А. Л. Мясников

Как лечиться правильно: книга-перезагрузка

Автор книги Александр Мясников — самый авторитетный и известный в России врач, телеведущий, действующий главврач крупнейшей российской больницы. Огромный врачебный опыт и писательский талант дают ему право вести честный разговор о медицине и лекарствах для сохранения здоровья в России.

Автор лучших нехудожественных книг в России за 2013–2018 гг. по данным главного книжного портала http://pro-books.ru

***

Все книги программы «Пора лечиться правильно» содержат ценную медицинскую информацию, написаны понятно и нестрашно врачами высшей квалификационной категории и основаны на строгих научных данных. С этими книгами вы сможете позаботиться о себе и своих родных самым лучшим образом.

Здоровья вам и приятного чтения!

Главный редактор книг программы оздоровления нации «Пора лечиться правильно» кандидат биологических наук

Ваша Ольга Шестова

Глава 1

Здоровый — это тот, кто считает себя здоровым

«Я знаю, что я ничего не знаю!» С детства я слышал и сам повторял эти слова Сократа, не особенно в них вдумываясь. А вот прочувствовал смысл только сейчас, оглядываясь на свой 40-летний врачебный опыт.

Молодым врачом я с энтузиазмом брался лечить любые недомогания, безапелляционно ставил диагнозы, с непониманием и некоторой снисходительностью читал статьи уважаемых академиков, искавших ответы на вопрос: «Что же такое болезнь как состояние?». «Какие-то древние рассуждения, — думал я. — И так же все ясно!»

Текли годы, десятилетия, мелькали города, страны, вереница клиник и госпиталей, а я как был молодым и подвижным, так и оставался (как мне, по крайней мере, казалось!). Спорт, походы, путешествия и сегодня — значительная часть моей жизни. Со временем выявлялись какие-то отклонения в анализах, стала развиваться гипертония, но я принимал таблетки и особо на эту тему не заморачивался. До поры…

У меня в айфоне есть закладка «Здоровье». Там надо заполнить медкарту, перечислить свои болезни и факторы риска. Я стал честно заполнять. Перечислил и гипертонию, и высокий холестерин, подагру и хронический бронхит… На шестой или седьмой строчке напрягся: получается, у меня набор всех самых распространённых болезней — от пародонтита до простатита! Да тут надо в реанимации лежать, а не по тайге и по сопкам за медведем ходить или по рингу скакать! Именно это явное несоответствие медкарты и образа жизни впервые и заставило задуматься. Я же не один такой! Что-то тут не так!..

Вот врачи говорят: сахар крови до 5,6 — норма, 5,7–6,9 — преддиабет, 7,0 и выше — диабет! Так? — Так! Только ещё не так давно диагноз «сахарный диабет» ставили при сахаре крови от 8 (ну, чуть меньше). То, что мы сегодня активно лечим, вчера считалось нормой. Это же относится и к цифрам артериального давления, и к холестерину. Конец 2017 года вообще преподнес нам оглушительный сюрприз. Американская сердечная ассоциация и Американская коллегия кардиологов официально изменили нормы артериального давления и показания к его лечению. Теперь норма — НИЖЕ 120/80; цифры 120/80–129/80 — это повышенное давление, или предгипертония; 130/80–130/89 — первая степень гипертонии, а 140/90 и выше — вторая степень заболевания! Одним росчерком пера «законодатели медицинской моды» увеличили популяцию больных гипертонической болезнью с 33 до 50 % населения в одних только США.

Более того, согласно новым официальным рекомендациям, лечение лекарствами надо начинать при 140/90, а если пациент курит, избыточного веса, с высоким холестерином и сахаром, то и при 130/80 мм рт. ст.! При 150/90 рекомендуется усиливать терапию присоединением второго препарата. В результате только в Америке дополнительно еще 31 миллиону человек нужно начать принимать гипотензивные препараты, а те 30 миллионов, которые уже на лекарствах, должны резко усилить терапию! Да, конечно, факторы риска, статистика, профилактика, но как же, наверное, радуются фармакологические компании! Совершенно «бескорыстно» радуются грядущему оздоровлению нации…

Согласно официальным рекомендациям,

лечение лекарствами надо начинать

при повышении артериального давления до 140/90.

Из-за повсеместного неправедного назначения всяких там УЗИ, МРТ, компьютерных томографий резко возросло количество находок «неясной клинической значимости». Камень в желчном пузыре — это болезнь? Если да, то болен этой болезнью каждый десятый. Если нет, то откуда осложнения в виде холециститов, панкреатитов, онкологии жёлчного пузыря?.. А узел щитовидной железы — болезнь? Если да, то ей страдает практически каждый второй! Если же нет — что такое узловой зоб или рак щитовидки?.. Грыжа позвоночника — оооо, вот тут и вопроса быть не может, конечно, это болезнь! Желательно вообще избавиться от нее операционным путём! Только почему грыжа есть у трети людей, протекает безо всяких болей и — что это там пишут?! — в большинстве случаев рассасывается сама в течение 3–4 месяцев?

Граница между здоровьем и нездоровьем иногда бывает очень размыта. При этом ориентироваться на самочувствие можно далеко не всегда, ведь самочувствие — очень и очень субъективный и ненадежный показатель! Казалось бы, сама изначальная суть медицины — избавить пациента от беспокоящих симптомов. Заболел живот или отнялась рука — пошел человек к шаману, знахарю, лекарю. Ничего не болит и не беспокоит — чего ходить? Никогда медицина бесплатной не была: шаману — зайца или другую дичь, знахарю — монету, лекарю — ассигнацию. Отсюда и пошло: есть боль, значит, больной. Все хорошо — ну, не надо и Бога гневить! Мы прекрасно знаем, насколько ошибочен такой подход! Один человек десятилетиями мучается от приступов тошноты и боли в желудке, но при этом доктора ничего не находят и жизнь протекает, в общем, нормально. Другой — молодой здоровый «лось», никогда ничем не болел и — на тебе! — ночью неожиданно умер! Только, как правило, слово «неожиданно» сюда не подходит, очень мало таких катастроф, которые развиваются на пустом месте.

Ну да, на то и существует диспансеризация, чтобы выявить «слабые места» в здоровье человека, предложить меры индивидуальной профилактики или назначить лечение, если оно уже требуется. Только ведь «гладко было на бумаге» — как тонко просеивать будем? Миллионы человек пропускать через мелкое сито подробных исследований? — Так сразу обрушим нашу медицину, она захлебнется в вале ложноположительных результатов, каскаде уточняющих исследований; тысячекратно увеличим количество людей, относящихся к категории больных; в итоге — разорим здравоохранение на ненужном, а то и просто вредном лечении (мы все это можем наблюдать сегодня). Возьмем сито с крупными ячейками — и сотни тысяч «здоровых» будут радоваться нормальному уровню холестерина, сахара, давления, а потом в свой недобрый час умирать от разрыва затаившейся врожденной аневризмы артерии в мозгу, опухоли надпочечника или внезапной тромбоэмболии. Далее мы еще вернемся к проблемам скрининга, рассмотрим, что должно настораживать и требовать прицельного исследования вне рамок рутинной диспансеризации, а что, наоборот, в вашем конкретном случае будет излишним или даже просто вредным.

…Мы не так много от этой жизни хотим. Я помню, как в детстве мы друг у друга спрашивали: а что бы ты попросил, если бы у тебя была волшебная палочка?! Многие отвечали: силу как у слона, способность летать, мешок денег (как у Али-Бабы), машину (в моем детстве это была неосуществимая мечта!)… А я всегда говорил: «Мир во всём мире!» Все смеялись, думали, я шучу. А я не шутил, так как еще маленьким понимал, что индивидуальное счастье невозможно во время всеобщей беды! И сегодня, когда в сердце своем мы обращаемся к Богу (а такие моменты есть у каждого — и у верующего, и у неверующего), то просим в первую очередь здоровья себе и своим близким. Ну и «чтобы не было войны». Мы хотим:

> долго жить;

> хорошо себя при этом чувствовать;

> оставаться активными и дееспособными;

> не болеть.

Это как минимум. Желательно еще не сутулиться, чтобы не было живота, морщин, целлюлита и прыщей!

Итак, первые три постулата понятны. Четвертый, как мы видим, значительно более размыт и не всегда сообразуется с нашими представлениями о болезни.

Как же понять, болен человек или здоров? Исходя из своего немалого врачебного опыта я пришел к выводу, что в подавляющем большинстве случаев:

> больной — тот, кто считает себя больным;

> здоровый — тот, кто считает себя здоровым!

При этом:

> тот, кто считает себя здоровым, не всегда здоров;

> тот, кто считает себя больным, далеко не всегда болен!

Равно как и:

> плохое самочувствие — не всегда признак болезни;

> отсутствие симптомов не означает отсутствия болезни.

Как видите, никакого откровения, все банально… Пролистывая книгу, можно скользнуть глазами и не обратить даже внимания. Всего шесть строчек — а мне понадобилось 40 лет, чтобы научиться мыслить с этих позиций!

У трети людей позвоночная грыжа протекает

без боли и в большинстве случаев рассасывается

сама в течение 3–4 месяцев.

Но не только мыслить и работать, постулат «Здоров тот, кто считает себя здоровым!» я сделал девизом всей своей жизни! Да, есть множество факторов риска (холестерин повышен, сахар, мочевая кислота, давление), плюс наследственность отягощенная — ну и что? Что же теперь, рыдать и обзаводиться больничным халатом с тапочками?! Мне часто пишут: «Доктор, у меня гипертония, значит, в баню нельзя?!», «А в спортзал мне ходить с болью в спине можно?», «У меня миомы, мне ведь на юг нельзя?!». Сразу вспоминается анекдот про двух грузин:

— Ты чего не пьешь?!

— Мне доктор запретил!

— Эээ, мой мне тоже запретил, я ему денег дал — разрешил!

За жизнь накапливается много болячек, с ними надо уметь уживаться и сосуществовать. Вернее, отношения должны быть, как у собаки и ее хозяина: сказано — иди в угол и лежи там, значит, пошла и легла. Болячки свое еще возьмут, ни один от этого не ушел, но пока пусть лежат тихонечко в углу, а мне и в Сибирь на лошадях надо, и в Америку на доклад лететь, и спарринг-партнер новый, шустрый такой — пора поднажать на физподготовку… Так и живем!

Глава 2

Когда обвиняемые переживают судей…

«О, сколько их упало в эту бездну,

Разверзтую вдали!»

М. Цветаева

Я искренне считаю, что лучше профессии врача ничего нет! Причем всю жизнь так считал. В любой стране, при любой власти, при любом общественном строе и обстоятельствах врач — самая нужная и уважаемая работа. Давайте будем прагматиками и добавим: врач и повар умрут с голоду последними. (Бессмертное: «Когда врач сыт — больному легче».) Живое дело, где необходимо логическое мышление, умение находить общий язык с любым человеком, самодисциплина, где работа может доставлять невероятные эмоции! Необходимость постоянно читать и самосовершенствоваться в профессии не дает опуститься в рутину жизни, а чувство востребованности окрыляет! Не смотрите на замотанных участковых врачей в несвежих халатах, с пустыми тоскливыми глазами, вечными диагнозами «ВСД» (вегето-сосудистая дистония) и «остеохондроз» (несуществующие диагнозы. — Прим. ред.) и неизменными назначениями антибиотиков и БАДов. Они не всегда были такими, они просто не смогли сопротивляться системе, в которой их лучшие качества не были востребованы и не оплачивались. Опустить руки легко, проблема в том, что после этого человек будет уже навсегда ни к чему не годен…

Студентом я никак не мог понять, зачем нам столько различных химий?! Органическая, неорганическая, физическая, биологическая, аналитическая… Что там было еще? Это уже потом, много лет спустя, в Америке, при сдаче экзаменов на подтверждение врачебного диплома, я понял, что все правильно, что без твердого знания базы хорошим врачом не стать! Даже не так — не просто «хорошим врачом» (обширно-расплывчатое понятие), а «высококвалифицированным профессионалом». Да есть разница, есть…

Зато сразу влюбился в «Пропедевтику внутренних болезней». Иначе и быть не могло: учебник с таким названием («Пропедевтика» — введение) был написан моим дедом. Сколько же поколений советских врачей выросло на этой книге! И не только советских: дедова «Пропедевтика…» была переведена на 17 языков мира. Выслушивание шумов и хрипов, выстукивание, правильная пальпация (ощупывание), умение обращать внимание на малозаметные непосвященному признаки — самая увлекательная пора введения в настоящую медицину!

До сих пор горжусь своим умением в 90 % случаев ставить правильный диагноз только при осмотре и расспросе, безо всяких дополнительных анализов и исследований! И как же мне это пригодилось в долгой врачебной практике: в Африке, где просто не было никакого оборудования; в Америке и России, когда зачастую совсем нет времени на исследования, а решения надо принимать прямо здесь и сейчас!

В то время профилактическое направление в медицине только зарождалось. Нет, в плане предотвращения инфекционных болезней все было чётко — сейчас бы так! Войны, эпидемии, сыпной тиф — учителя суровые! (Мой прадед, земской врач, умер в 1921 году от сыпного тифа, когда боролся с этой эпидемией.) Сегодня мы расслабились, не хотим осознать, не верим, что инфекции как-то незаметно опять становятся угрозой № 1 для человечества, от прививок отмахиваемся. А тогда, в мои студенческие годы, все было в памяти свежо, пенициллин относительно недавно ввели в клиническую практику… Но вот то, что сердечно-сосудистые болезни и онкология приобретают характер эпидемии, только-только стали осознавать.

Один и тот же человек в 1980 году считался бы

полностью здоровым, в 1995 — относящимся

к группе риска, а в 2015 — больным!

Однако «главные обвиняемые» были уже определены: ожирение, высокий холестерин, сахар, гипертония, курение! Вот уже 40 лет на моих глазах «идет суд» над ними, умерло не одно поколение «судей», а практически ничего не изменилось. Давайте посмотрим.

Вот ожирение. Мы из житейского опыта знали, что тучные люди часто имеют плохое самочувствие и чаще болеют. Уже появились работы, указывающие на связь именно «центрального» ожирения (пресловутый животик!) и частотой инфарктов миокарда. Я помню, как меня рассмешило приспособление для измерения жировой складки в области живота. Что-то среднее между щипчиками и циркулем, надо захватить кожно-жировую складку чуть ниже пупка — в норме она должна быть сантиметр, не больше! Это было нереально, у тощего в то время меня она составляла сантиметра три! Я не знаю, используется ли это измерение жировой складки сейчас, но вот примитивное измерение объема талии обычным портновским сантиметром и сегодня — важнейшая диагностическая процедура! Отклонение от нормы (в большую сторону, конечно!) является полноценным членом «смертельного квартета» — так называют метаболический синдром, подчеркивая нешуточную угрозу здоровью человека, если «в одном флаконе» сочетаются увеличение объема талии, артериальная гипертония, нарушения холестеринового обмена и повышенный уровень сахара.

С годами параметры нормы объема талии все ужесточались. Изначально, на заре превентивной кардиологии, допустимой считалась талия в 106 см у мужчин и 90 — у женщин. Потом подумали, посчитали и ужали норму до 102 см у мужчин и 88 — у женщин. Сегодня приемлемым вариантом считается талия 94 см у мужчин и 80 — у женщин. Но это при условии, что человек не азиат, — там пределом талии у мужчин является 90 см… Я все понимаю. Эпидемиологические исследования, статистика, метаанализ — но где они таких мужчин и женщин видят после 50 лет?! Ну, может, один (одна) на 30 человек! Я уже упоминал про постепенное ужесточение норм сахара, холестерина, артериального давления. Один и тот же человек в 1980 году считался бы полностью здоровым, в 1995 — относящимся к группе риска, а в 2015 — больным!

Вообще, интересно: риски различных болезней возрастают при увеличении массы тела, холестерина, артериального давления, сахара — да это уже ребенок знает! Но! Они также увеличиваются при сниженной массе тела, чересчур низком холестерине, давлении и сахаре! Мы говорим: индекс массы тела ниже 18 — опасно! (Напомню, индекс массы тела рассчитывается по формуле: вес в килограммах делится на рост в квадрате (рост в метрах!). Норма — в интервале между 18 и 25.) При «нижнем» давлении менее 75 мм рт. ст. риски сердечно-сосудистых заболеваний увеличиваются! Очень низкий холестерин у пожилых — плохой признак! Низкий сахар вообще вызывает симптомы куда более опасные, чем повышенный!

Итак, ситуация, как в известном в советское время фильме: «Белые пришли — бьют! Красные пришли — бьют! Куда бедному крестьянину податься?!» Верхние параметры нормы постоянно снижают, прижимая нас вплотную к грани, где могут начаться уже другие проблемы. Я не против статистики, не против норм, но когда тебе ставят заведомо малореальные границы, то человек может изначально просто махнуть рукой и сказать: «А ну вас! Пусть будет идеальная цель, но с людьми надо помягче, что ж нас всех в больных записывать!»

Заметки на полях

Все слышали о «драконовских законах». На самом деле не «драконовских», а «драконтовских». Был такой правитель Афин — Драконт. Установил он за любое прегрешение единственное наказание — смертную казнь! За мелкое воровство, убийство, прелюбодеяние, драку и проч. И преступность в Афинах резко подскочила! Люди решили: «Семь бед — один ответ». И если за все теперь смертная казнь, то зачем мелочиться, «копейки по карманам тырить», проще труп обчистить!

А тут еще та же медицинская статистика стала подводить: врачи столкнулись с тем, что они назвали «парадоксом ожирения». Да, люди с ожирением болеют чаще, но, уже заболев, они в этом состоянии зачастую живут дольше, чем болеющие той же болезнью худые «нормальные». Вот и ищут теперь ученые таинственные биологически активные вещества, гипотетически содержащиеся в жировой ткани. Другая ситуация — у части людей масса тела резко повышена, а они и не болеют, и живут долго! А бывает и так, что худые (но «с животиком» — важная деталь!) попадают в другую, негативную статистику. Извернулись: первых, с нормальными несмотря на ожирение уровнем холестерина и сахара, считают «метаболически здоровыми»; вторых, с измененными параметрами обмена при нормальной массе тела, стали называть имеющими «метаболическое ожирение». Сейчас, правда, некоторые особо принципиальные врачи подвергают сомнению правомерность этих терминов.

Но есть факты, которые остаются неизменными, причем как в плане понятий, так, к сожалению, и в реальной жизни. Полнота — несомненный фактор риска для возникновения диабета, инфарктов, инсультов и онкологии. Да и некрасиво! Тем не менее, каждый третий житель планеты имеет избыточную массу тела! И таких становится все больше и больше. Дело не только в генетике или инфекциях (да, есть и такая теория!). Тут определяющая вина пищевой индустрии и технологии выращивания и производства продуктов питания. Только потребление сахара за последние 20 лет увеличилось вдвое! А потребление фруктозы в США за 10 лет выросло на астрономические 2100 %! Мы мало что можем этому противопоставить, но что-то можем.

Для начала приобретите мою книжку «Пищеводитель», там масса полезной информации по питанию — и давайте в меру своих возможностей следить за фигурой! Трудно рассчитать индекс массы тела? Понимаю, только 1,65 метра в квадрат возвести — уже проблема! Так вспомните старый добрый (а главное, безотказный) способ оценки своего веса: примерная норма — рост в сантиметрах минус 100. Все, что выше, — недопустимо. Вот круг и замкнулся: во времена моей юности про эти сантиметры, про вред для здоровья вычисленных лишних килограммов писал еще журнал «Работница».

Формула расчета индекса массы тела:

вес в килограммах делится на рост (в метрах)

в квадрате. Норма — от 18 до 25.

Холестерин — вообще полудетективная история, растянувшаяся чуть ли не на столетие! Начал ее наш столбовой дворянин и впоследствии советский академик Н. Н. Аничков. Он впервые указал на связь повышенного холестерина и атеросклероза сосудов. Но еще очень долгое время повышение холестерина считали симптомом заболевания щитовидной железы. Холестерин все больше привлекал внимание исследователей, хотя еще мой дед — академик относился к этому фактору риска, ну, без абсолюта, скажем. Приводил в пример алеутов и японцев, которые питаются почти исключительно жирной рыбой, а инфарктам и инсультам практически не подвержены! (О том, что жиры бывают разные и действуют на сосудистую стенку подчас диаметрально противоположно, тогда еще мало знали.) В патогенезе атеросклероза он большую роль отводил стрессам. Кстати, и сам умер в схожих обстоятельствах: знаток и коллекционер живописи, он обнаружил подделку, раскричался на продавца и получил обширный инфаркт! Я работал в институте, носящем имя моего деда, где в то время также превалировала теория стресса. Как-то на клиническом разборе я всё упирал на повышенный холестерин. Заведующая хмыкнула, а потом неожиданно спросила:

— Скажи мне, для чего организму нужен холестерин, раз он такой вредный?!

И я встал в тупик! Это сейчас кажется невероятным, чтобы выпускник медвуза не знал таких элементарных вещей! Хотя… Проведите эксперимент: при посещении врача спросите его: «А для чего, собственно, человеку нужен холестерин?!» Посмотрим, что он ответит… На самом деле холестерин — это вещество, из которого вырабатываются все наши стероидные гормоны, включая и гормоны стресса (дедушка!), и половые.

Роль повышенного холестерина в развитии атеросклероза рассматривалась как несомненная, но не определяющая, пока не был открыт и выпущен первый препарат из группы статинов для снижения холестерина. Да-да, невероятно популярные лекарства у врачей всего мира! Сегодня и в России трудно найти человека, который бы не слышал о статинах. Меня «терзают смутные сомнения» в случайности совпадения по времени внедрения статинов и бума холестериновой теории атеросклероза…

Весь мир сел на бесхолестериновую диету, но продолжал толстеть и болеть. Статины стали самыми часто выписываемыми препаратами в мире! Как и аспирин, их почти всерьез предлагали добавлять в питьевую воду! Лекарство хорошее, спору нет, почитайте мою книжку «Ржавчина». Но та же статистика, которая и вывела препарат для понижения холестерина в лидеры продаж, стала показывать странные вещи. Например, если давать статины всем, у кого повышен уровень холестерина, то на один предотвращенный инфаркт приходится 1000 человек, которые будут принимать препарат без всякой для себя пользы всю жизнь! Что у большинства среднестатистический прирост продолжительности жизни исчисляется не в годах, а в месяцах, и что расходы населения и страховых компаний на приобретение статинов ужасающие!

И вот с 2016 года стандарты назначения статинов изменились. Их больше не должны назначать просто по факту наличия у человека повышенного холестерина! Теперь их дают только при наличии сопутствующего сочетания других факторов риска (повышенные артериальное давление и уровень сахара, курение), либо людям с установленным атеросклерозом, перенесшим инфаркт или инсульт… Вам 45 лет, вы — женщина, не курите, с нормальным давлением и сахаром? И у вас общий холестерин 7? Статины вам не показаны, идите следите за весом и занимайтесь физкультурой!.. Вы — мужчина того же возраста, курите уже 20 лет, у вас «животик» и уровень сахара подскакивает? Еще и таблетки от гипертонии принимаете? А холестерин 6,5? Пора начинать принимать статины!.. Вам 38, не курите, но перенесли уже инфаркт, а холестерин 5,6? Показан приём статинов!

Точно такая же современная логика в назначении профилактического приема аспирина. Многие годы его с энтузиазмом назначали всем людям средних лет для профилактики ишемической болезни сердца — и те его с удовольствием пили (есть какая-то повсеместная народная любовь и доверие к этому лекарству!). Эхо этой «моды» докатилась и до нас. Везде реклама всевозможных вариантов аспирина, и один из самых частых вопросов ко мне: «Доктор, какой мне аспирин принимать?». Потом столкнулись с неприемлемо высокой частотой язвенных кровотечений, а то и вовсе кровоизлияний в мозг при недифференцированном назначении аспирина.

Заметки на полях

Я сам еще молодым врачом нарвался на тяжелое желудочное кровотечение у пациента, которому сам же дал аспирин — ну, так, на всякий случай, «для разжижения крови». Причем это было в Африке, и пациент этот был моим другом и соратником по группе геологов, в которой я тогда работал врачом. Сколько было самогона выпито вместе под песни «Прощай геолог, крепись геолог» и «Над границей тучи ходят хмуро», а тут такое! Еле удалось остановить!

Теперь прием аспирина без уже имеющейся болезни сердца и сосудов показан только тем людям, у которых есть сочетание нескольких факторов риска. (См. мою книгу «Ржавчина» о сердечно-сосудистых заболеваниях. Названа так по крылатому выражению «Атеросклероз — ржавчина жизни».)

Одна из самых современных теорий развития атеросклероза сегодня — инфекционная. Да, да!!! Некие микроорганизмы, близкие родственники небезызвестной (увы!) бактерии, которая вызывает хламидиоз, попадают в наши бронхи с воздухом, передаваясь от человека к человеку. Армия иммунных сил, защищающих стерильную среду бронхов (хотя последние исследования показывают, что не такую уж и стерильную!), вступает с ними в борьбу; макрофаги — клетки крови — заглатывают эти мельчайшие микроорганизмы. С другими бы дело на этом и кончилось — их макрофаг просто переварил бы! А хламидии внутри этих боевых макрофагов прекрасно приживаются и вместе с током крови разносятся по сосудам. Там выжившие хламидии высвобождаются и провоцируют местное воспаление сосудистой стенки, на которой уже потом оседает тот самый «вредный» холестерин. Сейчас в этой теории настолько уверены, что даже пытаются больных со стенокардией лечить антибиотиками (с переменным, правда, успехом).

А ведь я помню, как еще в конце 70-х эта теория уже высказывалась нашим советским, кстати, ученым, но отброшена как невероятная. Так вот, мне, молодому ординатору Института кардиологии, принесли письмо, на которое я должен был ответить. Работа с письмами трудящихся тогда строго регламентировалась. На письма, рацпредложения, всевозможные предположения, пусть и бредовые, положено было отвечать в 10-дневный срок. Писали обычно на имя Е. И. Чазова или И. К. Шхвацабая (наши директора в то время), но отдел писем сортировал почту и раздавал ее для ответа обычным ординаторам соответствующих теме отделений под подпись — попробуй не ответь в срок! В том письме некто, имени которого не помню, откуда-то, кажется, из Перми, как раз и излагал версию об инфекционно-воспалительной теории атеросклероза. И я с апломбом невежды снисходительно объяснял неадекватному (как мне казалось) ученому, что никаких предпосылок для этой теории нет, что давно известно — «Земля стоит на трех китах и накрыта хрустальной полусферой, на которой Господь Бог прикрепил и по ночам зажигает звезды…» Вот так эта идея тогда и не получила признания, а у того ученого, вероятно, опустились руки после ответа из Москвы, от головного научного учреждения, последней инстанции в условиях СССР. А мы тогда с друзьями-интернами и аспирантами посмеялись и забыли о чудаке… У молодости масса преимуществ, но апломб, граничащий с тупостью, неспособность идти на компромисс, самоуверенность часто сводят все эти преимущества на нет!

Прием аспирина без имеющейся болезни сердца

и сосудов показан только людям с сочетанием

нескольких факторов риска.

Если ординатуру и частично аспирантуру я проходил в отделении ишемической болезни сердца (стенокардия, инфаркты), то позже работал в отделении артериальной гипертонии. Вот про тот период могу точно сказать, «колебался с линией партии». А «линия» эта в отношении гипертонии выписывала такие загогулины! Начать с того, что отделений артериальной гипертонии было два. Одно называлось отделение гипертонической болезни, другое — отделение симптоматической гипертонии. «Гипертоническая болезнь» — этот термин нигде в мире так и не признали. На Западе, если находили болезнь (почек, надпочечников или еще чего-то), то ставили диагноз симптоматической гипертонии (то же, собственно, делали и мы), а если никакой патологии не обнаруживали, то состояние называли «эссенциальная гипертония», то есть невыясненной причины. Мы считали нашу гипертоническую болезнь и их эссенциальную гипертонию синонимами, тем более, современный термин западной медицины поменялся на очень близкую по смыслу «первичную гипертонию». Но разница все же была. Мы много лет придерживались постулата «все болезни от нервов», считали, что гипертоническая болезнь — это своего рода невроз. А за рубежом искали первопричину в нарушении регуляции кровяного давления почками и были настолько в этом уверены, что артериальная гипертония на Западе находилась и находится в ведении не кардиологов, как у нас, а нефрологов — специалистов по болезням почек.

Заметки на полях

Вообще почки — крайне интересный и крайне сложный орган! Ну, первое — какова их функция? Правильно, выводить мочу и шлаки из организма. А еще? А еще сложнейший эндокринный аппарат почек регулирует все фазы кровяного давления, а еще вырабатывает гормон, который стимулирует выработку новой крови в костном мозге, а еще в почке, как и в коже, вырабатывается витамин D. Не зря Господь создал почки парным органом!

На сегодняшний день считается наиболее вероятной теория о том, что повышение артериального давления обусловлено генетическим дефектом почечной мембраны, когда она становится менее проницаема для тех объемов крови, которые ей приходится фильтровать (а они огромны, десятки ведер в сутки!). Вот почка и начинает сама нуждаться в повышенном артериальном давлении, чтобы успешно выполнять свою функцию по фильтрации. А уж на все эти процессы регуляции артериального давления далее влияют стрессы (гормоны стресса), соль, отек стенок сосудов и проч., и проч., и проч.

Я не буду повторять главу «Артериальная гипертония» из предыдущих книг, там были подробно описаны вопросы диагностики и лечения. Просто констатирую вывод, к которому я пришел, 40 лет наблюдая за перипетиями медицинской науки в диагностике и лечении гипертонии: мы до сих пор не умеем вовремя диагностировать и лечить артериальную гипертонию. Вернее, не хотим уметь! Ведь все предельно ясно: написаны тома рекомендаций по выявлению факторов риска (даже низкий вес при рождении учитывается!), ежегодно переиздаются алгоритмы лечения артериальной гипертонии на разных её этапах — нам хоть кол на голове теши! Где-то ведь находят сохранившиеся из каменного века папазол и дибазол, колют гипотензивные препараты курсами (это недопустимо!), сбивают давление быстродействующими препаратами типа Коринфара. Ведь еще был СССР, когда наш Институт кардиологии писал о недопустимости такого подхода, что такое

резкое снижение давления резко увеличивает риск инсультов и инфарктов, растет смертность.

Если выбирать между Коринфаром или Капотеном под язык и ничегонеделанием, то ничего не делать — лучше! М-да… Раскройте сегодня российские рекомендации для врачей скорой помощи — да-да, Коринфар под язык! А уж о том, что гипотензивные препараты лучше принимать на ночь, что при выраженном стабильном подъеме давления надо почти сразу давать комбинированную терапию, а вот пограничную гипертонию лечить медикаментозно не нужно — знанием таких «мелочей» никто и не заморачивается! В итоге по количеству гипертонических кризов и инсультов мы впереди планеты всей! За много лет работы за рубежом я видел гипертонические кризы считанные разы, а в своей московской больнице — ежедневно! Почему? Мы, врачи, не умеем правильно лечить, а вы, пациенты, даже то неполноценное лечение умудряетесь принимать неправильно. Как надо? Подробно — читайте в моей книге «Ржавчина».

Глава 3

«Никогда не списывайте плохое самочувствие своего пациента на его возраст и на погоду!»

«Всему свое время, и время всякой вещи под небом»

Библия

Я бы очень хотел, чтобы фраза, вынесенная в заголовок, принадлежала мне! Но нет, ее сказал другой, очень умный доктор. Но весь мой врачебный опыт свидетельствует: сказанное — ни добавить, ни убавить! Впрочем, добавить всё-таки можно — «на погоду… и на пол».

Молодым ординатором отделения ишемической болезни сердца я удивлялся, почему у нас в этом отделении нет женских коек. «А женщины стенокардией почти не болеют!» — отвечали мне. И как резко изменилась ситуация сегодня! Тот факт, что женщина или мужчина определенной болезнью болеют реже или чаще, не должен тормозить диагностический поиск. Хотя, несомненно, учитывать фактор пола надо.

Классический пример: железодефицитная анемия. У женщин, с их ежемесячными кровопотерями, причина умеренно сниженного гемоглобина ясна, особых обследований не требуется. Назначил прием препаратов железа — вот и все заботы. Но к мужчинам даже с самой небольшой степенью железодефицитной анемии необходимо относиться крайне внимательно и обязательно назначать гастро- и колоноскопию. Если у женщины причиной избыточной кровопотери, как правило, являются гинекологические проблемы (миома матки или гормональный сбой), то у мужчины это, скорее всего, патология желудочно-кишечного тракта, вплоть до онкологии! Но врачу расслабляться никак нельзя: как только позволишь стереотипу «замылить» тебе глаза, так тут же нарвешься на опухоль кишечника у женщины! Не проверил все до конца, «повелся» на обычность малокровия у женщин, долго лечил железом и упустил время!

Другой пример — мужчина с каким-то катышком около соска груди. «Наверное, лимфоузел, что там еще может быть». Так вот, вполне может быть рак молочной железы! Ну и что, что самой молочной железы у мужчин как бы нет! Во-первых, есть, только совсем не развитая. Так, рудимент… А во-вторых, рак груди встречается в 1 % всех случаев как раз у мужчин! И расклад «99 против одного» не должен помешать врачу поставить правильный диагноз.

Иногда частота «распределения» болезни между мужчинами и женщинами меняется в зависимости от возраста. Например, бронхиальная астма в детстве встречается чаще у мальчиков, а после в возрасте 40 лет — у женщин.

Разница половых гормонов может обусловливать превалирование той или иной болезни в зависимости от пола. Многие виды, например, опухолей (в том числе и доброкачественных) являются гормональнозависимыми.

Но не надо забывать тот факт, что женские половые гормоны эстрогены есть и у мужчин: они вырабатываются надпочечниками, жировой тканью. Мужской половой гормон тестостерон вырабатывается и у женщин — теми же надпочечниками! И более того, парадоксальным образом за женское половое влечение отвечает как раз тестостерон, а у мужчин за этим стоят эстрогены! Сама природа все так запутала, что мы не можем терять бдительность!

Теперь про возраст. Когда мне по почте задают медицинские вопросы, часто мне необходимо знать: а сколько лет пациенту, о котором идет речь? Очень многие патологические состояния имеют довольно четко очерченные возрастные «предпочтения». Темпоральный артериит никогда не бывает раньше 50, астроцитома мозга — болезнь молодых, астма особенно агрессивна в молодом и пожилом возрасте. Если болезнь не попадает в стандартные для нее возрастные рамки, надо задуматься: почему?

— Почему у молодой женщины такой остеопороз (разрежение костей), значит, тут какая-то сопутствующая эндокринная патология?

— Почему у мужчины рак толстого кишечника именно в 40 лет, хотя он крайне редко возникает раньше 50? Значит, тут, скорее всего, какая-то врожденная генная мутация, и родственникам такого больного надо обследоваться!

— Почему у молодого человека повторное нарушение мозгового кровообращения? Надо искать состояния, при которых кровь тяготеет к быстрому свертыванию (генетические и приобретенные — волчанка, онкология, избыток гормонов и проч.).

— Почему подросток постоянно болеет отитом и пневмониями? Надо определять врожденный дефицит специфических антител.

— Почему у сильного мужчины в 45 лет серьезная импотенция? Ищи атеросклеротическую бляшку в области раздвоения подвздошной артерии и не забудь проверить сердце: бляшка «одна не ходит»!

Примеры можно приводить бесконечно! Но почувствуйте разницу — использовать возраст как дифференциально-диагностический критерий или отмахнуться от пациента: «Идите уже себе, бабушка, чего вы хотите в таком возрасте?!» А бабушка хочет жить и быть здоровой! И не только: самая возрастная пациентка, которой я дал «добро» на круговую подтяжку лица, была 92 лет от роду!

Здоровый организм успешно сопротивляется

неблагоприятным факторам примерно 15–20 лет,

потом возникают проблемы.

Сам по себе возраст — это не болезнь.

Для врача важен не сам возраст пациента, а то количество лет, которое человек потратил на саморазрушение: курил, пил, неправильно питался, жирел, не лечил гипертонию или диабет… В среднем здоровый организм успешно сопротивляется такому напору неблагоприятных факторов 15–20 лет, потом проявляются серьёзные проблемы. Все эти годы стенки сосудов утолщаются и обрастают бляшками, лёгкие запустевают, покрываясь рубцами и теряя эластичность, мембраны почек забиваются и уже неспособны очищать кровь как раньше, печень — наш мощнейший «биохимический завод» и «энергетическая станция» — теряет «производственные площади», которые отныне занимает жир… У кого-то раньше, у кого-то позже, но все эти процессы начинают проявляться уже в виде явной болезни. И как она потечет, насколько с ней можно будет «договориться» — интегральный вопрос поведения пациента, его настроя и мотивации, адекватности и правильности лечения, а также медицинского сопровождения.

В значительной мере и набор болезней, и сроки жизни предопределены генетически. Относительно продолжительности жизни даже рассчитали процент вклада наследственности, десятилетиями наблюдая за множеством близнецов: до возраста 80–90 лет роль генетики оценивается как 25 %. Далее она резко возрастает с каждым прожитым годом. Другими словами, если человеку повезло с генетикой, он, придерживаясь здорового образа жизни, может рассчитывать прожить долгую жизнь, многое тут зависит от него самого. Но если ему посчастливилось получить от предков достаточно редкий генетический набор, то он может преодолеть 100-летний рубеж, заботясь лишь о том, чтобы не попасть под машину! Однако об этом поговорим в следующей главе.

Чем отличается абсолютно здоровый человек в пожилом возрасте (бывают такие, бывают!) от абсолютно здорового молодого человека? Представьте себе песочные часы, заполненные вместо песка доступными физиологическими резервами организма. У молодого верхняя чашка полна, резервы только начали перетекать в нижнюю часть весов, переходя в категорию уже задействованных физиологических резервов. У пожилого со здоровьем все хорошо, но в верхней чаше доступных физиологических резервов уже совсем немного, а вот нижняя чаша, где скапливаются уже задействованные физиологические резервы — все полнее и полнее. Если у молодого человека врач может рассчитывать на включение новых и новых ресурсов, то у пожилого ему приходится уповать на интенсификацию уже задействованных, то есть, образно говоря, будет подстегивать уже усталых коней! На скорость «перетекания» резервов из верхней «чаши часов» в нижнюю влияют и генетика, и образ жизни, и наличие (или отсутствие) различных заболеваний. Существует такая медицинская специальность — геронтология, которая и устанавливает принципы профилактики и лечения пожилых людей исходя из вышесказанного. Моя мама, которая последние годы перед выходом на пенсию заведовала именно геронтологическим отделением, всегда мне говорила: «Стариков надо лечить с той же степенью осторожности, что и маленьких детей: у детей защитные силы еще не сформировались, а у стариков они уже исчерпаны! И те и те очень ранимы!»

Хотя, конечно, мы еще очень многого не знаем о резервных возможностях организма, именно в этом направлении лежит будущее медицины.

Да, «всему свое время, и время всякой вещи под небом: время любить и время ненавидеть; время войне и время миру; время рождаться и время умирать…» Не будем печалиться, у каждого своя судьба, и свою мы еще не познали сполна! Прочитайте в связи с этим мой рассказ про Ивана Васильевича!

Сейчас — о погоде! С молоком матери мы всосали постулат о влиянии изменений погоды на наше здоровье. Несколько десятилетий прогноз погоды на «Маяке» заканчивался медицинскими рекомендациями метеочувствительным людям. И сегодня ежедневно в любой поликлинике можно услышать от врача: «Ну а что вы хотите?! Посмотрите, какая погода на улице! У самого голова с утра раскалывается!» И пациент уважительно кивает головой, соглашаясь с аргументом доктора.

В таком врачебном подходе кроется источник медицинских ошибок. Метеочувствительности не существует, во всяком случае — для лечащего вас врача. Не надо сейчас возмущаться: «Как это не существует, вот у меня…»

У вас — может быть. Все, что касается вашего самочувствия — это очень субъективно. У человека всегда что-то болит, ломит и кружится, многое зависит от того, как мы к этим мелким неприятностям относимся, какое у нас настроение… Погода часто влияет на самочувствие именно через влияние на наше эмоциональное состояние. Дождь, сыро и уныло — и вот мерзнешь, и суставы болят. Тучи низко — голова раскалывается. А вышло солнышко, снег заискрился или (если лето) птички запели — и все наладилось! Конечно, только перепадами настроения всего не объяснишь, при изменениях погоды происходят различные адаптационные процессы в организме, но дело в том, что, по сути, мы не должны их ощущать.

Дело врача — как раз разобраться, что на самом деле с вами происходит. Ваше плохое самочувствие (настолько плохое, что вы обратились к врачу) — это следствие болезни, обострения хронического процесса, депрессивного состояния или мнительности?

Если вдуматься, то как погода реально может влиять на наше самочувствие? Понятно, что если вы босиком на морозе или без одежды под палящим солнцем — еще как может! Но если без крайностей, в наших цивилизованных условиях? Давление? Электромагнитное излучение? Кислород?.. Вы на самолете летали? Ну и как? Понятно, что страшновато, когда трясет, а самочувствие как? Ничего вроде было? Ну, вот! В салоне самолета атмосферное давление не 760, а 650 мм рт. ст., разреженный и крайне сухой воздух. Ровно такое же содержание кислорода, как если бы вы находились в горах на высоте 2000 метров. Из-за пониженного давления все газы внутри вашего организма расширяются, в крови снижается содержание кислорода, слизистые сохнут. И резко повышенный фон той самой радиации. И что? Вы это реально почувствовали? Тогда о какой метеочувствительности вы говорите?

Но давайте я не буду раздражать читателей категоричным утверждением, что метеочувствительность — миф! Все равно в это никто не поверит, да отчасти этим сомнениям есть основания. Мы — часть глобальной экосистемы, и логично предположить, что она оказывает на нас определенное влияние. Но в том-то и дело — именно предположить! Зарегистрировать это воздействие или доказать, что именно оно влияет на ваше самочувствие, объективными методами мы не можем. Общеизвестно, что старые раны и переломы начинают болеть, безошибочно предсказывая изменения погоды. Это несомненный факт, но зафиксировать какой-либо реальный физический феномен, который стоит за ним, мы не можем. Так и животные каким-то образом предчувствуют землетрясение и многие природные катастрофы.

Заметки на полях

Все помнят жуткое цунами 2004 года, унесшее многие тысячи жизней, которое под один несчастливый Новый год пронеслось по Таиланду и другим странам Юго-Восточной Азии. Случилось так, что как раз тот Новый год я полетел встречать в путешествии Таиланд — Бирма — Лаос. И начинали мы его с Таиланда. Сначала взяли билеты на пятницу, ну, чтобы, как все, увеличить отпуск за счет выходных. Но что-то у меня не складывалось, и мы поменяли билеты на субботу — жена еще очень ворчала! Но, потеряв деньги за обмен, мы спаслись от колоссальной угрозы! Цунами произошло в субботу утром, когда мы только подлетали к Таиланду. Огромная волна смыла десятки тысяч людей, превратила цветущее побережье и дорогие отели в болото с трупами! Аэропорт представлял собой муравейник, по которому бегали полуодетые израненные люди, от руки писались и вывешивались списки пропавших, слезы, обезумевшие глаза. В общем, ужасная трагедия…

Так вот, в то утро с десяток туристов спаслись именно благодаря этой таинственной способности животных предчувствовать стихийные бедствия. Эти счастливчики решили с утра покататься на слонах (кто был — знает, какой это популярный в Таиланде туристический аттракцион). Только они уселись на слонов, как те заволновались, захлопали ушами и, несмотря на крики и удары погонщиков по лбу между глаз (погонщик сидит у слона на шее), рысью кинулись от побережья в гору. Когда животные наконец остановились, перепуганные туристы посмотрели вниз и увидели, как гигантская волна смывает побережье с пальмами, набережными и отелями!

С субъективными ощущениями мы разобрались: у 99 % эта связь с изменениями погоды мнимая, зависящая от степени этой самой мнительности, от настроения человека, от его способности переносить стресс и склонности к депрессиям. Вот ты в городе: слякотный декабрь, жижа под ногами, грязь, низкие тучи, моросит дождик. Все плохо: сонливость, голова болит, колени, поясница… Сел в электричку или машину, выехал за город, а тут и грязной жижи нет, и ветерок свежий, только что выпавший снежок еще не растаял. И проясняется голова, и появляется бодрость. А ведь с погодой ничего не произошло, она все та же! Или пример пожестче: идешь ты такой разбитый и сонливый с болью в висках по пешеходному переходу, а на тебя несется автомобиль! Еле выскочил, обругал водителя в сердцах, и вот ни боли, ни сонливости больше нет!

Но у 1 % (или 0,0001 %, кто же знает?!) метеозависимость есть проявление сбоев настройки адаптации организма к изменениям погодных условий — то, что мы в норме чувствовать не должны. Эта суперчувствительность может быть и проявлением хронических заболеваний (щитовидной железы, например, или надпочечников), и вариантом соматоформных расстройств (читайте мою книгу «Призраки»).

Работа врача при обращении к нему пациента с жалобами на плохое самочувствие, которое он связывает с изменениями погоды, состоит как раз в том, чтобы рассмотреть все варианты и не пропустить скрытой патологии. Помните Л. Н. Толстого и его «Смерть Ивана Ильича»? Там Иван Ильич тоже связывал своё состояние с ушибом плеча, а за этим стояла запущенная онкология! Больные часто пытаются объяснить свое плохое самочувствие какими-то банальными вещами, а вот врач должен разобраться во всем детально.

Глава 4

Кому что на роду написано

«Генетика — продажная девка империализма»

Т. Д. Лысенко

Наверное, самое главное, что определяет набор болезней и саму продолжительность жизни, — это наследственность.

Генетика в нашей стране прошла путь от «продажной девки империализма» до повседневного элемента нашего быта. Я имею в виду ГМО.

Заметки на полях

Вы думаете: «Уж я-то эти ГМО точно не ем, всегда смотрю, что покупаю!» Ага, как бы не так! Надпись «Без ГМО» — не более чем маркетинговый ход. Я видел даже пачку обычной соли с такой надписью. Практически весь картофель, кукуруза, соя (хоть мы и не китайцы, но она — составная часть множества продуктов пищевой промышленности), давно генно-модифицированы. Пример — мясо: многие виды скота выращивают с применением генной инженерии, чтобы повысить устойчивость к заболеваниям и увеличить производительность. Такое повсеместное распространение ГМО не от хорошей жизни, иначе сегодня планету не прокормить. Поэтому, нравится нам это или нет, никуда от ГМО не деться! Потенциальный вред? Не знаю. Самое главное, что никто не знает! Прямой угрозы вроде нет, во всяком случае, широкое применение трансжиров, сахара, консервантов, скорее всего, убьет нас раньше, чем мы могли бы дожить до каких-то не определенных пока вредных последствий применения ГМО… А будущие поколения? Ну, сначала им надо выжить и элементарно не умереть с голода. Мой друг, инженер-генетик, как-то полушутя предложил мне бизнес: «А давай я выведу такой сорт елей, что они будут фосфоресцировать в темноте? Технически подсадить ген от фосфоресцирующих водорослей не сложно. Будем продавать для дач!»

Представляете жутковатую картину: идешь вечером по участку, а кругом ели мерцают мертвенно-бледным цветом? Брррр! Я тогда посмеялся, а вот нашлись люди и подобный бизнес построили. Модифицировали ген у аквариумных рыбок, и они стали яркими и флюоресцирующими! Называются GloFish. Пользуются успехом!

«Наследственная предрасположенность» — таким пунктом начинается список факторов риска практически всех известных заболеваний. Генетическая предрасположенность может прослеживаться в отдельных семьях и у целых народов, носителей той или иной группы крови, например. Рассеянный склероз распространен среди жителей Северной Европы, Австралии и Новой Зеландии и редко встречается у негров и американских индейцев. Язва желудка чаще поражает людей с первой группой крови. «Периодическая болезнь» — так и называется средиземноморская лихорадка — потому что намного чаще она поражает греков, евреев и армян. Примеры можно приводить бесконечно. Скажу лишь, что больше трети всех известных детских заболеваний имеют выраженную генетическую предрасположенность, остальные — результат наложения неблагоприятных внешних факторов на ту же, пусть и не так явно выраженную, генетическую предрасположенность.

Для врача принципиально важно знать семейную медицинскую историю пациента и учитывать этнические и другие особенности. Например, носительство генной мутации (BRCA), увеличивающей риски рака груди и яичников, не превышает 1:1000 в обычной популяции. Но у евреев-ашкенази это соотношение уже 1:50! Поэтому для таких пациенток и рекомендации будут совсем другими.

Мы потихоньку утрачиваем традиции классической медицины. Сотни лет знания доставались эмпирическим (опытным) путем и передавались от поколения врачей к поколению. Сегодня мы стали свидетелями того, что за всеми этими знаниями стоят математически точно определенные генные мутации, прослеженные в мельчайших деталях. Генетик вам безошибочно назовет ту часть ДНК, где существуют особенности, отвечающие за течение той или иной болезни, и тип мутации.

Если во времена моего обучения в институте об этом вообще не упоминалось, то сегодня генетика — один из основных разделов клинической медицины! Еще в 90-е, при подтверждении медицинского диплома в Америке, у меня были единичные и довольно примитивные вопросы по медицинской генетике; сегодня же мне необходимо дополнительно читать, чтобы понять современные тексты о патогенезе различных болезней, иначе я просто теряю нить в непрерывных аббревиатурах, аллелях, «мутациях в обогащенных лейцином повторной киназа-2 генах хромосомы 12р11.2–q13.1». Не шучу: без понимания этого самого «обогащенного повторного» чего-то там дальше в патогенезе (болезни Паркинсона в данном случае) не продвинешься! Как-то я плохо себе представляю кого-то из наших практикующих врачей, хотя бы пытающихся прояснить для себя тему медицинской генетики. А ведь сегодня это необходимо для правильного лечения многих болезней! Помимо того, что многие из лекарств — продукт генной инженерии, вмешательство в генные мутации с целью исправления дефекта входит в стандарт лечения некоторых заболеваний. Так, уже в 1999 году каждый четвертый ребенок, страдавший синдромом тяжелого иммунодефицита, лечился с помощью генной терапии.

Заметки на полях

Небольшая ремарка, родившаяся уже после написания этих строк. У меня над рабочим столом висит небольшая фотография моего знаменитого деда-академика. Есть и его портреты (два!), и большая парадная фотография, сделанная фотографом Брежнева Мусаэльян, но эта — любимая! На ней дед в распахнутом белом халате на широких плечах, опершись на кафедру одной рукой и чуть подавшись вперед, напряженно что-то объясняет аудитории. Глаза прищурены, фигура и поза пышут энергией, за что я эту фотографию очень люблю! Она датирована 1964 годом. Висит у меня в кабинете уже несколько лет, и я ежедневно на неё смотрю. Но никогда не всматривался в плакатик, висевший за спиной деда. Это было еще до эпохи диапозитивов — какие-то рисунки, цифры, видимо, по теме его лекции. И только сейчас, во время написания этой главы про генетику, я обратил внимание на эти его иллюстрированные пособия за спиной. И что же, вы думаете, там изображено? В 1964 году? — Фрагменты хромосом и варианты их мутаций! Еще Трофим Денисович Лысенко, живой и очень даже бодрый, а тут — доклад по генетике! Но спустя 10 лет в медицинских институтах генетику уже/еще не преподавали!

Гены не только определяют набор болезней, они же и защищают. Отсюда все эти истории, что «мой дед всю жизнь пил, курил махорку, ел сало и умер в 96 лет, попав пьяным под трактор»! Датские ученые проводили длительное наблюдение за жизнью близнецов. 20,5 тысяч человек, рожденных в 1870–1910 годах, были прослежены до 2003–2004 годов. Исследование показало, что если для тех, кто дожил до своих 90 лет, очень важны были правильный образ жизни и отказ от вредных привычек, то те, кто прожил за 100, частенько и покуривали, и выпивали… То есть они имели набор защитных генов. Вообще, долголетие также генетически обусловлено: те, у кого в роду есть прямые родственники, возраст которых превышает 100, имеют шанс перешагнуть 100-летний рубеж в 17 раз больший, чем те, у которых таких родственников нет. Известны гены, защищающие и от инфекционных болезней. Есть пациенты, которые, заразившись ВИЧ-инфекцией, никогда не переходят в синдром развернутого иммунодефицита.

Уже в 1999 году каждого четвертого ребенка

с синдромом тяжелого иммунодефицита лечили

с помощью генной терапии.

От понимания медицинской генетики до персонализированной медицины — рукой подать.

Лечим не болезнь, а больного. Нам всем знаком этот тезис еще советской медицины — индивидуальный подход, ориентиры на субъективные особенности человека и его предпочтения.

— У вас плохое самочувствие при температуре 37,3?

— Вот вам Пирамидон!

— Болит голова при давлении 130/90?

— Вот вам Коринфар под язык!

— Вы не переносите ампициллин, голова кружится?

— Заменим на Бисептол!

— Вы хорошо себя чувствуете при уровне сахара крови 10?

— Ну и ладно, дальше снижать не будем.

И кого волновало, что от пирамидона у больного вскоре отказывали почки, от Коринфара под язык случался острый инфаркт, что от ампициллина головокружения не бывает, а замена его на бисептол оставляет больного беззащитным перед данной инфекцией, что уровень сахара 10 неминуемо вскоре «посадит» почки и сосуды пациента…

Индивидуальный подход означал, что, может, у кого-то там и «посадит», а вот у этого конкретного индивидуума — нет. Не должен! — Почему не должен?

— Ну, не знаю, не должен — и всё, я так думаю!

Вся страна играла в русскую рулетку: врачи назначали лечение и ставили диагнозы, кому как Бог на душу положит, оправдывая именно «индивидуальным подходом»! Вы читаете и узнаете сегодняшнюю ситуацию в поликлиниках и больницах вашего города или района?..

Знаю, постулат «Лечим не болезнь, а больного» очень живуч! И крайне вреден — сколько бед на его совести! Не обижайтесь за советскую медицину, я сам родом из нее и очень ей благодарен! В то время статистической обработки миллионов килобайт информации еще не существовало, клинические испытания были в самом зародыше, а математически проверенные данные, на которые можно было надежно ссылаться, отсутствовали. Всё опиралось исключительно на эмпирический опыт, как и столетия до этого. Медицина была искусством, врач брал чутьем, интуицией и озарением.

Но в 80-х годах рвануло! Клинические испытания и статистическая обработка длительных обширных наблюдений произвели революцию в медицине!

Дигоксин (производное растения наперстянки, той самой, про которую знаменитый немецкий клиницист Бернгард Наунин сказал: «Если бы не было наперстянки, я бы не хотел быть врачом!»), лекарство № 1 при сердечной недостаточности, оказался неспособным продлить жизнь большинству больных. Сократить сроки госпитализации — да, улучшить качество жизни — да, а вот статистически достоверно продлить жизнь — нет! А так называемые бета-блокаторы, которые были прямо противопоказаны при сердечной недостаточности, таким больным жизнь как раз и продлевают! (Доказано еще 30 лет назад, а в инструкциях к применению эти показания отсутствуют до сих пор, и весь мир успешно их применяет «офф-лейбл», за рамками официальных предписаний!)

Лечение аритмий может быть опасней просто наблюдения за больным; длительная госпитализация для любого пациента снижает шанс на благоприятный исход; острый инфаркт надо лечить хирургически; мерцательная аритмия чревата не аритмией самой по себе, а в первую очередь «выстреливанием» тромба и нуждается в постоянном лечении кроверазжижающими препаратами; внутрибольничная инфекция опаснее всех остальных — и проч., и проч., и проч.!

Пришло понимание генетической предрасположенности к подавляющему числу болезней, влияние вирусов и факторов окружающей среды на генные мутации, появились математические модели прогноза и эффективности тех или иных лечебно-диагностических процедур, иммунология поражала воображение своими перспективами, кардиохирургия стала рутиной в работе каждого мало-мальски крупного госпиталя… За рубежом…

Эффект от приема одного и того же лекарства

может отличаться в 1000 раз — в зависимости

от генетических особенностей человека!

У нас в это время выводили в чистое поле войска из Восточной Европы (разворовывая все в масштабах, невиданных ни до, ни, надеюсь, после!), сдавали союзные республики одну за другой, кровоточили по линии разрыва… Совершалась величайшая в истории трагедия развала Великой империи, похоронившая под своими обломками миллионы людей — и жизней, и судеб! Какие там бета-блокаторы, какая иммунология, какие исследования — йода и бинтов не было! А когда пережили-выжили — время ушло! Той, привычной для нас, медицины в мире больше не было! Там пришла другая медицина — медицина, где главными дисциплинами стали математика, медицинская статистика, биотехнология, генетика, иммунология, медицинская этика. Где правят доказательная медицина и клинически доказанные алгоритмы и протоколы лечебно-диагностических действий практически во всех ситуациях. Где лечат в первую очередь болезнь, понимая, что для каждого индивидуального больного будет куда больше пользы, если к нему применят варианты, выверенные на сотнях тысяч больных, а не те, что основаны на весьма ограниченном опыте отдельно взятого врача. Где благодаря такому подходу резко снизились заболеваемость и смертность и увеличилась средняя продолжительность жизни.

Мы только-только стали выправляться, восстанавливаем промышленность, армию, сельское хозяйство, медицину. Нигде это не происходит легко. И особенно в медицине. Можно вложить в нее большое количество нефтедолларов, но менталитет врачей и их преподавателей так сразу не изменишь!

Вот по старинке и лечим «не болезнь, а больного». И самое интересное здесь: дождались, что к такому подходу теперь возвращается и мировая медицина. Только индивидуальный подход у них обозначает не разговор по душам, а назначение лекарств и исследований исходя из индивидуального генетического набора пациента. Это направление и получило название «персонализированная медицина». Сегодня мы видим только её первые ростки, но подождите — увидите, скоро рванет, как тогда, в 80-е!

Доказано, что эффект от приема одного и того же лекарства у одинаковых по весу людей может отличаться в 1000 (тысячу!) раз, в зависимости от генетических особенностей человека! Практически все противоонкологические препараты назначают сегодня (должны назначать) в зависимости от так называемого «единичного полиморфизма нуклеотидов», который и определяет индивидуальный метаболизм действующего вещества у каждого конкретного больного. (Не вдаваясь в подробности, что такое «единичный полиморфизм» — достаточно, что вы попытались выговорить это слово, — скажу: эта генная мутация встречается у 1 % здоровых людей.)

Незаменимое при проведении ангиопластики (устранение бляшки в сосудах сердца и установки стента, чтобы предотвратить её рецидив) лекарство Клопидогрел (Плавикс) должно назначаться по результатам генетического анализа. Есть такая комбинация генов, при которой Плавикс без вариантов вызовет сильнейшее кровотечение! У нас подобная методика пока недоступна, и 0,3 % людей, принимающих Плавикс, имеют риск умереть от кровоизлияния. Только об этом не знает ни пациент, ни его врач!

Заметки на полях

Как-то я обсуждал эту проблему с одним моим пациентом — умником, бывшим министром и очень хорошим человеком.

— 0,3 %? — спросил он. — При таком раскладе можно играть!

— Это для меня, лечащего врача, статистика обозначает 0,3 %… Если из 1000 закровят 3, — ответил я. — Но если это, не дай Бог, случится с вами, то для вас это будет обозначать все 100 %: стали принимать — и случилось!

Вот и накаркал: мой пациент стал принимать и через день — кровоизлияние в мозг…

Всеми этими вопросами и занимается новая и бурно развивающаяся наука — фармакогенетика. Эффективность препаратов, силу и скорость их воздействия, риск побочных действий — все это в значительной мере можно предсказать, зная генетические особенности каждого индивидуального человека.

Вот еще несколько примеров.

> Многим известен кроверазжижающий препарат Варфарин, подавляющее большинство больных с мерцательной аритмией принимают это лекарство. Основное его неудобство — узкое «терапевтическое окно». Доза чуть меньше — и оно не действует, чуть больше — может начаться кровотечение. Для контроля за этим необходимы анализы крови (называется МНО). Так вот, у четверти людей имеется такой вариант сочетания генов, при котором риск кровотечения при применении Варфарина особенно велик! (Не удержусь и назову ген, чтобы понимали, каково приходится современным студентам-медикам: VKORC1 — «ген, кодирующий эпоксид-редуктазный комплекс витамина К». М-да…)

> Сильное обезболивающее Кетамин. Кстати, очень мало даже врачей знают (а ведь должны были бы!), что это лекарство, помимо официального предназначения, с успехом применяется «офф-лейбл» для лечения депрессий, устойчивых к антидепрессантам. Люди с различным генотипом реагируют на него совершенно по-разному.

> Аллопуринол — лекарство для лечения подагры, сам принимаю его много лет… Набор тех или иных генных вариаций определяет наличие или отсутствие побочных явлений! Поэтому имеет смысл определиться заранее. Особенно китайцам, тайцам и корейцам — у них наиболее часто прослеживается неблагоприятный для приема Аллопуринола генотип.

> Известное многим противосудорожное и обезболивающее лекарство Финлепсин (Тегритол) может вызвать тяжелые поражения кожи у людей с определенными генетическими особенностями.

> Средство от кашля и обезболивающее Кодеин может не действовать вовсе на определенную группу пациентов. Кодеин — это «про-лекарство»: при приеме внутрь оно метаболизируется и переходит в активную форму, но не у всех. Люди с некоторыми генными вариациями не метаболизируют Кодеин вовсе.

> Можно предсказать не только действия лекарств, но и, например, успешность попытки бросить курить! При исследовании курильщиков выяснили, что те из них, кто имеет генотип, для которого свойственен дефицит определенного белка, выстилающего внутреннюю поверхность бронхов, бросят курить значительно легче, чем те, у которых стандартный генотип. Соотношение успешно бросивших по этим двум группам составляет 3:1 соответственно.

Я думаю, что мысль понятна, примеров множество, не будем утяжелять текст. Вообще, побочные действия лекарств в 50 % случаев обусловлены именно генетикой человека.

Но если уж расшифрован геном человека (в США любой человек может сделать этот анализ за 1000$, у нас — дороже), известны комбинации генов, ответственных за предрасположенность к различным болезням, раз мы знаем, при каких генотипах эффект и побочные действия лекарств наиболее (и наименее) выражены, — то за чем же дело стало? Значит, наступила новая эра в медицине? Да, наступила. В 2015 году в США президент Барак Обама провозгласил курс на персонализированную медицину. Только «И давно уже нет той Амальи, и в музее пылится седло…» Обаме не повезло с его начинаниями в области медицины. Первым же указом новый президент отменил реформу медицинского обеспечения, так называемую «Обамакеар». А с переходом на персонализированную медицину возникли определённые объективные трудности. И дело тут вовсе не в Обаме, а в том, что «сколько ни говори “халва”, во рту слаще не станет».

Эффективность препаратов,

силу и скорость действия можно предсказать,

зная генетические особенности человека.

Проблема № 1 — недостаточная грамотность врачей в вопросах генетики и фармакогенетики. Эти области медицины развиваются столь стремительно, что знаний, полученных в медицинском институте, не хватает. Даже в Америке и в Европе. Эксперты всех стран указывают на недостаток у врачей знаний по современным вопросам генетики как на основное препятствие для развития персональной медицины.

Проблема № 2 — отсутствие длительных клинических наблюдений, которые могли бы обосновать медицинские рекомендации исходя из результатов генотипирования. Сегодня их каждый может трактовать как хочет. Провели эксперимент: больного послали в 6 разных лабораторий генетического тестирования. Потом сравнили полученные данные — в плане определения генных вариаций они практически полностью совпали. А вот рекомендации разных врачей по результатам генетического анализа отличались друг от друга, иногда кардинально!

Проблема № 3 — дороговизна анализов при том, что выбор вариантов лечения или профилактики очень скуден. Допустим, обнаружены гены, обусловливающие выраженное повышение «плохого» холестерина. Что так, что эдак, надо давать статины — другого эффективного лекарства нет! Казалось бы, если вам сказали, что набор генов увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний, то надо бросать курить, худеть и бегать! Кого-то, может, и пронесет, а вот вас, с такой наследственностью, — точно нет. Не тут-то было! Медики специально провели исследование — опросили 2000 человек с неблагоприятным набором генов. Получив результаты исследования, такие пациенты, вопреки ожиданиям, и пальцем не пошевелили, чтобы снизить риски, на которые обрекает их генетика! Очень мало кто бросил курить, снизил вес и занялся физическими нагрузками.

Проблема № 4 — невысокая способность генетического анализа реально предсказывать заболеваемость у здоровых людей. Действительно, если у человека обнаружен тот или иной вариант генной мутации, то, как правило, это не обозначает, что болезнь неминуемо наступит. Какие-то мутации более «патогенны», какие-то — менее, но практически всегда мы говорим лишь о степени вероятности, а не о роковой предопределенности. Например, тромбозы. Наличие генной мутации (так называемый «фактор Лейдена») увеличивает риск тромбозов в 6 раз. Но частота тромбозов в общей популяции — всего 0,2 %, поэтому искать эту мутацию у всех бессмысленно. Другое дело — пациенты с повторными тромбозами. В этой группе «фактор Лейдена» обнаруживается у каждого 4-го, вот там генетический анализ оправдан. Подавляющее большинство генетических мутаций, которые определяются у здоровых людей, на практике означает увеличение рисков всего на доли процента. По сравнению с вероятностью тромбозов из-за вредных привычек, ожирения, сидячего образа жизни такая прогностическая ценность генетического анализа, мягко говоря, «не смотрится».

Побочные действия лекарств в 50 % случаев

обусловлены генетической предрасположенностью

конкретного человека.

Реже встречаются более значимые генетические мутации. Например, BRCA, при которой риск рака груди достигает 80 %, а онкологии яичников — 40 %. Это «мутация Линча», повышающая риски рака толстого кишечника, наследственный полипоз кишечника и некоторые другие. Поэтому иногда пациентке с BRCA удаляют грудь профилактически, заменяя ее имплантом («эффект Джоли»). Люди с синдромом Линча начинают профилактическую колоноскопию не в 50 лет, как положено, а на 10 лет раньше того возраста, когда онкология толстого кишечника была обнаружена у его ближайшего родственника.

Проблема № 5 — как должны реагировать на наличие у здорового человека той или иной генной мутации страховые компании? Поднимать цены на страховку здоровья? А как вы хотели? Шанс заболеть, хоть незначительно, но выше. Сейчас в странах со страховой медициной активно обсуждают этот вопрос. Пока — под флагом недопущения дискриминации пациентов по данным генетического анализа. Но, мне кажется, при дальнейшем развитии персонализированной медицины страховые компании будут учитывать особенности генома человека.

Генетика генетикой, но каждому из нас хочется пожить подольше. Другое дело, мы сами далеко не всегда прикладываем необходимые усилия. Но не буду морализировать. Хочется «живой воды», чтобы выпил — и жизнь продлилась. В конце книги на с. 240–242 расскажу вам про подарок духов острова Пасхи человечеству.

Глава 5

Микробиом, или Кто в доме хозяин

Хронологически мой приход в медицину совпал с началом очередного витка её развития. Стала бурно развиваться химиотерапия онкологических заболеваний, заявила о себе интервенционная кардиология (когда бляшки в сосудах начали выявлять и удалять непосредственно во время катетеризации сердца), появились новые классы лекарственных препаратов, определившие успехи медицины и снижение смертности населения все последующие годы (Капотен, Нифедипин, бета-блокаторы), доказано инфекционное происхождение язвенной болезни. Предыдущий такой виток был ознаменован открытием и внедрением антибиотиков, последующий пришелся на 90-е годы, когда такая сугубо, казалось бы, мирная наука, как статистика, все перевернула с ног на голову, и врачи в борьбе с болезнями перестали походить на детишек, играющих в жмурки с завязанными глазами и передвигающихся на ощупь! И все эти десятилетия развивалась превентивная (профилактическая) медицина. Выявлялись условия, при которых болезнь наступает особенно часто, они и были названы факторами риска. На их наличии и сочетании определялся прогноз наступления заболевания, и предлагалось профилактическое лечение. Курение, сидячий образ жизни, неправильное питание, наследственность — пример самых распространенных факторов риска для онкологии и сердечных заболеваний. Накоплены целые библиотеки исследований и доказательств, выстроена система скрининга (диспансеризации) для выявления факторов риска (уровень холестерина, сахара, кровяного давления) — и вдруг оказалось, что самый главный фактор мы все эти годы пропускали! Хотя еще более 100 лет назад на него указывал наш гениальный соотечественник, российско-французский ученый Илья Мечников.

Заметки на полях

Удивляетесь про Мечникова? Наиболее плодотворную часть жизни Илья Мечников прожил в Париже, возглавляя Пастеровский институт. Нобелевская премия пришлась на тот же период. Он и умер во Франции, прах его покоится, по завещанию ученого, в помещении Старой библиотеки того же Института Пастера…

Этот главный фактор называется микробиом. Термин «микробиом» появился лишь в последнее десятилетие, но он обозначает нечто столь же древнее, как сама человеческая раса: колонию микроорганизмов, населяющих наше тело.

В каждом человеке их миллионы миллионов, совокупная масса бактерий нашего тела приблизительно равна массе нашего мозга или печени: полтора килограмма. Целая планета древнейших на Земле живых существ, поселившаяся в каждом из нас! Мы с ними представляем одну экосистему, и наши взаимоотношения выходят далеко за рамки «Я хозяин — ты дурак! Вот как сейчас антибиотики приму, будешь знать!». Исследования микробиома и его роли в патогенезе различных заболеваний приводят к выводам, от которых начинает кружиться голова! Создается впечатление, что мы на пороге переосмысления не только всей мировой медицины, но и понимания человеческой сущности!

У каждого из нас набор из примерно 20 тысяч генов. Совокупный набор генов микробиома внутри каждого из нас — от 2 до 20 миллионов! Наши гены влияют на состав генов микробиома, но и гены входящих в его состав микроорганизмов точно так же влияют на наши. Только их генов тысячекратно больше! В предыдущей главе мы говорили про влияние этих 20 тысяч наших генов на здоровье, болезни и продолжительность жизни. Что же тогда могут сделать эти иные, дополнительные 20 миллионов генов внутри нас, учитывая, что они способны к «горизонтальной мутации»! Иными словами, они могут передавать мутацию не по наследству от мамы с папой к детям «вертикально», а просто от соседа к соседу, от клетки к клетке, через соприкосновение! И кто мы тогда? Царь и пуп природы или просто почва, среда обитания для бактерий-хозяев?!

Прежде чем углубляться дальше, давайте определимся в терминах. Бактерии — микробиом, нарушение баланса бактерий — дисбактериоз. Термин, который у нас всех на слуху, который не сходит с экранов телевизоров; дисбактериоз обнаруживают у каждого. Страшилка, загоняющая население в аптеки за пробиотиками — «полезными бактериями». Я уже писал во всех своих предыдущих книгах о сомнительности этих средств, об отсутствии требований к ним по содержанию бактерий со стороны надзорных органов, о проблемах доставки к органам-мишеням и так далее. Пробиотики сегодня — это многомиллиардный бизнес, дисбактериоз — его знамя. Любой здравомыслящий человек должен это понимать. Мы же дальше будем говорить совсем о других вещах, пусть и со схожей терминологией. Такой важности, что вся эта грандиозная афера с запугиванием дисбактериозом и «впариванием» пробиотиков покажется мелкой мышиной возней!

Знакомьтесь — планета «микробиом». Подавляющая масса микроорганизмов населяет просвет толстого кишечника, носоглотки, бронхиальное дерево, лёгкие (напрасно мы считали, что они стерильны!), половой тракт, кожные покровы. Все эти микроорганизмы объединены в различные колонии-государства: точь-в-точь как человечество, с разными задачами и целями, с разными возможностями влияния на человеческий организм. Фабрика нашего иммунитета, что гениально предвидел Илья Мечников. Иммунитет как раз и вырабатывается на границах соприкосновения бактерий и нашего организма. И во многом от нас зависит, каким он будет!

Заметки на полях

В США живут странные, на взгляд многих, люди — амиши. Отказываются от машин и электричества, пашут на волах и лошадях, живут на земле, как многие поколения за тысячи лет до нас. Прошлым летом было опубликовано исследование, которое показало, что дети амишей практически не болеют бронхиальной астмой и аллергией, тогда как их соседи по той же местности, но живущие обычной, нормальной жизнью, страдают этими заболеваниями в полной мере, как в среднем по стране. Объяснение простое: постоянный контакт этих детишек с домашними животными, пылью и грязью обеспечил раннюю колонизацию организма бактериями и своевременную выработку иммунитета к ним. Тут чем раньше, тем лучше! Отсюда рекомендации — хочешь избежать аллергии у своего ребенка? Заведи собаку или кошку, вози ребенка на дачу, в деревню, чтобы он мог контактировать с домашними животными и… Пусть грызет ногти! Да-да, бразильцы додумались и опросили массу детей-астматиков: среди них почти никто ногти не грыз, а здоровые дети — сплошь и рядом!

Если бы только иммунитет! Работы, доказывающие влияние микробиома на — вдумайтесь! — поведение человека, исчисляются уже десятками! Я уже писал об этом в предыдущих книгах: с каждым годом доказательства множатся! Люди — носители токсоплазмы, обожают кошек! Ну а как же, кошки — необходимый компонент в жизненном круге токсоплазмы, вот та и обеспечивает своим живым пушистым инкубаторам комфортную среду (я, видимо, заражен токсоплазмой с самого детства: обожаю кошек!). От типа микробиома зависят и наши пищевые пристрастия — и это понятно, та или иная диета может очень сильно влиять на микромир, вот он и руководит нашим аппетитом и предпочтениями!

Микробиом — это не только бактерии, это и мельчайшие паразиты, такие как упомянутая токсоплазма, и грибы, и вирусы. Если бактерии и грибы представляют собой отдельную клетку со своим ядром, оболочкой и всякими там псевдоподиями, то у вируса ничего этого нет! Это просто цепочка генетического материала — ДНК или РНК с минимумом дополнительных структур. Вирусы не могут выживать самостоятельно, они — обязательные внутриклеточные паразиты. Поэтому они так легко встраивают свой генетический материал в ДНК/ РНК клетки-хозяина, провоцируя ту на различные не свойственные ей действия (безудержное размножение, например, как в случае с онкологией). Попадая внутрь организма, например, с вдыхаемым воздухом в те же лёгкие, вирус ищет для себя помещение — клетку, в которой он будет жить. И почти всегда селится в бактериях, колонизующих бронхиальное дерево. Спрятавшись в генетическом материале (ядре) бактерии, вирус может пробыть живым много лет, активно размножается, но он нейтрализован — как в тюремной камере. И вот тут человек зачихал, температурка вроде — ну и принял антибиотик. Антибиотики на вирусы не действуют по определению, они разрушают бактерии, в том числе и бактериофаги. «Тюремные стены» рушатся, размножившийся за время нахождения в бактерии вирус выходит наружу и вызывает вирусную пневмонию, или обострение бронхиальной астмы.

Ох уж эти антибиотики! Мы подробно будем говорить дальше про устойчивость к ним, про то, как мы сами уничтожили оружие борьбы с опасными инфекциями. Но даже когда они еще действуют, они могут принести вреда больше, чем пользы (как в примере выше)! Дело в том, что колонии — «государства», составляющие микробиом, — сильно отличаются, многие друг с другом в напряженных отношениях, а то и в состоянии войны (никого не напоминает?). Например, в толстой кишке бактерии, живущие ближе к просвету кишечника, иные, чем те, что глубже к стенке, и они не очень любят друг друга. Бактерии кишечника могут оказывать свое действие далеко от места проживания: на сердце, почки и мозг, например, а бактерии, живущие в легких, — менять иммунологический ответ в кишечнике и печени.

Многие болезни, которые раньше мы не относили к инфекционным, сегодня рассматриваются как зависящие от микробиома. Вдумайтесь в список: ожирение, диабет, метаболический синдром, болезни сердца, артрит, воспалительные заболевания кишечника, онкология и даже аутизм!

Повторюсь: ожирение, диабет, метаболический синдром! Экспериментально доказана важнейшая роль микробиома в развитии этих заболеваний, более важная, чем диета!

Курение, сидячий образ жизни, неправильное

питание, наследственность — факторы риска

онкологических и сердечных заболеваний.

Объясняется это влиянием некоторых бактерий на развитие нечувствительности к инсулину (кто читал мои книги, должен помнить, что нечувствительность к инсулину лежит в основе практически всех болезней сердца, диабета и онкологии).

Все закладывается в детстве, в то критическое временно́е «окно», пока иммунитет еще не до конца развился, окреп. В сбалансированном микробиоме различные его обитатели уравновешивают разнонаправленные действия друг друга, но, если нарушить эту гармонию, например, дав ребенку антибиотики, — вот тут и начинаются проблемы, дающие толчок началу болезней позже, во взрослой жизни. Да, правильно, дисбактериоз, но не та наивно-детская пугалка для простаков, а серьезный и не до конца понятный нам феномен.

Сегодня уже есть теоретические и экспериментальные предпосылки для разработки иной, отличной от применения антибиотиков тактики лечения многих болезней. Например, если бактерия А делает что-то не то, не надо ее выжигать антибиотиками. Надо воздействовать на соседние бактерии В и С, чтобы они «принудили бактерию А к миру». В общем, «разделяй и властвуй!».

Несмотря на интенсивное изучение микробиома последние 10 лет и пришедшее осознание колоссальной важности этого органа (да, органа, после всего прочитанного вы с этим не согласны?) в клинической практике существует пока лишь один метод «манипулирования» им. Понятно, это не те «полезные бактерии» из телевизора. Во-первых, в той капсуле, которую вы принимаете и на которой написано «Содержит сколько-то миллионов бактерий», скорее всего, ничего нет. Во всяком случае, содержание этих бактерий нигде в мире никем не контролируется. Там понимают место этих препаратов и их в основном психологическое действие. Во-вторых, если бы бактерии там и были, то вряд ли они прорвались бы до места через все защитные барьеры организма. Но дело даже и не в этом — мы пока только подошли к пониманию роли микробиома в жизни и болезни человека. На что мы хотим воздействовать, не зная тонкостей взаимоотношения бактерий? Более того, бывали уже случаи, когда врачи смогли доставить эти «полезные бактерии», а они, вместо того чтобы лечить, вызывали сепсис у ос лаб ленного больного! Тот единственный способ применяется при инфекции «Клостридия диффициле», которая вызывает тяжелое и опасное заболевание — токсический мегаколон. При этом состоянии пересаживают кал от донора. Да-да, прочитали правильно — именно пересаживают кал! То есть нужно сохранить баланс, соблюдаемый внутри микробиома, и в таком виде передать больному с такими крайними проявлениями дисбактериоза.

Микробиом сугубо индивидуален. Расхожая фраза: «Человек — это целая Вселенная!». Да, внутри каждого из нас целая планета, населенная миллиардами обитателей, приспособившихся к вашему организму, во многом взрастивших его, обменявшихся с вами своим генетическим материалом! И врачам необходимо знать состав вашего индивидуального микробиома, чтобы понимать, что от него ожидать. Предлагается для каждого ребенка создать «карту» его индивидуального микробиома, и в некоторых госпиталях уже начали это делать.

Помимо сапрофитов — бактерий, с которыми мы сосуществуем достаточно мирно, — в нашем теле есть место и условно-патогенным бактериям, и откровенным врагам, таким как пневмококк, менингококк, стафилококк, стрептококк, клостридии, микоплазма, уреаплазма и многие другие. Я не знаю, чего им от нас надо, — наверное, как и всем, «места под солнцем», но пользы от них мы не получаем никакой.

Мы живем в агрессивном мире, скученно, патогенные бактерии циркулируют и вокруг, и внутри нас. Кто-то из людей погибает от молниеносной инфекции, кто-то не поддался ей и отгородился защитным иммунным барьером. Патогенные бактерии застряли на входе и ждут того недоброго для нас часа, когда барьеры ослабнут, и они рванут дальше, вызывая острую болезнь.

Частый вопрос: пневмония заразна? А менингит?.. Вирусная инфекция заразна несомненно и впрямую, например гриппозная пневмония. Бактериальная пневмония также заразна, но несколько по-другому. В ваши бронхи попадает пневмококк или микоплазма. В подавляющем большинстве случаев у человека с сохранным иммунитетом бактерии застревают в защитном барьере, частично поглощаются макрофагами. Там они или погибают полностью, или продолжают жить, до поры утратив способность вредить нам. До поры! И вот что-то сложилось не так — устали, надышались табачного дыма в накуренной комнате, перепили накануне, просто звезды не так сошлись — защитный барьер в легких дал слабину, бактерия продвинулась дальше в легкие, произошла инвазия (вторжение — это наш, медицинский термин, политики его у нас заимствовали) — и развилась пневмония. Или менингит. Или какая-то еще острая инфекция.

От состояния микробиома могут зависеть

ожирение, диабет, болезни сердца, артрит,

онкология и даже аутизм!

Тактика в отношении этих потенциально опасных бактерий, заселяющих наш организм, должна быть осторожная. Лечить всех носителей антибиотиками — плодить резистентность, нечувствительность к ним, без четкого эффекта: бактерии, как правило, возвращаются. Так, мы не должны лечить уреаплазму — она колонизирует генитальный тракт приблизительно у 60 % сексуально активных мужчин и женщин. Поэтому прибегают к эрадикации бактерий только у пациентов повышенного риска: ослабленных больных, с нарушением иммунитета, или в тех случаях, когда был контакт с больным менингококковой инфекцией. Мы понимаем, что вот этот менингококк особенно опасен, если уже раз он прорвал барьеры и вызвал болезнь. Значит, нельзя позволить его носить в себе другим, тем, кто близко контактировал с пациентом.

Не знаю, как вам, а я после написания этой главы чувствую себя неуютно. Ну, во-первых, я не хочу быть инкубатором для бактерий, их плодородной почвой! А как же душа? Предназначение, «доли своей кузнец» и все такое?! А тут даже не «тварь дрожащая», а свиноматка какая-то! Да ещё микроб мне указывает, что есть и кого любить!

Во-вторых, что же получается: вот эта вспышка, пандемия сердечно-сосудистых заболеваний, инфарктов, инсультов, онкологии, диабета и ожирения — это следствие открытия и внедрения антибиотиков?! Мы, не понимая, что делаем, обрадовались тому, что можем вылечить сепсис и пневмонию у некоторых, стали активно вмешиваться в ход инфекций — и обрекли остальных на смерть от инфаркта, инсульта и онкологии?! По времени все совпадает! То-то раньше структура болезней была совершенно другая! И повальная резистентность к антибиотикам — о ней дальше — это защитная реакция объединённого с микробиомом организма?! Нет, мысль слишком крамольная! В плане сиюминутной тактики мы никак не можем отказаться от антибиотиков, у нас нет выбора, кроме как переадресовать эту проблему будущим поколениям. Иначе эти поколения могут и не состояться: подсчитано, что от резистентности к антибиотикам в следующие 35 лет умрут 300 миллионов человек! Об этом как раз следующая глава.

Глава 6

Чем человечеству грозит резистентность к антибиотикам

«Эта серьезная опасность уже не представляет собой лишь прогноз на будущее, поскольку она уже проявляется прямо сейчас в каждом регионе мира и может отрицательно сказаться на каждом, независимо от возраста, в каждой стране».

Всемирная организация здравоохранения, 2014 год

В предыдущей главе мы говорили о микробиоме и его не до конца познанных и осознанных нами свойствах, а также об опасности применения антибиотиков в смысле слепого воздействия на микробиом. Но ситуация такова, что человечество «подсадило» себя на антибиотики и «сойти» с них не может. И приходится ставить во главу угла самое насущное в настоящий момент. Например, во Флориде, в национальном парке Эверглейдс, постоянно горят леса. С этим долго боролись, пока не поняли, что пожар этому лесу необходим, без него он начинает чахнуть. Необходим, так необходим: но если кругом горит, а на поляне ваш дом?! Поэтому не будем задумываться над глобальными проблемами, надо выживать здесь и сейчас! Повторюсь: если ничего не предпринимать, от резистентности к антибиотикам к 2050 году умрет 300 миллионов человек!

Много лет тому назад, когда антибиотики были только-только открыты, их эффект казался просто волшебным! Несколько инъекций пенициллина вылечивали без вариантов смертельный эндокардит. Я видел нечто подобное в Африке. Местное население практически лишено современной медицинской помощи, антибиотиков не знает (во всяком случае, в тех отдаленных провинциях, где я бродил с группой советских геологов, большинство местного населения жило первобытно-общинным строем).

Мне приходилось лечить многих туземцев в местах, где мы разбивали лагерь. Заслышав, что тут есть врач, они стягивались со всей округи. Однажды принесли тощенького туземца, сплошь покрытого татуировками и ритуальными шрамами. Передние зубы по тамошней «моде» сточены «на конус», губы от постоянного жевания бетеля (листьев таких) ярко-красные, в общем, типичный местный житель. Какое-то животное распороло ему бедро — оно было разрезано, как ножницами, и уже развилось тяжелое воспаление, гангрена… Нога выглядела столь безнадежно, что подумалось об ампутации. Но кругом чисто поле, а я на тот момент всего только три месяца из Москвы, где все 5 лет после окончания института в научном кардиологическом центре занимался гипертонической болезнью и радионуклидными методами исследования. Как эту ногу отрезать, я не имел ни малейшего понятия! Я ее «почистил» как мог, вскрыл «карманы», удалил гной и отмершие ткани. Потом обколол всю ногу пенициллином, прямо в рану засыпал содержимое еще нескольких флаконов (не разводя) антибиотика. И отправил его домой, как я думал, умирать. Мы лагерем стояли всего несколько дней, но перед самым нашим уходом этот туземец появился на своих ногах с какой-то птицей в руках — благодарность доктору! Я своим глазам не поверил: рана совершенно чистая, воспаления и следов нет! Я потом, когда рассказывал, так и говорил — видел чудо антибиотика!

За свою долгую жизнь в медицине я видел, как триумфально приходили одни антибиотики и как сходили со сцены другие. И не по возрасту, как примадонна вытесняется новой театральной звездой, а по факту отсутствия эффекта. И сколько из тех, громко заявлявших о себе, многообещающих, мы видим в строю сегодня?..

Подсчитано, что от резистентности

к антибиотикам в следующие 35 лет умрут

300 миллионов человек!

К сожалению, ситуация с антибиотиками в то время может быть описана фразой юмориста: «В СССР мы знали только один сорт сыра — сыр». Многие врачи не обременяли себя знанием, когда, в какой ситуации и как надолго тот или иной антибиотик давать. Лекарство для них называлось «антибиотик», а уж что там, как там — это, мол, дело инфекционистов — разбираться в таких сложных и малоинтересных вещах! (К сожалению, подобная ситуация часто встречается и сегодня…)

Так и повелось: назначают антибиотик, не имея ни малейшего представления, на какие структуры, на каких микробов он действует, а на какие — нет. Лишь бы подороже был, дорогой — значит, хороший! Вот и льются рекой при пневмониях, отитах, гайморитах, ангинах дорогие новые антибиотики, которые по определению микробы-возбудители этих болезней покрывают плохо. Почему? Да их не для того разрабатывали! Они потому и дорогие, и дефицитные, что создавались против избранных бактерий, встречающихся при очень тяжелых заболеваниях. А для распространенных банальных инфекций применяются антибиотики на порядок дешевле и в этих ситуациях значительно эффективней. Ну, по проселочной дороге «Жигуль» пройдет куда лучше «Феррари»!

Я в предыдущих книгах — почти в каждой! — довольно часто и подробно говорил об антибиотиках, не хочу сейчас повторяться (какие-то основные моменты приведу в конце этой главы). Только для кого я это все пишу? Подавляющая часть моих читателей — люди не из медицины, и от них мало что зависит: какой антибиотик врач дал, тот и принимает! (При условии, что врач дал, а не сам пошел в аптеку и не купил что-то «посильнее», а то вот «чихаю и температура 37,2 уже второй день».) А врачи… По-прежнему при гайморитах дают антибиотики уже с первого дня, и не те (везде, в разных больницах — городских, ведомственных — не те!), при пневмонии — не те, в реанимациях уже не разбирают, а назначают по площадям сразу несколько — ну, все, что у них есть! И т. д., и т. д., и так далее! Почему? А у нас так в методических рекомендациях написано! И ничего не старые — вот, год назад! Для ситуации с антибиотиками год назад — это «до нашей эры»! Все стремительно меняется, тут как в поединке — каскад ударов и блоков: прямой — блок, боковой — блок, апперкот — попал, но второй уже не прошел! А тут — год! Читать надо, быстро перенимать опыт и адаптироваться… Пока микробы быстрее, их защита приспосабливается к атакам антибиотиков куда быстрее, чем реагируем мы! И как приспосабливаются! Некоторые уже без антибиотика жить не могут! В буквальном смысле слова!

Заметки на полях

Есть такие микробы: энтеробактерии. И такой мощный антибиотик, как Ванкомицин. Настоящий Big gun (большое ружье)! При его воздействии на энтерококки бактерии в ответ начинают строить другую защитную стенку (оболочку), более мощную, не такую, как обычно. Но материал для этой новой оболочки они могут синтезировать только в присутствии Ванкомицина теперь для них он выступает как катализатор. При этом синтезировать свою оболочку по-старому эта колония микробов уже не может! Поэтому наличие антибиотика Ванкомицина в крови теперь для них — условие существования, без него больше синтез оболочки не состоится!

Бактерии развивают резистентность к антибиотикам либо в результате спонтанной мутации, либо (значительно чаще) в результате мутации в ответ на их действие. И как только такая мутация произошла в единичной бактериальной клетке, она моментально распространилась на всю колонию. Помните, выше мы говорили про способность многих клеток к «горизонтальному» переносу генов: от соседа к соседу?! Опять же, как в старом анекдоте про инопланетянина в нашем троллейбусе:

Постучал инопланетянин по плечу пассажира рядом, тот обернулся:

— Ой, вы инопланетянин?! Ну и как вы там?

А инопланетянин отвечает и все соседа по плечу похлопывает:

— Да ничего, живем, к вам вот прилетели.

— Ой, надо же, вы такой необычный, а женщины у вас какие?

— А у нас нет женщин!

— Ну, а как же вы размножаетесь?!

— Да вот так, через похлопывание, и размножаемся, — ответил инопланетянин и вновь похлопал собеседника по плечу!

Спонтанная мутация обозначает случайное появление у бактерий генетического сдвига, при котором какие-то их клеточные структуры становятся чуть иными, чем первоначально, и тем самым — неуязвимыми для антибиотиков, действие которых и направлено против этих изначально изученных вдоль и поперек частей бактериальных клеток. Примером может служить одна из форм туберкулеза, на возбудителей которого изначально не действует ни один известный антибиотик. Зародившись в Южной Африке, бактерия пошла гулять по миру, обрекая на смерть десятки тысяч людей, оставшихся, как столетие назад, беззащитными перед болезнью. Случаи зарегистрированы во многих странах Европы, включая и Россию.

Про то, что должны и можем сделать мы, пациенты и врачи, чтобы снизить распространение резистентности к антибиотикам, еще поговорим. Хочу рассказать сначала еще об одной крупной проблеме, тормозящей борьбу с распространением резистентности к антибиотикам. Ее можно назвать «жадность фармкомпаний». Наверное, «жадность» сказано слишком сильно: тут не жадность, а нежелание нести финансовые потери. Разработка нового мощного антибиотика, преодолевающего до поры резистентность, требует вложений около 1 миллиарда долларов. И фармакологические корпорации (а они все частные) хотят вернуть вложения и получить прибыль, что совершенно естественно. Но как ты получишь прибыль или хотя бы вернешь вложения, если такой антибиотик изначально предполагают резко ограничить в использовании и давать только с разрешения инфекциониста в самых крайних случаях?! Окупаемость возможна только при успешных продажах препарата, а тут на старте понятно, что весь смысл лекарства именно в его редком применении! И фармкомпании, разрабатывающие новые антибиотики, сворачивают исследования, ссылаясь на низкие доходы своих акционеров по сравнению с продажей препаратов для лечения хронических больных. Мне, как советскому человеку, это малопонятно. Родина сказала: надо, значит — надо! Как сказал Владимир Маяковский, «…Работа адовая будет сделана и делается уже!».

Представьте себе, что Иосифу Виссарионовичу докладывают: «Товарищ Сталин, инфекционные болезни в стране распространяются, и смертность растет. Лекарства запаздывают, потому что предприятиям по производству фармакологических средств экономически не выгодно заниматься их разработкой!» Представили? И я представил… Ну, мы сейчас в другой реальности живем. Свобода вокруг, в Европе вместо мамы и папы «родитель № 1» и «родитель № 2», все кругом «приятно смуглявые», говоря словами Макара Нагульного… Поэтому вместо того чтобы немедленно расстрелять директора фармкомпании и всех акционеров за саботаж, международные организации ищут решение: как «отвязать» доходы компаний от объема продаж?! Предлагают скинуться и создать ваучеры стоимостью в 1–2 миллиарда долларов и давать их фармацевтическим фирмам для того, чтобы они продолжали разрабатывать резервные антибиотики.

На разработку нового мощного антибиотика,

преодолевающего резистентность, требуется

около 1 миллиарда долларов.

Теперь про то, что можем и должны сделать мы: пациенты и врачи. Резко ограничить применение антибиотиков. Не «ограничить применение не по показаниям», а вообще! Все эти наши вам рекомендации: «Не применяйте антибиотики иначе, чем по назначению врача», «Антибиотики на вирусы не действуют» — абсолютно правильные рекомендации, имеют одну цель: в принципе ограничить применение антибиотиков до минимально возможного уровня.

Если бы не эта глобальная цель, кого бы интересовали ваши зря потраченные деньги, аллергические реакции и понос при излишнем применении антибиотиков?! Сколько мы все принимаем зря мочегонных, обезболивающих или снотворных?! Побочных явлений от этого на порядок больше, чем от антибиотиков, и что?!

Сегодня в мире меняются клинические рекомендации: теперь часто даже при несомненной бактериальной инфекции настоятельно рекомендуют подождать, наблюдать и лечить только симптоматически — вдруг само пройдет, как проходило в стародавние времена?! Гаймориты, фарингиты, бронхиты и т. д. Переучивают врачей, работают с пациентами. Сам видел обращение к родителям на популярном медицинском зарубежном сайте: «По возможности не обращайтесь в приемные отделения госпиталей, оказывающих неотложную медицинскую помощь, дождитесь своего педиатра! В приемном покое очень большой шанс, что спешащий врач назначит вашему ребенку антибиотик!»

Как часто бывает в организации здравоохранения, индивидуальная ситуация конкретно взятого человека в титанической борьбе с резистентностью не учитывается. Может, кто-то и получит тяжелые осложнения от позднего назначения антибиотиков, и наверняка таких уже немало, но, так или иначе, другой дороги у нас нет. Я понимаю, что звучит плохо. Помню, когда в Африке при нападении на наш лагерь бандитов охрана разбежалась, и в результате были погибшие, мы потом предъявили местным властям претензии. И в ответ услышали невозмутимое: «При выполнении интернационального долга возможны неизбежные жертвы!» Но тут на кону 300 миллионов жизней, надо действовать жестко. Врачей учат назначать «правильный» антибиотик «правильным» пациентам в «правильной» дозе в «правильное» время! Учат оценить ситуацию, убедиться, что здесь не вирусная инфекция, попробовать понаблюдать за симптомами до начала активного лечения, досконально разбираться в особенностях действия каждого антибиотика. И при этом в свободной продаже антибактериальное мыло с содержанием антибиотиков, в животноводстве тоннами применяют те же наши «человеческие» антибиотики, которые мы потом с энтузиазмом потребляем с шашлыками и пельменями… Лебедь, рак и щука, а воз сползает в пропасть…

Лично я далек от оптимизма в оценке ситуации относительно борьбы с резистентностью к антибиотикам. Мы сейчас где-то на точке невозврата: то ли вплотную к ней, то ли уже миновали… Скоро увидим, где. Проблема в том, что для решения проблемы резистентности надо вспомнить: мы все — единое целое, и с точки зрения микробиологии не что иное, как биомасса. Овечки Господни. Инфекции, антибиотики, резистентность к ним, вакцины — спросите ветеринаров: как со всем этим управиться? Они скажут: лечить и прививать надо всё стадо, иначе ничего не получится — падёж начнется! Ветеринару легко, а как быть, когда у нас каждый индивидуум — «целая Вселенная»? «Это я буду, а это нет, тут играем, а тут не играем…» Да все еще тесно перемешано с финансовыми интересами пищевой промышленности, сельского хозяйства, фармкомпаний!

Заметки на полях

Любимый анекдот ветеринарного врача.

Приходит ветеринар сам на прием к врачу, тот его и спрашивает:

— Больной, на что жалуетесь?

Ветеринар:

— Не, ну так каждый может!

Если нам суждено сохранить актуальным такое достижение медицины, как антибиотики, и не скатиться в плане инфекционных болезней в Средневековье, то только совместными усилиями. Усилиями на государственном и международном уровне, с жесткими законами и достаточным финансированием.

Для этого необходимо:

1) приравнять антибиотики к сильнодействующим средствам с соответствующей процедурой выдачи;

2) ввести регулярное жесткое тестирование практикующих врачей по рациональной антибиотикотерапии;

3) ввести учет, составить реестр всех выписываемых каждым доктором антибиотиков с преследующей проверкой целесообразности и правильности назначения, и с оргвыводами при несоответствии. Во Франции, например, процент неоправданных назначений антибиотиков регулярно держится около 35 %;

4) в крупных больницах резервные антибиотики выдавать в отделение только по личному разрешению ответственного специалиста на каждого индивидуального больного;

5) поставить разработку новых резервных антибиотиков под государственный контроль и первоочередное финансирование; навести порядок в применении антибиотиков в сельском хозяйстве и других сферах. Создать контрольный орган, регулирующий все эти вопросы.

Но я думаю, что ситуацию могло бы резко оздоровить массовое применение вакцин, а все усилия ученых сконцентрировать на получении новых. Сегодня вакцины — наиболее перспективный путь правильных взаимоотношений с микробиомом. Вакцина более избирательна, чем любой антибиотик, ставит надежные барьеры распространению инфекций.

Вообще, за вакцинами — будущее медицины. Уже сегодня проходят успешные клинические испытания вакцины от наркозависимости, от повышенного артериального давления, для профилактики и даже лечения онкологических заболеваний. А мракобесие «антивакцинаторов» бесславно канет в Лету, как и положено мракобесию!

Как и обещал, заканчиваю эту главу выдержкой из своей книги про инфекционные болезни «Свой-чужой». Там много практических советов по применению антибиотиков, полезных не только пациентам, но и врачам. Информация имеет скверное свойство быстро забываться, поэтому даже если вы когда-то видели эту главу, — все равно перечитайте, что-то оттуда точно пригодится!

Когда антибиотики не помогают

1) Антибиотики бесполезны при вирусной инфекции. Значит, они бесполезны при простуде, ОРЗ, гриппе (при последнем возможно применение антивирусных препаратов, но это не антибиотики!)

2) Антибиотики бесполезны в большинстве случаев болей в горле, обычно они вызваны вирусом. Стрептококковая ангина — исключение!

3) Антибиотики бесполезны в большинстве случаев синуситов и гайморитов, так как обычно они вызываются вирусами. Бывает, что синусит (гайморит) начинается как вирусная инфекция, и потом присоединяется бактериальный процесс. Но это занимает определенное время. Поэтому если симптомы синусита у вас менее 10 дней, антибиотики применять не надо, только если нет высокой температуры.

Антибиотики бесполезны при ОРЗ, боли в горле,

гайморите — во всех случаях, когда заболевание

вызвано вирусной инфекцией.

4) Антибиотики бесполезны в большинстве случаев острых бронхитов все по той же причине: обычно бронхит вызывается вирусами. Вопреки распространенному мнению, если при кашле отходит зеленая мокрота — это совсем не означает, что у вас бактериальная инфекция!

Наиболее частые заболевания, при которых приходится принимать антибиотики амбулаторно, — это воспаление легких (то, которое не требует госпитализации), инфекции мочевыводящих путей, инфекции, передающиеся половым путем, стрептококковая ангина.

Какие антибиотики можно принимать при беременности, а какие — нет

Можно: все пенициллины, Ампициллин, Амоксициллин, Клиндамицин, Линкамицин, Эритромицин, Азитромицин (Сумамед), Кларитромицин (Клацид), цефалоспорины: Роцефин, Цефазолин и др.

Нельзя: аминогликозиды — Гентамицин, Тетрациклин, Доксициклин, Ципрофлоксацин, Ципро, Таваник, Бисептол или Бактрим и многие другие.

Если вы беременны и врач выписал вам антибиотик, то советую перед покупкой проверить в интернете возможность его применения в вашем положении. Это никому не обидно, но может уберечь от многих неприятностей.

Какие антибиотики нельзя применять вместе с алкоголем

Не вижу смысла в алкоголе во время лечения антибиотиками. Подождать, что ли, нельзя? Ну а если нельзя, то запомните: некоторые антибиотики с алкоголем не пересекаются (хотя он и снижает эффективность лечения ими), а вот некоторые могут вызвать эффект, подобный препарату, который как раз и призван вызвать непереносимость к алкоголю! Это все цефалоспорины: популярный у нас Роцефин, Цефазолин (Цефазол, Анцеф), Цефураксим (Зинацеф) и другие (принадлежность к той или иной группе препаратов имеет смысл знать и справиться в интернете). Другой препарат с классическим противоалкогольным действием: Метронидазол (он же — когда-то популярные у нас Трихопол и Флагил), он часто применяется в стоматологии и при лечении половых инфекций. Может быть неукротимая рвота, головная боль, боли в животе: в общем, если такое испытаете, — запомните надолго!

Как долго надо принимать антибиотики

Все зависит от обстоятельств. Приходится балансировать между потребностью выдержать срок, достаточный для полного уничтожения бактерий, и необходимостью сократить его до минимума, чтобы избежать развития нечувствительности к антибиотику. При определенных болезнях бывает достаточно приема однократной дозы (как правило, высокой). Это хламидиоз, гонорея, иногда сифилис, профилактический прием после стоматологических процедур для предотвращения инфекционного эндокардита и некоторые другие ситуации. Другие болезни требуют многонедельного приема антибиотиков: например, искоренение причины язвы желудка, бактерии «хеликобактер пилори», обычно занимает две недели, лечение бактериальных гайморитов — 2–3 недели, хронического бактериального простатита — 3–4 недели. Обычно же средний курс приема антибиотиков — от трех (неосложненные инфекции мочевыводящих путей) до пяти дней (бронхиты, инфекции кожи и так далее). Но вот при стрептококковой ангине антибиотик надо принимать 10 дней для предотвращения осложнений на сердце и почки, лечение пневмонии займет 12–14 дней! При некоторых состояниях антибиотики принимают профилактически годами — такова ситуация при рецидивирующей упорной инфекции мочевыводящих путей, для предотвращения пневмоний при СПИДе, при рецидивирующем половом герпесе…

Как быстро может развиться резистентность (нечувствительность) к антибиотику

Очень быстро! При использовании некоторых антибиотиков, например Таваника, устойчивость к нему может развиться уже к концу дня! Очень важно завершить курс приема антибиотика точно и не пропуская приема таблетки! Вот тут уместно перечитать предыдущий абзац — длительность курса зависит от ситуации! Не прибегайте к антибиотикам без назначения врача! Перечитайте ответы на первый вопрос, когда антибиотики помочь не могут, обсудите это со своим врачом, если возникнут сомнения в правильности их назначения. Не пользуйтесь антибактериальным мылом: там есть антибиотики, и даже в такой форме их применение увеличивает распространение резистентности! Бывает и так: принимали антибиотик ранее, тогда он не помог, а теперь его назначают опять. Ваше дело — предупредить об этом врача, а его задача — выяснить, идет ли речь о резистентности или же ранее антибиотик назначался «не по адресу» и потому не помог.

Старайтесь избегать неоправданных госпитализаций. Пребывание в больнице — огромный фактор риска для развития и распространения резистентных бактерий. Помните: вызывая неконтролируемым приемом антибиотиков резистентность бактерий к ним, вы вредите не только себе: эти ваши мутировавшие бактерии передаются другим, и окружающие вас люди могут остаться перед инфекцией беззащитны!

Какие антибиотики могут вызвать понос и насколько это опасно

В принципе любые. Только механизм развития поноса часто разный, также различна и степень опасности.

Так называемые макролиды — к ним принадлежат Эритромицин, Азитромицин (Сумамед), Кларитромицин (Клацид) — обладают непосредственным стимулирующим действием на мышцы кишечника. Усиливаются перистальтика, спазмы, и как результат — понос, часто почти сразу после начала приема этих антибиотиков.

Другой механизм — тот самый пресловутый и знаменитый у нас дисбактериоз! Сколько же людей безвинно пострадали от неправильного понимания этого термина, сколько неправедных миллиардов нажили хитроумные бизнесмены, умышленно возведя дисбактериоз в ранг болезни! Об этом мы подробно говорили в предыдущей главе… За рубежом термин «дисбактериоз» применять избегают и используют более общее понятие — «антибиотикассоциированная диарея».

К некоторым антибиотикам устойчивость

развивается очень быстро, поэтому важно

завершить курс, не пропуская приема!

Но есть и опасные последствия приема антибиотиков, и развитие поноса может быть настораживающим симптомом. Мы в первой главе рассматривали бактерию клостридию диффициле. Ее токсин может вызвать так называемый токсический мегаколон — опасное заболевание толстого кишечника. Обычно через 1–2 недели после прекращения лечения антибиотиками развивается понос. Антибиотики могут быть любыми, но классически это Клиндамицин, Линкомицин, Ампициллин, Амоксициллин, Аугментин. Далее необходимо взять анализ на наличие токсина клостридии диффициле и при подтверждении диагноза немедленно начинать лечение также антибиотиками — Метронидазолом (Флажилом) или Ванкомицином внутрь.

Какие антибиотики меняют действие других лекарств, принимаемых одновременно

Многие люди вынуждены подолгу (иногда пожизненно) принимать препарат, разжижающий кровь, — Варфарин. Это и больные с мерцательной аритмией, и пациенты с повторяющимися тромбозами и тромбоэмболиями. Так вот, одновременный прием Амоксициллина (Амосина) и Кларитромицина (Клацида) может усиливать действие Варфарина и привести к кровотечению!

С Кларитромицином (Клацидом) надо с большой осторожностью применять сердечный препарат Дигоксин. Его токсичность при совместном с Клацидом применении резко возрастает! Клацид, как его «брат» Сумамед (Азитроминин) и предшественник Эритромицин, и сам по себе может вызывать опасные аритмии!

Пожилым людям надо очень осторожно назначать Клацид вместе с такими популярными гипотензивными препаратами, как Коринфар, Кордафлекс, Норваск — то, что врачи называют «блокаторами кальциевых каналов». В результате использования такой комбинации могут пострадать почки (к счастью, редко!).

И уж совсем не стоит сочетать Клацид с препаратом для лечения подагры Колхицином — есть шанс получить смертельно опасное осложнение!

В моих предыдущих книгах мы уже обсуждали, к чему может привести избыток калия в организме (чревато угрожающими жизни аритмиями). «Переесть» калия не так и просто, а вот блокировать его выведение при помощи лекарств можно, и тогда он накапливается, быстро поднимаясь до опасных величин. Обычно калийсберегающие препараты — Триампур (сочетание калийсберегающего препарата Триамтерен и мочегонного Гипотиазид), Альдактон (Верошпирон) и проч. — принимают люди, постоянно использующие мочегонные. Повышают калий также и популярные для лечения гипертонии Энап, Моноприл, Престариум. Большинство врачей про это помнят, а вот то, что тоже весьма популярный Бисептол (Бактрим) может реально повышать калий, знают не все. Дело в том, что входящее в состав Бисептола вещество Триметоприм структурно близко к калийсберегающему Триамтерену (вот, даже названия похожи!) Поэтому все названные выше препараты вместе принимать не стоит: риск гиперкалиемии возрастает, по данным одного исследования, в 20 раз!

Другой компонент Бисептола (Бактрима), сульфатетоксазол, структурно схож с сахароснижающими препаратами — диабетики должны принимать его с осторожностью! Случаи резкого снижения сахара при параллельном применении антидиабетических лекарств и Бисептола увеличиваются в шесть раз!

Нужно знать, что антибиотики могут не только повышать, но и снижать калий! Так действует, например, Гентамицин, некоторые пенициллины, противомалярийный препарат Хлорокин.

Популярный Роцефин нельзя вводить вместе с растворами, содержащими кальций: антибиотик может связываться с кальцием и оседать как песок в легких, почках и т. д.! Так что никогда не растворяйте Роцефин в растворе Рингера!

Не стоит также принимать (или вводить) вместе такие антибиотики, как Тетрациклин и его более современное производное Доксициклин, и пенициллины — Ампициллин, Амоксициллин, Аугментин и проч. Тетрациклины снижают лечебный эффект пенициллинов, поэтому использовать такое сочетание не рекомендуется.

Что такое «эмпирическая антибиотикотерапия»

Когда человек заболевает, и ясно, что здесь бактериальная инфекция, а не вирус, встает вопрос: с какого антибиотика начинать лечение? Если есть время сделать посев, дождаться результата, протестировать на выделенной колонии бактерий различные антибиотики, то выбор прост. Но в большинстве случаев нет ни такой возможности, ни необходимости это делать — антибиотики назначаются эмпирически, то есть исходя из предыдущего опыта поколений врачей, определивших, какие бактерии, как правило, вызывают то или иное заболевание, в первую очередь. Вот и выбирают антибиотик, покрывающий именно эту бактерию. Такая эмпирическая антибиотикотерапия требует все время обновляющихся знаний.

Например, мы знаем, что инфекционный цистит (ну да, тот самый, что был у всех женщин) вызывает, как правило, кишечная палочка. Его успешно лечат так называемыми фторхинолонами («миллион лет назад» применялся с успехом их предшественник — Нитрофуран): Ципро, Таваник… Но вот появляется антибиотик нового поколения этой группы — Моксифлоксацин (Авелокс), мощный, хороший, но в случае с инфекцией мочевыводящих путей не действующий! Почему? Все просто: он, в отличие от других собратьев по группе, не выводится почками, и концентрация его в моче очень низкая! А у беременных, как мы, возможно, помним, мочевую инфекцию вызывает чаще листерия, и тут нужны не фторхинолоны — они на эту бактерию не действуют, — а Ампициллин.

Инфекции кожи — целлюлиты (не путать с доброкачественными и — увы! — естественными изменениями кожи в виде апельсиновой корки!) хорошо лечатся препаратами пенициллинового ряда и цефалоспоринами первого поколения (Цефазол). А вот более поздние и дорогие поколения антибиотиков этой группы — Роцефин, Фортаз и проч. — тут малоэффективны.

Прием некоторых антибиотиков совместно

с алкоголем может вызвать неукротимую рвоту,

головную боль, боли в животе!

Роцефин (Цефтриаксон) проникает через барьер, охраняющий внутреннюю среду мозга от посторонних субстанций, и поэтому хорошо лечит менингиты, а вот на грозу реанимационных отделений, синегнойную палочку, из всех мощных цефалоспоринов действует только один Цефтазидим (Фортаз).

В лечении пневмонии необходим антибиотик, воздействующий на наиболее распространенные после пневмококка возбудители: микоплазму, хламидию, легионеллу. Это макролиды Клацид, Сумамед (Азитромицин), большинство фторхинолонов — Таваник, Авелокс… А вот «патриарх» этой группы Ципрофлоксацин (Ципро) не покрывает сам пневмококк, поэтому в эмпирической терапии пневмоний не рассматривается. (Однако может быть неожиданно полезен в лечении резистентного туберкулеза!) Но сегодня большинство разновидностей пневмококка развили устойчивость к Азитромицину-Сумамеду, поэтому в схему вводится Ампициллин.

Какие серьёзные побочные явления могут вызывать антибиотики

Самое серьёзное побочное действие применения антибиотиков — развитие резистентности к ним — ведь это касается всех! Что же до индивидуальных побочных действий, то список их весьма впечатляющ. Про понос-дисбактериоз, который всех волнует, мы уже говорили.

У всех на слуху аллергия на антибиотики. Это действительно может быть серьезной проблемой. Классически аллергия может проявляться как сыпью, так и более серьезными проблемами — от отека гортани до анафилактического шока! Например, свыше 20 % людей, жалующихся на аллергию вообще, имеют аллергию как раз на антибиотики и в частности — на пенициллин. Причем если пациент после первой аллергической реакции больше виновный антибиотик не применял, есть хороший шанс, что лет через 10 она уже и не повторится. Но это возможно проверить, лишь когда аллергия проявляется банальной сыпью; в более серьёзных случаях такие эксперименты ни к чему! (На практике применяют кожный тест на переносимость пенициллина.)

При наличии аллергии на пенициллины применяют антибиотики другой группы, но сходного действия, например макролиды Сумамед, Клацид или цефалоспорины Цефазол, Роцефин. Однако в случае с цефалоспоринами возможна перекрестная аллергическая реакция в 10 % случаев, поэтому при наличии серьезной аллергии на пенициллин их лучше избегать.

Помимо аллергии, пенициллины и одногруппники, а также цефалоспорины могут вызывать серьезные неврологические осложнения. При использовании больших доз возможна сонливость, судороги и даже кома! При применении антибиотика пенициллинового ряда Метициллина встречается классическое осложнение со стороны почек: аллергический интерстициальный нефрит. Почки — вообще частая мишень для побочного действия антибиотиков, особенно таких как Гентамицин: там осложнения вообще могут окончиться плохо! Поэтому советую и врачам, и заинтересованным пациентам перепроверять, дозы каких антибиотиков должны корректироваться при почечной недостаточности!

Популярный в наших больницах Роцефин (цефтриаксон) может способствовать образованию камней в желчном пузыре и в почках. Кстати, Роцефин любят не только в наших больницах. В Америке врачи его даже прозвали «витамин Р» — в то время витамины там еще широко применялись.

Вы помните, что люди, принимающие цефалоспорины, не переносят алкоголь? Так вот, именно та часть их молекулы, что обусловливает такую несовместимость, отвечает и за снижение количества тромбоцитов в крови, и за последующие кровотечения.

Другая группа популярных антибиотиков — макролиды (Эритромицин, Клацид, Азитромицин, Сумамед) — может вызывать угрожающие жизни аритмии. Такое бывает нечасто, но помнить об этом надо, особенно когда лечишь сердечников! Другая проблема применения макролидов — осложнения со стороны печени, вплоть до ее отказа!

Фторхинолоны Ципро, Таваник, Авелокс и другие часто вызывают тошноту, рвоту и подобное. Их не рекомендуют назначать пациентам младше 18 лет: возможно повреждение суставов.

Со стороны нервной системы нежелательные симптомы (судороги, головная боль, бессонница) при приеме антибиотиков встречаются редко. А вот периферическая нейропатия (онемение руки или ноги, ощущение мурашек и проч.), наоборот, распространена довольно широко. В 2013 году Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов потребовало отмечать это побочное явление прямо на особой наклейке!

Также были созданы и введены в клиническую практику несколько новых препаратов той же группы (Грепафлоксацин, Спарфлоксацин), но очень быстро были отозваны из-за токсического действия на сердце и печень.

Побочное действие тетрациклинов (Тетрациклин, Доксициклин) уже упоминалось: тут и фоточувствительность, и изменение эмали зубов, и частая тошнота. Осложнения на почки и печень встречаются редко. Вообще, тетрациклины — довольно безопасные препараты. Однако новый представитель этой группы Тигацил (Тигециклин) оказался ассоциирован со статистически значимым увеличением смертности в группе лиц, его принимающих. Американцы клеят на это лекарство предупреждающую надпись и с 2013 резервируют применение антибиотика только для тех случаев, когда другие не помогают. Интересно, что об этом знают у нас в стране, но препарат вполне доступен…

Мы все хорошо знаем, как у нас лечат гайморит: большинство проходило на своем опыте! Прокол за проколом, антибиотики с первого дня, да еще в болезненных уколах. И так по сей день. Даже у меня в больнице, где я — главный врач, заведующий ЛОР-отделением показывает мне методические рекомендации, утвержденные Минздравом, где предписано действовать именно так. Теперь давайте обратимся к статистике. Да, опять американской, она доступна и конкретна. (Цену же нашей медстатистики я, как главный врач городской больницы, хорошо знаю, нам есть куда расти, скажем так…)

Каждый год один из семи человек в Америке заболевает острым гайморитом. (У нас климат жестче, так что думаю, и реальная заболеваемость выше.) При этом — внимание! — только в 0,5–2 % случаев в основе заболевания бактериальная инфекция! У остальных 99 % гайморит носит вирусный характер, где антибиотикам места нет даже теоретически! Более того, даже бактериальный острый гайморит — как правило, болезнь, проходящая сама («self-limited») и не требующая назначения никаких антибиотиков!

Конечно, бывают и тяжелые случаи и осложнения, но очень редко. Врач на то и врач, чтобы вовремя обратить внимание на отек лица, лихорадку при температуре за 38, сильную головную боль, двоение в глазах или неврологическую симптоматику, чтобы принять меры вовремя! Конечно, куда как проще «палить по площадям», плодя резистентность к антибиотикам и побочные их действия у 99,9 % больных гайморитом, и прикрываться методическими рекомендациями каменного века! В переводе на наше население — более 20 миллионов случаев антибиотикорезистентности ежегодно только по причине гайморита! А приплюсуйте ангину, бронхит, простуды, циститы, простатиты… Волосы шевелятся! Удивительно, что хоть какие-то еще антибиотики работают по сей день!

Теперь про «проколы». Во всем мире их рутинно делать перестали. Если давать правильную противовоспалительную терапию, то отток из пазух носа воспалительного содержимого и так будет происходить. Если же ее не давать, то делай прокол хоть 100 раз — жидкость без вариантов будет накапливаться вновь и вновь. Проколы во всем мире трансформировались в «функциональную эндоскопическую хирургию синусов», которая применяется по своим строго ограниченным показаниям. Так как правильно лечить острый гайморит?! Рассказываю, основываясь на официальных рекомендациях международных мультидисциплинарных экспертов 2012 и 2015 годов.

1) Первые 7 дней лечат только симптоматически. Дают капли в нос, жаропонижающее, если необходимо, от кашля и проч. У большинства больных пик болезни (сопли, температура, кашель) приходится на 3–6 день болезни, постепенно все симптомы ослабевают и наступает выздоровление.

2) Если гайморит не проходит, но и нет тех угрожающих симптомов, которые я описал выше (упорная лихорадка, сильная головная боль, отек и т. д.), то пациент наблюдается еще 10 дней без антибиотиков, получая только симптоматическое лечение противовоспалительными гормональными каплями и сходными препаратами.

3) И только тем, у кого не наступило видимых улучшений за эти дополнительные 10 дней плотного наблюдения, назначают, наконец, антибиотики.

Та же статистика показывает, что 50 % больных острым гайморитом выздоравливают в течение первой недели и 80 % — в течение двух недель, независимо от того, принимали они антибиотики или нет!

Вас шокировала эта информация? Погодите, то ли еще будет! Как говорят в Одессе: «Вы будете смеяться!». Хотя кому-то, наверное, скорее захочется заплакать! Ведь сейчас поговорим о хроническом гайморите! Хронический — это тот, при котором симптомы (заложенность носа, затрудненное носовое дыхание, исчезновение запахов) наблюдаются 3 и более месяцев. Очень многим это знакомо. Повторяющиеся курсы антибиотиков, череда проколов, а еще «иммуностимуляторы», витамины, прогревания… Во всем мире такое лечение осталось в прошлом веке. Буквально!

Раньше неправильно понимали природу хронического гайморита, факторы риска его развития и пути лечения, но со временем представления о болезни кардинально изменились. Строго говоря, полного понимания ее причин нет и по сей день. Ясно одно: это не инфекционная болезнь! То есть бактериальная и вирусная инфекции могут играть определенную роль в патогенезе, но не решающую. Хронический гайморит развивается из-за множества факторов: аллергия, нарушение местного иммунитета, хроническое воспаление… Более всего это заболевание сходно с бронхиальной астмой — тут определяющая роль принадлежит аллергии и воспалению. Хронический гайморит до конца не излечим: здесь, как и при астме, цель лечения — достигнуть как можно более длительной ремиссии.

Факторы риска развития хронического гайморита.

1) Аллергический ринит. Наличие аллергии на пыль, животных, домашних клещей (вы не представляете, какие мириады их копошатся в наших коврах, покрывалах, постельном белье!), на споры грибов. В окружающем нас воздухе без вариантов содержатся споры различных грибковых микроорганизмов, мы все этим дышим, у некоторых это вызывает аллергическое воспаление слизистых.

2) Бронхиальная астма. 20 % больных с хроническим гайморитом имеют сопутствующую бронхиальную астму.

3) Аллергия на Аспирин. Есть такая болезнь — английская аббревиатура AERD, в переводе: «Болезнь легких, обостряющаяся приемом Аспирина» (Aspirin-exacerbated respiratory disease). Так она характеризуется как раз наличием «квартета»: астма, хронический гайморит, полипы в носу и гиперчувствительность к аспирину.

4) Курение. Тут и объяснять ничего не надо.

5) Загрязнение атмосферы. Опять же, понятно, почему.

6) Дефекты в так называемом «мукоцилиарном очищении». Что это такое? Слизистые придаточных пазух носа имеют микроворсинки, активно препятствующие проникновению внутрь микробов и всяких других микрочастиц. Для чего я пишу про это нечастое состояние? Оно характерно для муковисцидоза — грозного детского заболевания. Поэтому каждый ребенок с полипом в носу должен быть проверен на муковисцидоз!

7) Больные и нелеченые зубы. Хроническое воспаление в этих ситуациях может вовлечь и придаточные пазухи носа.

Для общего развития приведу, как клиницисты разделяют хронические гаймориты.

1) Хронический риносинусит с носовыми полипами.

2) Аллергический грибковый риносинусит (при первом подозрении делают КТ: специфическое уплотнение слизистой, его причина уточняется при диагностическом проколе — и это как раз та ситуация, когда прокол оправдан).

3) Хронический риносинусит без носовых полипов (вот тут более вероятна хроническая инфекция).

Ну и в заключение еще одна очень часто встречающаяся ситуация: ничего у вас не болит, ничего из носа не течет, запахи различаете прекрасно, но вот по какому-то поводу пошли на рентген (КТ) головы. И доктор случайно обнаружил, что пазуха у вас заполнена, закрыта утолщенной слизистой (особенно часто встречается в педиатрии). Что обычно за этим следует? Правильно: диагноз хронического риносинусита (гайморита), проколы и антибиотики.

«Как это — «Ничего же не болело»?! А головная боль у вашего ребенка бывает? Он храпит?! Ну вот, от этого надо лечить, вот антибиотики на 3 недели и завтра на прокол!»

Так вот, заключение экспертов: утолщение слизистых параназальных синусов (пазух) никак не коррелирует с наличием головных болей, храпа, повышенной утомляемости и является частой находкой «неясной клинической значимости». Лечения не требует! Вуаля!

Глава 7

«А Васька слушает, да ест!»

«А Васька слушает, да ест!»

И. А. Крылов

Ели, едим и есть будем! Что бы там ни говорили врачи и диетологи, даже самая «неправильная» еда убьет только через многие годы, а вот в ее отсутствие протянешь едва несколько недель! Поэтому инстинкт выживания диктует нам: ешь! И на всякий случай — ешь как можно больше, кто его знает, как там дальше будет?! Тысячелетия жили так: то есть добыча, то ее нет, то урожай, то (чаще) неурожай! И только последние 50 лет (не 500, а 50, микро-миллисекунды на часах истории) нашим основным инстинктом пытаются руководить. Врачи, законодатели моды, пищевая промышленность, фитнес-тренеры, половые партнеры, сослуживцы… Все это напоминает массовый психоз, многоэтажную психиатрическую больницу! На одном этаже объедаются тортами и биг-маками, на другом — делят морковку на три дня!

«А что же делать?! — скажете вы. — Ведь нарастает эпидемия ожирения, диабета и связанных с ними сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний!» Да, это правда! То ли интенсификация сельского хозяйства, то ли бурное развитие пищевой промышленности, то ли повсеместное распространение фастфуда, то ли происки микробиома (наконец, нашли «крайнего»!) привели к устрашающему итогу: сегодня по миру 37 % мужчин и 38 % женщин имеют избыточный вес и ожирение, у 6,3 % из них — крайняя степень ожирения! Эти монстроподобные, несчастные, задыхающиеся от своего веса люди занимают все расширяющуюся солидную нишу в проценте населения с избыточным весом. По странам процент ожирения распространяется неравномерно: наибольший — в Северной и Южной Америке, Англии, Греции, Италии, Португалии и Испании. В Восточной Европе — меньше, в России доля людей, страдающих ожирением, составляет пока 15 %. Но ситуация стремительно меняется, особенно быстро растет число людей с крайней степенью ожирения. В Китае число лиц с ожирением почти вполовину меньше, чем в США, но и там наблюдается выраженный рост последние годы. Вообще, по данным ВОЗ, с 1980 года количество людей с избыточным весом удвоилось (а в некоторых странах — утроилось!), и сегодня на планете их более полутора миллиардов человек (из них 22 миллиона детей младше 5 лет!).

Но в этих цифрах и ответ: если все эти годы врачи и все-все столь активно внедряют свои диетологические рекомендации, а число ожиревших в то же время удвоилось, а то и утроилось, значит, что-то тут явно не так! Или это все люди виноваты: не слушаются и жрут?! Есть, конечно, и такое…

Заметки на полях

Как-то я путешествовал по Грузии — я очень люблю эту многострадальную страну и этот народ! (Не думал я в молодости, что когда-нибудь буду писать про Грузию — «многострадальная страна».) В одной деревне наблюдал, как старый колоритный грузин обучал нескольких подростков верховой езде. У кого-то получалось, у кого-то — не очень. Особенно часто не справлялась с препятствием одна тоненькая девчушка. Но вместо того чтобы накричать на нее, сделать замечание, наставник долго что-то ласково говорил ей по-грузински. Мой друг перевел: «Не волнуйся, дочка, ты все делаешь правильно! Это лошадь у тебя — абсолютная дура!»

Можно все свалить на «лошадь», но мы попробуем разобраться.

Теме правильного питания я недавно посвятил целую книгу, называется «Пищеводитель». Честно скажу, что получилась одна из лучших книг на эту тему. (Нескромный человек написал бы — лучшая!) Поэтому я не буду повторяться и желающих получить конкретный совет отсылаю к «Пищеводителю».

Я вспоминаю детство. В семье академика оно не было голодным, хотя страна жила ещё очень трудно. Бабушка строго следила, чтобы все вовремя садились за стол на завтрак, обед и ужин. Звонила деду в клинику с неизменным вопросом: «Алик, ты пообедал?!» Завтрак — два блюда, обед — три. (Помните? — Они так и назывались: первое, второе и третье. «А компот?!» — Компот и кисель не считались…) Ужин — тоже два, и ещё закуски на столе. Блюда были простые: супы, борщи, котлеты, пюре, селедка, яблочный мусс и так далее… Напитки также немудреные: чай, кофе с молоком, тот же компот, лимонад — крайне редко, по праздникам. На праздники лепили пельмени и варили холодец.

Вообще, к еде относились очень трепетно: еще помнились голодные послевоенные годы! Попробуй не доесть хлебную корку — мне сразу говорили: «Наша бабушка в Ленинграде в блокаду от голода умерла! Эта корка ей бы жизнь спасла!» Регулярное питание было идеологической основой диетологии. Ассортимент (в столовых и даже больницах): макароны, рожки, картофель во всех видах, черный хлеб, борщи, рассольники, куры, вареная рыба, котлеты, капуста, кефир — вся пища довольно грубая и сытная. При этом не было на улицах сильно полных, худых — сколько угодно, а вот полных — нет. В школе «жирдяем» дразнили, ну, может, одного на класс! Диабет был редкостью, мы на первых курсах мединститута с удивлением узнавали, что есть диабет еще и второго типа, не только тот, что с инсулином.

А потом что-то сдвинулось, сошло с нужных рельсов. Может, это и правда микробиом, возмущенный внедрением антибиотиков, может, еще что… Только замелькали на улицах сначала Америки, а потом и других стран, желеподобные ожиревшие люди, умеренное превышение веса перестало восприниматься как отклонение, а пресловутой «военной выправки» не осталось даже у офицеров. Явная склонность к увеличению массы тела у населения большинства стран на контрасте вылилась в моду на худых — ну, совсем худых! Какие там 90×60×90?! Мэрилин Монро на экране стала восприниматься как откровенно полненькая! С того же времени и пошел вал анорексичек. Отказ от еды и индуцирование рвоты до сих пор приводит на больничную койку сотни тысяч юношей и девушек!

Вес стал популярной темой обсуждения в семье, на работе — везде! Особенно когда стало ясно, что избыточный вес ведет к диабету, заболеваниям сердца, онкологии… У миллионов людей поселилось чувство тревоги и вины. Тревоги за свое здоровье и несоответствие внешнего вида моде, вины за свою слабохарактерность! Люди напуганы и зомбированы: «Представляешь, прибавила два килограмма!», «В юбку не влезаю!», «Ужас! Французы говорят, уксус надо пить!»

Какая появилась плодотворная почва для кипучей деятельности медиков, диетологов, всевозможных исследований и пищевиков! Какое там нищебродское Эльдорадо?! Там за 5 лет все золото выгребли! Тут уже больше полувека индустрия организации «правильного питания» выкачивает такие деньги, которые никакой наркоторговле никогда и не снились! И очень четко прослеживается порочный круг: чем больше усилий со стороны врачей, диетологов и пищевой промышленности, тем с большей скоростью эпидемия ожирения набирает обороты!

С 1980 года количество людей с избыточным

весом удвоилось: сегодня на планете их более

1,5 миллиардов человек.

Сначала во всем обвинили жиры. Ну, понятно, самые калорийные, холестерин и прочее! Кардиологи, онкологи, эндокринологи долгое время следовали незыблемому, казалось бы, постулату: от жиров один вред, повышение холестерина, рост сердечно-сосудистых заболеваний, диабета… И путались, пытаясь объяснить весьма разноречивые результаты исследований: то виден рост этих болезней, а то корреляция с потреблением жиров совсем слабая или вообще отсутствует. Массированная пропаганда ограничения жиров в пище не дала никакого эффекта в плане ожидаемого снижения роста заболеваемости. Наоборот, стало еще хуже! Почему — довольно быстро разобрались.

Широкая пропаганда, направленная на ограничение жиров в пище с целью снижения ее общей калорийности, обернулась повышением потребления углеводов. Но не тех полезных, которые имеются/присутствуют в овощах, фруктах, зернах. Пищевая промышленность стала предлагать обезжиренные продукты с высоким содержанием «быстрых» сахаров, крахмала и им подобного… Вот вам сказали: меньше жиров, а то холестерин, диабет, инфаркт! И положили перед вами хилый салатик с одной стороны, а с другой официально обезжиренную, с надписью «без холестерина», аппетитную сосиску или запеканку. Куда потянется рука голодного человека? Правильно! Вот и маркетологи пищевой промышленности тоже моментально сориентировались и заполонили рынок продуктами обезжиренными, но перенасыщенными углеводами с высоким гликемическим индексом, наполнителями, вкусовыми добавками. И резко скакнули вверх кривые ожирения, диабета, смертности от инфарктов и инсультов!

Заметки на полях

Я помню, как в начале 70-х, когда начавшаяся эпидемия ожирения еще толком не перешагнула границы Советского Союза, моего отца-профессора просили написать статью о вреде сливочного масла и яиц. Отец отказался и потом долго возмущался, говоря, что в сливочном масле и яйцах содержится много незаменимых полезных веществ, а вот новомодный маргарин без вариантов вреден! Статью написал кто-то другой, начались годы «гонений» на масло и яйца — у многих они до сих пор ассоциируются с понятиями «вредные продукты». И только недавно сливочное масло и яйца были учеными-медиками «реабилитированы», а маргарин «разоблачен»!

Несомненно, сегодня «враг № 1» — пищевая промышленность! Причем никаких вариантов избавиться от этого ужасного титула у нее нет! Десятилетиями все настраивалось на то, чтобы накормить население вкусно и дешево. Дешево — это я про себестоимость. Отрасль должна хотя бы самоокупаться, это понятно. А раз так, то должно быть понятно и другое — переход на реально здоровое питание никакой пищевой промышленности не по карману! Золотым выйдет такое питание!

Поэтому в ток-шоу могут хоть сколько угодно кричать про вред пальмового масла — никуда оно не уйдет! Те самые пресловутые трансжиры (вот то самое вредное, образующееся из растительных жиров во время их промышленной гидрогенации), делают выпечку и другие продукты вкусной, на вид свежей и долго хранящейся. Если заменить на что-то менее вредное, то конечная цена продукта вырастет так, что его никто покупать не будет! И генно-модифицированная соя идет в колбасу, где даже законченный оптимист не ожидает наличия мяса, и творог горит на огне — не вру, боюсь представить, что туда входит, — и многое-многое другое…

Пищевикам можно, конечно, остается только отмахнуться: «Ну, что мы можем сделать в таких условиях?!». Можно извиниться, мол, все понимаем, будем стараться что-то потихоньку менять. Но настоящий бизнесмен не пройдет мимо золотой жилы — желания людей питаться правильно. Вот и появляются в бесчисленном множестве продукты с надписью «Без ГМО», «йодированное», «содержит полезные бактерии», «без холестерина», «без сахара»…

Люди, вы и правда еще в сказки верите? Ведь это откровенный обман, или, как они это называют, — маркетинговый ход! Тот, кто клеит подобные наклейки на свою продукцию, нисколько не заморачивается, есть там этот пресловутый ГМО или нет! Полезные бактерии?! Йод?! «Ви хочете песен? Их есть у меня!» Все эти продукты не лучше и не хуже других, но я, например, их покупать не буду, хотя бы потому, что не хочу, чтобы кто-нибудь подумал, что я верю в этот обман.

Так какой вывод из всего сказанного? Давайте я сначала коротко суммирую правильные диетические рекомендации (подробно о них в книге «Пищеводитель»).

1) Не ограничивайте общее количество потребляемых жиров.

2) Вместо этого заменяйте жиры животного происхождения растительными и теми, которые содержатся в морепродуктах.

3) Избегайте потребления трансжиров, исключите из своего рациона покупную выпечку, фастфуд, твердые маргарины и сходное.

4) Ежедневно потребляйте достаточное количество фруктов и овощей.

5) Ежедневно потребляйте достаточное количество клетчатки.

6) Ограничьте потребление красного мяса — не более трех раз в неделю.

Другими словами, основу вашего рациона должны составлять овощи, фрукты, рыба, курица, обезжиренные молочные продукты, растительные масла, продукты из цельных зерен, орехи… Еще раз о том, что на постоянной основе делать нельзя.

1) Добавлять сахар и соль.

2) Пить сладкую газировку и фруктовые соки (вода, чай, кофе в разумном количестве, немного вина — вот и все, что пить стоит).

3) Посещать колбасный отдел: колбасы, ветчины, буженины, сардельки, сосиски, пельмени.

4) Употреблять выпечку, особенно покупную!

5) Употреблять продукты из рафинированных зерен (без оболочки): белый хлеб, белый рис, белые макароны.

6) Мороженое, сладости — только в виде большого исключения!

7) Пользоваться твердыми маргаринами при жарке и вообще употреблять их. Жарить предпочтительно на жидких растительных маслах (сегодня считается допустимым и на сливочном). Но с жареной пищей вообще поаккуратней, а копченого и вовсе избегать!

8) Посещать фастфуд и есть чипсы.

Рекомендации довольно жесткие и уж точно противоречат образу жизни и питания большинства наших соотечественников. Но это рекомендации врачей и диетологов, так сказать, теоретические. Нет, все правильно и я подписываюсь под любой из них! Только я пытаюсь примерить их на жизнь обычного российского гражданина. Так или иначе, есть что-то надо, смотрите первую строчку этой главы!

Поскольку мало кто выращивает себе пищу сам, любую еду мы покупаем в магазине или на рынке. А там самое безобидное, с чем мы можем столкнуться, — это купить йодированный хлеб без йода или масло «без холестерина», сметану из пальмового масла, котлеты из мяса неизвестного животного, рыбу, где ртути не намного меньше, чем в градуснике из детства, нитратные яблоки и помидоры…

Сегодня у 37 % мужчин и 38 % женщин в мире

имеется избыточный вес, а у 6,3 % из них —

крайняя степень ожирения!

На рынке все еще хуже! На больших предприятиях есть хоть какой-то контроль. Да, в птицеводстве и животноводстве применяют и гормоны, и антибиотики, но хоть известно, какие и в каком количестве! А на рынках и в фермерских лавках нам предлагают вообще неизвестно что! Вы же должны понимать, что тому, кто эту курицу растит, важно вырастить ее побольше и побыстрей. Какое тут «откормлена зерном на чистом воздухе»?! Барашек с лугов?! Там гормоны из клюва льются, от антибиотиков (причем наших, человеческих из аптеки!) рога закручиваются!

«Ладно, мы всё поняли, — скажете вы. — Но что тогда делать?! Или вы это писали просто напугать, излить на нас свое плохое настроение?» Постараюсь дать практические советы по диетологии в наших условиях.

Поймите главное: не бывает продуктов вредных и продуктов полезных! Бывает вредный или полезный образ питания. По чуть-чуть можно все! Если разово съесть тортик или бутерброд с докторской колбасой, только на душе станет хорошо и от этого будет польза. А если пиццу разок закусить брокколи, никакой пользы от такого ценного в принципе продукта не будет.

Главное в правильном питании — повседневное ограничение калорий. Не столь важно, что ты ешь, сколь общее количество калорий. Их в день не должно быть больше 1800 ккал. Мало, понимаю! Но это одно из того немногого, что мы реально можем сделать, чтобы продлить нашу жизнь! И само такое, для многих жесткое, ограничение калорий подразумевает потребление здоровых продуктов, поскольку если питаться выпечкой и колбасой, то эти 1800 ккал наберутся уже к 11 часам утра!

Представьте себе весы, на которые можно положить строго определенный вес, не более. Так вот, колбасы, мучное, мясное, сладкое в нашем гипотетическом случае будут чрезвычайно «тяжелыми», положишь такие на весы по чуть-чуть — и все, лимит вышел! Другое дело «лёгкие» продукты — фрукты, овощи, рыба, творог. Их можно употребить в значительно большем количестве, и они куда как полезнее!

О каких полезных продуктах идет речь после всего сказанного выше? Тут надо понимать, что мы говорим о компромиссах.

Да — яблоки, огурцы, помидоры с нитратами и прочим, нам еще не известным. Но в то же время — большое содержание клетчатки, ничтожное количество калорий и надежда, что все-таки какое-то количество микроэлементов и витаминов там есть. В любом случае, в миллион раз менее вредно и более полезно (кто как хочет считать), чем покупные пельмени! И заменить наши овощи и фрукты нечем… ГМО не ГМО, генетические коллизии если и будут, то уже с другими поколениями, а инфаркт и инсульт — вот они, уже в глаза заглядывают!

Главное в правильном питании — ограничение калорий.

В дневном рационе человека, как правило,

не должно быть больше 1800 ккал.

Мясо. Нечасто, 2–3 раза в неделю мы рекомендуем. Белок, полезные жирные и аминокислоты, витамин В_12 и микроэлементы там никуда не делись — конечно, если покупаете цельный кусок. В молотом мясе, фарше, готовых котлетах, покупных пельменях, кроме сухожилий, жира и кусков шкуры, — вряд ли! Пропитано солевым раствором для веса, напичкано антибиотиками? — Ну, с этим мы мало что можем поделать. Помочь остановить резистентность к антибиотикам мы в состоянии, только избегая их не санкционированного врачами применения. Остальное — дело государства, полным отказом от мяса животных и птиц мы делу все равно не поможем! Про соль потому и говорю: выбросьте солонку, соли во всех продуктах и так полно!

Рыба. Наиболее ценна морская жирная рыба, но в ней-то и содержится наибольшее количество ртути. Особенно в рыбе хищных пород: тунец, семга, макрель — как раз самые богатые по содержанию жирных полиненасыщенных кислот сорта. Что могу сказать: накопление ртути до реально токсичных значений при поедании рыбы практически невозможно. Не видел я ни одной такой публикации, хоть и искал тщательно. Но хроническое воздействие даже малых доз — потенциально вредно, путь даже и теоретически. Если и не для всех, то для беременных точно, поэтому во избежание патологии плода беременным не рекомендуют употреблять морскую рыбу чаще двух раз в неделю. Совет: покупайте мелкую рыбу — в ней ртути на порядок меньше. Уж точно не поэтому, но во многих рыбацких деревнях по всему миру местные рыбаки сами предпочитают есть мелкую рыбешку, большая — для туристов. И не только потому, что большую охотнее покупают, говорят: мелкая вкуснее!

Орехи, семечки — очень полезные продукты. Активно понижают холестерин: 50 граммов орехов снижают холестерин равноценно 10 мг такого препарата, как Аторвастатин! Одно «но»: покупайте их несолеными и не засахаренными. Вот не знаю, умудрились мы как-то орехи испортить, загрязнить и так далее? Вроде пока это не такой массовый продукт, так что есть надежда, что он близок к натуральному.

Молоко и молочные продукты. Непростая тема. На чем лучше всего заработать в принципе? На том, что нужно каждому и ежедневно! Уж молоко-то с детства у нас ассоциируется с понятиями «необходимое», «полезное»! Идеальный продукт для продажи! Вот я только не знаю, сколько молока у нас в стране надаивают? Столько, что вот хватает всем от Калининграда до Владивостока, включая материал на все разновидности молочных продуктов: сметана, творог, йогурт, сыр?! (Это как с армянским коньяком: по всей огромной стране (да и за ее пределами) продается, а сколько в той маленькой (и очень мною любимой) Армении виноградников?! Сколько настоящего армянского коньяка она может произвести?) Поэтому, что уж там продают под названием «молоко» сегодня, не знаю. Знаю, что недавно львиную долю того, что мы раньше называли молоком, сегодня постановили маркировать «молочный напиток». Так честнее. Получается, там, где маркировка «молоко», там и правда молоко? Хотелось бы верить… Потому что на масле написано «сливочное», а оно на 80 % пальмовое; творог, хоть он и «деревенский мелкозернистый», а горит; йогурт с «живыми бактериями» хранится месяцами без холодильника — и все «вечно живой»! Пить парное молоко из деревни тоже не выход. Масса инфекций, даже если кипятить: туберкулез, бруцеллез, коровьи гормоны, жиры… Так что же делать?!

Что мы хотим от молока? Какая его пищевая ценность нам особенно важна? Калории? Так они там не из очень хорошего источника — чистые животные жиры. Сахара? Да, есть, и много, только в этой жизни от сахаров и так не знаешь куда деваться: их добавляют и в хлеб, и в макароны, и в сардельки, и во всевозможные соусы… Это для малыша молоко — единственная до поры еда! Но только человеческое, грудное, и не только еда, но и лекарство: мамины антитела и гормоны и защитят, и стимул росту дадут!

Молоко — ценный источник кальция. Совсем немного витамина D, но он есть! Плюс его еще и промышленно обогащают витамином D. Как бы молоко (по сути, молочный напиток) ни разводили и ни «бодяжили», кальций в нем остается. Поэтому пить его надо, только по возможности обезжиренное (меньше и добавленных жиров, и присадок). И дневное количество не должно превышать 300 граммов. Тем более что существуют исследования, которые говорят о возможной связи потребления молока в количестве 0,5 литра и рака простаты. Сейчас это перепроверяется в других исследованиях.

Хлеб и каши — смотря из чего они сделаны! Если из белой рафинированной муки, то пользы ноль, а вреда здоровью очень много. Если это покупная выпечка, то вред умножайте на трансжиры и добавленные сахара, то есть на сто! Вся польза в зерне, в его оболочке: в ней и витамины, и минералы, и другие биологически активные вещества, а главное, клетчатка — важнейший элемент, регулирующий всасывание всех этих полезных веществ на протяжении прохождения по желудочно-кишечному тракту. Поэтому полезны только те каши и хлебопродукты, которые состоят из цельных зерен. Ищите, они есть. Дорогие, правда, но из муки грубого помола, с добавлением орехов и семечек. Если макароны, то коричневые, а не белые; рис — тоже коричневый, или дикий. В различные хлопья промышленно добавляют железо, цинк, витамины, клетчатку, так что справедливости ради надо сказать, что от пищевой промышленности здоровью не только вред!

Закончу эту главу тем, с чего начал: без еды мы не проживем и нескольких недель, вред же от неправильного питания весьма отсрочен. Возможности здорового питания сегодня у нас весьма и весьма ограничены в силу не зависящих от нас причин. Это минусы. Плюсы — мы все-таки Homo Sapiens, и можем маневрировать даже в таких непростых условиях!

Заметки на полях

Что ем лично я? Утром 1–2 яйца, полстакана 1 %-ного кефира и кофе без молока. Если не успел позавтракать, на работе будет ждать овсянка на воде. Обед — немного курицы и рис. Рис, к сожалению, чаще белый, забываю покупать дикий… На съемках меня уже перестали спрашивать, что принести на обед. Все эти годы ответ стандартный: рис и цыплёнок. Могу не обедать, тогда весь день грызу морковку — могу сгрызть до килограмма! Она у меня и в кабинете, и в машине! Если грызть не буду, к вечеру оголодаю, и потом меня будет не оторвать от холодильника: я, как и все, слаб и грешен! В нормальных же условиях мой ужин — это рыба (предпочитаю семгу, минтай, камбалу, зубатку, палтус). Стоит очень дорого, это моя основная статья расходов на питание. В рыбных отделах близлежащих магазинов меня хорошо знают — я покупаю по принципу «сегодня на сегодня»! А потом «отрываюсь» на фруктах: виноград (много и ежедневно), сливы и груши (особенно груши!), консервированные персики и вишня. И ещё хватает места на салат: примитивный — помидоры (бакинские!), огурцы (любые) и красный крымский лук. Все обильно полито оливковым маслом. Мяса раньше ел очень много, потом к нему как-то остыл, могу не вспоминать месяцами… Хлеб не ем, только изредка чёрный с семечками (есть такой полезный сорт, опять же по цене как килограмм хорошего мяса). Когда «срываюсь», то это драники, макароны с сыром и чесноком, буженина, бараньи котлетки и горячий багет (или лепёшка!) с соленым маслом! Но это редко. Сладкого не ем вовсе, мне это как-то невкусно! Напитки, по убывающей: кофе, пиво, вино, чай. Знаю я про пиво, знаю, но пока отказываться не хочу, хотя и стал стараться ограничивать себя одной бутылкой в 330 граммов!

Глава 8

Хронический болевой синдром нации

Не только «дураки и дороги»…

Я недаром назвал эту главу именно так! Американцы — ожиревшие, французы все с длинными волосами и курят, венгры склонны к самоубийствам, а у наших всегда болят поясница, спина, голова, суставы и все тело! Я много раз в своих книгах подробно рассказывал о состояниях, которые могут провоцировать болевой синдром. Писал про то, что пресловутый остеохондроз на самом деле — неоднородная группа различных болезней, что нельзя все их валить в одну кучу. Что характер этих болезней совершенно разный: в одном случае это защемление нерва выпячиванием части межпозвоночного диска, в другом — мышечный спазм, в третьем — ревматологический процесс, в четвёртом — остеопороз, в пятом — воспаление и т. д., и т. д., и т. д.! И то, что поможет при защемлении нерва, бесполезно при остеопорозе и фибромиалгии, например, а то, что снимет болевой синдром при воспалении, окажется бессильным перед мышечным спазмом. Также много писал и про различные виды головной боли, про боли в суставах. Только это — глас вопиющего в пустыне. Тех, кто это прочитал, — маленькая капля в огромном людском океане, где у каждого что-то всегда болит! И даже правильная информация не освобождает от боли, тут должна быть налажена правильная система менеджмента таких пациентов.

Понятно, что поясница и голова болели у людей всегда. Только вот пытаюсь вспомнить, был ли симптом хронической боли настолько распространён во времена, когда я только начинал карьеру врача? Ну да, мы рисовали на поясницах пациентов йодовые сетки, советовали специальные мешочки с нагретым песком, назначали Цитрамон при головной боли. Конечно, было, и мне сейчас трудно определить достоверность моих ощущений, но похоже, что сегодня пациентов с болями больше. Но у меня есть предположение, почему у врача-терапевта на первичном приеме из 10 человек восемь пришли с жалобами на боль в пояснице, голове, коленях…

Во-первых, мы стали жить дольше. Стало значительно больше пожилых людей. Ожидается, что к 2050 году каждый второй житель развитой страны будет старше 60! У людей в возрасте логично ожидать наличие хронических заболеваний, в том числе проявляющихся различными болями.

Во-вторых, нас обуяла гиподинамия. Мы перестали двигаться. Совсем! Ушла в далекое прошлое производственная и утренняя гимнастика. По «Маяку» больше не услышишь в 7:00 и 12:00 бодрый голос диктора: «Начинаем гимнастику! Раз! Раз! Наклонились!» Что такое «Мы писали, мы писали, наши пальчики устали!», не понимает ни один нынешний молодой родитель. У него этого не было, откуда же взяться у детей?!

Лифты, автомобили были и раньше, но сегодня у людей отобрали саму необходимость выйти на улицу! Даже в сберкассу и в ЖЭК — и то ходить не надо, все делается через интернет! По интернету знакомятся и даже совокупляются! Телесериалы и ток-шоу приковали людей к диванам, теперь человек и в туалет-то встает, только когда уж совсем невтерпеж!

В-третьих, изменился режим питания: все меньше в том, что мы едим, кальция, магния, витаминов. То, что нам продают в аптеках под этими названиями, увы, не работает. Ожирение приводит к изменению гормонального профиля, провоцирует остеопороз и остеоартрит.

В-четвёртых, жизнь стала намного жёстче, в депрессии находятся до 45 % некоторых групп населения. А хронический болевой синдром — ведущее проявление любого депрессивного состояния.

И, наконец, в-пятых, развелось немыслимое множество мануальных терапевтов, хиропрактиков, вертебрологов, массажистов! Все тот же одесский принцип: «Ви хочете песен? Их есть у меня!»

Бизнес на синдроме хронической боли, а правильнее сказать, индустрия по эксплуатации этого синдрома, давно опередила успехи нашей страны в такой области, как самолетостроение! Потому что в самолетостроении финансирование — государственное, просчитываемое и проверяемое. А тут денежку несете сами, по принципу Буратино. Только тот «попал» один раз, а наши пациенты — постоянно! «МРТ — грыжа — капельницы — мануальная терапия — операция» — знакомый чуть ли не каждому (кроме пока последнего компонента — операции) производственный цикл!

Ну, давайте посчитаем. МРТ — 3 тысячи рублей. Шанс, что там найдут грыжу, огромный. Если боль есть — 90 %, если боли нет — почти 30 %. Вероятность, что обнаружат грыжу, потенциально опасную без наличия у пациента определенного симтомокомплекса, помимо боли, — нулевая. Все руководства говорят: ни МРТ, ни даже простой рентген при появлении боли в спине первые месяцы назначать не надо — это никак положительно не повлияет на лечение, а навредить может!

Заметки на полях

Меня шокировали недавние данные Американской медицинской ассоциации (2016 год). 1224 лицензированным врачам разослали опросник, в котором спрашивали, а чем они, собственно, руководствуются, посылая больного на МРТ при наличии болей в пояснице? Для чистоты эксперимента гарантировали док то рам анонимность. И вот что получилось: только 3,3 % опрошенных докторов думали, что эти исследования помогут им в диагностике и лечении. Только 3,3 %! 57,8 % специалистов не хотели оставить ожидания пациента получить МРТ неоправданными. То есть не хотели обидеть человека отказом! 27,2 % врачей отправляют пациента на ненужную ему МРТ, опасаясь жалоб и обращения больного к юристу. 5,8 % врачей просто сказали, что уступили просьбе пациента. И при этом 92,7 % опрошенных отметили, что они понимают: неоправданное назначение МРТ при болях в пояснице может повлечь дальнейший каскад исследований и ненужных вмешательств, вплоть до оперативных! И это в Америке, где медицина регламентирована, как Устав морской пехоты!!!

Считаем дальше. Только чтобы правильно посчитать, надо ввести еще один параметр — длительность заболевания. При остром новом проявлении боли можно ожидать, что она будет беспокоить человека 2,5–4 месяца. Почему? Потому что столько грыжа межпозвоночного диска обычно «живет». Диск — он полужидкий, желеобразный; бывает, что оболочка, в которой эта желеобразная масса заключена, по каким-то причинам надрывается, содержимое выходит в спинномозговой канал — вот она, грыжа. Сдавит нерв — будет боль, не сдавит — не будет. У относительно молодого человека это вышедшее наружу содержимое рассасывается само через 2,5–4 месяца. У пожилых содержимое значительно более густое, поэтому для рассасывания требуется больше времени.

Отсюда и сроки лечения. Ведь все лечение только симптоматическое и направлено только на то, чтобы снять боль. Итого: мануальная терапия и массаж по 1,5–2 тысячи рублей за сеанс 2–3 раза в неделю в течение трех месяцев — около 40 тысяч рублей. Лекарства — Мильгамма, другие витамины, обезболивающие — еще примерно 10 тысяч. Получается около 50 тысяч рублей. У кого их нет, не побрезгуют и меньшим, но в любом случае никак не меньше 10 тысяч! За эти деньги вы получаете очень скромный и временный эффект. Успехи лечения часто просто отражают естественное течение болезни. Мучились, мучились, по разным врачам ходили, а тут — раз! И прошло. Ну да, прошло, грыжа, наконец, рассосалась… Эта — рассосалась, будете сидеть на диване, поглощать калории, курить и мало двигаться — появится другая.

Самый успешный бизнес — это когда ты нашел что-то, что нужно всем! Боли в той или иной степени есть у всех, поэтому мануальщики, вертеброневрологи, хиропрактики и целители находятся в самой что ни на есть «питательной» среде. И, раз вцепившись, уже не отпустят!

Заметки на полях

Однажды мой друг уговорил меня подвергнуться манипуляциям одного такого мануального терапевта.

— Ты что, это такой профессионал, просто волшебник! Сразу почувствуешь разницу!

Я особо никакими болями не страдаю, поэтому отнесся к подобному предложению холодно. Но друг не унимался, однажды привез своего протеже прямо ко мне на работу. Делать нечего, я спустился в процедурный кабинет и отдался манипулятору. Он долго мял мне спину, каждый раз переспрашивая:

— Вот тут больно? А тут? Живот у вас должен болеть в районе поджелудочной! Нет? Странно…

Я из принципа не хотел ему потворствовать, типа «Ну да, вот тут может быть, и в прошлом году аппендицит мне и правда вырезали». Раз не болит, зачем мне врать, хотя он жалобно спрашивал:

— И тут не болит? Что, совсем?

Я долго терпел, пока он мял и давил мне на спину, лишь раз отказался, когда он попытался потянуть меня за шею: слишком хорошо помню данные американской статистики: 25–30 человек в год только в США погибают от манипуляций мануальных терапевтов на шее! (При том, что там такого специалиста готовят много лет! У нас-то все самоучки! И потери от таких «специалистов» кто считал?!)

В итоге, процедура была закончена, мануальщик уверенно затараторил:

— Ну, я все поправил, грудной позвонок поставил на место, больше болеть не будет! И живот у вас пройдет!

Видимо, забыл, что у меня так ничего и не болело, или не смог отойти от запрограммированной речевки. Я не стал его разубеждать, как и оставил на его совести утверждение насчет «вправленного позвонка».

Вы когда-нибудь говяжьи ребра покупали? Их обычно рубщики мяса делают с фрагментом позвоночного столба теленка. Эти самые позвонки трогали? Помните? Они скреплены между собой в позвоночный столб необычайно плотно! Ножом не разрезать! Не говоря о том, чтобы изменить их взаиморасположение пальцами! У человека точно так же: позвонки скреплены между собой самыми мощными связками, которые только есть в организме, потому что это жизненно важно! Если бы их, как говорят, можно было «вправлять», то это заканчивалось бы параличом и смертью (как у тех 25–30 бедолаг-американцев)! «А что же там тогда щелкает?!» — спросите вы? Между позвонками есть так называемые фасеточные суставы, они и щелкают, как и все другие суставы, если на них сильно надавить. Так что все эти истории про «вставленный позвонок» — бред! У тех, кому становится после этого лучше, конечный эффект определяется массажем мышцы спины. Мой друг потом спросил: «Ну как?»

— Да вроде никак, — отвечаю.

— Болит?

— Вроде нет.

— Ну, еще заболит! — пообещал он мне.

Через час он позвонил и переспросил: «Заболело?»

Я не стал его дальше огорчать и ответил:

— Да, заболело.

— Вот видишь! — торжествующе вскричал он. — А ты говоришь!

Отдельная тема — операционное лечение межпозвоночной грыжи. По частым вопросам своих пациентов об этом, знаю, как широко у нас эту не самую безобидную операцию предлагают людям, и не бесплатно. Много раз предупреждал всех, и повторю опять: сто, нет — тысячу раз подумайте, надо ли вам это? Дело в том, что в отсутствие специальных показаний (онемение промежности, сопутствующие проблемы с мочеиспусканием, стулом, сексом) эта операция может ускорить освобождение от болей, но и только. По эффективности, по конечному результату, операция ничем не лучше консервативного лечения! В любой развитой стране врач-хирург перед операцией по поводу грыжи должен подписать у вас бумагу, что он объяснил, а пациент понял положение вещей, которое я описал выше. И никак иначе!

Сегодня бизнес на болезнях людей принял чудовищные масштабы! Хочу дать простой совет: если вам предлагают процедуру, диагностику, операцию только за деньги, если ей нет бесплатной альтернативы — задумайтесь! В систему ОМС входят практически все нужные лечебно-диагностические процедуры. Да, разного качества и доступности, но входят. Часто их предлагают сделать вне очереди или руками именитого врача, но у вас всегда есть бесплатная альтернатива. А вот если ее нет, то эта процедура, операция, метод исследования, как правило, — с недоказанной эффективностью, а то и просто жульническая или вредная!

Мы с женой ровесники. Она с детства имела сколиоз, грыжи, постоянные боли в спине. В те давние годы никакого МРТ и в помине не было, операции на позвоночнике делали только академики-нейрохирурги парализованным больным. Рекомендовались упражнения на вытяжку — турник, «кошечка», плавание, практиковалось закачивание мышц спины в прочный «каркас», постоянные упражнения на гибкость. Никаких «у меня болит». Болит, значит, еще пойди и на турнике повиси! Максимум — бабушка платок из собачьей шерсти повяжет или соседка посоветует теплый кирпич приложить!

Цитрамон, Анальгин — вот и все обезболивающие. И только потом мы осознали и подсчитали, сколько больных навсегда «посадили» себе почки этими примитивными обез боливающими с содержанием Фенацетина! (Фенацетин был очень популярен и входил в состав практически всех доступных тогда обезболивающих. И сегодня некоторые комбинированные препараты его содержат). Только в Швейцарии в те годы на диализ из всех больных каждый третий попадал именно после приема Фенацетина! Каждый третий! (Опять западная статистика, нашей не было!) Если бы в то время принималось столько же обезболивающих, сколько сейчас, у нас бы 2/3 населения оказались инвалидами! К счастью, современные обезболивающие — чуть меньше калечащие препараты, чем их предшественники (хотя все равно остаются мировыми лидерами по числу серьезных осложнений среди всей фармакологии!).

Я всегда удивлялся заключениям на рентгенограммах: «Артроз первой степени». За последние 15 лет я ни разу не видел на рентгенограммах ни малейших отклонений от нормы! А там МРТ сустава, «утолщение» («надрыв») связки — и пожалуйте на артроскопию! Колени болели всегда и у многих, но не было МРТ, не было артроскопов, и что, тогда хромали больше? Больше мучились от болей, больше принимали обезболивающих?! Да нет — меньше! Ну да, я уже говорил про эпидемию ожирения, а избыточная масса тела — один из серьезных факторов риска для возникновения остеоартрита. Но не настолько же! Я понимаю, люди за 50, но с этими «артрозами первой степени» меня осаждают парни и девушки в их 25 лет!

И вот диагноз поставлен, хотя вдумайтесь: чаще всего говорят именно про «остеоартроз»; «остеоартрит» упоминается значительно реже. И тут большая разница: остеоартрит — воспаление сустава, скорее всего, еще не измененного структурно, а остеоартроз — это исход остео артрита с изъязвлением, стертостью суставных поверхностей. В первом случае — лечебная физкультура, дозированные нагрузки, диета, ну и, конечно, противовоспалительные (куда без них!). Во втором — инъекции в сустав, хирургия, хондропротекторы и далее везде! Вероятно, поэтому диагноз «остеоартроз» встречается у нас на порядок чаще, чем за рубежом. Про современное лечение остеоартрита я писал ранее в своих книгах. Чтобы вам не искать, приведу здесь короткий обзор.

Заметки на полях

Вся проблема в том, что традиционная медицина мало что может предложить для лечения суставных болей. Обезболивающие в массе своей опасны, и практически весь выбор сводится к Парацетамолу в больших дозах. Нестероидные противовоспалительные средства — только при неэффективности Парацетамола. Если и они помогают плохо, то прежде чем прибегать к наркотическим обезболивающим, рекомендуется местно попробовать Капсаицин — алкалоид, найденный в красном перце. Это раздражающее вещество, используемое как основа для газовых защитных баллончиков, известно очень давно. Уникальные свойства перца были использованы инками в борьбе против испанских колонизаторов. При сражении у реки Ориноко в 1532 году жгучий дым от горящего перца обратил испанских колонизаторов в бегство.

Местные внутрисуставные инъекции гормонов довольно эффективны, но их нельзя делать часто (не более трех раз в год в каждый сустав).

Для рефракторных случаев — внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты (Синвиск, Ферматрон, Остенил, Дьюралан) и операция по замене сустава. Гиалуроновые внутрисуставные инъекции весьма эффективны, но их эффект достигает максимума на восьмой неделе, а потом снижается.

Также пытаются использовать Колхицин для воспалительного остеоартрита, включая профилактический прием, как и при подагре. В некоторых случаях пробуют применять Хлорокин.

Большинство больных не устраивает то качество жизни, которое им может дать традиционная медицина, и они пытаются облегчить ситуацию приемом альтернативных препаратов. В Америке и в Европе 2/3 больных применяют препараты помимо (или вместо!) тех, что им выписывают их врачи-ревматологи. Часто они даже не сообщают врачам об этом, и случается перекрестное вредное воздействие такого сочетания. При столь массовом применении альтернативных препаратов от этого уже не отмахнуться — «Бред это все!» — необходимо исследовать научно возможные положительные и отрицательные стороны их применения.

Начали с пресловутых Глюкозамина и Хондроитина. Проводились обширные и долгие испытания в различных странах. В каких-то отмечался эффект, в каких-то — нет. В итоге на сегодняшний день считается, что их эффект не превышает эффекта плацебо. При этом врач не будет возражать против их применения, после того как предупредит о недоказанности эффекта, однако посоветует прекратить их прием, если облегчения болей не наступит после 6 месяцев применения.

Биодобавки и травы. В эксперименте на мышах были получены данные о возможном благоприятном эффекте при ОА солей меди, селениума, цинка, витаминов В_6 и С. (Отсюда, кстати, пошла мода на ношение медных браслетов!) Многочисленные исследования не подтвердили полезности этих веществ, часть из которых оказывали уже и побочное действие (те же соли меди). На рынке существует огромное количество лекарственных трав для лечения болей в суставах. Некоторые из них подвергались клиническим испытаниям, большинство — нет. За единичными исключениями (Tripterydium Wilfordii Hook F — экстракт китайской травы от ревматоидного артрита, например), эффект был не выше плацебо. Но надо помнить о влиянии приема плохо изученных трав на различные органы с возможным развитием токсического поражения печени, почек, щитовидной железы и проч.

Гомеопатия. Применяется уже 200 лет. С точки зрения доказательной медицины, эффект не выше плацебо. Однако, например, во Франции к ней прибегает 2/3 пациентов с болями в суставах. Более того, страховка оплачивает 30 % стоимости этих препаратов. Пример того, как традиции и вера пациентов создали индустрию, которую низвергнуть пока доказательная медицина неспособна. Сегодня для той же Франции это экономически невыгодно.

Гирудотерапия, лечение пиявками. Были исследования, показывающие их неплохой обезболивающий эффект (даже по сравнению с вольтареновой мазью), который, правда, оказался кратковременным. К тому же большинство пиявок являются носителями бактерии Aeronomus Hydrophillia и могут стать источником целлюлита и бактериемии у людей.

Пчелиный яд показал свои возможные противовоспалительные способности в эксперименте, но объективные данные при применении на людях отсутствуют. Более того, хорошо известен «артрит пасечников» — воспаление суставов, возникающее при частом воздействии пчелиного яда как аллергически-воспалительная реакция.

Гипербарическая оксигенация — эффект не доказан.

Лазерное облучение. Предварительные данные говорят о возможной эффективности при ревматоидном артрите, но не остеоартрите. При этом протоколы лечения очень разнятся (частота и интенсивность облучения и т. д.), необходимы дальнейшие исследования.

НОВЫЕ ПОДХОДЫ В ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОАРТРИТА

Бисфосфонаты (Фосамакс, Бонвива и проч.). Улучшают состояние кости под хрящом и показывают обезболивающий эффект значительно выше, чем плацебо. Этот эффект практически исчезает после четырех лет применения. Идут дальнейшие испытания. Бивалос (стронция ранелат). Препарат также для лечения остеопороза. В дозе 2 грамма в сутки значительно уменьшал боль и сужал межсуставное пространство. Испытания при остеоартрите еще идут. Осложнения: повышенный риск тромбоэмболий и инфарктов миокарда.

Кальцитонин. Также из арсенала лечения остеопороза. При остеоартрите повреждение хряща происходит не только в результате механического воздействия, но и в результате активации определённых рецепторов (Toll-like receptors), которые выделяют агрессивные цитокины и вещества, провоцирующие воспаление. Кальцитонин как раз и блокирует эти рецепторы. Исследования продолжаются.

Сприфермин (Sprifermin). Рекомбинантный фактор роста человеческого фибробласта 18 (recombinant human fi broblast growth factor 18). При введении внутрь сустава останавливает распад хряща и даже может его восстанавливать — исследования идут.

Верапамил (Изоптин). Лекарство, широко применяемое в кардиологии. Причем тут остеоартрит? Дело в том, что клетки, отвечающие за структуру кости и хряща, остеоциты и хондроциты, регулируются по сложной цепочке сигналов, которая в части своей состоит из специализированных белков (sclerostin, frizzled-related protein etc.). Верапамил, возможно, увеличивает выработку одного из таких белков, который препятствует распаду хряща.

Плазма, обогащенная тромбоцитами. Данные многообещающие: снимает боль, восстанавливает функцию сустава и даже, возможно, восстанавливает хрящ! Механизм действия неясен; вероятно, содержит специфические факторы роста для хряща.

Танезумаб (Tanezumab). Моноклональное антитело, которое ингибирует (подавляет) фактор роста нервов. В клинических испытаниях имело выраженный эффект, однако исследование было остановлено из-за фактов развития некроза кости у некоторых пациентов. Ингибиторы факторов роста нервов еще в стадии разработки, не исключено, что они разовьются в класс резервных препаратов для лечения резистентных случаев остеоартрита.

Прочитали? Это выжимка из современных рекомендаций доказательной медицины. Сильно отличается от того, что говорят вам врачи у нас, не так ли?! Лечение начинается не с таблеток, уколов, примочек и мазей. Заболели суставы — сначала диагноз. Ведь если суставы болят недавно (1–2 месяца), то, скорее всего, это никакой не остеоартрит — артроз, а банальная вирусная инфекция! И пройдет сама. Или это проявление фибромиалгии, синдрома хронической усталости, депрессии, и тогда надо лечить не суставы, а совсем другое место!

Но вот и правда — остеоартит. Для него существуют два доктора: диета и физические нагрузки! Физические нагрузки, двигательная активность — по сути единственный известный механизм, осуществляющий питание суставного хряща. Там ведь нет кровеносной системы, питающей хрящ, всё необходимое хрящу — во внутрисуставной жидкости. Поэтому эти питательные вещества как бы «выбиваются» в хрящ во время ходьбы и упражнений, когда давление внутрисуставной жидкости резко повышается.

Вот международные рекомендации, как уберечь суставы.

1) Снижение веса тела (а кому сейчас легко?!). Про суставы ног (тазобедренные, коленные, голеностопные) все понятно: чем меньше вес, тем меньше нагрузка на больные суставы. Данные показывают: избыточный вес — самый серьезный из всех факторов риска для развития остеоартроза суставов. В том числе и суставов рук! Видимо, роль ожирения в развитии остеоартроза выходит за рамки простого механического воздействия избыточного веса на суставы. Косвенно об этом свидетельствует и тот факт, что благоприятный эффект на больные суставы оказывает уже совсем небольшое снижение веса.

Если суставы болят недавно, 1–2 месяца,

скорее всего, это не остеоартрит,

а простая вирусная инфекция!

2) Избегайте продолжительной неподвижности суставов. Это приведет к «эффекту загустевающего желе»: сустав потеряет подвижность. Если приходится подолгу сидеть, возьмите за привычку часто вставать и разрабатывать колени.

3) Уважайте боль. Это совсем не означает «у меня болит, и я не буду ничего делать, какие тут упражнения». Так «беречь» сустав и не двигаться — верная дорога к развитию тугоподвижности сустава и потери его функции. Разрабатывать суставы надо каждый день. Небольшая боль — не помеха, но вот если боль усиливается — это уже сигнал! Меняйте упражнения на другие, делайте чаще перерывы. Если вы раньше делали эти же упражнения и боли не было, а теперь есть, обратитесь к врачу: возможно, это первый сигнал об изменении течения артрита. Помните о «правиле двух часов»: если боль возникает или усиливается через два часа после прекращения физической нагрузки, значит, эта нагрузка была для вас чрезмерной! Многие начинают заниматься физкультурой и сразу бросают из-за возникшей боли во всем теле. Этого делать не надо: скорее всего, здесь боль мышечного характера из-за детренированности, а не обострение артрита. Снизьте интенсивность нагрузок, но не прекращайте их. И еще: не принимайте обезболивающие перед упражнениями — они могут «маскировать» боль, и вы лишитесь обратной связи с вашими суставами.

4) Правильно распределяйте нагрузку на суставы в повседневной жизни. Крупные суставы более сильные и выносливые, чем мелкие. Организуйте нагрузку так, чтобы основная ее доля приходилась именно на них и при этом распределялась на несколько суставов… Ну, например, вытирая стол, используйте всю открытую кисть, а не только пальцы; носите сумку не в одной руке, а на ремне через плечо; больные плечи — значит, носите рюкзачок.

5) Уделяйте внимание правильной позиции тела и соблюдайте правильную биомеханику движения. Каждый сустав имеет оптимальный объем и геометрию движений, нарушение заложенной биомеханики без вариантов рано или поздно приведет к проблемам. Вот, например, спина. Наш позвоночник имеет три физиологических изгиба (область шеи, груди, поясницы), что позволяет ему как пружине амортизировать. Излишне выпрямленный позвоночник (как требуют в армии на построении) или, наоборот, сутулость, меняют упругость нашей пружины-позвоночника, вызывая болезненный спазм мышц спины и другие проблемы. К этому же придут и те, кто при ходьбе сильно разгибает ногу, «запирая» колено — это отражается в итоге на позиции позвоночника. Да и самому колену это совсем не на пользу.

6) Избегайте «ударных» нагрузок на суставы. С этой точки зрения бег — не самый предпочтительный вид физических упражнений. Езда на велосипеде, плавание, просто ходьба для суставов оптимальны.

7) Пациентам с больными суставами надо дольше «разогреваться» до — и дольше «остывать» после физических нагрузок, чем обычным людям. Нагрузку давать после 10-минутного периода движений в спокойном темпе, под конец, опять-таки, замедляться и только потом останавливаться.

8) Упражнения при воспалительных артритах, ревматоидном артрите, остеоартрите отличаются некоторыми деталями, о которых вам должен рассказать физиотерапевт, главное — помнить: физическая нагрузка необходима для лечения и предотвращения прогрессирования артритов и должна присутствовать в вашей жизни обязательно!

Именно с таких рекомендаций должно начинаться лечение остеоартрита, а не с назначений препаратов с сомнительной эффективностью и инъекций.

Можно долго продолжать тему хронического болевого синдрома (ему посвящена отдельная глава в моей книге «Призраки») — тут и головные боли, и боли вследствие остеопороза, соматоформных расстройств, депрессии, и многого-многого другого. Главное — обоюдное желание пациента и его доктора найти правильный подход к лечению этих состояний.

Когда же один хочет волшебным образом, безо всяких усилий и быстро избавиться от боли, а другой — скрыть свою некомпетентность назначением малоэффективных препаратов или заработать, посылая на ненужное исследование или операцию, то мы так и будем иметь то, что мы имеем…

Глава 9

Не числом, а умением

Наибольший объем информации в голове врача — это знания из области фармакологии. Собственно, большинство врачей используют только две возможности воздействовать на организм больного: скальпель и лекарство. Но в арсенале доктора есть и еще три средства одинаковой со скальпелем и лекарством силы — слово, диета и физические нагрузки. Владение всеми этими пятью средствами воздействия на больного — отличительный признак настоящего профессионала!

Для меня идеал врача — не высококвалифицированный узкий специалист. Я перед ними преклоняюсь, но не завидую! Да, такой специалист в своей области может творить чудеса, восстанавливать кровоток в закупоренной важнейшей артерии сердца или мозга, пришить обратно отрезанные пальцы или кисть, направленным пучком радиации разрушить опухоль и проч., и проч. Но я — внук и правнук земских врачей. Мой прадед, увидев на обочине дороги уже умиравшую роженицу, сделал ей кесарево сечение прямо там же ржавым гвоздем, расплющив его и превратив в примитивный скальпель! Мой дед в 33 года написал классический сегодня труд «Болезни печени», за который ему присудили докторскую научную степень без защиты диссертации. И он всегда сопротивлялся, когда его называли «специалист по печени». «Человек — это не совокупность органов: печени, почек, сердца и так далее. Человек — это единый организм, и невозможно называться врачом, не разбираясь во всех тонкостях его функционирования!» — говорил он. И потом, уже на моей памяти, став одним из признанных основателей советской кардиологии, он всегда говорил: «Я прежде всего врач, а не ученый».

Вот и для меня настоящий врач — это специалист, который подходит к больному человеку не как к набору органов, а как к страждущему. Такой врач учитывает в своей работе все: запах больного, его внешний вид, одежду, настроение!

Но, как ни крути, основным инструментом врача являются лекарства. Без досконального знания фармакологии практикующий врач принесет значительно больше вреда, чем пользы! Казалось бы, да что такого — любое лекарство идет с инструкцией, там все написано. Действительно, когда вы раскупориваете коробочку с лекарствами, оттуда выпадает аннотация с описанием действия и спектра побочных явлений. Трудно представить более спорный источник информации! Хотя, собственно, эти аннотации и не претендуют быть таковым источником. Написаны не клиницистами и не для пациентов — это своего рода юридическая защита фармкомпаний, типа «мы же предупреждали». Да, все, написанное там, — правда, но вреда пациентам эти несколько листков приносят больше, чем многое другое!

Поясню. Медицина, особенно терапия, — это наука о взаимодействии патологических процессов человеческого организма и лекарств, клиническая фармакология — наисложнейшая её область. Врач годами пытается постичь эту науку и, как мы хорошо знаем, не всегда успешно! Но именно потому, что хорошо знаем качество нашей медицинской помощи, мы беремся за дело сами! Покупаем назначенное лекарство, достаем аннотацию, разворачиваем, читаем — и: «О! Так и знал! Ферменты печени повышает! А печень у меня и так болит! И катаракта может развиться, а у меня правый глаз слабый! Нет, эту отраву я пить не буду! И к доктору, который это мне навыписывал, больше не пойду: тоже мне, элементарных вещей не знает, здесь же вот ясно написано!» И не пьёт, и не ходит… А через год — инсульт, и лежит человек парализованный, и печень у него работает и правый глаз видит, только ему это все теперь неинтересно!

Любое действующее лекарство имеет побочные явления! И кухонным ножом легко можно убить! Медицина — это знание возможных плюсов и минусов и искусство их балансировать. Врач-то, когда выписывал лекарство, знал, что в 2 % случаев могут повышаться ферменты печени, но к поражению ее это не приводит, что в эксперименте на животных бывали случаи развития катаракты, но у человека этот факт до сих пор спорный. И еще он знал: у пациента сосуды в таком состоянии, что если это лекарство не дать, то в течение года-двух жди инсульта или инфаркта!

Сколько людей бросали принимать очень нужные сердечникам лекарства группы бета-блокаторов (Атенолол, Беталок, Обзидан) из-за надписи в аннотации «Могут вызывать импотенцию»! А я вам могу сказать, что в плане снижения половой функции воздействие значительно более выражено — у чего бы вы думали? — у наших любимых мочегонных! Не пытайтесь подменить врача! Те элементарные, написанные в аннотациях вещи он обычно знает. Но он знает и как часто ожидать то или иное побочное действие, насколько оправданы риски! А если в аннотации к лекарству написано «Побочные явления не зарегистрированы», значит, оно в принципе неэффективно! На сигаретах написано «Курение опасно для вашего здоровья!» Мы не обращаем внимания и курим! В аннотации к антибиотику написано «Может вызвать желтуху» — и вот тут мы верим, не принимаем препарат и запускаем процесс!

В Америке решили эту проблему просто! Не продают там лекарства в коробочках, недоступны там аннотации пациентам. Видели в фильмах желтые пластиковые баночки для лекарств? Таблетки аптека отпускает только в них! Написал доктор в рецепте: «Того-то 25 таблеток» — 25 в баночке и получишь! Там пациент коробочку рецептурных лекарств (а таких в Америке подавляющее большинство) не то что в руках не держал — в глаза не видел!

Синдром хронической боли нередко лечится

антидепрессантами и противосудорожными

препаратами.

Тем не менее аннотация к лекарствам содержит основную информацию: для чего данное лекарство и в какой дозе применяется. На этапе создания лекарства несколько лет происходит его согласование с различными разрешительными органами. После всех испытаний (напоминаю: процесс тестирования лекарства, клинических испытаний и получения всех разрешений занимает около 15 лет) выносится вердикт: данный препарат разрешен для использования. Точка! Вот это самое главное! В каких ситуациях разрешен, кому и в каких дозах — это уже определено тем, что препарат допущен на рынок, но в определенных ситуациях врачи могут заступать за предписанные рамки. Это называется применение препарата «офф-лейбл», то есть вне, помимо прописанных показаний. Почему такая ситуация возможна?

Клинические испытания — очень долгий и очень дорогостоящий процесс. Даже после введения в клиническую практику новый препарат может таить в себе неожиданности (поэтому некоторые врачи остерегаются широко назначать новые препараты, первые годы его применение можно рассматривать как очередную фазу клинических испытаний, только уже на не информированных об этом пациентах). Эти неожиданности могут быть неприятными: выявляются неожиданные побочные явления, и тогда препарат срочно отзывается с рынка, но бывает и наоборот — в ситуациях, когда препарат демонстрирует активность против тех или иных болезней или симптомов, о чем на момент его создания было неизвестно.

Например, Виагра. Изначально задуманная как сосудорасширяющее средство, во время клинических испытаний она проявила себя как препарат, вызывающий эрекцию. Тем и вошла в историю фармакологии, как первый препарат в таблетках, который оказался столь эффективен при эректильной дисфункции. Однако выяснилось, что Виагра и Сиалис также прекрасно снижают давление в легочной артерии, убирают одышку и улучшают прогноз у больных с легочной гипертензией! Более того, облегчают жизнь туристам и спортсменам, отправляющимся в горы, — прекрасное средство от горной болезни!

Заметки на полях

Мне часто звонят с различных радиостанций и просят дать комментарии на те или иные медицинские темы. Как-то раз позвонили и спросили: как я, главный врач больницы, прокомментирую вопиющую ситуацию, когда правительство одного из крупных регионов нашей страны закупило большую партию Виагры на государственные деньги? Видимо, у журналистов Виагра стоит в одном ряду с «Вдовой Клико», сигарами «Коиба», икрой и кожаными шортами! Они очень удивились, узнав, что это полноценное лекарство, одно из немногих, эффективных при легочной гипертензии!

Когда-то в аспирантуре Всесоюзного (тогда) кардиологического центра к нам из-за рубежа пришло на клинические испытания мощное лекарство от артериальной гипертонии — Миноксидил. Я в то время занимался тяжелой, агрессивно текущей артериальной гипертонией, рефрактерной (устойчивой) к проводимой терапии, поэтому был задействован в этих клинических испытаниях очень плотно. Миноксидил «взламывал» любую артериальную гипертонию, но при этом задерживал жидкость (что было известно) и стимулировал обильный рост волос (чего до нас никто не отмечал). Основным контингентом больных со злокачественной гипертонией были молодые люди с системной красной волчанкой, поражением почек и прочим таким же — то есть с вторичной, симптоматической гипертонией.

Если парни к росту волос на лице относились спокойно и молчали (может и не замечали), то девушки отказывались принимать это лекарство наотрез! Я, собственно, так ситуацию и обнаружил: у девушки с болезнью почек давление «зашкаливало» несмотря на все мои усилия! Я заподозрил, что она не пьет назначенные лекарства, и припер ее к стенке:

— Ведь не принимаешь лекарство?! Вижу, что не принимаешь! Почему?!

Она заплакала и сказала:

— У меня от него усы растут!

Я не поверил во взаимосвязь бурного роста волос на лице и приемом Миноксидила и стал проверять гормональный профиль пациентки, что там у нее с половыми гормонами, надпочечниками? Но пока ждал результатов анализов, еще три молодые пациентки отказались принимать лекарство из-за появления волос на лице. Оказалось, действительно — вот такое побочное явление! Мы отметили это в протоколе, вскоре клинические испытания были окончены, лекарство ушло на просторы капиталистических стран, и мы про него забыли. Из-за выраженной задержки жидкости, отеков, которые Миноксидил вызывал, он довольно быстро исчез из арсенала лекарств, предназначенных для лечения артериальной гипертонии. Спустя много лет я увидел у одного из моих пациентов пузырек с жидкостью, на котором было написано «Раствор Миноксидила, столько-то там процентов». Я спросил:

— Что это, от чего?

Пациент ответил:

— Из Америки привез, от облысения, классно помогает!

Как раз в эти годы я проходил свои жизненные университеты в воюющих африканских странах и мог на ощупь отличить ТТ советского производства от китайского, а вот с чтением специальной литературы там было туго. Я стал проверять — и точно: прочитали в фармкомпании мой отчет о бурном росте волос при применении Миноксидила! Как лекарство от артериальной гипертонии он себя не оправдал, но возродился как эффективный препарат для стимуляции роста волос, коим является и по сей день!

В определенных ситуациях врачи могут назначать

препарат «офф-лейбл», то есть вне,

помимо прописанных показаний.

Можно приводить множество примеров применения лекарств офф-лейбл. Главное, что я хочу до вас донести: если вам дают лекарство, как вам кажется, «не в тему», не спешите обвинять врача в неграмотности или вредительстве. Почитайте о лекарстве, пойдите и попросите у врача объяснений. Я ведь почему вообще эту главу задумал написать? Поголовный синдром хронической боли — поясница, шея, голова, суставы («болит и болит, и МРТ делали, и блокады, по всем врачам ходила, желудок лекарствами испортила, никто помочь не может, что же мне теперь делать, к какому врачу пойти?») часто поддается лечению приемом антидепрессантов и противосудорожных препаратов. Они давно отнесены в категорию обезболивающих и на Западе, и их применение в этом качестве давно опередило наши любимые напроксены, вольтарены и индометацины, то есть нестероидные противовоспалительные препараты. (Подробнее об этом — в моей недавней книге «Призраки».) У нас же попробуй, дай, например, Амитриптилин в качестве профилактики упорной головной боли! Пациент посмотрит аннотацию и скажет:

— Вот еще! Доктор меня психом считает?! Это же антидепрессант! Нет у меня никакой депрессии! И принимать не буду, вот сам пусть и пьет!

И тем самым лишит себя эффективного и часто единственно возможного лечения.

В мире в одном случае из пяти лекарства применяются как раз офф-лейбл. Противодиабетическое лекарство Метформин (Глюкофаж, Сиафор) используется для снижения веса и стимуляции овуляции, противогипертонический Изоптин (Верапамил) — для лечения остеоартроза, обезболивающее Кетанол — против депрессий, наш всенародно любимый Аспирин — для профилактики рака толстого кишечника, лекарства для снижения повышенного холестерина — статины — для лечения остеопороза, мочегонное Фуросемид в виде мази — для лечения хронического гайморита… И т. д., и т. д., и т. д.!

Но это, так сказать, картинно-демонстративные примеры. И даже многие врачи о них не знают. Большинство примеров применения офф-лейбл относится к применению препаратов, в общем-то, по прямому назначению, но тем пациентам и при таких состояниях, которые не были включены в своё время в клинические испытания. В основном это касается педиатрии и онкологии. В испытаниях была группа детей от 8 до 16. А в 6 лет такое лекарство давать можно? Клинический опыт врача подсказывает: можно, все проходит хорошо, но в официальных рекомендациях применение препарата именно у детей такого возраста и не указано. Вот их и применяют как офф-лейбл.

В аннотации к противоопухолевому препарату написано: «Для лечения рака груди». И только — испытывались пациенты именно с этой патологией. Но впоследствии оказалось, что данный препарат эффективен и при некоторых других сходных опухолях, например, при раке яичника или простаты. Но вот применение этого лекарства при онкологических заболеваниях, иных, чем рак груди, уже будет считаться офф-лейбл. Строго говоря, применение офф-лейбл несет в себе потенциальную угрозу ошибок и осложнений. Одно дело — клинические испытания под строгим надзором команды врачей и фармакологов на пациентах, информированных об экспериментальном характере лечения и согласных с ним, и совсем другое — применение лекарства без всех формальностей, на первоначальном этапе практически вслепую. Поэтому совет: если вам назначили какое-либо новое лекарство, спросите врача: оно применяется согласно утвержденным показаниям или нет? И если нет — обговорите с доктором все плюсы и минусы такого лечения.

Заметки на полях

Сейчас расскажу небольшой медицинский детектив, или чем может обернуться применение непроверенных препаратов. В 1950-е годы в Югославии и других балканских странах стали регистрировать странное заболевание почек — быстро прогрессирующее и без вариантов заканчивающиеся полной почечной недостаточностью или раком почки. Обращало на себя внимание строго ограниченное географическое распространение болезни — она не встречалась нигде больше. Ее так и прозвали — «балканская эндемическая нефропатия». Причина ее долгое время оставалась тайной. Сначала думали о строгой генетической предрасположенности, но нет. Братья-близнецы, разъехавшиеся по различным деревням, — один болел, другой — нет! Не нашли ни специфической инфекции, ни тяжелых металлов в почве или воде. Причем локальное географическое распределение тоже оставалось загадкой: в одной деревне люди заболевают балканской эндемической нефропатией, в другой — нет! А общее распространение болезни было значительным, от 0,5 до 4 % населения, причем большинство умирали в течение года. В 1967 году этой проблеме было посвящено заседание ВОЗ, но разгадку так тогда и не нашли.

И вот наше время. 1991 год, Бельгия. В диализный центр поступают 11 женщин с отказавшими почками. Диализный зал, пациентки лежат каждая у своего аппарата и дружески беседуют между собой. Проходящий мимо врач обратил внимание, что они общаются как очень давние знакомые. Походил, подумал, решился и спросил:

— Милые дамы, а как давно вы друг друга знаете?

Оказалось, что 9 женщин из этих 11 давно посещали один и тот же косметологический салон, принимали одни и те же китайские препараты для снижения веса по одной и той же программе. Дальше было дело техники: выявили, какой препарат принимали женщины, выяснили, куда он еще поставлялся, обнаружили еще 300 женщин, активно худеющих с помощью этого зелья и с начинающейся почечной недостаточностью. Тщательный анализ китайского препарата выявил то, о чем аннотация к нему умалчивала: «аристолохиевую кислоту» — токсичное вещество, разрушающее ткань почек. Партию изъяли, но пациентки оказались обречены на пожизненный диализ. Случай получился очень резонансным, и в 1995 году высказалось предположение: а может, и в балканской эндемической нефропатии виновна аристолохиевая кислота?.. Но кто в бедных, раздираемых конфликтами балканских странах будет массово принимать китайские травы и БАДы для похудания?!

В 2005–2013 годах ученые провели масштабную исследовательскую работу на Балканах. И нашли! Нашли! При осмотре пашен обнаружили растение кирказон, произрастающее на этих полях вместе с пшеницей! Никто там не отделял зерна пшеницы от очень похожих зерен кирказона, домашний хлеб так и пекли! А зря — в этом кирказоне оказалось громадное количество аристолохиевой кислоты! Круг замкнулся! Нашлось и объяснение столь избирательному распространению болезни: кирказон растет только в очень сырой почве. Пашня в низинке, сыро — и кирказона полно! Пашня на возвышенности, посуше — вот его значительно меньше! Как вам история? Был бы тот бельгийский врач диализного центра менее внимательным и вдумчивым — так бы и до сих пор тайна балканской нефропатии не была раскрыта!

Глава 10

Информированное согласие

«Кто предупрежден, тот и вооружен!»

Нам всем сегодня более или менее знаком этот термин — «информированное согласие». Перед оперативными вмешательствами, а теперь и перед некоторыми исследованиями пациенту дают вкладыш в историю болезни, где трафаретный текст гласит, что вам объяснили и предупредили, а вы поняли и согласились, в чем и подписались… Так или иначе, но на практике подписание этого документа остается чисто бюрократическим актом, призванным защитить врача, если что.

На самом деле информированное согласие должно защищать пациента, поэтому оно и называется не просто «согласие», а «информированное согласие». Сегодня этот термин лег в основу самой серьезной перестройки взаимоотношений врача и пациента за последние 50 лет.

Мы все живем еще в обществе, где взаимоотношения «врач — пациент» остаются патерналистскими. Врач говорит больному, какие обследования ему необходимы, какие таблетки принимать и как долго, что есть, что пить, какую операцию делать. Пациент благоговейно внимает и делает, что велел врач. Ну, или прямо противоположное. А то и пишет жалобу в Горздрав — в зависимости от того, верит он врачу или нет. Раньше практически все верили безоговорочно, сегодня такая вера во врача почти повсеместно утрачена. Но «свято место пусто не бывает», остается вера в интернет, в народную медицину, в рекламу и проч., и проч. Вот и кидает людей из стороны в сторону: прививки делать не буду, лучше ребенка к соседям отведу (у них дочка корью болеет, пусть и наш переболеет!), лекарства при гипертонии не нужны (есть же специальные браслеты!), а вот эрозию шейки матки обязательно надо выжигать, а камни желчного пузыря — растворять или удалять. Вообще — кто во что горазд…

Мы за последние десятилетия практически утратили то, что называлось «санпросветработа». Ведь в процессе лечения участвуют две стороны, и без ликвидации медицинской безграмотности населения дело не пойдет.

Медицинских передач и шоу — множество. Я много уже лет выступаю в качестве ведущего как на телевидении, так и на радио, постоянно даю интервью и комментарии. И ни разу мои передачи и комментарии не подвергались хоть какой-либо медицинской экспертизе! Ну, хорошо — я, приученный в Америке взвешивать каждое слово, там чуть отступишь от стандартов или протоколов — сразу под суд! А другие? Ведь даже в одной и той же медицинской программе, которую я веду лишь два дня в неделю, другие ведущие и приглашенные эксперты запросто говорят, что эрозия шейки матки ведет к раку, а анализ кала на дисбактериоз поможет в лечении отрыжки! Что полипы в носу перерастают в онкологию, а камни желчного пузыря надо всегда удалять профилактически. И так далее! Я не претендую быть самым умным. Но я каждый свой постулат, каждое слово могу обосновать кучей ссылок на проведенные работы и публикации, на международные признанные рекомендации. И точно знаю, что другие, когда говорят нечто, абсолютно отличное от моей информации, — нет!

Мы никогда не сможем успешно проводить профилактику и лечить болезни, если всерьез не займемся ликвидацией медицинской безграмотности населения. Недавно на медицинской секции съезда «Народного фронта» ко мне подошел участковый врач из Хабаровска и сказал: «Ну, хорошо, с медиками мы, может быть, так или иначе дело наладим, а как быть с другой стороной?!» И тем самым озвучил то, о чем говорить у нас вообще не принято.

Информированный пациент чувствует ответственность

за себя, более внимателен к здоровью

и проводимому лечению. Он живет дольше!

Все искренне считают, что надо реформировать медицину, отпускать на нее больше денег, делать ее более доступной, более передовой, и уверены, что дело только в этом. И никто, абсолютно никто не понимает роли населения, пациентов («другой стороны», по словам того участкового врача) в перестройке медицины на современный лад! Я всегда говорил: «У нас такая медицина, которая востребована нашим населением». Население хочет капельниц и полежать на обследовании в стационаре, хочет излечения от гриппа, ОРЗ и гипертонии, верит в хирургию и панически боится онкологии (ничего не делая, чтобы ее избежать), лелеет свои остеохондроз, грыжу позвоночника и простатит/цистит, требует КТ при головной боли и упорно считает, что кофе вреден, а водка помогает от простуды. Можно продолжать бесконечно. Ну, так вот вы все это и имеете: спрос рождает предложение! Врачей обучают примерно вот в таком же духе, далее все вместе разоряем нашу «бесплатную» медицину и очень ощутимо сползаем в сторону платной.

За рубежом давно поняли важность повышения медицинской грамотности населения. Любая серьезная медицинская ассоциация регулярно публикует адаптированные для понимания пациентов — не медиков! — рекомендации, что делать в тех или иных случаях. Это легко найти и этому можно верить. Дальше — больше: уже несколько лет медики в развитых странах пытаются отойти от «патерналистской» модели поведения. Пациент вырос из «коротких штанишек», ему теперь не указывают, что делать, а разговаривают, как с равным. Подробно объясняют ситуацию, намечают план действий, рассказывают все «за» и «против» того или иного обследования, полезные и побочные действия лекарств и принимают совместное решение.

Примеры:

> Вам 50 лет, и можно сделать анализ на ПСА (простат-специфический антиген), помогающий раннему выявлению рака простаты. Но при повышенных цифрах необходима будет биопсия, и если она обнаружит раковые клетки, вам будет предложено оперативное или радиационное лечение с большой частотой осложнений: импотенция или недержание мочи. Однако при наличии раковых клеток при биопсии возможно не вмешиваться, а лишь наблюдать — шанс, что рак будет активно развиваться, не так и велик. Опыт последних десятилетий показывает, что раннее выявление рака простаты в размерах популяции не увеличивает среднюю продолжительность жизни. Вместе с тем в каждом индивидуальном случае возможны различные варианты развития опухоли и ее метастазирования. Поэтому вы должны принять решение: готовы ли вы делать анализ на ПСА, понимая всю неопределенность его последствий, включая большие шансы осложнений при лечении, если что?

> Вам 45 лет, и можно сделать маммографию для раннего выявления рака молочной железы. Но вы должны понимать, что в вашем возрасте шанс получить ложноположительный результат очень высок. Определенные уплотнения на маммографии мы увидим у каждой третьей женщины, и лишь у 1 на 1000 это будет рак. А находка повлечет за собой биопсию, а то и операцию. У вас в роду ни у кого не было онкологии груди, вы не принимали гормонов-эстрогенов, не курите, кормили детей грудью? Возможно, лет через пять, после 50, в возрасте, когда информативность маммографии резко возрастает, мы вернемся к этому разговору. Но решение за вами — в вашем возрасте кривая случаев рака груди уже резко возрастает, и отсутствие факторов риска для этого не дает 100 %-ной гарантии, что вы здоровы.

Во Франции, например, такой подход к маммографии принят уже с этого года — не «по площадям», а по показаниям и решению пациентки.

У вас повышен холестерин до достаточно высоких цифр. Можно предложить вам профилактику инсультов с постоянным приемом специальных лекарств — статинов. Но вы не курите, у вас нормальное артериальное давление, нормальный уровень сахара, в роду не было ранних инфарктов. При этом «плохой» холестерин (холестерин низкой плотности) не превышает 5 (показатель, когда мы можем думать об агрессивной семейной гиперхолестеринемии). Если вы начнете принимать статины в такой ситуации, шанс, что они уберегут именно вас от инфаркта, достаточно низок. Подсчитано: для того чтобы предотвратить одну смерть от инфаркта миокарда, 1000 человек должны принимать статины пожизненно. А это и мышечные боли / слабость, и возможные осложнения на печень, и, слава Богу, ничтожно малый (но тем не менее имеющийся) риск развития катаракты. С другой стороны, нет никакой гарантии, что этим одним из 1000 не станете именно вы, тем более вы — мужского пола и слегка избыточного питания. Так что решение о профилактике — за вами!

> Вам 50 лет, и вы плохо переносите менопаузу. У вас приливы и бессонница. При этом у вас повышен холестерин и есть начальные проявления остеопороза. Давайте рассмотрим вопрос гормональной заместительной терапии. Прием эстрогена, несомненно, субъективно улучшит ваше состояние. Но большая проблема приема эстрогенов — их свойство увеличивать риски рака матки и груди. Если в отношении матки мы можем нивелировать этот побочный эффект одновременным назначением гормона прогестерона, то в отношении онкологии груди все сложнее. Исследования показывают, что риски весьма высоки. С другой стороны, для их появления необходимо принимать эстрогены не менее пяти лет. Поэтому, чтобы облегчить состояние, вы можете попробовать гормонально-заместительную терапию несколько месяцев. Однако у вас и остеопороз, и повышенные риски атеросклероза. Эстрогены хорошо это лечат, но требуются значительные сроки приема препарата — заведомо более пяти лет, а это автоматически влечет за собой резкое увеличение рисков развития онкологии груди. Поэтому возможно рассмотреть вариант приема эстрогена и прогестерона на срок 1 год для снятия приливов, но для профилактики остеопороза и атеросклероза начать принимать бисфосфонаты, заняться физической культурой и снизить вес. Так называемые фитоэстрогены доказанного действия не имеют. Однако окончательное решение принимать вам.

Медики развитых стран отходят

от «патерналистской» модели поведения

и разговаривают с пациентом на равных.

> У вас умеренно повышен уровень холестерина и сахара, вы недавно только бросили курить, у вас артериальная гипертония и повышенный вес. Мы можем предложить вам профилактический прием малых доз Аспирина. При этом хотим предупредить, что, не будь у вас всех перечисленных факторов риска, показаний к постоянному приему Аспирина не было бы. Однако и при наличии всех этих факторов риска необходимо сознавать, что регулярный прием даже малых доз Аспирина чреват кровоизлиянием в мозг и желудочно-кишечным кровотечением. В Европе вообще избегают давать Аспирин профилактически тем, у кого нет стенокардии, или кто не переносил инфаркт или инсульт. В Америке при сочетании факторов риска считают возможным профилактический прием Аспирина пациентами с сочетанием факторов риска, но по их предпочтению. Вам решать.

> У вас грыжа межпозвоночного диска и выраженные боли? Мы можем предложить вам хирургическое лечение. Однако вы должны знать, что у вас отсутствуют те тревожные симптомы, которые делали бы операцию обязательной (проблемы с сексом, мочеиспусканием, стулом). Вы должны знать, что хирургическое вмешательство не более эффективно, чем терапевтическое, без операции. Операция может лишь ускорить наступление положительного эффекта. Но в принципе грыжа со временем рассасывается сама. Если больше нет сил терпеть и ждать, мы готовы взять вас, но при условии, что вы осознаете все операционные риски при равной эффективности с консервативным лечением. Решать вам.

Примеров можно приводить бесконечное множество, я думаю, что смысл и так понятен.

Я сам с внутренним предубеждением отношусь к отказу от патернализма в отношениях с пациентом. Человек пришел к тебе за помощью, он не владеет информацией, которой ты владеешь, он тебе верит и спрашивает совета. А ты, что должен отвечать? Решай сам?! По современным воззрениям, так и должен. Но главное в сказанном выше — «не владеет информацией». И поэтому пациент — игрушка в руках врача, шамана, интернета, рекламы… Я понимаю, что в наших условиях до перестройки взаимоотношений «врач — пациент» еще далеко. Нам сначала надо преодолеть минное поле абсолютной медицинской неграмотности населения.

Заметки на полях

Уже довольно много лет тому назад, когда я заканчивал интернатуру в США, сын моих знакомых принес из колледжа «Руководство по ухаживанию за девушкой». Выглядело это очень смешно.

Вы должны спросить девушку: «Можно ли вас поцеловать?» Выслушать однозначный ответ. Потом: «Можно ли вас погладить?» Выслушать однозначный ответ. Ну, и так далее, пока совсем не расхочется! Напоминает отказ от патернализма в медицине. Кстати, в недавних новостях: где-то в Скандинавии теперь настоятельно рекомендуется перед сексом брать у партнерши/партнера письменное согласие. (Вот не знаю: можно ли его назвать информированным!)

У нового подхода есть очевидные плюсы и некоторые минусы. Информированного пациента труднее «развести»: он почувствует ответственность за самого себя, будет значительно более внимательным к своему здоровью и к проводимому лечению. Теперь про минусы.

Выше говорилось, что слово врача приравнено к таким медицинским методам воздействия, как скальпель или лекарства. И, так же как и они, слова могут обладать как положительным, так и отрицательным эффектом. Мы все — люди мнительные: если врач говорит, например, что при приеме такого-то лекарства может быть зуд, так непременно начнет чесаться все тело! Например, в одном исследовании из 76 пациентов, которые получали лекарства из группы бета-блокаторов для лечения гипертонии, эректильная дисфункция наступила у 32 % из тех, которые знали о таком возможном побочном явлении этих лекарств из уст врача. Этот же эффект развился только у 13 % пациентов контрольной группы, которых врач не предупредил.

Все знают, что такое плацебо: положительный эффект при лечении лекарством-«пустышкой». Но есть еще и ноцебо — развитие побочного явления на плацебо. Учащение различных симптомов у пациентов, которых предупредили о такой возможности, можно рассматривать как проявление ноцебо.

Еще один пример: исследовали пациентов с болью в пояснице. 210 больным сделали МРТ позвоночника, а 211 — нет. И тех, и других лечили консервативно и одинаково. Но в первой группе, где на руках были результаты МРТ про грыжи и сдавления, боли были более упорные и длительные, и пациенты менее функционально способны, и дольше лечились, чем те, у кого МРТ не делали вовсе. Делайте выводы!

Заметки на полях

Недавно в Новой Зеландии мне пришлось на себе испробовать отказ от «патерналистского» образа общения между местной ГАИ и мной. Надо сказать, опыт положительный. Вот как это было.

Дороги в Новой Зеландии узкие, извилистые, обочин нет вовсе. Мосты — отдельная тема: едешь разрешенные 80 или 100 (превышать совсем не хочется, себе дороже) — и вдруг впереди длинный мост в одну (!!!) полосу. Не по одной полосе в каждую сторону, а просто одна полоса шириной в 3 метра. Перед этим знак: одна полоса, уступи дорогу встречному транспорту, или наоборот — твоё преимущество. Вначале приходилось резко тормозить, потому что и без всякого встречного транспорта на скорости такой мост и не проедешь! Проехал я как-то по этим дорогам (в основном горным) 700 км и уже свернул на просёлок к ферме, где хозяин разводит оленей на мясо и заодно сдаёт комнаты по сходной цене туристам со всего мира. Смотрю, как бы не подавить кроликов, которых тут огромное количество и которые массово бросаются под колёса на просёлках. И тут сзади из облака пыли вырастают маяки красного полицейского «Форда»! Останавливаюсь, выхожу. Совсем не по-американски: там надо сидеть, положив руки на руль, и ждать когда полицейский подойдёт сам, держа руку на рукоятке «Глока», иначе — мордой в асфальт и наручники (в лучшем случае). Тут все цивильно: попросил сесть в машину и говорит: «На вас поступила жалоба от участников движения, что вы обгоняли, пересекая желтую линию разметки».

Показывает планшет и текст жалобы. А тут, и правда, местами желтые линии разметки. Ну, там, где две сплошные — понятно, что пересекать нельзя. Но много мест, где с моей стороны прерывистая, а рядом параллельно — сплошная. По аналогии с нашими правилами я думал: с моей стороны, где прерывистая, пересекать можно, со встречки — им сплошная — нет. Начинаю объяснять, но, чувствую, что-то не то.

— Не так? — спрашиваю.

Полицейский говорит:

— Тут я задаю вопросы. Я хочу знать, насколько вы ориентированы в правилах, вы же подписывали документ, где обязались знать правила движения в Новой Зеландии.

Тут я почувствовал, что запахло жареным, и пошёл в отказ: — Я что-то, наверно, попутал, не пересекал я никаких линий ваших желтых.

— Так вы только что говорили, что пересекали.

— Нет, я не помню, устал я на ваших дорогах, а вы ещё не по той стороне ездите!

— Не помните?

— Нет, не помню, знаю только, что жёлтых линий не пересекал!

(Кто его знает, чего они желтые, наверное, не просто так!)

Полицейский говорит:

— Сейчас вызову того, кто пожаловался, и разберёмся!

Ха, но я же давно в России, ученый! Прикинулся наивным:

— Так у него видеорегистратор стоит?

(Знаю, что тут их ни у кого нет. А так — мое слово против его, доносителя.) Полицейский помедлил и говорит:

— Наверно, он на телефон снял.

Но я же не зря столько лет по Европе откатал, телефон за рулём там — как проезд на красный: три штрафных балла на три года.

— А что, — говорю, — телефон за рулём — это у вас возможно?

Полицейский внимательно на меня посмотрел, потом отдал права и молвил:

— Счастливого пути!

Но зато я теперь про желтые линии все понял: сплошные они, прерывистые — не пересекать! Особенно там, где за порядком на дорогах следят все! Одно осталось непонятным: как он меня нашёл? Столько перекрестков, перестроения, за мной явно никто не гнался, да и ехал я 80 км/час…

Глава 11

Ответы на вопросы, которые часто волнуют женщин

Каждый из нас — наполовину мужчина и наполовину женщина, с какой стороны смотреть. Не поняли? Очень просто: у всех есть жены и мужья, живем бок о бок десятилетиями, делим жизнь на двоих, какие бы кренделя периодически не выкидывали! Что, женщине безразличны физические и психологические аспекты самочувствия своей половины?! Или мужчине? Вот я и говорю! Вспомните, как я в одной из своих книг писал про «кувад-синдром».

Заметки на полях

Кувад— (Couvade) синдром, или мужская лжебеременность!

Название происходит от французской идиомы «faire de couvarde» — сидеть рядом, ничего не делая. Может быть, физически ничего и не делая, но некоторые мужчины сопереживают своим женщинам так, что и сами начинают испытывать тошноту, живот раздувается, появляются схваткообразные боли — ну, беременный, да и только! Более того, если у такого столь глубоко сопереживающего мужа взять на анализ кровь, окажется, что многие гормоны у него меняют свою концентрацию! Готовятся к родам!

Просматривая интернет, я заметил, что многие интересуются моей личной жизнью. Самые распространенные опросы: сколько мне лет и кто у меня жена? На первый вопрос ответа я так и не знаю… Для меня дата рождения никогда не являлась показателем возраста. Можно и в 30 быть развалиной. Я 20 лет в одном весе, но физически развит сегодня больше, чем тогда. Парадокс? Да нет, главное, не считать годы и оставаться немного ребенком, с его наивной верой в добро и чудеса… И не лениться!

А вот про жену я вам сейчас расскажу. Мы вместе уже 40 лет. Это как раз предел оперативной человеческой памяти (моей так точно!), поэтому нам кажется, что мы вместе с рождения. Часто мы так и говорим: а помнишь, в детстве… Хотя на деле мы познакомились, когда уже каждый был связан брачными узами с другими персонажами. Дальше можно с фотографической точностью применить слова Михаила Булгакова из бессмертного романа «Мастер и Маргарита»:

«Она-то, впрочем, утверждала впоследствии, что это не так, что любили мы, конечно, друг друга давным-давно, не зная друг друга, никогда не видя, и что она жила с другим человеком… И я там, тогда… С этой, как ее…

— С кем? — спросил Бездомный.

— С этой… Ну… С этой… Ну… — ответил гость и защелкал пальцами.

— Вы были женаты?

— Ну да, вот же я и щелкаю… На этой… Вареньке… Манечке… Нет, Вареньке… Еще платье полосатое… Музей… Впрочем, я не помню».

Вот и я не помню! Мы очень быстро оформили все формальности и под Новый год расписались. И вот тут из меня стал формироваться совсем другой человек! Из неряшливо одетого хулигана с попойками и приводами в милицию после буйных драк я превратился в человека, ставящего перед собой цель и упорно к ней идущего. Причем никаких видимых усилий к подобным переменам жена (зовут её Наташа, про её семью можно посмотреть на моем сайте в очерке «Родословная, письма сыну Лене») не предпринимала. Как-то рядом с ней я сразу понял, что очки, скрепленные проволокой, и волосы до плеч вкупе с джинсами-клёш выглядят просто глупо. До сих пор помню свой первый приталенный желтый батник и коричневые кашемировые брюки (сколько же мы тогда заплатили спекулянтам!). А самое главное — я осознал, что мне надо зарабатывать, что мы хотим прожить достойную жизнь, а возможности выйти из всеобщего советского минимума в 90 рублей для человека с высшим образованием практически не было. Парадоксальным образом для хулигана я был воспитан в комсомольском духе, и стать спекулянтом или валютчиком для меня было абсолютно неприемлемо. Я — интерн, Наташа окончила Историко-архивный институт и работала в ТАСС. 90 + 90 = 180 рублей, плюс то, что подрабатывали извозом на «Жигулях» (машина — остатки академического наследства). В принципе, нам хватало, и мы были счастливы! Я тогда произнес фразу, которая нам аукается до сих пор!

Сидя на крошечной кухне в 24-метровой квартирке на Преображенке, в ожидании, пока в духовке запечется тощий (но нереально вкусный — выращенный без гормонов и антибиотиков) цыпленок, я сказал: «Вот хорошо бы всю жизнь гарантированно иметь пусть маленькую, но отдельную квартиру, возможность заправлять машину вдоволь (тогда начались большие проблемы с топливом, нам сливали его поливальные машины), и ежедневно жареную курицу и 2 бутылки пива!» Ну почему тогда я не попросил большего?!! Всю последующую жизнь, где бы мы ни жили, сколько бы денег ни получали, мы так и не смогли выйти за пределы отдельной квартиры, обильного стола и безотказного автомобиля! Мозамбик, Ангола, Франция, Америка, опять Франция, Москва — никогда не было более двух комнат в квартире, не было коттеджей (дача и сегодня — сруб 6 × 6, с множеством пристроек), бриллиантов — и что там еще из атрибутов красивой жизни! (Мозамбик — пример неудачный, там просто война и голод, хорошо, что живыми ноги унесли!)

Годы жизненного и врачебного опыта

давно убедили меня, что женщина и сильнее,

и выносливее, чем мужчина.

Всю нашу жизнь идеологом и вдохновителем всех наших жизненных планов была Наташа. Нам мало денег? Так, а кто получает их больше? Военные? Значит надо идти в армию! Аспирантура — это три года на 80 рублей в месяц; лейтенант на старте получал 200 в госпитале. Я прошел все инстанции и только тогда рискнул сказать бабушке, что не пойду по стопам деда и в аспирантуру поступать не буду. Но у бабушки уже был опыт — когда-то и мой отец (ее сын) ушел во флот вместо медицинского. Она позвонила ученику моего деда, в то время начальнику медицинской службы советской армии, — и меня сняли с приказа!

Никогда не видел Наташу, потерявшую стойкость духа! Кто честным образом зарабатывает больше всех? — Те, кто работает за границей… Ну и что, что туда не попасть, что нужен 5-летний стаж и глубокий блат?.. Так, Европу не рассматриваем, вот Африка или Азия…

Как мы пробили первую командировку в Мозамбик — это отдельная история. Со ставки старшего лаборанта лаборатории радионуклидных методов исследования поехать врачом группы советских геологов — я и сейчас не понимаю, как нам это удалось! Непреодолимые преграды начались сразу: в обязательном для всех райкоме партии (рекомендацию вам? А развод был? Недостоин представлять СССР за рубежом!), в МИДе (а где стаж? Какой такой лаборант?!), в Министерстве геологии (выезд с женой? Там война, только один! Не согласны?!).

Но, наконец, мы в ТУ-134, впереди приключения (какими мы были наивными)! В кармане аттестат на оклад в 382 инвалютных рубля, мы думали, что это эквивалент «чеков» для «Берёзки», и умножали по спекулятивному курсу их на 2, поражаясь огромности суммы! Но еще на взлете сосед по креслу вразумил, что один инвалютный рубль — это 4,6 чека!!! Я подышал на иллюминатор и на запотевшем стекле стал умножать в столбик! Знать бы тогда, чем придется заплатить за эти деньги… Но я думаю, что мы бы и тогда не свернули! У Наташи до сих пор сохранился желтый листок, на котором я написал инструкцию по правильному взводу армейского «Вальтера» времен Великой отечественной и кнопкой прикрепил на косяк двери. «Отводишь флажок предохранителя вверх, оттягиваешь затвор, резко отпускаешь и досылаешь патрон в ствол…» А то вдруг от волнения её «заколдобит» в неподходящий момент, когда меня не будет, а так все перед глазами!

Много лет с тех пор прошло, много командировок, много поворотов и разворотов — всегда Наташа ставила передо мной цель, а я уже шел вперед с невероятным упрямством. Не дай Бог, кто-то пытался меня обидеть или «подсидеть»! У Наташи был нюх на такие дела, она всегда безошибочно вычисляла виновного и не отпускала меня, пока я не разберусь. Лишь однажды она не раскусила одного моего коллегу (секретаря парторганизации), который натравил меня на начальника нашей группы врачей в Анголе, и поддержала его наветы.

Я тогда пользовался в коллективе большим авторитетом, гневно выступил на общем собрании, выложил все ошибки начальника (а у кого их не было?!), заставил своим напором всех проголосовать, что он недостоин… В итоге я занял его место, предшественника скоро выслали назад в Союз (вскрылись его махинации по спекуляции лекарствами), да еще на вылете обнаружили оружие. Я не знаю его судьбу, но, когда вычислил, что тогда, накануне собрания, меня специально «завели» и использовали как торпеду, мне было очень больно и стыдно. С тех пор меня невозможно «завести», я вскипаю и тут же вспоминаю того начальника моей группы. Никогда никому не поверю больше, только если услышу сам!

В постоянных путешествиях и переездах мы никогда не задумывались о ребенке. В Африке мы постоянно профилактически принимали лекарства от малярии и паразитов, делали уколы от сонной болезни, так что вопрос беременности отпадал сам собой. Потом моя работа в Международной организации по миграции с еженедельными (!!!) полетами в Америку и обратно, наступающие 90-е и, наконец, тихая гавань — посольство России во Франции! Мы как-то свыклись с мыслью, что детей у нас не будет, — и вдруг случилось! Беременность подтвердилась, но были определенные проблемы — возраст, большая множественная миома, и я не хотел для Наташи ни малейшего риска. Предложил: ну, зачем нам это все, давай удалим сейчас матку вместе с плодом! (Пишу и сам не могу поверить: я ли это был?!) Ого, как Наташа взвилась! Ни до, ни после я ее такой не помню. Думаю, тогда она была вполне способна меня убить!.. До сих пор говорю сыну: «Скажи маме спасибо, я бы тебя тогда вырезал и не вспомнил».

Кончался контракт врача в посольстве, надо было возвращаться в Москву 1995 года. Накоплений ноль (все уходило на путешествия по Европе — когда еще такая возможность представится?!), дома ждет все та же 24-метровая квартирка, только ведь нас уже трое! Наташа спросила: «Что делать будем?» «Ну, как что, — отвечал. — Сейчас пару лет пересидим — и опять в какое-нибудь посольство поедем!» В ответ услышал: «Так и будем до старости лет по посольствам шестерить? Нам за сорок, сейчас или никогда!»

И вот мы сдаем билеты в Москву и по туристической визе улетаем в Нью-Йорк. План такой — есть полгода. Устраиваемся у знакомых (с годовалым ребенком!), московскую квартирку сдаем, на эти деньги пытаемся прожить, пока я не сдам экзамены, позволяющие получить место интерна. Это была совершенно сумасшедшая авантюра без малейшего шанса на успех!

Но правду говорят: Бог бывает на стороне безумцев! В рекордные сроки я сдал все экзамены (обычно в среднем на это уходит два года), оформил обменную визу (для врачей там есть такая возможность), абсолютно невероятным способом поступил в резидентуру крупного госпиталя. Круглосуточная (правильнее сказать, круглогодичная) работа не оставляла времени на семью. Плюс стал проявляться кризис среднего возраста. А вдруг я чего-то недополучил, чего-то недоделал! Да, было и такое…

Наташа стойко все переносила, но как-то не выдержала и стала прибегать к алкоголю. Тут уже было трудно нам всем. Довольно долго. Все говорили, что женский алкоголизм неизлечим. Вот не знаю, как у кого, а с Наташей случилось вот что: в один прекрасный день она проснулась и сказала: «Все, я больше не пью!». И не пьет уже сколько лет!

Мы через многое прошли в наших отношениях, я во многом, очень во многом перед ней виноват, но что есть, то есть. Только Наташа сумела как-то так сделать, что нет у нас взаимных обид, претензий, есть только чувство, что мы — одно целое! Меня иногда спрашивают: «Как ты к ней относишься, ведь 40 лет вместе?» Да никак! Как я могу относиться к своей руке или ноге? Она — кусочек меня самого, условие моего бытия! Как и раньше, все мои движения, перемещения, достижения вдохновлены ею. Иногда это даже раздражает: я ведь «и сам с усам», но по факту она неизменно оказывается права! Так что, когда вы видите на экране доктора Мясникова или читаете мои книги, знайте, не было бы Наташи, я бы и по сей день был бы старшим лаборантом в штанах с пузырями на коленях! Спасибо ей за всё!

Большая часть моих читателей, зрителей, слушателей — женщины. Мне пишут, приходят на встречи, задают вопросы. Поэтому я хорошо ориентирован, что беспокоит женщин в первую очередь. Когда-нибудь я соберусь написать книгу, посвященную исключительно вопросам женского здоровья, а пока в этой главе я свел информацию, которая уже была в моих предыдущих книгах. Как всегда, что-то сократил, что-то добавил, и теперь не надо рыскать по разным книгам, где все это было разбросано.

Очень часто успех мужчины

обеспечивает его родная половинка.

У меня это точно так.

Годы жизненного и врачебного опыта давно убедили меня, что женщина и сильнее, и выносливее, чем мужчина. Про ум умолчу: слишком по-разному мы все воспринимаем и оцениваем! Но если мы, мужчины, могли бы на минутку посмотреть на мир глазами женщины, нас ждали бы большие сюрпризы! Я думаю, природой так было задумано не зря. Ведь и у танка моторесурс сильно ограничен по сравнению с той же легковушкой! Зачем закладывать долговечность в машину, которой жизни в боях на несколько часов?! Мужчине изначально положено рано погибнуть, защищая вход в пещеру от саблезубого тигра, а вот женщина должна сохранить детей, очаг. Вот, по всем статистикам, женщины и живут дольше мужчин, что и правильно.

11.1. Миф об эрозии шейки матки

Из книги в книгу я пишу, что это не болезнь, а физиологическое состояние, когда нормальный эпителий шейки матки замещается другим (но тоже нормальным!) эпителием из цервикального канала (часто после родов или у подростков), что это выглядит как красное пятно, но никакой эрозии там нет, что иногда это может доставлять небольшие проблемы, но ни к онкологии, ни к бесплодию, ни к чему другому плохому не приводит… Что это везде в мире даже и называется по-другому, «эктопия (не на своем месте) шейки матки»…

Нет, вы все держитесь за эту якобы болезнь, стоите стройными рядами насмерть! Из соцсетей: «Слышала по радио, как доктор Мясников говорил, что эрозия шейки матки — не болезнь!» И сотня комментариев: «Не слушай теледокторов, безответственный, вот моя гинеколог сказала, что рак будет, я ей верю, она меня от уреаплазмы вылечила!» (Про уреаплазму — отдельный разговор ниже.)

Я еще понимаю — врачи: для них лечение эрозии шейки матки и уреаплазмы — бизнес. Дорогие мои женщины, а вы-то что так в этот диагноз вцепились?! Может, из-за похожести названия с реальной и опасной болезнью, дисплазией шейки матки? Той самой, что реальный предрак, которую мы выявляем ежегодными мазками, от которой прививаем девочек? Так это совершенно разные состояния! Одна — эрозия (правильно — эктопия), другая — «дисплазия»! Порядочный и грамотный врач обязан вам это объяснить. Но нет, у нас оперируют понятиями полувековой давности, когда все поголовно считали эрозию шейки матки болезнью. Когда же, наконец, мы начнем учиться и читать правильные современные источники?!

11.2. Уреаплазма и половые инфекции

Теперь про эту самую уреаплазму и некоторые другие инфекции, которые могут передаваться половым путем (а могут, вопреки устоявшимся представлениям, и не передаваться!). Сколько скандалов, семейных драм и разводов «на совести» уреаплазмы — самого маленького на свете микроорганизма! На самом деле микроорганизм здесь ни при чем. Причём здесь все то же наше отставание от мировой медицины и нежелание образовываться и что-то менять! А в случае с уреаплазмой это еще помножено на огромный бизнес, лечение мнимых ЗППП — заболеваний, передающихся половым путем. Все дело в том, что современные исследования выявили: уреаплазма является частью нормальной влагалищной среды! Больше 60 % всех взрослых сексуально активных мужчин и женщин являются носителями уреаплазмы. И носительство уреаплазмы в мире больше не лечат, это не болезнь!

А у нас начинаются спекуляции: ведь уреаплазма может вызывать воспаления малого таза и уретры? Может! А заболевания плода? Может! Тогда что же вы хотите?! Лечить, лечить и лечить! И себя, и партнера, который (которая) эту гадость откуда-то занес (занесла)! Только вот вышеупомянутые воспаления могут быть списаны на уреаплазму лишь в единичных случаях, и то по принципу исключения, когда других «кандидатов» нет. Почувствуйте разницу: сотни и сотни тысяч людей горстями принимают антибиотики и никому в мире не известные иммуностимуляторы, подозревают своих близких в измене из-за нескольких десятков описанных неясных случаев! В общем, нет симптомов — не нужно лечение, если симптомы есть — не отвлекайтесь на уреаплазму, там, скорее всего, другая причина.

Все то же самое можно сказать и о кандидозе — «молочнице». Это заболевание встречается и у девственниц, и это не ЗППП! Около 6 % девочек в возрасте до 12 лет и до 20 % взрослых женщин являются носителями кандиды. Откуда? Вероятно, из анального прохода рядом: при исследовании микроорганизмы и из влагалища, и из желудочно-кишечного тракта оказались идентичны. Конечно, секс может провоцировать развитие кандидоза, но чаще причина — прием антибиотиков, повышенный уровень эстрогенов, прием противозачаточных препаратов, беременность, наличие диабета.

Уреаплазма не обязательно вызывает ЗППП —

заболевания, передающиеся

половым путем.

Упомяну и про причину бактериального вагиноза — бактерию с красивым названием «гарднерелла». Я неоднократно видел, как её преподносили бактерией, переносящейся половым путем, и лечили не только женщину, но и полового партнера. Что надо знать про гарденелез:

> если у женщины нет никаких симптомов — её не лечат (почти у половины женщин даже с симптомами болезнь проходит сама);

> гарденелез, хоть и не встречается у девственниц, не считается болезнью, передающейся половым путём. Секс, возможно, может провоцировать симптомы, но четких доказательств этому нет.

Лечение полового партнера проводить не надо.

Вот хламидии — другое дело! Это возбудитель многих заболеваний, передающихся половым путем, и виновник многих проблем как у мужчин, так и у женщин. При этом в большинстве случаев хламидийная инфекция может не проявляться вообще никак и даже иногда проходит самостоятельно, без лечения. Однако у женщин хламидия ответственна за большинство случаев бесплодия, эктопический беременности, выкидышей, мертворожденных, воспаления органов малого таза (у нас это идет под названием «воспаление придатков»); у мужчин она поражает уретру и простату; у новорожденных вызывает бронхиты и воспаления легких, поражение глаз… Одна из самых распространенных бактериальных инфекций в мире: сто миллионов зараженных в год! А знаете, у кого хламидийная инфекция встречается чаще всего? У индейцев Аляски! Не спрашивайте, почему: такова статистика. Вероятно, потому что наших чукчей никто не обследовал! С другим феноменом столкнулись в Швеции — там появилась разновидность бактерии, которая не определяется стандартным анализом!

Факторы риска хламидиоза таковы.

1) Молодой возраст: менее 20–25 лет. Потом частота заражений падает. Это объясняют не только тем, что с возрастом мы умнеем (тут кто как!), но и тем, что после уже перенесенного хламидиоза может оставаться определенный иммунитет к заболеванию!

2) Новый партнер — и вообще, чем они (партнеры/-ши) чаще меняются, тем риск заразиться выше, особенно если:

> отказ от презервативов. Не от всех ЗППП презервативы защищают, даже если и не рвутся: например, вирус папилломы человека может передаваться просто при контакте с кожей! Но хламидию презерватив останавливает.

3) Исследования в Норвегии прибавили еще один пункт — низкий образовательный статус человека. Видимо, молодые норвежцы вместо того, чтобы над книжками корпеть, по углам обжимаются с соответствующими последствиями!

Как я уже говорил, в подавляющем большинстве случаев хламидиоз протекает незамеченным. Его даже называют «скрытой эпидемией»! При этом со временем развиваются упомянутые осложнения, и не только связанные с урогенитальным трактом. Часто развиваются так называемые «реактивные» артриты, когда ни с того ни с сего начинают болеть суставы, и врачи не могут определить, почему! Ключом к разгадке здесь может стать одновременное наличие уретрита и/или конъюнктивита.

Из-за серьезных осложнений пусть и протекающей бессимптомно хламидийной инфекции ее стараются выявлять и лечить, благо пока антибиотики еще неплохо действуют — часто достаточно одной «ударной» дозы распространенного антибиотика (и еще одна для партнера или партнерши). Скрининг (обследование здоровых людей — или бессимптомных пациентов?) проводят молодым женщинам до 25 лет. Почему не поголовно? Дорого и неэффективно, слишком уж она распространена! А нам важно предотвратить в первую очередь такие осложнения, как бесплодие, внематочная беременность, патология плода и тому подобное, поэтому скрининг и сфокусирован на молодых женщинах. Хотя рекомендации в этой области медицины постоянно меняются.

11.3. Циститы

Следующая очень болезненная для многих женщин тема — циститы. Что такое цистит, знает любая женщина. Да и мужчинам бывают знакомы сходные проблемы. Редко у кого за всю жизнь не было учащенного, иногда болезненного мочеиспускания и позывов. На самом деле эти симптомы могут сопутствовать не только циститу, но и уретриту, и пиелонефриту.

Все эти болезни являются инфекциями мочевыводящих путей, поэтому изначальный подход к их диагностике и лечению одинаков. Что такое инфекция мочевыводящих путей? Это учащенное болезненное мочеиспускание, которое трудно удержать. Иногда моча бывает с примесью крови. Классическими провоцирующими факторами инфекции являются секс, смена полового партнера, частые половые сношения, использование спермицида как противозачаточного средства. Другие факторы риска: структурные изменения в почках и наличие диабета в пожилом возрасте. При диабете иннервация мочевого пузыря нарушается (полинейропатия — очень частое последствие повышенного уровня сахара), и это становится причиной инфекции. Если у пациента имеется больше трех приступов инфекционного цистита в год, это тревожный симптом, требующий особого внимания врача! Что с этим делать?

При первом эпизоде неосложнённого цистита — ничего особенного. Просто идете к врачу, он выпишет известный антибиотик типа Бисептола или Ципро, который успешно применяется для лечения подобного состояния. Срок лечения в этом случае составит от 3 до 10 дней.

Ситуация повторилась? Вот тут надо сдать мочу на анализ, посмотреть, какие там присутствуют бактерии и к какому антибиотику они чувствительны. Важно не пропустить момент, когда инфекция пойдет наверх, в почки. Если вдруг поднялась температура выше 38 °C, появились тошнота и рвота, озноб и боли в пояснице, это может быть признаками пиелонефрита. Немедленно обращайтесь к врачу и интенсивно лечитесь, возможно, даже в стационаре.

Что делать тем, у кого эпизодов мочевой инфекции больше трех в год? Начинаете принимать небольшие дозы антибиотиков (например, Бисептол или Бактрим). Маленькая доза, но ежедневно. Не забывайте, возможно развитие резистентности к препарату, поэтому его подбор надо производить индивидуально. Второй метод — профилактический прием антибиотиков перед половым сношением. Если у вас после секса бывает цистит, не проще ли заранее выпить таблетку? Третий подход — дожидаться симптомов и ничего не делать до их появления. Так поступает большинство женщин.

Однако далеко не всегда неотложные позывы в туалет и учащенное мочеиспускание являются результатом инфекции. Существует такое состояние, которое называется синдром болей мочевого пузыря, или интерстициальный неинфекционный цистит. Когда наши женщины мучаются циститом, их поголовно лечат антибиотиками — а они далеко не всем помогают. Остаются болезненные позывы, частое мочеиспускание, иногда кровь в моче. Как правило, наши врачи не знают (или не хотят знать) о существовании очень распространенного неинфекционного цистита, или синдрома болей мочевого пузыря.

Температура выше 38 °C, тошнота и рвота,

озноб и боли в пояснице могут быть

признаками пиелонефрита.

Немедленно к врачу!

Американская ассоциация урологов определяет «синдром боли мочевого пузыря/интерстициальный цистит» (так это официально называется) как «неприятные ощущения в области мочевого пузыря (боль, давление, дискомфорт) в сочетании с учащенным, болезненным мочеиспусканием длительностью более 6 недель при отсутствии инфекции или каких-либо других очевидных причин».

Посидели на холодной скамейке, выпили крепкого чая, кофе, поели острой пищи с бокалом вина, понервничали, то да сё — и вот тянущие боли внизу живота, позывы в туалет каждые 15 минут, жжение при мочеиспускании, чувство облегчения очень ненадолго, постоянно тянет в туалет, в общем, одно мучение! Выпила антибиотик — ничуть не легче! Пошла к врачу, в анализах мочи ни большого количества лейкоцитов, ни бактерий. Посев мочи стерильный. Врач все равно выписывает антибиотики — уже другие. Вроде полегче, а впрочем, все равно бегать приходится часто: после них, кажется, еще и хуже. Но другого лечения нет, уже и «молочница» замучила, вот так и живем: то свечи, то таблетки, а всё без толку! Ничего не напоминает?! Ведь такое может случиться с каждой 10-й женщиной! И что особенно обидно нам, мужчинам, — помимо нашего «хронического простатита / синдрома тазовой боли», 1–2 % мужчин испытывают еще и синдром боли мочевого пузыря! Но у женщин это встречается, конечно, намного чаще. Причем течение этой болезни может быть достаточно выматывающим, с сильными болями и позывами в туалет до 60 раз в день! Тут ни сна нормального, ни работы толком не выполнить! (Кстати, синдром боли мочевого пузыря представляется сомнительным, если человек не просыпается в туалет ночью или частота мочеиспусканий за сутки составляет меньше восьми).

Синдром боли мочевого пузыря / интерстициальный цистит — из группы заболеваний, про которые говорят: «причины неизвестны, патогенез неясен!» Можно только предполагать с той или иной степенью вероятности. Мы знаем факторы риска, которые провоцируют симптоматику: стрессы, менструация, секс, долгое положение сидя, алкоголь, кофе, чай, острая пища, цитрусовые, помидоры и многое другое. У разных пациентов по-разному. Про наличие генетической предрасположенности говорит более частое появление этой болезни у близнецов: если у одного из них она есть, то почти наверняка будет и у другого. Видимо, как и в случае с синдромом хронической боли (частью которого, строго говоря, интерстициальный цистит и является), болевые рецепторы, расположенные в мочевом пузыре, под воздействием гормонов стресса перенастраиваются на более низкий порог чувствительности и реагируют на малейшее растяжение стенок мочевого пузыря. Соответственно, перенастраиваются и принимающие центры головного мозга. Так или иначе, проблем с самим мочевым пузырем нет, как и какой-либо инфекции. Потому антибиотики и не помогают — нет точки их приложения!

Естественный вопрос: а что же тогда помогает? Вот тут простого и ясного ответа не будет. Нет высокоэффективного лечения, увы! Дают анальгетики, антидепрессанты, вводят в мочевой пузырь лидокаин, гепарин, соду — эффект обычно оставляет ожидать лучшего…

Поэтому основное «лечение» — обучение пациента определенным правилам поведения.

Во-первых, избегать провоцирующих факторов — того же кофе или лимонов, например.

Во-вторых, определиться с жидкостью. У одних при концентрированной моче симптомы становятся более выражены, и таким надо пить воды побольше (в разумных пределах, не более 2 литров!). У других перегрузка объемом ситуацию усугубляет, и им надо воду ограничивать.

В-третьих, начать тренировать мочевой пузырь. Вот есть позывы в туалет, а надо терпеть (представьте себе, что вы на встрече с президентом!), постепенно увеличивать время между походами в туалет.

Из лекарств первой линии — Амитриптилин, антигистаминные (обычно из применяют для лечения аллергии) — Гидроксизин или новейший Монтелюкаст.

Есть работы, указывающие на возможный положительный эффект Виагры. Причем работа была целиком выполнена на женщинах (видимо, для исключения нецелевого использования!). И даже введение ботокса рассматривается как потенциально полезная процедура, что объясняется способностью нейротоксинов ботулизма менять порог чувствительности болевых рецепторов.

11.4. Предменструальный синдром

Почти каждую женщину соответствующего возраста в той или иной степени беспокоит предменструальный синдром.

И не только женщин! О, сколько мужчин невинно пострадало от несправедливости и периодической агрессивности и неуравновешенности своих женщин! Мужчины переживают и всерьёз обижаются, но проходит несколько дней — и где это злобное и истеричное существо?! Опять милая и ласковая, как ничего и не было! Она и не помнит! Мужчина, конечно, понимает, что это связано с менструацией и изменением гормонального профиля, но так до конца и не верит, что можно настолько меняться! Он подозревает, что все это — проявление черт характера, который периодически вылезает наружу при ослаблении организма.

Подход к диагностике и лечению определяет выраженность предменструального синдрома — ПМС. Под ним подразумевают совокупность физических и психоэмоцио нальных изменений во второй половине менструального цикла (обычно за пять дней перед наступлением менструации), которые — обратите внимание! — негативно влияют на качество жизни женщины (про качество жизни мужчин рядом официальное определение умалчивает!). Если превалируют такие психоэмоциональные расстройства, как возбудимость, злость и внутреннее напряжение, и повторяются они постоянно, из цикла в цикл, то это попадает уже под определение Американской психиатрической ассоциации как «предменструальное дисфорическое (депрессивное) расстройство».

75 % всех женщин чувствуют ПМС,

а у 6–8 % развиваются предменструальные

дисфорические расстройства.

В психиатрии часто бывает трудно отличить, где норма, где особенности личности, где «предболезнь», а где уже и реальное психическое расстройство. Поэтому для каждого состояния разработана система критериев, отражающих совокупность симптомов и их длительность. Система диагностических критериев делает работу психиатра более объективной и стандартизированной. Для диагностики предменструального дисфорического расстройства тоже создана такая система.

Итак, наберете 5 симптомов из этого перечня?

1) злоба и раздражительность;

2) внезапная печаль, чувство отверженности;

3) чувство безнадежности или низкой самооценки;

4) затрудненная сконцентрированность;

5) повышение аппетита, появление избирательности в пище;

6) снижение интереса к обычной ежедневной деятельности;

7) быстрая утомляемость;

8) потеря контроля над собой;

9) набухание молочных желез, боль в животе и суставах, набор веса;

10) расстройство сна: не можете заснуть или, наоборот, — повышенная сонливость.

Что, есть все 10?! Или даже есть что добавить? Но тут вступает в силу главный критерий: нарушает это ваш ритм жизни, вредит работе, отношениям? Если вы можете с этим справляться, у вас обычный ПМС, если это справляется с вами — уже депрессивное расстройство! Для справки: 75 % женщин чувствуют ПМС, у 6–8 % развиваются предменструальные дисфорические расстройства.

В основе ПМС лежит генетическая предрасположенность и даже есть главный подозреваемый — ген, отвечающий за чувствительность тканей к женским половым гормонам. Также статистика показывает, что курение может быть риск-фактором для развития ПМС.

Под маской ПМС могут скрываться и многие другие, как терапевтические, так и психиатрические заболевания. Среди них, в первую очередь, надо упомянуть патологию щитовидной железы. Как недостаток гормонов щитовидной железы, так и их избыток может сопровождаться резкими перепадами настроения. Избыток гормонов надпочечников также может маскироваться под ПМС.

Часто женщины с иными серьёзными депрессивными нарушениями психики испытывают усиление симптомов перед началом менструации. Их важно вычленять из общей группы, так как они требуют совсем другого лечения.

Некоторые другие заболевания, такие как мигрень, синдром хронической усталости, синдром раздраженного кишечника, могут обостряться перед менструацией, но там иной набор симптомов, и нет строгого соответствия лютеиновой фазе цикла. (Вам не надо точно знать, что это такое. Упоминаю название, чтобы подчеркнуть строгую привязку симптомов ПМС к всплеску определенного женского полового гормона.)

Итак, что же делать?! Если симптомы умеренные, то вначале доктора обычно рекомендуют регулярную физическую нагрузку и психотренинг, уменьшающий стресс. Последнее больше относится к западной медицине, где психотерапевты весьма распространены, однако и у нас можно получить представление о принципах борьбы со стрессом. Пытались применять витамины группы В, Е, магний, различные добавки — результат разочаровывающий, а тут ещё и сообщения о повышении общей смертности в группах тех пациентов, кто эти витамины регулярно принимает…

Если симптомы уже начинают беспокоить, а то и мешать жить, время принимать антидепрессанты типа Прозака — по-научному они называются «ингибиторы обратного захвата серототина», опять топорный прямой перевод английского термина! Их необязательно применять постоянно, можно лишь в то время, когда происходит всплеск лютеинотропного гормона, то есть со второй половины цикла, с 14-го дня. Если этого недостаточно, доктор может рассмотреть возможность присоединения Апрозалама (Ксанакс), но тут все индивидуально: иногда это может привести к обратному эффекту.

Под маской ПМС могут скрываться многие

патологии, в том числе недостаток

или переизбыток гормонов щитовидной железы.

Препараты второй линии — гормональные противозачаточные таблетки, но тоже не абы какие, а содержащие особую разновидность гормона прогестерона — Дроспиренон. Он также может сглаживать действие избытка мужских половых гормонов в организме женщины. (Я уже упоминал, что у женщин тестостерон тоже есть, мало того есть, он еще и отвечает за степень сексуального влечения у женщины!) Это лечение имеет не такой уж и выраженный эффект, но все лучше крайней ситуации, когда врач вынужден вводить специальный гормон, прерывающий менструальную функцию вовсе (наподобие химической кастрации у мужчин, как, например, при раке простаты). А ведь приходится иногда идти и на такое, когда, например, женщина перед менструацией впадает в сильную депрессию, настолько, что пытается покончить жизнь самоубийством!

11.5. Гормональная противозачаточная терапия

Далее мы поговорим про гормональные противозачаточные таблетки, которые для многих женщин стали частью их образа жизни.

Многие думают, что противозачаточные таблетки применяются только для предотвращения нежелательной беременности, что логично! Но это не совсем так, потому что те гормоны, которые входят в состав этих таблеток, а именно эстроген и прогестерон, применяются при целом ряде заболеваний. Ими лечат нарушения менструального цикла, эндометриоз (мы говорили об этом). И часто бесплодие лечится именно противозачаточными таблетками, несмотря на взаимоисключающую терминологию! Ими же лечат поликистоз яичников. А мы уже обсуждали в предыдущих книгах, что поликистоз — это одна из самых распространенных эндокринологических патологий у женщин. В этот синдром входит и нарушение менструации, и бесплодие, и избыток мужских половых гормонов… Вот тут банальные гормональные противозачаточные таблетки оказывают свое именно лечебное свойство. И, конечно, состояние перед менопаузой: приливы, раздражительность и т. д. — тоже хорошо контролируется применением этих таблеток.

С применением противозачаточных таблеток связано много мифов, и те вопросы, которые мне задают, говорят о том, что женщины мало знают об этих препаратах.

— А я располнею?

— А если у меня возникает кровотечение?

— А если теперь нет менструации?

— А как долго я могу их пить?

— А надо ли делать перерыв?

Эти все вопросы задаются постоянно.

Надо сказать, что противозачаточные таблетки высокоэффективны. Общая цифра — 96–98 %, оставшиеся 2 % — те, кто забывает вовремя принимать препарат.

Теперь отвечаю на вопросы.

Специальные работы проводились по изучению влияния этих препаратов на развитие ожирения, и точно известно, что они не способствуют повышению веса.

Вопрос, как долго принимать, возникал в тот период, когда в таблетках содержалось большое количество эстрогенов. Сегодня эта цифра значительно меньше, что и позволило убрать некоторые ограничения. Если раньше, в 80-х годах, курящая женщина принимала таблетки, она могла делать это до 35 лет, потому что курение плюс большие дозы эстрогенов — фактор риска возникновения тромбозов. Если женщина не курила, то должна была заканчивать прием таблеток в 45 лет. В последние 20 лет рекомендации изменились. Они сегодня звучат так: принимайте ровно до менопаузы, если хотите!

И никаких перерывов делать не надо.

Иногда мы видим, что на фоне приёма противозачаточных возникает кровотечение. И женщина спрашивает: «Что с этим делать? Бросать принимать таблетки?» Бросать не нужно! Это, можно сказать, нормальное явление, потому что под воздействием препаратов слой эндометрия (то, что выстилает полость матки) утончается и становится ранимым. Ничего тут делать не надо, всё восстановится. Продолжайте принимать свои таблетки так, как и принимали.

Основной опасностью при приеме гормональных

противозачаточных становится повышение

угрозы тромбообразования.

Другая проблема: вы делаете перерыв, а менструация не наступает и не наступает. Не волнуйтесь, ничего страшного в этом нет. Продолжайте принимать — и в следующем месяце всё восстановится. Если нет?! Сколько ждать? Ждать до 3 месяцев. У большинства месячные приходят через месяц, но иногда время ожидания может увеличиться. Пока ждем, давайте вспомним о 2 % неэффективной контрацепции и сделаем тест на беременность — а вдруг?! И если «вдруг», то вам решать, но помните: гормональные противозачаточные таблетки дефекта плода не вызывают!

Еще один часто задаваемый вопрос: «Доктор, принимаю таблетки — и пропадает желание, это может быть связано?» Видимо, может. Ведь как вам, женщинам, не покажется странным или, может, даже обидным, за сексуальность женщины отвечает мужской половой гормон — тестостерон! Он вырабатывается у женщин и в яичниках, и в надпочечниках и, как видим, не зря! Когда женщина принимает эстрогены, то формируется определенная гормональная цепочка, подавляется выработка своего тестостерона, и половое влечение может снижаться. Не все тут ясно, не все исследования (а было их много!) подтверждают этот феномен, и далеко не всегда это происходит. Однако (совет мужчинам) если ваша подруга начинает смотреть на вас слишком блестящими глазами, спросите у неё: не забыла ли она в последние дни принять свои таблетки.

Для приема гормональных противозачаточных средств есть и определенные противопоказания.

Основная опасность от приема женских половых гормонов — это повышенное тромбообразование. Тромб может образоваться где угодно, но если он образуется в ноге, то может оторваться и «выстрелить» в легкое! Также может вызвать инсульт и многие другие неприятности. Поэтому, если эпизоды тромбоза бывали ранее, то лучше женщине гормональные таблетки не принимать. И, как уже говорилось: те, кто курит, должны быть особенно внимательны!

Мы уже упоминали о связи эстрогенов и увеличении частоты рака груди. Правда, там речь шла о заместительной гормональной терапии, где и дозы другие, и возраст значительно больший. Но, всё равно, хоть статистика и не подтверждает, что сами по себе противозачаточные таблетки провоцируют рак, если есть факторы риска, например, носительство провоцирующего гена или история уже перенесенного рака в прошлом, то «береженого и Бог бережет» — воздержитесь от приёма!

С другой стороны, есть убедительные данные, что гормональные противозачаточные могут служить профилактикой рака яичников!

Относительным противопоказанием для приема противозачаточных таблеток является наличие мигрени. Если у большинства пациенток это особых проблем не вызовет, то тем, у кого приступу мигрени предшествуют предвестники — аура, надо быть очень осторожным с приёмом гормональных противозачаточных. Мигрень с аурой потенциально опасна тем, что у этих больных и так повышен риск нарушения мозгового кровообращения, не надо его усугублять! Вообще, головная боль может усиливаться при приеме противозачаточных, иногда женщины даже отказываются от их приема. Однако, вероятно, стоит немного потерпеть, обычно вскоре боль проходит.

Диабет. У диабетиков также повышен риск тромбообразования, поэтому им следует принимать противозачаточные таблетки с осторожностью.

Все те побочные явления, о которых говорилось выше, относятся к одному из компонентов этих таблеток — эстрогену. Второй компонент, который входит в противозачаточные таблетки, — это гормон прогестерон. Его побочное действие связано с возможным негативным воздействием на сердце. Конечно, степень такого воздействия чрезвычайно мала, но если есть факторы риска для развития атеросклероза, например высокий холестерин, то имеет смысл перейти на другие противозачаточные препараты.

Вообще, болезни печени не являются противопоказанием для противозачаточных — за исключением аденомы печени. Это доброкачественное образование, рост которого и даже образование может провоцироваться приемом противозачаточных. Я хорошо это запомнил по одному случаю в приемном отделении американского госпиталя. Привезли молодую женщину без сознания, шок. Ищем причину, подходит старший доктор, спрашивает ее мужа: таблетки пьёт? Как давно? Больше пяти лет? Так у нее разрыв аденомы печени! Я ещё хмыкнул: что за скороспелый и сомнительный диагноз?! Через 10 минут был посрамлен: да, аденома, да, разрыв.

Противозачаточные таблетки высокоэффективны на 96–98 %,

оставшиеся 2 % — те, кто пропускает прием.

Женщины с пышными формами всегда пользовались успехом. Посмотрите на полотна Рубенса, Тициана. Да, и что там в народе говорят про «тощую корову»? Но наличие таких форм предполагает большое количество жира, а мы с вами уже знаем, что жир — это не нейтральная субстанция, а ткань, вырабатывающая гормоны и другие биологически активные вещества. Поэтому и действие гормональных противозачаточных таблеток у рубенсовских женщин может быть непредсказуемым. Тут лучше применять внутриматочную спираль.

11.6. Гормональная заместительная терапия

Продолжим разговор про прием женских половых гормонов — теперь уже женщинами после менопаузального возраста. С 90-х годов прошлого столетия во всём мире не утихают споры: применять ли гормонально-заместительную терапию (ГЗТ) или нет? Этот вопрос возникал и раньше, но тогда врачей инструктировали так: вы должны предоставить пациенткам всю информацию о «за» и «против», но при этом настоятельно рекомендовать подобную терапию, потому что она улучшает самочувствие женщин в менопаузе, а ещё предохраняет от многих болезней. Потом грянуло беспрецедентное по своей численности и продолжительности исследование Women’s Health Initiative, посвященное проблемам женского здоровья, и тут такое началось! Данные показали убедительное увеличение случаев рака молочной железы и инсультов у женщин, принимающих ГЗТ. Врачи дрогнули: кому охота подвергать своих пациенток риску? Пациентки же, наоборот, категорически отказывались прекращать терапию, потому что начинали сразу себя чувствовать хуже.

Ситуация «повисла», ждали новых исследований, а пока с конца 90-х из экзаменационных вопросов изъяли все, что касалось ГЗТ (когда я подтверждал свой диплом в США, не встретил ни одного). Споры не утихают до сих пор. Американские и европейские медицинские ассоциации пытаются найти точки соприкосновения, ведётся интенсивная просветительская работа среди женских объединений. Теперь перенесём взгляд на наши реалии.

2018 год, Россия. Женщины, что вы об этом знаете? Доктора, что вы советуете своим пациенткам? Мир перешел от поголовного увлечения ГЗТ к почти полному её отрицанию, теперь поворачивается опять к ней, а мы всё преждевременно стареем, полнеем, верим в фитоэстрогены и мажемся лошадиной мазью. (Если когда-нибудь какой-нибудь энтузиаст-иностранец прочитает эту книгу, то для него специально поясню: мистер, вы правильно прочитали, оставьте в покое словарь, в России у людей очень популярны мази и шампуни для лошадей, мажем их на себя с удовольствием!)

Итак, «за» и «против» ГЗТ:

> «За»

1) Улучшение самочувствия, уменьшение приливов, упругая кожа;

2) уменьшение числа сердечно-сосудистых заболеваний;

3) уменьшение общей смертности;

4) профилактика остеопороза, меньше переломов;

5) снижение риска развития диабета;

6) снижение риска развития рака толстого кишечника.

> «Против»

1) Увеличение риска инсультов;

2) увеличение риска тромбоэмболии;

3) увеличение риска холецистита;

4) риск развития астмы;

5) увеличение риска рака груди.

Вот этот пресловутый «пятый пункт» всех волнует больше всего! Когда стали анализировать проведенное исследование, которое легло в основу всех обсуждаемых сомнений, стало очевидно, что не совсем правильно экстраполировать данные на всю популяцию. В исследование входили в основном женщины от 60 лет, а ведь подавляющее число пациенток испытывают симптомы менопаузы и начинают ГЗТ в 45–50 лет. Не всегда учитывался и такой сопутствующий фактор, как курение. Когда посчитали отдельно по возрастам, оказалось, что общая смертность в группе женщин до 60 лет на 30 % меньше у тех, кто ГЗТ всё-таки принимал.

Эффект от приема фитоэстрогенов — препаратов на растительной основе, преимущественно сои, — не доказан!

Поэтому с анализом всех существующих современных данных официальная позиция медиков такова.

1) Если существуют симптомы, связанные с менопаузой: приливы, раздражительность, плохой сон и самочувствие, — возможно применение ГЗТ женщинами 45–59 лет.

2) При этом общая продолжительность ГЗТ не должна превышать пяти лет.

3) ГЗТ не должна применяться с целью предотвращения заболеваний, таких как остеопороз, болезни сердца, диабет и т. д.

4) Эстрогены должны применяться в возможно минимальных дозах.

Противопоказаниями к ГЗТ являются:

1) беременность

2) болезни печени

3) недавний тромбоз

4) семейная история рака груди

5) миома матки

6) камни желчного пузыря

7) мигрень

8) судорожные расстройства

При этом первые три пункта являются абсолютными противопоказаниями.

Итак, вы взвесили все риски, у вас нет противопоказаний и решено начать ГЗТ.

Довольно много женщин к этому возрасту переносят операцию по удалению матки. Таким пациенткам возможен прием только эстрогена. В остальных случаях ситуация немного другая. Эстроген вызывает разрастание внутренних слоёв матки, и при определённых обстоятельствах это может вести к раку. Поэтому, чтобы сбалансировать негативное действие, вместе с эстрогеном необходимо принимать и другой гормон — прогестерон, который как раз и предохранит матку. Прогестерон, в свою очередь, неблагоприятно воздействует на сосуды сердца. Старая история: постоянное балансирование между положительными и побочными действиями. Главное — чётко их знать!

ГЗТ можно принимать в виде таблеток, инъекций, мазей, внутривлагалищных форм. В Европе, в том числе и России, очень популярен тиболон — стероидный препарат, предшественник как женских, так и мужских половых гормонов. У него также есть свои «за» и «против». В США последние 20 лет его не пускают на рынок из-за угрозы тромбозов, которая перевешивает, по мнению американцев, его весьма скромный лечебный эффект.

В нашей стране также широко распространены фитоэстрогены — препараты на растительной основе, в основном сои. Женщины пьют их с удовольствием, а как же — растительное, натуральное! Врачи с не меньшим удовольствием их рекомендуют: и вреда никакого — а вдруг помогут? На самом деле исследования показали, что их действие не превышает действия плацебо («пустышка»). Хотя поживем — увидим, ведь в этом разделе медицины рекомендации меняются часто!

11.7. Остеопороз

Следующая «женская» тема из раздела эндокринологии, которой мы коснемся, — это остеопороз. Суть болезни в «вымывании» кальция и потере костной массы. Кости становятся слабыми и ломкими. Ломаются и «проседают» позвонки, люди становятся ниже ростом, сгорбленными, их беспокоят боли в костях, частые переломы при небольших падениях или травмах. У многих из нас пожилые родственники ломали шейку бедра, и в итоге все это плохо кончалось, ведь раньше таких пожилых людей оперировали очень неохотно и просто оставляли обездвиженными погибать от пролежней! Сейчас оперируют почти всех, появились современные протезы, но проблемы остеопороза решаются не хирургией.

Страдают в первую очередь женщины после менопаузы, ведь женские половые гормоны эстрогены обладают защитным для костей действием. Но уже в ранний предменопаузальный период, когда эстрогены только начинают снижаться, наблюдается развитие остеопороза. Причем это в основном удел белых женщин — афроамериканки болеют этим значительно реже! (Как и мужчины — спасибо нашему тестостерону!) К сожалению, остеопорозом страдают и женщины, которым до менопаузы еще далеко. Причины разные: низкий уровень эстрогенов, сопутствующие болезни, лекарства — такие как стероидные гормоны или противосудорожные препараты, антидепрессанты. И, конечно же, вредные привычки: курение, алкоголь, низкий уровень физической активности.

Еще раз повторю: курение! Алкоголь! Низкий уровень физической активности! Здесь это не дежурное напоминание типа «курить вредно, а соль и сахар — «белая смерть!», это отражение четко доказанного провоцирующего действия этих факторов на развитие болезни. Вы сейчас удивитесь фразе одного умного доктора: «Остеопороз — это педиатрическая проблема!» Кости ломаем после 50, причем тут детство?! А вот при чем: прочность костей зависит от величины пика костной массы, и максимальный пик приходится на возраст 11–14 лет. И если в этом возрасте наши дети мало двигаются, злоупотребляют сладкой газировкой или начинают курить, костная масса набирается недостаточно. С годами она теряется, особенно у тех, кто и дальше продолжает такой же образ жизни, и постепенно доходит до критически низкого уровня. Кстати, это справедливо и для мужчин: мужской пол — ещё не индульгенция от остеопороза, если подросток не набрал костной массы и продолжает сидеть сутками перед компьютером, только теперь уже с сигаретой в зубах, то никакой тестостерон кальций в костях не удержит!

Уже в ранний предменопаузальный период,

когда эстрогены только начинают снижаться,

наблюдается развитие остеопороза.

У женщин провоцирующим фактором могут быть беременности — кальций в этот период теряется и в норме, что говорить о тех, кто не утруждает себя здоровым образом жизни!

Многие болезни, при которых страдает всасывание, и обмен кальция могут сопровождаться остеопорозом: воспаление кишечника, цирроз печени, алкоголизм, патология паращитовидных желёз (они-то как раз и контролируют обмен кальция совместно с витамином D в организме). Низкий уровень эстрогенов у женщин может наблюдаться при жёстких диетах, анорексии, сниженной массе тела, курении. Отдельно упомяну депрессию: замечено, что у пожилых женщин она часто сочетается с остеопорозом, хотя исследователи не отвечают на вопрос, что здесь первично.

Факторы риска

1) Пожилой возраст

2) Переломы в прошлом

3) Если у кого-то в семье был перелом шейки бедра

4) Низкий вес — менее 58 кг

5) Лечение стероидными гормонами

6) Курение

7) Алкоголь

Теперь о том, как предотвратить и как выявлять. Рекомендации для скрининга простые: любая женщина после 65 или если есть факторы риска (например, курение), то раньше, с 60 лет, должна проходить обследование на определение степени плотности костей. Это или рентгеновское исследование на специальном аппарате или ультразвук, а для более точной диагностики — компьютерная томография.

Немедикаментозное лечение совпадает с правилами профилактики остеопороза, поэтому оно должно быть начато задолго до того, как он разовьется и поставит вас перед лицом угрозы переломов.

Первое. Ну, конечно, бросайте курить! Статистически доказано: курение пачки сигарет в день в течение жизни приводит к потере 10 % костной массы! (Тех, кто не избежал рака лёгкого или фатального инфаркта в результате курения, проблемы остеопороза уже не волнуют!)

Второе. Диета, богатая кальцием. Вспомним, что кальций должен поступать естественным путем, с пищей, и только если его в вашей диете недостаточно, дополнять таблетками. В остальном диета обычная, которую мы рекомендуем всем, кто ведёт здоровый образ жизни. Проводились исследования о возможной пользе высокобелковой диеты в предотвращении остеопороза — не подтвердилось…

Третье. Физические упражнения. Не менее 5 раз в неделю, пусть всего по 10 минут, при этом обязательно включать упражнения с утяжелениями, хоть с небольшими! Тут одно хитрое условие: упражнения должны доставлять удовольствие, иначе они скоро надоедят, и женщина перестанет их выполнять. А в профилактике и лечении остеопороза важна именно непрерывность упражнений: перестали — свели лечебный эффект на нет.

Медикаментозное лечение, как и профилактика, должно начинаться с приёма достаточного количества кальция и витамина D. Кто не может набрать необходимое его количество с продуктами, должны принимать соответствующие таблетки, о чем подробно написано в моей книге «Пищеводитель».

Прежде чем перейти к описанию более активных препаратов, давайте определимся, кого лечить, ведь определенная степень остеопороза есть практически у всех женщин после наступления менопаузы. Лечение такими лекарствами показано тем, у кого уже бывали переломы, независимо от степени остеопороза, и тем, у кого показатели денситометрии (так называется исследование плотности костей) показывают угрожающую переломами ситуацию (особенно любопытным назову показатель, на который ориентируются врачи: > –2,5).

Классически для лечения остеопороза принимали женские половые гормоны — эстрогены. Однако данные о том, что гормональная заместительная терапия у женщин в менопаузу может провоцировать рак груди, заставили пересмотреть эти принципы лечения. Пока в лечении остеопороза эстрогенами взята пауза.

Любая женщина после 65 лет

должна проходить обследование

на определение степени плотности костей.

Основное сегодня лечение остеопороза — это препараты из группы бисфосфонатов: Фосамакс, Бонвива и прочие. Многие из них совсем недороги и весьма эффективны. Так как при применении внутрь в виде таблеток могут быть серьезные поражения пищевода, эти лекарства надо принимать стоя, запивать большим количеством воды, после чего не ложиться минимум полчаса. Однако многие бифосфонаты существуют в виде инъекций с возможностью применения раз в неделю или даже раз в месяц. А золедроновая кислота вообще может вводиться всего лишь раз в год! («Ну, подумаешь, укол! Укололи — и пошел!»)

Как альтернатива для тех пациентов, которые все равно не могут их принимать из-за возможных проблем с желудком, существуют препараты стронция. В Америку его пока не пускают, опасаясь риска тромбозов, в Европе применяют с оглядкой на наличие других факторов риска для тромбозов. Понос может провоцировать, опять же…

Хоть обычно принято начинать лечение остеопороза с бисфосфонатов, хорошо зарекомендовал себя и другой препарат. Его исходное название Деносумаб. Как бы вам объяснить принцип его действия?.. Дело в том, что он представляет собой «человеческое моноклональное антитело против активаторов рецепторов нуклеарного фактора Каппа-В»… Ладно, Бог с ней, с этой Каппой, хороший, в общем, препарат, недешевый, правда, но может использоваться в качестве лечения первой линии.

Многим советуют принимать Кальцитонин. Помните, что действие его весьма умеренное по сравнению с теми же бифосфонатами, но при этом он хорошо снимает боли, вызванные остеопорозом (которые мы в 100 % случаев списываем на пресловутый остеохондроз!). Существует еще ряд препаратов для лечения остеопороза, есть многообещающие разработки и совсем новых. Назначать их по отдельности или в комбинации — дело лечащих вас врачей, я же напомню избитую истину: легче предотвратить, чем потом лечить!

11.8. Выпадение волос

Мало, что волнует женщин так, как выпадение волос! Всем мужчинам знакомо женское причитание: «Посмотри, у меня после мытья головы вся ванна в волосах!» Мужчины мычат что-то дежурно-успокоительное, но сами подолгу стоят у зеркала, рассматривая поредевшие на макушке волосы и тайно стараясь скрыть эти места причёской.

Диффузное выпадение волос — в принципе, нормальный процесс обновления, вопрос, сколько их выпадает. 75-100 волос в день считается нормой, и такая потеря проблемой не является.

Волосы как люди: у них тоже есть своя молодость, зрелость и старость. На голове 90 % волос находятся в фазе роста, по чуть-чуть, но растут — 0,3 мм в день. И длится эта фаза 2–6 лет. (Все это не касается бровей — они тоже ведь на голове! Брови и растут в три раза медленнее, и фаза роста там на порядок короче.) Потом, после короткой фазы завершения работы фолликула, волосы переходят в стадию покоя. Иными словами, они в чем-то сродни сухой траве: корни (фолликулы) уже нефункциональны, «стебельки» еще торчат, но под воздействием внешней среды редеют. 10 % волос на наших головах находится в этой фазе, которая длится 2–3 месяца, вот эти волосы в норме и выпадают ежедневно — отжили свое.

Но под воздействием различных факторов те волосяные фолликулы, которые ещё способны давать рост волос, могут досрочно переходить в фазу покоя, и число диффузно выпадающих волос резко возрастает.

К факторам, которые могут провоцировать диффузное выпадение волос, относятся следующие.

1) Прием некоторых лекарств (см. список внизу)

Лекарства, которые могут провоцировать выпадение волос:

Аментадин, Циметидин — желудочные средства

Гормоны

Лекарства для понижения холестерина

Капотен, Пропранолол — антигипертензивные средства

Кордарон — антиаритмик

Противосудорожные средства

Противосвертывающие препараты

Колхицин — лечение подагры

2) Модные несбалансированные диеты с выраженным ограничением калорий и белков, выраженная потеря веса

3) Стрессы

4) Хронический дефицит железа, анемии

5) Проблемы со щитовидной железой

6) Беременность и роды

7) Хронические болезни

8) Хирургические операции

Как видим, травмирующих факторов много, диффузную модель выпадения волос часто называют «симптоматической», то есть вторичным проявлением какой-либо существующей проблемы. Особенно активно волосы начинают выпадать через 2–3 месяца после воздействия травмирующего фактора. Кстати, чтобы подобная потеря волос стала заметна, необходимо потерять около 20 % от общего объёма.

Другая история — потеря волос после химиотерапии, радиации. Там фолликулы поражаются прямо в фазе роста, а это, как уже говорилось, 90 % волос — и выпадают они уже через 10–14 дней.

Хорошая новость: как только причина, по которой волосы диффузно выпадали, исчезает, волосы восстанавливаются через несколько месяцев.

Почему я все время повторяю: диффузно, диффузное… Это наиболее частая у женщин, но далеко не единственная и для них модель выпадения волос. Вот у мужчин намного чаще (90 %) волосы выпадают по-другому — в области лба, темени, и причины для этого уже совсем другие. К возрасту 50 лет в той или иной степени подобная модель облысения задевает каждого второго мужчину!

Уже само название такой модели облысения — андрогенетическая — указывает на роль наследственности и гормональных нарушений в её развитии. Особый фермент превращает мужской половой гормон тестостерон в другую, более активную форму, и «живет» он как раз в волосяных фолликулах. Вот это самое активное производное тестостерона и является губительным для волосяного фолликула. Особенно чувствительны к подобному воздействию фолликулы как раз на лбу и темени, на затылке они его практически не ощущают. И лысеет не тот, у кого больше тестостерона или у кого он более активный (не обольщайтесь!), а тот, у кого к этому есть генетическая предрасположенность, которая передаётся как по мужской, так и по женской линии.

И у женщин есть тестостерон (да-да, он образуется в надпочечниках и других местах), хотя причинная связь этого гормона с женским облысением не такая чёткая. Однако андрогенетическая модель облысения довольно часто встречается и у женщин. Особенно у тех, кто имеет то или иное состояние, сопровождающееся повышением мужских половых гормонов.

У 90 % мужчин волосы выпадают в области лба,

темени. К 50 годам эта модель облысения

задевает каждого второго мужчину!

У мужчин андрогенетическое облысение — не просто косметологический дефект. Существует достаточно доказательств, что мужчины с подобным типом облысения чаще страдают от сердечных болезней, гипертонии и диабета! Более того, медики оценивают риск развития рака простаты у таких мужчин, особенно при раннем облысении, как двукратный по сравнению с остальными. Выводы? Посмотреть в зеркало, бросить курить и сесть на диету!

Чем лечить подобный тип облысения? Выбор, скажем прямо, небольшой. Для мужчин это препарат (таблетки) Финастерид и уже упомянутый в предыдущей части лосьон с Миноксидилом (лекарство от злокачественной гипертонии с побочным явлением в виде стимуляции нежелательного роста волос. Впоследствии именно этот эффект обеспечил будущее препарату, который сошел со сцены лечения гипертоний).

Финастерид блокирует синтез того самого активного метаболита тестостерона, который и разрушает волосяные фолликулы. Он умеренно эффективен, однако может вызывать снижение полового влечения и эректильную дисфункцию. И еще: если вы принимаете Финастерид и все-таки решили проверить простату с помощью онкомаркера ПСА (помните о противоречивости этого анализа? Если нет, прочитайте мою первую книгу «Как жить дольше 50 лет»), — предупредите врача: результат может быть искажен (ложнонормальный).

Применяются и другие препараты, но их эффект очень близок к плацебо. Правда, у женщин в арсенале есть ещё целый класс препаратов, сопротивляющихся действию андрогенов — мужских половых гормонов, — и они зарезервированы к применению при состояниях, когда у женщины эти гормоны избыточно повышены… Также успешно осуществляется пересадка волос с затылка — там фолликулы почему-то устойчивы к метаболиту тестостерона.

Есть еще «лазерная расческа» — вроде работает, хотя куда апологетам лазерного метода до эффективности хирургов!

Любительницам натирать голову луком: вреда, конечно, нет, но как-то неэстетично… Думаете, помогает? Да нет, просто стресс прошел, успокоились, раз опять стала волновать внешность, лук там, компрессы, — а тут и время подошло волосам восстановиться…

11.9. Избыточный рост волос

Больше, чем выпадение волос, женщин может беспокоить только нежелательный их рост в ненужных местах! Причин, по которым могут начать расти волосы на лице, много, я не буду касаться их всех. Перечислю только клинически важные. Если, например, вы обнаружили новый белесый пушок на лице у пожилой родственницы, проверьте ее на возможное наличие онкологии. Пушок может быть проявлением паранеопластического процесса (специальный термин, обозначающий наличие определенных симптомов в результате существования опухоли, которая вырабатывает некие биологически активные вещества). Именно из-за таких процессов появляются белесые волоски в неожиданных местах, но это — редкость.

Часто за нежелательный рост волос на лице и теле ответственна самая распространенная эндокринная патология у женщин — поликистоз яичников. Он сопровождается резким повышением мужских половых гормонов, наличием проблем с менструальным циклом и бесплодием. Все это складывается в синдром Штейна — Левенталя, названного так по именам двух докторов, описавших его первыми. Как правило, синдром обнаруживается у женщин с избыточным весом, со следами растительности на лице и руках, с повышенным содержанием сахара и холестерина в крови. С этим синдромом часто связаны заболевания сердца и сосудов. Причина такого состояния до конца до сих пор неясна, болезнь начинает развиваться в результате неких нарушений процесса ежемесячного созревания фолликулов-яйцеклеток.

Как работает цикл производства половых гормонов у женщины? Гипофиз — специальная железа, расположенная в основании черепа, — вырабатывает регулирующие (управляющие многими другими железами) гормоны, в частности фолликулостимулирующий и лютеинизирующий (я не рассчитываю на то, что вы их запомните, просто выговорите эти названия и посочувствуйте студентам-медикам!), которые воздействуют на яичники. Яичники в ответ вырабатывают эстроген и прогестерон. В течение первой части цикла в яичнике созревает фолликул. Родившийся фолликул начинает сам вырабатывать гормон, вырастает в большую яйцеклетку, которая в итоге выходит в полость матки и встречает свой «избранный» сперматозоид. Под воздействием гормонов внутренний слой стенки матки становится толще и готовится принять эту парочку. Если, к сожалению, они не встретились, и оплодотворения не произошло, толстый слой матки начинает разрушаться, в течение 4–5 дней отслаивается и выходит наружу в виде менструальных выделений. Через некоторое время все начинается сначала. Это — нормальный цикл.

У женщин с поликистозом яичника фолликулы по какой-то причине не вырастают. Они остаются маленькими, неспособными к выработке своего гормона и не вызывают всплеска гормонов в гипофизе в середине цикла. В результате гормонального дисбаланса женщине становится весьма проблематично забеременеть.

Описанный дисбаланс влечет за собой и другие последствия. Андрогены — мужские половые гормоны — в норме вырабатываются и у женщин яичниками и надпочечниками. Источниками андрогенов могут быть некоторые органы, например жировая ткань или печень. Все гормоны синтезируются из одного вещества — холестерина (вот для чего он нужен!). Переизбыток мужских половых гормонов в женском организме вызывает ряд изменений. У таких женщин бывает облысение по мужскому типу с выпадением волос на темени, увеличение живота, общее ожирение, число менструаций сокращается до двух-трех раз в год, вызывая проблемы с зачатием.

Основная угроза здоровью женщины при поликистозе яичников затаилась в изменении обменных процессов в организме. Развивается резистентность к инсулину — истинная причина многих бед. В этом состоянии рецепторы всех тканей как бы оглушены, они уже не воспринимают инсулин должным образом. Чтобы заставить их работать, организм вырабатывает все больше и больше инсулина. Но чем больше инсулина вырабатывается, тем больше рецепторов начинает ему сопротивляться. Глюкоза возрастает — сначала умеренно, потом всё выше и выше, и никакой инсулин в инъекциях тут не поможет, его и так в избытке (вот, собственно, описание патогенеза диабета второго типа).

Часто за нежелательный рост волос на лице и теле

ответственна распространенная у женщин

эндокринная патология — поликистоз яичников.

Преддиабет и диабет возникают не оттого, что мы много едим сладкого. Можем совсем не есть сахар, но любой продукт, который содержит углеводы, будет распадаться в организме до глюкозы. А инсулину не удается «достучаться» до рецепторов, нет точки приложения для него, сколько бы мы его ни вводили извне. Уровень сахара возрастает, создавая риск инфаркта, инсульта, болезней почек и многого другого, включая онкологию.

У больных с поликистозом присутствует и второй мощнейший фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний — повышенный уровень холестерина, что в сочетании с увеличенным сахаром особенно опасно!

Поликистоз яичников не проходит полностью, но неплохо лечится. С этой болезнью вполне можно жить, а замедлить ее прогрессирование помогает прием противозачаточных гормональных таблеток, которые содержат в небольших количествах эстроген и прогестерон. Раньше эти таблетки содержали гормоны в бо́льших дозах и имели побочные эффекты. Современная доза минимальна и считается вполне безопасной. Поскольку поликистозные яичники у женщины не могут правильно работать, и это влечет за собой гормональные изменения, то таблетками восполняется дефицит. По сути это гормональная заместительная терапия. В результате восстанавливается нормальная ежемесячная менструация, и женщина, наконец, может успешно зачать ребенка. Звучит парадоксально — забеременеть в результате приема противозачаточных таблеток. Тем не менее, результат налицо!

Жизнь женщины потихоньку наладится, но не в отношении риска диабета, сердечных болезней и ожирения. Но на этот случай есть другое лекарство № 1 в лечении и профилактике диабета — Метформин (Сиофор, Глюкофаж). Этот препарат возвращает рецепторам чувствительность к инсулину и является единственным лекарством, которое у больных с повышенным уровнем сахара обеспечивает не только нормализацию сахара, но и профилактику развития онкологических заболеваний.

Диабет — это независимый фактор риска при многих видах онкологии. Поликистоз тоже находится в списке состояний, которым онкология сопутствует особенно часто. Метформин официально числится препаратом, используемым для профилактики онкологических заболеваний. Да, у него могут быть побочные эффекты в виде тошноты и отрыжки, но они быстро проходят. Препарат нельзя принимать только при нарушениях работы почек. Метформин — одно из немногих противо диа бетических лекарств, которые снижают вес на несколько килограммов. Врачи даже прописывают его людям с избыточным весом.

Женщинам, которым не удается забеременеть, Метформин особенно полезен, потому что применяется не только при диабете и метаболическом синдроме, но и для стимуляции овуляции. В условиях, когда пациентки с поликистозом, преддиабетом и ожирением не могут забеременеть, Метформин действует сразу по трем направлениям.

Вернемся к растительности на лице у женщин. Так как усы растут под действием мужских половых гормонов, то прием противозачаточных таблеток не прекращает рост нежелательных волос. Поэтому к лечению еще добавляют препарат Верошпирон — известное мочегонное при повышенном давлении. Можно сказать, это гормональный препарат, который предоставляет собой антагонист гормона альдостерона, который участвует во многих процессах, регулирующих водно-солевой баланс. Верошпирон широко применяется при лечении циррозов печени и сердечной недостаточности, а также блокирует действие мужских половых гормонов и в сочетании с гормональными препаратами достаточно эффективно подавляет рост растительности на лице. Конечно, кроме медикаментов, можно применять и лазер, и эпиляцию.

11.10. Пластическая хирургия

Очень многих волнует тема пластической хирургии. Мнения о целесообразности этого метода сильно разнятся. Кто-то уже с юности стремится ножом исправить себе то, что (как им кажется) недодала природа, другие считают все это «ненатуральным» и потому отвратительным!

Кстати, в советское время пластический хирург без справки от психиатра ни одну пациентку на операционный стол не брал. Хотя почему только женский род? Да, и раньше к пластическим хирургам обращалось немало мужчин, но по сравнению с сегодняшним днем их было на порядок меньше, чем женщин. Подтяжки кожи лица и шеи, пластика носа, век, липосакция, интимная пластика — вот самый короткий перечень того, что делает себе огромное количество мужчин. Что же тогда говорить о женщинах?!

Лично я за пластическую хирургию. Мы же спокойно принимаем зубные протезы, шиньоны, накладные ресницы и ногти, цветные контактные линзы и многое другое! Человеку свойственно стремление выглядеть лучше, и он на многое для этого готов. Если в разумных пределах, то, на мой взгляд, и слава Богу! В этой главе — лишь короткий обзор основных популярных процедур и манипуляций.

А. Увеличение и изменение формы груди с помощью имплантов

Весьма популярная операция среди женщин, желающих улучшить свой внешний вид и в качестве реконструкции после онкологических операций. Прежде чем лечь на операционный стол, взвесьте все риски. Женщины с избыточным весом, при наличии сопутствующих заболеваний, курильщицы (особенно курильщицы!) имеют довольно большой риск осложнений, в том числе и отсроченных. Среди таких категорий пациенток процент повторных операций достигает 33 %!

Теперь возможные проблемы с силиконовыми протезами — имплантами. Сразу скажу: сегодня практически все опасения по поводу современных имплантов сняты. Но «ложечки вернули, а осадочек-то остался!». Смотрите сами.

После установки имплантов молочной железы

женщине необходимо проходить МРТ

первый раз через 3 года, потом — каждые 2 года.

Использование силиконовых имплантов началось в 1964 году. Сегодня это силиконовая прочная оболочка, наполненная либо силиконом же, либо солевым раствором (в этом случае меру наполнения может регулировать сам хирург прямо во время операции). Когда-то оболочка была из полиуретана, но от этого материала отказались из-за частых разрывов.

Но разрывы имплантов были не самым большим злом. Да — плохо, да — необходимость срочной повторной операции, но это больше локальная проблема. В 1992 году Американское агентство по контролю качества лекарств — FDA (драконовская организация, наводящая ужас на американских медиков, — нам бы такой Минздрав!) — ввело мораторий на использование силиконовых протезов в связи с возможной связью между их установкой и развитием системных заболеваний соединительной ткани. Даже придумали термин — «силиконовый синдром». Исследования подобной связи не подтвердили, и уже в 1995 году запрет на использование силиконовых имплантов был снят. Были подозрения, что силиконовые импланты могут провоцировать и более серьезные болезни: рак легких, рак шейки матки… Потом исследования опровергли и эти подозрения. Однако FDA не было бы FDA, если бы не нашли опять к чему придраться! Производители силиконовых имплантов опубликовали данные о безопасности своей продукции при наблюдении в течение 5 лет и честно указали, что подтекание содержимого из импланта встречалось в 2–7,5 %. FDA посчитало такой процент довольно высоким и постановило: любая женщина после установки импланта должна регулярно проходить МРТ для ранней диагностики возможного надрыва: первый раз через 3 года, потом каждые 2 года — и так пожизненно. При этом врачи в один голос говорят, что это нерентабельно, дорого, вселяет в пациенток тревогу, приводит к напрасным повторным операциям…

Сегодня продолжаются исследования о возможном влиянии имплантов на риск развития рака. Прослежена связь между силиконовыми имплантами и развитием одной разновидности лимфомы — онкологии лимфатической ткани. Встречается крайне редко, причины подобной связи не совсем ясны. Считают, что играет роль местное хроническое воспаление, вызванное имплантом. Так или иначе, статистика существует. При исследовании 9 миллионов женщин в Нидерландах подобная разновидность лимфом у женщин с силиконовыми имплантами встречалась в 18 раз чаще, чем у тех, кто без них (Jong D., Vasel W. L., de Boer J. P.; JAMA, 2008; 300). По данным этого исследования, подсчитано, что частота развития лимфом составляет 1–3 случая на миллион женщин в год.

В заключение ответ на частый вопрос про импланты: молодым мамам кормить грудью с ними и можно, и нужно.

Б. Подтяжка (лифтинг) лица

Одна из самых востребованных операций как у женщин, так и у мужчин. С возрастом ткани лица теряют упругость, атрофируются, подкожная жировая клетчатка смещается, меняется даже лицевой скелет. В итоге лицо «провисает». Тем, кто боится делать лифтинг, из-за опасения, что их внешность изменится: сколько я видел пациенток после подобных операций, столько они делились со мной своим опытом. И как одна рассказывали: «Я никому про операцию не говорила, вышла на работу — и никто не заподозрил! Все говорили — как ты сегодня хорошо выглядишь!» И действительно, ваши черты лица лифтинг не изменит, не бойтесь (или не надейтесь). Пластические хирурги цинично шутят: шьем из материала заказчика!

Возраст особой роли не играет: я знал пациентку, известную писательницу, которая сделала последнюю подтяжку в 92 года! Факторы риска осложнений все те же: курение, сопутствующие хронические болезни (диабет!), плохое общее состояние здоровья, склонность к нарушению свертываемости. Многое зависит от принимаемых на регулярной основе лекарств.

Тщательно выбирайте хирурга. Лицо — область, исключительно насыщенная нервами, сосудами, мышечными структурами. Недаром пересадки сердца исчисляются десятками тысяч, а пересадок лица наберется едва ли три десятка — лицо успешно пересадить куда как труднее! Первый опыт был проведен во Франции около 10 лет назад (пациентке её собака буквально сорвала лицо с черепа!). В 2017 году первая успешная пересадка лица была произведена в России. При лифтинге легко «зацепить» веточку нерва или нарушить кровоснабжение — и тогда все кончится плохо. Обычно пластические хирурги хорошо осведомлены обо всех «подводных камнях» подобной процедуры. Я просто хочу предостеречь вас от легкомысленного отношения к простой, на первый и неосведомленный взгляд, операции.

В. Ботокс

Введение ботокса для разглаживания морщин лица — сегодня одна из самых востребованных косметологических процедур. Ботулотоксин — нейротоксин, вырабатываемый бактерией клостридией ботулинум. Вызывает паралич мускулатуры путем блокады проведения нервного импульса. Смертельно опасный яд, который с успехом применяется в различных областях медицины. И не только в косметологии: ботулотоксин успешно используют в лечении бронхиальной астмы, мигрени, спазмов и даже запоров.

Про «смертельный» — не для «красного словца». Это самый сильный известный яд! Минимальная смертельная доза в эксперименте на мышах — 0,0003 мкг/кг. Для сравнения: для кураре эта доза составит 500 мкг/кг, для цианистого калия — 10 000 мкг/кг! Что и делает ботулотоксин самым опасным веществом в руках биотеррористов!

Подсчитано, что всего один грамм ботулотоксина, распыленный над густонаселенным городом, способен убить полтора миллиона человек.

При этом препараты ботокса достаточно безопасны. Добавлю: в опытных руках и в лицензированных клиниках! Думаете: «Какая разница?» Не скажите! Описаны 4 случая, когда пациентки, обратившиеся в «левые», так называемые клиники, в итоге надолго оказались в реанимации! Они получили дозу ботулотоксина — обратите внимание! — в 2857 раз (!!!) превышающую летальную! Повезло, что качество препарата было низкое… после месяца в реанимации на искусственном дыхании выжили все.

Ботулотоксин — самый сильный известный яд!

Минимальная смертельная доза

в эксперименте на мышах — 0,0003 мкг/кг.

Однако в руках опытного косметолога считается безопасным.

Препараты ботулотоксина (а я насчитал их около 10: Онаботулинотоксин А, Абоботулотоксин А, Инкоботулотоксин А, Римаботулотоксин В, «китайский» Ботулотоксин А, Нейротокс из Кореи, Пуртокс и некоторые другие) применяются в косметологии с 1992 года. Обычно эффект инъекций наступает через 1–3 дня, достигает пика через 1–4 недели и сохраняется в течение 3–4 месяцев.

Противопоказания к инъекциям ботокса следующие:

1) инфекция в области предполагаемой инъекции;

2) гиперчувствительность к компонентам препарата;

3) Абоботулотоксин А противопоказан пациентам с аллергией на молоко (другие препараты можно);

4) беременным и кормящим матерям;

5) избегать одновременного приема некоторых антибиотиков (Гентамицина, например!), Хинидина, сульфата магнезии и некоторых других — спрашивайте доктора!

При условии правильного применения препарата побочные явления весьма умеренные: припухлость в месте инъекции, головная боль или чувство легкого недомогания. Многое зависит от дозы и техники введения. Редко при введении в область лба токсин может из места инъекции распространиться ниже. Это может вызвать временное (2-12 недель) опущение брови или верхнего века. В более тяжелых случаях — двоение в глазах и повышенное слезотечение.

Относительно безопасный в руках косметологов, ботулотоксин проявлял значительно более опасные побочные явления при лечении различных состояний. Это и воспаления легких, и развитие настоящего ботулизма, и анафилактический шок, и даже смерть. Поэтому, например, в Америке FDA в 2009 году постановило наклеивать предупреждение о потенциальной опасности на все препараты, содержащие ботулотоксин.

11.11. Женские проблемы с сексом

Это мужчинам кажется, что проблемы с сексом бывают только у них! То, что женщинам вроде как для секса не нужна эрекция, может быть аргументом лишь для совсем уж дремучих мужчин! Давайте поговорим про женские проблемы с сексом.

Женский цикл последовательных изменений, связанных с сексом, состоит из:

1) того же либидо — полового влечения к партнеру;

2) возбуждения, когда учащается пульс, дыхание, увеличивается выброс гормонов и кровенаполнение соответствующих органов;

3) оргазма;

4) периода восстановления.

И на каждом этапе может произойти сбой, что и случается у 40 % женщин (заметили совпадение с таким же процентом мужчин с эректильной дисфункцией?).

В странах Южной Азии (Таиланд, Малайзия, Сингапур) процент женщин с сексуальными проблемами выше, чем, например, в Европе (Австрия, Бельгия, Германия, Англия).

Как и в случае с мужчинами, эпизодические сбои нормальной сексуальной функции бывают у всех женщин.

Расстройство — это совсем другое. Чтобы поставить диагноз женского сексуального расстройства, Американская психиатрическая ассоциация опубликовала специальную систему диагностических критериев. Вот вариант 2013 года.

Расстройство можно считать установленным, если на протяжении последних 6 месяцев у женщины отмечалось минимум три пункта из перечисленных ниже:

1) отсутствие или снижение интереса к сексуальной активности;

2) отсутствие сексуальных/эротических мыслей или фантазий (это не я придумал, это американские психиатры!);

3) отсутствие попыток проявить инициативу в плане сексуальной активности или неприятие таковой активности со стороны мужчины;

4) отсутствие или снижение сексуального возбуждения при половой активности;

5) отсутствие или снижение сексуального возбуждения при эротической стимуляции, такой как письменный текст, картинки, видео и тому подобное;

6) отсутствие положительных ощущений при половом акте.

Отдельно отмечается отсутствие оргазма или снижение его частоты и/или интенсивности.

У женщин так же, как и у мужчин, в основе сексуальной дисфункции лежат неумение бороться со стрессами, депрессии, тревога, неустойчивое эмоциональное состояние! Развернутую депрессию отмечают до 30 % опрошенных женщин!

Конечно же, есть и факторы риска, наличие которых усугубляет состояние. К ним относится прием тех же антидепрессантов, многих препаратов для лечения гипертонии, противосудорожных препаратов.

В основе сексуальной дисфункции у женщин

лежат неумение бороться со стрессами,

депрессии, тревога.

Прием гормональных противозачаточных препаратов снижает уровень активного тестостерона в крови у женщин, а это может привести к снижению полового влечения. Да-да, наш мужской тестостерон отвечает за женское половое влечение в значительной мере. Вырабатывается он у женщин яичниками и надпочечниками.

Понятно, что околоменопаузальный возраст сопровождается определенными гормональными изменениями, резко падает уровень эстрогенов, что сказывается и на сексуальной функции. Как и в случае с мужчинами, негативную роль играют алкоголь, курение, многие сопутствующие заболевания. Женщина также часто испытывает боли и дискомфорт во время полового акта как часть соматоформного расстройства, что не может не сказаться на сексуальной функции. Вырабатывается порочный круг: боль ведет в дисфункции, дисфункция усиливает боль и провоцирует неприятные ощущения.

Может ли медицина помочь со всеми этими пробле мами?

Пока существует лишь один разрешенный препарат для лечения женской сексуальной дисфункции — Флибансерин (Аддий). Как же так, скажете вы? — Вон их сколько в интернете, много и американских! Не путайте биодобавки с лекарствами. БАДы изначально не претендуют на выраженный эффект. Все их достоинство — в безвредности (и то не всегда очевидной!). Вот вам характеристика БАДов из американской специальной литературы: «БАДы не предназначены ни для диагностики, ни для предотвращения, ни для лечения какого-либо заболевания». Ну, а для чего же тогда, спросите вы? «Не знаем, мы вас предупредили! Зато у ваших юристов к нам теперь не будет никаких претензий!» Применение БАДов — это вопрос веры в них. Предсказуемый эффект плацебо («пустышки») — 30–40 %, ни один БАД доказанно за эти цифры не выходил.

Один из подобных популярных травяных препаратов для лечения женской половой дисфункции в Америке — Авлимил. Его заказывают по интернету и в России — дорого, но малоэффективно. Более того, травы, входящие в состав препарата, относятся к эстрогенам и в эксперименте с животными могут провоцировать у них опухоли молочных желез. Другое средство — крем из экстрактов растений Зестра, который надо применять местно, — также не имеет доказанной эффективности.

Так вот, возвращаемся к Флибансерину. В 2015 году Американское агентство по контролю за лекарствами (FDA, наконец, разрешило его применение для лечения сексуальной дисфункции у женщин. Почему наконец? Дважды FDA откладывало утверждение этого лекарства из-за сомнения в его безопасности для женщин и плода (при применении беременными).

Изначально этот препарат разрабатывался как антидепрессант, однако с этой стороны надежд не оправдал. Зато проявилось другое его свойство — увеличивать сексуальное желание у женщин и облегчать достижение оргазма при ежедневном применении. Повторилась история со знаменитой Виагрой, которая изначально также разрабатывалась как препарат для борьбы с артериальной гипертензией (и применяется для лечения легочной гипертонии сегодня, в том числе).

БАДы не предназначены для лечения

заболеваний, а также ни для профилактики,

ни для диагностики! Предсказуемый эффект

плацебо («пустышки») — 30–40 %.

Кстати, о Виагре. Она применяется для лечения сексуальной дисфункции не только у мужчин, но и у женщин. Строго говоря, то же FDA резервирует применение Виагры только для мужчин, однако исследования говорят, что ее применение у женщин также довольно эффективно, особенно когда сексуальная дисфункция обусловлена сочетанным приёмом антидепрессантов или сопутствующими заболеваниями (диабет, рассеянный склероз и некоторыми другими).

Прием большинства современных антидепрессантов может приводить к сексуальным проблемам — как у мужчин, так и у женщин. Однако такой препарат из этой группы, как Бупропион (Зибан), наоборот, демонстрирует свои возможности как лекарство, увеличивающее женское половое влечение. Кстати, также с умеренным успехом применяется для избавления от табачной зависимости и излишнего веса.

11.12. Питание беременных

Много вопросов на эту тему приходит, давайте разберемся! Тем более что существуют четкие рекомендации диетологов по питанию беременных. И первая из них сродни постулату «Береги честь смолоду»: еще до беременности соблюдайте принципы здорового питания и избегайте лишнего веса. Помимо этого, женщинам с метаболическими нарушениями рекомендуется озаботиться нормализацией своих показателей еще до наступления беременности. Далее следуют ориентиры нормальной прибавки в весе в течение беременности в зависимости от исходной величины индекса массы тела.

1) Для нормального индекса (18,5-24,5 кг/м^2) общая прибавка в 11,5-16 кг считается нормальной (0,5–2 кг в первый триместр и по полкило — каждую последующую неделю).

2) При повышенной массе тела, когда индекс составляет 25–29,9 кг/м^2, нормальной считается уже меньшая прибавка — 7-11,5 кг.

3) Ну, а ожиревшие — индекс массы тела >30 кг/м^2 — должны прибавить не более 5–9 кг.

Рекомендации диетологов направлены не только на сохранение нормального развития и здоровья плода, но и на предотвращение различных осложнений беременности, в том числе и таких грозных, как преэклампсия! Равно применимы они и к кормящим матерям.

1) Беременным следует увеличить потребление белка для покрытия нужд плода и плаценты.

2) Увеличивается потребность в углеводах.

3) Исключить потребление трансжиров — беременным это особенно необходимо, так как эти вещества пересекают плацентарный барьер и могут подавлять рост плода!

4) Обязательное адекватное потребление омега-3 жирных кислот, полезных полиненасыщенных жиров. Они жизненно необходимы для формирования и правильного развития мозга будущего ребенка. Два раза в неделю употреблять рыбу — жирные сорта: лосось, свежую сельдь, сардины. Почему не чаще — все та же проблема повышенного ныне содержания ртути в рыбе. Отсюда и следующая рекомендация — избегать хищных видов: меч-рыбы, тунца, крупной макрели. (При этом тунец в консервах есть и можно, и нужно: их делают из маленьких экземпляров и ртути почти не содержат.) Вообще, отдавать предпочтения мелкой рыбе. Хороши также кре ветки.

5) Мультивитамины. Тем женщинам, которые нормально, полноценно питаются, мультивитамины не нужны. Они зарезервированы для тех, у кого изначально неадекватный уровень питания или специфические диетические пристрастия (веганы, например). Однако некоторым минералам и микроэлементам надо уделить особое внимание:

> железо. Тут единого мнения экспертов нет: некоторые рекомендуют препараты железа всем беременным, другие настаивают на том, что их необходимо принимать только женщинам со сниженным гемоглобином (первый и третий триместр <11 граммов/ децилитр и второй триместр <10,4 граммов/децилитр). Официальные рекомендации пока хранят молчание по поводу нормальных беременных и рекомендуют препараты железа только женщинам с анемией в дозе от 30 до 120 мг в день;

> кальций и витамин D. Скелет плода в последний триместр требует около 30 граммов кальция для своего формирования. Это совсем мало относительно материнских запасов, но кальций нужен для самой мамы — предотвратить преэклампсию, повышение артериального давления! Общая рекомендация всем беременным — 1 грамм кальция в день; тем, кто потреблял мало кальция до беременности (например, те же вегетарианки), ВОЗ рекомендует 2 грамма кальция в день.

Витамина D обычно достаточно в рыбе, но тем, кто практически не бывает на солнце, можно добавить 400–600 единиц витамина D в сутки. Многие диетологи более агрессивны и рекомендуют рутинное потребление витамина D во время беременности всем (Следует помнить, что токсичная доза витамина D точно не определена, но существует, злоупотребление может быть для беременных особенно опасно!);

> цинк. Необходим для нормального развития плода. С энтузиазмом давали его всем беременным, пока в 2015 году не подоспел обзор более 20 клинических исследований, который показал, что никакой разницы в конечной точке у тех, кто этот цинк принимал, и у тех, кто не принимал, — нет! Однако обратите внимание на продукты, богатые цинком, — и потребляйте их в адекватном количестве;

> иод. Однозначно принимать надо всем беременным и кормящим грудью. По рекомендациям ВОЗ, 220 микрограммов беременным и 290 — кормящим. Только — внимание! — не переборщите! Чуть больше — и у плода разовьется зоб! Кстати, у японских женщин, традиционно потребляющих большое количество морских водорослей в пище, токсический зоб плода — частая проблема;

> фолиевая кислота. Единственный витамин, рекомендуемый всем беременным. Причем желательно начинать его принимать еще с момента попыток зачатия. Нужно не самой беременной, а плоду — для предотвращения неправильного развития нервной системы.

Для нормального протекания беременности

и развития плода придерживайтесь принципов

здорового питания до зачатия!

Это были рекомендации, что принимать, теперь о том, что делать не надо. Не надо усердствовать с витаминами и добавками. Не пользоваться БАДами и препаратами «из трав». Пожалуйста, пожалейте собственное здоровье и будущего ребенка! Некоторые компоненты особенно опасны:

1) витамин А. Беременные не должны принимать его в объеме более чем 1500 мкг суммарно из всех источников (печень, например!). Мультивитамины и другие добавки, обычно содержащие большие дозы витамина А, могут привести к патологии развития плода и должны быть исключены из потребления беременными. Если вы любите печеночный паштет, подождите девять месяцев;

2) витамин Е, антиоксидант. Исследования показывают, что увлечение добавками, содержащими витамин Е, может приводить к врожденным заболеваниям сердца;

3) добавки из трав. Даже в Америке, где врачи следят за беременными особенно тщательно (ну хотя бы для того, чтобы не угодить под судебное преследование!), до 10 % беременных принимают всевозможные добавки из трав. И что на самом деле эти комплексы содержат, не знает никто. Во всяком случае, не то и не только то, что написано на этикетке. Поэтому рекомендации специалистов: препараты из трав во время беременности не принимать;

4) кофе. Исследования противоречивы. Первоначальные данные о вреде кофе для плода не подтвердились, но, во избежание возбуждающего действия кофеина на будущего ребенка, рекомендуется ограничение кофе до одной чашки в день;

5) искусственные подсластители: сахарин, аспортам, стевозид, содержащиеся во многих «диетических» продуктах (например «диетическая Кола»), еще недавно подозревались в возможном вредном воздействии на плод. Сегодня вроде исследования это не подтверждают, но, учитывая в принципе не полезное, как минимум, действие сахарозаменителей на человека, я рекомендую от них воздерживаться и во время беременности;

6) алкоголь. Нельзя. Как и курение. Надеюсь, понятно.

Беременным особенно надо соблюдать правила предосторожности от пищевых инфекций — многие из них могут окончиться для плода печально. Напоминаю эти элементарные правила.

1) Никакого «парного» молока! Только пастеризованное! И, кстати, творог, сметена, кефир из сырого молока также могут быть источником инфекций, бруцеллеза — в том числе!

2) Такие вкусности, как паштеты, хот-доги, мягкие сыры, копченая рыба пока не для вас — это потенциальный источник заражения листерией — бактерией, к которой беременные особенно чувствительны (почитайте мою книгу про инфекции «Свой-чужой»).

3) Никаких больше стейков «средней прожарки»: мясо, рыба и птица только хорошо прожаренные или проваренные! Помните, что токсоплазмозом мы почти всегда заражаемся не от кошек, а через слабо термически обработанные продукты!

4) Овощи и фрукты перед употреблением мыть!

5) Температура в холодильнике должна быть не ниже 4,5 градусов, а в морозилке — 18 °C ниже нуля.

6) Сырое мясо, рыбу и птицу храните отдельно от других продуктов.

7) Яйца употребляйте вкрутую.

8) Никогда не оставляйте уже приготовленную пищу без холодильника более двух часов.

9) Любительницам суши — до беременности совет: в употребление рыбу необходимо пускать предварительно замороженную, при наступлении беременности воздержитесь от сырой рыбы на девять месяцев.

10) Тщательное мытье рук. Всегда и везде!

Согласитесь, никаких особенных секретов в правильном питании беременных и кормящих мам нет, никаких особенных усилий предпринимать не надо: просто следуйте элементарным правилам и соблюдайте умеренность во всем!

11.13. Уплотнение в груди

Завершу обзор наиболее частых женских проблем разговором об уплотнениях в груди, доброкачественных и злокачественных.

Да, каждая восьмая женщина в течение жизни может столкнуться с такой проблемой, как рак груди (молочных желез). Это немного лукавая среднестатистическая цифра, отражающая общий, суммарный шанс развития этого онкологического заболевания у женщины за все годы ее жизни, от рождения и до смерти в преклонном возрасте. И тем не менее, если произвести расклад по возрасту, то, как и в пословице, «Чем дальше в лес, тем больше дров». (Особенно если женщина — не абориген островов Тихого океана, а белая! Островитяне и азиаты страдают этим чуть реже!) Если посмотреть наиболее часто встречающуюся на приеме у врача возрастную категорию 40–60 лет, то заболевание встречается у одной из 20 женщин. Это значит, что в вагоне метро из тех женщин средних лет, что сидят и стоят вокруг (а это примерно половина всех пассажиров), минимум 3–4 заболеют (или уже болеют) раком груди! Уже понятно, что это самый распространенный рак у женщин, и как причина смертности от онкологии уступает лишь раку лёгкого, да и то не во всех возрастных группах.

На самом деле все не так плохо. Те, кто знает факторы риска этого заболевания и может им противопоставить разумные профилактические меры, даже если и заболевают, успешно лечатся, и продолжительность их жизни не отличается от других женщин той же возрастной категории. Наличие факторов риска не обозначает неизбежный рак. Как и их отсутствие не означает, что вы гарантированно спасены от этого заболевания! У женщины без всяких факторов риска, если она доживает до своих 90 лет, шанс заболеть раком груди был 10 % (чисто умозрительная выкладка: посчитана статистика заболеваемости по годам от рождения до 90 и выведен условный среднестатистический образ!). С другой стороны, при сочетании неблагоприятных факторов риска такой шанс возрастает уже до 50 %! Давайте разберем факторы риска, повышающие шанс у женщины заболеть.

Хотя почему только у женщины?! Мужчины тоже страдают этим заболеванием! Помню, каким для меня было откровением будучи студентом увидеть в Институте онкологии в отделении рака груди среди пациенток двух мужчин! На самом деле соотношение 1:100, данные одного исследования показали, что из 200 тысяч новых выявленных случаев рака груди было 2 тысячи мужчин.

В вагоне метро из тех женщин средних лет,

что сидят и стоят вокруг, 3–4 заболеют

(или уже болеют) раком груди!

Итак, как всегда, один из важнейших факторов — наследственная предрасположенность, генетика. Если у вашей мамы или сестер был рак груди, значит, вам самое время начать внимательно следить за своим здоровьем, а возможно, и пройти генетическое исследование. Среди всех случаев 10 % рака груди и 15 % рака яичников генетически обусловлены.

Доктора рассчитали наследственные риски математически. Если этим болели родственники первой линии (мать или дочери), риск возрастает в два раза; если бабушка или тетя — в полтора. Количество заболевших родственников в семье тоже имеет значение: если в семье таких двое — риск выше в три раза. Запомните следующую английскую аббревиатуру: BRCA: два первых слога английских слов breast cancer (рак груди). Так называются гены, носители которых (а их два типа) под особой угрозой! Шанс рака груди может достигать 50–80 %, рака яичников (отвечает тот же ген, потому и упоминаю эти две патологии вместе) — 20–40 %! А вы думали, Анжелина Джоли просто так на профилактическую операцию по удалению груди пошла?! Мужчинам — носителям этого гена тоже несладко: риск рака груди возрастает на 10 %, рака простаты (у кого чего болит!) — пятикратно! В среднем носительство таких генов встречается у одного на 1000, но в некоторых этнических группах, много веков живших замкнуто, эта цифра может быть значительно выше! Например, у евреев-ашкенази носительство достигает 2 % (а это уже двое на 100!).

Рак груди — гормональнозависимая опухоль. Повышение эстрогенов может стать провоцирующим фактором. Осознание этого факта в свое время перевернуло все наше представление о гормональной заместительной терапии! Факт: эстроген в соответствующих дозах может провоцировать рак груди, противоэстрогеновые препараты применяются для его лечения. (Сразу скажу: современные гормональные противозачаточные препараты содержат очень маленькую дозу эстрогена и к факторам риска не относятся!)

Влияют на шансы заболеть раком груди вес и рост женщины. «Ну, вот он сейчас опять про ожирение!» — подумаете вы. Да, только тут все не так однозначно. До наступления менопаузы избыточный вес действительно увеличивает риски. Причем если начать худеть после 40, это мало что меняет в раскладе шансов. А вот после наступления климакса избыточный вес ассоциируется с меньшей частотой рака груди! Почему — пока так и не ясно. Также нет толкового объяснения, почему женщины с ростом за 175 см имеют на 20 % выше шансов заболеть, чем те, которые меньше 160 см!

Состояние самой женской груди тоже может иметь влияние на предрасположенность к её заболеванию. Красивая плотная грудь, к сожалению, подвержена онкологии больше. Наличие доброкачественных уплотнений (о них речь ниже) также ставит женщину в группу повышенного риска.

Традиционно к группе повышенного риска относят тех, у кого менструация началась рано (13 лет и моложе), а климакс — поздно. Объясняют это более длительным периодом влияния эстрогенов на организм, чем у других. На самом деле статистически значимая разница хоть и есть, но очень маленькая. Например, считается, что каждый год отсрочки менопаузы после 50 увеличивает риск на 1 %…

Отсутствие родов, кормление ребенка грудью менее 6 месяцев также статистически достоверно увеличивают риски рака груди, хотя реальные шансы для каждого индивидуального случая просчитать практически невозможно. Это данные обширных эпидемиологических исследований, где «нету одной персональной судьбы — все судьбы в единую слиты»! 1000 туда, 1000 сюда… Законы больших чисел так же далеки от конкретного человека, как и большая политика! Хотя и то, и то может сильно повлиять на жизнь, не так ли?

Рак груди больше всего распространен в США, Северной Европе и Австралии. В Африке и Азии его меньше. Однако сегодня наблюдается отчетливая тенденция к уменьшению заболеваемости, например, в Америке и росту ее как раз в странах Азии и Африки. Снижение числа случаев в Америке можно объяснить высоким уровнем профилактики, а вот что с африканцами и азиатами происходит? Тут как раз и проявляются законы больших чисел. Стали питаться по-другому, прибавили в весе, многие курят, рожают позже и меньше, перестали кормить детей грудью — вот риски перевалили критическую массу, и кривая заболеваемости раком груди поползла вверх.

Повышен риск рака груди у женщин с ранним

(13 лет и моложе) началом менструации и поздним

наступлением климакса.

Следующими, уже традиционными факторами риска для большинства онкологических заболеваний являются курение и алкоголь. В отношении провоцирования рака груди курение не является причиной № 1, это не ситуация с раком лёгкого! Но и тут умеренное, но достоверное повышение рисков есть. С алкоголем хуже! Это кардиологи могут не возражать против регулярного приема малых доз алкоголя — бокал вина или стакан пива! Атеросклероз это, видимо, и правда задерживает. Но вот рак груди доказанно провоцирует! Онкологи установили путем многочисленных исследований, что даже стакан пива или бокал вина три раза в неделю уже может провоцировать рак молочных желез! Опять же, это статистика больших цифр, индивидуальные риски вывести из них трудно, но намек достаточно ясен!

Признанным канцерогеном, как ни необычно звучит, является работа в ночную смену! Признано это не кем другим, как Всемирной организацией здравоохранения! Обширные исследования стюардесс, летающих ночью, медсестер и других женщин, чья работа связана с ночными дежурствами, убедительно показали, что риск достоверно возрастает, пусть и не очень сильно!

Врачи связывают это с неурочным воздействием света, подавляющим выработку шишковидной железой весьма интересного гормона — мелатонина, который во многом определяет функционирование организма согласно нашим внутренним часам! Дефицит этого гормона в нужное время и обвиняют в подобном эффекте.

Что еще может провоцировать рак груди, что точно не может, а что может даже и предохранять?

Некоторые моменты исторически считались провоцирующими рак груди. Посмотрим, так ли это? Например, диета. Слов нет, соблюдение здоровой диеты продлевает жизнь и улучшает фигуру. Жирная пища, мясо — по аналогии с атеросклерозом — считались провоцирующими рак моментами. И действительно, относительно многих других онкологических заболеваний это правда. Но не в отношении рака груди. Исследовали, просчитывали — как-то не склеивается! Нет особой разницы в группах любительниц овощей и фруктов и тех, кто предпочитает гамбургеры и выпечку! Вот диабет — чаще, и талия толще, инфаркты и инсульты опять же, но не рак груди! Рак кишечника — да, чаще, а вот рак груди — нет! Статистика…

Также не подтвердились опасения про рак груди и облучение во время различных диагностических тестов: рентгена, маммографии, компьютерной томографии. С одной оговоркой: если вы не являетесь носителем того самого гена BRCA. Там риски хоть и незначительно, но возрастают. Другое дело — эпизоды облучения при техногенных катастрофах, радиотерапии и проч. — это уже серьезно, особенно если они пришлись на подростковый возраст женщины.

Что доказанно не является фактором риска несмотря на бытующее у некоторых мнение?

> Аборты.

> Кофе. (Пейте на здоровье, только полезно!)

> Импланты груди. Да-да, в этом смысле импланты совершенно безопасны!

> Прием современных гормональных противозачаточных средств, как и было сказано.

Кто-то когда-то пустил «утку», что пользование электрическим феном может провоцировать рак! Врачи не поленились и не отмахнулись — проверили. Нет, конечно же, никакой связи обнаружено не было. (Хотя как они, интересно, проверяли? Неужели нашли для контрольной группы хоть одну женщину, которая не пользовалась феном?! Но вот статью опубликовали!)

И, конечно, всех более всего интересует, что и как этот самый рак может предотвратить?! Исследований проводилось очень много, и они еще идут. Вдохновляют примеры успешного применения профилактического приема препаратов при других разновидностях онкологии. Правда, антиоксиданты ни разу ожиданий не оправдали: ни витамин А, ни Е, ни С. То же и при раке груди — не работают. Многообещающ кальций с витамином D: первые исследования были противоречивы, в настоящий момент идут большие испытания с хорошими первыми впечатлениями.

Как и во многих других случаях, похоже, что регулярный прием Аспирина также может быть полезен, хотя данные пока расплывчатые. Все больше пишут о возможном защитном действии препаратов, обычно применяемых для лечения остеопороза, так называемых бисфосфонатов (Фосамакс, Бонвива и проч.). А вот применение антиэстрогеновых препаратов (Фемара, Тамоксифен) доказанно снижает риски. Другое дело, что и эти лекарства имеют свои побочные действия, поэтому должны применяться после тщательного взвешивания всех факторов.

Вопросы скрининга на раннее выявление рака молочной железы вызывают споры в медицинском сообществе. Маммография: с какого возраста ее проводить в целях скрининга и проводить ли вообще? Основная проблема — много, очень много ложноположительных результатов. Особенно в возрасте до 50 лет. Представьте: на один выявленный рак приходится тысяча женщин, у которых что-то нашли, заподозрили, что это рак, и долго и тщательно обследовали, включая биопсию! При этом женщины места себе не находят и 20 % впадают в тяжелую депрессию! А представьте, что скрининговую маммографию повторяют ежегодно, и умножайте каждый раз шанс ложноположительного результата на эту тысячу! Кстати, именно поэтому во всех странах, включая и Россию, период между маммографиями увеличили до двух лет. Если проводить скрининговую маммографию раз в два года, то количество ложноположительных результатов сокращается вдвое; если проводить ее начиная с 50 лет, а не с 40, то их количество снижается еще в два раза.

Другая проблема, связанная с маммографией, — это, как и в случае скрининга на рак простаты, так называемая «овердиагностика»: выявление патологии неясной клинической значимости. Не все случаи рака груди быстро прогрессируют, некоторые даже имеют обратное развитие. Значительно чаще теперь ставят диагноз «локальная внутрипротоковая карцинома», клиническое значение которой до сих пор не окончательно ясно. Ведь подавляющее большинство этих локальных внутрипротоковых карцином не переходят в инвазивный (проникающий) рак и так и оставались бы случайной находкой! Но рисковать никто не хочет, и таких женщин и оперируют, и облучают. 20 % всех вновь обнаруженных раков молочных желез — локальные внутрипротоковые карциномы.

Не всегда рак груди быстро прогрессирует,

в некоторых случаях болезнь даже имеет

обратное развитие.

Сегодня во многих развитых странах от массовой — «по площадям» — маммографии отходят, во Франции, например, — с этого года. Теперь с каждой женщиной врач работает индивидуально, оценивает сочетания факторов риска, объясняет ей все «за» и «против» процедуры, они вместе взвешивают шансы и принимают решение: делать ли исследование, а если и делать, то когда. Конечно, так намного сложнее, чем «палить по площадям», но профилактический и экономический эффект куда выше!

Что делать, если в молочной железе вдруг обнаружили уплотнение?

Первое и самое главное — не паниковать! Даже если узел обнаружен при маммографии, шанс, что он доброкачественный, — более 90 %! Если же вы нащупали уплотнение сами, шанс, что это рак, совсем мизерный! Не потому что рак нельзя нащупать самой: можно. Но мы часто не способны отличить норму от патологии и правильно оценить ситуацию, поэтому врачи больше не рекомендуют самообследование. Ведь мы же все мнительные без меры и принимаем дольки молочной железы или их набухание, связанные с изменениями гормонального уровня, за патологию!

Конечно, если вы обнаружили у себя уплотнение (или вам показалось, что обнаружили), надо идти к врачу. Он внимательно вас осмотрит, спросит, не бывает ли каких-либо выделений из соска, не меняла ли грудь объём и форму и, скорее всего, скажет вам прийти через один или два менструальных цикла. Очень большой шанс, что это — гормонально обусловленное уплотнение, и к следующему визиту оно пройдёт. Если все-таки нет, необходимо будет сделать маммографию. В отличие от скриннинговой маммографии, диагностическую маммографию делают, как правило, без оглядки на возраст (но не раньше 30 — там первым исследованием может быть ультразвук). После того как наличие уплотнения подтверждено, необходимо определить, что оно представляет: полое (киста)? Плотное? Смешанное?.. В этом помогает тот же ультразвук, который помогает отличить одно от другого. Почему это важно? Киста (полое образование) практически никогда не бывает злокачественной. Ее обычно пунктируют тонкой иголкой и, если жидкое содержимое не вызывает подозрений, оставляют в покое.

Другое дело, если образование плотное. Тут, как правило, нужно пунктировать узел уже довольно толстой иголкой под контролем ультразвука, чтобы не промахнуться! Статистика показывает, что в подавляющем количестве случаев биопсия подтверждает доброкачественный характер узла, даже если на маммографии он выглядит и подозрительно! Обычно это фиброаденома — доброкачественный узел, в возникновении которого основную роль играют гормональные изменения женского организма. Что с ним делать? Раньше его настойчиво предлагали удалять, у нас до сих пор поступают так же. Однако операция — вещь тоже небезобидная, остается шрам, который может нарушать нормальную проходимость протоков молочных желез и затруднять последующие наблюдения, искажая маммографическую картину. Поэтому, если фиброаденома не вызывает никаких симптомов, ее можно оставить на месте и наблюдать. Если же она начинает расти или вызывает появление симптомов, значит, пришло время ее удалять.

Даже если при маммографии обнаружено

уплотнение, шанс, что оно доброкачественное, —

более 90 %!

Всегда ли узел, который на маммографии выглядит как типичная фиброаденома, надо пунктировать? Пунктировать желательно, потому что, получив кусочек ткани, мы можем определить степень риска её перерождения в рак. Простая фиброаденома в подавляющем большинстве случаев в рак не перерождается, поэтому врач может выбрать выжидательную тактику и наблюдать пациентку с короткими интервалами в 3–6 месяцев. Однако все-таки без пункции окончательно в чём-то быть уверенным нельзя: нет пункции — нет окончательного диагноза!

Ну вот, узел исследован, удален (или не удален, и вы находитесь под наблюдением), теперь что же: обо всем забыть? Это как сказать. У нас из 10 или даже восьми женщин одна заболеет раком груди! А даже доброкачественные заболевания груди — один из больших факторов риска развития онкологии, наряду с наследственностью и влиянием эстрогенов (женских половых гормонов). Поэтому вам теперь надо попытаться снизить риски: бросить курить, исключить алкоголь (тут опасны даже маленькие дозы!), поддерживать нормальный вес, ограничить приём гормональных препаратов (эстрогенов), регулярно заниматься физическими упражнениями. Если планируете завести ребёнка, то кормите его грудью не менее 6 месяцев. В некоторых (нечастых) случаях, когда сочетание факторов риска особенно велико, доктор может порекомендовать женщинам после менопаузы профилактический прием упомянутых антиэстрогеновых препаратов Тамоксифен или Фемара.

Коротко о других доброкачественных проблемах с грудью.

Боль и набухание молочных желёз. Боли циклического характера, связанные с менструацией (обычно двухсторонние), — частое и абсолютно безобидное состояние.

Боль, не связанная с менструальным периодом, — как правило, проявление каких-либо проблем вне грудной железы: мышечная боль, защемление позвоночного нерва, источником могут быть также лёгкие или сердце. Рак груди очень редко проявляется болями, только если это воспалительная его форма в запущенной стадии. Постоянные и нецикличные боли могут беспокоить женщин с большой грудью из-за растяжения определенных связок (все имеет свои плюсы и минусы!). Часто причину болей определить не удается. Обычно помогает диета с ограничением сладкого, мучного, исключением кофе и крепкого чая. Все равно болит? Тогда лёгкие обезболивающие (парацетамол). Если и это не работает, доктор может назначить Даназол (лекарство, обычно применяемое для лечения эндометриоза и предменструального синдрома) или тот же Тамоксифен.

Выделения из соска. В подавляющем числе случаев или являются физиологичными, или спровоцированы приемом лекарств и сопутствующими болезнями (гипофиза, щитовидной железы).

Физиологические выделения могут быть как двухсторонними, так и односторонними, обычно молочного цвета, а также желтые, зеленоватые или даже серые. А вот кровянистые — всегда признак патологии! Прозрачные выделения могут быть физиологичными, а могут и свидетельствовать о патологии грудной железы — особенно односторонние. Как правило, возникают из-за папилломы (что-то типа бородавки) общего протока, но если встречается у женщин после менопаузы, то за этим может стоять и рак, хотя и не так часто.

Лекарства, которые могут спровоцировать выделения, — антидепрессанты, антипсихотики, некоторые гипотензивные.

Втянутый сосок. Многие девочки с этим рождаются, потом сосок принимает обычную форму, часто только после родов. Если же нормальный сосок вдруг оказывается втянутым, надо идти к врачу — опять же в большинстве случаев за этим не стоит никаких проблем, но иногда так проявляется и рак. Лучше перестраховаться и провериться.

Если все же уплотнение оказалось раковой опухолью. Вам сделали пункцию, вы волновались всю неделю, не находя себе места в ожидании результата, — и вот он пришел. И пришел неутешительный. Глубоко вздохните, подумайте и примите все как есть. Десятки миллионов диабетиков, впервые глядя на свои 7 моль/мл в анализе крови, пожимают плечами и живут дальше, иногда даже пренебрегая лечением!.. Хотя от диабета умирает на порядок больше людей, чем от рака молочной железы, и он также может быть как контролируемым, так и неконтролируемым, и весьма агрессивным.

Считается, что каждый год отсрочки менопаузы

после 50 лет увеличивает риск развития

рака груди на 1 %.

Сегодняшняя медицина перевела рак молочной железы из неизлечимых в разряд хронических заболеваний, как артериальная гипертония, тот же диабет, атеросклероз… В развитых странах при первом обнаружении рака груди сегодня только 4 % случаев имеют распространенную форму.

И потом, это только на первый взгляд рак одинаков. Ваш результат пункции просто пока констатирует факт, что опухоль принадлежит к разряду злокачественных (вот этот термин из прошлого уже века и пугает и парализует! Давно пора дать этому другое название, например, «потенциально прогрессирующая» или что-то в этом роде).

А вот дальше может быть множество вариантов!

В выборе тактики и определения прогноза лечения определяющим является тип опухоли, её размер, наличие в ней гормональных рецепторов, вовлеченность лимфоузлов, плюс ваши индивидуальные данные (возраст, климакс и проч.). Признано, что некоторые типы «злокачественных» небольших опухолей молочной железы могут оставаться неактивными и даже регрессировать сами по себе. Конечно, рисковать никто не будет, и опухоль удалят в любом случае, я привел это как пример того, что рак может вести себя по-разному!

Опухоли размером меньше двух сантиметров относятся к первой степени заболевания, от 2 до 5 — ко второй, и так далее. Размер, конечно, имеет значение, но не основное. В случае впервые выявленного рака груди на выбор тактики лечения в первую очередь играет роль другой принципиальный фактор: вовлечены уже в процесс подмышечные лимфоузлы или нет. Если вовлечены, то обязательно проведут химиотерапию. Да — тошнота и рвота, да — выпадение волос, но волосы вырастут, а тошнота пройдет. Тут главное — полностью задавить патологический процесс.

Если же лимфоузлы под мышкой «чистые», дальнейшая тактика зависит от вашего возраста и наличия в опухоли так называемых «гормональных рецепторов» (к эстрогену, прогестерону), а также рецепторов к «эпидермальному фактору роста — 2». (Запоминать ни к чему, это для общего развития.)

Женщинам до наступления менопаузы химиотерапию будут делать при любом раскладе. В случае отсутствия гормональных рецепторов ко всем трем факторам — «Triple-negative; трипл-негатив» — химиотерапию будут делать не только после, но и перед операцией. Вариант Triple-negative свидетельствует о более агрессивном поведении опухоли и встречается почти у 20 % больных, чаще — у молодых женщин.

С женщинами, уже достигшими менопаузы, тактика лечения немного другая. Если в опухоли выявляют гормональные рецепторы, а сама она не очень большая, то химиотерапию, скорее всего, делать не будут. Ограничатся противоэстрогеновыми препаратами. Недавно это были Тамоксифен и Ревиста, сегодня — Фемара (из группы лекарств с красивым названием «ингибитор ароматазы»), которую выпишут вам из расчета таблетку ежедневно на протяжении пяти лет. Снижает риск рецидивов на 45 %!

Понятно, что и состояние лимфоузлов, и наличие в опухоли гормональных рецепторов определяется после операции исследованием удаленных тканей. У нас в стране подмышечные лимфоузлы при операции удаляются все. А это и боли после операции и, главное, — отеки руки, часто упорные. За рубежом делают несколько иначе. До операции проводят исследование — лимфографию. Прямо в опухоль вводят шприцем микроскопическое количество радиоактивного вещества. На следующий день смотрят, в каких из 15–20 подмышечных лимфоузлов препарат накапливается. Обычно таких 3–4. Вот их на операции и удаляют для последующего исследования, остальные оставляют — чего их трогать, если лимфа из опухоли туда заведомо не оттекает?! Такой подход имеет явные преимущества: лимфостаз и отеки значительно меньше, а то и отсутствуют вовсе. Диагностическая процедура не Бог весть какая, оборудование есть во многих больницах. Почему в России это не входит в стандарт, не очень понятно… «Да чего там, грудь удалим и подмышку почистим, там видно будет»! Лично сам слышал не раз в отношении женщин с подозрением на рак груди. Будто это не о человеке, а о старых жигулях каких-нибудь…

Рак груди больше всего распространен в США,

Северной Европе и Австралии. Сегодня также

наблюдается рост в странах Азии и Африки.

Теперь насчет удаления груди. Да, и сегодня практикуется так называемая «радикальная мастэктомия», когда удаляют всю грудь, иногда вместе с подлежащей мышцей. Но и у нас, а в западных странах и подавно это уже редкость. В практику прочно вошла операция по удалению именно узла, то есть небольшого участка груди, где и находится опухоль. Причем если повезет с расположением, то возможен подход через небольшой разрез около соска — и шрама почти не будет! Вся процедура — два часа, на следующий день — домой. Только надо помнить, что удаление узла — процедура, состоящая из трех этапов:

1) Сама операция (что самое простое);

2) химиотерапия (кому она показана);

3) радиационная терапия. Облучение проводится после химиотерапии и обычно продолжается около семи недель.

Только после выполнения всех составляющих, можно считать лечение законченным. Необходимы регулярное наблюдение и прием антиэстрогеновых препаратов тем, кому это показано. Только помните, что прием этих препаратов (Фемара) может ускорять процесс потери костной массы — остеопороза, поэтому таким женщинам надо параллельно принимать лекарства для укрепления костей.

Новые истории из жизни и путешествий доктора

Работая в «Больнице старых большевиков» (было и такое название!), мама подружилась с одной своей пациенткой — бывшей заведующей отделом ЦК по литературе и искусству. Жена красного командарма, погибшего в гражданскую, она знала и Пастернака, и Цветаеву, и Толстого, и Игнатьева. Они, как и многие другие авторы, проходили через её одобрение или неодобрение. Ее постоянно навещал муж — статный, подтянутый, седой, немного старомодно одетый мужчина. Мамина пациентка, понизив голос, говорила о нем полунамеками, что это бывший разведчик, нелегал, дворянин по происхождению. Через какое-то время при очередной госпитализации сердце пожилой пациентки не выдержало, и она умерла. Ее муж, человек с отсутствием каких-либо болезней, тем не менее продолжал посещать больницу. А через какое-то время сделал маме предложение. Ей в ту пору было 50, ему 75. Они поженились и жили душа в душу более 20 лет. Тогда и я познакомился близко с этим совершенно незаурядным человеком. Он жил и писал под именем Иван Васильевич Дорба. (Член Союза писателей СССР, переводчик. Почитайте его книги и особенно автобиографическую — «В омуте истины»!) На самом деле его звали совсем по-другому… Новую легенду, биографию и имя он получил только после войны. Его настоящая фамилия до сих пор огласке не подлежит. Судьба Ивана Васильевича фантастична даже для тех невероятных времен! Урожденный граф, потомок сербов, переселенных Екатериной Великой в Россию, революцию встретил подростком. Когда громили поместье, его спас слуга (много лет спустя, во время войны они встретятся и тогда, взрослый уже, граф вернет ему долг!). После многих перипетий гражданской войны Иван (тогда еще носивший имя Владимир) оказался в Югославии — правивший там царь Александр дал убежище остаткам Белой армии. В эмиграции посвятил жизнь борьбе с советской властью, перед войной в Париже занимал пост начальника контрразведки белоэмигрантского «Народно-трудового Союза». Но при этом Иван Васильевич (будем называть его новым именем) оставался глубоким патриотом России. Он, как и многие эмигранты, понимал, на кого нацелена военная махина Германии. И относился к тем из них, которые были готовы простить личную трагедию и предотвратить чужеземное нашествие.

(На Сен-Женевьев-де-Буа под Парижем в часовенке похоронена расстрелянная немцами княгиня Трубецкая. Арестованная за активное участие в подполье, она на вопрос немцев, не понимающих её мотивы: «Почему? Вы же княгиня?!» — ответила: «Я русская княгиня!».)

Иван Васильевич перед войной неоднократно посещал СССР нелегально и наконец был арестован. Его как банального диверсанта повели на расстрел. Спасла случайность: один из арестованных указал на Ивана Васильевича как на начальника, приехавшего с инспекцией. Вывели его буквально из-под стенки — с той ночи он и стал совершенно седым.

Дальше жизнь и судьба резко изменились. Иван Васильевич вернулся в Париж уже тайным агентом НКВД. В послевоенную Россию его отозвали только в 1947-м. Не обманули — дали новое имя, биографию, жилье. Подселили в квартиру вдовы погибшего командарма (та самая), дальнейшее вы поняли…

У Ивана Васильевича из родных была только сестра. Жена с младенцем ушла от него еще в молодости, ребенок умер. Сестра уехала в Америку перед самой войной, и следы ее затерялись. Уже проходя в Нью-Йорке интернатуру, я по просьбе Ивана Васильевича дал в русскоязычную газету объявление: «Те, кто знал Владимира (и указал его настоящую фамилию), позвоните на московский телефон». Дал, ни на что не надеясь, шансов ноль целых ноль десятых, просто из уважения к Ивану Васильевичу. И вдруг однажды утром в московской квартире раздается звонок. Иван Васильевич берет трубку и слышит голос:

— Володя, Володя, это я, Галя, твоя сестра! Господи, Володя, я же 50 лет тебе свечки «за упокой» ставлю!!!

Я оставляю вам самим представить, что он почувствовал в тот момент…

Сестра стала собираться в Москву — Иван Васильевич так и оставался невыездным! Сама, пожилой и больной человек на инвалидной коляске, ездила в посольство за визой, билетами и проч. А Иван Васильевич после звонка как-то ослаб, сдал. До этого в свои 96 от мог дать фору любому младше на 40 лет!

И вот, встреча в московской квартире. Представьте: расстаться навсегда в Париже конца 30-х и все-таки увидеть друг друга в Москве середины 90-х! Иван Васильевич, его сестра, моя мама сидят за столом, воспоминаниям нет конца! В том числе и печальным… Иван Васильевич узнает, что первая жена его умышленно обманула, чтобы дать ему свободу в его опасной работе. Она сказала, что их сын умер и она вышла замуж за другого. На самом деле одна растила мальчика, к моменту оккупации Франции ему было 16, он пошел в Сопротивление, попался и был замучен гестапо… Иван Васильевич пересел в кресло, женщины продолжали вести активный разговор и потом обратили внимание, что он давно затих. Подошли к нему, а он умер. Со спокойным лицом…

* * *

В моем детстве на даче у нас жила невероятно смышлёная рыжая дворняга со странным именем Аку-Аку. (Так ее назвал мой начитанный дядя.) Ничего не зная ни об острове Пасхи, ни о полинезийцах и их верованиях, я уже оглашал лес именем полинезийского духа, зовя свою любимую собаку. Несколько лет спустя и я прочитал книгу Тура Хейердала «Аку-Аку», и с тех пор в голову накрепко запала мечта когда-нибудь самому побывать на загадочном острове Пасхи! Долгое время мечта казалась совершенно неосуществимой чисто технически, потом не хватало денег, времени, решимости. Так потихоньку я вступил в возраст, когда про многие вещи приходится говорить: сейчас или никогда!

И вот, позади многочисленные пересадки и длительные перелёты. Последний, от Сантьяго до острова Пасхи, занимает 5 часов, что неудивительно: вокруг острова нет никакой земли на 5000 км вокруг! Недаром он считается самым удаленным островом в мире. Сюда летают из Чили или из столицы Полинезии Папеэтэ те же 5 часов. Сухогруз идет полторы недели. В общем, очень и очень далеко!

Я, как и все люди советского времени, достаточно начитан, поэтому не ждал от острова каких-то тропических радостей, купания, курортных отелей, но столкнулся с людьми, ехавшими на тропический пляж; все были очень неприятно удивлены, увидев суровую каменистую почву с сухой колючей травой, безлесные склоны вулканов, свинцовые волны океана, которые, разбиваясь об остроконечные прибрежные скалы, вздымают гигантские фонтаны белой пены и брызг — сильный ветер разносит их по побережью, создавая туманообразную взвесь из капель холодной воды. Остров суров, холоден и беден. Восемь тысяч населения, один город-посёлок-деревня (наверное, всё-таки последнее название более правильное!). Одна аптека, одна маленькая больничка, магазины, сувениры, рестораны-закусочные, один неплохой отель и несколько — рангом пониже: от небольших бунгало до просто натянутых палаток. Небольшой узкий залив с замусоренными берегами играет роль порта — корабли сюда подходить не могут, только катера и баржа, на которой, собственно, и доставляют содержимое сухогрузов на берег. В общем, со времен Тура Хейердала изменилось не так и много…

Но подавляющая масса туристов едет сюда прикоснуться к тайне моаи — каменных исполинов, расставленных по всему острову неизвестно кем, как и с какой целью! Цельновысеченные из вулканической породы статуи под 15 метров высотой с невероятным трудом и не до конца ясным способом были доставлены на побережье и установлены спиной к морю, а лицом внутрь острова. Все без исключения! (Впрочем, одно есть — оказалось, эту статую возили в Японию на реставрацию и поставили обратно уже «неправильно».) До сих пор популярна теория об инопланетном происхождении этих исполинов. Моаи действительно впечатляют. Выстроившись в ряд, плечом к плечу стоят, бесстрастно всматриваясь вглубь острова. Глазницы высечены столь глубоко, что тени в них кажутся черными мерцающими зрачками. У меня есть своя теория происхождения и смысла существования моаи. Конечно, они высечены из камня и перенесены на побережье людьми. До сих пор на склоне вулкана можно видеть контуры неоконченных статуй, в эксперименте смогли доставить и установить одну из статуй с помощью примитивных брусков и веревок. Главный вопрос — зачем? Такой титанический труд нескольких поколений! И почему не лицом к морю, откуда на остров приходят и надежды, и беды? Не знаю, как у кого, а я на острове чувствовал безотчетный страх. А интуиция у меня звериная, не раз спасала. И я уверен, что местные племена что-то знали про этот остров, кто здесь бывал до них и чьего могущества они так боялись. Настолько боялись, что обрекли себя на каторжный труд, чтобы каменные ритуальные исполины, обращенные лицом к месту вероятного появления таинственной силы, задобрили пришельцев или защитили от них каким-то другим способом.

Вулкан острова Пасхи дал нам не только моаи. В 70-х годах на его склонах был обнаружен специфический грибок. Эндемичный и нигде больше в мире не встречающийся.

Из него ученые выделили вещество рапамицин (имя дали по туземному названию острова Рапа-Нуй). Из него сделали лекарство Сиролимус. Иммунодепрессант, с успехом применяющийся при лечении некоторых видов онкологии, при пересадке почек. Им покрывают внутреннюю поверхность стентов, которые врачи устанавливают в просвет сосудов сердца для предотвращения ретромбозов. Но, как гром среди ясного неба, оказались экспериментальные данные, что рапамицин — Сиролимус — единственное из известных сегодня веществ! — может реально продлевать жизнь живым существам. Экспериментальным животным — во всяком случае! При этом эффект долголетия сохраняется, если это уникальное лекарство давать уже взрослой или пожилой особи!

Вот такой подарок человечеству от духов острова Пасхи. Или пришельцев? — Кому как нравится!

* * *

Раз уж коснулись непознанного, поделюсь своими соображениями о кошках. Я с детства неистовый кошатник, и для меня они — сверхъестественные существа! Согласитесь, что-то таинственное есть в кошках. Многие животные такие же пластичные и ловкие, многие с такими же бездонными глазами, многие такие же ласковые и значительно более умные, но только кошка идеально подходит для атрибута колдовства и компаньонки ведьмы! Мы на подсознательном уровне относимся к кошкам как к существам иным, но стоящим не ниже нас в сложной иерархии природы. Может быть, поэтому люди делятся на тех, кто кошек любит, и тех, кто нет.

Равнодушных к ним практически нет. Зато есть достаточно большая группа людей, если позволительно так сказать, «кошкозависимых»! Они любят котят и кошек больше людей. То есть если обратиться к их разуму, то, конечно, они всё оценят правильно, но на уровне эмоций, навскидку, для каждого их пушистик, тряпочкой повисший на коленях, самозабвенно мурлыкая, куда как ближе сердцу, чем большинство братьев по разуму.

Кошку никогда не назовешь «друг человека», это не собака. Она не друг, она просто позволяет человеку себя любить! В отличие от всех домашних животных, ничего не давая взамен (о чем так потрясающе точно рассказал Р. Киплинг). Чем объяснить столь исключительное положение кошки в нашем человеческом обществе? В Древнем Египте кошке поклонялись как родственнице Солнца. Пророк Мухаммед отрезал полу халата, чтобы не побеспокоить уснувшего на ней котенка. В Грузии за убийство кошки полагалась смертная казнь (как и в Египте за сотни лет до этого). Примеров масса, смысл понятен, а вот суть — нет!

Мне кажется, что если бы ученые всерьез взялись за изучение этого феномена, то нас бы ожидали потрясающие открытия! Даже то малое, что есть, уже поражает!

Так, оказывается, люди — носители микроорганизма токсоплазмы ведут себя иначе, чем те, кто нет! Для токсоплазмы кошки — необходимый элемент развития, своего рода инкубатор, поэтому люди — носители токсоплазмы любят кошек особенно сильно! Получается, еще одно доказательство, что микроорганизмы, населяющие нас, могут влиять на наше поведение?!

Но я уверен, что все не так просто. Да, вероятно, микробиом может влиять на наши эмоции и поведение, но, мне кажется, тут что-то другое! Помните, я начал с того, что часто кошка рисуется компаньоном ведьмы? Я не сомневаюсь, что кошка видит кого-то или что-то нематериальное (но, тем не менее, существующее — духов или домовых, называйте как хотите!). Вы никогда не видели, как безмятежно спящая кошка вдруг встрепенется, вскочит и внимательными чужими глазами начинает всматриваться вам за спину? И, как ни убеждай ее, что там никого нет, как ни отвлекай, кошка продолжит внимательно смотреть, провожая это «некто» или «нечто» глазами…

Мы с детства впитали теорию Павлова про условные рефлексы. Что все поведение животных определяется цепочкой условных рефлексов и ничем более. Ага, как бы не так, даже в школе никогда этому не верил! Вот самый сильный у животных импульс — голод. И, казалось бы, связанные с ним условные рефлексы — самые сильные. Но посмотрите, как это пушистое существо стоит голодное у миски с едой и — не ест! Конечно, миска грязная, какие-то засохшие кусочки, неаппетитно все это! Надо помыть — и кошка сразу набросится на еду. Хотя моя, например, идёт за мной, зовёт за собой и ест только в моем присутствии! Зажрались, говорите? Конечно, когда вопрос жизни и смерти, не до таких сантиментов. Но вы кормили когда-нибудь уличных котов? Голодные уличные коты никогда не дерутся между собой из-за еды! Счастливцы, которым достался кусок, едят, а те, кому не достался, напряжённо ждут своей очереди. Лишь изредка раздаётся предупреждающее низкое урчание особенно нетерпеливых.

А как объяснить просто невероятную для живого существа пластику?! Иногда кажется, что кошка — просто жидкость, переливающаяся из полости в полость и непринужденно принимающая их форму. А когда она устраивается у вас на коленях или ложится на кровать рядом, вытянувшись вдоль вашего тела и прижавшись, ощущения тепла и покоя просто невероятны! И еще — какой-то энергии: такое впечатление, что вы положили руку на двигатель, работающий по еще не известному принципу!

* * *

Я с детства жил под рефреном: «Ты — полный тезка своего знаменитого дедушки! Ты должен соответствовать такому имени!»

А я тогда не хотел никому соответствовать, хотел просто кататься на велосипеде, ловить рыбу и собирать грибы! И дед был для меня не гений-академик, а просто мой любимый, огромный дед, добродушный и всегда улыбающийся! И хотел я сравниться с ним не в интеллекте (я тогда толком и не понимал величия моего деда), а в умении собирать грибы!

Дед делал это фантастически! Его природный артистизм сказывался и здесь! Он уходил в самый безнадежный лес, никогда с корзиной (свободный художник, а не заготовитель!), каким-то особым чутьем находил места и возвращался с охапкой отборных боровиков! Никогда я не видел его таким счастливым, даже после окончания очередной блестящей книги!

Писал он их своим бисерным почерком на даче, на втором этаже, сидя в вольтеровском кресле. У него была строгая норма: 10 страниц в день (как я хорошо теперь понимаю, насколько это непросто!). Я же, мелкий недоумок, тихонько поднимался по лестнице и обстреливал его зеленой бузиной, как южноамериканский индеец, выдувая ее из срезанного полого стебля какого-то папоротниковидного растения.

С классической литературой я познакомился задолго до того, как научился читать. Перед сном дед обязательно ложился ко мне и долго (бабушка периодически кричала: «Алик, уже оставь ребенка в покое!») рассказывал увлекательные истории! Позже, раскрыв книги, я узнавал и Робинзона Крузо, и Гулливера, и капитана Блада… А как-то, пойдя за грибами, мы несколько часов просидели на полянке: дед мне рассказывал истории Нового Завета, где Христос предстал передо мной совершенно живым человеком! (Дед умер за год до публикации бессмертного «Мастера и Маргариты» с ее пронзительным описанием последнего дня Христа.)

С ним я вообще не чувствовал нашу разницу в возрасте, недаром бабушка всегда говорила ему, что он большой ребёнок! Однажды дед, вероятно, рассорился со всеми, и мы уехали встречать Новый год на дачу вдвоем! Это было удивительно. Я к тому времени воспринимал этот замечательный праздник, как многолюдное веселье, а тут только он и я — 60 лет и 9! Мы сидели около елки и долго, заполночь, увлеченно о чем-то разговаривали! Сейчас думаю: каким надо было обладать интеллектом, какой широтой души и тонкостью восприятия, чтобы, не притворяясь (ребенка не обманешь!), проговорить новогоднюю ночь с внуком!

А картины! Как он их любил и знал! Все стены его большой квартиры на Новослободской с 4,5-метровыми потолками были увешаны живописью. Периодически приходили какие-то люди, и он со специальной лампой в руках водил их по комнатам, показывая свою коллекцию — одну из лучших в Москве в те годы. Принося новинки, он с гордостью показывал их всем домашним и всерьёз огорчался, когда мы их иногда критиковали!

У меня в кабинете до сих пор висит портрет деда, написанный А. Зверевым. Я был свидетелем, как он создавался. Полотно лежало на диване, а Зверев, сегодня великий, а тогда — нищий и безызвестный (ничего не меняется в истории искусств!) выдавливал краски из тюбиков прямо на полотно и ваткой размазывал их по холсту!

Из более ранних воспоминаний: высокая температура, кровать у стены, я, совсем мелкий, карандашом разрисовываю отполированную штукатурку стен, подражая картинам, на них висящим! Дед тогда похвалил мою манеру письма, а от бабушки сильно влетело! Дед вообще любил все красивое: музыку, цветы, женщин! Это потом я стал слышать: у твоего деда были самые красивые сотрудницы! До сих пор уверяют, что окончательное решение о приеме в свою команду он принимал в момент, когда после собеседования соискательница вставала и шла к двери! Тогда же я неоднократно был свидетелем, как, сидя в машине, он увлеченно говорил жене: «Инна, посмотри, какая красивая девушка!» Это теперь я понимаю: ну, дед, ну, ты как маленький, а еще академик!

Иногда это ему аукалось — жена (а мне бабушка), стоя посреди столовой, методично била о пол фарфоровые тарелки одну за другой, а он ходил вокруг, разводил руками и виновато говорил: «Ну, Инна, ну, что ты, ну, хватит!»

Но все эти размолвки длились недолго — на деда нельзя было долго сердиться! Хотя поводы для ревности, наверное, бывали: мне достаточно вспомнить, как вспыхивали глаза у почтенных женщин-профессоров, когда они только начинали вспоминать: «Вот когда твой дедушка читал нам лекции!..»

Я слушал эти его лекции в записи, даже пластинка тогда была выпущена! Так свободно и доступно все объяснять, увлекаться, шутить! «Он стремительно входил с аудиторию в распахнутом халате, под которым были видны безукоризненный костюм и белоснежная рубашка, и спрашивал: «Так, какая у нас сегодня тема лекции?!» (Из воспоминаний А. С. Бронштейна «Шоссе энтузиаста».) Его импровизации на клинических разборах вошли в легенду: на них приезжали врачи со всей Москвы!

Вообще, меня не перестает удивлять, как по сей день вспоминают деда! Как большого ученого — да, конечно! Как выдающегося врача — да, конечно! Но это как уважительный кивок в сторону парадного портрета. Никто не остается равнодушным, вспоминая его как человека! Представляете, те, кто его знал и общался с ним, любят его по сей день, спустя почти 50 лет! Какое же он произвел на них светлое впечатление в дни их юности!

Его воспоминания очень долго не публиковали (недаром говорят, что мемуары не надо публиковать, пока люди, в них упомянутые, еще живы). А я впервые прочитал их еще в детстве, уже, правда, после дедушкиной смерти. До сих пор представляю Красный Холм (его родной городок в Тверской губернии) таким, как я его тогда увидел на страницах воспоминаний. Я был там лишь однажды, в глубоком детстве, и никогда больше. Отчасти и потому, что не хочу разрушать тот чудесный образ, созданный моим воображением, когда читал проникнутые такой любовью к этим местам строки. Я влюблен в среднерусскую природу, хорошо знаю подобные городки. И представляю, что где-то есть дедушкин городок, где торговые ряды до сих пор торгуют квасом, калачами и медом, а не китайским ширпотребом, где до сих пор звонят колокола и по воскресеньям все идут в церковь, и белый-белый снег, и сани, и запах сена, и не было ста лет войн, революций, разрушений и восстановлений. Хорошо понимаю Шагала: приехав перед смертью в СССР, он так и не решился посетить родной Витебск…

Недавно я вновь открыл для себя мою любимую Грузию. Много лет мои пути туда никак не пролегали. А тут — политика, взаимное охлаждение и даже война! Я полетел с друзьями в Тбилиси — и сразу как толчок в сердце: как же я так много лет мог жить без этого города?! Какое там охлаждение, какое отчуждение! Красивый, гостеприимный город, где и русским, и украинцам, и казахам — всем, кто с открытым сердцем и душой, — всем рады! И сколько же великих людей самых разных национальностей вырастил этот город!

Жил там и мой дед: первые осмысленные друзья, первая юношеская любовь! Его гимназия — и сейчас красивое здание на проспекте Руставели. Я зашел туда с сыном. Был воскресный день, к нам вышел кто-то из учителей и повел показывать гимназию… Пустые коридоры, гулкие шаги (воскресенье!)… Так и представлял, что вот по этим коридорам бегал Н. Гумилев и чуть позже — мой дед… Потом увидел стенд с фотографиями недавних событий — и понял, что воображение мое убежало слишком далеко: не осталось здесь ни тех стен, ни тех лестниц. Все было сметено артиллерийским огнем в очередную революцию, остался только фасад. Потом гимназию восстановили, висят памятные доски с именами достойных и всемирно известных учеников.

Дед достаточно критично относился к советской власти, все время ворчал про «бездарных партийных бонз». Особенно его раздражал Хрущев. Я хоть и маленький был, но помню, как он злился, показывая из окна машины на его портреты — «мелочный, ограниченный, завистливый»…

У моего дедушки-академика был родной брат (для меня «дядя Левик»), тоже академик, но не по медицине, а по физике. Он жил и работал в Ленинграде и, когда приезжал по делам в столицу, приходил в гости. В один из таких приездов мы были на даче и сидели за чаем на террасе. Вернее, они сидели, а я ковырял что-то в земле рядом (было мне лет 7), жуков каких-то искал! С террасы доносилась беседа братьев-академиков, и вдруг я услышал фразу: «А я уже стал, было, Ленина оправдывать». Меня как пружиной подбросило! Я взбежал на террасу и закричал (очень хорошо это помню): «Да как вы можете так говорить! Кто вы такие, чтобы Ленина осуждать или оправдывать?! Ленин — вождь, и вы его обсуждать вообще не имеете права!» И, не дожидаясь ответа или реакции, удалился с террасы!

Что-то похожее повторилось и чуть позже. Мы ехали с дачи, а в то время на въезде с Волоколамки, на канале имени Москвы, над автомобильным тоннелем, красовалась выложенная камнем надпись: «Слава КПСС!». Дед сказал: «Это как если бы я написал сам себе — слава Мясникову!» Тут я не вытерпел: «Ты — сам по себе, ну — академик, и что? А здесь — партия, множество людей, которые строят коммунизм! Как можно не понимать такие простые вещи!»

Про Сталина разговаривать, видимо, было у нас в семье не очень принято, во всяком случае, я этого не помню. Какая-то атмосфера осуждения была — наверное, моему свободолюбивому деду с барскими замашками сама идея диктатуры была неприемлема. Однако, недавно посетив в Гори музей Сталина, увидел перед входом в залы одну цитату — и я сразу ее узнал: «Люди смертны. Умру и я. Каков будет суд истории и народа? Были ошибки. Но ведь были и достижения! В ошибках, естественно, обвинят меня! Много мусора нанесут на мою могилу, но настанет время — и ветер истории сметет ее». Эти слова И. В. Сталина я уже слышал когда-то от деда… Вот его «мелочным» он бы никогда не обозвал!

Как-то на уроке литературы нам задали приготовить домашнее сочинение на основе какого-то эпизода из военного прошлого наших родственников. Я, конечно, побежал «трясти» деда — видел его фотографии в форме морского офицера! Он стал рассказывать про поездки по кораблям, про госпитали… «Это не то, — перебил я его. — Расскажи какой-нибудь эпизод, где ты жизнью рисковал!» Дед терпеливо рассказал про бомбежки, как взрывной волной выбросило в воду, но мне же мало! Не то! А где атаки, где стрельба, где тараны?! Я испытал огромное разочарование, когда узнал, что дед никого не застрелил, не потопил ни один корабль и даже из пушки сам не стрелял! Так тогда домашнее задание я и не написал, было стыдно за такого «небоевого» деда. И как теперь я горжусь его спокойным мужеством, которое сквозит из всех его строк, посвященных той Великой войне!

Институт терапии, который дед создал, я застал тогда, когда он уже переехал в Петроверигский переулок в Москве. Там и сейчас стоит памятник деду — бюст работы скульптора Оленина. Самому деду этот бюст никогда не нравился — слишком монументальный! На монумент и пошел… У меня с этим местом связано многое. Детство, когда я постоянно крутился в кабинете деда, потом и отца. В том же кабинете, превращенном в палату, отец и умер от рака почки. Это здание точно войдет, да уже вошло, в историю медицины. Там родилась и развивалась одна из самых передовых тогда школ медицины, лучшая — по признанию мирового кардиологического сообщества! Ведь именно деду тогда, а значит, и его сотрудникам, и ученикам, была присуждена самая престижная в кардиологии премия «Золотой стетоскоп»! Тогда за его труд в области изучения атеросклероза он был представлен на Ленинскую премию, но по каким-то политическим мотивам и закулисным действиям (беспартийный, независимый, ершистый, гордый — недругов тоже хватало!) премию не дали. Это было очевидно несправедливо, получили же ее авторы значительно более слабых работ! Дед виду не подавал, но я-то знал, что он переживает! И вот после этого — решение Международного общества кардиологов: присудить «Золотой стетоскоп» ему. Это поставило его в один ряд с такими легендами кардиологии, как американец Поль Уайт и француз Леан! Пришло множество поздравительных телеграмм, дед вынул одну из кучи и показал мне. Там было всего два слова: «Справедливость восторжествовала!»

А потом было 19 ноября 1965 года. Пятница — это день, когда меня на выходные отдавали деду. Мы с мамой во шли в подъезд, а консьерж нам и говорит: «Леонидович умер, вот только скорая уехала…» Помню, как в лифте, глядя в побелевшее, окаменевшее лицо матери, я робко сказал: «Может, еще не умер, может, только ранен?» (Дети ведь болезни себе как-то не очень представляют.) Обширный инфаркт. Говорят, когда дед впервые почувствовал неладное, его пытались уложить в больницу. Он наотрез отказался — он, почти Бог в медицине, и сам на койке? С уткой?! Ну, нет! Хотели зайти по-другому: на обходе показали ему его же кардиограмму как бы проконсультироваться — что нам делать? «Как — что? — сказал дед, только взглянув. — Тут предынфарктное состояние, срочно госпитализироваться!» Узнав, что это его пленка, очень сердился и говорил, что нельзя всех мерить одной меркой… И в несчастное для него утро встретился с каким-то коллекционером, опознал в предлагаемой картине подделку, разволновался и упал сразу, как тот ушел…

Ровно за три месяца до этого мы справляли его 66-летие. На столе поставили табличку «66». Потом перевернули — «99»! Не получилось…

Я не пошел на похороны — мама решила, что я не выдержу. Я написал ему записку, которая и сейчас с ним. «Я тебя никогда не забуду», — было написано там…

Послесловие

С одной стороны, человеческая жизнь невероятно коротка! Не успел оглянуться — уже виски седые, у сверстников внуки, а то и правнуки. С другой стороны, с высоты прожитого оглядываешься и видишь, что поменялась эпоха! Трудно объяснить человеку 2000 года рождения, каков был мир 2–3 десятилетия назад. За много лет в профессии приходилось видеть, как менялись подходы в диагностике, лечению и профилактике заболеваний. Причем менялись циклично: новые методики приживались, потом отвергались, забытое ранее доставалось из архивов и старых учебников и внедрялось в практику вновь. Так, наверное, и должно быть: развитие всегда идёт по спирали. Инертность российской медицины где-то сыграла нам даже на руку: мы просто флегматично игнорировали новые веяния! Когда «маятник» откатывался назад — и мы, ничего по сути не делая, опять в «тренде»!

Гормональная заместительная терапия у женщин в постменопаузу завоевала мир, потом сокрушительно рухнула, сейчас потихоньку возрождается опять. Мы же — как давали фитопреператы, так и даём! Меняются нормы артериального давления, уровня сахара в крови, холестерина, в жарких спорах принимают и отменяют гайдлайны (так называют протоколы лечения и обследования). Мы все так же считаем, что давление и сахар сильно понижать не стоит: «Организм же привык!» И довольно долго были с таким подходом в согласии с мировой тактикой лечения, которая одно время тоже ставила несколько завышенные целевые значения этих параметров. (Потом от этого отошли.) Ну да: даже стоящие часы два раза в сутки показывают правильное время!

Только вот боюсь, что оторванность от мировой медицины, нежелание читать, воспринимать информацию, учиться, меняться не позволит нам развиваться. В итоге это, несомненно, скажется на здоровье нации. Отрадно, что понимание этого нехитрого постулата уже есть у многих врачей, дело за малым: засучить рукава и начать работать! Врачей тяжелой работой не напугать, им главное — дать правильные ориентиры и цели. И пациентов, которые бы таким врачам доверяли и их поддерживали! То есть таких, для которых и была написана эта книга!

С уважением, ваш Александр Мясников

Content

А. Л. Мясников
Как лечиться правильно: книга-перезагрузка

Глава 1 Здоровый — это тот, кто считает себя здоровым

Глава 2 Когда обвиняемые переживают судей…

Глава 3 «Никогда не списывайте плохое самочувствие своего пациента на его возраст и на погоду!»

Глава 4 Кому что на роду написано

Глава 5 Микробиом, или Кто в доме хозяин

Глава 6 Чем человечеству грозит резистентность к антибиотикам

Глава 7 «А Васька слушает, да ест!»

Глава 8 Хронический болевой синдром нации

Глава 9 Не числом, а умением

Глава 10 Информированное согласие

Глава 11 Ответы на вопросы, которые часто волнуют женщин

11.1. Миф об эрозии шейки матки

11.2. Уреаплазма и половые инфекции

11.3. Циститы

11.4. Предменструальный синдром

11.5. Гормональная противозачаточная терапия

11.6. Гормональная заместительная терапия

11.7. Остеопороз

11.8. Выпадение волос

11.9. Избыточный рост волос

11.10. Пластическая хирургия

11.11. Женские проблемы с сексом

11.12. Питание беременных

11.13. Уплотнение в груди

Новые истории из жизни и путешествий доктора

Послесловие