Александр Геннадьевич Елисеев

Кожные болезни (диагностика)

Все права защищены. Никакая часть электронной версии этой книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами, включая размещение в сети Интернет и в корпоративных сетях, для частного и публичного использования без письменного разрешения владельца авторских прав.

©Электронная версия книги подготовлена компанией ЛитРес (www.litres.ru)

* * *

Кожа является внешним покровом тела человека и выполняет ряд важных функций. Площадь ее поверхности у взрослого человека составляет в среднем 1,6 кв. м. Кожный покров здоровых людей имеет матовый оттенок. Его своеобразный цвет зависит от окраски тканей, близости кровеносных сосудов и наличия в коже особого пигмента коричневого цвета – меланина.

Почти на всем протяжении тело человека покрыто волосами. Свободны от волос ладони и подошвы, боковые поверхности и ногтевые фаланги пальцев, красная кайма губ, головка полового члена и внутренний листок крайней плоти, а также внутренние поверхности малых и больших половых губ.

Кожа обладает развитым железистым аппаратом в виде многочисленных сальных и потовых желез. Сальные железы расположены на всем протяжении кожного покрова, кроме кожи ладоней и подошв. Потовые железы можно обнаружить на любом участке за исключением кожи головки полового члена, внутреннего листка крайней плоти и наружной поверхности малых половых губ.

Кожа выполняет следующие функции: защитную, терморегулирующую, секреторную, рецепторную, резорбтивную и обменную.

Кожные болезни имеют множество различных причин, их принято делить на две большие группы: обусловленные внешними воздействиями, или экзогенные (от греч. exo – вне, снаружи), и эндогенные (от греч. endo – внутри), т. е. обусловленные причинами, лежащими внутри самого организма.

К экзогенным причинам относят воздействие разнообразных агентов – механические раздражители (длительное давление, трение, ушибы и др.), высокую и низкую температуру, электрический ток, солнечный свет, ионизирующую радиацию, многие химические вещества, инфекционные агенты – микробы, вирусы, растительные микроорганизмы (патогенные грибы), животных паразитов (клещей) и некоторых кровососущих насекомых.

К эндогенным, внутренним причинам относятся многие общие инфекционные заболевания (как острые – корь, скарлатина, так и хронические – туберкулез), очаговые инфекции – хронический тонзиллит, зубные гранулемы, разнообразные хронические интоксикации (отравления) организма, вызванные нарушением функций отдельных органов (печени, почек, органов желудочно-кишечного тракта), аллергия, нарушения обмена веществ (гиповитаминозы), расстройства нервной системы и работы желез внутренней секреции (эндокринной системы), нарушения кровообращения. Немаловажное значение имеет и наследственная предрасположенность.

Диагностика (от греч. diagnosis – распознавание) кожных болезней основана прежде всего на осмотре и исследовании кожного покрова и слизистых оболочек. Жалобы пациентов довольно однообразны – чаще всего это ощущение зуда, жжения, реже – покалывания и боли. Могут иметь диагностическое значение такие факторы, как переносимость пищевых, лекарственных веществ, наличие общих кожных заболеваний в семье, сезонность кожных высыпаний, их связь с пребыванием в той или иной местности.

Объективными признаками кожных заболеваний являются так называемые морфологические (от греч. morphe – образ, форма) элементы, представляющие отображение патологических процессов. Морфологические элементы принято подразделять на первичные, возникающие на неизмененной до того коже, и вторичные, образующиеся из первичных в процессе их дальнейшего развития. Объективными признаками болезней кожи являются расчесы на теле и отполированность ногтевых пластинок.

Первичные морфологические элементы

Пятно (макула)

Пятно (макула) – ограниченное, на большем или меньшем участке изменение окраски кожи без нарушения ее рельефа и консистенции. Пятна бывают сосудистые, пигментные и искусственные. Чаще всего пятна имеют различные оттенки красного цвета (от светло-розового до вишнево-красного). Сосудистые пятна образуются от расширения кровеносных сосудов. Они исчезают при надавливании на них пальцем. Множественные пятна небольшой величины (диаметром до 2 см) называют розеолой, крупные пятна – эритемой. Если возникновение сосудистого пятна связано с выходом крови из сосуда в результате разрыва сосудистой стенки или из-за увеличения ее проницаемости, его называют геморрагическим. При надавливании оно не исчезает.

Пигментные пятна обусловлены изменением содержания в коже пигмента (меланина). Они могут быть врожденными (пигментные родимые пятна), постоянными или сезонными (веснушки). При уменьшении количества пигмента образуются пятна белого цвета.

Волдырь (уртика)

Волдырь (уртика) – возникающее над уровнем кожи ограниченное плотноватое образование округлой, овальной или неправильной формы розового или белого цвета. Величина волдырей бывает разная – от размеров чечевицы до размеров ладони, поверхность гладкая. Возникновение их всегда связано с зудом. Для волдырей характерно быстрое, почти мгновенное возникновение, кратковременное (от десятков минут до нескольких часов) существование и быстрое бесследное исчезновение.

Пузырь (булла)

Пузырь (булла) представляет собой возвышающееся над поверхностью кожи ограниченное образование, развивающееся в результате скопления жидкости под ним. Величина пузырей колеблется от размеров горошины до размеров крупного яйца и более. Форма их овальная или круглая, поверхность – полушаровидная или плоская. Содержимое пузырей чаще бывает прозрачным, медово-желтым, реже – мутноватым или кровянистым. Просуществовав некоторое время, пузыри или подсыхают с образованием корки, или вскрываются, оставляя после себя поверхностный дефект кожи в виде эрозии.

Пузырек (везикула)

Пузырек (везикула) – содержащее полость небольшое, слегка возвышающееся над уровнем кожи полушаровидное образование медово-желтого или мутноватого цвета. Величина пузырьков колеблется от размеров просяного зерна до размеров малой горошины. Высыпая в большом количестве, они могут сливаться между собой. Пузырьки подсыхают с образованием корочек или вскрываются, оставляя небольшую эрозию.

Гнойничок (пустула)

Гнойничок (пустула) – это ограниченное, слегка возвышающееся над уровнем кожи образование полушаровидной формы, заполненное гнойным содержимым зеленоватого или белого цвета, окруженное розовым венчиком. Величина варьирует от размеров булавочной головки до размеров горошины. Иногда гнойнички возникают вторично из пузырьков, прозрачное содержимое которых становится мутным.

Узелок (папула)

Узелок (папула) – небольшое, возвышающееся над уровнем кожи более или менее плотное образование, не содержащее полости. Величина колеблется от размеров просяного зерна, имеющего диаметр до 1 мм, до размеров монеты. Очертания их то круглые, то полигональные. По форме узелки бывают полушаровидные, плоские и остроконечные. Цвет их различен – чаще они имеют различные оттенки красного цвета, иногда – серовато-желтого или цвета нормальной кожи.

Бугорок (туберкулум)

Бугорок (туберкулум) – небольшое образование, то несколько возвышающееся над уровнем кожи, то заложенное вровень с нею, величиной от просяного зерна до горошины. Консистенция их плотная, тестоватая или мягкая, цвет – от буровато-красного до застойно-синюшного. В дальнейшем бугорки распадаются с образованием язвы или постепенно уплощаются и разрешаются. На их месте остаются стойкие изменения в форме рубца или рубцовой атрофии.

Узел (нодус)

Узел (нодус) – крупное, величиной от лесного ореха до куриного яйца и более, шаровидное или овоидное, более или менее плотное образование, расположенное в подкожной клетчатке. Узлы или возвышаются над уровнем кожи, или определяются в ее толще при пальпации.

Вторичные морфологические элементы

Чешуйка

Чешуйка (сквама). В норме на коже незаметно происходит постоянное отторжение отживших роговых пластинок. При многих кожных заболеваниях наблюдается повышенное образование таких пластинок, которые, скапливаясь на поверхности кожи, отделяются в виде уже заметных на глаз чешуек.

Эрозия

Эрозия (эрозио) – поверхностное нарушение целости верхнего слоя кожи. Возникает в результате вскрытия пузырька, гнойничка или нарушения питания эпидермиса (верхний слой кожи).

Трещина (фиссура)

Трещина (фиссура) – надрыв кожи линейной формы, возникающий от растяжения кожи. Образуются трещины преимущественно в кожных складках.

Язва (улькус)

Язва (улькус) представляет собой глубокий дефект кожи.

Корка

Корка образуется от засыхания на коже экссудата (жидкость, образующаяся при воспалении), крови или гноя.

Рубец

Рубец – новообразованная ткань кожи, развившаяся после распада или разрушения ткани на месте предшествовавшего поражения кожи. Вначале рубец окрашен в розовый цвет, затем он становится белым.

Лихенификация

Лихенификация – изменения кожи, характеризующиеся резкой выраженностью кожного рисунка. Кожа на пораженных участках уплотнена, сухая.

Важнейшей особенностью кожных болезней является то, что многие заболевания имеют сходные симптомы, что нередко затрудняет установление точного диагноза.

Кожный зуд

Немало пациентов обращаются к дерматологам по поводу кожного зуда. Они предъявляют жалобы лишь на кожный зуд разной интенсивности. При объективном осмотре на коже обнаруживаются только следы расчесов в виде кровянистых корочек или полос (линейные расчесы) и никаких других симптомов, характерных для кожных болезней. Иногда при длительном и интенсивном зуде находят также отполированные или сточенные ногти.

Кожный зуд может быть локализованным или распространенным. Распространенный интенсивный кожный зуд чаще является проявлением болезней обмена веществ, эндокринной системы (например, сахарного диабета), нервно-психической сферы, болезней печени (так называемый гепатогенный кожный зуд при циррозе печени), пищеварительного тракта, предстательной железы, женских половых органов, болезней крови, поэтому всегда необходимо провести тщательное обследование внутренних органов.

Кожный зуд может беспокоить во время беременности и бесследно проходить после родов. У отдельных больных распространенный кожный зуд является хронологически первым симптомом злокачественного новообразования внутренних органов. Кроме того, он может быть вызван некоторыми пищевыми веществами (кофе, какао, шоколад, острый сыр, алкоголь и др.), различными медикаментами и косметическими средствами. Кожный зуд может быть проявлением аллергической реакции при некоторых грибковых заболеваниях кожи (например, эпидермофитии стоп). Так называемый старческий зуд у лиц старше 60 лет, преимущественно у мужчин, обычно усиливается в ночное время; при этом характерным является почти полное отсутствие следов расчесов, его появлению способствуют прогрессирующее обезвоживание и сухость кожи, связанные с возрастными изменениями организма.

Зуд кожи в зимний период времени является сезонным страданием; при этой форме наиболее сильно поражается кожа голеней и места соприкосновения кожи с шерстяным бельем. У отдельных людей при подъеме на значительную высоту (8000 м и выше) возникает высотный зуд из-за низкого барометрического давления.

Ограниченный кожный зуд чаще всего отмечается в области заднего прохода, мошонки и вульвы (наружные половые органы у женщин), редко – на волосистой части головы, в области носа, ушных раковин.

Зуд в области заднего прохода является частым заболеванием у лиц среднего возраста обоего пола. Для него характерны приступы периодического усиления, ужесточения в вечернее и ночное время. Причинами могут быть геморрой, проктит (воспаление прямой кишки), трещина заднего прохода, глисты (чаще всего острицы), сахарный диабет, простатит, хронические заболевания женских половых органов, трихомониаз.

По наличию кожного зуда, расчесов на коже невозможно установить окончательный диагноз, необходимы дополнительные обследования у гастроэнтерологов, эндокринологов, проктологов, гинекологов, паразитологов и инфекционистов – в зависимости от сопутствующих проявлений.

Дерматиты

Дерматиты

Термин “дерматит” (воспаление кожи) применяется для обозначения острых воспалительных процессов, вызванных определенной причиной. Наиболее характерным признаком дерматита является то, что с прекращением действия причины он тотчас же начинает стихать, и болезненный процесс довольно быстро заканчивается. Когда же действие причинного агента возобновляется, обычно возникает новая вспышка заболевания. Дерматиты характеризуются яркой краснотой и отечностью кожи, нередко наблюдаются мелкие узелки и пузырьки, иногда мокнутие, чешуйки и корки. В некоторых случаях возникают более крупные пузырьки и даже пузыри. Больные обычно предъявляют жалобы на чувство жара, жжение, зуд, иногда боль. Для дерматитов, развивающихся в результате действия внешних причин, характерна резкая отграниченность от здоровой кожи. Заканчивается болезненный процесс на коже обычно шелушением и сохранением на некоторое время пигментации.

Выраженное интенсивное воспаление, нередко с образованием пузырей, характерно для простых контактных дерматитов (от действия крепких кислот, щелочей); для их возникновения несущественно наличие или отсутствие повышенной чувствительности кожи к данному первичному раздражителю. Изменения кожи возникают после первого же соприкосновения или воздействия болезнетворного агента; скрытый период практически отсутствует.

Аллергический контактный дерматит

В отличие от простого для развития аллергического контактного дерматита нужны повторные воздействия аллергена (вещества, вызывающего аллергию) на одни и те же участки кожи и требуется некоторый скрытый период времени (в среднем от 5 дней до 3 недель).

По своим проявлениям аллергический контактный дерматит весьма напоминает экзему, в связи с чем при постановке диагноза могут возникать трудности. Контактный аллергический дерматит отличается от острой экземы следующими признаками:

1. В начале своего развития дерматит локализуется только на тех участках кожи, которые подвергаются или недавно подвергались непосредственному воздействию аллергена; при острой экземе процесс с самого начала выходит за пределы действия раздражителя.

2. Границы поражения при дерматите резкие и точно соответствуют месту приложения (или воздействия на расстоянии) аллергена; при острой экземе границы нечеткие, кроме того, в первые же дни заболевания обычно появляются вторичные рефлекторные высыпания на других участках кожного покрова, отдаленных от первичного очага поражения.

3. В результате прекращения действия аллергена явления дерматита начинают уменьшаться и быстро полностью проходят; острая экзема имеет более затяжное течение и нередко даже после устранения взаимодействия с аллергеном (если его удалось выявить) не излечивается, а постепенно переходит в подострую, а затем и в хроническую стадию.

4. Для дерматита характерно чувство жара, жжения, иногда боль и реже зуд; острая экзема всегда сопровождается сильным зудом, иногда жжением и жаром.

5. Рецидивы при дерматите наступают в случае нового контакта с аллергеном; при острой экземе рецидивы часто развиваются и при воздействии других причин.

Медикаментозный дерматит

Дерматиты от воздействия медикаментов чаще отмечаются у медицинских и фармацевтических работников и лиц, связанных с производством химических препаратов, в том числе и антибиотиков. Контактные поражения от антибиотиков локализуются преимущественно на кистях, лице и шее и внешне напоминают экзему. Чаще других вызывают эти дерматиты пенициллин, стрептомицин, тетрациклин, фурацилин.

Применение антибиотиков внутрь, введение внутримышечно или внутривенно может привести к образованию сыпи, чаще всего имеющей уртикарный (аллергический) характер и сопровождающейся сильным зудом.

Возникновение дерматита возможно при использовании йода и его содержащих препаратов. Высыпания, появляющиеся при этом, характеризуются значительным разнообразием. Они могут быть в виде угрей, коревидной или скарлатиноподобной сыпи, пятен, образующихся на воспаленной, ярко-красной с синюшным оттенком коже, узелковых и пузырьковых высыпаний, мелкоточечной и мелкопятнистой геморрагической сыпи, сопровождающейся интенсивным кожным зудом.

При дерматите от сульфаниламидных препаратов сыпь локализуется обычно на слизистой оболочке полости рта, на коже туловища, иногда конечностей или на половых органах. Появляется сначала одно, а затем два или больше пятен круглой формы, разной величины, розовато-синюшной или буровато-синюшной окраски, причем периферические участки пятен несколько отечны, ярко-розового цвета. На поверхности пятен, особенно на слизистой полости рта и в области половых органов, возникают более или менее крупные пузыри. На слизистых оболочках и на половых органах пузыри долго не сохраняются и видны только их остатки в виде обрывков покрышки и эродированных поверхностей. Эти эродированные поверхности причиняют больному значительные неприятные ощущения. Высыпания на коже обычно сопровождаются зудом и жжением.

Возможно возникновение дерматитов от новокаина, снотворных, мочегонных, транквилизаторов (успокаивающих) и других препаратов, а также лекарственных трав. Если на отечной и резко покрасневшей коже образуются группы мелких, красного цвета, узелков и пузырьков, после вскрытия которых образуются желтоватые корочки, то это дерматит от первоцвета. Он обычно заканчивается шелушением. Больные жалуются на интенсивный зуд и жжение.

Аллергический дерматит после соприкосновения с растениями

Через 2–5 дней после контакта кожи с ядовитым плющом появляется зуд и жжение, затем на соответствующем участке кожи обнаруживается выраженная гиперемия (краснота) и пузырьковая сыпь. В легких случаях дерматит локализуется на кистях, лице, иногда в области половых органов. При более тяжелом течении процесс становится распространенным, причем обычно к красноте и пузырьковым высыпаниям присоединяется резко выраженный отек, возникают крупные пузыри, мокнутие, корки. Зуд и жжение усиливаются. Наступает значительное расстройство общего состояния больного – появляется высокая температура, рвота. Такое состояние может длиться от 1,5 до 6 недель.

Спустя 1–2 дня после соприкосновения кожи с некоторыми луговыми и береговыми растениями и травами (осока, дикая рябинка, пастернак, тысячелистник) на коже соответствующих участков появляются сопровождаемые большим или меньшим зудом краснота, пузырьки и пузыри. Очень характерно для этого дерматита полосовидное расположение сыпи. Дерматит продолжается в течение нескольких дней, после чего остается пигментация кожи. Кожные явления возникают преимущественно на разгибательных и боковых поверхностях конечностей, на спине и ягодицах.

Экзема

При экземе больные всегда жалуются на зуд и жжение. Высыпания характеризуются краснотой, мелкими узелками, пузырьками, гнойничками, чешуйками и корочками, а также большим или меньшим отеком кожи.

Диагностически важным отличительным признаком является то, что часть высыпаний возникает не одновременно, а друг из друга – гнойнички из пузырьков и т. п. На местах вскрывшихся пузырьков образуются мельчайшие, едва заметные невооруженным глазом углубления – так называемые колодцы. Процесс локализуется на различных, часто удаленных друг от друга местах, на коже лица и конечностей. Обычно он сопровождается не только зудом, но и сильным жжением, иногда болью. Характерно отсутствие резко ограниченного кожного процесса. На отечной, покрасневшей коже располагаются группы мягких, мелких, плоских узелков, а также пузырьков, часть которых иногда быстро превращается в гнойнички. Беловатые и светло-желтоватые чешуйки разного цвета (вплоть до кровянистого), корочки дополняют клиническую картину заболевания.

Течение болезни может быть различным. В одних случаях за первой вспышкой быстро следует вторая, а затем и другие, так что процесс начинает принимать затяжное течение, переходя постепенно в подострую, а нередко и в хроническую стадию заболевания. В других случаях вспышка довольно быстро проходит и больше не повторяется, по крайней мере, в ближайшее время.

Крапивница

Крапивница характеризуется внезапным появлением на коже (редко на слизистых оболочках) волдырей беловатого, розового или красноватого цвета, имеющих вид бляшек или полос, иногда пятен. Волдыри резко ограниченны, более или менее плотные, разной величины и формы, чаще овальной, иногда полосовидной или кольцевидной. Величина отдельных волдырей может достигать очень большого размера.

Нередко высыпания бывают фигурными. Появление крапивницы всегда сопровождается зудом, часто очень сильным и мучительным. Зуд – ее самый характерный симптом. Насколько быстро высыпания появляются, настолько же быстро и исчезают, но у многих больных при этом уже имеются новые волдыри. Крапивница может быть локализованной и распространенной. Чаще высыпания возникают на закрытых участках тела.

В подавляющем большинстве случаев крапивница проявляется описанными достаточно типичными симптомами. Однако при пустулезной крапивнице, возникающей в результате укуса насекомых, появляются мелкие узловатые и пузырьковые высыпания, не группирующиеся и не сливающиеся, сопровождающиеся интенсивным зудом; на различных участках кожного покрова могут быть видны следы расчесов, кровянистые корочки, иногда – атрофические участки.

Известны случаи возникновения крапивницы от воздействия холода, тепла, от “утомления”, солнечной активности.

Отек Квинке

При отеке Квинке главным образом поражаются хорошо растяжимые ткани – области век, губ, наружных половых органов, а также слизистые оболочки полости рта, языка, гортани. Отек кожи может быть ограниченным или диффузным, окраска же ее большей частью немного бледнее нормальной, лишь иногда отмечается небольшое покраснение. Одновременно могут наблюдаться высыпания типичной крапивницы. Природа отека Квинке, как у крапивницы, аллергическая: заболевание может возникать при контакте с лекарствами, при употреблении в пищу рыбы, раков, яиц, в результате травмы. Кроме того, имеет значение наследственность. Главным отличительным клиническим признаком отека Квинке является отсутствие кожного зуда.

Нейродермит

Нейродермит – это заболевание, при котором изменения кожи развиваются в результате расчесов, первичный кожный зуд является характерным симптомом, позволяющим в ряде случае отличить его от схожих болезней.

Ограниченной формой чаще страдают мужчины преимущественно в возрасте 19–60 лет. Процесс локализуется главным образом на задней поверхности шеи, в подколенных и локтевых сгибах, на внутренней поверхности бедер, мошонке, голенях, но очаги могут возникать и на других участках кожного покрова, в том числе на волосистой части головы. Очаги поражения имеют большей частью овальную форму. В них принято различать три концентрические зоны: 1) периферическую наружную зону, которую называют пигментированной; 2) среднюю папулезную (узелковую) зону; 3) внутреннюю зону инфильтрации.

Первая окружает очаг поражения в виде пояса, очаг при ограниченной форме имеет нерезкие границы с непораженной поверхностью кожи с другой стороны, поэтому трудно разграничить переход периферической зоны в среднюю папулезную зону.

Вторая состоит из узелковых высыпаний, имеющих величину от размеров булавочной головки до размеров небольшой чечевицы, редко большую, бледно-розового, сероватого или желтоватого цвета. В дальнейшем их окраска принимает более темный или более красный тон, становясь коричнево-красной или даже ярко-красной.

Папулы (узелки) неправильной формы и нерезко ограниченны, слабо возвышаются над окружающей кожей. Их гладкая, уплощенная поверхность имеет перламутровый блеск, часто покрыта кровянистой корочкой (результат расчесов).

Когда отсутствует периферическая зона (это бывает в свежих очагах), папулезная зона является наружной. При возникновении периферической пигментированной зоны папулезные высыпания могут обнаруживаться лишь в небольшом количестве или же полностью отсутствовать. В этих случаях различают только 2 зоны – пигментированную и внутреннюю зону инфильтрации.

Постоянными клиническими признаками болезни являются: первичный интенсивный кожный зуд, лихенификация (резкое, патологическое усиление кожного рисунка), отсутствие мокнутия.

Кроме описанной типичной формы ограниченного нейродермита, встречаются следующие его формы.

Гипертрофический нейродермит характеризуется резким утолщением кожи, она становится грубой. Очаги поражения в большей или меньшей степени возвышаются над неизмененной кожей. Часто имеются отдельные узелковые и даже узловые высыпания. При локализации на волосистой части головы на участках сильного зуда иногда выпадают волосы, кожа истончается, блестит.

При диффузном нейродермите кожный зуд также первичен, локализуется на конечностях, туловище, области заднего прохода и половых органов, мошонке, реже на лице. Заболевание может проявиться в любом возрасте. Наряду с нерезко ограниченными буровато-красноватыми участками инфильтрированной и лихенифицированной кожи, захватывающими иногда обширные поверхности, отмечаются также отдельные мелкие плоские блестящие узелки. Мокнутие встречается в редких случаях, представляя собой ответную реакцию кожи на сильные расчесы.

Диффузный нейродермит имеет волнообразное течение, сезонный характер: в теплое и особенно жаркое время года кожный процесс, как правило, затихает, но с переменой температуры окружающего воздуха больные вновь начинают испытывать сильный зуд, и процесс быстро нарастает.

Красный плоский лишай

При красном плоском лишае типичны первичные высыпания: мелкие, плоские, блестящие, особенно при боковом освещении, многоугольные (полигональные) узелки, не обладающие периферическим ростом, их величина в среднем с просяное зерно, цвет различный (естественный, розоватый, розовый, розово-красный). При локализации на нижних конечностях цвет узелков может быть более темным, вплоть до фиолетового. Почти всегда больные жалуются на зуд в местах высыпаний, реже зуд отсутствует, и больные обращаются к врачу исключительно по “косметическим соображениям”.

Начальные высыпания при красном плоском лишае могут быть в виде розоватых точек, в дальнейшем достигающих величины конопляного зерна и даже чечевицы. В центральных частях узелков образуется пупковидное вдавление. Узелки не растут по периферии, но имеют тенденцию к слиянию с соседними высыпаниями, образуя при этом покрытые чешуйками бляшки темно-красного и фиолетового цвета. Поверхность таких очагов нередко имеет шагреневый вид. На ощупь она несколько шероховатая. На некоторых узелках можно увидеть так называемую сетку (на поверхности папул (узелков) видны белые или сероватые точки или полоски).

При данном заболевании возможно поражение слизистой оболочки полости рта, щек, языка, появляются высыпания в виде фарфоровидных пятен, реже фигурных, кольцевидных. При третьей типичной форме красного плоского лишая слизистых оболочек не возникают субъективных ощущений.

При поражении ногтей (на них могут образовываться борозды, углубления, участки помутнения) могут возникать субъективные ощущения, ногти могут истончаться и даже полностью разрушаться, причиняя страдания.

Высыпания красного плоского лишая обычно симметричны. Предпочтительная локализация высыпаний – сгибательные поверхности предплечий (особенно в области лучезапястных суставов), голени, поясница, половые органы, ладони, подошвы, боковые поверхности туловища. Реже поражается лицо и волосистая часть головы.

При локализации процесса на голенях, реже на других участках кожи, бляшки могут быть покрыты обильным количеством плотно сидящих серовато-пепельных чешуек. Такая форма красного плоского лишая называется роговой.

Если на нижних конечностях образуются плоские бородавчатые, как бы исколотые булавкой, ноздреватые с ячеистой поверхностью розовато-красные, иногда с фиолетовым оттенком возвышения, покрытые небольшим количеством чешуек, то имеет место бородавчатая форма.

Иногда узелки на коже и слизистых оболочках деформируются, превращаясь в своих центральных частях в пузырьки и пузыри, – это так называемый пузырный красный плоский лишай.

Если внезапно на значительной части кожного покрова, преимущественно на туловище и конечностях, возникают диффузная краснота малинового цвета, отечность и шелушение, а узелки отличаются мягкостью, такой красный плоский лишай называется эритематозным.

Псориаз

Рассмотрим проявления еще одного заболевания, в названии которого также имеется слово “лишай”. Псориаз, или чешуйчатый лишай, – заболевание, при котором первичный элемент представляет собой небольшой, величиной с просяное зерно, остроконечный узелок розово-красного, ярко-красного или темно-красного цвета, отрубевидно шелушащийся, с маленьким роговым шипиком в центре. В начале заболевания такие высыпания расположены изолированно, но затем они скучиваются, не увеличиваясь в размере, сливаются в бляшки желтовато-красного цвета, которые покрыты беловатыми чешуйками и испещрены резко выраженными кожными бороздами. Больные испытывают небольшой зуд и жалуются на стянутость кожи. При проведении по пораженным участкам пальцами создается впечатление терки. Излюбленная локализация высыпаний – разгибательные поверхности конечностей, особенно тыльная поверхность пальцев рук, а также область локтей и колен.

На волосистой части головы образуется большое наслоение плотно сидящих сухих отрубевидных чешуек, кожа лица розово-красная с муковидным шелушением, на ладонях и подошвах развивается более или менее резкое утолщение рогового слоя и появляется диффузная краснота. Высыпания обычно симметричны.

Типично изменение ногтевых пластинок на руках и ногах. Ногти – потускневшие, исчерченные поперечными, иногда продольными бороздами, утолщенные. Надавливание на ногти болезненно. Болезнь чаще начинается в детском возрасте.

Для псориаза характерно постепенное начало. Но известны случаи, когда высыпания появляются внезапно на больших участках кожи. При этом развивается интенсивная краснота и инфильтрация кожи, отрубевидное шелушение, трещины на сгибах, тяжелые субъективные ощущения (жжение, зуд, чувство стягивания кожи).

В основе диагностики данного заболевания лежат три феномена:

1. Наслоение большого количества серебристо-белых чешуек, при соскабливании которых получается некоторое сходство со стеариновым пятном (как будто на кожу накапан стеарин со свечи).

2. После полного снятия чешуек открывается тончайшая, нежная, просвечивающая пленочка, покрывающая элемент.

3. При нарушении целостности этой пленочки путем нежного ее поскабливания местами возникает точечное кровотечение – феномен “кровяной росы”.

Для заболевания также характерны три стадии развития высыпаний: 1) период цветения (прогрессирования), когда элементы сыпи продолжают увеличиваться в размерах, причем это обычно совпадает с появлением новых высыпаний; 2) период стационарный, спокойный, когда периферический рост высыпаний прекращается, что обычно совпадает с отсутствием свежих высыпаний; 3) период регресса, или обратного развития.

При свежих и растущих псориатических высыпаниях вокруг них бывает заметно узкое бледное кольцо.

Возможны следующие формы проявления болезни: 1) точечная (не превышает размера булавочной головки); 2) каплевидная; 3) монетовидная.

При слиянии соседних высыпаний и бляшек могут возникать разнообразные по очертаниям фигуры, очаги, напоминающие неправильные очертания географических карт, могут также образовываться кольцевидные очаги.

При прогрессировании заболевания характерно возникновение высыпаний на местах травмы кожи, иногда даже самой незначительной (на местах кошачьих царапин, на местах давления поясом и другими частями одежды).

В результате обратного развития высыпаний на их месте часто остаются депигментированные пятна.

Отдельные бляшки, особенно в области локтей и колен, могут стойко держаться в течение многих лет, иногда десятилетий.

Известно большое количество клинических разновидностей псориаза (себорейный, бородавчатый, экссудативный и другие). В отличие от классического развития болезни, на всех или части высыпаний могут образовываться не типичные чешуйки, а так называемые чешуйки-корки, рыхлые и влажные. У лиц физического труда в возрасте от 30 до 50 лет может наблюдаться псориаз ладоней и подошв (поражаются одновременно ладони и подошвы). Могут образовываться роговые, слоистые, шероховатые, желтовато-белесоватые, мозолистые образования, возвышающиеся над уровнем окружающей кожи до 0,5 см и окруженные мелкими чешуйками. Встречаются ярко-красные, сливающиеся пятна на ладонях, которые, распространяясь на тыл кисти, делают ее похожей на руку в резиновой перчатке.

Псориаз ногтей проявляется в точечном виде (в виде “наперстка”), реже можно увидеть, как через ногтевую пластинку просвечивают отдельные точки. В дальнейшем на ногтевых пластинках появляются продольные и поперечные борозды, отмечается изменение их формы.

При псориазе слизистой оболочки полости рта наблюдаются круглые или овальные, реже неправильной формы, несколько выступающие над уровнем окружающей слизистой оболочки образования белесоватой окраски диаметром до 20 мм. По периферии элементы окружены розовым венчиком. Субъективные ощущения при псориазе полости рта отсутствуют.

Артропатический псориаз в большинстве случаев бывает у лиц с тяжелым течением кожного процесса и нередко приводит к инвалидности. Мужчины страдают этой формой чаще женщин. Артропатическая форма может либо присоединиться к уже имеющемуся кожному процессу (даже через 20 лет после появления кожных бляшек), либо проявиться первичным изменением суставов; бывает, что кожные и суставные явления возникают одновременно или почти одновременно. Могут поражаться крупные и мелкие суставы, для заболевания характерно множественное поражение суставов. Чаще поражаются мелкие суставы кистей и стоп, коленные суставы, позвоночник. Больные предъявляют жалобы на сильные боли в суставах, усиливающиеся при движении. Область пораженных суставов в начале процесса горяча и отечна, нередко страдает общее состояние, повышается температура, уменьшается аппетит.

Эти явления относительно быстро стихают, процесс переходит в подострую и хроническую фазу, когда время от времени возникают обострения суставного процесса (обычно одновременно наблюдается и обострение кожного процесса). Заканчивается суставной процесс ограничением подвижности, деформацией, иногда неподвижностью суставов (анкилозом).

Розовый лишай

Отличительным признаком розового лишая служит то, что за 7 – 10 дней и более появляется одна, реже две или три первичные, так называемые материнские бляшки. Материнские бляшки имеют гораздо большие размеры, чем последующие множественные высыпания. Первичные бляшки располагаются преимущественно на туловище в области ключицы и лопатки. Зуд обычно отсутствует. Внезапно возникает распространенная пятнистая, либо пятнисто-папулезная (т. е. пятнисто-узелковая), либо подобная аллергической, не зудящая сыпь. Она располагается большей частью симметрично. Излюбленная локализация ее – на туловище в области подмышечных впадин и паховых областей, где элементы сыпи бывают особенно обильными. Элементы сыпи на внутренних поверхностях бедер и на сгибательных поверхностях плеч и предплечий менее выражены. Кожа лица, волосистой части головы, кистей и стоп обычно не поражается.

Элементы сыпи представляют собой резко ограниченные, круглой, овальной или неправильной формы, нередко с зубчатыми очертаниями пятна, реже узелки, бледно-розового, розового или светло-розовато-желтоватого цвета, покрытые в центральной части плотно сидящей сухой складчатой чешуйкой. По периферии элемента всегда остается свободная от чешуйки красная каемка. В местах наибольшего скопления они могут соприкасаться и сливаться. Величина отдельных элементов варьирует от размера булавочной головки до 15–20 мм в диаметре. Материнские бляшки значительно крупнее – до нескольких сантиметров в диаметре. Розовым лишаем чаще болеют люди в возрасте от 20 до 40 лет. Продолжительность заболевания составляет 5–6 недель.

Экссудативная эритема

В результате расширения кровеносных сосудов кожи возникают так называемые эритемы (в переводе с греческого “эритема” значит “краснота”). Внезапно возникает симметричное, более или менее распространенное полиморфное высыпание, локализующееся предпочтительно на разгибательных поверхностях верхних конечностей (предплечьях и кистях). Менее обильная сыпь появляется на лице, шее, голенях, тыле стопы. В процесс может вовлекаться слизистая оболочка рта и губ: (появляется ограниченное пятно или уплощенная отечная папула (узелок) круглой или овальной формы, величиной 3 – 15 мм в диаметре, розово-красного или ярко-красного цвета, увеличивающаяся в результате периферического роста и западающая в центральной части – так называемые кольцевидные высыпания.

Элементы сыпи склонны к слиянию, при этом образуются полигональной формы бляшки. В центре отдельных высыпаний образуются новые папулезные элементы, проходящие весь цикл развития, в результате чего в области запястья, лодыжек, на предплечьях, тыле кисти образуются концентрические, подобные радуге кольца разной окраски. Одновременно с пятнами и папулами могут появляться отдельные волдыри, пузырьки и пузыри. Все эти высыпания в дальнейшем приобретают типичный вид. Заболевание носит название полиморфной экссудативной эритемы.

Слизистая оболочка полости рта при экссудативной полиморфной эритеме поражается приблизительно у 1/3 больных. На губах и слизистой оболочке полости рта появляются пузырьки и пузыри, которые быстро вскрываются; при этом губы отекают, их красная кайма покрывается кровянистыми и грязными корками и трещинами.

Заболевание протекает циклически, процесс длится 10–15 дней и исчезает бесследно. В редких случаях остается небольшая пигментация. Для заболевания характерна сезонность (весна и осень) рецидивов.

Ознобление

У молодых людей, систематически подвергающихся действию холода (особенно во влажную погоду без достаточной защиты конечностей), иногда на пальцах ног и рук, реже на других местах – стопах, голенях, кистях, ушных раковинах – возникают нерезко ограниченные эритематозные и узелковые высыпания синевато-красного цвета, вызывающие зуд. Это заболевание называется озноблением. Зуд может усиливаться в тепле. Поражение бывает двусторонним. На кончиках пальцев такие высыпания имеют застойный синюшный оттенок. На пальцах ног высыпания могут изъязвляться, и тогда больные жалуются на боль, особенно при ходьбе. Просуществовав 7 – 10 дней, отдельные элементы разрешаются, оставляя после себя на некоторое время пигментацию. На месте одних высыпаний возникают другие, увеличивая длительность заболевания – до наступления тепла или перемены погоды. Ознобление часто рецидивирует и нередко проходит лишь с возрастом.

Простой герпес

При простом герпесе происходит одномоментное высыпание группы пузырьков величиной с булавочную головку или мелкую горошину, наполненных прозрачным, постепенно мутнеющим содержимым. Через 3–4 дня пузырьки подсыхают с образованием рыхлых медово-желтых корочек или вскрываются, образуя ряд мелких, тесно сгруппированных эрозий. Постепенно корочки отпадают, эрозии эпителизируются и на 7 – 10 день процесс завершается. Высыпания сопровождаются зудом, покалыванием, иногда болью. Часто одновременно или последовательно, с промежутками в 1–2 дня, образуется 2–3 новых очага поражения, расположенных близко друг от друга.

Наиболее частая локализация герпеса – окружность рта, носа, реже – кожа щек, век, ушных раковин. Высыпания могут локализовываться на коже половых органов: у мужчин – на головке и теле полового члена, у женщин – на больших и малых половых губах, промежности и вокруг заднего прохода.

Простой герпес носит рецидивирующий характер, возникает многократно, через короткие интервалы, нередко на одном и том же месте. Возбудителем заболевания является вирус. Заражаются вирусом, по-видимому, в раннем детстве. Человек становится его носителем, а высыпания появляются периодически в ответ на ослабление иммунитета (сопротивляемости) организма. Современные ученые считают, что 90–95 % населения земного шара заражено вирусом простого герпеса.

Опоясывающий герпес

В отличие от простого герпеса, опоясывающий герпес (опоясывающий лишай) проявляется остро возникающими по ходу отдельных нервных волокон высыпаниями в виде нерезко ограниченных розовых пятен различной величины, на фоне которых быстро образуются группы тесно скученных пузырьков, наполненных прозрачным содержимым.

Очаги, тесно прилегая друг к другу, сливаются и образуют как бы сплошную ленту. Появление элементов сопровождается ощущением покалывания, зуда и особенно часто – неврологическими болями различной интенсивности. Боли могут предшествовать сыпи и быть весьма интенсивными, так, может возникнуть подозрение на острый инфаркт миокарда или приступ кишечной колики. Высыпания могут сопровождаться повышением температуры тела. На 6–8 день от начала заболевания пузырьки начинают подсыхать, образуя корочки, которые к концу третьей недели отпадают, оставляя после себя легкую пигментацию.

При опоясывающем лишае односторонние высыпания наблюдаются по ходу межреберных нервов, а также по ходу тройничного нерва. Рецидивы наблюдаются редко. После разрешения герпетичного процесса у пожилых людей долго могут наблюдаться боли по ходу нервных стволов. Возбудителем болезни является вирус герпеса, вызывающий у детей ветряную оспу (ветрянку).

Эпидермофития

Эпидермофития стоп проявляется мелкопластинчатым шелушением на подошвах и в межпальцевых складках. В глубине складки образуются трещины, зуд незначительный. Симптомы болезни могут быть слабо выражены, в отдельных случаях больной их не замечает совсем. В других случаях могут быть выражены краснота пораженного участка кожи, отторжение эпидермиса, эрозии, окаймленные белым воротничком набухшего слоя, сопровождающиеся зудом и болезненностью, затрудняющими ходьбу. При третьем варианте болезни на стопах наблюдается высыпание зудящих пузырьков величиной с горошину. Пузырьки могут быть единичными и множественными, реже сгруппированными. Со временем они или ссыхаются в корки, или вскрываются с образованием эрозий. При их слиянии образуется сплошной эрозивный очаг на фоне выраженной красноты. Очаг имеет четкие фестончатые очертания.

Эпидермофития стоп возникает при заражении здоровой кожи чешуйками грибка. Заражение может происходить в банях, душевых, плавательных бассейнах и спортивных залах, а также через обезличенную обувь.

Рубромикоз

Самое распространенное грибковое заболевание кожи называется рубромикозом. Чаще всего грибок поражает ладони, подошвы и ногти. При этом кожа ладоней и подошв становится грубой, сухой, утолщенной; нередко образуются омозолелости с глубокими болезненными трещинами. Для заболевания характерно муковидное шелушение в кожных бороздах и поражение всех межпальцевых складок.

Кандидоз

Широко распространены в природе дрожжеподобные грибки (рода кандида). Они обнаруживаются на овощах, фруктах, ягодах, в молочных продуктах и постоянно обитают на коже и слизистых оболочках человека, но лишь при особых условиях вызывают заболевания кожи, слизистых оболочек, ногтей и даже внутренних органов, называемые кандидозами.

Кандидоз слизистых оболочек (молочница) наблюдается чаще всего в полости рта, реже во влагалище (вульвовагинит). Процесс начинается с появления на фоне красноты белого крошковатого налета, напоминающего манную крупу. Постепенно образуется сплошная белая пленка, которая сначала легко снимается, а затем уплотняется, приобретает грязно-серый цвет и прочно удерживается на поверхности слизистой оболочки (после ее удаления остается кровоточащая эрозия). Молочница часто встречается у новорожденных.

Вульвовагинит сопровождается мучительным зудом и крошковатыми выделениями из влагалища. Кандидозный вульвовагинит может передаваться половым путем.

Дрожжевая опрелость наблюдается чаще всего в пахово-мошоночной области, в межъягодичной складке, под молочными железами у женщин, реже – в подмышечных впадинах и складках живота у тучных людей. Заболевание начинается с высыпания мелких, величиной с булавочную головку, поверхностных пузырьков, которые, вскрываясь, образуют эрозии, быстро разрастающиеся по периферии и сливающиеся между собой. Соприкасающиеся поверхности кожи могут быть эродированы. Поверхность эрозии вишнево-красного цвета и умеренно влажная. В глубине складки наблюдаются небольшие трещины и скопление белесоватой кашицеобразной массы.

Чесотка

Для заболевания характерен резкий кожный зуд, усиливающийся по ночам, сочетающийся с сыпью. На коже кистей, особенно боковых поверхностях пальцев, области запястий видны тонкие, сероватого цвета полоски, прямолинейной или изогнутой формы длиной 0,5–0,75 см, с расположенным на одном из концов маленьким серозным пузырьком. На других участках (на половом члене, в окружности соска молочной железы у женщин, реже – на коже живота, ягодиц) проявления имеют вид удлиненных, слегка выступающих над уровнем кожи розовых валиков, на одном из концов которых также можно обнаружить пузырек или желтоватого цвета корочку. Высыпания на коже быстро расчесываются больным человеком с образованием точечных кровянистых корочек.

Наряду с этим отмечаются и линейные расчесы. Заболевание носит название чесотки. Заражение чесоткой происходит в результате непосредственного контакта с больным или через его нательное либо постельное белье. От момента заражения до первых проявлений заболевания (скрытый период) проходит обычно 7 – 10 дней.

Сифилис

Следует внимательно отнестись к следующим проявлениям на коже или слизистых оболочках (особенно если они локализуются на половых органах): эрозия или поверхностная блюдцеобразная язва круглых или овальных очертаний, с ровными краями, резко отграниченными от окружающих тканей. Здесь представлено описание первичной сифиломы (твердого шанкра) – начального проявления сифилиса. В основании эрозии или язвы пальпируется отчетливо выраженное уплотнение в виде более или менее тонкой пластинки или в виде узловатого, массивного инфильтрата хрящевой плотности. Воспалительных явлений в окружности нет. Гладкая, ровная поверхность может иметь вид сырого мяса и быть покрытой скудным серозным отделяемым, придающим ей своеобразный зеркальный блеск.

Нередко в центральной части, реже на всей поверхности элемента, образуется плотный налет серовато-желтого цвета (цвета испорченного сала). Типично отсутствие болевых ощущений в области язвы, в том числе при ее пальпации. Ее диаметр составляет в среднем 10–20 мм, реже – 2–5 мм или 40–50 мм. Язва не имеет наклонности к периферическому росту, ее величина в течение некоторого времени остается постоянной. Твердый шанкр образуется на месте внедрения возбудителя заболевания (бледной трепонемы). Твердый шанкр появляется через три недели после заражения (чаще всего полового контакта), иногда из-за приема антибиотиков этот срок увеличивается. Первичная сифилома локализуется на половых органах: у мужчин в венечной борозде, на головке полового члена, внутреннем и наружном листках крайней плоти, реже на коже мошонки и лобка, у женщин – или на наружных половых органах (большие и малые половые губы, клитор), или на шейке матки, на стенках влагалища. Твердый шанкр может обнаруживаться в области заднего прохода и на губах.

Через восемь недель после заражения (или через 5 недель со дня образования первичной сифиломы) появляются выраженные кожные проявления, т. е. наступает вторичный период сифилиса. Характер высыпаний может быть различным. Пятнистый сифилис характеризуется обильным симметричным высыпанием на коже туловища и конечностей (редко на коже лица, кистей и стоп) многочисленных, нерезко ограниченных, ярко-розовых округлых пятен величиной от 5 до 20 мм, приобретающих затем блекло-розовый цвет. При надавливании они исчезают, по прекращении давления появляются вновь. Пятна располагаются раздельно, иногда частично сливаются. Пятна могут слегка возвышаться над уровнем кожи. Через 3–4 недели сыпь исчезает без лечения, не оставляя следов.

Высыпания во вторичном периоде могут также проявляться узелковой сыпью. Появляются плотные, круглые, резко ограниченные узелки с плоской поверхностью, величиной с чечевицу (3–6 мм). Цвет папул вначале блекло-розовый, позднее принимает буровато-красный (медно-красный) или синюшный оттенок, особенно на конечностях. При разрешении папул (узелков) на гладкой их поверхности появляется незначительное шелушение, вначале в центре, затем по периферии. Сифилитические узелки обычно симметрично рассеяны на коже туловища и конечностей, нередко и на лице, волосистой части головы, ладонях и подошвах.

Необходимо помнить, что разные кожные заболевания могут проявляться схожими симптомами (например, паразитарные, к которым относится чесотка, грибковые поражения кожи, поражения кожи при сифилисе и ряде кожных болезней, причины которых точно не установлены, на определенных этапах развития имеют схожие проявления). Лечение же в каждом конкретном случае разное. Самолечение и самодиагностика могут быть нередко не только неэффективны, но и опасны. При обнаружении любых проявлений на коже необходима консультация у специалиста-дерматолога, дермато-венеролога.

Content

Александр Геннадьевич Елисеев
Кожные болезни (диагностика)

* * *

Первичные морфологические элементы

Пятно (макула)

Волдырь (уртика)

Пузырь (булла)

Пузырек (везикула)

Гнойничок (пустула)

Узелок (папула)

Бугорок (туберкулум)

Узел (нодус)

Вторичные морфологические элементы

Чешуйка

Эрозия

Трещина (фиссура)

Язва (улькус)

Корка

Рубец

Лихенификация

Кожный зуд

Дерматиты

Дерматиты

Аллергический контактный дерматит

Медикаментозный дерматит

Аллергический дерматит после соприкосновения с растениями

Экзема

Крапивница

Отек Квинке

Нейродермит

Красный плоский лишай

Псориаз

Розовый лишай

Экссудативная эритема

Ознобление

Простой герпес

Опоясывающий герпес

Эпидермофития

Рубромикоз

Кандидоз

Чесотка

Сифилис