Ранджана Сривастава

У меня рак, как быть дальше?

Dr Ranjana Srivastava. So It’s Cancer: Now What?

Text copyright © Ranjana Srivastava, 2014

The moral right of the author has been asserted.

© Иван Чорный, перевод на русский язык, 2014

© Оформление. ООО «Издательство «Э», 2015

* * *

Посвящается Деклану, который всегда был проницательнее меня, Сашин, Анджали и Роан, которые всегда радовали мой глаз

Предисловие

Я всегда был убежден, что любое путешествие становится только краше, если у вас под рукой хорошая книга. Хотя мы и не привыкли рассуждать подобным образом, когда дело касается рака, перед вами очень хорошая книга, написанная Ранджаной именно с этой целью.

Польза книги заключается в первую очередь в изобилии затронутых тем. Начав с формального определения болезни и описания доступных способов ее лечения, Ранджана пошагово раскрывает основные этапы, с которыми приходится сталкиваться пациентам: начало лечения, отдых от лечебной терапии, возвращение к лечебной терапии, прекращение лечения и жизнь после лечения. Она также рассматривает симптомы рака, причем не только самые распространенные, такие как боль или хроническая усталость, – Ранджана затрагивает и более запретные темы, такие как проблемы с сексуальной жизнью и депрессивные состояния. В конечном счете в своей книге она доходит до заботы о безнадежно больных пациентах и их моральной поддержки (паллиативное лечение), а также касается вопросов, связанных со смертью.

Особенно легкой для чтения эту книгу делают истории из реальной жизни. В книге приведено огромное количество рассказов о пациентах, которым пришлось на собственном опыте столкнуться с раком и необходимостью его лечения. Я сам многие годы работаю онкологом, и все пересказанные Ранджаной истории до боли напоминают те, с которыми я сталкивался в собственной врачебной практике. Все здесь – чистая правда. Помимо рассказов о пациентах, Ранджана также передает и то, как реагируют врачи-онкологи на сложные ситуации и как их в конце концов преодолевают. Кроме того, она не обходит стороной сиделок, ухаживающих за раковыми больными, и пытается посмотреть на ситуацию их глазами.

Когда дело касается рака, то вера и надежда на выздоровление играют немаловажную роль. Согласно моему опыту, больше всего надежды излучают те пациенты, которые в состоянии поделиться своими чувствами благодаря поддержке врачей и сиделок. В действительности надеяться есть на что: по данным статистики, две трети из тех людей, у которых диагностируют рак сегодня, через пять лет будут по-прежнему в живых. Онкологические заболевания изучены далеко не полностью, однако уже сейчас они становятся скорее хроническими болезнями, чем острым недугом с последующими быстрым угасанием и смертью. Это связано в первую очередь с совершенствованием способов лечения рака и методов ранней диагностики его наиболее распространенных форм – таких, как рак молочной железы, кишечника и шейки матки. По мере изучения генетических изменений, провоцирующих развитие рака, мы разрабатываем терапевтические методы, направленные на борьбу именно с ними, постоянно улучшая и совершенствуя лечебную терапию.

Те из вас, кто взял в руки эту книгу для того, чтобы понять и поддержать больных раком, обязательно найдут ее для себя полезной и ценной. Быть может, вы задумаетесь о том, как предотвратить развитие рака. По современным оценкам, порядка трети всех связанных с раком смертей можно было бы избежать за счет элементарных изменений образа жизни в лучшую сторону: отказа от курения, правильного питания и поддержания нормального веса тела, снижения уровня потребления алкоголя, регулярных занятий спортом и ограничения времени, проводимого под палящими солнечными лучами.

Я рекомендую эту книгу пациентам, сиделкам, врачам и практикантам и желаю всем здоровья!

Йен Олвер, президент Австралийского совета по раковым заболеваниям

Вступление

Итак, у вас обнаружили рак. Если это произошло недавно, то вы, скорее всего, никак не придете в себя от этой сокрушительной новости. Мои пациенты часто отмечают, что после того, как они услышали слово «рак», вся остальная информация для них словно испарялась, превращаясь в неразборчивый фоновый звук. Поначалу люди чаще всего переживают из-за того, что так долго тянули с диагнозом. Человек может корить себя за то, что не обратил внимания на тревожные симптомы ранее, или злиться из-за того, что все его беспокойства слишком долго не воспринимались всерьез. Однако порой находится место и чувству облегчения, связанному с тем, что проблема наконец-то найдена и теперь понятно, с чем именно необходимо бороться.

Огромную роль играет то, при каких обстоятельствах был обнаружен рак. Когда человек узнает о диагнозе в отделении интенсивной терапии или в послеоперационной палате, то это может привести к излишнему волнению и тревоге. Кроме того, в такой ситуации очень сложно задавать актуальные и нужные вопросы. Мучительная боль и затуманенный анестезией рассудок мешают сосредоточиться на серьезном разговоре. Возможно, вы узнали про рак от своего лечащего врача, который заказал необходимые анализы, обеспокоившись, например, вашей внезапной потерей веса.

Вероятно, перед встречей с онкологом вы были настроены на продуктивную беседу, однако после преодоления порога его кабинета превратились в самый настоящий комок нервов. Пациенты у меня на приеме постоянно извиняются за свои слезы, так как понимают, что должны тратить это время на то, чтобы больше узнать о своей болезни и ее лечении, однако сложившиеся обстоятельства настолько сильно давят на них, что они просто не в состоянии справиться со своими эмоциями.

В наши дни существует такое разнообразие всевозможных анализов и методов диагностики, что люди нередко оказываются в ситуации, когда им говорят, что велики подозрения на рак, однако необходимо дождаться результатов некоторых анализов для точного подтверждения этого диагноза. Пациентам предстоит мучительное ожидание результатов томографии, биопсии, следующего приема у врача или назначенной операции. Одно за другим они проходят всевозможные обследования, однако им явно не хватает информации для того, чтобы планировать что-то наперед. Это про вас?

Неважно, как давно у вас обнаружили рак, – чувство страха, неопределенности, растерянности и печали свойственны каждому пациенту. Больные не знают, к кому обратиться за помощью. Даже если вас и окружают дорогие и близкие вам люди, вы все равно можете быть до конца не уверены в том, насколько и с кем именно можно делиться своими проблемами и переживаниями. Как правильно поступить: немедленно рассказать каждому все, что вы узнали от врачей, или выдавать информацию постепенно, отдельными порциями? Очень сложно решить, что нужно рассказать, а что – нет, а также оценить возможные последствия.

Кроме того, прежде всего вам приходится иметь дело еще и со всеми этими бесконечными новыми вопросами, которыми вы, возможно, терзаете себя: почему я, почему сейчас, что будет дальше?.. Разумом вы понимаете, что рак может приключиться с каждым, однако все равно продолжаете удивляться тому, что этим «кем-то» стали именно вы, и гадаете, чем это все обернется. Одна за другой вас будут атаковать различные эмоции. Временами вы будете чувствовать себя невероятно уязвимым, однако порой вам будет казаться, что ситуация полностью под вашим контролем. Вы слышали или вас уверяли, что за последние десятилетия медицина добилась небывалого прогресса в лечении онкологических заболеваний, однако вам по-прежнему невдомек, как этот прогресс сможет помочь именно вам. Как вам действовать дальше?

Любому человеку, больному раком, приходится нелегко, однако членам его семьи и близким друзьям тоже непросто. Они всем сердцем хотят помочь, но не знают, что именно для этого могут сделать. Иногда складывается впечатление, что нужно уважать личное пространство больного, в то время как в других ситуациях кажется, что ему хочется поговорить, но не понятно, как именно завязать разговор. Приходится постоянно быть начеку, чтобы не ранить чувства человека или не усугубить ситуацию небрежным замечанием.

Хорошие новости заключаются в том, что далеко не каждому человеку, заболевшему раком, светит печальный прогноз. Действительно, по мере совершенствования способов лечения распространенных видов рака все больше и больше людей побеждают его. Многие возвращаются к полноценной и продуктивной жизни, хотя их победу над раком далеко не всегда можно назвать триумфальной. Перенесшим рак людям нередко приходится иметь дело с затяжной депрессией и чувством беспокойства, переживаниями из-за своей внешности, а также, разумеется, вечно висящей над ними угрозой рецидива болезни.

Если вы, члены вашей семьи или друзья болеете или болели раком, то вы должны не понаслышке знать, что даже упоминание рака вскользь вызывает целый шквал бурных эмоций. Вам может казаться, что ваша ситуация уникальна, так как никто никогда не проходил в точности через то, через что прошли вы. Разумеется, истории раковых больных отличаются между собой, однако все их объединяет желание человека жить счастливой жизнью. Вы понимаете, что уже ничего не будет по-прежнему, однако не хотите, чтобы ваша жизнь состояла исключительно из череды обследований, анализов и визитов к врачу, переплетающихся с постоянным волнением и беспокойством. Любитель работать в саду хочет продолжать ухаживать за своими растениями, игрок в гольф мечтает и дальше бить клюшкой по мячу, а страстному книголюбу во что бы то ни стало хочется прийти на следующую встречу книжного клуба. Вам хочется быть в форме, чтобы справляться с семейными обязанностями и поддерживать отношения с друзьями. Когда все складывается хорошо, вы стремитесь радовать родных и близких. В сложные времена вы по-прежнему хотите выжать из сложившейся ситуации по максимуму. В отличие от острого аппендицита или перелома руки, рак не является изолированной или временной проблемой. Онкологическое заболевание неизбежно кардинально меняет всю оставшуюся жизнь любого человека, которому пришлось с ним столкнуться.

Полагаю, что читателю, возможно, стало любопытно, кто я такая и почему считаю нужным давать ему какие-то советы. С самого юного возраста мне хотелось помогать больным преодолевать сложные периоды в их жизни, мне нравилась идея установления с ними доверительных отношений. Я всегда стремилась заботиться о своих пациентах от начала и до конца – я хотела принимать непосредственное участие и в выставлении диагноза, и в лечении, и в последующем медицинском наблюдении за ними. Работа онкологом позволила мне глубоко изучить все аспекты и тонкости, связанные с жизнью и переживаниями людей, больных раком. Обучение медицинской этике и совершенствование в навыках общения предоставили мне возможность по-новому взглянуть на восприятие и мышление пациентов. После публикации моих первых двух книг меня неоднократно приглашали поговорить со многими пациентами, врачами, общественными организациями и профсоюзами про рак и его социальные последствия для человека. Эти дискуссии невероятно обогатили меня, расширив мой кругозор относительно того, что действительно важно для пациентов.

Вместе с ними я делила их радости и разочарования, их переживания и беспокойство и пришла к выводу, что всем без исключения пациентам полезно дать совет простым человеческим языком, с пониманием и долей сострадания, чтобы им было проще ориентироваться в новом для них мире. Я помогала своим пациентам преодолевать трудности и радовалась вместе с ними их успехам и теперь хочу поделиться с вами полученными знаниями, чтобы помочь вам справиться со своим диагнозом. Я хочу помочь вам принять правильные решения, а также избежать некоторых неприятных проблем.

Каждый больной раком сталкивается с двумя видами трудностей. К числу первых относятся повседневные задачи, непосредственно связанные с болезнью, такие как выбор курса химиотерапии, поддержание стабильного веса тела и борьба с побочными эффектами лечения. Слишком легко погрязнуть во всех этих проблемах и упустить из виду главное. А главное заключается в том, чтобы разобраться, к чему вам следует стремиться и чего ожидать, в зависимости от тяжести болезни, и если ваше время на этом свете оказывается ограниченным, то как лучше всего провести оставшиеся дни. Согласно моему опыту, большинство людей задумываются об этом слишком поздно. Я вынуждена признать, что частично это связано и с поведением врачей, которые основное внимание зачастую уделяют лишь непосредственной проблеме, с которой имеет дело их пациент на данный момент. Если использовать аналогию с тушением пожаров, то попытка справиться с огнем путем ликвидации точечных очагов пожара, быть может, и эффективна в других областях медицины, но только не в онкологии. В случае с раком «пожарный» должен иметь представление не только о точечных очагах, но и обо всем разрушительном пожаре целиком.

Если вы не получили медицинского образования, то вам, скорее всего, будет сложно вникнуть в суть гистологического заключения или заметить изменения на снимках[1], полученных в результатах компьютерной томографии, однако лучше всего справляются на этом нелегком пути те пациенты, которые всегда стараются понять себя и то, что движет ими в этой жизни. Они принимают решения, руководствуясь своей собственной философией, и тем самым активно участвуют в своем лечении. Разумеется, если вы не захотите этого делать, то это не помешает вам подыскать хорошую лечебную терапию. В каком-то смысле гораздо проще лечить пациента, не задающего слишком много вопросов. Тем не менее, если, подобно большинству пациентов, вы поставите перед собой задачу быть полностью вовлеченным в лечебный процесс, чтобы у вас было ощущение контроля над происходящим и возможности выбора, то тогда вам придется взять на себя немного ответственности.

Когда человеку говорят, что у него рак, то первым делом у него складывается впечатление, что ситуация выглядит несколько сложной. Рак ассоциируется у людей с чем-то таинственным и замысловатым, и это мешает человеку полностью разобраться в своей болезни. Тем временем все может быть иначе. Конечно, рак может проявлять себя в виде множества различных заболеваний, однако за годы своей врачебной практики я окончательно убедилась в том, что для эффективной борьбы с его последствиями необходимо, чтобы пациент задавал врачам и себе самому некоторые определенные фундаментальные вопросы.

Если вы испытываете беспокойство, страх, сбиты с толку или попросту не понимаете, с чего вам следует начать, то с помощью этой книги я надеюсь оказать вам поддержку и предоставить полезные практические рекомендации.

Скорее всего, вы никогда не были у меня на приеме, однако я хочу вести с вами диалог в том же ключе, в каком я это делаю с пациентами, сидящими прямо передо мной. Практически для каждого из тех, кто стоял у меня на учете, онкологические заболевания становились серьезным испытанием, однако ситуация совсем не обязательно должна оборачиваться печальным исходом. У современной медицины в арсенале есть новейшие способы борьбы с болезнью, о которых раньше люди даже и не мечтали. Конечно, нам предстоит проделать еще немалый путь, однако уже сейчас в онкологии наступила удивительная эра, во многом благодаря потрясающим открытиям, связанным с изучением поведения рака. Эти открытия привели к появлению новых лекарств и других методов лечения заболевания, причем все эти изменения происходят с умопомрачительной скоростью. В своей повседневной практике я активно использую препараты, о которых несколько лет назад даже не слышала. Если я скажу, что вам повезло, что вы заболели раком сейчас, а не раньше, то это, безусловно, будет кощунством, однако вам определенно должна придать дополнительную надежду мысль о том, что сейчас врачи знают о раке больше, чем когда бы то ни было в истории.

Тем не менее существуют очень серьезные возможные последствия, к которым вы должны быть готовы. Я говорю это без пессимизма, а просто пытаюсь быть честной, так как именно этого вы и должны от меня ожидать. К сожалению, если вы не подготовите нужные вопросы или не сможете их правильно сформулировать, то, возможно, так никогда и не получите тех ответов, которые так нужны вам для того, чтобы планировать наперед свое будущее.

Чтение этой книги не сделает из вас медицинского специалиста в области онкологии, однако я постараюсь сделать из вас более осведомленного и заинтересованного в своем выздоровлении пациента. Я надеюсь, что у меня получится превратить вас в такого пациента, который, независимо от стадии своей болезни, будет чувствовать себя полностью информированным и подготовленным, который будет всегда готов задавать вопросы и принимать взвешенные решения. Многие люди, оказавшиеся в вашей ситуации, отказываются пытаться разобраться в доступных опциях еще до того, как с ними ознакомятся, так как все это кажется им слишком сложным. Тем временем я искренне уверена в том, что вы сделаете себе и своим близким огромное одолжение, если получите необходимые знания.

Итак, несмотря на то, что ваша голова и без того идет кругом и кажется, что нет конца вещам, о которых нужно подумать, я призываю вас ненадолго присесть и вместе со мной попытаться разобраться в том, что вас ждет впереди. И помните, что вы не одиноки, а знание – это сила!

Глава 1. Что такое рак?

– Миссис Джордан? – позвала я. Несколько секунд спустя я повторила немного громче, чтобы меня было слышно за гулом приемной: – Миссис Джордан, вы здесь?

– Да, милочка, сейчас подойду, – услышала я птичий голосок из-за колонны.

Я сопроводила ее в свой кабинет и обратила внимание, что по дороге она немного запыхалась. Диабет и больное сердце уже сделали свое дело – она выглядела заметно старше своих семидесяти шести. Когда она присела и перевела дыхание, я приступила к серьезному разговору.

– Миссис Джордан, я онколог. Моя задача – поговорить с вами о том, что ждет вас после операции. Однако не могли бы вы мне сначала рассказать, что вы уже знаете?

– Я знаю только то, что хирург все вырезал.

– А он не сказал вам, что это было?

В дверь постучали, и в кабинет вошла женщина с обеспокоенным и виноватым видом.

– Простите, это моя мама. – Она пояснила, что пыталась найти, где припарковать машину.

Миссис Джордан улыбнулась своей дочери, которая взяла ее за руку.

– Я рассказывала врачу, что доктор вырезал у меня из груди уплотнение, дорогая.

– Он сказал, что это было за уплотнение? – настаивала я.

– Ох, я не знаю.

– Мама, ну он же сказал на следующий день, ты не помнишь? – попыталась помочь дочь. – Мама отходила от анестезии, – объяснила она мне, – а вскоре после этого нас выписали.

– Не помню, чтобы мне что-то такое говорили, – ответила миссис Джордан. – Вы собираетесь снять швы?

– Я онколог. Я занимаюсь лечением больных раком пациентов с помощью химиотерапии и других лекарств.

– Бедные люди. Что ж, у меня было всего лишь уплотнение в груди, ничего серьезного.

– Мам, а ты не помнишь, как врач сказал, что это была злокачественная опухоль? – ласково спросила дочь.

– Нет, что ты, – нахмурилась миссис Джордан в ответ. – Я даже видела снимок – это было обычное уплотнение. Ты уверена, что это рак?

– Вы правы, хирург действительно все вырезал, – вмешалась я, – однако вы должны понимать, что речь идет о раке груди.

Следующие двадцать минут мы потратили на обсуждение последствий, связанных с раком молочной железы. В заключение мы пришли к радостному выводу, что миссис Джордан не нуждается в химиотерапии, – она могла вздохнуть с облегчением.

– Батюшки, да я даже не знала, что у меня рак, – сказала она перед уходом, потирая шею.

Ее дочь задержалась в моем кабинете.

– Извините, доктор, моя мама такая рассеянная. Вы, наверное, думаете, что мы круглые дураки.

Я поспешила ее заверить, что сталкиваюсь с подобными беседами ежедневно. Мои пациенты зачастую не понимают, что речь идет именно об онкологии, так как медики любят использовать в качестве эвфемизмов такие слова, как опухоль, уплотнение, аномалия, затемнение и образование. Вам это знакомо? С другой стороны, вы могли уже неоднократно слышать слово «рак» и все равно остаться в сомнениях по поводу того, что же именно это значит. Рак связан с таким огромным количеством заблуждений, что я позволю себе развенчать имеющиеся в этом отношении мифы простыми словами.

Рак начинает развиваться из-за вышедшего из-под контроля размножения здоровых клеток в одной из частей организма. Со временем этот анормальный рост приводит к образованию уплотнения (за исключением случая рака крови), которое далеко не всегда можно обнаружить на ощупь. «Уплотнение» – это широкое понятие, используемое для описания различных анормальных образований, начиная от единой крупной опухоли и заканчивая несколькими небольшими узелками, и не только. Рак может развиться в любой части организма, начиная от отдельных органов, таких как кишечник или головной мозг, и заканчивая костной, хрящевой тканью и различными видами кровяных клеток.

Важно понимать, что наличие уплотнения не обязательно означает, что у вас рак.

Более правильный медицинский термин для рака – карцинома – происходит от греческого слова, означающего «краб», так как первые обнаруженные злокачественные опухоли внешне напоминали краба.

Биопсия может показать, является опухоль доброкачественной или злокачественной. Доброкачественная опухоль представляет собой образование, которое может вызвать некоторые неудобства, однако, как правило, не представляет серьезной угрозы для жизни, если, конечно, своим расположением не угрожает нарушению нормальной жизнедеятельности организма, – даже доброкачественная опухоль внутри черепной коробки или по соседству с крупным кровеносным сосудом или нервом может доставить немало неприятностей. Злокачественная опухоль – это и есть рак. Она характеризуется неестественно быстрым ростом, может распространиться на различные, весьма удаленные, участки тела, привести к серьезным повреждениям и даже поставить вашу жизнь под угрозу. Тем не менее мне хотелось бы подчеркнуть, что далеко не все виды рака ведут себя одинаково агрессивно – это одна из тем, которые будут затронуты на страницах этой книги.

Раком на самом деле называют не какое-то одно конкретное, а сотни различных, связанных общими характеристиками заболеваний. Так как обнаружение рака несет для вас довольно серьезные последствия, чрезвычайно важно удостовериться, являются ли уплотнение, опухоль или образование, с которыми вы столкнулись, злокачественными. Вы должны отдавать себе в этом отчет с самого начала, так как мне по-прежнему нередко попадаются пациенты, которые с изумлением узнают, что у них рак, хотя уже не первый месяц проходят соответствующее лечение. «Но я думала, что это просто опухоль!» – однажды с испугом заявила мне одна пациентка в ответ на мою стандартную просьбу напомнить, как давно у нее обнаружили рак. Даже не знаю, кто из нас был в большем ужасе – она из-за нового для нее диагноза или я, полностью уверенная в том, что любой человек, проходящий химиотерапию, определенно должен понимать, что речь идет о лечении рака.

Что вызывает рак? Как недавно сказал один из моих пациентов с долей негодования: «У каждого своя теория по поводу того, что вызывает рак. Мне бы просто хотелось, чтобы они перестали применять свои теории ко мне и вместо этого нашли лекарство. Разве от этого будет не больше пользы?» Подобно многим пациентам, вы, возможно, спрашиваете себя, что именно привело к появлению рака в вашем случае, перебирая в голове все возможные варианты, начиная от курения и рациона питания и заканчивая загрязненным воздухом и стрессом на работе. Все еще усложняется тем, что вы, скорее всего, обнаружите, что вокруг вас многие люди ведут практически такой же образ жизни, как и вы, однако при этом рака у них нет. Хотя и давно доказано, что рак легких чаще всего связан с курением, далеко не все курильщики с ним сталкиваются. У вегетарианца, ведущего исключительно здоровый образ жизни, образуется рак кишечника, в то время как у его брата – большого любителя мяса – все в полном порядке. У вашей матери и дочки рак груди, однако у вас и вашей сестры такой проблемы нет. Конечно, это не дает зеленый свет неправильному образу жизни (существует бесконечное количество и других болезней, не менее, а иногда даже и более разрушительных, чем рак), однако это должно стать для вас уроком, означающим, что вы далеко не всегда в состоянии контролировать процессы, происходящие у вас в организме.

Другими словами, рак вызывает не какой-то один фактор, который вы могли бы запросто определить, – чаще всего эта болезнь становится результатом совокупности многих неблагоприятных факторов.

Важно понимать, что рак развивается не за считаные дни или недели – требуются месяцы или даже годы, чтобы изменения, называемые мутациями, оказали воздействие на клетки вашего организма и проявили себя в виде онкологических заболеваний.

Пациенты особенно расстраиваются, когда у них перед выставлением подобного диагноза было полностью хорошее самочувствие. «Да я две недели назад пробежал полумарафон, со мной просто не может быть что-то не так», – настаивал один молодой пациент. Однако при более подробном анализе выяснилось, что за последние три месяца он терял вес, а сопутствующую усталость списывал на спортивные тренировки. Как это часто происходит с раком поджелудочной железы, не было заметно никаких тревожных симптомов, пока не дала о себе знать не проходящая два дня желтуха. После этого ему стало любопытно, не связано ли это как-то с его генами. Разумеется, вполне вероятно, что у него генетическая предрасположенность к раку (чего мы можем так и не узнать), однако это далеко не обязательно означает, что его братья и сестры подвержены повышенному риску развития того же самого вида рака. Ученые выявили гены, отвечающие за более высокий риск развития рака, однако, опять-таки, даже при их наличии человек может оставаться здоровым. Большинство случаев развития рака на самом деле никак не связаны с унаследованными генетическими дефектами.

Ваш возраст сам по себе тоже выступает в роли фактора риска развития онкологических заболеваний. На протяжении всей нашей жизни клетки нашего организма постоянно копируются и воспроизводятся заново. С каждым новым копированием увеличивается вероятность появления ошибки. Тем не менее наш организм невероятно эффективно борется с этим процессом, и для появления раковых клеток необходимо накопление огромного количества подобных ошибок. Неправильное питание, курение, физическая нагрузка, стресс, избыточный вес, загрязненный воздух, асбест, неблагоприятные климатические условия, нарушения работы иммунной системы, алкоголь, инфекции и химические вещества – все эти факторы неоднократно связывали с развитием у людей рака, однако до сих пор достоверно неизвестно, как именно они вносят свой вклад. Никто не может вам с точностью сказать, при каких условиях и в каком количестве эти факторы могут привести к появлению рака и приведут ли вообще в вашем конкретном случае.

Одна из наиболее мучительных вещей, с которыми приходится сталкиваться пациентам после выставления подобного диагноза, – это чувство вины за то, что у них развился рак. Человек запросто может начать корить себя или любимого человека. Возможно, вы стали ругать себя за то, что не обратились к врачу раньше, не обращали внимание на надоедливые головные боли или не сдали вовремя необходимые анализы, или за то, что вообще старались всячески игнорировать симптомы, которые определенно выглядели весьма и весьма тревожными. Вы в этом не одиноки. На самом деле вы, так же как и большинство людей, просто желаете держаться как можно подальше от врачей и больниц и поэтому стараетесь не обращать внимания на неприятные симптомы в надежде, что они пройдут сами по себе. Чаще всего именно так и происходит, однако иногда все оказывается не так просто. Подобное чувство вины вызывает сильнейший стресс и уж точно никак не помогает решению проблемы.

Вы должны помнить, что рак образовался не по вашей вине, а из-за совокупности целого ряда неблагоприятных факторов. Не тратьте свое время на мысли о том, что было раньше. Вместо этого давайте вместе поговорим о том, как вам вести себя в будущем.

Ключевые идеи

• Рак представляет собой анормальный, неконтролируемый рост клеток, который может произойти в любой части организма.

• У рака нет какой-то одной конкретной причины – он становится следствием совокупности ряда генетических и внешних факторов.

• Различные виды рака могут сильно отличаться друг от друга, даже если они схожи по названию или месту обнаружения. Бессмысленно сравнивать свой рак с болезнями других пациентов.

• Нет нужды корить себя за то, что у вас развился рак, – вместо этого бросьте все свои силы на борьбу с этим недугом.

Глава 2. С чего же мне начать?

Однажды я подняла трубку телефона и услышала на другом конце провода пронзительные рыдания – я узнала голос своей старой подруги Элли, которую я не видела несколько лет. Я пыталась успокоить ее, с тяжелым сердцем гадая, что случилось.

– Ты не поверишь, мне сказали, что это рак, – всхлипывала она. – У меня рак. Вот так, все кончено.

От потрясения у меня перехватило дыхание.

– Я умру, – говорила она душераздирающим голосом. – Я никогда не пила, никогда не курила, я все время занималась спортом и правильно питалась. Как со мной могло такое случиться?

– Где именно у тебя рак? – спросила я через какое-то время. Все-таки я врач и не могла не задать этого вопроса, какими бы мучительными ни были для меня ее слова.

– Что? Где у меня рак? Я сделала маммографию, и у меня нашли эту небольшую штучку. Я узнала результаты уже на следующий день, однако мне надо сдать еще кое-какие анализы, и я понятия не имею, когда это получится сделать, так как там очередь. Врачи думают, что это только в груди, однако попросили сделать еще кое-какие снимки, а это значит, что они подозревают, что он повсюду. Я уверена, что все плохо и что они просто ничего мне не говорят. Иначе они бы не выглядели такими серьезными, не правда ли? И я не имею ни малейшего представления, нужно ли мне будет просто вырезать опухоль или сделать мастэктомию или даже двойную мастэктомию, чтобы больше никогда через это не проходить. Часть меня хочет просто свернуться калачиком и спокойно умереть.

Из-за волнения и переживаний воображение моей подруги забежало далеко вперед известных ей фактов. Есть все шансы на то, что обнаруженный с помощью маммографии рак молочной железы окажется локализованным, операбельным и с весьма хорошим прогнозом. Анализы, которые ей сказали сделать, стандартные – через них проходит каждый пациент без исключения. Вполне вероятно, что злокачественную опухоль можно будет удалить и без мастэктомии, не говоря уже о двусторонней мастэктомии, и она снова сможет жить нормальной жизнью.

– Я даже не знаю, кому об этом рассказать, – продолжала она. – Маме уже под девяносто, и она вряд ли хорошо воспримет такую новость. Патрик за границей, у него важная командировка. Оба наши ребенка уехали по обмену в другой штат. У одной женщины на работе два года назад обнаружили рак груди. Ей пришлось нелегко, и я не уверена, что хотела бы знать подробности. Я собиралась позвонить сестре, но она такой неисправимый оптимист, что определенно бы посоветовала мне взглянуть на это с хорошей стороны. Я в полной растерянности…

– Элли, я очень сожалею по поводу твоего диагноза. Ты, наверное, просто в шоке.

– Да меня словно обухом по голове ударили. Я упорно продолжала надеяться, что биопсию сделали просто в качестве меры предосторожности, пока хирург не сообщил мне результаты. Я чувствую себя невероятно глупо, так как не имею ни малейшего представления, что теперь делать. Хирург вывалил на меня груду информации, в том числе какие анализы нужно сдать, однако теперь у меня такое чувство, что я не уловила ни одного слова. И теперь я не могу себя заставить перезвонить ему и снова про это расспрашивать. Что они обо мне подумают?

– Элли, где ты сейчас?

– Я заперлась у себя в машине. Я слишком взвинчена, чтобы садиться за руль.

– Оставайся на месте. Я приеду и заберу тебя, вместе мы со всем справимся.

Она облегченно вздохнула:

– Я не ждала от тебя ничего такого, но это было бы просто великолепно. Спасибо тебе.

Вместе с Элли мы приехали к ней домой. Мне было больно смотреть, как моя всегда уверенная в себе подруга внезапно превратилась в комок нервов и сплошной неопределенности. Теперь она не знает, хочет ли она выпить чай или кофе, дважды она позвонила мужу, но оба раза повесила трубку, не дождавшись ответа. Она бродит по коридору взад-вперед, присядет ненадолго, а затем снова начинает ходить. Она попросила меня описать самый оптимистичный и самый пессимистичный сценарии развития событий, не утаивая ни малейшей детали, однако затем решила, что пока не готова слышать ни первое, ни второе. Она недоуменно спросила, как я могу делать свою работу и наблюдать за тем, как мои пациенты один за одним умирают.

– Умирают далеко не все, Элли, – возразила я, стараясь приободрить свою подругу.

– Еще как все. У них ведь рак, – угрюмо бросила она в ответ.

Я с сочувствием наблюдала за тем, как ее подкосила эта страшная новость. Мне хотелось успокоить ее, сказать, что все будет хорошо, однако подобные заявления делать было слишком рано, да она бы и не простила мне этой благочестивой лжи. Я решила, что в данный момент ей больше всего нужны практические советы, так что сказала: «Элли, я сделаю все, что ты попросишь, но для начала давай вместе составим список приоритетных задач».

Ее разум зацепился за эту идею. На клочке бумаги я написала следующие пункты:

1. Сдать необходимые анализы и снимки.

2. Позвонить в кабинет хирургу, чтобы записаться на повторный прием или назначить дату операции.

3. Рассказать все Патрику, детям и сестре Саре.

На другом листке мы решили записать задачи, которые необходимо выполнить в ближайшие дни:

1. Поставить в известность семейного врача и обсудить с ней дальнейшую стратегию действий.

2. Лично рассказать об этом маме.

3. Позвонить друзьям и соседям.

4. На работе рассказать только начальству. Коллег пока не ставить в известность.

На третьем клочке бумаги Элли захотелось выписать то, что ей хочется сделать после операции:

1. Разузнать про онколога, которого ей так расхваливала подруга (мы сошлись на том, что, хотя я и буду всячески ей помогать, мне не стоит становиться ее основным лечащим врачом).

2. Найти полезную и подходящую литературу по раку груди.

3. Найти контакты тренера по йоге, с которым она занималась многие годы назад, и снова приступить к занятиям.

4. Рассказать более широкому кругу друзей и коллег.

5. Решить, сколько дней отпуска взять, подумать о предложенной в прошлом месяце компенсации по увольнению.

Чтобы написать эти списки, потребовалась всего пара минут, однако эффект был незамедлительным: к Элли вернулось ощущение, что она может хоть что-то контролировать в этой ситуации. Все кажется уже не таким пугающим, когда проблема разбита на мелкие элементы, каждый из которых в отдельности выглядит вполне выполнимой задачей. Вскоре ее эмоции улеглись достаточно для того, чтобы она могла позвонить Патрику и спокойно обо всем ему рассказать. В ответ на его желание вернуться из командировки пораньше она успокоила его, сказав, что справится несколько дней без него и что составила список приоритетных задач. В такой же спокойной манере она поделилась всем и с детьми. Я обратила внимание, что Элли старалась не затягивать с разговорами – ей нужно было просто убедить родных, что она в порядке, но при этом не дать воли эмоциям по телефону. «У нас еще будет много времени обо всем поговорить, когда все вернутся», – сказала она.

Элли отклонила мое предложение остаться с ней на ночь, сказав, что после такого эмоционально напряженного дня ей хочется побыть одной. Она так и сказала: «Мне нужно привести мысли в порядок в спокойной обстановке. Для меня это огромное потрясение, но всем пойдет на пользу, если я все хорошенько обдумаю».

Следующие несколько дней я с восхищением наблюдала, как Элли расправляется с намеченными задачами одной за другой. Как-то я обратила внимание, что она неохотно обо всем рассказывает родным и друзьям, хотя не испытывает недостатка во внимании и заботе близких. «Тебе не нравится об этом говорить?» – поинтересовалась я.

«Все от чистого сердца дают различные советы, но меня это только путает. Мне кажется, что это, возможно, лишнее. У каждого есть что сказать по поводу рака, но я уже и так знаю, что меня ждет в ближайшее время, – мне необходима операция, так что я хочу не засорять себе голову лишней информацией, а поскорее через это пройти», – ответила мне Элли.

Операция и восстановление по окончании прошли без осложнений. Оказалось, что у Элли была небольшая опухоль в ранней стадии, так что дело обошлось без химиотерапии. Необходимость в длительном больничном отпала, и ей полностью хватило сэкономленных в этом году дней отпуска.

Позже она отметила, что многие из ее самых страшных опасений так никогда и не были реализованы.

«Но тогда я бы никогда в это не поверила, даже если бы ты старалась меня в этом всячески убедить. Если мне когда-нибудь придется помогать другому человеку, то я должна помнить, что необходимо просто быть полезной, вместо того чтобы пытаться развеять чужие страхи».

К счастью, Элли, подобно многим другим больным раком в наши дни, очень помогли последние достижения современной медицины. Хотя частота заболеваемости раком в Австралии по-прежнему остается высокой, статистика смертности от онкологических заболеваний снижается. В Австралии рак является весьма распространенным заболеванием. Ожидается, что рак обнаружат у более чем 125 тысяч пациентов, а умрет от него порядка сорока тысяч. Здесь рак – самая распространенная причина смерти: трое из десяти австралийцев умирают от рака. К восьмидесяти пяти годам тот или иной вид рака диагностируют у каждого третьего мужчины и каждой четвертой женщины. Согласно оценке Австралийского совета по раковым заболеваниям, сейчас здесь ежегодно от рака умирает на 19 тысяч человек больше, чем тридцать лет назад. Однако стоит учитывать, что вместе с тем значительно увеличилось и количество больных раком людей, остающихся в живых, и не забывать о быстром росте средней продолжительности жизни населения. По оценке Всемирной организации здравоохранения, в 2012 году рак унес жизни восьми миллионов человек. Большинство из этих смертей пришлось на бедные страны, где плохо развиты методы диагностики и лечения рака.

Чем старше вы становитесь, тем больше вероятность развития у вас рака. Тем не менее, как уже отмечалось ранее, смертность от рака среди населения идет на спад. Это снижение наполовину объясняется успехами в профилактике рака и развитии методов его ранней диагностики, однако вторую половину вклада вносят улучшенные лекарства и более подробное изучение этой болезни. Это означает, что из десяти людей, у которых обнаружат рак сегодня, шестеро будут по-прежнему в живых через пять лет. Если пять лет кажутся для вас скромным сроком, то знайте, что прогресс медицины за это время может быть весьма существенным, и открытые за этот период новые методы лечения могут кардинально изменить ваше будущее.

Одним из чудес современной онкологии стал Герцептин – антитело, используемое для борьбы с некоторыми определенными формами рака молочной железы. Когда я проходила врачебную практику, это лекарство только начали испытывать в клинических исследованиях. Мы могли сказать больным женщинам только то, что пока Герцептин выглядит многообещающим препаратом. Прошло немного времени, и появились первые точные результаты, подтвердившие, что дополнительное применение Герцептина при стандартном лечении рака снижает смертность. Это был опьяняющий успех – я помню, как, вдохновленная положительными результатами исследований, обзванивала всех женщин, больных раком груди, которым по медицинским показаниям можно было немедленно приступить к лечению этим препаратом. Теперь Герцептин стал настолько привычным лекарством в онкологии, что это воспоминание выглядит даже немного странно. В наши дни онкологи-интерны и представить себе не могут, что когда-то Герцептин был недоступен. Когда эти интерны закончат ординатуру, то, можете не сомневаться, они будут лечить своих пациентов лекарствами, о которых пока еще никто не слышал.

То, как Элли справилась с сокрушительной новостью по поводу своего диагноза, весьма поучительно. Как вы могли понять, довольно часто пациент мало что усваивает из первого касающегося диагноза разговора с врачом. Стоит человеку впервые услышать о том, что у него рак, зачастую все превращается в неразборчивый фоновый шум. Поэтому не будет лишним попросить записать информацию для вас на бумаге вместе с копиями результатов всех анализов. В какой-то момент у вас или у членов вашей семьи может возникнуть желание все еще раз перечитать. Попросите медицинскую сестру вкратце записать на бумаге, какой именно это вид рака, есть ли метастазы и какое планируется лечение. Узнайте, кому вы можете звонить с вопросами, – обычно это врач-онколог, практикующая медсестра или специалист по химиотерапии.

Когда человек впервые узнает, что у него рак, голова начинает идти кругом. Его захватывают разные эмоции, он чувствует себя потерянным и не знает, что делать дальше. Это абсолютно нормально.

Многие пациенты рассказывают, что несколько следующих дней или недель все делают на автомате, словно роботы. Им остается только справляться со своими эмоциями в надежде на то, что в один прекрасный день все наконец-то обретет какой-то смысл.

Хорошие новости заключаются в том, что все начинает вставать на свои места, когда человек постепенно погружается в этот новый для него мир. Вы встретитесь со специалистами, которые выглядят очень опытными в этом вопросе и непринужденно имеют дело с этим диагнозом, перевернувшим для вас все с ног на голову. Порой вы будете не понимать, о чем они говорят, и сомневаться в том, что они понимают хоть что-то в том бедламе, который творится у вас в жизни. Помните одно: они искренне за вас переживают и всегда будут стремиться найти оптимальное для вас лечение. Вы также будете знакомиться и с другими пациентами в приемной, в группах поддержки, на сеансах химиотерапии – в это сложно поверить, но некоторые из них станут вашими друзьями. Одни из них будут выглядеть невероятно больными, а другие настолько хорошо, что вам будет казаться непонятным, что они вообще тут забыли.

Не сравнивайте себя с остальными – вы же не знаете, через что именно им пришлось пройти, даже если они и сказали, что у них такая же форма рака, как у вас.

Будьте к себе снисходительны. Нет ничего плохого в слезах или моментах недоумения и отчаяния. Оставьте место и для надежды на лучшее, ведь на данной стадии болезни никто не может в точности сказать, что именно ждет вас дальше. Все больше и больше видов рака поддается эффективному лечению. Благодаря современным средствам коммуникации, врачам не составляет труда обмениваться между собой информацией и давать друг другу советы даже в случае самых редких заболеваний. Кроме того, постоянно проводятся новые исследования, нередко дающие обнадеживающие результаты. Конечно, не бывает подходящего времени для того, чтобы заболеть раком, но когда я оглядываюсь на десять лет назад, то понимаю, насколько далеко вперед шагнула медицина в лечении рака и его последствий.

Ваша реакция на этот новый для вас диагноз в ваших руках. В какой-то момент каждый чувствует себя абсолютно беспомощным, однако вы можете признать это, позволить себе эту слабость и после первоначального шока все равно зарядиться оптимизмом и попытаться хотя бы частично вернуть себе контроль над ситуацией.

Возможно, вам тоже будет полезно составить списки задач – от самых важных и первостепенных до желательных к выполнению. Не торопитесь. Окружите себя поддержкой, но будьте в некоторый степени выборочны. Так, например, вам может не очень понравиться, когда кто-то на автомате скажет вам, что все будет хорошо, не удосужившись выслушать весь рассказ полностью. Также вы можете оградить себя от чьих-то пессимистичных или притянутых за уши историй о знакомых, заболевших раком. Одни люди будут говорить вам «поплачь, тебе станет легче», в то время как другие не потерпят от вас даже малейшего проявления слабости. Разумеется, ни один из этих советов не является абсолютной истиной или заблуждением. Для вас было бы полезно выбрать одного-двух близких людей для тихой и ненадоедливой поддержки, которые всегда будут готовы вас выслушать, но при этом не станут устраивать лекции по поводу того, как вам следует вести себя в сложившейся ситуации, – только вы в праве решать, что и как вам делать, и уж тем более – как лечиться. Ценность такого подхода станет более ясной в следующих нескольких главах, в которых мы затронем более практические аспекты лечения рака.

Ключевые идеи

• Когда вы впервые услышите, что у вас рак, то, скорее всего, это станет для вас потрясением и от всей дальнейшей информации, озвученной вам врачом, голова пойдет кругом.

• Ищите поддержки тех людей, которые смогут оказывать ее с уважением к вам, которые не будут заставлять вас принимать поспешные решения.

• Выпишите первостепенные задачи для себя – гораздо проще справиться с серьезной проблемой, если разбить ее на отдельные небольшие составляющие.

• Раком болеете вы, и именно вы должны держать все под контролем – ничего, если на это уйдет какое-то время.

Глава 3. Как лечится рак?

Это был один из первых случаев, когда я назначала химиотерапию для лечения рака.

– Возьмите, пожалуйста, – сказала я, протягивая пациентке стопку бумаг. – Отдайте это медсестрам, они обо всем позаботятся. Звоните, если у вас будут какие-то вопросы.

Пациентка немного замялась.

– На самом деле, доктор, у меня есть к вам один вопрос прямо сейчас.

– Я вас слушаю.

– Я знаю, что мне назначили химиотерапию, но… что это такое?

Уверена, что она заметила, как изменилось выражение моего лица. Я только что битых полчаса подробно рассказывала ей про химиотерапию, а теперь выясняется, что она не имеет ни малейшего представления, о чем я говорила. Достаточно было взглянуть на ее лицо, чтобы понять, что все это время она просто кивала в ответ на мои слова, в действительности не понимая ничего из сказанного.

– Что именно вам непонятно?

– Ну, что такое химиотерапия? Для этого делают какую-то операцию? Я знаю, что нужно делать уколы, это что-то вроде прививки от гриппа? Чего я действительно не понимаю, так это того, откуда лекарство знает, какая именно часть моего тела в нем нуждается?

Пациентка немного приободрилась, когда поняла, что я внимательно ее слушаю.

– Простите, доктор, но я только начинаю во всем этом разбираться. Мне пятьдесят лет, и я считаю себя довольно образованной, однако для меня все это в новинку и вызывает сплошное расстройство.

Ее откровенность тронула меня.

– Ничего страшного. Первым делом скажите, есть ли у вас еще какие-то вопросы?

– Как и все, я слышала, что химиотерапия творит с организмом ужасные вещи, в то время как радиотерапия не такая вредная. Еще мне советовали попробовать нетрадиционную медицину или сделать разовую операцию, чтобы удалить все сразу и навсегда. Я понимаю, что отнимаю у вас время, но не могли бы вы мне максимально простыми словами объяснить, как лечат рак и что на самом деле представляют собой различные доступные способы его лечения.

То, что для меня было обычным делом, с которым я сталкиваюсь каждый день в своей врачебной практике, для нее было, пожалуй, самым серьезным испытанием в жизни. Врачи слишком часто об этом забывают. Я осознала, насколько непринужденно я перехожу к медицинской терминологии. Тогда я решила ответить на все ее вопросы более простым языком. Я старалась не упрощать все слишком сильно, но одновременно с этим говорить максимально понятнее. В чем состоит суть проблемы, какие способы лечения доступны, в чем их различия между собой, почему врачи для разных случаев выбирают ту, а не иную лечебную терапию?

Когда наша консультация подошла к концу, я была вознаграждена благодарной улыбкой. Она сказала:

– Мало того, что это первый раз, когда я что-то начала понимать, так теперь мне будет намного проще объяснять это другим.

Если у вас недавно обнаружили рак, то я уверена, что ваша голова кругом идет от мыслей, догадок и бесконечных советов. В наши дни у каждого есть личная история, связанная с раком, а многие пациенты жалуются, что после разговора друг с другом они только еще больше начинают путаться. Чтобы вы могли разобраться в доступных способах лечения, вам придется понять основную терминологию, связанную с лечением рака. Позвольте мне все объяснить максимально доступными словами.

Изучение, диагностика и лечение рака лежат в основе раздела медицины под названием онкология.

Помимо своего лечащего врача, вы будете иметь дело с онкологом (это и есть моя профессия), хирургом и радиотерапевтом (специалистом по лучевой терапии). К самым распространенным способам лечения рака относятся хирургическое вмешательство (хирургическое удаление поврежденных участков организма), химиотерапия, радиотерапия (также именуемая лучевой терапией), гормональная терапия и биологически направленная (таргетная) терапия. Больному может быть прописана комбинация этих лечебных методик, или же одна из них может быть использована в качестве подготовки к другой. Также в качестве альтернативы одному из способов лечения, показавшему себя неэффективным в данном конкретном случае, может быть выбран любой другой из перечисленных.

Химиотерапией называют лечение препаратами, убивающими быстро размножающиеся раковые клетки путем нарушения их жизненного цикла. Лекарства вводят в кровь пациента, так что они воздействуют на весь организм целиком, неминуемо затрагивая и злокачественные клетки. На самом деле при химиотерапии используется не какое-то одно конкретное лекарство, а целый набор специально подобранных препаратов, которые вводят внутривенно, внутримышечно, через артерию, в брюшную полость, в отдельный орган, под кожу либо же и вовсе принимают в виде таблетки или специального крема. Конкретный применяемый метод во многом определяется видом опухоли и ее расположением в организме. Чаще всего лекарства при химиотерапии вводят внутривенно, обычно – через руку. В некоторых случаях пациентам в более крупную вену на шее или руке вставляют тонкую и гибкую пластиковую трубку, с которой они ходят в течение длительного периода времени. Это облегчает взятие крови на анализ и проведение самих сеансов химиотерапии, так как не нужно каждый раз искать подходящую для этого вену.

Человеку могут прописать химиотерапию по различным причинам. Она может быть назначена непосредственно для лечения рака, для стабилизации или замедления скорости размножения раковых клеток, а также для облегчения неприятных симптомов, связанных с развитием опухоли, таких как боль и давящее ощущение. В зависимости от конкретной разновидности онкологического заболевания химиотерапию могут назначить до операции (предоперационное или неадъювантное (вспомогательное) лечение), после операции (в рамках послеоперационного или дополнителного лечения), а также независимо от операции.

Химиотерапия может быть использована в сочетании с лучевой терапией или любым другим из перечисленных выше способов лечения при условии, что это повышает общую эффективность лечения и увеличивает шансы на выздоровление.

Дозы используемых при химиотерапии препаратов рассчитываются в зависимости от роста, веса пациента и других характеристик, таких как, например, работоспособность поврежденного болезнью органа. В зависимости от стадии заболевания и руководствуясь его динамикой, сеансы химиотерапии могут проводиться с разной частотой: каждый день, раз в неделю или раз в месяц. Используемые при химиотерапии лекарственные препараты невероятно токсичны, а после введения в кровоток организма они воздействуют не только на пораженные, но и на здоровые клетки. По этой причине у химиотерапии есть огромный список побочных эффектов, с которыми чаще всего можно справиться при надлежащем уходе за пациентом. Большинство больных раком в конечном счете прибегают к той или иной форме химиотерапии, а сеансы нередко продолжаются в течение длительного периода времени, так что мы еще вернемся к детальному обсуждению химиотерапии в последующих главах.

При радиотерапии для лечения рака, как правило, используется специальный прибор, который излучает пучки радиации высокой энергии, убивающие раковые клетки (лучевая терапия с внешним пучком). В отличие от химиотерапии, лучевая терапия воздействует на конкретный участок тела. К другим методам радиотерапии, с которыми вы можете столкнуться, относятся так называемая брахитерапия, или контактная лучевая терапия, при которой в поврежденные раком участки организма вживляются специальные радиоактивные имплантаты, а также внутривенное введение радиоактивных веществ. Методы радиотерапии постоянно совершенствуются с целью минимизации урона, наносимого здоровым клеткам и тканям организма, а также сокращения продолжительности курса лечения. Возможно, во время своего лечения вы слышали такие термины, как лучевая терапия с модулированной интенсивностью, радиохирургия и гамма-нож. Так называют специальные методики, которые в случае необходимости их применения в вашем конкретном случае будут подробно объяснены вам онкологом-радиотерапевтом.

Многие пациенты в какой-то момент лечения рака проходят через радиотерапию, однако, как правило, она используется только в комбинации с другими методами, если, конечно, по медицинским показаниям человеку не противопоказана химиотерапия. В случае с метастазами (другими словами, распространением рака по организму) радиотерапия может потребоваться для борьбы с самыми проблемными участками опухоли, однако для лечения остальной болезни врачи будут полагаться все-таки на химиотерапию.

Облучение всего организма очень токсично и не используется при лечении рака внутренних органов, однако при некоторых видах рака крови применяют и такой метод. Лучевая терапия может использоваться совместно с химиотерапией для избавления от опухоли или уменьшения ее размеров, чтобы она стала операбельной.

Кроме того, лучевую терапию могут применять после операции для того, чтобы убить оставшиеся раковые клетки, а также, подобно химиотерапии, для избавления от связанной с опухолью боли, ощущения давления и других доставляющих неудобство симптомов. Точная доза облучения при радиотерапии высчитывается онкологом-радиотерапевтом с помощью специальных программ симуляции. Подробные компьютерные снимки демонстрируют конкретное расположение опухоли, а также то, как она воздействует на близлежащие ткани организма, помогая радиотерапевту точно определить участок, который следует подвергнуть облучению. Во время сеансов радиотерапии важно, чтобы пациент каждый раз находился в одном и том же положении, благодаря чему на коже могут появляться небольшие «татуировки». Пациента также могут попросить надеть специальную маску или какое-то другое приспособление. Подобно химиотерапии, продолжительность курса лучевой терапии может отличаться в зависимости от того, что именно лечится и с какой целью. Так, например, радиотерапия для непосредственного лечения рака может длиться дольше, чем в случае с облегчением неприятных симптомов (паллиативная радиотерапия). Несмотря на все меры предосторожности, направленные на ограничение области облучения, радиотерапия неминуемо воздействует и на окружающие ткани организма, что приводит к неизбежным побочным эффектам. Побочные эффекты радиотерапии во многом зависят от того, какой участок организма подвергается воздействию, – они включают в себя тошноту, рвоту, сухость кожи, местные боли и разрушение кожных покровов, инфекции, понос, недержание, снижение репродуктивной функции и памяти, а также расстройства внимания. Кроме того, возможно развитие вторичного рака на подверженном облучению участке организма, хотя, как правило, это происходит только спустя десятилетия.

Некоторые области более чувствительны к облучению, чем другие, и порой при рецидиве рака приходится отказаться от повторной радиотерапии, так как от нее может быть больше вреда, чем пользы.

Побочные эффекты могут быть краткосрочными и долгосрочными, а с большинством из них можно справиться при условии надлежащего ухода на протяжении всего лечения.

Гормональная терапия подразумевает борьбу с раком с помощью гормонов. Их пациенту могут давать в виде таблеток или инъекций. Гормональную терапию применяют для лечения болезней, в которых рост опухоли напрямую зависит от поведения гормонов. К таким заболеваниям относятся рак молочной железы, простаты или яичников. В процессе лечения происходит блокировка соответствующих гормонов или другие манипуляции с ними. Хотя побочные эффекты гормональной терапии, как правило, не такие серьезные, как при химио- или радиотерапии, без последствий для организма она также не обходится. Так, например, основными половыми гормонами мужчин и женщин являются тестостерон и эстроген соответственно. Снижение их уровня в организме может вызвать целый ряд проблем, в том числе: усталость, горячие приливы, остеопороз, артрит, набор веса, нарушения половой и когнитивных функций. Реакция у каждого человека в данном случае сугубо индивидуальная, и далеко не все столкнутся с каждой из них: для некоторых негативные последствия будут минимальными, а многие либо привыкнут к небольшим неудобствам, либо научатся с ними справляться. С другой стороны, у некоторых пациентов гормональная терапия приводит к недопустимому повышению уровня токсинов в организме – в таком случае следует обратиться к альтернативным методам лечения.

Таргетная, или биологически направленная, терапия представляет собой относительно новый, быстро развивающийся раздел онкологии. С помощью опять-таки таблеток или инъекций ведется целенаправленная борьба с конкретными биологическими механизмами, под воздействием которых предположительно происходит рост и размножение раковых клеток. За счет изменения этих процессов удается добиться истребления клеток опухоли или предотвращения ее дальнейшего роста и распространения по организму. Такой метод лечения является гораздо более индивидуальным по сравнению с химиотерапией, которую теперь зачастую называют топорным способом борьбы с раком. Таргетная (биологически направленная) терапия может заключаться в блокировании производства какого-то конкретного белка, способствующего размножению клеток опухоли, их распространению или развитию кровеносных сосудов, питающих опухоль, а также она может стимулировать борьбу иммунной системы с болезнью.

Таргетная терапия – это Святой Грааль онкологии, с ее помощью врачи надеются сосредоточить лечение на конкретном участке организма, который в нем нуждается, избавив окружающие здоровые ткани от неблагоприятных последствий.

Чем больше мы понимаем природу появления и развития рака, тем больше у нас шансов вылечить его путем целенаправленного воздействия на вышедшие из-под контроля биологически процессы.

Вот что такое индивидуальная терапия, и в настоящий момент полным ходом ведется ее исследование. Онкологи и ученые занимаются активным изучением возможностей и методов таргетной терапии, многие из них уже начинают активно применяться на практике, а когда какой-то из методов показывает себя эффективным в борьбе с каким-то одним видом рака, то исследователи незамедлительно приступают к тестированию его и для лечения других онкологических заболеваний. Любопытно, что хороший результат, демонстрируемый каким-нибудь лекарством в лечение одного из видов рака, далеко не всегда означает, что оно окажется эффективным и в случае с другими его разновидностями, – это говорит о том, что онкологические болезни могут сильно отличаться по своей природе и биологическим механизмам развития.

Что касается побочных эффектов таргетной терапии, то и тут она отличается высокой точностью. В общем и целом токсичное воздействие на организм при таком способе лечения гораздо ниже, чем при химио- или радиотерапии, что определенно помогает пациентам сохранить свою нормальную жизнь. Тем не менее даже при таком воздействии невозможно полностью изолировать пораженный участок организма, а это означает, что окружающие ткани неминуемо окажутся под ударом. В некоторых случаях побочные эффекты могут оказаться весьма серьезными, однако чаще всего их удается существенно ограничить, благодаря чему пациенты живут более полной жизнью. Тем не менее не стоит забывать, что при дополнительном лечении химиотерапией токсичное воздействие на организм может значительно увеличиться.

В зависимости от вашей ситуации сеансы химиотерапии, гормональной или таргетной терапии могут проводиться у вас дома, в клинике для амбулаторных больных или в стационаре. Для сеансов лучевой терапии требуется специальное оборудование, вследствие чего пациенту приходится регулярно приезжать в лечебный центр в качестве амбулаторного больного на протяжении всего периода лечения.

Вы могли заметить, как часто употребляется фраза «в зависимости от вашего вида рака». Вы должны понимать, что это не является попыткой избежать более детального разговора о доступных для вас вариантов лечения, – могу вас заверить, что у нас еще не раз будет повод поговорить об этом. Тем временем мне бы хотелось, чтобы из этой главы вы усвоили следующее: не воспринимайте химиотерапию как панацею от онкологического заболевания. Удастся ли вам вылечиться, сможете ли вы защитить себя от рецидива болезни или избавиться от неприятных симптомов – все это зависит от целого ряда различных факторов и суммарных единовременных причин. К таковым, среди прочих, относятся ваш возраст и наличие сопутствующих заболеваний (особенно тех из них, что связаны с основными внутренними органами, такими как сердце, почки, легкие и печень), разновидность рака, его расположение, наличие метастазов, а также конечная цель лечебного процесса. К сожалению, в зависимости от стадии болезни целью лечения далеко не всегда является полное избавление от рака. Конечно, большое значение имеет и ваше отношение к сложившейся ситуации: с чем вы готовы смириться и собираетесь ли согласиться со своим врачом или статистикой в отношении того, что в вашем конкретном случае может считаться «успешным результатом». В следующих главах все это будет подробно рассмотрено.

Раз уж мы затронули вопрос стадии болезни, позвольте сделать пару замечаний по этому поводу. Вопрос «на какой стадии рак?» входит в пятерку самых популярных среди тех, что задают пациенты и их близкие врачам. Практически каждый, кто об этом спрашивает, знает, что четвертая стадия – это очень плохо, в то время как первые три довольно сложно поддаются разграничению. Многие также в курсе, что распространение рака на кости или печень означает четвертую стадию, не понимая при этом, что собой представляют более ранние периоды болезни. «Как я понял, у меня не финальная стадия, так что мне нечего опасаться», – заявил мне как-то один пациент, чья болезнь находилась на ранней стадии, но сопровождалась агрессивной патологией, и я весьма разочаровала его оптимистичные ожидания.

Стадия рака показывает степень распространения рака по организму и серьезность болезни.

Это краткая форма записи, которая позволяет онкологам говорить между собой на одном языке, помогает при изучении медицинской литературы, планировании лечения, а также для оценки того, может ли человек принять участие в том или ином клиническом исследовании.

Общепринятой является классификация стадий развития онкологических заболеваний по системе TNM, где Т соответствует размеру опухоли (от латинского слова tumor – опухоль), N – количеству пораженных лимфатических узлов (от латинского слова nodulus – узел), М – наличию и расположению метастазов (от латинского слова metastasis). В каждом случае рака ему приписывается какая-то стадия, основываясь на результатах медицинского обследования, операции, рентгенографии, наличии патологии или других имеющих отношение к болезни фактах. Характеристики той или иной стадии могут меняться со временем, и одной и той же стадии могут соответствовать несколько типов распространения опухоли, так что многие онкологи предпочитают определять параметры Т, N и M по отдельности. Так, например, опухоль третьей стадии может представлять собой крупную опухоль (Т3), характеризующуюся отсутствием пораженных лимфатических узлов (N0) и метастазов (M0), или же опухоль поменьше (Т2) с пораженными лимфоузлами (N2) и отсутствием отдаленных метастазов. Тем временем известно, что поражение лимфоузлов при раке является дополнительным фактором риска. Точно так же не стоит забывать, что важную роль играет не только сам факт наличия метастазов, но и их расположение в организме. Как правило, поражение печени более критично, чем костей. Крохотные метастазы в легких могут не представлять особых проблем, в то время как наличие в легких жидкости с раковыми клетками может серьезно помешать нормальному дыханию пациента. Кроме того, стоит отметить, что зачастую невозможно предсказать, как именно поведет себя опухоль в той или иной стадии. Некоторые пациенты с большим количеством метастазов чувствуют себя куда лучше, чем больные с гораздо меньшей степенью распространения рака в организме.

Я советую пациентам, вместо того чтобы расспрашивать про стадию своего рака – довольно туманное понятие для большинства людей, – постараться разобраться, насколько сильно болезнь затронула организм.

Спросите, где расположен очаг рака, поражены ли лимфоузлы и другие внутренние органы. Поинтересуйтесь, насколько агрессивно ведет себя рак и каков дальнейший прогноз. С этой подробной информацией вам будет куда проще разобраться с доступными на сегодняшний день вариантами лечения.

Очень часто больные сталкиваются с ненужными опасениями и тревогами, ошибочно сравнивая свое лечение с тем, которое было получено кем-то другим. «У друга моего отца тоже рак легких, и ему прописали совсем другие таблетки, чем мне». «Когда у моей сестры обнаружили рак груди, то ей сразу же сделали операцию. Почему же мне нужно еще и через химию пройти?» «У одной женщины на работе от нового аппарата для радиотерапии не было никаких побочных эффектов, я же не могу с постели подняться. Что они со мной сделали?» Также пациенты любят сравнивать дозировку, график лечения, частоту сдаваемых анализов и другие детали лечебного процесса. «Как это от одной таблетки может быть столько же пользы, как от четырехчасового сеанса химиотерапии? Вы уверены, что со мной все будет в порядке?» «У моей мамы был точно такой же рак, и ей потребовался месячный курс радиотерапии, однако в случае с отцом лечение остановили уже через несколько дней. Бред какой-то». «Мой друг ходит на прием к врачу, который делает ему снимок каждые полгода. Меня же уже давно так не обследовали, мне пора начать беспокоиться по этому поводу?»

Я только приветствую подобные вопросы, так как они говорят о том, что пациенту не все равно и он готов принимать в своем лечении самое что ни на есть непосредственное участие. Хорошо, когда человек понимает основные вопросы, связанные с его лечением, и способен самостоятельно защищать свои интересы.

В то же время старайтесь избегать слишком поверхностного сравнения себя с другими больными, так как каждый случай онкологического заболевания по-своему уникален, а каждый пациент заслуживает индивидуального медицинского ухода и лечения.

Даже если вы одновременно с кем-то начали курс химиотерапии, не удивляйтесь, что вам для снижения токсичной нагрузки на организм было достаточно лишь небольшое сокращение дозировки, в то время как ему пришлось для этих целей преждевременно прервать лечение.

Итак, я надеюсь, что теперь вы поняли, насколько важную роль в вашем лечении играет врач, адаптирующий лечебный процесс к вашим индивидуальным потребностям, так что очень важно найти кого-то, с кем всегда можно поговорить о вашей болезни и кто будет с вниманием и пониманием относиться к вашим ожиданиям. Мне хотелось бы поделиться с вами и другими многочисленными советами и более детально разобрать некоторые моменты, чтобы вам было проще на вашем нелегком пути.

Ключевые идеи

• Раком называют огромное количество различных заболеваний – нет никакого смысла пытаться сравнивать свое лечение с тем, как лечат других пациентов.

• Воспринимайте лечение рака как попытку укрыться от опасности под широким навесом. Существует множество факторов, от которых зависит, удастся ли полностью вылечить рак, замедлить его развитие или лишь облегчить неприятные симптомы. Ваш лечащий онколог подробно вам все объяснит. Для лечения вашего рака может понадобиться сочетание нескольких различных видов терапии.

• Ваше лечение будет адаптировано в соответствии с конкретными обстоятельствами вашего случая, а также в зависимости от той нагрузки, которую окажется в состоянии выдержать ваш организм.

• Вместо того чтобы спрашивать про стадию своего заболевания, постарайтесь разузнать, какие органы затронуты болезнью, насколько сильно поражен весь организм в целом, а также то, на какие результаты можно рассчитывать после лечения. Это гораздо более практичные вопросы.

Глава 4. В поисках онколога

Новость о раке воспринимается человеком тяжелее, чем, пожалуй, любой другой диагноз, несмотря на то что существует много других болезней и расстройств с гораздо более беспощадным прогнозом. Обнаружение рака расстраивает и пугает человека по-особому, сильнее, чем отказ почек, эмфизема, или серьезная сердечная недостаточность, или многие неврологические заболевания, которые уже сами по себе значительно уменьшают качество жизни человека и сокращают ее продолжительность. Возможно, это связано с тем, что некоторые болезни менее заметны из-за своей относительной редкости, в то время как другие не ставят жизнь пациента под угрозу так, как это происходит при раке, который на последних стадиях приводит к весьма заметному и неумолимому ухудшению здоровья.

Как сказал мне один из моих пациентов: «Когда мне сказали, что у меня рак, то моей первой мыслью было то, что я умираю. Прошло восемь лет, я жив-здоров, а вот мой двоюродный брат, у которого приблизительно в то же время случился обширный инсульт, умер всего через год после диагноза. Помню, как я думал, что лекарств от повышенного давления хоть отбавляй, так что первым на тот свет отправлюсь именно я. Только позже выяснилось, что, несмотря на прилепленный ко мне ярлык «рак», болезнь моего бедного брата оказалась куда более разрушительной».

Вокруг рака всегда витает некий ореол неопределенности. Когда с диагнозом связано столько страха и переживаний, очень сложно отделить эмоции от фактов. Пациентам оказывается непросто находить подходящие вопросы и переваривать предоставляемую им информацию. Онкологам, в свою очередь, тоже сложно самостоятельно заботиться о том, чтобы рассказать все, что может оказаться полезно знать больному.

Если у вас рак, то, скорее всего, в конечном счете вам придется иметь дело с онкологом – специализированным врачом, который много лет учился лечить рак. Исключение составляют пациенты со злокачественными опухолями на самых ранних стадиях, когда всю работу выполняет хирург, убежденный, что нет нужды в дополнительном лечении. Так как рак теперь все чаще и чаще обнаруживают во время обследования на ранней стадии, то такая ситуация становится все более и более распространенной. Тем не менее большинству больных раком без онколога не обойтись.

Как правило, онколог прописывает курс химиотерапии и занимается другими вопросами, связанными с болезнью. Хотя могут использоваться и другие методы лечения, химиотерапия на данный момент является самым распространенным из них и применяется для разнообразных видов онкологических заболеваний. Онкологов, которые лечат рак у детей, называют онкологами-педиатрами. Вы также можете в какой-то момент попасть на прием и к онкологу-радиотерапевту – это уже другой специалист, занимающийся лечением рака с помощью не химиотерапии, а радиотерапии. Не каждому раковому больному приходится проходить через радиотерапию или химиотерапию, если уж на то пошло. Если для лечения вашего рака без радиотерапии не обойтись, то, скорее всего, либо ваш хирург, либо онколог отправит вас к онкологу-радиотерапевту. Главное, помните: если вы так никогда и не встретитесь с радиотерапевтом, то это не повод для беспокойства.

Продолжительное лечение рака, как правило, не обходится без химиотерапии и общения с онкологом, так что очень важно найти специалиста, который придется вам по душе.

Сейчас, возможно, вы не отдаете себе в этом отчета, но я могу вас заверить: в будущем отношения с онкологом станут для вас одними из самых важных в вашей жизни. Если вам пропишут химиотерапию, то вы, возможно, будете проводить с онкологом времени больше, чем с членами своей семьи. После окончания курса химиотерапии вы будете продолжать регулярно ходить на прием к своему онкологу, который будет помогать вам со следующим этапом вашего лечения, каким бы он ни оказался. Вам будет нужно, чтобы онколог не только разъяснял для вас сложную медицинскую информацию, но и рассматривал ее в более широком контексте, чтобы вам было понятней, какая именно ее часть для вас важнее всего. Один пациент, который хотел со мной посоветоваться после визита к другому врачу, сказал: «Тот онколог сказал: «Не стоит переживать, у вас ничего серьезного». Конечно, мне безумно хочется ему поверить, но он бросил это настолько небрежно, что я не уверен, могу ли». На самом деле больному просто хотелось узнать, может ли он доверять этому специалисту.

Естественно, вам нужно, чтобы ваш онколог одним из первых был в курсе любых изменений в сложившейся ситуации, всегда был полностью осведомлен о вашем текущем состоянии и истории болезни. Более того, вы должны чувствовать себя с ним достаточно комфортно для того, чтобы быть перед ним максимально откровенным.

Так в чем же заключается работа онколога? В былые времена, до того как использование химиотерапии стало обычным делом для лечения раковых больных (это началось в конце семидесятых годов), онкологи мало чем могли помочь своим страдающим раком пациентам. По большей части они могли предложить им только сопереживание и утешение, чувствуя себя при этом беспомощными в борьбе с первопричиной их мук. Что касается современных онкологов, то в их распоряжении широкий выбор различных методов противораковой терапии, которые они могут использовать для лечения своих пациентов, не говоря о постоянных нововведениях в этой области. Одним словом, онколог – по большей части врач химиотерапии, хотя мне хотелось бы думать, что у нас как специалистов гораздо более значимая роль.

Позвольте мне рассказать вам, в чем заключается моя задача как онколога в лечении больных. Первым делом мои пациенты ожидают от меня знаний о том, как лечить их рак. Однако также они ожидают и того, что я стану для них партнером на этом нелегком пути, которому можно будет во всем доверять и рассказывать о своих повседневных проблемах, будь то неприятности на работе, напряженная обстановка дома или вопросы, касающиеся токсичности того или иного метода лечения. В разные дни им хочется, чтобы я меняла тон своего голоса и степень заботливости, понимала, когда они уязвимы и нужно аккуратно обойти болезненные вопросы или же, наоборот, когда нужно дать четкие, недвусмысленные рекомендации.

Теперь вы понимаете, почему многим пациентам не хватает осмысленного участия со стороны своего онколога.

Иногда один врач оказывается просто не в состоянии играть все возложенные на него роли, а иногда онколог не может или не готов удовлетворить в полной мере потребности своего пациента.

Некоторым онкологам проще всего ограничивать свои обязанности химиотерапией, остальные составляющие медицинского ухода за больным при этом возлагаются на плечи различных специалистов. Другие же решают быть более вовлеченными в процесс лечения своих пациентов. Я не считаю, что какой-то из этих подходов принципиально лучше или хуже другого. Определенно, некоторые пациенты убеждены, что онкологу следует сосредоточиться на медицинских проблемах, а такими вещами, как психологическая поддержка, советы по правильному питанию и помощь в оформлении социального пособия должны заниматься другие. Другие больные хотят, чтобы онколог помогал им в более широком плане. Подумайте о том, какой вариант для вас предпочтительнее, и постарайтесь узнать о тонкостях работы различных онкологов. Поспрашивайте у своих знакомых или врачей, каких онкологов они бы вам могли порекомендовать. Так вы сможете избавить себя от ненужного расстройства и разочарования.

Одна пациентка за восемьдесят описала мне эту проблему следующим образом: «Каждый врач, к которому я прихожу на прием, одновременно смотрит на экран своего компьютера, заполняет бланк рецепта, делает какие-то записи, проверяет пульс и измеряет размер опухоли. На меня один за другим обрушивается десяток вопросов с последующими указаниями. А как же поговорить?» Эта энергичная женщина выразила распространенное среди пациентов мнение – им нужно время и более простые на словах объяснения, чтобы по-настоящему понять, из чего нужно выбирать. От досады она сменила онколога и была довольна результатом, однако большинство пациентов на это не решаются. Они молча переносят свое недовольство, однако последствия могут быть весьма губительными, не только для самого пациента, но и для членов его семьи.

За годы своей врачебной практики я слышала ряд причин для недовольства моими коллегами и мной со стороны пациентов. Некоторых мучил недостаток информации. «Я столько часов провела в кресле отделения химиотерапии, но по-прежнему не могу сказать, что полностью понимаю, что именно там происходит», – задумчиво сказала одна молодая женщина. Другим информации более чем хватает, только вот смысла от этого не прибавляется. «Да мне все равно, сколько у меня там лейкоцитов в крови, – для меня это ровным счетом ничего не значит, – проворчал крепкого телосложения фермер. – «Все, что я знаю, – так это то, что мне хреново, только вот всем, кажется, наплевать». Многим кажется, что на приемах у онколога все происходит в спешке, другие находят атмосферу во время консультации неподходящей для того, чтобы выразить свои истинные чувства. Один мой коллега как-то пошел со своим отцом на прием к онкологу. «Выражение лица у доктора явно не располагало к вопросам. Мой отец так бы никогда и не осмелился у него что-то спросить, если бы я все время не подталкивал его к этому. Да мне и самому, честно говоря, было как-то не по себе. Онколог явно не понимал, как мы нуждаемся в информации».

И все же бывает и наоборот. Недавно во время обхода палат мне было приятно услышать, как одна пациентка отзывалась о своем онкологе: «Как по мне, так он просто подарок с небес. Не важно, насколько он занят, он всегда находит время на мои вопросы. Он всегда заглядывает в кабинет, когда я прихожу на сеанс химиотерапии, а если не успевает, то просить медсестер меня предупредить. Я хожу к нему на прием вот уже два года, и порой задумываюсь: протянула бы я так долго, если бы не его доброта и забота?» Я лично хорошо знакома с ее онкологом – и с его невероятно загруженным рабочим графиком, – а его пациентка настолько искренне была благодарна ему за помощь, что я снова и снова стала размышлять о том, какие усилия он приложил, чтобы приносить такую огромную пользу своим больным.

Сестра одного умственно отсталого больного раком рассказала мне, как заботливость онколога невероятно пошла на пользу ее брату. «Она всегда разговаривает с ним как можно мягче и старается не делать резких движений, которые его так пугают. Он остерегается врачей и только ее одну к себе и подпускает. Ее способность выявлять то, что доставляет пациентам дискомфорт, внушает нам огромное доверие».

Нигде не устанавливаются такие глубокие и нередко продолжительные отношения между врачом и пациентов, как в онкологии.

За короткий промежуток времени, характеризующийся для них небывалым эмоциональным напряжением, пациенты проводят со своими онкологами долгие часы. Таким образом, было бы естественно ожидать от этих отношений, что они будут основаны на взаимном уважении и понимании. Так что давайте поговорим о том, как найти онколога, который будет соответствовать вашим потребностям. Итак, подумайте о том, какие же качества онколога будут для вас обязательными, а какие – желательными?

Первое, о чем беспокоятся многие пациенты, – это надлежащая квалификация их онколога. Например, в Австралии с этим все в полном порядке. По состоянию на 2009 год на территории Австралии практикуют порядка пяти сотен онкологов. Что касается процесса подготовки онкологов, то каждый из них проходит строгую программу обучения, которая в обязательном порядке контролируется Королевским колледжем врачей Австралии. Обучение в университете занимает до пяти лет, а на развитие от интерна до специалиста уходит еще порядка семи лет обучения, из которых по меньшей мере три года будущий онколог обязан пройти обучающую практику на полную ставку под строгим наблюдением. С целью максимального обмена опытом в разные годы врач обучается в различных больницах.

После получения диплома специалиста онколог может продолжить обучение на ученую степень в ординатуре, отправиться работать за границу, присоединиться к врачебному персоналу сети государственных больниц, заняться частной практикой или работать понемногу и в частном, и в государственном секторе. Место работы онколога далеко не обязательно является точным показателем его квалификации, так как это может зависеть от многих личных и профессиональных факторов. Некоторые онкологи предпочитают научную среду в крупной городской больнице, где всегда есть место для коллегиального сотрудничества, обучения и преподавания, а также имеется возможность заниматься исследованиями. Обязанности по уходу за больными и дежурства в государственных больницах распределяются по установленному графику, что очень часто подходит, к примеру, родителям маленьких детей. Другие решают, что им лучше работать независимо, чтобы напрямую контролировать процесс ухода за больными. Частная практика приносит больше денег, однако тут есть и свои требования: нужно заниматься не только непосредственно медицинскими делами, но и управлять остальным персоналом, приходится постоянно работать сверхурочно, а также как-то компенсировать отсутствие развитой инфраструктуры и систем обеспечения, характерных для государственных больниц. Обе системы имеют свои преимущества и недостатки, так что неудивительно, что многие онкологи Австралии находят свою роль в обеих из них.

Каждому пациенту следует уяснить некоторые факты. Любой человек, работающий врачом-онкологом в Австралии, обладает одним и тем же набором базовых знаний и навыков, соответствующих самым высоким стандартам, которые к тому же еще и постоянно пересматриваются. Современные методы лечения рака на территории Австралии основываются на солидной научной базе и также соответствуют определенным стандартам, а это означает, что независимо от вашего места жительства в общем и целом ваш рак будут лечить одинаково.

Не стоит пытаться оценивать квалификацию врача по месту его работы или количеству полученных им дипломов.

Если у вас нет индивидуального медицинского страхования, то вам, очевидно, предстоит сделать выбор, где проходить лечение: в городской или частной больнице. Многие онкологи выбирают работу в государственной больнице из-за разнообразия пациентов, доступа к полезным ресурсам, в том числе – другим специалистам, а также удобной инфраструктуры. Онкологи, занимающиеся частной практикой, зачастую занимают какую-то должность и в системе государственных больниц.

Методы лечения рака и качество обслуживания в государственных и частных больницах практически не отличаются. Тем не менее между ними есть одно практическое различие – это отношения между пациентом и онкологом.

Когда пациент встречается с онкологом частной практики, то он вступает в непосредственный контакт с этим человеком, который будет с ним на протяжении всего лечебного процесса. Что касается государственных больниц, то во многих, хотя далеко и не во всех, вы будете иметь дело с несколькими онкологами. Если политика некоторых больниц подразумевает, чтобы пациент как можно чаще виделся с каким-то одним конкретным онкологом, то в других такого нет и уход за пациентом распределяется между, как правило, небольшой группой специалистов, которые следят за ним на протяжении всего времени лечения. Возможно, вы подумаете, что наличие нескольких приписанных к вам врачей может вызвать некоторую неразбериху. Если большинству пациентов это вполне подходит и они даже видят преимущество в возможности узнать мнение разных специалистов, то некоторым больным хотелось бы установить более устойчивые и крепкие отношения с одним врачом. Вам может быть полезно узнать, что довольно часто пациенты по мере своего лечения прибегают к услугам как частного, так и государственного больничного сектора, что с одной стороны определяется условиями их медицинской страховки, а с другой – доступными в крупных государственных больницах уникальными ресурсами. Суть в том, что если у вас нет возможности обратиться за помощью в частную клинику, то не стоит из-за этого переживать, так как этот фактор, к счастью, не является решающим в вашем лечении. Когда человек узнает, что у него рак, то появляется острое и необъяснимое стремление найти для лечения самого лучшего специалиста в самом лучшем медицинском центре. Именно по этой причине пациенты толпой ломятся в те больницы, названия которых у них чаще всего на слуху. Конечно, очень важно найти подходящее место для лечения, однако вместе с тем следует помнить, что если какую-то государственную или частную больницу называют лучшей из лучших, то это далеко не всегда означает, что она полностью подойдет для вашей конкретной ситуации. Кишащая врачами известная больница, например, может в конечном счете не оправдать ваши ожидания из-за недостаточного внимания, уделяемого побочным эффектам лечебной терапии, в то время как небольшая клиника, расположенная с вами по соседству, с меньшим количеством врачебного персонала, окажется в состоянии выделить дополнительное время, чтобы подробнее обсудить эти злополучные симптомы, тем самым остановив вас у самого края пропасти. Обращение к частному онкологу может влететь в копеечку, однако здесь о вас будут заботиться непрерывно, так что это вполне может того стоить. С другой стороны, может оказаться, что вам больше подходит амбулаторное отделение государственной больницы, где работают несколько онкологов с различной специализацией. Иногда, особенно в случаях с редкими видами рака, больше всего пациенту нужно сочетание знаний по медицине, опыта и технологии, – а обеспечить такой набор в состоянии только самые передовые медицинские центры при университетах. Подобно состоянию вашего здоровья, ваши потребности будут постоянно меняться, и лучшим для вас онкологом будет тот, который сможет определять эти перемены и адаптироваться к ним.

Пациенты зачастую беспокоятся, полностью ли подходит назначенный им или выбранный ими специалист для лечения их конкретной болезни. Мои знакомые очень часто спрашивают меня, насколько хорошо разбирается их онколог в обнаруженном у них виде рака. Я не раз была свидетелем, как люди отказывались от услуг местной больницы, прилагали большие усилия и тратили немало денег, чтобы проконсультироваться с врачом, который, как им сказали, лучше всех разбирается в их раке. Так как рак лечится на протяжении длительного периода времени, то если поначалу постоянные поездки и не кажутся чем-то обременительным, то вскоре обязательно начинают надоедать, и зачастую в конечном счете возникает вопрос, стоит ли оно вообще того. Конечно, бывают особые случаи, такие как диагностика редкой формы рака, или необходимость тщательного наблюдения при использовании экспериментальных методов лечения, или настоятельные рекомендации врачей. Тогда действительно важно заполучить мнение авторитетного специалиста. Однако для более распространенных среди населения видов рака, таких как рак молочной железы, легких, кишечника или простаты, квалификации большинства онкологов будет более чем достаточно для надлежащего лечения и ухода за больным.

Из-за огромного роста числа различных видов лечения для многих видов рака онкологи действительно все чаще и чаще сами определяют или ограничивают виды рака, которые лечат, однако это не означает, что врач, который занимается преимущественно раком легких, не сможет надлежащим образом лечить рак простаты, при условии, конечно, что он примет вас своим пациентом.

Согласившись взяться за ваш случай, онколог по умолчанию тем самым добросовестно подтверждает, что он знает, что делать с вашим раком. Что касается врачей, специализирующихся на каком-то одном виде рака – чаще всего это рак легких, молочной железы или кишечника, – то, естественно, стоит признать, что из-за огромного количества пациентов с этой разновидностью рака, которые через них прошли, они отличаются большим опытом в его лечении, и в некоторых случаях может оказаться полезна их дополнительная экспертная оценка. В то же время, необходимо понимать, что, например, в Австралии раковых больных гораздо меньше, чем в таких странах, как США (полтора миллиона новых случаев рака ежегодно), где существуют отдельные специальности и даже медицинские центры для лечения какого-то одного конкретного вида рака.

По заявлению главного онколога Минздрава России, уровень оказания помощи в стране не хуже, чем за рубежом. Лечение осуществляется на уровне мировых стандартов. Люди получают все то же самое. Но там за большие деньги проводят и диагностику, и лечение. Оплата услуг значительно превышает нашу. У нас значительную часть лечения обеспечивает государство. (РИА Новости, 04.02.2013).

В Австралии же онкологи, как правило, специализируются сразу по нескольким «направлениям» опухолей, как их принято называть в медицинской практике. Итак, суть в том, что для распространенных видов рака выработаны специальные рекомендации по лечению, которые могут быть благополучно использованы любым онкологом. Если же вашему онкологу вдруг понадобится совет другого специалиста, то он запросто может получить его по телефону, через интернет или обратиться за консультацией при личной встрече. Таким образом, вы должны понимать, что чаще всего усилия по поиску «нужного» специалиста того не стоят.

Итак, если все квалифицированные онкологи обладают одинаковым высококачественным набором базовых знаний и навыков высочайшего уровня, если далеко не для каждого пациента есть разница между лечением в частной или государственной больнице и если для многих больных нет никакой необходимости пытаться найти специалиста из специалистов, то какие факторы тогда должны играть первоочередную роль при выборе конкретного онколога? Я считаю, что определяющей является способность врача взаимодействовать со своим пациентом.

Медицинские знания находятся в свободном доступе для любого желающего их освоить, так что хороший онколог выделяется среди остальных в первую очередь способностью объяснить эту информацию пациенту доступными словами и сделать это с необходимой долей сочувствия, терпения и понимания.

Вам может показаться, что наткнуться на такого онколога можно только по чистой случайности, однако все намного проще. Онкологи искренне заботятся о своих пациентах – иначе они бы не выбрали работу в сфере, связанной с таким количеством человеческих страданий. Тем не менее, подобно другим людям, онкологи могут выражать свою заботу различными способами. У одних это проявляется в погружении с головой в исследовательскую работу или настойчивых попытках во что бы то ни стало победить болезнь, другие же не меньше внимания уделяют в том числе эмоциональному состоянию пациента. Некоторые онкологи все время серьезные и ведут себя по-деловому, в то время как другим нравится вести разговор более свободно и непринужденно. В этой связи у одних онкологов прием может длиться намного дольше, чем у других.

Итак, первым делом перед поиском онколога вам необходимо определиться с тем, что именно вам нужно. Возможно, вы из тех людей, которых, кроме голых фактов, ничего и не интересует, и вы не ждете, что онколог будет вас утешать и держать за руку. Возможно, вы привыкли полностью полагаться на факты и статистику, изучая которые вы определяете свой следующий шаг, или же вы готовы скорее довериться мнению своего врача и предоставить ему право принимать определяющие решения. Задайтесь вопросом, насколько хорошо вы переносите неопределенность. Если ваш онколог продемонстрирует неуверенность в выборе конкретного метода лечения, потеряете ли вы к нему доверие из-за того, что у него нет для вас готового ответа, или, наоборот, вам будет спокойнее при мысли о том, что он открыто говорит вам о существующей возможности выбора и не делает вид, что полностью уверен в том, какой вариант наиболее предпочтительный? Согласно моему опыту, пациентам хочется всего вышеперечисленного понемногу. Они хотят доктора с безупречной компетенцией, ведь, в конце концов, самая важная цель визита к онкологу – это получить хорошее лечение. Одновременно с этим желательно найти человека, который может посочувствовать, который будет внимательно слушать и реагировать соответствующим образом, который не будет торопить или, наоборот, затягивать весь процесс. Рак зачастую сопровождается пессимизмом и страхом быть брошенным на произвол судьбы. Больным раком хочется, чтобы их лечил человек, который вдохнет в их жизнь надежду и будет сопровождать их на каждом шагу этого нелегкого пути, а не только на протяжении курса химиотерапии. Другими словами, им нужен онколог, который понимает, что искусное взаимодействие с пациентом играет не менее важную роль, чем современные высокотехнологичные методы лечения.

Как правило, со своим онкологом пациенты знакомятся через хирурга, который оперировал их опухоль, оказавшуюся в итоге злокачественной, по рекомендации своего лечащего врача общей практики или через персонал больницы, в которую вы поступили с болезнью. Практически всегда врача, порекомендовавшего вам какого-то онколога, связывают с последним профессиональные отношения. Хирург, оперирующий молочные железы, как правило, отсылает своих пациентов к одному-двум знакомым онкологам, кардиоторакальный хирург дополнительно сотрудничает с несколькими специалистами по раку легких, у уролога есть связи с некоторыми специалистами по раку простаты и так далее.

Хирурги и онкологи могут работать в одном кабинете, по умолчанию рекомендуя друг друга своим пациентам.

У терапевта, как правило, есть под рукой список онкологов, практикующих поблизости, некоторые из которых, возможно, познакомились с ним лично, когда только приступили к своей практике. Как правило, на попечении у терапевта всегда есть несколько раковых больных, и он неминуемо знакомится с их онкологами в процессе совместных дискуссий и переписки. Возможно, терапевту приходилось звонить тому или иному онкологу за срочным советом, и он остался доволен, или, наоборот, недоволен скоростью ответа и содержанием рекомендации. Как и во многих других аспектах жизни, подобное впечатление может в конечном счете сыграть важную роль в том, будет ли врач рекомендовать этого онколога новому пациента или решит обратиться к кому-то другому. Что касается государственных больниц, то здесь, как правило, есть утвержденный реестр онкологов, которые проводят консультации, после чего направляют пациентов в наиболее подходящие для них клиники для последующего лечения. То, к кому на прием вы попадете, может зависеть от времени или дня вашего визита. Больницы используют различные системы, поэтому либо вы будете в последующие дни попадать на прием к одному и тому же онкологу, либо вами будет по очереди заниматься небольшая группа специалистов. В последнем случае обязательно должны быть старший врач и медсестры, наряду с постоянно меняющимися интернами, студентами медицинских вузов и так далее. Вашим лечением по-прежнему будет руководить онколог. Если у вас достаточно времени, то один из способов поиска подходящего онколога заключается в том, чтобы изучить этот вопрос у других людей – возможно, вам смогут помочь другие раковые больные, ваш лечащий врач общей практики, какой-нибудь специалист, члены группы поддержки больных раком пациентов или любой другой медицинский персонал, участвующий в медицинском уходе за вами.

Поинтересуйтесь, что именно им нравится в онкологе, которого они вам посоветовали. Спросите, какие моменты им хотелось бы изменить. Довольны ли пациенты тем уходом, который им обеспечен онкологом? Призывает ли он задавать как можно больше вопросов? Готов ли он прислушиваться к вашей точке зрения или требует строгого соблюдения своих рекомендаций? Держит ли он вашего терапевта в курсе изменений, касающихся вашего лечения?

Порой случается и такое, что даже рекомендованный от чистого сердца онколог оказывается не самым удачным для вас выбором. Лучше всего незамедлительно поговорить об этом с врачом, который вам его посоветовал или же, разумеется, непосредственно с самим онкологом. Дочка одного из пациентов, не говорящего по-английски, пришла к выводу, что постоянная смена онкологов, к которым они попадали на прием в амбулаторном отделении одной городской больницы, сильно мешает лечению: каждый раз ей приходилось большую часть отведенного времени тратить на то, чтобы ввести очередного врача в курс дела касательно своего отца, так что на вопросы почти не оставалось времени. Языковой барьер неизбежно замедлял этот процесс. После двух подобных визитов она решила поднять этот вопрос с одним из онкологов, и он согласился сделать пометку в ее карте по поводу того, что им следует по возможности назначать прием у одного и того же врача. Такой подход решил проблему для ее отца, однако два года спустя, когда рак обнаружили уже у ее мамы, дочка сразу отвела ее к частному онкологу, говорящему на языке матери, тем самым избавив ее и себя от неудобств, с которыми пришлось столкнуться отцу.

Небольшая размолвка с врачом на почве слишком долгого ожидания своей очереди или меняющегося графика химиотерапии может быть запросто исчерпана, однако в случае серьезного конфликта на личной основе или полном расхождении во взглядах касательно целей вашего лечения имеет смысл рассмотреть и другие варианты.

Помните, что ни один онколог не будет сознательно пытаться вас рассердить или вызвать у вас недовольство. У больного раком и так слишком много поводов для беспокойства, чтобы еще и заботиться о том, как найти общий язык с человеком, в руки которого он доверяет самое ценное – свое здоровье.

Некоторые из моих пациентов обращаются за советом к третьему лицу, когда мои рекомендации вызывают у них сомнения. Когда пациенты говорят мне об этом напрямую, то я облегчаю им задачу – делаю копии необходимых документов и предоставляю другому врачу всю необходимую информацию, чтобы ему было проще высказать свое мнение по поводу сложившейся ситуации. Одни пациенты успокаиваются и возвращаются ко мне, в то время как другие решают отказаться от моих услуг. Как и большинство онкологов, я не имею ничего против такого поворота событий – лишь бы пациенту это пошло на пользу. Ни врач, ни тем более пациент не заинтересованы в том, чтобы их взаимоотношения были неэффективными или неудовлетворительными. В некоторых публичных клиниках пациенты могут попроситься к какому-то конкретному онкологу, с которым им приятнее всего иметь дело. Порой они отказываются приходить на прием к кому бы то ни было еще, даже если это означает, что им придется ждать в два раза дольше. «Простите, я ничего не имею против того, чтобы вы меня приняли, но нельзя ли мне немного подождать, чтобы попасть к своему лечащему врачу?» – спрашивают они. Не видела, чтобы кого-нибудь это обижало. Наоборот, хорошо, что пациент кому-то так доверяет и что этот человек так хорошо его знает. Между прочим, такое случается не так уж и редко. Согласно моему опыту пациентам от онколога нужны не только медицинские факты, но и эмоциональная поддержка – естественно, что каждый пациент по-своему будет реагировать на того или иного врача.

Порой потребность в смене онколога пациент осознает только позже, когда лечебный процесс идет уже полным ходом. Такое случается, например, когда изначально взгляды врача и больного на цели лечения совпадали, однако потом их мнения разошлись. У одной моей подруги была следующая ситуация: когда по окончании лечения рак у ее матери продолжил прогрессировать, ее онколог отказался вести разговор по поводу дальнейшего прогноза. Это означало, что ей предстояло в рамках лечения подвергнуть свой организм действию сильных токсинов при полном отсутствии достоверной информации, на основе которой она могла бы принять правильное решение. В конечном счете ей удалось уговорить мать обратиться к другому онкологу, который был готов более открыто поговорить о том, как максимально улучшить качество ее жизни, отказавшись от бесполезной химиотерапии. Позже она призналась, что этот разговор был самым информативным и оздоровительным за все то время, что она провела в больнице в качестве ракового больного. Среди пациентов распространено заблуждение, будто его историю болезни сложно передать от одного врача к другому. Мать моей подруги боялась того же самого, однако на деле оказалось, что другому онкологу даже и не понадобилось вникать в детали ее лечения, чтобы понять полную картину и завести дельный разговор о том, что ее ожидает в будущем. Второй онколог связался с первым, и этого было вполне достаточно, чтобы первый онколог снова включился в лечебный процесс своего пациента. В конечном счете мама моей подруги продолжила ходить на прием к своему первому онкологу, так как он работал ближе к дому, а их беседы стали гораздо продуктивнее.

Разумеется, далеко не каждый в состоянии так легко перенести смену онколога, да и не у каждого возникает в этом потребность; более того, порой это может быть попросту невозможно. Тем не менее всегда есть способы выжать из консультации с врачом максимальную пользу. Нет ничего плохого в том, чтобы напрямую сказать своему онкологу, чего именно вы ожидаете от него и от консультации в целом. Это может означать желание время от времени получать информацию в письменном виде; просьбу вкратце записать основные тезисы какого-то важного разговора, чтобы вы могли подумать о них дома в спокойной обстановке; возможность приводить с собой на каждую консультацию родственника, которому вы можете доверять, или же периодическое совместное составление списка первостепенных вопросов, чтобы вы не упустили из виду ни одной важной детали. Возможно, вы один из тех, кому нравится иметь под рукой свои медицинские снимки или хранить копии результатов анализов, или же вы с радостью готовы оставить их онкологу.

Онкологи тоже люди, так что им гораздо проще оправдывать ваши ожидания, когда они знают, в чем именно они заключаются, так что смело спрашивайте и обсуждайте детали.

Вам также не помешает получше узнать своего онколога. Во что бы то ни стало старайтесь задавать вопросы, касающиеся вашего лечения, спокойным и вежливым тоном, не нужно лишний раз провоцировать конфликт. Возможно, будет не лишним заранее предупредить секретаря, что вы собираетесь прийти поговорить о прекращении лечения, или же что вам срочно нужно заполнить все необходимые документы для возмещения расходов страховой компанией. Не стоит надеяться, что у онколога всегда под рукой результаты ваших анализов – имеет смысл попросить заранее, чтобы он подготовил все необходимое. Старайтесь доброжелательно относиться к ситуациям, когда вам приходится немного подождать своей очереди на прием – скорее всего, причина задержки в том, что врачу пришлось уделить больше времени предыдущему пациенту, на месте которого в один прекрасный день можете оказаться и вы сами. Если вы будете категорично требовать то, что вам нужно, то, возможно, первый-второй раз это и принесет желаемый результат, однако помните, что добродушие и вежливость в конечном счете всегда приводят к победе.

Вы будете сотрудничать со своим онкологом в процессе вашего лечения, а в любом сотрудничестве нужно быть терпеливым, усердным и понимающим. Пожалуй, здесь есть место и некоторой доли везения.

Не стоит ожидать, что все будет складываться идеально, однако ваши основные потребности должны быть в полной мере удовлетворены. Вы должны чувствовать себя непосредственным участником своего лечебного процесса, а не просто пассивным наблюдателем.

Ключевые идеи

• Онколог – это врач-специалист, который назначает курс химиотерапии и следит за процессом развития и лечения вашего рака. Он проходит долгие годы обучения и аттестации.

• Ваши отношения с онкологом будут продолжаться длительное время, так что имеет смысл найти такого человека, которого вы будете уважать, которому сможете доверять и с которым вам будет легко вести откровенный разговор. На поиски подходящего онколога может понадобиться некоторое время.

• При выборе онколога не забывайте о практических аспектах, связанных с вашим решением, таких как стоимость медицинского обслуживания, удаленность от места вашего проживания и наличие вспомогательной инфраструктуры, возможно, со временем они будут играть все большую и большую для вас роль.

• Чтобы стать непосредственным участником своего лечения, вам необходимо быть разумным в своих ожиданиях относительно общения с онкологом и добиваться того, чтобы они были оправданы.

Глава 5. Чего ожидать от химиотерапии

Не так давно я вспоминала, как лечился один из моих пациентов – восьмидесятичетырехлетний мужчина с раком кишечника в поздней стадии. Когда он впервые пришел ко мне на прием, то к этому моменту уже три месяца проходил всевозможные обследования. Разумеется, приятного от болезни было мало, но оказалось, что она не сильно разрушает его здоровье. Этот факт наряду с тем, что снимки не выявили никакой серьезной угрозы, убедил меня в том, что с химиотерапией можно не спешить. У пациента были проблемы с сердцем, однако в остальном он был в форме – самостоятельно ухаживал за своей лужайкой и красил забор. Он состоял в счастливом браке с такой же бодрой и активной женщиной, как и он, и вместе они наслаждались своей беззаботной старостью, о которой так мечтали, когда заправляли собственным оживленным магазинчиком.

На самом деле во время нашей первой консультации у меня возникли сомнения по поводу необходимости химиотерапии, так как болезнь была неизлечимой, но протекала довольно спокойно, и мне хотелось уберечь его от ненужного отравления организма токсинами, неизбежного при таком лечении. С учетом возраста пациента я задумалась над тем, скажется ли вообще рак хоть как-то на продолжительности его жизни, – вероятно, что первыми дадут сбой сердце или другие органы. Тем не менее мне приходилось учитывать склонность врачей пренебрегать добросовестным лечением пожилых людей, а также распространенное мнение о дискриминации самых почтенных членов нашего общества, поэтому я старалась не исключать полностью возможность химиотерапии, особенно если пациент не возражал против ее проведения. Как оказалось, пациенту и его жене хотелось поскорее приступить к лечению, и они недоумевали, почему я, как им казалось, затягиваю процесс. В устном и письменном виде пациент был подробно проинформирован по поводу ожидаемых побочных эффектов химиотерапии. Он неоднократно делал явно недовольные комментарии по поводу медлительности и нерасторопности врачей. Наконец настал день первого сеанса химиотерапии – я назначила ему самый безобидный из возможных вариантов, чтобы проверить, как организм пациента справится с последствиями, и уже потом приступить к более агрессивному лечению. Все прошло настолько хорошо, что я даже начала корить себя за сомнения по поводу того, сможет ли он справиться с таким лечением. Увы, радоваться пришлось недолго, и вскоре он вновь пришел ко мне в кабинет.

– Вы не говорили, что будет именно так, – с порога заявил он мне.

– Скажите, как вы себя чувствуете, – невозмутимо сказала я, хотя по выражению его лица было и так понятно, что он ответит.

– С самой химией все в порядке, но меня выматывают поездки, ожидание, все эти иголки, а также огромная усталость по окончании процедуры.

– Мы думали, что химия будет проходить быстро, но каждый сеанс занимает по нескольку часов, – добавила его жена, которая, очевидно, тоже была недовольна. – На днях нужно было опять сдавать кровь на анализ, и мы прождали еще целых три часа.

Выслушивая их жалобы, я одновременно испытывала и сочувствие, и некоторое недоумение по поводу сложившейся ситуации. На протяжении двух продолжительных консультаций им все подробно рассказывали, давали рекомендации, предупреждали о последствиях и готовили к тому, что их ждет. У меня было огромное желание отвергнуть все их претензии фразой: «Вас же предупреждали».

Однако на деле ни один человек не знает, как теория обернется на практике, пока он не сядет в кресло для проведения химиотерапии.

В то же время было очевидно, что их настолько перегрузили новой информацией, что они просто перестали ее воспринимать. Они так никогда и не прочитали предоставленные брошюры, а после предварительной консультации в их голове не отложилось ни единого слова. «Все было словно в тумане для нас, ведь, если говорить по-честному, – сказал мужчина, – мне просто не терпелось скорее приступить к химии».

Если вам предстоит химиотерапия, то, скорее всего, вы частенько гадаете, чего именно от нее можно ожидать. Я помогала многим пациентам пройти через различные виды химиотерапии в рамках лечения рака и могу уверенно утверждать, что во многом это зависит от того, к чему человек себя подготовил.

Разумеется, всегда случаются неожиданные события, которые становятся для нас полным сюрпризом, но мне бы хотелось потратить немного времени на то, чтобы обсудить некоторые самые распространенные моменты, связанные с химиотерапией.

Давайте начнем с хорошего. Люди будут к вам очень добры! Будь то попутчики в поезде, незнакомцы в приемной, эмоциональный врач отделения интенсивной терапии или измотанная медсестра, вы обязательно обратите внимание, что ваша ситуация неизбежно настраивает окружающих доброжелательно. «На работе всем было на меня наплевать, пока у меня не нашли рак, и теперь все в офисе словно превратились в моих лучших друзей», – сказала как-то раз одна молодая женщина с некоторой долей цинизма. Когда адвокатская компания, в которой она работает, столкнулась с серьезными финансовыми проблемами, ее компетенция стала предметом серьезной проверки, и ей с трудом удалось сохранить свое рабочее место. Вскоре после этого у нее обнаружили рак. «Как самый молодой сотрудник, я была легкой мишенью для нападок, но стоило мне заболеть раком, как тут же все стали чувствовать себя виноватыми и начали пытаться загладить свою вину». Что ж, пожалуй, она не ошиблась в том, что все действительно почувствовали себя немного виновато.

Как бы то ни было, окружающих неизбежно трогает тяжелая ситуация, в которой оказался пациент, так что они стараются хоть как-то помочь. Врачи, медсестры и другие специалисты попадают в онкологию не случайно – больные раком по какой-то причине особенно близки их сердцу. Так что я советую перестать сомневаться в людских мотивах и смириться с тем, что поведение окружающих нередко действительно смягчается вашей болезнью. Когда у кого-то из знакомых нам людей обнаруживают рак, то нас это известие отрезвляет, словно напоминая о том, что сами мы тоже не бессмертны. Просто примите доброту и сострадание окружающих и не думайте, что они ведут себя так из снисхождения. Я сама нередко уделяю дополнительное время своим больным раком пациентам, так как понимаю, что для них это очень важно. Возможно, по отношению к ним я и выгляжу более внимательной, но это не означает, что они не могут позаботиться о себе сами. Скорее дело в том, что я искренне и глубоко переживаю за них. Если люди добры к вам – просто примите это, вам же от этого только лучше.

Но чего же ожидать от самого лечения? Рак лечат с помощью химиотерапии, таргетной терапии и гормональной терапии. Ни один из этих методов лечения нельзя назвать безобидным, но именно у химиотерапии, как правило, самые тяжелые побочные эффекты, так что мне хотелось бы уделить время разговору именно о ней.

Мы бы с радостью занялись выборочным уничтожением клеток опухоли, оставив нетронутыми здоровые клетки организма, однако химиотерапия неизбежно воздействует и на нормальные ткани, так что пациенты, как правило, испытывают ряд неприятных побочных эффектов. К самым распространенным из них относятся тошнота, рвота, выпадение волос, повышенный риск инфекции и усталость. Степень выраженности этих побочных эффектов зависит от конкретного типа химиотерапии, вашего общего состояния здоровья и чувствительности организма – они могут как практически совсем не беспокоить, так и приносить серьезнейшие проблемы. Врач или медсестра будут регулярно опрашивать вас по поводу стандартного набора побочных эффектов, а также предлагать подходящие способы борьбы с ними – это может означать прием специальных лекарств или корректировку выбранной терапии.

Химиотерапия может привести к ряду проблем, начиная от незначительных неудобств и заканчивая серьезными последствиями, которые в некоторых случаях могут даже поставить жизнь под угрозу.

Что касается последней категории симптомов, среди которых можно перечислить почечную недостаточность, смертельно опасные инфекции и существенную анемию, то они, как правило, быстро выявляются и устраняются, однако даже самые незначительные проблемы могут отразиться на качестве вашей жизни. Будет полезно узнать про многочисленные потенциальные побочные эффекты, которые, возможно, не так широко обсуждаются и могут привести к ситуации, когда пациент умалчивает о них, из-за чего они остаются без должного внимания врачей. Я настоятельно рекомендую, чтобы в процессе своего лечения – желательно это сделать как можно раньше – вы попросили ознакомить вас с полным списком возможных побочных эффектов химиотерапии. Если вы столкнетесь с какой-то проблемой, о которой не упоминалось на консультации, то благодаря этому сможете быстро понять, что все-таки она была вызвана именно лечением, и, возможно, ее удастся ликвидировать.

Химиотерапия подразумевает частые поездки. Независимо от того, назначили ли вам внутривенную (самый распространенный вид, когда вас подключают на время к капельнице) или оральную (химиотерапия, подразумевающая употребление специальных таблеток – теперь ее используют все чаще и чаще) химиотерапию, вам придется не один раз приезжать в место ее проведения. Большинство пациентов сильно недооценивают то, сколько им придется ездить, причем не только на сеансы химиотерапии, но и на прием к онкологу, своему терапевту, в отделение радиологии, на обследование, для сдачи анализов, в аптеку и так далее. И это только самое основное. Вам также может потребоваться время от времени встречаться с хирургом, стоматологом, физиотерапевтом, врачом-диетологом, ходить за социальными выплатами, не говоря уже о том, что каждому хочется сохранить хотя бы частичку социальной и личной жизни, чтобы хоть немного отдохнуть от больничной суеты. Поездки стоят денег и времени. Кроме того, чаще всего вас кто-то должен сопровождать, так что этим людям тоже придется как-то согласовывать этот момент со своим графиком.

Даже если поначалу длительные поездки и вовсе не будут доставлять вам ни малейшего беспокойства, в конечном счете они обязательно вас достанут, особенно если есть подозрения, что лечение может затянуться. Вот почему очень важно найти место для лечения, максимально близко расположенное к вашему дому, если, конечно, по какой-то причине вы не можете лечиться в местной больнице.

Мне не раз попадались пациенты, согласившиеся на регулярные дальние поездки только потому, что были уверены, будто качество медицинского обслуживания напрямую зависит от престижности медицинского центра. Как я уже объясняла ранее, специализированный медицинский центр может понадобиться людям с редким видом рака или тем, кто проходит лечение в каком-то особом формате – например, становится участником клинических испытаний нового препарата. Если же вы живете в столичном регионе или крупном городе с развитой инфраструктурой, то по месту жительства вы почти наверняка получите высококачественное медицинское обслуживание, и на эффективности лечения это никоим образом не скажется. Это избавит от ненужных длительных поездок вас и того, кто за вами ухаживает. Даже если изначально вы начали лечиться вдали от дома, а потом решили найти что-нибудь поближе, то не стоит бояться бумажной волокиты – она не помешает вам перейти в другой лечебный центр. Врачи и медсестры искусно справляются с задачей выяснения всех интересующих их с медицинской точки зрения подробностей, и они непременно с уважением отнесутся к вашим потребностям.

Если вам назначили химиотерапию, то придется набраться немного терпения и смириться с неизбежным ожиданием. К раковым больным все относятся с пониманием и сочувствием, и при первой возможности вас обязательно пропустят вперед, но из-за роста пациентов с онкологическими заболеваниями вы, скорее всего, обнаружите, что ваши потребности будут удовлетворяться не так оперативно и эффективно, как вам бы того хотелось. Нередко будут возникать периоды затишья, когда вам будет оставаться только одно – ждать. Ждать в приемной, пока освободится онколог, ждать в кресле кабинета для химиотерапии, пока вас подключат к капельнице, ждать, чтобы сдать анализ или сделать снимок, ждать – зачастую с нервами на пределе, – когда наконец будут готовы результаты обследования. К несчастью, вполне возможно, что в какой-то момент вам до чертиков надоест сидеть без дела и вы начнете изливать свое раздражение из-за постоянного ожидания на персонал больницы.

Не так давно я вызвала одну пациентку ровно в десять утра – назначенное ей для приема время. «Что?! – воскликнула она, чуть не пролив от удивления содержимое стакана в руках. – Я было решила сесть попить кофе и почитать, настроившись на то, что придется сначала ждать полчаса, а затем, скорее всего, еще полчаса, в зависимости от того, кто пришел передо мной». Ей было действительно важно, чтобы все было вовремя, так как она продолжала ходить на работу, а задержка с консультацией означала, что в кабинет химиотерапии она также придет позже и ради тридцатипятиминутного сеанса ей придется взять с работы отгул на целый день. Несмотря на ее милую улыбку, было понятно, что она давно смирилась с постоянным ожиданием в больнице, поэтому прием в назначенное время был для нее полным сюрпризом. Она нередко выражала недоумение по поводу того, почему онкологи, или, если уж на то пошло, все врачи подряд, постоянно опаздывают. Как и другие врачи, я соблюдаю пунктуальность, и первого своего пациента принимаю строго по расписанию, однако, как бы ни было печально это признать, к тому времени, как уходит последний пациент за день, график приема оказывается мало похож на запланированное расписание.

Если вам тоже невдомек, почему так происходит, то позвольте мне поделиться с вами, как типичное рабочее утро приводит к подобным задержкам.

Я принимаю первого пациента, и наша консультация длится отведенные на нее пятнадцать минут. В середине разговора мне позвонил адвокат одного моего пациента с мезотелиомой (разновидность рака, чаще всего связанная с воздействием на организм асбеста. – Примеч. пер.) по поводу иска о причинении ущерба для здоровья из-за воздействия асбеста и попросил срочно предоставить ему в письменном виде прогноз на выздоровление. Я пообещала, что до конца недели пришлю ему отчет, и пригласила в кабинет следующего пациента, который жалуется на сильные боли. Чтобы выписать все необходимые рецепты, требуется дополнительное время. Кроме того, жену пациента беспокоит то, как он питается, и с моей стороны выглядит грубо прервать ее в надежде, что в следующий раз у нас найдется время обсудить этот вопрос. Консультация и так растянулась на целых полчаса. Следующая пациентка прикована к инвалидному креслу, и ей нужно дополнительное время просто на то, чтобы добраться до моего кабинета и найти удобное место. Из-за перенесенного инсульта она медленно двигается, говорит и соображает. Тем не менее с раком дела у нее идут сравнительно хорошо, так что консультация не затягивается. После нее приходит беженка из Африки. Она испугана, восприимчива и в очень плохом состоянии. Пока я нашла переводчика, расшифровала, какие симптомы ее беспокоят, и разработала план лечения, я пропустила время приема следующих двух пациентов. Думаю, вы поняли принцип.

Рак – это болезнь с огромным количеством осложнений, порой весьма непредсказуемых, докопаться до которых можно только во время такой консультации.

Если каждому пациенту заранее выделять на консультацию больше времени, то это только замедлит весь процесс, так что нам приходится проводить прием как можно быстрее. Мы понимаем, что одним пациентам понадобится меньше времени, в то время как с другими придется задержаться дольше положенного.

Если вам приходится ждать начала сеанса химиотерапии дополнительное время, то это может быть связано с тем, что многие используемые в лечении реагенты готовятся непосредственно перед использованием, после того, как онколог даст добро на проведение сеанса. Даже при заранее подготовленных смесях для химиотерапии могут быть некоторые задержки, если онколог закажет другой состав после повторного изучения ваших симптомов. Разумеется, каждому хочется, чтобы его лечение полностью соответствовало текущему положению дел, однако для этого, к несчастью, может понадобиться дополнительное время. Даже если врач или медсестра и заказали срочный анализ вашей крови, в больших больницах настолько огромный поток пациентов с не менее серьезными проблемами, что готовый через два часа результат – как бы странно ни выглядела для вас подобная «срочность» – можно расценивать как молниеносно выполненную работу.

Надеюсь, что мои объяснения дали вам понять, что, несмотря на самые доброжелательные намерения медицинского персонала, всегда может возникнуть задержка, вызванная обстоятельствами, на которые они просто не в силах как-либо повлиять. Кроме того, помните, что в один прекрасный день, когда вы будете больны и уязвимы так, как даже представить себе никогда не могли, вам тоже может понадобиться продлить консультацию. Так что приготовьтесь ждать и относитесь к любой задержке по возможности как можно более добродушно и терпеливо. Возьмите с собой что-нибудь почитать, захватите что-нибудь перекусить и не забудьте положить в сумку обезболивающее – словом, постарайтесь предусмотреть все, что сможет облегчить для вас процесс ожидания. Кстати, если кто-то из друзей предложил вам свою помощь, то будет неплохой идеей попросить их ходить с вами на химиотерапию. Таким образом они смогут почувствовать себя полезными, а вы сможете отвлечься, пока ждете своей очереди.

Если постоянные ожидания доставляют вам слишком сильные неудобства или являются неприемлемыми по какой-то другой причине, обязательно скажите об этом персоналу.

Так, одной новой пациентке каждый понедельник с утра приходилось продираться сквозь ужасные пробки, чтобы приехать в больницу на прием, который к тому же редко начинался вовремя. Без нашего ведома она перебралась вместе с сыном жить за город, из-за чего эти поездки стали еще кошмарнее. Узнав о ее проблеме, мы незамедлительно перенесли время приема на более поздний час, когда дороги становятся уже более свободными. Другой пациент из-за болей в спине не мог слишком долго сидеть на стуле с жесткой спинкой. Мы вышли из положения, поставив его первым пациентом за день. Если вы не поговорите с врачом или медсестрой про частые задержки, то так никогда и не узнаете, существует ли способ решения проблемы.

Химиотерапия доставляет те или иные неудобства практически каждому, а для некоторых оказывается весьма болезненной. Многие люди сталкиваются с так называемой врачами «тревогой ожидания», которая начинается за несколько часов или дней до начала сеанса (некоторые испытывают и более серьезные формы беспокойства или даже депрессии, которые мы подробно рассмотрим в следующей главе). Одним из неприятных факторов является установка внутривенного катетера. Некоторых людей этот процесс травмирует не на шутку. Так, недавно один из пациентов заявил: «Я спокойно переношу саму химиотерапию, но просто до ужаса ненавижу подготовительную работу. Раньше у меня с венами было все в полном порядке, теперь же они все исколоты. Каждый раз мне остается только нервно гадать, сколько попыток понадобится медсестре, чтобы найти подходящую вену». Многие пациенты говорят, что уже привыкли, что в них постоянно вводят острые иглы. Некоторые предпочитают установить постоянный катетер, который медсестра может использовать для внутривенного ввода лекарств или изъятия крови на анализ. Установка происходит под местной или общей анестезией, однако и тут без последствий порой не обходится. Катетер, как правило, ставят в локте (периферически вводимый центральный венозный катетер) или в верхней части грудной клетки (подключичный катетер), и он может способствовать развитию инфекции или образованию кровяных сгустков – и то и другое может привести к серьезным проблемам. Чтобы избежать подобных осложнений, катетер следует постоянно промывать или менять повязки, из-за чего в больницу приходится ездить еще чаще.

В отделении химиотерапии, будь то в городской больнице или частной клинике, как правило, постоянно кипит активность. Не то чтобы здесь было шумно – персонал искренне старается поддерживать тишину и порядок, но в то же время не стоит ожидать, что здесь будет полная тишь да гладь. Здесь все время какое-то движение – одни пациенты заканчивают свой сеанс химиотерапии и отправляются отдыхать домой, другие незамедлительно приходят им на смену. Иногда напротив вас будут сидеть пациенты с расстроенным или болезненным видом, а то и вовсе корчащиеся от боли в результате сильной реакции организма на токсины. Возможно, вы услышите чужие разговоры. Медицинский персонал всегда будет прилагать усилия для того, чтобы оградить вас от вида чужих мучений, однако в условиях ограниченного пространства вам на глаза неизбежно будут попадаться весьма неприятные сцены. С другой стороны, на сеансах химиотерапии вы запросто сможете завести новых друзей, особенно если каждый раз будете встречать небольшую группу одних и тех же пациентов, которые приходят в те же дни, что и вы. Некоторые люди сторонятся окружающих, либо же им неловко говорить с незнакомцами о такой личной вещи, как лечение рака, – ничего страшного, если вы один из них и предпочитаете во время процедуры слушать музыку, читать или просто болтать с подругой. Учтите, что другие пациенты будут неминуемо беседовать, да и сами медсестры не прочь порой обменяться парой дружелюбных слов. Подобное взаимодействие некоторым людям оказывает незаменимую поддержку – они чувствуют, что не одиноки в своей беде. Некоторое время назад я уже писала о двух пациентах разного возраста, вероисповедания и жизненного пути, которые сидели во время процедуры в соседних креслах. Они подружились и стали помогать друг другу в сложные времена. Когда один из них умер, второй очень сильно переживал, но в то же время воспрянул духом, когда узнал, насколько сильно простым общением он помог своему новому другу справляться с болезнью.

Вы должны понимать, что нет какого-то общего для всех правила относительно того, как вести себя во время сеансов химиотерапии, – каждый раз, приходя на процедуру, просто делайте то, что считаете для вас в данный момент подходящим.

Во время прохождения курса химиотерапии вам, как правило, не нужно будет каждый раз заходить на прием к онкологу, однако за вами всегда будет присматривать медсестра, которая может с ним быстро связаться. Если какой-нибудь медсестре срочно что-то понадобится – выписать рецепт, осмотреть вашу ангину или болезненную ногу, то всегда можно вызвать врача-ассистента. Он всегда в курсе, где найти кого-нибудь постарше, если такая необходимость возникнет. В любом отделении химиотерапии есть регламентированная процедура вызова онколога в случае какой-нибудь серьезной проблемы. Так, например, медсестра может посчитать, что проводить сеанс химиотерапии опасно, если у пациента на вид слишком плохое самочувствие. Также она может обнаружить, что вы страдаете от побочных эффектов химиотерапии, которые не были пока никем приняты во внимание. Может случиться и так, что у ординатора и медсестры возникнет несогласие по поводу какого-то вопроса, касающегося вашего лечения, – спорная ситуация в таком случае должна решиться с непосредственным участием вашего онколога. Порой это приводит к перемене планов, из-за чего намеченный сеанс химиотерапии может быть отложен. Не стоит расстраиваться из-за подобных событий – все это делается исключительно в ваших интересах, а окончательное решение принимается сразу несколькими специалистами после небольшого совещания.

Если у вас возникнут малейшие сомнения по поводу любого вопроса, смело говорите об этом и попросите врача провести повторный осмотр.

Во время сеанса пациенту вводятся сильнодействующие препараты для предотвращения тошноты, рвоты и других неприятных побочных эффектов, так что сразу после химиотерапии большинство чувствуют себя довольно неплохо. Вот что рассказал по этому поводу один из больных: «Я так боялся всего этого дела, что был просто в полном восторге, когда первые три дня не было никаких последствий. Однако позже на неделе я начал чувствовать себя очень уставшим, хотя ничего ужасного, к счастью, так и не произошло». Другой пациент вообще не испытывал никаких из вышеперечисленных побочных эффектов химиотерапии, однако после двух недель оральной химиотерапии столкнулся с резкими перепадами настроения, которые вылились в довольно агрессивное вождение. Он понял, что ему небезопасно садиться за руль, и, в конечном счете, ему было назначено другое лечение, которое избавило больного от этой проблемы.

Я бы вам советовала не торопиться с заключением относительно реакции организма на лечение, если, конечно, вы не столкнулись с ранними и неприемлемыми побочными эффектами, о которых следует незамедлительно сообщить врачу.

Ваше самочувствие в первые несколько дней химиотерапии не является показателем того, как вы будете чувствовать себя после прекращения эффекта лекарств кратковременного действия.

Как бы то ни было, после двух-трех сеансов у вас уже должно сложиться общее впечатление по поводу того, чего стоит ожидать от лечения.

Во время прохождения курса химиотерапии вам также следует быть готовым к огромному потоку новой для вас информации. Держите под рукой блокнот и никогда не стесняйтесь лишний раз задать вопрос или попросить повторно вам что-то объяснить. Разумеется, вы не сможете сразу уловить точный смысл каждой детали, касающейся вашего рака, однако со временем обязательно этого добьетесь, если наберетесь терпения, позволите медицинскому персоналу вам помочь и не будете слишком к себе строги.

Наконец, знайте, что в любой момент планы могут резко измениться. Рак – невероятно своенравная болезнь, которой все равно, чего от нее ожидают, так что ваш онколог запросто может решить внести изменения в лечебный процесс в самом его разгаре. Это может быть связано с какими-то новыми исследованиями, появлением более эффективных препаратов или новыми данными по поводу вашего рака. Не стоит воспринимать это иначе, чем как стремление вашего врача добиться вашего выздоровления. Постарайтесь относиться максимально открыто к любым изменениям, касающимся вашей терапии. Только за пару последних недель мне доводилось несколько раз становиться свидетелем весьма неожиданного поворота событий. Один мой девяностолетний пациент, поступивший в больницу с сильнейшей анемией и почечной недостаточностью после того, как пережил серьезное падение у себя дома, чудесным образом избежал нашего неблагоприятного прогноза и снова выписался домой. Сегодня он свободно передвигается, читает газеты и проводит время с семьей. Рак простаты теперь беспокоит его меньше всего на свете. В то же время одна молодая женщина с раком молочной железы в поздней стадии почувствовала сильное недомогание всего за неделю до назначенной даты начала химиотерапии, и ее состояние очень быстро ухудшилось, в связи с чем нам пришлось поспешно менять намеченный курс лечения. В процессе лечения у одного мужчины пропали всяческие признаки заболевания печени, благодаря чему полностью отпала необходимость в намеченной операции, в то время как его двоюродный брат оказался на инвалидной коляске из-за беспрецедентно тяжелой реакции на лекарство, которое принято считать полностью безопасным. Все эти примеры являются наглядной иллюстрацией того, что как бы мы, онкологи, ни старались, мы просто не в состоянии полностью предсказать, что ждать от химиотерапии в вашем конкретном случае.

В лечении рака всегда есть место доле неопределенности, поэтому каждому пациенту будет полезно работать над своей психологической устойчивостью.

Я рассчитываю на то, что последующие главы этой книги помогут вам лучше понять многие аспекты, касающиеся рака и его лечения, ведь для того, чтобы у вас были силы бороться с болезнью, вам необходимо как можно лучше понимать, с чем вы имеете дело.

Ключевые идеи

• Химиотерапией называется метод лечения онкологических заболеваний, который может быть применен рядом различных способов, хотя чаще всего прибегают все-таки именно к внутривенному введению препаратов.

• Химиотерапия – это сложный лечебный процесс с большим количеством потенциальных побочных эффектов. Вам будет сложно сразу разобраться во всех деталях, однако это не должно помешать вам стремиться понять самые основные моменты, связанные с воздействием на организм вводимых токсинов и борьбой с его последствиями для того, чтобы процесс лечения протекал максимально гладко.

• Лечение рака всегда связано с некоторой долей неопределенности, уменьшить которую можно, если не стесняться задавать нужные вопросы.

• В конечном счете многие вещи, которые поначалу сбивали вас с толку, станут привычным делом. Вы войдете в колею, и у вас появится общее представление о том, чего ожидать.

Глава 6. Проходить химиотерапию или нет? побочные эффекты

Вероятно, вы настолько мучительно переживаете за свое будущее или горите энтузиазмом как можно скорее приступить к лечению, чтобы одержать верх над ужасной болезнью, что данная глава покажется вам странной или неуместной. В конце концов, разве могут быть какие-то сомнения в необходимости лечить такое серьезное заболевание? Как иронично заметил один из пациентов: «Без лечения я умру, так о чем же здесь тогда думать?» Мне неловко от одной только мысли о том, что мои пациенты могут подумать, что я впустую трачу их время, задавая такие неуместные с их точки зрения вопросы. Тем не менее этот вопрос всплывает во многих областях медицины и касается не только рака – какова чистая выгода для здоровья от лечения, которое обычно сопровождается побочными эффектами? Для некоторых польза очевидна. Им назначили лечебную терапию в надежде вылечить от болезни, так что неудобство от временных побочных эффектов явно стоит вероятности полного исцеления. В то же время для многих пациентов, особенно при поздних стадиях болезни или невозможности ее вылечить, или, наоборот, когда рак только начал развиваться в организме, при условии их согласия с тем, что одной из основных целей лечения является максимальное увеличение качества жизни за счет избавления организма от последствий воздействия токсинов, над этим вопросом очень важно хорошенько поразмыслить. Подобно многим пациентам, вы, вероятно, слишком напуганы или потрясены, чтобы хорошенько взвесить все за и против химиотерапии, однако – можете мне поверить – потраченное на это время определенно стоит того.

Мне хотелось бы начать с небольшого рассказа об одном хорошо всем запомнившемся пациенте по имени Питер. Хирург, радиотерапевт, онколог – все хотели взять его себе в качестве пациента, однако Питер всегда вежливо отказывался от услуг специалистов, в каком-то смысле даже недолюбливал их и при любой возможности говорил, что секрет его здоровья как раз и заключается в том, что на протяжении последних пяти лет он старался – и делал это весьма успешно – избегать любых врачей.

Когда Питеру было восемьдесят два, анализ крови в рамках ежегодного обследования выявил рак простаты в ранней стадии. Была сделана биопсия, все необходимые снимки, и многопрофильная группа врачей пришла к заключению, что для такой ранней формы рака простаты нет так называемого «идеального» способа лечения. Питеру предстояло самостоятельно, получив в полном виде всю необходимую информацию, выбрать из предложенных вариантов. Он столько раз за последние недели слышал фразу «в соответствии с предпочтениями пациента», что решил пройтись по врачам в надежде, что они смогут помочь ему сделать правильный выбор.

Хирурга-уролога Питеру пришлось ждать пару часов, так как тот задержался в операционной. Наконец хирург появился и пригласил – или, согласно словам Питера, загнал – его на прием. Это был сорокалетний мужчина, который все делал на бегу. Все в этом хирурге, начиная от неразборчивого почерка и заканчивая его беглой рекомендацией, отдавало спешкой, и он даже не пытался немного притормозить. Итак, рак был в ранней стадии, поэтому операбельным. Операцию можно было назначить уже на следующую неделю. Уролог каждый день проводил таких по нескольку штук, и результат, как правило, всегда был положительным. «Тем не менее существует риск, что вы останетесь импотентом или будете страдать от недержания, а также…» – на этих словах Питер потерял всяческий интерес. Когда позже его жена, Элизабет, поинтересовалась, что сказал ему хирург, Питер только и смог ответить: «Я не думаю, что в операции есть необходимость, любимая». Он решил, что даже если бы операция была нужна, то этот хирург явно не был подходящим для него человеком. Ему нужен был кто-то, кто никуда так сильно не торопится.

После этого врач Питера заручился мнением старшего онколога. Тот сказал, что в операции действительно нет необходимости, и предложил гормональную терапию для блокировки тестостерона с целью подавления роста и жизнедеятельности клеток опухоли. Однако наряду с названиями гормонов врач выпалил и целый список побочных эффектов, которые звучали не менее обескураживающе, чем те, что были связаны с операцией. Питер услышал «импотенция, горячие приливы, болезни сердца и костей» и подумал, что если бы все зависело только от него, то он бы с радостью просто взял свой садовый инвентарь и вернулся к уходу за своими любимыми растениями. Однако Элизабет стала бы переживать, так что Питер решил, что ему нужно продолжать свои поиски.

Следующим в списке был специалист по лучевой терапии. Это была приятная ирландка, и они провели порядочно времени, обсуждая его молодость в Ирландии. Она сказала, что, конечно, может предложить радиотерапию, однако у этой процедуры также немало побочных эффектов, некоторые из которых весьма долгосрочные. Питер сразу же вспомнил про своего друга Барни, которого после радиотерапии, назначенной для лечения рака простаты, постоянно мучил понос и сильное желание помочиться. Что может быть хуже, чем необходимость каждый час бегать в туалет, когда хочется спокойно ухаживать за своим садом? Он слышал, что сеансы радиотерапии проводятся ежедневно на протяжении нескольких недель. Кто будет вести дела, пока он бегает по больницам? Элизабет, конечно, может заменить его на пару часов или дней, но уж точно не на неделю-другую. Она все время путается с тем, где какое растение растет, и просто ненавидит обрабатывать крупные заказы. Он сразу же вычеркнул радиотерапию из списка рассматриваемых вариантов лечения, однако не был готов признаться в этом врачу сразу же, так что попросил немного времени подумать. В действительности же он планировал потратить это время на то, чтобы выполнить давнее обещание своему старому другу и наконец-то заняться его розарием.

Пока он наслаждался работой в саду, ему не раз приходила в голову мысль о том, что оба хирурга и радиотерапевт были одинаково уверены в даваемых ими рекомендациях. А что, если все предложенные варианты лечения одинаково эффективны? И если это действительно так, то почему никто не сказал этого ясно? Почему каждый специалист настаивает именно на своем варианте? Последним в его списке врачей был онколог, которым оказалась я. Из-за постоянных задержек и переносов приемов ему понадобилось два месяца с момента выставления диагноза на то, чтобы пройтись по всем запланированным врачам. Было очевидно, что ему не терпится закончить свой марафон. «Я знаю, что операция мне не подходит, равно как и лучевая терапия. Я поговорил со своим терапевтом, доктором Джо, по поводу гормонов и не могу сказать, что этот вариант выглядит хоть чем-то лучше остальных. Горячие приливы, импотенция, проблемы с сердцем – и это только то, что я запомнил. – Он посмотрел на меня очень серьезным взглядом. – Скажите, док, а можно ли вообще обойтись без лечения?» Я посмотрела на него с удивлением. Обычно пациенты первым делом интересуются по поводу того, какие виды лечения им можно попробовать, а не по поводу возможности и вовсе отказаться от всяческой терапии.

– У меня тут есть кое-какие графики и таблицы, с помощью которых вы сможете оценить риск распространения рака, – хотите взглянуть? – предложила я.

– Нет, мне бы просто хотелось, чтобы хоть кто-то был со мной полностью откровенен, – искренне ответил он.

Каждому врачу приходится принимать решения, касающиеся его пациентов, – они выбирают между различными лекарствами, рекомендуют делать или не делать операцию, а порой и вовсе открыто говорят о том, что какая-то процедура может не принести желаемого результата. Вместе с тем по какой-то причине им кажется слишком тяжелой ношей, чем-то из ряда вон выходящим давать какие бы то ни было советы по поводу того, проходить больному химиотерапию или лучше от нее воздержаться. Я полагаю, что это связано с тем, что упоминание рака неминуемо связано в голове с проблемой возможного смертельного исхода. Если порекомендовать пациенту прекратить или, наоборот, начать принимать аспирин или лекарство от повышенного давления, то это, конечно, тоже может привести к серьезным последствиям.

В онкологии любая ошибка способна запросто обернуться серьезными проблемами или даже привести к летальному исходу.

Так что каждый раз, когда пациент просит меня оценить, какой вариант будет для него наиболее подходящим, я всегда берусь за дело с повышенным чувством уважения и ответственности.

Рассказ Питера немного успокоил меня – он уже давно принял решение, и теперь ему просто нужен был онколог, который бы его в этом поддержал. Было очевидно, что самым главным в жизни для Питера была возможность продолжать работать. В саду он был просто неутомим, и ему хотелось оставаться в добром здравии как можно дольше.

– Питер, – начала я. – Если бы вы были намного моложе, то был бы смысл настаивать на немедленном лечении, так как у рака было бы еще достаточно времени на то, чтобы разрастись и распространиться по всему организму. В ваши же восемьдесят два года с ранней формой рака простаты вы запросто можете себе позволить спокойно наблюдать, что будет дальше.

– Как только у меня обнаружили рак, то, конечно же, я хотел, чтобы с ним кто-нибудь скорее разобрался, – признался он. – Но чем больше я со всеми разговаривал, тем более убеждался, что никто не может предложить мне полностью безопасного способа лечения. Какой бы вариант лечения я ни выбрал, меня в любом случае ждут те или иные проблемы и побочные эффекты, и я обречен, если не буду лечиться, не меньше, чем если буду. Я простой человек, доктор, и не думаю, что в моем возрасте стоит идти на такой риск.

– А что думает Элизабет?

– Она говорит, что мне следует вернуться за работу и перестать впустую тратить чужое время, если я уже и так все решил!

– Питер, позвольте мне у вас кое-что спросить. Насколько вас беспокоит неопределенность? Я имею в виду неопределенность, связанную с тем, что вы полагаетесь на собственные инстинкты, в то время как вокруг вас столько специалистов, которые настойчиво предлагают вас вылечить.

– Да вообще не беспокоит. Интуиция меня никогда не подводила.

– Вот бы было больше людей, которые доверяют своим инстинктам так же, как и вы.

– Я внимательно выслушал всех врачей. Ни один из них не сказал, что мне нужно лечить рак. Каждый лишь упомянул, что есть возможность его вылечить. Я так понимаю, это две разные вещи.

Меня поразила проницательность человека, который называет себя простым и недалеким. Десятилетия кропотливой работы онкологов по всему миру принесли свои плоды – теперь достоверно известно, с какой вероятностью окажется эффективен тот или иной метод лечения. Тем не менее в научных данных слишком много нюансов, и всегда можно интерпретировать их по-своему. Стоит ли делать операцию только потому, что это возможно? Играют ли существенную роль дополнительные шесть недель жизни, полученные за счет применения химиотерапии? Что ж, все зависит от ситуации. Для тридцатилетней матери троих детей на счету каждый день. Для болезненной восьмидесятилетней вдовы, возможно, и нет. Готовы ли вы пойти на такие неприятные последствия воздействия токсинов, как, рвота, усталость или повышенный риск инфекции, в обмен на потенциальное продление жизни? Опять-таки, все зависит от того, насколько качество жизни для вас важнее ее продолжительности. Если вам двадцать четыре, то, определенно, дополнительные годы жизни значат для вас очень много. В шестьдесят четыре вы уже можете задуматься, стоит ли оно того, а в девяносто четыре и вовсе отказаться от рассмотрения такого варианта.

Решение относительно прохождения химиотерапии не бывает правильным или ошибочным – оно принимается на основе личной жизненной позиции, которая с годами неминуемо меняется.

На следующей неделе я встретилась с Питером и его женой, чтобы удостовериться, что это был осознанный выбор. Мы договорились снова увидеться через несколько месяцев. Я сказала ему, что по его желанию всегда могу заказать дополнительный анализ на простат-специфический антиген (стандартный анализ крови для мониторинга рака простаты) и ничто не мешает нам в любой момент пересмотреть принятое им решение. Казалось, что он доволен возможностью подобным образом контролировать ситуацию, а на выходе сказал секретарю, что рад предоставленной отсрочке. Он не мог уснуть предыдущей ночью, опасаясь, что я поменяю свое решение.

Это было шесть лет назад. Питеру теперь восемьдесят восемь, он в отличной форме и по-прежнему продолжает в поте лица трудиться в своем саду. Ему пришлось нанять себе в помощники своего старшего внука, который пошел в деда в своей любви к садоводству. Через два года после выставления диагноза Питер решил, что не хочет сдавать никакие анализы. «Я чувствую себя превосходно, и мне не хочется знать, о чем говорят какие-то цифры», – заявил он. С такой логикой сложно было поспорить.

Скорее всего, Питер, как это часто случается с пожилыми людьми, умрет с раком простаты, а не от него. Он продолжает время от времени приходить ко мне на прием и в шутку говорит, что тем самым на общественных началах служит напоминанием о том, что рак далеко не всегда является приговором. Когда я вижу его, то не могу не думать о том, насколько хуже могла стать его жизнь, согласись он на предложенное лечение. Питер – это яркий пример ситуации, когда человек решает не перекладывать ответственность за принятие вопросов, касающихся его здоровья, на кого-то другого. Никто не мог в точности предсказать, какие именно будут последствия химиотерапии для Питера, однако сам он был уверен в одном – в том, что он хочет, чтобы последнее слово по поводу его судьбы было за ним. Это серьезный груз ответственности, однако в случае успеха такой подход может принести пациенту огромную пользу.

Пациентам вроде Питера с ранней стадией болезни выпадает счастливая возможность избежать токсичного воздействия, связанного с лечением, однако у многих других находят рак в поздней стадии, и им, как правило, химиотерапию настоятельно рекомендуют. Возможно, вы оказались в подобной ситуации и ожидаете начала курса химиотерапии, однако не уверены, стоит ли это делать. Откуда вы можете знать, насколько хорошо ваш организм перенесет ее последствия, а также, что гораздо важнее, насколько такое лечение окажется эффективным? Вы, скорее всего, задаетесь вопросом, поправите ли вы с помощью химии свое здоровье и продлите ли себе жизнь.

Диагностика рака и определение его стадии – довольно точная процедура по сравнению с принятием решения по поводу выбора способа лечения.

Еще тридцать-сорок лет назад варианты лечения были настолько же ужасающе скудны, как и наши знания о поведении рака. Химиотерапию применяли только для некоторых видов болезни, и она была беспощадно токсичной. Если первый курс химиотерапии оказался безрезультатным, но пациент при этом оставался в живых, то иногда появлялась возможность попробовать так называемые препараты второй линии, однако нередко приходилось признавать, что больному больше ничем нельзя помочь. Кстати говоря, паллиативный уход, в том виде, в котором мы его знаем сейчас, только начинал развиваться, и с неприятными симптомами помогали бороться по большей части словами и жестами сочувствия, вместо того чтобы тщательно изучать способы лечения для облегчения страданий пациента.

Тем временем за последние десять лет или около того наши знания в медицине разрослись до невиданных масштабов, что привело к не прекращающемуся и по сей день совершенствованию новых способов лечения. В результате мы получили изобилие доступных лечебных методик, а если учесть еще и многочисленные клинические испытания, проводимые в данный момент в разных уголках мира, а также обилие в интернете полезной как для врача, так и для самого пациента информации, то получается, что для самых распространенных видов рака вариантов лечения больше, чем среднестатистический онколог может применять на практике. Если единственный вопрос, который вас интересует, – это «Есть ли хоть какие-то шансы, что это лечение мне поможет?», то чаще всего ответ будет утвердительным. К сожалению, реальной пользы от такого ответа не особо много.

Перед тем как начать разговор о том, подходит ли вам выбранный вариант лечения, давайте немного разберемся с используемой терминологией. К стандартным терапиям или терапиям первой линии (будь то химио-, радио- или гормональная терапия, биологически направленная терапия или сочетание нескольких из них) относят, как правило, те способы лечения, которые были тщательно исследованы на большом количестве пациентов и продемонстрировали значительную эффективность в улучшении некоторых конкретных параметров, таких как вероятность рецидива заболевания, увеличение продолжительности жизни или снижение неприятных симптомов. Другими словами, существуют доказательства того, что они помогают пациентам, и было бы полезно вкратце ознакомиться с тем, чего именно от них стоит ждать.

Терапиями второй, третьей, четвертой и так далее линий называют вариации стандартных видов терапии после того, как они показали себя неэффективными в лечении болезни.

Последнее может быть выражено в дальнейшем прогрессировании опухоли или непереносимых побочных эффектах, либо в сочетании этих явлений (экспериментальными видами терапии называют те, что тестируются в данный момент на раковых больных. Пациенту их предлагают, как правило, в рамках клинического исследования или специальных кампаний, запускаемых производителями лекарств. Их мы подробно рассмотрим в специально отведенной для этого главе).

Если терапия одной из линий оказывается безрезультатной, то чаще всего это снижает вероятность эффективности терапии следующего варианта, так как раковые клетки довольно изобретательны и зачастую находят новые способы давать отпор применяемым лекарствам.

У врача-онколога на вооружении есть три основных оружия против рака. К ним относятся химиотерапия, таргетная терапия и гормональная терапия. Химиотерапия представляет собой самый распространенный и общепринятый метод лечения рака. Количество применяемых в химиотерапии лекарств на данный момент перевешивает их число в таргетной и гормональной терапии. Более того, основой лечебного процесса для большинства современных раковых больных является именно химиотерапия, к которой могут быть добавлены и другие лекарства. Конечно, такое положение дел запросто может поменяться в будущем с появлением новых методов таргетной терапии.

Таргетная, или, как ее еще называют, биологически направленная, терапия, о которой еще пару лет назад в клинической практике практически не слышали, дает многообещающие результаты. Ее подход кардинально отличается от применяемого в рамках химиотерапии. В отличие от более топорной химиотерапии, в случае таргетной терапии атакуются конкретные внутренние механизмы деления раковых клеток. Традиционная химиотерапия наносит больше побочного вреда нормальным клеткам организма, из-за чего пациенты и сталкиваются с такими симптомами, как тошнота и рвота, выпадение волос и различные инфекции. У таргетной терапии нет таких ярко выраженных побочных эффектов, и, как правило, она значительно лучше переносится организмом. Однако это не означает, что она вовсе проходит незамеченной. Многие пациенты жалуются на сыпь, тошноту, понос или отсутствие аппетита, а в некоторых случаях таргетная терапия действительно может поставить жизнь человека под угрозу. Нередко таргетную терапию назначают в дополнение к основному курсу химиотерапии, что неминуемо отражается на внушительном количестве побочных эффектов.

Гормональную терапию применяют для лечения опухоли, чей рост обусловлен воздействием различных гормонов, – так происходит, например, в случае с раком груди или простаты. Реже такой подход применяется и для лечения других заболеваний. Вопреки сложившемуся мнению гормональная терапия также несет за собой различные побочные эффекты, однако они практически никогда не ставят жизнь пациента под угрозу, и ему, как правило, удается с ними ужиться.

Так как химиотерапия является основным оружием в борьбе с раком, а токсичное воздействие, связанное с ее прохождением, наиболее ужасное, мне бы хотелось посвятить следующую главу тому, какие факторы следует принимать во внимание, когда встает необходимость определиться, соглашаться на химиотерапию или нет. Есть в англоязычных странах поговорка, которая применима к медицине точно так же, как и к другим аспектам жизни. Звучит она так: «Если вы пойдете к пекарю, то получите хлеб, а если к мяснику – то мясо». Если вы придете к специалисту по пищевым добавкам, то он даст вам витамины, а если отправитесь к мануальному терапевту, то, ничего, кроме мануальной терапии, он вам предложить не сможет. Таким образом, когда встает вопрос о выборе метода лечения рака, то хирург, вероятно, посоветует вам сделать операцию, онколог-радиотерапевт – пройти лучевую терапию, а химиотерапевт – химиотерапию.

Подобные различия в рекомендациях врачей становятся особенно вероятны, когда нет однозначного решения проблемы. Именно так и произошло недавно с одной из моих пациенток, у которой рак дал рецидив. Хирург заверил, что опухоль не слишком крупная и ее можно запросто вырезать. В то же время радиотерапевт порекомендовал предварительно добиться уменьшения опухоли в размерах за счет нескольких недель лучевой терапии. Затем кто-то решил, что и химиотерапия ей тоже не повредит, после чего она была отправлена ко мне на прием. Этой молодой женщине и так пришлось несладко в процессе первичного лечения, так что она была решительно настроена против очередной операции или химиотерапии. Когда она откровенно призналась мне, что одна только мысль о предстоящей операции или химиотерапии погрузит ее в глубочайшую депрессию, как это было с ней в первый раз, я поняла, что нам придется постараться отказаться от этих двух вариантов. В конечном счете она прошла только через лучевую терапию, положительный эффект от которой оказался весьма продолжительным.

Вероятно, вы недоумеваете, как один и тот же диагноз может обернуться таким разнообразием способов лечения. Конечно, какой-то из вариантов всегда предпочтительнее, и в обязанности врачей входит определение наилучшего решения в данной сложившейся ситуации. К сожалению, так происходит далеко не всегда. Более того, каждый специалист лучше всего разбирается именно в своей области, поэтому с наибольшей уверенностью рекомендует свою форму лечения. По этой причине в стационарах и появились специальные многопрофильные группы врачей – специалисты в различных областях обсуждают варианты лечения, чтобы совместными усилиями определить наиболее оптимальный из имеющихся для данного конкретного пациента. Однако всем давно известно, что наличие большого количества доступных вариантов неминуемо повышает риск того, что выбранная терапия окажется избыточной.

Врач посылает пациента на прием к онкологу, когда полагает, что больному либо необходима химиотерапия, либо стоит как минимум обсудить этот вопрос уже предметно со специалистом.

Задача онколога заключается не в том, чтобы уговорить вас согласиться на лечение, – назначение курса химиотерапии для него стандартная процедура. Через среднестатистического онколога за год проходят сотни пациентов, так что болезнь, которая вам кажется чем-то уникальным, довольно обыденная вещь для него. По этой причине онколог может неумышленно упустить какую-то критически важную для вас информацию. Хороший тому пример – минимизация вреда, наносимого организмом химиотерапией, так как врач и пациент по-разному смотрят на этот вопрос. В процессе обсуждения побочных эффектов химиотерапии врач в спешке может подробно разобрать только самые, по его мнению, важные из них, лишь вкратце коснувшись остальных.

«Вы сказали мне про возможность возникновения инфекции и выпадение волос, однако не упоминали, что меня будет тошнить так сильно, что я не смогу встать с кровати, – в слезах возмутилась одна пациентка. – Я всю неделю не могла оторвать голову от подушки. Это в десять раз хуже, чем когда я была беременной». Я почувствовала себя виноватой в том, что упомянула тошноту лишь мельком, хотя немало времени уделила маловероятному риску сердечной недостаточности.

«Звон в ушах просто сводит меня с ума, – заявил другой пациент. – Я справляюсь со всем остальным, но этот звон не дает мне покоя ни днем ни ночью. Как бы я хотел, чтобы кто-нибудь предупредил меня о том, что такое возможно. Зная об этом, я бы никогда не согласился на химиотерапию». Этот семидесятилетний пациент вскоре после прекращения химиотерапии, к нашему огромному сожалению, потерял слух. Он больше не мог наслаждаться любимой музыкой и впал в депрессию. Сложно сказать, стал бы он проходить химиотерапию, если бы кто-нибудь объяснил ему маленький, но вполне реальный риск оглохнуть. Эта проблема чудовищным образом отразилась на его жизни.

Чрезвычайно важно, чтобы во время обсуждения химиотерапии с пациентом врач обязательно рассказал обо всех потенциальных побочных эффектах и о том, насколько серьезными они могут быть.

Конечно, никто не может в точности предсказать, как именно подействует химиотерапия на каждого отдельно взятого пациента, однако врач всегда может принять во внимание ваш возраст, состояние вашего здоровья, перечисленные вами наиболее нежелательные побочные эффекты, а также саму форму предложенного лечения. Только так вы сможете принять обоснованное решение по поводу того, с какими побочными эффектами вы готовы смириться. Для диабетика с проблемными почками малейший риск их дальнейшего повреждения может оказаться неприемлемым, в то время как для актрисы камнем преткновения может стать вероятность потери волос. Если вы работаете преимущественно с бумагами, то пониженная чувствительность пальцев станет для вас не такой серьезной проблемой, как для профессионального пианиста, чья карьера может оказаться под угрозой, если он не будет чувствовать малейшее прикосновение клавиш. Женщина, на всю жизнь запомнившая ужасную рвоту от химиотерапии, проведенной двадцать лет назад, возможно, никогда не согласится в очередной раз через это пройти, а пожилой мужчина может отказаться от химиотерапии из-за вероятности сильного поноса, так как он и так постоянно мучается со своим калоприемником. Самое время упомянуть, что было бы неплохо взять с собой на прием еще кого-нибудь, особенно если предстоит принять окончательное решение.

Список побочных эффектов химиотерапии может ввести в ужас любого неосведомленного человека, однако современная медицина, к счастью, добилась огромных успехов в борьбе со многими из них. Онкологи постарше рассказывают, как в былые времена перед началом сеанса особенно токсичной химиотерапии им приходилось давать пациентам наркоз. К счастью, с появлением противорвотных препаратов подобная практика себя изжила. За последние годы мы также научились более эффективно использовать антибиотики, обезболивающее, факторы роста кровяных телец, возможность переливания крови и другие способы помочь пациенту справиться с химиотерапией. Когда я упомянула об этом одной двадцатипятилетней медсестре, проходившей химиотерапию для лечения рака груди, она посмотрела на меня неверящими глазами. Целую неделю после первого цикла химиотерапии она не вылезала из постели и даже в страшном сне не могла себе представить, что двадцать лет назад кому-то приходилось на порядок хуже. Ее случай стал еще одной яркой иллюстрацией того, что, несмотря на огромные преимущества химиотерапии, связанное с ней токсичное воздействие на организм было и остается серьезнейшим недостатком такого лечения, и каждый может оказаться жертвой затянувшихся последствий как физического, так и психического здоровья.

Не важно, насколько уверенно и решительно вы себя чувствуете, – наличие рядом человека, которому вы можете полностью доверять, поможет вам более трезво оценить полученную в ходе медицинской консультации информацию.

Именно поэтому жизненно важно быть максимально проинформированным по поводу того, на что вы подписываетесь.

Многие пациенты, разумеется, отважно соглашаются на отравление своего организма ради возможности поправить свое здоровье. Одни настраивают себя сами, другим решиться помогает поддержка со стороны окружающих. Остается только разобраться с самым главным – на какие побочные эффекты вашей стойкости хватит, а какие будут явным перебором? «Я готов пройти через этот чертов процесс, каким бы тяжелым он ни был, если вы сможете пообещать мне свет в конце тоннеля», – не так давно заявил мне Джеймс, электрик со злокачественной мезотелиомой. Миссис Джонс, семидесятишестилетняя вдова, выразила ту же мысль, но несколько другими словами: «Химиотерапия означает, что я на год исчезну из жизни своих внуков. Если я буду уверена, что смогу наверстать упущенное время за следующие пять-десять лет, то я на это пойду, но если вы не можете мне этого обещать, то мне стоит хорошенько подумать, стоит ли вообще решаться на такой шаг».

Джеймс и миссис Джонс не одиноки в выражении своего беспокойства по поводу того, сможет ли химиотерапия со всеми вероятными побочными эффектами хоть как-то улучшить их дальнейшую жизнь. Эта мысль возникает в голове у каждого пациента, независимо от того, говорит он это вслух или нет: «Стоит ли оно того?». Большинство людей пытаются понять, поможет ли химиотерапия продлить им жизнь. Ответ на этот вопрос можно воспринимать по-разному. «У вас довольно неплохие шансы», например, может выражать различную степень уверенности. Оценка рисков, связанных с химиотерапией, и ее потенциальной пользы для пациента – вычисление коэффициента риска – облегчается наличием общедоступных статистических данных. Конечно, каждый пациент, да и всякий врач, если уж на то пошло, будет интерпретировать сухие числа по-своему, однако для любого больного, сомневающегося в необходимости химиотерапии, было бы полезно попробовать в них разобраться. Позвольте мне вам вкратце объяснить, что представляют собой такие базовые понятия, как относительное и абсолютное снижение риска.

Мало кому нравится – и онкологи не исключение – говорить о статистике, тем не менее позвольте мне продемонстрировать на простом примере, насколько полезной она может оказаться. Возьмем группу, состоящую из ста пациентов с одинаковой формой рака на одной и той же стадии. Без химиотерапии в течение следующих пяти лет девяносто восемь из них останутся в живых, а двое умрут. С химиотерапией выживут девяносто девять, а умрет только один. Относительное снижение риска составляет пятьдесят процентов, так как химиотерапия помогла выжить половине пациентов, которые иначе бы скончались. В то же время абсолютное снижение риска составляет всего один процент, так как фактически химиотерапия спасла от смерти только одного человека, а девяносто восемь выжили бы и так. Таким образом, химиотерапия помогла одному из ста, однако здоровью всех ста пациентов был нанесен чудовищный вред, который частично был заметен сразу, частично – нет.

Теперь давайте рассмотрим второй пример. Из ста пациентов с другим видом рака без лечения через пять лет в живых остается только пятьдесят – остальные пятьдесят умирают. Благодаря химиотерапии в живых остается семьдесят пять, и умирает только двадцать пять. Относительное снижение риска, опять-таки, составляет те же самые пятьдесят процентов, что и в предыдущем примере, так как химиотерапии удалось спасти от смерти половину пациентов, которым иначе было не избежать летального исхода – двадцать пять из пятидесяти. В то же время значение абсолютного снижения риска составляет уже двадцать пять процентов. Это значит, что из каждых ста пациентов, прошедших химиотерапию, двадцати пяти она принесет пользу. Конечно, потенциальный вред в этом случае будет также нанесен всем ста пациентам.

Разговор с онкологом при обоих сценариях может протекать следующим образом.

– Доктор, какова вероятность, что химиотерапия поможет в моем случае?

– На самом деле довольно высокая. Химиотерапия уменьшит вероятность смерти от рака в два раза.

Для большинства людей такая перспектива будет выглядеть обнадеживающей или даже оптимистичной. Исследования показали, что пациенты готовы согласиться на куда более скромные шансы выжить, чем пятьдесят процентов.

Если же на этом вопросы пациента не закончились, то дальнейшие ответы врача могут заставить его немного призадуматься.

«А что конкретно приведенная статистика означает в моей ситуации?»

При первом из описанных выше сценариев ответ будет следующим: «Что ж, согласно данным статистики, приблизительно каждому сотому пациенту с вашим заболеванием химиотерапия действительно продлевает жизнь».

Если же рассматривать второй сценарий, то ответ онколога будет существенно отличаться: «Исследования говорят, что химиотерапия действительно продлевает жизнь двадцати пяти пациентам из ста».

Итак, хотя в обоих сценариях и заявляется, что химиотерапия сокращает вероятность вашей смерти вдвое, истинный или абсолютный выигрыш от нее существенно отличается. Некоторым пациентам одного процента будет явно недостаточно, и они будут готовы пойти на этот риск и сразу же отказаться от химиотерапии, чтобы провести остаток жизни без мучительных побочных эффектов. Кому-то и двадцати пяти процентов вероятности выигрыша от химиотерапии покажется мало.

Другим известным способом описания выигрыша от химиотерапии является использование параметра «число больных, которых необходимо лечить» (утвержденная аббревиатура – ЧБНЛ), который показывает, сколько, скорее всего, больных должны пройти эту химиотерапию, пока для одного из них она не окажется эффективной. Выигрышной будет та химиотерапия, для которой это число окажется небольшим. Если же вероятность пользы от химиотерапии минимальна, то придется подвергнуть лечению большое количество пациентов, прежде чем кому-то она пойдет на пользу, так что в этом случае показатель будет высоким.

В первом примере ЧБНЛ равно ста – то есть сто человек должны пройти химиотерапию, чтобы только одного из них она вылечила. Получается, что польза от лечения минимальна. Во втором же примере показатель ЧБНЛ равен четырем – только четверых нужно начать лечить, чтобы одному из них химиотерапия действительно пошла на пользу. Таким образом, во втором случае выигрыш куда более существенный.

Благодаря достижениям современной онкологии у каждого врача на вооружении есть ряд различных вспомогательных материалов, облегчающих пациентам проблему выбора за счет объяснения сложной информации посредством простых слов, чисел или графиков, – каждый сможет найти то, что кажется ему наиболее очевидным. Такая наглядная статистика также помогает пациенту разобраться в ситуациях, когда химиотерапия не обязательно способствует продлению жизни и применяется скорее для снижения тяжести связанных с раком симптомов. Для многих запущенных форм рака даже самая агрессивная химиотерапия далеко не всегда помогает пациенту выиграть хоть сколько-нибудь времени; тем не менее она может значительно улучшить качество его жизни, благодаря облегчению таких симптомов, как болевые ощущения, одышка, кашель, потеря веса и хроническая усталость. Уже одно это может оказаться достаточно веской причиной, чтобы попробовать химиотерапию, при условии, конечно, что пациенту доходчиво объяснили разницу между продлением жизни и смягчением симптомов. Эта информация может также помочь вам выбрать между различными видами химиотерапии, отличающимися не только уровнем токсичного воздействия на организм, но и потенциальным абсолютным выигрышем.

Лара была моей сорокадевятилетней пациенткой, чей рак поджелудочной железы дал метастазы по всему организму. Когда она пришла ко мне на прием, я узнала, что каждый месяц Лара неделю проводит в стационаре больницы, восстанавливаясь после токсинов химиотерапии. Иногда это было вызвано необходимостью переливания крови, в другие разы было необходимо для восполнения потерянной организмом жидкости. То ее мучили чудовищные боли, то отказывался работать кишечник. Я поинтересовалась, почему она продолжает ходить на сеансы химиотерапии, и в ответ получила раздраженное: «По той же причине, что и все остальные, – я хочу подольше прожить». Каким же ударом для нее стала новость о том, что химиотерапия не только не способствует продлению ее жизни, но даже может прервать ее раньше времени. Поначалу она не хотела признавать, что ее об этом предупреждали, однако через какое-то время призналась: «Я старалась не задавать подобных вопросов в надежде, что онколог даст мне знать, если все совсем плохо». Когда я посоветовала ей прекратить химиотерапию, она испытала облегчение, так как кто-то принял решение за нее. Слишком много пациентов решаются бросить вызов химиотерапии только потому, что неправильно понимают свою ситуацию. Ими руководит слепая уверенность в том, что химиотерапия продлит им жизнь, или даже, несмотря на отсутствие каких бы то ни было результатов, в конечном счете им станет лучше. Они уверены, что если улучшений не будет, то онколог обязательно им об этом сообщит. С точки зрения же онколога, таким пациентам, как Лара, которых, как это может показаться, устраивает принятое ими решение, следует продолжать курс химиотерапии, пока больной от нее не откажется самостоятельно. Как бы то ни было, мало кому нравится рисовать пациенту мрачную картину обреченности и безысходности, если этого можно хоть как-то избежать.

Несмотря на наилучшие намерения врачей, слишком редко они заводят разговоры о том, какие именно цели преследует выбранный метод лечения.

Некоторые пациенты готовы пойти на риск при наличии любых, пусть даже самых призрачных шансов на успех. Для других на первом месте стоит именно качество их жизни. Третьи хотят удостовериться, что сделали все возможное, чтобы победить рак. Врачи и пациенты в таких ситуациях теряются, так как чаще всего нет плохого или хорошего решения. Когда пациент спрашивает меня, как бы я посоветовала ему поступить, я неизбежно чувствую себя несговорчивым подростком, когда отвечаю: «Все зависит от обстоятельств». Порой следует немедленная реакция пациента: «От каких таких обстоятельств?»

С моей точки зрения, выбор зависит от того, чем именно вы дорожите больше всего. Возможно, вам важно не падать духом и сохранять мужество, так как эти качества не раз помогали вам в прошлом. Может быть, вы интуитивно чувствуете, что сможете одолеть злосчастную болезнь. Возможно, важнее всего для вас осознание того, что вы сражались изо всех сил. Или же самую большую роль для вас играет сохранение прежнего качества жизни как можно более длительное время, а также отсутствие необходимости периодически ложиться в больницу, ездить на сеансы химиотерапии или постоянно сдавать анализы. Быть может, вам захочется поездить по миру или провести время со своими детьми и внуками. Возможно, вы не видите никакой необходимости в том, чтобы жить дольше, если вас ждет жизнь, полная невзгод и мучений, или же вы чувствуете, что прожили достойную жизнь, и не страшитесь смерти. Разумеется, жизнь, как правило, сложная штука, и далеко не всегда просто сделать свой выбор. Я полагаю, что при принятии решения о выборе метода лечения своей болезни человек должен отталкиваться от сугубо личных фундаментальных ценностей и жизненных приоритетов.

Гораздо проще определиться с тем, что для вас важнее всего, когда у вас в распоряжении есть вся необходимая медицинская информация. Если пациенту рассказать только про относительное снижение риска, то он с гораздо большей вероятностью подпишется на химиотерапию – в подобной форме прогноз выглядит весьма многообещающе. Однако в таком случае гораздо меньше вероятность того, что он будет доволен своим решением, ибо так до конца и не поймет, что именно значат сказанные врачом слова. Если же предоставить больному более подробные данные, такие как значение абсолютного снижения риска или показателя ЧБНЛ, то он с гораздо большей вероятностью свое решение изменит. Если дать человеку в явном виде понять, что химиотерапия нисколько не продлит ему жизнь, то его выбор будет отличаться от того, который бы он сделал, если бы ошибочно полагал, что это возможно. В то же время человеку может помочь пройти через сложный этап осознание того, что химиотерапия действительно выиграет ему дополнительное время.

«Я не понимаю, почему вы сразу мне все не рассказали», – возмущалась одна шестидесятидвухлетняя женщина после того, как ей в конце концов объяснили потенциальную пользу от лечения и связанные с ним риски. Между прочим, она очень верно подметила – различные онкологи по-разному объясняют, что именно они предлагают своему пациенту. Это не значит, что врачи намеренно утаивали информацию, однако слишком уж много пациентов жалуются на то, что они недостаточно информированы о своей болезни и ее перспективах. Я же могу сказать, что порой попросту не уверена в том, что именно нужно ответить больному, в других же ситуациях сам пациент оказывается не заинтересован в разговоре о статистических данных, несмотря на все мои попытки донести до него таким образом что-то важное. Одни пациенты предпочитают доверить мне право сделать оптимальный для них выбор, другие же принимают решение задолго до того, как переступают порог моего кабинета.

Вы можете оказаться в тупиковой ситуации, когда не имеете ни малейшего представления о том, как именно вам поступить. Пациенты нередко оказываются в подобном замешательстве.

Чтобы избавить себя от неприятных сюрпризов и ненужных переживаний в будущем, постарайтесь по возможности освободиться от атакующих вас эмоций и тщательно проанализировать доступные вам варианты. Хорошенько подумайте, что для вас важнее всего.

Когда настанет время определиться с лечением, обязательно поделитесь своими соображениями с онкологом. Не думайте, что это касается только вас и врачу будет неинтересно слушать такие подробности – хороший онколог будет только рад, что пациент поделился с ним своими мыслями, и обязательно учтет их, когда будет помогать выбрать наиболее оптимальный вариант лечения. Кроме того, вы можете также совместными усилиями составить список того, чего химиотерапия в состоянии добиться, а в чем она бессильна. Именно поэтому очень важно найти такого онколога, с которым вы будете готовы на подобные разговоры. Помните: когда вы принимаете решение, вы должны чувствовать, что сделали обоснованный выбор с учетом всей доступной вам на сегодняшней день информации.

Ключевые идеи

• Далеко не каждая форма рака требует немедленного лечения, а в некоторых случаях можно и вовсе избежать использования токсичных препаратов. Порой бывает разумным рассмотреть вариант оставить все как есть.

• Окончательное решение по поводу химиотерапии можно принимать только после открытого и откровенного разговора с онкологом по поводу ваших приоритетов.

• Перед тем как соглашаться на какое-то лечение, вы обязательно должны взвесить его абсолютные и относительные риски. Попросите онколога объяснить их вам простым языком с помощью наглядных вспомогательных материалов – так вы сможете учесть всю имеющуюся информацию и сделать осознанный выбор в этот решающий для вас момент.

• Если во время консультации вам предстоит принять какое-то важное решение, постарайтесь привести с собой какого-нибудь родственника или хорошего друга. Вы можете не запомнить всего, о чем скажет на приеме врач. Запишите всю самую важную информацию, попросите объяснить все простым языком и ни в коем случае не торопитесь с принятием решения.

Глава 7. Как понять, приносит ли химиотерапия результаты?

Как часто вы задаетесь этим вопросом по дороге на очередной сеанс химиотерапии? После таких мучительных раздумий и эмоциональных переживаний, предшествующих решению приступить к химиотерапии, каждый пациент глубоко в душе надеется, что она будет того стоить.

Если вам пришлось взять отпуск на работе, отложить какие-то семейные дела или свернуть свой небольшой бизнес, то, естественно, вы будете переживать, правильно ли поступили. Так как прохождение химиотерапии практически всегда требует помощи кого-то из близких или друзей, вам, разумеется, хочется, чтобы их время тоже не было потрачено впустую. Многие пациенты говорят, что готовы продолжать мучительную химиотерапию, если только я их заверю, что она действительно помогает. Малейшего позитивного комментария со стороны онколога может оказаться достаточно, чтобы перебороть сомнения.

Даже самая незначительная доля пессимизма в словах онколога, наоборот, способна зародить в голове пациента быстро растущее семя сомнения. Проходя через химиотерапию, вы оказываетесь в тандеме со своим онкологом, и для достижения успешного результата ваши действия должны быть максимально слаженными.

Перед тем как задаться вопросом, помогает ли вам химиотерапия, очень важно понять, почему вы ее проходите. «Чтобы спасти свою жизнь» – первое, что приходит на ум, однако далеко не каждый курс химиотерапии назначается именно с такой целью. Пациенты зачастую ошибочно полагают, что их химиотерапия мало чем отличается от того, что получают другие, из-за чего и появляется беспокойство, когда дела у них складываются не так хорошо, как у других знакомых больных. «Моему двоюродному брату тоже понадобилась химиотерапия, и два месяца назад она уже закончилась, я же продолжаю лечиться до сих пор, – недавно обеспокоенно заявил один пациент. – Разве нас не должны лечить одинаково?» Как оказалось, общее в ситуациях обоих братьев было только то, что и тот, и другой болели раком. Однако опухоль поразила у них разные органы, поэтому и продолжительность химиотерапии была разной.

Мне бы хотелось потратить немного времени на то, чтобы разъяснить, чем именно отличаются между собой различные виды химиотерапии, чтобы вам было проще понять свое положение и оценить, насколько удачно протекает лечение.

Адъювантной, или вспомогательной, химиотерапией называют лечение, которое назначают сразу после восстановления пациента после операции. Как правило, ее проводят, когда, несмотря на физическое удаление видимых раковых клеток, по какой-то причине существует повышенный риск рецидива, снизить который можно с помощью химиотерапии. При оценке этого риска учитывается много факторов, касающихся вашего рака, в том числе результаты исследования образца патологического материала (вырезанной злокачественной опухоли), анализы крови, которые могут выявить наличие в крови микроскопических раковых клеток, генетические маркеры, возраст, историю болезни пациента, наличие наследственной предрасположенности и другие. Вам могут назначить адъювантную химиотерапию в рамках лечения рака груди, кишечника, легких или различных видов гинекологического рака. Онколог при этом может сказать, что химиотерапия нужна, чтобы «окончательно истребить» незаметные раковые клетки, так как иначе они могут привести к рецидиву. Адъювантная химиотерапия может также использоваться для лечения и других видов рака, таких как рак поджелудочной железы и желудка, а также более редких его разновидностей.

Основной особенностью адъювантной химиотерапии является то, что продолжительность лечения определяется заранее. Онколог расскажет вам, какие именно типы лекарств и какое количество циклов вам понадобится. (Многие пациенты путаются в терминологии, связанной с химиотерапией. Планом лечения называют долгосрочную стратегию лечебного процесса, намеченную в общих чертах. Он может включать в себя химиотерапию, хирургическое и другие виды вмешательства. Онкологи, как правило, в разговоре про химиотерапию используют термин «цикл», в то время как пациентам чаще всего удобнее оперировать такими понятиями, как количество курсов, дней или сеансов.) После одного цикла химиотерапии, как правило, следует некоторый перерыв. Цикл может состоять из двух недель лечения и одной недели отдыха, одного сеанса в месяц и так далее. Для вас проще всего будет просто записать даты назначенной химиотерапии – врач сам разберется со всеми остальными нюансами.

К слову, было бы неплохо, чтобы вы следили за тем, какие именно препараты вы получаете во время химиотерапии, – вы же всегда помните, какие лекарства принимаете, чтобы при необходимости поставить вашего лечащего врача в известность, так что химиотерапия не должна стать для вас в этом плане каким-то исключением.

Эти подробности пригодятся вам, если вы вдруг окажетесь в реанимационном отделении незнакомой больницы, захотите узнать мнение другого специалиста, переедете в другой город или поменяете лечащего врача. Конечно, почти всегда можно получить доступ к вашим медицинским записям, однако это может занять немало времени, поэтому вы значительно облегчите себе жизнь, имея эту информацию всегда под рукой, особенно если вам предстоит длительный курс химиотерапии. Также было бы полезно знать, сколько именно сеансов химиотерапии вы прошли и когда они проводились, – так врачам будет гораздо проще оценить токсичную нагрузку на организм.

Я рекомендую всем своим пациентам завести журнал, в который они будут записывать даты прохождения химиотерапии, а также, желательно, названия лекарств и другую сопутствующую информацию.

Если, подобно большинству пациентов, вам приходится сдавать кровь и делать рентгенографию в разных местах, то обязательно записывайте, что, где и когда было сделано, – так врачу гораздо проще будет отследить результаты анализов, если они вдруг срочно понадобятся. Эти записи займут у вас всего несколько минут, однако в один прекрасный день могут невероятно помочь.

Если адъювантную химиотерапию проводят с целью исцеления – для профилактики рецидива и в надежде продлить человеку жизнь, то паллиативную химиотерапию, как правило, назначают пациентам с запущенными формами рака, вылечить которые не представляется возможным. В некоторых случаях пациентам с раком в поздней стадии все же назначают операцию, чтобы удалить злокачественное образование, которое вызывает или с большой вероятностью может вызвать серьезные осложнения. Так, например, хирург может посчитать нужным вырезать крупную опухоль толстой кишки, которая физически блокирует пищеварительный процесс, из грудной или брюшной полости может быть откачана жидкость, чтобы избавить пациента от давящей боли.

Если операции помогают справиться с какой-то острой проблемой, то химиотерапия нужна, чтобы ликвидировать или снизить негативные последствия болезни в какой-то другой части организма.

Паллиативная химиотерапия может применяться для уменьшения опухоли в размерах, тем самым позволяя наступить ремиссии (когда рак видно на снимках, но при этом он не вызывает никаких сопутствующих симптомов) и продлить пациенту жизнь. В других ситуациях она может понадобиться для облегчения таких симптомов, как боль, одышка или скопление жидкости, – тем самым лечение способствует улучшению качества жизни, однако далеко не всегда помогает ее продлению. Хотя паллиативная химиотерапия, возможно, и не в состоянии полностью избавить вас от рака, в сочетании с другими методами лечения она вполне может помочь стабилизировать болезнь на длительный период времени. В то же время необходимость постоянно сдерживать болезнь в долгосрочной перспективе может иметь и свои серьезные недостатки, в частности – отсутствие определенного срока окончания химиотерапии. Как уже отмечалось ранее, все зависит от того, к какому решению придете вы после обсуждения этого вопроса со своим онкологом.

Химиотерапия может проходить как отдельное лечение либо же дополняться лучевой терапией, будь то в рамках подготовки к операции или уже после ее проведения. Лечение, назначаемое до хирургического вмешательства, принято называть предоперационной, или неоадъювантной, терапией. Химиотерапия и лучевая терапия могут проводиться одновременно или по очереди, целью применения двух видов лечения чаще всего является уменьшение опухоли в размерах, чтобы она стала операбельной. Операция далеко не всегда является возможной или рекомендуемой мерой, и больному может быть предложено пройти комбинированное лечение без последующего хирургического вмешательства. Неоадъювантные виды терапии, в том числе комбинированные методы (известные как химиолучевая терапия) назначаются на заранее установленный срок, который определяется онкологом или радиотерапевтом.

Если вы в первый раз слышите о том, что химиотерапия может играть различную роль в вашем лечении, то теперь вы должны понять, почему так важно разобраться с тем, какие именно цели преследуются выбранным методом лечения. Так вам будет проще оценить, сколько оно продлится, какую потенциальную пользу оно может принести, а также, что важнее всего, какие вопросы имеет смысл задать своему онкологу.

Теперь мне хотелось бы вернуться к вопросу о том, приносит ли химиотерапия какие-то результаты. В случае адъювантной химиотерапии, когда нет видимых признаков присутствия болезни, но существует риск рецидива, поначалу сложно оценить, насколько эффективно протекает лечение. Очевидным объективным показателем результативности химиотерапии является то, способствует ли она уменьшению раковой опухоли в размерах. Разумеется, что после удаления опухоли хирургом не остается никаких видимых признаков ее присутствия в организме, так что невозможно с помощью такого подхода оценить, насколько успешно проходит послеоперационное лечение.

Когда я рассказываю своим пациентам про адъювантную химиотерапию, то иногда сравниваю ее с услугами страховой компании, необходимость в которых сложно оценить заранее. Адъювантная химиотерапия применяется с целью покрытия рисков рецидива болезни – невозможно сразу понять, стоит она того или нет. Если рак так никогда и не вернулся, то это вполне может быть связано с химиотерапией, однако вполне возможно, что и без нее рецидива бы не было. В то же время всегда существует вероятность, что рак вновь заявит о себе, несмотря на пройденную химиотерапию. Ваша «страховка» в таком случае, к несчастью, не оправдает возложенных на нее ожиданий.

Так как любой вид химиотерапии несет за собой риск негативных последствий токсичного воздействия на организм, то очень важно взвесить все за и против перед тем, как соглашаться на адъювантную химиотерапию.

Когда пациенты спрашивают, стоит ли им проходить адъювантную химиотерапию, на самом деле их интересует, поможет ли она снизить риск рецидива болезни. Говоря другими словами, насколько возрастут их шансы, если они решатся на химиотерапию?

Давайте рассмотрим ситуацию, когда пациент выбирает, проходить ему лечение или нет. Ему сообщили, что шесть циклов химиотерапии общей продолжительностью шесть месяцев снизят риск рецидива его конкретного рака в два раза. Если болезнь агрессивная и вероятность рецидива высока – скажем, пятьдесят процентов, – то уменьшение риска на двадцать пять процентов будет весьма значительным. Но что, если прогноз на дальнейшее развитие рака положительный и вероятность рецидива составляет всего два процента? В таком случае химиотерапия поможет снизить риск возвращения рака всего на один процент. Во втором примере пациент запросто может решить, что игра не стоит свеч. Важнейшую роль в принятии решения по поводу химиотерапии является понимание того, в какой именно диапазон рисков вы попадаете. Если ваши риски высоки и без химиотерапии вероятность рецидива очень большая, то, возможно, вы решите немедленно приступить к лечению. Если же для вас прогноз весьма благополучный и химиотерапия лишь незначительно увеличивает шансы на успешный исход, то, вероятно, вы посчитаете адъювантную химиотерапию избыточной мерой. Современным врачам, благодаря обилию статистических данных и других вспомогательных материалов, гораздо проще принимать решение по поводу того, кому именно из их пациентов химиотерапия необходима в первую очередь. Разумеется, стопроцентной точности гарантировать вам не может никто, однако эта информация станет отличным отправным пунктом в разговоре с онкологом о том, какой вариант для вас будет наиболее оптимальным.

Обязательно попросите врача простым языком объяснить, что именно представляет собой предложенная вам химиотерапия и на какой результат вы можете рассчитывать.

Такой же подход можно использовать и для определения продолжительности предоперационной химиотерапии. Так как ее назначают с целью именно исцеления, то о результатах можно судить только постфактум.

Ваше решение о том, продолжать лечение или нет, должно в первую очередь основываться на вашем самочувствии.

Паллиативная химиотерапия, которую назначают большинству раковых больных, предназначена для неизлечимых болезней – рак настолько прогрессирует или распространяется по организму, что уже невозможно полностью от него избавиться. Вместо этого ставится цель как можно дольше поддерживать качество жизни пациента на достойном уровне. Количество циклов паллиативной химиотерапии заранее не назначается, хотя онколог и может, исходя из собственного опыта, определить какие-то плавающие границы. Так, например, вам может быть предложено начать с трех циклов, чтобы оценить, насколько хорошо вы переносите лечение, как реагирует на него опухоль и хотите ли вы продолжить терапию. После этого лечение может быть продлено еще на два-три цикла, по окончании которых вам снова нужно будет принять решение, и так далее.

Что касается болезней, протекающих с ярко выраженными симптомами, то с ними хотя бы проще понять, работает химиотерапия или нет, что чрезвычайно важно, если учесть, что лечение может затянуться на многие годы. Возможно, вы уже просили своего онколога заполнить заявление на предоставление социального пособия, пенсию по болезни или какие-то другие документы, требующие упоминания наличия неизлечимой болезни. Я помню одного очень подавленного пациента, который пришел ко мне в слезах. «Почему никто не предупредил меня, что я умираю?» Этот вопрос застал меня врасплох. Собравшись с мыслями, я ответила: «Мы не можем избавить вас от рака, однако это не значит, что вы умираете. На самом деле дела идут у вас довольно хорошо». Пациент был явно удивлен: «Так почему же тогда в моем страховом заявлении написано, что я неизлечимо болен?» (В английском языке Terminal ill можно понять, как смертельно больной или неизлечимо больной, отсюда недоумение пациента. – Примеч. пер.)

Неизлечимой называют болезнь, которая не поддается полному исцелению. Однако это далеко не всегда означает, что пациент может в любой момент умереть. Более того, с неизлечимой болезнью можно прожить довольно долгую и хорошую жизнь. Ряд моих пациентов с раковыми опухолями небольшого размера остаются в живых на протяжении вот уже десяти лет. Их болезнь ведет себя менее агрессивно, чем обычно, благодаря чему им удается жить полноценной жизнью, несмотря на наличие рака. Упоминание неизлечимой болезни в официальных документах позволяет добиться более быстрого удовлетворения финансовых интересов пациента, что является одной из возможных причин того, почему ваш онколог мог рекомендовать это сделать.

В былые времена любой рак считался смертным приговором. Сейчас же благодаря современным методам лечения некоторые виды рака из смертельных болезней превратились в хронические заболевания, которые тем не менее требуют пожизненного лечения. Некоторые из применяемых лекарств обладают токсичным воздействием, в то время как другие оказывают на качество жизни не такое сильное влияние. Так, например, пациенты с болезнью крови под названием «хроническая лимфоцитарная лейкемия», могут поддерживать свое здоровье на протяжении многих лет сопутствующего лечения.

Если вы проходите химиотерапию в паллиативных целях и хотите понять, действует ли она, то вот некоторые показатели, которые стоит принять во внимание. Улучшилось ли ваше самочувствие? Какие симптомы до начала химиотерапии доставляли вам наибольшее беспокойство? Если раньше у вас появлялась одышка, стоило вам пройти один квартал, то можете ли вы теперь совершать более длительные прогулки? Если из-за усталости вы по полдня валялись в кровати, то позволила ли химиотерапия вам больше времени проводить на ногах? Меньше ли вас стал беспокоить кашель? Улеглись ли болезненные ощущения? Это только некоторые из самых очевидных признаков, о которых пациенту судить гораздо проще, чем врачам.

Если ваше самочувствие действительно улучшилось после химиотерапии, то, скорее всего, она идет вам на пользу. Если же после каждого сеанса вы по нескольку дней отходите от токсичных препаратов или же симптомы, которые были у вас вначале, только обострились, аппетит и вес начали снижаться и вы не видите в химиотерапии ни малейшего смысла, то боюсь, что, скорее всего, так и есть, и от нее действительно нет никакого толка.

Итак, ваши субъективные ощущения во время прохождения химиотерапии играют жизненно важную роль, однако анализы крови и снимки помогут вам получить более объективную оценку. Онколог может оценить эффективность лечения по поведению так называемых биологических маркеров, которые могут демонстрировать как рост, так и падение. Также для оценки реакции организма могут быть использованы всевозможные снимки, сделанные с помощью ультразвука, компьютерной томографии или рентгенографии. В идеале рекомендуется делать снимки в одном и том же месте, оснащенном самым современным оборудованием, чтобы радиологу было проще изучать прогресс болезни, сравнивая новые снимки со старыми. Если в отчете указано, что размер опухоли составляет пять сантиметров, то от него будет гораздо меньше толку, чем если бы там также было отмечено, что восемь месяцев назад, когда вы только приступили к химиотерапии, опухоль была восемь сантиметров в поперечнике. Гораздо более информативным будет отчет, в котором говорится, что обнаружено множество очагов злокачественных образований, большинство из которых очень крошечные и неспецифические и вряд ли доставят проблемы, чем если бы в нем просто был отражен факт наличия этих самых очагов. Такие детали очень важны, так что посоветуйтесь со своим онкологом, где вам лучше делать свои снимки. Как правило, такие процедуры требуется проводить не так часто – раз в два-три месяца, как, например, сдавать на анализ кровь, поскольку какие-то существенные изменения в них происходят небыстро. Онколог может не решиться изменять курс лечения, основываясь только на одном снимке, и дождаться еще нескольких, чтобы проследить динамику. Так, например, снимок может показать незначительное увеличение опухоли в размерах, однако ваше хорошее самочувствие и стабильные результаты анализа крови могут заставить вашего онколога повременить с какими бы то ни было скоропалительными решениями. Именно так все чаще и чаще происходит с некоторыми современными видами лечения, именуемыми таргетными терапиями, с помощью которых врачи пытаются притормозить развитие рака. При таком лечении изображение вашей опухоли на рентгенограммах со временем может меняться не особо заметно, поэтому онкологу для оценки эффективности терапии приходится полагаться не только на снимки.

Иногда результаты снимков становятся окончательным аргументом в пользу прекращения химиотерапии. Возможно, вы уже несколько недель плохо себя чувствуете, мысли о дальнейшей химиотерапии только усугубляют постоянную усталость, а свежие снимки показали, что рак начал активно распространятся по организму в течение последнего месяца. Обсуждение результатов может укрепить ваше решение отказаться от дальнейшей химиотерапии – все равно она не справляется с развитием опухоли, – чтобы у вас была возможность нормально прожить оставшееся вам время. Большинство пациентов, проходящих химиотерапию, довольно часто сдают анализы крови, чтобы проверить ее на дефицит железа, концентрацию белых кровяных телец и различные маркеры функциональности внутренних органов, – это необходимо для точного определения дозировки используемых в химиотерапии лекарств. Опять-таки один-единственный аномальный результат не заставит изменить курс лечения – выводы можно сделать только в комплексном анализе результатов обследования. Если каждый месяц вам приходится делать переливание крови или химиотерапию нередко переносят из-за усталости, инфекции или других проблем со здоровьем, то самое время задуматься, есть ли в таком лечении хоть какой-то смысл.

Надеюсь, что теперь вы понимаете, почему ответ на вопрос, действует ли химиотерапия, во многом зависит от вашей ситуации и ваших ожиданий относительно перспектив лечения. В случае с адъювантной химиотерапией важно понимать, что кратковременные последствия токсичного воздействия лекарств являются платой за возможные долгосрочные снижения рисков. Если же риск рецидива крайне мал, то польза от химиотерапии, скорее всего, минимальна. При наличии же высокого риска начало курса химиотерапии может оказаться вполне разумным решением, при условии, конечно, что оно не будет связано с неприемлемыми побочными эффектами.

Если вам назначили паллиативную химиотерапию, то понимание преследуемых целей становится еще более важным условием успешного результата. Итак, если вам повезло и вы испытываете минимум неприятных симптомов, или же, наоборот, от химиотерапии они значительно обострились, то самое время обсудить со своим онкологом, имеет ли вам смысл продолжать такое лечение. Многие пациенты даже не догадываются, что существуют гораздо менее токсичные и почти не менее эффективные способы борьбы с наиболее всего беспокоящими их симптомами. Они чувствуют себя вынужденными мириться с дорогостоящей и приносящей столько неудобств химиотерапией, так как ошибочно полагают, будто это единственный способ поддерживать нормальное самочувствие. К счастью, благодаря достижениям современной паллиативной медицины и симптоматической терапии, такие жертвы могут оказаться вовсе не обязательными.

Приняв во внимание этот факт, а также поразмыслив немного по поводу того, чего именно вы ждете от лечения, запишитесь на прием к своему онкологу, чтобы поговорить исключительно об этой проблеме.

Не бойтесь задавать прямые вопросы, такие как «Продлит ли химия мою жизнь?», «Что будет, если я прерву химиотерапию и сделаю небольшую передышку?» или «Не могли бы вы предложить что-нибудь с менее токсичным эффектом?».

Помните, что подобные решения редко являются бескомпромиссными, а наилучшего результата можно добиться только во время совместного обсуждения их с врачом в атмосфере взаимопонимания. Вести диалог с врачом в онкологии не так сложно, как думают многие пациенты, однако вы гораздо вероятнее получите необходимые ответы, если будете задавать вопросы напрямую, а не просто сидеть и ждать, пока он сам вам все расскажет. Если вы собираетесь начать или продолжить химиотерапию, то чрезвычайно важно развеять все заблуждения и разобраться с тем, какой именно пользы от такого лечения стоит ожидать. Итак, ответ на вопрос «Приносит ли моя химиотерапия результат?» зависит от того, какого именно результата вы от нее ожидаете и какие цели перед ней ставите.

Ключевые идеи

• Очень важно понять, в какой именно диапазон рисков вы попадаете, – этот аспект играет решающую роль в принятии решения о том, проходить химиотерапию или нет. Разберитесь как можно раньше, почему именно вам назначили это лечение. В случае с неизлечимыми формами рака облегчение симптомов может быть вполне подходящей целью.

• В самом начале спросите, как именно будет оцениваться реакция вашего организма на лечение – например, посредством оценки симптомов, с помощью снимков или анализов крови. Как правило, одновременно используется сразу несколько из этих средств. Ответ на вопрос, действует ли химиотерапия или нет, зависит от того, насколько хорошо вы разобрались с тем, чего именно ожидаете от своей болезни.

• Имеет смысл время от времени пересматривать задачи, которые вы ставите перед химиотерапией. Так вам будет гораздо проще понять, готовы ли вы продолжать мириться с неприятными симптомами, и если да, то как можете их облегчить.

Глава 8. Можно ли сделать перерыв в курсе химиотерапии?

Лишь для небольшой группы счастливчиков сеансы химиотерапии практически никак не влияют на их повседневную жизнь. Они продолжают полноценно работать, отдыхать в свое удовольствие и в целом вести активный образ жизни. Тем временем для большинства раковых пациентов химиотерапия становится куда более изнурительным, как с физической, так и с эмоциональной точки зрения, испытанием, и вы должны воздать себе должное за то, что стойко ее переносите.

Если вас мучают неприятные симптомы – такие побочные эффекты химиотерапии, как тошнота и рвота, инфекции, анемия и многие другие, – то с ними, как правило, либо можно справиться с помощью соответствующих лекарств, либо уменьшить степень их проявления за счет выбора менее агрессивного лечения. Вполне вероятно, что можно видоизменить ваш курс лечения так, чтобы заметно повысить качество жизни.

Джимми, почтальон, который много недель подряд проходил химиотерапию для лечения рака кишечника, в один прекрасный момент заявил, что после десяти недель мучительной диареи он больше не в состоянии это выносить. Когда у него стали расспрашивать подробности, выяснилось, что он не хотел лишний раз жаловаться, так как был уверен, что с подобными мучениями сталкивается каждый пациент. Когда я предложила ему совсем чуть-чуть снизить дозировку лекарств для химиотерапии, он мрачно ответил: «Так мне тогда проще и вовсе прекратить». Когда же я рассказала ему, что нет какой-то строго установленной дозировки для каждого и она определяется в индивидуальном порядке в зависимости от того, насколько хорошо пациент переносит лечение, причем даже заниженная дозировка дает положительный результат, его эта информация успокоила, и он прошел назначенный курс до конца. С тех пор прошло шесть лет, сейчас Джимми в добром здравии и радуется, что принял тогда правильное решение.

Другая пациентка, страдавшая от побочных эффектов химиотерапии, как-то раз заявила: «Конечно, мне приходится нелегко, но разве у меня есть какой-то выбор? Мне приходится нести этот крест на себе». На деле же мне удалось помочь ей избавиться от мучительной боли, которая, как оказалось, была не прямым следствием химиотерапии. Одного-единственного сеанса лучевой терапии, а также увеличения дозировки морфина оказалось достаточно, чтобы она могла вернуться к уходу за своим любимым садом.

Перед тем, как делать вывод, что симптомы не поддаются лечению или являются неизбежным последствием химиотерапии, очень важно обсудить их со своим онкологом.

Конечно, было бы неплохо постоянно поддерживать контакт со своим онкологом. Поэтому, если вы вынуждены терпеть по-настоящему невыносимые побочные эффекты, вам определенно стоит обстоятельно этот вопрос обсудить с лечащим вас онкологом. Я рекомендую изложить свои основные соображения по этому поводу на бумаге. Запишите самые проблемные симптомы или другие вещи, вызывающие у вас наибольшее беспокойство. Среди отмеченных вопросов могут быть: Как вы думаете, помогает ли мне лечение? Есть ли ему какая-то альтернатива? Что случится, если я на какое-то время прерву химиотерапию? А что, если я и вовсе прекращу лечение?

Я допускаю, что вы находите эти вопросы чересчур прямолинейными. Возможно, вы даже опасаетесь обидеть врача, отказываясь от предложенного лечения, или же, давайте признаем, вы просто не хотите услышать ответ. Однако не стоит слишком уж сильно беспокоиться о том, что подумает о вас онколог – заданные в вежливой форме, подобные вопросы демонстрируют, что вам не все равно и вы принимаете непосредственное участие в лечебном процессе, к тому же у вас есть полное право на подобные раздумья: вы же заинтересованы в восстановлении своего здоровья и дальнейшей полноценной активной жизни. Скорее всего, онколог будет только приветствовать возможность откровенно поговорить об этом. Если же вы боитесь услышать плохие новости, ограничьтесь вопросами, которые вам задавать наименее страшно. Объясните онкологу, что хотите получать информацию постепенно, в комфортном для вас ритме. Возможно, его ответы вас удивят или и вовсе принесут облегчение.

Для того чтобы у вас хватило смелости задавать правильные вопросы, чтобы вы могли трезво оценивать свою реакцию на лечение и принимать взвешенные решения, вначале вам нужно постараться успокоиться и выйти из шокового состояния; попробуйте представить, что вы наблюдаете за собой как бы со стороны, при таком подходе проще спокойнее воспринимать информацию.

Поначалу многие слишком много паникуют и переживают – их преследует чувство, будто их душевному волнению нет предела. Что ж, я могу вас заверить, что в какой-то момент вы перейдете на следующий уровень и на смену изначальному шоку придет смирение если не с самим диагнозом, то, по крайней мере, с теми лечебными мерами, которые необходимы для борьбы с болезнью. Пройдет несколько сеансов химиотерапии, вы пообщаетесь с другими пациентами, познакомитесь с врачами, которые занимаются вашим случаем и взглянете на свою ситуацию совсем по-другому.

«Я прошел четыре цикла химиотерапии. Было много задержек, и вместо трех месяцев на это ушли все пять. В один прекрасный день я сидела на своем рабочем месте, и один коллега что-то сказал по поводу того, как мне приходится нелегко. Только тогда до меня дошло: «А он ведь прав, все это время я была в состоянии полного шока». Вплоть до того момента я никогда об этом не задумывалась – да я вообще мало о чем думала».

Другая пациентка сказала: «Я постоянно пересекалась в отделении химиотерапии с одной пациенткой, чье течение болезни до жути напоминало мою ситуацию. У нас у обеих был неизлечимый рак яичников. В один прекрасный день, когда она не пришла на сеанс, я в ужасе спросила у медсестры, что случилось. Она улыбнулась и сказала, что больная решила сделать перерыв в химиотерапии. Я не поверила своим ушам. «А так можно?» – воскликнула я. Медсестра пояснила, что мне необходимо обсудить этот вопрос со своим онкологом, однако одно только осознание того, что такое возможно, придало мне сил и уверенности. До того момента я никогда не позволяла себя даже и думать о том, чтобы прервать химиотерапию, хотя соблазн был немаленький».

Уже на следующем приеме у онколога пациентка вместе с мужем поговорили об этом, и врач не имел ничего против. Ее муж был явно рад такому неожиданному повороту, так как за последние два года у них не было возможности отдохнуть.

На самом деле довольно часто существует возможность временно прервать химиотерапию не только без вреда, но даже и с пользой для лечебного процесса, и для такого решения может быть множество различных причин.

Первым делом, однако, следует учесть цели, преследуемые вашим лечением. Как я уже упоминала ранее, некоторые виды химиотерапии и лучевой терапии назначаются с целью именно исцеления от болезни – уничтожения рака, – а у такого лечения вполне может быть так называемое «окно возможности» – ограниченный отрезок времени, в который шансы на успех наиболее высокие, так что тут, скорее всего, придется придерживаться установленного графика. Для такого лечения гораздо сложнее устроить перерыв, если, конечно, не появится какое-нибудь серьезное препятствие его продолжению, например, резкое снижения концентрации кровяных телец, серьезная инфекция или непредвиденные осложнения, такие как сердечный приступ или внутреннее кровотечение, – прохождение химиотерапии в таком случае становится небезопасным для здоровья. Если перерыв, вызванный этими и другими подобными причинами, оказывается непродолжительным – скажем, одна-две недели, то курс химиотерапии может быть продолжен по прежнему расписанию.

Для многих запущенных форм рака, как мы уже отмечали ранее, лечение преследует лишь паллиативные цели и полное избавление от рака становится невозможным. Преследуемые цели в таком случае заключаются в том, чтобы остановить дальнейшее обострение болезни или облегчить неприятные симптомы.

Таким образом, у паллиативной химиотерапии нет четко установленного срока окончания – она может продолжаться до тех пор, пока не перестанет приносить положительные результаты, так что в этом случае гораздо сложнее определить, когда именно можно и остановиться.

В таком случае следует во многом полагаться на свою интуицию, потому что каждый раз, когда вам предстоит пройти через химиотерапию, окончательное решение должно быть принято именно вами. Надеюсь, вас воодушевила новость о том, что в паллиативной химиотерапии всегда есть возможность отдохнуть от лечения.

Так какую же пользу может принести отдых от химиотерапии? Важно понимать, что при появлении серьезных проблем, связанных с лечением, таких как опасная инфекция, лучшим решением может оказаться хотя бы временно, но все-таки его прервать. Как правило, так происходит, когда пациент сталкивается с серьезными последствиями воздействия токсинов, и приоритетной задачей становится восстановление нормального самочувствия – обсуждение вариантов дальнейшего лечения выходит на второй план. Чаще всего люди слышат такие фразы, как «Посмотрим, как вы справитесь» или «Давайте вы немного отдохнете, а когда вернетесь, то мы обо всем поговорим». Оздоровительный отдых необходим для того, чтобы дать организму возможность восстановиться от негативных последствий лечения, а его результатом может стать продление курса химиотерапии после того, как ваше состояние позволит возобновить лечение. Вашему уставшему организму может пойти на пользу даже тот простой факт, что вам больше не нужно будет какое-то время совершать изнурительные поездки, необходимые при непрерывной терапии. Кроме того, если вам удастся хорошенько восстановиться, то вы можете продолжить лечение с другой дозировкой лекарств либо же выбрать новый вариант химиотерапии с другим набором побочных эффектов.

Многим пациентам, на протяжении месяцев или лет регулярно проходившим сеансы химиотерапии, отдых от нее идет на пользу, так как у них появляется возможность поразмыслить о том, каких успехов на данный момент удалось добиться с помощью такого лечения, и снова пересмотреть свои надежды на будущее. Возможность отдохнуть от вида стен отделения химиотерапии и онкологического лексикона может позволить поразмышлять людям о более приятных вещах, о которых нет возможности подумать, находясь в больничной или стационарной суете. Некоторые пациенты приходят к выводу, что им не хочется провести остаток своей жизни в кресле для химиотерапии, и эта мысль настолько их вдохновляет, что они просят продлить этот перерыв. В это время они вовсю наслаждаются жизнью и стараются видеть ее во всей красе, а потом вдруг, к своему удивлению, обнаруживают, что прекращение химиотерапии, оказывается, только улучшило их самочувствие, а не наоборот. Для других пациентов небольшого отдыха от химиотерапии оказывается достаточно, чтобы восстановить силы и мотивацию для продолжения лечения. Они убеждаются, что химиотерапия действительно помогала им чувствовать себя лучше, и, полные решимости, приступают к очередному циклу.

Некоторых пугает одна только мысль о том, чтобы прекратить лечение, пусть даже временно. Пациенты порой переживают, что пропуск даже одного-единственного сеанса может стать для них фатальной ошибкой, не говоря уже о том, чтобы сознательно и вовсе отказаться от лечения. Корни этого беспокойства лежат в неправильном понимании того, какой именно эффект приносит для них химиотерапия.

Я обнаружила для себя, что многие пациенты ошибочно полагают, будто существует некий строгий протокол лечения, в рамках которого врач выписывает именно этот конкретный набор лекарств, именно на это количество циклов, именно на этот промежуток времени, и только при беспрекословном его соблюдении можно добиться ожидаемого результата.

«Меня приводило в ступор, когда онкологи говорили, что не уверены, как именно нам следует поступить дальше, что мы будем действовать по ситуации. Потребовалось немало времени, прежде чем я поняла, что именно они имели в виду».

Процесс лечения рака, равно как и многих других болезней, нельзя детально спланировать заранее.

Приходится постоянно принимать во внимание многие меняющиеся со временем факторы. Если лечение приносит вам серьезные мучения, то осознание того, что в него всегда можно внести корректировки, должно вас немного приободрить, так как это означает, что вы можете в любой момент сделать паузу и это никак не отразится на уже достигнутом с его помощью результате. Онкологи это прекрасно понимают, но для многих пациентов, как они сами потом признаются, эта новость означает новую веху на их нелегком пути.

Итак, причина для приостановления лечения, которую вы изложите своему онкологу, может заключаться в желании провести некоторое время за занятием, несовместимым по какой-то причине с химиотерапией, необходимости разобраться со своими мыслями по поводу продолжения лечения, а также в стремлении предотвратить серьезное ухудшение вашего здоровья.

Важно, чтобы вы не чувствовали себя во власти обстоятельств, – вы должны понимать, что экспертное мнение врачей не является истиной в последней инстанции.

«Я ненавижу химиотерапию, но мой онколог даже слышать об этом не хочет. Ему наплевать на мои чувства. Он говорит, будто мне повезло, что я вообще осталась в живых», – признался как-то раз один из пациентов. Если пациентам иногда и кажется, что онколог не оставляет им ни малейшего выбора и настаивает на лечении, нужно понимать, что последнее слово всегда за больным.

Возможно, онколог действительно глубоко убежден, что химиотерапия идет вам на пользу, однако у вас есть полное право на свое мнение, особенно если учесть, что только вам понятны ваши субъективные ощущения, связанные с химиотерапией, такие как ее воздействие на вас и ваших близких на эмоциональном уровне.

«Я постоянно намекаю своему онкологу на то, что уже устала, но он не реагирует». Когда пациент сомневается в том, чтобы прекратить химиотерапию, онколог далеко не всегда поможет сделать ему этот тяжелый выбор. Возможно, тем самым он старается защитить ваши чувства, хочет, чтобы вы сами пришли к этому решению, чтобы у вас не возникло ощущения, будто вас заставили на это пойти.

Суть в том, что никому не следует месяц за месяцем проходить химиотерапию, если каждый раз он об этом сожалеет. Если вам хочется отдохнуть от химиотерапии, то я призываю вас кое о чем подумать. Способствует ли химиотерапия улучшению вашего самочувствия и делает ли она выполнение некоторых любимых занятий для вас возможным? Во многих случаях именно в этом и состоит польза от химиотерапии – ни больше ни меньше, однако уже одно это стоит того, чтобы ее продолжать. Возможно, поначалу ответ на этот вопрос был положительным, однако ситуация изменилась, и теперь на этот вопрос вы ответите скорее нет, чем да. Уходит ли на восстановление после сеанса больше чем несколько дней? Вы удивитесь, как много пациентов только и делают, что путешествуют от своей кровати до химиотерапии и обратно. Неудивительно, что они и те, кто о них заботятся, начинают сомневаться, есть ли в этом хоть какой-то смысл. Спросите себя, какого именно результата вы надеетесь добиться с помощью химиотерапии. Может быть, вы ждете хотя бы какого-то улучшения своего самочувствия, чтобы отправиться на отдых вместе с семьей? Если это так, то насколько именно вам должно стать лучше и возможно ли это, по-вашему, при текущем положении дел? Будете ли вы сожалеть, что не успели чего-то сделать, если ваше состояние внезапно резко ухудшится? Из тех ли вы людей, которые будут постоянно корить себя за то, что не лечитесь, или же вы будете по максимуму наслаждаться своей свободой? Поговорите об этом с кем-нибудь, кому вы доверяете, чтобы вам было проще расставить приоритеты.

Благодаря доступности огромного количества различных видов лечения, врачу не составляет труда постоянно назначать новые виды химиотерапии, порой с самой незначительной терапевтической пользой. Это происходит потому, что ни один врач не хочет лишать своего пациента малейшей надежды на выздоровление, а некоторым врачам просто неудобно говорить о том, что их возможности в лечении вашей болезни ограниченны. Для пациентов онколог – это ключ к их спасению, и многие из них не готовы услышать, что никакая химиотерапия им уже не поможет. «На самом деле я полагаю, что ей необходим просто паллиативный уход, однако она никак не может решиться на то, чтобы прекратить попытки победить болезнь, так что мне приходится продолжать выписывать ей наименее токсичные препараты», – признался как-то раз мне один коллега. Теперь вы понимаете, как врач и пациент оказываются в тупиковой ситуации, когда ни один из них не видит никакого смысла продолжать лечение, однако оба не решаются сказать об этом друг другу. Если вам осталось жить какое-то ограниченное время, то у вас есть полное право быть настойчивее в поиске оптимального для вас решения.

Требуйте от своего врача, чтобы он говорил с вами начистоту по поводу пользы от продолжения лечения.

Для некоторых врачей подобное желание пациента становится отличным поводом высказать свое мнение, на что иначе они могли просто не решиться. Вас может удивить то, что вы узнаете, – ожидаемая врачом польза от лечения может оказаться как выше, так и намного ниже ваших предположений. Эта информация может помочь вам принять решение, которое при других обстоятельствах вам было бы сделать слишком сложно.

В некоторых случаях пациенты жалуются на явное нежелание со стороны онколога принимать их всерьез, когда они высказывают желание обсудить возможность прекращения лечения, так как врач убежден, что такой шаг будет рискованным или даже безрассудным. «Онколог сказал моей жене, что худшее, что я могу придумать, – это бросить лечение. Однако он не осознает, насколько сильно химиотерапия портит мне жизнь. И я вполне готов прожить немного меньше в обмен на возможность вновь заняться фермой, на которой работали еще мои бабушка с дедушкой. Из-за химиотерапии же это становится просто невозможно». Иногда онколог может и не знать, что для вас лучше, либо же у него, может, просто нет времени, чтобы разобраться в ваших приоритетах.

Помните, что любые медицинские решения основаны по большей части на очевидных фактах, однако ваше эмоциональное состояние тоже играет роль, причем судить о последнем намного проще именно вам.

Иногда разговор с близкими по поводу прекращения лечения огорчает больше, чем обсуждение этого вопроса с нерешительным врачом. Они хотят, чтобы вы продолжили лечиться, даже если это и означает необходимость иметь дело с невыносимыми побочными эффектами. Чаще всего они исходят из самых благих намерений и переживают по поводу вашего здоровья. Разумеется, вам не стоит полностью пренебрегать их доброжелательной обеспокоенностью – вместо этого спокойно объясните, как лечение влияет на ваше самочувствие и почему вы решили, что для вас это не самый лучший вариант. Близким и любящим вас людям следует дать понять, что вы не собираетесь полностью забросить лечение. Когда они поймут вашу ситуацию и успокоятся, то у них появится желание всячески поддерживать вас в поставленных вами перед собой целях. Им будет проще признать, что вы вправе сами выбирать, как лечиться, когда они увидят, что вам действительно стало легче.

В конечном счете только вам решать, прервать лечение или нет, а может, и вовсе его прекратить, о чем мы поговорим в следующей главе. Перед тем как принять такое решение, вооружитесь объективными фактами, но ни в коем случае не игнорируйте свои собственные ощущения, которые зачастую являются самым надежным ориентиром.

Ключевые идеи

• Если вы раздумываете о том, чтобы прекратить химиотерапию, скажите об этом своему онкологу, открыто изложив причины вашего решения.

• Задайте своему онкологу конкретный вопрос по поводу целесообразности проводимого лечения.

• Если вы будете игнорировать последствия воздействия токсинов и продолжать лечение, то это может вам сильно навредить и даже стоить жизни. Отдых может значительно улучшить ситуацию.

• Когда люди прекращают курс химиотерапии, то их нередко терзают сомнения, переживания и чувство вины. Сосредоточьтесь на поставленных перед собой целях – так вам будет проще со всем справиться.

Глава 9. Когда пора прекратить лечение?

Одним из самых волнующих событий за последние дни для меня стало посещение одного пациента с раком кишечника, который хотел обсудить со мной свои успехи. Впервые диагноз поставили ему почти десять лет назад, и тогда он перенес довольно успешную операцию. Он послушно приходил на все последующие обследования – за следующие пять лет он, по его собственным подсчетам, побывал на приеме у почти пятидесяти различных врачей. Так как никаких проблем выявлено за это время не было, он отправился на два года за границу вместе со своим сыном и внуками. По возвращении он почувствовал недомогание, поначалу списав свой мучительный понос на банальную акклиматизацию. В конечном счете он сдал анализы, которые показали рецидив болезни, то есть рак вернулся.

Этот пациент наблюдался у меня последние три года после диагностирования у него рецидива. Поначалу он не имел ничего против химиотерапии, а полученные результаты его даже воодушевили – снимки показали впечатляющее сокращение размеров опухоли. Будучи в остальном крепким и здоровым мужчиной, он довольно стойко переносил последствия токсичного воздействия химиотерапии, о которых я его предупреждала. Каждые две недели он приходил на очередной сеанс химиотерапии, взяв отгул на этот день на работе, после чего довольно быстро возвращался в офис на рабочее место. Каждый раз, когда в соседних креслах для химиотерапии ему попадались пациенты в куда более плачевном состоянии, он в очередной раз понимал, насколько должен быть благодарен за то, что переносит лечение в разы лучше, чем остальные. Порой он в шутку говорил, что я, возможно, даю ему «пустышку», однако ему внушал неподдельный оптимизм тот факт, что снимки показывают постепенное уменьшение размеров опухоли. А все благодаря тому, что я рекомендовала продолжать ему проходить так называемую поддерживающую химиотерапию.

В некоторых случаях онкологи приходят к выводу, что продолжение химиотерапии на постоянной основе в том или ином виде помогает пациентам дольше сохранять хорошее самочувствие, чем если бы они прекратили лечение по окончании стандартного курса.

Такой подход стали применять относительно недавно, он годится лишь для некоторых видов рака и только для тех пациентов, чье состояние позволяет им справиться с продолжительными побочными эффектами. Так как мой больной хорошо переносил химиотерапию и она не мешала ему работать и вести социальную жизнь, он не имел ничего против такого плана.

На протяжении нескольких лет этот пациент был завсегдатаем отделения химиотерапии. У него вошло в привычку отмечать Пасху, Рождество и другие праздники вместе с медсестрами, докторами и студентами-медиками. Он превратился в, как мы их называем, «профессионального пациента», сдача анализов стала для него таким привычным делом, что мы с коллегами шутили на тему того, что не можем позволить себе потерять такие ценные кадры.

Четыре месяца назад, впервые за все время лечения, он пожаловался на недомогание. Его аппетит стал ухудшаться, а на восстановление после сеанса химиотерапии вместо одного дня ушло целых три. Тем не менее, по его собственной оценке, даже в эти первые три дня в общем и целом качество его жизни было весьма неплохим. Снимки показали, что болезнь слегка прогрессировала, и нам пришлось поменять лекарства. В очень скором времени неприятные симптомы начали уменьшаться, и после некоторого периода адаптации он снова вернулся к привычным одному-двум дням восстановления после химиотерапии. Постоянные поездки туда и обратно стали частью его жизни, и он решил, что пока у него есть хоть какая-то цель в жизни, он будет продолжать химиотерапию.

Два месяца назад он снова пожаловался на недомогание. Появились серьезные проблемы с аппетитом, чувство неподдельной усталости явно его одолевало. Снимки показали, что опухоль еще немного выросла. Я дала ему возможность на несколько недель полностью отдохнуть от лечения, после чего он чувствовал себя настолько хорошо, что согласился попробовать другой тип химиотерапии, предложенный мной. Я внесла небольшие изменения в процедуру – снизила дозировку и увеличила интервал между сеансами, благодаря чему он мог дать лечению еще один шанс.

Недавно он пришел ко мне на прием, чтобы сказать следующее: «Доктор, за последние две недели я потерял пять килограммов, и я ем не чаще чем раз в день. Я уже и раньше худел, но вы знаете, что в этот раз по-другому? Я не могу ничем заниматься. Большую часть дня я испытываю такую усталость, что мне даже не хочется вылезать из кровати. Со мной такого никогда раньше не было».

Это заявление явно отличалось от прежних жалоб, будь то потеря веса или случаи сильного поноса, так как раньше ничто не отбивало у него энтузиазма продолжать лечение. Если прежде он всегда выглядел готовым найти способ решения проблемы, то теперь даже тон его голоса стал другим. Я осторожно спросила, не чувствует ли он себя подавленным. Он отрицательно затряс головой и сообщил, что, наоборот, рад выпавшей ему возможности насладиться несколькими относительно спокойными, несмотря на наличие прогрессировавшего рака, годами. Я честно ему ответила, когда он сам об этом спросил, что не ожидала тогда, что его дела сложатся настолько хорошо. Он коснулся вопроса дальнейшего лечения, и я призналась, что мы уже попробовали большинство стандартных видов терапии, но если он хочет продолжать лечиться, то можно попробовать еще один-два варианта, хотя я и не была уверена в том, что ему хватит сил, чтобы принять участие в клинических исследованиях.

«Не думаю, что еще одна химия поможет улучшить мое самочувствие, доктор», – высказал он свои довольно справедливые соображения.

«К сожалению, мне придется с вами согласиться, но я обязательно прислушаюсь к вашему желанию, если вы захотите попробовать что-то новое».

«Если учесть, насколько сильно подкосилось мое здоровье в последнее время, – сказал он, – то мне, судя по всему, осталось не так много. Так что мне действительно хотелось бы немного притормозить, особенно с постоянными поездками на химиотерапию и домой после нее. Вот этого уж мне точно больше делать не хочется. В дороге я устаю почти так же, как и от самой процедуры».

Я выслушала его с сочувствием и была довольна тем, как грамотно он подвел итог сложившейся ситуации. Он проанализировал течение своей болезни, сравнил свое самочувствие прежде и сейчас, после чего решил, что с него хватит. Он сделал осознанный выбор отказаться от дальнейшей химиотерапии, которая не только бы не продлила его жизнь, но и сделала оставшиеся ему дни менее радостными.

«Я сожалею, что до этого дошло», – сказала я, переживая по поводу того, что толку от моих стараний оказалось мало.

«Не нужно сожалеть, доктор, – улыбнулся он. – Я действительно прожил хорошую жизнь и готов спокойно принять ее конец».

Когда он попрощался, мне стало грустно от того, что пришел конец его хорошим денькам, когда рак не доставлял особого беспокойства. Вместе с тем, однако, я испытала и некоторое облегчение, так как он принял твердое решение отказаться от дальнейшего лечения в интересах сохранения качества жизни.

Мне остается только пожелать, чтобы как можно больше пациентов могли принимать настолько же обстоятельные решения в своих интересах, как это сделал он, поэтому ниже я чуть подробнее остановлюсь на обсуждении этого вопроса с вами.

Когда от пациента звучат хотя бы малейшие намеки на желание остановить химиотерапию, я всегда стараюсь слушать его еще более внимательно. Я не спрашиваю о причинах, которые могли бы навести его на мысл о прекращении лечения, а просто предлагаю рассказать мне больше, чтобы у больного была возможность получше выразить свои мысли. Основания в каждом конкретном случае всегда разные. Неважно, в ранней у вас стадии рак или в поздней – если химиотерапия приносит вам невыносимые мучения и вы не уверены, что выдержите весь курс, то мне хотелось бы, чтобы вы внимательно прочитали то, что написано ниже.

Нередко пациентам приходится иметь дело с невыносимыми побочными эффектами – в таком случае решить проблему может тщательный анализ неприятных симптомов. Курс химиотерапии всегда можно адаптировать, а многие побочные эффекты – такие, как тошнота, рвота, инфекции и анемия, – можно если не вылечить, то хотя бы уменьшить, чтобы у человека была возможность жить более полной жизнью. Благодаря достижениям современной медицины, многие пациенты проходят лечение с минимальными побочными эффектами, либо же появляется возможность полностью от них избавиться.

Во многих случаях рака в поздней стадии лечение носит сугубо паллиативный характер и не рассчитано на то, чтобы вылечить пациента или продлить ему жизнь. В такой ситуации борьба с неприятными симптомами играет важную роль, однако если химиотерапия не способствует ни лечению, ни облегчению проблемных симптомов, то имеет смысл задуматься, а есть ли в ней хоть какой-то смысл.

Но что делать в ситуации, когда, несмотря на тщательную профилактику побочных эффектов и осложнений, химиотерапия все равно приносит вам сильнейшие мучения?

Учтите, что муки могут быть как физическими, так и эмоциональными. Мне попадалось немало пациентов, которые даже и слышать не хотели о том, чтобы прервать или тем более прекратить лечение, от которого им так плохо. Чаще всего они объясняют это тем, что не готовы подвести себя и своих близких, однако я убеждена, что именно по этой самой причине и нужно пересмотреть необходимость химиотерапии с учетом более общей картины.

«Пока я продолжаю приходить в больницу, у меня есть хоть какая-то надежда. Если я прекращу химию, то мне останется только сидеть и ждать смерти». Так одна женщина семидесяти семи лет объяснила, почему она не может отказаться от химиотерапии, из-за которой ей пришлось лечь в больницу третий раз за месяц.

Вот мнение другого пациента: «Если бы я был холост, то ничто на свете не заставило бы меня через это пройти. Но я чувствую, что моя жена рассчитывает, что я продержусь до конца. Мне не хочется, чтобы она подумала, будто я опустил руки».

У обоих пациентов был прогрессирующий рак. Поначалу неприятности доставляла сама болезнь, из-за которой их мучила хроническая усталость и одышка. Затем причиняющие неудобства симптомы были усугублены химиотерапией. Несмотря на это, они не хотели подвести людей, которые так поддерживали их все это время, поэтому были против прекращения лечения. Пришлось провести с ними серьезный разговор, чтобы они уяснили, что при такой стадии болезни от дальнейшей химиотерапии не будет никакого толка, более того, очевидно, что после каждого цикла лечения состояние усугубляется. Кроме того, этим пациентам нужно было понять, что столь горячо любимые ими близкие не хотят видеть, как те страдают. Мы сошлись на том, что открытое обсуждение дальнейших перспектив пойдет на пользу каждому, и решили привлечь членов семьи к процессу составления планов на будущее. Оба пациента прекратили химиотерапию и смогли достойно провести оставшееся им время. Как заметил один из пациентов: «Оглядываясь назад, я понимаю, что нужно было сделать это раньше. Последние несколько недель прошли умиротворенно. Я чертовски слаб, но в душе чувствую себя намного лучше. Думаю, это связано с тем, что теперь я могу заниматься мелкими приятными делами, которых химия меня лишила».

Вопрос о том, стоит ли продолжать химиотерапию, становится особенно уместным, когда пациенту один за другим назначают все новые и новые виды лечения, так как ни одна из программ не оказывается эффективной хоть на какое-то время. Подобные обстоятельства выматывают человека, угнетают его и делают уязвимым. Он чувствует себя загнанным в какой-то порочный круг, из которого нет выхода. «Я ненавижу химиотерапию, но подозреваю, что без нее мне будет только хуже, – призналась как-то одна многострадальная пациентка. – Как бы мне хотелось набраться мужества от нее отказаться».

В двух словах она подытожила то, что, как мне кажется, не дает покоя многим пациентам с подобными проблемами. Конечно, перед началом лечения вам предоставили всю информацию по поводу потенциальных рисков и ожидаемых результатов. Возможно, вы даже ее полностью усвоили. Тем не менее на деле в полной мере ощутить последствия лечения можно только после того, как вы его начали. Беспокойство, испытываемое некоторыми пациентами, частично связано с неправильным пониманием роли химиотерапии – они ошибочно полагают, что определенное количество сеансов вылечит их рак, однако в результате, к своему ужасу, они понимают, что лечение будет продолжаться и дальше, а возможно, до конца их дней, и только в лучшем случае можно рассчитывать на то, что болезнь окажется под контролем, а уж об исцелении и речи идти не может. Невероятно сложно предсказать, как тот или иной человек отреагирует на нечто такое, что его разум плохо может себе представить. Возможно, у вас и есть расплывчатый план действий на случай, если сгорит ваш дом или вы окажетесь по какой-то причине без денег за границей, но мысли о возможности умереть каждый гонит о себя подальше. Когда мы слышим о людях, больных раком, то всегда надеемся, что с нами этого не случится, даже если статистика и утверждает, что к восьмидесяти пяти болезнь настигнет каждого второго. Даже когда онколог предупреждает, что вероятность осложнений после химиотерапии составляет сорок процентов, мы автоматически приписываем себя к оставшимся шестидесяти. Такова человеческая натура, что мы подсознательно надеемся на благоприятный исход. Кроме того, в панической суете из-за такого страшного диагноза совершенно естественно подписаться на любое предложение, без особых раздумий о возможных последствиях – на самом деле это даже идет на пользу тем, кто иначе оказался бы поглощен избыточными переживаниями.

«Когда мне только диагностировали рак груди, я просто не поверила своим ушам. Женщины в моем возрасте должны нянчить внуков и печь им пирожки. Когда онколог завел со мной разговор по поводу химиотерапии, я помню, как обсуждение этих вещей показалось мне пустой тратой времени. Разумеется, мне хотелось сделать все возможное, и даже минута задержки казалась целой вечностью. Помнится, я была настолько потрясена, что согласилась на все, что мне только ни предложили. Не скажу, что я поняла все, что мне рассказали, однако в тот момент я чувствовала себя настолько уязвимой, что была готова довериться любому, кто дал бы мне хоть немного надежды. Из опытного начальника я превратилась в самый настоящий комок нервов».

После того как ваше изначальное волнение уляжется и побочные эффекты заявят о себе, чрезвычайно важно задаться вопросом, не будет ли лучше прекратить химиотерапию, на которую вы согласились вначале.

Необходимо понимать, что предложенное количество циклов химиотерапии носит скорее рекомендационный, а не обязательный характер. Во время лечения могут произойти вещи, которые ни врач, ни пациен просто не в состоянии были предвидеть заранее.

Можно понять, почему многих пациентов успокаивает мысль о том, что все идет по заранее установленному плану, – так они чувствуют, что когда-то все точно закончится положительным результатом. Тем не менее по ходу лечения могут измениться многие факторы – в том числе динамика болезни, ваша реакция на побочные эффекты, ваше эмоциональное состояние и многие другие – из-за чего наилучшим вариантом может оказаться внести поправки в изначальный план или даже и вовсе от него отказаться.

Робин – пятидесятипятилетняя пациентка – рассказала: «Онколог рекомендовал мне пройти шесть циклов химиотерапии. На третьем мне стало очень плохо, но мне удалось продержаться даже весь четвертый. На пятом цикле состояние ухудшилось настолько, что я была вынуждена лечь в больницу, в конечном итоге я настолько ослабла, что не могла встать с кровати, не говоря уже о том, чтобы завершить последний, шестой цикл химиотерапии. На восстановление ушел целый месяц, и я очень сожалела, что не продержалась до конца, но это уже действительно никак от меня не зависело».

Шри – отец троих детей тридцати восьми лет – проходил предоперационную химиотерапию для уменьшения размеров опухоли, когда его состояние сильно ухудшилось. Его поспешно направили в операционную, где пришлось вырезать немалую часть кишечника. Ему прогнозировали чрезвычайно высокий риск рецидива, и любой онколог в идеале рекомендовал бы ему дальнейшее прохождение химиотерапии. Вместе с тем рак в сочетании с серьезной операцией привел к сильнейшему ухудшению здоровья. Понадобился год, чтобы он смог передвигаться без помощи ходунков для инвалидов и восстановился до такой степени, так что вопрос о прохождении химиотерапия даже не обсуждался.

Все уже смирились с тем фактом, что болезнь Шри обязательно вновь заявит о себе в не менее агрессивной форме, однако прошло уже много лет, и Шри по-прежнему в полном порядке. Человеческая биология не поддается никаким предсказаниям. Невозможно в принципе предугадать, сколько именно нужно отдельно взятому пациенту проходить химиотерапию, чтобы достичь оптимальных результатов, однако можно с уверенностью утверждать, что большую часть пользы химиотерапия приносит все-таки в течение первых нескольких циклов. В случае с Робин я успокоила ее, сказав, что прохождение пяти из шести запланированных циклов химиотерапии – это потрясающий результат, а попытка через силу перетерпеть шестой цикл на самом деле могла обернуться катастрофой. Шри я посоветовала сосредоточиться на том, чтобы постараться полностью восстановить жизненные силы и свое самочувствие.

Желание придерживаться намеченного плана, несмотря на возникновение серьезной проблемы, может привести к весьма печальному результату. К несчастью, каждый онколог может припомнить хотя бы одного своего пациента, который, несмотря на испытываемые мучения, решил во что бы то ни стало пройти еще один-два цикла химиотерапии, запланированные изначально, так как хотел «поскорее с этим разделаться», однако в конечном счете сильно заболел или даже умер из-за сильной интоксикации организма.

Лично мне только за последние несколько лет приходят на ум где-то три-четыре пациента, которые наверняка бы выжили, если бы остановили курс химиотерапии в тот момент, когда поняли, что не справляются с ней. Но они этого не сделали, так как слишком опасались, что в случае прекращения лечения им придется позже заново проходить химиотерапию или что болезнь вновь заявит о себе из-за неполного лечения.

Важно понимать, что химиотерапия – это не антибиотики, курс которых необходимо пропить полностью, иначе лечебный эффект будет минимальный.

Из-за подобного неправильного понимания ситуации эти пациенты подвергли себя чрезмерным побочным эффектам и в конечном счете расстались со своими жизнями.

Скорее всего, вам покажется странным, почему же онкологи не вмешались в такую очевидную ситуацию? Дело в том, что многие пациенты не до конца рассказывают о тяжести своих симптомов, в то время как другие настаивают на продолжении лечения, несмотря на свои ощущения, – в последнем случае врач вынужден выполнить волю пациента. Эти примеры служат наглядным примером того, почему так необходимо вести честный и открытый диалог со своими врачами и ничего от них не утаивать.

Некоторым из пациентов опухоль была удалена хирургическим путем, и химиотерапия преследовала цели снижения вероятности рецидива, а значит, и продления жизни. Пройди они на один цикл меньше, лечение, скорее всего, оказалось бы не менее эффективным, однако они этого не понимали и настаивали на том, чтобы начать следующий цикл, оказавшийся для них фатальным. Мне хотелось бы подчеркнуть, что смерть пациента чрезвычайно редко оказывается прямым следствием химиотерапии, однако довольно часто людям становится в процессе лечения плохо, из-за чего их могут даже госпитализировать. Если вы хорошо переносите лечение, то во что бы то ни стало вам следует его продолжать, так как оно, вполне вероятно, пойдет вам на пользу. Если же вы с трудом справляетесь с побочными эффектами, то нужно это признать, чтобы вовремя остановить лечение и рассмотреть другие возможные варианты борьбы с болезнью.

До всех своих пациентов я пытаюсь донести, что химиотерапия их ни к чему не обязывает – продолжительность курса, частота сеансов и дозировка индивидуальны для каждого человека.

Я предостерегаю вас от сравнения себя с другими пациентами, даже если у них, как вам кажется, точно такая же форма рака, что у вас, и им назначили точно такое же лечение. Несмотря на внешние сходства ситуаций, у каждого человека свой уникальный набор сопутствующих обстоятельств.

Если пациент спрашивает онколога, что бы тот сделал на его месте, то это является признаком глубокого доверия больного врачу. Врачи отвечают на подобные вопросы по-разному. Если я хорошо знаю своего пациента и его приоритеты, а также вижу, как обостряются побочные эффекты лечения, то, скорее всего, отвечу напрямую: «На вашем месте я бы сделала паузу и понаблюдала за своим самочувствием» или «Не думаю, что от химиотерапии есть для вас хоть какой-то толк – я бы остановилась». Мне особенно легко это говорить, когда я чувствую, что пациент уже сам дошел до этого решения и просто ждет моей поддержки в своем решении.

Некоторые мои коллеги используют несколько другой подход – они предоставляют пациенту факты, но не помогают сделать окончательный выбор. Это не означает, что они меньше заботятся о своих пациентах, – просто у каждого свой стиль взаимодействия с больными. Этот вопрос является предметом оживленных дискуссий в медицинском сообществе – как найти золотую середину, чтобы пациент получал рекомендации врача, но при этом все важные решения принимал самостоятельно? Судя по всему, точного ответа на этот вопрос просто не существует, и все зависит от конкретного врача и от конкретного пациента – вот еще один довод в пользу важности установления с онкологом доверительных отношений.

Когда вы сталкиваетесь с болезнью, ставящей вашу жизнь под угрозу, то легко поддаться соблазну предоставить кому-то другому возможность принимать за вас важные решения, касающиеся вашего здоровья. Тем не менее, даже если вы вплоть до этого момента привыкли всегда полагаться на мнение врача, детей, жены (мужа) или любого другого человека, то когда дело касается таких непростых вещей, как лечение рака, необходимо быть готовым взять на себя хотя бы часть ответственности.

Если вы будете принимать самое активное участие в принятии решения по поводу прохождения лечения, его временной остановки или полного прекращения, а также и во всех других важных моментах, связанных со своей болезнью, то будете чувствовать, что держите ситуацию под контролем, даже если что-то пойдет не совсем по плану.

Пациенты, безропотно выполняющие все рекомендации врача, в случае ухудшения своего состояния будут чувствовать себя еще более беспомощными, сожалея о том, что не взяли на себя ответственность в решении своей судьбы ранее. Если вы думаете, что ничего не понимаете в онкологии или химиотерапии, то, скорее всего, просто недооцениваете себя, так как никто не может понять ваше самочувствие лучше, чем вы сами. Принимать решения, касающиеся химиотерапии, – задача не из легких, однако вам будет намного проще, если вы будете иметь в виду некоторые из приведенных в этой главе соображений.

Ключевые идеи

• Если побочные эффекты перевешивают ожидаемую пользу от лечения и онколог уже безуспешно попытался с ними справиться, то, возможно, самое время прекратить химиотерапию.

• Решение прекратить химиотерапию дается нелегко, даже если вы прекрасно понимаете, что это наиболее оптимальный для вас вариант. Не торопитесь, позвольте себе потратить немного времени, чтобы все хорошенько обдумать.

• Желание получить правдивую информацию по поводу пользы от химиотерапии порой обнажает малоприятные подробности, однако вы всегда можете попросить врача регулярно информировать вас о динамике.

• Ваше здоровье и благополучие во многом зависят от того, насколько вы будете честны перед самим собой и своим онкологом.

Глава 10. Я прекратил химиотерапию – что дальше?

Если вы приняли решение завершить химиотерапию или ненадолго от нее отдохнуть, либо же ваш онколог сказал, что на данный момент для вас подобного лечения достаточно, то, скорее всего, на смену первоначальному чувству облегчения придет неподдельное волнение по поводу того, чего же ждать дальше.

Во время курса химиотерапии вы находитесь под постоянным наблюдением и уходом – вы то и дело сдаете анализы и делаете снимки, вокруг вас все время находятся врачи и медсестры. Сложно назвать это привилегией – любой бы с радостью отказался от такой участи, – но персонал больницы, как правило, уделяет дополнительное время и внимание пациентам химиотерапии. Люди из отделения патологии узнают вас в лицо – так много раз вы приходили делать анализ крови, а ваш лечащий врач и люди из интенсивной терапии стараются как можно скорее вас принять, когда у вас появляется в этом необходимость. Эти многочисленные запланированные и незапланированные походы в больницу, может быть, и заставляют вас изрядно времени потратить на дорогу, однако вместе с тем они действуют и некиим успокаивающим образом, так как вы чувствуете непосредственный контакт с больничной системой и исходящую от нее поддержку. Многие пациенты говорят, что их успокаивает сама возможность встретиться с врачами и медсестрами, ведь они обязательно сообщат, если что-то пойдет не по плану.

Теперь, когда с химиотерапией покончено, существует ряд способов подготовиться к будущему, которые я обозначу в этой главе, а подробней раскрою в последующих. Так, например, вы можете подыскать себе хорошего терапевта, поспрашивать насчет службы психологической поддержки или связаться с местным центром паллиативного ухода.

Прекращение химиотерапии, как правило, приводит к сокращению частоты приемов у врача, из-за чего у пациента может развиться чувство беспокойства. Некоторые пациенты переживают из-за того, что теперь гораздо реже сдают анализы и проходят обследование. В действительности же дело в том, что после остановки курса химиотерапии или прекращения приема любых других лекарств, требующих постоянного мониторинга побочных эффектов, попросту пропадает необходимость врачам и медсестрам справляться о вашем состоянии так же часто, как вы к этому привыкли. Исключением могут стать мероприятия по паллиативному уходу, частота которых напрямую зависит от ваших симптомов.

Когда пациент временно прекращает или заканчивает интенсивный курс лечебной терапии, то это становится отличным поводом вновь установить контакт со своим терапевтом.

Скорее всего, в последнее время вы практически не виделись, так как лечение рака с помощью химиотерапии стало приоритетной задачей, особенно если в остальном ваше состояние более-менее стабильно. Кроме того, ваш онколог вполне мог выписать вам новые рецепты на лекарства – например, от повышенного кровяного давления, угревой сыпи или бессонницы, – чтобы избавить вас от необходимости лишний раз посещать своего терапевта. (Стоит отметить, что если на первое время это действительно может стать удобным решением проблемы, то в целом онкологи далеко не всегда имеют достаточную подготовку для лечения заболеваний, не связанных с раком. Некоторые онкологи предпочитают не выписывать рецепты на лекарства, не связанные с лечением рака, потому что не имеют полного представления о прочих ваших другх заболеваниях. Поэтому в таком случае очень важно поддерживать контакт со своим терапевтом на протяжении всего курса химиотерапии.)

Возможность в любой момент связаться с терапевтом, который в курсе всех ваших проблем со здоровьем, является большим плюсом. К сожалению, онколог и терапевт далеко не всегда делятся друг с другом информацией, касающейся вашего состояния здоровья, настолько часто, как вам того бы хотелось.

Кстати, совсем не обязательно, чтобы именно ваш терапевт оказался врачом, обнаружившим у вас рак или порекомендовавшим какого-то конкретного онколога. Во время своих первых визитов к онкологу обязательно удостоверьтесь, чтобы у него были контакты вашего на сегодняшний момент лечащего врача, особенно если за последнее время вы сменили несколько терапевтов. Также было бы неплохо через какое-то время проверить, была ли выполнена ваша просьба, и при необходимости ее повторить.

Некоторые пациенты жалуются, что их терапевт не хочет вникать в их рак и автоматически отсылает их к онкологу по любому вопросу. Когда я столкнулась с одним из таких случаев, то просто позвонила терапевту своего пациента и объяснила, какую бы помощь она нам оказала, если бы направила бы этого больного на некоторые анализы. Терапевт охотно связалась с пациентом и обо всем договорилась, при этом объяснила, что отправила пациента ко мне по той простой причине, что нередко замечала, как в больнице повторно проводятся анализы, на которые она уже таким пациентам выписывала направление. Я поняла ее желание избежать бессмысленного расхода ресурсов, однако в этом конкретном случае сразу установленная между нами связь позволила пациенту избежать длительных очередей в отделении интенсивной терапии.

Взаимодействие с терапевтом играет важную роль как для пациентов, так и для онкологов, для вашего же блага необходимо держать в курсе вашей болезни всех своих врачей. Вообразите, что вы пришли на прием к своему терапевту через несколько недель после прекращения химиотерапии из-за сильного отравления организма токсинами, а он не имеет ни малейшего представления о том, что было с вами на протяжении последних нескольких месяцев. Некоторые врачи спокойно воспринимают отсутствие обратной связи со специалистами, однако порой это вызывает у них сильное недовольство, особенно если у них складывается впечатление, что именно это мешает им надлежащим образом следить за здоровьем своих пациентов. Именно неполное информирование чаще всего является причиной, по которой терапевт решает не принимать участия в процессе лечения рака у своего пациента.

Различные терапии для лечения рака становятся все более многочисленными и вместе с тем сложными, так что если ваш терапевт, на ваш взгляд, не принимает надлежащего участия в вашем лечебном процессе, то, скорее всего, он просто предусмотрительно не касается незнакомой для него области медицины. Если вы оказались в подобной ситуации и ваш терапевт не хочет быть вовлеченным в лечение вашего рака, то очень важно сообщить об этом своему онкологу, так как он может связаться с вашим терапевтом или написать ему письмо, обозначив какие-то важные моменты, подпадающие под компетенцию последнего и с которыми тот может помочь.

Если у вас складывается впечатление, что ваш терапевт игнорирует связанные с раком вопросы, то, вероятно, имеет смысл поискать ему замену.

За исключением каких-то чрезвычайно специфических побочных эффектов, вызванных химиотерапией, любой терапевт в состоянии справиться практически с любыми другими сопутствующими заболеванию проблемами. Кроме того, порой прийти на прием к терапевту гораздо проще, что вызывает меньше волнения, особенно если вы уже не один год у него наблюдаетесь. Я ничего не имею против, наоборот, даже одобряю, когда пациент говорит, что обсудит мои рекомендации со своим терапевтом, перед тем как принимать решение. Больные правильно делают, когда во многом доверяют рекомендациям своих терапевтов (при условии, что их лечащий врач отвечает требованиям квалифицированного специалиста), – они всегда могут дать хороший совет в тяжелые времена.

Снижение интенсивности лечения или временное его прекращение может вызвать у больного опасения по поводу того, что в конечном счете им некому будет заниматься. У многих пациентов постепенно формируются близкие отношения с их онкологами, и они во многом полагаются на их рекомендации. Некоторые пациенты предпочитают, чтобы анализ крови у них брала только медсестра, которой они доверяют. К сожалению, на построение доверительных отношений требуется время, и пациентам порой оказывается некомфортно общаться с новым для них онкологом, даже если его рекомендации ничем не отличаются от того, к чему их готовили ранее. Постарайтесь быть готовы к тому, что, возможно, начнете беспокоиться об отсутствии необходимости ставшего привычным регулярного посещения поликлиники.

Если вы временно или окончательно прекратили назначенную химиотерапию, то вам будет легче пережить переходный период, если вы заранее узнаете некоторые важные моменты. Спросите у своего онколога, как часто вам нужно будет приходить к нему на прием теперь, когда вы не на химиотерапии. Если вам не по себе от снижения частоты осмотров и обследований, постарайтесь понять, в чем причина такого дискомфорта. Связано ли это с тем, что у вас нет постоянного терапевта? Может быть, вы беспокоитесь, что врач общей практики не сможет справиться с вашими проблемами? Или же визиты к онкологу попросту приносят вам утешение и успокоение?

Поделитесь с онкологом своими беспокойствами, и ему будет гораздо проще составить план дальнейшего лечения с учетом ваших пожеланий и потребностей. В некоторых индивидуальных случаях, например, онколог может предложить присутствовать на первых нескольких медицинских осмотрах, чтобы вам было проще привыкнуть к переменам.

Согласно моему опыту, со временем пациенты приспосабливаются и уже сами не хотят так часто приходить на прием из-за длительных поездок и очередей. «Как бы сильно мне ни нравилось с вами болтать, я радуюсь, когда узнаю, что могу и не приходить!» – недавно с улыбкой признался один из моих пациентов.

Если некоторые пациенты испытывают облегчение от того, что им уже нет необходимости так часто посещать онколога, то другие, напротив, переживают, что теперь врач не будет контролировать динамику болезни. Это беспокойство может быть преумножено близкими, которые, руководствуясь исключительно благими намерениями, никогда не забудут спросить, когда в следующий раз вы идете на прием к врачу, о чем говорят анализы и что думает по поводу всего этого онколог.

В любом случае вы должны понимать, что самым лучшим показателем того, как протекает болезнь, является ваше самочувствие. Если вы по-прежнему в состоянии работать на приусадебном участке или наслаждаться походами по магазинам, если вы с наслаждением и аппетитом кушаете свои любимые блюда, а поход в любимое кафе наполняет вас радостью и энтузиазмом, то уже сам факт, что эти вещи приносят вам такое наслаждение, говорит о том, что с вами все в порядке. Если же, наоборот, вы чувствуете себя слишком уставшим, чтобы подняться с кровати, или у вас не хватает сил принять гостей и вообще большую часть дня вы чувствуете себя разбитым, то, пожалуй, не нужно проходить серьезное обследование, чтобы понять, что ваши дела не так хороши, как хотелось бы.

По тому, как пациент выглядит и что и как он говорит, можно дать достаточно объективную клиническую оценку его состояния, и врачи об этом знают.

В некоторых случаях определенные анализы и различные виды процедур могут сыграть важную роль. Один мой пожилой пациент с раком простаты прекратил химиотерапию, согласившись время от времени сдавать кровь на анализ, чтобы предупредить анемию, в случае возникновения которой переливание крови восстановило бы его силы в последующие недели. Пациентка с раком груди каждую неделю приходит в больницу, где ей откачивают жидкость из брюшной полости, чтобы избавить ее от неприятных ощущений. Первый пациент сдает кровь на анализ у своего терапевта, в то время как женщина приходит напрямую в отделение радиологии с заполненными мной заранее направлениями. Оба пациента признали, что такой подход сэкономит им немало времени, а также поможет избежать задержек, связанных с необходимостью видеться со мной более часто. Так что было бы полезно обсудить со своим онкологом целесообразность любых медицинских процедур, а также то, кому лучше всего будет их проводить. Если вы будете следить за своими симптомами, понимать, какой именно медицинский уход помогает вам больше всего, а также время от времени интересоваться, не нужно ли вам сдавать анализы чуть чаще или реже, чем вы это делаете сейчас, то вы не только избавите себя от лишних переживаний, но и защитите от ненужных мучений. Как и во всех других ситуациях, руководствуйтесь исключительно своим больничным опытом, вместо того чтобы брать пример с других пациентов с похожей формой рака, так как их ситуация может в корне отличаться от вашей деталями, о которых вы попросту не можете быть в курсе.

Ключевым аспектом перехода от больничного ухода, осуществляемого специализированными врачами и медсестрами, к медицинскому обслуживанию, основанному на местных ресурсах, является правильный выбор последних.

Вы должны как можно раньше спросить своего онколога, подойдет ли вам паллиативный уход, который может быть предложен вам по месту жительства.

В следующей главе мы подробно рассмотрим, что же именно представляет собой паллиативный уход. Если вкратце, то паллиативный уход по месту жительства является расширенным видом медицинского обслуживания, которое оказывается прямо у вас дома. По большей части он осуществляется специально подготовленными медсестрами, которые следят за симптомами пациента, поддерживая связь с вашим онкологом и другими имеющими отношение к делу специалистами. Главная задача, преследуемая таким паллиативным уходом, – это освобождение пациента от необходимости госпитализации, поддержание комфортных условий его жизни, а также возможность находиться в знакомой и близкой ему обстановке в окружении любящих людей. Возможно, вам будут необходимы услуги физиотерапевта или эрготерапевта[2] (именно так их называют в России. – Примеч. пер.) для получения совета по приобретению вспомогательных приспособлений и изменении планировки вашего дома с целью облегчения вашей повседневной жизни. Кроме того, вам может понадобиться помощь со стороны в уборке по дому и соблюдении личной гигиены, доставка готовых блюд на дом, помощь волонтеров и некоторые другие услуги. Ваш терапевт может помочь вам обо всем договориться, однако вы можете сделать это самостоятельно. В зависимости от самочувствия, вы можете вернуться к какому-нибудь старому хобби или придумать себе новое. Если на данный момент вы чувствуете себя в полном порядке, то не стоит категорически отказываться от идеи помощи общественных и других организаций – просто имейте их в виду на будущее и помните, что, возможно, в случае возникновения необходимости в них, вам придется какое-то время подождать.

Сокращение частоты посещений онколога, а также прекращение визитов в отделение химиотерапии неизбежно становится для пациента серьезной переменой. Некоторые из вас радуется такому стечению обстоятельств, в то время как другие столкнутся с сильным волнением. Я рекомендую вам не относиться к подобным переменам как к прекращению наблюдения за вашим здоровьем – оно обязательно останется, просто теперь цели у него будут совершенно другие. Воспользуйтесь возможностью улучшить качество своей жизни.

Ключевые идеи

• Волнение является естественным следствием прекращения химиотерапии, однако это не означает, что вы больше не будете получать медицинский уход и быть под наблюдением врачей.

• Воспользуйтесь возможностью получения помощи со стороны.

• Разберитесь с тем, какие анализы и снимки вам нужно будет делать, когда и как часто и какая от них будет польза. Понимание этих моментов может снизить волнение и недопонимание ситуации.

• Найдите терапевта, которому сможете доверять и который будет в курсе вашего лечения. Убедитесь, что он своевременно получает всю необходимую информацию от вашего онколога.

Глава 11. Нужно ли мне проходить лучевую терапию?

Радиотерапией, или лучевой терапией, называют лечение, в рамках которого для уничтожения раковых клеток используются рентгеновские лучи. В отличие от химиотерапии, которая не обходится без таблеток, иголок и внутривенных капельниц, сеанс радиотерапии внешне мало отличается от процесса рентгенографии и длится считаные секунды. Процедура сама по себе абсолютно безболезненная, однако, как вы вскоре узнаете, связана с некоторыми побочными эффектами, для борьбы с которыми вам могут понадобиться специальные лекарства.

Лучевая терапия надежно зарекомендовала себя полезным и эффективным элементом противораковой терапии.

Как и в случае с химиотерапией, лучевая терапия представляет собой постоянно развивающуюся область медицины. В арсенале современных онкологов-радиотерапевтов есть целый ряд вспомогательных материалов, чтобы решить, как именно лучше поступить в вашем конкретном случае.

Радиотерапия осуществляется отдельными дозами, именуемыми фракциями, и она может как выступать в роли самостоятельного лечения, так и применяться до, во время или после химиотерапии. Цель лечения всегда одна – атаковать быстро делящиеся раковые клетки и уничтожить их. В зависимости от природы вашего рака и его местоположения, радиотерапия может как добиться исцеления от него, так и существенно облегчить мучительные симптомы. Одни раковые больные оказываются более восприимчивы к радиотерапии, чем другие, при этом различные органы нашего тела способны переносить разные дозы облучения. Облучение возможно в рамках одной сессии или фракции, нескольких фракций или на протяжении нескольких недель, в зависимости от ставящихся перед лечением целей.

Как правило, облучение происходит посредством рентгеновских лучей, для чего пациента располагают на специально предназначенном для процедуры столе, оборудованном экраном для защиты здоровых тканей и органов, после чего аппарат испускает пучки радиоактивного излучения в надежде вылечить вас. Иногда для фиксации подверженной лечению части организма используются специальные корсеты или другие приспособления. Все это вам расскажут во время предварительной консультации, которая, помимо всего прочего, включает в себя получение свежего снимка вашей опухоли, чтобы специалист по лучевой терапии совместно с врачом определили, какую именно область образования нужно подвергать облучению.

В отличие от химиотерапии, которая, как правило, проводится в дневном отделении, где вас окружают множество кресел с другими пациентами, сеанс радиотерапии осуществляется в отдельной закрытой комнате каждому больному в индивидуальном порядке.

После того как будут закончены все подготовительные процедуры, персонал покидает комнату на несколько секунд, в течение которых происходит облучение, однако остается с вами на связи посредством интеркома и телевизионного экрана. Некоторые люди беспокоятся, что из-за облучения они становятся радиоактивными, поэтому им не следует прикасаться к членам своей семьи, однако это лишь беспочвенные опасения. Внешнее облучение – самая распространенная форма радиотерапии – не делает вас радиоактивным, и вам не нужно предпринимать никаких специальных мер предосторожности при контакте с другими людьми.

Контактная радиотерапия является менее распространенной формой, используемой для лечения опухолей простаты, шейки матки, влагалища и некоторых других участков тела. Основное отличие от внешней радиотерапии заключается в том, что в тело пациента вживляется радиоактивный имплантат, мощность и продолжительность испускаемого им облучения определяется наблюдающим врачом. Пациенты действительно становятся частично радиоактивными в процессе и обязательно должны осведомиться у своего лечащего врача по поводу необходимых мер предосторожности.

В зависимости от вида вашей опухоли, вы можете столкнуться с такими понятиями, как стереотаксия с помощью гамма-ножа и стереотаксическая радиотерапия, радиотерапия с модуляцией интенсивности потока частиц, а также протонная лучевая терапия. Эти более продвинутые формы лучевой терапии полагаются на более точную локализацию очага поражения, и их целью является уничтожение раковых клеток с сохранением неповрежденным большего участка здоровой ткани, чем при более традиционных формах лечения, благодаря чему используется максимальная переносимая дозировка, не наносящая вреда здоровым клеткам.

Стереотаксия, или стереотаксическая операция, не означает хирургического вмешательства – скорее это термин, используемый для однократного (в некоторых случаях требуется проведение повторных) сеанса стереотаксической радиотерапии. Стереотаксическая радиотерапия гамма-ножом применяется при воздействии на такие высокочувствительные участки тела, как головной мозг, и предполагает установку на голову специальной фиксирующей конструкции, которая крепится к черепу во избежание случайных движений во время операции. Как правило, такое вмешательство связано с менее выраженными побочными эффектами и более высоким качеством жизни, так как взаимодействие со здоровыми тканями происходит не настолько интенсивно, как при стандартных формах радиотерапии. Это относительно новая и более специализированная методика, которая может быть доступна далеко не во всех онкологических центрах. Кроме того, она не подходит для слишком крупных опухолей, опухолей с множеством очагов поражения или в случаях, когда к поврежденному участку нет свободного доступа. Ваш онколог-радиотерапевт объяснит вам, если есть какие-то применимые к вашему случаю ограничения на использование такой процедуры. При радиотерапии с модуляцией интенсивности потока частиц различные части опухоли получают разные дозы радиации, определяемые специалистом по лучевой терапии. Это позволяет атаковать опухоль более целенаправленно и ограничить повреждение окружающих тканей.

Протонная лучевая терапия является самой новой формой радиотерапии, которая вызывает меньше всего побочных эффектов, так как поток частиц проникает в организм только на заданную глубину, благодаря чему раковые клетки опять-таки уничтожаются рентгеновскими лучами, не затрагивающими здоровые ткани.

По мере совершенствования доступных для использования технологий, врачи постоянно ищут способы улучшения методов радиотерапии для минимизации наносимого организму вреда. Главная цель – ограничить токсичное воздействие на организм, которое в некоторых случаях может быть очень и очень сильным. То, какой именно вид радиотерапии будет применяться в вашем конкретном случае, а также то, какой аппарат будет для этого использоваться, определяется по ряду факторов, которые лучше всего обсудить с вашим онкологом-радиотерапевтом. Более важную роль, чем сама разновидность радиотерапии, играет вычисление общей дозировки, оценка способности вашего организма противостоять токсичному воздействию, а также определение целей лечения. К примерам возможных задач лучевой терапии можно отнести исцеление от болезни, стабилизацию состояния пациента, а также облегчение таких неприятных симптомов, как боль или кровотечение.

Одна моя пациентка недавно заявила: «Я ни за что на свете не пойду на химиотерапию – я видела, что она сделала с моей бабушкой. На радиотерапию же я согласна, так как подруга мне сказала, что ничего не почувствовала во время сеанса. После всего того, через что я прошла, мне нравится идея нетоксичного лечения». Увы, не существует такой вещи, как нетоксичная противораковая терапия, и для моей бедной пациентки было внезапным сюрпризом, когда облучение груди в рамках радиотерапии обернулось более серьезной, чем обычно, реакцией на коже, которая воспалилась и стала болеть. Поэтому ниже мы обсудим возможные побочные эффекты радиотерапии, которые на деле только усиливаются с каждой полученной фракцией.

Из-за необходимости многим пациентам совершать длительные поездки к месту проведения радиотерапии усталость становится основным сопутствующим лечению симптомом. Центры лучевой терапии далеко не всегда расположены рядом с отделением химиотерапии, так что в случае комбинированного лечения пациентам порой приходится с утра ехать на химиотерапию, а во второй половине дня – на радиотерапию. Если вы проходите только радиотерапию и вам требуется больше одной сессии, то они будут проходить ежедневно, кроме выходных. Таким образом, пять сессий радиотерапии означают пять дней поездок туда-обратно, а пять недель радиотерапии означает, что вы будете ездить в центр ее проведения пять дней в неделю с двумя выходными днями, и так далее. Было бы неплохо, если бы кто-нибудь отвозил вас на сеансы радиотерапии и забирал после них домой, так как после них вы будете просто без сил. Кроме того, сопровождающий скрасит вам время, проведенное в дороге, и избавит от стресса или от скуки, пока вы ждете своей очереди.

Рвота редко сопровождает радиотерапию, однако тошнота и потеря аппетита запросто могут с вами приключиться. Онколог-радиотерапевт выпишет вам лекарства, чтобы вы принимали их перед сеансом для профилактики этих симптомов.

При длительном курсе радиотерапии тошнота и потеря аппетита могут привести к потере веса, чего вы просто не можете себе позволить. Если вы чувствуете, что вам не хочется много есть, то важно постараться увеличить частоту приемов пищи, а также принимать в промежутках между ними или вместо них протеиновые коктейли или другие пищевые добавки.

Реакция кожи может варьироваться от незначительной сухости, шелушения и небольшой сыпи до появления волдырей, язв и инфекционного воспаления. Эти изменения не происходят за один день, и надлежащий уход за кожей поможет вам избежать многих подобных неприятностей. Вас попросят избегать использования отшелушивающего мыла, парфюмерии и длительного воздействия открытых солнечных лучей. Вам также могут понадобиться специальные гели, лосьоны, кремы или повязки для защиты поврежденных участков, состояние которых, как правило, улучшается после прекращения радиотерапии.

Лечение таких участков организма, как голова и шея, пищевод и желудок, может вызвать местное воспаление и неприятные ощущения при глотании пищи. Разрушение слюнных желез может привести к постоянным проблемам со слюноотделением и связанной с ними сухостью во рту. Это, в свою очередь, может обернуться тем, что вам сложно будет пережевывать пищу надлежащим образом, а также появлением в ротовой полости язв и разрушением зубов. Если у вас и так проблемы с зубами или вы беспокоитесь, что можете стать жертвой перечисленных выше неприятных последствий, то врач может предложить вам перед началом лечения обратиться к стоматологу.

В случае с раком пищевода, особенно если для его лечения требуется длительный курс радиотерапии, неприятные ощущения при глотании пищи могут стать серьезной проблемой. Многие пациенты жалуются на такое сильное жжение, что они отказываются что-либо есть или пить и в конечном счете попадают в больницу с обезвоживанием и истощением. Когда подобное случается, то процесс возвращения пациента в форму протекает очень медленно – для избавления от проблемы требуется гораздо больше времени, чем на ее появление. По этой причине является довольно привычной практикой предложение специалиста по лучевой терапии на всякий случай установить зонд для искусственного кормления (назогастральный зонд), чтобы радиотерапия не стала препятствием нормальному питанию. Зонд, представляющий собой пластиковую трубку, устанавливается через нос прямо в горло и, как правило, остается на все время лечения плюс несколько недель, необходимых для восстановления. Многие пациенты описывают назогастральный зонд как причиняющий временные неудобства, но при этом не вызывающий болевых ощущений. Впрочем, кому-то он мешает больше, чем остальным. Имейте в виду, что для некоторых пациентов необходимость установки назогастрального зонда становится камнем преткновения. Им претит сама идея питания через трубку, и они не готовы согласиться на курс радиотерапии, если это является необходимым условием его прохождения. Обязательно заранее обсудите этот вопрос со своим врачом.

Лечение онкологических заболеваний нижней части брюшной полости сопровождается тошнотой, рвотой, поносом и раздражением мочевого пузыря. Также может произойти воспаление кожных покровов, их разрушение, а также незначительные кровотечения. Несмотря на то что здоровые органы защищены от рентгеновских лучей специальным экраном, некоторые из них, такие как яичники у женщин и яички у мужчин, все-таки могут оказаться поражены – в результате лучевой терапии функция этих органов может снизиться или они и вовсе могут перестать работать. Все зависит от вашего возраста, интенсивности и места облучения, а также сопутствующей химиотерапии.

Мужчинам и женщинам, планирующим завести семью, перед началом лучевой терапии следует поговорить со специалистом по поводу того, как лечение может отразиться на их возможности иметь детей.

Специалисты по репродуктивной функции знакомы с необходимостью дать срочный совет по поводу ее сохранения, чтобы не было задержки в лечебном процессе.

Согласно моей практике, многие пациенты, приступающие к химиотерапии, ожидают сильного токсичного воздействия, однако зачастую недооценивают серьезность побочных эффектов, которые может вызвать лучевая терапия. В наши дни к ситуации добавились новые нюансы.

Многие виды современной химиотерапии – особенно это относится к таргетной терапии – не вызывают традиционных побочных эффектов, которых пациенты опасаются больше всего, в то время как радиотерапия далеко не всегда позволяет избежать серьезных неприятностей.

Онкологи-радиотерапевты обладают большим опытом в консультировании своих пациентов по поводу того, чего им следует ожидать.

На ум приходят несколько моих пациентов, проходивших лучевую терапию. Одной женщине семидесяти пяти лет с местнораспространенной опухолью поджелудочной железы назначили пять недель комбинированного лечения химиотерапией и радиотерапией. Ей сказали, что опухоль неоперабельная, но ее можно попытаться вылечить с помощью такого агрессивного лечения. Женщина не знала, соглашаться на это или нет, так как список потенциальных побочных эффектов ее пугал, однако в конечном счете решила рискнуть. Каждый день лечения стал для нее самым настоящим мучением. Через три недели после окончания курса она пришла ко мне на прием с сильнейшей тошнотой и сильным истощением. Поначалу я успокоила ее, сказав, что, скорее всего, это дают о себе знать последствия лечения, и вскоре ее состояние должно нормализоваться. Когда же ей сделали ультразвуковое сканирование, то оказалось, что рак распространился на печень. Специалисты пришли к заключению, что, скорее всего, раковые клетки были здесь на протяжении всего лечения. Женщина была потрясена, когда узнала, что не было никакого толку от месяцев страшных мучений, пережитых ею.

Она отказалась от дальнейшей химиотерапии, решила больше не ходить на прием к своим врачам и умерла несколько месяцев спустя. Она призналась, что больше всего сожалеет о том, что согласилась на радиотерапию, которая больше всего мешала ее нормальной жизни. Она рассказала, что поступила бы совсем по-другому, если бы кто-нибудь объяснил ей всю серьезность ее ситуации и дал понять, что полного исцеления вряд ли получится добиться.

Я поговорила об этом с ее радиотерапевтом, который тоже был обескуражен полученным результатом. Врач объяснил, что теперь-то ему стало ясно, что пациентка постоянно преуменьшала тяжесть своих симптомов, предпочитая подход «давайте поскорее с этим разделаемся». Ей настолько не терпелось как можно быстрее закончить с лечением, что она старалась не давать врачам знать, насколько плохо она себя чувствовала, а ведь это могло заставить их принять решение о прекращении терапии. Кроме того, так они могли выявить распространение рака намного раньше.

Другой пациентке помоложе с раком легких периодические сеансы радиотерапии на протяжении двух лет сильно помогали с распространившейся на кости таза опухолью. Успешное избавление от приносящего наибольшие неприятности симптома – боли – дало ей возможность отсрочить начало химиотерапии, а сама по себе радиотерапия, благодаря минимальной дозировке, не вызывала каких-либо заслуживающих внимания побочных эффектов. Для нее радиотерапия стала отличной альтернативой химии.

Третий пациент приступил к так называемой профилактической радиотерапии головного мозга после того, как врачам вроде как удалось вылечить его рак легких.

Профилактическую радиотерапию проводят для частей тела, в которых, с точки зрения врача, наиболее вероятно скопление не проявляющих себя пока раковых клеток. Решение, как правило, принимается исходя из опыта других пациентов с аналогичным видом рака.

Несмотря на то что пациент довольно-таки хорошо перенес химиотерапию, она настолько вымотала его, что радиотерапия только усилила его усталость и привела к резкому ухудшению его состояния. Его мучили тошнота и головокружение, он не мог долго концентрировать на чем-то внимание, а с каждым днем все становилось только хуже. Это был крепкий мужчина восьмидесяти с небольшим лет, который теперь боялся, что навсегда потеряет качество своей жизни.

В конечном счете после разговора со своим онкологом-радиотерапевтом он принял решение прекратить лечение. Его, как он мне сказал, предупредили, что со временем побочные эффекты прошли бы самостоятельно. Его мучила мысль о том, что он отказывался от потенциальной пользы лечения, однако все-таки решил, что лучше уж рискнет, чем будет продолжать радиотерапию. Кроме того, он принял во внимание, что в его возрасте жизни угрожал не только рак, но также и диабет, и больное сердце. Его онколог-радиотерапевт оказывал ему серьезную поддержку и продолжал за ним наблюдать. Мужчина прожил долгую и счастливую жизнь, а умер не от рецидива рака, а от сердечного приступа. Как сказала его жена, он был доволен последними годами своей жизни и никогда не жалел, что решил прекратить радиотерапию.

Надеюсь, вы понимаете, что я хочу этим сказать.

Радиотерапия, как и любой другой вариант лечения, может как помочь, так и стать серьезной помехой нормальной жизни.

Реакция организма зависит от ряда факторов, которые мы с вами уже обсуждали. Как и в случае с химиотерапией, очень важно понимать, почему вы делаете тот или иной выбор, и принимать любые решения с учетом всей имеющейся информации.

Вам следует узнать у своего онколога-радиотерапевта, какие именно цели преследуются лечением, сколько, предположительно, оно может продлиться (несколько дней или многие недели), а также к каким побочным эффектам вам следует быть готовым (как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе).

Помните, что иногда врачи только вскользь упоминают побочные эффекты, которые могут стать серьезной проблемой именно для вас.

Если лучевая терапия головного мозга может привести к серьезным нарушениям работы памяти или проблемам с концентрацией внимания, то только вы можете судить, насколько сильно это скажется на качестве вашей жизни. То же самое касается и тошноты, бесплодия, поноса или любых других проблем со здоровьем. Узнайте также, будет ли радиотерапия сопровождаться химией, так как последняя может значительно усилить токсичное воздействие на организм.

Также было бы неплохо узнать, насколько больше пользы будет от длительного курса радиотерапии по сравнению с более коротким, и настолько ли необходимо проходить радиотерапию вообще – возможно, будет достаточно только химиотерапии или просто дальнейшего мониторинга болезни.

Порой потенциальная польза радиотерапии оказывается весьма ограниченной – очень важно это учитывать, ведь только так вы сможете решить, с какими побочными эффектами вы будете готовы смириться.

Кроме того, так вам будет проще избавиться от угрызений совести, если вы решите прекратить лечение.

К сожалению, многие решения, принимаемые в медицине в целом, не только в онкологии, основаны на не настолько убедительных данных, как это может показаться пациентам. Врачи руководствуются также своим инстинктом и действуют исходя из опыта. Это не означает, что все определяется случайным порядком, однако для каждого пациента всегда есть возможность адаптировать лечебный процесс под его интересы и потребности.

Только потому, что врачи привыкли поступать каким-то определенным способом, не означает, что в вашем конкретном случае они не могут рассматривать другие варианты. А если вы будете держать язык за зубами, то, вероятно, так и не узнаете, что это возможно.

Старайтесь быть максимально откровенным с врачами по поводу своих приоритетов, по поводу того, с чем вы готовы, а с чем не готовы смириться. Хороший врач всегда будет стремиться к тому, чтобы добиться со своим пациентом взаимопонимания, а не заставлять его придерживаться какого-то заранее установленного плана. Если вы приступили к радиотерапии, но у вас появились сомнения, обязательно скажите об этом своему онкологу. Вы никогда не знаете, насколько простым может оказаться решение возникшей проблемы, и, возможно, ничто не помешает вам пройти весь запланированный курс лечения. Некоторым пациентам кажется глупым жаловаться на последствия токсичного воздействия, о которых их предупреждали.

Имейте в виду, что врач перечисляет длинный список потенциальных побочных эффектов, и никогда не знает заранее, какие из них будут доставлять вам наибольшее или наименьшее беспокойство. Об этом можете судить только вы и только после начала лечения, так что вполне естественно будет принять во внимание ваши ощущения, чтобы при необходимости внести изменения в процедуру. Ваш онколог, как правило, будет тесно сотрудничать с назначенным вам специалистом по лучевой терапии, так что вы можете обсудить свои беспокойства и с ним.

Радиотерапия – ценнейший инструмент противораковой терапии. Если вы добьетесь открытого и откровенного взаимодействия со своим онкологом-радиотерапевтом, то это значительно повысит эффективность всей процедуры.

Ключевые идеи

• Радиотерапия – важнейшая составляющая противораковой терапии. Она представляет собой облучение пораженной раком области в организме направленным потоком частиц.

• Облучение обладает токсичным воздействием на ткани, проводится в течение короткого промежутка времени, и ему нельзя слишком часто подвергать один и тот же участок тела.

• Решение по поводу включения курса радиотерапии в лечебный протокол принимается онкологом-радиотерапевтом, как правило, после согласия вашего основного онколога.

• Обсуждение целей и задач радиотерапии с врачом поможет вам определиться, чего именно стоит ожидать от лечения.

Глава 12. Почему мне нельзя удалить опухоль?

Меня интересует только одно – скажите, она операбельна?» Этот умоляющий вопрос одного учителя на пенсии – довольно привычное дело для человека, у которого только что нашли злокачественную опухоль. После того как первоначальное шоковое состояние проходит, человеку, естественно, хочется знать, можно ли вырезать из него эту гадость.

«Опухоль операбельна, – ответила я, держа в руках снимки. – Но я не уверена, что излечима».

«А разве это не одно и то же, доктор? – спросил он усталым голосом. – Как по мне, так операбельная – значит, излечимая».

Многие люди ошибочно полагают, что операция полностью избавит их от проблемы. Они думают, что если хирургу удастся добраться до их рака, то он вырежет его раз и навсегда, значительно увеличив при этом их шансы на выздоровление. Итак, новость о том, что ваша опухоль операбельна, может, и станет для вас серьезным облегчением, но необходимо учитывать, что процесс излечения может затянуться и обернуться осложнениями. В то же самое время известие о невозможности проведения операции может привести к чрезмерным переживаниям.

«Неужели так сложно сказать, да или нет? – недовольно проворчал один из моих пациентов. Разве не в этом состоит работа хирургов?»

Я объяснила бывшему учителю, что для рака его мочевого пузыря действительно необходима операция, чтобы избежать осложнений, однако опухоль, по мнению уролога, выглядит слишком разросшейся, чтобы утверждать, что операция поможет окончательно вылечиться. Было вполне вероятно, что раковые клетки уже распространились за пределы мочевого пузыря и захватили соседние органы, которые не так просто прооперировать. В конечном счете наглядные материалы и дальнейшее обсуждение помогли объяснить пациенту, что именно я имею в виду, однако позже он и сам понял, насколько это непростая задача, когда для него настало время разговора с родными. «Могу вас уверить, что обычный человек не видит разницы между понятиями операбельности и излечимости», – признался он мне.

В этой главе мы рассмотрим вопрос операции по удалению опухоли с точки зрения онколога. Я не собираюсь разбирать специфику какой-то конкретной операции – это должен делать только назначенный вам хирург, – а лишь планирую помочь вам понять более широкую концепцию роли, которую хирургическое вмешательство играет в лечении рака.

В наше время многие виды рака, особенно рак кишечника, груди и простаты, диагностируют в рамках диспансеризации населения. Порой небольшие опухоли в легких или почках обнаруживают во время рентгенографии, проводимой с какими-то другими целями. Так, одной пожилой женщине со сломанной рукой перед операцией нужно было сделать рентген, а снимок выявил рак легких, который никогда не проявлял себя никакими симптомами. Другому пациенту назначили компьютерную томографию для выяснения причины болей в области живота и случайно с помощью нее выявили рак почек, который затем был успешно прооперирован.

Если для вас диагностика рака началась с обнаружения какого-то подозрительного образования, то вы должны знать, что после этого, как правило, следуют многочисленные анализы, чтобы убедиться в злокачественности опухоли, ее расположении, а также безопасности и целесообразности хирургического вмешательства. На проведение всех этих анализов уходит немало времени, но сделать их просто необходимо. Идеальным исходом в таком случае должно стать полное удаление злокачественной опухоли, гарантирующее сведение к минимуму вероятности ее распространения.

Как и в случае с химиотерапией, методы хирургии постоянно совершенствуются, и появляются более точные технологии осуществления вмешательства, благодаря чему некоторые операции, ранее считавшиеся невозможными, теперь могут быть выполнены. Окончательное решение принимается хирургом и, разумеется, самим пациентом.

От квалификации хирурга и имеющегося в больнице оборудования также зависит, признают опухоль операбельной или нет.

Иногда случается, что один хирург решается оперировать опухоль, признанную неоперабельной другим, – свою роль в этом играет опыт, наличие специализированного оборудования, квалификация врача и инфраструктура вспомогательных служб больницы.

Несколько лет назад мне попался пациент, чей рак признали в другой больнице неоперабельным. Один крупный академический центр пришел к выводу, что такой диагноз был преждевременным. Пациент был разочарован своим первым хирургом и охотно согласился на операцию. Операция была проведена, но пациенту пришлось после нее провести девять недель в отделении интенсивной терапии, а когда его наконец-то выписали, он был слишком слаб, чтобы ходить самостоятельно. Кроме того, как и подозревал первый хирург, опухоль не удалось удалить полностью и ее немалая часть осталась нетронутой. Позже пациент сказал, что сожалеет по поводу того, что настолько поспешно пришел к заключению, что операция будет оптимальным решением. «Полагаю, я просто купился на тот факт, что кто-то решил, будто агрессивный подход является наилучшим методом».

Я говорю всем своим пациентам, что хирургическое вмешательство, равно как и химиотерапия, не гарантирует полного отсутствия рисков.

Если вам сказали, что проведение операции невозможно, имеет смысл задуматься о том, чтобы заручиться мнением другого специалиста. Порой мнение со стороны может кардинально изменить ситуацию.

Я знаю одного мясника, которому сделали операцию на пораженной раком гортани в крупном онкологическом центре. Хирург предупредил его, что одним из последствий операции будет хриплый голос, однако в последующие месяцы пациент обнаружил, что с голосом все стало намного хуже, чем он только мог себе представить. Он больше не мог криками привлекать покупателей на рынке и чувствовал себя подавленным из-за того, что больше был не в состоянии выполнять свою работу. Его сын переживал по поводу того, что отец впадет в депрессию, если не продолжит торговать. Опасаясь этого больше всего на свете, семья решила найти решение проблемы.

В один прекрасный день сын пациента сообщил мне, что они подобрали операцию, которая должна была восстановить больному нормальный голос, однако доступна она, как оказалось, только в другом штате. «Даже и не знаю, имеет ли смысл рассматривать эту операцию. Я в полной растерянности», – признался он. Первым делом я инстинктивно посоветовала быть осторожнее с поездкой в незнакомое место к незнакомому хирургу, особенно если учесть, что мясник жил в крупном городе с высокими стандартами лечения онкологии. Однако он настаивал на том, что операция выглядит «верным делом», так что я посоветовала ему обсудить этот вопрос со своим хирургом. Если используемая в другом штате технология оказалась бы действительно недоступной в местных больницах, то врач бы с радостью порекомендовал больному поехать туда, где такая возможность есть. Но если бы процедура оказалась непроверенной, небезопасной или попросту неприемлемой, то никто, кроме хирурга, не мог бы об этом судить лучше всего.

Мысль о том, чтобы «бросить вызов» их хирургу, привела сына пациента в ступор, так как ему не терпелось как можно скорее перевести отца в другой штат, но в конечном счете он воспользовался моим советом и был приятно удивлен тем, как все обернулось. Хирург понимающе отнесся к проблеме пациента и согласился, что эту новую операцию имеет смысл попробовать. Оба хирурга обо всем договорились, пациента отправили в другой штат, и его голос в итоге восстановился настолько, что он снова мог торговать на рынке уже через считаные недели. Чтобы исключить необходимость постоянных перелетов, послеоперационное наблюдение было организовано на месте с помощью первого хирурга. Это отличный пример того, какую пользу пациенту может принести мнение со стороны, а также активное взаимодействие между разными специалистами.

Если некоторые виды рака могут быть полностью излечены за счет операции, то в других случаях опухоль может быть признана технически операбельной – то есть операция возможна, – однако из-за ряда сопутствующих факторов ее проведение оказывается не самым оптимальным для пациента выбором.

Так называемые местнораспространенные болезни как раз и подпадают под эту категорию. В качестве примера можно рассмотреть местнораспространенный рак легких. При такой форме заболевания раковые клетки распространяются от легких к соседним лимфатическим узлам, но при этом не затрагивают отдаленно расположенные органы, такие как печень или кости. Другим примером является местнораспространенный рак поджелудочной железы, при котором возможность проведения операции напрямую зависит от близости злокачественной опухоли к крупным кровеносным сосудам. Существует множество других подобных примеров, и предпочтения пациента играют важнейшую роль в процессе принятия окончательного решения.

Вот несколько вещей, которые я предлагаю принять во внимание своим пациентам, когда встает вопрос о проведении операции. Операция по удалению опухоли может затянуться по непредсказуемым причинам, из-за чего риск послеоперационных и связанных с анестезией осложнений увеличится. Также может потребоваться провести дополнительное время в больнице, возможно – в отделении интенсивной терапии, а госпитализация неизбежно связана с риском инфекции, морального опустошения, неприятными процедурами, возможной необходимостью искусственного кормления и так далее. Кроме того, операция может стать только первым шагом противораковой терапии, требующей от пациента немало сил и энергии.

По этим и некоторым другим причинам даже в случаях, когда опухоль операбельна, хирург может рекомендовать воздержаться от операции, так как его опыт подсказывает ему, что рак на самом деле может быть более обширным или сложным для оперирования, чем на то указывают полученные снимки. Пациенты нередко удивляются тому, что у врачей возникают сомнения, несмотря на самые передовые технологии сканирования, однако любые снимки могут отображать далеко не всю информацию. Опытный хирург запросто может заключить, что вероятность распространения опухоли достаточно высокая для того, чтобы опасаться возможных осложнений после хирургического вмешательства. В некоторых ситуациях лучшее, на что только можно положиться, – это интуиция опытного хирурга.

Операция никогда не является полностью обособленной процедурой. Даже если у двух людей одна и та же разновидность болезни, операция никогда не принесет для них один и тот же результат. Хрупкая женщина с серьезной эмфиземой, которой постоянно необходимо носить с собой кислородный баллон, является неподходящим кандидатом для операции, даже если технически небольшую опухоль у нее в легких и можно удалить. Она попросту не переживет хирургического вмешательства. Таких пациентов чаще всего направляют к онкологу, чтобы тот предложил альтернативные варианты лечения.

Один хирург недавно высказался против агрессивного хирургического вмешательства в пораженную раком поджелудочную железу мужчины, который и без того был подвержен сильнейшему истощению и рисковал дальнейшим ухудшением своего состояния в случае продолжительной госпитализации. Операция на поджелудочной железе возможна только для пациентов в очень хорошей форме. Сам по себе возраст не может автоматически стать препятствием для проведения операции, однако наличие серьезных заболеваний может. Так, прогноз для женщины пятидесяти семи лет с сердечной и почечной недостаточностью гораздо более пессимистичный, чем для семидесятилетнего мужчины в хорошей форме и без серьезных проблем со здоровьем. Пациент с приобретенным слабоумием вполне может столкнуться с осложнениями, которые не угрожали бы ему в противном случае.

Когда поднимается вопрос о проведении операции, то следует рассматривать не только процедуру саму по себе, но также учитывать и общее состояние здоровья пациента, то, насколько он в хорошей форме.

Поговорите со своим терапевтом и членами своей семьи по поводу того, с какими осложнениями, как в физическом, так и в эмоциональном плане, вы можете столкнуться. Наконец, в пограничных случаях обязательно следует рассмотреть разумные альтернативы проведению операции. Возможно, окажется, что какой-то современный вид химиотерапии и/или лучевой терапии обещает дать аналогичный хирургическому вмешательству результат, и для вас будет куда лучше в таком случае отказаться от операции с целью максимального сохранения качества жизни.

К сожалению, во многих случаях рак диагностируют все-таки в более поздних стадиях, что исключает возможность проведения операции. Хотя в общем статистика выживаемости раковых больных заметно улучшается с каждым годом, по-прежнему многие пациенты диагностируются с запущенным раком, давшим метастазы, – в таком случае опухоль уже распространилась по всему организму. Как правило, такому раку приписывают самую высокую, четвертую стадию. Благодаря повсеместному использованию современных методов ранней диагностики рак груди с метастазами теперь обнаруживают только у десяти процентов женщин, и только у двадцати процентов пациентов с раком толстой кишки он оказывается в поздней стадии. В то же время более половины пациентов с раком легких или поджелудочной железы, а также порядка семидесяти процентов женщин с раком яичников узнают о своей болезни только тогда, когда она прогрессирует до более поздних стадий. Это происходит по той простой причине, что некоторые виды рака не вызывают ранних тревожных симптомов, а методы их диагностики используются не настолько широко.

На данный момент большинство случаев рака с метастазами не поддается лечению хирургическим путем, так как, по определению, болезнь вышла за пределы какой-то конкретной области организма. Как правило, онколог в такой ситуации прибегает к помощи того или иного вида химиотерапии в надежде одолеть с помощью нее прогрессировавшую болезнь. В некоторых же случаях, когда рак распространился только на очень ограниченную область в организме, все-таки существует возможность его хирургического удаления и как следствие – продления жизни пациента. В былые времена рак толстой кишки, распространившийся на печень, считался неизлечимым. Теперь же достижения современной медицины позволяют онкологу и хирургу за счет совместной работы добиться удаления распространившейся на печень опухоли. Тем не менее такие случаи по-прежнему остаются редкостью – опухоль должна быть небольшого размера и расположена в нужном месте. Точно так же нейрохирург может удалить метастазы в головном мозге при условии, что до них можно добраться. Всегда приятно видеть, как пациент полностью восстанавливается после подобного хирургического вмешательства и способен продолжать выполнять привычные для него действия, не теряя при этом равновесия и не впадая в эпилептический припадок.

Если у вас рак в запущенной форме, то вам все-таки может понадобиться операция для борьбы с уже возникшими или предполагаемыми в будущем осложнениями, однако для полного излечения болезни врачи будут все же полагаться на другие виды терапии. Одному моему пациенту не так давно вырезали в ходе артроскопической операции почку, так как злокачественная опухоль в ней постоянно приводила к кровотечению и вызывала инфекцию. Почка была удалена для улучшения качества жизни, однако ему все равно нужна была химиотерапия, чтобы уничтожить оставшийся рак.

Для большинства пациентов с прогрессировавшим раком операция оказывается бесполезной и даже разрушительной мерой, так как нисколько не способствует продлению жизни и даже, наоборот, может ее уменьшить из-за связанных с ней осложнений.

Уверена, что кто-то из лучших побуждений уже рассказал вам, что он знает человека с тем же видом рака, что и у вас, кому операция помогла вылечиться. Подобно большинству людей, вам, скорее всего, будет любопытно узнать об этом подробнее. Неизвестно почему, но многие пациенты настойчиво стремятся сравнивать свою ситуацию с судьбой других больных. Некоторые ошибочно полагают, что операцию они не получили из-за недостатка связей либо же из-за неправильной диагностики лечащих их врачей. Другие недовольны, так как им просто сказали, что опухоль неоперабельная, не удостоив их более подробными объяснениями. Третьи не унимаются и настаивают, что другому пациенту в аналогичной ситуации операцию сделали, а им по какой-то причине не хотят. Надеюсь, теперь-то вы понимаете, что, как правило, это объясняется тем, что в каждом конкретном случае приходится учитывать множество различных факторов.

Многие опасения или подозрения с вашей стороны могут быть сведены на нет, если вы будете стремиться к максимально открытому диалогу с врачами. Запишите имеющиеся у вас вопросы на бумаге и поделитесь ими со своим терапевтом, онкологом и другими квалифицированными специалистами, у которых наблюдаетесь. Более подробная информация по поводу расположения опухоли или ее разновидности может оказаться достаточной для того, чтобы прояснить ситуацию.

Сегодня принято, что пациент или онколог могут консультироваться с более чем одним хирургом при возникновении сомнения по поводу целесообразности операции, так что смело ищите возможность узнать мнение другого специалиста, если полученная информация вас не убедила.

В целом хирург никогда не откажет вам в проведении операции, если шансы на успех в вашу пользу. Если же потенциальная польза от хирургического вмешательства минимальна и оно может принести только еще больше вреда, то разумным решением будет отказаться от этой затеи. Стоит ли говорить, что иногда и сами пациенты, взвесив все за и против, отказываются от операции. Не стоит колебаться с таким решением, если вы чувствуете, что серьезная операция будет для вас лишним испытанием. Помните, что если вы потратите немного времени на анализ некоторых деталей, касающихся вашего рака, а также его связи с общим состоянием вашего здоровья и целями, которые вы ставите перед собой, то сможете оградить себя от оставшихся без ответа вопросов и глубоких сожалений.

Ключевые идеи

• Многие виды рака, особенно диагностированные в поздней стадии, не поддаются лечению с помощью операции.

• Операция не всегда означает полное исцеление. Узнайте, какие именно цели ставятся перед операцией, а также какие другие виды противораковой терапии вам понадобятся.

• При необходимости без колебаний спрашивайте мнение специалиста со стороны.

• Перед тем как дать согласие на операцию, хорошенько разберитесь с ее ожидаемыми последствиями.

• Нет ничего противоестественного в отказе от операции, если представленная информация не соответствует вашим ожиданиям. Мнение пациента всегда учитывается в первую очередь.

Глава 13. Могу ли я принять участие в клиническом исследовании?

«Я готов ухватиться за любую соломинку – да хоть стать подопытным кроликом в одном из этих исследований». В целом Мартин довольно неплохо реагировал на стандартное лечение на протяжении двух лет, пока болезнь не начала прогрессировать, спровоцировав резкое ухудшение его состояния. На протяжении нескольких следующих месяцев он прошел через ряд других доступных видов терапии, однако, к его огромному разочарованию, их эффект оказался весьма краткосрочным. Он всегда был в хорошей форме и даже теперь, несмотря на болезнь, не мог сидеть сложа руки. В дни, когда боль удавалось утихомирить, он наслаждался чтением книг или возился в своей мастерской. Когда усталость заявляла о себе, он проводил время на диване, однако старался всегда нагружать свой мозг разгадыванием кроссвордов. Стоит ли удивляться, что к подобным новостям с моей стороны он был не особо готов. Он был не только разумным и проницательным человеком, но также обладал самой настоящей жаждой жизни. «Я понимаю, что меня нельзя вылечить, но я готов попробовать что угодно, лишь бы выиграть хоть немного времени». Мы завели разговор о поиске подходящего клинического исследования, а также о том, какие последствия для здоровья оно может за собой повлечь. К счастью, через месяц после нашего разговора начались клинические испытания нового лекарства, и я предложила кандидатуру Мартина. Оказалось, что он соответствует всем необходимым критериям, и Мартина такая возможность невероятно воодушевила. К собственной радости, он обнаружил, что переносит новую терапию гораздо лучше, чем любую из предыдущих. Болезнь продолжала оставаться под контролем, а его качество жизни – довольно хорошим намного дольше, чем кто-либо из нас только мог себе представить. Когда традиционные методы лечения оказались не в силах остановить болезнь и она начала агрессивно распространяться по организму, Мартин уже понимал, что ему осталось немного. Новое же лекарство стало для Мартина, по его словам, самым настоящим спасением. Разумеется, было здорово видеть его в хорошем самочувствии и с надеждой в глазах.

Воодушевившись примером Мартина, я предложила другому своему пациенту, Сергею, тоже принять участие в исследовании. Он был помладше Мартина, однако в остальном их ситуации были во многом похожи. Когда спустя полтора года химиотерапия в итоге оказалась безрезультатной, ухаживающая за ним дочь хотела во что бы то ни стало попробовать что-нибудь еще. Я была далеко не уверена в том, что Сергей заинтересуется новым исследованием, однако все же подняла этот вопрос в разговоре с ним, желая проинформировать его по поводу этой возможности. Как я и ожидала, сначала он отказался, однако позже, посоветовавшись с дочерью, передумал и решил все же дать новому лекарству шанс. К несчастью, для Сергея все сложилось далеко не так хорошо, как для Мартина.

С самого начала Сергею не понравилась необходимость часто сдавать кровь на анализ, совершать длительные поездки и подолгу ждать в клинике своей очереди. Он жаловался, что уже в первый месяц столкнулся со всеми перечисленными побочными эффектами, однако до сих пор никакой пользы для себя не почувствовал. Тем не менее он, будучи сильно недовольным, продолжал участвовать в исследовании еще несколько недель. Затем, когда он уже собирался выйти из программы, Сергей столкнулся с неожиданной очень серьезной аллергической реакцией, и его пришлось госпитализировать с сыпью, почечной недостаточностью и делириозным синдромом (в простонародье – белая горячка. – Примеч. пер.). В предсмертном состоянии он провел в больнице две недели. Стоит ли говорить о том, что Сергей прекратил какое бы то ни было лечение. После того как он пришел в себя, то признался, что жалеет о времени, съеденном участием в исследовании. «Если бы я хорошенько все обдумал, то вместо этого лучше поехал бы на рыбалку». При этом он не верил, что хоть кому-то из участников исследования оно пошло на пользу.

С тех пор эти два примера служат мне хорошим напоминанием о том, что нужно более тщательно отбирать пациентов для клинических исследований. Если вы уже попробовали все существующие методы лечения вашего рака, то вполне естественно задаться вопросом, остался ли для вас еще хоть какой-то вариант. Возможно, вы слышали про какой-то революционный метод лечения, разрекламированный средствами массовой информации, – к ужасу многих онкологов, пациенты черпают слишком много информации из сенсационных телешоу, которые с реальной жизнью имеют мало общего.

Если вам пришлось каким-то образом столкнуться с раком, то наверняка вы слышали про клинические исследования в этой области и, возможно, держите ухо востро по поводу того, что может принести пользу вам или вашим близким. По всему миру постоянно проводятся сотни различных клинических испытаний. Одни из них только что были запущены, другие находятся уже в завершающей стадии, однако цель у всех одна – найти новый способ борьбы с раком или усовершенствовать один из старых. Исследования могут принести как пользу, так и вред, так что если вы обдумываете, не принять ли в одном из них участие, то настоятельно рекомендуется тщательно ознакомиться со всеми плюсами и минусами. Хотя пациенты и подписывают заявление об информированном согласии, качество и объем предоставляемой и усваиваемой ими информации постоянно становятся предметом споров в медицинском сообществе. Все прекрасно понимают уязвимость пациентов, безуспешно попробовавших все традиционные методы лечения и готовых ухватиться за любую попавшуюся соломинку, так что врачи изо всех сил стараются обеспечить им дополнительную защиту. Таким образом, чрезвычайно важно хорошенько изучить информацию по вашему конкретному исследованию, указанную в подписываемой вами форме, однако мне также хотелось бы потратить немного времени на то, чтобы проинформировать вас о некоторых основных моментах, связанных с клиническими исследованиями.

Клиническое исследование, по сути, представляет собой эксперимент, в рамках которого испытывается эффективность какого-то нового лекарства для отдельно взятой болезни. Исследуемое лекарство может быть представлено в форме таблеток, инъекций, внутривенной химиотерапии или кожных пластырей. Развитие наших знаний о природе рака привело к взрывному увеличению количества проводимых клинических исследований, так как ученым не терпится проверить полученные в лабораторных условиях результаты на реальных больных. Если в былые времена клинические испытания можно было проводить только в крупных больницах с развитой инфраструктурой, то теперь даже небольшие региональные центры могут принять участие в исследованиях, которые оказываются им по силам. Чаще всего их проведение требует настолько больших затрат, что они нередко финансируются со стороны, в том числе – фармацевтическими компаниями, которые, естественно, заинтересованы в успехе их продукции. Крупные фармацевтические компании нанимают специальных людей для составления описания предлагаемых лекарств и разработки сценария клинического исследования. Не секрет, что они нередко платят людям, принимающим ключевые решения, чтобы последние положительно высказывались по поводу их продукции. Компания может заработать целое состояние на успехе одного-единственного лекарства от рака, так что неплохо было бы иметь в виду, что отчеты об исследованиях могут оказаться несколько предвзятыми.

Теперь мне хотелось бы поговорить о различных видах клинических исследований, так как это может сыграть существенную роль при оценке потенциальной пользы от участия в них. Исследования фазы I и II[3] соответствуют ранней стадии испытаний препарата. Они предназначены для получения ответов на самые основные вопросы, такие как: безопасно ли использовать лекарство на людях? Какова оптимальная дозировка лекарственного средства? Связано ли его применение с какими-либо неприемлемыми побочными эффектами? В рамках исследований фазы I оценивается реакция на препарат у относительно небольшой группы людей, определяется наилучший способ его введения в организм, а также оптимальная дозировка лекарства. В рамках испытаний фазы II пробному лечению подвергается уже большее количество пациентов. Ученые изучают эффективность препарата, а также продолжают оценивать безопасность его применения. Для так называемых «положительных» результатов таких исследований в ранних фазах нет сколько-нибудь четкого определения. Положительное заключение по итогам испытаний может означать, что небольшая группа пациентов не была подвержена сильным побочным эффектам. Либо же это может говорить о снижении уровня биологических маркеров опухоли – белков, выделяемых раковыми клетками, или об улучшении других микроскопических показателей, связанных со злокачественным образованием.

Важно понимать, что исследования ранних фаз не ставят перед собой целью вылечить пациентов – это лишь первые шаги, предпринимаемые компанией для проверки своих гипотез. Многообещающая на бумаге идея не превращается автоматически в положительный результат для пациентов – на самом деле большая часть исследований – порядка девяноста процентов – не продвигаются дальше первой и второй фазы. Именно по этой причине лекарства, доказавшие свою эффективность в борьбе с раком, становятся такими дорогими – компаниям приходится компенсировать затраты на предыдущие исследования, не принесшие никаких результатов.

В исследованиях фазы III принимают участие уже сотни или даже тысячи пациентов, чтобы сравнить тестируемое лекарство либо с традиционным широко применяемым средством, либо с плацебо (пустышкой, применение которой не приносит никаких результатов). Это делается для того, чтобы установить, является ли новый препарат лучше, хуже или ничем не отличается от существующих аналогов. Исследования фазы III зачастую называют «золотым стандартом» исследований, так как проведенное в соответствии с регламентом исследование обеспечивает онкологов жизненно важной практической информацией для принятия решения по поводу использования этого лечения для своих текущих пациентов. Их результат, который зачастую торжественно представляется на крупных медицинских конференциях, может за один день изменить процесс лечения пациента. Я никогда не забуду, как возвращалась домой после крупной международной конференции и в аэропорту случайно подслушала, как один мужчина – должно быть, онколог, тоже принимавший участие в конференции, – звонил своей маме: «Мам, я только что слышал доклад по очень многообещающим результатам нового метода лечения рака поджелудочной. Скажи своему врачу, чтобы он повременил с химией и дождался меня. Может быть, он еще просто не в курсе».

Я неоднократно становилась счастливым свидетелем того, как обнародование результатов этих крупных исследований на самом деле помогало моим пациентам, и, оглядываясь назад всего на десять лет в своей практике, я не могу не отметить, насколько сильно поменялась ситуация в лучшую сторону именно благодаря хорошо проведенным клиническим исследованиям. Тем не менее, поскольку полученные в рамках исследования данные могут быть интерпретированы с большим пристрастием, поразительный результат на бумаге далеко не всегда соответствует тому, что происходит в реальности.

Если клиническое исследование показало лишь незначительный эффект от препарата – например, задержку развития рака на четыре месяца или увеличение продолжительности жизни на месяц, – то такой результат нередко можно списать на погрешность испытаний. Кроме того, хотя мы и видим, что научные журналы пестрят сообщениями об исследованиях с положительным результатом (пусть даже и незначительным), важно понимать, что огромное количество неудачных испытаний, которые не смогли подтвердить преимущество нового лекарства перед существующими аналогами, остаются неопубликованными, даже если они несут в себе не менее важную для ученых информацию.

«Доктор, племянник моей подруги днями и ночами работает в лаборатории, занимающейся исследованиями методов лечения рака, – как же тогда получается, что для моей болезни не придумали ничего нового? Какой толк тогда в этих исследованиях?» Эта пациентка задала мне очень хороший вопрос. Несмотря на то что постоянно запускаются все новые и новые клинические исследования, по-прежнему очень сложно определить, какие из них были проведены на самом деле качественно и на достаточно большой группе пациентов, чтобы можно было сделать какие-либо осмысленные выводы. Более того, испытываемое лекарство может попросту не выдержать неизбежного генетического и биологического разнообразия пациентов, его принимающих. Именно по этой причине лекарства, продемонстрировавшие свою эффективность в контролируемой среде на относительно небольшой группе пациентов, далеко не всегда действуют настолько же хорошо для более широкой популяции. Пациенты, принимающие участие в исследованиях, проходят тщательный отбор и постоянно находятся под наблюдением. Как правило, это относительно молодые и крепкие люди, которым медсестры постоянно напоминают принимать назначенное лекарство, которых постоянно обследуют для выявления мельчайших изменений, а испытываемые ими побочные эффекты немедленно принимаются во внимание. Любой онколог вам подтвердит, что подобные условия не соответствуют пациентам «в реальной жизни», которые, как правило, более пожилые и страдают от ряда дополнительных хронических и других заболеваний.

Я обращаю ваше внимание на все вышеизложенное не потому, что хочу лишить вас малейшей надежды на клинические исследования, – я просто хочу, чтобы вы трезво смотрели на вещи. Лекарства, проходящие исследования фаз I и II, смогут появиться на рынке только через долгие годы, а большинство из них, как бы ни было это прискорбно признавать, в конечном счете оказываются неэффективными, даже несмотря на первоначальные многообещающие результаты. Лекарствам в исследованиях более поздних фаз тоже потребуются многие годы на окончательное одобрение, даже если их потенциальная польза будет подтверждена и другими учеными. Контрольно-надзорные органы в разных странах предъявляют различные требования к одобряемым лекарствам, которые зависят от их цены, продемонстрированной эффективности и многих других факторов. Например, в Австралии пациенты могут обнаружить, что некоторые виды противораковой терапии, применяемые в США и других странах, у них в стране не субсидируются государством. Как правило, это связано с тем, что австралийское правительство, которое финансирует здравоохранение, по каким-то причинам приходит к выводу, что соотношение цена/польза неоправданно высоко, либо же для лечения существуют другие разумные альтернативы. Иногда правительство попросту выжидает, стараясь договориться с фармакологической компанией по поводу стоимости препарата.

Все мы прекрасно знаем, что в науке в целом, и в медицине в частности, всегда есть место счастливой случайности, когда неожиданное открытие позволяет помочь огромному количеству пациентов.

Тем не менее, если вы становитесь участником исследований ранних фаз какого-то препарата, то вы должны понимать, что вероятность положительного результата от этого исследования лично для вас крайне мала, – чаще всего речь идет о менее чем пяти процентах. Как-то раз Сергей, потерпевший серьезную неудачу с клиническим исследованием, спросил у меня, почему вообще врачи пытаются лечить рак лекарствами, в эффективности которых никто не уверен и которые могут нанести пациенту серьезный вред или даже привести к его смерти. В том-то и дело – препарат предлагается не в качестве лечения, а скорее в экспериментальных целях.

Лекарства, добравшиеся до первичных испытаний на людях, предварительно тестируются на лабораторных животных, которых намеренно разводят с целью образования у них какой-то конкретной опухоли. Получив обнадеживающие результаты в лаборатории, фармацевтическая компания предлагает выступить спонсором в клинических испытаниях нового препарата, чтобы понять, можно ли полученный результат экстраполировать на людей. Клинические испытания в солидном медицинском центре проводятся под строжайшим надзором. Больничный комитет по этике должен предварительно одобрить проведение исследования на людях. Ученые, руководящие испытаниями, проводят обучение по использованию нового препарата, а также тщательно изучают его ожидаемые побочные эффекты. Каждый участник исследования подписывает заявление об информированном согласии, в котором простым языком изложена вся связанная с исследованием информация. Координаторы постоянно следят за состоянием пациентов на протяжении всего исследования. В рамках так называемого слепого исследования участники не знают, принимают они активное вещество или пустышку.

Тем не менее, даже если вы попали в группу, тестирующую настоящее лекарство, вы должны понимать, что ранняя фаза исследований по своей природе подразумевает возможность проявления непредсказуемых побочных эффектов, а также потенциальное отсутствие каких бы то ни было положительных результатов. Это происходит потому, что именно в рамках клинических испытаний ученые-медики и собирают информацию о новом для них препарате. Пациенты испытывают сильнейшее разочарование, когда у них складывается впечатление, будто они «открыли подноготную» исследований ранних фаз после того, как болезнь прогрессировала дальше.

Итак, имеет ли вообще смысл принимать участие в таких исследованиях? Я думаю, что на этот вопрос можно смело дать утвердительный ответ, при условии, конечно, что вы все хорошенько продумали и полностью отдаете себе отчет, на что подписываетесь. В конце концов, даже самые успешные и распространенные методы лечения начинают повсеместно использоваться только после того, как пройдут полноценную проверку всеми фазами клинических испытаний. Необходимы годы терпения со стороны исследователей, тысячи испытуемых пациентов, а затем десятилетия активного применения препарата на практике, чтобы как полностью оценить потенциал воздействия, так и составить полный список побочных эффектов нового лекарства от рака. Мы находимся в непомерном долгу у пациентов, которые поступились своими временем и силами во благо следующим поколениям. На самом деле участие в исследованиях на раннем этапе по большей части означает лишь вклад в развитие медицины для более эффективного лечения пациентов в будущем. Конечно, вероятность того, что исследование принесет пользу лично вам, существует, но она крайне мала. Скорее всего, клиническое исследование не продлит вашу жизнь, хотя, не исключено, и поможет облегчить некоторые из неприятных симптомов. Исследования ранних фаз предназначены не только для тестирования новых лекарств, но также и для изучения поведения опухоли. Участие в исследовании подразумевает частые походы к врачу и постоянный мониторинг вашего состояния с помощью анализов крови, снимков и, в некоторых случаях, биопсии. Для некоторых пациентов частые обследования помогают удовлетворить их любопытство касательно их успехов, однако большинство находят постоянные поездки в больницу весьма утомительным занятием, а сами анализы неприятными или даже болезненными.

Таким образом, если вы задумываетесь о принятии участия в клиническом испытании, то первым делом было бы неплохо задуматься о частоте и дальности необходимых для этого поездок. Подумайте, выдержите ли вы такую нагрузку? Готовы ли вы на частые обследования? Сможете ли вы принять дополнительные вспомогательные меры – найти человека, который будет вас возить на машине или просто сопровождать в поездках, снять жилье неподалеку от места проведения исследования, и так далее? Постарайтесь понять, принесет ли вам непосредственное участие и эксперименте чувство удовлетворения. Возможно, правдиво ответив себе на эти вопросы, вы сможете избавить себя от ненужных сожалений по поводу потраченного времени в будущем. Некоторым пациентам важно попробовать все, что только попадется им под руку, однако многие другие настолько намучились с традиционным лечением, что им попросту хочется немного притормозить, чтобы насладиться оставшимся сроком. Умерьте свои ожидания и успокойте своих близких. Трезвый взгляд на природу клинических испытаний в ранних фазах пойдет на пользу вам и вашей семье.

Если вам не по душе испытания первой и второй фазы, то, может быть, имеет смысл поискать подходящие испытания фазы III? В отличие от первых двух, третья фаза относится к более серьезным исследованиям результатов лечения, успешно прошедшего предварительные испытания на людях. Исследования фазы III называют также рандомизированными контролируемыми или двойными слепыми исследованиями – это означает, что ни врач, ни пациент не знают, кому из испытуемых досталось тестируемое лекарство, кому его традиционный аналог, а кому и вовсе пустышка. Благодаря такому подходу имеется возможность непредвзятой оценки эффективности препаратов. Целью некоторых исследований является подтверждение того, что новое лекарство не уступает широко используемому в практике, в то время как на другие возлагается надежда доказать преимущество нового метода лечения. Иногда единственным способом получения новой многообещающей противораковой терапии является участие в клинических испытаниях, так как новый метод лечения не получил еще окончательного одобрения для его повсеместного применения.

Некоторые исследования, хотя далеко и не все, являются «гибридными» – это означает, что при отсутствии результата с одним из препаратов пациенту автоматически назначается другой. Если изначально вы получали пустышку, то переход на новое лекарство может принести положительные результаты.

Все проблемы с транспортировкой, указанные в отношении исследований фазы I и II, автоматически относятся и для клинических исследований фазы III. Вы по-прежнему должны быть в хорошей физической форме, быть готовы к постоянным поездкам и анализам, а также понимать, что далеко не все побочные эффекты новых лекарств предсказуемы или дают о себе знать сразу. Тем не менее, с учетом того факта, что новое лекарство изучается на протяжении более продолжительного периода времени, а также прошло отсеивание в рамках исследований фазы I и II, говорит о том, что вероятность на успех у препаратов, участвующих в исследованиях более поздних фаз, гораздо выше. Этот вопрос, разумеется, следует подробно обсудить со своим онкологом, который может выразить свое мнение, руководствуясь предварительным отчетом о проводимом исследовании, общей реакцией медицинского сообщества на практическую пользу предлагаемой терапии, а также опытом других пациентов, уже прошедших через это исследование. Вам также следует в обязательном порядке тщательно изучить форму об информированном согласии, требуя от врача объяснения любых спорных моментов простым языком. Слишком многие пациенты подписывают этот документ, не задавая лишних вопросов.

Разумеется, нужно доверять своему врачу, и он обязательно будет действовать исключительно в ваших интересах, однако подопытным кроликом становитесь именно вы. Изучите в мельчайших деталях, через что именно вам предстоит пройти.

Участие в клинических испытаниях во многих областях онкологии остается довольно-таки редким явлением. Менее пяти процентов пациентов соглашаются принять участие в исследованиях, из-за чего онкологи оказываются под постоянным давлением необходимости поиска участников. Единственный способ добиться успеха в совершенствовании противораковых терапий – это проведение исследований в соответствии с самыми высокими стандартами. В зависимости от того, где именно вы проходите лечение, врачи могут относиться к этому вопросу как с энтузиазмом, так и довольно пассивно. Университетские клиники, как правило, проводят больше исследований, и персонал здесь более активно набирает для них участников, в то время как частные или небольшие региональные больницы могут просто не иметь необходимой для этого инфраструктуры. Тем не менее, независимо от того, принимает ли ваша больница или ваш онколог лично участие в программе, вы имеете полное право узнать, можете ли вы принять участие в проводимых исследованиях, и ваш онколог обязательно подскажет, куда следует обратиться по этому вопросу.

Многие пациенты поражают энтузиазмом: они жертвуют своим драгоценным временем и своими силами, принимая участие в исследованиях во благо будущих пациентов. Для некоторых исследование становится возможностью получить выгоду именно для себя, чему радуются не только сами пациенты, но и лечащие их врачи.

Самое главное для успешного участия в клинических исследованиях – будь то первая, вторая или третья фаза – отчетливо понимать, чего именно от них следует ожидать и насколько они соответствуют целям вашего лечения.

Ключевые идеи

• Клиническое исследование далеко не всегда ставит перед собой целью вылечить участвующих в нем пациентов. Это скорее эксперимент, в рамках которого оценивается эффективность лекарства или лечебной процедуры. Многие тестируемые лекарства так никогда и не попадают в широкое применение.

• Вероятность положительных результатов исследования на ранних этапах именно для вас крайне мала, и основную пользу ваше участие принесет именно будущим пациентам.

• Клинические исследования на более поздних этапах могут стать для вас возможностью получения доступа к эффективному лечению, которое пока не стало доступно повсеместно. Тем не менее вам необходимо выяснить, какие последствия будет нести для вас лечение с точки зрения транспортировки, факторов риска и потенциальной пользы.

• Изучите написанную доступным языком предоставленную информацию, касающуюся лечения, и всегда без колебаний задавайте врачам любые возникшие у вас вопросы.

Глава 14. Что будет, когда я закончу курс лечения?

Если вы наконец закончили лечение своего рака, то вас можно только поздравить. Даже у самых волевых пациентов, как они сами признаются, бывают дни, когда они не уверены в том, что смогут продержаться до конца.

Как уже отмечалось выше, некоторые по разным причинам решают прервать лечение: либо оно перестает быть в их интересах, либо их на это вынуждают чрезмерно проявляющиеся побочные эффекты. Некоторым людям во время лечения становится настолько плохо, что такие пациенты просто не в силах продолжать лечение, в то время как у других складывается впечатление, что они просто не в состоянии ничего планировать заранее, и химиотерапия для них превращается в бесконечную пытку. Так что если вы один из тех, кому удалось завершить намеченный курс лечения в установленные сроки, вы имеете полное право вздохнуть с облегчением. Теперь вы откроете для себя, что многочисленные анализы крови уже нужно сдавать не так часто, равно как и ездить в больницу или ходить на прием к онкологу. Больше не нужно подолгу ждать своей очереди в приемной, понимая, что стоит онкологу освободиться на пару минут позже, ваша боль усилится, а рвота ждать не будет.

Химиотерапия – это такой тип лечения, который запросто может растянуться на месяцы, а иногда даже и на годы.

В наши дни пациенты могут проходить химиотерапию или таргетную терапию неограниченный промежуток времени – до тех пор, пока в состоянии переносить последствия такого лечения. Помимо этого, в рамках лечебного процесса может быть проведена операция, назначен курс радиотерапии и всевозможные таблетки, а также другие медицинские процедуры. Тем не менее для большинства пациентов лечение, по крайней мере в случае с химиотерапией, в какой-то момент неизбежно подойдет к концу.

В наши дни рак удается вылечить все чаще и чаще. Две трети пациентов, у которых диагностируют рак, теперь остаются в добром здравии и через пять лет после обнаружения болезни, а новые методы лечения способны продлить их жизнь на еще более длительный срок. Таким образом, велики шансы, что вы окажетесь в числе этих счастливчиков.

«Завершение химиотерапии стало для меня огромным облегчением. Мои друзья устроили мне потрясающую вечеринку – как же было здорово снова насладиться вкусом еды!» Чувство облегчения и желание отпраздновать являются естественными последствиями завершения химиотерапии. Первая и вторая годовщины окончания химиотерапии становятся важнейшими рубежами, особенно если нет никаких признаков возвращения болезни. Для многих пациентов отсутствие рака через три или пять лет можно рассматривать, по сути, как исцеление.

Пациенты часто интересуются, когда можно уже спокойно говорить о том, что рак побежден. «Прошло уже шесть лет. Можно ли теперь сказать, что у меня ремиссия, или же мне стоит по-прежнему беспокоиться?» Когда человеку удаляют аппендикс, то можно уверенно сказать, что аппендицит его больше не побеспокоит. Когда удаляют желчный пузырь, то и связанный с ним колит остается в прошлом. Возможность снова двигать рукой явно дает понять, что поломанная кость успешно срослась. Когда же дело касается рака, то ничего нельзя утверждать наверняка. Даже если статистически риск рецидива и низкий, он всегда будет больше нуля.

Некоторые пациенты рассказывают истории про то, как у одного их друга рак вернулся спустя десятилетия, или про соседа, у которого вскоре после успешного исцеления одного вида рака развился новый. Хотя вероятность рецидива рака со временем действительно уменьшается, осознание того, что когда-либо он может вновь заявить о себе, доставляет бесконечное беспокойство. «Я не боюсь смерти в случае возвращения болезни. Что меня страшит, так это бесконечные анализы, поездки и сильнейший эмоциональный стресс», – признался как-то раз один из пациентов. Другого пациента больше всего раздражало ожидание: «Именно неведение делает ситуацию такой тяжелой».

Некоторое волнение, особенно в первые годы после окончания лечения – довольно привычное дело. Конечно, вы наслаждаетесь свободой от частых походов к онкологу или сеансов химиотерапии, однако прекращение этих ритуалов также лишает вас и чувства уверенности, связанного с постоянным медицинским наблюдением. Теперь никто больше не осведомляется о ваших симптомах, не измеряет ваши вес и давление, не осматривает ваши распухшие лодыжки и не устраивает регулярных обследований различных повреждений на коже. Никто не напоминает вам, что пора выписать новый рецепт или что не стоит налегать на алкоголь. Теперь вам самому нужно разбираться с этим надоедливым кашлем, так как больше никто не скажет: «Раз уж вы здесь, давайте я посмотрю заодно и это».

Если во время лечения у вас возникло ощущение, что вы оказались лишены контроля над ситуацией, то теперь, хотите вы этого или нет, все опять вернулось в ваши руки. Теперь к врачу нужно ходить не чаще чем раз в несколько месяцев и консультации кажутся намного короче, так как за ними больше не следует детальный разговор с медсестрой из отделения химиотерапии, фармацевтом или социальным работником. Многие пациенты – иногда к своему ужасу – понимают, что если для больных, проходящих химиотерапию, всегда существует возможность быстрого доступа к услугам врачей, медсестер и отделения интенсивной терапии, то остальным приходится ждать своей очереди гораздо дольше.

Наблюдение за пациентами после прохождения химиотерапии длится, как правило, где-то в промежутке от трех до пяти лет и даже дольше, в зависимости от конкретных обстоятельств. Онколог может попросить вас время от времени сдавать какие-то анализы и делать необходимые снимки. Онкологи все чаще и чаще начинают признавать, что во многих из этих анализов нет такой уж сильной необходимости, они никак не влияют на конечный результат и, по факту, иногда случайно наносят пациенту вред и провоцируют ненужное волнение. Мнение онкологов по этому вопросу может сильно отличаться. Если вы переживаете, что онколог вашего друга направил его на гораздо большее количество анализов, чем вас, то не давайте сомнениям себя мучить – попросите объяснить ситуацию.

Запомните, больше – не всегда лучше. Кроме того, не стоит забывать, что продолжительность и качество специального наблюдения для каждого пациента строго индивидуальны.

Если диспансерное обследование должно вот-вот закончиться, то у вас, скорее всего, состоится разговор с вашим терапевтом по поводу того, кто именно будет наблюдать за вами в дальнейшем. Это может быть сам ваш терапевт, участковая медсестра или какой-то другой специалист.

Переживания по поводу результатов анализов являются довольно распространенной практикой, и если со временем они и уменьшаются, то для некоторых пациентов так никогда и не проходят полностью. «Я понимаю, что это глупо, но перед походом к вам я всю неделю не могу уснуть». Некоторые описывают растущую панику при приближении дня консультации. Это абсолютно нормально. Чтобы сдержать волнение и эффективно с ним бороться, вы должны принимать непосредственное активное участие в своей дальнейшей судьбе с медицинской точки зрения.

Если вам никогда не хватало времени или сил, чтобы больше узнать про свою болезнь и вы просто сосредотачивались на текущем лечении, то завершение противораковой терапии – отличный повод, чтобы еще раз все детально обсудить со своим онкологом. Помните, что глупых вопросов не бывает. К таким важным вещам, с которыми вам не помешало бы разобраться, можно отнести то, как вы заболели раком, где или как его обнаружили, какое лечение вам было назначено и какой результат оно принесло. Если вы по-прежнему страдаете от каких-либо побочных эффектов, то ожидается ли избавление от них, и если да, то в течение какого периода времени? Расшатанная нервная система восстанавливается чрезвычайно медленно, в то время как изжога может пройти очень и очень быстро. На восстановление былой силы ослабших мышц могут уйти месяцы, в то время как тошнота может перестать причинять беспокойство уже через считаные дни. Спросите, можете ли вы сделать что-то, чтобы ускорить процесс реабилитации, начиная от легких упражнений и физиотерапии и заканчивая употреблением препаратов для борьбы с симптомами, приносящими наибольшее беспокойство. Узнайте, нужно ли вам обратиться еще к какому-нибудь специалисту. Так, например, понадобится ли вам через год-два сделать колоноскопию? Следует ли вам продолжать ходить к физиотерапевту? Подходящее ли сейчас время, чтобы обратиться к врачу по поводу проблем с сердцем, повышенным уровнем сахара в крови или любыми другими неприятностями со здоровьем, возникшими в ходе химиотерапии? Нужно ли вам встретиться с хирургом, чтобы обсудить пластическую операцию на груди или перестановку калоприемника?

Несмотря на то что некоторым пациентам и кажется, что онколог должен быть в курсе всех деталей и им не нужно ему ни о чем напоминать, на самом деле никто лучше вас самих не позаботится о вашем собственном здоровье. Помогите своему онкологу разработать для вас план дальнейших действий.

Некоторые пациенты испытывают чувство растерянности, когда им толком не объясняют, насколько удачно сложилось лечение. «Я не имею ни малейшего представления, что думает по этому поводу мой онколог. Только и слышу от него, что все выглядит многообещающе. Я не понимаю, что именно это значит – исчезла ли опухоль, либо просто уменьшилась в размерах. Не знаю, что отвечать на расспросы жены». Чтобы избежать подобного недопонимания, вам следует разобраться, в чем именно будет заключаться последующее наблюдение за вами. Узнайте у своего онколога, какие анализы вам нужно будет сдавать, как часто, для чего они нужны, а также, что немаловажно, чего они не в состоянии предсказать. Как я уже отмечала ранее, профессиональные рекомендации существуют в изобилии, однако в каждом конкретном случае все зависит от множества факторов, в том числе вашего типа рака, вашего возраста и сопутствующих заболеваний.

Если вы наблюдаетесь у нескольких врачей – например, у хирурга, онколога и специалиста по лучевой терапии, – убедитесь, так ли уж необходимы все назначенные вам разными специалистами анализы и не дублируют ли одни из них другие.

Это распространенная проблема, которая связана с дополнительными неудобствами, пустой тратой ресурсов и лишним стрессом. Я призываю вас лишний раз убедиться вместе со своим онкологом в необходимости всех запланированных анализов. Если нет никакой потребности в том, чтобы в ограниченный период времени повидаться со всеми своими врачами, участвующими в лечении рака, то узнайте, можно ли ходить к ним на прием по очереди. Многие пациенты первые несколько лет по очереди ходят на прием к своему хирургу и онкологу. Как и в случае с онкологом, другие специалисты также должны держать в курсе вашего терапевта – при необходимости без малейших колебаний напоминайте им об этом. Когда дело касается вашего здоровья, стеснению быть места не должно.

Чтобы переход от больничного ухода к наблюдению на дому прошел как можно спокойнее, чрезвычайно важно организовать слаженное взаимодействие всех ваших врачей друг с другом. Всегда важно иметь в легкой доступности хорошего терапевта, однако это превращается в жизненную необходимость, когда вы начинаете ходить к нему не так часто, как раньше. Ваш лечащий врач играет ключевую роль в комплексном медицинском уходе за вами, только он может координировать всех остальных участников этого процесса и следить за их действиями. Проблема неэффективного взаимодействия между различными врачами довольно-таки острая, а врачи общей практики страдают от нее в особенности, так как из-за нее им намного сложнее осуществлять за своими пациентами надлежащий уход. Нет абсолютно ничего зазорного в том, чтобы напомнить специалисту держать в курсе вашего терапевта. Если вы поменяли лечащего врача, то важно сообщить об этом всем тем врачам-специалистам, у которых вы наблюдаетесь. Как бы то ни было, нужно стремиться всегда время от времени обновлять информацию по поводу вашей ситуации. Порой почта продолжает уходить по неправильному адресу годами, пока кто-нибудь не исправит возникшую ошибку. Вы имеете полное право знать результаты своих анализов, так что если на их передачу вашему терапевту или другим врачам постоянно уходит какое-то время, просто просите всегда дать вам копию, и храните все медицинские записи в отдельной папке. Постарайтесь понять, почему некоторые анализы нужно сдавать в какие-то конкретные промежутки времени. Так вам будет проще разобраться со всеми анализами, а также почувствовать, что ваше здоровье у вас под контролем.

«Я понимаю, что мне нужно найти хорошего терапевта, но, если честно, я никогда прежде в жизни особо не болел, пока не случилось это. К счастью, теперь я снова в порядке». Если у вас никогда не было своего лечащего врача или отсутствовала в нем необходимость, то завершение противораковой терапии – отличный повод подыскать себе подходящего терапевта. Дело в том, что вам нужно не просто наблюдение, но также и проявление внимания ко многим аспектам вашего здоровья по мере возникновения сопутствующих текущему или только что перенесенному заболеванию проблем, таких как гипертония, другие болезни сердца, избыточный вес, диабет, повышенный холестерин, остеопороз и многие другие болезни. Конечно, онколог разберется со всеми вопросами, касающимися рака, однако наверняка у вас есть и другие сопутствующие проблемы со здоровьем. К сожалению, довольно-таки часто случается, что рак у пациентов лечится со всей необходимой тщательностью, в то время как другие заболевания, не связанные с онкологией, попросту запускаются.

Нужно понимать, что сердечно-сосудистые заболевания, диабет и болезни почек могут представлять не менее серьезную угрозу для здоровья, чем рак, – вы по-прежнему должны следить за своевременным получением всех необходимых прививок, а также проходить обследования, рекомендуемые для вашего возраста и пола.

Надеюсь, что всеми приведенными аргументами теперь мне удалось вас убедить в необходимости найти подходящего терапевта.

Среди людей, прошедших успешное лечение рака, распространено беспокойство относительно того, что малейший тревожный симптом является вестником возвращения страшной болезни. «Вчера вечером я ехал под дождем, и видимость на дороге была ужасная. Я только и думал о том, что это рак вернулся и повредил мне зрение. Я понимаю, что это глупо». Любая простуда, мышечные боли, кровотечение из носа – все вызывает подозрения. Всякое болезненное ощущение связано с раком, пока не доказано обратное, каждая случайно возникшая сыпь вызывает сильнейшие переживания. Если вы пережили рак, то должны знать, насколько глубоко подобные страхи сидят в человеке. К счастью, многие пациенты оказываются в состоянии с ними справиться, и со временем они отступают. Если же вы чувствуете, что чувство страха мешает вам жить нормальной жизнью, то имеет смысл обратиться за помощью к профессионалу. Некоторым может оказаться достаточно откровенного разговора с онкологом, который снимет беспокойство по поводу подозрительных симптомов. Другим может понадобиться помощь психолога или более информативные беседы в группе поддержки. Обучение техникам обуздания связанных с раком эмоций поможет вам вернуться к нормальной жизни.

Вопросы, связанные с питанием, активным образом жизни и поддержанием нормального веса тела, продолжают быть предметом активного обсуждения со стороны медиков. В первую очередь важно понимать, что в этой области медицины не хватает так называемых «золотых стандартов» доказательной базы – контролируемых рандоминизированных клинических исследований, так как учет всех имеющих отношение к делу переменных является непосильной задачей. Тем не менее врачи все больше и больше склонны придерживаться мнения, что пациенты, изменившие свой образ жизни в лучшую сторону, чувствуют себя гораздо бодрее, как с физической, так и с эмоциональной точек зрения. Они меньше сталкиваются с усталостью, кроме того, вполне возможно снижение риска рецидива болезни. То же самое касается и отказа от таких вредных привычек, как употребление алкоголя и курение.

Несмотря на существование многомиллиардной индустрии, продвигающей повсеместное применение пищевых добавок и комплементарных видов терапии для поддержания нормального веса тела и правильного питания, на данный момент нет никаких убедительных доказательств того, что от этих мер есть хоть какая-то польза человеку, не страдающему от дефицита какого-то конкретного питательного элемента, каких в развитых странах большинство. Большинству пациентов достаточно приложить осязаемое усилие, чтобы питаться более-менее правильно и периодически заниматься спортом, – а ведь именно это и советуют врачи всем группам населения без исключения.

Здоровое питание подразумевает большое количество фруктов, овощей и клетчатки, а также умеренное потребление мяса, сахара в любом виде и готовых продуктов, подверженных сильной технологической обработке.

Мне как-то попался пациент, который воспринял эту рекомендацию слишком буквально и каждый день съедал по целому арбузу. Из-за такого количества сахара у него начался сильнейший понос, который привел к потере массы тела. Не следует полностью исключать из рациона какую бы то ни было группу продуктов, так как это может обернуться дефицитом важнейших питательных веществ. Если вы не уверены, что сможете определить, какая еда вам подходит, а какая – нет, либо сомневаетесь по поводу размера порций, поговорите со специалистом по питанию – важно разработать такой план питания, который вы сможете соблюдать до конца своих дней и который будет учитывать ваши привычки и потребности.

Как вы узнаете из 19-й главы, в вопросах физических упражнений нет какого-то универсального рецепта для всех и каждого – важно заниматься спортом хотя бы понемногу, а сам процесс должен приносить вам радость и быть безопасным. Можно начать с пеших прогулок, плавания, йоги или силовых тренировок – главное, вам не понадобятся дорогостоящие тренажеры или инструкторы.

Чтобы добиться улучшения выносливости и гибкости, важно при этом тренироваться три-четыре раза в неделю.

Никогда не поздно бросить курить. Если вы успешно прошли курс лечения рака, то знайте, что курение провоцирует воспаление в организме, тем самым серьезно увеличивая риск рецидива болезни. Ежедневное употребление алкоголя также по многим причинам способствует рецидиву или новым случаям возникновения рака, не говоря уже о развитии хронических заболеваний печени.

Важно подчеркнуть, что связь между здоровым образом жизни и крепким здоровьем далеко не всегда прямая, и для каждого исследования, которое указывает на улучшение того или иного показателя, обязательно найдется другое, с противоположными выводами. Если вы не уверены, то поговорите со своим врачом, принимая при этом во внимание, что многие пациенты никогда не прибегают к перечисленным выше оздоровительным мерам, так как не уверены, что у них получится, а также боятся случайно навредить своему здоровью. Очень важно обсудить подобного рода опасения со своим врачом. Если правильный образ жизни и не оказывает прямого влияния на состояние вашего здоровья, то такие меры, как регулярные упражнения, поддержание здорового веса тела, отказ от курения и злоупотребления алкоголем определенно пойдут на пользу вашему внешнему виду, уверенности в себе, помогут побороть волнение, усталость и улучшить общее качество жизни. Результат того стоит.

Депрессия является распространенным спутником противораковой терапии и реабилитации после нее, как это уже говорилось в предыдущей главе.

Может показаться очевидным, что депрессия наиболее часто дает о себе знать именно в момент выставления диагноза и в процессе лечения рака, однако порой пациенты, и даже сами врачи, забывают, что депрессивные состояния могут появиться уже после того, как с лечением покончено и начинается повседневная жизнь в новых обстоятельствах.

Таким образом, следует быть бдительным и лечить депрессию своевременными мерами. Постоянные боли и хроническая усталость, слишком медленный процесс реабилитации или абсолютная неуверенность в будущем – все эти факторы вносят огромный вклад в развитие депрессии, равно как и недостаточный уровень социальной и эмоциональной поддержки. Будет полезно выписать на листке симптомы, которые доставляют вам наибольшее беспокойство. Толкового разговора с врачом может оказаться достаточно, чтобы преодолеть ваши беспокойства и волнения. Точно так же снизить эмоциональный стресс могут помочь предложенные специалистом способы борьбы с неприятными симптомами. Наконец, вы можете получить профессиональную помощь со стороны психолога или психиатра – услуги специалистов могут вам понадобиться как временно, так и на более длительный период. Если консультаций оказывается недостаточно, то может быть прописана лекарственная терапия. Самое главное в данной ситуации – это понять и признать, что у вас депрессия, после чего обратиться за профессиональной помощью, не чувствуя себя при этом каким-то прокаженным.

По окончании противораковой терапии вы можете столкнуться с проблемами, касающимися ваших отношений с друзьями и близкими, возможности иметь детей, вашей профессиональной карьеры и так далее. Каждому из нас в жизни приходится сталкиваться с теми или иными трудностями, однако рак может серьезно осложнить ситуацию. Многие пациенты ждут от окружающих, особенно от своих близких, что те с пониманием отнесутся к их положению и будут оказывать поддержку несмотря ни на что. Тем временем для большинства людей даже сам факт наличия рядом с ними ракового больного или даже мысли о нем становится не менее шокирующим событием, чем для самого больного. Для некоторых из ваших самых близких друзей и родных рак может стать напоминанием об их собственной уязвимости. Другие не смогут справиться с физической или психической нагрузкой, связанной с необходимостью ухаживать за бывшим больным или быть для него другом. Порой люди даже расстаются из-за возникших в процессе лечения финансовых проблем. Быть раковым пациентом – непросто, однако не менее сложно и быть его супругом или супругой. Порой людям попросту не хватает взаимопонимания. Тем не менее не теряйте надежды: как правило, со временем все начинает налаживаться.

«Если я начну вам рассказывать, как рак повлиял на мою жизнь, то мы с вами просидим до утра, доктор. Я чувствую себя разбитым».

Возможно, из-за рака вам пришлось повременить с беременностью или вовсе отказаться от идеи завести детей – этот вопрос особенно деликатный и щепетильный даже в самые лучшие времена. Может быть, вы позаботились о том, чтобы сохранить возможность иметь детей, либо же вам было не до этого, или врач даже не порекомендовал подобные меры. Возможно, необходимость бороться с раком отнимала у вас всю энергию и у вас попросту не оставалось ни времени, ни сил на детей, престарелых родителей или кого-то другого. Восстановить нарушенную связь может оказаться весьма непросто, особенно если вас при этом еще и терзает чувство вины.

Некоторые работодатели относятся к хронически больным людям с пониманием и сочувствием, в то время как другим приходится с ними расставаться из-за давления со стороны коллег. Многие пациенты под давлением увольняются со своей прежней работы. Может быть, ваш онколог и сказал вам, что вы в порядке, однако этого может оказаться недостаточно, чтобы вы могли вернуться на рабочее место. Вы можете оказаться слишком расстроены из-за своего изменившегося внешнего вида, из-за того, что старая одежда не сидит, либо же болезнь может заставить вас полностью пересмотреть свои приоритеты. «Моя секретарша жаловалась на малейшую простуду, и мне пришлось быть максимально сдержанным, чтобы ненавязчиво напомнить ей о том, что я чуть не умер от рака».

Это только некоторые из проблем, о которых рассказывают мне пациенты после окончания формального лечения. Людям приходится сталкиваться с огромным количеством вопросов, которые они постоянно мучительно решают, зачастую сталкиваясь с полным непониманием и отсутствием какой-либо поддержки. «Каждый думает, что мне повезло остаться в живых, однако моя жизнь похожа на катастрофу», – призналась одна юная шеф-повар после окончания своей противораковой терапии. Муж, с которым они были вместе пять лет, оставил ее, и она потеряла работу, так как поврежденные нервы не позволяли ей свободно пользоваться руками. Ей понадобилось три года, чтобы восстановиться после эмоциональной травмы и найти себе новое призвание в жизни. Позже она призналась: «Я была слишком уязвимой. Хотелось бы мне, чтобы я была увереннее, более терпеливой и снисходительной по отношению к себе».

Я полагаю, что это отличное послание для каждого из вас.

Спасение от болезни – это потрясающе, однако помните, что впереди вас может ждать множество неурядиц и препятствий повседневной жизни. Сохраняйте терпение и спокойствие, преодолевайте проблемы, ищите поддержки и помощи окружающих, а самое главное, пожалуй, – не теряйте веры в то, что все наладится.

Удачи!

Ключевые идеи

• Все чаще и чаще пациентам удается выжить после того, как у них обнаружили рак, однако затем им приходится сталкиваться с новыми проблемами в повседневной жизни.

• После окончания химиотерапии далеко не все побочные эффекты проходят быстро. Поговорите со своим врачом и узнайте, чего вам следует ожидать в будущем.

• Многие пациенты полностью осознают всю тяжесть того, через что они прошли, только после окончания лечения. Поговорите со своим врачом по поводу того, как вы можете поддерживать свое физическое и эмоциональное здоровье.

Глава 15. Мне становится хуже – как поступить?

Я познакомилась с Джеком, когда ему, старику за семьдесят, диагностировали злокачественную опухоль поджелудочной железы. Рак нашли случайно, когда он обратился в больницу из-за травмы бедра, вызванной сильным остеопорозом. Ему успешно заменили тазобедренный сустав, однако рак оказался неоперабельным. Джека отправили ко мне, чтобы я посоветовала ему подходящий курс химиотерапии. Джек был в хорошей форме и регулярно играл в крикет со своими сверстниками – они познакомились еще тогда, когда Джек впервые стал отцом, и с тех пор дружили всей командой. Джеку не терпелось как можно скорее приступить к лечению, чтобы он мог вернуться к игре в крикет и другим любимым занятиям. Вместе со своей женой Салли, он жил на небольшой ферме на краю города, куда почти каждые выходные к ним в гости приезжали внуки. Вся семья с нетерпением ждала этих визитов.

Джек рассказал, что с момента выставления диагноза его начал беспокоить небольшой дискомфорт в области живота, а также был плохой аппетит. Салли показалось, что он похудел на пару килограммов, однако в остальном с Джеком было все в порядке. Он приступил к химии, и она дала потрясающие результаты – между прочим, нечто невероятное для рака поджелудочной железы. Опухоль уменьшилась в размерах, а неприятные симптомы практически исчезли. Начался новый сезон крикета, так что мы с Джеком приняли совместное решение остановить лечение. Девять месяцев все было хорошо, однако затем Джека начали мучить сильные боли, а снимки показали увеличение опухоли в размерах. Он тут же вернулся к химиотерапии, однако на этот раз ему пришлось несколько месяцев терпеть побочные эффекты, прежде чем она дала какой-то положительный результат. Когда эффект от лечения достиг своего порогового значения, было принято решение его приостановить. Джек уже слишком устал от него и не испытывал такого воодушевления, как в первый раз. Я поддержала его в желании отдохнуть от лечения, чтобы он мог заниматься своей фермой.

Однако я переживала, что понадобится еще один курс химиотерапии, и мои беспокойства оправдались, когда Джек вновь объявился всего два месяца спустя с жалобами на еще большую боль и усталость. Снимки показали, что рак снова заявил о себе, в этот раз добравшись до ближайшего лимфоузла и печени. Мы поговорили о том, что, несмотря на отличный результат в первые полтора года, теперь все выглядело намного серьезнее. Джек был разочарован таким поворотом событий, однако был настроен решительно и приступил к третьему циклу лечения. Как он сам признался, первый раз дался ему проще всего, на повторном курсе пришлось уже поднапрячься, учитывая такую реакцию организма, третья волна лечения могла бы стать для него фатальной, но тем не менее Джек горел энтузиазмом попробовать. Когда пациент проходит несколько курсов химиотерапии, разделенные временным промежутком, то меня как онколога в первую очередь беспокоит соответствие его ожидания текущим на данный конкретный момент времени обстоятельствам. Джек заверил меня, что понимает тот факт, что у каждого следующего курса химиотерапии шансов на успех меньше, чем у предыдущего. В конечном счете мы все-таки приступили к химиотерапии, однако отрицательная реакция началась почти сразу. На тот момент Джеку уже стукнуло восемьдесят и он страдал от сильной тошноты и усталости. Уровень болезненных ощущений постоянно прыгал – одну неделю все было терпимо, однако другую, без каких-либо на то видимых причин, боль становилась невыносимой. Еда стала для него неприятной рутиной, которую он выполнял скорее из чувства долга перед своей женой, чем ради собственного удовольствия.

Джеку приходилось проводить в дороге битых два часа, чтобы приехать ко мне на прием, – настолько ему были дороги наши отношения, однако я видела, что у моего когда-то жизнелюбивого и веселого пациента как будто пропал энтузиазм. Я видела, что он все больше и больше полагался на Салли, когда нужно было запомнить детальную информацию по поводу симптомов и лекарств, однако подобная потеря контроля невероятно раздражала его самого. Если я обращалась с вопросом к Салли, он резко меня обрывал: «Я могу говорить за себя сам!» – однако на деле у него далеко не всегда это получалось – он постоянно путал дни, дозировку и другие важные детали. Салли снисходительно выручала его, делая вид, что сверяется с их записной книжкой, хотя в действительности и так прекрасно знала ответы на мои вопросы.

Подозревая, что виновником всему стал прогрессировавший рак, я заказала Джеку компьютерную томографию. К моему большому удивлению, снимок не выявил серьезных изменений в размерах и расположении опухоли.

«Опухоль большая, Джек, но я бы не сказала, что она выглядит хуже, чем два месяца назад». Услышав это, Джек попросил поторопиться с лечением. Я оказалась в замешательстве, так как уже решила, что от химии ему становится только хуже. Тем не менее его решительный настрой заставил меня усомниться в своем решении, и я взялась за его симптомы более агрессивными мерами.

К сожалению, смена болеутоляющего препарата и некоторых других таблеток мало повлияла на его общее самочувствие. Неделю-другую он был в порядке, однако потом мог три недели кряду чувствовать сильную слабость, испытывать раздражение и недомогание. Сеансы химиотерапии приходилось постоянно откладывать, и медсестры уже удивлялись, зачем он вообще на них приходит. Потом Джек подхватил воспаление легких и провел в больнице две недели, после чего совсем ослаб. Он уже мало на что рассчитывал, но тем не менее снова встал на ноги и какое-то время выглядел довольно здоровым на вид, только не таким упитанным. В этот раз он снова настоял на возобновлении химиотерапии, которую я назначила с гораздо более низкой дозировки, параллельно предложив ему подумать над своим решением недельку. «Я хочу продолжить сражаться» – таков был его типичный ответ.

Однако не прошло и двух недель, как Джек снова оказался на пороге моего кабинета. «Я не понимаю, – сказал он с раздражением, – если опухоль стабильна, то почему каждый раз я чувствую себя все хуже и хуже?»

Очередной анализ его общего состояния здоровья и списка принимаемых лекарств не выявил какой-то неучтенной проблемы.

«Джек, – сказала я наконец, – я не могу найти какой-либо конкретной причины твоего плохого самочувствия. Опухоль довольно сильно прогрессировала, чтобы вызывать усталость и недомогание, но мне хотелось бы, чтобы ты хорошенько подумал над тем, не усугубляет ли химиотерапия твое плохое состояние. Я подозреваю, что именно так все и есть, однако ты сам должен это подтвердить, основываясь на своем самочувствии».

«Но что будет, если он прекратит лечение? – спросила Салли. – Ему же станет хуже, не так ли?»

Я прекрасно понимала замешательство Салли по поводу прекращения лечения, от которого лучше ее мужу не становилось. Тем не менее я, как человек со стороны, видела, что Джек похудел, ослаб и частично утратил свой интерес к жизни. Вполне понятно, что в данной ситуации химиотерапия не смогла бы продлить ему жизнь, а мне по-настоящему хотелось бы, чтобы он хоть какое-то время насладился нормальной жизнью, пока болезнь не ударит снова.

«Вид вашей опухоли на снимках – это только часть общей картины, Джек, – начала я ему объяснять. – Вы выглядите и чувствуете себя отвратительно, а сегодня вообще с трудом концентрируете свое внимание на нашей с вами непродолжительной консультации. Мне на самом деле хотелось бы, чтобы вы подумали о своем будущем».

Салли кивнула головой. «Теперь мне начинает казаться, что стоит закончить с химией. Я могу с уверенностью сказать, что от нее ему намного хуже». Джек уставился в пол в угрюмо-молчаливом согласии.

Когда три недели спустя Джек с Салли вновь пришли ко мне на прием, мне было приятно видеть, что он выглядит значительно лучше, чем во время нескольких предыдущих визитов. Джек был настроен решительно. «Доктор, я пришел, чтобы сказать вам, что с меня хватит. Мне становится только хуже, и я все больше слабею, но мне не хочется провести остаток своих дней в надежде получить хороший снимок опухоли».

Я согласилась, что, с учетом его плохой реакции на химиотерапию, действительно пришло время ее остановить и сосредоточиться на улучшении качества оставшейся жизни. Следующие два месяца Джеку не нужно было ездить в клинику, на анализы и томографию. Какое-то непродолжительное время он был в достаточно хорошей форме, чтобы прийти на поле поболеть за свою команду по крикету – их поддержка всегда поднимала ему дух.

Постепенно состояние Джека ухудшалось, его положили в больницу, где он и умер без мучений несколько дней спустя. Во время моего телефонного разговора с его женой Салли она казалась настолько довольной, что я, с вашего позволения, процитирую ее положительный настрой. «Я знаю, что он прожил счастливую жизнь и принял правильное решение, – сказала она. – Я не переживаю, что он слишком рано закончил химиотерапию, так как эти два месяца стали идеальным концом. Он провел их за своими любимыми занятиями».

Каждый пациент чувствует, когда ему становится хуже.

Больные замечают ухудшение своего состояния раньше и гораздо точнее, чем лечащие их врачи, однако боятся что-то сказать из-за возможных последствий.

Одним не терпится продолжать химиотерапию, в то время как другие не хотят разочаровывать своих близких. Редко попадаются пациенты, которые берут все в свои руки и принимают решение отказаться от лечения.

Важно понимать, что прекращение химиотерапии не означает полный отказ от лечения.

На самом деле все наоборот. Такой подход означает, что человек принимает решение улучшить качество своей жизни, так как химиотерапия не может достичь поставленных перед ней задач.

Пациенты полагают, что если химиотерапия окажется неэффективной, то врач обязательно им об этом скажет. Это может обернуться сменой лекарств или другими вспомогательными мерами, которые ранее не были испробованы, а возможно, даже и участием в клинических исследованиях нового лекарства. Ни один онколог не захочет, чтобы его пациент проходил бессмысленную для него химиотерапию. Проблема в том, что таким словам, как «бесполезность» и «эффективность», в данном контексте сложно дать точное определение, так как у каждого пациента свои взгляды на жизнь. Так, например, если Джек принял решение против химиотерапии, то другой пациент мог интерпретировать результаты анализов и томографии как положительную реакцию на лечение, означающую, что нужно его продолжать, пока это возможно. Такой пациент мог смириться с плохим качеством жизни как неизбежным следствием химиотерапии, каждый раз заставлять себя вставать с кровати и ехать на очередной сеанс с надеждой, что в конечном счете ему станет лучше.

Джеку было не настолько плохо, чтобы с уверенностью утверждать о необходимости прекращения химии, так что в отсутствие прямой просьбы об этом врач мог бы продолжить лечение. Однако, скорее всего, это привело бы к появлению какой-либо настолько серьезной проблемы, что мне бы самой пришлось остановить химиотерапию.

Пациент вправе сам решать, готов ли он ждать серьезного происшествия или же будет лучше заранее признать, что с него хватит.

Не думайте, что я отношусь к этому несерьезно – я прекрасно понимаю, что это одно из самых сложных решений, которые нужно принимать больному. Согласно моему опыту, пациент запросто может почувствовать, что врач его подвел, если последний принимает решение прекратить химиотерапию самостоятельно. Вместе с тем иногда лучше не ждать, пока пациент поймет, что от химиотерапии ему только хуже, так как за это время его здоровью может быть причинен серьезнейший вред.

Некоторым пациентам, подобно Джеку, из-за того, что их самочувствие постоянно меняется, сложно оценить, действительно ли их состояние ухудшается. Недели хорошего самочувствия заставляют их забыть о том, как было плохо еще совсем недавно, и только какой-то резко возникший серьезный симптом в состоянии кардинально изменить ситуацию. В то же время многие пациенты опасаются, что открытое признание ухудшения своего состояния обречет их на печальный результат, а отказом от химиотерапии они подведут себя и окружающих. Согласно моему опыту, это самая распространенная причина того, почему люди готовы мириться с самыми ужасными и болезненными симптомами.

Не нужно себя обманывать в вопросе целесообразности лечения, связанного с сильным токсичным воздействием на организм, для себя или для окружающих. Именно вам придется столкнуться со всеми неудобствами и болезненными симптомами, и никто лучше вас не в состоянии судить о вашем здоровье. Возможно, вам будет непросто понять, как вы себя чувствуете, особенно если учесть, как сильно могут отличаться мнения медиков по этому поводу, однако в глубине души вы всегда будете знать, если что-то пойдет не так. Нужно лишь вовремя прислушаться к себе и сделать правильный выбор в пользу своего благополучия. Я предлагаю вам выписать на листке свои наблюдения и рассказать о них своему онкологу или медсестре, которая знакома с вашей ситуацией. Порой на консультацию отводится слишком мало времени, и вам может показаться, будто эту важную тему просто некогда обсуждать. Старайтесь планировать все заранее и ясно выражать свои мысли. Приведите с собой кого-нибудь, кому вы доверяете, кто всегда поддерживает вас. Помните, что если вы чувствуете себя все хуже и хуже, то, скорее всего, действительно пора остановить лечение. Предоставьте себе возможность почувствовать облегчение.

Ключевые идеи

• Если вам кажется, что ваше самочувствие ухудшилось, то, скорее всего, так и есть. Поговорите об этом со своим онкологом, не ждите, что кто-то поднимет этот вопрос вместо вас.

• Выпишите на листочке симптомы, которые доставляют вам наибольшее беспокойство, чтобы не забыть про них во время консультации. Приведите с собой кого-нибудь, кто знает не понаслышке о вашем самочувствии и может добавить полезную информацию или вовремя сделать существенные уточнения.

• Не продолжайте токсичное лечение ради окружающих – вместо этого постарайтесь сохранить нормальное качество жизни.

Глава 16. Борьба с болезненными симптомами

«Я уже привык к тому, что у меня рак, и даже не боюсь умереть, однако мне по ночам не дает уснуть мысль о том, что я умру в муках».

Как и большинству пациентов, проблема боли, пожалуй, тоже приходила вам в голову.

Мучительная боль – это, вероятно, самый сильный страх, связанный с раком.

Действительно, многие раковые больные в какой-то момент сталкиваются с хроническими болями, однако, к счастью, многим другим этого удается избежать. Развитым странам в этом плане повезло – у них есть доступ к таким сильным болеутоляющим препаратам, как морфин. Тем не менее в самой человеческой природе заложено бояться неблагоприятного исхода, позабыв о том, что все может быть хорошо.

Современные лекарства борются с болевыми ощущениями, связанными с раком, эффективнее, чем когда-либо прежде. Тем не менее боль, к сожалению, остается симптомом рака, который чаще всего остается недолеченным, поэтому в этой главе я поставила перед собой задачу помочь вам понять методы борьбы с болью и научиться в них ориентироваться.

Недавно я познакомилась с пациенткой, которой почти девять месяцев назад диагностировали рак. Одновременно с этим у нее также нашли и неврологическое заболевание, из-за которого ослабли ноги, и ей пришлось перебраться в дом для престарелых. Она была слишком слаба, чтобы приступить к химиотерапии, однако было решено, что она будет периодически приходить ко мне на осмотр. Перед тем как пригласить ее в кабинет, я изучила снимки, на которых было видно сильно распространившуюся опухоль. Снимки выглядели настолько зловеще, что я уже представила себе окончательно измученную болезнью пациентку, подготовила бланки для рецептов и нашла контакты медсестры, занимающейся паллиативным уходом. Когда же пациентка переступила порог моего кабинета, она выглядела довольно неплохо, была спокойной и уж точно ее не мучала невыносимая боль. Я тайком проверила сведения о ней, чтобы убедиться, что ничего не напутано. Когда она присела, то я заключила, что женщина на самом деле действительно испытывала боль, однако ее настолько хорошо купировали лекарства, что чувствовала она себя в полном порядке. Однако и это оказалось не так. Улыбнувшись, женщина убедила меня, что у нее вообще не было никакой боли, а больше всего ей мешало то, что слабость в ногах не давала нормально ходить. Ее случай стал для меня ярким и приятным напоминанием о том, что далеко не каждая выглядящая агрессивной опухоль ведет себя подобным образом и далеко не каждый раковый больной страдает от невыносимой боли.

Вы можете столкнуться с болевыми или просто неприятными ощущениями на разных стадиях развития болезни. Зачастую боль впервые дает знать о себе еще до выставления окончательного диагноза. Для порядочного числа пациентов могут уйти недели и даже месяцы, прежде чем врачи обнаружат у них рак, так как поначалу боль может быть приписана и к другим причинам. В конце концов, ведь гораздо вероятнее, что у вас все-таки артрит, спортивная травма или радикулит, чем злокачественная опухоль, – вот и получается, что многим пациентам советуют покой, слабые обезболивающие и физиотерапию. Даже если боль не проходит окончательно, ее временное ослабление успокаивает пациента и, как правило, он не торопится с дальнейшим обследованием. Важно понимать, что, несмотря на сложившееся мнение, боль, вызванная опухолью, не усиливается монотонно со временем – она может как возрастать, так временами и снижаться.

Если же болевые ощущения возвращаются и выглядят подозрительно, то врач может заподозрить что-то посерьезнее. Однако даже в этом случае может пройти немало времени, пока не будут сделаны все необходимые анализы. Даже когда речь заходит о раке, желание как можно скорее подтвердить диагноз и распланировать лечение приводит к тому, что никто вовремя может не позаботиться о борьбе с болью. Одна моя пациентка два месяца проходила всевозможные обследования, прежде чем у нее диагностировали миелому. В период, пока многочисленные врачи высказывались по поводу своих подозрений на рак, проблема болезненных ощущений по какой-то причине все время отходила на второй план.

Нечто похожее произошло и с другим пациентом, получившим небольшую травму во время тренировки по гребле. Он решил, что боль в спине и ногах вызвана неудачно потянутой мышцей, и на протяжении четырех месяцев лечился в домашних условиях, пока его терапевт не заподозрил что-то неладное. Когда у него нашли рак, он наконец-то смог перестать дни напролет глотать противовоспалительные препараты, из-за которых было недалеко уже и до язвы желудка.

Болевые ощущения могут также развиться в процессе прогрессирования болезни, затронувшей внутренние органы или кости. Если поврежден внутренний орган, такой как печень или лимфатический узел, то человек, как правило, испытывает так называемую иррадиирущую боль в другой части тела, передающуюся туда посредством работы нервной системы.

Рак может вызывать как периодические приступы острой боли, так и хроническую боль. Боль может быть представлена в виде невралгии – резких болезненных ощущений, словно удар током. Боль может быть глубокой, на уровне костей. Она может причинять как невыносимые страдания, так и просто легкий дискомфорт.

Многие пациенты не знают, что отвечать, когда врачи спрашивают их про болезненные ощущения. Вопросы врача могут показаться вам занудными – где болит, когда начало болеть, куда отдает боль, когда она усиливается, что от нее помогает. Для пациента, которому и так несладко, все эти вопросы могут выглядеть пустой тратой времени, однако ваши точные ответы помогают врачу определиться с тем, как лучше всего с болью бороться в вашем конкретном случае.

Если сегодня вы чувствуете себя хорошо, то вам сложно припомнить в деталях свои ощущения в менее удачный день. По этой причине я советую всем своим пациентам записывать характеристики болезненных ощущений сразу после того, как они возникают. Есть ли в них какая-то закономерность? Например, боль может возникать при каком-то определенном движении или мучить постоянно, даже когда вы просто лежите. Болит ли какой-то конкретный участок тела или боль повсюду? Просыпаетесь ли вы каждый раз от боли посреди ночи или она все же чаще всего доставляет беспокойство по утрам? Порой отнести боль, вызванную раком, к какой-то конкретной категории очень сложно, и у каждого пациента она проявляется по-своему. У некоторых людей боль усиливается при каких-то конкретных движениях, другим становится хуже в определенное время дня, в то время как в редких случаях человек страдает от невыносимой боли постоянно. Невозможно предсказать заранее, что и как у вас будет болеть и как долго это будет продолжаться. Пациент может быть не уверен, что именно у него болит, особенно если рак уже распространился по организму.

Развернутые ответы на эти и другие вопросы дадут вашему врачу больше информации для эффективной борьбы с болью, чем любые анализы и осмотры. Возможно, окажется достаточно просто изменить время приема лекарств. Или же может оказаться, что вы принимаете таблетки в неправильной дозировке. Также врач может обнаружить, что выписанные вам обезболивающие препараты просто не подходят для вашего случая.

Если в некоторых случаях с болью действительно оказывается почти невозможно справиться, то во многих других просто не предпринимаются адекватные меры. Причин тому две. Во-первых, теперь раковые больные живут гораздо дольше, чем раньше, и со временем потребность в обезболивающих лекарствах возрастает. Многие врачи получили только базовые знания в этой области или же просто не в курсе последних достижений фармакологии. Врачи, специализирующиеся на борьбе с болевыми симптомами, есть не везде, так что раковым больным, как правило, приходится по этому вопросу обращаться либо к своему онкологу, либо к своему терапевту. Если последние, в свою очередь, не справятся с этой задачей, то пациент будет мучиться неприемлемо долгий промежуток времени. К счастью, все больше и больше врачей понимают необходимость повышения своей квалификации в этой области.

Второй распространенной причиной наличия болезненных ощущений у раковых больных – на мой взгляд, самой прискорбной – является то, что пациент о них умалчивает. «Почему вы не сказали, что вас мучает боль?» – спросила я однажды одну молодую женщину, корчащуюся от боли в кресле во время сеанса химиотерапии, – медсестра вызвала меня после того, как узнала, что пациентка плохо спит по ночам. «Так я думала, что вы в курсе, – ответила она. – Как бы то ни было, каждого в моем состоянии будут мучить боли, так что мне нужно просто с этим смириться». Среди пациентов распространено заблуждение, будто боль является неотъемлемой частью болезни и жаловаться на нее нет никакого смысла. Звучит знакомо? Если да, то поверьте, что это не так.

Хотя болевые ощущения во многих случаях действительно сопровождают онкологические заболевания, чаще всего их все-таки удается держать под контролем. Если вы не переносите таблеток, то существуют специальные пластыри. Если пластыри не для вас, то вы можете попробовать обезболивающие в виде пастилок. Кроме того, препараты можно вводить внутривенно – некоторые из них усваиваются постепенно и действуют длительное время, есть растворимые в воде лекарства и препараты в форме капсул, наконец, иногда врачи попросту блокируют нервную деятельность в соответствующей части организма. Каждый обязательно найдет что-то для себя, так что не стоит сдаваться раньше времени.

Каждый год появляются все новые и новые болеутоляющие, так что обязательно сообщите своему врачу, если вас беспокоит боль, с которой нужно что-то сделать.

Если вы уже попробовали какие-то обезболивающие и они не помогли, то вместо того, чтобы признать их бесполезными, попробуйте понять, в чем же дело. Попросите людей, живущих вместе с вами, помочь вам найти какие-то закономерности. Так, например, лекарства могут быть эффективными, но при этом действовать слишком непродолжительное время – в таком случае можно поменять не само лекарство, а его дозировку или частоту применений. Какие-то другие таблетки могут вызывать неприятные побочные эффекты, не снимая при этом боль, – в такой ситуации следует немедленно отказаться от препарата, пока он не принес большего вреда.

Может оказаться, что пластырями вам пользоваться гораздо удобнее, чем глотать таблетки. Некоторым людям не нравится принимать крупные капсулы, однако они ничего не имеют против лекарства в жидкой форме. Боль может не беспокоить вас, когда вы просто сидите или лежите, однако любая физическая нагрузка делает ее невыносимой – в таком случае обезболивающее можно выпивать незадолго до активного занятия, чтобы вам было проще с ним справиться. Смысл в том, что обезболивающих лекарств, как и препаратов для химиотерапии, огромное разнообразие, и представлены они в различных формах. Конечно, с помощью этой информации вы не сможете сразу же решить возникшую проблему, однако чем больше подробной информации в этом отношении вы сообщите врачу, тем проще ему будет вам помочь.

Помните, что болевые ощущения могут постоянно меняться, и чаще всего так и бывает.

Поэтому нередко того, что помогало вам в прошлом месяце, в этом или следующем может оказаться недостаточно. Точно так же потребность в больших дозах сильных препаратов сейчас не означает, что вам придется продолжать их принимать в таком же количестве до конца жизни. Изменения болезненных ощущений – естественный процесс, и их в обязательном порядке следует обсуждать с вашим лечащим врачом. Может быть, и не стоит без конца затрагивать одну и ту же проблему, однако нет ничего зазорного в том, чтобы упомянуть на приеме о хронических или постоянно повторяющихся болевых симптомах.

В зависимости от места вашего проживания, вы можете обратиться в клинику, специализирующуюся на лечении боли, к анестезиологу или специалисту по паллиативному уходу. Это не означает, что вы теперь будете регулярно наблюдаться и у нового врача – для многих пациентов это слишком изнурительно. Ваш постоянный врач запросто может следить за соблюдением программы, разработанной для вас другим специалистом. Одного-двух походов к другому врачу может оказаться достаточно, чтобы ваши симптомы оказались под контролем. Не забывайте, что существуют различные услуги, например, паллиативный уход на дому, которые могут оказаться для вас полезными. Этот вопрос мы рассмотрим чуть позже в специально отведенной главе.

Если у вас сложилось впечатление, что ваш лечащий врач не справляется с задачей противодействия боли, то вы можете вежливо предложить, чтобы вас посмотрел кто-то другой, чтобы помочь вам справиться с этой проблемой.

В некоторых ситуациях для противодействия боли может подойти лучевая или химиотерапия. Лекарства, вводимые при химиотерапии, циркулируют по всей кровеносной системе и воздействуют на весь организм в целом. Если лечение оказывается эффективным, то опухоль, вызывающая боль либо давлением на внутренние органы, либо за счет выделения в кровь специфических веществ, попросту уменьшается в размерах. В то же время, как уже отмечалось ранее, химиотерапия сопровождается рядом побочных эффектов, которые следует принимать во внимание.

С другой стороны, лучевая терапия воздействует на какой-то конкретный участок организма, с которым связаны болезненные ощущения. Облучение особенно эффективно для лечения болей в костях, однако врачи могут назначить ее и в других ситуациях. Внутренние органы по-разному реагируют на лучевую терапию, и ваш радиотерапевт подскажет вам, возможно ли ее проведение, а также каких побочных эффектов следует ожидать. Если раньше вы уже проходили консультацию у специалиста по лучевой терапии, то вы можете вновь прийти к нему на прием, чтобы обсудить противодействие болезненным симптомам. Если вы впервые собираетесь обратиться к радиотерапевту, то ваш онколог посоветует вам такого специалиста.

Многие пациенты неохотно признаются в своих опасениях относительно того, что использование сильных обезболивающих лекарств на ранних стадиях болезни может привести к тому, что они окажутся безрезультатными тогда, когда в них возникнет настоящая необходимость. Многие люди по этой причине боятся начать принимать морфин сейчас, так как не хотят мучиться от боли потом. Другие боятся, что морфин вызовет у них привыкание. Все это не более чем беспочвенные мифы.

Если у организма и может выработаться сопротивляемость какому-то лекарству, из-за чего со временем требуется повышать дозировку, то полное исчезновение реакции на морфин и его аналоги практически невозможно.

И вы не станете наркозависимым, если будете использовать морфин в разумных дозах и в совершенно законных целях, таких как борьба с вызванной болезнью болью. Дело в том, что наркотические вещества при наличии серьезной боли действуют несколько иначе, чем при их употреблении с целью получения удовольствия.

Наше понимание механизмов боли постоянно растет, и теперь в некоторых случаях проще не следовать рекомендуемому ранее подходу, при котором пациенту первым делом выписывались менее сильные препараты и только при их неэффективности интенсивность лекарственной терапии постепенно увеличивалась, а сразу выписать несколько лекарств с различными воздействиями. Так, например, врач может назначить вам небольшую дозу морфина, противовоспалительный препарат и какой-нибудь стероид, чтобы как можно быстрее утихомирить ваши боли. После этого дозировка некоторых лекарств может быть снижена или увеличена, в зависимости от реакции пациента.

Благодаря такой практике появляется возможность применения сильнодействующих препаратов в небольшой дозировке, кроме того, несколько одновременно используемых методик противодействия боли, очевидно, гораздо вероятнее принесут положительный результат, чем только одна из них. Это не означает, что каждому следует начинать сразу с самых сильнодействующих препаратов. На самом деле основной принцип остался тем же – пациент должен принимать только те лекарства, которые ему действительно нужны, и из одного класса препаратов выбирать те, что приносят наименьшее количество побочных эффектов.

У многих раковых больных в определенный момент действительно возникает потребность в морфине и подобных ему препаратах, таких как фентанил и гидроморфон, тоже относящихся к опиатам (группа препаратов, которая применяется в медицине для облегчения боли). Опиаты легко доступны в развитых странах и представлены в различных формах, благодаря чему всегда можно подобрать наиболее подходящее именно вам лекарство. Для счастливого меньшинства их употребление не связано ни с какими побочными эффектами, однако многие пациенты, к сожалению, сталкиваются с нежелательными проблемами. Со временем неприятные симптомы от употребления этих лекарств сходят на нет сами собой, благодаря тому, что организм приспосабливается к их действию, однако для некоторых пациентов тошнота, бессонница, запоры, недостаток концентрации внимания и другие симптомы переходят в разряд хронических и сильно мешают нормальной жизни. Если обезболивающие средства держат боль под контролем, то врач может попытаться справиться с этими побочными эффектами с помощью других медикаментов. Да, вам придется глотать еще больше таблеток, но ведь с тошнотой или запорами может оказаться справиться гораздо проще, чем с невыносимой болью. Многие люди неохотно мирятся с нарушенной концентрацией внимания или сообразительностью, однако при этом понимают, что невыносимая боль – куда более серьезная проблема. Кроме того, наряду с сильными болеутоляющими средствами, существуют и не менее сильные лекарства, направленные на борьбу с их побочными эффектами.

Нужно понимать, что потребность в сильнодействующих препаратах может не только увеличиваться, но и уменьшаться. Многие пациенты замечают, что стоит им начать принимать морфин, и врачи больше не предлагают от него отказаться.

Если вам посчастливилось полностью избавиться от болевых ощущений на какой-то продолжительный период времени, то имеет смысл попробовать отказаться от лекарств.

Некоторым пациентам удается полностью прекратить принимать обезболивающие препараты, тем самым улучшив качество своей жизни, так что не бойтесь экспериментировать и вы.

Что касается боли, то вы должны усвоить самое главное – не нужно с ней просто мириться, следует попытаться решить эту проблему с помощью врачей. Нет ничего зазорного в том, чтобы регулярно делиться с врачами динамикой своей симптоматики – они будут охотно помогать вам бороться с болью и вносить необходимые корректировки в лечебный процесс по мере изменения вашего состояния.

Старайтесь как можно точнее рассказывать врачам о своих симптомах – вместе со своим онкологом вы быстрее сможете подобрать приемлемые методы и успокоить любую боль.

Ключевые идеи

• Многие раковые больные сталкиваются с болью – это распространенная проблема, которой зачастую уделяют недостаточно внимания. Без колебаний обсуждайте этот вопрос с врачами.

• Страдать от неконтролируемой боли, вызванной онкологическими заболеваниями, просто неприемлемо.

• Современная медицина предлагает огромный выбор эффективных способов борьбы с болью, которые могут быть адаптированы к вашей конкретной ситуации.

• Далеко не всем врачам хватает квалификации для эффективной борьбы с болевыми симптомами. Вам может понадобиться помощь других специалистов.

Глава 17. Как рак влияет на аппетит, питание и вес?

Раковым больным и их близким приходится привыкать к новой для них жизни. Возможно, изначально вы просто не поверили в то, что у вас рак, и вам пришлось проделать нелегкий путь, чтобы смириться со своим диагнозом, а также помочь это сделать окружающим вас людям. Если раньше вы гордились тем, что избегаете врачей и больниц, то теперь, возможно, вы видитесь с ними чаще, чем с собственной родней. Начиная от обычных повседневных забот, увлечений и заканчивая работой и планируемым отпуском, ничему не суждено ускользнуть от вынужденных перемен, связанных с противораковой терапией, и меня всегда поражает и вызывает уважение то, насколько хорошо людям удается все это преодолеть.

Сложнее всего, пожалуй, справиться с любыми переменами, касающимися питания. Практически каждый пациент в тот или иной момент сталкивается с изменением аппетита, а также неизбежным колебанием веса тела. Некоторые люди, особенно во время курса химиотерапии, поедают все подряд, в то время как у других лишь один вид пищи вызывает отвращение. Надо отдать должное, что для ракового больного вопросы еды и веса становятся особенно щепетильной темой.

Вы, вероятно, слышали десятки различных мнений по поводу того, как вам следует лечить свой рак, однако стоит ли говорить, что в вопросе правильного питания для борьбы с раком разного рода предложений гораздо больше. В течение рабочего дня я постоянно обсуждаю с пациентами услышанные или прочитанные ими идеи, которые варьируются от противоречивых невразумительных до абсурдных и самых что ни на есть опасных для здоровья.

Одним из ранних признаков развития рака становится снижение аппетита и веса тела (однако такой признак хоть и распространен, но тем не менее строго индивидуален), о чем многие пациенты отдают себе отчет спустя время, когда начинают анализировать период своей жизни, предшествующий обнаружению болезни. В настоящее время большинство людей имеют достаточное количество лишних килограмм, и, как правило, человек только радуется тому, что сбросил пару килограмм. Только позже многие пациенты осознают, что это похудение было далеко не естественным.

Потеря веса при раке является патологическим симптомом, который развивается, несмотря на все ваши безуспешные попытки поддержать здоровый вес организма. Похудение происходит по причине того, что злокачественные клетки расходуют огромное количество энергии на рост и деление, в связи с чем болезнь в каком-то смысле тратит ресурсы вашего организма.

Перед тем как поговорить о потере веса, позвольте мне вскользь затронуть тему набора лишних килограмм, что становится особенно серьезной проблемой при некоторых видах химиотерапии. Чаще всего набирают в весе женщины, проходящие химиотерапию или гормональную терапию в рамках лечения рака груди, – лишние десять-двадцать килограмм в таком случае не редкость. Однако даже при других формах противораковой терапии пациенты могут столкнуться с подобной проблемой. Одним из главных виновников этого становятся стероиды, которые принято выписывать для предотвращения тошноты и рвоты людям, проходящим химиотерапию. Стероиды усиливают аппетит, и люди вынуждены есть больше, чем обычно. Некоторым пациентам удается снизить дозировку стероидов, чтобы предотвратить набор лишних килограммов, однако далеко не у всех есть такая возможность.

Усталость, атрофия мышц и недостаток мотивации для выполнения физических упражнений также способствуют набору лишнего веса. Эмоциональные страдания нередко заставляют людей искать утешение в еде, причем далеко не в самых полезных ее разновидностях.

«Мне хотелось бы выглядеть хорошо по окончании химиотерапии, но мне так стыдно за свой вес и страшно даже подумать, сколько усилий придется потратить на то, чтобы снова привести себя в порядок», – призналась мне одна пациентка. Набор лишнего веса связывают с нехваткой уверенности в себе и целым набором других проблем. Существуют практичные способы добиться здорового веса, которые мы подробно обсудим в отдельной главе, посвященной аналогичным проблемам со здоровьем.

Как бы то ни было, самой распространенной проблемой у раковых больных является все же потеря веса. «Я познакомилась с женщиной, которая никак не могла похудеть после химии. Мне бы ее проблемы. Медсестра сказала, что если я не перестану терять в весе, то врач может принять решение остановить химию». К несчастью, потеря веса представляет собой проблему, заметную невооруженным взглядом, особенно в поздних стадиях болезни, когда пациенты постоянно жалуются на то, что продолжают худеть, сколько бы при этом ни запихивали в себя еды. «Всю мою жизнь я хотела быть стройной – как же теперь мне не хватает моей жировой подушки», – со вздохом сказала одна женщина. Один холостяк, который начал сомневаться в своих кулинарных способностях и подписался на программу доставки полезных для здоровья блюд на дом, заметил: «Это лучшее, что я когда-либо ел в жизни, но по моему виду этого не скажешь. Одежда болтается на мне как на вешалке».

Практически каждый пациент химиотерапии в какой-то момент описывает отвращение к каким-то определенным запахам и вкусам, сильную тошноту после еды или же просто потерю всяческого интереса к любой пище, даже к своим когда-то любимым блюдам.

Порой это связано с какими-то конкретными проблемами, такими как боль при глотании, рвота, желудочные колики или нарушение кишечной проходимости. Другим пациентам не хватает энтузиазма, чтобы что-то приготовить, либо же у них просто нет сил долго сидеть за столом.

Если на этой неделе вас мучает тошнота, то это не означает, что на следующей все останется по-прежнему. Если из-за непроходимости кишечника последние несколько дней вы вынуждены были питаться исключительно жидкими продуктами, то это не значит, что теперь вы никогда не сможете есть нормально. Тем не менее важно понимать, что теперь в вашей ситуации сложно предсказать, как ваш организм будет усваивать ту или иную пищу, что может выразиться в постоянных перепадах показателей вашего веса.

«Мне все равно, что он там еще делает, вы только сделайте так, чтобы он ел, как нормальный мужик», – распекала своего больного мужа одна сварливая итальянка. Пациент славился среди родственников своей любовью к блюдам, которые его любящая жена готовила для него в больших количествах, однако в последнее время ей никак не удавалось заставить его проявить к еде хоть какой-нибудь интерес. «Я не могу ей признаться, – пробормотал он мне, когда мы остались наедине, – но теперь меня воротит даже от запаха ее стряпни. Я на нее даже смотреть не могу. Все, чего мне хочется, – это сушек, но это ведь было бы так неблагодарно с моей стороны».

Мало что вызывает у пациентов, а тем более у их родственников столько же беспокойства, как потеря аппетита и вызванная ею потеря веса.

С одной стороны, чрезмерная худоба, в отличие от тошноты или болезненных ощущений, является видимым напоминанием о раке. С другой, еда – это нечто большее, чем просто удовлетворение потребностей организма в питательных веществах и восстановление запасов энергии, пища тесно вплеталась в человеческую культуру на протяжении многих тысячелетий. Когда мы хотим что-то отпраздновать, то накрываем на стол. Если члены семьи проводят мало времени друг с другом в течение дня, то за ужином они неизбежно собираются вместе. Пища становится провозглашением нашего чувства единства и желания открывать для себя что-то новое. Она питает и приносит утешение. Кому из нас тарелка любимого блюда не помогала снять стресс и на время отвлечься от насущных проблем? Важные семейные праздники, как правило, сопровождаются приготовлением всевозможных блюд во всем их изобилии. В обычной жизни пища одним своим видом заставляет нас воспрянуть духом, и мало что может так утешить и подбодрить, как вкусный домашний обед.

Здоровым людям, ухаживающим за раковыми больными, гораздо сложнее, чем самим пациентам, примириться с потерей у последних какого бы то ни было интереса к пище.

Вам самому намного проще признать, что еда вас больше не интересует, особенно если она приводит к таким неприятным последствиям, как тошнота, желудочные боли или вздутие живота, однако ваши родные могут понять это, увы, далеко не сразу. Другим людям может быть очень непросто свыкнуться с положением больного и понять, почему из всего разнообразия вкуснейших продуктов его ничего не привлекает.

Муж одной больной раком пациентки что только не пробовал, чтобы вновь пробудить у нее интерес к пище, – все безрезультатно. Он никак не мог понять, почему она, несмотря на советы всех врачей и диетологов набрать вес, не объедалась всевозможными вкусностями. «Ну хорошо, не нравится ей овощное пюре и бульон, но как она может отказаться от нежнейшего шоколада или ванильного пломбира на обед? Ей ведь можно!»

«Я больше даже и не пытаюсь что-то объяснить, – со вздохом сказала его жена. – Он настолько настойчиво пытается меня покормить, что никогда не сможет понять, почему я отказываюсь лакомиться его кулинарными шедеврами. Я не чувствую вкуса. Я ненавижу еду».

Когда человек готовит для кого-то, то он делает это исключительно из добрых побуждений, потому что хочет проявить заботу. Члены семьи и друзья прикладывают огромные усилия, приобретают специализированные кулинарные книги, раскапывают невиданные рецепты, разработанные специально для раковых больных. Они бегают по магазинам в поисках свежих продуктов, покупают экзотическую и дорогую пищу, все лишь бы добиться желаемого результата. Люди, которых раньше на кухню было не затащить, теперь часами возятся у плиты в надежде угодить любимому человеку. Теперь вам должно быть понятней, почему заботящиеся о вас люди разочаровываются или даже раздражаются, когда оказывается, что вы не горите энтузиазмом так же, как они. Пациенты признаются, что им кажется, что они ведут себя неблагодарно или стараются не слишком усердно, чтобы не очень огорчать своих близких. На самом деле это не так, и было бы полезно каждому понять, почему у больных раком бывают проблемы с аппетитом.

Онкологические заболевания активируют разнообразные гормоны и другие плохо изученные механизмы, что в совокупности приводит к подавлению аппетита. Сам факт наличия рака, даже при отсутствии химиотерапии, может вызывать тошноту и потерю аппетита. Ученые полагают, что изменение аппетита и веса тела происходит из-за нескольких процессов, протекающих в различных тканях и органах, в том числе – мышцах, жировой ткани, иммунной системе и головном мозге. В этом механизме участвует столько разнообразных клеток и биологических процессов, что мы до сих пор не понимаем полностью принципы его работы, хотя исследования в этой области активно ведутся.

Все формы противораковой терапии – начиная от лучевой и химиотерапии и заканчивая гормональной терапией, могут привести к подавлению аппетита, потере вкусовых ощущений, тошноте и изменениям веса тела.

Химиотерапия, биологически направленная терапия и лучевая терапия, воздействующая на область головы, шеи или лица, могут привести к разрушению вкусовых рецепторов языка.

Тошнота – один из самых распространенных побочных эффектов химиотерапии, и многим пациентам становится дурно от одного только вида или запаха еды. Человек порой чувствует какое-то постоянное напряжение или бурление в животе и не хочет провоцировать неприятную реакцию едой. Если чаще всего тошнота особенно остро заявляет о себе только в первые часы после химиотерапии, то некоторым пациентам, к несчастью, приходится мучиться с ней гораздо дольше.

Различные виды химиотерапии способны вызвать даже рвоту различной силы, однако далеко не всегда удается предсказать индивидуальную реакцию на лекарство для каждого пациента. Если после первой пары циклов химиотерапии вас мучила сильная тошнота, то логично будет предпринять интенсивные меры по борьбе с этим симптомом в рамках оставшегося курса.

«У всего какой-то металлический привкус» – одна из самых распространенных жалоб, которые я слышу от своих пациентов – на самом деле многие пациенты считают это неизбежным симптомом и даже не вспоминают про это на консультации самостоятельно, если их не спросить.

У многих пациентов возникает необходимость в применении мощных обезболивающих препаратов, в том числе морфина и его производных. Эти лекарства эффективно справляются с болевыми ощущениями, однако сами по себе чреваты многими побочными эффектами, среди которых наиболее часто проявляются тошнота и запоры. Немало других лекарств, в том числе распространенные антибиотики, также могут вызвать тошноту. Кроме того, тошнота может стать результатом болевых ощущений.

Другие проблемы с питанием могут возникнуть из-за молочницы (кандидоза) ротовой полости, связанной с подавлением иммунной системы в процессе химиотерапии. Это заболевание может сильно ограничить удовольствие, получаемое человеком от пищи. Запоры также являются довольно распространенным явлением в онкологии – они могут быть вызваны химиотерапией, морфином и его производными, недостатком в рационе питания клетчатки и жидкости, а также малоподвижным образом жизни. Запоры могут превратиться в хроническую проблему, тем самым только способствуя усилению тошноты и дальнейшему снижению аппетита. К другим временным проблемам, с которыми могут столкнуться пациенты, относятся болезненные язвы во рту, икота и боли при проглатывании пищи – желание покушать из-за этой симптоматики еще больше снижается.

Приведенный мною список является далеко не полным, однако он поможет вам и вашим близким понять, что отсутствию у вас аппетита может быть множество объяснений. Выявить все эти проблемы по отдельности и избавиться от них в надежде на улучшение ситуации может оказаться весьма непростой задачей. Разумеется, с болью, тошнотой, язвами полости рта и запорами нужно бороться в любом случае, однако иногда даже уход этих неприятных явлений не помогает добиться желаемого результата – вес неумолимо продолжает снижаться. Такая ситуация может быть признаком того, что ваше общее состояние быстро ухудшается, либо же говорить о том, что болезнь высасывает из вас больше энергии, чем вы можете потребить. Вы ведете неравную борьбу со своей болезнью. Поговорите об этом со своим онкологом или другим специалистом, если ничего из того, что вы пробовали, вам не помогло.

Если раком болеет кто-то из ваших близких и вы, становясь свидетелем этого процесса, не в силах чем-либо помочь, то знайте – вы не одиноки. Любому человеку, ухаживающему за раковым больным, невыносимо больно наблюдать за тем, как болезнь выедает родного человека изнутри.

«Просто скажите, как ему помочь. Могу ли я хоть что-нибудь сделать?» – умоляла меня жена одного пациента. Самое важное, чем вы можете помочь пациенту в такой ситуации, – это своим пониманием. Могу вас заверить, что как бы ни было больно смотреть за ухудшением состояния больного, этот процесс абсолютно естественный – он является неотъемлемым спутником болезни. Не давайте больному повода чувствовать себя неблагодарным за то, что он отказывается от того, что вы ему предлагаете. Дайте ему возможность самостоятельно решать, что и когда кушать. Когда дело касается еды, то лучше не проявлять настойчивость. Скорее всего, больной просто не в состоянии каждый день есть полноценные и сбалансированные завтраки, обеды и ужины. Я часто советую своим пациентам есть понемногу и не чувствовать себя при этом обязанными доесть все, что есть на тарелке, или же полноценно питаться три раза в день.

Разумеется, нужно стремиться питаться правильно, особенно если вам не по силам съедать полные порции, однако при этом многие люди забывают о том, что удовольствие от еды также играет немаловажную роль.

Нет никакой нужды заставлять человека давиться сыром, яйцами, молоком и фруктами, если его воротит от одного только вида этих продуктов. Пусть лучше он с удовольствием съест несколько ложек мороженого – лучше, чем ничего.

Энергетические батончики и протеиновые коктейли тоже подойдут, если вы их нормально переносите, однако многие пациенты почти не чувствуют вкуса, и возмущаются, когда их начинают заставлять есть что-то подобное. Если вы ухаживаете за человеком, которому приходится насильно запихивать в себя еду, то вы можете помочь ему своим сочувствием или даже предложить отдохнуть немного от приема пищи, но не переусердствуйте.

Когда больной раком больше не может заставить себя съесть ни кусочка – чаще всего это происходит в последние несколько недель его жизни, – то обеспокоенные члены семьи зачастую начинают проявлять ураган активности. Одни из моих самых длительных и мучительных консультаций были посвящены разговору с родственниками, умоляющими врачей назначить искусственное кормление пациенту с раком в последней стадии, которому осталось совсем недолго. Они недоумевают, как врачи могут спокойно сидеть и смотреть на умирающего от голода больного. Родственники не понимают, что такого сложного в том, чтобы поставить назогастральную трубку, капельницу или зонд для искусственного кормления ради небольшого продления жизни любимого ими человека. Они словно забывают, что человек умирает не из-за отказа от еды и напитков, а из-за разъедающего его изнутри рака.

Каждому онкологу больно слушать подобные мольбы родственников – в конце концов, они искренне переживают и заботятся о пациенте. Проблема в том, что искусственное кормление больных раком является лишь краткосрочной мерой. Установка питательной трубки доставляет неудобство, боль и может даже оказаться весьма опасной затеей. Так, например, назогастральный зонд, вводимый в желудок через нос, может привести к образованию язвы, инфекционному воспалению или кровотечению. Капельницы нужно постоянно менять, и велик риск болезненной инфекции. Также искусственное кормление может усилить вздутие живота, болезненные ощущения и непроходимость кишечника. Кроме того, подобные меры не способствуют продлению жизни, а лишь еще больше ухудшают ее качество, в том числе из-за необходимости больше времени проводить в больнице. Более того, у многих пациентов эти трубки вызывают сильный дискомфорт, и они просят их как можно скорее убрать.

Надеюсь, теперь вы понимаете, почему большинству пациентов в терминальной стадии рака не организуют искусственное кормление. Тем не менее этот вопрос может стать причиной ожесточенных споров между врачом и пациентом или тем, кто за больным ухаживает. Пациенты, настаивающие на искусственном кормлении, зачастую делают это исключительно для успокоения членов своей семьи, чтобы последним не казалось, что они сдались болезни. В то же время многие пациенты категорически отказываются от искусственного кормления, так как прекрасно понимают, что это никак не изменит их судьбу. Если вы подозреваете, что в будущем этот вопрос может привести к серьезным спорам, то имеет смысл обсудить его вместе со своей семьей заранее.

Будет намного лучше, если вы сосредоточитесь на том, что для вас действительно важно, вместо того чтобы тратить энергию на ненужные споры под давлением окружающих.

Пациентам, которые по-прежнему в состоянии нормально питаться и получать от еды удовольствие, настоятельно рекомендуется пересмотреть свой рацион во избежание ряда проблем – многие больные успешно справляются с этой задачей. Как сказал один из них: «Я жалею, что уже немного поздновато для этого, но мне хотелось бы попробовать вести здоровый образ жизни, лишь бы продолжать бороться с болезнью». Одни пациенты решают отказаться от продуктов, провоцирующих кислотный рефлюкс или другие проблемы с пищеварением. Другие начинают есть меньше мяса, так как понимают, что его избыток в рационе идет им во вред. Многие принимают решение перестать пить кофе и кофеинсодержащие напитки, мешающие нормальному сну. Одна из наиболее распространенных рекомендаций – есть больше сезонных овощей и фруктов и понемногу заниматься спортом. Любой из перечисленных подходов пойдет вам на пользу, если, конечно, действовать без фанатизма.

К сожалению, сейчас все больше насаждается практика замены традиционных завтраков, обедов и ужинов всевозможными специализированными диетами, которые, по заявлению их авторов, якобы приносят раковым больным огромную пользу. В числе такого новомодного антиракового питания можно назвать употребление в большом количестве фруктовых соков, отказ от красного мяса и жирной пищи, отказ от жареной и печеной еды, употребление каких-то конкретных продуктов в установленное время и многие другие. Некоторые люди прибегают и к более крайним мерам, лишь бы иметь возможность достать экзотические ингредиенты. Они заказывают за границей фрукты, орехи и экстракты, широко рекламируемые в интернете. Большинство раковых больных в тот или иной момент своей болезни начинают принимать в виде пищевых добавок какие-нибудь витаминно-минеральные комплексы. В одних случаях инициатива исходит от самого пациента, в других – от его заботливых родственников. У всех на уме одно – максимально продлить жизнь больного. Конечно, их мотивы можно понять, однако нет практически никаких доказательств того, что исключающие диеты приносят хоть какой-то заметный и продолжительный результат, а вызванный ими дефицит таких питательных элементов, как железо или ненасыщенные жиры, может принести организму серьезный вред. Ряд исследований демонстрируют, что избыточное потребление фолиевой кислоты и витаминов А и Е может привести к неблагоприятным последствиям. Некоторые биодобавки на основе экстрактов трав, таких как зверобой, могут вызвать нежелательно быстрое выведение противораковых препаратов из организма. Пациентам, соблюдающим модные строгие диеты, регулярно ставящим себе клизмы и предпринимающим другие меры для очищения организма, в конечном счете нередко становится от этого только хуже. У них развивается настолько сильная слабость, что даже отказа от такой диеты может оказаться недостаточно для полноценного восстановления сил.

Огромное число пациентов тратят сумасшедшие деньги, покупая за границей так называемые целительные продукты, проезжают колоссальные расстояния, чтобы раздобыть уникальные травы и специи, и делают соблюдение ошибочно называемого ими «суперздорового» образа жизни своей приоритетной задачей. Если на время это и может помочь им на чем-то сосредоточиться, то в долгосрочной перспективе толку от подобных усилий практически никакого. Многие больные начинают страдать от серьезного дефицита питательных веществ, разочаровываются, не говоря уже о том, что выбрасывают на ветер немалое количество денег. «Я просто не могу поверить, что позволил себе купиться на все эти привлекательные объявления и потратил тысячи долларов на так называемые волшебные продукты, – признался мне один из них. – Мне следовало быть благоразумнее».

Я настоятельно рекомендую вам не поддаваться на тексты рекламных объявлений, давление со стороны родственников или вычитанные в интернете новейшие рекомендации по борьбе с раком.

Действительно, тот факт, что индустрия нетрадиционных методов лечения и пищевых добавок зарабатывает миллиарды долларов ежегодно, говорит нам о том, что многие пациенты – возможно, даже большинство из них – в какой-то момент решают попробовать что-то из ее арсенала, будь то какая-то конкретная диета, травяной экстракт или таблетки. Пациентов можно легко понять: когда они осознают, что возможности химиотерапии ограничены, и, несмотря на внушительные достижения современной медицины, у многих видов рака плохой прогноз, они начинают искать другие возможности себе помочь.

Имейте в виду, что специалисты по нетрадиционной медицине руководствуются в своей практике намного более скудными знаниями, чем квалифицированные врачи.

По этой причине они так легко дают громкие обещания, несмотря на практически полное отсутствие какой-либо доказательной базы, пока не начнутся массовые жалобы клиентов. Государству сложно контролировать деятельность таких горе-специалистов. К тому же было бы просто глупо наложить полный запрет на все пищевые добавки, витаминно-минеральные комплексы и специализированные диеты. Если у вас дефицит железа, вызванный постоянными кровотечениями или какое-то заболевание, нарушающее усвояемость каких-то питательных элементов, то в таком случае пищевые добавки действительно смогут вам помочь. Тем временем большинству пациентов они не приносят никакой пользы. Когда пациенты спрашивают мое мнение, то я предпочитаю не давать категоричные заявления, а просто говорю, что «все хорошо в меру».

Старайтесь в разумных количествах пить, есть и заниматься спортом и не прислушиваться ни к чьим сомнительным рекомендациям.

Такой разумный подход поможет снизить уровень стресса не только для самих больных, но и для членов их семьи, которым приходится постоянно подстраиваться под нестабильное из-за болезни самочувствие своих родных.

«Но может быть, вы просто не знаете, насколько эффективна та питательная смесь, что я покупаю за границей?» – настаивала одна из моих пациенток. Многие недоумевают, почему врач категорически отвергает эффективность какого-то конкретного лекарства нетрадиционной медицины, о котором он даже не слышал. Согласно моему опыту, врачи так реагируют из-за того, что распространение и реклама продукции индустрии нетрадиционной медицины практически никак не контролируются государством. В медицине все намного строже – каждый шаг изучается и анализируется, для подтверждения любого заявления требуется кропотливая исследовательская работа. Именно поэтому достижениям современной медицины и можно доверять.

Если бы методы нетрадиционной медицины и разрекламированные чудо-диеты действительно обладали приписываемыми им их авторами характеристиками, то тогда выживало бы намного больше людей, чем это происходит сейчас.

Я признаю, что наличие аргументов против методов нетрадиционной медицины не является причиной проходить химиотерапию – мы уже с вами знаем, что химиотерапия связана с сильным токсичным воздействием на организм и приводит к серьезным побочным эффектам. Разница же в том, что эффективность химиотерапии подтверждена научными исследованиями, а ее потенциальные польза и вред, которые можно фактически измерить, являются предметом открытого обсуждения. Вы можете найти подробную информацию по любой традиционной противораковой терапии, узнать мнения разных специалистов. Не все, но многие побочные эффекты лечения можно предсказать, предупредить или скорректировать. Такого практически никогда нельзя сказать по поводу экстремальных методов альтернативной медицины, от которых человеку может запросто стать только хуже.

Я призываю вас не тратить баснословные суммы денег в погоне за призрачным результатом. Если ни один из видов противораковой терапии не смог остановить развитие вашего рака, то вряд ли травы, соки или клизмы смогут вас исцелить, они, напротив, могут еще больше усугубить вашу ситуацию. Если вас по-прежнему одолевают сомнения, то посоветуйтесь со своим лечащим врачом или медсестрой. Возможно, им уже попадались пациенты, пробовавшие нечто подобное. Скорее всего, они не будут вас настойчиво отговаривать, а просто посоветуют быть благоразумнее. Обсудите со своей семьей, как лучше всего провести оставшееся время, займитесь тем, что для вас действительно важно. Это избавит вас от ненужных сожалений в будущем.

Ключевые идеи

• Питание и аппетит раковых больных постоянно вызывают беспокойство как у самих пациентов, так и у людей, которые о них заботятся.

• Смиритесь со своим плохим аппетитом и возможной дальнейшей потерей веса, особенно если у вас рак в последней стадии.

• Вы не виноваты в том, что набрали лишний вес или сильно похудели. Рак решает за вас, и вы мало чем можете ему помешать.

• Относитесь к «чудотворным» и экзотическим продуктам питания с большой осторожностью. Хорошая диета не должна быть дорогой или замысловатой.

Глава 18. Нетрадиционная медицина – не решение проблемы

Досье пациента выглядит тревожно. Опытному хирургу понадобилось много часов, чтобы вырезать эту крупную, кровоточащую опухоль толстой кишки. Онколог подтвердил то, что увидел хирург: опухоль затронула множество соседних лимфатических узлов и выглядит весьма агрессивной. Эдди всего тридцать восемь. Я снова бросаю взгляд на дату его операции – ее провели почти четыре месяца назад. Окно возможностей для проведения химиотерапии вот-вот закроется. Почему он только сейчас пришел ко мне на прием?

В первую очередь я подумала, что это очередная ошибка больничной системы – каждый год неоднократно случается, что пациенты теряются в ее лабиринтах. Некоторые пациенты после операции так и не попадают на прием к онкологу. Одни утверждают, что их никто и не отправлял на прием к онкологу, в то время как другие попросту не знали, у кого узнать, почему намеченного приема так и не состоялось. «Я просто решил, что врачи поменяли свое решение, а в случае необходимости мне обязательно позвонили бы», – объяснила мне одна пациентка, показавшаяся в клинике почти через два года после операции по настоянию своего терапевта, обнаружившего, что болезнь сильно прогрессировала.

Когда я уже собиралась позвать Эдди, мне оставалось только догадываться о причине его неявки после операции, однако мысленно я уже приготовилась встретить разъяренного пациента. Больше всего меня в этих случая раздражает осознание того, то причина, как правило, кроется в совсем крошечном упущении – отправленное по почте направление так и не пришло, письмо было послано на другой адрес, кто-то из персонала недооценил необходимость спешки.

Ошибки, связанные с человеческим фактором, случаются и по сей день, даже при всей сложности современных больничных систем, однако когда на кону стоит человеческая жизнь, то подобные объяснения мало кого волнуют.

– Здравствуйте, доктор! – пациент приветствует меня с виду весьма добродушно. – Подождите секунду. – Пальцами он в спешке набирает сообщение женщине, которая вскоре показывается в коридоре, с трудом удерживая в руках телефон и две чашки травяного чая. Вместе они заходят ко мне в приемную. Он представляет свою жену, Шарлоту. Он работает спортивным инструктором, она – учительницей начальных классов.

Когда они присаживаются напротив меня, я спрашиваю:

– Как ваши дела?

– В порядке, – отвечает он. – Но, очевидно, не супер, иначе я бы не сидел здесь сейчас, не правда ли?

– Итак, четыре месяца назад вам сделали операцию. Вы долго после нее восстанавливались?

– Совсем нет. После операции я довольно быстро снова встал на ноги. Мне повезло.

– Уже через семь недель он подрабатывал моделью, – добавляет Шарлота, уточнив, что фотографировали в основном лицо, так что шрам на животе не был помехой.

– Я не приходил к вам на прием раньше, так как наблюдался у другого врача по соседству, – продолжает Эдди. Он живет в нескольких часах езды от города, так что я сразу же успокоилась – больничная возня не помешала своевременному лечению.

– Так как проходит химия? – интересуюсь я, ожидая, что он уже вовсю проходит стандартный для таких случаев курс химиотерапии.

– Я сейчас не прохожу химию. Я решил от нее отказаться.

В замешательстве я спрашиваю:

– Тогда почему у вас на руках так много следов от уколов?

– Мне делают внутривенные капельницы с питательными и оздоровительными элементами, – объясняет Эдди. – Мы решили обратиться к нетрадиционной медицине, потому что нам не нравится то, что химия делает с организмом.

Шарлота снисходительно смотрит на скептическое выражение моего лица, словно я одна из ее несмышленых учениц.

Первое, что мне хочется спросить, – кто ему посоветовал новомодное лечение и сколько все это стоит. Вопросы кишат у меня в голове, но мне приходится взять себя в руки и напомнить себе, что каждому онкологу ежегодно попадаются пациенты вроде Эдди. Так что я просто прошу рассказать мне подробности.

«Как вы знаете, хирург все вырезал подчистую. Он отправил меня к онкологу, но мне не понравилось то, что она там говорила. Тогда я пошел к другому врачу, который подтвердил слова первой. Это была пустая трата времени».

В разговор вступает Шарлота: «Ну сами посудите, оба онколога были против нетрадиционной медицины и ничего, кроме химиотерапии, обсуждать не хотели. Нам это просто не подошло».

«Через друга мы вышли на одного специалиста по натуропатии, – продолжает объяснять Эдди, – и его методы выглядели потрясающе. Без обид, доктор, но меня действительно потрясло, как они там лечат рак».

Другой пациент недавно рассказал мне про новый метод нетрадиционной медицины для лечения рака кишечника, который, оказывается, активно рекламировался. И теперь я подумала, а не о нем ли говорит Эдди. «Расскажите, что же там такого потрясающего, в этом чудо-лечении?» – поинтересовалась я.

«Да все, – с энтузиазмом заявил Эдди. – Этому парню удается добиться хороших результатов с любым видом рака. Я немало прочитал про его терапию, а также изучил побочные эффекты химиотерапии. Выбор был очевиден: я предпочел более натуральный способ, от которого не будет никаких проблем».

«И почему же вам нужно вводить все это дело внутривенно?» – я старалась сохранить нейтральную интонацию.

«Внутривенные капельницы предназначены для подготовки организма, чтобы повысить эффективность лечения в целом, – с энтузиазмом ответила Шарлота. – Это эксклюзивная европейская методика, основанная на использовании уникальных импортных трав и питательных веществ, о которых люди раньше даже и не слышали».

Ее слова напоминали рекламный лозунг. Я вспомнила, как один мой коллега недавно жаловался мне: «Каждый раз я думаю, что слышал уже все, что только можно, но все равно кому-то да удается меня удивить. Если это не лаванда, то экстракт оливок. Сегодня это абрикосовые косточки, завтра – ягоды годжи. Один месяц популярна диета на фруктовых соках, другой – режим питания, запрещающий их употребление. Здесь царит гораздо большая неразбериха, чем в обычной медицине».

Эдди прерывает мои мысли: «Это очень приятный мужчина. Он говорит очень убедительно, кажется, будто он точно знает, что делает, да и тому есть сотни свидетелей».

Я не понимаю, почему рекомендации окружающих люди порой воспринимают с большей готовностью, чем богатейший опыт современной медицины, однако я знаю, что это может прозвучать как жалкая попытка защитить свою точку зрения. Я вспоминаю, что по-прежнему не имею ни малейшего представления о том, зачем Эдди пришел ко мне на прием.

«Итак, Эдди, чем я могу вам помочь?»

«Я также хожу к одному целителю, который слышал ваше выступление на радио. Он сказал, что вы не такая, как остальные врачи, – вы поймете, что мне действительно нужно».

Выражение недопонимания на моем лице усилилось. Тогда Шарлота пояснила: «Он сказал нам, что некоторые онкологи против бессмысленных методов лечения и что вы поддержите выбранный нами путь».

Я почувствовала напряжение в спине. Для врача самое главное – это придерживаться принятых медицинских стандартов.

Взгляды разных онкологов могут, конечно, в чем-то отличаться, однако я в здравом уме никогда бы не отправила пациента к знахарю вместо того, чтобы назначить химиотерапию.

Я прекрасно помнила свое интервью на радио, в котором рассказывала о бесполезности вмешательства химии на закате жизни больного, когда следует уделить максимальное внимание ее качеству. Уже после этого один целитель-натуропат пригласил меня работать в недавно открытой им фирме, от чего я незамедлительно отказалась. Фирма делала безосновательные заявления по поводу лечения рака.

«Эдди, мне хотелось бы, чтобы вы понимали, что я даже не знаю того, кто вас ко мне прислал. Вынуждена вам признаться, что я уверена, что лечение, которое вы сейчас проходите, – чистейшей воды мошенничество. Результата от него никакого, только потенциальный вред. Скорее всего, оно еще и стоит сумасшедших денег. Осмелюсь сказать, что вами просто манипулируют».

Парочка переглянулась между собой, немного отстранившись в замешательстве.

Эдди глубокомысленно почесал затылок.

– То есть вы не верите, что организм может восстановиться за счет своих внутренних сил?

– На самом деле верю. Я неоднократно становилась свидетелем того, как человеческий организм творит чудеса. Однако я не думаю, что внутривенное введение витаминов и других натуральных экстрактов имеет к этому хоть какое-то отношение. Как бы то ни было, большинство из них ваш организм умеет вырабатывать самостоятельно.

– Но ведь витамины лечат рак.

– Нет, не лечат. На самом деле, исследования говорят об обратном – что чрезмерные дозы витаминов только вредят здоровью.

– Тогда что бы вы порекомендовали?

– Вам это не понравится, но я считаю, что вам нужно немедленно приступить к химиотерапии, Эдди. У молодого человека, как вы, с такой агрессивной формой рака слишком велика вероятность рецидива. Мне бы хотелось взять вас под наблюдение.

Увидев разочарованное выражение на его лице, я немного смягчила свой тон:

– Может быть, предложения других онкологов вам были и не по душе, но они действительно знают, о чем говорят. В основе их методов лежат десятилетия исследований и практики по всему миру. А в лечении рака кишечника медицине на данный момент удалось добиться, пожалуй, наибольшего успеха. Благодаря современным видам терапии, люди живут дольше, и онкологи делают все возможное, чтобы пациенты могли воспользоваться этими достижениями.

– Но ведь химиотерапия нарушает внутренний баланс нашего организма, в то время как нетрадиционная медицина помогает его восстановить, – не сдавалась Шарлота.

– Что же, химиотерапия действительно вызывает ряд побочных эффектов, однако это по большому счету ничего не значит. Для некоторых пациентов риск, связанный с химиотерапией, не стоит ее потенциальной пользы, однако Эдди к таковым не относится. Я полагаю, что в долгосрочной перспективе химиотерапия пойдет ему на пользу.

– Как вы можете доказать, что химиотерапия поможет?

– Если честно, то никак, – призналась я. – Единственное подтверждение – это результаты многолетней практики. Но можете ли вы мне сказать, как доказать эффективность методов нетрадиционной медицины?

– Ну да, она ведь учитывает гармонию тела, – сказал Эдди, а его жена добавила:

– Конечно, у каждого внутри есть свои собственные витамины, просто Эдди нужна супердоза.

Мы еще некоторое время продолжаем говорить на эту тему, но они уже сделали свой выбор, так что пора закругляться с консультацией.

– Итак, давайте еще раз убедимся, что мы правильно друг друга поняли, – начала я подводить итог. – Вы не заинтересованы в прохождении химиотерапии, значит, вам больше не нужно ездить так далеко ко мне на прием.

– Если честно, то мы хотели бы продолжать наблюдение у онколога, пока мы занимаемся своим лечением. – Впервые за время консультации голос Шарлотты приобрел нотку мольбы. – Терапевт сказал, что Эдди нужно будет время от времени сдавать какие-то специальные анализы, чтобы убедиться, что лечение помогает. Однако сам он не может заказать нужные анализы, а наш лечащий врач отказался этим заниматься.

Будучи онкологом, я всегда стараюсь идти пациентам навстречу, однако это было уже за гранью.

– Сожалею, но я тоже не могу на это подписаться. Если какой-то натуропат обещает вылечить вас от рака, то ему придется самому побеспокоиться обо всех необходимых анализах.

– Итак, вы думаете, что нетрадиционная медицина нам не поможет.

– Я полагаю, что предложенное вам лечение не заменит химиотерапию.

– Почему вы так в этом уверены?

– Я руководствуюсь исключительно научными данными и действительно не могу гарантировать, что химиотерапия вас вылечит.

– Честно говоря, я вообще не верю, что химиотерапия поможет хоть как-то.

– Я и не заставляю вас поверить, Эдди. Вы пришли сюда, чтобы узнать мое мнение – вы его получили.

Я обратила внимание, что, несмотря на свою показную самоуверенность, Эдди выглядит обеспокоенным, даже немного испуганным. Будучи здоровым молодым человеком, он не ожидал, что у него найдут рак. Никто к этому не готов. Я уверена, что вы тоже еще не оправились от потрясения, когда впервые пришли на консультацию к онкологу. В конце концов, вам нужно доверить свое здоровье и свою жизнь в руки совершенно незнакомого человека.

Я прекрасно отдаю себе отчет, что одним росчерком пера могу подписать заявку на химиотерапию, которая иногда может спасти человеку жизнь. С точки зрения пациента, этого более чем достаточно, чтобы оправдать здоровую долю скепсиса по отношению к рекомендациям онколога. Я ничего не имею против скепсиса – он помогает мне лучше выполнять свою работу, напоминая о том, что за каждой болезнью стоит живой человек.

Как я уже неоднократно подчеркивала в предыдущих главах, что ни один онколог не будет против вопросов со стороны пациента – на самом деле это только облегчает нам нашу работу. Я призываю вас задавать своему онкологу как можно больше вопросов, чтобы у вас не оставалось ни малейших сомнений по поводу принятых вами решений, касающихся вашего здоровья. Вместе с тем необходимо понимать, что если вы встречаете человека, который заявляет, что он разбирается в этом деле не хуже профессионального онколога, или обещает вам добиться лучшего результата без всяких побочных эффектов, то его необходимо оценивать по таким же высоким стандартам.

Каждый раковый больной должен задаться вопросом, стал бы его онколог утаивать возможность проведения спасительной терапии, обещанной народным целителем. Спросите себя: «Не слишком ли это звучит хорошо, чтобы быть правдой?», потому что, как показывает практика, эта старая поговорка никогда не подводит.

Покидая мой кабинет, Эдди не удержался, чтобы не выразить свое разочарование: «Я столько слышал про вас, что понадеялся, что вы не такая, как все».

Год спустя на одной конференции мне попался онколог, работающий в сельской местности, кратко упомянувший про недавний случай смерти одного молодого пациента. Онколог задавался вопросом, смогла бы химиотерапия продлить этому человеку жизнь, и выражал свою досаду по поводу того, что ему не удалось убедить больного через нее пройти. По некоторым другим деталям я быстро поняла, что речь идет именно про Эдди и Шарлоту, хотя онколог и не знал, что как-то раз они приходили ко мне за советом.

Я узнала, что болезнь Эдди распространилась на печень. Он вновь обратился к тому специалисту по нетрадиционной медицине, который посоветовал ему увеличить дозировку витаминов и натуральных элементов, пока Эдди не ослаб и отощал настолько, что больше не мог стоять самостоятельно. Ему сказали, что нетрадиционная медицина больше ничем помочь не в состоянии, и посоветовали обратиться в местное отделение неотложной помощи. Специалист, лечивший его нетрадиционными методами, больше не звонил и не писал. Когда в загруженный субботний вечер Эдди пришел в больницу, то врачам не к кому было обратиться за историей болезни.

В конечном счете Эдди поместили в хоспис, где его состояние продолжило ухудшаться. Он признался, что на нетрадиционную терапию потратил больше семидесяти тысяч долларов. В последнюю неделю своей жизни его настолько тронула искренняя забота и доброта персонала, что он начал высказывать сомнения по поводу рациональности траты своих денег. Когда он умер, Шарлота была безработной, и на ней висел огромный долг. Она была вынуждена продать дом и переехать жить к сестре. Обещания мошенника не только обернулись для Эдди катастрофой и страданиями, но к тому же заставили под конец чувствовать себя абсолютно беспомощным. Шарлоте, скорее всего, предстоит длительный период реабилитации, как в финансовом, так и в эмоциональном планах.

Я поделилась с вами подробностями этой истории вовсе не для того, чтобы вас запугать. Если вы уже приняли решение попробовать вылечить рак методами нетрадиционной медицины, то, скорее всего, думаете, что я пытаюсь вас отговорить от этой затеи. Однако это не так. У вас есть полное право на свою собственную точку зрения, и ни один онколог не станет отрицать, что химиотерапия отравляет организм токсинами.

Как бы нам этого ни хотелось, ни один онколог не сможет вам гарантировать, что химиотерапия спасет вашу жизнь. Однако стоит понимать, что все может пойти не по плану не только с химиотерапией, но и с лечением нетрадиционными методами, которые нельзя назвать безопасными или безотказными, как бы целители ни пытались вас убедить в обратном.

Генетический анализ многих популярных биодобавок, используемых для лечения ряда заболеваний, в том числе онкологических, показывает, что не менее половины из них не обладают заявленными свойствами. Другими словами, натуральные добавки зачастую разбавляют, подделывают или просто заменяют дешевыми наполнителями, такими как соя или пшеница. Если у вас аллергия на орехи, то даже следовые количества ореховых наполнителей могут привести к смертельно опасной асфиксии. Некоторые из таких заменителей могут оказаться токсичными для человека или мешать действию принимаемых им лекарств.

Основная проблема с пищевыми добавками и нетрадиционной медициной в том, что деятельность этой индустрии практически никак не контролируется государством.

Никогда нельзя быть уверенным в том, что вы потребляете действительно то, что заявлено на упаковке.

Что же касается лекарственных препаратов, выпускаемых фармацевтическими компаниями, то перед их поступлением в широкую продажу они в обязательном порядке проходят скрупулезную проверку исследованиями, однако даже после этого порой возникают непредсказуемые проблемы. Витамины же и другие пищевые добавки считаются безопасными для здоровья, пока не доказано обратного, и продукция изымается из продажи только после многочисленных жалоб, хотя даже за этим потом никто особо не следит.

Я ничего не имею против того, что многие, если не все мои пациенты принимают биодобавки и пользуются услугами нетрадиционной медицины – в конце концов, это многомиллиардная индустрия, так что было бы глупо думать иначе. Я бы посоветовала вам обсудить целесообразность подобных методов в вашем случае со своим онкологом. В иной раз консультация с онкологом помогает избежать опасного для здоровья перекрестного взаимодействия лекарственных средств. Поделившись с врачом своими сомнениями, вы покажете, что доверяете ему.

Мне хотелось бы подчеркнуть разницу между комплементарной терапией, такой как йога или медитация, и методами нетрадиционной медицины, использующей лекарства, безопасность или эффективность которых не доказана.

Каждый онколог осознает, что взаимодействие разума и тела играет не последнюю роль в лечении рака. Настораживаются же врачи тогда, когда лечебный процесс выбивается из колеи и уходит в направлении исключающих диет, суперпродуктов и лошадиных доз витаминов.

«Я уже устал от повсеместного скепсиса по отношению к нетрадиционной медицине», – высказывал свое недовольство один пациент.

Я понимаю, что вызывает у пациентов недовольство. В конце концов, основная цель этой книги – это вернуть контроль над ситуацией и обрести возможность выбора. Вы можете принять решение отказаться от химиотерапии или других современных методов лечения рака, и вы, определенно, вправе встать на путь нетрадиционной медицины. Тем не менее вы должны понимать, что если онколог, как вам кажется, не хочет идти вам навстречу, то, скорее всего, он на самом деле делает это только в ваших интересах. Конечно, окончательное решение всегда остается за вами.

Ключевые идеи

• Вы наверняка встретите методы нетрадиционной медицины, обещающие вам исцеление от рака.

• Комплементарные виды терапии, такие как йога или медитация, могут помочь вам преодолеть неприятные симптомы, однако к продуктам, производители которых делают слишком многообещающие заявления, стоит относиться с максимальной осторожностью.

• Некоторые методы нетрадиционной медицины вредят здоровью и могут плохо сочетаться с химиотерапией – обязательно скажите своему онкологу, если вы прибегаете к каким-либо из них.

• Нетрадиционная медицина нередко встает пациентам в копеечку, не принося при этом никаких положительных результатов и в конечном итоге оставляя членов их семьи с огромными долгами.

Глава 19. Как быть с физической активностью?

– Постарайтесь выполнять немного физических упражнений», – предложила я Эдварду, мужчине за шестьдесят, который проходил химиотерапию и жаловался на чрезмерную усталость. Дни напролет он либо сражался с тошнотой, либо боролся с бессонницей. Раньше он был в хорошей форме, а теперь его состояние быстро ухудшалось – ему было от этого не по себе. Раньше ему нравились прогулки в его винтажной машине, однако теперь он днями не выходил из дома и начал ругаться со своей женой.

Он посмотрел на меня как на сумасшедшую:

– Доктор, вы что, не слышали меня? Я настолько обессилел, что хлеб себе маслом не могу намазать, – а вы предлагаете мне садиться за руль!

– Не обязательно ехать куда-то на машине. Как насчет прогулки в парке, вам же раньше так нравилось там гулять?

– Не могу – я сдохну на полпути.

– Вы можете быть приятно удивлены, – сказала я. – Вы ведь раньше занимались спортом – два раза в неделю играли в сквош.

Эдвард уже был по горло сыт усталостью, поэтому согласился попробовать немного физической активности.

– Я попробую, хотя это и звучит не очень логично для меня.

Эдвард разработал для себя программу очень умеренных тренировок. Она состояла из пятнадцатиминутных прогулок от дома до парка вместе с женой три раза в неделю. Его сын согласился ехать следом на машине на случай, если назад отец не сможет идти самостоятельно. Эдвард расстраивался, что поставил перед собой такую ничтожную цель, и сожалел, что больше никогда не сможет привести себя в былую форму.

Когда он стал одеваться для прогулки первый раз, кроссовки не налезли на его распухшие ноги, однако ему подошла обувь сына, у которого размер ноги был больше, и за руку с женой они вышли из дома. Прогулка заняла у Эдварда полчаса, и он чувствовал себя измотанным, однако последние пять минут он смог пройти без помощи жены. От усталости он присел на скамью и стал смотреть, как детишки играют в крикет. Сын отвез его домой, и остаток дня Эдвард проспал. Прошло два дня, и он почувствовал, что готов повторить эту затею. В этот раз он отпустил руку жены уже на десять минут и закончил прогулку быстрее. Дойдя до парка, он снова присел на скамейку. Жена захватила с собой немного еды, и они вместе перекусили на свежем воздухе. Они встретили соседа, который был рад увидеть Эдварда впервые за несколько месяцев. После разговора с ним Эдвард понял, насколько ему не хватает компании друзей и соседей, с которыми до болезни он виделся регулярно.

На выходных Эдвард получил весточку от друга: «Эд, я восстанавливаюсь после операции на бедре. Тебе не нужна очень медленная компания для твоих прогулок?» Эдвард был на седьмом небе от счастья – это был его старый приятель по сквошу. Прошло совсем немного времени, и Эдвард выходил на прогулку уже четыре раза в неделю, каждый раз с кем-то новым. Прогулки по-прежнему занимали у него больше времени, чем хотелось бы и сил на обратную дорогу все еще не хватало, однако во время следующего своего визита ко мне он выглядел намного бодрее. «Я не понимал, насколько мне не хватает общения. Стоит просто выйти на улицу и посмотреть на людей вокруг, и мне уже лучше. Кроме того, во время прогулки я забываю о своих проблемах».

Месяц спустя Эдвард прогуливался до парка уже каждый день, по дороге встречаясь со старыми друзьями. Он стал меньше раздражаться, немного меньше уставать, а его взгляды относительно своего будущего прибавили оптимизма. Когда он закончил курс химиотерапии, то продолжал постепенно ставить перед собой все новые и новые маленькие цели. Ему понадобилось три года, чтобы вернуться к игре в сквош, и я спросила у Эдварда, что во время проведения химиотерапии мешало ему выполнять упражнения больше всего. Он ответил, что самым большим препятствием была мысль о том, что спорт – это все или ничего. «Я думал, что раз я не могу нормально заниматься своим любимым спортом, то нет никакого смысла в жалких прогулках – все равно этого будет недостаточно.

Понадобилось время, чтобы понять, что даже незначительные упражнения идут на пользу. Тогда я решил набраться терния, и упражнения стали для меня самым эффективным средством реабилитации».

Исследования эффективности упражнений в процессе противораковой терапии и после нее показали стабильное увеличение продолжительности и улучшение качества жизни пациентов.

На ум приходит еще одна пациентка по имени Алия. Эта женщина арабского происхождения никогда раньше в жизни не выполняла физические упражнения. После завершения химиотерапии в рамках лечения рака груди Алия изрядно набрала в весе. Она села на диету, но гормональная терапия вызывала такие сильные боли в суставах, что ей даже ходить было сложно. Она жаловалась, что в свои сорок пять не может влезть в свою старую одежду и чувствует себя, как «бабушка, больная ревматизмом». Врач выписал ей антидепрессанты, которые способствовали только еще большему набору веса и усталости на протяжении всего дня. Кроме того, у нее развилась гипертония, и во время очередной консультации она угрюмо заметила, что сколько бы таблеток ни пила, ей становится только хуже. «Моя дочь работает инструктором по фитнессу и говорит, что мне нужно заниматься спортом, но я не в силах что-либо сделать».

Я предложила женщине занятия по гидротерапии в бассейне, которые помогали другим пациентам с похожими проблемами. Бедная женщина даже и представить себе не могла, чтобы надеть купальник и зайти в общий бассейн для мужчин и женщин. «Простите, но для меня это неприемлемо. Я не могу в таком виде находиться на публике». В конечном счете вместе с дочкой они подобрали ей подходящий закрытый купальник. Неделю она носила его дома, чтобы привыкнуть, после чего пришла в бассейн рано утром, когда там было мало людей. Вместе с дочкой они зашли в воду. Алия прошла вдоль бассейна – теплая вода приятно ласкала кожу. К своему удивлению, она увидела и других людей, которые не умели плавать и использовали бассейн для выполнения упражнений. Несколько недель спустя дочка уговорила ее принять участие в коллективных тренировках, проводимых в бассейне. Через четыре месяца Алия неплохо похудела, вернула мышечный тонус и стала гораздо лучше чувствовать себя в психологическом плане. У нее отпала потребность в снотворном и таблетках против повышенного давления, также она поговорила со своим врачом о том, чтобы отказаться и от антидепрессантов. Она не могла поверить, что упражнения настолько кардинально смогли изменить ее жизнь, и была благодарна дочери за то, что та уговорила ее пойти в бассейн.

Рак и его лечение связаны с рядом неизбежно возникающих серьезных физических и психологических симптомов. Повсеместно считается, что физические упражнения невероятно эффективно помогают с этими симптомами бороться.

Вам могут пойти на пользу различные виды упражнений. К аэробным упражнениям относятся пешие прогулки, езда на велосипеде, бег и плавание – эти упражнения увеличивают частоту вашего сердцебиения. Силовые упражнения подразумевают использование гантелей или тренажеров, они помогают нарастить мышечную силу, увеличить тонус мускулатуры и выносливость. К расслабляющим упражнениям относятся занятия йогой и древнекитайская гимнастика тай чи. Упражнения помогают поддерживать здоровый вес тела, улучшают работу суставов и способствуют поддержанию мышечного тонуса. Если об улучшении этих параметров зачастую сложно судить объективно, то раковые пациенты наблюдают также и пользу для своего психологического здоровья – уменьшаются волнение и беспокойство, проходит усталость, повышается самооценка, проходят депрессивные состояния, улучшается качество сна и общее качество жизни.

Самое главное, что нужно понять относительно упражнений, – это то, что не существует какой-то одной заранее установленной программы тренировок для каждого. Начиная от конкретной разновидности упражнений и заканчивая их интенсивностью, все зависит от ваших предпочтений и способностей. Возможно, вы решите продолжить выполнять упражнения в том виде, в котором привыкли раньше, в силу обстоятельств только немного снизив интенсивность тренировок. Некоторые пациенты чувствуют себя слишком слабыми первые несколько дней после химиотерапии, в то время как в промежутках между сеансами у них достаточно сил, чтобы выйти из дома. Другие занимаются каждый день, но понемногу: легкая прогулка вместо многокилометровой пробежки, непродолжительная поездка на велосипеде или короткая тренировка в бассейне. Тяжелые гантели можно заменить на более легкие либо же, как и прежде, продолжить заниматься любимым садоводством.

Изменение внешнего вида, такое как, например, выпадение волос во время химиотерапии, может стать серьезной помехой для некоторых пациентов. Если во время противораковой терапии вы набрали лишние килограммы, то было бы разумно совместить упражнения с какой-нибудь диетой. Препараты, применяемые во время химиотерапии, а также стероиды, которые часто используются попутно с ними, приводят к нежелательному набору веса у многих пациентов.

Исследования говорят о том, что избыточный вес тела связан с повышенным риском рецидива онкологических заболеваний, так что имеет смысл больше внимания уделить правильному питанию и физической активности.

Поговорите об этим со своим онкологом. Если же у вас рак в последней стадии, то основная задача – это сохранить мышечную массу и вес тела. Если вы нормально переносите богатую белком пищу и высококалорийные пищевые добавки, то можно совместить их с легкой аэробикой или силовыми упражнениями, которые повышают подвижность суставов и способствуют улучшению качества жизни. Можно вообще совместить физические упражнения с медитацией – йога, щадящая гимнастика или растяжка приносят организму огромную пользу, не вызывая при этом усталости. Чем выше ваша самооценка, тем больше вероятность того, что у вас получится следовать правилам здорового образа жизни.

Некоторые пациенты сомневаются, что им под силу регулярные тренировки, и думают, что для этого им понадобится персональный инструктор или индивидуальная программа, стоимость которых им не по карману. Если вас беспокоит какая-то особая проблема или старая травма, поговорите об этом с физиотерапевтом, спортивным инструктором или другим специалистом. Тем не менее важно понимать, что чаще всего можно обойтись и без их помощи. Начните потихоньку и прислушивайтесь к своему телу. Не ставьте перед собой недостижимые цели и не корите себя, если поначалу вам придется тяжко. Сосредоточьтесь на том, как физические упражнения смогут улучшить качество вашей жизни в будущем – например, вы будете во время прогулок видеться со старым приятелем, наслаждаться свежим воздухом и солнечным светом, либо сможете просто расслабиться и снять напряжение. Как говорится, хватит сидеть сложа руки – пора действовать!

Мне часто встречаются пациенты, которые даже не пытаются заниматься физической активностью и вместо этого впадают в своего рода спячку. Когда же они наконец выводят себя из этого состояния, то испытывают гордость и чувствуют себя практически возрожденными. Среди моих пациентов есть женщина с раком груди, распространившимся на костную ткань. Несмотря на боль в бедре, которую она лечила с помощью химиотерапии, она никогда не прекращала заниматься танцами. Как она сама говорит, танцы вместе с мужем заряжают ее жизненными силами, да я и сама вижу, как они поддерживают ее. Другой пациент с раком легких в поздней стадии кардинально снизил интенсивность тренировок, однако продолжил выполнять минимальные упражнения, прогуливаясь с кислородным баллоном, пристегнутым к его опорной раме для ходьбы. Он говорит, что даже то немное время, что он проводит на улице, помогает ему почувствовать себя частью этого мира.

Итак, я надеюсь, что мне удалось вам продемонстрировать, что упражнения бывают разными и они определенно не должны превращаться для вас в обременительное занятие. Физическая активность приносит организму разнообразную пользу. Терять вам нечего, так что попробуйте.

Ключевые идеи

• Физическая активность играет важную роль для физического и эмоционального здоровья. Умеренные упражнения помогают улучшить самочувствие и помогают реабилитации.

• Ставьте перед собой разумные цели. Начните с минимальной нагрузки и постепенно повышайте ее, прислушиваясь к своему телу.

• Нет никакой необходимости тратить сумасшедшие деньги на персонального инструктора или индивидуальную программу тренировок – достаточно просто руководствоваться здравым смыслом.

Глава 20. Меня постоянно мучает усталость – это нормально?

Если бы только могли найти способ побороть связанную с раком усталость, то насколько бы облегчилось общее состояние онкологических больных! Редкий раковый больной не испытывает усталость, и даже людям с самым крепким здоровьем никуда не деться от ее бремени. «Не могу поверить, насколько уставшей я себя чувствую все время» – распространенная фраза среди моих пациентов. «Это самое ужасное в химиотерапии».

Усталость может быть разной – некоторым она доставляет только минимальные неприятности, однако у многих происходит катастрофический упадок сил. Многие люди не могу понять, как из человека в хорошей физической форме они превращаются в того, у кого сил не хватает даже на то, чтобы ходить по дому. Одна женщина рассказала мне, что после каждого цикла химиотерапии она по десять дней не вылезает из кровати. «Каждый раз мне кажется, что я так никогда и не встану, однако каким-то чудом в конце концов мне все-таки это удается».

Если современные методы лечения и позволяют успешно справиться с такими неприятными симптомами, как тошнота, боль или бессонница, для многих, если не для всех, пациентов, то побороть усталость намного сложнее. Среднестатистический человек чувствует себя усталым после изнурительной пробежки, напряженного дня на работе или таскания тяжелой мебели. С подобной усталостью можно справиться с помощью еды и напитков, приятного душа или крепкого сна. Я осмелюсь сказать, что чувство усталости в чем-то даже приятное ощущение. Всем хорошо известно, что физическая нагрузка стимулирует выделение гормонов, которые улучшают самочувствие и помогают получить удовлетворение от проделанной работы.

Если же вы раковый больной, то прекрасно знаете, что в усталости для вас приятного мало. Усталость, связанная с раком, представляет собой устойчивое и всеобъемлющее чувство изнеможения, никак не связанное с уровнем активности и мешающее любым повседневным занятиям. Традиционные способы борьбы с усталостью здесь оказываются бессильны, и она неизбежно оказывает влияние на личные и профессиональные отношения, работу и социальную жизнь. Усталость особенно характерна для людей, проходящих химиотерапию, а также пациентов с раком в поздней стадии, однако любой больной раком в той или иной мере сталкивается с ней. Пациенты говорят, что сыты по горло этим ощущением, от которого у них никак не получается избавиться и которое мешает им заниматься любимыми вещами. «Это ощущение напоминает бесконечную лень, чувство бессилия, которому конца не видно», – пожаловалась мне одна женщина, проходившая химиотерапию. Другой мужчина с прогрессировавшим раком простаты заметил: «Я не жду чудес, но было бы так здорово, если бы у меня хватало сил просто посидеть на свежем воздухе».

В отличие от сломанной руки или перевязанной раны, ощущение усталости плохо считывается другими людьми, особенно если в остальном вы выглядите как человек в относительно неплохой физической форме. Усталость также сложно оценить количественно или определить ее уровень – ваше восприятие зависит от множества факторов, далеко не все из которых у вас под контролем.

Больные нередко слишком требовательны по отношению к самим себе. Когда я спрашиваю их по поводу чувства усталости, то иногда они отвечают нечто вроде: «Я просто не могу заставить себя что-нибудь сделать. Я понимаю, что я просто ленюсь». Но дело не просто в лени – рак по-настоящему изматывает человека. Многим людям приходится бороться с вызванной раком усталостью, однако при этом они боятся об этом говорить, так как не знают, как к этому отнесутся окружающие. Кому-то просто важно сохранять видимое мужество и стойкость. Одна молодая мама не могла признаться своим детям, что испытывает усталость, так что она продолжала заставлять себя заниматься тем, что, по ее признанию мне, давалось ей ценой огромных усилий. Один пожилой фермер не хотел, чтобы его жена стала беспокоиться вопросом необходимости продажи фермы, поэтому продолжал ходить по утрам доить коров, после чего остаток дня валялся в изнеможении в кровати. Если вы проходите сейчас химиотерапию, то, вполне вероятно, не рассказываете онкологу все подробности, связанные с вашей усталостью, так как опасаетесь, что он решит прекратить лечение. Возможно, вы захотите скрыть усталость, чтобы не разочаровывать близких или знакомых, приехавших издалека вас навестить. Все эти мотивы можно легко понять, однако обсудить чувство усталости с врачом или медсестрой просто жизненно необходимо.

Постоянная утомленность – надежный индикатор того, насколько хорошо вы переносите лечение. Признание усталости нисколько не помешает вашему лечению, наоборот, это поможет онкологу его адаптировать, в частности – снизить токсичное воздействие, способствующее развитию неприятных симптомов.

Если вас беспокоит усталость, то есть несколько важных вещей, которые имеет смысл обсудить с онкологом. Самое важное, что нужно понять, – насколько усталость связана непосредственно с лечением. Химиотерапия бывает умеренной и агрессивной, а пациенты – слабыми и физически крепкими. Врачи учитывают все это, однако не могут в точности предсказать, как отреагирует организм конкретного больного на выбранное лечение. Мне встречался девяностолетний пациент, легко перенесший химиотерапию, из-за которой шестидесятилетнему больному пришлось лечь в больницу. Итак, самое главное, что нужно понять, – не следует полностью полагаться на предсказания того, что следует ожидать от выбранной химиотерапии. Если взять десять пациентов и начать их абсолютно одинаково лечить, то каждый из них по-своему будет реагировать на вводимые в организм токсины. Для одних преобладающей проблемой станет тошнота. Другим нормально жить будут мешать инфекции или понос. Для третьих самым большим кошмаром станет хроническая усталость. Онкологи могут в общих чертах предугадать последствия токсичного воздействия, однако, к сожалению, не в состоянии заранее в точности предсказать, насколько серьезными они будут для отдельно взятого пациента.

Рак приводит к многочисленным изменениям в поведении гормонов, работе нервной системы и эмоциональном состоянии. Биологические процессы, лежащие в основе этих перемен, очень замысловатые, однако можно без сомнений утверждать, что чувство усталости вносит существенный вклад в бремя страданий пациента.

В разговоре с врачом я предлагаю вам описывать степень своей усталости на конкретных примерах из вашей повседневной жизни. Так, например, вместо того чтобы просто сказать: «Я чувствую себя беспомощной тряпкой», добавьте подробности: «Всю свою жизнь я пылесосила всю квартиру, теперь же меня хватает в лучшем случае минут на пять». Или так: «Я всегда без проблем поднималась на второй этаж нашего дома, но в этом месяце мне приходится обходиться только первым». «Раньше я активно занимался гольфом, теперь же у меня не хватает сил даже клюшку в руки взять». Порой человек настолько привыкает к усталости, что ему сложно передать это ощущение окружающим. «Я настолько свыкся с таким состоянием, что даже и не помню, каково это – чувствовать себя в норме», – признался один из пациентов. Если это про вас, то будет полезно поспрашивать своих домашних или друзей, какие перемены заметили они. «Как-то мой сын пришел домой и обратил внимание, насколько мне сложно просто сидеть за столом на кухне во время ужина. Он сказал, что всего две недели назад все было по-другому».

Усталость далеко не всегда отражается на результатах ваших анализов, если, конечно, у вас нет анемии. Распространено заблуждение, будто не нужно ничего менять в режиме химиотерапии, пока анализы крови в полном порядке.

Уровень вашей усталости, а значит, и способности выполнять повседневные задачи, является гораздо более надежным индикатором вашего самочувствия, чем какие бы то ни было анализы. Первый шаг для борьбы с усталостью – это признаться в ней самому себе и своему онкологу.

Для борьбы с усталостью может быть снижена дозировка химиотерапии, назначен другой курс лечения, либо же оно может быть и вовсе остановлено – дальнейшие действия зависят от реакции пациента. Чаще всего люди боятся, что прекращение химиотерапии ускорит рост раковой опухоли. Они искренне опасаются, что если будут слишком много жаловаться на усталость и недомогание, то не не смогут пройти курс по полной программе, как положено. Это вполне понятное беспокойство, однако в абсолютном большинстве случаев оно мало что имеет общего с реальностью.

Порой уменьшение дозировки или перерыв в химиотерапии становится лучшим способом довести лечение до конца, так как организму удается лучше восстановиться между сеансами.

Дозировка во многих видах химиотерапии рассчитывается исходя из веса и роста пациента, однако вполне вероятно, что изначально назначенная доза токсичных препаратов окажется для вас избыточной – в таком случае ее следует незамедлительно снизить, не дожидаясь дальнейшего ухудшения ситуации.

Довольно часто чрезмерная усталость сопровождается и другими проблемами, такими как тошнота, отсутствие аппетита, понос или боль. Корректировка дозировки лекарств, применяемых для химиотерапии, поможет облегчить эти неприятные побочные эффекты. Если подобные меры не приносят никаких результатов, то нужно задаться вопросом, стоит ли лечение своих необратимых последствий, о чем мы уже неоднократно говорили в предыдущих главах. Ради чего, в конечном счете, вы будете терпеть все эти побочные эффекты? Если целью терапии является исцеление, то, вероятно, она стоит того, чтобы перетерпеть, однако даже в этом случае решение зависит от вашего возраста, наличия сопутствующих заболеваний и ваших персональных взглядов на вещи. В случае же паллиативного лечения, когда вам сказали, что от болезни вылечиться уже невозможно, и положительный эффект минимален, очень важно трезво оценить свою ситуацию.

Если лечение выматывает вас настолько, что большую часть времени между сеансами вы проводите в кровати, восстанавливая свои силы, то необходимо поднять эту проблему в разговоре с онкологом. Не ждите, пока она станет неразрешимой. «Я думал, что вы знаете, насколько плохо я себя чувствую», – уверял один пациент, которому пришлось лечь после осложнений от курса химии в больницу. Многие пациенты убеждены, что все их невзгоды написаны у них на лице, либо же они думают, будто по их словам можно догадаться о том, что они чувствуют на самом деле. Тем временем не стоит надеяться, что врачи и медсестры настолько проницательны. Речь идет о такой важной вещи, как ваше здоровье, поэтому следует быть максимально открытым по поводу того, что именно вас беспокоит.

Тот факт, что у вас рак, не означает, что ваша усталость является результатом исключительно болезни. Онколог все равно должен проверить, не вызвана ли она анемией, нарушением функции щитовидной железы, дефицитом питательных веществ, плохо контролируемой болью, обострением сопутствующих заболеваний, таких как сердечная или почечная недостаточность, либо бессонницей. Если правильно выявить причину, то можно значительно снизить, если не полностью одолеть, хроническую усталость. Это еще одна причина для того, чтобы быть откровенным со своим онкологом.

Другим распространенным симптомом усталости являются депрессивные состояния, которым требуется уделять особое внимание. Депрессия является довольно-таки обычным делом среди раковых больных – согласно исследованиям, ей подвержены до трети всех онкологических пациентов, однако на деле их число может быть еще выше. Более того, у доброй половины из них депрессия не лечится надлежащим образом, так как воспринимается недостаточно серьезно – пациенты зачастую полагают, что депрессия является неизбежным, «естественным» спутником сложившихся обстоятельств. Однако это далеко не так. Действительно, практически каждый больной раком в тот или иной момент испытывает уныние или грусть, однако депрессия представляет собой устойчивое эмоциональное состояние, оказывающее негативное влияние практически на каждый аспект повседневной жизни человека – начиная от питания и сна и заканчивая самооценкой и взаимоотношениями с окружающими.

Депрессия – это болезнь, которая поддается эффективному лечению, стоит только убедиться в ее наличии и начать принимать необходимые меры.

Депрессия может быть связана с затянувшимся курсом химиотерапии или вызванными ею осложнениями, наличием сопутствующих болезней, отсутствием социальной и эмоциональной поддержки, а также предыдущими случаями аффективных расстройств. Разумеется, не каждый случай депрессии вызван каким-то из этих факторов, и далеко не каждый человек, оказавшийся в подобной ситуации, столкнется с депрессией, однако будет не лишним узнать дополнительную информацию по поводу факторов риска депрессии, чтобы вовремя обратиться за помощью к специалисту.

Большая часть вашей консультации у онколога будет посвящена обсуждению вашего непосредственного лечения и его осложнений – это является необходимостью, однако может привести к тому, что какие-то важные проблемы вашей повседневной жизни останутся незатронутыми. Онкологам зачастую не хватает квалификации, чтобы разобраться во всех тонкостях, связанных с диагностикой и лечением депрессии, и многие из них признаются, что из-за сильной загруженности в течение дня нередко просто не замечают этой проблемы. Что они могут сделать, так это направить вас к тому, кто вам сможет в этом помочь – специально обученной медсестре, в группу поддержки, психологу или психиатру.

Как и в случае с усталостью, многие пациенты не решаются даже упомянуть про депрессию своему онкологу, опасаясь того, что это может как-то отрицательно сказаться на лечебном процессе. Важно понимать, что ничто не мешает одновременному эффективному лечению рака и депрессии, более того, для оптимального результата это просто необходимо. Если вы полагаете, что столкнулись с чем-то большим, чем просто временный эпизод типичного беспокойства, волнения, грусти или отчаяния, то обязательно поднимите эту проблему на приеме у своего врача и обсудите возможность формального обследования. Обследование поможет вам понять, какой именно способ лечения выбрать, либо же развеет туман неопределенности и убедит вас и вашего врача в том, что ваша усталость никак не связана с депрессией.

Возможно, вы настолько сосредоточены на своей химиотерапии или других вещах, связанных с вашим лечением, что вам не до того, чтобы записаться на отдельный прием к специалисту для обсуждения своего психологического здоровья.

Вместе с тем для эффективной борьбы с онкологическими заболеваниями просто необходимо следить за своим душевным состоянием.

На успешную диагностику и лечение депрессии может уйти не одна неделя. Плохое душевное и эмоциональное состояние может оказать негативное влияние на ваше лечение, поставив под угрозу его эффективность. Кроме того, важно помнить, что депрессия является проблемой не только вашей, но и членов вашей семьи, которых она неизбежно тоже затрагивает.

Итак, в борьбе с усталостью важнейшую роль играет ваше физическое и душевное здоровье. Как уже отмечалось в предыдущей главе, даже самые упорные пациенты, старающиеся вести максимально здоровый образ жизни, могут в какой-то момент забросить регулярную физическую активность, направив все свои силы на лечение рака. Тем не менее физические упражнения играют в противораковой терапии огромную роль, и в медицине этому факту находится все больше и больше подтверждений.

Надеюсь, теперь вы понимаете, что у вашей усталости может быть множество различных причин. К сожалению, даже после того, как все перечисленные выше факторы были приняты во внимание, а все необходимые для противодействия им меры были предприняты, некоторых пациентов чувство усталости напрочь отказывается отпускать. По причине того, что на вашем внешнем виде усталость может не отражаться в полной мере, со стороны может показаться странным, почему вы не можете делать обычные, казалось бы, вещи. На самом же деле мало кому из пациентов хочется круглые сутки напролет валяться в постели. Если вы оказались в подобной ситуации, помните, что вашей вины в этом нет. Ваша хроническая усталость является лишь проявлением глубочайшего воздействия болезни на ваше физическое и эмоциональное здоровье. Пациентам, которым не хватает сил даже оторвать голову от подушки, по-прежнему нужна наша эмоциональная поддержка, чтобы они могли нормально провести оставшиеся дни своей жизни. Пользу может принести даже простое молчаливое присутствие рядом членов вашей семьи, понимающих, что в вашем состоянии естественно чувствовать себя подобным образом.

Если вы ухаживаете за больным раком, то можете пытаться привлечь его внимание небольшим разговором, совместными поделками, воспоминаниями о прошлом или другими занятиями. Можно поставить больному приятную музыку или почитать интересную книгу – ему это будет полезно. Больные могут быть больше готовы к взаимодействию с окружающими в какие-то определенные часы – постарайтесь научиться определять, когда это происходит.

Неумолимое чувство усталости зачастую беспокоит людей с болезнью в последней стадии – в таком случае имеет смысл задуматься о паллиативном уходе. Знайте одно – хроническая усталость не означает, что вы больше не сможете принимать участие в своем лечении.

Ключевые идеи

• Чувство усталости – довольно распространенное явление среди раковых больных. Чтобы врачам было проще понять ваше состояние, перечислите им занятия, которые вы больше не в состоянии выполнять.

• Усталость может стать следствием химиотерапии или применения других лекарств, однако это может быть далеко не единственной причиной упадка сил. Свою роль в этом могут играть и другие факторы, такие как бессонница, нарушение функции щитовидной железы и аффективные расстройства. Все эти проблемы поддаются лечению.

• Легкая физическая активность и здоровое питание могут стать своего рода противоядием против вашей усталости.

• Усталость, развивающаяся в последние месяцы жизни, требует понимания, эмоциональной поддержки и возможности отдыха.

Глава 21. Возвращение сексуальной жизни

Как ваши дела? – недавно спросила я одну жизнерадостную женщину восьмидесяти лет, проходившую противораковую терапию.

– Прекрасно, – ответила она. – За исключением того, что у меня нет половой жизни.

Авторучка замерла у меня в руках, и несколько секунд я не знала, куда бы отвести взгляд.

Когда я наконец снова посмотрела ей в глаза, женщина продолжила:

– Серьезно, лечение уничтожило у меня всяческое желание, но ничего страшного, я могу прожить и без этого. Просто подумала, что нужно вам про это сказать.

Это был просто какой-то день неловкостей. Перед этим я принимала женщину за пятьдесят. К тому времени, как она начала наблюдаться у меня, она изрядно исхудала и провела месяц в больнице. Она понемногу приступила к химиотерапии, которая тут же начала, к ее радости, приносить положительные результаты. На каждый прием она приходила вместе со своей симпатичной дочкой, которая никогда не жаловалась на неизбежные задержки и вынужденное ожидание. Ее мама давно уже смирилась с тем, что болезнь в терминальной стадии убьет ее раньше времени, и была искренне рада каждому новому прожитому дню. Когда консультация подошла к концу, она ни с того ни с сего спросила: «Кстати, доктор, самый важный вопрос: можно ли мне заниматься сексом сразу после химиотерапии или лучше все же подождать пару дней?»

Должна признаться, от неожиданности подобного вопроса я чуть со стула не упала. Для меня было потрясением, что у нее вообще возникают мысли про секс – она жаловалась на частую тошноту и боли, да и не раз с сожалением высказывалась о том, как плохо стала выглядеть после того, как похудела. Я было подумала, что она задает чисто гипотетический вопрос, но она тут же отмела мою догадку.

«Я знаю, что мне осталось недолго, и мне хотелось бы прожить это время счастливой, да и мужу чтобы было приятно. Секс позволяет нам ненадолго забыть обо всех проблемах».

Я мельком взглянула на ее дочку – выражение ее лица было такое, словно мы обсуждаем дождь за окном. Она одобряюще кивала и улыбалась своей маме. Я поняла, что они уже говорили на эту тему вдвоем. Я была единственным человеком в комнате, которого этот вопрос поразил и, если честно, вогнал в краску, а ведь иметь дело с подобными вопросами – моя работа.

Итак, с небольшой задержкой я сказала ей, что она может задавать мне любые вопросы по поводу секса. Пока мы обсуждали презервативы и смазку, я поймала себя на мысли о том, что за все годы своей практики не принимала участия в столь откровенном разговоре. В кабинете онколога нет как таковых запрещенных для разговора тем – начиная от обсуждения стула или менструации и заканчивая частотой мочеиспускания или содержания рвотных масс, однако вопросы, связанные с сексуальной жизнью, как правило, считаются слишком деликатными, и эту тему неловко поднимать ни врачу, ни самому больному. Я не помню ни одного пациента, который бы так открыто и уверенно спрашивал меня об этом. В то же время я не могла припомнить, чтобы я сама предлагала поговорить о сексе.

После консультации я не могла не думать о радостном выражении лица этой пациентки после того, как она узнала, что может спокойно продолжать заниматься сексом во время проведения противораковой терапии. Когда ее дочка добавила, что для родителей это будет чем-то вроде эмоциональной терапии, и я с ней согласилась, то пациентка залилась слезами. «Я уже было готова была отказаться от этой последней радости в своей жизни, – призналась она. – Жаль, что я не спросила об этом раньше».

Две недели спустя ко мне пришла на прием другая женщина. Она была намного моложе и проходила гормональную терапию для лечения рака груди. Я не могла не заметить, что каждый раз она была все более и более раздражительной, и аккуратно попыталась узнать причину. Она начала перечислять побочные эффекты лекарств, которые выражаются головными болями, изжогой, бессонницей и плохим настроением. «Влияют ли как-то таблетки на вашу половую жизнь?» – спросила я как бы мимоходом, отдавая себе отчет, что вмешиваюсь в ее личную жизнь.

Она словно ожила, когда услышала этот вопрос. «Моя половая жизнь! Неужели кто-то наконец этим поинтересовался! Доктор, нет у меня больше никакой половой жизни. Раньше в сексе у меня был здоровый аппетит, а теперь я даже подумать о нем не могу. Секс доставлял мне удовольствие, и теперь мне его не хватает». И снова я оказалась застигнута врасплох тем, насколько болезненной эта тема оказалась для пациентки. «Не думайте, что я неблагодарна, – продолжила она, – но если исцеление от рака будет означать конец моей сексуальной жизни, то я сильно расстроюсь». Итак, проблема была обнаружена, и женщина выразила готовность заняться ее решением с помощью психотерапевта. Ей понадобилось несколько месяцев, чтобы во всем разобраться, однако уже к следующему визиту она сообщила о том, что дела постепенно пошли на поправку, и теперь она чувствует себя более полноценной. «Муж говорит, что нужно было заняться этой проблемой раньше». В очередной раз я задумалась о том, какая пропасть недопонимания лежит между врачом и пациентом по поводу потребности последнего в сексе. Если даже женщины, которые, как правило, не стесняются слов и эмоций, почти никогда сами не заводят разговор на эту тему, то что говорить о пациентах мужского пола? Возможно, они думают, что обсуждать такие вопросы с врачом неподобающе, тем более если это женщина.

Понятие сексуальности не ограничивается половым актом – оно включает в себя наше восприятие своего собственного тела, наше влечение к партнеру и его влечение к нам, а также нашу способность расслабляться и получать удовольствие от половых отношений. Удивительно, но такой важный аспект нашей повседневной жизни, судя по всему, почти никогда не становится предметом обсуждения во время консультации с онкологом. Усталость, боль, раздражительность, потеря концентрации внимания и сотни других проблем волей-неволей всплывают в разговоре, но только не секс. Словно все хорошо известные вызываемые раком проблемы с сексуальностью существуют только в учебниках и не имеют никакого отношения к повседневной жизни пациентов и их партнеров. Увы, в действительности это не так. Противораковая терапия неизбежно негативно отражается на половой жизни, а зачастую и вообще ее лишает, а нежелание ее обсуждать связано с комплексами и недопониманием, как со стороны врача, так и самого больного.

Одной из основных причин того, что сексуальная дисфункция остается без внимания и необходимые меры для ее лечения не предпринимаются, является то, что онкологи, как правило, получают слишком ограниченные знания в этой области.

Я не могу вспомнить, чтобы это вообще входило в учебную программу, а все свои познания я постепенно выуживала из книг, вынужденная изучать этот вопрос из-за пациентов, открыто обсуждающих его. Недостаток квалификации приводит к тому, что врачам не хватает уверенности и объективности в обсуждении этой темы.

Пациенты редко заранее узнают, что побочным эффектом противораковой терапии может стать нарушение сексуальной функции и каков может быть истинный размах последствий. Им постоянно перечисляют все потенциальные неприятности, связанные с выбранным методом лечения, – начиная от риска умереть во время общей анестезии и заканчивая инфекциями из-за сниженного иммунитета. Им могли подробно рассказывать про вероятность отказа сердца, повреждения нервных окончаний, бесплодия и развития вторичного рака в процессе лечения. Их могли предупреждать обо всех потенциальных эффектах лучевой терапии. Тем временем проблема нарушения половой функции по какой-то причине остается незатронутой, словно о ней и так все знают и она не требует упоминания.

Снижение либидо и сексуальная дисфункция являются довольно распространенными последствиями противораковой терапии, будь то лучевая терапия, химиотерапия, хирургическое вмешательство или гормональная терапия. Лечение может нарушить физическое, эмоциональное или психическое здоровье пациента, из-за чего, в конечном счете, и возникают описанные выше проблемы. Некоторые проблемы носят лишь кратковременный характер, в то время как другие могут длиться многие годы или даже преследовать пациента до конца дней, вызывая сильнейший стресс без всякой надежды на их разрешение, если они так и продолжат оставаться в тени.

То, как пациент воспринимает свою сексуальность в соответствии с культурными или социальными нормами, может сильно затормозить процесс обнаружения и решения проблемы.

Если у вас возникли проблемы в сексуальной жизни, возможно, вы тоже готовы отнести их к списку неизбежных последствий болезни. Вероятно, вы не находите снижение либидо или сексуальную дисфункцию чем-то абсолютно неприемлемым, а даже если и находите, то просто не считаете нужным упомянуть об этом врачу. Пациенты боятся, что с их стороны будет глупо обсуждать такие вещи, как секс, когда на кону их жизнь. Возможно, вы не хотите говорить о сексе открыто просто потому, что боитесь поставить в неловкое положение себя или своего врача. «Я просто не могу говорить с онкологом о сексе сразу же после того, как мы обсудили вероятность рецидива рака. Он точно подумает, что у меня с головой не в порядке». Помимо этого, люди также недоумевают, чем врач может им помочь с такой глубоко личной проблемой, в связи с чем утаивают ее и молча страдают.

Если пациент одинокий, пожилой или у него рак в последней стадии, то может сразу же сложиться впечатление, что проблема половых взаимоотношений для него попросту неактуальна. «Не переживайте по поводу калоприемника, – сказал один хирург молодой женщине. – Вы еще не скоро сможете забеременеть». Женщину это оскорбило настолько, что она еще долго не могла набраться смелости поднять этот вопрос с врачами.

Не нужно путать секс и беременность или считать, что раз у вас рак, то вам не до этого – такой подход в корне неправилен.

Я могу также представить, что некоторыми пациентами, в отличие от других симптомов, являющихся очевидным следствием химиотерапии, сексуальная дисфункция может восприниматься скорее как личное поражение. «Может быть, дело в том, что теперь мне просто не до интима», – жаловался мне как-то раз один мужчина.

Сексуальная дисфункция, ставшая побочным эффектом противораковой терапии, затрагивает в равной мере мужчин и женщин. Операция на брюшной полости и облучение этой области могут привести, например, к повреждению тазового нерва, что, в свою очередь, чревато проблемами с сексуальным возбуждением, выделением смазки и эякуляцией. Наличие стомы (искусственное отверстие, создающее сообщение между полостью любого органа (например, кишечника, трахеи) и окружающей средой. – Примеч. пер.), постоянного катетера или стента может доставлять неудобства или провоцировать чувство неполноценности, способное серьезно навредить либидо. Большинство мужчин после радикальной операции на простате жалуются на нарушение в той или иной форме сексуальной функции. Гормональная терапия для лечения рака простаты, блокирующая синтез тестостерона в организме, вызывает у многих мужчин горячие приливы, снижение либидо, а также нарушение структуры и функциональности полового члена. Женщины, которым сделали операцию в рамках лечения гинекологического рака, могут столкнуться с болезненными ощущениями при половом акте из-за недостаточной смазки и потери либидо. Пациентки, проходящие гормональную терапию для лечения рака груди, могут испытывать такие характерные для менопаузы симптомы, как горячие приливы, снижение либидо и эмоциональный хаос, которые, в свою очередь, тоже могут привести к проблемам с сексом. Среди вещей, препятствующих нормальной сексуальной жизни, больные нередко перечисляют такие связанные с лечением факторы, как выпадение волос, набор лишних килограммов, перепады настроения и другие проблемы. Многие пациенты и их партнеры избегают полового акта, так как боятся, что больному станет больно, либо же не хотят занести инфекцию в период сниженной функции иммунной системы, либо же и вовсе думают, что смертельно опасная болезнь делает секс чем-то неуместным.

Вы не должны стесняться обсуждать любые проблемы, с которыми вам довелось столкнуться в период болезни – обязательно обратитесь за помощью в их решении к соответствующему специалисту. Со временем, конечно, все может прийти в норму само собой, однако вы уже сейчас можете заняться активным лечением некоторых аспектов сексуальной дисфункции. Возможно, вам будет просто достаточно совета по использованию специальной смазки, упражнений для укрепления диафрагмы таза, корректировки режима гормональной терапии или изучения каких-либо мер воздействия, не связанных с применением лекарств. Мужчинам могут помочь таблетки от эректильной дисфункции, импланты полового члена, изменения в гормональной терапии и другие меры, связанные с образом жизни. Одним пациентам для восстановления либидо может понадобиться открыто обсудить вопросы, касающиеся секса, которые они ранее считали запретными ввиду каких-то культурных или социальных устоев, в то время как для других будет достаточно просто развеять мифы, связанные с сексом во время болезни.

Неважно, столкнулись ли вы уже с какими-то проблемами в сексуальной жизни, либо же просто хотите узнать, к чему следует себя готовить, – не стесняйтесь задавать вопросы и не думайте, что ваша проблема является естественной спутницей болезни, так как это может привести к ненужному стыду, замешательству и дальнейшей изоляции. Обязательно скажите об этом своему врачу. Если у него не найдется, что вам ответить, то он всегда сможет направить вас при необходимости к сексологу, эндокринологу или гинекологу.

Разумеется, может быть и так, что изменения обстоятельств сексуальной жизни не беспокоят ни вас, ни вашего партнера. Некоторые пациенты говорят, что рак позволил им выйти со своим партнером на новый уровень взаимопонимания – общение и поддержка стали для них гораздо важнее секса. «После того, как мы оба переболели раком, мы с мужем счастливы просто от того, что вместе сидим за обеденным столом живые-здоровые. Заниматься сексом стало слишком обременительно, однако теперь мы счастливы как никогда».

Самое главное, чтобы в ваших отношениях вас устраивала степень интимной и эмоциональной близости.

Помните, однако, что чаще всего заниженное либидо и сексуальная дисфункция не подвергаются лечению попросту из-за того, что никто не хочет признать наличие этих проблем. Теперь-то вы должны понимать, что так быть не должно.

Ключевые идеи

• Снижение либидо и сексуальная дисфункция – очень распространенные проблемы среди раковых больных, которые, однако, обычно остаются без внимания.

• Преодолейте свою нерешительность и обратитесь за помощью.

• Современная медицина располагает различными способами решения проблем сексуального характера. Ваш онколог может направить вас к соответствующему специалисту.

• Если изменения в сексуальной жизни не беспокоят ни вас, ни вашего партнера, то это абсолютно нормально.

Глава 22. Борьба с чувством тревоги и депрессией

У Вельи диагностировали рак груди, когда ей было всего тридцать. Она вынашивала своего первого ребенка, когда с помощью биопсии была обнаружена агрессивная опухоль, требующая немедленной химиотерапии. Так как токсичные лекарства были слишком опасны для плода, ей пришлось прервать беременность, после чего она сделала мастэктомию, так как ей казалось, что ее собственная грудь «предала» ее. Операция прошла не без осложнений – развилась инфекция, а в ноге образовался тромб. К счастью, обе проблемы вскоре удалось разрешить. Прямо перед выпиской из больницы она споткнулась о край своей кровати и сломала ступню. Перелом не потребовал операции, однако еще несколько недель она испытывала неудобства при ходьбе и не могла водить машину.

Как только Велья пришла в себя, она приступила к химиотерапии. Наслушавшись про ужасы химиотерапии, к своему удивлению, она обнаружила, что не испытывает практически никаких серьезных побочных эффектов, связанных с лечением. Ее не рвало, как это предсказывали медсестры, тошнота была минимальной, а выпадение волос в конечном счете стало для нее не такой серьезной проблемой, как она думала вначале. С чувством усталости она тоже справлялась довольно неплохо. Она была в достаточно хорошей форме, чтобы самой садиться за руль, однако из-за сломанной стопы не могла этого делать, так что другим приходилось по очереди отвозить ее в больницу на многочисленные приемы и консультации. Благодаря этому она еще больше сблизилась с некоторыми своими друзьями.

Химиотерапия подошла к концу, и пациентке объяснили, что теперь за ней будут постоянно наблюдать. Каждые три месяца она приходила в клинику на полное обследование. Велья всегда была в приподнятом настроении и радовалась, что ей повезло закончить лечение целой и невредимой. Когда следующая маммография показала отсутствие аномалий, Велья почувствовала огромное облегчение. Прошел год с момента диагностики болезни, прежде чем ситуация поменялась. Ни с того ни с сего от мысли о визите к онкологу у нее стало учащаться сердцебиение, а в течение нескольких недель до назначенной даты приема ее мучила бессонница. Она стала очень бояться возвращения болезни и любой, даже самый незначительный симптом воспринимала как признак рецидива рака. Коллеги на работе заметили эту перемену, равно как и родственники. Она постоянно раздражалась и устраивала скандалы, но каждый раз извинялась, так как сама понимала, что ведет себя неадекватно. За год из уравновешенной девушки Велья превратилась в настоящую фурию, в чем прекрасно отдавала себе отчет.

На мой вопрос о том, что изменилось, она ответила, что наконец-то осознала всю тяжесть своего диагноза. «Я знаю, что прошел уже целый год, – объясняла она, – но я только теперь в полной мере осознала, что со мной случилось. Я заболела раком, потеряла ребенка, сломала ногу, не получила ожидаемого повышения на работе – и это только самые крупные неприятности. В моей жизни столько всего поменялось, что теперь я начинаю плакать от одной только мысли об этом». Я поинтересовалась, не произошло ли недавно чего-либо, что пробудило в ней эту тревогу. Может быть, рак нашли у ее друга или члена семьи? Она прочитала какую-то волнующую статью в газете? Однако ничего такого, по ее словам, не случилось. Любопытно, что именно это и подтолкнуло ее к размышлениям о своей тяжелой судьбе. «Когда у меня диагностировали рак, я словно оказалась выброшена в океан смятения и все свои силы тратила на то, чтобы оставаться на плаву. Тогда у меня было слишком много забот и мне нужно было оставаться сильной, чтобы со всем справиться. Я заставляла себя концентрироваться на главном – полноценно питаться, чтобы стабилизировать вес или быть аккуратней со шрамом от операции в душе. Чтобы ответить на заботливый звонок с работы, мне пришлось два дня собираться с мыслями, так как я хотела по-настоящему чувствовать себя бодрой и готовой вернуться к своим обязанностям».

Я внимательно слушала ее рассказ, и Велья продолжила: «Только теперь я начала потихоньку вспоминать, как мне сказали, что рак очень агрессивный, как быстро дело дошло до аборта, как я сильно боялась химиотерапии и как хорошо ее перенесла. Теперь я чувствую себя потерянной и одинокой без своего ребенка, который сейчас мог бы быть рядом со мной. Я уже не тот человек, которым была раньше, – я стала дерганой, порой раздражительной и просто нетерпимой по отношению к себе и окружающим». Во время предыдущей консультации я уже рекомендовала Велье обратиться к психиатру, но она отказалась. «Я не психически больная, – сказала она. – Я собираюсь справиться с этим своими силами». Когда же я теперь осторожно повторила свое предложение, то она восприняла его гораздо охотнее и даже с благодарностью. «Мне понадобилось время, чтобы понять, насколько все серьезно».

Поход к психиатру помог Велье разобраться с двумя вещами. Во-первых, она поняла, что для ее вида рака в рамках наблюдения после окончания лечения не рекомендовалось проведение компьютерной томографии, однако она все равно хотела сделать снимок, хотя и боялась об этом попросить. Из-за этого она стала чувствовать себя беспомощной. Она была права, что онкологи зачастую избегают проведения компьютерной томографии для в остальном здоровых пациентов, так как не хотят лишний раз подвергать их организм облучению, к тому же снимок может предоставить для онколога только ограниченную информацию. Тем не менее в ее случае я видела, что важнее всего было получить дополнительное подтверждение того, что болезнь миновала. Она сделала компьютерную томографию, не выявившую никаких отклонений, что безмерно успокоило ее. Больше она никогда не просила о повторных снимках.

Ее второе беспокойство было связано с беременностью. Врачи посоветовали ей подождать пару лет, однако женщину стали мучить мысли о том, что она может так и остаться бездетной. Мы поговорили о том, что в первые несколько лет риск рецидива рака действительно особенно высок, однако это не означает, что через два-три года опасность полностью минует. Она поняла, что советы врача носят только рекомендательный характер, и она вправе поступать так, как велит ей собственная интуиция. Слишком уж большую роль для нее играло «разрешение» от врачей. Прошло два с половиной года наблюдений, и она вновь забеременела, после чего на свет появились две девочки-близняшки. К психиатру на прием она ходила всего два раза и с тех пор наслаждается полноценной жизнью, воспитывая своих деток.

У Вильгельма была другая история. Ему диагностировали рак в пятьдесят лет, когда его типографский бизнес был в самом расцвете. Его лечащий врач, услышав жалобы на серьезные головные боли, беспокоившие пациента последние пару месяцев, дал ему направление на проведение компьютерной томографии. Когда снимок показал вероятную опухоль мозга, Вильгельму пришлось срочно вернуться из командировки, из-за чего сорвался очень важный для него деловой контракт. Ему сделали успешную операцию на головном мозге, и нейрохирург был доволен результатом. Так как чаще всего в мозге образуются лишь метастазы так называемого первичного рака, развившегося где-то еще в организме, то Вильгельму пришлось пройти полное обследование, в ходе которого, однако, ничего найдено не было. Ему было сказано, что первичный рак может в конечном счете все-таки заявить о себе, однако когда именно это произойдет – предсказать невозможно. Ему следовало вернуться к своей обычной жизни, оставаясь при этом под пристальным наблюдением врачей. Новость про рак сразила Вильгельма мгновенно. Ни слова успокоения, ни обсуждение полученных данных так и не помогли ему оправиться от первоначального шока. Слова насчет дальнейшего врачебного наблюдения за ним он интерпретировал следующим образом: «Они будут просто ждать, пока другой рак не проявит себя, и это будет означать для меня конец». Когда жена попыталась напомнить ему, что пока у него рака нет, он грубо прервал ее, сказав, что она ничего не понимает. Вильгельм так никогда полностью и не оправился от шока, полученного в момент сообщения ему диагноза.

Он и представить себе не мог, что голова могла болеть из-за чего-то другого, кроме стресса. Члены его семьи беспомощно наблюдали за тем, как тревога и депрессия не дают Вильгельму вновь стать таким, как прежде. Прошло два года, рак себя никак не обнаруживал, однако Вильгельм продолжал думать, что он просто ждет своей смерти. Он потерял всякий интерес к бизнесу, который в конечном счете ушел к его партнерам. Он перестал видеться с друзьями, чтобы «отгородить их от моего горя». Пять лет спустя рак по-прежнему не заявлял о себе. Врачи сказали Вильгельму, что ему несказанно повезло, однако, как это выразила его жена: «Мы потеряли старого-доброго Вильгельма в тот день, когда у него диагностировали рак. Кто мог подумать, что депрессия причинит больше зла, чем сама болезнь?»

Вильгельм отказывался от любых предложений о помощи. Людям вокруг было очевидно, что корни его глубочайшего несчастья лежали в том, что он возложил на рак ответственность за все неудачи в своей жизни. Знакомая с ним медсестра заметила: «Он никогда не бывает зол и всегда выглядит так, словно потерпел сокрушительное поражение и полностью смирился с надуманным им самим злым роком».

Известие о раке шокирует достаточно для того, чтобы выбить человека из колеи, не говоря уже о том, что может привести к необходимости прервать беременность, потере источника дохода или другим многочисленным неприятностям.

Чтобы выстоять, приходится все свои силы бросать на текущие задачи. Если вы проходите сейчас противораковую терапию, то, возможно, тоже столкнулись с подобной ситуацией. Возможно, вы ставите перед собой такие незамысловатые задачи, как съесть завтрак без приступа икоты, провести целый день без боли или просто загрузить белье в стиральную машинку. Даже если вы и понимаете, что вам нужно подумать и о более глобальных проблемах, то на это может попросту не хватать сил и энергии. Почти каждый больной, с которым я сталкивалась в своей практике, чувствует, что из-за болезни даже самые незначительные занятия, такие как утренний туалет, принятие пищи и смена одежды, могут занимать несоизмеримо много времени. «Не задавайте мне слишком сложных вопросов, – иногда предупреждала меня одна измотанная пациентка. – После дороги сюда я уже не могу ни о чем думать». Поэтому, чтобы ничего не упустить и ответить на все интересующие врача вопросы, она всегда приезжала на прием с мужем.

Тревога, умеренные и серьезные депрессивные состояния, плохое настроение и расстройства адаптации для больных раком представляют серьезнейшую опасность. Считается, что от тридцати до сорока процентов пациентов сталкиваются с этими симптомами в той или иной мере, однако исследователи признают, что психические заболевания слишком часто остаются без внимания и, как следствие, не лечатся. Как бы то ни было, можно уверенно утверждать, что у больных раком психологические расстройства развиваются гораздо чаще, чем у всего остального населения. Если в общей популяции у женщин депрессивные состояния случаются заметно чаще, чем у мужчин, то среди раковых больных в этом плане наблюдается скорее паритет.

Периодические волнения для любого больного раком – вещь абсолютно естественная. Разве можно ожидать чего-то другого, когда привычная жизнь идет под откос?

Если же ваши тревоги пропитывают ваше сознание, начинают влиять на качество жизни, на личные и профессиональные взаимоотношения, то самое время приступить к активным действиям.

Первый и самый важный шаг – попытаться понять, что творится у вас в голове. Постарайтесь разобраться в своих эмоциях. Спросите у близких вокруг, какие перемены они заметили в вас и вашем поведении. Не бойтесь услышать мнение окружающих – если вы смиритесь с тем, что эмоциональный хаос в вашей ситуации неизбежен, то вам будет гораздо проще начать с ним бороться. Если у вас получится, то я рекомендую попробовать выяснить, беспокоит ли вас какая-то конкретная проблема. Может быть, вы постоянно ощупываете какую-то припухлость, в которой подозреваете опухоль? Или вы беспокоитесь из-за того, что не прошли до конца назначенное лечение? Возможно, вам не дает покоя тот факт, что ближе к концу терапии дозировку препарата пришлось кардинально снизить? Онколог мог без лишних объяснений скорректировать курс вашего лечения, а вы так и остались в неведении, почему так было сделано. Или же в душе вы чувствуете, что врачи утаивают от вас правду.

Один мрачного вида пациент недавно признался мне: «Я ненавижу то, как я выгляжу. С одной стороны, я понимаю, что это небольшая плата за то, что я по-прежнему живой, однако стоит мне взглянуть в зеркало, как я только и вижу, что страшный рубец на груди и свой лысый череп. Я в отчаянии. Мне нравилось носить модные костюмы, но теперь в этом нет никакого смысла, так как все вокруг и так будут знать, что под ними скрывается на самом деле».

Многим пациентам близко чувство отчаяния по поводу своего внешнего вида, так ярко описанное этим молодым человеком после окончания интенсивной терапии. Не стоит недооценивать тот хаос, который учиняет рак с вашей самооценкой и вашим восприятием взаимоотношений с окружающими. Многие начинают переживать, что потеряют работу, лишатся близких друзей, в конце концов – умрут вскоре после окончания лечения. Подобные тревоги вполне естественны.

Я уверена, что существуют и многие другие причины для беспокойства, однако эти среди моих пациентов я встречала чаще всего.

Глубокий и постоянно повторяющийся эмоциональный стресс запросто может привести к депрессии.

К распространенным симптомам депрессии относятся: всеобъемлющее чувство печали, потеря интереса к приносившим ранее удовольствие занятиям, проблемы со сном, значительные колебания веса, чувство изнеможения, ощущение потери мотивации, постоянное эмоциональное потрясение, ощущение собственной беспомощности и бессмысленности жизни. Вы сразу же заметите, что многие больные раком время от времени испытывают подобные чувства, и это абсолютно нормально. Не существует какого-то универсального опросника для диагностики депрессивных состояний, потому что каждый пациент сталкивается со своим набором симптомов, однако смысл в том, что если вы наблюдаете за собой или за кем-то из своих близких какие-то из описанных выше признаки или другие тревожные знаки на более-менее регулярной основе, то имеет смысл обратиться за помощью к специалисту.

Вы не должны справляться со своими проблемами в одиночку, и мне хотелось бы подчеркнуть, что помощь может быть оказана вам в различном виде. Некоторые люди испытывают облегчение просто от того, что делятся своими переживаниями с тем, кому они могут доверять, и как таковая помощь специалиста им не требуется. Если вам неловко начинать откровенный разговор, так как вы опасаетесь, что окружающие вас не поймут или будут слишком за вас переживать, то можно затронуть этот вопрос на приеме у своего терапевта, онколога или в беседе с медсестрой, занимающейся уходом за раковыми больными, – они направят вас к нужному специалисту.

Многим людям оказывается достаточно посетить психолога, чтобы разобраться со своими убеждениями, страхами и тревогами, и потребности в специальных лекарствах у них не возникает.

Тем не менее в более тяжелых случаях, когда симптомы психологического расстройства мешают нормальной жизни, мнение психиатра может помочь диагностировать и начать лечить скрытую проблему, такую как депрессия или расстройство адаптации. Лекарства следует рассматривать лишь как дополнение к психологической помощи.

Для улучшения эмоционального состояния вам могут понадобиться регулярные консультации у специалиста, целью которых станет изменение вашего восприятия действительности.

Некоторым пациентам не по душе даже сама мысль о том, чтобы добавить в список посещаемых специалистов еще одного, как из-за стоимости услуг, так и из-за необходимости лишний раз куда-то ехать. Тем временем важно понимать, что для вас вполне может оказаться достаточно всего несколько визитов к психологу или психиатру, чтобы понять, что перед вами лежат не такие уж мрачные перспективы, и научиться бороться со своими тревогами. Не бойтесь признаться, если вам нужна более интенсивная терапия. В наши дни онколог может запросто направить вас к психологу или терапевту, работающему преимущественно именно с раковыми больными. В некоторых больницах и хосписах пошли еще дальше – рука об руку с сиделками и врачами там работают и профессиональные психологи. Одно только упоминание психиатра у некоторых пациентов вызывает страх того, что их будут считать душевнобольными. На самом деле основная цель психиатрического вмешательства – это подавление беспокоящих вас симптомов, чтобы у вас появилась возможность вернуться к нормальной жизни.

Немалую помощь могут также оказать и всевозможные группы психологической помощи. Для некоторых людей гораздо полезнее услышать истории других с похожими проблемами, чем вести разговор со специалистом. Опытные медсестры и врачи время от времени приходят на такие встречи, чтобы у людей была возможность задать интересующие их вопросы в неформальной обстановке. Гораздо проще задавать простые на вид вопросы, когда знаешь, что окружающие тебя понимают. Опять-таки никто не заставляет вас посещать подобные встречи до конца своих дней – в них есть смысл до тех пор, пока они приносят вам пользу.

Помните, что, подобно самому раку, вызванные им депрессивные состояния и тревоги оказывают влияние не только на вас, но и на окружающих вас людей.

Многие люди, ухаживающие за раковыми больными, говорят, что чувствуют себя беспомощными наблюдателями. Надеюсь, что если вы тоже почувствуете назревающие проблемы такого плана, то обязательно задумаетесь о том, чтобы обратиться за помощью. Это может кардинально изменить ваше отношение к происходящему.

Ключевые идеи

• Среди раковых больных депрессия и чувство тревоги являются распространенными явлениями, которые чаще всего остаются без должного внимания. Эти состояния, поддающиеся лечению, могут серьезно отравить вам жизнь.

• Если вы чувствуете, что нуждаетесь в помощи, – скажите об этом и обратитесь за ней. Это может кардинально изменить ваше отношение к происходящему вокруг.

• Далеко не у каждого возникает потребность в регулярном применении лекарств с целью лечения проблем психологического характера – нередко всего несколько визитов к специалисту оказывается достаточно. Не позвольте вашему отрицательному отношению к таблеткам или врачам помешать вам получить необходимую помощь.

Глава 23. Испытывает ли мой онколог хоть какие-нибудь чувства?

Много лет назад рак отнял брата у моей близкой подруги Линн. Джордж был молод, и сразу после диагноза ему сказали, что шансы невелики. Он прошел химиотерапию, лучевую терапию и все другие доступные на тот момент методы лечения. Когда он умер, Линн была в ярости на его онколога.

Онколог Джорджа был ненамного старше Линн. Когда они впервые с ним встретились, то он выглядел заинтересованным в том, чтобы взяться за болезнь Джорджа всеми доступными на тот момент средствами. Линн уволилась с работы, переехала жить к брату и постоянно приносила с собой на прием к онкологу список замеченных ею за прошедшую неделю с ее братом перемен. Когда состояние Джорджа стало резко ухудшаться, онколог, с ее точки зрения, начал все больше и больше терять интерес к своему пациенту.

За две недели до смерти Джордж заболел воспалением легких и его положили в отделение интенсивной терапии, где ему подсоединили всевозможные трубки и подключили к аппарату искусственной вентиляции легких. За все это время онколог ни разу не договорился о встрече с Линн, хотя и заглядывал в палату к Джорджу, не предупреждая заранее о своем визите. Пока Джордж лежал при смерти, Линн мучили многочисленные вопросы, большинство из которых были связаны с клиническим исследованием, в котором Джордж принимал участие и которое, по мнению Линн, и довело его до такой ситуации. У их пожилой матери начало развиваться раннее слабоумие, и она была не в состоянии контролировать себя в своих расспросах про Джорджа, становясь агрессивной, с чем Линн была просто не в силах совладать.

За эти недели Линн, не понимая, что ей делать, неоднократно звонила мне по межгороду. «У меня такое чувство, словно он от нас отказался. Поначалу он был так заинтересован случаем Джорджа, но теперь у меня такое чувство, будто он просто хотел попробовать на нем что-то новенькое. А как только стало понятно, что Джордж умирает, он повернулся к нам спиной. Он занялся теми людьми, которых может вылечить». Линн взяла на себя ответственность и приняла сложное решение отключить Джорджа от систем искусственного жизнеобеспечения. «Я продолжаю надеяться, что он слышал про смерть Джорджа, и все-таки наберет мой номер хотя бы для того, чтобы просто выразить свое сочувствие». Прошло еще пару недель, и она сказала: «Сегодня прошел целый месяц, и я уже смирилась с тем, что онколог Джорджа не свяжется с нами. Мне все равно, сколько у него там работы. У него, должно быть, каменное сердце, если он не понимает, как нам всем плохо».

Подобное описание безжалостного онколога, которого я лично никогда не встречала, заставило меня вздрогнуть. Я прекрасно понимала, что вряд ли можно просто так забыть такого харизматичного пациента, как Джордж, или не сожалеть о его смерти. Однако вместе с тем я прекрасно знаю, что люди возлагают на онколога слишком большие надежды. Они ждут от него не только квалифицированного выполнения своих профессиональных обязанностей, но и активного проявления чисто человеческих чувств, а согласно рассказу Линн, именно последнее ее онкологу продемонстрировать не удалось.

«Мне наплевать, что хирург, вырезавший ей аппендикс, был неприятным. К счастью, мы его видели в первый и последний раз. Но когда дело касается маминого онколога, то я хочу, чтобы он был с ней максимально любезен. Я хочу видеть в нем искреннюю заботу по отношению к маме», – поделилась со мной коллега. Не могу не согласиться с этими словами. Действительно, от чего бы ни лечился любой пациент, будь то острый аппендицит или рак в поздней стадии, ему хочется, чтобы им занимался врач, который искренне о нем заботится.

У каждого пациента или человека, ухаживающего за ним, складывается свое мнение о лечащем их онкологе.

«Я бы не смог через это пройти, если бы не мой онколог, – лились слова благодарности из уст женщины даже после того, когда ее положили в хоспис доживать свои последние дни. – Он просто находка. Не важно, насколько он был занят, он всегда находил время навестить меня в палате. Он всегда объяснял, почему мне нужно начать химию и почему пора ее прекратить. У него всегда находилась для меня улыбка и ласковое слово – это было самое приятное в наших консультациях».

А вот слова измученной женщины, ухаживавшей за больным раком: «Я позвонила нашему онкологу, чтобы рассказать, насколько сильно внезапно ухудшилось состояние моего мужа. У меня все внутри перевернулось, когда он сказал: «Я ничем не могу помочь. Звоните в «Скорую». Я думала, что ему захочется узнать, что мой муж при смерти, – все-таки он наблюдался у него пять лет подряд. Он больше никогда с нами не виделся».

Если вы болеете раком или ухаживаете за смертельно больным человеком, то, возможно, тоже задавались вопросом, есть ли сердце у онкологов и медсестер.

Когда человек проходит через особенно болезненный, как физически, так и эмоционально, этап в своей жизни, то он совершенно естественным образом чувствует себя уязвимым.

В подобных ситуациях человек в своих эмоциональных проявлениях склонен впадать в крайности. Все делится на черное и белое без каких-либо промежуточных оттенков. Я постоянно замечаю, что даже самое незначительное проявление доброты с моей стороны превозносится пациентами до небывалых масштабов, в то время как малейший недочет или оплошность воспринимаются слишком близко к сердцу. У меня складывается впечатление, что чем выше ожидания пациентов и их близких, тем больше вероятность разочарования. «Ты же сама онколог, – со вздохом сказала усталая Линн. – Так скажи мне, почувствовал ли онколог Джорджа хоть толику моей печали, потому что у меня сложилось впечатление, что он отгородился от нас толстой стеной безразличия».

Если вы тоже, подобно бедняжке Линн, постоянно задаетесь вопросом, не безразличны ли вы своему онкологу, то ответ – убедительное да, не безразличны. За годы своей практики я работала бок о бок и просто общалась со множеством онкологов и могу с уверенностью утверждать – все они искренне переживают за своих пациентов.

Могу вас заверить, что ради своих пациентов онколог может не спать по ночам, штудируя литературу по новейшим методам лечения, рассылая полуночные электронные письма различным специалистам, чтобы потом встретить этих специалистов на конференции и успеть обсудить оптимальные для вас методы лечения.

Помню, как однажды, задолго до того, как я начала проявлять какой-либо интерес к онкологии, один онколог спросил меня, как бы я стала лечить ее пациентку с раком груди, который прогрессировал, несмотря на все испробованные методы лечения. Не имея нужного опыта и квалификации, чтобы понять проблему целиком, я дала несколько простодушных советов, на каждый из которых онколог отвечала задумчивым кивком. Разумеется, она уже обдумала все возможные варианты, и только теперь я понимаю, что она завела этот разговор исключительно с целью окончательно подтвердить для себя сделанное ею трезвое заключение, что никакая химиотерапия пациентке уже не поможет. Для нее это было своего рода способом смириться с тем, что ей предстоит потерять пациентку. Этот онколог славилась своим врачебным тактом. Она постоянно навещала своих пациентов, сидела возле их больничной кровати дольше, чем это делают обычно, и открыто обсуждала любые вопросы. Она помогала больным справиться с их тревогами и страхами и всегда старалась обеспечить им максимально комфортный паллиативный уход, чтобы они по-прежнему чувствовали, что про них не забыли.

В то же время другой мой знакомый онколог в подобных ситуациях вел себя несколько по-другому. Он обсуждал своих пациентов с другими врачами, однако сообщить плохие новости посылал обычно кого-нибудь из интернов. «Скажите, что мы больше ничем не в состоянии ей помочь, но можем записать ее на клиническое исследование, – говорил он. – Но если между нами, то не думаю, что она долго протянет».

Я практически уверена, что манеры последнего врача вызвали у вас негодование. Я прямо слышу жалобы пациентов: «У него даже не хватило такта сказать это лично, он прислал какого-то стажера, который вообще был не в курсе моей ситуации». Когда я была в интернатуре, то все практиканты прекрасно знали, какие врачи были готовы открыто обсуждать все со своими пациентами, а какие не могли скрыть своей неприязни при малейшем намеке на плохие новости. Однако не все так однозначно, как я сама поняла после нескольких случаев. Один мой коллега, принадлежащий ко второй категории врачей, недавно потерял свою младшую сестру, заболевшую раком груди. Ему было невероятно мучительно вести разговор о прекращении лечения со своими пациентками, больными раком груди, так как во время консультации его расстройство можно было прочитать у него на лице. Он пришел к выводу, что от его собственных душевных страданий пациентам станет только хуже, поэтому предпочитал, чтобы кто-то другой вместо него проводил этот разговор.

В прошлом году я познакомилась с потрясающим онкологом, одной из лучших в своей области, чей брат-близнец недавно умер от редкой формы рака. «Память о нем стала для меня самым большим стимулом проводить время в лаборатории в поисках лекарства». Она обратила внимание, что порой ее пациенты чувствуют, что она думает о чем-то другом, и воспринимают это как проявление безразличия. Тем временем она оказалась на грани развода со своим мужем из-за того, что все свободное время проводит в лаборатории. «Я не хочу, чтобы кому-то еще пришлось пройти через то, с чем столкнулась я. Вот почему мне так не терпится получить результаты, мысли о которых постоянно крутятся у меня в голове. Надеюсь, что в один прекрасный день пациенты поймут и простят мне это».

Надеюсь, что эти истории помогли вам хотя бы частично понять, что творится в душе у онкологов. Поймите, что вам ничего не известно про личную ситуацию своего онколога, который про вашу жизнь знает все до мельчайших деталей. Помните, что рак – это распространенная болезнь, которая затрагивает людей без разбора.

Велика вероятность, что ваш онколог либо столкнулся с раком среди близких членов своей семьи, либо проходит сам обследование из-за подозрения на рак, либо же ему и вовсе уже поставили диагноз.

Я знаю по меньшей мере трех врачей, прошедших химиотерапию и вернувшихся к работе. Все подобные случаи, а также наблюдения за пациентами и ожидания со стороны окружающих оказывают неизбежное влияние на работу онколога.

Смерть моей бабушки от рака оставила у меня в душе глубочайший след. Особенно мне запомнилось то, что онколог почти не обсуждал прогноза болезни. Заметьте, он не отказывался об этом говорить, просто мы никогда не спрашивали, а он сам никогда не поднимал эту тему. Тем не менее история бабушки сильно отразилась на дальнейшей жизни всей нашей семьи. Как результат, став онкологом, я решила уделять особое внимание обсуждению прогноза болезни и паллиативного ухода в последние дни жизни со своими пациентами. Я решила, что это является неотъемлемой частью моей работы.

Один коллега, чья жена недавно закончила лечение рака, воскликнул: «Все эти годы я работал онкологом, а теперь рак для меня предстал в совершенно новом ракурсе. Я никогда и подумать не мог, что выпадение волос или ломающиеся ногти способны привести больного в такое уныние, но теперь я понимаю, как это происходит на самом деле».

Другая коллега рассказала мне, что ее мама настаивала на том, что будет сама принимать все решения, касающиеся химиотерапии, хотя она, ее дочка, будучи онкологом, понимала, что польза от некоторых из принятых ею решений была весьма сомнительной. «Перед своей смертью мама сказала, что неимоверно рада тому, что не сдалась и попробовала все доступные варианты. Я подозреваю, что это воспоминание заставляет меня быть более снисходительной по отношению к пациентам, планирующим пройти химиотерапию с минимальной пользой для здоровья. Они напоминают мне про мою маму, которая бы взорвалась негодованием, если бы почувствовала, что кто-то посягает на ее самостоятельность и право выбора своей собственной судьбы».

Я делюсь с вами всеми этими историями из жизни с одной простой целью – пролить свет на некоторые вещи, которые движут поведением онкологов. В конце концов, мы такие же обычные люди, как и вы. Может быть, онкологи и редко открыто делятся со своими пациентами своими сомнениями, сожалениями или душевными страданиями, однако могу вас заверить, что почти каждый из нас сосредоточенно анализирует случай каждого больного и размышляет, можно ли было поступить по-другому и добиться лучшего результата.

Обдумывать, «что бы было, если…», является неотъемлемой частью работы онколога.

Мужчины и женщины, бывалые и несведущие, простодушные и уверенные в себе – каждый онколог обязательно задумывается над ситуацией своих пациентов. Знали бы вы, как часто мы вылавливаем друг друга в коридорах больницы, столовой, в лифте или на парковке, чтобы обсудить дальнейшие действия с тем или иным больным. Порой нам действительно нужна новая информация, в других же случаях даже простой разговор с коллегой приносит пользу.

Если вы расстроены своим состоянием, то велика вероятность, что ваш онколог тоже. Возможно, вам не нравится то, как он или она это выражает, однако знайте – глубоко в душе врачу вовсе не все равно, что с вами происходит.

Самое время для разговора про оптимизм. Многие пациенты замечают, что онкологи редко позволяют себе бурные положительные эмоции или проявления радости. «Прошел год, и я заметила в глазах своего онколога повышенное беспокойство. Я думала, что тому есть причины. Через два года она сказала, что все в порядке. Три года спустя она по-прежнему не выглядела довольной. Когда мы встретились через пять лет, меня распирало от счастья, а она сказала: «Думаю, что еще как минимум пять лет вы протянете, чем черт не шутит». Могу вас заверить, что этот же онколог будет считать ваш случай одним из самых успешных в своей практике и будет всем вокруг рассказывать про вашу чудесную реабилитацию. Дело в том, что она просто слишком часто видела, как события идут не по плану, и старается быть осторожней со своими публичными заявлениями.

Не стоит воспринимать сдержанность врачей как личное оскорбление – инстинкт осторожности в словах и поступках развивается у них годами. В конце концов, вы же хотите, чтобы доктор за вас переживал?

В заключение мне хотелось бы в очередной раз подтвердить, что у вашего онколога есть чувства и эмоции, а когда дело доходит до самых больных пациентов, то очень глубокие чувства и эмоции. Однако вы редко будете становиться свидетелем проявления этих чувств и эмоций, и тому может быть множество причин.

Важно понимать, что в медицине выбор специальностей огромный, и онкологию выбирают те, кому хочется искоренить страдания, связанные с раком.

Велика вероятность, что во время своего лечения вы в какой-то момент начнете сомневаться, понимает ли ваш онколог всю тяжесть вашей ситуации, сочувствует ли он вам хоть сколько-нибудь. Возможно, вы даже осторожно попробуете задать наводящие вопросы в стремлении прогнать сомнения. Если вы постоянно недовольны своим онкологом, то ничего не мешает его сменить. Тем не менее мне хочется надеяться, что вам станет легче от понимания того, что вашему онкологу глубоко небезразлична ваша судьба и он всеми силами старается помочь вам справиться с тяжелой болезнью, сохранить уверенность в себе и радость к жизни.

Ключевые идеи

• Работа онколога связана с сильным эмоциональным напряжением – у каждого онколога бывают неудачные дни.

• Онкологи искренне переживают за благополучие своих пациентов и прилагают огромные усилия, чтобы подобрать вам оптимальное лечение.

• Различные онкологи по-разному выражают свою заботу – не стоит путать сдержанность с безразличием.

Глава 24. Рискует ли чем-то моя семья и чем я могу им помочь?

«Я знаю, что все вокруг думают, будто мне повезло, что рак нашли в ранней стадии, и прогнозы врачей очень положительные, однако я чувствую себя виноватым, что передам детям плохие гены». У Султана нашли рак кишечника, когда ему было сорок пять, а его сыновьям-близнецам исполнилось двенадцать. Он обратился к своему терапевту из-за анемии, и в результате обследования была обнаружена опухоль в ранней стадии, которая впоследствии была успешно и полностью удалена хирургом. Все его близкие родственники были в добром здравии и дожили до весьма приличного возраста, так что диагноз стал для него большим сюрпризом. Врачи сказали Султану, что наследственная предрасположенность тут ни при чем – это заявление одновременно и успокоило его, и породило новые тревоги.

«Всю свою жизнь я бежала от рака, – сказала со вздохом Либби. – «Плохая наследственность» – этой фразы я боялась больше всего. Моя бабушка, двоюродная сестра, мать, сестра, племянница – все переболели раком груди, так что в каком-то смысле я не особо удивилась, когда очередь дошла и до меня. Я не могу смириться с мыслью о том, что моей красавице-сестре, которая только что вышла замуж, тоже предстоит через это пройти».

Опасения, испытываемые Султаном и Либби, весьма распространены среди раковых больных, однако, к счастью, большинство видов рака не передаются по наследству и становятся результатом случайных генетических изменений. Если вы заболели раком, то, вероятно, хотите знать, каковы последствия этого диагноза для ваших близких. Возможно, вы уже слышали про такие понятия, как анализ мутационного статуса генов, изучение генома, а также семейные консультации у онколога, и раздумываете над тем, нужно ли вам прибегать к подобным мерам.

Наши знания в области генетики постоянно растут и становятся все более и более полными, однако мы по-прежнему очень многого не знаем, и наши возможности ограничены.

Тем не менее мне хотелось бы потратить немного времени на то, чтобы объяснить, как развитие рака связано с вашими генами.

Генетической мутацией называется изменение внешнего вида гена. Мутации могут быть полезными, вредными или нейтральными для здоровья, а также обладать неопределенным статусом. Мутации генов связаны не только с раком, но и другими заболеваниями, такими, как кистозный фиброз, синдром Дауна, а также дальтонизм.

Рак становится результатом неблагоприятной мутации, однако эти мутации не просто достаются вам в наследство от одного из родителей – большинство из них происходит постепенно в процессе жизни человека по воле случая, из-за воздействия токсинов в окружающей среде или других факторов, которые ученые пока плохо понимают.

Только 5-10 % всех случаев рака связано с унаследованным генетическим дефектом.

К основным признакам того, что рак является наследственным, относятся: наличие болезни у нескольких близких родственников, множественный рак, когда поражены оба парных органа (например, грудь или почки), нетипичный рак (например, рак молочной железы у мужчин), рак, связанный с врожденными дефектами, а также обнаружение рака в слишком раннем возрасте. Иногда принадлежность человека к каким-то конкретным этническим группам с повышенным риском онкологических заболеваний делает целесообразным проведение генетического исследования.

Наследственный рак встречается довольно редко и затрагивает различные органы, а не только молочную железу, яичники и толстую кишку, которым, как правило, уделяется больше всего внимания. На данный момент ученым известно порядка пятидесяти различных мутаций, связанных с наследственным раком, и анализ вашего генома может определить, стала ли одна из этих мутаций причиной развития у вас рака. Если члены вашей семьи из поколения в поколение становятся носителями этой мутации, что это может означать?

Важно понимать, что наличие мутации не обрекает человека на рак – скорее речь идет просто о повышенном риске развития болезни.

Существует ряд факторов, от которых зависит, приведет мутация в конечном счете к раку или нет: поражение мутацией одной или обеих копий гена, пол носителя мутации, а также степень полноты или выраженности мутации у конкретного человека. У двух людей с одной и той же мутацией в геноме риск развития рака будет разный, и даже в случае, если оба заболеют, динамика болезни может у них кардинально отличаться.

Изучение истории болезней членов своей семьи является важной составляющей профилактики рака. В то же время важно понимать, что основное внимание онкологи уделяют все-таки лечению своих текущих пациентов. Даже с точки зрения самих больных такой подход выглядит более рациональным. Исследование генома занимает немало времени, и, скорее всего, полноценный разговор с онкологом об этом состоится только после того, как все экстренные меры будут уже приняты.

Многие больницы как государственного, так и частного сектора сотрудничают с центрами исследования наследственной предрасположенности к раку, в которых генетики бок о бок работают с онкологами над предоставлением подробнейших отчетов пациентам. Для каждого пациента или его пока что здорового родственника приходится индивидуально просчитывать связанный с болезнью генетический риск. Я специально не углубляюсь в детали, чтобы у вас сложилось общее впечатление о ситуации – при необходимости вы всегда сможете узнать интересующие вас подробности.

Для проведения исследования генома, как правило, требуется взять анализ крови, хотя во многих случаях немало полезной информации можно получить и из образца злокачественной опухоли. После тщательной обработки полученных результатов генетики изучают оказавшуюся у них на руках информацию. До и после проведения генетического тестирования квалифицированный специалист проводит с пациентом подробную консультацию. Будьте готовы к тому, что для получения окончательных результатов может понадобиться несколько недель или даже пара месяцев, в зависимости от текущей загруженности персонала.

Генетический анализ на наличие мутаций может помочь дать ответы на несколько вопросов. Положительный результат говорит о том, что мутация найдена. Если вы уже лечитесь от рака, то обнаружение мутации может стать сигналом к корректировке лечебного процесса, применению дополнительных мер для снижения риска обострения или рецидива болезни (таких, как хирургическое вмешательство или медикаментозное лечение), либо же более пристальному наблюдению со стороны врачей. Если же вы здоровы, то выявление мутации позволит предпринять определенные профилактические меры, такие как регулярные обследования, превентивная операция, применение специальных лекарств, а также изменение в лучшую сторону образа жизни (отказ от курения, например). Как отмечалось ранее, положительный результат анализа на мутацию не обрекает вас на рак, однако свидетельствует о повышенном риске его развития.

Негативный результат означает, что искомая генетическая мутация обнаружена не была. Однако не гарантирует вам, что вы никогда не заболеете раком или что у вас нет других генетических мутаций.

Речь идет всего лишь о том, что в рамках проведенного анализа не было выявлено какой-то конкретной мутации, поисками которой он и ограничивался. Очень важно понимать этот момент. Негативный результат исследования генома становится полезной информацией, когда кто-то из ваших близких родственников болеет раком и является носителем этой мутации. Отсутствие этой мутации у вас говорит о том, что ваш риск заболеть этим конкретным видом рака не выше, чем у остального населения. Иногда у врачей возникают подозрения на наследственный рак, однако генетический анализ опровергает их догадку. Специалист подробно объяснит вам, какую информацию по результатам тестирования вам следует принять во внимание и как вести себя дальше.

Исследование генома может также дать и неопределенный результат, когда, несмотря на обнаружение генетической мутации, нельзя достоверно сказать, как она влияет на риск развития рака. Это может быть связано с тем, что ни у кого из других пациентов эта мутация не приводила к развитию рака. Неопределенный результат не свидетельствует о том, что генетикам, проводящим анализ, или вашему врачу не хватает квалификации – это лишь означает, что данная область требует дальнейших исследований.

«Когда отец заболел раком, я почувствовал острую необходимость узнать, угрожает ли что-то подобное мне. «Кто предупрежден, тот вооружен», – думал я. После разговора же со специалистом до меня впервые дошло, что важны не столько сами результаты, а то, как ты ими воспользуешься и как они повлияют на твою дальнейшую жизнь. Мне пришлось немало поломать голову на эту тему».

«Оглядываясь назад, мой сын думает, что ему не стоило делать генетический анализ. Он оказался в очень сложной ситуации, когда ему в руки попала расшифровка всей его генетической истории, частично потому, что просто не был к этому готов».

Теперь, надеюсь, вы понимаете, что, подобно любой другой медицинской процедуре, обсуждаемой в данной книге, решение о прохождении вами или кем-то из ваших близких родственников генетического тестирования требует тщательного обдумывания. Это значит, что вам нужно прислушаться к тому, что говорит ваш врач, и задавать ему любые интересующие вас вопросы. Если вы сами болеете раком, то должны отдавать себе отчет в том, как результаты генетического тестирования могут повлиять на ваше лечение сейчас и в будущем. Не принимайте никаких решений скоропалительно – сделайте шаг назад и окиньте ситуацию более широким взглядом. Если наличие генетической мутации означает целесообразность проведения превентивной операции или применения медикаментов в качестве профилактики, а вы категорически против подобных мер, то имеет ли тогда вообще смысл искать эту мутацию? Есть ли убедительные доказательства того, что предупреждающие меры действительно снизят вероятность развития рака? Насколько большое или насколько маленькое ожидаемое снижение риска? Какова объективная польза вмешательства? Как мы уже упоминали в 6-й главе, вам будет полезно ознакомиться с такими понятиями, как абсолютное и относительное снижение риска.

Для некоторых людей знание действительно становится силой, однако у других оно порождает лишь ненужную тревогу и чувство беспомощности. «У меня такое чувство, что я просто сижу и жду, когда у меня появится рак, – сокрушался один пациент. – Каждый год, прожитый мной в добром здравии, я воспринимаю как подарок судьбы, хотя врачи ничего такого мне не говорят».

Врачи всегда позволяют пациенту, у которого была найдена мутация в генах, самому рассказать подробности своим ближайшим родственникам, которым затем, в свою очередь, нужно будет самостоятельно принять решение, проходить генетическое тестирование или нет. Какие меры вы были бы готовы предпринять для снижения риска болезни? Имейте ввиду, что результаты генетического анализа представляют собой формальную информацию о вашем здоровье, которой, возможно, вы будете вынуждены поделиться со своим работодателем или страховой компанией. Возможно, вы почувствуете перед собой моральное обязательство рассказать обо всем своим ближайшим родственникам, однако они далеко не всегда будут готовы к подобным новостям.

Перед тем как проходить генетическое тестирование, хорошенько подумайте над тем, какие последствия его результаты могут нести для вас и членов вашей семьи.

Никто не осудит вас, если в конечном счете, взвесив все за и против, вы примете решение, что риск слишком велик, и откажетесь от исследования своего генома. Вы вправе действовать в соответствии со своими принципами и логикой.

Пару слов по поводу коммерческих генетических исследований, предлагаемых потребителю напрямую, которые постепенно занимают свою нишу в современных медицинских услугах. Специалисты компаний, предоставляющих подобные услуги, утверждают, что на основе анализа генома составляют индивидуальные рекомендации для прохождения химиотерапии, выбора медикаментов, потребности в тех или иных питательных веществах или пищевых добавках. Тем не менее на данный момент не существует практически никаких доказательств того, что полученная в ходе этих тестов информация приносила пациентам хоть какую-либо пользу. Поскольку эти тесты не подлежат контролю со стороны государства и профессиональных онкологов или генетиков, то их результаты запросто могут оказаться ошибочными или противоречивыми.

«Я не хотел, чтобы мой пациент выкладывал несколько тысяч долларов за генетическое тестирование, эффективность которого не была доказана, но он настоял. К счастью, в результате анализа был предложен именно тот курс химиотерапии, который я уже начал, хотя в список и был добавлен ряд лекарств, которые я бы ни за что не назначил ему, если учитывать его состояние», – поделился со мной своим опытом один онколог.

Итак, перед тем, как подписываться на какие-то сомнительные, непроверенные и дорогостоящие анализы, вспомните о том, что ничто не сможет заменить многолетнего опыта и квалификации вашего онколога.

Как мы уже обсуждали ранее, если вы надумали обратиться в коммерческую фирму за генетическим анализом, обязательно обсудите это со своим онкологом – его профессиональное мнение поможет вам сделать правильный и осознанный выбор.

Так называемая персонализированная медицина, в рамках которой лечебная терапия подбирается индивидуально в соответствии с уникальной генетической информацией каждого пациента, представляет собой новое поколение противораковой терапии. Многие пациенты уже успешно пользуются достижениями в этой области в виде новых лекарств и медицинских процедур. Если вы не будете торопиться и хорошенько обдумаете все потенциальные последствия, связанные с генетическим тестированием для вас и вашей семьи, то сможете избавиться от ненужных тревог или сожалений, получив при этом возможность в будущем лучше заботиться о собственном здоровье.

Ключевые идеи

• Любой рак развивается в результате генетической мутации, однако только небольшая часть всех случаев онкологических заболеваний связана именно с наследственными мутациями.

• Такие факторы, как частота случаев рака среди членов семьи, развитие болезни в очень юном возрасте или нетипичная форма рака, могут вызвать подозрения на генетически унаследованный рак.

• На исследование генома и подготовку отчета уходит, как правило, от нескольких недель до нескольких месяцев, а полученный результат может оказаться неопределенным.

• Хорошенько подумайте о том, какие последствия генетическое тестирование будет иметь для вас, вашей профессиональной деятельности и членов вашей семьи.

• Остерегайтесь непроверенных и неконтролируемых генетических тестов, которые рекламируют и предлагают напрямую потребителю.

Глава 25. Непредвиденные обстоятельства

Опыт научил меня, что независимо от того, насколько хорошо распланирован и организован уход за больным, неожиданности все равно происходят. Несколько примеров, когда у некоторых из моих пациентов в жизни что-то пошло не так, стали для меня отличным уроком.

Первым пациентом был крепкий мужчина за шестьдесят, недавно вернувшийся из отпуска в Азии. Когда он заболел желтухой, то поначалу винил в этом уличную еду, на которую он там так рьяно налегал. Он прошел обследование, которое в конечном счете обнаружило рак толстой кишки, затронувший также и печень. У нас с ним состоялся длительный разговор по поводу серьезности его заболевания, которое неизбежно должно было привести к смерти. Тем не менее я убедила его, что в тот момент он был в достаточно хорошей форме, чтобы попробовать химиотерапию. Он никогда не болел на протяжении всей своей жизни и не мог поверить, что теперь ему так не повезло. Мужчина выразил желание как можно скорее получить все необходимое лечение. Я объяснила ему, что медицина достигла огромных успехов борьбе с раком кишечника и для поддержания себя в нормальном состоянии он мог попробовать различные формы противораковой терапии. Эти новости подбодрили его и членов его семьи.

Первые несколько циклов химиотерапии он перенес без особых проблем, однако затем его начала мучить усталость. Работа в саду больше была ему не в радость, он даже перестал играть с друзьями по выходным в карты. Он постоянно был подвержен сильной анемии, и даже регулярные переливания крови не спасали его от обмороков. Было очевидно, что пора временно прервать токсичное лечение, что я и порекомендовала ему сделать незамедлительно, предварительно убедив, что болезнь, согласно последним снимкам, под контролем и сейчас самый удачный момент для того, чтобы немного передохнуть. Тем не менее он где-то вычитал, что перерыв можно делать не раньше, чем после шести месяцев химиотерапии, из-за чего ему не хотелось принимать мое предложение. «Не то чтобы я сомневаюсь в вашем профессионализме, – объяснил он, – но я уже продержался пять месяцев и хочу с этим разобраться». С помощью своей не менее крепкой жены он убедил меня назначить всего один-единственный дополнительный цикл химиотерапии, чтобы он смог добиться поставленной перед собой цели. Передо мной стояла дилемма, но в конечном счете я была удовлетворена тем, что он понял, почему я не хотела давать добро. В таких пограничных случаях, как у него, сложно дать категоричный отказ, и окончательное решение приходится принимать с учетом пожеланий пациента. Тем не менее я все-таки снизила дозировку лекарств для химиотерапии и настояла на том, чтобы тщательно его обследовать, перед тем как назначать какое-либо дальнейшее лечение. Почувствовав, что одержал победу, он не стал мне перечить и согласился вскоре снова прийти на прием.

В день проведения химиотерапии он выглядел уставшим, однако сказал медсестре, что всегда был в таком состоянии. Анализы крови показали минимальные результаты, приемлемые для проведения химиотерапии. Тем не менее по-настоящему плохо ему стало только через несколько дней после сеанса. Когда он пришел в больницу, то был уже в очень плачевном состоянии с чрезвычайно низким кровяным давлением. Ему диагностировали тяжелую форму воспаления легких. Его положили в палату интенсивной терапии, где ни огромное количество агрессивных антибиотиков, ни различные меры для поддержания нормального давления крови не смогли спасти ему жизнь.

Его жена в слезах призналась, что, хотя он и прилагал нечеловеческие усилия для того, чтобы пройти лечение до конца, он и подумать не мог, что один дополнительный цикл химиотерапии может стать для него фатальным. «Он сказал мне, что готов к привычной ему тошноте, плохому аппетиту и усталости, ведь после окончания сеанса он доберется до долгожданного шестимесячного рубежа. После этого он хотел отдохнуть вместе со мной в круизе, который мы так долго с ним планировали». Окончательно упав духом, она добавила: «Жаль, что вы не сказали ему, что он может умереть».

«Я тоже не ожидала, что он умрет, – спокойным голосом объяснила я. – Он уже привык к химиотерапии и настаивал на том, чтобы продолжить лечение, я даже снизила дозировку в качестве меры предосторожности. Я раскаиваюсь, что не настояла на прекращении лечения, но мне было так сложно умерить его пыл».

После себя пациент оставил гору неоплаченных счетов и немало бумажной работы – его жене и двум детям понадобился почти целый год, чтобы разобраться со всеми незакрытыми делами. Это принесло им немало боли и стресса, и временами они признавались, что у всех сложилось впечатление, будто он покинул их раньше времени.

Воспаление легких – это серьезное заболевание, которое и без помощи токсичных лекарств может причинить человеку немало вреда или даже привести к его смерти.

Тем не менее я не могла не думать о том, что упустила возможность хоть немного продлить нормальную жизнь своему пациенту, вместо того чтобы отправлять его на верную смерть. Вместе с пациентом мы дважды обсуждали вопрос смерти, однако оба раза речь шла о «нормальной, спокойной» смерти. Он представлял себе, что в один прекрасный день я скажу ему, что химиотерапия больше не приносит никакой пользы. Его начала бы гораздо сильнее мучить усталость и боль, в результате чего он практически перестал бы выходить из дома. Его сознание бы постепенно угасало, и в конечном счете его положили бы в хоспис доживать последние дни под присмотром и уходом врачей и сиделок, так как он не хотел умирать в доме, где его жена продолжила бы жить. Он предполагал, что этот процесс будет происходить в течение нескольких дней или даже недель, и у него будет время сделать все, что он хотел сделать перед смертью. Увы, он даже не рассчитывал, что может умереть относительно внезапно из-за острых осложнений.

Вторым пациентом была молодая женщина с раком желудка. Рак диагностировали на стадии, которую хирург посчитал достаточно ранней для того, чтобы попытаться вылечить болезнь. Для этого было необходимо проведение химиотерапии с последующей операцией по частичному удалению желудка. Эта мать четверых детей, которая никогда не курила и не злоупотребляла алкоголем, была в шоке, когда узнала, что у нее обнаружили рак, однако немного успокоилась после того, как хирург с большой уверенностью в голосе обещал ее вылечить. Ее предупредили о ряде побочных эффектов от традиционно используемых для химиотерапии токсичных препаратов, так что она заранее попросила о помощи нескольких друзей на этот период.

Никто не подготовил ее к тем ужасным последствиям первых нескольких дней химиотерапии, с которыми ей пришлось столкнуться. Опухоль начала обильно кровоточить, и в состоянии шока ее доставили в больницу. Она попала в операционную в полночь, покинув ее только на рассвете с полностью вырезанным с целью остановки кровотечения желудком. Она провела несколько недель в отделении интенсивной терапии и потеряла половину своего изначального веса. Когда ее выписали, то любое движение вызывало у нее слабость и для выполнения даже самых элементарных повседневных задач она нуждалась в помощи посторонних. Так как ей удалили желудок, то женщине было сложно есть большими порциями, так что на год ей установили дополнительную трубку для искусственного кормления. Ее мужу пришлось уволиться, чтобы присматривать за своей женой, а двое старших детей взяли на себя заботу о младших.

В ее случае очень сильно помогла бы химиотерапия, чтобы избавиться от любых остаточных следов раковых клеток, однако состояние пациентки попросту не позволяло ее назначить. Под влиянием обеспокоенных врачей ей пришлось смириться не только со своим плачевным состоянием, но также и с тем фактом, что болезнь в конечном счете обязательно вернется, чтобы отомстить.

Удивительно, но после этих ужасных происшествий прошли многие годы, и пациентка не только осталась в живых, но и стала с каждым годом выглядеть только лучше. Теперь она нормально ест и пьет, хотя и может за раз справляться только с небольшими порциями, а также принимает полноценное участие в жизни своих детей. Ее муж по-прежнему преданно и прилежно продолжает о ней заботиться, однако теперь она зависит от него уже не так, как это было поначалу. Каждый раз, когда я с ними вижусь, эта пара не перестает дивиться тому, каким чудесным образом женщине удалось выжить. Для ее хирурга и меня самой ее хорошее самочувствие тоже стали приятным сюрпризом – никто из нас никогда бы не осмелился дать настолько благоприятный прогноз. Пациентка даже и подумать не могла, что после одного-единственного сеанса химиотерапии из-за потери крови окажется в предсмертном состоянии – никто себе такого даже представить не мог. Тем не менее ничего сверхъестественного в этом не было – это один из потенциальных побочных эффектов химиотерапии, который хоть и редко, но все же случается.

На самом деле в процессе лечения рака может пойти не по сценарию настолько много вещей, что предсказать их все попросту невозможно.

Полный список осложнений, как правило, огромен, но знакомство с ним вызвало бы у пациентов безмерные переживания, так что довольно часто просто нет смысла знакомить с ним больных, лишний раз их травмируя.

Истории этих двух пациентов, без сомнения, отрезвляют, однако я бы хотела, чтобы вы извлекли из их примеров один важный для себя урок: когда дело касается рака, то, как правило, нужно быть готовым к неожиданностям.

Будучи пациентом онкологии, вы прекрасно отдаете себе отчет в том, что серьезно больны. Средства диагностики и мониторинга постоянно совершенствуются, и врачам становится все проще и проще предугадать, что именно может пойти не так. Так, например, локализация области распространения опухоли на костную ткань может помочь предугадать место перелома в будущем, благодаря чему появляется возможность заранее предпринять все необходимые меры, чтобы избежать боли и ненужных осложнений. Возможность более точного обнаружения места расположения опухоли позволяет хирургу точнее спланировать предстоящую операцию. Благодаря появлению более эффективных лекарств с тонким избирательным действием врачи могут целенаправленно воздействовать на раковые клетки, минимизируя ущерб, наносимый всему остальному организму. Современные технологии расширили наши знания о побочных эффектах, их профилактике и лечении.

Тем не менее, как бы врачи ни старались, неприятные неожиданности все-таки случаются. Это происходит не по чьей-то вине, а является следствием непредсказуемой и всегда индивидуальной реакции человеческого организма.

Я советую всем своим пациентам настраиваться только на лучшее, однако вместе с тем понимать, что в любой момент все может пойти не так, как планировалось. Очень сложно быть всегда готовым к неожиданностям, однако вы можете предпринять важный шаг – заполнить так называемую форму предварительных указаний. Этот документ представляет собой список пожеланий пациента, касающихся оказания ему медицинской помощи, на случай, если в какой-то момент он окажется не в состоянии сформулировать эти решения самостоятельно. Подробнее этот вопрос рассмотрен в 30- главе.

Убедитесь, что ваши близкие в курсе ваших самых основных пожеланий, касающихся вашего бизнеса, дома или организации ваших похорон. Если вы больше не в состоянии вести дела, можете ли передать кому-нибудь свои бразды правления? Где находятся самые важные документы, связанные с вашим бизнесом, которые сразу же понадобятся этому человеку? Если у вас есть какие-то неоплаченные счета, связанные с вашей недвижимостью или другой собственностью, то кто-нибудь находится в курсе дела и знает, какие дальнейшие действия следует предпринять? Позаботьтесь о том, чтобы записать все важные пароли, или напишите доверенность на человека, который в будущем сможет принимать решения от вашего имени.

Я помню одну женщину, которая после смерти мужа металась между глубоким горем и сильнейшей злостью. Хотя ее муж и был в плохой форме последние четыре года, он продолжал постоянно контролировать свой бизнес все это время. «Он постоянно обещал, что введет меня в курс дела и составит список приоритетных задач, однако так никогда этого и не сделал, потому что ему не хотелось думать о скорой смерти. Когда он покинул нас, то мы с детьми просто утонули в бумагах. Не то чтобы он оставил нас в долгах или что-нибудь вроде того, напротив, он даже назначил нам в помощники управляющего, однако этот помощник полагал, что я хотя бы немного в курсе происходящего. Мы с детьми сильно злились на моего мужа за то, что он заставил нас так изрядно помучиться после своей смерти».

Если у вас есть какие-то конкретные пожелания по поводу своих похорон, то обязательно донесите их до кого-нибудь. У меня был один пациент, который составил подробный список гостей и написал восхитительное прощальное письмо, полное размышлений и благодарностей, которое предполагалось вскрыть во время траурной церемонии. Подобное «присутствие» пациента на собственных похоронах стало огромным утешением для его жены.

Помните, что некоторые вещи, ставшие для вас второй натурой, такие как финансовые и личные дела, вопросы, связанные с бизнесом, могут оказаться темным лесом для ваших детей, мужа или жены. Потрудитесь над тем, чтобы в будущем облегчить им задачу. Начните с того, что запишите на бумаге все самые важные детали.

Старайтесь следить за своим самочувствием и прислушивайтесь к своему организму. Если вам нездоровится, то не стоит этого отрицать перед самим собой.

Если вы чувствуете, что дела плохи, поговорите об этом со специалистом. Многие больные раком подвержены сильным тревогам, но не нужно просто вслепую отвергать любое беспокойство – просто примите его к сведению.

Даже в нашу эру информационного изобилия, самое важное – это ваша интуиция, так что работайте над ней и учитесь слушать себя.

Если вы ухаживаете за раковым больным, то вы можете ему помочь осторожным упоминанием в вашем с ним разговоре некоторых вещей, которые вызывают у вас объективное беспокойство. Многие пациенты тайно ожидают наихудшего, однако молчат об этом, так как не хотят тем самым расстроить своих близких.

Дайте больному почувствовать, что вы готовы выслушать его самые серьезные мысли и самые важные решения, – возможно, он только этого и ждет.

Помните, что со временем ваши переживания пройдут, если, конечно, вы не будете постоянно пытаться угадать, что у больного на уме.

Такие превратности судьбы, как рецидив болезни, несмотря на ее, казалось бы, исцеление; плохо поддающиеся лечению симптомы; инвалидность или безвременная кончина, являются, как бы это ни было прискорбно признать, неизбежной составляющей человеческой жизни. Они случаются не только с раковыми больными, но и со всеми другими людьми на планете. Обычная беременность внезапно оборачивается выкидышем, упитанный водитель умирает от сокрушительного инсульта прямо посреди оживленной автострады, а профессиональный спортсмен погибает от остановки сердца, так и не завоевав долгожданной награды. Вы, ваш онколог, а также люди вокруг могут приложить все усилия, чтобы снизить потенциальные риски, однако никто не в силах полностью их исключить. Именно по этой причине очень важно постоянно корректировать свои ожидания в соответствии с обстоятельствами и понимать, что, несмотря на огромные достижения современной медицины, непредсказуемые вещи по-прежнему случаются. Имеет смысл заранее задуматься о том, насколько хорошо вы или ваши близкие сможете с ними справиться.

Ключевые идеи

• Несмотря на тщательную подготовку и серьезные профилактические меры, в лечении рака неожиданные неприятности случаются не менее часто, чем в повседневной жизни. В этом нет ничьей вины.

• К неожиданным неприятностям, которые могут произойти во время лечения рака, относятся: отсутствие положительной реакции организма на выбранный вид терапии, быстро прогрессирующая болезнь, обильные кровотечения, инфекции или преждевременная смерть. Очень непросто об этом думать, но попытайтесь представить, как бы вы справились с чем-то подобным.

• Пациенты, готовые обсудить сложные вопросы со своей семьей, оказывают своим родным огромную услугу. Информация по поводу пожеланий больного окажется невероятно полезной в случае каких-то непредвиденных обстоятельств.

Глава 26. Сколько мне осталось?

«Когда я впервые услышала слово рак, то единственная мысль, которая крутилась в моей голове, была «Сколько я протяну?». Я не услышала ничего из того, что врач говорил после».

Для многих людей этот вопрос в процессе лечения рака поднимается чаще всех остальных. Тем временем различные истории из жизни, равно как и формальные исследования показывают, что вопрос прогноза болезни слишком часто подлежит недостаточному, если вообще хоть какому-то обсуждению между врачом и пациентом.

«Иногда мне действительно хочется знать, насколько мало ей осталось, – лаконично выразился по этому поводу один мужчина, ухаживавший за своей больной раком женой. – Однако в другие дни мне даже думать об этом не хочется. Думаю, что больше всего об этом нужно знать ей самой – это было бы просто по-честному».

Могу себе представить, что если у вас или у кого-то из ваших близких рак, то эти вопросы должны быть вам до боли знакомы. Хотя прогноз и зависит во многом от того, какой орган оказался поражен раком, в какой стадии обнаружена болезнь, и многих других факторов (таких, как наличие сопутствующих заболеваний), довольно часто рак автоматически приравнивают к смерти. Этот страх тяжелым грузом ложится на разум пациентов, так что в каком-то смысле даже поразительно, что вопросы, касающиеся прогноза болезни, звучат в кабинете не так часто, как это можно было бы подумать. Еще более поразителен тот факт, что многие пациенты и вовсе не задают подобных вопросов, даже когда подозревают, что дни их сочтены: и в душе хотят узнать, на какое время им все-таки можно рассчитывать. Печально, но эта тема обсуждается не так часто, как хотелось бы, потому что она слишком сложная и слишком деликатная, как для самого пациента, так и для лечащего его врача.

Будучи человеком, который побывал и по другую сторону этой проблемы, я помню, как моя семья принимала многие решения, касающиеся моей больной бабушки, практически при полном отсутствии какой-либо информации. Мне было десять лет, до учебы в медицинском еще было далеко, и я понимала о происходящем не больше, чем все остальные. Онколог моей бабушки, выйдя из палаты, где она находилась, просто покачал головой и сказал, что надеяться тут не на что. Ее здоровый вид был испорчен сильной желтухой, а знаменитая выносливость и жизненная энергия словно вмиг куда-то испарились. Она была самой настоящей главой семьи, которой больше всего нравилось поболтать, однако теперь у меня разрывалось сердце от того, что она не могла выдавить из себя ни слова, – единственным, на что у нее хватало сил, было время от времени приподняться ото сна, одарить нас взглядом и болезненно улыбнуться. К ее элегантной руке постоянно была подведена капельница. Мы догадывались, что иногда в ней были лекарства для химиотерапии, а иногда – просто соляной раствор. Подносы с едой, которые ей приносили, оставались нетронутыми, так как она потеряла всяческий вкус к пище.

Когда у бабушки обнаружили прогрессирующий рак, то ее положили в больницу, где для лечения рака применялись самые передовые на тот момент достижения медицины, но она оказалась вдалеке от дома в чужом для нее городе, и даже присутствие рядом ее детей не позволяло ей чувствовать себя там, как дома. Четыре стены больничной палаты отгородили ее от мира вокруг, и ей запрещалось ездить домой – таковы были правила того времени. Самое печальное было то, что на самом деле она не получала никакого стоящего лечения в больнице, так как врач сказал, что рак слишком прогрессировал, чтобы пытаться его вылечить, да и в любом случае для этого не было еще разработано никакой подходящей химиотерапии. Однако он так и не предложил этого сам, а моя семья была слишком озабочена повседневными проблемами, связанными с лечением бабушки, поэтому никто даже и не подумал о том, чтобы отправить ее спокойно умирать в домашней обстановке, – а ведь такое решение могло бы стать логичным заключением обычного разговора о прогнозе болезни.

Моя бабушка была чрезвычайно набожным человеком и дни напролет молилась за благополучие своей семьи. Хотя я и была слишком маленькой, чтобы разговаривать с ней об этом, из того, что я знала о ней, а также из подслушанных обрывков разговоров взрослых я понимала, что для бабушки не было ничего лучше, чем вернуться домой и умереть с миром у себя в кровати. Зная про тяжесть ее болезни, я полагаю, что поначалу она сильно расстроилась, так как всю свою жизнь правильно питалась и занималась спортом и много чего еще хотела успеть сделать. Она умела смиряться с любыми превратностями судьбы. И даже если бы ничего не помогло, ее вера была достаточно сильна, чтобы помочь ей принять свою судьбу и волю Божью. Могу себе представить, что она бы с огромным удовольствием предпочла провести последние недели своей жизни в молитвах и воспоминаниях, которые бы навсегда запомнились ее многочисленным детям и внукам. В действительности же она умерла в больничной палате, и ее последней воле так и не суждено было сбыться.

Вот уже тридцать лет мы успокаиваем себя мыслью о том, что она понимала тяжесть своей болезни и необходимость лечь в больницу. Когда же я смотрю на эту ситуацию глазами онколога, которым работаю уже не первый год, то понимаю, что больница в последние дни ее жизни не дала ей ничего такого, чего нельзя было бы предоставить в домашних условиях. Ей не требовались большие дозы сильнодействующих лекарств для борьбы с болью, она не была подвержена каким-либо другим серьезным медицинским проблемам и могла свободно передвигаться, так что формально ничто не мешало ей отправиться домой. Ближе к концу своей жизни она погрузилась в кому, не выходя из которой тихо ушла в мир иной. Ее кремировали в чужом для нее городе.

Конечно, никто не может знать этого наверняка, да и моя бабушка была самым покладистым и лишенным всяческого эгоизма человеком из тех, что я только знала, который, вероятно, спокойно воспринял судьбу своих последних дней, однако я не могу перестать думать о том, что, спроси мы у нее: «Где и как ты бы хотела провести последние дни своей жизни?» – она бы ответила: «У себя дома».

Когда в кругу семьи мы заводим разговор о ее смерти, то дело редко обходится без оттенка сожаления. Конечно, мы скорбим о ее преждевременной кончине, однако также сожалеем и о том, что все прошло под покровом полного незнания. Ей никогда никто так и не сказал, что у нее рак, хотя я почти уверена, что она и так это знала. Каждый нагонял на себя деланый оптимизм, словно все было в порядке и в больницу ее положили просто на время. Так никогда и не подвернулась возможность завести серьезный разговор – такой, который дается человеку с огромным трудом и болью внутри, поскольку есть вероятность, что он может стать последним. Когда она умерла, то все произошло так, словно мы по-прежнему не понимали, что именно случилось. Мы тешили себя мыслью о том, что сделали все, что было в наших силах. Возможно, в те времена действительно больше ничего нельзя было предпринять, однако даже сейчас, будучи онкологом, я сталкиваюсь с подобными случаями.

Из всех тех вещей, которые не удовлетворяют пациентов, нормального разговора про последние дни их жизни им не хватает больше всего.

Онкология во многом шагнула вперед, однако взаимодействие врача и пациента по какой-то причине улучшается непозволительно медленными темпами.

Больные раком участники исследований постоянно говорят о том, что им хочется знать, сколько им осталось жить, так как это помогает им лучше определиться с целями лечения и расставлением приоритетов. Они уверяют, что знакомство с прогнозом врачей не столько лишает их последней надежды, сколько помогает одолеть свои фундаментальные страхи и жить полноценной жизнью. Когда они чувствуют поддержку и искренность со стороны врача, то это только прибавляет им надежду на нормальное будущее, а не усугубляет их подавленное состояние, как мы привыкли думать. Когда тех, кто является сторонником сокрытия правды от пациента по поводу истинного прогноза врачей, спрашивают, чего бы они сами хотели, оказавшись в подобных обстоятельствах, то зачастую им ничего не остается, кроме как признать, что им самим все-таки хотелось бы знать правду.

Так как этот вопрос является важнейшим элементом ухода за пациентами онкологии, мне бы хотелось уделить отдельное внимание вашему обсуждению прогноза развития болезни со своим онкологом.

В некоторых случаях разговор о прогнозе врачей заходит сам собой. «Я не ожидал ничего подобного, но мой онколог просто признался, что химиотерапия не сможет продлить мою жизнь – так я и узнал, сколько мне осталось». Возможно, вы раздумываете о прекращении лечения из-за чудовищных побочных эффектов. Разговор может начаться с подтверждения вашим онкологом того факта, что химиотерапия действительно не приносит вам никакой пользы. Затем может начаться обсуждение способов повышения качества вашей жизни, после чего окольными путями вы дойдете и до самой главной темы – прогноза болезни.

Возможно, однажды ночью вы окажетесь в реанимации, где незнакомый и зачастую очень занятой врач заведет с вами неожиданный разговор, чтобы узнать ваши пожелания по поводу искусственного продления жизни, и только тогда вы и поймете, что дела ваши плохи. Понятно, что это не самый приятный способ донесения подобной информации, который каждый онколог должен стремиться помочь избежать своему пациенту.

Тем не менее, как бы ни было это печально признать, для огромного числа пациентов вопрос врачебного прогноза дальнейшего течения болезни остается открытым, потому что ни врач, ни больной не решаются завести разговор на эту тему. Я знаю, что некоторые пациенты принимают твердое решение извлекать максимум из каждого прожитого дня, не проявляя ни малейшего интереса к прогнозам врачей, – таких меньшинство, и их желание следует уважать. В то же время гораздо большая часть больных заинтересована не только в полноценной жизни, но также и в понимании того, сколько этой жизни еще осталось. Они выражают желание разобраться с многочисленными аспектами, свойственными для современного мира, начиная от планирования финансового будущего своей семьи и последних штрихов в построенном для детей шалаше на дереве и заканчивая передачей банковских паролей родственникам. Планировать подобные вещи более чем разумно.

Итак, предположим, что вы заинтересованы в том, чтобы более-менее точно иметь представление о том, сколько вам осталось жить. Что произойдет после того, как вы зададите этот вопрос своему онкологу? Некоторые онкологи дают своим пациентам приблизительную оценку, после чего заводят разговор о том, что значат эти статистические данные. К сожалению, так происходит далеко не всегда, и пациенты слишком часто жалуются, что не могут добиться прямого ответа. Один замученный пациент высказался по этому поводу следующим образом: «Она постоянно говорит, что не знает, что рак – это одно из таких заболеваний, при которых ничего нельзя утверждать наверняка». Другой мужчина сказал: «Я объяснил ему, что не требую от него точной даты своей смерти, а просто хочу получить общее представление о том, на какой срок мне можно рассчитывать, однако врачу этот разговор был явно не по душе, и он сказал, что это не то, о чем мне стоит думать прямо сейчас». Многие пациенты рассказывают, что врача просто никак нельзя заставить дать хоть какой-то прогноз. «Мой врач говорит: «Давайте будем надеяться на лучшее», но ведь я хочу узнать его прогноз не потому, что настроен пессимистично – я просто хочу чувствовать, что у меня все под контролем».

Один мужчина рассказал мне, как неоднократно безуспешно пытался выудить у онколога своей жены хоть какую-нибудь информацию. «Когда дело подходило к концу, стало понятно, что смена лекарств для химиотерапии нам никак не поможет. Онкологу следовало сказать моей жене, что все идет не по плану, и я намекал ему на это следующими своими вопросами: «Так каковы краткосрочные перспективы?» или «Думаете, дальнейшее лечение может как-нибудь помочь?». Однако врач всегда воспринимал мои вопросы слишком буквально, поэтому у меня никак не получалось натолкнуть его в разговоре на нужную тему. Как я и боялся, моя жена умерла, пока проходила химию, и нам так никогда и не подвернулась возможность остановить лечение и насладиться последними совместно прожитыми деньками».

Почему онкологам так сложно дать своим пациентам свой прогноз? Позвольте мне поделиться с вами двумя основными причинами, которые лично мне мешают завести с больными откровенный разговор на эту тему. Думаю, что остальные врачи меня в этом поддержат.

Когда кто-то из пациентов спрашивает меня, сколько ему осталось, то первым на ум мне приходит ответ «Я не знаю». Что ж, это отчасти правда, отчасти – нет. Исходя из своего опыта, чаще всего я могу прикинуть, как, скорее всего, пойдут дела пациента дальше.

Моя оценка основывается не столько на информации о самой болезни, сколько на наблюдении за пациентом, реакцией его организма на выбранный тип лечения, на наличии или отсутствии рецидива болезни, а также на испытываемых им текущих симптомах.

Подобные данные по каждому пациенту накапливаются лишь со временем, однако они особенно полезны для того, чтобы составить общую картину динамики болезни. Можно сказать, что врач распознает в истории болезни каждого пациента некоторые закономерности, наблюдаемые им и раньше, и чем больше у него опыта, тем больше закономерностей он видит. Такой подход является распространенным способом обучения для врачей в процессе своей практики.

В то же время далеко не все врачи согласны с подобным подходом. Некоторые из них считают, что, несмотря на обилие информации для составления более точного прогноза течения болезни, наши возможности по применению данных, полученных при анализе большого числа пациентов, к конкретному больному весьма ограничены. Это происходит по той простой причине, что каждый человек по-своему уникален – организмы у всех ведут себя по-разному, равно как и сама опухоль. Возможно, вам попадались люди с тем же видом рака, что и у вас, – в наши дни интернет сделал общение между людьми простым, как никогда, не говоря уже о том, что это могли быть даже ваши друзья или члены семьи. Мои пациенты иногда рассказывают мне про других больных с похожим диагнозом и интересуются, почему мой прогноз отличается от того, что тем пациентам дали их врачи. Я объясняю им, что каждый случай рака по-своему уникален и им следует это запомнить раз и навсегда.

Тем не менее тот факт, что у двух разных людей болезнь никогда не будет вести себя абсолютно одинаково, не освобождает врачей от обязанности давать своим пациентам общий прогноз с учетом замеченных ими характерных особенностей.

Я зачастую начинаю разговор с объяснения своим пациентам того, что хотя я и не могу быть абсолютно уверена в своих словах, однако стараюсь быть максимально объективной в своем прогнозе, который сильно отличается от случайной догадки. Самый простой способ давать прогнозы – это разбить их на три большие категории: «несколько дней или недель», «несколько недель или месяцев», а также «несколько месяцев или лет». Я считаю подобный подход оптимальным, когда нужно сообщить какие-то печальные новости, обозначив, тем не менее, возможность внезапного изменения ситуации, что на деле зачастую и происходит. Так, например, состояние некоторых больных, пока они лежат дома, может очень резко ухудшиться, и я не смогу с ними встретиться вновь. Когда дело доходит до паллиативного ухода, то помощь медсестер на дому может оказаться весьма полезной, так как они тут же заметят важные изменения в состоянии больного, стоит им только возникнуть. Иногда лекарства, от которых я не ожидала серьезного эффекта, к удивлению и больного, и меня самой, стабилизируют опухоль – в таком случае прогноз может подлежать сильной корректировке.

Мне, как онкологу, важно понимать, когда возникает какая-то неопределенность, однако при этом нужно также уметь грамотно передать эту информацию пациенту, чтобы он мог заранее планировать свои дальнейшие действия. Я должна признать, что сама только с возрастом начала мириться с неопределенностью, благодаря чему мне стало гораздо проще рассказывать своим пациентам не только то, что я точно знаю, но также и то, чего я не знаю насчет их болезни. Меня всегда приятно удивляет, насколько хорошо пациенты реагируют на мое честное признание по поводу отсутствия точного ответа с моей стороны, особенно если я уверяю их, что продолжу изучение их случая, чтобы дать более точный прогноз.

Можно с уверенностью утверждать, что чем откровеннее врач со своими пациентами, тем проще им понять, когда он в чем-то не уверен.

Таким образом, важная часть понимания прогноза врачей по поводу вашего случая состоит в том, чтобы смириться с некоторой неопределенностью, неизбежно кроющейся за ним. Никакая литература или мнение специалистов со стороны не смогут развеять этот туман неопределенности, и вы должны воздержаться от каких-либо безапелляционных заявлений. Пациенты, впавшие в кому, как правило, живут после этого еще несколько дней, однако мне попадались пациенты, умиравшие всего через несколько часов, и другие, протянувшие добрые две недели. Возраст, тип болезни, используемые лекарства и другие факторы далеко не всегда помогают врачу точно определить, как именно все обернется в каждом конкретном случае.

Давайте приведем другой гипотетический пример. Представьте, что кто-то рассказал вам про одно исследование, в ходе которого было установлено, что у пяти из десяти пациентов с вашей болезнью рецидив наблюдается в течение первого года после операции. «Что ж, в какую же пятерку я попаду?» – вполне предсказуемый вопрос, приходящий на ум растерянному пациенту. Однако дело в том, что ни один анализ не сможет дать на него точного ответа. Большинство пациентов, как мне кажется, устраивает подобное объяснение. Гораздо больше им не нравится, когда от врача кроме как «Я не знаю» ничего другого выудить невозможно.

С неопределенностью сложно иметь дело на эмоциональном уровне, однако в ней некого винить, и она является неизбежной составляющей нашей жизни. Вы же не знаете заранее, пройдут ли в вашей компании в следующем году массовые сокращения. Точно так же вам не дано предсказать, сможет ли брак вашей дочки выдержать тот стресс, с которым она сейчас столкнулась. Вам не дано предугадать, разрушит ли надвигающийся ураган ваш дом, либо же возьмет в оборот соседний. Разумеется, нужно продолжать предпринимать все необходимые меры для того, чтобы максимально защитить себя от беды, однако вы избавите себя и своих близких от множества ненужных беспокойств и недовольств, если перестанете ожидать, что на каждый ваш вопрос будет дан точный ответ.

Одна моя пациентка, на протяжении долгого времени уверенная в том, что умирает, была вне себя от радости, когда узнала, что у нее наступила ремиссия. Один мужчина раньше, чем это было запланировано, женился на своей девушке, с которой они уже давно были вместе, так как она сказала ему, что ей, возможно, осталось уже не так долго. Теперь, надеюсь, вы понимаете, что наличие неопределенности не означает невозможность принять правильные решения.

Если самая главная причина, по которой врачи остерегаются давать какие-либо прогнозы, кроется именно в неопределенности, то вторую причину понять гораздо проще – никому не нравится быть вестником плохих новостей, тем более это применимо к врачам, задача которых – поддерживать в больных надежду до последнего.

Как выразился один врач: «Я просто ненавижу сообщать своим пациентам, что мы больше ничем не можем им помочь». Онколог не хочет вас расстраивать известием о том, что все складывается совсем не так, как хотелось бы, либо же, в самом крайнем случае, что вам осталось совсем немного. Какой бы необходимой эта миссия ни казалась, ее выполнение отдает сильной горечью, и ни одному доктору не по душе выступать в роли крушителя последних надежд.

Медицинское образование по большей части состоит в том, чтобы научить будущих врачей лечить людей и бороться с болезнями, и в этом медицина достигла небывалых успехов. Признание того, что ничего больше сделать нельзя, бросает вызов всему, чему учили врача.

Хотя в медицинской среде постоянно растет понимание необходимости дополнительного обучения врачей специальным навыкам ведения деликатных разговоров, большинство из них по-прежнему учатся этому методом проб и ошибок. Если учесть, что в этот сложный период своей жизни пациенты зачастую сталкиваются с сильным разочарованием и воспринимают болезнь как личную неудачу, а также то, что врачам самим неловко иметь дело с неопределенностью, то становится понятно, почему многие из них предпочитают избегать подобных разговоров. Надеюсь, что для вас это хотя бы частично объясняет, почему многие врачи выглядят и чувствуют себя неловко, когда дело доходит до обсуждения прогноза. К счастью, теперь-то мы знаем, что врачей можно обеспечить всеми необходимыми материалами для облегчения этой задачи и совершенствования их навыков преподносить одинаково доходчиво не только хорошие, но и плохие новости.

Я делюсь с вами сложностями, связанными с прогнозом течения болезни, не для того, чтобы отговорить от подобных вопросов, а чтобы вы лучше понимали, что именно творится в голове у вашего онколога, когда будете их ему задавать. Теперь я хочу, чтобы вы вернулись к мысли о том, как вы можете помочь себе и своим близким.

Задумайтесь, почему вам хочется узнать прогноз врачей и как полученная информация может вам пригодиться. Хороший прогноз может дать вам столь необходимую мотивацию для того, чтобы продержаться до конца химиотерапии. С другой стороны, известие о том, что химия, скорее всего, не сильно повлияет на ваш прогноз, может стать для вас той недостающей информацией, которой вам не хватало для принятия решения о прекращении лечения, чтобы отдохнуть и заняться важными для вас делами. Ваши дети могут использовать эти знания для того, чтобы пораньше сыграть свадьбу, либо же вы можете решить, что настало время с пользой для себя потратить часть своих сбережений. Будет очень полезно выписать на бумаге то, что для вас важнее всего. Возможно, вам просто нужно убедиться в том, что онколог сможет и дальше обеспечивать вам относительный комфорт и отсутствие боли без обозначения каких-то конкретных временных рамок. Может быть, по каким-то из перечисленных выше причин вы все-таки захотите узнать эти временные рамки, принимая при этом во внимание, что это не более чем грубая оценка.

Задайте своему онкологу интересующий вас вопрос напрямую. Возможно, имеет смысл уточнить, что вы не ждете от него каких-то точных цифр, а просто хотите понять, приблизительно на какое время вам можно рассчитывать. Если вопрос связан с каким-то конкретным событием или человеком, расскажите об этом врачу. Даже те врачи, которые ранее избегали давать какие-либо прогнозы, могут быть тронуты тем, что вы хотите понять, продержится ли ваш муж до выпускного вашего сына, который будет через три месяца, либо сможете ли вы присутствовать на первом дне рождения своего внука через две недели. Помните, что ваш врач искренне желает облегчить вашу тяжелую ношу, – и вам придется помочь ему в этом.

Если вам никак не удается добиться от своего врача какого-либо вразумительного прогноза, то вы имеете полное право обратиться с этим вопросом к другому специалисту. В то же время будьте осторожней: одно дело, когда вам не дают никакого ответа, другое – когда он вас не совсем устраивает.

Помните, что когда речь заходит о неопределенности, то одни врачи в своих рекомендациях могут быть менее осмотрительными, чем другие.

С точки зрения одного врача 50 %-ная вероятность выживания в течение следующего года может быть очень хорошим показателем, в то время как другой будет видеть в этой статистике лишь то, что в течение года половина пациентов умирает, в связи с чем отнесет подобный прогноз к числу неблагоприятных. Всем нам прекрасно известно, что чем более близкие отношения между врачом и пациентом, тем больше вероятность того, что он переоценит ваш прогноз, просто потому, что ему сложно с этим смириться. Просто представьте, насколько сложно врачу, который наблюдал вас в течение долгого времени и привязался к вам, быть полностью объективным, когда дело касается прогноза, – как бы то ни было, в человеческой природе заложена надежда на то, что все на самом деле будет лучше, чем представляется сейчас. Если же вы понимаете, что никаких толковых ответов ждать не стоит, то имеет смысл найти какой-нибудь другой источник информации – это может быть другой онколог, ваш лечащий врач или еще какой-то специалист, принимающий непосредственное участие в медицинском уходе за вами.

Когда я вспоминаю всех своих пациентов, когда-либо просивших меня дать свой прогноз, а также их реакцию на мой ответ, то понимаю, что легче всего воспринимали плохие новости те из них, кто не старался отогнать от себя мысли о собственной смерти. Какое-то время назад они уже смирились с тем, что в конечном счете умрут, и полученные от меня новости стали лишь подтверждением их мыслей. Многие говорили, что почувствовали облегчение после того, как я подтвердила их опасения и объяснила, что о них обязательно позаботятся в будущем.

Пациентка, которая наиболее неистово отреагировала на данный мной неблагоприятный прогноз, повела себя так по той простой причине, что была убеждена, будто никто до этого ей открыто не говорил, что у нее рак в последней стадии, да еще и неизлечимый. Когда меня назначили ее онкологом в самом разгаре лечения, я сразу же откровенно призналась, что ей, скорее всего, остались считаные недели, на что тут же последовала просто бешеная реакция. Ее основной онколог объяснил, что пациентка постоянно была не готова к подобному разговору, поэтому он никак не решался его завести.

Теперь вы должны понимать, что рак играет не по правилам. Чтобы справиться со всеми невзгодами и неожиданностями на этом нелегком пути, вам следует быть максимально гибким в эмоциональном плане.

Постарайтесь подготовить себя к самым ужасным последствиям, но не позволяйте им руководить вашей жизнью.

Поймите, что прогноз любого врача неизбежно связан с той или иной долей неопределенности, и если ваш онколог не стремится к обсуждению этого вопроса, то не воспринимайте это на свой счет. Тем не менее не стоит полагать, что он не может или не хочет об этом говорить. Лучше всего – спросить его напрямую. Объясните своему онкологу, почему для вас так важно это знать и как эта информация вам поможет. Объясните ему, что вы прекрасно понимаете, что он не может гарантировать ничего со стопроцентной уверенностью. Если у вас возникла потребность узнать мнение третьей стороны, то обязательно задайте этот вопрос еще нескольким специалистам.

Я прекрасно понимаю, что вам применять мои советы на практике намного сложнее, чем мне их раздавать. Тем не менее подумайте над обозначенными мной проблемами, и, возможно, вам будет проще справиться с неопределенностью.

Ключевые идеи

• У вас есть полное право знать о прогнозе своей болезни как можно больше, так как это поможет вам поставить перед своим лечением правильные задачи.

• Прогноз не бывает идеальным, однако откровенный и деликатный разговор с онкологом поможет вам принять некоторые очень важные решения, касающиеся вашей жизни и смерти.

• Смело задавайте прямые вопросы, касающиеся вашего будущего, упомянув, почему вам так важно получить на них ответы. Члены семьи зачастую стараются защитить больных от плохих новостей – им тоже можно объяснить, что и почему вам так важно знать.

• Вы можете сами определять, когда и в каком объеме вы хотите получать информацию. Вы также можете привести с собой людей, присутствие которых во время этого разговора кажется вам необходимым.

Глава 27. Что такое паллиативный уход?

Нет, – замотал он головой. – Такие вещи мне не нужны».

– Но… – начала было я.

– Паллиативный уход предназначен для тех, кто при смерти, – заявил он. – Я же не планирую умирать. – Его жена смотрела на меня беспомощным взглядом. Дочка испустила тяжелый вздох.

Терри был коренастым фермером, который любил говорить про себя, что он «крепкий, как бык». С горем пополам ему удавалось поддерживать ферму на плаву в любые времена – ему были нипочем серьезные засухи или снижение дохода, и он ни за что не согласился бы примкнуть к числу работяг, потерявших всякие надежды и отправившихся в поисках лучшей жизни в город. Несколько раз за последние годы его семья настойчиво просила продать собственность, однако он и слышать об этом не хотел, продолжая принимать активное участие в сельскохозяйственных работах.

Обнаруженный у Терри три года назад рак простаты поначалу поумерил его пыл на пару месяцев, однако, как только боль оказалась под контролем, он незамедлительно вернулся к любимому занятию. До недавнего времени он был в довольно неплохой форме и свое хорошее здоровье связывал с тем, что постоянно работает на ферме. Однако последние пару месяцев его состояние начало ухудшаться. Боль начала отдавать по всему телу, а аппетит снизился. «Коровы не будут ждать, пока я высплюсь после обеда», – ворчал он.

Шесть недель назад его старшая дочь все-таки убедила Терри ненадолго переехать жить к ней в город. Идея ему не понравилась, но он увидел в ней определенную логику, так как каждую неделю ему нужно было ходить в местную больницу на осмотр. Теперь для снятия болей в спине ему нужна лучевая терапия, и гораздо проще остаться жить у дочки, чем каждый раз ездить на процедуру из деревни. В телефонном разговоре его жена сообщила мне, что больше не хочет оставаться с мужем на ферме, так как там нет никакой социальной и медицинской поддержки.

«Когда Терри схватывает болезненный спазм, я начинаю паниковать, – объяснила она. – Только успокаивающий голос моей дочери по телефону помогает мне с этим справиться».

Дочь Терри живет в большом доме с двумя совершеннолетними детьми, которые во всем ей помогают, и вся семья считает, что Терри вместе с женой гораздо лучше будет остаться именно здесь. «Единственная загвоздка – это отец, доктор, – сказала мне его дочка. – Все это понимают, но он не хочет смотреть правде в глаза. Может быть, у вас получится его уговорить».

Во время консультации я решила немного надавить на него.

– Терри, никто не говорит, что вы умираете, однако паллиативный уход сделает вашу жизнь проще и лучше.

– Я и так в полном порядке, – ответил он, сделав пренебрежительную отмашку рукой.

– Нет, не в порядке, папа, – в разговор сокрушенно вступила дочка, – три дня кряду на этой неделе тебя мучили такие боли в спине, что нам пришлось помочь тебе вернуться в постель. Было бы здорово знать, что мы всегда можем кому-то позвонить, если подобное повторится.

– Облучение избавит меня от боли. Обещаю, что этого больше не повторится, – сказал он, попытавшись для убедительности подмигнуть.

– Терри, расскажите мне, что вы знаете о паллиативном уходе? – решила я перейти к делу.

– Слушай, голубушка. Я знаю, что ты мой врач и все такое, но я говорю тебе, что паллиативный уход – это удел людей, на которых уже поставили крест. Я же хочу, чтобы вы продолжали сражаться с моим раком. У меня еще слишком много дел на ферме.

– Начало паллиативного ухода не будет означать, что вы больше не будете у меня наблюдаться, просто медицинские услуги теперь будут вам оказываться в том числе и прямо у вас дома, Терри. Медсестра будет следить за вашей болью, например, а также предугадывать чрезвычайные ситуации до того, как они произойдут. Кроме того, в случае необходимости они без промедлений со мной свяжутся.

– Да они просто дадут мне морфин, – сказал Терри. – А к этому я пока не готов.

– Я понимаю, что вы хотели бы узнать подробности. Позвольте мне дать вам брошюру, в которой рассказывается про паллиативный уход на дому. Вы можете изучить ее, а потом снова ко мне вернуться.

– А что, если я откажусь?

– Терри, да не будь же ты таким грубияном! – воскликнула его жена. – Врач же хочет тебе помочь».

– Если вы решите, что вам это не подходит, то я перестану настаивать. Даю слово, Терри.

Услышав то, что хотел, Терри отправился домой. Позже его дочь позвонила мне с извинениями по поводу того, что ее отец отказывается от помощи. «Его собственный отец прожил до девяноста восьми, и папа просто поверить не может, что ему всего шестьдесят шесть, а он так болен. Он часто говорит, что его отец умер, когда он принял предложение врача и к нему домой начала приходить делать перевязки медсестра. Он говорит, что дедушка потерял к жизни интерес, когда стал зависеть от медсестер».

Я объяснила дочери Терри, что пациентам зачастую требуется какое-то время, чтобы смириться с ухудшением своего состояния и осознать необходимость в домашнем уходе. Действительно, следующие три недели Терри упорно отказывался заводить этот разговор – все это время мне удавалось успешно заниматься его симптомами у себя в кабинете и по телефону.

Затем, в один прекрасный день, он сказал: «Знаете что, док, я тут раздумывал по поводу ухода на дому и решил, что почему бы и нет».

Я аккуратно поинтересовалась, что заставило его поменять свое решение.

«Время, – пояснил он. – Мне просто нужно было время, чтобы смириться с тем, что мне становится хуже. Одно мое присутствие в доме и так приносит немало хлопот моей семье, чтобы возлагать на них дополнительную ответственность и заставлять постоянно быть начеку. Кроме того, я поговорил со своим терапевтом, которая тоже подтвердила, что паллиативный уход – это как раз то, что мне сейчас просто необходимо. Думаю, что я просто упрямился, как старый баран, док».

Медсестры по уходу за больными на дому приступили к работе. Сначала они приходили один раз в неделю, а потом, когда потребности Терри возросли, – два. Они познакомили Терри с волонтером, который хотел помочь ему оставить для потомков что-то на память, – например, записать на магнитофон или на бумагу интервью для внуков, да что угодно, лишь бы ему было в радость этим заниматься. Хотя его физическое состояние постоянно ухудшалось, медицинскому персоналу удалось сохранить его жизнь комфортной до самого конца. В последние несколько дней Терри начал задыхаться и выразил желание умереть за пределами дома, так как не хотел, чтобы его смерть видели внуки. Медсестры организовали перевод Терри в хоспис, где он умер без боли и страданий.

Позже члены семьи Терри говорили, что были невероятно рады тому, что он согласился на паллиативный уход. Это стало для них большим облегчением. «Мы бы никогда ему об этом не сказали, но для нас было слишком нервной работой быть для него и врачом, и медсестрой, когда у него начинались сильные боли. Мы боялись сделать что-нибудь не так, так что помощь медсестер помогла нам сохранить здоровый рассудок».

Если вы болеете раком и у вас есть возможность получить паллиативный уход, то считайте, что вам повезло.

Это относительно новое явление в медицине, которое постепенно принимается на вооружение по всему миру. За больными на дому ухаживает специально обученная команда врачей, медсестер, социальных работников, психологов и волонтеров. Зачем? Потому что онкологи понимают, что если они хотят обеспечить раковых больных полноценным уходом, то одной химиотерапией не отделаешься. Нужно следить как за просто надоедливыми, так и более серьезными симптомами, связанными с раком, а также стараться максимально улучшить качество жизни больного. Для этого нужно предоставлять возможность людям находиться в домашних условиях как можно дольше, а также уважать их пожелания по поводу того, какой уход за собой им нужен.

Не то чтобы ваш онколог был не в состоянии проследить за всем этим самостоятельно, просто одного человека для этого, как правило, недостаточно. В зависимости от вашего состояния и места жительства паллиативный уход может быть оказан как на дому, так и в специализированных медицинских центрах, называемых хосписами.

Количество коек в хосписах ограничено, и туда попадают в первую очередь люди с особыми потребностями в уходе. Для большинства людей уход на дому становится самым практичным и приемлемым вариантом.

В задачи медицинских работников, специализирующихся на паллиативном уходе, входит борьба с такими симптомами, как боль, беспокойство и тошнота, а кроме того, им гораздо проще оценить, насколько вы самостоятельны в повседневных домашних делах, в какой именно помощи нуждаетесь и как улучшить качество вашей жизни.

Если у вас рак в последней стадии, то ваш онколог, семейный врач или какой-то другой специалист, например медсестра или социальный работник, в какой-то момент могут предложить вам воспользоваться услугами паллиативного ухода. Политика врачей в этом вопросе может отличаться. Некоторые онкологи дают направление на паллиативный уход всем без разбора пациентам, у которых диагностировали рак в поздней стадии, так как понимают, что когда-нибудь в том или ином виде помощь им обязательно понадобится. Другие врачи заводят разговор про паллиативный уход значительно позже, когда этого требуют появившиеся специфические симптомы. Любой подход имеет право на жизнь, при условии, конечно, что вы получите необходимую помощь вовремя, – необходимо помнить, что на организацию визитов может понадобиться некоторое время.

Медсестры, занимающиеся паллиативным уходом, проходят тщательную подготовку. В свой первый визит медсестра придет к вам домой, чтобы обсудить течение болезни и причиняющие беспокойство симптомы, – так ей будет проще понять, как лучше организовать работу всех специалистов.

Чтобы получить всю необходимую помощь, чрезвычайно важно быть честным и открытым в разговоре с медсестрой.

Так, например, если вам сложно ходить, то не стоит утаивать этого от медсестры, которая может помочь, выделив вам специальную поддерживающую раму или предложив различные способы снижения потребности в ходьбе. Точно так же не менее важно свободно обсуждать вопросы, касающиеся потери веса, – не стоит бояться, что медсестра решит, что вам нужна госпитализация.

Помните, что люди, занимающиеся паллиативным уходом, с огромным уважением относятся к желанию пациента оставаться у себя дома и приложат все необходимые усилия, чтобы это стало возможным.

Во время первого визита в соответствии с вашими потребностями будет составлено расписание последующих визитов. В некоторых центрах паллиативного ухода есть своего рода служба поддержки по телефону, в которую можно обращаться с любыми интересующими вас вопросами.

Возможность выезда по вызову зависит от конкретной выбранной программы ухода, однако порой достаточно просто иметь возможность получить по телефону совет от человека, которому можно доверять. Медсестры также могут предложить или организовать и другие услуги и будут в обязательном порядке поддерживать связь с вашим врачом, психологом и другими людьми, задействованными в медицинском уходе за вами.

Лишь небольшое число пациентов, обратившихся к услугам центров паллиативного ухода, направляют напрямую в хоспис, который порой расположен прямо в здании больницы, дело в том, что уход за больными там построен немного по другому принципу. Подобно уходу на дому, в хосписах основной упор ставится скорее на сохранение качества жизни, чем на проведение многочисленных анализов и медицинских процедур. Если вы стали пациентом, получающим паллиативный уход, то это не значит, что вы больше никогда не будете сдавать никакие анализы, однако будет делаться максимальный упор на то, чтобы их избежать, так как они могут вызывать ненужную боль и беспокойство, нисколько не способствуя улучшению вашего общего состояния. Вас могут направить сразу в хоспис в том случае, если вы слишком слабы или в слишком плохой форме для того, чтобы после больницы отправиться домой, либо же если для борьбы с болевыми ощущениями или другими неприятными симптомами требуется круглосуточное наблюдение врачей. Опять-таки без вашего разрешения в хоспис вас никто силой ложиться не заставит.

Вопреки сложившемуся мнению, далеко не каждый пациент ложится в хоспис доживать свои последние дни, и далеко не каждый пациент хосписа болеет раком. Многие пациенты попадают в хоспис на какое-то время, чтобы передохнуть или справиться с мешающими нормальной жизни симптомами.

Если боль не дает вам спокойно жить, то временное пребывание в хосписе может помочь вам взять ее под контроль, чтобы у вас появилась возможность вновь вернуться домой. Некоторых пациентов кладут в хоспис просто потому, что человеку, ухаживающему за ними, нужен небольшой отдых.

Поступая в хоспис, не относитесь к этому месту слишком предвзято – если вы поправитесь, то сможете вернуться домой, если же вам станет хуже, то помощь будет рядом.

К сожалению, в хосписах и больницах далеко не достаточно коек для того, чтобы удовлетворить нужды всех пациентов, однако могу сказать, что те центры паллиативного ухода, с которыми довелось работать мне, очень грамотно расставляли приоритеты в потребностях различных пациентов.

Будучи свидетелем того, как паллиативный уход принес пользу огромному количеству различных пациентов, я могу с уверенностью сказать, что являюсь ярым сторонником подобного подхода. Я без проблем самостоятельно справляюсь с большинством симптомов у своих пациентов, однако мне гораздо легче на душе, когда я знаю, что больные получают дополнительную медицинскую помощь на дому.

Вопреки тому, что вы, вероятно, уже слышали, паллиативный уход нужен не для того, чтобы ускорить смерть безнадежных пациентов. Его основная цель – наполнить последние дни жизни больных комфортом и избавить их от боли, а также облегчить страдания их близких.

Последние исследования показывают, что при заблаговременном обращении к услугам центров паллиативного ухода срок жизни больных может быть даже продлен, так как здесь за ними постоянно наблюдают.

Если вас по-прежнему мучают сомнения, поищите подробную информацию про хосписы и паллиативный уход в интернете. Если вы пока еще можете ходить, загляните в ближайший хоспис и лично поговорите с персоналом.

Вы должны усвоить главное: начало паллиативного ухода не означает, что вы больше не можете ухаживать за собой самостоятельно, и ваше достоинство при этом никак не принижается. Скорее, наоборот, целью направления в хоспис является максимальное увеличение качества вашей жизни. Этот вариант определенно стоит рассмотреть.

Ключевые идеи

• Центры паллиативного ухода обеспечивают раковым больным различные виды жизненно важной поддержки. Они заботятся не только о тех, кто уже при смерти.

• Заблаговременное обращение за паллиативным уходом может значительно улучшить ваше физическое и эмоциональное состояние, так как здесь будут беспрестанно следить за вашими приносящими наибольшее беспокойство симптомами.

• Паллиативный уход осуществляется преимущественно у пациента на дому, хотя вы и можете рассчитывать на возможность лечь в хоспис.

• Если вы чувствуете, что у вас может возникнуть потребность в паллиативном уходе, но ваш онколог пока об этом не говорил, то самостоятельно заведите разговор на эту тему.

Глава 28. Как рассказать о болезни детям?

«Обязательно подумай над тем, чтобы включить в свои консультации рекомендации по тому, как рассказать о болезни детям», – убеждала меня одна коллега. «Я не знаю, смогу ли. Это такой деликатный вопрос». – «Им это нужно, – настаивала она. – Ты ведь знаешь, как сильно наши пациенты мучаются с этим. Я точно знаю, что у Карен есть такая проблема».

Я окинула взглядом ряд кресел для проведения химиотерапии и осознала, к собственному испугу, что почти у половины пациентов, проходящих химиотерапию в этот день, были, скорее всего, маленькие дети. Сорокалетняя пациентка Карен поймала мой взгляд и улыбнулась. Это была приятная женщина, актриса. Ей доставались неплохие роли на местной киностудии, однако рак положил неожиданный конец ее карьере. Многие месяцы все складывалось неплохо, однако потом дела пошли хуже, и нам пришлось начать новый курс химиотерапии. Я всегда была с ней откровенна, так что она знала, что в этот раз мои ожидания относительно эффективности химии были весьма посредственными. Она решила, что все-таки попробует, но если через несколько недель ничего не изменится, то прекратит лечение и сосредоточится на том, чтобы проводить время дома со своими тремя детьми возрастом четыре, шесть и десять лет соответственно, а также своим мужем Джимом.

Я подозреваю, что не бывает больных раком, у которых есть дети и которые при этом не переживают по поводу того, что и как им рассказать о своем горе. Тем не менее эта тема тоже на удивление редко всплывает на консультации с онкологом. Многие пациенты думают, что врач не сможет дать им хорошего совета по поводу такого личного вопроса, либо же не хотят тратить время на обсуждение подобных проблем, когда у них в голове и без того витает множество нерешенных вопросов, напрямую касающихся болезни и ее лечения.

Я тоже должна признаться, что большинство моих разговоров о детях с пациентами сводятся к чему-то вроде этого:

– Как поживают ваши дети?

– Неплохо.

– Приятно слышать.

Пока я пишу эти строки, я ловлю себя на мысли о том, что подобный отвлеченный разговор является своего рода способом защиты одновременно и для пациента, и для врача от неловкости, связанной с обсуждением одной из самых сложных проблем любой серьезной болезни – страха оставить детей сиротами.

На прошлой неделе я подошла к Карен со стандартными вопросами вскоре после того, как она устроилась в кресле отделения химиотерапии. Дошел черед и до детей.

– Как ваши дети?

– Я сильно переживаю о них.

– Расскажите подробнее, – выдавила из себя я, готовясь к самому худшему.

– Мне понадобится ваша помощь, чтобы понять, как им все объяснить. Я даже не знаю, с чего начать.

Опасаясь, что я не справлюсь с этой задачей, я сразу же предложила обратиться за помощью к опытному психологу, однако Карен это не подходило. «Я слишком устала, доктор. Кроме того, у вас же тоже есть дети, так что вы должны хотя бы в общих чертах представлять, что им сказать. Я бы хотела, чтобы вы помогли с этим разобраться». Она посмотрела на меня с такой надеждой во взгляде, что мне ничего другого не оставалось, кроме как пообещать постараться сделать все, что в моих силах.

Карен умерла через два года после того, как у нее диагностировали рак. Дети были настолько важной частью ее жизни, что мы говорили о них практически каждый раз, когда встречались. Она настолько сильно беспокоилась за благополучие своих детей, а также и всех других детей, оказавшихся в подобной ситуации, что, я уверена, с радостью позволила бы мне поделиться с другими родителями ее опытом. Надеюсь, что ее история поможет вам разобраться со своей ситуацией, если вы тоже не знаете, с какой стороны затронуть эту тему в разговоре с детьми.

Рак легких для Карен стал громом среди ясного неба. Она никогда не курила, никто из ее семьи не болел раком – ей просто не повезло. Когда диагноз был подтвержден, я объяснила ей, что опухоль дала метастазы, а значит, излечить ее невозможно. Тем не менее последние достижения в лечении ее вида рака зарядили меня оптимистичным настроем как можно дольше продержать ее в нормальном состоянии. Карен хотела рассказать обо всем детям, а также преодолеть изначальную нерешительность по этому поводу своего мужа Джима.

Однажды вечером она усадила их рядом с собой и объяснила, что у нее обнаружили болезнь, которая называется рак легких. Она намеренно решила использовать правильную терминологию, вместо того чтобы называть опухоль, как это предлагал Джим, просто шишкой. Мы обсудили, что дети постоянно ушибаются на детской площадке и у них появляются шишки. Она не хотела, чтобы ее дети подумали, будто каждая шишка таит в себе смертельную опасность. Ее старшая дочка, Алисса, уже видела пугающую социальную рекламу на сигаретных пачках, изображающую рак легких, поэтому первым делом спросила, курит ли ее мама. Карен и Джим всегда тыкали своим детям в картинки, наглядно демонстрирующие последствия курения. Карен заверила свою дочку, что никогда в жизни не брала в рот сигарету, и объяснила, что иногда рак развивается у людей по неизвестным причинам. Робби, ее средний сын, захотел узнать, умрет ли его мама. У одного его одноклассника недавно от рака легких умер отец. «Пока что я еще жива, дорогой, – сказала ему Карен. – Надеюсь, что лечение мне поможет». Эмили – самая младшая из детей – в свои четыре года не поняла из разговора ни слова. Она прыгнула маме на шею и защебетала: «Давай играть в прятки!»

Когда Карен приступила к химиотерапии, она решила надеяться на лучшее, а готовиться к худшему. Она заранее позаботилась о помощи со стороны. Для этого она обзвонила нескольких своих друзей-родителей, чьи дети дружили с ее собственными детьми. Она откровенно рассказала им все, что знала сама: что у нее рак легких, который неизлечим, что онколог сказала, что можно подобрать хорошую терапию, но со временем, скорее всего, ей все равно станет хуже. Она сказала им, что перестала ходить на работу, чтобы как можно больше времени проводить с детьми, однако иногда, когда ей будет совсем плохо, она будет вынуждена просить своих друзей помочь ей в этой ситуации. Они, конечно, были шокированы, но охотно согласились помочь.

На протяжении следующих нескольких недель Карен разработала специальную систему, в рамках которой каждый ее ребенок дополнительно полагался еще на одного-двух взрослых на случай, если Карен с мужем оба были заняты. В дни химиотерапии Карен младшенькую – Эмили – отвозила в детский сад и забирала оттуда мама одной ее подружки. Когда Джим не успевал отвезти Робби на тренировку по футболу, то это делал отец другого мальчика. Алисса после школы ходила домой к подружке – девочки вместе делали домашнее задание, после чего мама ее одноклассницы приводила Алиссу домой. Когда Карен чувствовала себя хорошо, что в первые месяцы было почти всегда, помощь со стороны не требовалась, однако составленный заранее график позволил избежать неожиданных звонков с просьбой о помощи.

Родители Джима были очень пожилыми, и им самим нужен был дополнительный уход, однако родители Карен всегда были готовы помочь. Они не водили машину, поэтому были не в состоянии развозить детей, однако мама Карен готовила вкусные домашние обеды, а отец помогал по саду и с лужайкой. Тем временем их помощь позволяла Карен и Джиму заниматься другими важными делами.

Карен заранее обсудила со своими детьми один важный практический момент реорганизации их занятий после уроков, требующих значительного участия со стороны родителей. Она объяснила им, что с радостью бы и дальше продолжала тратить на это свое время и развозить их по кружкам после школы, однако болезнь не оставляла ей другого выбора, кроме как внести в привычный график кое-какие изменения. Алиссе пришлось найти нового учителя по французскому, проводившего занятия ближе к дому, – к предыдущему приходилось ехать так далеко, что на дорогу и занятие уходило по пять часов каждые выходные. Эмили пришлось перенести время занятий гимнастикой. Робби сам предложил реже ходить на курсы по рисованию. Карен поначалу боялась, что требует от своих детей слишком много, заставляя отказаться от того, что им нравится, однако вскоре осознала, что они гордятся возможностью помочь своей матери и с радостью пошли на все эти уступки. С руководством школы, в которой учились ее дети, Карен тоже поговорила заранее, рассказав им про свой диагноз и про некоторые перемены в жизни детей. Психолог согласился присматривать за всеми тремя и периодически докладывать про положение дел Карен и Джиму.

Однажды Робби пришел домой очень расстроенный, так как мальчик из его класса сказал ему, что он подхватит рак от своей мамы. Услышав это, Алисса пожаловалась, что уже устала от того, что все интересуются, в порядке ли она. Что касается маленькой Эмили, то она продолжала вести себя так, словно не замечала, чтобы что-то было не так, как раньше. Карен стало очень обидно за своих детей, однако она решила воспользоваться подвернувшейся возможностью для того, чтобы продолжить со своими детьми разговор про рак. Она заверила Робби, что рак не заразный, а Алиссе объяснила, что ее друзья и их родители сильно за нее переживают.

Она также объяснила своим детям, что они нисколько не виноваты в ее болезни и что люди порой говорят странные вещи, просто из-за того, что не знают, как по-другому выразить свои истинные чувства.

Карен почувствовала, что этим разговором она дала детям зеленый свет на то, чтобы обсуждать с ней любые вопросы, которые могут у них возникнуть по этому поводу, а также делиться любыми комментариями, которые они услышат в школе. Никто не удивился, когда однажды Робби сказал Джиму: «Один мой друг сказал, что раком болеют только старики. Это он так хотел мою маму обидеть?» Джиму удалось объяснить ему, что рак случается и у людей гораздо моложе, чем его мама, однако его друг, видимо, этого попросту не знал, так как никогда не встречал подобного. Алисса спросила, выпадут ли у мамы волосы, как у чьей-то там тети, на что Карен заверила ее, что проходит другой тип лечения и с ней этого не случится.

Все складывалось довольно гладко в течение почти девяти месяцев, и каждый чувствовал себя комфортно. Однажды Карен пришла ко мне на прием со всеми тремя своими детьми, которые остались в приемной смотреть телевизор, когда я позвала ее в кабинет. Я поинтересовалась, как дела у ее детей, на что она ответила, что все на удивление в порядке. «Они смотрят за моей реакцией, и если у меня все в порядке, то и у них тоже».

К несчастью, именно в этот день мне пришлось сказать Карен, что после более чем года стабильного течения болезни слишком сильное распространение опухоли начало вызывать у меня некоторое беспокойство. Я также обратила внимание, что она выглядела уже не так хорошо, как в последние несколько месяцев. Мы поговорили о том, чтобы назначить другой курс химиотерапии и надеяться на лучшее, но при этом быть готовыми к тому, что следующая линия лечения может быть не такой эффективной, как первая. Она слушала меня с тревогой на лице, после чего разразилась слезами. «Ох, какой же я неудачный день выбрала для того, чтобы привести с собой детей», – сказала она. Я восхитилась ее стойкостью, когда после этого она подошла к раковине, умыла лицо, освежила помаду на губах и сказала: «Мы с этим справимся. Я с ними обязательно поговорю».

Когда мы снова встретились несколько недель спустя, я, скрепя сердце, спросила, как прошел разговор с детьми. Она рассказала, что сразу после консультации повела детей в кафе-мороженое, где они прекрасно вместе провели время. Этим она выиграла немного времени, чтобы собраться с мыслями. Позже, в присутствии Джима, она рассказала им, что рак снова начал проявлять активность. Она объяснила им, что теперь ее может начать беспокоить боль, после чего показала новые таблетки, выписанные мной для борьбы с подобными симптомами. Она упомянула, что теперь для нового курса лечения ей нужно будет чаще ездить в больницу, однако она по-прежнему будет стараться проводить с ними как можно больше времени. Карен объяснила им, что другие взрослые, скорее всего, теперь будут чаще отвозить их в школу и на кружки и забирать оттуда. Карен говорила серьезным, но мягким голосом, медленно проговаривая каждое слово. Она сказала, что хочет, чтобы они сразу узнали правду, а не строили собственные догадки по обрывкам услышанных разговоров взрослых. Она пообещала им, что отныне будет с ними честна и дальше. В этот раз Алисса спросила, умрет ли ее мама.

«Скорее всего, в один прекрасный день я действительно умру от рака, но доктор говорит, что пока время еще не пришло. Так что я планирую приступить к этому новому лечению, чтобы быть в максимально хорошей форме настолько долго, насколько это возможно. Я обязательно скажу вам, если что-то пойдет не так». Карен призналась, что этого вопроса боялась больше всего, однако ответить на него напрямую было гораздо проще, чем придумывать отговорки. Робби всегда был очень сообразительным мальчиком. «Но у Энджи бабушка умерла во сне. Что если такое случится и с тобой?» На это она ответила: «Полагаю, что может произойти и такое, но если я действительно умру во сне, знайте, что папа здоров и в состоянии присмотреть за вами. А если что, то ему обязательно помогут наши замечательные друзья и родственники». Карен пояснила, что раз не могла ему гарантировать, как или когда она умрет, то решила подчеркнуть, что о них будет кому позаботиться. Они не останутся одни, это точно.

Карен приступила к новому курсу лечения, дети быстро привыкли к новому распорядку и нормально восприняли тот факт, что теперь все стало немного не так, как раньше. Теперь мне легко пересказывать историю Карен, однако тогда от ее рассказов у меня разрывалось сердце. Как же несправедливо, что кому-то, особенно маленьким детям, приходится иметь дело с подобным горем. Когда же я поделилась своими мыслями с Карен, то она ответила со свойственной ей рассудительностью: «Доктор, как есть, так и есть. Я просто хочу, чтобы они были готовы к тому, чтобы жить дальше без меня, а также знать, что я сделала все, что от меня зависело». Она также отметила, что ее поразило, насколько хорошо дети восприняли новости и поддержали ее. «Порой я удивляюсь тому, что они не грустят и не плачут, – добавила она, – однако при этом я прекрасно понимаю, что они отдают себе отчет в том, насколько все серьезно».

За все два года, что Карен болела раком, в больницу она ложилась только на один месяц. Симптомов болезни было на удивление мало, и со всеми из них удавалось справиться. Хотя ее силы порядочно истощились, она все равно продолжала частенько садиться с Джимом или кем-то из друзей в машину, чтобы вместе забрать детей после школы. Она беседовала со школьным психологом, чтобы убедиться, что у детей все в порядке.

Ситуация ухудшилась в очередной раз, когда Карен начала задыхаться, и ее пришлось госпитализировать. Из одного из ее легких откачали жидкость, и она хорошо прошла реабилитацию, однако испытывала неподдельную усталость. Эмили навещала ее вместе с отцом в больнице, однако старшие дети решили дождаться ее возвращения домой. Карен передавала им теплые слова, однако не настаивала на том, чтобы они пришли, так как полагала, что таким образом они пытаются смириться с тяжестью ситуации и ее неминуемой смертью.

Вернувшись домой, Карен вновь завела с детьми серьезный разговор. Она объяснила им, что снимки показали резкое ухудшение ее состояния, что отражалось и на ее самочувствии. Алисса поинтересовалась, насколько ее мучают боли, на что Карен ответила, что почти не мучают, однако из-за лекарств ей постоянно хочется спать. Она предупредила детей, чтобы они не путали ее сонливость с безразличием по отношению к ним. «Вы же знаете, что я всегда невероятно рада вас видеть». Эмили, как и прежде, была веселой и нежной, однако, казалось, чувствовала, что что-то не так. Она стала время от времени садиться рядом со своей мамой и гладить ее руку или приносила ей стакан воды. Карен частенько обнимала свою дочку и не уставала повторять, как сильно ее любит. Во время одной из последних консультаций Карен сказала, что Робби начал вести себя несколько отстраненно и отказывался разговаривать про ее болезнь, даже когда она его об этом просила. Она переживала, что он будет страдать после ее смерти, однако Джим помог ей осознать, что их сын всегда был проницательным и сильным. «Робби знает, что может спрашивать меня о чем угодно, так что я решила не настаивать с разговорами». Я восхищалась мужеством и рассудительностью этой прекрасной пары, а также их чутким пониманием того, как все воспринимается детьми.

Вскоре после этого Карен положили в хоспис. Это произошло, пока дети были в школе. Она была слишком слабой, чтобы оставаться дома, и ей требовалась помощь для выполнения самых элементарных повседневных задач, таких как прием пищи и личная гигиена. Тем не менее ее разум не подвел ее до самого конца. Я навестила ее в хосписе, и она спросила меня, сколько ей осталось. Мне было больно заводить этот разговор, но я честно сказала, что полагаю, что ее время на исходе.

В этот вечер дети пришли в хоспис навестить Карен. Джим объяснил им, в каком месте она находится и к чему им следует быть готовым. Он показал им фотографии ее палаты и трубок, через которые ей в легкие подавался кислород. Они с Алиссой согласились, что она выглядит сильно исхудавшей и совсем не похожа на ту маму, которую они видели всего несколько месяцев назад. Он объяснил Эмили, что мама больна и скоро отправится на небеса. Робби спросил, быстро ли она умрет, на что Джим ответил, что, по мнению врачей, именно так и будет, однако это избавит их маму от дальнейших страданий, так как ее болезнь не подлежит лечению.

Воспользовавшись идеей, предложенной самой Карен, Джим дал детям возможность выбирать: они могли либо навещать ее в хосписе, либо связываться с ней по скайпу. Он объяснил им, что мама понимает, как сильно их может расстроить поход в хоспис, и гордится ими за то, как хорошо они все это время держались. Алисса и Эмили выразили желание увидеть маму лично, однако Робби не был настолько в себе уверен, так что Джим взял с собой только девочек. Карен встретила дочек с улыбкой и сказала им, что чувствует себя нормально. Она представила их медсестре, которая очень лестно отозвалась об их маме и сказала, как сильно Карен ими гордится. Девочки приветливо улыбнулись такому комплименту. Эмили обвела палату взглядом и, к своему приятному удивлению, обнаружила на стене свои фотографии.

Алисса позже призналась Робби, что сильно нервничала, так как боялась, что мама будет плакать, однако была рада, когда увидела, что она в порядке. Это придало Робби сил, чтобы самому позже тоже навестить маму перед смертью. Мама была рада видеть его не меньше и объяснила, что нет ничего зазорного в том, чтобы чувствовать себя странно в этом месте, и он не обязан оставаться. Это позволило Робби без зазрения совести вскоре попросить папу отвезти его назад домой. Эмили приходила каждый день, однако большую часть времени играла с куклами во дворе.

В хосписе один из волонтеров предложил Карен записать на пленку памятные слова для своих детей. Карен медленно начала надиктовывать, однако вскоре слишком сильно разнервничалась, чтобы продолжать. Она сказала мне, что, по ее мнению, уже достаточно всего рассказала своим детям за последние два года и счастлива от мысли о том, что навсегда останется у них в памяти. Я взяла ее за руку и одобрительно кивнула.

Четыре дня спустя Карен потеряла сознание. Ее накачали успокоительным, и выглядела она умиротворенно. Джим чувствовал себя опустошенным, но выполнил данное Карен обещание приводить с собой детей до последнего. Всей семьей они пришли ее навестить и выразили желание остаться в хосписе на ночь: «Мама всегда за нами присматривала, и теперь наша очередь побыть рядом». Джим поинтересовался у медсестры, не травмирует ли это детей, но она заверила его, что здесь дети часто присутствуют при смерти своих родителей. Пришел священник, и они вместе прочитали молитву. Один за другим они попрощались с Карен. Когда старшая заплакала, Эмили последовала ее примеру. Джим обнял их и заверил, что никогда их не оставит. Обе бабушки и оба дедушки успели приехать до того, как Карен испустила свой последний вздох.

Джим заглянул несколько месяцев спустя, чтобы поблагодарить персонал. Понятное дело, я спросила про детей. Он сказал, что они были, конечно, опечалены, но в целом в порядке. Они продолжали свои повседневные занятия и не боялись заводить разговор про маму. Они разговаривали и с ней тоже. Каждый вечер они рассказывали своей маме про то, что произошло с ними за день. Он поддерживал их в этом и постоянно говорил, что мама бы ими гордилась. «Они спросили меня, сильно ли я по ней скучаю, и я честно сказал, что да, но при этом добавил, что ей бы хотелось, чтобы мы были счастливы. Думаю, что они боятся проявить неуважение к памяти о ней, так что я заверил их, что она навсегда останется их мамой».

Джим признал, что поначалу он был не уверен насчет того, чтобы рассказать детям о болезни, однако Карен убедила его, что лучше быть с ними честными – в будущем это пойдет им только на пользу. Он боялся, что им будет невыносимо тяжело, однако теперь понял, что они поступили правильно. Джим теперь регулярно ходит на собрания группы поддержки родителей, где дает другим родителям советы по поводу того, как лучше всего рассказать детям про рак.

Когда Карен впервые попросила меня помочь, я разволновалась, так как не знала, что ей посоветовать. Не думаю, что она действительно нуждалась в моей помощи. Я не переставала по очереди то поражаться, то печалиться, то испытывать глубочайшее уважение по поводу того, насколько решительно она действовала в сложившейся ситуации. Она стала для меня идеальным примером, на основе которого я строю свои рекомендации пациентам, задающимся этим же вопросом. Думаю, что она была бы приятно удивлена, если бы узнала, какое наследие после себя оставила.

Ключевые идеи

• Рассказать своим детям о своей смертельной болезни – пожалуй, одна из самых сложных вещей, через которые вам придется пройти.

• Ищите поддержки и помощи у людей, которые выражают желание ее предоставить, и организуйте все заранее.

• Используйте всю необходимую помощь для того, чтобы дети могли продолжать жить привычной им жизнью, но помните, что они довольно гибкие в этом плане.

• Примите решение, какая информация будет приемлемой для их возраста, и не забывайте следовать своим инстинктам. С годами детское любопытство и желание получения информации и оказания посильной помощи усиливается.

• Вы не всегда сможете сдержать свои эмоции – нет ничего плохого в том, чтобы дети стали свидетелями этого и выражали свои собственные.

• Далеко не каждый захочет оставить после себя наследие в виде письма или аудиозаписи, но если у вас возникнет такое желание, то волонтеры из центра паллиативного ухода обязательно вам с этим помогут.

Глава 29. Надежда умирает последней

Я принимаю у себя пациента по имени Боб. В своей обычной манере я начинаю с того, что спрашиваю, что ему известно про его диагноз.

– Скажите мне, что вы уже узнали, – спрашиваю я.

Его перекошенное лицо подсказывает мне, что он не высыпается. Он устало смотрит на свою жену, Мэри, а затем на меня, с немного любопытным выражением лица, словно хочет сказать: «Разве это не вы должны мне все рассказывать?»

Я спешу ему объяснить, что, хотя у меня и лежит перед глазами его история болезни, мне хотелось бы услышать про его болезнь от него самого. Он начинает сбивчиво рассказывать: «Шесть недель назад меня стала беспокоить боль, и я обратился с ней к своему врачу, который нашел опухоль поджелудочной. Он отправил меня к хирургу, который заказал более подробные анализы и в конечном счете заключил, что операцию проводить рискованно. Он решил, что мне стоит сходить к вам, чтобы поговорить про химию».

Мэри добавляет: «Хирург также сказал, что если химиотерапия окажется по-настоящему эффективной, то он еще раз рассмотрит вариант проведения операции. Он был вполне доволен тем, в какой хорошей физической форме находится Боб».

«Вы очень хорошо все объяснили, – сказала я. – Теперь расскажите немного про себя».

Бобу сорок пять. Брак с Мэри для него второй по счету. С первой женой он расстался шесть лет назад, когда она ушла от него к коллеге по работе. После двух лет судебных тяжб Бобу удалось выиграть право частичной опеки над двумя своими детьми, оставшимися от этого брака. Десятилетние девочки-близняшки вроде как нормально перенесли родительский развод. Он еще не рассказывал им про болезнь.

– Я думал, что боль связана со стрессом из-за всей этой возни с опекой, но потом понял, что дело не в этом, – сказал он со вздохом.

– Рак поджелудочной почти всегда подкрадывается неожиданно, – сказала я с сочувствием. – Вы отреагировали точно так же, как это бы сделали на вашем месте большинство молодых людей в хорошей форме.

– Возможно, забей я тревогу раньше, его бы можно было все-таки вырезать, – предполагает он.

– С учетом его расположения, сильно в этом сомневаюсь, – заверяю я его.

– Но вы ведь можете что-нибудь с этим сделать, не так ли?

– Да, мы можем начать лечение.

– То есть его можно вылечить, – уточняет Мэри.

– Насчет этого не могу быть уверена, особенно на такой ранней стадии, когда вы еще не начали лечение.

– Так какой же тогда толк от вашего лечения, если вы не можете меня вылечить? – Я не могла не заметить разочарования на лице Боба после своего ответа.

– Благодаря лечению, мы будем держать опухоль под контролем, остановим ее рост и предотвратим связанные с ней боли и другие осложнения.

– Так какие у меня шансы вылечиться? Что-то типа пятьдесят на пятьдесят?

– Боб, на снимке видно, что опухоль довольно крупная, кроме того, задеты соседние лимфоузлы. Я назначу вам самое для вас лучшее возможное лечение, но я бы солгала, если бы сказала, что у вас такие хорошие шансы на полное исцеление.

– Значит, я умираю, – мрачно заключает он.

– На данный момент вашей жизни ничего не угрожает, – мягко отвечаю я. – Давайте попробуем химию.

– Дорогой, давай сделаем это, – добавляет Мэри. – Не все сразу.

Глаза Боба заблестели от слез.

– Доктор, вы моя последняя надежда. Помогите мне через это пройти.

Я часто слышу подобные слова, и они не только выражают смиренную веру в мой профессионализм, но также и возлагают на меня огромнейшую ответственность. «Не дайте мне умереть», – говорят пациенты. «Не отнимайте у меня последнюю надежду», – добавляют они.

Каждый онколог стремится защитить своих пациентов от неприятностей, связанных с раком и его лечением, а также продлить им жизнь. Для нас надежда несет практическую ценность – когда пациенту есть за что ухватиться, то все становится проще не только для него самого, но и для врача. Все слышали про больных, которые умерли после того, как потеряли всякую надежду, – может быть, не каждая из этих историй действительно такая драматичная, однако каждый необратимый случай всегда принимается врачами близко к сердцу. Каждый нуждается в том, чтобы было ради чего жить.

Перед тем как продолжить разговор про надежду, мне хотелось бы отметить, что если вы чувствуете, будто оказались в безвыходной ситуации, то знайте – это вполне естественная психологическая реакция. Если вы подавлены, то вам можно помочь. Если же вы в весьма плачевном состоянии, то должны понимать, что до этого вас довела именно болезнь, а не отсутствие или недостаток веры в выздоровление, так что не нужно себя за это корить.

Если же вы ухаживаете за раковым больным и сильно за него переживаете, то старайтесь не забывать, что невозможно насильно вселить в человека надежду – вы можете помочь только своей мягкой поддержкой и своим спокойствием.

Стоит ли удивляться, что онкологи, будучи такими же обычными людьми, как и все остальные, чувствуют острую необходимость поддерживать и даже вселять надежду в своих пациентов?

Разумеется, гораздо проще дарить надежду, когда все складывается более-менее хорошо – в таком случае для поднятия временно упавшего духа достаточно ласкового слова или просто демострации поддержки. Так, например, пациента, который вот-вот закончит свой курс химиотерапии, можно подбодрить, напомнив ему, что самые кошмарные побочные эффекты вскоре оставят его в покое. Если кто-то переживает, что не сможет иметь детей, то можно обратить его внимание на обнадеживающую статистику, которая говорит обратное.

Перед тем как начать говорить про надежду в ситуации, когда все складывается далеко не так удачно, мне бы хотелось обратить внимание на важную роль мужа или жены пациента, другого человека, ухаживающего за больным, а также его близких друзей и родственников в поддержании в нем надежды.

Надежда определяется не только фактическим состоянием больного, но и совокупностью ряда других факторов, таких как уважение, понимание и сопереживание, ощущаемые пациентом со стороны своего близкого окружения.

«Наша большая семья всегда собиралась вместе за субботним обедом. Теперь, когда мне так плохо и я не могу выйти из дома, мне очень приятно, что все по-прежнему собираются у нас дома, словно ничего не изменилось. Иногда я чувствую себя слишком усталым, чтобы высидеть за столом весь обед, но это проведенное вместе время всегда придает мне сил. Это наполняет меня надеждой».

Иногда родные и близкие несколько отстраняются от больного, так как хотят предоставить ему больше личного пространства. Возможно, они просто не знают, как лучше всего выразить свою поддержку. Если вам это знакомо, то попробуйте дать им понять, что одной их компании вам уже достаточно. Делиться с окружающими новостями, поддерживать связь с внешним миром – все это поднимает дух в любой ситуации.

Когда меня спрашивают, как лучше всего помочь больному раком, то я частенько советую: «Присядьте рядом, и вы все поймете».

Давайте вернемся к разговору о том, какую роль играет онколог в поддержании у своего пациента надежды. Даже когда шансы на успешное лечение невысоки, очень сложно посмотреть пациенту в глаза и сказать об этом. Гораздо проще попытаться потянуть время или понемногу поддерживать в нем уголек надежды. В голове у каждого онколога постоянно возникают мысли о случаях из практики, когда пациентам с ужасным прогнозом удавалось победить болезнь и прожить гораздо дольше, чем им предсказывали врачи. Именно поэтому они не хотят лишний раз лишать больного надежды, озвучив оставшийся срок жизни. Даже если в большинстве случаев прогнозы врача и оказываются более-менее правильными, достаточно ошибиться один-два раза, чтобы в будущем врач избегал подобного разговора.

Тем не менее статистика постоянно демонстрирует нам, что пациенты требуют от своих врачей искренности, даже если им вынуждены сообщить о скорой смерти. У каждого пациента, возможно, свои пожелания по поводу объема предоставляемой ему информации, однако никто не хочет, чтобы от него скрывали самое важное. Так как же поддерживать в пациентах надежду и одновременно быть с ними искренними? Это, пожалуй, самая серьезная дилемма для любого онколога.

Из своего собственного опыта я поняла, что попытки скрыть от пациента правду или не обращать внимания на то, что подсказывает профессиональное чутье, в конечном счете только выходят всем боком. Это может привести к ситуации, когда пациент, ошибочно полагающий, что его исцелили, в один прекрасный момент, к своему полному ужасу, понимает, что это не так. Или когда больной, стойко переносивший ужасы длительной химиотерапии, по окончании курса узнает, что шансы на уменьшение опухоли изначально были минимальны, не говоря уже о том, чтобы ее вылечить. Пациенты, постоянно откладывающие давно запланированный отпуск, чтобы насладиться им по окончании лечения, обнаруживают, что оно может продолжаться вплоть до самой их смерти. Те, кто уверен, что онколог предупредит в случае, если в дальнейшем лечении не будет никакого смысла, чувствуют себя преданными, когда понимают, что врач даже не собирался информировать их о бессмысленности лечения.

Вы неоднократно будете слышать рассказы разочарованных пациентов, утверждающих, что им дали ложную надежду. Нередко случаются неприятные ситуации, когда больные сожалеют, что им либо дали слишком оптимистичный прогноз, либо вообще его с ним никогда не обсуждали, тем самым лишив их возможности успеть сделать в своей жизни что-то очень для них важное.

Один пациент недавно признался: «Врач продолжал говорить, что все идет по плану и, если это лечение не поможет, что всегда можно попробовать другую разновидность химиотерапии. Как бы мне хотелось, чтобы он тогда честно признался, что ни один из испробованных вариантов лечения не принесет ожидаемого результата. Теперь я слишком болен, чтобы путешествовать. Я жалею о впустую потраченном времени».

Позже я столкнулась с врачом, занимавшимся этим пациентом, на одной конференции, и мы обсудили его случай.

«Ему так сильно хотелось жить, что я не осмелился лишать его надежды. Я продолжал придумывать новые идеи для его лечения, однако в глубине души знал, что вряд ли ему что-то поможет. Я даже пытался ему намекнуть, но он словно меня не слышал».

Будучи пациентом, вы, вероятно, недоумеваете, как онколог может утаивать от больного информацию такой первостепенной важности? Если же вы врач, то, скорее всего, понимающе киваете, читая эти строки, так как подобные ситуации возникают слишком часто.

Нерешительность врача приводит к тому, что серьезный разговор откладывается еще на один день, либо же и вовсе переносится на плечи следующего специалиста.

Одна коллега рассказала про подобную ситуацию, в которой оказался ее дедушка: «Его онколог принимает решения только по результатам анализов. Дедушке уже восемьдесят пять, и он не в самой лучшей форме. Ему нужно услышать от врача, что рак неизлечим, так как он продолжает планировать свою жизнь на годы вперед. Онколог же не хочет за деревьями разглядеть лес. Когда мы пришли домой, то дедушка сказал, что он в порядке, потому что онколог не говорил обратного. Это невыносимо печально для всей семьи».

В другой раз одна любящая жена сказала по поводу своего супруга: «Я знаю, что это непросто, но мне бы хотелось, чтобы врач умудрился как-нибудь аккуратно объяснить ему, что он умирает, при этом не лишив его надежды счастливо прожить оставшиеся дни. Без надежды его ни в коем случае нельзя оставлять».

Надежда играет в нашей жизни огромнейшую роль. Она придает нам сил и помогает справиться с любыми проблемами на нашем пути.

Когда вам впервые сказали, что у вас рак, то, естественно, первым делом вы понадеялись на врачебную ошибку. Затем вас не оставляла надежда, что болезнь удастся вылечить. Если же вам объяснили, что рак вылечить не получится, то, возможно, вы стали надеяться, что химиотерапия остановит его развитие. Когда первый курс химиотерапии не принес результатов, в вас продолжала теплиться надежда на второй. Какой бы печальной ни была ситуация, всегда остается надежда на открытие нового лекарства, на удачно подвернувшееся клиническое исследование, на чудо, в конце концов!

Врачи рассуждают похожим образом. Когда я впервые встречаюсь с новым пациентом, то искренне надеюсь, что рак получится вылечить. Когда выбранный тип лечения не справляется с этой задачей, то, как правило, есть возможность попробовать что-то еще в надежде на успех. Когда я вижу пациента в плохой форме, то надеюсь, что ему еще станет лучше. Когда меня просят дать прогноз, то я часто выражаю свою надежду на то, что ошибаюсь, и больной сможет прожить дольше, чем я предполагала. Каждый день я прихожу на работу с надеждой, что смогу сохранить всех своих пациентов в добром здравии – надежда придает мне сил действовать.

И пациенты, и лечащие их врачи ищут в надежде успокоение.

В то же время важно понимать, что наличие надежды не означает, что вы смотрите на все через розовые очки. Это не просто какие-то беспочвенные мечты. Нет ничего ошибочного в том, чтобы надеяться на выздоровление, однако при этом нужно быть готовым к худшему.

Возможно, вам на ум придут и другие примеры из жизни, демонстрирующие этот принцип в действии. Вы надеетесь, что получите желаемую должность, но при этом всегда держите наготове запасной план. Вы надеетесь, что выиграете дом на аукционе, но готовы попробовать другие варианты, если цена поднимется слишком высоко. Большинство людей не теряют надежду до последнего, однако при этом им хватает гибкости, чтобы справиться с возможным разочарованием.

Подпитывать свою надежду, разумеется, чрезвычайно важно, однако не стоит полагать, что она сделает вашу жизнь лучше или дольше. Вместо этого я бы посоветовала вам оградить свою надежду жесткими рамками реальности, чтобы было проще принимать важные решения, касающиеся вашего здоровья. Мне бы хотелось вам подробно объяснить, как этого можно добиться.

В качестве первого шага хорошенько проанализируйте то, какие цели можно ставить перед выбранным видом лечения в вашем конкретном случае. Как мы уже говорили, раковые больные могут получать медицинскую помощь по разным причинам. Исцеление от болезни – одна из них, однако это не всегда возможно, и целью лечения может стать уменьшение опухоли в размерах, предотвращение ее дальнейшего роста, профилактика осложнений, боли и других неприятных ощущений, а также улучшение качества жизни. Обсудите со своим онкологом, на что из перечисленного вам можно рассчитывать, чтобы в этом вопросе не осталось места недопониманию.

Один из множества печальных моментов моей практики, хорошо отложившийся у меня в памяти, случился, когда я впервые принимала у себя одну женщину с прогрессирующим раком. У нее развился синдром спинальной компрессии, из-за которого она перестала чувствовать свои ноги и больше не могла ходить. Я знала, что она уже прошла несколько линий химиотерапии, которые не принесли желаемых результатов, и раздумывала над тем, чтобы принять участие в клиническом исследовании, как вдруг с ней приключилась эта новая беда. Я объяснила ей, что проблему со спиной можно попробовать решить с помощью лучевой терапии, однако выразила неуверенность в том, что могу обещать ей большее, чем просто избавление от боли, – вполне вероятно, что она так и не сможет снова ходить. Кроме того, я выписала ей хорошее обезболивающее. Когда в другой раз она пришла со своим мужем, то спросила, протянет ли до Рождества. На дворе стоял июнь.

– Скажите, почему вам так важно это знать, и я постараюсь ответить настолько точно, насколько это возможно, – ответила я.

– Мой сын планирует сделать своей девушке предложение за рождественским ужином, и я бы ни за что не хотела это пропустить.

Как врач, я понимала, что прогноз для нее был очень и очень неблагоприятным. Проблемы со спиной усугубили и без того сложную ситуацию, сильно ограничив ее подвижность и сделав уязвимой к инфекциям и другим осложнениям. Основываясь на опыте похожих случаев с другими пациентами, я оценила, что ей оставались считаные недели.

Раздумывая над тем, как лучше ей это преподнести, я стала расспрашивать дальше: «А что вы сами думаете по поводу своего состояния?»

– Что тут говорить, оно серьезно ухудшилось, но я достаточно сильная и собираюсь с этим справиться. В один прекрасный день я вылечусь.

Для начала я сказала ей, что ее понимание прогноза может быть ошибочным, однако мне хотелось бы ей кое-что объяснить. Разъяснив немного ситуацию, я сделала следующее заключение: «Итак, к сожалению, я думаю, что к Рождеству вы будете очень больны, и есть вероятность, что вы до него не доживете. Если вам так важно увидеть своими глазами, как ваш сын делает предложение, то я предлагаю все ему рассказать – возможно, он решит сделать предложение пораньше».

Услышав это, пациентка разразилась слезами. Она сказала, что даже и не думала, что все настолько серьезно, да и ее муж выглядел не менее шокированным. Наш разговор продолжался еще долго, и ближе к его завершению я почувствовала ее искреннюю благодарность за мою честность, так как она позволила ей лучше расставить приоритеты. Мне было грустно от нашей беседы, но в целом я испытала облегчение от того, что на самом деле она оказалась такой продуктивной.

Однако уже на следующее утро она на меня сильно разозлилась. Дело было в том, что она вспомнила, как ее первый онколог, наблюдавший ее сразу после обнаружения рака шестнадцать месяцев назад, заверял, что она проживет еще не менее пяти лет. Этот онколог не мог приехать посмотреть ее сейчас, однако категорически отрицал, что дал такой хороший прогноз. «С самого начала было очевидно, что дело плохо, но она никогда не спрашивала меня, сколько ей осталось», – объяснил он мне, когда я с ним связалась. Бедную женщину из-за осложнений пришлось оставить в больнице, и всего через три недели после нашего разговора она умерла. Все, кто видел ее перед смертью, не могли не заметить ее злость, смешанную с разочарованием, из-за того, что она получала такую противоречивую информацию от врачей. На самом же деле она услышала всего лишь два разных мнения от двух разных врачей, высказанные в разное время. Первое заключалось в том, что она проживет много лет, второе – что ее дни на исходе. Тот факт, что разница между двумя прогнозами была настолько огромной и настолько сокрушительной, привел к тому, что она так и не смогла справиться с шоком. Я надеялась помочь ей наполнить свои последние дни смыслом – она обвинила меня в разрушении своих надежд.

Будьте полностью честны перед собой в отношении тех целей, которые ставите перед своим лечением. Если необходимо, запишите их на бумаге прямо в кабинете онколога.

Помните, что ваши цели могут поменяться, так что имеет смысл время от времени их пересматривать. Возможно, изначально вы поставили цель уменьшить опухоль в размерах, но если ее после этого удалили, то, может быть, можно теперь надеяться и на полное исцеление? Возможна и обратная ситуация, когда первоначально планировалось вылечить вас от болезни, однако отсутствие положительной реакции на лечение заставило вас рассчитывать лишь на остановку дальнейшего роста опухоли в течение как можно большего времени. Врачи запросто могут запутать вас своим медицинским жаргоном: прогрессирующая болезнь, ремиссия, стабильное течение болезни, показатель общей выживаемости – эти и другие словечки часто проскальзывают в разговоре про ваше состояние. Важно, чтобы вы понимали смысл этих понятий, выраженный простыми словами.

Не стоит строить догадки или рассчитывать, что позже вы обязательно поищете всю необходимую информацию в интернете, – не тушуйтесь и спросите у врача, что именно его слова значат в вашей конкретной ситуации.

Обсудите со своим врачом, в каком именно виде вы хотите получать обновленную информацию о течении своей болезни и результативности лечения. Хотите ли вы взглянуть на свои снимки, получить копии медицинских отчетов, чтобы вникнуть в детали, или же вы предпочитаете более общее описание происходящего из уст врача? Как бы то ни было, если вас интересует правда, скажите об этом врачу напрямую: «Независимо от того, как все пойдет дальше, я хочу, чтобы вы были со мной максимально честны по поводу моего рака». Ни один врач не задается целью намеренно лгать своим пациентам, однако ясно выраженное вами желание быть в курсе происходящего и отсутствие страха услышать плохие новости значительно повысит вероятность того, что ваш онколог будет с вами максимально открыт. И если ему все же придется в какой-то момент принести вам плохие известия, помните, что это было частью вашего договора. Я не могу не думать о том, что упомянутой выше пациентке с синдромом спинальной компрессии пошло бы на пользу заключение подобного соглашения со своими врачами заранее, чтобы постепенно получать информацию по поводу изменения своей ситуации.

Если вы имеете четкое представление о том, какие задачи ставятся перед вашим лечением, а также можете вести со своим онкологом свободный и откровенный разговор по поводу любых изменений обстоятельств, то вы уже находитесь в более выигрышной позиции, чем большинство раковых больных, потому что вы всегда получаете актуальную на сегодняшний день информацию о динамике своей болезни. Печальная правда заключается в том, что никто не может вам гарантировать, что ваше состояние никогда не ухудшится. Тем не менее вокруг вас много людей, готовых приложить все свои усилия, чтобы вам жилось лучше в настоящий момент.

В течение нескольких месяцев после нашей первой встречи, когда Боб осознал, что его рак неизлечим, он был постоянно подавлен и нередко высказывал желание умереть как можно скорее, вместо того чтобы откладывать неизбежное. Я предложила ему не торопиться и хорошенько обо всем подумать. Как и следовало ожидать, вскоре его первоначальное шоковое состояние сменилось, не без помощи его любящей жены Мэри и родителей, осознанием того, что пока он еще в нормальной форме и может продолжать делать то, что для него действительно важно. Он приступил к химиотерапии и в перерывах между циклами занимался подготовкой новой, более просторной комнаты для своих близняшек. Будучи талантливым плотником, он с удовольствием мастерил им великолепный письменный стол. Он не верил своим глазам, когда закончил работу, так как, по его собственному признанию, боялся не успеть. Он быстро переключился на изготовление стульев.

У пары был потрясающий домик на побережье, куда они теперь стали регулярно выбираться на выходные. Боб обнаружил, что бескрайняя водная гладь действует на него успокаивающе, и решил вновь заняться рыбалкой, которая в былые времена приносила ему немало радости. Он был приятно удивлен, когда оказалось, что он не потерял в этом деле сноровки. «Я никогда не думал, что у больного раком может хватить сил плавать в лодке!» – воскликнул он.

Боб продолжал открывать для себя вещи, приносящие ему удовольствие, предварительно все хорошенько продумывая и стараясь лишний раз себя не торопить. Когда он научился по-настоящему смаковать текущий момент, его тревоги заметно улеглись. «Некоторые говорят, что им приходится жить с раком. Я же живу, несмотря на рак. Бывают дни, когда меня одолевает грусть или тревога, и я не борюсь с этими чувствами. Они проходят, и я вспоминаю сделанный своими руками письменный стол или потрясающий закат, встреченный посреди водной глади, и им на смену приходит чувство благодарности».

Боб оставался в хорошей форме дольше, чем мы могли предположить, поразив этим всех, в том числе и самого себя. Я полагаю, что частично своим хорошим самочувствием он был обязан тому, что сумел адаптироваться к переменам в своей жизни. Когда ему стало хуже, он бросил столярное дело, однако взялся обучать подмастерье. Когда рыбалка тоже стала невозможна, он просто садился у воды, позволяя волнам ласкать его ступни. Когда его состояние совсем ухудшилось, он был неимоверно рад, что потратил все это время с умом. «Думаю, что я был хорошим примером для своих дочурок».

Когда его не стало, то Мэри призналась, что не могла поверить в то, как он преобразился во время болезни. Она сказала, что те небольшие цели, которые он ставил перед собой, настолько сильно поменяли его жизнь, что теперь, когда его не стало, она почти ни о чем не сожалеет.

Боб потерял надежду, однако затем она вновь вернулась к нему в виде небольших повседневных радостей.

Ключевые идеи

• Надежда очень важна, но при этом нужно остерегаться ложных надежд, которые в конечном счете оставят вас ни с чем.

• Будьте честны перед собой по поводу тех целей, которые ставятся перед вашим лечением, на всех стадиях развития болезни – так вам будет проще переносить серьезные разговоры, при этом не теряя надежды.

• Обсудите со своим онкологом, в каком виде и в каком количестве вы хотите получать информацию по поводу динамики болезни, а также чье присутствие вам необходимо во время самых важных разговоров.

• Желаемая искренность со стороны онколога может означать и получение во время консультации весьма неприятных известий. Подумайте заранее о том, как проще вам будет их принять.

Глава 30. Все важные решения лучше принимать заранее

Миссис Формоза, семидесяти двух лет, лечилась от прогрессировавшего рака полости рта. Операция и лучевая терапия, проведенные два года назад, оставили на ее лице косметические и функциональные дефекты. Она не могла больше полностью закрыть рот, и через небольшой зазор с одной из сторон постоянно просачивалась слюна и выпадали кусочки пищи. Это привело к хроническому, хоть и незначительному, воспалению окружающих тканей, в которых периодически стала развиваться инфекция, – каждый раз это требовало прекращения химиотерапии и начала лечения антибиотиками. Так продолжалось много месяцев подряд, во многом благодаря решительному настрою пожилой женщины.

Изменения анатомического строения головы и шеи миссис Формозы были настолько замысловатыми, что даже самым опытным специалистам было сложно анализировать сделанные с помощью компьютерной томографии снимки. Как бы то ни было, снимки не демонстрировали видимого ухудшения ситуации, и не было никаких других признаков того, что болезнь прогрессирует. Когда от компьютерной томографии толку мало, некоторые врачи для оценки эффективности лечения прибегают к изучению симптомов. Однако и тут полезной информации было немного – основные ее жалобы были на то, что со временем пища изо рта меньше вываливаться не стала. Хотя женищина и не страдала от сильных побочных эффектов химиотерапии, сказать, что она жила полноценной жизнью, тоже было нельзя. Казалось, что некоторые дни проходили для нее лишенными всякого смысла.

Однажды после полудня миссис Формоза начала задыхаться. Обеспокоенный муж тут же вызвал «Скорую», и медики диагностировали у нее аспирационную пневмонию – разновидность воспаления легких, вызванную попаданием в них кусочков пищи из-за проблем с глотанием. Ее положили в больницу, где ее состояние резко ухудшилось всего за один день. Когда стало понятно, что ее необходимо переместить в реанимацию, врачи вызвали членов ее семьи, чтобы обсудить пожелания миссис Формозы по поводу интенсивной терапии на случай обострения болезни. Родственники были поставлены таким положением дел в тупик. Они не были готовы к такой ситуации: все были уверены, что жизненные силы миссис Формозы просто постепенно угаснут, и она тихо-мирно уйдет в мир иной, лежа дома в кровати. Находившийся в отчаянии муж хотел заручиться мнением каждого из своих шестерых детей. Но поскольку на счету была каждая минута, то было принято решение подключить миссис Формозу к системам искусственного жизнеобеспечения.

Когда она оказалась в отделении реанимации и интенсивной терапии, то ее родственники решили все-таки немного выждать, чтобы понять, станет ли ей хоть немного лучше. Четыре дня спустя пневмония обострилась, а внутренние органы начали отказывать. Тогда родственники попросили врачей принять все необходимые меры, и они приступили к искусственному кормлению и диализу, однако все было без толку. С одной стороны, семья переживала по поводу того, что для поддержания миссис Формозы в живых требуются все более и более радикальные меры, которые при этом никак не способствуют улучшению ее самочувствия. С другой – они были глубоко религиозными людьми и не могли позволить себе эвтаназию. Персонал отделения реанимации не мог самостоятельно принять такого решения, однако понимал, что бессмысленно и даже жестоко искусственно продлять жизнь безнадежной пациентки, так как это означало продолжение ее ненужных мучений. Состояние миссис Формозы продолжало ухудшаться, и спустя еще несколько дней она умерла. Родственники были глубоко травмированы этим происшествием и не могли поверить, что ее смерть превратилась в такой кошмар.

С точностью до наоборот повела себя семья мистера Гилза, мужчины приблизительно того же возраста, что и миссис Формоза, со сквозным раком кишечника. Нарушение целостности пищеварительного тракта привело к сильнейшей инфекции и увеличению нагрузки на сердце, и без того ослабленного двумя сердечными приступами. Потеряв сознание, мистер Гилз тоже очутился в реанимации для стабилизации его состояния.

Хирург объяснил семье больного, что может попробовать провести операцию, однако выразил сильные сомнения по поводу того, что пациент ее выдержит. Даже если бы он и выжил после операции, шансы на нормальную реабилитацию были минимальными. Перед родственниками и врачами встала серьезная дилемма, так как без операции мистер Гилз был обречен на быструю смерть. Услышав эти слова, заговорила его жена: «Он поклялся, что больше никогда не ляжет под нож хирурга после того, когда два года назад его рак впервые прооперировали. Он сказал, что лучше сгниет, чем снова окажется на операционном столе». Все его дети, также приехавшие в больницу, утвердительно закивали, так как прекрасно помнили, что отец был настроен яростно против повторной операции из-за связанных с ней болью и слабостью.

Было принято единогласное решение отказаться от операции и сосредоточиться на максимальном паллиативном уходе – из реанимации мистера Гилза переместили в отдельную палату, где ему были поставлены капельницы с сильным обезболивающим и успокоительным. Его не стали подключать к аппарату искусственной вентиляции легких и не принимали никаких других мер интенсивной терапии. Его семья сидела рядом с ним и смотрела, как он умиротворенно покидает этот мир. Они сказали, что, хотя и испытывали сильную печаль по поводу его безвременной смерти, были неимоверно рады, что с уважением отнеслись к его последней воле. «Мы постоянно просили папу, чтобы он перестал быть таким мрачным, однако теперь мы чрезмерно благодарны ему за то, что он так громко заявлял о своих пожеланиях. Так нам было гораздо проще принять правильное решение», – рассказывали потом его дети.

Разница между случаями миссис Формозы и мистера Гилза заключалась только в том, что последний в явном виде сформулировал свои пожелания по поводу ухода за ним на случай непредвиденной ситуации тем людям, к которым врачи в конечном счете и обратились с этим вопросом. Эти два примера стали для меня очередным напоминанием о том, насколько важно заранее продумать варианты медицинского ухода на случай обстоятельств непреодолимой силы. Поэтому далее мы подробнее коснемся этого вопроса.

Планирование предварительных указаний по медицинскому уходу состоит из нескольких этапов, которые необходимо выполнить каждому пациенту, желающему, чтобы врачи имели четкое представление по поводу его пожеланий, касающихся предоставляемого ему медицинского обслуживания на случай непредвиденных ситуаций. Благодаря этим заранее составленным инструкциям у вас появится право голоса даже тогда, когда вы будете в слишком плохом состоянии или по каким-то другим причинам не сможете выразить свои пожелания врачам напрямую в случае возникновения такой необходимости.

Слишком много людей думают только о том, что происходит с ними здесь и сейчас. Когда они полны сил и здоровья или когда они получают от врача хорошие новости по поводу результатов проводимого лечения, они и представить себе не могут, что в один прекрасный день могут оказаться в такой затруднительной ситуации. Либо же они и думать не хотят о том, что при подобных обстоятельствах могут оказаться не в состоянии самостоятельно обо всем позаботиться.

Если прямо сейчас вы в порядке, то я призываю вас представить себя на месте миссис Формозы. Вообразите, что вам подключили аппарат искусственной вентиляции легких и другие средства жизнеобеспечения, капельницы, вливающие в ваше умирающее тело литрами обезболивающее и снотворное, пока вы пребываете без сознания. Представили? А теперь представьте мечущегося в отчаянии мужа или жену, детей, которых вместе с ним или с ней в срочном порядке вызвали врачи, чтобы узнать вашу волю по поводу того, в каком ключе продолжать медицинский уход за вами. Чаще всего родственники говорят, что этот вопрос никогда не поднимался ранее, так как всем было страшно даже подумать, что подобная ситуация может когда-нибудь произойти. «Я не хотела портить его реабилитацию или подавлять его дух вопросами о том, как он хочет уйти из жизни, – в слезах объясняла жена одного пациента. – Теперь же я сожалею, что не сделала этого, потому что не хочу брать на себя весь груз ответственности за это сложное решение».

Иногда члены семьи, отважившиеся в свое время на подобный разговор, говорили, что он был слишком коротким и безрезультатным. Как заметил один мужчина, оказавшийся в непростой ситуации необходимости принятия решения относительно судьбы его матери, мучившейся от боли в отделении реанимации: «Когда бабушка попала в реанимацию, мама беспрестанно повторяла: «Я не хочу кончить, как она», однако вместе с тем именно она больше всех настаивала на том, чтобы в бабуле поддерживали жизнь до последнего, потому что не готова была ее отпустить».

Мне, как онкологу, постоянно доводится сопровождать своих пациентов на протяжении всего их нелегкого пути болезни, начиная от постановки диагноза и заканчивая паллиативным уходом и последующей смертью. Некоторые проходят этот путь гладко, так как на каждом шагу отчетливо излагают свои желания, в том числе откровенны и сами с собой, и получают максимальную выгоду из оказываемых им медицинских услуг. Так, например, один пациент, изначально отказавшийся от паллиативного ухода на дому, в конечном счете осознал, что в его ситуации еженедельных визитов в больницу стало недостаточно, и согласился на эту услугу. К огромному облегчению его жены, к ним домой стали регулярно приходить медсестры и другие специалисты по паллиативному уходу. Другая пациентка, постоянно настаивавшая на продолжении химиотерапии, в итоге признала, что ее состояние только продолжает ухудшаться, и решила, что с нее хватит. Она продолжила посещать местную больницу и ходить на прием к своему терапевту и в итоге умерла тихой и спокойной смертью. То, что произошло с обоими пациентами, скорее всего, случилось бы с ними в любом случае, однако это произошло с их осознанного согласия, так как они умели выражать свои пожелания и принимали активное участие в обсуждении своей судьбы. У них не сложилось впечатление, будто все решения принимаются за них, так как видели, что их мнение учитывается.

Многим пациентам приходится сталкиваться с тяжелыми временами, когда они чувствуют себя особенно уязвимыми и расстроенными, однако гораздо легче преодолеть трудности, если сохраняется важнейшая способность – принимать правильные решения.

Всем вокруг больно смотреть на мучения безнадежно больных, которым не дают спокойно расстаться с жизнью из-за отсутствия единодушного согласия родственников по этому вопросу. В таких ситуациях постоянно упоминается слово «отрицание», которое применимо как к самим пациентам, так и к их близким, однако мне кажется, что люди чаще всего принимают ошибочные решения или отказываются в принципе что-либо решать, не из-за того, что отрицают очевидное, а скорее из страха перед неизвестностью.

Планирование предварительных указаний по уходу за собой представляет собой процесс обдумывания своих пожеланий по поводу медицинского ухода на случай, если человеку станет очень плохо или он окажется при смерти.

В идеале ваша воля должна быть зафиксирована на бумаге в виде формального документа, однако вы также можете просто изложить ее своим близким в устной форме в надежде, что в момент принятия решения от вашего имени они от нее не отступятся.

В этой главе мне хотелось бы помочь вам продумать, как вы можете распланировать свои предварительные указания по будущему медицинскому уходу за собой. Первый шаг заключается в том, чтобы разобраться, что именно представляет собой ваша болезнь и каков прогноз врачей, принимая при этом во внимание, что всегда могут возникнуть непредвиденные обстоятельства. Объясните своему онкологу, что вы раздумываете над этим вопросом, чтобы он сообщил вам всю необходимую информацию, которая могла бы вам в этом помочь. Вам нужно знать возможные сценарии своей смерти, в число которых может входить вероятность какого-то внезапного и трагического происшествия. Какие медицинские меры могут быть вам предложены в такой ситуации и насколько они будут эффективными для ликвидации проблемы? С какими побочными эффектами вы можете столкнуться в результате предпринятых медиками мер? Так, к примеру, если ваша опухоль в легких внезапно даст сильное кровотечение, то какие варианты его остановки могут быть испробованы врачами? Будет ли идти речь о каких-то инвазивных процедурах? Какова вероятность, что вы сможете в будущем обходиться без аппарата искусственной вентиляции легких, если в рамках интенсивной терапии в чрезвычайной ситуации вас к нему подключат? И какое качество жизни ждет вас в таком случае? Возможно, вы и не получите точных ответов, и далеко не каждый врач одинаково охотно будет отвечать на подобные вопросы, однако даже озвучивание этих вопросов также помогает вам хорошенько обдумать свою собственную точку зрения.

Следующий шаг заключается в том, чтобы использовать полученную информацию о вашей болезни и прогнозах врача для определения целей, ставящихся перед вашим лечением. Возможно, что ответов на обозначенные выше вопросы окажется более чем достаточно, чтобы вы оказались настроены категорически против любых серьезных вмешательств и предпочли просто оптимальный уход. Либо же вы можете решить, что можно попробовать инвазивные процедуры однократно, но в случае их неудачи отказаться от повторных попыток. Как вы видите, ваш личный взгляд на вещи играет здесь важнейшую роль.

Давайте рассмотрим другой пример. Специалист по лучевой терапии сообщает вам, что у вас развился синдром спинальной компрессии, из-за которого вы и потеряли возможность ходить и контролировать свой кишечник и мочевой пузырь. Вам объясняют, что проведение операции невозможно, а так как симптомы длятся вот уже несколько недель, то маловероятно, чтобы лучевая терапия смогла вновь поставить вас на ноги. Хотя лучевая терапия и не сможет продлить вам жизнь, а вероятность избежать с помощью нее инвалидного кресла крайне мала, специалист все-таки готов приступить к лечению, в надежде на лучшее, чтобы облегчить неприятные ощущения. Вы прикидываете, что такие призрачные перспективы не стоят того, чтобы каждый день тратить добрых три часа на дорогу туда-обратно. Вам проще смириться с инвалидным креслом, мочевым катетером, потребностью в сильном обезболивающем и провести остаток жизни в загородном доме с потрясающим видом на горную долину. Вы эффективно использовали предоставленную вам информацию, чтобы принять решение по поводу того, как лучше всего провести свои последние дни.

Даже если все заканчивается весьма печально, пациенты утверждают, что им спокойно от того, что они сами сделали свой выбор.

Возможно, вы уже в точности представляете себе, какой уход за собой хотели бы видеть в будущем, и в голове у вас выстроилась довольно полная картина. Может быть, вы и отдаете себе отчет в том, что ненавидите уколы и предпочитаете инъекциям использование специальных пластырей, что вам больше по душе умиротворенный сон под действием снотворного, чем приносящее боль пребывание в сознании, что вы больше никогда не хотите оказаться в палате интенсивной терапии, что вы категорически против искусственного кормления или что больше всего на свете вы боитесь мучительных симптомов обезвоживания.

Однако нужно понимать, что если ваши пожелания так и останутся только у вас в мыслях, то вряд ли они окажутся учтенными, какие бы благие намерения ни были у ваших близких.

Я могу вас заверить, что ни один врач и ни одна медсестра никогда не будут намеренно поступать против воли своих пациентов, и основной причиной того, что больные получают бессмысленный медицинский уход или медицинский уход, противоречащий их пожеланиям, является то, что никто с этими пожеланиями попросту незнаком, а в такой ситуации логичным решением окружающих зачастую становится желание попробовать все возможные меры.

Некоторые люди опасаются, что заранее данные ими инструкции могут поставить их в какой-то момент в весьма затруднительное положение, – напрасно, не забывайте, что вы всегда можете вовремя скорректировать свои пожелания, главное лишь все хорошенько обдумать.

Разумеется, может быть и так, что для вас по-настоящему важное значение имеют лишь несколько основных вещей – возможно, вы просто больше не хотите, чтобы вам когда-нибудь делали переливание крови, или не готовы к тому, чтобы снова оказаться на операционном столе. Всегда будет полезно изложить свои пожелания в письменном виде. По возможности используйте специально предназначенную для этого форму. Для того, чтобы этот документ имел юридическую силу, могут понадобиться подписи и других людей – например, заверителя или вашего лечащего врача. Было бы неплохо рассказать про оформленный вами документ ближайшим родственникам и своим основным врачам, а также вручить им копии. Если вы приписаны к какой-то другой больнице или поликлинике, либо живете в доме престарелых, то имеет смысл предоставить копию документа и в регистратуру этих заведений, чтобы они были подшиты к вашей истории болезни. Так как ваши медицинские записи далеко не всегда могут быть легкодоступны в каком-то экстренном случае, то нахождение заверенной копии документа в наличии у кого-то из ваших близких может существенно облегчить задачу.

Некоторые пациенты опасаются, что их пожелания могут быть не соблюдены из-за имеющихся нюансов в законодательстве, однако согласно моему опыту врачам и родственникам обычно только легче от того, что пациент сам изложил свои пожелания по поводу будущего медицинского ухода за собой.

Хлопоты по поводу составления документа, обладающего юридической силой, не должны стать для вас предлогом для того, чтобы вовсе отказаться от этой затеи.

Если у вас возникли сомнения в отношении этого вопроса, то вы всегда можете обратиться за помощью к специалистам, которые помогут вам заполнить все необходимые бумаги, – просто попросите об этом своего врача или сиделку.

Несмотря на осознание важности планирования предварительных указаний по будущему медицинскому уходу за собой, некоторым людям просто не под силу записать пожелания, касающиеся их смерти, так как они не могут смириться с мыслью о ее неизбежности. Если это про вас, то вы можете попросить человека, которому вы доверяете, в случае вашей недееспособности принять все важные решения за вас, максимально учитывая ваши интересы. Такой человек официально называется представителем интересов пациента. Даже в названии подразумевается, что он должен защищать ваши интересы. Другими словами, он будет должен от вашего имени сказать врачам, каковы бы были ваши пожелания в сложившейся ситуации, а не просто выразить свои.

В чрезвычайной ситуации эмоции могут зашкаливать, от вашего представителя требуется максимальная объективность и способность принимать взвешенные решения при любых обстоятельствах, поэтому хорошенько подумайте, кого для представления ваших интересов выбрать лучше всего.

Это не обязательно должны быть ваш муж или жена или кто-то из ваших детей – вы можете назначить своим представителем друга или коллегу. По мере возможности сообщите всем своим близким, кого конкретно вы выбрали на эту роль. Если вы все предельно ясно объясните своим родным, то это поможет избежать возможного разногласия по поводу оказания вам медицинских услуг в будущем. Не менее важным является и тот факт, что тем самым вы снимете тяжелейший груз ответственности с плеч членов своей семьи, которые могут попросту и не знать, как правильно поступить. Назначение представителя своих интересов не означает, что вы лишаете себя права самостоятельно принимать решения или больше не сможете лишить его выделенных полномочий.

Пока вы находитесь в здравом уме, для принятия важных решения врачи будут первым делом обращаться непосредственно к вам. Полномочия вашего представителя вступают в силу только тогда, когда вы оказываетесь не в состоянии самостоятельно принимать какие-либо решения.

У многих людей их точка зрения может сильно меняться в зависимости от обстоятельств. Возможно, изначально вы были против проведения процедур, возможную пользу от которых осознали теперь. Либо же, наоборот, решили, что ранее принятые определенные меры уже больше не в ваших интересах. Периодически пересматривая заполненный вами документ, а также роль, отведенную вашим представителям, вы будете уверены, что содержание всех подготовленных вами бумаг полностью отражает вашу волю на данный момент.

Еще раз подчеркну, что заполнять форму предварительных указаний по оказанию вам медицинских услуг в будущем нужно, пока вы еще находитесь в нормальном состоянии и можете трезво оценить лежащие перед вами варианты выбора. На последних стадиях рака под влиянием усталости, многочисленных лекарств, повышенного ощущения собственной уязвимости и многих других факторов ваши способности качественно справиться с поставленной задачей могут оказаться ограниченными. Это непростая задача, однако в наши дни, когда так просто поддерживать теплящуюся в пациентах жизнь без видимых на то причин в течение продолжительного времени, вы и ваши близкие будете благодарны судьбе за то, что она дала вам сил с этой задачей справиться.

Ключевые идеи

• Форма предварительных указаний по предоставлению вам медицинских услуг в будущем представляет собой документ, в котором сформулированы ваши пожелания по медицинскому уходу за собой на случай, если вы окажетесь при смерти. Прежде всего, в документе перечислены медицинские процедуры, которые, по вашему мнению, должны или не должны быть предприняты в такой ситуации. Чрезвычайно важно сформулировать свои пожелания, пока вы еще в состоянии объективно их оценить.

• В наши дни становится все более и более целесообразным заполнение формы предварительных указаний по предоставлению медицинских услуг в будущем с целью избежать бесполезного и приносящего мучения продления жизни пациента в предсмертном состоянии. Родственникам намного легче принимать сложные решения, когда они могут руководствоваться для этого формальными пожеланиями больного, а не идти на поводу у эмоций.

• Ваш онколог и другие специалисты помогут вам сформулировать ваши пожелания в наиболее корректной форме.

Глава 31. Буду ли я мучиться перед смертью?

По ходу течения своей болезни многим раковым пациентам приходится в какой-то момент смириться с мыслью о неизбежной своей смерти. Несмотря на то что больной, как правило, это прекрасно понимает, данная тема связана с настолько чудовищным страхом, что чрезвычайно редко становится предметом открытой дискуссии. А ведь самый главный для человека вопрос заключается в том, какая именно смерть его ждет. Казалось бы, каждому хочется знать на него ответ, однако мало кто понимает, как именно этот неловкий вопрос поднять. Некоторые пациенты опасаются, что, задав этот вопрос, они тем самым навлекут на себя беду. Близкие больного, как правило, оказываются лучше подготовлены к этому моменту, чем он сам, однако им невероятно сложно наблюдать за последней стадией его жизни, в то время как они понятия не имеют, к чему им стоит готовиться.

Если вы уже примирились с тем, что у вас рак в поздней стадии, то мне хотелось бы надеяться, что ваш онколог дал развернутые ответы на все ваши вопросы, касающиеся прогноза болезни, и подобрал для вас надлежащий паллиативный уход. Вероятно, теперь вам хотелось бы понять, что будет дальше. Как недавно сказал мне один из моих пациентов: «Я знаю, что умираю, но мне также хочется узнать, как именно это произойдет. Думаю, что так мне будет проще расслабиться. – С некоторой долей смущения он добавил: – Вам не кажется это странным?»

Я ответила, что считаю этот вопрос очень важным. Смерть раковых больных может происходить по нескольким сценариям. Многие пациенты столкнутся с постепенным ухудшением своего состояния, что будет выражаться в неспособности делать вещи, которые раньше давались им очень легко, начиная от уборки по дому и поездок на машине по городу и заканчивая приготовлением бутерброда или способностью самостоятельно дойти до туалета. Возможно, в некоторые дни больной будет в состоянии сам о себе позаботиться, за которыми могут последовать другие дни, когда это станет для него невыполнимой задачей.

Если некоторым удается оставаться в относительно нормальной форме вплоть до самого конца, то большинству приходится иметь дело с огромной усталостью. Для восстановления сил между непродолжительными периодами активности теперь может потребоваться гораздо больше времени, чем раньше. Больных это может приводить в отчаяние, и многие пациенты жалуются на настолько дикую усталость, что они оказываются не в состоянии делать даже то, что раньше приносило им удовольствие. На отдых может уходить большая часть дня, однако даже этого может оказаться недостаточно, чтобы полностью расслабиться. Со временем, возможно, вы будете уже не в силах даже просто встать с кровати, что не помешает вам с удовольствием ненадолго принимать посетителей. Постепенно сил, возможно, перестанет хватать и на разговоры, а интерес к еде и напиткам со временем пропадет вовсе.

Если поначалу многие пациенты просто много спят или отдыхают, то со временем, даже будучи бодрыми, перестают полностью отдавать себе отчет в происходящем вокруг. Вопреки опасениям окружающих, у пациентов все-таки случаются кратковременные вспышки сознания, когда они узнают знакомые им лица и выражают свой интерес или недовольство, например, по отношению к какой-то конкретной еде или какому-то конкретному человеку. Хотя многие больные к этому моменту уже просто не в состоянии полноценно питаться, они вполне могут полакомиться ложкой мороженого, съесть немного супа или попросить воды. Как мы уже говорили, близким особенно больно смотреть, как больной теряет всяческий интерес к пище, и практически все боятся, что недостаток питания и жидкости может ускорить его смерть.

В то же время нужно понимать, что понижение или отсутствие интереса к общению или приему пищи является естественным спутником последних дней раковых больных.

В некоторых случаях еда может вызывать боль, тошноту или даже рвоту, тем самым еще больше увеличивая отвращение к ней.

Сильная анемия может привести к смерти.

В предсмертном состоянии даже переливание крови зачастую не помогает с ней справиться, из-за чего пациенты нередко принимают решение отказаться от дальнейших анализов и переливаний. В конечном счете пациенты впадают в беспамятство. Большинство при этом продолжают спокойно лежать, однако в некоторых случаях наблюдаются признаки нервного возбуждения. Хотя далеко не каждый больной при этом испытывает боль, тошноту или какой-то физический дискомфорт, нервное возбуждение может быть вызвано и чем-то из этого. Страх, тревога или желание продержаться еще немного ради любимых людей также может играть в этом свою роль. К сожалению, далеко не всегда удается установить истинную причину, и если никакие предпринятые меры не помогают, то существует вероятность, что такая реакция пациента связана с выделением раковыми клетками особых белков.

В теории, подобного рода дискомфорту пациентов может быть и множество других причин, установление отдельного влияния каждой из которых может оказаться непосильной задачей как для близких больного, так и для врачей, однако это не должно помешать предпринять все необходимые меры для того, чтобы пациент мог умереть без боли и мучений. Для облегчения страданий пациентам может понадобиться дополнительная помощь врачей и специалистов по паллиативному уходу. Глотать таблетки или капсулы может оказаться небезопасно, однако хорошие центры паллиативного ухода могут предоставить такие альтернативы, как специальные пластыри или автоматизированные шприцевые дозаторы, постоянно вводящие под кожу необходимые медикаменты. К сожалению, многие люди по-прежнему не до конца понимают сущность паллиативного ухода, однако постепенно это относительно новое явление в медицине развивается вместе с осознанием необходимости и важности специального ухода за людьми в их предсмертные дни. Действительно, многие люди гораздо больше переживают за эмоциональные страдания, чем за физические мучения.

Далеко не каждый пациент нуждается в свои последние дни в услугах специалистов по паллиативному уходу – многие обходятся помощью близких и лечащего врача. Тем не менее уход на дому, организованный специально обученными специалистами, нередко играет решающую роль, когда возникает необходимость облегчить мучения пациента. Там, где подобные услуги оказываются недоступны, врачи и другой персонал муниципальной больницы могут успешно обучить членов семьи каким-то основным навыкам, необходимым для самостоятельного ухода за пациентом.

Как правило, дыхание находящегося без сознания пациента постепенно замедляется и ближе к моменту смерти становится прерывистым. Если наблюдать внимательно, то вы обязательно заметите, когда дыхание изменится. Некоторые пациенты перед смертью издают глубокий вздох, в то время как другие просто перестают дышать. Вы можете заметить изменения цвета рук и ног или появление на них пятен из-за недостатка в тканях кислорода, вызванного нарушенной циркуляцией крови.

Самая сложная задача, стоящая перед близкими, дежурящими у постели больного, – это предугадать момент его смерти.

Естественно, родственникам больного не по себе, потому что, с одной стороны, они не хотят, чтобы он умирал, с другой – желают, чтобы его мучения на этом свете поскорее закончились.

Не нужно бояться показаться бессердечными – это вполне естественный и практичный вопрос, особенно когда пожилые муж или жена больного, как бы им этого ни хотелось, просто не в состоянии сутками дежурить у его постели.

Достижения современной медицины дают возможность предсказать гораздо больше вещей, чем в былые времена, однако врачам по-прежнему сложно определить точную дату смерти больного, оказавшегося в бессознательном состоянии. Некоторые пациенты держатся долгие дни, в то время как другие гораздо быстрее теряют силы. Иногда процесс угасания в человеке жизни заметен невооруженным взглядом, и примерный прогноз дать достаточно легко, но нередко все не так просто. Когда у ракового больного есть и другие серьезные болезни, например, заболевания сердца и сосудов или легких или отказ внутренних органов, то в таком случае его состояние ухудшается гораздо быстрее, в то время как у молодых людей организм может еще некоторое время побороться с неизбежным. И все же в целом точно предсказать смерть пациента чаще всего невозможно. Тем не менее опытный врач может предположить, стоит ли ждать смерть в течение ближайших часов, дней или больной может продержаться существенно дольше. Помните, однако, что никакой опыт не может застраховать врачей от возможной ошибки.

Прежде чем обвинять врача в некомпетентности, учтите, что это является отражением не его непрофессионализма, а непредсказуемого поведения организма.

К сожалению, несмотря на все предпринимаемые меры, далеко не все смерти от рака происходят безболезненно, спокойно и по предсказанному заранее сценарию. Никто не застрахован от таких катастроф, как обильное кровотечение, которое невозможно остановить, тромбоз глубоких вен, неснимаемые боли или безжалостная депрессия, причиной которых может стать как сама болезнь, так и попытка ее вылечить. Развитие рака не отменяет других хронических болезней, и пациенты нередко становятся жертвами сердечных приступов, инсультов или других вызванных ими происшествий с летальным исходом.

Когда на горизонте появляется рак, лечение остальных проблем со здоровьем отходит на задний план, что иногда приводит к серьезным осложнениям на фоне прогрессирования онкологического поражения.

Когда дело касается рака, то, как и в любых других аспектах нашей с вами жизни, невозможно предугадать каждый его шаг наперед.

Если за пациентом на дому ухаживают специалисты по паллиативному уходу, то они могут предложить родным держать наготове так называемые «препараты на случай чрезвычайных ситуаций» для избавления пациента от видимых страданий. Во многих семьях в такой ситуации предпочитают все-таки позвонить в «Скорую», однако, если пациент находится в критическом состоянии, то было бы неплохо иметь представление о его пожеланиях касательно медицинского ухода за собой в предсмертном состоянии, чтобы избежать ненужной госпитализации и бесполезных процедур. Парамедики, работающие в «Скорой», проинструктированы с уважением относиться к подобным пожеланиям пациента и могут предложить различные меры для того, чтобы избавить больного от страданий до самой его кончины. Тем не менее, если насчет пожеланий больного возникнут сомнения и не будут предъявлены никакие официальные документы, то у парамедиков может не оказаться другого выбора, кроме как отвезти пациента в больницу. Хотя в больнице и можно добиться того, чтобы больному дали спокойно умереть, отточенный режим работы загруженных отделений интенсивной терапии нередко приводит к тому, что, к сожалению со стороны родных и близких пациента, анализы и процедуры могут быть назначены практически моментально.

Каждый боится умереть в муках. В наши дни доступ к средствам современной онкологии, услугам специалистов по паллиативному уходу и другим видам вспомогательного медицинского обслуживания означает, что этого можно избежать. Я рекомендую вам поговорить со своими терапевтом, онкологом и специалистами по паллиативному уходу о самых больших опасениях – и ваших, и членов вашей семьи. Откровенный разговор помогает избавиться от лишних страхов и переживаний.

Ключевые идеи

• Средства современной медицины позволяют эффективно бороться с болью и другими симптомами, мешающими человеку умереть спокойной смертью.

• Умереть спокойно и без мучений можно дома, в хосписе или больничной палате, однако всегда будет не лишним заранее выразить свои пожелания в специально предназначенном для этого документе.

• Открыто обсуждайте свои опасения с врачами, чтобы потом ни у кого не было поводов для сожалений.

• Предложите родственникам тоже принять участие в разговоре, так как они наверняка разделяют ваши тревоги и страхи.

Глава 32. Каково это – ухаживать за больным раком?

Сегодня приемная ломится от пациентов. Я окидываю очередь взглядом и замечаю Лейлу, сидящую в инвалидной коляске. «Я вас скоро приму», – сигналю я глазами ее мужу Азифу. Он благодарно кивает в ответ.

Я приглашаю пару в кабинет, наблюдая за тем, как Азиф пытается закатить коляску. Лейла слишком сильно клонится вперед и почти теряет равновесие. Он останавливается и усаживает ее обратно. Чем-то недовольная, она что-то ему бормочет. Он останавливается, нежно трогает ее за плечо и продолжает толкать коляску. У входа в мой кабинет она говорит: «Мне хотелось бы, чтобы все вокруг перестали относиться ко мне так, словно я хрустальная. Меня уже просто тошнит от этого».

Азиф делает глубокий вдох. «Хорошо, просто позволь мне тебя закатить в кабинет, и дальше можешь сама. Прости».

«Ничего», – ворчит она, пока он подкатывает коляску к моему столу и садится рядом. Я почувствовала волну сочувствия к Азифу, который выглядел более усталым и худым, чем во время нашей последней встречи. Он немного поседел, а лицо выглядело изможденным. Судя по его виду, ему не помешало бы хорошенько поесть и выспаться.

Лейле диагностировали рак несколько лет назад, когда работа и необходимость воспитывать двух детей-подростков отнимали у нее все свободное время. Она хорошо перенесла первый курс химиотерапии и даже продолжила ходить на работу и развозить детей на дополнительные занятия после школы. Азиф ожидал, что все будет намного хуже, и был приятно удивлен тому, как гладко все шло. Лейла оставалась в хорошей форме на протяжении почти десяти лет, пока у нее не начался рецидив. В этот раз ей стало плохо с самого начала, и, несмотря на агрессивное лечение, на протяжении восемнадцати месяцев ее состояние медленно, но неумолимо продолжало ухудшаться. Два месяца назад у нее обнаружили метастазы в головном мозге. Она потеряла способность ходить, а ее зрение стало ухудшаться. Ее мучили головные боли, она стала раздражительной, ее обычный режим сна нарушился.

По мере ухудшения состояния жены, Азиф постепенно сокращал свои рабочие часы, однако шесть месяцев назад ему пришлось и вовсе перестать работать. Я знала, что выделенный щедрый оплачиваемый отпуск подошел к концу, и теперь он больше не получал какие-либо выплаты с работы. Их двое повзрослевших детей живут вдали от дома, чтобы быть ближе к месту своей работы. Они всячески помогают родителям и иногда приезжают провести с ними вечер, однако далеко не каждый день свободны, из-за чего полагаться на их регулярную помощь сложно.

Когда медсестра увела Лейлу, чтобы взвесить и забинтовать небольшой порез на голове, у меня появилась возможность с глазу на глаз поговорить с Азифом.

– Как вы? Не сочтите за грубость, но вы и сами неважно выглядите.

– Все говорят, что я выгляжу почти так же болезненно, как и Лейла, – шутит он уставшим голосом. – Наверное, так и есть.

– Это тяжелее, чем любая работа, которую вы когда-либо выполняли, – говорю я ему. – Лейле определенно все больше и больше приходится полагаться на вас, не так ли? Вы прекрасно справляетесь.

Он кивает в знак благодарности – думаю, он редко удостаивается похвалы за свои героические усилия. Прикрыв дверь поплотнее, он решается на бо́льшую откровенность: «У меня больше нет сил. С утра до вечера я ухаживаю за Лейлой, а когда она засыпает, то начинаю заниматься домашними делами. Ночью мне приходится спать очень чутко, так как она частенько просыпается и зовет меня. – Немного смутившись, он добавляет: – Доктор, не поймите меня неправильно, я хочу всем этим заниматься. Я пообещал себе, что справлюсь».

– Как бы вы отнеслись к предложению временно положить ее в хоспис, чтобы у вас была возможность немного перевести дыхание?

– Никогда, – решительно заявил он. – Я бы места себе не мог найти, если бы она была не дома. Каждый день я только и делаю, что ухаживаю за ней. Как я уже сказал, именно это я себе и пообещал.

Мы поговорили о том, кто ему помогает, – среди этих людей оказалась медсестра по паллиативному уходу, а также его брат с женой, живущие неподалеку. Мы также обсудили его сложную финансовую ситуацию – несколько лет назад Лейла перестала работать, а теперь без зарплаты остался и он. «Мы справляемся, да и я знаю, что когда-нибудь обязательно вернусь на работу. Я ничего не говорю Лейле, но, если честно, меня тревожит, что мы расходуем наши сбережения. Я не хочу остаться нищим».

– Когда последний раз вы куда-нибудь ходили один?

– Восемнадцать месяцев назад, когда она узнала, что рак вернулся. В тот день я поехал за покупками. Я никогда не забуду этого дня.

– Чем я могу вам помочь? – спросила я, потрясенная всей этой ситуацией. – На вашу долю столько всего выпало.

– Больше ничем, доктор. Я уже благодарен вам, что вы цените то, что я делаю.

Лейла возвращается, и после короткого разговора Азиф укатывает ее из кабинета.

– Можно я начну толкать? – ласково спрашивает он, явно стараясь, чтобы ей во всем было хорошо.

– Если бы не он, меня бы здесь уже не было – со слезами на глазах говорит она. – Он моя опора, но как бы мне хотелось, чтобы ему не было так сложно.

Глаза Азифа встречаются с моими, словно он хочет сказать: «Видите, что я имею в виду?»

Средняя продолжительность жизни людей увеличивается, равно как и средний возраст больного раком.

За пожилыми больными нередко ухаживают тоже люди в возрасте со своими собственными болячками. Пребывание в больничной палате сложно назвать умиротворяющим, так что неудивительно, что раковым больным хочется как можно больше времени проводить дома. Это сильнейшим образом сказывается на тех, кто за ними ухаживает. Этот человек может быть любого возраста, муж, жена, член семьи или просто близкий.

Как вы относитесь к своей нелегкой роли? Так было запланировано с самого начала или вам пришлось взять ее на себя из-за определенных обстоятельств? Я недавно познакомилась с лучшим другом одной своей пациентки, чьи пожилые родители из-за состояния дочки недавно перенесли нервный срыв. «Я понял, что другого выхода нет. Ее родители практически передали ее в мои руки – настала моя очередь за ней ухаживать». Мало кто готовится к такой роли заранее, однако, как и самим больным раком, людям вокруг приходится иметь дело с тем, что уготовила для них судьба.

«От меня многого не требуется, с болезнью ведь сражается она», – сказал однажды мужчина, ухаживающий за одной пациенткой. Не стоит недооценивать важность того, что вы делаете.

Люди, ухаживающие за больными раком, оказывают им не только физическую помощь – они становятся для пациента эмоциональной и финансовой опорой.

Каждый день вы, вероятно, помогаете любимому вами человеку тем, что режете мясо у него в тарелке, помогаете помыться в ванне или прогуляться на улице, читаете вслух книгу, отвозите в больницу, обсуждаете неприятные симптомы, планируете будущее и оплачиваете счета. Дела по дому могут изматывать, а эмоциональное напряжение порой достигает огромных масштабов. Если вы подавлены и вымотаны, то знайте – вы мало чем в этом плане отличаетесь от других людей, ухаживающих за больными раком.

Согласно данным исследований, от 25 до 50 % всех людей, ухаживающих за больными раком, проявляют признаки тревожных и депрессивных состояний. К превеликому сожалению, большинство из них не обращается за помощью к специалистам, так как все их внимание сосредоточено на пациенте. Возможно, вы также чувствуете себя изолированным от общества, так как у вас больше нет времени и возможности проводить вечера вне дома. Вы перестали общаться с друзьями и коллегами, ваша жизнь словно оказалась опутана невидимым коконом.

Если человек, ухаживающий за больным, раньше всегда занимался спортом и понимал, насколько важно поддерживать себя в хорошей физической форме, то теперь, как это происходит чаще всего, у него больше нет возможности заниматься собой. Из-за постоянной усталости на упражнения может просто не хватать сил, либо же на них может не оставаться времени. Многие замечают, как после месяцев ухода за больным запас энергии начинает иссякать.

Кроме того, уход за больным обходится в копеечку. Чаще всего пациент не может зарабатывать сам, а человеку, ухаживающему за ним, приходится сократить число часов на работе, взять отпуск, а в некоторых случаях и вовсе уволиться. Некоторые увольняются специально, чтобы не мешать нормальной работе коллег. Во многих семьях в дело идут сбережения. Рак обходится недешево. Даже если медицинский уход оплачивается государством, расходы на различные медицинские услуги из своего кармана быстро набегают в кругленькую сумму. Кроме того, никуда не исчезают и обычные повседневные траты: нужно оплачивать коммунальные услуги, отовариваться в магазинах, платить за детские кружки, время от времени заказывать готовую еду. Люди, ухаживающие за больными, частенько сокрушаются, что из-за необходимости решать денежные проблемы они переживают о том, как будут жить дальше.

Сильнейшие личные переживания, физическая усталость, недостаток сна, недостаток физической активности, огромные расходы – да кто вообще согласится взять на себя это? На самом же деле таких множество: множество небезразличных, сознательных людей, которые добровольно пренебрегают своими интересами ради того, чтобы ухаживать за больным. Вы бы никогда этого не сказали вслух, но ваша безмолвная жертва воодушевляет.

Если вы ухаживаете за больным, то как вы сами можете облегчить себе эту задачу? Первым делом, необходимо признать, что совершенно нормально чувствовать себя подавленным, потому что эта роль неизбежно давит на человека. Если вы чувствуете, что одному вам справляться со всем слишком сложно, составьте список людей, которые могли бы вам помочь. Запишите, чем, по-вашему, они могли бы посодействовать. Может быть, кто-нибудь сможет сидеть с больным вместо вас одни-два раза в неделю, чтобы у вас была возможность подышать свежим воздухом. Возможно, кому-нибудь будет несложно ходить за покупками и забирать детей из школы. Кто-нибудь сможет взять на себя стирку, мытье посуды или приготовление пищи? Я понимаю, что эти обязанности выглядят небольшими, но кому-то ведь нужно их выполнять.

Если часть из них вы переложите на кого-то другого, то сможете больше внимания уделять непосредственно больному.

Многие вокруг и рады были бы помочь, да только не знают, как об этом сказать – так облегчите им эту задачу: дайте им список того, в чем вы не отказались бы от помощи, пусть они сами выбирают. Я разговаривала со многими такими добровольцами, которые рады протянуть руку помощи.

Возможно, вам будет полезно освоить новые навыки – научиться правильно делать уколы, мыть больного, делать ему перевязки или менять калоприемник. Попросите кого-нибудь опытного показать вам, как это делается.

Некоторые люди, ухаживающие за больными, прекрасно справляются со своими обязанностями, однако нуждаются в помощи психолога. Им сложно смириться с тем, что все стало по-другому, со своим горем, потерей и чувством вины. Некоторым нужно научиться сдерживать злость, перестать отрицать очевидное или контролировать любые другие новые для них эмоции. Они невольно ссорятся с пациентом раз за разом и не знают, как это предотвратить. Если вы оказались в подобной ситуации, то опытный психолог поможет вам со всем разобраться и даст практичные советы. Может быть, вам покажется неуместным оставлять больного с кем-то другим, но ведь в долгосрочной перспективе это только пойдет на пользу вам и вашим взаимоотношениям с пациентом. Медработник может предложить самому больному тоже принять участие в процессе для того, чтобы добиться оптимального результата – этот вариант тоже стоит обдумать, особенно если у вас есть какие-то серьезные неразрешенные вопросы, то и дело продолжающие всплывать. В наши дни вы можете получить помощь в различном виде. Если вам не по душе личные встречи со специалистом, то услуги психолога могут быть оказаны через интернет или по телефону. Кроме того, онколог может посоветовать вам неплохие книги по этой тематике. Некоторые люди, ухаживающие за больными раком, находят свое утешение в специальных группах поддержки, в то время как другим они либо не нужны, либо у них просто нет на них времени. Кто, как не вы сами, знаете себя лучше всего – выберите то, что вам точно поможет.

В заботах о пациенте самое главное не забыть и про свои собственные проблемы со здоровьем.

Обязательно продолжайте регулярно проходить профилактическое обследование, пейте поливитамины и вовремя проходите вакцинацию. Поделитесь с врачом своим психологическим стрессом, возможно, он предложит вам какой-то способ помочь, о котором вы не думали раньше. Следите за своим питанием, физической активностью и режимом сна, ведь если вы заболеете, то для пациента все может кардинально измениться не в самую лучшую сторону. Время от времени разговаривайте с лечащим онкологом, чтобы он был в курсе ваших успехов.

После смерти больных я часто разговариваю с теми, кто за ними ухаживал. Согласно моему опыту, самыми довольными из них остаются те, кто положительно относился к своей новой роли и чувствовал, что выложился в ней на полную. Мне хотелось бы подчеркнуть, что это не значит, будто у них все проходило гладко или будто у них никогда не было серьезных ссор или споров с пациентами. Они точно так же уставали и не высыпались, как и все остальные.

На самом деле лучше всего ухаживают за больными те, кто понимает, что они не железные и не могут вечно продолжать лишать себя сна. Тем не менее они всегда находят способы регулярно общаться с больными на положительной волне, сводя любые различия между ними и недопонимания в шутку.

Одна женщина рассказала мне, что когда пришло время планировать похороны ее мужа, ей казалось, будто он все делает за нее, – столько они говорили о его пожеланиях. Муж другой женщины рассказал, как его жена постоянно подчеркивала, что он с детьми делает все, что в его силах, ради ее комфорта и благополучия. Так им было гораздо проще справиться после ее смерти с неизбежным чувством вины.

Если вы найдете хотя бы парочку вещей, объединяющих вас с пациентом, то это уже пойдет на пользу вам обоим. Некоторым помогают совместные молитвы. Другим – прослушивание любимой песни или даже чтение про себя.

Уход не обязательно должен заключаться в каких-то постоянных активных хлопотах – порой самое лучшее проявление заботы – просто побыть с больным рядом.

Как бы я хотела сказать, что все нервное напряжение пройдет, когда вам больше не нужно будет ни за кем ухаживать, однако все мы прекрасно знаем, что подобный опыт, как правило, оставляет глубокий отпечаток. Многие люди, ухаживающие за больными, в будущем страдают от одиночества, чувства вины, злости и других подавленных эмоций. Кроме того, есть и гораздо более ощутимые и явные практические последствия, такие как потеря источника дохода, продажа дома или натянутые отношения с друзьями и близкими. К сожалению, вам придется самому проявлять инициативу и отстаивать свои интересы, и никто не вправе вас обвинять за то, что у вас просто нет сил, чтобы обратиться за помощью. В то же время знайте, что вам могут помочь, и эта помощь может серьезно изменить ваше будущее.

После того как через некоторое время вы более-менее придете в себя после пережитого, постарайтесь вернуть свою жизнь в нормальное русло.

Итак, я бы порекомендовала всем, кто ухаживает за больными раком, внимательно изучить затронутые мной вопросы и постараться разобраться с ними заблаговременно. Так вам будет гораздо проще со всем справиться, а это пойдет на пользу всем, кто вас окружает, и в первую очередь – самому больному. Не бойтесь быть эгоистичным. Знайте, что вы всю душу и все сердце вкладываете в заботу о любимом человеке, а ему меньше всего на свете хочется, чтобы вы страдали.

Ключевые идеи

• Ухаживать за больным раком – дело очень нервное и изматывающее, а зачастую – неблагодарное.

• Нет ничего противоестественного в том, что вы, будучи человеком, ухаживающим за больным, были подвержены калейдоскопу разнообразных эмоций, в том числе злости, печали и растерянности.

• Заранее оцените эмоциональные, физические и финансовые последствия того, что вы ухаживаете за раковым больным. Обратитесь за помощью к окружающим, поговорите со своим врачом и встретьтесь с психологом. Вам на помощь могут также прийти специальные группы поддержки, предназначенные для людей, чьи близкие болеют раком.

• Не отказывайтесь от помощи окружающих – ваша роль в уходе за больным от этого не станет меньше. Не игнорируйте услуги центров паллиативного ухода, социальных работников или обратитесь к психологу – их помощь может оказаться весьма полезной в этот сложный период.

Послесловие

Если вы или кто-то из ваших близких страдает от рака, то вы не раз спрашивали себя: почему я? Этот вопрос беспокоит и даже мучает многих людей. В конце концов, у многих из нас в какой-то момент жизни появляются привычки, о которых мы потом сожалеем, в том числе курение и злоупотребление алкоголем, и многие лицом к лицу сталкиваются со стрессом в различных его проявлениях. С другой стороны, вы вполне могли быть внимательнее и осторожнее, придерживаясь здорового образа жизни, памятуя о неблагоприятной наследственности. Однако и такие люди тоже болеют раком. Так что было бы несправедливо винить во всем какую-то конкретную привычку или какой-то конкретный источник стресса. Одной причины, как правило, не бывает.

Важно понять одно – в том, что у вас рак, вашей вины нет. Виноваты ваши гены. Представьте, как клетки вашего организма постоянно копируются, и одна клетка делится на две абсолютно идентичные. В идеале этот процесс проходит должным образом, и обе клетки ведут себя в точности так, как должны. На случай же ошибки при копировании у организма есть набор внутренних защитных механизмов, благодаря которым бракованная клетка автоматически уничтожается, и вы даже не замечаете, что что-то пошло не так. Однако время от времени ошибка происходит и здесь. Одна-единственная ошибка не приведет к раку, но если генетические неполадки накапливаются, то вот тут-то рак и рождается. Если учесть, насколько сложно устроен организм человека, то удивительно, что процесс развития онкологии не включается чаще, чем мы можем это отследить, – за что нам стоит благодарить наши внутренние защитные механизмы. Вот и получается, что рак предугадать невозможно. Это совершенно непредсказуемое явление.

Чем дольше вы живете, тем чаще ваши клетки делятся и тем выше вероятность того, что что-то пойдет не так.

Рак – это обратная сторона увеличения продолжительности жизни.

Разумеется, вы можете правильно питаться, поддерживать физическую активность, избегать известных канцерогенов, таких как табачный дым, а также следить и за другими факторами повышенного риска. Только вот не существует надежных доказательств того, что все эти меры смогут гарантировать вам, что вы никогда не заболеете раком. Конечно, это не означает, что вам следует отказаться от здорового образа жизни. Так, например, известно, что курение вредит организму по множеству причин. Курильщики, которые не заболеют раком, все равно будут страдать от других серьезных проблем со здоровьем, которые могут оказаться не менее губительными. То же самое касается и постоянного стресса – бороться с ним нужно не из-за страха заболеть раком, а потому, что он может серьезно навредить многим другим аспектам нашей жизни.

Если вы чувствуете, что ваше тело предало вас, или задаетесь вопросом, почему это случилось именно с вами, то не падайте духом. Жизнь – это набор случайных событий, и вам выпало решение тяжелой задачи. Не помню, чтобы мне попадался хотя бы один больной, который не был бы потрясен своим диагнозом, однако лучше всего справиться с этой напастью удается тем, кто рассматривает болезнь в более широком контексте. Они видят ее как составную часть более масштабной картины жизни, которую непросто понять, а контролировать еще сложнее, и сосредотачиваются на тех практических аспектах, которые они контролировать все-таки в состоянии. Они стараются активно участвовать в принятии всех важных решений – выбирают, когда нужно отдохнуть, когда пора прекратить токсичное лечение, как лучше проводить свое свободное время. Они стремятся продолжать видеться и общаться с людьми, общество которых им особенно приятно. Мне хотелось бы подчеркнуть, что я не утверждаю, будто эти люди никогда не сталкиваются со страхами, сомнениями или тревогами – конечно, сталкиваются, однако они стараются преодолеть эти эмоции, так как понимают, насколько важно сохранить оптимистичное отношение к жизни.

«Как я могу быть настроен оптимистично, если я умираю?» – однажды раздраженно спросил меня один пациент? Я думаю, что это очень хороший вопрос. Мало что может раздражать сильнее, чем когда раковому больному говорят, чтобы он приободрился или приложил немножко больше усилий, чтобы со всем справиться. Неудивительно, что людей приводит в гнев, когда им говорят, что рак стал для них блестящей возможностью, позволившей по-настоящему оценить дар жизни.

Если кто-то из ваших близких болеет раком, то я бы рекомендовала молчаливую поддержку, вместо того чтобы делать подобные громкие заявления, даже если они исходят из ваших самых искренних и доброжелательных побуждений.

Другой пациент заметил: «Недавно мне напомнили, что если бы не рак, то я бы так никогда и не помирился с братом. Никто не знает, что могло крутиться у меня в голове все это время».

Вернемся к вопросу о положительном настрое – я не претендую на то, что у меня есть идеальный ответ, но я годами выслушивала пациентов всех возрастов, которые сражались с шоком и потрясением из-за своей болезни, так что заметила некоторые основные закономерности, как для самих больных, так и для тех, кто за ними ухаживает.

Сначала людям нужно принять ситуацию. Принять, что судьба подкинула им злую шутку, с которой они будут бороться всеми силами и до последнего. Затем им нужно научиться быть рассудительными. По мере течения болезни они меняют свои ожидания в соответствии со складывающимися обстоятельствами. Это приводит к необходимости поспешного составления новых и отмены старых планов. Когда я говорю про планы, то имею в виду не только какие-то крупные события в их жизни, но и простые ежедневные действия, такие как обед, прогулка в парке, встреча с другом – все это нужно делать с учетом текущего самочувствия пациента. Следующий важный момент – это необходимость разобраться со своими страхами. Заметьте, я не говорю «победить страхи», так как понимаю, что боязнь рака и его последствий не может в один прекрасный день просто взять и испариться. Эта проблема сопровождает больного неотступно на каждом шагу, и ее воздействие на человека неминуемо меняется вместе с развитием болезни. Успешно справляться со своим страхом удается тем, кто принимает его как естественную эмоцию, смело выражает его и ищет какие-то ответы для смягчения своего состояния. Так, например, если вы боитесь какой-то конкретной неприятности во время химиотерапии, то разговор с онкологом может помочь вам понять, что в вашем случае это маловероятно – возможно, это все, что вам нужно было услышать, чтобы справиться со своим страхом. Если вы боитесь, что, будучи в полусознательном состоянии, непреднамеренно озвучите какие-то свои мысли, то поговорите со специалистами по паллиативному уходу о том, как это можно предотвратить.

Религия и духовность играют важную роль в жизни многих людей. Одна пациентка однажды спросила меня, стоит ли ей обратиться к религии из-за своей болезни, потому что ничего другого ей не помогает. Ее набожные родители испытывали двойственные чувства по этому поводу, так как им казалось, что это попахивает эгоизмом. Другой пациент, который всю свою жизнь был атеистом, сказал, что ему комфортней всего оставаться верным своим взглядам.

Многие люди черпают силы из своей религии, философии и духовности. Когда я говорю про духовность, то имею в виду поиски цели и смысла жизни. Духовность может возвыситься при приближении часа смерти, когда человек начинает все чаще спрашивать себя, а есть ли у всего этого какой-то глубокий смысл, была ли какая-то сакральная причина его страданиям, являются ли они частью большой, непостижимой картины мироздания. Религия дает людям готовые ответы на некоторые из этих вопросов. Каждая религия дает рекомендации или кодекс верований и правил поведения, в основе которых лежат конкретные религиозные убеждения.

Некоторым людям справиться со сложностями в жизни помогают хорошо знакомые им обычаи, которые могут подпитывать их веру в течение долгого времени. Для других самое важное – это чувство единства, фактическое утешение или ответы, предоставленные религией на интересующие их вопросы. Религиозные убеждения зачастую находят свое отражение в тех решениях, которые люди принимают в связи со своей болезнью, а также в том, как они справляются с мыслью о смерти. Некоторые люди полагают, будто религиозным пациентам проще справляются с мыслью о смерти, так как у их религии или системы взглядов есть свое объяснение этому процессу.

Высокодуховный человек может испытывать меньше эмоционального стресса, так как он рассматривает свою смерть не как личную неудачу, а как естественный этап цикла жизни.

С другой стороны, было замечено, что у самых религиозных пациентов к смерти могут быть более противоречивые отношения, и они могут пойти на все для сохранения жизни, даже если это связано с чрезвычайно агрессивными мерами, способными принести больше вреда, чем пользы. Частично это можно объяснить религиозной верой в чудесное исцеление, частично – тем фактом, что благодаря религии человек чувствует связанным себя с чем-то большим и не хочет терять эту священную связь. Иногда, когда религия или духовность не способны дать интересующих человека ответов, они могут привести к сильным душевным страданиям. Разумеется, все эти объяснения являются не более чем условными – невозможно досконально и формально изучить религиозные и духовные убеждения больных раком. Но если подробное обсуждение религии и выходит за рамки моей компетенции, то я определенно убеждена, что очень важно иметь в жизни какую-то точку опоры, какой-то якорь. Это касается не только больных раком, а всех людей в целом. Как минимум, этот якорь будет защищать вас от дрейфа. Кроме того, он помогает видеть в своей жизни какую-то цель. Неважно, будет ли этой целью успеть закончить работы по дереву в гараже или служить. Поэтому, если религия придает вашей жизни смысл – ни в коем случае не отказывайтесь от нее.

Если же у вас нет достаточно сильной веры или вы никогда не были религиозным человеком, то знайте, что вы не одиноки в нашем разнообразном обществе, состоящем из множества различных культур. Добрая половина моих пациентов не стремится найти утешения в религии, однако всем хочется оставаться на связи с внешним миром. Даже самые больные пациенты, неспособные общаться и выходить из дома, выражают потребность поддерживать связь со своими близкими друзьями и родными.

Пациентам гораздо проще сохранить свое достоинство, когда рядом есть люди, искренне беспокоящиеся об их благополучии и выражающие свое неравнодушие.

Таким образом, я настоятельно рекомендую приложить усилия для того, чтобы обзавестись такими связями в своей жизни, а также укрепить уже существующие. Это может быть не так-то и просто, если люди измеряют степень привязанности количеством физических и эмоциональных взаимодействий, так как сложно поддерживать полноценные взаимоотношения с окружающими, когда большую часть времени и сил приходится тратить на болезнь. Однако все мы – существа социальные, и для многих пациентов будет достаточно просто находиться в компании других людей. Не переживайте, вы найдете тот уровень взаимодействия с окружающими, который подходит вам больше всего. Если придерживаться темы этой книги, то я бы настоятельно рекомендовала вам делать то, что вам кажется наиболее для вас подходящим.

Читая эти строки, вы, возможно, еще не оправились от новости о своей болезни, но уже находитесь в самом разгаре ее лечения, либо же имеете дело с ее финальной стадией. Возможно, современные достижения онкологии смогли вам помочь, и вы победили рак. На любой стадии этого процесса человек сталкивается с определенными проблемами. Как бы там ни было, я искренне надеюсь, что чтение этой книги помогло вам узнать некоторые факты, найти практичные советы и обрести некое утешение на вашем нелегком пути. Помните, что для многих сложных ситуаций, с которыми вы столкнетесь, просто не бывает каких-то универсальных решений, однако есть правильный подход для поиска оптимальных для вас ответов – нужно принимать активное участие в своем лечении, прислушиваться к интуиции и исходить из своих личных интересов и пожеланий. Я от всего сердца желаю вам удачи.

Примечания

1

Здесь и далее, когда речь идет о снимках, имеется в виду компьютерная томография. – Примеч. пер.

2

В дословном переводе эрготерапия означает исцеление через деятельность. Этот молодой раздел медицинской реабилитации изучает средства и методы восстановления двигательной функции верхних конечностей с помощью разнообразных игровых заданий и тренажеров. Конечная цель эрготерапии – не только максимально восстановить двигательные функции, но и адаптировать пациента к привычной здоровому человеку жизни, помочь стать самостоятельным, социально приспособленным и независимым в быту.

3

Исследования фазы I, II, III, IV – это исследования на различных этапах тестирования продукта. – Примеч. пер., именно такая терминология используется.

Content

Ранджана Сривастава
У меня рак, как быть дальше?

Предисловие

Вступление

Глава 1. Что такое рак?

Глава 2. С чего же мне начать?

Глава 3. Как лечится рак?

Глава 4. В поисках онколога

Глава 5. Чего ожидать от химиотерапии

Глава 6. Проходить химиотерапию или нет? побочные эффекты

Глава 7. Как понять, приносит ли химиотерапия результаты?

Глава 8. Можно ли сделать перерыв в курсе химиотерапии?

Глава 9. Когда пора прекратить лечение?

Глава 10. Я прекратил химиотерапию – что дальше?

Глава 11. Нужно ли мне проходить лучевую терапию?

Глава 12. Почему мне нельзя удалить опухоль?

Глава 13. Могу ли я принять участие в клиническом исследовании?

Глава 14. Что будет, когда я закончу курс лечения?

Глава 15. Мне становится хуже – как поступить?

Глава 16. Борьба с болезненными симптомами

Глава 17. Как рак влияет на аппетит, питание и вес?

Глава 18. Нетрадиционная медицина – не решение проблемы

Глава 19. Как быть с физической активностью?

Глава 20. Меня постоянно мучает усталость – это нормально?

Глава 21. Возвращение сексуальной жизни

Глава 22. Борьба с чувством тревоги и депрессией

Глава 23. Испытывает ли мой онколог хоть какие-нибудь чувства?

Глава 24. Рискует ли чем-то моя семья и чем я могу им помочь?

Глава 25. Непредвиденные обстоятельства

Глава 26. Сколько мне осталось?

Глава 27. Что такое паллиативный уход?

Глава 28. Как рассказать о болезни детям?

Глава 29. Надежда умирает последней

Глава 30. Все важные решения лучше принимать заранее

Глава 31. Буду ли я мучиться перед смертью?

Глава 32. Каково это – ухаживать за больным раком?

Послесловие

Примечания