Ефимов О.И. Школьные проблемы глазами врача

Книга для педагогов, детских психологов, логопедов, воспитателей и родителей

Москва — Санкт-Петербург «ДИЛЯ» 2007

Часть I. Современные научные взгляды на развитие речи, поведение и обучение детей

Глава 1. Новый взгляд на задержку развития речи и алалию у детей

В самом начале 1980-х годов я работал в детском речевом санатории «Пионер», расположенном на самом берегу Финского залива в Зеленогорске, курортном районе Ленинградской области. Днем был невропатологом (раньше так называли неврологов), а в свободное время занимался в аспирантуре академического Института физиологии и биохимии им. И. М. Сеченова. Я поступал в аспирантуру к профессору Ирине Александровне Вахрамеевой, чтобы заниматься совершенно новой областью электрофизиологии — стимуляцион ной электромиографией на стволовом уровне, но мой научный руководитель преждевременно ушла из жизни. Этой тематикой в институте больше никто не владел, и года три я был в неопределенном состоянии. Таким образом, занятия мои в аспирантуре длительное время сводились в основном к поездкам в библиотеку.

Библиотека для научной работы была просто шикарная. Там хранились десятки иностранных журналов по неврологии, которые, кажется, кроме меня, никто не читал, поскольку в институте работали в основном физиологи. Журналы были свежие, с неразрезанными страницами. Я переводил множество статей по различным вопросам детской неврологии — благо пока электричка шла от Ленинграда до Зеленогорска, можно было целый час спокойно поработать.

В библиотеке я старался просмотреть все новые данные по развитию и нарушениям речи детей. Однажды мне попалась небольшая статья американских ученых Таллал и Пиерси, посвященная афазии развития ~ тому, что у нас называлось алалией. Если ребенок долго не говорит, то какое-то время это называют задержкой развития речи, но после достижения ребенком определенного возраста (скажем, трех лет) ему ставят диагноз «алалия». Я заинтересовался американской статьей, потому что в санатории было довольно много детей с подобным расстройством. Эти дети практически не говорили, хотя у них не было грубых нарушений интеллекта, они нормально слышали звуки окружающей среды и не имели каких-либо явных неврологических проблем.

В санатории работали очень квалифицированные специалисты. И чего только ни делали эти врачи, логопеды, психологи, чтобы дети с алалией заговорили! Но дети упорно молчали. Что делать, если внешне вполне нормальный ребенок в пять лет ничего не говорит? У него интеллигентные родители: папа — доктор наук, мама — доктор наук, дедушка — академик. А у соседей ребенок того же возраста уже читает и по-английски сносно научился говорить. Трагедия... В то время (да и сейчас) многие считали, что алалия — это что-то вроде афазии у взрослых. (Афазия — расстройство речи у взрослых, возникающее после инсульта или тяжелой травмы мозга, когда человек парализован, чаще с одной стороны. Правая рука и правая нога парализованы — речь пропала. После длительного лечения эти симптомы могут постепенно уменьшиться, а речь несколько улучшиться. Но, к сожалению, далеко не всегда.) У детей с отсутствием речи такое сравнение надумано: у них не было острого инсульта или травмы, нет параличей. Если взрослые утрачивают речь, которой прежде владели, то дети раньше вообще не умели говорить. Это совершенно разные расстройства речи как по механизму возникновения, пораженным нервным структурам, так и по возможностям лечения и коррекции. В статье Таллал и Пиерси говорилось, что у детей с афазией развития нарушена способность мозга перерабатывать «быструю» речь, различать мельчайшие «кусочки» речи — фонемы. Все дело в низкой скорости работы мозга по сравнению с быстрым поступлением речевых звуков. Такая трактовка нарушения работы мозга у детей с задержкой развития речи, или алалией, была в то время совершенно неожиданной, и я решился на «научный эксперимент»: взял детскую пластинку с песенкой, записанной при скорости 78 оборотов, поставил ее на 45 оборотов и дал послушать ребенку с алалией. Логопеды смотрели на происходящее с иронией: ребенок, мол, и так ничего не понимает, а ему еще нарочно искажают речь. После «конструктивной» критики я «эксперимент прекратил. Но статья Таллал и Пиерси надолго осталась в дальних кладовых моей памяти...

У взрослых людей речь связывают с работой речевых зон Брока и Вернике в левом полушарии головного мозга. Зона Вернике — часть височной области головного мозга, отвечающая за восприятие именно речи. Она находится рядом с центром восприятия звуков вообще. А зона Брока — это двигательный центр речи, управляющий «производством» речи. Зона Брока располагается в лобной области мозга, рядом с общим двигательным центром. Однако детский мозг отличается от мозга взрослых: он развивается очень долго, примерно до 18 лет. В 1967 году была опубликована ставшая уже классической работа Яковлева и Лекурса, в которой французские ученые описали сроки созревания мозговых структур. Так вот, зоны Брока и Вернике созревают очень поздно, ближе к школьному возрасту. Как причиной алалии может быть нарушение работы структур мозга, которые еще не созрели?! Возникает резонный вопрос: какие же структуры мозга обеспечивают ребенку первые слова? Нередко в научных изданиях появляются сообщения, что за то или иное неврологическое нарушение отвечает определенный ген. Однако если причина в генетике, то соответствующее нарушение должно быть практически неизлечимым: «Против гена нет приема!». Но если ребенок рано или поздно все-таки начинает говорить — значит, виновата не генетика!

Зарубежная статистика говорит о том, что задержка развития речи и алалия встречаются очень часто: 7,4% детей в детских садах имеют это нарушение. Это огромная цифра! Думаю, в России таких детей никак не меньше... Представьте, что ваш ребенок в четыре года почти ничего не говорит. Вы идете к педиатру, а он советует больше гулять, есть фрукты и витамины — «так бывает». Логопед, которому вы показываете ребенка, говорит, что таких детей берут на занятия только с пяти лет. Но дочь вашей подруги в два года рассказывает сказки, поет песенки, знает несколько букв. Вообще-то, педиатр прав — «так бывает», и очень часто (каждый четырнадцатый ребенок имеет речевые проблемы). Затем постепенно речь появляется. Конечно, не такая бойкая и правильная, как у сверстников, но кое-как понять его можно. Затем ребенок идет в первый класс, и начинаются сплошные проблемы с чтением — либо он совсем не в состоянии читать, либо читает с ошибками и очень медленно. То же самое, если не хуже, с письмом! У ребенка постепенно пропадает желание учиться, учителя все меньше и меньше уделяют ему внимание. Двойки, второгодничество, прогулы занятий, хулиганство, улица...

Но вернемся к задержке развития речи и алалии (по-другому, афазии развития, или, как говорят сейчас, специфическому расстройству языка). Чтобы что-то произнести, нужно сначала услышать, понять, запомнить и только затем — сказать. Попробуем разобраться, как работает слух у маленького ребенка. Наблюдая за новорожденным, мы заметим, что он пугается громких звуков, но успокаивается, услышав голос матери. Элементарный слух у него уже есть. В три месяца он понимает свое имя, отчетливо реагирует на звонки, другие шумы. После шести месяцев ребенок начинает понимать обычные слова — такие как «нет», «дай», «бай-бай». Что-то лепечет в ответ на человеческий голос. После десяти месяцев показывает знакомые предметы, если его просят, имитирует простые слова и звуки.

В один год ребенок обязан говорить десять слов или хотя бы заменителей — «детских» слов, понятных родителям. К полутора годам ребенок должен называть части тела, выполнять простые речевые команды, просьбы. В два года нормально развивающийся ребенок произносит элементарные предложения из двух-трех слов, может повторить простую фразу. В три года ребенок должен указывать источник внешнего звука — «где лает собачка?», понимать глаголы, прилагательные и другие части речи. В четыре может рассказать связно, что с ним произошло на прогулке, в садике. В пять лет это уже почти полноценный собеседник!

Как пример нормального развития речи ребенка я приведу детский словарь моего сына, составленный, когда ему был 1 год 4 месяца и 18 дней. Речевое развитие Игоря шло без задержек, немного с опережением. В год он говорил больше двадцати слов или словозаменителей. К сожалению, я не фиксировал развитие его словарного запаса по месяцам, а просто записал однажды все слова из его «словаря». Этот список мы обнаружили много лет спустя в семейном архиве, когда у самого Игоря уже росла дочь Настя. Сын (ныне тоже невролог) вместе с женой Еленой, в свою очередь, составили «словарь» моей внучки Насти по месяцам.

Список слов Игоря

(1 год 4 месяца 18 дней)

1. яблоко — лябо

2. молоко — мококо

3. печенье — пене

4. хлеб — хлек

5. мясо - мяка

6. вода — ляда, ляду

7. булка — бука

8. морковь — мока

9. чай — чай/тяй

10. сахар — сакар И. яйцо — ко-ко

12. грудь — титя

13. маленький — маа

14. шарик — сарик

15. ключ — кич

16. книга — катюк

17. магазин — макасин

18. руль — луль

19. дырка — дыка

20. руки — люки и т.д.

К одному году словарный запас Насти составил около сорока слов. Это показатель очень хорошего речевого развития. Девочка очень эмоциональная: под музыку танцует, живо, очень выразительно смеется, любит кататься на качелях. Кстати, ее мама заметила, что Настя хорошо запоминает новые слова, детские стихи, когда качается на качелях. Родители другой знакомой девочки также заметили, что ребенок лучше усваивает слова, качаясь на качелях. Качели — великолепный тренажер, развивающий функции мозжечка. Но о роли мозжечка в развитии ребенка речь пойдет впереди. Сейчас же вернемся к нашей повседневной практике.

Чаще всего в наш неврологический центр «Прогноз» обращаются по поводу задержки речевого развития. К нам приходят родители с детьми двух, трех, четырех лет — и даже старше, — которые вообще не говорят, либо говорят очень мало и очень плохо. Когда мы обследуем таких детей, то находим помимо речевых массу неврологических проблем. Эти дети, как правило, появлялись на свет непросто, была гипоксия во время беременности или во время родов. Раннее развитие таких детей шло со значительными задержками: они поздно садились, начинали ходить, у них были проблемы с мышечным тонусом, они вяло сосали материнскую грудь или не брали ее вообще... При обследовании у абсолютного большинства детей выявлялись нарушения кровотока в главных артериях и особенно — венах головы и шеи. У многих детей оказывались увеличены желудочки мозга (свидетельство повышенного внутричерепного давления либо частичной атрофии тканей мозга при кровоизлияниях в желудочковые сплетения), часто определялись кисты в различных областях мозга.

Результаты комплексного обследования детей с задержками речевого развития свидетельствуют: у абсолютного большинства есть достаточно выраженные неврологические аномалии после родовых травм и гипоксии, возникавшей во время беременности и родов. Неврологически здоровыми их назвать нельзя. Мы всегда рассматривали алалию и другие речевые нарушения как симптомы проблем в родах, но никак не «чистые» речевые нарушения. Когда проводилось необходимое лечение исходя из общих неврологических проблем детей, их состояние улучшалось вплоть до выздоровления — и так в абсолютном большинстве случаев. Детей с такого рода проблемами через наш центр прошло несколько тысяч. Причем, если родители точно выполняли рекомендации и назначения врачей, улучшение было значительным.

В западной литературе нет диагноза «алалия». Раньше, как уже говорилось, это нарушение развития речи за рубежом обозначали как «афазия развития», «дисфазия развития», в современных источниках называют «специфическим нарушением языка». Это нарушение, по данным западных источников, поражает около 6% детей, причем четверть из них тяжело. Мальчики страдают в два раза чаще девочек, также обычно страдают оба близнеца из монозиготных пар.

Маленький ребенок поздно начал говорить — это задержка развития речи. Нормально развивающийся ребенок прилагает много усилий к общению, он задает так много вопросов, что порой надоедает родителям. Дети, которые не задают вопросов или не говорят без конца родителям, чего они хотят,должны вызывать тревогу.

Дети с задержкой развития речи порой не говорят до двух -трех лет. В три года они могут заговорить, но с плохой артикуляцией. По мере роста и взросления они будут изо всех сил стараться осваивать новые слова, поддерживать беседу и произносить звуки понятно и разборчиво, но даже в школьные годы следы речевых проблем останутся как трудности в овладении чтением и письмом.

Глава 2. Когда мозг не слышит уши

Большинство детей на приеме у отоларинголога (врача, известного еще как «ухо-горло-нос») демонстрируют хороший слух. Тем не менее, родители часто сомневаются, хорошо ли слышит их ребенок, поскольку в шумной обстановке — в детском саду, где все дети одновременно разговаривают, в толпе или при включенном телевизоре, магнитофоне — дети плохо воспринимают речевую информацию. Также родители жалуются, что их дети плохо понимают быструю или косноязычную речь, речь, где много новых, длинных и сложных слов.

Особенно часто проблемы со слухом возникают, когда ребенок идет в школу, где скорость речевой информации резко возрастает, требуется усваивать много новых и сложных слов, а шумовой фон всегда очень высок. Типичная жалоба родителей: сидел на уроке, но не слышал, что говорил учитель.

Около десяти лет назад мы начали использовать в своей практической работе методику слуховых вызванных потенциалов. Механизм следующий: слуховые сигналы, полученные ребенком через наушники, вызывают реакцию мозга (потенциал). Компьютер обрабатывает множество этих потенциалов и выдает достоверную картину реакции мозговых структур

на слуховые сигналы. Первоначально мы предполагали, что у многих детей со школьными проблемами обнаружим снижение слуха. Однако абсолютное большинство детей (из тех» чьи родители жаловались на плохое понимание учителя!) имели, по данным методики, нормальный слух.

Давайте предпримем экскурс в анатомию и физиологию слуха, чтобы как-то разобраться в этой проблеме. Звук передается по воздуху путем его сжатия и разрежения. Звуковые волны, улавливаемые ухом, преображаются в нем в. электрические импульсы. Попадая в наружное ухо, звук проходит через ушной канал к барабанной перепонке. Он вызывает колебания барабанной перепонки, которая сообщает движение тонким косточкам в среднем ухе. Из среднего уха звук передается во внутреннее ухо, где волосковые клетки (эти клетки имеют волоски разной длины, каждый из которых изгибается в ответ на определенную частоту звука) преображают звук в электрические импульсы, идущие по слуховому нерву к мозгу. Путь этих электрических импульсов сложен, он включает в себя несколько важных промежуточных центров переработки звуков, которые чрезвычайно важны для восприятия звуков речи. Если какая-либо часть этого пути не функционирует, то слух нарушается. Нарушение слуха может быть временным или постоянным.

Существует четыре типа нарушения слуха:

1. Проводниковое. Этот тип нарушения возникает из-за повреждения, заболевания или неправильного формирования наружного и среднего уха. Отит среднего уха, часто встречающийся у детей, — это воспалительное заболевание уха, которое вызывает проводниковое нарушение слуха. Когда имеется проводниковая потеря слуха, ребенок слышит слабый, приглушенный звук. Этот тип потери слуха может быть временным или постоянным.

2. Нейросенсорное. Повреждение или неправильное развитие внутреннего уха (улитки) или слухового нерва вызывает нейросенсорную потерю слуха. Звуки искажаются или пропускаются. Нейросенсорная потеря слуха обычно бывает постоянной.

3. Смешанное. Комбинация проводниковой и нейросенсорной потери слуха.

4. Центральное. Центральная потеря слуха возникает в результате повреждения слуховых центров мозга, которые искаженно и не в полном объеме воспринимают слуховые сигналы. Ребенок с таким повреждением слышит, но не все понимает в услышанной речи.

Итак, начав заниматься слуховыми вызванными потенциалами, мы не получили простого ответа, почему возникает нарушение восприятия речи ребенком. Ухо слышало звук. Небольшое снижение слуха из-за частых отитов мы встречаем нередко, но заболевание обычно хорошо пролечено отоларингологом и не дает какого-либо серьезного снижения восприятия речи.

Зато мы увидели другие существенные изменения на картинке, которую рисовал компьютер после применения методики слуховых вызванных потенциалов (ВП). (Картинка вызванных потенциалов показывает прохождение слуховых нервных импульсов по большей части нервного пути от уха до мозга, причем как слева, так и справа.) Проведя многие тысячи таких исследований у разных детей с самой разнообразной патологией, в том числе и имеющих речевые и «школьные» проблемы мы очень редко получали нормальные картинки слуховых вызванных потенциалов.

Слуховые вызванные потенциалы называют еще стволовыми, потому что основная часть звукового пути проходит по стволу мозга. Ствол мозга — эта переходная часть от спинного мозга, который находится в позвоночнике и управляет мышечной системой всего организма, непосредственно к структурам головного мозга. Если представить головной мозг как «шляпку гриба», то ствол мозга — это его ножка.

Ребенок рождается «стволовым» существом. Другие части мозга еще не созрели, но ствол обеспечивает ребенку все необходимое для начального жизнеобеспечения и развития. Что касается слуха, то ствол играет важнейшую роль в его обеспечении. Ствол мозга сортирует «кусочки» информации по тону и тембру или по качеству «кусочков», сохраняет эти звуки и различает наборы звуков, которые не несут информации сами по себе.

На картинке слуховых вызванных потенциалов мы видим слева и справа по шесть основных потенциалов, которые выглядят как ярко выраженные пики. Первый и второй пики отражают вызванные потенциалы от волосковых клеток и клеток ядра зрительного нерва, третий же пик отражает потенциал от верхнего оливарного комплекса. Оливарный комплекс оценивает слух по расстоянию: «далеко-близко». Он «вычисляет», что источник громкого звука находится ближе. Оливарный комплекс также проводит упорядочивание слуховой информации по времени и объединяет информацию, полученную от каждого уха. Четвертый и пятый потенциалы отражают реакцию другой важной стволовой структуры — нижних бугорков четверохолмия.

Мне недавно попалась весьма любопытная научная статья, в которой обсуждался вопрос: какая структура мозга является у человека наиболее важной? Авторы утверждали, что наиболее значимой структурой в мозге следует считать нижние бугорки четверохолмия ствола мозга. В этой структуре происходит наиболее активный обмен веществ (кислорода и глюкозы), она первой созревает (начинает созревать на 25-й неделе беременности и к моменту рождения полностью функционирует), наиболее богата кровеносными сосудами.

Впервые исследовав кровоток у животных в различных структурах мозга, ученые обнаружили, что кровоток в нижних бугорках четверохолмия намного превосходит кровоток в других областях мозга. Вначале предположили, что это ошибка эксперимента, но повторение подтвердило полученные результаты. Исследования с помощью радиоизотопов у человека дало аналогичную картину.

Нижние бугорки четверохолмия являются важнейшим первичным слуховым центром. Они обрабатывают и передают звуковые частотные характеристики (в том числе и речевые), интенсивность звука, оценивают локализацию звука в пространстве. Значение нижних бугорков подтверждается количеством нервных клеток: так, если в ядре слухового нерва 8800 нейронов, то в нижних бугорках — 392 ООО.

Повреждение нижних бугорков четверохолмия из-за недостатка кислорода происходит во время тяжелых родов. Даже кратковременная, в несколько минут, асфиксия (полное отсутствие кислорода) во время родов может привести к тяжелым последствиям — например, аутизму у детей. Синдром дефицита внимания, трудности в обучении связывают с умеренными формами гипоксии во время родов (например, накладывание скобы на пуповину сразу после родов, до первого дыхания новорожденного).

Одной из основных функций нижних бугорков четверохолмия является «сторожевая», то есть прослушивание окружающих шумов до включения внимания. Здесь осуществляется «контроль» звуков и шорохов в пространстве: если выявляются «опасные» звуки, весь мозг начинает реагировать на опасность.

У детей с синдромом дефицита внимания нередко оказываются повреждены нижние бугорки четверохолмия, поэтому они имеют недостаточное слуховое внимание и слабые ориентировочные реакции. От нижних бугорков четверохолмия среднего мозга слуховые импульсы передаются к таламусу, в медиальные коленчатые тела и затем к первичной слуховой коре в височной области — конечному пункту слухового пути. Мы можем наблюдать на картинке стволовых ВП шестой пик, который отражает реакцию медиального коленчатого тела таламуса. Таламус — это основной узел, центр, куда сходится вся сенсорная информация от различных рецепторов. Эта информация здесь оценивается и фильтруется — дальше проходит только важная часть ее, необходимая в данный момент. В этом слуховом центре около 500 ООО нервных клеток, что подтверждает его значение для восприятия звука.

Сейчас ученые проводят много исследований по выяснению роли медиального коленчатого тела в развитии дислексии (нарушению при обучении чтению) и других расстройств речи и языка. В этой структуре есть большие клетки, которые быстро обрабатывают слуховые импульсы. Рядом со слуховым центром находится аналогичный центр для зрительных импульсов — латеральное коленчатое тело. Как показывают исследования, скорость работы слухового центра связана с расшифровкой фонем, а скорость работы зрительного центра — со способностью к письменной орфографии. Вероятно, согласованная работа этих центров помогает быстро читать. Но у людей с дислексией имеются выраженные нарушения в обоих этих центрах.

Итак, какую информацию дают врачу слуховые вызванные потенциалы ребенка? Каждый потенциал, каждая реакция у здорового ребенка проявляется через строго определенное время после слухового сигнала. Таким образом, у ребенка с нарушениями восприятия речи мы можем увидеть, где именно произошла задержка, замедление прохождения слухового импульса, то есть — где в стволе мозга нарушен участок пути, затрудняющий нормальное движение импульса. У детей с речевой патологией и «школьными проблемами» мы постоянно находим эти нарушения, причем тяжесть нарушений соответствует величине задержке прохождения слухового сигнала. На картинке некоторые слуховые потенциалы при этом деформируются, резко уменьшаются в размерах.

Слуховые вызванные потенциалы — великолепный инструмент для диагностики нарушений ствола. Мало того, что этот метод помогает в постановке диагноза — он позволяет объективно оценить качество лечения. Очень жаль, что этот метод распространен крайне недостаточно и большинство врачей -неврологов не знакомы с ним.

Глава 3. Все мы родом из родов, или концепция родовой травмы А. Ю. Ратнера

Я специально так много говорю о стволе мозга, чтобы подвести вас к пониманию проблемы родового травматизма, недостатка кислорода (гипоксии) и нарушениям кровообращения во время родов. Никто не скажет лучше о концепции родового травматизма, чем ее автор, профессор кафедры детской неврологии Казанского института усовершенствования врачей Александр Юрьевич Ратнер.

Александр Юрьевич много раз приезжал в Петербург с лекциями, всегда останавливаясь в моем доме. Вечерами мы долго беседовали, и беседы эти сохранились в памяти. Свое последнее интервью А. Ю. Ратнер дал журналисту Наталье Карнаух, работавшей в нашем центре «Прогноз» и готовившей научные сборники по детской неврологии, и я бережно храню магнитофонную кассету с этой записью. Вот отрывки из интервью.

Бывает, что научному работнику в жизни повезет. Мои друзья неврологи, московские и ленинградские, считают, что мне просто повезло, и я с ними согласен: натолкнулся сначала на одну необычную проблему, потом на вторую, потом на третью... И некоторые из них оказались не совсем банальными и — совсем не банальными.

Молодость была связана с проблемами, которые за рубежом не изучались или почти не изучались. Это редко бывает, чтобы что-то такое не изучалось за рубежом и сначала изучалось у нас. Речь шла о проблеме шейного остеохондроза у взрослых. То, что сейчас оказалось самой распространенной болезнью человечества. Это сейчас каждая домохозяйка знает, что есть какой-то хондроз, от которого все страдают. Первая моя книжка называлась «Шейная мигрень», речь в ней шла о мозговых нарушениях у обладателей шейного остеохондроза. Мне повезло, она оказалась первой в литературе, посвященной шейному остеохондрозу... Удалось обнаружить, что множество вариантов головных болей, головокружения, нарушения зрения, слуха, даже сердечные нарушения, подскоки артериального давления и многие-многие другие беды связаны с так называемым остеохондрозом позвоночника...

А потом в 33 года я стал доктором наук, что, в общем, непривычно для клинической медицины, и получил предложение основать кафедру детской неврологии. И я решил не отказываться. Попробовал, поехал в Москву на месяц, чтобы перенять их опыт детской неврологии. И через месяц понял, что я самый счастливый человек, мне в руки дали то, что нужно было делать...

Потому что это было страшно и грустно. Эти клиники в Москве — их было две-три, они были в ужасном положении, в ужасном помещении.

И главное, что они были, так сказать, малоперспективны. Они не использовали того, что во взрослой классической неврологии есть.

А отсюда комплекс суррогатных, с точки зрения казанцев, диагнозов ДЦП.

Таких детей миллионы. А «детский» — только за то, что ребенок, «церебральный» — за то, что мозговой, паралич — ясно... На самом деле у многих таких детей нет никакого паралича, нет ничего церебрального...

Есть такое понятие «топическая диагностика», от слова «топика», то есть «локализация». И я считал, весь мир считает, что в неврологии без топики нельзя. А в детской неврологии — можно?

С самого начала мы избрали ключ — все начинается с детства. Помните, Сент-Экзюпери: все мы родом из детства... Мы это переиначили на свой медицинский смысл и решили применить к новорожденным. Первое, что я сделал, разрушил все эти вековые представления о принципах осмотра новорожденных и решил взять на вооружение все то лучшее, что есть в классической неврологии взрослых. Если ручка не двигается — парез ручки, если ножка не двигается — значит, что-то с ножкой. Причем, должны сказать где, какое, что сломали?.. Оказалось в процессе родов.

Треть всех новорожденных получает родовые травмы, большие или маленькие, средние и легкие. Но легкие — это когда у соседа...

...В результате появилась книга, которой я тоже горжусь, «Поздние осложнения родовых повреждений нервной системы». Об этом никто не писал, просто в голову никому не могло прийти, что кроме грубых существуют легкие повреждения. Они проходят незаметно, вполне безнаказанно. А потом в школьном возрасте появляются головные боли, головокружения, нарушения зрения, нарушения слуха. Там описана школьная близорукость. Ее можно лечить консервативно, и дети снимают очки. Дальше шейный остеохондроз, плоскостопие — это наши пациенты, эту тему можно продолжать до бесконечности... Тут что ни тема, то совершенно новые вещи, совершенно новые перспективы.

А. Ю. Ратнер первым в детской неврологии обратил внимание на нарушения работы ствола мозга. В его клинике изучали миатонический синдром — очень низкий мышечный тонус у новорожденных и детей грудного возраста, возникающий из-за стволовых нарушений в родах.

Родителям следует знать: у детей с миатоническим синдромом сразу после рождения заметен низкий мышечный тонус, они лежат «в позе лягушки». Из-за низкого мышечного тонуса дети долго не могут держать головку, самостоятельно садиться, поздно начинают ходить. Если сразу не назначено адекватное лечение, задерживается развитие двигательных навыков, и в конце концов возникают нарушения в работе опорно-двигательного аппарата. Как правило, ребенок после рождения находится в состоянии повышенного мышечного тонуса, его ручки и ножки постоянно напряжены. Мышечный тонус постепенно ослабевает, и в возрасте около трех месяцев остается только в ножных мышцах. Если ребенок в течение длительного времени пытается «встать на цыпочки», когда его ставят на ножки, это повод обратиться к неврологу для назначения лечения и массажа, налицо так называемый пирамидный синдром.

Также необходимо показать малыша врачу, если слишком долго сохраняется повышенный мышечный тонус во всем теле (или, наоборот, очень низкий мышечный тонус). Все эти отклонения у грудных детей обусловлены не нарушениями в мышцах ножек и ручек, а повреждением шейно-стволового и, возможно, коркового уровня мозга.

В клинике А. Ю. Ратнера также занимались изучением обмороков, внезапно возникающих при изменении положения головы у детей школьного возраста. Дело в том, что поворот или наклон головы иногда приводит к снижению кровоснабжения ствола и внезапному падению мышечного тонуса. Конечно, такие состояния возникают у детей школьного возраста, изначально имевших недостаточное кровоснабжение на шейно-стволовом уровне. Обмороки могут возникать в разных ситуациях: когда, скажем, девочки, причесываясь, порой наклоняют голову к плечу; снижение кровотока бывает спровоцировано и спортивными упражнениями — например, ребенок поднимается по канату с запрокинутой головой или кувыркается назад. Таких детей необходимо проконсультировать у невролога и обязательно начать лечение. Во втором номере сборника «Детская неврология», который был подготовлен в нашем центре «Прогноз» в 1995 году, не опубликовали последнюю статью А. Ю. Ратнера о роли позвоночной артерии в неврологии.

Автор пишет:

...Даже в процессе так называемых физиологических родов шейный отдел позвоночника плода падает необычно большая нагрузка ~ акушеры, как правило, слышат при выведении плечиков и «треск», но не придают этому никакого значения. Опасность кровотока в системе позвоночных артерий возникает чрезвычайная и очень многие неврологические симптомы периода иоворожденности удается объяснить лишь с этих позиций. Сюда относится ряд типично стволовых симптомов (нистагм -быстрые горизонтальные движения глаз. — Прим. авт.], плавающие движения глазных яблок, бульбариый симптомокомплекс [симптомы со стороны н» отдела ствола мозга. — Прим. авт.] и т.д.).

Для развития грубых, а иногда и витальных [жизненных, — авт.] осложнений в процессе родов не обязательно возникновение

грубых повреждений, кровоизлияний, разрывов. Вполне достаточно минимальных геморрагии [кровоизлияний. — Прим. авт.] в позвоночной артерии, что ведет к грубому ангиоспазму [спазму сосудов. — Прим. авт.] со всеми его последствиями...

Этот фрагмент статьи выдающегося невролога посвящен роли родового травматизма в стволе мозга. Шейный отдел спинного мозга — наиболее уязвимая структура во время родов, а ствол мозга является фактически продолжением шейного отдела, имеет сходное (сегментарное) строение и общий источник кровоснабжения — позвоночные артерии. Поэтому у новорожденных детей чаще всего встречаются шейно-стволовые родовые нарушения. Ребенок, имеющий даже умеренные шейно-стволовые проблемы, развивается заметно хуже сверстников. Приведу пример.

Саша К. родился от первых родов с весом 4100 г. Роды проходили со стимуляцией, поскольку у матери была слабость родовой деятельности. Первое время в роддоме и после выписки у ребенка наблюдалась легкая кривошея (головка была слегка наклонена к правому плечу). Мальчик не брал материнскую грудь первые сутки после рождения, но затем постепенно начал сосать. На грудном вскармливании он находился до четырех месяцев. При этом сосал грудь подолгу, часто поперхивался, срыгивал, икал. Мать назвала его «ленивым сосуном». Младенец долго не держал головку — научился делать это только к трем месяцам. Мышечный тонус всегда был низким, только в ножках слегка повышен. Когда Сашу ставили на ножки, он обычно становился «на цыпочки». Но после курса массажа тонус в ногах немного снизился, и ребенок только поджимал пальчики на ножках. Он научился самостоятельно сидеть только к восьми месяцам. Мальчик долго не ползал из-за слабости ручек, а когда начал ползать, то первое время полз назад. Зато ходить с поддержкой начал рано —в 10,5 месяцев,ав 11,5 уже ходил самостоятельно. В дальнейшем мальчик рос физически слабым, быстро появилась сутулость, сформировались «крыловидные» лопатки, разная высота стояния плеч. Наибольшие трудности возникли у Саши с овладением речью. До трех с лишним лет мальчик вообще не говорил, но хорошо понимал окружающих, разумно выполнял просьбы родителей, вполне конструктивно общался и играл. Заговорил он поздно, и сразу возникли большие проблемы с артикуляцией — произнесением звуков. Родители очень переживали по поводу задержки речевого развития, беспокоились, не связана ли эта задержка с общим интеллектуальным отставанием. Ребенок постоянно занимался с логопедом, но особого успеха не достиг.

Только когда родители обратились к неврологу, мальчик, пройдя комплексное обследование и интенсивное лечение в нашем центре, заговорил и начал быстро осваивать речь. Произношение также стало улучшаться.

Александру Юрьевичу Ратнеру было трудно оценивать легкие стволовые нарушения, поскольку в то время его клиника не имела такого тонкого инструмента, как методика стволовых вызванных потенциалов. Мы же видим и средние, и легкие, и очень легкие стволовые нарушения практически у всех пациентов с различными нарушениями речи, поведения и «школьными проблемами».

Итак, мы выяснили: родовые травмы и гипоксия являются тем фактором, который влияет на все последующее развитие ребенка. Наибольшая нагрузка в родах падает на шейный отдел позвоночника. Ухудшается кровоснабжение по позвоночным артериям и их продолжению — основной артерии. Нарушения кровоснабжения по этим кровеносным сосудам врачи нашего центра выявляют методом допплерографии. Из-за нарушения кровоснабжения ствола мозга не хватает кислорода, необходимого для «дыхания» нервных клеток. Гипоксия воздействует больше всего на уже созревшие нервные структуры — именно они страдают в первую очередь от кислородного голодания. Проблемой нарушения кровоснабжения спинного мозга занимался главный невролог Санкт-Петербурга, академик Российской академии медицинских наук, профессор Александр Анисимович Скоромец. Вот что он обнаружил. При остеохондрозе у взрослых происходят небольшие нарушения кровоснабжения в шейном отделе спинного мозга. Эти нарушения кровообращения происходят вдоль небольших артерий и носят «гнездный» и «шахматный» характер. Поскольку ствол мозга является продолжением спинного мозга и имеет сходное строение и кровообращение, аналогичные нарушения бывают и в стволе мозга у новорожденных детей.

Избежать гипоксии во время родов практически невозможно, можно только минимизировать повреждения. Однако восстановительные способности новорожденного очень высоки. Как врач, имеющий большой практический опыт лечения таких детей, я призываю родителей помочь своим детям как можно раньше. Чтобы преодолеть нарушения, связанные с родами, нужно обратиться к врачу-неврологу, не теряя времени в тот период развития ребенка, когда восстановительные возможности максимально велики. Чем быстрее будет оказана квалифицированная помощь, тем быстрее и в более полной мере произойдет восстановление функций нервной системы.

Глава 4. Медленное созревание мозга

Известно, что в родах нервная система некоторых детей довольно серьезно страдает от родовых травм, гипоксии, нарушенного кровообращения и т. д.

Но с другой стороны, в процессе эволюции нарабатывались возможные защитные механизмы. Мы знаем, что нерожденный ребенок имеет от природы избыточное количество нервных клеток, нервных волокон, у мозга есть и другие защитные и дублирующие механизмы. Тогда почему все же так много детей с небольшими, минимальными нарушениями, тем не менее задерживающими развитие необходимых двигательных навыков, речи, обучение чтению, письму, счету?

Представим себе нервную систему человека в виде электрической системы с главным компьютером — мозгом. Компьютер-мозг связан множеством проводов-нервов с глазами, ушами, мышцами, внутренними органами и т.д. Эти «провода» имеют тысячи и даже миллионы нервных волокон, то есть множество самостоятельных «проводов» в одном нерве. Так, от глаза к мозгу идет около миллиона таких отдельных «проводов», от мозжечка к коре головного мозга -~ целых сорок миллионов! И так связаны друг с другом все структуры («блоки компьютера») нервной системы и мозга.

Как известно из курса школьной физики, провода должны быть покрыты изолирующей оболочкой, иначе электрическая система будет работать плохо. Наш организм насыщен водой, и не просто водой, а физиологическим раствором. Все жидкости организма — кровь, жидкость, омывающая головной и спинной мозг, лимфа — в основном состоят из воды с некоторым количеством солей. Ясно, что в такой среде провода-нервы необходимо изолировать, чтобы они были хорошими проводниками «тока» — нервных импульсов.

В организме взрослого человека такая изоляция есть, и она выполняет не только изолирующие функции, но и массу других (питает нерв, например). Это миелиновая оболочка нервов, имеющая сложное строение и состоящая в основном из специального белка — миелина и жиров. Когда нервы покрыты миелином, нервные импульсы быстро и четко передаются от одной структуры нервной системы к другой от органов к мозгу. Правда, в организме человека есть и немиелинизированные нервные волокна, но они предназначены для медленного проведения нервных импульсов. Миелиновая оболочка имеет «механизмы», ускоряющие проведение сигналов. Скорость проведения в миелинизированных нервных волокнах может превышать скорость в немиелинизированных в 100 раз и достигать 120 м в секунду (432 км в час!). В нервной системе, там, где необходимо быстрое проведение, миелиновая оболочка более толстая, богатая, хорошо организованная. Например, в подкорковых центрах слуховой и зрительной центральной нервной системы, в ядрах таламуса (коллектора всей чувствительной информации организма) есть гигантские нервные клетки (их называют магно-клетками) с очень большим количеством миелина. У детей-дислексиков эти клетки не имеют такого количества миелина, поэтому они гораздо меньше по размеру и медленнее работают.

У новорожденного ребенка процессы «изоляции» нервов едва лишь начинаются. К моменту рождения «изолированы» (миелинизированы) только нервы и структуры, которые необходимы для жизненно важных функций: дыхания, сердцебиения, питания. Из нервных центров миелинизированы, и то не полностью, только ствол мозга и гипоталамус (частично), которые и контролируют эти жизненно важные функции.

Как уже говорилось, «изолирующая оболочка» имеет довольно сложное строение и состоит в основном из белка миелина и других необходимых веществ. Все эти вещества должны доставляться в нужном количестве и в нужное место нервной системы, туда, где в это время происходят интенсивные процессы миелинизации. Малейшая задержка в поставке необходимых веществ замедляет и нарушает процессы миелинизации, что приводит, в свою очередь, к задержке и нарушению развития как проводов-нервов, так и самих развивающихся структур нервной системы и мозга. Нарушение процесса миелинизации может быть вызвано несколькими причинами.

Во-первых, из-за недостаточного питания (отсутствия необходимых витаминов, белков, микроэлементов).

Во-вторых, из-за нарушения доставки элементов, необходимых для миелинизации, в нужное место.

В-третьих, из-за недостатка энергетических компонентов — кислорода и глюкозы.

Последовательность созревания структур мозга связана с процессами миелинизации, а значит, зависит от адекватного снабжения этих структур кислородом, глюкозой и всеми остальными необходимыми веществами, поступающими в мозг через кровь. Поэтому кровоснабжение имеет огромное значение для процессов созревания и развития нервных структур. При рождении зрелыми и, соответственно, миелинизированными являются две структуры нервной системы: вокализационный центр и гипоталамус.

Вокализационный центр и у человека, и у животных находится в стволе мозга, в его верхней части — среднем мозге. У взрослого человека этот центр тоже работает и отвечает за голосовую (вокал изационную) составляющую речи, пения, крика — любых вокализаций. «Управляет» вокализационным центром у новорожденного гипоталамус, точнее, его часть, которая ближе к центру и которая уже созрела к моменту рождения. Гипоталамус — это очень

важная структура нервной системы и у новорожденного, и у взрослого человека. Он внимательно «следит» за внутренне: состоянием организма, контролирует обмен веществ. Если человека мучает жажда или он голоден — гипоталамус поднимает тревогу.

Гипоталамус — это первая структзфа, которую большинство ученых относит к лимбической системе. Если проводить аналогии с компьютерной техникой, то ствол мозга — это первый элементарный компьютер, который обладает небольшим набором функций, но они жизненно необходимы. Он очень медленно работает, но на первых порах развития скорость его достаточна.

Следующий по мощности «компьютер», которым обладают и млекопитающие, — лгшбическая система. Это компьютер уже более совершенный, достаточно быстрый, обучаемый и самообрауающийся, пригодный для игры и подражания и, самое главное, очень эмоциональный. Он может быть страстным, темпераментным, бескомпромиссным, свирепым, но в то же время ласковым и заботливым к тем, кого любит.

Взгляните на свою собаку — у нее в голове именно такой, «компьютер». Первый, примитивный (ствол мозга), но жизненно важный «компьютер» не исчезает, не замещается вторым, более совершенным (лимбическая система), он остается «встроенным» в следующий и продолжает выполнять функции, необходимые для организма.

Лимбическая система состоит из многих важных структур, постепенно мы будем с ними знакомиться. Итак, в первые недели жизни гипоталамус (та его часть, что расположена ближе к середине) «управляет» первыми звуками, которые издает ребенок. Эта часть, называемая медиальной, и у новорожденного, и у взрослого реагирует на негативные ощущения. Другая часть гипоталамуса (латеральная) реагирует на позитивные ощущения. Поэтому к трем месяцам, когда созревает эта часть, ребенок начинает улыбаться и его вокализации выражают полное удовольствие. В 3-4 месяца ребенок способен даже смеяться от удовольствия!

Около 8-9 месяцев заканчивается миелинизация миндалины. (Речь идет не о той миндалине, что находится в глотке, а о части лимбической системы. Однажды во время доклада о развитии ребенка перед логопедами и психологами я увлеченно рассказывал о роли миндалины в развитии эмоций и языка. После доклада мне задали вопрос: что будет с ребенком, если миндалины у него удалены?) Миндалина, как уже было сказано, — самая «эмоциональная» структура в мозге. Через нее проходит вся необходимая информация о событиях во внутреннем и внешнем мире, и она сама генерирует необходимые эмоции. Первый признак созревания миндалины: у младенца появляется страх перед незнакомыми. Совсем маленький ребенок спокойно идет на руки к любому, но как только созрела миндалина— он начинает яростно сопротивляться, плакать, едва его возьмет на руки чужой человек. Поскольку миндалина — эмоциональный центр нервной системы, с ее созреванием усиливается эмоциональность вокализаций ребенка, они выражают (даже в отсутствие слов) богатый репертуар эмоциональных оттенков. Особенно хорошо понимают ребенка матери, поскольку женская лимбическая система специально настроена на эмоциональные «разговоры» с малышом, даже если в них вообще отсутствуют значимые слова. Миндалина остается центром эмоций и страстей и у взрослого человека.

Приведу пример из научной литературы о нарушениях лимбической системы. «Джулия появилась на свет в трудных родах, но росла музыкальным и творческим ребенком. У девочки периодически возникали приступы нарушения сознания с паническими и агрессивными атаками. Для самозащиты в такие дни она носила маленький ножик. Однажды она пошла с папой в кино. Внезапно почувствовала себя плохо и вышла в туалет. Там, взглянув в зеркало, Джулия увидела, что половина лица и одна рука меняют форму и размер. В этот момент в помещение вошла другая девушка и стала подкрашивать ресницы — к несчастью, встав с той стороны, где у Джулии возникли зрительные нарушения. Джулия развернулась и ударила девушку ножом в грудь, попав в сердце. К счастью, пострадавшую спасли, а Джулию направили на исследование и лечение в специализированный центр. Там у нее обнаружили эпилептический очаг в миндалине, который и провоцировал нарушения психики». Вслед за миндалиной созревает гиппокамп, структура очень важная для процессов обучения и памяти. Гиппокамп (в переводе «морской конек») — самая важная структура в преобразовании кратковременной памяти в долговременную. В нем есть нервные клетки, которые реагируют на новую информацию, что является основой для проведения методики когнитивных вызванных потенциалов. Таким образом можно оценивать невербальный интеллект у детей.

Это исследование проводится на очень сложном и дорогом приборе фирмы «Nicolet biomedical» и называется в научных статьях «П-300» (когнитивный вызванный потенциал появляется после 300 миллисекунд). Кроме оценки невербального интеллекта, по величине амплитуды потенциала П-300 мы оцениваем величину концентрации внимания. Эта методика очень помогает в работе с детьми, в том числе с теми, кто имеет речевые проблемы.

К концу первого года жизни созревает поясная извилина, главный центр лимбической системы. Есть множество научных данных, доказывающих, что передняя часть поясной извилины активно участвует в речевой функции. Высказываются предположения, что поясная извилина является первичным центром речи у детей до тех пор, пока не созреют корковые центры речи (которые миелинизируются к трех-четырехлетнему возрасту).

Глава 5. И вновь Паула Таллал...

В последние годы резко возрос интерес к роли времени в работе нервной системы, много исследований посвящено изучению временных характеристик речи и языка. Замедление скорости обработки информации при речевых расстройствах и речи у детей и взрослых представляет собой одну из основных причин этих нарушений. Все физиологические и психологические функции работают по строгим временным законам. Неразрывная связь времени и речевого процесса станет очевидной, если мы разберемся, что собой представляет речевой сигнал. Как физический сигнал он имеет временную протяженность и его элементы располагаются в хронологическом порядке. Нарушения временного порядка на фонологическом, морфологическом или синтаксическом уровнях ведут к искажению речевого сигнала.

В числе первых ученых, занимавшихся временными характеристиками речи у детей, была Паула Таллал (статья которой, упомянутая выше, когда-то произвела на меня большое впечатление). Недавно я прочитал в Интернете интервью Паулы Таллал научно-популярной программе американского телевидения.

Процесс обучения мозга — это поиск «постоянства», поиск повторяющихся событий. Информация о них поступает в мозг от органов слуха, зрения, вкусовых рецепторов и т. п. Таким образом, между нейронами, срабатывающими одновременно, образуются ассоциативные ансамбли. В рамках этих ансамблей и происходит дальнейшее, более тесное, взаимодействие.

Нервная система должна научиться выявлять признаки окружающей среды. В звуках, из которых состоит устная речь, акустические признаки могут быть разбиты на три основные категории: частоту звука — высок он или низок; интенсивность — громкий или тихий, длительность звука — долго или коротко он звучит. Поскольку речь создается движениями артикуляторной мускулатуры, можно выделить также переходы частотных изменений идущие от низких частот звука к высоким или от высоких к низким. Как только в мозг поступают звуки (не обязательно речи, любые звуки окружающей среды), он начинает сортировать их, «раскладывать по полочкам». Работа мозга — соединить признаки (включая частоту, интенсивность, время и частотные изменения). Когда они встречаются множество раз, то запоминаются как единый акустические" блок — фонема, элементарная частица речи.

«Бар» и «дар» — эти слова акустически почти идентичны, за исключением первых 30-40 миллисекунд. Имеется множество слов и множество речевых звуков, которые различаются только одним или двумя акустическими признаками.

Люди говорят быстро. Даже если речь медленная, вы все равно создаете очень быстрые акустические единицы речи. Мозг должен следить за этими быстрыми звуками и успевать перерабатывать их. Чтобы человек «слышал» речь, необходимо нечто большее, чем только периферический уровень слуха. Мне стало интересно, что случается со звуками, когда они из уха через нервную систему продвигаются к мозгу. И как мозг организует эти акустические признаки, складывает их в слова, а слова в предложения. У детей с проблемами развития устной речи очевидны трудности в обработке быстрых серий звуков, имеющих различную частоту. Это и есть развитие речи, поскольку речь представляет собой серию быстрых последовательных акустических изменений. Мы провели много исследований с детьми, имеющими речевые проблемы, и обнаружили, что невозможность угнаться за потоком речи была отличительным признаком большинства таких детей. Можно сказать, что они имели «медленные звуковые процессоры»: их мозгу требовалось больше времени между звуковыми событиями, чтобы проследить их и об- работать.

Сколько времени нужно ребенку, чтобы обработать звуковую информацию, которую он слышит? Это хороший тест, позволяющий прогнозировать развитие речи. Те дети, которые могут перерабатывать слуховую информацию очень быстро, способны быстро овладеть языком. Ранние акустические способности маленьких детей «настраивают» их мозг на быструю обработку входящей речевой информации.

Наш мозг — это зависящая от опыта, обучаемая и самообучающаяся машина. Окружающая среда необходима для стимуляции анатомических и физиологических свойств мозга, с которыми мы родились. Без этой стимуляции мозг не мог бы развиваться. Нам нужно звуковое окружение, чтобы мозг мог воспринять фонетический код языка {и для устной речи, и для письменного языка).

Далее Паула Таллал рассказывает о связи письменного и устного языка: «Устный язык существует в ходе эволюции человека уже 100-200 тысяч лет, в то время как письменность появилась всего около 3,5 тысяч лет назад». Как образно выражается Таллал, письмо и чтение возникли «на плечах» устного языка. По ее мнению, причины нарушений чтения и письма — те же самые, что и при нарушениях устной речи, то есть низкая скорость переработки фонологического кода языка. Способность мозга воспринимать речь в технологическом мире могли бы назвать «аналого-цифровым преобразователем», где звуковой поток разрезается на «ломтики», на «цифровые кусочки». Если мозг ребенка делает это недостаточн быстро, то он не в состоянии дифференцировать различны «кусочки», чтобы овладеть чтением.

Медиальное коленчатое тело таламуса — важная «станция на слуховом пути. В нем есть два основных типа нервных клеток: магно-клетки (они называются «магно» из-за своего большого размера) и маленькие, более компактные клетки. Магно-клетки крупнее, поскольку они лучше миелинизированы. Анатомическое исследование мозга людей, которые при жизни страдали дислексией, показало, что у них магно-клетки меньшего размера, чем обычно, причем как в латеральном коленчатом теле таламуса (центре зрения), так и в медиальном коленчатом теле (центре слуха). Этот факт показывает, что способность перерабатывать «быструю» зрительную и слуховую информацию связана с индивидуальными различиями способности к чтению. По мнению П. Таллал, зрительная «быстрая» переработка информации у детей связана с орфографическими способностями, а слуховая — со способностями фонологического

декодирования. И это нарушение наблюдается при любых нарушениях обучения чтению. Дислексия (греческое слово обозначает «трудность чтения») всегда связана с основной скоростью переработки информации.

Возникает вопрос: возможно ли управлять скоростью работы мозга, чтобы увеличить различительные способности? Это одна из основных целей тренирующих программ «Fast ForWord» (в переводе с английского — «Быстро для слова»). П. Таллал и ее коллеги использовали компьютер как основу для тренировки на скорость переработки информации. Можно предположить, что показатель скорости переработки приложима ко всем процессам работы мозга. Ритм — очень важный аспект обучения, поскольку учит ребенка слушать звуки, из которых состоят слова. Почему дети любят, чтобы им читали вслух одну и ту же книгу снова и снова? Потому что повторение важно для мозга маленького ребенка. Вот почему рифмованные строки очень привлекательны для маленьких детей — слушая такие тексты, они тренируют мозг.

Таким образом, основной причиной большей части нарушений языка и речи у детей является низкая скорость переработки быстрой речевой информации. Как уже говорилось, роды — это чрезвычайно травмирующее событие для ребенка. Не обязательно наличие грубой родовой травмы, выраженной асфиксии.

Глава 6. Загадка левшества

Как известно, человека, который с рождения пользуется левой рукой чаще, чем правой, называют левшой. Левша иcпользует прежде всего левую руку в обычных бытовых делах -умываясь, одеваясь, за едой и т. п. Письмо не является точным индикатором леворукости, поскольку многие люди, пишущие правой рукой, в других ситуациях используют левую руку - просто при обучении письму их переучили.

Примерно 8-15% взрослого населения — леворукие. Исследования показывают, что мужчины чаще бывают левшами, чем женщины. Также леворукие чаще встречаются среди однояйцевых близнецов; есть несколько неврологических парушени (эпилепсия, синдром Дауна, аутизм, умственная отсталость и т. д.), при которых люди чаще бывают леворукими.

Существовало много теорий, объясняющих преобладание ведущей правой руки, большинство из которых наивные и ненаучные. Примером может служить теория «Воин и его щит». Эта теория пытается объяснить праворукость большинства положением щита воина, закрывающего сердце: праворукие воины (которые держат щит в левой руке, а в правой — оружие с большей вероятностью выживают в битве. Очевидны возражения: во-первых, сердце расположено недалеко от центра, грудной клетки, поэтому прикрывание его щитом слева вряд-ли могло оказать влияние на естественный отбор. Во-вторых со времен бронзового века сменилось недостаточно поколений чтобы это различие сделать значимым. В-третьих, исследования древних захоронений свидетельствуют о том, что правая рука у людей была доминантной задолго до бронзового века,

то есть до появления металлического вооружения. Кроме того, согласно этой теории, мужчины должны быть праворукими чаще, чем женщины, однако по статистике все наоборот.

Наиболее распространена теория, в основе которой лежит представление о функциональной асимметрии полушарий мозга. Поскольку у большинства людей левое полушарие контролирует речь, правая рука должна доминировать (почти все нервные пути в мозге имеют перекрест). Логично предположить, что у левшей мозговые ползтпария должны иметь противоположные функции.

У 95% праворуких речь действительно контролируется левой стороной мозга, у леворуких это не так: некоторые из них используют правую сторону мозга для управления речью, некоторые — левую, а у кого-то задействованы оба полушария. Имеются фундаментальные различия между мозгом правору- ких и леворуких. Мозг праворуких более специализирован, каждое его полу- шарие предназначено для решения определенных задач. Эта специализация в гораздо меньшей степени выражена в мозге леворуких. Левши после инсульта восстанавливаются быстрее чем праворукие пациенты, именно потому, что их мозг мене специализирован.

Полушария головного мозга, а главное, кора, покрывающая тонким слоем эти полушария, давно считаются у взрослого человека «вместилищем» разума. Одни ученые прошлых веков рисовали карты коры головного мозга, где располагаются центры различных функций и способностей человека, другие считали, что мозг целиком участвуют в сложной работе по выполнению своих высших функций.

Во второй половине XX века умами ученых овладела новая идея ~ идея взаимодействия двух полушарий. Левое полушарие было принято считать речевым, имеющим специальные речевые центры: центр производства речи (речедвигательный) Брока, находящийся в лобной доле левого полушария, и центр восприятия речи (речеслуховой) Вернике находящийся в височной доле левого полушария. Эта схема, получила название латерализации речевой функции в левом полушарии, или доминантности левого полушария для речи.

Предположения о доминантности левого полушария для языка возникли при наблюдениях за пациентами с афазией при повреждении левого полушария мозга, у которых обычно развиваются расстройства речи, в то время как пациенты с повреждениями правого полушария не имеют дефицитов речи.

Способность воспринимать и создавать речь дает человеческим существам сложную форму общения, которая выделяет нас среди других живых существ. Ученые давно пыталась выяснить «механизм» восприятия и продукции речи, но только сейчас начинает рассеиваться «туман» в этом вопросе. Хотя недавние исследования у взрослых с использованием самых современных методик диагностики подтвердили ранние клинические наблюдения, которые связывали левое полушарие мозга с главными функциями восприятия и продукции речи: однако они также выявили, что и правое полушарие играет важную роль в обслуживании речевых функций преимущественной переработкой медленно изменяющихся акустических признаков.

Речь, по существу, является серией физических сигналов которые развертываются во времени. Однако мозг по-разному перерабатывает слуховую информацию, необходимую для речевого сообщения. В частности, определение и переработка фонем (мельчайшие речевые единицы) осуществляются левым полушарием, в то время как правое полушарие ответственно за медленно изменяющуюся слуховую информацию, которая имеет типичные признаки мелодий.

Есть очень простая и остроумная методика, при помощи которой можно косвенно определить распределение обработки речевой информации по полушариям головного мозга. Это методика дихотического прослушивания. При этом исследовании два различных речевых стимула (слова или звука) через наушники подаются в разные уши. В таких условиях дети обычно показывают преимущество правого уха для вербального (словесного) материала, что означает, что вербальный материал воспринимается более точно правым ухом. Поскольку правое ухо связано с левым полушарием (как уже говорилось, почти все нервные пути в мозге имеют перекрест), эти результаты подтверждают идею, что вербальный материал преимущественно перерабатывается левым полушарием. Современные, более детальные исследования, однако, показали, что различные типы речевых звуков дают разное преимущество при восприятии их левым полушарием при дихотическом прослушивании у здоровых детей. Наибольшие величины преимущества давали очень короткие и быстрые по времени взрывные согласные (г, д, х, п, т, к). Более длительные по времени плавные согласные (л, р) имели меньшее преимущество, а устойчивые гласные (а, е) вообще не давали никакого преимущества. Таким образом, левое полушарие имеет преимущество для переработки тех фонем, которые характеризуются быстрым изменением временных признаков, таких как взрывные согласные, но не имеет преимущества для переработки фонем, которые характеризуются отсутствием или медленными временными изменениями, таких как устой- чивые гласные. Когда искусственно увеличили длительность фонетических звуков от 40 до 80 миллисекунд, то величина преимущества левого полушария для них была значительно снижена. Представление о преимуществе левого полушария в восприятии речевой информации не может объяснить, почему два фонетически одинаковых звука, отличающиеся только длительностью, перерабатываются различно. Ясно, что скорость изменения слуховых сигналов — ключевой фактор для преимущества левого полушария.

Таким образом, эти исследования указывают, что преимущество левого полушария зависит от того, как быстро слуховые стимулы изменяются во времени, независимо от их лингвистического содержания. Речь может быть только одним примером слуховых стимулов, которые быстро изменяются и таким образом обрабатываются левым полушарием, специализирующимся в этом типе переработки.

Вторая линия доказательств, которые указывают на специализацию левого полушария для быстрой по времени переработки информации, получена при исследовании нарушений развития речи детей. Два таких нарушения особенно характерны — дисфазия развития (у нас она называется «алалия») и дислексия развития (у нас — просто «дислексия»).

У детей с алалией или выраженной задержкой развития речи нарушено восприятие и «произнесение» речи при нормальном слухе, невербальном интеллекте, двигательном и эмоциональном развитии. Дети с алалией не способны различать и организовывать в последовательность речевые звуки. Однако при более тщательном и детальном исследовании, проведен- ном под руководством Паулы Таллал, выяснилось, что указанное расстройство характерно не для всех типов речевых звуков. При обследовании детей с помощью методики дихотического

прослушивания выявили, что это нарушение специфично только для «быстрых» речевых звуков, таких как взрывные согласные. Речевые звуки, характеризующиеся более медленными изменениями, или устойчивые и стабильные звуки (гласные) давали меньше нарушений (или их вообще не было). Более того, когда фонемы были искусственно удлинены, дети с алалией воспринимали их без нарушений.

У детей с алалией также расстроена произносительная сторона речи, что включает неправильное произношение и пропуски звуков. Это касается в основном звуков, характеризующихся быстрыми изменениями, особенно взрывных согласных. Таким образом, современные научные исследования указывают, что алалия у детей — это расстройство переработки речевых звуков, характеризующихся быстрыми изменениями.

Паула Таллал продемонстрировала, что невербальные звуковые сигналы, характеризующиеся быстрыми изменениями, во времени, у детей с алалией также вызывают трудности при восприятии. Этим детям трудно воспринимать как быструю зрительную, так и кожно-суставную сенсорную информацию.

Все эти работы показывают, что алалия у детей ~ не просто речевой дефицит, но трудность в быстрой переработке любой информации, в том числе и речевой.

Другим нарушением развития языка, иллюстрирующим новое понимание специализации полушарий, является нарушение обучения чтению у детей (дислексия) при отсутствии других явных когнитивных, двигательных или интеллектуальных дефицитов. Как и алалия, дислексия у детей свидетельствует о более глобальном дефиците временной переработки информации. Это общее нарушение распространяется, в частности, и на двигательную сферу. При проведении тестов с постукиванием пальцами у всех детей с дислексией (по сравнению с другими детьми) было выявлено нарушение скоростных параметров, особенно при высокой частоте постукивания и при более сложных тестах с движениями обеих рук.

У взрослых пациентов с афазией при поражениях в левом полушарии также нарушена способность анализировать и вербальные, и невербальные слуховые стимулы с быстрыми изменениями во времени, и это указывает на то, что такие пациенты имеют не чисто речевой дефицит, а более глобальное нарушение. Пациенты с афазией так же, как дети с алалией, показывают нарушение в восприятии тех речевых сигналах, которые быстро изменяются во времени. Так, когда исследовали определение неизменяющихся гласных звуков, пациенты с поражением как левого, так и правого полушария демонстрировали одинаковые результаты. Напротив, пациенты с поражением левого полушария определяли звуки значительно хуже, чем пациенты с поражением правого полушария, особенно при взрывных со- гласных сигналах.

Паула Таллал получила удивительные данные: оказалось, что скорость временных изменений является ключевым фактором в восприятии речи. При искусственном удлинении взрывных согласных с помощью речевого синтезатора у пациентов с афазией восприятие звуков значительно улучшалось. В этом же исследовании Паула Таллал показала, что чем силь- нее нарушена временная переработка речевых сигналов, тем более выражена тяжесть афазии.

Исследования мозга человека показывают, что левое полушарие специализируется на переработке «быстрой» информации и что области, которые ранее рассматривали только как речевые, ответственны за переработку любой «быстрой» информации вообще. Традиционное представление о том, что левое полушарие специализируется на речи, породило идею, что в левом полушарии имеются специализированные речевые центры. Более того, что расстройство речи у детей и взрослых — результат повреждения этих речевых центров. Однако последние исследования механизма речевых расстройств ставят под сомнение традиционные взгляды.

В свете изложенного вернемся к проблеме левшества. Каковы же причины леворукости? Имеется ли генетика леворукости? Даже если оба родителя леворукие, вероятность того, что ребенок родится левшой, составляет только 26% (в человеческой популяции 10% левшей). Таким образом, не генетика играет основную роль в определении ведущей руки, по крайней мере, ясно, что генетика — не единственная и даже не главная причина. Доминирование той или иной руки является следствием других причин. Так, уровень гормона тестостерона в крови матери во время беременности влияет на организацию мозга. Высокий уровень гормона способствует развитию леворукости.

Леворукость также связана с повреждением мозга во время родов. Трудные роды часто встречаются в анамнезе детей, которые выросли леворукими или амбидекстрами (то есть одинаково владеют обеими руками). Родовые травмы также дают такие осложнения, как детский церебральный паралич и аутизм. Имеются предположения о связи между левшеством и дислексией, заиканием, детским аутизмом и другими нарушениями речи и поведения.

Если у 95% людей на планете левое полушарие специализировано на переработке «быстрой» последовательной информации (то есть они должны быть правшами), то возникает вопрос: почему так велико число людей, которые пользуются преимущественно левой рукой для письма, еды и других сложных двигательных навыков?

Родовые травмы и гипоксия во время беременности и родов чаще всего поражают шейный отдел спинного мозга, что приводит к его сегментарной недостаточности. Спинной мозг, как и вся нервная система, очень чувствителен к кислородному голоданию. Достаточно 10-15-минутной гипоксии (а это очень часто случается во время родов), чтобы произошло поражение нервных клеток. При этом поражение не захватывает целиком отдельные сегменты (участки) спинного мозга, а гаездно повреждает часть нейронов в зонах кровоснабжения небольших артерий. Если бы не работали сегменты, например, шейного отдела спинного мозга целиком — тогда не работали бы мышцы руки. При сегментарной же недостаточности рука действует, но мышцы — слабые и менее развитые.

Очень часто у новорожденных детей больше поражена какая-то одна сторона шейного отдела спинного мозга. При этом ручка на стороне поражения более слабая, и ребенок предпочитает использовать при движениях более сильную ручку. Если он начинает более активно использовать левую ручку, родители полагают, что ребенок — левша. Однако с истинным левшеством, то есть инвертным (обратным) доминированием полушарий мозга, такая «леворукость» не имеет ничего общего. В данном случае мы имеем патологию шейного отдела спинного мозга, только более выраженную с правой стороны. Ребенка надо лечить и тренировать обе ручки, причем больше правую — то есть переучивать.

Если невролог, осматривая грудного ребенка, не находит у него выраженной патологии, но при этом не располагает данными электромиографии, он делает вывод, что ребенок здоров, но он левша. Однако по мере роста у малыша складывается симптоматика, свидетельствуюшая о поражении нервной системы.

Патология шейного отдела спинного мозга играет колоссальную роль в возникновении «школьных проблем», а не только «мнимого» левшества. Пока ребенок совсем мал, следует обратить особое внимание на шейный отдел.

Слабость коротких шейных мышц у новорожденного ребенка проявляется в невозможности держать голову — она «болтается». При симптоме «короткой шеи» головка кажется вставленной в плечи. Это связано с защитным напряжением шейно-затылочных мышц, направленным на ограничение подвижности шейного отдела позвоночника.

Достаточно часто у новорожденных детей встречается кривошея. Чаще она слабо выражена: родители замечают только, что малыш, лежа в кроватке, предпочитает поворачивать голову в одну сторону.

Позже патология шейного отдела спинного мозга проявляется в самой распространенной нейроортопедической проблеме — сутулости. Очень многие школьники сутулятся. Эту патологию, как правило, объясняют либо неудобными партами в школе, либо тем, что ребенку много приходится работать за письменным столом, либо наследственностью (папа тоже сутулый). И даже — ленью, нежеланием правильно сидеть и стоять, держать плечи ровненько... На самом деле сутулость — наиболее частый симптом шейной родовой травмы.

Широкое распространение сутулости говорит вовсе не о том, что это как бы норма, а о том, что избежать родовой травмы практически невозможно. Сутулость подтверждает, что шейный отдел спинного мозга самый уязвимый, чаще всего повреждаемый в процессе родов участок нервной системы, и шейные проблемы у детей распространены гораздо чаще, чем полагают. Шейное утолщение спинного мозга иннервирует мышцы плечевого пояса выше середины лопаток. И чтобы избавиться от шейных проблем, исправить сутулость, вылечить ребенка, необходимы целенаправленные усилия опытного невролога, современные методики лечения.

У меня на приеме был шестнадцатилетний мастер спорта по плаванью, с великолепно развитыми мышцами рук и груди, широкими плечами и — выраженной сутулостью. То есть те большие тренировочные нагрузки, которые позволили мальчику вырасти в хорошего спортсмена, развив необходимые для плаванья мышцы, не помогли избавиться от сутулости, шейных проблем, несостоятельности нервной системы. Причиной же обращения юного спортсмена к неврологу явились сильные головные боли, а никак не сутулость.

Родители просто обязаны обращать внимание на сутулость своих детей. Тем более что это очень часто сочетается с другими симптомами шейных проблем, в том числе «леворукостью». Таких детей необходимо лечить, не откладывая, непременно у детского невролога и обязательно комплексно, с привлечением специальной лечебной физкультуры, массажа.

Глава 7. Нарушение, которого не видят, не понимают и не диагностируют

Примерно сорок лет назад Джейн Айрес, логопед и психолог из штата Оклахома (США), в процессе практической работы пришла к созданию теории нарушения работы сенсорных систем — теории дисфункции сенсорной интеграции, которая привлекла внимание многих специалистов, занимающихся проблемами развития ребенка. Дж. Айрес, практик из «глубинки», увидела проблему, мешающую развитию по крайней мере каждого десятого ребенка на земле, которую до нее не понимали, не диагностировали и не замечали. Более чем 70% детей, имеющих какие-либо отклонения в развитии речи, двигательной и эмоциональной сферы, проблемы с обучением, поведением, общением, имеют нарушение работы сенсорных систем.

Никакая часть центральной нервной системы не работает сама по себе: информация передается от одной ее части к другой. Прикосновения помогают видеть, зрение — удерживать равновесие, равновесие — ощущать положение тела в пространстве и двигаться, движение помогает обучению. Мозгу необходима стимуляция, она возбуждает мозг и создает в нем функциональную активность. Таким образом становятся возможными дыхание, поглощение пищи, ходьба, речь, чтение и т. д. Достаточная стимуляция ведет к увеличению числа связей между мозговыми клетками.

С самого рождения дети развиваются только при условии постоянной стимуляции ощущениями от собственного тела и окружающей среды.

Огромное количество информации от органов чувств идет в наш мозг ежесекундно. Мозг должен организовать ее, выбрать наиболее важное, необходимое и отбраковать ненужные из миогочпслеппых поступающих сенсорных сигналов. Поток нервных импульсов от органов чувств и внутренних органов определяет развитие нервной системы ребенка. Если ребенок родился здоровым и его сеясорпая стимуляция нормальна, то у него нет проблем с развитием двигательных навыков, речи и поведения.

Для детей же, имевших в начале жизни какие-либо нарушения сенсорной стимуляции (из-за повреждения в родах чувствительных органов, ствола мозга, мозжечка, нервных путей и т. д.), процесс сенсорной стимуляции оказывается неэффективным или недостаточно эффективным. У таких детей развиваются различные нарушения, что приводит к дисфункции сенсорной интефации. То, как ребенок перерабатывает окружающую и внутреннюю информацию, сказывается на развитии его чувств, мыслей и действий. Легчайшие нарушения в процессах деятельности мозга могут влиять на то, как ребенок овладевает бытовыми навыками, обучается и общается.

С возрастом проблемы множатся и возникают трудности с развитием, обучением в школе и поведением.

Всем хорошо известны основные сенсорные системы; зрительная, слуховая, вкусовая и обонятельная. Эти «внешние» чувства отвечают на стимулы окружающей среды. Однако есть в нашем теле и «внутренние» чувства: интроцептивное, тактильное, проприоцептивное и вестибулярное. Эти системы чувств, ориентированные на тело, действуют вне сознатель- ных мыслей, и мы не можем контролировать их работу. Опишу вкратце каждую из них.

Интроцептивная: ощущения, поступающие от внутренних органов (например, частота сердечных сокращений, частота дыхания, голод, возбуждение, смена настроений и т. д.).

Тактильная: ощущения от прикосновений, давления и т. п. Дети, имеющие тактильную дисфункцию, часто испытывают затруднения с приемом пищи, мимикой, артикуляцией, поскольку они не имеют соответствующей информации от рецепторов, расположенных в области лица и рта.

Проприоцептивная: ощущение положения тела в пространстве, получаемое от мышц, связок и суставов. Некоторые часто встречающиеся признаки проприоцептивной дисфункции — это неуклюжесть, невозможность адекватно оценить положение тела в пространстве, трудности в обучении новым моторным навыкам. Моторные же навыки глубоко связаны с речевой деятельностью.

Вестибулярная: ощущения движения, силы тяжести и равновесия. Об этой важной сенсорной системе мы подробно поговорим позже.

Мозг отбирает, сортирует и упорядочивает чувства, подобно регулировщику, направляющему движения автомобилей. Основной элемент нервной системы — это нервная клетка (нейрон). Нервная клетка состоит из тела, дендритов, аксона и терминалей. Миллионы нейронов человеческого тела связаны в нервную систему. Дендриты нервных клеток получают нервные импульсы от других клеток или рецепторов, глаз, ушей, языка и т. п. Импульсы проходят через ядро к аксону, который проводит их через терминали к дендритам других нервных клеток или к исполнительному органу (например, к мышцам).

Процесс развития ребенка связан с ростом дендритов, аксонов и терминалей. Рост начинается в стволе мозга и распространяется на «верхние этажи» нервной системы. Сенсорная стимуляция и накапливаемый опыт способствуют росту. Швейцарский детский психолог Жан Пиаже говорил, что основа детского интеллекта — в сенсомоторной деятельности. Годовалый ребенок хватает любые предметы, ему надо потрогать буквально все. Мало того, он все тащит в рот! Это «великий исследователь», еще ничего не знающий об окружающем мире, но активно и страстно желающий его покорить. Пиаже исследовал движения рук у совсем маленьких детей на стадии хватания предметов, поскольку придавал им больщое значение в развитии интеллекта. Ребенок учится не только хватать — он оттачивает точность движения рук, пальцев, учится согласовывать эти движения со зрением, формирует представление о пространстве. Не теоретически, а практически — чтобы взять ложку или чашку, попить сока или съесть яблоко. Сотни тысяч раз ребенок повторяет эти движения день за днем, неделю за неделей, пока они не станут автоматическими. В это время в его мозге происходят процессы, облегчающие и автоматизирующие движения, ощущения, чувства. Сенсомоторный интеллект собирается по песчинке и формирует «кирпичики» для постройки «дома» — глубинного невербального интеллекта.

Несколько лет назад мне попалась серия книг о развитии интеллекта у маленьких детей, написанная американским ученым Гленом Доманом. В его медицинском центре была разработана система физических упражнений для грудных детей, а также были сконструированы кроватки с разными приспособлениями для хватания, специальные желоба для облегчения ползания щириной 36,5 см — не больше и не меньше! Эти длинные желоба можно было наклонять, чтобы стимулировать ползание у детей с неврологическими проблемами. Использовалось разное тканевое покрытие, облегчающее или, наоборот, усложняющее ползание...

Глен Доман основывался на теории Жана Пиаже и исследованиях российского физиолога прошлого века Бориса Клосовского (этот ученый доказал, что структуры мозга нормально развиваются только в условиях сенсорной стимуляции).

Если хотите, чтобы интеллект малыша развивался, не ленитесь заниматься с ним постоянно. Родителям Глен Доман советует тренировать как крупную моторику детей (ползание, лазание, ходьба и т. д.), так и мелкую (пальцевые движения), а также тренировать вестибулярный аппарат — переворачивать, качать, подбрасывать ребенка. Разумеется, тренировки нужно постепенно усложнять, проводить их постоянно, несколько раз в день, хотя бы по 5-10 минут.

Мозг обладает замечательной способностью приспосабливать сенсорную информацию к требованиям окружающей среды и к потребностям человека. Он может включать или выключать нервные цепи, чтобы регулировать собственную активность и, соответственно, уровень общей активности. Если нужно, мозг включает нервные цепи, обслуживающие игру в мяч, и переключает их, когда мы начинаем читать ребенку книгу.

Мозг тормозит сенсорную информацию, которая не нужна для выполнения определенной задачи. Когда ребенок сидит в классе, его мозг тормозит восприятие звука гудящих вентиляторов, чтобы можно было слущать учителя. Если не блокируется ненужная информация, мозг может быть чрезмерно стимулирован. Когда мы привыкаем к определенным сенсорным ощущениям, мозг автоматически игнорирует их. Так, напряжение ремней ранца вначале занимает внимание ребенка, но, в конце концов, он перестает его замечать. Мозг облегчает восприятие приятных ощущений, например успокаивающее чувство в кресле-качалке, он дает «зеленый свет» переживаниям удовольствия. К сожалению, у детей нередко нарушается нормальная работа системы, воспринимающей информацию. Ребенок оказывается неспособным правильно реагировать на определенную сенсорную информацию. Когда информации слишком много, мозг перегружен и принуждает ребенка избегать новых впечатлений. Когда информации слищком мало, мозг ищет дополнительные сенсорные стимулы.

У каждого человека время от времени возникают проблемы с восприятием сенсорной информации. Попытайтесь, например, вообразить состояние, когда вы долгое время проводите без сна. Длительная бессонница нарушает координацию движений и способность концентрировать внимание.

Попытаемся классифицировать симптомы нарушения восприятия информации по сенсорным системам.

Слух: ребенок боится неожиданных или громких звуков; закрывает уши руками; не может гулять по шумной улице; выглядит рассеянным в шумном окружении.

Зрение: ребенок предпочитает находиться в темноте; ему трудно преодолевать ступеньки; избегает яркого света; напряженно смотрит на людей или предметы; избегает контакта «глаза в глаза».

обоняние: ребенок постоянно нюхает несъедобные предметы; не переносит крепких запахов.

Положение тела: ребенок постоянно пробует разные виды двигательной активности; хватается за других людей, мебель, предметы; имеет слабую мускулатуру, легко утомляется; ходит на цыпочках.

Движения: ребенок становится неуверенным, тревожным, когда чувствует, что теряет почву под ногами; избегает подъемов, лазания и прыжков; не любит играть на спортплощадке; опасно рискует в игре, не осознавая опасности.

Прикосновения: ребенок не переносит прикосновений к себе, боится испачкаться клеем, песком, красками и т. д.; чрезмерно чувствителен к определенным тканям (одежде, постельному белью); не любит прикасаться к людям и предметам; избегает ходить босиком, особенно по траве и песку; у него понижена болевая и температурная чувствительность.

Внимание, поведение и общение: ребенок быстро меняет одну активность на другую, и это мешает ему играть; плохо концентрирует внимание; чрезмерно аффективен с другими; кажется тревожным; склонен к инцидентам; ему трудно заводить друзей, выражать эмоции.

Обобщая сказанное, можно выделить следующие основные моменты.

Итак:

* Способность уделять внимание задаче зависит от способности тормозить несущественную сенсорную информацию — окружающий шум или зрительные образы. У многих детей не развито защищающей, тормозящей способности нервной системы. Это может выражаться в рассеянности, гиперактивности или импульсивности — ребенок без «тормозов».

* Ребенок кажется неорганизованным, ему не хватает целеустремленности. Поэтому он не в состоянии исследовать окружающий мир, полноценно играть. Он может казаться неуклюжим и плохо держать равновесие. Ему трудно успокаиваться после физических игр.

* Негативное поведение имеет скрытую причину. Ребенок может быть вспыльчивым, возбужденным, кричать из-за ерунды — например, из-за того, что испугался незнакомых звуков, увидел нечто непонятное или ему просто мешает складка в одежде.

Общий симптом дисфункции сенсорной стимуляции — неспособность поддерживать необходимое состояние внимания, а также концентрировать внимание на определенной задаче. Это особенно заметно при восприятии речи, несущей огромное количество слуховой информации, которую нервная система не может переработать.

Джейн Айрес в своих наблюдениях пришла к выводу, что основа нормальной работы нервной системы обусловлена состоянием вестибулярной системы. Вестибулярная система является главным организатором ощущений, поступающих из других сенсорных каналов, — таким образом, она участвует в овладении речью. Джейн Айрес подчеркивала, что вестибулярная система отвечает за координацию и регуляцию мышечной активности невербального общения — «язык тела» и другие формы невербального общения. Результатом сниженной активности вестибулярной системы часто являются нарушение артикуляции и задержка речевого развития. Дети просто не определяют сенсорную информацию, которая поступает от артикуляторных органов. В результате возникают трудности с началом и реализацией движений, требующихся для артикуляции.

Таким образом, Джейн Айрес на практике оценила значение состояния систем органов чувств, и особенно вестибулярной системы, для правильного развития ребенка. Так практик из глубинки предвосхитила открытие решающего значения мозжечка и его нормального функционирования для развития речи, поведения и обучения ребенка. В следующей главе мы по- говорим об этой «новой роли» мозжечка.

Глава 8. Мозжечок - «материнская плата» в «компьютере-мозге»

Если уж мы заговорили о родовом травматизме и других нарушениях во время родов, то необходимо уделить внимание структуре мозга, еще не упоминавшейся, когда рассказывалось о высших функциях человеческого мозга, внимание, которого эта структура несомненно заслуживает. Речь идет о мозжечке. К сожалению, мозжечок, а точнее, его древняя часть — червь, также часто страдает от родовых травм и гипоксии из-за тесной близости к стволу мозга и единому (вертебробазилярному) источнику кровоснабжения.

Буквально сегодня, когда я пишу эти строки, на приеме у меня был мальчик Миша К, 8 лет. Миша родился в тяжелых родах, с вынужденным кесаревым сечением, гипоксией. Раннее развитие, со слов матери, было более-менее нормальным, но ребенок начал поздно ходить (в 1 год 4 месяца), хотя препятствий к началу хождения вроде бы не было, кроме умеренного снижения мышечного тонуса. У матери создалось впечатление, что ребенок плохо удерживал равновесие, «боялся» ходить самостоятельно. А за ручку ходил много и с удовольствием, так-же ходил, держась за какую-нибудь опору, стенку. Со временем отставание от ровесников стало более заметным. Моторное развитие (особенно мелкой моторики) шло с большим отставанием. Мальчик часто падал, был крайне неуклюжим, медлительным. В школе у него возникли проблемы с вниманием, скоростью реакций, начал формироваться отвратительный почерк. Учителя намекнули матери на «дебильность» ребенка и посоветовали показать его неврологу.

При обследовании у мальчика выявились умеренные мозжечковые симптомы. Он с трудом мог стоять с закрытыми глазами, вытянув руки вперед, еще хуже стоял на одной ноге. Бросался в глаза низкий мышечный тонус, особенно в руках. Однако при исследовании невербального интеллекта с помощью методики когнитивных вызванных потенциалов оказалось, что интеллектуальное развитие в норме. Мозжечковые нарушения у детей первого года жизни могут возникать в результате гипоксии и родовой травмы. В этом случае снижен мышечной тонус, нарушена координация движений, заметно расстройство равновесия при попытках сидеть, вставать, стоять и ходить. Мозжечковые симптомы — дрожание рук, нарушение координации и равновесия появляются при активных движениях, Заметить расстройства координации можно, наблюдая за тем, как ребенок тянется к игрушке, захватывает ее, подносит ко рту, сидит, стоит, ходит.

Дети грудного возраста с нарушением координации при попытке захватить игрушку делают много лишних движений — это особенно хорошо видно в положении сидя. Садится такой ребенок поздно, к 10-11 месяцам. Иногда и в этом возрасте детям трудно сохранять равновесие, они его теряют, поворачиваясь в сторону, пытаясь взять предмет. Из-за боязни упасть ребенок долго не берет игрушку двумя руками; ходить начинает уже после года, часто падает. Некоторые дети с нарушением равновесия предпочитают ползать, в то время когда уже пора ходить самостоятельно.

Иногда у таких малышей возникает непроизвольный нистагм (ритмические, горизонтальные движения глазных яблок). Это мешает фиксировать взгляд и следить за предметами, координировать зрение и движения, ориентироваться в пространстве.

При мозжечковых нарушениях возможны также речевые проблемы.

Неуклюжие дети, к сожалению, раньше не привлекали внимания врачей, их детально не обследовали. Я вспоминаю, что несколько лет назад обследовал ребенка, который пошел в год и три месяца из-за «страха» и плохой координации движений. На момент обследования он был уже учеником начальных классов с жалобами на неспособность обучиться чтению (дислексию). У меня мелькнула мысль о связи неуклюжести этого ребенка и его школьных проблем, но проверить догадку тогда было невозможно.

Поскольку методы диагностики становятся все более точными, повреждение мозжечка все чаще определяется как осложнение трудных и преждевременных родов. Улучшенная реанимация недоношенных детей, а также рост количества преждевременных родов приводят к тому, что мы все чаще сталкиваемся с этой проблемой. Растет количество случаев повреждений мозга, включая и мозжечковые повреждения. Интенсивный рост червя (древнего мозжечка) происходит в поздние сроки беременности, а преждевременные роды обрывают это развитие. Частота мозжечковых кровоизлияний у сильно недоношенных детей значительно возросла: они выявляются у 15% выживших детей, родившихся с весом менее 750 г. Сейчас известно, как диагностировать мозжечковые травмы, и есть возможность коррекции при раннем лечении.

Существуют неврологические наследственные заболевания, которые являются ярким примером поражения мозжечка и ствола мозга. Это так называемые оливопонтоцеребеллярные дегенерации. Начало заболевания у больных с этой патологией приходится обычно на 25-30 лет. Вначале нарушается походка с резким пошатыванием на поворотах. Затем возникает дрожание в руках, нарушается координация, появляется мышечная гипотония. Расстройство двигательной системы, координации прогрессируют.

Нарушается речь; она становится дизартричной, скандированной, а затем и вовсе не различимой. Изменяется тембр голоса, происходит расстройство глотания и т, д. Нарушение интеллекта широко варьирует. Больной быстро становится инвалидом. Эта группа заболеваний иллюстрирует крайние варианты поражения мозжечка и ствола, которые встречаются у детей в результате трудных родов, правда в более легкой степени, и часто проходят не замеченными для врачей.

Что следует знать о мозжечке? Мозжечок состоит из древнего отдела — червя и филогенетически нового (то есть эволюционно более позднего) — полушарий. Древний отдел связан с вестибулярными системами мозга (поддерживающими равновесие и координацию движений), а новый — с полушариями головного мозга. Расстройство работы древнего отдела мозжечка проявляется прежде всего нарушением равновесия в вертикальном положении (пошатывание, с трудом сохраняемое равновесие) и при ходьбе (походка «пьяного»). При нарушениях работы полушарий мозжечка страдает координация движений, возникает дрожание рук (тремор), снижен мышечный тонус в мышцах. Равновесие при этом не нарушается. Мозжечок медленно развивается в детстве и особенно раним во время родов. Более медленно развивается новый отдел мозжечка.

В последнее десятилетие новые исследования выявили более широкие функции мозжечка: эта часть мозга вносит свой вклад и в формирование двигательных навыков и развитие умственной сферы. И то и другое требуется для развития человеческой речи.

Мозжечок человека содержит больше нервных клеток — нейронов, чем все остальные отделы мозга (более 50%). Это самый быстродействуюший в мозге механизм: он может быстро перерабатывать любую информацию, поступающую из других частей мозга.

В мозжечок поступает огромное количество информации от коры полушарий мозга, связанной с мозжечком примерно сорока миллионами нервных волокон (это в сорок раз превосходит количество нервных волокон, передающих зрительную информацию от глаза к коре головного мозга).

Мозжечок определяет скорость работы всего мозга. Так же как «материнская» плата компьютера задает тактовую частоту, скорость его работы. Из обыденной жизни известно, что некоторые люди быстро реагируют на новую информацию, моментально находят правильные решения, но есть и «тугодумы», которые, может быть, ничуть не глупее, но соображают медленно. «Тормозные», говорят про них подростки.

Огромный поток информации извергается в мозжечок из других частей мозга, и мозжечок перерабатывает ее и вновь посылает к различным структурам мозга, помогая им в работе. Как мозжечок с этим справляется? Ключ к ответу дает внутренняя структура его нервных цепей, имеющая заметное сходство с принципом строения современных компьютеров.

Каковы основные функции мозжечка? Он «угадывает» (основываясь на предыдущем опыте или обучении) условия, необходимые для выполнения задач различными областями мозга, и автоматически создает те, что нужны для оптимальной работы.

Мозжечок участвует в процессе, в котором новые двигательные навыки после некоторой практики автоматизируются. Посредством такой автоматизации их выполнение улучшается. Так, серия движений выполняется с большей скоростью, большей точностью и с меньшими усилиями.

Мышление человека можно представить как воображаемое движение, которое также нуждается в автоматизации. Поэтому мозжечок автоматизирует и умственные операции, как и восприятие чувствительной (сенсорной) информации. Как и в случае с двигательными навыками, качество выполнения, опыт накапливается при обучении, при выполнении процессов автоматически, без сознательного внимания к деталям. Автоматизация умственной деятельности освобождает часть мозга для внимания к другим задачам. Таким образом, рост человеческих способностей происходит в немалой степени благодаря мозжечку и его вкладу в автоматизацию умственной активности. Все это является предпосылками для появления человеческой речи. Как уже говорилось, в последнее время накопилось много информации об исследованиях мозжечка (особенно его древнего отдела — червя). Стало ясно, что в результате его поражения в раннем детстве может возникать синдром гиперактивности с дефицитом внимания. Этот синдром развивается примерно у 6% детей школьного возраста. Он характеризуется расстройством эмоциональной сферы, внимания, физической координации, гиперактивностью и импульсивностью. Червь мозжечка — ключевой узел стволовых механизмов ориентированного внимания, отвечающий за регуляцию эмоций и внимания.

Укачивание детей стимулирует развитие червя мозжечка. Оказывается, наши бабушки были правы, укачивая грудных детей в люльках и на руках, вопреки запретам детских врачей. Почему дети в домах ребенка раскачиваются или даже бьются головой о стенки или спинки кроватей? Они таким образом пытаются помочь себе, стимулируя разв^ггие червя мозжечка. Понятным становится и потребность в ритмичных танцах и музыке у подростков.

Сейчас появилось много программ лечебной физкультуры, направленных на стимуляцию мозжечка. Наиболее известные из них — программы DORE и Learning Breakthrough. Самой распространенной, хотя и достаточно дорогостоящей, в США и Великобритании является программа DORE. Дочь создателя программы и одноименной корпорации Вилфорда Доре страдала тяжелой дислексией, остро переживала неудачи в школе и даже была близка к самоубийству. В это время исследования профессора Никольсена из Шеффилдского университета выявили связь нарушений в обучении чтению с мозжечковой недостаточностью. Доре-старший собрал команду разработчиков — и была создана программа диагностики мозжечковой недостаточности и стимуляции мозжечка методом физических упражнений. Суть этих упражнений — тренировка равновесия, вестибулярного чувства и координации движений. Стоит упомянуть, что разработанная программа была настолько эффективна, что получила дальнейшее коммерческое воплощение, и на данный момент «ДОРЕ-центры» есть по всему миру...

Другая программа стимуляции мозжечковой функции методом физических упражнений Learning Breakthrough («Прорыв в обучении») более доступна. В начале бО-х годов прошлого столетия американский учитель Френк Бильго стал искать физические упражнения, которые бы повысили успехи его учеников. Он пришел к выводу, что чрезвычайно эффективна тренировка равновесия и координации движений. В результате он придумал балансировочную «доску Бильго», на которой ребенок выполняет серию упражнений.

Обе эти программы показали высокую эффективность в лечении речевых нарушений, проблем обучения и поведения, включая синдром гиперактивности и дефицита внимания, а также умеренный аутистический синдром. Задолго до появления в России «доступного» Интернета мы в нашем Центре также интуитивно искали возможность стимулировать вестибулярный аппарат. На наших занятиях ЛФК, например, дети выполняли «скачущие» упражнения на больших фитболах. Два года назад при коррекции синдрома дефицита внимания мы стали использовать аппаратный метод аудиовидеостимуляции мозжечка. В настоящее время сотрудничество с американской корпорацией Learning Breakthrough позволило нашему центру «Прогноз» расширить возможности лечебной физкультуры при работе со «школьными проблемами». '

Дошкольный возраст очень значим для ребенка. Причина этому — развитие нового отдела мозжечка, его полушарий. Мозжечок можно определить как «центр координации». Так, метод обучения скрипичной игре предполагает, что занятия могут начаться рано, уже в два-два с половиной года. Однако детальной тренировкой пальцев с юными скрипачами не занимаются вплоть до четырехлетнего возраста, поскольку быстрые, тонкие движения зависят в основном от работы мозжечка. У каждого ребенка в трех-четырехлетнем возрасте заметно улучшаются моторные функции.

На этой стадии развития мозга отчетливее видны возможности ребенка с неврологическими проблемами. Как только активизируются новые мозговые системы, ребенка становится легче обучать новым задачам. Движения, освоенные прежде, едва ли сильно изменятся, поскольку они уже выполняются автоматически привычным для ребенка образом. Новые же задачи побуждают работать имеющийся в распоряжении здоровый мозг, приводить в действие новые мозговые системы по мере их развития.

В возрасте пяти-шести лет ребенок учится читать, у него возрастает речевая и интеллектуальная активность. В этот момент его подстерегает новая опасность. Дислексия — одно из наиболее распространенных нарушений, от нее страдает каждый двадцатый ребенок. Детей с дислексией трудно обучить чтению и письму. Долго считалось, что дислексия — результат нарушения работы центров в коре головного мозга. Но исследования, проведенные в Шеффилдском университете (Великобритания) группой профессора Никольсона, показали, что дислексия связана с нарушением работы одной из наиболее «примитивных» (как считали раньше) областей мозга — мозжечка.

ЧАСТЬ II. Отдельные нарушения речи, поведения и обучения

Глава 9. Задержка развития речи. Алалия

Одной из наиболее частых причин обращения в наш неврологический центр является задержка развития речи. К нам обращаются родители с детьми дошкольного возраста, которые вообще не говорят либо говорят очень мало и очень плохо. Когда мы обследуем этих детей, то находим массу неврологических проблем, помимо речевых. Эти дети, как правило, появились на свет в трудных родах, либо у них была гапоксия. Раннее развитие таких детей шло со значительными задержками в двигательном развитии, у них были сложности с мышечным тонусом, они плохо сосали материнскую грудь или не брали ее вообще, позже начинали держать головку, сидеть, ползать. Этим детям вначале ставили задержку речевого развития, а затем алалию (моторную, сенсорную или смешанную).

При обследовании в «Прогаозе» у абсолютного большинства детей выявлялся шейно-стволовой синдром с нарушением кровообращения в артериях и венах головы и шеи, с увеличением внутричерепного давления, с ухудшением развития мышечной системы плечевого пояса и рук, с сутулостью, мнимым левшеством.

Хотя у наших пациентов чаще всего не было нарушений периферического слуха, однако выявлялось замедленное проведение слуховых импульсов в центральной нервной системе, особенно на стволовом уровне. Были также снижены обменные процессы в стволе (из-за недостаточного его кровоснабжения). Особенно явно замедление слуховых нервных импульсов проявлялось при использовании высокой частоты в 4000 герц (средняя речевая частота). Замедление появления потенциала слухового центра в таламусе свидетельствовало об ухудшении восприятия мельчайших частиц речи — фонем.

Тем не менее у большинства этих детей мы находили нормальную когнитивную функцию, хотя показатель концентрации внимания чаш;е всего был снижен. Иными словами, дети с выраженной задержкой развития речи имели «чистое» речевое нарушение при нормальном интеллектуальном потенциале.

По результатам комплексного обследования детей с задержкой речевого развития и алалией можно заключить, что у абсолютного большинства достаточно выражены неврологические нарушения на шейно-стволовом уровне. Когда этих детей начинали лечить исходя из их общих неврологических проблем, в абсолютном большинстве случаев отмечалось выраженное улучшение, вплоть до выздоровления.

В западной медицинской литературе, как уже говорилось выше, нет диагноза «алалия». Раньше это нарушение речи называли афазией развития, дисфазией развития, в современных источниках называют специфическим нарушением языка. Считается, что дети с этим нарушением могут осваивать язык в той же последовательности, что и нормально говорящие дети, но с более медленной скоростью.

Алалию в той или иной степени имеют около 6% от всех детей, причем четверть из них — тяжелую. Мальчики страдают в два раза чаще девочек. Алалия более распространена, чем можно подумать. В США диагноз «специфическое нарушение языка» имеют более чем один миллион школьников, а исследование, проведенное в детских садах, показало, что им страдают 7,6 % детей.

Позднее развитие речи у маленького ребенка это первый признак нарушения. Дети с задержкой развития речи могут вообще не говорить вплоть до поступления в школу. Когда же они начинают говорить, их часто трудно понять. Помощь врача-невролога таким детям крайне необходима.

Глава 10. Фонологическое развитие ребенка. нарушения фонологического развития. Дислалия

Речь — это устная форма языка. Другие две языковые формы — это письмо и жестикуляция. Жестикуляция включает как простые иконические движения (например, жест, изображающий питье), так и сложную «пальцевую» речь и системы знаков.

Фонология представляет собой ветвь лингвистики, изучающую звуковую систему языка. Цель фонологии — демонстрировать паттерны (образцы) звуков в языке и объяснять, каким образом организованы и представлены речевые звуки в мозге. Термин «фонология» используется также по отношению к индивидуальной речевой звуковой системе: например, «ее

фонология», может означать «ее фонологическая система», или «ее фонологическое развитие».

Что такое фонологическое развитие? Это процесс постепенного приобретения «взрослых» речевых паттернов. Другими словами, фонологическим развитием называется появление у детей правильно организованной речевой системы.

Фонологическое развитие включает три аспекта: способ, с помощью которого звуки сохраняются в памяти ребенка; способ, посредством которого звуки произносятся; правила или процессы, которые управляют сохранением звуков в памяти и их произнесением.

К полутора годам жизни не менее четверти слов, произносимых ребенком, должны быть понятны родителям; к двум годам — 50-75% слов; к трем годам — свыше трех четвертей. Необходимо учитывать значительные индивидуальные различия между детьми. Если вы сомневаетесь, каково речевое развитие вашего ребенка, нужна оценка логопеда. Когда ребенок развивается правильно и имеет обычную для своего возраста комбинацию правильных звуков и ошибок, логопед выявляет это без труда.

Все дети в процессе овладения речью делают ошибки в произношении — это ненастоящие ошибки. Они вызваны развитием индивидуального фонологического кода ребенка и отклонениями в фонологическом развитии.

Вот наиболее типичные ошибки детей, осваивающих «взрослую» систему звуков:

* глухие согласные произносятся в начале слова как звонкие (тетя-детя) ~ до трех лет;

* звонкие согласные заменяются на глухие в конце слова (дед- дет) — обычно исчезает к трем годам;

* потеря конечной согласной (Коля-Коя) ~ исчезает к трем годам и трем месяцам;

* звук, правильно произносимый с помощью прижимания середины языка к твердому нёбу, производится кончиком языка (губа-дуба) — до трех лет шести месяцев;

* неспособность произносить шипящие звуки (щепка-сеп-ка) — проявляется до трех лет шести месяцев;

* присутствие конкретного звука влияет на произношение всего слова (рог-гог) — до трех лет девяти месяцев;

* ребенок «глотает» неударные, «слабые» слоги (телефон- теффон») — до четырех лет;

* ребенок «теряет» звуки (бант-бат) — до четырех лет;

' в некоторых случаях дети заменяют плавные согласные другими звуками (рука-лука) или заменяют взрывные согласные (флаг-слаг).

Фонологическое развитие обычно продолжается до пяти лет, хотя имеются индивидуальные отклонения. К трем годам обычно заканчивается освоение взрывных звуков: [ф] и [с]. К трем годам шести месяцам «осваиваются» звуки [в] и [з], в четыре с половиной года — [ш] и [ч].

Артикуляция — это общий термин, используемый в фонетике для обозначения физиологических движений, изменяющих поток воздуха в голосовом пути выше гортани (изменений, необходимых для того, чтобы издавать различные речевые звуки). Эти звуки распределяются по месту их образования и способу артикуляции в голосовом аппарате.

Терминами «развитие артикуляции» и «фонетическое развитие» обозначают постепенное приобретение ребенком способности произносить отдельные звуки речи. Между фонологическим развитием и развитием артикуляции (фонетики) есть сложные взаимосвязи. Нормальное развитие речи включает освоение как артикуляции (фонетики), так и фонологических аспектов речи.

В последнее время проведено много исследований по развитию именно фонологических аспектов речи ребенка. Оказалось, что фонологическое развитие и приобретение навыков артикуляции часто не совпадают по времени — фонологическое развитие происходит раньше, когда речевые двигательные механизмы еще незрелы.

При сравнении длительности сегментов речи детей и взрослых выяснилось, что дети говорят медленнее. У детей гораздо заметнее незрелость нейромоторных механизмов, необходимых для контроля речевых движений.

Нарушения фонологического развития — это группа нарушений, которые лишают ребенка способности легко понимать речевые паттерны (в возрасте приблизительно четырех лет). Нарушения фонологического развития впоследствии могут также затруднить обучение чтению по слогам. В прошлом такие нарушения назывались функциональными нарушениями артикуляции. Они выражаются, прежде всего, как неспособность произносить некоторые (или все) звуки, которые обычно используются в данном возрасте.

Фонологические нарушения иногда называют «артикуляторными нарушениями», «нарушениями развития артикуляции», или «нарушениями произнесения звуков речи». Если неизвестна причина, говорят о «фонологическом нарушении развития». Если же причина известна, то используются названия «дизартрия» или «диспраксия».

Имеются различные уровни фонологических нарушений: от полностью непонятной даже членам семьи речи до речи, полностью понятной всем, но в которой некоторые звуки произносятся с легким искажением. Лечение и коррекция фонологических нарушений важны не только для формирования речевых звуков, но также и для того, чтобы в дальнейшем избежать проблем в школе при обучении чтению и письму. Кроме того, дети, которые говорят хуже, чем сверстники, могут стать объектом насмешек, что отразится на их социализации.

Фонологические нарушения, в зависимости от причин их появления, принято подразделять на четыре группы.

Первая — структурные дефекты и аномалии в речевых органах, такие как дефекты языка, твердого нёба и т. д., искажающие произношение некоторых звуков, а в некоторых случаях полностью разрушающие речь. Если эти дефекты исправляются лечением, то последующая коррекция речи бывает очень эффективной. В данной книге мы эти нарушения не рассматриваем, поскольку это не в компетенции неврологии.

Вторая — неврологические проблемы в управлении мышцами рта, из-за которых ребенок не в состоянии осуществлять достаточно сложный и тонкий двигательный контроль за мышцами, участвующих в произнесении речевых звуков. Это — дизартрия развития.

Третья — диспраксия (апраксия) развития.

Четвертая — нет явных причин, в таком случае обычно говорят о фонологических нарушениях развития, в России принят также термин «дислалия». По мнению Паулы Таллал, четвертую группу составляют те дети, которые не могут перерабатывать быстрый поток речевых звуков и поэтому не в состоянии осуществлять быстрые движения речевой мускулатуры для их произнесения.

Симптомы фонологических нарушений значительно различаются в зависимости от возраста ребенка. Диагностика часто затруднена, поскольку ребенок с фонологическими нарушениями осваивает речевые звуки медленнее, чем сверстники, но в той же самой последовательности. Таким образом, речь, нормальная для четырехлетнего ребенка, может быть признана фонологическим нарушением для шестилетнего.

Почти все дети осваивают речевые звуки сходным образом. Согласные звуки разнесены в три большие группы: «ранние» восемь звуков, «средние» восемь и «поздние» — тоже восемь.

«Ранние» восемь включают такие звуки, как [м], [б], [п]. «Средние» восемь включают звуки [т], [г], [ч]. К поздним относятся более сложные звуки [ш], [з].

Некоторые специалисты предлагают делить звуки на четыре группы: первая группа звуков (их осваивают в возрасте от двух до пяти лет) — [м], [н], [х], [п], [ф]; вторая группа (осваиваются в возрасте от двух до шести лет) — [к], [д], [в], [т], [г]; третья группа (осваиваются в возрасте от трех до семи лет) — [с], [р], [л], [т]; четвертая группа (осваиваются в возрасте от четырех до семи лет) — [ж], [ш], [з]. Многие дети не умеют правильно произносить сложные звуки даже к семи-восьми годам.

По мере нормального освоения речевых звуков все дети делают несколько общих ошибок. Это пропуски звуков (часто в конце слова), искажение звуков или замена одного звука на другой, который ребенку легче произнести. У детей с фонологическими нарушениями картина и порядок освоения звуков речи обычно такие же, как у нормально развивающихся детей, однако, речевые навыки приобретаются более медленно. Таким образом, возраст — важный фактор в постановке диагноза «фонологические нарушения».

Дети с фонологическими нарушениями могут делать те же самые ошибки в произносимых звуках, что и младшие, нормально развивающиеся дети. Но в некоторых случаях дети с фонологическими нарушениями допускают больше ошибок — пропускают звуки, искажают их и заменяют. Для постановки правильного диагноза нужно исключить другие возможные причины нарушения речи. Необходимо исследовать слух ребенка, поскольку звуки, которых человек не слышит, он не может и имитировать.

В школьном возрасте следует обратить внимание на освоение чтения, поскольку помимо речевых проблем у школьников могут обнаружится дислексия и дисграфия. Также должны быть исследованы любые общие задержки развития. Важно помнить, что у детей, обучающихся на неродном языке, проблемы со звуками речи могут быть результатом несовпадения звуков родного и изучаемого языков. В этом случае рекомендуется тестировать освоение звуков родного языка. Следует иметь в виду также, что в некоторых областях страны бытуют диалекты языка с иным произношением звуков.

Согласно Международной классификации, вынесение диагноза «фонологическое нарушение» возможно, если ребенок не осваивает речевые навыки, соответствующие его возрасту. Этот недостаток создает проблемы дома, в школе, в других важных для ребенка ситуациях. Если налицо задержка умственного развития, есть проблемы с речевой мускулатурой или слухом, диагноз «фонологические нарушения» все же может быть поставлен в том случае, когда недостаточность речевого развития значительно более выражена, чем другрш проблемы ребенка.

Фонологические нарушения без явной причины распространены значительно шире, чем вызванные неврологическими проблемами или структурными аномалиями и дефектами. У 7-8% пятилетних детей имеются фонологические нарушения развития. Около 7,5% детей в возрасте от трех до одиннадцати лет также имеют фонологические нарушения. Фонологические нарушения чаще встречаются у мальчиков, чем у девочек, — в два-четыре раза. Дети, у которых имеются фонологические нарушения, гораздо чаще демонстрируют и другие нарушения речевого развития. Дети, в семье у которых один или более родственников страдают расстройствами языка и речи, с большей вероятностью будут иметь фонологические нарушения.

Лечение и логопедическая коррекция обычно показаны детям с фонологическими нарушениями. Схема коррекции зависит от индивидуальных особенностей ребенка, но обычно это та или иная форма постановки звуков. Иногда ребенку показывают, как эти звуки произносятся, как правильно располагать язык и губы. Повторение трудных звуков с логопедом — необходимая часть коррекции.

Прогноз для детей с фонологическими нарушениями обычно благоприятен. У многих детей эти проблемы разрешаются сами собой. Известно, что 75% детей с легкими и умеренными формами нарушений спонтанно осваивают правильную речь к шести годам.

Глава 11. Дизартрия у детей

Дизартрия — это речевое нарушение, пррг котором артикуляция нарушена из-за слабости и неточности движений мышц, участвующих в речи. Речь медленная, слабая, неточная, неразборчивая.

Для того чтобы речь была ясной и четкой, ряд субсистем должны работать вместе. Слабость в любой из систем может давать в результате дизартрию. Но речь может нарушиться и в результате дискоординации между системами. Легкие (дыхательная субсистема) доставляют воздух, необходимый для речевой системы. Голосовая «коробка», или гортань (ларингиальная субсистема), заставляет воздзгх вибрировать и создавать голос. Мягкое нёбо (велофарингиальная субсистема) действует как дверца между ротовой и носовой полостями и проводит воздух в одну или обе полости, давая в результате различное качество звука. Губы, язык, зубы и нижняя челюсть (артикуляторная субсистема) двигаются и оформляют звуки в различные гласные и согласные.

Если слаба дыхательная субсистема, то речь слишком тихая и медленная. Если же ларингиальная субсистема слабая, речь — с «придыханием», но тоже тихая и медленная. Если не работает велофарингиальная субсистема, то речь может звучать «в нос» или, наоборот, носовые звуки не произносятся. В случае слабости артикуляторной субсистемы речь звучит неразборчиво, в ней много ошибок, человек говорит медленно и с усилием.

Работой всех субсистем, в том числе и дыхательной, руководит ствол мозга — структура нервной системы, располагающаяся в черепе. Ствол, как мы уже говорили, является, с одной стороны, продолжением шейного отдела спинного мозга, а с другой — ножкой «гриба», шляпку которого образуют полушария головного мозга. Ствол мозга состоит из продолговатого мозга, варолиева моста и среднего мозга. В стволе располагаются десять черепно-мозговых нервов (кроме зрительного и обонятельного), ретикулярная формация ствола, многочисленные ядра, проходят все нервные пути от головного мозга к организму. Это огромное скопление жизненноважных нервных структур на сравнительно небольшой площади (длина ствола 7-9 см) делает их чрезвычайно ранимыми при нарушениях кровоснабжения вследствие родовых травм и гипоксических состояний во время беременности и родов.

Ствол мозга имеет крайне важное значение в период новорожденности и грудного возраста, когда он является ведущим центром нервной системы. Ствол сохраняет чрезвычайное значение и на протяжении всей жизни как центр дыхания, кровообращения и артериального давления, пищевых безусловных рефлексов: ретикулярная формация среднего мозга является

регулятором тонуса высшей нервной деятельности, регулятором сознания (переход от сна к бодрствованию); ретикулярная формация продолговатого мозга отвечает за поддержание мышечного тонуса.

С момента появления речи у ребенка вагусная система ствола мозга ответственна за артикуляцию и фонацию. Вагусная система включает в себя три основных черепно-мозговых нерва, расположенных в нижней части ствола — продолговатом мозге; блуждающий нерв, языкоглоточный и подъязычный. Поскольку блуждающий и языкоглоточный нервы имеют об- щие двигательное и чувствительное ядра, то многие их функции — совместны.

В другой структуре ствола мозга — варолиевом мосту — осуществляется регуляция внешнего дыхания, координация дыхания и кровообращения. В мосту проходят важные нервные пути, и даже при незначительном локальном нарушении кровоснабжения ствола может развиться синдром «дизартрия — неловкая кисть». Этот синдром включает дизартрию, нарушение глотания, слабость мимических мышц и легкую слабость и неловкость кисти на стороне нарушения кровоснабжения.

Функции продолговатого мозга и моста определяются физиологической ролью стволовых черепно-мозговых нервов. Здесь заложены центральные механизмы глотания, жевания, рвоты, регуляции дыхания, сердечной деятельности, кровообращения и пр. В мосту и продолговатом мозге находятся центры, регулирующие слезотечение, слюнотечение, голосообра- зование (совместная автоматическая деятельность лицевого, блуждающего и подъязычного нервов).

Выраженные нарушения в работе продолговатого мозга проявляются бульбарным параличом. Бульбарный паралич вызывает расстройство глотания, поперхивание, попадание жидкой пищи в нос; нарушение артикуляции; осиплость и снижение звучности голоса; говорение в нос; атрофию мышц языка; снижением глоточного и нёбного рефлексов; ограничением подвижности языка и свисанием мягкого нёба. Здесь описан яркий вариант бульбарного паралича. Однако по характеру нарушений речи у ребенка логопеды часто говорят о «стертой дизартрии». Невролог же, обследуя ребенка и не находя выраженной картины бульбарных нарушений, не может поставить диагноз «дизартрия». Попытаемся разобраться, что же представляют собой такие случаи.

Ядра стволовых нервов содержат большое количество двигательных клеток — мотонейронов. Мотонейрон соединен «проводником» — аксоном — со «своей» группой мышечных волокон в конкретной мышце. Все вместе это представляет собой одну двигательную единицу. Чем больше мотонейронов, тем сильнее и объемнее соответствующая мышца. Так, например, каждое ядро нерва, управляющего языком (подъязычного), содержит в норме от 4000 до 32 ООО мотонейронов. Если же количество мотонейронов в ядре нерва менее 4000, очевидно, что возникает слабость мышц языка, нарушение артикуляции и другие бульбарные симптомы. Разумеется, что пределы так называемой «нормы» слишком широки. Ясно, что различное количество мотонейронов обеспечивает различный уровень, силу и скорость работы мышц языка, а также различный уровень и качество артикуляции. Вот почему один человек может быть великолепным чтецом, диктором, артистом, а речь другого трудно слушать.

От чего зависит количество клеток в ядрах: черепно-мозговых нервов? Мы уже не однажды говорили, что шейный отдел спинного мозга и ствол более всего страдают во время родов от травм, нарушения кровообращения, гипоксических состояний. Гипоксия (недостаток кислорода) вызывает изменения в нервных клетках. Если количество кислорода снижается до 50% от нормы, в нервных клетках имеют место изменения преходящие, кратковременные. Только при снижении количества кислорода ниже 50% некоторые нейроны перестают быть активными, теряют дееспособность. Однако эта ситуация обратима: нейронам можно вернуть работоспособность при соответствующем лечении.

Если же количество поступающего кислорода меньше 15- 20% нормы, то в нервных клетках начинается апоптоз: клетки разрушаются, разваливаясь на части — апоптозпые тельца, которые поглощаются лимфоцитами. При этом у новорожденного ребенка нет признаков воспалительного процесса, высокой температуры, интоксикации, его состояние особых опасений не вызывает, что в большинстве случаев вводит в заблуждение и врачей, и родителей...

Избежать гипоксии во время родов практически невозможно, можно только минимизировать повреждения. Однако восстановительные способности новорожденного очень высоки. И чем быстрее будет оказана квалифицированная помощь, тем быстрее и в более полной степени произойдет восстановление функций нервной системы.

Кроме грубого нарушения, вызывающего снижение количества мотонейронов в ядрах стволовых нервов, несомненно, встречается значительное количество случаев задержанной миелинизации двигательных ядер и самих нервов, что также требует неврологического лечения.

Таким образом, дизартрия у детей — это неврологическое речевое нарушение, вызванное дисфункцией или нарушением иннервации речевой мускулатуры (язык, губы, мягкое нёбо, лицевые мышцы, гортань). Обычно при дизартрии мускулатура ротовой полости слаба или имеется значительно сниженный мышечный тонус. Дети с дизартрией обычно имеют проблемы в грудном возрасте с сосательным рефлексом, а позднее — с жеванием и глотанием. Они также пускают слюни, едят только очень мягкую пищу, часто давятся и поперхиваются.

При дизартричной речи наблюдаются трудности в силе и точности артикуляторных движений; неточные или слабые согласные; неточные или слабые гласные дифтонги, особенно те, которые вовлекают внутренние мышцы языка (ай, ей, ой).

Кроме того, говорящему недостает дыхательной поддержки, его речь или чересчур быстра, или замедленна; из-за недостатка дыхательной поддержки или мышечной слабости частота речи не согласуется с длиной высказываний, что напоминает апраксию речи из-за плохой координации. Наблюдаются слабые [р], [с], [л] и гласные. Речь обычно слабая, искаженная, неточная, ей также свойственна гино- или гиперназальность.

Дизартрия у детей — это та область нарушений речи, где совместная работа логопеда и врача-невролога приносит очень хороший эффект. Таких детей очень много, но, к сожалению, они часто остаются без медицинской помощи, поскольку врачи нередко просто направляют этих детей к логопеду, не проводя необходимого лечения.

Глава 12. Апраксия речи у детей

Апраксия (или диспраксия) речи у детей — это речевое расстройство, но не такое, как у взрослых, которое возникает у последних после инсульта или черепно-мозговой травмы. Дети с апраксией могут произносить речевые звуки, но им трудно управлять движениями, необходимыми для речи.

Апраксия бывает легкой, средней и тяжелой. При соответствующей терапии порой удается добиться, чтобы речевые звуки стали понятными, но встречаются такие случаи, когда апраксия остается на всю жизнь. Такой человек сможет говорить очень немного, и речь его будет трудной для понимания.

Апраксия у детей была известна под различными названиями: «апраксия», «апраксия речи», «апраксия развития речи», «детская апраксия речи», «вербальная диспраксия развития», «артикуляторная апраксия развития». Под каждым из этих терминов понимается такое состояние, при котором есть необходимые нейромышечные возможности произносить речевые звуки, но этому мешают проблемы с моторным планированием. Сигналы, поступающие от мозга к речевым механизмам (гортани, губам, языку, мягкому нёбу и жевательным мышцам), у детей с диспраксией фактически не выполняются. При этом затруднено как моторное планирование, так и попытки произвольно восстановить вновь звуки речи.

Речь каждого ребенка различается ритмическим рисунком, просодикой, или «мелодией», а также непоследовательными ошибками в речевых звуках. Для апраксии характерно то, что налицо проблема с планированием и программированием при нормальном состоянии речевых механизмов.

Апраксия связана с трудностью правильно организовать последовательность движений, необходимых для речи, автоматизировать элементарные произвольные речевые движения. Поскольку апраксия речи обычно является частью общей апраксии произвольных движений, это нарушение, по крайней мере у младших детей, связано с нарушением функций мозжечка, его влиянием па автоматизацию произвольных движений.

Каковы симптомы детской апраксии развития?

Дети с апраксией, если они способны говорить, обычно делают многочисленные артикуляционные ошибки, их речь замедленна, со стороны кажется, что ребенку очень трудно говорить, он по нескольку раз делает попытки произнести некоторые звуки. Ритм речи тоже кажется неправильным, кроме того, ребенок неверно ставит ударения.

На основании каких признаков возможен диагноз «апраксия»?

Ребенок ничего не говорит или говорит очень мало, имея в активном словаре от 100 до 200 слов, и даже не пытается строить предложения из двух слов.

Ребенок изо всех сил пытается говорить, делает пробы и ошибки, при этом очень переживая свою неспособность говорить.

Для того чтобы как-то выстроить общение, ребенок использует знаки и жесты, которые состоят из множества простых выразительных движений тела и лица.

Некоторые дети используют «подражательные», «имитирующие» звуки (например, щум машины), чтобы быть понятыми.

Речь детей с апраксией имеет следующие характеристики:

* большая часть слов произносится неясно, хотя встречаются исключения в виде очень ясных (и необходимых) — таких как «да»;

* речевые ошибки поражают гласные так же, как и согласные;

* одно и то же слово может произноситься несколькими различными способами;

* согласные, произносимые в одних словах, пропускаются в других;

* когда просят повторить какие-либо речевые звуки или слова, ребенок, кажется, не знает, с чего начать;

Многие из этих детей в состоянии понимать гораздо более сложную речь, чем та, что доступна им самим. Они используют много мимики и жестикуляции для общения, но с трудом копируют движения ртом, даже неречевые.

Глава 13. Заикание: логоневроз или неврологическое нарушение?

Как это часто бывает, на обследование в один и тот же день, почти в одно время пришли два мальчика примерно одного возраста — лет шести.

Первый из них, Костя М., начал заикаться в три года, но кроме этого мать не могла назвать пи одного отклонения от нормальных параметров развития. Единственное, что не укладывалось в норму — обвитие пуповины во время родов. Но закричал мальчик сразу, врачи роддома признали его здоровым. Ребенка вовремя приложили к груди, в срок выписали из роддома. Речевое и моторное развитие Кости шло даже с некоторым опережением.

Совершенно противоположный пример представлял собой Мища Р. Мать сразу стала перечислять проблемы, возникавшие во время беременности, в родах и в раннем возрасте. Почти вся беременность протекала с токсикозами. Роды были затяжные, со стимуляцией. Ребенок родился в тяжелом состоянии, сразу был переведен в реанимацию, затем больше месяца лечился в отделении новорожденных. В течение первого года жизни ребенок не соответствовал нормальным стандартам моторного развития. Первые слова появились только после двух лет, при этом была очень плохая артикуляция. Заикание началось в трехлетнем возрасте.

Что общего, кроме заикания, может обнаружить невролог у этих двух мальчиков? В чем причина нарушения речи? Когда я учился в медицинском институте, заикание нам преподносили как логоневроз. Предлагалось проводить лечение, направленное на уменьшение невроза: психотерапия, успокаивающие травяные сборы, легкие седативные (успокаивающие) препараты. Эффект от такой терапии был «нулевой».

Мальчики на моем приеме вовсе не выглядели невротиками. Оба веселые, жизнерадостные, активные (особенно Миша). Родители у обоих мальчиков любящие и заботливые, бабушки и дедушки внуков обожают. С друзьями у мальчишек тоже все в порядке. Так что Фрейду и его последователям делать вроде бы нечего.

Существует точка зрения, что заикание чаще встречается у амбидекстров (людей, одинаково владеющих обеими руками) и левшей. Однако наши мальчики стопроцентные правши, правда, не совсем ловкие: с мелкой моторикой у них проблемы, шнурки на ботинках оба завязывать не умеют.

Причина заикания у этих мальчиков в другом. По результатам исследования очевидно: у обоих снижено количество действующих мотонейронов на шейно-стволовом уровне, преимущественно с левой стороны. Восприятие мозгом информации в хорошей возрастной норме у того и у другого, но показатель концентрации внимания у Миши гораздо ниже нормы.

Самое интересное выявляется после применения методики стволовых вызванных потенциалов: в обоих случаях снижена функция ствола мозга. С Мишей понятно почему: но у Кости? Мать Кости вспоминает, что во время беременности у нее была постоянная гипотония (низкое артериальное давление), а Костя после рождения так и не взял грудь — был «искусственником». Отсутствие сосательного рефлекса — самый надежный критерий стволовой недостаточности. Таким образом, общее что обнаружилось у обоих мальчиков — стволовая недостаточность.

Заикание — речевое нарушение, при котором поток речи прерывается непроизвольными повторениями и растягиваниями звуков, слогов, слов или фраз и непроизвольными паузами молчания или блоками, мешающими произносить звуки. При заикании бывают также запинки, колебания или паузы перед речью, растягивание определенных звуков, обычно гласных. При длительном заикании появляется вторичный страх перед звуками и словами, страх попасть в трудную ситуацию, тревога, напряжение, стыд и чувство потери контроля за речью.

Несмотря на соответствующие предрассудки, заикание не нарушает и не задерживает развитие интеллекта. За исключением речевых проблем, люди с заиканием обычно имеют нормальный уровень развития. Тревожность, неуверенность в себе, нервозность и стресс не вызывают заикания, хотя часто являются его следствием.

В определенных ситуациях, таких как разговор по телефону, заикание может быть более или менее тяжелым, в зависимости от степени тревожности, связанной с конкретным разговором. В других ситуациях, таких как пение или декламация в одиночку, плавность речи улучшается.

По статистике, примерно один из сорока дошкольников заикается, а один из двадцати детей когда-то заикался. Заикаются около 1% взрослых, причем 80% из них — мужчины и 20% —женщины.

Мы рассматриваем здесь заикание, которое развивается, когда ребенок начинает говорить. Однако встречается (гораздо реже) заикание, возникающее у взрослых в результате тяжелой черепно-мозговой травмы, инсульта или какого-либо другого тяжелого неврологического заболевания.

Заикание у детей — это нарущение развития речи. Способности у детей развиваются в определенном порядке: например, большинство начинает ползать раньше, чем ходить. По мере того как ребенок растет, то, что казалось на первых порах небольшой дисфункцией речи, может превратиться в серьезное речевое расстройство.

Средний возраст начала заикания — два с половиной года. Заикание редко начинается в возрасте старше шести лет. У 65% дошкольников, которые заикались, это проходит само по себе в течение двух лет. Однако если ребенок заикается уже пять лет подряд, то шансов перестать заикаться немного. Лучше всего заикающиеся дети восстанавливаются в возрасте трех с половиной лет. После шести лет маловероятно самостоятельное, без лечения, избавление от заикания.

Среди дошкольников с заиканием мальчиков всего в два раза больше, чем девочек, но девочки чаще самостоятельно перестают заикаться. Тем не менее детей, которые заикались, следует консультировать и лечить, даже если они стали говорить нормально.

Поскольку речью вообще овладевать сложно, почти все дети проходят период возрастной неплавности речи, запинаясь на отдельных слогах, словах или фразах, что проявляется в виде повторений, восклицаний, коротких пауз или исправлений. В первые годы маленький ребенок обычно не испытывает видимого напряжения или тревожности, если говорит неплавно: он не подозревает о неплавности своей речи. Тем более что периоды неплавности речи сменяются периодами относительной плавности.

Многие родители переживают, является ли неплавность речи их ребенка возрастной, нормальной, или у него начинается заикание? Для решения этого вопроса стоит проконсультироваться у логопеда, специализирующегося на заикании.

Обычно в возрасте шести лет истинное заикание обостряется, когда ребенок возбуждается, расстроен или находится под давлением. В этом возрасте ребенок начинает осознавать особенности своей речи. Заикание становится постоянным, к нему добавляются так называемые вторичные двигательные проявления — мигание глаз, движения губ и т. д. В это же вре- мя проявляется страх и избегание звуков, слов, посторонних людей или ситуаций, требующих речи, чувство смущения и стыда за свою речь. В возрасте четырнадцати лет заикающийся избегает смотреть собеседнику в глаза и использует различные «трюки», чтобы замаскировать заикание. Вместе со «зрелым» заиканием приходит выраженное чувство страха и избегание нелюбимых разговорных ситуаций.

Еще раз отметим, что заикание не нарушает интеллекта, хотя заикающихся часто считают менее интеллектуальными, чем других. Это в основном связано с тем, что заикающиеся часто «пересортировывают» слова, заменяя те из них, что трудны для произнесения, менее уместными, но легче произносимыми. Это подчас создает впечатление низкого интеллекта. Заикание — коммуникационное нарушение, которое поражает только речь.

В 1982 году австралийский ученый Гэвин Эндрюс опубликовал обзор научных работ по заиканию. Оказалось, что хотя риск возникновения заикания у родственников заикающихся в три раза выше, чем у прочих, многочисленные исследования не подтверждают наследственной природы заикания.

В течение ряда лет появлялось много различных моделей, объясняющих причину заикания. Вывод в целом следующий: заикание связано с нарушением мозговых процессов в тех структурах мозга, которые связаны с речью.

Все основные процессы, при нарушениях которых возникет заикание, контролируются стволом мозга. Это дыхание, голосообразование и артикуляция. При нарушении координации этих трех процессов возникает заикание. Таким образом, ствол мозга — первый вероятный «виновник» возникновения заикания у детей. Вероятно, к возникновению заикания причастен и мозжечок, поскольку он ответственен за автоматизацию артикуляторных процессов и речи в целом. Многие исследователи находили при заикании также нарушения работы поясной извилины — лимбического первичного речевого центра.

Глава 14. Школьные проблемы

Представьте себе, что вы хотите передать близким значимую и необходимую мысль, но не можете выразить ее. Возможно, ваш слух отвлекается посторонними звуками и вы не можете сконцентрировать внимание. Или пытаетесь прочитать важное письмо, но не можете понять смысла букв и цифр. Возможно, вы действительно каждый день сталкиваетесь с такой проблемой? Именно ее приходится решать родителям ребенка с синдромом дефицита внимания или дислексией.

Эти проблемы мешают учиться многим детям и подросткам. Ребенок с нарушением развития речи постоянно переживает неудачи в школе, у него снижается самооценка, теряется уверенность в себе, пропадает желание учиться, общаться.

Паула Таллал говорит: «Я всегда советую родителям представить себе класс, где все говорят по-китайски, а ваш ребенок не знает этого языка. Как долго ему удастся в этих условиях концентрировать внимание?

Что испытывает ребенок, который не может доверять своему собственному мозгу? Каковы механизмы, которые помогли бы ему развиваться? Импульсивность, актерство, роль классного клоуна — ребенок выбирает это, чтобы поддержать самооценку. Дурное поведение спасает ребенка от чувства недоверия к себе, неспособному переработать информацию».

Более 15% всех детей в том или ином возрасте испытывают трудности с обучением. Это могут быть трудности в обучении чтению, письму, счету, в усвоении абстрактных понятий. Или речь идет о том, что дети невнимательны, гиперактивны, импульсивны.

Эти дети не обязательно имеют сниженный интеллект ~ их интеллект часто в норме, а иногда даже выше среднего уровня. Известный изобретатель Томас Эдисон, например, не проучился в школе и полугода. Однажды учитель грубо отозвался о его умственных способностях, и он навсегда покинул школу. Выдающийся физик и создатель теории относительности Альберт Эйнштейн очень поздно начал говорить, и учителя в школе долго считали его совершенно неспособным.

Умственная отсталость влияет на обучение, но это другая серьезная проблема. Мы здесь будем обсуждать ситуацию, когда ребенок с нормальными способностями почему-то плохо учится, причем не даются ему какие-то конкретные умения.

Один из наиболее типичных случаев — дислексия. Дети с дислексией не могут «схватывать» значение письменного символа, не различают букв в слове и слов в предложении. Это никак не связано с уровнем интеллекта или со зрением. Дети с дислексией также нередко испытывают трудности со счетом. Однако достаточно часто бывает, что ребенок хорошо усваивает чтение и плохо — арифметику, или наоборот.

Многие дети имеют проблемы с абстрактным мышлением, с формированием общих концепций. Пример — школьники, которые способны считать, имея цифры перед глазами, в тетради, но не могут овладеть устным счетом. Некоторым детям трудно воспринимать расположение вещей в пространстве — их собственное положение по отношению к земле и другим предметам вокруг них. Поэтому они кажут- ся неловкими и неуклюжими, часто сталкиваются с другими людьми, натыкаются на мебель. Они могут плохо писать, им трудно записывать устные инструкции или информацию со слуха.

У мальчиков школьные проблемы возникают чаще, чем у девочек.

Иногда эти проблемы связаны с недостаточным вниманием. Гиперактивный и импульсивный ребенок не может спокойно сидеть и выполнять задание. Многие из этих детей начинают учиться гораздо лучше, если взрослые не скупятся на внимание и терпение, занимаясь с ними. Иногда для изменения поведения на некоторое время необходимо медикаментозное лечение.

На трудности в обучении необходимо обращать пристальное внимание. Они должны быть диагносцированы, а лечение начато как можно раньше — до того, как создастся нестерпимая для ребенка ситуация, которая углубит поведенческие проблемы. Конечно, некоторым детям понадобится больше времени, чем сверстникам, для созревания, но они смогут всё наверстать с возрастом. Если лечение необходимо, начинать его лучше в детском саду или в начальных классах.

Поговорите с воспитателем или учителем вашего ребенка и с врачом. По-настоящему оценить состояние ребенка с проблемами обучения может команда профессионалов, включающая педагогов, психологов и врачей. Неврологическое обследование в некоторых случаях может быть полезно, а в зависимости от того, почему возникли трудности в обучении, может потребоваться медикаментозное лечение. У некоторых детей, имеющих школьные проблемы, обнаруживаются нарушения зрения или слуха. Но если выявлены именно такие причины, мешающие учиться, школьнику может кроме основного лечения потребоваться психологическая поддержка, чтобы преодолеть синдром неудачника.

Глава 15. Неврастения у школьника - это невроз?

Зигмунд Фрейд выделял астенический невроз в числе трех основных неврозов. Это, наверное, самая распространенная патология и у взрослых, и у детей. Можно, как и Фрейд, искать корни астенических состояний в нарушениях половых или межличностных отношений, но углубленное исследование состояние нервной системы достаточно определенно указывает на причины астенического невроза.

Причины астенических состояний, по крайней мере у детей и школьников, следует искать в том, как протекала беременность матери и, главное, роды. Гиподинамия (малоподвижный образ жизни) матери, низкое артериальное давление, анемия (снижение количества эритроцитов крови — переносчиков кислорода), различные инфекции и другие заболевания и проблемы (в том числе экологические) мешают созданию нормальных условий для полноценного развития будущего ребенка.

Во время родов на ребенка обрушивается каскад различных вредных факторов. Слабость родовой деятельности матери, обвитие пуповины, узкий таз роженицы, а также слишком активное ведение родов с чрезмерной стимуляцией и многое другое — все это ведет к родовому травматизму и кислородному голоданию структур головного и спинного мозга новорожденных. Главной причиной проблем в родах в настоящее время, на наш взгляд, является гиподинамия молодых женщин, что приводит к слабости мышечной системы и физической неготовности к родам. Акушерам приходится проводить стимуляцию родовой деятельности почти у всех рожениц (буквально двадцать-тридцать лет назад стимуляция родовой деятельности проводилась гораздо реже).

От гипоксии и родового травматизма, как уже говорилось, чаще всего страдают спинной мозг и ствол мозга ребенка. У многих новорожденных встречается кривошея или симптом короткой шеи — это признаки нарушений в шейном отделе спинного мозга. Слабость сосательного рефлекса, частые поперхивания, низкий мышечный тонус — наиболее частые симптомы нарушений функций ствола мозга.

В поперечных отростках шести шейных позвонков проходят позвоночные артерии и вены, в которых нарушается кровоток. Это приводит к снижению кровоснабжения в вертебробазилярной системе, которая снабжает кровью ствол мозга, большую часть лимбической системы, затылочную и нижнюю часть височных долей. Развивается венозный застой в головном мозге, и, как следствие, повышается внутричерепное давление. Повышенное внутричерепное давление в грудном возрасте приводит к капризности ребенка, нарушениям сна, частым срыгиваниям. Простой тест на повышенное внутричерепное давление у грудных детей: ребенок успокаивается при переводе его из горизонтального положения в вертикальное, когда под воздействием силы тяжести облегчается отток крови из головки.

При исследовании кровотока у детей дошкольного и школьного возраста с астеническим синдромом с помощью ультразвуковой донплерографии часто находят нарушения артериального и, особенно, венозного кровотока по основным магистральным артериям и венам шеи и головы.

Для детей с астеническим синдромом характерно, что нарушения кровотока, особенно венозного, значительно ярче выражены после школьных уроков, вечером. То есть до занятий ребенок вполне справляется с нагрузками, но уже после первых двух-трех уроков он превращается в усталое, раздражительное, плаксивое существо, болезненно и неадекватно реагирующее на любые замечания, с повышенной эмоциональностью переживающее плохую отметку, замечание или недостаточную похвалу.

Повторим, что мышцы плечевого пояса, руки и шеи развиваются под контролем двигательных клеток шейного отдела спинного мозга. Гипоксия в родах («кислородная родовая травма») нарушает работу двигательных клеток неравномерно. Отдельные мышцы или группы мышц развиваются лучше, другие хуже. В процессе развития ребенка с шейно-стволовыми проблемами, возникшими в родах, некоторые мышцы шеи, плечевого пояса и рук отстают в развитии. Из-за слабости мышц шеи развивается нестабильность в шейном отделе позвоночника, мышечные асимметрии. У детей развивается сутулость, асимметрия стояния и крыловидность лопаток, кривошея. Очень часто при более выраженном поражении спинного мозга справа развивается ложное левшество. Шейные нейро-ортопедические проблемы вторично ухудшают кровообращение в вертебробазилярном бассейне, поэтому у таких детей симптомы шейно-стволовой недостаточности и проявления астенического синдрома еще более выражены.

Астенический синдром у школьников сказывается, прежде всего, на результатах учебы. Если дети учатся во вторую смену, то после уроков они из-за усталости не могут выполнять домашних заданий. Если в первую четверть после летних каникул они еще как-то успевают, то третья четверть становится «роковой», грозящей второгодничеством.

Дети с астеническими состояниями эмоционально лабильны, очень переживают свои неуспехи, жалуются на головные боли, носовые кровотечения, часто болеют простудными заболеваниями.

Неврастения у школьников имеет конкретные причины, которые связаны с нарушениями в работе нервной системы. Эти нарушения требуют комплексного неврологического лечения с применением медикаментозных средств, улучшающих мозговой кровоток, питание клеток головного мозга. Таким детям необходим массаж, физиотерапия и адекватная лечебная физкультура.

Глава 16. Дети с нарушением концентрации внимания и гиперактивностью

Абсолютное большинство родителей, наряду с другими жалобами, отмечают недостаток внимания и неусидчивость, гиперактивность своих детей. Если раньше этим детям ставился диагноз «минимальная мозговая дисфункция», то сейчас они стали «обладателями» СДВГ — синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. Но дети всегда, во все времена отличались повышенной активностью, и им трудно было концентрировать внимание на деятельности, которая им не интересна. Очевидна гипердиагностика клинического диагноза СДВГ. Настоящих пациентов с СДВГ, соответствующих всем критериям этого диагноза, не так уж много.

Снижение внимания — это общий симптом различных астенических состояний, в том числе элементарного утомления. После любой простуды, респираторной инфекции, ангины ре-бенок долго не может концентрировать внимание. Лечение в таких случаях обязательно. Оно включает в себя как лечение последствий основного заболевания, так и коррекцию у невролога сопутствующего астенического.

Нередко отсутствие внимания — это элементарное неумение ребенка работать. Научить ребенка трудиться — обязанность родителей. Но родители младших школьников часто жалуются, что в школе ребенок не слушает учителя, балуется, залезает под парту, выходит из класса, когда ему вздумается. А дома тот же ребенок часами занимается с конструкторами, компьютером, лепит солдатиков из пластилина, читает книжки. Может быть, родители просто не научили его дисциплине, элементарным трудовым навыкам, в отсутствие которых учеба немыслима?

Я вспоминаю рассказ моей бабушки, успевшей закончить женскую гимназию в 1917 году: уже в выпускном классе за невнимание к рассказу классной дамы ее поставили коленками на горох! Ценой строгой дисциплины у гимназисток вырабатывалось трудолюбие, которое помогало освоить сложный курс наук. Знания, полученные в гимназии, были твердыми и глубокими, они помогли найти работу в грудные времена, которые переживала страна. Бабушка всегда с благодарностью вспоминала гимназические годы...

Ребенку необходима физическая активность. Все системы и органы человека в отсутствие физической активности начинают давать сбои и нарушения. Родители часто спрашивают, почему сейчас больше неврологических нарушений, чем прежде, — казалось бы, медицина стала более «продвинутой», лучше оснащенной, совершеннее акушерская техника при родах. Думаю, причина в том, что резко уменьшилась двигательная активность людей, и прежде всего женщин. Они стали гораздо слабее, физически хуже готовы к такому серьезному акту, как роды, требующему максимального напряжения всех ресурсов организма.

Кроме того, раньше дети больше времени проводили на улице, постоянно участвуя в различных спортивных играх, многие занимались физической культурой и спортом — это носило массовый характер. Физическая активность помогала детям побороть физические недостатки, действуя как лечебная физкультура.

Нервная система ребенка после занятий чтением, письмом, арифметикой требует физической паузы, разрядки. Естественно желание в школе, на переменах, дать волю своей физической активности. Если эту активность считать гиперактивностью, диагноз СДВГ нужно ставить всем детям.

Попробуем отграничить истинное клиническое состояние «синдрома дефицита внимания с гиперактивностью» от вышеописанных состояний. Согласно Статистическому руководству по заболеваниям - синдром дефицита внимания с гиперактивностью — это заболевание развития, ко- торое возникает в детстве, в большинстве случаев раньше семи лет, характеризуется неуместным для данного возраста уровнем невнимания и гиперактивным и импульсивным поведением. Результатом заболевания является нарушение одной или более жизненных активностей, таких как отношения в семье, со сверстниками, в школе и т. д. Имеются три подтипа СДВГ: преимущественно с нарушением внимания, преимущественно гиперактивно-импульсивный и смешанный тип.

Распространение СДВГ составляет в США от 3 до 1%. Среди причин СДВГ указываются генетические аномалии, вирусные и бактериальные инфекции, травмы мозга и дефициты питания. В качестве причин были представлены аномалии обмена веществ в мозге, доказывающие, что СДВГ является неврологичесой патологией. Были также представлены нарушения дородового развития плода, осложнения в родах, послеродовые неврологические повреждения мозга у ребенка. Основными структурами мозга, в которых при поражении в родах возникает синдром гиперактивности с дефицитом внимания, считают мозжечок, ствол мозга и лимбическую систему с последующими (проявляющимися в процессе развития ребенка) нарушениями в коре головного мозга и, прежде всего, в лобной доле.

Помните, мы уже говорили выше, почему подростки так любят ритмичные танцы и громкую ритмичную музыку? И почему многие дети, воспитывающиеся в домах ребенка и детских домах, перенесшие родовые травмы, часами раскачиваются или даже ритмично бьются головкой о спинки кроватки или стены? Почему наши бабушки так любили качать грудных детей, вопреки тогдашним требованиям медицины? И почему эти дети так быстро успокаивались, когда их качали в люльке? И маленькие дети, и наши бабушки интуитивно находили метод стимуляции мозжечка.

Согласно современным научным данным мозжечок координирует работу всего мозга и определяет скорость его работы. Одна из главных функций мозжечка, регулирующих поведение, — генерация ритма, общего для всей нервной системы. Он отвечает за автоматизацию всех процессов, будь то ходьба, речь, мыслительная деятельность. В появлении многих «школьных проблем», таких как нарушение обучения чтению (дислексия), письма (дисграфия) и особенно синдрома нарушения внимания с гиперактивностью, оказывается, решающую роль играет мозжечковая недостаточность. Во время трудных родов у ребенка, как уже неоднократно говорилось, чаще всего страдает стволовой уровень, к которому можно отнести и мозжечок. Раньше к «неуклюжим» детям с мозжечковой недостаточностью относили только детей с нарушением координации и равновесия, плохой мелкой моторикой (в том числе почерком). Но эти дети имели также другие проблемы, особой группой среди которых выступает СДВГ.

Наш опыт показал, что для лечения СДВГ крайне действенны методики мозжечковой стимуляции. Они основаны на тех же физиологических механизмах, что и признанные в США и Западной Европе программы DORE, Learning Breakthrough Program?,Brain Gum и т. д, но используют иные комплексы упражнений, позволяющие параллельно устранять и другую неврологическую патологию. В «Прогнозе» они применяются с 1998 года. В настоящее время мы также начали использовать в своей работе программу Learning Breakthrough Program.

В США одной из наиболее известных является программа Interaktive Metronome (Интерактивный Метроном), разработанная в 1993 году для улучшения спортивных результатов. Пациенты проводят примерно час в день, хлопая в ладоши, стараясь следовать ритму, задаваемому несложной компьютерной программой. Суть лечения в ритмичном действии. Многократное повторение какого-либо действия помогает нервной системе находить собственный ритм и следовать ему. В англоязычной прессе можно встретить немало статей на эту тему.

Как «лечебный ритм» использовали в «Прогнозе»? При занятиях лечебной физкультурой включается метроном. Кроме этого, для лечебного воздействия на ритмы нервной системы и лечения СДВГ мы применяем методику аудиовидеостимуляции. Используется подача звуковых и зрительных импульсов определенной частоты. Они помогают задать нужный «мозговой» ритм, нормализующий поведение и внимание ребенка.

У родителей часто возникает вопрос, каким видом спорта можно заменить, хотя бы отчасти, методики индивидуальной лечебной физкультуры? Лечение движением — это вовсе не спорт. Наивно полагать, что какой-либо вид спорта поможет вылечить ребенка. Часто происходит наоборот — состояние ребенка ухудшается.

Лечебная физкультура и лечение методами биологической обратной связи — это отрасли медицины, со своими наработанными правилами и законами! Мы уверены: имеют смысл только индивидуальные занятия, где нагрузки подбираются, исходя из состояния нервной, мышечной и костной систем ребенка.

Кислородное голодание ствола мозга во время родов может привести к различным нарушениям, включая двигательную расторможенность, нарушение слухового внимания, фонематического слуха. Лечение последствий гипоксии ствола мозга и мозжечка включает массаж, физиотерапию, лечебную физкультуру, медикаментозные средства.

В апреле 2006 года в Москве проходил Всероссийский форум «Охрана здоровья детей России», посвященный единственной проблеме — СДВГ. В качестве ведущих лекторов были приглашены признанные мировые специалисты из США. В качестве основного метода лечения американские специалисты предложили психостимуляторы: амфетамины и близкие группы препаратов (например, риталин и другие). Отметим, что эти препараты в России запрещены к применению. Но самое главное — эти препараты действуют только до тех пор, пока ребенок получает их.

Многолетний опыт работы специалистов центра «Прогноз» показывает, что лечение синдрома дефицита внимания с гиперактивностью эффективно при условии четкого выполнения родителями ребенка плана лечения, предложенного врачами. Необходимо запастись терпением и скрупулезно выполнять назначения врача. Комплексный подход (массаж, физиотерапия, аудиовизуальная стимуляция, методика БОС, индивидуальная лечебная физкультура и традиционные медикаментозные методы лечения) — наиболее эффективный инструмент борьбы с СДВГ.

Глава 17. Дислексия, или почему ребенок не может читать

Одним из наиболее таинственных и давно изучаемых неврологических нарушений является дислексия. Термин «дислексия» буквально можно перевести как «трудность с лексикой» (что выражает понятие «трудность чтения», как было указано выше). Это нарушение — одно из самых распространенных среди детей школьного возраста. По данным Департамента здоровья США, дислексия встречается у 17-20% детей, при этом мальчики и девочки страдают ею одинаково часто.

Дислексия выявляется, когда дети начинают учиться чтению. Она может протекать как легко, так и очень тяжело. Иногда ограничивается только рамками детства, но порой продолжается и всю взрослую жизнь. Дислексия включает трудности называть буквы, читать слова и предложения, узнавать написанные слова, даже после того, как они были озвучены. Дислексия может, например, включать неожиданные ошибки в чтении по буквам или необычный синтаксис. Однако дислексические проблемы у ребенка нередко касаются не только чтения и письма, но также выражаются в плохой кратковременной памяти на серии чисел и математические действия (дискалькулия), трудностях в развитии мелкой моторики. У детей с дислексией часто замедлено развитие речи в раннем возрасте.

Проблемы с чтением у детей с дислексией нельзя объяснить низким уровнем интеллекта или плохим зрением. Поэтому при постановке диагноза «дислексия» необходимо сравнить способности ребенка к чтению и письму с общим уровнем интеллекта.

Дислексические трудности являются результатом сниженной способности связывать зрительные символы с вербальными звуками. Около половины детей с дислексией также имеют дефицит внимания, иногда в сочетании с гиперактивностью.

Вот портрет школьника с дислексией. Станислав, 14 лет. Производит впечатление симпатичного, интеллигентного юноши с хорошо развитой речью. Однако он неспособен читать, писать, даже составлять слова по буквам на уровне, необходимом для обучения в школе. Мать вспоминает о небольшой гипоксии в родах, в остальном раннее развитие шло неплохо.

Станислав чуть позже нормы (в полтора года) заговорил, фразовая речь развилась в два с половиной года.

Некоторое время ребенок занимался с логопедом, но довольно быстро стал говорить четко. Показатели невербального интеллекта при обследовании у психолога высокие, но вербальные тесты выполняются несколько хуже. Станислав — «аудиал», он гораздо легче воспринимает новую информацию, учебный материал на слух.

Имея хорошую долговременную память, Станислав в начальных классах запоминал со слуха то, что надо будет прочесть, но не мог читать отдельные слова или фразы. Ему трудно писать или копировать текст; он держит ручку или карандаш необычно; при этом почерк неразборчив и постоянно меняется. Мальчик часто путает левое-правое, верх-низ. Может писать «зеркально». Буквы и цифры он скорее «рисует», чем пишет, и ему потребовалось долгое время для автоматизации навыка письма.

В школе за Станиславом закрепилась репутация ленивого, небрежного ученика с «поведенческими проблемами». Сам он считает себя глупым, имеет низкую самооценку, прячет и скрывает свою слабость с помошью изощренных компенсаторных стратегий и очень переживает из-за того, что плохо умеет читать. Родители очень много занимаются с ним дома, используя разные методики обучения, в том числе компьютер.

Станислав весьма артистичен, музыкален, успешно занимался фигурным катанием. До школы он был гиперактивным ребенком, в школе учителя жаловались на низкий уровень внимания, «мечтательность на уроках».

Второй пример. Никита, 13 лет. Роды были трудными, и потом мальчик отставал от сверстников в моторном развитии. Он позднее обычного научился ползать, ходить, самостоятельно одеваться и т. п. Неуклюжий, с нарушенной координацией движений, он плохо играет в мяч и «командные» игры, испытывая трудности как с мелкой, так и с крупной моторикой. Речевое развитие тоже было задержано. Первые слова появились только после двух с половиной лет, фразы — после трех с половиной. Речь долго была очень невнятной, косноязычной. Мальчик несколько лет занимался с логопедом.

Никита с трудом определяет и контролирует время, ему сложно упорядочивать информацию, решать математические задачи. Он до сих пор считает на пальцах или на палочках. Большая проблема — пересчитать предметы или деньги. Крайне импульсивен в поведении, в классе играет роль «клоуна», «возмутителя спокойствия». У него хорошая долговременная память на места и лица, но плохая память на слова, факты, последовательности событий. У Никиты лучше развито образное мышление, слабо — вербально-логическое. Кратковременная память, особенно на последовательность действий или фактов, ниже нормы. Внимание легко отвлекается посторонними звуками. Ему трудно выражать мысли в словах; говорит Никита, запинаясь, оставляет предложения незаконченными; неправильно произносит длинные слова или переставляет фразы, слова, слоги, заикается при стрессе. Мальчик заметно отстает от своих сверстников в эмоциональном и социальном развитии.

Это было описание двоих детей-дислексиков, значительно отличающихся друг от друга. На первый взгляд, у них очень мало общего, кроме того, что они не могут толком научиться читать. Однако исследование при помощи методики стволовых слуховых вызванных потенциалов выявило у обоих мальчиков поразительное сходство в характере нарушений: значительное замедление проводимости слуховых импульсов, причем больше с левой стороны.

Паула Таллал, о которой мы не раз упоминали в этой книге, связывает развитие письменного языка с устной речью. Она утверждает, что причины нарушений в обучении чтению и письму те же, что и нарушений в устной речи, — это низкая скорость переработки фонологического кода языка.

Выше уже приводилось образное сравнение способности мозга воспринимать речь с «аналого-цифровым преобразователем», в котором звуковой поток разрезается на «ломтики», на «цифровые кусочки». Если мозг не делает этого достаточно быстро, то ребенок не в состоянии овладеть чтением.

Быстрая переработка зрительной информации связана с орфографическими способностями, а слуховой — со способностями фонологического декодирования. И это нарушение прослеживается во всем спектре нарушений обучения чтению. Неврологическая проблема в обоих случаях представляет собой снижение скорости переработки информации и способности быстро выявлять различия в ней.

При дислексии встречаются сопутствующие расстройства. Одно из наиболее частых — центральное нарушение переработки звуков — вызывает нарушения слуховой памяти и переработки быстрых серий слуховых сигналов. Имеются формы дислексии, при которых нарушается способность соединять слова с их значением на письме и в речи.

Среди большой части детей с дислексией распространена диспраксия — неврологическое нарушение, о котором уже говорилось выше и которое характеризуется заметными трудностями при удержании равновесия, контроле тонкой моторики и координации движений.

Что еще наиболее типично для детей с дислексией? Дефицит внимания. Как вариант диспраксии встречается вербальная диспраксия — проблемы в использовании звуков речи. Типична среди детей с дислексией и дисграфия — искаженное и неправильное письмо, а также дискалькулия — невозможность обучиться основным арифметическим навыкам. Нередко люди с этим нарушением в состоянии овладеть очень сложными математическими понятиями, но не могут использовать формулы и даже основные арифметические действия сложения и вычитания.

Подробнее о дисграфии и дискалькулии поговорим в следующих главах.

Глава 18. Дисграфия, или почему ребенок не может писать

Дисграфия (или аграфия) — это невозможность научиться писать разборчиво или неспособность писать вообще. В международной классификации болезней дисграфия определена как «качество письма, которое существенно хуже нормы, соответствующей возрасту, интеллекту и образованию». Некоторые из детей с дисграфией могут читать и даже часто имеют интеллект выше среднего, но писать не в состоянии, ибо им мешают нарушение координации, отсутствие навыков тонкой моторики (так, им трудно завязывать шнурки и застегивать пуговицы). Дети с дисграфией с трудом складывают буквы в слова, часто пишут не то, что следует, когда пытаются сформулировать свои мысли на бумаге.

Дисфафия впервые обычно проявляется, когда дети начинают учиться письму: буквы получаются неправильных размеров, неправильно расположенные или вообще не те, что нужно. Никакие объяснения учителя не помогают — ребенок понимает инструкции, но не в состоянии им следовать. У взрослых дисграфия может возникнуть вследствие тяжелых неврологических нарушений (таких как инсульт, черепно-мозговая травма и т. п.). Дети с дисграфией нередко имеют и другие проблемы в школе, однако у них обычно нет коммуникативных сложностей.

Клинические описания, посвяшенные дисграфии, представляют три типа этого нарушения.

Дислексическая дисграфия. При этом типе дисграфии произвольное письмо неразборчиво, копированное письмо гораздо лучше, но чтение по слогам ~ плохое. Скорость постукивания пальцами (метод, выявляющий тонкие моторные проблемы) — нормальная, а это означает, что дефицит функций не связан с повреждением мозжечка.

Дислексическая дисграфия — это нарушение письма вследствие дислексии. Как правило, у таких детей первоначально было нарушение усвоение фонологического кода родного языка, они имели задержку развития речи и долго не могли научиться правильному произношению звуков. Приведем конкретный пример.

Рома, 8 лет. Мальчик родился с выраженной гипоксией в родах. Не брал грудь, первое время при кормлении часто поперхивался. Мальчик поздно стал держать головку, поздно начал сидеть, но ходить научился рано. Произносить отдельные слова смог только в три года два месяца. Долго занимался с логопедом: речь была очень неразборчива. Даже при поступлении в школу многие звуки еще не были поставлены. В восемь лет он не может читать, уроки готовит с мамой и бабушкой. Налицо и трудности с письмом: Рома пишет с огромным количеством ошибок — как слышит, так и пишет. Буквы при письме неразборчивы, мальчик быстро устает, и тогда понять написанное им вообще невозможно.

Моторная дисграфия. Это разновидность дисграфии, причиной которой является двигательная неуклюжесть. Моторная дисграфия проявляется как неразборчивое письмо — и произвольное, и копированное. Чтение по слогам соответствует норме, но тестовая скорость постукивания пальцами значительно ниже нормальной. Наиболее вероятной причиной моторной дисграфии является мозжечковая недостаточность, которая развивается в результате нарушений в течение беременности и родов.

Вот пример. Ваня, 9 лет. Мальчик появился на свет в трудных родах, около недели после рождения находился в реанимации. Грудь не сосал, головку начал держать с четырех месяцев, сидеть — после девяти месяцев, ходить — в полтора года. По словам матери, ребенок долго боялся ходить без опоры или поддержки: поддерживаемый за ручки или в манеже он начал ходить гораздо раньше. Нарушение координации движений, моторная неловкость и неуклюжесть были главными препятствиями в развитии ребенка. Отставало и развитие мелкой моторики. Также с самого рождения у ребенка наблюдался низкий мышечный тонус.

Пространственная дисграфия. Такая дисграфия связана с нарушением ориентации в пространстве. Она делает неразборчивым произвольное письмо и копирование, но при этом ребенок нормально читает по буквам, в пределах нормы и скорость постукивания пальцами. Такие дети плохо различают правое и левое, верх и низ, затрудняются в сравнении величины предметов, расстояния до различных объектов. Сопутствующим нарушением часто выступает дискалькулия.

Вот история из практики. Ира, 11 лет. Девочка очень аккуратная, начитанная, хорошо успевает по устным гуманитарным предметам, с большим успехом изучает английский и французский языки. Трудности в школе начинаются, когда необходимо писать, особенно если тетрадь не разлинована. Буквы при письме разного размера, строчки путаются, часто она пишет справа налево. Ире очень трудно выполнять задания по геометрии, черчение же — вообще «камень преткновения». Девочка заучивает математические правила, но не может их применить, устно не в состоянии произвести элементарные подсчеты.

Итак, обобщим. Каковы наиболее часто встречающиеся симптомы дисграфии? Ребенок путает нижние и верхние части букв; размеры и форма букв непостоянны; буквы не дописаны (отсутствуют какие-то их элементы); трудно использовать письмо как инструмент общения; ребенок держит ручку или карандаш необычным образом; иногда одна буква заменяется другой; ребенок пишет слишком быстро или чересчур медленно; повторяет про себя то, что пишет; написанный текст оставляет общее впечатление неразборчивости. Нередко дети и взрослые с дисграфией переживают стресс только потому, что им необходимо что-то написать, и этот стресс, в свою очередь, способен вызвать связанные с ним заболевания.

Лечение дисграфии не может быть только логопедическим, оно должно включать лечение основного нарушения. Лечебная физкультура в этом случае обычно нацелена на улучшение тонкой моторики.

Глава 19. Дискалькулия, или почему ребенок не может считать

Дискалькулия — специфическая неврологическая патология, в результате которой нарушается способность человека к счету. Термином «дискалькулия» обозначают невозможность совершать арифметические операции. Но некоторые специалисты полагают, что это более фундаментальное отклонение: человек не в состоянии понять идею числа как такового. Дискалькулия — менее известное нарушение, чем дислексия и дис- праксия, но во многом похожее и потенциально связанное с расстройствами чтения и письма. Дискалькулия встречается у людей с разным уровнем интеллекта, но у всех у них есть специфические проблемы, связанные с определением времени, вычислениями, измерениями и т. п. Дискалькулия встречается не так уж редко. Многие дети с диагнозом «дислексия» или «диспраксия», как уже отмечалось, имеют также дискалькулию.

Слово «дискалькулия» буквально переводится как «плохой счет». Но с нарушением счетных операций часто связано и нарушение ориентации в пространстве, отсутствие чувства времени, плохая память, орфографические проблемы, недостаток интуиции. Дискалькулия встречается как у детей, так и у взрослых.

Дискалькулию можно выявить в дошкольном возрасте и, таким образом, смягчить проблемы, возникшие у маленького ребенка.

Как научить счету ребенка с дискалькулией? Таким же образом, как при дислексии учат читать: слегка изменив подход, можно корректировать и дискалькулию. К сожалению, дискалькулия как менее известная патология не всегда вовремя выявляется. Ребенку бывает очень трудно смириться со своей неуспешностью в математике, особенно в тех случаях, когда он хорошо успевает по другим предметам.

Каковы симптомы дискалъкулии? Страдающие этим нарушением часто испытывают трудности, обращаясь с числами, путают знаки «плюс» и «минус», «разделить» и «умножить», прямые и обратные дроби, переставляют цифры в числах и делают другие подобные ошибки. Но помимо собственно «числовых» трудностей, у многах из них возникают проблемы с определением правого и левого, ориентацией по сторонам света. Признаком дискалькулии служит также неспособность сравнивать числа.

Люди с дискалькулией часто используют счет на пальцах или на палочках вместо иных, более эффективных, арифметических стратегий. Им трудно читать и понимать разного рода расписания, вести подсчеты в уме, производить любые измерения.

Школьники, страдающие дискалькулией, успешны в обучении вплоть до того момента, когда становится необходимо считать. Кроме того, они с трудом следят за временем, часто опаздывают, путают часы. Дискалькулия создает трудности и взрослым — такие как неспособность оценивать собственное положение (в пространстве), планировать и распределять бюджет. Иногда люди с дискалькулией не могут даже подсчитать стоимость продуктов, положенных в корзину в универсаме. Тем более непреодолимыми оказываются математические теории, правила, формулы, последовательности действий. Наблюдая за игрой в футбол, теннис или баскетбол, они не могут следить за счетом! Проблемы возникают на пустом, казалось бы, месте: невозможно научиться танцевать, так как не получается считать шаги в танцах; не удается различать простейшие сигналы, если предусмотрен их определенный порядок; трудно вести подсчеты на калькуляторе. Такое состояние в крайнем своем проявлении может привести к числовой (арифметической) фобии.

Каковы причины дискалькулии? Однозначного ответа нет. Были исследованы несколько областей, подозрительных на потенциальный генезис подобной патологии. Гипотетическими причинами могут быть следующие.

Неврологические причины. Дискалькулия связана с повреждением коры головного мозга в области, расположенной между височной и теменной долями.

Недоразвитие оперативной памяти которая задействована при совершении в уме арифметических операций. Поэтому можно предположить, что у тех, кто страдает от дискалькулии, есть и нарушения оперативной памяти.

Однако такие нарушения приводят к общим трудностям в обучении и не являются специфичными только для дискалькулии.

Исследование одаренных в математике детей выявило у них увеличение активности в правом полушарии во время занятий. В то же время имеются научные данные, свидетельствующие о нарушении функционирования правого полушария при дискалькулии.

Другими причинами дискалькулии могут быть следующие.

Низкий уровень интеллекта. Однако бывает, что дискалькулией страдают люди с нормальным и даже высоким уровнем интеллекта.

Проблемы обучения, связанные с работой мышления. Основные навыки сложения, вычитания, умножения и деления с трудом формируются у детей с дислексией: чтение математического задания само по себе уже вызывает трудности. Важно понять: распознает ли ребенок символы чисел? Понимает ли знаки «плюс», «минус», «равно»?

Проблемы преподавания. Возможно, учитель недостаточно хорошо излагает материал, дает мало времени для осмысления, выработки навыка.

Также возможны врожденные или наследственные проблемы, встречаются и разнообразные комбинации всех названных факторов.

Что делать, если у ребенка обнаружилась дискалькулия? Прежде всего, будьте внимательнее к ребенку, не ругайте и не жалейте его, похвалите, если он решил арифметический пример правильно. Важно не количество правильно выполненных заданий, а способ, с помощью которого ребенок добился результата. Детям, страдающим дискалькулией, нужно давать больше времени, чем другим, для решения арифметических примеров. Убедитесь, что ребенок действительно понял, чего от него хотят.

Обучая ребенка с дискалькулией, полезно выяснить, какой тип восприятия у него преобладает: зрительный, слуховой или кинестетический — и в зависимости от этого выбрать соответствующий стиль преподавания (методики обучения детей с такими особенностями подробно разработаны).

Попытайтесь научить ребенка представлять числа зрительно, оперируя различными предметами (например, счетными палочками, монетами и т. п.). Имейте в виду, что ребенок может использовать нестандартные методы решения задач и поощряйте его. Одновременно развивайте такие полезные навыки, как умение ориентироваться в пространстве, распознавание

паттернов, визуализацию. Это можно сделать при помощи кубиков, паззлов, конструкторов типа «Лего» и т. п.

Обучите ребенка правильно пользоваться такими понятиями, как величина числа, последовательность фигур, символы игральных карт. При обучении счету используйте один определенный метод, следуйте единственной стратегии решения, чтобы ребенок освоил и запомнил ее. «Творческие» отклонения неуместны.

Просите ребенка читать задачи вслух и внимательно слушайте. Задавайте ему множество однотипных примеров и пытайтесь связать арифметические упражнения с реальной жизнью. Учите ребенка пользоваться калькулятором, если устный счет никак «не идет», одновременно предлагайте решать менее сложные примеры с небольшими подсказками. Сначала решите пример сами, затем вместе с ребенком и, наконец, дайте сделать задание самостоятельно.

Ребенку с дискалькулией нужно значительно больше времени для того, чтобы вспомнить необходимые правила и определения, поэтому очень важно повторение. Ритмичная музыка способствует процессу запоминания.

Дети с тяжелой дискалькулией, особенно если они страдают еще и дислексией, порой имеют очень плохую механическую память. В этом случае они должны вначале концентрироваться на освоении основных арифметических законов и затем использовать их как стратегии вычисления.

Дискалькулия создает большие проблемы у старших школьников, выбираюших профессию. Посоветуйте им пообщаться со студентами, имеюшими аналогичные нарушения. Инженерные и естественные науки требуют хорошего знания математики, в то время как изучение наук социальных (за исключением статистики) позволяет минимизировать объем математических знаний.

Глава 20. Аутизм у детей

Раньше аутизм у детей встречался крайне редко. Когда мы в медицинском институте изучали это нарушение, на кафедре психиатрии нам даже не могли продемонстрировать ребенка с аутизмом. Сейчас аутизм встречается очень часто — один случай на 156 детей (статистика США). Появились даже статьи под названием «Эпидемия аутизма в США»! Причем речь идет о детях с официальным диагнозом, а сколько их с легкими недиагностированными формами.

Конечно, интерес широкой общественности к этому заболеванию привлек великолепный фильм «Человек дождя». Благодаря ему распространилось «просвещенное» мнение, что аутизм — это «иное» мышление, аутисты — дети, которых не понимают, погруженные в себя, в свои «высокие материи»...

Джейн Айрес, приводя доводы в пользу своей теории нарушения сенсорной интеграции, постоянно говорит о детях с аутизмом. Именно потому, что у них нервная система тяжело пострадала в родах с грубой асфиксией (полным отсутствием кислорода в течение нескольких минут). Клиническая картина нарушений у детей с аутизмом — это яркая модель поражений ствола мозга, мозжечка, лимбической системы и других структур мозга в результате длительной асфиксии в родах.

Конечно, аутизм у детей, то есть комплексное нарушение функционирования различных структур мозга, может развиться и под воздействием других вредных факторов. Это и инфекции (например, коревая краснуха) во время беременности матери, повреждающие мозг, прием матерью токсичных для плода лекарств, воздействие токсичных химических веществ, алкоголизм матери; причиной аутизма могут быть и генетические нарушения — синдром хрупкой Х-хромосомы.

Ядра ствола мозга созревают раньше других мозговых структур, имеют наибольшую скорость кровотока и поглощения кислорода и глюкозы. Поэтому именно они чаще всего поражаются при острой нехватке кислорода. Нарушение функций ядер ствола мозга «виновно» во многих симптомах аутизма. Из-за нарушения движения глаз у детей с аутизмом взгляд кажется «пустым», они даже мигают редко. Малоподвижность лицевой мускулатуры выглядит как отсутствующее выражение лица.

Нарушение развития речи и поражение слуха — наиболее часто встречающиеся расстройства при аутизме. Наиболее серьезные затруднения у таких детей вызывает овладение языком. Растройство речи у аутистов — результат вербальной слуховой агнозии, невозможность различать в быстром потоке речи звуки и слова. У них нарушена также способность выделять нужные звуки из шума, они не могут распознать начало нового слова в потоке речи.

Вербальная слуховая агнозия поражает всех людей в более позднем возрасте. Большинство взрослых с трудом обучаются иностранным языкам, и совсем немногие могут освоить фонетику нового языка без акцента. По мере созревания мозга мы теряем способность воспринимать акустические признаки, необходимые для восприятия языка на слух. Особенно трудно следить за потоком речи на иностранном языке. Это обычное препятствие для взрослых, осваивающих новый язык, и не стоит рассматривать его как нарушение слуховой функции. То, что мы не распознаем чужой язык, есть следствие утраченной остроты слухового восприятия.

У ребенка с аутизмом этот механизм сломан при рождении, что объясняет его неспособность овладеть родным языком. Потеря способности различать и распознавать звуки включает неспособность выделять речевые звуки из общего шума окружающей среды.

Здоровые маленькие дети выделяют основные единицы значения (морфемы) в речи, распознавая ударные слоги. Затем ребенок использует эти морфемные единицы, чтобы создавать свою оригинальную речь в другом контексте. Вначале речь нормально развивающегося ребенка кажется «телеграфной» и примитивной, но она обновляется в каждой новой ситуации.

Напротив, ребенок с аутизмом не понимает значения ударных слогов и не слышит акцентов на них. «Закрытый:» эхолаличный ребенок с аутизмом начинает использовать морфемные единицы целиком, он берет предложения из речи других и не изменяет их, чтобы привести в соответствие с новым контекстом. Такая речь кажется «неуместной и метафоричной».

Нормально развивающийся ребенок отбирает из речи взрослого то, что ему необходимо, и конструирует выражения, которые отличаются от употребляемых взрослыми. Ребенок с аутизмом может утверждать: «это игрушка его», имея в виду себя, то есть использовать ту форму притяжательного местоимения, которой взрослый обозначает другого. Он делает это без какого-либо изменения интонации, а не меняет местоимение «его» на «мой».

Нарушение функции слуховой «тревожности» — это часть синдрома дефицита внимания у детей с аутизмом. Ребенок с аутизмом временами кажется глухим, не способен ориентироваться в звуках, которые обычно привлекают внимание. Ориентировочные и мигательные реакции (которые связаны с функцией нижних бугорков) у такого ребенка могут отсутствовать. Недостаток мимической выразительности и зрительного контакта также является результатом нарушения функции в наиболее активных ядрах ствола мозга. Какие структурные аномалии мозга могут быть причиной аутизма?

Нижние бугорки слуховой системы среднего мозга миелинизируются и начинают полностью функционировать в человеческом мозге раньше других структур. Повреждение нижних бугорков во время беременности матери или при родах может вести к аномальному развитию и снижению метаболизма в воспринимающих речь областях в височных долях у ребенка.

Асфиксия в родах также может быть значимым фактором для возникновения аутизма. Короткий период полной асфиксии может легко пройти незамеченным, однако является фактором, предрасполагающим к аутизму.

Метаболически активные нижние бугорки четверохолмия наиболее часто поражаются во время асфиксии в родах. Мири-ады звуков окружающей среды проходят через нижние бугорки; это активный процессор — центр для определения начала звука и измерения его интенсивности между правым и левым сенсорными каналами — ушами.

Нижние бугорки — это также «тревожный» центр, он играет роль в общем осознании и поддержании уровня сознания. Это критический компонент слуховой системы, который поражен у детей с аутизмом, даже если повреждение сразу и незаметно.

Выраженные нарушения в мозжечке и в нижних оливах ствола мозга также были неоднократно описаны при исследовании мозга аутистов.

Из-за асфиксии во время длительных схваток или трудных родов может произойти поражение любых мозговых структур. Особенно если прохождение головки через кости таза затруднено неправильным предлежанием плода.

К сожалению, у врачей-психиатров в настоящее время доминирует точка зрения, что преобладают генетические причины этого нарушения, что лечение детей с аутизмом дает незначительный эффект. Такая позиция оставляет родителей детей с аутизмом один на один с этой тяжелой патологией.

Необходимо детально выяснить причины этой патологии в каждом конкретном случае и проводить массированную терапию в самом раннем возрасте, когда лечение наиболее эффективно. Конечно, нельзя ждать быстрого эффекта от лечения, но даже небольшие сдвиги в состоянии ребенка будут способствовать социализации и адаптации этих детей к условиям жизни и требованиям общества.

Глава 21. «Неврологические» нарушения слуха

Когда говорят о нарушении слуховых способностей, большинство из нас, прежде всего, думает о процессах, которые происходят в ушах, то есть способности определять наличие звука. Однако способность определять наличие звуков — это только одна часть процесса, происходящего в слуховой системе. Есть много детей, не имеющих никаких проблем с определением наличия звука, но с другими типами слуховых нарушений (например, трудность понимания речи в окружающем шуме, проблемы понимания устных команд и инструкций, трудности обучения новым словам или иностранным языкам). Эти слуховые нарушения мешают детям развивать речь и речевые навыки, успешно учиться, эффективно общаться.

В Великобритании центральные нарушения слуха встречаются примерно у 7% детей (чаще чем у каждого 15-го ребенка). Вероятно, эта цифра была бы больше, если бы всех детей тщательно обследовали, — часто такие проблемы вообще не выявляются.

Центральные нарушения слуха отоларингологи не лечат — это патология неврологическая. Таких детей направляют к неврологу, но без обследования на специальных приборах невролог не может поставить верный диагноз. Поэтому ребенку могут быть поставлены такие диагнозы, как -«задержка речевого развития», «минимальная мозговая дисфункция (ММД)», «синдром дефицита внимания». В результате ребенок остается без правильного лечения и коррекции.

Это очень серьезная проблема, имеющая важное значение для будущего развития детей. К сожалению, в вашей стране ей уделяется мало внимания из-за недостатка необходимого оборудования, отсутствия методик лечения и коррекции и просто осознания того, что эта проблема существует. Кроме того, данная патология находится на «стыке» интересов отоларинголо- гов, нейропсихологов, дефектологов, но ни один специалист не в состоянии решить проблему, поскольку требуется неврологическая диагностика и лечение.

В неврологической практике у взрослых пациентов центральные нарушения слуха также выявляются крайне редко, в основном при тяжелой патологии: инсульты/опухоли мозга, тяжелые огнестрельные раны. Но тогда на первый план выходит спасение жизни больного, и нарушениям слуха уделяется немного внимания.

Совсем другая ситуация в детской неврологии. Родовые травмы, гипоксия во время беременности и в родах, нарушение кровоснабжения мозга и другие патологические состояния в начале жизни ребенка часто и достаточно грубо нарушают работу центральной слуховой нервной системы. Ребенок попадает в зону риска: у него возможны центральные («неврологические») нарушения слуха.

Нарушения центральных слуховых процессов, если они не выявляются и не лечатся, влияют на развитие и обучение ребенка.

Наиболее важный период для освоения речи — от рождения до четырех лет. Каждый ребенок учится говорить, слушая. То есть для нормального развития речи ребенку необходим адекватный слух.

Одна из наиболее частых причин школьной неуспеваемости связана с нарушением слуха, поскольку проблемы с вниманием на самом деле зачастую имеют в основе недостаток слуха. Коммуникационные трудности нарушают отношения ребенка со взрослыми и с другими детьми.

Центральная потеря слуха возникает в результате повреждения слуховых центров мозга, которые воспринимают неправильные сигналы. Ребенок с таким повреждением слышит, но не все понимает в услышанной речи. Ему трудно следовать простым устным указаниям, особенно когда их одновременно больше одного.

Чем скорее будет выявлено нарушение слуха и начато лечение ребенка, тем менее выраженными окажутся вредные для развития ребенка последствия.

Итак, что должен слышать ребенок на разных этапах своего развития?

От рождения до 3 месяцев: ребенок пугается громких звуков, но успокаивается, услышав голос матери.

От Здо6 месяцев: реагирует на свое имя. Реагирует на звуки окружаюшей среды (такие как звонки телефона).

От 6 до 10 месяцев: понимает обычные слова («нет», «бай- бай» и т.д.). Лепечет в ответ на человеческий голос.

От 10 до 15 месяцев: может указывать по просьбе на знакомые предметы. Имитирует простые слова и звуки.

От 15 до 18 месяцев: использует несколько простых слов. Называет части тела, когда его просят. Выполняет простые речевые инструкции.

2 года: выполняет простые команды без зрительного указания. Может повторять простые фразы.

3 года: может локализовать источник звука. Демонстрирует понимание таких слов, как «иди», «мне», «в», «большой».

4 года: в состоянии дать связный отчет о недавнем событии. Может выполнять простые указания с более чем одним элементом.

5 лет: способен вести простую беседу. Речь ясная и легкая для понимания.

«Неврологические» нарушения слуха есть у 7% детей. Несмотря на это, диагностика и реабилитация таких нарушений появились только в последние тридцать лет как результат развития диагностической техники. В настояшее время акценты смешаются от диагностики этих нарушений к их лечению и устранению.

Центральная слуховая нервная система внутренне избыточна — сложные взаимодействия ее структур поддерживают устойчивость системы, чтобы компенсировать возможные дефициты. У детей миелинизация и созревание центральной слуховой системы продолжается вплоть до 10-12-летнего возраста. Молодой мозг имеет наследственную способность к пластичности: слуховое представительство в конечном мозге способно измениться в ответ на изменения в слуховых рецепторах (ушах), слуховую стимуляцию или специальное обучение.

Расстройство слуха, как уже говорилось, часто является следствием гипоксии или асфиксии во время родов, кроме того, одной из основных причин такой патологии может стать применение антибиотиков при лечении новорожденных и грудных детей.

Для понимания речи очень важны высокие частоты, при неврологической же патологии чаще всего нарушается восприятие именно этих частот. Так, ребенок слышит обычные звуки окружаюш;ей среды (например, хлопки в ладоши), но не воспринимает некоторые высокочастотные звуки речи.

Центральные слуховые процессы — это способность мозга (то есть центральной нервной системы) перерабатывать входящие слуховые сигналы. Мозг «узнает»- звуки по их различительным параметрам — физическим характеристикам частоты, интенсивности и временным признакам. После того как мозг закончил анализ физических характеристик входящих слуховых сигналов или сообщений, он конструирует «образ» этого сигнала из его составных частей для сравнения с хранимыми в памяти «образами». Если «образы» совпадают, удается понять, что было сказано, или распознать звуки, которые имеют важное значение (сирену, звонок в дверь, звонок будильника).

Нарушения центральных слуховых процессов имеют несколько причин, но основная, как мы уже говорили, — это стволовая недостаточность в результате родовых травм или гипоксии во время беременности и родов. У многих детей это вызывает задержку миелинизации и развития важных стволовых слуховых центров в мозге. Нередко слуховые способности у этих детей затем развиваются по мере созревания центральной слуховой системы, в результате своевременной диагностики и адекватного лечения. У других детей эти дефициты могут сохранятся на всю жизнь. Порой нарушение центральных слуховых процессов связано с тяжелой неврологической патологией: травмой, дегенеративным заболеванием, вирусной инфекцией, отравлением свинцом и т. д.

Повторю: нарушению центральных слуховых процессов часто сопутствуют другие нарушения. Они включают задержку развития речи и расстройство речи, трудности в обучении или дислексию, дефицит внимания, часто с гиперактивностью, трудности в общении и эмоциональные проблемы.

Центральные слуховые процессы физиологически связаны с механизмами внимания. У детей с «неврологическими» нарушениями также отмечается дефицит внимания. У школьников сочетание этих двух важных факторов быстро приводит к тому, что исчезает интерес к учебе. Также в той или иной степени страдает когнитивная функция, развитие речи, память и способность к обучению.

Дети с «неврологическими нарушениями слуха» не уверены в том, что именно они слышат; им трудно слушать при наличии окружающего шума, они хуже слышат отраженную речь, плохо понимают речевую инструкцию, а также быструю и искаженную речь при нормальном периферическом слухе. Эти симптомы могут проявиться в первые школьные годы или на более поздней стадии обучения, когда повышаются академические требования или изменяется акустическое окружение. В редких случаях это могут быть первые симптомы проявления неврологической патологии. Как следствие этих первичных трудностей дети с «неврологическими нарушениями слуха» часто имеют вторичные нарушения речи и чтения, они невнимательны и рассеянны. Эти вторичные нарушения требуют тщательной оценки и диагностики, чтобы исключить другие отклонения в развитии.

Перечислю некоторые из наиболее распространенных симптомов у детей с «неврологическими нарушениями слуха». Многие из них встречаются также у детей и с другими нарушениями (например, дефицит внимания, глухота, поведенческие проблемы, трудности в обучении или дислексия). Таким образом, необязательно наличие одного или нескольких этих симптомов указывает на то, что ребенок имеет именно «неврологическое нарушение слуха», но его следует направить на соответствуюпсее тестирование. Диагноз «неврологическое нарушение слуха» не может быть поставлен, пока не проведено специализированное обследование и не исключены другие проблемы. Итак, симптомы:

* ребенок плохо слышит в шумных помещениях;

* ребенок не может долго поддерживать длинные беседы;

* ребенку трудно слушать разговор по телефону;

у ребенка трудности с обучением иностранному языку или запоминанием сложных слов;

* у ребенка трудности с запоминанием устной информации (дефицит слуховой памяти);

* подросток плохо записывает лекции со слуха;

* ребенку трудно поддерживать внимание, если их отвлекают другие звуки;

* ребенку трудно выполнять речевую инструкцию, особенно если она состоит из нескольких пунктов;

* у ребенка есть трудности с чтением;

* ребенок плохо воспринимает невербальную информацию (например, музыку).

Этот список симптомов касается речевых, а также «школьных» проблем, которые характерны для детей с «неврологическими» нарушениями слуха. Поскольку речевые навыки развиваются на базе нормального слуха, у таких детей неизбежны речевые расстройства и трудности в обучении. Если ребенок испытывает трудности с переработкой короткой и с быстро изменяющейся акустикой разговорной речи, у него, вероятно, возникнут проблемы с распознаванием фонем родного языка, что, в свою очередь, породит проблемы при сопоставлении звуков речи с их буквенным написанием (умение, которое служит основой для развития чтения и письма). Это приведет к проблемам понимания и низкой академическим успеваемости.

Прежде всего, для постановки диагноза «неврологическое нарушение слуха» следует исключить простое периферическое нарушение слуха. Для этого ребенок должен пройти консультацию отоларинголога. Если отоларинголог не находит патологии, а также аудиометрическое исследование не выявляет снижения слуха, то проводится специальное исследование. Диагноз основывается на информации из анамнеза (медицинский, обучения, развития), тщательного неврологического исследования, электрофизиологических исследований, а также вспомогательных процедур (таких как допплеровское исследование кровотока мозга, электроэнцефалография, нейроизображение и другие).

«Неврологические нарушения слуха» оцениваются с помощью специальных методик, разработанных чтобы оценить различные слуховые функции мозга.

Электрофизиологические исследования измеряют «ответ» мозга на звуки, для чего электроды, расположенные на голове ребенка, считывают электрические потенциалы, возникающие в центральной нервной системе в ответ на слуховые стимулы. Слуховые стимулы («щелчки», «тоны») подаются в ухо ребенка, а электродные ответы записываются. Некоторые электрофизиологические исследования используют, чтобы оценить процессы, происходящие в нижних структурах мозга (методика стволовых слуховых вызванных потенциалов), в то время как другие оценивают более высокие структуры мозга (методика слуховых когнитивных вызванных потенциалов, или П-300) и другие. Результаты, полученные при этих исследованиях, сравнивают с возрастными нормами, чтобы определить, есть ли какая-либо аномалия.

«Неврологические нарушения слуха» могут встречаться при неврологических заболеваниях, таких как судорожные состояния и эпилепсия, опухоли центральной слуховой нервной системы, наследственные болезни нервной системы. Однако наиболее распространенная причина таких нарушений — задержанное созревание центральных слуховых путей.

Конкретные процедуры назначаются в зависимости от ряда факторов, включая точную природу «неврологического нарушения слуха», возраст ребенка, другие сопутствующие трудности и проблемы. Подходы к коррекции и лечению по задаче можно разделить на три большие категории:

* улучшение восприятия ребенком слуховой информации;

* улучшение когнитивных и речевых навыков ребенка;

* улучшение качества слухового сигнала.

Детям с «неврологическими нарушениями слуха» будут полезны тренирующие слух процедуры и тренинги фонематического слуха. Слуховой тренинг может включать компьютеризированные программы, такие как Fast For Word, которые изменяют речь акустически и адаптируют ее скорость к скорости слуховых нервных процессов.

Для улучшения качества речевого сигнала ребенку можно дать прибор, помогающий слушать, усиливающий голос зрителя и уменьшающий шумовой фон в классе. В классе можно установить акустическое покрытие, акустические потолочные плитки, звукоизолировать окна, чтобы минимизировать вредные шумовые эффекты, мешающие воспринимать речь.

Наконец, учителя и родители помогут ребенку преодолеть его слуховой дефицит, если будут говорить медленно, четко произнося все звуки, упрощая сложные фразы, используя визуальную поддержку в дополнение к речевой информации и т.д.

Content

Ефимов О.И. Школьные проблемы глазами врача

Часть I. Современные научные взгляды на развитие речи, поведение и обучение детей

Глава 1. Новый взгляд на задержку развития речи и алалию у детей

Глава 2. Когда мозг не слышит уши

Глава 3. Все мы родом из родов, или концепция родовой травмы А. Ю. Ратнера

Глава 4. Медленное созревание мозга

Глава 5. И вновь Паула Таллал...

Глава 6. Загадка левшества

Глава 7. Нарушение, которого не видят, не понимают и не диагностируют

Глава 8. Мозжечок - «материнская плата» в «компьютере-мозге»

ЧАСТЬ II. Отдельные нарушения речи, поведения и обучения

Глава 9. Задержка развития речи. Алалия

Глава 10. Фонологическое развитие ребенка. нарушения фонологического развития. Дислалия

Глава 11. Дизартрия у детей

Глава 12. Апраксия речи у детей

Глава 13. Заикание: логоневроз или неврологическое нарушение?

Глава 14. Школьные проблемы

Глава 15. Неврастения у школьника - это невроз?

Глава 16. Дети с нарушением концентрации внимания и гиперактивностью

Глава 17. Дислексия, или почему ребенок не может читать

Глава 18. Дисграфия, или почему ребенок не может писать

Глава 19. Дискалькулия, или почему ребенок не может считать

Глава 20. Аутизм у детей

Глава 21. «Неврологические» нарушения слуха