Манфред Лютц

Безумие! Не тех лечим. Занимательная книга о психотерапии

© by Gütersloher Verlagshaus, Gütersloh, in der Verlagsgruppe Random House GmbH, München, 2009

© Лютц М., 2009

© Лашков Б., перевод, 2014

© Издательство «Скифия», 2014

Дорогой читатель!

Самое частое предубеждение по отношению к психиатрам: да все они сами ненормальные! Данная книга может только подтвердить это. Манфред Лютц не нормален. Это-то уж точно. Является ли «нормальность», однако, противоположностью болезни, противоположностью необычности или это что-то иное, вы узнаете сами в процессе чтения этой книги. Автор – психиатр до глубины души. Именно такие и нужны. Его клиника находится недалеко от Кельнского аэропорта – тот, кто едет туда, понимает, что самые точные названия дает сама жизнь, ведь съезд с автострады называется «Бред».

Медицинское искусство состоит в том, чтобы настолько не вмешиваться, насколько это возможно. Таково общее правило, как для психиатров, так и для хирургов. Хирургу требуется 2 года, чтобы узнать, как делать операцию, и 20 лет, чтобы научиться понимать, когда ее не надо делать. Так же и психиатру требуется много лет практики, чтобы понять, когда необычного человека не надо лечить. Тот, кто занимается психически больными долгое время, осознает, что еще нормально, а что уже представляет реальную проблему. Автор этой книги занимательнейшим образом позволяет нам принять участие в этом «сумасшедшем» опыте.

Когда вспоминаешь, как часто зависает любой просто устроенный компьютер, перестаешь удивляться тому, что психические заболевания являются наиболее распространенными. Эта книга – увлекательное и предельно занимательное исследование удивительного психического мира. После ее прочтения, возможно, вы научитесь по-другому видеть и оценивать вашу странную тетю и вашего гротескного двоюродного брата. И, может быть, самого себя.

Человеческий мозг – самая сложная вещь в мире. К несчастью, выпускается он без руководства по эксплуатации. Поэтому большинство людей, действуя интуитивно, обращаются с ним ошибочно. Они говорят себе: «Я хочу сохранить мозг как можно дольше, используя его как можно реже!».

Это ошибка – мозг необходимо тренировать как мышцу, не делайте из него сфинктер. Все, что мы часто делаем, изменяет структуру нашего мозга. «Со временем душа принимает цвет мыслей», – говорил еще Марк Аврелий 2000 лет назад в Риме. Сегодня мы говорим «нейропластичность». Это значит, что нервные клетки, когда их используют, перестраиваются, и, пока вы читаете эту книгу, ваш мозг может заниматься собой. Не мешайте ему!

Наш разум хочет однозначно оценивать вещи, но мир противится простому разделению понятий болезнь – здоровье, слева – справа, правильно – ошибочно. Мы можем одновременно найти противоречия в трех различных функциональных состояниях: в мечте, психозе и смехе. Эта книга обо всех трех состояниях. Но смех – самое здоровое из них.

Врачебный язык содержит иногда скрытую поэзию. «Шизофрения» означает дословно: расщепленная диафрагма. Греки думали, что душа находится в диафрагме. Как комик я нахожу очень симпатичным представление, что смех, душа и дыхание принадлежат друг другу. Еще Аристотель думал, что мозг – это только орган для охлаждения крови. И как мы сегодня знаем, он оказался прав по отношению ко многим людям…

Сомнения – это признак высокой квалификации врача. Того, который знает ответы на все вопросы, лучше всего вовсе не спрашивать. При этом я хотел бы подчеркнуть, что я с Манфредом Лютцом о некоторых вещах не единого мнения, но он был очень открыт для споров – что более, чем нормально. Мы едины в нашей миссии: смех делает жизнь прекраснее, и на хорошем немецком языке можно свободно касаться даже трудных вещей и остроумно их обсуждать. Комизм возникает, когда смотрят трагедию и при этом подмигивают. И эта книга иногда в одно и то же время одним глазом смотрит, а другим подмигивает. Пусть многим читателям она откроет глаза на старую рейнскую мудрость: «Каждый дурак особенный».

Сердечный Глюкауф[1]

Д-р Эккарт фон Хиршхаузен,

врач, артист кабаре, автор книг «Немецкий – врачебный», «Печень растет с нагрузкой», «Счастье редко приходит одно». Учредитель фонда «Юмор помогает лечить».

Увертюра

Безумие единиц – исключение, а безумие целых групп, партий, народов, времен – правило.

Фридрих Ницше

Когда, будучи психиатром и психотерапевтом, смотришь вечерние новости, то обычно возмущаешься. Там постоянно говорят о людях, развязывающих войны, террористах, убийцах, экономических преступниках, хладнокровных обманщиках и бесстыдных эгоистах – и никто их не лечит. Более того, такие типы считаются совершенно нормальными. И когда я вспоминаю людей, которыми день и ночь занимаюсь, этих трогательных больных деменцией, тонкокожих наркоманов, чрезвычайно чувствительных шизофреников, депрессивных и маниакальных больных, вызывающих сострадание, то меня охватывает тяжкое подозрение: мы лечим не тех! Наша проблема не сумасшедшие, наша проблема – нормальные!

Чтобы подтвердить это смелое утверждение, недостаточно заниматься странностями нормальных, надо познакомиться с сумасшедшими. Это, конечно, не так просто для обычных граждан. Ведь раньше психически больных людей отправляли в больницы куда-нибудь подальше на природу в простодушном предположении – свежий воздух не повредит. Когда же заметили, что удаление странных сограждан из окружающего человеческого мира делает их еще более странными, их быстро вернули в наши города. Но теперь эти люди живут в таких профессионально управляемых заведениях, что у обывателя складывается впечатление – необходимо окончить университет, чтобы спросить у шизофреника, как пройти к вокзалу. Привычное важничанье некоторых психиатров создало такое профессиональное гетто, что обычным гражданам психически больные кажутся настолько иными, будто они прилетели с другой планеты.

Что же делать? Необходимо просвещение. Нужно рассказывать о сумасшедше-нормальных и нормально-сумасшедших. В этой книге я поставил себе задачу, опираясь на современные научные знания, представить в доступной широкому кругу читателей форме все психические болезни и весь спектр наиболее широко применяемых приемов терапии. Почти у любого из нас есть странная тетя или чудной дядя, о которых только шушукаются. И у каждого по соседству есть такой необычный тип, поведение которого не укладывается ни в какие рамки. Дочитав до конца эту книгу, вы многое поймете об этих людях. Она изменит вас, и вы будете по-другому относиться к своим согражданам.

Вся психиатрия и психотерапия в одной небольшой книге? Не слушайте людей, которые, высоко подняв брови, утверждают, что о психиатрии и психотерапии нужно писать только толстые тома без тени юмора! На всякий случай, я дал прочесть эту книгу ведущим экспертам в области психиатрии, авторам не одного толстого учебника, но и они нашли, что предлагаемого количества страниц вполне достаточно.

Я особо благодарен за важные идеи профессору Клаусу Дернеру из Гютерслоха, профессору Вольфгангу Майеру из Бонна, профессору Клаусу Виндгассену из Ремшайда, профессору Мартину Хаутцингеру из Тюбингена и профессору Кристиану Раймеру из Гиссена. Я благодарю также д-ра Иоахима Бранденбурга, представителя больных, и фрау Сюзанну Хайм, представительницу родственников, за критическое прочтение книги. Д-ра Эккарта фон Хиршхаузена я сердечно благодарю за остроумное предисловие, активную дискуссию и множество хороших идей. В конце концов, книга была прочитана мясником, мнение которого я очень ценю, который очень строго следил за общей доступностью текста. Одно ясно: если вы прочитали эту книгу, то сможете разговаривать с любым сумасшедшим, в крайнем случае, с самим собой.

Книга, кстати, годится даже для хирургов, «естественных врагов» психиатров. Хотя, как правило, книги хирургов мало занимают, поскольку не кровоточат. Но они с интересом читают руководства – а здесь как раз инструкция по необычным людям и тем, которые хотят стать таковыми.

В целях соблюдения правовых норм я должен сделать еще одно предупреждение. Я, как обычно, подошел к теме с юмором. Но можно ли вообще говорить о психических больных с юмором? Я считаю, да. Так как юмор – это одна из форм возвращения людей с любовью в жизнь. Каждый человек имеет право на юмор. Я научился этому в группе «Брюки-крюки», которой мне пришлось заниматься 25 лет тому назад в Бонне, и в которой проводили свободное время инвалиды и здоровые. Если там кто-то из моих друзей-инвалидов был восхитительно остроумен, то и над ним можно было посмеяться. Кто же считает, что о «наших бедных психически больных» можно говорить только с серьезной миной полной сострадания, тот исключает этих людей из объектов нашего социума. Но прежде всего, собственно, о нас, нормальных, и можно только с юмором говорить. Поскольку, положа руку на сердце, люди, которые до боли нормальны (нормопаты), в большинстве случаев удивительно смешны.

Введение

Функция печени растет вместе с нагрузкой, утверждает Эккарт фон Хиршхаузен. Не относится ли это также и к мозгу? Кабаретист Юрген Бекер придерживается другой точки зрения. Он считает ленточных червей эволюционно прогрессивнее, так как они упразднили мозг. Они живут паразитами в кишках, наилучшим образом накормлены и чувствуют себя превосходно. Мозг для них абсолютно излишен. Мы же, люди, напротив, полны проблем. Мы преодолеваем множество трудностей для того, чтобы безупречно питаться, эффективно размножаться и в целом получать удовольствие от жизни. Поэтому нам приходится постоянно таскать свой мозг для решения проблем, которых у нас вовсе не было бы без этого «излишнего» органа.

Подробнее об этом. Во всяком случае, в сравнении с животными мы «существа недостаточные», как написал философ Арнольд Гелен. Поэтому, думал он, мы нуждаемся в институтах, которые помогли бы преодолеть нам наши недостатки. Ведь мы определенно нуждаемся в уходе как в начале жизни, так и в ее конце. В какой-то момент мы сами ухаживаем за приходящими в этот мир и уходящими поколениями. В принципе, за всю историю человечества мы порядком намучились, насилуя наши мозги, чтобы изобрести очки для поддержки глаз, слуховые аппараты для поддержки ушей, машины для поддержки органов движения и одежду для защиты нашей смешной безволосой кожи.

Эти усилия, должно быть, не пошли нам на пользу, поскольку, в отличие от животных, мы склонны вести себя странно. Биолог Мидас Деккерс указывает на то, что, например, спорт является абсолютно неестественным занятием: «Ни одно животное не занимается спортом». Также, пожалуй, нет таких млекопитающих, которые бы длительное время взаимно уничтожали друг друга. И это ни в какой мере не относится к примитивным человекообразным созданиям с мускулами. Психиатр Томас Фукс говорит, что при росте цивилизации склонность к взаимному уничтожению даже возрастает. Положение щекотливое. Перед настоящим вселенским судом мы выглядели бы дьявольски плохо. Можно опасаться, как бы все человечество не было отправлено на лечение из-за явно ненормального поведения и острой угрозы для всего живого.

Не следует ли при таком положении вещей опасаться, что в этом сумасшедшем человечестве те, которые обозначаются самими людьми как сумасшедшие, достигнут такого уровня безрассудности, что перейдут все границы? Однако, почему-то этого не происходит. Когда случаются сенсационные преступления, совершенные психически больными, телекомпании иногда берут у меня интервью. Тогда после естественного признания единичного случая я обязательно указываю на то, что статистически психически больные совершают меньшее количество преступлений, чем нормальные. Мой вывод: «Остерегайтесь нормальных!»

На чем основан этот странный итог? Люди с психическими нарушениями часто просто не участвуют в обычном безумии нашего общества. Соответственно, предельно индивидуальная суть бреда не имеет большого значения. Психическое нарушение может стать даже особой способностью. Если непредвзято оценивать психически больных людей, то, прежде всего, они просто необычны.

Большинство страдает от этой необычности. Поэтому врачи озаботились и изобрели психиатрию. При этом были разработаны методы терапии, которыми можно уменьшить страдания и создать из исключительных людей снова обычных. Однако, всегда ли обычное существование имеет преимущества? Во всяком случае, в последнее время современные терапевты обнаружили, что довольно бессмысленно обращаться с психическим нарушением как с неким заскоком, который необходимо как можно быстрее ликвидировать. Ведь нередко проблему можно решить несколькими искусными приемами. «Что хорошего в плохом?», – спрашивал еще австрийско-американский психотерапевт и автор бестселлера («Руководство к несчастливому бытию») Пауль Вацлавик. Он обосновал точку зрения психотерапии, ориентированную на ресурсы, старавшуюся выявить способности человека, который до сих пор рассматривал себя только как сгусток проблем. «Решение не имеет ничего общего с проблемой», – утверждал великий изобретатель терапии Стив де Шазер и настаивал на том, чтобы внимание врача было направлено радикально и исключительно на скрытые или забытые силы пациента. Если пациент опять обратит внимание на свои способности, то они смогут действовать снова и этого будет достаточно, чтобы решить проблему.

Нормальные, напротив, совсем ничего не должны освещать по-новому. Из-за слишком толстой шкуры или из-за пустой беспечной жизни у них никогда не будет шанса добраться до вершин своих возможностей. Нормальное бытие может означать трагическую судьбу. Неудивительно поэтому, что нормальные мстят, затевают войны, грабят, убивают и обманывают, чтобы почувствовать напряжение жизни, которого они иначе не познали бы никогда. Иногда они даже просто паясничают. «Очень полезно, если тебя повсюду считают сумасшедшим», – говорит героиня Одри Хепберн в «Завтраке у Тиффани».

Часть I. Наша проблема – нормальные люди

1. Безумие

Безумие психиатры находят только при определенных болезнях. Однако, общественность говорит гораздо чаще о «совершенно обычном безумии» и подразумевает под этим не болезни, а всеобъемлющие странности, о которых повсюду сообщают средства массовой информации. Последствия этого совершено обычного безумия более разрушительны, чем безобидные выдумки шизофреника из соседнего дома. Такое очевидное совершено обычное безумие доказывает еще раз тревожный тезис этой книги: наша проблема – это нормальные!

Совершено обычное безумие – Гитлер, Сталин и исследования мозга

Был ли Гитлер сумасшедшим? Многие люди на этот вопрос находят быстрый ответ. Такой массовый убийца должен быть сумасшедшим! Ведь явно же ненормально развязать мировую войну и проводить геноцид. Но так ли уж сразу больной? Ни в коем случае! Если бы это было так, то необходимо было бы такого Гитлера объявить невиновным. Насколько известно, только один-единственный психиатр, впоследствии заведующий кафедрой Гейдельбергского университета, Карл Вилльманн видел Гитлера вблизи. Но даже и издали никакой серьезный психиатр не подтвердил бы невиновность Адольфа Гитлера. Он был определенно чудовищным явлением, не знавшим меры в своей ненависти, агрессии, желании уничтожения, но больным он не был. Утверждать, что Адольф Гитлер был болен, значит опошлить ужас исторической катастрофы, которая связана с этим именем. Тогда надо было бы Гитлера только прилежно полечить психиатрическими методами, и вся проблема разрешилась бы наилучшим образом. Небольшое количество лекарств, заботливое окружение и, прежде всего, трудотерапия психически больного мюнхенского живописца могли бы предотвратить смерть миллионов людей. Однако, все это вздор. Гитлер был нормален, ужасно нормален. Он был настолько нормален, что обладал даже особой способностью очень хорошо разбираться в нормальных людях, говорить именно то, что они хотели услышать, что доходило до них. Иоахим Фест в своей классической биографии Гитлера связал историческое величие с ответом на вопрос, может ли человек объединить свое мышление с ощущением времени, и пришел к страшному выводу, что в этом отношении отказать Адольфу Гитлеру в величии не так просто. Ведь, действительно требовалась незаурядная способность убеждать, позволившая с помощью популистской риторики зафиксировать на себе внимание людей, использовать в своих целях сначала их, а затем и целое государство, а после весь мир погнать на войну. Психическое заболевание сделало бы такой продолжавшийся в течение почти 30 лет процесс, требовавший значительных сил, невозможным с самого начала. Злу, которое совершил Гитлер и те, кто был с ним заодно, нет никакого прощения. Гитлер был не болен, а нормален. И это-то как раз и является самым страшным в этом человеке. Войны никогда не ведутся психически больными, для этого требуется слишком большая целеустремленность. Если бы Гитлер был болен психически, он не смог бы совершить своих преступлений.

Для кого-то бывший кандидат в священники Иосиф Сталин – также кандидат в психиатрию. Сторонники этого мнения вспоминают, прежде всего, «патологическое» недоверие старого диктатора, которое стоило жизни бесчисленному количеству людей. Но, если бы кто-то вел себя нерационально только под влиянием далекой от реальности мании преследования, ему скоро перестали бы повиноваться. Напротив, определенное недоверие прямо-таки жизненно необходимо для диктаторов. Среди миллионов мертвых, погибших в результате обычного бреда Сталина, несомненно, были также и такие, которые могли бы представлять опасность для его господства. И его живые противники после всех этих массовых убийств весьма основательно размышляли, хотят ли они рисковать своей жизнью. Нет указаний на то, что Иосиф Сталин мог быть болен психически. Совсем наоборот, именно мощная преступная эффективность Сталина гарантировала ему господство. Когда же самодержцы стареют и заболевают, то систематическое подавление ими противников ослабевает, и это нередко стоит им власти. Пример тому – шах Персии, а также Эрих Хонеккер и конголезский диктатор Мобуту.

Тот, кто в противоположность им действительно страдает манией величия, – встает на перекрестке в Ванне-Эйкеле[2] и заявляет, что он самый великий. После сравнительно короткого лечения в местной психиатрической лечебнице проблема разрешается, и мужчина может снова идти на свою работу в городском архиве. Но если некто, кого зовут Ким Ир Сен, занимает центральное место в северокорейской столице Пхеньян, утверждая то же самое, разумеется, окруженный многочисленными ликующими приверженцами, тогда эту проблему невозможно разрешить обращением к психиатру. Так как мужчина этот нормален, во всяком случае, не болен. То, что такое совершенно обычное безумие может быть наследственным, подтверждается сегодня его в высшей степени странным отпрыском, который с неослабной беспощадностью и непредсказуемостью в международных делах командует самым большим в мире лагерем заключенных. Мао Цзэдун не был, как известно, любимым дядей, как он охотно позволял представлять себя публично, а был эгоистичным садистом и сластолюбцем, на совести которого, пожалуй, больше убийств, чем у любого другого диктатора со времен существования человечества. Но перечисленные качества никогда не создавали у этих удивительных субъектов картины болезни, требующей лечения, а, следовательно, и возможности излечиться.

И в наши дни были примеры совершено обычного безумия: диктатор Саддам Хусейн, террорист Усама бен Ладен или людоед из Роттенбурга Армин Майвес, за которым охотился даже Голливуд. Тем не менее, Саддам Хусейн был в состоянии долгие годы держать под своим контролем большую страну, Усама бен Ладен очень долго и успешно прятался от американцев и поддерживал боеспособной свою террористическую сеть, а Армин Майвес с очевидным удовольствием выступал публично. Все это не болезнь, а отвратительное явление. Это нельзя лечить, можно только презирать и осуждать.

В последнее время исследователи мозга попытались отобрать у нас ответственность за эти постыдные теневые стороны нормального человечества. Исследователь мозга Герхард Рот жизнерадостно объявил, что мы вовсе не виноваты во всем этом. Он настаивает на отмене уголовного права и на отказе от преследования нарушителей закона о гуманной дрессировке животных. Шикарная идея! Это не мы виноваты, это наш мозг! И за него мы, как известно, не отвечаем. Виноват ли я, если нейротрансмиттеры безобразничают в моем переднем мозгу и искажают мою мораль? Идея господина Рота и его друзей-исследователей мозга не особенно нова. В наши дни мы празднуем ее 290-ый день рождения. Некий господин Толанд еще в 1720 году объявил мозг машиной, которая создает наши мысли согласно своим собственным законам. Еще в то время хватило образования, чтобы распознать ошибку. Естественно, нельзя играть сонату для рояля без рояля, и действительно нет звука без движения клавиш. Но без гениальных мыслей таких людей как Людвиг ван Бетховен и без пианисток, как мои дочери, не было бы в действительности сонат для рояля. Естественно, что всем нашим мыслям соответствуют какие-то материальные изменения в мозгу, и также, прежде чем мысли определенно и ясно проявятся, в ожидании мысли происходят некие действия нейротрансмиттеров, которые можно измерить. Но, тот, кто путает пианино с композитором или пианистом, совершает ту же ошибку, что и посетитель ресторана, который путает меню с настоящей едой и откусывает от картонки. Философия называет это сбоем категорий. Раньше можно было бы над таким посмеяться. Сегодня же эзотерически настроенные исследователи мозга едва ли осмеливаются громко говорить или смеяться, не говоря о том, чтобы противостоять совершенно откровенному вздору. Для этого нужны такие философы как Юрген Хабермас, которые разоблачают обман и предостерегают, что с такими необдуманными речами наше свободное общественное устройство полетит в тартарары.

Но чем же привлекательны такие теории? Они освобождают! Они освобождают нас, нормальных, от все более тяжелой тотальной ответственности за обычное безумие, которое мы совершаем изо дня в день. Нам очень жаль, это были не мы, и сейчас это не мы, и мы никогда не будем ими! С нашими-то нейротрансмиттерами! Мы, люди, не отвечаем за все эти войны, массовый голод, эксплуатацию человека и природы и за все это презрение к человечеству. Это все нейротрансмиттеры, презирающие нас. Мы удивительнейшим образом довели себя до волшебного исчезновения. Нас просто в принципе нет, мы ни в чем не виноваты, и таким образом мы оказались неожиданно «научно» помещены по ту сторону добра и зла. Там мы можем хорошо себя чувствовать, наслаждаться отпуском и грядущей вечеринкой. Только если мы немного заболеем, даже неизлечимо заболеем, тогда мы, к сожалению, должны считаться с тем, что нейротрансмиттеры других людей не сочтут это очень веселым. Немного социального участия для собственного здоровья, впрочем, также эволюционно очень хорошо. И оказывается, что человек – это все же человек, а не волк. Но, пожалуйста, без преувеличения! Если уж люди до луны добрались, то можно, пожалуй, найти гуманные методы для отказа от больных, требующих многолетнего ухода! Страдание – плохое состояние нейротрансмиттеров для больного, для работника по уходу за больным и для всего общества, которому лучше финансировать дорогие надувные матрацы для прыжков, чем противопролежневые матрацы. Микас Деккерс назвал надувные матрацы в форме замков потогонными оазисами здоровья. В романе «Ненужные» шведский автор Нинни Холмквист описывает общество совсем не такого уж далекого будущего, в котором все люди старше 50 лет, у которых нет детей, эвакуируются по однажды принятому решению парламента в роскошный район. Там их содержат в комфортных условиях, но они обязаны отдавать свои органы «нужным» людям, и, главное, быстро исчезнуть в приятной атмосфере. Тот, кто хочет последовательно добиваться наибольшего счастья для наибольшего числа людей, может быть только доволен. Нейротрансмиттеры улыбаются.

Сегодня совершенно нормальное безумие более не являет себя в устрашающем образе из мяса и крови в виде гитлеров, сталинов, мао цзэдунов. Совершено нормальное безумие проникло в бескровные теории. И оттуда ползучий яд проникает во все общество. Впрочем, и вы, дорогой читатель, читающий эти строки, тоже уже не выглядите бодрым. Вам не хватает веселья, жизнерадостности, бурной самоотдачи ради будущего нашего общества. Вы ведь не нарушите равновесия нашего довольного общества печальным прогнозом? Вы ведь знаете: есть «выход», и для вас…

Безумно нормальные – однотонные и стоящие по стойке «смирно»

Бывает не только совершенно нормальное безумие. Бывают также безумно нормальные. Они существуют, эти пустые бледные фигуры, которых нипочем не вспомнишь, хотя они и сидели напротив тебя в поезде несколько часов подряд. Эти серые мыши нашего нормального общества, девиз которых: как бы не выделиться! В школе они были середнячками вплоть до хорошистов, немного карьеристами, но только в такой степени, чтобы одноклассники не ощутили вызова. В пубертатный период они клеили на стул преподавателю жевательную резинку, никому ничего не сказав, чтобы не попасться. Женщину на всю жизнь они находили в местной прачечной среди тех, для кого чистота до глубины пор, естественно, превыше всего. Они были бухгалтерами в финансовом управлении и сопротивлялись своей внутренней потребности надевать нарукавники, только чтобы не выделяться. Они выбирали одежду всегда так, как это подобает ухоженному господину: мужчина прилично одет, если никто потом не может вспомнить, что на нем было надето. Их мнения всегда совпадают с мнением большинства. Допустимо немного критики, но не слишком. Они умирают несенсационно от инфаркта миокарда, как большинство их друзей, и на надгробном камне стоит: он жил тихо и неприметно и умер, как принято. Тем самым они совершенно в тренде даже в виде трупа. У таких людей никогда не было шанса попасть в психиатрическую лечебницу. Они по всем психологическим тестам безукоризненно соответствуют нормальному состоянию. Глядя на них со стороны, трудно понять, живут ли они вообще, и если да, то как? Вероятно, однако, как-то они живут, только незаметно.

Не будем презирать безумно нормальных. В конце концов, они – клей нашего общества. Они – условие существования всех правил уличного движения. Они – радость всех статистиков, которые ничего так сильно не ненавидят, как не вписывающееся в статистику. Безумно нормальные – это рамки, существующие для того, чтобы все исключительные смогли себя почувствовать действительно исключительными. Но есть и проблема с этими нормальными. Они не любят иных. Они ненавидят всех этих ярких, пронзительных, громких. Их постоянно приводят в ярость эти беспорядочные типы, которые неправильно паркуются, превышают разрешенную скорость и слишком долго едут на автобане по левой полосе. Им никогда не пришло бы в голову поговорить с такими людьми. Но когда сосуд переполнен, то он взрывается, и порядочный гражданин может стать фурией, охваченной праведным гневом. Психотерапевт Пауль Вацлавик изобразил трудности такой жизни в знаменитой истории с молотком: один мужчина хочет повесить картину и понимает, что у него нет молотка. Он раздумывает, не попросить ли молоток у соседа. Но этот сосед – странный человек. Он всегда такой немногословный, по-видимому, высокомерный, заносчивый и эгоистичный; у него, возможно, такой мерзкий характер, что, и имея молоток, он его все равно не даст. Просто немыслимо, какая дерзость, какая бездонная наглость! И вот, он звонит в дверь абсолютно неизвестного ему соседа и с красным от гнева лицом кричит озадаченному мужчине: «Ну и держи у себя свой молоток!»

Хотя безумно нормальные нормальны, они могут быть непредсказуемы. Недавно мужчина, который постоянно спорил из-за пустяков со своими соседями по небольшому садово-огородному участку, взял и убил семью из трех человек. Все свидетельствует о том, что этот мужчина был безумно нормален.

Тот, кто не может видеть кровь и поэтому не хочет убивать своего соседа, сегодня имеет все возможности убить его духовно. В век политкорректности снова введен позорный столб. В средние века людей для наказания выставляли в общественном месте у позорного столба с вывеской, на которой было указано преступление. Сегодня это считается грубым нарушением человеческого достоинства. В то же время, не задумываясь, человека подвергают высмеиванию и глумлению во всех средствах массовой информации из-за любого не очень корректного высказывания. В средневековье у позорного столба стояли в определенном месте и только несколько часов. Жертвам политкорректности достается, как правило, на всю жизнь и отовсюду. Поскольку по электронным средствам массовой информации общественная дискредитация распространяется на весь мир и носит почти нескончаемый характер. Создается впечатление, что человечество имеет низменную потребность в инквизиции, естественную и неутолимую. И поскольку церковь больше не должна прислуживать учреждениям такого рода, мы демократизировали инквизицию. Каждый может объявить любого чертом жареным, отвратительным исчадием ада, неисправимым еретиком. Последние исследования в итоге показали, что настоящая инквизиция придерживалась строгих правил и действовала вследствие этого значительно более сдержанно, чем это изображала чудовищная молва. В основном инквизиция считала своей задачей восстановить справедливость, не навлекая на жертв широкий народный гнев. Преследования ведьм были только в тех местностях, где инквизиция не функционировала, например, в Германии, но не в Испании. Сегодня же для жертв нет политкорректного суда, в котором они могли бы искать защиты. Все эти безумно нормальные люди непреклонно настаивают на том, что раз все, действительно все это говорят, то значит, это правильно. А то, что правильно, они, безумно нормальные, определяют сами.

Неудивительно, что все, отклоняющееся от нормы – единственная неприятность для этих нормальных. Конечно, против отклонения от нормы наверху отдельная маленькая серая мышка не осмелится протестовать. Поэтому вся несорванная досада на тех, кто наверху, превращается в агрессию по отношению к тем, кто внизу. Наверху прогнуться, а внизу подмять – они, безумно нормальные, умеют это делать хорошо. Они считают это своим правом, прямо-таки правами человека. Кто, как не они являются колесами, приводящими все общество в движение? Не они ли являются теми, кто своими отчислениями в виде налогов беспрекословно оплачивает все, что гарантирует надежность и благосостояние всех? И поэтому они стреляют в иностранцев, инвалидов, неудачников общества. И хотя они стреляют только словами, эти слова часто действуют, как пули. Не по легкомыслию они говорят так, а после тщательной проверки. Они скажут это только в благоприятной атмосфере среди таких же нормальных, которые думают так же нормально. Иностранцы должны за милую душу убираться туда, откуда пришли, неудачники сами во всем виноваты (в конце концов, ведь без пота и слез в жизни не пробьешься), а инвалиды – так уже существуют точные исследования, позволяющие предотвратить рождение инвалидов: «сегодня их больше не должно быть…».

Глухая обывательская атмосфера царит в такой среде. Должно быть, она была уже в древних Афинах, когда Диоген Синопский ясным днем бежал по городу с фонарем в руках среди всех этих нормальных и на вопрос, что он делает, отвечал: «Я ищу человека». Очевидно, что во все времена были безумно нормальные, и они встречались во всех слоях населения. И также в кругу врачей. Идея эвтаназии ни в коем случае не была изобретена нацистами, а – врачами, психиатрами. Пользующийся хорошей репутацией коллега Гоше вместе с неким господином Биндингом настаивали на этом уже в 1920 году, в то время, когда Гитлер еще только упражнялся в фантазиях обеспечить «хорошую смерть» для «недостойных жизни». Эвтаназия по-гречески ευ + θάνατος (хорошо + смерть). Ненормальные не должны быть более грузом для общества нормальных людей. Хорошо, когда врачи считают болезни недостатками, которые они пробуют устранить. Мы ценим в них это. Если же они, исходя из профессиональных представлений, создают мировоззрение, медицинская болтовня становится человеконенавистнической. И подобная ментальность без проблем пережила национал-социализм. Она распространяется по всему обществу. Лауреат Нобелевской премии Уотсон, который вместе с господином Криком обнаружил в пятидесятых годах прошлого столетия двойную спираль, совершенно серьезно предлагал взимать с людей с низким коэффициентом интеллекта более высокие налоги, если они производят на свет детей, так как тем самым они перегружают общество. Только позже, когда он заявил о якобы более низком интеллекте черной расы, правозащитники забили тревогу. Поскольку по известным историческим причинам больше не говорят «раса». Надо выражаться по-другому. Можно сказать, например, «чужак», – выражение «проникновение чуждых влияний» стало обычным у нормальных как правых, так и левых убеждений.

Безумно нормальные имеются во всех культурах. Никто в определенных местностях Турции не стал бы лечить у психиатра отца, который принуждает свою дочь к браку, и убивает ее, если она противится, а себе самому позволяет некоторые мужские отклонения от супружеской верности. В определенных местностях Сицилии, должно быть, еще сегодня совершенно обычно исполнять то, что «убедительными аргументами» настоятельно рекомендует мафия. Омерта, обет молчания определяет, что можно говорить и, прежде всего, что говорить нельзя. Это находит поддержку безумно нормальных. Поскольку они, эти нормальные, не так охотно высказываются, особенно публично.

Конечно, они могут стать зловещими, эти пустые фигуры. Они ничего не говорят, но они повсюду. Мифом послевоенной Франции стало то, что почти все французы участвовали в движении Сопротивления против Гитлера и его вассала, старого маршала Петэна. Однако, в самой Франции в начале 70-х годов прошлого столетия появился хорошо смонтированный документальный фильм, который слегка исправил этот миф. Там можно было видеть маршала Петэна, ехавшего по занятому немцами Парижу в начале 1944 года. Улицы и площади были черны от людей. «Весь Париж приветствовал возгласами ликования старых борцов Вердена». Два миллиона человек были на ногах. Это было триумфальное шествие! Четырьмя месяцами позднее: та же самая картина. Только теперь это был бывший смертельный враг, генерал де Голль, который ехал по Парижу после освобождения. Снова стояли два миллиона человек. «Весь Париж приветствовал возгласами ликования освободителя». И примечание: «В Париже в то время было два миллиона жителей. Должно быть, тех же самых».

В Германии тоже нормальные были безумно гибкими. Вернер Хефер, честный журналист культовой передачи «Ранняя кружка», который в Немецком телевидении послевоенного времени представлял совершено нормальную демократическую точку зрения обычной новой демократии, должен был, в конце концов, притихнуть, так как он считал коричневую гниду совершено нормальным явлением и совершено обычно комментировал его. Джордж Оруэлл в своем пророческом романе «1984» изобразил победу масс и то, как трудно одиночке бороться против этого. Безумно нормальные охотно рукоплещут чему угодно, если их много и они вместе. Они славят Гитлера, Сталина, Мао Цзэдуна и Ким Ир Сена. И тогда они больше не серые, а коричневые или красные или еще какие-нибудь цветные. Тогда безумно нормальные стоят, как клоны, тысячными рядами перед каким-либо отвратительным представителем совершено обычного безумия и хорошо себя чувствуют. Поскольку они могут презирать всех тех, кто презирал их за средненький уровень. Они чувствуют, что их, посредственных, довольно много, и у них есть власть над этими «белыми воронами». И тогда слышится облегченный шепот массы безумно нормальных, тогда их нормальность становится агрессивной.

Нормопатами с легкой иронией называют людей, которые настолько безумно нормальны, что становится больно. По крайней мере, окружающим. Уже сама ирония может быть опасна, поскольку юмор, сомнение по отношению к себе абсолютно чуждо ожесточенным нормопатам. Им не хватает легкости, может быть, даже иногда легкомысленности. Поэтому они сидят в комеди-шоу и смеются в тех местах, где смеются все. Им не надо понимать шуток, – просто в атмосфере общего согласия они хорошо себя чувствуют. Но когда они покидают мероприятие, жизнь для них снова становится чрезвычайно серьезной. У таких людей, которым важно всегда все делать правильно, никогда не парковаться с нарушением правил, проявление настроения просто невозможно. «Глупость» – для них унизительное бранное слово.

2. Глупость

Глупость может быть, однако, чем-то вполне благопристойным. Рейнский карнавал празднует глупость. Взрослые люди превращаются в детей и дурачатся. И им это нравится. Обычный контроль отменяется. «Внутренний ребенок» в мужчине может так же разгуляться, как и настоящие дети. Жизнь видится совсем с другой стороны. Мы детьми никогда не наряжались в купленные костюмы, а надевали старые, но абсолютно неподходящие «нормальные» шмотки. Нарядившись в соломенную шляпку моей бабушки по отцовской линии и домашний халат моей бабушки с материнской стороны, я должен был нанести на лицо лишь несколько мазков, – и уже мог с головой уйти в суету карнавала. Мы паясничали и наслаждались этим. Есть люди, которые утверждают, что жители Рейнской области только в так называемом пятом сезоне, во время карнавала, становятся сами собой. Остаток года они только притворяются и одеваются, как все нормальные.

Я испытал нечто похожее во время карнавала в Венеции. Во время этого совсем другого карнавала, полного художественной креативности, Венеция становится сценой, и итальянцы в самых фантастических нарядах играют самих себя и других. Там тоже у меня возникло подозрение, что итальянцы целый год только исполняют предписанные роли, и лишь здесь, во время карнавала, становятся сами собой. Я наблюдал, как различные «Папы» с обширной свитой непреднамеренно встречались и импровизировали на улице пленительную комедию. Часами люди в экзотических масках устраивали представления на площадях города, все было потешно, но не остроумно. Остроумными против воли там выглядели только несколько посланцев Рейнской области с их одинаковыми карнавальными шапками, тяжело ступавшие, как аисты в салате, сквозь пеструю толпу.

Каждая театральная постановка абсолютно бесцельна сама по себе, но максимально продумана. Это стимулирует дух, фантазию, силу воображения, это наполняет неповторимый момент жизни, в который она происходит, и вовлекает зрителя в духовное приключение. Каждая игра или театральная постановка расширяет кругозор, позволяет выйти за пределы узких рамок нормальной жизни.

Бывают одаренные богатым воображением люди, которые дурачатся просто, чтобы расслабиться или вырваться из будничной жизни. Разумеется, есть и те, кто, так сказать, культивируют собственную глупость. Но в этом нет ни веселья, ни легкости, ни занимательности. Все чрезвычайно серьезно. И нечто подобное, как эпидемия, расползается по всей стране – совершено обычная глупость.

Совершено обычная глупость – Дитер Болен, Пэрис Хилтон и суть вещей

Дитер Болен – это средне одаренный музыкант, который охотно позволяет называть себя поп-титаном. Мало кто смог заставить масс-медиа работать на себя так, как он. Его автобиографическая книга, в которой он сообщает, прежде всего, о жизни нижней половины своего тела, была много лет тому назад бестселлером. В так называемых шоу-кастингах он сыплет перед публикой непристойностями, выливает их на заурядные души, которые считают апогеем своего земного существования хоть раз в жизни выступить по телевизору – и быть опозоренными до мозга костей. Дитер Болен безжалостно, глупо и придурковато нападает на своих жертв с презрительными тирадами, неплохо на этом зарабатывая. Как бы то ни было, он всегда на виду и никогда не скучает в мире, в котором имеется только один такой роскошный экземпляр, как он. В конце концов, это единственный человек, которым он сам действительно интересуется. В чем тайна Дитера Болена? Дитер Болен продает себя самого как продукт. Он сделал из того, что можно было бы назвать неприемлемым в обществе поведением, потрясающее публичное выступление. Хотя у Дитера Болена есть причина для настоящей трагедии. Его отношения с женщинами не выдерживают и нескольких лет. Затем либо партнерша перестает восхищаться этим титаном (а восхищение титан считает единственно уместным отношением), либо состояние кожи его временных партнерш критически изменяется, либо происходит какая-то другая катастрофа. В любом случае, Дитер вынужден срочно менять партнершу. О драматическом конце он регулярно сообщает в бульварной печати. И несколько позже представляется «новая». Тоже в прессе. Новая выглядит обычно примерно так же, как и старая (а если нет, то она должна, вероятно, себя переделать). И вот, Дитер Болен до поры до времени снова счастлив, о чем он также подробно сообщает. Чтобы внести больше драматизма в эту мыльную оперу, иногда он слегка меняет очередность событий – позволяет желтой прессе сначала сообщить, как выглядит новая, и только тогда порывает со старой. Это неприятно для старой, но она, по крайней мере, полностью в курсе дела, когда Дитер Болен сообщает ей, что она теперь бывшая. Сочувствие здесь едва ли уместно, так как, в конце концов, отвергнутые женщины знали, что их ждет, когда они связывались с титаном.

Никто из моих пациентов не извращен так, как Дитер Болен, и никакая из моих пациенток не наивна так, как его подруги. Тем не менее, как бы безумно ни выглядело все это, – ни Дитер Болен, ни его старые/новые подруги не получили бы направления на лечение к психиатру. В соответствии с существующим порядком вещей Дитер Болен радуется своему полному физическому и психическому здоровью. Как бы вы ни противились этому, дорогой читатель: Дитер Болен нормален. Кто после этого оспорит мой тезис, что проблемы создают не психически больные? На таком примере совершенно нормальной глупости становится еще яснее, что наша проблема – это нормальные.

Дитер Болен – не единичный случай. Его даже нельзя назвать первым изданием. Уже до него в наших широтах был некто Гюнтер Закс, который утверждал, что ничего не надо уметь, чтобы тратить большое количество денег. Его профессия была оставаться наследником, и он публично и самозабвенно отдавался своему «предназначению». Он не оставил нам хоть сколько-нибудь остроумных замечаний. В наши дни Борис Беккер продемонстрировал замечательную координацию правой руки с обеими ногами. С помощью этой способности теннисного игрока он заработал большое количество денег. Против ничего не скажешь. Но то, что благодаря способности эффективно координировать определенные мышечные группы, этот мужчина может изрекать житейские мудрости – заблуждение. Достоверно неизвестно, следует ли возлагать ответственность за озвученные глупости на тех, кто задает такие вопросы, или на Бориса Беккера, который не уклоняется ни от одной камеры или микрофона. Ни Гюнтера Закса, ни Бориса Беккера не усовершенствуешь обращением к психиатру. Для этого не хватает решающей предпосылки: они не больны. Совсем наоборот, они запредельно нормальны.

В Америке фигура того же самого пошиба – некая Пэрис Хилтон. Богатая наследница владельца гостиниц решила жить в свете прожекторов. Она готова на любую глупость. Недавно за свое поведение она была вполне справедливо наказана общественными работами. А супермодель Наоми Кэмпбэлл напоминает обществу о себе, бросая телефоны и стаканы в своих домработниц. После этого к общему удовольствию средств массовой информации она идет на несколько часов заниматься общественной уборкой. Можно подумать, что эти дамы совершенно сумасшедшие. Однако, все эти самовлюбленные звезды не больны. Они не страдают от очевидного нарциссизма. Они совершают с ним сделки. Они предлагают свои выходки со всей их эгоцентрикой как образцы поведения. Вместе с тем, они надолго разрушают социальные стандарты нашего общества. Но это их не тревожит, так как совершенно обычная глупость, которую они демонстрируют день за днем, великолепно продается. Ни одна из моих пациенток не вела себя когда-либо так глупо и безответственно, как эти тусовочные леди. Тем не менее, ни госпожа Хилтон, ни госпожа Кэмпбелл в лечении не нуждаются. Все абсолютно нормально!

Тем временем совершенно обычная глупость развилась в самостоятельную профессию. Бизнес называется комеди-клаб, и заключается в том, что довольно натужные шутки по телевизору сопровождаются записанным в другом месте одобрением публики. Комеди-клаб не имеет ничего общего с юмором, комеди-клаб рассчитывает на реакцию толпы. Просто все смеются над всем. Любая неостроумная сентенция, недалекая от половых органов, вызывает смех, напоминающий лошадиное ржание. Уровень интеллекта находится где-то между старшей детсадовской группой и ранним половым созреванием. Затаив дыхание, глупо паясничающие фигуры бегают вдоль декораций, которые подозрительно похожи на обстановку после детского дня рождения. Против таких жалких потуг принудительный смех при болезнях среднего мозга выглядит прямо-таки божественно. Шутки пленительного маньяка более остроумны, чем такие заезженные остроты. Между тем совершено обычная глупость комеди-клаба продолжает угрожать хорошему вкусу. Но лечить это невозможно. Эта совершено обычная глупость, к сожалению, абсолютно нормальна.

Эзотерика была раньше забавным увлечением для скучающих леди, у которых было слишком много времени. Они занимались гороскопами, подмигивая всем на потеху. Никто, естественно, не воспринимал всерьез весь этот вздор. Когда возникла опасность, что простые души смогут принять все это за правду, такие ученые, как Ханс Юрген Айзенк и другие в восьмидесятые годы прошлого столетия уверенно подтвердили несостоятельность астрологии и другого подобного вздора. Но было уже слишком поздно, волна иррациональности неумолимо надвигалась. И нормальные тоже открыли для себя эту тему. Они с головой погружаются в темные тайны этого мира, которые, по их мнению, какими-то невероятными способами можно постичь. В совершенно обычных камнях они видят присутствие незримых энергий, которые отсутствуют у них самих. С волшебными палочками они ходят по непроходимой территории в поисках воды. Эти люди твердо верят в неопознанные летающие объекты, пилотируемые существами с настолько высоким интеллектом, что, собственно, необходимо было бы спросить самого себя, а что же эти существа смогли найти такого интересного в человечестве, приходящем в восторг от глупости. Во многом весь этот таинственный эзотерический разгул обязан своим существованием безумно привлекательному чувству – желанию знать наконец-то больше, чем простая соседка. И, кроме того, в этой короткой жизни ничего не хочется упустить. Недостаток образования и поверхностное образование благоприятствуют ошибочному представлению, что с неким тайным знанием можно – бац! – и добраться до смысла вещей. Видя эту реально существующую, повсюду господствующую, совершено обычную глупость, Сократ улыбнулся бы иронично, Будда мягко, а Лютер покраснел бы от гнева.

В поздней античности считалось: тот, кто ни во что больше не верит, верит всему. Вернулся пещерный страх. Чтобы только не допустить какой-либо ошибки, взрослые люди с высшим образованием качают на нитке какие-нибудь предметы, чтобы узнать, что собственно, теперь надо делать. Они идут к предсказательницам или гадают на картах. Разговаривают без проблем с людьми из потустороннего мира, как будто те сидят здесь за столом, и считаются при этом совершенно нормальными, в то время как в соседней психиатрической больнице увеличивают дозу лекарств пациенту, слышащему голоса. Здесь может быть только одно мнение: заставлять людей из потустороннего мира разговаривать с живыми по малоумным причинам – это не болезнь. Это глупость. Совершенно обычная глупость.

Абсолютно нормальный симпатичный предприниматель рассказал мне, что он вместе с женой после смерти тещи, найдя медиума в горах Таунуса[3], якобы установил контакт с ушедшей. Из-за жуткого страха перед смертью предаются не только вездесущей религии здоровья, чтобы, вероятно, обмануть смерть, но также и разнообразным видам здорового образа жизни. Однако, чтобы ничего не сорвалось, верят еще на всякий случай и в реинкарнацию. Хотя мудрецы всех народов полностью сходились только в одном: в том, что бесконечная жизнь должна быть адом. Только представьте себе в реальности все это удовольствие с повторной жизнью: еще раз пройти грудной возраст с длительным вполне обоснованным плачем, пережить подростковые прыщи в период полового созревания и все прочие жизненные трудности, преодолев которые вы, наконец, все же стали более свободным. Того, кто серьезно желает себе повторного рождения, надо бы обследовать на предмет его душевного здоровья. Однако, увы, с психиатрической точки зрения это нецелесообразно. Лечение, надо полагать, и здесь полностью исключено. Так как все нормально!

Сегодня в эзотерических кругах царит атмосфера, подобная той, что была в абсурдных античных культовых мистериях. По сравнению с невероятным вздором, которому там верят, иной шизофреник в остром периоде – это кладезь самой чистой рациональности. В конце концов, это все значительно натужнее того, что шизофреник время от времени думает, будто бы соседка беспокоит его лазерными лучами. Но поклонники эзотерики госпожа Мюллер и господин Майер не жалуются. Они уверены, что видят все гораздо глубже и как-то более по-настоящему. Чем сложнее и менее понятно учение, тем более веруют госпожа Мюллер и господин Майер. Но, к сожалению, сложный вздор – это все-таки вздор. Так что эзотерики выносливо и с высокими затратами времени занимаются совершенно очаровательной, загадочной и многословной чепухой. Проще всего это было бы объяснить полным слабоумием. Но с психиатрической точки зрения никакого слабоумия здесь нет. Психиатрический интеллект фриков эзотерики уверенно находится в области нормы. Вся эзотерическая чушь – это не плод слабоумия, а скорее обычная глупость. Над ней, конечно же, нельзя смеяться. Поскольку эзотерика – это зона, где юмор полностью исключен.

Глупые нормальные – о моющих женщинах и ревущих оленях

Под нормами раньше понимали правила, проверенные столетиями. Им следовали, признавая их неоспоримость и надежность. Считалось, что на этом фундаменте общество сможет развиваться в верном направлении. Греческая трагедия живет безысходными конфликтами между нормами и произволом властителей. Образ Антигоны Софокла, которая поставила на карту собственную жизнь, чтобы достойно похоронить брата, воспевается до сих пор. Этикой называлась сумма действующих в обществе норм. Но уже греки, считая своим долгом похоронить своих умерших родителей, сталкивались, однако, с тем фактом, что в Азии имелись местности, где правила уважения требовали от детей съедать их мертвых родителей. То есть, различить, что нормально, а что хорошо, можно только тогда, когда знаешь моральные законы определенного общества. Не надо размышлять над представлением о морали. Дети, которые хоронили своих родителей в Греции, действовали не на основе теоретических соображений, – они просто знали, как принято делать. А описания странных обычаев, принятых в далекой Азии, можно было найти только в немногих документах ученых. Сегодня, однако, все по-другому. Открытия, колонизация и деколонизация мира привели к феномену глобализации. Мы, сегодняшние, уже не знаем, что мы точно должны делать в определенное время в определенном месте. Мы всегда можем представить себе людей всех времен и всего мира и их понятия о норме, которые сильно отличаются друг от друга. Что же считать тогда нормой? Определенно, наши знания о том, что понятие нормы весьма размыто, могут освободить нас от всех стесняющих рамок, которые даны нам для ориентации. Поскольку всегда есть места, где счастливо живут и без этих специальных норм, которые случайно сформировали нас.

Цена за такое освобождение – это глубокая неуверенность. Если все нормы равноценны, не лишены ли они тогда смысла? «Позволено то, что нравится» – девиз гетевского Торквато Тассо. Все же, возвращаясь в реальную жизнь, следует сказать, что такое освобождение не действует. Когда человек чувствует, что наказания не последует ни за какой поступок, он подвергается стрессу. Это тот же самый стресс, который делает половое созревание таким напряженным. Поскольку хочется решать все, действительно все, максимально лично и, естественно, совсем иначе, чем до этого решало человечество. Но на что необходимо ориентироваться, если все критерии существуют одновременно? Если все уже было однажды, является (или являлось) нормой где-нибудь и когда-нибудь, то что еще в принципе нормально?

Чтобы уйти от стресса, люди сконструировали себе новые виды искусственной среды, в которых снова господствует что-то вроде нормальности, разумеется, часто довольно глупой. Уже протестующие студенты 68-го года, повально одетые в джинсы, познали проблемы нонконформизма. И даже в знаменитой коммуне № 1, которая представлялась по-революционному нагишом, после выключения кинокамер господствовали, как мы сегодня знаем, негласные правила: женщины мыли посуду, а мужчины делали революцию.

Но и менее революционно настроенные люди также нуждаются в нормальности без проблем. Когда церковь недавно обдумывала, как лучше привлечь людей, она наняла нескольких умных социологов, и те установили, как и следовало ожидать, точно то, что всегда устанавливают социологи: а именно, что просто «людей» не существует. А есть очень разные так называемые синусоидальные группы, в которых сегодня реализуется неутолимая людская потребность в нормальности. Они характеризуются, прежде всего, различной эстетикой. Есть «традиционная» деревенская среда с оленем на коврике над диваном в гостиной; есть заезженная обстановка городской квартиры с суперсовременным искусством по всем углам; есть «постиндустриальный» экологически чистый жилой ландшафт, после которого, по прошествии столетий, археологи ничего не найдут, так как он полностью превратится в компост. Сюда же относятся однообразные и унылые группы людей, где нормальность считается нормой, или гедонистические группы, в которых получение удовольствия является гражданским долгом (что тоже не делает их привлекательнее). Есть даже церковные представители, которые собираются давать этим группам подходящие рекомендации. Но они не осознали настоящую функцию религии. Религия – это то, что может вырвать людей из их повседневности. Она могла бы, в принципе, успешно перетасовать всех этих слабоумно нормальных людей, тщательно защищенных от мыслящих по-другому. Это был бы успех. Напротив, обтекаемо приспособленная религия, которая так же слабоумно нормальна, как все эти слабоумно нормальные, становится излишней, как зоб. Иногда не знаешь, кого считать более сумасшедшим: тех, которые живут в таких мирах, или тех, которые считают эти миры настоящими, как будто бы они не просто интересные социологические феномены, а основательные природные явления. Вообще, в синусоидальных средах нет ничего сумасшедшего, там все точно на своем месте. Люди в таких синусоидальных средах чувствуют себя совершенно нормальными, глупо нормальными.

Синусоидальные группы, так же, как и их «руководства к жизни» – это симптомы кризиса общества. Социолог Ульрих Бек однажды установил, что в Германии литература рекомендательного характера приняла невероятные масштабы. И действительно, на все то, что ранее само собой разумелось, что слышали от матери, отца или видели в деревне, сегодня имеется бумажный советчик. Многие думают, что сами они не компетентны ни в чем. И поэтому имеются рекомендации для всего и каждого. Собственно абсолютно нормальные процессы становятся таинственными феноменами, для преодоления которых срочно необходимы выдающиеся эксперты. Миллионы лет младенца, гомо, более или менее, сапиенса, кормили, более или менее, грудью. С успехом, как видно по вам, дорогой читатель. Сегодня имеются пособия для женщин о том, как кормить грудью. Для мужчин никаких пособий нет – а ведь у отцов тоже есть проблемы, например, когда они качают ребенка, и у маленького проказника вдруг срабатывает сосательный рефлекс, который он, естественно, не может удовлетворить. Неизбежное последствие – громкий крик. Что должен мужчина делать с таким мучительным разочарованием? Мужчины оставались до сих пор с этой проблемой в полном одиночестве. Это нужно срочно исправить и издать отдельное руководство! Можно еще выпустить пособие по ковырянию в носу – чтобы случайно не попасть в артерию. Руководства относятся к главным нормализаторам, сообщающим смущенному обществу, по крайней мере, по мелочам, что делать. Но и таким путем люди не становятся действительно нормальными, а самое большее – глупо нормальными.

Скрепы, удерживающие слабоумно нормальных в синусоидальной группе, это, прежде всего, презрение. Презрение к другим. Кто к какой среде принадлежит, определяют, пожалуй, эффективнее всего по отвращению, которое он испытывает в чужой среде. Себя самого он считает во всем своем обывательском качестве, естественно, образцом нормальности. Терапевт по партнерским отношениям Юрг Вилли сделал наблюдение, что пары укрепляются не столько общими предпочтениями, сколько общими антипатиями. Вряд ли что-то еще так укрепляет партнерство, как возможность по дороге домой позлословить по поводу других гостей.

«Платье фрау Шмиц было просто невозможно!»

«Пожалуй, можно сказать и так…»

Согласитесь, дорогой читатель, ни с вами, ни со мной ведь никогда не происходило ничего подобного…

Как надежнее заполучить наибольшее количество денег? Конечно, рассчитывая на человеческие слабости. Поскольку они присутствуют всегда, как «аминь» в церкви. Быть как все – это такая неискоренимая слабость, и поэтому она мать всех современных маркетинговых стратегий. Не может же быть ошибочным то, что делают все. На всякий случай приму в этом участие! Непременно принять участие, безразлично в чем. Все другое достойно презрения. Волшебное слово – мода. Если все одеваются в клетку, хочется также одеваться в клетку. Поскольку все так делают, а то, что делают все, уж точно нормально. На самом деле это выглядит лишь слабоумно нормальным и, конечно, не имеет ничего общего с настоящей красотой, – эта мысль легко подтверждается тем, что через 10 лет все находят то, что они носили тогда, просто ужасным.

Предположение, что шмотки, которые выдаются сегодня за лучшие, и через 10 лет останутся таковыми, ошибочно. Так как тонко управляемое изменение господствующего «нормального» вкуса – это экономический гвоздь системы. Когда всех людей каждый год с боевым кличем «Это сегодня модно!» заставляют наряжаться в новые, абсолютно обычные шмотки, возникают наилучшие экономические перспективы. Если прибавить слово «мода» к любой глупости, она автоматически становится нормальной. Так тирания моды позволяет всем каждый год снова выглядеть глупо нормальными, и вследствие этого она – экономическая опора текстильной промышленности. Денежки ведь капают. Потерпевшие – это постоянно переодевающиеся попутчики нового времени, потребители моды, которые участвуют в любой нелепости. Не в последнюю очередь страдает хороший вкус. И это цена за жгучее желание быть безукоризненно модными вместе со всеми остальными нормальными. Это не болезнь. Наоборот. Наконец-то выглядишь достаточно нормальным, в крайнем случае, глупо нормальным.

«Он невозможен» – выражение, которое во времена моего детства употреблялось по отношению к людям, которые случайно или намеренно не обращали внимания на какой-либо канон. Но эти люди, философски рассуждая, были не только возможны, а по достоверным источникам существовали в действительности. Но «нормальные» отрицали не только существование этих отклонившихся от нормы людей, но даже и возможность их существования. «Этот человек невозможен!» – было в принципе уничтожающим комментарием глупо нормальных, которые себя считали центром мироздания. На молодежном жаргоне теперь говорят «классно» или «не классно». И еще «неловко» – это такое чувство вне времени, которое может подстерегать тебя или других, если ты оказываешься неожиданно в мире, который тебе не подходит или, по крайней мере, которому не подходит твой собственный наряд. Подростки периода полового созревания, которые не выбрали для себя какую-либо из «нормальных» сред, на всякий случай сначала находят все неловким. Прежде всего, собственных родителей.

«У нас, собственно, нет психических проблем, господин врач. Наша проблема была бы решена, если бы мой муж, наконец, понял, что я права!». Так одна жена убежденным тоном открыла первый сеанс парной терапии. Закаленный в борьбе супруг возразил, сердясь: «Правильно, у нас нет психических проблем. Наша проблема была бы решена, если бы моя жена делала то, что я говорю, как это было раньше». При таком стечении обстоятельств у терапевта плохие карты. Поскольку ему надо вежливо отвергнуть коалиционные предложения обеих сторон. Вмешиваться в такую Тридцатилетнюю войну с собственными воинскими частями, было бы максимально неосторожно. В лучшем случае обе воюющие стороны объединятся тогда против терапевта и, таким образом, хотя бы стабилизируют брак. В таких случаях можно попытаться в терапевтических целях говорить о тех фазах брака, в которых еще не господствовала война, и осторожно обсудить вопрос, как можно было бы восстановить такие успешные фазы. Иногда, однако, в воинственных браках нет интереса к скучному миру. Тогда решение может состоять в том, чтобы вести войну менее изнуряющими средствами. Успех, конечно, наступает только тогда, когда партнерам удается не рассматривать собственную точку зрения как единственно правильную. Но это-то как раз трудно для нормальных, так как в противоположность явным шизофреникам, считающих себя единственно нормальными только в острой фазе болезни, у некоторых так называемых нормальных подобное состояние остается в более или менее выраженной степени в течение всей жизни. Попытка хоть раз поставить для пробы под сомнение самого себя, могла бы быть полезной таким нормальным, как, впрочем, и нам всем, реагирующим порой немножко безумно или глупо нормально. Юмор был бы для этого надежным подспорьем. К сожалению, настоящий юмор редко встречается в обычной жизни.

Настоящий юмор может освобождать от пустого мира глупо нормальных. Юмор позволяет посмотреть со стороны на себя, на собственное упрямство, на собственную затхлую среду. Можно научиться определенной форме приветливого общения с людьми, но никогда нельзя позволять форме овладеть собой. При желании и настроении, с юмором можно просто быть великолепно ненормальным. Но именно юмор они, слабоумно нормальные, ненавидят, как чуму.

В конце главы о совершено обычном безумии, безумно нормальных, совершенно обычной глупости и слабоумно нормальных всем становится ясно, что перечисленные нормальные представляют на самом деле настоящую проблему нашего общества. Этим заполнены передачи последних известий и бульварные газеты, и едва ли можно ожидать улучшения ситуации. Так как для этого просто нет процедурных возможностей. Можно проголосовать за отстранение безумно нормальных политиков не раньше, чем через 4 года. Но в некоторых странах безумно нормальные озабочены ликвидацией выборов, чтобы даже такие решения были невозможны. И они навязывают себя нервной общественности из года в год оптически и акустически посредством СМИ. И так как, с другой стороны, представителей совершенно обычной глупости не избирают и не отстраняют, то, к сожалению, нет никаких средств против дитеров боленов нашего общества. Положение кажется безнадежным. Все эти безумно и слабоумно нормальные определяют нашу жизнь и делают ее адом. Тоскуешь по экстраординарному, а встречаешь как всегда только обычное.

Часть II. Почему лечить, и если лечить, то как долго? О бессмысленности и смысле психиатрии и психотерапии

Но, все же, надежда есть. В более ранние времена болезнь и здоровье разделяли не так строго. Например, morbus sacer, эпилепсия, считалась священной болезнью, так как предполагали, что во время приступа эпилептик находится в непосредственном контакте с божественным началом. Психически больных раньше отделяли от нормальных не так жестко и систематически, как это происходит сегодня. Они со своей необычностью обогащали мир своими фантазиями. Они подсмеивались над нормальностью, и эта насмешка согревала всех, и нормальных тоже.

Не может ли новая точка зрения на психические болезни снова расслабить обывательское общество и освободить его из тисков безумно и слабоумно нормальных? Такой шанс есть, так как незаметно для широкой общественности в психиатрии и психотерапии постепенно побеждает мнение, что в психических болезнях есть не только недостатки, но и ресурсы, особенные силы, которые могут помочь пациенту самому выйти из психического кризиса. А что было бы, если бы эти силы можно было снова направить на пользу всему обществу?

Конечно, для этого требуется просвещение. И поэтому мы попытаемся, основываясь на современной науке, популярно изложить заинтересованному читателю принципы психиатрии и психотерапии. Разумеется, не учитывая баснословного влияния набирающих популярность (и довольно абсурдных) занятий по смехотерапии, на которых от смеха не умирают, а им оздоровляются (иногда, действительно, даже с некоторой долей юмора).

1. Зачем вообще лечить?

Почти в цель – это мимо. Когда психиатры ошибаются

Я был шокирован. Только что я побеседовал с католическим психиатром о моих первых опытах в области психиатрии. И то, что этот высококвалифицированный симпатичный коллега наговорил мне беззаботным тоном, я нашел возмутительным. Ему очень нравилось, как святой Франциск Ассизский управлялся со своей шизофренией. Франциск Ассизский – шизофреник! Ну, это уж чересчур! Я, как и многие другие люди, чтил Франциска Ассизского. «Poverello»[4] из Умбрии изменил средневековый бомонд, выступал за радикальную бедность, переосмыслил сотворение мира, проповедовал птицам. Странный энергичный сын промышленника, бунтующий против отца, и вдруг шизофреник? Я позволил себе еще раз мысленно пересмотреть известную биографию народного святого и попытался примерить к нему только что изученные понятия психиатрических болезней. И действительно, результат был страшен. Коллега, кажется, оказался прав! У Франциска Ассизского, без сомнения, были акустические галлюцинации императивного характера, то есть, он слышал голоса, которые отдавали ему приказы, а нечто подобное считалось первостепенным указанием на шизофрению. В Сан Дамиано, в маленькой, разрушенной часовне вблизи Ассизи, Франц услышал голос Иисуса с креста: «Восстанови мою церковь!». Он понял это не абстрактно, а совершенно конкретно, прямо-таки проявляя «конкретизм», как говорят психиатры, и восстановил церковь камень за камнем. Представьте себе только: некий молодой человек в лохмотьях берется восстанавливать на территории моей больницы маленькую разрушенную капеллу, которая вовсе ему не принадлежит. Проходящие люди замечают это, вызывают полицию, и на вопрос, что он делает, молодой человек, сияя, заявляет, что восстановить капеллу ему приказал голос с креста. Скорее всего, после этого у нас скоро появился бы новый пациент. В принципе, ведь ясный случай! Разве нет?

Проблема не давала мне покоя. Решение казалось мне слишком простым. Могли ли все эти исключительные люди, выходцы из разных народов, у которых также иногда бывали странные переживания, на самом деле быть просто сумасшедшими? Например, Будда, Иоанн Креститель, император Константин, Лютер и, наконец, собственно святой Франциск? То, что знаменитый психиатр Курт Шнайдер называл определенную форму акустических галлюцинаций «симптомом первого ранга» в диагностике шизофрении, бесспорно. То, что позже к ним приплюсовали приказывающие голоса, столь же несомненно. И все же, что-то не соответствовало этому подходу. Тогда я углубился в научные основы психиатрии и пришел к поразительному результату.

Слово «психиатрия» восходит к древнегреческому – «психи» (душа) и «ятрос» (врач). Единственной настоящей целью врачей является вылечивать больных людей или, по крайней мере, облегчать их страдания. С этой целью (и только с этой целью!) врачи ставят диагнозы. Диагноз, как я уже понял, очень специфическая форма познания. Ведь он сам по себе не познание, как в естествознании. Диагноз – это по существу познание с направленной целью. И единственная его цель – это терапия, лечение больных людей. Страдания психически больных людей заключаются не только в тяжести давящих на них необычностей. Часто их страдания заключаются также во всестороннем нарушении коммуникации с другими, с нормальным миром. Некоторые психически больные совершенно замыкаются в своей собственной вселенной. У них есть стойкие убеждения, которые не разделит с ними никакой другой человек. Они испытывают страх, чувствуя неспособность поддерживать человеческие контакты. Успешной терапией в психиатрии называется случай, когда не только устранено или, по крайней мере, облегчено само психическое нарушение, но есть явный положительный сдвиг в социальном плане. Человек должен снова почувствовать себя свободным существом, способным к коммуникации. Добиться этого всеми средствами психотерапии, медикаментозной терапии и многими другими методами – и есть, коротко выражаясь, вся задача психиатрии.

Итак, решающий вопрос: страдал ли Франциск Ассизский? Были ли у него трудности с окружающими, были ли у него коммуникативные проблемы? Очевидно, нет. Он был легкого нрава, не мог обидеть, в самом точном смысле слова, и мухи, и был, кроме того, настолько невероятно коммуникативен, что воодушевил тысячи молодых людей своего времени. До сегодняшнего дня десятки тысяч мужчин и женщин во всех странах Земли следуют правилам бедности святого Франциска. К тому же он личность, которая играет особую роль в стремлении всех христиан к объединению. Поскольку в нем католики, протестанты и даже ортодоксы видят светлый образец христианской жизни. Другими словами, у Франциска Ассизского не было никаких проблем, побуждающих психиатров обращаться с людьми, как с больными, страдающими психическими нарушениями. Если бы существовали только такие люди, как Франциск Ассизский, психиатрия никогда не была бы изобретена. Хотя Франциск Ассизский был в высшей степени необычным человеком с исключительными переживаниями, но он был абсолютно здоров. При этом несущественно, считает ли кто-то голос с креста божественным голосом или, обладая «религиозной глухотой»[5], относит его к проявлениям бурной фантазии. И то, и другое – не болезнь.

Чтобы было ясно: опасно безоговорочно переносить на здоровых людей представления, полученные психиатрами о больных. Среди экспертов есть дурная привычка ставить диагноз людям, которые им даже историю болезни в руки не давали (в частности, своим коллегам). Основной принцип должен быть таков: если сомневаешься в болезни, – человек здоров. Иначе мир превратится в диктатуру скучных нормопатов, серых мышей такого общества, которое идеологией нормальности нивелирует все чрезвычайное и использует податливую психиатрию для запихивания всего раздражающего в диагностические картотеки. И тогда весь этот яркий мир подвергся бы ненужному тотальному лечению, а для действительно больных не осталось бы времени.

История со святым Франциском Ассизским кое-что мне объяснила. И в будущем я смог обходиться свободнее с психиатрическими познаниями. Наука в современном понимании не является истиной в последней инстанции. И психиатрия основывается на герменевтическом методе[6], то есть, она поставляет более или менее полезные иллюстрированные описания, по которым можно сделать определенные выводы для терапии больных людей. Не больше и не меньше.

Фантастически ненормальные – о гениальности и безумии

Психиатрия, становящаяся агрессивно империалистической, абсолютно неправильно поняла бы не только такого одаренного богатым воображением человека, как Франциск Ассизский. Она прямо-таки угрожала бы существованию определенных людей с неуемной фантазией. Возьмите Дона Камило из бессмертных историй Дона Камило и Пеппоне. Вспомните, как пленительный актер Фернандель в роли Дона Камило ведет резкие споры с Иисусом на кресте в деревенской церкви. При этом Иисус не всегда доволен эскападами своего чрезмерно ревностного служителя. Нередко сын божий порицает божьего человека. «Комментирующие галлюцинации» – прошипел бы иной наивный психиатр-ученик, – «”симптом первого ранга” по Курту Шнайдеру». Представляете, каковы бы были последствия такого диагноза! Коммунист Пеппоне был ожесточенным противником Дона Камило. И, как бургомистр, он был руководителем подразделения общественного порядка, отвечающего за поддержание безопасности. Если человек по причине психического заболевания представляет опасность для себя самого или для других (на профессиональном жаргоне это называется «самоугроза» или «отчужденная угроза»), то через бюро общественной безопасности он может быть принудительно госпитализирован в местную психиатрическую больницу. Нечто подобное случается сравнительно редко. Все же, с точки зрения бургомистра Пеппоне, все это в высшей степени касалось Дона Камило, и прежде всего, представляло угрозу его собственной бургомистерской персоне. Таким образом, диагноз «шизофрения» привел бы доброго Дона Камило прямиком в психиатрическое заведение. Все прекрасные истории кончились бы, не успевши начаться – разумеется, в результате грубо ошибочного диагноза и в будущем скандальной судебной ошибки. А ведь у развеселого сельского священника не наблюдалось и минимального признака болезни. Он был жизнерадостным, гротескным, полным идей. Другими словами, фигура Дона Камило была образцом физического и психического здоровья.

Недавно пытались подвести эксцентричного актера Клауса Кински под психиатрический знаменатель, так как он однажды задержался на несколько дней в психиатрической клинике. При этом ему были поставлены какие-то подозрительные диагнозы. Невозможно исключить и того, что тонкокожие люди иногда на протяжении своей жизни защищают себя стенами психиатрической лечебницы. Вместе с тем это еще совсем ничего не доказывает, в особенности у выдающегося, тонко чувствующего художника. Психиатрия не может себе позволить успокаивать диагнозами нечто исключительное, эксцентричное. Мы все более или менее искусно балансируем на краю пропасти. Обычно люди не смотрят вниз. Это не значит, что можно объявить всех их просто близорукими. Но и тех, кто пристально снова и снова смотрит в эту бездну и несколько отличается от большинства, нельзя считать сумасшедшими. Великий Фридрих Ницше как никто другой мыслил на грани существования, сочинял и страдал. Некоторые христиане, чтобы хоть что-то понять, считают все его идеи плодом безумия – и это отнюдь не признак большого ума. Фридрих Ницше не был безумен. Только в конце жизни он страдал из-за воспаления мозга от сифилиса. Это временно привело его в тупик. Но его великие мысленные эксперименты не были плодом безумия, а были логичными формулировками страдающего атеиста. Не мышление привело Фридриха Ницше к безумию, как этого очень хотелось бы некоторым, считающим, будто бы мысли и есть те маленькие бактерии, разрушающие мозг. Это миф, распространенный среди недоброжелательных и мелкомыслящих затрапезных философов – если человек слишком много думает, то он может лишиться рассудка. Психиатрии ничего подобного не известно. Таким образом, психиатрия не годится для сглаживания трудных или опасных мыслей. Бывает мало правильных мыслей и много мыслей ошибочных, но больные мысли редки.

В народе считается, что гениальность и безумие часто идут рука об руку. Однако в данном случае, в виде исключения, народ не прав. Гениальные люди не являются нормальными, но из-за этого их отнюдь не следует считать сумасшедшими. Как раз наоборот, чтобы совершить нечто великое, необходимо основательно упорядочить мысли в своей голове. Хотя «сумасшедшие» и являются способными иногда к гениальным деяниям, но только тогда, когда болезнь еще не так остра. Временами поднимается слишком много шума вокруг искусства психически больных людей – вспомните легендарную коллекцию Принцхорна в Гейдельберге. И все же искусство само по себе – не результат сумасшествия. Психически больные художники являются творцами, как правило, не из-за, а вопреки их психической болезни, пусть даже именно она привела к более непосредственному восприятию жизни. Если психически больные создают действительно большое искусство, то они имеют такое же право на внимание, как их здоровые коллеги. Поэтому коллекции произведений психически больных также очень ценны. Однако не стоит торопиться и выдавать за шедевры все подряд. Считать каракули запутавшегося пациента искусством только потому, что это так же непонятно для недалекого наблюдателя, как некоторые произведения Пикассо, – значит вовсе не понимать смысла современного искусства. К тому же, это не добавляет уважения к психически больным. Психически больные люди заслуживают такого же честного мнения о себе, как и другие люди.

И наоборот, некоторые пытались разоблачать известных художников, выставив их психически больными. Это ничего не изменило бы. Чаще всего это просто проявление зависти со стороны безумно или слабоумно нормальных людей, которые каждого, кто не столь бездарен, как они сами, считают больным. Сальвадор Дали со своими фантастическими композициями, Йозеф Бойс[7] со своим необычным внешним видом, Энди Уорхол со свойственной ему эксцентричностью, – все они определенно не были нормальны, однако не были и больны.

Насколько это вообще важно – болен исключительный человек или здоров? Считать ли кого-то больным или здоровым – это зависит от принятых в обществе норм. Кажется, что сегодня мы менее толерантны, чем люди более ранних времен, нам проще объяснять нечто исключительное болезнью. И все же, психиатрия не должна позволять нам мыслить подобным образом. Читающий «Осень средневековья» Йохана Хейзинги погружается в захватывающее разнообразие XV столетия, во времена эксцентричных властителей, ярких придворных и полного жизни народа. Бурлескные придворные шуты в высших кругах, деревенские дураки и прочие странные типы в простом народе заботились о том, чтобы нормальность включала в себя широкий спектр характеров и поведения. Таким образом, нормальность была великодушнее, но вследствие этого была и чрезвычайно хрупка. Властитель или иная важная персона могли все внезапно изменить, и все страдали от этого.

Сумасшедшие и их врачи – как была изобретена психиатрия

Разумеется, и в те времена также имелись однозначно психически больные люди. Однако, их таковыми не считали, так как психиатрия еще не существовала. И поэтому люди думали, что злые духи овладевали психически больными, или их просто рассматривали как преступников и обращались с ними соответствующим образом. Некоторых выставляли на ярмарках напоказ. Еще в 1807 году до самой своей смерти в 1843 году психически больной Гельдерлин содержался под стражей в «Башне дурака» в Тюбингене, практически как животное, вопреки всей доброжелательности хозяев.

Не наука, а неученые члены христианских орденов первыми распознали, что психически больные в действительности были страдающими людьми, и заботились о них. Уже с XVII столетия так называемые братья Алексиане заботились о таких людях в Бельгии, Голландии и Северной Германии, они принимали их в своих домах и избавляли, таким образом, от повсеместных насмешек и преследования. Только гораздо позже, в конце XVIII века, и наука открыла для себя психически больных. Французский психиатр Филипп Пинель на картине в медицинской академии Парижа освобождает психически больных от цепей. На дворе 1793 год, в Париже революция, и революционный совет только что назначил Пинеля руководителем учреждения Бисетр. Позже это событие было положено в основу мифа о возникновении психиатрии. Остается неясным, не произошел ли этот прорыв уже за несколько лет до того. Во всяком случае, теперь наука внезапно обнаружила психически больных. В XIX веке возник бум этой новой дисциплины. Вильгельм Гризингер признал мозг причиной всяческого зла: психические болезни – это болезни мозга. Надо строить больницы и интернаты. Больницы – чтобы вылечивать острые состояния, интернаты – чтобы обеспечить хронически больным подобающий уход. Для того времени это был большой прогресс. Клиники вывели из городов на зеленые луга, так как верили, что свежий воздух и бережное обращение благотворно влияет на больных. Вследствие этого, все и без того хрупкие социальные контакты этих людей вовсе прекратились, что часто приводило к психическим нарушениям, возникавшим исключительно из-за изоляции. Этот феномен позднее назвали госпитализмом. Больные стояли неподвижно, совершали повторяющиеся качающиеся движения и демонстрировали другие необычные проявления. Получается, что, с одной стороны, о психически больных стали заботиться, а с другой – вследствие изоляции возникли новые проблемы.

Однако, наука в действительности добилась успехов. Немецкий психиатр Эмиль Крепелин примерно 100 лет тому назад разделил так называемые психические заболевания на 2 группы: на излечимые «маниакально-депрессивные помешательства», которые протекают только фазообразно, и на неизлечимые «Dementia praecox», хронические случаи «раннего слабоумия» в терминологии тогдашней психиатрии, которые Евгений Блейлер позднее назвал шизофренией. При всем пестром разнообразии сумасшествия такое деление на две части было большим прогрессом, поскольку для пациента и его родственников прогноз имел решающее значение. Диагноз тогда не зависел от лабораторных анализов или других исследований – для его постановки было достаточно наличия странных психологических феноменов. Сообщают, что один известный психиатр шел по своей клинике и диагностировал одним лишь взглядом: «выздоровеет» – «не выздоровеет». Позже уже упомянутый Курт Шнайдер определил так называемые симптомы первого ранга, выявление которых было отчетливым указанием на наличие шизофрении. Немецкая психиатрия подразделила, наконец, весь мир психиатрии, на 3 группы: 1. Органические психозы (кровотечения, опухоли или воспаления мозга). 2. Эндогенные психозы, ранее – так называемые классические «психические заболевания», с разделением на две части: маниакально-депрессивные заболевания и шизофрения. 3. Вариации психического состояния, то есть психопатические заболевания – патологические состояния личности – неврозы, болезненные пристрастия и другие болезненные феномены, которые могли развиться в течение жизни. При этом выражение «психоз» означало психическое заболевание с основной (1) или, по крайней мере, второстепенной (2) органической причиной, в то время как в противоположность этому «невроз» обозначал болезнь, вызванную течением жизни, то есть психическими эффектами, которое зависели с психоаналитической точки зрения, прежде всего, от невыясненных конфликтов в раннем детстве. Однако, психиатры других стран выбрали иные классификации (американцы, например, DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Из-за этого едва ли можно было сравнивать результаты психиатрических исследований по всему миру. Поэтому разработанная Всемирной организацией здравоохранения Международная классификация болезней в своей десятой версии (МКБ – 10) примерно 15 лет тому назад победила также и в наших широтах. Она отказывается от деления на причину и прогноз, а концентрируется вместо этого на учете внешних признаков, которые возможно описать сходным образом во всем мире.

Недоразумения – почему диагнозы никогда не бывают правдивыми

Теперь, после сказанного выше, должно быть ясно, что в действительности вовсе нет диагнозов и классификаций. Нет шизофрении, нет депрессии, нет болезненных зависимостей. Есть только люди, которые страдают от различных проявлений. И диагнозы – это слова, которые изобрели психиатры, чтобы компетентно помогать этим больным людям. Диагнозы – это указания на правильную терапию. Можно спокойно забыть про диагнозы, когда имеешь дело с людьми, которые страдают от психических нарушений. Нет шизофреника, либо депрессивного, либо одержимого болезненной страстью. А есть, скорее всего, совершенно различные впечатлительные люди, которые кратковременно или на протяжении многих лет страдают от определенных необычных проявлений. И каждый страдает на свой лад. От диагнозов нельзя требовать, чтобы они были правдивыми. Они всего лишь более или менее полезные описания проявлений болезни. В конце концов, мы не можем забывать, что в Германии было время, когда диагнозами жестоко злоупотребляли. Тогда они больше не служили больным людям, наоборот – ставили болезнь пациенту в вину, обрекали его на смерть. Отождествление людей с диагнозами – это извращение.

В прошедшие десятилетия изменения претерпела не только теория психиатрии. На практике психически больных людей, пациентов психиатрических учреждений снова вернули из пригорода в общество. Некоторые больницы закрыли, и теперь психически больные люди могут жить в обычных квартирах или в домах совместного проживания. Действует принцип преимущества амбулаторного лечения перед лечением в дневной клинике (пациент ночует дома), дневной клиники перед стационарным лечением. Таким образом, пациенты лишь редко при остром кризисе должны подвергаться госпитализации, а в клиниках старые больничные палаты уступили место нормальным приветливым помещениям. Есть также современные модели альтернативного стационарного общения с большим или с меньшим количеством контактов, как при классическом больничном лечении. Раньше психически больные проводили в больнице годы. Сегодня среднее время пребывания в клинике от 3 до 4 недель! Это стало возможным, прежде всего, потому, что каждый пациент может найти поблизости от своего дома эффективную амбулаторную помощь, которая позволяет ему оставаться в нормальном социальном контексте. Ведь чем труднее получить психиатрическую помощь, тем скорее пациент почувствует себя кем-то совсем маленьким, вынужденным искать большого психологического гуру. Это терапевтически контрпродуктивно для пациента и, более того, недостойно. Поэтому теперь в любой деревне в Германии имеется ответственная психиатрическая служба, которая по требованию обязана безотлагательно принять психически больного из своего района и, как можно быстрее, перевести его на хорошее амбулаторное лечение. Так как самый важный вопрос в психиатрии, естественно: как скоро я выйду отсюда? Как можно быстрее!

Развитие современной психиатрии сделало серьезную помощь доступной психически больным. Это хорошо, – однако и тут скрываются опасности. Ведь если сомневаешься в болезни, – человек здоров! Но существует Всемирная организация здравоохранения с ее старым абсурдным определением здоровья, отражающим во многом нереалистичный, утопический взгляд на здоровье. Эта организация определила здоровье как «полное физическое, психическое и социальное хорошее самочувствие», что естественно недостижимо. Но эти утопические понятия требуют к себе безграничного уважения. Так возникла абсурдная религия здоровья, с которой люди живут, от всего предохраняясь, чтобы умереть здоровыми. Эта религия здоровья – безошибочное руководство к несчастливому бытию. Если здоровья никогда в действительности невозможно достичь, то все должны чувствовать себя немного больными. «Здоровый человек – это тот, кто был недостаточно обследован», – сказал однажды пользующийся хорошей репутацией терапевт. А Карл Краус прокаркал: «Самая частая болезнь – это диагноз». Как раз психиатры должны уклоняться от такого свирепого культа здоровья, так как с утопическим идеалом психического здоровья можно натворить много бед. Естественно, у каждого человека можно найти какой-нибудь один заскок или даже два. Иногда достаточно уже беглого вопроса: «вы улыбаетесь, что вы этим хотите вытеснить из памяти?», чтобы кого-нибудь смутить. Известный немецкий психиатр Клаус Дернер, просматривая серьезные межрегиональные ежедневные газеты, пытался установить, какой процент немцев нуждается в психотерапевтическом лечении. Сколько процентов немцев сталкиваются с болезненными страхами, с приступами паники, с пищевыми нарушениями, с депрессиями, шизофренией, зависимостями, слабоумием и так далее? Произведя нехитрые подсчеты, он обнаружил, что более 210 % немцев психически больны, а потому нам нужна иммиграция!

Такие тревожные сообщения из мира психики читаешь со смешанными чувствами. Как уже говорилось, – кто не болен, тот здоров. Но из-за «империалистического» расширения области психиатрии медицина, вместо того, чтобы заниматься больными, отвлекается на людей с достаточно банальными нарушениями настроения.

В течение прошлых лет были разработаны тесты, с помощью которых можно обнаружить определенные симптомы у людей, выглядящих еще вполне здоровыми. С научной точки зрения это может быть интересно для последующих выводов. Однако, я считаю, что непризнание здоровья у таких людей этически оправданно только тогда, когда на основании этого врач принимает соответствующие решения для терапии настоящей болезни. То же действительно и для ускоренной ранней диагностики заболевания в разных областях психиатрии. Это принципиальное убеждение, и я настаиваю на нем со всей определенностью, имея в виду нижеследующие описания картин болезни.

В жизни психиатра должен действовать следующий принцип: если ты не можешь повесить на гвоздь все свои специальные психиатрические познания после того, как закончил работу, если вместо этого ты весело ставишь диагнозы всем подряд направо и налево, – ты профессионально непригоден. У человека, который так поступает, скоро не останется друзей. Неуместно ставить диагноз кому бы то ни было, тем более тому, кто не давал врачу свою историю болезни. Серьезно: преднамеренный или циничный поиск дефицита здоровья в здоровых людях – это недостойно. Это злоупотребление, злоупотребление людьми и злоупотребление психиатрией.

Задача психиатрии – помощь действительно больным людям. Психиатрия должна быть адвокатом пациентов, а не агентом общества, которое хотело бы освободиться от раздражающих его психически больных. Речь должна идти скорее о том, чтобы помочь психически больным людям жить со всеми их исключительными качествами в этом обществе. Поэтому исключительно важным является вопрос, насколько независима психиатрия, достаточно ли последовательно она противостоит общественному стремлению объяснять все исключительное и мешающее болезнью. Не менее важным является вопрос, насколько общество лишено предрассудков, позволяет ли оно всем своим странным членам действительно жить свободно. И отдельно стоит сказать о тех, кого можно было бы лечить, но кто этого не хочет: до тех пор, пока они никому, включая самих себя, не угрожают, свободное общество должно уважать их выбор.

Вернемся к вопросу, заданному выше: действительно ли так важно, больны необычные люди или здоровы? На самом деле, нет никакой необходимости отвечать на такой вопрос по прошествии столетий. Он действительно праздный. Не только эксцентричные здоровые, но и психически больные могут дать вдохновляющие импульсы обществу, они могут очаровывать и приносить пользу человечеству. Только это-то и важно в признании исторических личностей. И если исключительный смысл диагноза – это терапия, то диагнозы мертвым тем более бессмысленны.

2. Кого лечить?

Малый мир психиатрии – мой мозг и я

Мы существенно ограничили область значения психиатрии. Только очень немногие необычные люди, которых мы встречаем в жизни, обязаны своим исключительным качествам болезни.

Нет худа без добра? – О возможностях болезни

Конечно, настораживает, когда говорят, что исключительные качества – это результат некоторой болезни. Все же, это факт: даже тяжелая психическая болезнь имеет как отрицательные, так и положительные стороны. Многие бывшие пациенты, которые давно выздоровели, время болезни задним числом воспринимают как положительный поворотный пункт в жизни. Они не благословляют болезнь, для этого нет никаких оснований, но воспринимают этот этап жизни как приключение, которое способствовало некоторому важному познанию. Звучит банально, но тот, кто неожиданно испытал депрессивную фазу, никогда больше не впадет в депрессию ни с того ни с сего. Вероятно, он даже благодарнее и интенсивнее проживает теперь все свои светлые жизненные фазы, чем постоянно здоровый, у которого все проходит перед глазами в одинаковом хмуром свете. Тот, кто испытал акустические галлюцинации в шизофреническом приступе, почувствовал при этом едва ли сравнимую с чем-либо интенсивность жизни. Болезнь приносит и страдание, но есть люди, которые понимают и принимают ее как обогащение жизни.

На этих же принципах основаны и современные методы психиатрии и психотерапии. Когда пациент впервые приходит к терапевту, он и сам прекрасно чувствует симптомы заболевания. Задача профессионального терапевта не только помочь ему преодолеть симптомы, но и осветить ситуацию под таким углом, чтобы возникла конструктивная точка зрения, которая привела бы к решению. Детский психиатр Тея Шенфелдер сформулировала глубокую мысль: «То, что отличает меня от моего психически больного ближнего, – моя способность видеть его более здоровым, чем он сам может себе представить». Вот что может помочь вновь актуализировать те силы и способности пациента, которые он проявлял раньше, но приглушил в кризисе. Что еще поможет пациенту справиться с кризисом? Явно не те способности, которые ему хотелось бы иметь, а только те, которые у него сейчас есть.

Неспособность менять перспективу определяется в психиатрии как мания. Маниакально больной может видеть весь мир только с довлеющей точки зрения, например, он уверен, что соседка мучает его лазерными лучами. Его невозможно в этом переубедить разумными аргументами, хотя в остальном он реагирует на все очень рационально. Идеологии тоже часто в чем-то похожи на манию. Они видят мир только в определенной перспективе. Психиатрия всегда зависит от идеологии. Психиатрические или психологические школы также предпочитают видеть человека только с одной точки зрения. Все же, в последнее время мы пришли к пониманию, что как раз способность помочь пациенту изменить перспективу отличает хорошего терапевта. Если врач способен подтолкнуть пациента к тому, чтобы тот посмотрел на свою жизнь и свою болезнь с разных точек зрения, – скорее всего, больной сможет выйти из тупика, в который загнала его болезнь.

Вопрос взглядов – человек, мозг и как оборачивается жизнь

Можно рассматривать не только каждое психическое нарушение, но и каждую здоровую психическую реакцию с точки зрения биологии. Несомненно, что с каждой мыслью происходят биологические реакции в мозгу. Когда мы радуемся, какие-то нейротрансмиттеры подпрыгивают. Если мы печальны, другие химические субстанции активируются в нашем мозгу. Наряду с миром наших мыслей в нашем мозгу существует второй мир из молекул. И снова возникает старый вопрос: что было вначале, курица или яйцо? Являются ли невидимые органические процессы в мозгу первоначальными, а заметные психические феномены – лишь их неизбежным следствием? Являемся ли мы, следовательно, марионетками нашего мозга? Или наоборот: мы пользуемся для наших психических реакций нашим мозгом, действия которого – это только внешний знак того, что мы думаем? Наука не может ответить на этот вопрос однозначно.

Однако, для наших потребностей это и не является необходимым. Бесспорно, все психические процессы можно рассматривать с биологической точки зрения. Является ли она первоначальной, единственной или только решающей точкой зрения, вовсе не должно нас интересовать. Помогает ли она в каждом отдельном случае, – вот главный вопрос. При любом физическом воздействии на мозг как на орган наиболее полезной будет биологическая точка зрения. Если мозг нарушен, кровоточит, воспален или отравлен, тогда для диагноза, а также и для терапии, решающей всегда будет биологически-органическая точка зрения. Естественно, наряду с этим для преодоления болезни также будут иметь значение биография пациента, реакции его родных и особые события недавнего времени. Но главным станет то, как орган мозг реагирует на органическое повреждение. В последнее время ученым удалось уточнить представление о физических аспектах ряда болезней, ранее не достаточно обоснованных с этой точки зрения (например, шизофрении, депрессии, мании и других), из чего были сделаны полезные терапевтические выводы.

Со временем биологическая точка зрения при всех психических нарушениях переместилась в центр внимания. С помощью биологических манипуляций даже здоровым людям пытаются улучшить психические способности, применяя спорный Neuro-Enhancement (мозговой допинг). «Биологические», впрочем, означает также «наследственные» – все без исключения психологические феномены можно связать с наследственностью. Конечно, с биологической точки зрения можно рассматривать все, но в том случае, когда она считается единственно верной, такой подход становится идеологизированным, ненаучным. Такая биологическая перспектива не истинна, не достоверна. Она лишь более или менее полезна.

Можно также рассматривать все без исключения психические феномены, основываясь на биографии человека, считать причиной психического нарушения события недавнего времени. Это так же трудно опровергнуть, как и биологическую гипотезу. Впрочем, подобной точки зрения чаще всего придерживаются как пациенты, так и их родные. Депрессия может рассматриваться ими как следствие кризиса в браке, профессионального конфликта, споров с друзьями или соседями, шизофрения – как следствие моббинга. Можно было бы утверждать, что психические симптомы после органического повреждения мозга зависят, по сути, от событий прошлых недель. Но это всегда и не правдиво, и не ошибочно, а в каждом отдельном случае только более или менее полезно с терапевтической точки зрения.

Пример. Пациент прибыл на лечение в тяжелой фазе депрессии, при которой генетический фактор играет большую роль. Эта форма депрессии часто возникает неожиданно посреди спокойной, счастливой жизни. До сих пор ни в чем подобном не замеченный пациент просыпается вдруг утром в глубокой депрессии. Он разочарован, больше не испытывает интереса к жизни, его невозможно успокоить беседой. Каждое указание на действительно счастливую жизненную ситуацию отскакивает от него, ведет только к упрекам самому себе за то, что он причинил горе своей великолепной семье. При разговоре с таким пациентом начинает казаться, что общаешься с молекулами. Никакие аргументы до него не доходят. В таком случае биологическая версия для всех участников беседы, как правило, самая уместная и самая полезная. Она позволяет избежать ошибочного представления, что в этой депрессии кто-то «виноват». Не виноваты ни пациент, ни члены его семьи, которые нередко страшно себя упрекают за то, что, например, несколькими днями раньше о чем-то спорили с больным. И еще бывает определенный сорт родственников, которые живут в каких-нибудь 150 км от человека, но зато лучше всех все знают. Они охотно используют такой кризис, чтобы свалить все на якобы бессердечную жену. Это особенно плохо, так как жена – вторая жертва заболевания после пациента. Она страдает, чувствует себя абсолютно беспомощной, а часто и действительно виноватой. Тогда терапевт, используя весь свой авторитет, должен объяснить, что в этой депрессии никто, абсолютно никто не виноват. Он должен объяснить, что это заболевание обмена веществ, которое успешно лечится медикаментами. Естественно, все это не значит, что какие-то события в преддверии депрессии не могли иметь определенного влияния, в частности, на особую окраску депрессии. Но в этом случае главная и, прежде всего, самая полезная для терапии версия – биологическая.

Встречается, однако, другой случай. Супружеская пара прибыла на семейную консультацию с проблемой: муж регулярно бьет жену. Супруг весело сообщает, что он как раз прочитал в журнале, что агрессия связана с серотонином. Не мог бы он просто получить несколько симпатичных пилюль, чтобы покончить со всем этим. В таком случае терапевт вообще не рассматривает и не считает полезной биологическую версию. Я, например, в этом случае указываю на то, что правая рука с мышцами двигается в лицо жены только одним изъявлением воли, и поэтому ответственность лежит на бьющем супруге, а не на невинном серотонине. Я буду пытаться в таком случае психотерапевтически прекратить побои и обучить человека другим формам ведения споров. Само собой разумеется, гипотеза серотонина при агрессии не ошибочна, и иногда в экстремальных случаях определенные медикаменты помогают. Но все же, биологическая точка зрения вообще не полезна при такой проблеме. Скорее здесь поможет биография человека. То, что в течение всей жизни развивалось в неверном направлении, может быть возвращено к норме только в результате большой психотерапевтической работы. Если пациент мотивирован.

Некоторые пациенты считают, что дело не в биологии, а в том, что происходило с ними в раннем детстве, повлиять на которое они не могли. Действительно психоанализ Зигмунда Фрейда и его последователей видел причину психического страдания в неверном разрешении конфликтов раннего детства. При терапии психоанализом врач пытается эти вытесненные конфликты снова вывести на уровень сознания, переработать и достигнуть, вследствие этого, лечебного эффекта. Можно, конечно, пытаться понять все без исключения психические феномены в перспективе раннего детства. Однако, и такая версия и не правдива, и не ошибочна. Она только более или менее полезна. Тем не менее, были психоаналитики, которые считали психоанализ единственно верным исследованием человеческой души. Современные психоаналитики отвергнут, конечно, такую идеологическую точку зрения на вещи. Они знают, что психоанализ может помочь в известных случаях, но он, однако, не панацея. И они первыми возражали бы против привлечения психоанализа для огульного оправдания насильственных поступков мачо.

Во времена студенческого движения высоко котировались социологические объяснения. На общество возлагали ответственность за всех и каждого, естественно, и за психические заболевания тоже. Существовал гейдельбергский «Социалистический коллектив пациентов», который отказывался от психиатрии в виде успокоительной таблетки для психически больных граждан, подавленных обществом. С лозунгом «Порти то, что вас испортило» сторонники этой точки зрения переходили к нападению на создающее болезни общество и становились террористами.

Естественно, и эта версия не ошибочна. Естественно, можно приписывать все без исключения психические феномены социологическим влияниям. Так как ничто человеческое не является сугубо индивидуальным. Но, предоставляя работникам свободный доступ к психиатрической и психотерапевтической помощи, трудно будет распознать возрастающий стресс во время работы. Важнее уметь создавать условия для труда без стресса, чтобы его и не надо было лечить. Все же и здесь социологическая версия остается только одной из возможных. Она никогда не может быть единственной, и необходимо проверять в каждом конкретном случае, существенна ли такая точка зрения, полезна ли она.

Великое царство свободы – я и мой мозг

Все вышеперечисленные версии пытаются объяснять психические феномены так, как будто бы свободы личности нет. Не свободный человек «виноват», а молекулы, судьба, раннее детство, общество. Такая позиция возможна, поскольку именно этого и ожидают с полным основанием от психологических воззрений: они должны устанавливать причины, которые определяют человеческое поведение, и делать его предсказуемым. Если бы, тем не менее, попытались то же самое утверждать о самом человеке, то это было бы несерьезно. Это было бы не наукой, а идеологией. Наука не может исключать свободу человека, но она также не может и охватить ее, так как тогда свобода не будет свободой. По сути, нельзя предопределить свободное поведение, иначе оно не было бы свободным. Однако, на отдельных отрезках жизни наше поведение действительно не свободно. У нас есть установки, обычные поведенческие манеры и манеры реакций, которые мы получили от наших родителей, от общества или в результате определенных влияний в течение жизни. Мы не решаемся на свободное поведение, ведя себя каждый раз по-новому – наше поведение в определенной степени доведено до автоматизма. Это делает нас для нас самих и для других предсказуемыми. Причины и действие такого поведения доступны научному исследованию. Тем не менее, мы можем в любое время объявить эти автоматизмы утратившими силу. Мы преднамеренно можем вести себя иначе, чем указывают все эти влияния, инстинкты и привычки. И именно это называют свободой.

Свобода и болезнь – по эту сторону добра и зла

Свобода, которая по убеждению просвещенных людей является основой достоинства, присущего каждому человеку, это тоже перспектива, с которой можно рассматривать психические феномены. Причем все без исключения феномены. Но и свобода – это всегда лишь более или менее уместная точка зрения на вещи. Так, в примере с мужчиной, который бьет жену, следует апеллировать к свободе и ответственности, а при роковой депрессии, ворвавшейся в обычное течение жизни, такой подход – не очень хорошая идея.

Болезненное пристрастие – это несвобода. Но не тотальная. Мы рассматриваем сегодня болезненное пристрастие как заболевание свободы выбора. У алкоголика нет выбора. Он не может не пить. Терапия пытается вернуть пациенту свободу выбора. Но, чтобы вообще суметь провести успешную терапию, необходимо найти у пациента хоть одну искру свободы. Иначе он вовсе не решится на лечение и на то, чтобы с помощью специалиста снова взять жизнь в свои руки.

Сомнительной была теория болезненного пристрастия, которая представляла зависимость как неизменное нарушение на всю жизнь. Хотя такая точка зрения и помогала некоторым пациентам, но другие чувствовали себя совершенно беспомощными перед болезненным пристрастием. Согласно этой теории, «давление зависимости» – это большая опасность, «рецидив» – ужасное преступление, а «потеря контроля» – неизбежное последствие. Естественно, многим эти события могли казаться осуществляющимся пророчеством. Больной ощущал себя всего лишь в постыдной роли беспомощной жертвы. Пациент вовсе не выступал как действующий субъект. При таких предпосылках трудно было обосновать лечение возврата. Уже в самом слове «рецидив» есть что-то от нападения извне, и, прежде всего, в этом выражении скрывается утверждение, что то, что уже в прошлом, снова произойдет. И то и другое – как правило, малополезные внушения.

Поэтому, если кто-то решился начать выпивать, сегодня мы говорим об этом более неопределенно – как об «инциденте», которого никогда не было в прошлом, из чего можно сделать благоприятные заключения на будущее. Для хорошей психотерапии важна тщательность в обращении с языком, так как язык – это скальпель психотерапевта. «Решиться» – сравнительно нейтральная формулировка. Она не обвиняет, этим еще ничего не сказано о давлении зависимости, потере контроля и о других тяжелых факторах. «Решиться» напоминает, однако, о свободе выбора пациента, которая все еще существует вопреки страсти. И именно благодаря этой свободе возможно принять решение больше не пить. Таким образом, пациент стоит на распутье между своей болезненной страстью и свободой. Напомнить о шансах последней – задача каждой хорошей терапии. При этом никто не в состоянии понять, сколько зависимости и сколько свободы присутствует в каждом отдельном случае. И прежде всего: ни один человек не может быть уверен, что он сам при таком болезненном давлении не запил бы против своей воли.

Итак, свобода в терапии играет большую роль. Но что же становится причиной психического нарушения? Конечно существуют и такие «пенсионные неврозы», при которых люди, которые больше не хотят работать, вполне сознательно симулируют болезнь, чтобы достичь цели – законно перестать трудиться. Лечение таких нарушений естественно безнадежно, так как процедурная мотивация у этих пациентов равна нулю. Но бывает также и менее преднамеренная инсценировка. Некоторые «реагируют» психическим нарушением на какое-либо жизненное событие, при этом трудно разобраться, сколько там подсознательного и сколько осознанно инсценированного. Во всяком случае, перспектива свободы всегда важна для любой психической ситуации. И она, естественно, всегда более или менее уместна. Человек может посмотреть на всю свою жизнь как на художественное произведение, повествующее о нем самом. Взглянуть на себя с этой точки зрения может любой человек, не обязательно великий художник. Каждый – кузнец своего счастья, говорит народ. И на этот раз он не совсем неправ.

Решения, которые принимаются в результате свободного выбора, не имеют ничего общего с болезнью. Выбор может быть хорошим или плохим, невероятно хорошим или чертовки плохим. И нет психотерапевтического метода, которым можно было бы увеличить добро или уменьшить зло, поскольку творить добро или зло – это не болезнь. Психические же болезни, напротив, всегда ограничивают свободу человека поступать хорошо или плохо. Симптомы болезни в той или иной степени мешают пациенту говорить и действовать так, как он сам хотел бы говорить и действовать. Поэтому пациента в фазе острой психической болезни отговаривают от принятия жизненно важных решений, от бракосочетания и развода, от поступления на работу или увольнения. Задача каждой хорошей терапии со всеми ее хитроумными методами – как можно быстрее восстановить свободу выбора пациента для принятия таких решений.

Человеческое достоинство и свобода выбора – наши господа больные

Перспектива свободы, экзистенциальная точка зрения являются самыми важными из всех жизненных перспектив. В ней человек встречает, так сказать, самого себя, а не только свою болезнь. Всегда за всеми этими толпящимися на переднем плане психическими нарушениями стоит отдельный человек, свободное существо, – даже если его трудно разглядеть за ярко выраженным психологическим заболеванием. Уважение к этому таинственному, неповторимому, жизненно важному ядру человека, на котором зиждется его достоинство, отличает человеколюбивую психиатрию от ее презирающего человека варианта, где пациент воспринимается как совокупность симптомов. Поэтому в гуманной психиатрии так важна свобода. Нельзя видеть все только с терапевтической точки зрения. Пациенты должны тоже иметь возможность решать и позволять делать с собой только то, что они хотят. Они должны быть приобщены насколько возможно глубоко к терапевтическому планированию. Имеются совсем немного исследований о том, каким способом помогают эрготерапия, художественная и музыкальная терапии. Но ясно, однако, что они вряд ли могут оказывать терапевтическое действие, когда применяются в виде навязанного лечения. Свобода выбора становится выражением человеческого достоинства в терапевтической практике.

Принцип «informed consent», информированного согласия пациента, действует во всей медицине, но в психиатрии ситуация в этом плане щекотливая. Так как, с одной стороны, свобода выбора пациента иногда временно ограничена болезнью, и правовое государство по строгим правилам определяет доверенных лиц, которые должны решать за него. С другой стороны, тем не менее, уважение к свободе пациента должно стоять в центре всех усилий. Поскольку целью всей терапии является преодоление болезненной несвободы пациента. Поэтому, в конечном счете, именно пациент всегда должен определять цель терапии, и мы, терапевты, должны совместно служить этой цели. Иногда это могут быть даже и странные цели.

Будучи начинающим психиатром, я пережил одно важное для всей последующей практики событие. Молодая пациентка, хронически больная шизофренией, слышала голоса. Она была рассудительна, в хорошем настроении, но немного гротескна, поэтому нуждалась в помощи. Я подробно изучил ее историю болезни и обнаружил, что по непонятным мне причинам ей не увеличили дозу психотропных средств, чтобы голоса, наконец, прекратились. Я обсудил это с пациенткой. На следующем амбулаторном приеме я встретил ее очень расстроенной. Что же я натворил! Она чувствовала себя теперь гораздо хуже, чем раньше. Прекратились ли голоса, спросил я. Да, они прекратились, как раз в этом и была проблема. Она всегда слышала приветливый голос умершей преподавательницы. Это шло ей на пользу. А теперь этот голос отсутствовал… Я был растерян. Я учился, как убирать голоса, и применил это знание правильно, кстати, с успехом. Но пациентка ничуть не была мне благодарна за это, наоборот, она ругала меня. Я попытался войти в мир мыслей пациентки. Она не страдала от голоса, голос принадлежал ее миру, в котором она хорошо себя чувствовала. И тогда я решился снова сократить дозу нейролептиков, и уменьшал ее до тех пор, пока голос преподавательницы не вернулся. Пациентка была довольна, а я опять многому научился. Естественно, звучащие голоса для большинства людей неприятное нарушение. Все же, иногда это не так. И поскольку мы лечим не диагнозы, а людей, и в центре внимания находятся эти люди и их цели, в этом особом случае выводы для меня были ясны.

Позднее я всегда разъяснял пациентам свойства тех или иных препаратов, чтобы они могли сами решать, какой медикамент они хотят принимать и в какой дозировке. Само собой разумеется, я использовал только те терапевтические методы, за которые мог отвечать этически, но до конфликтов не доходило. Так как пациенты – это, как правило, благоразумные люди. А зачем благоразумным людям вредить самим себе?

Современная идея психиатрии как службы помощи хороша и, вероятно, напоминает средневековые больницы ордена иоаннитов, в которых всегда говорили о своих «господах больных». Элементами свободы в психиатрии могут быть и беседы с духовником соответствующей религии. Так как эти беседы отличаются от терапевтических методических бесед, проводимых в лечебных целях, когда терапевт все же скован, то в них, если повезет, может состояться свободный межличностный обмен мнениями.

Религиозная перспектива – это коллективная форма личностной перспективы. Можно рассматривать все без исключения психические ситуации с религиозной точки зрения: как послание Бога, как искушение черта. Это не правильно с научной точки зрения, однако, это и не ошибочно. В каждом отдельном случае религиозная точка зрения может быть уместной или неуместной, полезной или менее полезной. В любом случае, при тяжелой депрессии бредовое представление человека, что он покинут Богом или находится в зависимости от черта – это болезнь. Без лечения пациент не может избавиться от этого представления. И религиозный психиатр, и психиатр-атеист будут настойчиво бороться с таким представлением. Но, если человек задним числом хочет интерпретировать свое заболевание как проверку Богом или как искушение чертом, то эта возможная точка зрения определенного пациента, которую не надо опровергать, во всяком случае, с психиатрической точки зрения. Если психиатры и психотерапевты уважают религиозность пациентов, то это не означает, что религиозных людей должны лечить религиозные психиатры. Иногда это может быть даже вредно, – например, если терапевт уже плохо видит границу между психотерапией и духовной помощью. На примере религиозной перспективы еще раз становится ясно, что при разных возможных точках зрения, с которых можно рассматривать психические феномены, речь идет не об истине. Прежние дискуссии между терапевтическими школами о том, правдивы ли биологическая, психоаналитическая, поведенческая, терапевтическая или еще какая-то другая точка зрения, и ошибочны ли при этом все другие, теперь, к счастью, преодолены. Мысль Аристотеля, что у диагноза есть только одна цель – помогать терапии, способствовала тому, чтобы прекратились идеологические споры. Поэтому современным психиатрам и современным психотерапевтам нужна способность менять перспективу. Необходимо знать много методов и выбирать самый подходящий метод как для пациента, так и для терапевта.

3. Как лечить?

Искусственная связь времени и денег – небольшое введение в психотерапию

Что помогает? Выбор велик. В нашем распоряжении находятся более 500 методов. Необходимо ли знать их все? Необходимо ли испробовать их все, чтобы найти тот, который уместен в конкретном случае? Кто-то утверждал, что имеется столько методов психотерапии, сколько психотерапевтов. Не остается ничего другого, как просто отличать важное от неважного. Некоторые методы были ранее созданы как запасные религии и нуждались в образе врага. Но дым рассеялся. Теперь научное сообщество смотрит более трезво на преимущества и недостатки форм терапии. Ясно, что серьезная психотерапия – это не истинное учение наподобие религии. С другой стороны, она должна отличаться от простой повседневной коммуникации. Поэтому оценка эффективности терапии – это не просто наглое требование. Она гарантирует своеобразие, а также законную оплату психотерапевтической помощи. Клаус Граве по поручению федерального правительства исследовал в 1994 году эффективность различных методов психотерапии и пришел к сенсационным результатам. В частности, психоаналитические методы работали по его оценке скорее плохо. И поэтому со стороны некоторых не слишком остроумных психоаналитиков разразилась буря негодования, особенно, когда его выводы украсили титульную статью в «Шпигеле». Психоанализ предъявил слишком мало по-научному проведенных проверок эффективности. А утверждения Граве, что большой психоанализ годится только для здоровых, верных приверженцев психоанализа вообще не обрадовал.

Психоанализ – вы так улыбаетесь, что вы этим вытесняете?

Сегодня психоанализ – это, конечно, ветеран психотерапии. Он должен был долго бороться за признание, и ностальгическое воспоминание об этом боевом времени еще и сегодня отличает некоторых старых психоаналитических вояк. Зигмунд Фрейд, изобретатель психоанализа, соблазнил своих современников очаровательной теорией. Во времена абсурдных вывертов буржуазного общества, враждебного всему плотскому, под хрупкой добропорядочной поверхностью которого кипели обсессивные[8] сексуальные фантазии, странные психические феномены он объяснил тайным действием бессознательного. Тем самым он пытался справиться, прежде всего, с очень распространенным тогда истерическим состоянием экзальтированных дам. Новый метод познакомил всех с вездесущим миром инстинктов и дал возможность более или менее удачного обращения с ним. Конструкции Фрейда, которые исходили из ранней эротической коллизии ребенка в отношениях с отцом и матерью, выглядели научно и даже естественнонаучно. Вместе с тем, они вполне отвечали тенденциям времени и одновременно способствовали тому, чтобы успешно встряхнуть зажатое общество. Но они еще не были естествознанием и даже не были наукой в строгом смысле слова. Известен упрек Юргена Хабермаса в «сциентистском[9] подходе психоанализа». В своих истоках психоанализ походил скорее на идеологию или на традиции религиозных общин. Фрейд раздавал кольца своим самым близким и самым важным адептам, как когда-то раздавали епископские кольца, он «отлучил от церкви» своего первого ученика К. Г. Юнга, а тексты «учителя» иногда еще и сегодня почитаются как святые послания. Сам Фрейд применял психоанализ не только к пациентам, он сделал из него увлекательное учение о Боге и мире. Все это нередко приводит не очень просвещенных приверженцев психоанализа к пониманию психоаналитических интерпретаций как истин в последней инстанции. Но они не истина.

Хотя сам Фрейд, скорее всего, объявил бы душевные процессы нейрологическими, то есть, физическими, на практике он представил более или менее убедительные примеры того, как при определенных предпосылках можно оказать лечебное воздействие на пациентов с помощью беседы. Сны и свободные ассоциации пациента, находящегося на психоаналитической кушетке, выплескивают бессознательные элементы в сознательную речь, и тогда аналитик объясняет их. При этом важную роль играет не только ассоциация между наблюдаемыми сегодня феноменами и нерешенными конфликтами раннего детства, но также и динамичное развитие общения между пациентом и терапевтом. Полученное в диалоге с аналитиком более глубокое знакомство пациента со своей симптоматикой является решающим фактором лечения. На этой основе базируются также и другие психоаналитические или глубокие психологические методы: естественно, аналитическая психология К. Г. Юнга, индивидуальная психология Альфреда Адлера, в какой-то степени и гуманистические методы терапии, например, гештальт-терапия Фрица Пирлса, психодрама по Морено и некоторые другие. Все эти методы, тем не менее, не представляют истины. Они, как и другие терапевтические методы, только более или менее полезны.

Когда выявилось, что эффективность психоанализа менее подтверждена, чем другие методы, это стало потрясением. Однако, классическим психоаналитикам идеологического сорта это не мешало и в дальнейшем, так как «истина», естественно, не опровергается недостаточной эффективностью. Все же наиболее умные сторонники подобного подхода осознали опасность, угрожающую психоанализу с этой стороны. Они пересмотрели старые научно-теоретические проблемы и представили психоанализ по-новому, в качестве гуманитарной науки, начав с исследования эффективности. Хотя они и сталкивались с противоречиями, но всегда, иногда весьма трогательным образом, сохраняли связь с отцом-основателем – Фрейдом. Блистательный аналитик Отто Кернберг, с иронией молитвенно поднимает руки к небу: «Святой Зигмунд, прости меня!» Однако, не каждый так независим. Решающей проблемой оставалась концентрация на прошлом и, в частности, на детстве пациента. По тому, насколько умело аналитики обращаются с этим аспектом, можно отличить хороших специалистов от плохих. Жесткая привязка нынешних нарушений к событиям прошлого как к якорю может, в худшем случае, психологически внушить пациенту, что нарушение неисправимо, так как человек по определению никогда не сможет освободиться от своего прошлого. И если нынешнее нарушение обусловлено прошлым, от которого нельзя освободиться, как тогда можно освободиться от нарушения? Концентрация на прошлом и на недостатках пациента может при неумелом использовании вызвать даже то, что назвали «психотерапевтическим дефектом»: психическое заболевание, спровоцированное психотерапией.

Однажды ко мне обратился один успешный человек, работавший в масс-медиа. Он как раз угодил на такое лечение. После несколько недель раздумий, нет ли у него каких-либо заскоков, этот максимально уверенный в себе мужчина пришел в полное смущение, так как псевдоавторитет, адепт таинственного учения психиатров, настоятельно рекомендовал ему, чтобы он критически рассмотрел свой собственный психический пупок. Как и следовало ожидать, дела у него пошли довольно плохо. Теперь терапия должна была состоять в том, чтобы другой психотерапевтический авторитет снова направил прожектор внимания на наличествующие в достаточной степени способности и силы этой жертвы психотерапии. В самое короткое время пациент больше не был пациентом, а снова стал самим собой.

Настоящим отражением побочных действий методов, ориентированных на недостатки, является хронически несчастное лицо Вуди Аллена, который в своих фильмах впутывает во все эти психоаналитические интерпретации себя и других, и уже не находит выхода из этого густого кустарника: «Что твой психоаналитик говорит по этому поводу?». Черный юмор Вуди Аллена – это, конечно, прежде всего, сатира на скверные образцы популяризации психоанализа. Каждый внимательный читатель иллюстрированных журналов точно знает, что раздражения в оральной фазе (первый год жизни) – соска слишком рано, соска слишком поздно, соска слишком долго – неизбежно ведут к «оральному характеру» и, тем самым, к зависимостям и другим тяжелым нарушениям. Совсем плохо, однако, людям, у которых есть проблемы в следующей, анальной фазе – слишком рано на горшок, слишком поздно на горшок, или совсем мимо горшка… Тогда неизбежно появляется угроза формирования агрессивного «анального характера» с профессиональной перспективой: бухгалтера или серийного убийцы. Понятно, что эти недоразумения психоанализа – готовый сюжет для сатиры, но они совсем не редкость.

Однако, используемый метод не обязательно является решающим фактором эффективности лечения. Насколько хорошо действует психоаналитическое лечение, как долго оно продолжается, – все это существенно зависит от личности терапевта. Есть блестящие примеры умных психоаналитиков, которые, преодолев нерезультативные подходы психоанализа, встраиваются в современные научные стандарты и очень успешно проводят терапию. Наряду с терапевтом, для достижения успеха в этой специальной терапии, естественно, важен также сам пациент и вид его психического нарушения. Поэтому необходимы пробные сеансы, чтобы терапевт и пациент смогли установить, соответствует ли их «химия» друг другу. К сожалению, мы до сих пор не можем точно сказать, какой именно метод, какой терапевт эффективно могут помочь пациенту с определенным нарушением. Конечно, по большому счету, люди в своей жизни снова и снова попадают в одни и те же тупики и, если можно установить жизненные взаимосвязи, то психоанализ в руках современного аналитика может помочь больному. Таким образом, и психоанализ остается в некоторых случаях полезным, а в других случаях менее полезным психотерапевтическим методом. Поскольку он продолжителен и дорог, то не может помочь всем психически больным. А для определенных тяжелых психических нарушений, таких, как шизофрения и тяжелые депрессии в своих классических формах, он или не совсем подходит, или даже бывает вреден.

Поведенческая терапия – квадратно, практично, хорошо[10]

Большой противницей психоанализа была и остается поведенческая терапия. В ней нет ничего таинственно-пророческого, как в психоанализе. Она трезва и настроена на эффективность. Поведенческие терапевты не только говорят или позволяют говорить, они еще и делают кое-что. Если на телебашне вы встретите боязливо смотрящего человека с уверенным провожатым, то это, вероятно, будет пациент со страхом высоты, и поведенческий терапевт, который сопровождает его во время «экспозиции». Пациент делает в присутствии своего терапевта то, что он ни при каких обстоятельствах уже давно не делал. В принципе, у такого пациента уже давно нет опыта нахождения в ситуации страха. Люди со страхом высоты не идут на телебашни, люди со страхом подъемника не ездят на лифте, люди с боязнью большого пространства не идут на большие площади. Но страх с годами растет и часто распространяется также и на другие сферы жизни. Метод, при котором больной с надежным сопровождением ставит себя в ситуацию, вызывающую страх, рассчитан на свойство психики со временем привыкнуть ко всему. Первоначально высокий уровень страха через несколько минут спадает, и пациент впервые за долгий период времени принимает эту абсолютно невообразимую для него ситуацию более или менее спокойно. При таком лечении страх высоты может исчезнуть, и таким же образом поступают со многими другими страхами.

Классическое лечение с помощью поведенческой терапии не интересуется динамикой, которая может следовать за симптоматикой. Интерес представляют просто сами симптомы, которые проявляются внешне, и методы устранения этих симптомов. Поведенческая терапия считает такое патологическое поведение заученным в прошлом и делает вывод, что его можно снова забыть. Для этого она разработала по-научному выверенные методы, позволяющие достичь по возможности быстрого и продолжительного устранения симптомов. Разумеется, и сам пациент тоже хочет того же самого. Обычная критика таких методов со стороны психоанализа заключалась в том, что они остаются на поверхности и не идут достаточно «глубоко». Но исследования показали, что в итоге поведенческие терапевтические методы лечат надолго.

С течением времени поведенческая терапия четко сконцентрировалась на внешних симптомах, и лечение с ее помощью дополняет познавательные, содействующие познанию аспекты, используемые и при психоаналитических методах. «Познавательный поворот» поведенческой терапии сделал эту терапевтическую форму всемирно признанным методом психотерапии, лучше всего обоснованным с научной точки зрения. Между тем имеются руководства, по которым терапевты могут в какой-то степени стандартно лечить определенные нарушения. Но есть пациенты, у которых с этим методом просто ничего не сдвигается с мертвой точки.

Системные революции – как ликвидируются проблемы

Психоанализ сосредоточен на помощи отдельным людям посредством курсового лечения, поведенческая терапия лечит, прежде всего, отдельные симптомы. Но человек – это всегда еще и социальное существо. Поэтому системная терапия, которая развивалась в Америке и параллельно в Италии, сфокусировала внимание на человеке с его социальными отношениями. Миланский психоаналитик Мара Сельвини Паллацолли лечила девочек, больных анорексией, с помощью индивидуальной классической психоаналитической терапии. Анорексия – это зловещее заболевание, которое плохо поддается лечению, и одно из самых смертельных психических заболеваний. Двадцать процентов молодых девушек умирают. Мару Сельвини Паллацолли очень удручало, что ее интенсивные терапевтические усилия не приводили к настоящему успеху. Тогда она начала использовать другие терапевтические приемы – например, приобщать к лечению членов семьи. И внезапно пришла к успеху.

Когда девушка заболевает анорексией, это часто связано с кризисом. Возможно, родители собираются разводиться. У дочери в стадии полового созревании и без того проблемы с новыми формами тела и, она, чувствуя еще и напряжение между родителями, худеет. Родители замечают это и начинают беспокоиться. Нередко умные девочки едят все меньше и меньше, изнуряют себя спортом, тайком вызывают рвоту, худеют вследствие этого дальше, – соответственно, и тревога родителей растет. Обеспокоенные родители начинают общаться между собой, чтобы помочь ребенку, который тает, на глазах превращаясь в скелет. Тут начинается психоаналитическая отдельная терапия пациентки. Но как добиться, чтобы девочка в такой ситуации начала поправляться? Ведь она опасается, что если снова поправится, то родители больше не будут дружить и разойдутся. Ужасная симптоматика приобретает смысл и поэтому не так легко разрешима. Каждый должен понимать, что если в этом случае не рассматривать семью как систему, терапия обречена на неудачу. Поэтому Мара Сельвини Паллацолли приобщила к терапии родителей. И девочке удалось разъяснить, что родители не разойдутся, если она поправится, или что развод родителей не станет для нее катастрофой. И только если девочка действительно поймет это, она сможет поправиться.

Между тем, также и другие терапевтические школы научились в большей степени приобщать социальный контекст. Новое системное мышление оказало на психотерапию еще одно революционное воздействие. Независимо от Миланских событий[11], уже в сороковые годы прошлого столетия подобный подход начали использовать в Пало-Альто в Калифорнии, в том числе Грегори Батезон и Пауль Вацлавик, автор бестселлера «Руководство к несчастливой жизни». Школа Пало-Альто использовала классическую точку зрения, вне зависимости от того, какую болезнь нужно было вылечить: анорексию, шизофрению или депрессию. «Насколько реальна реальность?» провокационно спрашивал Пауль Вацлавик. Системная терапия предложила абсолютно новую, менее застывшую точку зрения на действительность. Поэтому системная терапия – это не синоним семейной терапии, хотя последняя и оказала на нее большое воздействие. В принципе, семейную терапию можно проводить в любой форме. С системной точки зрения Вацлавика, суть депрессии можно разделить на части, в соответствии с различными точками зрения пациента, родственников и терапевта. Также в процессе болезни «депрессия» обнаруживает все новые стороны. Однако, задача терапевта – определить наиболее полезные перспективы и усилить их. При этом внезапно специалисты обратили внимание на то, что в самих симптомах заболевания есть смысл, и что их нельзя рассматривать только как недостатки, – в них нужно видеть также источник силы, который следует использовать. «Что хорошего в плохом?», – спрашивал Пауль Вацлавик. И отвечал: смена перспектив и неожиданные приемы. Он умел даже в абсолютно запутанных ситуациях внезапно «увидеть ясные и отчетливые различия». Системные терапевты, взглянув по-новому, раскачали систему, которая застыла в косных и потому болезненных ритуалах.

«Почему, собственно, у вас такая депрессия?». Такой грустный вопрос с терапевтической точки зрения не очень разумен, поскольку страдающий депрессией и без того уже давным-давно и безрезультатно спрашивает себя об этом. Если человек в течение трех четвертей часа должен рассказывать обо всех бедствиях своей жизни, то после этого ему станет, видимо, не лучше, а по-настоящему плохо – и теперь он точно знает почему! Поэтому системные терапевты задают совсем другие вопросы. Например: «Как собственно, вы продержались так долго с вашей депрессией?». И на этот вопрос тот же самый пациент расскажет совсем другую историю. Тот же самый пациент расскажет, что он может еще порисовать, немного погулять, сходить к друзьям, – не так часто, как обычно, но все-таки. То есть, тот же самый пациент расскажет после такого неожиданного вопроса о своих максимальных индивидуальных силах, которые поддерживали его в депрессии. А чем же лечить, как не силами пациента? Заботливо их развивать, помогать пациенту делать то, что помогает – в этом смысл каждой психотерапии, ориентированной на ресурсы больного. И напротив, чем больше говорят на сеансах психотерапии о недостатках пациента, об их причинах и последствиях, тем больше усиливается его отчаяние от собственной беспомощности. Профессиональный терапевт должен суметь направить мысли человека на собственные силы, так как мысли и речь создают действительность, которая «действует» в буквальном смысле этого слова. Поэтому не слишком полезно говорить с больным снова и снова о «депрессии». Системные терапевты обращаются с диагнозами и с симптомами не так, как будто они вечная истина, они растворяют эти застывшие понятия и направляют внимание на творческие индивидуальные способности пациента. «Мы нуждаемся в диагнозах только для больничных касс», – как-то лукаво заметил Пауль Вацлавик на симпозиуме в моей клинике.

Решения без проблемы – щербинка в зубах

Человеком, который начал последовательно совершенствовать приемы терапии, ориентированной лишь на результат, стал американец Стив де Шазер. Отказ от детального изучения проблемы, нацеленность только на ее разрешение, действительно, сокращает срок лечения и ведет к эффективным индивидуальным решениям. Стив де Шазер опирался на исследования гениального психотерапевта XX столетия Милтона Эриксона, который был инвалидом, сидел в коляске и поэтому был вынужден близко наблюдать людей. Терапию, которая развилась из этого, лишь приблизительно можно определить термином гипнотерапия. Эриксон использовал для решения проблем влияние языка, начиная с выбора отдельных слов, тональности и жестикуляции. Гипноз же у Эриксона был скорее побочным феноменом. При этом известно, что гипноз не какое-то дурачество, а хороший метод суггестии, используемый для расслабления (т. е. пациент говорит не сам, как во время аутогенной тренировки, а слушает голос извне).

Процедурные случаи Милтона Эриксона легендарны. Однажды к нему приехала девушка, положила пачку долларовых купюр на стол и сказала, что это ее последние сэкономленные деньги, – она хотела бы пройти у него психотерапию, а когда средства закончатся, она покончит с собой. Обычно за такую терапию не берутся, так как кому хочется общаться с человеком, находящимся под дамокловым мечом явного суицида? Но Эриксон, обладавший глубоким знанием человека, в виде исключения взялся за этот случай. Женщина рассказала ему, что у нее постоянно возникают проблемы в отношениях с мужчинами. Как раз недавно ее опять бросил очередной возлюбленный. Она казалась себе уродливой из-за щербинки в зубах. Коллеги на работе едва обращают на нее внимание. Коллега, с которым она работает в одном помещении, вообще ее не замечает, он с ней даже ни разу не поздоровался. После того, как она все это рассказала Эриксону, он попросил ее выйти с ним во двор. Во дворе был источник. И Эриксон попросил пациентку, зачерпнуть воду из источника, набрать ее в рот и брызнуть через щербинку в определенную точку. Пациентка сделала это. Поупражнявшись, она, в конце концов, приобрела определенный навык попадания струей через щербинку в определенное место на расстоянии более нескольких метров. И тогда Эриксон предложил пациентке неожиданно обрызгать водой через щербинку коллегу, с которым она работала, на рабочем месте, ничего не объясняя, и покинуть помещение. Пациентка нашла это задание довольно странными, но терять ей было нечего. Она поступила, как сказал Эриксон. И надо же, после этого они с коллегой впервые поговорили. Впоследствии беседы между ними происходили все чаще. Наконец, они даже встретились не на службе. Затем они стали встречаться снова и снова… Терапия была давно закончена, но спустя годы Милтону Эриксону пришло письмо с фотографией. Счастливая американская семья с четырьмя детьми, все «keep smiling», а под фотографией подпись: «As you see, Milton, three of my children are blessed with a space». (Как видите, Милтон, трое из моих детей благословлены щербинкой). Подобный прием – это гениальная психотерапия. Щербинка в зубах, которая чуть не стала причиной для самоубийства, стала благословением, решением, которое освободило пациентку от ее тяжелой неуверенности. Такие приемы постоянно удавались Милтону Эриксону.

Ориентированная на решение терапия зарекомендовала себя особенно хорошо у больных, страдающих зависимостью. Эти больные, как сами по себе, так и благодаря окружению, очень сильно сконцентрированы на своих проблемах. И они, естественно, ожидают, что и терапевт тоже спросит их о том, что у них не в порядке. Они испытывают удивление, когда их для начала спрашивают о том, как им удалось удержаться от рецессий. Они озадачены тем, что терапевт интересуется не столько их запоями, сколько периодами воздержания. И чем больше они обращают внимание на то, что удалось им в жизни, тем чаще вспоминают о способностях, которые они для этого активировали. Представление о самом себе при этом улучшается. Только одно это повышает вероятность активизации возможностей личности. Так сама манера постановки вопросов об истории болезни уже ориентирует больного на лечение. Тот, кто, не имея такого терапевтического стимула, крутится только вокруг причин своей болезни, лишь наглядно снова и снова демонстрирует себе собственное поражение. Это может привести к некоторому знанию, но не факт, что поможет найти решение проблемы.

«The solution has nothing to do with the problem» – решение не имеет ничего общего с проблемой. Таким предложением Стив де Шазе поразил нас в начале первого семинара, который он читал в моей клинике. То, что для немецкой ментальности, основанной на глубокомыслии, звучало как пошлая провокация, было результатом тщательного научного исследования. Были рассмотрены все истории болезни в институте в Милуоки. Были точно описаны проблемы, с которыми пациент прибывал на лечение. Было так же точно описано решение, которое было получено в результате терапии. И когда попытались установить связь того и другого – никакой связи не обнаружилось. Просто невероятно! Ведь необходимо знать проблему, прежде чем решать ее! Однако, если приглядеться, здесь другой случай. Дело в том, что, проблема формируется событиями, которые так или иначе происходили в жизни больного. И найти решение в каждом случае возможно только опираясь на особые, для каждого человека разные способности. Если кого-то в стрессовых ситуациях может успокоить музыка, он использует эту способность, чтобы решить самые разные жизненные проблемы: личные, профессиональные, социальные. Другим людям музыка не помогает, зато помогают какие-то другие способности.

По этой причине совет «Я бы на вашем месте…» свидетельствует о невысоком профессионализме. Решение основывается на наших индивидуальных способностях, различающихся и имеющих определенные границы. И именно на эти способности профессиональная терапия должна направлять прожектор внимания. Проблема же, напротив, подпитывается бесчисленными бедами, которые встречаются в жизни. Поэтому она непредсказуема и, находясь вне нас, не поддается влиянию. Следовательно, мы не должны без необходимости тратить время на проблему. «Shit happens» – называется научно-теоретическая убедительная статья де Шазе, в которой он опирается, прежде всего, на языковую философию Людвига Виттгенштейна. Такие статьи очень быстро изгнали из меня типично немецкое предубеждение, что кратковременная терапия де Шазе – это американский фастфуд для душевнобольных. Эти новые терапевтические формы не только максимально серьезно обоснованы теоретически, но и последовательно заботятся, о том, чтобы пациенты освобождались от своих симптомов быстро и надолго. Такое не может быть абсолютно ошибочно.

Однажды к де Шазе пришла пациентка, которая сообщила, что у нее настолько неудобная проблема, что она ни при каких обстоятельствах не смогла бы ему о ней рассказать. У обычного терапевта лечение на этом бы и закончилось, еще не успев начаться. У Стива де Шазе все было по-другому. Он принимал всех пациентов, также и так называемых «немотивированных». Если они пришли к нему, то у них имеется причина. Понять, как помочь в этих сложных случаях, является задачей не пациента, а терапевта. В этом случае задача была ясна: найти решение, не зная проблемы. Де Шазе отнесся с уважением к условиям пациентки и поставил свои вопросы в виде шкалы.

«Представьте шкалу от ноля до десяти. Ноль значит: это настолько плохо, что хуже некуда. Десять означает: ваша проблема решена полностью. Где вы находитесь в данный момент на этой шкале?»

Пациентка назвала число 2. Де Шазе продолжил задавать стандартные вопросы:

«Как вы умудрились добраться от 0 до 2, что помогло вам в этом, почему стало лучше?».

Поскольку пациентка не хотела называть свою проблему, а ответы дали бы указания на нее, де Шазе попросил женщину представлять ответы только мысленно. Пациентка так и сделала. И когда она была готова, де Шазе поставил следующий вопрос:

«Были ли у вас в прошлом хотя бы на короткое время 3 или 4?».

Пациентка снова представила себе мысленно эту лучшую фазу. После нескольких других вопросов был задан «вопрос первого часа»:

«Представьте себе, пожалуйста, до следующего сеанса через три недели, что в вашей жизни и в вашем поведении не должно измениться».

То, что они хотят изменить, пациенты, само собой разумеется, знают, но мысль об этом поворачивает прожектор внимания снова и снова на недостатки, которые есть у каждого человека, и которые мешают ему достигнуть желанной цели. А «вопрос первого часа» направляет внимание именно на все эти индивидуальные способности и силы, которые пациент, подавленный проблемой, потерял из виду. Спрашивать же на следующем сеансе о том, что пациент не хочет изменить, уже не обязательно. «Вопрос первого часа» уже направил внимание пациента на нечто очень полезное – и это действует. На втором сеансе Стив де Шазе поставил еще один знаменитый вопрос о чуде: «Представьте, что вы устали и ложитесь вечером спать. И пока вы спите, происходит чудо. Ваша проблема решена сразу и полностью. Вы просыпаетесь утром, но еще не знаете, что чудо произошло, так как вы спали. Но как вы заметите, что чудо произошло? Если ответ формулируется только в общем виде, например: «Мне лучше», тогда последуют дальнейшие вопросы: «В чем это проявляется?», – и так до тех пор, пока не будет описано конкретное заметное изменение поведения.

Можно для ясности также спросить, как родственники заметили, что чудо произошло, или можно поинтересоваться тем, что можно было бы увидеть, например, в фильме о ситуации после чуда. Такое настаивание на конкретном описании предотвращает утопические представления о цели и позволяет цели выглядеть более реалистично. Главным в вопросе о чуде является то, что пациент сам описывает в высшей степени индивидуальную цель терапии. Один расскажет, как он рано утром, наконец, сам себе будет снова варить яйца и забирать газету. Другой, наоборот, сообщит, что после чуда сможет как следует выспаться. Чем дольше пациент разговаривает об этом, тем ярче становятся картины решений. Таким образом, человек плавно переходит из сферы проблем в область решений, которые ускоряют процесс выздоровления.

Назад к нашему случаю. Стив де Шазе закончил следующие два или три сеанса с пациенткой, во время которых он задавал другие вопросы, каждый раз в соответствии с мысленным ответом пациентки. Пациентка добилась хороших результатов, у нее появилось желание лечится и сотрудничать с терапевтом. Наконец, она добралась по шкале до 8 и объяснила, что теперь дела у нее почти в порядке, и она хотела бы закончить лечение. Несколькими месяцами позднее де Шазе получил открытку из отпуска. В ней было много слов благодарности от этой пациентки, а заканчивалось письмо словами «… и, кстати, сейчас я на 12». Де Шазе так никогда и не узнал, о какой проблеме, собственно, шла речь, но, тем не менее, сконструировал вместе с пациенткой максимально успешное решение.

На этом краткий и произвольный выбор методов психотерапии следует закончить. Можно было бы кое-что еще осветить поподробнее. Так, психотерапия бесед Карла Роджера – это надежный метод, когда терапевт сдержан в интерпретациях и позволяет пациенту в приемлемой атмосфере прийти в себя. Современная психотерапия бурно развивалась в течение приблизительно 100 лет своего существования. После времен борьбы установилось время вежливого взаимодействия. Полезные аспекты разных школ интегрируются в собственную терапевтическую форму, и происходит концентрация на главных вопросах. Если психотерапия – это искусственное, асимметричное, целенаправленное, методическое, временное оплаченное взаимодействие между больным и сведущим в методах терапевтом, тогда она представляет собой определенный проект. Определенный означает ограниченный. И ограниченным в серьезной психотерапии всегда является также и успех.

Психотерапия не предлагает счастья или, тем более, смысла жизни; создать совершенного человека она тоже не может. Психотерапевты не мудрее и не опытнее других людей. Психотерапевтические беседы – это всего лишь вторая форма коммуникации. Они всегда искусственны, и даже если они хороши, в них никогда нет непосредственности. Лучшая форма коммуникации для шизофреников, депрессивных и других – разговоры с мясниками, пекарями и продавщицами, то есть, с нормальными людьми. Только тогда, когда это уже не возможно, так как психическое нарушение слишком выражено, должны приходить на выручку эксперты, – но помогать только до тех пор, пока первая форма коммуникации снова не заработает. Поэтому краткость – это этическое требование каждой терапии. Поскольку терапия – это работа, а не настоящая жизнь. Она должна содействовать тому, чтобы люди как можно быстрее смогли снова радостно проживать свою жизнь и забыть все психозы.

Таким образом, скромность – это признак любой хорошей психотерапии. При всем разнообразии методов психотерапия – только одна из многих процедурных возможностей. Она иногда помогает, редко вредит и ее всегда необходимо применять с осторожностью, так как у каждого действенного метода есть и побочные эффекты. Известный психоаналитик Кристиан Раймер обнаружил потрясающие случаи причинения вреда пациентам слишком продолжительной психотерапией. Эта тема долго была табуирована. Раймер цитировал яростное письмо одного терапевта своей пациентке, которая после более, чем 10-летней терапии, прекратила лечение, имея на то полное право. Нарциссизм, самовлюбленность терапевтов способны создать в процессе терапии патологическую обстановку. Если терапевт считает себя единственным и самым важным для пациента, то он не ведет пациента к свободе, как при хорошей терапии, а лишь к несвободе и зависимости. Стив де Шазе настаивал на том, чтобы ориентированная на лечение терапия всегда содержала также освобождение от терапевта, и как можно скорее. «Кратковременная терапия полезна для пациентов, но не полезна для кратковременных терапевтов» – такое изречение находилось на двери его кабинета.

И наконец – лечить тело, чтобы вылечить душу?

Разногласия – блеск и нищета психотропных средств

Недавно в Германии людей с высшим образованием опрашивали, какой метод лечения шизофрении, по их мнению, правильный: «медикаментозная терапия», «медикаментозная терапия и психотерапия» или «только психотерапия». Преобладающее большинство решилось на «только психотерапию». Однако, для специалиста такой ответ был бы медицинской ошибкой. В чем же причина такого странного предубеждения по отношению к психотропным средствам?

Во всяком случае, не в психотропных средствах. Так как даже сами психотерапевтические школы отказались от претензии на свое исключительное участие в лечении психических нарушений. Просто необходимо было понять, что при определенных психических нарушениях нельзя отказываться от медикаментов, что при определенных диагнозах медикаменты оказывают решающее лечебное воздействие, прежде всего, это касается шизофрении и тяжелых депрессий. Однако, множество людей очень мало об этом информировано, и это может иметь трагические последствия. Беглое замечание случайного собеседника, что нельзя позволять набивать себя «медикаментами», настолько смутило некоторых пациентов, что они просто прекратили прием лекарств, снова заболели и покончили с собой. Поэтому и необходимы разъяснения на эту тему.

Когда мы в институте только начали обучаться психотерапии, я сам сначала относился к психотропным средствам скептически. Применение лекарств при диабете, сердечной недостаточности или других физических заболеваниях не вызывало у меня сомнений. Тело нуждается в этих веществах, так как из-за болезни само больше не производит их в достаточной степени. Лекарства или помогают ему превозмочь болезнь или, по крайней мере, позволяют жить в некоторой степени сносно. А как же в случае с психикой, душой человека? Возникает неприятное чувство, когда и сюда приходится вмешиваться химически, то есть, препаратами. Не является ли такое вмешательство некой манипуляцией, лишением свободы? Даже если пациент соглашается с этим, может ли врач вмешиваться?

Вероятно, эта робость связана с тем, что старая платоновская традиция строго отделяла душу от тела. При неоплатониках только душа считалась чем-то ценным, а тело рассматривали как временную скверную тюрьму для благородной души. Христиане отказались от такой расщепленной точки зрения на человека, так как они верили в «воплощение Бога во плоти», что с точки зрения неоплатоников отвратительное богохульство. И поэтому христиане для определения души использовали не учение Платона, а представления его ученика и противника – Аристотеля. В итоге на Вьеннском соборе в 1313 году они определили душу как «forma corporis», т. е, как силу, формирующую тело. Это определение оставалось для запада ведущим вплоть до определения смерти немецкой федеральной врачебной палатой: смерть – это «конец организма в его функциональной целостности», а не только отсутствие умственных движений. Душа рассматривалась в этой традиции в самой тесной связи с телом, для которого она является живительным началом. Поэтому, строго говоря, христиане совершенно не могут себе представить душу без одушевленного тела. Состояние между смертью человека и «вознесением плоти» – это ненастоящее состояние души для христиан. С этой точки зрения лечение психических нарушений медикаментами не представляет принципиальной проблемы. При таком подходе любое психическое воздействие имеет физические последствия – что для современной науки выглядит рациональнее, чем воззрения Платона. При таком понимании человека как единого целого психофармакологическое лечение не является нарушением границы, так как границы вовсе нет.

С одной стороны, сегодня мы знаем, какие физические воздействия оказывает психотерапия на мозг. С другой стороны, уже давно известно, какие психические изменения производят физические изменения в мозгу. И поэтому сегодня нам ясно: иногда полезнее будет лечение медикаментами, а иногда психотерапевтическое воздействие, при этом во многих случаях пользу принесет комбинация того и другого.

Таким образом, теоретически мне нечего было возразить против применения психотропных средств, но все-таки меня не покидало некоторое чувство беспокойства. В начале моего обучения я видел пациента с шизофренией в острой стадии болезни. Он слышал голоса, то есть у него были акустические галлюцинации, которые постоянно комментировали его поведение, осуждали его и отдавали ему команды. При этом он полностью ориентировался в пространстве, точно знал, где находится, мог благоразумно и детально говорить о политическом положении и прочем. Но он, несомненно, был в бреду, убежден в том, что его преследуют, что ему придется претерпеть ужасные мучения и что мы все состоим в сговоре с темными силами, которые пришли за ним, и прячутся под потолком.

Мужчина был математиком с очень высоким уровнем интеллекта, но, как обычно и бывает, его нельзя было переубедить в том, что касалось мании преследования, страшно его пугавшей. Характерной чертой бреда в принципе является то, что его нельзя устранить с помощью аргументов. Если бы такое даже удалось, это не поставило бы под сомнение всю психиатрию. Потому что тогда это уже было бы не бредом, а идефиксом – вспомним известное правило: «Если бумеранг бросили, а он не вернулся – значит, его не было». Так вот, этому пациенту давали так называемые нейролептики, сначала для ускорения эффекта в виде укола, потом в виде капель, позже в форме таблеток. И надо же, примерно через четыре недели пациент полностью дистанцировался от своего бреда и растерянно спрашивал меня: «Скажите, доктор, как я мог, собственно, нести такой вздор?». Когда медикаменты несколько сократили, бредовые мысли вернулись в более мягкой форме, так что пациент настоял, чтобы дозу снова повысили. Именно медикаменты (определенно не наши с ним разговоры) вылечили этого пациента. Они не ограничили его свободу, – наоборот, они вернули ему способность мыслить так, как он хотел, избавили от больных, бредовых идей, мешающих этому. Психотропные средства должны освобождать, иначе их назначение пациенту будет безответственной манипуляцией. Как шизофрения, так и тяжелые депрессии могут быть вылечены антидепрессантами. Ни от нейролептиков, ни от антидепрессантов, существующих уже 50 лет, никогда не формируется зависимость, а у современных препаратов мало побочных действий, меньше, чем у их предшественников. Это же относится и к нейролептикам, помогающим при кратковременном синдроме Паркинсона (одеревенелость, неподвижность и дрожь), а также при акатизии[12] и непроизвольных движениях, которые могут наблюдаться после длительного приема препаратов. Естественно, имеются случаи, когда кто-то получает слишком много медикаментов. Действительно тогда пациенты чувствуют себя так, как будто бы они «битком набиты лекарствами», или «иммобилизованы» – другое ужасное выражение, которое часто приходится слышать. Однако, нейролептики и антидепрессанты не иммобилизуют, если их правильно применять. Как раз наоборот. Если пациент, страдающий шизофренией, с помощью медикаментов действительно исцелен от своих пугающих бредовых мыслей, он может снова принимать активное участие в жизни. Если человек, страдающий тяжелой депрессией, освобождается от нее, то он не «иммобилизован», а может снова живо и динамично общаться с другими людьми. К тому же в фазах ремиссии медикаменты могут действовать как профилактические средства. Таким образом, медикаменты, психотропные средства могут быть важной опцией при некоторых психических заболеваниях. Иногда их применение – единственная возможность оказать помощь, и отказ от лекарств не будет характеризовать терапевта с хорошей стороны.

С другой стороны, когда люди ругают психотропные средства, то я их тоже охотно ругаю. Поскольку психотропные средства, которые используются чаще всего, это так называемые бензодиазепины, успокоительные и снотворные с частично высоким потенциалом зависимости. Много людей принимают их бездумно, хотя уже 4-хнедельный прием может привести в некоторых случаях к зависимости. Но и для этих медикаментов имеются «показания», то есть медицинские причины, чтобы их прописывать. Их можно применять временно как при тяжелых страхах и других состояниях беспокойства, так и при серьезных нарушениях сна. Конечно, такие средства следует принимать не дольше, чем это действительно нужно. Побочное влияние таких «happy-pills»[13] часто сильно приуменьшается – при длительном применении бензодиазепины ведут не к счастью, а к болезненному пристрастию.

«Господин доктор, излечимо ли это?». Как ни странно, этот вопрос, пожалуй, чаще всего слышишь от родственников психически больных. Ясным ответом будет в большинстве случаев «да». Сегодня, как раз с помощью психотропных препаратов, реально вылечить тяжелую депрессию – больной будет чувствовать себя так, как до наступления депрессии. Многих шизофреников можно вылечить полностью, других – частично, но так, что они смогут работать по профессии и совершенно нормально контактировать с людьми. Вопрос об излечении является для нас, врачей, естественно, центральным, так как все наши усилия всегда должны быть направлены на это. Тем не менее, за этим вопросом, когда его задают психиатру, стоит нечто иное. Спрашивающий хочет знать не только, будет ли пациент здоров, а есть ли уверенность, что он никогда больше не заболеет психически. А ведь каждый согласится, что грипп исцелен, если температура и другие симптомы отсутствуют. Само собой разумеется, это еще не значит, что исцелившийся больной больше никогда в своей жизни не заполучит грипп. Точно также и с депрессией, и другими психическими заболеваниями. Никто не может уверенно исключить, что кто-то не впадет в депрессию еще раз. Но от психиатра хотят получить именно такое подтверждение. Таким образом, от специалистов-психиатров всегда ждут несколько большего, чем от других полубогов в белых халатах. Не только временного излечения, а гарантии постоянного здоровья. Врач, конечно, чувствует себя при этом неуютно, так как обещать такого не может. Серьезный терапевт должен ответить на заветный вопрос трезво, хотя и немного разочаровывая, – и объяснить, что при всех заболеваниях, физических и психических, прогноз лечения может быть благоприятным, но результат никогда не гарантирован навечно. Иногда терапевт видит глубокий смысл в своей деятельности даже в тех случаях, когда ему удается хотя бы немного облегчить страдания больного, даже если кардинального улучшения не произошло.

Конечно, можно согласиться, что профессия психиатра дает удовлетворение, прежде всего потому, что здесь не просто кости сращивают, а сравнительно простыми методами вылечивают или облегчают страдания при заболеваниях, которые в высшей степени потрясают жизненно важное начало в человеке. Раньше было по-другому. Тогда, чаще всего, вылечиться от психических заболеваний было невозможно – приходилось только ждать. Люди, которые следили за психически больными, не особенно о них заботясь, так и назывались «смотрителями». Сейчас можно утверждать, что никакая медицинская дисциплина не добилась за прошедшие десятилетия таких успехов, как психиатрия. Никого более не «депортируют» куда-либо на длительный срок. Сегодня можно успешно лечить психически больных, и большую часть своей жизни они здоровы, как и большинство из нас. Определенно современная психосоциальная помощь и эффективные психотерапевтические методы во многом способствовали смягчению страданий. Но, без сомнения, наиболее тяжелые больные получили помощь, прежде всего, от современных психотропных средств, которые дали им возможность вести абсолютно нормальный образ жизни. Таким образом, ясно, что часто слышимая альтернатива – либо хорошая психотерапия, либо плохие психотропные средства – полный вздор и, более того, опасный вздор. Есть спасающая жизнь психотерапия, и есть спасающая жизнь психотерапия с применением фармакологии. У обеих процедурных форм есть побочные действия. Девиз «Не повредит же!» – был бы при всех терапевтических формах роковым заблуждением. И назначение каких-то маленьких пилюль уже при легких нарушениях настроения помогает не пациентам, а фармацевтической промышленности. Все всегда зависит от правильной ответственной позиции терапевта. Медикаменты могут применяться ошибочно, в слишком малых или слишком высоких дозах. И то и другое – это блеск и нищета психотропных средств.

Шокирующие сведения – ультиматум уверенной пациентки

«Господин врач, можете вы обещать мне, что я получу электросудорожную терапию? Иначе я не буду ложиться в больницу». Я помню эту уверенную пациентку. Она страдала тяжелой депрессией, проявлявшейся периодически. И она убедилась на опыте, что все другие процедурные формы помогали ей недостаточно. В начале моего обучения я был в высшей степени скептически настроен по отношению к «электрошоку». В то время как «электрошок» на сердце – это однозначное спасение человека в каждой душещипательной телевизионной передаче о врачах, электросудорожную терапию общественность воспринимает как что-то среднее между садизмом и пыткой.

Но о чем, собственно, идет речь? Случайно и неожиданно установили, что психически больные значительно лучше себя чувствуют после стихийных эпилептических приступов. В то время, когда едва ли было возможно оказать эффективную помощь при тяжелых психических заболеваниях, этот факт стал сенсацией. И тогда, примерно 70 лет тому назад, принялись искусственно вызывать эпилептические приступы с целью излечения. Но это было связано со значительным побочным эффектом, так как пациенты при сильном судорожном припадке нередко получали травму. Однако с тех пор, как электросудорожную терапию начали проводить под наркозом и при мышечном расслаблении, она стала вполне эффективной процедурной формой с небольшими побочными действиями. Короткий электрический импульс в висках пациента, находящегося под наркозом, приводит только к легкому подрагиванию век. Временные нарушения памяти, на которые пациенты жаловались раньше, благодаря техническим изменениям сокращены до минимума. Главное, однако, то, что полезное действие иногда поразительно. Лишь раз увидев, как тяжело депрессивный пациент с многомесячным ощущением вины и постоянно повторяющимися попытками причинить себе какой-то вред, после нескольких процедур выходит из депрессии, удивляясь, как он дошел до всех этих абсурдных идей, как он снова чрезвычайно доволен жизнью и счастлив, врач быстро освобождается от своего недоверия к этой процедуре. Конечно, электросудорожная терапия не каждому помогает, и показана она далеко не всем. Но не применять научно обоснованный метод из-за скептицизма, основанного на банальном незнании, было бы глупо. Просвещать людей о пользе и ограничениях электросудорожной терапии, – вот достойная задача для журналистов. Не обязательно в новой серии телесериала о врачах должен фигурировать искусный психиатр с понимающим взглядом…

Есть еще и другие технические процедуры, которыми в последнее время пытаются лечить хронические заболевания: транскраниальная магнитная стимуляция, при которой магнитные поля вызывают электрические потоки в мозгу, электростимуляция блуждающего шейного нерва, и другие методы. Их пробуют, прежде всего, при тяжелых депрессиях, не поддающихся другим воздействиям.

Даже простое лишение сна может повлиять на настроение при тяжелых депрессиях (впрочем, это касается и людей без депрессии). Считается, что бессонная ночь ведет к неудачному утру. Однако, это происходит далеко не всегда. Я сам испытал это во время учебы, когда должен был закончить домашнюю работу, разумеется, ночью перед семинаром. Я не смыкал глаз всю ночь и отлично подготовился. Правда, я был необычно взвинчен. Когда профессор совершил ошибку в своей речи, я вдруг услышал, как безапелляционно громко и весело заявляю: «вы ошиблись!». Все застыли от страха. Я сразу заметил свою бестактность и пробормотал что-то невразумительное. Профессор, к счастью, любезно пропустил мое замечание мимо ушей. Ночь без сна не пошла мне на пользу.

Многие из моих читателей вспомнят о похожих ситуациях, произошедших с ними. Удивительно, но подобные переживания могут помочь пациентам, страдающим депрессией. Будят их обычно ночью около половины второго и больше не дают заснуть. Иногда уже на следующий день болезнь немного отступает, у пациента, после многих недель безысходности, появляется счастливое чувство, что – в прямом смысле слова – свет в конце туннеля есть. Применяют также и сам свет как лекарство. Давно заметили, что при сезонных депрессиях снижение настроения напрямую зависит от продолжительности светового дня. Но, если пациент посидит определенное время перед ярким светом, – это может способствовать уменьшению депрессии. Есть и множество других способов, направленных на излечение – и это неудивительно, ведь психиатры неутомимо ищут новые идеи, стараются что-то предпринять, чтобы облегчить тяжелые страдания психически больного. Тот, кто постоянно наталкивается на безнадежный взор больных депрессией, хочет помочь им как можно быстрее, эффективнее, лучше. И такой сочувственный подход к отчаявшимся людям всегда продвигал психиатрическую науку вперед.

Но не только психиатры заботятся о психически больных. Это также психотерапевты, медицинские сестры и санитары, которые часто являются более важными для благополучия пациентов, чем лечащие врачи. Без сомнения, музыкальная терапия, художественная терапия, эрготерапия, которую раньше называли трудовой терапией, спортивная терапия и кинезитерапия[14], а также лечебная гимнастика имеют большое значение для выздоровления человека. Пациент может почувствовать себя снова активным человеком, а не только лишь пассивным больным. При этом для психического больного особенно важна трудовая терапия. Способность производить что-то такое, на что другие тратят деньги, морально очень поддерживает того, кто, месяцами или в течение долгих лет чувствовал, что ничего больше не может создать. До медикаментозной эры трудовая терапия в психиатрии была наиболее эффективным методом оздоровления на длительное время. Со временем этот метод был профессионально усовершенствован. Современная психиатрия на основе трудовых терапевтических методов успешно выработала способы проложить психически больным дорогу к профессиональной деятельности. Ведь работа способствует не только чувству успеха, но и налаживанию социальных контактов – каждый понимает, насколько последнее важно. Таким образом, снова становится актуальным определение здоровья, сформулированное Фридрихом Ницше, который вопреки всем утопическим грезам трезво заявил: «Здоровье – это этап болезни, на котором я еще могу заниматься важными для меня делами». К такой цели имеет смысл стремиться.

Часть III. Занимательная психиатрия – диагнозы и возможности терапии

Теперь, когда инструменты подготовлены, мы можем перейти к описанию диагнозов и подходов к лечению. Мы уже знаем, что такое диагнозы, и особенно, чем они не являются. Они не истина, а лишь кодовые слова, цель которых – определить подходящую терапию. Известно, что мы можем рассматривать все психические нарушения в различной перспективе. И что ни одна из этих перспектив не является единственно верной. Мы узнали кое-что о смысле и бессмыслице терапий. При этом мы сделали обзор используемых терапевтических процедур. Теперь мы должны применить эти принципиальные сведения о диагнозах и терапиях к большому пестрому миру психических нарушений.

1. Когда прихватило мозг – легкие подзатыльники не повышают интеллект

Как поймать хамелеона – детективная работа

Передо мной сидела супружеская пара, давно состоящая в браке. Было видно, что семейное благополучие дало трещину. Глубокую трещину. Мужчина выглядел очень несчастным. Женщина сидела почти спиной к своему супругу, выглядела нервной, при этом воинственной и уверенной в себе. Она неоднократно подчеркнула, что пришли они к специалисту «из-за него». Я глядел на обоих с ожиданием. Но никто не произносил ни слова. Наконец, она буркнула:

«Скажи же что-нибудь! Ведь мы здесь из-за тебя».

И тогда он начал, запинаясь:

«Знаете, господин доктор, моя жена думает, что я алкоголик и должен что-то предпринять… Конечно, я иногда выпиваю…»

«Регулярно!», – раздалось шипенье из ее угла.

«…слишком много».

«Слишком много!», – добавила она зло.

Я наблюдал множество таких историй. Алкоголик, довольно долго обманывающий сам себя, жена, терпящая длительное время бедного простака. В конце концов, нить терпения рвется. Мысленно я уже видел койку в отделении алкогольной детоксикации, рекомендацию группы самопомощи, возможно, если потребуется, даже длительную терапию. Рутинный случай, на первый взгляд.

Я попросил женщину выйти и подождать несколько минут снаружи, так как я должен был обследовать ее мужа. Физическое обследование состояния входит в каждое психиатрическое освидетельствование. И вот что оказалось. При проверке мышечных рефлексов я установил, что рефлексы на всей левой стороне тела увеличены. Я готов был к чему угодно, но только не к этому. Повторный осмотр дал тот же результат: левостороннее повышение рефлексов указывало на некий физический процесс, развивавшийся в правом полушарии головного мозга. Из слов пациента и его жены ничего подобного не следовало. У больного не было нарушения походки, в нем вообще не было заметно ничего необычного, ничего. Раньше такой случай мог оказаться неразрешимым. Ведь, при обследовании с помощью рентгеновского аппарата можно было видеть только кости, а мягкие ткани и мозг оставались невидимы. К счастью, сегодня мы располагаем сложной рентгеновской техникой, компьютерной томографией, с помощью которой можно обследовать мозг. Кроме того, у нас есть, так называемая, магнитно-резонансная томография (МРТ), которая позволяет видеть мозг со всеми подробностями, как в анатомическом атласе. Сегодня такие исследования безопасны для мозга пациента. (Есть своеобразные люди, у которых мозг исследовали по новейшей методике, и несомненно установленным можно считать лишь то, что они вообще имеют мозг!). Я сразу попросил сделать снимок мозга и, надо же, в правом полушарии головного мозга оказалась отчетливо видимая опухоль.

Когда я начал расспрашивать, выяснилось, что пациент странно изменился в последние примерно полгода. По словам жены, он стал не таким, как раньше. Он все время что-то забывал, и у него наблюдались кратковременные проблемы с ориентацией, когда он не знал точно, где находится. Поэтому у него начались трудности и на работе, которые он, однако, объяснял интригами. Ему пришлось досрочно выйти на пенсию. Вследствие этого он больше находился дома, и жена вовлекала его в домашнюю работу. Например, она посылала его в магазин за покупками. Он, как заботливый супруг, охотно делал это и раньше. Но теперь он все время что-нибудь забывал. Жена эту необычную для него забывчивость объясняла недостаточным уважением к ее персоне и ее заказам. Начались семейные ссоры. Ранее он никогда не пил алкоголя в больших количествах. Теперь почти каждый вечер он выпивал несколько бутылок пива. У него больше не было работы, его гармоничный брак почему-то находился в кризисе, и алкоголь его немного успокаивал. К тому же у пива обнаружился приятный дополнительный эффект, – оно снимало головные боли, которые впервые в жизни стали мучить его в последние несколько месяцев. Потребление пива не улучшало отношения к нему жены, так как теперь присоединилась еще и конфликтная тема алкоголя. Он едва обращает внимание на нее, отказывается выполнять то, о чем она его просит, и теперь вот, пожалуйста, он еще и пьет! После таких дискуссий его тяга к пиву только усиливалась. Казалось, что выхода из ситуации нет. После 30-летнего абсолютно гармоничного брака жена стала грозить разводом, он был в отчаянии. Поэтому он и дал себя уговорить на посещение врача.

И, как выявилось, очень вовремя. Хотя опухоль не была злокачественной, но каждое новообразование, растущее в голове, в длительной перспективе ведет к летальному исходу, так как череп замкнут, и новообразование в этой области неизбежно сжимает мозг. Сначала из-за опухоли возникают головные боли и неспецифические психические симптомы, ослабление концентрации, нарушение ориентации, усталость, дремота, а затем образование приводит к коме и, наконец, к смерти. Пациент был немедленно переведен в нейрохирургию. Когда вскрыли череп и удалили опухоль, психическое состояние больного заметно улучшилось. Нарушения концентрации ослабли, ориентация была снова безупречна. Он смог без проблем отказаться от потребления спиртных напитков, тем более, что мучительные головные боли исчезли. Скальпель нейрохирурга вылечил заодно и странные изменения личности пациента, нарушения памяти, кризис в браке и «алкоголизм». Не только пациент, но и его жена были счастливы, их длившийся десятилетия гармоничный брак подтвердил свою прочность, поскольку они нашли достаточно сил, чтобы перенести кризис.

Этот пример показывает, что никогда нельзя забывать, что у человека есть мозг, и что мозг – это такой же орган, как и другие. Повреждения мозга могут поразительно похоже имитировать все психические нарушения, подобно хамелеону. Опухоль мозга может собезьянничать шизофрению, депрессию, манию, зависимость и другие психические заболевания. Примерно такие же симптомы могут наблюдаться при кровотечениях, воспалении, отравлении мозга или при других физических заболеваниях, которые лишь косвенно касаются мозга.

Конечно, есть тревожные сигналы, указывающие на то, что возникли не только психические проблемы, а наблюдается острое заболевание мозга как органа. Эволюция сообразила упаковать мозг как можно лучше. Естественно, ведь мозг для большинства – это вся наша гордость. Тем не менее, наш умственный орган уязвим, уязвим как мимоза. И он реагирует на все нарушения не особенно умно, а даже довольно просто и однообразно. Мозгу полностью безразлично, что с ним делают: выжимают, долбят, отравляют или обращаются с ним еще как-то неподобающе. Все это может спровоцировать всевозможные странные психические феномены. Однако, в сущности, он реагирует однообразно. Если люди внезапно теряют ориентацию, перестают понимать, где находятся, какой сегодня день, в какой они сейчас ситуации, если они становятся все более сонными, и наконец, впадают в бессознательное состояние, – то мы наблюдаем характерный процесс острого органического психического расстройства. Тогда это заболевание мозга как органа.

В мозгу возникает опухоль: дезориентация, сонливость, кома. В мозгу кровоточит: дезориентация, сонливость, кома. Сахар в крови слишком высок: дезориентация, сонливость, кома. Сахар в крови слишком низок: дезориентация, сонливость, кома. Мозг отравлен чрезмерной дозой медикаментов: дезориентация, сонливость, кома. Иногда ту же картину создает и алкоголь: дезориентация, сонливость, кома. Разумеется, часто такие указания необходимо отслеживать целенаправленно. Если шизофреник внезапно больше не находит свою квартиру, то он, вероятно, либо вообще не шизофреник, либо не только шизофреник, но и имеет дополнительное повреждение мозга, которое необходимо как можно быстрее исследовать. Если больной депрессией становится все более сонным, то это не известная при депрессии потеря инициативы, – скорее всего, он совершил попытку суицида, приняв чрезмерную дозу препаратов, или же депрессия обусловлена не выявленным ранее гормональным расстройством, кровотечением мозга, либо как в нашем случае, опухолью мозга.

Психиатр, как правило, не занимается всеми этими органическими психическими нарушениями, или физически обоснованными психозами, как раньше называли их в немецкой психиатрии. Но он должен как можно быстрее распознавать их и передавать пациентов соответствующим специалистам: нейрохирургам, которые смогут успешно прооперировать опухоль или кровотечение мозга, терапевтам, которые профессионально владеют лечением гормональных расстройств, или специалистам интенсивной терапии, которые хорошо умеют помогать при отравлениях. Решающей, разумеется, является постановка правильного диагноза. И это звездный час трудовой жизни психиатра, когда он просит отчаявшихся родственников пациента, у которого сначала наблюдались странности из-за недостатка сахара, а потом случилась потеря сознания, выйти ненадолго из помещения, – и вкалывает сахар, так что пациент сразу просыпается и зовет озадаченных членов семьи. Сравнительно простой диагноз, сравнительно простая терапия, но как эффектно выглядит врач в глазах родственников!

Не всегда все происходит так театрально. Например, пациент месяцами мучается депрессией из-за пониженной функции щитовидной железы. После нормализации функции щитовидной железы депрессия исчезает сама собой.

Острое беспокойство – что мозг плохо воспринимает

Выше мы описали психические нарушения, у которых есть физические причины. Такие нарушения могут быть острыми, кратковременными или хроническими, длительными. Острым является, например, сотрясение мозга. Оно может быть вызвано ударом по голове, который привел к нескольким минутам потери сознания. Вопреки распространенной точке зрения, небольшие подзатыльники не повышают интеллект. А мозг обижается на воздействия такого рода и временно может даже полностью отключить мышление. Когда пациент потом приходит в себя, он в течение нескольких минут дезориентирован, что характерно для острого органического психического нарушения, и возвращается в нормальную жизнь с тошнотой и общим недомоганием. Иногда такой удар оставляет небольшие повреждения в мозгу, которые заметны на компьютерной томограмме. «Представьте ваш череп лоханкой для мытья», – на таком наглядном примере профессор разъяснял нам волнообразный механизм давления на мозг, действующий при ударе головы и оставляющий следы не только на стороне, подвергшейся удару, но и на противоположной стороне. В таких случаях бессознательное состояние продолжается больше часа и сопровождается более длительной дезориентацией. Эти состояния интересны для криминалистов, так как пострадавший не может вспомнить события, случившиеся не только в период потери сознания, но и при последующей дезориентации. Те люди, которые что-то совершают в таком состоянии, естественно, не отвечают за свои действия. Дилетант по внешним признакам может и не распознать такое состояние, которое из-за своего временного характера называют также «реактивным синдромом». Имеются даже так называемые ориентированные сумеречные состояния, которые со стороны выглядят вполне ориентированными. Тем не менее, пациент ничего не помнит. Если он забывает даже о ненавистных соседях, возникает трудно разрешимый вопрос: можно ли ему вообще доверять. Бывает, что после тяжелых автомобильных катастроф дезориентированные люди теряются в соседнем лесу и наносят себе тяжкие повреждения. Если же пациент очнулся после сотрясения мозга и снова чувствует себя сонным, это – абсолютно экстренный случай. Он, вероятно, получил при сотрясении еще и мозговое кровотечение, которое теперь давит на мозг.

Острые органические нарушения мозга могут произойти также и при отравлениях, при нарушениях обмена веществ, после перегрева при «солнечном ударе», а также при воспалении мозга. Менингит – это «воспаление оболочки головного мозга», но часто бывает затронут и сам мозг, в таком случае говорят о менингоэнцефалите. Имеется также и чистый энцефалит, воспаление мозга. Причиной столь тяжелых болезненных состояний являются бактерии или вирусы. Во всех перечисленных случаях также может наступить дезориентация, сонливость и кома. В данной ситуации антибиотики, с помощью которых борются с бактериями, или противовирусные препараты, которые держат в страхе вирусы, – это терапия, спасающая жизнь.

Сто лет назад большая часть пациентов психиатрических учреждений страдала от прогрессивного паралича. Это была хроническая конечная фаза сифилиса, бактериальной венерической болезни, которую тогда, еще до эры антибиотиков, невозможно было эффективно лечить. Фридрих Ницше, один из выдающихся мыслителей XIX столетия, умирал от этого тяжелого органического заболевания мозга полностью дезориентированным и лишенным своего интеллектуального блеска.

Острые органические нарушения мозга не являются чем-то из ряда вон выходящим. Если даже отравление алкоголем (так наука самым недостойным образом называет алкогольное опьянение) входит в этот перечень, то, вероятно, каждый когда-нибудь приводил свой мозг в состояние острого органического стресса. Происходит это не всегда преднамеренно, как в случае с алкоголем, – бывают и совершенно неумышленные случаи, не имеющие отношения к выпивке. Одна моя коллега из-за цистита принимала современный антибиотик. Тем не менее, она, вышла на работу в ночную смену и утром на конференции врачей сообщила, что ночью у нее было несколько забавных акустических галлюцинаций. Она слышала голоса отсутствующих людей. К счастью, она отнеслась к этому с юмором, и просто прекратила принимать препарат, потому что смешного в этом случае было все-таки мало.

Однажды к нам поступил пожилой пациент. Он был в хорошем настроении, но родственники были очень озабочены. Уже несколько недель он видел картины желтоватого цвета на стенах своей квартиры. При этом на стенах ничего не висело. Мы определили передозировку сердечного препарата. Доза была сокращена. Картины исчезли, родственникам стало легче. Но пациент жаловался, что жизнь его стала бесцветной, ведь желтые картины были так прекрасны. Поневоле родственники приобрели несколько ярких картин, чтобы украсить голые стены.

Наш умственный орган с досадой реагирует не только на кровоизлияние в мозг. Если временно приток крови слишком незначителен, мозг отключается. Пациент теряет сознание. Это происходит не всегда внезапно, иногда с переходным синдромом, – пациент может испытывать оптические, акустические или комплексные галлюцинации. При этом происходят и светлые переживания, которые сопровождаются очень приятными ощущениями. Такие состояния иногда наступают до или сразу после эпилептических приступов. Достоевский, будучи эпилептиком, описал их. Такие переживания могут наблюдаться и при остановке сердца. В народе принято называть остановку сердца «клинической смертью». Это вздор, так как со смертью сегодняшняя медицинская техника ничего поделать не может. Смерть – это необратимый конец человека. Временная остановка сердца, которую сегодня можно устранить сравнительно быстро, означает только временное недостаточное снабжение мозга кровью. Но интригующее словосочетание «клиническая смерть» породило множество историй об «ощущениях, близких к смерти». Есть авторы, которые под лозунгом «Я был мертв, и это было великолепно» представляют свои яркие реактивные синдромы как сенсационные экспедиции в вечную жизнь. Конечно, каждое исключительное переживание может быть настолько важным, что возникают рациональные мысли о смысле жизни. Тогда и «ощущения, близкие к смерти» могут вырвать человека из пустой повседневности и встряхнуть. Рассмотрение такого события в религиозной перспективе также может быть достаточно серьезным. Но то, что некоторые избранные уже смогли осмотреть зал заседаний Страшного Суда заранее, чтобы подробно описать его другим, – явно идет вразрез с учением христианства и других распространенных религий. Эти переживания с научной точки зрения необходимо описывать как эффекты недостаточного кровоснабжения мозга, не более того.

Хроническое беспокойство – посмертные завоевания господина Альцгеймера

В то время, как пациенты с острыми органическими психическими заболеваниями после правильно проведенной диагностики направляются в профильные медицинские учреждения, люди с хроническими нарушениями, усиливающимися в течение месяцев и лет, остаются обычно в психиатрических лечебных заведениях. Есть целый ряд таких хронических болезней, которые вредят мозгу больше как органу. Например, такое генетическое заболевание как болезнь Хантингтона. Это заболевание мозга называется в народе «пляской святого Витта». Оно ведет к непроизвольным движениям, подобным танцу, и к психическим нарушениям. Однако, имеются и заболевания, приобретенные в течение жизни, как например, синдром Корсакова. Он появляется чаще всего после продолжительного злоупотребления спиртными напитками и обычно сопровождается длительным тяжелым нарушением памяти и ориентации.

Открытие болезни Альцгеймера потрясло общественность, поскольку из всех хронических органических психических заболеваний оно встречается наиболее часто и, вследствие этого, может стать серьезной проблемой для экономики уже в ближайшие годы.

Когда я делал только первые шаги в психиатрии, эту болезнь диагностировали как предстарческое слабоумие, слабоумие, которое наступало до 65 года жизни. Слабоумие, наступавшее в более старом возрасте, при отсутствии иных причин, считалось «старческим слабоумием». Алоис Альцгеймер нашел характерные изменения в клетках мозга больных этой формой слабоумия, названной в его честь, которые, правда, можно было установить только после смерти пациентов при вскрытии. Таким образом, диагноз болезни Альцгеймера тогда можно было поставить только методом исключения. Надо было исключить возможность всех других болезней мозга, чтобы, в конечном счете, высказать подозрение на слабоумие Альцгеймера. В восьмидесятые годы прошлого столетия выяснили, что все формы старческого слабоумия имеют ту же самую клеточную патологию, что и предстарческое слабоумие Альцгеймера, и таким образом, можно сказать, что через 60 лет после собственной смерти бреславский невропатолог Алоис Альцгеймер стал основателем учения о большой группе болезней, проявляющихся слабоумием.

Слабоумие – это наступающее в определенном периоде жизни ограничение возможностей человека, обусловленное органическим поражением мозга. Прежде всего, это касается интеллектуальных способностей, а затем и концентрации внимания, представлений, операционной и долговременной памяти, а также временной, пространственной и ситуационной ориентации. И наконец, может быть утрачена способность к самоидентификации. Пациент больше не знает, кто он. Как правило, болезнь проявляется в том, что с ее развитием интеллектуальные способности постоянно уменьшаются, и пациент перестает справляться с жизнью без посторонней помощи.

Слабоумие Альцгеймера – это абсолютно непрерывный процесс. Если же развитие деменции происходит, в основном, маленькими скачками, то речь идет в большинстве случаев о слабоумии, обусловленном сосудистыми заболеваниями. Причина этого – повреждения сосудов мозга. Они ведут к маленьким «ударчикам», маленьким апоплексическим ударам, при которых определенные области мозга отрезаются внезапно от притока крови. Если клетки мозга остаются без притока крови более 3-х минут, они безвозвратно погибают. Если это происходит во многих местах мозга, развивается так называемое сосудистое слабоумие. На компьютерной томограмме заболевание можно распознать по многим «дырочкам» в мозгу. Пациент очень болезненно реагирует на изменения собственной личности. Как и при любой деменции, особенно важно проявлять заботу о пациенте. Ему нужно помочь как можно дольше оставаться в привычном окружении. Нужно обеспечить для него возможность ориентироваться и создать простые подсказки. И конечно, необходимо помогать родственникам, которые страдают нередко сильнее, чем сами пациенты.

Естественно, слабоумие встречается и при многих других хронических заболеваниях мозга: иногда при болезни Паркинсона, почти всегда при уже упомянутой болезни Хантингтона, а также при большом количестве локальных изменений мозга, например, при болезни Пика, когда изменения, происходящие в переднем мозге, ведут иногда к довольно сильным эмоциональным срывам. В 60 % всех случаев слабоумия, мы имеем дело со слабоумием Альцгеймера, т. е., оно является наиболее частой формой слабоумия. Сосудистое слабоумие занимает примерно 20 % от общего числа случаев. Эффективного излечения нет. Было создано несколько препаратов, позволяющих замедлить ход болезни на первых стадиях слабоумия. Кроме того, при заболеваниях в старческом возрасте психическую ситуацию можно значительно улучшить, стабилизируя физическое состояние больного: сердце и кровообращение, функцию почек и так далее. Только обеспечив ночной сон больного, мы уже можем получить значительный положительный результат.

Заметное улучшение качества жизни напоминает нам о том, что при заболевании деменцией возникают совсем иные вопросы, чем при излечимых заболеваниях – вопросы удовлетворения основных потребностей. Человек нуждается в помощи, как правило, в начале и в конце своей жизни. Здесь нет ничего плохого, это просто особенность достойного человеческого существования. Обозначать сам факт такой особенности только как болезнь было бы абсурдно. Никому ведь не придет в голову называть болезнью начало жизни только из-за того, что младенец нуждается в помощи и заботе. Но и в самом конце жизни возникает вопрос: правильно ли обозначать необратимое ослабление способностей человека словом «болезнь».

У некоторых людей в конце жизни ослабевают физические способности, хотя умственно они в прекрасной форме. Такие люди нередко страдают от того, что в некоторых учреждениях для пожилых с ними обращаются как с малыми детьми. Я знал одну очень образованную женщину-социолога, страдавшую в старости от болезни Паркинсона: в интеллектуальном плане с ней все было в порядке, но она страдала физически и нуждалась в уходе. Ее оскорбляло то, что в доме для престарелых ей принудительно читали сказки. Но она выдерживала ребячество персонала с честью.

Заболевание слабоумием обнаруживает противоположный феномен. Здесь физические способности часто находятся еще в удивительно хорошем состоянии, но умственные способности ограничены. Умственные способности, которыми обычно люди гордятся на пике своей жизни, снова ослабевают в конце. Пропадает умение быстро считать, делать быстрый и логичный вывод, быстро приспосабливаться к изменившимся обстоятельствам – все те навыки, в которых нас, конечно, значительно превосходит компьютер. Но истинно человеческие способности – любовь, доверие, мягкость, сострадание, благодарность, приветливость, солидарность, радость, радостная жизнь с сознанием неповторимости каждого момента надолго сохраняются даже у больного слабоумием. Иной, вполне нормальный молодой менеджер, точно ориентирующийся в пространстве и времени, наизусть знающий сегодняшние биржевые сводки, нередко забывает, что у него есть жена, которая любит его, и дети, которые в нем нуждаются. Больной же Альцгеймером со стажем забыл, практически, все: он больше не знает, где он, какое сегодня число, он ничего больше не знает, но он все еще помнит, что у него есть жена и дети, которые любят его. Впрочем, умение принимать помощь – такое же ценное человеческое качество, как и способность помогать другим. Но не каждый нормальный умеет это.

Больные деменцией и нормальные – сближение

Так больной Альцгеймером учит всех нас, нормальных, самому важному в жизни. В то время, как нормальные, затравленные напряженным деловым календарем проносятся по неповторимой жизни, забывая о сегодняшнем дне, поскольку они живут иллюзией, будто жизнь складывается только из отработанного прошлого и будущего, которое еще надо отработать, пациенты со слабоумием, забывшие прошлое и не планирующие будущего, напоминают нам о том, что жизнь происходит исключительно в данный момент. Есть люди, которые свыклись со своей деменцией и вполне удовлетворительно проживают свою жизнь. Естественно, не без помощи родственников и профессиональных служб. Снова и снова больной деменцией попадает в трудные ситуации. Но и у нормальных людей тоже иногда случаются проблемы. Для нормальных людей ужас слабоумия в основном заключается в том, что, по их мнению, хорошая человеческая жизнь подразумевает, что все и всегда надо держать под контролем. Такая жизненная установка не мудра, ведь даже для неслабоумных это – утопия. Мы неизбежно всегда от кого-то или от чего-то зависим. Разговоры с людьми, больными слабоумием, иногда бесцельны, то есть, они не дают запланированного результата. Однако, всегда ли в жизни все должно иметь ожидаемый результат? Древние греки считали, что досуг – это лучшее времяпровождение в жизни, они проводили его бесцельно, но как раз вследствие этого максимально рационально. Нормальные люди, испытывающие постоянный стресс, люди, для которых время – деньги, едва ли в состоянии вести рациональные переговоры, не преследующие каких-либо краткосрочных целей. А ведь текущий момент бесценен, так как неповторим и безвозвратен. Больные деменцией напоминают об этом нам, нормальным.

Больные деменцией, если их не раздражает какая-то сложная проблема, могут быть гораздо приятней, чем нормальные люди. Они не хотят кого-либо одурачить, никогда не лгут, и даже, если они говорят неправду, то говорят ее без злого умысла. Они не злопамятны. Они не чувствуют необходимости как-то себя выделить, так как для них ценным является само человеческое присутствие. Это не значит, что слабоумие – счастливый случай, выпавший на чью-то долю: ни один родственник, который с трудом переносит тяготы, проистекающие от этой болезни, не согласится с этим утверждением. Но слабоумие – это не конец. Более того, в моменты просветления это ярко проявляющаяся жизнь человеческой души.

Начало развития деменции весьма печально для всех участников процесса. Когда начинается ослабление памяти, (причем первой страдает кратковременная память), больные часто попадают в неловкую ситуацию. Например, они переставляют предметы и обвиняют других в том, что те их украли. Когда пациенты не могут найти предметы домашнего обихода, то мучительно страдают вначале от потери самостоятельности. На эту начальную стадию болезни пациенты часто реагируют депрессией. Родственники также с большим трудом привыкают к этой абсолютно новой ситуации.

Однако, многие пациенты скоро вырабатывают большую ловкость, чтобы умело избегать неприятных ситуаций. Я хорошо помню, как нам, ассистентам во время обучения в психиатрической университетской клинике, позволили опросить пациента лет пятидесяти. Мы, шестеро любознательных студентов, обследовали мужчину по всем правилам медицинского искусства. Пациент был любезен, он охотно сообщил, что работает инженером, указал, где учился, рассказал о своем хобби и начал, наконец, говорить о своем браке, в котором имелись определенные проблемы. За это мы и зацепились, ведь мы занимались психиатрией и думали, что психиатрия должна интересоваться, прежде всего, проблемами. Из его рассказа выходило, что в семье доминировала жена, и, по ощущениям нашего больного, не принимала его всерьез. В конце почти часового опроса пациент вежливо поблагодарил нас за беседу, и мы отправились к нашему куратору, который с интересом спросил, что же мы нашли.

Мы были уверены в своем успехе. Речь шла о классической проблематике брака. Каждый из нас старался сделать свои выводы из наблюдений, но, чем с большим воодушевлением мы привлекали всевозможные специальные понятия, тем более странно реагировал куратор. Он и не соглашался, и не противоречил, а на его лице появилась загадочная улыбка. В конце нашего взволнованного сообщения он сухо спросил, не заметили ли мы что-нибудь еще. Нам было нечего добавить. Тогда он пригласил в комнату пациента. После любезного приветствия и обмена несколькими пустыми фразами, куратор, как бы невзначай спросил, где мы находимся. «В отеле», – уверенно отвечал пациент. Нас будто громом поразило. Ведь было очевидно, что мы в больнице. Куратор любезно спрашивал дальше. Пациент не знал ни имени правящего федерального канцлера, он не знал ни даты, ни года, ни месяца, ни дня. Он считал нас журналистами. Куратор вежливо закончил беседу. Пациент попрощался, и мы сидели, как мокрые курицы перед нашим слегка развеселившимся инструктором. Пациент был в состоянии с помощью общих пустых фраз и маленьких историй в течение часа скрывать от нас свою деменцию Альцгеймера. Долговременная память еще функционировала. На вопрос, сколько ему лет, он ответил: я родился в 1927 году. Мы не заметили, что на наш вопрос он не ответил. Он и не смог бы это сделать, так как он не знал, какой сейчас год. Таким образом, он провернул трюк, который часто используют больные деменцией, когда называют только год рождения, так как эти сведения они еще без проблем извлекают из долговременной памяти. Таким способом больные слабоумием могут долго вводить в заблуждение неискушенного посетителя. Иногда это создает проблемы, если недоброжелательные, живущие далеко родственники приходят в гости в семью, которая преданно заботится о больном слабоумием дедушке. Эти родственники могут сказать, что болезнь – неправда, это, мол, всего лишь дурной оговор, пожалуй, родственники захотели заполучить дедушкины деньги. Ведь у него еще «блестящая память», он рассказывает даже кое-что из военных лет, да и другие детали из прошлого. И это – правда, так как при слабоумии память, хранящая воспоминания о событиях далекого прошлого, функционирует даже лучше, чем у нормальных людей. Возможно, уже на следующий день дедушка полностью забудет, что накануне его посетили гости. Запоминание важной для повседневной жизни новой информации представляет для него неразрешимую проблему.

При общении с людьми, страдающими расстройствами памяти и ориентации, из-за которых они часто попадают впросак, очень важно проявлять к ним особую деликатность. Однажды нам, студентам, демонстрировали пациента, страдающего тяжелой формой деменции: у него оставалась только секундная память, он мгновенно забывал то, что только что говорил. Было очевидно, что определенные вопросы для него мучительны. Когда пациент вышел, мы, студенты начали обсуждать вопрос, допустимо ли с этической точки зрения ставить человека в такую неприятную ситуацию. Доцент успокоил нас тем, что пациент сразу же все забывает. Меня такой подход не устроил. По-моему, с этической точки зрения несущественно, помнит ли человек о неприятной ситуации, в которую его поставили вопреки его воле. Фактом остается то, что в одно из неповторимых мгновений жизни этот человек испытал чрезвычайно неприятное для него чувство.

Поэтому я стараюсь обходиться особенно чутко с людьми, больными слабоумием, с самого начала болезни. Некоторые психиатры сразу спрашивают о дате, о месте, в котором больной находится и т. д. Для многих пациентов это выглядит так, как будто врач с самого начала сомневается в их умственных способностях. И все же, как можно было убедиться, эти вопросы важны, и нельзя из-за преувеличенной деликатности отказаться от них вовсе. Поэтому я взял себе за правило «встраивать» эти вопросы в беседу. Когда однажды посреди беседы я мимоходом спросил почтенную немолодую даму, которая поступила с подозрением на деменцию: «А кстати, не можете ли вы мне подсказать, какой у нас сегодня день», она мгновенно назвала правильную дату, а затем добавила с улыбкой: «Но иногда все путается, не так ли, господин доктор?». Вежливость тоже чего-то стоит.

Естественно, были и другие забавные случаи, когда к пациентам необходимо было относиться с особым вниманием. Был один священник, который постоянно забывал, что он больше не служит в приходе и радостно стремился приступить к мессе, хотя в церкви его давно уже заменил преемник. Был и бывший главный врач с деменцией, которому действующий главный врач при обходе просто позволял сопровождать себя, так как тому это заметно нравилось. Была и более мрачная ситуация, когда мужчина забыл о разводе и создавал проблемы для бывшей жены, все еще посещавшей его. Другой пациент не признавал в пациентке с деменцией свою жену, что вело к определенным трениям. В таких ситуациях от врача требуются находчивость и фантазия, а также и хорошая доля юмора. Если все проходит только с серьезным выражением лица и чрезмерным осознанием важности своего дела, это не приносит пользу пациентам. Необходимо сохранять уважение к пациенту и никогда не говорить ему неправду, впрочем, это одна из составляющих уважительного отношения к пациентам.

Наибольшую помощь при деменции оказывают не психиатры – по сути, они необходимы только для диагноза. А после лучшими экспертами часто становятся специально обученные уходу за больными люди – социальные работники, эрготерапевты, специалисты по лечебной гимнастике и так далее. И прежде всего, это родственники, которые, не щадя себя, осуществляют огромную помощь нашим согражданам, больным слабоумием. В то время, когда пациент еще узнает родственников, они незаменимы, но именно поэтому, они не должны быть слишком требовательны к себе, а должны беречь силы и распоряжаться ими как стайер. Профессионалы давно поняли, что поддержка родственников имеет решающее значение. Геронтопсихиатрические центры выполняют обширную поддержку семей, сталкивающихся с проблемами. Вследствие этого, для пациентов и родственников, с момента постановки диагноза, доступно среднесрочное планирование жизни, при котором на каждом новом этапе болезни они могут получать соответствующую помощь.

Нет сомнений, что на этом поле в ближайшие годы развернется большая дискуссия по поводу основ нашего общества. Если качества человека, похожие на возможности компьютера, являются определяющими, как внушают нам некоторые нормальные, то человеческому компьютеру, когда он будет в деменции, капут. Испорченные компьютеры, как правило, выбрасывают: «Ремонт не выгоден». Надо признать, что уход за больными деменцией стоит денег, большого количества денег. Если исходить из этого, больные более не полезны для общества. Возникает искушение показать этим людям на выход. «Exit» – так и называется соответствующая организация в Швейцарии, которая прокладывает «испорченным» людям дорогу к смерти. Сложность всех обсуждений права на собственную смерть состоит в том, что, с точки зрения законодательства, это вовсе не право на собственную смерть, а решение позволить себя убить, как только общество или уставшие родственники сочтут тебя невыносимым грузом. Можно без проблем изъять себя из употребления, необходимо только захотеть… Если эта грань сотрется, в мире станет тесно для сограждан, больных деменцией. При такой холодной диктатуре нормальных, гордящихся своими похожими на свойства компьютера качествами, эмоциональным, слабым, чувствительным и больным не будет места в жизни.

«Я бы не хотел быть зависимым от помощи других людей». Это заявление, которое нередко слышишь от нормальных, не соответствует действительности, так как люди в любой момент своей жизни зависят от других. И кроме того, такие программные заявления толкают общество на скользкий путь, в конце которого исчезает гуманность. То, как общество обходится со своими членами, больными деменцией, является пробой на человечность.

2. Заливать проблемы алкоголем – болезненное влечение, неприятная болезнь

Фирма, фрау и фюрершайн[15] – три чувствительных «Ф»

Как-то раз я был дежурным психиатром в приемном покое больницы, и около 3-х часов ночи, как раз в фазе глубокого сна, меня разбудили. Надо было принять пациента. С трудом я заставил себя встать. Человек – это всего лишь человек, и в это время суток интерес к увлекательным диагнозам весьма ограничен. Волнующим новый случай мне не показался, еще издали я увидел немного шатающегося мужчину среднего возраста. Когда я подошел к нему, меня накрыло облаком винных паров, исходящих от него, так что я даже стал опасаться за свою работоспособность. Мужчина был значительно веселее, чем я, и приветливо начал беседу, спросив, как у меня дела. Я менее любезным тоном признался, что когда меня внезапно будят в 3 часа ночи, дела мои, как правило, не очень, и задал встречный вопрос, что он здесь делает. Он охотно объяснил, что выпил, пожалуй, немного лишнего и невинно беседовал в одной пив нушке. Затем начисто лишенный чувства юмора хозяин зачем-то позвал полицию, которая поставила его перед совершенно абсурдной альтернативой: либо камера-вытрезвитель в полиции, либо психушка. Он, естественно, выбрал психушку. При этом он так самодовольно смотрел на меня, как будто ожидал благодарности, что его выбор пал именно на нас и, в частности, на меня. Так как по отношению к пациенту врач должен быть если не всегда открытым, то всегда честным, а я еще не знал, обладает ли новый пациент чувством юмора, то я отказался от мысли горячо поблагодарить его за ночное посещение, и чтобы сэкономить время, пошел прямо к цели:

«Так вы алкоголик».

Удивление пациента было безгранично:

«Как вы пришли к такому выводу?»

«Если человек поступает в клинику в такое время суток, распространяя такой сильный запах алкоголя, то он, скорей всего, алкоголик», – любезно отвечал я.

Пациент стал несколько менее дружелюбен:

«Я могу хорошо понять вас, господин доктор, но вы ошибаетесь. Я далек от того, чтобы быть алкоголиком. Я бы не хотел здесь оставаться, лучше сразу пойду домой. Знаете, ведь бывает, что и вы выпьете немного, в другой раз я слегка переберу. Так устроена жизнь. Но это не значит, что мы с вами – алкоголики…».

Широко ухмыляясь, пациент стоял передо мной. Кожа на его лице была слегка покрасневшей, были также и другие признаки, типичные для алкоголика. Я не хотел пускаться в долгие обсуждения и перешел к делу:

«Вы уже получали предупреждение на работе?»

«Да, господин доктор, год назад»

«Из-за алкоголя?»

«Да, но все получилось случайно. У нас на работе была вечеринка, и все усердно выпивали. Но шеф обратил внимание только на меня. Может быть, я шумел больше других, и старик вынес мне предупреждение… Нет на свете справедливости….».

«Вы женаты?»

«Да»

«Жена угрожала вам разводом?»

Пациент недоверчиво смотрел на меня:

«Откуда вы все это знаете?»

«Из-за алкоголя?»

«Ну да, это очень глупая история. У меня были неприятности на работе, проблемы с друзьями, и тогда я пропустил как-то вечерком пару рюмок. Как я добрался до кровати, я не помню. А на следующее утро жена говорит мне, что больше не желает лежать в кровати с пьяным. Меня это очень задело, ведь я люблю свою жену. А она говорила это уже не в первый раз. При этом мы в счастливом браке вот уже 30 лет, и я был всегда таким верным и преданным…»

«Теряли ли вы уже водительское удостоверение?»

«Да…»

«Из-за алкоголя?»

«Да. Вы знаете, это было после вечеринки, и я проехал всего лишь 100 м до дома…».

Пациент прервал себя. Озадаченное выражение лица выдавало тяжелую работу мысли. Он схватил меня за руки, на лбу обозначились глубокие морщины, как будто он только что сделал невероятное открытие, потом он искренне произнес:

«Однако, господин доктор, это действительно странно. Опять алкоголь. Пожалуй, у меня действительно проблема…».

Я согласился с ним и предложил завтра, когда он протрезвеет, а я высплюсь, еще раз все подробно обсудить. Пациент без сопротивления согласился остаться в клинике и пошел к кровати, задумавшись о себе самом, качая головой и все еще несколько пошатываясь.

Диагноз «зависимость от алкоголя» обладает той странностью, что поставить его может только сам пациент. Хотя есть лабораторные анализы, по которым можно задним числом определить количество выпитых спиртных напитков, но связано ли потребление спиртных напитков с психической зависимостью от алкоголя, зависимостью, ограничивающей свободу человека до почти непреодолимого стремления выпить, – это по-настоящему знает только пациент.

Есть изречение: алкоголик избегает врача, а врач избегает алкоголика. Алкоголики неохотно разрешают заниматься их проблемой, а врачи привыкли в течение столетий, что пациент покорно делает то, что велит господин доктор. Но именно этого не происходит в случае с алкоголиками, и поэтому они – непопулярные пациенты. Алкоголик сплошь и рядом обещает самому себе и врачу звезду с неба, но слишком часто он растворяет такие обещания в спиртном. Это не приносит радости никому из участников процесса.

Именно поэтому многие замечательные участковые врачи имеют весьма поверхностное представление об алкоголизме. Врач с радостью сообщает: вы не алкоголик, ваша печень безупречна! При этом показания печени совершенно ни о чем не говорят. Есть люди, не являющиеся алкоголиками, которые даже на незначительные дозы алкоголя реагируют повышением параметров печени. И есть алкоголики, которые потребляют громадное количество пива в день, но, тем не менее, имеют абсолютно идеальную печень. Иногда ситуация, в которой потребляется алкоголь, гораздо более опасна, чем количество выпитого. У людей в южных странах вино является составной частью ритуала приема пищи, и его потребление гораздо реже приводит к алкоголизму. Проблемой является приватизация потребления алкоголя: я и мой холодильник. То, что в индивидуалистическом обществе более нет общих трапез, а имеется крушение культуры застолья – важная причина роста алкогольной и пищевой зависимости.

Количество потребления спиртных напитков – это не бесспорный критерий. Конечно, выпивая стакан пива в день, алкоголиком не становятся. Однако, обсуждение количества выпиваемого алкоголя ни к чему не приводит, так как сложно узнать истинную цифру, да и она-то не особенно показательна. В Рейнланде не так просто узнать, потребляет ли пациент алкоголь вообще. Если спросить среднего жителя Рейнской области о том, потребляет ли он алкоголь, он будет бурно все отрицать. Если же находчиво спросить, сколько «кельша»[16] он выпивает, тогда можно услышать:

«Ах, вот вы о чем, господин доктор. Ну, скажем, ящик в день…»

А ухоженная немолодая дама на вопрос о потреблении спиртных напитков театрально воскликнет:

«Что вы придумали, господин доктор, ни капли!».

Если же, как можно спокойнее, осведомиться, а сколько «Клостенфрау-Мелиссенгайст»[17] выпивает она в день, то неумеренное количество потребления станет очевидным: одна-две бутылочки ежедневно! Читателю полезно знать, что «Клостенфрау-Мелиссенгайст» – это одна из самых сильных водок Германии, почти чистый алкоголь, 79 %!

«Но, она же так хорошо действует… В чай, в кофе… Собственно, она помогает от всего…».

Действительно, восхитительная немолодая дама после многолетней тренировки относительно ровно идет по коридору. К сожалению, однако, и ей предстоит пройти неприятную программу избавления от алкогольной зависимости.

При диагностике алкогольной зависимости значение имеют не столько количество алкоголя, показания печени или другие измеримые данные. Алкогольная зависимость выражается скорее в том, в какой степени пациент потерял независимость от предмета страсти и насколько он разрушает свою жизнь неумеренным потреблением алкоголя. То есть, усиление тяги, потеря контроля над предметом страсти и симптомы абстиненции – это признаки зависимости от алкоголя. Необходимо учитывать и развитие толерантности: алкоголик какое-то время может без видимых последствий потреблять большее количество алкоголя, чем непьющий, так как его приученная печень быстрее обрабатывает алкоголь. Но, одержимый болезненной страстью, он не хочет признаться в ней сам, и не позволяет другим никаких высказываний на тему того, сколько он пьет. И далее следуют вопросы знаменитых трех «Ф»: «фирма, фрау, фюрершайн». Нет сомнения, профессия имеет в жизни решающее значение. Если человек пьет, даже рискуя получить из-за этого предупреждение на работе, значит у него нездоровое отношение к потреблению спиртных напитков. Удачный брак – это существенная предпосылка счастливой жизни. Если человек из-за неумеренного питья необдуманно ставит его на карту, он доказывает, что алкоголь ему стал важнее собственной жены. И также нельзя недооценивать значение водительского удостоверения. Водительское удостоверение – это предпосылка свободы передвижения для многих людей. Человек, ставящий эту свободу под угрозу из-за потребления спиртных напитков, отчетливо показывает, что у него зависимость от алкоголя. Чтобы объяснить эту зависимость, я иногда говорю: «Если бы я порекомендовал вам с этой минуты не есть йогурт, потому что иначе вы столкнетесь с огромными трудностями, у вас, пожалуй, не было бы проблем с тем, чтобы отказаться от него. Но, ради алкоголя вы готовы потерять профессию, семью и водительское удостоверение. Очевидно, у вас к алкоголю совершенно другое отношение, чем к йогурту».

С таким или похожим подходом соглашаются пациенты, которые не хотят называть себя «алкоголиками», но признаются в том, что у них есть «проблема с алкоголем». Этот правильный собственный диагноз уже достаточен, чтобы начинать соответствующую терапию.

Человечек со стеклянной головой – что связывает психиатрию с мафией

Терапия начинается с отвыкания. А что это такое?

Детоксикация – первая фаза лечения. Она продолжается обычно всего несколько дней. В это время лечат физические симптомы последствий резкого прекращения поступления алкоголя в организм. Более легкие формы таких физических проявлений – это потливость, беспокойство, дрожь, растерянность, бессонница. При сильно выраженной симптоматике больному назначают препараты, предотвращающие, прежде всего, два самых опасных осложнения абстиненции: эпилептический припадок и белую горячку, при которой, как говорят в народе, больной «видит мышей белого цвета». У разных пациентов этот процесс протекает по-разному и конкретные проявления предсказать невозможно, если пациент проходит курс терапии впервые. В качестве препаратов для профилактики абстиненции используют либо бензодиазепины, которые оказывают успокаивающее и противосудорожное действие, либо дистранейрин, эффективный при белой горячке. Поскольку прием обоих препаратов может привести к формированию зависимости, их следует применять короткими курсами под строгим наблюдением врача. Если в период отказа от употребления алкоголя у больного происходит эпилептический припадок, это еще не значит, что он эпилептик, поскольку после прохождения курса лечения от алкоголизма приступы у него исчезают безвозвратно.

Значительно более тяжелой проблемой является делирий. Делирий – это в высшей степени странный феномен, который, как и органическое психическое нарушение, может иметь довольно много причин, но который мы чаще всего наблюдаем при алкогольной абстиненции. Это серьезное явление, так как без лечения делирий может привести к летальному исходу. Больной, страдающий делирием, может помимо воли выглядеть довольно комично. При делирии пациент находится в измененном состоянии сознания, о котором он потом обычно не помнит. Он полностью дезориентирован и в то же время максимально внушаем. То есть, ему можно внушить все, что угодно. Я еще хорошо помню лекцию, на которую ввезли лежачего пациента с делирием. Профессор протянул ему чистый лист бумаги и предложил, зачитать несуществующий текст. Немного замявшись, пациент весьма охотно начал читать с листа импровизированный бессмысленный текст. У пациентов с делирием часто наблюдаются оптические галлюцинации, больные как бы видят небольшие подвижные предметы, которые они воспринимают как «зверьков», «белых мышей» или что-то похожее. Это явление очень тревожит пациентов. Кроме того, они часто не осознают всей необычности ситуации. При обходе главный врач спросил пациента с делирием, где тот находится. Больной обвел растерянным взглядом коридор закрытой психиатрической лечебницы и неуверенно предположил:

«В булочной?».

Главный врач продолжал, трогая собственный белый халат:

«Ну, а я-то кто?».

Теперь пациенту было проще, и он уверенным тоном выкрикнул:

«Пекарь, естественно!».

У главного врача не было других вопросов, студенты усмехались. Еще один пациент считал себя путешественником, он снова и снова входил в комнату, чтобы купить билет. Другой, моряк, думая, что он находится на океанском пароходе, в коридорах больницы театрально хватался за поручни, так как наблюдалось «сильное волнение». При этом пациенты скорее доверчивы, смущены и неагрессивны.

Я никогда не забуду случай, который наблюдал во время года так называемой практики, последнего года практического изучения медицины. Я работал в новом небольшом психиатрическом отделении общей больницы. Мы лечили одного немного гротескного, но очень любезного пациента из гор Айфеля[18], который страдал необычными галлюцинациями. Он постоянно видел маленького человечка «со стеклянной головой, внутри которой находилось множество колесиков». «Господин доктор, – говорил он, – если я его поймаю, прибью». Утром во время обхода мы зашли в его палату. Полный хаос, матрасы перевернуты, подушки и одеяла на полу. Он снова охотился за человечком.

«Ну, и где он сейчас?», – спросил главный врач.

Театральным жестом пациент указал на высокое окно:

«Там наверху, господин доктор, он застрял в окне…».

Пациента лечили нейролептиками, чтобы устранить галлюцинации и бред. И мне было поручено ежедневно беседовать с ним, чтобы понять, дистанцировался ли пациент от своих галлюцинаций.

Уже через несколько дней наступило определенное улучшение. Возмущение пациента ослабло, и на мои вопросы, не начал ли он сомневаться в существовании таких человечков, пациент действительно стал намекать на возникшие у него сомнения. Я гордился так, как будто получил «Оскар». Лечение давало отчетливые результаты, пациент выглядел свободнее. Однажды на соседнюю койку в той же палате поступил другой больной, страдавший алкоголизмом. В отделении действовал принцип смешения. Как и в нормальной жизни, после постановки диагноза пациентов не отправляли в отдельные специализированные учреждения. Никто ничего не заподозрил при помещении этого нового алкоголика в палату моего подопечного. Когда на следующее утро я пригласил в кабинет моего «выздоравливающего» пациента с «человечком», чтобы провести с ним обычную утреннюю беседу, в глаза мне бросилось странное изменение. Он снова выглядел агрессивным, на губах его была та улыбка превосходства, с которым бредовые больные иногда относятся к нам, простым адептам реальности. Едва мы сели, как он заявил:

«Господин доктор, теперь все ясно: другой его тоже видел!».

Я был сражен.

«Что он видел?»

«Ну, человечка!», – провозгласил пациент, торжествуя.

Я был готов ко всему, но только не к этому. Я вскочил и побежал с пациентом в палату. Новый пациент все еще лежал там в кровати. Он изменился со вчерашнего дня. Вчера он только дрожал. Дрожь была заметна и теперь. Но ему стало хуже, и он неуклюже зарылся в перину. Взгляд у него был остекленевший, он сильно потел и неуверенно озирался по сторонам.

«Что вы видели?», – спросил я.

Тогда пациент описал руками круглую голову и сказал:

«Я видел такого маленького человечка со стеклянной головой и множеством колесиков в ней…».

Описание было абсолютно идентичным. Это был один из тех моментов, когда психиатр задумывается на мгновение, а кто же здесь собственно сумасшедший. Все же, когда я взял себя в руки, то понял, что произошло. Ночью алкоголик впал в делирий, и в состоянии повышенной внушаемости прослушал яркие описания своего соседа по палате, приняв все это за чистую правду. Было совсем не просто объяснить моему пациенту, что даже два совпадающих свидетельства не всегда доказывают истину в психиатрии, так же, как и в показаниях мафии.

Однако, встречаются и другие осложнения. Однажды к нам поступил пациент старше 70 лет с диагнозом «болезнь Паркинсона». Диагноз поставил домашний врач. Неврологические заболевания входили в область нашей ответственности, и пациент был действительно в тяжелом состоянии. Он дрожал всем телом, сидел в инвалидной коляске и был абсолютно беспомощен. Только одно сразу бросилось в глаза. Дрожь была немного странной. Ритм его дрожания был не медленным, наблюдаемым обычно при заболевании Паркинсона, – скорее больной дрожал как осиновый лист. Течение заболевания также было необычным. Дрожь началась внезапно примерно 3 месяца назад, и препараты, рекомендованные домашним врачом, лишь ухудшили положение. Мы скрупулезно собрали анамнез. Наиболее точные диагнозы устанавливаются в результате тщательного изучения истории болезни пациента. При этом выявилось нечто неожиданное. С давних пор пациент принимал бензодиазепин, причем, доза лекарства все время увеличивалась. Домашний врач ничего не знал об этом, так как пациент получал «снотворные средства» от жены. Но 3 месяца назад она умерла. Наш больной совершенно запутался в схемах приема препаратов. После того, как он полностью прекратил прием, у него развился симптом медикаментозной абстиненции. В отличие от алкогольной абстиненции ее лекарственная разновидность проявляется обычно не сразу, а лишь через несколько дней после прекращения приема. Больной стал беспокойным, боязливым, у него ухудшился сон и появилась дрожь. Тогда ему снова назначили бензодиазепин, и симптомы ослабли. Когда же прием бензодиазепина прекратился, дрожь возросла и привела его, наконец, в инвалидную коляску. Препараты, применяемые при болезни Паркинсона, которые назначил домашний врач, только усилили дрожь, спровоцированную абстинентным синдромом, и таким образом, сформировался порочный круг, который и привел его в больницу. Если люди долгие годы принимают бензодиазепин, то в старческом возрасте прием не прекращают, так как это опасно. Поскольку в данном случае ситуация осложнилась из-за абстинентного синдрома, нам пришлось провести полный курс терапии. В какой-то момент пациент даже впал в делирий и пытался ночью вырыть под кроватью котлован, но затем он излечился. Пациент встал. Он снова мог ходить без посторонней помощи. Инвалидную коляску продали, и полный благодарности ухоженный пожилой господин в сравнительно хорошем состоянии покинул стационар.

Впрочем, зависимость от бензодиазепина – это камень в огород медиков: очень часто зависимость формируется в результате бездумного назначения препарата, и виноваты в этом именно врачи. Конечно, бывает, что пациенты ультимативно требуют от врача, чтобы он обеспечил им сон. «Сосед получил от своего врача что-то великолепное…». Желание получить сон сразу и без хлопот и/или унять страх часто приводит пациента к зависимости. Так же может возникнуть зависимость и от болеутоляющих средств. У них есть неприятный побочный эффект: со временем сами болеутоляющие средства начинают вызывать боль, и формируется порочный круг, разорвать который можно только с помощью лечения абстинентного синдрома.

Такая помощь хорошо подходит как пациентам, зависимым от медикаментов, так и пациентам, зависимым от алкоголя. Консультации для людей, зависимых от алкоголя и медикаментов, информируют, мотивируют и организуют все последующее лечение. После детоксикации, проводимой преимущественно в стационаре, пациенты могут посещать группы самопомощи, которые хорошо себя зарекомендовали. Работу в группах можно сочетать с амбулаторной, дневной клинической или долговременной стационарной терапией.

Терапия – что делать, чтобы не быть зависимым?

Как лечить зависимость от алкоголя? Если сегодня мы понимаем зависимость как болезнь свободы выбора, то для достижения успеха очень важны взаимоотношения между терапевтом и пациентом, готовность последнего сотрудничать со специалистом. Когда я только начинал карьеру в качестве ассистента врача, мне было очень трудно работать с алкоголиками. Они подразделялись на два типа: либо это был пациент, обращаемый в трезвую жизнь, либо уже прошедший обряд обращения. Обращаемый пациент пытался немного по-приятельски убедить врача, что он не алкоголик:

«Знаете, господин доктор, ведь все выпивают понемногу…».

Тогда молодой врач начинал расписывать пациенту все опасности катастрофы, к которой ведет алкоголь, и которая обязательно окончится тем, что пациент, если продолжит пить, очень скоро будет «смотреть на корешки редисок снизу». У врача в конце такого длинного монолога, не повлиявшего ни в малейшей степени на пациента, нервы на пределе, – а напротив него сидит довольно вальяжный человек, который успокаивает его приветливым тоном:

«Да не расстраивайтесь вы так, вы желаете мне добра, но я – не алкоголик…».

Только гораздо позже мне стало ясно, что пациент за долгие годы выдержал множество таких разговоров. Он вдоволь наслушался этих нудных увещеваний от своей жены, друзей, родственников, которые от отчаяния все больше на него давили так, что, в конце концов, он научился великолепно уклоняться от таких «мотивирующих бесед».

Можно подумать, что, в противоположность этому типу больных, успешно обращенный пациент – это отрада для терапевта. Но это далеко не так. Вот сияющий пациент сидит перед терапевтом и сразу же сам объявляет, что он снова пил. Слегка поучительным тоном он разъясняет, что, будучи алкоголиком, он не смог справиться и поэтому выпил. В результате произошла обычная для алкоголиков «потеря контроля», и поэтому теперь он снова здесь. Что дальше? Что еще вы можете объяснять такому пациенту? Он уже все знает! Перед пациентом, уже прошедшим обряд обращения, терапевт может оказаться еще беспомощнее, чем перед обращаемым новичком.

С сегодняшней точки зрения в обоих случаях терапевт должен снять с пациента ответственность и акцентировать внимание на свободе выбора. Мы придаем очень большое значение уважительному отношению к пациентам, сотрудничеству с ними, и направляем прожектор внимания на те силы и способности, которыми пациент уже обладает. К такому подходу наши пациенты чаще всего не привыкли. Они ждут, что терапевт, как и другие люди спросит:

«Почему у вас опять рецидив?».

Причем ответ на этот вопрос не особо интересен. Обычно мы встречаемся с одними и теми же ситуациями, и пациенту стыдно снова описывать свое «грехопадение». Гораздо более полезен вопрос:

«Как вам, собственно, удалось закончить запой?».

Угнетенный пациент, который и от терапевтов ожидает только унижения, отвечает:

«Бутылка была пуста, господин врач».

Но если любезно заметить, что:

«Если кто-то из нас двоих знает, где достать новую бутылку, то это, скорее всего, вы», тогда пациент кивнет и расскажет, что он все же вспомнил о жене и детях и решил: «Пора лечиться!». У пациента увлажняются глаза, и беседующий с ним терапевт с волнением наблюдает невероятные усилия и борьбу, которую ведут алкоголики, и часто не в последний раз. Такая постановка вопроса позволяет пациенту не смотреть на терапевта снизу вверх, теперь он может смотреть врачу прямо в глаза, как человек, уже добившийся какого-то результата и стремящийся двигаться дальше.

Теперь вы должны на современном научном уровне объективно проинформировать пациента о его положении, а также о вспомогательных возможностях, которые имеются в его распоряжении, и из которых он может выбирать то, что он считает наиболее полезным для себя. При этом пациент не должен применять к себе популярные у терапевтов, лечащих зависимость, понятия. Является ли он «алкоголиком» или у него «проблемы с алкоголем», – для перспективной терапии все это не имеет никакого значения. Также не существенно, решился ли он на воздержание навсегда или только на определенное время. Важно, чтобы у пациента было впечатление, что он может говорить открыто, может сам решать на основании полученной информации, какие мероприятия он считает полезными, и при этом он не должен быть скован планом лечения. Решающими являются не страшные клятвы, что он больше не будет выпивать, а действительно жизненно важный вопрос: что он может делать или хотел бы делать, вместо того, чтобы пить. Ведь мотивы злоупотребления спиртными напитками часто просты: проблемы, неуверенность, скука и т. д. Если человек просто отказывается от алкоголя, у него остаются те же самые проблемы, та же самая неуверенность, та же самая скука, только без алкоголя. Это не улучшает дело. А что же при проблемах, неуверенности и скуке можно делать вместо потребления спиртных напитков?

Важно приобщать к процессу лечения родственников, которые также в течение долгих лет страдают от зависимости пациента. Должно быть ясно, что ответственность за терапию несет пациент. Нередко в семьях алкоголиков образуется ситуация, которая называется «драматическим треугольником». Находятся «спасатели», которые изо всех сил пытаются спасти пациента, назовем его Вилли. Они прячут бутылки, звонят по понедельникам на работу, чтобы извиниться за его «грипп», сохраняют лицо перед соседями и друзьями. Часто эту роль играют жены. Другая группа, назовем их «преследователи», в большинстве случаев состоит из бывших «спасателей», – эти люди пытались в течение долгих лет спасти Вилли, постоянно разочаровывались, и, наконец, потеряли терпение, так как все данные им страшные клятвы нарушались. Между обеими группами разгорается битва титанов. «Преследователи» обвиняют «спасателей», утверждая, что именно они всегда позволяли пациенту выпивать. И в этом они не так уж неправы. А «спасатели», со своей стороны, обвиняют «преследователей» в том, что они своей постоянной резкой критикой доводят пациента до рецидива. И это тоже не так уж неверно. Борьба бушует между «спасателями» и «преследователями», а Вилли и дальше может спокойно пить, так как о нем все забыли. Когда обе партии приходят в себя и вспоминают, кто здесь, собственно, пьет, только тогда центром их внимания снова становится Вилли, и все понимают, что только он сам должен принять решение, и тогда появляется шанс для успешной терапии.

Если проблемы из области трех «Ф» (фирма, фрау, фюрершайн) являются решающими признаками зависимости от алкоголя, то понятно, что фирма – это место, где проблема с алкоголем должна быть разъяснена пациенту раньше всего. Родственники находятся в тесных эмоциональных отношениях с пациентом и поэтому задача борьбы с болезненной страстью, как правило, им не по силам. Тот, кто из-за пьянства теряет водительское удостоверение, уже представляет опасность для жизни других людей. Потому так важна помощь одержимому болезненной страстью на работе. Важно, чтобы ему указали путь, ведущий прочь от зависимости, и позаботились о том, чтобы начальник правильно реагировал на проблему. Если действовать необдуманно, то зависимость сотрудника можно долго терпеть и покрывать, так как алкоголики часто бывают весьма популярными сотрудниками, которые своей постоянной готовностью помочь, неосознанно избегают резкой реакции на свою проблему. Но когда-нибудь зависимость побеждает, эксцессы учащаются, надежность работника снижается, и атмосфера резко меняется. Теперь никто больше не хочет сочувствовать алкоголику. Естественно, оба типа поведения не профессиональны. Правильная тактика состоит в том, чтобы начальник вовремя и трезво сказал работнику о заметных негативных явлениях и указал на необходимость обратиться за помощью (впрочем, диагноз он ставить не должен). Если после такой беседы в поведении проблемного сотрудника ничего не меняется, то следует продумать меры, предусмотренные трудовым законодательством, которые позволят разрешить ситуацию с пользой, причем как для фирмы, так и для больного.

Зависимые и нормальные – о смысле зависимости

Раньше людей, одержимых болезненной страстью к алкоголю, презирали как грешников. При этом святая Моника, храбрая мать блаженного Августина, видимо, в какое-то время поддалась пристрастию к алкоголю. Августин пишет в своем жизнеописании, «Признаниях», первой психологической книге мировой литературы, что его мать, после того, как она подростком из интереса ко всему запретному время от времени выпивала немного вина, пристрастилась и «в конце концов глотала почти полные бокалы неразведенного вина». «Лечебницы для пьяниц» были сооружены в XIX веке, чтобы обратить на истинный путь алкогольных «грешников». Да и сегодня презрение и стыд – это самые главные препятствия, мешающие людям противостоять пагубной страсти.

Но зависимость – это не прегрешение. Желающий хоть немного оправдать себя в своем болезненном пристрастии, должен знать, что есть наследственный фактор, за который он не отвечает. Кроме того, каждый человек может попасть в трагическую ситуацию, на которую он отреагирует формированием болезненной зависимости. Именно особо чувствительные люди легко становятся зависимыми. Тот, кто может двигаться к цели без колебаний, шагая по трупам, вряд ли станет зависимым. Одержимые болезненной страстью – это побочный продукт общества, которое гонит людей ко все более недостижимым целям и свету, а терпящих неудачу оставляет на обочине в темноте. Для тонкокожих и чувствительных в таком обществе больше нет места. Атмосфера становится все холоднее, и повсюду множатся равнодушные, скользкие как угорь типы, те, кто приспособился к существованию в безупречно функционирующем мире, с неуклонно снижающейся температурой гуманизма. Одержимые болезненной страстью часто излучают больше человеческого тепла. Нередко они более чутки, чем их нормальные соотечественники, кроме того, безупречно нормальные с их бесцеремонной агрессивностью могут довести человека до болезни. Хотя современная терапия и концентрируется на ответственности пациента за свое поведение, но это еще не все. И тот, кто следил за тяжелой биографией некоторых зависимых, должен почувствовать глубокое уважение перед иногда почти сверхчеловеческими усилиями этих людей, которые снова и снова терпят неудачу и опять начинают все с нуля.

Тот, кто научился сосредоточиваться на способностях пациентов, как раз у одержимых болезненной страстью обнаруживает нечеловеческие силы. Бездомных алкоголиков обычно считают людьми, которые совершенно ничего не умеют и потерпели в жизни полную неудачу. Если же присмотреться к ним внимательней, картина резко изменится. Едва ли обычный человек, оказавшись в ситуации бездомного, смог бы продержаться зимой в Кельне хотя бы одну неделю. Ведь бездомный вынужден каждый день организовывать себе новое место для ночлега, доставать еду и, главное, выпивку, чтобы избежать абстиненции. Для этого необходимы хорошие социальные связи, которые надо ежедневно поддерживать. Какой обычный «нормальный» человек смог бы организовать все это, да еще располагая только возможностями бездомного? Уяснив это, будешь с гораздо большим уважением относиться к таким пациентам, и только тогда естественным образом возникнут отношения сотрудничества. Мы вновь и вновь лечили сильно зависимого от алкоголя пациента, который был бездомным, передвигался в инвалидной коляске, но в стационаре мог оставаться лишь на короткий срок. Это было связано с тем, что он зарабатывал себе деньги нищенством и не хотел терять заработок. Тогда мы нашли, так называемое, «рейнское решение»[19]. Он перенес свое время работы в пешеходной зоне на вторую половину дня и смог, таким образом, наконец, остаться в больнице надолго. Чем больше занимаешься одержимыми болезненной страстью, тем большее уважение они вызывают. И иногда становится стыдно за всех этих холодных «нормальных», которые думают, что они намного лучше, чем «те там внизу».

Только в 1968 году в Германии решением федерального социального суда зависимость от алкоголя была признана болезнью. Так она утратила ореол греховности и пациенты получили, наконец, право на терапию.

Зависимость от алкоголя – это серьезное заболевание. При нем очень высока угроза суицида, то есть, опасность того, что пациент лишит себя жизни. Пьянство наносит вред всем органам, а не только печени. Алкоголизм выступает в различных формах. Это и «проблемное» питье, и питье от случая к случаю, и более тяжелые формы, а именно: хронический алкоголизм с потреблением большого количества алкоголя, так называемый «уровневый» алкоголизм, при котором «уровневые» пьяницы поддерживают постоянное содержание алкоголя в крови (они никогда не бывают в стельку пьяными, но не бывают и трезвыми), и, наконец, алкоголизм квартальных пьяниц, которые не потребляют алкоголь между большими попойками. Женщины в среднем могут выпить только одну треть от дозы, потребляемой мужчинами.

Зависимости от алкоголя свойственны еще некоторые странные феномены. Это алкогольные галлюцинации, которые могут встретиться при продолжительной зависимости. Пациент слышит голоса, часто исходящие из штепсельной розетки или из других предметов. В отличие от бредовых галлюцинаций, он знает, что этого не может быть. Тем не менее, естественно, что подобные явления вызывают у больных чувство тревоги. Я вспоминаю пациентку, которая всегда слышала из банки с кока-колой голос своего умершего жениха Вилли.

Еще одно, значительно более опасное заболевание – это, так называемый, синдром Корсакова. В народе по этому поводу говорят, «он свой мозг пропил». Точно сказано. При этом «синдроме амнезии» пациенты более или менее внезапно теряют ориентацию и, прежде всего, кратковременную память. В противоположность делирию интеллектуально больной еще достаточно здоров, сознание его не помрачено, а лишь ухудшено галлюцинациями. Так как при синдроме Корсакова часто наблюдается недостаток витамина B1, то в остром периоде заболевания назначают большие дозы этого препарата, чтобы спасти то, что еще можно спасти. Но, развитие болезни продолжается. Часто нужны месяцы терапии, чтобы достичь отчетливого улучшения. Однако, некоторые пациенты больше не выходят из этого состояния или умирают в алкогольной деменции. Актер Харальд Юнке в конце своей жизни из-за продолжительного потребления спиртных напитков страдал тяжелой потерей ориентации и памяти. Галлюциногенный и амнестический синдромы – это органические психические нарушения, которые могут быть спровоцированы алкоголизмом, но могут проявиться также и по другим причинам. То, какой орган страдает от алкоголизма больше всего, зависит преимущественно от наследственности.

Люди, зависимые от нелегальных наркотиков, обычно, не ладят с другими зависимыми, и именно они для «нормальных», как колючка в глазу. Эти неустойчивые молодые пациенты, часто никогда и нигде не работавшие, живут лишь ради наркотического опьянения, очень короткого и очень интенсивного эмоционального состояния. Потом страх перед ломкой гонит их к следующей дозе. Конечно, каннабис и гашиш гораздо менее разрушительны, чем героин. Повреждения органов от гашиша даже менее значительны, чем от алкоголя, что привело в последнее время к тому, что вред от гашиша преуменьшают. Но для этого нет никаких оснований, так как гашиш, в противоположность алкоголю, используется исключительно для искусственного изменения сознания. А это очень опасно. Неудивительно, что гашиш стал для многих началом последующей наркотической трагедии с летальным исходом.

От гашиша можно еще относительно легко освободиться. Проявления ломки не слишком болезненны. Напротив, ломка от героина значительно сильнее. К тому же и зависимость от него наступает быстрее. Я хорошо помню, как лечил потреблявшую гашиш девушку, которая смогла, наконец, прекратить потребление этого наркотика. Но однажды она приняла героин. В один момент пациентка полностью изменилась. Она ускользала от самой себя, от родственников и от терапевтического лечения. В последний момент ее удалось привести на детоксикацию, и она справилась с наркоманией. Сегодня она замужем и счастливо растит ребенка.

Решающим фактором профилактики наркомании является предупреждение. Необходимо предотвратить первое потребление наркотика. Для этого важно, чтобы молодые люди росли в такой обстановке, где их близкие не относятся к наркотикам легкомысленно, а своим примером показывают, что вместо пассивного наслаждения «кайфом» можно прожить жизнь активно.

У нелегальных наркотиков есть своя история. Морфинисты были еще в XIX столетии, но к распространению наркотической зависимости привело, прежде всего, появление опиумных притонов, с помощью которых западные колониальные державы пытались сделать Китай беззащитным. Британцы вели две настоящие опиумные войны, чтобы принудить китайского императора позволить им и дальше ввозить опиум. В итоге в Китае появились 100 миллионов потребителей этого вещества. Этот невероятный цинизм европейцев достаточно хорошо объясняет некоторое предубеждение знающих историю китайцев против Запада. У поколения 68-го года супер-наркотиком был ЛСД, который позволял увидеть мир иллюзорным, как им того и хотелось. Если бы только не бэд трипы[20], которые наступали внезапно. У потребления гашиша также имелись неприятные «флешбэки»[21], которые могли происходить в течение целых недель. Кокаин был тогда наркотиком для красоток и богачей (и тех, которые хотели, во что бы то ни стало, попасть в этот круг). Хотя от кокаина нет физической зависимости, но зато формируется сильная психическая, которая может сломать жизнь точно также, как и все остальные изменяющие сознание вещества, дизайнерские наркотики и возбуждающие средства, с помощью которых можно себя самого отправить к Оркусу[22]. Но то, что во всем мире увеличивается потребление наркотиков, в конечном счете, не объясняется погоней жертвы за счастьем. Это результат чрезмерной жадности дилеров, подогревающих рынок наркотиков.

Героин – как и ужасные йогурты розового цвета – продукция фирмы Байер-Леверкузен. Когда в конце XIX века была произведена субстанция для борьбы с болью и кашлем, никто и представления не имел, что на свет произвели один из самых опасных наркотиков. Зависимость, которая может наступить уже после разового потребления, огромна, физическая реабилитация максимально неприятна, и опасным осложнением являются наркотические психозы. Реабилитация от героиновой зависимости долго вызывала сильные споры. Много лет тому назад знали только «холодную реабилитацию», то есть пациент лечился стационарно, не получал замещающих препаратов и переживал короткую ломку. Как ни странно, но групп взаимопомощи наркозависимых не было, поэтому расчет был только на жесткую многомесячную долговременную терапию в специализированной клинике. Наркозависимый пациент, конечно, давал страшные клятвы, что он до конца своих дней будет чист от наркотиков. На жесткость наркотика реагировали «жесткими» терапевтическими мероприятиями. Но никто не шел на такое лечение! Большинство пациентов просто отказывались проходить подобную терапию. Число молодых людей, погибших от передозировки наркотиков, постоянно росло. Тогда пошли другим путем. Оставили догматический жесткий курс и создали так называемые схемы низкопороговой терапии. Особенно спорным было использование замещающего наркотика метадона. Этот препарат имеет еще более высокий потенциал зависимости, чем героин. Хотя он, с одной стороны, облегчает, реабилитацию, с другой, при длительном замещении героина метадоном, очень сложно вырвать наркозависимого из криминальной среды. Допустимо ли, чтобы врач назначал прием наркотика, только для того, чтобы количество краж со взломом уменьшилось? И все же, решающим фактором стало то, что терапия с использованием метадона действительно позволила привлечь большое количество наркозависимых, которые согласилось на лечение, и были, таким образом, спасены от обнищания и смерти. Боясь «холодной реабилитации», пациенты легче соглашались на «теплую» с метадоном. Часто они приходили только для того, чтобы получить передышку от криминальной обстановки, в которой вынуждены были жить. И тогда, впервые за долгое время получив возможность пожить с ясной головой, они начинали обдумывать, не попытаться ли им вообще завязать с наркотиками.

Наркозависимые пациенты показывают всем помешанным на потребительстве людям, ошибочно полагающим, что счастье и смысл жизни можно получить за большие деньги, куда в конце концов приводит эта дорога. Ведь наркозависимые с безумным упорством верят, что кайф и счастье можно добыть лично для себя только за большие деньги. Тем самым наркозависимые наглядно разоблачают патологию предельного индивидуализма. Здесь нам без прикрас открывается истинная суть человеческого существования: неизбежные пограничные ситуации, как называл их философ Карл Ясперс – долг, борьба, страдание и смерть. Когда-нибудь они настигнут каждого. И таким образом, наркотики – это, в любом случае, искусственный ответ на беспокоящий всех и никогда не затихающий глубинный вопрос о смысле жизни. В сущности, наркозависимые крайне последовательно осуществляют то, к чему страстно стремятся все, однако, они идут ложным путем. Поэтому и проблема наркомании окончательно также не разрешима, и наркозависимые самим фактом своего существования бросают вызов обществу «нормальных», не желающих замечать собственной патологии. «Нормальные» отгораживаются от подобных вызовов.

Игромания также относится к категории «счастья», которое можно купить за деньги. Это самая серьезная из распространяющихся сегодня, так называемых, нематериальных зависимостей. Когда я лечил моего первого одержимого игрой и видел у него сильную физическую ломку с потоотделением, беспокойством, дрожью и т. д., сначала я просто не хотел этому верить. Со временем и для этой патологии были разработаны специальные программы отвыкания. В принципе, почти каждое поведение может стать болезненной одержимостью. При всех терапевтических мероприятиях, однако, всегда в центре должен стоять вопрос: а что одержимый будет делать вместо патологического поведения. Чем больше удается находить альтернативы, тем скорее пациенту удастся отказаться от пагубной привычки.

Зависимость – это цена за утопический и, все же, изо всех сил выполняемый «нормальными» проект достижения счастья. Этот обреченный на провал проект не завершится, пока существует человечество. И постоянно растущее число зависимых расплачивается за общее человеческое легкомыслие.

3. Человеку свойственно заблуждаться – шизофрения

Собственный опыт шизофрении – что общего у психиатрии с министерством

Что-то здесь не так. Странная какая-то эта книга. Начальная буква моей фамилии вновь и вновь появляется в комбинациях, бросающихся в глаза. Некоторые истории напоминают мне мои собственные переживания, которые Лютц совершенно не мог знать. Почему мне вообще подсунули эту книгу? Мужчина в книжном магазине смотрел на меня как-то странно. Не улыбался ли он при этом многозначительной улыбкой? Кто рекомендовал мне так настойчиво книгу, которую я сейчас читаю? И что это все, собственно, должно означать? Почему именно я должен читать книгу о психиатрии? Не хочет ли кто-то сделать из меня сумасшедшего? Не хотят ли меня отправить в сумасшедший дом? Вот я читаю эти предложения! Узнаю ли я, наконец, подлинную правду? Не войдет ли кто-то сейчас, когда я читаю об угрозе отправки в психиатрическую лечебницу, и не попросит ли меня елейным тоном сложить свои вещи и поехать в больницу? Я как раз чувствую легкое давление в животе. Откуда это все внезапно взялось? И комната, в которой я нахожусь, тоже какая-то странная. Оконная ручка указывает на меня. Почему? Картина на стене висит несколько косо. О чем это должно говорить? Все здесь как-то подстроено. Да и человек, которого я встретил до того как принялся за чтение, вел себя как-то странно. Правда, в его словах не было ничего особенного, но что-то при внимательном вслушивании в них резонировало. А сейчас я должен перевернуть страницу, почему именно сейчас?

Должен ли я непременно продолжать чтение? Что произойдет, если я закрою книгу? Приведет ли это к чему-то страшному? У меня уже давно было такое чувство… Случится ли это сейчас? В следующий момент? Все так зловеще. Как-то все нереально. Не так, как всегда. Но что, собственно, скрывается за этим? Кто замышляет что-то против меня? Почему не проявляет себя? К чему вся эта скрытность? Чем больше я размышляю над этим, тем чаще мне вспоминается тот книготорговец. Он улыбался так странно. Вероятно, это он скрывается за всем этим. Да, точно, он организовал все это! Он подсунул мне эту книгу со всеми манипуляциями и косвенными посланиями, он хочет свести меня с ума, унизить, доконать. Он создал здесь в комнате с помощью невидимых технических средств какую-то странную атмосферу. Вероятно, он облучает мой живот какими-то невидимыми лазерными лучами. Этот парень скрывается за всем! Теперь ясно! Но я не поддамся ему так быстро! Я не позволю. Меня нельзя терроризировать облучением! Я не позволю свести себя с ума! Я не сумасшедший! Мое безумное окружение создано этим мерзким книготорговцем.

Как вы чувствуете себя, дорогой читатель? Скорее всего, не очень хорошо. Так как то, что вы только что, возможно, на короткий момент испытали, является так называемым бредовым настроением, из которого развивается настоящий бред. Возможно, вы почувствовали, что бредовое состояние очень зловеще, и когда проявляется конкретный бред – что за всем скрывается книготорговец, – это прямо-таки облегчение. Теперь, вероятно, вы сможете понять, почему нельзя отговаривать больного от его убеждений. Ведь в то время, как его Я может раствориться в бредовом настроении, этот бред, что именно книготорговец скрывается за всем, придает ему некоторую уверенность. Больную уверенность, – но это все же лучше, чем исчезновение Я.

Неуверенность Я в самой своей сути, неспособность отличить важное от неважного, и отсюда чувство подчиненности потоку получаемых впечатлений – это основное нарушение при шизофрении. Таким образом, шизофрения – это не «расщепление личности», как иногда можно услышать, так как перевод с греческого языка означает «расщепление души». Это скорее означало бы «множественную личность». Шизофрения – кое-что другое: каждый знает обычно, что это значит, если он говорит «Я». Именно это приводит в сомнение шизофреника. Что есть он сам, а что лишь результат действия окружающей его среды? Реальны ли голоса, которые слышит он и только он, которые комментируют его действия, отдают ему команды или говорят друг с другом о нем, звучат эти голоса только в его голове или существуют на самом деле? Являются ли его мысли, которые иногда звучат громко, его собственными мыслями, или они в действительности пришли к нему извне? И могут ли его собственные мысли наоборот прослушиваться другими, или изыматься у него другими? Хозяин ли он еще в собственном доме или его воля на самом деле починена кому-то? Не созданы ли его физические ощущения снаружи – лучами или чем-то похожим – и поэтому все чувства не являются его собственными? Не охотятся ли какие-то люди за ним, и не предстоит ли ему верная смерть? Относятся ли вещи, которые он воспринимает, к нему? Для заболевшего шизофренией в острой форме все это не является вопросами. Это уверенность, которая даже более определена, чем ваше сравнительно слабое убеждение, что вы читаете в данный момент книгу, в которой описываются странные вещи. Такую не корректируемую аргументами уверенность называют бредом.

Острый шизофренический приступ тяжел для человека и сотрясает все его жизненные устои. Это заболевание затрагивает жизненно важные глубочайшие убеждения человека. Поэтому нередки и религиозные темы бреда. Это не значит, что религия может довести кого-то до шизофрении, – это означает только то, что заболевание ищет для себя такое содержание. Тот, кто никогда не имел ничего общего с церковью, начинает думать, что он – Бог или Христос, или Папа. Конечно, темой бреда шизофреника могут быть и далекие от религии вещи.

Сама болезнь абсолютно не зависит от этого содержания, а также от прочих общественных влияний. Установлено, что во всех культурах Европы и вплоть до Океании процент шизофреников приблизительно одинаков: примерно 1 % людей когда-либо в жизни болели шизофренией. Собственно, это довольно много. Думали ли вы, что статистически в группе из 100 человек, с которыми вы встречаетесь, один болел или будет болеть, а, может быть, болен в настоящее время шизофренией? Конечно, некоторые шизофреники находятся на стационарном лечении, но только очень немногие. Некоторые хронические шизофреники живут в интернатах или в других специализированных домах с обслуживанием. Но остальные живут в совершено обычном обществе, ездят в автобусах и поездах – их шизофрения не заметна. Однако, все еще существует широко распространенное заблуждение, что диагноз «шизофрения» означает «быть сумасшедшим» всю жизнь.

В этом общественном предубеждении психиатрия не совсем невиновна. «Dementia praecox» – раннее слабоумие, так Эмиль Крепелин назвал в 1893 году шизофрению. И выражение «шизофрения», изобретенное Евгением Блейлером в 1911 году, также было не особенно разумным. И то и другое с сегодняшней точки зрения – откровенное безобразие. Расщепление души, как уже отмечалось, вызывает недоразумение, и шизофрения не ведет к уменьшению интеллекта. Шизофреники – часто блестящие ученики, неожиданно застигнутые болезнью, люди с высшим образованием, нередко особенно тонко чувствующие, которые в силу наследственных особенностей заболели в большинстве случаев между 20-ым и 40-ым годами жизни. Раньше людей с низким интеллектом и психически больных запирали в психиатрических лечебницах. Это не принесло пользы обеим человеческим группам и только усилило предубеждения о «сумасшедших». Правда состоит в том, что средний коэффициент интеллекта в психиатрической клинике и в федеральном Министерстве здравоохранения примерно одинаков. Серьезно!

Однажды мне позвонил профессор теологии. Он попросил посмотреть одну его бывшую ученицу, уже преподавательницу, которая внезапно стала очень странной. Итак, однажды в мой офис вошла абсолютно не странно выглядящая, хорошо одетая девушка. Она сказала, что очень доверяет своему профессору теологии, и только потому, что он заставил ее приехать ко мне, она теперь здесь. У нее были за последнее время необычные переживания, но больной она себя не чувствует. Я узнал, что она замужем, имеет двух маленьких детей, брак стабилен. Уже несколько лет она преподает в гимназии. Ее деятельность доставляет ей радость. Беседа не выявила ничего необычного, пока я не заметил в ней какое-то беспокойство. И тогда я спросил ее, что побудило профессора теологии послать ее ко мне, психиатру. Она замолчала. Потом посмотрела на меня изучающе. Я напомнил еще раз о запрете разглашения медицинских данных. И тогда она сообщила, что в течение прошедших недель чувствовала себя чрезвычайно просветленной. Она, правда, не была уверена, является ли она Христом. В конце концов, она пришла к уверенности (она запнулась на мгновение, сообщая об этом), что она – пророк Илья.

Я был поражен. Она сказала это таким уверенным тоном, который не предполагал сомнений. Я осведомился, не сообщила ли она это уже кому-то другому. Нет, она только намекнула профессору теологии, однако, тот неправильно ее понял. А как же с преподаванием закона божьего, спросил я. Да, это трудно. Как раз о пророке Илье шла речь на старших курсах, но она не дала повода что-либо заметить. Я указал осторожно, что Илья – пророк Ветхого завета, и совершенно непонятно, как она в наши дни может быть этим пророком. Но благоразумные аргументы на пациентку не действовали. Каким-то образом ей было все же ясно, что, обнародовав свое убеждение, она столкнулась бы с профессиональными проблемами. Кроме того, последнее время она спит плохо. В итоге мне удалось убедить ее принимать нейролептики. Я предложил ей также госпитализацию, чтобы вызволить ее из явно напряженной ситуации. Но она не захотела. Ничего другого не оставалось, как после исключения физических причин попробовать амбулаторное лечение.

Уже при следующем посещении она сообщила мне о хорошем действии препарата. Рассказала, что стала лучше спать, а голос Бога, который в течение долгого времени давал ей указания и комментировал ее поведение, пропал. Правда, она все еще убеждена, что является пророком Ильей. И, конечно, преподавание закона божьего очень затруднительно. Однако, она не хотела бы получить освобождение по болезни, чтобы это не бросилось в глаза, и, кроме того, она ведь и не больна. Лечение проходило успешно, побочные действия препарата были в норме, у пациентки появились сомнения и, она начала освобождаться от своего бреда. Наконец, в какой-то момент он прошел полностью. Она вообще не могла понять, как пришла к этой бессмысленной идее. Но, слава Богу, все закончилось. Мы провели еще несколько встреч, чтобы убедиться в этом наверняка. Больные мысли более не возвращалась. Годы спустя я узнал, что пациентка и далее ведет успешную жизнь.

Имеются различные формы шизофрении. Наиболее распространенной является параноидно-галлюцинаторная форма, которой страдала эта преподавательница. В острых фазах у пациента бред, у него акустические галлюцинации, он слышит голоса. Эта форма хорошо лечится нейролептиками. Гебефреническая форма (с греческого ἥβη – юность, φρενός – ум, разум) в большинстве случаев начинается в очень ранней молодости, имеет затяжной характер, и слабо поддается лечению. Молодой пациент напыщенно разглагольствует о чем-то непонятном, логики нет ни в его монологах, ни в его жизни. Нет ясных указаний на галлюцинации или бред, но возбудимость и мир чувств затронуты. Как и при всех формах шизофрении, настроение и выражение лица пациента необязательно соответствуют тому, что он говорит. Проявленность эмоций в его разговорах незначительна.

Близкой является Schizophrenia Simplex, простой тип шизофрении. При ней обнаруживается только так называемый «излом в линии жизни», общее сокращение динамики, пациент как-то сникает. У него проявляются не «положительные симптомы», как галлюцинации и бред, а «отрицательные симптомы», как сглаживание реакций, ослабление жизненного стимула, нарушение концентрации и внимания. У шизофреников могут также участиться формальные умственные нарушения, которые сказываются, например, в затруднении правильно понимать пословицы. Если он должен объяснить, что означает выражение «Кто другому яму копает, сам в нее попадет», вероятно, он укажет на то, что имеются множественные случаи нападения, аварии, вторжения и т. д. Также и замечания с юмором могут иногда – далеко не всегда! – трактоваться им ошибочно. В дальнейшем нередко появляется выраженная нерешительность. В крайних психотических состояниях ход мысли пациента, страдающего шизофренией, может обрываться, рассеиваться или становиться, как говорится, абсолютной неразберихой. Тогда пациенты бессвязно скачут в мыслях от одной темы к другой: «Трижды три четверг, новый год падает на первый…», говаривал иногда наш не шизофреник преподаватель английского языка, демонстрируя тем самым классическую неразбериху. Иногда пациент выдумывает новые причудливые слова, однако, порой из речи получается просто словарный винегрет. Формальные умственные нарушения могут оказаться более или менее выраженными при всех формах шизофрении. При простом типе шизофрении они, во всяком случае, намечаются, и картину определяют «отрицательные симптомы», как при хроническом остаточном состоянии шизофрении. Старые нейролептики вряд ли могли бы тут чем-либо помочь, в то время как более новое поколение этих препаратов оказывает определенное воздействие.

Последнюю форму, кататоническую шизофрению, психиатры часто диагностировали еще 100 лет назад. Пациенты напряжены и часто часами стоят в помещении в неестественных позах. Сегодня едва ли встречается что-то в этом роде.

Хорошая новость – зловещая болезнь не так страшна

Одна треть шизофреников полностью выздоравливает. У одной трети упомянутых лиц сохраняются небольшие последствия, которые, однако, не мешают им заниматься профессиональной деятельностью. И еще одна треть остается больной хронически, причем одна треть этой группы позже испытывает так называемый «второй положительный излом». Чем острее начало такого психоза, тем лучше прогноз. Такие знания для родственников, сидящих в полном отчаянии рядом с полностью сумасшедшим, очень важны. Если же психотическое развитие наступает ползуче, без галлюцинаций и явного бреда, то его ход зачастую значительно тяжелее. Для хронического шизофреника сегодня существует настолько хорошая помощь, что он со своим заболеванием может вести чрезвычайно счастливый образ жизни. Часто такие люди мудрее, чем их «нормальные» друзья, поскольку они успешно преодолели тяжелые жизненные ситуации и получили в прямом смысле фантастический опыт, который был нередко мучительным, но, с другой стороны, придал жизни неповторимую окраску. Таким образом, слово «шизофрения» сегодня, к сожалению, понимается неправильно, поскольку все те картины ужаса, которые раньше связывались с ним, давно лишены всякой основы.

«Нормальные» используют слово «шизофрения» самым бессмысленным образом. Они злоупотребляют им как бранным словом и охотно называют «нормального» соперника шизофреником, если хотят сказать, что его поведение противоречиво или абсолютно бессмысленно. Но именно нормальные люди нередко ведут себя по малоприятным причинам противоречиво и абсолютно бессмысленно. Напротив, у настоящих шизофреников необычное поведение не связано с наличием злых намерений. Они абсолютно последовательны в своем бреде, и здание их бреда организовано максимально рационально и логично. Только сами бредовые основы ошибочны. По интеллекту и способности к стратегическому мышлению шизофреник, страдающий манией преследования, сравнится с любым офицером генерального штаба, правда, офицер генерального штаба, по меньшей мере, со своим непосредственным командиром сходится во мнении, что враг действительно существует. Убеждения шизофреника, напротив, не разделяет никто. Все же, бывают случаи, когда шизофренику удается убедить другого человека, например, супругу, если она обладает определенными личностными особенностями, в собственной иллюзии, так что психиатр сталкивается с так называемым случаем «Folie à deux» (помешательство вдвоем). Тогда оба супруга, например, усердно собирают фольгу для защиты от лазерных лучей, и сооружают из нее защиту вокруг своей двуспальной кровати. Жена пишет возмущенные письма во все возможные органы власти и отказывается пускать в квартиру господ из отдела здравоохранения, которые только хотят прислать человека для общения. В таких случаях несколько сбитый с толку отдел здравоохранения стоит у дверей квартиры. После того, как всем в какой-то степени удается договориться, остается разобраться, кто же здесь действительно «сумасшедший».

Впрочем, когда убеждения больного разделяют несколько человек, а психиатр твердо уверен, что пациент болен, проблема возникает уже у последнего, и он нуждается в дружелюбии коллег, которые профессионально и участливо ему помогут. Поэтому целесообразно при убедительных контраргументах решать проблему заранее. Однажды в нашу клинику поступил пациент, который с уверенностью утверждал, что в его палисаднике ночью выступал португальский ансамбль и нарушил его ночной покой. Так как речь шла об отдаленной деревне, мы обдумывали самые различные диагностические гипотезы. Когда же для постановки окончательного диагноза мы позвонили домашним, то к нашему удивлению выяснилось, что в этой заброшенной деревне недавно действительно выступал португальский ансамбль. Психиатры тоже могут ошибаться, и чем быстрее они это заметят, тем лучше для пациентов, – но также и для психиатров, ибо, как говорится, иначе за дело возьмутся те самые полные понимания коллеги…

Существуют также несколько других нарушений, которые связаны с бредом, но они не являются в полной мере шизофренией. Одно из таких заболеваний – паранойя. К ней относится и так называемый бред чувственных отношений. Этим нарушением нередко страдают нерешительные, легкоранимые женщины, при этом они настолько здоровы, что объект их бреда, какая-нибудь известная персона, часто доводится ими до края отчаяния. Мне пришлось наблюдать одну пациентку, которую даже постановлением суда нельзя было удержать от ежедневных посланий свидетельств любви евангелическому священнику. Она не слышала голосов и в остальном была жизнеспособна, не могла лишь избавиться от своего безнадежного любовного бреда.

Известные персоны могут играть большую роль и при прогрессирующей шизофрении. Одна хронически больная шизофренией пациентка, слышавшая комментирующие голоса и уже давно наблюдавшаяся нами, сообщила при приеме, что она непременно должна поехать к Папе в Рим. Она срочно должна поговорить с ним, и он уже установил с ней контакт. Он, якобы, дал ей определенный знак. Говоря это, она счастливо улыбалась. Естественно, она, не считала себя больной и согласилась лечь в больницу только по настоянию родных, однако, отказывалась принимать лекарства. Мы попытались установить с ней доверительный контакт, так как сначала она была очень недоверчива и пыталась скрыть, как многие опытные пациенты, тематику своего бреда, поскольку привыкла сталкиваться с непониманием. Когда она стала доверчивее, то сообщила, что должна убедить Папу непременно отменить целибат, и несколько позже сказала нам, что должна сочетаться браком именно с Папой. Собственно, все это звучало довольно последовательно (насколько это возможно с шизофреническим мышлением).

Пациенты, страдающие шизофренией, разрабатывают иногда целые системы бреда. Я вспоминаю о пациенте, которого я посетил в одной деревне. За 5 метров до указателя с названием поселка был установлен дорожный знак тупика, деревня лежала в тумане. Все выглядело довольно зловеще. Я знал, что пациент считает, будто его повсюду осаждают маленькие зеленые человечки, он видел их сидящими на заборах. Он был твердо убежден, что они хотят его уничтожить. С трудом пробирался я в этом тумане. И мы, пациент и я вздохнули с облегчением, когда, наконец, добрались до больницы. Бывают системы бреда совершенно фантастические, прямо-таки космических масштабов. Пациент регулярно одаривал меня целыми Вселенными, предостерегая от межгалактических угроз, и все же, сообщая обо всех этих теснящихся в его мозгу невероятных идеях, он всегда был вежлив и любезен. Почти сакральная аура окружает иногда пациентов, страдающих шизофренией. Они неосознанно держатся подальше от людей с их слишком тяжелыми эмоциями, чтобы не израсходовать впустую свою неустойчивую духовную защиту от окружающего мира. И поэтому к ним не следует приближаться по-настоящему близко, лучше оставаться на почтительном расстоянии, хотя эти пациенты часто так трогательны, гораздо более трогательны, чем некоторые «нормальные», бестактно хлопающие вас по плечу.

«Low-expressed emotions» (слабо выраженные эмоции) – так американские исследователи охарактеризовали идеальную среду для шизофреников. Если в семье, напротив, господствуют «high-expressed emotions», сильно выраженные эмоции, шизофреник болеет статистически чаще и дольше. Если единственный ребенок страдает шизофренией, и за ним постоянно наблюдают озабоченные родители, то это необязательно хорошо для него. Лучше, чтобы такой ребенок находился среди десятка других детей, и никто бы не заботился о нем чересчур.

Контергановая[23] катастрофа в психологии – о причинах и действиях

Впрочем, все это легче сказать, чем сделать. И конечно, проще издалека исследовать проблемы шизофрении в университетах, чем жить с больным человеком. Чего только не пришлось пережить родителям шизофреников! По сути, тезис о матерях, генерирующих шизофрению, сравним с контергановой катастрофой. Этот тезис в мир психоаналитиков привнесла психоаналитик Фрида Фромм-Райхманн. Она утверждала, что определенное материнское поведение ведет ребенка к шизофрении. Сначала это звучало просто как некая научная гипотеза. Но этот тезис привел к драматическим последствиям. Ведь мы, психиатры, знакомимся с пациентом, как правило, когда он уже шизофреник, и только тогда пытаемся ему помочь. Однако, мне пришлось однажды наблюдать, как здоровая, жизнелюбивая восемнадцатилетняя девушка явно становилась шизофреником. Это был, пожалуй, самый потрясающий случай в моей жизни. Представьте себе чувства матери, которая видела, что происходит с ее ребенком – степень ее потрясения невозможно описать! Обвинить мать в таком положении в болезни собственной дочери – это самая большая жестокость, которую я только могу вообразить. Теория о матери, формирующей шизофрению, привела к многочисленным материнским суицидам. Через 10 лет психоанализ отверг эту теорию, так как материнское поведение, якобы вызывающее заболевание, было слишком неспецифичным и при этом могло оказывать совершенно различное влияние, но матери-то были уже мертвы.

Естественно, можно давать советы родителям о том, как обращаться с детьми-шизофрениками: не слишком притесняя, трезво и не очень эмоционально. Но поставьте себя на место этих родителей! Если вы видите, как ваш ребенок становится странным, все больше от вас отдаляется, прерывает все социальные контакты, теряет способность заниматься обычными делами. Если наступает «излом в жизненной линии», который характеризуется ползучим развитием шизофрении, тогда попробуйте отреагировать на это не слишком эмоционально и трезво! Хоть раз попытайтесь не быть «чересчур заботливым»! Поведение родителей – это преимущественно не причина, а следствие заболевания.

Шизофрения – это в основном наследственное заболевание. Однако, и тут все не так просто и однозначно. Когда родные спрашивают меня: «Является ли болезнь наследственной?», то я всегда отвечаю сначала: «Нет!». Так как в большинстве случаев люди могут подумать, что шизофрения передается, так сказать, автоматически всем или, по крайней мере, большинству детей. Однако, это ошибочно. Средний риск заболеть шизофренией, как уже упомянуто, примерно 1 %. Риск, что ребенок матери-шизофренички станет шизофреником, примерно 12 %, то есть в двенадцать раз выше. Это значит, что, если у матери 8 детей, то статистически один из них станет шизофреником. С другой стороны, этот наследственный фактор важен, чтобы отчетливо показать, что шизофрения не возникает из-за ошибочного родительского поведения. Может быть, определенный тип поведения и является толчком. Но им может быть каждый «неспецифический стресс», такой как состояние влюбленности или разочарование, бьющее ключом счастье или глубокое отчаяние. Роль спускового механизма может сыграть даже банальное воспаление легких. Но и без этого всего толчок, вероятно, произошел бы, только несколько позже. В огромном количестве фильмов несут всякий вздор о том, что человека можно «сделать сумасшедшим». Конечно, можно травмировать психически человека с тяжелыми посттравматическими нарушениями, что является весьма драматичным, позже я напишу об этом, но шизофреником сделать нельзя никого.

Поэтому так важно при первом диагнозе шизофрении или другого тяжелого психического заболевания подробно побеседовать с родителями, так как, по моему опыту, почти все родители в этой ситуации полны чувства вины. Они боятся, что совершили какую-то роковую ошибку при воспитании ребенка. В этой ситуации я использую весь свой авторитет главного врача и объясняю родителям, что они ничем, ну просто абсолютно ничем не способствовали началу заболевания. Им важно это знать, тем более, что родители, так сказать, это вторая после пациента жертва заболевания, и они страдают часто больше, чем сами пациенты. Вообще, наш современный индивидуалистический подход к человеку оказывается в случае с психически больными недостаточным. Каждый человек в горе и радости имеет значение для других. Эти другие страдают, но они также могут быть полезными и оказать помощь. Поэтому так эффективно действуют группы взаимопомощи, члены которых могут поддерживать друг друга и позволяют больным не чувствовать себя одинокими в своей беде. Плохи, однако, не только безмолвные переживания самих родителей, обвиняющих себя в совершенных ошибках. Существенную проблему представляют родственники-всезнайки, которым на самом деле все известно лишь понаслышке. Они громко разглагольствуют о том, что с такой матерью нечего удивляться, что ребенок заболел, что они всегда этого опасались, и вот теперь действительно появились эти неприятности и т. д. Родителей пациентов необходимо брать под защиту, беречь их и от таких ударов. Впрочем, почти у каждого человека есть какие-нибудь родственники с более-менее тяжелыми психическими заболеваниями. Об этом так мало известно только потому, что «нормальные» не распространяются на такие темы. Спросите как-нибудь о «смешной» тете или о «странном» дяде. В каждой семье имеются такие яркие типы, о которых из неловкости умалчивают скучные черно-белые родственники.

Лечение шизофрении происходит, прежде всего, медикаментозно, так называемыми нейролептиками. Хотя полезны также поддерживающие психотерапевтические беседы и другие терапевтические методы, как то эрготерапия, спортивная терапия и др. Все же, к сожалению, необходимо согласиться, что главными являются не блистательные психотерапевты, а банальные психотропные средства. В начале медикаментозной эры это еще оспаривалось. Имелись психотерапевты, честолюбие которых заставляло их лечить шизофрению совсем без медикаментов. Сейчас уже очевидно, что это неправильно. По крайней мере, не попробовать современные нейролептики при шизофрении, не освободить пациента с их помощью от страданий, было бы медицинской ошибкой специалиста. Нейролептики – это лекарства, они помогут снова создать больному сносную жизнь или даже вернуть ему полное психическое здоровье.

Тот, кто своими глазами видел, как люди после многомесячной истории страданий, пробуя вылечится любыми способами, даже обращаясь к натуропату и занимаясь прочим эзотерическим вздором, благодаря правильно дозируемым лекарствам выходили из состояния бреда, уже невосприимчив к любой идеологической враждебности к химиопрепаратам.

Шизофреники и нормальные – сложные отношения

Конечно, при лечении нейролептиками человек испытывает и нежелательные побочные воздействия. Поэтому полезно налаживать общение между опытными больными и только поступившими пациентами, чтобы последние сами могли взвесить плюсы и минусы препарата. Были пациенты, которые прочли много научной литературы о нейролептиках и которым я, предлагая новое лекарство, давал соответствующие справочники, чтобы они сами могли решить, хотят они испытать новый препарат или нет. Также хорошо, если понимающие свое состояние пациенты научатся регулировать дозу принимаемых препаратов. Тогда они будут принимать медикаменты сознательно, а самих себя рассматривать как менеджеров собственной болезни. Так они научатся не предъявлять чрезмерных или, наоборот, заниженных требований к самим себе, и в острых фазах постараются укрыться, чтобы не пострадала их уязвимая психическая кожа. Есть также инициативные группы самопомощи, в которых заинтересованные лица обмениваются опытом и учатся уверенно защищать свои права, в том числе, отстаивать свое мнение перед некоторыми врачами, обращающими недостаточно внимания на самостоятельность больного. Такие пациенты знают о своей болезни гораздо больше, чем мы, высокообразованные врачи. И тут нашему брату некоторая скромность принесла бы только пользу.

Для пациентов, страдающих хронической формой шизофрении, важно установление четких правил. В общежитии, которое я курировал, господствовал эмоциональный хаос. Каждый пытался понять каждого, говорил о чувствах, вел себя по отношению к пациенту так, как ведут себя друзья или приятели. Пациенты попадали в больницу снова и снова. Тогда в качестве нового руководителя пришел социальный работник, который ввел ясные правила. Теперь все, и сотрудники, и пациенты, должны были общаться на «Вы». Пациенты могли действенно жаловаться на руководство, имелись также и определенные требования к больным. Атмосфера сразу изменилась. Пациенты стали выглядеть повзрослевшими, число пребываний в больнице резко сократилось, и явно хронический шизофреник господин Л., который производил только словарный салат и дарил мне длинные совершенно неразборчивые тексты, встречал новых сотрудников с абсолютно ясным замечанием: «Меня зовут господин Л., и ко мне обращаются на Вы». Уважались личностные границы, и это производило на пациентов оздоравливающий эффект.

Этот пациент, впрочем, вопреки своему иногда несколько неприступному виду, был очень мил. Время от времени он отправлялся в Страсбург в Европейский суд по правам человека, его регулярно задерживала полиция и возвращала к нам. Он был очень сердит на полицейских и месяцами вел свой процесс из своей комнаты, в которой он писал очень длинные и абсолютно непонятные материалы. Тем не менее, он предлагал пациентам и сотрудникам читать эти тексты. Он строго настаивал на том, чтобы его слушали внимательно, но, кроме словарного салата на весьма оригинальном языке, который сам он, впрочем, понимал, ничего из этого не получалось. Тем не менее, все любили его.

Вероятно, это можно объяснить тем, что, как известно, шизофреники чувствительнее, чем другие люди, что иногда сочетается с присутствием у них определенных способностей. Такие поэты, как Гельдерлин или Роберт Вальзер, долгое время провели в психиатрических лечебницах. Художник Ван Гог также страдал, по-видимому, приступами шизофрении. Я знал молодого, очень благочестивого мужчину, который хотел стать монахом. Страдая от психоза, он очень хорошо умел распознавать два своих мира – собственный бред и реальную жизнь. Порядок в монастыре пошел ему на пользу, и он вел со своей болезнью хоть и напряженную, но именно поэтому истовую жизнь члена ордена. Иногда то, как проживает свою жизнь член монашеского ордена, страдающий шизофренией, также может дать общине глубокие духовные стимулы.

Люди с шизофренией так же рассудительны как нормальные, но они гораздо менее склонны к хитрости и коварству. Они не всегда говорят то, что думают, так как в этом смысле уже приобрели печальный опыт. Но когда они что-то говорят, то в определенной мере проявляют себя правдивее многих других людей. Можно сказать, субъективная правда шизофреников выстрадана, и то, как они делятся ею, может быть очень впечатляющим. Во всяком случае, шизофреники никогда еще не развязывали и не вели войн, никто из моих пациентов шизофреников не был экономическим или другим преступником. Конечно, они своими странностями и неприспособленностью вызывают отторжение в обществе неизлечимо нормальных, а в острых фазах могут даже проявлять агрессию. Тот же, кто сохранил в себе достаточно человечности, может даже извлечь пользу из колоритности этих исключительных людей. Впрочем, у них никогда не бывает проблем с ориентацией. Даже и это может быть по-другому у нормальных. Когда я однажды объяснял своему хорошему другу, обладающему чувством юмора, как попасть в мою больницу, он повел себя довольно придурковато. И когда он ничего не понял с третьего раза, я закричал: «Да ты просто поезжай на юг Кельна, поколоти там полицейского и скажи ему, что тебе это приказали сделать голоса. Раз – и ты уже приземлился у меня!» Наша проблема – это нормальные!

Любая недооценка наших ближних с шизофренией и каждая переоценка «нормальных» вводит шизофреничных в заблуждение. Поскольку только одно связывает всех людей: ошибаться – это по-человечески, или по Гете: «Человек ошибается, пока он к чему-то стремится».

4. Ликование до небес, огорчение до смерти – депрессивные и маньяки

Ликование до небес, огорчение до смерти, это о ком же? Действительно, есть люди, которые страдают от болезни, приводящей к переживанию именно таких крайних подъемов и глубоких падений. Депрессия – нет худа без добра?

В расцвете сил менеджер находился в отчаянии. С каждым месяцем его настроение опускалось все ниже, он не испытывал радости ни от чего. Отсутствовал стимул к жизни, он быстро утомлялся, был нарушен сон, ему ничего больше не нравилось. Он постоянно боялся, что все пойдет прахом. При этом реальных проблем у него не было – хорошая работа, симпатичная и сочувствующая жена, взрослые дети, которые шли своей дорогой и поддерживали отца. Собственно, он мог бы спокойно устроиться вечерком в кресле, выпить с женой бокал хорошего вина и наслаждаться жизнью. Вместо этого он уже утром вставал со страхом и беспокойством. Мысль, что впереди его ждет долгий утомительный день, подавляла. Как он сумеет справиться со всем этим? Не разорит ли он свою семью, и не станут ли они нищими? Не он ли виноват в своем собственном падении, а также и в проблемах своей фирмы, своих друзей, своей семьи? Поистине, было от чего придти в отчаяние. И конца этому не видно, больше никогда он не сможет радоваться солнцу, он этого недостоин. Никогда больше не сможет он смеяться, как раньше, когда дела у него шли хорошо. И он даже не способен огорчаться. Да, несколько месяцев тому назад он еще плакал над своей судьбой. Но со временем даже слезы иссякли. Он чувствовал себя внутри окаменевшим, бесчувственным, отчаявшимся от темноты, в которую он все глубже безвольно погружался…

Опытные психиатры говорят, что при достаточной практике в какой-то степени могут понять шизофрению, а вот глубокую поднимающуюся изнутри депрессию, меланхолию постичь не могут. Слово депрессия вводит в большинстве случаев в заблуждение, так как под ним понимается сильная скорбь в случае смерти любимого человека или тяжелого расставания, когда целыми днями или неделями человеку плохо. Но это не имеет ничего общего с тем, что испытывает депрессивный человек. Американский психотерапевт Стив де Шазе однажды сказал, депрессия – это любимое слово терапевтов, но никто точно не знает, что это такое, так как каждый связывает со словом «депрессия» что-то абсолютно свое.

Мы лечили одну пациентку, которая была настоящим оригиналом и в нормальном состоянии заводила целые залы. Если же своим искусством она могла развеселить лишь несколько человек, то у нее наступала «своя» депрессия. Она очень страдала от этих фаз. Мы лечили пациентку, выглядящую внешне, по сравнению с другими людьми, вовсе не депрессивной, до тех пор, пока эта фаза не проходила, и назначали ей для профилактики стабилизатор настроения. Ее восприятие депрессии было очень субъективным.

Каждый вспоминает при слове «депрессия» о фазах своей жизни, в которых у него не все ладилось. В большинстве случаев это были какие-то печальные события, из-за которых падало настроение. Но все это ничего общего не имеет с патологической депрессией. Реагировать на печальные жизненные события печалью – это не болезнь, а нормальное явление. И когда нормальные, под влиянием чересчур деловых психиатров, эти нарушения настроения раздувают до болезни, когда они самокопанием доводят себя до психических нарушений, тогда они вредят самим себе. Поскольку слово «депрессия» является неопределенным, то тяжелое, изнутри идущее чувство попытались назвать «меланхолией», чтобы отличать его от повседневных «депрессий». Но слово не прижилось. Во всяком случае, ясно одно: подразумеваемая здесь тяжелая депрессия – это не то расстройство, которое можно объяснить печальными жизненными событиями. Хотя неспецифический стресс может также послужить в отдельных случаях пусковым механизмом, он не является причиной депрессии. Тяжелая депрессия – это не просто перенапряжение или синдром эмоционального выгорания. Поскольку и здесь бедных родственников так часто несправедливо обвиняют в этой тяжелой, изнутри исходящей депрессии, необходимо пояснить, что никто в этом не «виноват». Есть определенный наследственный фактор.

Лучше всего описывать депрессию как нарушение обменных процессов в мозгу, которое лечится веществами обмена, то есть, препаратами. У болезни собственная динамика, неподдающаяся на тяжелых стадиях успокоительным беседам и профессиональной психотерапии. В тяжелых формах она сопровождается даже депрессивным бредом: страхом обнищания, чувством вины и страхом никогда больше не выздороветь. Могут появиться даже депрессивные слуховые галлюцинации. От таких вещей не помогают, как известно, никакие уговоры. Плохо в этой болезни то, что пациенты чувствуют тяжелое горе. А хорошее заключается в том, что она кончается. Прекращается полностью. Конечно, депрессивные часто страдают не только от самой болезни, но и от «нормальных», которые своими «добрыми советами» могут сделать депрессию действительно невыносимой. Они постоянно понуждают пациента к действиям, на которые тот совершенно не способен, так что его уверенность в себе еще больше снижается. Домашняя хозяйка из-за утреннего подавленного настроения не вылезает из кровати. Супруг сердито заставляет ее встать, так что не удивительно, что она не владеет собой. Она просто не может. И тогда уход в болезнь дает существенную разгрузку, поскольку эти ежедневные требования с неизбежным последствием – чувством собственной недостаточности, наконец, отменяются. Не годятся также и советы типа «возьми же, наконец, себя в руки!» или простосердечное заявление, что «все чудесно» – потому, что они лишь еще раз внушают ему мысль, что он действительно ничего не делает и даже, неблагодарный, не может радоваться всей этой красоте. Поездки в отпуск могут быть для таких пациентов мучением, так как они видят там веселых людей в отпускном настроении в хорошую погоду, однако, сами чувствуют внутри по-прежнему пустоту. Этот контраст еще больше усугубляет состояние.

Однако, есть и хорошее в плохом. Тяжелая депрессия полностью излечивается, и когда-нибудь депрессивная фаза закончится. Никто не может прогнозировать конкретную дату, но точно известно, что депрессия пройдет. Ханс Бюргер-Принц, известный психиатр послевоенного времени, описывает в своих воспоминаниях из тридцатых годов XX столетия сенсационный случай, произошедший с супругой одного богатого лейпцигского промышленника, у которой тяжелая депрессия началась внезапно, прямо как гром среди ясного неба. Она обратилась к психиатру, но тогда еще не было действительно эффективного медикаментозного лечения. В течение ряда лет она посетила всех известных психиатров Европы. Никто не смог помочь ей. Но также внезапно, через 17 лет, когда уже никто больше не надеялся на выздоровление, она проснулась утром и была здорова. Депрессивная фаза миновала. Полностью. Пациентка была счастлива. Она пригласила всех своих лечащих врачей на большой праздник, и элита европейской психиатрии отметила свою собственную неудачу и счастье их пациентки, освободившейся, наконец, от депрессии.

Но, вернемся к нашему менеджеру. У него не было надежды, что его состояние когда-нибудь улучшится. Время от времени он думал о самоубийстве, но смог достоверно убедить нас, что не причинит себе никакого вреда во время пребывания в стационаре. Снова и снова я должен был говорить ему, что он выздоровеет. Мы лечили его препаратами. Он все время говорил о безнадежности своего положения, и не был способен к какому-то полезному перспективному мышлению. Первый антидепрессант не помог. Тогда мы попробовали другой. И смотрите-ка, настроение просветлело. Возвратился стимул к жизни. Исчезла безнадежность, и впервые пациент смог заговорить заинтересованно и эмоционально о чем-то, кроме своего настроения. Жена раньше, чем сестры и мы, врачи, заметила улучшение. Пациенты, к сожалению, замечают улучшение последними. Наконец, и пациент также почувствовал наступающее выздоровление. Он был счастлив, его выписали домой, на работе он демонстрировал небывалую трудоспособность, а в личной жизни несколько преувеличенное веселье. Собственно, после проживания такого долгого мрачного периода это можно понять. Психиатры называют подобный эффект «гипоманиакальным постколебанием». Он наблюдается очень короткое время и является знаком бесповоротного конца депрессии. Интересно еще раз основательно поговорить с пациентами после депрессии. Они помнят все. И преисполненные надежды замечания врача, и собственное глубокое сомнение в них. «Хотя я и не мог согласиться с Вами, мне было очень важно, господин доктор, что Вы постоянно повторяли это!». Именно современные антидепрессанты могут прекратить мучение пациента, которое раньше нередко длилось многие годы. Если не лечиться, то такие депрессивные фазы в среднем продолжаются полгода. Поэтому ранняя правильная терапия бесценна, тем более, что антидепрессанты начинают действовать обычно только через две-три недели. Каждый день без депрессии – это выигранный день полноценной жизни.

Конечно, важную роль для смягчения тяжелой депрессии играет и сопутствующая психотерапия, в частности, когнитивно-поведенческая терапия, и другие терапевтические формы. Такие как, эрготерапия, художественная терапия, музыкальная терапия, спортивная терапия. Специфическим методом лечения депрессии является также терапия лишением сна. При сезонных депрессиях может быть эффективна светотерапия, при которой искусственный свет помогает освобождать депрессивного пациента от падения настроения в темном сезоне. Но решающим остается, в любом случае, лечение психотропными антидепрессивными препаратами. Если терапевтическая попытка с несколькими такими медикаментами не дает успеха, то при тяжелой депрессии можно подумать и об электро-судорожной терапии.

Депрессию назвали «социальной болезнью», но это, возможно, преувеличение, ведь не всякая естественная печальная реакция обязательно депрессия. Примерно от 3 до 4 % людей испытывают в своей жизни тяжелую меланхолическую депрессию. Во всяком случае, у многих знаменитых и высокоодаренных людей – писателя Эрнста Хемингуэя, художника Ван Гога и некоторых других, особенно тонких художников были в их жизни депрессивные фазы. Многие скрывают депрессию. Все же, время от времени кто-то выходит из укрытия, как, например, покойный супруг нидерландской королевы, известный профессиональный футболист и другие. Есть заслуживающая прочтения книга «Потемки души» психиатра Пита Куипера, который сам заболел депрессией и в красках описал, как он пережил это заболевание.

Уничтожающие мысли – если всему конец

Не всегда, конечно, лечение имеет успех. Некоторые люди из-за депрессии заканчивают жизнь самоубийством. Это происходит нередко в фазе улучшения, когда возвращается жизненный тонус, но настроение все еще в упадке. Суицид глубоко потрясает родственников. Потрясены, однако, и врачи, и другие терапевты, печально стоящие перед собственной неудачей. Но все это не так просто. Естественно, суицид пациента может быть последствием терапевтической ошибки специалиста. Тогда это неудача терапевта. В суициде проявляется, однако, последняя непредсказуемость каждого человека, которая является выражением его свободы и его достоинства. Конечно, необходимо делать все возможное, чтобы предотвратить самоубийство депрессивного человека. Поскольку, как правило, это не его свобода, а его болезнь хочет разрешить смерть. Но если уж суицид произошел, тогда необходимо ясно сказать, что мы никогда не сможем однозначно понять, вызвала ли его еще присутствующая вопреки болезни свобода пациента или сама болезнь. Никогда, однако, ни то, ни другое не должно быть полностью в руках терапевта, в противном случае психиатрия станет тоталитарной. Можно, конечно, предотвратить суицид, если приковать пациенту железный шар к ноге, и если сторож день и ночь будет сидеть рядом. Но такой тотальный контроль был бы негуманен, депрессивный пациент не только не вышел бы из депрессии, а еще глубже бы в нее погрузился. Гуманная психиатрия всегда должна ставить на свободу и самостоятельность пациента. Это включает и присутствие определенного риска.

Суицид может произойти при любой психической болезни. Имеются определенные стандарты, которые необходимо соблюдать, когда имеешь дело с суицидоопасными, то есть, находящимися под сильной угрозой самоубийства пациентами. Важно всегда принимать всерьез любые намеки пациента, касающиеся самоубийства. Неопытные врачи часто боятся, что они конкретными вопросами только подведут пациентов к «глупым мыслям», и поэтому избегают этой темы. Но это в корне неверно. Если человек носится с мыслью о самоубийстве, то при этом, как правило, ужасно одинок. Он ни с кем не может об этом поговорить: с посторонними и так понятно почему, друзей он не хочет беспокоить, а родственников не желает шокировать такой темой. В итоге он один, как перст, раздумывает над этим ужасным вопросом. Если, однако, в таком положении, мы спросим его конкретно: «Думали ли вы об усталости от жизни?», тогда эти мысли иногда прямо-таки вырываются из пациента, так как он может, наконец, обсудить эту изматывающую проблему с другим человеком. И если спросить, когда эти мысли приходили в последний раз, то нередко узнаешь, что это было как раз три часа назад. Если осведомиться, подумал ли пациент о том, как именно он хочет покончить с собой, то можно узнать, что все уже спланировано. В таком случае, опасность уже очень близка. Тогда дилетанту необходимо привлечь эксперта, лучше всего психиатра, – например, поехать с пациентом в соответствующее психиатрическое учреждение. После таких конкретных ответов человека нельзя оставлять в одиночестве. Необходимо четко объяснить пациенту, что вы как неспециалист не справляетесь с такой темой. Сообщить это родственникам, особенно супругу или супруге. Если психиатр придет к выводу, что конкретной опасности самоубийства не существует, вы все равно выполнили свой долг. Следует знать, что о большинстве суицидов сообщается в соответствующие органы. Конечно, при кризисах в браке, при увольнениях с работы или похожих событиях возможна и демонстративная угроза суицидом, чтобы оказать давление. Но и тогда имеет смысл воспринять угрозу всерьез и получить специальную помощь. Это заставит некоторых в дальнейшем быть более осторожными с пустыми угрозами.

Какие признаки специалист рассматривает как серьезную угрозу суицида? Если пациент сосредоточен лишь на этой теме, если он больше не планирует свое будущее, если он больше не может назвать ничего и никого, ради чего стоит жить, если он уже обдумывает суицид, то опасность велика. Если суицид уже был в семье или среди друзей и, прежде всего, если у самого пациента уже была попытка суицида, опасность еще выше. Подобную ситуацию можно разрешить только уговорив больного согласиться на лечение и заключив с ним «договор» о том, что он не попытается с собой ничего сделать, по крайней мере, во время прохождения курса терапии. Если пациент «способен к соглашению», то его в редких случаях можно даже лечить амбулаторно, во всяком случае, в открытом психиатрическом учреждении.

Если психически больной пациент проявляет сильную склонность к суициду и не способен к «соглашению», а также не готов к лечению, то необходимо для защиты жизни пациента осуществить принудительную госпитализацию в закрытое учреждение вопреки воле пациента. Управление по охране общественного порядка или полиция могут это организовать при наличии соответствующего мнения профильного врача. Для подобного мероприятия, лишающего пациента свободы на более длительный срок, необходимо согласие судьи. Конечно, такое решение, принятое вопреки воле пациента, тяжело дается родственникам, но необходимо сказать, что почти все пациенты, выздоровев, остаются благодарны своим родственникам или другим участникам процесса за то, что им спасли жизнь. Поскольку именно для этого все и делается. Есть не только спасающие жизнь операции, но и спасающие жизнь принудительные госпитализации. При этом важны не сами мероприятия, обеспечивающие безопасность, а надежное терапевтическое отношение и хорошее профессиональное лечение основного психического заболевания. Но без принудительной госпитализации у такого лечения не было бы шанса.

Настроение в аудитории – стресс для бундесвера[24]

Хотя наблюдение за тем, как депрессивный человек выздоравливает, относится к самым лучшим переживаниям психиатра, сопровождение депрессивного пациента может стать очень тяжелым испытанием. Глубоко погруженный в себя наш профессор психиатрии сидел перед полной пациенткой, вся тяжесть депрессии которой читалась в ее поникшей осанке. Беседа, проведенная тихим глухим тоном, закончилась, пациентка поднялась и покинула аудиторию с опущенными плечами. Профессор Фогель разъяснил еще несколько характерных черт депрессии, когда внезапно дверь аудитории распахнулась. С криком «Птичка, прекрасно, что ты здесь!» на подиум аудитории влетела такая же полненькая рыжая женщина среднего возраста, одетая в черное, с маленькой сумочкой, которую она крутила вокруг вытянутого указательного пальца. Профессор Фогель сразу же принял приветливый спокойный вид. Эта пациентка явно не страдала депрессией, совсем наоборот, она ярко представляла другой полюс биполярного аффективного нарушения, манию. Слова били из нее ключом. Вчера она будто ехала в автобусе, и там она представила настоящее шоу. Люди нашли его супер. Ей почти постоянно аплодировали…

«И, вообще, птичка, почему ты все время обращаешься ко мне на «Вы», ведь ты же всегда говоришь мне «ты», люди сегодня такие застенчивые, вчера в мясной лавке я спросила продавщицу, изменяла ли она когда-нибудь мужу, послушай, она покраснела и стала заикаться, а покупатели, конечно, очень заинтересовались этим, но ничего не поделаешь, клиентура важна повсюду, также и здесь у вас… Птичка, а что эти люди здесь делают?»

«Это студенты…»

«Тогда я здесь – студенческий корм[25]… его я никогда не любила, впрочем, он был слишком липкий, я любила моего Вилли, он всегда делал то, что я хотела, но он когда-то исчез, нет, точнее говоря, это я ушла… на такси в Гамбург, мы как-то поехали на такси из Бонна в Гамбург попить кофейку на Аусенальстер и потом опять назад, это я всегда хотела… это было великолепно. Почему, собственно, говорят «великолепно», а не «придурковато». Собственно говоря, это дерзость, птичка, что мужчины всегда присваивают самое лучшее. Ты не подрезала, впрочем, свои когти, ты должна получше заботиться о себе… Ты все молчишь и молчишь, тогда я лучше уйду…».

«Вы чувствуете себя больной?».

«Больной? С чего это вы взяли? Такой здоровой как сейчас я никогда еще не была! Ты хотя и профессор, но ничего не понимаешь. Называть здоровых людей больными. Ты хочешь просто занять свои койки. Я такая творческая, как никогда. Поэтому я ничуть не хочу спать. Вчера ночью я писала роман, ну и что ты скажешь…».

«Вы хотите еще что-нибудь важное сказать?».

«Сейчас нет, у меня больше нет времени, меня ждут еще в другом месте, пока люди… Как тебя зовут, да, тебя, с крутой прической?… Впрочем, не имеет значения, я пошла, обратите внимание, у птички можно многому научиться…».

Она вскочила, схватила свою маленькую сумочку, снова закружила ее вокруг указательного пальца и покинула зал под наши дружеские студенческие аплодисменты.

Профессору Фогелю не пришлось нам долго объяснять, – несомненно, это была явная маньячка. Она перескакивала с одной темы на другую. Нечто подобное называют бегущими мыслями, так как здесь в какой-то степени еще можно понять весьма рыхлые ассоциации, в отличие от непоследовательности шизофреников, подразумевающей настоящие скачки мысли. Во время этой живой беседы профессор свободно сидел в своем кресле, время от времени сцепляя руки на затылке и стараясь, как и с депрессивной пациенткой, осанкой выразить сочувствие, поскольку ему не удавалось вступить в беседу. Обращение с маньяками предполагает наличие большого человеческого чутья. С одной стороны, маньяки могут быть пленительно остроумны, и тогда они зарабатывают искренний смех слушающего терапевта. С другой стороны, всегда нужно помнить, что здесь человек часто раскрывается сверх грани приемлемого. Позже он вспомнит обо всем этом, а также и о хамском смехе неотесанного лекаря. Таким образом, лечение маниакальных пациентов – это всегда хождение по лезвию, попытка сохранить критическую оценку больного, не теряя к нему уважения. Тут требуется готовность идти на компромисс. Не следует позволять пациенту все, но надо учитывать, что запанибратские замечания пациента обусловлены болезнью. Мозговая деятельность больного в маниакальной фазе заторможена. Они хорошо замечают фактические ошибки, но у них нет тормозов, и они все швыряют вам прямо в лицо, приводя вас иногда в сильное замешательство.

Веселое настроение идет рука об руку с завышенной самооценкой, вплоть до мании величия. Я вспоминаю одного симпатичного, немного хилого и всегда исключительно корректного банковского служащего, который впервые заболел манией. Хотя он и начинал всегда свои полные маниакального величия оценки всего и каждого с пустой фразы «Я как человек и бухгалтер…», но его эго было, тем не менее, гигантским. Он никак не мог выбрать, стать ему американским президентом, генеральным секретарем КПСС в Москве или римским Папой. Но он всегда разговаривал приветливым тоном и исходил из того, что мы, простые смертные, должны покорно ждать, пока он не решится занять подобающее ему высокое положение. Тем не менее, он принимал препараты, и таким образом, смог постепенно снова спуститься на землю до того, как принял решение, какое высокое положение в мире скорее всего соответствует его внутреннему ощущению. В конце концов, он выздоровел. И нашел, что нет большего счастья, чем быть просто бухгалтером.

Диагностировать манию не всегда просто. Чтобы понять, имеем мы дело с веселым, но совершено обычным жителем Рейнской области или с больным, нуждающимся в лечении, нередко нужны свидетельства родственников. И конечно, они нужны для того, чтобы ответить на вопрос, вернулся ли пациент в реальность.

Маньяки постоянно становятся героями крупных газетных заголовков. Естественно, плохо информированная публика смеется, когда читает, что адвокат в костюме ковбоя с пистолетом в руках ворвался в ночной клуб, чтобы «освободить» там буфетчицу, которая, однако, вовсе не хочет «освобождаться». Все же, все подобные пациенты, как правило, полностью излечиваются. Когда в одной крупной фирме ведущий специалист во время испытательного срока заболел манией величия, он по-приятельски обращался на «ты» к своему новому шефу, вел себя необузданно, с настроением, соответствующим маниакальной стадии болезни. Его не уволили сразу только потому, что психиатр, с которого был снят запрет на разглашение медицинской тайны, смог объяснить происходящее. Маньяк выздоровел, фирма сохранила благодарного высоко мотивированного сотрудника, а пациент – свою работу.

К нам в клинику повторно поступила маниакальная пациентка. У нее было веселое и немного перевозбужденное настроение. Возбужденная мания – это неприятный вариант заболевания. Дома она буянила и была принудительно госпитализирована к нам. Мы очень любили ее, так как в маниакальной фазе у нее бывали яркие фантазии, она постоянно делала нам оригинальные и, к сожалению, часто справедливые замечания. В клинике она была возмутителем спокойствия. Мы были к ней доброжелательны, и дела у нее шли все лучше. Тогда она попросила нас разрешить ей выход во двор больницы. Это не показалось нам чем-то из ряда вон выходящим, однако, мы не подумали, что «двор больницы» для маньяка значительно больше, чем мы могли себе представить. В итоге примерно через час нам позвонили из местной казармы бундесвера. Дежурный офицер был очень встревожен. Он сообщил, что у них находится наша «сбежавшая» пациентка. Офицер сказал, что в данный момент она танцует на столе дежурного, и спросил, не можем ли мы послать несколько «санитаров»», чтобы «препроводить» (на военном языке) пациентку снова «в учреждение» – под учреждением он подразумевал нас. Мы решили пошутить и послали в казарму ученицу школы медицинских сестер хрупкого телосложения, и она спокойно и благополучно вернула пациентку к нам. Пациентка была в восторге от прогулки, а у бундесвера едва не сдали нервы. Представить только: более 500 вооруженных до зубов мужчин и наша безоружная пациентка! С тех пор я больше не верю в обороноспособность Федеративной Республики Германии…

Маньяков бывает тяжело уговорить лечиться, так как они не чувствуют себя больными. При этом встает и этическая проблема. Можно ли, лечить людей против их воли? Тем более, что позднее, в здоровый период, маньяки сохраняют в своей памяти события маниакальной фазы как действительно яркие этапы своей жизни. Но многие пациенты в этой сравнительно короткой фазе разрушают свою жизнь. Они выбрасывают деньги прямо в окно, связываются с сомнительными людьми, изменяют супругам, сердят своих друзей. Иногда в конце маниакальной фазы они оказываются перед грудой обломков. И таким образом, за манией нередко следует депрессивная неустойчивость, которая может иметь очень даже реальные причины. Депрессивному больному близкие люди сочувствуют, а маниакальным больным – нет. Маньяк не выглядит достойным сожаления, он всех нервирует своим пронзительным весельем или взвинченностью. Маньяк не вызывает естественного желания помочь. При депрессии страдает, прежде всего, пациент, при мании страдают, прежде всего, окружающие. Но после приступа пациент очень ясно видит, что он натворил. Врач работает в таких случаях как бы по предполагаемому заказу пациента, выздоровевшего после приступа болезни. И действительно, пациенты после затухания маниакальной фазы, как правило, благодарны врачу, а также и родственникам за все их усилия уберечь его от наихудшего.

Я вспоминаю об одном внушительном докладе либерального голландского психиатра. Он сообщил о маниакальной пациентке, которая безжалостно тиранила весь поселок. Никто не вмешивался в силу своей либеральности. Наконец, эта женщина нагишом выбежала на деревенскую улицу, потеряв всякий стыд. Тогда, наконец, решились принудительно госпитализировать ее в психиатрическую клинику. Там она отказывалась от любого лечения, вступала в беспорядочные связи с находившимися там мужчинами. Много недель врачи не вмешивались, придерживаясь либеральной линии поведения. Наконец, они решились применить к больной принудительную терапию. И что вы думаете, вскоре маниакальная фаза утихла. Но то, что последовало за ней, даже сейчас тяготит душу психиатра, так как выздоровевшая пациентка горько упрекала психиатров. Она обесчестила себя только из-за их «либерального» отношения. Ее дети страшно стыдятся ее, и сама она с ужасом вспоминает обо всем том, что натворила в маниакальной фазе. Принудительная госпитализация – это иногда мужественный акт гуманности. Разумеется, на практике с маньяками все не так просто. Можно отправить пациента вопреки его воле в больницу, если в данный момент он представляет опасность для себя самого или других людей. Но маниакальный больной даже в острой фазе не хочет ни себя убить, ни другому причинить вред. И таким образом, для использования такой вынужденной меры просто невозможно выполнить требования, установленные законом.

Поэтому маниакальных больных следует как-то уговорить согласиться на лечение. Удивительно, но специалисту это большей частью удается. Поскольку где-то в глубине души маниакальный пациент чувствует, что с ним что-то не так. Он никогда не согласится, что он болен, но, тем не менее, он готов пройти курс терапии в клинике. Иногда пациенты даже отчетливо демонстрируют такую двойную бухгалтерию. Во время визита к врачу один маниакальный пациент, который был постоянно одержим манией величия, выдавал себя за самого богатого и самого могущественного человека в мире, и говорил очень спокойным тоном: «Собственно, господин доктор, это скандал, я уже мультимиллиардер и, тем не менее, все еще не могу позволить себе даже пачку сигарет!».

Маниакальные и нормальные – наследственная вражда

Маниакальные – это более яркие люди, чем нормальные. Конечно, они могут стать когда-нибудь для окружающих и для самих себя слишком яркими, и поэтому необходимо лечиться. Но, у мании есть и свои преимущества. Художники и другие творческие люди нередко проживают маниакальную фазу как время высокой творческой активности. Мания, которая без лечения продолжается в среднем 4 месяца, оставляет у некоторых пациентов ностальгическое воспоминание о времени радостного эмоционального подъема. Манию в острой фазе лечат, прежде всего, так называемыми стабилизаторами настроения, литием и прочим. Эти вещества эффективны для предупреждения биполярных аффективных нарушений, но также они очень полезны при тяжелых фазах депрессии. Они действуют примерно в 70 % случаев таким образом, что фазы наступают реже, длятся короче и менее сильно выражены. Это открытие было большим достижением современной психиатрии. У врача, наконец, появилась долгожданная возможность осуществлять эффективную профилактику. Я вспоминаю пациентку, которая пережила тяжелейшие депрессивные фазы и выздоровела под воздействием лития. Поскольку у нее начались осложнения, связанные с почками, лечащий терапевт прекратил лечение литием. Болезнь вернулась. После выздоровления пациентка настояла на приеме лития. Ей подробно объяснили опасность этой терапии, но она предпочла рискнуть, только чтобы избежать повторения ужасов депрессии. Бывает, что пациенты, у которых была маниакальная фаза, выздоровев, прекращают прием препарата, так как тайком тоскуют по ушедшей яркой жизни.

Для маниакальных больных нормальные, со всеми их более или менее бессмысленными правилами, – настоящая проблема. Правила – это кошмар для каждого маниакального. Нередко нормальные пытаются подходить к маниакальным как раз с точки зрения педагогики. Но это удивительно наивно. Естественно, маниакальный больной знает, как правильно себя вести. Ему не надо этому учиться. Правила он знает хорошо, даже слишком хорошо. Но он все равно не хочет их придерживаться. Он не позволяет ограничивать себя никому и ни в чем. И, прежде всего, этим скучным нормальным. Поэтому в обращении с маниакальными больными целесообразно соблюдать определенную толерантность, которая не ставит под сомнение общие правила, но в пределах этих установленных рамок оставляет пациенту некоторую свободу. Как раз когда «биполярный» пациент уже пережил депрессивную фазу, надо от всего сердца пожелать ему хорошего настроения. Хотя большинство тяжелых внутренних депрессий, как говорится, монополярно, то есть имеет только приступы депрессивного настроения, однако, бывают и биполярные пациенты, у которых чередуются депрессивные и маниакальные фазы. Пациенты только с маниакальными фазами и без депрессивных – это исключительно редкое явление. Сравнительно либеральный стиль лечения не только облегчает пациентам терапию, но даже, вероятно, мотивирует их в следующий раз не оттягивать начало лечения. При таком подходе пациенты спокойны перед ужасно нормальными и нормальные спокойны перед провоцирующими их маниакальными. Иногда резко агрессивная реакция нормальных на маниакальных больных обусловлена тем, что больные позволяют себе многое из того, на что нормальные охотно осмелились бы в мечтах, но чего никогда не сделают в реальной действительности. А маниакальные мало считаются с нормальными. Поскольку они, что ни говори, твердо убеждены, что мы, психиатры, лечим их совершенно неправильно, и единственная проблема, согласно точке зрения маниакальных больных всего мира, это, естественно, нормальные.

5. Почему мы еще можем радоваться раю – человеческие вариации

Прежде немецкая психиатрия все психические странности человека называла «вариациями душевного состояния». Речь идет, главным образом, о нарушениях, приобретенных в течение жизни, и о личностях, которые настолько странны, что их уже следует называть больными, так как они сами или их окружающие страдают от этой необычности. При всех этих нарушениях требуется, прежде всего, хорошая психотерапия, причем шансы на излечение при нарушениях, приобретенных в течение жизни, в прямом смысле больше, чем в случае крайней необычности личности. Здесь с помощью психотерапии можно добиться только того, что сам человек и окружающие смогут лучше справляться со своими существующими странностями. Естественно, при изображении этих разнообразных психических нарушений мы не будем описывать их детально. Но их следует здесь обсудить.

Травма, страх и принуждение – реакция болезнью

В жизни каждого человека могут произойти события, потрясение от которых ведет к психическому нарушению. Один человек более чувствителен, другой менее. Но если событие достаточно тяжелое, то оно может затронуть любого. Первоначально в немецкой психиатрии придерживались другой точки зрения. Все были твердо уверены, что острые и хронические психические заболевания, в конечном счете, обусловлены только повреждениями мозга или внутренними, то есть, генетическими причинами. Ошибочно считалось, что жертвы концентрационных лагерей, пережившие пытки и заболевшие в результате психическими болезнями, были настолько уязвимы духовно, что заболели бы и без концлагеря. Построение такой научной башни из слоновой кости, настолько противоречило опыту жертв концлагерей, что сами психиатры поставили под сомнение собственную закоснелую систему. Несмотря на сопротивление большого количества психиатров, в конце концов, победила концепция, так называемого, посттравматического нарушения (PTBS). Это заболевание может появиться у прежде здорового человека после пережитых им в беспомощном состоянии страшных, потрясших его событий – войны, пыток, насилия, террора, взятия в заложники и т. д. Последствия подобных событий иногда могут проявляться в виде изменений в мозгу. Пациенты вынуждены снова и снова вспоминать события, картины которых невольно встают перед ними, они замыкаются, чувствуют себя напряженно, сон нарушен, чувства как будто застыли. Естественно, такое нарушения не может быть обусловлено только одной единственной причиной. Всегда имеет значение и базовая психическая составляющая. Мы знаем, что есть защитные механизмы, которые снижают вероятность появления подобных нарушений. На основании этого разработано большое количество вариантов терапии, эффективной при борьбе с подобными нарушениями. Наряду со специальной психотерапией и фармакологией имеется также необычный метод, так называемый EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing[26]). Случайно обнаружилось, что при лечении подобных нарушений помогают быстрые движения глаз. И вот психиатр, обладающий настоящим дипломом, стоит перед пациентом и двигает указательным пальцем туда-сюда, туда-сюда, а пациент следует за ним взглядом. Случайному наблюдателю такой сцены, пожалуй, может прийти на ум известное изречение, что мы, психиатры, отличаемся от наших пациентов только халатом. Но пожалуйста, не спрашивайте меня, почему это помогает. И никого другого спрашивать также не следует, так как этого никто не знает. Психиатрия, как и вся медицина, наука практическая, и мы применяем каждый метод, зарекомендовавший себя эффективным. А эффективность EMDR подтверждена многими исследованиями.

Между тем маятник качнулся и в противоположную сторону. В последнее время почти при всех нарушениях видят только посттравматические причины. Не каждая царапина на автомобиле – это след от аварии, и не каждое расстройство сна или неприятное воспоминание – это указание на психическое заболевание. Проблема заключается в том, что нормальные со своими банальными трудностями отнимают терапевтические места у действительно больных.

Посттравматическое нарушение является, пожалуй, самым крайним выражением того, какой удар может быть причинен психике человека в течение жизни. Но имеются также более мягкие инциденты с более мягки ми психическими реакциями. Так бывает очень краткое «острое нарушение», наступающее после внезапных тяжелых жизненных событий. «Дезадаптация» продолжается дольше и может наступить, в частности, после изменения места жительства или отношений или вследствие тяжелых физических заболеваний. Это не внутренняя депрессия, подобная описанной выше меланхолии, здесь в качестве пускового механизма чаще выступают внешние обстоятельства. В этом случае антидепрессанты вряд ли будут столь же эффективны, как при других легких депрессиях.

Психоанализ ввел понятие невроза для психических нарушений, обусловленных, в конечном счете, нерешенными конфликтами раннего детства. Имеются депрессивные неврозы, фобии, неврозы навязчивых состояний и так далее. При всех этих нарушениях, когда что-то в жизни пошло вкривь и вкось, психотерапия – это, естественно, решающая помощь.

Почти при всех психических нарушениях большую роль играет страх. Но он бывает разный, и не всякий страх ведет к неврозу. Так, есть экзистенциональный страх, который испытывает каждый человек, это – страх перед несчастьем и смертью, перед ограниченностью своего существования. Такой страх абсолютно нормален. Если бы человек полностью потерял этот страх, например, в остром маниакальном состоянии, это было бы очень опасно. Такой человек в эйфории без раздумий перебегал бы дорогу перед движущейся машиной. У нормального человека есть этот здоровый страх. Но есть также патологический страх, который все сильнее подчиняет человека своей власти. Такой страх, сопровождаемый необычными ощущениями, захлестывает человека. Это либо весьма мучительный страх без конкретизации угрозы, либо страх по отношению к определенным ситуациям и объектам. Патологический страх перед чем-то конкретным называют фобией. Так, имеется социальная фобия, то есть страх находиться среди людей, фобия подъемника, фобия зверей, фобия ножниц и многое другое. Нередко существует событие-толчок и точная дата появления первых симптомов. Имеются разные возможности лечения. Наряду с медикаментозным лечением антидепрессантами это, прежде всего, поведенческие терапевтические методы, которые хорошо себя зарекомендовали. Так, терапевт с пациентом поднимаются на длинном подъемнике до тех пор, пока страх пациента перед поездкой на подъемнике не исчезнет. Страх, панический страх, характеризует паническое заболевание. Паническая атака – это рядовое событие, которое сопровождается у пациента нередко страхом смерти. Кровяное давление поднимается, сердце бьется в шее, пот льет ручьем, человека бьет дрожь, он чувствует беспокойство и т. д. Такое состояние продолжается примерно полчаса. При этом также может помочь медикаментозная терапия и особенно когнитивная поведенческая терапия.

Обсессивно-компульсивное расстройство – это особое нарушение. Я лечил одну старую преподавательницу, трогательную, умную, социально ангажированную женщину, которая жила только для своих учеников. В течение десятилетий она страдала от обсессивно-компульсивного расстройства. Уходя из дома, она должна была по многу раз проверять, закрыта ли дверь. Уже находясь на улице, она несколько раз возвращалась, так как ей начинало казаться, что кто-то раненый лежит в кювете. Снова и снова она исполняла в своей квартире длительные вынужденные ритуалы, которые поглощали большую часть дня. Она понимала, что все это вздор. Женщина была небогата, зачем кому-то ее грабить? Маловероятно, что она кого-то сразу не заметила бы в кювете, а с принудительными ритуалами ее квартира становилась ничуть не более убранной, наоборот, неприятный хаос только возрастал. При бреде пациент твердо убежден в истинности своих ошибочных переживаний и убеждений. В обсессивно-компульсивном состоянии пациент понимает бессмысленность своих навязчивых действий или мыслей. Но если он не подчинится им, у него возникает невыносимый страх. Имеются весьма выраженные обсессивно-компульсивные заболевания, когда вся жизнь определяется ими. Пациенты разрабатывают продолжающийся часами ритуал мытья, они чистят квартиру настолько «основательно», что все разрушается. Они, естественно, больше не могут работать, вся семья приобщается к ритуалам. В некоторых квартирах происходят истинные трагедии.

Обсессивно-компульсивное расстройство сложно лечить. Однако, сочетание медикаментозной и поведенческой терапии обычно приносит успех. Та старая преподавательница провела в жизни уже много курсов психотерапии, не приносивших продолжительного успеха. Лишь медикаментозное лечение определенной группой антидепрессантов подействовало настолько хорошо, что она смогла жить намного лучше со своим расстройством. Заболевание не было полностью устранено, но качество жизни заметно улучшилось.

Еда, питье, сексуальность – когда потребности извращаются

Страх до определенного предела является здоровым, аккуратность, пусть даже почти болезненная, – тоже нормальна. Еда, питье и сексуальность также необходимы для жизни. Но этого, как и всего в жизни, может быть или слишком много или слишком мало, или точнее, патологически много или патологически мало. Самая страшная болезнь в этой области – анорексия.

Это вообще одно из самых смертельных психических заболеваний. Двадцать процентов пациенток умирают. Заболевают большей частью интеллигентные девушки, у которых при половом созревании наступают проблемы с нарождающейся женственностью. Они все меньше едят, тайком вызывают у себя рвоту, принимают слабительные средства и пытаются еще дополнительно похудеть, изнуряя себя спортом. Они неадекватно воспринимают собственную внешность, считают себя слишком толстыми, хотя выглядят умирающими от голода. В семьях часто развивается противостояние, максимально напряженное для обеих сторон. Отчаявшиеся родители, которые хотят спасти не поддающуюся контролю и изворотливую девушку от очевидной смерти, и сама пациентка, которая балансирует на грани между жизнью и смертью. Лечение в большинстве случаев продолжительно, но при успехе летальный исход может быть предотвращен, и юное существо возвращено к жизни. Есть и противоположная патология – булимия. Лечение и в этом случае – это, прежде всего, психотерапия. Естественно, не каждый избыточный вес – это болезнь, как и не каждый вес ниже нормы – анорексия. Булимия – болезнь с атаками волчьего аппетита, с искусственно вызываемой рвотой и с повышенным вниманием к весу – также доступна для лечения с помощью психотерапии.

Именно тело при так называемых психосоматических нарушениях является центром патологически преувеличенного интереса, хотя в действительности нет никаких физических нарушений. Ипохондрическое заболевание может доходить до того, что пациент постоянно боится заболеть тяжелой болезнью, от которой обязательно умрет. Этим пронизана вся его жизнь. Такие люди, однако, нередко становятся долгожителями, так как они постоянно контролируют свое здоровье. Есть также соматические расстройства, при которых страхи больного концентрируются на определенных органах. При страхе за сердце присутствует постоянное опасение, что сердце может остановиться в любой момент. При психосоматических нарушениях может быть также страх за дыхание, пищеварение или за другой орган. Наконец, дисморфобия – это особенное нарушение, при котором абсолютно «нормально» выглядящий человек твердо убежден, что его внешность имеет дефекты. Это может закончится бредовыми состояниями и приносить тяжелые страдания. Бессовестные «косметические хирурги» многочисленными операциями доводят таких пациентов до суицида. Пациенты, страдающие психосоматическими нарушениями, посещают, как правило, не психиатра, а долгое время занимаются прискорбной для всех участников этой истории «беготней по докторам».

В сексуальности есть много видов игр, которые сегодня уже не считаются патологией. Решающим здесь является то, страдают ли от своей сексуальности эти люди сами, заставляют ли страдать других. Для такого пациента врач может выбрать психотерапию, но есть и медикаментозная терапия, помогающая избавиться от страданий, обусловленных недостаточной сексуальной функцией, отсутствием ее или гиперфункцией. Транссексуальность же имеет с сексуальностью мало общего. Ибо речь здесь идет, скорее, о страдании от отчужденной идентичности пола, мужчина чувствует себя женщиной, женщина чувствует себя мужчиной. Страдания при этом могут быть значительны. Терапия продолжается вплоть до операций, которые, естественно, не могут сделать из мужчины генетическую женщину или наоборот. Речь идет, скорее, о пластической операции, которая может иногда облегчить страдание. Вопрос сексуальной активности у этих пациентов скорее второстепенен. Бывают также и некоторые другие виды болезненного поведения. Известна пиромания – патологическая склонность к поджогу, клептомания – патологическая склонность к краже, трихотилломания – патологическое выдергивание волос. Естественно, есть также непатологический мошеннический поджог, непатологическая бесцеремонная кража и непатологическое жестокое выдергивание волос – это очень вредные действия. Но от них нет терапии, так как это, к сожалению, «нормально».

Доктор Джекил и мистер Хайд – психиатрические драмы

А еще есть доктора Джекилы и мистеры Хайды, множественные личности, психически обусловленные параличи, судорожные припадки, «состояния одержимости». Это странная группа так называемых диссоциативных нарушений, всегда вызывавших большой общественный интерес, пригодных для какого-нибудь фильма, но в действительности относительно редких. Есть люди, которые чаще всего после внезапных потрясших их событий, могут, так сказать, отщеплять части своего сознания, как будто они к ним не относятся, и демонстрирующие вследствие этого явные нарушения. Насколько полно это отщепление, то есть, насколько осознанны эти странные состояния, не всегда можно определить. Во всяком случае, эти более или менее автоматические феномены, в конце концов, снижают (и иногда значительно) качество жизни таких людей. Долг сострадательного терапевта – построить для пациентов мосты, по которым они могут, несмотря на достаточно заметное патологическое поведение, вернуться снова к более или менее нормальным реакциям.

Однажды шеф пригласил нас к пациенту, который прибыл с параличом правой руки. Неврологически невозможно было установить вообще никаких дефектов, рефлексы правой руки были такими же живыми, как и рефлексы левой руки, осязание изменено не было, то есть, все функции нервов и мышц были абсолютно в норме. Но пациент с поразительным постоянством указывал на свой «паралич» (он касался, конечно, мышц, которые в своей совокупности вовсе не управлялись одним нервом). «Паралич руки» выглядел именно так, как он и должен выглядеть, возможно, дилетант в медицине не заметил бы подвоха. У молодого человека были проблемы на работе, и он довел себя до «паралича». Суггестивным внушением удалось, наконец, добиться того, чтобы пациент смог медленно двигать рукой. Через час наваждение исчезло. Было бы ошибочно утверждать, что мужчина инсценировал все это с холодным расчетом, но он также и не был полностью отстранен от сознания. Поэтому-то и можно было добиться успеха с помощью внушения.

Не все люди способны на такой тип реакции. Люди, обладающие способностью реагировать таким образом, в особо стрессовых ситуациях могут нанести себе из-за этого значительный урон. Есть терапевтические школы, стремящиеся интерпретировать такие нарушения символически. По их представлениям, психически обусловленная «слепота» при здоровых глазах означает, что люди явно не хотят чего-то видеть, психически обусловленное нарушение походки при здоровых ногах может означать, что люди отказываются сделать определенный шаг в жизни, психически обусловленное нарушение памяти показывает, что люди не хотят или не могут больше вспоминать о постыдном событии. Здесь психическое нарушение неосознанно создается пациентом, символически выявляя проблему.

При так называемой фуге пациент не парализован, а, наоборот, внезапно убегает, но не просто убегает, а на целые дни и недели исчезает из привычной жизни. Родственники не знают, где он, и сам он обнаруживает себя далеко от дома через несколько дней или недель, иногда в сотнях километров, и либо ничего не помнит о своем путешествии, либо помнит очень смутно. Такие случаи нередко попадают в средства массовой информации, также как и случаи психически обусловленной потери памяти у пациентов, которые забыли внезапно все, даже собственное имя.

Имеются также психически обусловленные судорожные припадки. Они часто происходят гораздо более драматично, чем при «настоящих» эпилептических приступах. Если снимать такие приступы на камеру, то можно видеть в замедленной съемке, как пациенты быстро опираются перед самым падением, чтобы избежать ушибов. Но и это нельзя считать преднамеренным обманом, потому что последовательность действий у этих пациентов, как и у всех больных, страдающих диссоциативными нарушениями, заранее не продумана, это вовсе не взвешенное решение. Особенно гротескным является так называемый синдром Ганзера, при котором пациент «играет сумасшедшего». Он отвечает подчеркнуто по-идиотски, избегая ответов на заданные вопросы.

Самый сенсационный диагноз – это, пожалуй, «множественная личность». Здесь пациент представляет двух или нескольких человек, которые ничего не «знают» друг о друге, часто имеют собственный тембр голоса, собственную память, короче, собственную идентичность. Вместе с тем, такие пациенты могут притягивать к себе внимание и своим очарованием так сковывать действия терапевтов, что их становится сложно лечить. Но и сами пациенты едва ли могут выбраться из этой драмы. При всех этих нарушениях вопрос свободы пациента в связи с его симптоматикой становится особенно важным. Чувство досады на такие заболевания, кажущиеся инсценировкой, должно уравновешиваться у терапевта сознанием, что пациенты, в конечном счете, сами не находят выхода и часто тяжело страдают. В подобных случаях определенно полезен отказ от слишком большого внимания к симптоматике, скорее следует отдать предпочтение интенсивному и тщательному поиску наиболее полезных стратегий и наиболее уместных форм помощи и заботы.

Экстремальные люди и последний человек – как нормальные изобрели «счастье»

Такие феномены нередко проявляются у людей, являющимися скорее экстравертами, склонными выворачивать наружу все самое сокровенное. Раньше такую черту характера называли истеричностью. С одной стороны, это слово совершенно определенно восходит к школе психоанализа. С другой, оно превратилось в бранное, поэтому теперь для характеристики такого типа поведения используют термин «театральное расстройство личности», что означает, примерно, то же самое. Опять перед нами известная беда психиатрии. Опять нормальные злоупотребляют диагнозами, дискриминируя людей, называя их теми словами, которые должны использоваться исключительно для лечения пациентов. То же происходит и со словом «психопат». Изначально им обозначали людей, от личностных особенностей которых страдали и они сами, и другие. Эти наши современники могут быть очень утомительны, тем более, что их качества проявляются в серьезных кризисных ситуациях. «В спокойные времена мы просто отдаем им должное, в бурные же – они владеют нами», – сказал однажды знаменитый немецкий психиатр о психопатах. И так оно тогда и было. Поскольку классическое учение о психопатии описывало только ненормальность характера, не указывая на возможности терапии. При крайней интерпретации можно было бы прийти к мысли, что это люди, которых создал господь Бог для того, чтобы мы еще могли радоваться раю. Но, хватит предубеждений. Когда начинаешь понимать, как некий раздражающий или совершенно отталкивающий, отвратительный тип, сущее испытание для нервов, некий гротескный чудак стал именно таким, картина резко меняется. Ведь антипатию и раздражение, которые он вызывает у нас, он вызывает и у всех своих близких, и они, естественно, дают ему это почувствовать. Такая жизнь должна быть очень трудна и можно понять этих людей и даже пожалеть их. Поэтому в слове психопатия выражено сочувствие, возникающее при одной мысли о страданиях этих иногда несколько напрягающих нас людей.

Ведь каждый человек необычен по-своему. Это хорошо, и это нельзя сразу интерпретировать как болезнь или близость к болезни. Однако, исходя из опыта, могу сказать, что необычность может принимать такие крайние формы, что сами люди и их окружающие очень от этого страдают. Только тогда диагноз оправдан. Психопаты среди всех людей с похожими психическими нарушениями, наиболее близки к нормальным. Поэтому нормальные и ненавидят их, видимо, с особым усердием. Психопаты со своими пронзительными, разнонаправленными необычными чертами нарушают нормальную, скучно тянущуюся жизнь. Это вызывает у нормальных особую агрессию. И поэтому нормальные обходятся со словом «психопат» очень язвительно. Они сделали из медицины боевое оружие и пытаются наносить раны словом «психопат». Так что это хорошее слово более не выражает того, что означало раньше, и поэтому сегодня мы говорим о «нарушениях личности», что, к сожалению, звучит слишком технично. Подобные нарушения личности, в принципе, существуют с детства. Это экстремальные особенности личности, вызывающие страдания. Для самих носителей этих свойств и для окружающих они являются сложными необычными чертами. Конечно, такие особенности полностью нельзя изменить. Однако психотерапия может помочь научится жить с этими необычными чертами, определить сферы жизни, в которых человек чувствует себя наиболее комфортно и в которых ему будет проще преодолеть появляющиеся кризисы.

«Истерический», «с театральным расстройством личности», «с болезненным самоутверждением», «демонстративный», «экстравертный», больной человек с характером, склонный к творческому хаосу, может быть абсолютно неуместен, например, в архиве, и довести директора архива до безумия, (но это уже лишнее, хватит и отчаяния). На сцене, напротив, того же самого человека могут ждать блистательные успехи – к собственному его удовольствию и на радость публике. Здесь добрый совет по профессиональной ориентации может оказаться лучшей терапией. Наоборот, аккуратный человек, «навязчивый», «с обсессивно-компульсивным расстройством», преувеличенно любящий порядок, может быть незаменим для архива или бухгалтерии. Но если он со своим правильным, корректным и сухим как пыль видом выйдет на сцену, то режиссер застрелится, а публика выбежит из театра.

Есть еще одно расстройство личности: форма «заячьей души», «зависимое» нарушение личности, тип вечного маменькиного сынка, неуверенное «параноидное» нарушение личности, «шизоидное», ничего общего не имеющее с шизофренией, а являющееся лишь слишком индивидуальным поведением. И наконец, говорят об асоциальном расстройстве личности, жертвы которого обременяют суды своими бесцеремонными претензиями, и о котором многие говорят, что оно не поддается никакому перспективному лечению. Психиатры предложили различные варианты систематизации описанных выше расстройств. В принятом перечне, согласно действующей сегодня схеме Всемирной организации здравоохранения, ICD-10, отсутствует лишь эмоционально нестабильное нарушение личности импульсивного типа и тип пограничного расстройства личности. Импульсивный тип назван по-старому «раздражительным психопатом».

В последние годы много говорят о «пограничном расстройстве личности». При нем пациенты находятся в состоянии между неврозом и психозом. Они никогда полностью не теряют своей стабильности, никогда не становятся истинными психотиками. Но тем не менее, их «Я» в высшей степени неуверенно. Пациенты с расстройством личности пограничного типа страдают от того, что постоянно находятся под воздействием очень интенсивных, но максимально нестабильных чувств. Их разрывают собственные эмоции, взлетающие до небес, и камнем падающие в пропасть, и больные находятся в постоянном напряжении. Их самоуважение иногда ниже плинтуса. Их постоянно посещают мысли о суициде. Они едва ли сочувствуют самим себе, наносят себе болезненные порезы, чтобы хоть что-то почувствовать и освободиться от невыносимого напряжения. Общение с пациентами, страдающими пограничным типом расстройства личности, утомительно. Иногда они не только сами существуют в своих расщепленных эмоциях, но и затягивают в это окружающих.

Когда я слышу, что в какой-либо клинике в коллективе сотрудников сложилась тяжелая обстановка, то я спрашиваю иногда, как же зовут их пациентку с пограничным расстройством личности. Такие расколы совершаются чрезвычайно тонко. Известная трудная пациентка сообщает новой медицинской сестре с глазу на глаз, что она, новая сестра – первый человек, перед которым та может полностью раскрыться, поскольку эта сестра глубоко ее понимает, может выслушать, и все, что она говорит, здорово помогает ей, пациентке. Другие сестры больницы, они не умеют этого так хорошо… Новая сестра, вероятно, думает при этом, что она всегда знала, что она хорошая сестра, но так хорошо ее еще никто не понял и не оценил, а коллеги, они и, правда, не центр мироздания. Окрыленная сестра едет домой, после того, как она и без того уже нервным коллегам надавала поучительных, как она считает, советов по обхождению с утомительной пациенткой. Тем самым она становится не вполне популярной у коллег, которые ворчат, что они сами знают, что должны делать, и что она не должна вмешиваться. На следующее утро она возвращается и когда встречает пациентку, то сталкивается, как ни странно, с ледяным отношением. Когда она осведомляется о причине перемены, пациентка взрывается:

«Я действительно никого еще не видела вроде Вас! Я говорю с Вами очень откровенно, а Вы вечно разговариваете с вашими коллегами, Вы совсем не обращаете на меня внимания. Оставили меня наедине с моей бедой. С Вами я больше не разговариваю…»

Вы еще вчера были на седьмом небе от счастья, считали себя значительной, и теперь вдруг это! Такие колебания нормальны при пограничном расстройстве личности. Они являются, и это всегда необходимо иметь в виду, очень тяжелыми, прежде всего, для пациентов, но и для окружающих тоже.

Американка Марша Линехан разработала для этого расстройства, пожалуй, самую признанную в настоящее время терапевтическую программу со сложным названием «диалектическая поведенческая терапия». Эта поведенческая терапевтически ориентированная программа пытается придать пациенту в повседневных ситуациях большую уверенность в себе и в других людях. Тем не менее, лечение всегда продолжительно и трудно. Пограничные расстройства личности особенно часто встречаются, прежде всего, у женщин, и их число значительно возросло в течение прошедших лет. Если будучи младшим ординатором я видел, может быть, двух таких пациентов в год, то сегодня мы принимаем иногда двух таких пациентов в неделю. Почему это расстройство в выраженной форме так участилось, точно не известно. Естественно, имеются разные теории. Психоанализ, например, относит пограничное расстройство личности к так называемым ранним нарушениям, истоки которых лежат в самой ранней фазе детского развития, когда ребенок чувствует себя не принятым в целом. Это якобы ведет к неуверенности в жизни, которая и проявляет себя при пограничном расстройстве личности.

Впрочем, патологический нарциссизм по психоаналитической теории – это также раннее расстройство. Эти люди не чувствуют себя оцененными по достоинству. Они в высшей степени обидчивы и интересуются, в сущности, только самими собой. Почти с болезненной страстью они всю жизнь ищут любовь и внимание, никогда не получая того, что они требуют. Известная в общественной жизни персона, страстно желающая одобрения в ярком свете прожекторов, с застывшей на лице улыбкой страдает тайком от этого трагического расстройства. Но такое молчаливое страдание считается в среде знаменитых людей уже почти нормальным.

В конце этой главы напомним еще раз о том, что в случае сомнений все люди, вы и я, должны считаться здоровыми. Не у каждого неуравновешенного и импульсивного человека есть пограничное расстройство личности, не каждый хороший актер «истерик» или больной с «театральным расстройством», не каждый руководитель архива непременно «навязчивый» с обсессивно-компульсивным расстройством. Но не стоит забывать, что все эти качества могут развиться до такой степени, что будет страдать и сам человек, и окружающие. Постановка диагноза и терапия уместны только тогда, когда кто-то по-настоящему страдает. А тот, кто склонен без всяких оснований навешивать кругом диагнозы, и всех необычных, всех исключительных, всех выделяющихся людей рассматривать с точки зрения «нормального общества», может привести человечество к концу, как это представлялось Фридриху Ницше:

«Земля стала маленькой, по ней прыгает последний человек, делающий все маленьким… Человек умен и знает все, что произошло: поэтому ему можно без конца насмехаться… У человека есть маленькое удовольствие на день и маленькое удовольствие на ночь: но человек уважает здоровье. «Счастье найдено нами», – говорят последние люди и подмигивают».

Окончательная победа этих подмигивающих, повсеместно встречающихся нормальных, над всеми этими милыми пестрыми оригиналами была бы триумфом пустого обывательского начала, диктатурой политкорректного мышления и политкорректного действия, закатом неповторимости человека в шуме серой посредственности. Пожалуй, эта опасность не выглядит слишком незначительной.

Конец песни

Тем временем мы подошли к концу экспедиции по стране неограниченных возможностей, стране всех этих любезных, примечательных, странных, одаренных богатым воображением и пестрых типов, которые населяют наши психиатрические отделения и больницы, напротив которых Вы сидели еще вчера в автобусе или поезде, не замечая ничего. Они больны в большинстве случаев только в очень короткие фазы своей жизни и, впрочем, это не «они», – это, в принципе, все «мы», так как психическое расстройство может нанести удар в начале жизни, на ее пике или только в конце каждому из нас. Пришла пора заинтересоваться людьми, которые живут на протяжении всей своей жизни или только временно далеко от того, что мы называем нормой, пришла пора проявить к ним уважение.

Психоанализ учит, что люди тяжело больны, если они отделяют части своей биографии или своего собственного многообразного психического существования от своей личности, как будто бы они чужие самим себе. Так же больно и человеческое общество, которое все сумасшедшее в себе отвергает, в лучшем случае за деньги позволяет профессионально обслуживать больных в изолированных местах, а себе самому создает сероватую, неподвижную, невыносимую нормальность, которая является, все же, только фасадом. Такое не уверенное в себе общество не станет независимым и свободным, а уже при первой царапине на этом фасаде будет в высшей степени беспокойным, скрыто агрессивным. Это прямая дорога к диктатуре нормальности, которая замещает собственную ненадежность простыми кодами и бесцеремонно борется со всем отклоняющимся. «Легкое слабоумие сегодня нормально» – это, собственно, относящееся только к человеческому интеллекту знаменитое высказывание психиатра в начале обезумевшего XX столетия мелькает с явной иронией. Тоталитаризм XX столетия изобрел и испытал инструменты, с помощью которых можно осуществлять такую диктатуру нормальности. Даже если формы государственного правления и оказались в борьбе систем слишком слабыми и вполне обоснованно оставили свое содержание на мусорной куче истории, но то, что современными методами можно унифицировать все общество, запечатлелось теперь навсегда в памяти человечества. Готовы ли мы сегодня к повторению этого? Философы уже сетуют на то, что больше нельзя говорить так свободно, как 50 лет назад, что политкорректность охватывает все области жизни, и общественность безжалостно нападает на людей, произносящих то, что говорить нельзя, и не говорящих то, что надо произнести.

Именно это и делают люди с психическими нарушениями. Их нельзя унифицировать. Они позволяют себе сумасшедшие мысли. Они взрывают застывшие условия. Тем самым они оказывают нам всем большую услугу, так как они дают обществу не одно человеческое лицо, а довольно много разных человеческих лиц. Психически больные люди не обычны, они исключительны. Они не ординарны как мы, они экстраординарны. Ничто человеческое им не чуждо. Если создать невидимые стены, отделяющие нормальных от иных, то мы не сможем видеть этот пестрый другой мир, более хаотичный, но порой фантастический, иногда шокирующий, но невероятно жизненный, страдающий, но не такой циничный, как гладкая, лакированная господствующая нормальность.

В этом мире есть честолюбивые, тщеславные, преуспевающие люди, которые, оказавшись в деменции и нуждаясь в уходе, впервые в своей взрослой жизни выглядят действительно настоящими и, вследствие этого, в то же время трогательными. Есть всегда корректные и тонко чувствующие мир наркоманы, всю жизнь долго и неутомимо ищущие человека, который бы не презирал, не стыдил и не ранил бы их, и которые выглядят, как пьяные, из-за одной только их чувствительности в бесцеремонно надоедливом мире. Мудрые шизофреники, которые живут не только в одном, а в довольно многих фантастических мирах, которые вежливо уклоняются от каждой унифицирующей назойливости своих родственников и не навязывают свою тайну никому. Там такие же, как мы, но тонкокожие, и вследствие этого более чувствительные для чего-то, что не кажется нам достойным и упоминания. Там потрясающие депрессивные, которые тревожно вглядываются в жизненное Ничто, которые временно не способны оторвать взгляд от предыдущего опыта человечества, ставящего все под сомнение, от безысходной вины, от жизненной угрозы, от безнадежного страха. С ними общество, не замечая важных вопросов, пляшет на краю пропасти, и эта слепота считается, как ни странно, нормальной. Там пленительные маниакальные проявляются со своей крепкой и непосредственной жизненностью посреди застывшего в безжизненных ритуалах нормального общества. Вопреки всей своей мании величия они говорят беспрепятственно правду, как иногда это делают дети, и вследствие этого беззастенчиво разоблачают всю ложь «нормальных». Там люди, выброшенные разными событиями с накатанной колеи, измученные, ищут теперь свой настоящий путь, который часто проходит через страдания к большей зрелости и глубокому спокойствию. И там, наконец, все эти резкие типы, которые снова и снова беспокоят себя и других, которые не вполне нормальны, но также, собственно, и не больны. Они добавляют красок в серую жизнь, эти возмутители, паникеры, слишком угловатые типы. Создал ли господь Бог этих людей с определенным замыслом, чтобы можно было еще радоваться раю, так как там более нет таких психопатов? Или, возможно, в раю мы уже не будем стремиться ни к какой «норме»? Вероятно, мы сочтем тогда совершенно исключительное даже хорошим. Вероятно, в раю царит веселая неразбериха шизофреников, маниакальных, невротиков и психопатов, но никто от этого не страдает, и там нет никаких психиатров, пакующих избыток исключительности в правильные диагнозы.

И если не обычное, а исключительное должно остаться в вечности, то может быть, на небе вообще нет ничего нормального, а только оригинальное, настоящее, удивительное. Тогда «Мюнхенец на небесах»[27], вероятно, хорошо бы себя чувствовал и не был бы недоволен вечным пением аллилуйи.

Похоже, что от такого красочного неба мы, сегодня на нашей земле более далеки, чем когда-либо раньше. Все эти рядовые нормальные укротили нас и унифицировали жизнь. Отели во всем мире стали похожи между собой, галстуки, костюмы, и даже манеры во всем мире уравнялись. Экзотическое есть, собственно, только в музее. И все раздражающее должно быть немного «психологически» очищено, или лучше всего психиатрически упрятано. Именно нормальные проводят селекцию психически больных, одновременно пороча эффективные методы лечения.

Они живут с иллюзией вечного существования нормального и мимолетности исключительного. При этом, скорее всего, все будет наоборот. Так как нормальность не самостоятельна, это лишь фон для подлинного. В принципе, нормального не существует, так как оно не имеет субстанции. Вопрос о вечности возникает лишь ввиду неповторимости человека, и пристальнее присмотревшись, можно обнаружить исключительность каждого. Тогда даже под покрывалом добропорядочной нормальности найдутся давно забытые живые цвета, – именно эту неповторимую окраску вспоминают, когда вспоминают о человеке.

Часто, конечно, в нормированном обществе покрывала настолько плотны, что цвета больше неопределимы. Тогда лишь исключительные люди напоминают нам о том, что на самом деле есть у всех. Противоположность «нормальному» это, скорее, «исключительность», а не «болезнь». Среди исключительных есть излечимые больные, есть больные, нуждающееся в длительной помощи. Однако, остальные исключительные – это цветные нарушители границ нашего общества.

В средневековье и раннее новое время чтили таких типов. Читая о яркой жизни в «Осени средневековья», любуясь литературным описанием человеческой драмы в «Соборе Парижской богоматери» Виктора Гюго и трагической оперой Джузеппе Верди «Риголетто», нет нет да и пожалеешь, что не можешь в реальной жизни испытать все так ярко, как люди прежних времен. Это не отменяет мощные контрасты и глубокие потрясения прошлых эпох. Но из тех времен еще и сегодня звучит у нас в ушах веселый шум людей, которые умели праздновать, когда никто не был уверен, что в следующий момент не придет смерть с косой. Это было время задолго до изобретения ток-шоу, задолго до изобретения этих стандартных неизбежных канапе, которые предлагают нам сегодня по каждому поводу от колыбели до гроба, время задолго до превращения в обряд торжественных речей, которые многочисленными пустыми словами ни о чем не сообщают. Определенно, грешили и в те времена. Но грешили сильно и нерегулярно. И поэтому большие грешники были также большими новаторами, инициаторами как хорошего, так и плохого.

Тогда, пожалуй, не надо было искать исключительность специально. Но и сегодня есть исключительные, люди, имеющие Нечто. Они придают жизни тот пряный вкус, который делает ее такой насыщенной.

Лечим ли мы действительно не тех? И да, и нет. Это счастье, что для психически больных в нашем обществе сегодня находится много хороших методов лечения. Если же, под лечением подразумевать не только терапию, то окажется, что многие нормальные требуют более тщательного лечения, чем некоторые больные. Просто нельзя позволять им все. Избирательным бюллетенем и сатирой можно успешно поставить барьеры перед безумно и слабоумно нормальными. Вероятно, совершенно обычное безумие и совершенно обычная глупость тогда немного убавятся, а разнообразие исключительных снова принесет в мир много цвета и радости.

Являюсь ли я сам нормальным или исключительным, спросите Вы себя? Я могу помочь Вам, дорогой читатель. «Кто здесь нормален, – определяю я!», – иногда заявляю я в своей клинике, конечно, после того, как удостоверюсь, что у слушателей есть чувство юмора. И вот, учитывая вышесказанное, я торжественно объявляю, что не считаю Вас, дорогой читатель, нормальным. Вы должны принадлежать, по моему твердому убеждению, к группе исключительных людей. Так как тот, кто покупает книги, уже принадлежит к меньшинству, а кто их читает, а не просто дарит, тот сегодня действительно ненормален. Итак, не беспокойтесь, – если Вы умудрились прочитать книгу, тогда Вы не нормальны, совершенно определенно. Другими словами, – если верно то, что наша проблема – нормальные, то из-за Вас, дорогой читатель, у человечества нет проблем.

Послесловие

Данная книга ставит перед собой задачу объяснить наиболее важные вещи в психиатрии и психотерапии. Это определенно деликатный проект. Если, как утверждают, методов психотерапии так же много, как и психотерапевтов, то, конечно, имеется и много разных точек зрения на то, что является важнейшим в данной области. Мой выбор, конечно, субъективен, он обусловлен теми случайностями, которые происходили во время моей тридцатилетней практики в психиатрии. Особенно субъективен, вероятно, обзор методов психотерапии, который во многом связан с моей собственной биографией. Тем не менее, я попробовал затронуть в этой книге наиболее частые и важные расстройства. Нет здесь детской и молодежной психиатрии, так как это отдельная наука, в которой я не набрал опыта. Не хватает также данных из области умственной неполноценности, недостаточности интеллекта. Естественно, инвалиды в духовном плане могут заболевать также психически, и это заболевание окрашено тогда снижением интеллекта. Все же умственная неполноценность сама по себе – это не настоящий предмет психиатрической науки, и слишком долгое смешивание обеих областей в больших «сумасшедших домах» надолго испортило имидж психиатрии.

Впрочем, я должен просить прощения еще у психологов, так как я всегда говорил, простоты ради, о психиатрах. Во многих вопросах психологи, если у них есть дополнительное образование в области психотерапии, так же, если не более, компетентны, как и психиатры. Они не могут проводить только физические обследования и не могут прописывать препараты. Выбранная мной система грубо руководствуется самой новой классификацией МКБ – 10, ключом классификации Всемирной организации здравоохранения, которую очень удобно использовать в научных целях. Однако, книга использует также преимущества отчасти более ясной так называемой старой немецкой «триадной системы психиатрии». Поскольку, чтобы понять психические болезни и, прежде всего, психически больных людей, не достаточно их только описывать. Я старался нанизать мясо на кости психиатрических диагнозов, рассказывая многочисленные истории пациентов. В целях анонимности я, конечно, настолько изменил истории, чтобы эффект узнавания был исключен.

Собственно, я должен был бы попросить прощения у всех нормальных, о которых отзывался явно слишком резко и не очень справедливо. Но ведь, можно просить прощения только у того, кто существует на самом деле. И после того, как я несколькими строками ранее объявил всех читателей этой книги ненормальными, да и вообще никого не знаю, кого бы я ругал при более близком рассмотрении как «нормальных», то для извинения действительно не хватает пострадавшего. Никто не является просто нормальным. Если «нормальность» уже ничего не значит в вечности, то она – лишь временное поведение, которое может случиться у каждого из нас, также у вас и у меня. Книга хотела указать на опасности этой «нормальности», – ведь в этой жизни мы зависим от того, что считается «нормальным». Только поняв это, мы сможем найти в себе силы оценить чрезвычайное, не стать теми же самыми «нормальными». И, наконец, пусть будет позволено психиатру обратить больше внимания на обаятельность своих пациентов, а не только на те трудности, которые создают психические болезни для пациентов и их окружения.

Если после чтения этой книги кто-то скажет, что «все это не так просто», что я должен был все представить «более дифференцированно и подробно», то я хотел бы здесь заявить без обиняков, что согласен. Разумеется, при замене «должен» на «может». Поскольку имеется достаточно подробных психиатрических учебников. Правда, у самого известного в настоящее время учебника такой вес, что он вызвал бы при падении с высоты одного метра поломку плюсневой кости. Под этим аварийно-хирургическим углом зрения данная книга абсолютно неопасна. Она представляется скорее маленькой шоколадной конфеткой, чем большим тортом, скорее блюдом, возбуждающим аппетит, чем сытным гарниром. Книга написана не для профессионалов, а для тех, кто хотел бы совершить обзор увлекательного мира психиатрии и психотерапии. Меня очень успокоило то, что мясник, которому я дал прочесть книгу, нашел ее понятной. Он был испуган только слабоумно нормальными «синусоидальными средами». В словаре он нашел, что речь должна идти о пустотах. Он предложил замуровать синусоидальные среды. Я нахожу, что это правильно.

Желающим получить более точную информацию, я, естественно, рекомендую специальную литературу. Имеются также хорошие проспекты по отдельным психическим заболеваниям для пациентов и родственников. Есть замечательные группы взаимопомощи заинтересованных лиц и родственников, которые нередко знают о заболевании больше, чем некоторые мои коллеги. Мы, специалисты в области психиатрии и психотерапии, должны быть открытыми и аргументировано отвечать на критические вопросы. Будет совершенно правильно, если пациент спросит терапевта о его образовании, по какому методу он намеревается проводить «психотерапию», каковы воздействия и побочные эффекты этой терапевтической формы. Ведь суть психотерапии и психиатрии не должна заключаться в той старой шутке:

Прохожий спрашивает психиатра:

«Как пройти к вокзалу?»

«Я не знаю, но хорошо, что мы с Вами поговорили об этом».

Прежде всего, не надо заниматься долго своей психикой. Она не для этого создана. Да и своего психиатра когда-нибудь тоже лучше всего забыть. Ориентация на решение означает именно то, что пациент отделяется от своего психиатра, задача которого заключается в том, чтобы открыть пациенту доступ к собственным силам, которыми он может решить свои проблемы. Психиатр, который ожидает писем с выражением благодарности от своих пациентов, не понял чего-то важного в цели своей работы. Если же он, тем не менее, их получает, он, конечно, не должен горевать. Психиатрия и психотерапия поставляют только полезные методы, чтобы облегчить или устранить временные расстройства. Это максимально ограниченное дело. Дороги к счастью у психиатрической науки в ассортименте нет. Здесь применимо изречение Одо Маркварда: «Смысл, и это твердо установлено, – это всегда допустимый вздор». Когда людей по всей стране во всех средствах массовой информации поливают непрерывным психологическим бормотанием, то опасность состоит в том, что когда-нибудь в психиатрии произойдет то, от чего Олдос Хаксли предостерегал всю медицину: «Медицина настолько продвинулась, что здоровых уже больше нет».

Сноски

1

Приветствие немецких горняков.

2

Город Ванне-Эйкель в Рурской области пользовался правами т. н. «внеокружного города», то есть, самостоятельными административными правами.

3

Горный массив в центральной Германии.

4

Бедняк.

5

Выражение немецкого философа и социолога Юргена Хабермаса.

6

Искусство толкования.

7

Немецкий художник, один из основоположников разновидности перформанса. Его наиболее масштабная акция предполагала посадку 7000 дубов от Касселя в Германии до России.

8

Навязчивые, нежелательные, непроизвольные движения.

9

Представление науки как наивысшей ценности.

10

Реклама немецкого шоколада.

11

Имеется в виду основание Миланского института семейной терапии.

12

Внутреннее двигательное беспокойство.

13

Таблетки счастья.

14

Форма лечебной физкультуры.

15

Водительские права.

16

Кельнское пиво.

17

Ликер на травах.

18

Цепь гор на западе Германии.

19

Имеется в виду Рейнский гарантийный пакт 1925 года.

20

Психоделический кризис.

21

Внезапные переживания прошлого опыта.

22

Римский бог смерти.

23

Следствием приема беременными снотворного «Контерган» стали изуродованные конечности у младенцев.

24

Вооруженные силы ФРГ.

25

Смесь орехов и изюма.

26

Десенсибилизация и переработка движением глаз.

27

Сатира писателя Людвига Томы на сварливого мюнхенца.

Content

Манфред Лютц
Безумие! Не тех лечим. Занимательная книга о психотерапии

Дорогой читатель!

Увертюра

Введение

Часть I. Наша проблема – нормальные люди

1. Безумие

Совершено обычное безумие – Гитлер, Сталин и исследования мозга

Безумно нормальные – однотонные и стоящие по стойке «смирно»

2. Глупость

Совершено обычная глупость – Дитер Болен, Пэрис Хилтон и суть вещей

Глупые нормальные – о моющих женщинах и ревущих оленях

Часть II. Почему лечить, и если лечить, то как долго? О бессмысленности и смысле психиатрии и психотерапии

1. Зачем вообще лечить?

Почти в цель – это мимо. Когда психиатры ошибаются

Фантастически ненормальные – о гениальности и безумии

Сумасшедшие и их врачи – как была изобретена психиатрия

Недоразумения – почему диагнозы никогда не бывают правдивыми

2. Кого лечить?

Малый мир психиатрии – мой мозг и я

Нет худа без добра? – О возможностях болезни

Вопрос взглядов – человек, мозг и как оборачивается жизнь

Великое царство свободы – я и мой мозг

Свобода и болезнь – по эту сторону добра и зла

Человеческое достоинство и свобода выбора – наши господа больные

3. Как лечить?

Искусственная связь времени и денег – небольшое введение в психотерапию

Психоанализ – вы так улыбаетесь, что вы этим вытесняете?

Поведенческая терапия – квадратно, практично, хорошо

Системные революции – как ликвидируются проблемы

Решения без проблемы – щербинка в зубах

И наконец – лечить тело, чтобы вылечить душу?

Разногласия – блеск и нищета психотропных средств

Шокирующие сведения – ультиматум уверенной пациентки

Часть III. Занимательная психиатрия – диагнозы и возможности терапии

1. Когда прихватило мозг – легкие подзатыльники не повышают интеллект

Как поймать хамелеона – детективная работа

Острое беспокойство – что мозг плохо воспринимает

Хроническое беспокойство – посмертные завоевания господина Альцгеймера

Больные деменцией и нормальные – сближение

2. Заливать проблемы алкоголем – болезненное влечение, неприятная болезнь

Фирма, фрау и фюрершайн – три чувствительных «Ф»

Человечек со стеклянной головой – что связывает психиатрию с мафией

Терапия – что делать, чтобы не быть зависимым?

Зависимые и нормальные – о смысле зависимости

3. Человеку свойственно заблуждаться – шизофрения

Собственный опыт шизофрении – что общего у психиатрии с министерством

Хорошая новость – зловещая болезнь не так страшна

Контергановая катастрофа в психологии – о причинах и действиях

Шизофреники и нормальные – сложные отношения

4. Ликование до небес, огорчение до смерти – депрессивные и маньяки

Уничтожающие мысли – если всему конец

Настроение в аудитории – стресс для бундесвера

Маниакальные и нормальные – наследственная вражда

5. Почему мы еще можем радоваться раю – человеческие вариации

Травма, страх и принуждение – реакция болезнью

Еда, питье, сексуальность – когда потребности извращаются

Доктор Джекил и мистер Хайд – психиатрические драмы

Экстремальные люди и последний человек – как нормальные изобрели «счастье»

Конец песни

Послесловие

Сноски