М. Г. Киселева

Если ребенок болеет. Психологическая помощь тяжелобольным детям и их семьям

В соответствии со ст. 1299 и 1301 ГК РФ при устранении ограничений, установленных техническими средствами защиты авторских прав, правообладатель вправе требовать от нарушителя возмещения убытков или выплаты компенсации.

© Издательство «Генезис», 2015.

***

Киселева Мария Георгиевна — клинический психолог, кандидат психологических наук (медицинская психология), психоаналитический психотерапевт, научный сотрудник Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева и Федерального института развития образования, постоянный эксперт еженедельной радиопрограммы Altera Pars (Вести FM).

Имеет большой опыт результативной психологической помощи тяжелобольным детям разных возрастов и их родителям, как в стационарах, так и в частной практике.

Автор убежден, что психологическое состояние ребенка и отношение родителей к его болезни играют важную роль в борьбе за выздоровление, а эффективность лечения значительно возрастает при объединении усилий врача, психолога, родителей и самого ребенка.

«Если болеют дети, это несправедливо, страшно, горько, больно… Зачатие, рождение, развитие, взросление, зрелость, старение, смерть – естественный цикл существования человека. Однако случается, что серьезная, угрожающая жизни болезнь находит свою жертву в самом начале жизни и обрушивается не на старика, а на ребенка или еще не родившегося малыша…»

Основная цель книги – помочь родителям и всем членам семьи адаптироваться к ситуации болезни ребенка, научить поддерживать его во время лечения, наилучшим образом обеспечивать его потребности, не забывая при этом и о себе, а в случае неизбежности потери ребенка – найти в себе силы пережить горе и жить дальше. Отдельно приведены рекомендации психологам и врачам по организации сопровождения семей с больными детьми.

Введение

Если болеют дети, это несправедливо, страшно, горько, больно… Зачатие, рождение, развитие, взросление, зрелость, старение, болезнь, смерть – естественный цикл существования человека. Однако случается, что серьезная, угрожающая жизни болезнь находит свою жертву в самом начале жизни и обрушивается не на старика, а на ребенка или еще не родившегося малыша. И, пожалуй, это одна из самых сложных ситуаций в жизни семьи.

Теряя родителей, человек становится ближе к смерти. Между ним и вечностью не остается прослойки более взрослого поколения. Теперь он следующий в очереди в небытие. Этот естественный ход жизни сложно принять, но все же большинство, пережив утрату родителей, приходят к смирению. В конце концов, все мы часть круговорота в природе, и данный порядок справедлив для всех. Помогают справиться со страхом смерти и питаемые человеком защитные иллюзии: справедливости мира, собственного бессмертия и всемогущества, которые позволяют планировать будущее, не думая каждую минуту о неминуемом конце жизни.

Когда речь заходит об угрожающей жизни болезни ребенка, происходит крах всех иллюзий. Мысль, что ребенок может умереть, не повзрослев, что болезнь не даст ему прожить полноценную жизнь, практически непереносима. Это кажется несправедливым и сверхжестоким. Ребенок является гарантом продолжения жизни родителей после смерти. Мамы и папы связывают с ним свои мечты и надежды, в семье царят радость и счастье. И вдруг обрушивается беда… Мир переворачивается. Опоры рушатся. Этого не может быть! За что?! Родители часто остаются один на один с бедой. Чувства вины и беспомощности бывают всепоглощающими. Проявления скорби могут длиться всю жизнь.

В детском онкологическом или кардиохирургическом отделении горе, охватившее родителей больных детей, представлено в таком концентрированном виде, что, кажется, его можно потрогать руками. Каждая палата – уникальная история переживания. Каждая семья – неповторимый борец с обрушившейся бедой. Болезнь ребенка – горе, развивающееся по определенным закономерностям. Но, несмотря на общность стадий проживания горя, оттенки личности родителя сквозят во всем. Каждый родитель, кроме общих утрат «здорового образа ребенка», «справедливости мира», «своего образа хорошего родителя», «счастливого будущего», «невозвратимого прошлого», переживает еще и утрату чего-то очень глубоко и сугубо личного.

Для того чтобы обрести способность поддерживать родителей в этой сложной ситуации, психологу необходимо проделать огромную глубинную внутреннюю работу. Это может быть больно и едва выносимо. Работая с неизлечимыми детьми, я порой плакала, искала виноватых, ненавидела этот несправедливый мир. Страх за собственных детей зашкаливал. Лишь в результате долгой внутренней переработки, супервизий и личной психотерапии я смогла признать и принять, что психолог не всесилен. Он не может изменить законы природы, не может победить смерть. Психолог не вылечит детей от рака и не исправит порок сердца, не осчастливит родителей тяжелобольных детей. Все, что в его силах, – это быть с родителями, когда им горько и больно, дать им моменты близости и поддержки, когда это необходимо, помочь им принять то, что невозможно изменить, и сделать то, что в их силах.

Эта книга предназначена самому широкому кругу читателей. Она будет полезна клиническим психологам, работающим с тяжелобольными детьми, в том числе находящимися на терминальной стадии заболевания, и их родителями. Она рассказывает о глубинных психологических переживаниях детей, вызванных болезнью, об особенностях переживания горя родителями детей с разными хроническими заболеваниями, в ней приведены рекомендации по организации психологического сопровождения таких семей.

Она послужит поддержкой родителям. Болезнь ребенка изменила их жизнь навсегда, но это не значит, что радость и счастье больше не вернутся в их дом. Благоприятная психологическая адаптация к болезни ребенка способствует нормализации отношений в семье, делает возможной продолжение полноценной, насыщенной жизни.

Кроме того, эта книга – обращение к врачам. На их плечи ложится тяжелейший груз ответственности за жизнь и здоровье маленьких пациентов. Каждый день они вселяют надежду в родителей, спасают самое дорогое, что у них есть, – жизнь их ребенка. Они вызывают наше восхищение и словно обладают недоступной нам Божественной силой. При этом упускается из виду, что и врачи – люди: они устают, переживают, нуждаются в поддержке. Понимание психологической составляющей болезни может помочь им принять собственные слабости, понять, что происходит в душе больного человечка, наладить более эффективный контакт с родителями.

Надеюсь, что книга вызовет интерес и у тех, кому небезразлично горе ближнего, для кого милосердие является важной составляющей жизни. Возможно, она даст повод для размышления и толчок для организации разносторонней помощи семьям, оказавшимся в сложной ситуации.

Существующее в книге деление на рекомендации для психологов, врачей и родителей условно. Все рекомендательные разделы тесно связаны, дополняют друг друга и могут быть использованы читателями разных уровней подготовки.

Понимаю, что книга не ответит на все вопросы, связанные со столь сложной темой. Тем не менее вы узнаете о процессе адаптации к тяжелой жизненной ситуации – «работе горя», которое переживают родители больного ребенка, о возрастных особенностях психологического развития детей, о том, как возраст влияет на восприятие болезни и как болезнь может повлиять на развитие детей. Вы получите рекомендации по снижению патологического воздействия болезни на психологическое состояние ребенка. Эта книга – передача опыта психологов, полученного в ходе работы в области детской онкологии и кардиологии, опыта семей, справившихся с бедой.

Ее цель – помочь родителям и всем членам семьи адаптироваться к ситуации болезни ребенка, поддерживать высокое качество жизни во время лечения, научить наилучшим образом обеспечивать потребности больного ребенка, не забывая при этом о своих желаниях, а в случае неизбежности потери ребенка – найти в себе силы пережить горе и жить дальше.

Глава 1

Если ребенок серьезно болен: что происходит с родителями

Крушение иллюзий

У вашего ребенка… рак, врожденный порок сердца, неизлечимая болезнь… Земля уходит из-под ног, шум в ушах… а в следующее мгновенье разум отказывается в это верить.

«Педиатр послушала сердце моего Ванюши и сказала, что слышит шумы… шумы, указывающие на серьезный порок сердца. Мы просто пришли на ежемесячный осмотр, и вдруг она такое говорит. Сначала я психанула, а потом подумала: “Она же педиатр, она не может ставить такой диагноз”. Я просто не смогла в это поверить…»

Лариса, мама Вани (1 месяц)

«Витя простыл и никак не мог выздороветь, пропили уже курс антибиотиков, но все никак не выздоравливал. Сдали в очередной раз анализ крови. Нас с мужем вызвала к себе главврач поликлиники и сообщила будничным тоном, что у Вити лейкоз. Мы не поняли, что это, она устало объяснила, что это рак… и тут же “успокоила”: “Ничего, родите себе другого…” Перед глазами все плыло, в ушах шумело до сих пор помню растерянный взгляд мужа…».

Марина, мама Вити (4 года)

«Мне уже 40. Долго не могла забеременеть и делала несколько раз ЭКО. Наконец все прошло успешно. Я очень трепетно относилась к беременности, делала все по правилам, ходила на осмотры, ведь это долгожданный ребенок. И вот роды, наконец я увижу свою малышку, вот сейчас я услышу ее голосок, но ребенок не кричит, она посинела, ее увезли в реанимацию, а потом сообщили, что у ребенка серьезный порок сердца. В это было невозможно поверить, а еще сложнее остаться с этим один на один».

Ксения, мама Полины (10 дней)

Каждая семья с хронически больным ребенком имеет в багаже такую историю, после которой жизнь уже никогда не будет прежней. Историю, которая рушит наше представление о справедливости мира и подрывает веру в добро. Жизнь человека – процесс небезопасный и непредсказуемый. От нас зависит многое, но далеко не все. Осознание собственной уязвимости болезненно и неприятно. Человек защищается от него тремя базовыми иллюзиями: собственного бессмертия, справедливости мира, собственной непогрешимости. Когда жизнь собственного ребенка под угрозой, происходит крах всех трех иллюзий.

О каком собственном бессмертии говорить, если твой ребенок, который только начал жить, серьезно болен и его жизнь находится под угрозой. Имеет ли родитель право пережить собственного ребенка? Желание и страх собственной смерти часто душат родителей своей навязчивостью.

«За что мне это? Так не должно быть! Что за жестокий, несправедливый мир, в котором болеют и умирают дети?!» Каждая мать серьезно заболевшего ребенка задается этими вопросами. К отчаянию примешивается и крушение иллюзии собственной непогрешимости и всемогущества. Родители вязнут в спасительном и разрушительном чувстве вины. «Если я виноват в произошедшем, то, значит, я смогу и исправить это», – надеются они. Вина помогает избежать еще более страшных чувств – беспомощности и стыда. Родители унижены и раздавлены тем, что не сумели защитить своего ребенка, что это случилось именно с ними. Они кажутся себе слабыми и никчемными.

Психологам

«За что?» – один из самых сложных вопросов, с которым сталкивается психолог в работе с родителями хронически больных детей. Необходимо донести до родителей, что никто не виноват и не было возможности предотвратить происходящее. Это одна из основных целей работы.

«Это несправедливо!» – еще одна фраза, ставящая в тупик. В таком случае психолог может просто подтвердить: «Да, это действительно несправедливо!» – и помочь родителю принять тот факт, что ребенок болен и изменить это невозможно. При этом необходимо подчеркнуть, что есть зона реальности, в которой родитель не бессилен и может контролировать ситуацию. В его силах выполнять рекомендации врачей, заботиться о ребенке, о других членах семьи, о себе. Важно обнадежить родителя и постараться убедить его в том, что, несмотря на болезнь, можно ощущать радость жизни и в новых условиях.

Разрушение иллюзий всегда связано со шквалом эмоций. Психолог должен быть готов выдержать не просто гнев и злость, а бурю ярости на себя, на других, на болезнь, на весь мир. Другими реакциями могут стать глубокая депрессия и отчаяние, с которыми психолог должен иметь силы соприкасаться, но при этом не тонуть вместе с родителями.

«А чем вы можете мне помочь?» – этот вопрос часто застает психолога врасплох, тем более если он сам не всегда уверен в своей полезности и нужности. Неуверенность психолога в себе, его глубинное желание исцелить ребенка, иллюзия всемогущества могут сделать работу по психологической поддержке невозможной или бесполезной. Очень важно ответить себе и клиенту на этот вопрос честно: «Я не могу вылечить вашего ребенка, дать вам денег, достать нужное лекарство… Все, что я могу, – быть вместе с вами в этот сложный период, разделить с вами душевную боль…»

Работа горя: стадии проживания горя

Не вызывает сомнения, что болезнь ребенка, угрожающая его жизни, – это огромное горе для родителей. С зачатием ребенка родители бессознательно выстраивают свое представление о будущем, которое в обязательном порядке включает этого ребенка – здорового. Горе – реакция на утрату значимого объекта, части идентичности или ожидаемого будущего.

Когда в семье заболевает ребенок, все ее члены испытывают множественную потерю:

• потерю здоровья ребенка;

• потерю «образа здорового ребенка»;

• потерю надежд, связанных с ребенком;

• потерю «образа хорошего родителя»;

• потерю сформированной идентичности родителя;

• потерю контроля над каждодневными событиями;

• потерю самоуважения;

• потерю возможности жить «нормальной жизнью»;

• потерю возможности планировать будущее;

• потерю базовых жизненных иллюзий.

Чтобы пережить образовавшиеся утраты, запускается так называемая работа горя, направленная на преодоление душевной боли, связанной с потерей, и на адаптацию к сложившейся ситуации.

Горе – реакция на утрату, которая развивается по особым законам. Процесс горевания универсален, неизменен и не зависит от того, что утратил человек. При этом характер горевания зависит как от значимости потери для человека, так и от его личных характеристик.

Одной из наиболее частых схем, на которую опираются психологи в своей работе с горем, являются стадии, выделенные Элизабет Кюблер-Росс и описанные ею в книге «О смерти и умирании» (Кюблер-Росс, 2001). На основании большого практического опыта работы с онкобольными пациентами она выделила основные этапы совладания с самой сложно переносимой потерей – потерей собственной жизни. Однако эти стадии характерны для переживания любого рода потери.

Стадия отрицания

Итак, переживание любой потери проходит определенные стадии. И первой из них является стадия отрицания, или изоляции. «Нет! Такого не может быть!» – первая реакция на известие о потере. Если говорить о болезни ребенка, то в такие моменты люди надеются на ошибку диагностики, непрофессионализм врача и т. п. Невозможность принять факт потери либо заставляет родителей совершать многочисленные суетливые попытки опровергнуть происходящее, либо парализует, вгоняет в полное бездействие и изоляцию. Отрицание играет роль буфера, смягчающего неожиданное потрясение, и является здоровой попыткой справиться с происходящим. Пока на уровне сознания идет борьба, где-то внутри зарождаются процессы, направленные на принятие реальности. Обычно на это уходит от нескольких часов до нескольких дней. Замечено, что чем более вероломно вторглась в жизнь человека весть о сложном диагнозе, тем дольше длится эта стадия. Этот факт необходимо учитывать при информировании родителей о неизлечимой или серьезной болезни ребенка.

Отрицание иногда может выражаться эйфорией, беспричинным повышением настроения. Часто такое происходит после мучительно долгого неведения, например, при конечной постановке диагноза, оглашении прогноза течения болезни. Неизвестность еще менее переносима, чем самая страшная новость, поэтому появление определенности, даже неблагоприятной, нередко воспринимается родителем как облегчение.

Часто отрицание выражается открыто; человек с удивлением говорит, что врачи ошиблись, приписывают какой-то диагноз, а такого не может быть. В крайних случаях задержка на стадии отрицания ведет к непоправимым последствиям:

«Я родила Марка без мужа, мама уговаривала меня сделать аборт, но я хотела этого ребенка. Когда он родился, ни я, ни врачи не заметили ничего подозрительного. Но на плановом осмотре в 1 месяц нам дали направление к кардиологу, так как педиатр услышала шумы в сердце. Я не могла в это поверить, мне надоело, что все против моего ребенка: и его отец, и моя мать, и, как мне казалось, этот врач. Я фаталистка и решила: будь что будет. Я не поехала на консультацию, и мы прожили с Марком несколько безоблачных недель…

…В тот ужасный день Марк стал задыхаться и синеть, я испугалась, вызвала «скорую», но его уже не смогли спасти. До сих пор у меня лежит направление в кардиоцентр, не могу объяснить себе, почему я не поехала на прием…»

Татьяна, мама Марка (умершего в 1,5 месяца от врожденного порока сердца)

Иногда «отрицание» – более тонкий процесс, когда родитель вроде бы и не спорит с фактом болезни ребенка, но ничего не предпринимает, втайне надеясь, что все еще изменится, или просто избегает думать об этом, затягивает проведение исследований, которые помогли бы точно установить диагноз, откладывает лечение. Собственно, застревание на этой стадии тем и опасно, что теряется драгоценное время.

«У нас дефект межжелудочковой перегородки, дырочка там небольшая, говорили – надо оперировать, но я решила подождать, вдруг зарастет…»

Ирина, мама Оли (5 месяцев)

«Саше уже 8 месяцев, а он не держит голову, есть подозрение на ДЦП. Делаем массажи, ходим на плавание. Так и не могу дойти до МРТ, жалко его. А потом, что изменится, если мы узнаем, что что-то не так: все равно массаж, плавание…»

Настя, мама Саши (8 месяцев)

Психологам

Задача психолога на данном этапе – помочь клиенту найти душевные силы и признать факт серьезной болезни ребенка. Это тонкий процесс, так как грубое извещение лишь усиливает защиту. Замечено, что отрицание чаще включается у родителей при разговоре с психологами и врачами, для которых отрицание тоже привычный способ психологической защиты. Поэтому психолог прежде всего должен быть внутренне открыт к сложной беседе. Важно внимательно оценивать собственные реакции на общение с клиентом, так как чувства психолога всегда считываются родителями и могут принести как пользу, так и вред.

Необходимо уважать право родителей иногда «прятаться» за отрицание. Процесс осознания часто не похож на инсайт, когда родителя вдруг осеняет горькая правда. Обычно восприятие проблемы идет по спирали. Сначала признается какая-то часть реальности, потом возможен уход в фантазии, потом возвращение к реальности, и так до тех пор, пока не произойдет полное осознание факта болезни. Необходимо с уважением относиться к стремлению человека как можно дольше отрицать факт страшного события. Прежде чем сообщать о серьезной болезни, необходимо выяснить потребности, сильные и слабые стороны родителя, найти явные и скрытые признаки, помогающие определить, хочет ли и может ли он осознать действительность в данный момент. Очень важно быть рядом с родителем и помочь ему пройти этот сложный путь, направляя к цели.

Потребность в отрицании может время от времени возникать и на любой последующей стадии, когда психике нужна некоторая передышка в контакте с реальностью. Чуткий психолог может позволить это клиенту и не станет разрушать защиту, указывая на явные противоречия.

Критерием выхода из стадии отрицания является явное осознание клиентом происходящего, что видно из его слов и действий.

Врачам

Беседа с родителями маленького пациента, в ходе которой сообщается диагноз, – одна из самых сложных для врача. Будет правильным провести этот разговор с обоими родителями либо в присутствии кого-то из близких родственников или друзей, которые смогут морально поддержать родителя. Необходимо располагать достаточным временем и дать лишь ту информацию, которая уже точно подтверждена и необходима на начальном этапе лечения.

После периода шока и оглушенности родители могут начать отрицать происходящее, что будет проявляться либо в отказе от лечения, либо в желании обратиться к другим врачам или провести дополнительные исследования. Важно понимать, что это нормальная реакция в столь сложной ситуации. Необходимо дать им время, чтобы привыкнуть к мысли о серьезной болезни ребенка.

Желательно при сообщении диагноза сразу предложить дальнейший план обследований и лечения, чтобы родители не остались один на один со страшной болезнью. Важно вернуть им чувство контроля над ситуацией, помочь сохранить надежду на улучшение состояния здоровья. Нужно быть готовыми, что у родителей могут возникнуть вопросы, и постараться ответить на них, какими бы глупыми они вам ни казались.

Родителям

Признать, что ребенок серьезно болен, что его жизни угрожает страшная болезнь, иногда кажется почти невозможным. День за днем вам хочется заснуть и проснуться без мыслей о болезни, вернуться в прошлое, где еще не было этой страшной новости. Иногда вы будете как бы выпадать из реальности и вести себя, как если бы болезни ребенка не было, и это нормально. Психике нужны такие передышки, чтобы адаптироваться к сложной действительности. Как бы это ни было тяжело, стоит прислушаться к мнению доктора, провести необходимые исследования. Очень важно найти врача, которому вы доверяете, так как вам придется совместно бороться за жизнь и здоровье вашего ребенка. Заранее готовьтесь к беседе с врачом, записывайте интересующие вас вопросы, – это сэкономит драгоценное врачебное время, и вы не растеряетесь в ходе беседы.

Некоторые захотят услышать мнение другого врача (получить так называемое второе мнение), чтобы убедиться в правильности поставленного диагноза и прописанного лечения, что является естественной потребностью получить максимально полную и проверенную информацию. Однако не стоит увлекаться и перебегать от одного врача к другому. Если два врача говорят одно и то же, то с большой вероятностью это подтвердят и остальные. Тем не менее, если ваше материнское сердце неспокойно – ищите врача, которому вы сможете доверять. От вашего доверия во многом зависит результат лечения.

Вам может показаться, что врач дает вам ограниченную информацию о болезни, и тогда возникнет естественное желание восполнить ее недостаток и обратиться к интернету. В этом случае важно помнить следующие правила обращения с добытой там информацией:

1. Интернет дает лишь общую информацию. Было бы неправильно все прочитанное переносить на вашу ситуацию. Каждый случай болезни индивидуален. Только ваш врач знает точную медицинскую информацию о вашем ребенке.

2. Если вы встретили в интернете информацию, противоречащую той, что сообщил вам лечащий врач, или дополняющую ее, будет правильным обсудить с ним это и не предпринимать никаких действий без его ведома.

3. Пользуйтесь только профессиональными медицинским сайтами или сайтами специализированных благотворительных фондов.

4. Обсуждая свою проблему на форуме, критически относитесь к советам его участников: они могут заблуждаться.

5. Берите из интернета ровно столько информации, сколько вы можете «переварить» на данном этапе. Избыток информации лишь затруднит принятие решения.

Даже самое страшное событие легче пережить, если есть поддержка. Определитесь, с кем вы могли бы поделиться своим горем, кто сможет вам помочь, поддержать вас. В одиночку справиться с ситуацией болезни ребенка почти невозможно. Каждый сам определяет комфортный круг общения: для кого-то он ограничен семьей и самыми близкими друзьями, для кого-то это широкий круг знакомых и коллег. Самое важное, чтобы поддержки было достаточно, а общение приносило удовлетворение.

Если вы чувствуете, что не справляетесь с ситуацией самостоятельно, обязательно обратитесь за профессиональной психологической помощью. Помните: ваше психологическое состояние передается вашему ребенку.

Стадия гнева

Вместе с осознанием приходят злость и ярость, раздражение, зависть, вина. Эти чувства преобладают на следующей стадии – стадии гнева. Возникают вопросы: «Почему именно я?! За что мне это?! Где справедливость?!»

Стадия гнева намного сложнее для окружающих, чем стадия отрицания. Возмущение родителей распространяется во всех направлениях и выплескивается порой неожиданно.

Понимание глубинного состояния человека в этой ситуации облегчает контакт и работу с ним. Родителю может казаться, что весь мир отвернулся от него, иллюзия справедливости разрушена, никому нет дела до бед и проблем одного-единственного человека, который вынужден в одиночку противостоять жестокой реальности и бороться за жизнь своего ребенка. Он кажется себе слабым в неравной борьбе, возникает ощущение, что если не заявить о себе, то про него все забудут, растопчут. И тогда родитель начинает делать все возможное, чтобы привлечь внимание: повышает голос, скандалит, требует, жалуется. И при этом часто отвергает протянутую руку помощи, так как сложно признать свою слабость и зависимость. Такое внутреннее противоречие разрывает его изнутри, заставляет сильно страдать.

«Мы лежим здесь уже пять дней, никто ничего не делает. Все ходят туда-сюда и ничего не говорят. Не понимаю, чем мне может помочь психолог. Не собираюсь с вами разговаривать…»

Ирина, мама Никиты (5 месяцев)

Психологам

На этой стадии психологу нужно максимально чутко отнестись к потребности клиента во внимании и уважении. Излишняя сентиментальность может лишь усилить гнев, так как клиенту хочется чувствовать свою силу и право управлять своей жизнью. С другой стороны, он отчаянно нуждается в теплоте и заботе. Виртуозное сочетание уважения независимости родителя и заботы о нем приносит ему облегчение.

Сохранять терапевтическую позицию и не вовлекаться в скандал поможет знание того, что причина гнева не в психологе: не надо принимать реакцию родителей на свой счет. Сделать это возможно лишь тогда, когда сам психолог уже осмыслил собственные страхи и разрушительные желания, осознал свои защитные механизмы, которые могут мешать ему в работе.

Чаще всего за гневом прячутся более сложно переносимые чувства: беспомощность, страх, стыд, зависть. Другой причиной гнева могут быть неоправданные ожидания родителей. Тем не менее не стоит говорить родителю об этих подавляемых эмоциях и их причинах: он не готов воспринимать эту информацию. Однако совершенно необходимо вместе с ним изучать причины гнева, задавая вопросы типа: «Что же все-таки вас так рассердило? Вы сердитесь на меня за то, что я не могу вам помочь так, как вам хотелось бы? А что вам могло бы помочь? Вас раздражает, что ребенок все время плачет и вы никак не можете ему помочь? Вас бесит, что врачи не могут вылечить малыша (объяснить, что с ним, облегчить его состояние и т. д.)? А насколько вообще это возможно?» и т. д. Важно разложить гнев на составляющие части: «Вы сердитесь, потому что у вас не получается успокоить ребенка и вы чувствуете себя беспомощной, неидеальной мамой, вам стыдно перед соседями по палате, вы боитесь критики врачей» и т. д. Выявление причин гнева и обсуждение в таком ключе способны значительно облегчить состояние человека.

Существует большой соблазн не обращать внимания на клиентов, переживающих стадию гнева, так как они часто просят оставить их в покое и не идут на контакт. Однако именно они больше всего страдают от одиночества не только потому, что с ними тяжело общаться, но и потому, что им трудно принимать помощь, в которой они так нуждаются. При уважении их права на отказ от общения все же стоит навещать родителей и идти на их условия сохранения контакта. Важно удержаться от оценок их поведения, дать им выразить раздражение и гнев и просто уважать их право быть собой. Это единственный способ для клиента получить опыт принятия своего состояния и самого себя.

Врачам

Любому врачу известны вечно недовольные скандальные родители, строчащие жалобы и нападающие на медицинский персонал. Причиной такого поведения могут стать как устойчивые черты личности, так и то, что родители переживают стадию гнева. Врачам очень важно помнить о закономерностях переживания горя. В любом случае важно понимать, что за гневом всегда спрятаны страх и беспомощность. Причина гнева родителей не во врачах, хотя это выглядит именно так. Таким образом они пытаются взять ситуацию под контроль и повысить чувство собственной значимости. Споры и выяснения отношений дают выход накопившимся эмоциям, снимают внутреннее напряжение. Постарайтесь выяснить, чем именно недоволен тот или иной родитель, конкретно и в деталях. Дайте прямой и исчерпывающий ответ на предъявленную претензию. Можно попросить написать претензию в письменном виде, что поможет родителю увидеть ситуацию со стороны и снизить накал страстей. Никогда не разговаривайте с родителями на повышенных тонах. Если на вас нападают, прервите разговор словами: «Извините, думаю, нам лучше продолжить беседу, когда вы будете говорить спокойно!»

Родителям

Вы можете поймать себя на мысли, что вас раздражает все: врачи, близкие, соседи по палате и даже – самое страшное – ваш больной ребенок. Вы злитесь, злитесь на всех, вам хочется всем высказать свои претензии, потребовать справедливости. Скорее всего это значит, что вы находитесь на «стадии гнева».

Вы сердитесь на врачей за то, что они невнимательны, плохо лечат, не могут помочь. За этим часто стоит ожидание, что врачи, как боги, могут все, стоит только постараться, что вы единственны и все внимание должно быть уделено именно вам. Реальность такова, что и вы, и ваш врач – люди со своими слабостями, со своими особенностями. Кто-то из врачей более внимателен и разговорчив, кто-то нет. Статистика свидетельствует о том, что это никак не влияет на профессионализм врача и на исход лечения. Если вам важно пообщаться, поговорить, обратитесь к соседям по палате или друзьям. Также нужно помнить о том, что любой врач желает сделать свою работу как можно лучше, у него нет намерения навредить вашему ребенку или вам.

Вы сердитесь на близких и друзей. Вам кажется, что они бросили вас, оставили в больнице один на один с вашей бедой. Если вы находитесь в больнице на долгом лечении, вам может показаться, что весь остальной мир купается в удовольствии и лишь вы отрезаны от всех радостей. Вспомните свои будни, в них было много забот, много сложностей, много недоразумений. За стенами больницы ничего не изменилось, там также идет борьба. Ваши близкие думают о вас, стараются обеспечить ваш быт, часто берут на себя непривычные функции по содержанию дома. Им вас тоже очень не хватает, им тоже безумно тяжело. Вы можете поддержать друг друга, стать ближе. Тем не менее, если вы уже больше не можете находиться в больнице, попросите близких вас подменить. Смена деятельности пойдет всем на пользу.

Вы сердитесь на соседей по палате за то, что они говорят ерунду, не так кладут вещи, не могут успокоить ребенка, за то, что они не идеальны. И это так, ваши соседи не идеальны, впрочем, как и вы. Им так же несладко, как и вам. Если вам не нравится или не хочется с ними общаться, можно вежливо об этом сказать. Если вас раздражает шум, используйте беруши или наушники с любимой музыкой. В крайнем случае попросите медицинский персонал переселить вас в другую палату.

Вы сердитесь на своего ребенка за то, что он не слушается, плачет, не ест, болеет. С этим чувством сложнее всего столкнуться и признать его. Но иногда ваше раздражение так велико, что вы можете как-то грубо себя повести с малышом, а потом сильно мучаетесь от чувства вины. Важно понимать, что нет матери в мире, которая в какой-то момент не злилась бы на своего ребенка, а иногда даже не испытывала бы ненависти к нему. Как бы мы ни любили детей, иногда те ограничения, которые они на нас накладывают, не могут нас не злить. То есть реально мы злимся как раз на эти ограничения, на то, что ребенок имеет свои отличные от наших желания и нужды. Часто мы злимся, потому что хотим все эти нужды полностью удовлетворить, но это никогда не получается. Желание быть идеальной матерью идеального ребенка неосуществимо. Не стоит к этому стремиться. Тогда и разочарований, и злости будет меньше.

Важно помнить о том, что чувства гнева, злости и раздражения в такой сложной ситуации вполне естественны и даже неизбежны, но с ними можно справиться.

Переживание чувства вины

Случается, что родитель направляет гнев на себя. Тогда можно говорить о чувстве вины. Бесконечное количество раз человек спрашивает себя, за что на него свалилось это горе, что он сделал не так. При этом находятся рациональные и иррациональные объяснения происходящему, тому, что груз вины лежит на самом человеке. Он корит себя за сделанное и несделанное, мучает себя самообвинениями и надеется исправить свои проступки. Однако это сложно переносимое чувство вины часто легче принять, чем жестокую реальность, которая во многом не зависит от человека. Горюющему кажется, что если в происходящем есть его вина, то он сможет ее загладить, и тогда ситуация изменится.

«Это долгожданный ребенок, я все делала правильно, но, видно, в чем-то все же ошиблась или как…»

Лариса, мама Вити (3 месяца)

«Я перечитала все книги о пороке сердца, не могу понять, как это могло случиться со мной, что я не так сделала… Это третий ребенок, до этого же все было хорошо, так что я не так сделала в этот раз?»

София, мама Ксении (4 месяца)

«И зачем мы только поехали тем летом в Турцию, наверное, это солнце спровоцировало лейкоз у моего Саши…»

Валя, мама Саши (4 года)

Психологам

Важно различать рациональную вину и иррациональную. В первом случае действительно имеется причинно-следственная связь между поступком человека и последующим событием.

«Меня предупреждали, что надо сделать прививку от краснухи, но я думала, что пронесет. Когда заболела во время беременности, тоже надеялась, что все обойдется. А теперь у ребенка порок сердца. Теперь дочка всю жизнь будет мучиться, и это все из-за меня, не знаю, как с этим жить…»

Наталья, мама Вики (5 месяцев)

Рациональное чувство вины мучительно, но оно позволяет нам учиться на собственном опыте. В разговоре с клиентом мы поддерживаем мысль, что он совершил тот или иной поступок не специально, что у него не было сознательного намерения причинить вред ребенку. В данном случае мы можем говорить о том, что хотя мама и вела себя неосмотрительно, она не могла предвидеть, что заболеет краснухой, это дело случая (мы не можем контролировать все), у нее не было умысла навредить ребенку. Но теперь она будет знать, как важно выполнять рекомендации врачей.

Иррациональное чувство вины возникает как попытка родителя объяснить то, чего не может пока объяснить наука. Родители ищут причины возникновения болезни в своих поступках, которые с логической точки зрения на эту болезнь никак не могли повлиять.

«Семья моего мужа говорит, что женщина отвечает за здоровье ребенка. Значит, это из-за меня у Ахмеда порок сердца. Хотя я все делала правильно, не болела, берегла себя, была на всех осмотрах…»

Гюльнара, мама Ахмеда (3 месяца)

От иррационального чувства вины необходимо избавляться, так как оно отнимает много душевных сил и при этом не дает нового жизненного опыта. Психологу необходимо спрашивать, что реально сделал или не сделал родитель, как это может быть связано с болезнью ребенка, и логически связывать, выстраивать эти ответы, подводя к мысли о том, что вины человека в данном случае нет. Важно обсудить тему ограниченности человеческих возможностей, его способностей предвидеть и влиять на будущее. Если не удается избавиться от вины в ходе беседы, на рациональном уровне, то можно поменять акцент, задав вопрос о том, что человек может сделать, чтобы искупить вину. Безобидные ритуалы и действия (поставить свечу в церкви, написать письмо с извинениями и т. д.) могут существенно помочь облегчить состояние человека.

«Я знаю, из-за чего мне послано такое наказание. Я раньше не любила детей и как-то пару лет назад, ну, знаете, пожелала плохого одному шумному мальчику в самолете. Он кричал, шумел… В общем, я сказала, ну, плохо подумала про него… А теперь у меня самой больной ребенок, думаю, что это мне урок: не желать плохого другим… Думаю пойти в церковь и покаяться за тот грех, надеюсь, это поможет…»

Вероника, мама Пети (3 года)

Врачам

К сожалению, слова врачей часто являются провоцирующим вину фактором. Небрежно оброненные: «Мамаша, ну и куда вы смотрели!», «О чем вы думали!», «Почему так поздно обратились!» и т. п. – могут способствовать развитию сильнейшего чувства вины у родителей, которые и так чувствуют себя виноватыми. Таким образом, врачу желательно избегать осуждающих реплик в адрес родителей больных детей. Тем более что такими словами делу не поможешь. Родители, страдающие от патологического чувства вины, тревожны и раздражительны, что осложняет нормальное взаимодействие как родителя с ребенком, так и родителя с врачом.

Родителям

Чувство вины за то, что ребенок болен, очень характерно для всех родителей. Вы в сотый раз пытаетесь понять, что сделали не так. Может быть, вам даже кажется: вы точно знаете что. Вы истязаете себя, ненавидите и желаете себе «кары небесной». Но поможет ли такой настрой вашему ребенку? Однозначно нет. В мире нет совершенных, идеальных людей, не допускающих ошибок. Как правило, что-то идет не так вопреки нашей воле и нашему желанию. Это сложно принять, но так устроен мир. Вы уже никогда не сможете вернуться в то время, когда, как вам кажется, была допущена роковая ошибка. Но в настоящем вы очень многое делаете для вашего ребенка. Если вы верующий человек, попросите прощения у Бога и отпустите свою вину.

Не стоит винить себя и за то, что вы не можете избавиться от чувства вины. К чувствам не подходят слова «должен – не должен». Лучше разобраться, что вам дает это чувство: может быть, силы бороться, а может, ощущение, что от вас в этом мире многое зависит. В любом случае вы имеете право на любые чувства, но всегда важно понимать, о чем они, и иметь возможность обсудить их с близким человеком.

Стадия сделки

Гнев и чувство вины подводят нас к следующей стадии – сделки или торговли. Человек пытается «договориться» с непереносимой потерей о бонусах для себя. Данный тип защиты приходит из детского опыта, когда существует зависимость между хорошим поведением и вознаграждением. Перед лицом беды человек надеется на исполнение желания за особые услуги: «Если я буду хорошо себя вести (принимать лечение, откажусь от радости и т. д.), то получу за это желаемое (выздоровление, счастье)». На данной стадии важно не пропустить скрытое чувство вины, из которого часто вытекает подобный торг.

Сделка может носить конструктивный и неконструктивный характер. В первом случае родитель успокаивает себя тем, что при правильном выполнении предписаний врача, соблюдении правил ему или ребенку станет легче и обязательно наступит выздоровление.

«Успокаиваю себя лишь одной мыслью, что привезла ребенка в лучший центр, все лекарства достала, значит, все будет хорошо…»

Зоя, мама Нины (7 месяцев)

При неконструктивной сделке клиент может вообразить себе, что дополнительные лишения или какие-нибудь иррациональные действия либо убеждения могут благотворно повлиять на происходящее. На данной стадии часто обнаруживается магическое мышление, когда мысли, желания и ритуалы наделяются магической силой, способностью решить или усугубить проблему. Родители, например, могут бояться говорить об успехах лечения, благодарить врачей, лишний раз похвалить ребенка, считая, что они таким образом могут «сглазить» ребенка, как если бы их мысли могли нанести реальный физический вред.

«Ничего не могу планировать, боюсь, что если подумаю, что лечение прошло успешно, то “сглажу” своего малыша. Так и живу сегодняшним днем…»

Ольга, мама Пети (2 месяца)

«Нет, радоваться нельзя ни в коем случае, а то расслабишься – и все, что-нибудь плохое случится…»

Ира, мама Насти (8 лет)

«Мне сказали, что надо провести собственное очищение, тогда карма посветлеет и ребенок пойдет на поправку…»

Кира, мама Миши (2 года)

Стадия сделки – это время обращения к колдунам и знахарям, время веры в чудесное исцеление, в сглаз и порчу, время очистки кармы и обращения к магическим ритуалам.

Психологам

В стадии конструктивной сделки психолог может поддерживать такой «сговор с собой», поскольку он ведет к адаптивному поведению. При этом важно помнить, что, несмотря на кажущуюся адаптивность конструктивной сделки, она не приносит постоянного облегчения, так как не приводит человека к полному принятию необратимости ситуации болезни. Родителю может казаться, что при исполнении им всех рекомендаций возможно полное исцеление, при этом он забывает, что серьезные заболевания имеют хроническое течение с периодами ремиссии и рецидивов, не всегда зависящими от нашей воли. Каждый новый рецидив будет сопровождаться повторным переживанием горя, так как сделка «даст сбой» в своей магической работе.

В случае неконструктивной сделки психолог может вмешаться, чтобы приблизить условия сделки к адаптивному поведению. Однако необходимо помнить, что, как любая иррациональная конструкция, такая сделка носит защитный характер. Если попытаться быстро разрушить ее, не предлагая альтернативной защиты, можно навредить процессу адаптации родителей к болезни ребенка.

Родителям

Собственное чувство вины и гнев на врачей за невозможность полностью исцелить ребенка часто толкают нас в сторону магии. Когда речь идет о здоровье и жизни ребенка, кажется, что любые средства хороши, лишь бы был результат. Это очень понятно, ведь вам хочется использовать все шансы. К сожалению, некоторые недобросовестные специалисты умело наживаются на отчаянии людей. Прежде чем обратиться за помощью к целителям и магам, оцените возможный ущерб. Ни в коем случае не отказывайтесь от традиционной медицинской помощи! На сегодняшний день это единственный подтвержденный научно способ лечения. Если вы не можете отказаться от желания попробовать нетрадиционные способы лечения, используйте их в качестве дополнения и обязательно извещайте своего врача о всех проделанных процедурах.

Врачам

У врачей может быть разное отношение к нетрадиционным способам лечения и магическим обрядам. Как бы вы к этому ни относились, важно понимать, что родители обращаются к магии от отчаяния, желая снизить мучающее их чувство вины, использовать все шансы воздействия на болезнь. Уважительно отнеситесь к выбору родителей, но при этом твердо настаивайте на продолжении прописанного вами лечения.

Стадия депрессии

В какой-то момент человек уже не может отрицать свое горе, становится очевидным, что сделка не работает, и тогда приходит стадия депрессии. К этому времени физические и эмоциональные силы человека истощены, кроме того, часто исчерпаны социальные и материальные ресурсы. Депрессия может быть вызвана потерями как из прошлого, так и из будущего, и это важно разграничивать.

Первый тип депрессии, реактивный, связан с переживанием реальных потерь, которые уже произошли. Это могут быть потери привлекательности ребенка, финансовых ресурсов, друзей. На этом этапе возможно возникновение чувства вины за то, что не удалось сберечь что-либо. Важно его проработать и по возможности подбодрить родителя.

«Смотрю на ее грудку и хочется плакать, так и плачу потихоньку. Как представлю, что там на всю жизнь останется этот шрам от операции… Ее грудка уже никогда не будет гладкой, как прежде».

Полина, мама Василисы (2 месяца)

Второй, более сложный тип депрессии Э. Кюблер-Росс назвала подготовительным. На данном этапе человек готовится к реальному будущему, которое его ждет. Это время, когда приходится смириться с тем, что чего-то не будет в будущем, чего-то очень важного: ребенок никогда не будет полностью здоров, его придется ограничить в физической активности или общении, всю жизнь нужно будет принимать лекарства, ребенку нельзя будет иметь детей. Это сложный, болезненный процесс. Часто клиенты много молчат, погружены в себя, но при этом нуждаются в ком-то, кто просто разделил бы с ними это молчание.

«Не знаю, что говорить, на душе тоскливо, но слез нет и слов нет, ничего нет… ни сил, ни желаний. Хочется, чтобы все это кончилось, но это не кончится никогда…»

Валя, мама Саши (4 года)

Психологам

Когда депрессия является средством подготовки к неминуемой потере, одобрения и подбадривания не принесут особой пользы. Не стоит в такие моменты уговаривать человека не печалиться, не думать о плохом, тем самым лишая его права пройти горький путь к принятию реальности. Подготовительная скорбь почти не требует слов, скорее это чувство, которое важно разделить с другим. Для психолога это может быть сложной работой, так как собственные страхи и тревоги толкают его к активному вмешательству. Важно разделить собственное желание предпринять что-то, чтобы не видеть печать горя на лице человека, и потребность этого человека в молчании и скорби.

На этом этапе хорошо работают методы арт-терапии. Можно попросить родителя изобразить то, что он не может описать словами, то, о чем он грустит, что его беспокоит.

Родителям

Депрессия может ощущаться как полное опустошение, отсутствие сил, интересов, желаний. Вам все равно, как вы выглядите, что происходит вокруг. На душе тоскливо и хочется плакать. При этом сложно общаться, хочется уединиться, спрятаться ото всех. Вы можете удивляться тому, что исчезло ваше желание бороться, на место гневу может прийти плаксивая раздражительность. Несмотря на всю сложность этого периода, его необходимо пройти, чтобы выйти на новый личностный уровень. Депрессия всегда связана с личностной перестройкой и ростом. Важно понимать, что этот период закончится, наступит день, когда вы почувствуете прилив сил и ощутите себя новым, более зрелым человеком.

Однако если период депрессии длится более 6 месяцев и/ или у вас возникают мысли о самоубийстве, необходимо обратиться за профессиональной психологической помощью.

Врачам

Родители в депрессии обычно не вызывают большого раздражения у врачей, так как они не враждебны и тихи. Хотя часто врачам приходится несколько раз объяснять им одно и то же. Если вы заметили, что родитель не может адекватно ухаживать за ребенком, рассеян, забывает дать ребенку лекарство, обязательно стоит побеседовать с ним и выяснить, не нуждается ли он в отдыхе или профессиональной психологической помощи.

Стадия принятия

Если стадия депрессии успешно пройдена, то человек переходит на заключительную стадию – стадию принятия или смирения. Этот этап не стоит считать этапом радости. Он почти лишен чувств, как будто боль ушла, борьба закончена. Впереди другая жизнь, прежней она уже не будет. От предыдущей стадии стадия принятия отличается умиротворением и способностью человека строить будущую жизнь, исходя из существующей реальности.

Важно заметить, что в ситуации хронической болезни ребенка достичь стадии смирения полностью практически невозможно, – это всегда череда новых и новых процессов горевания, которые запускаются различными стадиями болезни.

Таким образом, процесс переживания горя состоит из стадий отрицания, гнева, сделки, депрессии, принятия. Эти стадии часто переплетены и могут наслаиваться друг на друга. Тем не менее лишь проживание всех этих стадий ведет к принятию потери и возможности эффективно строить новую жизнь.

Работа горя: основные задачи проживания горя

Наряду с представлением о том, что горевание состоит из череды сменяющихся стадий, существует классификация Дж. Вильяма Вордена, основанная на выделении психологических задач, которые необходимо решить человеку, переживающему потерю (Ворден, 2001). Он предложил вариант описания реакции горя через задачи, которые должны быть выполнены. Он считал, что хотя формы течения горя и их проявления очень индивидуальны, но неизменность содержания процесса позволяет выделить универсальные шаги, которые должен выполнить горюющий для возвращения к эффективной жизни. Если человек не пройдет все шаги, то горе не получит адекватного разрешения, что грозит возникновением отложенных проблем, которые сохранятся на годы. Эту классификацию особенно удобно использовать при работе с семьей, в которой серьезно болен ребенок. Определить задачу, которую в данный момент решает каждый член семьи, легче, чем определить, на какой стадии горевания он находится. Анализ соотношения задач, которые решают члены семьи, ложится в основу работы с семьей в горе.

Итак, семье в общем и каждому ее члену в отдельности необходимо решить четыре задачи.

Признание факта потери

Первая задача проживания горя – признание факта потери. Для ее решения важно понимать, что потерял с болезнью ребенка каждый член семьи. Наиболее частыми могут быть реальная физическая потеря ребенком здоровья; потеря «внутреннего образа здоровья ребенка», потеря привычного образа жизни, образа хорошего родителя. При этом каждый член семьи может вкладывать в эти потери свой личностный смысл. В первое время после потери часто возникает чувство, что ничего страшного не случилось. Нередко такая реакция возникает у отцов, которые меньше участвуют в процессе лечения, особенно если мать с ребенком находятся в больнице. Отцам бывает сложнее признать факт болезни ребенка и связанные с ним ограничения, возникающие в жизни всей семьи.

Задача признания факта потери пересекается с описанной выше стадией горя «отрицание». Может отрицаться факт потери, либо ее значимость, либо необратимость.

Отрицание факта потери может варьировать от жесткого отказа воспринимать действительность (при этом человек продолжает жить, как если бы ничего не произошло) до более легких форм (человек живет прежней жизнью лишь в своей психической реальности, то есть на автомате выполняет указания врачей, но в глубине души надеется, что ребенок здоров и происходящее – нелепая ошибка). При этом он может строить планы на будущее без учета факта болезни ребенка. Родитель как бы живет в двух реальностях: до обнаружения болезни и после.

«До сих пор мне кажется, что все это происходит не со мной. Это впервые, когда жизнь мне подкладывает такую свинью. Я же здоровая, молодая и муж тоже, как так случилось, что у Милены порок. Эта больница ужасная, я стараюсь все делать, но мне кажется, что это сон, кошмарный сон. Мечтаю уже скорее вырваться отсюда и зажить обычной жизнью: с подружками встречаться, путешествовать…»

Женя, мама Милены (1 месяц)

Отрицание значимости потери часто выражается в обесценивании проблемы либо в стремлении не думать о ней.

«Не знаю, как донести мужу, что ребенок серьезно болен. Он все время злится и говорит, что это только я считаю его больным, а значит, это моя проблема…»

Настя, мама Гриши (8 месяцев)

Отрицание необратимости потери может выразиться в надежде, что все можно повторить, утраченное можно заменить, стоит лишь захотеть.

«Я все равно надеюсь, что все можно изменить, медицина так развивается, так что не хочу верить врачам, что всю жизнь придется сидеть на таблетках… а потом, всегда можно родить другого ребенка…»

Елизавета, мама Оли (7 лет)

Выполнение первой задачи на уровне семьи включает в себя информирование о происшедшем всех членов семьи и признание происшедшего каждым из них. Когда информация о страшной болезни скрывается от других детей и стариков, возникает ситуация нарушения коммуникаций, и члены семьи вынуждены вести себя так, как будто ничего не произошло, что вызывает у всех сильное напряжение.

Психологам

Расспрашивайте родителей о моменте, когда они узнали о болезни, о том, кто и как сказал им об этом, что они чувствовали тогда. Многократное проговаривание подробностей травматичной ситуации, к которой, несомненно, относится и ситуация оглашения диагноза, снижает ее эмоциональную заряженность и приводит к осознанию произошедшего.

Полезно будет узнать, какой прогноз дают врачи и как к этому относятся родители, что они знают о лечении, о том, какие ограничения может наложить болезнь на жизнь семьи.

Необходимо выяснить, кому родитель рассказал о болезни ребенка: знают ли другие дети, коллеги по работе, как относятся к происходящему окружающие, есть ли поддержка.

Родителям

Признать и осознать всю серьезность ситуации болезни ребенка непросто, еще сложнее об этом говорить. Часто возникают вопросы, как сказать о болезни другим детям в семье, нужно ли говорить на работе, что ребенок болен.

Случается, что сложности в обсуждении ситуации начинаются с общения между родителями. Болезнь ребенка – серьезное потрясение как для мамы, так и для папы. Это совместное испытание, которое может либо укрепить отношения в семье, либо их разрушить. Даже в устоявшейся паре может возникнуть напряжение, связанное с разными стилями переживания этой сложной ситуации. Случается, женщина нуждается в постоянном обсуждении происходящего и ищет утешения у мужа, в то время как он замыкается, уходит в себя и старается не обсуждать болезненные темы. Жене может казаться, что мужу вообще нет дела до происходящего, что абсолютно неверно: просто мужчине порой сложнее признать факт болезни ребенка, так как это вызывает острейшее чувство беспомощности, которое для мужчин особенно ненавистно.

Вот как описана реакция родителей (Дороти и Дока) на смерть четырехлетнего малыша в книге Фэнни Флэгг «Стоя под радугой»[1]:

«Невозможно примириться со смертью любимого человека, но нет ничего страшнее, чем потерять ребенка. <…> Спустя некоторое время Док вернулся к работе, но Дороти ничего не могла делать – сидела в комнате сына и смотрела на кроватку. Она не ела <…> и не могла спать без таблеток. Хотя доктора повторяли, что ничего нельзя было сделать, она не верила. Снова и снова она задавала себе одни и те же вопросы. Сотня «почему» и «что если» – и ни одного вразумительного ответа. И Док ничем не мог помочь. Даже наоборот. Ее возмущало, как быстро он оклемался, будто ничего не случилось. Даже не желал об этом разговаривать. Стоило заикнуться – просто выходил из комнаты. Она была молода и не знала, что люди по-разному справляются с горем. Док – тоже еще молодой – был не прав, стараясь взять себя в руки и быть сильным ради жены. Она не знала, что он часто уезжал на машине за пределы города и просто сидел в машине и плакал.

Рана от потери ребенка не заживала и до конца не заживет. Но через год с небольшим они оба смогли вернуться к повседневной жизни».

Постарайтесь со вниманием и уважением отнестись к потребностям каждого члена семьи в это непростое для вас время. Чтобы включить супруга в процесс борьбы с болезнью ребенка, посещайте вместе врача, принимайте решения о лечении совместно, обсуждайте свои страхи и опасения, поручайте супругу связанные с лечением дела.

Если в семье есть другие дети старше года, то важно рассказать им о происходящем. Детям в возрасте от года до трех можно просто сказать, что братишка (сестренка) нуждается в лечении, у него болит то-то и то-то, и поэтому маме нужно побыть с ним в больнице, пока доктор будет его лечить. Обязательно нужно уверить оставшегося дома малыша в своей любви. Детям в возрасте от четырех до двенадцати можно более полно рассказать о происходящем. На примере книжек о строении тела человека можно рассказать, что у братишки (сестренки) не так работает сердечко (не так работают кровяные тельца, почки), и врачам необходимо это исправить. Очень важно объяснить, что все люди болеют и никто не виноват в болезни их близкого человека.

Многие сомневаются, нужно ли рассказывать на работе о болезни ребенка. Как и в любом другом деле, честность – лучшая политика. Вашему работодателю необходимо знать, сможете ли вы выполнять свои обязанности в полном объеме, как долго вы будете в отпуске по уходу за ребенком. Если вам сложно начать разговор, заранее возьмите у врача медицинское заключение о состоянии ребенка и опирайтесь на него в разговоре с начальством. Если вы рассчитываете на конфиденциальность, будет правильно прямо об этом сказать. Не лишним будет узнать, какие гарантии и льготы предоставляет вам трудовое законодательство, и добиться их получения.

Врачам

Для осуществления эффективного лечения ребенка необходимо активное участие обоих родителей. Старайтесь привлекать их к участию в лечении и принятии решений по его поводу. Объясняйте этапы лечения простым доступным языком, чтобы родители имели четкое представление о том, что происходит на каждом этапе лечения. Если вы сомневаетесь, что родители понимают происходящее правильно, попросите их своими словами рассказать о болезни ребенка, возможностях лечения и его последствиях.

Переживание горя потери

Вторая задача состоит в переживании горя потери. Родителю необходимо пережить все сложные чувства, возникающие в связи с болезнью ребенка: гнев, вину, печаль, страх, отчаяние, стыд, беспомощность и т. д. Решая эту задачу, родитель может потерять контакт как с внешней реальностью, отгородившись от людей, так и с внутренней, погрузившись в апатию, перестав испытывать какие-либо чувства.

Проживание чувств в семье превращается в изменение коммуникаций. Члены семьи по-разному переживают случившееся. Смена эмоционального фона требует смены стереотипов поведения. Разные способы проявления чувств, разная скорость смены эмоций создают множество трудностей. Случается, члены семьи начинают ссориться, требуя друг от друга определенных форм поведения, либо, напротив, считают, что в горе все позволено. Иногда вся семья решает «держаться» – вводится жесткая дисциплина, чувствам нет места.

«Я все время плачу, мне так жалко нашего малыша, а мужа это бесит, он уходит к друзьям и пьет с ними всю ночь…»

Зоя, мама Ксении (6 лет)

«С мужем обсуждать лечение не получается, он начинает злиться, обвинять врачей и меня…»

Ирина, мама Пети (4 месяца)

Психологам

При описании стадий горевания мы уже касались таких чувств, как гнев, вина, беспомощность. Поэтому здесь остановимся на обсуждении чувств стыда, зависти и страха.

Болезнь ребенка часто воспринимается женщиной как собственная «плохость», дефект женственности, невозможность быть хорошей матерью, что снижает самооценку. Родитель испытывает сильнейшее чувство стыда, которое чаще всего подавляется, но приносит много страданий и влияет на все поведение человека. Рядом со стыдом может затаиться зависть, которую нелегко признать и о которой почти невозможно говорить. Поэтому часто на поверхности мы видим не просто гнев, а нарциссическую ярость.

«Я перестала общаться с подругами. Их вопрос: “А чему уже вы научились?” вызывает у меня жгучую ненависть к ним…»

Екатерина, мама Коли (8 месяцев)

«Я никому не рассказываю, что мне предстоит операция на сердце, друзья не поймут меня, подумают, что я слабак…»

Петр (15 лет)

Стыд и зависть требуют очень деликатного обсуждения. Не стоит называть эти чувства родителям, лучше попросить их описать, что они чувствуют, как переживают происходящее. Важно дать нарциссическую подпитку, похвалить за то многое, что уже сделано в плане борьбы с болезнью, узнать о прочих жизненных достижениях. Можно отметить, что болезнь – это не то, чего стоит стыдиться, это никак не характеризует их как человека. Болезнь – это горе, которое могло выпасть любому, но выпало на их долю, что они достойно справляются в столь сложной ситуации.

Важно выяснить, какой реакции со стороны окружения родители больше всего боятся. Часто они отвечают, что над ними будут смеяться, показывать пальцем. Тогда важно выяснить, насколько это реально, как это характеризует тех людей, какое отношение это имеет к самим родителям.

Страх – естественная реакция в ситуации угрозы здоровью и жизни. Страхом родители делятся более открыто, и психологу важно четко понять, чего конкретно боится тот или иной человек. Родители могут бояться, что ребенку больно, что ему будет одиноко в реанимации, трудно переносить послеоперационные ограничения и т. д. Каждый страх необходимо разобрать отдельно, распутав тем самым клубок недифференцированного страха. Сложно бывает коснуться самого глубинного и острого страха – страха смерти.

«Я так боюсь… что будет, если… а вдруг она… не знаю, сложно говорить, я не могу потерять ее…»

Наталья, мама Вероники (4 месяца)

Родителям бывает невыносимо даже произнести слово «смерть», и поэтому они пытаются избежать разговора на эту тему. Если психолог видит, что родитель боится, что ребенок может умереть, но не решается произнести вслух, можно открыто спросить: «Вы боитесь его потерять?» Или более мягко: «Вы боитесь, что лечение не будет успешным?» Реакция родителя может быть бурной, и это вполне понятно: затронута самая страшная тема, тема, которую не с кем обсудить. Психолог может оказаться единственным человеком, способным поговорить о самом тревожащем. Если родитель плачет, не стоит сразу его утешать, слезы обычно приносят облегчение. Возьмите паузу, дайте родителю соприкоснуться с важной для него темой. Спокойное, эмпатическое молчание – лучшая поддержка в данный момент. Если это уместно и необходимо, можно взять плачущего за руку, погладить по спине… Слова принятия: «Это действительно очень страшно и тяжело… Плакать в такой ситуации естественно…», дадут почувствовать родителю, что вы рядом и готовы разделить с ним боль. Когда родитель будет способен вернуться к разговору, можно обсудить вероятность неблагоприятного исхода, причины возникновения такого страха, поискать ресурсы, понять, что нужно делать, чтобы минимизировать риски угрозы жизни ребенка. Категорически не следует говорить «Успокойтесь, как вам не стыдно!» либо «Все будет хорошо! Не плачьте!». Никто – ни вы, ни врач – не знает, каким будет исход лечения. Вы можете говорить лишь о вероятностях, но не о гарантиях. Можно вернуть родителя к настоящему, заметив, что на данный момент ребенок жив и ему ничто не угрожает, и договориться решать проблемы по мере их поступления. Концентрация на происходящем здесь и сейчас очень помогает в ситуации тревоги и паники.

Если плач становится неконтролируемым, не бойтесь встряхнуть родителя за плечи, попросите смотреть вам в глаза и глубоко дышать. Принесите ему стакан воды или попробуйте умыть холодной водой. Сами сохраняйте спокойствие и не вините себя в произошедшем. Со слезами родитель избавляется от мучавшего его напряжения. Любой плач рано или поздно закончится. Обязательно обсудите столь бурную реакцию. Прежде чем уйти, убедитесь, что родитель в состоянии продолжать уход за ребенком.

В этот период важно найти приемлемый способ, позволяющий всем членам семьи отреагировать свои чувства в желательной для них форме. Поэтому если кто-то из близких ребенка замыкается и предпочитает не обсуждать свои чувства, не стоит лезть к нему в душу. Ситуация острого горя – не лучшее время для тренингов личностного роста.

Родителям

Ситуация серьезной болезни ребенка не может не вызывать бурю эмоций. Беспомощность, гнев, страх, отчаяние, – какие бы чувства вы ни испытывали, все они являются нормальной реакцией в столь сложной ситуации. Конечно, врачам и близким было бы легче, если бы вы сохраняли спокойствие и действовали рационально, основываясь на доводах разума. Но это не всегда возможно, более того, без адекватного проживания эмоций не произойдет полного принятия происходящего.

Чувства возникают без нашего сознательного участия, тем не менее мы можем с ними сознательно работать. Чтобы самостоятельно снизить эмоциональный накал, необходимо прежде всего определить и назвать то, что вы чувствуете, определить причину возникновения этих переживаний и понять, что может способствовать снижению остроты мучающего чувства. Любое чувство легче переносить, если его можно с кем-то разделить. Определите, с кем вы могли бы обсудить волнующие вас темы.

Гнев и тревогу могут снизить физические упражнения или рисование. Нарисуйте свой гнев и порвите рисунок, побейте кулаками подушку или покричите (там, где вас никто не услышит), – все это даст разрядку вашим чувствам.

Плачьте, если вам хочется плакать, иначе слезы могут застигнуть вас врасплох, например, при беседе с врачом. Слезы – естественная реакция организма, способствующая снижению стресса. Многие боятся плакать при детях, что в принципе правильно, так как ваши неконтролируемые слезы могут напугать детей. Тем не менее, если вы не можете сдержать слез, глядя на своего малыша, стоит ласково объяснить ему: «Я плачу, потому что очень люблю тебя и переживаю за твое здоровье. Все могут плакать, когда им грустно или тяжело, даже взрослые. Я сделаю все, чтобы ты выздоровел…» Это научит ребенка принимать свои и чужие чувства.

Если слезы подступают в неподходящий момент, сосредоточьтесь на дыхании: оно должно быть ровным, ритмичным, выдох вдвое длиннее вдоха. Смотрите по сторонам и называйте про себя все, что увидите: «Я вижу…, вижу…»

Чувство беспомощности можно снизить, если четко понимать, какие области жизни находятся в зоне вашего контроля. На что-то, например, на течение болезни, вы не можете повлиять, но вы можете выбрать врача, больницу, обеспечить хороший уход за ребенком, заниматься его развитием и т. д. Прислушайтесь к себе и своим желаниям: во что вам хочется одеться и одеть ребенка, что вам хочется есть, какие книги читать, какую музыку слушать. Болезнь ребенка не ваш выбор, но вы можете создать более приятную атмосферу вокруг лечения. Маленькие, но очень важные радости помогут скрасить этот сложный период.

В период отчаяния фантазирование может стать спасительным. Представьте себя в безопасном уютном месте с любимыми людьми, вспомните самые счастливые моменты жизни, помечтайте о будущем. Помните: ничто не может длиться вечно, и человек имеет способность обрести счастье в любой ситуации.

Врачам

Излишне эмоциональные родители не могут не раздражать врачей: они забирают слишком много драгоценного времени, энергии, а главное, обнажают в самих врачах подавляемые чувства. Оказание психологической поддержки родителям не является задачей врача. Если вы видите, что родители психологически не справляются, постоянно плачут или злятся, лучше спокойно им сказать: «Я понимаю, что вам очень тяжело, ваши эмоции вполне естественны. Возможно, вам следует обратиться за профессиональной психологической помощью. Я вам в этом, к сожалению, не могу помочь, я врач другой специальности… Давайте вернемся к нашему разговору, когда вы будете более спокойны…»

Организация семейного быта с учетом болезни

Третья задача, которую необходимо решить каждому члену семьи, это организация семейного быта с учетом болезни или утраты ребенка. Серьезная болезнь ребенка ведет к потере привычного уклада жизни: меняется быт, распределение ролей и обязанностей. Лечение и уход за ребенком вызывают необходимость организовать жизнь по-новому.

Каждый член семьи выполняет некоторые хозяйственные функции: например, муж зарабатывает, жена занимается хозяйством, ребенок учится в школе и гуляет с собакой. Есть некий стереотип «счастливой семьи», которая летом едет на море, Новый год отмечает обильным застольем, по выходным занимается спортом и т. д. Болезнь ребенка не вписывается в этот стереотип, ломает привычные функции членов семьи. Требуется время и внутренняя работа, чтобы справиться с этими изменениями.

«Мы планировали отдых в Турции, но теперь Ване нельзя на солнце. Он говорит: «Мам, я что, теперь только ночью могу выходить на улицу?» (смеется). Но я-то понимаю, что речь, конечно, не о полном запрете солнца, но на море мы точно уже не поедем».

Таня, мама Вани (4 года)

«У меня крышу сносит: кто будет с ним в больнице? Я работаю, не могу бросить работу, на что я буду жить-то тогда? А за ним нужен уход. С мужем мы в разводе, мама умерла. Вот я одна его тяну, а теперь эта болезнь. Просто не знаю, что делать!»

Вера, мама Степы (10 лет)

При серьезной болезни ребенка особенно сильно страдает уход за здоровыми братьями и сестрами. Отцы, кроме привычных функций, вынуждены брать на себя еще и уход за ребенком, который выполняла мать, что сильно их перегружает.

«Волнуюсь очень за старшего, он там один практически брошен, папа работает, а сыну-то всего восемь лет… Звоню каждые пять минут, а он меня все время спрашивает, когда же мы вернемся…»

Оксана, мама Владика (3 года)

«Не знаю, что делать со второй дочкой, ей только три, каждый раз, когда я ей звоню, она плачет… Мама просит уже не звонить домой, а как тогда…»

Людмила, мама Иры (5 месяцев)

Кроме бытовых функций, у каждого члена семьи есть еще и психологические. Так, муж может быть организующим, стабилизирующем началом семьи, жена – поддерживать эмоциональный климат, один ребенок – объединять, придавать смысл семейной жизни, второй – быть «козлом отпущения». Если в семье не происходит перераспределения ролей, то она не может нормально функционировать и либо распадается, либо начинает нуждаться в создании искусственных проблем, которые способствовали бы единению, обеспечивали бы ее целостность. Такое часто бывает при серьезной болезни или смерти детей. Так, исходя из вышеописанного примера, если заболеет «смыслообразующий» ребенок, то его болезнь может искусственно усугубляться, тем самым повышая объединяющую функцию ребенка, но в случае его смерти семья теряет объединяющий центр, и имеется риск, что кто-то из членов семьи заболеет или принесет в дом другие проблемы, вокруг которых семья объединится. Часто это переходный период, во время которого семья подставляет кого-то или что-то на место потери. Эта временная замена дает время выработать новые стереотипы взаимодействия.

«Мы тянули Юру долгих 18 лет. Нам сразу сказали, что он не жилец, но мы старались. Врачи говорят, что это чудо, что он так долго и полноценно жил. Он ушел, и возникла пустота, не знаем, как жить дальше. За это время мы упустили младшего, учителя жалуются. Теперь придется вытягивать его».

Наташа, мама Юры (18 лет)

Психологам

Родитель может и не осознавать, что болезнь ребенка изменила очень многое в разных областях жизни семьи. Это необходимо прояснить. Важно помочь родителям представить, как теперь будут выглядеть будни, отдых, праздники и т. д., вместе найти способы получения удовольствия от жизни, несмотря на болезнь ребенка, но с ее учетом.

Необходимо выяснить, какие психологические функции выполнял заболевший ребенок в семье, какое будущее для него рисовали, и внести необходимые коррективы.

Важно донести до сознания родителя, что жизнь изменилась и семейные роли придется пересмотреть. Несмотря на все неудобства, это не катастрофа, и большинство семей с этим справляются. Полезно иметь при себе контактные данные благотворительных фондов, социальных служб, куда родители могла бы обратиться за помощью.

Если родитель действует по типу «беспомощного ребенка», нужно внести в его жизнь чувство контроля, составить план действий, определить круг помощников, сопровождать его при совершении первых маленьких шагов. Если же, напротив, родитель чрезмерно активен, нужно найти те зоны контроля, которыми он готов поделиться с помощником без потери чувства «сильного Я». Как в первом, так и во втором случае начинать нужно с выяснения того, какую психологическую «выгоду» дает этим родителям привычная роль.

Родителям

Болезнь ребенка всегда врывается в жизнь неожиданно, меняя привычное течение жизни. Периоды интенсивного лечения особенно сложны. На плечи родителей ложатся дополнительные, часто новые обязанности. Несомненно, это сложный период, но с ним можно справиться, если действовать сообща, не вступать в борьбу друг с другом. Составьте список необходимых дел и распределите обязанности между членами семьи. Пусть каждый выберет себе то, что ему наиболее приятно. Так, отец может находиться в больнице с ребенком, при этом прекрасно осуществлять уход и взаимодействовать с врачами, а мать зарабатывать деньги. Не цепляйтесь за стереотипы поведения: у каждого свой путь.

В ситуации, когда никто не может быть вместе с малышом в стационаре, договоритесь с медицинским персоналом или соседями по палате, чтобы они курировали вашего ребенка. Не терзайтесь чувством вины, если вы что-то делаете не идеально, это невозможно и не получается ни у кого.

Когда на вас обрушивается непомерное количество дел, полезно распределить их на четыре группы. В первую войдут дела срочные и важные, которыми вы займетесь прежде всего. Потом будут дела срочные, но неважные, далее важные, но несрочные. Дела из последней группы – неважные, несрочные – можно отложить до лучших времен. Не забудьте отнести к срочным и важным делам все, что касается вашего физического и душевного состояния. Вы должны быть в отличной форме, чтобы качественно помочь вашему ребенку. Авиационное правило «Наденьте кислородную маску сначала на себя, а потом на ребенка» должно стать вашим лозунгом. Без колебаний поручайте помощникам все дела, которые не требуют вашего непосредственного участия.

Врачам

Болезнь ребенка выбивает семью из привычного ритма. Со стороны может показаться, что члены семьи действуют хаотично, с трудом берут на себя ответственность за происходящее, не могут обеспечить адекватный уход за ребенком, что негативно влияет на процесс лечения. Важно понимать, что семье необходимо время, чтобы перестроить внутренний уклад, определиться, кто будет основным участником процесса лечения.

Познакомьтесь со всеми членами семьи заболевшего ребенка и выберите для сообщения медицинской информации самого, на ваш взгляд, адекватного. Желательно подробно описать условия пребывания в стационаре, этапы, где потребуется особое участие близких, схему финансовых затрат, возможности получения помощи со стороны медицинского персонала для ухода за ребенком.

Информацию о лечении, осложнениях, течении болезни лучше давать полную, но не загруженную деталями. Все, что вы не расскажете о болезни ребенка, воспаленное сознание родителей дорисует самостоятельно, поэтому лучше отвечать на все вопросы родителей, сводя работу их воображения к минимуму.

Бывают случаи, когда врачи предлагают родителям самостоятельно выбрать из двух видов лечения, таким образом снимая с себя ответственность за результат лечения. Правильно было бы аргументированно озвучить свое представление о предпочтительном виде лечения, а потом уже спросить мнение родителей. При всей своей заинтересованности родители не обладают объемом знаний, достаточным для того, чтобы принимать медицинские решения.

Выстраивание нового отношения к болезни (утрате) ребенка

Последняя четвертая задача – выстраивание нового отношения к болезни (утрате) ребенка, возможность построения дальнейшей жизни. Решение этой задачи не подразумевает ни забвения, ни отсутствия эмоций, а только их перестройку.

Многие родители неверно понимают эту задачу и поэтому нуждаются в психологической помощи для ее решения. Многим кажется, что ослабление эмоционального отношения к проблеме больного ребенка означает предательство. Другие боятся повторения боли потери и отказываются заводить новых детей. Бывает, близкое окружение с неодобрением относится к тому, что родитель возвращается к полноценной жизни.

Таким образом, выполнение этой задачи блокируется запретом на новую любовь, фиксацией на прошлом или избеганием возможного повторного проживания утраты.

Выполнение четвертой задачи означает, что семья приобретает новое равновесное положение, при котором все члены семьи становятся функциональны, и признаком этого будет дальнейшее следование по стадиям жизненного цикла и способность к переменам в случае появления новых членов семьи.

«Вы знаете, а я ничуть не сомневалась, когда нам сказали, что у ребенка синдром Дауна и серьезный порок сердца. Многие отказываются от таких детей, но мы с мужем даже слушать об этом не хотели. Это наш ребенок, раз нам это дано, мы справимся. Порок уже прооперировали, сейчас восстанавливаемся. Полина очень активная и общительная, наверное, потому, что мы с ней постоянно занимаемся. Вот вернемся домой, – бабушки, папа уже соскучились, так что ей будет с кем пообщаться, а я буду отсыпаться… Поднимем немного ее на ноги, – мы общаемся на форуме с другими родителями, – и садики для таких детей есть, и кружки. А там подумаем, может, второго заведем, и Полине не скучно будет…»

Вероника, мама Полины (6 месяцев)

Если же работа горя блокируется на этом этапе, семья оказывается неспособной к дальнейшим переменам, сепарации детей, появлению новых детей, вступлению в новый брак, инвалидизирует слабых членов семьи.

Психологам

Преградой к решению родителями этой финальной задачи может стать непроработанное чувство вины. Родители могут считать себя недостойными радости и удовольствия, посвящать все время и силы заботе о ребенке.

Часто случается, что болезнь ребенка становится главным смыслообразующим фактором в жизни родителей, единственным соединяющим семью началом.

В том и другом случае создаются неблагоприятные условия для развития больного ребенка из-за его чрезмерной инвалидизации. Обратной стороной гиперопеки над ребенком становится подавленная ненависть к нему, которая может проявляться в самых разных формах: иногда в открытых вспышках гнева, иногда в настаивании на дополнительных болезненных обследованиях, лишении ребенка простых детских радостей из соображений безопасности.

Для того чтобы помочь найти выход из этой ситуации, полезно моделировать жизнь так, как если бы ребенок не был болен. Можно узнать, что приобрел и потерял бы родитель в этой ситуации, что уже сейчас можно сделать, чтобы жизнь была приближена к желаемой.

Родителям

После долгих периодов отчаяния, слез, гнева, самообвинений, беспомощности, гипердеятельности большинство родителей способны построить полноценную жизнь, в которую органично будет вписана болезнь ребенка. Возможно, придется отказаться от некоторых вещей, что-то придется отложить, но это не означает, что радость и удовольствия станут для вас недоступны. Вместо фиксации на ограничениях и лишениях лучше обратиться ко множеству того, что разрешено. Родители детей с серьезной болезнью часто рассказывают о глубинной личностной перестройке, после которой становится доступной ценность простых радостей. Многие вещи, которые их раньше раздражали и пугали, сейчас, когда болен ребенок, кажутся незначимыми и пустыми. Все это приводит к более полному наслаждению жизнью, умению ценить все ее моменты.

Впишите в свою жизнь романтические ужины с супругом, выход в свет с друзьями, путешествия. Если ваш ребенок не может по состоянию здоровья присоединиться, не будет ничего страшного, если вы оставите его с надежным человеком, которого малыш знает. Разлука укрепит в нем самостоятельность и ответственность, а ваши впечатления наполнят его радостью. Мы часто слышим выражение: «Счастлив малыш – счастлива мама!» Зависимость скорее обратная: счастлива мама – счастлив малыш! Нет ничего ценнее для ребенка, чем светящиеся любовью и уверенностью глаза матери.

Если ваш ребенок уже давно (более 1 года) находится в стабильном состоянии, его жизни ничего не угрожает, а вы все время ждете беды или вас мучают воспоминания о трудностях лечения, вам сложно радоваться жизни, – значит, вам еще не удалось психологически справиться с ситуацией. В таком случае лучше обратиться за профессиональной психологической помощью.

Врачам

Адаптировавшаяся к болезни ребенка семья – большая радость для врачей. Родители не мучают врача лишними вопросами, но при этом ответственно подходят к заботе о ребенке и выполняют все предписания. Врач может помочь семье вернуться к полноценной жизни, если четко прояснит в письменном виде следующие моменты: чего стоит избегать; какой лекарственной терапии следует придерживаться; когда приходить на осмотр; что должно насторожить родителей в состоянии ребенка; что делать в неотложной ситуации. Не стоит накладывать на семью лишние ограничения из серии «можно, но лучше не надо». На такие формулировки сложно опираться, они могут стать предметом споров между родителями. Хвалите родителей за все жизненные достижения, связанные и не связанные с болезнью ребенка, поощряйте их личностное развитие и более широкое включение ребенка в обычную жизнь.

В заключение хотелось бы обратиться к научным исследованиям и статистике, дающим информацию о психологическом состоянии родителей, чьи дети серьезно хронически больны, и его влиянии на детей. Результаты исследования, проведенного Университетом Пенсильвании в детской онкологической больнице Филадельфии, в котором участвовало 150 семей с онкобольными детьми, свидетельствуют о том, что в 99 % обследуемых семей хотя бы у одного из родителей наблюдался симптом повторяющихся переживаний посттравматического стрессового расстройства (ПТСР)[2]. В 80 % случаев хотя бы у одного из членов семьи проявлялись такие симптомы ПТСР, как избегание, гипервозбудимость средней и тяжелой степени. Исследование проводили в семьях, которые закончили лечение детей от 1 года до 10 лет назад, и степень выраженности симптомов мало зависела от срока давности. Это свидетельствует о том, что родители не в состоянии самостоятельно до конца пережить стресс, связанный с болезнью ребенка, и полностью адаптироваться к ситуации. А это отрицательно сказывается на качестве жизни семьи, ведет к пропуску плановых посещений врача, увеличению риска пропустить начало возможного рецидива. Тяжелое хроническое заболевание ребенка – комплексная проблема, которая требует не только физического лечения, но и психологической поддержки всех причастных к ней людей.

Этот вывод подтверждается исследованиями, проведенными Американским онкологическим обществом, в ходе которого была установлена зависимость между степенью психологического истощения родителей и их больных детей. Дети, чьи родители не могли адаптивно справиться с реальностью тяжелой болезни, так же неадаптивно реагировали на свою болезнь. Семейная система – важнейший фактор в адаптации ребенка к болезни. Психическое здоровье ребенка зависит не только от его личных ресурсов, но и от реакций ближайшего окружения. Так, у детей, чьи матери реагировали на болезнь депрессией, по сравнению с детьми недепрессивных матерей чаще наблюдались проблемы с поведением, проявления агрессии. А дети тревожных матерей часто демонстрировали признаки тревоги. Дети, в чьих семьях были близкие отношения и низкая конфликтность, возможность выражать свои эмоции, легче переносили стресс.

Исследования, проведенные в детских кардиохирургических стационарах, показали, что несмотря на высокий клинический эффект кардиохирургических операций при лечении детей с врожденным пороком сердца (ВПС), более половины прооперированных детей (45–55 %) имеют низкие показатели психологической и социальной адаптации. При этом ведущую роль в процессе адаптации ребенка к заболеванию играет его ближайшее окружение: семья и заботящиеся о нем люди.

Очевидно, что онкологическое, как любое другое тяжелое заболевание ребенка, крайне неблагоприятно сказывается на психическом состоянии родителей. Работа горя в норме помогает в конечном счете принять ситуацию и строить жизнь по-новому, однако у многих родителей наблюдается патологический ее вариант. Это связано со спецификой переживания горя родителями при угрозе жизни их ребенка. Повышенный уровень тревоги наблюдался у 50 % матерей и 39 % отцов, соматизация (телесное реагирование на болезнь) – у 25 % матерей и 30 % отцов, депрессия – у 56 % отцов и 26 % матерей. При этом отцы чаще нуждаются в профессиональной психологической поддержке в ситуации болезни ребенка, поскольку в жизни, как правило, возможность ее получения ограничена.

Остается открытым вопрос о том, как должна быть организована психологическая помощь родителям хронически больных детей. Болезнь ребенка забирает как финансовый, так и временной ресурс родителей, что часто делает невозможным их обращение к частным специалистам. Было бы милосердно организовать психологическую помощь родителям в детских больницах с возможностью посещения психологом семьи с больным ребенком на дому.

Глава 2

Если ребенок серьезно болен: что происходит с ребенком

Общие закономерности

Тяжелое физическое заболевание погружает ребенка в новую реальность, очень трудную как для него самого, так и для его семьи. По данным ряда исследований, физическое заболевание с большой вероятностью может привести к развитию у ребенка психологических нарушений, описываемых в рамках посттравматического стресса. Больных детей часто преследуют страхи и ночные кошмары, касающиеся болезни и ее последствий. Также у них наблюдаются депрессия, гипербдительность, бессонница, возбудимость или импульсивное поведение.

Стресс – это закономерная реакция на тяжелое заболевание, но степень его проявления зависит от многих факторов: от тяжести заболевания, возраста, предшествующих травм. Особым среди этих факторов является отношение семьи к заболеванию.

В попытке справиться с тяжелой длительной болезнью ребенок применяет различные стратегии адаптации. B. Maslin (Nir, Maslin, 1982) выделил следующую последовательность смены фаз переживаний. Сначала возникает некоторый оптимизм, эйфория как адаптация на стресс, связанный с госпитализацией и началом лечения. Появляется вера в могущество врача, сочетающаяся с непринятием тяжести болезни. Наличие осложнения или рецидива резко меняет картину и приводит к возникновению разочарования в возможностях лечения. Происходит крушение иллюзий, начинает осознаваться тяжесть заболевания и угроза смерти. Ребенок становится раздражительным, проявляет гнев, направленный в первую очередь на врачей и родителей, может возникнуть депрессия и анорексия. В интенсивности проявления таких реакций большую роль играют родители, чье отчаяние и отказ принять случившееся усиливает нарушение адаптации у ребенка.

Существует мнение, что у детей младше 10 лет такой фазовости переживаний нет, поскольку они не понимают, что такое угроза смерти. Тем не менее некоторые данные свидетельствуют о том, что даже очень маленькие дети, которые не осознают тяжесть своего заболевания, опосредованно через реакции взрослых эмоционально реагируют на свою болезнь. Они, например, могут считать, что у них настолько серьезная болезнь, что никто не хочет говорить с ними об этом. Важно помнить, что ребенок воспринимает реакцию близких людей на свою болезнь и реагирует так же. Отношение к болезни родителей, которые часто испытывают чувство вины за поставленный диагноз и собственную беспомощность, часто способствует возникновению чувства безнадежности у ребенка.

Для обеспечения лучшей адаптации ребенка к болезни важно понимать, какие факторы являются для него наиболее травмирующими. С одной стороны, это то, что непосредственно связано с процессом лечения: боль, побочные эффекты терапии. С другой – это факторы, определяемые той ситуацией, в которой оказывается больной ребенок. Именно они являются основным источником психологических проблем. Ограничение активности, отрыв от группы, изоляция приводят к регрессивным последствиям: нарушению социального поведения, школьной фобии, изменению отношений со сверстниками.

Необходимое условие адаптации к болезни – взаимопонимание с врачом. Оно достигается открытым общением, обсуждением диагноза и лечения на доступном ребенку языке в соответствии с уровнем его развития. При этом ребенок становится активным участником процесса, что снижает чувство беспомощности.

Чтобы понять, как протекает процесс адаптации, рассмотрим отношение ребенка к болезни в разные возрастные периоды и выделим те психологические средства, которые применяют дети для совладения с ситуацией болезни. Результаты такого исследования приведены в книге Е. Т. Соколовой и В. В. Николаевой «Особенности личности при пограничных состояниях и соматических заболеваниях» (Соколова, Николаева, 1995). Оказывается, дети определяют болезнь через те ограничения, которые она накладывает на их жизнь, из них основные – ограничения движений и учебной деятельности.

Болезнь осознается ребенком-дошкольником прежде всего как ограничение игры, той деятельности, в которой реализуется двигательная активность – важнейшая форма самовыражения ребенка. Ограничение игры затрудняет ориентацию во внутреннем мире, препятствует процессу переживания ребенком болезни, ее преодолению.

Для детей 6–8 лет характерно познавательное отношение к действительности, желание быть «взрослыми», заниматься серьезным делом. Поступление в школу является для них реализацией этого желания. Длительное пребывание в стационаре рушит планы ребенка, тормозит развитие познавательной деятельности, не способствует удовлетворению его потребности в социальных отношениях. По данным описываемого исследования, 70 % ребят оценивают себя как несчастливых именно из-за невозможности ходить в школу.

Еще одним важным фактором, влияющим на осознание ребенком тяжести болезни, является сложное лечение, связанное с болью и неприятными побочными эффектами. Лечение вызывает проблемы с поведением у маленьких детей в большей степени, чем у подростков, что связано с их меньшей способностью выносить и контролировать боль. Младшие дети часто определяют болезнь через перечисление процедур.

Рациональная оценка тяжести заболевания у ребенка практически отсутствует. Это объясняется как ограниченностью знаний ребенка о болезни, так и тем, что само это знание не означает для него осознания реальной угрозы его жизни. Так, рассказывая о своей болезни, дети упоминают слова «опухоль», «рак», но за этими словами не стоит никакой реальности. Они могут поставить их в один ряд с насморком и головной болью.

У маленького ребенка нет развернутого жизненного плана. Главным измерением времени для него является настоящее, его отношение к себе наполнено непосредственно-чувственным содержанием. Например, онкобольные дети предъявляют жалобы главным образом не на заболевание, а на лечение, которое они оценивают как более тяжелое, чем болезнь. Выписка из больницы оценивается если не как прекращение болезни, то как освобождение от нее, поскольку в сознании ребенка она связана прежде всего с неприятными процедурами.

У подростков также нет социально-эталонного понятия болезни. Но по сравнению с младшими детьми смысл травмирующих событий для них иной. Для подростка уже характерно осознание непрерывности, преемственности во времени. Главным измерением становится будущее. Поэтому наиболее травмирующим для него является то, что он оказывается вырванным из привычной жизни, из своего прошлого и будущего. Возникает ощущение остановки жизни, покинутости, обреченности.

Личностный смысл болезни не осознается. Это становится возможным только с формированием подлинного самосознания. Болезнь связывается лишь с ограничением нормальной жизни, что вызывает отрицательно окрашенные эмоциональные переживания. Отрицательные эмоции приводят к изменению эмоционально-ценностного отношения к себе. Низкая самооценка, характерная для большинства тяжелобольных детей, чувство своей непохожести на остальных, неадекватности отрицательно сказываются на отношениях с людьми. В результате усиливается зависимость от родителей, возникает страх общения со сверстниками.

Как преграда в общении воспринимается и изменение внешности, вызванное болезнью. Выпадение волос, прибавка массы тела из-за приема гормональных препаратов тяжело переживаются подростками.

Таким образом, для многих подростков болезнь, изменив социальную ситуацию развития, становится преградой на пути реализации ведущих смыслообразующих мотивов. Сосредоточение на этой преграде, субъективная невозможность ее преодоления приводят к ухудшению эмоционально-ценностного отношения к себе. Возникают различные защитные механизмы, например, отказ от общения со сверстниками и возрастание привязанности к родителям, зависимости от них. Эта активность носит защитный, а не компенсаторный, характер и потому не приводит к повышению адаптивных возможностей ребенка.

Другой защитный способ реагирования на болезнь (характерный для меньшего количества детей) – уход от болезни в мир фантазий. При этом дети не хотят говорить о будущем. Переживание идет по пути сокрытия реальности, дети вообще не ищут помощи, воспринимают окружающий мир как враждебный, отвергают поведение родителей, направленное на осознание тяжести болезни.

И наконец, есть дети, чье реагирование можно с большой вероятностью отнести к компенсаторному. Болезнь ими также воспринимается как преграда для осуществления планов, как ограничение жизни. Но в отличие от первой группы эти дети признают временный характер преграды. К представлению о болезни добавляются мысли о выздоровлении, о том времени, когда они вернутся домой. Ребенок не просто хочет выздороветь, будущее имеет для него вполне конкретное содержание. Если для предыдущих групп детей привязанность к родителям является подтверждением зависимости от них, переложением на них ответственности за решение всех проблем, то у ребят этой группы она является способом поддержания ценностного отношения к себе.

Подводя итог вышеописанному исследованию, можно заметить, что болезнь, безусловно, является психической травмой для всех детей. Для маленького ребенка травмирующим является прежде всего больничная реальность, боль, ограничения в движении и игре. В подростковом возрасте болезнь нарушает смысл, целостность жизни, психологическое будущее ребенка. Она лишает подростка ведущей учебной деятельности и общения со сверстниками.

Когда реализация нормальной жизни невозможна, дети используют для преодоления возникающих проблем различные стратегии, которые могут носить как защитный, так и компенсаторный характер. Отношения с родителями тесно связаны с типом осуществляемой стратегии совладания с ситуацией болезни и оказывают на нее непосредственное воздействие. Чаще всего родители и дети используют схожие механизмы реагирования на болезнь. По мнению авторов исследования, основой дезадаптации детей является поведение родителей.

Родителям

Одним из самых сложных периодов в течении болезни является госпитализация. Для адекватно подготовленного ребенка адаптация к больнице, процесс выздоровления пройдут быстрее и проще. Вы знаете своего ребенка лучше, и именно вы сумеете утешить его в трудной ситуации, как никто другой.

Что может вам помочь лучше подготовить ребенка к госпитализации?

Прежде чем завести разговор о предстоящем или текущем лечении, узнайте все необходимое о состоянии ребенка, условиях госпитализации, этапах и ходе лечения. Чем лучше вы будете осведомлены о происходящем в больнице, тем легче вам будет поддерживать ребенка.

Расскажите ребенку о том, как будет протекать предстоящее лечение. Нужно, чтобы он знал, чего ему ожидать. Уверьте его в том, что он не останется в больнице один. Скажите, что вы (или другие члены семьи) будете вместе с ним все то время, которое отведет на посещения лечащий врач. В ваше отсутствие о нем позаботятся медицинские работники, с которыми он познакомится заранее.

Будьте с вашим ребенком максимально возможное время. Вы нужны ему, как никогда. Разговаривайте, играйте, поддерживайте телесный контакт (держите за руку, обнимайте и т. д.).

Способствуйте тому, чтобы ребенок задавал вам вопросы. Если вы не знаете ответа, лучше честно в этом признаться и пообещать спросить у доктора.

Можно вести «дневник пребывания в больнице», в котором ребенок сам или с вашей помощью будет описывать происходящее. Если ребенок еще маленький, пусть рисует, раскрашивает, делает аппликации.

Позвольте ребенку открыто выражать любые чувства. Это может быть страх, тревога, гнев или что-то еще. Будьте терпеливы, не ругайте его за «плохое» поведение. Дети еще не умеют контролировать свои эмоции, тем более в такой сложной ситуации. Не стыдитесь своего ребенка, если он капризничает или закатывает истерику. Медицинский персонал имеет большой опыт работы с детьми и понимает, как трудно сейчас вашему ребенку и вам.

Если ребенок агрессивен, найдите способ направить его злость в «мирное русло»: поиграйте в войну, порисуйте монстров, надувайте воздушные шарики «силой его злости», побейте подушку. Вы не можете запретить ему чувствовать то, что он чувствует, но можете помочь ему выразить свои эмоции безопасно.

Не произносите фразы типа «Мальчики не плачут», «Так хорошие девочки себя не ведут» – это звучит лживо и отталкивающе. Признайте право ребенка на слезы и просто посочувствуйте ему, постарайтесь его утешить.

Какие бы процедуры ни предстояли ребенку, найдите понятные слова, чтобы объяснить происходящее. Настраивайте ребенка позитивно, но не обманывайте его. Например, никогда не говорите, что ему не будет больно в ситуации, когда боль неизбежна. Лучше сказать: «Будет больно, нужно потерпеть, и боль пройдет. Ты справишься с этим. Я буду с тобой». Не обещайте быстрого выздоровления и скорой выписки, если процесс лечения длителен.

Сохраняйте спокойствие. Ваш ребенок безошибочно считывает ваши эмоции и чувства, и они могут напугать его даже больше, чем происходящее в больнице. Чтобы снизить собственную тревогу, задайте все необходимые вопросы лечащему врачу, доверьтесь ему. Ваша вера передастся ребенку.

Принимайте любые чувства ребенка. Вместо запретов на эмоции лучше разобраться, что за ними стоит, и обсудить это с ребенком. Часто дети не понимают, что и зачем происходит; вспоминают страшные истории о больнице или свой негативный опыт госпитализации. Они могут бояться боли, смерти. Пока вы не поговорите об этом с ребенком, страх не исчезнет. Если ребенок еще плохо говорит, привлекайте в помощь игрушки, рисование. Расскажите ребенку сказку о том, как сказочный герой попал в больницу, что с ним там происходило и как он со всем справился.

С маленьким ребенком играйте «в больницу». Возьмите куклу или другую игрушку, имитируйте забор анализов, уколы, операцию и прочие врачебные манипуляции. В момент игры объясняйте ребенку, что происходит и зачем это нужно.

После выписки не пытайтесь «забыть» о больнице. Если ребенок возвращается к этой теме – значит, ему необходимо время, чтобы психологически «переварить» произошедшее.

Если лечение проводится на дому, не проводите болезненные процедуры в том месте, где ребенок спит. Его комната, его кроватка должны оставаться безопасным местом и не ассоциироваться с болью.

Сумейте позаботиться о себе. Находите время для сна и полноценного питания. Привлекайте на помощь других членов семьи и друзей. Помните: ваше физическое и эмоциональное состояние передается ребенку!

Если вы не справляетесь с ситуацией эмоционально или вас тревожит психическое состояние ребенка, обратитесь к психологу.

Психологам

Сильные эмоциональные переживания родителей в ситуации тяжелой болезни ребенка часто не позволяют им адекватно выполнять свои родительские функции, главным образом по утешению и контейнированию эмоций больного ребенка. Родители могут быть так затоплены собственной тревогой, что становятся нечувствительными к душевной боли детей. В такой ситуации психолог может помочь ребенку понять и выразить мучающие его чувства. При работе с детьми важно придерживаться следующих правил.

Важно учитывать физическое состояние ребенка. В психологической поддержке особо нуждаются детки, находящиеся в тяжелом физическом состоянии, которые часто не могут отделить физическую боль от душевной. Следует найти адекватные способы психологической поддержки таких детей. Это может быть беседа, рассказ терапевтической сказки, рисование, лепка.

Необходимо учитывать возрастные особенности (о них речь пойдет ниже).

Не следует стремиться стать ребенку «лучшей матерью». Существует большой соблазн взять на себя функции матери, пытаться учить ее правильному отношению к ребенку, обесценивать ее участие, что неблагоприятно влияет на детско-родительские отношения. Психолог может быть лишь проводником в отношениях матери и ребенка, мягко направить эти отношения в нужное направление, например, рассказав матери о переживаниях ребенка и способах работы с ними, продемонстрировав эти способы.

Психолог не должен первым оповещать ребенка о диагнозе и предстоящем лечении, неблагоприятном прогнозе, это должен делать эмоционально близкий для ребенка член семьи. Можно подготовить родителя к этому разговору, присутствовать при нем, но не вести самому, так как это подрывает детское доверие к родителям.

Не следует обещать ребенку то, что вы лично не можете дать ему (подарков за хорошее поведение, быстрое выздоровление и т. д.).

Важно уважительно относиться к личности ребенка, учитывать его психологические особенности и потребности, в каждом случае искать индивидуальный подход.

Врачам

Доверительные отношения между врачом и маленьким пациентом – основа эффективного лечения. Для этого необходимо видеть в каждом ребенке не просто пациента, а маленькую личность со своими особенностями и потребностями. Необходимо научиться понимать его возрастные особенности, «перемещаться» на возрастной уровень ребенка, чтобы подбирать слова и объяснения лечения, соответствующие его интеллектуальному уровню. Очень важно в простой форме и схематично объяснить маленькому пациенту, в чем заключается его болезнь и что будет сделано для ее лечения. Не стоит при ребенке обсуждать с родителями непонятные ему подробности лечения и болезни.

Возраст ребенка и болезнь

Если ребенок заболел до рождения

«Порок сердца у нас определили на 16 неделе беременности. Я, конечно, не поверила: что они там могут увидеть, иногда и пол-то не могут определить, а тут такое, так что не стала париться, но внутри волнение осталось. На следующем осмотре диагноз подтвердился, еще не поздно было сделать аборт, но я уже не могла остаться без своего малыша. Много плакала, переживала из-за этого… Хорошо, муж очень поддержал. Когда врач нас уговаривал прервать беременность, муж посмотрел на меня, мол, если я хочу, то можно прервать. Но я покачала головой, и он был рад согласиться со мной. В какой-то момент я поняла, что это большая ответственность, что пора готовить и малыша к рождению с пороком, ведь это ему придется бороться прежде всего. Я гладила живот и говорила с ним, просила прощения за минуты сомнения, успокаивала, настраивала на победу…»

Вероника, мама Пети (2 недели)

Взаимодействие ребенка и матери начинается задолго до рождения. Еще до зачатия супруги создают внутренний образ будущего ребенка, представляют, какими родителями они будут. Готовность пары к родительству (способность обеспечивать младенцу нормальные условия развития, откладывать удовлетворение своих потребностей ради него, уважать его отдельность) имеет большое значение для последующего взаимодействия мамы и папы с малышом, особенно если во время беременности или при рождении обнаруживаются пороки развития ребенка. Это один из факторов адаптации к такому известию.

С. Ю. Мещерякова (Мещерякова, 2000) выделила три уровня психологической готовности к материнству:

1. Низкий уровень характеризуется преобладанием негативных ощущений и переживаний во время беременности. Такие матери чаще указывали на отсутствие привязанности к собственной матери и строгое отношение родителей. На этом уровне высок риск отказа от ребенка в случае обнаружения врожденных пороков.

2. Высокий уровень характеризуется отсутствием колебаний в принятии решения о том, рожать ли ребенка, наличием позитивной реакции на факт беременности. Во время беременности преобладают положительные ощущения. В детстве такие женщины имели благоприятный коммуникативный опыт, испытывали привязанность к матери. В этом случае риск отказа от ребенка при обнаружении врожденного порока низок.

3. Средний уровень (конфликтный) характеризуется противоречивым отношением к материнству: то радостью, то страхом и разочарованием. Такая мать при обнаружении врожденного порока у ребенка может затягивать принятие решения об оставлении ребенка, совершать импульсивные действия, снимать с себя ответственность за происходящее.

Не меньшую роль в процессе адаптации к наличию врожденного порока у ребенка играют и мотивы: то, зачем родители хотят завести ребенка. Р. В. Овчарова (Овчарова, 2003) выделила следующие основные мотивы:

1. Беременность ради ребенка. Желание иметь детей вырастает из потребности отдавать, создавать, творить. Родители осознают отдельность будущего человечка, любят и уважают его особенности. При обнаружении врожденного порока готовы оставить свои эгоистические потребности и обеспечить полноценный уход за ребенком, способствовать его развитию.

2. Беременность как олицетворение любви в паре. Ребенок воспринимается как частичка любимого человека, символ, который женщина готовится пронести через жизнь. Для такой пары могут быть характерны идеализация, завышенные ожидания, что может стать преградой на пути к принятию ребенка с врожденным пороком.

3. Беременность как соответствие социальным ожиданиям. Если это единственный мотив, то мы имеем дело с неготовностью пары к родительству. Тем не менее такая пара ориентирована на социальное одобрение и не откажется от малыша с врожденным пороком. При этом уход за ребенком будет правильным, но лишенным эмоциональной близости. Такой паре нужно помочь развить в себе материнские и отцовские качества, наладить эмоциональный контакт с ребенком.

4. Беременность как протест. Это беременность «назло» мужчине или родителям. Такой мотив свойственен незрелым личностям. Часто во время беременности приходит осознание неправильности совершенного поступка. При обнаружении врожденного порока такая женщина может либо легко отказаться от ребенка, либо, напротив, использовать его в дальнейшем для доказательства собственной силы и повышения самооценки. Данный мотив неблагоприятен для больного малыша.

5. Беременность ради сохранения отношений. Многие полагают, что ребенок может удержать мужчину, укрепить разваливающийся брак. Чаще всего эффект обратный. Если в такой паре появляется ребенок с врожденным пороком, для него есть большой риск стать заложником ситуации и предметом манипуляции в семье. Пока он болен и несчастлив, есть возможность пристыдить партнера и удержать его.

6. Беременность как заполнение пустоты (часто характерна для одиноких женщин). При обнаружении врожденного порока женщина скорее всего сохранит ребенка, он даст ей недостающий смысл жизни. В этом случае есть большой риск симбиотических отношений, невозможности отделения (сепарации) в будущем.

7. Беременность ради сохранения здоровья, из страха повредить здоровье в результате аборта. В такой паре малыш с врожденным пороком может вызывать много злости, так как пара нередко чувствует себя жертвой его болезни.

Психологам

Психологическая работа с беременными женщинами и их супругами, ожидающими ребенка с врожденным пороком, очень важна. Даже самая благоприятно протекающая беременность в паре, имеющей позитивную мотивацию, будет сильно омрачена неожиданной новостью о врожденном пороке. Женщина очень уязвима в период беременности как по психологическим, так и по физиологическим причинам, что сильно усложняет ее адаптацию к неожиданностям. Дополнительные трудности создают бытующее в мире мнение, что беременным нельзя волноваться, так что эмоции сдерживаются, а их переживание вызывает сильнейшее чувство вины.

Хотя основные этапы психологической работы с беременными не отличаются от тех, что были описаны выше, есть некоторые особенности, которые следует учитывать.

1. Психологическое состояние беременных женщин лабильно.

2. Привязанность к ребенку еще не сформирована, поэтому переживание горя потери связано с некоторой фантазией о малыше.

3. Возможность прерывания беременности требует быстрого принятия решения. Так как идеального решения не существует, как бы ни поступила женщина, она будет много раз осуждать себя и сомневаться в правильности поступка.

4. Стадия отрицания может длиться вплоть до родов, до тех пор, пока диагноз не будет подтвержден.

5. Переживание и выражение эмоций может быть затруднено, поскольку существует стереотип, что беременным нельзя волноваться.

Психологу необходимо выяснить, при каких обстоятельствах и для чего было принято решение о беременности, какой по счету ребенок, истории болезней других детей, отношение мужа и других членов семьи к происходящему, понимает ли беременная роль матери. Хорошими матерями не рождаются, а беременность – это время формирования и принятия материнской роли, и психолог может помочь женщине осуществить личностный рост и обрести готовность встретиться со своим малышом.

Психологические занятия с беременными и членами их семьи могут проводиться как в индивидуальном порядке, так и в группе. Очень кстати будут методы арт-терапии, направленные на принятие себя и малыша, переживания ценности своего ребенка:

• рисунок себя и малыша сейчас, после рождения, через 3 года;

• рисунок семьи;

• создание коллажей «Моя беременность», «Мой малыш», «Моя семья».

Следует научить беременных методам релаксации, дыхательным упражнениям, направленным на снятие напряжения, безопасным способам выражения негативных чувств.

Такая работа чрезвычайно важна для последующего взаимодействия матери и ребенка, особенно при наличии врожденных пороков развития.

Родителям

Вы не знаете, как относиться к тому, что узнали о пороке развития у малыша. Прервать беременность или оставить ребенка? Радоваться, что у вас есть время подготовиться к его лечению, или грустить, что вы узнали об этом так рано, когда еще ничем нельзя помочь? Каким бы долгожданным ни был этот ребенок, известие о пороке развития изменяет отношение к беременности.

Врач может предложить вам прервать беременность. Принятие решения всегда непростое дело, тем более когда оно касается жизни человека. Это только кажется, что другим оно дается легко: все матери рассказывали о мучительных сомнениях, страхах, тревогах. Очень важно проконсультироваться с врачом и выяснить тяжесть порока и его последствия, обсудить проблему с членами семьи и друзьями. Если вы никак не можете решиться, используйте следующую методику принятия решений. Несмотря на то что эмоции очень важны, их переизбыток часто мешает принимать решение. Предложенная схема поможет снизить эмоциональный накал и посмотреть на ситуацию со стороны и во временной перспективе.

Разделите страницу на четыре квадрата:

• в первый впишите, что будет в вашей жизни, если вы оставите ребенка;

• во второй – что будет в вашей жизни, если этого ребенка с вами не будет;

• в третий – чего не будет в вашей жизни, если вы оставите ребенка;

• в четвертый – чего не будет в вашей жизни, если не будет ребенка.

Это могут быть как вполне осязаемые, материальные вещи, так и ваши чувства, мысли.

Посмотрите на свои записи, выберите и подчеркните 1–2 самых значимых и важных для вас момента. А теперь посмотрите на ситуацию через год, пять лет или через какой-то значимый для вас промежуток времени. Что будет важно тогда? Обсудите то, что у вас получилось, с близкими, узнайте мнение членов семьи (они могут составить свою схему), примите совместное решение.

Конечно же, очень трудно пережить все сложные эмоции, связанные с сообщением диагноза. Глянцевые журналы, а иногда и врачи внушают будущим мамам, что беременность – это безмятежное счастливое время, когда не следует волноваться и тревожиться. Все это было бы верно, если бы мы жили в вакууме, в мире, закрытом от внешних воздействий. Беременность – долгий период, в течение которого может произойти все, что угодно. Будущие мамы – живые люди, испытывающие эмоции, более того, в силу физиологических причин, реагирующие на все более эмоционально. Вы не можете не переживать, что у вашего ребенка обнаружен порок развития. Не стоит сдерживать эмоции! Их подавление может привести к проблемам со здоровьем, например, к повышению давления. Однако не стоит себя дополнительно накручивать, катастрофически мыслить, пытаться справиться без поддержки. Поделитесь своим горем с близкими, примите их тепло, запишитесь в группу психологической поддержки, и вы обязательно справитесь с этой сложной ситуацией. В трудные моменты жизни многие склонны обвинять себя в произошедшем, самооценка падает, и мы кажемся себе беспомощными и ни на что не способными. Очень важно, чтобы в такой ситуации рядом был человек, который может оценить, поддержать вас и способствовать поднятию самооценки. Это могут быть члены семьи, друзья, коллеги или психолог.

Врачам

Как сообщить беременной женщине о пороках развития ее еще не рожденного малыша? Это требует особой деликатности и чуткости. Если вы еще не уверены в наличии порока, не стоит преждевременно говорить о нем родителям. Тем не менее не стоит и откладывать оглашение диагноза, так как неопределенность переживается сложнее, чем любая плохая новость.

После постановки диагноза семья может принять решение оставить ребенка, прервать беременность или отказаться от малыша после рождения. Любое из этих решений имеет положительные и отрицательные стороны. В компетенции врача рассказать лишь о медицинских последствиях выявленного порока и предоставить полную информацию о возможностях лечения. Фразы «родите себе другого», «зачем вам такое мучение», «это обуза на всю жизнь» не утешают родителей, а вызывают внутреннее возмущение и гнев. Для родителей послужит поддержкой ваш рассказ о позитивных примерах преодоления недуга, успехах лечения, развитии медицины в этом направлении. Важно подчеркнуть, что выбор остается за родителями, так как это их ребенок, и каким бы ни был этот выбор, вы уважаете и принимаете его.

Если болеют дети от рождения до 9 месяцев

Девять месяцев мать носит под сердцем ребенка, наделяет его мыслями и чувствами, моделирует свое материнское поведение. А что же представляет собой только родившейся младенец, что известно о его психической жизни?

Человек рождается на свет совершенно беспомощным. В отличие от многих животных, достаточно быстро способных следовать за матерью и добывать себе пищу, человеческий младенец имеет самый долгий период взросления. Процесс физического рождения, долгий и сложный для человека, все же имеет границы и явный результат – появление на свет нового человека. Психологическое же рождение ребенка – процесс длительный, имеющий размытые границы и сложно фиксируемый результат. Для описания этого процесса обратимся к периодизации, предложенной Маргарет Малер (Малер, Пайн, Бергман, 2011).

Ребенок, рожденный в результате естественно протекающих родов, конечно, испытывает физический дискомфорт, но в силу высокого порога чувствительности и отсутствия у него сознания как такового еще не может оценить опасность происходящего, понять, хорошо это или плохо. Для него акт рождения лишь физический переход из теплого, мокрого, темного в холодное, сухое и светлое. В отличие от большинства животных ребенок рождается с минимумом врожденных рефлексов и инстинктов. Кроме физиологических рефлексов, младенец демонстрирует и чисто психологические склонности. Прежде всего это предрасположенность к взаимодействию с окружающими людьми. Младенец использует разнообразные приемы, чтобы привлечь свою мать и удержать ее внимание. Кроме того, он имеет уникальную систему саморегуляции, поддерживающую его в состоянии физиологического равновесия (гомеостаза). Большую роль в ней играют эмоции. Сначала мать реагирует на мимические проявления эмоций ребенка, ее ответ поддерживает малыша и стимулирует его развитие. Позднее малыш научается использовать эмоции матери, а потом и свои собственные, как сигнал безопасности или опасности. С самого рождения малыш умеет проводить различие между тем, что приятно и неприятно, и выбирать первое. При всей своей беспомощности младенец обладает сильнейшей способностью к адаптации. После сбоев и отклонений в развитии младенец имеет тенденцию возвращаться на прежний путь развития. Этот оптимистичный факт позволяет нам надеяться, что при правильном уходе малыш может справиться с травмирующей ситуацией серьезной болезни.

Возвращаясь к теме периодизации психического развития младенца, опишем первую стадию, выделенную М. Малер, – стадию «нормального аутизма» (первый месяц жизни). Первую неделю после рождения малыш полностью погружен в себя, он неспособен отличить одну вещь от другой, его не интересует окружающий мир. Большую часть времени он проводит в полудреме. Основным источником его переживаний являются сигналы, поступающие от внутренних органов, сигнализирующие о комфорте и дискомфорте. На неприятные ощущения младенец реагирует гримасами, криком и плачем без слез. В первые недели жизни удовлетворение его потребностей происходит для него как бы само собой и не связывается в его сознании с материнской фигурой.

Основными органами чувств в это время являются рот, кожа и лабиринт уха (вестибулярный аппарат). Рецепторы кожи передают информацию о надежности материнских прикосновений, через рот происходит знакомство со всем миром, а вестибулярный аппарат позволяет определить положение тела в пространстве. Именно поэтому так важно в первые месяцы жизни держать малыша на руках, гладить его, укачивать, использовать кормление как процесс общения и знакомства друг с другом.

До полутора месяцев у младенца не развито предметное зрение, все вокруг представляется ему размытым и недифференцированным. Двухмесячный ребенок может сохранять образы одни сутки, трехмесячный – около недели, шестимесячный – около двух недель, годовалый – около месяца. Поэтому и зрительная память у младенца очень короткая.

Как устроена эмоциональная жизнь младенца первого месяца жизни? Большинство ощущений малыш получает изнутри. В этот период жизни малыш не занят поисками удовольствия, его основная цель – поддержание гомеостаза и избавление от дискомфорта, на который он реагирует единственным доступным ему способом – плачем. Этот плач не адресован никому, просто это единственно доступная реакция. Думать, что младенец специально изводит нас плачем и капризами, неверно, так как он пока даже не осознает, что мы есть.

В первые недели жизни малыша мама обучается расшифровывать позывные своего младенца. Это очень важный период наладки и подстройки малыша и матери. Голодный плач возникает через определенное время после кормления и стихает, если малышу предложить поесть. Плач, связанный с кишечными коликами, – более резкий и пронзительный, приступообразный, при этом малыш подтягивает коленки к животику. Когда малыш плачет от жары, он краснеет и потеет, если его ручки и ножки прохладны, значит, он плачет от холода. Несмотря на погруженность в себя, малыш может плакать от одиночества и желания пообщаться, тогда он быстро успокаивается на руках.

Плачем реагирует малыш и на боль, и маме важно отличать этот плач. Болевой синдром у младенцев первого месяца жизни уже существует. Боль воспринимается им как сильный общий дискомфорт, без определенного места локализации, младенец реагирует на нее всем телом, что быстро истощает его компенсаторные возможности. Малыши не могут рассказать о боли, но реагируют на нее повышением давления и частоты сердечных сокращений, увеличением внутричерепного давления, выраженной нейроэндокринной реакцией. Мама может определить степень боли по поведению малыша, для этого разработаны специальные шкалы, используемые в медицине. Основными признаками боли у младенца являются резкий, пронзительный плач; зажмуривание глаз; углубление носогубной складки; опускание бровей; сморщивание лба; дугообразный изгиб туловища, запрокидывания головы; сжатие кистей рук в кулак. Нарушается сон и режим питания. Малыша невозможно успокоить привычными способами. Боль важно купировать медикаментозно, так как она негативно влияет на развитие и здоровье малыша.

Первые улыбки, как и плач, не предназначены нам. Некоторые мамы не захотят с этим согласиться, так как замечали на лице своего малыша блаженную улыбочку, которую так хочется приписать своему появлению в поле зрения младенца. К их разочарованию, заметим, что эта эндогенная (внутренняя) улыбка не имеет отношения к внешней реальности. Это скорее физиологическая тренировка мимических мышц, чаще всего возникающая во сне или при поглаживании малыша по щечке. Но все же есть у этой улыбки и коммуникативное значение: она не может оставить равнодушной ни одну маму и способствует развитию ее привязанности к малышу. Мама реагирует на неосознанную улыбку младенца, наделяет ее смыслом, и со временем улыбка становится осмысленной и предназначенной именно матери.

Таким образом, для первой стадии характерны сниженная реакция на внешние стимулы, погруженность в себя, высокий барьер чувствительности, недоразвитость основных органов чувств, «физиологическая» улыбка. Задачей матери на этом этапе является создание безопасной ситуации вокруг ребенка, ограничение его от излишней стимуляции, удовлетворение потребностей своего малыша. Несмотря на погруженность в себя, малыш нуждается в общении, необходимо стимулировать его интерес «к выходу в свет». Для этого надо разговаривать с ним во время кормления и переодевания, комментировать происходящее, как если бы он уже все понимал.

Серьезная болезнь, несомненно, может влиять на протекание этой стадии. Часто случается, что малыша и мать разлучают сразу после рождения, и нет возможности наладить грудное вскармливание. Кроме того, мать может испытывать сильную тревогу и не давать малышу чувство безопасности. Все это может привести к тому, что малыш выйдет из «своего кокона» и обратит свой интерес на внешний мир позже, чем другие дети. Чтобы снизить отрицательный эффект влияния болезни на малыша, необходимо стимулировать активное общение матери и младенца в те моменты, когда это возможно. Способность младенцев к адаптации очень высока, поэтому если мать сможет сразу включиться в свою роль и осуществлять адекватный уход за малышом, то отрицательный эффект от раннего разлучения будет минимальным.

В начале второго месяца жизни в головку младенца «закрадывается подозрение», что его потребности удовлетворяются не сами собой, что есть кто-то или что-то, появляющееся в нужный момент и снимающее его дискомфорт. Этот «кто-то» ассоциируется с человеческим лицом, ведь именно оно появляется в трудную минуту. В этом возрасте младенец реагирует даже на картинку лица, где нарисованы глаза и рот анфас. Кроме генетической заложенности, объяснением такого интереса является привыкание: в моменты неудовольствия и напряжения именно человеческое лицо появляется в поле зрения ребенка. Во время кормления грудью именно лицо матери находится на оптимальном от глаз младенца расстоянии, и малыш часто завороженно наблюдает за ним. Так человеческое лицо начинает ассоциироваться с облегчением и удовольствием. Пока это не конкретное лицо матери, а просто паттерн лица, где главную роль играют глаза. Малыш может улыбаться любому лицу или его изображению анфас. Это уже не физиологическая, а вызванная внешним стимулом улыбка. Однако пока она не является социальной, не несет в себе функцию общения, так как не направлена на конкретного человека. Ситуация изменится лишь с появлением способности младенца удерживать образ матери в памяти. Это произойдет не только за счет развития зрения и памяти, но и благодаря приобретению умения разделять себя и другого, которое появляется только после прохождения второй стадии – стадии симбиоза, которая длится с первого по шестой месяц жизни.

На этой стадии младенец и мать функционируют как единый организм, и малыш еще не понимает свою отдельность от матери. Если на стадии «нормального аутизма» мир был не дифференцирован, то на стадии «нормального симбиоза» уже выделяется мама (ухаживающее лицо), которая кажется продолжением самого малыша, его придатком. Наблюдая за взаимодействием мамы и малыша, мы действительно видим слитую фигуру, объединенную общим переживанием. Малыш с любовью и вниманием вглядывается в глаза матери и, кажется, неотделим от нее. Мать, в свою очередь, уже знает, что хочет ее малыш, и готова к удовлетворению его потребностей. Такое близкое душевное и телесное общение крайне важно для развития младенца, так как закладывает основу развития базового доверия к миру, его способности любить и быть любимым, получать удовольствие от жизни. В норме это один из самых приятных и бесконфликтных периодов в жизни любого человека.

В этот период очень важно, как именно взаимодействуют мать и ребенок, как она держит своего ребенка, как проходит кормление. С психологической точки зрения важно не то, кормит ли она грудью, а то, как она это делает. Если мама кормит грудью и при этом не общается с малышом, смотрит телевизор или болтает по телефону, малыш недополучает эмоциональной подпитки от нее, не удовлетворяет свою потребность в восхищении и любви. Наоборот, если мама кормит малыша из бутылочки, нежно прижимая к себе, разговаривает с ним, то это будет способствовать его эмоциональному развитию.

Важным этапом в развитии близости между матерью и ребенком является возникновение настоящей социальной улыбки, посвященной маме. Всем своим видом малыш сообщает маме о своей любви, она становится особым человеком в его мире.

На этом этапе развития матери особенно важно проявлять чуткость к потребностям ребенка: она должна принимать сигналы малыша, расшифровывать их и удовлетворять достаточно быстро потребности, о которых он сигнализирует. До сих пор бытует мнение, что малыша можно избаловать уже в этом возрасте, что не стоит брать его лишний раз на руки, отвечать на все его капризы. Важно помнить, что на этом этапе развития младенец не может сознательно манипулировать родителями и требовать больше того, что ему жизненно необходимо. Достаточно быстрое удовлетворение потребностей малыша не означает потакания всем его желаниям немедленно. Искусство матери – определить, что именно хочет ребенок и как скоро нужно ему это дать, как сделать, чтобы ребенок «был сыт, но не перекормлен». С каждым днем младенец учится отсрочивать получение удовольствия, и мать должна действовать в новых временны́х границах. Если в первые месяцы жизни голод младенца нужно было удовлетворять немедленно, то к полугоду малыш уже может подождать и занять период ожидания игрой.

Примерно в шесть месяцев поведение младенца начинает меняться. Вместо того чтобы льнуть к матери и пытаться слиться с ней, малыш пытается отстраниться и посмотреть на нее и на мир. Маргарет Малер назвала этот процесс «вылупление», и действительно, малыш пытается вырваться из объятий матери, как из скорлупы, и познать окружающий его мир. Он уже лучше владеет своим телом, может дотянуться до интересующего предмета, переворачивается, пытается садиться. На этом этапе младенец познает собственное тело, тянет ручки и ножки в рот, ощупывает себя. Так же он изучает маму: дергает ее за волосы, лезет руками в рот, снимает очки, теребит цепочку.

В возрасте семи-восьми месяцев младенец уже достаточно хорошо знает свою мать, в его внутреннем мире уже представлен ее образ, и он может позволить себе изучать окружающих. Возраст восьми месяцев называют временем «страха чужака». Любого незнакомца малыш встречает повышенным вниманием, проводя «таможенный досмотр» чужака. Чаще всего малыш рассматривает незнакомца тайком, пока тот отводит взгляд. Кто-то из младенцев миролюбиво изучает незнакомые черты, а кто-то тревожится и начинает плакать. Описанная стадия начинает этап сепарации-индивидуализации, то есть процесса физического и эмоционального отделения малыша от матери, формирования его личности.

Болезнь младенца не может не влиять на стадию симбиоза. Разлука матери и ребенка во время оперативного лечения (если таковое показано), невозможность взять его на руки в период операции, ограниченность движений, – все это приводит к некоторому регрессу в развитии малыша и отсрочивает наступление фазы «вылупления». Если малышу проведена сложная операция и он долго находился в реанимационном отделении без матери, наблюдается эффект «забывания». После перевода в общее отделение малыш может не узнавать маму, не улыбаться ей. Это закономерный процесс, так как образ матери еще не очень хорошо закрепился. Образ не исчезает, а как бы рассыпается, но при возобновлении контакта через какое-то время восстанавливается.

Многие малыши очень тревожны после проведенной хирургической операции, одни плачут при виде любых людей в белых халатах, другие, напротив, становятся пассивными и перестают реагировать на происходящее вокруг. От матери требуется много такта и терпения, чтобы восстановить доверие малыша к миру. Бывает, что младенцы протестуют против того, чтобы их брали на руки. В таком случае матери нужно все же пытаться вступать в телесный контакт с малышом, но не настаивать на нем. Другие детки могут, наоборот, «слипаться» с мамой и не отпускать ее ни на миг. В таком случае очень важно удовлетворить потребность малыша в слиянии.

Часто сложное поведение малышей продиктовано отношением матери к происходящему. Малыш безошибочно считывает настроение мамы и подыгрывает ему. Так, если мама очень тревожна и сама боится оставить малыша, то и ребенок будет больше к ней липнуть, так как она транслирует ему небезопасность происходящего. Если мама бессознательно сердится на ребенка за доставленные болезнью неудобства, то малыш может протестовать плачем и отвержением.

Естественным следствием влияния серьезной болезни на психическое и физическое развитие малыша является его задержка. Сроки появления психических новообразований, указанные выше, являются ориентировочными и часто могут не совпадать с динамикой развития малышей с врожденными пороками. Следует помнить, что в детском психологическом развитии особенно важно соблюдение последовательности стадий, а не срок их наступления.

Психологам

Часто не только родители, но и психологи плохо знают, как происходит психологическое развитие младенцев, поэтому мы уделяем так много внимания особенностям развития. Зная закономерности развития малыша, легче понять, что именно нужно ему в тот или иной момент.

Необходимость экстренной медицинской помощи часто требует немедленного отнятия младенца от матери после рождения. Он может быть помещен в реанимацию в том же родильном доме, где находится его мать, но чаще малыша переводят в специализированную клинику.

Сразу после родов мать чувствует себя крайне истощенной и беспомощной, ее переполняет тревога за малыша. Хотя психологическая привязанность еще не сформировалась, чаще всего матери готовы пожертвовать своим комфортом и отдыхом, лишь бы быть ближе к малышу. Очень важно успокоить мать, контейнировать ее тревоги. Расскажите ей о стадиях психологического развития малыша, объяснив, что первые недели он погружен в себя, что в месте его пребывания осуществляется адекватный уход, что у нее еще будет время компенсировать недостаток внимания, что младенцы обладают удивительной способностью к адаптации и компенсации.

Для развития надежной привязанности необходимо, чтобы мать при любой возможности взаимодействовала с малышом. Если не удастся наладить грудное вскармливание, что всегда сложно в условиях стационара, необходимо стимулировать эмоционально насыщенное кормление из бутылочки. К сожалению, малыши бывают настолько слабы, что их кормят через зонд. Конечно, в этом нет ничего хорошего, однако не стоит драматизировать эту ситуацию. Объясните маме, что это временное и необходимое мероприятие, и как только будет возможно, она сможет вернуться к естественному процесс кормления, и тогда у нее будет возможность показать малышу всю свою любовь. Однако даже при кормлении через зонд она может общаться с малышом, говорить с ним, гладить его, держать за ручку, – все это будет способствовать развитию гармоничных отношений между ними и формированию привязанности.

Повышенная тревога за ребенка, паника – не единственная возможная реакция на ранний отъем малыша от матери. Существует большой риск (30 %), что несформированная привязанность, незрелая материнская позиция могут привести к тому, что мать потеряет интерес к малышу, даже может от него отказаться. Психологу необходимо разобраться с происходящим, объяснить матери, что такая отстраненность может быть защитой от непереносимого горя, связанного с болезнью ребенка. Некоторые мамы открыто говорят, что боятся привязаться к своим малышам, так как не смогут пережить горя их потери в случае неудачного лечения. После проработки непереносимых чувств можно помочь матери почувствовать привязанность к своему малышу, задавая вопросы, которые не относятся к заболеванию ребенка, но помогут вновь почувствовать живой интерес к ребенку, ощутить радость от его появления на свет: «Как вы узнали о беременности? Почему вы выбрали для малыша это имя? Как вам кажется, какой у малыша характер? На кого он похож?» и т. д. Подобные вопросы стимулируют интерес к ребенку и развитие привязанности.

Что может сделать психолог для младенца? Когда я впервые пришла в отделение экстренной хирургии новорожденных, родители искренне спросили меня: «А вы с кем будете работать – с детьми или с родителями?» В тот момент вопрос мне показался неадекватным, но вскоре я поняла, что матери бессознательно чувствовали, что не справляются со своими малышами, что детям чего-то не хватает, и нуждались в помощи. В отсутствие матери младенцы часто получают квалифицированную медицинскую помощь, но минимальную психологическую поддержку. Психолог может, предварительно попросив персонал обучить его правильно держать малыша, брать его на руки и общаться с ним, пока мама не сможет быть с ним вместе. Телесный контакт, качание очень важны для младенца, и психолог может на время стать заменителем матери, давая младенцу чувство нужности и защищенности. Интересно, что в Израиле есть специальный фонд «Первые объятия», созданный как раз для поддержки младенцев, оставшихся без матери в больнице. Специально обученные волонтеры приходят три раза в неделю и проводят с младенцем несколько часов, качая его на руках, разговаривая с ним. Это способствует формированию чувства надежности и стабильности мира, является важным фактором в формировании базового доверия и привязанности.

Даже если мама находится рядом с малышом, она может быть настолько сильно охвачена тревогой, что просто не в состоянии вступать в близкий эмоциональный контакт с ребенком. И в этой ситуации психолог может нормализовать ситуацию, показав матери пример взаимодействия с малышом. Бывают случаи, когда психологу легче, чем матери, успокоить успокоить малыша, уложить его спать, так как ее тревога будоражит младенца. Оказав помощь маме в этой трудной ситуации, вы дадите ей временную передышку, а малышу возможность получить успокоение.

Уже с рождения можно говорить о темпераменте младенца, в зависимости от которого следует выстраивать с ним отношения. Для определения темперамента важно понаблюдать за малышом и оценить следующие моменты:

• как малыш плачет;

• как он спит;

• на что предпочитает смотреть;

• с чем любит играть.

Малыш-сангвиник мало и хорошо спит, плачет редко и быстро успокаивается после удовлетворения потребности, интересуется лицами людей, социален, творчески подходит к игре. С ним необходимо активно общаться, предлагать различные игрушки, следить за его интересами и поддерживать их.

Малыш-холерик тоже мало спит, но его сон более тревожен и непостоянен. Если уж такой малыш «завелся», его непросто успокоить, он более требователен и склонен добиваться своего, как никто другой. Такой младенец тоже нуждается в общении и интересуется окружающими его людьми и вообще всем происходящим вокруг. С ним бывает тяжело, и родителям важно стабилизировать его склонную к перевозбуждению нервную систему, не заставляя его долго ждать удовлетворения потребностей.

Малыш-флегматик спит много и крепко. Подолгу может сам себя занимать, часто погружен в себя и может не слишком интересоваться происходящим вокруг. Не стоит требовать от него интенсивного общения, фокус его интереса – собственный внутренний мир.

Малыш-меланхолик очень чувствителен ко всему происходящему, его могут пугать громкие звуки, резкие цвета. Он может часто икать, покрываться гусиной кожей, краснеть. Он помногу спит, но сон его тревожен. Лучше всего он чувствует себя у мамы на ручках, но при этом не любит слишком тесных объятий или чрезмерного общения. Большое количество людей его пугает, как и яркие громкие игрушки. Необходимо, как бы это ни казалось тяжело, отвечать на все «капризы» такого малыша, так как это его жизненно важная потребность, а не манипуляция родителями.

Каждый темперамент имеет свои плюсы и минусы и не поддается изменению, поэтому важно объяснить родителям, что они не смогут «перевоспитать» своего младенца, но могут помочь ему адаптироваться к миру с учетом своего темперамента.

Родителям

У вашего малыша обнаружили врожденный порок, и вам предстоит долгий период лечения в больнице. Даже новорожденного можно подготовить к госпитализации, хотя это и кажется невозможным. Ваше душевное состояние – важный ресурс для ребенка. Ваша уверенность в правильности происходящего, доверие врачу, вера в выздоровление передаются малышу и очень помогают ему.

Новорожденные реагируют на мелодию голоса матери, ее эмоциональное состояние. Разговаривайте с малышом нежным, тихим голосом, успокаивайте его так, как если бы он уже все понимал.

Самое важное для малыша – быть вместе с мамой. Проводите с ребенком максимально возможное время. Младенцу необходим телесный контакт. Попросите медицинский персонал объяснить вам, как можно обнять, держать ребенка, не мешая процессу лечения.

Независимо от того, кормите вы грудью или из бутылочки, постарайтесь сделать процесс кормления моментом глубокой эмоциональной близости. Для этого поддерживайте телесный контакт с малышом, смотрите ему в глаза, разговаривайте с ним.

Помните, что в этом возрасте эмоциональная близость и телесный контакт с матерью так же важны, как своевременное питание и сон.

Играйте со своим малышом! В Приложении 1 приведены игры, способствующие развитию малышей от рождения до девяти месяцев, которые можно использовать даже в больнице.

Не пытайтесь стать идеальной матерью вашему младенцу. Это невозможно и приносит лишь разочарование как в себе, так и в малыше.

Безусловно, основной задачей в этот период становится удовлетворение потребностей малыша, но вы сами также нуждаетесь в заботе и поддержке. Привлекайте других членов семьи, друзей к помощи. Сумейте находить время для полноценного сна, питайтесь правильно.

Для послеродового периода характерна эмоциональная нестабильность, плаксивость. Не ругайте и не вините себя. Вы делаете все возможное в этой сложной ситуации, и вы справитесь!

Врачам

Роль родителей в процессе лечения детей первого года жизни трудно переоценить. Необходимо максимально привлекать их к лечебному процессу. Важно обучить родителей правильно брать малышей на руки, самостоятельно их кормить, давать лекарства, следить за капельницей. Но при этом следует помнить, что ресурсы не бесконечны и ухаживающему лицу нужен полноценный отдых. Если становится очевидно, что силы мамы уже на пределе и она плохо справляется со своими обязанностями, можно предложить ей найти себе замену на то время, пока она восстановится.

Если болеют дети от 9 месяцев до 3 лет

К девяти месяцам большинство младенцев могут самостоятельно передвигаться: они ползают либо пытаются ходить. Малыш в восторге от собственных возможностей. Большую часть времени он счастлив, можно сказать, что он находится в состоянии, похожем на маниакальное. Родители подкрепляют восторг малыша похвалой. Младенцу интересно все, и очень важно предоставить ему безопасные возможности изучения мира. Удары и падения не сильно огорчают младенца, они играют важную роль в развитии чувства границ собственного тела. В этом возрасте малыш может достаточно далеко отойти от матери и вспомнить о ней лишь при неудаче. Каждый такой эпизод напоминает ему, что мать отдельна и не является его частью. Несмотря на возможность отдаления от матери, она должна находиться в его поле зрения, как «надежная база», куда можно вернуться за поддержкой.

Желание малыша двигаться может быть сильно ограничено ситуацией болезни, например, послеоперационным периодом или капельницами. Невероятно трудно удержать малыша в постели и сократить его активность. Матерям необходимо творчески настроиться и попытаться удовлетворить желание младенца познавать мир, не нарушая врачебные предписания, например, предлагая различные предметы для исследования прямо в кроватке, играя с малышом, включая ему музыку, показывая книжки. Иногда можно использовать специальные послеоперационные корсеты, это сокращает период ограничения движений.

В полтора годика малыш начинает приходить к окончательному осознанию своей отдельности от матери, понимает, что мать не его придаток. Это открытие может сильно расстроить малыша, он уже не так уверен в своих силах, ведь за ним не всегда стоит мама. Как любое осознание неприятной реальности может привести к депрессии, так и в этом случае можно наблюдать некоторое снижение настроения у ребенка. Он может стать капризным, начать цепляться за маму, что приводит родителей в недоумение. В душе ребенка зарождается конфликт: с одной стороны, он хочет опять стать частью мамы, всегда быть с ней, с другой стороны, его исследовательский инстинкт требует от него новых открытий и самостоятельности. Типичное поведение в этот период: малыш просит о помощи, но если помощь приходит, он расстраивается еще больше. Он может ходить за мамой тенью, но при попытке установить с ним контакт убегает от нее в надежде, что она его догонит и возьмет на руки. Это болезненный период и для мамы, и для малыша. Мамы не знают, как реагировать на перемену в настроении ребенка. А он переживает один из самых болезненных кризисов в жизни человека: потерю полного всемогущества и возможности слияния с другим человеком. Потеря этих иллюзий не может не вызывать душевных мук, отсюда и капризы, и противоречащие друг другу требования малыша.

Ближе к двум годам ребенок уже хорошо осознает свою отдельность от матери, его исследовательский интерес начинает меняться на социальный. Внимание начинают привлекать другие дети, которые похожи на него, но все же не такие. Возрастает желание иметь то же, что и у других, делать то, что делают другие дети. Начинает формироваться эмпатия, то есть способность понимать, что чувствует другой человек. Спектр чувств становится значительно шире: появляются печаль, злость, разочарование, беспомощность.

В период от восемнадцати до двадцати одного месяца ребенок особенно чувствителен к разлуке с матерью. Перед ее уходом он может цепляться и плакать, а в ее отсутствие быть пассивным и унылым. Ближе к двум годам борьба и амбивалентность ослабевают. Именно к этому возрасту начинает развиваться речь, способность к символической игре. Все это способствует более зрелой переработке внутреннего дискомфорта. На смену страху потерять мать приходит страх потерять ее любовь. Это происходит на фоне повышения требований к поведению ребенка, приучения его к туалету.

На этом этапе матери крайне важно быть терпеливой, предсказуемой и мягко направлять ребенка в сторону самостоятельности. Если данный период проходит успешно, то к его концу формируется первичная идентичность малыша, то есть у него появляется представление о своей отдельности и своих интересах.

Это достаточно сложное для стационарного лечения время, так как малыш очень остро реагирует на разлуку с матерью, и его нелегко успокоить уговорами и объяснениями. Большую помощь могут оказать любимые игрушки, которые становятся «заменителем» мамы во время ее отсутствия. Потребность малыша быть вместе с мамой очень сильна, поэтому необходимо стараться проводить с малышом все позволенное время.

Если же в этот период мама и заболевший малыш находятся дома, может возникнуть ситуация, когда мать чрезмерно сильно опекает ребенка, нарушая его потребность в отделении и познании мира. Такая гиперопека не способствует нормальному отделению малыша и развитию его индивидуальности.

От двух до трех лет проходит фаза формирования «константности объекта», то есть образ матери формируется в сознании ребенка, при этом принимаются его хорошие стороны и признаются плохие, в целом он представляется хорошим, но не идеализированным. Внутренний материнский образ доступен, о нем есть воспоминания, на него можно положиться в сложные моменты. Это приводит к тому, что ребенок учится сам себя успокаивать в моменты разлуки с матерью и саму разлуку в знакомой обстановке переносит легче. Неудачное прохождение этого этапа приводит к амбивалентности отношений, расщеплению мира на хорошее и плохое.

В этом же возрасте приобретается чувство целостности Я и начальное представление о половой принадлежности. Активно развивается речь, формируется игра, часто основанная на наблюдениях из жизни, начинает развиваться чувство времени.

Психологам

На этом этапе развития основная психологическая работа проводится с родителями. Прежде всего это прояснение ситуации, контейнирование чувств, информирование о стадии развития ребенка и способах коммуникации с ним с учетом закономерностей развития, определение и необходимая корректировка внутрисемейных отношений. Хорошо подойдут занятия в группе, где мамы смогут поделиться своими тревогами и выслушать мнения других о происходящем. Такой обмен опытом очень важен, он показывает, что родитель больного ребенка не единственный в мире, кто столкнулся с этой проблемой, что есть другие, понимающие его горе.

Родителям

Читая о психическом и физическом развитии детей, вы можете осознать, что ваш малыш заметно отстает. Физическое и психическое развитие тесно связаны в первые годы жизни, поэтому если одна из систем организма неправильно работает, она тормозит и развитие других систем. Как только неполадка будет исправлена, малыш начнет догонять своих сверстников. Очень обидно бывает, когда мамы с детской площадки интересуются, а чему уже научился ваш малыш, при этом хвастаясь своими успехами. Иногда это бывает признаком бестактности и плохого воспитания спрашивающего, но многие ведь действительно не знают о вашей проблеме. Такие вопросы вызывают негодование, вам горько признать, что ваш малыш болен и не может похвастаться большими достижениями. В такой момент важно помнить, что никто – ни вы, ни эти люди с улицы не виноваты в случившемся. Болезнь выпала вашему малышу, и вы по мере сил с ней справляетесь. Вам нечего стыдиться, вы не сделали ничего дурного. Если вас расстраивают подобные вопросы и вы не можете себя успокоить, ограничьте круг общения надежными друзьями, которые могут вас поддержать. Иногда вы и сами начинаете сравнивать своего малыша с другими, обнаруживая отставание. Важно помнить, что нет двух одинаково развивающихся детей, у каждого свои особенности, кто-то развивается раньше, а кто-то позже, один и тот же ребенок может в чем-то опережать сверстников, а в чем-то отставать. Ваш малыш уникален, у него свой темп развития, и ваша любовь и забота помогут ему развить все свои способности, пусть и не так быстро, как хотелось бы.

От девяти месяцев до двух лет – время активного познания мира. Постарайтесь создать для малыша безопасное пространство, где он без ограничений мог бы проводить свои исследования. Если малыш что-то ломает, не стоит ругать его, он точно не планировал нанести ущерб вашему бюджету. Лучше объяснить ему: «Саша вазочку уронил, бах, вазочка сломалась, и нету вазочки».

С двух до трех лет возрастает интерес к ролевой игре, к общению с другими детьми, и очень важно обучать такому взаимодействию, так как детки не всегда могут сами организовать свою игру или решить возникшую проблему.

Если в этот период вам предстоит госпитализация, вы можете поговорить с малышом за день до приезда в больницу. У детей такого возраста нет чувства времени, поэтому не стоит заводить с ними разговоры о предстоящем лечении заранее. Объясните на доступном ребенку языке, что такое больница и хирургическая операция («там лечат людей», «там другие запахи и звуки», «врачи помогут тебе выздороветь» и т. д.; «ты немного поспишь, а доктор полечит твое сердечко»). Поиграйте с ним в больницу.

Помогите ребенку обрести чувство контроля над ситуацией. Позвольте ему выбрать любимую игрушку, книжки, одежду, которые он возьмет в больницу.

Будьте терпеливы и спокойны. Для детей этого возраста нормально сопротивляться процедурам и капризничать. Оставайтесь последовательным: не ругайте детей за непослушание, но настаивайте на проведении всех необходимых процедур. Задавайте альтернативные вопросы, например: «Ты сейчас пойдешь на перевязку или через пять минут?» Засеките время по таймеру, и, когда оно истечет, настаивайте на выполнении договора.

Помните: лучшее лекарство для ребенка – эмоциональная близость и забота. Ваше прикосновение, ваш голос смогут успокоить ребенка лучше, чем что бы то ни было.

В этом возрасте у детей могут возникать следующие тревоги:

1. Ребенок боится быть оставленным матерью. Убедите ребенка, что вы или другие члены семьи будут с ним все позволенное врачом время. В ваше отсутствие о нем позаботится уже знакомый ему врач. Не нужно готовить ребенка к расставанию раньше, чем за день, но также не следует «исчезать» без объяснения.

2. Часто ребенок может думать, что болезненное лечение является наказанием за его плохие поступки. Объясните, что никто не виновен в его болезни, а лечение необходимо, чтобы улучшить состояние здоровья. Расскажите, что все люди иногда заболевают и тогда обращаются к врачам. Врачи специально долго учились, чтобы лечить людей.

3. Ребенка может напугать многочисленное медицинское оборудование. Прежде чем пройти обследование, объясните ребенку, что будет происходить, по возможности проиграйте эту ситуацию с игрушками.

В настоящее время существует огромное количество книг, направленных на интеллектуальное развитие малышей. Их с успехом можно использовать для занятий в больнице. Главное, относиться к этому не как к учебе, а как к игре. Не стоит заставлять малыша заниматься, если ему не интересно или нет настроения. В этом возрасте все обучение малышей происходит в игровой форме и только по желанию ребенка.

Большинство малышей привыкают к каждодневному приему лекарств, но у некоторых это происходит не так легко, как хотелось бы. Уговоры и объяснения чаще всего не работают, поэтому вашей задачей будет сделать прием лекарств как можно более быстрым. Дайте малышу простой, но ограниченный выбор, чтобы он вернул себе чувство контроля над ситуацией, например, спросив: «Ты выпьешь лекарство сейчас или через пять минут?» либо «Ты запьешь лекарство соком или молоком?». Будьте настойчивы, но не сердитесь. Старайтесь поместить лекарство как можно дальше в рот. Если это жидкое лекарство, поместите специальный дозатор за щечку малыша как можно дальше. Таблетки также лучше класть на дальнюю часть языка, чтобы облегчить глотание. Как можно быстрее дайте малышу что-то вкусненькое, чтобы запить или заесть лекарство. Можно стимулировать малышей маленькими призами, например, наклейками, которые вы будете наклеивать в специальный журнал. Привлекайте любимые игрушки малыша, пусть малыш сначала «даст лекарство» мишке, а потом примет его сам. Отвлеките внимание малыша в момент глотания лекарства, чтобы он его не выплюнул, например, нежно подуйте ему в лицо или обратите внимание на «пролетающую мимо птичку».

В Приложении 1 приведены игры, которые рекомендованы малышам этого возраста, в них можно играть и в условиях стационара.

Врачам

В этом возрасте малышу все еще очень важно присутствие матери, а разлука с ней воспринимается очень болезненно, поэтому важно обеспечить возможность для максимального взаимодействия между мамой и малышом. Если такое невозможно, позвольте малышу иметь при себе любимую игрушку. Общаясь с малышом, вы можете также обращаться к его игрушке как к участнику этапа лечения, интересоваться у нее, как идут дела, спрашивать о страхах и волнениях, демонстрировать на ней предстоящие малышу лечебные манипуляции.

Если болеют дети от 3 до 6 лет

Трехлетний ребенок – это уже вполне сформировавшийся человечек со своими интересами, требованиями, суждениями. Примерно в этом возрасте малыши переживают так называемый кризис трех лет, для которого характерны негативизм, упрямство, строптивость, своеволие, бунтарство, деспотизм, ревность, обесценивание. Причиной кризиса становится несоответствие между требованиями и ожиданиями родителей, с одной стороны, и желаниями и растущими возможностями детей – с другой. Ребенок всеми силами показывает свою автономность, призывает взрослых уважать свои интересы. В условиях больницы это вызывает большие трудности, так как дети пытаются диктовать свои условия, требуют объяснения необходимости происходящего.

В этом возрасте ребенок обращает внимание на половые различия, испытывает больший интерес к родителю противоположного пола, может пытаться соперничать с родителем своего пола (эдипов комплекс). Иногда в своих фантазиях он хочет избавиться от соперника, что вызывает страх наказания. Фантазия о собственной «плохости» и страх наказания часто преследуют ребенка.

Такая фантазия подкрепляется и способом мышления ребенка в этом возрасте. Для него все имеет причинно-следственную связь, реальность и фантазии четко не разделены, преобладает эгоцентрическое мышление. То есть любое событие ребенок воспринимает как если бы он лично имел к нему отношение. Он еще не может абстрагироваться от происходящего, строить логические связи, представлять разные точки зрения, смотреть на ситуацию со стороны. В ситуации болезни или лечения малыш может воспринимать происходящее как наказание за непослушание. Он уже способен испытывать вину, может мучиться оттого, что его болезнь приносит страдания близким людям.

Особо стоит остановиться на проблеме братьев и сестер (сиблингов) болеющих детей. Описанные закономерности развития, к которым прибавляется естественная для детей ревность, могут привести к тому, что здоровые дети чувствуют ответственность и вину за болезнь брата или сестры. Ведь нередко они мечтают быть единственными детьми у своих родителей, а к сиблингу относятся как к помехе. В таком случае болезнь может восприниматься ими как осуществление глубинной фантазии об уничтожении соперника. Родители в ситуации болезни одного из детей становятся более замкнутыми, раздражительными, что подкрепляет здорового ребенка в мысли, что он виноват в происходящем. Психологу необходимо выяснить, как происходит коммуникация родителей со здоровыми детьми, и дать соответствующие рекомендации.

Игра становится основным видом деятельности ребенка, в ней он проигрывает свои страхи и тревоги. Если какие-то моменты не получается проработать в игре, малыш становится капризным и агрессивным, но чаще всего не может объяснить причину плохого настроения.

В этом возрасте расширяется круг общения малыша. Большую роль играет отец, который способствует сепарации (отделению) ребенка от матери. Больничная реальность не способствует этому процессу, так как ограничивает общение ребенка с другими членами семьи и детьми и провоцирует близкие к симбиотическим или соблазняющим отношения ребенка с матерью.

На этом этапе активно развивается речь, ребенку интересно познавать мир на более глубоком уровне, появляется чувство будущего, возникает первичное понимание смерти. Малыш может засыпать взрослого вопросами «почему?», на которые необходимо давать понятные ребенку ответы, чтобы его фантазия не сконструировала то, что осталось непонятным.

Основные психологические проблемы детей этого возраста, связанные с болезнью:

• чувство вины за болезнь;

• интерпретация болезни как наказания, страх смерти родителей и своей смерти;

• затруднения в отделении от матери (сепарации);

• задержки интеллектуального развития;

• проблемы в поведении (агрессия, раздражение, капризы, манипулирование);

• повышенная тревожность;

• сложности в общении с другими детьми.

Психологам

Психологическое сопровождение детей этого возраста включает работу как с родителями, так и с маленькими пациентами. Проблемы психологической дезадаптации в этот период могут выражаться в поведении и на соматическом уровне в виде необъяснимых болевых синдромов, потери аппетита, болей в желудке, проблемах с пищеварением, диарее, тошноте, учащенном сердцебиении, мышечных спазмах, кожных высыпаниях (экзема, псориаз).

Дети в этом возрасте обладают большими ресурсами для переработки негативных эмоций, связанных с болезнью и лечением. Они уже могут вербально выражать свои мысли и чувства, активно участвовать в ролевых играх и самостоятельно организовывать их, использовать творчество (рисование, поделки, лепку, танцы) для снятия напряжения. Психологическое сопровождение родителей схоже с тем, что было на более ранних этапах развития, в то время как дети становятся более активными участниками психокоррекционных мероприятий. На начальном этапе необходимо провести диагностику когнитивной и эмоциональной сфер ребенка, с тем чтобы определить основные проблемы. Для изучения эмоционального статуса используются стандартные методы, такие как тест тревожности Р. Тэммл, М. Дорки, В. Амен; шкала самооценки Дембо-Рубинштейн; «Страхи в домиках» М. А. Панфиловой; Цветовой тест Люшера; Цветовой тест отношений; проективные методики «Несуществующее животное», «Рисунок семьи», «Красивый рисунок» Л. А. Венгера, Г. Л. Цукерман. Кроме того, по перечню жалоб родителей на поведение и самочувствие ребенка подбираются соответствующие дополнительные методики. Для определения проблем в когнитивной сфере можно использовать методику «Запомни 10 слов»; копирование рисунков, корректурные пробы для диагностики внимания, прогрессивные матрицы Равена, методики «Четвертый лишний», «Сложи картинку» и т. д. После определения проблемных зон психологом составляется индивидуальный план психокоррекционных занятий с ребенком.

Психокоррекционные занятия с детьми этого возраста требуют большой изобретательности и творчества. Заведите себе «волшебный чемоданчик», в нем будут храниться принадлежности для творчества, небольшие игрушки, игрушка-помощник, которая будет участником ваших занятий. Даже если у вас есть «гениальный план» занятия, ребенок обязательно внесет в него свои коррективы, к чему важно быть готовым. Игрушку-помощника можно использовать для установления контакта: она на языке ребенка озвучит задания, будет задавать ему «неудобные» вопросы, побуждать его к обсуждению проблемных зон, делиться с ним секретами. Занятия могут проходить как в больничной палате, так и в специальном кабинете; как индивидуально, так и в группе из 4–6 детей со схожими психологическими проблемами. Занятия должны иметь одинаковую структуру, начинаться и заканчиваться неким «ритуалом», например, дыхательными упражнениями или шеррингом, на котором каждый поделится впечатлениями о прошедшей неделе и занятии.

Следует помнить о том, что психологический фактор играет важную роль не только в процессе адаптации ребенка и семьи к болезни, но и в выздоровлении.

Основные принципы психокоррекционной работы с детьми в условиях стационара укладываются в аббревиатуру, составляющую слово «ФАКТОР»:

Ф – физическое состояние, учет которого необходим в психологическом сопровождении. Болеющие дети могут быть сильно ослаблены, лишены некоторых функций, (например, разговорной речи при интубировании), но это не значит, что они не нуждаются в поддержке. Психолог может найти адекватный способ психологической поддержки ребенка с учетом его физического состояния.

А – арт-терапия. В психологическом сопровождении детей с серьезными заболеваниями методы арт-терапии играют главенствующую роль, так как максимально соответствуют потребностям и возможностям пациентов. Неговорящий или ослабленный малыш, замкнутый подросток имеют единственную возможность рассказать о себе в рисунке или другом виде творчества.

К – комплексность, которая подразумевает диагностику и коррекцию разных психологических сфер ребенка: эмоционального состояния, когнитивных функций, поведения, коммуникаций.

Т – это тотальность оказания психологической поддержки, в ней должны быть задействованы как сам ребенок, так и его ближайшее окружение, сиблинги и врачи.

О – особенности возраста ребенка подразумевают специфические проблемы, которые необходимо учитывать.

Р – раннее начало психологического сопровождения. Желательно подготовить ребенка к поступлению в больницу и предстоящему лечению, проработать с ним возникающие страхи и волнения. Тогда последующие психологические реакции на лечение будут более предсказуемы, а адаптация к ситуации пройдет менее болезненно.

При работе с эмоциональными проблемами важно определить мучающее ребенка чувство и назвать его. В этом возрасте дети еще не могут сами определить свои чувства и назвать их причину, поэтому психолог должен сделать эту работу за ребенка. Необходимо объяснить ему, что нет плохих чувств, все эмоции нам нужны. Так, страх говорит нам об опасности, злость дает силы для борьбы. При том, что эмоции мы не выбираем, нужно уметь их выражать так, чтобы не причинять беспокойства другим.

Эмоции, не имеющие выхода, чувства, которые невозможно выразить и разделить с близкими, очень мучительны. Приведенные в Приложении 2 психологические упражнения помогут малышам проработать свои чувства.

Родителям

В возрасте от трех до шести лет детям требуется больше времени, чтобы «переварить» полученную информацию. Поговорите с ребенком о предстоящем лечении за несколько дней. Рисуйте и проигрывайте происходящее. В этом возрасте детей могут тревожить разные ситуации и вопросы.

1. Они могут бояться боли и телесных повреждений. Поговорите с ребенком о предстоящем лечении. Не обманывайте его, говоря, что будет не больно. Лучше сказать: «Будет больно, примерно так, как если бы ты разбил коленку (уколол палец и т. д.). Но ты же помнишь, что тогда боль проходит. И сейчас надо будет потерпеть, и боль обязательно пройдет».

2. В воображении детей ситуация может выглядеть намного страшнее, чем то, что реально происходит. Говорите с вашим ребенком, интересуйтесь его чувствами, рисуйте с ним происходящее. На доступном языке объясняйте, что происходит. Говоря о хирургическом лечении, избегайте слов «доктор разрежет», лучше сказать «доктор полечит», «доктору нужно добраться до больного места», «у доктора есть волшебные инструменты», «доктор много учился и знает, как это сделать». Говоря о наркозе, лучше сказать «доктор сделает укольчик (даст подышать волшебным воздухом), и ты немножко поспишь». Не говорите «ты заснешь», так как ребенок, возможно, слышал, как усыпляют животных, и может испугаться.

3. В этом возрасте дети также могут считать, что болезненное лечение – наказание за плохое поведение, или мучиться чувством вины за собственную болезнь, которая расстраивает близких. Расскажите ребенку, что никто не виноват в его болезни, придумайте сказку о том, как сказочный герой заболел и не мог понять, почему это с ним произошло (см. сказку «Маленькая Яблонька»). Моралью сказки должна стать мысль, что болезнь – это не наказание и не чья-либо вина. Болезнь – это то, что может произойти с любым ребенком, взрослым. Объясните, что в болезни люди обращаются к врачам, которые специально долго учились, чтобы лечить людей. Уверьте малыша, что нужно исполнять все то, что говорит врач, и тогда выздоровление придет быстрее. Обнадежьте ребенка, сказав, что пребывание в больнице закончится и вы вернетесь домой, как только разрешит врач.

4. Переживания ребенка, связанные с болезнью, лечебными процедурами, пребыванием в стационаре и т. п., могут быть очень сильными. Принимайте и обсуждайте чувства ребенка. Помогите ему справиться с сильными эмоциями. Для этого внимательно выслушайте рассказ ребенка, не интерпретируя его и не называя чувств до тех пор, пока у малыша не кончатся слова. Назовите чувства, которые малыш испытывает, и объясните с чем это, по-вашему, связано. Расскажите ребенку, что вы чувствуете в момент его эмоциональной бури. Дайте рекомендации, как лучше справляться со схожей ситуацией в следующий раз. Ваши слова: «Успокойся, потому что так надо!», бесполезны и не научат вашего ребенка в будущем адекватно выражать свои чувства.

Пример

Ребенок устраивает истерику перед процедурным кабинетом.

Ребенок: Я не пойду на перевязку, не хочу, не буду! (Дайте ребенку высказаться.)

Мама: Ты боишься, что тебе будет больно. (Назовите и объясните его чувство.)

Ребенок: Да, боюсь! Мне не нравится, там больно!

Мама: Врач сказал, что надо сделать перевязку, мы должны выполнять предписания врача. Я понимаю, что это очень неприятно и ты боишься, что будет больно. Но нам необходимо это сделать, чтобы ты поправился и мы поскорее вернулись домой. Когда ты так кричишь, мне очень сложно тебе помочь. Давай попробуем успокоиться, я тебя обниму и буду держать на ручках во время процедуры (или: давай возьмем твою любимую игрушку для поддержки; будем петь веселую песенку, чтобы не думать о боли; будем правильно дышать и т. д.). Я знаю, что ты справишься! Ведь настоящий герой – это не тот, кто ничего не боится, а тот, кто может побороть свой страх. (Расскажите о своих чувствах, предложите способ справиться с захватившей эмоцией, дайте поддержку.)

Мама (после процедуры): Какой ты молодец! Когда врач снимал тебе старую повязку, ты правильно дышал и даже не пикнул. (Даже если все прошло неидеально, найдите хорошие моменты и обратите на них внимание малыша и похвалите его.)

Если у вас есть еще дети, необходимо объяснить им происходящее. Если правила больницы позволяют посещение маленького пациента другими детьми, было бы здорово навестить его всей семьей. Расскажите здоровому ребенку, что его брат или сестра серьезно больны, вас это тревожит, но в болезни никто не виноват, что врачи хорошо делают свое дело, и это означает, что вскоре семья опять будет вместе. Попросите здоровых брата или сестренку сделать подарок (рисунок, поделку) для болеющего и наоборот. Не бойтесь показать свои переживания по поводу болезни ребенка! Наблюдая за вами, дети учатся понимать и принимать чувства других и свои собственные.

Врачам

В этом возрасте дети уже многое понимают и могут стать более активными участниками лечебного процесса. Прежде чем перейти к разговору о лечении, поинтересуйтесь увлечениями ребенка, его любимыми сказочными героями. На эту информацию можно будет опираться в эмоционально сложные моменты. На доступном языке расскажите ребенку о происходящем, разрешите потрогать инструменты, покажите, какие манипуляции будут производиться. Не обманывайте ребенка, говоря, что будет не больно, если это не так. Лучше предложить способы, которые помогут справиться с неприятными ощущениями (через дыхание, представление приятных образов и т. д.). Хвалите ребенка за малейшие проявления терпения и содействия лечению.

Если болеют дети от 7 до 11 лет

К семи годам ребенок теряет спонтанность, научается соотносить свои желания с требованиями реальности, у него уже есть активная внутренняя жизнь. На этой основе разворачивается кризис семи лет, для которого характерна потеря непосредственности (теперь ребенок уже может предвидеть, какие последствия будут иметь его слова и поступки для него лично и его окружения), манерничание, неуправляемость, скрытность. Если раньше ребенок был во власти фантазий и влечений, то в семилетнем возрасте он уже старается мыслить и действовать логично и рационально. Происходит децентрирование мышления, теперь ребенок может рассматривать ситуацию с более сбалансированной точки зрения, он уже не является центром Вселенной.

В этот период продолжается социализация, усваиваются моральные нормы общества. Развивающаяся способность к рефлексии, осознанию своих действий, оценка соотношения своих желаний с требованиями общества приводят к пересмотру детской позиции, в которой преобладало желание жить так, как хочется. Рефлексия способствует развитию самоконтроля, и теперь ребенок меньше нуждается во внешнем контроле, что расширяет его автономию, но накладывает дополнительную ответственность. Важно помнить, что организующая сила еще очень слаба по сравнению с теми задачами, которые стоят перед ребенком, и он нуждается в родительской поддержке.

Отношения с обоими родителями становятся более ровными и нежными. В этом возрасте ребенок может фантазировать, что его родители вовсе не его родные, что он случайно отдан в эту семью на воспитание. При этом «настоящие» родители воображаются ему грандиозными и великими. Такая фантазия служит защитой от первого разочарования в собственных родителях, которые оказались не всемогущими. Увлеченность детей этого возраста супергероями также работает на компенсацию крушения иллюзии о всемогуществе родителей. Ребенок уже не доверяет все свои тайны родителям, несколько отстраняется от них, при этом в фантазиях он может иметь воображаемого друга или брата, с которым делится самым сокровенным. Ярким примером такой фантазии является книга «Малыш и Карлсон». Желание многих детей завести в этом возрасте питомца отчасти объясняется этим же. Питомец позволяет ребенку стать для него хорошим родителем и проявить формирующуюся в этом возрасте способность к заботе и эмпатии.

Начало школьной жизни способствует приобретению нового социального статуса, расширению социальных связей. Дошкольник существовал в двоичных системах взаимодействия «ребенок – родители», «ребенок – дети», результаты игры или общения с другими детьми не определяли взаимоотношения с родителями. У школьника возникает новая система отношений: «ребенок – учитель», которая начинает определять отношения ребенка с родителями и детьми. Учебная деятельность становится ведущей, и от ее успехов зависит не только самооценка ребенка, но и его отношения с ближайшим окружением.

Школьные занятия предоставляют возможности для познания, творчества, развития навыков, – все это позволяет найти приемлемый путь выражения подавляемых эмоций. Достижению психологического равновесия способствуют групповые подвижные игры с четко прописанными правилами, которые являются моделью общественной жизни, развивают способность соблюдать нормы поведения. Если для более раннего возраста было характерно удовольствие от получения желаемого, то в этом возрасте ребенок испытывает «удовольствие от усердия». Ему нравится быть полезным, справляться с трудными заданиями, сдерживать агрессивные импульсы.

В ситуации серьезной болезни социальная жизнь, необходимая для развития ребенка, может быть сильно ограничена. Физические ограничения часто не позволяют ребенку посещать школу, участвовать в подвижных играх, полноценно общаться со сверстниками. Дети могут чувствовать себя изгоями, замыкаться в себе или регрессировать на более ранние стадии развития, ограничивать круг общения членами семьи. Дети, которые не испытывали проблем в общении, могут начать сторониться сверстников из-за чувства стыда от существующих у них проблем со здоровьем или физического увечья. Детям этого возраста необходимо создать условия для полноценного участия в школьной жизни, общения со сверстниками, реализации способностей.

Психологам

Начало школьной жизни – тяжелое испытание для родителей детей с серьезными хроническими заболеваниями. К закономерным сложностям прибавляются ограничения, связанные с болезнью. Если раньше семья могла функционировать как закрытая система, самостоятельно выстраивая концепцию воспитания ребенка, то с приходом школьного возраста она обязана впустить в свою систему представителя общества – школу. Хрупкое равновесие, которое, возможно, установилось в семье с хронически больным ребенком, имеет все шансы разрушиться, если не подготовиться к грядущим изменениям. Психокоррекционная работа с родителями в этот период будет направлена в первую очередь на решение следующих проблем:

1. Изменение социальной ситуации. С наступлением школьной жизни родители в значительно большей степени ощущают, что больной ребенок отличается от здоровых. Если до этого семья всячески избегала общения со здоровыми детьми, занималась домашним воспитанием, то с приходом школьного периода им придется столкнуться с горькой реальностью лицом к лицу, остро почувствовать, что их ребенок отличается от других детей. Это может стать повторной травматизацией для всей семьи.

Часто у больных детей нет возможности обучаться совместно с другими детьми. Основным минусом домашнего обучения является изоляция ребенка от сверстников, что может привести к неадекватной самооценке, чувству одиночества, проблемам в общении, депрессии. Необходимо по возможности организовать общение ребенка со школьным коллективом, проведение досуга, выполнение общих проектов, в которых больной ребенок будет полноценным участником.

Но даже если ребенок посещает школу, он вынужден часто пропускать занятия по болезни и наверстывать пропущенный материал самостоятельно. Это требует от родителей либо личного активного участия в образовательном процессе, либо привлечения репетиторов, в противном случае весьма вероятно отставание от программы. Низкая успеваемость в начальной школе ведет к формированию заниженной самооценки, неверию в собственные силы, нежеланию учиться.

2. Инвалидизация ребенка, гиперопека. Если в дошкольном возрасте не всегда возможно отделить гиперопеку от адекватной заботы, то с приходом школьной поры проблема становится очевидной. Гиперопека всегда связана с высокой тревожностью, нежеланием отделять ребенка, чувством внутренней пустоты у родителей.

Часто болезнь ребенка становится смыслообразующей для родителей. Мама, посвятившая семь лет заботе о болеющем малыше, с трудом сможет отпустить его в школу, даже если нет никаких медицинских противопоказаний. Болезнь ребенка так глубоко встраивается в ее личность, что она может бессознательно инвалидизировать ребенка, делая его беспомощным искусственно.

3. Гиперкомпенсация болезни интеллектуальными победами. Родители могут удариться в интенсивное обучение ребенка, тем самым доказывая его превосходство над другими и успокаивая свои нарциссические раны. При этом не учитываются прочие потребности ребенка, такие как общение, интересный отдых, хобби.

Дети этого возраста активно включаются в процесс психологического сопровождения. Несмотря на хорошее вербальное развитие, они редко откровенничают, предпочитая давать социально одобряемые ответы. Поэтому методы арт-терапии, телесно-ориентированные методы остаются ведущими и на этом этапе.

Основными направлениями работы становятся определение и решение эмоциональных и коммуникативных проблем, обучение способам релаксации и саморегуляции, повышение самооценки, формирование идентичности, работа с телесностью, развитие когнитивных функций. Для занятий могут использоваться упражнения, рекомендованные для предыдущей возрастной группы, а также те, что приведены в Приложении 2.

Родителям

С началом школьной жизни ребенок может стать более закрытым и не афишировать свои чувства, но это не значит, что их нет, просто он пытается справиться с ними самостоятельно. Но серьезная болезнь – это не то, с чем можно справиться в одиночку. Постарайтесь вывести на разговор вашего молчуна, узнайте, что его беспокоит, о чем он переживает. Чаще всего это страх боли и разлука с друзьями.

В этом возрасте ребенок уже готов к восприятию более полной информации о своей болезни. Рассказать о ней бывает очень сложно. Прежде чем приступить к этому непростому делу, важно внутренне подготовиться, чувствовать себя по возможности спокойно и уверенно. Важно преодолеть собственное отрицание серьезности болезни и при этом сохранять реалистическую надежду на выздоровление. Чтобы оказать эффективную эмоциональную поддержку ребенку, необходимо обеспечить поддержку себе (с помощью друзей, родственников, психолога). Это сделает вас более устойчивым к любым чувствам ребенка.

Когда вы почувствуете себя готовым, можно начать разговор с ребенком, но очень медленно и осторожно, чтобы излишне не напугать его. Если вам трудно сделать это в одиночку, привлеките к разговору других членов семьи, врача или психолога. Но важно, чтобы известие о болезни пришло от самого близкого ребенку человека или по крайней мере в его присутствии. Разговор лучше начать с того, что ребенок уже знает, например: «Ты знаешь, что ты серьезно заболел…» Дальше спокойно объясните на понятном ему языке, в чем заключается болезнь, например: «Твое сердечко работает не так, как надо…» или «Твои белые кровяные тельца не могут, как надо, защитить тебя от инфекции…». Не говорите ребенку, что эта болезнь может быть смертельна, но и не обманывайте его, гарантируя выздоровление. Лучше сказать: «Врачи делают и будут делать все возможное, чтобы ты поправился, и мы на это очень надеемся, но твоя болезнь очень серьезная, ее не так-то просто победить…» Дайте ребенку ровно столько информации, сколько он сможет адекватно воспринять.

Как и взрослые, дети реагируют на новость о заболевании шоком или отрицанием. Ребенок может попытаться поддержать родителей: «Да ладно, мам, к лету я поправлюсь, не волнуйся!» Не стоит спорить с ребенком, но не стоит и поддерживать его иллюзии, лучше ответить: «Я бы мечтала, чтобы все было именно так, но врач не дает таких гарантий, так как болезнь очень тяжелая». Важно не дать ребенку впасть в уныние и поддерживать реалистичную надежду на улучшение состояния, рассказывая ему об этапах лечения: «Мы нашли лучших врачей для тебя, и они рассказали, что ученые разрабатывают новые методы лечения твоей болезни…» Верующие родители могут сказать ребенку: «Мы молимся Богу за твое здоровье и просим у него сил, чтобы справиться со всем, что нам суждено пережить».

Таким образом, основными правилами сообщения ребенку о его болезни являются:

• собственная готовность;

• постепенность, принятие чувств ребенка;

• понимание стадий проживания горя;

• честность;

• поддержка реалистичной надежды на улучшение;

• готовность дать эмоциональную поддержку.

Эти же правила подходят для сообщения здоровому ребенку о болезни брата или сестры.

Если вашему ребенку предстоит госпитализация в этот возрастной период, его может волновать следующее:

1. Он потеряет контроль над ситуацией. Позвольте ребенку делать выбор во всех случаях, когда это возможно (что надеть, что есть, во что играть, что читать, очередность процедур и т. д.).

2. Операция (лечение) изменит его внешний вид. Расскажите ребенку обо всем, что будет происходить, включая последствия операции/лечения. Убедитесь, что ребенок все правильно понял. По возможности относитесь к ребенку как обычно. Излишне не балуйте его. При этом будьте максимально эмоционально отзывчивы и открыты. Ребенок может проявлять злость или, напротив, замкнуться. Это нормальные реакции. Поддержите его и побуждайте к разговору о чувствах. Интересуйтесь, что конкретно его беспокоит. Порисуйте с ним. Ведите «Дневник пребывания в больнице».

Последствием химиотерапии может стать потеря волос, которую дети этого возраста и старше воспринимают крайне болезненно. При том, что важно предупредить ребенка о возможном побочном эффекте лечения, не стоит фиксироваться на нем, так как ребенок не обязательно потеряет волосы. Очень важно объяснить ребенку, что потеря волос – лишь временное явление и они обязательно вырастут снова. Можно обсудить с ним прическу будущего, а для настоящего выбрать модный головной убор.

Последствием хирургической операции станет шрам. В этом возрасте дети редко переживают из-за этого, но если их волнует изменение во внешнем виде, обязательно обсудите эту проблему. Расскажите, что шрам – это не то, чего стоит стыдиться, он никак не характеризует ребенка как человека, кроме того, что он пережил сложную операцию. И то, что он справился с этой ситуацией, говорит о том, что он большой молодец и может гордиться собой и своим шрамом. Если шрам все же не дает покоя вам и ребенку, обсудите с врачом возможности коррекции образовавшегося рубца.

3. Будет больно. Расскажите, что есть специальный доктор, который следит за тем, чтобы во время операции он не почувствовал боли. А после операции ему будут давать лекарство от боли.

4. Он не сможет общаться с близкими и друзьями. Организуйте телефонное общение с важными для ребенка людьми.

5. Могут вернуться «вредные привычки» из раннего детства (ночное недержание мочи, сосание пальца, заикание, тики, страхи и т. д.), и это тоже пугает ребенка. Хирургическая операция – психологический стресс для ребенка. Возвращение на более ранние стадии развития – частая реакция на стресс. Обычно после того, как жизнь входит в привычное русло, ребенок возвращается в нормальное состояние. Можно сказать ребенку о том, что это просто реакция на операцию и со временем все наладится.

Врачам

Младшие школьники часто производят впечатление вполне взрослых и понимающих происходящее людей. Им нравится демонстрировать собственное терпение и выносливость. Очень важно показать, что вы цените те усилия, которые прикладывают дети, чтобы казаться взрослее, хвалить их за содействие лечению. Если ребенок плачет, не следует говорить ему: «Ну что ты как маленький?», это может сильно задеть ребенка, негативно повлиять на хрупкую детскую самооценку. Лучше уточнить причину плача, принять право ребенка на такую реакцию и попытаться успокоить его.

Для налаживания контакта с детьми этого возраста можно поинтересоваться их успехами в школе, любимым предметом, наличием друзей, увлечениями. Ребенку будет приятно, что вы видите в нем не только пациента, но и личность.

Если болеют дети от 12 до 16 лет

Подростковый возраст – один из самых сложных в жизни любого человека, это время переработки старых внутренних конфликтов, время вызовов взрослой жизни и соблазна убежать от нее назад в детство, время формирования идентичности и осознания себя отдельной личностью.

Созревание ребенка проходит по нескольким линиям: половой, органической, психологической и социальной, при этом в подростковом возрасте эти линии расходятся, что приводит к подростковому кризису. Внешним признаком биологического и психологического дисбаланса становятся эмоциональные колебания: душевный подъем сменяется депрессией; любовь – ненавистью; чувство собственного превосходства чувством ничтожества; восхищение родителями – разочарованием в них, страстное увлечение – холодной отстраненностью. Внутренняя дисгармония не всегда ярко проявляется внешне, тем не менее в норме существует у каждого подростка.

Одной из задач подросткового возраста является отделение от родителей, отказ от них как главных объектов любви и нахождение им замены вне семьи. Подростку предстоит нелегкая задача отказа от идеализированного образа родителей, который был заложен в раннем детстве. Такой отказ часто сопровождается обидой на родителей за то, что они не соответствуют внутренним идеалам подростка, желанием стать лучше, чем родители, доказать собственное превосходство. В случае детей с хроническими заболеваниями подростки могут испытывать злость за то, что родители допустили их болезнь или не могут полностью вылечить, как если бы они были волшебниками.

Этот же процесс может протекать и противоположно, когда ребенка пугает отказ от образа идеальных родителей, так как он обнажает собственную уязвимость и отдельность. В таком случае подросток может, наоборот, льнуть к родителям и жертвовать развитием собственной личности в обмен на стабильность отношений с ними. Такой путь часто характерен для подростков с тяжелыми хроническими заболеваниями, которые не прошли полностью сепарацию (отделение от родителей) на более ранних этапах развития.

Таким образом, необходимый для этого возраста отказ от идеализации родителей сильно осложнен у детей с серьезными хроническими заболеваниями, но еще сложнее может протекать поиск замены им значимых фигур вне семьи. Образующаяся внутренняя пустота, более не заполненная всемогущими родителями, толкает подростков к поиску компании единомышленников, с которыми можно разделить душевную боль. Общение со сверстниками становится ведущей деятельностью на этом этапе развития. Для подростков с хроническими заболеваниями этот путь часто закрыт, поскольку такое общение ограничено. Ограничение может иметь объективные причины, но значительно чаще родители пытаются оградить детей от внешнего мира из «благих намерений».

Пример

«Поговорите с ней, пожалуйста, она совсем ненормальная», – обратилась к психологу мама 15-летней Елены, страдающей врожденным пороком сердца. «Почему вы считаете ее ненормальной?» – спросил психолог. – «Она вообще перестала с нами общаться, хамит. Совсем замкнулась».

Елена – полная высокая девушка с испуганным взглядом, одета старомодно, скорее похожа на «тетю», чем на подростка. На предложение психолога поговорить с дочкой без нее мама соглашается не сразу. При этом девушка, похоже, рада возможности побыть без матери. Оставшись наедине, психолог поинтересовалась: «Мама попросила побеседовать с тобой, ты знаешь почему?» Девушка тихо заплакала и продолжала плакать достаточно долго. «Тяжело тебе», – отзеркалил психолог. Девушка всхлипнула и успокоилась. «Расскажи о себе», – попросил психолог. Девушка рассказала, что это третья, но не последняя операция на сердце, рана плохо заживает. В школу она никогда не ходила, так как мама боялась, что там опасно и девочку будут дразнить. Хотя учится она хорошо, особых увлечений нет. Все время она проводит с мамой, которая бросила работу из-за больного ребенка и всю жизнь посвятила дочке. Есть старшая сестра, но та живет своей жизнью и пропадает в компании со своим ухажером. Елена избегает говорить, что у нее нет друзей и она мечтает о компании. «Наверное, сложно вот так все время дома, с мамой? Хочется погулять…» – вводит тему психолог. Девушка опять начинает плакать. «Это все из-за нее, она (мама) виновата, и отец тоже не может ее поставить на место…» – «В чем они виноваты?», – интересуется психолог. – «Нет, они ни в чем не виноваты, это я дура такая, я…».

Мама позже объяснила, что ограничила общение дочери не по объективным показаниям врачей, а чтобы не травмировать девочку, чтобы ей было не завидно, что у других более активная жизнь. «Вы же понимаете, главное – здоровье и образование, а все остальное ерунда», – так обозначила мама свою позицию.

Этот пример показывает молчаливую борьбу Елены за отделение, ее амбивалентность в отношении к матери и себе и нежелание матери учитывать возрастные потребности подростка.

Если нет возможности справиться с внутренней дисгармонией в компании друзей, подростки обращаются к фантазиям, в которых они предстают великими людьми, решающими судьбу планеты. Для этого возраста также характерно увлечение философскими учениями, поиски смысла жизни, желание добиться мировой справедливости любым путем. В борьбу за справедливость дети с хроническими заболеваниями могут смещать мучающее их чувство несправедливости их болезни. Часто это чувство связано со злостью на болезнь и весь мир за допущенную несправедливость. Гнев и даже ярость – это те чувства, с которыми очень сложно справиться.

«Хочу, чтобы началась война. Потому что у меня нет других желаний, кроме желания убивать людей и воевать, я больше ничего не умею и не хочу. Мне настолько скучна и отвратительна моя жизнь, что я каждый день сижу и мечтаю о другой. Причем там я не главный герой. И вообще меня там нет. Потому что представить себя в другой жизни мне невозможно. Я – заложница реальности, в которой живу…»

Даша (17 лет)

Подростковый возраст – время формирования идентичности, то есть осознания себя. Подросток пытается выработать свое собственное отношение к происходящему вокруг, определить базовые ценности, на основании которых он действует. Формирование идентичности не является простым копированием установок родителей, идентичность создается, как мозаика, из маленьких «переваренных» исходя из личностного опыта кусочков всего того, что видит, слышит и наблюдает подросток. Именно в подростковом возрасте у хронически больных подростков формируется субъективное восприятие болезни, или внутренняя картина болезни. Исходя из нее подросток, а вскоре взрослый будет строить свою жизнь, поэтому очень важно помочь ему адаптивно встроить болезнь в общую картину жизни.

Сложное сплетение эмоций, переживаний в связи с болезнью, замысловатый узор из знаний и мистических верований, необъятный спектр телесных ощущений, смысл и бессмысленность происходящего, объективные данные анализов уникальны для каждого подростка и формируют внутреннюю картину болезни.

Впервые этот термин ввел врач-терапевт Р. А. Лурия. Он указывал, что хорошее знание жалоб, переживаний и изменений характера больного так же важно для постановки диагноза, как и результат объективного исследования его болезни. Он отмечал, что успехи медицинской техники не заменяют исследования личности больного. Под внутренней картиной болезни Р. А. Лурия понимал «все то, что испытывает и переживает больной, вся масса его ощущений <…> его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах <…> – весь тот огромный мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм» (Лурия Р. А., 1977).

Во внутренней картине болезни выделяют четыре уровня: сенситивный, интеллектуальный, эмоциональный, мотивационный.

Сенситивный уровень – совокупность ощущений, вызванных патологическим процессом.

Над ним надстраивается интеллектуальный уровень как результат интерпретации полученных ощущений с помощью знаний и размышлений о болезни и ее возможных последствиях.

Эмоциональный уровень включает в себя эмоциональные реакции на болезнь в целом, болезненные ощущения, изменения в себе и жизни, связанные с болезнью.

Мотивационный уровень – это отношение больного к своему заболеванию, включение его в мотивационную структуру и, как следствие, перестройка поведения и образа жизни в условиях болезни.

Существует большое количество классификаций внутренней картины болезни, одна из наиболее разработанных – предложенная А. Е. Личко и Н. Я. Ивановым в 80-е годы. В ней выделено 12 типов реакции на болезнь:

1. Гармоничный (реалистичный, взвешенный). Больной оценивает свое состояние без склонности преувеличивать или преуменьшать его тяжесть, содействует успеху лечения, стремится облегчить тяготы ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза больной старается переключить интересы на те области жизни, которые остаются доступны, сосредотачивается на своих делах, заботе о близких.

2. Эргопатический (стенический) характеризуется «уходом в работу, учебу». Больной одержимо относится к учебе, иногда работает даже больше, чем другие. Принимает лишь то лечение, которое не мешает ему работать. Пытается приобрести профессиональный статус и возможность активной трудовой деятельности.

3. Анозогнозический (эйфорический). Больной отбрасывает мысли о болезни, возможных ее последствиях вплоть до полного отрицания. Может отказываться от лечения, принимать заболевание как несерьезное. При эйфорическом варианте у больного повышенный фон настроения, легкомысленное отношение к болезни. Он хочет продолжать получать от жизни удовольствие, несмотря на болезнь, легко нарушает режим, врачебные рекомендации.

4. Тревожный (тревожно-депрессивный, обсессивно-фобический). Для этого типа характерно непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности или опасности лечения. Больной занят поиском новой информации о болезни, часто меняет врачей, у него в большей степени выражен интерес к объективным данным, чем к субъективным ощущениям. Хочет знать о проявлениях болезни у других. Настроение тревожное, угнетенное.

При обсессивно-фобическом варианте – тревожная мнительность по поводу не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения.

5. Ипохондрический. Больной чрезмерно сосредоточен на субъективных ощущениях, преувеличивает имеющиеся и выискивает несуществующие болезни. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, постоянные требования тщательного обследования у авторитетных специалистов и боязнь вреда и болезненности процедур.

6. Неврастенический. Для больного характерно поведение «раздражительной слабости». Вспышки раздражения при болях и неприятных ощущениях часто изливаются на первого попавшегося. После больной мучается угрызениями совести, критически относится к своим поступкам, просит прощения. Не умеет терпеть болевые ощущения, нетерпелив в обследовании и лечении, неспособен терпеливо ждать облегчения.

7. Меланхолический (витально-тоскливый). Больной не верит в выздоровление, эффект лечения, удручен болезнью, высказывает депрессивные мысли, пессимистично смотрит на все вокруг. Сомневается в успехе лечения даже при благоприятных объективных данных и удовлетворительном самочувствии.

8. Апатический. Больной безразличен к своей судьбе, исходу болезни, результатам лечения. Для него характерны пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны, утрата интереса к жизни, вялость и апатия в поведении, деятельности и межличностных отношениях.

9. Сенситивный. Больные чрезмерно ранимы, уязвимы, озабочены неблагоприятным впечатлением, которое могут произвести на окружающих сведения о болезни. Они опасаются, что окружающие станут их жалеть, считать неполноценными, боятся стать обузой близким. Колебания настроения в большей степени связаны с межличностными контактами.

10. Эгоцентрический (истероидный). Больные принимают болезнь и ищут связанные с ней выгоды. Они выставляют напоказ близким и окружающим свои страдания с целью вызвать сочувствие и завладеть их вниманием. Требуют к себе исключительной заботы в ущерб другим делам. Эмоционально нестабильны.

11. Паранойальный. Больные уверены, что болезнь – результат внешних воздействий, чьего-то злого умысла. Подозрительны, настороженно воспринимают разговоры о себе, лечение и процедуры. Обвиняют врачей в некомпетентности и халатности.

12. Дисфорический. У больных доминирует гневливо-мрачное, озлобленное настроение, у них постоянно угрюмый и недовольный вид. Они завидуют здоровым, включая родных и близких. Требуют особого внимания к себе, с подозрением относятся к процедурам и лечению.

Эти типы отношения к болезни объединены в три блока. Первый блок включает в себя гармоничный, эргопатический и анозогнозические типы. При гармоничном типе реагирования больные адекватны в оценке заболевания, соблюдают назначения врача, стремятся преодолеть болезнь, сохраняют ценностную структуру и активное социальное функционирование. Другие два типа характеризуются снижением критичности к своему состоянию, преуменьшением значения болезни. Однако выраженные явления психической дезадаптации у них отсутствуют, что позволяет условно включить их в один блок с гармоничным типом.

Второй блок включает тревожный, неврастенический, меланхолический, апатический типы отношения, для которых характерна внешняя направленность личностного реагирования на болезнь, обуславливающая нарушения социальной адаптации больных.

В третий блок вошли сенситивный, эгоцентрический, дисфорический и паранойяльный типы отношения, для которых характерна внутренняя направленность личностного реагирования на болезнь. Больные с этими типами характеризуются большой зацикленностью на болезни, противоречивыми эмоциями, неверием в успех лечения.

Внутренняя картина болезни подростка формируется под воздействием его личной переработки, но также при участии близкого окружения и врачей. Адекватная интерпретация болезни окружением подростка крайне важна для выработки гармоничной внутренней картины. В конечном счете именно от нее зависит успешность адаптации подростка к болезни и его отношение к лечению.

Психологам

Интерес подростка к своему внутреннему миру делает психологическую работу с ними интересной и эффективной. Отъединяясь от родителей и не всегда имея возможность обсудить свои проблемы с друзьями, подростки ищут «доверенное» лицо, которому можно было бы излить душу и получить альтернативную точку зрения на происходящее. Тем не менее стадия установления контакта может занять больше времени, чем при работе с другими возрастными категориями. Подросток доверится тому, кто готов принимать его автономность и право на собственное мнение, кто готов простить ему некоторую инфантильность и желание казаться взрослее. Начиная работу, важно уточнить, кто является инициатором обращения к психологу. Чаще всего им бывает родитель, но это не значит, что подросток не заинтересован в психологической работе. Психологу необходимо установить мотивацию подростка к работе и поддерживать ее. Иногда условием работы с подростком является конфиденциальность: он не хочет, чтобы психолог информировал родителей о происходящем на сессии. При этом родители горят желанием узнать все то, что говорит их ребенок психологу. Универсального правила по этому поводу нет, но есть общая установка, согласно которой психолог может рассказать родителю лишь то, что разрешил ему подросток. В любом случае этот вопрос необходимо обсудить как с подростком, так и с родителями и найти удовлетворяющее всех решение. С подростками лучше работать в группе, хотя возможны и индивидуальные занятия. Работать с семейной системой возможно при хорошем контакте психолога со всеми членами семьи, чего редко удается добиться в больничных условиях. При том, что основная психологическая работа в данном возрасте ведется с подростком, психологическая помощь родителям также необходима.

Основные направления психологической помощи подросткам:

• проработка эмоциональных проблем, связанных с болезнью;

• развитие адаптивных совладающих стратегий;

• содействие развитию устойчивой идентичности;

• формирование адекватной картины болезни;

• работа с телесностью;

• помощь в планировании будущего.

Психологическая работа с родителями включает:

• решение эмоциональных проблем;

• помощь в переживании отделения подростка от родителей;

• тренинги общения родителей с подростком.

Для работы с подростками как в группе, так и индивидуально могут быть использованы упражнения, приведенные в Приложении 2.

Родителям

Трудности в общении с детьми возникают в любом возрасте, но в подростковом они часто достигают своего пика. Вам кажется, что ваш подросший ребенок уже должен все понимать и сотрудничать с вами в процессе лечения, но он, похоже, хочет делать все наоборот. Часто родители сами провоцируют бунтарское поведение у детей, игнорируя их чувства, давая взаимоисключающие послания. Очень часто подростку приходится слышать порицание родителей: «Ты уже взрослый, почему ты просто не сделаешь то, что тебе говорят, пойди и выпей лекарство!» В этой фразе содержатся два противоречащих друг другу утверждения: с одной стороны, мы говорим ребенку о его взрослости, что подразумевает самостоятельное принятие решений и ответственность, но тут же даем ему указание, как маленькому. Такие ситуации не могут не раздражать подростков, хотя они порой сами не могут понять, что именно их бесит. Чтобы облегчить процесс общения с подростком (и с ребенком в любом возрасте) в период лечения, важно придерживаться следующих принципов:

• уважение чувств ребенка вместо их отрицания;

• поиск решения проблемы вместо наказания;

• заслуженная похвала вместо слепого восхищения.

Очень часто родители не желают слышать и принимать чувства своего ребенка. Когда подросток жалуется на боль или страх перед лечебной процедурой, родитель обесценивает эти чувства и стыдит ребенка. Обычно это выглядит так:

Подросток: «Мама, ненавижу эти уколы, от них сводит ноги…»

Мама: «Хватит ныть, ты уже большой».

В такие моменты подросток чувствует себя брошенным один на один со своей бедой, он не имеет возможности обсудить свое состояние, не получает поддержки и внутренне отдаляется от родителей.

Опираясь на первый принцип, правильнее было бы сказать:

Подросток: «Мама, ненавижу эти уколы, от них сводит ноги…».

Мама: «Представляю как это больно… расскажи, на что это похоже… Попробуй выдыхать в момент укола, а потом мы вместе можем сделать дыхательные упражнения…»

В данном случае мы принимаем чувства подростка, позволяем ему выразить их, предлагаем вариант решения проблемы. Можно не предлагать вариантов, а переадресовать эту часть самому подростку: «Что может помочь тебе справиться с болью?»

Важным этапом беседы с подростком (ребенком) является похвала. Часто родители слепо хвалят ребенка: «Ты самый лучший! Да ты всех сделаешь!» В такие моменты подросток может чувствовать себя неловко, так как не видит связи похвалы с реальным поступком. Слепое восхищение, нормальное для этапа младенчества, не способствует развитию подростка. Вместо этого ему лучше предложить отзыв на конкретное действие. В нашем примере это может выглядеть так:

Мама: «Я видела, что тебе было больно, но ты начал правильно дышать и справился с этой ситуацией. Ты настоящий герой!».

Очень сложно бывает не вступить с подростком в ссоры с долгим выяснением отношений. Важно понять, что вы никогда не переспорите подростка просто потому, что для него это способ получить удовольствие в отличие от вас. Тем не менее оставлять без внимания колкие выпады в ваш адрес не стоит. Поможет на них ответить ваше чувство юмора и привлечение «магической силы».

Подросток: Оставь меня в покое! Больше никогда не поеду в больницу. Мне надоело это лечение!

Мама: Действительно, это не самое приятное времяпрепровождение. Если бы у меня была волшебная палочка, я бы давно тебя вылечила, но, к сожалению, это могут сделать только врачи и только в больнице.

Если подростку предстоит госпитализация и серьезное лечение, важно знать, что детей в этом возрасте обычно волнуют:

• изменения во внешнем виде;

• беспокойство, что операция ограничит общение с друзьями и нарушит привычный образ жизни;

• потеря контроля над ситуацией – подросток борется за независимость, а ситуация хирургического лечения ставит его в зависимое положение.

Вы сможете помочь вашему ребенку, если будете соблюдать следующие рекомендации:

1. Сделайте ребенка полноценным участником процесса лечения. Честно, но в понятных терминах объясните происходящее. Давайте ребенку свободу выбора во всех возможных ситуациях.

2. Будьте честными. Если вас заподозрят во лжи, хрупкое доверие вашего взрослеющего ребенка будет разрушено.

3. Побуждайте подростка задавать вопросы. Подростки часто замкнуты и стеснительны. Может казаться, что они понимают больше, чем на самом деле. Стимулируйте подростка самостоятельно общаться с врачом и медицинским персоналом.

4. Старайтесь, чтобы ребенок не терял возможности общения с друзьями. Очень важно, чтобы он мог разделить с ними свои переживания. Не поощряйте подростка скрывать свою болезнь от друзей.

5. Дайте возможность подростку вылить свои чувства на бумагу. Подбросьте ему ежедневник, в который он мог бы записывать мысли о происходящем.

6. Уважайте «личное пространство» подростка. Не навязывайте ему чрезмерную заботу. Это касается как эмоциональной сферы, так и заботы о теле.

7. Будьте терпеливы и эмоционально отзывчивы. Для подростков характерна быстрая смена настроения. Уважайте желание ребенка побыть одному и откликайтесь, если ему необходима ваша поддержка.

Врачам

Подросток должен стать полноправным участником процесса лечения. Будет правильным обращаться к нему на «вы», интересоваться его мнением о происходящем лечении. Важно вернуть подростку чувство контроля над собственной жизнью, не нарушать его телесные и психологические границы без разрешения, уважительно относиться к его страхам и сомнениям.

Серьезная болезнь вмешивается во все сферы жизни ребенка независимо от его возраста и формирует отличающуюся от здоровых сверстников ситуацию развития. Повторяющееся посещение больниц, долгое лечение, хирургические вмешательства, эпизоды боли, ограничения в движении и общении, разлука с родителями и друзьями не могут не влиять на психологическое состояние ребенка. При организации психологического сопровождения детей с хроническими заболеваниями и членов их семей необходимо учитывать возраст больного ребенка.

На первом году жизни особенно важно создать для ребенка атмосферу безопасности и комфорта, условия для развития базового доверия к миру и надежной привязанности. По возможности родители должны оставаться главными ухаживающими за ребенком лицами, проводить с малышом максимально дозволенное время, быть эмоционально вовлеченными в процессы кормления, переодевания, купания. Важно играть с ребенком и стимулировать его сенсорно-моторное развитие. Родителям нужно создать для младенца безопасное место, например, его кроватку, в которой ни при каких условиях не будут проводиться медицинские процедуры.

В возрасте от года до трех малышу необходимо получить чувство автономии и самоконтроля, чему не способствует серьезная болезнь. В этом возрасте ребенок еще не осознает угрозы своей жизни, у него нет страха смерти. Его больше пугают болезненность процедур и разлука с родителями. Большое влияние на психологическое состояние малышей оказывает отношение родителей к происходящему, которое они безошибочно считывают. Внезапная болезнь и периоды активного лечения могут приводить к регрессии, то есть малыш может на время потерять приобретенные раньше навыки, например, пользование горшком или умение говорить. Случается, что дети в обиде отстраняются от родителей, становятся раздражительными и агрессивными. Родителям очень важно оставаться последовательными, максимально придерживаться привычного для ребенка режима дня.

В дошкольном возрасте ребенок оттачивает приобретенные раньше умения: пользование туалетом, самообслуживание, речь, моторные функции. При благоприятно пройденных ранних стадиях малыш уже способен на более долгую разлуку с родителями, ему становится интересно общаться со сверстниками. Он уже понимает, что такое хорошо и что такое плохо, и склонен считать свою болезнь наказанием за плохое поведение. Очень важно говорить малышу, что в его болезни никто не виноват. Частой реакцией на болезнь и лечение становится агрессивное поведение: ребенок дерется, обзывается, норовит причинить боль другому, ломает игрушки, отказывается от сотрудничества. Последовательная позиция родителей, четкое расписание дня, понятные и стабильные правила поведения, понимание и принятие эмоций ребенка помогут сгладить этот сложный период.

Младший школьный возраст – время развития большей автономии, независимости, формирования самооценки. Болезнь может мешать достижению поставленных ребенком целей, что будет способствовать возникновению ощущения себя как неудачника. Совершенно необходимо, чтобы ребенок имел возможность общаться со сверстниками и получать от них положительную обратную связь. Младший школьник уже понимает, что такое болезнь и смерть, и для него важно иметь возможность обсуждать связанные с этим страхи и тревоги со взрослыми.

Подростковый возраст – время бурного физиологического и психического развития. Задачами этого возраста являются формирование позитивного образа своего тела, адекватной самооценки, личностной и сексуальной идентичности через общение со значимыми другими (друзья, уважаемые взрослые), установление близких дружеских и интимных отношений. Болезнь, вызывающая изоляцию от друзей, изменения во внешнем виде, препятствующая приобретению большей автономии, может крайне неблагоприятно сказаться на психологическом состоянии подростков. Очень важно вернуть подростку чувство контроля, при любой возможности привлекать его к процессам принятия решения, уважать его стремление к автономии, поддерживать его самооценку на высоком уровне, способствовать общению со сверстниками, предоставлять возможность для выражения мыслей и чувств.

Ограниченность жизненного опыта ребенка любого возраста не дает ему возможности самостоятельно адекватно оценивать ситуацию своей болезни. Его отношение к болезни является зеркальным отражением того, что думают и чувствуют окружающие его взрослые. Их отрицание становится его отрицанием, их отчаяние переходит в отчаяние ребенка, гнев он встречает отвержением. Как родители, так и врачи, и психологи первоначально должны «разместить» болезнь ребенка в себе, осознать и переработать связанные с ней эмоции, выработать эффективные приемы совладания, и только тогда они станут способны поддерживать болеющих детей и дать столь необходимую им веру, надежду и любовь.

Глава 3

Если ребенка нельзя вылечить…

Общие закономерности

Иногда болезнь настолько серьезна, что вылечить ребенка невозможно. Вместо лечения, направленного на улучшение состояния и выздоровление, ребенок начинает получать паллиативную помощь, целью которой является снижение физического и эмоционального дискомфорта больного. В этот сложный период в психологической поддержке нуждаются как сам ребенок, так и все члены семьи.

Можно выделить следующие этапы развития событий, связанных с неизлечимой болезнью ребенка:

• Состояние неопределенности.

• Получение известия о том, что болезнь неизлечима.

• Принятие решения о переходе к паллиативной помощи.

• Период паллиативной помощи.

• Смерть ребенка.

• Переживание утраты.

Период неопределенности, когда уточняется диагноз и идет поиск возможностей лечения, может стать одним из самых трудных, особенно если он длится долгое время. Неопределенность – почти непереносимое чувство, оказывающее неблагоприятное воздействие не только на психику человека, но и на его физическое состояние. Родителям может быть легче признать неизлечимость болезни и начать строить свою жизнь, исходя из этого, чем хвататься за несбыточные надежды на выздоровление ребенка и снова разочаровываться, когда эти надежды не оправдываются. Период неопределенности может занимать долгое время, иногда годы, например, если ребенку показана пересадка органа и нет гарантий, что он до нее доживет.

«Первый год ожидания пересадки сердца мы вздрагивали каждый раз, когда звонил телефон, были наготове… Уже идет третий год, донора найти не могут. Сказать, что мы в отчаянии – ничего не сказать. Мне кажется, мы все уже мертвы: жизни никакой, надежды никакой, полное непонимание того, что происходит. Эта неопределенность парализует, убивает…»

Мама Геры (18 лет)

Надеяться и бороться или отпустить ребенка в мир иной – вот вопрос, который мучает родителей в долгие моменты неопределенности. Пока не принято решение о переходе на паллиативную помощь, ребенку могут назначить болезненное лечение, сильно ухудшающее качество его жизни и, возможно, требующее от родителей финансовых вложений. Родители могут согласиться на использование экспериментальных способов лечения, беря на себя риск и ответственность за возможные тяжелые побочные эффекты. Все эти обстоятельства крайне неблагоприятно влияют на психологическую адаптацию родителей и часто приводят к отчаянию и тайному желанию смерти своему ребенку.

«У меня дома есть младший здоровый сын, которого я не вижу, постоянно с этим в больнице…»

Наталья, мама Юры (16 лет)

«Я всю свою жизнь потратила на его лечение, у меня уже нет сил… Уж лучше бы сказали, что ничем помочь нельзя, а то ведь ему лучше не становится, а они не говорят, что все уже, чего-то ждут… А чего ждать-то…»

Ирина, мама Никиты (14 лет)

К сожалению, бывают моменты, когда никто не может ответить на вопрос, выживет ребенок или его состояние безнадежно. Родители могут испытывать ярость, обрушивая ее на врачей, которые, как им кажется, недобросовестно исполняют свои обязанности; ненавидеть больного ребенка за те душевные мучения, которые он им приносит; испытывать чувство вины и беспомощности от невозможности изменить ситуацию.

Получение известия о том, что болезнь неизлечима.

Если период неопределенности был долгим, то любая «определенность» воспринимается как облегчение. В таком случае известие о неизлечимости болезни и отказе от лечения может даже вызвать эйфорию. Если же период неопределенности был кратким и родители не успели смириться с мыслью о возможной неудаче в лечении, такое известие вызовет шок и отрицание.

На этом этапе родители склонны искать альтернативные способы лечения, обращаться к магической силе. Важно осознавать, что родители, которые в своем понимании сделали для спасения ребенка все возможное, легче переживают его потерю.

Отказ от лечения и переход к паллиативной помощи – очень сложный для родителей психологический процесс. Ведь они участвуют в принятии решения об отказе от борьбы за жизнь, от надежды на выздоровление. При любом выборе важна информация двух типов. Во-первых, о том, что предлагается для выбора. Эту информацию (о сущности паллиативной помощи, о прогнозе течения болезни, об альтернативных способах лечения) должен максимально полно предоставить лечащий врач. Во-вторых, знание о себе, о том, что значит сделанный выбор для самих родителей. Это уже сфера работы психолога, который может помочь родителям определить личностный смысл происходящего, сделать выбор в пользу продолжения или отказа от лечения ребенка осмысленным.

Этап непосредственного оказания паллиативной помощи может быть очень долгим и рутинным.

Основные проблемы этого периода:

• организация паллиативной помощи;

• финансовые проблемы;

• психологическая изоляция членов семьи;

• физическая усталость;

• эмоциональное выгорание;

• депрессия.

Одним из неблагоприятных явлений может стать развитие предварительного горя, то есть во внутреннем плане родители уже похоронили своего ребенка и переживают процесс горевания, хотя ребенок еще физически жив. В отличие от нормального процесса горевания, для которого характерна тенденция к постепенному снижению эмоциональной напряженности, предварительное горевание со временем становится лишь сильнее. При этом родители отстраняются от ребенка, теряют эмоциональную связь с ним. Предварительное горе не облегчит переживание реального горя, которое наступит после смерти ребенка, а лишь усилит его, так как родители могут чувствовать дополнительную вину за то, что не использовали последние дни ребенка для полноценного общения с ним.

Смерть ребенка. Как бы ни были готовы родители к потере ребенка, момент его смерти – самый трагичный, эмоционально насыщенный, поднимающий наружу все чувства, которые испытывали родители в последнее время. Потеря ребенка – реальная физическая утрата, которая сильно осложнена тем, что не был пройден этап эмоционального отделения. Углубляет родительское горе и тот факт, что потеряна жизнь, которая «еще не была прожита».

Переживание утраты. Для адаптации родителей к жизни без ребенка им придется решить все задачи горя и пройти все стадии горевания. В задачи психолога входит помощь родителям в проживании нормального горя, связанного с потерей ребенка.

Как переживают неизлечимую болезнь близкие ребенка

Переживания в семейной системе

Неизлечимая болезнь ребенка, его смерть не могут не быть травматичными для любой семьи, тем не менее некоторые семьи находятся в зоне большего риска развития неблагоприятных психологических реакций на травму.

К факторам риска относятся (Brown, 2013):

• внезапность заболевания;

• наличие других серьезно болеющих членов семьи, например, родителей;

• отсутствие одного из родителей (ребенка воспитывают в одиночку);

• психические заболевания родителей;

• опыт потери ребенка в прошлом или наличие еще одного тяжело больного ребенка в настоящем;

• недостаток поддержки со стороны;

• финансовые, жилищные проблемы;

• алкогольная или наркотическая зависимость родителей;

• конфликтные отношения в семье.

Характер отношений в семье сильно влияет на ее способность справиться с ситуацией неизлечимой болезни ребенка. Были выделены характеристики семей, более склонных к проявлению патологического горя в этой ситуации (Chochinov, 2009). Оценив степень сплоченности и конфликтности семей, а также способность и возможность членов семьи открыто выражать свои мысли и чувства, С. Блох выделил пять типов семей:

1. Сплоченные (высокая степень сплоченности, низкая конфликтность, открытое выражение чувств и эмоций).

«Мы вместе все ухаживаем за Полиночкой, а кто же, если не мы… Я ночью ее караулю, днем бабушка, а я пока сплю… Если что – подружка может подменить… Бывает, иногда поплачу, а как без этого, так муж пожалеет, поддержит, а я его, когда он, бедняга, с работы усталый приходит… Так и живем…»

Екатерина, мама Полины (8 месяцев)

2. Разрешающие конфликты (повышенная степень конфликтности компенсируется высокой сплоченностью и открытым выражением чувств и эмоций).

«Я такой человек, что не по мне – сразу говорю! Может, это кому-то не нравится, зато не трачу время на всякие намеки… Если надо мне уйти по делам, так мужу и говорю… Ну поругаемся, что я не вовремя ему сообщила, но в итоге как-то все улаживается… Сами знаете: милые бранятся – только тешатся, так и мы – поругались, все друг другу сказали, потом расцеловались и решаем, как жить дальше… А в нашей-то ситуации, кому, как не мужу, в жилетку поплакать, да и он тоже хочет поддержки…»

София, мама Томы (2 года)

3. Промежуточные (со средне выраженной сплоченностью, но склонные к выражению эмоций и мыслей).

«Да по-разному у нас бывает, как-то этапами все. То вдруг всем миром идем бороться, то я обнаруживаю себя одной, или кажется мне так. Мужу нужны передышки, он любит один побыть или с друзьями, а я-то не могу Ванечку оставить. Но потом все выскажу мужу, что устала, что одиноко, он вроде поддержит…

Татьяна, мама Вани (2 года)

4. Замкнутые (невысокие показатели по всем характеристикам, негативные эмоции подавляются, о помощи не просят).

«Да не знаю, что говорить. У нас все нормально… Как-то справляемся, каждый сам по себе свое дело делает… У нас не принято сор из избы выносить и жаловаться… Я мужа не трогаю, он меня, на мне забота о ребенке, на нем – деньги заработать…»

Наталья, мама Пети (1 год 8 месяцев)

5. Враждебные (высокая конфликтность, низкая степень сплоченности и отсутствие возможности выражать мысли и чувства, помощь отвергается).

«Да оставьте вы уже нас в покое, нам никто не нужен, мы не нуждаемся в помощи… Я сама со всем справлюсь… Только мужу высказала, что он не те памперсы купил, теперь вы еще…Вы что, не понимаете, я не собираюсь жаловаться, кого-то о чем-то просить, все равно никто не поможет… Это мой ребенок, и я только сама могу быть с ним, даже муж и родственники никуда на годятся… Все хотят помочь, а как только попросишь, ничего толком не могут…»

Ольга, мама Зои (3 года)

Несложно догадаться, что первые два типа семей (сплоченные и разрешающие конфликты) быстрее и проще адаптируются к ситуации неизлечимой болезни ребенка, в то время как последние два (замкнутые и враждебные) склонны проявлять дезадаптивную реакцию и развивать реакцию патологического горя. Промежуточный тип также входит в зону риска, хотя при удачном стечении обстоятельств может эффективно адаптироваться к ситуации без психологической поддержки со стороны.

Семьи, способные к совместному переживанию чувств и эмоций, лучше адаптируются к неизлечимой болезни ребенка. В условиях неизвестности и непредсказуемости дети отчаянно нуждаются в поддержке родителей и копируют стратегии совладания с тяжелой ситуацией, присущие членам семьи.

Для благоприятной адаптации к неизлечимой болезни родителям необходимо решить следующие задачи (Brown, 2013):

• научиться распознавать боль и другие физические изменения в состоянии ребенка;

• приспособиться к рутине медицинских процедур и интервенций;

• выработать адаптивные стратегии совладания со стрессом;

• наладить эффективное общение с медицинским персоналом;

• сохранять хорошие отношения с родственниками и друзьями;

• иметь возможность обсуждать и выражать открыто чувства и эмоции;

• подготовиться к прощанию с ребенком;

• принять необратимость смерти ребенка.

Может показаться, что большинство из перечисленных задач имеют чисто организационный характер. Однако для их выполнения родителям и другим членам семьи потребуется нормализовать свое душевное состояние. Если их захлестнуло чувство беспомощности и безнадежности, они не смогут быть чувствительными к физической и психической боли ребенка. Гнев помешает наладить необходимый контакт с медицинским персоналом. Тревога и отчаяние разрушат отношения с близкими. Психолог может помочь родителям справиться со своими чувствами, а потому психологическая работа является необходимым компонентом помощи семье, в которой есть неизлечимо больной ребенок.

Переживания родителей

Родители больных детей испытывают сильнейший дистресс, однако его проявления различны у матерей и отцов (Brown, 2013). Матери часто открыто демонстрируют признаки дезадаптации к стрессовой ситуации, в то время как отцы скрывают свои переживания, так как считают себя обязанными «держаться» и эмоционально поддерживать матерей. В то время как матери отказываются от работы, отцы, напротив, находят в ней утешение и отдушину, позволяющую ощутить контроль над жизненной ситуацией. Отцы часто испытывают страх перед активным общением и уходом за больным ребенком, избегают активных коммуникаций с ним.

«…Муж даже боится подойти к сыну. Просьба подменить меня вызывает у него агрессию. Он уходит из дома, говоря, что это не мужское дело… Мол, его дело – деньги зарабатывать… А сыну так важно было бы пообщаться с папой…»

Вера, мама Коли (5 лет)

В то же время есть и общие для матерей и отцов проблемы. Уход за больным ребенком, постоянное эмоциональное напряжение приводят к физическому и душевному истощению, выливаются в хроническую усталость. Многие родители говорят о потере самоуважения, снижении самооценки, неверии в свою способность произвести на свет здорового ребенка.

Важно помнить: несмотря на то что часто кажется, будто родители адаптировались к ситуации, первые чувства, которые они испытали, узнав о диагнозе (шок, отчаяние, тревога), сохраняются. От них невозможно полностью избавиться, как невозможно до конца залечить душевную рану, связанную с неизлечимой болезнью ребенка. Долгие годы борьбы не отнимают надежды на то, что ребенок сможет поправиться.

«…Понимаю, это звучит не рационально, может, странно. Конечно, где-то я понимаю, что Надюше не поможешь, чудо невозможно… Но с другой стороны, все же надеюсь, а вдруг… вдруг новое лекарство… вдруг чудо… И эта надежда очень важна, без нее я бы не справилась… и моя просьба всем специалистам: говорите честно, но не лишайте нас надежды! В конце концов, вы тоже не все знаете, а чудеса иногда случаются… Когда ее не будет, я буду плакать… А сейчас надежда наделяет меня силой дать ей лучшее лечение, мою заботу, мою любовь…».

Татьяна, мама Нади (1 год)

У близких, психологов, врачей может возникнуть желание донести, как им кажется, «правду» до родителей больного ребенка, убедить их, что ребенок скоро умрет, что их надежды на выздоровление не оправдаются. В такие моменты окружающим важно понять, что толкает их на это. Чаще всего это собственная слабость, беспомощность, невозможность видеть горе другого. Но реальность такова, что никто не знает, когда и где умрет, имеются лишь вероятности. Для родителей малюсенькая вероятность, что ребенка удастся спасти – чудом или изобретением нового лекарства, – вырастает в надежду, дающую силы бороться и жить дальше. И следует относиться к этому бережно и с уважением.

Переживания братьев и сестер

Часто дом, в котором проживает неизлечимо больной ребенок, погружается в состояние хронической скорби, из него уходят радость и удовольствие. Для здоровых детей это становится сложнейшим испытанием, оказывающим влияние на их будущую жизнь (Brown, 2013). Ребенок ощущает себя «человеком-невидимкой», так как все внимание семьи часто сосредотачивается вокруг больного, а нужды здорового ребенка игнорируются. Он не получает поддержки в решении собственных возрастных задач, чувствует себя отвергнутым, плохо понимает, кто он такой и каким он должен стать. Обычно ребенок не может самостоятельно психологически справиться с ситуацией или перешагнуть через нее. Он пытается как-то приспособиться к происходящему, часто вырабатывая неадекватные стратегии совладания, которые остаются с ним на всю жизнь.

На успешность адаптации здоровых детей к болезни брата или сестры влияют различные факторы, среди которых возраст, пол здорового ребенка, история пережитых потерь. Так, мальчики обычно подхватывают принятый в обществе стереотип, согласно которому мужчинам не рекомендуется проявлять открыто эмоции. Это заметно затрудняет переживание горя.

Ребенок любого возраста будет задаваться вопросами: «Почему это случилось с моим братом (моей сестрой)? Почему именно моя семья оказалось в этой ситуации?» Чем младше ребенок, тем более в поиске ответа на этот вопрос будут участвовать фантазия и воображение.

Часто у здоровых детей возникает чувство вины за происходящее. Им может казаться, что их тайное желание избавиться от братишки или сестренки вдруг осуществилось. Иногда их преследует картина одной из ссор с сиблингом, где были неосторожно обронены жестокие слова с пожеланием плохого своему близкому. Желание смерти больному ребенку может быть и вполне осознанным, направленным на избавление болеющего от боли и страдания. Ребенку чувство вины сложно переносить и не всегда возможно выразить. Часто оно проецируется на родителей, которым приписывается желание смерти больному ребенку. Другим способом справиться с гнетущим чувством могут стать постоянные травмы, опасное поведение здорового малыша, который таким способом бессознательно желает себя наказать.

Дети постарше обычно обвиняют в обрушившейся на них беде родителей или несправедливый мир. Это выражается в агрессивном поведении, отстраненности, разрыве контакта с близким окружением. Совершенно необходимо найти способ обсуждения со здоровым ребенком его тревог. С младшими детьми это можно сделать с помощью рисования, рассказывания сказок. Старшие дети могут откликнуться на задушевный разговор, который позволит им поделиться своими чувствами, избавиться от сложных переживаний.

Еще одной проблемой здоровых сиблингов является их частая изоляция в детском сообществе. Такие детки могут чувствовать себя «другими», не такими, как все. Им сложно делиться своими переживаниями, рассказывать о больном ребенке, так как другие дети не могут адекватно поддержать их. Часто они не имеют возможности пригласить друзей домой, отпраздновать день рождения. Все это приводит к развитию чувства глубокого одиночества, снижению самооценки и к депрессии. В таком случае болеющий сиблинг может стать единственным другом ребенка, и его возможная и реальная потеря будет переживаться особенно остро.

Любовь к родителям заставляет детей скрывать свои чувство, чтобы не расстраивать близких еще больше. Это может привести к иллюзии, что здоровый ребенок отлично адаптировался к ситуации, в то время как он продолжает сильно страдать и нуждается в поддержке.

Психологические проблемы могут выражаться в плохом поведении, целью которого является привлечение внимания родителей или завоевание авторитета у сверстников. В некоторых случаях здоровые детки демонстрируют соматические жалобы или действительно серьезно заболевают, используя болезнь как единственный шанс обратить внимание на свои нужды. Случается, что здоровые дети страдают от болей неизвестного происхождения, часто в том же месте, что и болеющий ребенок.

Безусловно, не все братья и сестры неизлечимо больных детей переживают патологическое горе. Многие демонстрирует привязанность, глубокую эмпатию и сочувствие к болеющему сиблингу, оказывают неоценимую помощь родителям в уходе. Эти качества они проявляют и вне семьи.

В любом случае важно помнить о нуждах здоровых детей и оказывать им необходимое внимание и поддержку. Желательно, чтобы здоровые дети не были перегружены домашними делами, имели возможность для полноценного отдыха и детских радостей.

Переживания бабушек и дедушек

Переживаниям бабушек и дедушек в ситуации неизлечимой болезни внука посвящено не так много исследований, однако это не значит, что их горе незначительно. Напротив, бабушки и дедушки испытывают двойное горе: с одной стороны, они переживают за подросших детей, которых постигло такое несчастье, с другой стороны, за заболевшего внука (Meyer, 1997).

Основными особенностями переживания горя бабушками и дедушками при неизлечимой болезни внука являются (Brown, 2013):

1. Двойная потеря – двойное горе.

2. Ригидные стратегии совладания со стрессом. Старшее поколение не может реагировать на стресс гибко, не имеет возможности вырабатывать новые стратегии совладания, что может затруднить процесс адаптации к болезни внука.

3. Крушение надежд. Бабушки и дедушки питают особые надежды в отношении внуков, которые являются гарантом их бессмертия. Смерть внука может ассоциироваться с обрывом продолжения их рода, особенно если он был единственным.

4. Обострение страха смерти. Болезнь внука вызывает противоречивые сложные чувства, которые нелегко в себе разместить. Угроза жизни внука может вызывать сильнейшее чувство вины, что «старики переживают молодых». Это может стать бессознательным конфликтом между желанием собственной смерти и страхом перед ней.

5. Физическое и эмоциональное истощение. Старшее поколение обычно с готовностью старается помочь своим детям в уходе за болеющим внуком. Часто физическое состояние не позволяет делать это необходимо долго и качественно, что может вызывать разочарование в себе, снижение самооценки, чувство вины.

6. Изоляция. Когда боль горя, связанного с неизлечимой болезнью внука, непереносима, старшее поколение может отдаляться от нужд семьи, как бы защищая себя от болезненных переживаний.

7. Одиночество. Старшее поколение, воспитанное на примерах войны, поощрении сдерживания эмоций, часто не умеет получать поддержку и старается скрывать свои чувства, что приводит к гнетущему чувству одиночества и неразделенности переживаний.

8. Беспомощность. Бабушки и дедушки остаются родителями своим детям, желающими защитить их от горестей внешнего мира. Невозможность изменить ситуацию болезни внука рождает чувство беспомощности и собственной никчемности.

9. Развитие патологического горя. Старшее поколение, особенно прошедшее через войну, имеет большее количество непрожитого горя, которое обостряется в связи с неизлечимой болезнью внука, что ведет к развитию патологического горя.

10. Возможность оказать помощь здоровым братьям и сестрам ребенка. Бабушки и дедушки могут стать эмоциональной опорой здоровым детям в семье, помочь им адаптироваться к ситуации неизлечимой болезни брата или сестры, и это придает дополнительный смысл их собственной жизни, помогает совладать с горем.

Переживания неизлечимо больного ребенка

Неизлечимое заболевание приносит как физическое, так и душевное страдание ребенку. Даже если он не понимает, что есть угроза его жизни, он все равно догадывается, что с его телом происходит что-то не то, и это вызывает у него сильнейший психологический дистресс и запускает процесс горевания, аналогичный переживанию горя родителями (Brown, 2013). Ребенок проходит те же стадии горя: шока при известии о страшной болезни; отрицания ее серьезности; гнева на ограничения, которые накладывает болезнь; вины за то, что болезнь огорчает его родителей; депрессии, отчаяния, беспомощности из-за невозможности управлять собственной жизнью; сделки как попытки договориться с судьбой и отвоевать у нее жизнь, и в итоге – принятия неизбежности смерти.

У подростков неизлечимая болезнь вызывает особенно бурную реакцию, ведь их мечтам и планам о, казалось бы, столь близкой самостоятельной жизни не суждено осуществиться.

Перед психологом стоит сложная задача по разграничению адекватных и патологических психологических реакций на ситуацию болезни (Chochinov, 2009). Так, бывает сложно различить причины апатии: влияние ли это физического истощения, побочный эффект лечения или признак депрессии. То же относится и к тревоге: вызвана ли она адекватным страхом ребенка перед процедурами, является ли она признаком тревожного расстройства или это уже результат посттравматического стрессорного расстройства. Связаны ли задержки в психологическом развитии малыша с органическими или эмоциональными факторами, – во всем этом предстоит разобраться. Поэтому первый этап психологического сопровождения неизлечимо больного ребенка состоит в диагностике его психических функций и определении причин выявленных нарушений.

Исследование эмоционального состояния онкологически больных детей 10–18 лет показало, что 36 % обследованных детей страдают от депрессии. В дальнейшем было выявлено, что дети с высоким уровнем депрессивности и сниженной самооценкой имеют более низкие показатели выживаемости. Таким образом, своевременная диагностика и лечение депрессии у неизлечимо больных детей необходимы.

Неизлечимо больные дети также страдают от тревоги (Chochinov, 2009). Она характерна для 35–50 % детей. Чаще всего дети описывают тревогу как чувство страха перед неизвестностью и непонимание того, что с ними происходит. Они боятся новых проявлений болезни, ухудшения своего состояния и смерти. Иногда тревога настолько парализует ребенка, что он не в состоянии рассказать о причинах ее возникновения. Дети любого возраста сильно зависят от ухаживающих за ними лиц, чаще родителей, и, как уже отмечалось, безошибочно считывают их эмоции в отношении себя. Так, тревога родителей находит отражение в детском поведении в виде панического страха разлуки со взрослым.

Проявлениями психологического дискомфорта могут быть утомляемость и хроническая усталость, проблемы со сном и приемом пищи. Как и в других случаях, необходимо разграничить непосредственное влияние болезни, лечения и психологического дистресса на общее состояние больного ребенка.

Начиная с шестилетнего возраста, дети нуждаются в участии в процессе лечения и принятии решений по поводу своей жизни. Одна из основных жалоб деток этого возраста – чувство утраты контроля. В задачи родителей и психолога входит предоставление ребенку права максимально управлять своей жизнью (конечно, исходя из возможностей).

Неизлечимо больные дети, как и взрослые, могут испытывать предварительное горе, при котором переживается еще не наступившая, но неизбежная потеря связи с родителями (в результате смерти). Само восприятие неотвратимости этого может быть бессознательным, и тогда проявления предварительного горя носят маскированный характер и выражаются в сильнейшем страхе разлучения с родителями (Chochinov, 2009). Этот страх может проявляться во снах и в реальной жизни, делая детей более зависимыми и капризными. В некоторых случаях ребенок может открыто признать страх собственной смерти и, как результат, вечной разлуки с родителями. Такое самораскрытие означает понимание ребенком неизбежности собственной смерти, переход со стадии серьезно больного на стадию умирающего.

В это время ребенок больше обращен к своему внутреннему миру, что требует уважения со стороны взрослых. Психологу необходимо объяснить родителям, что уход в себя не является их отвержением, это нормальная фаза подготовки к смерти. Иногда психолог может помочь умирающему ребенку рассказать о том, что творится в его душе. Для этого он может высказать свои предположения о состоянии ребенка, его страхах и волнениях: «Может быть, ты молчишь, потому что нет сил рассказать о том, как тебе сейчас плохо, как ты сердишься на нас за то, что мы не можем тебе помочь, тебя пугает то, что будет дальше…» Обычно дети с благодарностью принимают такую помощь, так как часто не имеют сил и слов описать все ужасы, которые они переживают.

Осознание ребенком своего заболевания проходит несколько стадий (Cousineauetal, 2003). Обо всех этапах болезни и лечения ребенок узнает из своего непосредственного опыта и интерпретации происходящего взрослыми. На начальном этапе (первая стадия) ребенок из наблюдения за близкими людьми, участия в разговоре с врачом приходит к пониманию, что с ним что-то не так, у него обнаружено серьезное заболевание. Посещение больниц, начало лечения переводит его на вторую стадию: он осознает, что ему необходимо пройти сложное лечение, которое вызывает неприятные побочные эффекты. В его состоянии происходит улучшение – ремиссия, и ребенок связывает это с пройденным курсом лечения, что дает ему надежду на полное выздоровление (третья стадия). Новое ухудшение состояния здоровья (рецидив) приводит ребенка к мысли, что его жизнь – это череда рецидивов и ремиссий (четвертая стадия). В больнице ребенок может узнать, что кто-то умер от похожего заболевания, и это приведет его на пятую стадию: «периоды ремиссии и рецидивов в конце концов окончатся моей смертью». Вопрос о том, говорить ли ребенку о всей серьезности его заболевания, о возможной скорой смерти, остается открытым. Общее правило гласит: «Хотя все пациенты имеют право знать правду, не все из них хотят ее знать». Определить готовность ребенка к принятию информации о болезни очень сложно и невозможно без участия родителей. Именно они должны стать главными участниками информирования ребенка о происходящем.

Как говорить с ребенком о смерти

Этапы формирования представления о смерти

В какой-то момент каждого неизлечимо больного ребенка начинает интересовать вопрос смерти. Это может быть общий интерес либо более конкретный, связанный с его ситуацией. Прежде чем обсудить, как говорить с ребенком о смерти, важно узнать, как формируется его представление о ней. На понимание ребенком смерти влияет много факторов: опыт его потерь, возрастные, интеллектуальные и эмоциональные особенности, культурное и религиозное окружение и другие.

Доказано, что независимо от опыта, связанного со смертью, многие дети имеют о ней смутное представление еще до достижения трех лет. Формирование привязанности шестимесячного младенца к матери приводит к развитию сепарационной тревоги в случае разлуки с ней. Отсутствие матери может восприниматься младенцем как полное ее исчезновение, похожее на смерть, и переживаться им очень тяжело: отказом от еды, нарушением сна, соматическими заболеваниями.

Годовалые дети могут отличить живое от неживого, ориентируясь на позу, пластику, контуры. Дети узнают о смерти из сказок, наблюдают ее по телевизору, в природе, замечая мертвых насекомых или птиц. Они слышат, как взрослые произносят слово «смерть», но пока не имеют четкого представления о ней.

В ранние годы дети воспринимают смерть как нечто обратимое и временное (Brown, 2013). Такое восприятие может длиться вплоть до школьного возраста. Этому способствуют сказки, мультфильмы, игры с чудесным воскрешением героев. Дети этого возраста буквально воспринимают принятые в обществе смягчающие слова о смерти: «ушел в лучший мир», «мы его потеряли», «спит вечным сном», и соответственно выстраивают внутренний образ смерти. Им нравится притвориться мертвым, застыв к какой-то позе, а потом очнуться. Они уже знают физические проявления смерти: отсутствие дыхания, неподвижность, и пытаются примерить это состояние на себя. Присущее этому возрасту магическое мышление наделяет мысли детей волшебной силой управлять миром, в том числе смертью. С одной стороны, это служит защитой от беспомощности, а с другой – накладывает ответственность за происходящее вокруг, в том числе и смерть близких.

К семи годам большинство детей понимают, что смерть имеет причину, она необратима, происходит со всеми, включая их самих. Это знание очень тревожит детей, становится причиной страхов и ночных кошмаров. Некоторые из них прячутся за отрицанием собственной смерти и затаивают надежду, что родители и они сами смогут избежать смерти. На этом этапе у детей формируется визуальное представление о смерти (скелет старухи с косой). При этом большинство из них считают смерть грустным событием, которое огорчает людей. Хотя сами они могут не выражать подобных эмоций в случае смерти близких. Большое влияние на формирование понятия смерти в этом возрасте играют верования членов семьи:

«Я уже так хочу умереть и наконец-то сидеть на облачке вместе с бабушкой… Мне кажется, там так уютно…»

Вероника (5 лет)

С десяти лет дети уже отчетливо понимают основные характеристики смерти: необратимость (это навсегда), универсальность (все умирают), нефункциональность (прекращение всех жизненных процессов), причинность (смерть имеет причину). Чтобы справиться с суровой реальностью, подростки пускаются в поиски смысла жизни или пытаются спорить со смертью, увлекаясь опасными для жизни видами спорта. В этом возрасте детей может интересовать обрядовая сторона смерти, организация похорон. Подростки создают собственные теории, объясняющие причины и последствия смерти.

Принципы разговора о смерти с ребенком

При разговоре с ребенком о смерти необходимо соблюдать следующие принципы:

1. Отвечайте только на заданные вопросы. Если неизлечимо больной ребенок не спрашивает о смерти, не стоит быть инициатором разговора на эту тему. Значит, он еще не готов. Однако важно помнить, что ребенок может интересоваться этим вопросом не напрямую. Если вы чувствуете, что он хочет поговорить, но не решается, можно мягко ему помочь. Даже если разговор затеял сам ребенок, не стоит вываливать на него всю информацию, о которой он вас не просит. Чутко отнеситесь к потребности ребенка что-то знать, а от чего-то укрыться.

2. Не обманывайте детей. Вранье скорее всего будет обнаружено, и восстановить доверие будет очень сложно. Говорить правду о возможной смерти ребенка – не значит вынести ребенку приговор о неизлечимости болезни. Важно мягко донести, что врачи делают все возможное, что болезнь очень серьезная, что никто не знает, когда и как это может закончиться.

3. Говорите с ребенком о смерти, когда вы сами к этому готовы. Если вопрос застал вас врасплох, не бойтесь об этом сказать: «Ты знаешь, это очень трудный вопрос, давай вернемся к нему через некоторое время». Обязательно сдержите обещание и найдите в себе силы вернуться к разговору позже.

4. Учитывайте возрастные особенности ребенка. Ищите понятные ему слова и образы.

5. Покажите ребенку, что отношение к смерти меняется в течение жизни и разные люди относятся к ней по-разному.

Как отвечать на детские вопросы о смерти

Вопросы, которые задают неизлечимо больные дети, можно разделить на четыре категории (Brown, 2013). Во-первых, о причинах болезни, во-вторых, о том, что их ждет в будущем, в-третьих, вопросы-обвинения о том, почему невозможно вылечить болезнь; в-четвертых, вопросы о смерти. Универсальных и единственно правильных ответов на эти вопросы не существует, более того, не каждый взрослый имеет сформулированный для себя ответ на них. Важно помнить, что ребенок не ждет конкретного ответа на свой нелегкий вопрос, он скорее приглашает к обсуждению волнующей его темы. Поэтому не нужно судорожно пытаться отвечать, можно для начала изучить причины возникновения такого вопроса, позволить ребенку высказать свое мнение и выразить чувства. Если же ребенок все равно настаивает на ответе, можно использовать приведенные ниже варианты.

1. – Мама, я умираю?

– Ты серьезно болен, и мы все стараемся тебе помочь и продолжаем надеяться на улучшение. Ты уже знаешь, что все когда-нибудь умирают, но никто не может ответить, когда точно. Сейчас ты с нами, мы тебя очень любим и хотим, чтобы так было как можно дольше…

2. – Что будет после смерти?

В этом случае очень важно семейное отношение к смерти, можно строить ответ с учетом семейных представлений. Если же вы не знаете, как ответить, можете использовать предложенную Э. Кюблер-Росс модель ответа, рассчитанную на дошкольников: «Тело человека подобно кокону куколки, из которого должна появиться бабочка. Бабочка – это наша душа. Очень нежная и красивая. В момент смерти кокон раскрывается и бабочка вылетает на волю. Кокон ей уже не нужен и его хоронят. А бабочка продолжает свою жизнь…

3. – Когда меня похоронят, мне будет холодно, одиноко?

– Чувствует только душа, а она продолжает жизнь на поверхности. А тело (кокон) уже ничего не чувствует, поэтому ему не будет ни холодно, ни страшно после захоронения.

Как рассказать здоровому ребенку о смерти брата или сестры

Мы уже говорили о том, что сиблинги неизлечимо больных детей испытывают сложности в психологической адаптации к ситуации болезни. Смерть брата или сестры – еще одно испытание, с которым им предстоит справиться. Если ребенок умирает дома, он не мучается, то можно позволить здоровому сиблингу наблюдать процесс умирания (Brown, 2013). Если же смерть случилась в больнице, не стоит скрывать это от ребенка. Недосказанность и тайна в сочетании с проявлением горя у родителей вызовут еще больше тревог и опасений у ребенка.

Вот несколько правил извещения ребенка о смерти близкого:

1. Известие о смерти сиблинга должен сообщить здоровому ребенку близкий человек, с которым у него наиболее сильная эмоциональная связь. Маленького ребенка можно взять на руки и спокойно произнести: «Мне нужно сказать тебе что-то очень важное. Твой брат (сестричка) умер. Ты его/ее больше никогда не увидишь». Далее можно использовать объяснения смерти, принятые в вашей семье, например: «Умер – значит, его (ее) душа улетела… превратилась в бабочку… он сейчас на небесах…»

2. Сделайте паузу, дайте ребенку возможность осознать полученную информацию и отреагировать на нее.

3. Расскажите ребенку о его будущем. С кем он теперь будет общаться, решите, кому перейдут игрушки умершего ребенка. Обсудите, как ребенок сможет общаться с умершим: «Ты сможешь мысленно с ним разговаривать, нарисовать ему картинку, вспоминать его на кладбище».

4. Расскажите ребенку о возможных эмоциональных реакциях на смерть брата или сестры: «Тебе может быть грустно, страшно, одиноко. Возможно, ты захочешь поплакать. Это нормально. Обязательно расскажи мне об этом. Я буду рядом. Я тебя очень люблю».

5. Предотвратите возможное чувство вины по поводу потери сиблинга: «Знаешь, когда люди умирают, очень хочется узнать, почему так случилось. Кто-то считает себя виноватым в смерти близкого. Но обычно это не так. Дети, люди болеют, и в этом нет ничьей вины. Никто не виноват в смерти брата/сестры».

6. Ни в коем случае нельзя использовать ребенка как помощника в переживании горя. Фразы типа «теперь ты – моя единственная надежда» могут пагубно сказаться на психологическом благополучии ребенка.

7. Если кто-то из родителей находится в сильном эмоциональном потрясении и не может осуществлять уход за ребенком, важно, чтобы кто-то из взрослых взял на себя эту функцию и объяснил происходящее: «Маме (папе) очень грустно оттого, что братик (сестричка) умер(ла). Это нормально, что она так сильно переживает, она обязательно справится со своим горем и снова будет заботиться о тебе».

8. Если ребенок проявляет желание, он может присутствовать на похоронах. Совершенно необходимо, чтобы там его сопровождал человек, который объяснял бы ему происходящее и при необходимости мог покинуть церемонию и оказать поддержку ребенку.

Родителям

Слова бессильны, невозможно выразить горе, которое вы испытываете, глядя на своего умирающего ребенка. Кажется, что с ним умирает вера в добро, справедливость, будущее. Невозможно спасти самое ценное, что у вас есть, безнадежность и отчаяние накрывают вас с головой. Хочется умереть вместе с ребенком, а лучше вместо. Поддержка друзей раздражает: их причитание и сочувствие лишь усугубляют чувства одиночества и беспомощности. Такое ощущение, что никто в этом мире не может вам помочь, потому что никто не вернет вам ребенка.

Вашего ребенка невозможно вылечить. Порой в это сложно поверить, это может вызывать ярость, чувство вины и безысходности. Любые чувства нормальны для этой ситуации. Позвольте себе их принять и выразить. Хочется плакать – плачьте! Хочется кричать – кричите! Хочется молчать – молчите! Здесь нет правильных вариантов и норм. Одно лишь верно, что легче справиться с чувствами, когда рядом есть понимающий человек, готовый разделить с вами душевную боль. Это может быть родственник, друг, сосед или психолог. Раскрыться бывает сложно. Ведь нужно держаться, нужно, чтобы все было под контролем. Кажется, что начнешь говорить, и поток чувств и слез сделает вас слабым и неспособным к борьбе. Это так, но только на время. Позволив себе выброс чувств, вы освободитесь от внутреннего напряжения и удивитесь, как много сил тратилось на сдерживание ненавистных эмоций. Позвольте себе горевать, на минуту стать слабым, и вы станете сильнее и свободнее.

Ребенка нельзя вылечить, но можно наполнить его последние дни теплом и любовью, в которых он так нуждается. Если вы принимаете свои чувства, вы сможете принять своего ребенка, такого, какой он есть: слабого, капризного, страдающего, умирающего. Ни он, ни вы не виноваты в случившемся, так распорядилась судьба. И обязательно найдутся силы с этим справиться. Важно принять, что изменить ситуацию не получится, можно лишь поменять свое отношение к ней. Ваш ребенок все еще с вами, он хочет, чтобы его обнимали, держали за ручку, говорили ласковые слова, грели взглядом. Ему хочется верить, что его болезнь и смерть не убьют вас, что вы, его родители, хотя и не можете его вылечить, но можете справиться с этим горем. Вы очень нужны ему сейчас!

Ребенка нельзя вылечить, но можно стать сильнее и мудрее. Зачем болеют дети, зачем они умирают? Чтобы оставшиеся научились отделять важное от неважного, чтобы быт и суета не стали нашим смыслом жизни, чтобы милосердие и доброта жили в наших сердцах. Ваш ребенок дает вам и другим людям шанс проявить чисто человеческие качества: сопереживания, сочувствия, сопричастности. Через боль потери вы острее будете чувствовать реальность, научитесь ценить каждое мгновение жизни и полнее жить.

Ребенка нельзя вылечить, но это не значит, что у вас нет будущего. Горе потери пережить очень сложно, но возможно. На это уйдет некоторое время, но радость обязательно вернется в ваш дом. Это не значит забыть, это значит принять неизбежность конечности человеческой жизни и научиться с этим жить: радоваться солнечному свету и проливному дождю, улыбке друга и ухмылке хама; тому, что было, есть и будет в вашей жизни. Ведь это все временно, все проходит, и даже боль потери притупляется.

Если вы чувствуете, что не справляетесь со своим горем, обязательно обратитесь за помощью к психологу.

Психологам

Работа с неизлечимо больным ребенком и его семьей – одна из самых сложных в психологическом консультировании. Ничто и никто не может до конца утешить родителей, теряющих любимое дитя, однако профессионально выстроенная психологическая помощь может помочь семье адаптироваться к ситуации, выработать эффективные стратегии совладания, сплотить семью в борьбе за жизнь ребенка. Все специалисты, задействованные в поддержке семьи в этот сложный период, должны обладать исчерпывающими знаниями о закономерностях протекания процессов горевания, знать факторы риска развития патологического горя. Оптимально психологическое сопровождение должно осуществляться для всей семьи: больного ребенка, его родителей, сиблингов, бабушек и дедушек.

Напомним, что основные проблемы, с которыми сталкивается семья с неизлечимо больным ребенком, следующие: сильнейшее эмоциональное напряжение; чувство беспомощности; снижение самооценки; физическое изнеможение; страх будущего; изменение привычного образа жизни; смена семейных ролей; финансовые проблемы; проблемы организации паллиативной помощи; коммуникативные проблемы как в семье, так и за ее пределами.

Соответственно основными задачами психологической помощи родителям неизлечимо больных детей будут следующие:

• сопровождать родителей в процессе горевания, связанного с невосполнимой потерей здоровья ребенка, а затем и его уходом;

• поощрять выражения чувств и эмоций родителей;

• контейнировать чувства и эмоции родителей;

• содействовать установлению контакта между членами семьи;

• способствовать снижению изоляции семьи в обществе;

• стимулировать поиск поддержки;

• оказывать помощь в планировании настоящего и будущего;

• активизировать хорошие воспоминания;

• принять профилактические меры против развития предварительного горя;

• в случае смерти ребенка стимулировать развитие процесса горевания.

В работе психологу необходимо удерживать себя от слияния с клиентом и излишней идентификации с его проблемами. При этом важно оставаться эмпатичным и сочувствующим, уважать чувства клиента. Эту позицию крайне трудно удерживать: психолог то слишком вовлекается в процесс консультирования, то защитно отстраняется от проблем клиента, а иногда и обесценивает их.

Поддержка семьи с неизлечимо больным ребенком требует огромных душевных затрат и вложений, и психологу нужно адекватно оценивать свои силы в этой нелегкой работе. Для снижения риска быстрого эмоционального выгорания совершенно необходимо проработать в личной психотерапии опыт своих потерь, а работу вести под супервизией более опытного психолога.

Для того чтобы поддерживающее психологическое сопровождение семьи с неизлечимо больным ребенком было эффективным и успешным, необходимо опираться на следующие принципы:

1. Установить четкий распорядок работы. Семья в ситуации болезни ребенка ежедневно сталкивается с неожиданностями. Очень важно, чтобы психолог посещал семью регулярно, в одно и то же установленное время, сессии имели одинаковую протяженность. Это внесет в хаотичный мир семьи элемент контроля и предсказуемости.

2. Слушать больше, чем говорить. Умение слушать и слышать клиента является одним из главных навыков, необходимых психологу в паллиативной помощи. Слушать – значит, уметь распределить внимание: уделять его словам говорящего, отзываться на эмоциональное его состояние, получать информацию, интерпретировать поведение в момент разговора, отзываться об услышанном с помощью отражения и перефразирования.

3. Четко понимать свою роль (роль психолога) и объяснить ее клиенту в общей ситуации паллиативной помощи. Излишняя идентификация с клиентом, чувство всемогущества, невозможность принять реальность неизлечимости болезни ребенка и прочие непроработанные внутренние проблемы психолога часто ведут к превышению полномочий в работе с клиентом. Так, психолог может брать на себя роль врача или заняться поисками материальной помощи для семьи. Необходимо вовремя обнаружить в себе подобные тенденции и проработать их в личной терапии.

4. Проявлять уважение к позиции каждого члена семьи относительно происходящего. Нейтральность, способность не принимать ничью сторону в семье, умение разместить в себе внутренний мир каждого члена семьи – очень трудные для исполнения, но необходимые условия эффективной работы.

5. Стимулировать всех членов семьи к выражению своих мыслей и чувств. Важно помочь клиенту найти слова, описывающие его состояние, подтолкнуть его к обсуждению волнующих его тем.

6. Избегать банальных слов типа «все умирают», «бывает и хуже», «все будет хорошо» и т. д. Они не способствуют формированию доверительных отношений и часто вызваны защитной реакцией психолога на ситуацию.

7. Использовать индивидуальный подход к поддержке каждой семьи и ее членов. Если вербальное выражение чувств и мыслей затруднено, стоит прибегнуть к методам арт-терапии. В работе могут применяться все идеи, указанные в предыдущих главах.

8. Тщательно проработать в личной терапии переживания личных потерь, чувства беспомощности, всемогущества, детоцентризма (наделения ребенка наивысшей и единственной ценностью). Чувство беспомощности – самое частое чувство, с которым сталкивается психолог в работе с неизлечимо больным ребенком. От него он часто защищается всемогуществом и пытается «спасать мир» от всех напастей. Детоцентризм не позволяет ему равноудаленно и эмпатично отнестись ко всем членам семьи. Дети в такой ситуации кажутся единственными достойными сочувствия, а гнев смещается на родителей. Наблюдение за болезнью ребенка обнажает душевные раны, связанные с собственными потерями, и делает работу невыносимо сложной.

В психологическом сопровождении неизлечимо больного ребенка и его сиблингов возможно применение всех описанных в предыдущих главах идей.

Долгая работа с семьями, в которых умирает ребенок, может приводить к эмоциональному выгоранию психолога. Его основными симптомами являются:

• чувство безразличия, эмоциональное истощение (невозможность отдаваться работе, как прежде), усиление психологических защит;

• негативное отношение к коллегам и клиентам, а часто и ко всем окружающим;

• негативное восприятие себя как профессионала, обесценивание результата работы, чувство собственной бесполезности.

Возможность разделять чувства с коллегами, смена деятельности, супервизии, личная терапия помогут справиться с эмоциональным выгоранием и сделать вашу работу эффективной и осмысленной.

Врачам

При сообщении новости о неблагоприятном прогнозе заболевания важно опираться на следующие принципы:

• сообщить о неблагоприятном прогнозе должен знакомый родителям врач, которому они доверяют;

• при беседе должны присутствовать оба родителя, а если родитель воспитывает ребенка один, то поддерживающее лицо (друг, родственник);

• вести беседу следует в неспешном темпе и на понятном родителям языке;

• необходимо выяснить, что родители поняли из сообщения врача;

• необходимо давать честную, но сбалансированную информации о состоянии ребенка;

• важно известить родителей о всех возможных способах сопровождения ребенка на этом этапе;

• с опорой на врачебный опыт помочь родителям принять решение о последующем лечении;

• дать возможность повторной встречи для получения родителями уточняющей информации.

Семьи с неизлечимо больными детьми долгое время оказывались изолированными от общества. Да и сейчас многим не хочется соприкасаться с болью, не хочется взваливать на себя чужие проблемы, не хочется даже думать, что эти проблемы существуют. Но положительные тенденции все-таки есть: организуются благотворительные фонды, в больницах появляется все больше психологов, волонтеров, социальная реклама приглашает всех желающих совершить акт милосердия. Теперь семья с больным ребенком уже не так одинока, ей не нужно прятаться или унизительно выпрашивать помощь.

Во многих городах России есть организации, в которые семья может обратиться за помощью. Например, в Москве это:

1. Благотворительный фонд помощи детям-сиротам (для тех, кто сомневается, оставить ребенка или отказаться, либо хочет усыновить ребенка)

Сайт: www.otkazniki.ru; www.opeka.web Телефон: 8 (495) 789–15–78

2. Благотворительный фонд развития паллиативной помощи детям

Сайт: www.rcpcf.ru

Телефон: 8 (499) 240–48–85

3. Благотворительный фонд «Вера»

Сайт: www.hospicefund.ru

Телефон: 8 (965) 372–57–72

4. Московская служба психологической помощи (бесплатная психологическая помощь)

Телефон: 8 (495) 173–09–09

5. Телефон доверия (бесплатная психологическая помощь по телефону)

Телефоны: 8 (495) 626–37–07; 8 (499) 181–24–75

6. Горячая линия по детской онкологии

Телефон: 8–800–200–07–09

Заключение

Город живет своей жизнью: взрослые спешат по делам, школьники осваивают знания, малыши резвятся на детских площадках, студенты прогуливают лекции… Для кого-то это каждодневная рутина, а для кого-то это лишь вид из окна, несбыточная мечта, то, что было утеряно, или то, чего еще очень долго ждать…

Почему это случилось с ними? – Никто не ответит.

Виноваты ли они в этом? – Нет.

Может ли это случиться с каждым из нас? – Да.

Еще вчера их жизнь стремилась вперед, а сегодня она завязла в болоте тяжелой болезни; еще вчера были планы на будущее – сегодня только надежда и каждодневный труд по борьбе с болезнью, борьбе с собой. Труд, который необходим, чтобы не впасть в отчаяние, чтобы не потерять веру, чтобы не обозлиться и не возненавидеть этот мир – мир, в котором болеют и умирают дети.

Велик соблазн для каждого из нас сделать вид, что проблемы нет, что мы о ней ничего не знаем. Справятся ли эти люди без нашего участия? Думаю, да. Они – настоящие борцы, их сила духа восхищает, а воля к жизни вызывает зависть. Но будет ли наша жизнь полной, если мы отвернемся от этой жестокой части реальности? Хотим ли мы жить в коконе из собственного комфорта и иллюзий? Кто-то да, но, надеюсь, есть те, кто не испугается встречи с болью родителей тяжелобольных детей и окажет посильную помощь: улыбнется ребенку-инвалиду на улице, пригласит хронически больного одноклассника домой, войдет в положение коллеги, отправит средства в благотворительный фонд…

Ежегодно медицина обогащается новыми способами борьбы с тяжелыми болезнями, спасает миллионы детских жизней. То, что еще десять лет назад было приговором, сейчас может быть вылечено. Но просто «починить» больной орган часто бывает недостаточно для возвращения ребенка к полноценной жизни. Психологическая травматизация семьи, последствия тяжелого диагноза порой более болезненны, чем сам недуг ребенка. Очень важна организация профессионального психологического сопровождения семьи на всех этапах лечения ребенка, а это происходит далеко не всегда и не везде. Приятно отметить, что отношение к психологам меняется, все чаще они воспринимаются не просто как аниматоры, а как полноправные члены медицинской бригады, участвующие в комплексном решении проблем больного ребенка и его семьи.

Надеюсь, эта книга станет поддержкой родителям и опорой для психологов в их нелегком труде по сопровождению семей с тяжелобольными детьми.

Библиография

Арина Г. А., Николаева В. В. Психология телесности: методологические принципы и этапы клинико-психологического исследования. – М.: АСТ, 2007.

Бокерия Л. А. Клинические и социально-демографические особенности пациентов с фибрилляцией предсердий и тактика ведения в амбулаторной практике / Л. А. Бокерия, И. В. Самородская, Е. Ю. Безъязычная, С. И. Ступаков // Бюллетень НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева. 2010. № 5.

Бокерия Л. А. Милосердие как этическая составляющая сестринского ухода за больными в России / Л. А. Бокерия, С. П. Глянцев, М. А. Афонина // Бюллетень НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева. 2010. № 6.

Бокерия Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. – М.: НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева, 2009.

Василенко Т. Д., Земзюлина И. Н. Принятие роли матери: клинико-психологический анализ. – М.: Форум, 2011.

Вассерман Л. И. Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни. Методические рекомендации/ Л. И. Вассерман, А. Я. Вукс, Б. В. Иовлев, Э. Б. Карпова. – СПб.: Изд-во ЛНИПИ им. Бехтерева, 2001.

Ворден Дж. В. Консультирование и терапия горя. – М.: PerSe, 2001.

Кюблер-Росс Э. О смерти и умирании. – К.: София, 2001.

Лурия Р. А. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания. – М.: Медицина, 1977.

Малер М. С., Пайн Ф., Бергман А. Психологическое рождение человеческого младенца: Симбиоз и индивидуализация. – М.: Когито-Центр, 2011.

Мещерякова С. Ю. Психологическая готовность к материнству // Вопросы психологии № 5, 2000.

Николаева В. В. Клинико-психологические проблемы психологии телесности / В. В. Николаева. Г. А. Арина // Психологический журнал. 2003. Т. 24. № 1.

Николаева В. В. Особенности отношений в диаде «врач – пациент» при соматоформных расстройствах / В. В. Николаева, Е. И. Первичко, Т. Л. Загорец // Ананьевские чтения-2011. Социальная психология и жизнь. Материалы научной конференции. – СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2011.

Николаева В. В. Влияние хронической болезни на психику. Монография. Психологическое исследование / В. В. Николаева. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1987.

Овчарова Р. В. Психологическое сопровождение родительства. – М.: Изд-во Ин ститута Психотерапии, 2003.

Соколова Е. Т., Николаева В. В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях / Е. Т. Соколова, В. В. Николаева. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1995.

Султанова А. С. Внутренняя картина болезни подростков, перенесших операцию при врожденном пороке сердца: дис. … канд. псих. наук. – М., 2000.

Фабер Э., Мазлиш Э. Как говорить с ребенком / Э. Фабер, Э. Мазлиш. – М.: Эксмо, 2012.

Хилтон Д. Как помочь семье, в которой серьезно болен ребенок / Д. Хилтон. – М.: Этерна, 2011.

Brown E. Supporting the child and the family in pediatric palliative care / E. Brown. – London: Jessica Kingsley Publisher, 2013.

Chochinov H., Breitbar W., Handbook of psychiatry in palliative medicine / H. Chochinov, W. Breitbar. – Oxford: Oxford press, 2009.

Cousineau N., McDowell I., Hotz S. & Herbert P. Measuring chronic patients’ feelings of being a burden to their caregivers: Development and preliminary validation of a scale // Medical Care, 2003, no. 41, pp. 110–118.

Meyer D. Grandparent workshops. – Seattle: University of Washington Press, 1997.

Nir Y., Maslin B. Liaison psychiatry in childhood cancer // A systems approach. Psychiatric Clinics of North America, 1982, № 5, pp. 379–86.

Приложение 1

В помощь родителям. Развивающие игры с ребенком

От рождения до 9 месяцев

1. Разговор с животиком

Положите малыша на спинку, разденьте его. Ласково поговорите с ним, погладьте по животику. А теперь приложите губы к животику и произнесите нежные слова, прочитайте стишок, спойте песенку или издавайте смешные звуки. После каждого взаимодействия с животиком распрямитесь и снова поговорите с малышом. Важно разговаривать тихим нежным голосом, чтобы малыш не испугался. Такая игра способствует развитию социальных навыков, осознанию малышом собственного тела, формированию привязанности.

2. Загадай желание

Положите малыша на спинку. Вам понадобятся разноцветные помпоны или платочки, что-то легкое, что можно кидать на животик малыша с расстояния 35–40 см. Это будут «падающие звезды». Привлеките внимание малыша к «звезде» и отпустите ее, чтобы она упала на его животик. В момент падения можно говорить: «Красная звездочка падает. Загадаем желание, чтобы (имя ребенка) рос здоровеньким». И так повторяем несколько раз, загадывая разные желания про малыша. Такая игра способствует развитию зрения, социальным навыкам, формированию привязанности, координации зрения и движения рук, предвосхищения событий.

3. Человек-оркестр

Держите ребенка на коленях или усадите в шезлонг, чтобы он видел ваше лицо на расстоянии 35–40 см. Издавайте разные звуки: чмокайте, трещите, фыркайте, гудите, имитируйте животных. Малыш будет увлеченно за вами следить. Такая игра способствует развитию слуха, привлекает внимание к лицу ухаживающего человека.

4. Игры с ножками

Положите малыша на спинку, разденьте его. Возьмите ножки в руки, массируйте каждый пальчик отдельно, нажимая и поглаживая его, приговаривая веселые прибаутки, например:

«Этот котенок в гости ходил,

Этот котенок банку разбил,

Этот котенок рыбку съел,

Этот котенок спать захотел,

Этот котенок на шаре летел».

Теперь помассируйте ступни ног:

«Маленький пони, у пони подковы.

Гвоздик раз, гвоздик два, подкуем и пойдем».

5. Игры с ручками

Возьмите нежно ручку малыша, массируйте каждый пальчик, нажимая на подушечки, приговаривая:

«Мальчик-пальчик, где ты был?

С этим в лес ходил,

С этим я дрова рубил,

С этим воду носил,

С этим в гости ходил,

С этим молочко попил».

Эта и предыдущая игры способствуют развитию телесного образа.

6. Веселые ножки (ручки)

Наденьте малышу яркие носочки (рукавички) разного цвета (лучше красный и желтый) на ноги (руки) или привяжите маленький колокольчик к одной из ножек (ручек). Каждый раз, когда малыш будет шевелить ножками (ручками), его внимание будет привлекать либо яркий цвет, либо звук, малыш будет обращать внимание на свои ножки (ручки) и учиться координировать движения.

7. Веселый друг

Купите однотонный шарик, надутый гелием, красного или желтого цвета, нарисуйте на нем глазки, брови и улыбку. Положите малыша на спинку или посадите в детский шезлонг, привяжите шарик к ручке ребенка лентой около 50 см и привлеките его внимание к «веселому другу». Каждый раз, делая движения ручкой, малыш будет наблюдать за изменившейся позицией своего друга. Важно в это время находиться рядом с малышом, чтобы он не запутался в ленте от шарика. Такая игра способствует развитию координации, фокусированию взгляда, социальному взаимодействию.

8. Лицо с наклейками

Купите яркие наклейки. Положите малыша или возьмите его на руки так, чтобы он видел ваше лицо на расстоянии 35–40 см. Наклейте на лицо яркую наклейку и привлеките внимание малыша, потом снимите ее и наклейте другую в другое место. Малыш будет с интересом наблюдать за происходящими изменениями. Такая игра способствует развитию зрения, знакомит малыша с лицом, развивает внимание.

9. Лошадка

Возьмите малыша и усадите на колени, качайте его с разной скоростью и ритмом, имитируя езду на лошадке. Можно приговаривать известную прибаутку:

«Ехали, ехали в лес за орехами, по кочкам, по кочкам, в ямку бу-ух, из ямки у-у-ух!»

10. Самолетик

Возьмите удобно малыша и покружите его, как самолетик, можно имитировать воздушные ямы, опуская его вверх-вниз. Вертикальное (вверх-вниз) качание часто лучше успокаивает и отвлекает малыша, чем горизонтальное (из стороны в сторону). Если у вас есть большой мяч (фитбол), можно вместе с малышом на руках сесть на него, качая себя и малыша вверх-вниз.

11. Перевоплощение

Вам понадобятся разные головные уборы (шляпы, кепки), очки. Возьмите малыша на руки, чтобы он видел ваше лицо на расстоянии 35–40 см. Перевоплощайтесь, надевая разные наряды, и разговаривайте с малышом. Он с удовольствием будет снимать с вас необычные предметы.

В следующий раз можно подойти к зеркалу и показать в нем малышу его отражение. Ему также можно примерить шапочки, шляпки, очки (без диоптрий) и каждый раз показывать ему себя в зеркале. Такая игра учит малыша различать маму, себя, неодушевленные предметы.

12. Ку-ку

Самая известная и полезная игра – игра в ку-ку. В нее можно начинать играть с месяца, инсценируя появление и исчезновение вашего лица или игрушки. Разговором или песенкой привлеките внимание малыша к вашему лицу, а потом закройте его ладонями или платком, несколько секунд так посидите, потом откройте лицо и радостно скажите: «Ку-ку!» В следующий раз можно накрыть головку малыша на короткое время и спросить: «Где же наш/а (имя малыша)? Ку-ку?» Уберите ткань с малыша или дождитесь, пока малыш сам сорвет платок. Радостно воскликните: «Вот он/а, наш/а (имя ребенка)!»

То же можно проделать с игрушкой, либо накрывая ее тканью, либо пряча в ладонях. Эта простая игра учит малыша взаимодействовать, предвосхищать события, стимулирует его мыслительную деятельность, способствует формированию знания о постоянстве предметов. Это первый шаг к осознанию того, что если мамы нет рядом, она исчезла не совсем, а лишь на время.

От 9 месяцев до 3 лет

1. Изучаем тело

Малышу в этом возрасте важно изучить свое тело. На первых порах вы называете части его тела и показываете их ему, затем малыш сам показывает, где у него находится названная часть тела («А где у Саши глазки? Покажи!»), а потом он уже может и показывать, и называть части тела самостоятельно. Позднее можно изучать функции различных частей тела и расширять их список. А начинается все с веселых песенок и нежных прикосновений.

Разденьте малыша, устройте его поудобнее и спойте ему «песенку-называлку» на любой мотив:

«Покажи мне пальчики, – Вот они, пальчики!

Покажи мне пяточки, – Вот они, пяточки!

Покажи, где ротик, – Вот у (имя ребенка) ротик!

Покажи животик, – Вот он, наш животик!

А теперь покажем ножки и похлопаем в ладошки…»

2. Такой разный мир

Соберите коллекцию небольших кусочков различных материалов: кусочки тканей разной фактуры, пластик, фольгу, хрустящую бумагу, резиновые игрушки. Пригласите малыша испытать разнообразие ощущений от перебирания разных предметов. Следите, чтобы опасные вещи не попали в рот малыша.

3. Горячо – холодно

Познакомьте малыша с предметами разной температуры. Достаньте из холодильника лед, холодное яблоко, возьмите предмет нейтральной температуры, теплую картофелину и горячее (но не обжигающее) сваренное вкрутую яйцо. Выложите эти предметы перед малышом и дайте ему их потрогать. Когда малыш возьмет лед, скажите: «У-у-уф, холодно», когда горячее яйцо: «Ой, горячо!» Посмотрите, что больше всего привлечет внимание вашего малыша.

4. Сокровище на дне

Эта игра вызывает настоящий восторг у малышей. Для мам она связана с некоторым беспорядком, но компенсацией станет радость вашего малыша. Возьмите небольшой пластиковый сосуд, например, маленькое детское ведерко, в которое легко войдет детская рука, на дно положите маленькую пластиковую игрушку, засыпьте игрушку недорогой крупой (пшенкой, рисом) до половины сосуда, налейте воду на две трети сосуда. Таким образом игрушка будет спрятана в воде под слоем крупы. Предложите малышу порыться в ведерке. Он с удовольствием начнет копаться в таинственном сосуде и вскоре с восторгом обнаружит внутри спрятанную игрушку. Похвалите малыша и спрячьте на дне другую игрушку. Малыш снова и снова будет искать сюрприз на дне.

Если условия не позволяют играть с водой, возьмите несколько бумажных пакетов, положите на дно игрушку необычной текстуры (липкого «лизуна», что-то шершавое, гладкое, холодное и т. д.), закройте пакеты и выставите перед малышом. Откройте один из них, засуньте руку внутрь и не глядя начните описывать, что там лежит: «О, там что-то круглое, холодное, большое, может, это яблоко?» Выньте из пакета предмет и покажите малышу. Пригласите ребенка к исследованию содержимого других пакетов. В зависимости от возраста он будет просто доставать забавные предметы, называть их, после того как вынет, либо догадываться, что лежит в пакете, не глядя, а потом проверять догадку.

5. Волшебные веревочки

Возьмите несколько ленточек и привяжите к ним разные по звучанию и текстуре игрушки. Ленточки закрепите на прутьях кроватки так, чтобы малыш не видел свисающие игрушки. Привлеките внимание малыша к ленточкам, вытянув одну игрушку и продемонстрировав ее малышу. Он с радостью будет вытягивать и кидать назад любимые игрушки. Важно находиться в этот момент рядом с малышом, чтобы он не запутался в ленточках и не причинил себе вред.

6. Перчаточный и пальчиковый театр

Приобретите игрушки для кукольного или пальчикового театра либо сделайте их сами. Для перчаточного театра возьмите пару белых носков взрослого и детского размера, для пальчикового – белые перчатки. Нарисуйте на носках или пальцах перчатки фломастером глазки и рот, наденьте на руку перчатку с получившимися героями и поговорите с малышом от их лица. Предложите малышу поучаствовать в инсценировке. Такие игрушки могут помочь накормить ребенка или дать ему лекарство. Они могут стать его спутниками при прохождении неприятных процедур, подавая малышу пример выдержки и послушания.

7. Разговор через трубу

Сверните из бумаги трубу и закрепите ее. Можно использовать «втулки» от использованной туалетной бумаги или бумажных полотенец. Приложите трубу ко рту и поговорите с малышом. Приложите трубу к уху малыша и что-то тихонько ласково произнесите, а потом издавайте разные звуки. Малыш будет удивлен происходящим. Более взрослому ребенку можно предложить вторую трубу и попросить его пообщаться с вами через нее.

8. Формы и цвета

Малышам от двух до трех лет будет интересно и полезно изучать формы и цвета. Лучше начинать изучение с реальных предметов той или иной формы или цвета, чем с рисунков этих предметов. Например, показав малышу помидор и красное яблоко, можно заострить внимание малыша и сказать: «Красный помидор и яблоко тоже красное». Потом взять лимон и банан и познакомить малыша с желтым цветом: «Банан желтый и лимон желтый». Далее можно выложить перед малышом вперемежку четыре предмета и попросить сгруппировать их по цветам. Сначала сделайте это сами и комментируйте свои действия: «Положим красное в одну тарелку, а желтое в другую. Вот желтый банан, а что здесь еще желтое, давай посмотрим. Вот желтый лимон. Мы положим желтое в эту тарелку. И т. д.» Потом уже можно изучать цвета и формы по картинкам в книжке или вырезая и группируя нарисованные предметы разных цветов и форм.

9. Каракули

Предложите малышу карандаши или восковые мелки и листок бумаги. Попросите его что-нибудь нарисовать. Скорее всего это будут каракули. Дорисуйте каракули малыша так, чтобы получился какой-то предмет. Для малыша это будет чудесное превращение, которое будет стимулировать его к творчеству.

10. Рисунки

Учите малыша схематично рисовать человека. Нарисуйте всю вашу семью, выделяя характерные признаки, например, мама с длинными волосами, малыш с любимой игрушкой, папа на машине. Расскажите о вашей семье, кто чем занимается, как его все любят и ждут его возвращения домой.

Можно нарисовать сцену из больничной жизни, где врач лечит малыша, и рассказать, что происходит, обязательно позитивно заканчивая рассказ. Дайте малышу разделаться с этим рисунком: возможно, он что-то домалюет, зачеркнет, а может, помнет, порвет и выбросит. Это будут первые шаги к проработке травматичной ситуации лечения.

11. Сказка

Рассказывайте малышу на ночь сказку с вымышленным персонажем, например, зайчонком, в которой главный герой будет повторять события прошедшего дня вашего малыша. Таким образом вы будете прорабатывать все его тревоги и страхи, узнаете мнение ребенка о происходящем. Например: «Сегодня зайчонку делали укол. Он очень боялся, ему было обидно, поэтому он начал плакать и капризничать. Но мама и доктор объяснили зайчонку, что этот укол поможет ему скорее выздороветь и вернуться домой. И тогда зайчонок, настоящий смельчак, согласился. Он смог потерпеть, и оказалось, все не так страшно. Он очень гордился собой и думал, как расскажет папе о своем героическом поступке, и т. д.». Потом спросите малыша, что он думает о зайчонке, что бы он ему посоветовал, ведь он тоже был в такой ситуации.

Приложение 2

В помощь психологам. Упражнения для психокоррекционных занятий с детьми

От 3 до 6 лет

1. Победи свой страх, боль, злость

Попросите ребенка изобразить беспокоящее его чувство, например, страх: «Ты говоришь, что тебе страшно, а ты можешь нарисовать свой страх? Какой он?» Когда ребенок изобразит то, что его беспокоит, обсудите с ним, где живет этот страх, когда он появляется, как малыш понимает, что страх пришел, и т. д. Затем можно предложить «преобразить» и побороть свой страх, например, рассмешить (нарисовать ему улыбочку); сделать его добрым (раскрасить в яркие цвета); посадить его в клетку (нарисовать клетку поверх изображения); порвать его и выбросить; отдать на вечное хранение психологу. В завершение спросите, как ребенок себя чувствует в данный момент, сможет ли он побороть свой страх, если он опять нагрянет.

2. Каракули

Эта методика подходит для детей, с которыми сложно установить контакт. Впервые она была использована Д. Винникотом, известным британским педиатром и детским психоаналитиком. Возьмите лист бумаги и предложите ребенку порисовать каракули (объясните, что каракули – это такие волшебные линии), выбрав карандаш любимого цвета. Спросите ребенка о том, кто начнет рисовать. По очереди добавляйте каракули и предлагайте ребенку увидеть в них некий предмет или существо. Вместе закончите рисунок и обсудите получившееся изображение. Во второй раз попробуйте нарисовать «каракули страха» или «боли». Когда получится изображение негативного чувства, попросите ребенка побороть его (так же, как в предыдущем упражнении). Для установления лучшего эмоционального контакта между ребенком и мамой можно включить в эту игру и ее. Вариантом упражнения может стать «Волшебная клякса»: психолог вместе с ребенком делают кляксу, а потом по очереди преобразуют ее.

3. Страх исчез

Вариантом избавления от страха через изобразительную деятельность может стать рисование на белом листе кисточкой и простой водой. Нанося водой рисунок, ребенок видит то, что изображает. Потом рисунок кладут подсохнуть и изображение, высыхая, исчезает. Психолог комментирует, что страх ребенка ушел и больше не вернется, а если вернется, можно повторить волшебный прием.

4. И мама услышит, и мама придет…

Находясь в больнице, дети испытывают огромную тревогу по поводу разлуки с мамой. Время, проведенное в реанимационном отделении, куда запрещен вход родителям, является сильнейшим стрессом для ребенка. Проработать тоску и тревогу, связанную с разлукой, можно в следующем упражнении.

Возьмите два листа бумаги и цветные карандаши. Попросите ребенка разделить цвета на «грустные» и «веселые», при необходимости помогите ему. Возьмите вашего игрушечного помощника, пусть он поделится с ребенком своей тревогой, что мама может потеряться в лесу и не прийти к нему. Предложите ребенку нарисовать эту ситуацию: лес, маму и потерявшегося героя (ваша игрушка-помощник). Обсудите с ребенком ситуацию, поинтересуйтесь, что, по его мнению, чувствуют потерявшийся герой и его мама, как они справятся с ситуацией. Используйте для этой картины «грустные» цвета. Потом напомните или расскажите ребенку историю про мамонтенка, который искал маму и нашел ее. Напойте слова из песенки: «И мама услышит, и мама придет, и мама меня непременно найдет…» Предложите ребенку нарисовать другую картину, где мама и герой встречаются, используйте «веселые цвета». Обсудите ситуацию, узнайте о чувствах, мыслях ребенка. Поговорите с малышом о его опыте разлук и встреч. Расскажите, что мама всегда думает о нем, даже если она не рядом.

5. Минутки непослушания и послушания

Дети в возрасте от трех до шести лет очень нуждаются в активных движениях, возможность которых резко ограничена в больничном пространстве. Родителям приходится осаждать детей, делать им замечания, что очень утомительно. Чтобы частично сбросить напряжение от постоянного сдерживания, можно время от времени устраивать «минутки непослушания», когда ребенку позволено все (с учетом безопасности и правил больницы). Выберите подходящее время и место для проведения упражнения и заключите договор о том, что 10 минут ребенок может шалить (кричать, бегать, виснуть на маме, прыгать на кровати), но следующие 10 минут он будет тихим и послушным. Психолог может устраивать такие переменки в процессе психокоррекционных мероприятий, особенно с гиперактивными детьми.

6. Злость, уходи!

Состояние беспомощности и ограниченного пространства в больнице часто вызывает тревогу и агрессию у детей. Объясните родителям, что ругать ребенка за возникающие чувства неправильно и бессмысленно, единственное, чем можно помочь малышу, – научить его безопасно выражать свои эмоции. В больнице может подойти следующий прием. Предложите ребенку лечь на кровать и побить руками и ногами по кровати, пока он не устанет. Можно вместе с ним говорить: «Злость, уходи!». Обычно дети чувствуют большое облегчение после такой моторной разрядки.

7. Бой воздушных монстров

Предложите ребенку надуть воздушные шарики силой своей злости, помогите ему, если он не справляется. На надутых шариках можно нарисовать фломастером злые мордочки монстров и устроить шуточный бой.

8. Пластилиновые злюки

Лепка прекрасно снимает напряжение. Предложите ребенку (при необходимости помогите ему) слепить из пластилина маленьких злюк. Ребенок может просто помогать вам разминать пластилин, делать простые детали и подсказывать, как должен выглядеть злюка. Даже простое разминание пластилина успокаивает. Устройте состязание злюк: пусть каждый хвастается своими злодеяниями и доказывает, что он злее своего противника. Ребенок может похвастаться своими «злыми поступками», а пластилиновые злюки могут попросить ребенка поделиться с ними его злостью. В конце ребенок может выбрать победителя и оставить себе его фигурку, а остальных смять.

9. Меткий стрелок

Возьмите ненужную бумагу и попросите ребенка вместе с вами смять ее и сделать «снежки». Поставьте недалеко мусорную корзину и посоревнуйтесь с ребенком в меткости, кидая туда «снежки». Очень важно сделать игру легкой и веселой и позволить ребенку стать победителем.

10. Напугай свой страх

Предложите ребенку слепить свой страх, помогите ему создать нужный образ. Сначала пусть фигурка страха попугает ребенка, потом вас. После этого предложите ребенку напугать свой страх, пусть ребенок порычит, покричит или как-то по-другому испугает его. Изобразите, что страх очень испугался малыша и больше не хочет его пугать, а хочет стать его другом и защитником. Преобразуйте фигурку страха в друга ребенка.

11. Кто быстрее, кто мельче

Возьмите листы ненужной легко рвущейся бумаги. Предложите ребенку шуточное соревнование: кто быстрее порвет бумажку, кто порвет ее на более мелкие кусочки. Такая игра может быстро снять приступ агрессии или паники.

12. Дышим правильно

Правильное дыхание способствует успокоению, снижению болевого синдрома за счет высвобождения эндорфинов, отвечающих за хорошее настроение. С правильного дыхания желательно начинать и им же заканчивать психокоррекционные занятия. Прежде чем приступить к упражнению, расскажите ребенку, что будет происходить, и дайте инструкцию: «Давай сядем поудобнее и прислушаемся, как мы дышим. Мы можем дышать быстро, как собачки (изображаем), и медленно, как черепахи (изображаем), тихо, как мышки (изображаем), и громко, как бегемотики (изображаем). Мы постоянно дышим и долго не можем оставаться без воздуха, хотя и можем задержать дыхание (задержите немного дыхание). Когда мы волнуемся или нам больно, мы дышим быстро, когда страшно – задерживаем дыхание (изображаем). Когда нам спокойно и хорошо, мы дышим медленно и размеренно (изображаем). А давай научимся сами управлять нашим дыханием, тогда в неприятной ситуации мы сможем дышать правильно, и нам станет спокойнее. Давай медленно вдохнем и досчитаем до трех. На секунду задержим дыхание и медленно выдохнем весь воздух на шесть счетов».

Подышите с ребенком 2–3 минуты, узнайте, как он себя чувствует. Обсудите с ним, в каких ситуациях ему может пригодиться эта техника (во время болезненных процедур, когда страшно и т. д.), обучите родителей.

13. Маленькая яблонька

Приведенное ниже упражнение-сказка помогает ребенку успокоиться, дает положительный опыт борьбы с болезнью, помогает обрести надежду на выздоровление. Сказку можно изменять в зависимости от болезни ребенка. Можно использовать это упражнение в группе, можно распечатать сказку и дать ее родителям.

Включите спокойную музыку. Проделайте с ребенком описанные выше упражнения на дыхание. Когда ребенок войдет в состояние релаксации, расскажите ему сказку о маленькой Яблоньке.

Маленькая Яблонька

В одном прекрасном саду жила-была маленькая красивая Яблонька. Весной она радовала всех бело-розовыми цветами, летом укрывала в тени своих листьев маленьких птичек, осенью угощала урожаем душистых красных яблочек. У нее было много друзей, но больше всех она дружила с птичкой Заряночкой. Каждую весну прилетала Заряночка и вила гнездышко недалеко от яблоневого сада. Все лето болтала она с маленькой Яблонькой, а осенью Заряночка улетала в жаркие края, желая яблоньке теплой зимы. Надо сказать, что Яблонька не очень любила зиму. Зимой было холодно и одиноко. Но Яблонька поддерживала себя воспоминаниями о звонкой весне, жарком лете, урожайной осени и о своей подружке Заряночке.

В том году все было как обычно, осенью Заряночка собралась улетать, поцеловала на прощание Яблоньку и обещала вернуться ранней весной. Яблонька приласкала птичку нежными ветвями, пощекотала ее уже пожелтевшими листиками и пожелала легкого полета, а сама стала готовиться к зиме. Сбросила свой осенний убор из пожелтевших листьев, поджала веточки и стала ждать зимы.

Вскоре задул холодный ветер и принес сильные морозы, но не захватил с собой спасительного снега, которым яблонька могла бы укрыться. Ледяной ветер дул и дул, становился сильнее и сильнее, Яблонька вся дрожала от холода и никак не могла согреться. Некоторые ее веточки подморозились и уже не могли шевелиться на ветру. А один сильный порыв ветра даже сломал большую ветку. Зима в тот год выдалась лютая, снег долго не прилетал, и Яблонька совсем погрустнела, почувствовала, что заболевает. Даже когда пришел снег и укрыл ее, она не могла согреться и вся тряслась от холода оставшимися веточками. Не помогали ей и воспоминания о весне и жарком лете, о красных яблочках, о верном друге Заряночке. Ей было больно, тоскливо и одиноко.

Когда появились первые весенние лучи и стали прогревать землю, яблонька не сразу их заметила, потом попыталась улыбнуться и расправить веточки, но они не слушались. Вскоре появилась и Заряночка, которая радостно приветствовала Яблоньку, но тут заметила… Заметила и потерянную ветку, и отсутствие бутонов и почек, и то, что яблонька очень грустная.

«Яблонька, Яблонька, я прилетела», – прощебетала птичка. Яблонька очнулась ото сна и тихо прошептала: «А, это ты, привет! У меня совсем нет сил. Похоже, я заболела, этот мороз сделал свое дело, наверное, я сама во всем виновата».

«Что ты, что ты, Яблонька, никто не виноват в том, что была такая лютая зима, ты не можешь себя винить, что заболела. Тебе плохо, но я найду доктора, и он тебя вылечит», – пропела Заряночка.

Птичка знала, что за садом ухаживал добрый садовник. Она полетела к нему и стала щебетать, летая вокруг его соломенной шляпы: «Чики-ри, чики-рики-чи». Садовник не мог понять птичий язык, но решил последовать за Заряночкой. И тут он увидел, что его любимая Яблонька совсем заболела. Он принес лупу и обследовал ветки, кору и корни Яблоньки, а потом принялся за лечение. Иногда Яблонька охала и говорила: «Ох, как больно! Ох, какая я несчастная!» В такие моменты садовник ворчал, но подбадривал Яблоньку: «Потерпи, сейчас обрежу ненужные ветки, замажу воском твои ранки, и ты снова будешь здорова!». А Заряночка нежно обмахивала крылышками Яблоньку и шептала: «Я верю, ты поправишься, потерпи немножко!»

Наконец садовник закончил лечение. Яблонька и птичка очень устали, а садовник, похоже, был очень доволен. «Наберись терпения, – сказал он, – в этом году яблочек ты нам не дашь, но вот на следующий год… Эх… будет супер-урожай, попомни мои слова». У Яблоньки не было сил печалиться или радоваться, она просто заснула на время. В этом году на ней было мало листочков, а осенью ей нечем было порадовать друзей. Иногда она казалась себе такой некрасивой и жалкой, но Заряночка и садовник поддерживали ее: «Все наладится, ты идешь на поправку!» Когда птичке пришло время улетать, Яблонька совсем разволновалась: «А вдруг опять такая зима! Я не выдержу!» Но садовник успокоил ее: «В этом году я укрою тебя специальным одеяльцем, и ты будешь всегда в тепле».

Зима выдалась холодная, но снежная. Яблоньке было тепло и хорошо, она представляла себе теплую весну, жаркое лето и урожайную осень и, конечно, встречу с Заряночкой.

Когда пригрели весенние лучики, Яблонька расправилась и почувствовала силы в своих веточках. Ох, как это было приятно, она рассмотрела их и увидела нежно-розовые бутоны цветов и зеленые почки. Она так радовалась, что не заметила прилета Заряночки, но та не обиделась. Она была счастлива увидеть свою подругу цветущей и здоровой. Они обнялись и расхохотались от радости. Тут и садовник подошел: «Ух ты! Какая же ты молодец, спасибо, что потерпела и не унывала!» Весна, лето и осень прошли чудесно. Урожай яблок был небывалым. Когда пришло время зимы, Яблонька уже не боялась, она знала, что болезнь можно вылечить, если есть надежные друзья, вера в выздоровление и заботливый садовник.

В зависимости от болезни ребенка можно усиливать некоторые моменты. Например, если ребенок потерял волосы во время химиотерапии, важно остановиться на том, как яблонька справилась с отсутствием листиков и цветочков; если ребенок попал в аварию и имеет телесные повреждения, то можно обратить внимание на лечение ран. Если ребенок пережил хирургическую операцию и у него остался шрам, будет нелишним рассказать, как яблонька справилась со своей нелюбовью к шраму, который образовался на месте сломавшейся ветки.

14. Игра в больницу

Ролевая игра в больницу может проводиться и с дошкольниками, и с детьми постарше. Для нее потребуются костюмы медицинского персонала, игрушки, имитирующие медицинские инструменты. Ее цель – не только проиграть негативные эмоции, связанные с больничной ситуацией, но и посмотреть на себя со стороны, определить неэффективные тактики совладания, освоить новые паттерны поведения. Желательно проводить игру в группе, но можно и в индивидуальной работе. Сначала надо определить самые неприятные и сложные ситуации в больнице. Можно обратиться к детям: «Это здорово, что врачи и медсестры в больнице могут помочь вам вылечиться. Но иногда, даже понимая, что лечение необходимо, мы не любим проходить некоторые процедуры. Что вам не нравится больше всего?» После выделения ситуаций психолог интересуется, как дети справляются со своими чувствами в сложные моменты. Если звучат социально одобряемые ответы, то можно рассказать о детках, которые не хотят пить лекарство, идти на перевязку, делать уколы, не могут лежать под капельницей. Потом психолог рассказывает, как можно помочь себе и другим легче перенести неприятные процедуры. Действия, которые могут помочь: подышать особым образом (волшебное дыхание), взять с собой любимую игрушку, держать маму за руку, думать о хорошем, «считать баранов» и т. д. Затем предложите детям выбрать для себя роли: кто-то будет врачом, кто-то медсестрой, кто-то «капризным» больным, кто-то «правильным» больным. Возможно, никто из детей не захочет играть «капризного» больного, тогда его должен сыграть психолог. Когда роли распределены, все вместе проигрывают ситуацию, например, перевязки. «Капризный» больной плачет, цепляется за маму, доктор объясняет важность процедуры, «правильный» больной рассказывает, как легче перенести кратковременную боль, медсестра имитирует накладку повязки. В конце происходит обсуждение ситуации и закрепление тактик совладания с негативными эмоциями.

От 7 до 11 лет

1. И боль (страх, тревога) уходит…

Упражнение направлено на проработку отрицательных эмоций. Дайте ребенку карандаши, фломастеры, краски и чистую бумагу. Предложите ему нарисовать мучающее его чувство (это будет рисунок 1). Постарайтесь настроиться на его волну, помочь ему в случае затруднения, но не вмешивайтесь в процесс без надобности.

Когда ребенок закончит рисунок, попросите его нарисовать еще один (рисунок 2), где нет этого чувства, где ему комфортно и хорошо.

Затем предложите нарисовать третий рисунок (рисунок 3), на котором будет изображено то, что поможет превратить рисунок 1 в рисунок 2. Таким образом, ребенок сможет не только выразить негативное чувство, но и найти внутренний глубинный ресурс для его преодоления.

2. Волшебное дыхание

Может быть использовано как продолжение первого упражнения.

Пусть ребенок сядет поудобнее и закроет глаза. Сконцентрируйте его внимание на дыхании. Пусть он делает глубокий вдох через нос и медленный выдох через рот. Когда ребенок расслабится и успокоится, попросите его представить рисунок 3, как он проникает в него вместе с глубоким вдохом, заполняет его, добирается до того места, где живет боль (страх, тревога), – рисунок 1. Нужно сосредоточиться на этом больном месте, которое лечит рисунок 3, до того момента, пока он не превратится в рисунок 2. Например, рисунок 1 – монстр, рисунок 2 – бабочка, рисунок 3 – волшебная палочка. Вы говорите ребенку: «Представь, как волшебная палочка проникает в тебя вместе с глубоким вдохом, доходит до того места, где живет твой монстр, и превращает его в бабочку. Тебе становится хорошо и легко. Как только ты это почувствуешь, открой глаза».

3. Перышко

Это еще одно дыхательное упражнение, направленное на снятие дискомфорта и напряжения и повышения чувства контроля над ситуацией.

Инструкция: «Устройся поудобнее, найди самое комфортное для тебя положение. Можешь поерзать, взять подушку или игрушку… Хорошо. Сейчас, когда тебе уютно и удобно, прикрой глаза. А теперь давай с тобой сделаем волшебный вдох (изображаете). Вдыхай медленно через нос и выдыхай через рот, так, как будто ты дуешь на маленькое волшебное перышко. Твое дыхание поднимает перышко, и оно парит в воздухе. Продолжай удерживать его в воздухе, перышко очень нежное, поэтому выдыхать нужно медленно… Какого цвета твое перышко? От какой оно птицы, издает ли оно звук во время полета, какое оно на ощупь?..»

Пусть ребенок сделает 5–7 выдохов, вместо перышка можно использовать образ одуванчика, мыльный пузырь. Важно дышать вместе с ребенком, что создаст у него чувство уверенности и поддержки.

4. Путешествие в любимое место

Отдельно либо в продолжение предыдущего упражнения можно отправиться с ребенком в место, где ему хорошо и комфортно. Начало инструкции соответствует приведенной к упражнению 3, после трех вдохов-выдохов скажите следующее: «А теперь ты проходишь сквозь волшебные ворота и попадаешь в место, где тебе хорошо и уютно. Я не знаю, что это за место, но я точно уверена, что ты можешь сейчас туда попасть. Ты можешь делать там все, что захочется: играть, шалить, читать книжки. Тебе очень весело и хорошо от того, что ты в своем любимом месте, от того, что ты видишь впереди… сзади… справа… слева… наверху… внизу… Ты вдыхаешь любимые запахи, они такие чудесные… Ты даже можешь попробовать свою любимую еду… Она такая вкусная… Еще немного поиграй там и возьми оттуда что-нибудь, что тебе дорого и важно… Когда ты будешь готов вернуться, сделай волшебный вдох и волшебный выдох и возвращайся обратно через волшебные ворота…»

Обсудите с ребенком, где он был, что видел, что принес с собой.

5. Ваш любимый месяц

Упражнение направлено на поиск ресурсов. У находящихся на лечении в больнице детей, как и у взрослых, часто начинает превалировать «тоннельное мышление»: все мысли и чувства связаны с ситуацией лечения, отсутствует прошлое, отсутствует и будущее. Это упражнение позволяет расширить внутреннее пространство, оно напомнит, что было хорошего в прошлом, и вселит надежду на повторение этого в будущем. Желательно выполнять его в группе, так дети могут делиться своим опытом радости и способами получения удовольствия. Однако оно может быть использовано и в индивидуальной работе, и в работе с семьей.

Вам потребуются принадлежности для рисования (карандаши, краски, фломастеры, мелки) или для создания коллажа (бумага, журналы, ножницы, клей).

Попросите ребенка вспомнить свой самый любимый месяц в году. Обсудите с ним, что интересного и приятного он делал в это время. Попросите ребенка нарисовать свои воспоминания, эмоции, связанные с этим месяцем (или сделать коллаж). Обсудите с ним, как он планирует провести свой любимый месяц в текущем (следующем) году. Можно попросить его нарисовать свой любимый месяц в будущем.

6. Визитная карточка

Младший школьный возраст – время формирования идентичности. Очень важно фиксировать представления ребенка о себе, его желания и мечты.

Приготовьте заранее бланки, напечатанные на листе А4. Сверху оставьте свободной 1/3 часть листа. На свободном месте попросите ребенка нарисовать свой автопортрет. Ниже будут располагаться следующие рубрики:

Меня зовут

Мне лет

Больше всего я люблю (делать)

Моя любимая еда

Лучше всего у меня получается

Когда мне грустно

Лучший момент моей жизни

Когда я вырасту, я стану

Моя мечта

Пусть ребенок продолжит неоконченные предложения. Этот список можно время от времени перечитывать и при желании дополнять.

7. Идеальное животное

Упражнение подходит для работы в группе, индивидуально, в семье. Для его выполнения понадобятся картинки животных в большом количестве, клей, ножницы, чистая бумага.

Поговорите с ребенком о том, что такое характер, какими качествами может обладать человек. Попросите его подумать о пяти качествах своего характера, которыми он может гордиться. Затем попросите подобрать животное (или несколько животных) на каждое из этих качеств (у каждого наиболее ярко представлено одно из пяти качеств). Минимум должно быть выбрано 5 картинок. Из выбранных животных нужно создать новое животное, объединяющее все качества-картинки. Помогите ребенку начать работу над коллажем, если он испытывает затруднение. Помогите ему сфокусироваться на выбранных качествах, проявите восхищение получившимся животным. Попросите рассказать, где живет его животное, чем питается, что любит делать, о чем мечтает и т. д.

8. Потанцуем!

Дети с серьезными заболеваниями часто негативно относятся к своему телу, плохо владеют им. Очень важно включать в реабилитационные мероприятия телесно-ориентированные упражнения.

Пусть звучит динамичная, но не очень быстрая веселая музыка. Предложите ребенку потанцевать пальцами рук, покажите пример. Затем по очереди пусть танцуют кисти, предплечья, локти, плечи, живот, бедра, коленки, ступни, пальцы ног, шея, голова и в конце концов все тело. Это упражнение не требует большой затраты энергии, подходит даже для тяжелых и лежачих больных. Лежачий больной будет «танцевать» в постели лишь теми частями тела, которыми сможет, тем не менее такое упражнение станет профилактикой атрофии мышц, возвратит контроль над собственным телом, улучшит настроение.

9. Зеркало

Еще одно телесно-ориентированное упражнение. Сделайте подборку небольших кусочков разнообразных музыкальных ритмов: быстрые, медленные, динамичные, марш, вальс и т. д. Если вы работаете с группой, выберите ведущего, если индивидуально, определитесь с ребенком, кто из вас будет первым ведущим. Итак, ведущий должен изображать танцевальные движения под музыку, а остальные служить «зеркалом» – изображать то, что он показывает. Через некоторое время ведущий и «зеркало» меняются местами. Если в группе более восьми участников, можно сделать два круга: ведущих и «зеркал», внутренний круг ведущих может двигаться по часовой стрелке, показывая каждому «зеркалу» свое движение. Потом участники могут поменяться ролями.

10. Хороший день

Важно научить детей видеть хорошее в каждом дне, даже проведенном в больнице, и радоваться этому. Это упражнение игру можно проводить как индивидуально, так и в группе. В группе дети встают в круг, и ведущий предлагает каждому выйти в круг и сказать что-нибудь хорошее, что радует этого ребенка и понравилось ему в этот день. На индивидуальном занятии ребенку предлагается соревнование: кто найдет больше хорошего в сегодняшнем дне. Предложение можно начинать словами: «Мне нравится…», «Как хорошо, что…» Если слова говорящего вызывают сомнения, можно уточнить, что хорошего он нашел в том или ином событии. Например:

Ребенок: Мне нравится, что мне сделали укол!

Психолог: И что в этом хорошего?

Ребенок: Это был заключительный укол (он приблизит меня к выздоровлению; я не пискнул и т. п.).

От 12 до 16 лет

1. Триптих

Группа – оптимальная форма психологических занятий с подростками, однако очень важно быстро сформировать доверительные дружеские отношения между участниками. Приведенное ниже упражнение позволит даже неразговорчивым подросткам быстро вступить в контакт с другими членами группы. Для упражнения понадобятся бумага и фломастеры.

Инструкция: «Возьмите фломастер любимого цвета и 3 листка бумаги. Нарисуйте на каждом листке 5 линий любой формы и размера, главное, чтобы они не пересекались. Теперь поменяйтесь своими рисунками с соседом. А сейчас я даю вам 5 минут, чтобы каждый создал на полученных листках рисунки из имеющихся там линий. Главное условие, чтобы все линии были задействованы в вашем рисунке, при этом они должны быть видны. (Через 5 минут.) А теперь обменяйтесь с соседом получившимися картинками и обсудите рисунки: чем они похожи, в чем различие. Дайте название вашим триптихам. В итоге каждая пара представит свою коллекцию группе».

2. Спасение в шторм

Данное упражнение позволяет проработать негативные чувства и найти ресурс для совладания со сложной ситуацией. Вам понадобятся средства для рисования (карандаши, фломастеры, краски, бумага, кисти). Его можно выполнять как в группе, так и в семье, и индивидуально.

Инструкция: «Представь, что ты капитан корабля или парусника… Теперь представь, что твое судно попало в шторм… Нарисуй, то что тебе представляется. А теперь представь, как события будут развиваться дальше… Что может помочь твоему судну спастись? Нарисуй. Придумай рассказ о случившемся и расскажи его, ответив на следующие вопросы:

– Когда, куда и с кем ты плыл?

– Как развивался шторм?

– Какие чувства ты испытывал?

– Кто как вел себя на твоем корабле?

– Как пришло спасение?

– Что стало самым важным фактором в твоем спасении?

– Чему тебя научил этот опыт?

– Пойдешь ли ты еще раз в плавание?

– Что из проигранной ситуации может быть полезным тебе в реальной жизни?»

При работе в группе можно давать это задание как индивидуально каждому участнику группы с последующим общим обсуждением, так и подгруппам по 3–4 человека, с заданием создать совместную картину и рассказ.

При работе с семьей можно давать это задание как совместный рисунок.

Может так случиться, что участник не сумеет придумать способ спасения, что является неблагоприятным признаком. В таком случае психолог (или другие участники группы) помогает пациенту придумать способ спасения.

3. Путешествие по замку

Это упражнение может способствовать восстановлению нарушенного контакта с отвергаемыми частями внутренней реальности, поможет обрести ресурс для совладания со сложной ситуацией болезни.

Подходит как для группового, так и для индивидуального занятия. Сначала участников приводят к состоянию релаксации с помощью упражнений на дыхание (см. выше). Затем психолог предлагает участникам перенестись в волшебный замок.

Инструкция: «Представьте, что вы попали в большой таинственный замок. Вы там совершенно одни. Случайно вы находите всего один ключ. Вы ходите по замку от комнаты к комнате и пытаетесь найти ту, к замку которой подойдет найденный ключ. Вы сгораете от любопытства и нетерпения найти эту комнату, при этом вам немного тревожно.

Наконец замок поддается, вы открываете дверь и видите там… Внимательно рассмотрите, что вы там видите? Посмотрите по сторонам, почувствуйте запах. Запомните цвета. Вдруг вы видите что-то очень важное для себя, то, что может сделать вас счастливее, то, что вы давно искали и что невозможно купить за деньги. Приглядитесь к нему. Запомните, как оно выглядит, какое оно на ощупь…

Еще немного побудьте в этой комнате и возвращайтесь обратно. На счет «три» вы снова окажетесь в реальной жизни… раз… два… три. Нарисуйте, пожалуйста, то, что вы видели в той комнате, что поможет вам справиться в сложных ситуациях».

4. Кулинарная книга счастья

Это упражнение способствует поиску ресурсов для совладания с ситуацией болезни, развитию саморефлексии, формированию идентичности. Может быть использовано в группе, семье, индивидуально. Вам понадобятся бумага, карандаши, фломастеры, краски, клей.

Инструкция: «Представьте себе, что вы великие повара. Давайте сделаем поварские колпаки (из белого листа делаем поварской колпак, для этого сворачиваем его в трубочку и склеиваем). Можете как-то украсить свои колпаки, написать на них имя. Но мы не просто повара, мы повара, знающие секрет счастья. Для начала давайте поймем, что такое “счастье” для каждого из нас (участники делятся своими представлениями). А теперь давайте вырежем из бумаги волшебный фартук, на котором вы напишете, нарисуете рецепт нашего счастья. Что туда входит: любовь, доверие, друзья, успех, здоровье или что-то еще? Сколько нужно взять каждого ингредиента, в чем вы будете мерить счастье и его составляющие? Потом каждый повар представит свой рецепт».

После того как участники составят свой рецепт счастья, важно расспросить каждого, что в его понимании представляет собой каждый ингредиент, где он может его взять, с кем он может поделиться этим рецептом, возможны ли изменения в нем, что можно подать на гарнир, если считать приготовленное по этому рецепту блюдо основным, какие принадлежности и инструменты нужны для его приготовления и т. п.

При работе с семьей можно попросить составить один рецепт счастья на семью: «рецепт семейного счастья». В таком случае важно обсудить, кто какие ингредиенты внес, были ли споры по поводу составления рецепта, какие чувства вызвала эта работа.

5. Успокаивающее ассорти

Упражнение направлено на развитие техник, помогающих совладать со сложными эмоциями. Это могут быть гнев, тревога, отчаяние или что-то еще. Может выполняться в группе, в семье, индивидуально.

Вам понадобятся коробка от ассорти шоколадных конфет, бумага, карандаши и фломастеры, пластилин.

Сначала обсудите с участниками выбранную эмоцию, например, «гнев».

Инструкция: Задайте следующие вопросы:

– Какие ситуации (особенно ситуации болезни и лечения) вызывают у участников гнев?

– Как участники понимают, что сердятся?

– Как чувствует себя тело в этот момент?

– Как обычно они выражают данное чувство?

– Что происходит (мысли, чувства, действия) после того, как они выразили гнев?

А теперь предложите участникам подумать об адаптивных и неадаптивных способах выражения гнева. Неадаптивные: кричать, драться, уходить в себя, грубить и т. д.

Адаптивные: досчитать до 10, выполнить дыхательные упражнения, отнестись к ситуации с чувством юмора, представить ситуацию со стороны (через день); заняться спортом; написать гневное письмо обидчику; представить обидчика маленьким и смешным; побить подушку; покричать наедине; рассказать другу; выполнить упражнение на напряжение и релаксацию мышц; пожаловаться питомцу; послушать музыку и т. д.

Запишите полученные в результате обсуждения способы на небольших листочках бумаги и украсьте их (фантики), заверните в «фантик» кусочек пластилина. Сложите получившиеся «конфетки» в коробку. Попросите каждого участника вытянуть себе одну из конфет, посмотреть на фантик и изобразить описанный способ совладания с гневом, приведя из жизни ситуацию, где участник испытывал гнев. Кому-то попадется неадаптивный способ совладания, его участник тоже должен изобразить. Это позволит увидеть, как такое поведение смотрится со стороны, какие чувства вызывает. Но после демонстрации неправильного способа участника просят изобразить адаптивный способ на свой выбор.

Затем участники обсуждают полученный опыт, рассказывают о наиболее понравившемся способе обхождения с гневом.

6. Путаница

Упражнение направлено на осознание подавленных эмоций, их вербализацию и проработку. Его лучше выполнять индивидуально, так как оно требует свободного пространства и много времени на обсуждение.

Понадобятся клубок ниток, бумага, маркеры, ножницы.

Инструкция: «Мы все испытываем тревогу и волнение по разным поводам. Когда человек серьезно болен, тревог и волнения очень много, и они вполне оправданы. Но часто нас просто накрывает волна тревоги, и мы уже не понимаем, о чем, собственно, волнуемся. В такие моменты путаются чувства, мысли, и мы сами ощущаем себя в ловушке нашего волнения. Наши волнения собираются в клубок тревог, который очень важно распутать, чтобы облегчить душевное состояние. Представьте, что это ваш клубок тревог (показываете клубок), связанных с болезнью и лечением. Вы можете отматывать от него по одной тревоге, называя ее. Длина нитки будет зависеть от степени выраженности вашей тревоги. Например, кто-то боится уколов, но это несильное чувство, вы отматываете короткий кусочек нитки и отрезаете ее. А тревога по поводу наркоза на предстоящей операции большая, значит, и нитка будет длинная. На концы ниток привязывайте бумажку с названием вашей тревоги».

После того как все тревоги перечислены, психолог просит создать из ниток-тревог сеть, для этого надо привязывать нитки-тревоги в разные места комнаты (к стулу, столу, дверной (оконной) ручке и т. д.). В результате получается сеть тревог участника. Далее его просят придумать стратегии совладания или уменьшения каждой из тревог. Когда каждая отдельная тревога становится меньше, участник укорачивает ее, распутывая сеть. В конце он собирает уменьшенные тревоги и делится полученным опытом.

При проведении этого упражнения в группе участники называют свои тревоги, связанные с болезнью и лечением. Затем каждый представляет одну из тревог, отрезая от клубка нужной длины нитку. Совместно создается сеть тревог и ищутся пути их преодоления.

7. Автопортрет ресурсов

Это упражнение направлено на поиск ресурсов для преодоления негативных чувств, связанных с болезнью. Может проводиться как в группе, так и индивидуально. Для него потребуются бумага, карандаши, краски, фломастеры. Упражнение состоит из нескольких этапов:

1. Попросите участников оценить свое эмоциональное состояние по шкале от 0 до 100, где 0 будет самое плохое душевное состояние, а 100 – состояние полного счастья.

2. Спросите участников: «Что вас поддерживает в жизни: какие люди, вещи, действия, события, воспоминания, надежды делают вас счастливее?» Пусть они составят список – «лист поддержки».

3. Попросите участников подобрать к каждому пункту цвет, которым они бы его нарисовали.

4. Предложите участникам на листе бумаги нарисовать контур своего тела. В идеале это должен быть контур тела в натуральную величину. Но и контур на листе А4 подойдет.

5. Попросите участников заполнить свой контур тела выбранными выше цветами: «Закройте глаза и представьте, в каком месте вашего тела “откликается” тот или иной пункт из вашего листа поддержки. Что живет в вашем сердце, в ногах… А теперь заполните подобранными цветами контур вашего тела, исходя из ваших ощущений».

6. Каждый участник рассказывает о своей картине и чувствах, связанных с упражнением.

7. Проведите повторное измерение уровня эмоционального состояния.

8. Знак жизни

Упражнение направлено на развитие рефлексии, постановку жизненных целей, поиск ресурсов для совладания с болезнью. Может выполняться как в группе, так и индивидуально. Вам понадобятся бумага, краски, карандаши, фломастеры, ножницы, ручка.

Инструкция: «Вы все бывали на дорогах и видели дорожные знаки, некоторые из них предупреждают, другие запрещают, какие-то информируют нас. Знаки помогают нам ориентироваться в пространстве. Наши жизнь и жизненные планы – это тоже место, где можно запутаться, и важно иметь ориентиры и указатели. Подумайте о своем знаке, который указывал бы позитивное направление вашей жизни. А для этого подумайте о той цели, к которой вы движетесь. Это может быть краткосрочная, но важная цель, а может быть и цель всей жизни.

Вырежьте из бумаги контур вашего знака. Это может быть авторский знак или же один из дорожных знаков. Главное условие, чтобы, глядя на него, вы понимали, где ваша цель и как ее достичь».

Затем участники рассказывают о своих целях и представляют свои знаки.

9. Я вчера, сегодня, завтра

Упражнение направлено на преодоление негативного опыта болезни и связанных с ним эмоций. Понадобятся материалы для творчества: цветная бумага, старые журналы, клей, ножницы, карандаши, краски.

Инструкция: Попросите участников подумать о каком-то негативном, неприятном событии, связанном с болезнью, произошедшим с ними в прошлом. Что происходило? Как участники чувствовали себя в тот момент, какие эмоции испытывали? Затем предложите подумать, что они изменили бы в себе в результате того негативного опыта. Это может касаться самооценки, приобретения позитивных качеств и т. д.

Скажите следующее: «Вы обратились к негативному опыту в прошлом, представили, как он до сих пор влияет на вас, и поняли, что бы вы хотели изменить в себе к лучшему, исходя из этого опыта. Сейчас я попрошу вас создать три автопортрета (можно нарисовать, сделать аппликацию, коллаж).

На первом автопортрете вы изобразите себя в прошлом в момент воздействия негативного события, отразите то, как вы себя тогда чувствовали.

На втором изобразите себя в настоящем и то, как вы чувствуете себя сейчас, в чем сейчас выражается воздействие на вас этого события.

На третьем автопортрете изобразите себя в будущем. Дата не имеет значения, просто попробуйте увидеть себя со стороны в комфортный для вас момент будущего. На этом портрете изобразите, каким бы вы хотели стать, какие позитивные изменения может принести пережитый негативный опыт. Представьте себя измененным и создайте портрет идеального себя в будущем.

Когда будут созданы три автопортрета, посмотрите на изменения в себе, которые вы изобразили. Какие из них вам нравятся, какие нет? Вглядитесь в автопортрет идеального себя в будущем и подумайте, что может вам помочь стать таким, каким вы хотите».

10. Тело, спасибо!

Половое созревание, бурный рост ставят перед подростком сложную задачу адаптации к своему повзрослевшему телу. Некоторые дети с хроническими заболеваниями запаздывают в этом развитии, что приводит к дополнительным психологическим проблемам, связанным с телесностью. Они могут считать свое тело предателем, ненавидеть его за болезнь, за то, что оно не такое, как у всех. Болезнь также может вносить ограничения в физическую активность, что еще более осложняет отношения с собственным телом. Для коррекции проблем с телесностью, кроме упражнений из танцевально-двигательной терапии, можно использовать и приведенное ниже. Оно способствует формированию более сбалансированного отношения к собственному телу.

Для упражнения понадобятся бумага, материалы для аппликации, краски, карандаши, фломастеры.

Инструкция: «Редко найдется на свете человек, полностью довольный своим телом: у каждого есть что-то, что его в нем не устраивает. Думаю, вы тоже не исключение. Но все же у каждого из нас есть что-то, что мы любим, чем гордимся, по поводу чего нам делают комплименты. У кого-то это глаза, у кого-то волосы, у кого-то красивая улыбка, у кого-то ноги и т. д. Это может быть и внутренний орган, например, умный мозг или доброе сердце. Подумайте сейчас о том, что вы любите в себе больше всего. Сейчас вам предстоит сделать этой части себя благодарственную открытку. Вы можете использовать любые средства для творчества, чтобы оформить открытку, а внутри напишите благодарственный текст».

11. Я себя люблю

Упражнение направлено на формирование самоуважения, повышение самооценки. Может использоваться в начале психокоррекционного процесса, во время знакомства.

Вам понадобятся бумага, карандаши, фломастеры, ручка.

Предложите участникам нарисовать в верхней части листа бумаги свой автопортрет. Ниже попросите его описать три качества характера, которые им нравятся в себе, три качества, которыми в них восхищаются другие, три момента из жизни, которыми они гордятся. Если позволяет время, можно посвятить этому упражнению целое занятия, тогда участники могут изобразить описанные качества и моменты. Затем каждый делает презентацию своих сильных сторон.

12. Постер о болезни

Подросткам нелегко говорить о своей болезни, очень часто они скрывают от окружающих информацию о состоянии своего здоровья. Жить с такой тайной тяжело, и очень важно помочь подростку принять свою болезнь, перестать ее стыдиться, научиться о ней говорить. Упражнение также способствует формированию адаптивной внутренней картины болезни.

Для упражнения понадобятся бумага А3, фломастеры, старые журналы, клей, карандаши.

Прежде чем перейти к выполнению упражнения, обсудите с участниками, что они рассказывают о болезни окружающим, кто из них скрывает факт болезни, а кто нет. Проанализируйте недостатки и преимущества той или иной тактики, обсудите, что заставляет подростков скрывать болезнь. Не стоит осуждать участников за их позицию и предлагать им «правильное» решение. После обсуждения попросите их создать постер, посвященный их болезни или этапу лечения.

Инструкция: «В нашей группе мы можем говорить открыто и не скрывать факта болезни. Борьба с болезнью – всегда героическая борьба, которая вызывает восхищение. Болезнь – это то, чего не стоит стыдиться, так как никто не виноват в ней и любой мог бы оказаться в такой ситуации. Многим людям было бы интересно узнать о вашей болезни, о том, как она лечится. Уверена, что большинство отнеслось бы к этому с пониманием. Давайте попробуем создать постер о вашей болезни или каком-то этапе лечения. Пусть каждый выберет то, о чем он хотел бы рассказать, и представит нам свой проект».

Затем участники делают свой постер и представляют его окружающим. Во время обсуждения желающие могут задать вопросы, дать рекомендации из своего опыта.

Примечания

1

Флэгг Ф. «Стоя под радугой». М., 2014.

2

ПТСР – тяжелое психическое состояние, которое возникает в результате единичной или повторяющихся психотравмирующих ситуаций. Характерные симптомы, такие как психопатологические переживания, выпадение памяти о травмирующих событиях, высокий уровень тревожности и пр., сохраняются при ПТСР на протяжении длительного времени (более месяца) после психологической травмы.

Content

М. Г. Киселева
Если ребенок болеет. Психологическая помощь тяжелобольным детям и их семьям

Введение

Глава 1 Если ребенок серьезно болен: что происходит с родителями

Крушение иллюзий

Работа горя: стадии проживания горя

Стадия отрицания

Стадия гнева

Стадия сделки

Стадия депрессии

Стадия принятия

Работа горя: основные задачи проживания горя

Признание факта потери

Переживание горя потери

Организация семейного быта с учетом болезни

Выстраивание нового отношения к болезни (утрате) ребенка

Глава 2 Если ребенок серьезно болен: что происходит с ребенком

Общие закономерности

Возраст ребенка и болезнь

Если ребенок заболел до рождения

Если болеют дети от рождения до 9 месяцев

Если болеют дети от 9 месяцев до 3 лет

Если болеют дети от 3 до 6 лет

Если болеют дети от 7 до 11 лет

Если болеют дети от 12 до 16 лет

Глава 3 Если ребенка нельзя вылечить…

Общие закономерности

Как переживают неизлечимую болезнь близкие ребенка

Переживания в семейной системе

Переживания родителей

Переживания братьев и сестер

Переживания бабушек и дедушек

Переживания неизлечимо больного ребенка

Как говорить с ребенком о смерти

Этапы формирования представления о смерти

Принципы разговора о смерти с ребенком

Как отвечать на детские вопросы о смерти

Как рассказать здоровому ребенку о смерти брата или сестры

Заключение

Библиография

Приложение 1 В помощь родителям. Развивающие игры с ребенком

От рождения до 9 месяцев

От 9 месяцев до 3 лет

Приложение 2 В помощь психологам. Упражнения для психокоррекционных занятий с детьми

От 3 до 6 лет

От 7 до 11 лет

От 12 до 16 лет

Примечания