Рюди Вестендорп

Стареть, не старея. О жизненной активности и старении

Rudi Westendorp

Oud Worden Zonder het te Zijn: Over Vitaliteit en Veroudering

Перевод с нидерладского Дмитрия Сильвестрова

Издательство выражает признательность за поддержку Нидерландскому литературному фонду

На обложке фотография автора работы Анналеен Лаувес (© Annaleen Louwes)

© 2014 by Rudi Westendorp

Originally published by Uitgeverij Atlas Contact, Amsterdam

© Д. В. Сильвестров, перевод, 2017

© Н. А. Теплов, дизайн обложки, 2017

© Издательство Ивана Лимбаха, 2017

Жизненный взрыв

В минувшем веке наше человеческое существование радикально изменилось. Произошел жизненный взрыв. Никогда прежде в странах Запада столь многие не достигали подобного долголетия. Это наиболее коренное социальное изменение, вызванное промышленной революцией. За какую-нибудь сотню лет средняя продолжительность жизни увеличилась с 40 лет до 80, и шансы дожить до 65 лет выросли в три раза: с 30 до 90%. Пенсионеры одержали большую победу: впереди у них не десять, а двадцать лет. И вот уже француженке госпоже Кальман в 1997 году исполнилось — подумать только — 122 года. Родившимся в наши дни предстоит еще более долгая жизнь: кто-то из них, безусловно, доживет до 135 лет.

Все эти дополнительные годы жизни мы получили не потому, что наш организм изменился из-за генетических манипуляций или по какой-то другой причине. Нет, наш организм почти не претерпел изменений. Значительно увеличившаяся продолжительность жизни — ощутимое следствие колоссальных изменений, которые мы внесли в свое окружение. В странах Запада каждый может теперь питаться иначе, чем раньше, может пить из-под крана чистую воду, он избавлен от подавляющего большинства инфекционных болезней. Опасность погибнуть в результате (военного) насилия также сведена к минимуму. Ничего удивительного, что мы больше не умираем в молодые годы и почти все доживаем до старости. А благодаря тому, что мы постоянно и все более решительно боремся с болезнями в пожилом возрасте, мы и живем дольше, чем раньше.

Однако в эмоциональном и социальном отношении мы всё еще слишком медленно приспосабливаемся к происшедшему изменению. Мы всё еще твердо следуем старым шаблонам. Кто воспитывает детей в действительном ожидании того, что они доживут до 100 лет? Кто всего лишь пожмет плечами, если его сын или дочь останется на второй год? Нынешние родители стараются добиться того, чтобы их дети к двадцатилетнему возрасту были готовы к дальнейшей жизни, но было бы лучше, если бы они донесли до них, что учиться нужно в течение всей жизни, чтобы не пасовать перед меняющимися обстоятельствами. А что сами они будут делать, когда их дети вдруг станут взрослыми? Время, когда твой внук жил и работал, чтобы кормить твоих детей, после того как ты буквально и фигурально уйдешь на покой, навсегда ушло в прошлое. Сейчас родители детей, вылетевших из гнезда, борются за то, что могло бы наполнить их собственную долгую жизнь.

Мне, в мои 54 года, это тоже знакомо. Более долгая жизнь отчасти достается по наследству, и при бабушке со стороны матери, дожившей до 99 лет, я проживу, возможно, до 90 или даже до 100 лет. Какой ужас! Что я буду делать следующие 40 лет, при двух взрослых дочерях, которые сами прекрасно со всем справляются? Конечно, я рад, что не умер молодым и что впереди меня ожидает бестревожная старость. В то же время я вижу, как в конце жизни нависают тяжелые тучи, и задаюсь вопросом, минует ли меня непогода. Долгая жизнь — впечатляющий успех, но одновременно и пугающая перспектива. Не придется ли мне к концу жизни превратиться в немощного, оглохшего, полуслепого, страдающего недержанием мочи старика? Или это лишь обычные страхи пятидесятилетнего мужчины, который думает, что в дальнейшем будет только хуже?

Долгая жизнь радует не каждого. Она внушает беспокойство. Некоторые воспринимают ее как надвигающуюся катастрофу. Согласно имеющимся оценкам, из всех людей старше 65-летнего возраста, когда-либо живших на земле, половина живет в настоящее время. Почему же никто не дернул за ручку стоп-крана? Прежняя уверенность уступила место картинам, которые не совсем ясно фиксируются на нашей сетчатке. Все произошло слишком быстро. Многие из нас, старея, думают о жизни родителей или дедушек и бабушек как о бакене, неизменно направляющем наше плавание в бурном море, которое называется жизнью. Но от времени наших дедушек и бабушек время, когда мы сами станем дедушками и бабушками, отделено четырьмя поколениями, сменявшими друг друга на протяжении практически сотни лет. И вовсе не следует думать, что события жизни наших родителей и их родителей подскажут нам, как будем стареть мы сами. Образы прошлого — никак не мерило жизни, которая нас ожидает. Мы можем воспринимать их искусство, их знания, но жить — только устремляя взгляд в будущее.

Если прислушаться, старые люди рассказывают, что их жизнь была нелегким делом. Старение не обходится без утрат, порой неожиданных и ранних, но гораздо чаще медленных и поздних. К ним следует так или иначе готовиться и принимать соответствующие меры. Артур Рубинштейн (1887–1982), один из величайших в мире пианистов, мог вплоть до преклонного возраста приводить публику в восхищение. Утраченную беглость пальцев он компенсировал сокращением репертуара, он больше упражнялся и начинал играть пьесу медленнее, так что ему было легче ускорить темп, когда это было необходимо. К счастью, пожилые люди вообще достаточно хорошо приспосабливаются к ослаблению и утрате некоторых своих функций и, как правило, не очень сетуют по этому поводу. Две трети из них считают свое здоровье хорошим или даже очень хорошим. Несмотря на эту обнадеживающую оценку, многие люди, зная, что неуклонно стареют, не могут не думать: «Почему это неизбежно?» Но отрицать факты бессмысленно. Довольно забавно, что на вопрос, хотим ли мы оставаться здоровыми как можно дольше, конечно же, все единодушно ответят согласием. Каждый воскликнет: «Само собой разумеется!» И именно сохранять здоровье как можно дольше удается нам все лучше и лучше; и, как следствие, мы всё больше стареем.

Из-за старения в нашем обществе ощущается неуверенность. Студенты должны приобретать все более специфические навыки за все более короткое время, чтобы не оказаться слишком старыми и неприспособленными для сегодняшнего рынка труда. Однако в долгосрочной перспективе из-за подобной спешки их продуктивность скорее снизится, нежели возрастет. Сейчас после пятидесяти вы уже не должны менять место работы. И если в этом возрасте вы ее потеряете, будет дьявольски трудно найти что-нибудь новое. Вы не встретите почти никаких предложений. Среди работодателей бытует мнение, что телесные и духовные возможности «пожилых» ограниченны и быстро ухудшаются, и вкладывать деньги в их тело и в их мозг уже не имеет смысла. Если многие предприниматели видят в silver economy[1] небывалые возможности — еще никогда не было столько пожилых людей, которые бы как производители или как потребители вносили вклад в нашу экономику, — то одновременно в старении видят причину социально-экономических проблем, с которыми нам предстоит иметь дело.

За последние 100 лет мы изжили существующий биологический и социальный порядок, и порядок этот нуждается в пересмотре. Нам нужно заново организовать свою жизнь, привести ее в равновесие с условиями, в которых мы живем в настоящее время. Робкими шагами начинается в западных странах движение за то, чтобы пенсионный возраст с 65 увеличить на несколько лет. Возможно, было бы даже лучше вообще его отменить. Пенсионный возраст втискивает нас в корсет, который все хуже нам соответствует. Поскольку мы остаемся здоровыми дольше, чем когда-либо раньше, мы можем и должны распоряжаться собственной жизнью.

Эта книга своего рода «навигатор», чтобы лучше выбирать направление в жизни, которая раскрывается перед нами. Читатель увидит, как и почему люди миллионы лет приспосабливались к окружающему их миру. Я расскажу также о том, что наша жизнь постоянно становилась все лучше — настолько лучше, что возрастное строение нашего сообщества сейчас больше походит не на пирамиду, а на небоскреб. Естественно, возникает вопрос, что нам следует делать с той долгой жизнью, которая теперь нам уготована. Можем ли мы сами сделать решительный поворот? Всякий скажет, что стареть — «нормально» и «в порядке вещей», но так ли это? Чему можем мы научиться от людей, которые оставались здоровыми всю свою исключительно долгую жизнь? Помогут ли нам ограничения в пище или гормоны, витамины и минеральные вещества? Чему можем мы научиться от старых людей, которые сохранили жизненные силы, несмотря на лишения и болезни? Как обеспечивали они свое благополучие? Разумеется, я подробно обсуждаю социальные и политические последствия этого жизненного взрыва.

На все я смотрю взглядом медика, биолога-эволюциониста. Как будет видно из книги, это единственная точка зрения, которая в состоянии объяснить, почему мы стареем. В рамках эволюции, где в центре всего стоят секс и продолжение рода, становится ясно, что развитие новорожденных и старение взрослых — две стороны одной медали. Любовь к детям заложена в наших генах, точно так же как «пренебрежение» своим телом в преклонном возрасте.

Насколько процесс старения коренится в самой нашей сути и насколько он многообразен, я попытаюсь рассказать в доступной манере — вот почему каждая глава начинается коротким вступлением. Чтобы облегчить чтение, я отказался от справочного аппарата, но читатель, заинтересованный в более глубоком ознакомлении с материалом, в конце книги может воспользоваться обстоятельными дополнениями к каждой главе.

Я не всегда избегаю употреблять такие обиходные понятия, как молодой, взрослый и старый. Старые — это взрослые, которых уже охватил процесс старения, в среднем люди за 50. Термин преклонный возраст распространяется на людей старше семидесяти пяти. Престарелые — те, кто старше восьмидесяти пяти, возраст, которого достигнут большинство ныне живущих.

В заключение: нынешние старые люди говорят, что их жизнь безусловно стоит того, чтобы жить до 85 лет и далее. Они могут научить нас, как стареть, не старея. Этого достаточно, чтобы предоставить им слово в завершающих главах.

1. Ритм жизненного пути

Все существующее стареет. Это относится к книгам, пивным кружкам и стиральным машинам, но также и к человеку. Старение — процесс накопления незначительных повреждений, на которые мы просто не обращаем внимания. С точки зрения биологической эволюции нет причин для старения. В счет идет только начало жизни: способность произвести на свет детей и воспитать их, пока они не повзрослеют. Когда все это завершается, завершается в биологическом смысле и сам человек. В ходе старения возраст, здоровье и социальное положение связаны между собой. Благодаря развитию медико-технических средств биологический возраст и календарный возраст постоянно все более отдаляются друг от друга.

Некоторое время тому назад меня пригласили поговорить о старости в рамках небольшого форума, собиравшегося раз в год, чтобы обсудить какую-либо серьезную тему. Общество существовало уже давно, так что участниками его были люди солидного возраста. Вопрос занимал присутствующих, и они хотели, чтобы я внес в него ясность.

Предстоял свободный доклад. Свободный или несвободный, но было вовсе не просто изложить суть процесса старения для обычной публики. И сам я лишь спустя несколько лет могу высказать более ясные мысли по этому поводу. Я хотел наглядно показать слушателям, что старение — всеобщий процесс и касается не только людей, но и неживой материи. Тема могла бы вызвать интересную дискуссию. В моем книжном шкафу стояла старая Библия, издание 1856 года, в кожаном переплете. Она была вся изъедена книжным червем. Я взял ее из шкафа и раскрыл. Несколько листов выпали, когда я стал переворачивать страницы. Я был очень осторожен, но, несмотря ни на что, бумага крошилась под пальцами.

Это была старая, очень старая книга.

Происшествие с распадающейся Библией произвело впечатление на слушателей. Они не могли не почувствовать, что так же, как книга, ставшая хрупкой, их жизнь сделалась куда более уязвимой. Для них это было открытие: оказывается, все дряхлеет. Но я поведал им, что в Библии есть то, что совсем не стареет: ее содержание. Библию читают, цитируют, поют и переиздают снова и снова. Тексты ее по-прежнему полны жизни.

Накапливание повреждений

Казалось бы, сравнить старых людей со старыми книгами достаточно просто, но это не так. Такое сравнение пришло мне в голову после знакомства с трудами нобелевского лауреата Питера Медавара[2]. Дело было в 1998 году в Англии, когда я впервые задался вопросом, почему мы стареем.

Мое поколение врачей, сидевшее на студенческой скамье в 1970–1980-х годах, воспитывалось на различии между детьми и взрослыми. Более разнообразных вариаций в возрасте мы тогда еще не знали. О старении говорилось лишь мимоходом. И только позднее, в Англии, я усвоил принципы процесса старения. Стоит отметить, что мне пришлось выйти за пределы медицины и заняться биологией. Задача биологов заключается в объяснении разнообразия и жизненного пути — развития, размножения и упадка — видов в различных условиях. В биологии уже давно размышляют о процессах старения, ими занималось множество ученых, начиная с Чарлза Дарвина. Поразительно, что медицина так мало внимания уделяла обширным биологическим знаниям и формированию научных представлений в этой области, тем более что в настоящее время в большинстве своем именно пожилые люди прибегают к врачебной помощи.

В Англии, вдалеке от больничных коек своих пациентов, в составе исследовательской группы биологов, проводивших эксперименты с червями и мухами, я нашел время, чтобы подумать о процессе старения. Почему все функции организма приходят в упадок? Одним из классических мыслителей, с трудами которого я тогда познакомился, и был Питер Медавар. Он получил Нобелевскую премию за работы в совершенно иной области — трансплантации почки. На открытии своей лаборатории в 1951 году он произнес речь An Unsolved Problem of Biology [Нерешенная проблема биологии], послужившую толчком к пониманию того, почему мы стареем. Вплоть до сегодняшнего дня читаешь его речь с истинным наслаждением. В Лейдене мы пользуемся ею как введением в наш курс «Старение» для студентов-медиков.

Медавар умеет вызвать интерес у читателя, простыми словами он добивается понимания всеохватывающего процесса старения. Его сравнение стеклянных бокалов с людьми заставило меня совершенно по-новому взглянуть на это явление. Когда бармен собирается налить пива и, поднося бокал к крану, легонько задевает его за стойку, стекло разбивается вдребезги. Возможно, в стекле сохранялось остаточное напряжение из-за неравномерности при прессовке или дутье: фабричный дефект. Но подавляющее большинство стеклянных бокалов, разлетающихся на осколки, просто-напросто старые и разрушаются от незначительного столкновения. Молодое стекло от легкого удара звенит: столкновение с твердым предметом улавливается материалом бокала. Какое отличие от старого стекла, которое глухо отзывается на легкий удар и разрушается! Мы говорим об усталости материала, накоплении незначительных повреждений в его структуре. Старый стеклянный бокал внешне выглядит вполне хорошо, но разбивается при малейшем ударе, так же точно старая резина рвется, если попытаться ее растянуть.

Подобно книгам и пивным бокалам, со временем портятся и стиральные машины; и вовсе не из-за фабричных дефектов, но из-за того, что с годами возникает такой износ, машине наносится такой ущерб, что она выходит из строя при обычной, а не при чрезмерной нагрузке. Она уже старая и ее нужно заменить на новую.

Поскольку изготовители стиральных машин хорошо знают их скорость старения, они могут точно оценить срок их эксплуатации. Выбор материала и применяемая технология определяют в наибольшей степени, как долго должна работать машина. Вовсе не случайно, что стиральная машина «внезапно, к несчастью, разваливается на части» и ее нужно менять. Их ведь именно с таким расчетом и спроектировали! Вы можете поискать в Интернете таблицы, на какое число стирок рассчитана та или иная машина.

Понимание того, что вся неживая материя стареет, — существенный шаг в постижении процесса старения человека. Мы стареем не оттого, что живем, но просто из-за того, что мы «существуем». Это универсальный принцип. Книги, стаканы, резина, стиральные машины стареют, даже если ими не пользуются. С течением времени в материале возникают дефекты, из-за которых даже при незначительных нагрузках он разрушается. То же самое происходит, когда возникают нарушения в тканях, из которых состоят живые существа, из-за чего люди страдают от развивающихся недугов, болеют и в конце концов умирают. Таким образом, старению можно дать следующее определение: что-то или кто-то с годами становится более хрупким и уязвимым и от небольшой нагрузки ломается или погибает. Тем самым старение получает однозначно негативную эмоциональную оценку, которая на вопрос: «Как ваше здоровье?» побуждает ответить: «Разве не видите? Все хуже и хуже».

Всё для потомства

Когда нам в один прекрасный день исполняется 50 лет, и вправду становится ясно: наш организм требует больше внимания. До сих пор тело после определенных нагрузок без проблем вновь приходило в норму, но начиная с этого возраста день работы в саду уже не проходит даром. На следующее утро руки, ноги, спина посылают недвусмысленные сигналы. Телу на некоторое время нужен покой, чтобы восстановить ущерб, нанесенный мышцам и суставам, независимо от того, прибегаем мы или нет к массажу или таблеткам. На первый раз мы принимаем возникшее неудобство с определенным спокойствием. Конечно, когда занимаешься спортом или работаешь в саду, можно себе что-нибудь повредить: «В конце концов только идиоту может прийти в голову перекопать весь сад за один день». Но если такое повторяется не раз и не два, поневоле задаешься вопросом, а не нужно ли в своем физическом состоянии кое-что подправить? Ведь не должно же быть так тяжело! В бодром настроении мы отправляемся в фитнес-студию. Там наша проблема нередко оказывается более неподатливой, чем ожидалось: «Что-то у меня вроде появилась одышка. Ну ничего, пару недель — и всё пройдет. Вот только мышцы болят, и надо же, что-то чертовски долго! Заметно дольше, чем раньше, насколько я помню. И теперь нужно больше времени, чтобы прийти в норму. В общем, всё не так плохо, вот только колено, будь оно неладно, не сгибается, болит, и упражнения не помогают». По-видимому, организм к 50 годам стал более уязвимым, возникло какое-то неустранимое повреждение, и визит к физиотерапевту становится неизбежным. «У меня всегда было всё в порядке с коленом», — говорим мы врачу с возмущением. Программу тренировок, начатых с такой решительностью, пока что приходится сократить.

Чарлз Дарвин и Питер Медавар поняли: с точки зрения биологической эволюции никакой причины стареть быть не может. Главное — развитие появившегося на свет существа до сексуально активного индивида. Люди должны продолжать род и брать на себя заботу о детях, чтобы те, в свою очередь, могли стать половозрелыми и иметь возможность произвести потомство. ДНК, схема нашего организма, заботится о «вечном» повторении цикла. Способность такого циклического повторения Чарлз Дарвин обозначил термином fitness, приспособляемость. И он имел в виду не способность организма сопротивляться болезни; fitness — способность и стремление зачинать и рождать детей — чем больше, тем лучше. Не только строение нашего тела, но и формирование нашего характера входят в состав фитнес-программы. И конечно же, на первом месте находится наше потомство, мы чувствуем громадную ответственность за детей, потому что они еще долго будут от нас зависеть, пока не обзаведутся собственными семьями.

Учиться ходить, учиться говорить, учиться выживать и учиться любить — собственно, все биологические функции охватываются фитнес-программой. Мы являемся продуктом естественного отбора, представляющего собой механизм эволюции. Представители вида, которые хорошо приспосабливаются к жизненной среде, имеют больше шансов выжить и позаботиться о потомстве, чем те, которые приспособлены хуже. Поскольку лучше приспособленные индивиды передают необходимые свойства потомству, хорошо приспособленные индивиды всегда одерживают верх в популяции. Как сформулировал Дарвин, выживают the fittest [наиболее приспособленные].

У человека длительность фитнес-программы составляет примерно 50 лет. Необходимая для этого информация заложена в ДНК. Прежде всего не иначе как биологическим чудом можно назвать то, что некое беззащитное создание за 15–20 лет развивается в личность, единственную в своем роде. Развитие строго запрограммировано, и поведение подростков мы можем объяснить, рассматривая его в эволюционно-биологической перспективе. Естественный отбор делает подростка таким, каков он есть: амбициозным, склонным к риску, любознательным, жаждущим участия и стремящимся к сексу. Без этих свойств не может быть никакой приспособляемости, и нашему виду было бы суждено быстро сойти со сцены.

За фазой развития следует период взросления. Фитнес-программа дает нам силы жить достаточно долго, чтобы иметь возможность воспитать наших детей. Поэтому готовность совершать поступки, способность принимать решения и разрешать возникающие проблемы также подвержены естественному отбору. Приспособляемость предполагает оптимистический взгляд на жизнь, притом что все же не следует переоценивать собственные возможности. Для взрослого человека важно также, чтобы его физическое и умственное развитие соответствовали друг другу. Что касается плодовитости, цикл женщины в особенности сложен и уязвим; при малейшем физическом или эмоциональном стрессе он может быть нарушен, последствием чего может стать бесплодие. Люди должны хотеть заниматься сексом, иначе новая жизнь не возникнет.

Но потом, через два поколения, все в жизни идет на убыль. Как если бы буддистские монахи неделю за неделей с величайшим тщанием и соответствующими ритуалами из крохотных песчинок создавали мандалу, чтобы потом мигом смести ее одним движением рук: церемония завершена, мандала выполнила свою функцию. Если многие старые люди, пожалуй, лишь усмехнутся, думая о своем рассохшемся теле, то многие молодые при одной мысли об этом впадают в панику. Кое-кто даже тридцатилетие встречает со страхом и вздрагивает: «Хорошо ли я выгляжу?» Некоторые мужчины к тридцати годам лысеют или седеют. Лысеют из-за того, что начинают терять корни волос. Появление седых волос объясняется схожим процессом: корни волос всё еще в норме, но начинают исчезать клетки, производящие меламин и тем самым сообщающие цвет волосам, — как если бы опустел картридж вашего принтера. Но сколь сильно ни затрагивала бы лично вас перспектива к тридцати годам облысеть или к сорока — поседеть, фитнес-программа сама по себе при этом нисколько не нарушается. Влюбляетесь вы еще до наступления двадцатилетнего возраста, и к тридцати годам у вас уже могут быть дети. Облысение или седина появляются, когда вы вполне взрослый человек и должны заботиться о своих детях; во внешней привлекательности вы уже не нуждаетесь.

Старение — нечто большее, чем становиться седым или лысым. Так, время преодоления дистанции марафона очень точно отражает общее развитие или слабость организма его участника. Вы должны достичь возраста взрослого человека и, не останавливаясь, пробегать многокилометровое расстояние, прежде чем в первый раз сможете пробежать всю дистанцию. Если вы и далее продолжаете тренироваться, требуемое для марафона время быстро сокращается. Самого короткого времени для достижения финиша можно добиться в возрасте примерно 30 лет. Шансы, что после этого срока вы станете олимпийским чемпионом, пренебрежимо малы, сколь интенсивно вы ни тренировались бы. Стресс-тест в 42 километра беспощадно показывает — и раньше, чем многие ожидают, — как ослабевает способность организма к физическим достижениям. Удел конькобежцев и участников велосипедных гонок таков же. Сколько тридцатилетних восходят на пьедестал почета? Но чтобы взрослый человек средних лет мог вести повседневную жизнь, состоящую из забот о доме и детях, в тридцатилетнем возрасте вовсе не требуется добиваться каких-либо выдающихся физических результатов. Если у вас в общем всё нормально, то пройдет еще два десятка лет до того времени, когда после дня работы в саду на следующее утро вы не сможете встать с постели.

На старости лет скорость ходьбы кажется хорошим показателем степени остаточного ущерба, накопленного нашим организмом и сказывающегося на нашей подвижности. Некоторые люди и в преклонном возрасте вполне сохраняют легкость движений. Они в среднем живут дольше в сравнении со сверстниками, которые с трудом передвигают ноги и которым нелегко разогнуться. Если говорить о том, чем располагают врачи для оценки уязвимости пациентов и риска приближения смерти, скорость ходьбы кажется одним из лучших критериев. Она говорит не только о работе мышц и суставов, но также о нервах, сердце и легких. Достичь преклонного возраста и сохранять легкость движений это значит старение организма еще не вошло в полную силу.

Развитие и старение нашего мозга представляет собой ту же картину, что и старение нашего тела. Многим из нас не так легко принять то, что функции организма с возрастом постепенно слабеют, но особенно неприятно, если мозг начинает подводить нас слишком рано. Каждый знает, что ни отец, ни мать, ни бабушка или дедушка в игре memory никак не могут состязаться с детьми или внуками. Это не удается и в том случае, если старые люди, огорчаясь, стараются изо всех сил; чем больше они напрягают память, тем хуже она им служит. Способность детей схватывать образы, связывать их с местом и временем, сохранять эту информацию в памяти и воспроизводить ее вновь, феноменальна. В детстве в любой момент ты должен иметь возможность вызвать в памяти папу или маму из тысяч других людей — необходимый талант, выработавшийся в результате отбора. По мере того как стареешь, подобные способности быстро уменьшаются, но от игры в memory можно получать удовольствие до 100 лет. Как правило, и тогда этой функции мозга вполне хватает, остаточных способностей оказывается вполне достаточно.

В математике профессорами становятся большей частью примерно в тридцатилетнем возрасте. Эйнштейн написал свои наиболее значительные работы до 40 лет. По-видимому, в этом возрасте человек достигает максимума возможностей в алгебре и в теоретических науках — достаточно рано, но значительно позже, чем возраст половой зрелости, время, когда в эволюционной перспективе вы становитесь взрослым. Способность к импринтингу (запечатлению), пространственное мышление, память и способность к воспроизведению оптимальны в молодом возрасте, но, несмотря на снижение некоторых когнитивных способностей, взрослые люди со временем всё лучше решают комплексные проблемы. Суммарное действие отдельных функций постоянно возрастает, потому что они всё лучше срабатываются друг с другом. Сказанное справедливо также при решении трудных эмоциональных и социальных проблем, для чего необходимы социальные и интеллектуальные навыки, и вы должны в значительной степени вырабатывать их на практике. Поэтому среда, в которой вы растете, играет такую большую роль. Важны прежде всего биологические данные, которые к 20 годам могут сделать вас отцом или матерью или к 30 годам профессором математики, но также опыт и культура, продуктом которых являются эффективный менеджер, светская дама или мыслитель. Для этого нужна зрелость, наступающая после 40 лет, и именно тогда мы сталкиваемся с наиболее значительными вызовами в профессиональной и личной сфере.

Rites de passage

С тех пор как существует человек, наиболее значительные моменты жизни — рождение, взросление, свадьбу, смерть — он обозначает ритуалами. Ритуалы помогают индивиду и обществу расстаться с прежней ролью и взять на себя новую. Крещение, причастие, первый день в школе или испытание новичка — другие примеры ритуалов перехода в нашем западном обществе. Французский антрополог Арнольд ван Геннеп (1873–1957) дал этим обрядам название rites de passage [обряды перехода]. Он рассматривал их как составную часть процесса социализации, как приспособление человека к своему жизненному окружению.

Начиная с XVI века нам известна лестница жизни, или «Лестница возраста». Изображается «восхождение и нисхождение человека», хронологически структурированное распределение времени жизни в форме ступенчатого фронтона с восходящей линией (с ее высшей точкой) и нисходящей линией (с ее конечной точкой, смертью). На большинстве гравюр годы жизненного пути от 0 до 100 изображены в виде десяти ступеней: слева — дитя, перед которым открыто будущее, справа — сгорбленный старец, тень былой жизни. Мальчик и старец стоят на нижних ступенях как две крайние точки твердо установленных начала и конца жизни. На ступеньке посередине, в возрасте 50 лет, достигается высшая точка: мужчина, в пышности и великолепии. На этой ступени есть различие между гравюрами. Мужчина представлен то как увенчанный лаврами воин, то как удачливый купец или аристократ. На первом плане гравюры почти всегда изображается Страшный суд. Представление о таком жизненном пути коренилось, разумеется, в господствующей христианской морали. Именно она, без сомнения, способствовала тому, что гравюры с изображением лестницы жизни вплоть до начала XX столетия красовались на стенах комнат во многих домах Голландии и других стран Европы.

В большинстве гравюр на вершине, как уже было сказано, мы видим мужчину, но на некоторых лестницах изображены женщины. И на них высшей ступеньки женщина достигает уже в возрасте 30 лет! Должны ли мы сделать вывод, что для женщин процесс старения начинается раньше? Для этого нет никаких биологических аргументов, скорее все происходит как раз наоборот. В среднем, при примерно одинаковых обстоятельствах, женщины живут дольше мужчин. Короче говоря, более скорое нисхождение женщин, как то демонстрируют ступени лестницы жизни, прежде всего указывает на их социальный статус. Ступени жизни безжалостно отражают то, чтó в ушедших веках думали об общественном жизненном пути мужчины и женщины. Впрочем, дело могло быть еще хуже. Некоторые женщины якобы обретали магическую силу с наступлением менопаузы. «Они могли сделать так, чтобы засыхала трава и плоды осыпались с деревьев». Женщины благородного происхождения, разумеется, не обладали подобными свойствами.

Обряды перехода на определенных ступенях жизни демонстрируют, как сильно связаны между собой ее продолжительность, здоровье, социальное положение и среда обитания. Именно поэтому важно отличать друг от друга формы проявления старения. Есть календарный возраст, биологический возраст и социальный, и отношения между ними сильно зависят от времени, в котором живет человек. Отчасти различные формы возраста и непосредственное окружение неотделимо связаны друг с другом, но гораздо чаще в основе этих связей лежит сознательный или бессознательный выбор.

Календарный возраст — наиболее определенное проявление ритуала; каждый год мы празднуем день рождения. Особые даты возвещают новое социальное положение. Тогда уже мы говорим о социальном возрасте. Так, в 18 лет мы достигаем гражданской зрелости, получаем право голоса и можем вступать в брак без согласия родителей. То, что 18 лет как раз подходящий возраст для этого, является социальным выбором. Не так уж давно таким возрастом был 21 год. Другая сторона жизни отмечена возрастом 65 лет — во многих странах установленное законом основание для работодателей без объяснения причин увольнять служащих. Это право предпринимателей вошло в моду, когда в конце XIX века германский канцлер Бисмарк широким жестом выплатил пенсию небольшому числу государственных служащих, достигших 65 лет. Тем самым для многих, как для работодателей, так и для служащих, достижение возраста в 65 лет стало нормой, когда следовало распрощаться с трудовой жизнью и выйти на пенсию. Но в этом есть большие различия. Французы получают право пользоваться такой привилегией в 60 лет, китайские мужчины в 55, а китайские женщины в 50 лет.

Понятно, что общество нуждается в существовании четких возрастных границ, но, устанавливая их, исходят из того, что телесное и умственное состояние человека находится в строгом соответствии с его календарным возрастом. Развитие человека жестко определено хронологически. Дети учатся сначала ходить и лишь потом говорить, но скорость их развития может быть весьма различной. За некоторыми исключениями, к 18 годам организм готов к половой жизни и размножению, но интеллект в этом возрасте у многих еще далек от интеллекта взрослого человека. Биологическое развитие мозга еще на полном ходу и завершается постепенно только к 30 годам. Права и обязанности, которые приносит с собой совершеннолетие, для одних наступают слишком рано, а для других — слишком поздно. В преклонном возрасте, с упадком и тела, и духа — в процессе старения, — между людьми проявляются еще более сильные различия. Некоторые среди нас в 50 лет выглядят так, словно им уже 80, — свой пик они давно миновали. Но бывает и совершенно обратное: в 80 лет можно выглядеть как человек среднего возраста. Меняющееся состояние тела и духа, то, что мы называем биологическим возрастом, его качественное ухудшение — второе проявление старения. Нелогично всех без исключения отправлять на пенсию строго по достижении календарного возраста — разве что к тому есть соответствующие медицинские показания. Для одних пенсионный возраст наступает слишком рано, для других — слишком поздно.

Ритм жизненного пути, последовательность развития и старения, не различается между млекопитающими; различен темп того, как все происходит. Вообще есть связь между скоростью, с которой развивается организм, и скоростью, с которой он стареет. Иногда все происходит очень быстро, как, например, у мышей. Уже через шесть недель они становятся половозрелыми и погибают в возрасте не старше двух лет. Но все может идти и очень медленно, как, например, у людей и слонов. Слоны могут достигать глубокой старости; беременность у слонов более длительная, чем у человека, и проходит много времени, пока детеныш не повзрослеет. Скорость развития большинства небольших млекопитающих, вроде собак или кошек, находится в диапазоне от мышей до слонов.

Внутри вида также есть связь между скоростью развития и старением. Эксперименты с подопытными животными в лабораторных условиях показывают, что быстрый рост, или ускоренный рост после периода бескормицы, сопровождается ранним старением. У людей исследовали взаимосвязь между возрастом наступления половой зрелости и/или менопаузы — и возникновением болезней в старческом возрасте. Была выявлена положительная связь между поздним наступлением половой зрелости, ростом и толщиной костей. Можно сделать вывод, что долгое развитие дает лучший биологический результат. С другой стороны, люди высокого роста больше подвержены риску заболевания раком. Считается, что с чрезмерным ростом связаны негативные последствия.

В отличие от календарного возраста, который не подлежит изменению, биологическое развитие может варьироваться у индивидов одного и того же вида — свойство, которое биологи называют пластичностью. Собака — это собака, человек — это человек, но в индивидуальном жизненном пути тех и других есть большие различия. Круглые черви, реагируя на неблагоприятные обстоятельства, способны на время видоизменяться (метаморфоз) — так называемая Dauer-стадия, — в которой черви находятся в «экономном» состоянии, не размножаются и могут противостоять неблагоприятным влияниям среды. В таком состоянии круглые черви могут переживать длительные периоды суровых внешних воздействий. Если условия изменяются к лучшему, черви опять возвращаются к нормальной жизни и вновь размножаются. Биологический механизм, лежащий в основе Dauer-стадии, заинтересовал ученых не только потому, что казался загадкой, но также и потому, что потенциально мог представлять большой интерес для медицины. Dauer-стадия круглых червей обеспечивает жизненный путь, который сочетается с долгожительством без болезней и, судя по всему, без каких-либо затрат для червей. Не всякий вид наделен способностью так гибко и при этом столь радикально приспосабливаться к внешней среде, за счет «пауз» увеличивая свою жизнь. У человека такая способность весьма незначительна. У медведей, впадающих в зимнюю спячку, она гораздо больше, а у вышеупомянутых круглых червей очень велика. Очевидно, пластичность заложена в генетическом коде и для некоторых видов является необходимым свойством, предохраняющим их от вымирания.

Период, в который мы живем, оказывает большое влияние на различные формы проявления старения. Сравним нынешнюю ситуацию с той, что была 100 лет назад, и мы увидим сильную зависимость нашего жизненного пути от внешней среды. Если несколько поколений тому назад ожидаемая продолжительность жизни составляла всего около 40 лет, то сейчас в развитых странах она удвоилась. К тому же мы теперь дольше остаемся здоровыми. Если в традиционном обществе к 18 годам человек был полностью подготовлен к последующей жизни, то сегодня от человека, взрослого в психическом и эмоциональном отношении, ожидают гораздо большего, и после 18 лет он должен еще многому научиться. И такое ожидание скорее увеличивается, нежели уменьшается. В наше время приходится всю жизнь совершенствоваться и приспосабливаться. Социальные и технические изменения следуют друг за другом так быстро, что однажды приобретенные знание и профессиональные навыки быстро устаревают, и в социальном отношении человек очень скоро оказывается далеко не во всеоружии. Вероятно, поэтому многие мужчины теперь к 50 годам уже достигают пика своей карьеры. С другой стороны, женщины в 30 лет обществом больше не оттесняются на обочину. Во всех этих изменениях трудно выявить закономерности. У всякого времени, всякого общества есть свои перспективы, своя мораль и свои обычаи. Но то, что мы ожидаем от самих себя и в социальном плане друг от друга, ни в коем случае нельзя полностью отделить от нашего биологического возраста, момента, в который мы становимся взрослыми или делаемся больными и зависимыми.

Как бы то ни было, нынешнее время предлагает нам больше возможностей, чем когда-либо раньше. В 1968 году по всему миру, как следствие студенческих волнений в Париже, возникло множество групп активистов. Они стремились к тому, чтобы решительно сломать традиционный жизненный путь мужчины и женщины, каким он был представлен на лестнице жизни. Они хотели разорвать узлы, скреплявшие календарный, биологический и социальный возрасты, поскольку чувствовалось, что такая градация больше не отвечает состоянию общества. Коренные медико-технические достижения привели к стремительному ускорению социальных изменений. Секс и деторождение, до той поры связанные календарным и биологическим возрастом, стали делом свободного выбора. Противозачаточные таблетки дали мужчинам и женщинам возможность отсрочить деторождение или вовсе от него отказаться. Тем самым расшатывались границы социального возраста. Свадьба перестала быть ритуалом перехода к состоянию отцовства и материнства. Ответственность за детей можно теперь на некоторое время отложить или взять на себя, не связывая при этом себя узами брака. Также и здесь развитие медицины и ликвидация социальной зависимости усиливали друг друга. Оплодотворение в пробирке дало возможность заиметь ребенка с помощью донора в том случае, если один из супругов оказывался бесплодным, и позволило заводить детей в возрасте, в котором прежде это было невозможно. Короче говоря, поиск нового жизненного пути, в большей степени определяемого индивидуумом, стал осуществим благодаря разъединению детородности, старения и календарного возраста.

Приспособляемость к внешней среде — социализация, как назвал ее Арнольд ван Геннеп, — существенна, чтобы выживать и заботиться о потомстве. Естественный отбор играет в этом решающую роль. Мы не обладаем пластичностью круглых червей, их способностью прибегнуть к метаморфозу и тем самым отсрочить старение. Ритм жизненного пути человека в значительной степени твердо установлен. Но мы всё более в состоянии влиять на биологические процессы, которые ранее казались неизменными. В самом деле поразительно, что вот уже 50 лет, как мы в состоянии разорвать строгое соотношение между календарным и биологическим возрастом, потому что в социальном плане нам это гораздо удобнее.

2. Вечная жизнь

Гидра не только многоголовое мифологическое чудовище, но также особый пресноводный полип. Эти создания являются исключением из правила, что всё стареет. Такую возможность дает их способность восстанавливать полученные повреждения. Люди лишь в ограниченной степени обладают способностью к устранению повреждений и регенерации. Многие виды повреждений невосполнимы — как, например, утрата фаланги пальца. Однако есть люди, у которых способность к восстановлению выше среднего уровня. Они живут дольше других и реже болеют. Хотя люди никогда не станут бессмертными, мы можем отсрочить старение, вызванное воздействием накапливающихся повреждений.

Летом в канавах и протоках пробуждается жизнь. Повсюду видны цветы калужницы, над водой летают стрекозы, по краям гнездятся птицы, готовясь высиживать яйца. Сачком можно много чего выудить из воды: колюшку, но и гидру, пресноводный полип.

Гидра относится к кишечнополостным, так же как и кораллы, медузы и морские анемоны. У нее трубчатое тело длиной до полусантиметра. Гидра, собственно говоря, не что иное, как сплошная кишка с головой и хвостом. Голова ее снабжена щупальцами, которыми она ловит добычу. Утверждают, что гидра бессмертна. Само название отсылает к девятиглавому чудовищу из греческой мифологии, жившему у озера Лерна. В мифе говорится о том, что чудовище нельзя было победить, потому что на месте одной отрубленной головы тут же вырастали две новые. В конце концов Гераклу удалось умертвить гидру, о чем рассказывалось как о сверхчеловеческом подвиге.

Гидра, живущая в водоемах, тоже смертна. Вынь полип из воды, положи его на солнце, и он высохнет. Одно движение челюстей колюшки — и гидра проглочена. От мифа ничего не останется, и все же гидра — нечто необыкновенное.

Повреждения и восстановление

В конце 1990-х годов биолог доктор Дэниел Э. Мартинес решил провести решающий эксперимент. Он поместил в аквариум с водой большое количество гидр и стал ждать, что произойдет. С железной неизменностью гидр кормили, меняли воду и поддерживали постоянную температуру.

Происходило немногое. Прикрепившись «ногою» ко дну, полипы раскачивались туда-сюда и, шевеля щупальцами, ловили добычу. И лишь иногда наутро оказывалось, что одна гидра мертва. Это было исключительно редкое событие: год за годом ничего не случалось. В течение четырех лет наблюдал Мартинес жизнь своих гидр. Потом он ушел в отпуск. Его коллега следил за аквариумом.

Вернувшись из отпуска, Мартинес увидел, что все гидры мертвы. Слишком много пищи? Слишком мало? Слишком низкая или слишком высокая температура воды? Никто не знал, в чем было дело.

И все же это печальное открытие было наблюдением огромной важности. Напрашивалось два вывода. Во-первых, вопреки греческой мифологии доказана несправедливость утверждения о бессмертии гидр. Гидры вовсе не живут вечно. Но второй вывод гораздо более важен. Если в течение четырех лет в лаборатории время от времени погибала одна гидра, и это число на протяжении всех этих лет не возрастало по мере увеличения их возраста, следовательно, риск умереть был постоянен! Шансов умереть у гидр не больше, чем у стеклянных бокалов, резины, книг, стиральных машин или людей. Вплоть до фатального отпускного периода шанс умереть у четырехлетней гидры был таков же, как у четырехмесячной гидры или четырехнедельной. И по виду гидры не отличались друг от друга. На основании полученных данных Мартинес пришел к примечательному выводу, что гидры вообще не стареют. Между тем, если ранее мы были убеждены, что любая неживая материя и все живые существа с течением времени становятся всё менее прочными и всё более уязвимыми, теперь оказывается, что существуют некоторые организмы, способные избежать процесса старения.

Публикация статьи Мартинеса о полученных результатах вызвала раздражение в научном мире. С точки зрения многих, его результаты были недостоверно интерпретированы. Коллеги-исследователи на все лады отвергали столь далеко идущие выводы и настаивали на более подходящем альтернативном объяснении сделанных наблюдений. Одним из них было то, что период, в течение которого изучались гидры, был слишком непродолжителен и что из-за этого не учли роста риска смерти. Мартинес считал, что четыре года — четыре раза по четыре времени года — достаточно солидный возраст для такого хрупкого создания и что признаки старения должны были бы неминуемо проявиться на протяжении такого периода. У других организмов подобной величины в схожей жизненной среде продолжительность жизни в среднем была гораздо короче. Но похоже, его сравнительные наблюдения не обладали достаточной силой, чтобы убедить критиков.

Одно наблюдение — не наблюдение, и в соответствии с научной традицией одни лаборатории стараются подтвердить или опровергнуть результаты других лабораторий. Многие утверждения, появляющиеся в авторитетных научных журналах, могут не подтверждаться другими исследователями. Не то чтобы все первоначальные исследователи сочиняли свои исследования и ученых следовало бы разоблачить как обманщиков, но, вероятно, могли сложиться особые, исключительные условия, которые объясняли бы сделанные наблюдения. В таких случаях не будет никакого подтверждения, никакой закономерности и никаких оснований говорить о научном достижении. Начиная с 2005 года, в аквариуме института Макса Планка в Ростоке вели наблюдения за почти двумя тысячами гидр, чтобы подтвердить или опровергнуть выводы из наблюдений Мартинеса как о всеобщей закономерности. Прошло уже восемь лет, и время от времени та или иная гидра погибает, но и в Ростоке число смертей также не увеличивается по мере того, как эксперимент продолжается и полипы становятся всё более и более старыми. Гидры выглядят так же, как раньше!

Как же возможно, чтобы гидра в аквариуме вплоть до самого преклонного возраста не накапливала никаких повреждений и уклонялась от процесса старения? Если гидру разрезать на две части — впечатляющий эксперимент вроде того, как мальчишки расправляются с дождевыми червями, — в аквариуме из обеих частей вырастают две полноценные гидры. Голова вновь обретает хвост, и хвост — голову. В отличие от человека и мыши, гидра обладает поразительной способностью к регенерации. Другими словами, если в каком-то месте тело будет поранено так, что повреждение не может быть устранено, пораженная ткань заменяется. Именно так саламандры вновь отращивают утраченный в схватке хвост. Но люди, которые, случается, теряют руку или ногу, на всю жизнь остаются калеками. Наш организм обладает сегментной способностью к регенерации: определенные ткани могут подвергаться замене, другие — нет. Печень человека может отмереть или быть удалена на девять десятых и потом снова вырасти до нормальных размеров. Наша кожа шелушится и постоянно отслаивается. К счастью, в самых глубоких ее слоях имеются стволовые клетки, которые изнутри, слой за слоем могут восстанавливать кожу. То же происходит в кишечнике, где «камера шины» регулярно стирается. Регенеративная способность клеток, тканей и органов заботится о том, чтобы гидра не старела и всегда «молодо» выглядела. Мы знаем теперь, что гидра располагает «всемогущими» стволовыми клетками с неограниченной способностью деления, благодаря чему могут быть воссозданы различные ткани и даже целиком весь организм. Поэтому повреждения всех видов, будь то внешние или внутренние, не оставляют последствий. Если же все стволовые клетки, из которых построено тело гидры, утрачены одновременно, как это может произойти в сухом месте, на солнце или же в желудочной полости щупалец, тогда оказывается, что и гидра является смертной.

Мы почти не можем представить, что гидра способна регенерировать весь свой организм. Но такова даже наиболее распространенная форма размножения этого полипа. Посредством клонирования из одной единственной клетки на внешней стороне гидры развивается новая особь. Отделяясь от родительского тела, клон может затем существовать самостоятельно. Разумеется, человек на такое неспособен. Мы также не можем или не всегда можем полностью восстанавливать полученные повреждения, потому что не обладаем для этого способностью к регенерации. Повреждение остается, и сохраняющиеся повреждения с годами накапливаются. Наше тело и наш мозг делаются менее устойчивыми и более уязвимыми. Мы становимся биологически старше, тогда как гидра сохраняет «вечную» молодость.

Знание ограниченной способности человека к регенерации клеток, тканей и органов подсказало ученым идею, в каком направлении вести поиски, чтобы противостоять последствиям старения или вообще устранить их. Так, болезнь Паркинсона[3] возникает оттого, что отмирает небольшое скопление высокоспециализированных клеток мозга — substantia nigra. Как следствие, в мозг попадает слишком мало сигнального вещества дофамина. Поэтому пациенты с болезнью Паркинсона вялы, заторможены и страдают от непроизвольных движений. Лечение паркинсонизма заключается сейчас в приеме таблеток, повышающих концентрацию дофамина в мозге. Это хорошо действует, но не может полностью устранить проявление болезни и, кроме того, приводит к побочным явлениям. Ведь таблетки вызывают повышение уровня дофамина во всем мозге, а не только в области substantia nigra, недостаток дофамина в которой и приводит к болезни Паркинсона. Было бы просто фантастикой, если бы в будущем нам удалось наши собственные стволовые клетки заставить превращаться в новую группу клеток, специализирующихся на выделении дофамина. Если бы эти клетки еще сумели найти путь к черной субстанции в мозге и там нормально функционировали, болезнь Паркинсона стала бы достоянием прошлого.

В медико-биологической перспективе преклонный возраст сочетается с накапливающимися дефектами нашего организма. Одни повреждения опаснее, чем другие, но важнее всего то, что одни дефекты могут восстанавливаться, а другие нет. Оскольчатый перелом голени — результат несчастного случая с мотоциклистом — по прошествии нескольких лет, можно надеяться, будет уже незаметен и не будет давать о себе знать. Но потерянная фаланга указательного пальца левой руки — в результате неосторожного обращения с пилой — никогда уже не вернется на свое место. Такой способности к регенерации у нас нет. Конечно, медицина прибегает к искусным приемам: если хрусталик глаза помутнел из-за катаракты и мы уже не можем читать даже в очках, врач-офтальмолог может заменить собственный наш хрусталик на искусственный.

О старении говорит не только состояние наших глаз, различные виды повреждений возникают и в теле, и в мозге; в той или иной степени они могут быть восстановлены и устранены. Настоящий грипп сопровождается сильными мышечными болями и высокой температурой, одновременно вирус наносит большой вред организму. Человек, после того как перенес грипп, конечно, какое-то время испытывает недомогание. Но через пару недель всё уже снова в порядке. Не все вирусные инфекции протекают столь же благоприятно, многие из них не проходят бесследно. Вирус кори может привести к остаточным осложнениям центральной нервной системы, а вирус полиомиелита — к параличу нижних конечностей. Ущерб, который причиняет папилломавирус человека (human papillomavirus, HPV), через многие годы приводит к возникновению рака шейки матки. Именно для борьбы с этими вирусами производится вакцинация, единственный способ предотвратить последствия наносимого ими ущерба.

Из вышеприведенных примеров можно было бы сделать вывод, что все повреждения нашего организма возникают из-за внешних воздействий, будь то несчастный случай или инфекция. Если бы дело обстояло именно так, мы выискивали бы такие способы соприкосновения с внешней средой, чтобы дольше оставаться здоровыми, ибо тот, кто на протяжении своей жизни умеет избегать стрессов, несчастных случаев и не подвергаться инфекциям, наносит наименьший вред своему организму. Осторожность — дело стоящее. Это правда, хотя и не значит, что осторожный человек избежит любых повреждений. При каждом движении в каждом суставе два слоя хряща трутся друг о друга. Они исключительно гладкие и эластичные и оптимально снабжены смазкой, но полностью избежать износа хряща всё-таки невозможно. Прежде всего бывают затронуты коленные и тазобедренные суставы; хрящи там исчезают, и многие люди преклонного возраста страдают от боли. Запас стволовых клеток во внутреннем слое хряща, источник роста и восстановления, полностью исчерпан. Из-за этого лежащий поверх них хрящ исчезает, и с какого-то времени сами кости трутся друг о друга. Потеря хрящей называется артрозом. Им бывают затронуты не только коленные и тазобедренные суставы, но также плечевые суставы и пальцы — вообще говоря, все те места, где есть суставы, в том числе и позвоночник. Если из-за неправильного развития и роста или в результате несчастного случая состояние суставов не оптимально, истончение хрящей протекает еще быстрее, потому что сустав испытывает повышенную нагрузку. Так один вид дефекта может вызывать или усиливать другие дефекты.

И что же — выбрать своим девизом соблюдение осторожности и ничегонеделание? Нет, ибо и при ничегонеделании наша жизнь идет полным ходом. Возможно, мышцы рук и ног пребывают в покое, но не грудная клетка, поскольку мы дышим, или сердце, которое должно качать нашу кровь. А что же сказать о клапанах, открывающихся и закрывающихся при каждом ударе сердца? Тщательно проделанные кардиологические исследования показывают, что у большинства старых людей сердечные клапаны неплотные или суженные. Очень часто на это не жалуются, но повреждение налицо.

Семьи-долгожители

Основываясь на процессе износа, была придумана популярная, но неверная rate of living-theory, теория скорости жизни. Аргументация сводилась к тому, что колено рассчитано лишь на ограниченное число сгибаний, что клапаны сердца лишь ограниченное число раз могут открываться и закрываться. И если расчетное число сгибаний колена или ударов сердца будет исчерпано, тогда: орган выходит из строя, организм болен, человек умирает. Часто обращаются к примеру колибри, с очень большой скоростью сердцебиения и короткой продолжительностью жизни, однако отдельные наблюдения не позволяют установить биологическую закономерность. Гипотеза получает подтверждение только в том случае, если подобная зависимость будет повторно обнаружена у различных видов. Если бы это было так, если бы теория скорости жизни была верна, жизнь спортсменов была бы значительно короче. Ведь постоянными усилиями они подстегивают свое сердце, заставляя его биться с немыслимой скоростью. Но вместо того чтобы их жизнь укорачивалась, они создают для себя лучшие условия и обычно живут дольше.

С медико-биологической точки зрения также трудно представить, чтобы теория скорости жизни была верна. Наш организм не только получает повреждения на протяжении жизни, но обладает и возможностями восстановления. Наше тело вовсе не вялый тюфяк, который только получает удары и постепенно дряхлеет. Организм всегда готов к немедленному ответу; он старается как можно лучше восстанавливать полученные повреждения или, насколько возможно, заменять поврежденные ткани, чтобы не возникали ни остаточные дефекты, ни шрамы. Все указывает на то, что повторяющиеся телесные нагрузки повышают способность нашего организма восстанавливаться, так что равновесие между повреждением и его устранением, несмотря на увеличивающуюся нагрузку, сохраняется, и остаточные дефекты образуются не так быстро.

Гидра, судя по всему, способна восстанавливать все возникающие повреждения, но, по-видимому, это удается ей потому, что тело гидры не слишком сложно устроено. У человека способность восстанавливать ткани и органы очень различна. Логично, что высокая способность восстановления клеток, тканей и органов вносит существенный вклад в продолжительность жизни и что эта способность заложена в ДНК, в наших генах. Она, так сказать, «встроена» в нас и тем самым определяет среднюю продолжительность нашей жизни. С бóльшей способностью к регенерации, без всяких сомнений, жизненный путь наш был бы длиннее и мы с бóльшим успехом огибали бы внезапно возникающие перед нами утесы, но, увы, этого нам не дано. Тем не менее не следует огорчаться. Мы обладаем достаточно высокой способностью к восстановлению и именно по этой причине живем значительно дольше, чем мыши, собаки и кошки.

В некоторых семьях тромбоз, рак или психические расстройства встречаются чаще в сравнении со средним значением. Мы говорим тогда о наследственном отягощении, поскольку та или иная болезнь из-за строения ДНК в этих семьях встречается чаще и нередко раньше развивается. Это может рассматриваться как врожденное отклонение. Но встречается и обратное: есть семьи, в которых люди не только достигают весьма преклонного возраста, но и совсем или почти не болеют. Одним из объяснений может быть то, что все они жили с величайшей осторожностью и смогли огородить себя от несчастных случаев и инфекций. Но возможно также, что в этих семьях люди обладали способностью к восстановлению, превышающей средний уровень; у них не столь быстро возникали остаточные нарушения, в пожилом возрасте реже развивались заболевания, и они дольше оставались здоровыми.

Гипотеза, что некоторые семьи обладают способностью к восстановлению, превышающей средний уровень, в настоящее время подвергается экспериментальной проверке. В Италии и в Америке ученые изучают шестидесяти-восьмидесятилетних детей долгожителей и сравнивают их с их обычными сверстниками. Исследования указывают на различия между двумя группами взрослых; различия, которые могут пролить свет на причины долголетия, превышающего среднюю продолжительность жизни.

Но что, если их отцу или матери повезло, а ни тетя, ни дядя не дожили до глубокой старости? И тогда в этом нет ничего необычного? Чтобы быть уверенным в том, что для достижения преклонного возраста имеются биологические основания, профессор молекулярной эпидемиологии Элине Слагбоом и я выбрали иной путь. Мы выделяли семью как особенную, если кто-либо из ее членов старше 90 лет мог похвастаться по меньшей мере одним все еще живущим братом или сестрой также старше 90 лет. При взгляде на групповое фото престарелых братьев и сестер каждый воскликнул бы: «Такое не может быть случайностью, в их семье есть что-то особенное!» Вот это особенное мы и пытаемся отыскать.

В рамках Leiden Lang Leven Studie [Лейденской группы изучения долгожительства] с 2002 по 2005 год мы собрали данные о примерно 400 таких особенных семьях-долгожителях. Не только самих девяностолетних, но также их взрослых детей и их спутников жизни мы просили участвовать в нашем исследовании. Затем, прибегнув к построению генеалогического древа для каждой семьи, мы сравнили смертность в этих семьях со смертностью в обычных семьях. Анализ показывает, что буквально во всех поколениях в этих семьях риск смерти для каждого возраста был в среднем на 30% меньше по сравнению с другими семьями в Нидерландах, что означает дополнительные шесть лет к ожидаемой продолжительности жизни. Исследования охватывали также всех тех, кто состоял в свойстве с собственно членами семьи, то есть был с ними в родстве, не связанном кровными узами. Как мы и ожидали, оказалось, что свойственники не обладали никакими преимуществами в продолжительности жизни: возраст их соответствовал среднему возрасту по стране. Строгое разделение в способности жить дольше других в соответствии с наличием или отсутствием кровных уз указывает на наследственную предрасположенность к долгожительству.

Их детей в возрасте от 50 до 70 лет, охваченных нашим исследованием, мы также сравнивали с их спутниками жизни, на протяжении долгих лет делившими с ними горе и радость. Подобное сравнение для их девяностолетних родителей оказывалось невозможно, потому что большинство из них к этому возрасту своего спутника жизни уже потеряли. Внешне дети и их спутники жизни различались не сильно: того же возраста, того же роста, той же упитанности. Важным для генетического анализа было и то, что их образ жизни также выглядел очень схожим: в меру курили, в меру занимались спортом, в меру выпивали. Зато с медико-биологической точки зрения они выглядели очень по-разному. У детей родителей-долгожителей значительно реже наблюдалось высокое давление, сахарный диабет, они в меньшей степени были подвержены сердечно-сосудистым заболеваниям. Анализ крови также давал более благоприятные результаты: пониженный уровень плохих жиров, меньшее содержание сахара.

Результаты, полученные Лейденской группой изучения долгожительства хорошо согласуются с данными итальянских и американских коллег, исследовавших детей столетних родителей-долгожителей. И у них была выявлена меньшая предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям и меньше факторов риска, таких как высокое кровяное давление, сахарная болезнь, высокое содержание холестерина. Предварительные выводы наших исследований состоят в том, что у семей, в среднем живших дольше других, более упорядоченный метаболизм, «энергообеспечение и сжигание», — благодаря чему причиняется меньший вред кровеносным сосудам и внутренним органам.

Вред, следовательно, может быть предотвращен хорошо действующим обменом веществ. Но разумеется, помогают восстановление или замена поврежденных клеток и тканей. Некоторые ученые даже полностью посвятили себя исследованиям в этой области, объясняя свое решение тем, что повреждения неизбежны. В Лейдене мы поставили себе цель выяснить, не обладают ли потомки семей-долгожителей не только лучшим метаболизмом, но также и лучшей способностью к восстановлению, что делает их более устойчивыми к болезням. Короче говоря, мы хотим узнать, есть ли у них хоть немного общего с гидрой. И тогда встает следующая задача: каким образом мы сможем воспользоваться этими знаниями, чтобы как можно дольше оставаться здоровыми?

3. Почему мы стареем

Старение вовсе не механизм для того, чтобы избежать перенаселения. То, что это широко распространенное недоразумение, видно на примере истории Ирландии. Старение — побочный эффект эволюционной программы жизни, направленной на передачу ДНК нашим детям. Когда нам 50 и наши дети уже взрослые и сами могут иметь детей, наша задача выполнена. Тогда наше тело может начинать стареть и быть выброшено вон. Теория «тела на выброс» исходит из того, что развитие человека полностью следует экономическим принципам. Поскольку средства ограниченны, есть две возможности: или инвестировать в детей, или инвестировать в собственный организм. А так как одно всегда делается за счет другого, иметь много детей означает менее долгую жизнь, как показывают опыты с дрозофилами и исследования среди британских аристократов.

В 2014 году население Земли составило 7 миллиардов человек и увеличивается примерно на 200 тысяч в день. Многие испытывают глубокую озабоченность: если население планеты будет продолжать увеличиватся, наступит момент, когда мы уже не сможем производить достаточно пищи и гарантировать каждому человеку необходимый прожиточный минимум. Неограниченный рост населения ставит под вопрос дальнейшее существование человечества. Как обуздать этот рост? Нередко можно услышать: но ведь есть такая вещь, как старение, благодаря чему люди вовремя умирают, тем самым сдерживая слишком быстрый рост населения. Механизм старения якобы именно по этой причине заложен в нашем генетическом материале и таким образом препятствует вымиранию нашего вида. Конечно, не только человек, но и другие виды подвержены риску перенаселенности и вымирания. Помимо старения, должны быть и другие механизмы, поддерживающие численность вида в определенных границах. Вот, скажем, остров, где сильно расплодились лемминги, и нехватка пищи грозит резким повышением смертности. Но в результате того, что часть леммингов с утеса бросается в море, нехватка пищи и угроза вымирания вида предотвращается. Такое решение могло бы считаться примером определяемого наследственностью механизма ограничения численности вида. Хотя бескорыстное поведение леммингов кажется вполне логичным, в действительности они вовсе собою не жертвуют. Фильм, снятый о таком поведении леммингов, оказался чистой инсценировкой. Также неверен и аргумент, что программа старения обусловлена генетически, чтобы сдерживать рост народонаселения. В нижеследующем разделе я покажу на примере из истории Ирландии, что соотношение между перенаселенностью и нехваткой ресурсов, самопожертвованием и старением следует интерпретировать совершенно иначе.

Старение не неизбежно

Томас Мальтус (1766–1834) был британским демографом, экономистом и проповедником. Он стал известен прежде всего своими мрачными демографическими теориями — о размерах и росте народонаселения. В 1798 году он опубликовал работу An Essay on the Principle of Population [Опыт закона о народонаселении], где прогнозировал, что население Земли вырастет настолько, что пищевых ресурсов, необходимых для его существования, окажется недостаточно. Переломный момент, когда возникает нехватка продовольствия, получил наименование «мальтузианский потолок»: максимальная численность населения в соответствии с урожаем имеющихся земель. Затем неизбежно наступает голод, «мальтузианская катастрофа». Благодаря массовой смертности количество людей вновь приходит в равновесие с тем, что способна породить земля.

Идеи Мальтуса произвели огромное впечатление на современников. Чарлз Дарвин писал, что эта книга оказалась решающей для развития его теории естественного отбора.

Мальтус, как экономист, стал свидетелем начала промышленной революции в Англии. В это поразительное время предприниматели брались за множество проектов, которые до тех пор казались невероятными. Но, будучи священником, Мальтус не мог оставаться безразличным к бедности, которую несла с собой индустриализация. Быстрое промышленное развитие вызвало огромный спрос на рабочую силу и уход людей из сельской местности в город. Быстрыми темпами росло городское население и с ним вместе — недостойные человека условия, ставшие следствием такого переселения. Процветали детский труд, нищета, пьянство. Кроме того, сельская местность в Англии обезлюдела, продукция сельского хозяйства значительно сократилась. Возникла необходимость импортировать продукты питания из Ирландии, чтобы обеспечить «горючим» английские города, мотор экономического развития. Но в Ирландии также наблюдался бурный рост населения, и урожая не хватало, чтобы прокормить как англичан, так и ирландцев. Основываясь на таком развитии, Мальтус пришел к выводу, что рано или поздно каждого на земле поразит ужасающая бедность и голод. Поэтому он выступил за активную политику регулирования народонаселения, чтобы ограничить количество детей, начиная с бедных слоев. У них ведь не хватает средств, чтобы прокормить свое потомство и обеспечить их будущее.

Но Мальтус увидел, что его пророчество оправдывается не везде. Ранее испанские первооткрыватели завезли в Европу картофель из Южной Америки. Позже стало ясно, что это в высшей степени подходящий продукт питания, богатый витаминами и высококалорийный. Но тогда картофель еще не получил большого распространения, вероятно, из-за того, что стебли и плоды его ядовиты. Около 1800 года в Ирландии произошли изменения, и начались массовые посадки картофеля. Успешное внедрение картофеля предотвратило там наступление «мальтузианской катастрофы».

Катастрофы в Ирландии не произошло, но это не отменяет того факта, что существует определенная связь между условиями окружающей среды, имеющимся в распоряжении количеством пищи, смертностью и ростом населения. Мальтус не во всем был не прав. Спустя десять лет после его смерти, на протяжении 1845–1849 годов, в Ирландии погиб почти весь урожай картофеля из-за «картофельной болезни», плесневой инфекции, которая распространилась как следствие монокультуры и влажного климата. Снова возникла нехватка продовольствия, и на этот раз она привела к массовой гибели людей от голода. За время Великого голода в Ирландии (1845–1850), по оценкам, погиб 1 000 000 человек. И такое же число эмигрировало. Население страны сократилось на четверть. Получается, точно по Мальтусу, что «земля» — объем продовольствия, который она может произвести, — умеет сокращать количество населения. Но к сокращению населения привел не только голод. Смертность выросла из-за инфекционных болезней, прежде всего среди бедняков, которые плохо питались. Тиф, холера и множество других эпидемий вызывали приливы смертности, и наиболее уязвимыми были дети. Бедность, голод и инфекционные болезни сплетались в запутанный клубок бедствий, уносивших громадное число человеческих жизней.

Нет никаких оснований полагать, что в генетическом коде заложен механизм старения для противодействия перенаселенности. И действительно, если снова и снова оказывается, что ужасные окружающие условия вызывают массовую смертность на протяжении сотен тысяч поколений семей, следовательно, генетический механизм старения вовсе не нужен, чтобы ограничивать численность людей на земном шаре. И этот аргумент справедлив для всех видов животного и растительного мира.

Мы должны поставить обратный вопрос: как получилось, что человек не вымер за истекшие миллионы лет? Простой ответ: потому что мы максимально инвестируем ресурсы в наше потомство. Если бы мы были не в состоянии сохранить жизнь достаточному числу потомков, и как раз тогда, когда условия окружающей среды становились (внезапно) неблагоприятными, то человек или какой-либо иной вид быстро исчез бы с лица земли. Далекая и недавняя история изобилует такими примерами. Динозавры 65 миллионов лет тому назад вымерли из-за изменения климата. Примерно 900 лет назад в Мексике, по-видимому, из-за длительной засухи исчезла цивилизация майя. В нынешнее время мы радикально вмешиваемся в условия жизни растений и животных и озабочены уменьшением биологического разнообразия.

Как объяснить, что представители какого-либо вида продолжают в достаточной мере инвестировать в потомство? Чарлз Дарвин в 1876 году писал в Автобиографии: «В октябре 1838 года, то есть спустя пятнадцать месяцев после того, как я приступил к своему систематическому исследованию, я случайно, ради развлечения прочитал книгу Мальтуса О народонаселении, и, так как благодаря продолжительным наблюдениям над образом жизни животных и растений я был хорошо подготовлен к тому, чтобы оценить [значение] повсеместно происходящей борьбы за существование, меня сразу поразила мысль, что при таких условиях благоприятные изменения должны иметь тенденцию сохраняться, а неблагоприятные — уничтожаться. Результатом этого и должно быть образование новых видов. Теперь наконец я обладал теорией, при помощи которой можно было работать». Этот часто цитируемый отрывок показывает, насколько важны были идеи Мальтуса для теории Дарвина о естественном отборе. Дарвин установил, что человек и животные могут получать гораздо более многочисленное потомство, чем то количество, для которого в данный момент имеются доступные средства в окружающей среде. Программа воспроизводства не жалеет сил ради этого. В то же время избыток отпрысков ведет к конкуренции между ними. Поскольку братья и сестры из-за генетических вариаций в чем-то отличаются друг от друга, некоторые из них имеют больше шансов для выживания. Именно эти выжившие передают программу воспроизводства следующему поколению. Механизм воспроизведения и выживания остается неизменным.

Около 1800 года, когда условия внешней среды были относительно благоприятны, средняя ожидаемая продолжительность жизни в Ирландии составляла примерно 40 лет. Это минимальное значение для вида homo sapiens, так как при дальнейшем снижении продолжительности жизни население сокращается. Или еще точнее: шансы умереть тогда столь высоки, что родителям не хватит времени хотя бы двух детей довести до взрослого состояния. Во время неурожая в Ирландии средняя продолжительность жизни упала до значения гораздо ниже 40 лет. Более половины новорожденных не доживали до 5 лет, погибая от совокупного воздействия холода, инфекционных болезней и голода. Но и жизнь тех, кто выжил, все еще подвергалась опасности. И только аристократы могли избежать мрачного мальтузианского сценария. У них всегда было вдоволь пищи и крыша над головой. Они могли бежать от эпидемий и, следовательно, жили дольше. Средняя продолжительность их жизни в эти годы достигала 60 лет.

Поскольку благодаря инновациям и механизации сельского хозяйства продукция его постоянно росла, каковую возможность Мальтус никогда не учитывал, сейчас на Земле живет гораздо больше людей, и живут они гораздо дольше, чем когда-либо раньше. К тому же пропагандируемая Мальтусом активная демографическая политика по ограничению числа детей, в той мере, в какой она до сих пор практикуется, дает в результате весьма незначительный эффект. Число людей на Земле продолжает расти. И не только потому, что все еще рождается очень много детей, но также и потому, что мы постоянно становимся все более старыми. Если число людей на Земле продолжает расти и они становятся все более старыми, приходится сделать вывод, что процесс старения существует вовсе не для того, чтобы сдерживать рост численности населения.

Тело на выброс

Если старение вовсе не является механизмом обуздания перенаселенности и некоторые виды, такие как гидра, вообще не стареют, почему же мы «страдаем», переживая процесс старения? Почему наши тело и дух начинают испытывать перебои и нас ждет смерть от болезней и немощей?

Только одна составная часть нашего организма, оказывается, не стареет: именно ДНК, в которой заложен генетический код жизни. Копии ДНК сохраняются в нашем потомстве, и существующий код поэтому не вырождается. Так что вопрос: «Почему мы стареем?» — может быть сформулирован более точно: почему наше тело и дух дряхлеют, в то время как генетический код остается на протяжении многих лет в прекрасной сохранности?

Английский геронтолог Томас Кирквуд[4] дал ответ на этот вопрос, сформулировав теорию «тела на выброс»[5]. Среди представителей одного вида, и человек здесь не исключение, происходит отбор по плодовитости, способности произвести потомство. В потомках должны присутствовать копии ДНК родителей. Само собой разумеется, что умершие молодыми не оставляют следа в потомстве. То же самое можно сказать и о бесплодных индивидуумах, в сколь позднем возрасте они бы ни умирали. После смерти бездетной пары семейная ветвь прерывается. В Англии, например, бездетность среди аристократии вовсе не редкость. На протяжении сотен лет книги полны записей об extinct peerages — угасших аристократических линиях. Благодаря естественному отбору виды — не исключая и человека — настолько приспособили свой жизненный путь к внешнему окружению, что жили достаточно долго для того, чтобы иметь возможность оставить потомство. И к моменту, когда дети родились и повзрослели, тело можно «выбрасывать», потому что дальнейшее существование ДНК обеспечено. Другими словами, теперь могланачинаться старость. С точки зрения эволюции наш организм после 50 лет верной службы можно больше не принимать во внимание: ДНК, подобно змее, сбрасывает старую кожу.

Теория «тела на выброс» исходит из того, что развитие, рост и выживание индивида совершаются, следуя основным экономическим принципам; имеющиеся в распоряжении ограниченные средства должны оптимально расходоваться на различные биологические процессы. Проще говоря, здесь две возможности: все вкладывается либо в плодовитость, либо в существование собственного организма. Одно всегда происходит за счет другого. Не вызывает сомнений, что вкладывать ресурсы в тело и дух необходимо и целесообразно. Если из-за врожденного отклонения, физического недостатка или неосторожного поведения индивида он не достигнет зрелого возраста и не оставит потомства или же не будет о нем заботиться, тогда с точки зрения эволюции все будет потеряно. Поэтому людям, с учетом их наследственной предрасположенности, для секса, продолжения рода и заботы о потомстве отводится жизнь на протяжении примерно 50 лет. Спрашивается, будет ли эволюционным преимуществом дальнейшее, и после достижения пятидесятилетнего возраста, функционирование тела и духа? Становиться старше 50 лет не плохо, если только вложение ресурсов в жизнь выше средней продолжительности не делается за счет необходимого вклада в продолжение рода. В этом последнем случае продолжительность жизни будет выше средней, но сократится число потомков. И вследствие естественного отбора данная комбинация свойств не уцелеет. Ведь фитнес-программа, которой мы следуем, направлена не на достижение старости, а на заботу о потомстве. Получение большого числа потомков — свойство, которое естественный отбор доводит до максимума. Это логично, хотя и дает понять, что если вы больше вкладываете в поддержание собственного организма, так что и после пятидесяти все еще прекрасно выглядите и вполне здоровы, то это не служит цели эволюции. Продолжение ДНК в ваших детях, в конце концов, ведь и так уже гарантировано.

Биологический механизм старения можно сравнить с мотором старого гоночного болида, который на ходу начал тарахтеть и заглох. Своевременный технический осмотр автомобиля, периодическая регулировка, наладка и замена поврежденных деталей могли бы предотвратить выход мотора из строя. Но профилактическое обслуживание обходится дорого; для него не всегда есть время и деньги, из-за чего его проводят не полностью. Наш организм также требует профилактического обслуживания, и это сложное дело. Необходимо постоянно отыскивать и восстанавливать повреждения молекул ДНК в каждой клетке, чтобы заложенный в ней код не претерпевал изменений. Ведь ДНК — не что иное, как строительный план, на котором основывается функционирование клеток, тканей и органов. И здесь выработалась исключительно изобретательная биологическая машинерия: большой клубок взаимодействующих друг с другом белков движется, словно поезд, по рельсам молекул ДНК, отыскивает повреждения и тут же их устраняет. Такой процесс требует больших инвестиций. Но бывает, что клетки из-за остаточных повреждений в ДНК начинают производить неправильные белки или же, словно сорвавшись с цепи, становятся причиной развития рака.

Белки, из которых построены клетки, ткани и органы, с течением времени также могут получать повреждения. Речь идет о комплексе свернутых структур, специфические функции которых зависят от того, как именно они свернуты. Для сворачивания белка клетки вооружены белками-шаперонами; они инициируют и сопровождают процесс сворачивания. Иногда белки спонтанно распрямляют складки или же получают повреждения иного рода, утрачивают свои функции и тогда подлежат замене. Некоторые белки уникальны — как, например, белки, входящие в состав хрусталика или головного мозга; они не могут быть заменены, но их вполне можно восстановить. Так, благодаря активности шаперонов часть белков может получить правильную складку обратно. Но точно так же как репарация ДНК, процесс требует большой затраты ресурсов, и, соответственно, не все белки любой ценой ремонтируются или заменяются. Хрусталик, например, представляющий собой первоначально совершенно прозрачный белок, по мере того как мы стареем, постепенно мутнеет, как яичный белок при варке, и пропускает все меньше света, что приводит к возникновению катаракты. Иметь лучшие хрусталики с точки зрения эволюции было бы чересчур: ведь хорошо видеть человеку нужно лишь на протяжении двух поколений. Поэтому операции по удалению катаракты становятся необходимы после 50 лет, а не раньше.

Теория «тела на выброс» может объяснить, почему старение — составная часть нашей жизни, но также и почему столь резко различается продолжительность жизни различных видов. Мыши очень быстро достигают периода половой зрелости, у них короткая беременность и большое число детенышей в выводке. Такое вложение ресурсов в потомство происходит за счет вложений в собственное тело. В естественных условиях мыши начинают стареть в среднем уже через несколько месяцев. Риск сделаться чьей-то добычей, погибнуть от холода или отсутствия пищи — в природных условиях это не сулит долгой жизни. И чаще всего у мышей нельзя заметить признаков старости, все они молодые особи. Стареют мыши, если их содержат в качестве домашних или же, в идеальных условиях, как лабораторных животных. Ко-гда приходит пора, лабораторные мыши седеют, их мышечная сила слабеет, они хуже бегают, у них развивается рак и они погибают, дожив максимум до трехлетнего возраста.

Изменения окружающей среды оказывают большое влияние на продолжительность полового развития и скорость старения, то есть на течение и продолжительность жизни. На это имеется множество указаний. Если условия неблагоприятны и риск погибнуть высокий, эволюционное давление на увеличение потомства растет. Детей должно появляться как можно больше. И тогда происходит отбор индивидов, которые уже в юном возрасте могут давать потомство, пусть даже ценой собственной гибели. Такое можно наблюдать у мышей. Подобно другим недолго живущим млекопитающим, они приобрели свойства, позволяющие им максимально инвестировать в плодовитость в молодом возрасте.

С появлением траулеров — громадных рыболовецких судов, тянущих за собой воронкообразную сеть, — условия жизни трески кардинально изменились. Траулеры становились все более мощными, сети применялись все больших размеров, ячейки становились все более мелкими: нужно было доставлять на берег все больше рыбы. Из-за такого способа рыбной ловли шансов выжить у крупной и более старой трески становилось существенно меньше. Только мелкая, молодая треска может проскочить через мелкие ячейки рыболовного трала. В результате средняя продолжительность жизни трески резко упала. До появления траулеров нерестилась преимущественно крупная треска, достигшая зрелого возраста. Но сейчас небольшие юные особи поддерживают существование вида. Ихтиологи обнаружили, что треска идет на нерест гораздо раньше и будучи гораздо меньшего размера, чем раньше. Благодаря естественному отбору треска эволюционировала в сторону более раннего развития и как вид приспособилась к изменению условий среды обитания.

Люди и слоны в своей природной среде гораздо меньше подвергаются опасностям для жизни, чем треска. Поэтому и живут они намного дольше. Они могут позволить себе вкладывать больше ресурсов в поддержание и восстановление своего организма. Эти вклады необходимы, чтобы, несмотря на долгое развитие до наступления половой зрелости и длительную беременность, иметь возможность получить достаточное потомство. Сравнивая между собой продолжительность жизни мышей, людей, слонов и других млекопитающих, мы увидим, что средняя продолжительность жизни обратно пропорциональна численности потомства. То есть чем более многочисленное потомство, тем меньше продолжительность жизни. Жизненный цикл различных видов варьируется от краткого и бурного до долгого и спокойного. Но у каждого вида продолжительность жизни, благодаря естественному отбору, соответствует условиям, в которых он существует. Нигде в мире животных мы не увидим, чтобы превосходно поддерживаемому организму сопутствовала многодетность. Эти наблюдения согласуются с теорией Томаса Кирквуда о «теле на выброс» и распределении ограниченных средств.

Некоторые виды имеют в высшей степени примечательный жизненный цикл, который можно лучше понять, если учитывать теорию «тела на выброс». Лососи большей частью живут в море. Как только они набрали достаточно жировой ткани, чтобы проделать путь до нерестилища, они плывут по рекам против течения. По достижении пресной воды внешний вид лососей меняется. Изменяется окраска, у самцов на нижней челюсти вырастает крючковатый зуб. Нерест длится до четырнадцати дней и проходит настолько бурно, что большинство особей после этого погибает. В течение короткого времени мобилизуются все имеющиеся в распоряжении средства ради получения потомства, и, как правило, ценой собственной жизни. Нерестилища буквально усеяны мертвой рыбой. Менее 5 % взрослых лососей возвращается в море, где они снова принимают облик, свойственный им в соленой воде, и продолжают расти. Их потомки вскоре следуют за ними. В свое время они также поплывут вверх по течению.

Получение потомства может происходить еще более ожесточенно. Самка богомола после спаривания съедает партнера. Так самец доставляет ей питательные вещества ради их общего потомства.

Цена секса

Чтобы получить экспериментальное доказательство теории «тела на выброс», было проделано множество опытов на дрозофилах. Плодовые мушки давно используются в различных исследованиях, ставших богатым источником новых научных знаний. Дрозофилы стареют уже через несколько недель, что является важным условием в исследованиях долготы жизни. Последнее, и немаловажное, преимущество заключается в том, что массовое разведение их в лабораторных условиях обходится очень недорого. Однако при проведении опытов возникает принципиальная проблема: как только экспериментатор устанавливает, что какая-то мушка живет очень долго, то оказывается, что биологически она достигла старости, стала менее плодовита и скоро погибнет. Но ведь это именно те мушки, на которых исследователь хотел бы провести свои опыты (скрещивание).

Бас Зваан, увлеченный профессор-генетик, в ходе своих диссертационных исследований нашел элегантное решение этой проблемы. Он воспользовался тем, что дрозофилы при низкой температуре живут дольше, а при высокой — продолжительность их жизни сокращается. Каждое новое поколение дрозофил он произвольно делил на две группы, и одну группу подвергал действию высокой температуры. Таким образом можно было быстро установить, имеет он дело с более — или с менее долго живущими особями, которых другим способом различить было бы невозможно. Как только он устанавливал, какие именно семьи живут меньше, а какие дольше, он брал выживших при более низкой температуре братьев и сестер, чтобы продолжать опыты уже с ними. Результаты этих экспериментов весьма примечательны. Оказалось, что селекция наиболее долго проживших мушек, повторявшаяся на протяжении нескольких поколений, привела к значительному увеличению средней продолжительности их жизни. Программу селекции Баса Зваана ради увеличения продолжительности жизни дрозофил можно сравнить, также и по эффективности, с программой Us Mem [Наша Мать (фризск.)] по выведению племенных фризских коров с целью получения высоких надоев.

Одновременно Бас Зваан изучал способность долго живущих дрозофил к яйценоскости. Заметим: здесь не производилась селекция ни «за», ни «против». Он установил, что долго живущие дрозофилы в течение жизни откладывают меньше яиц. Справедливо было также обратное: у мушек, вырабатывавших много яиц, жизнь была значительно короче. Выводы этих биологических экспериментов полностью согласуются с теорией «тела на выброс»: вложение ресурсов в более продолжительную жизнь происходит за счет вклада в число потомков.

Механизму, который лежит в основе вопроса: «Что стоит на первом месте: собственный организм или дети?» — можно также дать название the cost of sex, цена секса. Британский биолог Линда Партридж попыталась проникнуть в суть этого механизма. В одном из экспериментов, изучая выживаемость самцов дрозофилы, она разделила их на две группы: тех, у кого были, и тех, у кого не было сексуальных контактов. Оказалось, что у мушек-самцов, которые соединялись с самками, риск умереть был в пять раз выше, чем у самцов, у которых контактов с самками не было. Возросшая опасность умереть полностью исчезала, если самцы совершенно не имели контактов с самками. Под микроскопом было видно, что самцы получали серьезные повреждения при спаривании, в том числе были повреждены крылышки. Поскольку дрозофилы обладают весьма ограниченными возможностями регенерации, спаривание ведет чаще всего к остаточным повреждениям, потере функций и повышению смертности. Осложнения, связанные со спариванием, были названы прямой ценой секса.

Но есть также и непрямая цена секса. Она связана не со спариванием, но со способностью быть готовым к сексуальной активности и к получению потомства. Другими словами, цена, которая должна быть уплачена, чтобы можно было получить различные варианты одного и того же вида. Большей частью существует разделение на два пола, мужской и женский, в каждом из которых наличествует только один вид половых клеток. Но существует также и двуполость — гермафродитизм. Двуполые особи способны размножаться самостоятельно, без того чтобы спариваться с другими особями своего вида.

Первое свидетельство непрямой цены секса мы видим в жизненном пути такого бесполого вида, как гидра. Полип размножается, вырастая из одной «омнипотентной» стволовой клетки. Этот вид стволовых клеток рассеян по всему телу. В размножении никакой пол не участвует. Из тех же самых стволовых клеток могут образовываться различные ткани. Таким образом полип обретает возможность размножаться посредством клонирования и одновременно, благодаря хорошей регенерации, избежать процесса старения.

Не так давно обнаружили, что в лаборатории некоторые особи гидры подвергались половой трансформации. Она происходит в том случае, если окружающая среда становится менее благоприятной. Изменение условий гидра воспринимает как опасность для выживания. В качестве реакции на произошедшее изменение бесполая гидра трансформируется в двуполую. С точки зрения эволюции это можно объяснить тем, что в изменившихся условиях двуполая гидра при половом размножении имеет более высокие шансы на успешное получение потомства, чем бесполая гидра. Но за такую половую трансформацию приходится платить высокую цену. В отличие от бесполых особей риск смерти в данном случае значительно увеличивается. Двуполые гидры стареют!

Исследователи стволовых клеток открыли причину того, почему это происходит. У всех млекопитающих половые клетки появляются из полового зачатка. Половой зачаток, в яичниках и в яичках, состоит из одной группы унипотентных стволовых клеток, обладающих возможностью развиться лишь в половые клетки. Половые клетки в половом зачатке, таким образом, существенно отличаются от омнипотентных стволовых клеток, из которых могут образовываться все ткани организма и с помощью которых, например, гидра может себя клонировать. Если гидра двуполая, у нее есть еще и стволовые клетки, так же как в половом зачатке, но они больше не обладают омнипотентной способностью, в отличие от стволовых клеток бесполых гидр. Вывод очевиден: половая трансформация происходит ценой утраты способности к регенерации. Иными словами, гидра получает «тело на выброс».

Дрозофилы-аристократы

В 1998 году в Манчестере я целый год работал с Томасом Кирквудом. Его теория «тела на выброс» побудила меня задуматься о том, как и почему мы стареем. Усвоив понимание эволюционных процессов, неизбежно приходишь к вопросу: применима ли теория «тела на выброс» также и к человеку? Пока что доказательства справедливости этой теории могли предоставить лишь дрозофилы.

Я обучался в Лейдене у профессора Яна Ванденбруке наблюдательному методу научных исследований человека — эпидемиологическому методу. Большинство биологов прибегают в своей работе к экспериментам: в лабораториях они целенаправленно изменяют генетический материал подопытных животных или окружающую их среду и изучают полученные результаты. Но бóльшая часть этих лабораторных опытов по различным причинам неосуществима на людях. От Яна Ванденбруке я узнал, что с человеком происходят спонтанные перемены, которые сравнимы с целенаправленными изменениями при лабораторных экспериментах, но, безусловно, не являются запланированными. Тщательно изучая эти явления — псевдоэксперименты — у человека, можно получить информацию о причинах его болезней или здоровья. Так, люди, страдающие старческой слепотой, вероятно, являются носителями генетических вариантов в иммунной системе. Знание этого помогло определить роль воспалений в повреждении сетчатки.

Я предложил Томасу Кирквуду использовать эпидемиологический метод для проверки теории «тела на выброс» для человека. Его первая реакция была негативной. Какие спонтанные события в человеческой жизни можно было бы сравнивать с опытами Баса Зваана по скрещиванию? В отличие от лабораторного эксперимента, когда отобранных по признаку долгожительства дрозофил принуждают к сексу, люди в большинстве случаев занимаются сексом добровольно и относительно произвольно. Но принцип, состоящий в том, что при половом размножении мужской и женский генетический материал смешиваются друг с другом, у дрозофилы и у человека один и тот же. Поэтому дети от одного брака могут рассматриваться как генетический эксперимент отца и матери, хотя сами супруги, разумеется, ни о чем подобном не думали.

В конечном итоге Кирквуд изменил свое мнение. Руководствуясь опытами Баса Зваана, Томас Кирквуд и я стали выискивать родительские пары, где он, или она, или они оба достигали преклонного возраста, — чтобы проследить, обладают ли дети от этого брака большей, нежели средняя, продолжительностью жизни при меньшем, чем среднее, числе детей. Как всегда, в научных исследованиях присутствовал элемент удачи. В 1998 году в английских газетах появились объявления о выпуске генеалогического компакт-диска с информацией о носителях всех аристократических титулов. С незапамятных времен британские аристократы с величайшей точностью заносили в архивы данные о своих семьях: кто на ком был женат, сколько у него родилось детей и до какого возраста все они дожили. С выходом компакт-диска одного нажатия кнопки было достаточно, чтобы эти архивы стали доступны любому. Каждый мог проверить, не является ли и он потомком того или иного аристократического рода.

Для исследователей новый компакт-диск был поистине кладом. Потомки тысяч супружеских пар могли быть изучены, как если бы это был естественный эксперимент! То, что данные касались только аристократов, решало и другую щекотливую проблему. Классовые различия социального и экономического характера могут серьезно препятствовать наблюдательным экспериментам. У людей, принадлежащих к высшему классу, меньший риск умереть, бóльшая продолжительность жизни и в среднем меньше детей. При поверхностном изучении может возникнуть представление о мнимой зависимости: меньшее число детей объясняется именно классовой принадлежностью. Но поскольку британские аристократы на протяжении нескольких веков всегда принадлежали к высшему классу (upper class), а граждане низших социально-экономических классов в этих архивах не фигурировали, такая проблема не возникала.

После того как Томас Кирквуд и я распределили по группам десятки аристократических биографий, оказалось, что замужние женщины-аристократки, умершие молодыми, рожали меньше детей по сравнению с теми женщинами, которые умерли в более преклонном возрасте. И это вполне логично, ибо бóльшая продолжительность жизни позволяет произвести на свет больше детей. Но долгие годы жизни после менопаузы, разумеется, не дают подобного преимущества, поскольку естественная фертильность женщины уже позади. На общем фоне явно выделялись женщины-аристократки, которые достигали возраста восьмидесяти лет и старше, при этом чаще всего остававшиеся бездетными или же родившие только одного оставшегося в живых ребенка. Было бы нелогично предположить, что эти женщины уже в самом начале замужней жизни сознательно приняли решение не иметь детей или же иметь их как можно меньше, чтобы прожить как можно дольше. Напротив, поскольку в британских аристократических семьях наследование имело исключительно важное значение, мы исходим из того, что такое отсутствие детей было нежеланным. Согласно теории «тела на выброс» и в соответствии с поведением дрозофил Баса Зваана мы можем заключить, что у людей долгожительство и многочисленное потомство большей частью друг с другом не сочетаются.

Когда Томас Кирквуд и я опубликовали полученные нами результаты в научных изданиях, британская пресса, никогда не останавливавшаяся перед крепкими выражениями, выдала: «British aristocracy mate like fruitflies» [«Британские аристократы спариваются, как плодовые мушки»].

В исследованиях, относящихся к британской аристократии, мы сделали примечательное наблюдение, что соотношение между числом детей и продолжительностью жизни в современный период отсутствовало — я возвращусь к этому обстоятельству в главе 5, — словно бы в наше время никакой цены секса вовсе не существует. Отчасти так оно и есть. Смерть от родов — отдаленное по времени, однако прямое следствие занятия сексом, — пожалуй, осталась в прошлом. К тому же и многие передаваемые половым путем болезни исчезли. Остается вопрос, больше или меньше секса — удлиняет жизнь или укорачивает? Утверждают, что секс полезен для здоровья. Мнение основывается на том, что здоровые люди остаются сексуально активными в преклонном возрасте, тогда как те, кто говорят о снижении сексуальной активности, чаще всего люди больные и слабые. Но разве не более вероятно, что больные и слабые меньше занимаются сексом? Секс в нашей жизни имеет эмоциональную и социальную ценность. Неправдоподобно, что жизнь из-за секса делается длиннее или короче.

Половое размножение является неотделимой частью жизненного цикла человека и многих других (млекопитающих) животных. Эволюционное развитие привело к тому, что мы инвестируем в потомство за счет самих себя. Вот логическое объяснение того, почему люди стареют. Каким образом секс является одной из причин старения, я постараюсь рассказать в следующих главах.

4. Счетоводы конца

Растущая продолжительность жизни вызывает головную боль у управляющих страховых компаний и пенсионных фондов. К счастью, ожидаемую продолжительность жизни можно представить в виде формул. Существует математическая модель, чтобы прогнозировать длительность остающейся жизни. По мере старения риск смерти удваивается каждые восемь лет и растет в экспоненциальной зависимости. Некоторые ученые делают из этого вывод, что скорость старения человека независимо от обстоятельств постоянна и закреплена генетически. Но, помимо генов, следует считаться также с факторами окружающей среды и случайностями.

Деньги и продолжительность жизни всегда были тесно связаны. Уже в XVII веке Штаты Голландии продавали пожизненную ренту, чтобы финансировать социальное регулирование. Граждане покупали у властей ренту и получали взамен определенный доход. Пожизненная рента составляла обычно 6–7% вложенной суммы, и деньги использовались прежде всего для поддержания жизни вдов. Примерно к 1670 году правители Голландии были серьезно озабочены тяжелым бременем предстоящих выплат. В Гааге Штаты Голландии поручили Великому пенсионарию Йохану де Витту разработать лучше обоснованное урегулирование. В Амстердаме городское управление с тем же обратилось к бургомистру Йоханнесу Хюдде. Де Витт и Хюдде, будучи руководителями, были также и математиками. Правящий бургомистр Хюдде имел доступ к контрактам, которые город Амстердам продавал своим гражданам. Взяв Tafel van Afsterving [Таблицу смертности], он подсчитал, распределив по возрасту, число ожидаемых лет жизни всех застрахованных. Основываясь на этих расчетах, он пришел к выводу, что выплачивались слишком высокие ренты. Однако выплаты не сократили: для этого не хватило поддержки большинства. Имелись многочисленные политические и эмоциональные причины, по которым выводы расчетов были проигнорированы. Аналогичные причины существуют и по сей день.

Величина страхового взноса

Точная оценка ожидаемой продолжительности жизни имеет решающее значение для определения связанных с этим рисков, доходов, взносов и выплат пенсий и страховых премий. В 1693 году астроном Эдмонд Халли[6] (известный по «комете Галлея») составил настоящую таблицу выживаемости. С ее помощью впервые стало возможно определять среднюю продолжительность жизни. Те, кто сделал это своей профессией, получили наименование актуариев, нередко они имели математическое образование. Существенных изменений данный предмет за последующие столетия не претерпел. Но, в отличие от своих прежних коллег, нынешние актуарии оценивают среднюю ожидаемую продолжительность жизни также и на будущее. Эти данные нужны пенсионным фондам и страховым компаниям, чтобы защитить свое финансовое положение. Растущая продолжительность жизни — что может быть лучше? Но отсюда же для руководителей пенсионных фондов и страховых компаний и головная боль. Как сообщать клиентам плохую часть этой хорошей новости? Не пришло ли время сокращать выплаты? Будет ли увеличиваться страховая премия, или придется дольше выплачивать страховые взносы для достижения необходимой величины накоплений, или же необходимо и то и другое?

Несмотря на внимательность и точность, актуарии сильны не во всем: они плохо прогнозируют будущее. В некоторых случаях они переоценивают развитие продолжительности ожидаемой жизни, но в большинстве случаев недооценивают. Всякий раз оказывается, что она вновь увеличилась по сравнению с тем, чтó до этого считалось возможным. Как следствие, установленные взносы до сих пор недостаточны, а выплаты относительно высоки.

Пожалуй, все нынешние модели, сценарии и прогнозы ожидаемой продолжительности жизни базируются на идеях математика Бенджамина Гомпертца[7]. В 1825 году он разработал простую модель. Суть ее в том, что Гомпертц отказался связывать увеличение риска смерти из-за наступления старости с риском смерти вообще, независимо от возраста, то есть с риском, когда гидру съедает колюшка или когда человек гибнет в железнодорожной катастрофе.

Модель Гомпертца исключительно действенна. Она все еще остается отправным пунктом для ученых, пытающихся выразить в цифрах процесс старения. Представьте себе, что риск смерти от года к году не увеличивается, как в случае с гидрой; что риск смерти и через десять, и через двадцать пять лет остается тем же, — разве это значит, что гидра бессмертна? Вовсе нет, ибо риск смерти всегда выше нуля. Но поскольку риск смерти остается постоянным и с годами не увеличивается, в биологическом смысле он не сильно меняется и полип не стареет. Удары судьбы, из-за которых иногда все идет прахом, — нечто принципиально иное, нежели процесс старения, который грызет организм, делая его более уязвимым, болезненным, пока не приводит к смерти.

Гомпертц также указал на то, что с годами, по мере старения, сильно увеличивается риск смерти. Увеличение происходит по экспоненте: каждые восемь лет риск смерти удваивается. Правило справедливо независимо от того, сколько вам лет: 23 года, 57 или 83. Заметим: в 83 года риск умереть намного выше, чем в 57 лет или в 23 года. Это постоянное удвоение справедливо не только для жителей Англии, для которых Гомпертц прежде всего предназначал свою модель, но и для жителей Нидерландов или Африки. Модель Гомпертца была применима не только в его время, она справедлива и сейчас, в том числе в периоды войн или голода. Однако это не означает, что риск смерти во всех странах и при всех обстоятельствах одинаков. Результаты здесь сильно расходятся. Различия могут зависеть от времени, условий среды и обстоятельств жизни людей. Но всегда и везде скорость удвоения риска смерти с годами одна и та же.

Некоторые ученые исходят из того, что скорость старения человека при любых обстоятельствах величина постоянная. Они рассматривают ее как своеобразную характеристику процесса старения и видят в ней результат длительного естественного отбора и генетически закрепленный процесс, на который не могут влиять внешние обстоятельства.

Модель Гомпертца справедлива также, если речь идет о смерти мышей, слонов и других животных. У всех млекопитающих без исключения риск смерти с возрастом увеличивается по экспоненте. Время, за которое удваивается риск смерти мышей, самое короткое: они быстро стареют. У слонов скорость удвоения риска с годами самая долгая, слоны старятся медленно. Люди находятся между теми и другими. Скорость процесса старения, таким образом, может быть выражена численно. Она различна для различных видов животных, но одинакова для представителей одного вида. Теперь ясно, почему ученые с таким энтузиазмом относятся к величине постоянной скорости удвоения. Хотя для мышей, слонов и людей риск смерти характеризуется постоянной скоростью удвоения, само это число ничего не говорит о лежащем за всем этим биологическом объяснении. Причины старения различных видов сильно отличаются друг от друга.

Примечательно, что риск поломки или выхода из строя для автомобиля или стиральной машины с годами также увеличивается экспоненциально. Иными словами, риск аварии сложного агрегата также характеризуется постоянной скоростью удвоения. Так что необходим совершенно иной способ мышления, чтобы понять, почему эта скорость удвоения постоянна. Если окинуть взором картину в целом, оказывается возможным очертить закономерность, определяющую скорость старения: дело в дефектах комплексных систем, и риск во всех случаях возрастает по экспоненте. В главе 8, опираясь на основополагающий биологический механизм старения человека, я покажу, что именно акселерацией (ускорением) накапливающихся дефектов можно объяснить постоянную скорость удвоения. Объяснение справедливо как для живых существ, так и для технических агрегатов.

Бессилие предсказаний

Известно, что отец и мать генетическим материалом, который они передают своему ребенку, отчасти определяют его шансы быть восприимчивым к болезням и быть здоровым. Они одаривают ребенка сопротивляемостью к повреждениям и инфекциям, а также способностью к восстановлению, но в то же время навязывают ему несовершенства, дефекты и нарушения. Казалось бы, странно, но в главе 3 мы уже видели, что в процессе естественного отбора не все свойства развиваются в лучшую сторону, потому что это не нужно для дальнейшего существования вида. Из-за того что ребенок получает от родителей смесь хороших и не очень хороших свойств, никто не безупречен и почти каждый из нас представляет собой нечто среднее. Чтобы на протяжении долгого времени быть довольным своим средним организмом и своим средним умом, нужно хорошо заботиться о своем теле. Некоторым удается с помощью секса, наркотиков и рок-н-ролла за несколько лет полностью разрушить организм. В подобном случае стареют в ускоренном темпе, уже в молодом возрасте возникают различные нарушения, и увеличивается риск болезней и смерти. О возможности избежать такого вреда для своего организма многое известно. Не курить, не переедать, не злоупотреблять алкоголем — вот что советуют чаще всего. И разумеется, вести подвижный образ жизни. Тем самым вы снижаете риск смерти.

Вред от курения наносится организму извне и вроде бы его относительно легко избежать. Точно так же, казалось бы, не так уж трудно меньше есть и не толстеть. Однако повседневная практика говорит об обратном. Многим стоит величайшего труда бросить курить, поддерживать в норме свой вес и умерить привычку к употреблению алкоголя. И здесь нет ничего неожиданного. Все эти привычки имеют прочное генетическое основание. Всегда наступает момент, когда первый стаканчик выпивается по какому-то определенному поводу, «за компанию». Но то, что после двух-трех стаканчиков вы либо останавливаетесь, либо пьете до опьянения, объясняется вашим генетическим фоном. Так же точно пристрастие к курению одними преодолевается легко, а другими с большим трудом, поскольку это тоже заложено в наших генах.

Вопреки распространенному мнению, такие факторы риска, как высокое кровяное давление и высокий уровень холестерина, также в значительной мере являются «врожденными». Уровень холестерина даже преимущественно определяется генетическими факторами. Однако неверно думать, что с наследственной предрасположенностью ничего нельзя сделать. Да, генетический код заложен в ДНК, однако высокое кровяное давление, повышенный уровень холестерина, пристрастие к сигаретам или переедание вполне поддаются контролю и от них можно избавиться. Существуют диеты, таблетки, можно мобилизовать силу воли, упорство, найти себе тренеров. Предрасположенность еще не говорит о том, что нужно смириться с тем, что ход вещей неизбежен.

А иногда и вовсе непонятно, почему что-то произошло. У вас хорошие гены, вы никогда не курили, и вдруг вы становитесь жертвой смертельной вирусной инфекции, вы заражаетесь через пищу бактериями, устойчивыми к антибиотикам, или у вас развивается сердечная аритмия. Перечень всего того, что может пойти не так, кажется бесконечным, и когда заболеешь и умрешь — остается для каждого, в том числе и для тех, кто всегда вел разумную жизнь, непредсказуемым. Врачи не исключение. Они, правда, могут ставить диагнозы, но продолжительность жизни прогнозируют плохо.

Часто говорят, что треть диапазона вариации продолжительности нашей жизни следует приписывать генам. Еще треть бывает вызвана внешней средой, условиями, в которых мы живем: богатые мы или бедные, курим или нет, много или мало двигаемся и так далее. Последняя треть зависит от случая. Но, вообще говоря, мы не должны отделять все три причины друг от друга, как если бы одна болезнь была предопределена генетически, другая возникла по нашей собственной вине, а остальное объяснялось случайным стечением обстоятельств. Болезнь или смерть является следствием неполадок сложной системы. Это всегда и гены, и факторы внешней среды — их сочетание определяет момент наступления смерти.

5. Выживание в суровых условиях

Виды беспрерывно возникают и исчезают без заранее заготовленных планов. Первобытный человек с трудом выживал при неблагоприятных условиях. В Гане мы имеем возможность изучать процессы естественного отбора и старения в их первоначальной форме: там люди живут в столь же тяжелых условиях, в каких жили наши далекие предки. Исследования принесли нам важные сведения о сопротивляемости инфекционным болезням, о соотношении между фертильностью и иммунной системой, о выживании женщин после менопаузы и о старении мужчин.

Несколько лет назад я получил из Новой Зеландии приглашение сделать доклад об эволюции и старении. После доклада, прогуливаясь вдоль берега, я наткнулся на монумент, отмечавший место, где, согласно легенде, люди впервые ступили на эту землю. Историки считают, что нашли доказательство того, что люди переправились на каноэ в Новую Зеландию с островов Полинезии. Эти смельчаки должны были впервые совершить плавание протяженностью в тысячи километров. Они назывались маори и считались коренными жителями Новой Зеландии. Текст на табличке врезался в память: «Нет никаких указаний, что до 900 года люди жили в Новой Зеландии». Таким образом, Новая Зеландия — последняя территория такого масштаба, которая была заселена человеком. Это отдаленный уголок нашего мира; мне понадобилось 24 часа, чтобы прилететь сюда из Амстердама. И все же сутки не идут ни в какое сравнение с миллионами лет, которые понадобились нам как виду, чтобы проделать суровое путешествие из центра Африки через острова Полинезии до Новой Зеландии.

Глядя все дальше в прошлое, видишь, что твой собственный род становится все более многочисленным. Отсюда следует, что у (любых) двух человек всегда должны быть общие прародители. Однажды вечером мне позвонил некто по фамилии Вестендорп, с которым я не был знаком. Ему было известно, что я женат, и он даже знал, как зовут двух моих дочерей. Позвонивший мне, оказывается, составлял подробное генеалогическое древо нашей фамилии. Полученной от меня информацией он хотел заполнить имеющиеся у него пробелы. Но помочь ему я не мог, я знал слишком мало. Для отца и матери своих дедушки и бабушки, может быть, мы еще и можем найти место на генеалогическом древе, ну а для их братьев и сестер? Думаю, с семьей на четвертом уровне родословной вы уже не будете иметь «ничего общего». Перед вами будет генеалогическое древо, на котором можно будет отыскать предков, родственные связи иногда на несколько поколений назад, иногда и в более далеком прошлом. У меня также должны быть родственные связи с британскими аристократами и даже с маори Новой Зеландии. В конце концов для этого необходимо заглянуть вглубь на 250 000 поколений. Но одно ясно: непрерывная линия через все прежние копии моей ДНК идет в Центральную Африку.

Необыкновенная находка в Чаде

Исследователи, профессией которых является изучение эволюционного древа человека, называются палеоантропологами. Чтобы реконструировать генеалогическое древо на протяжении миллионов лет, им приходится иметь дело с фрагментами костей, челюстей и черепов, которые часто трудно атрибутировать. Родственные связи часто вызывают сомнения: какие именно виды жили после других, где и когда один вид превращался в другой. Поэтому не удивительно, что каждая новая находка может полностью перевернуть прежние представления о происхождении и родстве. В 2002 году на севере Чада был найден череп, который многие считают древнейшим из когда-либо найденных останков человеческих прародителей. Подобное мнение нелегко обосновать, ибо что значит человеческий? Если бы вы встретили на улице одного из древних прародителей человека, вы, скорее всего, подумали бы о зоосаде. Новый вид получил наименование Sahelanthropus tchadensis, чадский сахелантроп. Это, вероятно, предок и более поздних человекообразных, и нынешнего человека как единственного выжившего вида. Чадский сахелантроп, по-видимому, жил на деревьях, 6–7 миллионов лет назад в Западной Африке, и обитал рядом с предками нынешних человекообразных обезьян. Некоторые палеоантропологи, указывая на то, что находка обнаружена географически очень далеко от тех мест, где были найдены другие человеческие останки, на востоке и юге Африки, ставят под сомнение атрибутирование новой находки.

В систематической классификации растений и животных, принятой в биологии, человекообразных обезьян — крупных и бесхвостых — рассматривают как наших ближайших родственников. Основы этой классификации заложены шведским врачом и ботаником Карлом Линнеем, защитившим докторскую диссертацию в Хардервейке и в 1735–1738 годах работавшим в Лейдене. Линней исходил из того, что виды были созданы сразу как неизменные, и распределял их по группам на основе сходных внешних признаков. Его подход к работе можно сравнить с методами нынешних палеоантропологов, которым приходится делать выводы по характеристикам костей, черепов и челюстей. Между тем большинство ученых полагают, что виды возникали в процессе эволюции, и мы стараемся систематизировать их по происхождению или же по генетическому родству. Классическая классификация Линнея часто бывает приемлема, но далеко не всегда совпадает с классификацией, основанной на генетическом родстве. Не все, что внешне похоже, имеет одинаковое происхождение. Так, например, доказано, что, несмотря на поразительное сходство, черные стрижи и деревенские ласточки вовсе не являются близкими родственниками. Черные стрижи родственны колибри, а те далеко отстоят от певчих птиц, к которым относятся деревенские ласточки. Другой пример — гагарки Северного полушария, которые как две капли воды похожи на пингвинов Южного полушария. Пожалуй, такое сходство не должно вызывать особенного удивления, поскольку физические условия в полярных областях схожи и требуют схожей эволюционной приспособляемости для выживания. Здесь речь идет о примере конвергентной эволюции. Но гагарки отнюдь не родственны пингвинам и имеют гораздо больше общего с чайками, крачками и поморниками.

Быстро возрастающие возможности определять вариации ДНК вплоть до мельчайшего уровня, а также постоянно растущая мощность наших компьютеров, используемых для анализа данных, оказывают громадную помощь в разгадывании происхождения видов. Так, нам известно, что ДНК человека и шимпанзе совпадают на 98 %. И мы также совершенно точно знаем, что человек не происходит от шимпанзе. Их генетические сходства и различия позволяют сделать вывод, что и человек, и шимпанзе происходят от одних и тех же предков. Последнее может означать только то, что различия между ранними гоминидами и человекообразными обезьянами были весьма незначительны. Но с течением времени эти различия становились всё больше и больше. За миллионы лет эволюционного развития люди научились говорить, выработали способность к понятийному мышлению, научились изготавливать машины. Стоит обратить внимание, что мы не единственный вид, который за этот период времени эволюционировал от первоначальной стадии обитания на деревьях. Кости и черепа подтверждают, что в ходе человеческой эволюции возникло добрых два десятка различных гоминид, в том числе яванский человек и неандертальцы. Но все другие виды полностью вымерли. Видимо, они не смогли противостоять вызовам окружающей среды. Homo sapiens, вид, к которому мы принадлежим, до сих пор единственное исключение. Возникновение и исчезновение видов — поистине perpetuum mobile, безудержное движение, и нужно ожидать, что и наш вид также когда-нибудь вымрет.

Выжить в неблагоприятных условиях Африки для ранних гоминид означало вести непрерывную struggle for life, борьбу за жизнь. Наши далекие прародители тоже не знали, как нужно готовиться к будущему. Не было никакого заранее составленного плана: эволюция не размышляет. Жизнь обычно идет своим чередом. Только те новорожденные, которые оказались способны выжить, стать взрослыми и произвести на свет потомство, могут через собственные гены передать следующим поколениям наследственно закрепленные свойства. Из-за того что шансы на выживание, как правило, ограниченны, вы не можете достаточно инвестировать в свое потомство. Смерть и вымирание, также и в наше время, ждут за углом — вас, вашу семью, весь вид вообще.

Поскольку никакого заранее составленного плана не существует, изменчивый ход человеческого развития становится ясен лишь задним числом. Генеалогическое древо, если рассматривать его с самого начала, кажется совершенно непостижимым. То и дело застреваешь на вымершей ветви, приходится возвращаться и начинать снова. И потом внезапно в русле своего рода движешься по ходу эволюции вплоть до сегодняшнего дня. Как будто ты сразу же, словно это само собой разумеется, идешь по пути эволюции, который приводит в центр лабиринта, где тебя уже поджидает награда. Заранее размышлять о правильном пути не имеет смысла. Только у цели путь становится постижимым.

Эволюционное развитие человека хаотично. Каждое поколение давало потомство, но дожили до сегодняшнего дня лишь некоторые их далекие отпрыски. Множество стараний ни к чему не приводило, из-за того что новорожденные не были достаточно приспособлены к окружающей среде, рано умерли или не имели детей. Условия жизни не способствовали тому, чтобы постоянно производить на свет всё больше и больше идентичных потомков. Половое размножение помогает увеличить шансы на продолжение линии рода. Половое размножение — фантастический механизм появления все новых вариантов одного и того же вида. Для этого нужны два этапа. Прежде всего отец и мать расщепляют свой наследственный материал, число хромосом, посредством мейотического деления на две равные части. Расщепление происходит в половых клетках. Затем генетический материал — и яйцеклетка, и сперматозоид содержат лишь половину общего числа хромосом — при оплодотворении сливается воедино. Возникает новый комплект хромосом, и жизнь продолжается.

Благодаря половому размножению возникают бесчисленные новые варианты, в результате чего могут без конца возникать новые виды. При половом размножении больше шансов, что кто-то из появляющихся потомков будет лучше подготовлен для выживания в изменившейся внешней среде, чем если бы появлялись лишь идентичные потомки, как это происходит при неполовом размножении. Человек с острова Ява (питекантроп) и неандерталец — примеры таких вариантов. Вначале, как вид, они были вполне успешны, но в конце концов всё же исчезли с лица земли. Внутри нашего вида мы знаем вымершие аристократические фамилии в Англии, из которых британский королевский дом, Виндзорская династия, представляет собой счастливое исключение. Дарвин правильно указал на то, что только выжившие участвуют в борьбе, получившей наименование fitness, приспособляемость.

Однако вряд ли найдется много людей, которые будут заниматься сексом исключительно с целью поддержать существование человеческого рода. Нам свойственно внутренне присущее стремление к сексу и к доставляемому им, как правило, удовольствию. И стремление, и удовольствие являются наследственным свойством и сохраняются в коде нашей ДНК. Пол — эволюционная приспособляемость, благодаря которой мы продолжаем поддерживать существование нашего вида, размножающегося половым путем, пусть даже ценой собственного тела. Неудивительно, что британский биолог Ричард Докинз[8] в 1976 году выпустил книгу под названием The Selfish Gene [Эгоистичный ген]. Генетическая программа в целом существует ради ДНК, а не ради человека. Мы являемся лишь временными носителями молекулы под названием «жизнь», и единственное, что выбрасывается вон, это упаковка — то есть мы сами.

Эволюционные крысиные гонки — какой вид уцелеет и какой нет? — поразительное явление, и необходимо хорошо его понимать, чтобы постичь суть того, почему мы стареем. Инвестиции в развитие, секс и размножение строго запрограммированы естественным отбором и заложены в нашей ДНК. Расходы программы по прошествии времени повышаются и объясняют истощение ресурсов нашего организма. В рамках эволюции развитие детей и старение взрослых — две стороны одной медали. Для врачей — весьма существенная точка зрения.

Если спросить врачей in spe[9] об их будущей специализации, четверть из них сообщат о своем желании стать педиатрами. Это много, потому что такого количества больных детей нет в Нидерландах. Желание стать педиатром всего лишь выражение генетически заложенного характерного качества, которое повышает fitness, приспособляемость нашего вида. Любовь к детям сидит в наших генах. Лишь кое-кто из тех, кто получает медицинское образование, укажет, что он или она хочет работать с пожилыми пациентами, притом что пожилые пациенты толпятся в ожидании у кабинетов врачей. Любовь к пожилым пациентам не предусмотрена ходом естественного отбора.

Если вы отвечаете за медицинское образование, то подобные желания студентов-медиков вас сильно разочаруют, пока вы не поймете, до какой степени запрограммирован наш мозг. В ситуации, когда люди в преклонном возрасте перестают заботиться о собственном организме, согласно теории «тела на выброс», разве станешь в качестве медицинской карьеры выбирать заботу о престарелых? Будешь, словно это само собой разумеется, работать со стариками только потому, что теперь каждый достигает преклонного возраста? Конечно нет.

Опираясь на знания в области эволюции, лучше понимаешь предпочтения современных студентов-медиков, и я смог предложить более реалистическую программу медицинского образования. Начиная с 2000 года, я решил полностью изменить курс; в учебной программе я стал уделять внимание вопросам секса, размножения и эволюции. Я давал студентам понять, что старение является логическим следствием всего этого. И лед был сломан. Многие из моих студентов стали впоследствии профессионалами широкого профиля в области геронтологии.

Африка. Золотой Берег

В 2002 году группа исследователей отделения геронтологии в Лейдене решила изучить действие естественного отбора в процессе старения людей в Африке. Занялись мы этим из чисто научного любопытства, но прежде всего, чтобы лучше понять с медицинской точки зрения, как устроены наше тело и мозг и каким образом они в конце концов приходят в упадок. Для этого нужно исследовать физическое и умственное состояние людей в самой безжалостной внешней среде, в которой они когда-либо существовали, в условиях невыносимой жары, нехватки пищи и распространения заразных болезней, в условиях, когда медицинская помощь отсутствует. Такие времена в Нидерландах давно прошли, и поэтому изучать в нашей стране естественный отбор и процесс старения в их первозданной форме невозможно. В Гане, в северо-восточной части страны, все еще есть места, где внешние условия для людей представляют большую опасность. Именно там в течение десяти лет мы проводили исследования и среди молодых, и среди старых людей.

Колонизацию Ганы (в прошлом Золотой Берег) начали в XV веке португальцы. В XIX веке их сменили голландцы, а затем англичане. В настоящее время Гана — успешная демократия за западе Африки. Область наших исследований на севере страны, однако, все еще сохраняла «первозданный» характер. Вплоть до сегодняшнего дня эти места оставались нетронутыми по той простой причине, что оттуда нечего было взять. Пища очень скудная, и ежедневный доход оценивается в 1 доллар на человека. У людей нет денег, чтобы купить искусственные удобрения, а жестокий климат приводит к неурожаям. Землю обрабатывают сохой. Изредка можно увидеть быка. Никаких сельскохозяйственных машин, тракторов здесь нет.

В этом патриархальном обществе люди племени бимоба среди природы веками ведут первобытное существование. Глава семьи живет с одной или несколькими женщинами, среди которых его мать, если она еще жива, в нескольких крытых тростником хижинах, которые округлой стеной соединены с коралем. Тело и дух этих людей эволюционно приспособились к среде, полной нужды и опасностей, и именно по этой причине мы прибыли сюда как исследователи.

Прежде всего мы составили картотеку обитателей всего региона по медико-антропологическому принципу. Кто такие здешние жители? Сколько детей рождают матери, сколько детей у отцов, каков возраст их всех? В научной литературе бимоба были чистой страницей. Как и предполагалось, среди причин смертности доминировали голод и инфекции, причем годы благополучия и лишений сменяли друг друга. Почти все в этих местах выгоревшее и пыльное, и лишь в течение двух коротких влажных сезонов идут дожди и появляется растительность. Когда как исследователь из нового мира прибываешь в эти места, при первом взгляде кажется, что здесь не увидишь ничего, кроме бедности. Позднее мы стали замечать слабые признаки ранга и материального состояния: изредка свинью, а несколько раз — прямоугольную хижину с крышей, покрытой гофрированным железом, и с подключением к электричеству. Все это выдавало более высокий общественный и экономический статус. И так же всегда и везде эти различия в степени благосостояния явно свидетельствовали о большем или меньшем риске смерти. Мы смогли установить, что у людей самого низкого социально-экономического статуса всегда было вдвое больше шансов умереть по сравнению с людьми более высокого статуса. Более высокий доход обеспечивает возможность больше есть, делать прививки детям, вырыть колодец и употреблять чистую питьевую воду. Деньги повышают ожидаемую продолжительность жизни, ибо дают их обладателю возможность выживать во враждебном ему окружении.

Ясно, что экономический принцип распределения весьма скудных благ в целом применяется и здесь, в северо-восточной Гане. Это справедливо не только для реальной экономики, но и для организации жизни людей. И в той же мере подтверждается здесь теория «тела на выброс»: приходится выбирать между инвестированием в продолжение рода — или в заботу о собственном теле. Рождение и воспитание детей требует от родителей больших (финансовых) затрат. Но одновременно дети — условие обеспечения собственной старости. Однако при неблагоприятных условиях жизни каждая пятая родительская пара в Гане теряет детей в юном возрасте. Вероятно, поэтому большая семья придает уважение и статус. Мужчины хотят по возможности иметь больше женщин. Каждая женщина требует средств, и лишь немногие могут себе это позволить. Обычно женщины имеют много детей: бездетность — общественное табу. В одной и той же семье один мужчина может иметь и тридцать, и сорок детей. Но и в полигамном обществе есть мужчины, которые не могут позволить себе иметь жен. Они не участвуют в игре эволюции. Число детей, которых они зачинают, исключая рождающихся от внебрачного секса, равно нулю. Таково участие каждого в тонкой игре под названием fitness, где поведение человека, обладание имуществом и размножение играют каждое свою роль.

На протяжении многих поколений бимоба построили культуру, которая позволяет им выживать в суровых условиях. Все их общественное устройство направлено на предоставление приоритета деторождению, чтобы тем самым максимально увеличить шансы на дальнейшее существование племени. Ограниченные ресурсы, которыми располагает местное население, оставляют явственный след и на социальной структуре, и на генетическом материале. При полигамной организации общества всегда имеется доминантный и богатый лендлорд, мужчина — глава семьи, отец большинства детей. Доминантное и подчиненное поведение обезьян, строгая иерархия внутри группы, обоюдный поиск блох — все, что исследуют эволюционные биологи, имеет прочный наследственный фон. Так же как у обезьян, в поведении человека сказывается действие эволюционно укорененных эмоций. На наше поведение накладывает отпечаток окружение, в котором мы живем, но основные характерные черты, лежащие в основе hardware[10], в значительной степени определяются спецификой генетических свойств. И точно в соответствии с заданной программой человеческого поведения действует естественный отбор в полигамном обществе племени бимоба.

В различных местах земного шара изучают генетическую основу человеческого поведения. Так, ученые исследуют различия между однояйцовыми и двуяйцовыми близнецами. Однояйцовые близнецы генетически в точности одинаковые, двуяйцовые — наполовину, так же, как братья и сестры. Изучая различия между двумя видами близнецов, можно определить, какие свойства человека имеют генетическую основу, а какие нет. Доминантное поведение, настойчивость, умственные способности, но также и социальное поведение, привязчивость и оптимизм в значительной степени заложены в ДНК. Указанные свойства требуются, чтобы завоевать место в обществе и утвердиться в нем. Это не значит, что каждый обладает этими качествами в равной степени. Хотя в среднем наш рост равен 180 сантиметрам, есть люди, рост которых не превышает 160 сантиметров, тогда как другие достигают роста в 2 метра. Подобные отклонения — меньшие или бóльшие — всегда лежат в пределах привычного диапазона.

Благодаря естественному отбору наше социальное поведение приспосабливается к окружению, и наоборот: своим поведением мы также пытаемся влиять на окружение. Не нужно думать, что мы находимся в рабской зависимости от своих генов. Люди в Африке могут решать, вступать ли им в брак и заводить ли детей. Такие решения принимаются под влиянием тех, кто их воспитывал, тех, с кем они общаются, к чьим советам прислушиваются. И разумеется, их поведение зависит от условий, в которых они живут, от наличных (не)материальных средств, от того, есть ли у мужчины достаточно денег, чтобы заплатить выкуп за невесту.

Но и в современном западном мире наш жизненный путь частично определяют наши родители — что я от них унаследовал? — и то, в каких условиях мы живем. Бессмысленно объяснять биологические явления и наше поведение — идет ли речь о болезнях или эмоциях — нашими генами или же только внешней средой. Здесь всегда сказывается действие обоих факторов. И если даже в течение всей жизни вы остаетесь оптимистом, кончина вашей жены может стать для вас таким ударом, что вы погрузитесь в депрессию. И наоборот. Люди с крутым характером, которые никогда не могли бы ужиться с партнером, в пожилом возрасте безумно влюбляются и даже вступают в брак.

Сопротивляемость инфекционным заболеваниям

У женщин в исследовавшемся нами регионе Ганы в среднем было по шесть-семь детей. В суровых условиях столько детей необходимо, чтобы в течение продолжительного периода поддерживать постоянное количество населения. Если бы женщины рожали больше детей, выживаемость их потомства уменьшилась бы. Первое и наиболее очевидное объяснение здесь, что тогда на одного ребенка пришлось бы меньше пищи и меньше денежных средств. Но голод не единственная в Гане опасность, представляющая собой угрозу для жизни. Людей подстерегают инфекции. Если мы посмотрим на эволюционное развитие человека, окажется, что опасность инфицирования возросла, когда приблизительно 10 000 лет назад мы оставили охоту и собирательство и стали селиться группами, пере-ходя к земледелию и скотоводству. Людям стало проще добывать себе пропитание и они могли делать это более регулярно, но опасность передачи инфекций от животных к человеку и от человека к человеку значительно возросла. В ответ на инфекции человек выработал обширную иммунную систему, способную отражать вторжение извне.

Только потомство с достаточной системой защиты против инфекционных болезней выдержало переход от охоты и собирательства к земледелию и скотоводству. Развитие аграрных сообществ было очень неровным. Мы знаем немало примеров сообществ, уничтоженных эпидемиями. Кому-то иногда удавалось пережить катастрофу, и от них начинались новые процветающие сообщества. Современный человек шаг за шагом развил в себе высокий уровень сопротивляемости инфекциям.

Сопротивляемость инфекционным болезням имеет две принципиально различные стороны. Первая — функция распознавания, которая должна идентифицировать возбудителя болезни как нечто враждебное. Возбудители болезней делают все для того, чтобы суметь незаметно проникнуть в организм человека. Они маскируются, из-за чего нашей иммунной системе с трудом или слишком поздно удается их распознать как чуждых организму, и она не может их уничтожить. Тропические черви, проникнув в тело человека, могут до трех десятков лет просуществовать в его кровеносной системе. Другие возбудители болезней способны всякий раз маскироваться по-новому, так что всегда становятся сюрпризом для нашей иммунной системы, и мы заболеваем. Так, вирус гриппа с каждым годом чуть-чуть меняется, и множество людей вновь становятся жертвой этой инфекции.

Нейтрализация возбудителя болезни — вторая сторона борьбы иммунной системы с инфекцией. Если возбудитель однажды распознан как посторонний и враждебный, он должен быть уничтожен и устранен. Возникает воспалительная реакция. Заражение гриппом сопровождается всем нам известными проявлениями: болями в мышцах, высокой температурой, чувством усталости. Другой пример заражения — палец покраснел, болит, нарывает: мы видим, что попала заноза и произошло нагноение.

Вроде бы логично, что защита от инфекции никак не может быть чрезмерной, ведь это повышает наши шансы на выживание. Удивительно, что, несмотря на бесконечно долго действовавший отбор на сопротивляемость инфекционным болезням, люди к ним всё еще столь восприимчивы. Некоторые биологические свойства мы смогли приобрести очень быстро благодаря естественному отбору. Вот пример: с началом пастбищного скотоводства люди стали употреблять молоко. Благодаря естественному отбору у нас в течение нескольких поколений развилась способность вырабатывать лактазу — энзим, который лактозу, молочную кислоту, содержащуюся в молочных продуктах, превращает в обыкновенный сахар.

Только в перспективе человеческой жизни в целом становится ясно, почему дальнейшее действие естественного отбора по улучшению сопротивляемости инфекциям наталкивается на препятствия. Если распознавание возбудителей болезней не будет знать промахов и воспалительная реакция будет достаточно сильной, возникнут нежелательные побочные явления, такие, например, как отторжение плода в матке.

Эмбрион, который должен развиться в матке в полностью доношенного ребенка, представляет собой в равной степени смешение отца и матери. Разумеется, мать думает, что это только ее ребенок, но она ошибается. 50 % генетического материала получены от отца, и эти гены с самого начала сказываются в развитии ребенка. Прямое следствие — иммунная система матери склонна распознавать эмбрион в матке (наполовину мать, наполовину отец) как нечто чужеродное и затем отторгнуть его посредством спонтанного аборта. Особые белки, в том месте, где плацента врастает в матку, заботятся о том, чтобы иммунные клетки матери и ребенка не атаковали друг друга. И все же иногда возникает такая защитная реакция, которая приводит к преждевременным родам. В этих случаях различия между матерью и ребенком столь велики, что имеющейся толерантности оказывается недостаточно. Риск преждевременных родов больше, если иммунная система матери сильнее.

В исследовавшемся нами регионе северо-восточной Ганы нам удалось идентифицировать генетическую вариацию ДНК, которой объясняются наследственные различия в механизме иммунитета человека. Носители определенных вариаций генетически лучше вооружены для борьбы с инфекциями и тем самым для выживания, однако вместе с этим одновременно повышается наследственная предрасположенность женщин во время беременности к более высокому риску отторжения эмбриона. Поэтому естественный отбор не может бесконечно повышать сопротивляемость против инфекционных заболеваний: из-за понижения приспособляемости (fitness) эти эволюционные вариации вымирают. С другой стороны, естественный отбор не может слишком решительно ориентироваться на слабую иммунную систему только лишь ради того, чтобы уменьшить риск преждевременных родов. Ибо если женщина еще до родов не в состоянии сопротивляться инфекции, ни о какой приспособленности и речи быть не может. Лавирование между тем и другим называется сбалансированным отбором.

Механизм сбалансированного отбора может лучше объяснить наши предварительные выводы о смерти детей в том регионе, где мы проводили исследования. Если у многодетных матерей дети в среднем чаще погибают от инфекционных болезней, то нехваткой пищи и денег это объясняется лишь частично. Если они в среднем больше подвержены инфекционным заболеваниям, то, по-видимому, их иммунная система хуже защищает их от болезней. Менее сильную иммунную систему они получили от своих родителей. Но именно генетическое оснащение матери позволило ей родить столько детей.

Наше открытие не было полностью неожиданным. Биологи говорят о quality-quantity trade-off, компромиссе между качеством и количеством, свойстве представителей одного вида производить на свет либо меньшее потомство более высокого качества, либо большее потомство менее высокого качества. Такое явление вообще характерно и для растительного, и для животного мира и согласуется с теорией «тела на выброс». В данной модели плодовитость (количество) обменивается на устойчивость (качество), потому что эволюционный выбор определяется тем, в какие именно свойства инвестируют больше, в какие меньше.

Сделанное нами открытие отвечает и на другой вопрос. При изучении вместе с Томасом Кирквудом британской аристократии нас удивляло отсутствие в Новейшее время какой-либо связи между числом детей и продолжительностью жизни их матери. Объяснением мог бы служить иммунологически определенный quality-quantity trade-off, компромисс между качеством и количеством. Если фертильность достигается за счет ослабления иммунной системы, цена этого в наше время далеко не такая высокая. Ведь опасность смерти от инфекционных болезней сведена к минимуму. Цена секса и чадородия, другими словами, значительно снизилась.

Полезность бабушек

Жизненный путь женщины весьма примечателен. Девочки превращаются в молодых дам и с этого момента становятся необычайно привлекательными для мужчин. Оптимальный детородный возраст наступает между 20 и 30 годами, и в дальнейшем фертильность быстро снижается. Примерно к 50 годам она полностью прекращается и наступает менопауза. Но и после этого женщины вполне могут жить еще долго и некоторые становятся бабушками. Яичники их уже «мертвы», тогда как все остальное, включая умственные способности, может быть в полном порядке. Тот факт, что женщины продолжают жить, хотя им уже не нужно заботиться о получении потомства, с точки зрения эволюции кажется нелогичным: в свете теории «тела на выброс» продолжающаяся жизнь женщины после наступления менопаузы должна рассматриваться как инвестирование в долгую жизнь ценой невозможности деторождения. Показатели смертности для женщин преклонного возраста даже ниже, чем у (все еще фертильных) мужчин, и многие женщины переживают своих мужей. Это странно. Выходит, продолжительность жизни не является критерием в ходе естественного отбора? Каково же подходящее объяснение?

Бабушки часто играют решающую роль в молодой семье с подрастающими детьми. Бабушка заботится о детях своих детей, так что шансы (выжить) у детей повышаются. Если в современной семье на первом месте стоят прежде всего вещи нематериальные, такие как внимание и воспитание, то при неблагоприятных обстоятельствах наличие или отсутствие бабушки может означать разницу между жизнью и смертью. Если благодаря заботам бабушки ее дочь имеет больше детей, слепки генетического материала бабушки в следующих поколениях количественно увеличиваются. Так называемая гипотеза бабушек может служить объяснением того, почему у женщин примерно к 50 годам начинается менопауза. Поскольку после менопаузы женщина детей иметь уже не может, у нее появляется возможность быть полезной в заботе о внуках. В эволюционных терминах: продолжение жизни после менопаузы поддерживается естественным отбором, потому что вносит вклад в fitness, приспособляемость, нашего вида.

Указание на эволюционное значение бабушек в нашем нынешнем обществе можно найти в работах нидерландских социологов Флёр Томез и Аарта Лиефбрура. В своих исследованиях они изучали участие дедушек и бабушек в уходе за маленькими детьми и влияние этого на поздние рождения в семьях с обоими работающими супругами. Исследователи использовали данные по трем поколениям мужчин и женщин в ныне живущих нидерландских семьях. Результаты показали, что бабушки и дедушки с материнской стороны чаще брали на себя заботу о детях, чем бабушки и дедушки со стороны отца, и притом бабушки чаще, чем дедушки. Участие бабушек и дедушек в воспитании внуков увеличивало шансы на то, что в семье родится больше детей. На базе полученных данных исследователи пришли к заключению, что с точки зрения эволюции забота бабушек и дедушек о детях действительно может рассматриваться как успешная репродуктивная стратегия. Семьи, в которых бабушка и дедушка участвуют в заботе о детях, обнаруживают в наших современных условиях бóльшую репродуктивную приспособленность. Результаты этих исследований убедительно свидетельствуют, что естественный отбор и эволюция не ограничены ни далеким прошлым, ни Африкой, но продолжают действовать здесь и сейчас.

Влияние бабушек на выживаемость внуков в нынешних Нидерландах исследовать уже невозможно, потому что при нынешних благоприятных условиях выживают практически все новорожденные. Детская смертность больше никак не связана с естественным отбором. По этой причине для изучения влияния бабушек на детскую смертность часто обращаются к церковным метрическим книгам прошлого. С помощью этих книг, в которых регистрировались рождение, крещение, заключение брака и смерть, были реконструированы семьи во многих местах по всему миру. Адский труд, ибо одни и те же люди могли быть разнесены по разным реестрам, которые между собой никак не связаны. Некоторые люди всю свою жизнь живут в одном и том же приходе, где всякий раз и разыгрывается тот или иной rite de passage, ритуал перехода. Другие меняют место жительства. Что с ними там происходит? В общем, в подобных исследованиях массу времени занимает сбор данных, и решающая роль принадлежит здесь генеалогам и архивариусам.

Множество исторических данных, используемых при биодемографических исследованиях, приходит из Скандинавии. В XVIII–XIX веках там существовали стабильные общины, скрепленные прочной религиозной верой. Не составляет большого труда представить себе облик таких общин: группки крестьянских дворов вокруг церкви, отрезанные от остального мира рекой, горным хребтом или ущельем. Нужно полагать, что жизнь была трудной, с долгими зимами, неурожаем и бедностью. Была высокая детская смертность, и нередко женщины умирали при родах — пóзднее, но тем не менее прямое следствие секса.

Основываясь на анализе историй жизни этих людей, ученые могли сделать вывод, что присутствие бабушки играло важную роль в повышении шансов выживаемости внуков. Нетрудно также представить себе, насколько существенно было для семьи знать, что в доме есть кому помочь, если мать умирает при родах. Такие условия жизни подтверждают гипотезу бабушек.

Но на шкале эволюции скандинавские приходы не более чем галька на морском берегу. Трудно поверить, чтобы период нескольких столетий естественного отбора в западном мире мог целиком и полностью объяснить генетическую концепцию такого специфического жизненного периода, как менопауза. Эта своеобразная особенность женщин должна была возникнуть в гораздо более далеком прошлом, во времена, когда семьи строились на совершенно иной основе. Из антропологических описаний ранних народов мы видим, что в подавляющем большинстве этих обществ была полигамная структура семьи. Новейшие техники анализа ДНК подтверждают, что в прошлом большинство мужчин имели более чем одну жену. В полигамном браке мать (бабушка) занимала совершенно другое положение, чем в моногамном браке, что могло значительно повлиять на результат естественного отбора.

Чтобы вникнуть в суть жизненного пути женщины, понять функцию менопаузы и показать выгоды иметь бабушку, мы должны изучить цифры рождений и смертей среди членов полигамных семей. Но мы не располагаем данными, относящимися к далекому прошлому. Вместо этого мы изучали людей племени бимоба. Полигамные семьи, высокая смертность и многочисленное потомство хорошо отражали условия, в которых происходило развитие человечества. Мы реконструировали генеалогическое древо очень многих семей и составили картотеку фертильности женщин и шансов выжить новорожденных.

В северо-восточной Гане для матерей существует повышенный риск умереть при родах. Выяснилось, что наличие или отсутствие матери лендлорда, бабушки его детей, никак не сказывается ни на выживаемости детей, ни на числе новорожденных. В полигамной семье наблюдается большое различие в возрасте между отдельными женщинами. Как правило, мужчина на протяжении довольно долгого периода времени берет в жены многих молодых женщин, и это означает, что другие женщины появляются на смену тех, которые умирают. В социальной структуре семей матери женщин не играют никакой роли, часто живут они далеко, в деревнях, откуда они родом. Вывод наших исследований однозначен: наличие бабушки никак не влияет ни на число детей, рождающихся в такой семье, ни на их выживаемость.

Соотносить сведения, добытые у бимоба, со скандинавскими данными церковных реестров было все равно что собирать пазл. Если условия жизни бабушек были более или менее одинаковы, то их социальное положение сравнивать невозможно. В Скандинавии бабушки играли в жизни их семьи совершенно другую роль, чем матери лендлорда на севере Ганы. При моногамном браке значение бабушки в случае смерти жены во много раз больше, чем в полигамном браке, где роль матери просто-напросто берет на себя другая жена главы дома.

Преимущество в одном обществе вовсе не обязательно будет считаться таковым в совершенно иных условиях. Наш жизненный цикл — прежде всего результат естественного отбора в полигамных цивилизациях, которым приходилось выживать среди лишений, физических опасностей и заразных болезней. И как раз в этом случае гипотеза бабушек кажется совершенно недостаточным объяснением примечательного долголетия женщин после наступления менопаузы.

С недавних пор предлагается альтернативное объяснение: в конце концов существуют ведь и мужчины! В противоположность более или менее внезапно наступающей менопаузе у женщин фертильность мужчин уменьшается постепенно. Мужчины зачинают детей вплоть до преклонного возраста, что справедливо и для богатого лендлорда племени бимоба, имеющего достаточно финансовых возможностей, чтобы брать в жены нескольких женщин. Мы подсчитали, что отцами примерно 20 % детей были мужчины старше 50 лет. Другие исследователи, для аналогичных условий, получили практически такие же цифры. Пятидесятилетние женщины больше не могут неожиданно забеременеть. Мужчины, зачинающие детей в пожилом возрасте, напротив, сполна принимают участие в «крысиных гонках» эволюции. Зачиная в среднем больше детей, они оставляют особенно заметный след своего генетического материала в последующих поколениях: число их потомков выше среднего, их fitness выше. Но для этого они должны достигать достаточно пожилого возраста. Свойство достигать старости пожилые отцы передают своим сыновьям, но также и своим дочерям. Вот альтернативное и вполне подходящее объяснение того, что женщины продолжают долго жить после прекращения инвестиций в фертильность и наступления менопаузы.

6. Увеличение ожидаемой продолжительности жизни

Благодаря гигиене, чистой питьевой воде и лучшей пище, борьбе с инфекциями, инновациям в медицине и технике, уменьшению насилия и хорошему государственному управлению в западном мире всего за столетие продолжительность жизни увеличилась вдвое, с 40 до 80 лет. Сейчас люди умирают от болезней, которые кажутся новыми, но которые существовали и в прошлом. Тогда они не проявлялись, потому что старости достигали лишь немногие. В ДНК человека максимальная продолжительность жизни не установлена. Иными словами, каждую неделю наша жизнь увеличивается на уик-энд, и это далеко не предел. Старение не неизбежно, но, поскольку всегда есть риск умереть, бессмертными мы не станем.

Тяжелые условия жизни, все еще существующие в северо-восточной Гане, отстоят от нас вовсе не так далеко, как мы думаем. В 1830 году холера из Индии через Россию распространилась по всей Европе. В таком городе, как Лейден, между 1832 и 1866 годом было целых семь эпидемий холеры, унесших пять тысяч жизней. В Европе подобные бедствия случались вплоть до XIX века. В Нидерландах тогда инвестировали главным образом в сельское хозяйство. Сила пара помогала отвоевывать у моря все новые участки земли, а растущая механизация приводила к увеличению продуктов питания. Поскольку людей все чаще заменяли машины, образовался громадный избыток рабочей силы, которую в условиях растущей индустриализации можно было держать в городах на голодном пайке. Предприниматели извлекали из этого громадную прибыль. Во второй половине XIX века, почти на столетие позже, чем в Англии, в Нидерландах началось бурное промышленное развитие, которое привело в городах к невероятной нехватке жилья для громадного числа рабочих. В те времена еще было запрещено возводить здания вне городских стен, и на небольшой территории вынуждены были жить все больше людей. Примерно два миллиона рабочих, 40 % населения, ютились со своими часто очень большими семьями в нищете в жилищах для бедноты и подвалах. К тому же в XIX веке в городах не было ни водопровода, ни канализации, ни упорядоченной уборки мусора. Должно было пройти немало времени, чтобы промышленная революция пошла на пользу каждому, чтобы улучшились условия жизни населения и увеличилась ее продолжительность.

Нельзя не огорчаться при мысли о том, сколь неравномерно происходили эти изменения. В одних странах быстрое увеличение продолжительности жизни началось более ста лет назад, другие делали лишь робкие шаги в указанном направлении. Чем больше создается в стране материальных и нематериальных благ, тем длиннее будет средняя продолжительность жизни. Так что существует прямая связь между валовым национальным доходом и ожидаемой продолжительностью жизни.

Что приводит к преждевременной смерти

Чистая вода и чистые руки, для нас вещи само собой разумеющиеся, в XIX веке были предметом горячих дискуссий. У медиков об этом не было единого мнения. Многие из них считали, что причиной таких болезней, как холера и родильная горячка, являются миазмы, попадающие в воздух субстанции от гниения органических веществ. Подобное объяснение возникновения болезней было широко распространено в медицинских кругах со времен Средневековья. Решительно против выступали гигиенисты, передовые врачи, со второй половины XIX века вводившие на местах меры по борьбе с распространенными в народе болезнями. Они были убеждены в том, что причины заболеваний совершенно иные. Бактерии еще не были обнаружены, учение о заразных болезнях еще не было создано, и понятие загрязненная вода еще не было сформулировано. Однако новое поколение врачей было увлечено задачей развития общественного здравоохранения и тем самым улучшения здоровья людей. Их деятельность привела, среди прочего, к основанию Нидерландского общества содействия развитию здравоохранения. Вскоре стали появляться такие нововведения, как канализация, чистая питьевая вода, правильное питание и хорошие условия для рабочих.

Столь же новым было использование статистических методов. Систематически регистрировали число смертей и заболеваний в каждой коммуне и каждой провинции, определяли процент по отношению к соответствующей численности населения и таким образом получали картину состояния здравоохранения для страны в целом. Необходимые математические методы были позаимствованы в Англии, где врач Джон Сноу[11] далеко опередил свое время. Подсчет больных и здоровых — эпидемиологический метод — позволил получить важные сведения. Во время эпидемии холеры в Лондоне в 1854 году Джон Сноу тщательно устанавливал соотношение между новыми случаями заболевания в тех или иных местах города и сложившимися привычками городского населения, такими, например, как брать воду из определенных колодцев. В конце концов он добился широкого понимания взаимосвязи зараженной воды и холеры. На основе полученных данных были разработаны меры, которые помогли справиться с болезнью: например, где-то остановить водяной насос или засыпать канаву. В 1883 году Роберт Кох[12] впервые описал бациллу холеры, и тогда наконец стало понятно, чтó является причиной болезни и как с ней бороться. И все же в 1892 году в Гамбурге случилась ужасная эпидемия, которая унесла жизни 8600 человек. Лишь после этого в городе взялись всерьез за постройку канализации и обеспечение населения чистой водой.

Накатывающиеся волны инфекционных болезней не ограничивались холерой, вспыхивали и другие эпидемии: тифа, полиомиелита, дифтерита, коклюша. К тому же была еще и чахотка — туберкулез, который взрослого человека доводит до полного упадка сил. Число возбудителей болезней бесконечно и многообразно варьирует-ся в зависимости от времени и места обитания. Малярия вплоть до сегодняшнего дня угрожает жизни людей в тропических странах, и каждый год грипп свирепствует во всем мире. Вирус инфлюэнцы поражает самых слабых: детей, стариков. Каждый год внезапное увеличение смертности среди старых людей наглядно показывает, насколько серьезны эпидемии гриппа. Число старых людей, умирающих в зимнее время года вследствие заболевания гриппом, год от года заметно меняется. Если в 1918–1919 годах испанка была самым грозным убийцей в мире, то сейчас нас атакует птичий грипп. Все больше разновидностей гриппа переходит на людей от птиц; человек остается восприимчивым созданием во враждебной среде, полной болезнетворных микробов.

Нет ничего удивительного, что в той стране, где не было никакой промышленной революции и где распространена смертность от инфекционных болезней, средняя продолжительность жизни не превышает 40 лет. Это число легко объяснить. Половина рождающихся детей умерли в раннем возрасте и поэтому почти ничего не внесли в общее число прожитых лет. Из другой половины люди умирали в различном возрасте, некоторым даже было за 80 — весьма преклонный возраст для тех времен. В среднем на каждого новорожденного приходилось таким образом по 40 лет жизни. Так что оставалось достаточно людей, которые делались взрослыми, воспитывали детей до половозрелого возраста и тем самым участвовали в воспроизводстве населения.

Но не только инфекции становились причиной преждевременной смерти. Во многих регионах было слишком холодно или слишком жарко, слишком сухо или слишком влажно, а то и сочетание того и другого. Целые цивилизации гибли из-за экстремальных климатических условий. Чтобы выжить, наши далекие предки искали солнце и воду, которые в то же время могли стать и источником бедствий. За 3000 лет до н. э. Нил стал колыбелью богатой цивилизации среди пустыни. Люди, жившие там, периодически страдали то от разливов реки, то от засухи. Прошло много лет, пока они научились лучше учитывать климатические условия, орошая землю в засушливые периоды и отводя воду в периоды половодья. Увеличивавшееся освоение природных условий в конце концов привело к постоянному росту урожаев и сделало возможным появление династии фараонов. Но в пустынях, в полярных областях и даже в долине Рейна мы можем — не покладая рук — поддерживать свое существование только с помощью постоянных технических улучшений. И все же летняя жара, несмотря на все ухищрения Новейшего времени, то и дело вызывает волны смертей среди легко уязвимых людей пожилого возраста. Они становятся жертвой теплового удара из-за перегрева, воздействующего на сердце и кровеносные сосуды.

После того как человек от охоты и собирательства перешел к земледелию, периоды острой нужды в продовольствии не прекратились. Случались неурожаи. Кроме того, с монокультурами и однообразным питанием был связан большой риск для здоровья, потому что потреблять необходимое количество калорий — этого еще далеко не достаточно. Например, витамины организм человека не вырабатывает, следовательно, необходимо их получать вместе с пищей. Прошло немало времени, прежде чем стало понятно, что во время плавания морякам необходимы лимоны, чтобы не умереть от цинги. Сегодня нам трудно представить, что в былые времена люди не знали о необходимости есть свежие фрукты и овощи, чтобы получать достаточное количество витамина C.

Бери-бери — болезнь сердца, возникающая из-за недостатка витамина B1. Эта болезнь сотни лет была серьезной проблемой, особенно в Азии. В конце XIX века причина была найдена. Голландцы Кристиаан Эйкман и Адолф Фордерман выяснили, что в неочищенном рисе есть некое вещество, которое может воспрепятствовать развитию болезни. Открытие принесло Эйкману в 1929 году Нобелевскую премию по медицине. Он получил ее совместно с англичанином Фредериком Хопкинсом, чье имя связано с открытием витаминов A и D.

Не только знания о витаминах были недостаточными, так же мало знали о микроэлементах. Лишь в 1942 году в Нидерландах стало обязательным йодирование поваренной соли для пекарен и для домашнего употребления, чтобы обеспечить получение населением достаточного количества йода. Химический элемент йод встречается в горных породах и в весьма небольших количествах содержится в пище. Недостаток йода может приводить к нарушениям в работе щитовидной железы и психическим расстройствам. Эти болезни все еще встречаются во многих регионах земного шара, из-за того что в пище содержится слишком мало йода и никакие меры для исправления ситуации не принимаются.

Помимо инфекций, экстремальных условий жизни и нехватки пищи, в прежние времена также и многочисленные формы насилия часто были причиной смерти среди обычного населения. В учебниках нидерландской истории подробно рассказывается о батавах, наших древних предках, часто вступавших в распри друг с другом. Этническое насилие существовало во все времена, и недавние кровавые события на Ближнем Востоке показывают, до какой степени все это влияет на ожидаемую продолжительность жизни. Почему человек столь склонен к насилию, можно частично объяснить образцом поведения, сложившегося в результате естественного отбора в процессе эволюции. У социальных животных альфа-самец обладает наивысшим статусом. Альфа-самец является главой семьи, имеет наибольшее право на секс и тем самым наибольшую репродуктивную приспособленность. Для достижения столь высокого социального статуса требуются определенные личные особенности. Доминирование, достигнутое с помощью или без помощи насилия, — одно из них. И эта черта также закрепляется в ДНК.

Разрушительное воздействие насилия на население часто недооценивается: насилие может разрушить всю социальную инфраструктуру, и тогда уже никаких цифр получить не удастся. Подобные катастрофы в статистических описаниях развития продолжительности жизни эвфемистически обозначают как missing values, пропущенные значения, — вместо того чтобы фиксировать их как резкие отклонения. Очевидно, что во время войны ожидаемая продолжительность жизни катастрофически падает в результате этнических чисток или по другим причинам. В Нидерландах, например, в конце Второй мировой войны смертность возрастала в условиях распадающегося общества, а не в результате прямого насилия. Голодной зимой 1944/1945 года из-за полного развала общественной инфраструктуры множество людей умерли от голода, холода и инфекционных болезней.

Чтобы иметь возможность удовлетворять базовые потребности людей и гарантировать им безопасность и стабильность, в государстве должно производиться достаточное количество товаров и услуг. Необходимое для этого промышленное развитие также способствует большему накоплению нематериальных средств — знания и культуры. Если общество создает достаточно высокий валовой национальный продукт, чтобы иметь возможность противостоять серьезным внешним опасностям, положение людей, когда у них становится больше денег, per se[13] вовсе не обязательно становится лучше. Поэтому ожидаемая продолжительность жизни в богатых странах мира порой не намного выше, чем в странах с низким или средним валовым национальным доходом. Примечательно, что такие страны, как Куба и США, географически расположенные по соседству друг с другом, имеют колоссальные различия в валовом национальном доходе, но при этом и жители Кубы, и американцы при рождении имеют равную ожидаемую продолжительность жизни.

Эффективное управление — следующая предпосылка высоких показателей ожидаемой продолжительности жизни. Если правительство теряет контроль над страной, ожидаемая ее продолжительность снижается. Так, распаду Советского Союза в начале 1990-х годов сопутствовало снижение ожидаемой продолжительности жизни. Из-за чрезмерного употребления алкоголя, распространения насилия и роста числа самоубийств ожидаемая продолжительность жизни русских мужчин за короткое время снизилась с 65 до 58 лет. Не требуется особой фантазии, чтобы представить себе, как распад государств Ближнего Востока влияет на ожидаемую продолжительность жизни их граждан. Возможно и обратное: после объединения Германии ожидаемая продолжительность жизни в бывшей ГДР выросла из-за распространения на ее бывших граждан более высоких стандартов здравоохранения и пенсионного обеспечения.

В своей книге The Better Angels of Our Nature: The Decline of Violence in History and Its Causes [Лучшее в нас. Уменьшение насилия на протяжении истории и причины этого] американский психолог Стивен Пинкер[14] доказывает, что применение насилия за прошедшие века резко снизилось. Антропологи, основываясь на сравнительных данных, установили, что для людей доисторического периода риск умереть насильственной смертью был в девять раз выше, чем в наше время. Исследование древних скелетов гораздо чаще выявляло признаки применения насилия, чем показала бы статистика в наше время, — и это несмотря на две мировые войны и случаи геноцида XX века. Пинкер полагает, что общественные и институциональные изменения привели к резкому снижению риска угрожающего жизни насилия. Возникновение государств значительно уменьшило межплеменные конфликты. Международная торговля, и прежде всего взаимовыгодный двусторонний обмен, в определенной степени удерживает правительства от эксцессов. Кроме того, за прошедшие столетия получили распространение общепринятые нормы «вежливости», выросло всеобщее образование и во многих странах установилась демократическая форма правления. Все это требует от людей гораздо большей выдержки и эмпатии. Пинкер был одним из докладчиков на торжествах в честь Утрехтского мира, который в 1713 году положил конец долгим религиозным войнам в Европе. В одном из интервью он сказал: «Я иллюстрирую свои доводы графиками, потому что большинство людей не верят, что в наши дни стало меньше насилия. Они обращают внимание на события, о которых узнают из выпусков новостей, или указывают на знаменитые войны недавней истории, но упускают из внимания цифры. Стоит им, однако, взглянуть на график, где линия сверху слева спускается вниз вправо, и они начинают мне верить».

Новые причины смерти

Новейшая история развитых стран наглядно показывает, что жизненный путь человека сильно изменился. Если раньше почтенный возраст был привилегией немногих, тех, кому удавалось благополучно миновать подводные рифы жизни, сегодня, как правило, люди доживают до старости. Процесс старения почти для каждого стал заметным и ощутимым, и мы все можем указать на одни и те же признаки. Мы достигаем возраста намного старше пятидесяти, порога, до которого при нормальном уходе наш организм восстанавливается и не подвержен серьезным дефектам. После пятидесяти в нашей жизни понемногу становятся заметны хронические болезни и нарушения. Исчезновение смертельно опасных инфекционных болезней и появление, в то же время, хронических заболеваний и различных нарушений — изменение причин смертности — именуют эпидемиологическим переходом.

Многие полагают, что сейчас мы умираем от «новых болезней», но большинство новых болезней вовсе не новые. В прошлом их либо не могли распознать, либо называли как-то иначе, ибо лишь очень немногие доживали до того возраста, когда эти болезни могли проявиться. Произошло взрывное увеличение числа пациентов с болезнями сердца и сосудистыми заболеваниями по причине атеросклероза (обызвествления сосудов) — потери эластичности и сужения кровеносных сосудов. Эту эпидемию приписывают росту благосостояния, однако при более пристальном рассмотрении становится ясно, что связь между благосостоянием и атеросклерозом вовсе не однозначна и может интерпретироваться по-разному. Согласно расхожему мнению, причиной наших недугов является всеобщее благосостояние, потому что мы курим, слишком много едим и слишком мало двигаемся. Но между тем представители высших социальных слоев — пользующиеся наибольшим благосостоянием — как раз переходят к здоровому образу жизни. Атеросклероз поражает, как правило, пожилых людей из низших социальных слоев. Он появляется потому, что теперь мы становимся достаточно старыми, чтобы стать жертвой этой болезни. Возраст — важнейший фактор риска, и у многих пожилых людей, не имеющих лишнего веса, никогда не куривших, ведущих подвижный образ жизни, в конце концов развиваются болезни сердца и сосудистые заболевания.

Есть явные указания на то, что атеросклероз развивается не вследствие нынешнего благосостояния и что он вовсе не является новой болезнью. Это подтверждают исследования мумифицированных тел людей, которые умерли много лет тому назад; сейчас мумии изучают с помощью современной рентгеновской техники. Выясняется, что у мужчин и женщин среднего возраста, которые умерли в далеком прошлом, уже видны признаки атеросклероза. Долгое время врачи полагали, что эта болезнь является всего лишь следствием неправильного питания, вызывающего отложение холестерина на стенках сосудов. Сейчас, однако, возобладало мнение, что повреждение стенок сосудов вызывается прежде всего длительным воспалением. Клетки нашей иммунной системы проникают из кровотока во внутренние стенки сосудов. Попав туда, они реагируют на поступающий с пищей холестерин, и развивается воспалительная реакция. Она повреждает стенки сосудов, потому что иммунная система ведет себя так, словно имеет дело с проникновением внешней инфекции, которую любой ценой следует уничтожить. И эластичные, хорошо проницаемые кровеносные сосуды становятся суженными и жесткими.

Длительное воспаление стенок сосудов может рассматриваться как нежелательное побочное действие нашей иммунной системы. Поэтому с долголетием связан серьезный риск возникновения атеросклероза. В принципе не может быть возражений против сильной иммунной системы, способной сразу же вступать в борьбу с внешними возбудителями болезней. Но если борьба ведется чересчур яростно, если воспалительная реакция чрезмерно затягивается или же атаке подвергается собственный организм без всякого воздействия возбудителей болезни, тогда недостатки иммунной системы становятся слишком заметными. Однако в свете эволюции все выглядит совершенно иначе. Если, для того чтобы выжить, вы должны обладать способностью бороться с возбудителями болезней и если при этом женщины должны иметь возможность переносить беременность, в иммунной системе должно быть установлено равновесие.

То, что много позже, в пожилом возрасте, у вас разовьется атеросклероз, к делу не относится. У пожилых людей, страдающих атеросклерозом, проявляется непреднамеренное побочное действие эффективной иммунной системы, призванной бороться с гриппом, туберкулезом и другими заразными болезнями. Такое свойство называется антагонистической плейотропией — важное понятие для объяснения старения организмов. Имеется в виду следующее: свойство, развившееся в ходе естественного отбора, имеет различные (плейотропия) последствия для индивида и в пожилом возрасте действует отрицательно (антагонистически) на его выживание. Атеросклероз — прежде всего проявление процесса старения. Если в молодости, из-за возросшего благосостояния, риск смертности от инфекционных болезней снижается, то вместе с этим — косвенным образом — в старости повышается риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Антагонистическая плейотропия является хорошим комплексным объяснением болезней. Болезни Крона[15] или язвенному колиту (хроническому воспалению слизистой оболочки толстой кишки) сопутствует повышенный риск атеросклероза. Хроническое воспаление десен (пародонтоз) также сопровождается повышенным риском атеросклероза. Приемлемое эволюционное объяснение могло бы состоять в том, что пациенты с болезнью Крона, язвенным колитом или пародонтозом обладают более сильной иммунной системой, чем прочие, что приводит к развитию общей противобактериологической воспалительной реакции, которая, видимо, затрагивает и стенки сосудов. Альтернативное объяснение может сводиться к тому, что такие больные являются носителями определенного типа бактерий, который вызывает эту воспалительную реакцию. Но иммунная система может еще больше отклоняться от правильного пути. У больных ревматоидным артритом развивается воспалительная реакция при отсутствии какого-либо возбудителя болезни. Через несколько лет она приводит к разрушению суставов и атеросклерозу.

Все биологические системы тела и мозга направлены в первую очередь на продолжение рода и выживание в юные годы. Не только наша иммунная система, но также энергетическое хозяйство нашего организма эволюционировало с той же целью. Американский генетик Джеймс Нил характеризовал человека как результат естественного отбора, нацеленного на экономный расход энергии. Те, кому при нехватке пищи требуется меньше калорий — так сказать, устроенные более «экономно», — получают больше шансов на выживание. На протяжении многих лет эволюции мы развили привычку к постоянным поискам пищи и ее эффективному потреблению. При нехватке пищи приходится есть все, что ни подвернется под руку. Поэтому мы едим с таким удовольствием, и во времена изобилия многие из нас едят до отвала.

Помимо страсти к еде, естественный отбор, направленный на достижение эффективности, объясняет, почему мы так быстро полнеем и почему худеть нам стоит таких трудов. В развитых странах избыточный вес и — как следствие — риск заболевания диабетом — та цена, которую мы вынуждены платить за легкодоступную пищу, которая сейчас продается буквально на каждом углу.

Однако избыточный вес — это не только проблема развитых стран. Даже такая развивающаяся страна, как Гана, борется с тучностью. В ее столице, Аккре, живут состоятельные люди. Они не испытывают лишений, но биологически запрограммированы на экономность. Фатальное сочетание — и в столице процент людей с избыточным весом постоянно растет. В развивающихся странах тучность является статусным символом: значит, вы можете заплатить за все, что съели! Эти страны сталкиваются с двойной проблемой. Нужно бороться с детской смертностью в отсталых районах, где господствуют голод и нищета. В то же время в городах, где идет промышленное развитие, наблюдается взрывной рост числа пожилых людей с избыточным весом, диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями. К тому же в развивающихся странах преобладающими причинами смертности являются уже не нищета и инфекционные заболевания, а болезни, возникающие как следствие достатка или в процессе старения. Вот на что должно как можно быстрее обратить внимание тамошнее здравоохранение.

Медико-техническая революция

Начиная с 1950-х годов нам известно, что у процесса атеросклероза очень долгий разбег. При вскрытии павших в войне в Корее американских солдат оказалось, что почти у трех четвертей из них были первые признаки атеросклероза. Тогда это стало большой неожиданностью, потому что наиболее явное проявление атеросклероза — инфаркт у мужчин — в большинстве случаев возникает после пятидесяти. Аналогичные исследования солдат, погибших в 1970-е годы в войне во Вьетнаме, показали ранние признаки атеросклероза в половине всех случаев, а среди погибших после 2000 года в войне в Ираке признаки атеросклероза были установлены только в четверти случаев. Вывод, который можно сделать на основании этих данных, несмотря на их ужасающую подоплеку, тем не менее весьма позитивный. Очевидно, атеросклероз сейчас встречается реже, и наша сердечно-сосудистая система находится в лучшем состоянии, чем когда-либо раньше. Может быть, из-за того, что стали меньше курить? И не следует ли нам курить еще меньше? Или причина здесь в том, что мы стали лучше питаться? И что тогда можно было бы считать наилучшей диетой? Или существуют иные факторы, на которые мы могли бы повлиять, чтобы искоренить атеросклероз или хотя бы максимально его отсрочить? Никто этого точно не знает, но бесспорно, что превентивный подход — стремление избегать факторов риска — помог заметно улучшить работу сердечно-сосудистой системы.

Именно профилактике мы обязаны тем, что атеросклероз встречается сейчас реже, чем раньше. И прежде всего развитие медико-технических средств привело к тому, что смертельные последствия сердечно-сосудистых заболеваний явно пошли на убыль. Сузившийся из-за атеросклероза кровеносный сосуд может внезапно закупориться. В месте сужения образуется сгусток крови, следствием чего могут стать инфаркт или инсульт. Поэтому необходимо как можно скорее расчистить сосуд с помощью растворяющих тромб медикаментов, чтобы предупредить накапливающиеся повреждения вследствие прекращения доступа кислорода. Не прошло и пятидесяти лет с тех пор, как при инфаркте не могли сделать ничего, кроме как уменьшить сильную боль в груди с помощью морфия. Затем оставалось только ждать. Многие больные умирали потому, что сердце давало сбой. Сердце, работающее как насос, из-за нарушения ритма останавливается. В 1960–1970 годы в больницах были открыты первые кардиологические отделения для наблюдения за больными с первыми признаками инфаркта, когда опасность нарушения сердечного ритма наибольшая. Нарушение сердечного ритма, фибрилляцию, можно остановить с помощью электрошокового дефибриллятора. Вначале это было героическим делом, теперь же стало одной из самых обычных процедур во всем мире, и дефибрилляторы висят на стене в каждом торговом центре и на каждом вокзале. Как только дефибриллятор прикладывают к телу больного, прибор сразу же «чувствует», чтó в данный момент происходит, и «знает», когда именно должен быть сделан электрошок. Разработаны и применяются также миниатюрные имплантируемые дефибрилляторы для пациентов с повторяющимися непредсказуемыми нарушениями сердечного ритма.

За последние 25 лет медицинская техника шагнула далеко вперед. Так зачем же медлить с вмешательством до тех пор, когда закупорка кровеносного сосуда приведет к отмиранию тканей сердца? Сейчас машина «скорой помощи» доставляет сердечных больных уже не в отделение интенсивной терапии сердечно-сосудистых заболеваний, но непосредственно в лабораторию катетерного исследования сердца. Там пациенту в паховой области вводят в бедренную артерию зонд с мини-инструментами, который достигает коронарной артерии. В большинстве случаев образовавшийся тромб может быть удален, сужение сосуда расширено и кровоток полностью восстановлен. Для большинства пациентов, доставляемых в больницу с инфарктом, риск преждевременной смерти снизился до нескольких процентов.

В течение всего нескольких десятилетий прогноз после инфаркта благодаря медико-техническим новшествам поразительно улучшился. В Нидерландах риск получить инфаркт в среднем возрасте снизился на 80–90 %. В других развитых странах положение примерно такое же. Так что широко распространенное заболевание, столь часто поражавшее мужчин западного полушария в период с 1960 по 1980 год, ушло в прошлое. Замечательно, хотя и вполне предсказуемо, что в выигрыше оказались и мужчины и женщины, вплоть до самого преклонного возраста. За указанный период риск умереть от инфаркта в возрасте 85 лет снизился вдвое. Политики хотели бы точно знать, что именно стало причиной таких невероятных успехов, однако установить, какое именно улучшение дает то или иное медико-техническое нововведение, фактически невозможно, ибо усовершенствования многочисленны и многосторонни. Они простираются от информирования людей об опасностях курения, чрезмерного употребления соли, малоподвижного образа жизни и жирной пищи до лекарственных средств борьбы с факторами риска, оказания срочной медицинской помощи и последующей реабилитации. Во всяком случае совокупность взаимодополняющих средств, в развитие которых было вложено так много времени и денег, ясно показала свою эффективность.

По сравнению с острой закупоркой кровеносных сосудов — инфарктом миокарда у мужчин среднего возраста, — медленное обызвествление и сужение сосудов и у медиков, и у широкой публики вплоть до сегодняшнего дня вызывает гораздо меньше интереса. Возможно, потому, что симптомы не кажутся катастрофическими, и проблему не решают вызовом «скорой помощи». А может быть, и потому, что признаки атеросклероза можно заметить лишь в пожилом возрасте. Тогда их быстро относят к нашему возрасту, и мы воспринимаем их как нечто вполне «нормальное». Однако это не повод ничего не предпринимать и тем самым лишиться тех преимуществ, которые открывают перед нами современные методы лечения. Так же как острая закупорка кровеносных сосудов ведет к снижению кровообращения, медленная закупорка вызывает хронический недостаток кислорода, накапливание разного рода мелких повреждений и постепенное ухудшение работы сердца, почек и мозга.

Мы нуждаемся в новой медико-технической революции, на сей раз не для решения острых проблем, но чтобы положить конец обызвествлению и сужению кровеносных сосудов. Если у человека за годы жизни атеросклероз развился лишь в незначительной степени, то даже в достаточно пожилом возрасте у него отмечается менее заметное снижение функций сердца, мозга и почек. Это значит, что его органы стареют медленнее. Факторы риска при внезапных и при постепенно накапливающихся проблемах в значительной степени одинаковы, но в пожилом возрасте все же именно высокое давление ведет к обызвествлению и сужению кровеносных сосудов. Поскольку в настоящее время лишь четвертую часть больных гипертонией выявляют или оказывают им медицинскую помощь, здесь все еще остается ожидать сколько-нибудь заметных успехов.

Во второй половине ХХ века половина смертей среди населения приходилась на сердечно-сосудистые заболевания. Сейчас, в начале XXI века, эта причина смертности сократилась до одной трети, и следует ожидать еще более значительного снижения. Другие причины смерти, в первую очередь рак, получают все большее распространение и выходят на первое место. Бороться с причинами смерти — все равно что очищать луковицу: снимая один слой шелухи, вы тут же видите следующий. В наше время каждый третий человек умирает от рака. И все же в лечении некоторых его форм достигнуты впечатляющие результаты. Пересадка костного мозга привела к тому, что сейчас гораздо меньше людей умирает от лейкемии. Другие виды рака крови хорошо лечатся сочетанием облучения и химиотерапии. Но общего снижения смерти от рака, сравнимого со снижением сердечно-сосудистых заболеваний, пока не видно. Прежде всего следует ожидать эпидемии рака легких у женщин, из-за того что в 1960-х годах они начали курить и — в отличие от мужчин — меньше курить не стали.

Каждую неделю на уик-энд больше

В 2002 году в крупнейшем научном журнале Science было опубликовано исследование о развитии ожидаемой продолжительности жизни начиная с 1600 года. График давал наглядную картину для стран, которые выдвигались на первое место в те или иные годы. За период между 1600 и 1800 годом, в общем-то, мало что изменилось, и ожидаемая продолжительность жизни при рождении составляла примерно лет 40. Время от времени картина менялась, и продолжительность жизни падала — в те годы, когда очередных жертв требовали голод, неблагоприятные климатические условия или войны. Но около 1800 года всё изменилось. В Англии ожидаемая продолжительность жизни стала постоянно расти. Как только в той или иной стране начиналась промышленная революция, высвобождались средства для инвестирования, происходила реорганизация общества, и ожидаемая продолжительность жизни увеличивалась. Страны лидировали одна за другой. После стартового рывка Англии долгое время Скандинавские страны были первыми в списке, позднее к ним присоединилась Новая Зеландия. В годы с 1940-го по 1970-й Нидерланды регулярно возглавляли список — иногда в отношении мужчин, но чаще в отношении женщин. Затем Нидерланды передвинулись в среднюю часть списка. Последние 25 лет первое место занимает Япония. Там ожидаемая продолжительность жизни находится в пределах 80 лет для мужчин и 87 лет для женщин.

Наиболее примечательной особенностью этих графиков является то, что они представляют собой прямые линии, которые показывают, что в развитых странах ожидаемая продолжительность жизни каждые десять лет увеличивается на два-три года. Вроде бы и не так уж много, однако скорость увеличения означает, что каждую неделю мы получаем дополнительный уик-энд нашей жизни, иначе говоря — шесть часов ежедневно. На протяжении столетия ожидаемая продолжительность жизни удвоилась, а некоторые страны, например Китай или Чили, достигли средней ожидаемой продолжительности жизни в 80 лет в еще более короткие сроки. И что, теперь они новые чемпионы?

В прошлом различные частные и общественные институты — банки, страховые компании или Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) делали прогнозы увеличения средней ожидаемой продолжительности жизни для новорожденных. Так, по оценке 1920 года ожидаемая продолжительность жизни не должна была превышать 65 лет. В действительности Новая Зеландия к 1920 году уже достигла этой отметки! Актуарии постоянно предлагали все новые цифры максимально достижимого возраста. Но вскоре в какой-нибудь стране мира рекорды снова были побиты. Актуарии делали пессимистические прогнозы, поскольку исходили из того, что человеку отведено биологически определенное максимальное время жизни, превысить которое невозможно. Однако, исходя из нынешних знаний в области эволюционной биологии, время жизни (человека) не лимитировано. Чем больше мы вкладываем в заботу, уход и восстановление нашего тела и мозга, ограничивая накопление невосстанавливаемых повреждений, тем дольше мы остаемся здоровыми и достигаем все более преклонного возраста. Все данные ясно показывают, что идея некоего максимального возраста неверна, ибо возраст, однажды принимаемый как максимальный, всякий раз оказывается превзойденным. На сегодняшний день он определяется уже как 122 года для женщин и 116 лет для мужчин. Когда будет побит и этот рекорд, всего лишь вопрос времени. Так что гипотеза о максимальном возрасте нашей жизни должна быть отвергнута.

Вначале исходили из того, что средняя ожидаемая продолжительность жизни может увеличиваться только из-за уменьшения детской смертности. Так оно и было, с этого и начиналось. Если бы все родившиеся дети оставались в живых, инфекционные болезни вроде туберкулеза отступили бы, но при этом ничто не препятствовало бы процессу старения, средняя ожидаемая продолжительность жизни увеличилась бы до 65–70 лет. Однако после 1950 года в наиболее развитых странах резко снизился риск смерти в пожилом и преклонном возрасте, и это объясняет, почему ожидаемая продолжительность жизни продолжает расти и — что поразительно — в том же темпе: каждые десять лет она увеличивается на два-три года. Снижение риска смерти в преклонном возрасте непосредственно связано с расширением знаний о заболеваниях сердечно-сосудистой системы и новыми методами их лечения. Прежде всего снизилась смертность от инфарктов миокарда у людей среднего возраста, затем начали отступать заболевания сосудов брюшной полости и ног в возрасте между 60 и 70 годами. Начинает снижаться число инсультов в пожилом возрасте. Увеличение ожидаемой продолжительности жизни, однако, не падает с неба. Для этого нужны денежные затраты, научные исследования, адекватность социальной структуры, совершенствование здравоохранения и инновации.

Несмотря на перечисленные выше факторы, нередко вмешиваются еще и «классические» причины, вследствие чего ожидаемая продолжительность жизни в определенной стране или регионе не увеличивается или даже снижается. Цунами, вызвавшее аварию на АЭС Фукусима в 2011 году, временно отбросило Японию с первого места, поскольку эта ужасная климатологическая катастрофа привела к многочисленным жертвам. Периодически повторяющийся голод в Северной Корее сокращает ожидаемую продолжительность жизни. Разразившаяся в 2011 году гражданская война в Сирии также приводит к снижению ожидаемой продолжительности жизни. Из-за широкого распространения ВИЧ-инфекции ожидаемая продолжительность жизни во многих странах Африки едва достигает 40 лет. Климатические условия, снабжение продуктами питания, дезинтеграция общества и заразные болезни остаются и в наше время важными факторами, влияющими на ожидаемую продолжительность жизни, но в отличие от прошлого они уже не являются доминирующими.

Мне регулярно задают вопрос, как будет меняться в дальнейшем ожидаемая продолжительность жизни. Порой в вопросе сквозит недоверие, а то и нотка цинизма, как, например, в связи с моим высказыванием, что первый человек, которому суждено дожить до 135 лет, уже появился на свет.

«Наилучшая оценка для будущего исходит из достижений прошлого, — говорю я тогда. — В следующие десять лет прибавьте два-три года к сегодняшней средней ожидаемой продолжительности жизни».

На что следует вопрос: «А потом?»

«А потом прибавьте еще два-три года», — отвечаю я. Эти слова часто вызывают удивление, а то и негодование.

«Но не могут же люди нескончаемо становиться все более и более старыми?» — с возмущением восклицает кто-нибудь из присутствующих. Подобная реакция говорит о том, что люди не хотят смотреть в глаза фактам. Возможно, потому, что многие испытывают страх перед собственной старостью.

К сказанному я настойчиво добавляю, что старение вовсе не неизбежно, умирание не заложено в нашей ДНК, и поэтому мы можем становиться все более старыми. Большей частью мне не удается убедить моих собеседников в том, что естественный отбор действует лишь в начале, а не в конце жизни. Нередко на том разговор и заканчивается.

Поэтому, как правило, я прибегаю не к аргументам, опирающимся на эволюцию, а продолжаю разговор так: «Между прочим, раньше часто высказывали предположения о том, каков может быть потолок, и в оценках всякий раз попадали впросак. Расчеты были очень уж консервативными. Посмотрите на цифры. Каждые десять лет — лишние два-три года. Вот какова реалистическая оценка».

Если довод срабатывает, я делаю следующий шаг: «Помимо консервативных и реалистических оценок, есть еще и оптимистические прогнозы. Мои коллеги-исследователи, вроде Обри де Грея, полагают, что ожидаемая продолжительность жизни, благодаря техническим достижениям, может вырасти еще больше. Если бы, используя расширившиеся возможности медицины, мы вовремя восстанавливали и заменяли клетки, ткани и органы, тем самым избегая остаточных повреждений нашего организма, то уже сейчас мог бы родиться первый человек, который доживет до тысячи лет».

«Но почему же люди не живут бесконечно?» — спрашивают тогда.

И я объясняю: «Старению можно препятствовать, но это не означает бессмертия. Всегда остается риск умереть: например, вас может сбить машина, когда вы будете переходить улицу».

Мысль о том, что мы смогли бы всякий раз предупреждать остающиеся повреждения, не так уж нелепа. Мы уже давно заменяем износившиеся сердечные клапаны, тазобедренные суставы, помутневшие хрусталики, почки, а иной раз и само сердце. И все же подобная мысль слишком оптимистична. В будущем медико-технические приемы должны стать гораздо более изощренными.

Часто разговор продолжается.

«А моя дочь? Она родилась в 2000 году. Что с ней будет?»

«Давайте прикинем. По сегодняшним оценкам, ей будет за восемьдесят, но в будущем она будет получать бонус за каждые десять лет, на которые она будет становиться старше. Получается 80 плюс семь раз по два-три года. Округлим до сотни. Можете сказать своей дочери, что она доживет до 100 лет».

«Что? Моя дочь? До 100 лет?!» Реакция — типичная для непонимания и сопротивления, которые вызывает у людей растущая ожидаемая продолжительность жизни.

«Конечно, ей нужно держаться подальше от всех этих безумных вещей, — добавляю я. — Держите ее подальше от секса, наркотиков, рок-н-ролла. Ведь поскольку продолжительность жизни величина относительная, то на своем жизненном пути многое можно испортить».

7. С множеством стариков

Притом что многие сейчас доживают до преклонного возраста, старость утратила магический глянец былых времен. Раньше смерть и возраст мало соотносились друг с другом, но в наше время седина, болезнь и смерть объединились в триаду. Возросшее число старых лю-дей изменило структуру населения: раньше ее можно было сравнить с пирамидой, сейчас — с небоскребом, с временно возникшим выпячиванием из-за появления бэби-бумеров. Соотношение между работающими и числом молодых людей до 20 лет (зеленое давление), так же как и между работающими и числом пожилых людей старше 65 (серое, седое[16] давление), в различные периоды времени изменяется, но общее давление остается примерно постоянным. Серое давление можно уменьшить повышением пенсионного возраста.

Последний день 1889 года. В Лохеме гробовщик Ян Хендрик Лендеринк готовит отчет о числе покойников. На следующий день список умерших Лендеринк должен передать «Его милости бургомистру и его помощникам, муниципальным советникам и прочим жителям Лохема». В этом году скончалось 85 жителей. Гробовщик распределяет их по возрастным категориям. Среди них было шестеро мертворожденных и 27 младенцев, умерших в возрасте до одного года. Шестеро других умерли, не дожив до трех лет. Почти половину из тех, кого он похоронил в истекшем году, составляли новорожденные, грудные младенцы, малыши дошкольного возраста. Для Лендеринка все это рутина, business as usual. Так же обстояло дело и для его отца, от которого он унаследовал свое занятие. Тот сообщал о бесконечной веренице людей, жизнь которых прервалась в самом начале. Они внезапно умирали в возрасте двух дней, двух недель или шести месяцев от роду. Родители, казалось, не испытывали особенного потрясения. Смерть была частью их жизни. Если бы Лендеринкам, отцу и сыну, рассказали, что в Африке родители дают имя младенцу не ранее, чем тому исполнится год, они бы нисколько не удивились.

Гробовщик

На городском гробовщике лежала ответственность за то, чтобы погребение умерших совершалось как должно. В сарае всегда стояло несколько маленьких, незатейливых гробиков, готовых принять тельца младенцев. Скромная церемония сопровождала их похороны на специально отведенном участке кладбища. И насколько иначе выглядел тщательно разработанный пышный церемониал, с которым предавали земле молодежь, людей среднего возраста и стариков! Прежде всего Лендеринк в доме умершего снимал с него мерку, чтобы у себя в мастерской изготовить соответствующей величины гроб. Молодые умирали от полиомиелита, люди среднего возраста погибали от чахотки или бывали заколоты в драке. Преисполненные гордости женщины, только что ставшие матерью, умирали от родильной горячки. Смерть была непредсказуема. И конечно, были мужчины и женщины, которые умирали от рака или водянки; сейчас мы диагностировали бы водянку как сердечную недостаточность, но в качестве таковой она была тогда еще неизвестна. Были и те, согнувшиеся в три погибели и слабоумные, которые, как тени себя самих, наконец погрузились в вечный сон. Так что Лендеринк повидал смерть во всех возрастных группах. Жизнь большинства умерших закончилась преждевременно.

В 1930-х годах среди гробовщиков начало расти беспокойство. Да, был кризис, но дело было в чем-то другом. Казалось, сам характер профессии гробовщика стал меняться. Коллеги по профессии заговорили о странной тенденции. По их оценкам, детей умирало все меньше, тогда как число пожилых людей, которых они хоронили, заметно росло. Гробы стали изготовлять промышленным способом. Один гробовщик сообщал, что у него на складе имеются гробы стандартных размеров. Другой делился сведениями, что его коллега открыл магазин, где выставил напоказ гробы различных моделей! Никого не удивляло, если в магазин захаживали дети, чтобы присмотреть гроб, который мог бы подойти их родителям. Другие приходили от услышанного в ужас. Они не замечали этой тенденции и видели просто случайность в том, что все больше людей умирали в преклонном возрасте, — ничего, скоро всё снова наладится. Они гордились тем, что из поколения в поколение мастерили простые, но солидные штучные изделия для малышей и персонально выверенные по росту гробы для взрослых. Они не видели причин перестраивать производство только из-за того, что «неизвестно почему пошла мода на стариков».

Никто в деревне точно не знает, когда именно гробовщик Лендеринк лишился работы. Перед самой войной или сразу после войны? Но как бы то ни было, перемен было не избежать — так, во всяком случае, говорили его коллеги, — которые и по сей день занимаются в Лохеме этой профессией. Лендеринк собственноручно мастерил по заказу гробы, пока ремесло его было рентабельно. Теперь столярная мастерская никому не нужна, достаточно выставочного пространства. Гробы всех размеров и различных моделей поставляются фабрикой. Похороны младенцев, прежде повседневное дело гробовщиков, стали редкостью. Сейчас никто уже не думает о том, что маленькие дети могут умереть. Да и семье, родственникам и друзьям едва ли будет легко переварить эту раннюю смерть. Кто сейчас готов к тому, что его малыш вдруг умрет? Требуется особый такт, чтобы обставить прощание для оставшихся. С другой стороны, стало нормой, что старые люди сами заботятся об устройстве своих похорон.

Между тем смерть раньше пятидесяти перестала быть чем-то привычным. Почти все умирают по прошествии этого возраста, пока, наконец, к 100 годам, пожалуй, никого из них в живых уже не останется. Возраст, в котором умирают большинство людей, составляет сейчас приблизительно 85 лет. Смерть из монстра без возраста стала почти предсказуемой судьбой старых людей. В 1889 году никто не мог быть уверен, проживет ли он еще год или нет. В тогдашних условиях старость представляла собой вожделенное благо, и старые люди были подлинным воплощением искусства долголетия. Теперь многие доживают до старости, и ее магический глянец давно утрачен. Времена, когда старость была синонимом мудрости и жизненного опыта, остались в далеком прошлом. Сейчас седина, болезни и смерть соединились в триаду. Приобретенный за долгие годы жизни опыт, способность к рефлексии и эмпатия старых людей теперь мало что значат.

От пирамид к небоскребам

Чтобы осознать последствия нового жизненного пути, полезно представить себе, как выглядела жизнь около 1900 года, то есть до грандиозных перемен, которые вскоре последовали. Это не так легко. Конечно, есть произведения живописи и фотографии тех времен, но ими создается неверный образ. Большинство из них изображают праздники, групповые сцены, запечатлевают важнейшие моменты семейной жизни богатых людей. Обычная жизнь, заурядные уличные сцены встречаются гораздо реже. Представляю себе, как тогда выглядел рынок, — таким его еще сегодня можно увидеть в северо-восточной Гане. Кругом суматоха. Люди приходят в деревню, чтобы продать свои товары и сделать покупки. Рынок кишит детьми, многие более взрослые мальчики и девочки с малышами на спине. У повозки столпились подростки, матери с детьми на руках, мужчины, продающие ткани. Беззубые старики то тут, то там сидят где-нибудь в уголке.

В наших современных городах уличная жизнь выглядит совершенно иначе. Пожилые люди направляются в магазины. У них седые волосы, но ослепительно белые зубы. Люди среднего возраста вдоль витрин везут в колясочках внуков. Молодые папы и мамы торопятся сделать покупки. Иногда увидишь группку подростков, которые толкутся друг около друга.

Картина обычной уличной жизни отражает не только наше благосостояние и нашу культуру, но также суть строения нашего общества. Рынок на северо-востоке Ганы — типичный пример пирамидальной структуры населения. Такое строение возникает, если смерть беспощадно косит людей, начиная с рождения. Тогда, по прошествии всего нескольких десятилетий, может вообще никого не остаться в живых. На Западе с этим быстро покончили. Вскоре после Второй мировой войны для решения важнейших социально-медицинских проблем была основана Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Во второй половине ХХ века она начала осуществлять многочисленные проекты в области охраны здоровья матери и ребенка с целью положить конец смерти женщин при родах. Улучшение гигиены, учреждение акушерской помощи, консультации по вопросам правильного питания для родителей и программы вакцинации должны дать новорожденным шансы на будущее в регионах, где ранее все это отсутствовало. При успешном проведении программы детская смертность сводится к минимуму, и смерть взимает дань только с людей пожилого возраста. Если говорить о строении общества, то его можно сравнивать тогда не с пирамидой, а с небоскребом. Поколение за поколением, этаж за этажом он заполняется людьми, которым суждено (почти) всем благополучно прожить детские и юношеские годы и становиться все старше и старше. Переход от пирамиды к небоскребу — изменение в строении населения — называют демографическим переходом.

Демографический переход — нечто большее, чем просто изменение структуры населения. До того как он произошел, женщины обычно рожали шесть-семь детей, из которых в среднем два-три выживали и становились взрослыми. Когда смертность уменьшается и новорожденные, младенцы, дети школьного возраста и подростки остаются в живых, численность населения быстро увеличивается. Число рождающихся превышает число умерших — это называют превышением рождаемости. Такое явление наблюдалось в ХХ веке практически во всем мире. Этим объясняется, что за период с 1900 по 2010 год население земного шара выросло с 1,5 до 7 миллиардов; население Нидерландов, например, увеличилось с 5 до 16 миллионов.

Такое развитие уже давно вызывает тревогу. Римский клуб еще в 1972 году назвал ситуацию «невыносимой». Мы не в состоянии прокормить столько ртов. В то время население Земли составляло примерно 4 миллиарда человек, и в будущем предрекали в точности мальтузианский сценарий. Поэтому ратовали за активную демографическую политику с решительным ограничением рождаемости. Основанные на этой идее программы дали весьма различные результаты. Китаю, одной из немногих стран, благодаря политике «одна семья — один ребенок», удалось на ранней стадии остановить превышение рождаемости. Однако несмотря на взрывной рост населения земного шара, массового голода до сих пор все-таки не было. Очевидно, Римский клуб, как в свое время и Мальтус, сильно недооценил инновационные возможности человечества. В начале XXI века на земном шаре производится достаточно продовольствия, чтобы прокормить 12 миллиардов человек! И примерно треть продовольственных товаров выбрасывается, так что голод в настоящее время — это прежде всего проблема распределения. Политические или вооруженные конфликты, экономические условия приводят к недостатку калорий и/или нехватке питания.

Примечательно, что во всех странах, где наблюдается демографический переход, размеры семьи сами собой уменьшаются. Родители просто заводят меньше детей. В северо-восточной Гане, регионе, где мы проводили исследования, падали цифры смертности и параллельно уменьшалось число рождений. В начале наших исследований, в 2003 году, у женщин в среднем было по 6 детей. Десять лет спустя на одну женщину приходилось уже только по два-три ребенка, притом что эти изменения не были результатом какой-либо демографической политики. Видимо, люди чувствовали, что условия, в которых они жили и заводили семьи, улучшились. Им уже не нужно было вкладывать все силы в шестерых детей: они видели, что двух-трех вполне достаточно, чтобы обеспечить продолжение рода.

Нидерландские родители вели себя точно так же. В 1900 году на одну женщину в среднем приходилось более четырех детей. Их число постепенно сократилось до 2,5 ко времени перед началом Второй мировой войны. В послевоенное время число выросло до четырех — поколение бэби-бумеров — и затем снова снизилось в среднем до трех. После 1968 года снижение стало еще заметнее: в среднем 1,5 ребенка на одну женщину. И причина здесь не в появлении противозачаточных таблеток, но в повышении благосостояния, в женской эмансипации, а также секуляризации и индивидуализации общества. Привычный жизненный путь — вступать в брак в молодом возрасте и заводить детей — сменила модель менее жесткая. Подобное изменение в структуре общества называют первым демографическим переходом, изменение организации жизни называют вторым демографическим переходом. Между тем среднее число детей в Нидерландах выросло до 1,8, но все-таки остается ниже 2,1 — требуемого минимума для поддержания долгосрочной стабильности численности населения. Минимальное число детей, необходимое для этого, должно быть больше 2,0 по причине того, что некая часть потомства преждевременно погибнет или будет бесплодной.

Демографический взрыв ХХ века произошел прежде всего из-за дисбаланса между числом рождений и смертей. Но поскольку сейчас рождаемость падает почти во всем мире, рост населения Земли в целом сглаживается. И все же, пожалуй, каждой стране до сих пор приходится преодолевать волну рождаемости, относящуюся к периоду, когда рождаемость и смертность еще не обрели равновесия. Поэтому структуру населения во многих странах можно представить как небоскреб, но не с прямоугольными очертаниями, но зачастую с некоторой выпуклостью посредине. Нидерланды пережили послевоенную волну роста рождаемости: между 1945 и 1954 годом в стране родилось 2,4 миллиона детей — так называемое поколение бэби-бума, которое сейчас постепенно вступает в пенсионный возраст. Как волной они появились на свет, так волной состарятся и волною умрут. Максимальное число жителей в Нидерландах — примерно 18 миллионов — ожидается к 2040 году. Тогда будет достигнута вершина старения. Затем население начнет медленно сокращаться и омолаживаться.

Зеленое и серое (седое) давление

Структура населения позволяет непосредственно вывести последствия социально-политического характера. Если ее можно наглядно представить как пирамиду, следовательно, относительно большая часть общественных средств вкладывается в детей. Их нужно вырастить и обучить. Легко представить себе социальные последствия всплеска рождаемости. Поэтому не случайно в 1960–1970 годы в Нидерландах было проведено немало важных реформ образования. Был принят закон, направленный на то, чтобы растущему числу детей создать оптимальные условия для обучения. Создавались крупные школьные комплексы. Вокруг существующих школьных зданий возводились дополнительные строения, чтобы разместить большое число учеников. Не все сохранили хорошие воспоминания об этих громадных школах, где могло быть по две-три тысячи учащихся.

Можно говорить о колоссальном зеленом давлении в этот период. Выраженное в цифрах, оно представляет собой соотношение общего числа людей в группе населения до 20 лет к числу трудящихся. К последним Центральное статистическое бюро относит работающих людей от 20 до 65 лет. В 1960-е и 1970-е годы зеленое давление в Нидерландах составляло примерно 70 %, то есть на 10 работающих была возложена социальная ответственность за заботу о 7 новорожденных вплоть до достижения ими взрослого состояния. Вовсе не простая задача.

Из-за уменьшения рождаемости зеленое давление затем резко снизилось: в 2010 году в Нидерландах оно составило 40 %. Иначе говоря, в 2010 году десяти работающим предстояло организовывать и финансировать обучение и воспитание четырех новорожденных. Затраты на охрану здоровья матери и ребенка, на программы вакцинации, школы, так же как и другие общественные и частные инвестиции, можно было снова уменьшить.

Теперь, когда возлагаемая на нас ответственность за начальный период жизненного пути уменьшилась, уже рост числа пожилых людей предъявляет нам новые требования. Речь идет о возросшей необходимости заботиться о старых людях, которые в преклонном возрасте страдают от хронических болезней, становятся гораздо более уязвимы и нуждаются в помощи. Другими словами, происходит рост серого (седого) давления.

Некоторые политики, руководители, да и простые граждане выражают серьезную озабоченность ростом числа старых людей, забота о которых возлагается на трудящуюся часть населения. И действительно, серое (седое) давление в Нидерландах с 20 % в 2010 году к 2025 году удвоится и составит 40%, а к 2040 году достигнет пика в 50%. Таким образом, если раньше на десятерых работающих возлагалась ответственность за двух пожилых граждан, в будущем приходящееся на их долю число иждивенцев увеличится до четырех или пяти. Идут горячие дебаты, не много ли это, и возникает вопрос, можно ли вообще бороться со столь высоким серым (седым) давлением.

Стоит, однако, перешагнуть границы Нидерландов, и становится ясно, что все оценки относительны. В Японии серое (седое) давление уже сейчас достигло 40–50%, а в самой Европе нас уже опередили такие страны, как Италия и Германия. К тому же в этих странах рождаемость ниже, чем в Нидерландах, так что численность населения сокращается. Кроме того, благодаря притоку иммигрантов, в Нидерландах отмечается некоторый прирост населения, что также сдерживает серое (седое) давление. Китай, с его политикой «одна семья — один ребенок» и заметным снижением смертности из-за быстрого экономического развития, неожиданно являет картину, почти идентичную нидерландской. Объяснение состоит в том, что Китай еще долго может рассчитывать на значительное число работающих, поскольку строгое семейное планирование было введено всего лишь в 1979 году. Если мы посмотрим на США, то увидим, что и там пока что не предвидится увеличение серого (седого) давления. Хотя в США на одну женщину в среднем приходится менее двух детей, большое число иммигрантов способствует тому, чтобы приток рабочей силы держался на должном уровне.

Из страха перед увеличивающимся серым (седым) давлением призывы к активной политике регулирования численности населения звучат всё громче и громче. На сей раз ратуют за то, чтобы призывать молодых родителей иметь больше детей. Не говоря уже о нравственной стороне вмешательства властей в планирование семьи, еще вопрос, удастся ли здесь чего-либо достигнуть в обозримом будущем. Прежде всего тогда снова возрастет зеленое давление. Пока новорожденный вступит в число работающих, инвестиции родителей и общества в его развитие в среднем составят 200 000 евро. Эти «долги» в последующие годы необходимо возвратить обществу. Только после 40 лет человек начнет приносить обществу прибыль. Тот факт, что должно пройти 40 лет до того момента, как мы «расквитаемся» с обществом, означает, что минимальная средняя ожидаемая продолжительность жизни должна составлять 40 лет, для того чтобы численность населения поддерживалась на стабильном уровне. Это означает также, что каждый последующий год сверх сорока, в течение которого мы вносим материальный или нематериальный вклад в общество, оно получает в свое распоряжение как часть валового национального дохода. С другой стороны, этим объясняется, почему при заметно меньшей ожидаемой продолжительности жизни страна не продвигается вперед, как, например, в регионах, опустошенных распространением ВИЧ-инфекции.

Вторым аргументом против предлагаемой демографической политики может быть неизбежный рост населения. Возможно, это не вызовет возражений в малонаселенных странах, но очень сомнительно, что это подойдет Нидерландам. Вообще говоря, все едины в том, что численность населения на земном шаре следовало бы сократить. Постоянно обсуждаемые вопросы экологической политики, возобновляемой энергии и биоразнообразия стоят на первом месте в перечне «главных социальных задач».

Третий аргумент за то, чтобы отвергнуть призыв к росту числа рождений, носит принципиальный характер. Всякий всплеск, зеленая волна рождаемости в конечном счете влечет за собой серую (седую) волну. Другими словами: устраняя сегодня серое (седое) давление мерами, которые в будущем приведут к увеличению серого (седого) давления, мы вступаем в порочный круг, создавая долговое бремя для будущих поколений.

И все же есть эффективный способ сдержать серое (седое) давление, а именно тем, чтобы границу между работающими и неработающими, продуктивными и непродуктивными с 65 лет сдвинуть в сторону более пожилого возраста. Тогда не только увеличивается число работоспособных, но и уменьшается число иждивенцев — тем самым серое (седое) давление может быть значительно снижено. Такое рассуждение — вовсе не подтасовка цифр в поисках ответа на один из наиболее серьезных социальных вызовов нашего времени. Продолжать держаться за пенсионный возраст 65 лет, словно за некий биологический рубеж, довольно-таки безрассудно. Между тем этот возраст сделался эмоциональным водоразделом между дающими и получающими. В действительности же указанная граница не что иное, как политический компромисс, достигнутый в конце XIX века. Мы еще вернемся к этому в главе 13.

Остается вопрос, действительно ли старение в Нидерландах зашло так далеко, как теперь полагают. Если мы будем видеть перед собой только серое (седое) давление, нам покажется, что тучи все сильней заволакивают небо над нами. Однако не нужно упускать из виду, что зеленое давление сильно ослабло. В результате суммарное давление, отношение неработающих к работающим, возросло несущественно. Для сравнения: в 1960–1970-е годы суммарное давление составляло 90 %, а именно 70 % зеленого + 20 % серого (седого). К концу ХХ века суммарное давление снизилось, ибо к этому времени послевоенное поколение бэби-бумеров уже достигло зрелого возраста, было активным участником на рынке рабочей силы и пока еще не состарилось. К 2000 году их поколение не было ни серым (седым), ни зеленым, но к 2040 году нужно ожидать, что суммарное давление вновь составит 90 % — из 40 % зеленого + 50 % серого (седого) давления. Иначе говоря, на каждого работающего в течение всей его трудовой жизни будет возложена ответственность за одного нетрудоспособного, и в будущем всё будет так, как было в прошлом. Если прежде наша ответственность состояла в том, чтобы заботиться о молодых, пока они не станут взрослыми, то в будущем наша забота и поддержка потребуется прежде всего пожилым людям. Большинству людей приятнее помыть детскую попку, нежели старческую, но это уже другой вопрос. С точки зрения экономики это вовсе не такой уж страшный сценарий.

Хотя серое (седое) давление на общенациональном уровне поддается контролю, локально, вследствие миграции, оно может заметно расти. На севере и юге Нидерландов население сокращается, потому что уезжает оттуда прежде всего молодежь. В результате население там «стареет», и вовсе не потому, что упала рождаемость или же люди неожиданно стали доживать до более почтенного возраста. Локальное старение населения может стать очень заметным, но никак не отражаться на общей статистике. Для государственного бюджета это не создает никаких проблем, серое (седое) давление экономически преодолимо. И все же на местном уровне демографический дисбаланс остается. Проблема не в том, что не хватает средств, но в том, что не хватает людей, которые нужны для дееспособного общества. Кто будет управлять супермаркетом? Работать в библиотеке? Кто поможет в домашнем хозяйстве, кто поможет со стиркой?

Такое явление, как старение населения в каком-то одном регионе, случалось всегда и повсюду. Голод в Ирландии в XIX веке был вызван в значительной степени тем, что обезлюдела сельская местность. Промышленная революция требовала притока людей в города. В сельской местности оставались старые и малые и те, кто нуждался в посторонней помощи. В нынешнем Китае молодежь уходит в города, потому что там есть работа. Старики остаются на месте, и на их плечи часто ложится забота о внуках.

Полные жизни деревни повсюду превращаются в безжизненные поселки. Иногда живописное местечко преобразовывают в гостиничный комплекс. В Норвегии пытаются найти выход, предлагая иностранным специалистам право на проживание при условии, что они осядут в сельских общинах и продолжат заниматься своей работой. Возникновение и исчезновение местных общин можно сравнить с бесконечным круговоротом видов в живой природе.

8. Старение — это болезнь

Старение и болезни неразрывно связаны друг с другом. При старении постепенно накапливаются частичные причины, которые в конце концов приводят к болезни. Старение не «нормально», потому что возникают повреждения, которых ранее не было. Если бы старение было нормальным процессом, не нужно было бы заниматься исследованиями для предотвращения возникающих нарушений. Слабоумие — часто встречающееся у пожилых людей нарушение мозговой деятельности. Сюда входит и болезнь Альцгеймера. Все указывает на то, что в будущем этой болезнью будет страдать меньше людей, чем сегодня. Но в любом случае пожилые люди весьма уязвимы, и это основной принцип гериатрии.

25 июля 2000 года разбился сверхзвуковой самолет «конкорд» компании «Эр Франс». Сразу же после старта с самолетом произошли серьезные неполадки. Через несколько минут самолет рухнул на отель вблизи парижского аэропорта Шарль де Голль. Погибли все 109 человек на борту самолета и 4 постояльца отеля.

Катастрофа сверхзвукового самолета привела к тщательнейшему расследованию, и в 2012 году появилось окончательное заключение. Продолжавшиеся 12 лет дискуссии о действительных причинах аварии более чем достаточно говорят о том, как возникают подобные несчастные случаи, причиной которых является отказ сложных систем.

При первой же проверке на взлетной полосе был найден кусок резины. Стало ли причиной катастрофы повреждение шины? История полетов «конкорда» ясно показывает, что у этих самолетов часто лопались шины, но это никогда не приводило к серьезным проблемам. И такое объяснение причин катастрофы с самого начала казалось неубедительным. В конце концов была реконструирована последовательная цепь событий. Все началось с того, что от двигателя самолета компании «Континентал», который взлетел по той же полосе непосредственно перед «конкордом», отделилась титановая пластина размером 50 × 3 сантиметров. Она пробила шину взлетавшего через несколько минут «конкорда». То, чего не происходило никогда раньше, случилось на этот раз: кусок покрышки пробил расположенный над шасси бензобак. Произошло короткое замыкание, и вытекавшее горючее воспламенилось. После того как система тревоги сообщила о возгорании второго двигателя, экипаж отключил и его. Авария причинила серьезные повреждения в электрической и гидравлической системах, из-за чего невозможно было убрать шасси и достичь необходимой скорости при подъеме. «Конкорд» стал крениться влево, пилоты снизили подачу топлива в двигатели 3 и 4, скорость упала еще больше, и самолет рухнул на землю.

В чем же заключалась причина катастрофы, кто был виноват? Титановая пластина, разрушившаяся шина, ошибка конструкторов? 4 июля 2008 года родственники погибших возбудили судебный процесс по обвинению в убийстве против двух техников компании «Континентал», самолет которой потерял эту пластину. Обвинялся также глава Управления гражданской авиации Франции, так как он был информирован о 70 произошедших ранее инцидентах с шинами «конкорда». По мнению обвинявших, Управление гражданской авиации не приняло никаких мер по устранению обнаруженных недостатков. И наконец, на скамье подсудимых оказался инженер, участвовавший в разработке сверхзвукового лайнера. Якобы технический проект был недостаточно проработан. В 2012 году суд последней инстанции вынес вердикт, что обвинение в убийстве в данном случае предъявлено быть не может.

Непосредственно после парижской катастрофы, как и следовало ожидать, все полеты «конкордов» были приостановлены. После того как первые расследования выявили наиболее вероятную последовательность событий, приведших к аварии, приняли решение разработать неразрушаемые шины и обшить изнутри отсеки шасси противоударным материалом, так чтобы топливный бак нельзя было пробить посторонним предметом. Требуемые конструктивные изменения были сделаны, и проведенные испытания дали удовлетворительные результаты. Причинная цепь событий, приведших к катастрофе, отныне была разрушена. После введения этих усовершенствований самолеты «конкорд» получили лицензию на дальнейшую эксплуатацию.

Причины рака

История возникновения болезней, и прежде всего болезней людей преклонного возраста, имеет много общего с катастрофой «конкорда». Здесь никогда нельзя свести все к одной причине, но всегда к серии различных частичных причин, которые в совокупности приводят к болезни.

Поясним на примере. Курение рассматривают как причину рака легких. Почему тогда раком легких заболевает лишь каждый пятый курильщик? Возможно, потому, что четверо из пяти курильщиков уже успели умереть от других болезней, прежде чем у них мог возникнуть рак легких. Некоторые полагают, что если бы эти четверо курильщиков прожили дольше, у них тоже был бы рак легких. Кто-то говорит, что просто одним везет, а другим нет. Но в медицине не бывает случайностей, так как за возникновением болезни всегда скрывается биологический механизм, правда, мы не всегда знаем, какой именно. Как уже было сказано, в этом случае речь не может идти о какой-то одной причине, но о комплексе различных частичных причин.

Рак легких возникает, если клетки начинают безудержно множиться за счет окружающих тканей, образуя в конце концов метастазы в других местах организма. Злокачественные клетки отгораживаются от воздействия окружения, которое при нормальных условиях препятствует росту клеток. Злокачественное воздействие этих клеток становится заметным только тогда, когда возникают дефекты в различных местах ДНК, обязательных для деления клеток. Одного единственного изменения в ДНК, как правило, недостаточно для возникновения рака. Только комбинация специфических повреждений в различных генах делает возможным безудержный рост клеток. Не все повреждения оказываются критическими. Механизм возникновения рака представляют также как multiple-hit-гипотезу. Эти многочисленные сбои в совокупности становятся причиной рака. В сложном процессе возникновения рака курения еще недостаточно, чтобы повредить гены, то есть ДНК клетки. Курильщик уподобляется стрелку, который выстрелом из винтовки пытается поразить цель — ДНК. Но сказанное все же не объясняет, каким образом возникает рак легкого.

Повреждение ДНК — точнее, повреждение генов с закодированной в них информацией о наследственности — одна сторона проблемы; другой ее стороной является восстановление дефектов ДНК. В каждой клетке молекулы ДНК постоянно осуществляется контроль ошибок, и обнаруженные ошибки исправляются. Восстановление молекул ДНК существенно важно для поддержания исправности генов и тем самым для правильного управления клетками, тканями и органами. Так происходит эволюционное действие естественного отбора, но не для всех это одинаково хорошо получается. Половое размножение приводит к различным вариациям у потомков. Недостаточное восстановление ДНК может приводить к проблемам, например, из-за того, что клетки утрачивают свойственные им функции. Однако слишком большой вклад в поддержание исправности ДНК, с целью препятствовать любым возникающим повреждениям, не дает эволюционного преимущества, поскольку мы не созданы для вечности, и в наших детях уже наличествуют неповрежденные копии ДНК. Кроме того, восстановление ДНК-процесс расточительный, идущий за счет инвестиций в другие процессы, например в процесс размножения. Так восстановление ДНК наглядно иллюстрирует теорию «тела на выброс», действие которой здесь прослеживается вплоть до молекулярного уровня. Генетически обусловленные различия восстановления ДНК хорошо объясняют, почему в некоторых семьях рак встречается чаще, и даже в юные годы. Другие же, пусть они даже дымят, как печные трубы, вообще не болеют раком.

Подавляющее большинство заболевающих раком легкого курили. Из чего вовсе не следует, что среди раковых больных нет людей, которые никогда не курили. Есть бесчисленные другие процессы, которые могут повреждать ДНК и вносить помехи в управление клетками. Так, при сжигании глюкозы, благодаря чему клетки получают энергию, образуются кислородные радикалы, которые вызывают серьезные повреждения. ДНК является большой и сложной молекулой, и в ней, в самых различных местах, у каждого из нас, могут возникать разного рода повреждения. Это значит, что каждый из нас не застрахован от своей «собственной» опухоли. В легких пациента могут развиваться отдельные опухоли, и они вовсе не обязательно будут идентичны друг другу. Рак легкого вовсе не одна болезнь. Каждую опухоль вызывает единственное в своем роде сочетание частичных причин, которых в совокупности оказывается вполне достаточно, чтобы привести к раку легкого. Происходит то же, что и при авиационной катастрофе, когда возникает уникальное взаимодействие различных причин.

Поврежденные клетки должны выводиться из организма. Их удаление дает возможность избежать возникновения рака и других болезней. Такой механизм известен под названием апоптоз — программируемой смерти клетки. Возникший в ходе эволюции под воздействием естественного отбора, он заставляет клетку деградировать и распадаться. Апоптоз препятствует тому, чтобы клетка вскрывалась, содержимое ее просачивалось в окружающую ткань и вызывало воспаление. Он следит за тем, чтобы в ходе внутриматочного развития плода удалялись избыточные клетки. Классический пример — рост пальцев плода. Ненужные клетки между косточками удаляются, словно скульптор осторожно отсекает кусочки камня, и мы не появляемся на свет с перепончатыми лапами.

Если ДНК одной из клеток получает сильное повреждение, изнутри включается программа апоптоза. Кроме того, «счетчик» следит за тем, как часто происходило деление клетки и насколько сильно она изношена. Клетки, которые многократно участвовали в процессе деления и, возможно, накопили ошибки в ДНК, возникающие при копировании, из предосторожности удаляются. При каждом делении клетки теломеры, концевые участки молекулы ДНК, укорачиваются. Теломеры являются своего рода рельсами, по которым, как поезд, движется копировальная машина ДНК. Если рельсы слишком короткие, копии не могут быть изготовлены, и деление клетки прекращается.

Поскольку способность клеток к делению является решающей для регенерации тканей, было высказано предположение, что с открытием теломер мы напали на след причины старения. Но оказалось, что это не так. У мышей теломеры длиннее, чем у человека, но стареют они гораздо быстрее. К тому же средняя длина теломер ничего или почти ничего не говорит о продолжительности нашей жизни. Вероятнее всего, теломеры развились как защитный механизм против рака. Некоторые клетки с особыми функциями попадают «под арест», если их теломеры чересчур укорачиваются. Они могут и далее существовать без риска возникновения рака. Судьба других клеток оказывается более жестокой: они удаляются из тканей.

Нормального старения не бывает

Возрастные изменения человека нельзя объяснить какой-либо одной причиной. Старение происходит под воздействием единственного в своем роде сочетания частичных причин, которое делает нас всё более уязвимыми и в конечном счете приводит к смерти. Для каждого человека это всегда свой особый набор частичных причин, и каждый процесс старения проходит по-своему, иногда он идет достаточно быстро, иногда затягивается надолго. Если у старого человека почки работают безукоризненно, то неожиданно с ним может случиться инсульт. Отказ одного из органов можно сравнить с внезапно появившейся трещиной в пивной кружке, которой за то время, что ею пользовались, пришлось выдержать множество малозаметных повреждений. Так же и у человека, например из-за курения, кислородных радикалов, повреждений или инфекций в ходе всей жизни накапливается множество всяческих нарушений. Одно незначительное повреждение еще не приводит к болезни или дефекту. И мы думаем, что вполне здоровы. Если бы врач тщательно исследовал наш организм, он мог бы распознать все эти незначительные повреждения. При полном сканировании организма можно выявить весь спектр аномалий, и с возрастом их становится все больше и больше. Было бы странно, если бы при подобном исследовании не было найдено каких-либо отклонений. Однако вызывает тревогу, что такие сканирования все чаще проводятся без достаточных на то оснований. Как правило, обнаруженная аномалия вовсе не требует врачебного вмешательства. Дополнительные диагностические исследования незначительных нарушений необязательно помогут пациенту улучшить здоровье. Скорее наоборот: «побочные явления» при сканировании могут отрицательно повлиять не только на эмоциональное состояние пациента, но и повредить всему организму. К сканированию следует прибегать только в том случае, если для этого есть соответствующие показания.

Накапливание незначительных повреждений делает человека в пожилом возрасте более уязвимым. Ничто не случается «просто так», болезнь не появляется «вдруг». Именно недостающее звено, последняя частичная причина, запускающая биологический механизм, вызывает нарушение здоровья или приводит к болезни. Это как при игре в бинго. Чем дольше играешь, тем больше соответствующих чисел заполняешь на своей карточке, и при следующем выпавшем числе выигравший кричит: «Бинго!» Последнее недостающее число ряда названо, карточка заполнена. Что касается нарушений здоровья, болезней, бинго-шансы с возрастом повышаются, поскольку число частичных причин все больше накапливается. Организм становится более чувствительным и более уязвимым.

Множество исследователей, врачей, пациентов усиленно пытаются делать различие между процессом старения и возникновением нарушений и болезней в пожилом возрасте. Что означает изношенное колено: следствие возрастных изменений, недомогание или болезнь? Принципиальной разницы между этими явлениями нет. Ведь старение происходит из-за накапливающихся частичных причин, так же как недомогание или болезнь. Когда вы смотритесь в зеркало, вы замечаете, что у вас постепенно появляются морщины, видите дряблые щеки. Как растягивается со временем резинка трусов, так же срабатывается эластин, поддерживающий форму лица. Полное сканирование всего тела также покажет следы изменений, оставленные в организме. Идея «нормального старения», о которой так часто говорят и врачи, и пациенты, лишена всякого смысла. Старение заключается в том, что со временем возникают повреждения в местах, где раньше все было в полном порядке.

Думаю, что под «нормальным старением» большинство людей понимают изменения, при которых возникающие повреждения воспринимаются как обычные «возрастные» явления. Простой пример: если человек лет сорока пяти в сумерках смотрит на карту, чтобы найти дорогу, и ему ничего не видно, значит, пришло время надевать очки. Светопроницаемые белки хрусталиков повреждены и утратили эластичность, но очки решают проблему. И каждый считает это «нормальным». Возникающий дефект мы считаем «нормальным», если он появляется в том возрасте, в котором мы его ожидаем. Но понятие «нормальное старение» может вводить в заблуждение. Стало быть, ненормально, если очки требуются тридцативосьмилетнему? Ведь это на семь лет раньше, чем ожидалось… Скорость старения неодинакова. Некоторые могут в 52 года читать без очков, потому что у них дольше сохраняется эластичность хрусталика. И это столь же неожиданно, как потребность в очках у тридцативосьмилетнего.

Недомогания и болезни, кроме всего прочего, служат ярлыками для врачей и исследователей, чтобы, отслеживая индивидуумов с определенными признаками, рекомендовать им необходимые меры профилактики или назначить лечение. Констатируя нарушение или болезнь, врачи могут добиваться улучшения состояния больного или предотвратить возникновение повреждений.

Нас не должно удивлять, что постоянно появляются «новые» нарушения и болезни. Всегда находится тот или иной повод рассматривать существующий биологический феномен как новое нарушение или новую болезнь. Иногда формируется более точный взгляд на причинно-следственный механизм данного феномена, в других случаях изменение дефиниции нарушения или болезни является составной частью новой медицинской стратегии для предотвращения того или иного недуга. Так, разрежение, истончение костей — весьма давнишнее явление. Его считали симптомом «нормального» процесса старения и следовательно, не заслуживающим особого внимания. Наше отношение к «нормальному» разрежению костей совершенно изменилось после того, как были разработаны медикаменты, способные замедлить процесс декальцинации костной ткани. Появилась необходимость точнее обозначить данный биологический феномен, — так возникла болезнь остеопороз. Сейчас уже стало прямо-таки модой выявлять подобное нарушение как можно раньше и лечить его как болезнь. И наоборот, некоторые нарушения и болезни исчезают из поля зрения: истерия больше не диагностируется как болезнь. Другие болезни как бы перестают существовать, потому что получают другие названия: например, вместо водянки говорят сердечная недостаточность. Но биологический механизм, вызывающий соответствующие физические или психические проблемы, разумеется, тот же самый.

Чтобы избавить нас от телесных недугов в пожилом возрасте, ученые и врачи должны перестать считать старение чем-то нормальным. Нужно изучать биологический механизм старения и разрабатывать методы лечения, которые могли бы предотвращать появление неустранимых дефектов. Последнее осуществимо только в том случае, если старческие изменения будут определять как новые нарушения и болезни. Врачам следует гораздо раньше объявлять нас больными, что, впрочем, вполне оправданно и желательно, поскольку нам же от этого будет лучше.

Слабоумие как эпидемия

Мы все считаем вполне «нормальным», что с возрастом становимся тугодумами и легко забываем всякие мелочи. Мы уже не так быстро ориентируемся на новом месте и можем легко заблудиться. Иной раз мы задаемся вопросом: «Да как же, в конце концов, зовут этого мужчину или эту женщину?» Такие явления вселяют в нас беспокойство: «А что же будет дальше? Не первые ли это признаки слабоумия?» Но на нашей повседневной жизни эти порой возникающие помехи нисколько не сказываются. При подобных жалобах ни один врач не найдет у нас ни болезни, ни слабоумия. Согласно определению, при слабоумии функции мозга снижаются настолько, что вносят расстройство в повседневную жизнь. А это совсем другое, чем чувствовать раздражение или озабоченность.

Но разве небольшие помехи в работе мозга безобидны и несущественны? Отчасти. Почти каждый из нас может пожаловаться на свою память, и даже молодые люди, относительно которых и речи быть не может о нарушениях мозговой деятельности. Очевидно, мы иногда требуем от своей головы больше того, с чем в данный момент наш мозг может справиться. В этом нет ничего необычного. Это относится к любому из наших занятий, будь то работа, приготовление пищи или бег трусцой. Нам всегда хочется быть успешнее.

Впрочем, при возникновении проблем с памятью в пожилом возрасте при сканировании мозга довольно часто можно различить в нем некий субстрат, небольшое повреждение. Проводятся обширные научные исследования людей с нарушениями и без нарушений памяти, как в домашней обстановке, так и в больницах, чтобы определить, какие формы нарушений мозга, видимых при сканировании, могут быть связаны с ослаблением памяти. Иначе говоря, какие нарушения существенны и какие нет? Видимые при сканировании дефекты могут быть следствием длительного высокого кровяного давления, атеросклероза сонных артерий, остаточных явлений после вирусной инфекции, хронического воспаления тканей мозга, слипания белков или иных биологических процессов, о которых мы пока ничего не знаем. Расширение знаний о возникновении этих дефектов позволит нам как можно раньше вмешаться в процесс развития болезни. Лучше всего суметь предупредить повреждение, но в полной мере добиться этого в обозримом будущем нам не удастся. Однако сегодня мы можем замедлить темп, с которым накапливаются нарушения мозговой деятельности. Другими словами: момент, когда врач констатирует слабоумие, наступит несколько позже. У того, кто не курит, следит за своим весом и много двигается, сердечно-сосудистая система дольше остается здоровой, что хорошо и для мозга. Кровяное давление в среднем возрасте также не должно быть повышенным, ибо высокое кровяное давление повреждает капилляры головного мозга и ускоряет ухудшение памяти.

Некоторые люди сохраняют острый ум в самом преклонном возрасте, и тогда врач говорит: «Сканограмма вашего мозга, как у молодого человека». Нарушения в мозге, вероятно, накапливаются очень медленно. После сканирования человек, успокоенный, возвращается домой, радуясь, что не попал в число пациентов. В дальнейшем он уже не рассматривается как объект наблюдения, поскольку «ничего» ведь не обнаружили.

Смертный грех налицо. Именно пожилые люди, сохраняющие остроту ума, могут нам кое-что сообщить: как стареть, избегая нарушений в работе мозга. Если исследователи и врачи поймут их секрет, такое знание поможет сделать первый шаг в стремлении помочь другим людям сохранить светлый ум в самом преклонном возрасте. Именно по этой причине в рамках Лейденской группы изучения долгожительства мы исследуем членов семей, где вплоть до самого преклонного возраста не проявлялись никакие болезненные симптомы. Мы надеемся с их помощью выяснить, какие защитные факторы обеспечили им, при сохранении здоровья, высокую ожидаемую продолжительность жизни, превышающую средние показатели. Эта стратегия «противоположна» обычным методам исследования, когда (старых) людей наблюдают в течение определенного времени, чтобы изучить возникновение заболевания. Те же методы применялись при исследовании людей старше восьмидесяти пяти в нашей программе Leiden 85-plus Studie. Мы выясняли у больных факторы риска.

У многих старых людей, не страдающих слабоумием, при сканировании мозга тем не менее выявляются аномалии. Это нарушения, однако их не так много, чтобы причинять трудности в повседневной жизни. И очень важно, каков был ранее IQ у данного человека — высокий или низкий, «прекрасно» или «не слишком» работал ранее его мозг. Зачем это нужно, понять не трудно: если человек умел шевелить мозгами, ему было легче справиться со многими неприятностями, прежде чем они повлияли бы на его психику и привели к осложнениям в повседневной жизни. Такой подход называют cognitive-reserve-theorie, теорией когнитивного резерва. Более высокий IQ, или «отлично» работающий мозг, свидетельствует о более значительных резервах. Этим объясняется, почему солидное образование, полученное в молодые годы, «защищает» от развития слабоумия.

Существует взгляд, что слабоумие возникает вследствие постепенно увеличивающихся разнообразных мозговых нарушений, в основе которых лежат различные биологические механизмы. Ему противостоит мнение, широко распространенное как среди специалистов, так и среди обычной публики, что истинной причиной деменции является амилоид. Если этот белок собственного организма сворачивается неправильно, образуя сгустки из-за дефектов, то он может откладываться в тканях мозга и повреждать близлежащие мозговые клетки. Так возникает болезнь Альцгеймера. В некоторых семьях прослеживается генетическая предрасположенность к образованию большого числа амилоидов или же такого варианта белка, который сворачивается неправильно. Эффект в обоих случаях одинаковый. У людей с такой предрасположенностью амилоид откладывается в тканях мозга особенно быстро. Риск деменции для членов таких семей гораздо выше среднего, и многие из них относительно рано страдают этим недугом. К сожалению, несмотря на обширные исследования, мы всё еще на справились с отложением амилоида. Этот специфический болезнетворный процесс встречается у значительной части пациентов еще до наступления 70 лет, что составляет менее 10 % всех дементных больных.

В отличие от сравнительно молодых дементных больных, заметное большинство пациентов, у которых болезнь развивается в очень пожилом возрасте, страдают от комплексного заболевания, в основе которого лежат различные биологические механизмы. Постмортальные исследования мозга показывают, что у некоторых больных преклонного возраста отмечаются значительные отложения амилоида, у других — намного меньшие. К тому же у немалой части больных отложения амилоида отсутствуют вовсе. У всех из них есть повреждения в мозге — в конце концов, каждого из них настигла деменция, — но эти повреждения соотносятся с нарушениями кровоснабжения, возникающими из-за дефектов капилляров или вследствие того, что более или менее обширная часть мозга отмирает после инсульта.

Постмортальные исследования мозга людей, не страдавших деменцией, подтверждают то, что уже было видно при сканировании их мозга при жизни. И у них были повреждения мозга, иногда в той же степени, как и у дементных больных, но, очевидно, их когнитивный резерв был лучше, что и воспрепятствовало деменции. Примечательно, что в мозге людей преклонного возраста, не страдавших деменцией, также наличествовали отложения амилоида.

Из всего сказанного можно заключить, что отложения амилоида в преклонном возрасте являются не достаточной, но лишь частичной причиной деменции. В преклонном возрасте воздействие амилоида ограниченно, потому что основную роль играют другие причины, такие, например, как повреждения сосудов мозга. И сам я говорю с пациентами, как правило, о деменции, а не о болезни Альцгеймера.

Внимание, которое во всем мире уделяется болезни Альцгеймера, возникло не просто так. В начале XX века немецкий врач Алоиз Альцхаймер[17] описал душевнобольную средних лет, страдавшую слабоумием. После ее смерти он исследовал ее мозг и впервые заметил, что в мозге больной деменцией были отложения амилоида. Тем самым он указал на достоверный биологический механизм. В то время его открытие не встретило заметного отклика. Психиатры и анатомы отрицали значение новых данных и настаивали на взаимосвязи между кровеносными сосудами и дефектами мозга (деменцию, вызванную повреждением кровеносных сосудов, называют васкулярной деменцией). Несколько позже деменцию вообще перестали считать болезнью, и людей, терявших в преклонном возрасте связь с реальностью, объявляли сенильными; их сенильность рассматривали как признак «нормального» процесса старения. В середине прошлого века многие умирали от «сенильности». Их проблемами вообще никто не интересовался. Игнорирование деменции характерно для дискриминации стариков в те годы. Подобный подход помешал развитию превентивных мер для того, чтобы замедлить или устранить нарушения функций мозга. В 1980-х годах американские ученые вслед за Робертом Батлером попытались разрушить фаталистический взгляд на деменцию. Батлер был одним из первых: целеустремленный директор Национального института геронтологии в Бетесде, штат Мэриленд, хотел дать сигнал всем дементным больным, независимо от их возраста. Сегодня болезнь Альцгеймера признают и врачи, и исследователи.

«Борьба с болезнью Альцгеймера» сделала деменцию предметом широких дискуссий и решительно активизировала проведение масштабных исследований. «Побочным результатом» стал повышенный интерес врачей и исследователей деменции непосредственно к амилоиду. Одни пациенты стали дементными исключительно из-за отложения амилоида в тканях их мозга. Другие стали дементными из-за закупорки кровеносных сосудов мозга. Однако у наибольшего числа пациентов можно было наблюдать и то и другое. Между тем изучают также взаимосвязь между амилоидом и возникновением мозговых кровотечений. Амилоид откладывается, по всей вероятности, не только в тканях мозга, но и на стенках кровеносных сосудов мозга. Это может приводить к закупорке или разрывам кровеносных сосудов и тем самым к невосстановимым повреждениям в мозге.

Многие исследователи полагают, что комплексность процесса возникновения деменции снижает шансы эффективной борьбы с этим заболеванием. Как искать решение проблемы, вызванной столь многими факторами? До сих пор не удается победить амилоид, и это удручает многих исследователей. В странах Запада руководители и люди, задающие тон в общественном мнении, выступают с пугающими сценариями драматического увеличения числа дементных больных в ближайшие годы. Для Нидерландов опасения отчасти реальны, ибо люди послевоенной волны рождаемости достигнут тогда своего предельного возраста, а деменция — преимущественно болезнь старых людей. Но в основе таких сценариев лежит допущение, что риск стать жертвой деменции останется неизменным. Однако здесь возникают сомнения. Нидерландские исследователи показали, что риск старческой деменции после 2000 года был существенно меньше, чем он был для тех, кто успел состариться до 2000 года. Сканирования мозга, проводившиеся после 2000 года, выявили гораздо меньше нарушений, возникших в результате атеросклероза, и исследователи так-же усматривают здесь убедительное объяснение уменьшения риска деменции. Эпидемия сердечно-сосудистых заболеваний уже в течение длительного времени идет на спад, что выражается прежде всего в снижении числа инфарктов у людей среднего возраста, а также в меньшем числе инсультов в пожилом возрасте. И наконец, падает риск развития деменции у людей в последние годы жизни.

Замечательные подтверждения улучшения состояния физического и психического здоровья пожилых людей мы получаем и от наших датских коллег. Они неопровержимо свидетельствуют, что физическое и психическое состояние девяностолетних людей в настоящее время лучше, чем десять лет тому назад. Дело также в том, что нынешние старики получили в свои юные годы гораздо лучшее образование. Их мозг имел возможность лучше развиться.

Уменьшение риска появления деменции зафиксировано и в Швеции. И наконец, исследователи в Великобритании по результатам обширных исследований смогли констатировать, что риск деменции там за последние 20 лет снизился на 30 %. Деменция не является неотвратимой участью при завершении нашей жизни. Конец деменции как эпидемии уже явно просматривается.

Уязвимость

Если приравнивать возраст к «собиранию» частичных причин болезней, различие между календарным и биологическим возрастом станет гораздо понятней. Если у человека множество накопившихся нарушений и таким образом много частичных причин болезней, он становится легко уязвимым. В биологическом смысле он стар, и чаще всего это заметно по его внешнему виду. «Он выглядит старше своих лет», — говорим мы тогда. То, как выглядит пациент, первое, на что обращает внимание врач, окидывая его взглядом в своем кабинете: «Сколько я ему дам?» И лишь затем врач сличает свою оценку с данными о возрасте пациента. Нередко по первому впечатлению врач завышает возраст больного: стало быть, пациент пришел на прием не зря. Но многие выглядят для своего возраста поразительно хорошо. Возможно, им удалось вплоть до старости избежать определенных форм повреждений благодаря здоровому образу жизни, или же природа наделила их особенно хорошими механизмами восстановления.

Первоначальная оценка биологического возраста помогает врачам почувствовать, что с пациентом что-то «неладно». У биологически молодых пациентов опасность заболеть, приобрести серьезное повреждение или умереть значительно меньше, потому что у них накопилось меньше частичных причин. Но все ли в порядке у пациента или с ним что-то «неладно», трудно решить только по тому, как он выглядит.

На днях я встретил на улице своего соседа. Ему далеко за восемьдесят и уже больше шестидесяти лет он женат. Они с женой живут чуть выше по улице, в доме, где раньше они снимали квартиру у бабушки его жены. После смерти бабушки они купили дом. Оба принадлежат к довоенному поколению, люди приветливые и энергичные. Когда видишь эту пару, кажется, что мягкость и решительность — почти неотъемлемое условие, чтобы вот так состариться. Идя навстречу друг другу, мы переглянулись, и он кивнул мне, давая понять, что хотел бы перекинуться со мной парой слов. Это было несколько неожиданно.

— Ходите с палочкой? — спросил я его. Раньше я ни разу не видел, чтобы он ходил с палкой.

— Да, когда я ходил с ходунками, у меня стало ужасно болеть плечо, и я их забросил. Теперь вот хожу с палкой.

И он триумфально помахал ею в воздухе.

— У вас праздничный галстук, — сказал он, указывая на мою бабочку.

— Спасибо, — ответил я. — Вы тоже чудесно выглядите.

И это была чистая правда. Мы обменялись еще несколькими словами и пошли каждый своей дорогой.

Подходя к дому, я оглянулся. Я вспомнил, что мой сосед уже несколько месяцев как не ездит на велосипеде. Вероятно, больше не мог. Врач во мне понял, что с ним что-то неладно. Уже некоторое время он страдает прогрессирующей сердечной недостаточностью, трудно поддающейся лечению: несмыканием сердечного клапана. И может случиться, что ночью он внезапно умрет от остановки сердца.

Уязвимость — ключевое понятие в гериатрии. Каждый из нас знает кого-нибудь, о ком мог бы сказать: «У него всегда было прекрасное здоровье. Он вполне обходился без посторонней помощи и почти не обращался к врачу, но как только попал в больницу, сразу сдал и за три недели умер». Здесь речь о том, что «пошло одно за другим»; перелом шейки бедра или воспаление легких могут привести к цепи событий, в результате которых человек расстанется с жизнью. Врачи и исследователи определяют уязвимость старых людей как наступление осложнений — к ним можно причислить и смерть — из-за таких повреждений, которые в молодые годы не приводят или почтине приводят к сколько-нибудь серьезным проблемам. Англичане описывают подобное состояние как frailty, хрупкость, — понятие, точно передающее его суть.

Старые люди и в буквальном, и в переносном смысле уязвимы и хрупки. Одни больше, другие меньше, но во всяком случае больше, чем в свои молодые годы. Например, люди за пятьдесят, которые бегают трусцой, играют в теннис или занимаются каким-либо другим спортом, более чувствительны к повреждениям. Стоит им пробежать чуть быстрее или потренироваться чуть более интенсивно, и сразу же начинат болеть то спина, то плечо, то колено. Вроде бы нормальная нагрузка может вызвать разрыв сухожилия или мышцы — повреждение, которое никогда не возникло бы, будь они помоложе. Сухожилия, мышцы — всё состарилось.

С возрастом увеличивается опасность всякого рода негативных явлений. Нас беспокоит, что если физически или психически с нами что-то не так, то мы не в состоянии это сразу заметить; что мы может неожиданно заболеть, можем неожиданно умереть. Поэтому нам хочется знать, насколько мы уязвимы. Ибо тогда мы можем принять какие-то меры, настроиться соответствующим образом, чтобы нам не грозила опасность быть застигнутыми врасплох болезнью и смертью. Пожалуй, еще важнее, чтобы врач знал, нужно ли ему опасаться возможных осложнений в процессе лечения и имеет ли смысл прибегать к оперативному вмешательству. Так, врач должен вместе с больным, например в случае заболевания раком, взвесить возможные осложнения в случае применения химиотерапии. Если бы существовал надежный способ измерить уязвимость больного, это очень помогло бы и врачу, и пациенту принять решение о целесообразности операции или химиотерапии.

Большая проблема, однако, состоит в том, что у нас все еще нет хорошего способа выразить уязвимость пациента квантитативно. Мы лишь впоследствии можем сделать вывод, что больной был настолько уязвим, что от хирургического вмешательства лучше было бы воздержаться. Иногда же мы, также задним числом, устанавливаем, что пациент «чудом» остался жив, поскольку располагает неожиданно большими резервами. И что мы можем быть вполне удовлетворены результатом.

Сейчас проводится много научных исследований, чтобы с помощью тестов и опросных листов научиться квантитативно выражать уязвимость старых людей. Врачи тем самым надеются получить основание для выработки «клинической картины» и лучше выстраивать медицинскую стратегию, соответствующую конкретному больному; продолжить лечение, если возможно, или прекратить его, если нужно. Существуют десятки тестов и опросных листов или комбинации того и другого, но все это пока не удовлетворяет врачей и исследователей. Всякий раз они думают, что наконец-то в руках у них точный инструмент, но из всех известных до сих пор инструментов лучшим остается «правило четырех».

Общее правило таково, что до сих пор мы оцениваем уязвимость у двух пациентов из четырех правильно, а относительно двух других ошибаемся. Следовательно, в одних случаях врачи делают слишком много, а в других слишком мало. Четвертая часть пожилых пациентов, согласно данным проведенных исследований, не отличаются уязвимостью, что, по-видимому, соответствует действительности. Аргументация врачей в таких случаях сводится к тому, что следует продолжить лечение. И это правильное решение. В тестах и опросных листах другой четверти пожилых пациентов отсутствуют необычные результаты. Врач продолжает курс лечения, но у пациентов, которые, вероятно, отличаются повышенной уязвимостью, развиваются осложнения. В таких случаях говорят, что больного «перелечили». У третьей четверти пациентов тесты свидетельствуют о повышенной уязвимости, однако эта оценка оказывается ошибочной. Исходя из объективных исследований, врач действует более осторожно, опасаясь осложнений и побочных явлений. Однако они не возникли бы, если бы врач продолжил лечение, но он ошибочно отказывается от хирургического вмешательства. Следствие: таких больных недолечили. Последнюю четвертую часть престарелых пациентов по результатам тестов и опросных листов сочли наиболее уязвимой. На этом основании врач принимает решение отказаться от вмешательства — и тем самым избегает (фатальных) осложнений.

Применяемые тесты и опросные листы иногда донельзя просты: «Не худеете ли Вы?»; «Требуется ли Вам помощь при умывании или в домашнем хозяйстве?»; «Не страдаете ли Вы забывчивостью?». Если ответы положительные, то можно заключить, что у пациента уже возникли заметные нарушения и не осталось сколько-нибудь значительных резервов. Поразительно, что информативность листка бумаги, содержащего пять подобных вопросов, не слишком уступает подробному перечню, насчитывающему пятьдесят вопросов такого рода. Однако это еще не самое удивительное. Как только врачу становятся известны возраст и пол больного, у него в руках, собственно говоря, уже все важнейшие прогностические данные, не менее действенные, чем все прочие инструменты вместе взятые. Тем не менее мы думаем — и врачи, и все прочие, — что было бы лучше определить биологический возраст пациента, нежели исходить из его календарного возраста. Но слишком часто «правило четырех» показывает нам ложность такого подхода, и смерть многих стариков все еще застает нас врасплох.

Для врачей и исследователей остается совершенно неприемлемым положение, когда они не могут хорошо оценить биологический возраст пациентов, потому что в их практике такое умение настоятельно необходимо. По этой причине возник новейший научный метод поиска так называемых биологических маркеров: субстанций в крови, которые характеризуют биологическое состояние организма лучше, чем данные существующих опросных листов. Но несмотря на значительные усилия, результаты здесь пока еще очень скромные.

Другие ученые выбирают иной путь. Они исходят из того, что уязвимость проявляется в том случае, если организм испытывает давление и существующий баланс в чем-то нарушен. В общем, все верно, ибо, пока в преклонном возрасте баланс сохраняется, по-видимому, никаких особых трудностей у человека не возникает. Чтобы проследить реакцию организма, эти ученые нарушают существующий баланс здоровых людей и больных псевдо-вмешательством, чтобы оценить их реакцию. Возможно, прогностическая сила такого «стрессового теста» действительно лучше. Оказывается, что и прогностическая действенность простого теста, заключающегося в короткой ходьбе, когда пациента просят по возможности быстрее пройти расстояние в 12 метров, столь же велика, как всех ныне существующих опросных листов. Поскольку тест на ходьбу проводят во всем мире со многими людьми, наблюдая впоследствии за их дальнейшей жизнью и смертью, мы получаем в распоряжение подробные таблицы, которые наглядно показывают риск летального исхода в зависимости от возраста и скорости ходьбы пациента — разумеется, отдельно для мужчин и для женщин.

9. Биология старения

Эволюция объясняет причину старения тем, что люди инвестируют в продолжение рода ценой собственного организма. Известны многие биологические механизмы, объясняющие, каким образом накапливание нарушений в нашем организме к старости может развиться в недомогание, болезнь или повреждение. Все эти «как» и «почему» часто нелегко отделить друг от друга. Ясно, что старению человека нельзя воспрепятствовать. Однако возможности восстановления могут открыть новые перспективы.

Летом 2012 года театральная группа Cowboy bij Nacht («Ночной ковбой») давала спектакль De meeuwen van Tinbergen («Тинбергенские чайки») в честь Николааса Тинбергена (1907–1988), нидерландского биолога, старавшегося глубже понять поведение животных. Премьера пьесы состоялась на лежащем в Ваттовом море острове Терсхеллинг, на краю заповедника Де Босплаат, там, где полвека назад Тинберген создал полевую лабораторию для наблюдения за птенцами чаек. В те времена изучение поведения животных и птиц представляло собой совершенно новую ветвь биологии, поэтому Тинберген считается одним из основоположников этологии. За свои труды в 1973 году он вместе с Карлом фон Фришем и Конрадом Лоренцем получил Нобелевскую премию по медицине.

Опыты Тинбергена возвращают нас к nature-nurture [природа-воспитание] дебатам среди ученых — спорам социогенетиков с биогенетиками о том, можно ли объяснять биологический феномен врожденными свойствами, или же он формируется под влиянием факторов окружающей среды. Тинберген был поражен поведением молодых чаек. Только что вылупившиеся из яйца птенцы почти сразу же начинали клевать красное пятно на клюве родителей. В ответ родители отрыгивали пищу, которую и глотали птенцы. Тинберген пришел к выводу, что новорожденные птенцы еще до рождения должны иметь вполне определенное представление о том, как должен выглядеть клюв чайки. Для экспериментальной проверки он изготовил ряд картонных моделей чаек. У одних было красное пятно на клюве, у других нет. У одних пятно было другого цвета, у других пятно было помещено на лбу, а не на клюве. Предположительно птенцы должны были клевать чаще всего ту картонную чайку, которая более всего походила на настоящую. Так оно и было. Поведение птенцов основано на взаимосвязи между поведением родителей, которые вытягивают голову, и птенцов, которые распознают их клюв без какого бы то ни было предварительного опыта. Без этой ненарушаемой последовательности событий ничего бы не происходило. Раздражитель в виде красного пятна на клюве вызывает реакцию птенца. Он клюет пятно — чайка отрыгивает пищу. Как и в случае других биологических феноменов, речь идет о nature и nurture, о врожденном и о выученном поведении.

Совершенно очевидно, что родители и птенцы таким образом фиксируются друг на друге; это повышает шансы на выживание птенцов и тем самым fitness, приспособляемость вида. Последнее объясняет, почему такое поведение развивалось под влиянием естественного отбора на протяжении множества поколений и было закреплено в генетическом материале. Биологический феномен, логичный и объяснимый в эволюционной перспективе, биологи называют ultimate explanation, окончательным объяснением.

За инстинктивным поведением чаек стоит целая цепочка событий. Все начинается с птенца, который распознает красное пятно как знак. Распознавание требует передачи раздражения от глаза в мозг и обработки полученной информации. Затем происходит комплексная координация его тела, и птенец клюет клюв родителя, вызывая у того рвотный рефлекс. Пища отрыгивается, и птенец начинает есть. Это чисто инстинктивное поведение. Следующие друг за другом события направляются комплексным взаимодействием нервов, мышц и органов. Объяснение этих событий биологи называют proximate explanation, проксимальным, или непосредственным объяснением (причины, непосредственно обусловливающей поведение); оно ведет к объяснению поведения в перспективе эволюции. Признаком такого непосредственного объяснения является то, что оно описывает биологический механизм, разъясняющий взаимосвязь всех стадий процесса. Исследуется вся цепочка событий от восприятия раздражителя до конечной стадии — поедания птенцом отрыгнутой родителем пищи. Подобный анализ дает ответ на вопрос «как?». Окончательное же объяснение отвечает на вопрос, «почему» выработалось описанное поведение.

Изучают поведение не только чаек, но и других птиц, мышей, крыс и обезьян, эволюционно нам наиболее близких. При этом исходят из того, что направленность поведения различных видов принципиально друг от друга не отличается.

Сформулированная идея была также исходным пунктом для театральной группы, выступавшей в природ-ном парке Босплаат на острове Терсхеллинг. Сначала в углублении дюны разыграли опыты Тинбергена. Потом актеры вышли с ярко-красными губами, пышно украшенными бедрами и в блестящих туфельках и имитировали моменты сексуального поведения. Они хотели ясно показать публике, что человеческое поведение направляется точно такими же древними рефлексами и внешними раздражителями. Представление закончилось тем, что эротические раздражители исчезли и все снова «пришли в себя». Словно они хотели сказать: «Не полагайтесь на свои инстинкты!»

Окончательные и непосредственные объяснения подходят и для процесса старения. Окончательное, эволюционное, объяснение сводится к тому, что ценой своего организма мы инвестируем в продолжение рода. Наряду с этим эволюционно-биологическим объяснением существуют многочисленные виды ущерба, из-за чего снижаются функции клеток, тканей и органов. Всякий причинно-следственный механизм заболевания или нарушения в пожилом возрасте выступает непосредственным объяснением того, как именно начинает барахлить наш организм. Разница между проксимальным и окончательным объяснением имеет большое значение, потому что на данный момент пытаются сформулировать не одну сотню теорий старения. Вопрос в том, что именно они объясняют. Есть ряд популярных теорий о потере протеинов, о дефектах ДНК, о хронических воспалениях, о нехватке стволовых клеток, о решающей роли кислородных радикалов и теломер. Перечень может быть сколь угодно продолжен, и туда периодически добавляются всё новые и новые механизмы. На некоторых механизмах, заслуживающих внимания, мы остановимся.

Хотя большинство из названных теорий преподносится в качестве теорий старения, ни одна из них не объясняет, почему мы стареем. В лучшем случае они предлагают проксимальные объяснения. К тому же при ближайшем рассмотрении оказывается, что указанный механизм в состоянии объяснить лишь определенную часть феномена старения. Другими словами, описываемый биологический механизм — всего лишь одна из многих форм нарушений в организме, которые в совокупности дают удовлетворительное объяснение того, как мы стареем. Так что можно сделать отрезвляющий вывод, что разгадка целостного биологического механизма процесса старения человека нам все еще недоступна.

Преждевременное старение

Новорожденные и грудные дети чрезвычайно уязвимы, чувствительны к низкой и к высокой температуре, инфекциям, неловкому обращению. Эта чувствительность со временем значительно уменьшается и с возрастом ослабевает. С годами организм делается более сильным, и тогда риск погибнуть от голода, обезвоживания или несчастного случая снижается. По мере того как дети становятся старше, заметно снижается восприимчивость ко многим болезням. Наглядный пример — увеличивающаяся сопротивляемость инфекционным заболеваниям. Ребенок, переболевший свинкой или корью, больше ими не заболеет, у него вырабатывается соответствующий иммунитет. Иммунная система достигает такого развития, что распознает «врага», вырабатывает специфические антитела против вируса и производит иммунные клетки, которые в конце концов уничтожают возбудителей болезни. Так, в детстве все мы должны перенести ряд инфекционных заболеваний, из-за чего в дальнейшем наша иммунная система оказывается лучше приспособленной к окружающей нас среде.

В пожилом возрасте, когда иммунная система стареет, риск стать жертвой инфекционного заболевания вновь увеличивается. Мы знаем, что наибольшая опасность смерти от гриппа грозит маленьким детям и людям пожилого возраста. В Нидерландах каждый год от гриппа умирают от одной до двух тысяч старых людей. По этой причине специально для них разработаны программы вакцинации, чтобы способствовать созданию достаточной сопротивляемости вирусу инфлюэнцы. Без прививки силы сопротивления либо вообще не реагировали бы на вирусную инфекцию, либо реагировали бы на нее слишком поздно — со всеми вытекающими последствиями.

У некоторых детей бывает врожденный иммунодефицит, неспособность вырабатывать антитела или иммунные клетки. С самого рождения они страдают от тяжелых инфекционных заболеваний, с которыми нельзя или почти нельзя справиться даже с помощью антибиотиков. О нормальном детстве здесь не может быть и речи. Если возбудитель болезни угнездится в легких или в мозге, уже в ранние годы возникают серьезнейшие осложнения. Повреждения накапливаются, и кажется, что дети быстро старятся. Но болезнь заключается в нарушении развития. И решением было бы восстановление врожденного дефекта. Некоторые виды иммунной недостаточности можно эффективно сглаживать с помощью новых медицинских технологий, таких, например, как перенос антител или (в основном на стадии экспериментов) пересадка костного мозга. Указанный метод можно сравнить с тем, как механик надежно устраняет дефект в новой машине, заменяя вышедшую из строя деталь.

Некоторые новорожденные развиваются как будто совершенно нормально, но потом вдруг что-то начинает идти не так. Ожидаемого резкого увеличения роста под влиянием половых гормонов с наступлением половой зрелости не происходит. Такие дети по окончании периода развития существенно ниже своих сверстников. В возрасте между двадцатью и тридцатью, если к тому же они седеют или лысеют и на коже постепенно проступают пятна и образуются гнойнички, они выглядят как пожилые люди. Впечатление усиливается тем, что голос их вскоре слабеет, делается сиплым, подкожный жир исчезает. Они всё больше походят на стариков. К этим симптомам присоединяются заболевания глаз, катаракта, старческий диабет и атрофия костей. Становится ясно, что долго они не проживут. В возрасте тридцати-сорока лет они выглядят восьмидесятилетними! Большинство из них доживают лишь до пятидесяти и умирают от рака или инфаркта.

Этот вид развития организма, отягощенный болезнями и нарушениями, получил название прогерия, преждевременного старения. Большинство таких пациентов страдают синдромом Вернера. Болезнь названа по имени немецкого окулиста Отто Вернера[18], который в 1906 году впервые описал пациента с очень рано проявившейся катарактой, которая обычно возникает в возрасте 80–90 лет. Синдром Вернера схож с обычной картиной старения, отличаясь от нее тем, что старение у таких пациентов становится заметным значительно раньше. При более пристальном рассмотрении можно, впрочем, увидеть немалые различия. Хотя телесное старение выражено сильно, области мозга у пациентов с синдромом Вернера болезнь не затрагивает. В этом отношении заболевание сильно отличается от обычного процесса старения, затрагивающего все органы и их функции, в том числе нередко и память.

Синдром Вернера — пример сегментарного старения, когда патологический процесс захватывает не все клетки и органы. Так, остеопороз проявляется в необычных местах: поражены бывают не тазобедренный сустав или позвоночник, но длинные трубчатые кости. У пациентов с синдромом Вернера иногда возникают различные виды рака, но в редких формах, развивающихся в соединительных тканях.

Синдром Вернера — болезнь очень редкая: по оценкам, она встречается у одного новорожденного из ста тысяч. Риск заболеть этой болезнью выше на островах Японии и в Сардинии, что указывает на генетическую предрасположенность, потому что в ограниченных сообществах родители нередко оказываются в родственных отношениях друг с другом. Поэтому генетические заболевания там встречаются чаще. Исследования ДНК позволили идентифицировать затронутый ген. Восьмая из 46 хромосом, имеющихся в каждой человеческой клетке, содержит генетический код белка Вернера. С его помощью расстегивается «застежка-молния» молекулы ДНК, и заложенный в ней код может считываться при производстве белка. Если «расстегивания» не происходит, код остается скрытым, он не может быть расшифрован, и производство белков в клетке прекращается.

Для более тщательного изучения воздействия поврежденного белка Вернера в лаборатории выращивали культуры клеток кожи пациентов с этим синдромом. Клетки их соединительной ткани ведут себя необычно — после нескольких делений их рост вдруг прекращается. По мнению исследователей, здесь может быть только одно объяснение: слишком мало клеток получает замену, из-за чего пациенты, например, очень рано лысеют. У определенной части клеток, наоборот, наблюдался нерегулируемый рост, что могло служить объяснением возникновения рака соединительной ткани.

Теперь, когда стало известно, что причиной синдрома Вернера является генетический дефект, начали создавать модельных животных, в генетический материал которых аномалию вводят намеренно. Мы надеемся, что таким образом удастся раскрыть больше деталей механизма возникновения тяжелой болезни, лечения которой до сих пор не существует. Сумеем ли мы заблаговременно предотвратить или устранить возникающие осложнения или нарушения, зависит от наших медико-технических возможностей. Замена помутневшего хрусталика при катаракте иллюстрирует именно такую возможность.

Представляет большой интерес то, что мы сможем понять о нормальном процессе старения, изучая больных с синдромом Вернера. Мы видим, что если код ДНК считывается неправильно, это становится достаточной причиной возникновения нарушений, которые могут объяснить ряд старческих изменений. Лабораторные исследования показывают: качество клеток соединительных тканей тесно связано с возникновением старческих заболеваний. Из этого, однако, не следует противоположный вывод, что нормальный процесс старения можно приписать дефектному гену Вернера. Число носителей гена Вернера очень невелико, старение же, напротив, универсальный феномен. Причины нормального процесса старения иные.

Есть и другие, более редкие и более экстремальные синдромы прогерии. У одного новорожденного на несколько миллионов встречается, например, синдром прогерии Хатчинсона–Гилфорда[19], когда процесс сегментарного старения протекает всего за 10–15 лет!

Облик таких пациентов поражает: дети уже в (самом) раннем возрасте выглядят почти семидесяти-восьмидесятилетними стариками. Но все дело именно в словечке «почти». Прогерия — врожденная аномалия, дети больны от рождения. Это совсем другое, нежели нормальный процесс старения, вызванный нарушениями различного рода, медленно накапливающимися после наступления половой зрелости.

Кислородные радикалы

Согласно одной из наиболее популярных теорий старения, к нарушениям в тканях нашего тела причастны свободные радикалы. Эта гипотеза лежит в основе разработки многих косметических продуктов. Радикалы представляют собой атомы или молекулы, на внешней оболочке которых находится по крайней мере один неспаренный электрон. Но электроны стремятся существовать в паре. Поэтому радикалы агрессивно присоединяются ко всем биологическим структурам, которые их окружают. Если радикал присоединяется к другой молекуле, он отнимает у нее электрон, так что эта молекула также превращается в радикал, и начинается цепная реакция. Вся внутренняя структура клеток и тканей становится таким образом взаимосвязанным целым. Процесс несколько напоминает распространение ржавчины: железо входит в соединение с кислородом и постепенно разрушается. Точно так же протекает процесс старения.

Пример типичного радикала — супероксид, кислородный радикал, возникающий как побочный продукт клеточного обмена веществ. Другой пример — пероксид (перекись) водорода, хорошо известное сильнодействующее средство для осветления волос. Иммунные клетки, в свою очередь, производят радикалы, чтобы окончательно расправиться с возбудителями болезней. В то же время иммунные реакции приводят к повреждениям в организме, — и тот вводит в действие определенное число так называемых антиоксидантов, чтобы перехватить радикалы до того, как они успеют причинить вред организму. Таким антиоксидантом является, например, аскорбиновая кислота, более известная как витамин С.

На связь между кислородными радикалами и старением впервые указал в 1950-е годы американский геронтолог Дэнем Харман[20]. Было известно, что кислород, хотя абсолютно необходим для жизни, при высоком давлении может вызывать очень тяжелые осложнения. Эффект обнаружили, когда пациентам давали дышать воздухом с высокой концентрацией кислорода. Их легкие за короткое время были полностью разрушены. В комбинации с rate of living-theory, теорией «скорости жизни», которая исходит из того, что в течение жизни возможно перенести лишь ограниченное число повреждений, возникла free radical theory of ageing, свободнорадикальная теория старения. Основная ее мысль сводится к тому, что скорость обмена веществ так же влияет на длительность нашей жизни, как размер пламени свечи на скорость, с которой эта свеча сгорает. В последующие годы многие ученые указывали на связь между количеством вырабатываемых в организме кислородных радикалов и многочисленными патологическими процессами, включая рак, атеросклероз, артроз, диабет, а также и такое дегенеративное неврологическое заболевание, как деменция.

Радикалы могут непоправимо повреждать ДНК, и это первый шаг к возникновению рака. Радикалы также повреждают белок эластин, придающий эластичность коже, и она теряет упругость с наступлением старости. Но существуют и многие другие виды повреждений. Среди ученых нет никаких сомнений относительно того, что радикалы причиняют вред организму, вопрос лишь в том — и ответ на него далеко не ясен, — приведет ли снижение оксидативных повреждений к замедлению процесса старения и тем самым сможет продлить нашу жизнь.

Хотя радикалы весьма нестабильны — они внезапно возникают и вскоре вновь исчезают, — организм располагает множеством антиоксидантов для того, чтобы перехватить их и нейтрализовать, пока они еще не привели к повреждениям. В недавнее время были проведены эксперименты с круглыми червями и дрозофилами, когда выработка организмом антиоксидантов отключалась с помощью генетических манипуляций. Можно было ожидать, что число кислородных радикалов возрастет, возникнет больше повреждений и продолжительность жизни сократится. Последнее, однако, не произошло. Как правило, генетическая манипуляция не оказывала никакого влияния на продолжительность жизни червей и плодовых мушек; при некоторых экспериментах она даже увеличивалась.

Публика проявляет большой интерес к натуральным, содержащимся в пище антиоксидантам вроде витамина А, витамина Е и бета-каротина. Они составляют основу бесчисленных хваленых «здоровых» диет. Диета, разработанная в 1950 году нидерландским врачом Корнелисом Мурманом[21], одна из самых известных. Другие ученые, как, скажем, американский нобелевский лауреат Лайнус Полинг[22], ратовали за то, чтобы принимать в больших дозах витамин С или витамин Е. Хотя многочисленные исследования подтверждали оздоровительную ценность витаминизированной пищи, из этого нельзя было вывести прямую причинную связь между приемом дополнительных витаминов и улучшением состояния здоровья. Несмотря на очень большое число рандомизированных[23] экспериментов, в ходе которых половина испытуемых принимали таблетки с дополнительными витаминами, а другая половина принимала таблетки, не содержащие витаминов, подтверждений влияния увеличенного приема витаминов получено не было. Некоторые исследования показали даже повышение смертности среди тех, кто принимал дополнительные витамины. В общем и целом свободнорадикальную теорию старения не следует относить к сфере фантазий, но идея, что старение происходит всего лишь из-за недостаточного количества антиоксидантов в организме или в пище, вескими доказательствами не подкрепляется.

Инсулин и гормон роста

Первые результаты экспериментов с круглыми червями в 1990-е годы произвели эффект разорвавшейся бомбы. В лабораторных условиях круглые черви нормально живут в среднем 20 дней, но после внесения небольшого изменения в их ДНК они жили вдвое дольше. Не только средняя продолжительность их жизни возросла до сорока дней, но также максимальная продолжительность жизни составила более пятидесяти дней. Вскоре после этого и другие лаборатории смогли подтвердить полученные результаты. Появились публикации о других, сходных, изменениях в ДНК, которые также влияли на увеличение продолжительности жизни червей. Сопоставление друг с другом данных различных исследований привело к открытию ряда взаимосогласованных генов, совместно формирующих путь передачи сигнала, который определяет продолжительность жизни круглых червей. Если при скрещивания множества различных круглых червей возникали варианты с различными аномалиями ДНК, продолжительность жизни их потомков могла возрасти в 4, а то и в 8 раз! До сих пор никто не предполагал, что горстка генов может так сильно влиять на продолжительность жизни. Открытие вызвало подлинный бум в проведении научных исследований.

Непосредственное объяснение увеличившейся продолжительности жизни было найдено в том, что эти гены регулируют длительность стадии личинки (см. гл. 1) круглого червя. Круглые черви проходят различные стадии развития, так же как гусеницы и бабочки. В стадии личинки круглые черви живут долго, но не размножаются. Окончательное объяснение долгой жизни круглых червей сводится к тому, что при неблагоприятных условиях они могут переходить в стадию личинки. Отказываться на короткое время от размножения и выжидать, пока условия не станут более благоприятными, — с помощью этой стратегии круглые черви повышают шансы на индивидуальное выживание и приспособляемость вида в целом.

Вначале исследователи полагали, что следовало говорить об особом механизме приспособляемости круглых червей и не переносить полученные данные на другие виды живых существ. Поэтому опять-таки стало большим сюрпризом, когда молекулярный механизм был шаг за шагом разгадан. Гены пути передачи сигнала, позволяющего круглым червям пребывать в стадии личинки, не были уникальными и имели большое сходство с генами, кодирующими инсулин и гормон роста. Речь идет о нейромедиаторах, используемых другими живыми существами, млекопитающими и человеком в управлении обменом веществ и развитием организма. Отмечаемое сходство, возможно, указывает на то, что такой путь передачи сигнала может в других, более высокоорганизованных, организмах приводить к подобному эффекту продления жизни. В последующие годы эта гипотеза подтверждалась все больше и больше. Сначала было показано, что у дрозофил меньшая активность сигналов инсулина и гормона роста приводила к появлению более мелких особей с большей продолжительностью жизни. Исследования не ограничивались насекомыми: генетические эксперименты были повторены на мышах. И у них пониженный сигнал инсулина и гормона роста давал эффект продления жизни при уменьшении размеров особей. В настоящее время уже ясно, что личиночный, регулирующий продолжительность жизни путь передачи сигнала «эволюционно законсервирован» и схожий биологический механизм встречается у различных видов живых существ. Воздействие его, однако, меняется в зависимости от вида. У круглых червей оно очень сильно, у дрозофил выражено слабее, у мышей сравнительно невелико.

Разумеется, вопрос в том, как подобный механизм действует у человека. Инсулин и гормон роста управляют ростом и развитием. Они участвуют в сжигании сахаров и жиров, от них зависит сохранение энергии в жировой ткани; они влияют на целый ряд процессов, имеющих решающее значение для жизни. Но оказывают ли влияние инсулин и гормон роста на ее продолжительность?

Самое первое указание на то, что меньшая активность сигналов гормона роста может быть благоприятной для человека, было получено при наблюдении пациентов с редкой врожденной аномалией, так называемым синдромом Ларона[24]. Такое отклонение прежде всего встречается в семьях, где родители находятся в родстве друг с другом, в большинстве случаев синдром проявляется у одного ребенка из четырех. В этом случае оба родителя передают поврежденный ген ребенку. Родители сами являются носителями поврежденного гена, но они не больны, потому что также располагают и хорошо функционирующим геном, у них все хромосомы двойные, кроме Y-хромосомы отца. Причина возникновения синдрома заключается в том, что молекула, к которой поступает гормон роста, повреждена, и сигнал роста дальше не передается. Физическое и умственное развитие детей тормозится, развивается карликовость. Можно было бы ожидать, что затронутые болезнью члены семьи рано умрут, однако многие из них наделены высокой ожидаемой продолжительностью жизни. В высшей степени поразительно то, что они чрезвычайно редко болеют диабетом и раком, болезнями, типичными для других людей в пожилом возрасте. В этом отношении у таких пациентов, пожалуй, скорее есть что-то общее с долгоживущими карликовыми мышами или карликовыми летучими мышами, хотя сигнал гормона роста у них прерывается в другом месте. Вообще говоря, из вышесказанного следует, что дольше живет тот, кто обходится меньшим количеством гормона роста, но тогда он останется малорослым.

В Лейдене группы исследователей, возглавляемые Элине Слагбоом и мною, выясняли, влияют ли генетически обусловленные варианты инсулина и гормона роста на скорость нормального старения человека. У испытуемых преклонного возраста мы исследовали гены, задействованные в инсулине и гормоне роста. Благодаря быстро возросшим возможностям прочтения ДНК, нам удалось установить тончайшие генетические различия у людей восьмидесятипятилетнего возраста. Варианты, возникшие благодаря механизму полового размножения, биологически могут рассматриваться как результат случайных генетических экспериментов. Те испытуемые, которые были носителями одного или нескольких тонких различий и у которых сигнал инсулина и гормона роста был поэтому менее активен, были малорослы, и смертность у них была ниже, так, как мы уже видели у червей, плодовых мушек и мышей. Другие исследователи на примере столетних получили подобные результаты.

Эволюционно законсервированный механизм, влияющий на продолжительность жизни червей, дрозофил и мышей, активен и у человека. Но в сравнении с генетическими экспериментами в лаборатории естественные генетические различия среди населения в целом невелики и влияние их (в отличие от червей и дрозофил) ограниченно.

В Лейдене, где в нашем распоряжении сведения о многих семьях долгожителей, мы задались вопросом, имеются ли там генетические варианты с менее активным сигналом инсулина и гормона роста. Прямой взаимосвязи мы не обнаружили. Результат вовсе не был для нас неожиданностью. В ходе исследований мы могли убедиться, что члены семей долгожителей выглядели точно так же, как и те люди, которых мы называем «нормальными». Они были такого же роста и такой же комплекции, нисколько не меньше — в отличие от генетических вариантов червей, дрозофил и мышей. Как же соотносятся негативные результаты для семей долгожителей с позитивными результатами для восьмидесятипятилетних? Мы думаем, что семьи долгожителей обладают другим — генетически обусловленным — биологическим механизмом, который позволяет им прожить в среднем более долгую и здоровую жизнь. Вероятно, есть различные пути передачи сигнала — разнообразные непосредственные причины — для достижения подобного благоприятного воздействия на состояние нашего организма. Иногда кажется, что пути передачи сигнала пересекают друг друга, сцепляются. Так, например, мы смогли показать, что у выходцев из семей долгожителей реже встречается диабет, у них более низкий уровень сахара в крови и лучший метаболизм, как раз те самые биохимические характеристики, которые часто встречаются и у мышей-долгожителей.

Отметим, что с менее активным сигналом инсулина и гормона роста, как правило, связаны благоприятные биологические эффекты и более долгая жизнь. Инсулин и гормон роста абсолютно необходимы для нормального развития и для выживания. Но в преклонном возрасте они, очевидно, могут оказывать неблагоприятное действие. Мы вновь сталкиваемся с примером антагонистической плейотропии (см. гл. 6). Воспалительная реакция — другой пример того же феномена. Хотя активная иммунная система способствует выживанию, в преклонном возрасте такая особенность может приводить к нежелательным побочным эффектам. То, что как следует наладить наш организм в преклонном возрасте вряд ли удастся, нас не должно удивлять. Ведь в течение бесконечно длинной цепи поколений оптимизировались только начало жизни, фаза развития и период взросления. Завершающий период жизни с точки зрения эволюции — всего лишь довесок к ней.

Чего во всяком случае не следует делать, так это упрямо настаивать, что все должно оставаться так, как было на ранней стадии нашей взрослой жизни. Мы знаем, что человеку в пожилом возрасте вредно повышать низкую концентрацию гормона роста до уровня, существовавшего в период наступления половой зрелости. Глядя в зеркало, кажется, что из-за явного роста мышечной ткани выглядишь более сильным, однако твои силы вовсе не возросли в том же объеме, и сахарный метаболизм выведен из равновесия. Возможно также, что прием гормона роста повышает риск заболевания раком. Уже есть подтверждение, что к тому же приводит «нормализация» с помощью гормональных таблеток пониженного уровня эстрогена во время менопаузы.

Наше тело и наш мозг — сложные системы, и мы уверены, что в ближайшем будущем сможем лучше их регулировать, особенно в пожилом возрасте. Но от предлагаемых сегодня чудодейственных средств не следует ожидать слишком многого. И человек не будет дольше оставаться здоровым, глотая гормоны, витамины, аминокислоты и минералы, кроме, конечно, тех случаев, когда восполнить недостаток этих веществ действительно необходимо.

Нужно ли меньше есть?

Одна из теорий старения, быстро завоевавшая популярность, утверждает, что мы живем дольше, если меньше едим. Если раньше периодически не хватало пищи, то сейчас, благодаря инновациям в сельском хозяйстве и животноводстве, в развитых странах обеспечено повсеместное изобилие пищевых продуктов, которые навязывают нам и днем и ночью. Короткая жизнь из-за нехватки пищи сменилась болезнями и смертью в результате переедания. Мы должны стараться избегать обильной еды, и, как следствие, избыточного веса, в противостоянии бесконечным соблазнам, которые повсюду нас окружают; нужно потреблять как можно меньше калорий и как можно больше сжигать. Мы сжигаем гораздо меньше калорий, чем раньше, потому что наши физические нагрузки сильно уменьшились. Окружающая нас среда больше не соответствует биологическому оснащению, полученному нами в ходе естественного отбора. Вовсе не обязательно быть худым как щепка, и во всяком случае не в пожилом возрасте. Если в молодости и в среднем возрасте болезни или смерть в меньшей степени угрожают стройным, поджарым людям, то к старости даже полезно несколько прибавить в весе. Вероятно, в пожилом возрасте мы сможем использовать наши (жировые) резервы, если нас постигнет «удар», внутренний или внешний, из-за болезни или несчастного случая. Другого объяснения (пока) не имеется.

Но истинные поборники того, чтобы есть поменьше, вовсе не склонны округляться в пожилом возрасте. Они мечтают о том, чтобы жить дольше, поскольку едят на 20–30 % меньше, чем в среднем рекомендуется. В результате они худые, постоянно испытывают голод и вечно зябнут. Люди, следующие столь строгой диете, утверждают, что чувствуют себя великолепно.

Идея ограничения калорий основывается на наблюдении, что лабораторные мыши живут дольше, если потребляют на 30 % меньше калорий. Они явно дольше остаются здоровыми и погибают позже мышей, которые могут есть столько, сколько им хочется. Явление, впервые описанное еще в 1930-х годах, представляет собой один из наиболее изученных механизмов, с помощью которого пытаются противостоять старению.

Снижение калорий срабатывает не только у мышей, но и у других подопытных животных, в том числе и у дрозофил. Хотя благоприятный эффект многократно подтверждался и указывает на реально существующий механизм, действие его проявляется не у всех мушек и мышей. В достаточно большом количестве генетических вариантов снижение калорий не дает никакого эффекта и даже может сокращать продолжительность жизни. Это указывает на nature-nurtur феномен, так как воздействие от снижения калорий (nurture) зависит от генетических характеристик (nature) подопытных животных. Очевидно, что внутри одного и того же вида для каждого генетического варианта существует оптимальный приток калорий. Если предположение правильно, то для организма было бы неблагоприятно получать и слишком много пищи, и слишком мало. Оптимальное количество устанавливается опытным путем.

Конечно, нам хочется знать, как обстоит дело у человека. Хорошо ли есть (намного) меньше, чем рекомендуется? Ответ на вопрос мы находим в длительном эксперименте с макаками-резус, видом, эволюционно нам достаточно близким. В этом эксперименте одна половина отобранных по жребию обезьян получает нормальное питание, а другая всего лишь 70 % от этого количества. Но здесь ограничено только количество калорий; качество питания остается таким же, а иногда даже чуть лучше, чтобы не было недостатка в витаминах или других важных питательных веществах. Опыт проводится в США, в двух различных местах, двумя независимыми исследовательскими коллективами. Он продолжается не один десяток лет, и воздействие питания на продолжительность жизни можно мало-помалу отслеживать, потому что заметное число животных за это время уже умерло, и риск смерти для обеих групп обезьян вполне поддается оценке.

Что же удалось выяснить? Обезьяны, в течение длительного времени получавшие малокалорийную пищу, выглядят моложе, они более энергичны и менее подвержены типичным болезням пожилого возраста, например диабету. Результат эксперимента позволяет предполагать, что процесс старения у них замедлен. Однако на продолжительности жизни это еще никак не сказывается. Независимо от причины смерти, нисколько не подтверждается, чтобы обезьяны с менее калорийной диетой жили заметно дольше. Тем не менее наблюдения продолжаются, и последнее слово пока что не сказано. Подобные необычные эксперименты требуют времени, чтобы полностью раскрыть их возможности.

Не только король Артур искал Священный Грааль. Многие ученые надеются однажды открыть некий волшебный напиток, с помощью которого можно будет положить конец наступлению старости. Но все это пустые надежды. Число биологических механизмов, приводящих к повреждениям в организме, — число непосредственных причин — бесконечно велико. И не существует какого-либо одного способа, могущего остановить процесс старения. Поэтому некоторые ученые выступают за то, чтобы избрать другое направление и прилагать больше усилий для развития возможностей исправления и восстановления, то есть прибегать к внешним воздействиям, когда сам организм оказывается бессильным. Этот метод уже приносит плоды. Замена глазного хрусталика и восстановление тазобедренного сустава осуществляются без особых усилий. Вырисовывается медико-техническое решение устранения диабета в детском возрасте. При диабете разрушаются клетки, вырабатывающие инсулин, однако островки Лангерханса — источники этих клеток — могут восстанавливаться. Так шаг за шагом мы идем вперед.

10. Нам нужно жить долго

Дожить здоровым до старости и скоропостижно скончаться — желание многих, но такое случается редко. Конец человеческой жизни часто представляет собою сильно обтрепанный край, время, когда число дефектов все увеличивается, пока не закончится смертью. Профилактика и раннее врачебное вмешательство позволяет нам де-факто дольше оставаться больными, затягивая фазу внутренних повреждений, и смерть наступает позже. Годы множащихся недугов не исчезают, но смещаются к болеепозднему возрасту. Можно согласиться с бывшим нидерландским премьер-министром Виллемом Дреесом, который при введении базовой пенсии (AOW) высказался за то, чтобы выход на пенсию соответствовал ожидаемой продолжительности жизни и мужчины должны были бы работать до 70 лет, а женщины до 72 лет.

В среднем нидерландская женщина полжизни болеет. Вскоре после 40 лет у нее возникает первая хроническая болезнь, и затем жизнь продолжается в среднем еще 43 года. Сегодня болезни у женщин проявляются на 10 лет раньше, чем 25 лет назад. Поворот к состоянию «полжизни в болезнях» завершился незадолго до 2010 года. Как ни странно, в 1940-е годы нидерландские женщины не чувствовали себя больными, так же как и 1950-е и в 1960-е. Две трети женщин в возрасте от 55 до 65 лет заявляют, что у них хорошее или даже очень хорошее здоровье. Менее одной из десяти — и это справедливо даже для восьмидесятипятилетних женщин — чувствует себя, по собственному признанию, плохо или очень плохо. Только по достижении семидесятилетнего возраста половина женщин признаются, что уже не так хорошо видят и слышат и не так подвижны, как раньше. Большинство женщин лишь тогда начинают испытывать некоторые неудобства. У мужчин все протекает примерно так же.

Дольше жить с болезнью

Это врачи объявляют нас больными, тогда как многие из нас не замечают в себе никаких нарушений. Врачи поступают так, поскольку ранний диагноз может улучшить качество нашей жизни: благодаря своевременному вмешательству медиков люди дольше могут оставаться здоровыми. Врачи то принимают меры против высокого кровяного давления, то снижают уровень холестерина, назначая прием таблеток. Если пациенту не удается внятно объяснить, что с ним не так, можно сделать полное сканирование организма. При обнаружении тромба, движущегося от сердца к мозгу, врачи проведут лечение разжижающими кровь медикаментами, чтобы предотвратить инсульт. Если маммография покажет предстадию рака, злокачественные клетки можно будет удалить оперативным вмешательством. Ни в одном из этих случаев пациенты не испытывали никаких нарушений, но профилактический подход и сканирование помогли признать их больными.

Расхождение между «быть больным» и «чувствовать дискомфорт» за последние десятилетия быстро росло. Люди, и прежде всего политики и законодатели, пока еще не привыкли к тому, что врачи и исследователи, при характеристике медико-биологических явлений в профессиональном общении, все чаще используют понятия, имеющие отношение к болезни, желая добиться прогресса в лечении (см. гл. 8). В прошлом понятие болезнь имело другую смысловую нагрузку. Нежелательное побочное действие в данном случае состоит в том, что иной человек ведет себя совершенно иначе, как только на него вешают ярлык больного. Сейчас болезнь все реже становится причиной, чтобы решительно изменить жизнь. Так, после установки байпаса или стента — маленькой трубочки — кровь по коронарной артерии проходит лучше, чем до оперативного вмешательства, когда все было далеко не в порядке, о чем сам пациент не имел ни малейшего представления. Если поставлен диагноз заболевания и повреждение восстановлено, то с медико-биологической точки зрения жизнь пациента однозначно улучшилась. Тем не менее некоторые чувствуют себя хуже, потому что их объявили больными, и они вошли в эту роль и снизили свою активность. Из-за того что доктор сказал не только о дефекте коронарной артерии, но и о высоком кровяном давлении и повышенном уровне холестерина, пациенты во многих случаях начинают чувствовать себя хуже. «Тебе нужно быть осторожнее», — нашептывают ему родственники и друзья. Такие советы дают с добрыми намерениями, но оказывают этим дурную услугу. Как раз физическая активность и спорт снижают кровяное давление, вес и уровень холестерина и улучшают работу сердца даже тогда, когда речь идет о сердечных болезнях.

Между тем политики и законодатели видят статистические данные, свидетельствующие, что у половины работающих, достигших сорокапятилетнего возраста, развиваются хронические болезни. К 65 годам у 65 % нидерландцев уже две или три хронические болезни плюс коробочка с таблетками и листок бумаги с перечнем предстоящих визитов к врачам и их предписаниями. При таких обстоятельствах, как многие полагают, едва ли можно будет повышать пенсионный возраст. Но быть носителем диагностированной болезни вовсе не обязательно означает стать нетрудоспособным или же инвалидом. В прежние времена люди часто не догадывались о своих болезнях или нарушениях в организме. Некоторые считают, что, может, оно и к лучшему: «чего не знаешь, того и не замечаешь». Однако это политика страуса. Ранняя диагностика позволяет предотвратить будущие проблемы.

В 1980-х годах, проходя специализацию, чтобы стать врачом-терапевтом, я должен был назначать пациентам с инфарктом полный покой, прежде всего для того, чтобы предотвратить убийственную аритмию. Лечение было направлено на то, чтобы помочь пациенту лучше справиться с возникшим при инфаркте омертвением ткани сердечной мышцы. После недельного пребывания в больнице проводилась осторожная программа реабилитации. Полная реинтеграция пациента в сфере трудовой деятельности и нормальной жизни часто оказывалась невозможной.

Прежде вы были больны и чувствовали себя больным. Сейчас во многих случаях дело так далеко не заходит, потому что многие угрозы инфаркта можно заранее устранить. При первых же болях врачебное вмешательство восстанавливает ток крови в коронарной артерии и тем самым препятствует омертвению ткани. Цепь причинно-связанных событий таким образом прерывается — с поразительным результатом. Значительная часть пациентов с острыми проблемами уже через несколько дней снова дома. Как можно быстрее они возвращаются к норме, а наблюдение специалистов помогает им вести более здоровый образ жизни. Жалобы исчезли, проблемы в значительной степени решены. Тем не менее человек, попавший в клинику как «сердечник», невольно задается вопросом, следует ему считать себя больным или нет.

Активизация, реабилитация и нормализация — волшебные средства современной медицины. Акушеры первыми поняли, как можно избежать проблем при родах. Для молодой матери в прежние времена роды были далеко не простым делом. С родами часто были связаны такие опасные осложнения, как послеродовое кровотечение, инфекции, тромбозы и эмболии.

«Взгляните на эту книгу, дамы и господа студенты, — говорил мой профессор кафедры акушерства, поднимая кверху фундаментальный труд об осложнениях при родах. — Почти всех этих угроз больше не существует, потому что сейчас мы рекомендуем молодой матери встать в первый же день, вместо того чтобы предписывать ей на неделю постельный режим».

Надо сказать, что подобное отношение с успехом реализуется во многих отраслях медицины. Реабилитацию пациентов с инсультом теперь начинают в течение сорока восьми часов, а не тогда, когда они полностью оправятся от пережитого страха. Принять меры как можно быстрее — вот что может способствовать скорейшему восстановлению. Старый человек, после падения и перелома шейки бедра подвергшийся операции по имплантации стального протеза, сейчас в течение двадцати четырех часов вновь на ногах. Такой подход предотвращает тромбоз или воспаление легких, осложнения, которые прежде нередко приводили к гибели пациента. Оказавшиеся в больнице пожилые люди со спутанным сознанием вследствие острого заболевания значительно выигрывают, если их поднимают с постели, помогают надеть собственную одежду и если их часто навещают близкие и знакомые. Короче говоря, «отдыхаешь — себя обираешь».

То, что возможно в больнице, возможно и вне ее. К удивлению многих, экспериментальные наблюдения показывают, что регулярная физическая активность полезна и в случаях сердечной недостаточности. Пациенты, которым предписывали регулярные легкие физические нагрузки, чувствовали себя лучше, чем другие, находившиеся в полном покое. Подобные же исследования показали, что движение действует благоприятно даже тогда, когда коленные суставы поражены артрозом и боль вынуждает щадить их. Хотя движение и не уменьшает нагрузку на сустав, но возникающие напряжения укрепляют механизмы регенерации и компенсации, так что в конечном счете результат оказывается положительным. Помимо благоприятного воздействия на сердце и опорно-двигательный аппарат, физическая активность и спорт улучшают настроение. И все больше научных данных подтверждает тезис о том, что движение снижает функциональную недостаточность головного мозга, укрепляя тем самым биологическое основание девиза: Use it or lose it [Используй во что бы то ни стало — или пиши пропало]. И это совсем не то, что разгадывание кроссвордов в качестве мозговой гимнастики.

Профилактические меры и врачебная помощь на ранней стадии заболевания способствуют долгой и здоровой жизни, но они стоят денег, и совсем не легко подсчитать, сколько можно сэкономить благодаря профилактике. Каждый из нас от нее, конечно, выигрывает, но профилактика будет приносить выгоду обществу только в том случае, если полученные дополнительно годы здоровой жизни будут полезны экономически, если в течение этих дополнительных лет люди будут работать или добровольно участвовать в жизни общества. Такое поведение людей сэкономит деньги на выплату пенсий и повысит доход от налогов и взносов по социальному страхованию. Кроме того, оно позволит снизить расходы на социальное обеспечение, так как при поддержке других люди дольше функционируют самостоятельно.

Ну а что говорит средний голландец? — «У меня есть право на пенсию». А что думает политик? — «Пожилые люди медлительны и часто болеют». В 1957 году в Нидерландах был принят Всеобщий закон о базовой пенсии (Algemene Ouderdomswet, AOW). Премьер-министр Дреес отметил в проекте закона: «Пенсионный возраст должен соответствовать ожидаемой продолжительности жизни». Тогда ожидаемая продолжительность жизни для мужчин, достигших шестидесятипятилетнего возраста, составляла 13 лет, сейчас это уже 18 лет. Если исходить из полученных данных, то уже в 2013 году мужчины должны были бы работать до 70 лет. В 1957 году для шестидесятипятилетних женщин ожидаемая продолжительность жизни составляла 15 лет, сейчас — 22 года. Следовательно, они могли бы работать до 72 лет. Только в том случае, если пенсионный возраст соотносится с ожидаемой продолжительностью жизни, по определению Дрееса, можно продолжать выплачивать пенсии.

Дольше жить без ограничений

Нидерланды — одна из немногих стран, где Центральное статистическое бюро (CBS) уже давно делает различие между диагностированной болезнью и ощущением себя здоровым, между состояниями быть больным и чувствовать нарушения. Кто не испытывает затруднений со слухом, зрением и может нормально двигаться, тот живет без «физических ограничений». Верно и обратное: тот, кто сообщает в анкетах нидерландского Центрального статистического бюро, что испытывает заметные или значительные затруднения в одном или во всех трех указанных пунктах, признается человеком с «физическими ограничениями». Такой опрос о состоянии здоровья проводится с 1983 года.

За последние 30 лет в Нидерландах ожидаемая продолжительность жизни новорожденных, свободная от каких-либо заболеваний, понизилась. Люди, сталкивающиеся с этими данными, с удивлением спрашивают, не стало ли хуже. В то же время ожидаемая продолжительность жизни новорожденных до появления нарушений увеличилась. Напоминающее обтрепанный край завершение жизни — в среднем 10 лет с ограничениями в повседневной жизни, на два года меньше для мужчин и на два года больше для женщин, — остается без изменений. Обремененные недугами годы вопреки тому, на что многие молчаливо надеются, никуда не исчезли, но их вовсе не стало больше, чего опасается почти каждый из нас. Они всего лишь передвинулись на более поздние сроки, и объясняется это медико-биологическими причинами. Из-за того что нарушения и болезни диагностируются раньше, годы хронических физических и психических расстройств благодаря профилактике и восстановительной терапии сдвигаются на более поздний период жизни. Поэтому каждодневные ограничения наступают лишь в очень пожилом возрасте, и вероятность того, что нам предстоит более долгая жизнь, в течение которой мы будем хорошо себя чувствовать, увеличивается. Вот почему на вопрос Центрального статистического бюро: «Как обстоят дела с Вашим здоровьем?» — мы отвечаем: «Хорошо» или даже: «Очень хорошо».

Отметим, что расхождение между болезнью и плохим самочувствием у женщин больше, и количество лет, приходящихся на болезни, у них выросло еще быстрее. И женщина, и мужчина к 70 годам испытывают в повседневной жизни физические ограничения. Но у женщин в среднем уже к 40 годам — на 8 лет раньше, чем у мужчин, — диагностируют какую-либо «хроническую болезнь». У женщин гораздо чаще развиваются болезни опорно-двигательного аппарата: остеопороз, ломкость костей, ревматизм, явления износа суставов, а также мышечная слабость. К тому же, как показывают наблюдения, женщины со своими недугами раньше обращаются к врачу, чем мужчины. Так что неудивительно, что и диагнозы им ставят раньше, чем мужчинам. Мужчины прячут голову в песок, женщины чаще обращаются с жалобами. Некоторые ученые полагают, что женщины в среднем живут дольше именно потому, что раньше обращаются с жалобами и получают врачебную помощь заблаговременно.

Вероятная ожидаемая продолжительность жизни, не сопровождаемой физическими ограничениями, повышается не только для новорожденных, но также и для ныне живущего поколения. Мужчины и женщины в возрасте 75 лет видят, что треть их сверстников уже скончались от той или иной болезни. Однако прогноз для живущих все же относительно благоприятный. Многие и в этом возрасте совершенно здоровы. Половина семидесятипятилетних женщин в 1985 году еще 4 года прожили без хронических заболеваний, о мужчинах можно сказать более или менее то же самое. За последние 25 лет ожидаемое безболезненное время жизни на 2 года уменьшилось. Повторяю еще раз: было бы ошибкой делать отсюда вывод, что жизнь престарелых людей ухудшилась. О ложности подобного вывода говорит тот факт, что жизнь без каждодневных недугов выросла на срок от 4 до 6 лет. Остающиеся 6 лет с каждодневными недугами — на два года меньше для мужчин и на два года больше для женщин — не изменились. Для людей преклонного возраста прослеживается та же тенденция, что и для новорожденных.

Склонность врачей быстро ставить диагнозы и браться за лечение, так же как и желание пациента, чтобы ему поставили диагноз и поскорее лечили, требуют пояснения. Разумеется, лучше, если болезнь диагностируется как можно раньше и если вмешательство на ранней стадии предотвратит наихудшее. Но как раз для пожилых людей существует серьезная опасность гипердиагностики и гиперлечения. И то и другое может вызвать множество неблагоприятных последствий. Раннее распознавание и ранний диагноз сообщают пациенту состояние неуверенности и беспокойства. Если, например, при проведении полного сканирования кольнуть в пораженное место, может возникнуть осложнение вроде вторичного кровотечения. Необходимая для сканирования доза контрастного вещества может привести к нарушению работы почек. Куда более серьезно, если при оперативном вмешательстве будет удалено пораженное место, а при дальнейшем исследовании оно окажется доброкачественным, или же будет проведено лечение, которое не принесет результата. В этих случаях пациенту будет нанесен вред. Врачи должны старательнее, чем бывает теперь, выбирать более сдержанную стратегию лечения, не спешить ставить диагноз и давать назначения. Им следует терпеливо объяснять пациенту и его близким, что быстрое медицинское заключение во многих случаях лишено смысла, потому что не означает еще возможности эффективного лечения.

Национальные скрининговые программы по раннему выявлению рака шейки матки и рака груди заканчиваются в Нидерландах для женщин в возрастных пределах от 60 до 75 лет. Звучит как дискриминация по возрасту. Некоторые женщины обратились в суд, чтобы отстоять свое право на скрининг. Однако их жалоба необоснованна, так как для пожилых женщин преимущества — дополнительный выигрыш здоровых лет жизни — не компенсируют издержек при скрининге. В расчет принимаются не только финансовые затраты, но прежде всего нежелательные осложнения при диагностике и лечении. Многие женщины страдают от подобных осложнений, которые никак не компенсируются преимуществами, выпадающими на долю весьма немногих, прежде всего потому, что невозможно узнать заранее, кому из женщин скрининг пойдет на пользу, а кому во вред. По этой причине нидерландские специалисты не являются большими сторонниками скрининга рака для женщин старше 75 лет.

Недавно широко представленная группа экспертов произвела оценку 26 скринингов, которые рекомендовали сделать престарелым людям в Нидерландах, США, Великобритании и Австралии. Оказалось, что в большинстве случаев обнаружения заболевания какое бы то ни было эффективное лечение отсутствовало. В этих случаях в скрининге вообще не было никакого смысла, его проведение можно рассматривать как нарушение врачебной этики. Тем не менее старые люди все чаще подвергаются такому обследованию. Тест на деменцию, например, оказывается ужасной ловушкой. Даже предварительные стадии деменции диагностируются как «легкие когнитивные нарушения». После такого диагноза каждый думает, что у него уже началось слабоумие, но так бывает далеко не всегда. К тому же медицине сейчас нечего предложить, что могло бы замедлить ухудшение памяти. Тесты на состояние памяти имеют смысл только в том случае, если имеются средства ее улучшения. Однако таковые отсутствуют, хотя в будущем, с появлением инноваций, все может измениться.

Группа экспертов пришла к выводу, что для людей старше 60 имеет смысл всего лишь исследовать, в достаточной ли степени сохраняется их подвижность. В возрасте между 60 и 74, но не старше, скрининг, по мнению экспертов, может быть полезен для определения риска сердечных заболеваний и степени вреда от курения для пожилых людей, как полных энергии, так и старчески немощных. Но им кажется неуместным проводить активные исследования из-за ухудшения слуха или зрения, по выявлению рака кожи, деменции, депрессий, страха или чувства одиночества, недостаточного питания, недержания мочи, алкогольной зависимости, болей, болезней почек, диабета или бессонницы. К тому же эксперты считали, что пожилые люди в состоянии сами обращаться за помощью, если у них возникнут такие проблемы. Большинство людей в Нидерландах ходят к своему домашнему врачу, и после 75 посещают его в среднем 16 раз в год.

Частые посещения врача, впрочем, причиняют беспокойство сотрудникам финансовых органов. Расходы на здравоохранение, говорят они, стремительно растут, потому что «все все больше стареют». Это недоразумение. Дорого обходится не жизнь в пожилом возрасте, а ее напоминающее обтрепанный край завершение! И почти всегда появляется последняя болезнь или последнее осложнение, и врачи возятся изо всех сил, чтоб с ними справиться, и всякий раз безуспешно.

Послевоенное резкое увеличение рождаемости также не привело к существенному росту расходов на здравоохранение. По подсчетам экономистов, при ежегодном росте расходов на здравоохранение на 4 % менее 1 % может составить доля расходов на престарелых. Нет, бюджет заметно увеличивается из-за того, что повышается уровень заработной платы, а также потому, что врачи скорее объявляют нас больными и соответственно назначают лечение, вследствие чего мы де-факто дольше остаемся здоровыми. Эти инвестиции идут на пользу всем нам как обществу, если, конечно, дополнительные здоровые годы мы вложим в производство материальных и духовных ценностей.

Обтрепанный край

В развитых странах возникновение ограничений в нашей повседневной жизни сместилось к более пожилому возрасту параллельно с увеличением ожидаемой продолжительности жизни. Между жизнью с ограничениями и моментом смерти пролегает то, что я назвал бы обтрепанным краем, который тянется в среднем лет десять. На всем его протяжении мы мучаемся с телом, которое уже больше не делает того, что должно было бы делать, пока в конце концов не наступит смерть.

Вопрос заключается в том, куда пойдет развитие в будущем? Удлинится ли обтрепанный край нашей жизни благодаря тому, что врачи попытаются любой ценой удержать нас на этом свете? Или же он станет короче, потому что врачи, прибегая к профилактическим мерам, смогут предотвращать болезни, нарушения, физические недостатки, так что мы дольше будем оставаться здоровыми, вплоть до быстрого наступления смерти?

Сто лет назад ситуация была совершенно иной. Тогда болезни и их осложнения вряд ли были связаны с возрастом. Каждый знал, что такое недуги. Между тем в наше время первые сорок-пятьдесят лет жизни практически «дочиста выметены», и бóльшая часть бремени болезней компактно сдвинута к концу жизни. Средняя продолжительность жизни значительно увеличилась, примерно до 85 лет. Почти каждый умирает примерно в таком возрасте — в пределах двадцати лет до или после. Американский врач Джеймс Фриис предсказывал в 1980 году, что в будущем у человека смерть сконцентрируется в очень короткой фазе и обтрепанный край жизни может быть сведен к минимуму благодаря тому, что врачи смогут предотвращать возникающие болезни. И тогда мы бы умирали в генетически запрограммированном возрасте. Этот исключительно розовый прогноз многими приветствуется под лозунгом healthy ageing, здоровая старость. Но имеющиеся до сих пор наблюдения не очень согласуются с такими надеждами. Болезней избежать нельзя: именно в их появлении и выражается процесс старения. Однако хронические повреждения, осложнения и ограничения в повседневной жизни могут возникать все позже и позже. Период обтрепанного края жизни давно уже остается постоянным по продолжительности и продолжает отодвигаться — равно как и наступление смерти — со скоростью два-три года в десятилетие.

Идея генетически детерминированной продолжительности жизни не получила научного доказательства. Не существует эволюционной программы старения, не существует программы смерти. Вместе с этим мы видим, что средняя продолжительность жизни и максимальный возраст наступления смерти постоянно увеличиваются. Насколько быстро мы стареем, определяют случайно возникающие нарушения в организме, взаимодействие нашего генетического аппарата и окружающей среды. Скорость, с которой происходит старение, определяет, когда именно умрет каждый из нас. И здесь существуют довольно большие различия. Разумеется, нужно хорошо выбрать своих отца и мать, чтобы заполучить от них правильные гены. И конечно, каждый должен заботиться о том, чтобы не привести собственный организм в плачевное состояние. Остальное, увы, дело случая.

Были проведены великолепные эксперименты с круглыми червями. Важно, что они генетически идентичны, так же как однояйцовые близнецы. Кроме того, их выращивают в лаборатории в строго стандартных условиях. Поэтому ожидали, что черви при одних и тех же условиях в пределах недолгого времени будут умирать в одинаковом возрасте, — ведь все было одинаковое. Но этого не случилось. Эксперименты показали, что моменты гибели червей распределились с заметным рассеянием. Промежуток времени от смерти первого экземпляра до смерти последнего составлял от одной трети до половины всей продолжительности жизни червя. Полученные данные не говорят в защиту существования генетически детерминированного механизма окончания жизни. В последующем эксперименте сравнивалось это рассеяние моментов гибели с рассеянием моментов гибели генетического варианта червя, который в среднем живет вдвое дольше. Разброс значений возраста наступления смерти по отношению ко всему жизненному пути остался таким же.

Эксперименты с червями показали, насколько неправдоподобна возможность связать момент смерти с каким-либо конкретным моментом жизненного пути. Результаты опытов убедительно подтвердили, что различные повреждения постепенно накапливаются, пока в конце концов не приводят к смерти. Случайно возникающие различия — вспомним бинго! — играют большую роль. Наше влияние на момент смерти ничтожно. У червей скорость, с которой возникают остаточные повреждения, можно просто уменьшить и сдвинуть средний возраст, в котором они проявляются на более поздний момент жизни. В точности то же самое мы наблюдаем у человека.

11. Качество нашего существования

Активная и здоровая старость — новый символ веры на Западе. Но как этого добиться и какой будет наша более долгая жизнь? Если мы хотим знать, что именно значит «здоровая», устаревшее определение Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) нам в этом мало поможет. Гораздо важнее, как сами пожилые люди оценивают свое здоровье и как они судят о качестве своей жизни. Исследования показывают, что социальные контакты имеют решающее значение для хорошего самочувствия и что необходимо приспосабливаться к жизненным обстоятельствам, в том числе к телесными душевным недугам. У пожилых людей, которым это удается, хорошая старость. В Нидерландах старые люди по десятибалльной шкале оценивают свою жизнь на «восьмерку». Получается, что большинство людей преклонного возраста могут справляться с несчастьями, болезнями и повреждениями.

В отличие от того, что было несколько лет назад, когда старение населения обсуждалось как серьезная проблема нашего времени, сегодня политические выступления, конференции и исследовательские программы носят такие позитивно звучащие названия, как Нужно жить долго, Благополучная старость или Healthy Ageing [Здоровая старость]. «Проблема» старения населения все еще не решена, но если новые названия говорят об активном подходе и дальновидности, то политики, ответственные лица, чиновники видят в этом большую опасность.

Какова же нынешняя ситуация? Притом что в странах Запада почти каждый (когда-либо) достигает пенсионного возраста, а ожидаемая продолжительность жизни увеличивается, серое (седое) давление непрерывно растет. Общество не может более игнорировать, что все больше людей достигают преклонного возраста. Переориентация общества неизбежна, но необходимые изменения систематически откладываются. До последнего времени такие изменения не считались необходимыми, поскольку старость многих все еще можно было легко финансировать. Экономическая реальность, обострившаяся после 2008 года, все резко изменила и дала ясно понять, сколь настоятельно нужны серьезные перемены. Растущее число пожилых людей и, соответственно, выросшая потребность в уходе за ними требуют совершенно иного использования частных и общественных средств.

Чтобы подтолкнуть требуемое переосмысление, общественные деятели больше не говорят о «проблемах», но о «вызовах» или «шансах» и по возможности избегают применять отрицательные эпитеты как для людей в возрасте, так и для пожилого возраста вообще. Европейская комиссия настойчиво выступает за то, чтобы серьезно отнестись к демографическим изменениям, и в Европе, в полном согласии с новыми представлениями, уже звучит новое кредо: «Встретить старость здоровым и активным». Почти во всех странах из-за увеличивающейся ожидаемой продолжительности жизни средний возраст людей будет повышаться. Но средний возраст сильно зависит также от структуры населения, от соотношения между молодыми и старыми. А это распределение зависит от (уменьшающегося) числа новорожденных, так же как от сальдо между числом въезжающих в страну и числом тех, кто ее покидает. Из всех континентов самый высокий средний возраст — в Европе. Из крупных стран первое место занимают Япония, Германия и Италия.

Уже давно далеко не все граждане убеждены в том, что старение «только предоставляет шансы». Все большее число людей относятся с нескрываемым раздражением к позитивному тону нынешней политически острой дискуссии. Они испытывают на самих себе, на своих близких, друзьях, чтó значат жертвы, которых требует старость. Они испытывают беспокойство, а то и тягостные предчувствия при мысли, что придется дожить до глубокой старости. Причина проста: негативные картины перекрывают позитивные стороны старости. Стало колоссальным достижением, что за прошедшие сто лет наши деды и прадеды научились жить, все дольше оставаясь здоровыми. Теперь мы должны научиться тому, как устраивать жизнь, ставшую еще более продолжительной. Нужно гораздо чаще, чем происходит теперь, говорить между собой о том, каким образом жизнь в преклонном возрасте сделать лучше, превратить ее в нечто прекрасное. И почему бы не прислушаться к самим старикам, что-бы почерпнуть здравые идеи непосредственно из первоисточника?

Что значит быть здоровым?

Общественные деятели и политики «благополучную старость» понимают иначе, нежели врачи и исследователи. Те же, кого это непосредственно касается, опять-таки имеют свой взгляд на вещи. Успех можно определять очень по-разному. Одна из интерпретаций — рассматривать его как знак качества физического и духовного состояния человека. «Благополучная старость» тогда — наивысшая степень хорошего состояния здоровья, которого можно достичь в преклонном возрасте. С 1948 года существует определение ВОЗ, согласно которому здоровье характеризуется как отсутствием физических, психических и социальных нарушений, так и наличием хорошего самочувствия. В пространном определении ВОЗ хорошо то, что здоровье понимается как нечто большее, чем отсутствие болезней и нарушений. Для времени непосредственно после окончания Второй мировой войны это была революционная точка зрения. Человек может считаться здоровым только в том случае, если он хорошо себя чувствует и по мере старения у него не возникает никаких нарушений. Проще говоря, если он хорошо выглядит для своего возраста. Таких немного, это элита, те, кто унаследовал от родителей высокую способность к восстановлению и вел здоровый образ жизни, или просто те, кому повезло. Те, о ком, вероятно, говорят, что «всяк норовит дожить до старости, но никто не хочет быть старым». Такой успех, впрочем, выпадает немногим.

Сторонники доктрины «стареть здоровым» стремление к здоровью понимают слишком буквально. Стремление избежать болезней и нарушений вплоть до глубокой старости, чтобы «состариться здоровым», обычному пожилому человеку представляется удручающим делом. Ведь подавляющее большинство пожилых людей уже страдают от одного или нескольких хронических заболеваний, так что они никак не могут соответствовать подобным требованиям. То, что по-английски так прекрасно звучит — healthy ageing, здоровая старость, — в переводе кажется нам бессмыслицей. Нельзя состариться, оставаясь здоровым. «Стареть здоровым» — лозунг, представляющий реальную ситуацию в ложном свете. Мы можем, правда, теми или иными способами замедлить процесс старения. Поставить преграду возникающим нарушениям не удастся, но отодвинуть их на более позднее время все же возможно, и тогда мы дольше будем оставаться здоровыми.

Многие люди, состарившись, не чувствуют себя старыми, и это другая возможная интерпретация формулировки «благополучная старость». На вопрос, ощущают ли они себя старыми, некоторые из них реагируют так, будто их оса ужалила. Даже в преклонном возрасте они не хотят, чтобы их считали старыми или больными, тут же указывая на соседку: «Посмотрите-ка на нее. Вот она — старая, даже ходить не может!» Отношение к процессу старения занимает в таком подходе центральное место. В главе 10 мы уже видели, сколь значительным может быть расхождение между болезнями, нарушениями — и восприятием собственного здоровья. Две трети пожи-лых жителей Нидерландов оценивают свое здоровье как хорошее или очень хорошее. Менее 10 % считают свое здоровье плохим или даже очень плохим. И это достаточно странно, потому что большинство людей преклонного возраста постоянно прибегают к врачебной помощи из-за всякого рода недомоганий и нарушений. Вместе с тем собственное ощущение своего состояния здоровья, пожалуй, является более важным критерием, чем приведенное выше определение ВОЗ. Для людей со стороны, в том числе и для врачей, быть больным означает нечто иное, чем для самих больных и инвалидов. Субъективно они гораздо больше связывают свое состояние здоровья с самочувствием или с «качеством жизни». В подобных случаях говорят о феномене disability-paradox, парадоксе инвалидности: вы хорошо себя чувствуете, хотя врач считает, что вы больны или что у вас есть определенное повреждение. Многие (молодые) люди считают, что жизнь потеряет для них всякий смысл, если все оставшиеся годы им придется провести в инвалидной коляске. В действительности, однако, этого не происходит. Каждый год множество людей в результате несчастного случая или болезни оказываются навсегда прикованными к инвалидной коляске. В бешенстве, в отчаянии они клянут свое состояние, впадают в депрессию, но в конце концов почти все научаются заново строить свою жизнь, несмотря на случившееся. Лишь немногие уходят из жизни. Люди обладают громадным талантом приспосабливаться к меняющимся условиям существования, даже тогда, когда их собственное тело, их мозг бросают их на произвол судьбы.

Многие больные люди и инвалиды не чувствуют себя ни больными, ни инвалидами и вполне могут свыкнуться с новой для них ситуацией, так что старение можно рассматривать и под другим углом зрения. При этом, втором, подходе можно «благополучно стареть», постоянно приспосабливаясь к обстоятельствам, в том числе и к ослаблению функций тела и мозга, и тогда совсем не нужно будет чувствовать себя старым. Своим ощущениям следовало бы доверять больше, чем тому «знаку качества», которым снабдили бы тебя окружающие, врачи и исследователи. В отличие от отрицания утраты какой-либо функции, такая индивидуальная установка помогает упадок жизненных функций компенсировать стремлением, мотивацией и энергией. Процесс старения предстанет тогда не многоглавым чудищем, которое нужно обезглавить любой ценой, но биологической данностью, на которую можно настроиться и к ней приспособиться.

Лейденский Проект 85-плюс

Способность приспосабливаться к преклонному возрасту изучают многие геронтологи. Отделение геронтологии Медицинского центра Лейденского университета пригласило всех жителей Лейдена, достигших восьмидесятипятилетнего возраста, сотрудничать в научных исследованиях, которые проводились работниками Медицинского центра в период с 1997 по 2013 год. Каждый мог принять в этом участие, не было никакого предварительного отбора ни по состоянию здоровья, ни по дееспособности, ни по условиям проживания. Чтобы лучше понять, почему люди преклонного возраста высоко оценивают качество своей жизни, несмотря на возникающие болезни и нарушения, мы прежде всего, в соответствии с критериям ВОЗ, их регистрировали. При посещении всех участников на дому мы изучали их физические, умственные и социальные возможности, чтобы выяснить, насколько высоко они сами оценивают степень своего самочувствия. Затем следовали более углубленные, неформальные разговоры в свободной форме, которые помогали понять идеи и мотивации, факторы удач и неудач, с точки зрения самих пожилых людей. Так были собраны данные у 599 участников. Среди них женщин было вдвое больше, чем мужчин, так как более половины участниц уже потеряли своих супругов. Более 80 % людей старше 85 лет жили самостоятельно, остальные — или в доме престарелых, или в квартирах с уходом за престарелыми. Лишь меньшинство участников имели академическое образование, что во времена жизни этого поколения было обычным делом. В общем, восьмидесятипятилетние жители Лейдена в среднем соответствовали наиболее пожилой части населения Нидерландов.

У 20 % участников констатировали плохое состояние здоровья; в одном или нескольких повседневных занятиях они зависели от других. Им требовалась помощь, чтобы одеться и раздеться, а также помыться. У большинства же возникали лишь незначительные повседневные проблемы, они вели самостоятельную жизнь и нуждались в помощи только для выполнения тяжелой работы по дому.

Для большинства участников быть здоровым значило быть в состоянии видеть, слышать и ходить, не говоря уже об отсутствии таких опасных для жизни болезней, как рак. То, что в таком возрасте приходится приспосабливаться к изменениям в организме, например к замедленному темпу движений, казалось им само собой разумеющимся. Даже с ограниченными возможностями, они принимали сложившуюся ситуацию, что помогало им в общем хорошо себя чувствовать. Обладавшие хорошим здоровьем считали себя счастливчиками и не рассматривали это как личное достижение. Многие из них принимали меры, чтобы облегчить выполнение своих повседневных обязанностей. Они предусмотрительно искали квартиру поблизости к детям, изменяли свой образ жизни, чтобы избежать возможного риска, переставали ездить на велосипеде, чтобы предотвратить опасность перелома шейки бедра, старались поддерживать свои физические возможности гимнастическими упражнениями или с помощью тренажеров. Оптимальное физическое состояние рассматривалось как идеал, которого едва ли можно достигнуть, потому что хронические болезни и нарушения в таком возрасте являются обычным делом.

Один из самостоятельно живущих участников наших исследований высказался следующим образом: «Я хоть и инвалид, но чувствую себя совершенно здоровым». Он сидел в инвалидной коляске, с тех пор как 24 года тому назад с ним случился инсульт. Повсюду у него в доме были всяческие приспособления. На то, чтобы встать и убрать постель, у него уходило все утро, но он гордился тем, что со всем справлялся без посторонней помощи. Совершенно очевидно, что для хорошего самочувствия решающим фактором была его способность принять свое положение и к нему приспособиться. «Да, в каких-то вещах я завишу от других, и этого не изменишь, но в остальном я буду пытаться быть самостоятельным так долго, как только смогу».

Среди всех участников мы проводили тест на проверку памяти. Примерно для 20 % из них речь могла идти о деменции. Для некоторых диагноз уже был известен, другие никогда не подвергались тестированию. Трое из пяти участников никаких существенных жалоб на свое психическое состояние не высказывали. Одни участники опасались снижения памяти: «Что, уже впадаю в маразм?» — потому что боялись деградации личности. Другие с удовлетворением отзывались о своих ментальных способностях, третьи старались их улучшить путем тренировки памяти. Некоторые были расстроены и подавлены утратой спутника жизни. Кроме того, 20 % участников отметили в опросных листах, что испытывают депрессию, что явно указывало на проблемы в общении. На вопрос об одиночестве 16 % ответили, что чувствуют себя одинокими.

Вот что сказала одна из участниц: «Они заткнули мне рот». Вдова, из шести своих детей она пережила четырех. По ночам, когда она не могла уснуть, она разговаривала с их фотографиями, которые висели у нее в комнате. Ей было тяжело двигаться. Ее мучили постоянные боли, и она почти не выходила из квартиры. Ее удручали не только боли и потеря детей, но прежде всего невозможность рассказать другим, что она чувствует. Она искала сочувствия и поддержки, но никто не хотел выслушивать ее жалобы. Ее сын говорил ей: «Мама, перестань все время рассказывать грустные вещи. Я хочу, чтобы ты чувствовала себя счастливой!»

Всем участникам задавали вопросы об их социальной активности. Примерно у трети из них контакт с кем-либо был раз-два в неделю, в основном их навещали. Другую сторону спектра представляла собой треть опрошенных людей преклонного возраста, которые были вовлечены в различные типы социальных контактов. Их часто навещали, и они сами ходили в гости, общались по телефону с друзьями, участвовали в совместных играх, посещали клубы и церковные службы. Для большинства участников активная социальная жизнь имела решающее влияние на хорошее самочувствие. Социальными контактами в пожилом возрасте они были обязаны прежде всего активности в свои молодые годы — профилактике против одиночества. Другими важными факторами являются характер человека и его расположенность к общению. Даже если социальная активность невелика, такие встречи имеют важное значение для самооценки.

Одна супружеская пара сообщила, что они благополучно стареют вместе друг с другом. Их, впрочем, очень тревожило, чтó будет, если один из них умрет. При ходьбе они помогали друг другу, так как у обоих было неважно с ногами. У мужа было особое отношение к одному из сыновей и внуку, у которых было не все ладно с психикой. Они часто приходили к нему, и он их морально поддерживал. У жены был хороший контакт с другим внуком. У обоих было много социальных контактов, и они сохраняли хорошие отношения с соседями.

Некоторые из тех, кому было больше восьмидесяти пяти, хотя и жили в хороших условиях, в красивом доме с садом и располагали социальными связями, тем не менее чувствовали себя несчастливыми. Одна женщина призналась, что после конфликта с дочерью, порвала с ней всякие отношения. Она настолько переживала эту утрату, что для нее померкли все благополучные стороны ее жизни.

Ощущение благополучия мы замеряли, предложив всем участникам, чтобы они оценили качество своей жизни по десятибалльной шкале. Среднее значение было равно 8. Некоторые участники оценивали качество своей жизни на 1, то есть как очень плохое, однако им противостояло большое число участников, оценивавших качество своей жизни на 10. Для большинства участников хорошее самочувствие более или менее означало благополучную старость. Важно было не только то, что ты сумел так или иначе приспособиться к своему возрасту. Существенны были и другие вещи: например, социальные контакты, стремление ценить свои достижения, а не сетовать на утраты.

Поразительно то, что ощущение благополучия могло быть прочно связано с более ранними жизненными впечатлениями или же с упованиями на будущую жизнь после смерти. Так, восьмидесятипятилетний вдовец после шестидесяти двух лет супружеской жизни сказал: «Я благодарю Бога, что уже недолго осталось ждать, до того как я снова смогу увидеть свою жену!» Несмотря на эту потерю, несмотря на переезд, связанные с этим волнения и ухудшение здоровья, его не покидало ощущение благополучия. Он был бесконечно благодарен за счастливые годы, которые смог прожить со своей женой, и надеялся вновь соединиться с ней после смерти.

Восьмидесятипятилетняя вдова сравнила свое нынешнее положение с травмирующим периодом, пережитым в юности. Страх и беспомощность как следствие инцеста с собственным отцом легли тяжким грузом на ее детские годы. За этим ужасным периодом последовал счастливый брак, который она вспоминала с глубоким удовлетворением. Всю жизнь она поддерживала контакты с родственниками и друзьями. Теперь, будучи в преклонном возрасте, она испытывала радость от привязанности детей и внуков и была вполне счастлива. Ее нынешнее ощущение благополучия было неразрывно связано с воспоминаниями о счастливых годах супружества, что дало ей возможность преодолеть тягостные воспоминания детства. Физические ограничения не имели для нее существенного значения.

Если «благополучную старость» определять как состояние оптимальной работы организма в плане физическом, ментальном и социальном, то среди людей в возрасте 85 лет, участвовавших в лейденском эксперименте, этому критерию будет соответствовать не более 10 %. Пол, семейное положение, доход, образование вряд ли влияют на результат. Согласно определению ВОЗ, лишь незначительная часть людей в преклонном возрасте может считаться «благополучной», а среди обитателей домов престарелых и квартир с уходом этот процент еще меньше. Картина, конечно, далеко не радостная. Но нас, как исследователей, едва ли удивили подобные результаты, так как нам было известно, что старые люди страдают от различных хронических болезней и нарушений. Мы были приятно удивлены тем, что половина участников наших исследований оценивают свое состояние как хорошее или очень хорошее. Таков уже упоминавшийся нами disability-paradox, парадокс инвалидности: человек хорошо себя чувствует, несмотря на то что другие считают его больным и немощным. При углубленных опросах собственная позитивная оценка своего состояния здоровья, с учетом имеющихся болезней, была еще более поразительной: 22 из 27 участников определяли самих себя, отдельно или совместно с другими, как вполне благополучных и довольных жизнью.

В дальнейших исследованиях мы прежде всего хотели понять, почему люди преклонного возраста, которые по определению ВОЗ не были благополучными в старости, оценивали свою старость как вполне благополучную. Прежде всего нам было важно обозначить различие между независимой жизнью и жизнью с ограничениями. Те или иные участники-инвалиды отмечали, что в состоянии сами полностью справляться со своими обязанностями. Хотя им приходилось затрачивать немало усилий или даже требовалось прибегать к оплачиваемой помощи, дела это не меняло. Кто-то в повседневных делах зависел от других скорее в результате привычного распределения ролей, нежели из-за физических или ментальных недугов. Например, мужчин, живущих самостоятельно, часто делало «инвалидами» неумение заниматься домашним хозяйством. А вдовы нередко были «зависимы», потому что умерший супруг раньше «для них всегда все устраивал». И наконец, в преодолении трудностей каждодневной жизни играли роль непосредственные жизненные удобства: нужно ли было подниматься по лестнице, был ли в доме лифт, можно ли было сделать необходимые покупки поблизости? Препятствия подобного рода ставили некоторых участников в зависимость от посторонней помощи.

Нужно отметить, что некоторые дементные участники чувствовали себя вполне хорошо и в повседневной жизни, благодаря помощи и присмотру, почти не испытывали затруднений из-за расстройства памяти. Многие старые люди не делали явных различий между своими физическими и умственными возможностями и ограничениями. Важны и тело, и дух, но лишь постольку, поскольку они нужны, чтобы быть в состоянии сохранять активность на желаемом социальном уровне. Физические и умственные ограничения воспринимались как неизбежные возрастные потери. Более проблематичным чаще было обратное: престарелые люди, физически и умственно находившиеся в хорошем состоянии, чувствовали себя несчастными из-за конфликтов в непосредственном окружении. Контакты с друзьями и близкими старые люди считали своей заслугой, наградой за свой прежний социальный вклад в качестве родителя, члена семьи, друга, соседа или коллеги. Качество контактов было для них важнее, чем их количество, точно так же как многие существующие контакты не могли перевесить один утраченный.

Определение ВОЗ прежде всего отражает то, как смотрят на здоровье исследователи, врачи и политики; то, что для них важно, когда они выносят профессиональное суждение о состоянии здоровья. Их подход, как мы уже видели, зачастую не совпадает с оценкой самих людей преклонного возраста. Последние не отрицают различные аспекты, кажущиеся важными со стороны, но сами не придают им такого значения.

Так, например, определение ВОЗ предполагает, что различные аспекты и повседневных занятий, и ощущения благополучия одинаково весомы, однако, с точки зрения людей преклонного возраста, здесь есть иерархия. Для большинства из них качество жизни в таком возрасте определяется социальными контактами в той же мере, что и самочувствием. Наличие или отсутствие физических и умственных ограничений меньше принимается во внимание, потому что для такого возраста все это «нормально». Поэтому они подчеркивают, насколько важно приспособиться к соответствующим условиям жизни, чтобы достичь главной цели — хорошего самочувствия. Чтобы чувствовать, что с тобой все благополучно, нужно уметь мириться с утратами и ограничениями, делая их частью жизни. Старые люди постоянно ссылаются на события своей жизни и на то, что происходит в их непосредственном окружении. Те, кто лучше приспосабливаются к существующим обстоятельствам, ощущают себя более благополучными.

Объективная ценность постороннего взгляда в оценке благополучия или качества и количества социальных контактов еще не дает оснований для суждения о благополучной или неблагополучной старости. Единственно, что имеет здесь цену, это мнение самих старых людей.

Оценка, характеризующая качество жизни

«Качество жизни» — более новое понятие, чем определение здоровья, сформулированное ВОЗ в 1948 году. Его предложили ученые, которые хотели подчеркнуть контраст между субъективным ощущением благополучия и ограниченным понятием болезни, бывшим тогда в ходу среди врачей и исследователей. То, что соединялось в одном, расширенном, определении здоровья, принятом ВОЗ, тем самым вновь было отделено друг от друга.

Понятие «качество жизни» предполагает множество аспектов, и опросный лист позволяет осветить их подробно. И все же здесь неизбежно возникают проблемы. Какие стороны следует охватить и какое придавать им значение? Совершенно очевидно, что для старого человека прочные социальные контакты занимают первое место, но в молодые годы для него могли быть важны и другие вещи: внешность, секс или деньги. Для больного опять-таки все иначе. При хронических болезнях легких пациентам могут быть заданы вопросы о том, как они себя чувствуют при одышке. Раковым больным нужно задавать вопросы о болях. В этих примерах на первый план выступают действительные проблемы.

Врачи и исследователи пытаются по возможности представить себя на месте испытуемых и надеются, что таким образом им удастся разработать эффективные опросные листы, охватывающие здоровье, болезни и качество жизни. Однако отобранные ими вопросы свидетельствуют, как и прежде, о профессиональном подходе, это не выбор самих участников. Молодой, больной или старый, каждый человек находит для себя в жизни что-то свое, и это для него самое важное. Некоторые ученые выступают за то, чтобы опрашиваемые сами определяли аспекты благополучия, которые они для себя счита-ют решающими. Эти аспекты различны не только для каждого, но они могут меняться в разные периоды жизни одного и того же человека. То, что имело значение в юности, в начале карьеры, позже, с появлением спутника жизни и, возможно, детей, уже не будет играть столь важную роль.

Если различные стороны благополучного состояния человека так сильно расходятся и к тому же могут меняться, задача определить качество жизни с помощью опросного листа кажется почти наверняка обреченной на полный провал. Возможно ли сопоставить и взвесить все эти различные измерения, чтобы свести их к одному масштабу, к одному численному значению? Ответ гласит: невозможно, и мы не должны даже пытаться. Лучше подходить к целому с разных сторон и прямо спрашивать испытуемого о качестве его жизни, о том, как сам он это оценивает. Пусть сам решает, что именно является для него наиболее важным, и выскажет взвешенное суждение. В зависимости от того, оценивает ли испытуемый свое благополучие высоко или низко, стоит спросить, что именно заставило его прийти к такому решению или чего именно ему не хватает. Собственно говоря, мы ведь именно так поступаем и в частной жизни, и в своей профессиональной деятельности, когда говорим со своими детьми, со своими партнерами или же с пациентами. Домашний врач или психолог часто начинает разговор с вопроса: «Как вы себя чувствуете?» И если слышит в ответ: «Что-то не очень», — спрашивает: «Что вас беспокоит?» и «Что я могу для вас сделать?».

Прямо задавать человеку вопрос о том, как он оценивает свое самочувствие, столь естественно, что кажется странным, почему мы не делаем этого чаще. Может быть, потому, что не хотим услышать ответ. В том, что качество жизни стариков хорошим быть не может, многие из нас, пока мы находимся в молодом или в среднем возрасте, настолько уверены, что не видят необходимости лишний раз беспокоить вопросами людей преклонного возраста. Нередко высказывают мнение, что все зависит исключительно от того, как именно человек воспринимает собственную жизнь. Что можно узнать о том, какой видят свою жизнь старые люди? Ответ гласит: они дают понять, что хорошее самочувствие в преклонном возрасте зависит не от того, что они считали важным в молодые и зрелые годы, а от совершенно других вещей.

В Европе проводили обширные исследования, чтобы выяснить, что такое хорошее самочувствие. Опрашивали не только старых людей. Задавали один и тот же вопрос: «Насколько в целом Вы удовлетворены своей жизнью?» Результаты не могут не впечатлять. Наивысшую оценку качество жизни получило в Дании. Опрашиваемые в среднем давали цифру 8,5. Давно известно, что датчане считают себя счастливыми, хотя и не совсем ясно, почему именно. В Италии опросы в среднем дали оценку 6, в Нидерландах — 8, в Германии — 7,1. Интересно было бы знать, на чем основаны эти различия между отдельными странами.

Роттердамский «профессор счастья» Рюют Феенховен достижение этой цели сделал своей профессией. Счастье не слишком зависит от валового национального дохода страны. Хотя для обеспечения высокого качества жизни граждан нужны достаточно большие средства, высокие инвестиции не обязательно делают людей счастливыми. Заслуживает внимания позитивная связь хорошо работающего государственного аппарата и качества жизни. Есть основания полагать, что хорошо функционирующее правовое государство, предоставление социальных благ и услуг являются существенным основанием того, чтобы граждане были удовлетворены своей жизнью.

Особенно важно отметить, что качеству жизни в своей стране люди разных возрастных групп почти всегда дают одну и ту же оценку. В Италии и молодые, и старые оценивают качество жизни в среднем на 6, в Нидерландах, во всех возрастных категориях, — на 8. Эта оценка соответствует той, которой удостоили качество своей жизни участники исследования, проводившегося в рамках лейденского Проекта 85-плюс. Единственное различие между возрастными группами состоит в том, что в 50 лет люди чуть ниже оценивают благополучие своей жизни. Тот факт, что в Нидерландах люди преклонного возраста оценивают свою жизнь на 8, означает, что они хорошо умеют обходиться со своими неудачами, болезнями и нарушениями. В преклонном возрасте чувство удовлетворенности жизнью даже усиливается, возможно, из-за того, что старые люди постоянно учатся лучше справляться с трудностями.

В год, предшествующий наступлению смерти, оценка все же снижается, но этот момент, к счастью, теперь наступает все позже и позже.

12. Жизненная активность!

Нынешняя забота о престарелых слишком мало учитывает то, что люди стареют по-разному и что календарный возраст не всегда сообщает достаточную информацию. Гораздо более значимый указатель — четыре фазы в жизни каждого человека, совместно образующие новую лестницу жизни. Если человеку не удается быть хозяином своей жизни, это роковым образом сказывается на его жизненной активности и чувстве благополучия. Поэтому настоятельно необходим новый подход к заботе о престарелых.

В Ютьюбе можно увидеть впечатляющую картину жизненного пути человека: 100 Amsterdamers [100 амстердамцев]. За 150 секунд 100 человек называют свой возраст (от 0 до 100 лет). Менее чем за 3 минуты зритель видит перед собой младенцев, детей, подростков, взрослых и стариков. Молодежь откровенно жизнерадостна. Затем идут взрослые люди, уверенные в себе, с сияющей улыбкой или с задумчивым взором.

Увиденное нами в коротком киносюжете — не что иное, как древнейшая эволюционная программа, укорененная в наших генах. Для развития от новорожденного до взрослого программа вполне подходит, но для последующего периода она уже недостаточна, потому что для нынешнего, гораздо более долгого жизненного пути никакой программы, собственно, вообще не имеется. Поэтому в нашем коротеньком фильме прежде всего люди за пятьдесят выглядят чуть более уныло, чем прочие. Возможно, за этим скрывается конфронтация со своим уже пробуксовывающим организмом, который у нынешних пятидесятилетних отнюдь не вызывает восторга. Сменится множество поколений, пока наш организм не приспособится к современному окружению и более долгой жизни.

В этом маленьком фильме видно, как амстердамцы старше 75 радостно смотрят в камеру и с гордостью сообщают свой возраст. Возможно, у старых людей наконец появляется мужество показать себя такими, каковы они на самом деле. В таком возрасте это можно еще и потому, что люди общаются друг с другом гораздо свободнее. Когда люди становятся самими собой, они сильнее отличаются друг от друга, особенно в более пожилом возрасте. Каждый проделал свой собственный путь, преодолел собственные невзгоды. Приноравливаясь к происходящему, человек так или иначе корректирует свою жизнь, с годами становясь личностью, которая с большим или меньшим достоинством несет груз прожитых лет. Здания и предметы быта кажутся нам более привлекательными, если на них заметны явственные следы времени. «Видно, что они много повидали на своем веку». Старым людям их образ жизни может придавать особую выразительность. «Хотел бы и я вот так же состариться!» И мы отнюдь не смущаемся, если с объектом нашего любования вроде бы не совсем все в порядке.

Люди отличаются друг от друга не только темпами процесса старения — одни стареют гораздо быстрее других, — но и тем, как проявляется процесс старения. У разных людей он протекает по-разному. Один понемногу теряет рассудок, но выглядит как огурчик. Другой — в полном смысле слова развалина, но сохраняет абсолютно светлую голову. И конечно же, играет роль, как именно человек прожил свою жизнь.

Поскольку стареем мы настолько по-разному, поистине удивительно, что такое количество предписаний относится исключительно к календарному возрасту, как будто и в 55, и в 65, и в 75 лет мы одинаковы. Мы без устали говорим об уходе за стариками и по умолчанию исходим из того, что все понимают под этим одно и то же. Однако все обстоит совершенно иначе: нет никакого ухода за стариками. Не нужно играть словами. Как можно добиться хорошей организации общества, если мы не можем однозначно определить, чтó именно мы понимаем под выражением «уход за стариками»?

Хотя начало и развитие процесса старения у людей могут проходить различно, есть смысл принципиально различать ряд стадий, через которые проходит каждый. Чем точнее эти стадии будут описаны, тем лучше общество сможет настроиться на постоянно увеличивающуюся продолжительность жизни. Я разделяю процесс старения человека на четыре периода: профилактика, полиморбидность, уязвимость и зависимость. Это не что иное, как ступени лестницы жизни — структурированное, хронологическое подразделение человеческого восхождения и упадка (независимо от календарного возраста), предельно соответствующего благоприятным условиям, в которых мы живем в настоящее время. И по-прежнему неизменным остается лежащий в основе всего механизм старения, ведущий к болезням, повреждениям, физическим недостаткам и в конце концов к смерти.

Ступени этой новой лестницы жизни отчасти совпадают с пониманием здоровья с точки зрения медицины, но их разграничение в значительной мере определяется также и целью, которая в тот или иной период времени стоит перед человеком — в соответствии с расширенным пониманием здоровья, как его воспринимают сами старые люди, пониманием, в котором важное место занимает ощущение благополучия. Ощущение благополучной жизни, как уже было показано, связано с качеством социальных контактов и окружением. Медицинские проблемы главной роли не играют.

Новая лестница жизни

Профилактика — первая ступень новой лестницы жизни, она начинается при рождении или даже еще раньше и в дальнейшем является самым долгим этапом. Многое уже известно о факторах риска, которые ускоряют процесс старения, и о защитных мерах, его замедляющих. Что касается образа жизни, способствующего сохранению здоровья, мы сами полностью несем за это ответственность. Один ведет сидячий образ жизни, ест, курит — другой много ходит, занимается спортом и не злоупотребляет спиртными напитками. Несмотря на все разъяснения, многие все еще недостаточно представляют себе, как могут сказаться на них хорошие и дурные привычки. Я имею в виду также и позитивное влияние на наше душевное состояние. Регулярная мобилизация своих сил приносит чувство удовлетворения. Неумеренное употребление алкоголя идет нам во вред.

В мире изобилия многие оказываются не в состоянии поддерживать свое здоровье вплоть до преклонного возраста. На их поведение оказывают давление люди, руководствующиеся собственной выгодой. Дети и подростки попадают в зависимость от напитков, сигарет и фастфуда. Если они к ним привыкают, им уже очень трудно от всего этого отказаться, что и предполагается специально нацеленной на подростков кампанией. Яркий пример того, как экономические интересы немногих могут подчинять себе более высокие общественные интересы: максимально долго сохранять здоровье людей. Здесь наше время нисколько не отличается от минувшего. Использование детского труда из-за алчного стремления к наживе на заре промышленной революции вызывает у нас сегодня возмущение. Однако зададимся вопросом, действительно ли нынешняя ситуация существенно иная, чем прежде? Конфликт между частным лицом и предпринимателем должен был бы стать достаточной причиной того, чтобы в нашем публичном пространстве дать приоритет профилактике. Мнение, что ответственность за профилактику находится в руках каждого отдельного человека, как уверяют некоторые, не что иное, как вопиющее отрицание фактов.

Для начала жизни имеется служба охраны здоровья матери и ребенка, разработаны программы прививок, урегулировано все до мельчайших деталей. Профилактика в первые годы жизни необходима, но этого недостаточно. Выжить в первые годы жизни сейчас не проблема; хорошее развитие и тела, и духа вплоть до достижения взрослого возраста и далее — вот в чем состоит вызов нашего времени. По весу ребенка можно узнать, что он ест слишком много ненужных вещей и недостаточно двигается. В результате возникает серьезная общественная задача. Если в здании вы не находите лестницу, вы пользуетесь лифтом. Фастфуд обходится дешевле, чем свежие овощи, и оказывается предпочтительнее при скромном бюджете.

Еще хуже обстоит дело с образованием наших детей. Если мы будем и дальше направлять наши усилия на быстрое получение специальности, общество получит людей всего лишь полуобразованных. В отличие от прошлого, сегодня совершенно недостаточно давать детям однократное профессиональное образование. Мы должны иначе оснастить их для жизни. Самое важное — дать им ясно понять, что они доживут до 100 лет и что они сами несут ответственность за то, чтобы верно направлять свой жизненный путь. Нужен новый взгляд: «Старость не снаружи, старость внутри», — который должен быть обращен к собственной жизни. Мы должны готовить детей к тому, что на протяжении всей жизни они должны уметь и формально, и неформально участвовать в жизни общества. Нужно уделять больше внимания воспитанию у них социальных навыков. Учатся этому прежде всего в юные годы, а затем продолжать участвовать в жизни общества вплоть до самого преклонного возраста.

Принятие профилактических мер, связанных с наступлением преклонного возраста, еще не стоит на повестке дня, и выстраивать их нужно с самого основания. Отсутствуют или почти отсутствуют инициативы по поддержанию здоровья людей преклонного возраста. Конечно, делают прививки против гриппа людям старше шестидесяти. Но почему отсутствует эффективная программа скрининга и медицинской помощи в борьбе с гипертонией? Примерно половина случаев гипертонии остается незамеченной. И только в половине случаев диагностированного высокого кровяного давления его снижают до нормального уровня — результат, которым мы не можем гордиться. Сегодня с помощью лекарственных средств врачи могут у каждого пациента поддерживать нормальное кровяное давление. Видеть, что этого не происходит, особенно горько не только потому, что мы знаем, какой вред в среднем возрасте может причинить высокое давление кровеносным сосудам сердца и почек, но и потому, что оно вдвое увеличивает риск наступления деменции.

Нужно всерьез бороться с эпидемически распространяющимся увеличением веса и сидячим образом жизни. Многие полагают, что в пожилом возрасте они наконец-то получили право на спокойную жизнь. Сидячий образ жизни, быть может, и кажется привлекательным, но в длительной перспективе обходится нам очень дорого. Нас всех манят вкусная еда и комфорт, ставшие важной составной частью нашей эволюционной программы приспособления. Но из-за нынешнего изобилия мы боремся с излишним весом, и совершенно очевидно, что нам необходимо победить этот порок.

Анализ сложившейся безрадостной ситуации совсем не сложен. Никто не считает себя морально ответственным за то, чтобы принять необходимые меры. К тому же многие обогащаются из-за наших нездоровых привычек и возникающих затем осложнений. Поэтому очень многие лишаются выгод современного здравоохранения, а именно те, кто входит в группы, находящиеся в неблагоприятных социально-экономических условиях. Из-за недостатка моральной ответственности мы еще очень далеки от ситуации, когда сможем принять действенные меры для улучшения здоровья людей в широком смысле слова — не только в сфере непосредственно здравоохранения, но и в решении социальных проблем.

Один пример ясно показывает, почему это так важно: для старых людей со слабыми социальными связями риск умереть выше, чем для курильщиков, хотя курение является одним из главных факторов риска болезни и смерти. К здоровому образу жизни относится также вклад в семью, в дружеские связи и социальные контакты, чтобы не остаться в старости одиноким. И не только потому, что отсутствие этого грозит сократить нашу жизнь, но и потому, что грустно стареть, когда никого нет с тобою рядом.

Нам несвойственно самим принимать профилактические меры при приближении старости, так как забота о жизни в преклонном возрасте не заложена в наших генах; к тому же мы недостаточно информированы. Работники здравоохранения не проявляют к этому непосредственного интереса и обходят вопрос стороной. Именно общество прежде всего должно взять на себя ответственность за профилактику. Если дополнительные здоровые годы мы сможем — с оплатой или без оплаты — сделать частью достояния общества, тогда и мнимые проблемы старения также исчезнут.

На второй ступени новой лестницы жизни наступает время — благодаря профилактическим мерам позже, чем можно было бы ожидать, — физических или психических сбоев. Тогда в какой-то момент мы идем к врачу. Он выстукивает нас и выслушивает, делает снимки и ставит диагноз. В среднем у 65 % шестидесятипятилетних пациентов врачи обнаруживают две или более хронических болезни; у 85 % восьмидесятипятилетних пациентов устанавливают полиморбидность — современное словечко, которым обозначают сочетание множества одновременных болезней. Почти всегда это хронические заболевания и, как следствие процесса старения, (пока еще) необратимые. В отличие от несчастного случая, жертва которого проходит через весь цикл получения повреждения, операции, восстановления и полного выздоровления, хроническое заболевание не заканчивается. При эмфиземе легких их функция постоянно снижается; при обызвествлении коронарной артерии работа сердца постепенно ухудшается; при остеопорозе кости становятся более ломкими. Так что при первых признаках хронического заболевания необходимо принимать меры как можно раньше, чтобы по возможности максимально замедлить появление физических или психических осложнений.

Развитие нынешней системы здравоохранения было ориентировано на вмешательство при несчастных случаях и внезапно возникших заболеваниях людей, которые прежде были более или менее здоровы. Она нацелена на то, чтобы по возможности эффективно решать ту или иную проблему, после чего предоставлять пациента самому себе. Специализированная медицина хорошо умеет справляться с отдельными болезнями, что радикально улучшает перспективы излечения. Об успешной борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями мы уже говорили. Борьба с помощью антибиотиков с болезнетворными бактериями на слизистой оболочке стенок желудка практически привела к исчезновению язвы желудка. Тонкая комбинация лучевой- и химиотерапии может существенно улучшить прогноз также и при болезни Ходжкина[25] (рак лимфатических узлов). Благодаря современной ингаляционной терапии астма в большинстве случаев протекает гораздо мягче. Есть и немало других примеров, свидетельствующих о подлинном триумфе врачебного искусства. Но его развенчивает картина того, до какой степени плохо врачуют пожилых пациентов, с их одновременно возникающими несколькими болезнями, сколь неудовлетворительно оказывают старым людям поддержку. Здравоохранение и общество в этом совсем или почти не участвуют.

Существует множество проблем. Пожилых людей, с их различными болезнями, систематически исключают из научных исследований. И для этого нет никакой иной причины, кроме само собой разумеющейся ориентации на молодых или, во всяком случае, более молодых испытуемых. В англоязычном пространстве такое отношение обозначают словом эйджизм (ageism) — дискриминация исключительно по возрасту, без каких-либо других причин. Для оптимального лечения большинства пациентов ни домашние врачи, ни больницы либо не обладают научными знаниями, либо эти знания далеко не достаточны. Специализированная медицина приводит к путанице не согласованных между собой назначений. Многие пожилые люди вынуждены свыкнуться с длинным перечнем визитов к врачам и постоянно иметь при себе вместительную коробку лекарств. Гораздо чаще, чем нам хотелось бы, принятые методы лечения и прописанные нам лекарства приводят к неблагоприятным последствиям. Менее специализированное лечение часто приносит больше пользы здоровью! Необходимость координации и согласования в лечении пациентов становится все более актуальной, она возрастает и ведет к резкому увеличению числа менеджеров и координаторов по уходу. Но опять-таки, из-за того что каждый из них отвечает за свою собственную проблему, некоторые руководители, чтобы дело пошло на лад, думают о том, как согласовать работу между различными менеджерами и координаторами…

Более интенсивное применение того же самого инструментария не поможет решить комплексную проблематику пожилых людей со многими (хроническими) болезнями. Суть проблемы в том, что нынешний аппарат медицины все еще ориентирован на вчерашние представления о болезнях. Чтобы правильно лечить сегодняшних пациентов, с их комплексными заболеваниями, необходим совершенно новый подход. Нынешнее разделение медицины соответственно отдельным органам и болезням должно быть в значительной мере упразднено. Общемедицинские знания должны снова стать высоким искусством. Комплексная проблематика одновременно возникающих различных заболеваний — в конце концов, в преклонном возрасте это норма.

Кто должен чувствовать себя обязанным заново подойти к требованиям, связанным с полиморбидностью? Вообще говоря, каждый. Врачи, обслуживающий персонал и работники «скорой помощи» должны заново продумать содержание своей профессии. Руководство больниц должно перепрофилировать свои отделения и поликлиники в соответствии с новыми требованиями. Руководители в области медицинского страхования и здравоохранения должны уяснить, что система оплаты, привязанная к работе специалистов, препятствует всеобъемлющему подходу к комплексным проблемам людей преклонного возраста. Нынешняя система взваливает на пациентов бремя предварительного, основного и последующего лечения, что приводит к ненужным процедурам и дорого обходится обществу. Государство стоит перед задачей переместить (финансовые) стимулы и тем самым обеспечить изменения в организации здравоохранения. Инициатива в настоящее время во многом исходит от поставщиков медицинских услуг, которые не испытывают особого интереса к содержательному переосмыслению своей деятельности. Поскольку система сама собой не изменится, пожилые люди должны требовать и добиваться необходимых усовершенствований. Они на себе испытывают отсутствие всеохватывающего медицинского подхода; моральное право на их стороне, и они первые выиграют от улучшений.

На следующую ступень жизненной лестницы пожилой человек поднимается, когда становится уязвимым из-за совместно протекающих болезненных процессов. В этой жизненной фазе незначительные нарушения могут быстро привести к катастрофе. Поэтому очень важно на самой ранней стадии распознать повышенную уязвимость людей преклонного возраста и прибегать к медико-техническому вмешательству с исключительной осторожностью. Меры профилактики направлены обычно на то, чтобы предупредить возникновение болезней; если же болезни уже возникли, то с помощью соответствующего лечения нужно предотвратить или замедлить возникновение хронических осложнений. Но что касается слабых, уязвимых стариков, то прежде всего необходимо делать все, чтобы поддерживать их дееспособность.

Женщина 85 лет, с обширным анамнезом, узнает, что у нее рак. Врач-онколог предлагает ей операцию с последующей химиотерапией. Полное выздоровление невозможно, но, поскольку вмешательство может замедлить процесс, женщина соглашается. Возникают осложнения, и последние месяцы своей жизни женщина прикована к больничной койке. Неужели она хотела именно этого?

Отказ от медицинского вмешательства, как вариант, врачи предлагают достаточно редко. Слишком часто врачи, за неимением лучшего, продолжают следовать плану лечения, который уже проводится в жизнь. Врач-специалист обязан предупреждать, если от возможного медицинского вмешательства ожидается лишь минимальный эффект. Медики должны гораздо в большей степени, чем сейчас, иметь в виду, что задача их в первую очередь состоит в том, чтобы сопровождать уязвимых пациентов преклонного возраста. Многие врачи-специалисты считают, что если специфическое (медицинское) вмешательство более невозможно или уже упущено, то они вне игры. Но реабилитация, адаптация и сопровождение позволяют действенно реагировать на ограниченные возможности и нарушения престарелых людей и тем самым помогать им дольше оставаться дееспособными среди привычного окружения.

Что касается легко уязвимых людей преклонного возраста, медицинское обслуживание должно быть направлено на улучшение их здоровья в самом широком смысле. Будет полезно, если старый человек сам выскажется о собственной цели. Здесь важную роль играет домашний врач, который совместно с пациентом может выбирать то или иное решение. Домашний врач может решить воздержаться от специальных видов вмешательства и не прибегать к той или иной терапии, а стабилизировать жизнедеятельность и хорошее самочувствие пациента другими средствами. Во всяком случае позиция домашнего врача как «лейб-медика своего пациента» в будущем должна быть усилена.

В главе 8 я указывал на то, что вовремя обнаружить нарушение, возникшее у уязвимого пациента, задача далеко не простая. Также не легко избежать и неожиданных осложнений при медицинском вмешательстве. Но это никак не освобождает медиков от необходимости проявлять здесь особое внимание. Легко уязвимых пожилых людей нельзя рассматривать как обычных, здоровых, хотя и поседевших, взрослых, так же точно, как и детей нельзя рассматривать как маленьких взрослых.

Четвертая, и последняя, ступень новой лестницы жизни — зависимость. Здесь часто имеются в виду престарелые люди, почти инвалиды, вследствие многих нарушений или деменции. В этот период действует обширная сеть профессиональных и индивидуально практикующих работников по уходу. Перед старыми людьми возникает угроза быстро утратить способность управлять своей жизнью. Поэтому так важно, чтобы близкие могли выступать от их имени, чтобы были люди, которые в экстренных случаях могли бы принимать за них ответственные решения. Старики сами ответственны за то, чтобы найти для себя доверенное лицо, пока они еще в состоянии это сделать. Так будет достигнута полная ясность, кому придется говорить от их имени, когда им самим это будет уже не под силу. Все определяется качеством жизни, продолжительность жизни отступает на задний план. Цель состоит в том, чтобы повышать ощущение полноты жизни, а не отдалять наступление смерти.

Две трети врачей в Нидерландах считают, что людей в последней фазе их жизни врачуют дольше, чем следовало бы. Представление о том, чтобы прекратить лечение, идет вразрез с усвоенным в процессе обучения долгом врача: делать все для спасения жизни. Врачи систематически завышают шансы на успех терапии, и у больных создается впечатление, что у медицины на все есть решение. Так врачи и пациенты помогают друг другу оставаться в плену иллюзии, что жизнь поддается контролю. Лечение пациента должно быть неотделимо от перспективы, что он от этого выиграет. Но к немощным старикам необходимо подходить по-другому.

В Нидерландах дискуссии о конце жизни, к счастью, можно вести публично. При наличии полного взаимопонимания между врачом и пациентом лишенное медицинского смысла лечение может быть своевременно остановлено. Иногда это приближает смерть, потому что больше не заботятся о продлении жизни любой ценой. Отказ от продолжения терапии позволяет избежать осложнений, у пациентов улучшается самочувствие. В последней жизненной фазе врач перестает выступать в роли целителя. Вместо этого он должен, отходя на задний план, быть наготове словом, сочувствием и медикаментами смягчать возникающие у пациента приступы боли, удушья и страха.

В фазе зависимости самочувствие уже не связано с тем или иным специфическим заболеванием. Речь идет в первую очередь о надлежащем человеческом участии. Какого именно профессионального ухода требуют немощные люди преклонного возраста, зависит, конечно, прежде всего от их физического и психического состояния, от тех, кто находится рядом с ними для оказания помощи, и от их собственного окружения. Старые люди в конце жизни, как правило, хотят оставаться у себя дома, но избежать переезда в дом престарелых не всегда удается. Многими это воспринимается как катастрофа. Вопрос в том, почему так происходит? Конечно, старые люди испытывают страх перед близящимся концом, но, возможно, их ожиданиям не отвечает то, чем располагает дом престарелых. Звучит парадоксально, но даже в этой фазе зависимости, когда впереди уже маячит скорый конец, для старых людей важнее, чем когда-либо, знать, что их жизнь пока что в их собственных руках или в руках близкого человека. В достаточной ли степени готов обслуживающий персонал домов престарелых прислушиваться к своим подопечным, идти навстречу их пожеланиям? Боюсь, что слишком часто работники таких домов действуют исключительно в медико-технических и юридических рамках и слишком мало полагаются на собственные профессиональные навыки. Таким образом, сами того не желая, они делают то, что не идет на пользу (немощным) старым людям.

Оптимизм и жизнерадостность

В гериатрии часто говорят, что мы должны добавлять не годы к жизни, а качество к годам жизни. Спорное требование. Думаю, что каждый хотел бы жить дольше, пока сохраняется хорошее качество жизни. Но за качество нашей жизни в первую очередь несем ответственность мы сами. Медицина может создать условия, чтобы физические и умственные способности сохранялись как можно дольше, но в конечном счете старые люди сами должны заботиться о том, что позволяет им хорошо себя чувствовать. Им нужно спросить себя, ради чего они живут и каковы их стремления. Если им это ясно, они могут устремляться к достижению своих целей даже в преклонном возрасте. Проявления старости тогда теряют значение. И жизнь в старости не будет слишком отличаться от жизни в молодом или среднем возрасте. У каждого человека свои устремления, при реализации которых он может столкнуться с трудностями, помехами и поражениями. Искусство в том, чтобы преодолевать или обходить их. К счастью, эволюционный отбор нас к этому подготовил. Если бы при встречном ветре мы всякий раз убирали паруса, вид homo sapiens никогда бы не продвинулся столь далеко. С возрастом у нас меняется только вид стремлений и поражений. Если в молодости для нас важно прежде всего наше общественное и материальное положение, то в пожилом возрасте, несмотря на болезнь и недомогания, главное — социальные контакты. Но теперь мы уже многому научились. Поэтому пожилые люди часто оценивают качество своей жизни как хорошее или очень хорошее.

Для людей, образ жизни которых в среднем возрасте уже был зафиксирован, были проведены последующие исследования. Болезни пожилого возраста у пациентов, которые в среднем возрасте были настроены оптимистично, протекали более благоприятно, чем у тех, кто ранее был настроен пессимистически. Оптимисты реже умирали после инфаркта, быстрее поправлялись и после реабилитации достигали более высокого уровня трудоспособности. При оптимистической жизненной установке дольше сохраняешь физическое здоровье. Но и обратное справедливо: «В здоровом теле — здоровый дух». В семьях, охваченных лейденской группой изучения долгожительства, потомки родителей, проживших дольше среднего уровня, более позитивно смотрели на жизнь, чем их партнеры.

Социологи утверждают, что жизненная активность — важное качество, чтобы чувствовать себя счастливым в преклонном возрасте. Жизненная активность выражается в способности полностью раскрыть себя, чтобы взять от жизни все, что она может дать. Воля к достижению поставленной цели в жизни подразумевает мотивацию и рефлексию: «Чего я хочу?» и «К чему я стремлюсь?». Для этого нужны позитивная жизненная позиция и энергия, но также бодрость и способность противостоять неудачам. Необходим (чуть более) позитивный взгляд на собственные возможности — оптимизм, чтобы успешно реализовывать свои устремления. Вероятно, для некоторых это почти немыслимая задача. Жизненная активность — назовем ее жизнелюбием — врожденное свойство, основание которого заложено в эволюционной программе приспособляемости. Она созревает в детстве и отрочестве и оттачивается на протяжении всей нашей жизни. Так же как и в других биологических феноменах, здесь сказываются nature, природа, и nurture, воспитание, влияние родителей и окружения. Жизненная активность — также балансирование между возможным и невозможным, лавирование между собственными силами и посторонней помощью. Ничто так не огорчает, как погоня за целью, которая оказывается практически недостижимой. Нужно уметь приспосабливать свои амбиции к ситуации и добиваться достижения поставленных целей. В почтенном возрасте это всегда удается лучше, потому что время позволяет набраться опыта.

Апатию, противоположность жизненной активности, психиатры определяют как отсутствие мотивации из-за нарушения психических функций. Апатия — не депрессия, хотя у них много общего. Для депрессии характерно, что люди подавлены, обуреваемые мрачными чувствами. При апатии уныние проявляется в значительно меньшей степени, что наглядно подтверждает следующий пример. Супружеская пара, обоим далеко за 70, пришла ко мне на прием. Женщина сразу же начала: «Раньше у него была трудная работа, а сейчас ему не к чему приложить руки. Сидит себе не диване, и все ему безразлично. Я боюсь, а что, если он серьезно болен?» Я спросил ее мужа, что он думает о словах жены. Он посмотрел на меня и, помедлив, ответил: «Ничем я не болен, это она думает, что я болен», — и указал на свою жену. Судя по всему, ничего его не беспокоило. Именно близкие часто бывают встревожены тем, как сильно меняется характер в старости.

Некоторые подростки апатичны и могут часами слоняться без дела. Другие же настолько неуемны, что устаешь уже от одного их вида. Жизненная активность не связана с определенным возрастом и не зависит от пола, уровня образования и социально-экономического положения. На нашем рисунке горизонтальная ось соответствует биологическому процессу старения в сопоставлении с жизненной активностью на вертикальной оси. Биологический процесс старения и уровень жизненной активности большей частью независимы друг от друга. Утверждение кажется само собой разумеющимся, тем не менее это не так. Часто исходят из представления, что и то и другое по сути одно и то же. Многие — не исключая врачей и исследователей — ошибочно полагают, что замедление процесса старения, предотвращение болезней и осложнений уже обеспечивают хорошее самочувствие. В таких случаях мы говорим о медикализировании: жизнь рассматривается исключительно с медико-технической точки зрения.

Горизонтальная ось, представляющая процесс старения, указывает на общественную ответственность, когда профессиональные работники должны брать на себя инициативу по профилактике и уходу. Вертикальная ось отражает ответственность каждого из нас за достижение поставленной цели. Если старые люди придают большое значение социальным контактам и к тому же не хотят выпускать штурвал из собственных рук, близкие люди и профессиональные помощники должны были бы их в этом поддерживать. Качество жизни, хорошее самочувствие, состояние, когда чувствуешь себя счастливым, возникают, если человек полон энергии и использует возможности, которыми он располагает. Процесс старения, состояние здоровья, болезни и нарушения, конечно, играют свою роль, потому что оказывают влияние на физические и умственные способности и тем самым на повседневную деятельность. Но даже если работоспособность ухудшается, к этому, как правило, можно вполне приспособиться, за исключением разве что последнего года жизни, когда удовлетворенность собственным состоянием в среднем снижается.

Нынешние представления об увеличении ожидаемой продолжительности жизни все еще слишком явно направлены на предотвращение и лечение болезней и повреждений — и слишком мало на повседневное функционирование и хорошее самочувствие (уязвимых) людей преклонного возраста. Из-за этого цели в уходе за престарелыми не всегда согласуются с представлениями самих пациентов. Профессиональных работников по уходу должно занимать не только то, как нам дольше оставаться здоровыми, но и то, как побуждать пожилых людей энергично отвечать на вызовы наступающей старости. Сопровождению престарелых людей, их подбадриванию, чтобы, несмотря на болезни и нарушения, они оставались социально активными, все еще уделяется слишком мало внимания. Социальная активность помогает старым людям сохранять хорошее самочувствие. Близкие люди, нанимаемые и профессиональные работники по уходу должны стимулировать своих подопечных не отказываться от воплощения замыслов, не терять своих устремлений и добиваться достижения реалистических целей.

В качестве примера из собственного окружения сошлюсь на моего восьмидесятидевятилетнего соседа, живущего через два дома. С молодых лет он работал на верфи сталелитейщиком. Он мог вдохновенно рассказывать о том времени, когда активно участвовал в профсоюзной деятельности и рабочие возводили баррикады, чтобы добиться достойной оплаты труда. Ему было под 60, когда его преждевременно отправили на пенсию. Его жена и он быстро поняли, что им нужно чем-то заняться, чтобы свою жизнь супружеской пары на пенсии сделать осмысленной и разнообразной. Он пошел в ученики к местному художнику, вдохновлявшемуся дзен-буддизмом, и стал учиться живописи. Когда у моего соседа начали дрожать руки и он уже не мог больше заниматься живописью, он перешел к другим художественным формам. Так возникла целая серия хайку[26]. В 89 лет он смог продемонстрировать публике некоторые образцы своего творчества на одной небольшой выставке.

Эти новые представления о возрасте и жизненной активности требуют такого же поворота в мышлении, какой уже произошел в культурантропологии. Вплоть до 1950–1960-х годов антропологи пытались понять и объяснить поведение человека, опираясь на собственные нормы и ценности. Такой способ видения называют этической позицией. Исходный пункт ВОЗ в отношении здоровья — наглядный пример этического подхода: некая комиссия определяет для других, что следует понимать под здоровьем. Такой подход был отвергнут антропологией и уступил место методу, когда принимают во внимание ценности, значимые для исследуемой группы. Так называемая эмическая[27] позиция заключается в том, что ученые подходят к предмету исследования не с собственными референтными мерками, но с мерками тех людей, которых они изучают. Объясняющая модель исходит, таким образом, из социокультурного окружения, в котором протекает жизнь людей, и индивидуальных норм и ценностей отдельного человека.

Если мы хотим принять эмическую позицию в уходе за престарелыми, встреча (профессионального) работника по уходу со своим пациентом должна начаться с равноценного диалога. Старый человек должен иметь возможность высказать свои желания и ожидания. Профессиональный работник по уходу должен будет вникнуть в круг представлений своего подопечного, чтобы ему стали понятны его проблемы. Только если это ему удастся, он может подойти к старому немощному человеку с вопросом: «Чем вам помочь?» Если понадобится медицинское вмешательство, само собой разумеется, что диалог должен продолжиться. Важно, чтобы вмешательство было не только эффективно для пациента, но чтобы он его принимал и поддерживал. Это означает взаимодействие врача и пациента в выработке решения, которое может привести к принятию мер, порой вступающих в противоречие с нынешним медицинским подходам или действующими стандартными методами. Изучение подобной практики принятия решений показывает, что врач и пациент совместно друг с другом чаще принимают решение в пользу более щадящих методов лечения, чем это предписывается действующими директивами. Не все проблемы людей преклонного возраста требуют медицинского вмешательства, хотя иной раз врач и пациент хотели бы выйти за пределы того, что принято.

Уход за пожилыми людьми нужно организовать по-другому. Голос престарелых людей должен в будущем гораздо сильнее, чем сегодня, задавать направление в назревшем переструктурировании нынешнего здравоохранения. Разумеется, все начинается среди домашнего окружения, затем вовлекаются друзья, близкие, соседи и, если нужно, врач и больница. Сегодня же инициатива чаще всего развивается в обратном порядке. Нам следует быть ближе к домашнему окружению, в том же жилом квартале, чтобы помешать медикализированию помощи пожилым людям. Многие их проблемы требуют не медицинского, а иного участия, хотя болезни и нарушения всегда играют здесь свою роль. Эти проблемы часто сказываются на благополучии, и медицина здесь далеко не всегда самое хорошее средство.

С определенной последовательностью и в публичных, и в профессиональных дебатах встает вопрос, оправданно ли с точки зрения этики требовать от (уязвимых) старых людей жизненного оптимизма; ожидать, что они будут ставить перед собой собственные цели и самостоятельно достигать их. Почему человеку отрешенно не сидеть на диване, если ему этого хочется? Но с другой стороны, нам нужно спросить себя, дает ли современное общественное устройство пожилым людям достаточную возможность сохранять жизненную активность? Занимают ли старые люди в нашем обществе полноценное место? Достаточно ли мы их поддерживаем и ценим? Жизненная активность человека и общества зиждется на разделяемой всеми ответственности, которая может быть обеспечена лишь при хорошем взаимодействии. Каждому должно быть ясно, как важно поддерживать жизненную активность. Старые люди будут с радостью приветствовать эту концепцию, потому что она полностью отвечает их желанию быть самостоятельными и независимыми.

Серое — это не черно-белое

В 2013 году появилось исследование Grijs is niet zwart-wit, Серое (седое) — это не черно-белое, — обзор устремлений людей пожилого возраста. Название указывает на тот факт, что средства массовой информации рисуют либо крайне положительные, либо крайне отрицательные картины старения, но не «серую» середину, отражающую положение большинства стариков. Исследование дает срез жизни в Нидерландах людей в возрасте от 55 до 85 лет. Оно рисует оптимистическую перспективу будущего для людей преклонного возраста, и с непосредственным их участием. Они хотят и далее сами определять свое положение, в том что касается места и образа жизни, работы, ухода или социальных контактов. Почти все хотят сами стоять у руля, но если критический момент все же приходит, они часто чувствуют себя беспомощными, так как существующие общественные и частные организации этого не допускают.

Все больше пожилых людей сохраняют активность и продолжают работать либо как прежде, либо на общественных началах. Участие в жизни общества — даже если оно не оплачивается — играет большую роль в поддержании и насыщенности социальных контактов. Но для многих работать в преклонном возрасте вовсе не является чем-то само собой разумеющимся. Подавляющее большинство людей старше пятидесяти пяти, которые продолжают работать, положительно оценивают скорое окончание своей трудовой деятельности. Многие, впрочем, хотели бы работать и дальше, если бы это было возможно на их условиях: например, при сокращенном рабочем дне и с другим объемом работы. При этом они были бы даже готовы получать вплоть до четверти своей нынешней заработной платы. Для неработающих пожилых людей четверти заработной платы хватило бы, чтобы при определенных обстоятельствах вновь вернуться к работе. Разумеется, число желающих вернуться к работе уменьшается с увеличением возраста. В финансовом отношении собственное чувство ответственности очень заметно. Почти половина опрошенных нуждаются в совете, как избежать трудностей при резком уменьшении дохода.

Люди, по мере того как они стареют, теряют близких, друзей и знакомых. Тем не менее, как показывает исследование, старые люди вообще-то удовлетворены своими социальными контактами. Потребность в контактах с возрастом не увеличивается. Многие старые люди придерживаются мнения, что социальные контакты должны возникать спонтанно; в пожилом возрасте завязывать их далеко не просто. Проделанное исследование также показывает, в чем сила старшего поколения. Подавляющее большинство все чаще задумывалось о своем положении и считает, что сможет собственными силами справиться с утратой спутника жизни или близкого человека.

Почти все старые люди хотели бы брать на себя больше ответственности за собственное здоровье. Это свидетельствует о желании получать более персонально ориентированный уход и, по всей вероятности, ведет к более положительным результатам. Однако многим не ясно, как именно они смогут справиться с этой ответственностью. Когда исследователи, желая добиться конкретности, ставили перед старыми людьми гипотетические проблемы, касающиеся здоровья, выяснилось, что подавляющее большинство опрошенных были бы готовы взять инициативу в свои руки. Они хотели сами заняться активными поисками информации и приноравливать свой образ жизни к состоянию своего здоровья. Сюда относятся некоторые необходимые измерения — например, собственноручно мерить кровяное давление. Интересно, что они хотят сами регулировать прием прописанных им лекарств, так же как это делают диабетики, которые нуждаются в получении необходимых доз инсулина. Но по мере увеличения возраста опрашиваемых, у них все заметнее чувствовалась уверенность в «праве» на уход за собой. Большинство жителей Нидерландов старше 75 лет все еще находятся в плену былых представлений, в которых они были воспитаны.

Исследование, проведенное среди людей в возрасте от 55 до 85 лет, показало, что большинство из них удовлетворены своими жилищными условиями и хотели бы оставаться на месте как можно дольше. Что касается будущего, высказывалось множество конкретных пожеланий. Именно здесь требуется собственная инициатива людей преклонного возраста — чтобы из-за растущих физических или финансовых проблем перед ними неожиданно не возникла необходимость не сегодня-завтра переселяться в другое место. Об этом задумывались лишь половина опрашиваемых.

Серая (седая) часть Нидерландов разрывается между «я должен» и «я могу это сделать». Старые люди должны начать по-другому подходить к своей жизни, и тогда возникнет новое соотношение между ответственностью самого человека — и тем, что может ему предложить социальное обслуживание.

13. Новый жизненный путь

Хотя средняя ожидаемая продолжительность жизни значительно увеличилась, наше общество на это пока еще не откликнулось. Было бы лучше, если бы мы организовали нашу жизнь в соответствии с большей ее продолжительностью. Это означало бы дольше работать, дольше быть социально активным и к тому же дольше наслаждаться пенсионным возрастом, чем во времена наших родителей, дедов и прадедов. Но тогда требуется изменение подхода как со стороны отдельных людей, так и со стороны всего общества: многообразие жилья, больше работы, более интенсивное изучение болезней пожилого возраста; работники социальных и медицинских учреждений должны глубже вникать в индивидуальные пожелания своих клиентов. Только тогда старые люди получат поддержку в стремлениях наполнить смыслом дни своей более долгой жизни.

По меньшей мере раз в год Центральное статистическое бюро публикует сообщение о том, что «выросла ожидаемая продолжительность жизни новорожденных». Эти сообщения почти не отличаются друг от друга. Жизнь то «немного увеличилась», то «увеличилась», то «значительно увеличилась», то вновь «увеличилась» или опять-таки «значительно увеличилась». Видимо, не каждый год бывают рекордные результаты.

Почти каждый раз после появления в прессе подобного сообщения мне звонят из массмедиа: «Менеер Вестендорп, что вы на это скажете?» И я отвечаю: «Тут мало что можно сказать, кроме того, что это хороший знак». «Но… — и после некоторой паузы, — это же не может так продолжаться?»

Когда пытаешься представить себе, каким будешь, когда состаришься, на память сразу же приходят родители, дедушка с бабушкой, другие старые люди, которых знал в прошлом. Из их рассказов о себе, из того, что мы узнали от них, мы пытаемся представить, что значит стареть, что значит быть старым. Но тот, кто лишь смотрит в прошлое, смотрит совсем не в ту сторону. Смотреть нужно вперед.

Неужели нам ничего не дают рассказы о прошлом? И мы не можем ничего почерпнуть из общения со стариками? Конечно можем. Старые люди, их воспоминания воодушевляют, потому что они обращены не только к прошлому, но и к будущему.

75 — теперь это 65

Жизнь моих дедушек и бабушек, которые родились в Твенте около 1900 года, протекала согласно устоявшемуся обычаю: они учились в начальной школе, потом пошли работать, потом и для них наступил прекрасный вечер жизни. В округе Ахтерхук с началом промышленной революции обосновались текстильные бароны. Им нужна была дешевая рабочая сила, и они нашли ее в этих бедных местах. Хлопок везли из Америки, в Твенте из него ткали полотно и затем продавали по всему миру. Оба моих деда были ткачами, один служил у господ Йордаанов, другой — у Тен Хоопенов. И те и другие давали своим рабочим работу, кров и платили жалованье. О высоких господах говорили с почтением, но и немного презрительно. Заметим, что ростом ожидаемой продолжительности жизни не только высокие господа, но и рабочие обязаны были именно активности в сфере промышленности.

Семьи двух моих дедов жили вдоль одной и той же песчаной дороги. Там они и видели все, что происходило на их веку: первые автомобили, Первую мировую войну, Вторую мировую войну и рост благосостояния в 1950-х годах. Появились уличные фонари, телефон, телевидение. Люди тяжело работали на своих хозяев. Если все шло хорошо, это означало 25, 40, 50 лет «верной» службы, что всякий раз подтверждалось грамотами, отмечавшими юбилеи.

Один мой дед прекратил работать в 1965 году. Ему было тогда 65 лет и еще предстояло в качестве вознаграждения лет десять получать пенсию. В последний день работы его забрала из дома машина директора — не было более высокой чести для простого рабочего, — и менеер Йордаан в своем кабинете вручил ему знак отличия. Уйти на покой в 65 лет — серьезная жизненная веха, настоящее счастье. Вечером устроили праздник. Я помню, на террасе полно гостей, гул голосов. По песчаной улице промаршировал при полном параде местный духовой оркестр. Под звуки марша началась жизнь моего деда на пенсии. Семья его жила очень скромно. Как все ткачи, они имели небольшой участок земли и немного мелкого скота на основные нужды. Скопить денег на старость тогда было нельзя. Но, в отличие от своих родителей, они не жили в бедности и ни от кого не зависели. И дед и бабушка были обеспечены по закону о базовой пенсии (AOW).

Нидерланды уже были богатой страной, а когда в 1959 году в Слохтерене было открыто газовое месторождение, государственная казна стала наполняться еще из одного нового источника. Эти деньги положили начало социальному государству. В 1960-х и 1970-х годах молодежное движение «прово»[28] и феминистки, выступившие вслед за студенческими волнениями в Париже, заставили нидерландское общество выработать новый взгляд на жизненный путь человека. Для людей старше 55 лет было введено — как нейтральное, не дискриминирующее — понятие senior (старый, лат.). Но надежды, которые с этим связывали, как вскоре выяснилось, не оправдались, потому что 55 лет стали возрастом, с наступлением которого людей вынуждали или, опираясь на положение о досрочном уходе на пенсию (VUT), склоняли покинуть работу. Бедность — в связи с законом о базовой пенсии (AOW) — никому не грозила; к тому же существовало много возможностей из-за благоприятного экономического развития Нидерландов в послевоенное время и несравнимых с другими странами инвестиций в пенсионную систему. Можно было раньше положенного времени прекращать трудовую деятельность при сохранении оклада! Под давлением на общество со стороны бэби-бумеров пожилые люди еще до наступления пенсионного возраста вынуждены были уходить из социально-общественной сферы, чтобы освободить место для нового поколения. К концу тысячелетия фактический возраст выхода на пенсию упал ниже отметки в 60 лет.

Рост рождаемости и финансовое благосостояние в годы после Второй мировой войны изменили жизненный путь людей в направлении, которое, с сегодняшней точки зрения, является нежелательным. Из-за раннего выхода на пенсию время, в течение которого мужчины и женщины могут рассматриваться как полноценные члены общества, значительно сократилось. Наша «общественная ожидаемая продолжительность жизни» резко упала: нас все раньше объявляют старыми, и мы всё раньше ими становимся. Пятьдесят пять лет стали новыми шестьюдесятью пятью, хотя биологически ожидаемая продолжительность нашей жизни постоянно растет. В Нидерландах люди в пожилом возрасте все дольше остаются в хорошей форме; ожидаемая продолжительность здоровой жизни никогда еще не достигала таких цифр, как сейчас.

Ясно, что период, в течение которого мы содействуем общественному благу, работая или не работая, получая вознаграждение или не получая, вскоре должен будет увеличиться. Нам предстоит дольше работать и дольше быть социально активными, предвкушая затем больший срок пребывания на пенсии по сравнению с нашими родителями, дедами и прадедами.

Более протяженный жизненный путь требует заново пересмотреть наши возрастные вехи. Прежде всего следует упразднить понятие «сеньор» в отношении пожилых людей предпенсионного возраста. Звучный ярлык легко приводит к тому, что за пожилыми людьми не признают полноправного участия в жизнедеятельности всего общества, а в недавнем прошлом он еще и подталкивал отдельных людей выступать с нереалистическими требованиями. Время пребывания «на покое» сейчас превышает количество лет, за которое нам начисляется пенсия. Проблема выплаты пенсий может быть решена только в том случае, если возраст выхода на пенсию как можно скорее будет приведен в согласие с остающимся ожидаемым периодом жизни, причем не только постепенным повышением пенсионного возраста до 67 лет. В связи с постоянно повышающейся ожидаемой продолжительностью жизни вполне реалистично довести возраст выхода на пенсию до 75 лет. 75 — теперь это 65!

Кто за что отвечает?

Изменение структуры жизненного пути — в том смысле, как указано выше, — оставляет горький привкус у бэби-бумеров. Именно это послевоенное поколение в годы экономического процветания внесло вклад в уменьшение трудового стажа. Пожилые люди были вынуждены уступать место молодежи, и многие раньше времени выходили на пенсию. Теперь, когда бэби-бумеры сами состарились, им предъявляют счет. Не то чтобы они поплатились деньгами — доходы и финансовое положение пожилых людей в Нидерландах еще никогда не достигали столь высокого уровня, — но ведь именно они несут ответственность за то, сколь тяжелым бременем для страны являются выплачиваемые им пенсии. Многие работающие молодые люди вовсе не желают мириться с такими расходами. Роли переменились: если бэби-бумеры в свое время боролись против пожилых людей, с их обеспеченным положением, то теперь уже им самим угрожает нынешнее молодое поколение.

В 2012 году всех взбудоражила вышедшая в Германии книга Mutter, wann stirbst du endlich? [Мама, когда же ты наконец умрешь?]. Заглавие было точным попаданием в цель, и общественное мнение не могло не откликнуться. В Германии относительно немного молодежи и много пожилых людей, что отягощает отношения между поколениями. К тому же заботу о стариках здесь в гораздо большей степени перекладывают на детей. Если родители в преклонном возрасте нуждаются в постоянном уходе и сами не в состоянии себя обслуживать, прежде всего детей обязывают брать на себя эти заботы. Их ответственность закреплена законом. Мартина Розенберг, из-под пера которой появилась на свет эта книга, рассказывает, что она пережила, когда уход за страдавшими деменцией родителями лег на ее плечи. Она пишет о разрушительных последствиях для ее карьеры и ее здоровья.

Буря, вызванная ее книгой, докатилась и до Нидерландов. Хотя наша страна не в такой степени «седая», как Германия, и мы не столь затронуты сокращением населения, но рост расходов в связи с долговременным медицинским уходом делает описанную в книге проблематику актуальной также и для нас. Уже сейчас в Нидерландах каждый в среднем отдает 25 % своего дохода на нужды по уходу. Такова общая сумма, получаемая из налогов, страховых отчислений и того, что люди платят непосредственно из собственного кармана. При той же политике эта сумма через один-другой десяток лет возрастет до 50 %. Примерно четверть всей суммы идет на длительный уход. Чтобы обеспечить сбалансированный бюджет, продолжать контролировать расходы на общественные нужды и — самое главное — иметь возможность выделять средства на развитие инфраструктуры, образования и культуры, идет интенсивный поиск альтернативных способов организации длительного ухода.

Чтобы сократить общие затраты на уход, в Нидерландах усложнили возможность претендовать на длительное обслуживание с привлечением профессиональных работников по уходу. Кроме всего прочего, в стационарных учреждениях множество мест, предназначенных для пациентов с профессиональным уходом, было предоставлено для обычных больных. Происходит также трансформация мест с профессиональным обслуживанием в места с неформальным уходом. Если власть устраняется, возникает вопрос, кто возьмет на себя ответственность за уход за зависимыми людьми преклонного возраста. Наша история учит, что семьи, куда входили люди трех поколений и дедушка с бабушкой жили вместе со своими детьми и внуками, не были распространенным явлением. Закон о бедных 1854 года устанавливал, что забота о бедных, в том числе и о стариках, возлагается на Церковь и частные инстанции. Но уже в Законе о бедных 1912 года говорилось, что ответственность возлагается на семью, притом что можно было обращаться к Церкви и в другие инстанции. Хотя забота и трактовалось как «нравственный долг», такое решение явно было мерой экономии, и власти могли частично от всего этого устраниться. Уход за стариками для многих был все же нелегкой задачей, так как молодые семьи часто сами испытывали немалые трудности и еле сводили концы с концами. Возникло сильное сопротивление этим правилам, судя по многочисленным попыткам посредничества со стороны «Комиссии по вопросам обязанности содержать иждивенцев». Облегчение для стариков наступило в 1957 году с принятием Закона о базовой пенсии (AOW). В отличие от Германии обязанность содержать стариков в Нидерландах была полностью отменена в 1963 году с принятием Закона о помощи.

В послевоенный период восстановления страны развивалось строительство домов престарелых. Ощущалась острая потребность в жилье, и старые люди должны были освободить место для множества молодых семей с детьми. Строительство отдельных домов для престарелых было также реакцией на несуществующее общественное и плохо функционирующее частное обслуживание зависимых людей преклонного возраста. Благодаря прибыли от «неисчерпаемых» месторождений природного газа власти смогли взять на себя часть ответственности, которая до тех пор зависела от частной инициативы. Так, в 1960–1970-е годы Нидерланды полностью обстроилась комплексами, которые предлагали престарелым людям широкий выбор всевозможных услуг по уходу высокого профессионального качества. Быстрый рост числа предоставляемых услуг отчасти был следствием соперничества между организациями, действовавшими на основе различных подходов. Для них было делом чести устраивать дома по уходу за престарелыми для собственной «части населения». Принятые меры позволили Нидерландам гораздо лучше обеспечить профессионально организованный уход, чем в других развитых странах.

Между тем продолжительный уход в Нидерландах чрезмерно медикализирован. Дома престарелых превратились в дома с социальной помощью, а те, в свою очередь, стали специализированными учреждениями по уходу. Для определенных групп (престарелых) пациентов с капризными, специфическими потребностями в уходе, как, например, для дементных пациентов, нововведения разумны и вполне оправданны, но для людей с очевидными нормальными потребностями по уходу в преклонном возрасте они гораздо менее целесообразны. Все партии крепко держатся за триаду сегрегации, институционализации и медикализирования. Тем не менее нужно что-то менять, и это вполне осуществимо, потому что старые люди хотят сами распоряжаться собственной жизнью, хотят оставаться самостоятельными, а ответственные чиновники хотят положить конец быстрому росту расходов.

Серьезное вмешательство в нынешнюю систему ухода за престарелыми необходимо потому, что больше нельзя откладывать перераспределение расходов, обязанностей и ответственности. Государство введением более строгих условий выплат должно сократить свои социальные обязательства. Общие расходы, возможно, сразу и не уменьшатся, потому что больше старых людей будут зависеть от финансовой помощи государства. И не потому, что мы станем старше, а потому, что в ближайшие 25 лет состарятся бэби-бумеры. Более строгие условия выплат не приведут к снижению потребностей ни самих старых людей, ни их семей, ни их близких, нуждающихся в уходе. Негативные реакции граждан на новое разграничение ответственности вполне ожидаемы. Прогнозируемая реакция: «И за все я должен платить?» Как и при осмыслении всякой большой потери, здесь смешиваются чувства неприятия, возмущения и удрученности. Однако новое равновесие между общественной и частной ответственностью, о котором нужно будет достичь согласия, все еще не просматривается.

Молодые поколения просто не вникают в реалии нового жизненного пути. Они пребывают в надежде, что сохранят хорошее здоровье до старости и потом скоропостижно скончаются. Они не в состоянии осознать проблемы нашего времени. Дети, которые ухаживают за своими старыми родителями, часто несут слишком большую нагрузку. После напряженного рабочего дня они не могут взваливать на себя еще и другие обязанности. Между работниками и работодателями как социальными партнерами постоянно идут прения о величине отчислений, праве на пенсию и размерах социального обеспечения. Но удовлетворительно урегулировать вопросы финансовой ответственности между поколениями им все же не удается. У многих работающих все еще нереалистические представления о том, когда они смогут уйти на пенсию, и надежды, что они смогли бы долгое время сохранять независимость. Многие старые люди, так же как и молодые, кажутся подавленными и неуверенными, потому что точно не знают, что ожидает их в будущем. Разъяснительная работа, информация, общественная дискуссия должны изменить ситуацию.

Иногда я спрашиваю себя, в достаточной ли мере мы сознаем, насколько благоприятны условия, при которых мы живем в Нидерландах. Слишком часто наше социальное государство мы воспринимаем как нечто само собой разумеющееся. Мы к этому настолько привыкли, что старые люди слишком уж доверяют официально действующим решениям и слишком мало полагаются на собственные возможности. Это тем более удивительно, что престарелые люди и сеньорен-союзы провозглашают «самостоятельность», «сохранение самостоятельности» своими главными ценностями. Если человек всегда берет на себя ответственность за то, как складывается его жизнь, то он не откажется от ответственности за все, что с ним происходит, и в завершающей стадии своего жизненного пути. В Нидерландах старикам должна быть предоставлена возможность сохранения самостоятельности, без того чтобы подвергать опасности их право на существование. Однако в таком призыве содержится также ответственность всего общества, и молодого поколения в особенности. Должны ли мы выбрать такое же решение, как в Германии, и переложить заботу о стариках на их детей? Первая, широко распространенная реакция, прежде всего у молодежи, — категорическое неприятие: «Кто же это захочет мыть под душем своих родителей?» Связь между детьми и родителями — глубокий источник взаимной ответственности, которая, однако, имеет свои границы, и мы упираемся в них, когда речь заходит о том, чтобы помыть родителям задницу.

Очень важно, что в Нидерландах дискуссия между поколениями об ответственности не прерывается. Но сейчас в ней случаются сбои из-за споров о стариках, которые слишком многого хотят, и молодых людях, которые слишком много должны. Кроме того, дискуссию часто отравляют доходящие до карикатуры безудержно рекламируемые роскошества дорогих страховых компаний, так же как и раздающиеся им в пику призывы «пожалеть немощных стариков». Иной раз старые люди, которые полны энергии и ведут вполне самостоятельную жизнь, ловят на себе сочувственные взгляды, в которых сквозит вопрос: «И на сколько же еще его хватит?» Но в Нидерландах ничто не может помешать человеку строить дальнейшие планы, даже если ему уже 65 лет и без серьезных помех он проживет разве что лет 14 — из тех двадцати, которые ему, возможно, отпущены. Человек испытывает глубокое удовлетворение, если может осуществлять собственные планы и выстраивать свое будущее.

Наука, государство и экономика должны работать совместно друг с другом, чтобы воплотить (социальные) инновации. Существует, например, потребность в широком предложении квартир для старых людей. Речь идет не только о квартирах люкс, в которых все устроено лучше некуда, но и о квартирах, где будет обеспечен уход для людей с низким доходом. До сих пор такую потребность удовлетворяло в основном более или менее стандартизированное предложение домов с социальным обслуживанием и уходом. Здесь нужно сотрудничество, чтобы выработать подходящие варианты, чего до сих пор так и не произошло. Рынок труда также нуждается в серьезной реорганизации, чтобы пожилые люди, которые хотят работать или вынуждены работать из-за недостатка средств, могли реализовывать свое право на труд. Работать полный рабочий день до 65 лет и потом ничего не делать — при подобных желаниях слишком убогая перспектива. Повышение квалификации, переквалификация, неполный рабочий день и переход на более низкую ступень помогут в будущем многим пожилым людям иметь оплачиваемую работу. В медицине профилактика и трудоспособность пожилых людей должны стать основным пунктом изучения и инноваций. Социальные работники должны поддерживать стариков в их стремлениях оставаться здоровыми и жизнедеятельными, вместо того чтобы их опекать и лишать собственной инициативы. Но основная задача состоит в том, чтобы поддерживать старых людей в организации их самостоятельной деятельности. Каким образом общество сможет их поддержать, так чтобы они сами осуществляли собственные планы и удовлетворяли свои амбиции? Наш нравственный долг — гарантировать уязвимым и зависимым старикам достойное место в обществе, точно так же как мы признаем это право за молодежью и инвалидами.

Время не терпит. В Японии министр финансов Таро Асо указал на то, каким бременем являются старики для государственного бюджета, и призвал тех своих сограждан, кто страдает смертельной болезнью, поскорее уйти из жизни. В Германии появились сообщения о том, что некоторые отправляют своих беспомощных родителей в «поездку с билетом в один конец» на Украину, в Словакию, в Таиланд, где за ними будут ухаживать. В Нидерландах, к счастью, об этом речь не идет. Но такие случаи в Японии и Германии мучительно дают нам понять, сколь уязвимо положение стариков, которые полностью полагаются на государство или на своих близких. Давайте будем сами решать, кто именно, когда придет время, будет мыть нашу задницу.

Стихи для юбиляра

Что сказать отцу в день его семидесятилетия? Так прозвучал вопрос, с которым ко мне однажды обратился один мой коллега. Я ответил: «Прочти ему стихи, как всегда. Конечно, не такие высокопарные, как раньше, когда ты с глубоким поклоном декламировал первые строчки. Можно и слегка пошутить. Вполне в духе нынешних отношений между разными поколениями. Но смотри не увлекайся. В этом возрасте наши папы и мамы слишком легко обижаются».

Урок номер один: старые люди воспринимают себя как нечто особенное, и совершенно напрасно. Дожить до 70 сейчас имеют шансы в среднем 80 процентов людей.

Вспоминаю телефонный разговор со своей матерью несколько лет назад. Я смутил ее каким-то замечанием, на что она резко ответила: «Но ведь мне уже 74 года!» Она не скрывала своего превосходства, и мне следовало бы прикусить язык. Но на свою беду я ответил, что в этом возрасте для нее «по сути еще все впереди». Когда же я попытался объяснить, что в ее возрасте «нет ничего необычного», ей это не слишком понравилось. На том разговор и кончился… Опасность заключается в том, что старые люди будут общаться только с людьми своего возраста. Что они будут разговаривать только друг с другом, не замечая того, что не представляют собой ничего необычного. И я посоветовал коллеге сказать своему отцу, что его возраст сейчас вовсе не кажется чем-то необыкновенным.

Сказать легче, чем сделать. И я предложил ему взять на себя роль шута. Придворный шут — воплощение мудрости и рассудительности. Он мог говорить то, что другим запрещалось. Шут был для короля зеркалом его промахов и слабостей и служил ему своей независимостью. Короче говоря, цель состояла в том, чтобы мой коллега в юбилей своего отца сверг его с трона, одним ударом устранив магию «посмотрите-на-меня-мне-уже-семьдесят».

«Урок номер два, — продолжал я, — состоит в том, чтобы вызвать отца на разговор. Очень кстати будет что-нибудь вроде: „Папа, а что ты собираешься делать в ближайшее время? Какие у тебя планы на будущее?“ Многих старых людей пугают такие вопросы. Они потерянно смотрят на тебя и спрашивают в ответ: „Что ты имеешь в виду?“ Но ты должен ему это сказать. Ведь если в 1943 году, когда он родился, он мог рассчитывать дожить до 80, то сейчас, когда ему исполнилось 70, остающаяся ему ожидаемая продолжительность жизни увеличилась почти на 15 лет. Во всяком случае, если не курить или вовремя бросить. А если увидишь испуганную реакцию, не приписывай ее ему лично, — заверил я коллегу, — в конце концов он дитя своего времени».

И теперь урок номер три. «Когда ты его уже немного выведешь из равновесия, нужно будет закончить такими словами: „Папа, а ты рассуждай, как маоисты. Им нужно было подготавливать по крайней мере три пятилетних плана. Наметь себе какой-нибудь суперплан. Удиви себя самого, а заодно и всех нас. И ты нам столько всего расскажешь, когда тебе будет восемьдесят пять!“».

Рецепт на будущее

«Существует ли рецепт: стареть, не старея?» Мне часто задают этот вопрос, и всегда я чувствую себя немного неловко. Разумеется, у меня нет простого рецепта, как избежать возрастных нарушений, смягчить или облегчить их. Не существует таких волшебных таблеток, и не следует думать, что их когда-либо изобретут. Причины нарушений, возникающих в процессе старения, сложны и многообразны.

И насколько иначе выглядит послание со стороны anti-ageing-индустрии, «противостоящей старению»! Она ловко обращает себе на пользу то, что каждый с радостью хотел бы услышать: мол, применяя выпускаемые ею продукты, можно без труда воспрепятствовать процессу старения или, по крайней мере, его замедлить.

Есть бесчисленное множество диет, благодаря которым, как утверждают рекламирующие их «гуру», вы сохраняете молодость. Впрочем, доказательств таких обещаний они не приводят. К счастью, качество нашей пищи высоко, как никогда: продукты не загрязнены, не испорчены, не ядовиты. К тому же многие вредные ингредиенты запрещены законом. Проблема в том, что некоторые вещества мы получаем в избытке, тогда как другие явно недостаточно. Наша пища часто слишком соленая, слишком жирная, слишком сладкая, мы едим слишком мало овощей и фруктов. Питание — вещь сложная, и специалистам очень трудно выработать здесь четкую линию. Их советы сильно зависят от моды. Стоит лишь вспомнить о 1980–1990-х годах, когда определенно утверждали, что каждое съеденное яйцо приближает нас к инфаркту. Между тем мы каждое утро все так же съедаем яйцо на завтрак. Двадцать лет тому назад в одном из американских отелей нельзя было получить ни масла, ни бекона, whole grains (цельнозерновые хлебобулочные изделия) всех размеров и видов были стандартом. Сейчас американцы за утренним завтраком снова едят яичницу со шпиком, ибо углеводы — это совершенно ужасно. Пока что наилучший совет таков: разнообразие в еде и питье, и всего понемножку — англичане называют это colourful eating, цветное питание.

Так чтó? Пребывать в праздном ожидании, пока не опустится занавес? Конечно нет. Мы можем всякий раз менять образ жизни, если он угрожает здоровью. Начинать никогда не рано и никогда не поздно. Но почему же так часто у нас ничего не выходит? Почему мы набираем лишний вес, почему пьем слишком много алкогольных напитков, слишком мало ездим на велосипеде и безрассудно продолжаем курить? Возможно, мы недооцениваем влияние среды, в которой мы существуем, живем и работаем. На нас обрушиваются потоки рекламы, привлекая внимание к массе вещей, часто совершенно ненужных. Возьмем хотя бы электровелосипед, новинку, «без которой нельзя обойтись» стареющим жителям Нидерландов. Реклама электровелосипедов проникает буквально повсюду. Но почему вы не можете просто крутить педали, пока не устанете? Реклама отвечает: «Зачем выбиваться из сил, если можно купить электровелосипед?» Пусть он и заменяет автомобиль, но он лишает нас того, что нам необходимо: двигательной активности. Обычный велосипед требует приложения силы, но взамен дает очень многое: он дарит здоровье, потому что дает адекватную нагрузку на сердце, легкие, суставы и мышцы и к тому же всплеск адреналина. Если исследователи в чем-то согласны друг с другом, то по крайней мере в одном: сидячего, пассивного образа жизни нужно избегать при любых обстоятельствах.

Становится все более ясно, что даже незначительные изменения в окружающей обстановке могут положительно влиять на наше поведение. Позитивные раздражители играют здесь важную роль. Так, успех Weight Watchers[29] основан не на наказании за лишний вес, а на поощрении за поддержание веса на желаемом уровне. Такой вид раздражителей очень хорошо встраивается в повседневную жизнь, так что можно гораздо легче добиться правильного поведения и достичь более впечатляющего эффекта. Установлено, например, что если в учреждении лифт где-то «запрятан», то сотрудники чаще поднимаются пешком по лестнице. Скандинавия опережает всех в подобном формировании рабочей среды. В бюро и конференц-залах устанавливают высокие столы, так что служащие должны работать стоя, вместо того чтобы весь рабочий день сидеть на одном и том же месте. Совещания проходят быстрее и гораздо более эффективно, и, кроме того, снижается риск сердечно-сосудистых заболеваний.

То же можно наблюдать и на железнодорожных вокзалах. Если эскалатор не работает, все поднимаются по ступенькам. Если работает, никто не дает себе труда подниматься по лестнице. Но когда в Стокгольме ступени лестницы выполнили в виде громадных клавиш, издающих звуки, как только вы на них наступаете, картина сразу же изменилась: вдруг все стали подниматься по лестнице. Ученые называют такие методы serious gaming, серьезными играми: активно побуждать людей к здоровому поведению, предлагая им определенные раздражители и последующее вознаграждение. Бурное развитие Интернета и компьютерных технологий дает возможность создать мир с такими креативными нововведениями, которые будут способствовать здоровому поведению и молодых, и старых.

Важно помнить, что важнейший ключ к улучшению здоровья находится в нашем непосредственном окружении. Так что врачам и исследователям надлежит разработать новый подход к здравоохранению. Они должны обладать тем же оружием, которое используют рекламные агентства, и тем самым активно влиять на наше поведение. Если, открывая холодильник, первое, что мы видим, это овощи, то мы гораздо охотнее едим их, чем если бы они лежали в самом низу. Если, открыв холодильник, мы сразу же видим всякие аппетитные баночки, сыры и колбасы, то мы и берем их в первую очередь. Тот же механизм действует в супермаркетах, чтобы заставить нас покупать определенные продукты.

То же самое относится и к столовым приборам. За последние десятилетия размеры тарелок почти незаметно увеличились. Если взять в руки тарелку из бабушкиного сервиза, с удивлением спрашиваешь себя, неужели они могли пользоваться такими маленькими тарелочками? Бокалы для вина стали просто гигантскими. Был проделан эксперимент: большой сервиз заменили на маленький. Все остальное оставили прежним. В результате люди стали меньше есть и, как следствие, сбавили в весе. Люди также едят меньше, если пользуются столовым прибором меньших размеров. Если чаще работаешь ложкой, съешь меньше супа. Не из-за лени, а потому что скорее насытишься.

Мы себе еще очень неполно представляем, какие раздражители в нашем окружении побуждают нас к здоровому поведению, а какие заманивают в ложную сторону. Здесь еще многое нужно исследовать. У многих в домашнем хозяйстве обеденный стол как-то «сам по себе» исчез и кухней часто вообще не пользуются. Фастфуд, диван и телевизор пришли на их место, особенно в тех семьях, где есть проблемы с лишним весом. Насколько изменилась бы манера принятия пищи, если бы люди вновь все вместе сели за обеденный стол!

В конце концов, мы не можем предотвратить появление физических и психических нарушений. В предыдущих главах я показал, что в настоящее время в медико-биологической и в медико-технической области очень многое сделано, чтобы сохранять нашу работоспособность как можно дольше. Повреждения, возникающие по достижении пятидесятилетнего возраста, теперь можно восстанавливать гораздо лучше, чем раньше. Медицинская техника упорно работает, чтобы создать нечто гораздо большее, чем новые тазобедренные суставы, сердечные клапаны и хрусталики. Усердно разрабатываются имплантируемые устройства для исправления дефектов, из-за которых возникают перебои в работе сердца; со временем возможна будет и замена сердца. Хитроумные пластиковые трубочки, которые вводят в расширенные кровеносные сосуды, могут помешать возникновению смертельно опасных кровотечений. Недолго осталось ждать того, что каждому будут имплантировать в уши по крошечному микрофону, как только экземпляры, с которыми мы родились, выйдут из строя.

Медицинская биология также не стоит на месте. Ведь когда-нибудь же мы осилим загадку гидры, способной бесконечно регенерироваться с помощью стволовых клеток! И первые шаги уже сделаны. Из эмбриональных клеток, взятых из крови пуповины, уже сейчас пациенты могут получать костный мозг, если их собственный поврежден из-за болезни или вследствие химиотерапии. Также продолжают работать над восстановлением сетчатки, например пораженной при диабете. На горизонте брезжит возможность восстанавливать старческую кишку с помощью новых стволовых клеток из глубинных слоев.

Можно подумать, что мы вступаем в область научной фантастики, однако накануне истинного прорыва любое решение кажется нереальным. До появления пенициллина воспаление легких уносило половину всех заболевших. Никто не знал, как решить эту проблему. Сейчас мы уже не можем себе такого представить. Неожиданные прорывы будут происходить и в дальнейшем, только никто не может заранее сказать, когда именно.

Для каждого однажды наступает момент, когда жизненные силы его организма почти исчерпаны и возиться с ним уже нет смысла. Некоторые говорят, что не хотят переживать процесс разрушения. Они хотели бы принять меры, чтобы иметь возможность самим выбрать момент расставания с жизнью. Поразительно, что все больше людей все более молодого возраста высказывают такие желания. Они это делают потому, что придают значимость существованию, «не сковываемому границами», и не хотят, чтобы время постепенно «снимало сливки» с их жизни; и потому, что, согласно нынешнему духу времени, старые люди кажутся нежелательными.

Но неужели физические и психические ограничения, например слепота или глухота, и в самом деле такая катастрофа, которой следует воспрепятствовать любой ценой? Опыт учит, что большинство старых людей, которым подобные несчастья выпадали на долю, не принимали (не хотели принимать) такого решения. К сожалению, и близкие, и специалисты не всегда правильно реагируют на прогрессирующие ухудшения. Слишком часто физическая зависимость рассматривается как достаточная причина, чтобы, обрекая человека на пассивное существование, брать в свои руки управление его или ее жизнью. Навязчивая опека лишает человека самостоятельности и умаляет его достоинство. Именно в последней, столь уязвимой жизненной фазе установка самих старых людей на жизненную активность особенно необходима, чтобы скрасить ход повседневной жизни. Это относится прежде всего к людям, которые, неважно по какой причине, не очень-то в состоянии за себя постоять. Находясь в таком положении, они нуждаются в ком-то, близком человеке или профессиональном работнике, кто помог бы им исполнять их желания и удовлетворять их потребности. К счастью, бóльшая часть стариков в состоянии держать в руках бразды правления своей жизнью. Их изношенный организм «всего лишь» несовершенен, и с этим вполне можно жить. Поскольку многие из них свои телесные, а нередко и душевные ограничения и зависимости больше не воспринимают как непосильную ношу, они не чувствуют себя «стесненными».

Подлинный ответ на вопрос, как стареть, не старея, заключен в собственной нашей социальной и душевной гибкости. И ее демонстрируют нам старые люди. Меня всегда трогает, когда я вижу стариков, которые, несмотря на свои недуги и ограниченные возможности, не теряют интереса к жизни и получают от этого удовлетворение.

Аафье — одна из них. В свои 96 лет она — удивительное создание. В нашем квартале она разъезжает в своей потрясающей электроколяске, которой великолепно управляет. Ее можно встретить у входа в дом престарелых или на террасе кафе с чашечкой эспрессо. В булочной она болтает с покупателями, которые стоят и ждут своей очереди. А то я замечаю ее в проезжающем мимо такси: она едет куда-то по своим делам, например в парикмахерскую.

Несколько раз я встречал Аафье также и в связи со своей профессией. Она приходила ко мне не в качестве пациентки, но чтобы рассказать, как нужно стареть. При Лейденской академии в рамках нашего курса для работников по уходу мы организовали встречи с людьми преклонного возраста. Социальные работники часто концентрируются на организаторской работе и в меньшей степени на самих старых людях. Аафье входила в число экспертов и рассказывала участникам курса о том, как можно организовать свою жизнь. Как обходиться с утратами, болезнями и нарушениями, с негнущимся телом, с недержанием — и при этом не упускать контроль за своей жизнью и сохранять человеческое достоинство. Она потеряла мужа и вынуждена была покинуть свой «изумительный» дом. Продолжать в нем жить было невозможно, несмотря на целый отряд помощников, которых она призвала. Она уже не могла самостоятельно одеваться и раздеваться, не говоря уже о том, чтобы принять душ. Со своей лукавой улыбкой и прекрасно уложенными волосами, Аафье, эта маленькая хрупкая женщина, производила неотразимое впечатление. «Ну и пусть, — сказала она нам, — пусть будет как будет».

Заключение

Эта книга передает мои личные впечатления о путешествии в гериатрию. С 1997 года я специализировался в указанной области как терапевт, ученый-исследователь, доцент Лейденского университетского медицинского центра (LUMC, Leids Universitair Medisch Centrum) и с 2008 года как директор Лейденской академии жизненной активности и старения (LAVA, Leyden Academy on Vitality and Ageing). Одновременно и сам я делался старше. Пятидесятилетний мужчина, которому здесь предоставлено слово, возможно, гораздо больше, чем я мог заметить, отражает мои собственные поиски того, как нужно относиться к процессу старе-ния. Замечу, что мои взгляды не обязательно совпадают с установками учреждений, с которыми я связан своей профессией.

Когда в 1997 году я открыл для себя область гериатрии, я еще мало в ней разбирался. Правда, как терапевт, я, конечно, видел немало старых людей, но о «как» и «почему» процесса старения я не имел ни малейшего представления. Изложенные здесь взгляды — результат семнадцатилетней работы, обогащенный совокупными мыслями многих врачей и ученых. Опираться на них — большая радость. Ниже я ссылаюсь на их труды, из которых я с благодарностью черпал.

Интерпретировать открытия и идеи других и самому добавить к ним хотя бы немного — таков прогресс науки и инновации в медицине. Об этом написано немало прекрасных книг. Одна из них: Friedman, M. and Friedland, G. W. Medicine’s 10 Greatest Discoveries. Yale University Press, 2000.

Знать и понимать — это одно. Изложить письменно — совсем другое. Я приношу глубокую благодарность Сильвии Зваанефелдт, познакомившей меня с правописанием, Яну Ванденбруке, учившему меня излагать мысли, и, наконец, Ине Супнел, показавшей, как делать книгу.

Приложение

Жизненный взрыв

Доктор Роберт Батлер (1927–2010) был первым директором авторитетного National Institute of Ageing (NIA, Национального института старения, США). В 1975 г. он совершил прорыв в этой области, выпустив книгу Why Survive? Being Old in America. В ней он выставил на всеобщее обозрение маргинализированное положение стариков. К биографии одного из первых борцов за здоровую старость см.:

• Achenbaum, W. A. Robert N. Butler, MD: Visionary of Healthy Ageing. N. Y., Columbia University Press, 2013.

Глава 1. Ритм жизненного пути

Накапливание повреждений

Для дальнейшего ознакомления с процессом старения см. сайт биолога доктора Жоао Педро де Магальяеса (João Pedro de Magalhães; Хесвалл, Уиррел, Англия) — вдохновляющий источник с указаниями на информацию для начинающих и продвинутых:

• http://www.senescence.info/

В своем ставшем классическим докладе в Лондоне в 1951 г. британский зоолог и впоследствии нобелевский лауреат по медицине (1960) Питер Медавар (1915–1987) описывает принцип накапливания повреждений в ходе процесса старения:

• Medawar, P. B. An Unsolved Problem of Biology. London, H. K. Lewis & Co, 1952.

Всё для потомства

В разделе формулируется вывод, что старение «может» происходить потому, что в начале жизненного пути доминантой является естественный отбор. Биолог-эволюционист Стивен Стернз (Йель, США) — один из крупнейших в мире знатоков различных фаз жизненного пути (человека). Его книга считается образцовой:

• Stearns, S. The Evolution of Life Histories. N. Y., Oxford University Press, 1992.

Биолог проф. Стив Остед (Steve Austad; Сан-Антонио, США) — громкое имя в вопросах старения. Он подчеркивает, что старение (у человека) не только процесс, который (в наше время) происходит при благоприятных обстоятельствах, но что (прежде) он происходил также и при неблагоприятных обстоятельствах. Мнение подкрепляется новым анализом данных, собранных биологами в ходе полевых исследований многих видов животных:

• Nussey, D. H., Froy, H. et al. Senescence in Natural Populations of Animals: Widespread Evidence and Its Implications for BioGerontology. Ageing Research Reviews, 2013, 12, p. 214–225.

Rites de passage

Наилучшее описание жизненного пути человека в различные периоды нашей истории мы находим в богато иллюстрированном издании, которое подготовила историк проф. Пэт Тэйн (Лондон). Один из ее важнейших уроков заключается в том, что социальный статус старых людей зависит от времени и культуры и стремительно падает в период экономических кризисов. Будет ошибкой думать, что в прежние времена старые люди всегда обладали высоким статусом:

• Thane, P. (red.) The Long History of Old Age. London, Thames & Hudson, 2005.

Второй аспект, обсуждаемый в данном разделе, — генетическая основа жизненного пути. Я описываю различные формы круглого червя Caenorhabditis elegans. В рамках широкого диапазона (constraint) возможны вариации (пластичность) в зависимости от условий среды. Биолог-эволюционист проф. Пол Брейкфилд (Кембридж, Англия) придерживается так называемой концепции evo-devo (evolution-development):

• Brakefield, P. M. Evo-Devo and Constraints on Selection. Trends in Ecology & Evolution, 2006, 2, p. 362–368.

Глава 2. Вечная жизнь

Повреждения и восстановление

Скорость старения — с одной стороны, результат накапливания повреждений, с другой — качество ухода и восстановление. Это две стороны медали. В дальнейшем следуют ссылки на наблюдения, свидетельствующие, что гидра из-за наличия «всемогущих» стволовых клеток не стареет:

• Martinez, D. E. Mortality Patterns Suggest Lack of Senescence in Hydra. Experimental Gerontology, 1998, 33, p. 217–225;

• Galliot, B. Hydra, a Fruitful Model System for 270 Years. Intern. Journ. of Developmental Biology, 2012, 56, p. 411–423.

Семьи-долгожители

За последние 10–20 лет наука разработала различные методы в поисках наследственного базиса большой продолжительности жизни. Первый из них — исследование столетних людей (centenarians), где многое сделал геронтолог Клаудио Франчески (Claudio Franceschi; Болонья, Италия). Второй метод — исследование эндокринологом проф. Ниром Барзилаи (Nir Barzilai; Нью-Йорк, США) долгожителей среди ашкеназийских родителей и их детей. Третий метод — сбор информации о семьях, в которых живут девяностолетние братья и/или сестры, включая их детей, а также их спутников жизни. Последний из трех методов повышает шансы на то, что долгожительство участников обусловлено наследственностью. Этот метод биологи Элине Слагбоом и я применяли в нашем проекте Leiden Lang Leven Studie:

• Cevenini, E., L. Invidia, et al. Human Models of Ageing and Longevity. Expert Opinion on Biological Therapy, 2008, 8, p. 1393–1405;

• Atzmon, G., M. Rincon, et al. Biological Evidence for Inheritance of ExceptionalLongevity. Mechanisms of Ageing and Development, 2005, 126, p. 341–345;

• Slagboom, P. E., M. Beekman, et al. Genomics of Human Longevity. Philosophical Transactions of the Royal Society, Biological Sciences, 2005, 366, p. 35–42.

Глава 3. Почему мы стареем?

Старение не неизбежно

Суть раздела в том, что наш жизненный путь состоит из фазы запрограммированного развития, за которой следует незапрограммированная фаза старения. См. статью об этом:

• Austad, S.N. Is Aging Programed? Aging Cell, 2004, 3, p. 249–251.

Тело на выброс

Геронтолог проф. Томас Кирквуд (Ньюкасл, Англия), духовный отец теории disposable soma, одноразовой (расходуемой) сомы — «тела на выброс», опубликовал об этом вполне общедоступную книгу:

• Kirkwood, T. B. Time of Our Lives. N.Y., Oxford Univ. Press, 1999.

Имеется более ранняя публикация, а также и более новая статья, где упомянутая теория соотносится не только с вопросом «почему?», но и с вопросом «как?»:

• Kirkwood, T. B., R. Holliday. The Evolution of Ageing and Longevity. Proceedings of the Royal Society, Biological Sciences, 1979, 205, p. 531–546;

• Kirkwood, T. B. Understanding the Odd Science of Aging. Cell, 2005, 120, p. 437–447.

Цена секса

Единственное в своем роде исследование биолога проф. Баса Зваана (Вагенинген, Нидерланды) было первой успешной попыткой на основании опытов с дрозофилами собрать данные, подтверждающие теорию тела на выброс:

• Zwaan, B. J., R. Bijlsma, et al. Direct Selection on Lifespan in Drosophila Melanogaster. Evolution, 1995, 49, p. 649–659.

Негативные эффекты полового размножения подразделяются на эффекты, являющиеся прямым следствием спаривания, и эффекты, представляющие собой непрямое следствие, потому что здесь не один пол, а два; независимо от того, происходит спаривание или нет. Пример прямого следствия полового размножения дрозофил детально описан биологом Линдой Партридж (Лондон):

• Cordts, R., L. Partridge. Courtship Reduces Longevity of Male Drosophila Melanogaster. Animal Behaviour, 1996, 52, p. 269–278.

Последствия полового метаморфоза для гидры, а именно начало процесса старения и роль в этом стволовых клеток, подробно исследованы и описаны в:

• Yoshida, K., T. Fujisawa, et al. Degeneration After Sexual Differentiation in Hydra and Its Relevance to the Evolution of Aging. Gene, 2006, 385, p. 64–70;

• Nishimiya-Fujisawa, C., S. Kobayashi. Germline Stem Cells and Sex Determination in Hydra. International Journal of Developmental Biology, 2012, 56, p. 499–508.

В научной среде идут бурные дебаты о том, как правильно объяснить половое размножение с точки зрения эволюции. Наряду с обширной аргументацией и дебатами проводились также эволюционные эксперименты, показавшие, что изменчивые условия внешней среды стимулируют половое размножение, потому что внутренние затраты уравновешиваются репродуктивным успехом:

• Becks, L., A. F. Agrawal. Higher Rates of Sex Evolve in Spatially Heterogeneous Environments. Nature, 2010, 468, p. 89–92.

Дрозофилы-аристократы

К изучению Томасом Кирквудом и мною британской аристократии см. следующие источники:

• BBC News. Breed Early, Die Young. http://news.bbc.co.uk/2/hi/scince/nature/241509.stm.;

• Westendorp, R. G., T. B. Kirkwood. Human Longevity at the Cost of Reproductive Success. Nature, 1998, 396, p. 743–746.

Глава 4. Счетоводы конца

Величина страхового взноса

Эпизод, послуживший введением к рассказу о таблице выживаемости — называемой также survival analysis, анализом выживаемости — был представлен с бóльшими историческими деталями в произнесенной мною ранее речи по случаю годовщины основания Лейденского университета:

• Westendorp, R. G. Passend of onaangepast? Over de menselijke levensloop in een snel veranderende omgeving [Подходящий или неприспособленный? О жизненном пути человека в быстро меняющейся внешней среде]. Universiteit Leiden. http://www.leidenuniv.nl/dies2010/dies_2010_oratie.pdf.

Относительно интерпретации пропорциональности при увеличении риска смерти — модель Гомпертца — ученые не достигли согласия. Точка зрения моя и моих коллег следующая: есть большая разница в том, идет ли речь об удвоении низкого или высокого риска смерти. Во втором случае число дополнительно умирающих людей значительно выше. Это не только разница в числе, взятые за основу биологические объяснения также могут сильно различаться. См.:

• Rozing, M. P., R. G. Westendorp. Parallel Lines: Nothing Has Changed? Aging Cell, 2008, 7, p. 924–927.

Бессилие предсказаний

Характер болезни и здоровья непредсказуем. Врачи никогда не могли примириться с тем, что не могут точно высказаться о ходе болезни или продолжительности жизни своего пациента. Нижеследующая статья показывает, как древнегреческие врачи-философы относились к этому феномену и сообразно с ним поступали:

• Ierodiakonou, K., J. P. Vandenbroucke. Medicine As a Stochastic Art. The Lancet, 1993, 341, p. 542–543.

Глава 5. Выживание в суровых условиях

Необыкновенная находка в Чаде

Приводимые сведения указывают на палеоантропологические методы, с помощью которых по особенностям ископаемых останков делают заключения о времени возникновения первых гоминид. В данном случае речь идет об определении периода существования сахельского человека. В настоящее время считают, что сахелоантроп мог жить 6–7 миллионов лет назад:

• Zollikofer, C. P., M. S. Ponce de León, et al. Virtual Cranial Reconstruction of Sahelanthropus Tchadensis. Nature, 2005, 434, p. 755–759.

Альтернативный метод состоит в том, чтобы с помощью тончайшего генного анализа установить момент ответвления человека и шимпанзе и бонобо. Согласно новейшим данным генетических исследований, ответвление началось 5,5 миллиона лет назад и уже 3 миллиона лет назад завершилось. Эта оценка не совпадает с данными палеоантропологии и является предметом дискуссии:

• Prüfer, K., K. Munch, et al. The Bonobo Genome Compared with the Chimpanzee and Human Genomes. Nature, 2012, 486: p. 527–531.

Если биологические науки и медицину рассматривать под углом зрения эволюции, наследственная основа болезни делается гораздо яснее. Мы получаем логическое объяснение, почему люди в преклонном возрасте более уязвимы для различных заболеваний. Это заменяет господствующее представление об органах как независимых машинах, которые вследствие специфических биологических процессов утрачивают свои функции. Эволюционная биология — важнейшая база для лучшего понимания того, что представляют собой здоровье и болезнь:

• Nesse, R. M., C. T. Bergstrom, et al. Making Evolutionary Biology a Basic Science for Medicine. Proceedings of the National Academy of Science of the USA, 2009, 107: p. 1800–1807.

Следуя традиции так называемых Лейденских диспутов, доктор медицины Давид ван Бодегом и я разработали наглядный педагогический метод для развития эволюционного мышления у студентов. Нашей целью было побудить их продумать концептуальные рамки ради лучшего понимания процесса старения:

• Bodegom, D. van, M. Hafkamp, et al. Using the Master-Apprentice Relationship when Teaching Medical Students Academic Skills: the Young Excellence Class. Medical Science Educator, 2013, 23, p. 80–83.

Имеется в виду книга Ричарда Докинза:

• Dawkins, R. The Selfish Gene. Oxford, Oxford University Press, 1976.

Африка. Золотой Берег

С 2002 по 2012 год отделение клинической гериатрии Медицинского центра Лейденского университета проводило исследования в регионе Гару, в северо-восточной Гане, близ границы с Того. Инициатором исследований был антрополог доктор Ханс Мей, позднее их проводил врач Давид ван Бодегом. Собранный материал лег в основу их диссертаций. Следом за ними в работе приняла участие группа студентов магистратуры. О зависимости между социально-экономическим статусом и смертностью см.:

• Bodegom, D. van, L. May, et al. Socio-Economic Status by Rapid Appraisal is Highly Correlated with Mortality Risks in Rural Africa. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine & Hygiene, 2009, 103, p. 795–800.

Структурируя человека по жизненному пути — начиная с новорожденных и заканчивая умершими, — эпидемиолог Тим Спектор (Лондон) описывает (эволюционный) наследственный фон индивида, физические особенности, вероятность заболеваний, сексуальные преференции и готовность идти на риск. Он проделывает это, сравнивая одно- и двухъяйцовых близнецов:

• Spector, T. Identically Different: Why You Can Change Your Genes. London, Weidenfeld & Nicolson, 2012.

Сопротивляемость инфекционным заболеваниям

Когда человек перешел к занятию земледелием и скотоводством, всевозможные вирусы, бактерии и паразиты получили новые шансы и принесли с собой различные заразные и иные болезни. Всё больше инфекций переходило с животных на человека. Поскольку с ростом людских сообществ контакты между группами людей постоянно увеличивались, болезни получили возможность распространяться без посредников, как, например, оспа:

• Stearns, S. C., C. Koela (red.). Evolution in Health and Disease: 2nd Edition. Oxford, Oxford University Press, 2008.

Лейденский ревматолог Том Хёйзинга (Tom Huizinga) и я ранее уже имитировали в пробах крови человека защитную реакцию на заражение. По результатам экспериментов можно было понять, почему для женщин, достигших весьма преклонного возраста, отмечалась меньшая вероятность успешной беременности. Указанная статья дает более точное описание того, почему врожденная иммунная система, обладающая большей сопротивляемостью инфекциям, в то же время повышает вероятность преждевременного прерывания беременности со спонтанным абортом:

• Bodegom, D. van, L. May, et al. Regulation of Human Life Histories: The Role of the Inflammatory Host Response. Annals of the New York Academy of Sciences, 2007, 1100, p. 84–97.

Известный биологам quality-quantity-trade-off, компромисс качество-количество, мы смогли показать и у человека:

• Bodegom, D. van, L. May, et al. Quality-Quantity-Trade-Off of Human Offspring under Adverse Environmental Conditions. Journal of Evolutionary Biology, 2009, 22 p. 1014–1023.

Желающим получить дополнительные сведения об идее сбалансированного отбора в отношении защитной системы организма человека можно указать на две нижеследующие публикации. Прежде всего мой коллега Томас Кирквуд и я разработали математическую модель. Позже, в ходе наших исследований в Гане, гипотетический естественный отбор иммунной системы мы смогли подтвердить эмпирически:

• Dresnos, F., R. G. Westendorp, et al. Trade-Off Mediated Effects on the Genetics of Human Survival Caused by Increasingly Benign Living Conditions. Biogerontology, 2006, 7, p. 287–295;

• Kuningas, M., L. May, et al. Selection for Genetic Variation Inducing Pro-Inflammatory Responses under Adverse Environmental Conditions in a Ghanaian Population. PloS One, 2009, 4, e7795.

Полезность бабушек

Желающим углубиться в эту обширную область можно рекомендовать, во-первых, работу группы социолога Флёр Томез (Амстердам), изучавшей данные трех поколений семей в Нидерландах, и, во-вторых, работу моей исследовательской группы, изучавшей влияние родителей (и их родителей) на число родившихся и выживщих детей в Гане. Оба исследования были частью общей исследовательской программы, финансировавшейся Нидерландской организацией научных исследований (NWO) и носившей название Aging Societies: Human Victory or Evolutionary Trap:

• Thomese, F., A. C. Liefbroer. Child Care and Child Births: the Role of Grandparents in the Netherlands. Journal of Marriage and Family, 2013, 75, p. 403–421;

• Bodegom, D. van, M. Rozing, et al. When Grandmothers Matter. Gerontology, 2010, 56, p. 214–216.

Глава 6. Увеличение ожидаемой продолжительности жизни

Что приводит к преждевременной смерти

Прекрасный обзор оригинального труда Джона Сноу и его влияния на теорию и практику медицины читатель найдет в:

• Fine, P., C. G. Victora, et al. John Snow’s Legacy: Epidemiology Without Borders. The Lancet, 2013, 381, p. 1302–1311.

Изменение причин смерти в ходе общественного развития именуют эпидемиологическим переходом. Прекрасную книгу о таком изменении в Нидерландах написал проф. кафедры общественного здоровья Йохан Макенбах (Роттердам):

• Mackenbach, J. P. De veren van Icarus: over de achtergronden van twee eeuwen epidemiologische transities in Nederland [Перья Икара: об истории двух веков эпидемиологических переходов в Нидерландах]. Utrecht, Bunge, 1992.

О первоначальном описании демографического перехода см.:

• Omran, A. R. (первое изд. 1971) The Epidemiologic Transition: A Theory of the Epidemiology of Population Change. The Milbank Quaterly, 2005, 83, p. 731–757.

О снижении смертности от насилия см.:

• Pinker, S. Ons betere ik. Waarom de mens steeds minder geweld gebruikt [Наше лучшее я. Почему человек неизменно всё меньше прибегает к насилию]. Amsterdam, Contact, 2011;

• Treaty of Utrecht: http://www.vredevanutrecht2013.nl/en/news/utrecht-reflections-by-steve-pinker.

Новые причины смерти

Недавние тщательные исследования причин смерти людей по сохранившимся мумиям показали, что уже в древности существовали сердечно-сосудистые заболевания. См.:

• Thomson, R. C., A. H. Allam, et al. Atherosclerosis Across 4000 Years of Human History: The Horus Study of Four Ancient Populations. The Lancet, 2013, 381, p. 1211–1222.

Более трех четвертей хронических дегенеративных заболеваний в мире встречается в странах с низким и средним доходом. Все большую роль играют в этом факторы риска, связываемые с повышением благосостояния: высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина и ожирение вкупе с малой подвижностью. См.:

• World Health Organization. Global Health Riscs: Mortality and Burden of Desease Attributable to Selected Major Risks. Geneve, WHO Press, 2009.

Медико-техническая революция

Обзор того, что вообще возможно в области сердечно-сосудистых заболеваний, можно найти на сайтах Nederlandse Hartstichting [Нидерландского Кардиологического общества] и American Heart Association:

• http://www.hartstichting.nl

• http://www.heart.org

О появлении первых признаков атеросклероза, замеченных у павших американских солдат, см.:

• Webber, B. J., P. G. Seguin, et al. Prevalence of and Risk Factors for Autopsy-Determined Atherosclerosis Among US Service Members, 2001–2011. Journal of the American Medical Association, 2012, 308, p. 2577–2583.

Каждую неделю на уик-энд больше

Во всемирно известном Max Planck Institute for Demographic Research (MPIDR, Росток, Германия) под руководством демографа проф. Джима Ваупела проводятся исследования по увеличению ожидаемой продолжительности жизни — под углом зрения эволюционной биологии. Заслугой ученого является то, что продолжающееся увеличение ожидаемой продолжительности жизни рассматривается как вполне реалистический сценарий. Об анализе и перспективах этого см.:

• Oeppen, J., J. W. Vaupel. Demography. Broken Limits to Life Expectancy. Science, 2002, 296, p. 1029–1031;

• Vaupel, J. W. Biodemography of Human Ageing. Nature, 2010, 464, p. 536–542.

Тем временем экстраполяция увеличения ожидаемой продолжительности жизни была проделана в Нидерландском междисциплинарном демографическом институте (NIDI). Публикация вызвала открытые разногласия:

• Beer, J. de. Een levensduur van meer dan honderd jaar: van uitzondering naar regel?[Жить больше ста лет: исключение или правило? NIDI, Den Haag, 2013, NIDI-webartikel.

Глава 7. С множеством стариков

Гробовщик

Информацию о возрасте умерших начиная с XIX в. можно получить на сайте Центрального статистического бюро (CBS) в Гааге. Альтернативный источник — Human Mortality Database — создает Max Planck Institute for Demographic Research (MPIDR). Графическое изображение смертности по возрасту и по времени можно видеть на сайте Leyden Academy on Vitality and Ageing. Повествование о гробовщике основывается на этих данных. Графическое изображение см.:

• http://www.leydenacademy.nl/Veroudering/Wat_we_kunnen_leren_van_de_doodgraver.

Гробовщик Лендеринк из Лохема действительно существовал. Его отчет за 1889 г. помещен в:

• Spruit, R. De dood onder ogen: een cultuurgeschiedenis van sterven, begraven, cremeren en rouw [Смерть в истории культуры: кончина, погребение, кремация, траур]. Houten, De Haan, 1986.

От пирамид к небоскребам

Теоретическое описание демографического перехода — изменения в структуре населения из-за смещения причин смертности — см.:

• Galor, O., D. N. Weil. Population, Technology, and Growth: From Malthusian Stagnation to the Demographic Transition and beyond. The American Economic Review, 2000, 90, p. 806–828.

О концепции второго демографического перехода — изменения возрастной модели рождаемости из-за снижающегося риска смерти — см.:

• Kaa, D. J. van de. Europe’s Second Demographic Transition. Population Bulletin, 1987, 42, p. 1–59.

Описание демографического перехода по наблюдениям моей исследовательской группы в изучаемом регионе в Гане:

• Meij, J. J., A. J. de Craen, et al. Low-Cost Interventions Accelerate Epidemiological Transition in Upper East Ghana. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 2009, 103, p. 173–178.

Зеленое и серое (седое) давление

О развитии демографического давления в Нидерландах см. сайты Центрального статистического бюро (CBS) и Нидерландского междисциплинарного демографического института (NIDI). Международные данные находятся на сайтах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР). Великолепный инструмент для анализа подобных данных и построения графиков и диаграмм представлен на:

• Gapmider: http://www.gapminder.org.

Глава 8. Старение — это болезнь

Причины рака

О взаимосвязи между возрастом и риском рака рассуждает молекулярный биолог проф. Ян Уимакерс (Роттердам), всемирно известный исследователь в области дефектов ДНК, возникновения рака и процесса старения:

• Hoeijmakers, J. H. DNA, Damage, Aging, and Cancer. New England Journal of Medicine, 2009, 361, p. 1475–1485.

Нормального старения не бывает

Старение и возникновение болезней в пожилом возрасте друг от друга неотделимы. Доказательство этого я разделяю на две стадии. Первая представляет собой взгляд эпидемиолога проф. Кеннета Ротмена (Бостон, США) на причины болезни. Существует не одна причина, но всегда ряд недостаточных, частичных причин, взаимодействие которых становится достаточным основанием для развития болезни. В книге я поясняю это явление на примере с катастрофой «конкорда». Первоначальная публикация проф. Ротмена в American Journal of Epidemiology за 1976 г. кажется мне наиболее удачной, так как излагает факты ясно и без прикрас. Предложенная им модель причин заболевания с тех пор неоднократно пересматривалась и совершенствовалась. О последней версии см.:

• Rothman, K. J., S. Greenland. Causation and Causal Inference in Epidemiology. American Journal of Public Health, 2004, 95, p. 144–150.

На второй стадии я обращаюсь к мысли о частичных причинах, о накоплении небольших нарушений, которые могут объяснить возникновение заболеваний или повреждений, что и представляет собой старение. Я пытаюсь объяснить это, прибегая к сравнению с игрой в бинго. См.:

• Izaks, G. J., R. G. Westendorp. Ill or Just Old? Towards a Coceptual Framework of the Relation Between Ageing and Desease. BMC Geriatrics, 2003, 3, e7.

Слабоумие как эпидемия

Прогноз относительно числа пациентов, которые в ближайшем или более отдаленном будущем заболеют деменцией, остается частью публичных дебатов. Я придерживаюсь взгляда, что эпидемия деменции пойдет на убыль. Я исхожу из научных данных о том, что деменция у пожилых людей объясняется мультипричинностью и что на многие из частичных причин мы можем эффективно воздействовать. См.:

• Savva, G. M., S. B. Wharton, et al. Age, Neuropathology, and Dementia. The New England Journal of Medicine, 2009, 360, 2302–2309.

Поскольку было установлено, что в возникновении деменции важную роль играют сердечно-сосудистые заболевания — появление которых в прошлом заметно уменьшилось, — риск деменции за последние 10–20 лет должен был значительно снизиться. На протяжении 2012–2013 гг. был опубликован ряд исследований, численно подтверждающих эти данные:

• Schrijvers, E. M., B. F. Verhaaren, et al. Is Dementia Incidence Declining? Trends in Dementia Incidence since 1990 in the Rotterdam Study. Neurology, 2012, 78, p. 1456–1463;

• Qiu, C., E. von Strauss, et al. Twenty-Year Changes in Dementia Occurrence Suggest Decreasing Incidence in Central Stockholm, Sweden. Neurology, 2013, 80, p. 1888–1894;

• Christensen, K., M. Thinggaard, et al. Physical and Cognitive Functioning of People Older than 90 Years: a Comparison of Two Danish Cohorts Born 10 Years Apart. The Lancet, 2013, 382, p. 1507–1513;

• Matthews, F. E., A. Arthur, et al. A Two-Decade Comparison of Prevalence of Dementia in Undividuals Aged 65 Years and Older from Three Geographical Areas of England: Results of the Cognitive Function and Ageing Study I and II. The Lancet, 2013, 382, p. 1405–1412.

Уязвимость

Хотя суть уязвимости — frailty [хрупкость] — очевидна, уязвимость конкретного человека оценить трудно, как нелегко предсказать течение болезни и возможную смерть. Причиной такой неспособности является множество определений понятия уязвимость. Профессор гериатрии Марсель Олде Риккерт (Неймеген, Нидерланды) показал, что нынешние методы определения степени уязвимости или неуязвимости пациента зависят от принятой в каждом отдельном случае дефиниции, — неутешительный результат. Стандарты здесь пока что отсутствуют.

• Iersel, M. B. van, Rikkert, M. G. Frailty Criteria Give Heterogeneous Results when Applied in Clinical Practice. Journal of the American Geriatric Society, 2006, 54, p. 728–729.

Предсказать уязвимость, болезнь и смерть отдельного чело-века невозможно, но это вполне осуществимо для групп людей. Простой и вполне различительный признак — скорость ходьбы:

• Studenski, S., S. Perera, et al. Gait Speed and Survival in Older Adults. Journal of the American Medical Association, 2011, 305, p. 50–58.

Глава 9. Биология старения

Дальнейшую общую информацию о биологии старения см. на сайте National Institute of Ageing (Бетесда, США):

• http://www.nia.nih.gov/health/publication/biology-aging

Дополнительные сведения о непосредственных (проксимальных) и окончательных (ультимативных) причинах старения см. в трудах русско-американского генетика Феодосия Добржанского (1900–1975). Он был одним из наиболее значительных представителей «современного синтеза», соединившего генетику — в особенности законы наследственности Менделя — с теорией эволюции.

• Dobzhansky, T. Nothing in Biology Makes Sense Except in the Light of Evolution. The American Biology Teacher, 1973, 35, p. 125–129.

В качестве опыта для студентов магистратуры этолог проф. Карел тен Кате (Лейден) воспроизвел полевые эксперименты нидерландского этолога Николаас Тинбергена (1907–1988).

• Cate, C. ten, W. Bruins, et al. Tinbergen Revisited: a Replica-tion and Extension of Experiments on the Beak Colour Preferences of Herring Gull Chicks. Animal Behaviour, 2009, 77, p. 795–802.

Преждевременное старение

Один из наиболее выдающихся ученых, изучавших прогероидные синдромы, — патолог проф. Джордж Мартин (Вашингтон, США). В нижеследующей статье он описывает ряд различных синдромов и разъясняет, чем они отличаются от процесса старения человека.

• Martin, G. M. Genetic Modulation of Senescent Phenotypes in Homo Sapiens. Cell, 2005, 120, p. 523–532.

Кислородные радикалы

Молекулярный биолог проф. Д. Джемс (Лондон) проделал уникальные опыты, в которых он с помощью генетических манипуляций выключал один за другим естественные механизмы антиоксидантной защиты у плоских червей и мух-дрозофил. На выживаемость это никак не влияло. Критический разбор вклада свободнорадикальной теории старения(radical oxygen theory of ageing) см. в:

• Gems, D., R. Doonan. Antioxidant Defense and Aging in C. Elegans: Is the Oxidative Damage Theory of Aging Wrong? Cell Cycle, 2009, 8, p. 1681–1687.

С целью выяснения влияния пищевых добавок с антиоксидантами исследователи собирали данные среди 296 707 добровольных участников эксперимента. Заключение гласит, что никакого благоприятного эффекта от всех этих средств ожидать не следует.

• Bjelakovic, G., D. Nikolova, et al. Antioxidant Supplements For Prevention Of Mortality In Healthy Participants and Patients with Various Deseases. The Cochrane Library, 2012, 14 March.

Инсулин и гормон роста

Идея, что человек рассчитан на экономное потребление, — известная также как гипотеза thrifty-gene, экономичного генотипа, — впервые была сформулирована американским генетиком Джеймсом Нилом (1915–2000), который тем самым хотел объяснить, почему диабет так часто встречается в современном мире. Его теория также могла объяснить, почему во времена изобилия люди так быстро приобретают избыточный вес. О первоначальной гипотезе см.:

• Neel, J. V. Diabetes Mellitus: A «Thrifty» Genotype Rendered Detrimental by «Progress»?The American Journal of Human Genetics, 1962, 14, p. 353–362.

Теория спорная. Некоторые ученые выдвигали противоположные гипотезы. Они исходили из того, что первоначально в окружавшей нас внешней среде происходил отбор против полноты, потому что атлетическое телосложение дает преимущество в мире, в котором человек мог стать жертвой других видов:

• Speakman, J. R. A Nonadaptive Scenario Explaining the Genetic Predisposition to Obesity: the «Predation Release» Hypothesis. Cell Metabolism, 2007, 6, 5–12.

Ученые исходят из того, что активность генов для оптимизации обмена веществ приспосабливается к условиям жизни индивида. Так, например, условия внутри матки могут вызвать пожизненные изменения в генетическом материале. Этот механизм называют эпигенетикой. Возможно, обмен веществ у детей, родившихся в период Голодной зимы, настроился на более экономный режим. Эпидемиолог Тесса Розебоом (Амстердам) написала замечательную книгу на эту тему:

• Roseboom, T., R. van de Krol. Baby’s van de Hongerwinter: de onvermoede erfenis van ondervoeding [Дети Голодной зимы (1944/1945): непредвиденное наследие недоедания]. Amsterdam, Augusta, 2010.

Проф. Баркер (Саутгемптон, Англия) — первый защитник теории, способной объяснить, почему дети Голодной зимы так часто страдали от избыточного веса и сердечно-сосудистых заболеваний. См.:

• Hales, C. N., D. J. Barker. Type 2 (Non-Insulin-Dependent) Diabetes Mellitus: The Thrifty Phenotype Hypothesis. Diabetologia, 1992, 35, p. 595–601.

Биолог проф. Элине Слагбоом (Eline Slagboom; Лейден) и ее коллеги первыми показали, что гены переживших Голодную зиму (1944/1945) были настроены иначе, чем гены их умерших братьев и сестер:

• Heijmans, B. T., E. W. Tobi, et al. Persistent Epigenetic Differences Associated with Prenatal Exposure to Famine Humans. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 2008, 105, p. 17045–17049.

Две статьи о программах Leiden 85-plus Studie и Lang Leven Studie, в ходе которых мы проверяли, могут ли варианты в пути передачи сигнала инсулина IGF-1 объяснить различия в возрасте наступления смерти:

• Heemst, D. van, M. Beekman, et al. Reduced Insulin/IGF-1 Signaling and Human Longevity. Aging Cell, 2005, p. 79–85;

• Rozing, M. P., R. G. Westendorp, et al. Human Insulin/IGF-1 and Familian Longevity at Middle Age. Aging (Albany, NY), 2009, 1, p. 714–722.

Серьезная статья о взаимосвязи между инсулином IGF-1, внешней средой, отбором, адаптацией, ростом, метаболизмом и продолжительностью жизни:

• Gems, D., L. Partridge. Genetics of Longevity in Model Organisms: Debates and Paradigm Shifts. Annual Review of Physiology, 2013, 75, p. 621–644.

Нужно ли меньше есть?

О «снижении калорий» написаны целые книги, эта идея дала жизнь многочисленным движениям. Снижение калорий безосновательно рассматривают как некий Священный Грааль, с помощью которого можно при любых обстоятельствах благоприятно влиять на темпы старения. У мышей удлинение жизни под влиянием ограничения калорий, вероятно, сильно зависит от наследственности. Но подобного эффекта нельзя ожидать ни для всех видов, ни для всех представителей одного и того же вида:

• Liao, C. Y., B. A. Rikke, et al. Genetic Variation in the Murine Lifespan Response to Dietary Restriction: From Life Extension to Life Shortening. Aging Cell, 2010, 9, p. 92–95.

Следующий вопрос, как воздействует снижение калорий на человека. Поставить такой эксперимент совсем не просто. Для этого должны найтись испытуемые, готовые всю свою жизнь питаться либо нормально, либо себя ограничивая. И все же подготовка к подобному эксперименту идет полным ходом. Интересующиеся могут обратиться к сайту:

• http://calerie.dcri.duke.edu/.

В заключение укажу еще на две актуальные публикации о двух долговременных экспериментах со снижением калорий, которые проводят в США с макаками-резус. Предварительные результаты показывают, что некоторые болезни, связанные с избыточным весом, такие как диабет, в группах с низкокалорийным питанием не встречаются. Благоприятного воздействия на продолжительность жизни (пока) замечено не было.

• Colman, D. J., R. M. Anderson, et al. Caloric Restriction Delays Desease Onset and Mortality in Rhesus Monkeys. Science, 2009, 325, p. 201–204;

• Mattison, J. A., G. S. Roth, et al. Impact of Caloric Restriction on Health and Survival in Rhesus Monkeys from the NIA Study. Nature, 2012, 489, p. 318–321.

Глава 10. Нам нужно жить долго

Большее число лет жить с болезнью

Основополагающее понимание различных степеней состояния здоровья (считаться больным, не ощущая себя таковым и не испытывая никаких болей) довольно плохо разработано учеными, врачами, ответственными чиновниками и политиками. Парадокс заключается в том, что на нашу долю выпадает все больше лет с теми или иными болезнями при все увеличивающейся ожидаемой продолжительности жизни. Для многих такое сочетание непонятно. Общедоступную статью на эту тему см.:

• Köhler, W. Wij vóelen ons nog helemaal niet ziek [Но мы ведь совсем не чувствуем себя больными]. NRC Handelsblad, 6.04.2013.

Что касается дефиниции и статистических данных ожидаемой продолжительности здоровой жизни, укажу на Nationaal Kompas Volksgezondheid [Национальный компас здравоохранения] Государственного института здравоохранения и окружающей среды (RIVM) и Центральное статистическое бюро (CBS). Тенденции ожидаемой продолжительности (здоровой) жизни в Нидерландах рассматриваются в:

• Engelaer, E. M., D. van Bodegom, et al. Sex Differences in Healthy Life Expectancy in the Netherlands. Annual Review of Gerontology and Geriatrix, 2013, 33, p. 361–371 (11).

Большее число лет без ограничений

Часто проводят скрининг и принимают превентивные меры, не зная, найдутся ли пациенты, для здоровья которых такое вмешательство приведет к достижению заранее намеченного результата. Часто у нас нет методов правильного выбора пациентов или же нет возможностей для проведения эффективного лечения. В последнем случае отсутствует сам повод для проведения скрининга. Названные в тексте эксперты, систематически оценивающие аргументы «за» и «против» скрининга, опубликовали на эту тему статью:

• Drewes, Y. M., J. Gussekloo, et al. Assessment of Appropriateness of Screening Community-Dwelling Older People to Prevent Functional Decline. Journal of American Geriatrix Society, 2012, 60, p. 42–50.

Было поднято много шума по поводу возрастной границы скрининга рака груди, хотя Совет по здравоохранению высказался достаточно ясно: «Модельный расчет Национальной группы оценки исследования населения (LETB) показал, что вплоть до 75 лет преимущества скринига перевешивают его недостатки». На основании этого суд в Гааге 9 февраля 2010 г. вынес решение, что скрининг рака груди может применяться до возрастной границы в 75 лет. Суд тем самым поддержал жалобу против государства, с которой обратились три женщины совместно с фондом Показательных процессов Клары Вихманн и Нидерландской ассоциации рака груди:

• Совет по здравоохранению: Комиссия WBO. Wet bevolkingsonderzoek: landelijke borstkanker-screening (2). Den Haag, 2001: publicatie nr. 2001/02.

Есть немало аргументов против того, что старение общества ведет к необузданному росту затрат по уходу. Увеличивающиеся издержки лишь в незначительной степени могут объясняться возросшей ожидаемой продолжительностью жизни. См., например: http://www.volksgezondheidtoekomstverkenning.nl/Over_deze_VTV/Nieuwsoverzicht/Cijfers_kosten_van_ziekten_openbaar. Речь идет о всеобщем явлении, характерном и для других стран с резким увеличением затрат по уходу. Здесь можно сослаться на труды американского экономиста и лауреата Нобелевской премии Роберта Фогеля.

Обтрепанный край

Представления о healthy ageing, здоровой старости, восходят к (ложному) утверждению американского врача Джеймса Фрииса, что в будущем благодаря устранению болезней мы до последнего вздоха будем оставаться вполне здоровыми и в возрасте от 70 до 90 лет умрем под действием механизма старения:

• Fries, J. E. Aging, Natural Death, and the Compression of Morbidity. The New England Journal of Medicine, 1980, 303, p. 130–135.

Демограф проф. Джон Уилмот (Беркли, США), опираясь на шведские и японские данные последних 50 лет, указывает, что тезис Дж. Фрииса несостоятелен. Кроме того, он добавляет, что это невероятно, так как не увеличило бы ни средний возраст наступления смерти, ни достижимый максимальный возраст. Увеличение за последние 50 лет даже ускорилось. Это означает, что смерть вообще сдвинулась на более поздний срок; точно такой же эффект был достигнут в генетических экспериментах с плоскими червями.

• Wilmoth, J. R., S. Horiuchi. Rectangularization Revisited: Variability of Age at Death within Human Population. Demography, 1999, 36, p. 475–495;

• Wilmoth, J. R., L. J. Deegan, et al. Increase of Maximum Life-Span in Sweden, 1861–1999. Science, 2000, 289, p. 2366–2368;

• Kirkwood, T. B., C. E. Finch. Ageing: the Old Worm Turns More Slowly. Nature, 2002, 419, p. 794–795.

Глава 11. Качество нашего существования

Что значит быть здоровым?

Дополнительная информация ВОЗ о дефиниции здоровья: http://www.who.int/about/definition/en.

О disability paradox, парадоксе инвалидности см.:

• Albrecht, G. L., P. J. Devlieger. The Disability Paradox: High Quality of Life Against All Odds. Social Sciences & Medicine, 1999, 48, p. 977–988;

• Covinsky, K. E., A. W. Wu, et al. Health Status Versus Quality of Life in Older Patients: Does the Distinction Matter? The American Journal of Medicine, 1999, 106, p. 435–440.

Лейденский Проект 85-плюс

В 1997 г. Аннетье Боотсма (Annetje Bootsma), Эрик ван Эксел (Eric van Exel), Маргарет фон Фабер, Якобейн Гуссеклоо (Jacobijn Gussekloo), Гооке Лагаай (Gooke Lagaay), проф. Дик Кноок (Dick Knook; †) и я проводили выборочную проверку жителей Лейдена. В течение двух лет мы разыскали 599 восьмидесятипятилетних жителей Нидерландов и затем на протяжении более чем 10 лет регистрировали все, что касалось их здоровья, болезней, качества жизни и смертей. Междисциплинарное сотрудничество лейденских врачей и геронтологов и амстердамских культур-антропологов доктора Элс ван Донген (Els van Dongen; †) и Шака ван дер Гееста (Sjaak van der Geest) обогатило нас новыми, очень важными сведениями. Основная публикация этого периода времени, посвященная описываемому в книге исследованию на тему «быть здоровым — и ощущать себя здоровым»:

• Faber, M. von, A. Bootsma-van der Wiel, et al. Successful Aging in the Oldest Old: Who Can Be Characterized as Successfully Aged? JAMA Internal Medicine, 2001, 161, p. 2694–2700.

Это конкретное исследование подвергает проверке две классические и взаимоисключающие интерпретации успешной старости восьмидесятипятилетних людей. Ранее опубликованные материалы см. в:

• Rowe, J. W., R. L. Kahn. Human Aging: Usual and Successful. Science, 1987, 237, p. 143–149;

• Baltes, P. B., B. M. Baltes (red.). Psychologhical Perspectives on Successful Ageing: the Model of Selective Optimization with Compensation. In: Baltes, P. B., B. M. Baltes (red.). Successful Ageing: Perspectives from the Behavioural Sciences, p. 1–34. Cambridge, The Press Syndicate of the University of Cambridge, 1990.

Оценка, характеризующая качество жизни

Социолог проф. Рюют Феенховен (Роттердам) изучает общественные предпосылки человеческого счастья. Он задает людям один-единственный вопрос: «Довольны ли Вы вообще своей жизнью?» О результатах его исследований см. в:

• Veenhoven, R. The Four Qualities of Life, 2000, In: McGill-vray, M., M. Clarke (red.). Understanding Human Well-Being, p. 74–100, New York, United Nations University Press, 2006.

О соотношении между удовлетворенностью жизнью и возрастом существует очень много исследований, например с помощью анкет Eurobarometer. Основной задачей исследований, которые с 1973 г. проводятся дважды в год во всех странах Евросоюза, является анализ общественного мнения об объединенной Европе. В анкете есть также вопрос о том, доволен ли опрашиваемый своей жизнью. Результаты опросов показывают, что ощущение счастья в жизни сильно зависит от страны проживания, а не от возраста опрашиваемого:

• Veenhoven, R. Geluk op leeftijd [Счастье в преклонном возрасте]. Geron, 2006, 8, 58–61.

Лишь в последние годы перед смертью снижается удовлетворенность собственной жизнью, что и не удивительно перед лицом того факта, что смерти большей частью предшествует все больше нарушений, возникающих в организме. Это подтверждается во многих западных странах методом изучения с последующим наблюдением:

• Gerstorf, D., M. Hidajat, et al. Late-Life Decline in Well-Being Across Adulthood in Germany, the United Kingdom, and the United States: Something is Seriously Wrong at the End of Life. Phsycology and Aging, 2010, 25, p. 477–485.

Глава 12. Жизненная активность!

Новая лестница жизни

Концепция новой лестницы жизни сводится к стадиям: профилактика, полиморбидность, уязвимость, зависимость. Моя коллега Марике ван дер Ваал и я впервые поместили об этом публикацию в:

• Westendorp, R. G., M. van der Waal. Anders kijken naar de ouderenzorg [Другой взгляд на заботу о престарелых]. Zorgmarkt, 2011, 11, p. 13–16.

Обескураживающий вывод, что в странах Запада три четверти всех случаев высокого кровяного давления — самый значительный фактор риска деменции в пожилом возрасте — мы или недостаточно лечим, или вообще не лечим, см. в:

• Chow, C. K., K. K. Teo, et al. Prevalence, Awareness, Treatment, and Control of Hypertension in Rural and Urban Communities in High-, Middle-, and Low-Income Countries.Journal of the American Medical Association, 2013, 310. p. 959–958.

Обоснование высказывания: «Лучше курить, чем почти ни с кем не общаться» мы находим в:

• Holt-Lunstad, J., T. B. Smith, et al. Social Relationships and Mortality Risk: A Meta-Analytic Review. PloS Medicine, 2010, 7, e1000316.

Нынешняя структура здравоохранения порождает серьезные проблемы при лечении различных одновременно протекающих заболеваний. Первоначальное знакомство с этим предметом предлагают:

• Boyd, C. M., J. Darer, et al. Clinical Practice Guidelines and Quality of Care for Older Patients With Multiple Comorbid Deseases: Implications for Pay for Performance. Journal of the American Medical Association, 2005, 294, p. 716–724.

Более 60 % нидерландских врачей считают, что пациенты с серьезным заболеванием в конечной фазе их жизни дольше подвергаются терапии, чем следовало бы; 22 % врачей придерживаются иного мнения. Остальные не имеют определенного мнения в этом вопросе.

• Visser, J. De arts staat in de behandelmodus [Врач в положении арбитра]. Medisch Contact, 2012, 22, p. 1326–1329.

Мое мнение, что профессиональные работники по долговременному уходу зачастую не выходят за пределы медико-технических и юридических рамок и слишком мало обращают внимание на своих подопечных. В подтверждение этого смелого заявления упомяну, например, проблему недостаточного питания.

Недостаточное питание в установленном уходе за престарелыми рассматривается как медицински тревожный симптом. Поэтому соответствующие профессиональные группы разработали директивы по обнаружению недоедания и его устранению. Предотвращение недоедания считается к тому же качественным индикатором (медицинского) ухода. Поэтому в учреждениях разрабатывают протокол по уходу, соблюдение которого контролируют инспекторы органов здравоохранения. Все эти действия в высшей степени странны, потому что Совет по здравоохранению установил, что недоедание не должно быть определено однозначно; как правило, причины его указать нелегко, и нельзя сформулировать общие правила обнаружения и устранения недоедания.

• Gezondheidsraad. Ondervoeding bij ouderen. Den Haag, Gezondheidsraad, 2011/32.

Таким образом, пример недоедания подкрепляет мое утверждение, что в домах престарелых и учреждениях по уходу мы часто заблуждаемся в отношении того, что сотрудники в достаточной степени выполняют пожелания пациентов. Ситуация с недоеданием должна поэтому рассматриваться совершенно с иной точки зрения. Вейя ван Ставерен (Wija van Staveren), профессор в Вагенинге и эксперт в вопросах питания престарелых людей, указала, что потерю веса в домах престарелых можно легко превратить в прибавление веса, правильно накрывая на стол, сервируя блюда в мисках под крышками и предоставляя пациентам достаточно времени для еды.

• Nijs, K. A., C. de Graaf, et al. Effect of Family Style Mealtimes on Quality of Life, Physical Performance, and Body Weight of Nursing Home Residents: Cluster Randomised Controlled Trial. British Medical Journal, 2006, 332, p. 1180–1184.

Оптимизм и жизнерадостность

В социальных науках уже давно подчеркивается роль жизненной активности для того, чтобы испытывать чувство удовлетворенности жизнью в преклонном возрасте. Для этого требуются самоанализ, позитивные эмоции, энергия, вовлеченность, настойчивость, уверенность в себе, самостоятельность и ощущение полезности своего дела. См.:

• Ryan, R. M., C. Frederick. On Energy, Personality, and Health: Subjective as a Dynamic Reflection of Well-Being. Journal of Personality, 1997, 65, p. 529–565.

В вопросе о старении Leyden Academy on Vitality and Ageing [Лейденская академия жизненной активности и старения] предложила рабочее определение жизненной активности: возможность сочетать свои притязания с жизненной ситуацией и способность достигать поставленных целей. Значение для хорошего самочувствия прежде всего возможности достижения собственных целей все чаще подчеркивается, особенно в пожилом возрасте, когда притязания и цели уже не выглядят чем-то само собой разумеющимся:

• Westendorp, R. G., B. Mulder, et. al. When Vitality Meets Longevity. New Strategies for Health in Later Life. In: Kirkwood, T. B., C. L. Cooper (red.). Wellbeing in Later Life: A Complete Reference Guide, Volume IV: Wellbeing in Later Life. London, John Wily & Sons, Ltd., 2013.

О переосмыслении, которое уже происходит в культурантропологии, см.:

• Marcus, L., A. Marcus. From Soma to Psyche: The Crucial Connection. Part 2. Cross-Cultural Medicine Decoded: Learning about «Us» in the Act of Learning about «Them». Family Medicine, 1988, 20, p. 449–457.

Серое — это не черно-белое

Medical Delta, ассоциация сотрудничества университетов Лейдена, Делфта и Роттердама, а также местных властей южной Голландии объединяют свои знания и возможности в поисках решения общественных и персональных проблем, возникающих как следствие преклонного возраста. Их деятельность осуществляется в рамках программы VITALITEIT [ЖИЗНЕННАЯ АКТИВНОСТЬ]. Исследование «Серое (седое) — это не черно-белое» представляет собой обзор личных мнений, пожеланий и нужд самих старых людей. Вопросы были сведены в представительную выборку из 650 человек от 55 лет и старше, на основании чего отобранная группа людей преклонного возраста разработала предварительные рекомендации. См.:

• Grijs is niet zwart-wit: http://www.medicaldelta.nl.

Глава 13. Новый жизненный путь

75 — теперь это 65

Социолог проф. Кеес Книпсхеер (Амстердам) в своей прощальной лекции призывал к тому, чтобы начиная с 50 лет думать о конце своей первой карьеры и о начале второй, которая в идеале должна быть основана на приобретенном опыте и в той или иной форме помешать раннему уходу на пенсию. Вторая карьера может быть более гибкой и в случае необходимости обеспечивать возможность для работы неполный день. Люди старше 50 могут быть независимыми предпринимателями или служащими с варьируемой системой оплаты. Социальные гарантии могут быть привязаны к уже осуществляемым законодательным изменениям в регулировании рабочего времени и раннем выходе на пенсию. См.:

• Knipscheer, K. De uitdaging van de tweede adolescentie [Принять вызов второй молодости]. Amsterdam, Oratie Vrije Universiteit, 2005.

Кто за что отвечает?

См. книгу Мартины Розенберг:

• Rosenberg, M. Mutter, wann stirbst du endlich? [Мама, когда же ты наконец умрешь?]. München, Blanvalet, 2013.

Стихи для юбиляра

Цифры остающейся ожидаемой продолжительностии жизни можно найти на сайте нидерландского Центрального статистического бюро (CBS). Их интерпретацию см.:

• Hintum, M. van. Nog nooit zo lang gezond [Никогда еще так долго не оставались здоровыми]. De Volkskrant, 2.03.2013.

Рецепт на будущее

Моя интерпретация известных диетических рекомендаций не имеет существенных отличий от рекомендаций, которые дает наиболее цитируемый во всем мире диетолог проф. Уолтер Уиллетт (Гарвард, США) в своем бестселлере:

• Willett, W.C. Eat, Drink, and Be Healthy: The Harvard Medical School Guide to Healthy Eating. New York, Free Press, 2013.

Эпидемиолог проф. Джон Иоаннидес (Стенфорд, США) высказывает свое мнение еще более резко. Он утверждает, что исследования перекармливания часто «слишком красивы, чтобы быть правдой».

• Ioannides, J. P. Implausible Results In Human Nutrition Research. BMJ, 2013, 347, p. 6698.

Одного из нидерландских сторонников изменения поведения как основного принципа обновления общественной охраны здоровья можно видеть в профессоре производственной и спортивной медицины Виллеме ван Мехелене (Амстердам). На эту тему он совместно с коллегами высказывается в:

• Matheson, G. O., M. Klügl, et al. Prevention and Management of Non-Communicable Desease: the IOC Consensus Statement, Lausanne 2013. British Journal of Sports Medicine, 2013, 47, p. 1003–1011.

Увеличение сопротивляемости легко уязвимых людей преклонного возраста, умение прислушиваться к ним и на основе услышанного выстраивать профессиональный подход работников по уходу образуют лейтмотив Nationaal Programma Ouderen [Национальной программы для престарелых, NPO]. См.:

• http://www.nationaalprogrammaouderenzorg.nl

Примечания

1

Cеребряной экономикой называют экономику, связанную с трудовой деятельностью пожилых (седых) людей, а также с рынком услуг для этой категории населения. Здесь и далее примеч. пер.

2

Питер Медавар (Peter Brian Medawar; 1915–1987) — английский биолог; открыл явление приобретенной иммунотолерантности.

3

Джеймс Паркинсон (James Parkinson; 1755–1824) — английский врач, химик и геолог, впервые описал болезнь, впоследствии названную его именем.

4

Томас Кирквуд (Thomas Kirkwood; род. 1951) — английский биолог.

5

Более известна как теория одноразовой сомы (от греч. σῶμα, тело).

6

Эдмонд Халли (Edmond Halley; 1656–1741) — английский астроном, геофизик, математик, метеоролог, физик и демограф (в российской практике закрепилось произношение Галлей).

7

Бенджамин Гомпертц (Benjamin Gompertz; 1779–1865) — английский математик–самоучка (доступ в университет был закрыт из-за еврейского происхождения).

8

Ричард Докинз (Clinton Richard Dawkins; род. 1941) — английский этолог, эволюционный биолог, решительный критик креационизма.

9

Здесь: заканчивающих обучение (лат.).

10

Аппаратные средства компьютера, «железо»; здесь: заданность, врожденные качества.

11

Джон Сноу (John Snow; 1813–1858) — английский врач, один из пионеров внедрения анестезии, один из основателей современной эпидемиологии.

12

Роберт Кох (Robert Koch; 1843–1910) — немецкий микробиолог, открыл возбудителей сибирской язвы, холеры, туберкулеза; лауреат Нобелевской премии по медицине (1905).

13

Само по себе (лат.).

14

Стивен Пинкер (Steven Arthur Pinker; род. 1954) — канадско-американский психолог и психолингвистик.

15

Барилл Бернард Крон (Burrill Bernard Crohn; 1884–1983) — американский гастроэнтеролог.

16

Нидерл. grijs означает и серый, и седой. Речь идет о седых людях, о стариках.

17

Алоиз Альцхаймер (Alois Alzheimer; 1864–1915) — немецкий психиатр и невропатолог (в российской практике закрепилось произношение Альцгеймер).

18

Отто Вернер (Otto Werner; 1879–1936) — немецкий врач.

19

Йонатан Хатчинсон (Sir Jonathan Hutchinson; 1828–1913) и Хастингс Гилфорд (Hastings Gilford; 1861–1941) — английские врачи, впервые описавшие прогерию.

20

Дэнем Харман (Denham Harman; 1916–2014) — американский биогеронтолог.

21

Корнелис Мурман (Cornelis Moerman; 1893–1988) — нидерландский врач, пропагандировал спорную противораковую диету.

22

Лайнус Полинг (Linus Carl Pauling; 1901–1994) — американский химик, кристаллограф.

23

Рандомизация (англ. random, выбранный наугад) — процедура случайного выбора элементов статистической совокупности при проведении выборочного исследования.

24

Цви Ларон (Zvi Laron; род. 1927) — израильский эндокринолог, впервые описал карликовость, вызванную генетическим дефектом (синдром Ларона).

25

Томас Ходжкин (Thomas Hodgkin; 1798–1866) — английский медик, патологоанатом, пионер в области профилактической медицины.

26

Хайку — национальная японская форма поэзии, жанр поэтической миниатюры.

27

Эмическая позиция — описание поведения или верований как имеющих значение для действующего субъекта; противопоставляется этической позиции — описанию поведения сторонним наблюдателем в универсальных терминах, применимых к любой культуре любого исторического периода (от phonemic — phonetic). Термин предложен американским лингвистом и антропологом Кеннетом Пайком (Kenneth Lee Pike; род. 1954).

28

Контркультурное молодежное движение в Нидерландах в 1960-х годах (от нидерл. provo, provoceren, провоцировать).

29

Weight Watchers (буквально: стражи веса) — американское предприятие, предлагающее диеты для снижения веса.

Content

Рюди Вестендорп
Стареть, не старея. О жизненной активности и старении

Rudi Westendorp Oud Worden Zonder het te Zijn: Over Vitaliteit en Veroudering

Жизненный взрыв

1. Ритм жизненного пути

Накапливание повреждений

Всё для потомства

Rites de passage

2. Вечная жизнь

Повреждения и восстановление

Семьи-долгожители

3. Почему мы стареем

Старение не неизбежно

Тело на выброс

Цена секса

Дрозофилы-аристократы

4. Счетоводы конца

Величина страхового взноса

Бессилие предсказаний

5. Выживание в суровых условиях

Необыкновенная находка в Чаде

Африка. Золотой Берег

Сопротивляемость инфекционным заболеваниям

Полезность бабушек

6. Увеличение ожидаемой продолжительности жизни

Что приводит к преждевременной смерти

Новые причины смерти

Медико-техническая революция

Каждую неделю на уик-энд больше

7. С множеством стариков

Гробовщик

От пирамид к небоскребам

Зеленое и серое (седое) давление

8. Старение — это болезнь

Причины рака

Нормального старения не бывает

Слабоумие как эпидемия

Уязвимость

9. Биология старения

Преждевременное старение

Кислородные радикалы

Инсулин и гормон роста

Нужно ли меньше есть?

10. Нам нужно жить долго

Дольше жить с болезнью

Дольше жить без ограничений

Обтрепанный край

11. Качество нашего существования

Что значит быть здоровым?

Лейденский Проект 85-плюс

Оценка, характеризующая качество жизни

12. Жизненная активность!

Новая лестница жизни

Оптимизм и жизнерадостность

Серое — это не черно-белое

13. Новый жизненный путь

75 — теперь это 65

Кто за что отвечает?

Стихи для юбиляра

Рецепт на будущее

Заключение

Приложение

Примечания