Дьяконов И. Ф., Краснов А. А.

Ожирение и способы похудения

ВВЕДЕНИЕ

Согласно сведениям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), количество лиц, страдающих ожирением, с каждым годом неуклонно растет. В мире приблизительно 30 % населения имеют избыточную массу тела. Американскими учеными подсчитано, что если данная тенденция сохранится, то к середине нынешнего столетия почти все население экономически развитых стран будет страдать ожирением.

Гигантская индустрия производства всевозможных таблеток, фиточаев, биологически активных добавок, поясов для похудения и других «чудодейственных способов» не может изменить общую тенденцию заболеваемости. Отчасти эта ситуация объясняется тем, что большинство способов нормализации веса устраняет следствие, а не причину болезни. Большое число соматических заболеваний (нарушение сердечной деятельности, аменорея, остеопороз, сахарный диабет, артериальная гипертензия, желчекаменная болезнь, атеросклероз, заболевания суставов и др.) в результате расстройства пищевого поведения у лиц трудоспособного возраста делает данную проблему особенно актуальной для системы здравоохранения. Для врачей важно знать и уметь корректировать недостаточное или избыточное питание, правильно оценивать трофологический статус (состояние питания) больного, назначить необходимое лечение уже в начале заболевания на амбулаторном этапе, особенно у лиц подросткового возраста. К сожалению, врачи начинают обращать внимание на лиц с нарушением питания уже на развернутом этапе заболевания: при призыве на военную службу, в стационарных условиях, когда наблюдаются соматические осложнения и встает вопрос о консультации психиатром, психотерапевтом с назначением психотропных препаратов.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПИТАНИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Состояние питания (трофологический статус) – это обусловленная конституцией, полом и возрастом человека совокупность метаболических процессов в организме, обеспечивающих адекватное функционирование его структуры с целью поддержания устойчивого гомеостаза и широких адаптационных резервов, которые зависят от предшествующего фактического питания, условий жизни, а для больного человека еще и от болезни (Луфт В. М., 1997). Трофологический статус – важный клинический параметр, который характеризует состояние здоровья и физического развития организма, непосредственно связанное с процессом его питания. Оценка состояния питания является важной составляющей объективного осмотра и должна проводиться для каждого больного, поступающего в стационар. Согласно Приказу МЗ РФ от 05.08.2003 г. № 330, оценка состояния питания производится по показателям, совокупность которых характеризует трофологический статус больного и его потребность в нутриентах: антропометрические данные (рост; масса тела; индекс массы тела (ИМТ); окружность плеча; измерение кожно-жировой складки трицепса). Особенно важным при первичном ознакомлении с пациентом является сбор анамнеза, из которого можно установить следующие факты: характер и особенности питания пациента до начала заболевания (снижение или повышение массы тела); наблюдались ли колебания массы тела в прошлом (при этом необходимо уточнить массу тела, при которой больной чувствовал себя наиболее «комфортно»); в течение какого периода времени произошло изменение массы тела (внезапно или постепенно); отмечались ли косвенные признаки изменения массы тела (изменение размеров одежды, ремня). Важно оценить состояние аппетита и насыщения при приеме пищи; подробно расспросить о перенесенных заболеваниях; уточнить, с чем сам пациент связывает изменение массы тела (снижение аппетита, изменение в рационе, болевой синдром и др.). Уточнить, отмечались ли эпизоды изменения обычного питания (соблюдение религиозных постов, применение диет «для похудения» или голодание, длительные поездки), имелись ли в прошлом эпизоды анорексии, рвоты, диареи, кровопотери, нарушения половой функции, течения беременности, лактации, менструаций; применялись ли биологически активные добавки к пище (если да, то какие), а также лекарственные препараты, способные повлиять на обмен веществ и аппетит. Необходимо оценить физическую активность пациента (выполняемую физическую нагрузку, изменения в работоспособности), собрать анамнез вредных привычек (потребление алкоголя, наркотических средств, курение), важно выяснить социально-экономическое и семейное положение больного.

Физикальный осмотр позволяет врачу диагностировать белковоэнергетическую недостаточность. Эксперты ВОЗ описывают следующие клинические признаки белково-энергетической недостаточности: выступание костей скелета; потеря эластичности кожи; тонкие, редкие, легко выдергиваемые волосы; депигментация кожи и волос; отеки; мышечная слабость; снижение умственной и физической работоспособности.

Особое значение в физикальном осмотре занимают антропометрические измерения. Антропометрические измерения являются простым и доступным методом, позволяющим с помощью расчетных формул оценить состав тела больного и динамику его изменения. Однако при анализе полученных данных необходимо помнить, что табличные данные не всегда оказываются подходящими конкретному человеку. Имеющиеся нормативы изначально рассчитаны для здоровых людей и не всегда могут быть приняты для больного. Правильным является сравнение выявленных показателей с данными этого же больного в его благоприятный период. Базовым показателем при оценке состояния питания является определение массы тела. Масса тела сравнивается обычно с идеальной (рекомендуемой). За рекомендуемую может быть принята масса тела, рассчитанная по одной из многочисленных формул и номограмм либо наиболее «комфортная» в прошлом для данного больного. На достоверность оценки массы тела может влиять отечный синдром. При отсутствии отеков масса тела, рассчитанная как процент от идеальной, служит полезным индикатором жировой ткани плюс тощей массы тела. При непропорциональной потере различных составляющих организма отсутствие значительных изменений в массе тела больного может маскировать дефицит белка при сохраненном нормальном или несколько избыточном жировом компоненте (например, масса тела истощенного пациента, изначально страдавшего ожирением, может быть равна или превышать рекомендуемую). Снижение отношения измеренная масса тела /идеальная масса тела до 80 % или менее того обычно сигнализирует о недостаточном белково-энергетическом питании. Предполагаемая масса тела, идеальная для возрастов 25 – 59 лет, представлена в табл. 1. Расчет рекомендуемой массы тела может осуществляться по следующим формулам:

Формула Брока. Нормальные значения массы тела находятся в следующих пределах:

Рекомендуемая масса тела = (рост, см – 100) ± 10 %.

Формула Брока не учитывает пол и возраст человека, поэтому позволяет лишь приблизительно определить идеальную массу тела.

Удобной для практического применения является следующая формула:

Рекомендуемая масса тела (кг, мужчины) = 48 кг + (рост, см – 152) × 1,1.

Рекомендуемая масса тела (кг, женщины) = 45 кг + (рост, см – 152) × 0,9.

Индекс массы тела – величина, позволяющая оценить степень соответствия массы тела человека и его роста и тем самым косвенно оценить, является ли масса тела недостаточной (гипотрофия или дистрофия), нормальной, избыточной (ожирение). Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывается по формуле:

ИМТ = M / h^2,

где, M – масса тела, кг; h – рост, м.

В табл. 2 приведено соотношение показателей ИМТ и состояние питания взрослого человека. Для людей, живущих в развитых странах, нормальным считается ИМТ в пределах 19,5 – 22,9. При легкой степени дистрофии I степени ИМТ находится в диапазоне от 19 до 17,5; при средней (II степени) – от 17,5 до 15,5; при выраженной (III степени) ИМТ менее 15,5. При легкой степени дистрофии следует обратить внимание на здоровье пациента, а если ИМТ ниже 15,5, дефицит массы тела является опасным для жизни. Если ИМТ находится в пределах 26 – 27,9, это является признаком избыточного веса, но еще не ожирения. При ожирении I степени ИМТ составляет от 27,5 до 30,9; при II степени – 30,9 – 35,9; при III степени – 35,9 – 40,9. Если ИМТ достигает 40 и более, это ожирение IV степени.

Таблица 1

Предполагаемая масса тела в возрасте 25 – 59 лет

Таблица 2

Соотношение показателей ИМТ и состояния питания взрослого человека

Принимать меры по снижению веса лучше до того, как избыточная масса тела перерастет в начальную стадию заболевания. Если ИМТ выше 28, это опасная черта, за которой начинаются проблемы со здоровьем, причем вероятность различных заболеваний увеличивается намного быстрее, чем растет избыток веса.

ОЖИРЕНИЕ

Под ожирением (тучностью) понимают избыточное отложение жировой ткани в организме (преимущественно в подкожножировой клетчатке, сальнике, средостении, околосердечной сумке, околопочечной капсуле). Ожирение сопровождается увеличением массы тела выше установленной для пола и возраста больного нормы. Причины ожирения разнообразны; среди факторов, способствующих росту жировой ткани, можно выделить некоторые поражения центральной нервной системы, преимущественно гипоталамических структур, и эндокринные заболевания (гипотиреоз, синдром Кушинга, гипогонадизм, инсулинома и др.). Однако наиболее часто встречается алиментарное ожирение – избыток массы тела, обусловленный перееданием и нарушением баланса между усвоением пищи и расходом полученной с пищей энергии.

По статистике ВОЗ, в мире приблизительно 1,5 млрд взрослых людей страдают избыточной массой тела. Женщины старше 50 лет страдают ожирением чаще, чем мужчины. В большинстве экономически развитых стран за последние два десятилетия у 30 – 80 % взрослого населения выявляется масса тела, превышающая возрастную норму. В России лишний вес имеют 51,7 % женщин и 46,5 % мужчин, а 30 % трудоспособного населения чрезмерно употребляют высококалорийные продукты, углеводы и соль. Из-за неправильного питания 17 % российских школьников имеют сверхнормативную массу тела.

Факторы предрасположенности

Наследственная предрасположенность является одной из наиболее значимых причин развития ожирения. Наследственно могут передаваться нарушения обмена веществ, склонность к большей величине жировых клеток. Известны факты устойчиво повторяющегося в поколениях «семейного» ожирения, например среди индейцев племени Пима. Ожирение может возникать в различном возрасте, однако физиологическое замедление обмена веществ в организме лиц 30 – 40 лет в наибольшей степени способствует избыточной массе тела.

Немаловажную роль играют процессы технологического прогресса – механизация производства и быта со снижением доли физического труда – и наступление рынка фастфуда. Так, в США, наиболее полно отвечающим вышеуказанным критериям, 68 % населения страдает от лишнего веса, из них 34 % больны ожирением.

Изменение характера питания с преобладанием в рационе углеводной пищи (сахар, мучные изделия) также способствует ожирению.

Важным фактором формирования ожирения является высокий уровень стрессогенности современной жизни. Такие явления, как психическое напряжение, тревога, депрессия, способны существенно изменить режим и характер питания и даже придать ему характер психической зависимости.

Влияние ожирения на состояние здоровья

Тучность следует рассматривать как переходное состояние между здоровьем и болезнью: так называемое предболезненное состояние. Ожирение приводит к изменению многих процессов обмена веществ. Прежде всего происходит усиление образования липидов из поступающих в организм углеводов, сдвиг ферментативной активности в сторону липогенеза, формирование определенной инертности обмена веществ. Может отмечаться снижение общего белка крови за счет уменьшения доли альбумина с изменением альбуминоглобулинового соотношения. Происходят нарушения углеводного обмена со снижением толерантности к глюкозе и гиперинсулинемией (так называемый метаболический синдром). Уровень липидных фракций крови (триглицеридов, холестерина, бета-липопротеидов) повышается.

Переедание и ожирение способствуют развитию целого ряда заболеваний. Выявлена прочная связь ожирения и артериальной гипертензии, гепатоза, хронического панкреатита, сахарного диабета, бронхиальной астмы, желчнокаменной и почечнокаменной болезни, атеросклероза, заболеваний суставов, атрофических изменений в скелетных мышцах. В целом средняя продолжительность жизни лиц, страдающих ожирением, меньше, чем в общей популяции, на 5 – 10 лет. Смертность лиц с ожирением старше 45 лет вдвое выше, чем в среднем в популяции.

Взаимосвязь ожирения и психического состояния человека сложна и многообразна. Выделяют самостоятельный психосоматический вариант развития ожирения. Так, сопутствующая длительному эмоциональному стрессу гиперактивность гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковой системы при депрессиях и невротических состояниях может влиять на формирование метаболического синдрома. Длительное психическое напряжение способствует увеличению количества КРГ-нейронов, гипертрофии тканей гипофиза и надпочечников, формируя хроническую гиперкортизолемию и вызывая дальнейшие биохимические сдвиги: гипергликемию, нарушение толерантности к глюкозе, резистентность клеток к действию инсулина, компенсаторную гиперинсулинемию, а также гиперпродукцию стероидов, гиперхолестеринемию, гипертриглицеридемию. На фоне данных метаболических сдвигов растет доля жировой ткани, формируя абдоминальное ожирение, и создаются патогенетические предпосылки для формирования инсулинонезависимого сахарного диабета II типа.

Из-за резкого выброса эндорфинов (гормонов радости) и приятных психологических ассоциаций, сопровождающих употребление пищи, еда зачастую используется как суррогатная попытка снизить проявления тревоги (так называемое «заедание тревоги») или депрессии.

Среди факторов, способствующих перееданию и развитию ожирения (преимущественно у женщин), можно отметить фрустрацию, связанную с утратой объекта любви: потеря супруга, сексуального партнера, уход из родительского дома. К другой группе факторов можно отнести состояние экзистенциальной пустоты, страха перед одиночеством. Обстоятельства повышенного риска и опасности, требующие повышенного напряжения, способствуют усиленной еде или курению.

Избыток массы тела и жировой ткани в свою очередь способствует формированию целого ряда психических нарушений. Выраженность таких нарушений различна: от незначительных комплексов аффективно окрашенных представлений по поводу «полноты фигуры» до выраженных, смертельно опасных дизморфофобических или дизморфоманических переживаний.

Зачастую у больных ожирением обнаруживаются признаки депрессии, болезненная фиксация на собственной внешности, фобические переживания, импульсивность, социальная интраверсия и защитные тенденции.

Пожалуй, невозможно описать некий единый тип психических особенностей лиц с ожирением. Такие лица иногда характеризуются инфантилизмом, повышенной чувствительностью к фрустрации, утратам, разлуке, у некоторых отмечают снижение влечений. Однако даже такая разнообразная характеристика не может являться всеобъемлющей. Среди тучных людей в ряде наблюдений отмечено увеличение доли лиц, перенесших черепно-мозговую травму.

Диагностика

Различают несколько степеней ожирения: 1-я степень – избыточный вес составляет до 29 % нормального, 2-я степень – от 30 до 49 %, 3-я степень – от 50 до 99 % и 4-я степень – вес тела на 100 % и более превышает нормальный. Ориентировочным критерием диагностики ожирения является индекс массы тела (ИМТ), или индекс Кетле, определяемый как отношение массы тела (кг) к длине тела (м), возведенной в квадрат.

Индекс Кетле дает приблизительные данные о состоянии жировой ткани в организме и в ряде случаев может давать неточные сведения (например, при оценке организма спортсменов со значительной мышечной массой). Наиболее точным методом определения количества и характера распределения жировой ткани в организме является магнитно-резонансная томография.

Для расчета нормальной массы тела используют специальные таблицы, учитывающие рост и конституцию при оценке массы тела. В России большой популярностью пользуется номограф А. А. Покровского, который включает 5 показателей (рост, пол, возраст, профессию и поправку на конституцию) и помогает рассчитать идеальную массу тела с учетом половых и возрастных особенностей. В экспресс-режиме идеальную массу тела можно рассчитать по формуле Брока, согласно которой масса тела в килограммах равняется величине роста в сантиметрах за вычетом 100 для мужчин и 110 для женщин. Кроме того, для клинической диагностики является важным расчет массы тела с учетом доли содержания жира в организме. Для этой цели используют специальные номограммы (см. рисунок).

Пример: линия, проведенная между 180 см роста и 90 кг массы тела, пересекает шкалу плотности 1,058 и шкалу содержания жира 20 %. Количество жира равно 18 кг.

Тощая масса тела = общая масса тела – жир

Номограмма для определения содержания жира в организме, плотности и тощей массы тела

В норме содержание жира в организме у мужчин в возрасте до 30 лет составляет 15 – 20 %, у женщин – 18 – 26 %. В возрасте 40 – 50 лет в норме доля жира может увеличиваться до 25 % у мужчин и до 30 % у женщин.

Важным критерием при диагностике ожирения является количество жировых отложений в области живота. В группу риска попадают женщины с объемом талии больше 80 см, мужчины с объемом талии более 94 см и особенно те, у которых наблюдаются признаки повышенного артериального давления. Одним из способов диагностики ожирения является измерение толщины складки кожи на животе на уровне пупка. Если толщина кожной складки больше 10 см, то это признак ожирения. Норма этого показателя у мужчин 1 – 2 см, у женщин 2 – 4 см.

Лечение

Терапии ожирения предшествует обследование у ряда специалистов: эндокринолога, гастроэнтеролога, невролога, диетолога, а также анализ результатов биохимических и при необходимости инструментальных методов обследования. В лечении необходим комплексный подход с участием терапевта, диетолога, психотерапевта. Терапия ожирения включает психотерапию, диетотерапию, лечебную физкультуру, фармакотерапию. В исключительных случаях могут использоваться методы хирургической коррекции.

Программа лечения подразумевает, прежде всего, изменение пищевого поведения под руководством психотерапевта с использованием методов рациональной, поведенческой и личностно ориентированной психотерапии. Рациональная психотерапия решает несколько важных задач. Во-первых, с ее помощью усиливают мотивацию к лечению ожирения. Основным препятствием при этом является частая недооценка пациентом и окружающими серьезности состояния, связанного с избытком веса. Большая часть пациентов воспринимают тучность лишь как косметический дефект, зачастую превалирует поверхностная переоценка возможностей «простого волевого решения» в восстановлении нормальной массы тела. Методы рациональной психотерапии позволяют усилить мотивацию пациента к лечению ожирения, формируя в его сознании адекватное представление о тучности как о системной проблеме, ведущей к заболеванию внутренних органов. Во-вторых, рациональная психотерапия позволяет справиться с рядом объективных проблем, препятствующих успеху лечения. К числу таких проблем можно отнести «диетическую депрессию», возникающую на фоне длительной диеты; временную остановку снижения веса после относительно быстрой потери первых 8 – 10 кг, что вызывает у некоторых пациентов недоверие к проводимому лечению; «рикошетный» набор массы тела при кратковременных (1 – 2 мес.) курсах диетотерапии.

Кроме того, одной из основных проблем является установление новых пищевых поведенческих принципов и самооценки, направленных на предотвращение рецидива ожирения. При наличии психологической зависимости от пищи важно заместить аффективно окрашенный комплекс удовлетворения от питания на более разнообразный спектр удовлетворения, связанный с активностью, социальными контактами, обогащением своего «Я».

Поведенческая терапия включает анализ и подробное описание поведения во время еды, анализ стимулов, ведущих к перееданию, и поиск поведенческих способов им противостоять, замедление процесса еды, поиск разнообразия и усиление альтернативной активности. Начинают с обучения контролю за приемом пищи и способности его произвольно замедлять, при этом у пациента вырабатывается привычка считать во время еды каждый кусочек, после каждого третьего откладывать вилку и нож в сторону и постепенно увеличивать данные паузы до 1 мин и более. Такое замедление начинают использовать в конце приема пищи и затем распространяют на весь процесс в целом. Кроме того, вырабатывается ряд таких поведенческих принципов, как полный отказ от посторонних занятий во время еды, прекращение «перекусов» между основными приемами пищи, устранение стимулов, способствующих постоянному поеданию пищи.

В некоторых случаях может быть использована суггестивная психотерапия. Достаточно эффективны группы взаимопомощи, в которых пациенты делятся опытом решения проблем, возникающих при лечении ожирения, сообща находят выходы из жизненных ситуаций, способствующих ожирению.

Правильный психологический настрой и уверенность в успехе похудения обеспечивают эффективность комплексного лечения.

Диетотерапия

В основе лечения ожирения лежит ограничение энергетической ценности пищи и увеличение затрат калорий в организме. Для терапии больных с ожирением используют диету № 8. Примерное суточное меню диеты № 8 представлено в табл. 3. При расчете диеты необходимо вводить в рацион достаточное количество незаменимых аминокислот, ненасыщенных жирных кислот, витаминов и белка. Для достижения баланса между процессами синтеза и разрушения жиров увеличивается количество жира до 40 % общей суточной энергетической ценности рациона (преимущественно за счет жиров растительного происхождения). Такое увеличение доли жира активирует липолиз в организме и способствует мобилизации жира из депо. Легко растворимые и быстро всасывающиеся сахара заменяются полисахаридами. Для вкусовых ощущений сладкого рекомендуется ксилит, фруктоза или аспартам. Широко используются морепродукты, а также комплексный белковый продукт – белип, состоящий из нежирного творога, трески и растительного масла. Согласно рекомендациям ВОЗ, предпочтительно постепенное ежемесячное снижение калорийности суточного рациона на 500 ккал до цифры на 300 – 500 ккал ниже адекватной энергопотребности. Для лиц, не занимающихся физическим трудом, это соответствует 1500 – 2000 ккал.

Рекомендуемая суточная энергетическая ценность диеты составляет от 700 до 1800 ккал с введением надбавок (в виде хлеба и масла), в соответствии с данными номографа.

Разрешаются: хлеб пшеничный и ржаной из муки грубого помола; супы овощные с добавлением круп, щи, борщ, свекольник, окрошка, некрепкие обезжиренные мясные и рыбные бульоны с фрикадельками, овощами, нежирные сорта мяса и рыбы (в отварном, тушеном и запеченном виде), допускается обжаривание после предварительного отваривания; 1 – 1,5 яйца в день, сваренные вкрутую или в виде белкового омлета с овощами; кефир, простокваша, молоко, сметана в блюдах, обезжиренный творог, неострый сыр; сливочное (ограниченно) и растительное масло; рассыпчатые каши из гречневой, перловой и ячневой круп; кабачки, тыква, капуста, огурцы (в разных блюдах), а также несладкие фрукты и ягоды (сырые или после тепловой обработки), желе, мусс, компот; соус томатный, белый с овощами; чай, черный кофе с молоком, соки фруктовые и ягодные, овощные.

Исключаются: белый хлеб, сдобное и слоеное тесто, супы молочные с макаронами, жирные сорта мяса и рыбы, жирные сосиски и колбасы, копчености, консервы; жирный творог, сливки, соленый сыр, свиной, бараний, говяжий жиры; рис, манная крупа, макаронные изделия, бобовые, соленые и маринованные овощи, виноград; изюм, сахар, конфеты, варенье, мед, мороженое, кисель, жирные и острые соусы, майонез, хрен, виноградный (и другой сладкий) сок, какао, молочный шоколад, сладкий квас, острые закуски, алкоголь.

Таблица 3

Суточная меню-раскладка продуктов диеты № 8 (1635 ккал)

В целом при диетотерапии ожирения следует придерживаться ряда принципов:

– назначение низкокалорийной диеты;

– ограничение употребления углеводов, особенно легкоусвояемых (сахаров);

– ограничение жиров животного происхождения и увеличение растительных жиров (50 % от общего количества жира);

– обеспечение чувства сытости путем назначения низкокалорийной, но значительной по объему пищи (сырые овощи, фрукты, блюда с добавлением метилцеллюлозы и др.);

– многократное (до 6 раз в сутки) питание и исключение продуктов, возбуждающих аппетит (острые закуски, горечи и др.);

– ограничение соли (до 5 г) и жидкости (до 1 – 1,5 л);

– использование разгрузочных дней (табл. 4);

– сочетание диетотерапии с витаминотерапией.

Таблица 4

Варианты применения разгрузочных дней

При регулярном и длительном употреблении продуктов, содержащих клетчатку, пектин и отруби, происходит стимуляция перистальтики кишечника, что важно для профилактики геморроя и рака толстой кишки. Пищевые волокна также повышают связывание и выведение из организма холестерина, ускоряют синтез липазы, под воздействием которой происходит распад жира в жировой ткани. Ограничение сладостей, животных жиров, мучных изделий приводит к снижению массы жировой ткани.

Лечебная физкультура

Использование одной лишь диетотерапии, без физических нагрузок, как правило, не является достаточно эффективным средством для снижения массы тела. Необходимым условием похудения является постепенное наращивание физических нагрузок. Определение объема физической активности должно производиться с учетом возраста пациента, а также наличия сопутствующей соматической патологии.

Базовым компонентом лечебной физкультуры является ходьба в разном темпе и с различными вариантами усложнения и комбинирования. Из спортивных дисциплин показаны туризм, спортивные игры (теннис, волейбол и др.), плавание, лыжи, велосипед.

Лекарственная терапия

Медикаментозное лечение ожирения должно проводиться под контролем врача в строгом соответствии с медицинскими показаниями и подбираться индивидуально. Следует понимать, что используемые препараты оказывают действие только в период приема и не обладают закрепляющим результат эффектом.

Медикаментозные препараты для лечения ожирения можно разделить на две основные группы. В первую группу входят препараты, снижающие аппетит. К их числу относят некоторые трициклические антидепрессанты (имипрамин), ингибиторы реаптейка серотонина (флуоксетин, сертралин), ингибиторы реаптейка норадреналина и дофамина (бупропион), агонист 5-HT2C-рецепторов – лорказерин. Вторую группу составляют препараты, снижающие усвоение жира в желудочно-кишечном тракте, – орлистат (ксеникал). Препараты из группы психостимуляторов (фентермин – топирамат, комбинация эфедрина с кофеином) в России не используются.

В последнее время в аптечную сеть поступил препарат карнитин-хром, способный снижать аппетит и тягу к сладкому, уменьшать подкожные жировые отложения, снижать уровень холестерина и сахара в крови.

Скандинавские ученые разрабатывают вакцину, включающую глюкагоноподобный пептид-1-гормон, который используется для терапии диабета и позволяет снижать избыточную массу тела.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано в исключительных случаях. Показаниями к оперативному лечению являются ожирение III – IV степени, отсутствие эффекта от консервативного лечения, резкое снижение трудоспособности; противопоказаниями – возраст старше 60 лет, сопутствующие заболевания.

Методы хирургического вмешательства можно разделить на две категории. К первой категории относят методы снижения объема всасывания пищи в желудочно-кишечном тракте. Такие методы включают резекцию желудка и наложение кишечных анастомозов. Данные методы имеют серьезные осложнения в виде поносов и нарушения электролитного баланса. Ко второй категории относят методы удаления подкожной жировой ткани (липосакция). Однако данные методы признаются малоэффективными, поскольку подкожный жировой слой быстро формируется вновь, в то время как наиболее опасный висцеральный жир не удаляется вовсе.

ПРОФИЛАКТИКА ОЖИРЕНИЯ И СПОСОБЫ ПОХУДЕНИЯ

Профилактика ожирения предусматривает осознание пациентом необходимости мер по снижению массы тела: ограничение употребления углеводов, особенно легкоусвояемых (сахаров), жиров животного происхождения, соли, использование разгрузочных дней, обеспечение чувства сытости путем назначения низкокалорийной, но значительной по объему пищи, содержащей пищевые волокна (сырые овощи, фрукты, блюда с добавлением метилцеллюлозы), прием пищи 4 раза в день небольшими порциями (до 300 г).

Среди способов похудения наиболее действенным является ежедневная двигательная активность (гимнастика, ходьба до 4 км в день, плавание, велосипедные прогулки).

Наиболее доступна скандинавская ходьба – вид спортивной ходьбы с использованием специальных палок, похожих на лыжные. Медицинские исследования подтверждают положительное влияние ходьбы с палками на общий уровень физического состояния человека, что и дало импульс развитию этого способа активного отдыха и профилактики многих заболеваний. Скандинавская ходьба продлевает жизнь пожилых людей и тех, кто по разным причинам не может заниматься традиционными видами физической культуры. Такая ходьба сжигает на 46 % больше калорий, чем просто быстрая ходьба. Кроме того, в отличие от ходьбы без палок, бега и велоспорта, она дает большую нагрузку на руки, плечи и пресс. Скандинавская ходьба обладает всеми преимуществами аэробной тренировки, но лишена ее недостатков, таких как нагрузка на колени и суставы. Достигается это благодаря работе палками: в движении участвуют руки, плечевой пояс, спина, шея, а, значит, меньше устают ноги и колени, что особенно важно для пожилых людей – палки помогают им легче преодолеть подъемы и спуски. При этом виде ходьбы задействуются до 90 % мышц тела. Для того чтобы освоить правильную технику ходьбы, достаточно 1 – 2 занятий. Ежедневные часовые тренировки – залог похудения. За месяц ежедневных часовых занятий теряется 1,5 – 2 кг. Это самый лучший вариант похудения: не слишком быстро, зато надолго.

Большая часть пациентов воспринимает тучность лишь как косметический дефект, когда из-за избыточного питания и низкой физической активности образуется большой живот, который затрудняет работу внутренних органов. Формирование в сознании адекватного представления об ожирении как о системной проблеме способствует более серьезному настрою на профилактику и лечение. Рациональная психотерапия позволяет справиться с трудностями похудения тучного пациента. Врач-психотерапевт предложит конкретные рекомендации по формированию мотивации к профилактике избыточного веса (см. Приложение).

При ограничении жиров животного происхождения следует увеличить употребление растительных жиров. Есть больше рыбы, бобовых и орехов, овощей, фруктов, зелени, маложирных молочных продуктов, избегать употребления кондитерских изделий (пирожных, бисквитов), чипсов, полуфабрикатов, консервов из мяса и рыбы, колбасных изделий. Хлеб надо употреблять из муки грубого помола или с отрубями, макароны – только из твердых сортов пшеницы. Не забывать о крупах – гречневой, буром рисе, овсе, чечевице. Из спиртного выбирать сухие вина. Съедать по 2 фрукта в день, лучше кислосладких. Не увлекаться бананами, хурмой, виноградом. Отказаться от жарения на жиру и масле при приготовлении пищи. Рекомендуемые способы обработки продуктов: приготовление на пару, тушение, томление, запекание и жарка без масла на решетке в аэрогриле. Один-два раза в неделю нужно осуществлять разгрузочные дни (кефирные, яблочные, творожные). Например, «кефирный» день предусматривает 5 – 6 стаканов кефира, а в «творожный» день пациент съедает 400 – 600 г творога со сметаной или сырники, пудинг. Творог делится на 4 приема по 100 – 150 г. Кроме того, выпиваются 2 стакана кофе с молоком без сахара и 1 – 2 стакана отвара шиповника.

По данным американских ученых, лица, употребляющие нежирные молочные продукты, сжигают большее количество жира по сравнению с теми, кто их игнорирует.

Употребление 4 чашек зеленого чая в день на протяжении 8 нед. помогает избавиться более чем от 3 кг лишнего веса. Особые химические соединения, содержащиеся в напитке, способствуют ускорению обмена веществ на несколько часов после чаепития, а кофеин из 2 чашек кофе повышает обмен веществ, что позволяет быстро сжечь избыточный жир. От избыточного веса помогают избавиться и приправы к пище – горчица, острый перец. На вашем столе должно быть больше рыбных блюд, мяса птицы, куриных яиц и бобовых культур.

Принимать пищу следует небольшими порциями (до 300 г), тщательно пережевывать ее, не разговаривать во время еды, не отвлекаться на чтение или просмотр ТВ (иначе можно не заметить лишний объем съеденного). В середине приема пищи можно отвлечься на 5 – 10 мин, ведь чувство сытости обычно наступает чуть позднее. Принимать пищу следует 4 раза в день, желательно в одно и то же время. Интервалы между едой должны составлять 3 – 4 ч. В этот период при чувстве голода можно пить воду, отвар шиповника, съесть яблоко, грейпфрут, горсть орехов. Объем жидкости в сутки должен составлять не менее 1 л.

Правильное распределение питания в течение дня – залог успеха. Объемный завтрак и обед позволяют поужинать скромнее. Последний прием пищи должен быть за 3 ч до сна.

Добросовестное выполнение рекомендаций по профилактике ожирения не будет эффективным без ежедневных физических нагрузок (утренняя зарядка, гимнастика, спортивные игры, ходьба в быстром темпе, посещение тренажерного зала и бассейна 2 раза в неделю). Желателен периодический контроль индекса массы тела.

Тучным людям справиться с трудностями похудения помогают врачи: психотерапевты, диетологи, гастроэнтерологи. Особенно важно посещать занятия по рациональной психотерапии (cм. Приложение).

Главное – помнить, что мы едим, чтобы жить, а не живем, чтобы есть!

Приложение

Психотерапевтические приемы профилактики ожирения

1. После каждого приема пищи нужно записать, что ел, сколько, в какое время и в какой обстановке, что при этом чувствовал, что говорил, кто при этом присутствовал, что почувствовал после еды и др. Несмотря на утомительность такой процедуры, она уже через 2 – 3 нед. дает первые важные результаты – обнаруживается, где и в чем именно нарушено пищевое поведение, и с чем именно предстоит бороться (постоянные перекусывания между приемами пищи, еда как средство снятия стресса, еда как замещение других форм удовольствия и др.).

2. Полный отказ во время еды от посторонних занятий – чтения книг, газет, просмотра телевизора, разговоров с окружающими и т. д. Обучение способности полностью сосредоточиваться на процессе еды и получения при этом удовольствия. Исключение во время еды посторонних раздражителей – просто есть, не разговаривая и не отвлекаясь.

3. Обучение контролю за приемом пищи и способности его произвольно замедлять. Для этого необходимо научиться считать во время еды каждый кусочек и после каждого третьего откладывать в сторону нож и вилку, пока этот кусок не будет медленно разжеван и проглочен. Паузу между кусками доводят до 1 мин и продолжают ее увеличивать. В начале эти паузы удлиняют в конце еды, когда это сделать легче, затем постепенно распространяют на весь процесс еды. Чем больше пауз и чем они длиннее, тем лучше.

4. Прекращение еды в любых количествах между основными приемами пищи.

5. Выявление и устранение стимулов, подталкивающих к постоянному приему пищи. Это могут быть запахи высококалорийной пищи, лежащие на виду продукты, определенные места в квартире, ситуации или время суток. Например, люди часто испытывают желание поесть, сев на диван перед телевизором. Эти стимулы необходимо выявить путем наблюдения и фиксации, а затем свести к минимуму. Есть необходимо в определенном месте, даже если еда ограничивается стаканом сока или чашкой чая, в окружении одних и тех же предметов, из одной и той же посуды, с использованием одних и тех же салфеток и т. д. Если человек должен есть вне дома, например на работе, точно такие же правила устанавливаются и для другого места приема пищи.

6. Система формальных поощрений в виде баллов или очков, начисляемых за те или иные успехи – снижение веса, повышение двигательной активности, приобретение способности к управлению своим пищевым поведением, уменьшению числа срывов и т. д., которые фиксируют в дневнике. Накопленные баллы суммируются и превращаются в осязаемые ценности (деньги или вещи, которые человек хотел купить себе).

ЛИТЕРАТУРА

Бройтигам В. [и др.]. Психосоматическая медицина / В. Бройтигам, П. Кристиан, М. Рад. – М.: Гэотар медицина, 1999. – 300 с.

Крылов В. И. Пограничные психические заболевания с нарушениями пищевого поведения. – СПб., 1995. – 78 с.

Луфт В. М., Хорошилов И. Е. Нутриционная поддержка больных в клинической практике. – СПб.: ВМедА, 1997. – 120 с.

Рудмен Д. Оценка состояния питания. – М.: Медицина, 1993. – Т. 2. – С. 377 – 383.

Справочник по диетологии / под ред. Н. А. Самсонова, Н. А. Покровского. – М.: Медицина, 1992. – 463 с.

Уголев А. М. Теория адекватного питания и трофология. – СПб.: Медицина, 1991. – 271 с.

Content

Дьяконов И. Ф., Краснов А. А.
Ожирение и способы похудения

ВВЕДЕНИЕ

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПИТАНИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

ОЖИРЕНИЕ

Факторы предрасположенности

Влияние ожирения на состояние здоровья

Диагностика

Лечение

ПРОФИЛАКТИКА ОЖИРЕНИЯ И СПОСОБЫ ПОХУДЕНИЯ

Приложение

ЛИТЕРАТУРА