А. М. Спринц, О. Ф. Ерышев

Химические и нехимические зависимости

Условные сокращения

АА – анонимные алкоголики

ГГ – галлюциногенный гриб

ИН – интернет-зависимости

КЗ – компьютерная зависимость

ЛИ – летучие ингалянты

МРТ – магнитно-резонансная томография

НАН – нервная анорексия

НБУ – нервная булимия

ПВ – психоактивное вещество

ПГ – патологический гемблинг

ПЗ – пищевая зависимость

ТГК – дельта-9-тетрагидроканнабинол

ВВЕДЕНИЕ

Алкоголизм и употребление наркотиков стали поистине «национальным бедствием». Резко нарастая в 1990-е гг., потребление алкоголя, разнообразных наркотиков, летучих ингалянтов, начиная примерно с 2002 – 2003 гг., приостановилось и стабилизировалось, однако до сих пор тенденция к уменьшению их потребления незаметна или чрезвычайно мало заметна.

Потребление всех вышеуказанных веществ начинается в подростковом возрасте, несколько реже в младшем школьном. Последствия употребления наркотиков, токсических веществ или злоупотребления алкоголем в раннем возрасте при небольших вариациях однотипны: потеря здоровых интересов, снижение интеллектуальных способностей, распад молодых семей. Таким образом, зависимость от алкоголя или наркотиков – удар по обществу и противостоять этому следует работой среди молодежи в школах, училищах, институтах, университетах.

Предположить наличие у кого-то из членов молодежных коллективов развитие химической зависимости может в первую очередь учитель или воспитатель, в дальнейшем медсестра здравпункта или врач медсанчасти университета. Лишь позднее работу с «зависимым» проводит психолог или, если дело до этого дойдет – нарколог. Следовательно, материал нашей книги должен быть доступен как для людей, имеющих медицинское образование, так и не имеющих.

Нехимическая зависимость – игровая, компьютерная, интернет-зависимость и ряд других – общественное явление, более позднее. Однако распространенность их нарастает, а последствия могут быть тяжелыми: потеря интересов, моральная деградация. Причины, предрасположенность и факторы риска для химической и нехимической зависимости во многом сходны. Поэтому мы и объединяем их в одном пособии.

Книга разделена на общую часть и главы, посвященные отдельным видам зависимостей. Главная цель нашего пособия – их профилактика.

Глава 1

ПОНЯТИЕ «ЗАВИСИМОСТЬ». НОРМА И ПАТОЛОГИЯ

Если химическая зависимость в глазах, как окружающих пациента, так и общества в целом, безусловно, является болезнью, то в отношении нехимической зависимости требуются дополнительные пояснения.

Химическая зависимость [1] определяется как сочетание физиологических, поведенческих и других явлений, при которых употребление вещества или класса веществ начинает занимать первое место в системе ценностей индивидуума.

Основной характеристикой «зависимости» является сильная или непреодолимая потребность принять психоактивное вещество (ПВ).

ПВ – это средства, способные особым образом влиять на центральную нервную систему людей, вызывая стимулирующий, эйфоризирующий, возбуждающий, снотворный, успокаивающий эффекты и иногда галлюцинации.

Из приведенных выше определений явствует патологическая (болезненная) природа химической зависимости.

Виды нехимической зависимости в последние годы увеличиваются в числе. Если в «Международной классификации болезней», опубликованной в России в 1994 г., значится лишь один ее вид – «Патологическая склонность к азартным играм», то за последние 15 лет появились публикации и о компьютерной, и об интернет-зависимости, и тренингомании, и ряде других. Нехимическую и химическую зависимость объединяет приобретение ими ведущего места в системе ценностей индивидуума с вытеснением бывших потребностей или идеалов (карьерного роста, стремления к познанию и пр.).

Однако нам могут возразить: а как же творческая активность? Ведь человек, охваченный, скажем, научным поиском или литературными исканиями, может полностью или частично исключить из системы ценностей семью, материальные блага, здоровье, даже игнорировать сон и пищу.

Великий русский писатель-классик Федор Достоевский работал ночи напролет и непрерывно курил. В результате страдал эмфиземой легких и погиб от легочного кровотечения. Австрийский писатель и тоже классик Франц Кафка использовал бессонницу для работы. Семью не завел, умер рано. Их творчество по ряду отзывов напоминало самосожжение.

Так не относится ли к нехимической зависимости творчество? Или коллекционирование? Как в случаях нехимической зависимости следует определить грань между нормой и патологией? Нам представляется, что эта воображаемая грань имеет две составляющих:

1. Полезность или бесполезность для общества (вряд ли зависимый от игральных автоматов ему полезен).

2. Сохранность личности или ее деградация и распад (ученые, писатели, «некриминальные» коллекционеры сохраняют индивидуальность, порядочность, мировоззрение).

Расшифруем некоторые термины, которые будут использоваться при изложении отдельных видов зависимости.

Психологическая зависимость: стремление к приему психоактивных средств, без существенного физического дискомфорта вне их приема (это первая фаза, а иногда единственная фаза развития зависимости).

Физическая зависимость: прием психоактивных средств с возникновением тяжелых расстройств вне их приема (вторая фаза развития зависимости). Эти расстройства объединяются в «синдром отмены»[2]: тяжелые болевые ощущения, упадок настроения, сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные и другие расстройства вне приема наркотиков. При алкоголизме еще в ходу термин «синдром похмелья».

Наркомания – употребление с образованием зависимости психоактивных веществ, относящихся к списку наркотиков[3].

Токсикомания – употребление с образованием зависимости от веществ, не относящихся к списку наркотиков.

Перейдем к причинам химической и нехимической зависимости. Они часто общи. Однако для их понимания необходимо ввести промежуточные разделы.

Глава 2

ПРИЧИНЫ ХИМИЧЕСКОЙ И НЕХИМИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ

Причины химической и нехимической зависимости можно подразделить на внешние и внутренние. Последние часто не являются непосредственной причиной возникновения зависимостей, а предрасполагают к их развитию. Например, это определенные особенности характера, которые мы рассмотрим ниже. Выделяют также биологические (наследственность), психологические (характерологические) и социальные факторы, обусловливающие появление зависимостей. Социальные (внешние) факторы являются важнейшими. И при химической, и при нехимической зависимости это, прежде всего, – вовлечение, вследствие соответствующего окружения (для алкоголизма – семейные традиции, для наркоманий или токсикоманий, а также игровой зависимости – влияние группы). Молодой возраст предрасполагает к вовлечению. Поэтому рассмотрим сначала психологические особенности ранних возрастов с акцентами на тех характеристиках, которые предрасполагают к развитию зависимостей, затем типы характера молодых людей, с той же направленностью материала. Потом вернемся, более подробно, к причинам зависимостей.

2.1. Психологические особенности дошкольного, младшего школьного, подросткового и раннего юношеского возраста

В дошкольном возрасте (6 – 7 лет) зависимости формируются редко, но такие случаи известны. Ведущей деятельностью ребенка 6 – 7 лет является игра, в том числе игра с правилами.

В семьях, где есть компьютеры (а таких семей много), ребенка привлекают компьютерные игры от безобидных «ходилок» до содержащих элементы агрессии. В таких «агрессивных» играх ребенок реализует свои недовольства. Если времяпрепровождение ребенка не контролируется и он сверхзанятыми родителями заброшен, игровая деятельность превращается в компьютерную зависимость. Кроме того, если ребенок заброшен в неблагополучных (алкогольных и прочих семьях), он, всегда ищущий кумира в семье, находит такового среди старших детей (из таких же семей), подражает ему и в результате приучается к потреблению летучих токсических веществ, а то и наркотиков. Однако повторяем, такие случаи редки, а основной средой для возникновения как химической, так и нехимической зависимости являются младший школьный (7 – 11 лет), подростковый (11 – 15 лет) и ранний юношеский возраст (15 – 18 лет).

Младший школьный возраст характеризуется рефлексией, осмыслением собственных действий и общим самопознанием. При этом в результате сравнения себя с другими и анализа восприятия себя другими формируется самооценка. Если она существенно занижена, возникает феномен фрустрации – переживания неудачи, объективной или субъективной. Когда такой ребенок чувствует себя аутсайдером, могут развиваться самые различные нарушения поведения, например вызывающее (как гиперкомпенсация) с нескрываемым приемом токсических веществ. Могут наблюдаться также уходы из дома, чаще из неблагополучных, но и благополучных семей. При этом бродяжничанье приводит к столкновению ребенка с «зависимыми».

Кроме того, у многих детей сохраняется отмеченное выше стремление к компьютерным играм.

В подростковом возрасте развивается стремление к самостоятельности, ребенок стремится выйти из-под опеки родителей. При этом физическое (половое) развитие нарастает, но ребенок остается социально незрелым. Второй особенностью этого возраста является стремление к группированию. Расширяется круг общения среди сверстников, и, если «псевдосамостоятельный» ребенок, лишенный социальной зрелости, не обладает силой характера, склонен к подражанию, инфантилен, он легко подпадает под влияние другого – проводящего время у игровых автоматов, или уже соприкоснувшегося с наркотиками. Однако такое печальное следствие – удел не только слабохарактерных детей.

Известны «кризисы подросткового возраста» – перестройка личности, изменение жизненной позиции. При этом у подростков развиваются протестные реакции как на чрезмерную опеку со стороны родителей, так и на противоположное – недостаток внимания с их стороны. Стремление к самостоятельности, как и у младших детей, может привести к избеганию семьи, даже к уходам из дома, более или менее длительным. Следствие – соприкосновение с наркоманами или азартными игроками, которые имитируют для подростка образцы, принятые для подражания (в нормальных семьях это родители). Столкновению с «зависимыми» способствует упомянутое стремление к «группированию», когда удовлетворенность достигается чувством принадлежности к группе.

В раннем юношеском возрасте заканчивается самоопределение, переоценка существующих правил и себя самого. Характерен «юношеский максимализм». Негативные внешние условия, даже если они не катастрофичны, а также неудовлетворенность собой (даже если самооценка неверна) приводят к ряду тяжелых последствий, от депрессии и психосоматических заболеваний[4] до облегчения состояния голоданием, или наоборот, усиленным потреблением пищи и, наконец, использованием психотропных средств с дальнейшим развитием зависимости от них.

Таблица 1.1

Предрасполагающие факторы к развитию зависимостей в разные возрастные периоды

Предраспологающие факторы к развитию зависимостей обобщены в табл. 1.1.

2.2. Понятия «расстройства личности» и «акцентуации личности и характера». Факторы, предрасполагающие к развитию зависимости

Различают «расстройства личности» и «акцентуации личности и характера». Отметим попутно, что у рассматриваемого возрастного контингента следует скорее говорить о «характере», а не о «личности», так как последнее понятие предполагает социальную зрелость, а она даже в раннем юношеском возрасте не всегда достигается. Поэтому употребляется понятие «расстройство характера» наряду со старым названием – «психопатия».

При психопатиях выраженные и устойчивые изменения характера приводят к нарушениям адаптации подростка или юноши к семье или к обществу (в частности, к условиям учебного заведения). Различают, согласно Международной классификации болезней, ряд видов психопатий:

• Шизоидное расстройство (при этом в раннем возрасте нередко диагностируется «детский аутизм» или «расстройство привязанности»).

• Истерическое расстройство.

• Диссоциальное расстройство.

• Эмоционально-неустойчивое расстройство.

• Тревожное (уклоняющееся) расстройство.

• Зависимое расстройство.

Кроме них можно выделить как предрасполагающее к формированию диссоциального расстройства, а отсюда и зависимостей, заболевание детского возраста: «Синдром дефицита внимания с гиперкинетивностью».

Акцентуации характера, в отличие от психопатий, представляют варианты психической нормы и означают наиболее выраженные черты характера. Согласно российскому ученому А. Е. Личко, акцентуации характера наблюдаются приблизительно у 51 % здоровых людей. Однако при некоторых видах акцентуаций риск развития зависимостей выше, при других – ниже. Названия акцентуаций и психопатий иногда совпадают или близки. Однако при психопатиях характер приобретает черты патологии, эти черты более выражены, заострены, чем при акцентуациях. Акцентуации характера не меняют адаптации к семье или социуму, индивидуум остается социально приспособленным.

Различают следующие типы акцентуаций (по немецкому ученому К. Леонгарду и российскому А. Е. Личко).

• Паранойяльный характер, или «застревающая» акцентуация.

• Шизоидный тип акцентуации.

• Истерический тип акцентуации.

• Тревожный тип акцентуации.

• Астеноневротический тип акцентуации.

• Зависимый тип акцентуации.

• Эмотивный тип акцентуации.

• Психастеническая акцентуация.

• Эмоционально-неустойчивый тип акцентуации.

• Педантичные (ригидные) типы акцентуации.

• Конформный тип акцентуации.

• Неустойчивый тип акцентуации.

• Гипертимический тип акцентуации[5].

• Дистимический тип акцентуации.

Переходим к описанию основных черт акцентуаций и психопатий с непременным указанием степени риска развития зависимостей при них. Сходные по названию и проявлениям акцентуации и психопатии объединим.

1. Диссоциальное расстройство (психопатия) и неустойчивый тип акцентуации. Стремление к легким достижениям и удовольствиям, негативное отношение к учебе и общественным нормам. Легкая подчиняемость. Определенное мировоззрение не вырабатывается. Риск формирования алкогольной, наркотической, игровой зависимости самый высокий.

2. Истерическое расстройство и тип характера. Стремление представить себя в лучшем свете любым способом, отсюда лживость, фантазирование. При выраженных проявлениях истерические припадки, истерический смех или плач и ряд других проявлений нервного происхождения. Прием наркотиков поначалу носит демонстративный характер, затем незаметно развивается наркомания, риск которой высок.

3. Шизоидное расстройство и шизоидный тип характера. Главные черты: замкнутость, отгороженность от окружающих, непонятность их другими людьми, стремление жить своим собственным миром, избегая общения. Риск возникновения зависимостей не столь высок, но существует. Это пребывание у игровых автоматов в одиночку или прием синтетических наркотиков в переходном возрасте, чтобы облегчить общение (что также незаметно переходит в наркоманию).

4. Эмоционально-неустойчивые расстройство и акцентуация. При выраженной импульсивности, взрывчатости весьма часто наблюдается алкоголизация, прием крепких напитков. Если эмоциональная неустойчивость ограничивается акцентуацией, риск развития зависимостей невелик.

5. Педантичные (ригидные) типы характеров. У таких индивидуумов нередко наблюдаются сочетания педантичности с взрывчатостью. Тогда также может развиваться алкоголизация. Прием наркотиков или нехимическая зависимость не характерны.

6. Конформный тип характера. Главная черта: неуклонное следование немногим жизненным правилам, консерватизм, стремление «быть как все». Если группа алкоголизируется, подростки могут механически следовать ее правилам.

7. Гипертимическая акцентуация. Главная черта – повышенный фон настроения, активность, честолюбие, самоуверенность, постановка высоких целей в жизни. Риск развития зависимостей невелик, однако существует, если имеет место склонность к азарту и авантюрам (игровая зависимость, прием наркотиков).

8. Дистимическая акцентуация. Наблюдается в молодом возрасте редко; основные черты – пессимизм, непреходящая тихая грусть. Возможна алкоголизация, но не прием наркотиков или развитие иных видов зависимости.

9. Тревожное расстройство, или тревожный тип характера. Главные черты – постоянное ожидание неприятностей или критики в свой адрес, различного рода страхи. Риск развития зависимостей невелик, но есть тенденция к приему успокаивающих средств или пищевой зависимости. То же относится к психастенической акцентуации, когда количество страхов велико, и они становятся навязчивыми и преследуют индивидуума.

10. Зависимое расстройство, или зависимый тип характера. Это усугубление «тревожного типа»; такие индивидуумы неспособны к самостоятельным решениям, перекладывают их на кого-то из окружающих, боятся остаться в одиночестве. Риск развития зависимостей невелик.

11. Астено-невротическая акцентуация. Характерна чрезмерная утомляемость, риск развития зависимостей невелик.

12. Эмотивный тип характера. Чрезвычайная глубина эмоциональных переживаний, склонность к сопереживанию и состраданию. Риск развития зависимостей отсутствует.

13. Паранойяльный тип характера, или «застревающая» акцентуация. Наблюдается повышенная подозрительность или склонность к образованию idea fix. Риск образования зависимостей невелик, кроме тех случаев, когда idea fix включает обязательную наркотизацию.

Гиперкинетическое расстройство [6] включает два основных симптома: крайнюю неусидчивость и невозможность сосредоточить внимание. При созревании, из-за этих проявлений мировоззрение не формируется, устанавливается диагноз «диссоциальная психопатия» или регистрируется психологами «неустойчивая акцентуация». Индивидуум действует под влиянием момента и риск алкоголизации или наркотизации весьма велик.

Возможны случаи, когда тип характера при простом наблюдении явно не выступает, но медработникам необходимо это знать (см. Приложение 1, «Тест К. Леонгарда для определения типов акцентуаций»).

2.3. Перечень причин зависимостей

Вовлечение. Речь идет об алкогольных традициях ряда семей, в которые, «по доброте душевной», вовлекаются подростки и даже дети. То же происходит в группах подростков, в которых обязательно имеется лидер, и молодые люди начинают употреблять не только алкоголь, но и наркотики. То же может касаться приучения подростков к использованию игровых автоматов или играм в казино[7].

Принуждение. Это отвратительное явление касается семейных пар или сожителей, один из которых принимает наркотики. Родители, страдающие алкоголизмом и деградированные, могут принудить детей к пьянству, «для компании».

Неправильное воспитание. Вариантов множество. В семьях очень занятых родителей (даже научных работников или подвизающихся на ниве искусства) нередка «гипопротекция», когда ребенку уделяется чрезвычайно мало внимания и он непрерывно сидит у компьютера или предоставлен «двору», в котором употребляются летучие ингалянты, «легкие», а то и «тяжелые» наркотики. «Двор» является обиталищем и детей из неблагополучных семей. Гипопротекция вызывает протестные реакции в виде потребления психоактивных веществ, раннего посещения дискотек, где нелегально продаются «легкие» наркотики. Такие же протестные реакции и те же последствия могут возникать при воспитании по типу «гиперпротекции», когда контролируется каждый шаг ребенка: выбор друзей, выбор занятий, которые нравятся только родителям и т. п. В наше время нередки ошибки воспитания в виде сознательного раннего приучения ребенка к компьютеру, интернету в надежде сделать из него современного «продвинутого» человека, что на самом деле оборачивается зависимостью.

Психопатии и некоторые акцентуации характера (см. подразд. 2.2). Некоторые из них непосредственно ведут к зависимости от алкоголя или наркотиков, даже без предрасполагающих внешних факторов. Таковы диссоциальная психопатия или неустойчивая акцентуация, или запущенное гиперкинетическое расстройство. В других случаях для развития зависимости требуются дополнительные «подталкивающие» факторы, например при истерических расстройствах в ситуациях непризнания или насмешки; при шизоидных расстройствах при половом созревании или малом внимании семьи. Импульсивность, дистимичность, резко заниженная самооценка, повышенная склонность к рефлексии могут подталкивать ребенка или подростка к злоупотреблению алкоголем или употреблению летучих ингалянтов при наличии неблагоприятных внешних факторов.

Неблагоприятная наследственность. У детей с признаками психопатий нередко родители обладают теми же признаками (особенно у девочек). Соответственно, такие дети являются группой риска для развития зависимости.

Тяжелый стресс. Бывают случаи, когда подростки начинают употреблять алкоголь или принимать психоактивные вещества после потери родителя, других ситуациях траура в семье, развода родителей. Такие подростки также являются группой риска развития зависимостей.

Заболевания матери в период беременности, родовые инфекции, заболевания матери и/или ребенка в период младенчества могут обусловить дисгармоничное развитие мозга или вызвать неврологические признаки его поражения, что, в частности, ведет к формированию психопатий или гиперкинетического расстройства с вышеуказанными последствиями.

Глава 3

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЗАВИСИМОСТЕЙ[8]

3.1. Зависимость от алкоголя (хронический алкоголизм)

В целом по России хроническим алкоголизмом страдает около 5 % населения (Немцов А. В., 2007). Автор закономерно считает, что истинное количество больных намного превышает число официально зарегистрированных. Среднедушевое потребление алкоголя составляет около 16 литров в год; в деревнях немного выше, чем в городах за счет самогона. Соотношение больных хроническим алкоголизмом мужчин и женщин 3: 1. Смертность от потребления алкоголя 21 на 100 тыс. населения.

Все эти впечатляющие цифры затрагивают и молодежный контингент, однако соответствующие данные, касающиеся отдельно школьного возраста, подростков или юношеского возраста отсутствуют. В «Национальном руководстве по наркологии» (2008 г.) приводятся следующие показатели.

90 % российских детей и подростков потребляют алкогольные напитки 40 раз в год и чаще (в мире равное потребление наблюдается у 25 % подростков). Высокое, «опережающее» российское потребление происходит за счет пива; вино и крепкие напитки потребляются несколько меньше, чем в среднем по миру.

Приводим другой показатель, приведенный в том же «Национальном руководстве». В специально проведенном 30-дневном исследовании показано, что в России за это время алкогольные напитки потребляли 40 % подростков, в то время как в мире 27 %.

По алкогольной зависимости Россия занимает первое место в мире. Не правда ли, дальше отступать некуда?

Приводим еще ряд данных, извлеченных из СМИ. Среднестатистический школьник потребляет от 1 до 6 литров пива в день. Среднестатистический школьник потребляет в день от 2 до 5 банок алкогольных коктейлей. Из 3 российских детей 13 – 16 лет двое употребляют алкоголь регулярно. Россия – рекордсмен по детскому пьянству.

Отвлекаясь от считающихся сомнительными данных интернета, отметим, что подростковые наркологические отделения (где лечатся и злоупотребляющие алкоголем) и реанимация алкогольных отравлений у детей – сугубая реальность.

3.2. Зависимость от наркотических средств

В этом отношении имеются более определенные данные, хотя цифры, приводимые в разных исследованиях, несколько отличаются.

Так, по данным Государственной думы (Комитет по охране здоровья), общая распространенность наркоманий в стране: 241 чел. на 100 тыс. населения. При этом среди подростков 15 – 17 лет – 47,6 чел. на 100 тыс.; среди юношей 18 – 19 лет – 48,3 чел. на те же 100 тыс. Отмечено, что с 2000 г. отмечается стабилизация, но не уменьшение распространенности наркоманий.

Несколько другие данные извлечены из СМИ. В июне 2000 г. в стране насчитывается 181,3 больных на 100 тыс. населения (в 10 раз больше, чем в 1985 г.). В 2001 г. к ним прибавились новые 6,3 тыс. наркоманов. Число больных среди несовершеннолетних в 2 раза выше, чем у взрослых (по другим данным, в 1,7 раза). Первая проба наркотика может осуществляться в 7 – 8 лет. Согласно статье С. Богданова («Гражданское общество детям») в 60 – 75 % случаев первый прием наркотика осуществляется до 18 лет.

Наиболее высокие показатели распространенности наркоманий приведены в журнале «Aids journal»: 310,7 чел. на 100 тыс. населения; среди подростков 100,7 чел. на 100 тыс. населения. Наркомании охватывают 0,3 % общей популяции населения России.

Наконец, приводим данные из «Национального руководства по наркологии. Пробуют наркотики 24 % подростков в России (в мире 22 %). Чаще всего это «легкие»[9] наркотики (производные конопли). Другие (тяжелые») наркотики пробуют 9 % подростков (в мире 6 %).

Не правда ли, и в отношении наркоманий дальше отступать некуда?

3.3. Распространенность никотиновой зависимости

По данным «Национального руководства по наркологии» в Москве курят 42 % студентов учебных заведений (соответствующие показатели по миру 29 %). Начинают впервые систематическое курение в 13 лет 16 % (в остальном мире в среднем 9 %).

По различным данным, возраст начала курения постепенно снижается и приближается к 8 годам. Распространенность курения (то есть зависимости от никотина, рассматриваемого, как один из видов психоактивных средств): 44 % молодых людей. Распространенность курения среди старшеклассников 31,9 %.

Наиболее впечатляющая цифра: смерть в результате курения может наступить в 20 лет и раньше.

3.4. Распространенность употребления летучих ингалянтов

Видов летучих ингалянтов (ЛИ) чрезвычайно много (бензин, ацетон содержащие жидкости и клеи и др.). При подсчете распространенности их употребления и зависимости все виды объединяют.

Это вид токсикомании получил распространение в последние 20 лет. Он охватывает детей наиболее ранних возрастов. Зарегистрированы случаи употребления ЛИ даже в возрасте 6 – 7 лет (под влиянием старших детей). Основная группа потребителей: подростки 12 – 15 лет (Шабанов П. Д., Штакельберг О. Ю., 2000). Мальчики вдыхают ЛИ чаще девочек. На хроническое вдыхание переходят около 3 % детей, остальные или прекращают, или переходят к употреблению наркотиков.

Ежегодно сотни детей погибают непосредственно из-за вдыхания ЛИ. Объясняется это их воздействием на все жизненноважные системы организма, то есть общетоксическим действием.

Согласно В. Г. Москвичеву (2009), распространенность употребления ЛИ составляет около 10,6 чел. на 100 тыс. населения. Токсикомания крайне распространена в азиатской части России (Сибирь, Дальний Восток).

3.5. Распространенность некоторых видов нехимической зависимости

Распространенность компьютерной игровой зависимости, включая первую стадию, «увлеченности», согласно О. В. Литвиненко (2008), составляет среди:

– дошкольников 5 – 7 лет 21 %;

– школьников 26 – 38 %;

– студентов вузов 24 %.

В сайте HelpMeDoc (2006 г.) представлены следующие данные: интернет-зависимость охватывает 1 – 5 % населения планеты.

Удельный вес подростков с 1992 по 2004 г. увеличился от 2 до 25 %.

Зависимость от игровых автоматов (лудомания) [10] , согласно журналу «Gen.med.ru», охватывает около 300 тыс. москвичей.

Данные по распространенности азартных игр (гемблинга) представлены Н. М. Шевчук и соавт. Она составляет в России с 2001 г. от 1,2 до 3,12 % и соответствует таковой в других странах.

Из представленных количественных величин следует, что распространенность нехимической зависимости диктует разработку срочных профилактических мер.

Глава 4

АЛКОГОЛЬНАЯ ЗАВИСИМОСТЬ

Алкоголь является многовековым спутником человека, которому всегда были свойственны попытки изыскания веществ, могущих повлиять на психическое состояние: улучшить настроение, отвлечь от тягостных жизненных проблем, улучшить сон, наконец, просто успокоить психическую боль. Первую такую возможность давали продукты, получаемые из окружающего человека растительного мира. Так, продукты брожения ягод винограда задолго до Рождества Христова стали использоваться в качестве опьяняющего напитка – вина. В XIII – XIV вв. в большинстве стран Европы возникает выработка чистого винного спирта (этанола), давшая начало повсеместному употреблению крепких алкогольных напитков.

В середине XIX в. сформировалось представление о зависимости от алкоголя как о болезни. Был предложен термин «хронический алкоголизм». На сегодняшний день это одно из наиболее распространенных заболеваний, связанных с зависимостью от психоактивных веществ, т. е. веществ, способных изменять психическое состояние человека. Хроническое отравление алкоголем является одной из наиболее частных непосредственных или опосредованных причин высокой смертности (острые отравления, поражения внутренних органов, несчастные случаи и др.).

Необозримое количество данных говорит о широком распространении алкогольных напитков в обществе. Единственным исключением и все уменьшающимся островом в этом винном море являются традиционные мусульманские страны, в которых религия пока сдерживает распространение алкоголя. Несколько цифр, взятых из различных руководств, могут достаточно убедительно проиллюстрировать эти утверждения. Согласно данным американского Общетерриториального эпидемиологического исследования (1990 г.), в течение жизни риск возникновения алкогольной зависимости составляет 14,7 %. Около 100 тысяч американцев ежегодно умирает от заболеваний или травм, связанных с употреблением алкоголя. В России, по данным «Национального руководства по наркологии», количество алкогольных психозов[11] с 1991 по 2000 г. увеличилось в 3,8 раза и составило 103 477 случаев. Впечатляющие цифры о заболеваемости алкоголизмом среди подростков приведены в гл. 3.

Алкоголь – одно из немногих, а точнее трех «разрешенных» (свободно продающихся, даже рекламируемых) веществ, вызывающих зависимость. Кроме него свободно распространяются табак (никотин) и кофеин. Большинством людей алкоголь употребляется для удовольствия. Небольшие дозы алкоголя у многих людей вызывают состояние эйфории (беспечного повышенного настроения), легкости. Выраженное состояние опьянения известно каждому либо по собственным переживаниям, либо по кино и театральным представлениям, литературе, и поэтому нет необходимости его описывать. Скажем только, что у некоторых людей сразу возникают измененные формы опьянения, которые у большинства других появляются только после многих лет постоянного пьянства: это опьянение с раздражением, гневливостью, склонностью к агрессии; опьянение с «театральным» поведением – заламыванием рук, хохотом или рыданиями и т. п.; опьянение с дурашливостью, кривлянием, беспричинной смешливостью; опьянение с подозрительностью, ожиданием насмешек и других неприятностей от окружающих; наконец, опьянение с пониженным, иногда тоскливым, настроением и идеями самообвинения.

Часто задают вопрос о том, «сколько можно пить, чтобы не заболеть». Раз и навсегда запомним – нет такой нормы. И еще надо знать – каждый человек по-своему переносит алкоголь. И ни один врач не скажет, у кого какая «доза» должна быть. Правило одно: чем меньше и реже человек пьет, тем лучше.

Нужно также знать и помнить, что алкоголизм – это хроническое (полностью не излечимое) заболевание, от которого нужно лечиться всю жизнь, и страдающий алкоголизмом практически здоров только тогда, когда он совсем не пьет.

4.1. Алкогольная зависимость у подростков (ранний подростковый алкоголизм)

Факторы риска. Отчего возникает эта болезнь, которую нередко человек «творит своими руками»?

Существует три группы факторов, толкающих человека на привыкание к алкоголю. Переплетаясь между собой, эти причины создают группы риска, включающие людей, у которых, по сравнению с другими, болезнь возникает чаще. Данные об обстоятельствах возникновения алкогольной и других зависимостей подробно изложены в гл. 3.

Для подростков, начинающих часто употреблять алкоголь, особую значимость имеет положительное отношение к алкоголю и частому употреблению его родителей. Создатель отечественной подростковой психиатрии и наркологии А. Е. Личко пишет, что особенно раскрепощает подростков в отношении употребления алкоголя пьянство родителей, у которых этот недуг еще не привел к заметному социальному снижению. Тяжелый алкоголизм одного из родителей, приводящий к его социальному краху, иногда способствует отрицательному отношению подростка 14 – 16 лет к алкоголю. Но, к сожалению, к 18 годам такое положение меняется, и подростки начинают под влиянием сверстников терпимо, а затем и положительно относиться к употреблению алкоголя.

Одной из важных характеристик жизни подростков является тенденция к группированию, поэтому формирование зависимости к алкоголю проходит один своеобразный период, описанный А. Е. Личко с сотрудниками, – период групповой зависимости. Подросток испытывает желание и употребляет его только в группе сверстников, в которой он вращается. Часто такая группа формируется на улице, «во дворе». Вне этой группы подросток не думает об алкоголе, равнодушен к нему. Этот феномен считается одним из признаков «предболезни», т. е. при нем болезни еще нет, но постепенно возникают (вначале непостоянно) ее различные проявления. Происходят определенные изменения характера подростков. Они становятся грубее, резче, теряют уважение к взрослым, манкируют учебой и домашними обязанностями, теряют тонкую эмоциональность и сочувствие к близким. Характерно, что эти изменения появляются задолго до формирования явных симптомов болезни: болезненного влечения к алкоголю и физической зависимости от алкоголя, о которых мы напишем позднее.

Еще один признак периода предболезни – изменение суточного ритма (вялость, сонливость, чувство слабости и разбитости, ощущение общего дискомфорта, более выраженные по утрам, постепенно сглаживающиеся в течение дня и сменяющиеся некоторым оживлением и уменьшением дискомфорта к вечеру).

Риск болезни усиливается, и его факторы переходят из потенциальных в непосредственные, способствующие формированию болезни.

Факторы риска раннего алкоголизма (до 18 лет), выделенные наркологами А. Е. Личко, И. Д. Муратовой, Ю. В. Поповым и др.:

– алкоголизм отца, развивающийся до рождения подростка;

– алкоголизм матери, особенно для дочерей;

– расстройство личности эпилептоидного типа (см. гл. 2 – педантичные [ригидные] типы характеров);

– слабые реакции на относительно большое количество алкоголя при первых его пробах (отсутствие нарушений походки, точности движений и др.);

– ранее возникающий вариант опьянения с раздражительностью и выпадение из памяти части периода состояния опьянения;

– быстрое нарастание переносимости значительных доз алкоголя;

– диагностируемая врачами врожденная или приобретенная слабость нервной системы (неустойчивость настроения, склонность к судорожным реакциям, метеочувствительность[12] и др.);

– употребление ингалянтов, предшествующее или перемежающееся с у потреблением алкоголя (см. подразд. 5.1).

Начальная стадия болезни. Состояния опьянения, повторяясь все чаще и чаще, приводят к постепенному возникновению у человека болезненного влечения к алкоголю, «жажде алкоголя». Причем сам заболевающий человек не замечет или не хочет замечать появления и усиления этого признака болезни. Мысли о выпивке занимают все большую роль в психической деятельности человека, они принимают болезненный навязчивый характер. Тем не менее, человек сохраняет способность отказаться от употребления алкоголя, если ему в связи с этим грозят какие-то неприятности, он может кого-то серьезно подвести, не выполнить важного поручения и т. д. Таким образом, злоупотребляющий алкоголем еще может контролировать ситуацию и самостоятельно отказываться от выпивки. Такое явление называют психической зависимостью от алкоголя. На этом этапе подростка еще можно с помощью педагогических, психологических и, в ряде случаев, лекарственных средств вернуть на путь здоровой трезвой жизни.

Формируется болезненное влечение на фоне одного очень характерного явления: от выпивки к выпивке развивается способность переносить все более высокие дозы спиртного, исчезает рвотный рефлекс на сравнительно высокие дозы алкоголя.

Интересы продолжающего употреблять алкоголь подростка все больше сосредотачиваются на этой «процедуре», на посещении компаний или мест, где алкоголь употребляют постоянно. И от этого начинают страдать учеба и, конечно, семейные отношения пьющего подростка. Возникает своеобразная ситуация, когда он, будучи в значительной мере поглощен мыслями о выпивке, превращается из пассивно подчиняющегося группе (групповая зависимость) в активно ищущего возможности выпить, самому организовать «компанию». В общем бывшая компания для выпивки ему не нужна. Иными словами у подростка возникает болезненное влечение к алкоголю пока на психическом уровне. Его мысли часто сосредоточены на поисках спиртного, при разговорах на «алкогольные» темы он заметно оживляется. Алкоголь для него теперь – средство поднять настроение, заставить забыть о неприятностях, почувствовать себя свободно и уверенно.

Отчетливо наблюдаемая у взрослых потеря контроля над количеством выпитого и игнорирование ситуации, в которой происходит выпивка, у подростков может перекрываться манерой их пьянства. Здесь также сказывается подростковый максимализм. Независимо от периода развития болезни они пьют, пока есть что пить, и нередко стараются искусственно «усилить» тяжесть своего опьянения, бравируют этим, полностью игнорируя ситуацию.

Среди других признаков начальной стадии болезни у подростков отмечаются утреннее отсутствие аппетита, бессонница, выпадениеизпамятиотдельныхэпизодовсостоянияопьянения, раннее изменение картины опьянения (вместо состояния беззаботности, легкости и приподнятого настроения появляются раздражительность, злобность склонность к агрессии). У взрослых изменение картины опьянения происходит гораздо позже – в развернутой стадии болезни, т. е. через несколько лет после начала злоупотребления алкоголем. У некоторых подростков возникают неприятные ощущения в области сердца, утомляемость, ощущение жара, боли в желудке (начальные признаки гастрита).

Развернутая стадия болезни. Если основным болезненным проявлением начальной стадии алкоголизма является болезненное влечение к алкоголю, то развернутая стадия болезни характеризуется, в первую очередь, физической зависимостью от алкоголя. К этому времени частое употребление алкоголя вызывает в организме сложные биохимические изменения, которые требуют его постоянного присутствия в организме. Это и называют физической зависимостью от алкоголя. Только в присутствии алкоголя человек ощущает определенный телесный комфорт. Болезнь вошла в такую стадию, когда человек теряет способность контролировать количество употребляемого алкоголя и учитывать ситуацию, в которой происходит выпивка. В это время человек уже безоговорочно болен, влечение к алкоголю становится неодолимым.

При полном прекращении приема алкоголя возникает характерное состояние, называемое острой абстиненцией[13], или состоянием отнятия. Оно характеризуется дрожанием рук, особенно пальцев, потливостью, ощущением жара, сильным влечением к алкоголю (желанием опохмелиться и облегчить свое состояние), снижением аппетита, утомляемостью, раздражительностью, снижением настроения, тревогой, учащением пульса, повышением артериального давления. Выраженная острая абстиненция наблюдается у подростков, перенесших родовые травмы и ушибы головы, тяжело болевших детскими инфекциями. У таких больных часто обнаруживаются нерезко выраженные признаки органического поражения головного мозга: раздражительность, иногда злобность и склонность к агрессии, неустойчивость настроения, ослабление памяти, судорожная готовность (появление судорог при отравлениях, в том числе и алкоголем), повышенная температура и др.

Болезненное влечение к алкоголю приобретает неодолимый характер, оно теперь является основным мотивом его употребления. Человек не в силах отказаться от него. С этих пор выздоровление от алкоголизма невозможно. Единственный выход к нормальной жизни для такого человека – полное прекращение употребления любых алкогольных напитков, а также наркотических веществ. О наличии же хронической болезни говорит возврат всех ее признаков после начала употребления алкоголя независимо от срока воздержания от алкоголя (будь то месяцы или даже годы).

Алкоголь пагубно действует на еще продолжающий формироваться мозг подростка и на его психику. Поэтому при его частом употреблении возникают черты характера, мешающие нормальному общению с окружающими, приводящие к конфликтам. Такими чертами являются взрывчатость, эгоцентризм, лживость.

Серьезным, хотя и в три раза реже встречающимся, чем у взрослых, проявлением алкогольной зависимости являются алкогольные психозы. Число подростков, поступающих в больницу в связи с алкогольными психозами, составляет 1,5 % от всех подростков, госпитализируемых по поводу алкогольной зависимости. Самый частый вариант алкогольного психоза – алкогольный делирий («белая горячка»), возникающий после интенсивного и длительного употребления алкоголя. Он возникает на высоте тяжелой острой алкогольной абстиненции. Делирий относится к состояниям нарушенного сознания и характеризуется нарушением ориентировки в окружающем. Психическое состояние ухудшается постепенно, обычно к ночи и на третьи сутки после прекращения употребления алкоголя. Появляется беccонница, нарастает тревога. Человек перестает понимать, где он находится. Будучи дома, думает, что он в школе, на рыбалке или в лесу. Он видит массу несуществующих объектов (зрительные галлюцинации): мелкие звери, птицы, насекомые. Могут видеться паутина, проволока, текущая вода.

Поведение больных соответствует их болезненным переживаниям: они что-то ловят, перепрыгивают, стряхивают с себя. Развернутый делирий обычно носит сценоподобный характер: больные якобы смотрят кино, наблюдают за играми, блуждают по лесу. При этом могут появляться слуховые, обонятельные (запахи) и тактильные (прикосновения) галлюцинации. Делириозные сцены могут носить и устрашающий характер: погони, нападения, драки, когда агрессия направлена против больного. Больные то заинтересованы, то испуганы, то недоумевают. После исчезновения делирия они обычно могут рассказать о том, что с ними происходило, однако часть пережитого иногда выпадает из памяти. При устранении делириозных переживаний пациенты сохраняют уверенность в реальности пережитого (остаточный бред), но через несколько дней появляется уверенность (критика) в болезненном характере пережитого.

Возникновение делирия часто происходит при одновременном употреблении и других дурманящих веществ. Могут развиваться и другие варианты алкогольных психозов, например острый бредовой психоз. При этом варианте психоза пациент полностью сохраняет ориентировку в окружающем, но замечает в нем угрозу для себя (погоню, арест, физическую расправу). А. Е. Личко (1985) пишет, что в 16 % случаев такие состояния возникают у подростков мужского пола, впервые в жизни употребивших большое количество алкоголя.

Злокачественное течение алкогольной зависимости (быстрое формирование физической зависимости от алкоголя) наблюдается у подростков с определенными характерологическими чертами – эпилептоидного и неустойчивого типа (см. гл. 2), а также у подростков, перенесших черепно-мозговые травмы или имеющих ранние признаки органических поражений головного мозга).

Диагностика. Поскольку некоторые признаки сформировавшегося алкоголизма могут проявляться у подростков и до формирования физической зависимости от алкоголя или «специально» воспроизводятся подростками, А. Е. Личко и В. С. Битенский предложили специальную диагностическую таблицу, позволяющую констатировать выраженную стадию болезни. Приводим табл. 4.1, несколько модифицированную для облегчения читателю понимания значения тех или иных диагностических признаков.

Таким образом, некоторые признаки сформировавшейся алкогольной зависимости проявляются у подростков еще на стадии формирования болезни в связи с физиологическими и психологическими характеристиками подросткового возраста.

Таблица 4.1

Особенности диагностики алкоголизма у подростков

4.2. «Пивной алкоголизм»

Некоторые наркологи возражают против употребления термина пивной алкоголизм, подчеркивая, что алкоголизм – это одна болезнь, протекает по одним и тем же путям, независимо от вида напитка, содержащего алкоголь. В известной мере они правы, однако употребление того или иного напитка (с большим или относительно низким содержанием алкоголя) все же вызывает определенные варианты течения болезни.

Среди обращающихся за медицинской помощью процент пациентов с «пивным алкоголизмом» сравнительно невелик. Важность этой, может быть кажущейся не такой серьезной, проблемы на самом деле достаточно значительна. Она обусловлена доступностью пива, повсеместной торговлей этим напитком, реклама которого практически не ограничена. Пиво обладает положительными вкусовыми эффектами, утоляет жажду, и многими людьми не ассоциируется с болезненной зависимостью, ее формированием и последствиями. Коварство этого варианта болезни в том, что она подкрадывается незаметно, «по кружке в день». Употребление пива детьми, уже не говоря о подростках, часто не осуждается, а подчас и поощряется взрослыми. Поэтому оказывается, что болезненная зависимость, особенно психическая, формируется рано и быстро. Это доказано серьезными, в том числе и статистическими исследованиями. Терпимое отношение общества к злоупотреблению пивом препятствует формированию у пьющих его понимания того, что у них начинается или сформировалась болезнь.

Появляющиеся признаки болезни, в частности, состояние острой абстиненции характеризуется выраженными физическими расстройствами: резкой слабостью, потливостью, сердцебиением и болями в сердце. Из психических расстройств наиболее стойкие и неприятные – раздражительность (иногда злобность), преобладание пониженного настроения, бессонница. Выражено желание опохмеляться по утрам. При длительном злоупотреблении пивом отмечаются тяжелые поражения внутренних органов: печени, сердца и др.

Злоупотребление пивом у подростков в настоящее время утяжелено появлением крепких сортов пива, оказывающих выраженное болезнетворное действие. Эта ситуация благоприятствует и переходу зависимых от алкоголя с пива – на более крепкие напитки, и тогда болезнь протекает в таком варианте, который описан выше.

4.3. Лечение алкогольной зависимости у подростков

В состояниях опьянения с возбуждением вводят успокаивающие средства (транквилизаторы). В тяжелых случаях (коматозные состояния) пациенты нуждаются в направлении в токсикологический стационар.

При наличии острого абстинентного состояния лечение зависит от выраженности этого состояния. В любом случае проводится детоксикация – удаление из организма продуктов распада алкоголя и восстановление нормального биохимического баланса. Внутривенно капельно вводят очищающие организм растворы и необходимое количество витаминов. В случаях двигательного беспокойства вводят успокаивающие средства, преимущественно транквилизаторы, их же применяют и для предупреждения развития алкогольного делирия. Лечение острых абстинентных состояний проводят, как правило, в стационаре.

Второй задачей лечения в этот период является подавление болезненного влечения к алкоголю, на которое воздействуют специальными лекарствами, уменьшающими его (налтрексон, тиапридал). При резко выраженном стойком влечении к алкоголю иногда применяют другие нейролептики помимо тиапридала, а также антидепрессанты (например, циталопрам, ципралекс и др.). Ципралекс (циталопрам) эффективен также при алкогольной депрессии и начале рецидива влечения к алкоголю.

После исчезновения проявлений острой абстиненции главная задача состоит в удержании пациента от возобновления приема алкоголя. Для этого используют широкий арсенал средств как лекарственных, так и психотерапевтических.

Среди лекарственных средств наиболее распространенными являются так называемые сенсибилизирующие средства, присутствие которых в организме практически исключает употребление алкоголя; совместный прием двух веществ: алкоголя и сенсибилизирующего средства вызывает бурную реакцию, вплоть до угрозы жизни. Эти препараты – тетурам, лидевин, колме, метранидозол – несовместимы с алкоголем. Перед началом лечения этими препаратами больного тщательно обследуют и психологически готовят к предстоящему лечению. Срок лечения не лимитируется, оно может быть прервано по желанию больного или его родственников, а также при появлении каких-либо медицинских противопоказаний.

(!) Категорически запрещается давать подросткам указанные препараты без назначения врача и без информации самого подростка о назначаемом лечении и его особенностях (подмешивание в пищу, питье или под видом других лекарств).

Для улучшения психического состояния: уменьшения тревоги, улучшения настроения-назначают небольшие дозы психотропных средств.

Большое значение в поддержании трезвости имеет психотерапия. Преимущественно в лечении подростков используется индивидуальная психотерапия. При этом общие указания о «вреде алкоголя» малоэффективны. Такая информация чаще всего оставляет подростка равнодушным. Вред алкоголя должен ему демонстрироваться на конкретных примерах. Таковыми могут служить демонстрируемые ему его собственные анализы, которые могут отклоняться от нормы, разговоры о том, что в состоянии опьянения он может попасть в критическую ситуацию и навредить своему здоровью, подвергнуться насилию. Значимы для подростков конкретные примеры о физической слабости пьющих людей, невозможности их добиться каких-либо спортивных и других успехов. Нередко подростки откликаются на предложение заняться какимнибудь делом, с их точки зрения престижным (в первую очередь, спорт, походы), которое может отвлечь их от пьянства. Выявленные трудности в семейных отношениях, школьные проблемы, которые нередко толкают подростков на пьянство, нуждаются в устранении, а подростки – в соответствующей психологической помощи.

Подросткам, испытывающим затруднение в общении, может быть показана групповая психотерапия, задачей которой является обучение вербальным и невербальным приемам общения. Бывает целесообразно поместить подростка с алкогольными проблемами в «неалкогольную» группу, где решаются другие проблемы, могущие заинтересовать, увлечь подростка. А. Е. Личко пишет: «В целом групповая психотерапия обычно оказывается успешной, если она ставит не прямые противоалкогольные цели, а служит способом отвлечения от алкоголя».

4.4. Профилактика и санитарное просвещение

Профилактику алкогольной зависимости у подростков необходимо осуществлять на всех уровнях: семейном, школьном, общественном и государственном.

Характер неправильного воспитания в семье может быть диаметрально противоположным: с одной стороны, безнадзорность, бесконтрольность, вседозволенность, с другой – чрезмерная опека, мелочный контроль, покровительственное отношение, стремление оградить ребенка от малейших трудностей, постоянное восхищение его талантами, а также суровые расправы, стремление срывать зло на ребенке. Все это способствует отклонению в поведении ребенка и в подростковом возрасте может привести его в поисках выхода из трудных ситуаций или получения удовольствия к употреблению веществ, ведущих к зависимости. Аналогично действуют на подростка и напряженные внутрисемейные отношения, на первый взгляд вроде бы и не имеющие непосредственного к нему отношения (конфликты между родителями, разногласия между поколениями и др.). Ну и, конечно, алкогольные традиции в семье существенно влияют на ее подрастающих членов. Пример пьяного отца или застолий (об этом говорилось выше), в которых участвуют родители, здоровью и жизни которых, по мнению подростка, ничто не угрожает (родители хорошо выглядят, веселы и жизнерадостны), способен разрушить любую санитарно-просветительную систему. Поэтому действия лиц и организаций, предпринимающих усилия по антиалкогольной пропаганде у подростков должны быть тщательно продуманы и согласованы. Пример старших, особенно родителей, играет первостепенную роль.

Роль школы в профилактике алкогольной зависимости также важна. Педагоги должны иметь определенные сведения о расстройствах, связанных с зависимостью от психоактивных веществ. Это необходимо для раннего выявления пристрастия к дурманящим препаратам и экстренного принятия соответствующих мер (информация родителей, с их согласия – привлечение медицинских работников). Помочь в предупреждении пристрастия к алкоголю и другим веществам, вызывающим зависимость, может хорошо и интересно организованная внеклассная работа. Доверительные беседы с подростками о пагубности алкоголя бывают гораздо эффективнее уроков «здоровья», часто построенных по устаревшим программам и схемам.

Важное значение имеет отношение общества, его культуры к факту распространения алкоголизма и использования алкоголя членами общества. Наша культура, как и культура большинства стран (исключение составляют традиционные мусульманские страны), относится к так называемым пермиссивным (разрешающим) культурам, т. е. терпимо относящимся к распространению и употреблению алкоголя. Такое отношение сложилось веками, а государство в разные периоды так или иначе (то больше, то меньше) было заинтересовано в распространении алкоголя для пополнения казны, а затем бюджета. Все это, безусловно, осложняет решение проблемы алкоголизма. Тем не менее, многие передовые люди своего времени, например А. Ф. Кони, Л. Н. Толстой, В. М. Бехтерев, были едины во мнении, что основным, а может быть единственным, методом, противостоящим употреблению алкоголя, может быть улучшение условий жизни и повышение культурного уровня населения, создание условий для «продуктивного» досуга (занятия спортом, полезной общественной деятельностью, мероприятиями, расширяющими кругозор и др.).

В этом должно активно участвовать государство, поддерживая и финансируя соответствующие образовательные, просветительные, оздоровительные программы, а также помогая людям и организациям, финансирующим проблему борьбы с алкоголизмом. Ограничительные государственные меры, выражающиеся в основном во всевозможного рода запретах, обычно малоэффективны; это показывают эпизоды введения «сухого закона» в разных странах, проводимая и показавшая свою неэффективность противоалкогольная реформа периода перестройки. Только совместная неформальная деятельность всех звеньев образования, здравоохранения общественных и государственных организаций, имеющих отношение к проблеме борьбы с алкоголизмом, может принести ощутимые плоды.

4.5. Общество «Анонимные алкоголики» и программа «12 шагов»

Одним из наиболее эффективных методов удержания в трезвости больных алкогольной зависимостью за рубежом считается сообщество анонимных алкоголиков (АА). Можно назвать его движением. Оно зародилось в США в 1937 г. и быстро распространилось в этой стране, а после Второй мировой войны нашло себе множество сторонников в других странах, и постепенно число сторонников этого противоалкогольного движения достигло весьма внушительных цифр и стало исчисляться миллионами. Идея основателей движения была проста – заменить совместную выпивку просто дружеской беседой. Затем были сформулированы знаменитые «12 шагов», которые явились своеобразным кодексом человека, отказавшегося от алкоголя и сохраняющего трезвость. Вот эта программа:

Программа «12 шагов»

Первый шаг. Мы признали свое бессилие перед алкоголем, признали, что не способны управлять своей жизнью.

Второй шаг. Мы пришли к убеждению, что только Сила, более могущественная, чем мы сами, может вернуть нам здравомыслие.

Третий шаг. Мы приняли решение передать нашу волю и нашу жизнь под защиту Бога, как мы его понимаем.

Четвертый шаг. Мы произвели глубокий и бесстрашный анализ всей своей жизни.

Пятый шаг. Мы признали перед Богом, перед собой и какимлибо другим человеком истинную природу наших заблуждений.

Шестой шаг. Мы полностью подготовили себя к тому, чтобы Бог избавил нас от наших слабостей и недостатков.

Седьмой шаг. Мы смиренно попросили Бога избавить нас от наших слабостей и недостатков.

Восьмой шаг. Мы составили список всех людей, которым причинили зло, и приготовились попросить у них прощения и возместить ущерб.

Девятый шаг. Мы попросили прощения и возместили ущерб, кроме тех случаев, когда это могло кому-либо принести вред.

Десятый шаг. Мы постоянно осуществляем самоконтроль и, когда допускаем ошибки, сразу исправляем их.

Одиннадцатый шаг. Мы стремимся путем молитвы и медитации углубить соприкосновение с Богом, молясь лишь о знании Его воли и о даровании нам силы для исполнения ее.

Двенадцатый шаг. После духовного возрождения в результате выполнения предыдущих шагов, мы стараемся поделиться нашим опытом с алкоголиками, которые все еще страдают, и применять принципы Программы во всех наших делах.

Итак, целью людей, признающих эту программу является максимально длительное сохранение трезвости, для чего многие из членов содружества АА, просыпаясь утром, говорят себе: «Сегодня я не пью», но так может продолжаться годами. Таким образом, они не ставят себе целью «не пить год или два», просто делают это постоянно.

В основе трезвеннической деятельности АА лежат собрания («митинги»), во время которых их участники делятся мрачным опытом своего прошлого пьянства, приведшего их в сообщество, которое и «подняло их со дна». Врачи и медсестры в АА не входят, если только они не больны сами. Участники собраний не осуждают выступающих, а скорее поощряют их положительные поступки на пути к трезвости и аплодируют каждой, даже незначительной победе над алкоголем. Полная откровенность и дружеская поддержка создают своеобразный благоприятный климат, в котором зависимому от алкоголя человеку легче вести трезвую жизнь.

АА – это не религиозная организация, хотя в их кодексе присутствуют обращение к Богу и просьбы помочь избавиться от постигшего их несчастья. Членом сообщества может быть и верующий и атеист. Обращаясь к Богу и раскаиваясь, эти люди помогают другим в борьбе с пьянством, тем самым укрепляя и свои позиции трезвости.

Во многих странах сообщество пользуется уважением других членов общества, общественных организаций, которые признаются на государственном уровне. Членство в АА (с соблюдением абсолютной трезвости) дает определенные преимущества, например при приеме на работу. Специалисты считают, что АА является достаточно эффективным методом борьбы с рецидивами алкоголизма. В России это движение еще мало развито, что связано с известной закрытостью имеющихся групп АА, а также известной неподготовленностью больных и общества к принятию идеологии этого движения. В целом можно предполагать, что в будущем движение АА может занять внушительное место в ряду других методов лечения алкогольной зависимости. В настоящее время в нашей стране оно существует, поддерживаемое силами отдельных энтузиастов и зарубежных организаций АА.

Участие в движении АА, конечно, больше может быть рекомендовано юношам, чем подросткам.

Глава 5

ХИМИЧЕСКАЯ ЗАВИСИМОСТЬ (КРОМЕ АЛКОГОЛИЗМА)

5.1. Никотиновая зависимость (табакизм)

Хотя начало употребления табака связывают с открытием Колумбом Нового Света, курение сигарет – феномен XX в. Терпимое отношение общества, технический прогресс, способствовавший уменьшению стоимости производства, широкое распространение рекламы, государственное стимулирование выращивания табака (для сохранения налоговых поступлений от производства и продажи сигарет) и способность никотина вызывать пристрастие привели, в конечном итоге, к увеличению курения сигарет. В настоящее время курение табака – самый распространенный вид токсикомании во всем мире.

Табачная зависимость – это хроническое заболевание, которое внесено в «Международную статистическую классификацию болезней, травм и причин смерти». Сейчас, по данным Всемирной организации здравоохранения, Россия занимает четвертое место в мире по потреблению табачной продукции. В России выкуривается более 250 миллиардов сигарет ежегодно.

Неотложность решения проблемы курения табака связана, конечно, не с количеством его потребления, она вызвана главным образом негативными медико-социальными и медико-биологическими последствиями, связанными с курением. К ним относятся:

• Преждевременная смертность, снижение и потеря трудоспособности населения от инфаркта миокарда, ишемической болезни сердца (ИБС), злокачественных опухолей, хронических заболеваний легких.

• Нарушения здоровья последующего поколения из-за возникновения под влиянием курения табака родителями «табачного синдрома» плода (отклонения в психическом и физическом состоянии новорожденного, связанные с никотиновой интоксикацией матери).

• Возрастание в несколько раз заболеваемости некурящей части взрослого населения и детей за счет пассивного вдыхания табачного дыма, которое имеет место во время пребывания некурящего в одном помещении с курильщиками.

• Распространение курения среди лиц женского пола.

Тяжесть проблемы усугубляется тем, что пристрастие к курению чрезвычайно развито среди подростков, у которых страдает не только здоровье, но возникает риск развития других, более тяжелых заболеваний, связанных с зависимостью от психоактивных веществ (алкогольная зависимость, наркомании).

Пристрастие к курению формируется, как правило, под влиянием окружения. У подростков – это подражание взрослым, влияние компании. В группе курящих товарищей подростку хочется, как всем, сопроводить разговор, «попыхивая сигаретой». Потом возникает желание заполнить курением период безделья или «успокоить» себя сигаретой после какой-то неприятности. Считается, хотя это не всегда отчетливо выражено, что никотин слегка возбуждает, вызывает беззаботность и неоправданный оптимизм. В механизмах привыкания к курению велика роль поведенческого фактора, особенно в момент формирования зависимости: в определенные моменты человеку физически чего-то не хватает. Оказывается, это «что-то» – необходимость достать сигарету, слегка размять ее, взять зажигалку или спички и т. д. Эта последовательность действий (ритуал курения) действует на человека еще до вдыхания табачного дыма. С течением времени возрастает значение воздействия самого вещества.

Как и при других заболеваниях, связанных с зависимостью от психоактивных веществ, при никотиновой зависимости существуют два основных проявления болезни: болезненное влечение к веществу и состояние отнятия (прекращения приема) вещества. И здесь эти состояния имеют свои специфические свойства.

Болезненное влечение к курению табака выражается в виде воспоминаний о курении в течение дня без промежутков и сосуществует в сознании с другими видами текущей психической деятельности (психическое влечение). Помимо этих навязчивых мыслей возникают вегетативные расстройства: учащенное сердцебиение, чувство жара, легкое головокружение, потливость, сухость во рту (физическое влечение).

Состояние прекращения потребления никотина развивается в течение суток и достигает своего максимума примерно через 28 ч. В это время наблюдаются следующие признаки болезни: чувство тревоги, нарушение сна, раздражительность, нетерпимость, страстное желание покурить, неугомонность, нарушение способности концентрировать внимание, сонливость, повышенный аппетит и головная боль. Выраженность этих симптомов обычно снижается через 2 нед., но некоторые из них, такие, как повышенный аппетит и трудность концентрации внимания, могут оставаться в течение нескольких месяцев.

Выделяют три стадии развития никотиновой зависимости (табл. 5.1).

Признаки потребления никотина. Повышенная возбудимость, бессонница, снижение чувства голода, легкое дрожание пальцев рук, оживление психических процессов, учащение сердечного ритма, колебания артериального давления, снижение массы тела, повышенная продукция мокроты, кашель и затрудненное шумное дыхание.

Проявления никотинового отравления могут возникнуть при избыточном употреблении сигарет, в процессе лечения никотиновыми пластырями, а у детей – при попадании табака в желудочно-кишечный тракт. Ранние его признаки: тошнота, рвота, обильное слюнотечение и боль в животе; учащение пульса, повышение артериального давления, учащение дыхания. Поздние признаки отравления: редкий пульс, низкое давление, угнетение дыхания, сужение зрачков, смена возбуждения и заторможенности, иногда сонливость и расстройство ориентировки.

Таблица 5.1

Стадии никотиновой зависимости

(Бабаян Э. А., Гонопольский М. Х., 1987)

Последствия длительного курения. Изменения происходят практически во всех системах организма. В первую очередь, это поражения сердечных сосудов, проявляющиеся в конечном итоге в стенокардии и инфаркте миокарда. Поражения периферических сосудов выражаются в нарушении кровоснабжения конечностей, могущих привести в дальнейшем к ампутации (облитерирующий эндартериит). К последствиям курения относят расширение аорты, спазмы сосудов головного мозга, повышение свертываемости крови. Болезни легких, связанные с курением, – хронические бронхиты, воспаление легких, разрушение легочной ткани, приводящее к ее замещению соединительной тканью, не выполняющей никаких дыхательных функций. Поражения желудочно-кишечного тракта, связанные с курением, – гастриты, язвенная болезнь желудка. Нарушается упругость кожи, что приводит к появлению множества морщин. Наконец, самые тяжелые последствия курения – возникновение злокачественных опухолей не только в трахее, бронхах, легких, но и в других жизненно важных органах.

Профилактика и лечение табакокурения. В подростковом возрасте рационально использовать психотерапевтические мероприятия. Проведение с подростками неформальных бесед и изоляция от курящей компании может привести к прекращению курения. Даже зависимые от никотина субъекты могут бросить курение самостоятельно. В случаях с выраженными проявлениями болезненной зависимости прибегают к медикаментозным воздействиям, используя замещающие курение мероприятия – назначают никотинсодержащие пластыри, жевательные резинки. Положительное действие оказывает иглорефлексотерапия. Необходимо проводить соответствующую работу с курящими, добиваясь их согласия на лечение. Прекращение курения, особенно у молодых людей, как правило, приносит благотворные результаты с остановкой болезненных процессов в затронутых курением системах организма, к которым возвращается их нормальная жизнедеятельность.

5.2. Летучие ингалянты

В последней Международной классификации болезней (10-й пересмотр) патология, связанная с их потреблением, обозначается как «Психические и поведенческие расстройства в результате употребления летучих растворителей». В российской медицинской литературе принято называть эти яды «Летучими растворителями или ингалянтами» и относить к «токсиманическим веществам», т. е. вызывающим токсикоманию.

Этот вид токсикомании появился в конце 1950 – начале 1960-х гг. прошлого века и сразу приобрел характер эпидемии. Новый взлет был отмечен в 1980-е гг. и был связан, скорее всего, с резкими ограничениями в продаже крепких спиртных напитков. Сейчас также появляются массовые вспышки этого вида токсикомании, не до конца объяснимые.

Летучие ингалянты – это ацетонсодержащие клеи, некоторые пятновыводители и лаки, бензин[14]. Арсенал потребляемых средств растет. Для удержания ЛИ в организме дети используют всякого рода пакеты. Именно из-за надевания пакетов на голову они нередко и гибнут, так как в состоянии опьянения не могут сдернуть пакет (о смертности при употреблении ЛИ см. гл. 3).

Действие летучих ингалянтов на организм. Это яды неизбирательного общего действия. Они влияют на все органы ребенка, без исключения, то есть на спинной и головной мозг, нервные волокна, печень, почки, желудочно-кишечный тракт, сердечную мышцу и т. д. В пределах одной клетки они действуют на все ее составляющие, т. е. ядро, протоплазму и другие образования. Особенно активно они впитываются жировыми мембранами нервной ткани, удерживаясь в них длительное время. Поражение жиросодержащих мембран нервных клеток означает падение способности восприятия и передачи информации. Размеры отдельных частей мозга уменьшаются (атрофия вещества мозга), как происходит в некоторых случаях старости.

Причины токсикомании. Токсикомании охватывают самые ранние возраста (см. гл. 3). Первостепенными причинами токсикоманий являются вовлечение младших детей старшими и подражание более старшим детям. Фактором риска является заброшенность детей (воспитание по типу гипопротекции), что обычно для «алкогольных семей» и что, в свою очередь, обусловливает невозможность достать дорогие психоактивные вещества. Фактором риска является и низкий интеллект детей, наличие у них симптомов поражения центральной нервной системы еще до начала потребления ЛИ.

Стадии токсикомании. Острое отравление при первом приеме. Головокружение, шум в ушах, слезотечение, слюнотечение, першенье в горле, речь становится невнятной. Реакция на внешние раздражители замедляется, со стороны ребенок производит впечатление растерянного, оглушенного и ничего не соображающего. После окончания чувства опьянения и заторможенности (10 – 15 мин) появляются тошнота, рвота, головная боль, сладкий вкус во рту, жажда. Эта 2-я стадия отравления продолжается 2 – 3 ч. На этой стадии потребление ЛИ групповое (по 3 – 5 детей).

Появление психических расстройств. На этой стадии потребление также групповое. Повторный прием также следствие вовлечения или принуждения, и на этой стадии ребенок может от дальнейшего употребления ЛИ отказаться, т. е. речь идет еще о «злоупотреблении», но не о «зависимости». Содержание психических расстройств – эйфория в сочетании с чувством страха; галлюцинации, чаще фигуры малого размера и двигающиеся, из-за чего дети-токсикоманы зовут их «мультяшками»; искажение формы и величины окружающих предметов. Услышанные слова многократно повторяются, превращаясь в бесконечное «эхо».

В этой стадии изменяется реакция на употребление ЛИ, после исчезновения галлюцинаций отмечаются раздражительность, головная боль, тошнота, рвота, расширение зрачков, сердцебиение. Такие проявления могут сохраняться несколько дней. Особенно тяжела реакция на ЛИ у детей с признаками поражения нервной системы до начала токсикомании.

Если ребенок производит несколько вдыханий для усиления опьянения, иногда развивается кома[15] и может наступить смерть. Важно подчеркнуть (в частности, при профилактических беседах), что с самого начала потребления ЛИ нарастают разрушительные изменения в мозгу, сердце и других органах, пусть сначала ребенок и родители этого не замечают.

Стадия зависимости от ЛИ. Во-первых, при постоянном употреблении ЛИ постепенно развивается «синдром отмены». Если ребенок отказывается (обычно вынужденно) от вдыханий, развивается злобность или тоскливость, которые самостоятельно не проходят. Ребенок нуждается в помощи нарколога и в лечении психофармакологическими средствами.

Во-вторых, меняется характер потребления. Оно учащается до нескольких раз в день и производится открыто и в одиночку. В портфеле у ребенка можно обнаружить вату, пакеты и сами летучие ингалянты. Токсическое влияние ЛИ на внутренние органы и мозг становится заметным и регистрируется врачами. Наблюдаются сердечные аритмии, изменение цвета лица (зеленоватожелтое) из-за поражения печени. Наблюдается дрожание рук и глазных яблок, постоянная неустойчивость походки. Нередки внезапные ознобы с повышением температуры до 38 °C.

Стадия остаточных явлений. К ним относятся (несмотря на прекращение вдыханий) развитие так называемого «психоорганического синдрома» и «полиневропатий». Психоорганический синдром включает эмоциональное недержание, расстройство памяти, снижение интеллекта, соответственно снижается успеваемость, вплоть до того, что ребенка приходится переводить в специальные школы или интернаты. У детей, больных токсикоманией, меняется характер, они становятся угрюмыми, склонными к агрессии, правонарушениям, равнодушными к близким людям. При полиневропатиях отмечается отсутствие болевой и температурной чувствительности в пальцах, кистях и стопах, понижение рефлексов. Кожа становится грубой, отечной, покрытой гнойничками или мелкими язвами. Мышечная сила значительно ослабевает.

Прогноз (предсказание) при токсикомании ЛИ. Он может быть благоприятным на стадии злоупотребления. Ребенка с помощью специалиста психолога или психотерапевта, с участием родителей или других близких людей удается отвратить от приема ЛИ. На стадии зависимости это требует гораздо больших усилий; нередко и они не приносят успеха. При взрослении такие дети переходят на систематический прием алкоголя, и алкогольная болезнь у них развивается быстрее, чем у лиц, не страдающих токсикоманиями. Регистрируются тяжелые алкогольные психозы и слабоумие. Иногда эти больные переходят и на употребление наркотиков.

Распознавание (диагностика). Первыми употребление ЛИ ребенком могут заметить учителя и воспитатели (в школе и детском саду). Эти специалисты профилактикой и лечением токсикомании не занимаются, а направляют ребенка к медицинским работникам. Однако преподаватели и воспитатели, тем не менее, должны знать достоверные признаки употребления ЛИ. К ним относятся:

– специфический запах изо рта (чаще ацетона или бензина; реже другой, но резкий);

– пятна на одежде, следы клея или участки обесцвечивания из-за ацетона;

– специфические белые полоски на ногтях;

– нескрываемые вдыхания и обнаружение ЛИ, пакетов и ваты при ребенке.

В некоторых методических рекомендациях (для медсестер школ и др.) указывается множество недостоверных признаков.

Это, например, бледность и синева кожи (может быть следствием и сердечной недостаточности или намеренного, или вынужденного недоедания). Указываемый зеленоватый цвет кожи может быть следствием болезней печени иного происхождения, чем употребление ЛИ. Нарушение поведения и снижение успеваемости может объясняться многими причинами.

Содержание профилактической работы. В принципе медработники школ и других учреждений образования не являются специалистами по психотерапии[16] или психокоррекции[17] и по возможности должны направлять ребенка к ним, а сами регистрировать успехи или неудачи проводимой ими работы. Медработники учреждений образования должны брать ребенка, страдающего токсикоманией на диспансерный учет и периодически вызывать к себе. В то же время назначение консультации у специалиста психолога или психотерапевта должно непременно согласовываться с родителями ребенка, тем более, если при развитии зависимости его приходится направлять к наркологу.

В случае, когда токсикомания развивается у ребенка из «алкогольной» семьи, при таких направлениях могут возникать трудности, и тогда должны приниматься совместные решения педагогических коллективов.

Вместе с тем в небольших городах или поселках (особенно на востоке страны) психологи или психотерапевты могут отсутствовать или находиться на большом расстоянии, и тогда психотерапию приходится проводить самим школьным врачам (медсестры по инструкциям такого права не имеют).

Психотерапия подразделяется на индивидуальную, групповую и семейную. Проводить психотерапию без участия близких ребенку людей крайне трудно, иногда приходится поступать так, если родители сами страдают какой-либо зависимостью. Структура и функция семьи токсикомана должна быть изучена с возможной тщательностью в следующих аспектах:

– нет ли насилия над ребенком в семье или насильственных действий членов семьи по отношению друг к другу;

– есть ли длительные конфликты в семье, особенно касающиеся ребенка (игнорирования, злорадства со стороны братьев или сестер и др.);

– есть ли в семье открытые или скрытые коалиции одних против других, в которые вовлечен ребенок;

– наблюдаются ли элементы неправильного воспитания: гипопротекция или гиперпротекция (см. гл. 2).

Все эти нарушения структуры и функций семьи, особенно факты насилия, могут быть причиной начала потребления токсикоманических веществ, и это членам семьи должно быть объяснено.

Конечно, не только семья может быть источником начала токсикомании; вовлечение и прямое принуждение превалируют. У ребенка следует выяснить конкретные причины начала потребления и, возможно, это может служить предметом не одной беседы, учитывая лживость токсикоманов, нежелание «предать товарища», существования механизмов «психологической защиты» (стремления к самооправданию, приписывания другим своих неблаговидных поступков, вытеснения из сознания очевидных фактов).

В общем, дети-токсикоманы, особенно в младшем школьном возрасте, более податливы к психотерапии, чем старшие дети или наркоманы. Им можно наглядно, с использованием иллюстративного материала, объяснить: к чему приводит потребление ЛИ; какие органы эти вещества поражают; что происходит при нарушениях деятельности этих органов, включая головной мозг; как это угрожает их будущему, даже жизни; как пресекает их мечты об успехах в карьере, спорте и обрекает в будущем на длительное пребывание на больничной койке. Это позволит разрушить часто бытующий у детей стереотип: «все нюхают, ну и что?». Полезно, если перед детьми выступит человек, ранее употреблявший ЛИ и бросивший их потребление.

Следует рассказать и о последствиях продолжения употребления ЛИ: о стадии зависимости, необратимых изменениях нервной системы.

Беседу следует проводить в спокойном тоне, с дружелюбными и участливыми интонациями в голосе. Должен быть достигнут совместный эмоциональный комфорт. Сразу же следует успокоить ребенка, вселить в него уверенность в успехе его, совместно с медработником усилий.

После индивидуальной и семейной психотерапии следует групповая психотерапевтическая работа (это особенно полезно, учитывая, что потребление ЛИ на стадии злоупотребления тоже групповое). При проведении групповой психотерапии допускаются споры с заключительными словами медработника. Возможно также включение элементов ролевых игр («Психодрамы» по Якобу Леви Морено), где, например, один из участников берет на себя роль «соблазнителя», а остальные выражают свое отношение к нему.

Работа по преодолению токсикомании должна быть упорной и длительной. И после достижения успеха надо быть настороже: не перейдет ли потребление ЛИ в алкоголизацию или употребление наркотиков.

Другие токсикомании. Часто в токсикоманию превращается неумеренное по дозе и частоте употребление лекарственных средств, чаще успокаивающих; транквилизаторов или антигистаминных. Однако чаще это наблюдается не в молодом возрасте. У подростков иногда имеет место употребление тех же веществ вместе с алкогольными напитками, но эта патология клинически относится к алкогольной болезни.

Токсикоманиям, связанным с употреблением циклодола и других холиноблокаторов, будет посвящен специальный раздел.

5.3. Токсикомания при использовании циклодола и других холиноблокаторов

Это редкий вид токсикомании, конкретные цифры распространенности не приводятся. Подростки употребляют циклодол, средство лечения паркинсонизма, реже препараты, содержащие алкалоиды беладонны, белены, также редко димедрол, ограниченно доступный из-за жесткой рецептурной политики.

Холиноблокаторы, в частности циклодол, препятствуют проведению нервных импульсов в структурах, причастных к осуществлению процессов памяти, внимания, ассоциативного мышления. Из только что сказанного ясно, к чему приводит неоднократный прием таких средств.

Впрочем, неоднократные приемы редки, подростки разочаровываются в наступившем эффекте, в котором легкая эйфория заслоняется множественными неприятными явлениями. Немногим удается подобрать дозу, при которой эйфория, по их субъективной оценке, выступает на первый план. Тогда возникает психическая зависимость, а иногда и физическая с «синдромом отмены» (Личко А. Е., Битенский В. С., 1991).

К потреблению циклодола и других чаще прибегают лица с низким интеллектом или до этого психически нездоровые. Еще одна причина начала потребления: отсутствие средств для покупки наркотика.

Картина однократного потребления: легкая эйфория, эпизодические галлюцинации[18], сонливость, сменяющаяся возбуждением. Сознание помрачается – сначала замедленность восприятия внешних впечатлений, затем дезориентированность во времени и месте пребывания. Выраженное учащение пульса (до 160 в 1 мин), на которое больные не обращают внимания, может быть достаточно опасным. Способность к запоминанию чего-либо отсутствует. Среди неприятных ощущений – сухость во рту, расстройство походки, невнятность речи. Зрачки резко расширяются и не реагируют на свет, страдает ближнее зрение. Принявший циклодол и ему подобные средства может оказаться в опасной для жизни ситуации. Из-за расстройства зрения и координации движений: упасть, получить повреждения, попасть под движущийся транспорт, выпасть из окна и т. п.

При частом приеме холиноблокаторов возникает заметное интеллектуальное снижение. При приеме димедрола могут возникать опасные для жизни судороги.

По отзывам участников форума RDD (бывшие и настоящие наркоманы, и токсикоманы): холиноблокаторы – это не «торч», а одни «побочки» (т. е. не эйфория, а сплошные побочные эффекты)[19].

Следует отметить, что существует немало, особенно среди детей и подростков, людей с повышенной чувствительностью к холиноблокаторам. У них после приема небольшой дозы циклодола наступает кома и смерть.

Абстиненция у лиц, «достигших» физической зависимости, такова: наступает расстройство сна, раздражительность, тошнота, отсутствие аппетита, тремор (дрожание) конечностей или всего тела.

Приводим еще несколько высказываний участников форума RDD, что полезно использовать при работе по профилактике наркоманий и/или токсикоманий (в принципе эта профилактическая работа не имеет специфических особенностей).

«Советовать не буду. Вещь тяжелая… Имей в виду, что ты будешь выключен из жизни, по крайней мере, на сутки, в плане того, что нарушается понимание реальности и можно что-то натворить… Был случай: по незнанию съел чел(овек) 6 таблеток, но ничего живой, но бывает по-другому; съел чел(овек) 7 таблеток циклодола и „накрылся медным тазом”».

«Еще один неприятный эффект циклодола, который я называю „заблудился”. Выйдешь из квартиры и… обратно не можешь вернуться. Будешь долго и упорно ломиться в дверь к соседям. Один мой знакомый пытался выйти через шкаф…

Вообще „глюки” под циклодолом очень неприятные, И самое плохое, что ты никогда не можешь понять, что это глюк, и тебе все это кажется реальностью.

Сушняк… Это одно из самого ужасного. Пить хочется и очень сильно. Но проблема в том, что пить невозможно. Вода кажется очень горькой и противной…

Голос обычно становится очень тихим. Ты не можешь говорить громко и постоянно шепчешь…

Зрение. Вблизи не видно совершенно ничего…».

«Очень не рекомендую мешать с алкоголем – для желудка тяжеловато… да, и седативный (снотворный) эффект усиливается, можешь запросто весь „торч” проспать».

Распознавание (диагностика, см. Приложение 2): расширение зрачков (на всю радужную оболочку глаза) с отсутствием реакции зрачков на свет. Расстройство походки, невнятная речь.

Принявшего холиноблокаторы или димедрол рекомендуется, не дожидаясь опасных последствий, экстренно госпитализировать в центры по лечению отравлений или подобные учреждения (отделения). Токсикомана быстро выводят из состояния интоксикации применением специфических антидотов (аминостигмин или галантамин), обязательно добавляя средство снижения артериального давления и частоты сердечных сокращений – анаприлин.

5.4. Злоупотребление и зависимость от каннабиноидов

Это препараты, содержащиеся в конопле (Cannabis sativa). В ней найдено около 400 органических соединений, но основным веществом, обусловливающим наркотический эффект и приводящим к наркомании, является дельта-9-тетрагидроканнабинол (в дальнейшем ТГК).

Наркотические препараты конопли имеют множество названий. Наиболее распространенные из них – гашиш, анаша, марихуана. Разнообразие названий обусловлено местами произрастания конопли, используемыми частями растений, способами применения. Одним из способов является курение, и поэтому таких наркоманов нередко называют «обкуренными».

Причины начала потребления препаратов конопли не оригинальны: вовлечение, жажда легких удовольствий или успокоения; неблагоприятная семейная ситуация (в отличие от ЛИ, родители зачастую не усматривают в потреблении конопли «ничего особенного»). Предрасполагающие виды акцентуаций или психопатий перечислены в гл. 2.

Каннабиноиды – вторые по распространенности опьяняющие вещества в мире (после алкоголя; см. также гл. 3). Вместе с тем вокруг них бытует множество неправомерных убеждений, на которых мы остановимся в дальнейшем.

(!) Каннабиноиды – древнейшие наркотики, сведения об опьяняющем их действии родились в Древнем Китае во II в. до н. э. Затем они перекочевали в Индию, в Персию и, наконец, к арабам. Существовала воинствующая мусульманская шиитская секта ассасинов, глава которой побуждал своих воинов принимать гашиш (отсюда второе название секты: «хашишисты»), чтобы убивать неугодных и неверных. Assassin, assassino в переводе на европейские языки – убийцы.

Таким образом, криминальный аспект действия препаратов конопли известен со времен Средневековья.

В Европе конопля сначала использовалась как техническое средство для производства канатов. В таком качестве испанцы перевезли ее в Западное полушарие, где коренными жителями под названием «марихуана» она стала использоваться как наркотик и проникла в США через Мексику.

В дальнейшем коноплю, уже как наркотик, привезли в Европу отступающие из Египта войска Наполеона Первого. Второй источник европейского наркотического потребления – торговые связи Англии и Индии.

В России с давних времен существовали очаги употребления каннабиноидов: южная Сибирь и Средняя Азия. В 20 – 30-е годы ХIХ в. вспышка «гашишизма» возникла среди беспризорников Поволжья. После Великой Отечественной войны эта наркомания прокатилась по лагерям заключенных. Затем, до середины 1980-х гг. затихла, чтобы в дальнейшем приобрести эпидемический характер.

Еще в 1928 г. в Уголовный кодекс СССР была включена статья, запрещающая свободный оборот конопли. В 1961 г. подобное же запрещение прозвучало как конвенция комитета ООН по наркотикам.

Последовательно рассмотрим (как и при других видах зависимости) фармакологические свойства ТГК; острое опьянение препаратами конопли; хронические расстройства при длительном их употреблении; зависимость и «синдром отмены»; последствия злоупотребления; распознающие признаки; лечение и профилактику данного вида наркомании.

Однако, предваряя изложение, приведем слова крупнейшего французского поэта Шарля Бодлера, злоупотреблявшего гашишем, из его книги «Искусственный рай»:

«…Мне хочется описать и дать анализ нравственного разрушения, причиняемого опасным и сладостным упражнением… разрушения, столь опасного, столь глубокого, что те, кто возвращаются из боя с легкими ранениями, представляются мне храбрыми беглецами… Я скажу, что (они) кажутся мне не только самыми чудовищными и вернейшими из всех средств в распоряжении „Духа тьмы” для приобретения и порабощения несчастного человечества, но и одним из самых совершенных Его воплощений…».

Фармакология ТГК. Это вещество прекрасно растворимо в жирах, в частности в соответствующих тканях мозга и в жировой клетчатке. Разрушение и преобразование ТГК в печени происходит чрезвычайно медленно. Он сохраняется в организме более 3 сут, а в жировых тканях до 2 нед. Такая длительность пребывания в организме имеет значение для относительно позднего образования зависимости.

ТГК действует на некоторые воспринимающие структуры организма, именуемые «рецепторами».

Одни из них находятся в клетках иммунной системы, отвечающих за сопротивляемость инфекционным и онкологическим заболеваниям. Иммунитет угнетается, риск возникновения указанных заболеваний увеличивается.

Другие «рецепторы» находятся в головном мозге. ТГК снижает интенсивность сигналов, передаваемых от одной нервной клетки к другой, обусловливая ослабление памяти, внимания, снижение двигательной активности и температуры тела.

Возможно действие ТГК на упомянутые «рецепторы» двухфазно – сначала возбуждение психических функций, затем их торможение. Во всяком случае, фармакология ТГК наилучшим образом объясняет последствия употребления препаратов конопли.

Картина острого отравления препаратами конопли. Психические и прочие феномены. Среди подростков бытует мнение (чаще навязанное «опытными» сверстниками), что в приеме таких препаратов «ничего особенного» или «ничего страшного»[20]. Посмотрим, так ли это? Картина нарушений, развивающихся после однократного употребления препаратов конопли, изучена достаточно подробно (Камаев А. Л., 1931; Пятницкая И. Н., 1975; Лично А. Е., 1995; Белогуров С., 2009; и др.).

В эмоциональной сфере происходят сложные изменения. Настроение повышается (особенно, когда этого ждут), но эйфория всегда сочетается со страхом. «Забивший косяк» с удивлением и тревогой смотрит на себя со стороны. Весьма нередко эйфории не бывает, а возникает насильственный смех, который потребители конопли, по миновании опьянения называют «глупым». Однако самым главным (и самым опасным) эмоциональным нарушением является – легкая и групповая изменчивость эмоций.

Коллективная веселость «в мгновение ока» превращается в коллективную панику или в коллективное раздражение с желанием разрушительных действий. Интересно, что коллективные решения облегчаются тем, что группа, потребившая коноплю, совершенно не замечает посторонних.

Именно в таком состоянии группа потребителей марихуаны убила американскую кинозвезду Шарон Тейт.

(!) Подчеркиваем относительность термина «Легкие наркотики». Это – «входные ворота» к героину (см. с. 63–78).

В сфере интеллектуальных функций наблюдается, с одной стороны, возбуждение мышления, «наплывы мыслей», легковесные решения, соответствующие эмоциональным изменениям. С другой стороны: рассеянность, невозможность сосредоточиться, ослабление памяти. Иногда возникает ощущение всемогущества и вседозволенности.

В сфере восприятия наиболее часто наблюдается чувство неестественности окружающего мира, а также обострение зрительного и слухового восприятия. Время течет необычно медленно, что переживается мучительно. Галлюцинации, особенно затемняющие сознание, возникают при действии высоких доз ТГК.

Нарушение влечений. Характерно возникновение острого чувства голода и жажды, особенно при затихании эмоциональных изменений. Половое влечение изменяется разнонаправленно. Чувство жажды усиливается выраженной сухостью слизистых глотки и языка.

Влияние на сердечно-сосудистую систему. Характерно учащение сердечных сокращений (тахикардия). Изменение артериального давления своеобразно и включает его повышение и неустойчивость. Так при вставании, перемещении тела из горизонтальной в вертикальную плоскость, артериальное давление резко падает и возникает коллапс (бледность, обильный пот, нитевидный пульс и другие симптомы). Из состояния коллапса подростка выводят с трудом. Описаны и смертельные случаи.

Другие симптомы. Расширение зрачков, покраснение белков глаз, затруднение координации движений, снижение четкости зрения.

Хронические расстройства при длительном употреблении препаратов конопли. Такие расстройства трудны для изучения, поскольку подростки быстро переходят на тяжелые наркотики, и в этом главная опасность увлечения гашишем, марихуаной и им подобными снадобьями. Потребители самого опасного наркотика – героина в 85 % случаев перешли на него с конопли.

Пример (по С. Белогурову). Один из юношей, зависимых от героина, так описал отправную точку своей болезни:

«С девятого класса я курил коноплю, но наркоманом себя не чувствовал. Так, баловался раз в одну–две недели. Героин употреблять не хотел, знал, к чему это приводит (он был из семьи врачей и сдал экзамены в мединститут). Но однажды я пришел на „точку” за пакетом „травы”, а в тот день ее не оказалось. Я был в хорошем настроении после успешно сданных экзаменов и уже настроился на кайф. Раздосадованный я вслух сказал, не обращаясь ни к кому в особенности: „Сегодня я даже героином бы шмыгнулся”. Этого было достаточно, чтобы меня сразу же обеспечили дозой. Через 2 мес. имел физическую зависимость от героина».

Впрочем, нескольким исследователям, работающим на Ближнем и Среднем Востоке, особенно А. Л. Камаеву, удалось собрать достаточное количество наблюдений потребления только лишь конопли[21].

При хроническом потреблении картина опьянения становится менее яркой, зато на первый план выступают изменения личности подростка. Возможны следующие варианты таких изменений и их сочетаний:

– постоянная апатия и сонливость;

– раздражительность, взрывчатость, грубость, безнравственность;

– прогрессирующее падение оперативной[22] и прочих видов памяти, снижение интеллекта, в том числе способности к абстрактному мышлению (нередко на фоне постоянного благодушия);

– cоциальные последствия: уменьшение притязаний, стремления к соперничеству, потеря планов на достижение значимого общественного положения, прекращение занятий спортом и потеря других увлечений;

– расстройства со стороны дыхательной системы: постоянный кашель, отек и воспаление слизистой глотки, заложенность носа. У потребителей конопли, чаще, чем у остального населения, наблюдаются хронические бронхиты и рак легких. Это связано с влиянием ТГК на иммунитет (см. с. 54);

– половые расстройства: снижение влечения, потенции; нерегулярность или отсутствие менструаций, невозможность нормального течения беременности или бесплодие.

Хронические психозы возникают у потребителей гашиша, марихуаны и т. п. в 18 % случаев. Вопрос о связи интоксикации ТГК с возникновением тяжелого и мало обратимого психического заболевания – шизофрении – впервые был поставлен А. Л. Камаевым, через долгое время американскими исследователями.

Связь ТГК и шизофрении до сих пор дискутируется. Существует несколько концепций.

– ТГК вызывает психозы с некоторыми шизофреническими симптомами (галлюцинации, идеи преследования и др.), так называемые шизофреноподобные проявления.

– ТГК вызывает именно шизофрению, и даже прерывание приема препаратов конопли не приводит к обратному развитию психоза.

– ТГК вызывает (провоцирует) шизофренический процесс лишь у генетически предрасположенных лиц.

Какая бы концепция не возымела вверх, мы вправе заявить: ничего себе «легкий» наркотик!

Физическая зависимость от препаратов конопли. «Синдром отмены». До сих пор, говоря о хронических потребителях конопли, имелась в виду психическая, или психологическая, зависимость (см. с. 8), т. е. стремление к получению удовольствия или успокоения. Чем это чревато, уже описано подробно. В то же время препараты конопли вызывают и физическую зависимость – дискомфорт в отсутствие привычного наркотика. Следует упомянуть, что развитие физической зависимости при потреблении каннабиноидов признается не всеми и отрицается это, прежде всего перед подростками, лицами, причастными к наркоторговле.

Нам кажется, что, как и в большинстве случаев, «истина лежит посредине». Физическая зависимость существует, но формируется она относительно медленно, гораздо медленнее, чем у потребителей героина, кокаина и других наркотиков. Причина этого – длительное пребывание каннабиноидов в организме, медленные их распад и выведение. Поэтому «синдром отмены» может развиться спустя заметный срок после последнего приема наркотика; развиваться медленно и быть не столь ярким.

Переход от злоупотребления к зависимости может быть мало заметен.

Наиболее значимый признак – переход от группового потребления к одиночному.

В картине «синдрома отмены» («синдрома отрыва», абстиненции) разными авторами отмечаются:

Изменения настроения: тревога, депрессия, иногда злобность.

Астения: утомляемость в сочетании с раздражительностью.

Исчезновение аппетита и сна; ночные кошмары.

Малодифференцированные неприятные ощущения в различных частях тела (сенестопатии).

Головные боли, неприятные ощущения в области сердца, тошнота, спазмы желудочно-кишечного тракта, мышечные боли, дрожание мышц, ознобы.

Учащение пульса и дыхания, повышение артериального давления.

Постоянная потливость. Пот имеет специфический сладковатый запах и является одним из диагностических признаков хронического употребления каннабиноидов.

За рубежом (согласно С. Белогурову), помимо добровольных объединений «Анонимные алкоголики» и «Анонимные наркоманы» (они есть и у нас), существует добровольное объединение «Анонимные гашишисты».

Приводим выдержки из веб-сайта.

«Cуществует ли зависимость от марихуаны? Мы, зависимые от марихуаны, знаем ответ на этот вопрос. Марихуана управляет нашими жизнями! Мы утратили интерес ко всему остальному, мы мечтаем только о ней… Наши жизни, наши мысли сосредоточены на марихуане – ее приобретении, употреблении и поиску способов оставаться в эйфории… Неважно, является ли наша зависимость психической, физической или смешанной… мы потеряли возможность выбора… Мы обнаружили, что наша зависимость – болезнь физическая, психическая и духовная. Физический аспект – это неспособность прекратить использование марихуаны. Психический аспект – навязчивое желание или сверхсильная потребность употребить ее, даже если мы уничтожаем этим наши собственные жизни и жизни тех, кого мы любим. Духовный аспект болезни – наш всепоглощающий эгоцентризм… Долгие годы нас убеждали, что не существует никаких физических последствий пристрастия к марихуане. Несмотря на это, многие из нас, выздоравливающих членов, имели несомненный абстинентный синдром… Не существует никакого способа заранее сказать, у кого возникнут абстинентные физические расстройства, а у кого нет…»

Распознавание (диагностика). Существует экспресс-диагностика обнаружения каннабиноидов в моче. Однако в условиях образовательных учреждений трудно представить себе использование сложных хроматографических методов. Такое возможно, когда подозрение школьных и других работников наталкивается на агрессивную реакцию родителей.

Целесообразно перечислить признаки, по которым преподаватели или медработники учреждений образования могут заподозрить у подростка употребление препаратов конопли:

– глазные симптомы. Покраснение и выраженный сосудистый рисунок внешних оболочек глаза и нижнего века (конъюнктивы).

Это сочетается с опущением верхнего века;

– это также сочетается с неустойчивостью походки и бледностью кожи;

– необъяснимые другими причинами чувство «волчьего» голода и жажды;

– необъяснимые другими причинами бестемпературные ознобы;

– сладковатый запах, исходящий от кожи и одежды.

Заподозрив употребление препаратов конопли, преподаватель должен направить школьника (или студента) к медработнику учреждения. Однако лечение осуществляют не они, а специалистнарколог или психиатр.

Лечение наркомании при употреблении препаратов конопли. Преподаватели и медработники учреждений образования должны иметь представление о лечебном процессе, хоть сами в нем не участвуют. Прежде всего: если подросток ограничивается лишь потреблением конопли, не переходя на «тяжелые» наркотики, шансы врачей на успех увеличиваются и об этом родителям можно сообщить. Само лечение непременно начинается в условиях стационара и имеет несколько стадий:

• Одномоментное отнятие наркотика (абстиненция относительно не тяжела и жизни не угрожает).

• Применение средств, смягчающих эмоциональные расстройства при абстиненции (злобности, тоски, тревоги), то есть антидепрессантов или нейролептиков.

• Применение средств детоксикации и усиливающих выделение яда из организма (капельницы, включающие хлористый натрий и калий, глюкозу, тиосульфат натрия или унитиол, а также лазикс).

• Интенсивная психотерапия: индивидуальная, групповая и семейная.

• Реабилитация в домашних условиях (при этом родителям надо следить, не сообщает ли подросток снова о «курении во сне» или, не изменяется ли у него настроение с влечением к наркотику). Если такие проявления обнаруживаются, требуется повторная госпитализация.

• По возможности, смена окружения подростка, круга общения, даже места жительства.

Приводим несколько рекомендаций, сообщаемых «анонимными гашишистами» для смягчения абстиненции:

– горячие ванны, улучшающие настроение и самочувствие;

– обильное питье, особенно клюквенный сок;

– прием продуктов, содержащих калий (дыни, бананы, цитрусовые, помидоры, зеленые овощи);

– избегание жирной пищи, кофе, чая, кока-колы, фанты, спрайта;

– стакан теплого молока перед сном;

– физические упражнения.

Коснемся важного момента: вменяемости подростка, злоупотребляющего каннабиноидами. Наиболее частыми правонарушениями с его стороны являются хранение, распространение, изготовление наркотика; организация притонов. Могут иметь место кражи и ограбления с целью достать деньги для приобретения наркотика, иногда вождение транспортного средства в состоянии наркотического опьянения. Подросток должен четко уяснить, что при совершении таких преступлений он признается вменяемым, т. е. способным отдавать отчет в своих действиях и руководить ими и подлежит уголовному наказанию. Правда, в отношении подростков часто назначается принудительное лечение в стационарах, без ограничения свободы. В то же время эффективность принудительного лечения ниже, чем добровольного.

Профилактика наркомании, вызываемой каннабиноидами. В принципе профилактическая работа, касающаяся различных видов наркоманий и токсикоманий, имеет больше общих составляющих, чем различий. Однако профилактика употребления препаратов конопли весьма специфична. Ни в одном случае не приходится преодолевать стольких предубеждений:

«Можно время от времени „курить” („забить косяк”) и ничего не будет».

«В США, Швеции и т. д. все в определенном возрасте курят, а потом бросают».

«В Нидерландах и некоторых других странах (немногих!) разрешена свободная продажа марихуаны, значит, она безвредна?»

«Потребление гашиша и ему подобных – это не наркомания».

Проводя профилактическую работу, следует тщательно следить, чтобы «разоблачение не превратилось в обучение». Поэтому в беседах с подростками, проводимыми медработниками системы образования, ни в коем случае нельзя описывать подробно их наркогенный эффект. Например, вскользь упомянув о приеме препаратов конопли с целью повышения настроения, следует подробно рассказать о групповых изменениях эмоций: панических реакциях, агрессивных тенденциях и пр. Нецелесообразно подробно останавливаться на изменениях полового влечения. И уж очень вредно подробно говорить о многообразных способах употребления конопли – вот уж настоящее обучение!

Из вышесказанного становится ясно, что основным элементом профилактической работы является рациональная психотерапия – убеждение; для младших школьников или ведомых, слабохарактерных личностей – внушение. Профилактическая работа начинается с индивидуальной психотерапии, продолжается групповой и сопровождается семейной. Если начинается в стационаре, то непременно продолжается в амбулаторных условиях в виде «поддерживающей психотерапии». Внушение в состоянии гипнотического сна при наркоманиях, в отличие от алкоголизма, не эффективно.

Как и в случаях употребления ЛИ (см. подразд. 5.2), при индивидуальной психотерапии всегда следует выявить причину, по которой подросток прибегнул к наркотику; ознакомиться с его положением в семье, проследить, нет ли в ней дефектов воспитания (гипопротекции, небреженья, нелюбви; реже гиперпротекции).

На сентенции подростков о безвредности «курения конопли время от времени» следует в возражениях подробно остановится на картине острого опьянения, его потенциальной криминогенности. Кроме того, привести декларации «анонимных гашишистов» о непредсказуемости формирования да/нет зависимости;

непредсказуемости и большой вероятности перехода с каннабиноидов на «тяжелые» наркотики и привести «Пример» из этого раздела.

Для тех, кто принимал препараты конопли несколько раз (хвастливо признавшись в этом), следует остановиться на описанных в данном разделе последствиях их употребления: влиянии на память, мышление, активность; обязательно остановиться на страдании функции дыхания, подавлении иммунитета, риске возникновения раковых заболеваний. Кроме того, рассказать о социальных последствиях употребления препаратов конопли, сводящихся к крушению мечты и надежд. Непременно нужно остановиться на проблеме: «Каннабиноиды и шизофрения».

Групповые занятия могут иметь форму дискуссий и ролевых игр. Необходимо решительно и аргументированно опровергать утверждение, что потребление гашиша, анаши и т. п. – это не наркомания, описав возможно подробнее картину зависимости и «синдром отмены».

Свободная продажа марихуаны в немногих странах, прежде всего в Нидерландах, несомненно, наносит тяжелый вред мировому сообществу, России в частности, и затрудняет профилактическую работу. Вопросы школьников и студентов на разъяснение вреда так называемых «легких» наркотиков (типа: «а вот в Голландии разрешают») – весьма вероятны. Следует разъяснить подросткам и юношам, что легализация наркотиков в тех же Нидерландах имеет много противников; законопроекты о «кофешопах», где марихуана продается, проходят с трудом. В последние годы намечается откат от вышеупомянутой легализации. «Ворота» к тяжелым наркотикам остаются в Нидерландах открытыми; число больных отнюдь не уменьшается. Более того, через Нидерланды «тяжелые» наркотики проникают в сопредельные страны. Легализация «легких» наркотиков в условиях криминогенной ситуации, наркотрафика, вовлечения молодежи в потребление героина или первитина (см. подразд. 5.6) – это нонсенс! Мы, авторы этой книги, – безусловные противники такой легализации.

5.5. Опийная (героиновая) наркомания

Именно опиаты (равнозначный термин – опиоиды), прежде всего, имеются в виду под «тяжелыми наркотиками». Однако мы высказывали точку зрения (в главе о каннабиноидах), что «легких» наркотиков не бывает, «тяжелые» все!

Оставляя препараты конопли в поисках большего «кайфа», наркоманы направляются по двум дорогам, одинаково ведущим «в никуда» – к близкой смерти или к хроническим психозам. Подавляющее число бывших «гашишистов» или потребителей марихуаны направляются по более «заселенной» дороге – к опиатам; меньшее количество предпочитает синтетические психостимуляторы. Соотношение первых и вторых соответственно: 75 к 25 %. Впрочем, О. Ф. Ерышев (2002, 2008) для перешедших на опий приводит больший процент – 90.

(!) Если алкоголизм и наркомании в России представляют национальное бедствие, то опиомания – квинтэссенция, наиболее выразительное воплощение этого бедствия.

Это не касается только России. Опиаты распространены во всем Восточном полушарии и всюду похищают огромное число молодых жизней. В Западном полушарии более распространен дорогой наркотик – кокаин.

Опиаты сейчас – вещества привозные или подпольного нелегального изготовления из полуфабрикатов. Добываются они из опийного мака. Фармакологически чистые препараты: морфин, промедол и др., ввиду жесткой и полностью оправданной рецептурной политики, для наркоманов недоступны. Среди опиатов сейчас наиболее распространен самодельный («самопальный») героин. На его примере мы и будем описывать этот вид наркомании.

Опий выращивается в Афганистане, Бирме, Лаосе и распространяется оттуда по всему миру, достигая Россию.

А начиналось все как будто безобидно. Опиоманы и курильни опия долгое время были распространены лишь по месту его произрастания. Китай долгое время ограничивал торговлю опием, результатом чего были две так называемые «опиумные войны»; первая – между Англией и Китаем (1840 – 1842 гг.), вторая между Китаем и союзными Англией с Францией (1856 – 1860 гг.). Победили более сильные державы, хотя в конечном результате победил опий, торговля которым в Европе усилилась.

В XIX в. опийные курильни распространились по Европе, хотя потребление опиатов еще не приняло характер эпидемии, она пришла в следующем веке. Но и в XIХ в. зарегистрированы первые наркоманы. Одним из них был английский поэт Томас де Квинси, опубликовавший «Записки опиомана», которые отнюдь нелишне прочитать подросткам. Небезынтересно, что де Квинси начал принимать опийные капли с лечебной целью, от зубной боли (тогда опий был в числе немногих лекарств). Книга кончается трагическим признанием: «Теперь я не могу писать и прочитать не могу ни строчки». В середине века было синтезировано обезболивающее средство морфин, и среди медицинских работников появились первые наркоманы. Однако наиболее впечатляющее описание морфинизма (который не отличается от героинизма) принадлежит великому русскому писателю Михаилу Афанасьевичу Булгакову. Рассказ его так и называется: «Морфий» и заслуживает внесения в школьную программу. Большая часть рассказа представляет выдержки из письма некоего доктора Полякова к своему коллеге с просьбой о помощи. Приводим отрывки из этого письма.

«…Я собирался ложиться спать, как вдруг у меня сделались боли в области желудка… (Анна Кирилловна) вынуждена была впрыснуть мне морфий… Боли прекратились через семь минут. …(на следующий день) пришла боль, но не сильная, как тень вчерашней боли. Опасаясь возврата вчерашнего припадка, я сам себе впрыснул в бедро один сантиграмм (морфия).

Через 2 месяца

«…Я, несчастный доктор Поляков, заболевший в феврале морфинизмом, предупреждаю всех, кому выпадет на долю такая же участь, как и мне…» «…большое беспокойство, тревожное тоскливое состояние, раздражительность, ослабление памяти, иногда галлюцинации и небольшая степень затемненности сознания…»

«Не тоскливое состояние, а смерть медленная овладевает морфинистом лишь только вы на час или два лишите его морфия. Воздух не сытный, его глотать нельзя… в теле нет клеточки, которая бы не жаждала… Словом, человека нет. Он выключен. Движется, тоскует, страдает труп. Он ничего не хочет, ни о чем не мыслит, кроме морфия. Морфий!»

«Смерть от жажды – райская блаженная смерть по сравнению с жаждой морфия. Так заживо погребенный, вероятно, ловит последние ничтожные пузырьки воздуха в гробу и раздирает кожу на груди ногтями. Так еретик на костре стонет и шевелится, когда первые языки пламени лижут его ноги… Смерть – сухая медленная смерть».

«…я в лечебнице украл морфий. Ключ в шкафу торчал. Ну, а если бы его не было. Взломал бы я шкаф или нет? А? По совести?

Взломал бы… У меня начался распад моральной личности».

«Я погиб. Надежды нет».

«Шорохов боюсь, люди мне ненавистны во время воздержания».

«Внешний вид: худ, бледен восковой бледностью.

«Люди! Кто-нибудь поможет мне?»

«Позорно было бы хоть одну минуту длить свою жизнь. Такую нет, нельзя».

Доктор Поляков отправил письмо коллеге, но вслед за этим выстрелил в себя из револьвера.

На основании одного этого впечатляющего рассказа уже можно было бы писать главу об опийной наркомании.

Фармакологическое действие героина и других опиатов. Эти вещества оказывают многообразное влияние на организм. Они не оставляют интактной (не задействованной) ни одну систему химической передачи нервных импульсов (например, гистамина, гамма-аминомасляной кислоты и др.). Однако ведущим является их действие на так называемые «опиатные рецепторы»[23], являющиеся частью системы возникновения положительных эмоций (наряду с медиатором дофамином) и противодействия боли. Эти эффекты обеспечиваются так называемыми «эндорфинами», содержащимися в мозгу в норме, и определенными белками (G-белки). Эндорфины и героин имеют структурное сходство. При хроническом употреблении героина со временем наступает уменьшение количества опиатных рецепторов, что является причиной привыкания к наркотику и требует от наркомана увеличения его дозы. Героин угнетает дыхательный, рвотный, кашлевой центры, тормозит действие желудочно-кишечного тракта, снижает температуру тела. Распространенность героиновой наркомании среди подростков[24]. В этом отношении цифры приводятся весьма разнообразные. Так, Е. А. Мильчакова, расценивая число наркоманов в России как 186 чел. на 100 тыс. населения, 65,8 % из них относит к героину, подавляющее число потребителей которого люди молодого возраста. По другим данным, наркомании подростков составляют 84,5 чел. на 100 тыс. (2000 г.) и 28 % приходится на героин. Согласно Е. А. Кошкиной и М. И. Вышинскому, героин употребляют 5,8 % молодых людей 15 – 16 лет. Цифры ошеломляюще высокие. Больший процент приходится лишь на Великобританию и Ирландию, в других странах Европы – страдают около 2 % молодежи того же возраста.

Причины героиновой наркомании. Если в отношении причин токсикомании летучими ингалянтами или каннабиноидной наркомании можно привести конкретные данные, то что касается героиновой наркомании, это сделать затруднительно. Потому что героиновая наркомания приняла характер эпидемии. Мы не можем сказать, что при эпидемии какой-то инфекции ей подвергаются люди, лишь ослабленные, чем-то больные до этого или с ослабленным иммунитетом. Фактором риска являются все.

То же и в отношении героиновой наркомании: мы не можем заявить, что ей подвержены лишь молодые люди с особыми акцентуациями характера или психопатическими особенностями, с каким-то неблагополучием в семье, с особой наследственностью, либо стремящиеся выделиться или поразить своей «взрослостью». Конечно, вышеперечисленные категории более склонны к героиновой наркомании. Однако среди наркоманов встречаются и люди до этого эмоционально уравновешенные, открытые, социально адаптированные, увлеченные спортом или творчеством. То есть фактором риска является вся молодежь, а основными причинами являются приобщение и вовлечение, в большой степени из-за преступной деятельности наркоторговцев и подпольных изготовителей наркотика. К сожалению, регистрируется не один случай, когда к наркоторговле становятся причастными люди, власть предержащие, что придает ей еще больший импульс.

«Хотите достать дозу, подойдите к любому метро», – заявил студенческой группе один из потребителей героина.

Вышесказанное не должно привести к пессимизму у людей, взявшихся бороться с наркоманией. С эпидемиями тоже борются и успешно. Противодействие героиновой наркомании – более затяжной процесс и требует участия не только врачей, но и государственных, и правоохранительных органов, а профилактическая работа должна быть умелой.

Развитие героиновой наркомании. Физическая зависимость, по литературным данным, развивается при 3 – 7-м употреблении героина, но ее развитие непредсказуемо: иногда абстиненция («синдром отмены», «кумара[25]» «ломка») развиваются после 1 – 2 употреблений. Таким образом, фаза психической зависимости (влечение к наркотику ради получения удовольствия) при употреблении героина крайне коротка, иногда отсутствует. Фазы развития наркомании иллюстрируют рис. 5.1 – 5.3.

При 1 – 2-м употреблении героина состояние вовлеченного подростка или юноши еще возвращается к исходному уровню (рис. 5.1). При продолжении потребления после окончания эйфории наступает «синдром отмены», сначала маловыраженный, потом мучительный (рис. 5.2).

Со временем наркоман употребляет героин только для того, чтобы снять «ломку». Ему не до эйфории (рис. 5.3). Правда, он может достичь ее употреблением чудовищных доз героина, что требует огромных материальных затрат, далеко не всем доступных.

Рис. 5.1. Первый прием героина. Возвращение к исходному состоянию

Рис. 5.2. Второй – третий приемы. Возвращение к норме через абстиненцию (А)

Рис. 5.3. Последующие приемы. Прием героина, только чтобы снять абстиненцию

Применяемые наркоманами дозы в 100 и более раз превышают терапевтические для «чистых» препаратов. У человека, не употребляющего наркотик, они смертельные. Торопясь ввести свое зелье, наркоман не заботится о количестве героина. Нередко, вследствие передозировки, наступает гибель.

Беда наркомана в том, что к героину быстро наступает толерантность и для получения «кайфа» в начале потребления, а затем для снятия абстиненции требуются все большие дозы и, соответственно, все большие суммы. Ни дома, ни в учебном учреждении больших денег наркоман достать не может и неизбежно вступает на криминальный путь: ворует дома и на улице, грабит, даже убивает, чтобы обеспечить «дозу».

Типичный путь приобщения подростка или юноши к наркотику: первые несколько доз наркоторговцем даются бесплатно, затем, когда начинает проявляться абстиненция, с него неожиданно требуют плату, а деньги он отдать не может. Тогда он «отдает долг» приобщением к распространению наркотика, что является уголовно наказуемым, или его заставляют воровать, грабить и т. д.

Абстиненция после приема героина крайне мучительна. Мы наблюдали не много достоверных случаев, когда наркоман ее переносит без употребления очередной дозы или других средств. Слова наркомана, что он переносит «ломку всухую», чаще всего не заслуживают доверия. Абстиненция начинается с чувства щипания в носу, развития насморка, кашля, слюнотечения и слезотечения, тошноты, рвоты, поноса. Затем начинаются боли: тянущие ощущения в области поясницы. Они распространяются, и боли охватывают все тело. Особенно мучительно чувство «выворачивания» в суставах. Иногда наблюдается затемнение сознания, зрительные и другие галлюцинации (так называемый «героиновый делирий»).

Изменение личности наркомана. Жизненный путь. Социальная деградация. Существуют непрофессиональные высказывания, что героиновая наркомания ведет к развитию слабоумия. Это не так, и мы хотим предостеречь пользователей нашей книги от излишних усугублений, этим можно потерять доверие подростков или юношей. На самом деле показатели памяти, внимания, скорости и качества мышления при психологическом тестировании оказываются сниженными, но до развития истинного слабоумия дело не доходит. То, что развивается на самом деле, не менее страшно.

У наркомана происходит сужение интересов, они сосредотачиваются на поиске наркотика и воспоминаниях о наркотизации. Все, что было до начала его потребления: интересы, мечты, стремления, – утрачивается. Более того, они забываются, вернее завуалируются. Это не истинное расстройство памяти: ситуацию в отделении, более жестких и более мягких медсестер, например, наркоман помнит и оценивает прекрасно. Просто, прошлое, как и будущее, ему не интересно.

Типичная беседа

Врач: Каким вы были до начала потребления героина?

Пациент: Да, как все.

Врач: Ну, все-таки. Вы были спокойным или неуравновешенным, веселым или грустным, имели друзей?

Пациент: Да, я говорю, как все. Вроде спокойным… вроде веселым, друзья, да, конечно, были…

Врач: Сейчас вы лечитесь. И какие планы на будущее?

Пациент: Какие планы. Ну, это… Бросить наркоту, на работу устроюсь.

(Через небольшое время пациент был выписан из отделения за нелегальное употребление наркотика, потом поступил по настоянию родителей снова и за то же нарушение был снова выписан).

Поиск наркотика определяет всю жизнь наркомана. Он совершает правонарушения (чаще всего хранит и распространяет наркотик), задерживается милицией, вымаливает для себя принудительное лечение в наркологическом учреждении на 21 – 24 дня вместо лишения свободы. Незамедлительно, в первый же день после выписки принимает наркотик, и все повторяется. Даже в выражении лица наркомана виден непрерывный поиск. Если к этому добавить «развинченные движения» и цвет лица с примесью зелени, наркомана опытному человеку нетрудно определить в толпе.

Редкие женщины во время беременности (если они под влиянием героина не теряют эту возможность) способны в ожидании ребенка воздержаться от наркотика. Результатом является появление на свет «врожденного наркомана». Во время беременности наркотик свободно поступает в плод через пуповину. После ее перерезки после родов новорожденный оказывается без привычного наркотика и наступает «синдром отмены», о чем свидетельствует необычно громкий крик, а при непринятии срочных мер – судороги и даже смерть. Вероятное его будущее – также героиновая наркомания. Необходимо отметить, что матерям и отцам редко удается скрыть употребление наркотиков от детей, и в таких случаях срабатывает инстинкт подражания.

Социальными последствиями героиновой наркомании являются увеличение преступности, выведение значительного количества молодых людей (нередко до этого весьма способных) из активной жизни, увеличение затрат на медицинские услуги, увеличение затрат на содержание лиц, находящихся в местах лишения свободы.

Медицинские последствия героиновой наркомании. Главные последствия – это поражение печени и иммунитета. У наркоманов нередко возникает гепатит типа «В», трудно излечимый, тем более наркоман «подпитывается» наркотиком. Хронический гепатит приводит к циррозу печени (ее увеличению с последующим резким уменьшением и замещению печеночной ткани неактивной соединительной). Цирроз неизлечим, и смертельный исход практически неизбежен. Это одна из причин, по которой наркоман, зависимый от героина, гибнет в 30 лет и ранее. Более «старый» наркоман – редкость. Подавление иммунитета влечет за собой множественные гнойничковые заболевания, которые, в конце концов, приводят к проникновению микроорганизмов в кровь (сепсису) и тоже ранней гибели. Лишаясь дома и семьи, наркоманы гибнут в окружении им подобных на чердаках, в подвалах, без оказания медицинской помощи. Третье, самое тяжелое последствие потребления героина и причина преждевременной смерти – заболевание наркомана СПИДом. Торопясь ввести «дозу», наркоманы пользуются нестерильными шприцами, которые до этого использовал зараженный ВИЧ-инфекцией. Более того, стараясь не упустить ни миллиграмма героина, насасывают кровь из собственной вены или артерии в бывший в употреблении шприц и вводят ее себе. СПИД, как известно, относится пока к безусловно смертельным заболеваниям.

Наконец, весьма распространенная причина гибели наркоманов (часто подростков) – передозировка, случайная в спешке или умышленная, с целью получения большего «кайфа».

Распознавание (диагностика). Опытный врач может определить наркомана «в толпе». Однако такие признаки, как «развинченная походка» или оттенок зелени в цвете кожи, не абсолютны и не устроят преподавателя, ввиду их неопределенности. В состоянии наркотического опьянения демонстративны следующие признаки:

– узкие, вплоть до точечных, зрачки (миоз);

– в сочетании с миозом, резко выраженная бледность кожи;

– в сочетании с вышеперечисленным, значительное замедление пульса.

Другие признаки, указанные в методических рекомендациях для школьных медработников (сонливость, уединенность, почесывания, добродушие, разговорчивость), вряд ли могут насторожить преподавателя.

В состоянии «синдрома отмены» («ломки») демонстративны следующие признаки:

– значительное расширение зрачков, реакция на свет сохраняется[26];

– насморк, слезотечение, слюнотечение, тошнота или рвота, не связанные с другими заболеваниями;

– следы инъекций на сгибах локтей, кистях, иногда на бедрах.

При обнаружении вышеуказанных симптомов преподаватель незамедлительно направляет подростка к медработникам школы, училища, института и т. п. В дальнейшем (по согласованию с родителями) должно следовать, возможно, более экстренное направление к наркологу.

Если состояние подростка внушает особые опасения (неясное сознание, неритмичность пульса, неукротимая рвота), следует направить его, без всяких согласований, в токсикологический центр или в отделения реанимации больниц.

Антагонистом героина и других опиатов является налоксон, который должен быть в наличии в реабилитационных отделениях и токсикологических центрах. Иногда при его отсутствии приходится прибегать к неспецифической терапии (ускорению выведения яда из организма, стимуляции дыхания и кровообращения и т. п.), что далеко не всегда спасает от последствий передозировки наркотика и смертельного исхода.

Возможности лечения героиновой наркомании [27] . Процент возникновения ремиссии (воздержания от наркотика) оценивается низко – от 3 до 7, и то при наблюдении в течение года. Причиной такой низкой эффективности, по нашему мнению, является структурное сходство опиатов и естественных биологически активных веществ – эндорфинов (см. с. 66). Первые быстро замещают вторые и, можно образно выразиться, оставляют в мозгу неизгладимый след. Приводим впечатляющий пример.

Речь идет о человеке, зависимом от морфина (еще в советское время). Он был искусственно лишен наркотика, так как находился в местах лишения свободы. После освобождения год не принимал морфин. Однажды в поезде у него возник приступ аппендицита. Его высадили из поезда и поместили в маленькую участковую больницу для операции, перед которой ввели морфин. Через небольшое время у него возникла тяжелая абстиненция, как 11 лет назад, и морфинизм возобновился.

Пример демонстрирует вышесказанный «неизгладимый след» и, по сути дела, необратимость опиатной (героиновой, морфинной и т. п.) наркоманий.

Лечение героиновой наркомании может быть принудительным и добровольным. Принудительное лечение назначается при совершении подростком не весьма значительных правонарушений (распространение, хранение наркотиков, коллективное употребление по его месту жительства, т. е. организация притона, вождение транспортного средства после приема наркотика, если это не привело к тяжким последствиям). При более значимых преступлениях (например, краже) следует помещение наркомана в места лишения свободы (для несовершеннолетних, в том числе), где также может проводиться принудительное лечение. Отметим, что эффективность принудительного лечения сомнительна[28]. Если оно осуществляется в медицинском наркологическом учреждении, то подросток или юноша выдерживает установленный срок (21 – 24 дня) и принимает наркотик сразу после выписки, а то и тайно в отделении.

(!) Отметим, что преступления в состоянии наркотического опьянения или абстиненции не освобождают от уголовной ответственности.

Наркоман вменяем. Сомнения могут быть лишь при развитии упомянутого «героинового делирия», когда помрачается сознание. При добровольном обращении для лечения и искреннем желании избавиться от зависимости у больного появляются шансы на избавление от нее, пусть и небольшие. Медработники системы образования должны знать о возможностях лечения и сообщать о них родным. Не следует разочаровывать их, следует говорить о необходимости активного участия в лечении и приободрении пациента. Главное – при добровольной госпитализации нет ограничения времени терапии, пусть она даже осуществляется платно[29], при желании анонимно. Подросток нередко знает о низкой эффективности терапии; его следует уведомить, что разрабатываются все новые способы лечения.

Наркотик у зависимого от героина отменяется одномоментно.

Лечение, как правило, состоит из нескольких этапов.

1. Детоксикация: использование форсированного диуреза, гемосорбции, плазмофереза и других способов выведения наркотика из организма. На этой стадии применяется также трамал, снимающий тягостные боли, без оказания эйфоризирующего эффекта.

2. Применение психотропных и других препаратов с целью нормализации психического и соматического состояния пациента. Назначаются антидепрессанты (например, циталопрам, ципрамил), мягко действующие нейролептики (тиаприд и др.). Кроме того, назначаются средства для нормализации или улучшения функции печени, сердечно-сосудистой системы. При повторных непреодолимых влечениях к наркотику на этом этапе назначается клофелин (клонидин).

3. Важнейший этап: применение средств, снижающих влечение к наркотику. В течение 2 – 2,5 мес. вводится антагонист опиатных рецепторов, налтрексон, имеющий структурное сходство с героином и морфином, но оказывающий противоположное действие на воспринимающие структуры, т. е. делающие их невосприимчивыми к наркотику. Рекомендуется использовать налтрексон вместе с антидепрессантом флуоксетином.

В последние годы акцентируется внимание на применение средств, восстанавливающих и повышающих иммунные процессы. Так, А. Г. Гофманом и соавт. (2002) провозглашается эффективность препарата «АНАР», содержащего антитела к морфину и другим опиатам.

4. Заключительным этапом лечения всегда является психотерапия и психокоррекция: индивидуальная, групповая, семейная. Цель их применения – выработка твердой установки на отказ от наркотиков.

Лечение должно продолжаться после выписки. Если возможно, то рекомендуется смена окружения: переезд в другой район или даже другой город или пригород[30]. Благоприятная атмосфера в семье, те ли иные виды занятости способствуют длительности воздержания от наркотика (ремиссии). В амбулаторных условиях применяется поддерживающая психотерапия. Родные должны тщательно следить, не появляются ли признаки повторного влечения к героину (изменение настроения, сна), расспрашивать о содержании сновидений. При появлении повторных влечений необходимо срочное обращение к наркологу или повторная госпитализация.

Весьма полезно, при согласии больного, вступление его в сообщество «Анонимные наркоманы» (правда, в нем чаще представлены взрослые, чем подростки). Сообщество чаще имеет религиозную направленность и содержит программу «12 шагов», отражающую эту направленность (см. в гл. 4). «Анонимные наркоманы» дают друг другу обязательство не употреблять наркотики, врачей и других медработников к себе не допускают, иногда допускают священников. Сообщества эти нестойки.

Другой способ, по сути дела самопомощи, – это организация трудовых колоний[31], также с обещанием их членов не принимать наркотики. Руководители таких колоний (бывшие наркоманы) забирают к себе больных на последних стадиях наркомании (бездомных, больных гнойными заболеваниями кожи и т. д.). Труд обеспечивает самоокупаемость колоний. Вход и выход наркоманов в них или из них – свободный. Сообщается о более высоком проценте избавления от зависимости, чем при традиционном лечении (таковым был опыт трудовой колонии под Кингиссепом). Однако трудовые колонии также нестойки и с трудом добиваются аренды земли.

Все же эффективность лечения героиновой наркомании, повторяем, весьма мала. Гораздо больше внимания должно быть обращено на профилактику соприкосновения с наркотиком.

Профилактика первого соприкосновения с героином. Казалось бы, расскажи о последствиях потребления героина и все! Однако при профилактической работе работники сталкиваются с немалыми трудностями, а именно:

– малой ценностью жизни и здоровья для многих подростков, отсюда недооценкой угрозы;

– негативизмом к взрослым, недоверием к лицу, проводящему беседу;

– интересом ко всему необычному, романтизацией ситуации, вследствие чего разоблачение грозит превратиться в обучение.

Все эти трудности приводят к максималистским высказываниям о вреде лекций, касающихся последствий приобщения к наркотику. Рекомендуется наркотиков не называть, хотя подростки эти названия прекрасно знают. В противовес «негативу» выдвигается «позитив» – утверждение здорового образа жизни и воспитание здоровых интересов.

Однако уже отмечалось, что ни одно из увлечений не спасает от приобщения к героину. Среди наркоманов есть способные в прошлом спортсмены, представители творческих профессий. Пожалуй, лишь увлечение точными науками, когда мысль крайне напряжена, препятствует наркотизации. Но многие ли подростки настолько увлекаются точными науками?

Так что мы все-таки за «негатив» – доведение до подростков сведений о последствиях употребления наркотиков, героина и других опиатов в частности.

Наркоманы, желающие избавиться от героиновой зависимости, на вопрос студентов, как им уберечь своего настоящего или будущего ребенка от наркомании, отвечали одинаково: «Вы должны воспитать в них чувство священного ужаса перед наркотиком».

Профилактическая работа должна проводиться для всего контингента подростков, в школах, институтах и т. д. Понятие «группа риска», в том, что касается героиновой наркомании, смывается. Профилактическая работа должна проводиться большими силами: медсестры и врачи, психологи, юристы… При этом неоценима роль государственных мероприятий, направленных на борьбу с наркоторговлей, трафиком опиатов из стран Среднего и Дальнего Востока.

Конечно, опасность превращения лекции в «обучение» существует. Весь вопрос, насколько квалифицированные люди эту лекционную и подобную работу проводят (кстати, рекомендуются не только лекции и беседы; ценны и короткие замечания к месту или по ходу дела). Сообщения (мы объединяем под этим и лекции, и беседы, и др.) должны учитывать образность мышления детей.

Сухое изложение, без иллюстраций, может не восприниматься подростками. Часть примеров может быть взято из этой главы: выдержки из рассказа М. А. Булгакова «Морфий», беседа с одним из наркоманов, случай 11-летнего воздержания и мгновенного возобновления наркомании и др. Были бы весьма полезны видеоматериалы, например, из центра лечения отравлений, наркологического диспансера (кстати, большинство наркоманов охотно идут на контакты). В беседах полезно делать акцент на страдании под влиянием героина половой функции, невозможность для женщины создать семью. Весьма полезны дискуссии под руководством медработника, призывающего высказываться искренне, нисколько не опасаясь последствий.

Через все содержание сообщений должен проходить красной нитью тезис: «Не стоит пробовать наркотик ни разу!».

5.6. Наркомании, вызванные психостимуляторами

(Психические и поведенческие расстройства в результате употребления психостимуляторов – по Международной классификации болезней)

Это синтетические соединения, изготавливаемые в подпольных лабораториях. Их много, и предпочтение, как наркотику, отдается то одному, то другому веществу. Сейчас среди психостимуляторов больше всего употребляется самодельный («самопальный») первитин, который мы и будем рассматривать в качестве представителя этой группы. Тем более, что действие отдельных соединений, в частности наркогенное, отличается мало.

Недавно определены свойства психостимулятора у «Ката», употребляющегося в качестве наркотика в странах арабского Востока (Йемене и др.) еще со средних веков (Столяров Г. В., 1964). Химически чистые психостимуляторы фабричного изготовления наркоманами практически не употребляются, ввиду жесткой рецептурной политики и ограниченного использования их в медицинской практике.

Большинство психостимуляторов было синтезировано в XIX в. Их распространению способствовало стремление не спать у молодых людей, в частности студентов, а также желание с их помощью похудеть. Об «оборотной стороне медали» – незаметном развитии наркомании, люди не догадывались. У популярного в одно время, а сейчас запрещенного к распространению «гербалайфа» также были определены компоненты, обладающие психостимулирующими свойствами, т. е. потенциально наркогенными.

Фармакологическое действие первитина и других психостимуляторов. Эти вещества активируют так называемую «ретикулярную формацию среднего мозга», отвечающую за цикл «сон – бодрствование», сдвигая этот цикл в сторону непрерывного бодрствования. Воздействуют они и на другие структуры мозга, например подбугорье (гипоталямус), чем обусловлено подавление ими «центра голода». В головном мозге они активируют выделение химического переносчика возбуждения, норадреналина, в системе нервной передачи. На периферии активируют выделение адреналина. Вызывают резкое учащение сердечных сокращений, подъем артериального давления, торможение функционирования желудочно-кишечного тракта.

Причины употребления психостимуляторов молодежью. В предыдущем разделе указывалось, что по «опийному пути» направляются около 75 % наркоманов, а психостимуляторы избирают около 25 %. Указывалось также, что для опиатов затруднительно выделить «группы риска», т. к. их потребление превращается в эпидемию. В отношении психостимуляторов, хотя основными причинами также являются вовлечение и приобщение, ситуация несколько иная. К ним тяготеют люди определенного душевного склада, а именно:

– робкие, зависимые от других, инфантильные (незрелые) подростки;

– астеничные, быстро утомляемые, в частности при учебе;

– замкнутые, с затруднением в общении, особенно с лицами противоположного пола;

– представители богемных кругов, посредственности, надеющиеся с помощью психостимуляторов чего-то достичь в литературе либо в искусстве.

Многие потребители наркотиков, начиная с употребления психостимуляторов, быстро переходят к опиатам. На вопрос о причине перемены предпочтения они, как правило, отвечают, что первитин им не понравился, так как «ломка» возникает сразу, а чуть позднее они чувствуют, что «сходят с ума».

(!) Если употребление опиатов – путь к быстрой смерти, то приемы психостимуляторов – к душевному расстройству («сумасшествию»).

Развитие первитиновой наркомании. Острое наркотическое опьянение[32] характеризуется кратковременным повышением настроения, говорливостью, быстрым перескакиванием с одной темы на другую, оживленной жестикуляцией. При замечаниях или противодействии может проявиться агрессия. Возникает сердцебиение, нарушение ритмичности работы сердца, артериальное давление резко повышается.

В связи с имеющим место поверьем, что психостимуляторы повышают умственные способности, приведем самонаблюдение немецкого психиатра К. Шнайдера (принявшего первитин, естественно, с целью эксперимента).

«Под действием первитина я писал много и подробно, но на следующий день вынужден был вычеркнуть бо́льшую часть написанного. Течение мысли обнаруживало значительные скачки, мышление не было строго логичным. Я предавался построению необоснованных гипотез, которые на следующий день оказались не выдерживающими никакой критики. Инициатива возросла одновременно с появлением чувства оптимизма».

(На письмо, написанное другу после приема первитина, К. Шнайдер получил ответ: «Радуюсь твоему детскому оптимизму»).

Острое опьянение первитином (по нашим наблюдениям) имеет несколько вариантов. Иногда молодые люди предаются тому, что они называют «творчеством»: безостановочно строчат стихи или даже романы, тут же посылают их в редакции и, естественно, получают уничижительные рецензии. То же касается живописи, когда они демонстрируют свои акварели или полотна маслом профессионалам. Наиболее опасен тип опьянения с преобладанием физических действий: бег, безостановочный танец в одиночку и т. п. Такой тип опьянения может кончиться «смертью на бегу» (одного из наблюдаемых нами пациентов еле вырвали из лап клинической смерти). Половая активность увеличивается редко. Вообще ни один из принявших первитин не может предсказать, какой тип опьянения разовьется, а смертельный исход, даже при однократном употреблении – не редкость.

Во второй фазе действия первитина развиваются вялость, утомляемость, снижение настроения и желание незамедлительно принять первитин. Таким образом, сразу же развивается физическая зависимость, без предшествующей психической зависимости (как при употреблении каннабиноидов или кокаина).

При продолжающемся приеме первитина абстиненция становится выраженнее и проявляется в виде тяжелой тоски, смешанной со злобой (такое состояние называется дисфорией). Агрессия к окружающим возникает легко, могут наблюдаться и суициды. Заснуть невозможно, а если это получается, наркомана преследуют ночные кошмары. Наблюдаются дрожание конечностей, озноб, проливной пот, приступы болей в области сердца. Повышается чувствительность к звуковым и световым раздражениям, светобоязнь.

Иногда при продолжающемся приеме первитина и других психостимуляторов их употребление неожиданно приобретает «запойный характер»: по несколько раз в день и в течение ряда дней, пока не наступит физическое или финансовое истощение. Такие «запои» (постоянное употребление психоактивного вещества), как известно, типичны при алкогольной болезни, но не употреблении других наркотиков.

Как и при употреблении опиатов, при первитиновой наркомании дозы постепенно увеличиваются – разовая в 2 – 3 раза; суточная при «запойном» приеме в 20 – 30 раз (Личко А. Е., Битенский В. С., 1991). Такие дозы у здорового человека (не наркомана) вызывают быструю смерть.

Наркоманы деградируют социально: в поисках дозы обирают семью, воруют, попрошайничают, теряют когда-то имеющиеся интересы (как при героиновой наркомании); они на редкость неряшливы и нечистоплотны.

Физические (соматические) последствия употребления первитина. Описаны дистрофия сердечной мышцы, хронические воспалительные процессы желудка и кишечника, исчезновение менструаций (аменорея), импотенция. Физическое истощение выражено даже больше, чем при употреблении опиатов, так как первитин с самого начала угнетает аппетит. Характерны запавшие глаза, бледно-серый цвет лица, связанный с малокровием.

Возникает ли при наркомании в результате употребления психостимуляторов шизофренический процесс? Если при употреблении каннабиноидов хронические психозы, сходные с шизофренией, наблюдаются в 18 % случаев (см. подразд. 5.4), то употребление первитина и других психостимуляторов, как правило, позволяют заподозрить, что они не провоцируют до тогоскрытый шизофренический процесс, а вызывают расстройства, крайне сходные с шизофренией. Психозы, возникающие в результате хронического употребления психостимуляторов, наиболее подробно описаны Г. В. Столяровым (1964).

Такие психозы развиваются после появления боязливого настроения и раздражительности (продромальный период). Появляются бредовые идеи преследования. Больные считают, что за их домом установлена слежка, ведется наблюдение с помощью особых приборов или что существует банда, задавшаяся целью их самих уничтожить. На этом фоне появляются слуховые галлюцинации. Они носят характер так называемых «псевдогаллюцинаций», слышатся в голове или особом поле, больной с трудом отличает их от собственных мыслей. Последние воспринимаются как звучащие или как навязанные кем-то извне, насильственные. Странно изменяется и скорость мышления: мысли то наплывают, их множество, то вдруг обрываются, и возникает чувство пустоты в голове.

(!) Все это как бы «копирует истинную шизофреническую симптоматику.

Психозы могут затягиваться на недели и месяцы, вплоть до 1,5 лет и больше, по Г. В. Столярову (1964), причем при условии лечебного вмешательства.

Интересно, что состояния, сходные с шизофренией, при хроническом введении психостимулятора моделируются у животных. Так, два японских исследователя длительно вводили его группе макаков. Эти обезьяны потеряли связь со стадом, прекратили с ним голосовое общение, сидели в одиночестве, что для макаков совершенно не характерно. Они прекратили уход за собственной шерстью, на подход к ним здоровых животных с целью чистки отвечали агрессией. Окончания этих состояний японские исследователи не описывают.

Поскольку животные, обезьяны в частности, в естественных условиях шизофренией не болеют, можно полагать, что данная модель шизофренических проявлений (аутизм, апатия, бездеятельность, немотивированная агрессия, неряшливость) обусловлена введением психостимулятора.

Но все-таки на вопрос, вызывают ли психостимуляторы истинную шизофрению или так называемые «шизофреноподобные проявления», на сегодня не может быть получено точного ответа, поскольку методы лабораторной диагностики этой болезни не разработаны.

Однако однозначно утверждать нельзя, что при хроническом приеме психостимуляторов, в частности первитина, шизофренический процесс не возникает.

Распознающие признаки приема первитина и других психостимуляторов.

Наиболее достоверный признак – резкое расширение зрачков, однако, в отличие от интоксикации циклодолом и другими холиноблокаторами (см. подразд. 5.3), зрачки живо и быстро реагируют на свет. В сочетании с изменением зрачков достоверные признаки – резкое учащение сердечных сокращений и подъем артериального давления. Менее достоверные признаки – неусидчивость, повышенная разговорчивость с перескакиванием с одной темы на другую, стереотипные движения (непрерывное перелистывание книг или тетрадей, расстегивание и застегивание пуговиц или молний, перекладывание предметов и т. п.).

Лечение первитиновой наркомании. При остром наркотическом опьянении вводятся средства устранения возбуждения (реланиум, галоперидол и др.), а также (обязательно!) средства для нормализации состояния сердечно-сосудистой системы (анаприлин, атенолол, вызывающие урежение частоты сердечных сокращений и снижение артериального давления). Купирование острого наркотического опьянения следует проводить в токсикологическом отделении. При резкой передозировке первитина, о чем прежде всего свидетельствует неритмичность пульса и его малое наполнение, следует приступить к осуществлению реанимационных мероприятий.

Лечение первитиновой наркомании, как и героиновой, начинают с детоксикации (капельницы, содержащие глюкозу, соли натрия и калия, унитиол или тиосульфат натрия). Обязательно высококалорийное питание и введение общеукрепляющих средств, учитывая истощение больного. Применение психотропных средств начинают сразу же, т. к. при хроническом потреблении психостимуляторов (первитина, в частности) расстройства психики имеют место почти обязательно. Обычно применяют нейролептики (аминазин, неулептил, сонапакс, в зависимости от состояния). Лечение проводят длительно и больного переводят в психиатрический стационар, если психоз затягивается.

Завершающим этапом лечения являются психотерапия (лечение словом) и психокоррекция (реконструирование личности), особенно учитывая, что у наркоманов, отдающих предпочтение первитину, всегда имеют место личностные аномалии. В домашних условиях поддерживающая психотерапия, а при необходимости и лекарственная терапия продолжаются. При этом тщательно наблюдают, не появляются ли признаки рецидива, особенно немотивированные изменения настроения и расстройства сна.

И все-таки, как и при героиновой наркомании, эффективность терапии также невелика. Упор следует сделать на профилактическую работу.

Профилактика наркомании, вызванной первитином и другими психостимуляторами. В методических рекомендациях для медсестер школ указывается вредоносность разъяснения подросткам о вреде наркотиков. Это, с нашей точки зрения, нелепое утверждение вообще отрицает профилактику наркоманий. Как можно говорить подросткам о психостимуляторах, не предупреждая о страшных последствиях их употребления? Как можно обойтись без упоминания названий наркотиков, которые подростки знают лучше медработников при современной ситуации с наркотизмом в России? Естественно, не следует приводить всех известных названий, только наиболее распространенные наркотики в настоящий момент. Лучше один представитель группы: героин – для опиатов; первитин для психостимуляторов.

Для профилактики наркоманий в результате употребления психостимуляторов пригодны те же правила приведения сообщений, что перечислены выше, т. е. использование живых примеров, аудиои видеотехники, рассказов бывших наркоманов и пр. Конечно, не следует ни в коем случае касаться техники изготовления наркотиков или путей их введения в организм. Однако, проводя индивидуальные беседы с подростками или членами их семей относительно психостимуляторов, необходимо сделать акцент на следующем:

• Мгновенном возникновении физической зависимости.

• Крайней опасности для сердечно-сосудистой системы даже однократного введения первитина; причин смерти при этом.

• Вероятности развития психических расстройств, сходных с шизофренией (заболеть шизофренией, малообратимым заболеванием, подростки боятся; они о нем наслышаны).

Остальные тезисы бесед те же, что при профилактике героиновой наркомании: крушение надежд, мечты, семейного счастья, карьеры и пр.

Для наркоманов, употребляющих психостимуляторы, после стационарного лечения вступление в общество «Анонимные наркоманы» или приобщение к трудовым колониям наркоманов также целесообразно.

5.7. Кокаиновая наркомания

Кокаин содержится в южно-американском кустарнике, произрастающем на склонах Анд, больше всего в Боливии и Перу. Употреблялся индейцами для подавления чувства голода при длительных путешествиях. В противоположность опиатам, он продвигался с Запада на Восток и достиг Европы. В ХIХ в. был получен синтетический кокаин, который употреблялся для местной анестезии в глазной и другой медицинской практике. Вскоре появились и кокаиновые наркоманы. В России кокаин как наркотик получил распространение с 1915 г. до конца 1920-х гг. Затем этот вид наркомании исчез, но с 1986 г. появились сообщения о новых наркоманах.

Официальное название этого вида наркомании: «Психические и поведенческие расстройства в результате употребления кокаина». Все же в сегодняшней России кокаин распространен относительно мало (медицинское использование его запрещено). Причина этому – его дороговизна. Кокаиновые наркоманы в России – представители высокодоходных семей, дети «новых русских»; повторяем – их мало.

В США – около 8 миллионов пользователей кокаина (в то время как героина 400 – 600 тыс.). В США кокаин употребляют от 2 до 8 % школьников.

Краткие сведения о фармакологии кокаина. Этот наркотик и анестетик действует на нервные окончания в коже и слизистых оболочках, снижая чувствительность к болевым и температурным воздействиям. В мозге он увеличивает содержание химических переносчиков нервного возбуждения в синаптической щели (серотонина, норадреналина, дофамина). После однократного приема кокаин обнаруживается в мозге 10 дней. Резко возбуждает сердечную деятельность.

Клиническая картина кокаиновой наркомании. При острой интоксикации наблюдается картина, несколько сходная с алкогольным опьянением. Отмечается покраснение лица, блеск глаз, расширение зрачков. Характерны раздражительность и агрессивность, иногда направленные на окружающих, иногда на себя (самоповреждения и пр.). Эйфория наблюдается реже, чем после приема алкоголя. Наблюдаются сердцебиение, подъем артериального давления. Своеобразный феномен – чувство ползания мурашек на коже. После окончания опьянения (короткого, 30 – 60 мин) следует нервное истощение, крайняя утомляемость, утрата трудоспособности. Иногда после опьянения наступает депрессия с суицидными мыслями.

При передозировке кокаина развиваются страх или тревога, слуховые галлюцинации типа «окликов», бред преследования – более или менее стойкое убеждение, что окружающие таят против больного коварные замыслы. Бывают случаи, когда наплыв галлюцинаций затемняет сознание («кокаиновый делирий»). Кожные ощущения становятся мучительными, наркоман явственно ощущает ползание насекомых под кожей, разрезает кожу (чаще на предплечьях) в попытке достать несуществующих насекомых. Иногда наблюдаются судороги. Нередко возникают приступы острых болей в сердце (стенокардии). Могут наблюдаться сердечные аритмии, резкое падение артериального давления вслед за его повышением. Описаны случаи возникновения инфаркта миокарда у молодых людей и остановки сердца. Симптомы передозировки могут сохраняться несколько дней, а бредовые переживания – месяцами, тогда встает вопрос, не спровоцировал ли прием кокаина скрытую шизофрению?

Зависимость от кокаина. До сих пор идут споры, вызывает ли кокаин психическую или физическую зависимость? По нашему мнению, последнюю, так как лишенный наркотика кокаинист испытывает тоску, смешанную со злобой, а также упомянутые мучительные кожные ощущения и применяет кокаин, чтобы эти явления снять. Зависимость от кокаина формируется медленнее, чем от героина; может пройти несколько месяцев, до года, в зависимости от частоты употребления.

Последствия хронического употребления кокаина. Наблюдаются апатия, бездеятельность, снижение памяти, крайняя утомляемость. Возникают язвы и хронические воспалительные явления в носовой полости, блокада сердечной проводимости. При употреблении кокаина в период беременности возможны уродства плода.

Распознающие признаки. При острой интоксикации – расширение зрачков с живой реакцией на свет, состояние, сходное с алкогольным опьянением (покраснение лица, многоречивость, разнообразные изменения настроения), но без запаха алкоголя изо рта; неприятные кожные ощущения. При хроническом употреблении кокаина главный распознающий признак – множественные следы порезов на предплечьях.

Лечение. При остром опьянении – дезинтоксикация, применение капельниц, содержащих глюкозу, соли натрия и калия, тиосульфат натрия, реланиум. При передозировке – применение антидепрессантов (например, циталопрама, ципралекса и др.) или нейролептиков (галоперидола и др.), если развивается бред преследования или множественные галлюцинации. Те же препараты применяются при абстиненции. При выраженных сердечных нарушениях применяются реанимационные мероприятия в соответствующих отделениях.

После окончания этапа дезинтоксикации психотерапия и психокоррекция обязательны.

Сведения о лечении приводятся для информации медработников системы образования. Само лечение находится в руках нарколога, к которому больные и направляются при наличии указанных «распознающих признаков».

Профилактика. Ввиду небольшого распространения кокаинизма в России, особенно среди молодежи, вряд ли целесообразно проведение публичных лекций или бесед. В данном случае они могут способствовать лишь возбуждению интереса к этому наркотику. В то же время сообщения, касающиеся кокаина, могут использоваться при ответах на вопросы или при индивидуальных беседах, если подросток хотя бы однократно его применил.

5.8. Галлюциногены

Это название не совсем правильно, т. к. не все психоактивные вещества, отнесенные к этой группе, вызывают галлюцинации, а при приеме других веществ галлюцинации возникают не всегда. Однако мы придерживаемся «Международной классификации болезней»[33].

Все эти вещества пришли в Россию с Запада. Они делятся на две группы:

А. Типа ЛСД.

Б. Типа фенциклидина (мало распространенного в России).

Галлюциногены типа ЛСД

ЛСД был синтезирован в Швейцарии, но наибольшее распространение получил в США. Во-первых, ученые (ошибочно!) с его помощью надеялись познать происхождение шизофрении, так как ЛСД вызывает некоторые проявления этой болезни. Во-вторых, в США были попытки применить это вещество как военно-химическое средство. С той и другой целью ЛСД испытывался на массе здоровых добровольцев и, после того как вышеуказанные попытки себя не оправдали, начали обнаруживаться печальные последствия применения ЛСД у здоровых людей, которые мы перечислим ниже.

Препарат из научных или военно-химических лабораторий «вырвался на волю» и стал в США и некоторых других европейских странах частью так называемой «психоделической культуры», связанной с движением «хиппи».

«Психоделическая культура» обязана своим возникновением некоему психологу Тимоти О ́Лири, который полагал, что только с помощью ЛСД можно познать смысл жизни (эти «познания» нередко заканчивались выбрасыванием в окна, или же люди уходили из семей, жили на улицах, нищенствовали, странно одевались, украшали себя цветами).

В России чистый препарат ЛСД практически не употребляется, доступен лишь очень богатым подросткам из сверхобеспеченных семей.

ЛСД ошибочно называют вытяжки их некоторых видов грибов, произрастающих в России и сходных с давно известным мексиканским «галлюциногенным грибом» (ГГ). Их употребляют гораздо большее число подростков и юношей, чем «чистые» препараты ЛСД. Мы будем обозначать эти использующиеся в России вытяжки грибов так же, как ГГ, для удобства изложения. С юридической точки зрения, как чистые препараты, так и ГГ относятся к спискам наркотиков.

Фармакология галлюциногенов группы ЛСД. До конца механизм их действия неизвестен. Установлено, что ЛСД оказывает влияние на нервную химическую передачу, осуществляемую серотонином. Блокирует его тормозящее действие и, таким образом, возбуждает целый ряд мозговых структур, вызывая психические нарушения. Приводит к повышенному высвобождению другого химического посредника нервного возбуждения – норадреналина, хотя этот эффект многими считается второстепенным и неспецифическим. ЛСД может резко повышать температуру тела.

Потребители ЛСД и ГГ. Ранее уже писалось о потребителях чистого препарата. ГГ принимают подростки и юноши истерического склада, желающие поразить окружающих и вызвать к себе интерес. Или же принимают такого же типа лица, исповедующие полузабытую за рубежом «психоделическую культуру»: опытные наркоманы, сделавшие пробы и приемы новых наркотиков содержанием жизни. Как правило, это больные люди, уже не могущие жить самостоятельно, существуют без семьи и жилища. Их рассказы о ЛСД и ГГ – «хорошая мина при плохой игре».

Особенности наркомании в результате употребления ГГ. Галлюциногены не вызывают физической зависимости, симптомов абстиненции – тягостный «синдром отмены» не возникает. Имеет место лишь психологическая зависимость. Однако, хотя повторные приемы имеют место не всегда, это не делает ЛСД и ГГ менее опасными и коварными снадобьями. Опасность галлюциногенов в следующем:

– неблагоприятный исход однократного приема (недаром в США прием ЛСД именуют «путешествием без обратного билета»). То же относится к ГГ;

– возникновение затяжных или хронических психических расстройств даже после однократного приема.

Картина наркотического опьянения. ЛСД и ГГ – исключительно коварные снадобья. Когда люди в США и других странах Запада соглашались на прием ЛСД из-за вознаграждения, у них возникало повышение настроения, галлюцинации, с трудом отличимые от фантазий (пейзажи, экзотические города). Когда же человек принимал галлюциногены типа ЛСД (в том числе «грибы»), ожидая эйфории и галлюцинаций, ничего подобного не возникало, а вместо этого развивались острый страх или депрессия, что не редко заканчивалось самоубийством.

Кроме того, появлялся своеобразный феномен «деперсонализации»: ощущение изменения, перерождения или полной утраты собственного «Я». Описаны случаи, когда человек ощущал полную невесомость и, чтобы проверить это, «вылетал» в окно. Частым феноменом было также расстройство восприятия времени: казалось, что оно ползет невероятно медленно, действия окружающих совершаются как в замедленной съемке, или же наоборот – время несется вскачь, в секунду проносятся миллионы лет. Оба эти ощущения были весьма мучительны, человек ощущал себя глубоким стариком. Именно при этом, эмоционально-отрицательном типе реакции на ЛСД и ГГ, развиваются сердечно-сосудистые расстройства: опасное для жизни повышение артериального давления или же неуклонное повышение температуры тела, которую никак не удается привести к норме, что приводит к смертельному исходу. Таким образом, доказана опасность однократного приема этого типа галлюциногенов.

Затяжные и хронические расстройства. К возникновению их предрасполагает эмоциональная неуравновешенность принимавших эти снадобья людей, та же, что способствует их приему. Кроме того, затяжные расстройства чаще развиваются у тревожных и неуверенных людей. Вообще же предсказать, у кого такие расстройства разовьются, – невозможно. Типов затяжных и хронических расстройств несколько:

– длительное сохранение возникших после приема ГГ (и ЛСД) психических расстройств, без изменения их характера;

– возникновение после одного или нескольких их приемов хронических галлюцинозов, т. е. непрекращающихся галлюцинаций, чаще слуховых;

– развитие после одного или нескольких их приемов шизофренических проявлений, описанных в разд. 5.6;

– развитие навязчивых страхов повторения эффекта галлюциногена, или страха развития шизофрении, или других психических расстройств;

Такие страхи могут впоследствии обрастать другими, к приему ЛСД или ГГ не относящихся (страх развития других болезней, боязнь удушья, страх закрытых помещений и др.). Это наиболее частое затяжное расстройство, связанное с приемом ЛСД или ГГ.

При развитии вышеописанных, затяжных или хронических расстройств молодых людей направляют на консультацию и лечение у психиатра.

Распознающие признаки. Прием наркотиков этого типа распознается труднее всего. Наиболее достоверный признак – «игра зрачков», которые мгновенно расширяются и сужаются. Другие признаки – учащение пульса, повышение артериального давления и температуры тела – косвенные и необязательные. Изменения поведения (возбужденность, неусидчивость, всматривание во что-то или прислушивание к чему-то) являются еще более недостоверными. Иногда помогает расспрос подростка, хотя он может замкнуться в себе, погрузиться в свои переживания.

Лечение интоксикаций. Антидота[34] ЛСД и ГГ, в отличие от циклодола, героина или первитина, не существует. Можно пробовать перевести эмоционально-отрицательные переживания (тревогу) в эмоционально-положительные применением транквилизаторов и этим избежать возникновения затяжных страхов. Повышение артериального давления, частоты пульса лечат симптоматически. При повышении температуры тела пробуют с большим или меньшим успехом инъекции аминазина или тизерцина. Применение классических средств для понижения температуры типа аспирина – бесполезно. Лечение осуществляет врачпсихиатр (даже не нарколог, а именно психиатр).

При затяжных и хронических психических расстройствах лечение у психиатра может быть длительным. Применяют в виде курса психофармакологические средства (класса нейролептиков или транквилизаторов – галоперидол, реланиум и др., в зависимости от развившейся симптоматики).

Профилактическая работа. При проведении бесед о вреде ГГ или ЛСД, конечно, следует лишь вскользь упоминать об эйфории и зрительных галлюцинациях, делая акцент на том, что при их ожидании развиваются совсем другие реакции (см. с. 90). Целесообразно особенно подробно описать затяжные и хронические психические расстройства даже после однократного приема этого типа галлюциногенов и упомянуть о развитии мало обратимых шизофренических расстройств. Не стоит останавливаться на феномене «психоделической культуры», рассказывая о ней, как о проявлении моральной деградации личности, лишь при ответах на вопросы.

Фенциклидин

Это соединение еще с большим приближением может быть отнесено к галлюциногенам, обманы восприятия возникают еще реже, чем при употреблении ЛСД и ГГ.

Фенциклидин и сходные соединения – это синтетические препараты. Они были созданы для обездвиживания диких животных, а также для анестезии – устранения болевой чувствительности при операциях. Механизм их действия подробно не изучен.

В России фенциклидин мало распространен (в отличие от США). Потребители его – подростки из высокообеспеченных семей, сосредоточенные на получении разнообразных легких удовольствий и ищущие новых развлечений. Другая категория потребителей: замкнутые, угрюмые, тяготящиеся общением подростки или юноши (также из обеспеченных семей).

Как ЛСД и ГГ, фенциклидин и сходные препараты не вызывают физической зависимости с «синдромом отмены», а лишь психологическую зависимость. Повторные приемы осуществляются редко, поскольку воспоминания о первом приеме редко доставляют удовольствие.

Картина наркотического опьянения и последствия приема фенциклидина. Этот наркотик чаще вызывает заторможенность, чем возбуждение. Заторможенность может достигать степени обездвиженности с так называемым феноменом «каталепсии» – восковидной гибкостью мышц, с сохранением телом любого из приданных ему положений. Попытки вступить в контакт с опьяневшим могут вызвать агрессию с его стороны, причем весьма тяжелую и направленную на окружающих. Характерны также деперсонализация и расстройства восприятия собственного тела или его частей, которые могут казаться уменьшенными или увеличенными, искривленными. Этот феномен переживается тяжело. После приема фенциклидина люди вспоминают, что окружающее как бы отдалилось, они оказались за невидимой стеклянной перегородкой. Преобладающей эмоцией является апатия (безразличие ко всему). Повышение настроения наблюдается крайне редко, галлюцинации, если они возникают, – эпизодические и слуховые (оклики, отдельные фразы).

Действие фенциклидина кратковременно, однако наблюдаются и затяжные реакции. Реакция на фенциклидин больше напоминает шизофрению, чем реакция на ЛСД и ГГ, отсюда и опасность провокации или прямого развития этой болезни непосредственно или через некоторое время после приема фенциклидина.

Распознающие признаки. Это, прежде всего, нистагм, дрожания и движения глазных яблок. Они могут совершаться в горизонтальной, вертикальной плоскости или быть вращательными. Существует даже формула:

нистагм + психоз = фенциклидин

Другим надежным распознающим признаком является опущение верхнего века (птоз). Отсутствие болевой и температурной чувствительности, хотя и имеет место, вряд ли будет устанавливаться не медиками и даже медсестрами.

Лечение и профилактика. Антидота фенциклидина не существует. Попытки применения транквилизаторов для снятия симптомов наркотического опьянения приносят сомнительный эффект. В то же время существует надежный прием лечения, не связанный с использованием лекарств. Это «сенсорная депривация», т. е. ограничение, вплоть до полного исключения, внешних раздражений. Больного помещают в затемненное помещение, исключают всякие звуки («камера молчания»). На постели помещают мягкие, не раздражающие тело ткани, лучше поролоновый матрац, контурирующий тело.

В профилактической работе беседы о вредоносности употребления фенциклидина лучше специально не проводить, учитывая редкость в России этого вида наркомании. Сведения этой главы можно использовать лишь при ответах на соответствующие вопросы.

Глава 6

ФОРМЫ НЕХИМИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ

Выделяют многие формы нехимической зависимости. Многие из них распространены мало, особенно среди молодежи, и будут лишь упомянуты. Таковы «зависимость от денежных трат», «сексуальная зависимость» или «преследование» (stalking), например кумира, что может носить сексуальный и несексуальный характер.

6.1. Патологическая склонность к азартным играм (патологический «гемблинг», «лудомания»)

Патологический гемблинг (ПГ) может касаться карточных игр (покера и др.), казино, игры на скачках и бегах; среди подростков особенно – увлечения игровыми автоматами. Распространенность ПГ, согласно Н. М. Шевчук с соавт. (2008) составляет в России и мире 1,2 – 3,12 %; согласно В. В. Зайцеву и А. Ф. Шайдулиной (2003) – 0,5 – 1,5 % в развитых странах. Распространенность эта увеличивается и служит источником дохода для недобросовестных людей и криминальных элементов. Социальные и медицинские последствия ПГ заставили правительство России законодательно ограничить чисто заведений с игровыми автоматами и казино, однако практический результат этого ограничения достигается с трудом.

На патологический характер пристрастия к азартным играм указывал еще «отец современной психиатрии» – Эмиль Крепелин (1912).

В психиатрии США это расстройство определяется как «Хроническая и прогрессирующая неспособность сопротивляться импульсу игры, поведению игрока, что ставит под угрозу, нарушает и разрушает личное, семейное и профессиональное положение. Характерные проблемы: большие долги, невыполнение по их оплате, разрыв семейных отношений, мошенничество и запрещенная финансовая деятельность».

Определение «Патологического пристрастия к азартным играм», согласно Международной классификации болезней, следующее:

«Это расстройство заключается в частых и повторных эпизодах участия в азартных играх, что доминирует в жизни субъекта и ведет к снижению социальных, профессиональных, материальных и семейных ценностей, не уделяется должного внимания обязанностям в этой сфере».

Причины ПГ. Единой причины нет, однако определено много факторов, способствующих формированию ПГ. Так, согласно О. Ж. Бузик (2007), у будущих азартных игроков наблюдается наследственная отягощенность, особенно касающаяся алкоголизма родителей (в 43 – 60 %). Они растут в так называемых «дисфункциональных семьях», в условиях гиперпротекции (усиленного ежеминутного контроля и множества ограничений) либо в условиях гипопротекции (заброшенности, нелюбви и вседозволенности). Часто растут в неполных семьях. В других сообщениях о ПГ приводятся данные специальных инструментальных исследований. Так, А. О. Бухановский с соавт. (2008) при применении магнитно-резонансной томографии (МРТ) обнаружил у лиц, страдающих ПГ, аномалии кровоснабжения мозга, а также признаки неравномерного его развития (дизонтогенез). Н. М. Шевчук с соавт. (2008) обнаружил нарушения функционирования подкорковых структур мозга при применении метода электроэнцефалографии.

ПГ часто сочетается с другой психической патологией (алкоголизмом, наркоманиями, неврозами, расстройствами настроения и др.).

Таким образом, подростки и юноши из алкогольных и дисфункциональных семей или с указанными мозговыми нарушениями являются «группой риска ПГ».

Однако в большинстве статей, посвященных ПГ, указывается на роль личностных аномалий (психопатий) и выраженных личностных акцентуаций (см. гл. 2.2). Правда, в различных статьях на первый план выдвигаются то одни, то другие акцентуации и аномалии.

В первую очередь, это неустойчивый и диссоциальный типы, характеризующиеся пренебрежением к общепринятым нравственным нормам поведения. Далее – истерический и зависимые типы, с поведением напоказ, стремлением поразить окружающих или скрыть свою психическую слабость и беспомощность. Затем – шизоидный тип с затруднением общения и замкнутостью. Еще – лица с гипертимной акцентуацией, повышенным фоном настроения, увлекающиеся, стремящиеся к всевластию или беспечные, склонные к авантюрам.

Нам представляется наиболее убедительными «Черты истинных патологических игроков», приводимые в книге В. В. Зайцева и А. Ф. Шайдулиной (2003), а также данные А. О. Бухановского (2008).

• У них очень высокий IQ (до 120).

• Они трудоголики с огромной внутренней энергией.

• У них крайне меняющаяся самооценка.

• Они критичны к другим, но избегают конфликтов с помощью лжи, авантюр.

• Они могут быть общительными, но неспособны к сопереживанию и состраданию.

• У них отсутствует романтическая стадия любви.

• Они нередко испытывают скуку среди людей.

• Они хорошие организаторы, но плохие исполнители.

• Они убеждены, что деньги нужно тратить, но не копить.

• Они убеждены, что игра – наиболее привлекательное удовольствие.

Таким образом, это своеобразный тип личности. Присмотритесь к своим воспитанникам, наконец, к своим детям: нет ли у них таких личностных характеристик, хотя бы части их?

Заканчивая раздел о причинах развития ПГ, нельзя не упомянуть о концепции «общего биологического фактора» для химической и нехимической зависимости. Доказательство этого – лечебная эффективность антагониста опиатов, налтрексона также и при игровой зависимости (уменьшение как влечения к игре, так и абстиненции при ее прекращении). Очевидно, и при химической, и нехимической зависимости имеет место активация систем «вознаграждения» мозга путем увеличения количества эндорфинов (см. гл. 5.5).

Течение ПГ. Существует много разных характеристик ПГ на разных стадиях. Попробуем эти стадии систематизировать.

Очевидно, патологическому гемблингу предшествует простое участие в играх, что рассматривается, как забава: редкие подходы к игровым автоматам, эпизодические ставки на ипподромах, выбор дня недели для карточной игры. Денежные ставки небольшие или отсутствуют вовсе.

Затем наблюдается учащение игр, увеличение ставок, фантазии об огромных выигрышах. Появляются периоды эмоционального напряжения, что приводит к тому, что попытки воздержания от игры оказываются напрасными. Проигрышам следует лишь желание отыграться, но не воздержаться от игр. Вырабатываются ритуалы (ставить на определенные номера в казино или на ипподромах, совершать определенные движения при соприкосновении с игровыми автоматами и т. п.). Постепенно утрачивается чувство стыда.

Появляется «синдром отмены» (абстиненция). Он включает нарушение сна, тревожность или злобность, эмоциональную неустойчивость. В семье подростки или юноши, страдающие ПГ, требуют к себе особого отношения или особого положения. В семьях учащаются конфликты, взаимные укоры.

Формируется определенный «игровой цикл». Воздержание – фантазии и эмоциональное напряжение – решение вновь играть – колебания – реализация принятого решения.

Нарастание финансовых проблем. Долги, игра, несмотря на долги.

Неотдавание долгов. Неблагоприятные внешние факторы приводят лишь к возобновлению ПГ.

Пренебрежение семейными интересами и профессиональными обязанностями ради игры.

Полная личностная и социальная деградация. Изоляция от людей, уход из семьи, сужение интересов. Все бросается в горнило игры.

Лечение патологического пристрастия к азартным играм. Прежде всего, следует учесть три положения.

1. Не пытаться, как игроку, так и членам семьи, проводить лечение самостоятельно[35], а только с помощью специалистов: психотерапевтов, психологов, наркологов, иногда психиатров (особенно, если имеются сопутствующие расстройства).

2. Не пытаться лечиться заочно: по советам друзей игрока и семьи, тем более, по рекомендациям целителей (от экстрасенсов до ворожей).

3. Краеугольным камнем лечебного процесса, если он проводится профессионально, должно быть внушение больному, что он никогда не сможет сделаться «нормальным игроком», периодически развлекающимся игрой. Он должен отказаться от игры навсегда, подобно тому, как больной алкоголизмом не должен употреблять даже малые порции зелья и не испытывать себя на прочность.

Больному ПГ необходимо внушать, что он способен достичь лишь устойчивой ремиссии (воздержания от игры), но не полного выздоровления, и что любая ситуация, провоцирующая эмоциональное напряжение, может вызвать рецидив болезни, т. е. импульс к игре остался. Однако решение «не играть» должно приниматься на всю жизнь.

Психофармакологические средства (транквилизаторы, антидепрессанты, нормотимики[36]) оказывают чрезвычайно малый эффект при ПГ. Игрок – фармакорезистентен. Исключением является курсовое лечение налтрексоном (см. с. 96).

Ведущий больного психолог или психотерапевт может применять разные способы лечения, в зависимости от «школы», к которой он принадлежит. Однако составляющими психотерапевтической программы всегда являются индивидуальная, групповая и семейная психотерапия. Эффективность лечения обращающихся за квалифицированной медицинской помощью составляет 50 – 65 %. R. L. Custer (2002) рекомендует заключить с игроком контракт на отказ от игры.

Мнения о месте реализации психотерапевтической программы расходятся. Некоторые авторы рекомендуют начать лечение в стационаре, в частности для проведения курса инъекций налтрексона. Другие исследователи ориентируются исключительно на внебольничную помощь.

В. В. Зайцев и А. Ф. Шайдулина (2003) рекомендуют в начале лечения установление фазы «игрового цикла» и называют этот этап диагностическим.

Индивидуальные занятия включают информацию о заболевании, его стадиях и последствиях; разъяснение невозможности вернуться к игре, как развлечению, создание представления о «жизни без игры», перечисление признаков рецидива. Целью дальнейших посещений врача-психотерапевта является регуляция эмоциональных нарушений и приступов влечения к игре.

Психотерапевтическая программа всегда должна заканчиваться этапом планирования здорового образа жизни, пересмотром иерархии ценностей, обучением способам общения с окружающими, кроме денежных.

Основные правила работы с семьей подростков и юношей, больных ПГ:

• Убедить семью не игнорировать проблему. Информировать о последствиях ПГ.

• Убедить родных не корить и не обвинять себя. Невротизация близких ослабляет контроль за больным ПГ.

• Ни в коем случае не отстраняться от игрока, не подвергать его изоляции.

• Давать больному ПГ деньги только при условии начать лечение, только на «карманные» расходы. Ценные вещи отдать на хранение.

• Стараться избегать любых конфликтов, связанных или не связанных с игрой, поскольку это провоцирует ПГ.

• Убеждать семью и самого игрока решать проблему только с участием специалистов.

• Стараться больше времени проводить с подростком или юношей, найти общие неигровые интересы.

• Стараться найти замену игре, Полезны спортивные занятия, даже экстремальные.

• Давать понять больному, что родные в любой момент и в любой ситуации готовы прийти на помощь.

• Постоянно убеждать больного в необходимости длительного и упорного лечения.

• Верующим предлагать частые посещения конфессиональных учреждений и беседы с духовником. ПГ не грех, а беда.

Поведение игрока и семьи в ремиссии. Ремиссия характеризуется не полным выздоровлением, а уменьшением желания играть. При этом не рекомендуется период игры «стирать» из памяти, тогда внезапное влечение не встретит противодействия (Зайцев В. В., Шайдулина А. Ф., 2003).

В период ремиссии и пациент, и его семья должны преодолевать взаимное недоверие, проводить друг с другом максимально возможное время, избегать любых конфликтов, следить за своим эмоциональным состоянием.

Игроку рекомендуется составлять список дел и занятий на каждый день и выработать определенный режим дня, особенно первое время, после окончания лечения, найти интересные увлечения. Семье – контролировать имеющуюся у него сумму денег, но делать это мягко, без подозрительности.

Потребление алкоголя в семье должно быть сведено к минимуму. Для игрока рекомендуются определенные территориальные ограничения: мест, где он раньше играл и где его знают, следует избегать.

При рецидиве болезни рекомендуется проанализировать причины срыва и быстрее найти нужного специалиста, лучше того, кто лечил больного в прошлый раз.

Общество «Анонимные игроки» и программа «12 шагов». Как и при любых формах зависимости, большую роль в их устранении играют объединения «анонимов» – «анонимные алкоголики» (см. с. 36), «анонимные наркоманы» (гашишисты, циклодольщики и др.); «анонимные обжоры». Есть и объединение «анонимные игроки». Оно образовалось в 1957 г. в США, в 1998 г. – в Санкт-Петербурге, в 2000 г. – в Москве. Как и в других объединениях «анонимов», медработники и психологи в лечебном процессе не участвуют (если не больны сами). «Анонимные игроки» сами дают обязательство друг перед другом, поддерживают друг друга советами и наставлениями, иногда занимаются совместным трудом, планируют бюджеты игроков, помогают урегулировать семейные отношения.

Они придерживаются программы «12 шагов», которая имеет религиозную направленность. Однако программа пригодна для атеистов и агностиков; понятие «Высшая сила» может быть для них заменено на «разум, более могущественный, чем они сами» (наставник, кумир, бывший игрок, избавившийся от зависимости, иногда психотерапевт).

Приводим программу в ее религиозном звучании.

1. Мы признаем свое бессилие перед игрой, потерю контроля над жизнью.

2. Только высшая сила может вернуть нам здоровье.

3. Мы перепоручаем нашу Волю и жизнь Богу.

4. Мы глубоко и бесстрашно оцениваем себя нравственно.

5. Мы признаем истинную природу своих заблуждений.

6. Мы готовы к тому, чтобы Бог избавил нас от всех недостатков при постоянной работе над собой.

7. Мы смиренно просим Его об этом.

8. Мы составляем список тех, кому причинили зло и готовы загладить свою вину.

9. Мы лично возместим причиненный этим людям ущерб.

10. Мы продолжаем самоанализ и сразу признаем допущенные при этом ошибки. Это предохраняет от возврата к старым представлениям.

11. Мы стремимся путем молитвы усилить свое соприкосновение с Богом.

12. Мы, после духовного пробуждения, постараемся донести смысл наших идей до других игроков.

6.2. Интернет-зависимость и компьютерная зависимость

В принципе компьютер и интернет стали неотъемлемой частью человеческой деятельности. От использования их редко кто отказывается: из консерватизма, опасений это не освоить или материальных затруднений. Человек может включать компьютер до еды и умывания, чтобы узнать погоду или свежие политические и экономические новости. Сейчас невозможно представить себе работу любого офиса без компьютера; врача, не умеющего пользоваться компьютером; любой научный процесс, без использования компьютера и интернета. Электронная почта ускоряет и облегчает общение, расстояний для нее не существует, и в результате наша планета оказывается необычайно маленькой. Благодаря развитию «форумов», человек приобретает новых друзей, возобновляет знакомства со старыми; может получить любые советы: от кулинарных до касающихся избранника и семьи. Словом, компьютер и интернет – великое благо.

Однако, как и всякие великие открытия, компьютеризация и использование интернета имеют свои отрицательные стороны. Красивый и высокохудожественный эпистолярный жанр заменяется бесцветными «сообщениями» (messages). Учащиеся школ и вузов пишут рефераты и дипломы без умственного напряжения и обдумывания, а просто «скачивая» данные из интернета или соединяя из того же интернета несколько статей. Взрослые и дети, в особенности, «зарабатывают» при длительной работе с компьютером поражения нервных стволов руки, связанные с длительным статическим напряжением мышц; испытывают боли в спине или головные боли типа мигрени. Кроме того, возникают желудочно-кишечные расстройства, связанные с нерегулярным питанием, а также нарушения засыпания.

Но все это – не главные опасности. Основное – развитие компьютерной и интернет-зависимости (КЗ и ИнЗ). Последний термин в 1999 г. предложил американский психиатр Иван Голдберг. Увлеченность компьютером и зависимость от него порой трудно отличить, и мы будем в процессе изложения приводить соответствующие анкеты и вопросники. Крупнейшим специалистом по ИнЗ является профессор психологии Питтсбургского университета США Кимберли С. Янг, автор книги: «Пойманные в сеть», переведенной на многие языки. Мы приведем из нее в дальнейшем ряд выдержек. Заслуживает упоминания М. Орзак, систематизировавшая психологические и физические симптомы КЗ и ИЗ. В нашей стране известен ряд специалистов по ИнЗ: А. Ю. Егоров, Н. В. Чудова и др.

Различия между КЗ и ИнЗ у подростков чаще смываются. Но КЗ может возникать раньше в виде пристрастия детей, даже дошкольного возраста к компьютерным играм. Это пристрастие, об условиях развития которого мы расскажем позже, может стать патологическим феноменом и преобразоваться в КЗ. Интернетзависимость – феномен, более тяжелый и многообразный.

Добавим к сказанному, что в настоящее время вырисовывается зависимость от сотовых телефонов, на которых, кстати, возможно воспроизведение порноигр или занятие «сексом по телефону».

Определение. Зависимость от компьютеров или интернета пока не входит в существующие классификации болезней. Терминов предлагается множество (интернет-аддикция, кибераддикция[37] и др.). Мы оставляем наиболее простые – КЗ и ИнЗ. Они включают чрезмерную увлеченность компьютером и неодолимое (навязчивое) влечение к нему. КЗ и ИнЗ ведут к игнорированию других видов деятельности, к неудачам в учебе и пренебрежению ею; к семейным неурядицам, к социальной изоляции. На поздних этапах зависимости навязчивое желание войти в интернет сопровождается невозможностью выйти из него. Специфичность КЗ и ИнЗ заключается в беспокойстве при длительном нахождении в реальном мире; во лжи родителям относительно времени, проводимом в киберпространстве.

(!) По Кимберли С. Янг, интернет-зависимость возможна, когда реальная жизни изолируется от виртуальной, которая становится закрытой от других интрапсихической зоной.

Распространенность. Ориентировочные данные были приведены в гл. 3 (1 – 5 % общего населения). Несколько дополним их. ИнЗ более подвержены гуманитарии, чем специалисты по компьютерным сетям. В Корее (Южной) КЗ и ИнЗ заражены 38 % старших школьников. ИнЗ растет в США параллельно количеству людей, подключающихся к интернету. Как уже сказано, в России за 10 лет, число пользователей интернета увеличилось на порядок, соответственно этому увеличилось и число зависимых. Однако точный процент их среди пользователей неизвестен.

Причины распространенности. Эти причины можно подразделить на зависящие от самого характера работы в компонентах сети и на те, что обусловлены семейными проблемами. Главенствующим фактором, обусловливающим развитие КЗ и ИнЗ, Кимберли С. Янг считает анонимность.

Для ребенка и подростка в определенной мере компьютер представляет «запретный плод» в том, что касается просмотра непристойных сайтов и развития сексуальных фантазий. В то же время он сам, персональный пользователь, его имя и адрес остаются скрытыми. Кроме того, для детей определенного типа, склонных к депрессии, неустойчивых к стрессу, переживающих действительные или мнимые неудачи, виртуальный мир оказывается привлекательней реального, и подросток может создать в виртуальном мире идеальные для него персонажи.

КЗ и ИнЗ могут быть зеркалом семейных проблем, а именно:

– недостаточного общения;

– разногласий в воспитании;

– конфликтов, вызванных финансовыми проблемами, не скрываемыми от детей;

– отказом семьи от поддержки (нелюбовью).

Преморбидные (доболезненные) особенности зависимых. Этот вопрос был исследован группой китайских ученых (2007). Оказалось, что в числе зависимых от интернета больше всего личностей, испытывающих одиночество, затруднение общения; тревожных и депрессивных. С другой стороны, обнаруживались подростки, страдающие импульсивностью. Сходные результаты получены учеными США и Южной Кореи. Такой авторитетный исследователь, как К. Янг приводит несколько другие данные: зависимые от компьютера и интернета – это уверенные в себе индивидуалисты, настороженные и не стремящиеся влиться в толпу (некомформные). Такие субъекты легко адаптируются к длительным периодам изоляции и довольствуются поверхностными контактами с другими людьми.

Согласно отечественному исследователю Н. В. Чудовой (2002), зависимые от компьютера и интернета испытывают сложности в удовлетворении своим физическим «Я», замкнуты, обладают заниженной самооценкой и постоянно переживают неудачи, субъективные или объективные (фрустрацию).

Согласно другим отечественным исследователям, А. С. Андрееву и А. В. Анцыборову, в анамнезе зависимых нередки родовые травмы, закрытые черепно-мозговые травмы, раннее потребление алкоголя (то есть такие лица также составляют «группы риска»).

Гриффитс (1995) делит зависимых на лиц 1-го порядка, получающих удовольствие от пребывания в сети, и 2-го порядка, использующих компьютер для бегства от жизни (физических недостатков, низкого самоуважения и пр.). Все же чаще зависимые от компьютера и интернета – это интроверты или лица, страдающие эмоциональными нарушениями. Чем больше выражены эти черты у детей, подростков и юношей, тем для преподавателей и медработников системы образования вероятнее более или менее скрытые КЗ и ИнЗ.

Отметим, что у ИнЗ нередко отмечаются и другие формы зависимостей: игровая (см. гл. 6.1), а также сексуальная зависимость и псевдология (неудержимое фантазерство). Встречаются среди них и явно душевнобольные лица.

Типы компьютерных и интернет-зависимостей. Кимберли С. Янг выделила пять основных типов.

1. Навязчивое пристрастие к работе с компьютером (азартным играм, аукционам, программированию и другим видам деятельности. При этом: навязчивое, т. е. с трудом преодолимое собственной волей).

2. Информационная перегрузка: бесконечные путешествия по сети, поиск информации по базам данных и поисковым сайтам. Вред для психического и физического здоровья детей очевиден.

3. Навязчивая потребность в компьютерных играх («стрелялки» и более сложные). Такая компьютерная зависимость может развиваться у самых маленьких детей (4 – 6 лет).

4. Пристрастие к виртуальным знакомствам. Избыточность знакомых в сети, которых трудно назвать друзьями. Этот тип ИнЗ характерен для подростков и юношей.

5. Киберсексуальная зависимость: непреодолимое влечение к посещению порносайтов и занятию киберсексом. При этом нормальная половая активность извращается.

Стадии развития КЗ и ИнЗ. Л. Н. Юрьева и Т. Ю. Бильрот (2008) выделяют стадию риска и развившуюся зависимость и считают, что профилактические меры целесообразны на первой стадии. Вообще же выделяют несколько вариантов стадий КЗ и ИнЗ. Приводим две из них (данные интернета).

Первая приводится сообществом «Социальный образ».

• Выбор привлекательного варианта виртуальной реальности; общение в чатах, на форумах, конференциях, игры. Формирование своего стиля в сети, компенсирующего недостатки реальной жизни (это стадия риска. – Авт.).

• Перенос цели в виртуальную реальность, формирование зависимости.

• Увеличение количества виртуальных собеседников и тематики общения с ними.

• Переход зависимости в хроническую форму (стабилизация).

• Угасание увлечения и активности в сети.

Вторая классификация приводится психоневрологическим центром Д. Е. Зайцева:

• Легкий разлад. Из-за нового увлечения человек теряет интерес ко всему остальному (родственникам, друзьям). Реальное время, проведенное за компьютером, скрывается (вероятно, это тоже может рассматриваться, как стадия риска).

• Нарастание проблем, снижение внимания, работоспособности (в том числе, в учебе), физические проблемы (боли в мышцах и костях, перепады артериального давления).

• Социальная дезадаптация (отграничение от остальных членов семьи, школы и т. д.). Депрессия, конфликты. Наслаждение от пребывания в сети уже отсутствует, но человек с ИнЗ постоянно ней «висит». Помощь может быть получена только от квалифицированного специалиста.

А. С. Андреев и А. Ф. Анцыборов считают, что о переходе расстройства в клиническую стадию свидетельствует исчезновение продуктивности от пользования интернетом, а также «сетевая толерантность»: пребывание в сети более 10 ч непрерывно. Иван Голдберг описывает «синдром отмены» (лишения) на поздних этапах зависимости – психомоторное возбуждение, тревога, доминирующие фантазии об Интернете, настойчивое постукивание пальцами по клавиатуре.

Психические и физические последствия КЗ и ИнЗ. Часть этих последствий была отражена в предыдущих разделах главы. Снова суммируем их по степени их тяжести.

1. Серьезное нарушение системы социальных связей (семья, школа и др.)[38].

2. Изменение личности и самосознания (лживость, конфликтность, завышение самооценки, со временем – депрессия).

3. Уход в виртуальную реальность с изменением «Я». Замена реальных друзей виртуальными.

4. Киберсексуальность с извращением половых связей.

5. Провокация агрессивности детей: соблазнение на совершение непристойных действий, соблазнение порнографией, привлекательностью насилия, даже терроризма (дети могут соприкасаться с сайтами-инструкциями по изготовлению взрывчатых веществ).

6. Физические (соматические) расстройства: головные боли, боли в спине, поражения нервных стволов в «рабочих областях» (локти, запястья); извращение ритма аппетита и отсюда желудочно-кишечные расстройства: нарушения ночного сна и отсюда тенденция к повышенному употреблению бытовых стимуляторов: крепких чая или кофе и др.

Распознавание первых признаков зависимостей. Приемы анкетирования. Ребенок и подросток должен подвергаться квалифицированным методам диагностики, замечания родных он может воспринимать как докучливые нравоучения. Насторожить родных должно сокрытие истинного времени, проведенного у компьютера, а также сокрытие характера занятий и вялое функционирование в реальном мире (в школе, в общении с семьей и т. д.).

Вне пребывания за компьютером у ребенка или подростка может проявляться раздражение или уныние, в то время как при пребывании в сети – эйфория. У ребенка может исчезать потребность в отдыхе и сне.

Официально признанных критериев для определения привязанности к интернету не разработано. Кимберли С. Янг предлагает два рода анкет: первая – для пользователя; вторая – для наблюдавших пользователя извне.

А. Для пользователя (в том числе подростка).

1. Чувствуете ли Вы себя озабоченным интернетом, когда находитесь вне его (думаете о предыдущих он-лайн сеансах, предвкушаете последующие)?

2. Ощущаете ли потребность постоянно увеличивать время в сети?

3. Были ли попытки ограничить, контролировать или прекратить пользование Интернетом?

4. Чувствуете ли Вы себя усталым, раздраженным или угнетенным при таких попытках?

5. Находитесь ли Вы он-лайн больше, чем предполагали?

6. Рисковали ли Вы получить проблемы в работе, учебе, личной жизни из-за интернета?

7. Случалось ли Вам лгать членам семьи или другим людям о времени пребывания в сети?

8. Используете ли Вы интернет, чтобы уйти от проблем или дурного настроения (чувства беспомощности, вины, депрессии и т. п.); усиливается ли это при отключении от интернета?

Б. Для окружающих пользователя.

1. Нет ли изменений в режиме сна (ночные бдения, утренние засыпания и пр.)?

2. Нет ли попыток организовать секретность вокруг компьютера и информации?

3. Нет ли попыток игнорирования домашних забот?

4. Нет ли очевидной лжи (при получении счетов за компьютер, получении звонков от кибер-любовников и пр.)?

5. Нет ли изменений характера (холодности, раздражения и пр.)?

6. Нет ли потери интереса к истинным сексуальным или романтически-любовным отношениям?

7. Нет ли попыток отказаться от каких-либо долгосрочных планов?

8. Нет ли навязчивого желания непрерывно проверять E-mail?

Приводим также набор симптомов распознавания КЗ и ИнЗ Дж. Сулера (1996).

1. Радикальное изменение образа жизни, чтобы проводить больше времени в сети.

2. Общее уменьшение физической активности.

3. Безразличное отношение к собственному здоровью, как результат сетевой активности.

4. Бессонница или изменение режима сна, как результат того же.

5. Потеря друзей, как результат того же.

6. Пренебрежение интересами семьи, как результат того же.

7. Отказ проводить свободное время вне сети.

Профилактика и терапия компьютерной и интернет-зависимости. Первое и основное правило: родителям следует быть в курсе занятий детей и подростков за компьютером и, если занятия вредоносны, следует повернуть их на конструктивный путь, предлагать альтернативы. Например, использовать познавательные способности компьютера для расширения кругозора, способствовать развитию интересов ребенка (история, биология и пр.); деструктивные игры заменить увлекательными, но безобидными. Постарайтесь, чтобы ребенок делился эмоциями, которые возникают у него при слежении за монитором, проговаривал вместе с родителями ход игры. Более старших детей можно просить помогать родителям в работе («Не успеваю, набей мне текст»). Конечно же, необходимо развивать в ребенке другие интересы, не только компьютерные (секции, поездки на природу, путешествия, посещение театров, музеев и пр.).

Помимо слежения за ребенком у компьютера, следует вообще добиваться взаимной доверительности. Неплохо бы обсуждать вместе с ребенком семейные дела, интересоваться его друзьями, тем, как они проводят время. Следует больше поощрять ребенка, низкая самооценка сможет способствовать его обращению к виртуальному миру. Никогда не нужно вводить ребенка, подростка особенно, в курс семейных конфликтов.

Специалисты московского центра виртуалистики при Институте человека Российской Академии наук рекомендуют вообще оградить ребенка от компьютерных игр до 7 лет, поскольку в раннем возрасте он полностью идентифицирует себя с виртуальным образом и не готов с ним расстаться. Компьютер противодействует развитию невиртуального воображения и здоровых эмоций.

В идеале компьютер должен появляться в доме при достижении ребенком 11 лет, когда реальные и виртуальные образы разделяются полностью. Специалисты РАН не рекомендуют допускать ребенка к компьютеру за 1,5–2 ч до сна и, конечно, ночью. Не следует точно регламентировать время за компьютером («у тебя 30 минут с 18 до 18.30»), иначе подросток будет ждать его с нетерпеньем и думать только об этом. Требование выключить компьютер должно быть мотивированным, даже если ребенок не завершил игру. Сам семейный компьютер должен быть установлен в общей комнате, но не в детской.

Все вышесказанное относится к профилактике КЗ и ИнЗ. При развившейся зависимости не следует прибегать к самолечению, а обратиться к специалисту-аддиктологу. Специализированные отделения для лечения компьютерной и игровой зависимости существуют, по крайней мере, в крупных городах. Приемами борьбы с нехимическими зависимостями (в том числе гипнотерапией и психокоррекцией) должен владеть каждый опытный психотерапевт.

После окончания курса лечения восстановление доверительности и теплой обстановки в семье становится еще более актуальной задачей. Первые признаки рецидива родителям должны быть известны (см. с. 108).

Глава 7

ЗАВИСИМОСТЬ ПРИ ЗАНЯТИЯХ СПОРТОМ (ТРЕНИНГОМАНИЯ)

Видов нехимической зависимости к настоящему времени выделено много. Некоторые авторы как будто соревнуются, кто больше? Однако не все эти виды преимущественно захватывают молодежный контингент. Например, зависимость от денежных трат отмечается среди женщин среднего возраста. Сексуальная зависимость развита у взрослых мужчин, так называемых «маньяков». С другой стороны, зависимость от спортивных занятий нередко развивается у молодежи.

Мы выделили эту зависимость в отдельную главу, так как она нередко сочетается или перерастает в химическую зависимость, о чем подробнее напишем ниже.

Нелепо отрицать ценность занятий физкультурой для здоровья. Однако А. Ю. Егоров (2004) справедливо выделяет «Спорт для здоровья» и «Спорт высших достижений (профессиональный)». Последний, при потере контроля, таит в себе риск образования зависимости, даже с «синдромом отмены». Еще больший риск таит в себе экстремальный спорт, фактически представляющий собой «игру со смертью», своего рода рулетку. Это неконтролируемые погружения, непрофессиональный альпинизм, прыжки в воду с неимоверной высоты и другие сходные занятия. Особую угрозу представляет «бодибилдинг»[39] (Терещенко Ю. В., 2007), на определенной стадии приводящий к сочетанию нехимической и химической зависимости.

Терминология спортивной зависимости многообразна: «аддикция упражнений», «зависимость от физических упражнений» и др. С другой стороны, термин «тренингомания», применяемый и к «бодибилдингу», вполне подходит для любых зависимостей при занятиях спортом.

При исследованиях нарушений биохимии мозга при спортивной зависимости выявлены те же нарушения содержания эндорфинов («пептидов удовольствия»), что наблюдаются при наркоманиях, например опийных.

Наиболее хорошо известна так называемая «аддикция бега». Чрезмерная увлеченность им, сначала для здоровья, потом бездумная, приводит, в конце концов, к «синдрому отмены» – при обстоятельствах, исключающих бег, или попытках самостоятельно сбросить зависимость, появляются тревога, раздражительность, мышечные подергивания.

Да и при любой чрезмерности в разных спортивных занятиях развивается личностная деградация, отмена других бывших увлечений, забвение старых друзей, потеря контактов с семьей. В работе Е. Кьелсэс с соавт. (2003) прослежена корреляция между временем, уделяемым большому спорту и риском развития зависимости с «синдромом отмены». Все это должно работниками системы образования разъясняться.

Нельзя не отметить, что большой спорт (спорт высших достижений по А. Ю. Егорову) – это всегда стресс и нередко переживание неудачи (фрустрация). Мало кому суждено стать чемпионами. Поэтому к нехимической зависимости нередко присоединяется химическая: горе топится в спиртном, более или менее часто принимаются наркотики, в лучшем случае лишь успокаивающие средства. Наконец, чтобы подстегнуть спортивные результаты, используются допинги, одни из которых особенно вредны – это анаболические стероиды, или «анаболики».

Эти вещества стимулируют синтез белка в организме, в том числе мышечную массу, повышают аппетит, содержание кальция в костях. В медицине они используются при истощении различного происхождения (после кровотечений, черепно-мозговых травм, тяжелых инфекций), для ускорения заживления переломов. Однако следует подчеркнуть, что анаболики, как сильнодействующие вещества, назначаются 1 раз в 2 – 3 нед., в то время как для подстегивания спортивных достижений молодые люди используют их ежедневно, а анаболики при этом оказывают токсическое действие на печень, вызывают желтуху, отеки, увеличивают риск возникновения опухолей, в том числе злокачественных. Все это должно преподавателями и тренерами детских спортивных школ разъясняться.

Смешанная нехимическая и химическая зависимость очень часто возникает при увлечении бодибилдингом. Подвержены ему обычно юноши, а не подростки. Ю. В. Терещенко (2007) проследила причины и стадии развития этой зависимости. Увлечение бодибилдингом охватывает юношей, с психоэмоциональными проблемами: недовольных своим внешним видом, находящихся постоянно в стрессе, испытывающих ощущения неудачника. На первых стадиях занятий бодибилдингом юноши испытывают удовольствие, довольны выбором занятия. В дальнейшем оно начинает доминировать в жизни субъекта, смываются все другие увлечения (как и при других видах нехимической зависимости). Ритм занятий увеличивается, и для придания телу еще большей выразительности начинают применяться анаболики, с вышеуказанными последствиями и «синдромом отмены». Отменять занятия бодибилдингом никто не думает, однако о возможности возникновения зависимости юноши и девушки должны быть предупреждены.

Глава 8

ПИЩЕВЫЕ ЗАВИСИМОСТИ

Среди специалистов более распространен термин «пищевые аддикции» (от англ. addict – зависимый). Пищевые зависимости (ПЗ) разделяют на переедание (обжорство) и голодание. Имеют место споры: относятся ли ПЗ к химической или нехимической зависимости? Следует, однако, согласиться с Ц. П. Короленко и Н. В. Дмитриевой (2000), что ПЗ представляют промежуточную группу, т. к. пища состоит из химических веществ, но, в отличие от «психоактивных веществ», является необходимым объектом жизнедеятельности.

В Международной классификации болезней ПЗ не упомянуты. Есть, правда, раздел F50.4, где рассматривается переедание как ответ на дистресс (вредный стресс).

Диагностировать ПЗ сложно, этим должен заниматься квалифицированный специалист со знанием как наркологии, так и психиатрии. Причины этому следующие.

Следует различать пищевую зависимость как средство достижения эйфории или душевного комфорта и расстройство приема пищи, нервную анорексию (НАН) или нервную булимию (НБУ). В последних случаях механизм возникновения расстройств иной: он обусловлен так называемым феноменом «дисморфомании», мнимой неудовлетворенностью состоянием своего тела или его частей и стремлением с помощью голодания или переедания его исправить. НАН и НБУ обусловлены либо шизофреническим процессом, либо глубоким расстройством личности (психопатией, см. с. 12); о достижении эйфории при таких расстройствах речь не идет.

Лечение НАН и НБУ – компетенция психиатра (только!) и производится в условиях стационара. В то же время истинные пищевые аддикции – сфера деятельности нарколога, и лечение может производиться в амбулаторных условиях, лучше с помощью семейного врача.

Распространенность ПЗ нигде не указывается, и это не случайно, так как они рассматриваются либо расширительно, либо смешиваются с расстройствами приема пищи (НАН и НБУ). ПЗ чаще возникает у девушек, незамужних или замужних, однако развивается и у детей и подростков.

Причины. ПЗ неоднозначны. Иногда, как правило в легких случаях, этот вид зависимости возникает в результате дефекта воспитания (Егоров А. Ю., 2010). В некоторых семьях еде уделяется исключительное внимание и связывается со здоровьем; ребенку не разрешают вставать из-за стола, пока он не съест всего. В результате утрачивается грань между голодом и сытостью, и ребенок приучается есть много, особенно сладкого, что подкрепляет чувство удовольствия от еды. Масса тела нарастает незаметно, появляются расстройства здоровья (одышка, сердцебиение, нарушения функций желудка и печени). Возникает необходимость в лечении.

Однако основными причинами ПЗ являются дистресс и фрустрация. У чувствительных, ранимых, неуверенных в себе личностей появляется привычка «заедать неприятности». С другой стороны, у властных людей или стремящихся к власти вырабатывается желание подавлять окружающих своей «огромностью». Правда, этот вариант ПЗ чаще наблюдается у зрелых, а не развивающихся личностей. Нередко у лиц, страдающих ПЗ, наблюдаются коморбидные (сопутствующие) расстройства: малозаметный для окружающих шизофренический процесс, депрессивные и тревожные расстройства. Отмечается и неблагоприятная наследственность в отношении психических заболеваний.

Проявления. Г. В. Старшенбаум (2006) классифицирует ПЗ так:

– приступообразный «волчий» голод с оральным оргазмом;

– ненасытный аппетит;

– привычка постоянно что-либо жевать;

– ночное обжорство в сочетании с дневным голоданием.

Некоторые авторы, например исследователи из Великобритании Роджер и Смит, выделяют отдельный вид ПЗ, «шоколадную аддикцию» (другие такое выделение опровергают). Опровергается и мнение, что усиленное потребление шоколада относится к химической зависимости: слишком мало стимулирующих компонентов обнаруживается в шоколаде, гораздо меньше, чем в кофе или чае.

В то же время, очевидно в редких случаях, «шоколадная зависимость» имеет место.

Приводим собственное наблюдение.

Речь идет о молодой бездетной женщине, жене морского офицера, уходящего на много месяцев в автономное плавание и оставляющего жену одну. Женщина была материально обеспечена, даже чрезмерно, нравственно была безупречна, скучала. Заметила, что скука и неудовлетворенность проходят или ослабляются при поедании шоколада. Постепенно увеличивала его количество, теряла всякий интерес к другим занятиям: книги, радио, ТВ. Редко выходила из дома, заменяла шоколадом почти всю еду. Родные обнаружили ее лежащей среди шоколадных оберток, непричесанную и полураздетую.

При госпитализации в психоневрологическое отделение и лишении шоколада развилась абстиненция: истерически рыдала, не спала, отказывалась от пищи. После применения антидепрессантов и психотерапии выписана в полном выздоровлении.

Абстиненция отмечена и во всех случаях ПЗ по типу переедания. При долгом отсутствии пищи больные чувствуют усталость, неудовлетворенность, снижение настроения. При тяжелой пищевой зависимости голод наступает почти сразу после прекращения еды. Утоление голода совершается скрытно, в одиночку. Масса тела может достигать 200 кг и более.

Механизмы пищевой зависимости. В выраженных случаях отмечено большое сходство с механизмом развития героиновой наркомании (см. с. 63). Отмечено воздействие на эндогенные опиатные рецепторы, а также снижение числа рецепторов медиатора дофамина. При переедании происходит выброс эндорфинов, которые опиатные рецепторы активизируют и обусловливают чувство удовольствия (гедонистическое действие). Недаром наркоманы в ремиссии приобретают привычку много есть (Егоров А. Ю., 2010). Другие авторы приводят параллели между перееданием и действием каннабиноидов.

Распознавание ПЗ. Как правило, оно не представляет затруднений и определяется указанием больного или родных. В некоторых случаях, однако, больной не замечает в своем поведении ничего особенного или старается переедание скрыть.

В помощь врачу и самому больному разработан вопросник М. Аль-Рабаки:

• Вы склонны к перееданию, даже если оно вредит вашему здоровью, самооценке и социальной жизни?

• Вы любите есть в одиночестве и не склонны делиться едой?

• Вы едите, пока не заболит живот, и вы не почувствуете дискомфорт?

• Время от времени вы чувствуете, что надо есть меньше или поменять питание?

• Вас раздражает критика по отношению к вашим пищевым пристрастиям?

• Вы чувствуете себя виноватой во время еды или покупок?

• Вы едите по ночам?

Лечение. В тяжелых случаях приходится прибегать к антидепрессантам (например, циталопрам, ципралекс и др.), заменяющим «заедание неприятностей». Основным средством лечения является психотерапия: убеждение наяву или в гипнотическом сне, семейная психотерапия (в том числе для профилактики ПЗ). Сообщается об эффективности использования электромагнитной стимуляции лобных отделов левого полушария.

Используется программа «12 шагов». За рубежом существуют добровольные объединения «Анонимные обжоры», осуществляющие взаимопомощь.

Для содействия страдающим ПЗ и стремящимся от нее избавиться приводится ряд советов:

• Не отказывайтесь от любимой еды совсем; позволяйте «чуть-чуть».

• Резкие запреты усиливают стремление к вожделенным продуктам.

• Не создавайте запасов.

• Избегайте соблазнов (походы в магазин без надобности, посещение собраний, где еда наличествует в большом количестве и т. п.).

• Обманите себя (пользуйтесь маленькими тарелочками, кладите небольшие порции и т. п.).

• Регулярно тренируйтесь; используйте спорт, как стимулятор удовольствия, вместо еды.

• Ешьте только, когда голодны.

Голодание, как пищевая зависимость. Эту форму ПЗ, наряду с перееданием, согласно обзору А. Ю. Егорова (2010), выделяет ряд отечественных ученых. Согласно их исследованиям, голодание также может вызвать эффект эйфории или состояние комфорта, особенно если больной достигает успеха в борьбе с перееданием, снижая вес. Не отрицая утверждений упомянутых авторов (Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., 2000; Красноперов О. В., Семке В. Я., 2004), отметим, что различение этой формы пищевой зависимости от нервной анорексии крайне трудно, если вообще возможно. Цель голодания чаще всего – придание фигуре стройности, т. е. побудительные мотивы голодания, как ПЗ и при НАН, – одинаковы.

Любой больной с преднамеренным и немотивированным голоданием должен исследоваться в стационаре, и лечение должно проводиться там же.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленные в книге сведения касаются важнейшего раздела медицины – наркологии. Изучаемые этой наукой болезни имеют общие механизмы развития и обладают объединяющими их основными болезненными расстройствами – зависимостью от психоактивных веществ, а также азартных игр. Эти заболевания, долгое время считавшиеся дурными привычками, оказались болезнями, нередко весьма тяжелыми, имеющими хроническое течение и на определенном этапе своего течения становящиеся неизлечимыми. Исследователи, считающие неправомерным деление наркотиков на «легкие» и «тяжелые», правы, поскольку каждое вещество, вызывающее зависимость, может оказаться «тяжелым» для конкретного больного. Общим для всех этих болезней является множественность причин, их вызывающих. Здесь и наследственность, и аномалии характера, и колоссальная роль социального (влияние общества) фактора.

Поэтому понятно, какой широкий круг проблем приходится решать специалистам, разрабатывающим вопросы профилактики, диагностики и лечения этих болезней. При этом роль общества и государства особенно важна в этих усилиях. Безусловно, это круг болезней, которые в значительной степени человек формирует у себя сам. Сам он и должен играть главную роль в процессе выздоровления.

Однако вековой опыт лечения показывает, что одному больному практически невозможно избавиться от зависимости. Ему требуется помощь врачей, психологов, медицинских сестер, ближайшего семейного окружения, учебного/рабочего коллектива и, наконец, всего общества в целом. Особенно важна такая комплексная помощь подросткам, нервная система и психика которых еще не окрепла и не позволяет им самим решать серьезные лечебные проблемы. А ведь существуют силы, которые не только не помогают, но и мешают побороть болезнь. В наркологии считают, что оторвать от вещества, вызывающего зависимость, конечно, трудно, но гораздо труднее удержать больного от возобновления приема психоактивных веществ. И вот здесь особенно важна роль объединенных усилий в борьбе с болезнью. А для того, чтобы участвовать в этой борьбе, нужно обладать определенными знаниями по этой проблеме.

Напомним, что в борьбе с некоторыми зависимостями: компьютерной, интернет-зависимостью, тренингоманией наше общество не накопило еще достаточного общества, но начинать надо!

Авторы надеются, что эта книга окажет людям, желающим участвовать в этой трудной борьбе или обязанным это делать по роду занятий, – определенную помощь.

Литература

Войскунский А. Е. Актуальные проблемы зависимости от интернета // Психологический журн. – 2004. – № 25, 1. – С. 90.

Егоров А. Ю. К вопросу о новых аспектах аддиктологии // Наркология и аддиктология: сб. под ред. М. Д. Менделевича. – Казань: «Школа», 2004.

Егоров А. Ю. Пищевые аддикции // Журн. невропатол. психиатр. 2010. – № 5, «Аддиктивные расстройства», 88.

Ерышев О. Ф. Лечение алкогольной зависимости. Советы психиатра / О. Ф. Ерышев. – СПб.: «Нева», 2004.

Ерышев О. Ф. Наркомании: проявления, лечение, профилактика. Советы психиатра / О. Ф. Ерышев. – СПб.: «Нева», 2004.

Ерышев О. Ф., Спринц А. М. Психиатрия для всех / О. Ф. Ерышев, А. М. Спринц. – СПб.: «Нева», 2005.

Зайцев В. В., Шайдулина А. Ф. Как избавиться от пристрастия к азартным играм / В. В. Зайцев, А. Ф. Шайдулина. – СПб.: «Нева», 2003.

Кошкина Е. А., Киржакова В. В. Основные тенденции распространенности наркологических расстройств в России // Вопросы наркологии, 2005. – № 3.

Личко А. Е., Битенский В. С. Подростковая наркология / А. Е. Личко, В. С. Битенский. – Л.: Медицина, 1991.

Международная классификация болезней (10-й пересмотр). – СПб.: Оверлайд, 1994.

Наркология. Национальное руководство / под ред. Н. Н. Иванца, И. П. Анохиной, М. А. Винниковой. – М., 2008.

Спринц А. М. [и др.]. Медицинская психология: учебник / А. М. Спринц. – СПб.: СпецЛит, 2008.

Столяров Г. В. Лекарственные психозы и психотомиметические средства / Г. В. Столяров. – М.: Медицина, 1966.

Источники из интернета

1. Кимберли С. Янг. Пойманные в сеть. ru / wikipedia org/ wiki

2. Кимберли С. Янг. Диагноз: интернет-зависимость. www / BestReferat. ru/ referat – 24410html

3. Мартынова О. С. Критерии оценки интернет-зависимости. www/ psyonline. ru

Приложения

Приложение 1

Тест К. Леонгарда [40] для определения типов акцентуаций

Этот тест предназначен для выявления типа акцентуации характера, т. е. определенного направления характера. Акцентуации рассматриваются как крайний вариант нормы, в чем состоит их главное отличие от психопатий – патологических расстройств личности. Опросник включает в себя 88 вопросов, 10 шкал, соответствующих определенным акцентуациям характера. Первая шкала характеризует личность с высокой жизненной активностью, вторая шкала показывает возбудимую акцентуацию. Третья шкала говорит о глубине эмоциональной жизни испытуемого. Четвертая шкала показывает склонность к педантизму. Пятая шкала выявляет повышенную тревожность, шестая – склонность к перепадам настроения, седьмая шкала говорит о демонстративности поведения испытуемого, восьмая – о неуравновешенности поведения. Девятая шкала показывает степень утомляемости, десятая – силу и выраженность эмоционального реагирования.

Перед проведением опроса дается инструкция. Время ответов не ограничивается.

Инструкция: «Вам будут предложены утверждения, касающиеся Вашего характера. Если Вы согласны с утверждением, рядом с его номером поставьте знак «+» (да), если нет – знак «–» (нет). Над вопросами долго не думайте, правильных и неправильных ответов нет».

При подсчете баллов на каждой шкале опросника Леонгарда для стандартизации результатов значение каждой шкалы умножается на определенное число. Это указано в ключе к методике. Акцентуированные личности не являются патологическими. Они характеризуются выделением ярких черт характера.

Ключ

1. Г-1 Гипертимные ×3 (умножить значение на 3) «+»: 1, 11, 23, 33, 45, 55, 67, 77; «–»: нет.

2. Г-2 Возбудимые ×2 «+»: 2, 15, 24, 34, 37, 56, 68, 78, 81; «–»: 12, 46, 59.

3. Г-3 Эмотивные ×3 «+»: 3, 13, 35, 47, 57, 69, 79; «–»: 25.

4. Г-4 Педантичные ×2 «+»: 4, 14, 17, 26, 39, 48, 58, 61, 70, 80, 83; «–»: 36.

5. Г-5 Тревожные ×3 «+»: 16, 27, 38, 49, 60, 71, 82; «–»: 5.

6. Г-6 Циклотивные ×3 «+»: 6, 18, 28, 40, 50, 62, 72, 84; «–»: нет.

7. Г-7 Демонстративные ×2 «+»: 7, 19, 22, 29, 41, 44, 63, 66, 73, 85, 88; «–»: 51.

8. Г-8 Неуравновешенные ×3 «+»: 8, 20, 30, 42, 52, 64, 74, 86, «–»: нет.

9. Г-9 Дистимные ×3 «+»: 9, 21, 43, 75, 87; «–»: 31, 53, 65.

10. Г-10 Экзальтированные ×6 «+»: 10, 32, 54, 76; «–»: нет.

Описание акцентуаций по К. Леонгарду

1. Демонстративный тип. Высокие оценки по этой шкале говорят о повышенной способности к вытеснению, демонстративности поведения.

2. Педантичный тип. Высокие оценки говорят о ригидности, инертности психических процессов, о долгом переживании травмирующих событий.

3. Застревающий тип. Основная черта этого типа – чрезмерная стойкость аффекта со склонностью к формированию сверхценных идей.

4. Возбудимый тип. Таким людям свойственна повышенная импульсивность, ослабление контроля над влечениями и обсуждениями.

5. Гипертимический тип. Высокие оценки говорят о постоянном повышенном фоне настроения в сочетании с жаждой деятельности, высокой активностью, предприимчивостью.

6. Дистимический тип. Этот тип является противоположным предыдущему, характеризуется сниженным настроением, фиксацией на мрачных сторонах жизни, идеомоторной заторможенностью.

7. Тревожно-боязливый тип. Основная черта – склонность к страхам, повышенная робость и пугливость, высокий уровень тревожности.

8. Циклотимический тип. Людям с высокими оценками по этой шкале соответствует смена гипертимических и дистимических фаз.

9. Аффективно-экзальтированный тип. Лицам этого типа свойственен большой диапазон эмоциональных состояний, они легко приходят в восторг от радостных событий и в полное отчаяние от печальных.

10. Эмотивный тип. Это чувствительные и впечатлительные люди, отличаются глубиной переживаний в области тонких эмоций в духовной жизни человека.

Возможно применение опросника как индивидуально, так и в группе. Наиболее удачный вариант применения опросника в группе, но каждый испытуемый должен иметь перед собой текст опросника и лист для ответов. Опросник применяется как для психологической консультации, так и с целью профотбора и профориентации.

Характерологический опросник К. Леонгарда

Бланк тестируемого ________________

1. У Вас чаще веселое и беззаботное настроение?

2. Вы чувствительны к оскорблениям?

3. Бывает ли так, что у Вас на глаза наворачиваются слезы в кино, театре, в беседе и т. п.?

4. Сделав что-то, Вы сомневаетесь, все ли сделано правильно, и не успокаиваетесь до тех пор, пока не убедитесь еще раз в том, что все сделано правильно?

5. В детстве Вы были так же смелы, как и Ваши сверстники?

6. Часто ли у Вас резко меняется настроение от состояния безграничного ликования до отвращения к жизни, к себе?

7. Являетесь ли Вы обычно центром внимания в обществе, компании?

8. Бывает ли так, что Вы беспричинно находитесь в таком ворчливом настроении, что с Вами лучше не разговаривать?

9. Вы серьезный человек?

10. Способны ли Вы восторгаться, восхищаться чем-то?

11. Предприимчивы ли Вы?

12. Вы быстро забываете, если Вас кто-то обидел?

13. Мягкосердечны ли Вы?

14. Опуская письмо в почтовый ящик, проверяете ли Вы, проводя рукой по щели ящика, что письмо полностью упало в него?

15. Стремитесь ли Вы всегда считаться в числе лучших работников?

16. Бывало ли Вам страшно в детстве во время грозы или при встрече с незнакомой собакой (а может быть, такое чувство бывает и теперь, в зрелом возрасте)?

17. Стремитесь ли Вы во всем и всюду соблюдать порядок?

18. Зависит ли Ваше настроение от внешних факторов?

19. Любят ли Вас ваши знакомые?

20. Часто ли у Вас бывает чувство внутреннего беспокойства, ощущение возможной беды, неприятности?

21. У Вас часто несколько подавленное настроение?

22. Бывали ли у Вас хотя бы один раз истерика или нервный срыв?

23. Трудно ли Вам долго усидеть на одном месте?

24. Если по отношению к Вам несправедливо поступили, энергично ли Вы отстаиваете свои интересы?

25. Можете ли Вы зарезать курицу или овцу?

26. Раздражает ли Вас, если дома занавес или скатерть висят неровно, или Вы сразу же стараетесь поправить их?

27. Вы в детстве боялись оставаться один в доме?

28. Часто ли у Вас бывают колебания настроения?

29. Всегда ли Вы стремитесь быть достаточно сильным работником в своей профессии?

30. Быстро ли Вы начинаете сердиться или впадать в гнев?

31. Можете ли Вы быть абсолютно, беззаботно веселым?

32. Бывает ли так, что ощущение безграничного счастья буквально пронизывает Вас?

33. Как вы думаете, получился бы из Вас ведущий в юмористическом спектакле?

34. Вы обычно высказываете свое мнение людям достаточно откровенно, прямо и недвусмысленно?

35. Вам трудно переносить вид крови? Не вызывает ли это у Вас неприятных ощущений?

36. Вы любите работу с высокой личной ответственностью?

37. Склонны ли Вы выступать в защиту лиц, по отношению к которым поступили несправедливо?

38. В темный подвал Вам трудно, страшно спускаться?

39. Предпочитаете ли Вы работу такой, где действовать надо быстро, но требования к качеству выполнения невысоки?

40. Общительны ли Вы?

41. В школе Вы охотно декламировали стихи?

42. Убегали ли Вы в детстве из дома?

43. Кажется ли Вам жизнь трудной?

44. Бывает ли так, что после конфликта, обиды Вы были до того расстроены, что идти на работу казалось невыносимым?

45. Можно ли сказать, что при неудаче Вы не теряете чувства юмора?

46. Предприняли бы Вы первые шаги к примирению, если Вас кто-то обидел?

47. Вы очень любите животных?

48. Возвращаетесь ли Вы убедиться, что оставили дом или рабочее место в таком состоянии, что там ничего не случится?

49. Преследует ли Вас иногда неясная мысль, что с Вами и Вашими близкими может случиться что-то страшное?

50. Считаете ли Вы, что Ваше настроение очень изменчиво?

51. Трудно ли Вам докладывать (выступать на сцене) перед большим количеством людей?

52. Вы можете ударить обидчика, если он Вас оскорбит?

53. У Вас очень велика потребность в общении с другими людьми?

54. Вы относитесь к тем, кто при каких-либо разочарованиях впадает в глубокое отчаяние?

55. Вам нравится работа, требующая энергичной организаторской деятельности?

56. Настойчиво ли Вы добиваетесь намеченной цели, если на пути к ней приходится преодолевать массу препятствий?

57. Может ли трагический фильм взволновать Вас так, что на глазах выступают слезы?

58. Часто ли бывает Вам трудно уснуть из-за того, что проблемы прожитого дня или будущего все время крутятся в Ваших мыслях?

59. В школе Вы иногда подсказывали своим товарищам или давали списывать?

60. Потребуется ли Вам большое напряжение воли, чтобы пройти одному через кладбище?

61. Тщательно ли Вы следите за тем, чтобы каждая вещь в вашей квартире была всегда на одном и том же месте?

62. Бывает ли так, что будучи перед сном в хорошем настроении, Вы на следующий день встаете в подавленном, длящемся несколько часов?

63. Легко ли Вы привыкаете к новым ситуациям?

64. Бывают ли у Вас головные боли?

65. Вы часто смеетесь?

66. Можете ли Вы быть приветливым даже с тем, кого Вы явно не цените, не любите, не уважаете?

67. Вы подвижный человек?

68. Вы очень переживаете из-за несправедливости?

69. Вы настолько любите природу, что можете назвать ее другом?

70. Уходя из дома или ложась спать, проверяете ли Вы, закрыт ли газ, погашен ли свет, заперты ли двери?

71. Вы очень боязливы?

72. Изменяется ли ваше настроение при приеме алкоголя?

73. В Вашей молодости Вы охотно участвовали в кружке художественной самодеятельности?

74. Вы расцениваете жизнь несколько пессимистически, без ожидания радости?

75. Часто ли Вас тянет путешествовать?

76. Может ли Ваше настроение измениться так резко, что состояние радости вдруг сменяется угрюмым и подавленным?

77. Легко ли Вам поднять настроение друзей в компании?

78. Долго ли Вы переживаете обиду?

79. Долго ли Вы переживаете горести других людей?

80. Часто ли, будучи школьником, Вы переписывали страницу в Вашей тетради, если случайно поставили в ней кляксу?

81. Относитесь ли Вы к людям скорее с недоверием и осторожностью, чем с доверчивостью?

82. Часто ли Вы видите страшные сны?

83. Бывает ли, что Вы остерегаетесь того, что броситесь под колеса проходящего поезда или, стоя у окна многоэтажного дома, остерегаетесь того, что можете внезапно выпасть из окна?

84. В веселой компании Вы обычно веселы?

85. Способны ли Вы отвлечься от трудных проблем, требующих решения?

86. Вы становитесь менее сдержанным и чувствуете себя более свободно, приняв алкоголь?

87. В беседе Вы скудны на слова?

88. Если бы Вам необходимо было играть на сцене, Вы смогли бы войти в роль, чтобы позабыть о том, что это только игра?

Приложение 2

Глазные симптомы для распознавания потребления психоактивных веществ

1

В медицинской литературе – «синдром зависимости».

2

Иногда употребляется равнозначный термин – «абстиненция». Однако в других странах это означает воздержание от наркотиков или алкоголя.

3

Эти списки время от времени пересматриваются.

4

Группа болезней, формирование которых связано в наибольшей степени с отрицательными эмоциями: язвенная болезнь желудка, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и ряд других.

5

По представлению древних, эмоции, настроение сосредоточены в зобной железе (thymus); отсюда название двух последних акцентуаций.

6

Гиперкинетическое расстройство у детей и подростков наблюдается весьма часто. Медработникам полезно знать, что существует новый препарат, быстро и эффективно ликвидирующий это расстройство – страттера или атомоксетин.

7

Хотя количество игровых автоматов и казино законодательно ограничено, существует ряд нелегальных заведений.

8

Данных по распространенности зависимости от кофеинсодержащих напитков (кофеин также относится к психоактивным средствам) мы не приводим, так как эта зависимость – удел людей среднего и старшего возраста.

9

В дальнейшем мы покажем относительность отнесения некоторых наркотиков – к «легким».

10

Иногда этим термином обозначают любую игровую зависимость.

11

Количество алкогольных психозов также является объективным и весьма демонстративным показателем частоты алкогольной зависимости среди населения.

12

Повышенная чувствительность к перемене атмосферных явлений – тошнота, головные боли, головокружение и др.

13

Абстиненция – от лат. abstinentia – воздержание.

14

В тексте не приводим намеренно конкретных торговых названий из опасения, что материал книги может стать достоянием детей.

15

Кома – выключение сознания с утратой рефлексов и чувствительности. При глубокой коме сердечная деятельность и дыхание постепенно угасают, что наблюдается и при отравлении ЛИ.

16

Психологическое воздействие на пациента, целью которого является лечение уже развившихся расстройств.

17

Психологическое воздействие на пациента, целью которого является выработка новых навыков эффективной деятельности, перестройка личности.

18

Особенно характерно курение несуществующей сигареты и вынимание невидимых нитей изо рта.

19

В дальнейшем при цитировании материалов этого форума нам придется исправлять текст, убирая неформальную лексику и избегая жаргона.

20

Жаргонное выражение «забить косяк». Лучше, если бы это выражение было известно преподавателям.

21

Эффекты долговременного и изолированного употребления марихуаны описаны в руководстве по наркологии США.

22

Оперативная память – это запоминание во время выполнения конкретной деятельности.

23

Рецептор – воспринимающая система, избирательно чувствительная к одному из химических переносчиков нервного возбуждения (медиатору).

24

Еще раз напоминаем, что мы объединяем наркомании, развившиеся под влияиием «самопального героина», самодельных продуктов опия, редкие случаи употребления фармакологически чистых лекарств, морфина и др.

25

Жаргон наркоманов полезно знать, поскольку он употребляется в разговорах школьников или студентов. «Кумара» – начальные признаки абстиненции до наступления болей, что, по мнению наркоманов, главный признак «ломки».

26

В отличие от интоксикации циклодолом.

27

Речь идет не об острой интоксикации (передозировке), а о лечении хронического заболевания.

28

В том числе по собственному опыту наблюдения. В г. Лексингтоне (США) наркоманы содержались в фактически тюремных условиях более года, тем не менее, ремиссия наступала не более, как в 10 % случаев.

29

Лечение должно быть стационарным, в амбулаторных условиях при сохранении такого же окружения оно теряет смысл.

30

Существует мнение, что у наркоторговцев существует особый «нюх» на настоящего или бывшего наркомана, так что родным придется следить и за новым окружением подростка.

31

В США организация трудовых колоний способствовала резкому уменьшению числа наркоманов.

32

Жаргонное обозначение в разговорах подростков – «ширнуться».

33

Предлагались и другие названия: «шизогены», психотомиметики», однако и они все не точны.

34

Специфическое противоядие.

35

Иногда запрет играть приводит подростка к суициду.

36

Средства, предупреждающие расстройства настроения (депакин, ламиктал и др.).

37

Аддикт (addict) название зависимости по-английски.

38

Кимберли С. Янг приводит пример игнорирования материнских обязанностей: сидя за компьютером, матери забывают забирать детей из школ или детских садов.

39

Дословно: построение собственного тела, состоящего на вид из сплошных мускулов, что вовсе не означает физическую силу. Затрагивает юношей и девушек. Входит как составляющее «культуризма».

40

Предназначен для обследования юношей (не для подростков). Не все акцентуации упомянуты. «Экзальтированные» напоминают «шизоидных», а возбудимые включают «неустойчивых».

Content

А. М. Спринц, О. Ф. Ерышев
Химические и нехимические зависимости

Условные сокращения

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1 ПОНЯТИЕ «ЗАВИСИМОСТЬ». НОРМА И ПАТОЛОГИЯ

Глава 2 ПРИЧИНЫ ХИМИЧЕСКОЙ И НЕХИМИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ

2.1. Психологические особенности дошкольного, младшего школьного, подросткового и раннего юношеского возраста

2.2. Понятия «расстройства личности» и «акцентуации личности и характера». Факторы, предрасполагающие к развитию зависимости

2.3. Перечень причин зависимостей

Глава 3 РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЗАВИСИМОСТЕЙ

3.1. Зависимость от алкоголя (хронический алкоголизм)

3.2. Зависимость от наркотических средств

3.3. Распространенность никотиновой зависимости

3.4. Распространенность употребления летучих ингалянтов

3.5. Распространенность некоторых видов нехимической зависимости

Глава 4 АЛКОГОЛЬНАЯ ЗАВИСИМОСТЬ

4.1. Алкогольная зависимость у подростков (ранний подростковый алкоголизм)

4.2. «Пивной алкоголизм»

4.3. Лечение алкогольной зависимости у подростков

4.4. Профилактика и санитарное просвещение

4.5. Общество «Анонимные алкоголики» и программа «12 шагов»

Глава 5 ХИМИЧЕСКАЯ ЗАВИСИМОСТЬ (КРОМЕ АЛКОГОЛИЗМА)

5.1. Никотиновая зависимость (табакизм)

5.2. Летучие ингалянты

5.3. Токсикомания при использовании циклодола и других холиноблокаторов

5.4. Злоупотребление и зависимость от каннабиноидов

5.5. Опийная (героиновая) наркомания

5.6. Наркомании, вызванные психостимуляторами

5.7. Кокаиновая наркомания

5.8. Галлюциногены

Глава 6 ФОРМЫ НЕХИМИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ

6.1. Патологическая склонность к азартным играм (патологический «гемблинг», «лудомания»)

6.2. Интернет-зависимость и компьютерная зависимость

Глава 7 ЗАВИСИМОСТЬ ПРИ ЗАНЯТИЯХ СПОРТОМ (ТРЕНИНГОМАНИЯ)

Глава 8 ПИЩЕВЫЕ ЗАВИСИМОСТИ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Литература

Приложения

Приложение 1 Тест К. Леонгарда для определения типов акцентуаций

Приложение 2 Глазные симптомы для распознавания потребления психоактивных веществ

1