трех регионов стоп, а именно:

• в пальцах стоп;

• в подошвенной или тыльной поверхности стопы приблизительно в средней трети;

• в пяточной области.

Боли в пальцах стоп могут появиться по совершенно разным причинам. Если пальцы ноют, но никогда не отекают и не краснеют, возможно, дело в остеоартрите на фоне плоскостопия, когда нагрузка на пальцы растет из-за неправильного распределения веса. В таких ситуациях вам нужен ортопед для подбора индивидуальных стелек, супинаторов… Если же пальцы отекают и краснеют – мы ищем воспалительные заболевания суставов. Все зависит от места и характера воспаления. Например, подагра любит основание 1-го пальца стопы (большого) – резко возникают отек, боль, сустав краснеет, при этом боль максимальна в первые 2 дня, а затем идет на убыль. Иногда при артрозе (остеоартрите) 1-го пальца стопы, в особенности после перегрузки, мы тоже можем заметить покраснение и некоторую отечность, но в разы менее выраженную, чем при подагре. Простой способ отличить артроз и подагру с поражением большого пальца стопы – в первые двое суток от атаки сделать анализ крови на СОЭ и С-реактивный белок, при подагре эти показатели ВСЕГДА повышены. Иногда можно наблюдать так называемый «сосискообразный палец», когда он отечен на всем протяжении и выглядит как «сосиска». В такой ситуации мы ищем болезнь из группы спондилоартритов (псориатический артрит, болезнь Бехтерева, реактивный артрит и др.).

Как правило, 3–4 раза в год ко мне обращаются пациенты далеко не с ревматологической проблемой стопы. Поводом для обращения служат следующие жалобы: «при нагрузке на стопу возникают жгучие или стреляющие боли в области 3-го межпальцевого промежутка (или в самих пальцах), реже в других местах». В этом случае мы подозреваем неврому Мортона (доброкачественная опухоль из нервных окончаний), как правило, ее подтверждают при помощи УЗИ или МРТ. Если причина болей все же в невроме Мортона, нужно идти к хирургу и решать, что делать дальше. В некоторых ситуациях курс нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) может «усыпить» боль на долгое время, но бывают случаи, когда требуется операция!

Боль в середине стопы (неважно, с подошвенной или тыльной поверхности) и без признаков воспаления (нет отека и покраснения) чаще всего вызвана плоскостопием, в большинстве подобных случаев может помочь именно ортопед. В таких ситуациях почти наверняка будет рекомендовано изготовить индивидуальные стельки после сканирования ваших стоп.

Ортопедические стельки необходимо заказывать и носить всегда парой, даже если из-за плоскостопия болит только одна стопа!

Очень часто обращаются пациенты с болью в пятке. Здесь мы должны различать «пяточную шпору» (по-научному проблема называется «плантарный фасциит») и энтезит этой области (воспаление сухожилия в месте прикрепления к кости). Пяточная шпора – естественная реакция мягких тканей на перегрузку при избыточном весе, при значительной физической нагрузке на пятку или при аномалиях строения стопы. При этом боль в пятке возникает не из-за того, что шпора царапает мягкие ткани, а потому что воспаляется фасция (оболочка мышц) пяточной области. Поможет вам ортопед, который направит на физиопроцедуры, ударно-волновую терапию, назначит курс НПВП или в крайней ситуации уколет анестетик (например, лидокаин) вместе с глюкокортикоидами (например, дипроспан).

Не рекомендуются частые инъекции гормонов в область мягких тканей, т. к. это может привести к их истончению, а сухожилия даже могут оторваться от кости!

При этом нужно помнить, что при пяточной шпоре боль носит, как правило, волнообразный характер и после периода обострения обязательно будет улучшение. Воспаление сухожилий в месте их прикрепления к костям (энтезит) – более грозный признак и требует исключения, как и при дактилитах (покраснение и отек всего пальца, палец-«сосиска»), болезней из группы спондилоартитов (болезнь Бехтерева, псориатический артрит, реактивный артрит и др.). Важно в подобных ситуациях обратиться именно к ревматологу.

Боль в голеностопных суставах (лодыжках) может возникать по множеству причин, и здесь, наверное, лучше всего следовать простому правилу: если у вас появилась отечность и боль в лодыжках, а очевидной травмы накануне не было, нужен ревматолог; если же появлению боли предшествовала травма – обратитесь к травматологу-ортопеду.

1.3. Коленный сустав

Боль в колене занимает лидирующее место по обращению к ревматологу и ортопеду. В первую очередь нужно разграничить три разные проблемы:

• Повреждение мениска(-ов) и/или связочного аппарата коленного сустава.

• Остеоартрит (артроз) коленных суставов.

• Воспалительные заболевания коленных суставов.

Существует заблуждение, что для травмы коленного сустава нужно упасть на коленку или ей удариться. В пожилом возрасте наиболее часто встречаются так называемые дегенеративные травмы мениска, когда достаточно присесть на корточки или неудобно поставить ногу – и мениск поврежден. Мениск (их в коленном суставе целых два – внутренний и наружный) – это своего рода прокладка между бедренной костью и костями голени, которая играет роль амортизатора.

Острое повреждение мениска – это почти всегда резкая и внезапно возникшая боль, иногда отек сустава (но сустав остается холодным!), в некоторых ситуациях человек чувствует, что сустав как бы заклинивает и не получается полностью его согнуть или разогнуть.

При подозрении на травму мениска целесообразно выполнить МРТ коленного сустава. Рентген не распознает мягкие ткани и проблемы с мениском он не увидит! Если выполнить МРТ нельзя, можно сделать УЗИ коленного сустава.

Как правило, повреждениями мениска занимается ортопед, особенно если предстоит оперативное вмешательство. Однако следует помнить, что не все разрывы мениска следует лечить хирургически, иногда даже серьезные повреждения со временем перестают быть источником боли и мучений!

Если на МРТ мы выявляем разрыв внутри мениска, то в большинстве случаев оперативное вмешательство не нужно! А вот если имеется краевой надрыв (Stoller 3a) или вообще поперечный разрыв (Stoller 3b, см. рисунок-схему ниже), ортопед может предложить малоинвазивное, т. е. аккуратное и незначительное, вмешательство на поврежденном мениске – лечебная артроскопия.

Научная классификация повреждений мениска

Артроскоп – это гибкая трубочка с видеокамерой, разновидность эндоскопа, который позволяет через маленький надрез в области коленного сустава посмотреть «вживую», что происходит в коленке и удалить надорванный или оторванный фрагмент мениска.

Другая частая проблема – остеоартрит (артроз) коленных суставов, или гонартроз, страдают им чаще люди пожилого и старческого возраста, как правило, с избыточным весом. Для гонартроза типичны так называемые «стартовые боли», т. е. боли в самом начале движения. Именно боли при нагрузке (ходьба или движение в коленке) характерны для остеоартрита, в то время как покой обычно приносит облегчение. Пациенты нередко отмечают, что спускаться по лестнице гораздо больнее, чем подниматься.

Третья группа проблем – воспалительные болезни коленных суставов: ревматоидный артрит, различные спондилоартриты, подагра и другие. Для подобных болезней характерны не только боль и отек, но иногда и покраснение сустава, при этом он, как правило, становится горячим на ощупь. При выраженных признаках воспаления только одной коленки самое главное не пропустить так называемый септический артрит – когда микробы проникают внутрь сустава и начинают там размножаться, разрушая хрящи и кости. Поскольку септический артрит может даже угрожать жизни (есть риск возникновения сепсиса – заражения крови), основная задача врача (ревматолога или ортопеда) – своевременно подтвердить или исключить этот диагноз. Для этого, как правило, проводят пункцию (укол) сустава, а полученную суставную (по-научному «синовиальную») жидкость отправляют на исследование. Подробнее читайте в разделе «Еще одна глава об инфекциях и суставах».

1.4. Тазобедренный сустав

Прежде всего нужно вспомнить, как начались боли. Если речь идет о постепенном начале проблемы, имеется избыточный вес или большие физические нагрузки в прошлом и вы старше 50 лет, скорее всего, мы имеем дело с остеоартритом (артрозом). Если сильная боль появилась внезапно у человека моложе 50 лет, важно исключить остеонекроз головки бедренной кости, когда без видимой причины нарушается кровоток в этой области и происходит омертвение кусочка бедренной кости. Оптимальная диагностика ранних этапов остеонекроза – это МРТ.

Довольно часто ко мне на прием приходят пациенты с ишиасом, думая, что у них запущенное заболевание тазобедренного сустава. Ишиасом называют такое состояние, когда защемляется веточка или ствол седалищного нерва и боль от поясницы/ягодицы/области бедра распространяется вниз к средней трети бедра, коленке или даже к стопе. Достаточно часто при ишиасе встречается онемение (снижение чувствительности), жжение, покалывание, «бегание мурашек», ощущение ударов тока в области бедра и даже голени. Если вы испытываете подобные симптомы, лучше всего обратиться именно к неврологу, а не к ревматологу.

1.5. Локтевой сустав

Как ни странно, две самые частые причины болей в области локтя, «локоть теннисиста» и «локоть гольфиста», очень часто встречаются в повседневной жизни даже у тех, кто никогда не держал теннисную ракетку или клюшку для гольфа. «Локоть теннисиста» (по-научному «латеральный эпикондилит») – боль в области внешнего края локтевого сустава, а «локоть гольфиста» (врачи называют «медиальным эпикондилитом») – напротив, когда боль беспокоит в области внутреннего края локтевого сустава. Для верного диагноза зачастую достаточно подробных жалоб и осмотра, однако порой нужны УЗИ или МРТ сустава, чтобы убедиться, что воспаление именно там, где мы предполагаем. Лечение может назначить как ревматолог, так и ортопед: это могут быть НПВП, физиопроцедуры, ударно-волновая терапия и при запущенных случаях – инъекции небольшой дозы гормонов (дипроспан) в пораженную зону.

Иногда в области вершины локтя образуются мешочки (бурситы), которые возникают при травмах или самых разных воспалительных заболеваниях, но бывает и так, что очевидной причины возникновения бурситов не находят. Лечение бурситов может тоже очень сильно разниться: от НПВП до инъекции гормонов (дипроспан) или даже хирургического вмешательства – вскрытие мешочка или его удаление.

Если в области вершины локтя формируется безболезненное мягкое образование, как будто наполненное песком, скорее всего – это тофус, отложение кристаллов мочевой кислоты в мягких тканях. Это означает, что у вас подагра! Обратитесь к врачу-ревматологу или опытному терапевту.

У пациентов с длительным стажем ревматоидного артрита (в особенности у недолеченных) могут тоже возникать, как правило, безболезненные мягкотканные и эластические образования – так называемые ревматоидные узелки. И тофусы, и ревматоидные узелки можно удалить, если они становятся большими и деформируют локтевую область, но это не следует рассматривать как способ лечения и общее правило!

1.6. Плечевой сустав

Плечевой сустав – это самый подвижный сустав в нашем теле, и в течение всей жизни ему приходится выполнять огромный объем различной работы. Важно помнить, что именно в области плеча расположено большое количество мышц и их сухожилий, околосуставных сумок, поэтому если у вас болит плечо, это не значит, что проблема в самом суставе, а не в окружающих его мягких тканях. Множественные микротравмы, полученные в течение жизни, иногда приводят к резкой боли, особенно при некоторых движениях, чаще всего это отведение руки (движение руки вбок от туловища), разгибание плеча (движение руки назад), особенно трудно завести руку за спину. Подобное ограничение движений руки в плечевом суставе мы обозначаем как импинджмент синдром (да-да, звучит как импичмент, отставка президента!) плечевого сустава, старое название этой проблемы – плечелопаточный периартрит. Как мы упомянули ранее, подобный недуг может развиваться как из-за воспаления или повреждения в плечевом суставе, так и в любом участке мягких тканей, окружающих сустав. Оптимальная диагностика – сочетание рентгена и УЗИ плечевой области или МРТ плечевого сустава (всегда захватываются окружающие мягкие ткани). После уточнения причины боли и нарушения подвижности в суставе решают, как лечить: НПВП, физиолечение, ударно-волновая терапия, инъекция гормонов (дипроспан) или оперативное вмешательство.

Если же вас беспокоит боль и скованность в плечевой области с двух сторон преимущественно по утрам и вы старше 50 лет, срочно идите в лабораторию и сдайте анализ крови на СОЭ и С-реактивный белок. Если хоть один из этих показателей повышен, нужно обратиться к ревматологу для исключения такой болезни, как ревматическая полимиалгия (см. соответствующий раздел книги).

1.7. Височно-нижнечелюстной сустав

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) может болеть при повышенном тонусе жевательных мышц, неправильном прикусе, изношенности суставного хряща (артроз), при нестабильности самого сустава и его подвывихах, а также при воспалении в рамках ревматоидного артрита или спондилоартритов. Тем не менее, если вам больно жевать, следует начинать обследование со стоматолога для исключения именно стоматологических проблем в суставе; иногда врач просит выполнить МРТ ВНЧС, чтобы понять, нет ли в суставе грубых изменений. Если проблема только с одной стороны и на МРТ мы видим признаки хронического подвывиха – может понадобиться челюстно-лицевой хирург. Если выявлены только возрастные истертости хряща суставов, входящих в ВНЧС, тогда любой врач назначит вам курс НПВП и физиопроцедур. А вот если есть признаки воспаления в суставе и кроме ВНЧС у вас есть боли и в других суставах или спине, лучше сразу обратиться к ревматологу для исключения более серьезных заболеваний.

1.8. Шея

Что нужно знать о болях в шее (по-научному «цервикалгия»)? Их основная причина – спазм мышц шейной области, а вовсе не остеохондроз. Остеохондроз – это вообще рентгенологический термин, описывающий возрастные, так называемые дегенеративные изменения в позвоночнике, и самое главное – напрямую остеохондроз с болью не связан! У меня наблюдается много пациентов с выраженной болью и минимальными изменениями в позвоночном столбе, и наоборот! Мышечные боли, как правило, длятся от нескольких дней до нескольких недель – это острая и со временем проходящая проблема. Ускорить процесс выздоровления могут: массаж; прием парацетамола (до 3 г/сутки), НПВП, как местно в виде гелей или пластырей, так и в виде таблеток (капсул, свечей, уколов); в некоторых ситуациях врачи могут назначить короткий курс препаратов для расслабления мышц (эти лекарства называются миорелаксанты), но здесь нужно быть внимательными, поскольку миорелаксанты могут довольно сильно снижать артериальное давление, вызывать головокружение, сонливость, невозможность управлять автомобилем.

Если же боли беспокоят вас более одного месяца или они сопровождаются онемением, жжением, покалыванием в руках – нужно обязательно дообследовать шейный отдел позвоночника, желательно при помощи МРТ. Помните, что так называемые грыжи или смещение межпозвоночных дисков (по-научному – протрузии) – это не всегда повод для беспокойства и похода к хирургу, очень часто это только «возрастные» изменения позвоночника и причина боли все равно кроется в спазмах мышц, идущих вдоль позвоночного столба. А вот если боль практически постоянна и на МРТ мы видим, что грыжа или протрузия диска сдавливает нервный корешок, то, конечно, мы обращаем более пристальное внимание и смотрим на выраженность и тяжесть этой проблемы, обычно в нашей стране этим занимаются неврологи. В подобных случаях мы тоже рекомендуем использовать НПВП в виде таблеток или уколов, иногда миорелаксанты, однако в большинстве случаев никак не обойтись без специальных препаратов, блокирующих проведение боли по нерву (габапентин, прегабалин), обратите внимание, очень важен правильный подбор дозы такого лекарства и продолжительности его приема. Самые опасные симптомы – это слабость в ногах, нарушение мочеиспускания и дефекации, при этом на МРТ мы можем увидеть сдавление грыжей или диском самого спинного мозга, – тогда следует без промедления обратиться к неврологу и нейрохирургу.

Если из месяца в месяц у вас часто или даже ежедневно болит шея, при этом утром вы стали отмечать некоторую скованность в ней, хуже выполняются наклоны и повороты головы – обязательно сделайте анализ крови на СОЭ и С-реактивный белок и дойдите до ревматолога. При таких симптомах у людей моложе 40 лет (в особенности у мужчин) в первую очередь нужно исключать анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), а после 50 лет (в особенности у женщин) – ревматическую полимиалгию.

1.9. Поясница

Основная причина болей в пояснице (по-научному «люмбаго») – спазм мышц, а вовсе не остеохондроз (возрастные изменения позвоночного столба). Почти все неосложненные случаи боли в спине длятся несколько дней, реже недель.

К врачу необходимо срочно обратиться, если с появлением боли в спине одновременно наблюдаются:

• повышение температуры тела,

• слабость в ногах,

• нарушение мочеиспускания (или дефекации),

• а также если боль имеет нарастающий характер или ее течение затянулось на срок более 4 недель.

Основа лечения повторяющихся болей в спине – построение «мышечного корсета», т. е. укрепление мышц спины. Здесь великолепно помогут плавание, гимнастика или регулярные и длительные курсы массажа («гимнастика для ленивых»). Местная терапия в виде пластырей и гелей с НПВП – лечение первой линии, при отсутствии эффекта можно использовать НПВП в таблетках, капсулах или уколах.

Обезболивающая эффективность и время начала действия у большинства препаратов в таблетках и в уколах почти одинаковые (если речь идет об одном и том же лекарстве), поэтому можно не мучить себя многочисленными внутримышечными инъекциями.

Важно знать, что все НПВП обладают тем или иным влиянием на слизистую желудка и кишечника, и это влияние осуществляется препаратом через кровь, а не при прямом контакте НПВП с желудком, т. е. токсическое действие на желудочно-кишечный тракт у лекарства с противовоспалительной активностью будет одинаково и в уколах, и в свечах, и в таблетках! Как и в случае с болью в шее, для некоторых пациентов коротким курсом могут применяться препараты для расслабления мышц (миорелаксанты), главное – помнить о возможном влиянии данных лекарств на артериальное давление (они его снижают!) и не злоупотреблять длительным их применением!

Очень часто ко мне обращаются пациенты у которых проводились явно излишние и сомнительные хирургические манипуляции на позвоночнике, а именно удаление межпозвоночных грыж малого размера, уколы в грыжевое выпячивание, пережигание нервных окончаний без предшествующего опыта назначений препаратов для лечения нейропатической боли (так называется боль, связанная с повреждением нерва). Помните, что наличие грыжи межпозвоночного диска или его смещение (по-научному «протрузия») далеко не всегда напрямую связаны с болью. В большинстве случаев грыжи и смещение дисков – естественный процесс старения позвоночника и только в единичных случаях с ними нужно что-то делать и тем более обращаться за помощью к нейрохирургам. Оценить опасность ситуации и принять верное решение вам поможет невролог.

Еще очень важно знать тревожные признаки боли в спине, связанные с воспалительным процессом, который чаще всего встречается при болезни Бехтерева (по-научному «анкилозирующий спондилит»). Если вы обнаружили у себя два и более признака из указанных ниже, внимательно изучите раздел, посвященный этой болезни, и обратитесь к ревматологу. Что же это за признаки «воспалительной боли в спине»?

• Возраст начала боли у лиц моложе 40 лет.

• Длительность боли более 3 месяцев.

• Постепенное начало боли.

• Уменьшение боли после выполнения физических упражнений.

• Боль в покое не уменьшается.

• Утренняя скованность (тугоподвижность) в позвоночнике более 30 минут.

• Ночные или ранние утренние боли.

• Перемежающаяся боль в ягодичной области.

Бытует миф, что остеопороз («хрупкие кости») связан с болью в пояснице. Помните, что поясница из-за остеопороза может болеть

только в одном случае – если была травма и возник так называемый компрессионный перелом тела позвонка, во всех других ситуациях остеопороз «молчит», никак себя не проявляет, и в этом заключается его коварство!

1.10. Распространенные (генерализованные) мышечно-суставные боли

Если у вас болят мышцы и суставы во всем теле, то следует в кратчайшие сроки обращаться к врачу, лучше к ревматологу. В подобных ситуациях мы исключаем нарушение обмена веществ (и в частности, гормонов щитовидной железы), воспалительные заболевания суставов, системные аутоиммунные болезни. Если же в итоге полномасштабного исследования врач разводит руками и говорит, что вы здоровы, а вам по-прежнему плохо, стоит задуматься, не скрывается ли за этим фибромиалгия. Это заболевание нарушенного болевого восприятия, когда ломается система обезболивания в организме (а точнее в центральной нервной системе!) и даже обычные движения и повседневная активность приводят к ощущению постоянной и распространенной боли. Еще раз хочу подчеркнуть: при фибромиалгии пациент не придумывает боль, а действительно от нее страдает, и причина этой распространенной боли кроется не в воспалительных болезнях суставов и мышц, а в нарушении системы распознавания боли в организме. Чаще всего фибромиалгией страдают молодые женщины в возрасте 20–40 лет, в особенности перенесшие стресс. Нередко фибромиалгия сопровождается общей слабостью, повышенной утомляемостью, нарушением сна. Зачастую врачи диагностируют у подобных пациентов множество так называемых функциональных болезней: частые эпизоды снижения АД, боли в области сердца (кардиалгии), синдром раздраженного кишечника, интерстициальный цистит и другие заболевания, протекающие без изменения структуры органов и тканей. В основе лечения фибромиалгии лежат психотерапия, массаж и SPA-процедуры (это действительно так!), прием антидепрессантов (амитриптилин, дулоксетин, милнаципран) или антиконвульсантов (прегабалин). Пациенты с фибромиалгией в нашей стране чаще всего наблюдаются у невролога, психотерапевта или психиатра.

1.11. Хруст в суставах – не все так страшно!

Дорогие читатели! Действительно, непривычный хруст в суставах рук и ног может повергнуть в ужас даже самого стойкого и мужественного человека, но если при этом у вас НЕТ ни боли, ни скованности, ни заклинивания сустава, вы можете сильно не беспокоиться на этот счет! Еще раз хочу подчеркнуть, если подвижность в суставе хорошая и он не болит, то причины появления хруста в суставе могут иметь совсем безобидный характер: изменения давления в суставной полости, изменение капсулы сустава, тонуса окружающих мышц и микроструктуры прилегающих к суставу мягких тканей. Каждый год ко мне на прием приходят несколько десятков пациентов без очевидной патологии суставов и признаков воспаления, но с просьбой убрать раздражающий и пугающий хруст в суставе(-ах). В таких ситуациях наша задача – исключить в первую очередь обменные заболевания, которые могут способствовать возникновению этого феномена, и если ничего выявить не удается, просто объяснить, что это вовсе не страшный признак раннего разрушения сустава, а результат изменений, происходящих в околосуставных тканях! Не существует лекарства от хруста в суставах! Лучший способ в подобных случаях – повлиять на свой опорно-двигательный аппарат, начав заниматься плаванием или аквааэробикой, возможно, со временем ситуация изменится!

Совсем другое дело, если помимо хруста и щелчков есть болевые ощущения или нарушение движения в суставе, – в подобном случае, вне всяких сомнений, нужно искать причину этого недуга и бороться с ней!

Раздел II. Заболевания суставов и спины

Глава 2. Остеоартрит (артроз)

Старость суставов?

Что это за болезнь и почему она возникает?

Артроз, или по-современному остеоартрит, – болезнь суставов, связанная с ранним износом хрящей. Как правило, это заболевание затрагивает суставы ног – коленные и тазобедренные, однако могут возникать проблемы и с другими суставами нашего тела, например пальцев рук. Почему возникает артроз? Избыточный вес, повышенная нагрузка на суставы (у спортсменов и работников физического труда), наследственная предрасположенность, нарушение обмена веществ – все это способствует раннему развитию артроза. Хрящ под воздействием этих и других факторов начинает высыхать, подобно земле в пустыне, воспаляться и истончаться.

Какие проявления у остеоартрита (артроза)?

Ведущее проявление болезни – боль. При этом почти всегда боль беспокоит именно при нагрузке, особенно при начале движения в суставе, это так называемые «стартовые» боли, например при вставании с кресла или кровати. Иногда на ранних этапах болезни пациенты отмечают, что именно при спуске с лестницы они начинают «чувствовать коленки». При остеоартрите почти всегда отсутствуют ночные или ранние утренние боли в суставах, так же как и нет длительной (более 30 минут) скованности. В некоторых случаях при интенсивном воспалении коленные суставы могут становиться отечными.

Как диагностируют остеоартрит (артроз)?

Диагноз артроза в большинстве случаев не представляет особой трудности для врача. Если пациент в возрасте, боли в суставе возникают в основном при нагрузке или после нее, нет признаков очевидного воспаления суставов и анализы хорошие (в особенности нормальные СОЭ и С-реактивный белок) – артроз весьма вероятен. Часто врачи дополнительно просят сделать рентген пораженного сустава, реже УЗИ или МРТ. При описании рентгена врачи лучевой диагностики часто пишут такие слова: «отмечается сужение межсуставной щели (т. е. косточки сближаются при истончении хряща), присутствуют остеофиты (костные шипы), имеется субхондральный склероз (увеличение нагрузки на кости и их реакция на это)». В большинстве случаев мы используем классификацию остеоартрита, в которой выделяют 4 степени. 1—2-я степени – самые безобидные и могут выявляться на рентгенограммах коленных суставов почти у каждого второго человека старше 40 лет. 4-я степень – практически полное отсутствие расстояния между косточками, формирующими сустав, т. е. кости как бы трутся друг об друга. Интересно, что выраженность артроза и боль не всегда совпадают: у некоторых людей с 3-й степенью остеоартрита суставы болят несильно, в то время как у других уже при 2-й степени артроза любое движение в суставе вызывает дискомфорт.

Как лечат остеоартрит (артроз)?

Лечение артроза окружено ОГРОМНЫМ количеством мифов. В первую очередь нужно помнить, что никакие бульоны, холодцы, петушиные гребни, куриные лапки, свиные ушки или хвосты не помогут вам улучшить состояние суставов. Важно знать, что на сегодняшний день нет ни одного способа восстановления поврежденного хряща ни при помощи лекарств, ни при помощи пищевых продуктов или добавок. Если вы где-нибудь читаете или слышите информацию о способах «вернуть молодость» суставам – это обман!

Подходы к лечению артроза можно разделить на две группы. Первая – рекомендации по образу жизни. Врачи советуют похудеть, если есть лишний вес, чтобы уменьшить нагрузку на суставы; избегать таких упражнений, как бег, прыжки, приседания на корточки, подъемы тяжестей. Тем не менее важно помнить, что определенные нагрузки на суставы все же нужно давать, для коленей и тазобедренных суставов оптимальны ходьба или плавание. Для суставов ног безопасны и полезны упражнения, которые можно выполнять в положении лежа на спине: подъем и удержание в течение нескольких секунд выпрямленных ног, «велосипед». Ниже приведены несколько полезных и несложных упражнений, которые помогают при заболевании суставов кистей, коленных и тазобедренных суставов.

Для коленного сустава

Упражнение 1

Сидя на высоком стуле. Сидеть прямо. Поболтать ногами с умеренной амплитудой движений. Это упражнение делать как можно чаще.

Упражнение 2

Ноги вытянуты. Согнуть колено, при этом стопу чуть приподнять над полом. Подержать так 5—10 секунд. Ноги поменять. Повторить 5—10 раз.

Упражнение 3

«Большой велосипед». Крутить ногами, как при езде на велосипеде. Выполнять сначала медленно, потом быстрее; медленнее – быстрее. Все время обращать внимание на напряжение в мышцах бедра.

Для тазобедренного сустава

Упражнение 1

Вариант позы «лягушки». Положение лежа на спине. Обе ноги сгибаются в коленных суставах до максимума, стопы не отрываются от пола.

В таком положении колени разводятся в стороны и снова сводятся. Стараться постепенно увеличивать амплитуду движений. Повторить 10–15 раз.

Упражнение 2

Положение лежа на спине. Отрываем выпрямленную ногу от пола на максимально возможную высоту, затем ногу опускаем. Повторить 10 раз одной ногой, затем сменить ногу.

Упражнение 3

Исходное положение стоя, одна нога стоит на невысокой подставке (ступеньке), рукой опираемся о стол. Другой ногой совершаем махи вперед и назад, постепенно увеличивая амплитуду. Позже добавляются движения ногой в сторону. Повторить 15 раз.

Для разработки пальцев рук

Упражнение 1

Сожмите руку в кулак.

Начните разминку суставов с этого простого упражнения:

• мягко сожмите руку в кулак, при этом прижав большим пальцем к ладони остальные пальцы (положение 1);

• удерживайте руку в таком положении от 30 до 60 секунд;

• разожмите кулак, после чего растопырьте пальцы таким образом, чтобы максимально увеличить расстояние между ними (положение 2);

• выполните это упражнение обеими руками по крайней мере по четыре раза.

Упражнение 2

Растяжка для «когтей»

Это интересное упражнение поможет увеличить диапазон движений в пястно-запястных суставах и суставах пальцев.

• Держите руку перед собой таким образом, чтобы ладонь была обращена к вам.

• Согните все пальцы руки так, чтобы каждый из них по возможности смог дотянуться до бугорка ладони в основании каждого пальца. В результате ваша рука должна выглядеть немного как коготь.

• Удерживайте ладонь в этом положении от 30 секунд до минуты, после чего плавно отпустите.

• Выполните это движение по крайней мере четырежды для каждой руки.

Упражнение 3

Прикосновения к большому пальцу

Это упражнение помогает увеличить диапазон движений в суставах, что позволяет улучшить такие важные в быту навыки, как пользование зубной щеткой для чистки зубов, использование вилки и ложки, а также навык пользования шариковой ручкой во время письма.

• Исходное положение: держите руку прямо перед собой, запястье должно находиться по горизонтальной линии, как это видно на рисунке.

• Осторожно коснитесь сначала указательным пальцем, а затем средним, безымянным и мизинцем до большого пальца таким образом, чтобы образовалась буква «О».

• Удерживайте кисть в таком положении с каждым пальцем на период от 30 до 60 секунд.

• Повторите данную растяжку по крайней мере по четыре раза на каждой руке.

Главное правило при выполнении упражнений: не нужно давать нагрузку на суставы через боль! Не нужно бояться пользоваться тростью в острый период болезни, чтобы облегчить себе жизнь.

При пользовании тростью держите ее на «здоровой стороне», т. е. в руке, противоположной больному коленному или тазобедренному суставу. Если болит с двух сторон, трость держим с той стороны, где болит меньше.

Ортопедические ортезы (на коленку) можно смело носить в острый период, когда желательно снять с сустава дополнительную нагрузку; однако подобные фиксаторы/стабилизаторы не требуют постоянного ношения, т. к. могут способствовать атрофии мышц или развитию контрактур (ограничению подвижности за счет возникновения «жестких сухожилий»).

Что касается физиопроцедур, акупунктуры и санаторно-курортного лечения – это в большой степени методы «отвлечения» и «психологической разгрузки», нежели научно обоснованные способы борьбы с артрозом. Они особенно хорошо работают, если вы изначально верите в их эффективность, для всех остальных – это вовсе не обязательные элементы лечения артроза.

Вторая группа рекомендаций – это лекарства. И здесь количество мифов и заблуждений ничуть не меньше, чем в первой! Основа лечения остеоартрита – правильный подбор и использование НПВП. Подробнее про эту группу лекарств вы можете прочитать в соответствующем разделе (см. глава НПВП). Не все НПВП одинаково безопасны, подбор этих лекарств зависит от сопутствующих болезней: язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, артериальная гипертония, заболевания печени или почек. Обычно НПВП принимают только на период острой боли, но иногда при остеоартрите целесообразно назначение длительных курсов, продолжительность которых определяет именно врач.

НПВП одинаково токсичны для желудка, невзирая на форму использования.

То есть один и тот же препарат, например диклофенак, в виде таблеток, свечей или уколов в равной степени может повреждать желудок, поскольку свое токсическое действие на желудок он оказывает через кровь, а не при прямом контакте со слизистой желудочно-кишечного тракта! Мази и гели с НПВП конечно же тоже можно использовать, но они, без сомнения, менее эффективны, чем таблетки или капсулы, поэтому мы их рекомендуем только при незначительных обострениях или для закрепления эффекта после курса таблетированных препаратов.

При серьезных обострениях артроза коленных суставов, сопровождающихся появлением жидкости в суставе (по-научному «синовит»), мы смело можем использовать инъекции глюкокортикоидных гормонов (чаще всего дипроспан или кеналог) прямо в сустав – это хороший способ быстро «подсушить» сустав и облегчить боль. Важно не злоупотреблять подобными инъекциями, т. к. вместо хорошего эффекта мы можем получить осложнение. Поэтому максимальное число подобных гормональных уколов в суставы не может быть более 3–4 за год! Кроме этого, нужно помнить, что любой гормональный укол может способствовать повышению артериального давления, появлению сердцебиения, изменению обмена веществ (повышение сахара в крови, холестерина).

Как мы сказали выше, НПВП и препараты глюкокортикоидов для внутрисуставных инъекций – это общепризнанные во всем мире подходы к лечению остеоартрита, однако вы наверняка слышали о так называемых хондропротекторах и препаратах гиалуроновой кислоты для введения непосредственно в сустав. Что известно науке об этих формах лечения артроза? Сегодня в аптеках можно увидеть огромное количество препаратов, которые якобы помогают восстановить хрящ и «возвратить суставу молодость», однако на самом деле подобным свойством не обладает ни одна пищевая добавка или лекарство. Тем не менее в последнее время появляется научная информация о возможности замедления истончения хряща коленных суставов при длительном непрерывном приеме (не менее двух лет) высоких доз хондроитина, как правило, в комбинации с глюкозамином. Данные вещества не обладают способностью заново наращивать хрящ в поврежденном суставе, но вероятно, при длительном их применении происходит замедление процессов разрушения сустава. Хочу обратить внимание, что эта информация еще требует научного подтверждения многочисленными исследованиями и большинство международных рекомендаций пока не поддерживает идею о повсеместном использовании данных препаратов (хондроитин+глюкозамин) у больных с артрозом.

Препараты гиалуроновой кислоты для внутрисуставного введения также не обладают волшебной способностью наращивать хрящ, однако у некоторых больных через 6–8 недель после инъекции отмечается уменьшение боли. Эти вещества служат резервом в силу ограниченного научного опыта их использования и высокой стоимости.

Многие пациенты ошибочно считают укол в сустав абсолютно безобидной процедурой; я знаю несколько случаев, когда подобные инъекции проводились даже самостоятельно в домашних условиях (так категорически делать нельзя!). Важно помнить, что существует риск занести инфекцию в полость сустава даже при выполнении инъекции в самой хорошей больнице города у лучшего врача. Будьте внимательны и старайтесь не злоупотреблять внутрисуставными инъекциями! До сих пор не забуду молодого пациента, у которого в результате подобного укола развился инфекционный артрит и все закончилось очень печально – через 6 месяцев безуспешной борьбы с бактерией, живущей в суставе, хирурги настояли на удалении коленного сочленения из-за начавшегося нагноения костей и угрозы заражения крови!

В последние годы в России можно отмечать отголоски модной тенденции 15-летней давности из США, а именно внутрисуставные инъекции плазмы, богатой тромбоцитами. Хочу обратить ваше внимание, что научная база этих инъекций крайне мала, а вред у некоторых пациентов в результате обострений синовита после таких уколов может быть достаточно ощутим.

Что же касается всех остальных препаратов: диацерин, пиаскледин и другие, то на момент написания книги (середина 2016 г.) нет научно подтвержденной информации об их эффективности, время расставит все по своим местам. Остальные лекарства, созданные на основе морских водорослей, акульих хрящей, рогов и копыт, даже не должны рассматриваться вами как лечебные средства – это несерьезно!

Чем мне грозит артроз?

При длительной и неуклонно прогрессирующей болезни происходит полный износ хряща и становится невозможным двигаться без боли. В таких ситуациях на помощь приходят ортопеды: поврежденный сустав заменяют на новый искусственный (как правило, титановый) – операция называется «эндопротезирование».

Диагноз «артроз» – не обязательно прямое показание к хирургическому вмешательству! Поэтому услышав, что у вас остеоартрит, – не придумывайте себе всякие ужасы!

Глава 3. Ревматоидный артрит

Когда болят и отекают кисти

Что это за болезнь и почему она возникает?

Ревматоидный артрит – хроническое воспалительное заболевание суставов, которое при отсутствии лечения приводит к их разрушению и деформации. Причины этого недуга, как и многих ревматических болезней, неизвестны. Иммунная система почему-то расценивает собственные суставы как чужеродные и пытается их уничтожить.

У меня ревматоидный артрит, есть ли возможность уменьшить риск возникновения этой болезни у моих детей?

Из практических рекомендаций важно следовать двум советам:

1) запретить своим детям курить, поскольку курение является достоверным фактором риска ревматоидного артрита

2) тщательно следить за состоянием ротовой полости (ежедневная гигиена и регулярные визиты к стоматологу), так как инфекции ротовой полости тоже способствуют возникновению этой болезни

Какие проявления у ревматоидного артрита?

Для ревматоидного артрита очень характерно появление болей, отечности или покраснения суставов с двух сторон, при этом болезнь больше всего «любит» мелкие суставы, например суставы кистей и стоп. Воспаленные суставы хуже всего ведут себя в утренние часы, когда после ночи из-за застоя воспалительной жидкости возникает ощущение скованности или тугоподвижности. Скованность может длиться много часов, при этом утром она максимальна, в дальнейшем руки потихоньку как бы разрабатываются и тугоподвижность уменьшается, но при тяжелом воспалении скованность может сохраняться весь день. Нередко кроме болей отмечается изменение формы и размеров сустава, который становится отечным, иногда покрасневшим, а при нажатии на сустав боль резко усиливается. Некоторые пациенты чувствуют, как суставы становятся прямо горячими из-за воспаления.

Как диагностируют ревматоидный артрит?

Диагноз ревматоидного артрита строится на трех китах:

• Во-первых – это клиническая картина болезни, которую мы описали выше.

• Во-вторых – рентген суставов, который показывает изъязвление хрящей (по-научному «узурации»). На ранних этапах болезни, когда рентген еще «не видит» изменений хряща, можно использовать МРТ или УЗИ суставов, которые способны заметить разрушение хрящевой ткани значительно раньше. Кроме того, эти методы диагностики также помогают увидеть воспаление мягких тканей (капсулы сустава и оболочек сухожилий).

• В-третьих – это лабораторная диагностика. У пациентов с ревматоидным артритом мы почти всегда видим повышение СОЭ, увеличение С-реактивного белка, а еще приблизительно у ⅔ больных в крови обнаруживают такие показатели, как ревматоидный фактор (РФ) и/или антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП). Важно знать, что уровень РФ и АЦЦП отражают наличие болезни, а не ее активность, хотя чем выше значения этих показателей, тем потенциально болезнь тяжелее.

Как лечат ревматоидный артрит?

Из общих рекомендаций стоит отметить прекращение курения, которое ускоряет развитие болезни и делает лечение менее эффективным, а также устранение очагов хронической инфекции во рту. Хорошая новость, что для ревматоидного артрита не нужно придерживаться какой-либо специальной диеты.

Не могу понять, нужно ли заниматься спортом, если имеется ревматоидный артрит? В Интернете самые противоречивые мнения!

Разрабатывать скованные и тугоподвижные суставы просто необходимо, иначе при их длительной неподвижности разовьется стойкое ограничение движения (по-научному «контрактура»). Важно помнить, что упражнения не нужно делать через боль и в период сильного обострения. Основные упражнения для кистей, коленных и тазобедренных суставов можно посмотреть в разделе «Остеоартрит (артроз)», т. к. общая идея у всех упражнений одна – это тренировка мышц, вне зависимости какое именно заболевание суставов!

Для лечения ревматоидного артрита врачи используют так называемые «базисные противовоспалительные препараты» – это лекарства, которые не просто облегчают боль и снимают воспаление в суставах, но и тормозят разрушение хрящей, а также позволяют сохранить суставы в изначальном виде. Обратите внимание, что НПВП и обезболивающие, конечно же, могут применяться при ревматоидном артрите, но они, к сожалению, не обладают возможностью остановить процесс воспаления и разрушения сустава, поэтому их используют только в качестве дополнительных, а не основных лекарств.

Существует частое заблуждение, что ревматоидный артрит всегда лечится гормональными препаратами. Это далеко не так. Только в некоторых случаях (но отнюдь не всегда!) врач рекомендует принимать преднизолон в низкой дозировке (5—10 мг/сутки) на несколько недель или месяцев (обычно не более 3–6 месяцев!). Мы так делаем, как правило, в самом начале болезни, чтобы как можно быстрее подавить воспаление и дать возможность другим главным препаратам (например, метотрексату) накопиться в организме. Если у вас ревматоидный артрит и вы длительное время принимаете преднизолон, обратитесь к своему лечащему врачу для уточнения причины подобной тактики. В большинстве таких ситуаций нужно менять схему лечения или хотя бы предпринять попытку снизить гормоны, хотя, к сожалению, это не всегда удается.

Существуют две формы ревматоидного артрита, к счастью, очень редко встречающиеся, которые всегда требуют высоких доз преднизолона (и цитостатиков), – это болезнь Стилла взрослых и ревматоидный васкулит.

Основные лекарства (базисные препараты) для лечения ревматоидного артрита делят на синтетические (т. е. они произведены в химических лабораториях путем синтеза) и биологические (белковые структуры, которые специально выращивают на специальных культурах клеток или бактерий при помощи генно-инженерных технологий). Самые распространенные синтетические лекарства: гидроксихлорохин, сульфасалазин, метотрексат, лефлуномид, а также недавно появившийся препарат тофацитиниб. Для лечения ревматоидного артрита у взрослых в нашей стране зарегистрированы следующие биологические препараты: инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб, цертолизумаба пэгол, голимумаб, тоцилизумаб, абатацепт, ритуксимаб.

Все вышеуказанные лекарства помогают остановить воспаление и разрушение суставов, однако необходим правильный подбор не только препаратов, но и их доз. Более того, нередко врачи используют комбинацию синтетических и биологических препаратов. Например, больной ревматоидным артритом может принимать метотрексат и инфликсимаб. Помните, что ревматоидный артрит – это хроническое заболевание и его лечение должно быть многолетним!

Самым часто назначаемым препаратом для лечения ревматоидного артрита по-прежнему остается метотрексат. Он «хорошо работает», неплохо переносится и относительно недорогой, в особенности по сравнению с биологическими лекарствами.

Подробнее см. раздел, посвященный метотрексату.

Чем мне грозит ревматоидный артрит?

Нелеченый ревматоидный артрит неизбежно приводит к необратимому повреждению суставов и их деформации, что существенно ухудшает качество жизни и приводит к инвалидизации. У некоторых больных с ревматоидным артритом, который многие годы был недолечен, может развиваться такое грозное осложнение, как АА-амилоидоз, что существенно ухудшает прогноз. Однако это еще не все: длительно текущий и активный ревматоидный артрит увеличивает вероятность сердечно-сосудистых осложнений (инфаркта миокарда, инсульта), способствует формированию анемии (низкие показатели гемоглобина крови, раньше это называли «малокровием»), вымыванию кальция из костей и развитию остеопороза (повышенной ломкости костей).

Глава 4. Псориатический артрит

Псориаз суставов и спины

Что это за болезнь и почему она возникает?

Псориатический артрит возникает приблизительно у 20–30 % людей с псориазом. При этом у большинства больных кожные проблемы появляются раньше, чем суставные, – на 5—15 лет. Причины возникновения псориатического артрита по-прежнему неизвестны. Однако была отмечена связь между частыми микротравмами (спорт, работа на дачном участке, интенсивный физический труд и другие) и развитием артрита у людей с исходно имеющимся псориазом кожи. Из чего врачи-ревматологи настоятельно рекомендуют избегать любого травмирующего (даже незначительного!) воздействия у людей с псориазом!

Почему у одних пациентов со множественными высыпаниями на коже суставы могут быть абсолютно здоровыми, а у других с 1–2 небольшими псориатическими бляшками вдруг возникает тяжелое воспаление суставов? На эти вопросы мы пока не можем найти ответов. Как было сказано раньше, тяжесть поражения суставов не зависит от степени кожных высыпаний (как это ни странно!), однако существует интересная связь между активностью воспаления суставов и выраженностью поражения ногтей: считается, чем больше изменены ногтевые пластинки при псориазе, тем может быть более активным псориатический артрит.

Какие проявления у псориатического артрита?

Псориатический артрит имеет многочисленные проявления. В большинстве случаев могут воспаляться (возникают боль, отечность и иногда покраснение) крупные суставы ног, причем несимметрично. Например, болят и отекают левый голеностопный и правый коленный суставы. Нередко мы видим так называемый дактилит – отечный и болезненный палец на кисти или стопе, который внешне может напоминать «сосиску», т. е. наблюдается сглаженность всех суставов на пальце. У некоторых пациентов возникает боль в области прикрепления сухожилий к костным выступам, чаще всего это становится заметно в пяточной области, когда развивается отечность и болезненность при надавливании на пятку. У других больных течение болезни может имитировать ревматоидный артрит, когда воспаляются симметрично расположенные мелкие суставы обеих кистей. Иногда при псориатическом артрите мы наблюдаем отечность и покраснение суставов на кончиках пальцев (по-научному – дистальные межфаланговые суставы), которые обычно не болят при ревматоидном артрите. Важно знать, что у некоторых больных с псориатическим артритом суставы могут разрушаться без выраженной боли! Еще раз хочу подчеркнуть, что нужно помнить: если нет сильной боли при псориатическом артрите – это не значит, что сустав не повреждается! И это еще не все!!! У некоторых людей с этим недугом воспаление может возникать в различных участках позвоночника, т. е. могут беспокоить воспалительные боли в спине (см. раздел проявления анкилозирующего спондилита).

Как диагностируют псориатический артрит?

Как правило, если у пациента с многолетним стажем псориаза развивается воспаление в суставах, диагноз не вызывает особых проблем. Сложнее, когда суставы воспаляются раньше поражения кожи, такое бывает в 15 % случаев. Пациент может не догадываться о наличии у него псориаза, если псориатическая бляшка располагается на коже головы, за ухом, в области межъягодичной складки или в других труднодоступных для осмотра местах. У 30–50 % пациентов с активным псориатическим артритом показатели СОЭ и С-реактивного белка могут быть нормальными или только слегка повышенными, что нередко ставит в тупик не только больных, но и врачей! Эти показатели не сильно помогают в установлении или подтверждении диагноза.

При наличии «сосискообразных» пальцев кистей или стоп, псориатически измененных ногтей, воспалении участков сухожилий (энтезиты) диагноз весьма и весьма вероятен.

В 15 % случаев суставы воспаляются, а псориатических бляшек нет или они находятся в незаметных для пациента местах.

Как лечат псориатический артрит?

Какие общие рекомендации можно отметить? В первую очередь – это снижение веса! Многочисленные исследования продемонстрировали, что тучные люди с псориатическим артритом хуже отвечают на лечение. Так же, как и при ревматоидном артрите, настоятельно рекомендуется бросить курить, иначе активность болезни будет выше, а эффективность от терапии – ниже! Особенные диеты для псориатического артрита не нужны.

В зависимости от особенностей течения болезни могут быть рекомендованы различные пути лечения псориатического артрита. Например, если воспален только один сустав, допустим, коленный, врач может рекомендовать принимать НПВП (диклофенак и другие), а также не чаще чем раз в три месяца делать внутрисуставной гормональный укол (дипроспан или кеналог). При воспалении трех и более суставов обычно назначают такие препараты, как сульфасалазин, метотрексат, лефлуномид. Если воспаление суставов тяжелое, или есть воспаление позвоночника, или множественные «сосискообразные» пальцы, или воспалены сухожилия, то доктор может порекомендовать современные биологические препараты: инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб, цертолизумаба пэгол, голимумаб, устекинумаб, секукинумаб. Лечение псориатического артрита занимает многие годы, и за это время могут быть изменены и лекарства, и их дозировки. Очень важно помнить, что терапия должна быть подобрана с учетом того, какие именно имеются проблемы у пациента и в какой степени они преобладают, т. е. что на конкретном этапе болезни выходит на первый план: кожа, ногти, суставы, «сосискообразные» пальцы, воспаление сухожилий, воспаление позвоночника.

Чем мне грозит псориатический артрит?

Псориатический артрит при отсутствии лечения разрушает суставы и приводит к инвалидизации. Как мы говорили ранее, коварство этой болезни у некоторых пациентов кроется в малоболезненном воспалении суставов, что создает иллюзию легкой болезни! Но это не так! Если не лечить псориатический артрит, то уже через два года почти у половины больных могут быть выявлены участки разрушенного сустава! Следует помнить, что нелеченый псориатический артрит также способствует ускорению атеросклероза и увеличивает вероятность возникновения ранних инфарктов и инсультов.

Глава 5. Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева)

Если спина не гнется

Что это за болезнь и почему она возникает?

Болезнь Бехтерева (или по-научному «анкилозирующий спондилит») – это воспалительное заболевание позвоночника и иногда суставов, наиболее часто встречающееся у молодых мужчин (до 40 лет). Причины ее возникновения неизвестны. Однако у 90 % больных с анкилозирующим спондилитом выявляется ген HLA B27, его можно определить по анализу крови. Здоровые люди, у которых есть ген HLA B27, имеют повышенный риск развития болезни Бехтерева или других заболеваний из группы спондилоартритов (реактивный артрит, псориатический артрит и другие).

Какие проявления у анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева)?

Основное проявление болезни Бехтерева – это утренние или ночные боли в спине, чаще в пояснице. При этом, как правило, они развиваются медленно в течение многих месяцев и даже лет, потихоньку становясь все интенсивнее. Обычно эти утренние боли сопровождаются скованностью или тугоподвижностью в позвоночнике. Важная отличительная черта воспалительных болей в спине, которые возникают при болезни Бехтерева, от «обычных» или «механических» болей в спине (то, что в народе называют «остеохондрозом») – это уменьшение боли (!!!) после физической нагрузки и усиление болей в покое, в то время как боль в спине, если вы ее перенапрягли и возник мышечный спазм, наоборот, от работы и нагрузки станет еще сильнее! Подробнее про воспалительные боли в спине вы можете прочитать в разделе «боли в пояснице». Боли могут быть и в шейном, и в грудном отделе позвоночника, они беспокоят изо дня в день многие месяцы и годы и значительно улучшаются при приеме НПВП (например, диклофенака). Иногда боль возникает в верхней части ягодиц, что обусловлено поражением особого участка костей таза – крестцово-подвздошных сочленений, которые ВСЕГДА воспаляются при болезни Бехтерева, причем, как правило, с двух сторон: и слева, и справа. Это воспаление крестцово-подвздошных сочленений называется «сакроилеит» и является визитной карточкой болезни Бехтерева. Со временем воспаление в спине приводит к появлению «костных мостиков», которые «намертво» скрепляют позвонки друг с другом, и в результате наш подвижный позвоночник напоминает сухую малоподвижную бамбуковую палку. У некоторых больных воспаляются сухожилия (энтезит), иногда развивается воспаление глаз по типу увеита – глаз краснеет, слезится и болит.

Как диагностируют анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева)?

В основе диагноза лежит наличие воспалительной боли в спине, появление тугоподвижности позвоночника, воспаление крестцово-подвздошных сочленений по данным рентгена. На ранних этапах болезни, когда еще нет сращения позвонков и выраженных изменений в крестцово-подвздошных областях, на помощь приходит МРТ. Данный метод позволяет увидеть начальные воспалительные изменения в позвоночнике и в крестцово-подвздошных сочленениях, т. е. диагностировать спондилит и сакроилеит раньше рентгена. Как говорилось ранее, у 90 % больных с болезнью Бехтерева можно выявить ген HLA B27, но его отсутствие не исключает данное заболевание!

Как лечат анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева)?

Для начала, если вы курите, – нужно незамедлительно расстаться с этой вредной привычкой. Для анкилозирующего спондилита многочисленные научные исследования демонстрируют значительный прогресс болезни и потерю подвижности позвоночника именно у курильщиков. Радостная новость – соблюдать особую диету для болезни Бехтерева вам не потребуется.

Как странно это ни прозвучит, половина успеха лечения зависит от целеустремленности и воли больного болезнью Бехтерева. Да, действительно 50 % прогноза определяет физическая активность, причем ЕЖЕДНЕВНАЯ! Рекомендуется выполнять дыхательные упражнения, которые не дадут «закостенеть» грудной клетке, не спеша формировать мышечный корсет на спине и развивать ее гибкость. Все упражнения, в особенности в самом начале тренировок, нужно делать с минимальным отягощением или вовсе без него. Противопоказаны приседания со штангой или гантелями, становая тяга, разгибание спины на наклонной скамье и другие травмоопасные упражнения. Помните, самое главное – ежедневная мышечная работа без фанатизма и боли, однако на незначительный дискомфорт в спине можно не обращать внимания.

Лекарства первой линии вне зависимости от стадии и длительности болезни – это НПВП, причем на ежедневной непрерывной основе. Болезнь Бехтерева – единственное заболевание, которое требует приема НПВП изо дня в день на протяжении многих месяцев и лет! Именно при ежедневном приеме НПВП обладают не только обезболивающим действием, но и уменьшают воспаление в позвоночнике, а по некоторым данным замедляют развитие болезни. Однако если вы лечитесь НПВП в полноценных дозировках больше месяца без существенного эффекта и замена одного противовоспалительного препарата на другой не дает результатов, нужно обсуждать переход на современные биологические препараты (инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб, цертолизумаба пэгол, голимумаб, секукинумаб). Все эти препараты приблизительно одинаковы по эффективности, преимущества и недостатки каждого из биологических препаратов лучше обсуждать с лечащим врачом. Подробнее о них вы можете прочитать в главе 13 «Базисные противовоспалительные препараты» на с. 145. Важно помнить, что какое бы лечение вам ни проводилось, речь идет о многолетней терапии!

Иногда врач может дополнительно к НПВП назначить сульфасалазин, если речь идет о воспалении крупных суставов на ногах (коленный или голеностопный), при этом важно знать, что для лечения воспаления и болей в спине сульфасалазин на сегодняшний день признан неэффективным и назначаться не должен.

Метотрексат при болезни Бехтерева в настоящее время не используют: ни при болях в спине, ни при любых воспаленных суставах.

Пожалуй, самый злободневный вопрос по лечению анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева) – неоправданное назначение гормональных препаратов (преднизолон или метилпреднизолон). Все зарубежные и российские ведущие специалисты по болезни Бехтерева единодушны во мнении: гормональные препараты для лечения этого заболевания НЕ ДОЛЖНЫ использоваться ни в таблетках, ни в капельницах! Мало того что от них нет никакой долгосрочной пользы, так еще и развивается огромное количество самых разных лекарственных осложнений! Исключение составляют только гормональные препараты для внутрисуставных инъекций (дипроспан или кеналог), однако помните, что эти лекарства не должны использоваться в один сустав чаще 3–4 раз в год.

Нередко ко мне на прием приходят пациенты с разрывом ахиллова сухожилия вследствие частого введения гормонального препарата в пяточную область. Почему так происходит? Воспаление ахиллова сухожилия в месте его прикрепления к пяточной кости (по-научному это называется энтезит) может сопровождаться сильной болью, что существенно затрудняет ходьбу. Поэтому укол гормона, который оказывает быстрый и выраженный эффект, расценивается как «спасение». Вред от подобных действий возникает, если этим «спасением» злоупотреблять, поскольку от частого введения гормональных препаратов сухожилие истончается и может разорваться даже при повседневных физических нагрузках!

Чем мне грозит анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева)?

Коварство болезни Бехтерева кроется в медленной утрате подвижности позвоночника в результате образования костных шипиков, которые потом образуют мостики или скрепки между позвонками, лишая нас возможности полноценно повернуть шею, наклониться вперед или вбок. Вот почему очень важно заниматься ежедневной физической активностью, повышая гибкость позвоночника и не давать ему «закостенеть».

У некоторых пациентов могут воспаляться глаза (по-научному это называется увеит), кишечник (колит), аорта (аортит), почки (IgA-нефрит). Как и при ревматоидном артрите, при болезни Бехтерева с длительным воспалением может возникать грозное осложнение – амилоидоз, когда воспалительный белок амилоид откладывается во многих органах и тканях, нарушая их структуру и функцию. Подобно другим воспалительным заболеваниям суставов болезнь Бехтерева может увеличивать риск сердечно-сосудистых осложнений!

Еще немного о спондилоартритах

Среди большой группы заболеваний, которые врачи называют спондилоартритами, помимо псориатического артрита и анкилозирующего спондилита существуют по меньшей мере еще три разновидности болезни: недифференцированный спондилоартрит, спондилоартрит, связанный с воспалительными заболеваниями кишечника, и реактивный артрит. Последней болезни мы посвятим отдельную главу, а здесь обсудим, что такое недифференцированный спондилоартрит и какие могут быть проблемы с суставами у больных с хроническим воспалением кишечника.

У некоторых людей, которые страдают болезнью Крона или язвенным колитом (это воспалительные заболевания кишечника), могут воспаляться суставы. Чаще всего это несколько крупных суставов ног, но бывают и формы артритов, когда вовлекаются множество суставов, в том числе и на руках. Основу лечения составляют препараты, которые могут действовать и на воспаленный кишечник, и на суставы. К таким лекарствам относят сульфасалазин, метотрексат, азатиоприн, а при их неэффективности могут назначить современные биологические препараты (инфликсимаб, адалимумаб – при любом воспалительном заболевании кишечника; голимумаб – только при язвенном колите; цертолизумаба пэгол – только при болезни Крона). Гормональные препараты (преднизолон) тоже используют, но стараются свести к минимуму дозу и продолжительность приема.

Когда у пациента развивается болезнь, напоминающая по поражению суставов псориатический артрит, но нет достаточных признаков, чтобы установить именно этот диагноз, мы прибегаем к формулировке «недифференцированный спондилоартрит», иногда его еще называют периферическим спондилоартритом, подчеркивая отсутствие проблем в спине. Недифференцированный спондилоартрит – официально признанный диагноз, который подчеркивает, что пациент всесторонне обследован и пока неясно, по какому сценарию будет развиваться болезнь: трансформируется ли она в псориатический артрит, проявится ли воспалительное заболевание кишечника или в конечном итоге это окажется часто рецидивирующий реактивный артрит. Нередко бывает, что проходят годы, а болезнь так и остается в виде недифференцированной формы! Чаще всего у пациентов с недифференцированным спондилоартритом воспаляются суставы ног, могут возникать «сосискообразные пальцы» (дактилиты) и воспаление сухожилий в местах прикрепления к костям (энтезиты). Нередко мы выявляем положительный ген HLA B27. Лечение требует тщательного подбора, и это может занять многие месяцы. Обычно врачи начинают с НПВП и сульфасалазина, при необходимости переходят на метотрексат или лефлуномид, в резерве мы держим современные биологические препараты из группы ингибиторов фактора некроза опухоли-альфа (инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб, цертолизумаба пэгол, голимумаб).

Глава 6. Реактивный артрит (синдром Рейтера)

Инфекция не дремлет

Что это за болезнь и почему она возникает?

Все мы прекрасно знаем, что во время гриппа и многих других инфекций у нас может возникать «ломота» в различных суставах и мышцах. А в некоторых ситуациях определенные микробы (например, хламидии, сальмонеллы, шигеллы и др.) могут вызывать острое и выраженное воспаление суставов. При этом сама инфекция в сустав не проникает, а находится, например, в половых органах или в кишечнике. Оболочка этих бактерий частично имитирует ткань сустава, и наша иммунная система по ошибке «бьет по суставам» как бы борясь с этой инфекцией. Вот почему болезнь и называют реактивным артритом, т. к. это реакция (пусть и ошибочная) нашего организма на инфекцию. Чаще подобными реактивными артритами болеют мужчины, в особенности если у них есть ген HLA B27.

Раньше реактивный артрит назывался синдромом Рейтера, но в связи с нацистским прошлым этого врача в мире отказались от упоминания его фамилии.

Обычно атака на суставы происходит через 2–3 недели с момента перенесенной инфекции половой системы или кишечника.

Какие проявления у реактивного артрита?

Наиболее часто возникают выраженные боли, отек и покраснение суставов нижних конечностей, причем, как правило, на разных ногах: например, воспаляются правый голеностопный и левый коленный суставы. Иногда могут вовлекаться и суставы на руках. У некоторых пациентов воспаляются участки сухожилий в месте прикрепления к костям (по-научному – энтезит), например в пяточной области.

У многих больных, помимо суставов и сухожилий, могут воспаляться слизистые оболочки глаза (конъюнктивит), половых органов (баланит у мужчин и цервицит у женщин), кожи (высыпания по типу бляшек или узелков).

Как диагностируют реактивный артрит?

Для постановки диагноза «реактивный артрит» необходимо увидеть связь между острым эпизодом инфекции (обычно это половая или кишечная инфекция) и воспалением сустава(-ов), если, конечно, при этом нет очевидного альтернативного диагноза, например псориатического или ревматоидного артрита. Помните, что «осложнение на суставы» начинается не одновременно с инфекцией, а через некоторое время, обычно спустя 2–3 недели. При этом не существует специальных диагностических исследований на реактивный артрит, основа диагноза – это правильный расспрос и осмотр пациента!

Как лечат реактивный артрит?

Основа лечения реактивного артрита – это НПВП, которые, как правило, мы назначаем в высоких дозировках на несколько недель. Данный вид воспаления суставов стихает со временем сам по себе, и наша задача – облегчить боль и улучшить самочувствие в то время, как иммунная система ошибочно бьет по суставам.

Из года в год у меня на приеме оказывается множество пациентов, которых многократно и упорно лечили антибиотиками с учетом прошлой инфекции и текущего воспаления суставов. Помните, антибактериальные препараты имеет смысл принимать только при наличии активной инфекции на момент начала реактивного артрита. Принимать антибиотики без обнаруженной бактерии, так сказать «вдогонку» спустя 7–8 недель, когда инфекции уже может и не быть в организме, – совсем неправильно!

Если реактивный артрит затягивается (более 6–8 недель) или НПВП явно не хватает для снятия боли и воспаления суставов, врач может добавить препарат сульфасалазин, который обычно в подобной ситуации принимается курсом в несколько месяцев.

Реактивный артрит почти никогда не становится хронической болезнью, и если болезнь сохраняется более 6 месяцев, нужно обязательно вернуться к вопросу, насколько правильно был установлен диагноз!

Чем мне грозит реактивный артрит?

Обычно мы не ожидаем от этой болезни каких-то грозных осложнений. Важно помнить, что реактивный артрит может появляться в течение жизни неоднократно.

Глава 7. Важная информация об инфекциях и суставах

Кроме реактивного артрита существует еще много ситуаций, когда инфекция может приводить к болям и даже воспалению в суставах.

• Боли в суставах на фоне вирусной инфекции. Сюда можно отнести всем известный грипп, детские инфекции (например, краснуха), вирусы гепатита В и С, которые тоже могут давать боли в суставах. В большинстве случаев боли в суставах появляются и сохраняются на пике пребывания вируса в организме, по мере выздоровления стихают и суставные проблемы. Обычно требуется эпизодический или курсовой прием НПВП. Если ситуация сохраняется больше 6 недель или тем более 3 месяцев, весьма вероятно, что вирус запустил какое-то ревматическое заболевание, например ревматоидный артрит, – в подобных случаях не откладывайте визит к врачу.

• Септический артрит – грозное заболевание, возникающее иногда при проникающей травме сустава, протезированном суставе или при циркуляции бактерии в крови. В отличие от реактивного артрита именно в этом случае инфекция живет и размножается непосредственно в суставе, уничтожая его изнутри. При запущенном септическом артрите существует угроза выхода инфекции из полости сустава в кровь с последующим ее заражением (сепсис). Септический артрит больше всего «любит» коленный сустав, причем почти всегда поражается колено только с одной стороны. Сустав быстро краснеет, отекает, становится горячим, боль не проходит на фоне НПВП, нарастает ухудшение подвижности в суставе. В крови мы видим высокие показатели СОЭ и С-реактивного белка, которые, в отличие от подагры, не только не снижаются со временем, а, наоборот, увеличиваются. При септическом артрите часто и помногу образуется воспалительная жидкость в суставе, которая создает ощущение распирания, – это требует лечебной пункции, удаляющей избыток жидкости.

Если у вас внезапно без видимой причины появились признаки острого воспаления коленного сустава и он быстро увеличивается в объеме (за счет скопления жидкости внутри), то при пункции сустава эту жидкость отправляют в лабораторию. Там подсчитывают количество лейкоцитов, изучают мазок на бактерии, по-научному это называют окрасить по Граму, и делают посевы бактерий на питательных средах, чтобы выяснить их разновидность, а также чувствительность к антибиотикам.

Пока точно не уверены, что это не септический артрит, ни в коем случае нельзя вводить в сустав гормоны (дипроспан или кеналог), т. к. если в суставе все же инфекция – это ускорит рост и размножение бактерий.

Септический артрит лечится обычно не менее 2–3 недель высокими дозами антибиотиков. Нередко подобных пациентов ревматологии наблюдают совместно с ортопедами.

• Туберкулезный артрит возникает, когда внутри сустава размножаются микобактерии туберкулеза, к счастью, этот артрит встречается нечасто. Поставить диагноз достаточно сложно, т. к. данный вид воспаления сустава развивается постепенно и не столь бурно, как септический артрит. Сустав не становится горячим и покрасневшим, в крови мы не видим высоких СОЭ и СРБ, но тем не менее болезнь прогрессирует и «поедает» пораженный сустав. На мысль о правильном диагнозе может навести информация о туберкулезе легких, выявлении микобактерии туберкулеза при пункции сустава, данные об инфицировании туберкулезом, полученные в пробе Манту, диаскин-тесте или квантифероновом тесте.

• Ревматическую лихорадку, которая многие годы называлась ревматизмом, конечно же нельзя обойти стороной в разговоре об инфекции и суставах.

Можно легко перепутать три созвучные болезни: ревматоидный артрит, ревматическая лихорадка (или ревматизм) и ревматическая полимиалгия. Это разные заболевания, и лечение их сильно отличается!

Источником ревматической лихорадки (ревматизма) служит стрептококковая инфекция, которая, вызвав ангину или фарингит, дает осложнения на суставы, кожу, нервную систему и сердце. Это заболевание больше всего любит детей и подростков, но болеть ею могут и взрослые.

Если у вас после инфекции ротоглотки возникает лихорадка, начинают сильно болеть или даже опухать суставы, появляются кольцевидные розовые высыпания на коже, подкожные узелки в местах прикрепления сухожилий, возникают перебои в работе сердца или непроизвольные движения конечностей – нужно срочно обратиться к терапевту, или кардиологу, или инфекционисту, или ревматологу. Боли в суставах, как правило, носят мигрирующий характер (т. е. болят разные суставы), и поражаются чаще всего коленные, голеностопные, локтевые и лучезапястные суставы. Основа лечения – это антибиотики пенициллинового ряда и очень большие дозы аспирина. После стихания острой фазы обычно назначают профилактику рецидива болезни в виде многолетнего ежемесячного курса уколов антибиотиков длительного действия; этот курс особенно важно проводить тем больным, у которых оказались затронуты клапаны сердца.

• Еще одно инфекционное заболевание, которое встречается относительно часто и может поражать суставы, – болезнь Лайма, или клещевой боррелиоз. Переносчиками инфекции являются иксодовые клещи, в некоторых из них живут бактерии боррелии, причем только некоторые из этих микробов могут вызывать развитие болезни Лайма. При укусе клещом, как правило, у большинства людей возникает безболезненное красное пятно, которое потом постепенно увеличивается в размерах. Это пятно холодное, т. е. «не горит» под рукой, но может немного зудеть (чесаться) или печь.

На поздних этапах клещевого боррелиоза, который еще по-другому называется болезнью Лайма, начинают болеть крупные суставы ног, чаще всего коленные.

Диагноз подозревают, если после укуса клещом были высыпания на коже, а в крови положителен анализ на боррелиоз (IgM и IgG к боррелиям). Лечение проводится в зависимости от стадии болезни, обычно это 2–4 недели приема тетрациклиновых или пенициллиновых антибиотиков. Сложным остается вопрос о недолеченной болезни, когда остаются остаточные недомогания у пациента с болезнью Лайма после нескольких повторных курсов антибиотиков. В подобных ситуациях важно на 100 % убедиться в необходимости повторного приема препаратов, иначе можно просто перелечиться там, где в этом совсем нет нужды!

Глава 8. Подагра

Болезнь излишеств

Что это за болезнь и почему она возникает?

Подагра – это нарушение обмена мочевой кислоты, когда ее избыток в виде кристаллов накапливается в суставах, вызывая их воспаление, при этом кроме суставов соли мочевой кислоты (ураты) могут откладываться в мягких тканях и почках. Причин возникновения этой болезни достаточно много: генетическая предрасположенность, избыточный вес, нарушение обмена веществ, снижение функции почек, использование мочегонных препаратов. Мужчины болеют подагрой в 10 раз чаще женщин. Как правило, болезнь возникает после 40–50 лет, но иногда мы видим подагру и у 30-летних. Нужно помнить, что это заболевание раньше называли болезнью богатых в связи с избытком потребления алкоголя и постоянным перееданием среди этой прослойки жителей. Сейчас необязательно быть мультимиллионером, чтобы заболеть подагрой! Нас повсюду окружает фастфуд, мы ведем малоподвижный образ жизни, часто потребляем пиво, и холодильник, полный еды, всегда под рукой! Все это легко способствует возникновению подагры у любого обывателя старше 30 лет.

Какие проявления у подагры?

Подагра – это всегда «взрыв» в суставе, т. е. заболевание начинается остро, а воспаление нарастает молниеносно. Чаще всего на начальных стадиях болезни поражается сустав основания большого пальца стопы, голеностопный или коленный сустав, причем, как правило, в первые годы заболевания беспокоит только один, реже два сустава одновременно. Иногда пациенты отмечают, как подагра выбирает со временем аналогичный сустав, но с другой стороны. Во время атаки сустав становится резко болезненным как при нагрузке, так и в покое, в некоторых ситуациях боль сравнивают с «дрелью», как будто что-то сверлит в ноге. Пораженный сустав всегда увеличивается в размерах из-за отека, иногда можно отчетливо увидеть, как он краснеет, а если положить руку на место воспаления, то под ней можно почувствовать жар. Нередко на ногу бывает невозможно наступить, и в острый период при ходьбе возникает хромота. Самые худшие по самочувствию – это первые два дня болезни, потом боль и воспаление стихают даже без приема противовоспалительных лекарств. Как правило, атака подагры всегда проходит через 7—10 дней и затем наступает спокойный период, когда боль и отечность в суставе полностью отсутствуют, как будто ничего и не было. Период без атак у всех длится по-разному и иногда может продолжаться месяцы и годы. Плохие признаки, когда мы видим учащение приступов подагры более 4 раз в год, увеличение протяженности атаки более 14 дней, вовлечение одновременно более 3 суставов.

Важно знать, что кристаллы солей мочевой кислоты (ураты) могут откладываться в почках, то есть возникает мочекаменная болезнь, а еще в мягких тканях (по-научному эти отложения называют тофусы), чаще в области ушных раковин и локтей в виде «мягких мешочков с песком», эти отложения безболезненные и свидетельствуют о большом стаже болезни.

Как диагностируют подагру?

Самый надежный способ подтвердить подагру – получить кристаллы солей мочевой кислоты при пункции сустава или тофуса (отложения уратов в мягких тканях). К сожалению, подобный метод диагностики не всегда возможен, и в обычной практике чаще всего мы основываемся на характерной клинической картине болезни, когда за плечами больного многомесячная или даже многолетняя история острых воспалений большого пальца стопы, голеностопных или коленных суставов. В крови мы видим стойко повышенные уровни мочевой кислоты (более 480 мкмоль/л или 8 мг/дл), а в момент атаки подагры отмечаем повышение СОЭ и С-реактивного белка.

Определять мочевую кислоту в крови в момент острого подагрического артрита – не целесообразно, поскольку она может существенно снижаться и иногда даже достигать нормальных величин. Ведь во время атаки часть мочевой кислоты из крови уходит как раз в полость сустава!

Более правильные цифры мочевой кислоты определяются через 2–4 недели с момента окончания атаки артрита, в спокойный период, как раз именно в это время лучше всего брать анализ крови!

В последнее время на помощь в своевременной диагностике подагры приходит ультразвуковая диагностика (УЗИ). При этом заболевании на УЗИ врач видит два контура поверхности сустава вместо одного, важно, чтобы этот двойной контур не пропадал при изменении угла датчика ультразвука! Нередко именно УЗИ позволяет провести разграничение между банальным артрозом основания большого пальца стопы и подагрой!

Как лечат подагру?

Лечение подагры делится на два больших блока: борьба с самим приступом подагры и профилактика обострений болезни.

Давайте сначала поговорим о том, как прекратить острую атаку подагры. Подагрический артрит – это всегда очень и очень больно, поэтому, как правило, НПВП назначают в максимально возможных дозировках, чтобы хоть как-то улучшить самочувствие. Длительность курса подбирают индивидуально, но в большинстве случаев мы продолжаем принимать препараты до полного стихания воспаления. К сожалению, в больших дозировках НПВП могут вызвать целый ряд нежелательных реакций: боли в животе, подъемы АД, перебои в работе сердца и т. д. Поэтому современные международные рекомендации настоятельно советуют во время приступа подагры сочетать НПВП с таким препаратом, как колхицин, – это позволяет не только быстрее снять воспаление, но и оградить больного от злоупотребления высокими дозами НПВП.

Мифы о токсичности колхицина родились на заре его использования при подагре, когда в первый день атаки рекомендовали большую дозировку, и в связи с его избыточным приемом у пациента нередко наблюдались тошнота, рвота, поносы.

Сейчас колхицин назначается существенно меньшими дозировками, но дольше, и его переносимость стала гораздо лучше.

Иногда течение подагры напоминает бесконечную карусель воспаления то одних, то других суставов, и кажется, что сама атака никогда не закончится, в таких ситуациях врач может порекомендовать короткий курс преднизолона или однократную подкожную инъекцию биологического препарата канакинумаба (к сожалению, это эффективное средство на практике мы используем крайне редко в силу его огромной стоимости).

Теперь перейдем к профилактике обострений подагры, которая подразумевает соблюдение так называемой низкопуриновой диеты (пурины – это предшественники мочевой кислоты) и/или прием лекарств.

Что нужно по возможности исключить или уменьшить в своем рационе при подагре? Ограничение номер один – алкоголь (причем в первую очередь пиво), поскольку он задерживает выведение мочевой кислоты почками и способствует ее накоплению в крови. Далее идут колбасные изделия, субпродукты (печень, почки, мозги, сердце), мясо молодых животных, цыплята, ракообразные, икра, рыба, мясные и рыбные наваристые бульоны, бобовые (фасоль, горох, чечевица, бобы), щавель и шпинат, томаты, грибы, т. е. все продукты, где высока концентрация пуринов – предшественников мочевой кислоты. Подробнее см. таблицу на следующей странице.

Как мы видим, перечень продуктов достаточно обширный и основное ограничение касается белковой пищи, таким образом для большинства людей с подагрой питание переориентируется на углеводы. Как быть, если помимо подагры есть лишний вес или сахарный диабет? Конечно, одновременно двух диет – низкобелковой от ревматолога и низкоуглеводной от эндокринолога – придерживаться попросту невозможно. Какая из них важнее? Как правило, своим пациентам в подобных ситуациях я все же говорю следовать рекомендациям диетолога-эндокринолога и ограничить именно углеводы, т. к. в большинстве случаев, где это необходимо, мы все же можем «прикрыть» погрешности низкопуриновой диеты при помощи препаратов (например, аллопуринола). На мой взгляд, нельзя всерьез рассчитывать на то, что мужчина, прожив 50 лет с преобладанием мяса в своем рационе, может легко и безболезненно от него отказаться. Поэтому со многими пациентами мы проговариваем, что точно ограничиваем: например, ежедневное употребление пива, томатного сока, креветок в большом количестве, а что сохраняем в рационе (например, мясо курицы, индейки, кролика). Во время атаки подагры диеты все же нужно придерживаться как можно строже и точно избегать употребления алкоголя до полного стихания воспаления в суставах.

Многим пациентам, особенно с камнями в почках, мы рекомендуем пить много воды (более 2 л в сутки), при этом можно смело (как минимум несколько раз в неделю) принимать щелочные минеральные воды.

Среди препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты в крови, основная роль отводится аллопуринолу. Данный препарат подавляет образование мочевой кислоты в организме человека и таким образом снижает концентрацию мочевой кислоты в крови. Обычно в начале лечения его назначают в минимальной дозировке (не более 100 мг один раз в сутки) вне периода острой подагры (этот момент очень важен, так как начальный прием аллопуринола сам может провоцировать атаку артрита!). Постепенно врач увеличивает дозировку лекарства, чтобы достичь нужного уровня мочевой кислоты в крови, для большинства пациентов это ниже 360 мкмоль/л или 6 мг/дл. Если есть тофусы, то наша цель еще ниже – концентрация мочевой кислоты должна быть менее 300 мкмоль/л или 5 мг/дл. Для контроля болезни препарат нужно принимать многие годы! Важно помнить, что одно только повышение уровня мочевой кислоты не повод начинать прием аллопуринола. Как правило, мы рекомендуем этот препарат при частых приступах подагры (более 3 раз в год), при сочетании подагры и мочекаменной болезни или при тофусах (отложение солей мочевой кислоты в мягких тканях). Относительным показанием к назначению аллопуринола является невозможность соблюдать низкопуриновую диету, и как результат – учащение приступов подагры.

В мире существует лишь несколько новых препаратов, которые применяют для лечения подагры. Все они пока не зарегистрированы в нашей стране.

Фебуксостат (таблетки) – этот препарат подобен аллопуринолу и снижает образование мочевой кислоты в организме. Лезинурад (таблетки) – лекарство, способствующее выведению мочевой кислоты через почки, применяется только в сочетании с аллопуринолом или фебуксостатом у людей с очень высокими показателями мочевой кислоты. Пеглотиказа (капельницы) – препарат, который частично растворяет соли мочевой кислоты, способствуя частичному рассасыванию тофусов.

Чем мне грозит подагра?

Длительно нелеченная и часто обостряющаяся подагра способна существенно снизить качество жизни. При затяжном течении в процесс вовлекаются не только суставы ног, но и суставы рук, кристаллы мочевой кислоты откладываются во многих участках нашего тела, в том числе и в области пальцев кистей и стоп, в почках образуются камни. Очень важно помнить, что подагра почти всегда сопровождается повышенным артериальным давлением, избыточной массой тела. Обязательно нужно проверить у себя уровень холестерина и глюкозы (сахара) крови, так как их нарушения нередки у людей с подагрой. Другими словами, если у вас подагра, то кроме проблем с суставами есть весьма высокая вероятность сердечно-сосудистых осложнений, которые можно и нужно избежать, если вовремя обратиться к терапевту или кардиологу!

Глава 9. Ревматическая полимиалгия

Когда все болит и повышена СОЭ

Что это за болезнь и почему она возникает?

Ревматическая полимиалгия – воспалительное заболевание околосуставных мягких тканей (сухожилий, мышц, околосуставных сумок), главным образом плечевой области (причем с двух сторон), которое часто встречается в пожилом возрасте. Ревматическая полимиалгия почти всегда возникает у лиц старше 50 лет, при этом пик ее приходится на 70–80 лет. Женщины болеют в три раза чаще мужчин. Ревматическая полимиалгия – относительно распространенное заболевание, в странах Северной Европы ежегодно заболевает 1 человек из 1–2 тысяч, однако в нашей стране этот диагноз – редкость.

Происхождение ревматической полимиалгии, как и многих аутоиммунных заболеваний, неясно, т. е. мы не можем точно сказать, почему эта болезнь возникает.

Какие проявления у ревматической полимиалгии?

Ревматическая полимиалгия может начинаться как постепенно, так и внезапно. Основные черты заболевания: боль и скованность утром в трех группах мышц – мышцы основания шеи, мышцы плечевого пояса и мышцы ягодично-бедренной области (тазовый пояс). Интенсивность боли может варьировать от умеренной до выраженной, при этом плохо помогают обезболивающие и противовоспалительные препараты. По утрам особенно тяжело двигать руками и только ближе к вечеру пациент может почувствовать некоторое улучшение подвижности в плечевом и тазовом поясе. В некоторых случаях отмечается небольшое или умеренное повышение температуры тела, иногда беспокоят боли в мелких суставах кистей.

Важно, что это заболевание почти всегда протекает с повышением лабораторных показателей воспаления – СОЭ и С-реактивного белка.

Как диагностируют ревматическую полимиалгию?

В основе диагноза «ревматическая полимиалгия» лежат три больших критерия: возраст старше 50 лет, утренние боли и скованность в плечах, а также стойкое повышение СОЭ и С-реактивного белка в крови. На сегодняшний день очень удобным методом дополнительного подтверждения диагноза служит ультразвуковая диагностика. При ревматической полимиалгии во время УЗИ обоих плечевых суставов мы видим воспаление сухожилия (тендинит) двуглавой мышцы (бицепса) плеча, воспаление поддельтовидной сумки (субдельтовидный бурсит) и наличие жидкости в плечевом суставе (синовит). При УЗИ бедренной области мы видим бурсит большого вертела (трохантерит) и жидкость в тазобедренном суставе (синовит).

Достаточно часто я сталкиваюсь с ситуациями, когда боль в плечах и шее, повышенные уровни СОЭ и С-реактивного белка некоторые врачи пытаются объяснить солидным возрастом пациента и банальным «остеохондрозом», это совсем не так! Нужно обязательно искать причину повышенных показателей воспаления в крови!

Как лечат ревматическую полимиалгию?

В основе лечения лежит длительная (многомесячная) терапия преднизолоном. Это лекарство прекрасно помогает больному в первый же день приема и почти полностью избавляет от болей и скованности. Обычно стартовая доза преднизолона колеблется от 12,5 до 25 мг/сутки (в России это от 2,5 до 5 таблеток преднизолона по 5 мг). Через 1–2 месяца дозировка снижается до 10 мг/сутки, а вот дальше все гораздо сложнее. Больше 50 % больных, к сожалению, застревают на низких дозах преднизолона и вынуждены многие месяцы (иногда годы) принимать 1–2 таблетки. При этом важно защищать кости, сосуды и другие органы от нежелательных явлений длительного использования гормонов; как это лучше сделать, вам расскажет лечащий врач. В некоторых случаях при тяжелых формах ревматической полимиалгии или часто обостряющемся течении врачи дополнительно к преднизолону могут назначить метотрексат. В настоящее время активно ищут современные лекарства, которые помогут избежать длительного приема преднизолона при этой болезни.

Чем мне грозит ревматическая полимиалгия?

Как правило, ревматическая полимиалгия не имеет тяжелых осложнений, но существенно снижает качество жизни. Тем не менее важно помнить, что приблизительно у 10 % больных с ревматической полимиалгией может встречаться более грозное заболевание – гигантоклеточный артериит, который представляет собой воспаление аорты и ее ветвей. Этот васкулит (воспаление сосудов) может приводить к слепоте, нарушению мозгового кровообращения (инсульт) и инфаркту миокарда. Проще всего заподозрить гигантоклеточный артериит у пациентов с ревматической полимиалгией, если начинаются сильные головные боли, возникают боли при прикосновении к коже височной или лобной области, повышается температура тела (без простудных явлений!), внезапно развивается слепота. При наличии гигантоклеточного артериита требуются гормоны гораздо в более высоких дозах!

Глава 10. Остеопороз

«Стеклянные кости»

Что такое остеопороз и почему он возникает?

Остеопороз – заболевание скелета, приводящее к повышенной хрупкости костей и склонности к переломам. Причин, которые могут способствовать развитию данного состояния, очень много; все факторы риска развития остеопороза можно разделить на две группы:

1. Группа факторов, на которые мы можем повлиять (модифицируемые)

2. Группа факторов, на которые, к сожалению, мы повлиять не можем (немодифицируемые)

Если упрощенно рассмотреть все разновидности остеопороза, то главным образом можно выделить три его основные вида:

• Постменопаузальный – когда у женщин после наступления климакса по ряду причин резко снижается минеральная плотность костей и формируется остеопороз.

• Сенильный или старческий – чем старше мы становимся, тем слабее наши кости и выше вероятность остеопороза.

• Вторичный остеопороз – когда различные заболевания эндокринной системы, ревматические болезни, заболевания крови, почек, желудочно-кишечного тракта, генетические дефекты или лекарства приводят к остеопорозу.

Как проявляется остеопороз?

Основное коварство остеопороза в его незаметности, т. е. до момента перелома можно жить с остеопорозом много лет и даже не догадываться о его наличии. Однако снижение роста на 2,5 см за год или более 4 см за всю жизнь может говорить о формирующемся остеопорозе.

Боли в спине при остеопорозе бывают только после травмы и компрессионном переломе позвонков. В любом другом случае боли нет даже при выраженном остеопорозе.

Как диагностируют остеопороз?

Основной метод диагностики остеопороза – определение минеральной плотности костной ткани (МПК). На сегодняшний день МПК определяют при помощи центральной двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (денситометрии), когда проводят обследование на прочность костей в двух областях: поясничный отдел позвоночника и шейка бедренной кости (достаточно с одной стороны, т. к. расхождения между левой и правой бедренной костью обычно минимальны).

В настоящее время предлагают много методов, якобы заменяющих центральную рентгеновскую денситометрию. Рекламируют различные способы (УЗИ, КТ) для измерения плотности костной ткани: в области предплечья, пяточной кости или даже пальца.

Методы, якобы заменяющие рентгеновскую денситометрию, существенно менее точные и, как правило, не рекомендуются ведущими специалистами по остеопорозу.

Результат исследования МПК обычно представляет собой таблицу, где очень много разной информации. Не будем ее здесь приводить, в ней вам нужно посмотреть на один из двух столбиков.

• Если вы мужчина старше 50 лет или женщина в менопаузе, ищем столбик с надписью «T-критерий» (T-score).

• Все значения, которые больше Т«-1,0», являются нормой; например Т«-0,2» или Т«-0,7» – это хорошие показатели МПК.

• Если значение Т от «-1,0» до «-2,5» – мы говорим о снижении МПК и возникновении остеопении (предостеопороз).

• В случае Т меньше «-2,5», например Т«-3,2», мы говорим об остеопорозе. Под тяжелым остеопорозом понимают случаи болезни, при которых уже были переломы костей.

• Если вы мужчина моложе 50 лет или женщина с сохраненным менструальным циклом, мы ищем столбик с надписью «Z-критерий» (Z-score). Если цифра Z больше «-2,0», например, «-0,5», – это вариант нормы; а если меньше «-2,0», например, Z«-2,2», мы говорим о снижении МПК.

Поскольку остеопороз довольно широко распространен и протекает незаметно, врачи выделяют группы лиц, кому ОБЯЗАТЕЛЬНО нужно хотя бы однократно пройти денситометрию. Давайте перечислим эти группы:

• ВСЕ женщины в возрасте 65 лет и старше.

• ВСЕ мужчины в возрасте 70 лет и старше.

• Женщины в менопаузе <65 лет с факторами риска остеопороза (см. таблицу с факторами риска выше).

• Мужчины 50–70 лет с факторами риска остеопороза (см. таблицу с факторами риска).

• Лица, перенесшие переломы при низком уровне травмы (падение с высоты собственного роста).

• Лица с заболеваниями или состояниями, ассоциирующимися с низкой костной массой или костными потерями (например, некоторые заболевания щитовидной и паращитовидных желез).

• Лица, принимающие лекарственные препараты, которые могут приводить к снижению костной массы или костным потерям (например, глюкокортикоиды, некоторые лекарства для лечения эпилепсии).

При выявлении остеопении или остеопороза денситометрию выполняют уже регулярно с интервалами от 1 года до 3 лет, оптимальная периодичность определяется врачом.

В настоящее время существует множество лабораторных тестов (как крови, так и мочи), которые позволяют заподозрить остеопороз и оценить его динамику при лечении.

Не тратьте лишних денег! В реальной клинической практике мы редко прибегаем к новым лабораторным тестам, которые могут помочь заподозрить остеопороз, так как в силу малой информативности они используются только для различного рода научных и клинических исследований.

Как лечат остеопороз?

Лечение остеопороза должно быть комплексным. Первым делом нужно обратить внимание на общие рекомендации, которые могут существенно улучшить лекарственное лечение остеопороза. Что нужно сделать, перед тем как начать укреплять кости при помощи лекарств?

• Устранить обменные нарушения и воспалительные процессы. Например, если у вас есть проблемы с щитовидной или паращитовидными железами, ревматоидный артрит или другие заболевания, которые способствуют ослаблению прочности костей, необходимо направить силы для борьбы с этими недугами.

• Восполнить дефицит кальция и витамина D. Это очень важный элемент лечения остеопороза! Кальций и витамин D – это «кирпичи», из которых состоят кости, и без них невозможна постройка нормальной костной ткани даже при использовании суперсовременных лекарств, которые выполняют роль «цемента» и склеивают эти «кирпичи». Нормальные суточные нормы потребления кальция и витамина D приведены в таблице ниже. Если вы считаете, что употребляете много продуктов, содержащих кальций и витамин D, то все равно оптимально проверить концентрации этих веществ в крови. Нормой для витамина D обычно считают значения в пределах 30–40 нг/мл или 75—100 нмоль/л (хотя в различных рекомендациях данные нормативы могут различаться!). При дефиците кальция или витамина D врач может назначить данные вещества в виде таблеток или капель (речь идет о растворах витамина D).

Кальция карбонат и кальция цитрат могут равнозначно использоваться как источники кальция. Возможно, у лиц, получающих ингибиторы протонной помпы (например, омепразол), кальция цитрат предпочтительнее, т. к. лучше усваивается в кишечнике, но и стоимость его выше.

• Увеличить физическую активность. Чем больше мы двигаемся, тем прочнее становятся наши кости, и наоборот, малоподвижный образ жизни способствует развитию остеопороза.

• Стараться избегать падений (не выходить на улицу в гололед, стелить резиновый коврик на дне ванны, убрать из квартиры предметы, об которые можно споткнуться).

• Сократить употребление алкоголя.

• Бросить курить.

Курение и избыточное употребление алкоголя способствуют вымыванию кальция из костей и снижают эффективность лекарств, направленных на укрепление костей. Это не медицинские страшилки, а научный факт. Бросайте курить и пьянствовать!

Что касается медикаментозного лечения остеопороза, то в последние годы на вооружении врачей появилось много эффективных препаратов, которые не просто притормаживают процессы снижения плотности кости, но могут даже их укрепить! В большинстве случаев мы используем следующие препараты

• Алендроновая кислота

• Ризедроновая кислота

• Ибандроновая кислота

• Золедроновая кислота

Все вышеперечисленные препараты относят к группе бифосфонатов, т. е. у этих препаратов есть много общих черт. Алендроновая кислота (Фосамакс, Теванат, Фороза, Осталон) и ризедроновая кислота (Ризендрос) – это таблетки, которые принимают раз в неделю. У них хороший профиль эффективности и переносимости. Тем не менее нужно помнить, что у людей с тяжелой формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (когда содержимое желудка часто забрасывается в пищевод), сужением пищевода, пищеводом Барретта (предраковое состояние) эти препараты могут усугубить проблемы пищевода, поэтому их в качестве лекарств выбора мы не рекомендуем. Данные препараты обычно принимают на протяжении 5 лет, при необходимости врач может продлить их применение до 10 лет.

Ибандроновая кислота (Бонвива) бывает в двух формах: таблетка, которую принимают один раз в месяц, и внутривенный укол один раз в три месяца, лечение этим лекарством проводится годами. Ибандроновая кислота – хороший препарат для лечения остеопороза позвоночного столба, особенно если учесть большие интервалы, через которые его нужно принимать. Однако важно знать, что его эффективность в лечении остеопороза шейки бедренной кости не подтверждена крупными научными исследованиями, поэтому при данной разновидности остеопороза данное лекарство лучше не использовать.

Золедроновая кислота (Акласта, Зомета) – мощный препарат для лечения остеопороза, который используется только раз в год в виде капельницы. Обычно длительность его применения составляет 3 года, но может быть увеличена и до 6 лет. Как правило, препарат хорошо переносится, но у некоторых пациентов могут возникать гриппоподобные симптомы в первые 1–3 дня после его введения: боли в суставах и мышцах и даже небольшое повышение температуры тела. Страшного в этом ничего нет, это достаточно просто устраняется обычным парацетамолом или НПВП. Научные исследования говорят нам, что при повторных введениях золедроновой кислоты вероятность подобной реакции значительно снижается.

Если у вас существенно снижена функция почек, препараты из группы бифосфонатов применять нельзя! Требуются другие лекарства!

• Деносумаб (Пролиа) – новый препарат против остеопороза как позвоночного столба, так и шейки бедренной кости. Его преимущества – это довольно высокая эффективность, введение один раз в полгода в виде подкожного укола, возможность применения даже у пациентов со сниженной функцией почек. Продолжительность лечения составляет обычно около 3 лет. К сожалению, деносумаб значительно дороже бифосфонатов, что ограничивает его широкое использование.

Прежде чем начинать прием деносумаба, нужно обязательно скорректировать уровень кальция и витамина D в крови, иначе возможно резкое падение уровня кальция крови с развитием плохого самочувствия.

Особенно это важно для людей с существенным снижением функции почек, т. к. у них чаще наблюдается нарушение кальциевого обмена.

• Терипаратид (Форстео) – современный препарат для лечения остеопороза, который может не просто замедлить разрушение костей, но и способен наращивать новую костную ткань. Этот препарат используют в виде ежедневных подкожных инъекций курсом до 2 лет. На сегодняшний день это самое дорогое лечение остеопороза из общедоступных.

• Стронция ранелат (Бивалос) – в настоящее время стал препаратом резерва в силу своего не очень хорошего профиля безопасности. Данное лекарство применяют в виде порошка для ежедневного вечернего приема. Как правило, врачи избегают широкого назначения этого лекарства в качестве первой линии.

В заключение хотелось бы еще отметить два важных момента:

1. В перечне лекарств, которые назначают для лечения остеопороза, нет препарата кальцитонин (Миакальцик) – в настоящее время его не используют в рутинной клинической практике в связи со слабым эффектом, высокой стоимостью, а также настораживающим профилем безопасности.

2. На сегодняшний день не принято комбинировать различные препараты для лечения остеопороза, т. е. нет научных данных о дополнительной пользе такого лечения при очевидном повышении стоимости терапии и возможных нежелательных реакциях.

Врач может назначить лекарства для профилактики остеопороза, когда его еще нет. Показания к назначению:

• остеопения при Т-критерии < -1,5 (например, – 1,9);

• длительный прием глюкокортикоидов.

Чем мне грозит остеопороз?

Остеопороз грозит переломами при падении даже на мягкий ковер с высоты собственного роста. При этом даже «небольшие» переломы могут быть крайне неприятными, например, переломы костей предплечья, которые заставляют нас на длительный срок выпадать из привычного образа жизни. Гораздо сложнее ситуация при переломах нижних грудных или поясничных позвонков, а также шейки бедренной кости. Как правило, переломы позвонков сопровождаются выраженной и длительной болью, вынуждая не только ограничить нашу повседневную активность, но и регулярно принимать различного рода обезболивающие препараты. Если же речь идет о переломах шейки бедра, то на сегодня единственный выход из этой ситуации – протезирование тазобедренного сустава с последующей реабилитацией. Не протезировать тазобедренный сустав после перелома шейки бедренной кости – это на 100 % приковать себя к постели со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Раздел III. Лекарства для лечения ревматических заболеваний

Глава 11. Нестероидные противовоспалительные препараты

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – большая группа различных лекарственных средств, которые не имеют гормональной активности, но способны подавлять воспаление, уменьшать боль и снижать повышенную температуру тела. Современную ревматологию невозможно представить без использования НПВП, так как у большинства наших пациентов боль и воспаление идут рука об руку и выступают главными проявлениями почти всех ревматических болезней.

Как не запутаться в огромном море этих препаратов и что нужно знать про НПВП?

Важные факты о НПВП

• Мази с НПВП, наносимые даже в большом количестве, почти всегда слабее таблеток или уколов аналогичных НПВП.

• Все системные формы НПВП в виде таблеток, капсул, свечей или уколов ОДИНАКОВО вредны для слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, поскольку их токсичность обусловлена подавлением защитных факторов слизистой желудочно-кишечного тракта через кровь, а не прямым действием на слизистую!

• Современные НПВП (целекоксиб и эторикоксиб) более безопасны для желудка, чем старые НПВП (ибупрофен, диклофенак, напроксен и др.), но, к сожалению, существенно дороже. Однако если у вас уже была когда-то язвенная болезнь или вы принимаете аспирин, это преимущество новых препаратов частично теряется.

• Прием НПВП после еды НЕ ЗАЩИЩАЕТ вас от токсического действия препарата на желудочно-кишечный тракт, а просто немного улучшает его переносимость. Также бесполезно запивать НПВП молоком или киселем, надеясь, что это защитит вас! Единственный способ снизить риск неблагоприятного действия НПВП на желудок – сочетать прием НПВП с лекарствами из группы ингибиторов протонной помпы (омепразол, пантопразол, эзомепразол и другие).

• При использовании НПВП у некоторых пациентов может наблюдаться повышение активности ферментов печени (АСТ, АЛТ). Как правило, подобное повреждение печени – временное явление, бояться его не нужно и при отмене НПВП мы отмечаем быструю нормализацию данных показателей.

• Риск повреждения почек при приеме НПВП в целом непредсказуем, и абстрактно его бояться не нужно, но помнить о нем не мешает. Как правило, врачи избегают назначать НПВП при серьезном снижении функции почек.

• Все НПВП могут повышать артериальное давление, провоцировать появление аритмии (нарушение ритма сердца) или их усугублять, а также способны ухудшать течение сердечной недостаточности.

• Пожалуй, один из самых безопасных НПВП для сердца и сосудов – напроксен, однако даже он способен увеличивать вероятность сосудистых осложнений.

Нельзя одновременно использовать два противовоспалительных препарата, даже если боль и воспаление очень сильные. В этом случае резко возрастает вероятность токсических реакций.

Глава 12. Глюкокортикоиды

Глюкокортикоидные препараты, являясь по своей природе гормональными лекарствами, способны серьезно повлиять на обменные процессы в организме. Поэтому польза от их применения должна существенно превышать возможный вред! И если при лечении большинства васкулитов и системной красной волчанки без гормональных препаратов мы обойтись почти никогда не можем, то при многих заболеваниях суставов не все так однозначно.

При следующих заболеваниях суставов врач может вам назначить глюкокортикоиды в виде таблеток:

• Ревматоидный артрит. Обычно в самом начале болезни для ускорения снятия интенсивности воспаления или для быстрого снятия обострения заболевания. Дозировки преднизолона, как правило, не больше 10 мг/сутки, длительность приема как можно меньше, почти всегда менее 3 месяцев, в крайней ситуации до 6 месяцев.

• Псориатический артрит. В большинстве случаев таблетированные глюкокортикоиды мы стараемся не назначать, но если пациент все же их принимает, то нужно стараться использовать как можно меньшие дозировки гормонов и как можно быстрее их отменить. В целом предпочтение отдается внутрисуставному введению глюкокортикоидов.

• Подагрический артрит. Только при тяжелых формах подагры, когда мы отмечаем одновременное воспаление множества суставов. Могут быть назначены умеренные дозировки преднизолона 20–40 мг/сутки, но буквально на несколько дней (5—10 суток) с последующей резкой (одномоментной!) отменой.

• Ревматическая полимиалгия. К сожалению, основу лечения этого заболевания составляют именно гормоны, мы начинаем с дозировки 12,5—25,0 мг/сутки преднизолона и в дальнейшем медленно его снижаем с попыткой отменить через год, однако это редко у кого удается сделать.

При каких заболеваниях суставов вам могут назначить глюкокортикоиды внутрь сустава, обычно не более 3–4 раз в год:

• Остеоартрит (артроз). Как правило, при наличии жидкости в полости сустава (синовит).

• Ревматоидный артрит.

• Псориатический артрит.

• Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) с поражением крупных суставов ног.

Глава 13. Базисные противовоспалительные препараты

Все препараты, которые могут не только снять воспаление, но и препятствуют разрушению сустава в будущем, носят название «базисные», т. е. главные или основные.

НПВП и преднизолон не являются основными лекарствами для большинства болезней суставов (за исключением НПВП при болезни Бехтерева и гормонов для ревматической полимиалгии). Их нельзя использовать для постоянного и непрерывного лечения этих болезней.

Все базисные противовоспалительные препараты (БПВП) делятся на синтетические, которые синтезируются в химических лабораториях, и генно-инженерные биологические препараты (они же просто биологические), которые создаются при помощи современных клеточных технологий.

Что относят к синтетическим базисным противовоспалительным препаратам:

• Гидроксихлорохин (Плаквенил, Иммард). Это «мягкий» препарат, который мы часто назначаем при ревматоидном артрите, как правило, в комбинации с другими БПВП. В целом у него хорошая переносимость. Многих пациентов пугает возможный нежелательный эффект этого лекарства, связанный с глазами. На самом деле токсическое действие на сетчатку у гидроксихлорохина явно преувеличено. Так, по данным научных исследований, проблемы сетчатки при непрерывном приеме этого препарата на протяжении 5 лет составляют приблизительно 5 %. Тем не менее для контроля мы все же рекомендуем показываться офтальмологу каждые 6—12 месяцев, сообщая ему о приеме гидроксихлорохина.

• Сульфасалазин (Сульфасалазин или Сульфасалазин ЕН). Тоже «мягкий» препарат, который врачи могут назначить при ревматоидном артрите, псориатическом артрите, реактивном артрите, иногда в дополнение к НПВП при анкилозирующем спондилите (болезни Бехтерева), если помимо спины поражены и суставы. Иногда на сульфасалазин может отмечаться аллергия, что требует его отмены.

• Метотрексат. Современную ревматологию невозможно представить без метотрексата, это одно из самых важных лекарств для лечения ревматоидного артрита и некоторых разновидностей псориатического артрита.

Существует масса страшилок о том, что метотрексат – это онкологический препарат, который используют при химиотерапии, и что применение этого лекарства у людей без онкологии якобы приводит к плохим последствиям. Конечно, это раздутый миф.

В настоящее время десятки миллионов людей принимают метотрексат в связи с болезнями суставов. Его безопасность и эффективность не подвергаются сомнению. Не слушайте страшилки!

Онкологи же используют метотрексат в режиме капельниц с дозировками в десятки и даже сотни раз больше ревматологических, и, конечно, переносимость подобного лечения существенно отличается!

Метотрексат существует в разных формах, например в виде таблеток, которые пациенты должны принимать всего один раз в неделю, иногда для улучшения переносимости дозировка может быть разбита на 2 или даже 3 приема с интервалом в 12 часов (в таких ситуациях метотрексат принимается как бы 1,5 дня в неделю). Также сейчас можно купить метотрексат в виде подкожных или внутримышечных инъекций, подкожные инъекции предпочтительнее таблеток при высоких дозах метотрексата (выше 20 мг в неделю), поскольку не только лучше усваиваются организмом, но и в целом легче переносятся, хотя улучшение переносимости можно отметить не у всех пациентов!

Не пугайтесь и не удивляйтесь назначениям врача. Сейчас в ревматологии используют более высокие дозы метотрексата, чем 10 лет назад. Причем это относится и к началу лечения (старт происходит с 10 мг или даже 15 мг в неделю), и к целевым дозировкам препарата (20–30 мг в неделю).

Для улучшения переносимости метотрексата врачи почти всегда параллельно назначают фолиевую кислоту, которую нужно принимать ежедневно по 1–5 мг в сутки (иногда врачи рекомендуют не принимать фолиевую кислоту в день использования метотрексата), что позволяет уменьшить тошноту, дискомфорт в животе, ослабить влияние метотрексата на печень. К сожалению, приблизительно 20–30 % людей не могут продолжать прием этого препарата в связи с не очень хорошей переносимостью, и тогда требуется поиск альтернативного препарата.

• Лефлуномид (Арава, Элафра, Лефлайд). Этот препарат, как правило, представляет собой альтернативу метотрексату при плохой переносимости последнего. Назначают лефлуномид принимать каждый день в таблетках по 10–20 мг. Иногда для ускорения наступления эффекта врач может порекомендовать использовать нагрузочную дозировку – три дня по 100 мг, с последующим переходом на 20 мг в сутки. Как правило, лефлуномид переносится хорошо, из наиболее распространенных нежелательных эффектов следует выделить поносы и подъемы АД.

• Тофацитиниб (Яквинус). В настоящее время это самый новый синтетический препарат для лечения ревматоидного артрита. Как правило, тофацитиниб назначают при неэффективности или непереносимости метотрексата или биологических препаратов. Принимать его следует два раза в сутки по 5 мг, при необходимости дозировка может быть увеличена до 20 мг/сутки. В целом переносимость у препарата хорошая, однако на фоне его приема, так же как и при приеме метотрексата или лефлуномида, необходимо регулярно (раз в 4–8 недель) сдавать общий анализ крови и показатели ферментов печени (АСТ, АЛТ). К сожалению, тофацитиниб по своей стоимости существенно превосходит все остальные синтетические базисные противовоспалительные препараты.

При беременности ведущими ревматологическими организациями мира (России, США, Европы и Великобритании) разрешены для постоянного приема гидроксихлорохин и сульфасалазин. Метотрексат, лефлуномид и тофацитиниб нельзя использовать в течение всей беременности и во время кормления грудью!

Биологические базисные противовоспалительные препараты – это быстрорастущая группа современных препаратов для борьбы с целым рядом ревматических заболеваний. Что нужно знать об этих лекарствах? Данные вещества представляют собой крупные белковые структуры, которые получают в процессе сложного и длительного производства. Именно в связи с необычно трудной технологией получения эти лекарства стоят так дорого. В настоящее время для лечения воспалительных болезней суставов используют следующие препараты (см. таблицу ниже).

Все биологические препараты по способу введения делят на инфузионные формы – капельницы, которые ставят в специально организованных кабинетах «биологической терапии», и лекарства для подкожного введения, которые пациенты, как правило, выполняют самостоятельно в домашних условиях. Причем некоторые препараты имеют обе формы введения (см. таблицу).

Несмотря на свою хорошую эффективность и переносимость, биологические препараты имеют ряд возможных нежелательных эффектов. В первую очередь это касается увеличения риска инфекционных осложнений (в особенности в первые 6 месяцев лечения!), вот почему всем пациентам, которые находятся на биологической терапии, врачи настоятельно рекомендуют ежегодно вакцинироваться против гриппа (вне зависимости от сезона или эпидемии!), раз в пять лет – против пневмококковой инфекции (это возбудитель тяжелого воспаления легких), а также против гепатита В (если пациент им никогда не болел ранее и не вакцинировался). Также очень важно перед стартом биологической терапии исключить спящую туберкулезную инфекцию, для этого необходимо сделать рентген легких (а иногда и КТ легких!) и один из трех методов дополнительной диагностики на туберкулез: проба Манту, или диаскин-тест (эти исследования представляют собой кожные пробы), или квантиферон-туберкулезный тест (анализ крови).

Кроме диагностики туберкулеза нужно сдать анализы крови на ВИЧ, гепатит В, гепатит С, сифилис. Лечение биологическими лекарствами, как и синтетическими базисными противовоспалительными препаратами, длится годы, при этом в некоторых случаях врачи могут сочетать биологический и синтетический препарат, но никогда не назначают два биологических лекарства одновременно, так как это может привести к серьезным осложнениям в организме в виде угнетения иммунитета!

Возможность продолжения использования биологических лекарств во время беременности или кормления грудью мало изучена, однако в начале 2016 г. появились новые международные рекомендации по этому вопросу. Некоторые из биологических препаратов уже имеют неплохой мировой опыт безопасного применения при беременности, все зависит от конкретного препарата и срока беременности, поэтому для более точной информации проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.

Часто задаваемые вопросы

Куда лучше всего ехать в санаторий, если долго болею артритом рук?

На сегодня нет универсальных рекомендаций по курортотерапии для пациентов с суставными проблемами вне зависимости от того, как именно называется болезнь суставов. Пациент может самостоятельно выбрать место, климат и время года, так как главным образом поездка в санаторий – это психологическая разгрузка, создание общей комфортной обстановки и релаксации. Поэтому выбирайте из собственных предпочтений и жизненного опыта. Единственные ограничения: активно не загорать, старайтесь не перегружать суставы физической нагрузкой и процедурами, связанными с прогреванием сустава, если в нем еще сохраняется воспаление.

Елена, 73 года, у меня артроз коленных суставов. Моей соседке, у которой дети живут в Германии, регулярно привозят препарат для хрящей. Европейские препараты лучше тех, которые продаются у нас в стране?

Во-первых, основа лечения артроза – это НПВП. Во-вторых, ни в одной стране мира нет волшебного препарата для хрящей, который обладает общепризнанной полезностью и безопасностью, и неважно, где он производится и продается. Если обсуждать целесообразность приема так называемых «хондропротекторов», то в целом их научная база очень слабая и сомнительная, хотя есть некоторые исключения.

У меня артроз коленных суставов. Мой врач-ортопед рекомендует мне современное лечение – колоть в суставплазму, богатую тромбоцитами. Насколько это эффективно?

Подобное лечение – внутрисуставные инъекции плазмы, богатой тромбоцитами (сокращенно по-английски – PRP), было очень популярно в США около 10–15 лет назад, сейчас мода докатилась и до нас. Идея заключается в том, что в тромбоцитах (клетках крови) есть много полезных веществ (факторов роста), которые способствуют восстановлению хряща. Что нужно знать? Как мы говорили, сегодня нет ни одного проверенного и научно подтвержденного способа восстанавливать хрящ! Нет доказательств полезности и у этого метода! Сама процедура получения PRP может очень отличаться между разными медицинскими центрами, и нет общепризнанной стандартизованной технологии ее выделения. Более того, у значительной части пациентов после инъекции PRP наблюдается воспаление сустава, т. к. кроме тромбоцитов с плазмой попадают и лейкоциты, которые это воспаление и вызывают. Поэтому PRP – это резервный способ лечения артроза коленных суставов.

У меня много лет ревматоидный артрит, всегда принимала 1–2 таблетки преднизолона и метотрексат. У нас поменялся ревматолог, новый врач настаивает на отмене гормонов, а без них мне становится плохо. Зачем отменять, если помогает?

Согласно современным представлениям о лечении ревматоидного артрита, преднизолон действительно можно иногда назначать, но только коротким курсом, не более 3–6 месяцев. Долгосрочный прием преднизолона при ревматоидном артрите не оправдан и сулит ранние сердечно-сосудистые осложнения (например, инфаркт миокарда); частые инфекционные болезни, включая воспаление легких; остеопороз; катаракту и еще много самых разных неприятностей. Получается, что при длительном лечении соотношение «польза и риск» от приема преднизолона смещено в сторону риска, а это неприемлемо! Кроме того, помните, преднизолон не замедляет прогрессирование ревматоидного артрита, а только облегчает симптомы болезни!

У меня 7-летний стаж ревматоидного артрита, последний год был ужасен, болезнь как будто сошла с ума, и мое старое лечение метотрексатом совсем перестало помогать. Мне хотят назначить новые биологические препараты, и мой лечащий врач настаивает на вакцинации против гриппа и пневмонии. Я боюсь, что это обострит и без того мое тяжелое положение! Как быть?

При любой активной терапии, направленной на подавление нашей иммунной системы от повышенной агрессии по отношению к своему же организму, мы, к сожалению, подавляем и наш иммунитет против вирусов, бактерий и паразитов. Поэтому во всем мире уже много лет любому пациенту, кому проводится подобное лечение, в особенности биологическими препаратами, назначают ежегодно вакцину от гриппа (вне зависимости от эпидемии!) и раз в 5 лет вакцину от пневмококка, также рекомендуется вакцинироваться от вируса гепатита В, если это еще не сделано! Доказано, что эти вакцины не обостряют ревматические болезни! И заразиться от них тоже невозможно, т. к. в них используют только фрагменты оболочек инфекции, а не живые микробы или вирусы!

Много лет страдаю псориазом на коже рук и головы, последние несколько месяцев сильно болят и отекают два пальца на правой руке, причем настолько, что не могу сжать кисть в кулак. Терапевт сказала, что это не может быть псориатическим артритом, так как у меня нормальные показатели СОЭ, а раз СОЭ не повышено, то нет и артрита! Что это может быть?

Скорее всего речь все же идет о развитии псориатического артрита, а у вас, возможно, одно из его проявлений – дактилиты, или «сосискообразные» пальцы. Коварство псориатического артрита заключается в том, что даже при явном воспалении 30–50 % пациентов имеют нормальные значения СОЭ и С-реактивного белка, что ставит в тупик не только терапевтов, но иногда и ревматологов.

Меня зовут Олег, мне 34 года, последние 3 года беспокоят сильные боли в спине, утром не могу разогнуться. У отца болезнь Бехтерева, а у меня в крови обнаружили ген HLA B27. Ревматолог назначил рентген крестцово-подвздошных сочленений, сакроилеита не обнаружили, бывает ли эта болезнь без сакроилеита?

Олег, при болезни Бехтерева (или по-современному – анкилозирующий спондилит) сакроилеит бывает всегда, причем, как правило, двусторонний, только вот на рентгенограммах его можно выявить лишь при далеко зашедших стадиях. Выполните МРТ крестцово-подвздошных сочленений (обратите внимание, на МРТ должен быть использован специальный режим жироподавления, иногда он обозначается английской аббревиатурой STIR). Возможно, у вас ранняя стадия болезни, которую на этом этапе можно распознать только при помощи МРТ, этот вариант болезни называют аксиальный рентгеннегативный спондилоартрит.

Мне 42 года и последние 6 месяцев меня беспокоят боль и отек правой лодыжки, иногда боли в пояснице и покраснение левого глаза. Офтальмолог направил к ревматологу со словами, что у меня воспаление глаза (увеит) и нужно исключатьревматическое заболевание, а ревматолог рекомендует дообследовать кишечник на предмет болезни Крона, хотя у меня не болит живот! Насколько это нужно делать?

Очень важно знать, что у некоторых людей болезнь Крона может протекать настолько незаметно, что даже при наличии воспаления кишечника могут отсутствовать боли в животе или понос, а суставы тем не менее уже беспокоят! Поэтому не удивляйтесь, когда врачи назначают обследование кишечника (колоноскопию) при воспаленных суставах и без каких-либо проблем со стороны живота!

Страдаю подагрой около 10 лет, люблю красное вино, но мой врач настоятельно запрещает мой любимый напиток. Как быть?

Алкоголь и подагра – очень скользкая тема. Что известно? На пальму первенства по вредности из всех алкогольных напитков при подагре скорее всего претендует пиво, по крайней мере так было отмечено в некоторых наблюдениях за группами лиц, страдающих подагрой. Остальные напитки тоже могут способствовать обострению подагры, в особенности если они потребляются в большом количестве. Что касается наибольшего вреда от красного вина, то скорее всего это миф! На сегодня также нет убедительных свидетельств, что красное вино более вредно при подагре, чем белое!

Валентина, 78 лет, последний год безумно болят плечи и шея, каждое утро выраженная скованность, нужно обязательно разминаться. Перепробовала все НПВП, ничего толком не помогает. Врач говорит – тяжелый остеохондроз, но меня смущает постоянно сохраняющееся высокое СОЭ – 50 мм/ч, оно может быть таким от остеохондроза? Мой врач ссылается на мой возраст, при котором СОЭ всегда высокое. Это так?

Валентина, такое СОЭ конечно же должно настораживать и его нельзя ни в коем случае объяснить ни остеохондрозом, ни возрастом. В первую очередь нужно исключить болезнь, которая называется ревматическая полимиалгия. Именно для нее характерны боль и скованность плечевого, тазового пояса, а также шеи наряду с высокими показателями СОЭ и С-реактивного белка. Рекомендую выполнить УЗИ плечевых и тазобедренных суставов и с результатами этих исследований прийти к ревматологу.

Елена, 67 лет, страдаю последние 4 года артрозом коленных суставов. Лечащий врач мне часто назначает физиопроцедуры, но так неудобно ежедневно ездить до кабинета физиотерапевта, пожалуйста, порекомендуйте приборчик для домашнего применения. И еще вопрос: моиподруги говорят, что акупунктура лучше облегчает боль в коленках, чем физиопроцедуры, это правда?

Елена, много раз врачи и ученые со всего мира пытались найти способ облегчить жизнь пациентам с остеоартритом (артрозом) коленных суставов, не прибегая к лекарствам. Какие только физиопроцедуры не исследовались, изучалась акупунктура как традиционная (игольчатая), так и современная лазерная, но все оказалось настолько бесполезным для большинства пациентов, что подобные методы лечения признаны неэффективными и совсем не нужными. Тем не менее, если у вас есть положительный собственный опыт от такого лечения, то обычно я не возражаю и не препятствую его продолжению, но сам рекомендовать не буду. Что же касается приборов для проведения физиопроцедур в домашних условиях (магнитные, ультразвуковые, световые и другие), то мы должны понимать, что это «кот в мешке», т. к. серьезным изучением полезности таких приборов никто никогда не занимался, и я настоятельно не рекомендую тратить ваши деньги на подобные сомнительные «инновационные» и «выдающиеся» устройства.

Благодарности

Моему коллеге Антону Родионову за приглашение в книжный проект «Академия доктора Родионова».

Моей супруге и замечательному терапевту – Анне Смитиенко, без помощи которой с трудом представляю себе написание этой книги!

Моему другу и коллеге Павлу Новикову, который потрудился проверить достоверность приведенной информации.

Моему учителю Олегу Кривошееву за полученные знания и доброе отношение.

Моим родителям, брату и друзьям за постоянную поддержку.

Content

Илья Смитиенко
Как лечить спину и суставы

Информация об авторе

Список сокращений

Предисловие

Раздел I. Если болят суставы

Глава 1. Если болят суставы: к какому врачу обратиться

1.1. Суставы кистей и лучезапястный сустав

1.2. Стопы и голеностопный сустав

1.3. Коленный сустав

1.4. Тазобедренный сустав

1.5. Локтевой сустав

1.6. Плечевой сустав

1.7. Височно-нижнечелюстной сустав

1.8. Шея

1.9. Поясница

1.10. Распространенные (генерализованные) мышечно-суставные боли

1.11. Хруст в суставах – не все так страшно!

Раздел II. Заболевания суставов и спины

Глава 2. Остеоартрит (артроз)

Старость суставов?

Глава 3. Ревматоидный артрит

Когда болят и отекают кисти

Глава 4. Псориатический артрит

Псориаз суставов и спины

Глава 5. Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева)

Если спина не гнется

Глава 6. Реактивный артрит (синдром Рейтера)

Инфекция не дремлет

Глава 7. Важная информация об инфекциях и суставах

Глава 8. Подагра

Болезнь излишеств

Глава 9. Ревматическая полимиалгия

Когда все болит и повышена СОЭ

Глава 10. Остеопороз

«Стеклянные кости»

Раздел III. Лекарства для лечения ревматических заболеваний

Глава 11. Нестероидные противовоспалительные препараты

Важные факты о НПВП

Глава 12. Глюкокортикоиды

Глава 13. Базисные противовоспалительные препараты

Часто задаваемые вопросы

Благодарности