Александр Леонидович Мясников

Руководство по пользованию медициной

© Мясников А.Л., 2017

© Никишин А., фото, 2016

© ООО «Издательство «Э», 2017

Спасибо моему другу доктору К. Звереву, подсказавшему тему для этой книги

Доктор Александр Мясников и его постоянный редактор – главный руководитель медицинского направления Ольга Шестова

Александр Мясников – кандидат медицинских наук, доктор медицины США, потомственный врач, главврач крупнейшей российской больницы.

Научный редактор – С. П. Попова, канд. мед. наук, доцент, врач высшей категории, преподаватель в РУДН.

Предисловие Ольги Шестовой, главного редактора медицинских книг

Новая книга доктора Мясникова – совершенно особенная. Не только потому, что она 10-я, если не считать двух больших энциклопедий. «Руководство по пользованию медициной» – пожалуй, лучшая книга доктора Мясникова, потому что она поднимает и решает главный вопрос для каждого человека, кто сталкивался с проблемами здоровья у себя или своих близких, т. е. всех нас практически без исключения.

Есть хорошие, профессиональные доктора, твердо стоящие на позициях доказательной медицины, которых не сдвинешь с них даже бульдозером и которые даже не хотят слышать о широко распространенных способах лечения наших бабушек. Но жизнь многообразнее любых принципов. Доктор Мясников не только озвучивает исключительно проверенные, научные знания, он готов к диалогу на любые медицинские темы и не отказывается от чужой точки зрения, если она не несет вреда для пациента. Другое дело, что врач не имеет права назначать пациенту лечебное средство, эффективность которого не доказана, или советовать широко рекламируемые, но недостоверные методы лечения.

Новая книга Александра Леонидовича обязательна к прочтению, т. к. она – ключ к научным знаниям мирового медицинского сообщества, обновление которых происходит очень часто. Недавно на встрече с читателями в Санкт-Петербурге из зала встал мальчик-подросток с ясным взглядом и спросил: «На какие предметы в школе надо налегать, чтобы стать врачом?» Многие ожидали услышать в ответ упоминание биологии, физики или химии, но Александр Мясников, не задумываясь, ответил: английский язык. Очень долгое время врачи общались между собой исключительно на латыни, отголоски этого можно увидеть, держа в руках рецепт аптечного препарата. Позже, в прошлых веках, все врачи знали немецкий язык и именно на нем вели научные дискуссии. Но сейчас языком международного общения медиков стал именно английский, поэтому каждый хороший врач, чтобы не отставать, должен бегло читать на этом языке.

Не каждый из нас в совершенстве владеет иностранными языками, а тем более сходу сможет разобраться в медицинских терминах. С другой стороны, в нашей медицине отсутствуют единообразие в обследовании и лечении, широко распространена приверженность устаревшим методам лечения. Помимо всего этого со страниц и экранов безудержным потоком льется недобросовестная реклама чудодейственных средств. Она доходит до того, что незаконно использует фотографии известных и уважаемых врачей, в том числе доктора Мясникова, особенно в интернете.

Но это не повод и не причина, чтобы усомниться в своих способностях разобраться в жизненно важных вопросах своего здоровья и получить оптимальное лечение в случае необходимости. В дебрях шарлатанства, безграмотности и непрофессионализма нужен надежный посредник, которым могут стать для вас знания, изложенные в этой книге. Я бы назвала самого доктора Мясникова проводником в мир правильной медицины, однако боюсь задеть его прирожденное чувство скромности. Поэтому просто предлагаю:

ЧИТАЙТЕ – И БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ!

Главный редактор медицинского направления кандидат биологических наук Ольга Шестова

Предисловие автора

Вы держите в руках мою 10-ю книгу, если не считать Энциклопедий, где собраны ранее изданные книги, структурированные для удобства поиска. Для человека пишущего это серьезный юбилей! Такая книга должна быть особенной. Стараясь познакомить вас с современными взглядами на многие медицинские проблемы, я посвящал свои книги и кардиологии, и онкологии, и инфекциям, и здоровому образу жизни, и многому другому. И как-то только сейчас я сообразил, что основное, что нужно знать каждому, я до сих пор так и не сформулировал.

Помните древнюю притчу: «Чтобы накормить человека раз – дай ему рыбу, хочешь, чтобы он был сыт постоянно, – дай ему удочку»? Медицина – это в первую очередь наука со своей системой доказательств, исследований, испытаний; наука настолько стремительно меняющаяся, что за ней часто не поспевают профессионалы, что же говорить об обычных людях? И при этом медицина касается абсолютно всех: бедных и богатых, младенцев и стариков, всех рас и национальностей. И это нам, врачам, только так хочется, чтобы медицина была в первую очередь наукой. На самом деле это причудливый сплав вековых верований, обычаев, традиций, наложенный на индивидуальный опыт каждого. Если по какой-либо причине официальная медицина помочь не может – из-за неправильного ее применения или просто несовершенства, человек ждать не будет, он будет искать помощи у тех, кто ему эту помощь предложит, по крайней мере, пообещает. И тут он ступает на скользкую почву, потому что вариантов множество, а вот предсказуемого нет ни одного.

Но ведь и в рамках официальной медицины возможностей, предлагаемых методов обследования и лечения никак не меньше! При этом на выходе очень часто – потерянное время, деньги и, к сожалению, прямой вред здоровью! В одном исследовании утверждается, что в США, стране, считающейся общепринятым лидером в области медицинской науки, третьей причиной смертности населения является именно неправильное пользование медициной. И здесь не только явные медицинские ошибки! Оценивались данные массовых диспансеризаций, показаний к госпитализации, широкомасштабного применения всевозможных препаратов, включая жизненно важные, такие как статины, аспирин, антибиотики или витамины.

В нашей стране ситуация еще хуже: отсутствие единообразия в обследовании и лечении, общенациональная приверженность к устаревшим подходам, широкая русская душа, не приемлющая рамок и требующая немедленных действий (еврейская, армянская, татарская, немецкая – испокон века такая душа за несколько лет, если выживала, становилась русской!), все это сделало взаимоотношения между нашим населением и существующей медициной настолько запутанными, что без посредника здесь точно не разобраться! Таким посредником я и хочу сделать эту книгу.

Конечно, задача очень непростая и неоднозначная, всегда есть индивидуальные особенности, поэтому все советы, которые вам покажутся резонными, тем не менее необходимо обсудить с грамотным врачом, которому вы доверяете! Их много, они есть около каждого из вас, только иногда надо приложить усилие, чтобы их найти.

И еще. На слуху расхожая фраза сотрудников МЧС: «Все инструкции написаны кровью». Это выражение подходит к этому руководству с поразительной буквальностью! Для того она и написана, чтобы избежать ненужных потерь.

Глава 1

Когда надо обращаться к врачу?

Вчера было рано, завтра будет поздно! Надо брать сегодня!

В. И. Ленин

Это далеко не такой простой вопрос, как кажется. Конечно, хрестоматийный ответ здесь: «Всегда при ухудшении самочувствия или появлении сомнений в состоянии своего здоровья, а также для периодических профилактических осмотров и вакцинаций». Такой ответ остается самым правильным, в этом нет сомнений! Но тут есть нюансы.

Заметки на полях

Не удержусь и расскажу старый еврейский анекдот. К ребе пришел человек и спрашивает: «Ребе, никак не могу понять: что такое нюанс?» Тот подумал и сказал: «Как бы тебе объяснить? Ну вот представь: я засунул свой палец тебе в нос! Казалось бы: у тебя палец в носу и у меня палец в носу… Но тут есть нюанс»

Нюанс в несовершенстве организации медицинской помощи. Причем не только у нас, везде, во всем мире! Существует система алгоритмов действия врача при той или иной ситуации. То есть во всех странах с передовой медициной существует. У нас эти алгоритмы только начали внедрять, преодолевая сопротивление и чиновников, и врачей: многие вроде как «присиделись» и ничего менять не хотят. А зря! Ведь утвержденные медицинскими профессиональными сообществами алгоритмы – это своего рода защита от дурака! Все действуем единообразно, согласно коллективному опыту, а отклонения от протокола действия потом придется объяснять и отстаивать перед коллегами. А в чем тогда несовершенство? А вот в чем: любое обращение к врачу влечет за собой каскад действий: у «них» – по алгоритму, у нас – кому как бог на душу положит! Действий не всегда оправданных и не всегда безопасных.

Давайте проиллюстрирую: пришли вы к врачу с головной болью. Врач посмотрел: вроде ничего такого нет, но на всякий случай послал на компьютерную томографию головы (или МРТ), тем более и пациент сам просит! Так вроде всем спокойнее… Вы же хорошо знаете, что врач никогда не скажет: «Нет, я не знаю» или «Вы здоровы, а то, что болит, так это несерьезно!», или «Никакие лекарства вам не нужны». Почему-то многие доктора считают, что подобный ответ роняет достоинство врача. Хотя в основном это проистекает от невежества: сказать больному «нет» и взять тем самым на себя ответственность требует больших знаний и внимания. Посредственный врач может рассуждать так: «Вот я сейчас голову не проверю и опухоль или аневризму пропущу. Пускай уж лучше сходит». А на компьютерной томографии тоже возможны варианты: «Да, я понимаю, что то, что вижу, скорее всего ни о чем таком не говорит, ну а вдруг?!» И появляются заключения о повышенном внутричерепном давлении, разнообразных очагах «сосудистого генеза», гемангиомах и кистах… И уже с такими заключениями люди закручиваются в маховик дальнейших действий вплоть до вмешательства нейрохирурга. Так и идут по жизни со всевозможными диагнозами, твердо убежденные, что больны. Скольких таких я спас от мнимых болезней, скольким предотвратил опасное лечение, совершенно им ненужное!

Часто при КТ или МРТ головы находят множественные очаги и на этом основании ставят диагноз «рассеянный множественный склероз» человеку, не имеющему ровно никакой симптоматики этого заболевания. Тут очень важно четко проверить, насколько томограмма соответствует сложной системе диагностических критериев этого грозного заболевания. Как правило, никак не соответствует – «бой в Крыму, все в дыму и ничего не видно».

На самом деле мы иногда встречаем у, казалось бы, здоровых людей изменения на томограмме, которые подходят под все рентгенологические критерии рассеянного склероза. Тогда речь идет о синдроме рентгенологически изолированного рассеянного склероза. У трети таких больных клиническая картина рассеянного склероза впоследствии – увы! – развивается. Поэтому часто таким пациентам начинают вводить интерферон, не дожидаясь этого. Серьезное, очень дорогостоящее лекарство с массой побочных действий. Там, где это оправдано, – там, конечно, необходимо. А как быть с сотнями тысяч пациентов с неясными «множественными очаговыми изменениями»? На Западе подход более дифференцированный и должен был бы основываться на международных алгоритмах. Там учат распознавать опасные симптомы и посылать на исследование только тех, у кого можно заподозрить за головной болью серьезное заболевание. Но люди, они везде люди. Спешка, нежелание брать на себя ответственность и там дают о себе знать! И вот результат: только за 4 года, с 2010 по 2014, количество неправомерно посланных на КТ или МРТ головы в странах Европы удвоилось! Со всеми вытекающими неприятными последствиями.

Заметки на полях

Меня шокировали недавние данные Американской медицинской ассоциации (2016 г.). 1224 лицензированным врачам разослали вопросник, в котором спрашивали, а чем они, собственно, руководствуются, посылая больного на МРТ при наличии болей в пояснице? Напомню: по современным стандартам при появлении боли в пояснице ни рентген, ни тем более МРТ при отсутствии специальных настораживающих симптомов делать первые 2 месяца не надо. Для чистоты эксперимента гарантировали докторам анонимность. И вот что получилось: только 3,3 % опрошенных докторов ответили, что они, и правда, думали, что эти исследования помогут им в диагностике и лечении. Только 3,3 %!!! 57,8 % докторов ответили, что не хотели оставить ожидания пациента получить МРТ неоправданными. То есть, иначе говоря, «не хотели обидеть пациента отказом»! 27,2 % врачей отправляют пациента на ненужное ему МРТ, опасаясь жалоб и обращения больного к юристу. 5,8 % врачей просто сказали, что уступили просьбе пациента. И при этом 92,7 % опрошенных отметили, что они понимают, что неоправданное назначение МРТ при болях в пояснице может повлечь дальнейший каскад исследований и ненужных вмешательств, вплоть до оперативных. И это в Америке, где медицина регламентирована как устав морской пехоты!

А сколько людей обращаются к врачам с повышенной, по их мнению, температурой! Один из самых устойчивых медицинских мифов: нормальная температура – 36,6 °C, а 37–37,5 °C – это повышенная (все даже знают слово «субфебрилитет»). И сколько ни тверди, что до 37,7 °C – это нормальная температура человеческого тела при измерении под мышкой, ничего не меняется! Температура тела колеблется у человека в течение дня (максимум приходится примерно на 16 часов) в зависимости от фаз менструального цикла, при потреблении определенной пищи или лекарств. Она на 1 градус выше при измерении в прямой кишке (стандарт измерения в американских госпиталях) и в полости рта. (В палатах там стоит на штативе с колесиками электронный градусник с двумя датчиками: красным и синим. Один – для измерения в заднем проходе, другой – во рту. Всегда боялся перепутать!). Я уже почти смирился с тем, что донести современную норму температуры тела, подтвержденную исследованиями, я вам не смогу. 100 лет объясняю это моей жене, она с интересом слушает, но при малейшем недомогании говорит: «Я заболела! У меня температура!» – «Какая? 37,2!». Это как с потреблением воды: «Как это необязательно? Все говорят, что надо пить!»

Давайте посмотрим с другой стороны. Я привожу данные современной медицины и говорю: «37,7 – это нормально!» Вы все: «Доктор, что вы говорите, при 37,1 я уже никакая (никакой), и тело ломит и голова болит…» Хорошо, допустим, вы действительно плохо себя чувствуете при такой температуре. (Хотя припомните: сколько раз вы себя так же плохо себя чувствовали, а температура была 36,6?) Но для чего мы эту температуру меряем? Ведь не из простого же любопытства? Мы хотим понять: когда эту температуру пора начинать снижать, с каких значений об этом надо задуматься? Во всем мире эта граница 38 °C. Снижать температуру в диапазоне 37 °C и бессмысленно, и опасно. Опасно потому, что все те таблетки и порошки для понижения температуры имеют побочные действия. Аспирин противопоказан детям и людям с гастритом, нестероидные противовоспалительные средства (нурофен, вольтарен, напроксен) – сердечникам и пожилым людям. И если мы хоть в 0,001 % ставим под угрозу жизнь ребенка или старика, то это должно быть как минимум оправдано. При температуре ниже 38 °C риск определенно превышает пользу!

Теперь про бессмысленно. Температура повышается в ответ на те или иные процессы в организме. Сама по себе она начинает давать симптому, когда перевалит за 38. То есть до 38 °C – это повышение вторично плохому по каким-то причинам самочувствию, свыше 38 °C она может ухудшать самочувствие человека сама по себе. При этом помните: вирус перестает размножаться как раз при температуре окружающей среды 38 °C. Понизив эту температуру, разбудим вирус; организм таким образом (повышением температуры) с ним борется! Если у ребенка температура 39 °C, но он ест, пьет и играет, то не надо эту температуру снижать! Лечим не градусник, лечим человека. А если ребенок с нормальной температурой вялый, заторможенный, не пьет или у него сыпь – вот тут как раз надо бить тревогу, несмотря на нормальную температуру.

Ну ладно, повышенная температура – тут хоть какое-то отклонение прослеживается. Международная статистика показывает, что у 70 % людей, обратившихся на первичном приеме с теми или иными жалобами, при обследовании не обнаруживается ровным счетом ничего, никакой патологии. Хотя эти пациенты иногда реально плохо себя чувствуют (подробно о соматоформных расстройствах в моей книге «Призраки»). Дело в том, что их болевые и прочие рецепторы по каким-то причинам (часто похожим на пути развития аллергии) сенсибилизируются, становятся сверхчувствительными и реагируют на такие малые раздражители, которые рецепторы обычного человека просто не замечают. Конечно, эти люди также нуждаются в медицинской помощи, и существует целый арсенал как лекарственных, так и нелекарственных средств борьбы с соматоформными расстройствами. Но равно существуют и ограничения в объемах обследования таких больных. Проверяют по нескольким ключевым точкам, и если все нормально, то стоп, больше не «копают».

Много ли врачей могут остановить обследования, глядя, как пациент упорно жалуется на боли, например, в животе? Да еще если на УЗИ какая-то неясная тень в районе поджелудочной железы: то ли это кишка, то ли?!. И повторяются компьютерные томографии с контрастом и без контраста, гастро– и колоноскопия, холангиография и проч., и проч. В масштабах страны тратятся миллиарды денег! В США подсчитали, что потери от избыточной диагностики и неправильного лечения соматоформных расстройств (когда симптомы есть, а «материальной подоплеки» для них нет) составляют сотни миллиардов долларов, – больше, чем затраты на борьбу с сердечно-сосудистыми, онкологическими заболеваниями и диабетом вместе взятыми! Так что умение вовремя остановиться – большое достоинство врача и признак профессионала, остается лишь устоять перед просьбами человека, которому его жалобы мешают жить.

Россия – единственная страна (кроме бывших союзных республик, там в большинстве также сохранился менталитет и подходы еще со времен СССР), где так любят вызывать врача на дом и имеют такую возможность. Врач из поликлиники, неотложка, (да-да, сегодня эта служба возрождается), «Скорая помощь» – стоит только пожелать! Казалось бы, вот и хорошо, вот и здорово. Но давайте подумаем: почему в большинстве развитых стран мира врачи на домашние вызовы больше не ходят, врачи на скорой помощи не ездят, только фельдшеры, да и саму функцию «Скорой» делят с другими неотложными службами – пожарными, например? Не дай бог, на улицах Европы произойдет сердечный приступ или попадете в аварию! Тут же примчатся бравые пожарники, вытащат носилки, иммобилизируют, обезболят и в течение нескольких минут доставят больного или пострадавшего в госпиталь.

Затраты на ненужную диагностику и неправильное лечение «болезней-призраков» (когда симптомы есть, а объективно врачи ничего не находят) больше, чем на борьбу с сердечно-сосудистыми, онкологическими заболеваниями и диабетом вместе взятыми!

В Америке специально для иммигрантов выпускают памятку, где «на пальцах» объясняют: «Тут Америка, детка!», что здесь делать надо, а что нет. Специальная глава посвящена вызовам врача на дом и «Скорой помощи». Там объясняют, что на дом врач не придет, а «Скорую» можно вызывать только при действительно критических состояниях, например, потере сознания. И в самом деле: а что врач на дому может сделать? Если там, и правда, что-то серьезное: инфаркт, инсульт, тромбоэмболия, то ничего! Максимум – введет обезболивающее! При таких состояниях счет идет на минуты! При инфаркте срок от начала приступа до начала ангиопластики не должен превышать 120 минут, при инсульте – 180 минут. Тут важно как можно скорее доставить больного туда, где может быть оказана современная помощь. Приезд врача на дом, осмотр и опрос пациента или родственников, кардиограмма, инъекции но-шпы или магнезии, ожидание эффекта – и драгоценные минуты потеряны… («Есть забота на лице, есть магнезия в шприце, щас она там быстро оклемается!» Добавлю: или не оклемается…) Везде отказались от порочной тактики доставки на дом (или на место происшествия) передвижного филиала больницы (врач, фельдшер, оборудованная машина).

Как ни фаршируй машину «Скорой», набор заложенных в нее возможностей резко ограничен по сравнению с приемным отделением больницы или госпиталя. Там работает команда врачей, с рентгеном, лабораторией, компьютерной томографией, операционными, запасами крови, медикаментов, инструментов. Поэтому во всем мире перенесли акцент на скорейшую доставку больного/пострадавшего в эти специально приспособленные больничные условия. А это вполне способен сделать хорошо тренированный фельдшер. Машину «Скорой» не оборудуешь под современное приемное отделение больницы, но для поддержания жизни больного в критическом состоянии на время перевозки – вполне. Сравните две идеологии: при одной врач приезжает, проводит диагностику, начинает лечение, ждет эффекта и при его отсутствии отвозит пациента в больницу. При другой – скорейшая, без малейшего промедления доставка больного в необходимые условия и поддержание его жизненных функций во время транспортировки.

Вот как это выглядит на практике. Поступает вызов, что мистер Смит обнаружен в квартире на полу без сознания. Через несколько минут прибывает «Скорая» (пусть попробует кто-то из участников движения ее не пропустить – лишится прав надолго, а может и под суд пойти!). Фельдшер фиксирует, что больной без сознания, но дышит, есть пульс, держит давление. Не разбираясь в дальнейшем, вводит внутривенно коктейль, где содержится комбинация препаратов от разнообразных причин потери сознания: глюкоза (если это гипогликемия, то человек очнется, если наоборот – хуже уже не будет), налоксон – лекарство против отравления морфием (героином) и алкоголем, антибиотик цефтриаксон – вдруг тут менингит, если нет, то и вреда не будет. Ну и остальное все в том же духе.

Если «попал» – хорошо, не попал – ну, значит, не повезло, вреда большого тоже нет. Не дожидаясь результата от действия введенного коктейля, больного загружают в машину. Если он не может самостоятельно дышать, его интубируют и подключают к аппарату искусственного дыхания. По дороге фельдшер звонит в приемное отделение госпиталя и предупреждает: «Везу черного мужчину 45 лет, без сознания, давление держит плохо, сильно ускоренный пульс, коктейль не подействовал». На пандусе госпиталя его уже будут ждать сестры с каталкой, больного переложат и повезут внутрь, по дороге на ходу возьмут во всевозможные пробирки кровь без назначения врача, по площадям. Доктор потом решит, что надо, остальные пробирки просто выкинут. Зато сколько времени экономится! Получив такого больного, врач приемного отделения и не пытается решить: «Ой, а что это с ним, диагноз-то какой?» Нет времени на гадание. В первую очередь нужно стабилизировать больного – дыхание, внутривенная линия, жидкость, если аритмия и нестабильное падающее артериальное давление – электрический разряд. Там и анализы первые подоспели: в крови признаки воспаления, температура повышена, шея ригидна (не сгибается) – становится понятно, что скорее всего менингит; тут же КТ и люмбальная пункция (необходимо получить спинномозговую жидкость для анализа). При подозрении на менингит первый грамм антибиотика в вену должен быть дан в первый же час, не дожидаясь подтверждения диагноза. У нас этот грамм уже был дан фельдшером в коктейле – молодцы, значит «попали»!

Когда я руководил частной клиникой в Москве и у нас была собственная машина «Скорой помощи», я наставлял доктора, спешащего на вызов: «Бабушку на месте не лечить! Твоя задача – привезти ее сюда как можно скорее, обеспечив ей безопасность транспортировки. Твоя задача – дыхание, давление и пульс, все!» А то на дому или по дороге вводят различные лекарства, потом не поймешь, что к чему, все эти магнезии и анальгины никакой пользы все равно не дают… А то приедут на вызов, а там желудочное кровотечение. И начинают его останавливать, а что ты на дому-то сделаешь? Больной кровью истекает, рвет его этой кровью, а ему все лед на грудь и противорвотные вводят! Срочно доставить в больницу, гастроскопию сделать и сосуд прижечь, а они время бессмысленно теряют, уменьшая шансы на благополучную доставку!

Примерно такая же ситуация и с вызовом врача на дом. Единственную пользу, которую он может принести, – это открыть больничный лист без посещения поликлиники! Но если вы действительно больны, то о какой качественной помощи и диагностике может идти речь на дому? Ни анализа, ни рентгена, ни ЭКГ. Просто за ручку подержать, капелек дать и посоветовать в больницу/поликлинику пойти? Так стоит ли для этого врача на дом звать? У нас врачей в поликлиниках не хватает, вызовы на дом – большое обременение для поликлиник. Добро бы еще смысл был бы… Ну а за рубежом врач – высокообразованный и высокооплачиваемый специалист, каждая минута которого стоит больших денег. Никто не может себе позволить такие траты, как «выключить» врача из оборота клиники на полтора часа, послав его на дом к бабушке с головокружением. Если там ситуация срочная, инсульт, например, нужны скорая помощь, КТ и удаление тромба, если нет – родственники вполне могут привести больную в поликлинику или больницу. На все другие случаи есть (ТАМ есть, у нас должны быть, должны быть организованы) социальные службы, отслеживающие: есть ли у одинокой бабушки лекарство и еда, когда у нее очередной контрольный визит к врачу, нужна ли ей помощь с доставкой. Конечно, пока все это очень далеко от нашей реальности. Но пока просто поймите хотя бы для себя: на дому врач мало что может сделать; большой, очень большой шанс врачебной ошибки. Вызвали, выслушали совет, но если лучше не становится, идите в больницу!

Заметки на полях

Раз в месяц Департамент здравоохранения Москвы устраивает клинико-анатомические конференции. Разбирают различные сложные случаи. И очень часто вся сложность случая обусловлена несвоевременной правильной диагностикой. На добольничном этапе упущено время, и потом никакие героические усилия врачей реанимации не спасают. Женщина 60 лет, боли в спине. Скорая приезжала 2 раза, расценила как острый радикулит, потом врач из поликлиники приходил 6 раз (!!!), всё спину лечил. Никто не обратил внимания, что у женщины спина болела в любом положении – и стоя, и лежа – с одинаковой интенсивностью. Оказалась аневризма брюшного отдела аорты, кончилось разрывом и смертью… Молодая мама, ребенку 8 месяцев, плохое самочувствие, периодические боли в животе, какие-то точечные высыпания на коже… 8 домашних визитов, пока больная не потеряла сознание и не была доставлена в реанимацию. И не ОРЗ там оказалось, и не дерматит, и не остеохондроз (ох уж этот остеохондроз, сколько людей погибло, пока лечили якобы его, а не реальную болезнь!), а глобальные нарушения свертываемости крови, что иногда встречается вскоре после родов. И таких примеров удручающе много!

Если вам просто некому пожаловаться и хочется внимания, то нужен ли вам именно врач? Если вы действительно обеспокоены своим состоянием, – идите в клинику сами. Не секрет, что по вызовам ходят участковые врачи, они замотаны своей часто монотонной работой, писаниной, читать им особо некогда, весь набор их диагнозов – ОРЗ, остеохондроз, вегетососудистая дистония, гипертонический криз и дисбактериоз. В поликлинике ему в помощь и анализы, и рентген, при вашей настойчивости – и многое другое. Возможности помочь вам в клинике у того же участкового значительно шире. Ну, а если у вас есть врач, которому вы доверяете и который заслуживает этого доверия, то тем более надо обращаться к нему. Вопрос о домашних визитах может быть правомерен при долечивании на дому после больничного лечения. Во многих странах сегодня это решается по электронной почте, по телефону. У нас я тоже советую не полагаться на участкового врача, а звонить и советоваться с докторами, которые вас лечили в отделении. В заключение этой главы скажу: у меня нет общего рецепта, который позволил бы вам самому решать – нужен вам врач или нет. Если сомневаетесь хоть на секунду, возвращаемся к первой фразе этой главы – обращайтесь к врачу! Но предупредить о подводных камнях на этом пути, да что там камнях, скалах и рифах, хочу и должен. В моих предыдущих книгах, рассказывая о всевозможных болезнях, я всегда старался описать случаи, когда нельзя затягивать с обращением к врачу. В приложении в конце книги даны вкратце самые частые состояния и те тревожные их симптомы, которые вы не должны пропустить.

Глава 2

Как правильно оценить врача

Верить никому нельзя! Мне – можно.

Мюллер Штирлицу

Это была самая трудная для написания глава. Меня постоянно спрашивают: «К какому врачу обратиться?» Я неизменно отвечаю: «К хорошему». После этого обычно разговор заходит в тупик. Хорошо знакомый нам всем лозунг: «Наши врачи – самые лучшие в мире!» А вот тут как посмотреть. И если они самые лучшие, то почему у нас с медициной такая беда? Лучшие – это какие: самые добрые, самые отзывчивые? Тогда да, мы все знаем врачей, которые буквально умирают с каждым своим пациентом. Я много раз видел, как наши врачи плакали от бессилия, как отдавали свою кровь, как на свои деньги покупали лекарства!

Такой души, как у наших врачей, вы не встретите нигде! Когда я работал в госпитале в Нью-Йорке, не покидало ощущение, что тружусь на фабрике мясных консервов. Так, добавим еще калия, кальция, снизим глюкозу, антибиотики еще на 5 дней, нижнее давление опустить, а кислород в крови поднять – вот атмосфера госпиталя. Много раз нам вбивали в голову: «Если больному суждено умереть, он умрет! Но умереть он должен с нормальным уровнем калия и других электролитов!» Жалость к больному, сострадание? О чем вы говорите! Лично меня больные любили потому, что я один разговаривал с ними на отвлеченные темы – про жен, детей, работу.

А теперь оцените цинизм, с которым один американский доктор учил меня, что надо делать в приемном отделении госпиталя (emergency room), если, не дай бог, придется туда попасть в качестве больного: «Александр, запомни, если ты не хочешь лежать на голой каталке посреди коридора приемного покоя вечно, если хочешь, чтобы тебя перевели поскорее на этаж в отделение, то ты должен создать максимальное неудобство медсестрам и докторам! Ты должен громко стонать, портить воздух, желательно блевать на пол и мочиться под себя – тогда от тебя избавятся в течение получаса».

Заметки на полях

Что-то подобное используют и врачи emergency room, пытаясь воздействовать на доктора, отвечающего за перевод ожидающих своей очереди больных на этаж. Мы все по графику выступаем в этой роли. Это нечто, по накалу что-то сродни работе авиадиспетчера! Приходится сидеть за стойкой посреди приемного отделения, кругом каталки, мечутся доктора, сестры, мест наверху нет, отправляю в первую очередь только самых тяжелых. Доктора подбегают, каждый просит отправить наверх в отделение именно его больного (пока он в приемном, за все в ответе врач приемного покоя). Отказываешь – в ответ ругань! Какая там толерантность: тут и «факинг рашн» (гребанный русский) и «сан оф зе битч» (сукин сын) – много чего приходится слышать в свой адрес. В ответ вяло отругиваюсь русским матом – обычная рабочая обстановка emergency room скоропомощного американского госпиталя. Как-то сижу за стойкой, накручивая телефон, стараясь выбить места в отделении, чувствую жуткий запах! Смотрю, прямо под мою стойку подкатили каталку с больным, который ужасно смердит, не пахнет, а именно смердит! Я вышел и перекатил его подальше от себя, к самому входу. Через какое-то время почувствовал, что он опять здесь: точно, каталка опять у меня под носом! Опять вышел, опять перекатил вглубь, но не надолго, через несколько минут кто-то передвинул ее обратно. Я сдался: при первой же возможности отправил этого больного на этаж под торжествующие взгляды дежурных медсестер приемного отделения!

Только ведь профессионалу одного сострадания, одного большого сердца мало, помимо него врачу надо иметь систематизированные знания и правильно наработанные рефлексы. А вот с этим у наших врачей часто проблемы. Циники говорят: «Хотите преданности – заведите себе пуделя!» Вам нужны сострадание, жалость, участие? Очень хорошо понимаю! Это действительно имеет терапевтический эффект. Вот пример номер один: у вас болит голова, тошнит, поднялось давление, спали плохо. Врач подержит вас за руку, посетует с вами на погоду, даст корвалол или сделает инъекцию но-шпы. Назначит церебролизин или глицин. И вам станет лучше. Не зря говорят: если после разговора с врачом вам не стало лучше, это плохой врач!

Но вот пример номер два: у вас появились боль в груди, одышка, сердцебиение. Тот же врач выслушал ваши легкие и успокоил: «Все чисто, это у вас бронхит начинается, да и понервничали вы сегодня, наверное!» Даст тот же корвалол и антибиотик назначит, приходите через три дня. Не понимая, что через три дня больного скорее всего и на свете уже не будет: он нуждается в экстренной помощи, у него тромбоэмболия в легочную артерию, при которой как раз характерны одышка, сердцебиение и ЧИСТЫЕ легкие! Но это надо знать: настораживающие симптомы, факторы риска, алгоритм действий! А он только за руку держать умеет и о погоде под корвалол разговаривать! Я, кстати, не утрирую – это реальный случай из практики в одной из московских больниц.

Так что есть красота?

И почему ее обожествляют люди?

Сосуд ли это, в коем пустота,

Или огонь, мерцающий в сосуде?

Это мой любимый Николай Заболоцкий. Да, конечно, хорошо бы иметь и красивый сосуд, и огонь в нем! Но подобное сочетание встречается не часто. Отчасти и потому, что чувство жалости и сострадания иногда мешает правильной и трезвой оценке ситуации. Именно поэтому врач практически никогда не лечит своих родственников. Цитата из моей настольной книги Л. Соболева «Капитальный ремонт»: «120-ю человеческими душами тяжело командовать: в их печали вглядываясь, на стрельбах цели не разглядишь! А вот 120-ю матросами – очень даже запросто!» Так или иначе, выбирая врача, вы должны для себя определиться: вам нужен «батюшка» или жесткий профессионал? Повторюсь: идеальна ситуация, когда «два в одном флаконе», но подобное встречается редко.

Проблема в том, что человеческие качества врача, его отзывчивость и благожелательность вы можете оценить довольно точно самостоятельно. А вот с профессионализмом все значительно труднее. «Я такого хорошего врача знаю, он Марию Ивановну оперировал, с того света вытащил». Да, вытащил… наверное. Но вполне может быть, что Марии Ивановне операция не нужна была вовсе, что она оперирована по допотопной методике. Вот пример: пошла такая Мария Ивановна к доктору. Он по доброте душевной сделал ей УЗИ и обнаружил камни желчного пузыря. Никогда не болело, но вот они, голубчики! «Так, Мария Ивановна, надо удалять!» Надо так надо… На операции что-то пошло не так, развилась аритмия и упало давление – бывает же такое, и не так уж редко. Оперативно дали разряд, ввели лекарство, перелили кровь. Все окончилось благополучно, спасибо докторам! Да, конечно, только маленькое «но»: операция тут была вовсе не нужна! Во всем мире «немые» камни не оперируют, только если они провоцируют приступы.

Если после разговора с врачом вам не стало лучше, – это плохой врач! Однако его профессиональные качества оценивают еще и по другим важным критериям, в том числе по умению остановить каскад ненужных исследований.

Давайте рассмотрим, по каким критериям обычный человек без медицинского образования может оценить профессионализм врача. В этих советах нет абсолюта, это мое личное мнение, но все-таки рекомендую их запомнить.

1. Умение говорить больному «нет»

«О, – скажете вы, – да по такому критерию у нас каждый врач – корифей! Только НЕТ и говорит, пока денег не дашь!» Но я о другом. Хамство, коррупцию и равнодушие мы не обсуждаем. Цинизм и профессионализм в работе врача несовместимы. Ты годами «натаскан» на решение диагностических и лечебных задач, ты как заточенный инструмент, который не может бездействовать, если в нем есть нужда. Осознанно сказать больному «нет», «вам не нужно это исследование», «вам не нужна повторная консультация», «вам нужно не лекарство, а изменение образа жизни» – все это требует больших знаний и ответственности. Куда как проще сказать «да» и отправить больного на обследования и процедуры. Если врач всесторонне оценил ситуацию, все взвесил и по итогам решил и смог сказать пациенту «нет» и тот поверил, не обиделся, не побежал тут же к другому, значит, это хороший врач. Повторюсь: не отмахнулся, а взвесил, оценил и вынес свой мотивированный вердикт. И если такой врач в другой ситуации скажет больному: «да, тут надо лечиться», то это будет очень весомо! В устах того, кто может мотивированно сказать «нет», «да» будет звучать тем более убедительно.

Угождать больному – значит, действовать не в его интересах. Женский принцип «проще дать, чем отказать» тут не работает. К тебе пришли за советом, вот и будь добр дать такой совет, «не щадя живота своего, как верному, честному нелицемерному воину быть надлежит» (слова из петровской присяги).

2. Правильное ведение расспроса и осмотра

Еще мой отец мне говорил: сбор анамнеза у пациента сродни беседе следователя с подозреваемым. Правильно поставленные вопросы, правильный сбор информации позволяют правильно поставить диагноз в 90 % случаев. Недаром многие клинические рекомендации по диагностике основных симптомов болезней начинаются словами: если при сборе анамнеза и физическом осмотре вы не смогли заподозрить диагноз, то и инструментально-лабораторные методы исследования вам скорее всего не помогут. Вот то, что у вас должны спросить обязательно помимо истории вашего заболевания, с которой вы сейчас обратились: возраст, профессию (и профвредности!), образ жизни, характер питания, наличие вредных привычек (курение, алкоголь, сколько, как давно, как часто), какими болезнями болели ранее, лечились ли стационарно, были ли операции, переливания крови, какие медикаменты принимаете на постоянной основе, наличие аллергии, знаете ли вы уровень своего сахара, холестерина, давления, сколько у вас детей, сколько выкидышей, день последней менструации, когда последний раз были у терапевта, у гинеколога. Банально? Ну да, наверное, банально… Вот вам пример из жизни: приходит женщина 35 лет и жалуется на выпадение волос и постоянную слабость. Иногда сыпь на лице, иногда язвочки во рту, авитаминоз, наверное! Приносит ранее сделанные анализы – ну да, умеренная анемия, вот железо принимала несколько месяцев. Ничего не помогает! Можно, конечно, сделать МРТ головы, УЗИ, проверить щитовидную железу, провести исследование на гепатиты. И в плане это может быть пролактинома, аутоимунный тиреоидит, хронический гепатит, которые вполне могут давать подобную картину. Но давайте еще поспрашиваем пациентку:

– Беременности были?

– Да…

– А детей сколько?

– Нет детей.

– Три раза беременели и каждый раз выкидыши?

– Врачи говорят, это от сифилиса!

– Какого сифилиса?!

– Ну, анализ у меня показал, как раз акушер при первой беременности и проверил! Не знаю откуда, мужа проверяли, он чист! Я про себя ему так и не сказала, ведь не поверит никогда! Антибиотики давали, да.

– Бывало, что нога с одной стороны опухала?

– Пару раз отекала правая голень, уж очень болело сильно! Сейчас, правда, все хорошо.

Все, можно дальше не напрягаться: у больной системная красная волчанка и антифосфолипидный синдром. Типична склонность к тромбозам (голень!), повторным выкидышам и ложноположительный тест на сифилис! Тут надо гормоны начинать давать, противосвертывающие препараты, беременность планировать и на гепарине вести… вот и усталость откуда, и выпадение волос, и язвочки! Все решилось за письменным столом, последующие анализы лишь подтвердили диагноз! Получается все не так уж и банально! То же относится и к врачебному осмотру. Очень многое может обнаружить внимательный врач. Запомните: хороший врач вас обязательно разденет и подробно осмотрит, даже если вы пришли с пустячной жалобой. Если он этого не сделает, заглянет мельком в горло и «перекрестит» стетоскопом – выбирайте другого. Я обнаруживал неисчислимое число раз серьезные болезни у людей, которые приходили с болью в руке или банальным геморроем. В осмотр входит и ректальное, и вагинальное исследование, и осмотр глазного дна (как много может увидеть грамотный терапевт на глазном дне!), выслушивание сердца и сосудов стоя и лежа, пальпация периферического пульса и всех лимфоузлов, молочных желез, осмотр кожи и слизистых. Сколько раз я находил меланому в ягодичных складках, под ногтем или внутри рта! 50 % всех опухолей прямой кишки находится в пределах достижения пальцем. В 20 % случаев опухоли груди не видны на маммограмме, их обнаруживают только при правильной пальпации.

Исследования всегда вторичны сбору анамнеза и врачебному осмотру, они нужны только чтобы подтвердить и уточнить установленный диагноз. Еще пример: вы видите на коже у пациента белые пятна – витилиго. Начинаете прицельно спрашивать про самочувствие, как переносит холод, не шатает ли в сторону при ходьбе, не было ли анемии, как печень? Почему? Да потому что витилиго – аутоиммунное заболевание. Свои антитела, перепутав сигналы «свой – чужой», начинают пожирать свои же меланоциты – клетки, вырабатывающие мелатонин, пигмент. А раз так, то вполне могут быть проявления и других аутоиммунных заболеваний – пернициозной анемии, аутоиммунного тиреоидита, гепатита и проч. И проверять теперь я это буду осознанно и прицельно.

3. Готовность врача отправить вас на исследование (анализы) после первых 5 минут разговора – это признак плохого профессионалаКогда врач, едва услышав ваши жалобы, отключается, начинает кивать, явно думая о чем-то своем и двигает к себе бланк назначения на анализ или исследование – это сигнал вам, что задерживаться у такого не стоит.

Заметки на полях

Циничный американский врачебный анекдот. Врач-гинеколог обследует на кресле чернокожую пациентку. Осматривает долго, ощупывая ее взглядом и напряженно о чем-то думая. Потом просит пациентку одеться, сам берет телефон и звонит автодилеру: «Все-таки я решил: черный «Порш» на красной коже!»

Как правило, такой врач преследует только одну цель: сбагрить вас с глаз долой, а там видно будет. Включать свой мозг он не хочет или не умеет. Хотите проверить щитовидную железу? Вот он и направит вас на УЗИ «щитовидки». Не понимая, что наиболее важная и первоочередная информация – это не УЗИ, а анализ крови на гормоны щитовидной железы. Проверяя почки, обязательно назначит анализ на мочевину, не понимая, что мочевина, несмотря на свое название, никакого отношения к функции почек не имеет. Далее везде: при болях в сердце – ЭхоКГ, при угрях – анализ кала, при отеках век – анализ мочи… Бессмысленная потеря времени и средств. Чем отличается врач без сложившейся диагностической концепции и понимания, что и зачем делает, от повара, занявшего его место? Последний тоже в белом халате! (Я без наезда на поваров – безмерно их уважаю и завидую! Обычно в таких случаях привожу пример про таксистов, мол, раз не разбираешься – иди такси водить! Но как-то таксисты мне справедливо высказали, а что, мол, вы про нас так, у нас работа сложная и не каждому по плечу!) Не говоря уже о том, что по программе государственных гарантий диагностическое исследование должно быть вам проведено в течение 14 дней, КТ и МРТ – месяца. И если пожилого человека с головной болью в области виска с одной стороны послать с глаз долой на КТ, не расспросив его про возможное наличие мышечной слабости, потливости, не пощупав ему голову, то пациент за это время вполне может ослепнуть! Потому что его диагноз – височный артериит, первые симптомы которого – сильная боль в височной области, там же болезненное напряжение тканей, КТ вообще ничего в этой ситуации и не покажет, даже если его сделать сразу! Подтверждает диагноз обычный анализ крови на СОЭ, а предотвратит грозное осложнение срочное начало лечения гормонами.

Сколько раз я сталкивался с тем, когда врач назначает кучу анализов, а потом они так и лежат невостребованными! И когда посылает на ЭХО или УЗИ и больше не интересуется результатами. Возможно, еще на кушетке врач-диагност что-то и объяснит больному, как правило, только во вред ему. Объединить и проанализировать все данные – дело лечащего врача, диагност видит только часть пазла. А так результат вклеят в карту, она уйдет в архив и…

4. Если врач говорит о вреде прививок или про необходимость обследоваться перед ними, от такого горе-врача надо бежать сразу!

Если речь шла о вреде прививок, тут никаких компромиссов: ваш гражданский долг – обязательно сообщать про это его главному врачу и в департамент здравоохранения! Это не врач, это предатель медицины и вредитель здоровью людей! Да, вот так жестко, a laguerre com a laguerre! Про исследование перед прививками врач может и заблуждаться или предлагать это из лучших побуждений. Но по современным воззрениям делать этого не нужно. От того 0,0000000000001 % шанса получить реальное осложнение это все равно не убережет, тогда зачем сомневаться в прививках? Таков минимальный шанс возможных осложнений. Про 0,0000000000001 % шанса осложнений: он значительно ниже, чем шанс наступить на живую гадюку в московском метро! А вот заболеть, например, корью, если рядом больной, шанс почти 100 %! И даже если не только рядом, а был в этой комнате час назад и вышел. От кори не только умирают, мучительно задыхаясь и хрипя, от нее можно стать идиотом. Мы перестали это видеть в СССР, теперь же случаи коревого панэнцефалита опять не редкость. Через несколько лет после перенесенной кори подросток начинает плохо учиться, становится агрессивным, замкнутым. Все может закончиться судорогами и иногда смертью. Помимо личной защиты вас и ваших детей прививка – еще и ваш гражданский долг. С точки зрения бактерий мы – «стадо». Чтобы прервать циркуляцию инфекционных болезней, любое стадо должно быть привито минимум на 70 %. И человеческое в том числе. Мы очень давно сильно снизили этот порог, а теперь удивляемся вспышке онкологических заболеваний, циррозов печени и туберкулеза, росту количества случаев врожденных уродств, бесплодия, резко увеличившейся смертности от банального гриппа и т. д. Да-да, онкология, которой мы все так боимся, в 20 % случаев – суть инфекционные заболевания, многие из которых можно предотвратить прививками: рак печени, желудка, гортани, шейки матки и проч. Риск онкологии у инфицированных туберкулезом в 4 раза выше, чем у обычного человека, а про ВИЧ, гепатиты, вирус Эпштейна-Барр и говорить не буду.

Возвращаясь к лучшим побуждениям. Не все ли вам равно, чем руководствуется такой врач, главное в этой ситуации то, что он не владеет современными данными и действует вопреки рекомендациям профессиональных сообществ. И вот тут меня практические врачи могут уличить: «А вы, доктор, в курсе, что в наших российских рекомендациях до сих пор существует постулат о необходимости обследования перед прививками?!» Увы, у нас медицина отстает от международной лет на… не хочу никого совсем уж сильно обижать и напишу: лет на 20. Но сейчас многие рекомендации приводятся в соответствие с международными, надеюсь, этот процесс продолжится.

Заметки на полях

Все хорошо знают, что перед проведением самой пустячной операции, ну хотя бы стоматологической, необходимо сделать ряд анализов: группа крови, ВИЧ, гепатиты, свертываемость, а еще ЭКГ, рентгенографию, часто гастроскопию… так? Так, так… А знаете, сколько анализов необходимо сделать перед удалением, например, кисты или даже небольшой онкологической опухоли груди во Франции? НИ ОДНОГО! Вообще ни одного! «А зачем?», – говорит на голубом французском глазу доктор: «Больная стабильна, шанс, что я выявлю реальную патологию 1: 1000. И зачем я буду вводить в траты эту тысячу пациентов, чтобы выявить одну патологию?! XXI век на дворе: если что, я прямо у стола сделаю все нужные экспресс-анализы, моментально скорректирую отклонения!» Вуаля!

5. Умение правильно назначить лечение

«А как мы это можем оценить? – справедливо спросите вы. – Нам врач назначает лечение, а мы ему следуем!» Да, все так, если врач – профессионал. Для того и написана эта глава, чтобы вы хоть как-то могли определить, насколько доктор заслуживает доверия.

Мне всегда нравилось лечить иностранцев. Они, столкнувшись с проблемой, сразу обращаются, нет, не к врачу, к интернету. Не к тому «дикому» российскому интернету с фантазийными чатами и бездумными советами, а на специальные медицинские сайты для пациентов. Изучают информацию и только потом идут к врачу. И когда они видят, что врач свободно ориентируется в информации, аргументированно отвечает на вопросы по теме, объясняет, почему в данном конкретном случае вычитанное в интернете больному не подходит, то доверие такому врачу будет высоким. И врачу с такими начитанными пациентами иметь дело проще – не надо объяснять уж совсем базовые вещи.

Кстати, если врач при вас полез за информацией в компьютер – это совсем не значит, что он малограмотный и плохой! Скорее всего наоборот: он думает, сомневается, хочет себя перепроверить.

Заметки на полях

В бытность свою главным врачом Американского медицинского центра, я в ординаторской на косяк двери повесил на шнурке Стенфордский справочник по антибиотикам. (Почему на шнурке?

Люди есть люди, а справочник я привез из Америки, он тогда был один.) И велел всем врачам: «Идете в смотровую к пациенту с возможной инфекционной болезнью (предварительно больного осматривали медсестры и давали нам короткую информацию, с чем человек пришел на прием) – остановитесь на секунду у выхода и обязательно перепроверьте, что и когда надо давать! И так знаете? Ничего, все равно загляните, тем более, что если знаете, много времени это не займет!»

До сих пор все доктора, что со мной тогда работали, специалисты по рациональной антибиотикотерапии!

Я, например, никогда особо не запоминаю торговые названия лекарств. Работал во многих странах и везде они разные. Французские фирмы называют одно и то же лекарство так, американские – эдак, немцы – вообще непонятно как… а еще есть англичане, канадцы, швейцарцы и еще многие. Я твердо знал, как называется дженерик, а там: «Роза пахнет розой, хоть розой ее назови, хоть нет»! (Помните, из «Ромео и Джульетты»: «Что в имени тебе моем?») Пропранолол он и есть пропранолол, хоть обзиданом его назови, хоть индералом! Но приходят пациенты, называют диковинные названия лекарств, и приходится лезть в интернет, чтобы понять, что это собственно такое, какой у него дженерик. Часто это бывают комбинированные препараты, у них тоже множество названий, хоть набор и доза лекарственных веществ в них одни и те же.

При общении с человеком мы часто составляем о нем впечатление по каким-то ключевым словам. Ну, например, моряк никогда не скажет «мы плавали», а только «мы ходили» и добавит, что плавает сами знаете что.

Поэтому услышите «плавал», значит с этим «моряком» что-то не то! Вот и вы имеете право засомневаться в компетенции врача, если:

– он спишет все ваши проблемы на наличие паразитов;

– начнет лечить вашу гипертонию курсами, особенно если назначит курс внутримышечных инъекций или капельниц;

– сразу назначит антибиотики при температуре менее 38 °C и наличии чиханья, озноба, ломоты во всем теле;

– вместе с антибиотиками назначит нистатин (противогрибковый препарат) или будет настаивать на обязательном приеме «полезных бактерий»;

– назначит пожилому человеку с болезнью сердца обезболивающие из группы нестероидных противовоспалительных препаратов – вольтарен, напроксен, индометацин или комбинированные обезболивающие, содержащие фенацетин;

– порекомендует иммуностимуляторы и вообще будет долго рассказывать про нарушенный у вас иммунитет;

– посоветует очистить печень и назначит гепатопротекторы;

– будет лечить остеоартрит в первую очередь хондропротекторами и советовать восстанавливать хрящ поеданием холодца;

– назначит лекарства с сомнительной эффективностью: сосудистые (церебролизин, глицин, мексидол, актовегин – имя им легион), уже упомянутые иммуностимуляторы и гепатопротекторы (см. список в моей книге «О самом главном»), не объяснив предварительно их неочевидность;

– назначит беременной женщине поливитамины, не предупредив, что витамин А в больших дозах опасен для плода;

– при жалобе на боли за грудиной при ходьбе даст валокордин (корвалол) и скажет прийти через месяц;

– не назначит при мерцательной аритмии кроверазжижающие препараты без объяснения причин;

– будет уверять вас, что эрозия шейки матки – это болезнь;

– захочет повторно лечить уреаплазму;

– станет говорить, что миома матки, липомы и полипы в носу могут перерождаться в рак;

– при диспансеризации для скрининга онкологических заболеваний назначит онкомаркеры;

– при неосложненной грыже межпозвоночного диска предложит хирургическую операцию и будет настаивать на этом;

– диагностирует и будет лечить повышение внутричерепного давления без исследования глазного дна;

– предложит плазмаферез профилактически для «очищения» крови;

– направит вас на свой частный прием, не объяснив аргументированно, зачем.

Я мог бы продолжать этот список очень долго, как вы, наверное, понимаете, но получится совсем уж мрачно. Тут можно вспомнить и про БАДы, и про гомеопатию, и про диагностику по капле крови, и биорезонанс и так далее, и так далее. Но многого мы коснемся в следующих главах, поэтому не будем забегать вперед.

Заметки на полях

Интересные данные опубликовали американцы: у врачей-женщин смертность среди их больных по США за 2016 г. была 11,07 %, у врачей-мужчин – 11,49 %. Частота повторных госпитализаций больных у врачей-женщин – 15,02 %, у врачей мужчин – 15,57 %. Выводы делайте сами!

И в заключение этой главы несколько ПРИНЦИПОВ ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЫ, которым должен следовать хороший врач:

1. Если то, что ты делаешь, работает, продолжай это делать!

2. Если не работает, – прекрати!

3. Если ты не знаешь, что делать, НЕ ДЕЛАЙ НИЧЕГО!

Глава 3

Врачебные ошибки

Это больше, чем преступление, это ошибка!

Талейран

Тема врачебных ошибок – логическое продолжение предыдущих глав. Причем с юридической точки зрения под врачебной ошибкой понимается несколько другое, чем то, что мы подразумеваем под этим в быту. Я пытался читать литературу, посвященную врачебным ошибкам, и погряз в определениях, юридических терминах и тонкостях. Давайте поговорим на эту животрепещущую тему как нормальные люди.

Врачебные ошибки могут быть:

1. следствием невнимательности и раздолбайства (и тогда при наступлении последствий они могут трактоваться как преступление);

2. происходить от неграмотности врача;

3. есть и еще одна категория. Строго говоря, именно она и подходит под официальное определение врачебной ошибки: осложнения от произведенных лечебно-диагностических мероприятий из-за непредвиденной случайности, индивидуальных особенностей пациента или вследствие ограниченных на данный момент возможностей медицины в целом.

Наших людей не надо спрашивать, какая из этих трех категорий врачебных ошибок встречается чаще всего! «Конечно из-за невнимательности», скажут они, и ошибутся! Разгильдяйство и невнимательность вопиющи, они бросаются в глаза, они вызывающи и поэтому так всех возмущают! Только самые частые ошибки – не те, что на виду, и проистекают они от недостаточной профессиональной грамотности врача. Я постараюсь не сгущать краски, но в реальности к прочитанному надо вводить умножающий коэффициент…

Заметки на полях

Прочитайте безжалостно-правдивое интервью одному изданию (журналист Ольга Ципенюк) моего друга, очень известного уролога, глубоко интеллигентного человека с европейским образованием, профессора Дмитрия Пушкаря. С какой болью он обо всем этом говорит!

Итак. «Лет 30–40 назад дочка приводила к маме с папой жениха и говорила: «Знакомьтесь, это Вася, он учится на врача», – и родители лопались от гордости. Они знали, что их кровиночка будет жить с интеллигентным человеком, в достатке и уважении. Сегодня в России молодой врач – это необязательно образованный человек. Это всегда небогатый человек. Это человек, не имеющий времени для себя и для семьи. Это человек, работающий в условиях, в которых нормальные люди, скорее всего, работать не захотят. В 30-е, 40-е, 50-е годы прошлого века российская медицина была одной из лучших в мире. Но тогда медицина везде была примерно одинаковая – не зависела от оборудования и держалась на людях. Великие врачи, их ученики, медицинские династии. Но это были не просто медики, а люди с широчайшим кругозором. Их можно было встретить в консерватории, на поэтических чтениях, они знали языки, а главное – бесконечно образовывались дальше: читали, учились. Они долечили людей до 60-70-х годов, а потом все закончилось. С одной стороны, кончились люди, физически – вымерли как динозавры. А с другой стороны, началось ментальное разрушение, системный крах ценностей. Ведь главное в нашей профессии – ценность человеческой жизни и желание докопаться до сути. Медленно, по миллиметру. И вот эти вещи стали никому не нужны. Ведь поговорка «умер Максим, да и…

с ним!» – самое страшное, что может произойти с народом: обесценивание жизни. Над людьми знающими, которые хотят докопаться до сути, тоже стали смеяться. Начались консультации на ходу. Великие профессора, врачи-энтузиасты не смогли удержать свои школы. По всей стране с середины 70-х медицинские институты превратились в формальные, проходные, за исключением, может, двух-трех. Первокурсники с хорошей школьной базой закончились, думаю, в предыдущем десятилетии. Мы же помним, что в 90-е почти половина врачей не работали врачами. Потом многие из них вернулись в вузы и стали учить этих самых первокурсников. В результате сегодня студенты – малообразованные поверхностные люди. Интернет заменил знания, прочли максимум одну-две книги сверх школьной программы. Если спросить, для чего они пришли в медицину, то большинство не дадут внятного ответа. Мы проводили исследования, от которых пришли в ужас. На тысячу студентов медицинского института английский язык знают десять человек. Не десять процентов, а один! Не так знают, чтобы в кафе яичницу заказать, а чтобы статью прочесть в научном журнале, презентацию сделать. Без этого о каком медицинском образовании сегодня можно говорить? Дальше мы тысячу студентов по просили продолжить строчку Пушкина «Ах, обмануть меня не трудно…». Правильно смогли продолжить те же десять человек… Ты скажешь: «Дмитрий Юрьевич, вы строго судите». Да, сужу строго. Поскольку хочу, чтобы у меня в стране было как в цивилизованных странах, и причисляю к ним Россию. Чтобы как в Америке или в Германии: девочка привела за руку мальчика, сказала «мой бой френд – будущий врач», – и в доме засияло солнце.

Никто ни на что не подписан, никто ничего не читает. Тот самый один процент владеющих языком читают только бесплатные выжимки. Студенту не нужен доступ к больным, по крайней мере, сразу. Есть программа, по которой студент в течение, условно, недели изучает урологию. Одну неделю за все пять лет обучения. Что он выучит за неделю? Зачем ему доступ к больным? Не нужен он ему! Проблема глубже, проблема системная. В мединститут пришел человек, который не знает, хочет ли он быть врачом, – раз. Который не образован, чтобы быть врачом, даже если он этот институт окончит, – два. И который не имеет общего кругозора, чтобы общаться с людьми, – три. Люди, которые этому человеку преподают, понимают, что пришли не те. Но они сами, к сожалению, не те: система преподавания в том понимании, которое сформировалось во всем мире, отсутствует.

Что дальше? Государственной программы подготовки специалистов не существует нигде в стране. Есть ординатура. Те, кто все-таки собираются быть врачами, приходят в клинику на два года. Но за два года из человека нельзя сделать врача, ни при каких условиях! За границей эта стадия, резидентура, занимает от 4 до 7 лет. Вот на моих занятиях со студентами сидит 40 человек, 4-5-й курс. Спрашиваю: «Вам через год людей лечить, поднимите руки, кто готов?» Двое поднимают. Спрашиваю хорошенькую: «Ты кем будешь?» – «Гинекологом». – «Почему руку не поднимаешь, не хочешь лечить?» – «Хочу, но не буду, очень страшно!»

Про медсестер. Вы вообще понимаете, что такое институт медсестер? Представляете, какие медсестры работают в западных клиниках? Об этом же в нашей прессе не пишут. Медсестра – ключевая фигура в современной медицине. У нас же образ медсестрички – с военных времен, какая она была добрая, как раненых на себе выносила, сколько командиров на сестричках переженились… Тогда медсестры лечили душой, а сегодня она должна включить аппарат, на панели которого нет ни одной русской буквы! Не аппарат – 25 таких аппаратов она должна уметь включать, входя в операционную, в реанимационную, в обычную палату. Мы готовы за свой счет отправлять медсестер учиться за границу, но как это сделать, если они не говорят ни на одном языке… Что сегодня умеет девочка после окончания медучилища? В лучшем случае не боится крови и может сделать инъекцию. Дообразовывать ее – сложнейший процесс. Огромное везение для нее – попасть в коллектив, где есть поддержка, где медсестры уже базово понимают оборудование.

А дальше путь проб и ошибок. Включилось – не включилось, вызвали инженера, приехал, показал, не запомнили, записали, опять записали, потом запомнили. По дороге разбили пару оптик, уронили пару инструментов. Потом ждали полгода, пока их купят снова, – прибор стоял, не работал. И так по всей стране.

Мы ничего не сможем улучшить, пока не начнем учить наших студентов-медиков по-новому. Пока не введем серьезный отбор абитуриентов, сделаем для них обязательным английский язык (современная замена обязательной для врачей в прошлом латыни), пока не переучим докторов и не проведем строгую и бескомпромиссную их переаттестацию. Пока не наберем по крупицам преподавателей, способных это сделать, не призовем для этого тех врачей европейского уровня, которых у нас немало, не один Дмитрий Пушкарь (и это не заслуга системы, увы, это упорные самоучки). Они были бы и рады, но, что парадоксально, невостребованы. Пока не изменим самого духа нашей медицины, застрявшей в 80-х годах прошлого века!

Заметки на полях

Как-то я знакомил своих читателей с системой медицинского образования Франции. Глубоко в этой теме, так как мой сын – студент-медик в Сорбонне. Такую информацию не грех и повторить. На медицинский факультет берут всех желающих. Вообще всех, был бы «Бак» – свидетельство об успешном окончании средней школы (его, кстати, не имеют почти 40 % выпускников французских средних школ). В среднем абитуриентов набирается около 4 тысяч человек. Но на второй курс могут перейти только 340 человек. Все студенты ранжируются по успеваемости и переходят первые 340. Остальные, кто еще не растерял энтузиазм, идут на второй круг. То есть становятся конкурентами тех, кто пришел уже в этом году. Но закон суров: дальше опять пройдут только 340 первых по успеваемости, 340 из всех студентов как первого, так и второго круга! Если не прошел и со второго раза – ВНИМАНИЕ! – больше шанса стать врачом в странах Евросоюза у тебя нет. Ты отчисляешься без права поступать вновь! Ты свой шанс использовал, дай попробовать другим! Шанс есть только у тех, кто трудится 7 дней в неделю по 10–12 часов, не меньше!

Мой сын за 2 года стал похож на зомби, ни разу не встретился со школьными друзьями, не имел даже шанса встретиться с девушкой – они там все как из эпизода «Наваждение» про студентов перед экзаменом из фильма «Операция «Ы» и другие приключения Шурика». И после второго круга сын пришел 341-м (!). 340 прошли, а он, 341-й, нет! 2 недели в доме царило уныние. На 15-й день пришло сообщение из Сорбонны: «У нас выбыл один кандидат, если вы еще сохранили интерес (читай: не повесились с горя!), то Вы по списку следующий». Я запретил сыну узнавать, что случилось с тем выбывшим… Там был теракт в Ницце, и вообще лучше не знать!

У нас ситуация усугубляется тем, что пока нет обязательности следования алгоритмам и протоколам действия в той или иной ситуации. Сами хорошо знаете: идете к врачу и получаете рекомендации. Идете к другому врачу, буквально в соседнюю дверь, и тот первое, что говорит: «Кто вам такую глупость рекомендовал?» Ну а третий назначит что-то свое… Вот где основной источник медицинских ошибок. Как им не быть, если нет общих критериев оценки действия врача? В итоге все мы расплачиваемся здоровьем, а то и жизнью. Говорю «мы», потому что и я, и моя семья живем здесь и в любой момент можем оказаться в больнице, «и кто там после разберет, что он забыл, кто я ему и кто он мне».

За годы работы в городском здравоохранении я вывел невеселую формулу эффективности работы наших медиков (это касается в первую очередь реанимации, но тенденция общая). Из 10 больных 3 мы спасем. Причем таких, каких ни в какой Америке не спасут, – вытащим с того света вопреки всему! Одного потеряем, несмотря на самое передовое лечение. Еще трое выкарабкаются сами, независимо от действий медиков. А вот оставшихся трех мы убьем своими неумелыми действиями… Эта формула эмпирическая, касается лишь очень тяжелых больных, и статистических доказательств ее нет, это мои личные впечатления.

Но вот официальная статистика: в такой стране как Франция КАЖДАЯ 8-я госпитализация – из-за неправильных назначений докторов!

Что в Америке, что у нас, что в Европе – большинство врачебных ошибок остается скрытыми в недрах лечебных учреждений. Всплывают, становятся достоянием общественности даже и не самые вопиющие из них. Тут дело даже и не в попытке сохранить профессиональную честь, не в клановости, не в желании избежать ответственности, хотя все это, конечно же, имеет место.

Дело в том, что я даже не знаю, как вам это и сказать-то… Существование врачебных ошибок – часть учебного процесса, без них невозможно становление врача. «У каждого врача есть свое кладбище» – бытует такое выражение… Речь не идет об откровенном разгильдяйстве или элементарной профессиональной неграмотности. Помните 3-ю категорию врачебных ошибок – осложнения от произведенных лечебно-диагностических мероприятий из-за непредвиденной случайности, индивидуальных особенностей пациента или вследствие ограниченных на данный момент возможностей медицины в целом?

Объем знаний сегодняшнего врача должен быть огромен и постоянно обновляться. Необходима постоянная тренировка памяти и рефлексов. В моем госпитале в Америке даже после кратковременного отпуска к самостоятельной работе первые сутки не допускали (только под присмотром), пока ты не восстановишь рефлексы. И часто в категорию непредвиденной случайности попадает замыкание рефлекса врача по иной дуге, что может закончиться для больного плохо. Повторно у него такого не произойдет, но тому больному от этого не легче.

Вообще, в Америке врачебные ошибки несколько иного рода, чем у нас. Там могут ампутировать правую ногу вместо левой или удалить левое легкое вместо правого. Ошибки типа «право-лево» там встречаются в 0,1 % случаев. Когда я только приехал на работу туда, в прессе обсуждался нашумевший случай. У известной индийской молодой актрисы Болливуда была обнаружена опухоль левого полушария головного мозга. Она предпочла (средства были!) оперироваться у нейрохирургов Америки, выбрала лучший госпиталь Нью-Йорка. И ей мощным излучением гамма-ножа разрушили правое полушарие вместо левого, обрекая на верную смерть! Дело в том, что в Америке хирург часто видит пациентку впервые только на операционном столе. Ведут ее и готовят к операции другие специалисты. Он подходит и работает на том операционном поле, что ему приготовили. А готовят медсестры, а это совсем другой уровень. При всем этом в Америке практически никогда не назначат неправильный антибиотик или несоответствующее лекарство от гипертонии. У нас же ошибки типа «право-лево» – казуистика, а вот неправильных, неграмотных назначений сколько угодно!

Я помню, как меня поразил случай, когда я только начал работать в частной клинике в Москве по возвращении домой. Академик, травматолог с мировым именем, оперировал плечо одному из наших пациентов. Прооперировал блестяще, слов нет! Но потом на голубом глазу назначил антибиотик, который в данном случае не мог сработать даже теоретически. Плюс обладал массой побочных явлений. Я был поражен: за годы работы в Америке я от этого отвык. Мои же коллеги восприняли это совершенно нормально: «Что ты хочешь, человек же не может все знать». А я не понимал: «Как это врач такого уровня – и такие элементарные ошибки?» С такими примерами я, к сожалению, сталкиваюсь каждый день. Врач-окулист делает сложнейшую операцию на глазу 90-летней женщине с больным сердцем и тут же назначает большую дозу вольтарена как обезболивающего. Не зная, что нестероидные противовоспалительные препараты, к которым относится и вольтарен, противопоказаны пожилым людям вообще и сердечникам в частности (для них препарат выбора – парацетамол, возможно, с кодеином). И если такая старушка умрет от отека легкого, все будут считать, что это простое совпадение, свалят на стресс после операции, но никак не следствие приема вольтарена…

Другой пример: доцент-кардиолог, проведя тончайшую инвазивную процедуру, восполняет дефицит калия, назначая панангин. Казалось бы, правильно, в панангине калий есть? Есть! Только в панангине содержится калия настолько мало, что для восполнения его точно не хватит – раз, и два – он там в форме такой соли, что усваивается организмом вдвое хуже, чем общепринятый калия хлорид. И так далее и так далее, каждый день, во всех больницах и поликлиниках на всех уровнях: ординаторы, заведующие отделениями, доктора наук, профессора, заведующие кафедрами… Казалось бы, должен был давно привыкнуть, но нет, смириться до сих пор не могу.

Заметки на полях

Китай сегодня у всех на устах! Передовая экономика, невиданные темпы развития. Только с медициной там не очень. Убедился сам во время недавнего путешествия. Термин «традиционная медицина» там обозначает то, что у нас называют народной. Еще бы: этим традициям 4000 лет. Совсем недавняя по таким масштабам западная медицина там называется нетрадиционной. Про традиционную мы еще поговорим. Посмотрите, что мне пишет Павел Евгеньевич Русаков, человек очень давно живущий в Китае, китайское имя Ba Hu Lin: «Квалификация врачей в Китае крайне низкая. Вот частная иллюстрация, но она отображает положение дел. Чтобы получить высшую зарплату, детей медицинских чиновников отправляют на обучение за рубеж. Одна такая группа училась в России у одного моего приятеля. В группе было много иностранцев. Все учили язык, ходили на обходы, читали, обсуждали. Кроме китайцев. Они молчали. Все 4 года молчали. Приходили на лекцию или практику с каменными лицами, садились на задние ряды и безразлично наблюдали за происходящим. В конечном итоге на них перестали обращать внимание. Дипломы, конечно, выдали. Установленного образца. Для китайского студента в институте главное – выстоять, отходить, выработать часы! Мотивация: главное – получить диплом, дающий право на высокую зарплату, а знания и опыт придут потом!»

Чтобы поднять вам настроение, немного лингвистики. В одной из книг я описывал эпизод моей американской резидентуры, когда работал вместе с китайским коллегой по имени Х. Да-да, не больше и не меньше – произносится точно как наше весьма популярное слово из трех букв! Я этого тогда не знал, не был еще с ним близко знаком. Первый месяц интернатуры все незнакомо и чуждо! И все пристают и чего-то хотят. Понимая, что русский никто не знает, я с улыбкой вежливо всем говорил: «Пошли на …» – и употреблял наше слово из трех букв! И неизменно рядом оказывался китайский интерн и спрашивал: «Александр, ты меня звал?» Потом, когда все выяснилось, мы долго смеялись.

А вот что на эту тему пишет П. Е. Русаков: «Наше самое распространенное слово из трех букв в Китае означает умный человек. Может употребляться как имя собственное. Ну как Х. Иванович! Или прилагательное «умный». Также используется как глагол «быть». А вот «бух…» означает «невозможно». «Х. ли» – «лиса, человек неуравновешенный». Есть тут один маленький секрет. Если прислушаться, то китайское «Х.» не такое, как нам слышится. Оно состоит из 4 звуков: «Х. эй» – звук «э» почти не заметен, часто проглатывается при быстром разговоре, но он есть!

Еще распространенное у нас слово «х… ня» в Китае означает «возвращаться домой». В оригинале «х… дзя», но в разговоре и с южным акцентом «дзя» превращается в «ня»… Есть еще «х. ета», «х… ма», но это уже в сочетании с другими словами. Еще в качестве бонуса: по-китайских «король» – «пися». И если король умный, то про него скажут: «Пися у нас х…!»

Так что проблема кадров в медицине – самая острая на сегодня в медицине! Если бы я выгнал из больницы сегодня тех, кого считаю недостаточно грамотными, думаю, некому было бы дежурить! Недавно увидел у больного на руках рецепт (приходил с бронхитом) от своего же врача – дежурного приемного отделения. Вот эти назначения: ципрофлоксацин, нистатин, линекс, оциллококцинум. Сейчас объясню, в чем соль.

1. Ципро (ципрофлоксацин) – антибиотик. Во-первых, он вообще тут не нужен, бронхит скорее всего вирусной природы и пройдет без антибиотиков. «А вдруг пневмония?» – понимаю… Но тогда почему такой выбор недешевого антибиотика? Из всего ряда так называемых фторхинолонов именно ципро и только ципро не действует на пневмококк и при дыхательной патологии не применяется.

2. Нистатин. В доисторические времена считалось, что при приеме антибиотиков разрастается грибковая флора, и необходимо ее давить противогрибковыми антибиотиками. С огромным спектром побочных явлений к тому же. Даже у нас от такой практики отказались лет 20 назад.

3. Линекс, полезные бактерии. Можно дать, но смысла особого нет, вся эта пропаганда пробиотиков сегодня – бизнес-проект.

4. А вот оциллококцинум во врачебном рецепте является мракобесием. Гомеопатический препарат, причем признан бессмысленным и самими гомеопатами. Если больной хочет его принимать, то, пожалуйста, но выписывать врач его не должен.

В общем, я вызвал заведующего приемным отделением и велел этого доктора уволить. Тот взмолился: «Александр Леонидович, кто же у меня дежурить будет? Доктор безотказная, всегда любые «дыры» в расписании закрывает! А обучать поздно, ей за 60 уже…» Днями позже я по всероссийскому радио объявил: возьму на работу на очень хорошую зарплату врача-терапевта, который скажет мне, почему в этом случае назначенный антибиотик не подходит? (Просятся многие, адекватных нет.) Оставил номер телефона. Знаете, сколько было звонков? Ни одного!

Согласно положению об ОМС (обязательном медицинском страховании) при обнаружении ошибок в лечении и диагностике больного страховая компания не оплачивает больнице страховой случай. У нас десятки страховых компаний работают в системе ОМС, сотни врачей-экспертов ежедневно в больницах проверяют истории болезни… С вполне понятной целью – найти огрехи и удержать деньги. У них даже что-то наподобие плана по удержанию есть. Знаете, что спасает больницы от разорения, ведь медицинских ошибок море? Врачи-эксперты по уровню знаний точно такие же, которые работают в больницах.

Как главный врач я ежедневно получаю множество жалоб. С ними разбирается специальный отдел. И знаете, что самое интересное? Большинство этих жалоб неправомерны! Возникшие от недопонимания, от отсутствия объяснений со стороны врачей, от завышенных ожиданий пациентов, а гораздо чаще – их родственников. Про те тонкости, что я говорил, они даже и не в курсе. Только это не тонкости, это то, от чего зависят здоровье и жизнь пациентов. Я могу вышколить персонал, могу заставить сутками обласкивать больных и объяснить их родственником все, что они хотят. Я не могу одного: изменить систему медицинского образования у нас в стране. И пока этого не произойдет, мы, надо признать это к моему большому сожалению, будем лидировать в мире по числу медицинских ошибок, допущенных по элементарной врачебной безграмотности.

Заметки на полях

Беда в том, что у нас все давно забыли простую истину: человек не состоит по отдельности из почек, сердца, печени, костей и т. д. Человек – это единый организм, и не бывает так, чтобы один орган изменил свою работу и на это тут же не отреагировали бы другие его «коллеги»! Врач-специалист не может не быть в первую очередь первоклассным врачом-терапевтом, интернистом! (По Козьме Пруткову: «Такой специалист подобен флюсу!») А вот с этим у нас колоссальные проблемы! Самый редкий зверь у нас – это грамотный врач-терапевт! Как у нас готовят специалистов? После института (ну мы не китайцы, конечно, не сидим на лекциях с каменными лицами и не молчим: разговариваем, обсуждаем девочек и машины, мальчиков и сумочки, но дипломы установленного образца получаем все, чай не во Франции!) – 2 года ординатуры. Только вот мне не надо говорить про конкурс туда или хоть мало-мальски серьезное собеседование. Там решающими являются совсем другие факторы… Так вот, 2 года при какой-нибудь кафедре («пойди, посмотри, сам почитай, а сейчас отойди и не мешай») – и ты уже полноценный согласно сертификату специалист! Без знания английского языка, без элементарной базы! Я даже в страшном сне не буду спрашивать, почему при сниженных лейкоцитах в анализе крови у инфекционного больного надо давать цефтазидим, а не цефтриаксон. Он же ответит, что он пульмонолог или эндокринолог и знать этого не должен! Должен, еще как должен! От зубов отскакивать должно, в пьяном виде его ночью разбуди, а он должен выпалить: «Йес, сэр! При сниженных лейкоцитах высока вероятность инфекции синегнойной палочкой, на нее действует цефтазидим, а практически сходный с ним цефтриаксон, «синегнойку» не покрывает! Могу идти дальше спать, сэр?» Во всем мире, чтобы стать специалистом, после медицинской школы врач проходит трехгодичную резидентуру в напряжении сериала «Скорая помощь», потом сдает сложнейшие квалификационные экзамены. И только потом имеет право поступать на специализацию. То есть до того, как врач выбирает специализацию и идет в резидентуру, он становится классным терапевтом. Потом, пожалуйста: хочешь стать пульмонологом – это еще 2 года, эндокринологом – 3, кардиологом – 4 года интенсивной, практически круглосуточной тренировки. Если выжил, пожалуйте на двухдневный экзамен, сдал – молодец, живи, иди, работай. Не сдал – рано тебе еще, ждем через год…

Давайте опять посмотрим за рубеж, что делают там в случае врачебной ошибки? Если это ошибка из 1-й категории, по невнимательности и разгильдяйству, и она привела в смерти больного, то такого врача будут судить за непредумышленное убийство – ни больше, ни меньше! Если же ошибка из 3-й категории, то существует определенный порядок действий. Код медицинской этики Американской медицинской ассоциации гласит: «Врач должен приложить все свои профессиональные усилия, чтобы помочь пациенту независимо от природы полученного вреда, даже если он и возник в результате медицинской ошибки. В этом случае недостаточно простого признания факта своей ошибки. Если пациенту нанесен вред в результате врачебной ошибки, врач обязан объяснить, почему она произошла и какие меры будут приняты, чтобы избежать таких ошибок в будущем. Подобное общение является основополагающим для сохранения доверия к врачу и поддержания нормальных взаимоотношений между медиком и пациентом и может помочь снизить риски юридической ответственности».

Но это «гладко было на бумаге»! По сей день американские газеты пестрят объявлениями юристов: «Были у врача? Обратитесь к нам!» Независимо от результатов и качества медицинской помощи. Что-нибудь накопать всегда можно. У тех юридических контор такие зубры-врачи в качестве экспертов наняты – не чета нашим. Расклады такие: «Ничего не найдем – вы нам ничего не платите, наши проблемы. А найдем – все, что отсудим, делим с вами пополам». Мало кто даже из благодарных пациентов может устоять!

Весь врачебный опыт подсказывает: врачебную ошибку в Америке лучше скрыть. Потом засудят – мало не покажется! После первого же проигранного дела страховка от медицинской ошибки (малпрактис) взлетит до небес. После второй станет просто недоступна – 100 и более тысяч долларов в год, доход не окупит такие траты, придется из профессии уходить (а почему, вы думаете, появляются американские и европейские врачи в России, Азии, Африке? Любознательные они такие, ага!). Немного американской статистики: ежегодный риск для практикующего врача получить судебный иск по обвинению в неправильном подходе к больному составляет 7,4 % в год. К возрасту 65 лет подавляющее количество американских врачей имеют хотя бы одно судебное разбирательство. Поэтому даже юристы страховых компаний, осуществляющих покрытие случаев врачебных ошибок, советуют: всегда отрицайте все до последнего!

Чтобы сломать подобное положение вещей, в 32 штатах США приняли «закон об извинениях»: если ты сам сразу признал свою ошибку и извинился перед больным или его родственником, то при последующем судебном разбирательстве против тебя нельзя будет применить особо неприятных и чреватых процессуальных действий. Звучит не очень убедительно, это даже Американская медицинская ассоциация понимает и призывает своих членов не терять надежды на скорое коренное изменение законодательства, когда не будет иметь смысла скрывать свои невольные ошибки.

Как-то нам в нью-йоркском госпитале читали лекцию по этике как раз на тему медицинских ошибок. «Представьте ситуацию, – говорил лектор, довольно известный врач, кстати. – К вам для проведения колоноскопии под наркозом пришел человек в сопровождении жены. Исследование обычно занимает час, так что вы советуете его жене пойти в универмаг напротив и походить там – все лучше, чем сидеть в приемной! Но только она стала примерять первую кофточку, как ей на мобильный звонит медсестра и вежливо просит немедленно вернуться. Она приходит, ей сообщают, что ее муж умер! И в этот момент выходите вы. Ваши действия?»

Минуты три мы все сидели в шоке, не зная, что сказать, не поднялась ни одна рука… «Вот то-то и оно», – сказал доктор. – А ведь там у вас не будет этих трех минут!»

Дальше он советовал побороть первое желание просто убежать, проникнуться сочувствием, взять женщину за руку, принять на себя первый приступ горя… Все так, только как это ужасно – оказаться в таком положении! Хотя оно несравненно лучше, чем положение умершего от неожиданной аллергической реакции на наркоз.

Заметки на полях

Уже в России у меня чуть было не произошла сходная ситуация. В нашу частную клинику, где я к тому времени был уже главным врачом, пришел китаец с женой. Он был сотрудником международной компании и нашим давним пациентом. Пришел с перебоями в работе сердца (аритмией). Врач завел его в операционную и позвал меня посоветоваться. По всем правилам самое безопасное и правильное было дать ему короткую анестезию и потом восстановить ритм разрядом тока. Рутинная и безопасная обычно процедура. Мы так и сделали. Ввели анестетик и дали разряд. Ритм восстановился, но наш китаец вдруг начал резко багроветь, потом синеть, насыщение крови кислородом по показаниям пульсоксиметра упало драматически! Не ожидавшая такого развития событий медсестра метнулась в другую процедурную, принесла реанимационный набор, мы моментально больного интубировали (вставили в дыхательное горло трубку), и он задышал и побелел наконец. Потом пришел как ни в чем ни бывало в себя, сказал спасибо и вышел. Жена все эти драматические для нас и ее мужа минуты спокойно просидела в коридоре напротив кабинета. Китаец так и не узнал, что был так недалек от смерти, и долго ходил в нашу клинику, очень довольный излечением! Мы тогда долго молчали, поглядывали друг на друга, и только медсестра сказала, собирая реанимационный чемоданчик: «Дураки вы все, прости, Господи!»

Глава 4

Врачи – тоже люди и ничто человеческое им не чуждо!

In vino veritas?[1]

Недавно прошла новость, что предполагается всем летчикам перед полетом проходить скрининг на алкоголь и наркотики. Не выборочно, как ранее, не просто измерять давление и пульс, а сделать анализы крови и мочи. Я не знаю, что побудило власти к таким действиям, но могу предположить.

И у летчиков, и у врачей очень напряженная и полная стрессов работа. И летчики, и врачи отвечают за жизни людей. Не просто отвечают, а держат эти жизни в своих руках в прямом смысле слова! При этом и летчики, и врачи – такие же люди, как вы, не какие-то там супергерои, ничто человеческое им не чуждо. Они так же переживают, мучаются от стрессов, недосыпают, несут на себе груз ответственности и пытаются хоть как-то расслабиться. У меня нет статистики, что скрывается за словом «расслабляются» у летчиков. Более того, у меня нет такой статистики и относительно российских врачей.

Меня часто обвиняют, что я пользуюсь статистическими данными западных стран. И это не из-за любви к ним, а потому, что там цифры по многим медицинским проблемам есть, опубликованы, а вот у нас нет. А те, что есть, часто очевидно недостоверны. Почему? Ну а почему ситуация со статистикой у нас должна быть лучше, чем в какой-либо другой области? Мы только-только стали вставать на ноги после катастрофических последствий перестройки и распада государства, когда-нибудь дойдет очередь и до статистики. Пока же пользуюсь тем, что есть.

Проблемы эмоционального выгорания врачей и их склонность употреблять алкоголь, наркотики и психотропные препараты давно привлекают внимание медицинских профессиональных сообществ зарубежом. В свое время при сдаче лицензионных экзаменов в США я удивлялся, почему столько вопросов про пьющих врачей и как надо поступать, если такой окажется твоим коллегой? Потом перестал. Я думаю, что, посмотрев цифры, не будете удивляться и вы!

Процент врачей, злоупотребляющих в Америке алкоголем и прочим, по данным исследований 80-х и 90-х годов, был немного выше, чем по населению в целом: 8-13 %. Точных современных цифр я не нашел, но все авторы соглашаются, что сегодня этот процент будет существенно больше. Чаще всего врачи злоупотребляют алкоголем, на втором месте идут психотропные препараты и наркотические обезболивающие. Они врачам куда более доступны, чем обычным людям. Это даже нашло отражение в сверхпопулярном в свое время сериале «Доктор Хаус» – цинично-обаятельный доктор «сидел» на викодине, наркотическом обезболивающем. По данным Программы здоровья врачей, суммирующим анонимные опросники 3,5 тысяч врачей за период 1980–2004 годы, «субстанцией злоупотребления» были: алкоголь – 25 %, наркотические обезболивающие и психотропные – 25 % (это не 25+25, а в большинстве одни и те же: выпивают и таблеткой закусывают!), марихуана – 12 %, кокаин – 11 %.

Эмоциональное выгорание, стресс, алкоголь и наркотики не могут не сказываться и на психическом здоровье врачей. По разным данным, им подвержены от 25 до 75 % врачей (!!!). По данным той же Программы здоровья врачей при медицинском обследовании 100 врачей во Флориде 30,3 % страдали от выраженной депрессии, 11 % – имели биполярное расстройство (раньше так назывался маниакально-депрессивный синдром), антисоциальным персональным расстройством (доктор Хаус!) – 7,2 %, социальной фобией – 5,5 %! А вот данные из Вирджинии, там обследованы 157 врачей. Результат: 39 % (!!!) злоупотребляют алкоголем и прочим, из тех, кто не пьет (обратите внимание!), 39 % имеют психические отклонения и 21 % и злоупотребляют, и психические расстройства имеют.

Впечатляет? Меня очень! Впечатляет, но не удивляет.

В Америке стать врачом – цель жизни и достичь этого весьма непросто. Если не хватает сил идти вперед по карьерной лестнице без допинга, студент или доктор, не колеблясь, прибегнет к допингу. При этом будет умело это скрывать и ходить на работу, оставаясь на ней сутками. Врачи вообще привыкли скрывать свое физическое состояние, они не могут себе позволить болезнь или плохое самочувствие. Это показал анонимный опрос большой группы из 426 врачей. Большинство из них лечат себя сами и не хотят идти к коллегам. (И я понимаю, почему! Работая в Америке, я говорил жене: «Заболею – делай что хочешь, но в госпиталь меня не отдавай! Так я еще вытяну, а там бездушная машина алгоритмов меня задушит!» К вопросу о восприятии американской медицины!

Такая работа на износ не может не сказываться на личной жизни врачей. Процент разводов особенно высок у терапевтов, гораздо выше, чем в целом по стране. Когда работаешь по 80 часов в неделю, о какой личной жизни может идти речь?

И наконец самое страшное: огромный процент самоубийств, особенно у врачей-женщин! Он в разы превышает статистику по стране! В Америке в 4 раза выше, в Великобритании – в 2,5 раза, чем у обычных женщин того же возраста. Цифры у врачей-мужчин не такие ужасающие, но то же: на 70 % выше, чем у ровесников-неврачей.

Я специально оттягиваю разговор о ситуации с врачами у нас в России. Как ни прячь голову в песок, факт остается фактом: мы страна пьющая. Сильно пьющая! Я считаю, что можно вполне экстраполировать на нас данные американской статистики: процент врачей, злоупотребляющих алкоголем и прочим, у нас не меньше, чем в среднем по населению. Да, у нас нет такой изнуряющей гонки за знаниями, это у них сойдешь с дистанции очень быстро, у нас не так (к сожалению!). Но у нас свои проблемы: низкие в большинстве своем зарплаты, тяжелые условия труда, обострившаяся вокруг медицины обстановка и падение престижа профессии врача.

Да, в этом отчасти виноваты мы сами: нежелание самообразовываться, нежелание снисходить до пациента и разговаривать с ним, если только не ставишь перед собой задачу вытянуть из него деньги, много в чем виноваты мы сами. Но все равно в целом мы не заслуживаем чернящих нас публикаций и передач, потока злобных жалоб и обвинений, а то и физических нападений. Все-таки подавляющее число врачей пришли в медицину по призванию, и не наша вина, что система сегодня требует от нас не знаний и постоянного самообразования, а работы в поте лица и провоцирует на зарабатывание любой ценой! Как итог: то же эмоциональное выгорание, злоупотребление алкоголем, безысходность, депрессии, разводы и самоубийства. Врач в этом смысле везде – профессия повышенного риска. И общество должно всеми силами эти риски снижать, иначе получится порочный круг: общество состоит из людей, и кто же тогда будет вас лечить? Только мы, других у вас нет, берегите нас!

Глава 5

В чем вред КТ, УЗИ, МРТ, или рентген не лечит!

Главная часть каждого оружия есть голова его владельца.

Фильм «Два бойца»

Когда я работал в Африке, у местного население было поверье, что рентген обладает лечебным действием. С чем бы они ни пришли в госпиталь, просьба всегда была одна: «Сделайте мне рентген!» Было очень трудно объяснить им, что рентген не лечит. То есть объяснить было вообще невозможно; они понуро отходили, считая, что не понравились белому доктору, и он им отказывает в эффективном лечении! (А вот фотографироваться, наоборот, боялись, считая, что это приводит к сглазу!)

Мало кто у нас в этом сознается, но практика показывает, что большинство россиян считают так же! Как иначе объяснить такую тягу нашего населения к рентгену, КТ, УЗИ? Если доктор вам не сделал рентген или УЗИ, то, считай, ходили к нему зря! Люди не понимают, что, придя к врачу, они дают ему задачу с несколькими вводными. Ну, например, сухой кашель последние 3 месяца, температуры нет, одышки нет, иногда побаливает голова. Отчего это и что делать? Врач либо сам, либо по вашему настоянию, не особенно заморачиваясь сбором анамнеза и осмотром, назначает рентген и анализ крови. Тем самым вовлекают в задачу новые вводные. На рентгене «усиление легочного рисунка в прикорневой зоне» и кальцификат, в анализе крови – умеренное повышение эозинофилов. Поскольку кашель не проходит, далее идет КТ легких (а вдруг туберкулез или рак?), расширенные анализы на выявление аллергии или паразитов (эозинофилы могут быть повышены и при этих состояниях, а могут и нет).

Сложить 2 + 2 просто, а вот 2, умноженное на 4, плюс 16, деленное на 3 и умноженное на 47 – гораздо сложнее! (Цифры взяты произвольно, для иллюстрации.)

Правильно сложить. Когда это необходимо, ничего не попишешь, надо решать. Но в нашем примере первое слагаемое – хронический сухой кашель есть, а второе слагаемое легко было определить без всяких тестов, просто внимательно расспросив. Сухой кашель – это, как правило, либо астма, либо рефлюкс (заброс кислого содержимого желудка в пищевод), либо гайморит, либо побочное действие лекарства. Изжоги нет, свистящих хрипов нет, признаков гайморита нет. Но вот есть артериальная гипертония. И человек принимает популярное лекарство от гипертонии эналаприл (энап). А вот оно классически провоцирует сухой кашель. Вот вам и второй компонент.

2 (кашель без явных провоцирующих причин) плюс 2 (прием энапа) равно 4 (замена энапа на другое лекарство). И никаких КТ или анализов крови. А сделали бы – неизвестно, куда это завело бы. Тут как в геометрии: кратчайший путь между двумя точками – прямая!

Самая большая опасность инструментальных методов исследования – большое количество ложноположительных результатов. То есть что-то находят, а как это интерпретировать и что с этим делать – не ясно! Надо отчетливо понимать: на сегодня большинство находок при УЗИ, КТ, МРТ, рентгене ложноположительные! То есть либо за ними вообще ничего не стоит, либо они никакого клинического значения не имеют. Проблема в том, что даже зная этот факт, их теперь надо рассматривать как истинные, пока не будет доказано обратное! Как чемодан без ручки: нести неудобно, а бросить жалко!

Вот вам пример. Возьмем такой популярный и часто незаменимый метод как КТ – компьютерная томография. Пересмотрели медицинские карты 1500 здоровых людей, прошедших полную диагностику на компьютерном томографе. Различные отклонения были обнаружены у 90 %, причем, как правило, и не одни! По результатам 40 % этих людей (почти половина!) было рекомендовано дообследование: исследования с контрастом, очень дорогостоящая ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография), биопсия и даже хирургическая лапароскопия (это когда в небольшой разрез в теле вставляют зонд с камерой на конце). Так вот, из реально обнаруженной патологии было найдено 4 рака почки, 3 рака груди, 2 лимфомы, 2 рака желудка и 1 феохромоцитома. 12 на 1,5 тысячи человек! Остальное – ложноположительные изменения. Казалось бы: ну и что?! Нашли же! Спасли людям жизнь, а так бы они жили и знать не знали! А как быть с остальными почти полутора тысячами? Половина из них прошли через многие дополнительные исследования, через биопсии, некоторые – через операции, и ведь все зря: у них были ложноположительные результаты. Вот это и есть основной риск любого диагностического метода исследования.

Ну да: был бы человек, а болезнь найдется! Медики шутят: нет здоровых людей, есть необследованные пациенты! Посмотрите статистику.

1. Узлы щитовидной железы при УЗИ найдут при случайном обследовании у КАЖДОГО ВТОРОГО ЧЕЛОВЕКА. И часто не один узел, а 2 и более.

2.Камни желчного пузыря – у каждого 10-го здорового человека.

3. Камни в почках – у каждого 10-го мужчины и каждой 20-й женщины.

4. Киста печени у каждой 20 женщины, у мужчин реже.

5. Гемангиомы печени: до 20 % обследованных (Natural history of hepatichaemangiomas: clinical and ultrasound study. Gandolfi L, LeoP, SolmiL, 1991;32(6):677). Получается, что каждый 5-й.

6. Теперь внимание: почти каждый 3-й человек без каких-либо болей в спине (27 %) имеет при обследовании ГРЫЖУ межпозвоночного диска (Magnetic resonance imaging of the lumbarspine in people without back pain. Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, N Engl J Med. 1994;331(2):69).

7. Киста почки – у 12 % обследованных, частота случайных находок увеличивается с возрастом.

8. Инцидентома – случайно обнаруженное при КТ образование надпочечников, – у каждого 10-го пожилого человека, в молодом и среднем возрасте – 4,4 % (AMEpositionstatementonadrenalincidentaloma. Terzolo M, Stigliano A, Chiodini I, Eur J Endocrinol.2011;164(6):851).

9. Киста молочной железы – больше, чем у каждой 3-й женщины – 37 % всех исследований (CysticbreastmassesandtheACRIN 6666experience. Berg WA, Sechtin AG, Marques H, RadiolClin North Am.2010 Sep;48(5):931-87).

10. Аденома и гипертрофия простаты – у каждого 10-го мужчины до 40 лет, у каждого второго – от 50 до 60 лет и у 8 мужчин из 10 – к 80 годам.

Дальше продолжать не буду, эти примеры уже весьма иллюстративны. Вывод прост: нельзя «палить по площадям», исследования надо назначать исходя из принадлежности больного к группе риска, его жалоб, клинических подозрений врача. Иначе маховик цепной реакции исследований закрутит здорового человека, и на выходе большой шанс получить инвалида! Это может относиться и к больным: не надо делать исследование ради исследования, мы должны понимать, что планируем предпринять, получив результат. Вот мы делаем тест на выявление носительства бациллы туберкулеза – пробу Манту, например. Но зачем? Выявить носительство? Так оно у каждого 3-го на Земле! Мы выявляем носительство для того, чтобы предложить химиотерапию специальным антибиотиком изониазидом, чтобы предотвратить возможный переход в острую стадию болезни. Изониазид – антибиотик с массой побочных явлений. Если пациент изначально, еще до пробы скажет: «Что бы тест ни выявил, ничего я принимать не буду, хоть умрите вы все тут!», или у него выявлены противопоказания для такого лечения, то зачем эту пробу и делать? А мы делаем бездумно да еще повторяем эту пробу вновь и вновь, если она положительная. Зачем? Манту положительная один раз, положительна навсегда. Какой смысл ее повторять, доставляя неудобство и боль пациенту? (Мне самому ее повторяли раз 10!)

Вот еще пример: компьютерная томография отлично видит объемные образования печени. И оставим в стороне тот установленный факт, что на каждый случай реального рака печени приходится 1800 (!!!) ложноположительных результатов. Вот нашли мы у ничего неподозревающего человека этот самый рак – гепатому. Она относится, к сожалению, к той разновидности опухолей, успехи лечения которых пока весьма скромные… Врачи уже не имеют права отмахнуться – рак, потенциально опасное заболевание, надо срочно лечить! И лечат: тяжелая операция, потом радиация, потом изнуряющая химиотерапия… Качество жизни уж точно потеряно. А ведь в данном случае больной в доклинической стадии мог бы еще много времени жить полноценно.

Заметки на полях

Смотрю новости. Очередной раз сюжет про медицину, теперь это модно, почти ежедневно находится новостной повод. Или его высасывают из пальца. Только правильно оценить ситуацию журналисты не могут, а консультанты у них зачастую все те же наши доктора, о которых мы столько говорили выше. С осуждением показывают поликлинику, где пациентке отказали в проведении гастроскопии. Та возмущается на камеру: «У меня отрыжка, изжога, а они говорят, что диагноз ясен и мы вас лечим! Как это ясен? Чем докажете?» Врачи еще спрашивают: «Вы хотите, чтобы мы вам гастроскопию сделали?» Отвечает: «Да, я хочу, я требую!» Журналисты еще минут пять осуждали черствых и некомпетентных врачей поликлиники, а я бы таких на работу к себе взял! Потому что они действовали по правильному протоколу! Если нет «красных» тревожных признаков, то вначале лечат имеющиеся симптомы и лишь при неуспехе делают исследование. Почему? Да все просто: что при гастроскопии можно такого увидеть, что это повлияет на лечение? Ну, максимум поверхностный гастрит! И то если повезет – почитайте мою книгу «Призраки», там приведена очень интересная статистика! 70 % пациентов с жалобами на диспепсию (это то, что у нашей больной) вообще при обследовании никакой патологии не имеют! И так и так лечим бактерию хеликобактер пилори и даем препараты типа омепразола. В 99 % случаев это все вопросы снимает! Так что, вам жалко сделать? Да, жалко! Износ аппаратуры, загрузка врача (они круглосуточно на той же аппаратуре кровотечения больным останавливают, на 2 ставки каждый пашет!), а главное для пациента – возможный вред от получения ложноположительного результата.

Помимо вреда, связанного с цепной реакцией действий, порождаемой ложноположительными результатами, многие исследования имеют прямое повреждающее действие на пациента. Имеются ввиду рентгенография, компьютерная томография (КТ) и вообще все связанное с рентгеновским и другим электромагнитным излучением. Мы еще помним о большом недопустимом риске рентгеновского излучения для беременных, но совершенно недооцениваем его для остальных! При том, что панически боимся онкологических заболеваний. Так вот вам факт: сегодня в мире из 100 онкологических пациентов 2 заболели только потому, что делали компьютерную томографию и другие радиологические исследования! Компьютерная томография вообще связана с высокой степенью рентгеновского излучения. При ней тело как бы «нарезается» слоями по несколько миллиметров толщиной и каждый слой просвечивается своей отдельной дозой излучения. Всего одна компьютерная томография всего тела дает на яичники женщины, к примеру, такую же дозу облучения, как суммарная доза от рентгена лёгких, производимого ежедневно в течение года! Посчитаны и риски одного-единственного исследования, например, разовой компьютерной томографии головы, груди или живота. Вот они: у 1 из 1000 после такого исследования разовьется рак. При этом если они сделаны в возрасте до 20 лет, то заболеет 1 из 500! Вернемся к приведенному выше примеру с 1500 здоровых людей, которым провели КТ всего тела с целью раннего обнаружения опухоли. Получается, что трем из них врачи рак спровоцировали? Простая арифметика.

Ну как, вам по-прежнему хочется пойти и «просветить» голову, а то она что-то болит, вдруг там что-то не то? Детей-то хоть пожалейте: после одного единственного исследования КТ из каждых 500 обследованных детей 1 получает опухоль мозга! При всем этом благодаря широкой доступности компьютерной томографии в той же Америке ее стали делать в 3,5 раза чаще, чем это было тогда, когда я приехал туда работать в 1997 году.

Женщины, будьте особенно аккуратны! Институт медицины США предупреждает: излучение от компьютерного томографа является вторым по силе провоцирующим рак груди внешним фактором (первый, кстати, гормональная заместительная терапия эстрогенами). Официальная рекомендация: важнейшая мера профилактики рака груди – избегать ненужных КТ. По оценкам того же института, 30 % всех КТ там не нужны и проводятся не по показаниям. Я работал в Америке и считаю, что этот процент сильно занижен, на мой взгляд, он превышает 50 %! У нас? Такой статистики нет, да, я думаю, что оно и к лучшему, а то читающий поседеет!

Недавно я столкнулся со случаем, когда в больнице в реанимации молодому парню сделали за 2 недели 27 КТ!

Да, он был в критическом состоянии, да, его вытащили, спасли. Но надолго ли? Его шанс теперь получить рак щитовидной железы или лимфому приближается к 100 %.

Попытки защитить пациента, применяя защитные фартуки на особенно чувствительные органы – когда-то они были свинцовые, сегодня висмутовые – обязательны, но не так уж и эффективны. Правда, мужские яички они защищают прилично: снижают дозу облучения на 87–96 %. Но вот женскую грудь уже меньше – 40–61 %, а дозу на такой радиочувствительный орган, как щитовидная железа, – всего на 31–57 %.

Особенно велика доза облучения при мультиспиральной КТ сосудов сердца и ангиографии. И тут надо действовать, тщательно взвесив все «за» и «против». Например, 60-летнему пациенту с повышенным холестерином и неясными болями за грудиной мультиспиральная КТ поможет поставить правильный диагноз и предотвратить возможный инфаркт. А вот 40-летней женщине, никогда не курившей и жалующейся на покалывание в боку, подобное исследование только спровоцирует рак груди. И даже если не спровоцирует, то риск неоправданно велик! Что вы там ожидали увидеть? Максимум субклиническое уплотнение сосудистой стенки, ни о чем не говорящее и ни на что в этот момент не влияющее… Запомните: не бывает безопасного рентгена! Даже рентгенологическое обследование зубов – значительный фактор риска, провоцирующий менингиомы и другие опухоли мозга (ну да, облучаем как раз голову). Дозы суммируются и могут причинить вам вред даже сегодня, когда разработана аппаратура со значительно меньшими дозами излучения на одно исследование, чем это было раньше.

Есть такое понятие – коллективная доля облучения. В Америке она с 80-х годов увеличилась в 7,3 раза! Одним рентгеновским облучением дело не заканчивается. ВОЗ относит радиочастотное электромагнитное излучение к канцерогенам. И если мобильных телефонов, микроволновок, электронагревателей нам не избежать, то зачем еще подвергать себя ненужным исследованиям, при большинстве которых облучение происходит.

Глава 6

Плюсы и минусы диспансеризации

Побеждает не тот, кто стреляет первым, а тот, кто первым попадает.

Старая ковбойская поговорка

Диспансеризация – регулярное обследование здорового человека (или больного с хроническим заболеванием стабильного течения) с целью раннего выявление значимой патологии. Например, онкологии или факторов риска для атеросклероза, диабета и проч. Диспансеризация населения в значительной мере – заслуга советской медицины. Строго говоря, массовая диспансеризация, или скрининг, были переняты странами Запада именно у СССР. Мой отец входил в Объединенный комитет по здоровью во время визита Буша-старшего. Я помню, как он рассказывал о восторженных отзывах американцев об организации нашего здравоохранения! Мне тогда это было странно слышать, нашей медициной и тогда мы все были недовольны. Плюсы диспансеризации хорошо известны и неоспоримы. Обнаружить болезнь в самом зачатке, выявить предпосылки к ней – значит эффективно лечить и предупреждать. Только ведь это уже 6-я глава этой книги. Вы уже подготовлены к тому, что имел ввиду Экклезиаст, говоря «многие знания приводят ко многим печалям». Если бы все было так линейно просто!

Все дело в тех самых массовых ложноположительных результатах обследований, о которых мы уже столько говорили. Вал этих данных «неясной клинической значимости» рискует погрести под собой саму идею диспансеризации (скрининга). Поэтому чтобы сохранить всю неоценимую пользу раннего выявления болезни, необходимо определить: кому, когда, что и сколько! Иными словами, скрининг (диспансеризация) обязателен для каждого, но НЕ ПО ПЛОЩАДЯМ, а строго по алгоритму, разработанному специально для каждого возраста и в соответствии с наличием факторов риска. Скрининг на раннее выявление скрытых болезней должен в идеале соответствовать 4 принципам.

1. Болезнь должна быть достаточно распространенной и серьезной по своим последствиям. Допустим, нет никакого смысла «просеивать» миллионы людей через ряд исследований, чтобы выявить кисту селезенки. И встречается не часто, и совершенно доброкачественна по сути. Или множественный склероз – болезнь не такая уж и частая, хотя и грозная по своим последствиям. Слишком дорого обойдется такой скрининг. Тем более он будет противоречить следующему принципу диспансеризации.

2. Против болезни, на которую проводится скрининг, должно существовать эффективное лечение. Мы стараемся выявить болезнь на ранней стадии, чтобы раньше начать лечить и предотвратить ее развитие. Если такого лечения пока нет, если в основном лечат только обострения, то проводить скрининг при бессимптомном состоянии смысла нет. В этом значение следующего принципа.

3. Лечение в бессимптомный период должно быть эффективнее, чем тогда, когда симптомы уже есть (а так бывает далеко не всегда). Примеры: волчанка, тот же множественный склероз, многие болезни печени и т. д.

4. Экономическая и медицинская эффективность скрининга должна подтверждаться временем (или опровергаться, это как посмотреть!). Классический пример – рак простаты. После введения в 90-х годах поголовного скрининга мужчин на уровень простатспецифического антигена врачи стали выявлять этот рак в десятки раз чаще и на самых ранних стадиях. Количество операций возросло многократно, а вот смертность от этого вида рака как была, так практически и осталась на том же уровне, ничуть не уменьшившись!

Что же мы с таким энтузиазмом оперировали и уничтожали? Оказалось, что на таких доклинических стадиях рак простаты может прогрессировать, а может и нет! И процент здесь 50/50! А операция – это и импотенция, и недержание мочи, и прочие малоприятные вещи! Именно поэтому сегодня во всем остальном мире предлагают либо вмешательство, либо наблюдение. Звучит дико: наблюдать за раком, но медицинская наука считает такой подход вполне оправданным. И скрининг на рак простаты сегодня перестал быть поголовным. Его предлагают мужчинам в 50 лет и старше, объяснив предварительно все «за» и «против» такого скрининга. То есть теперь это совместное решение врача и пациента. Я понимаю, что непрофессионалу, человеку других профессий такое слышать более чем странно! Звучит как посягательство на святые принципы раннего выявления и профилактики болезней!

Как-то я рассказывал про современные подходы к скринингу в прямом эфире популярной радиостанции. Так прямо во время передачи ведущему на личный телефон пришла СМС от одного из вице-премьеров: «Вы там с ума сошли, такие вещи на всю страну говорить?» Поймите правильно, современная медицина не против скрининга (диспансеризации), она против того, чтобы искать в темной комнате черную кошку, особенно тогда, когда ее там нет!

Нужно выявлять и разделять пациентов по группам риска и предлагать те или иные исследования не всем скопом, а с умом, прицельно. Например, почему не проводят поголовный скрининг на рак яичников? Потому что если на УЗИ находят подозрительные изменения, и при этом они подтверждаются другими анализами, больную отправляют на операционный стол (не могут в такой ситуации не оперировать!). А на операции рак подтверждается только у 3 % оперированных женщин, у которых не было факторов риска для такой болезни, но были изменения на скрининге. На одну действительно необходимую операцию приходится 29 сделанных зря – с операционными рисками, осложнениями, процентом смертности. Подобная ситуация была с одной моей близкой знакомой. Пошла на компьютерную томографию больше из любопытства, а вышла с диагнозом «рак яичника с метастазами»! На операции рака, к счастью, не оказалось! Так что же, раз так, то скрининг на рак яичников не проводить вовсе? Этот «немой убийца» (течет бессимптомно до самых поздних стадий) – второй по частоте гинекологический рак в развитых странах. Нет, почему же, проводить! Но не поголовно всем, а только женщинам с факторами риска: тем, у которых в роду были случаи рака яичников или груди.

Правильно определить группу риска не так просто. Для профессионала информации, что в роду был рак груди, недостаточно. Памятуя, что специфические генные мутации, приводящие к раку груди и яичников, значительно чаще встречаются у евреев ашкенази, еврейкам рекомендуют скрининг в следующих случаях.

1. Был случай рака груди в возрасте до 50 лет у родственников первой или второй линии (первая линия – это мама и сестры, вторая – все остальные).

2. Случай рака яичников в любом возрасте у родственников 1-й или 2-й линии.

3. Случаи рака груди в любом возрасте, если они были более чем у одного родственника.

4. Если в роду были случаи мужского рака груди.

Людям других национальностей рекомендуют скрининг примерно по той же схеме, только планка возраста, при котором у родственника обнаружен рак, снижена до 40 лет и во втором пункте должно быть как минимум 2 родственницы с раком яичников. Пишу это лишь для демонстрации того, с какой тщательностью формируют группы риска, чтобы минимизировать угрозу от ложноположительных результатов для других.

А взять скрининг на выявления убийцы номер 1 – рака легких. Там цена ошибки – уже недостаточно сегодня безобидная операция на яичнике. Если действовать «по площадям», то даже в самых, казалось бы, ясных диагностических случаях, когда из благих побуждений человеку удаляют часть легкого, у половины пациентов (!) рака не обнаруживают! А ведь здесь операционные риски очень и очень высоки! При этом на случайном обследовании какой-то узел в легком обнаруживают у 6 % здоровых людей. И что, всех теперь под нож? Нет. Учитывая, что рак легких – это на 90 % болезнь курильщиков, сегодня на КТ для скрининга посылают лишь курильщиков 50–55 лет со стажем курения не менее 15 лет.

Помимо ненужной операции неоправданный скрининг несет несомненную угрозу психологического стресса. Каково жить, зная, что у тебя подозревают рак, ходить по малоприятным процедурам? Было исследование, в котором расспрашивали женщин, у которых на маммографии был установлен рак, но потом результаты оказались, к счастью, ложноположительными. Половина из них страдала выраженной тревогой, а 20 % волновались так сильно, что не могли толком выполнять свою работу и обращались к психиатру!

Кстати, о маммографии, раз уж зашла речь… Да, обязательно, да, спасает жизнь, но опять все упирается в факты, которые, как любил повторять В. И. Ленин одного умного француза, – вещь упрямая. Ведь почему в медицинском сообществе идут споры, с какого возраста ее проводить в целях скрининга и проводить ли вообще? Все то же: много, очень много ложноположительных результатов. Особенно в возрасте до 50 лет. Представьте: на ОДИН выявленный рак приходится ТЫСЯЧА женщин, у которых что-то нашли, заподозрили, что это рак и долго и тщательно обследовали, включая биопсию! Помните, что мы говорили, что все это время они места себе не находят, а 20 % впадают в тяжелую депрессию? А представьте, что скрининговую маммографию повторяют ежегодно и умножайте каждый раз шанс ложноположительного результата на эту тысячу! Кстати, именно поэтому во всех странах, включая и Россию, период между маммографиями увеличили до 2 лет. Если проводить скрининговую маммографию раз в 2 года, то количество ложноположительных результатов сокращается вдвое, если проводить ее, начиная с 50 лет, а не с 40, то их количество снижается еще в 2 раза.

Другая проблема, связанная с маммографией, – это, как и в случае скрининга на рак простаты, так называемая овердиагностика: выявление патологии неясной клинической значимости. Не все случаи рака груди быстро прогрессируют, некоторые даже могут подвергаться обратному развитию. Значительно чаще теперь стали ставить диагноз «локальная внутрипротоковая карцинома», клиническое значение которой до сих пор не окончательно ясно. Ведь подавляющее большинство этих локальных внутрипротоковых карцином не переходят в инвазивный (проникающий) рак и так и оставались бы случайной находкой! Но рисковать никто не хочет, и таких женщин и оперируют, и облучают. 20 % всех вновь обнаруженных раков молочных желез – локальные внутрипротоковые карциномы.

Вот не знаю, как вам, а мне после написания этой части главы опять стало неуютно. Как и всегда, когда я думаю или обсуждаю эту тему. С одной стороны, человеческая жизнь бесценна и «под каждым могильным камнем лежит целая вселенная». И мы не постоим за ценой: поставим везде томографы, маммографы, УЗ-аппараты и будем выявлять, выявлять, выявлять, не считаясь ни с какими затратами! Пропустим через сито многочисленных исследований тысячи в итоге здоровых людей, проведем десятки ненужных операций, но этот конкретный случай рака выявим! Вырежем, вылечим и спасем. Наверное, спасем. А может, и нет. Онкологическая операция стоит денег, и правильная химиотерапия стоит денег, и препараты стоят огромных денег, и специалисты стоят еще больших денег. А денег-то и не хватает, их почти нет: все ушло на эти многочисленные исследования, каскад дорогостоящих и в конечном итоге ненужных исследований, проведенных зря биопсий и операций. Если сесть и посчитать (как сделали все остальные страны), то очевидно, что подходы надо менять.

Заметки на полях

В западных странах при диспансеризации ЭКГ не делают, не входит это в список обязательных исследований здоровых людей. Посчитали, что никакой дополнительной информации в предотвращении болезней она не дает! У нас в стране мы делаем ее всем: стоит копейки, лишней не будет, нам не жалко! А там посчитали: копейки, умноженные на цифры взрослого населения страны, это уже не копейки, а миллионы и миллионы долларов. И такой расход должен быть оправдан!

Все так, но я помню одного пациента, который долго жил в Англии, ходил там по врачам и по их совету не делал скрининг ПСА на определение рака простаты. Он пришел ко мне с болями в спине, и я нашел у него метастазы в позвоночник из запущенной опухоли простаты. Часто задачи и цели превентивной медицины и организации здравоохранения не совпадают с интересами конкретного отдельно взятого человека. Статистика оперирует тысячами и сотнями тысяч, а нас волнует здоровье свое и своих близких! Но как минимум быть информированными мы должны.

Говоря о скрининге и диспансеризации, нельзя не сказать и о популярной и очень часто абсолютно не верно трактуемой теме: онкомаркерах! Что это? Ну, вот взять тот же ПСА – онкомаркер для рака простаты. Подобные есть для рака печени, яичников, желудка, щитовидной железы и так далее. Вот их официальное определение: «Онкомаркеры – специфические вещества, продукты жизнедеятельности опухоли или вещества, продуцируемые нормальными тканями в ответ на инвазию раковых клеток, которые обнаруживают в крови и/или моче больных раком». «За чем же дело стало? – спросите вы. – Проверим – и все станет ясно: есть рак или нет». И проверяют, и во многих клиниках такие анализы предлагают всем желающим! И это большая ошибка. Делать этого категорически НЕ НАДО! Причем во избежание длинных, наукообразных и никому не интересных рассуждений просто примите мои слова на веру! Ведь в большинстве своем эти онкомаркеры превышают норму при других, чем онкология, заболеваниях. А при злокачественных опухолях они бывают повышены далеко не всегда! То есть: если они повышены, то это ни о чем не говорит, шансы наличия онкологии очень низкие, если нормальные – никакой гарантии нет, вероятность рака это не снимает!

Для чего тогда их назначают? В основном за наблюдением уже оперированных онкологических больных. Когда уже установлен диагноз, когда опухоль удалена и онкомаркеры, если только они были исходно повышены, пришли в норму. Вот тут периодический контроль за их уровнем может уловить рецидив на раннем этапе. Также их используют при наличии серьезного подозрения на опухоль по данным других исследований, например, по той же компьютерной томографии, для придания большей убедительности диагностической концепции. Но и в этом случае повышенный уровень онкомаркеров определяющего значения не имеет.

Глава 7

Госпитализация: больница – самое опасное для здоровья место

Боксерский поединок должен длиться 13 секунд: 2 секунды – на подход к противнику, 1 – на удар и 10 – на отсчет рефери.

Майк Тайсон

Знаете, какое место наиболее опасно для нашего здоровья? Больница! И я вам сейчас постараюсь это доказать! Стационарное лечение – наиболее интенсивная фаза лечения заболевшего человека. Добавлю: остро заболевшего человека. В больнице сосредоточено большое количество медицинского персонала, аппаратуры, препаратов, операционных. Все это функционирует в режиме неотложной помощи, ночных дежурств, круглосуточных операций, человеческой боли, смерти – такой бурлящий котел! Малейший сбой приводит к весьма серьезным последствиям для здоровья людей – это как бродить с факелом по пороховому трюму: дрогнет рука и бабах! Я всегда боялся попасть в больницу в качестве пациента.

В Америке, например, это конвейер: поступил – оценка состояния – стабилизация – диагностика – лечение – оценка эффекта – выписка. Казалось бы, все верно, все так и должно быть! Но система очень негибкая, захочешь уйти на этапе, например, диагностики, но не факт, что сможешь! Будешь немотивированно, с точки зрения врача, скандалить – могут и к кровати привязать!

Заметки на полях

В самом начале моей резидентуры у меня был пациент с легочной патологией. Огромный могучий негр килограммов за 130! Был он достаточно стабилен. Я рутинно проверял у него газы крови: берешь тоненькой иголочкой из артерии на руке пациента кровь, помещаешь шприц в лед – и бегом в лабораторию для определения уровня кислорода и углекислого газа в крови, все нужно сделать очень быстро. Интерн там – самая дешевая и универсальная рабочая сила, медсестра при деле, а ты взял ноги в руки и пошел, не развалишься! Больной – хронический курильщик с хроническим обструктивным заболеванием легких. Поэтому меня не удивляло очень высокое содержание углекислого газа в крови при низком кислороде. Так случилось, что рядом оказался старший доктор, увидел у меня на экране компьютера этот анализ и «заавралил»: «Да как же так, такое высокое содержание углекислого газа, да у него ацидоз, да как же он вообще дышит – надо срочно интубировать!» Интубировать – значит вставлять в дыхательное горло трубку и подсоединять к аппарату искусственного дыхания. В классическом пособии для анестезиологов написано: «показанием к интубации является одна только мысль врача: а не заинтубировать ли мне больного?» И действительно: если больной плохо дышит, нет времени на раздумья и споры. Cначала интубируй, потом дискутируй; трубку, если что, недолго и вынуть! Поэтому я безропотно подчинился авторитету старшего врача, хотя и подивился: в моем понятии интубация – это для критически больных, задыхающихся пациентов.

Ладно, заходим в палату, и старший доктор начинает объяснять моему пациенту: «При ваших анализах мы вынуждены вам ввести в горло трубку, чтобы вам было легче дышать, вы поняли?» Мой негр испуганно посмотрел, но кивнул. А надо сказать, что интубация – процесс непростой и требует умения и тренировки. Больному запрокидывают голову, в рот и горло вставляют сначала изогнутый металлический полированный клинок (он так и называется), по ложбинке которого вводится дыхательная трубка (у неопытного врача она часто оказывается в пищеводе вместо трахеи!) Мой пациент покорно запрокинул голову, но как только увидел над головой блеснувший клинок, который стали запихивать ему в рот, взвыл и стал бороться за жизнь! Я был тогда в расцвете сил, отжимал от груди штангу в 170 кг и поэтому был способен крепко держать его, пока старший врач интубировал! Мы привязали его к кровати, чтобы он не выдернул трубку и вышли. Когда через несколько минут я вернулся, то увидел, что мой гигант освободил руку и трубку все-таки выдернул! Злобно зыркал на меня и всем видом давал понять, что больше он не дастся! Старший врач сказал, что это непорядок и что интересы пациента требуют интубации! Мы ввели ему лошадиную дозу успокаивающих и интубировали опять. И снова он эту трубку выдернул! К всеобщему облегчению, дежурство этого старшего врача окончилось и на смену заступил мой соотечественник, уже лет 20 работающий врачом в Америке. Он удивился: «А чего это вы его так загрузили, как он дышать-то сам будет?» Тот пресловутый анализ его не впечатлил: «Так он хроник, он адаптирован к такому уровню углекислого газа! Оставьте человека в покое». Негр мне этих действий так и не простил и все время что-то угрожающе бормотал на гарлемском сленге, когда я к нему приближался!

В наших больницах и того хуже! Там хоть бездушные алгоритмы, но они предсказуемы! Что и как будут делать у нас, не знает даже Господь Бог! Поэтому когда кто-то из родственников и знакомых попадает в больницу, начинаются судорожные поиски врачей: «У вас есть кто-нибудь в такой-то больнице?! У нас туда маму повезли! Позвоните, пожалуйста, умоляем!» Ко мне каждый день такие просьбы и от знакомых, и от коллег, часто ночью! И ты безропотно тут же звонишь: понимаешь, что после твоего звонка к больной отнесутся более внимательно, постараются оградить от ошибок и безразличия, которые случаются кое-где у нас порой (а на деле сами знаете, потому и звоните мне и другим).

Но самая главная проблема госпитализации даже и не это. Самая серьезная проблема всех больниц во всем мире – это внутрибольничные инфекции! Подумайте сами: вот на этой койке, на которую вас определили, до вас умер не один десяток человек! Трупы выносят, а бактерии остаются! Да, да, белье меняют, матрасы моют (должны мыть, скажем так). Но везде: в раковине, на стенах, в жалюзи, в системе вентиляции, в канализации – огромное количество обжившихся тут бактерий! И не тех наивных бактерий с улицы, которые падают в обморок при одном виде антибиотиков (хотя таких все меньше и меньше!), а монстры, травленные всеми средствами, выжившие, развившие суперустойчивость, убившие своего хозяина и теперь поселившиеся тут! Причем то, что вы лежите в платной чистенькой палате на 7-м этаже, а реанимация со смертностью 50/50 на первом, ничего не меняет. Фильтры систем вентиляции задерживают не более 20 % бактерий. (То же относится и к курению: вы курите в подъезде, а травятся люди в других квартирах.) И пусть работа бактерицидных ламп в процедурных и успокаивающие смывы санэпидемлабораторий вас не обманывают. Реальная защита от инфекций требует изолированной системы вентиляции, отрицательного давления в шлюзах, изолированного водоснабжения и канализации и прочего. Они есть только в специализированных центрах для особо опасных инфекций.

Заметки на полях

В другой ситуации в приемном отделении поступает ко мне бабушка – эмигрантка из России, более того, оказалась моей бывшей соседкой по Красной Пресне! Была в церкви и потеряла сознание. Встревоженные родственники привезли в госпиталь. Входной диагноз – нарушение мозгового кровообращения. Хотя при осмотре неврологического дефицита нет.

Зову внучку и говорю: «Как москвич москвичке (хоть и бывшей) говорю: забирай бабушку и езжайте домой! – Почему? – Да я ее здесь убью! Да, не ослышалась! Она старенькая, слабенькая, по-английски не говорит. С таким диагнозом я должен ей сделать КТ, потом присоединить к монитору и через сутки КТ повторить, не считая многих других исследований. Бабушка лежать может не захотеть (соображает уже не очень, кто ей и что будет объяснять да и языковой барьер!). При попытке встать ее привяжут к кровати. Будут лежа (полусидя) кормить с ложечки. Она аспирирует – немного супа или каши попадет в дыхательное горло – вот и тяжелая инфекция легких! А не легких, так мочевая инфекция – ей же мочевой катетер поставят, кто там будет с судном возиться? Пару дней – и сепсис! Сколько таких бабушек я тут перехоронил».

Внучка вняла и забрала бабушку под расписку. Но это я нашей откровенно сказал, американке бы не рискнул!

Для больного, находящегося в больнице, любая инфекция ОСОБО ОПАСНА! Посмотрите статистику: вероятность того, что пациент на искусственной вентиляции легких в реанимации умрет именно из-за внутрибольничной инфекции – держитесь! – 50 %! Исследования 1265 больных, находящихся в различных реанимациях в американских госпиталях, показали: 60 % из них были уже инфицированы внутрибольничными инфекциями, и это очень влияло на общий уровень смертности! И это в Америке, где контроль в больницах очень строгий! Ну очень!

У нас в реанимациях начинают вводить антибиотик любому поступившему туда вне зависимости от природы болезни: знают, каковы «флора и фауна» у них тут, не первый год работают! И что им скажешь про то, что они устойчивость бактерий к резервным антибиотикам плодят? Резистентность – завтра, а вот этот парень с мотоциклетной травмой головы здесь и сейчас. Не дадим сегодня – завтра затемпературит, и потом уже ни один антибиотик не возьмет. (О том, что не возьмет именно потому, что вчера кому-то вот так же давали резервные антибиотики по площадям, не думая о завтра, говорить не хотят.)

Кишечник 5 % здоровых людей колонизирован довольно патогенной бактерией клостридиум диффициле. До поры она ведет себя тихо и никак не проявляется. В замкнутом пространстве больницы носительство этой бактерии среди пациентов составляет уже 20 %. И если пациент получает антибиотики (а в больнице многие их получают), то какие-то бактерии гибнут, какие-то нет, но вот клостридия не только не гибнет, а прямо-таки расцветает и начинает вырабатывать токсин. Этот токсин губительно действует на кишечник, вызывая тяжелый колит (токсический мегаколон), от которого треть заболевших погибает.

Лечат этот колит также антибиотиками, направленными против клостридии. Теперь вопрос: при поносе после приема антибиотиков всем поголовно дают что-то типа линекса (полезные бактерии), а вот многим ли делают анализ на наличие такого токсина и назначают срочно правильные антибиотики? Повторюсь: если этого не сделать, смертность может достигать 30 %!

Меня всегда смешила манера медиков в России надевать на посетителей халат. (Бахилы еще ладно – пол потом не мыть.) В больницу извне никакую заразу, более опасную, чем она там есть, занести нельзя. Халат – разве что посетителя защитить, но это не поможет. Были в больнице – тщательно вымойте руки под струей воды с мылом и мыть не менее 30 секунд! Запомните: никакие протирки ватками со спиртом и другими антисептиками не помогают в достаточной мере! Золотистый стрептококк, синегнойная палочка, клостридия, легионелла, менингококк – весь «элитный спецназ» бактерий именно здесь, в шлангах дыхательных аппаратов, дыхательных эндотрахеальных трубках, катетерах, раковинах, кондиционерах. Посчитали, что только от инфекций, таящихся в мочевых катетерах в Америке, умирают ежегодно 70 тысяч человек и тратится почти миллион дополнительных койко-дней. А еще грибки, а еще вирусы. Вирусы – бич детских больниц и реанимаций для новорожденных. Чего там только нет, антибиотики на вирусы не действуют по определению, и если малыш не привит… Ваш привит, не правда ли? В детской реанимации частота внутрибольничной вирусной инфекции доходит до 52 %, в отделении – 10 % (Kidzsun A., Handsmann Anosocomial viral infections in the neonatal intensive care unit/abstract). Другие источники, правда, с такими высокими цифрами не соглашаются, но нам ведь и так все понятно, не правда ли?

Выводы

1. Больница – очень опасное для здоровья место, от которого надо держаться подальше!

2. Желание положить больного родственника в больницу «полежать, понаблюдать, покАпаться» должно быть задавлено в зародыше!

3. Плановая терапевтическая госпитализация в большинстве случаев – глупость! Госпитализируют только с обострением! Как вы можете запланировать обострение? Просто положить бабушку с давлением в больницу, потому что у нее кружится голова? Зачем ставить капельницы с сосудистыми препаратами? Их эффективность не доказана и во всем мире подвергается сомнению, а вот внутрибольничные инфекции несомненны – и вот они, тут.

4. Планово можно назначить операцию, какое-то сложное исследование или инвазивную сложную процедуру. И то: не лечь в больницу и неделю перед операцией проходить анализы и прочие гастроскопии, а сделать все амбулаторно и прийти в больницу натощак в день операции.

5. Практика лечь в больницу здоровому человеку «пообследоваться» глубоко порочна! 99 % любого обследования можно и нужно проходить амбулаторно. Оставшийся 1 % приходится на диагностические хирургические процедуры, и прослеживается тенденция проводить амбулаторно и их.

6. Продолжительная госпитализация – признанный фактор риска для внутрибольничных инфекций! Чем короче госпитализация, тем лучше для больного. При улучшении состояния – домой, пусть еще и не совсем здоровым. Долечивайтесь амбулаторно, здоровее будете. В той же Америке врачу запрещено держать больного в госпитале более 10 дней без письменного обоснования ситуации.

Питание в больницах – отдельная история! Оплата питания происходит из средств, заработанных больницей по обязательному медицинскому страхованию. Казалось бы, если больница хорошо зарабатывает, то может себе позволить хорошо кормить своих больных. Как бы не так: закон 44-ФЗ о закупках не обойдешь. Я обязан на аукционе купить самое дешевое – так мы с коррупцией боремся! А какие продукты самые дешевые? Правильно, гнилые. Вот и боремся с поставщиками, возвращаем, а в ответ слышим: а что вы хотели за такие деньги? А хотим мы всего-навсего права тратить заработанные самими деньги на закупки качественных, пусть и дорогих продуктов.

У меня в больнице есть буфет, посетители за деньги могут купить себе сок, кофе, бутерброды. Но закупки в этот буфет идут вместе с аукционами на питание госпитализированных пациентов. И вот там, в документе, появилось слово «красная икра». В департамент здравоохранения поступил звонок из ФАС: «Обалдели? В стране кризис, борьба с коррупцией, а у вас главные врачи икру закупают?» Тут же звонок мне: «Как это понимать? Угробить и себя и нас хочешь?» Еле объяснил, что это для коммерческого буфета за деньги от выручки этого самого буфета. И до сих пор не понимаю: ну а если бы и для больных и на деньги, заработанные по ОМС? И кому это помешало бы?

Заметки на полях

Чтобы немного рассеять, возможно, тягостное впечатление от услышанного, расскажу про китайскую кухню. Я уже говорил, что подаваемое в западных странах, включая Россию, как китайская еда, к настоящей китайской кухне не имеет отношения. Ни способы приготовления, ни приправы. Мой знакомый и уже упомянутый русский китаец Павел Ba Hu Lin подтверждает: «Более того, если вы назовете в провинции Гуандун, Синдзян, Сычуань или Фудзянь их еду китайской, думаю, они очень обидятся… Эти провинции и ряд других имеют собственное лицо и собственный подход к приготовлению еды. Мало того: каждая китайская провинция имеет свой набор продуктов. Принцип такой: что поймал, то и съел! Условно говоря, там, где нет моря, нет и морепродуктов. У северян нет традиции есть лапшу, южане не едят пельмени. В горах по сей день употребляют в пищу некоторые породы собак, летучих мышей, крыс, змей. Традиционное и любимое блюдо для большинства китайцев – утиные яйца, вымоченные в бычьей моче, масляные настойки перца, уксус. А еще рыбий жир, смешанный с соевым соусом и жгучим красным перцем. Совершенно жуткая вещь! На этой приправе жарят мясо. Иногда даже подойти к этому месту не представляется возможным: режет глаза и спирает дыхание. Отличительная черта китайской кухни – это высокая степень термической обработки. Подавляющее количество блюд готовится при большой температуре, которую может дать только открытый огонь. Обычно жарят во фритюре, буквально до уровня прожарки «сухарь». В основном это рыба, птица, земноводные. Но и экзотику готовят так же, например, сколопендру, саранчу, скорпиона или крысу (серую обыкновенную), летучих мышей или чешую рыбы. Рыбу, птицу, земноводных после полного выжаривания заливают кипятком, чтобы размочить, через некоторое время варят, заправляют специями и подают на стол.

Острый перец на севере Китая не имеет большого распространения, в то время как в провинции Сычуань, например, из перца делают даже детские леденцы. Также там распространены конфеты из мяса и рыбы, мороженое из фасоли и гороха, сладкие пирожки со свежими помидорами и петрушкой или соленым кремом…

С алкоголем у китайцев, как и у нас, отношения сложные! Пьянство повальное. Традиционное. По определенным канонам. Процесс интересный. Русским присутствовать, а особенно участвовать, не рекомендуется. Из-за незнания местных напитков и традиций все очень быстро напиваются, иногда мгновенно!

Каждая область или провинция имеет собственные секреты производства крепких вин или водки. Гордятся ими, стараются везде пить продукт именно со своей малой родины. Есть водки летние и зимние. Водки летние до 35–38 °C. Зимние крепче – до 78 °C. Технология перегона (дистилляции) существует приблизительно с первого века нашей эры. Алкоголизм в нашем понимании развития здесь не получает, потому как нет привычки пить ежедневно вечером после работы или по пятницам – только в праздники семейные или общепринятые, но пьют много, задорно и порой до беспамятства».

Глава 8

Кому госпитализация все-таки показана

– Куда вы меня везете?

– В морг.

– Но ведь я жив!

– Больной, не занимайтесь самолечением! Доктор сказал: «В морг», – значит в морг!

Конечно, всем, кого доставляет «Скорая», госпитализация нужна! Обычно это остро заболевшие пациенты, которым требуются стабилизация и оценка ситуации. Долго ли они пробудут в больнице – это уже индивидуально, повторюсь: чем меньше, тем лучше!

Возьмем серьезную травму. Сегодня любые переломы лечат хирургически: ставят пластины, штифты, винты. Гипс и «на вытяжение на месяц» ушли в прошлое. То есть на предоперационном этапе – да, но это именно этап подготовки, но никак не лечения. На самотек заживление больше не пускают. У нас в больнице одно из лучших в стране отделений по микрохирургии кисти. Пришивают отрезанные/оторванные пальцы, кисти и т. д. Раньше такие больные лежали по 2 недели, до почти полного восстановления. И зачем?

Реабилитацию можно проводить амбулаторно, надо только эту службу организовать. Сегодня средний койко-день в микрохирургии кисти – 1 день: пришили, кровоснабжение есть, иннервация есть, мышцы живые – иди на реабилитацию амбулаторно!

Еще недавно медико-экономические стандарты требовали держать пациента в больнице не менее скольких-то дней (в зависимости от патологии). Сегодня этот пережиток в прошлом, и это позволило моему заведующему ЛОР-отделением снять замки с железной двери входа на этаж и двери лифта: его пациенты с отитами и гайморитами в подавляющем большинстве – молодые люди. Удержать их в отделении требуемые 2 недели госпитализации можно было только под замком! И все равно половина умудрялась ходить в самоволку, возвращаясь пьяными или побитыми. Абсурд же был!

Сегодня в день поступления: операция, капельницы; как только температура спала и анализы начинают нормализоваться – домой, на амбулаторное долечивание. Для тех, кому еще нужны вливания (например, больным с остеомиелитом вливания антибиотиков показаны до полутора месяцев), при условии нормального в остальном самочувствия во многих поликлиниках открыты стационары одного дня: пришел, получил инъекцию и ушел. Может, череcчур хлопотно, зато куда безопасней, чем лежать столько в больнице.

Хирургия: срочные и плановые операции. Да, конечно! Только многие операции сегодня выполняются эндоскопически, без большого разреза. Они куда менее травматичны, чем ранее, и, как правило, органосохраняющие. 2–3 дня – максимальные сроки пребывания. Даже при операции аортокоронарного шунтирования на открытом сердце средняя продолжительность госпитализации 5–6 дней. Многие болезни в России до сих пор под «юрисдикцией» хирургов, в то время как в остальном мире они числятся за терапевтами. Многие подходы изменились, появились малоинвазивные вмешательства, новые препараты и методы лечения. У нас до сих пор на тромбоз вен надо вызывать сосудистого хирурга, хотя при своевременном и адекватном лечении противосвертывающими препаратами он не нужен. Не оперируют панкреатит – исключение только некрозы поджелудочной железы и абсцессы. Язва желудка – давно не хирургическая патология: представление о ней как об инфекционной болезни обогатило нас новым ее лечением и надежным предотвращением рецидивов. Раньше на фоне упорных болей пациент поступал в больницу, ему на рентгене диагностировали язву и на операции удаляли полжелудка. Бильрот-1, Бильрот-2, даже я до сих пор помню названия этих операций, так нам их вдалбливали в институте. Все это заканчивалось неполноценным пищеварением, рецидивами и раком желудка. Операции на желудке – один из больших факторов его онкологии. (Конечно, и сегодня особо упорные не лечатся, добивают желудок водкой, курением и обезболивающими бесконтрольно и попадают-таки на операционный стол с выраженным желудочным кровотечением!)

Сегодня многие операции выполняют эндоскопически, без большого разреза. Они гораздо менее травматичны, как правило, органосохраняющие и требуют гораздо меньшего времени пребывания в больницы, максимум 2–3 дня.

Огромный прогресс сделала малоинвазивная хирургия. То, что раньше влекло за собой обширные травмирующие операции с затяжной последующей госпитализацией, сегодня решается через прокол в коже, введением внутрь специальных инструментов и высокотехнологичными манипуляциями. Не надо больше удалять матку при кровоточащей миоме, достаточно определить на ангиограмме, какой сосуд этот узел питает, ввести в него катетер и эмболизировать (читай: заткнуть) эту артерию. Узел без кровоснабжения сам скукожится и отвалится! Не надо больше раскрывать грудную клетку и останавливать сердце с подключением больного с аневризмой аорты к аппарату искусственного кровоснабжения для предотвращения разрыва аорты. Через тот же прокол в коже, через артерию в аорту заводится зонд и расправляется протез аорты по типу механизма складного зонтика. Он как кольчуга выстилает внутреннюю поверхность аорты, беря на себя всю нагрузку. Похожие стенды (трубочки) используются при разных клинических ситуациях. Например, тяжелый онкологический больной раньше мог встать перед выбором: умирать от закупорки пищевода или желчного протока или пойти на обширную и очень сложную операцию с непредсказуемым концом. Теперь без всякого разреза через эндоскоп в общий желчный проток или в место стеноза вставляют стент (протез), обеспечивая пациенту комфортное состояние и качество жизни. Не говоря уже о том, что сроки госпитализации сокращаются до считанных дней, что для онкологических больных особенно важно, учитывая их полную беззащитность перед внутрибольничными инфекциями.

Амбулаторная химиотерапия онкологическим больным у нас пока еще не распространена. Мы госпитализируем таких пациентов, держим все 3–4 недели, изредка отпуская домой. Во всем мире существуют амбулаторные центры для химиотерапии, обычно ее проводят три раза в неделю. В большом зале расставлены удобные кресла, стойки для капельниц, шторки. Хочешь – отгородись от всех, но чаще пациенты предпочитают общаться друг с другом. Та же ситуация за рубежом с лучевой терапией: приходишь в специальные центры три раза в неделю, кругом-бегом процедура занимает час.

Возвращаемся к высокотехнологичным малоинвазивным методам лечения. В кардиологии ангиопластика произвела настоящую революцию! Раньше больные с острым инфарктом находились в больнице по полтора-два месяца, при этом смертность от инфаркта достигала 30 %. Сегодня в место сужения сосуда, питающего сердечную мышцу, подводят катетер (через артерию руки или бедра), расширяют раздуванием специального баллончика это место и устанавливают «стент» – своего рода трубочку, которая больше не дает сосуду спадаться. Смертность от инфаркта сегодня в развитых странах упала до 6 %, в России мы приближаемся к этим же показателям, во всяком случае в Москве. Вся суть в том, что больной должен попасть на ангиографический стол не позднее чем через 120 минут от начала приступа. Поэтому повторю здесь: заломило в груди, трудно дышать, появился холодный пот – тут же звоните 03, без промедления! То же относится и к нарушениям мозгового кровообращения. У вас есть 180 минут, чтобы переиграть ситуацию, растворить или удалить тромб из сосуда головного мозга, пока ткать не отмерла от нарушенного кровоснабжения. Это похоже на чудо: привозят полностью парализованного человека, кладут на стол, а слезает с него он уже сам.

В крупных городах по районам есть сосудистые центры при больницах, оборудованные и укомплектованные специалистами. Но тут очень важна логистика. Нужно не только вовремя доставить больного с приступом в оборудованную больницу, но и предварительно убедиться, что в данный момент операционные там никем не заняты. Глупо оперативно приехать в больницу и час ждать под дверью, теряя шансы больного на выздоровление. Поэтому важно иметь диспетчерскую, координирующую действия больниц и «Скорой помощи», чтобы внедрить принцип «Макдоналдса» – «свободная касса». Лучше доставить пациента в больницу подальше, но где рентгено-операционная в настоящий момент доступна.

Заметки на полях

К сожалению, бывают накладки. Недавно привозят молодого мужчину в кардиогенном шоке, срочное восстановление кровотока в сердце – его единственный шанс. «Скорая» понимает, что не довезет больного и заворачивает к нам, хотя знает, что сейчас в операционной мы восстанавливаем кровообращение пациенту с окклюзией (закупоркой) артерии бедра. Вот вам выбор: жизнь одного или нога другого. А если это ваша нога? Вашего отца? Сына? Вот и я говорю, непросто… Тогда мы вывернулись, спасли и жизнь, и ногу, но про детали умолчу: там мы нарушили все, что можно было нарушить!

Отдельный вопрос – госпитализация хронических больных: гипертоников, сердечников, диабетиков, легочников. Как правило, это происходит так: живет человек с гипертонией, принимает таблетки, потом по каким-то причинам прекращает лечение, давление начинает «прыгать». Появляются головная боль, головокружение, тошнота. В поликлинике регистрируют высокое давление, и человека госпитализируют. Вместо того чтобы скорректировать лечение, распланировать его, помещают пациента в агрессивную среду больницы. А что в больнице могут сделать? Правильно – снизить давление. Только не постепенно, титрованием дозы лекарств и распределением их приема в течение дня, а введением инъекционно быстродействующих препаратов. Ну да: привезли с высоким АД, гипертоническим кризом, значит, надо срочно снижать, мы в больнице или где? Что категорически противоречит всем протоколам лечения: при гипертонических кризах артериальное давление быстро и сильно снижать нельзя, это может плохо закончиться. Многие ли помнят об этом? Регулярный прием правильно подобранных таблеток под регулярным наблюдением врача – залог профилактики осложнений.

То же можно сказать и про диабет. Все обострения диабета, подъемы уровня сахара, осложнения, комы – все это результат пренебрежения регулярным лечением. То есть какие-то таблетки принимают все, но вот целевые значения сахара крови и гликозилированного гемоглобина (больные знают, что это такое, должны знать!) мало кто достигает. Эти ошибки в амбулаторном ведении пациента лежат в основе обострений, которых вполне можно было бы избежать. Этот постулат относится ко всем хроническим болезням.

У меня в больнице есть 2 неврологических отделения. Одно скоропомощное, сосудистое. Инсульты, проходящие нарушения мозгового кровообращения, тромболизис, установка стентов и т. д. Другое – для несосудистой патологии: множественный склероз, проблемы с периферической нервной системой и т. д. Так вот основной контингент этого второго, несосудистого, отделения – больные с проблемами позвоночника, хроническими болями в спине, неясными головокружениями и т. д. Как вы думаете, места в каком отделении более дефицитны? Именно так, где несосудистая патология. Большинство этих больных вполне могли бы успешно лечиться амбулаторно, но неврологи поликлиник верят в капельницы сосудистых средств, устают от мало поддающихся лечению состояний пациентов и направляют их с глаз долой на госпитализацию. Кстати, именно это неврологическое отделение приносит больнице наибольший чистый доход от фонда обязательного медицинского страхования.

Некоторые острые болезни, которые мы традиционно привыкли лечить в условиях больницы, во всем мире чаще всего лечат амбулаторно. Например, воспаление легких. Показанием к госпитализации могут быть одышка, снижение концентрации кислорода в крови, падение артериального давления и все остальное в том же роде. Если этого нет, вполне можно принимать антибиотики дома.

Заметки на полях

В жизни существует пример, когда просмотр телесериала привел к правильной диагностике очень сложного больного. Конечно же речь идет о самом главном сериале про медицину «Доктор Хаус»! В 2012 году в госпитале города Марбург (Германия) врач-терапевт Шюфер (J. R. Schüfer) никак не мог отгадать диагностическую загадку: мужчина, 55 лет, поступил с выраженной сердечной недостаточностью, неясно по какой причине. Инфарктов, гипертонии не было. Двумя годами ранее были поставлены протезы тазобедренных суставов с обеих сторон. При этом у больного была упорно снижена функция щитовидной железы и на КТ «пакет» увеличенных плотных лимфоузлов в средостении. Болел он уже около года, прошел массу врачей, обследований, но никакой реальной диагностической концепции так и не было! Сплошная медицинская загадка. У больного тем временем развилась постоянная повышенная температура, он стал глохнуть, но врачи оставались бессильны. До тех пор, пока доктор Шюфер не сел смотреть телевизор. А именно 7-й сезон, 11-й эпизод «Доктора Хауса». И увидел там историю о любви, этике и… отравлении! Отравлении кобальтом. В сериале речь шла о все тех же симптомах – сердечная недостаточность, увеличение лимфоузлов и (!) недавняя замена тазобедренных суставов. Они сделаны из кобальто-молибденового сплава. И иногда могут стать источником отравления кобальтом! Доктор тут же бросился в клинику, взял кровь и послал в лабораторию: «Срочно посмотрите, есть там кобальт или нет». Наутро анализ показал запредельное количество кобальта в крови! Больного срочно прооперировали: заменили швейцарские кобальтово-молибденово-хромовые протезы на родные немецкие, керамические. И вскоре все прошло! Прошла сердечная недостаточность, исчезли лимфоузлы, температура, восстановились функция щитовидной железы, слух. Обо всем этом доктор Шюфер рассказал в публикации очень уважаемого в медицинском мире журнале Lancet.

Еще установленный факт: больные, поступающие в больницу в субботу или воскресенье, умирают чаще, чем поступившие в другие дни. Причем не только у нас, во всем мире. Это так и называют: weekend effect – эффект субботы! Объяснять, почему это происходит, я думаю, не надо: как бы хорошо ни была укомплектована дежурная бригада, до полностью развернутого госпиталя/больницы ей далеко. И вот незадача: все неприятности, приступы, травмы встречаются в ночь с субботы на воскресенье! Не замечали? Сколько раз сталкивался: обеспеченные люди, чиновники, директора, все уверенные в себе и своих связях. Но все связи – в понедельник, там и главный кардиолог, и звонки из департамента, из мэрии и проч. А пока он лежит на каталке посреди приемного отделения, единственный травматолог (невропатолог, хирург, терапевт) к нему никак не подойдет: у него под 100 человек в эти сутки и он физически не успевает. Посмотрел, что больной стабилен и тут время еще терпит, и пошел перевязывать другого, с резаной раной ноги… Не надо злорадствовать, мол, каково в нашей шкуре. Тут не их надо до себя низводить, а уровень медицинской помощи поднимать (хотя обычным людям только злорадствовать и остается…).

Глава 9

Наш пациент глазами врача

Каким должен быть идеальный муж? Глухим, слепым и немым капитаном дальнего плавания.

Одесский анекдот

Мы много говорили о врачах, какими они должны быть, как действовать, чего знать, чего избегать. Но как в любви, так и в любом врачебном процессе участвуют как минимум двое! Давайте разберем вторую составляющую во взаимоотношениях врач – пациент. Опять же: во многом тут мое субъективное мнение. Врачу нужно, но иногда трудно быть объективным: это как маме писать про своего сына-подростка. Она его и любит и желает только добра, но при этом иногда не замечает его усилий по совершенствованию и судит излишне строго с высоты своего возраста и знаний.

Наш пациент резко отличается от пациентов любой из западных стран. Так же как отличается наша и их медицина. Собственно, одно вытекает из другого. Работая за рубежом, я всегда не любил лечить своих соотечественников. Настолько, что когда слышал в приемном отделении зов: «Александр, иди сюда, тут русский что-то хочет!» – тихонько растворялся в круговороте происходящего вокруг (там есть штатный переводчик на зарплате, но его звать всем лень). Если американец покорно примет любое назначение и тихонько уйдет, то наш вынет всю душу: «А это что? А у меня аллергии на него не будет? А вы уверены, что оно мне надо?» Американец вырос в понятиях, что врач по определению сделает то, что в его интересах. Если нет – пожалуйте к юристу (см. предыдущие главы)! Наш – наоборот: он знает, что один врач говорит одно, другой – другое, и кто их знает? Отравит и не поморщится! Здоровье-то одно, лучше лишний раз переспросить.

Мне часто жалуются врачи: «Такой-то или такая-то не выполняет моих назначений, а я так все подробно расписал!» Я всегда отвечаю: это плоды нашей деятельности! У пациента срабатывает многолетний инстинкт самосохранения! У него нет полного, беспрекословного доверия к врачам! Так верят только бабкам, старцам и шаманам! Про них отдельный разговор, но скажу страшно шокирующую всех наших докторов вещь: если бы пациенты дотошно выполняли все врачебные назначения, смертность в стране была бы выше!

Сколько раз вижу у пациентов на руках такие назначения, что с некоторым страхом поднимаю на посетителя глаза и пытаюсь увидеть на его лице последствия действия столь сильных и столь неправедно назначенных ему лекарств! Нет, сидит розовый, нормально дышит. Спрашиваю:

– А вот эти вы тоже принимаете в сочетании с другими?

– Эти? Нет, эти нет! Купил, но так еще и не начал, вроде пока и так нормально! Одну выпил, но какая-то отрыжка началась, думаю, подожду!

Отрыжка… вот отрыжку это лекарство как раз и не вызывает, но в сочетании с тем, что пациент принимает, может вполне вызвать тяжелую аритмию! И опять мы возвращаемся к недостаточному уровню компетентности врачей, который может частично оправдывать недоверие к ним пациентов.

Но тут есть и обратная связь. Теперь скажу вещь, возможно, шокирующую уже пациентов: правильная и высококомпетентная медицина у нас никому не нужна и населением невостребована. Парадокс и замкнутый круг! Не верите? Ну давайте я вам скажу, что при ваших болях и изжоге никакая гастроскопия вам не нужна, что при вашей ангине антибиотики давать не надо, что при вашей хронической головной боли поможет не анальгин, а антидепрессанты, что ваша температура 37,5 °C – это нормально, а церебролизин и эссенциале никого еще не вылечили.

Если вы читали все предыдущие главы, то, возможно, вы уже к этому как-то подготовлены, а если нет? Что вы скажете про такого врача? «Шарлатан какой-то, как его на работе держат, куда смотрят?»

Заметки на полях

Сошел уже в наше время Христос на землю убогим и бедным помочь. Где их более всего? Конечно, в поликлинике! Пошел туда, сел в кабинете и позвал страждущего. Заносят человека на носилках, давно парализованного. Христос возложил руки и говорит: «Исаак, встань!» Тот встает. «А теперь иди!» Оживший больной на твердых ногах самостоятельно вышел из кабинета. Его окружила толпа пациентов в коридоре: «Ну как новый терапевт?» Исаак отвечает: «Да такой же, как и все, даже давление не померил».

Те американские врачи, что приезжали на работу в мою клинику в Москву, через какое-то время оставались без русских клиентов, ходить к ним продолжали только иностранцы. Наши желали антибиотиков, рентгена и стимуляции иммунитета! Сегодня у нас стали появляться доктора-самоучки с блестящим английским и неоднократными стажировками в Европе. Они все отлично понимают про современные подходы к диагностике и лечению, но признаются: «Да, мы назначаем и глицин и актовегин, хотя все знаем и понимаем! Но иначе теряем доверие пациентов, никаким объяснениям они не верят!» Давайте внимательнее посмотрим на нашего пациента глазами врача.

1. Наш пациент, как правило, недоверчив и склонен критически рассматривать все действия врача. Как мы уже говорили, это и хорошо и плохо.

2. При этом парадоксально наивен и доверчив (до крайности!) в случае, если пообещают быстрое и легкое излечение.

3. Верит в чудеса и существование «волшебной» таблетки. Чтобы ни усилий, ни правильного образа жизни, никаких ограничений, а принял таблетку – и здоров!

4. Свято убежден, что рентген лечит! (Говорили уже!) Ставит исследования выше врачебной логики, без анализов и УЗИ визит к доктору прошел зря!

5. При этом боится диспансеризации и нужных, положенных по возрасту обследований, «а вдруг что-то найдут?» (И как это уживается с предыдущим пунктом?)

6. Предпочитает травы и все «натуральное», не доверяет «химии».

7. При этом парадоксально слепо верит телерекламе лекарственных средств (напомню: 95 % всех рекламируемых средств – пустышки, остальные 5 % надо выбирать не по рекламе, а по назначению врача).

8. Обожает физиотерапию, массаж и гомеопатию.

9. Верит, что все болезни от паразитов.

10. Хочет похудеть сразу и навсегда, героическим, но коротким усилием!

11. Очень верит в хирургию! Считает, что уж она-то излечивает всегда радикально.

12. Предпочитает и больше доверяет лечению инъекциями (лучше внутривенными!), чем таблетками.

13. Если лечиться, то в больнице! А то в поликлинике – там «налечат»! Ну это мы уже обсудили…

14. Очень благодарен врачам и не может не подарить цветы, конфеты, бутылку! Даже если и не до конца удовлетворен лечением. Это у нашего пациента в крови! То же он пытается делать и попав на Запад. Чем приводит не привыкших к подобному тамошних врачей в ступор.

15. В то же время склонен к необоснованным жалобам в вышестоящие инстанции. Не всегда способен к объективной оценке ситуации.

16. Из всех врачебных специальностей более всего верит гинекологам и урологам.

17. Стоматологов не любит, но охотно им платит.

18. Категорически не верит в прививки от гриппа, да и в другие.

19. Понимает, что курить вредно, но считает, что это относится к кому-то другому, а не к нему.

20. При этом уверен, что если долго курил, то бросать резко вредно! «Вон один бросил и умер!» Логика: не оттого, что 30 лет курил до того, а от того, что бросил!

21. Увлекается самолечением.

22. Скорее последует совету аптекаря, чем доктора.

23. Предпочитает вызывать врача на дом.

24. Может упорно обследоваться при незначительных и ничего не значащих симптомах и тянет до последнего в экстренной и угрожающей жизни ситуации.

25. Не хочет смириться с тем фактом, что большинство болезней до конца неизлечимы (сердечно-сосудистые, диабет, гипертония, остеоартрит, да почти все! Кроме травм, инфекционных болезней, и то не всех, частично хирургической патологии.) И что постоянный прием лекарств и изменение образа жизни – единственный путь избежать рецидивов и обострений. («Что же мне теперь всю жизнь лекарства принимать?»)

26. Паническая канцерофобия. Болезнь заболеть раком парадоксальным (опять это прилагательное) образом сочетается с нежеланием понять, что рак предотвратим и надо только знать факторы риска и избегать их! (Напомню: 40 % случаев онкологии связано с курением, 20 % – с неправильным питанием, 17 % – с инфекциями, 10 % – с физической неактивностью, 5 % – с алкоголем; см. мою книгу «Вектор страха»).

Думаю, пора останавливаться, и так все достаточно иллюстративно. Получился некий усредненный портрет пациента, который очень похож на портрет русского человека вообще (что и не должно удивлять)! Русского, может, не по крови, а по сути! Я знаю на свете только 2 национальности, которые определяют поведение и образ жизни человека, независимо от первоначального этноса. Это русские и американцы. У русских предопределены еще и широта, и противоречивость души! Украсть – так миллион, любить – так королеву! Это у них там «не укради, не прелюбодействуй». У нас цель оправдывает средства, но при одном условии: все должно быть красиво: чтобы медвежья полость в санях, цыгане на заднем фоне, «спокойно, Маша, я Дубровский!», Настасья Филипповна, бросающая 100-тысячную пачку в огонь… Да что там говорить! Мы способны на все, кроме холодно-рассудительного и расчетливого отношения к жизни. И к своему здоровью в том числе. На Западе взаимоотношения пациента и врача напоминают взаимоотношения клиента и автомеханика (масло заменить, шаровые опоры меняем следующий раз, коробка еще походит, предоплата 30 %, остальное по окончании ремонта). У нас это взаимоотношения 2 любовников одной и той же женщины и ее самой, причем кто из этих троих выступает в роли врача, а кто – пациента, каждый раз непредсказуемо и постоянно меняется. Шутки шутками, но что нам необходимо – это начать преподавать очень интенсивно этику взаимоотношений врача и пациента. Во всех западных странах этот предмет преподается с первого курса, и оценки по этой дисциплине имеют самый большой коэффициент в общем зачете.

Заметки на полях

Может согласно западной медицинской этике врач пойти пить чай с пациентом? Не может, не должен! Сравните с нашими реалиями.

Вот анекдот:

– Доктор, поцелуйте меня!

– Да не буду я вас целовать, с какой стати?

– Ну, поцелуйте, очень прошу!

– Не буду я вас целовать! Да и спать с вами не следовало бы!

Хотя, на мой взгляд, это две крайности, западный подход мне так и остался чужд…

Получается своего рода порочный круг: пациенты страдают от недостаточной компетентности врачей, а врачам нет стимула знать и практиковать правильную, доказательную медицину! Давайте менять ситуацию! Мы не можем подвигнуть тех, от кого это зависит, к изменению, коренному изменению системы медицинского образования. Давайте зайдем с другого конца: создадим атмосферу, когда правильная медицина будет востребована. Это возможно только через улучшение медицинской грамотности населения.

Сегодня у нас утеряна такая важнейшая составляющая медицины, как санпросветработа. В авторитарных государственных системах прошлого (да и настоящего) правителям выгоднее, чтобы массы были отсталыми и неграмотными – так легче держать их в повиновении. Для отсталой медицины выгодно иметь пациентские массы с низким уровнем грамотности. Им легче внедрить в голову постулат «наши врачи – самые лучшие в мире», легче дать конфетку в виде лекарств с недоказанной эффективностью, легче обдурить иммуностимуляторами и гепатопротекторами! Скажете: но мы же передовые, это не про нас? Вот про это я и говорю: нас выгодно держать слепыми.

В рейтинге эффективности систем здравоохранения, составленном Bloomberg в 2016, Россия оказалась на последнем месте. Агентство ежегодно составляет рейтинг, оценивая расходы на здравоохранение как долю ВВП на душу населения, а также учитывая продолжительность жизни граждан. Это они злобствуют? И это есть, сегодня опять вовсю идет холодная война, а тут все средства хороши и позволительны! Только в отношении медицины мы все и сами знаем, что это близко к правде. Ситуацию надо менять. Не могут сверху, давайте начнем снизу. И вы отчасти правы: очень многие болезни от паразитов! Только не от тех, что внутри, а от тех, что снаружи!

Заметки на полях

Часто мнение о пациенте и его проблемах можно составить уже по тому, как он входит в кабинет, садится и начинает рассказывать. Вот входит молодая стеснительная девушка, осторожно присаживается и достает из пакета пачку медицинских документов толщиной с «Войну и мир». Десять к одному, что сейчас будут жалобы на плохой желудок или боли в спине, позвоночнике или суставах. И все это окажется соматоформным расстройством, по-старому – психосоматикой (всем обязательно читать мою книжку «Призраки»). Если приходит молодой человек с такой пачкой документов и рентгенограмм, тут два варианта: или серьезная, трудно поддающаяся лечению болезнь или психосоматика. Последняя встречается на несколько порядков чаще.

Похожая ситуация, когда миловидная ухоженная женщина 40+ начинает со слов: «Доктор, только вы можете мне помочь, я совсем измучилась». Знаю, что почти наверняка речь пойдет о приступах сердцебиения, чувстве кома в груди, нехватки воздуха, озноба, головокружения вплоть до предобморочного состояния. Панические атаки, помноженные на гормональные изменения предмено-паузального периода. Перепробована масса лекарств, действительно плохое самочувствие, но вера в наличие реальной, но не диагностированной пока никем болезни не дает настроиться на принятие истинного положения вещей и попыток преодолеть его последствия.

Подтянутый мужчина средних лет с выправкой военного – будь настороже! Да, скорее всего, прислала на обследование жена либо тут кожные проблемы, но, если такой человек все же пришел к врачу, весьма вероятно, могут встретиться весьма серьезные заболевания, расслабляться нельзя!

Бабушка с палочкой: тут многое зависит от выражения лица и тона ее приветствия. Если лицо страдальческое, а голос дрожащий и слабый – тут скорее всего хронические боли по всему телу, неэффективное их лечение, наложенные на гипотиреоз, сниженную функцию щитовидной железы, или анемию из-за дефицита витамина В_12. (Расшифровываю: раз не смогли облегчить боли и посадили бабушку на банальный вольтарен или напроксен, то ни о гипотиреозе скорее всего не подумали, ни о нарушенном всасывании витамина В_12, ни о лечении остеопороза.) Если же бабушка спокойно садится, улыбается, извиняется, что замешкалась, ставя сумочку, будь внимательным! Речь пойдет о довольно серьезной и комплексной проблеме: давнем диабете, гипертонии, легочном или почечном заболевании. И тут большой шанс, что ты реально сможешь помочь: пациентка не может не находиться на постоянном лечении, а мне еще не приходилось видеть «мультидисциплинарное» лечение, которое не требовало бы коррекции. Видно, что такая пациентка привыкла ходить по консультациям, что уровень участковой поликлиники давно пройден, а раз не демонстрирует боль и страдание, значит, проблема серьезная.

Опять мужчина под 50, тучный, бодрый, больше пришел на доктора с экрана воочию посмотреть. Все у него хорошо, по врачам ходить не любит, да и незачем, спина вот болит иногда и жировик, будь он неладен, надо его убирать? Вот тут простор для деятельности: от сочетания факторов риска (повышенные холестерин, глюкоза, мочевая кислота, ферменты печени) до развернутой, но дремлющей до поры болезни. Шанс, что что-то такое будет, – 5: 1!

Глава 10

Национальные особенности лечения на дому

Пусть освищут меня, говорит,

но зато я в ладоши

Хлопаю дома себе, как хочу,

на сундук свой любуясь.

Гораций

Наши люди по-настоящему верят только в лечение в больницах, но при этом обожают лечиться дома. В больницах врачи командуют, а дома же каждый сам себе и врач, и медсестра! Именно дома разворачиваются все болезни, именно дома человек решает, серьезное у него состояние или нет, обращаться к врачу (а то и «Скорую» вызывать) или нет. Именно домой он приходит из больницы, и дом становится и реабилитационным центром, и местом амбулаторного лечения. Львиная часть лечебного процесса при различных болезнях и состояниях (реальных и мнимых) протекает в домашних условиях! И наконец именно дома человек как нигде оторван от квалифицированной медицинской информации и становится незащищенным пациентом, у которого лечащими врачами выступают все домашние, соседи и друзья, а главными советчиками – ТВ и Интернет.

Давайте со стороны посмотрим, как мы лечимся дома и как это должно выглядеть «по уму». Что мы чаще всего лечим дома? Правильно, простуду. Заболела голова, захлюпали носом, к вечеру заломило все тело и поднялась температура, слегли. И это самое правильное, что вы смогли сделать, потому как в таком состоянии выходить куда-либо – это заражать окружающих. И так практически 100 % шанс, что домашних вы все-таки заразите. Да – отдельная комната и посуда, да – мытье рук и проветривание, но полного контакта не избежать, и болезнь, как правило, идет волнами, пока не переболеют все! Кстати, про проветривать. Меня всегда удивляли две вещи: первая – почему больной лежит в спертом воздухе, обливаясь потом в духоте и испарениях, потом его, закутанным в одеяло, уводят в другую комнату для проветривания помещения, и второе – почему он не принимает душ? Откуда это поверье? Ведь не только при простудах.

Что вам скажет любая медсестра, сделав прививку или даже капельницу? «3 дня не мочить». Почему? Что за маразм? Даже в моей больнице сестры это продолжают говорить, я же не могу стоять возле каждой! Одну спросил: «Почему, откуда?» Смутилась и выдавила: «Профилактика инфекции…» Ну какая инфекция от душа? Он как раз с инфекцией и борется. На теле масса выделений, которые есть не что иное, как питательная среда для бактерий, во множестве населяющих нашу кожу. Переохладить больного боитесь? Это все суеверия какие-то! Больному, как и здоровому, необходим ежедневный душ. Больному чистота нужна даже больше, чем здоровому! И даже прикованного к постели надо обмывать ежедневно со всех сторон.

То же и про форточку: в комнате должен быть прохладный и чистый воздух. Сквозняк – это когда есть поток воздуха между открытыми одновременно окном и дверью. У всех в борьбе со сквозняком закрыто окно, но открыта дверь. Почему не наоборот? Причем мы как всегда бросаемся в крайности. Больной у нас лежит в духоте. А малыш? Малыш на балконе! В любую погоду, укутанный до кончика носа, человеческий детеныш спит либо на балконе, либо в сопровождении окоченевшей мамаши на улице! Ребеночку нужен воздух! А больному? В общем, и то и то – крайности, давайте без фанатизма.

Отдельная тема – питание заболевшего! Простуда и грипп приносят в дом даже какую-то радость, бабушкам в первую очередь. Наконец-то ее познания и умения в питании больного будут востребованы! Уже не убежит с криком: «Потом, потом, некогда!» Варятся всевозможные бульончики, кашки, котлетки на пару, морсы и проч.! В принципе, вреда в этом никакого, польза, скажем так, не очевидна. Больной должен есть то, что ему хочется. Ну, кроме водки с перцем! (Тоже есть такая народная традиция.) Принцип: обильное питье и достаточное количество поступающих калорий. Если это морсы, кашки и котлетки на пару, ну и хорошо! Если захотели и вам «полезло» харчо со стейком, то и слава богу! Но наши бабушки правы в том, что когда аппетита нет, тошнит, несоленая, неоформленная безвкусная пища легче заходит и реже просится обратно. Напоминаю про обильное питье – на ваш вкус, пусть это будут морс из клюквы, напиток из малины, чай с ромашкой или обычная негазированная вода.

Простуда обходится довольно дорого в буквальном смысле слова. Вы же не можете поверить в простую истину: вирусная инфекция проходит сама через какое-то время и если и нужна какая-либо терапия, то только направленная на устранения беспокоящих симптомов (температура, тошнота, понос и т. д.). А иммунитет укрепить? А с вирусом бороться?

Вообще, фармкомпании должны скинуться и поставить на площади 20-метровый памятник из чистой платины вирусам ОРЗ и гриппа! Надо же так: эксплуатируя надежду людей на возможность реально бороться с вирусом, выпускать и продавать массу неэффективных лекарств на миллиарды рублей! Не в нашем характере пассивно ждать излечения, мы идем в аптеку, а уж там – на все вкусы! И все от 500 рублей. Вот наберешь на 1,5–2 тысячи, и как тут не будет эффекта? Вот на 2-й или 5-й день и становится легче. Ну да, ОРЗ длится 2–5 дней, грипп – 8-14, и безо всяких лекарств рано или поздно станет легче. Но это ваши деньги. Вреда нет, а кто-то скажет, что помогает. Помогает и слава богу!

А вот чего делать не надо, так это принимать антибиотики. Раз есть ломота во всем теле, головная боль, кашель-насморк-чиханье (не по отдельности, а сочетание), то это однозначно вирусная инфекция. А раз так, антибиотики тут не помогут. (Подробнее в главе ниже про лекарства.) И еще: посмотрите приложение в конце этой книги: когда нельзя медлить с обращением к врачу. При простуде и гриппе, это важно!

Заметки на полях

Я уже упоминал, что наш человек скорее последует совету аптекаря, чем врача. Как-то был свидетелем: стою в очереди в аптеке, бабушка спрашивает аптекаря: «Дочка, что мне от давления принять?» Я не выдержал и сказал: «Бабушка, вы бы к врачу сходили сначала!» Так на меня вся очередь набросилась: «Что ваши врачи понимают?»

К сожалению, это весьма типично. Сегодня аптеки – «рассадник» продаж средств с недоказанной эффективностью. Я всегда смотрю на витрины. Пресловутые иммуностимуляторы, гепатопротекторы, «противовирусные», витамины, травы – чего только нет! И все дорогущее! Это, кстати, и понятно: аптека работает на процент, а процент от лекарства за 1000 рублей в 10 раз выше, чем от лекарства за 100 рублей. Вот ситуация: передо мной стоят двое мужчин. Один спрашивает аптекаря что-нибудь для кормящей мамы.

Та отвечает, он платит 1500 рублей, забирает три яркие коробочки и счастливый уходит. Другой спросил что-нибудь от тяжести в животе. И тоже отдал в кассу 1500 рублей и получил свои 3 коробочки. Я посмотрел через плечо: «голубая вода», красиво упакованное плацебо! Причем аптекари искренне хотят помочь. Но делают они в рамках своих знаний, а их профессиональные знания – не врачебные, тут разные специальности! Да и продавать надо, а то без зарплаты останешься. Я часто слышу, как аптекари внимательно расспрашивают стоящего перед ними человека о симптомах, и вся очередь терпеливо ждет. Вот и получается, что к врачам доверия меньше! Доктора, нам есть над чем задуматься!

Из книги в книгу пытаюсь донести простую истину: лечим не градусник, а человека! Если у ребенка температура 39 °C, но он бодр, розовый, ест, пьет, то и снижать ее не надо! Но если у него температура 37,5 °C, а при этом ребенок вял, заторможен, плохо пьет, его тошнит и есть сыпь – тут срочно к врачу! О горчичниках и банках: ну это как ароматизатор в бане – можно, но не очень нужно. За рубежом до сих пор настораживаются, когда видят на теле приехавшего из России синяки от банок: не следы ли это какого насилия? После моих объяснений недоумевают, что за метод такой? Хотя он заимствован из китайской медицины, там я видел нечто подобное. Реально и горчичники, и банки – это только психотерапевтическое воздействие.

Артериальную гипертонию, атеросклероз сосудов мозга и сердца, диабет, остеопороз, бронхиальную астму, гастриты и прочее великое множество хронических болезней мы лечим дома. Слово «лечим» сюда не очень и подходит, мы живем рутинной жизнью, принимая лекарства профилактически во избежание обострений. И делаем это из рук вон плохо! Это становится особенно видно, когда сравниваешь число обострений хронических болезней и всевозможных кризов у нас и у них. Чтобы держать болезнь в узде, необходима особенная внимательность в подборе и регулярности приема лекарств. У нас ведь как бывает? Выписал врач несколько лекарств, пошли, купили, начали принимать. Вроде получше стало, потом одно из них кончилось, но сразу в аптеку не пошел, и так целую горсть принимаю, а самочувствие вроде уже ничего, а вот от этого меня тошнит, не буду я его пить! Потом самочувствие опять не очень, идем в поликлинику, а там врач уже другой. И легко отгадать, что он вам сейчас скажет. Правильно: бессмертное «кто вам это все назначил?». И назначается уже другой набор лекарств. А вы еще во все это и свои «пять копеек» вставите! Что-то от первой схемы оставите, что-то из новой возьмете. И часто оказывается так, что вы принимаете одно и то же лекарство, но под разными названиями одновременно, резко увеличивая риск побочных явлений. Но это если принимаете в принципе. А то сегодня принимаете, завтра в гости пошли и принимать не стали, уехали на дачу и забыли таблетки дома – давление, например, сегодня и так низкое, не буду принимать (гипертонику принимать лекарства надо независимо от сиюминутных показаний артериального давления, их эффект «долгоиграющий», перерыв в лечении – и пошли кризы).

При хроническом заболевании вы можете забыть поесть, но не можете забыть принять таблетки! И при многих заболеваниях, той же артериальной гипертонии, принимать их надо пожизненно! Я специально шокирую больных, объясняя им, что подразумевается под словом «пожизненный». Пожизненно означает то, что вы должны принять это лекарство в утро того дня, когда умрете! Так доходит быстрее. Большое препятствие для постоянного приема лекарств – их стоимость. Они и так-то стоят недешево, но врачи, как правило, выписывают самые новые и самые дорогущие комбинации! По 2 тысячи за месячный курс – не редкость. И ведь добро бы это была суровая необходимость! Ничего подобного: все эти комбинации лекарств имеют значительно более дешевые аналоги. Ко мне ежедневно приходят больные и показывают свои препараты. Не сразу и поймешь, что это такое, приходится в интернете проверять, какие действующие вещества входят с их состав.

Почему врачи так поступают, для меня загадка. Откаты? Возможно, конечно, но как-то я плохо представляю, как можно выстроить такую сложную систему контроля и платежей, охватывающую всю систему первичной медицинской помощи! Там же не Стивы Джобсы везде сидят! Тут ведь эти дорогие препараты назначаются массово! Или я все-таки слишком наивен? Проблема дорогих лекарств в том, что пациенты бросают их принимать, а они ведь им жизненно необходимы! По американской статистике из 4 больных один прекращает лечение именно по этой причине. Наших данных нет, но можно себе представить! Поэтому нормальному врачу выгодно назначать дешевые лекарства: это хоть какая-никакая гарантия, что больной будет их принимать. Вот и настало время поговорить о дженериках. Дженерик – дешевый аналог популярного бренда. Называется по действующему веществу. Например, брендовое название аспирин, но действующее вещество там – ацетилсалициловая кислота, значит, и дженерик называется «ацетилсалициловая кислота». Почему дешевый? Смотрите: разработка нового препарата, тестирование его, клинические испытания и внедрение в клинику занимают 15 лет и стоят миллиард долларов! Поэтому после внедрения в клиническую практику фирме, которая потратила столько денег и усилий на разработку препарата, выдается патент на эксклюзивное владение препаратом на 20 лет. По истечении этого срока аналог этого препарата могут выпускать все. Формула есть, технологии есть, все давно выверено, поэтому и цены на порядок ниже! Вот вам примеры сравнительной стоимости бренда и его дженерика:

– липримар 1100–1400 руб. = аторвастатин 180 руб.;

– диован 1500–2000 руб. = валсартан 230 руб.;

– эгилок 230 руб. = метопролол 30 руб.;

– сиафор 350 руб. = метформин 130 руб.;

– кардиоаспирин Байер 250 руб. = ацетилсалициловая кислота 30 руб.;

– адалат 1400 руб. = нифедипин 230 руб.;

– бонвива 7000 руб. = ибандронат 1200 руб.;

– эксфорж 1800 руб. = амлодипин 180 руб. + 230 руб. за варсалтан = 410 руб.

Впечатляет разница в цене? Ведь в несколько раз! Причем чем больше производителей этот дженерик будут выпускать, тем дешевле он будет! По закону дженерик имеет те же свойства и те же побочные действия, что и бренд. Отклонения вправо-влево все-таки возможны из-за разницы в наполнителях. Но это больше относится к таким формам, как глазные капли, чем, например, к таблеткам. Может возникнуть вопрос: «Так ведь сами говорите, 20 лет патент и никаких дженериков, как столько ждать?» Дело в том, что все основные классические группы препаратов известны довольно давно. Поэтому практически у каждого нового бренда есть проверенные аналоги. У которых дженерики уже есть. Если вы принимаете комбинированный препарат, то, во-первых, по отдельности эти два препарата будут все равно стоить дешевле, во-вторых, большая вероятность, что у каждого по отдельности препарата есть дженерик. Повторюсь: правильным врачам выгодно назначать больным дешевые дженерики: больше шанс, что пациент не прекратит лечение.

Про вызов врача на дом мы уже говорили, это очень популярно у нас, но с точки зрения реальной эффективности весьма сомнительно! Не зря в странах с передовой медициной такой практики почти нет. Но врачебный совет все равно зачастую бывает нужен. Поэтому очень важно наличие в вашем телефоне номера врача, которому вы доверяете и которому можно позвонить, послать фото цвета кожи, например, или высыпаний, или опухшего сустава… Про интернет. И тут мы отличаемся от планеты всей! ТАМ существуют специальные сайты для пациентов, составляются они врачами на основе официальных рекомендаций профессиональных сообществ с практическими (проверенными) советами. Есть сайты, например, где введя в поисковик название препарата, продукта или иного вещества, можно посмотреть, каков шанс его вредного воздействия на печень. Или ввести имеющиеся факторы риска и оценить, каковы шансы заболеть той или иной болезнью! У нас море, нет, океан, нет, космическое пространство, как правило, совершенно бредовых и противоречивых советов! На сайтах клиник – голимая реклама, как, собственно, и везде! Да, есть и резонные, правильные рекомендации, но найти их труднее, чем жемчужину в куче навоза! Самое бессмысленное и даже опасное дело (причем как у НАС, так и у НИХ) – это читать комментарии в чатах. Хотите посмеяться – пожалуйста, но принимать хоть сколько-нибудь всерьез упаси бог! То же отношение должно быть и к советам друзей и родственником. Они-то не со зла, они искренне хотят помочь! Им вот помогло, они и советуют. Забывая, что то, что хорошо одному, может совершенно не подходить другому! «Что русскому хорошо, то немцу смерть» – примерно так! Чувствуете себя терпимо – не надо и тешить любопытство вопросами, появилась проблема – звоните или идите к врачу. Дали совет знакомые или через чат – намного лучше не делать ничего, чем им следовать!

Глава 11

Платная медицина

Лечение должно быть дорогим и болезненным.

Распространенная среди врачей шутка

Наши сегодняшние реалии таковы, что нравится нам или нет, но за многое при обращении к нашей медицине надо платить. Нравится или не нравится – неточно сказано: ну кому это может нравиться? А куда деваться? Да, по Конституции мы все имеем право на бесплатную медицинскую помощь. Оставим в стороне все рассуждения (абсолютно правильные, между прочим) о том, что все это далеко не бесплатно, что государство тратит огромные деньги на здравоохранение, не будем сейчас обсуждать: какая система более приемлема для нас – страховая или бюджетная (везде свои плюсы и минусы). Записано – извольте исполнять! Но мы же не наивные англосаксы и прочие европейцы! Мы точно знаем, что всегда есть две реальности: одна виртуальная, желаемая и декларируемая, и другая – осязаемая, действительная. Нам к этому не привыкать и выживать в таких условиях мы умеем как никто! Много лет любая мало-мальски квалифицированная медицинская помощь была платной. Без денег – ни операции, ни лекарств, ни ухода! То есть все это было, но такое, что не дай бог!

Сегодня ситуация в значительной мере изменилась: откровенные поборы уходят в прошлое – опасно и уже не так выгодно! Семимильными шагами развивается официальная платная медицина. Платное отделение есть при большинстве больниц, везде платные клиники и кабинеты. Зачем сегодня рисковать и вымогать у больной деньги? Можно и в тюрьму попасть, риск огромный, а денег в карман не так уж и много. Сегодня есть возможность совершенно легально и, что главное, в интересах пациента, предоставить больному медицинские услуги сверх обеспеченных обязательным медицинским страхованием и в более комфортных условиях. И врач получит за это приличные деньги (около 30–40 % от стоимости услуги), причем «в белую», что немаловажно! Легально, в интересах пациента, в комфортных условиях – гладко было на бумаге, а как в жизни?

С разрешения автора перепечатываю статью одного доктора, на которую натолкнулся в соцсетях. Обычно мы с ним спорим до хрипоты о путях и методах медицинской реформы, но с его нижеприведенным текстом полностью согласен.

«Сегодня в России актуализировалась проблема беззащитности пациентов перед навязчивым сервисом коммерческих клиник. Теперь вместо медицинской помощи больной получает услугу, в большинстве случаев не имеющую отношения к лечению имеющихся у него заболеваний. Набор услуг, навязываемых пациенту, всецело зависит от ассортимента клиники, устанавливающегося в соответствии с популярностью процедур на медицинском рынке. При всей порочности российских стандартов и порядков лечения они в значительной мере гарантировали соблюдение интересов пациентов в процессе оказания им медицинской помощи в государственных лечебных и профилактических учреждениях. Страховые компании, хоть и формально в большинстве случаев, но юридически были предназначены для той же цели. В этом контексте система ДМС – единственная структура, обеспечивающая хотя бы частично такую защиту. Однако, клиники, работающие по прямым договорам с пациентами, за наличные, не подвержены никакому контролю. И таких клиник сегодня большинство. Наиболее откровенным обманом потребителей медицинских услуг занимаются получившие распространение в крупных городах сетевые клиники. Спектр услуг подобных учреждений приблизительно одинаков и колеблется в незначительных пределах в зависимости от размеров арендуемых помещений и объемов первоначальных вложений. Можно легко вычленить основные направления деятельности сетевых клиник, обеспечивающие приемлемый уровень доходности и способность к расширению бизнеса.

Стандартный набор медицинского «фастфуда» включает кабинеты врачей-консультантов и процедурные комнаты. Вторые предназначены для выполнения назначений, полученных в первых. Назначения делают несколько узких специалистов, чья задача – выявить у всякого, переступившего порог заведения, именно ту патологию, которая предусматривает проведения лечебных процедур из имеющегося в клинике ассортимента.

Среди медицинских услуг в последние годы наибольшей популярностью пользуются разнообразные методы борьбы с неспецифическими проблемами и симптоматической патологией. К ним в первую очередь относятся болевые синдромы, а также всевозможные расстройства вегетативной и психоэмоциональной сферы. Пациенты с подобными проблемами, как правило, имеют широкий спектр жалоб, что позволяет выявить у них патологию практически в любой области. Таким образом, всякий человек, даже случайно попавший в «сеть клиник», имеет мало шансов вырваться из ее цепких рук.

На смену привычной рекламе в СМИ приходят агрессивные методы ловли клиентов, заимствованные у коллег-сетевиков, торгующих товарами и услугами широкого потребления. На рынке большим спросом пользуются базы пациентов, заимствованные в государственных медицинских учреждениях. Продажа электронной базы приносит неплохой доход тому, кто тайком выносит ее из районной поликлиники или диспансера. Однако за неимением готовой базы сетевые call-центры не гнушаются и использованием обычных телефонных справочников, обзванивая в алфавитном порядке всех без исключения жителей близлежащих районов, способных добраться до сети. Содержание телефонных звонков примитивно простое и сводится к «приглашению» посетить клинику, специализирующуюся как раз на имеющейся у телефонного абонента проблеме. Каждому, кому посчастливилось получить подобное приглашение, обещается качественное и полноценное обследование и лечение у «лучших опытных специалистов». Во многих случаях пациентов заманивают предложением бесплатной консультации. И пациенты с надеждой откликаются на эту заманчивую рекламу, не догадываясь, что вся «бесплатная первичная консультация» сведется к назначению стандартного комплекса услуг, на которых держится коммерческий успех данного медицинского центра. Удерживать пациентов, получивших это предложение «номер два», в стенах здания – задача следующей линии обороны – «менеджеров», «администраторов» или «консультантов» сетевой клиники. Вне зависимости от принятого в учреждении наименования, на такие должности, как и в работники call-центров, обычно набирают людей, не имеющих медицинского образования.

Профессиональным качеством здесь является способность производить благоприятное впечатление на клиента и уговаривать последнего на согласие с заготовленным для него коммерческим предложением. Подобный опыт работы, если он необходим, обычно приобретается в системе розничной торговли и многоуровневого маркетинга.

Четко прослеживается негативная тенденция к росту числа предложений наиболее дорогих, при этом вовсе не самых эффективных, процедур. Так одними из лидеров среди популярных и прибыльных методов лечения в последние годы считаются гирудотерапия и мануальная терапия. В ряде клиник можно обнаружить повальное назначение пациентам любого профиля биологических добавок, в частности хондропротекторов, а также гомеопатических средств и экзотических «препаратов», например, «мумиё».

Правда всегда горька, но имеем то, что имеем, действительность зачастую и еще хуже! Когда-то все нормализуется, цивилизуется, но нам жить надо сегодня.

Можно вообще забыть про существование платных медицинских услуг. Самое интересное, что подавляющее количество необходимых диагностических и лечебных процедур полностью покрывается системой ОМС. Включая и многие виды высокотехнологической помощи, и препараты из числа жизненно важных. Но так или иначе многим хочется отдельную палату, сэкономить время ожидания, получить исследование сверх необходимого по МЭС (медико-экономический стандарт), консультацию профессора и так далее. Больницам тоже выгодно увеличивать объем платных услуг, так же как и врачам, ведущим параллельно частный прием. Поэтому заболевшему человеку, скорее всего, придется на каком-то этапе столкнутся с платной медициной, хорошо, если еще в облегченном варианте! А раз так, давайте сформулируем некие постулаты, о которых нужно помнить, пускаясь по волнам платной медицинской помощи, скажем так, времен раннего капитализма. Рассмотрим, какие наши представления правильные, а какие не очень.

1. Врачи в платных клиниках более грамотные, чем в обычных больницах и поликлиниках, так? Не так! Наверно, они чаще имеют научную степень кандидата или доктора наук, это возможно. Только наличие кандидатской и докторской никак не отражает уровень профессиональной подготовки врача. Звание говорит о том, что доктор потратил несколько лет на проведение какой-либо научной работы в рамках общей тематики кафедры или института и защитился. Не пишу, что успешно, потому как если ты уже вышел на защиту, то она тебе, считай, обеспечена. Насколько актуальна была эта работа, насколько нова, насколько добросовестно сделана – остается за кадром. Есть такое понятие «индекс цитируемости»: сколько раз твои коллеги (в том числе и за рубежом) ссылаются на твою работу. Беда у наших ученых с этим индексом. Так что ученые степени медицинский опыт вообще не отражают! Сколько врач сам пролечил больных, насколько он грамотный диагност и лечебник, да и сам факт, что он кроме мышей и пробирок больного человека видел, остается полностью за рамками диплома кандидата и доктора наук! Зато звание хорошо звучит, пациенты охотно на него идут, поэтому частным клиникам врачи с научной степенью выгодны. Общеобразовательный уровень медицинских знаний у многих врачей оставляет желать лучшего, независимо в платной больнице или в бесплатной. А вот практического опыта у врачей муниципальных больниц зачастую больше. Все-таки там и поток больных куда как больше, и какие-никакие требования МЭСов и методических указаний необходимо соблюдать.

В половине случаев врачи частных больниц работают и в городских больницах, консультируя в свободное время. Понятно, что, сменив бэйджик на кармане халата, доктор остается все тем же, ни лучше, ни хуже. Хотя…

2. Хотя что-то все-таки меняется: ведь у бесплатной и платной медицины цели разные. Сменив халат, доктор служит теперь другой идеологии. Бесплатной медицине, в принципе, выгодно вас поскорее поставить на ноги и с глаз долой! Прокрутить все положенные по МЭС исследования, по которым потом поступит оплата по ОМС – и домой! Но поликлинике вы вообще как индивидуум, извините, неинтересны. Там получают деньги «за душу»: приписано к поликлинике 30 тыс. человек, значит, за них получите фиксированную сумму, а больные эти души, здоровые – без разницы!

Что вы дальше больному будете делать, как часто и насколько оправданно, страховую компанию больше не волнует, лишь бы жалоб не было! Поэтому поликлинике невыгодны все дополнительные анализы и исследования – это же теперь за их счет!

В платной медицине все ровно наоборот! Вас надо «привязать» к клинике и «развести» на возможно большее количество исследований! При этом не гнушаются и навязыванием услуг, и прямым запугиванием! И это не трудно, 100 раз прав был поэт: «Ах, обмануть меня не трудно! Я сам обманываться рад!» Охотно платим за ненужные УЗИ, МРТ, безумно дорогие и столь же бессмысленные иммунологические тесты, онкомаркеры и проч.

Можно, конечно, рассуждать о химере под названием «совесть» и о врачебном долге, но пройти испытание деньгами многим очень и очень непросто. Частная клиника, дорожащая своей репутацией, это обычно понимает и своих сотрудников контролирует. Работая в дорогой частной клинике, я всегда говорил своим врачам: «Запомните: обмануть, развести пациента можно только один раз, больше он к вам не придет, и вы потеряете несравненно больше!» Но понимание, что работать правильно и честно к тому же еще в конечном итоге и выгодно, присутствует далеко не везде.

3. Неверно думать, что чем дороже клиника, тем она лучше. Дорогое помещение, аквариумы с тропическими рыбами и акулами, кожаные кресла и картины на стенах ни о чем не говорят. Важно наличие под одной крышей необходимого объема инструментально-диагностических исследований и единой команды врачей. Чтобы все при необходимости можно было посмотреть в режиме реального времени. Анализы – сейчас, а не завтра, КТ по первому требованию, и чтобы назначивший его врач отвел туда за руку и сам присутствовал при исследовании. В тесном коллективе врачей известно, что представляет собой каждый и насколько можно доверять коллеге-рентгенологу, например. Хороший частный врач должен думать и о том, как сберечь ваши деньги. Это и по-человечески правильно, и в итоге банально выгодно.

Возрастает доверие к врачу, который скажет: «Какие-то анализы и исследования нужны прямо сейчас, и это УЗИ я хочу, чтобы сделал вот этот конкретный наш доктор. А вот остальные анализы мне не к спеху, и знаете что? Вы можете их сделать у себя в поликлинике бесплатно, потом принесете». Нелояльно по отношению к клинике, в которой ты работаешь? Не знаю, будучи главврачом, я поощрял такие действия: раздеть больного легко, но велик шанс, что больше он к тебе не придет! А кресла и картины… да что в них? Есть – хорошо, нет – ну и ладно!

Как-то раз один олигарх, впервые зайдя в нашу частную клинику, сказал: «Мда, бедненько! Значит, врачи хорошие!» Здесь в логике не откажешь: классная команда врачей может позволить себе не тратиться на суперинтерьер и наоборот!

4. Если врач городской больницы или поликлиники записывает вас на свой же прием в частную клинику, уходите от такого врача. Если он не может помочь здесь, он точно не сможет помочь и там! Все эти объяснения, что там у него больше времени и возможностей, – бред. Нарабатывать свою клиентскую базу нужно не обманом и разводками, а профессионализмом. Вот тогда тебе никакое увольнение не грозит! Меня завтра (тьфу 3 раза) уволят отовсюду – я под елку сяду, прибью табличку «доктор Мясников» и от голода уже не умру!

5. Хороший частный врач должен быть доступен для своего пациента КРУГЛОСУТОЧНО, дирижировать его медицинскими проблемами, быть координатором в общении с другими медицинскими учреждениями. Причем денег за это он брать не должен, это его обязанность, вы ему уже заплатили в ходе своих визитов, теперь это его врачебный долг. Пустые фантазии? Да нет, у меня в частной клинике было именно так. И по сей день, для врачей, которые со мной там работали, это норма поведения. Платная медицина была всегда и всегда будет. В диком первобытном племени шаману, изгнавшему злого духа, несли кусок добычи, земскому врачу – курочку или яички, профессору платили за визит. Даже в идеальном обществе всегда будет врач, пользующийся особым спросом. И это ключевые слова: «особым и заслуженным спросом». Процитирую себя времен работы в частной клинике: «Вы (доктора) думаете, что к нам идут потому, что мы такие хорошие и умные? Нет, к нам идут потому, что кругом просто караул». Должно быть не так – кругом должны быть уверенные, крепкие профессионалы, доступная квалифицированная медицинская помощь, а частные клиники должны быть настолько выдающимися по коллективу врачей и методикам, чтобы к ним при этом стояла очередь желающих заплатить!

Заметки на полях

Я никогда не понимал, почему наше государство тратит деньги на медицинское обслуживание для всех одинаково? Сегодня на год на душу населения взнос в ОМС составляет в среднем около 10 000 руб. Одинаково на ребенка, на пенсионера, на менеджера крупной фирмы и на Романа Абрамовича. Пытаясь растянуть скудный бюджет поровну на всех, укрыться куцым одеялом, мы обнажаем то ноги, то голову. Получается, что всем одинаково плохо. При том, что основная масса работающих и зарабатывающих людей вполне могла бы доплачивать за медобслуживание.

Погодите возмущаться, послушайте: безусловно, полное покрытие, в том числе и лекарствами, должно быть бесплатно для детей и пенсионеров. Но денег на это надо же где-то найти? Пожалуйста: перераспределите имеющиеся средства. Заберите у лиц активного трудоспособного возраста, работающих и отдайте детям и старикам, им нужнее! Работающим и обеспеченным гарантировать бесплатно определенный объем в основном экстренной медицинской помощи и диспансеризацию. Остальное – за доплату. Тогда и они на улице не останутся, и детям и старикам можно оказать качественную современную помощь. Хотя бы на время становления, пока не разбогатеем настолько, чтобы на всех хватило. Вообще доплата («ко-пеймент») существует во всех странах. У нас парадоксальная ситуация: положено тебе по ОМС какое-то исследование, и оно тебе действительно нужно. Допустим, человек не хочет ждать три недели, и ему удобнее его сделать за плату в частной клинике. Но тогда он должен платить полностью всю сумму по прейскуранту платной клиники. Почему бы не снять у него с полиса ОМС стоимость услуги по тарифам ОМС, а уже разницу с действительной стоимостью исследования он доплатит сам? Нииззззяя! Почему? Да какая-то там юридическая заковырка. А Дума на что? Какие-то экзотические законопроекты она вырабатывает как с конвейера, а разрешить доплату к услугам по ОМС, запретить рекламу лекарств и ввести распределение врачей после института они не могут? То есть не хотят.

Глава 12

Несуществующие болезни

Ну, уж это положительно интересно, – трясясь от хохота, проговорил профессор, – что же это у вас, чего ни хватишься, ничего нет!

Мастер и Маргарита

Наш человек, приезжая в другие страны и обращаясь там в клиники для консультаций и лечения, часто ставит тамошних врачей в тупик, рассказывая о своих болезнях. Не понимают врачи в Европе или Америке любимых диагнозов российских врачей «вегетососудистая дистония», «дисбактериоз» и даже всенародно любимый «остеохондроз». Тамошние гинекологи раньше впадали в ступор (а сегодня, попривыкнув, лишь пожимают плечами), разглядывая выписки с описанием упорной борьбы наших врачей с эрозией шейки матки, уреаплазмой или хроническим циститом. То же самое относится к их невропатологам и нашим историям про длительное лечение повышенного внутричерепного давления, нефрологов и урологов про хронический пиелонефрит и простатит и т. д., и т. п. И дело тут не в трудностях перевода, если бы так, это и не проблема вовсе. Проблема в том, что под этими диагнозами мы подразумеваем то, что во всем мире, и расценивается и лечится совсем по-другому! Я во многих своих более ранних книгах подробно касался каждой названной здесь болезни подробно, очень советую прочитать. Повторяться здесь не хочу, но про источники и опасности этой СИСТЕМНОЙ ошибки поговорим.

1. Вегетососудистая дистония

О чем говорит существование диагнозов, которые не признают во всем мире? Только об отсутствии у наших врачей (причем из поколения в поколение) четкого клинического мышления. Приходит молодая девушка с холодными ладошками, частым пульсом, замиранием сердца и чувством жара в нем, а также ощущением нехватки воздуха. Ее «перекрестят» фонендоскопом, пошлют на общий анализ крови и мочи, может быть, сделают рентген и ЭКГ. Результаты будут нормальные, и ей поставят диагноз вегетососудистой дистонии (ВСД) – так? Так! Дадут тот же глицин или цистеин – и с глаз долой. Самое смешное, что в 80 % такая тактика себя оправдает по нескольким причинам.

1. Девушка успокоится, что ничего серьезного у нее нет.

2. Но болезнь все-таки есть – ВСД.

3. И от этой болезни ее лечат – три раза в день принимает таблетки.

И станет ей легче, не сразу, но станет: новые встречи, новое настроение, там поела, тут поспала… Потом как-нибудь опять накатит, но диагноз уже есть: ВСД! Опять глицин, беллатаминал, элтацин – имя им легион! Но ведь остается 20-процентный шанс, что за всеми этими симптомами стоят проблемы со щитовидной железой, плохим всасыванием железа, пролапс митрального клапана, системная красная волчанка, инфекционные болезни, гематологические заболевания, онкология! Мы, сметая все в мусорную корзину с надписью «вегетососудистая дистония», лишаем этих людей своевременной диагностики и правильного лечения. – Как же так? – спросите вы, – вот только несколько страниц назад вы ратовали за ограничение диагностических процедур, а теперь предлагаете всем девушкам с холодными руками и горячим сердцем сложное объемное обследование? Нет, я всего-навсего предлагаю быть профессионалом. Признав, что не бывает вегетососудистой дистонии, врач сталкивается с необходимостью объяснить пациентке, что же с ней все-таки такое? Несомненные плюсы такого объяснения.

1. Врачу надо проснуться, выйти из-за ширмы ВСД и включить мозг.

2. Если у него достаточно клинических данных, чтобы с большой долей вероятности исключить патологию внутренних органов (а врач обязан уметь это делать), он должен объяснить пациентке, что она здорова, что болезни у нее нет. Есть временное функциональное расстройство, для нормализации которого необходимы соблюдение режима труда и отдыха, физические нагрузки, правильное питание и упорядочение личной жизни. Плюс-минус антидепрессанты, что, впрочем, нежелательно (знаете о том, что в США на упаковке с антидепрессантами содержится предупреждение: «Внимание! Увеличивает риск самоубийств у лиц до 23 лет!»).

3. Если у врача есть определенные обоснованные клинические подозрения, если он знает о статистике названных чуть выше болезней и помнит о настораживающих специфичных симптомах, то он проводит поиск по существующим алгоритмам. (При подозрении на болезнь щитовидной железы не УЗИ сначала, а определение гормонов, при мысли о волчанке не «волчаночные клетки» искать, а антинуклеарный тест и потом другие антитела, при анемии не железо в крови смотреть, а показатель его запасов в организме – ферритин и проч.). Повторюсь: не по площадям, а по существующим международным алгоритмам согласно имеющейся наводящей симптоматике. В этом-то и огромная разница между обучением врача ТУТ и ТАМ.

ТУТ: ленивое и мало контролируемое чтение давно устаревших учебников и методичек с минимальным временем общения с больными. ТАМ: ежедневное, без выходных, вдалбливание, нет, не в головной, а прямо в спинной мозг алгоритмов действия в той или иной ситуации с постоянной «обкаткой» в госпиталях, на бесчисленных дежурствах и обходах! Попробуй, спиши там на непризнанное Международной Классификацией Болезней заболевание или просто скажи: «Да ну ее, просто психует!» Все должно быть четко обосновано, логика действия должна строго следовать алгоритмам.

2. Остеохондроз

Болят: спина, грудь, все тело. На МРТ: грыжа за грыжей, лечение, какое ни дают, не помогает. Почему? Потому что под несуществующим диагнозом «остеохондроз» могут крыться разные болезни, которые надо лечить по-разному. Любимые наши обезболивающие типа вольтарена, напроксена, анальгина и парацетамола помогут при защемлении нерва грыжей межпозвоночного диска (помните, что у многих она бессимптомна? Грыжа есть, а проблем нет? И не только боль для нее характерна, но и онемение и другая неврологическая симптоматика). Но если боль – следствие невралгии или фибромиалгии (читайте мои книги, тогда не будете удивляться названиям, все уже подробно рассматривали и не раз!), то нестероидные противовоспалительные препараты не помогут, тут в качестве обезболивающего выступают противосудорожные препараты или антидепрессанты первого поколения (см. главу про лекарства ниже, там есть схема). Но и они бессильны, если боль – следствие мышечного спазма. А может быть еще от остеопороза, от поражения позвонков опухолевым (частое место метастазов) или инфекционным процессом, может быть соматоформным расстройством (подробнее в книге «Призраки»), могут быть «отраженными» болями от проблем с поджелудочной железой или желчным пузырем.

Вот и получается, что, сбрасывая пациента в мусорную корзину номер 2, под названием «остеохондроз», мы также лишаем его правильного лечения.

По распространенности мнимых диагнозов с остеохондрозом может сравниться лишь дисбактериоз.

3. Дисбактериоз

Очередная мусорная корзина для множества диагнозов: синдрома раздраженного кишечника, рака толстого кишечника, гепатита, нарушения всасывания, панкреатита, целиакии, кишечных инфекций, в том числе и грозной клостридии диффициле и многих-многих других состояний. Даже если понять слово «дисбактериоз» буквально как нарушение правильного соотношения бактерий в человеческом организме (обычно подразумевается кишечник), то и это бывает результатом множества болезней и состояний. У нас существование диагноза «дисбактериоз» подпитывается мощным фармакологическим бизнесом на пробиотиках, так называемых полезных бактериях: всем лепят диагноз «дисбактериоз» и всем назначают эти самые полезные бактерии.

Я еще вернусь к пробиотикам ниже, но здесь скажу: отнеситесь к ним как к другим препаратам с недоказанной эффективностью. Прием их – это скорее вопрос веры, а не медицинской необходимости. Вреда не будет, а польза теоретически возможна. Но это как посмотреть. Во-первых, тогда теоретически возможен и вред. Если эти препараты и впрямь содержат живые бактерии, и они не погибают на долгом многометровом и полном опасностей для бактерий пути до толстого кишечника, то они вполне могут быть опасными (смертельно опасными!) для больных с нарушенным иммунитетом (СПИД, прием препаратов после пересадок органов, гормонов, химиотерапия). И об этом врачей специально предупреждают, когда те реально занимаются замещением погибших бактерий. Как замещают? А пересаживают кал от здоровых больных! Почему столь экзотичным образом, почему не через пробиотики-кефирчики? Потому как весь печальный юмор ситуации в том, что вы, думая, что покупаете полезные бактерии-пробиотики, почти наверняка покупаете «пустышку». Нет там этих, указанных на этикетке, 100 млн полезных бактерий в 1 миллилитре или капсуле! Как нет, написано же, вот этикетка ясно говорит, что есть. Это как в анекдоте:

– Доктор, у меня с женой проблемы: больше одного раза в месяц не могу!

– Так вам лет сколько уже?!

– Ну и что? Вон, соседу уже 75, а он говорит, что каждый день может по два раза!

– Так говорите и вы!

Дело в том, что фирмы, выпускающие пробиотики, никто не обязывает обеспечить соответствие этикетки и содержимого. Нигде в мире пробиотики не попадают под юрисдикцию комитетов, контролирующих лекарства. Вот в Америке разрешение FDA требуется даже на гомеопатические препараты, а на пробиотики нет! Поэтому, что вы там принимаете, какие бактерии, в каком количестве – одному богу известно! Или вы верите честным фармакологическим фирмам? Вот они повсеместно подкупают врачей для продвижения своих препаратов, вот они заполонили мозги и рынки бессмысленными противогриппозными препаратами и иммуностимуляторами, вот они лоббируют существование дисбактериоза и травят напрямую обезболивающими, тайком подмешивая их в БАДы для появления эффекта, а с пробиотиками они вдруг стали честными? Ну-ну…

4. Эрозия шейки матки

Этот неумирающий миф об эрозии шейки матки. Из книги в книгу я пишу, что это не болезнь, а физиологическое состояние, когда нормальный эпителий шейки матки замещается другим (но тоже нормальным!) эпителием из цервикального канала (часто после родов или у подростков), что это выглядит как красное пятно, но никакой эрозии там нет, что иногда это может доставлять небольшие проблемы, но ни к онкологии, ни к бесплодию, ни к чему другому плохому это не приводит… Что это везде даже и называется по-другому: «эктопия (не на своем месте) шейки матки». Нет, вы все держитесь за эту якобы болезнь, стоите стройными рядами насмерть! Из соцсетей: «Слышала по радио, как доктор Мясников говорил, что эрозия шейки матки – не болезнь!» И сотня комментариев: «Не слушай теледокторов, безответственный, вот моя гинеколог сказала, что рак будет, я ей верю, она меня от уреаплазмы вылечила!» (Про бизнес на уреоплазме – отдельный разговор, почитайте мои книги. Бактерия, которая является частью нормальной флоры полового тракта у 60 % людей).

Я еще понимаю врачей: для них лечение эрозии шейки матки и уреаплазмы – доходный бизнес. Дорогие мои женщины, а вы-то что так в этот диагноз вцепились? Может, из-за похожести звучания с реальной и опасной болезнью – дисплазией шейки матки? Той самой, которая реальный предрак, выявляемый ежегодными мазками, от которой прививаем девочек? Так это совершенно разные состояния! Одно – эрозия (правильно – эктопия), другое – дисплазия! Порядочный и грамотный врач обязан вам это объяснить. Как и про то, что ваш цистит может быть неинфекционным, и что при нем вам надо принимать не антибиотики, а антидепрессанты. Как и про то, что хронический простатит у вашего мужа также неинфекционный, он подходит под определение синдрома тазовой боли, и антибиотики и массаж простаты тут не помогут – многое должны объяснить. Я не хочу дальше перечислять и описывать несуществующие болезни или неправильно трактующиеся состояния. Зачем повторяться, прочитайте мои книги «Призраки», «Русская рулетка» и другие. Моя задача была заронить вам в голову мысль, что при посещении врача нужно просто задать ему вопрос: «Что он имеет ввиду, когда говорит:

1. У вас вегетососудистая дистония.

2. Остеохондроз.

3. Дисбактериоз.

4. Эрозия шейки матки.

5. Повышенное внутричерепное давление.

6. Остеоартроз (Артрит? Какой?).

7. Дискинезия желчных путей.

8. Хронический пиелонефрит.

9. Хронический панкреатит.

10. Синдром хронической усталости.

11. Хронический цистит.

12. Хронический простатит (болезни в пунктах 5-12 существуют, но это специфичные, строго очерченные состояния, у нас же на них списывают все, что не лень, делая их широко распространенными заболеваниями!).

13. Инфицирование уреаплазмой.

14. Называет кандидоз или гарднереллез болезнью, передающейся половым путем.

Вас шокировало это перечисление? Что-то из этого, и не одно, ставили и вам, и вашим родственникам? И до сих пор лечат? Понимаю… И отдаю себе отчет, что, если вы зададите врачу вопросы, про которые я вам говорю, что именно вам могут ответить и куда они меня могут послать, когда вы им расскажете, откуда эти вопросы возникли. Но дело-то не во мне! Для вас это будет индикатор того, что, пожалуй, вы оказались не в том месте и не у того доктора.

Глава 13

Фармкомпании продают не лекарства, а ложь о них!

Человек отличается от животных лишь тягой принять лекарство.

Парацельс

Все привыкли к постулату: «мы то, что мы едим». Фармаколог усмехнется и поправит: «Нет, вы то, что вы принимаете!». Я не помню точно, кто автор фразы, вынесенной в заголовок, но справедливости ради после слова «ложь» надо добавить: вольную или невольную! Про вольную все понятно, и большая часть этой главы будет посвящена именно ей. Пока про невольную. Несмотря на длительные лабораторные и клинические испытания, препарат, выходя в широкую жизнь, по-прежнему представляет собой не до конца изученную субстанцию. Чтобы составить о нем более или менее достоверное представление, нужно еще несколько лет. Это к тем 15, что уже затрачено на его создание.

Да-да, настоящее лекарство, а не заведомая пустышка (которых большинство) требует для своего создания именно столько времени. Два-три года химики работают с молекулой, около 3–4 лет – эксперименты на животных, еще 6–8 – клинические испытания на людях, и потом 3–5 лет уходит на бумажные согласования. Средняя стоимость создания одного реального препарата – 1 миллиард долларов. И вот лекарство в продаже. Но некоторые эксперты в области фармацевтики не советуют приобретать лекарства, существующие на рынке меньше 5 лет, за исключением средств, не имеющих аналогов. Вот почему: «Хотя такие новинки и были предварительно проверены на добровольцах, этого недостаточно, чтобы узнать все отрицательные эффекты, которые может дать препарат. Необходимо, чтобы им воспользовались не десятки, а сотни тысяч людей. После выпуска лекарства на рынок его свойства выявляются в течение первых 5 лет, после чего медикамент либо остается в продаже, либо изымается как бесполезный или опасный. Люди, принимающие средство в течение первых 5 лет после его появления в аптеках, помимо своей воли становятся подопытными кроликами».

Множество лекарств продолжают отзываться с рынка: это и меридия – очень популярное у нас средство для снижения веса, и римонабант, созданное фирмой Пфайфер для той же цели, и многие другие. Это, в общем-то, нормальный процесс: если при широком применении лекарства выявился нетерпимый процент побочных явлений, оно должно быть отозвано. Точно так же как отзывают уже проданные автомобили для исправления дефекта. Только это машины, а как исправить врожденные дефекты у тех младенцев, матери которых принимали талидомид (была такая кошмарная история в 60-х годах в Европе и Америке)? Кстати об упомянутых меридии и римонабанте, в нашем интернете их продолжают продавать. Что же это продается под видом этих лекарств? Хотя что удивляться: по некоторым данным до 20 % лекарств, представленных на российском рынке, поддельные! Но это уже откровенно криминальные истории, поговорим о том, что собой представляют оставшиеся 80 % наиболее популярных среди нашего населения лекарств.

1. Внимание: травы!

Лечение травами – предтеча современной фармакологии. Тысячелетиями люди всех рас и континентов использовали травы для лечения различных болезней. Листья карликовой пальмы для лечения болезненных симптомов со стороны мочеполовой системы у мужчин применялись в Египте в 15-м веке до Рождества Христова! И сегодня студенты-фармакологи первый год обучения много времени проводят в ботаническом саду, заучивая причудливые латинские названия экзотических (и не очень) растений. И это не только дань уважения истории фармакологии. Сегодня некоторые жизненно важные препараты имеют в своей основе лечебные травы. Препарат для лечения сердечной недостаточности дигоксин – наперстянку, атропин – белладонну, эфедрин – эфедр, резерпин (лекарство для снижения давления) – раувольфию и еще около 120 наименований.

Но вы же не лечебные травы в аптеках покупаете! Вы покупаете то, что продается без рецепта «де-юре» («де-факто» у нас практически все без рецепта, увы!), с притягательными прилагательными «натуральное», «из трав», «фитотерапия» и тому подобное. Не только россияне, бум препаратов из трав переживает сегодня и Америка, и Европа. В Америке объем продаж фитопрепаратов за последние 10 лет возрос в 4 раза, в Германии их принимают около 60 % больных. Вот почему врачи везде заволновались. Нет, не из ревности, помогало бы или хотя бы не вредило, ну и ладно! Проблема в том, что контроль за препаратами из трав оставляет желать лучшего. Где-то он жестче, где-то его и вовсе нет. (Отгадайте: как состоит дело у нас?!). 2/3 стран продают препараты из трав свободно, без рецептов. Покупая у нас препараты из трав, вы покупаете – нет, не кота в мешке – целый выводок котов! Мы не знаем, в какое время и где эти травы собирали, какие части трав пошли в дело (тут, как и с чаем: листики – это одно, веточки – другое, пестики и тычинки – третье), как все это хранилось. На коробке написано? На заборе много чего тоже написано… Несколько прицельных исследований показали, что примерно в половине случаев, препараты из трав не содержат то, что там указано, а наоборот. Более того, препараты якобы из трав часто содержат синтетические препараты. Рекордсмен тут – виагра, на втором месте идут обезболивающие: напроксен, индометацин, далее гормоны. Часто находят соли тяжелых металлов. Свинец, ртуть и даже мышьяк (!) часто входит в состав якобы растительных препаратов китайской народной медицины.

Говоря о лечении травами, нельзя обойти стороной китайскую традиционную медицину (вы помните, что традиционной там называется именно древняя медицина). Тут вы столкнетесь со многими неожиданностями. При посещении Китая я испытал шок от знакомства с традиционной китайской медициной. Полностью согласен с П. Е. Русаковым-Ba Hu Lin, с высказываниями которого о Китае я уже вас знакомил: «В традиционной китайской медицине работают в основном шарлатаны. Дело в том, что традиций никаких не было. Было некое учение, возникшие без малого 6000 лет назад, но оно хранилось в строжайшей тайне от населения! Оно хранилось в умах и трактатах элиты тогдашнего научного мира. По воле императора использование его вне дворца было строжайше запрещено специальным указом, предусматривающим смертную казнь в страшных муках! Совершенно точно известно, что это учение – не что иное, как послание доброй воли тибетского ламы. Из него сохранилась и дошла до наших дней только акупунктура тела, коллатерали и меридианы. Некоторые инструменты, применяемые при акупунктуре, рефлексотерапии и массаже. Но скорее всего это часть прикладной медицины имела самостоятельное продвижение, потому что не являлась секретом тибетских монахов и была в открытом доступе для сословий чуть выше крестьян. Основное же «тело» учения было утеряно в нескончаемых катаклизмах, войнах, пожарах, а также в процессе реформации китайской элиты. И не только оно. Утеряно было все ранее приобретенное! Механика, астрономия, навигация, кораблестроение и сам флот, секреты многих производств. Начался упадок с указа императора о передаче титулов должностей и научных званий по наследству. До этого был страшнейший отбор, с очень большой конкуренцией на каждое место. Мало того: периодически проводилась аттестация. Если кто-то терял квалификацию, его немедленно отчисляли, выгоняли, иногда с позором. Уже через несколько десятков лет процесс деградации научного мира был необратим… в итоге в ученом совете ученых не осталось. Однако император по-прежнему пользовался их рекомендациями и прислушивался к их якобы компетентному мнению. Катастрофа по всем направлениям развития совпала с появлением при дворе императора западных советников. В друзьях тогда ходили португальцы, англичане, итальянцы. Все это кончилось полным упадком, нищетой и революцией.

Возвращаясь к теме медицины традиционной, хотелось бы отметить отсутствие таковой. Существует что-то подобное гомеопатии. Это направление, которое развилось в среде низшего сословия, выжило и дошло до наших дней. Травы, яды, коренья, перемолотые части скелетов животных, рога носорога, когти тигра, желчь животных, вытяжки из морского конька и геккона. Я бы назвал это не традиционной медициной, а народной, она вышла из народа, в него и вошла. Далекий отголосок тибетской медицины в Китае остался, пожалуй, только в виде понятий об энергии ци, инь-янь. Пожалуй, все.

Аптечные препараты «из трав» не содержат того, что там указано, примерно в половине случаев. В то же время они часто включают синтетические компоненты: рекордсмен – виагра, на втором месте – обезболивающие, далее гормоны.

Многое из перечисленного выше очень спорно и не дает полной уверенности китайским врачам-целителям, поэтому они пополняют арсенал своих средств современными достижениями фармакологии, физиотерапии, иглотерапии, практически растворяясь в медицине научной. Однако название «традиционная медицина» при этом сохраняется. Его первоначально преподносят пациенту как лечение именно традиционное.

Медициной традиционной можно было бы назвать тибетскую, но она не имеет отношения к китайской, так как Тибет не считает себя его частью, точно так же как не считают себя Китаем бывшая Шанхайская республика, провинция Кантон, Макао, Гонконг, Тайвань, конечно! Не считает себя Китаем Уйгурский округ. Во всех этих регионах собственный язык (причем языки Кантона, Тайваня и провинции Фучжоу значительно древней, чем так называемый китайский. Это во времена Председателя Мао решили, что именно это его язык будет самым древним, а остальные записали в диалекты, так и пошло понятие китайский язык). Что интересно: традиции в этих регионах отличаются от остальных составных частей Китая, лекарства разные, поэтому о некоей общей традиционной китайской медицине говорить как-то не поворачивается язык! Это все равно что утверждать, что маца, хачапури, строганина – традиционная русская еда!

Тибетская медицина и по сей день – тайна за семью печатями. Включает в себя и знахарство, и фитотерапию, и что самое необъяснимое – управление энергетическими потоками и заговоры молитвами.

Управление энергетическими потоками – древнейшая из наук! Позволяет управлять процессами физическими посредством возможности головного мозга вплоть до полной приостановки жизненных функций организма с последующим их восстановлением. Даже звучит нереально, антинаучно, так сказать. Однако работает (!), чему есть документальные подтверждения.

Заговоры молитвами. Если управление энергетическими потоками в голове еще как-то укладывается, то это находится полностью за пределами понимания, по крайней мере, научного мира. Это результат воздействия не самого человека, управляющего процессами собственного тела, а воздействия извне. Скорее всего, это воздействие на тончайшие связующие нити каких-то потоков неизвестного науке происхождения. Возможно, электромагнитной природы или ультразвуковой… Но настолько тонких и выходящих за рамки волнового диапазона восприятия, что не то что их изучение, а даже фиксирование не представляется возможным! Тем не менее, это есть. И это работает! Ясно одно: понимание природы этих потоков, соединяющих воедино, объединяющих материальные и нематериальные миры, дает возможность управлять не только человеческом организмом, но его судьбой в целом! И управлять, как вам посчастливилось убедиться лично, достаточно удачно!

Заметки на полях

Год назад мы с женой были на Тибете. Жена долгие месяцы страдала от незаживающих трофических язв на ноге. Где мы только ни лечились! И вот при посещении тибетского храма случайный монах посоветовал положить несколько юаней к одной из многочисленных статуй Будды. Мы положили, и на следующее утро все язвы, с которыми ничего не смогли за год сделать лучшие московские, французские и американские врачи, полностью и навсегда закрылись (!).

Что интересно, этими знаниями обладают многие монахи: не один и не два, счет буквально идет на десятки, а то и на сотни! Возможно, они не в курсе физики самого процесса, знают только диапазон звука молитвы, силу и направление своего прошения, место и продолжительность подачи сигнала. То есть то, что монахи могут передавать друг другу из поколения в поколение как бы на вербальном уровне. В общем, тема, о которую легко сломать зубы любому, кроме ученых, конечно! Им проще всего: шарлатанство и лженаука! Вот и весь разговор.

Препараты из трав могут быть полезными, когда их назначает специалист и производят с соблюдением всех правил. Настоящий травник расскажет вам, какой это труд и сколько сложнейших условий надо соблюсти, чтобы получился правильный продукт. Чаще всего они бесполезны, так как не содержат практически активного действующего вещества, несмотря на надписи на упаковке. Но в значительном числе случаев препараты якобы из трав, напрямую вредны! 20 % случаев токсического поражения печени связано именно с приемом трав, купленных в аптеке или с рук! На них же приходится огромная доля всех лекарственных нефритов и заболеваний крови (например, резкое падение тромбоцитов – кровяных пластинок, отвечающих за свертывание, что ведет к кровотечениям). Лучше уж гомеопатия, она хоть безопасна (о гомеопатии ниже)!

2. Сосудистые пустышки

Работая за рубежом, я всегда жалел тамошних невропатологов: у них из всех лекарств для улучшения циркуляции в сосудах головного мозга только аспирин! Зато у наших – не ассортимент, а «именины сердца»: глицин, мексидол, церебролизин, актовегин, стугерон, кавинтон и множество тому подобных средств. Некоторые восточно-европейского происхождения, большинство наши. Первые потеряли свой сбыт в Европе из-за недоказанной эффективности и нашли приют у нас. И какой! Наши невропатологи «подсадили» на эти препараты всю страну! Попробуйте объяснить бабушке с головокружением или ее дочери, что вы ей мексидол капать не будете, что он неэффективен, что в Европе его не применяют! Вас так прямо в эту Европу и пошлют, а, чтобы лучше запомнили, еще и жалобу напишут!

Проблема в том, что реально работающих «сосудистых» лекарств, приносящих реальное облегчение, к сожалению, не существует. Есть препараты, благотворно воздействующие на сосудистую стенку: аспирин, статины, энап и его аналоги, но субъективного облегчения все они не приносят. А вот капельницы приносят! То ли эффект плацебо, то ли здесь комплекс воздействует: больница, медсестры, белая подушка, капельница, «а вдруг не успеют поменять и воздух в вену пойдет?» – столько волнений, конечно помогает, не может не помочь! Мы на эту «голубую воду» тратим огромные деньги. Только одна моя больница вынуждена закупать этих препаратов на миллионы рублей. Я пытался отменить эту практику и нарвался в прямом смысле на социальный бунт! Две недели крепился и сдался под напором жалоб! Один в поле не воин! А врачу куда как легче назначить капельницу с бессмысленным, но и безвредным лекарством, чем объяснить, что реально облегчить беспокоящее состояние он не может, что надо соблюдать целый комплекс мер, главное из которых – дозированные физические нагрузки, тренировка вестибулярного аппарата и т. д. В общем, видимо, расстаться с мифом о сосудистых средствах нам еще суждено не скоро!

Далее в этой главе мы поговорим о самых распространенных лекарствах, с которыми сталкиваются абсолютно все. В предыдущих книгах я останавливался на этих вопросах, поэтому тому, кто их уже читал, многое покажется знакомым. Тем не менее, советую прочитать еще раз, практика показывает, что большинство выводов из прочитанного не сделали.

3. Витамины, временный тупик

Витамины – это вещества, жизненно необходимые для нормального человеческого метаболизма. Поскольку витамины, за исключением витамина D, не могут быть синтезированы человеческим организмом самостоятельно, для нормальной жизнедеятельности их необходимо употреблять. Исторически хорошо известны болезни, связанные с дефицитом тех или иных витаминов: пеллагра, цинга, пернициозная анемия, рахит и многие другие. Многие годы проявление гиповитаминоза (витаминной недостаточности), особенно витаминов-антиоксидантов, связывали с ростом числа случаев атеросклероза, развитием многих видов рака и других заболеваний. Этому есть многие теоретические и экспериментальные доказательства. На их основании стали широко применять синтетические витамины, часто в сочетании с минералами, для профилактики заболеваний. Но прошло время, проведено еще большее количество исследований на огромном клиническом материале, и мы немножко пересмотрели свой подход к витаминам. Витамины современной медициной рассматриваются и используются как лекарства. Не «витаминчики», не биодобавка, а реальное лекарство, которое используется для борьбы с состоянием гиповитаминоза. Других показаний, в том числе и с целью предупреждения болезней, у витаминов нет. Сегодня считается, что при нормальных социальных условиях, в обычной, нормальной (с точки зрения европейца) диете содержится совершенно достаточное количество витаминов для поддержания здоровья, подчеркиваю, ЗДОРОВОГО человека. Если человек болен: алкоголик, пациент с какими-то обменными нарушениями, нарушениями всасывания, тогда витамины даются ему в качестве лекарства. Когда мы говорим о здоровых людях, которые полноценно питаются обычными продуктами, доступными у нас в России, то этим людям принимать какие-либо синтетические витамины с целью профилактики НЕ НАДО! Мы знаем, что дополнительное снабжение витамином А необходимо во многих бедных и неразвитых странах, чтобы предотвратить слепоту. Процессы зрения тесно связаны с ретинолом и витамином А. Существует очень много капель на их основе, таблетированные витамины, содержащие бета-каротин и ретинол. Бета-каротин и ретинол – это различные составные части витамина А. Долгое время врачи надеялись, что он поможет вылечить катаракты и улучшить зрение. Однако появились работы, показывающие, что витамин А не только не предотвращает развитие катаракты, но и чреват очень серьезными побочными явлениями (имеется в виду синтетический витамин А, но не тот, который поступает с пищей).

Поскольку существуют упомянутые теоретические исследования о возможной связи гиповитаминоза и развития онкологии, идея дополнительного снабжения организма человека витаминами с целью предотвращения рака легла в основу многих клинических испытаний. Больным начали давать различные виды витаминов и смотреть, что происходит в течение ряда лет. В частности, давали составляющее витамина А – бета-каротин. Когда стали приходить первые результаты, доктора ужаснулись, и исследование пришлось остановить: через 5 лет в группе лиц, которые получали бета-каротин, случаев рака легких стало значительно больше (правда, это касалось только курильщиков, некурящие раком легких почти не болеют). С тех пор мы понимаем, что бета-каротин связан с увеличением смертности от рака легких среди курильщиков. Это доказанный факт. Также хорошо известно тератогенное (вредное) воздействие витамина А на плод (ребенок рождается с дефектами). У пожилых женщин витамин А усиливает остеопороз… Неожиданные неблагоприятные результаты многотысячных, правильно проведенных исследований коснулись очень многих синтетических витаминов. В лучшем случае оказывалось, что ожидания, которые на них возлагались в плане профилактики заболеваний, не оправдывались.

Любимый всеми витамин С содержится в больших количествах во фруктах и овощах. Он необходим для стимуляции иммунной системы, для строительства соединительной ткани, участвует в процессе заживления. Полагают, что витамин С может предотвращать простуду, до сих пор идут исследования на эту тему. В отношении теории о снижении раковых заболеваний при приеме витамина С доказательная медицина (большие исследования, ретроспективные анализы, недавнее испытание на 15 000 человек) говорит следующее.

1. Никакого эффекта на предупреждение рака витамин С не оказывает.

2. В отношении сердечно-сосудистых заболеваний употребление витамина С тоже ничего позитивного, к сожалению, не дает.

Отдельно стоит поговорить про витамин Е. Медики много говорят про антиоксиданты, в частности про витамин Е, и рекомендуют его для предотвращения рака, сердечно-сосудистых заболеваний, инфекции. Сначала от этого заблуждения отказались кардиологи. Несколько лет назад появилась «первая ласточка»: в рекомендациях съезда американских кардиологов был обозначен специальный параграф: «Мы больше не рекомендуем витамин Е для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний». Чуть позже подоспели результаты исследований, которые убедительно показали, что витамин Е в больших дозах увеличивает смертность от всех причин, и, в частности, от рака и сердечно-сосудистых заболеваний. Был проанализирован уровень заболеваемости людей, кто из обследуемых имел болезни и какие, сколькие из них лежали в больницах, сколькие умерли или получили инвалидность, кто из них принимал витамин Е. Полученные результаты сравнивали с контрольной группой.

Выводы

1. Прием витамина Е не дает никак перспектив в плане предотвращения рака.

2. Витамин Е может увеличивать смертность от разнообразных причин: онкология, атеросклероз, почечная недостаточность, диабет, кроме, пожалуй, тромбозов. А сейчас помогите мне, я редко смотрю телевизор: у нас в стране по-прежнему идёт реклама антиоксидантов и витамина Е? Витамины группы В, которые нам жизненно необходимы, находятся в молоке, мясе, яйцах, зеленых овощах, листьях, в бананах, орехах, картошке, во всех овощах. Проверка действия витаминов затронула и их. Ученые исходили из того, что теоретически витамины группы В могут понижать риск развития рака, так как вмешиваются в механизмы синтеза ДНК, и восстановления разрушенного ДНК. К сожалению, на практике определить такую связь не получается, нет доказательств того, что прием синтезированных витаминов группы В является сколько-нибудь значимым в предупреждении рака. То же оказалось и в отношении сердечно-сосудистых заболеваний: экспериментальные доказательства предположения, что витамины группы В благотворно действуют на сосудистую стенку, не подтвердились.

Из всех витаминов, которые мы сегодня можем рекомендовать, здоровым людям стоит обращать внимание на фолиевую кислоту и витамин D. Фолиевая кислота содержится в овощах, особенно зеленых, мясе, зернах, орехах. На нее тоже возлагались большие надежды в области предотвращения рака, гипертонии, болезней сердца, снижения слуха и даже старческого слабоумия. Современные данные клинических испытаний настолько противоречивы, что пока врачи воздерживаются от советов принимать фолиевую кислоту для предупреждения перечисленных заболеваний. Однако фолиевая кислота рекомендуется беременным женщинам, но не для того, чтобы беременная женщина чувствовала себя лучше или для сохранения ее здоровья. Речь идет о здоровье будущего ребенка, о профилактике врожденного дефекта нервной системы плода. Доказано, что такие дефекты бывает значительно реже в случаях приема фолиевой кислоты.

Витамин D – единственный из витаминов, который синтезируется организмом человека под воздействием солнечного света. Также витамин D содержится в таких продуктах, как: молоко, рыба, яйца. Есть теоретическое обоснование применения этого витамина для профилактики рака и болезней сердца. Но их недостаточно, чтобы рекомендовать его прием конкретно с этой целью. Тем не менее лицам с повышенным риском остеопороза, а значит и переломов, прием витамина D показан вместе с кальцием. Только нужна мера: в 60-х годах в Америке переборщили с добавлением витамина D в молоко, и в больницы стали поступать дети с очень высоким уровнем кальция в крови и судорогами.

Один из самых распространенных вопросов врачу: какие мультивитамины принимать для поддержания здоровья? Отвечаю еще раз: никаких! Здоровым людям, которые полноценно питаются, принимать поливитамины для предотвращения каких-либо заболеваний не надо! Казалось бы: в поливитаминах содержание тех витаминов, которые по отдельности могут вызывать вредные последствия (витамин Е, бета-каротин витамина А) находится в значительно меньших дозах, поэтому они будут более безопасны. Однако многие научные работы убедительно доказывают, что у некоторых людей вред может быть вызван даже маленькими дозами витамина А, потому что он является фактором риска для остеопороза – разрежения костей и переломов. Более того, витамин А может быть тератогенным (вызывает патологию плода), начиная от дозы всего в несколько единиц в день, поэтому производители сегодня уменьшили содержание витаминов А в мультивитаминах.

Не знаю, что принимаете вы, но, думаю, у нас по-прежнему продаются поливитамины с большим содержанием витамина А. И все беременные их принимают: как же, организм и ребеночка нужно поддержать! Грустно все это… Мультивитамины можно рекомендовать только людям с определенными болезнями и алкоголикам, здоровым они НЕ НУЖНЫ! Выводы: синтетические витамины – это лекарства для лечения клинически значимой витаминной недостаточности. Для предотвращения заболеваний, в целях профилактики они не применяются, потому что эффект не доказан, а вред возможен. По всей видимости, существует разница между витаминами в пищевых продуктах и химически созданными. Натуральные продукты содержат волокна, клетчатку и еще какие-то ингредиенты, биологически активные вещества, про которые мы толком пока еще не знаем. Они и обусловливают такую большую разницу в эффекте.

4. Иммуномодуляторы, которые ничего не стимулируют

Любимая национальная забава нашего населения – укрепление иммунитета. Было бы логично ожидать, что человек, решивший повысить иммунитет, начнет вести здоровый образ жизни: откажется от курения, ограничит потребление алкоголя, ежедневно станет получать физическую нагрузку, закаляться, перейдет на здоровую пищу. Но нет, это для нас тяжело, ведь надо делать каждый день! А колбасы хочется, и курить тоже хочется. Максимум, на что можно решиться – это бросить курить, и то с понедельника после обеда. Но приходит понедельник, заканчивается обед, а новая жизнь так и не начинается. Для этого у нас нет ни силы воли, ни желания, ни терпения. Зато есть легкий путь: купить таблетку, выпить ее и ждать, когда у тебя поднимется иммунитет. Это настолько легко, что не воспользоваться этим производители просто не могут, и засыпают нас препаратами под названием «иммуностимуляторы». В России их представлено более 400 видов, а за рубежом НИ ОДНОГО! Там нет такого понятия, потому что иммунитет – это не какое-то больное деревцо, которое можно привязать к столбу, и оно станет расти лучше.

Реальных заболеваний иммунитета довольно мало. Это в первую очередь заражение вирусом иммунодефицита человека, т. е. ВИЧ, и развитие синдрома иммунодефицита (врожденное состояние, когда у ребенка не хватает антител, и они часто умирают в раннем возрасте от повторных инфекций). Эти болезни на слуху и известно, что с ними делать. Это настоящие заболевания иммунитета, требующие специфических методов лечения. Иммунитет человека может страдать и при других заболеваниях. Снижение иммунитета может наблюдаться при почечной недостаточности, диабете и других тяжелых хронических болезнях. Временно снижается иммунитет при беременности, а также у больных, которым сделали пересадку органов, и они принимают специальные таблетки для предотвращения их отторжения (работают они как раз через подавление иммунитета). Иммунитет может снижаться с возрастом, у пожилых людей. С этими ситуациями все понятно. Но когда человек говорит: «Я простудился, мне надо купить что-нибудь для иммунитета, а то я чихаю, кашляю», – вот это уже совершенно неправильно. Может быть разное функциональное состояние иммунитета. Действительно при постоянных стрессах, усталости, вроде, и болеешь чаще. Давайте разберемся. Во-первых, что значит чаще? По данным ВОЗ, например, ребенку заболевать до 8-10 раз в год простудой вполне нормально, это не является чем-то из ряда вон выходящим. Разговоры о том, что человек заболел, потому что не выспался, устал и у него упал иммунитет, непрофессиональны. Только специальный анализ с очень жесткими параметрами может рассказать о состоянии иммунитета. В нем учитывается количество антител, лимфоцитов и еще около 30 значений, которые могут свидетельствовать об уровне иммунитета. Практически все иммуномодуляторы – это бессмысленная трата денег, и они продвигаются с этой целью только в России. Например, всем известный вобэнзим. Кому его только не выписывают терапевты, урологи и гинекологи. При этом говорят: работает же, работает! Что значит работает? Это субъективное мнение. Может вам показалось, что препарат работает? Разве была контрольная группа, были определены параметры, исключалась ли статистическая ошибка? Нет. Просто три автора – американцы – назвали вобэнзим по первым буквам своих имен, потом пытались это «лекарство» пропихнуть на американский рынок, но там было четко доказано, что этот препарат абсолютно бессмысленный. За рубежом он в итоге хождения не имеет, зато процветает в России и Мексике, причем стоит он у нас под 100$ упаковка.

Единственный и лучший иммуностимулятор – ЗДОРОВЫЙ ОБРАЗ ЖИЗНИ! Хватит жить верой в волшебную таблетку, которая избавит без хлопот от всех проблем!

Я знаю такую только одну, и называется она цианистый калий! Во всех остальных случаях над своим здоровьем надо работать. Подумайте сами: сколько на земле богачей и диктаторов с неограниченной властью, если бы подобное вещество существовало, они все жили бы за сто лет! (Насильственная смерть не рассматривается).

5. Гепатопротекторы опасны!

Идеального гепатопротектора не существует. Здоровому человеку они могут навредить, а могут и нет, а вот больному гепатитом они НАВРЕДЯТ ТОЧНО!!! Более того, количество гепатопротекторов, которые рекламируют как вещества, защищающие печень, сегодня в России переваливает за 100 наименований, если включить еще растительные препараты. Сказать вам, сколько из них на Западе, допустим, Американский FDA (аналог Минздрава), разрешает к применению? НИ ОДНОГО! Из используемых у нас 175 всего 3–4 имеют хотя бы слабое оправдание, что они могут быть перспективны при проведении дальнейших исследований. Например, всем известный эссенциале. В некоторых клинических испытаниях было показано, что этот препарат может у некоторых больных сокращать период лечения интерферонами. Такие работы есть, хоть их качество подвергается критике. Но ведь те, кто торгует этим препаратом, утверждают, что его эффективность доказана для всех! Между «у некоторых» и «у всех» – большая разница! Мы говорим, что те, кто лечится от гепатита С, В и находится на интерфероне, возможно, получат положительный эффект от эссенциале. Только помните: американский FDA никакое эссенциале в Америку не пускает (тупые, наверное). А наши наслушавшиеся рекламы пациенты говорят, что если после выпитой водки принять эссенциале, то печень «поправится». То же самое относится к препарату под названием «гептрал». Это хороший препарат, но он не гепатопротектор, а показан для алкоголиков. Гептрал применяют для лечения абстинентного синдрома и, возможно (только возможно!), алкогольного повреждения печени алкоголиков. Во всяком случае есть определенные работы, в которых об этом говорится. Они тоже не очень правильно проведены, к их качеству у специалистов есть претензии, их тоже мало, но, во всяком случае, они есть. Потому что для всех остальных «гепатопротекторов» хоть слабоположительных, хоть сомнительных, исследований просто нет (!). Есть только работы, в которых делаются выводы о том, что лекарства не помогают. К упомянутым единичным исключениям относятся препараты расторопши. Сейчас проводятся исследования, которые оставляют первое благоприятное впечатление. Пока что-то резюмировать рано, но во всяком случае можно говорить, что вред или полная неэффективность препаратов из расторопши не доказаны. Я перечислил три препарата, которые используют, хоть и с натяжкой. Все остальные надо просто выкинуть.

А еще мы пытаемся защитить печень народными средствами: питаемся свекольным и морковным соками, подсолнечным маслом. Подсолнечное масло вызывает только камнеобразование желчного пузыря, камни появляются, потом желчный пузырь сокращается и загоняет камень в протоку. Получаем острый холецистит или панкреатит. Когда вы начинаете тереть свеклу и пить ее сок, добавлять капустный сок, в кишечнике образуются газы, пучит живот. На этом смысл процедуры заканчивается. Поэтому не надо заниматься ерундой, но следует помнить, что любые гепатопротекторы, кроме тех, что я назвал, неэффективны. И те, что назвал, тоже.

Если я вас все-таки не убедил, то надо принимать эти вещества (не могу назвать их лекарствами) с осторожностью. Они могут быть безвредны для здорового человека, но для тех, у кого уже больна печень, просто опасны. Они способны резко ухудшить состояние и привести к печеночной недостаточности! Развитие аутоиммунных заболеваний печени, как правило, начинается именно после применения гепатопротекторов. В списке побочных явлений гепатопротекторов числятся острая почечная и печеночная недостаточности и окклюзия печеночной вены, развитие аутоиммунных заболеваний печени. Вот почему гепатопротекторы надо применять с крайней осторожностью, если вы здоровы, и вообще забыть о них, если у вас есть заболевание печени. Есть некоторые препараты, которые не просто бесполезны, а однозначно вредны. В качестве примера приведу лиф-52 (аюрведический препарат). Доказано его вредное действие на печень, и во всех странах он изъят из употребления. Не знаю, есть ли он еще в России. Узнав, что есть, совсем не удивлюсь. На Западе для удобства пациентов есть специальные справочные сайты: вводишь название препарата или вещества и смотришь потенциальные побочные действия на печень. Печень – очень сложный орган. Существует искусственное сердце, почки, легкие, но нет искусственной печени. Не придумали ее, потому что мы сами еще не до конца понимаем механизм ее работы. О какой же «очистке» можно говорить, тем более препаратами на растительной основе? И опять я задаю вопрос: зачем покупать то, что не поможет? И зачем это продавать?

6. Неизвестные обезболивающие

Казалось бы: заболело – прими таблетку! В принципе, все так, но за этими тремя словами стоит целая наука управления болью! Особенностей и нюансов здесь не счесть! Сейчас мы кратко рассмотрим разновидности обезболивающих таблеток. Именно таблеток, более интенсивные вмешательства – это уже специальная тема для врачей-анестезиологов. Ведь для нас обезболивающие что? Анальгин, вольтарен, напроксен и легион подобных средств. Все так, но посмотрите на классификацию обезболивающих препаратов.

1. Нестероидные противовоспалительные препараты, иные, чем аспирин.

2. Нестероидные противовоспалительные препараты избирательного действия (СОХ-2 ингибиторы).

3. Аспирин.

4. Парацетамол.

5. Антидепрессанты.

6. Противосудорожные препараты.

7. Снимающие мышечный спазм препараты.

8. Трамадол.

9. Опиоиды.

Арсенал обезболивающих препаратов весьма обширен, только им надо с умом пользоваться. Применение любых обезболивающих – это умение балансировать между обезболивающим эффектом и побочными действиями.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Так заумно называется группа лекарств, к которым относятся и аспирин, и вольтарен (диклофенак), и напроксен, и ибупрофен, и индометацин, и даже всенародно любимый анальгин. Перечень можно продолжить, обезболивающие – одни из самых популярных препаратов, и фармакологи множат их количества, несмотря на то, что по своему эффекту все нестероидные противовоспалительные препараты, в общем, примерно одинаковы. Вопрос в потенциально опасных побочных действиях. Наиболее очевидна здесь ситуация с анальгином: он просто запрещен из-за своих побочных действий во многих странах, причем давно! Что? У нас продается и вам помогает? Да, у нас продается… А вот в Европе (кроме единичных стран) и Америке – нет! Дело в том, что он вызывает смертельно опасное осложнение на систему кроветворения, токсичен для почек и печени. Существует огромный арсенал нестероидных противовоспалительных препаратов, и медики развитых стран резонно решили: к чему рисковать и продавать анальгин дальше, есть же из чего выбрать! Проблема в том, что и остальные препараты этой группы, хоть и лишены побочных действий анальгина, тоже «не сахар»! Мы все еще как-то помним, что эти обезболивающие вредят желудку. От себя добавлю: не только при приеме внутрь, но и в виде уколов, и в виде мази. Почему? Потому что они действуют не местно, раздражая слизистую желудка (это особенность аспирина, о нем потом), а блокируя действие очень важных биологически активных веществ, простагландинов. Не вдаваясь в подробности, что это такое, скажу только, что простагландины, помимо всего прочего, защищают наш желудок от воздействия кислоты. Дальше – понятно. Поэтому при регулярном приеме нестероидных противовоспалительных обезболивающих необходимо одновременно принимать препараты, снижающие кислотность, – омез, нексиум, лосек…

Наибольшая опасность при применении противовоспалительных нестероидных препаратов угрожает не желудку, а сердцу! Они могут вызывать изменения вплоть до развития инфаркта или гипертонического криза… Больным с сердечной недостаточностью прямо противопоказан прием подобных препаратов, они ее резко усиливают! Некоторые новые обезболивающие из этой группы были отозваны с рынка США именно из-за их неблагоприятного воздействия на сердце. А ведь на стадии клинических испытаний эти препараты были весьма многообещающими! Другой орган-мишень побочного действия противовоспалительных обезболивающих – почки. Классические последствия – нефриты и почечная недостаточность. Иногда врач не может докопаться до причины имеющегося у пациента нефрита. При расспросе выясняется, что у человека часто болит голова, он принимает колоссальные дозы обезболивающих, не считая это чем-то необычным. Причина изменений в почках налицо! Вы не поверите, но иногда общее количество обезболивающих таблеток в месяц у некоторых пациентов измеряется килограммами! Какие почки выдержат подобную нагрузку? Но для того, чтобы оказать негативное влияние на почки, не требуется такая высокая доза. Даже в терапевтических дозах они могут ухудшать почечный кровоток и приводить к развитию почечной недостаточности. Печень – еще один орган, очень чувствительный к нестероидным противовоспалительным обезболивающим. Повышается уровень ферментов, развиваются лекарственные гепатиты, все может кончиться острой печеночной недостаточностью. Уверяю вас, что это не страшилки, а ежедневная клиническая практика. Особенно чувствительны к обезболивающим люди старше 65 лет. То, что выдерживает молодой организм, у пожилого человека вызывает большие проблемы.

Анальгин запрещен во многих странах из-за побочных действий. Другие подобные анальгетики: аспирин, диклофенак, напроксен, ибупрофен, индометацин – не только вредят желудку, но и опасны для сердца, почек и печени. Самый безопасный препарат этой группы – напроксен.

В последнее десятилетие появились новые противовоспалительные обезболивающие с иным механизмом действия, так называемые СОХ-2 ингибиторы. К ним относятся нимесулид, целебрекс и другие. Поскольку они блокируют лишь один из механизмов воспалительной реакции, то их противопростагландиновое действие значительно слабее. Считается, что они обладают значительно меньшим спектром побочных явлений. Когда препараты этого класса появились в клинической практике, все ждали потрясений и революции на фармакологическом рынке. Еще бы! 12 % всех препаратов, которые выписывают врачи, – это обезболивающие, и еще вдвое больше покупается там, где они доступны без рецепта! А тут обезболивающие без побочного действия! Но оказалось, что побочные действия все-таки есть. И в принципе те же, что и у других противовоспалительных средств. Их избирательность оказалась весьма относительной. И желудочные кровотечения случаются, а главное – упомянутые побочные действия на сердце, даже более выраженные, чем у своих собратьев. Как раз препараты из этой самой группы и были тогда отозваны FDA в 2004 году (рофекоксиб или виокс).

Нестероидные противовоспалительные препараты применяют в ситуациях, когда в генерировании болевого процесса участвует воспаление: боль в суставах, пояснице, мышцах, связках, головная боль напряжения. При неврологических болях – фибромиалгия, невралгия, кластерная головная боль, фантомные боли – не стероидные противовоспалительные средства, как правило, не помогают. Как уже упоминалось, по силе эффекта все нестероидные противовоспалительные препараты (а их продают более 20 разновидностей) примерно одинаковы. Тем не менее по неизвестным причинам одному человеку один препарат помогает, а другой нет. При переходе с одного препарата на другой надо чтобы прием предыдущего составил хотя бы несколько дней в адекватной дозе; мы часто принимаем обезболивающие только когда болит. И ждем, когда через день заболит опять. И так неделями! Тогда как правильно принимать препарат курсом до 4 и более недель под прикрытием лекарств, снижающих кислотность желудка. Считается, что самый безопасный препарат этой группы напроксен, наиболее опасный для сердца – вольтарен.

Парацетамол

История применения этого препарата насчитывает более 120 лет, однако до сих пор не ясен точный механизм его действия. Что не помещало ему стать самым распространенным обезболивающим безрецептурным лекарством в мире. По силе обезболивающего эффекта в адекватных дозах он не уступает нестероидным противовоспалительным средствам. Но уже без их побочного эффекта. Конечно, побочный эффект есть и у парацетамола: при передозировке страдает печень. При этом такое возможно даже и без превышения максимальной суточной дозы парацетамола (4 грамма в сутки). Особенно у тех, кто злоупотребляет алкоголем! Парацетамол входит в огромное количество противопростудных комбинаций: фервекс, колдфлю, колдрекс и многие другие. Чтобы избежать неумышленного превышения дозы неинформированным человеком, который не станет читать, что там на пакетике с фервексом написано мелкими буквами, с 2014 года в США запретили продавать все эти комбинации! Теперь все только порознь! Парацетамол показан тем, кто не может принимать нестероидные противовоспалительные средства из-за повышенного риска их побочных действий, например, пожилым людям с остеоартрозом. Препарат очень популярен в педиатрии.

Антидепрессанты

Ну вот, дошли и до них! Да-да, антидепрессанты относятся к обезболивающим и прочно занимают среди них свою нишу. Применяемые антидепрессанты могут относиться к различным группам. Чтобы не вдаваться в излишние подробности, мы разделим обезболивающие антидепрессанты на 2 группы. К группе 1 относятся исторически более старые препараты – «трициклические антидепрессанты». Классически это амитриптилин и нортриптилин. В группу 2 входят более современные так называемые «блокаторы обратного захвата серотонина» – золофт, прозак, дулоксетин (симбалта) и прочие. Обезболивающий эффект антидепрессантов существует вне всякой связи с их воздействием на психику и настроение. Он появляется значительно раньше, чем антидепрессивное действие и в меньших дозах. Считается, что антидепрессанты как обезболивающие работают на уровне болевых рецепторов. Есть теория, объясняющая обезболивающее действие антидепрессантов стимуляцией наших собственных опиоидных рецепторов. Антидепрессанты первой группы (трициклические) обладают более выраженным обезболивающим действием, чем 2-й группы (блокаторы обратного захвата серотонина). Антидепрессанты весьма эффективны при лечении невралгий и тех состояниях, когда нестероидные противовоспалительные препараты не помогают.

Головные боли, остеоартриты, невралгии, неврологические осложнения диабета, хроническая боль в пояснице, вообще синдром хронической боли, фибромиалгия – всего и не перечислишь! Надо только помнить, что для достижения максимального обезболивающего эффекта необходимо несколько дней (а то и недель) приема препарата. Иногда назначенный антидепрессант работает плохо, в таких случаях надо переходить на другой. Есть, конечно, и побочные эффекты.

– Седативный, успокаивающий эффект. Особенно выражен у препаратов первой группы. Наступает приблизительно через 3 часа после приема. Поэтому их принимают обычно на ночь. В малых дозах подобный эффект почти не заметен.

– Запоры.

– Сухость во рту. Проходит после нескольких недель применения. Как и сонливость.

Противосудорожные

Противосудорожные препараты применяются с целью обезболивания с 1960 года. Как видите, все началось не вчера! Противосудорожные препараты: габапентин (нюронтин), прегабалин (лирика) и карбомазепин (финлепсин, тегретол), – входят в пятерку лекарств, официально рекомендуемых FDA (Федеральное агентство США по контролю за лекарствами) к применению для лечения неврологической боли (остальные два – антидепрессанты амитриптилин и дулоксетин). Внимательные читатели обратили внимание: в этом списке нет нестероидных противовоспалительных препаратов. А у нас применяют практически всегда только их, оставляя без помощи миллионы людей с невралгиями, фибромиалгией, синдромом хронической боли! Как обезболивающие применяют и многие другие противосудорожные: депакот, клоназепам, фенитоин и прочие. Механизм действия может у различных препаратов этой группы различаться, но это уже удел врачей знать эти тонкости (наивный я, да?).

Препараты, снимающие мышечный спазм

Эффективны там, где боль в основном генерируется этим самым спазмом. Например, боль в пояснице. Обладают также седативным (успокаивающим) действием. К этой группе относятся баклофен (лиорезал), карисопродол (сома), метокарбамол (робаксин).

Трамадол

Воздействует на наши внутренние опиоидные рецепторы (т. н. мю-рецепторы). Таким образом, строго говоря, препарат по своему действию относится к слабым опиоидам. Также может задерживать обратный захват серотонина, что роднит его с антидепрессантами. Кстати, как и они, увеличивает риск самоубийств, о чем предупреждает обязательная в США надпись на упаковке. Применяется для лечения неврологических болей и фибромиалгии. Побочные явления: склонность к запорам, диспепсия. Редко может провоцировать судороги. Существует и везде широко применяется группа опиоидов, то есть наркотических средств. У нас их оборот строго (очень строго!) регулируется и, вероятно, не имеет смысл на них подробно останавливаться. Только хочу сказать: в случаях тяжелого болевого синдрома, например при онкологии, эти лекарства не должны применяться «по необходимости»! Какая необходимость? Действие наркотика заканчивается, и боль нарастает опять. Онкологический больной не должен чувствовать боли. Совсем! Все эксперты, и ВОЗ в том числе, настаивают на РЕГУЛЯРНОМ, постоянном приеме наркотических обезболивающих при онкологических заболеваниях и болевом синдроме. Мне вообще непонятно, почему мы мучаем онкологических больных так, что они от боли выбрасываются из окна! Сами по себе опиаты ничего не стоят. Что, ослабим контроль, уменьшим количество бумаг (сегодня меньше документов заполнять надо для получения визы бывшему террористу в американском посольстве!) – и наркотик уйдет на сторону? Кому? Наркоману? Да наркоман и так найдет! И почему мы заботимся о практически конченом человеке (давайте смотреть правде в глаза!), при этом обрекая на мучения больных, проживших жизнь и в подавляющем числе отдавших ее на благо Родины. Тем более – это я утрирую – ведь вопрос такого выбора и не стоит: чтобы правильно все организовать, много ума не надо, надо иметь совесть и минимальные профессиональные знания. Тогда перестанут множиться контролирующие организации, дублирующие друг друга, и плодить гору бумаг с угрозой реального срока врачу в случае неправильного их заполнения!

7. Нужно ли всем принимать аспирин?

Аспирин, или ацетилсалициловая кислота, также относится к группе нестероидных противовоспалительных препаратов. Отличается от них тем, что обладает уникальными свойствами, которые, с одной стороны, сделали этот препарат необычайно популярным в некоторых областях медицины, с другой, ограничивают его применение. Желудочные кровотечения, инсульты, частая аллергия на препарат, приводящая к астме и дерматиту, практически обесценили использование аспирина как обезболивающего и жаропонижающего лекарства. Тем более он запрещен детям из-за возможного смертельного осложнения – острого васкулита (синдром Рея). Одно из неприятных побочных явлений – появление шума в ушах. Причем, однажды возникнув, шум уже останется навсегда, даже если прекратить принимать аспирин! Однако из-за своего мощного кроверазжижающего действия и некоторых других уникальных свойств препарат оказался незаменимым в кардиологии и имеет потенциальные возможности как средство химиопрофилактики рака. Сейчас врачи еще спорят о месте аспирина в профилактике сердечно-сосудистых болезней. Как всегда, дело в балансировке между возможной пользой и побочными явлениями. Если применение аспирина у больных с установленной болезнью сердца или диабетом не вызывает разногласий, то по поводу первичной профилактики единства подходов нет. Первичная профилактика – это когда у человека еще нет никаких симптомов болезней сердца. Здесь в последнее время взгляды американцев и европейцев расходятся. Американские медицинские ассоциации считают, что у лиц старше 50 лет аспирин уменьшает:

1. риск развития инфаркта;

2. смертность;

3. риск онкологии, особенно рака кишечника (это хорошо доказанный факт, правда, принимать аспирин надо годами).

Европейцы же считают, что эти положительные факторы не всегда перевешивают риск кровотечения, и поэтому для первичной профилактики аспирин рекомендовать перестали. Американцы рекомендуют аспирин пациентам без установленной стенокардии и диабета в следующих случаях:

1. возраст 50 и более лет;

2. есть сочетание нескольких факторов риска для ССБ: повышенные холестерин, давление и сахар, курение;

3. низкий риск желудочного кровотечения (отсутствие язвенной болезни в прошлом);

4. семейная история рака толстого кишечника. Раньше считалось правильным принимать аспирин в малых дозах: 70-100 мг, теперь доказано, что в плане риска кровотечения маленькие дозы не имеют предпочтения перед дозой 350 мг.

8. Нужно ли добавлять «статины» в питьевую воду?

Статины – основные лекарства для нормализации уровня повышенного холестерина, основного фактора риска для развития сердечно-сосудистых заболеваний. Еще недавно большинство населения толком не знало, что это такое. Да и сейчас не знает, но уже многие слышали это слово, начинают обсуждать эту тему между собой и уже пошли «страшилки» и мифы. Я безусловный сторонник статинов, сам принимаю их уже долгие годы. Знаю все их плюсы и, конечно, минусы, а их немало! Постараюсь объективно об этом рассказать, лучше вы будете обладать объективной (на сегодня) информацией, чем черпать фантазии, иногда весьма бурные, из соцсетей. Не буду усложнять книгу описанием их действия: какой фермент в печени ими блокируется, как они вмешиваются в синтез холестерина: это пусть студенты-медики мучаются! Тем более что с механизмом их действия до сих пор не все ясно.

То, что мы знаем о действии статинов, не всегда может объяснить их эффект. Обратное развитие атеросклероза наблюдают лишь у очень немногих, и это требует времени. А вот положительное влияние на сердечно-сосудистую систему и не только на нее мы видим у подавляющего числа пациентов и уже совсем скоро – через полгода после начала приема препарата. Продолжаются эксперименты и клинические наблюдения, врачи говорят о «стабилизации бляшки», о благотворном действии на сосудистую стенку, о противовоспалительном эффекте, продолжают выдвигать разные теории. Давайте сразу поставим точки над i: статины сегодня доказали свою несомненную пользу как в профилактике сердечно-сосудистых болезней, так и в их лечении. Инфаркты и инсульты стало возможно предотвратить, сердечники в эру статинов стали жить дольше. В принципе, это все, что вам нужно о них знать, остальное – работа и забота врача. Но пока у нас врач не несет персональной ответственности за здоровье пациента, пока нет персонального лицензирования врачей и системы реального страхования медицинских ошибок, правильная и достоверная информация не может быть лишней!

Сначала о хорошем. Статины имеют лечебный эффект и вне сердечно-сосудистой тематики. И опять-таки не очень известно, почему. Их влияние обнаружено при статистической обработке большого клинического материала многочисленных исследований. Вот принимала эта группа больных статины, и смотрите: у них и рак встречается реже, чем в контрольной группе, и кости крепче. Прежде чем искать объяснения этим явлениям начинают изучать полученные данные: биостатистика – сложная наука, сначала надо удостовериться в их безошибочности. Были (и есть) обнадеживающие данные о роли статинов в предотвращении рака: легких, кишечника и других. Теперь кто-то ищет этому рациональное объяснение, кто-то говорит о той самой ошибке в биостатистике. В любом случае работы в этом направлении продолжаются. У пациентов, принимающих статины, достоверно, ниже риск и степень остеопороза – ослабления структуры кости, наблюдающееся в основном у женщин после менопаузы. Такая прибавка в арсенале укрепляющих кости препаратов особенно важна сегодня, когда до сих пор неясна роль гормональной замещающей терапии, чего в ней больше: вреда или пользы.

Исследования говорят о самостоятельном благотворном влиянии статинов на гипертонию и на функцию почек, улучшают течение сердечной недостаточности, предотвращают образование камней желчного пузыря. Теперь ВНИМАНИЕ МУЖЧИНАМ: статины помогают бороться с ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ и увеличивают чувствительность к виагре и сиалесу! Но и без ложки дегтя не обойтись! Да и не бывает действенных лекарств без побочных явлений! (Отсюда вывод: если реклама гласит: «пейте наш препарат, он безвреден», значит, и пользы никакой, чего деньги зря тратить!). Некоторые побочные действия статинов известны давно, некоторые выявлены в ходе упомянутых исследований как раз как статистическая «находка».

Неудивительно, ведь статины там и работают. Повышение ферментов печени – хорошо известный по всем руководствам и аннотациям сигнал тревоги! В жизни оказывается все не совсем так. Во-первых, какое повышение? Умеренно повышенные ферменты (это известные многим АЛТ и АСТ – именно они отражают воспаление, другие – ГГТ и щелочная фосфатаза – говорят о застое желчи) не являются основанием для отмены препарата. Во внимание нужно принять 3-кратное превышение нормы, некоторые говорят о 10-кратном повышении! Другое дело, что очень мало врачей осмелятся продолжить давать статины больному даже с умеренным повышением ферментов печени, для этого надо быть уверенным в себе профессионалом! И знать, что с 2012 года даже проверять уровень печеночных ферментов при лечении статинами больше не надо, если нет никаких симптомов. Риск у таких пациентов практически такой же, как и у общей популяции (в общем, не тратьте деньги на ненужные анализы!).

Многие спрашивают: так что же, давать статины людям с больной печенью (например, с инфекционным гепатитом) совсем нельзя? Это вопрос пациентов, врачи – те, кто знают про потенциально возможное побочное действие на печень, ничего не спрашивают, просто не дают. На самом деле давать и можно, и нужно. Не тем, конечно, у которых ферменты изначально, исходно значительно повышены, а тем, кто достаточно компенсирован. Препаратами выбора здесь будут правастатин, правокол. Есть свежие работы, говорящие, что у больных гепатитом С статины, возможно, УМЕНЬШАЮТ риск развития РАКА ПЕЧЕНИ! Вот так! У пациентов с другими заболеваниями печени применение статинов также возможно, если ферменты печени даже и незначительно повышены. Опять же это правокол (у него наименьший риск), в небольших дозах или при условии приема через день. Врач тут вам нужен хороший, чтобы взвесил риски, не падал в обморок при словах: «У меня больная печень, но я хочу принимать статины!», и грамотно и плотно вас опекал! Поражение мышц – следующий классический побочный эффект. Действительно, боли в мышцах могут встречаться до 10 % случаев, более серьезные проблемы, как миозиты, – очень редко. Если такое случилось, все проходит через пару-тройку недель после отмены препарата. Тут есть еще 2 соображения: до начала лечения статинами хорошо бы проверить функцию щитовидной железы; при ее снижении вероятность развития проблем с мышцами на фоне статинов резко повышается. Более того, увеличение холестерина у больных со сниженной функцией щитовидной железы хорошо известно.

В 1960-х гг. повышение холестерина рассматривали как один из симптомов нарушения ее функции; при склонности к мышечным болям давать препараты с наименьшим побочным в этом смысле потенциалом, такие как правастатин (правокол) и флувастатин (лескол). Теоретически мышечные боли при приеме статинов может спровоцировать одновременный прием грейпфрутов или их сока. На практике все едят, и если не злоупотреблять, то, вроде, ничего. Неужели статины увеличивают риск развития диабета? В 2010 году были опубликованы первые статистические данные большого исследования, которые подняли этот вопрос. Сразу после их выхода у меня взорвались все телефоны и почта: звонили друзья-врачи (а все мои друзья следят за тем, что происходит в мировой медицине) и говорили: «Видел? Читал? И как тебе?».

Заметки на полях

Как-то после публикации обескураживающих результатов другого исследования, совсем на другую тему – там речь шла о применении препаратов, разжижающих кровь, – вышла статья одного доктора с весьма выразительным названием: «Неужели все то, что мы делали до сих пор, было просто ошибкой?».

Последующие годы проблему возможного риска развития диабета при приеме статинов постоянно изучали, провели несколько больших испытаний и ретроспективный анализ десятков тысяч случаев. Выводы были сделаны такие.

А) Статины могут провоцировать подъем глюкозы в ничтожно малом числе случаев, если применять в средних дозах.

Б) Риск повышается при использовании мощных статинов в очень высоких дозах (иногда приходится такие дозы давать!).

В) У диабетиков ВЫГОДЫ от предохранения сосудов от развития атеросклероза (стенокардии, инфарктов, инсультов) при применении статинов МНОГОКРАТНО превышают риск негативного воздействия на метаболизм глюкозы.

Г) В общем, и тут надо довериться хорошему врачу, который будет принимать решение вместе с вами, взвесив все «за» и «против». Мое мнение: здесь опаснее перестраховка, чем контролируемый риск.

Мое мнение: здесь опаснее перестраховка, чем контролируемый риск.

Некоторые исследователи указывают на возможную связь между началом приема статинов и снижением памяти, и изменением поведения. В некоторых случаях такая связь может прослеживаться, во всяком случае, врачам рекомендуют при появлениях приступов агрессии или при появлении проблем с памятью спрашивать, не начал ли такой больной недавно принимать статины? Ну, а если начал? А при этом холестерин снижать все-таки надо? Соображений здесь два: связь так и не доказана, это только статистическая находка. Поэтому если вы побьёте витрины в магазине, а потом скажете: «Это я лекарство от высокого холестерина начал принимать!», – вас вряд ли поймут; теоретически не все статины могут иметь подобный эффект. И, если вы принимаете зокор или липримар и ухудшение памяти связываете с этим, то стоит поменять их на правокол или крестор – это разные группы статинов (хотя, если вы придете с этим к лечащему врачу и сможете повторить здесь написанное, то о каком ухудшении памяти может идти речь?).

Изначально, еще при лабораторных испытаниях на собаках (там, правда, статины давали не в человеческих и даже не в собачьих, а в лошадиных дозах!), отмечали склонность к развитию катаракты. При клинических испытаниях этот факт у людей не подтвердился, но осадочек остался! И вот недавно подоспели новые исследования из Англии и США, согласно их данным – да, статистически такая склонность есть. И тут же данные статистики другого исследования: статины ПРЕДОТВРАЩАЮТ развитие катаракты. Может, в силу такого разночтения или все уже устали бурно реагировать, связь возможного развития катаракты и приема статинов врачебный мир как-то мало волнует, во всяком случае, такого активного обсуждения, как при диабете, и близко нет! В любом случае катаракта – это еще когда будет и будет ли вообще (и скорее всего это окажется очередной ошибкой биостатистики), а инфаркт, если холестерин высокий (да плюс еще курение, избыточный вес, повышенное давление!) – вот он, за углом! Думаю, выбор ясен! И все-таки: наберется достаточное число людей, которым статины по той или иной причине, неважно, объективной или нет, «не пошли». В основном это бывает у пациентов с мышечными болями. Им-то что делать? Еще бы не так давно я стал бы рассказывать о других препаратах: о никотиновой кислоте (помните, раньше кололи такой препарат, еще потом лицо горело?), о «холестерамине», «гемфиброзиле», о некоторых других, их и сейчас полно на фармрынке. Действительно, и холестерин снижают, и заболеваемость сердечно-сосудистая падает. Все так, только данные трех очень больших и достоверных исследований убедительно показали, что в группе тех, кто принимает эти препараты для предотвращения болезней сердца, смертность от ДРУГИХ причин, в том числе и от рака, РЕЗКО ВОЗРАСТАЕТ! Поэтому это уже не катаракта, тут не те риски. Пока ученые будут выяснять и спорить что к чему, я советую тем, у кого «не пошли» статины, не принимать ничего кроме аспирина (см. мои ранние книги, с аспирином тоже все не так просто!) и вести здоровый образ жизни (бросить курить, рациональное питание, физические нагрузки, собственно, то, что должны делать и те, кто статины принимать может!). Другое дело, если болезнь сердца уже есть, например, был инфаркт, тут уже врач будет решать индивидуально. В последние годы показания к приему статинов сузились. Сегодняшняя медицина становится все более и более персонализированной. Если раньше медики шутили, что статины надо добавлять в водопроводную воду, настолько широко они применялись, то со временем все поостыли. Посчитали, что если давать статины всем людям с повышенным холестерином, без учета их факторов риска, то для того, чтобы предотвратить один инфаркт, необходимо «подсадить» на это лекарство 1 тысячу человек! Тысяча людей должны пожизненно принимать недешевое лекарство с возможными побочными явлениями, чтобы сработало только у одного. Поэтому сам по себе уровень холестерина перестал быть единственным показанием к приему статинов. Строго говоря, показания к ним теперь мало чем отличаются от показаний к приему аспирина. Да, всем с уже существующей болезнью сердца или диабетом и лицам с сочетанием множественных факторов риска для атеросклероза сосудов (возраст, пол, наследственность, курение, гипертония, физическая неактивность).

9. То, что надо знать об антибиотиках

70 с лишним лет бесконтрольного применения антибиотиков привели к тому, что мы почти утратили целебный их эффект из-за повсеместной резистентности (устойчивости) к их действию.

История сохранила имена двух пациентов: первая больная с тяжелым инфекционным эндокардитом была в 40-х полностью излечена несколькими инъекциями пенициллина; другой уже в наше время погиб от сепсиса, несмотря на то, что ему вводили все известные современной науке антибиотики – не действовал ни один! Вот этот другой был всего лишь первым, еще 5-10 лет назад вообще не верилось, что такое возможно. Сегодня в любой реанимации можно встретить таких больных. Бактерии мутируют быстрее, чем ученые создают новые антибиотики! Без особой надежды повторю: не принимайте антибиотики зря, только по предписанию врача, грамотного врача – умение ориентироваться и рационально применять антибиотики требует прочных и постоянно обновляемых знаний!

В этой главе я дам только ориентиры, которые важно знать, не углубляясь в показания к тем или иным антибиотикам сверх меры, чтобы не вселить в вас соблазн самолечения! Исходить буду из наиболее часто задаваемых вопросов. Еще: аптечные работники, имейте совесть, не продавайте антибиотики без рецептов!

Итак, когда антибиотики не помогают?

1. Антибиотики бесполезны при вирусной инфекции. Значит, они бесполезны при простуде, ОРЗ, гриппе (при последнем возможно применение антивирусных препаратов, но это не антибиотики!).

2. Антибиотики бесполезны в большинстве случаев болей в горле, обычно они вызваны вирусом; стрептококковая ангина – исключение!

3. Антибиотики бесполезны в большинстве случаев синуситов и гайморитов, так как обычно они вызываются вирусами. Бывает, что синусит (гайморит) начинается как вирусная инфекция и потом присоединяется бактериальный процесс. Но это занимает определенное время. Поэтому если симптомы синусита у вас менее 10 дней, антибиотики применять не надо, только если нет высокой температуры.

4. Антибиотики бесполезны в большинстве случаев острых бронхитов, все по той же причине – обычно они вызываются вирусами. Вопреки распространенному мнению, что если при кашле отходит зеленая мокрота, это совсем не обозначает, что у вас бактериальная инфекция! Наиболее частые заболевания, при которых приходится принимать антибиотики амбулаторно, это: воспаление легких (то, которое не требует госпитализации), инфекции мочевыводящих путей, инфекции, передающиеся половым путем, стрептококковая ангина.

Какие антибиотики можно принимать при беременности, а какие нет?

Можно: все пенициллины, ампициллин, амоксициллин, клиндамицин, линкомицин, эритромицин, азитромицин (сумамед), кларитромицин (клацид), цефалоспорины: роцефин, цефазолин и др. Нельзя: аминогликозиды – гентамицин, тетрациклин, доксициклин, ципрофлоксацин (ципро), таваник, бисептол или бактрим и многие другие. Если вы беременны и врач выписал вам антибиотик, то советую перед покупкой проверить в интернете возможность его применения в вашем положении. Это никому не обидно, а может уберечь от многих неприятностей.

Какие антибиотики нельзя применять вместе с алкоголем?

Не вижу смысла в алкоголе во время лечения антибиотиками. Подождать нельзя? Ну а если нельзя, то запомните: некоторые антибиотики с алкоголем не пересекаются (хотя он и снижает эффективность лечения ими), а вот некоторые могут вызвать эффект, подобный препарату, который как раз и призван вызвать непереносимость к алкоголю! Это все цефалоспорины: популярный у нас роцефин, цефазолин (цефазол, анцеф), цефуроксим (зинацеф) и другие (принадлежность к той или иной группе препаратов имеет смысл знать и справиться в интернете). Другой препарат с классическим противоалкогольным действием – метронидазол, он же когда-то популярный у нас трихопол и флажил: часто применяется в стоматологии и при лечении половых инфекций. Могут быть: неукротимая рвота, головная боль, боли в животе, – в общем, если такое испытаете, запомните надолго!

Как долго надо принимать антибиотики?

Все зависит от обстоятельств. Приходиться балансировать между потребностью выдержать срок, достаточный для полного уничтожения бактерий и необходимостью сократить его до минимума, чтобы избежать развития нечувствительности к антибиотику. При некоторых болезнях бывает достаточно однократной дозы (как правило, высокой). Это и хламидиоз, гонорея, иногда сифилис, профилактический прием после стоматологических процедур для предотвращения инфекционного эндокардита и некоторые другие ситуации. Другие болезни требуют многонедельного приема антибиотиков: например, искоренение причины язвы желудка – бактерии хеликобактер пилори – обычно занимает 2 недели, бактериальные гаймориты – 2–3 недели, хронический бактериальный простатит – 3–4 недели. Обычно же средний курс приема антибиотиков от 3 (неосложненная инфекции мочевыводящих путей) до 5 дней (бронхиты, инфекции кожи и так далее). Но вот при стрептококковой ангине антибиотик надо принимать 10 дней для предотвращения осложнений на сердце и почки, лечение пневмонии – 12–14 дней! При некоторых состояниях антибиотики принимают профилактически годами – такова ситуация при рецидивирующей упорной инфекции мочевыводящих путей, для предотвращения пневмоний при СПИДе, при рецидивирующем половом герпесе.

Как быстро может развиться резистентность (нечувствительность) к антибиотику и как ее предотвратить?

Очень быстро! При использовании некоторых антибиотиков, например, таваник, устойчивость к нему может развиться уже к концу дня! Очень важно завершить курс приема антибиотика точно и не пропуская прием! Вот тут уместно перечитать предыдущий абзац: курс антибиотика зависит от ситуации! Не прибегайте к антибиотикам без назначения врача! Перечитайте ответы на первый вопрос – когда антибиотики помочь не могут – обсудите это со своим врачом, если возникнут сомнения в правильности их назначения. Не пользуйтесь антибактериальным мылом – в нем есть антибиотики, и даже в такой форме их применение увеличивает распространение резистентности! Бывает и так: принимали антибиотик ранее, тогда он не помог, а теперь его назначают опять. Ваше дело – предупредить об этом врача, а его дело – выяснить: речь идет о резистентности или ранее антибиотик назначался «не по адресу» и потому не помог. Старайтесь избегать неоправданных госпитализаций. Пребывание в больнице – огромный фактор риска для развития и распространения резистентных бактерий. Помните: вызывая неконтролируемым приемом антибиотиков резистентность бактерий к ним, вы вредите не только себе, эти ваши мутировавшие бактерии передаются другим, и окружающие вас люди могут остаться перед инфекцией беззащитными.

Какие антибиотики могут вызвать понос и насколько это опасно? «Полезные бактерии», пробиотики: «принимать не нужно сомневаться» – где ставим запятую?

В принципе любые антибиотики могут спровоцировать понос. Только механизм развития поноса часто разный, также разная степень опасности. Так называемые макролиды, к ним принадлежат: эритромицин, азитромицин (сумамед), кларитромицин (клацид) – обладают непосредственным стимулирующим действием на мышцы кишечника. Усиливаются перистальтика, спазмы, и как результат – понос, часто почти сразу после начала приема этих антибиотиков. Другой механизм – тот самый пресловутый и знаменитый у нас дисбактериоз! Сколько же людей безвинно пострадали от неправильного понимания этого термина, сколько неправедных миллиардов нажили хитроумные бизнесмены, умышленно возведя дисбактериоз в ранг болезни! До того, как бизнес на «пробиотиках» – «полезных бактериях» в виде капсул или «кефирчиков» – принял масштабы наркоторговли, вместе с антибиотиками рекомендовали применять противогрибковый препарат нистатин. Только осознали, что этого делать не надо, как накатила волна с так называемым дисбактериозом. Я не против приема «полезных бактерий», ради бога! Помогут – хорошо, нет – ну так и шансы были небольшие, не навредили же! Деньги вот зря выбросили… Хотел написать: так никто и не заставлял! А вот тут и вся разница. Заставлял! Назойливая реклама, не очень грамотные врачи, возведение дисбактериоза в ранг болезни, – настаивают на ОБЯЗАТЕЛЬНОМ приеме этих самых бактерий. Большая разница: «можно принимать» и «обязательно принимать»! А сколько случаев онкологии толстого кишечника было пропущено из-за того, что очевидные их симптомы были списаны на пресловутый дисбактериоз. Недаром дисбактериоз называют выгребной ямой врачебного невежества. Вся правда в том, что такой понос проходит самостоятельно, безо всяких кефирчиков. За рубежом термин «дисбактериоз» применять избегают и используют более общий термин «антибиотико-ассоциированная диарея». Но есть и опасные последствия приема антибиотиков, и развитие поноса может быть настораживающим симптомом. Мы в первой главе рассматривали бактерию клостридиум диффициле, и ее токсин может вызвать так называемый токсический мегаколон – опасное заболевание толстого кишечника. Обычно через 1–2 недели после прекращения лечения антибиотиками развивается понос. Антибиотики могут быть любыми, но классически это клиндамицин, линкомицин, ампициллин, амоксициллин, аугментин. Далее необходимо взять анализ на наличие токсина клостридии диффициле, при подтверждении – немедленно начинать лечение также антибиотиками – метронидазолом (флажилом) или ванкомицином внутрь.

Какие антибиотики меняют действие других лекарств, принимаемых одновременно?

Многие люди вынуждены подолгу (иногда пожизненно) принимать разжижающий кровь препарат варфарин. Это и больные с мерцательной аритмией, с повторяющимися тромбозами и тромбоэмболиями. Так вот, одновременный прием амоксициллина (амосин) и кларитромицина (клацид) могут усиливать действие варфарина и привести к кровотечению! С кларитромицином (клацидом) надо с большой осторожностью применять сердечный препарат дигоксин. Его токсичность при совместном с клацидом применении резко возрастает! Клацид, как и его брат сумамед (азитромицин), и предшественник эритромицин, и сам по себе может вызывать опасные аритмии!

У пожилых людей надо с большой осторожностью принимать клацид вместе с такими популярными гипотензивными препаратами, как коринфар, кордафлекс, норваск – то, что врачи называют блокаторами кальциевых каналов. В результате такой комбинации могут пострадать почки (к счастью, редко!). И уж совсем не стоит сочетать клацид с препаратом для лечения подагры колхицином – есть шанс получить смертельно опасное осложнение! В моих предыдущих книгах мы уже обсуждали, к чему может привести избыток калия в организме (чревато угрожающими жизни аритмиями). «Переесть» калия не так и просто, а вот блокировать его выведение при помощи лекарств можно, и тогда он накапливается, быстро поднимаясь до опасных величин. Обычно калийсберегающие препараты принимают люди, постоянно использующие мочегонные. Это триампур (сочетание калийсберегающего препарата триамтерен и мочегонного гипотиазид), альдактон (верошпирон) и проч. Повышают уровень калия также и популярные для лечения гипертонии энап, моноприл, престариум. Большинство врачей про это помнят, а вот то, что тоже весьма популярный бисептол (бактрим) может реально повышать калий, знают не все. Дело в том, что входящий в состав бисептола препарат триметоприм структурно близок к калийсберегающему триамтерену (вот даже названия похожи!).

Поэтому все названные выше препараты вместе принимать не стоит, риск гиперкалиемии возрастает, по данным одного исследования, в 20 раз! Другой компонент бисептола (бактрима) – сульфадимезин – структурно схож с сахароснижающими препаратами. Поэтому диабетикам, которым он назначен, нужно быть осторожными! Частота случаев резкого снижения сахара при одновременном применении антидиабетических лекарств и бисептола увеличивается в 6 раз! Антибиотики могут не только повышать, но и снижать калий! Это: гентамицин, некоторые пенициллины, противомалярийный препарат хлорохин. Популярный роцефин нельзя вводить вместе с растворами, содержащими кальций. Антибиотик может связываться с кальцием и оседать как песок в легких, почках и т. д! Так что никогда не растворяйте роцефин в растворе Рингера!

Заметки на полях

На Западе антибиотики внутримышечно не вводят, что для наших соотечественников очень непривычно! У наших-то все ягодицы исколоты, а в западных госпиталях все ходят с катетерами в вене. В вену и действует лучше, и нет опасности получить инфильтрат!

Не стоит также принимать (или вводить) вместе такие антибиотики, как тетрациклин и его более современное производное доксициклин и пенициллины: ампициллин, амоксициллин, аугментин и проч. Тетрациклины снижают лечебный эффект пенициллинов, и такое сочетание не рекомендуется.

Что такое эмпирическая антибиотикотерапия?

Когда человек заболевает, и ясно, что у него бактериальная инфекция, а не вирус, встает вопрос: с какого антибиотика начинать? Если есть время сделать посев, дождаться результата, протестировать на выделенной колонии бактерий различные антибиотики, то выбор определяется просто. В большинстве случаев нет ни такой возможности, ни необходимости – это делать: антибиотики назначают эмпирически. То есть исходя из предыдущего опыта поколений врачей, определивших, какие бактерии, как правило, вызывают то или иное заболевание в первую очередь. Вот и выбирают антибиотик, покрывающий именно эту бактерию. Такая рациональная антибиотикотерапия – вещь очень непростая, требует постоянно обновляемых знаний. Например, мы знаем, что инфекционный цистит (ну да, тот самый, что был у всех женщин) вызывает, как правило, кишечная палочка. Хорошо лечиться так называемыми фторхинолонами («миллион лет назад» применялся с успехом их предшественник – нитрофуран): ципро, таваник. Но вот появляется антибиотик нового поколения этой группы моксифлоксацин – авелокс, мощный, хороший, но в случае с инфекцией мочевыводящих путей не действующий! Почему? Все просто: он, в отличие от других собратьев по группе, не выводится почками, и концентрация его в моче очень низкая! А у беременных, как мы, возможно, помним, мочевую инфекцию чаще вызывает листерия, и тут нужны не фторхинолоны, они на эту бактерию не действуют, а ампициллин. Инфекции кожи – целлюлиты (не путать с доброкачественными и, увы, естественными изменениями кожи в виде апельсиновой корки) – хорошо лечатся препаратами пенициллинового ряда и цефалоспоринами первого поколения (цефазол). А вот более поздние и дорогие поколения антибиотиков этой группы: роцефин, фортаз и проч. тут как раз малоэффективны. Роцефин (цефтриаксон) проникает через барьер, охраняющий внутреннюю среду мозга от посторонних субстанций, и поэтому хорошо лечит менингиты, а вот на грозу реанимационных отделений – синегнойную палочку – из всех мощных цефалоспоринов действует только один цефтазидим (фортаз).

В лечении пневмонии необходим антибиотик, покрывающий наиболее частые после пневмококка возбудители: микоплазму, хламидию, легионеллу. Это макролиды – клацид, сумамед (азитромицин), большинство фторхинолонов – таваник, авелокс. А вот патриарх этой группы ципрофлоксацин – ципро – не покрывает сам пневмококк, поэтому в эмпирической терапии пневмоний его не рассматривают. (Но может быть неожиданно полезен в лечении резистентного туберкулеза!). Сегодня большинство разновидностей пневмококка развили устойчивость к азитромицину – сумамеду, поэтому в схему вводят ампициллин.

Заметки на полях

Как-то меня попросили проконсультировать одного из высших иерархов нашей церкви, который слег во время визита в Швейцарию с тяжелым инфекционным поражением кожи ноги. Распухла, покраснела, высокая температура, человек пожилой, антибиотики не помогают… Швейцария, все делают правильно, по стандартам. Но, как оказалось, не до конца. Все-таки американцы эти стандарты и протоколы вбивают в голову лучше европейцев! Протокол предусматривает при неуспехе антибиотиков первой и второй линий обязательное присоединение такого малопопулярного антибиотика, как клиндамицин. Я так и сделал, и уже на следующий день пациент стал выздоравливать!

Какие серьезные побочные явления могут вызывать антибиотики?

Самое серьезное побочное действие применения антибиотиков – это развитие резистентности (нечувствительность) к ним, ведь это касается всех! Что же касается индивидуальных побочных действий, то список их весьма впечатляющ. Про понос-дисбактериоз, который всех волнует не по-детски, мы уже говорили. У всех на слуху аллергия на антибиотики. Это, действительно, может быть серьезной проблемой. Классически аллергия может проявляться как в виде сыпи, так и более серьезными проблемами: от отека гортани до анафилактического шока! Например, свыше 20 % людей, жалующихся на аллергию вообще, имеют аллергию как раз на антибиотики и, в частности, на пенициллин. Причем если пациент после первой аллергической реакции больше виновный антибиотик не применял, то есть хороший шанс, что лет через 10 она уже и не повторится. Но это возможно проверить лишь в случае, когда аллергия проявляется банальной сыпью, в более серьезных случаях такие эксперименты ни к чему! (На практике применяют кожный тест на переносимость пенициллина).

Заметки на полях

Как-то будучи студентом 3-го курса, я подрабатывал медбратом в городской больнице. Зима, сезон гриппа, больница завалена больными с пневмонией и другими осложнениями. Врачи всем поголовно назначали пенициллин. Все дежурства только тем и занимался, что колол всему отделению пенициллин каждые 6 часов. Набегаешься – все уже на одно лицо, а ночью вообще видишь больных только с той стороны, куда уколы делаешь! «Отколовшись» в очередной заход, стал заполнять в истории болезни температурные листы. Только тут увидел, что на истории болезни последнего больного (я потому его и запомнил) красным фломастером написано «аллергия на пенициллин»! А я автоматически вколол ему, как и всем, пенициллин, не обратив внимания на назначения (как я сейчас понимаю, преступная халатность!). Я в шоке помедлил несколько секунд и на ватных ногах пошел в палату, представляя, как больной там задыхается! Зашел, а он крепко спит, благодушно посапывая! Видимо, это и был тот самый случай исчезновения аллергической реакции с годами!

При наличии аллергии на пенициллины применяют антибиотики другой группы, но сходного действия, например, макролиды (cумамед, клацид) или цефалоспорины (цефазол, роцефин). Однако, в случае с цефалоспоринами возможна перекрестная аллергическая реакция в 10 % случаев, поэтому при наличии серьезной аллергии на пенициллин их лучше избегать. Помимо аллергии, пенициллины и одногруппники, так же цефалоспорины, могут вызывать серьезные неврологические осложнения. При использовании больших доз возможны сонливость, судороги и даже кома! При применении антибиотика пенициллинового ряда метициллина может встретиться классическое осложнение со стороны почек: аллергический интерстициальный нефрит. Почки – вообще частая мишень для побочного действия антибиотиков, особенно таких, как гентамицин, там осложнения вообще могут кончиться плохо! Советую и врачам, и заинтересованным пациентам перепроверять, дозы каких антибиотиков необходимо корригировать при почечной недостаточности! Популярный в наших больницах цефтриаксон – роцефин может способствовать образованию камней желчного пузыря и камней почек. Кстати, роцефин любят не только в наших госпиталях. В Америке врачи его даже прозвали «витамин Р», в то время витамины там еще широко применялись. Вы помните, что люди, принимающие цефалоспорины, не переносят алкоголь? Так вот, именно та часть их молекулы, что обусловливает такую несовместимость, отвечает и за снижение количества тромбоцитов в крови и последующие кровотечения. Другая группа популярных антибиотиков – макролиды (эритромицин, клацид, азитромицин-сумамед) – может вызывать угрожающие жизни аритмии. Такое бывает не часто, но помнить об этом надо, особенно когда лечишь сердечников! Другая проблема применения макролидов – осложнения со стороны печени, вплоть до ее отказа! Фторхинолоны: ципро, таваник, авелокс и другие – часто вызывают тошноту, рвоту и подобное. Их не рекомендуют детям младше 18 лет: возможно повреждение суставов. Со стороны нервной системы нежелательные симптомы – судороги, головная боль, бессонница – встречаются редко. А вот периферическая нейропатия (онемение руки или ноги, ощущение мурашек и проч.), наоборот, встречается довольно часто. В 2013 г. американский комитет по контролю за лекарствами потребовал отмечать это побочное явление прямо на особой наклейке! Также были созданы и введены в клиническую практику несколько новых препаратов этой группы (грепафлоксацин, спарфлоксацин), но очень быстро они были отозваны из-за токсического действия на сердце и печень. Побочное действие тетрациклинов (тетрациклин, доксициклин) уже упоминалось: тут и фоточувствительность, и изменение эмали зубов, и частая тошнота. Осложнения на почки и печень встречаются редко, вообще тетрациклины – довольно безопасные препараты. Однако новый тетрациклин тигециклин – тигацил оказался ассоциированным со статистически значимым увеличением смертности в группе лиц, его принимающих. Американцы клеят на это лекарство предупреждающую об этом надпись и с 2013 г. резервируют применение этого антибиотика только для тех случаев, когда другие не помогают. Об этом знают у нас.

10. Отказ от вакцинации – мракобесие!

Если вы одолели предыдущие главы, то уже обладаете вполне достаточным объемом знаний для того, чтобы трезво разобраться в ситуации, не отвлекаясь на «подвывания» не всегда психически устойчивых антивакцинаторов. Впрочем, мы рассмотрим и их аргументы. Я тоже попытаюсь сдержать эмоции и рассказать о проблеме спокойно и предметно.

Адекватный иммунный ответ организма возможен лишь при повторной встрече с антигеном – инфекционным агентом. Первая встреча охраняется врожденным иммунитетом – антителами, доставшимися нам от матери. К сожалению, эта защита весьма непродолжительна. Б-лимфоциты начинают клонироваться, созревать и вырабатывать антитела только после первой атаки вируса или микроба. И тут могут быть варианты! Это хорошо, если вирус наступает малыми силами или бактерия не очень агрессивной разновидности. А если вирусная нагрузка высокая, антител к нему нет, такая атака может окончиться печально – некому уже будет готовить антитела к следующей встрече. Поэтому подобно как зеленых новобранцев не посылают с пункта сбора сразу в бой, а сначала организовывают учения, организму подставляют неопасного противника – инактивированный токсин или убитую (но иногда и живую, и только ослабленную!) бактерию или вирус. И когда уже происходит реальная встреча с противником, организм выступит во всеоружии! Историю вакцинации принято начинать с имени великого француза Луи Пастера, но ее случаи известны значительно ранее. У нас в России первые известные случаи вакцинации имели место при Екатерине Второй, когда в качестве вакцины использовались подсохшие корочки от оспенных язв, взятых у выздоравливающих. Интересно, что подверглась такой вакцинации и сама императрица! Донору этой корочки даже пожаловали дворянство!

У антибиотиков много побочных действий, и необходимо защититься от возможных инфекций, чтобы потом не пришлось часто применять антибиотикотерапию. В настоящее время самая надежная защита – вакцинация.

Кстати, главный принцип гомеопатии подобное подобным заключается в введении микроскопических доз веществ, самих по себе эту болезнь провоцирующих. Ничего не напоминает? Инфекции, против которых разработаны прививки, называются контролируемыми. Цель одна: законтролировать их в такой степени, чтобы вовсе извести с лица земли! Примеры есть: оспа, чума остались только в экспериментальных лабораториях, резко снизились случаи лепры. Многие детские болезни стали редко встречаться в цивилизованном мире. В странах, где прививки обязательны, не каждый врач теперь видел менингококковый менингит или эпиглотит, вызванный гемофильной палочкой! Не задыхаются там детишки от дифтерии, не умирают от коревой пневмонии, не корчатся от приступов коклюшного кашля! Резко снизилось число смертей от пневмококковой или ротавирусной инфекции. Все это достижения активной вакцинации, принцип действия которой изложен выше (вы заметили, насколько я корректен и сдерживаю себя пока, чтобы с криками не наброситься на антивакцинаторов? Все еще впереди!) В некоторых случаях применяется пассивная вакцинация, когда уже нет времени организовывать иммунный ответ: встреча неподготовленного организма произошла, причитать, почему не была сделана прививка, например от столбняка или клещевого энцефалита, поздно и надо срочно что – то делать! В таких случаях вводят иммуноглобулины – антитела, полученные из плазмы переболевших больных и специально зараженных животных. Защита здесь кратковременная и слабая, но лучше, чем ничего. Вакцины бывают и живые – вводятся настоящие микробы и вирусы, а не частички их тел. Иммунный ответ на них формируется и быстрее, и значительно сильнее. Однако это все-таки враг, хоть ослабленный, хоть в цепях и наморднике, но враг! Потому они предназначены для здоровых и молодых и противопоказаны больным со СПИДОМ, с пересаженными органами или врожденным иммунодефицитом. К живым вакцинам относятся вакцины от кори, краснухи, паротита, полиомиелита и туберкулеза. С развитием генной инженерии появилась возможность создавать рекомбинантные вакцины, то есть без участия биологических материалов, снимается проблема наличия аллергии на яйца, ведь большинство вакцин «выращиваются» на яичном желтке. Это вакцины против гепатита В, вируса папилломы человека, некоторые виды вакцины против гриппа.

Считается, чтобы контролируемая инфекция оставалось под тем самым контролем, против нее должно быть вакцинировано 70 % населения. Сегодня мы живем за счет благоразумия своих родителей и жесткой системы здравоохранения тех лет. Но сейчас уже выросло поколение родившихся в ту пору, когда все было пущено на самотек. Всеобщий иммунитет размывается, языки пламени вырываются из-под крышки котла, куда большинство контролируемых инфекций было загнанно! В январе 2001 г. в журналах Adverse Drug Reaction и Toxicologica Reviews была опубликована статья A. Wakefield и S. M. Montgomery «Measles, mumps, rubella vaccine: Through a glass darkly» («Вакцина против кори, паротита, краснухи: Сквозь темное стекло»), в которой описывалась взаимосвязь между корью, коревой вакциной, аутизмом и болезнью Крона. В 2011 году суд штата Техас признал данные, приведенные в этой работе фальсифицированными, а доктора Эндрю Вэйкфиелда виновным в умышленном обмане и подделке документов. Так что же: раз «наезд» на вакцину был примитивной подделкой, чтобы вознестись и оседлать фортуну, никаких побочных ее действий нет? Хорошо бы, но это не так. Тем более все три вакцины – живые, там внедряют реальные вирусы. Существует риск развитий патологии плода, поэтому беременность является противопоказанием для подобной вакцинации. Начинать пытаться беременеть можно лишь после 30 дней после иммунизации. Как уже было сказано, живые вакцины нельзя вводить больным с иммунодефицитом. Сюда же относится ситуация когда больной принимает стероидные гормоны. В таком случае вакцинацию можно проводить не раньше, чем через месяц после окончания лечения.

Выраженная аллергия на желатин и антибиотик неомицин также противопоказание. А вот аллергия на яйца не является противопоказанием к этим вакцинам. С осторожностью эти вакцины вводят пациентам со сниженным числом тромбоцитов: они могут снижать их и сами по себе, (обычно это происходит через 2–3 недели), так мы уменьшаем риск кровотечений. Повышение температуры – довольно обычное явление после подобной вакцинации. Причем не сразу, а через 1–2 недели, и может достигать цифр выше, чем 39 °C! Также у 5 % людей могут быть сыпь и увеличение лимфоузлов. Ничего тут делать не надо, обычные жаропонижающие помогут. Значительно реже можно наблюдать судороги, поэтому людям с семейной историей судорог эти вакцины вводят с осторожностью. Хотя шанс развития судорог примерно равен шансу развития того самого коревого панэнцефалита. Уж лучше судороги перенести, чем переболеть и через несколько лет стать идиотом! (Дело вкуса, конечно!) Теоретически введение вакцины, как любого другого вещества, может вызвать угрожающий жизни анафилактический шок, такая возможность оценивается медиками как одна ни миллион вакцинаций. С 2014 года наш Российский календарь прививок для детей вплотную приблизился к таковому во всех развитых странах. Надо радоваться и гордиться! Ага, как же… Звонит мне хороший знакомый и спрашивает: «Саша, скажи, так нашему сыну надо делать прививки или нет, а то – внимание – в поликлинике существуют разные мнения!» У меня аж в глазах потемнело! Ладно, обыватель, человек, далекий от медицины, да и то: образованный вроде человек, кандидат наук! Медработники! Врачи! Сомневаются в целесообразности прививок детям? В 1941 году был введен расстрел на месте за «вражескую пропаганду»! Сколько такой агитатор мог сагитировать? 10 человек? 100? И то, это если кричать на площади! А сколько детей и взрослых становятся инвалидами и умирают от того, что «в поликлинике существуют разные мнения»?! По стране ДЕСЯТКИ ТЫСЯЧ! И эти жизни на совести таких врачей-предателей! И ведь продолжают работать и зарплату получают, еще жалуются, что мало! С врачами все ясно, давайте о родителях, которые отказываются делать прививки своим детям. Ведь они же хотят только лучшего, но их накрутили, у них недостоверная информация, они не хотят просто призвать на помощь логическое мышление. Они открывают интернет и видят там следующие аргументы.

1. Вакцины не действенны, статистика поддельна и вообще – «царь не настоящий». Тут и сказать не знаю что. Ну посмотрите, сколько людей болели и умирали от полиомиелита, кори, менингита, дифтерии до эры прививок и сколько сейчас! Спекулируют на наследии советской системы организации здравоохранения: мы свели все эти болезни к минимуму, по улицам не ползают искалеченные полиомиелитом, давно не видим опустевших во время эпидемий классов, вот и кажется, что это само по себе так устроилось, зачем нам какие-то прививки? У В. С. Высоцкого есть строчка: «но мы не на поле чудес!» Глаза раскройте! Уже роняем уровень иммунитета населения, скоро заполыхает! И виноваты будете вы, именно вы! И те чужие вам дети, которые умрут во время будущих эпидемий, там прививки будут не успевать выпускать и делать будут именно на вашей совести! В 80-х годах при распаде СССР уровень вакцинации против дифтерии упал менее 70 %, так в 1991–1994 заболели 150 тыс. детей, 5000 из них умерло!

2. Вакцины вредны и опасны. Обсасывается и муссируется каждый случай, когда какой-либо ребенок заболел в течение года (сам слышал от родителей!) после сделанной прививки. Ну, во-первых: ПОСЛЕ – это не значит ИЗ-ЗА! Отметьте на календаре какую-либо дату. Через год обернитесь и посмотрите, сколько всего случилось! Так что же, если бы в тот день была бы сделана прививка, то вы автоматически будете считать все происшедшее ее последствием? Во-вторых, после прививок действительно могут быть очень серьезные и опасные осложнения (только не вырывайте эту фразу из контекста!) в виде упомянутого анафилактического шока, тяжелого неврологического заболевания (синдром Джулиана-Барре) и некоторых подобных состояний. И даже в этих, строго учитываемых и подвергнутых строжайшему разбору случаях причинно-следственная связь документально доказывается крайне редко! Есть и заболевшие, есть и умершие, но число случаев соотносится один на НЕСКОЛЬКО МИЛЛИОНОВ! В десятки раз опаснее летать на самолетах, тем более ездить на автомобилях или даже купать ребенка в Красном море на каникулах в Хургаде или Шарм-аль-Шейхе (помните, сколько не так давно акулы там поели отдыхающих! Потом началась «арабская весна», и все забыли про обещания владельцев отелей установить противоакульи сетки! Ну а отдыхать под революционные грозы нам не привыкать!) Что же мы за люди такие: сами курим в присутствии детей (вторичное курение – не страшилки врачей, это и онкология, и воспалительные заболевания), а из-за статистически недостоверного, практически только воображаемого риска готовы подставить и своего, и чужого ребенка под реальный костер инфекций!

3, 4, 5. Заговор фармацевтов, попрание прав человека, тайные манипуляции врачей, искажение Божией воли и проч., и проч.! Я не могу относить моих читателей к той категории недоумков, которые реально во все это верят, поэтому и комментировать не буду! Напомню только, что агрессивное невежество и дикость краев не видит, посмотрите, во что это может вылиться: в Пакистане фанатики убивают медиков-вакцинаторов: врачей там уже погиб не один десяток! Интересное наблюдение: все родители, которые отказываются от прививок своим детям, прилежно и в срок вакцинируют своих кошек и собак! Вот сила дурной пропаганды! Логику напрочь отбивает! Противопоказания к прививкам очень редки и к ним относится анафилактический шок в прошлом и тяжелые неврологические осложнения. В случае живых вакцин добавляется беременность (прививка от гриппа – не живая вакцина, беременным как раз показана!) и синдромы иммунодефицита. Не являются противопоказаниями:

1) Состояние простуды, протекает оно с температурой или нет. Понимаю, что звучит дико, да и то: зачем делать прививку при простуде, и так все тело ломит! Но привожу этот постулат, чтобы подчеркнуть безопасность прививок!

2) Прием антибиотиков.

3) Предыдущие случаи покраснения, отека и боли в месте укола.

4) История аллергий, за исключением анафилактического шока на яйца или неомицин (этот антибиотик в микроскопических количествах входит в состав некоторых вакцин). Менее серьезные аллергические реакции и на другие вещества противопоказанием не являются.

Напоследок напомню: за границей вас не примут ни в одно учебное заведение – ни в колледж, ни в университет, если вы не предоставите медицинскую карту с подтверждением всех необходимых вакцинаций. Это касается и для студентов из России.

11. Стоит ли платить за лекарство от гриппа миллиард долларов?

Да, прочитавшие эту книгу, наверно уже поняли: антибиотики при гриппе не помогают даже теоретически. Но ведь что-то принимать надо? А что вы только нам про обильное питье, жаропонижающие и домашний режим говорите! Вон по телевизору и кагоцел, и арбидол, и виферон, и гриппферон, и амиксин и десятки других! А вы знаете, сколько каждый год россияне тратят на эти лекарства? Только возьмитесь за что-нибудь, чтобы не упасть! Почти 30 миллиардов рублей! Еще недавно это было миллиард долларов! Добро бы, помогало, но ведь все это препараты с недоказанной эффективностью. Да, проводились клинические испытания в некоторых российских клиниках, но если присмотреться, то многими исследованиями руководили (или от них зависели) сами разработчики или их партнеры, часто высокопоставленные. В любом случае проведенные испытания не укладываются в международные стандарты подобных исследований.

Задумайтесь: весь мир ищет средства от самой распространенной инфекционной болезни – гриппа, вкладываются миллиарды, а, например, арбидол международная медицина просто игнорирует. А! Это они на свой рынок не пускают высокоэффективное лекарство, а то куда они свое тамифлю денут! Так подумали? Ну-ну… Вообще-то, я не против всех этих перечисленных препаратов: всегда найдутся те, кто скажет: «А мне это помогает!» Помогает, так и слава богу! Каких-то выраженных побочных явлений при их применении нет. Я за то, чтобы люди, перед тем как отнести эти 30 миллиардов рублей в аптеки, узнали, что эффективность этих лекарств с международной точки зрения не доказана и что можно вполне обойтись без них. Я – за то, чтобы не было зомбирования на выкачивание денег! Конечно, исследования идут, разрабатываются все новые препараты, наверняка когда-то появятся стоящие отечественные лекарства! Что же советует международная медицина сегодня? Из антивирусных препаратов против гриппа свою эффективность доказали всего два из них. Это осельтамивир, или тамифлю и занамивир, или реленза. Доказали в том смысле, что могут сократить период заболевания до 1–3 дней и предотвратить осложнения. Реленза может вызывать бронхоспазм, поэтому противопоказана астматикам. Тамифлю может сопровождаться тошнотой. Правила приема:

1. Эффективны только если начать принимать не позже чем 48 часов от начала лечения заболевания.

2. Тамифлю принимать в дозе 75 мг дважды в день 5 дней, даже если симптомы уже прошли. Двойная доза возможна тяжелым больным.

3. Показаны больным с повышенным риском – см. выше.

4. С целью профилактики. Если вы не привиты и имели контакт с заболевшим, а при этом болеть вам никак нельзя: тамифлю 75 мг один раз в сутки на протяжении 10 дней.

5. Профилактика этими лекарствами не заменяет вакцинации! Популярные когда-то амантадин и римантадин действуют только на вирус гриппа А, к ним развилась большая устойчивость вирусов, которая сегодня свела перспективы применения этих препаратов на нет. Любимый многими витамин С гриппа не предотвращает, но, возможно, иногда сокращает срок болезни. Кстати, а какой срок считается нормальным? Высокая температура при гриппе может держаться до 5 дней, остальные симптомы – до 7-10. Заразным больной считается еще 24 часа после нормализации температуры.

И в заключение опять про прививки. Ежегодная вакцинация от гриппа снижает заболеваемость и в значительной степени предотвращает осложнения. Давайте повторю еще раз: ежегодная вакцинация от гриппа снижает заболеваемость и в значительной степени предотвращает осложнения. Да, сколько ни говори «халва», во рту слаще не станет! Не слышите вы! Бред антивакцинаторов слушаете, а врачей нет! Не хочу уже повторяться. «Вот я привился и заболел!», «Привился и потом так «колбасило»!», «У меня аллергия на антибиотики (?!)» и т. д, и т. д. Давайте так: есть клиническая медицина, занимающаяся конкретным больным, и public health – превентивная медицина, занимающаяся здоровьем нации. Вакцина от гриппа (из-за постоянной мутации вируса гриппа она обновляется ежегодно) считается эффективной, если предохраняет от заболевания 60–70 % людей. Это означает, что 3–4 вакцинированных человека из 10 вполне могут заболеть гриппом. При этом шанс получить серьезное осложнение гриппа у них уменьшается на 33 %. (Это особенно важно для лиц повышенного риска, поэтому вакцинация им особенно показана!). Таким образом, после прививки вам вполне может и не повезти!

Зачем тогда делать? Так ведь это ваш гражданский долг! Посчитайте: в привитом обществе болезнь распространяют 3–4 человека из 10 потенциально могущих заразиться, подвержены инфекции тоже 3–4 из этих же 10, а ведь если не прививаться, арифметика совсем другая! Какая? Пожалуйте: 1918–1919 гг., по разным оценкам, 50-100 миллионов смертей по миру, 1957–1958 гг. – 70 тысяч смертей, 1977–1978 гг. – 40 тысяч смертей непосредственно от гриппа с очень высокой смертностью среди пожилых! (а если считать смерти от осложнений этих форм гриппа, то счет жертвам переваливает за миллион!). В общем, подумайте о себе, о своих пожилых родителях, о своей беременной жене, о своем маленьком ребенке, пойдите и привейтесь. Вреда никакого, а им может спасти жизнь!

Глава 14

От эффекта плацебо до откровенных «разводок»

(по материалам книги «Русская рулетка»)

На эту тему можно написать множество книг, у меня вообще такое впечатление, что те, кто занимается продвижением сомнительных методов лечения и диагностики, намного агрессивней и как менеджеры профессиональней тех, кто должен заниматься пропагандой медицинских знаний по долгу службы! Это глава уже публиковалась в моей книге «Русская рулетка», но я счел нужным привести ее именно здесь (отредактировав немного), потому что она очень близка к теме настоящей книги. Что нам сразу представляется, когда мы слышим словосочетание «медицинский бизнес»? Мне – частная клиника, где предложат пройти обследование на «инновационном» оборудовании с красиво мигающими лампочками и красивой компьютерной графикой, а потом проведут лечение «натуральными» и «растительными» препаратами или при помощи тоже «новейшего» аппарата. По предоплате, разумеется! Думаю, и вам представляется что-то схожее.

Должно быть совсем по-другому. Медицинский бизнес – это создание медицинских учреждений от мелких медицинских офисов до диагностических центров и специализированных стационаров, где предлагается грамотная медицина высокого качества, где бизнес-политика – не «раздеть» больного, а организовать дело так, чтобы попробовать, если не уложиться в тарифы ОМС (сегодня это утопия), то принимать эти полисы как частичную оплату, чтобы работать со страховыми компаниями, компаниями-работодателями, даже не из гуманизма, просто так выгоднее и лучше всем. Но для такого бизнеса надо иметь упорство, терпение, организаторские способности и совесть.

Если этого нет, особенно последнего компонента, пожалуйста: огромное поле возможностей срубить бабки побыстрому! У нашего населения устойчивая вера в чудо. Сижу, курю, ем колбасу, толстею, да ладно, пронесет! А если что – подать сюда «волшебную» таблетку, чтобы выпил – и печень очистилась, и иммунитет поднялся, и паразитов изгнала! Вот на такой почве медицинские бизнес-поганки и растут! И ничего не боятся! Нет стандартов, нет правил, нет защитного от них механизма. Может быть, и мы когда-нибудь доживем до системы персонального лицензирования врача, которая поставит во главу угла ПЕРСОНАЛЬНУЮ ответственность медика за свои действия! Я вообще считаю, что медицинский халат – это как военная форма: надел – и отныне ты подчиняешься уставу! В данном случае с установленными рекомендациями признанных медицинских ассоциаций и стандартами диагностики и лечения! Нельзя носить форму и надеть колпак шарлатана! Что-то одно! Но в том то и беда, что рекомендации и стандарты, принятые ВО ВСЕМ МИРЕ, у нас еще только ждут своего часа! Потому и написал эту главу. Конечно, не полную и не подробную. Тут одно перечисление всяких ирридоскопий, озонотерапий, диагностик по Фоллю, по капле крови и т. д. займет много страниц. Но с чего-то начинать надо. Итак.

1. Гомеопатия

Говоря о гомеопатии, невольно оглядываешься на вековые традиции: еще бы, конец XVIII столетия, Самуэль Кристиан Ганнеманн, на его могиле, на Парижском кладбище Пер-Лашез и сегодня постоянно живые цветы! Опробовав на себе лекарство, применяемое в то время от малярии, Ганнеман пришел к выводу лечить подобное подобным!

По этой теории, стимулируя симптомы болезни, гомеопатические лекарства как бы подменяют собой естественные болезнетворные процессы и тем самым вызывают мобилизацию защитных сил организма, которые теперь подавляют уже саму болезнь. Очень и очень мне это напоминает принцип вакцинации! Ослабленный инфекционный агент в минимальном количестве вводится в организм, провоцируя выработку антител, в будущем защищающих организм от инфекции. Один в один, не так ли?

Второй основополагающий принцип Ганнемана куда как сомнительнее: «потенцирование» или «динамизация». Тут логику проследить сложнее: Ганнеман верил, что многократное разведение препарата и его встряхивание (?) активирует «жизненную силу» препарата и потенцирует его действие. Хотя, вспоминая все современные (но пока не доказанные) теории о свойствах воды, о ее способности сохранять и нести информацию, и тут категорически что-то отвергать не хочется. Столетия так просто не смахнешь, столетия – штука серьезная, гомеопатия и сегодня – равноправная часть системы здравоохранения в Индии, Шри-Ланке, Мексике, Бразилии и Пакистане. В Европе и Америке гомеопатия – часть культуры этих стран. В США существуют Ассоциации гомеопатов, в трех Американских штатах и в Канаде докторам предлагают пройти дополнительное обучение на получения степени натуропата классической гомеопатии, что-то похожее существует и в Англии. Американский аналог Минздрава требует от гомеопатических лекарств такой же сертификации, как и препаратов традиционной медицины, демонстрируя де-факто признание возможного их воздействия на организм человека.

Однако сколько существует гомеопатия, столько же существуют сомнения в ее эффективности и вообще правомочности. Действительно, если разведения лекарства, например, в препаратах анаферон и оциллококцинум переходит все мыслимые границы и достигает одной молекулы на всю наблюдаемую Вселенную (вычитал в Википедии), то поверить в наличие хоть какого-нибудь эффекта невозможно. Утверждения гомеопатов о том, что вода, в которой разводят препарат, обладает «биологической памятью», звучат как-то совсем беспомощно. Многократно проводились исследования: так все-таки работает или нет? Какие-то подтверждали умеренный эффект, большинство – нет. Когда сегодня разобрали те исследования, где эффект подтверждался, выявили значительные статистические погрешности, обесценивающие полученные результаты. Общий вывод: эффект от гомеопатии не превышает эффекта плацебо.

Сегодня все медицинские сообщества рассматривают гомеопатию как пережиток прошлого, не играющий никакой роли в предупреждении и лечении каких-либо болезней. Но! При этом во Франции и Германии страховые компании возвращают до 30 % стоимости гомеопатических лекарств. Почему? Смотрите: во Франции в гомеопатии (аптеки, производство, распространение, обучение и проч.) задействованы десятки тысяч человек. И французы честно пишут в своей прессе: да, мы понимаем, что гомеопатия – это плацебо! Но это часть нашей культуры, в этой отрасли задействованы тысячи рабочих мест. Мы не готовы их лишиться в сегодняшней сложной ситуации и ради чего? 200 лет так живем и прекрасно себя чувствуем! И добавляют: людям свойственна вера в чудеса, особенно в вопросах медицины. Пусть лучше они удовлетворяют ее гомеопатией под присмотром врачей, нежели принимают неизвестно из чего сделанные сомнительные травы и биодобавки! И еще: если гомеопатия только плацебо, то, почему кто-то до сих пор ежедневно приносит на могилу Ганнемана живые цветы?

2. Плазмаферез, или «очищение крови»

Давайте сразу договоримся о понятиях: плазмаферез – метод экстракорпорального (то есть машинного, «вне тела») очищения крови от крупных молекул, таких как антитела, липопротеиды, иммунные комплексы, патологический белок при миеломной болезни, – совершенно незаменимая процедура при некоторых состояниях! После моих рассказов на радио и ТВ о месте плазмафереза в современной медицине некоторые энтузиасты этого метода написали на меня жалобы во все инстанции от департамента здравоохранения и федерального министра до администрации Президента. Хотя я только рассказываю о положении дел в современном западном медицинском мире и с позиций доказательной медицины. А значит, могу доказать, что говорю. А причитать и выдавать желаемое за действительное – занятие пустое. Итак: метод весьма эффективен и иногда является единственной надеждой при следующих состояниях (специально перечислю, несмотря на их коверкающие язык названия, чтобы вы убедились, что это не про вас): тромбоцитопеническая пурпура, синдром Джулиана-Барре, моноклональные гаммапатии и серповидноклеточная анемия. Если вы даже прочитать бегло эти названия не можете, значит, и плазмаферез не про вас! Правда, есть еще довольно обширный список состояний, при которых плазмаферез может помочь, но эффект при этом недостаточный или плохо доказан. Однако и этот список состоит из похожих названий, и уверяю вас, далеко не каждый врач в них разбирается!

Любой лечебный метод имеет свои показания и противопоказания. Показания к плазмаферезу строго ограничены редкими тяжелыми заболеваниями. Только в этом случае возможная польза от плазмафереза превышает риски.

Давайте оставим тонкости лечения этих непростых и тяжелых заболеваний узким специалистам (поверьте мне: тут надо быть настоящим профессионалом!) Поговорим о других «врачах», навязывающих эту НЕБЕЗОПАСНУЮ процедуру практически любому желающему! Наберите в интернете «очищение крови» – и поток ссылок буквально захлестнет вас! Десятки клиник предложат вам плазмаферез (гемосорбцию) как безусловную панацею. А теперь задумайтесь: НИ ОДНА НЕ ПРЕДЛОЖИТ ЕГО БЕСПЛАТНО!!! Дальше продолжать? Я сейчас даже не буду говорить о врачах, которые рекламируют этот метод, ни об их уровне грамотности или порядочности. Я апеллирую к вам, ведь вас же не в кандалах ведут на процедуру, задумайтесь! Любой лечебный метод, медикаментозный или инструментальный, имеет свои показания и противопоказания. Вы видели список болезней – показаний к плазмаферезу: по одним названиям сразу понятно, что таких болячек лучше не иметь. Что метод, которым их лечат, серьезный и активный! Вы думаете с такими заболеваниями можно в один ряд поставить хроническую усталость или сердцебиение?

Факты – вещь упрямая, а они утверждают, что 0,05 % пациентов, которые подверглись очищению крови, умирают именно от этой процедуры. Мало это или много? Ну, если из нескольких сотен больных с тромбоцитопенической пурпурой кто-то и имеет шанс умереть от процедуры, так при этой болезни и так смертность 30 %, а плазмаферез – практически единственное, что помогает в случае осложнений сохранить жизнь! При таких «раскладах» это ничтожно мало! Но если из 10 тысяч практически здоровых, подчеркиваю: здоровых (только не надо мне сейчас говорить про боли в суставах, плохое самочувствие и что там еще подается как повод для очищения крови?) от самой процедуры умирает 5 человек – это очень много, неоправданно много, более того – преступно много! Почему преступно? Если кто-то из врачей, зная статистику, зная показания к плазмаферезу, тем не менее предлагает ее ЗА ДЕНЬГИ всем желающим, сознательно подвергая людей неоправданному риску: как назвать такие действия?

Осложнениями плазмафереза также являются аллергические реакции, от безобидных в виде крапивницы до грозных: анафилактический шок, инфекции, электролитные нарушения – снижение калия и кальция, падение кровяного давления и некоторые другие. Отсюда выводы. Плазмаферез – основной метод лечения ряда грозных заболеваний и может служить вспомогательным лечебным средством при целом ряде патологических состояний. Список этих состояний прилагается. Плазмаферез может быть небезопасным, привести к ряду осложнений и даже к смерти. Риск может рассматриваться как минимальный при лечении грозных, потенциально опасных заболеваний и неоправданно высокий при применении методики вне строго очерченных состояний. Предложение его медицинскими работниками всем желающим как метод очищения крови ЗА ДЕНЬГИ надо рассматривать как однозначное нарушение медицинской этики и ее основополагающего закона «не навреди» и несовместимо с наличием врачебного диплома!

3. Гемосканирование или диагностика по капле крови

Если впоследствии у Буратино были дети (а что?!), то их потомки точно переселились в Россию! И уж где-где, а у нас Алис и Базилио в белых халатах хватает! Можно, конечно, сказать коротко: «Подавите голос крови, не «введитесь» на прямой обман, не тратьте свои денежки!». Но ведь у этих Алис/Базилио работа такая – дурачить людей, поэтому они куда как убедительней! Давайте разбираться. Вот выдержка из рекламы гемосканирования. Если вас беспокоят отеки, субфебрильная температура, неясные диагнозы, любые инфекции, проблемная кожа, плохое состояние иммунной системы, хроническая усталость, боли в суставах, хронические заболевания органов пищеварения, вялотекущий бронхит, «непроходящее покашливание», кардиологические заболевания, низкое или высокое давление, постоянный дискомфорт в области желудочно-кишечного тракта… и так далее и так далее! А еще по той же рекламе гемосканирование определяет степень закисленности (?) организма, напряжение (?!) печени или селезенки, инвазию паразитами (куда же без них!), гормональный дисбаланс, предрасположенность к раку (!!!) и многое-многое другое! Да… На дурака не нужен нож, ему немного подпоешь – и делай с ним, что хошь! Тут даже не знаешь, что и сказать. Разве что повторить слова Булгаковского Бегемота: «Самое примечательное в этой лжи то, что это ложь от первого до последнего слова!» Подобная реклама рассчитана на доверчивых людей, у которых в условиях стресса, неправильного питания и вообще всей нашей суматошной жизни имеются определенные дискомфортные ощущения, с которыми не хочется и боязно идти в поликлинику (настоишься в очереди, да еще «пришьют» какой-нибудь диагноз!). А это практически большинство из нас! Мы понимаем, что при всем этом заняться своим здоровьем все-таки надо, а тут «современный» метод, быстро, наглядно, да, вроде, и не очень дорого (2000 руб).

Насчет «современного». Сегодня исследование «толстой капли» крови (это такой термин) используется при выявлении плазмодиев малярии. Все. То есть вообще все, список показаний исчерпан. Есть еще исследование периферического мазка крови (еще один термин) под микроскопом, но оно производится уже после фиксации и окрашивания крови и таким образом не попадает под определение гемосканирования. Исследование периферического мазка крови является надежным методом при уточнении диагноза анемий, лейкозов и других гематологических заболеваний, но используется только для выявления специфических патологий и никакого отношения к гемосканированию не имеет!

Я даже не знаю, как опровергать весь это бред про «закисление» крови и «напряжение печени». Ну, вот вам говорят: «На Луне бегает много диких обезьян!» Как будете опровергать? Вот то-то! Во-первых, на Луне нет атмосферы, поэтому дышать там обезьянам нечем! Сдвиги кислотно-щелочного равновесия крови – серьезнейшее потрясение для нашего организма, и их коррекцией занимаются, как правило, в реанимации. И определять их «на глаз» также глупо и бесполезно, как и на вкус. Для этого есть надежные методы и соответствующая аппаратура.

Про «напряжение печени» не могу даже прокомментировать – моего воображения не хватает понять логику этого утверждения!

Дальше – обнаружение бактерий в крови. В норме кровь стерильна, и появление в ней бактерий приводит к инфекционному эндокардиту, сепсису, абсцессам многих органов. Тут не гемосканирование нужно, тут бы в реанимацию не попасть. И лечение будет во многом зависеть от правильного определения патогенной бактерии. Для этого кровь сеют на специальную питательную среду и ждут результатов посева: что вырастет? На выделенных бактериях тестируют различные антибиотики, чтобы определить, что же на них может подействовать и, к сожалению, очень часто напротив каждого антибиотика появляется запись: бактерия устойчива. Пожинаем плоды бесконтрольного использования антибиотиков в результате безрецептурной их продажи и неправильной оценки их эффективности при тех или иных заболеваниях.

«Зашлакованность, гормональный дисбаланс, предрасположенность к онкологии»… Если бы всё так было просто! Определение гормонов в крови – очень дорогостоящий метод, выполняемый на сложнейшей аппаратуре, различные онкомаркеры и генетическое тестирование вообще доступны в очень немногих местах, да и роль их в оценке предрасположенности к онкологии неясна, за редким исключением. Можно, я не буду про «зашлакованность»? Просто противно, ну чего уж совсем за дураков нас считать? Ах, да, вспомним песенку Алисы и Базилио… А ведь лжедиагностикой гемосканирование не кончается. По ее результатам вам назначат лечение БАДАми («несите ваши денежки!»), и потом повторное гемосканирование, конечно же, покажет улучшение параметров!

Исследование «толстой капли» крови – гемосканирование – оправдано только в одном случае: когда нужно подтвердить или отвергнуть диагноз «малярия».

Процитирую слова одного специалиста, приведенные в статье доктора Алексея Водовозова (журнал «Популярная механика», 2010): «Пациента обманывают трижды. Первый раз, когда диагностируют болезнь, которой нет. Второй раз, когда назначают долгое и дорогостоящее лечение. И третий раз, когда подделывают повторное исследование, которое обязательно будет свидетельствовать либо об улучшении, либо о возврате к норме» (доктор Стивен Баррет, вице-президент Американского национального совета против медицинского мошенничества, научный консультант Американского совета по науке и здоровью). И еще цитата из письма Центрального аппарата Росздравнадзора из той же статьи: «Методика «Гемосканирование» на рассмотрение и получение разрешения на применение в качестве новой медицинской технологии в Росздравнадзор не представлялась и не разрешена к применению в медицинской практике». Яснее не скажешь.

4. Иридодиагностика

Еще один популярный метод ненасильственного отъема денег у нашего населения. И в западных странах есть иридодиагносты и даже объединения иридодиагностов и сторонников нетрадиционной медицины. И БАДы там есть, и гомеопатия (а еще педофилия и однополые браки). Только там это отделено от настоящей медицины. И честно говориться: хотите, пожалуйста, только «Минздрав предупреждает»! Например, классическое определение БАДов: БАД не предназначен ни для диагностики, ни для профилактики, ни для лечения какой-либо болезни. Перечитайте последнее предложение еще раз – все станет предельно ясно! Оно же относится ко всем разделам нетрадиционной медицины: хотите потратить деньги? Пожалуйста, но вы должны знать истинное положение вещей. Вернемся к иридодиагностике. Вся наша беда в том, что, как и в других случаях нетрадиционной медицины, этим в России занимаются дипломированные врачи! (Сравните с выдержкой из англоязычной статьи: «Если вы встретите кого-либо, занимающегося иридодиагностикой, пожалуйста, сообщите об этом генеральному прокурору вашего штата» (StephenBarett M. D, 2008).

Речь идет о случаях, когда на основе иридодиагностики назначаются какие-либо лекарства, в основном растительные). А с врачами у нас сложные отношения! То мы им не верим (Что там ваши врачи понимают! Только химией травят!), то наоборот «так ведь это ВРАЧ советует!». Только странная закономерность: обычно недоверие у нас вызывают врачи, которые рекомендуют регулярное обследование и традиционное лечение, а верят тем, кто рекомендует что-то нестандартное! Конечно: в первом случае – и очереди, и ошибки, и вообще мы и сами все знаем, во втором же случае – обещание чуда и «убедительные» доказательства!

Недавно в СМИ прошла информация, что мы на гадалок и целительниц тратим МИЛЛИАРДЫ долларов в год. Врачам обидно! В отличие от многих других методов нетрадиционной диагностики иридодиагностика удостоилась проверки со стороны доказательной медицины, был проведен ряд испытаний. Ни одно из них не показало сколько-нибудь убедительных доказательств «за», иридодиагносты проваливали один тест за другим! Да оно и понятно: сетчатка глаза остается неизменной в течение всей жизни человека, какие уж тут предсказания. Вспомните шпионские фильмы и боевики: там доступ в суперсекретные хранилища открывается по сканированию сетчатки глаза. Как раз потому, что она совершенно индивидуальна и НЕИЗМЕННА! Я умышленно не привожу описания и результаты проведенных исследований: упертых и они не убедят (как же, это все недруги фальсифицировали!), разумным же, думаю, достаточно сказанного! Доверяясь иридодиагностике, мы теряем не только деньги. Недостоверный диагноз влечет за собой каскад других исследований, тревогу, неоправданный прием ненужных препаратов. При этом действительная проблема может быть нераспознана, а время упущено!

5. Гидроколонотерапия

«Возможны противопоказания. Требуется консультация специалиста». Еще одна любимая российская народная забава – очищение организма от «шлаков»! И не важно, что никто этих шлаков никогда не видел, и ни один врач (подразумевается, грамотный врач; эх, где ты, персональное лицензирование врачей?) не сможет объяснить, что под этим подразумевают люди. Нормальные физиологические отправления? Так они и нормальные, и физиологичные. Мифические «шлаки» в крови, токсины там всякие? Пресловутые тяжелые металлы? Наверное, самая совершенная система нашего организма – это система поддержания стабильности параметров гомеостаза – постоянства сохранения внутренней среды. Если представить, как это все происходит, дух захватывает: чуть сдвиг в кислотно-щелочном балансе – и тут же реагируют почки и легкие, моментально восстанавливая норму, малейшее изменение кровяного давления – реагируют барорецепторы и гормоны почек, попадают бактерии и вирусы – наготове силы быстрого реагирования иммунной системы, водно-электролитный дисбаланс – специальные гормоны задерживают жидкость или, наоборот, выводят излишек и так далее, и так далее. Никакой космический корабль не сравнится по совершенству механизмов с организмом человека! Но мы на то и «цари природы», что, приложив массу сил, преодолеваем все Богом заложенное совершенство защитных сил организма! Ученые считают, что если бы все текло естественным путем, человек жил бы под 200 лет (Моисей вон вообще под тысячу!). Только если упомянутый гомеостаз все-таки нарушается, то это уже серьезное заболевание, требующее, как правило, стационарного лечения! Токсины – да, некоторые бактерии их вырабатывают, и у больного может развиться септический шок. Отказывают почки или печень – и начинает возрастать концентрация определенных веществ, приводя к тяжелым сдвигам кислотно-щелочного равновесия или свертывания крови, – и такое бывает, загляните в любую реанимацию. Но мы же не про то говорим. Мы говорим о зашлакованности организма (понятие, которое отсутствует в современной медицинской терминологии), следуем механистической логике: если есть кал, то есть и еще что-то подобное, отравляющее нам жизнь! Шлаки! При этом нас совершенно не волнует повышенный холестерин или сахар, многие считают это чуть ли не докторскими придумками. И начинаем их выводить! Как? Ну, по той же логике – через задний проход! Клизмами или мегаклизмами – гидроколонотерапией!

Мне это напоминает один из симптомов шизофрении: при обострении у некоторых больных начинается мания выбрасывать свои вещи: одежду, белье, расчески, зубные щетки и проч. С помощью таких действий они неосознанно хотят избавиться от своих «шлаков». Обидно то, что некоторые врачи с дипломами поддерживают и активно продвигают идеи «зашлакованности» и гидроколонотерапии как метода борьбы с ней, кстати, еще те, кто пропагандирует гемосканирование, тоже любят говорить о зашлакованности и ссылаются на какую-то мифическую «классификацию ВОЗ». Излишне говорить, что нет такой классификации. Вам, наоборот, должны объяснить, что показаниями к подобной процедуре могут служить либо выраженные запоры, либо необходимость подготовки к операции на толстом кишечнике. Что процедура может иметь осложнения, особенно при наличии заболеваний толстого кишечника (вы действительно думаете, что нагнетание 2 с половиной ведер воды в задний проход – безобидная процедура?). Собственно, это все, что вы должны знать об этой процедуре и не вестись на сказки о «зашлакованности», ослабленном иммунитете и «оздоровлении» организма.

6. Биорезонансная диагностика по Фоллю

Знакомьтесь: еще одна медицинская «разводка» со стажем. Псевдонаучная притом, смотрите, как излагают: «Метод позволяет определять энергетический баланс меридианов, информационно-функциональные взаимосвязи биологически активных точек и биологически активных зон кожи с внутренними органами и тканевыми системами, проводить функциональную и топическую диагностику, проводить раннюю диагностику предпатологических нарушений во взаимосвязанных с биологически активными точками в органах и тканевых системах на доклиническом этапе развития болезни, определять этиологические факторы возникновения болезни с помощью тестирования различных бактериальных, вирусных и других инфекционных антигенов». Что-нибудь поняли? И я нет! Доктор Рейнхольд Фолль исходил из хорошо известной связи иннервации внутренних органов и некоторых участков кожи (кстати, период его наиболее активной деятельности пришелся на времена нацизма; упоминаю об этом не из желания тупо очернить, а напомнить: в те времена, как кстати и у нас тогда, требовали открытий, результата! Попробуй не выдать или усомниться! Почитайте воспоминания моего деда «Я лечил Сталина» или «Пульс России»). Много было всяких открытий: и истинных, и ложных, какие-то ушли в небытие, а у доктора Фолля хватило веры и энергии продвинуть свой метод, завести учеников. Я уверен, что это были энтузиасты, искренне верящие в то, что они делают, с желанием помочь людям.

Но сегодня какой век на дворе? Появилась возможность проверить достоверность методов лечения и диагностики, эффективность препаратов. И не только метод Фолля пал в этих испытаниях: многие привычные методы и препараты оказались недееспособными и мир современной медицины изменился полностью! Больше не применяют отвар лягушек при кашле и не прыгают в чан с кипящим молоком для омоложения!

Заметки на полях

Тут небольшая ремарка. Путешествую по Перу. Захожу на рынок, смотрю, у прилавка люди, на столе аквариум с живыми лягушками и миксер. Заинтересовался, подхожу: о, ужас! Платишь копеечку, продавец берет ЖИВУЮ лягушку и бросает в миксер! Через несколько секунд выливает кровавое содержимое в стакан, и покупатель с удовольствием пьет! Когда обрел дар речи и спросил зачем, получил ответ: «Хорошо для здоровья!».

Сошли со сцены препараты, применяемые десятилетиями, изменились методики. Эффективность биорезонанса также оказалась не выше плацебо. Но тут в него вцепились дельцы от медицины. Конечно: электроды, красивая коробочка, токи! Сколько умных слов можно сказать! Люди верят, люди платят! Но вот платят не только деньгами, но и своим здоровьем! Неправильный диагноз, неправильное лечение, упущенное время! Не один доктор в свое время в США пошел за это под суд и потерял лицензию. Сегодня в США приборчики для биорезонансной диагностики запрещены к ввозу! Что тут еще добавить? Только знаменитое: «Люди, будьте бдительны!».

Послесловие

Многое в этой книге – мой личный взгляд на положение вещей. И этим она отличается от всех остальных книг серии «О самом главном с доктором Мясниковым». Там я придерживался принципов доказательной медицины в описании различных болезней и симптомов. В этой книге я сознательно избегал точных медицинских рекомендаций и специальных советов по диагностике и лечению. Те, что есть, сведены в приложения в конце книги. Когда пишешь целую серию книг, посвященных медицине, трудно избежать повторов – так все переплетено! Не удалось избежать их и здесь, но тут они сконцентрированы лишь в последних главах. Остальной же текст полностью оригинален. Федеральные законы направлены на обеспечение прав пациентов. Вот основные их положения: у каждого из нас есть право… нет, нет, не то, которое «вы имеете право хранить молчание, все, что вы скажете, может и будет использовано против вас в суде». Хотя… вот наши декларируемые права:

1. на уважительное и гуманное отношение при получении медпомощи;

2. на выбор врача и лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медстрахования;

3. на проведение по просьбе пациента консилиума и консультаций других специалистов;

4. на облегчение боли доступными способами и средствами;

5. на сохранение медицинской тайны;

6. на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него;

7. на информацию о своих правах, обязанностях и состоянии здоровья;

8. на возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью при оказании медпомощи;

9. всеми этими правами пациенты обладают независимо от того, платно или бесплатно они лечатся.

Почитаешь, подумаешь, сравнишь с действительностью и подумаешь, что, может, лучше «хранить молчание». Поэтичный призыв к уважительному и гуманному отношению вызывает гордость, но не выдерживает столкновения с реалиями нашей жизни. И врача выбрать право есть, только выбирать среди кого? Ну и так далее… Я не нашел самого главного пункта: права на грамотную, качественную медицинскую помощь в соответствии с международно признанными стандартами. Или это входит в понятие «гуманная»?

Пока мы не изменим сам дух нашей медицины, пока не начнем учить студентов по-новому, не переучим уже имеющихся врачей стандартам мировой медицины, не поставим профессиональную честь врача превыше всего в системе ценностей самих врачей, не будет у нас «гуманного отношения при получении медицинской помощи»!

Многое сегодня зависит он нас самих. Мы должны не только выживать, но и формировать спрос на грамотную, международно признанную медицину. Чтобы врачу было ВЫГОДНО учиться и повышать профессиональный уровень. Медицина – дело общее, всенародное. Минздрав – это не то, что в Москве на Рахманиновском переулке, Минздрав – это мы вместе взятые: и пациенты, и медицинские работники. Так давайте вместе, пусть медленно, пусть с ошибками, но начнем выстраивать нормальную, качественную медицину. Не повторять мантру о лучших в мире врачах, а вернуть им это звание! Вы, пациенты, с нами, врачами, как ключ и замочная скважина: давайте меняться вместе, иначе замок не откроется!

Новые рассказы о теле, здоровье и любви

1. Десятое чувство

Мы с детства привыкли, что чувств у нас пять: слух, зрение, обоняние, осязание и вкус. А шестым чувством мы зовем интуицию или что-то из арсенала экстрасенсов. На самом деле со времен Аристотеля, который когда-то и сформировал представления о пяти чувствах, прошли тысячелетия. Стало ясно: чтобы наши ощущения претендовали на отдельное чувство, они должны соответствовать нескольким критериям – иметь отдельные рецепторы, распознающие именно эти специфические импульсы, рецепторы должны преобразовывать эти импульсы в электрические и передавать их «наверх», в головной мозг, а мозг должен распознавать эти импульсы как отличные от других и давать организму команду на реагирование. А раз так, то только доказанных сегодня органов чувств сегодня известно 9! Вот еще 4 чувства, которые отвечают этим критериям: боль, терморецепция (мы же четко отличаем горячее от холодного); проприорецепция – ощущение положения частей тела в пространстве (дотроньтесь пальцем до кончика носа, закрыв глаза. Вы же каким-то образом знаете, где у вас нос и где какой палец!); чувство равновесия – цепочка: вестибулярный аппарат – вестибулярный нерв – мозжечок. Есть еще чувства, которые признают пока не все: хронорецепция – чувство ощущения времени, голод – до сих пор думали, что голод генерируется мозгом в ответ на снижение «запасов», сегодня нашли отдельные специальные рецепторы голода, чувства ощущения электрических и магнитных полей и даже эхолокация, как у летучих мышей, только у нас это в зародыше!

В детстве, да и во взрослой жизни я был довольно стеснительным. Воспитанный на романтической литературе, очень трепетно относился к женщинам, хотя толком о них ничего не знал. Но казалась дикой и абсолютно неприемлемой мысль, что красивые девушки писают и какают точно так же, как и мы, простые смертные! Я рос в Москве на Беговой улице: монументальный сталинский дом с большим внутренним двором, примыкающим к Боткинской больнице.

Как-то мы, стайка 6-леток, окружили девочку и потребовали «показать»! Чувство разочарования от того момента не покидает меня до сих пор! Тогда я впервые, еще ничего не зная, понял, почему чуть одетые женщины возбуждают значительно больше, чем абсолютно голые! И, значит, открыл для себя 10-е чувство – эротику. Когда неделей позже та же девочка подошла ко мне и предложила показать пипиську, если я пущу ее на качели, – я отказался: мне это было уже неинтересно! Она выронила самое мощное свое оружие – тайну!

Взрослея, долгое время я считал эротикой возбуждающие (но, конечно, не порнографические) картинки, музыку из фильма «Эммануэль» (сама Эммануэль мне казалась не достойной высокого чувства, что-то ближе к той самой порнографии, не комсомолка в общем, но и не ведьма, которой все прощается!), какие-то горько-сладкие ароматы…

И только с возрастом понял, что все те, кто за эротику принимает то же самое, не правы! Это только малая составная часть полноценного – 10-го! – органа чувств под названием эротика! Эротика вовсе не набор приемов, направленных на то, чтобы возбудить сексуальное желание! Это 10-е чувство, но первое, которое вообще удерживает нас на Земле! Ведь эротика во всем, что нас окружает. Это разновидность восприятия красоты, но далеко не только! Вы смотрите на прибой и насколько же эротичны катящиеся волны в багровых лучах заката! Повторяют изгибы тела, бархатная кожа которого мерцает в темноте! Как необъяснимо может волновать теплый ветер в степи с запахами полыни и даже сибирский мороз, когда температура валится за 30, а звезды сияют серебряными яблоками совсем близко от тебя!

Вот, я сформулировал: эротика – это способность ощущать стимулы, которые пробуждают в тебе жажду жизни, вкус к ней! Не желание женщины или мужчины – это частность, а жизни вообще! Понаблюдайте, как араб смотрит на коня или гонщик на мотоцикл! Женщины (да и мужчины) не зря ревнуют своих партнеров к их увлечениям! Это ведь именно та самая ревность, без скидок! Теперь для меня совсем по-другому выглядит факт, что зачастую человек испытывает наивысшее сексуальное возбуждение при смертельной опасности и в момент расставания с жизнью. Издревле бытует мнение, что колдовское зелье – мандрагора – произрастает под виселицами, там, куда излилась сперма повешенного в его последние мгновения. Так абстрактная жажда жизни достигает наивысшего пика в момент расставания с ней. А вы говорите юбочки-трусики. Тут все намного серьезнее!

2. Эта драгоценная F 63.9!

Я, помню, как мы все удивлялись и состязались в остроумии, когда в 2011 году Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) внесла любовь в список психических заболеваний, присвоив этой болезни кодовое название F 63.9. (Хотя еще в начале XIX века некоторые психиатрические школы утверждали, что влюбленность – это временное помутнение сознания). Как безнадежный романтик, я воспротивился такому определению всеми фибрами своей души! Тогда и вера – болезнь! И надежда тоже! Все то, что происходит в нашей душе, овладевает нашими мыслями, руководит нашими действиями, по логике ВОЗ, попадает под определение психического заболевания! Ненависть, честолюбие, страх, ревность и проч. и проч. и проч.!

Но ненависть и честолюбие и прочие нехорошие вещи, пусть их (страхи, так вообще отдельная глава в психиатрии), но за что веру, надежду, любовь? И вот недавно я задумался: а вообще любовь существует как явление вне нас, вне нашей личности? А вера? А надежда? Глупый вопрос? Ну да, наверное…

В повседневной жизни мы постоянно чего-то хотим: есть, пить, спать, нас мучает чувство усталости, боли то там, то сям по всему телу. Но если вдуматься, то на самом деле ничего этого нет! Конечно, умирающий от голода и жажды в пустыне или дальнобойщик, 3-и сутки не вылезающий из-за руля, – примеры абсолютной реальности этих чувств. Но у нас-то с вами? Ну да: недоспал чуток, обед пропустил, кроме утреннего кофе ничего не пил и т. д. Все в нашей голове, мы многократно преувеличиваем наши проблемы и проблемки! И их вполне можно перетерпеть, стоит только мобилизоваться (или побежать под пулями – сам видел, как в такой ситуации московский интеллигент почти сутки убегал по саванне, не думая ни о питье, ни о еде, палкой сшибая с тропы злых от нежданного вторжения ядовитых змей!). Об усталости, голоде и жажде можно на время забыть, а вот о любви – нет!

Но существует ли это чувство вне нас, или ВОЗ права и все это лишь плод нашего (получается, что больного) воображения? Хочу возразить сам себе: а так ли важно это знать, зачем задаваться этим вопросом? Совершенно согласен с Игорем Северяниным:

Любовь – беспричинность. Бессмысленность даже, пожалуй.

Любить ли за что-нибудь? Любится – вот и люблю.

Любовь уподоблена тройке, взбешенной и шалой,

Стремящей меня к отплывающему кораблю.

Куда? Ах, не важно… Мне нравятся рейсы без цели.

Цветенье магнолий… Блуждающий, может быть, лед…

Лети, моя тройка, летучей дорогой метели,

Туда, где корабль свой волнистый готовит полет!

Топчи, моя тройка, анализ, рассудочность, чинность!

Дымись кружевным, пенно-пламенным белым огнем!

Зачем? Беззачемно! Мне сердце пьянит беспричинность!

Корабль отплывает куда-то… Я буду на нем!

Наверное, нам хочется убедиться в реальном существовании любви не как особого состояния психики, а как физического явления, чтобы быть уверенным во взаимности. Конечно, если это только у меня в голове, тогда как знать: не обманываюсь ли я насчет ответных чувств? Мой любимый сонет Н. Гумилева:

Мой старый друг, мой верный Дьявол.

Пропел мне песенку одну:

«Всю ночь моряк в пучине плавал,

А поутру пошел ко дну.

Над ним вставали волны-стены,

Спадались, вспенивались вновь,

Над ним неслась белее пены

Его великая любовь.

Он слышал зов, когда он плавал

«О верь мне, я не обману!»…

Но помни, молвил умный дьявол —

Он поутру пошел ко дну.

А как же великие примеры доказательства любви, как же Ромео и Джульетта? Просто двое сумасшедших? Возможно, возможно, суициды – отдельный раздел психиатрии… По существующим сегодня нормам поведения Ромео, увидев бездыханную Джульетту, должен был вызвать «Скорую помощь». А очнувшаяся Джульетта – тут же вызвать на место происшествия полицию. Но сегодня и до трагедии бы не дошло бы: и Монтеки, и Капулетти были бы ранее лишены родительских прав за недолжное воспитание и оставление без надзора.

Ну, нет! Жить в таком мире было бы просто невозможно! Половой инстинкт, необходимость продолжать потомство, похоть: вот все, что останется человеку, найди мы лекарство от F 63.9. Если любовь – психическая болезнь, то да здравствуют сумасшедшие! Какая разница: любовь – плод нашего воображения или нет. Кто ее испытал, никогда не захочет лишиться такого воспоминания! И попробуйте у него эту любовь отобрать, если он (она) и сейчас переполнены этим чувством! Из страха, ненависти, ревности, человек может убить, а вот за Веру, Надежду, Любовь он готов умереть сам.

3. Тело

В детстве я был убежденным материалистом: сказывалось атеистическое школьное воспитание. Ни о какой душе и задумываться не хотел: есть разум и это нормальное физиологическое свойство человеческого мозга. Потом была юность, достаточно бурная, размышлять на философские темы не было ни потребности, ни желания… А затем в 27 лет я попал в воюющую страну Южной Африки. И понял поговорку: «в падающем самолете атеистов не бывает!» Под обстрелом просишь: «Господи, только пронеси!» Как-то пришлось совершить и вынужденную посадку – через полчаса после взлета отказал двигатель. Страх, наверное, настолько запредельный, что его не чувствуешь, пульс ровный, спокойно сидишь. И молишь: «Господи, только пронеси!». Отличие между верующим и атеистом проявляется позже, когда пронесет! Верующий встанет на колени и помолится, возблагодарит Бога; атеист, наоборот, вылезет из придорожной канавы, где укрывался от пуль, отряхнется и даже в мыслях спасибо не скажет! К моему стыду, второй вариант относился как раз ко мне… Дальше – больше: ежедневная, почти круглосуточная, работа в госпитале, поток больных и раненых продемонстрировали, что да, конечно, мы врачи творим чудеса, спасаем людей, но только вот при условии, что на это есть Божья воля.

Вот лежат в реанимации двое в коме, лечишь их одинаково, один под утро открывает глаза, а другой умирает – и ты в отчаянии от своего бессилия! Всю свою дальнейшую долгую медицинскую карьеру я постоянно убеждался в присутствии Высшей силы, которая на самом деле и решает вопросы жизни и смерти, ты лишь инструмент в ее руках.

Сегодня для меня существование Души абсолютно несомненно. И сразу тогда стал вопрос: а какова функция тела? Нет, все понятно: пахать, сеять, кормиться, плодиться и т. д. Но почему оболочка для души такая убогая? Недолговечная, хрупкая, постоянно неудовлетворенная, непрерывно чего-то требующая и болящая? Потом дошло: это для того чтобы, как сказал поэт, не позволять душе лениться! Легко не брать взяток, когда вам их не дают!

Соблазны, плотские желания, болезни – кто с этим смог справиться, у того душа укрепилась, слабая – идет у тела на поводу. Было бы тело от Бога совершенное, как атомный ракетоносец, наши души закисли бы! Да еще скучать по нему стали бы в своих дальнейших скитаниях, душа ведь вечная, не так ли?

Из всего этого вывод: свое тело надо, ну не то чтобы не любить, но не жалеть, это уж точно! В этом теле хозяйка – душа, и душа – это то, что делает нас человеком! Поэтому и любовь вечна, и честь, и доблесть, все то, что присуще душе. Только не поймите мои слова как призыв в мрачное средневековье, когда по дорогам бродили монахи, бичующие себя, капая кровью с содранных спин в дорожную пыль, а по пещерам скрывались отшельники, изнуряющие себя постом и лишениями! Нет, совсем наоборот! Я за то, чтобы сильной душе соответствовало сильное и здоровое тело! Именно к этому и относится призыв тело не жалеть! Нравится ему сидеть на мягком диване – встал и присел 50 раз! Хочет оно пива с чипсами – фиг ему, погрыз морковку и зеленым чаем запил! Болит оно, суставы ломит – перетерпел и пошел. Обоюдная польза и душе, и телу.

Хотя к душе у Бога требований больше: из 7 смертных грехов только 2 относится к телу – чревоугодие и блуд! Остальные – сребролюбие, гордыня, печаль, уныние, гнев, – относятся к душе! На опыте знаю, как трудно в борьбе с телом. Душа – она как I-cloud для айфона, где-то там! А тело здесь – оно и болит, и хочет; важно, чтобы оно не взяло верх!

А вот Н. Гумилев, мой самый любимый поэт, наделял тело свойствами, которые я приписываю все-таки душе. И возможно, он более прав, ведь тем самым примиряет эти 2 человеческие формы друг с другом:

Закат из золотого стал как медь,

Покрылись облака зеленой ржою,

И телу я сказал тогда: – Ответь

На всё провозглашенное душою.

И тело мне ответило мое,

Простое тело, но с горячей кровью:

– Не знаю я, что значит бытие,

Хотя и знаю, что зовут любовью.

– Люблю в соленой плескаться волне,

Прислушиваться к крикам ястребиным,

Люблю на необъезженном коне

Нестись по лугу, пахнущему тмином.

И женщину люблю… Когда глаза

Ее потупленные я целую,

Я пьяно, будто близится гроза,

Иль будто пью я воду ключевую.

– Но я за всё, что взяло и хочу,

За все печали, радости и бредни,

Как подобает мужу, заплачу

Непоправимой гибелью последней.

4. Основной инстинкт

То, что мы привыкли называть основным инстинком, штука, конечно, сильная! Только вспоминается мне один пациент, который пришел как-то пожаловаться на свою сексуальную жизнь. «Что, с эрекцией проблемы?», – спрашиваю. «Да нет, доктор, никаких проблем, только вот я начинаю и думаю: а зачем мне оно все надо?».

Значит, называют его основным зря, раз и он, в свою очередь, зависим. Любая ситуация может представляться нам с полярных позиций. Вот мы и подошли к хрестоматийному стакану, наполовину наполненному водой. Вот он-то лучше всего определяет основной инстинкт! Человек, у которого он наполовину полный, никогда не придет к доктору с вопросом: «Оно мне надо?» Тому, у кого стакан наполовину пустой, жить труднее, называть вещи своими именами не очень полезно для здоровья. Другими словами, не всегда стоит информировать оптимиста о действительном положении вещей.

Не хочу сейчас уходить в дебри рассуждений о смысле жизни и о многообразии вариантов отношения к ней – не философский трактат, чай, пишу. Но, если рассмотреть это с медицинской точки зрения, то оптимисты и здоровее, и живут дольше! Так что такое оптимизм – врожденное состояние души или определенный, осознанный взгляд на вещи? Понятно, что даже если это и врожденный инстинкт, без самообмана оптимистом не прожить. Получается самообман – лечебное средство? Только для сохранения чувства собственного достоинства оптимистам, давайте назовем это не самообманом, а гибкостью! Гнуться, но не ломаться, мягкость побеждает силу и зло (не зря главный принцип джиу-джитсу и еще целого ряда боевых искусств – поддаться, чтобы победить).

Я, например, законченный оптимист, я не могу по-другому существовать! Я знаю о темных сторонах жизни, часто с ними сталкивался, я даже знаю про отсутствие (по большому счету) смысла жизни, ну и что? Это не основание для пессимизма и уныния! Если смотреть прицельно через микроскоп, в самом хорошем обнаружишь что-то плохое: персиковая кожа девушки при таком рассмотрении будет изрыта глубокими порами, а гениальное полотно Тициана вполне может оказаться подделкой!

В моей системе оценки людей основной принцип «выдвижных ящиков». Все люди априори хорошие, если не ожидать от них того, чего они не могут дать по определению. Поэтому после определенного тестового периода общения с человеком я условно отправляю его в один из воображаемых выдвижных ящиков некоего секретера. Там у меня все по рядам и номерам. Вот тут люди недалекие, поверхностные, легко обещают и редко выполняют, склонны к предательству, а в этом ряду ящиков те, кто упрям и будет верен не по призванию, а из этого самого упрямства, чтобы что-то доказать самому себе. Тут – разумные и терпеливые, тут – подлецы, но с возможностью добрых порывов и т. д. и т. д. Подчеркиваю: для меня они все хорошие по определению, точно по М. Булгакову: «– Добрые люди? Ты всех, что ли, так называешь? – Всех, злых людей нет на свете, Игемон!». Но я не обольщаюсь на их счет и не требую от них большего, на что способны обитатели того или иного ряда выдвижных ящиков. Поэтому и разочаровываюсь в них редко. Оптимист должен не только относиться к жизни определенным образом, но и иметь «опознавательные» знаки. То есть улыбаться и быть позитивно настроенным. И то и то должно быть искренне, тогда и у других, на него глядя, настроение поднимется. Как-то жителям окрестностей Лондона раздали опросники про их настроение и качество жизни. Проанализировали, наложили на карту местности, и пришли к выводу: оптимизм заразен! Вокруг людей с максимальными баллами хорошего настроения, по соседям кругами расходились данные с положительными оценками, постепенно уменьшаясь по мере удаления от максимально оптимистичных людей!

Искренняя улыбка – это и сигнальная система, и инструмент, и оружие! Сколько раз я лично разряжал накаленную атмосферу, улыбнувшись или рассмеявшись за секунду до того, как люди бросятся друг на друга! Вам совет: вас нахально затирает какая-то машина, начинаются резкие обгоны, торможения, вот-вот и злоба выплеснется во что-то большее… Посмотрите на это со стороны: взрослые люди, отцы семейств и ведете себя как неадекватные недоумки! И сразу вам станет смешно, вы рассмеетесь, притормозите и приглашающе махнете рукой: «Проезжай, друг!» И увидите, как тот, другой, тоже затормозит и покажет: «Нет, давай ты первый!».

Когда я работал за рубежом, я всегда мог отличить нашего человека от местных. Он не улыбался! Идет с каменным лицом, словно ждет нападения. Я и сам, приезжая после отпуска из Москвы тех времен, идя по улице, ловил свое отражение в витринах магазинов и первую секунду поражался своему выражению лица: губы напряженно сжаты, глаза прищурены… Лицо разглаживалось окончательно только через неделю… В те времена я определял национальность человека по тому, как он себя на улице ведет. Если идешь близко сзади человека, а он не оборачивается и беззаботно себе шагает, значит, иностранец (это для своих сограждан он местный, для нас они все и везде иностранцы). Если же впереди идущий человек украдкой бросит взгляд на витрину посмотреть, кто это там сзади или обернется, значит, или наш, или из стран соцлагеря. Сказывались постоянная настороженность и готовность встретить удары судьбы: чего это он сзади крадется, с какими намерениями? Сейчас времена изменились, былой настороженности на лицах наших людей уже нет, но улыбаемся мы, по-прежнему, редко. Ржём громко, это да, но дружелюбно не улыбаемся. При этом оптимизм присущ нашим людям куда в большей степени, чем остальным народам. Те улыбаются потому, что их так приучили, потому, что живут по разлинованной схеме: школа, колледж, кредит, работа, маленькая машинка, домик по ипотеке, по субботам закупка в местном супермаркете по раз и навсегда установленному списку. «Бонжур, мадам! – Бонжур, месье! Со ва? Со ва!», – улыбнулись и разошлись.

Что есть знаменитое русское «авось», как не проявление веры в светлое будущее?» Как в анекдоте: «Да брось, докуём завтра!». Мы потому и непредсказуемы, что глубоко верим, что все как-то образуется, сложится, устроится, а это и есть суть оптимизма! А вот улыбка у нас, как признак слабости что ли? Давайте улыбаться – и жизнь вокруг окажется светлее!

Приложения

1. Опасные симптомы, требующие срочного обращения к врачу

Головная боль

1. Если произошел приступ головной боли необычной интенсивности. Обычно такие пациенты говорят: это была самая сильная головная боль в моей жизни! За такой симптоматикой может скрываться аневризма сосудов головного мозга и кровоизлияние в мозг.

2. Если головная боль возникла впервые в возрасте до 5 лет или после 50, это может быть первым симптомом опухоли головного мозга.

3. Если головная боль усиливается при перемене положения тела, кашле; это может свидетельствовать о реальном повышении внутричерепного давления в результате опухоли или аневризмы.

4. Если головная боль сопровождается нарушениями чувствительности, слабостью конечностей, сглаживанием носогубной складки, в общем, любой неврологической симптоматикой, говорящей о нарушении мозгового кровообращения.

5. Если вы страдаете хронической головной болью и принимаете более 15 болеутоляющих таблеток в месяц (то есть одну через день) – это возможный сигнал о медикаментозной головной боли. Вам надо переходить от тактики купирования боли к ее профилактике совсем другими препаратами, нежели вы привыкли принимать.

Боль в пояснице

1. Если боль сопровождается онемением промежности, типа «седла».

2. Если сопровождается проблемами с сексом.

3. Если сопровождается проблемами с мочеиспусканием или опорожнением кишечника. Эти симптомы называются синдромом сжатия конского хвоста, когда пережат сразу весь пучок проходящих по спинномозговому каналу 18 нервов. Это ситуация, требующая немедленного врачебного вмешательства!

Боль в суставах

1. Сустав опух и покраснел.

2. Сопровождается повышением температуры.

3. Сопровождается ухудшением общего состояния. Среди всех разновидностей моно– и полиартритов лишь один требует немедленного вмешательства врача – септический артрит, симптомы которого перечислены выше.

Боль в животе

Тут будет уместно помнить: всегда обращайтесь к врачу при появлении боли в животе.

Особенно, если:

1. Боль интенсивная и возникла впервые.

2. Сопровождается тошнотой и рвотой.

3. Повышена температура.

4. Ухудшено общее состояние.

Причин может быть множество: от совершенно невинных (спазм, синдром раздраженного кишечника, защемление нерва) до смертельно опасных. 10–15 % обращений в «скорую» или приемное отделение больницы – это люди с различными болями в животе. Даже при наличии самых современных методов диагностики у каждого 4-го причин этой боли не находят, и как, правило, она проходит сама.

Боль в груди

Как и в предыдущем случае, боль в груди может быть очень тревожным сигналом. Поэтому, в первую очередь, надо исключить инфаркт или тромбоэмболию. Вероятность того, что боль в груди серьезная, зависит от наличия у вас факторов риска: пол (мужской или женщина в постменопаузе), возраст (45 и более), наследственность (родственники первой линии с инфарктами или инсультами в возрасте до 50 лет), курение, повышенные холестерин, сахар, кровяное давление. Если факторы риска есть, да еще несколько, то не раздумывайте и не ждите: да, эта боль вполне может быть невралгией из-за больного позвоночника, но, если это проявление нестабильной стенокардии, то у вас всего 120 минут на то, чтобы успеть вызвать «Скорую», которая отвезет вас в ту больницу, где смогут предотвратить инфаркт.

Боль в ногах

Тут главное – не пропустить тромбоз глубоких вен голеней. Для него характерно:

1. Отек голени с одной стороны (если померить сантиметровой лентой, то хорошо видно).

2. Возникновение обычно после долгого пребывания в неподвижном положении (перелет, пробки, компьютер).

3. Отек горячий и болезненный на ощупь. Для самой ноги тромбоз не страшен: поболит и пройдет, но вот если тромб оторвется, то по законам анатомии он из глубоких вен голени «выстрелит» в сосуды легких, а вот это уже может быть смертельно опасным! Другая серьезная болезнь – закупорка артерий, кровоснабжающих конечность. Проявляется перемежающейся хромотой: боль в икроножных мышцах при ходьбе, пошел – «схватило», встал – прошло.

Простудные заболевания

Помните про то, что вы теперь представляете угрозу для окружающих, вы – источник инфекции, если можете остаться дома, оставайтесь. К врачу обращайтесь в следующих случаях.

1. Если появилось затруднение дыхания любой степени.

2. Если появились симптомы обезвоживания: головокружение при вставании с кровати, стали выделять меньше мочи, усиливающаяся сухость во рту.

3. Если появились заторможенность, неправильная оценка окружающего.

4. Когда есть неукротимая рвота или вы неспособны пить в достаточном количестве.

Если речь идет о детях, то добавляем:

1. Если появился цианоз – синюшный цвет кожи.

2. Если плачет, но нет слез!

3. Если температура сопровождается сыпью.

4. Если ребенок «загружен» и просыпается неохотно.

Помните, что грипп опасен для всех в разной степени. Кто в зоне особого риска?

1) беременные;

2) дети младше 5 и особенно 2 лет;

3) люди старше 65 лет;

4) люди с выраженным ожирением;

5) больные диабетом, хроническими заболеваниями сердца и легких; а также с почечной недостаточностью, онкологией, СПИДом.

Запомните несколько характерных отличий гриппа от значительно менее опасного ОРЗ:

1) при гриппе температура высокая, как правило больше 38о С, длится 3–5 дней. При ОРЗ и температура поменьше, а то и вовсе нет, и держится 1–2 дня;

2) головная боль при гриппе – обычное явление, иногда выраженная. При ОРЗ встречается с той же практически частотой, что и в обычном состоянии;

3) тело при гриппе ломит куда как сильнее, чем при ОРЗ;

4) выраженная усталость, упадок сил могут достигать высокой степени при гриппе и никогда при ОРЗ. Кстати, при гриппе такое состояние может длиться до 2 недель;

5) при этом заложенный нос, чиханье и боль в горле при глотании более характерны для ОРЗ, чем для гриппа.

Заболевание проходит само, требуется лишь симптоматическая терапия.

Боль в горле

Причин появления боли в горле много и далеко не всегда они являются следствием инфекции. Эндокринные нарушения, рефлюкс (заброс кислого содержимого желудка в пищевод), аллергия, сухость слизистых – вот самые распространенные причины неинфекционного фарингита. Как правило, инфекционные ангины вирусного происхождения. Однако часто встречаются и бактериальные, стрептококковые ангины. Они потенциально опасны осложнениями на почки и сердце. Критерии возможной стрептококковой ангины, при которой показан 10-дневный курс антибиотикотерапии:

1) температура выше 38 °C;

2) белый налет на миндалинах;

3) прощупываются ли на передней стороне шеи лимфоузлы;

4) наличие или отсутствие кашля. Кашель, «текущий» нос, слезящиеся глаза – признаки вирусной инфекции.

Потенциально опасны абсцесс горла и так называемый эпиглотит – острое воспаление одной из структур гортани, чреватое удушьем. При нем, кстати, часто наблюдается определенное расхождение в тяжелом общем состоянием и довольно спокойной картиной при простом осмотре горла – та часть горла, которая отекает и закупоривает дыхательные пути, находится значительно ниже. Поэтому если:

1) вам трудно дышать;

2) у вас на коже появилась сыпь;

3) у вас отекла шея;

4) вам трудно открыть рот – немедленно обращайтесь к врачу!

Кашель

Остро возникший кашель – это, как правило, проявление вирусного бронхита. Не надо торопиться принимать антибиотики, кашель пройдет сам. В отличие от воспаления легких кашель при вирусном бронхите не сопровождается повышением температуры, одышкой, ухудшением общего самочувствия (при этих симптомах надо, не откладывая, обращаться к врачу). Хронический (более 2 месяцев) кашель, как правило, – проявление даже и не легочной проблемы, а повышенной кислотности желудка (рефлюкс – заброс кислого содержимого желудка в пищевод, где много кашлевых рецепторов и выше в носоглотку), синусита, или результат приема лекарств (особенно применяемых при гипертонии). Но если вы курильщик со стажем и привычный для вас кашель изменился: участился, появилась или усилилась мокрота, вам необходимо провериться.

Головокружение

Как правило, головокружение возникает из проблем, возникших в вестибулярном аппарате нашего среднего уха. Они протекают достаточно доброкачественно, хотя иногда и мучительны для пациента. Но вот тревожные признаки, говорящие о том, что надо срочно обратиться к врачу:

1) температура 38 °C и выше;

2) двоение в глазах;

3) проблемы с речью или слухом;

4) онемение конечностей;

5) боль в груди;

6) непрерывная рвота;

7) эпизоды потери сознания.

Понос и пищевые отравления

Нельзя откладывать визит к врачу, если:

1) болезнь протекает с высокой температурой (›38 °C);

2) с частым (6–8 и более раз в сутки) или

3) кровавым поносом;

4) с выраженным обезвоживанием;

5) выраженная боль в животе;

6) невозможность пить или есть;

7) если болезнь затягивается более недели, особенно

8) если больные – пожилые люди.

Одышка

Любая одышка, возникшая впервые, – основание для того, чтобы обратиться к врачу, не откладывая. Это может быть проявлением легочных заболеваний: воспаления легких, бронхиальной астмы, плеврита. Тогда срочность обращения за медицинской помощью измеряется часами. Но также одышка, чувство удушья или нехватки воздуха может быть проявлением более острых состояний: тромбоэмболии легочной артерии или стенокардии, а то и инфаркта. Тут уже счет может идти на минуты. Чаще всего чувство нехватки воздуха является проявлением панических атак, может сопровождать такие хронические заболевания, как анемия или патология щитовидной железы. Но это уже дело врача – разобраться, что к чему.

Нарушения зрения

Причин остро возникших проблем с глазом множество: от банального конъюнктивита до грозной отслойки сетчатки. Вот несколько тестовых вопросов, которые помогут вам сориентироваться, насколько срочно вам надо обращаться к врачу при внезапном покраснении глаза или других проблемах.

1. Что-то мешает вам нормально видеть? Если нет, если вы хорошо видите «красным» глазом, читаете, пишете – это благоприятный признак. Если нет, нужно немедленно идти к врачу.

2. Есть ли у вас ощущение постороннего (инородного) тела в глазу? Однако у всех разная чувствительность, поэтому уточняем в п. 3.

3. Вы можете держать глаз открытым? Если нет, значит это симптом поражения именно роговицы, и это также повод к немедленному обращению к врачу.

4. Есть ли у вас светобоязнь? Если есть, также немедленно к врачу. Перечень неотложных состояний можно продолжать еще долго, интересующихся отсылаю к моим другим, более ранним, книгам.

2. Что? Кому? Когда? Анализы и исследования[2]

ЧТО? – КОМУ? – КОГДА?

Холестерин и другие параметры липидного обмена – Мужчины с высоким риском (курильщики, отягощенная наследственность, повышенное давление, избыточный вес) – с 25 лет

Холестерин и другие параметры липидного обмена – Женщины с высоким риском – с 35 лет

Холестерин и другие параметры липидного обмена – Мужчины со средним риском – с 35 лет

Холестерин и другие параметры липидного обмена – Женщины со средним риском – с 45 лет

Артериальное давление – Все – с 18 лет

Маммография – Все с 45 лет – 1 раз в 2 года

Скриннинг на рак шейки матки (мазок ПАП) – Все с 21 до 65 лет – 1 раз в 3 года

Колоноскопия – Мужчины и женщины в возрасте 50–75 лет – 1 раз в 5 лет

Компьютерная томография легких – Курильщики со стажем более 15 лет – в возрасте 55–80 лет

Сахар крови – Гипертоники, у которых артериальное давление 135/80 и более

Сахар крови – Беременные – после 24 недель

Анализ на ВИЧ (вирус иммунодефицита) – Все с 15 до 65 лет – однократно

Хламидии – Сексуально активные женщины до 25 лет, (в т. ч. беременные)

Сифилис – Беременные, а так же лица с высоким риском

Бактерии в моче – Беременные

Гепатит В – Беременные

Гепатит С – Лица с повышенным риском (тату, пирсинг, употребление наркотиков), а также лица, рожденные в 1945–1965 годах

Остеопороз – Женщины от 65 лет

Простат-специфический антиген – Мужчины после 50 лет

Тироидотропный гормон (щитовидная железа) – Мужчины и женщины с 35 лет – раз в 5 лет

УЗИ для исключения аневризмы брюшного отдела аорты – Курильщикам – 65–75 лет

3. Календарь прививок для взрослых

ГРИПП – ЕЖЕГОДНО

Столбняк/дифтерия – Раз в 10 лет

Герпес – Однократно после 60 лет

Пневмококк – 1–2 дозы

Гепатит в, а – 2 дозы

Корь/краснуха/паротит – 1–2 дозы

Менингококк – 1–2 дозы

4. Вероятность перерождения доброкачественных образований в злокачественные

НАЗВАНИЕ – СТЕПЕНЬ ВЕРОЯТНОСТИ

Киста молочной железы – Крайне низкая

Уплотнение (Фиброаденома) молочной железы – Низкая (если структура образования подтверждена биопсией)

Простая киста печени – Крайне низкая

Гемангиома печени – Крайне низкая

Простая киста почек – Крайне низкая

Плотное образование почек – Средняя

Киста яичников:

Простая до менопаузы – Крайне низкая

Эндометриоидная – Средняя

После менопаузы – Высокая

Липома («жировик») – Крайне низкая

Полипы желчного пузыря – Высокая, зависит от размера (› 1 см)

Полипы толстого кишечника – Зависит от размера и типа. (› 1 см, «Ворсинчатый» Высокая)

Полипы желудка › 1 см – Высокая

Миома матки – Крайне низкая

«Эрозия» шейки матки – Никогда

Дисплазия шейки матки – Высокая

Узел щитовидной железы:

«холодный» – Низкий и Средний

«горячий» – Крайне низкий

Киста – Крайне низкий

Киста головного мозга – Средняя

Родинка («обычная») – Крайне низкая

Отечественная программа оздоровления нации «Пора лечиться правильно»

1. Здоровье – одна из главных ценностей в жизни любого человека.

2. Люди должны иметь доступ к профессиональной, качественной информации о том, как заботиться о своем здоровье, и получать правильное и своевременное лечение в случае необходимости.

3. Профессиональная медицинская информация – важнейшее дополнение к профилактике заболеваний, необходимой врачебной помощи и лекарственному обеспечению.

4. В настоящее время в интернете, газетах, по радио, на телевидении и даже в книгах можно встретить непроверенные, нелепые, а порой и опасные советы по лечению.

5. Бороться с этим явлением можно только, предлагая всем нуждающимся качественную современную информацию, изложенную понятным языком.

6. Основной критерий качественной информации относительно здоровья и лечения – доказательная медицина, официально признанная в России.

7. Доказательная медицина основана на многолетних научных исследованиях, в которых принимают участие десятки тысяч пациентов и медицинских центров по всему миру и результаты которых сведены в единую базу врачебных рекомендаций.

8. В программе принимают участие только авторитетные российские врачи, передовые клиники, серьезные средства массовой информации и крупные книжные сети.

9. Книги по здоровью и медицине, выходящие в рамках программы «Пора лечиться правильно», основаны на строгих научных и статистических данных доказательной медицины и одобрены ведущими российскими врачами.

10. Представленность участников программы гарантирует высочайшее качество и доступность медицинской информации, необходимой каждому современному человеку.

Примечания

1

Истина в вине! (лат.).

2

Рекомендации U. S. Preventive Services Task Force (USPSTF; Рабочая группа Соединенных Штатов по Профилактике)

Content

Александр Леонидович Мясников
Руководство по пользованию медициной

Предисловие Ольги Шестовой, главного редактора медицинских книг

Предисловие автора

Глава 1 Когда надо обращаться к врачу?

Глава 2 Как правильно оценить врача

1. Умение говорить больному «нет»

2. Правильное ведение расспроса и осмотра

3. Готовность врача отправить вас на исследование (анализы) после первых 5 минут разговора – это признак плохого профессионалаКогда врач, едва услышав ваши жалобы, отключается, начинает кивать, явно думая о чем-то своем и двигает к себе бланк назначения на анализ или исследование – это сигнал вам, что задерживаться у такого не стоит.

4. Если врач говорит о вреде прививок или про необходимость обследоваться перед ними, от такого горе-врача надо бежать сразу!

5. Умение правильно назначить лечение

Глава 3 Врачебные ошибки

Глава 4 Врачи – тоже люди и ничто человеческое им не чуждо!

Глава 5 В чем вред КТ, УЗИ, МРТ, или рентген не лечит!

Глава 6 Плюсы и минусы диспансеризации

Глава 7 Госпитализация: больница – самое опасное для здоровья место

Глава 8 Кому госпитализация все-таки показана

Глава 9 Наш пациент глазами врача

Глава 10 Национальные особенности лечения на дому

Глава 11 Платная медицина

Глава 12 Несуществующие болезни

1. Вегетососудистая дистония

2. Остеохондроз

3. Дисбактериоз

4. Эрозия шейки матки

Глава 13 Фармкомпании продают не лекарства, а ложь о них!

1. Внимание: травы!

2. Сосудистые пустышки

3. Витамины, временный тупик

4. Иммуномодуляторы, которые ничего не стимулируют

5. Гепатопротекторы опасны!

6. Неизвестные обезболивающие

7. Нужно ли всем принимать аспирин?

8. Нужно ли добавлять «статины» в питьевую воду?

9. То, что надо знать об антибиотиках

10. Отказ от вакцинации – мракобесие!

11. Стоит ли платить за лекарство от гриппа миллиард долларов?

Глава 14 От эффекта плацебо до откровенных «разводок»

1. Гомеопатия

2. Плазмаферез, или «очищение крови»

3. Гемосканирование или диагностика по капле крови

4. Иридодиагностика

5. Гидроколонотерапия

6. Биорезонансная диагностика по Фоллю

Послесловие

Новые рассказы о теле, здоровье и любви

1. Десятое чувство

2. Эта драгоценная F 63.9!

3. Тело

4. Основной инстинкт

Приложения

1. Опасные симптомы, требующие срочного обращения к врачу

2. Что? Кому? Когда? Анализы и исследования

3. Календарь прививок для взрослых

4. Вероятность перерождения доброкачественных образований в злокачественные

Отечественная программа оздоровления нации «Пора лечиться правильно»

Примечания