Пол Сьюард

Ангелы спасения. Такая работа

Оригинальное название:

Paul Seward, MD

Patient Care

A Life in the Emergency Room

Печатается с разрешения автора и литературных агентств Harvey Klinger Inc. и Prava I Prevodi International Literary Agency.

Нарушение прав автора, правообладателя, лицензиара в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, включая, но не ограничиваясь УК РФ, КоАП РФ, ГК РФ, влечет привлечение виновных к уголовной, административной и гражданской ответственности.

© 2018 by Paul Seward, MD

© И. Д. Голыбина, перевод, 2018

© Оформление. ООО «Издательство АСТ», 2018

***

Время от времени мне приходится отвечать на вопрос о том, когда, как мне кажется, американская система здравоохранения рухнет. Я отвечаю всегда одинаково: «Она уже рухнула, и давно. Но благодаря пунктам «скорой помощи» по всей стране мы пока что этого не осознаем».

(Пол Сьюард, врач «скорой помощи»)

Предисловие

Я написал свою книгу, чтобы рассказать читателю о том, что это такое – работать в экстренной медицине. Я не имею в виду конкретные события, которые происходят в боксах экстренной помощи, скорее, речь идет о том, как чувствуют себя те, кто работает там.

Однако чувства, как всем известно, возникают в ответ на события. Поэтому книга про чувства обязательно будет и книгой про события. И все равно я старался описывать не просто события, а ситуации, связанные с ними. Событие – то, что произошло; ситуация – то, что требует реакции от людей, оказавшихся ее участниками.

В этой связи важно, чтобы вы, мой дорогой читатель, знали: описанные мной события подлинные. Если они отличаются от воспоминаний других людей, то лишь по трем причинам, и это время, точка зрения и осведомленность.

Во-первых, эти истории охватывают длительный период моей профессиональной деятельности, более сорока лет, которая забрасывала меня в больницы Калифорнии, Вашингтона и Аризоны на Западном побережье, Джорджии на Южном и Нью-Йорка на Восточном. Конечно, я не могу помнить все детали событий и все подробности разговоров, о которых пишу. Тем не менее основная канва моих историй писалась по воспоминаниям, которые я не сумел бы выбросить из головы, даже если бы захотел. Поэтому если я что-то упустил или вложил свои слова в уста моих героев, то сделал это не потому, что хотел обмануть читателя, а лишь с целью придать повествованию выразительности.

Во-вторых, у каждого человека своя точка зрения. Другие участники событий наверняка описали бы их немного по-другому, основываясь на собственных воспоминаниях. Однако я могу делиться с вами только своими. И излагаю их максимально честно.

Наконец, по мере возможности я постарался внести в истории некоторые изменения, которые не искажали их сути, но позволяли сохранить инкогнито пациентов и их родных, упомянутых в книге. Это, например, возраст или пол, город или время, когда произошла ситуация. Кроме того, случаи, подобные описанным, встречались мне по многу, очень многу раз. Поэтому если вам кажется, что вы узнали какого-то конкретного пациента, будьте уверены – не узнали.

В остальном все, о чем я пишу, происходило на самом деле, и я, к добру или к худу, действовал именно в той роли, которую указал. Если я справился с задачей как писатель, то вы скоро узнаете, что я видел и что запомнил.

Однако у меня была и другая цель. Одной из причин, по которым я выбрал работу в скорой помощи, стало то, что там я приносил людям реальную пользу. В заявлении на зачисление в медицинский колледж был такой вопрос: «Почему вы хотите стать врачом?» Я ответил, что, по моему мнению, эта профессия – лучший способ делать две вещи: во-первых, изучить, глубоко и в подробностях, что в действительности представляет собой человек, а во-вторых, действовать исходя из того, что ты узнал.

Сейчас этот ответ кажется мне претенциозным. Мне было каких-то двадцать лет; теперь, когда мне за семьдесят, я ясно вижу, что любой жизненный путь дает те же возможности. Однако тогда я видел их только в медицине. Поэтому и поступил в медицинский колледж. И теперь, полвека спустя, считаю, что действительно кое-что узнал о том, кто мы такие и для чего предназначены.

В рамках этой книги мой ответ будет прост: я считаю, что главная задача, ради которой мы приходим на эту планету – постоянно прилагать все усилия к тому, чтобы заботиться о людях, окружающих нас. Когда я оглядываюсь вокруг, то вижу целый мир, в котором, каждую минуту своей жизни, мы неизбежно сталкиваемся с вопросом: ценны ли жизни и чувства других людей настолько же, насколько наши. Тот, кто отвечает утвердительно, действует одним способом, тот, кто говорит «нет» – другим.

Однако почему хорошо относиться к чужим для нас так тяжело? Разве мы не рождены для любви? Мы же любим своих детей и родных, заботимся о друзьях. Конечно, это так. Но на долгом пути эволюции все это были единственные люди, которые нас окружали. Нам приходилось любить их, чтобы выжить.

Но я не соглашусь что любовь, раз она врожденная, не зависит от личного выбора. Любовь как выбор выходит на сцену при встрече с чужаком. Наша инстинктивная забота о семье и племени на него не распространяется. Такой любви приходится учиться. И, как мне кажется, отделение скорой помощи именно то место, которое способно этому научить.

Однако – и это последний и наиболее принципиальный момент – убеждение в том, что мы приходим на землю, чтобы научиться любить других людей, не столько определяет наш выбор, сколько задается им. Да, в какой-то конкретной среде некоторые убеждения усваиваются быстрее. Но, как в любой учебе, главное тут – желание ученика стать лучше, чем он есть.

Большую часть жизни я прилагал все усилия, чтобы стать хорошим доктором. Не знаю, удалось мне это или нет, но точно знаю, что очень старался.

Глава первая

Друг юноши

Была вторая половина дня – насколько я помню, на удивление спокойного.

Эта карточка не лежала следующей в очереди; она даже не попала на стол, где я сидел, заполняя документы пациента, которому только что зашил рану. И тут медсестра, отвечавшая за прием пациентов, подошла к центральному посту, где я работал. Она ничего не говорила, просто молча ждала, руками прижимая карту к груди.

Я дописал предложение и поднял на нее глаза.

– Что случилось?

– Тут такой пациент… я подумала, вам лучше бы сразу пойти его посмотреть. Он, похоже, сильно болен.

Я тут же поднялся со стула.

Естественно, пациент был болен, но медсестра вряд ли пришла бы за мной только поэтому. В конце концов, мы в отделении скорой помощи. Здесь все больны – ну, или считают себя больными. Конечно, пациентов в критическом состоянии сразу доставляют в реанимацию, а не в приемный покой. Но если бы сестре было что добавить, она бы так и сделала.

– Ладно, – кивнул я, взял карту и пошел за ней.

По дороге я бегло просмотрел записи: мужчина, двадцать два года, пациент дома инвалидов; в хроническом вегетативном состоянии; утром этого дня повысилась температура, а реакции упали ниже обычного уровня – не слишком информативно, прямо сказать. Жизненные показатели (так вместе называют пульс, частоту дыхания, кровяное давление и температуру, то есть признаки, демонстрирующие, собственно, жизнь) были указаны тоже: давление 125/60, пульс 120, частота дыхания 20 и ректальная температура 39,5. Я ускорил шаг.

Температура, повышенный пульс и частота дыхания, снижение реакций…

Возможно, у него просто простуда. Но своим интернам я всегда говорю, что наша задача – не перебирать возможности, а установить наверняка.

Одновременно у меня не шел из головы возраст пациента: почему юноша двадцати двух лет лежал в доме инвалидов в состоянии овоща?

Теперь мы с медсестрой шли бок о бок.

– Мы можем запросить его старую карту? – спросил я.

– Я ее уже получила. Она в палате.

Эта девушка явно не первый год работала медсестрой. Еще в самом начале своей карьеры я понял, что сестры могут уберечь вас от самых кошмарных ошибок – главное, дайте им шанс, и дальше они все сделают сами. Сестре нужно лишь знать, что ей за это ничего не будет.

«Ну что ж, – подумал я, – давайте посмотрим».

На первый взгляд передо мной был самый обычный молодой мужчина: он лежал на спине, голова на подушке, и как будто спал. Однако стоило мне подойти поближе, как картина поменялась.

Он дышал слишком быстро – двадцать вдохов в минуту или около того, и с тяжелым хрипом, указывающим на недостаточную проходимость дыхательных путей. Нам пришлось быстро поднять изголовье кровати, поправить подушку и слегка выдвинуть вперед его нижнюю челюсть. Хрипы стихли, но пациент не проснулся, а дыхание осталось таким же учащенным. Он был бледным, кожа – сухая и горячая, без видимой дрожи. Прослушав грудную клетку, я отметил достаточное дыхание с обеих сторон, но также наличие жидкости в бронхах и, возможно, в легких. Живот оказался спокойным, но в нем не слышалось периодического бурчания, указывающего на работу кишечника.

И, что самое неприятное, он никак не реагировал на наши манипуляции. Я ущипнул его за кожу на плече, костяшками пальцев нажал на грудину, но он только слабо шевелил пальцами, не пытаясь остановить меня или оттолкнуть.

У него явно была какая-то генерализованная инфекция – в крови, легких, нервной или мочеполовой системе, а может, и в кишечнике. Однако подобное снижение реакций нехарактерно для обычной инфекции, пусть даже серьезной.

Ну и, конечно, сохранялась проблема его «хронического вегетативного состояния». Всегда ли он реагировал на стимулы так слабо, или инфекция тоже внесла свой вклад?

Но в данный момент это было не так уж важно. Правило скорой помощи гласит, что, если вы не уверены в диагнозе, сначала облегчите состояние пациента – диагностикой займетесь потом. Мы должны были сохранить ему жизнь. А уж затем позволить себе роскошь разобраться, что же с ним все-таки не так.

У него явно наличествовали инфекция и обезвоживание, поэтому я скомандовал медсестре взять кровь на анализ – все необходимое уже имелось в палате, – а потом поставить катетер для внутривенных вливаний, чтобы обеспечить поступление жидкости. Ему следовало влить литр физраствора, и как можно быстрее. Также надо было ввести катетер Фолея, чтобы измерить объем мочи и получить стерильный образец, потом сделать рентген грудной клетки и посевы на разные типы инфекций. И сразу после этого, не теряя ни минуты, дать антибиотик широкого спектра действия.

Я уже хотел перевести его в реанимацию и подготовиться к интубации, но потом передумал. Дыхательные пути функционировали, жизненные показатели стабилизировались – по крайней мере, на тот момент. Оксигенация[1] была достаточной. Кроме того, если мы могли что-то для него сделать, это следовало делать немедленно и прямо тут. Мне требовалось поразмыслить пару минут, прежде чем принимать какое-то решение.

– Вон там, – сказала вдруг медсестра, указывая на плотный картонный конверт на тумбе. – Это его выписка после прошлой госпитализации.

Она продолжила возиться с катетером.

Я взял конверт, вынул из него выписку на трех машинописных листах и быстро ее просмотрел.

Парень не всегда был инвалидом. До девятнадцати лет он вел обычную жизнь, если считать обычными проблемы в школе, эксперименты с наркотиками и дружбу с плохими компаниями. У него имелась девушка, к которой он определенно был неравнодушен: когда она забеременела, они не поженились, но продолжали жить вместе, а наш пациент устроился сразу на несколько работ, чтобы прокормить ее и сына.

К сожалению, он ввязался в торговлю наркотиками. И однажды, примерно два года назад, попал в переделку. Произошла драка – то ли из-за денег, то ли из-за наркотиков, в бумагах это не пояснялось. Говорилось только, что в драке юношу ударили по голове обрезком трубы, который проломил череп, что вызвало тяжелую контузию мозга. Скорая отвезла его в нейрохирургию, где ему тут же сделали операцию, чтобы отвести лишнюю кровь. Врачи временно удалили крышку черепа, чтобы из-за отека давление на мозг не возросло. Ему ввели противосудорожное, проверили уровень глюкозы и кислорода в крови и погрузили в медикаментозную кому, чтобы дать организму передышку и запустить процесс восстановления. Иными словами, своим оперативным вмешательством нейрохирурги спасли пациенту жизнь.

Вот только разбудить его после этого они так и не смогли.

С тех самых пор парень находился в доме инвалидов. Через брюшную полость ему в желудок ввели трубку, по которой поступала пища. Его регулярно переворачивали и по мере необходимости меняли подгузник. Он время от времени открывал глаза, но лиц не различал; он не реагировал на речь, и сам ничего не говорил. Мать, которая часто его навещала, считала, что иногда он ее узнает. Сестры же в этом сомневались.

За эти два года он неоднократно оказывался у нас в больнице. Один раз у него выскочила трубка, ведущая в желудок, и надо было вставить новую. Случались также респираторные заболевания и воспаление мочевых путей. Но в таком тяжелом состоянии он поступил впервые.

Я еще раз пролистал карту. Потом посмотрел на пациента. И перевел взгляд на медсестру.

– Слушайте, – сказал я. – Берите все анализы, но образцы оставляйте здесь – никуда не отсылайте. Потом, когда поставите катетер, начинайте вливать физраствор по 20 кубиков в час и приходите за мной. Мне надо позвонить.

Давайте-ка прервемся на минуту. По сути, в тот миг я понял, что юноша в палате – не просто больной с инфекцией. Мне надо было решить, как позаботиться о нем с человеческой точки зрения. С учетом своего положения, чего бы он в действительности хотел от нас? И как мы могли бы понять, чего он хочет?

Конечно, его случай представлял серьезную медицинскую проблему: тут и инфекция, и распознание и предотвращение раннего септического шока, и поддержание дыхания у пациента с тяжелыми повреждениями нервной системы, и сложности с артериальным давлением.

Но человеческое существо – не просто набор медицинских проблем. Это еще и вопросы этики. И качества жизни. И религии – или духовности. Кто должен задавать эти вопросы и отвечать на них, если сам пациент больше не может?

Нельзя забывать и том, что я для него не пастор для прихожанина, и не учитель для ученика. Он мой пациент, а я врач, обязанный обеспечить ему медицинскую помощь. Мы встретились при таких обстоятельствах, когда я должен немедленно предоставить ему высококвалифицированные, экспертные врачебные услуги, сделать все возможное, чтобы спасти ему жизнь, чтобы вылечить его. Такова моя роль. Но в то же время я человек, имеющий дело с другим человеком, и не могу не спрашивать себя, достаточно ли будет просто исполнить эту роль, или придется все-таки выйти за ее пределы?

Хочу сразу сказать, что даже теперь, после тридцати лет практики, я не претендую на знание всех ответов. Но уже тогда я понимал, что незнание ответов не освобождает меня от необходимости задавать вопросы. Хочу я или нет, но мои знания и полномочия заставляют меня действовать от лица пациента. Все, что я сделаю – или не сделаю – для него, ляжет на мою совесть. Я сам выбрал свою работу; много лет учился и трудился, чтобы оказаться здесь. Госпиталь нанял меня и платит мне немалые деньги за то, чтобы я делал свое дело, то есть принимал верные решения.

Итак, какое же решение я принял?

Я сел за стол, из-за которого поднялся пару минут назад, взял трубку телефона и набрал номер, указанный на обложке карты. Женщина на другом конце провода ответила после первого же звонка. Я представился и спросил, с кем говорю. Потом сказал, что звоню из госпиталя, что я врач экстренной помощи и сейчас лечу ее сына.

Я уже не помню все подробности нашего разговора. Если вкратце, она сказала, что ей уже звонили из дома инвалидов и что она ждала моего звонка. Она спросила, как чувствует себя ее сын. Я объяснил, что он серьезно болен, вероятно, у него тяжелая инфекция – судя по состоянию легких, пневмония, – от которой, с учетом остальных его проблем, он может быстро умереть. Я сказал также, что мы влили ему физраствор и нам удалось его стабилизировать, но если мы собираемся спасать ему жизнь, надо принимать куда более решительные меры, и как можно скорее. Я спросил, что она думает по этому поводу. Женщина ответила, что будет в госпитале через пару минут; могу ли я подождать ее приезда? Я сказал, что ничего не стану предпринимать без нее, и повесил трубку. Потом попросил медсестру пригласить сотрудника по связям с родными (это специальный человек, которого госпиталь нанимает, чтобы он созванивался с родственниками пациентов, покупал журналы, приносил кофе и в целом обеспечивал комфортные условия для пациентов и членов их семей) и больничного священника и вернулся в палату к юноше, чтобы проверить, как идут дела.

Не прошло и четверти часа, как приехала его мать. Сотрудник по связям дождался ее, встретил в приемной и проводил к сыну. Я все еще находился в палате, так что видел, как она сразу же подошла к кровати, взяла юношу за руку и заглянула ему в лицо. Она заговорила с ним: сказала, что всегда рядом и что любит его. Потом подняла глаза на меня.

Я попросил сестру присмотреть за пациентом пару минут. Мы с сотрудником по связям отвели мать в соседнюю комнату, предназначенную для родственников тяжелобольных, где можно было уединиться. На полу там лежал ковер, а у стен стояли диваны и кресла; на тумбах со светильниками были разложены журналы.

Наша беседа заняла совсем немного. Она спросила о состоянии сына. Я ответил, что на текущий момент благодаря внутривенным вливаниям его пульс и давление немного стабилизировались. Мы ввели ему суппозиторий с тайленолом, слегка облегчивший жар, так что, вероятно, ему стало полегче, хотя он и не мог нам об этом сказать.

Потом она спросила, что с ним будет дальше. Я сказал, что, с одной стороны, если дать ему сильные антибиотики и перевести в реанимацию для интенсивной терапии, он, возможно, протянет еще некоторое время в доме инвалидов. С другой стороны, без антибиотиков он, скорее всего, скончается в течение нескольких часов. Я также упомянул, что, насколько можно судить, никакой боли он не испытывает.

Я признался, что не могу сказать, надо ли пытаться спасти ему жизнь, зная, что за этим эпизодом последуют другие точно такие же, или лучше дать отойти с миром. Такое решение могла принять только она.

Мгновение мать юноши молчала. Потом ответила: «Думаю, нам надо его отпустить». Я кивнул и встал с кресла, чтобы проводить ее назад в палату.

Тут в дверь постучали: священник спрашивал, можно ли ему присоединиться к нам. Это был сдержанный человек, в нужных случаях прибегавший к юмору, неизменно спокойный и внимательный. Он не носил церковное облачение: просто брюки цвета хаки и рубашку с галстуком, а на именном значке у него было написано «капеллан».

Он был христианином – баптистом, но заботился обо всех одинаково, принимая любую веру и не навязывая свою.

Я познакомил его с матерью пациента и спросил, можно ли рассказать ему, что происходит. Она кивнула, и я вкратце обрисовал священнику ситуацию, а также сообщил о принятом решении. Втроем мы отправились обратно в палату. Сотрудник по связям отходил, чтобы принести матери пациента кофе, но как раз вернулся. Он отдал ей чашку и, не задавая вопросов, пошел с нами. Мать со священником вошли к пациенту.

Я задержался за дверью, чтобы рассказать медсестре и сотруднику по связям наш план, потом спросил, не против ли они, чтобы все произошло в их присутствии. Оба кивнули, и мы трое тоже вошли.

Палата была небольшая, так что мы пятеро – я, сотрудник по связям, священник, медсестра и мать юноши – встали кружком вокруг кровати. Мать молча вглядывалась сыну в лицо. Священник спросил, не хочет ли она произнести молитву. Мать кивнула, мы все взялись за руки и склонили головы.

Слов молитвы я уже не помню, помню только, что она была не длинная, но и не короткая, и говорилось в ней не о религиозных догмах, а лишь о вере в Бога и о его любви, о надежде и мирном переходе в его приделы.

Священник закончил, и мать поблагодарила его. Потом, пока все мы стояли молча, обратилась к сыну. Еще раз повторила, как любит его. Сказала, что у его малыша все в порядке, что его девушка скучала по нему и часто его навещала, что она хорошо заботится об их сыне. Пообещала, что сама будет и дальше присматривать за ними и помогать растить ребенка. Снова повторила, что любит его и всегда будет любить.

Когда мать остановилась, медсестра вышла из круга, взяла в углу палаты стул и поставила рядом с кроватью, приглашая ее присесть. Та села, по-прежнему держа сына за руку. Я немного подождал, потом спросил, могу ли еще чем-то помочь. Она покачала головой и поблагодарила меня. Я сказал, что должен идти к другим пациентам, но она может послать за мной в любую минуту, и вышел из палаты.

Все произошло быстро. Сорок пять минут спустя сестра сообщила мне, что давление у юноши упало, а дыхание стало прерывистым. По пути в палату я увидел сотрудника по связям, сидящего в холле: он сказал, что мать хотела остаться с сыном наедине, поэтому он вышел.

Я приоткрыл дверь, чтобы заглянуть в палату, не заходя внутрь. Мать сидела молча, глядя на сына, и держала его за руку. Дыхание юноши действительно было прерывистым, когда за коротким быстрым вдохом следует затяжная пауза, которая длится по полминуты, постепенно увеличиваясь. Это называется дыханием Чейна – Стокса и является признаком надвигающейся смерти.

Я спросил, не нужно ли ей чего-нибудь и понимает ли она, что происходит. Она кивнула, не говоря ни слова. Я сказал, что мы будем здесь, за дверью, на случай, если ей что-то потребуется. Потом как можно тише прикрыл дверь.

Через пару минут все было кончено. Он умер мирно и – думаю – безболезненно. Сэр Уильям Ослер, знаменитый врач начала XX века называл пневмонию «другом старика» – легким способом расстаться с этим миром. Пожалуй, в нашем случае она оказалась другом и для юноши.

Мы переговорили с его матерью еще раз: в основном она спрашивала, что ей предстоит еще сделать. Затем мы попрощались, она всех поблагодарила и уехала. А я? Я пошел на пост, взял следующую карту и отправился к пациенту.

Потому что такова моя работа.

Глава вторая

Ножницы

Тот случай совершенно точно произошел летом. Я в этом уверен, потому что закончил третий курс и впервые проходил практику в больнице, в хирургическом отделении, а практика всегда была летом, с июля по сентябрь.

Помню еще, что стояла жара.

Современные больницы в крупных городах – высотки из стекла и металла, с коридорами, выложенными плиткой, и скоростными лифтами, бесшумно скользящими между этажами. Зачастую в них даже не открываются окна: температура внутри поддерживается централизованно, на одинаковом уровне, зимой и летом.

Но дело было пятьдесят лет назад, и больницы выглядели по-другому. Никакого стекла и металла, только кирпич и цемент – таким запомнился мне городской госпиталь Бостона. Зимой он отапливался с помощью батарей, которые издавали угрожающее рычание, когда в них пускали горячую воду. Летом же приходилось спасаться кондиционерами – если так можно назвать громоздких, похожих на ящики чудовищ, занимавших половину окна, которые с громким свистом нагоняли в помещения холодный воздух своими пропеллерами. Была суббота, первая половина дня. Утренний обход закончился, и у меня выдалась минутка передохнуть от всяких мелких дел, которыми обычно приходится заниматься студентам-медикам. Помню, что присел выпить кофе, но тут один из интернов нашей смены сунул голову в дверь и позвал: «Пошли в операционную. “Скорая” привезла парня с ранением в шею».

Наверняка я так и подскочил: ради такого студенты и рвутся на практику. Добежав до операционной, я встал поближе к стенке рядом с другим третьекурсником, чтобы не мешать врачам.

Та операционная запомнилась мне особо – наглядный пример того, как в действительности работает – или делает вид, что работает – наша память. У меня в голове сохранилась не одна, а сразу две картинки, существующие сами по себе. Первая – смутное воспоминание о комнате с серыми стенами, хирургическим столом по центру и стальными стеллажами вдоль стен. Так выглядели тогда все операционные, а многие выглядят и теперь.

Однако ее перекрывает вторая, гораздо более яркая. На ней потолок в операционной стеклянный, как в оранжерее. Помещение залито солнечным светом. По стенам расставлены верстаки с садовыми инструментами и карабкаются вверх, к солнцу, какие-то вьющиеся растения. Естественно, я понимаю, что это воспоминание целиком вымышленное, а появилось оно у меня потому, что раненый был садовником.

Мужчина средних лет, в потертом джинсовом комбинезоне, грубых рабочих ботинках и поношенной клетчатой фланелевой рубахе.

Все произошло на работе. Такой же садовник внезапно напал на него. Причины я не помню, не помню даже, сообщил ли нам ее кто-нибудь. (Я вообще никогда не помню причин, по которым люди нападают друг на друга, потому что все они одинаково бессмысленны.) Судя по всему, преступление было спонтанным: в конце концов, кто будет хладнокровно обдумывать удар коллеге в шею… садовым секатором.

Пришлось немного подождать, пока сестра из приемного отделения закатит его в операционную. Он не лежал на каталке, а сидел с прямой спиной в кресле на колесиках. Секатор я заметил не сразу – мешали раздвигающиеся двери, а спереди ничего не было видно. Однако тут она подкатила кресло к столу и развернула его, поставив продольно, и я все увидел. Мужчина сидел неподвижно, глядя прямо перед собой. Он был похож на гигантскую заводную игрушку с ключом в шее, который по форме выглядел точь-в-точь как ручки садового секатора.

С учетом молниеносности удара, нападавший проявил чудо точности. Секатор был сложен, ручки соединены, так что лезвия образовывали одно целое. Он схватил его как нож, обхватив обе ручки ладонью, и вонзил лезвия глубоко в шею жертвы. Цель оказалась поражена идеально: секатор вошел в шею точно по центру, на полпути от плеч до основания затылка. Он торчал ровно посередине – ни левей, ни правее. Мало того, он был воткнут практически под углом девяносто градусов, так что плоская сторона лезвий оказалась параллельна позвоночнику.

Как же удавалось пациенту так держаться – с таким-то ранением! Длина лезвий была не меньше десяти сантиметров, секатор ничем не поддерживался. Его явно вонзили достаточно глубоко, чтобы он крепко засел в ране. И нацелен он был точно в позвоночник. Почему же пациент сидел в кресле, дышал, держался за подлокотники? Почему он все еще был жив?

Не теряя времени даром, старший интерн наклонился к каталке и начал стандартный опрос. Мужчина сидел по-прежнему неподвижно, с перепуганным лицом, но сам ни о чем не спрашивал, не поинтересовался даже, насколько тяжело ранен и не грозит ли ему смерть. Тем не менее когда интерн задавал обычные вопросы – как он себя чувствует? когда в последний раз ел? есть ли у него хронические заболевания? – пациент отвечал с готовностью, короткими простыми фразами.

Сам он так ни о чем и не спросил. Можно было подумать, что ему не хочется знать ответов: скоро все и так станет ясно. От жары мы все слегка вспотели, и пациент тоже. Помню, он попросил, чтобы кто-нибудь вытер ему лицо, хотя вполне мог сам двигать руками. Ему пришла на помощь медсестра.

И руки, и ноги у него действительно продолжали работать. Это поразило меня. Хватка не ослабела; когда его попросили встать, он поднялся с кресла. Конечно, его поддерживали два интерна; они же усадили пациента на хирургический стол, который специально опустили, чтобы ему было удобно. С их помощью он повернулся и лег на живот, лицом вниз. Изголовье стола опустили еще сильней, а часть его сняли, чтобы голова пациента поддерживалась, как на массажной кушетке. Итак, не прошло и пары минут, как пациент уже лежал на столе с секатором, торчащим из шеи. Он по-прежнему молчал, терпеливо дожидаясь вместе с нами, пока прибудет тот, кто попробует спасти ему жизнь.

Нейрохирурга вызвали из дома, но добрался он очень быстро. Он вошел в операционную, держа в руках рентгеновские снимки, сделанные в приемном отделении, которые ловко вставил в зажимы на световом коробе. (На самом деле это не так легко, как кажется; для нас, студентов-медиков, изящно вставить снимок в зажим – один из способов явить миру свое вящее мастерство.)

Достаточно было одного взгляда на снимки – и нам все стало ясно. И очень страшно. С одной стороны, перед нами был пример точнейшего удара. Нападавший попал не просто по центру, точно в середину шеи, так что лезвия оказались строго параллельно позвоночному столбу, но и всадил секатор прямо между двух позвонков, остановившись в миллиметре от спинного мозга. Вот почему у жертвы не было никаких неврологических симптомов, будто ничего и не произошло.

Пациент, вроде бы, находился в безопасности, но это была безопасность человека, привязанного к взведенной бомбе. Проблема заключалась в том, что позвонки представляют собой не просто кость. В них проходят кровеносные сосуды, артерии, вены. Там содержится костный мозг. И когда вы прорезаете их, они кровоточат – и очень сильно. На тот момент у пациента не было кровотечения, по крайней мере, в позвоночнике. Но что если лезвия секатора просто прижимали разорванные сосуды? Оставить секатор на месте нельзя, но если он – единственная преграда для кровотечения, то что произойдет, когда его удалят?

Нейрохирург несколько минут пристально рассматривал снимки. Потом пожал плечами и сказал: «Ладно, так или иначе, придется вытащить оттуда эту чертову штуку».

Он скомандовал интернам и сестрам подготовиться к срочной декомпрессии и фиксации позвоночного столба. Хирург собирался открыть рану на шее пациента, как можно быстрее отсосать оттуда лишнюю кровь и с помощью каутеризации и зажимов остановить кровотечение, не допустив при этом дальнейшего повреждения позвоночника и нервов, выходящих из него, а далее собрать все костные осколки с помощью винтов, пока все не станет – при хорошем исходе – как было. Ему предстояло сделать это прямо сейчас. Он это умел.

Началась подготовка. Пришел анестезиолог, быстро начавший процедуру обезболивания – как ему удалось это сделать у пациента, лежавшего лицом вниз со сломанной шеей, мне было сложно даже представить. Одновременно в операционную был доставлен и вскрыт набор нейрохирургических инструментов, состоящий из странного вида зажимов, специальных пилок и сверл, а также традиционных скальпелей и ретракторов.

Все это время один из интернов – что немаловажно – сидел у изголовья пациента и подробно объяснял тому, что происходит и что хирург собирается сделать. Тот по-прежнему предпочитал молчать, что существенно облегчало интерну задачу, но дал согласие на операцию и даже самостоятельно подписал соответствующий документ. Помню, в тот момент я подумал, не окажется ли это последним разом, когда он двигает рукой.

Подготовка заканчивалась; медсестры уже протирали раненому шею – осторожно, чтобы не задеть секатор. Рубашку они разрезали и сняли заранее, но оставили брюки и ботинки, чтобы лишний раз не двигать пациента. Наконец, его накрыли простынями, так что на виду остался только секатор, торчащий из шеи.

Нейрохирург тоже был готов. Он пододвинул к изголовью стола табурет, чтобы удобнее было вытаскивать секатор. Встав на табурет, он обратился к пациенту.

– Сэр, сейчас я это вытащу. Но прежде я должен кое о чем вас попросить: если вы почувствуете что-нибудь необычное в районе шеи, рук или ног, любую боль, покалывание или еще что-то, сразу сообщите мне. Хорошо?

– Да, сэр, – ответил пациент, по-прежнему не двигаясь.

Мы все тоже замерли. Кажется, никто не смел даже дышать. Нейрохирург взялся за ручки секатора. Потом сделал глубокий вдох и потянул.

Поначалу ничего не произошло. Он остановился, взялся поудобней и снова потянул, уверенно, но в то же время медленно и ровно, не торопясь. На этот раз лезвия выскользнули из раны, и он бросил секатор в лоток.

– Я его вытащил, – сказал он пациенту. – Как вы себя чувствуете?

Впервые пациент шевельнулся, не дожидаясь указаний со стороны. Поднял обе руки, подвигал пальцами.

– Нормально, сэр, – ответил он.

Хирург кивнул. Потом спросил:

– Можете пошевелить ногами?

Сначала мы ничего не заметили, но потом простыня, закрывавшая ноги пациента, чуть вздрогнула.

Мгновение хирург постоял, глядя на открытую рану в шее пациента. Перевел взгляд на его ноги, потом снова посмотрел на рану – уже пристальнее. Не оборачиваясь, скомандовал медсестре – тампон!

Сестра заранее подготовила тампоны на длинных зажимах, смоченные бетадином. Теперь она протянула один хирургу. Придерживая край раны одной рукой, он заглянул внутрь, потом аккуратно промокнул кровь тампоном. Убедившись, что в ране нет посторонних предметов и осколков костей, а также никакого кровотечения, он взял большой шприц с физраствором и тщательно ее промыл. Рассмотрел еще раз.

– Похоже, все в порядке, – сказал он. – Можно зашивать.

Он снова протянул руку, взял иглу и начал зашивать небольшой порез, оставшийся на шее.

Как же так произошло? Как пациенту удалось выжить после такого ранения? Секрет крылся в удивительной точности. Человеческий организм билатерально симметричен. Это означает, что если у вас есть что-то слева, то же самое имеется и справа.

И точно так же из этого следует, что очень немногие структуры пересекают «срединную линию». Конечно, в позвоночнике проходит несколько крупных кровеносных сосудов, но они идут по одной или по другой его стороне. Секатор попал точно между ними: между сосудами, связками и поддерживающими структурами, даже между костями, и остановился за миллиметр до истинной срединной линии – самого спинного мозга.

Это случилось полвека назад. И с тех пор я ни разу не видел ничего подобного.

Хотя нет, один раз видел. Но об этом позже.

Глава третья

Интенсивная терапия новорожденных: боевое крещение

Изначально я не планировал становиться врачом экстренной медицины. Собственно, в то время такой специальности вообще не существовало. В университетских больницах отделения скорой помощи комплектовались ординаторами и студентами-медиками. В частных госпиталях за экстренную помощь по очереди отвечали врачи разных отделений, вне зависимости от специализации. Я с удовольствием вспоминал о своей практике в отделении экстренной помощи Бостонского госпиталя, но и предположить не мог, что посвящу свою жизнь подобной работе.

Я хотел стать педиатром.

Поэтому 1 июля 1968 года я поступил в интернатуру по педиатрии в Медицинском центре Сан-Франциско при Университете Калифорнии. Первый месяц я проработал в отделении общей педиатрии. Там я помогал лечить больных детей, причем с такими заболеваниями, о которых никогда раньше не слышал – а о многих не слышал и потом: таковы особенности университетского медицинского центра, выполняющего научную и исследовательскую роль. Затем, 1 августа, ощущая себя уже опытным и прекрасно подготовленным, я начал двухмесячную практику в отделении интенсивной терапии новорожденных, или ИТН.

Хочу напомнить, что до ИТН я провел четыре года в уважаемом колледже, где изучал естественные науки, историю, литературу и прочие предметы, которые считаются неотъемлемой частью университетского образования и без которых тебя не примут в медицинскую школу, – а меня приняли, и в не менее уважаемую. Там первые два года я изучал предметы, признанные самыми актуальными на тот момент, а потом еще два года практиковался в больницах, помогая штатным врачам. Наконец, я месяц отработал в отделении общей педиатрии, помогая лечить по-настоящему тяжелобольных детей. Из этого вы могли бы сделать вывод, что меня отлично подготовили к работе с новорожденными. Я-то уж точно так думал.

И, конечно же, это оказалось гигантским заблуждением.

О, я знал массу всего: фармакологию, патофизиологию, анатомию и другие вещи, которые доктора обязаны знать, чтобы делать то, что делают. Я смотрел, как работают другие, и даже изображал врача под пристальным наблюдением опытных интернов, ординаторов и штатных докторов. (Интерн – это просто студент-медик на практике; ординатор – врач, окончивший интернатуру, который еще год или два изучает специализацию, прежде чем сможет поступить на штатную должность. Штатный врач – полностью завершивший образование, прошедший соответствующие экзамены и обладающий опытом специалист, который, если говорить об университетском госпитале, несет ответственность за лечение пациентов и за обучение интернов и ординаторов, которые помогают ему или ей исполнять свои обязанности.) Тем не менее до прихода в ИТН я и понятия не имел о том, что значит быть врачом, действовать в одиночку в критических ситуациях и принимать решения, от которых может зависеть чья-то жизнь.

Можно подумать, что я поступил в интенсивную терапию студентом и вышел оттуда два месяца спустя настоящим доктором – но все было по-другому. Я начал, считая себя уже достаточно опытным медиком, который немало повидал и готов проявить себя. Уходил же я, глубоко осознавая, насколько еще зелен, и чувствуя, что учиться мне предстоит всю жизнь, понимая, как мало я – да и все мы – знаем о человеческом теле и как мало можем сделать, чтобы минимизировать ущерб, который оно несет, когда в нем нарушается ход естественных процессов. Могу с уверенностью сказать, что все, с чем я столкнулся в следующие пятьдесят лет – мои успехи, ошибки, сожаления, – я впервые испробовал в отделении ИТН.

Но почему именно там? Разве туда отправляли не просто новорожденных младенцев? Когда они успевали заболеть? Почему у них оказывались самые тяжелые, самые сложные заболевания из всех, с которыми мне предстояло столкнуться?

Причина проста. Матка, где ребенок проводит первые девять месяцев своей жизни, полностью приспособлена к его нуждам. В отличие от внешнего мира она выполняет одну-единственную функцию: обеспечить плоду выживание и развитие. Ребенок в матке ничего не должен делать, кроме как жить и расти – ему не надо ни есть, ни пить, ни даже дышать. Поэтому, даже если какие-то важные органы у него плохо сформировались или не работают, с ним все будет в порядке. Но только до момента рождения.

С рождением все меняется, и меняется в одно мгновение. Все органы начинают работать – выполнять свои непосредственные функции. И если какой-то из них не справляется, ребенок тут же серьезно заболевает. Такая болезнь – тяжелейшая и неожиданнейшая из катастроф. Борьба с ней – и есть работа неонатолога.

Правда, в свой первый день я ничего этого не осознавал. Я понимал, что мне предстоят два нелегких месяца. Чего стоят хотя бы самостоятельные дежурства (их, кстати, не так давно вообще запретили законом[2].) Интернов в отделении было двое, и работали они каждый день, а по ночам чередовались. У нас была комната отдыха, но я даже не помню, где она находилась, и уж тем более, как выглядела. За нами присматривал ординатор третьего года; он – в мою бытность в ИТН и ординатор, и интерны были мужчинами – всегда находился на связи. По вечерам он отправлялся домой, но обязательно с пейджером, и вряд ли выдалась хотя бы одна ночь, когда он спокойно проспал до утра, по нескольку раз не созваниваясь с нами.

Утренний обход начинался в восемь часов, и к прибытию штатного врача мы все уже были на месте. Ординатор являлся в белой куртке и брюках, белой сорочке с галстуком, чисто выбритый и намытый – вне зависимости от того, насколько тяжелая была ночь. Интерн, заступавший на смену, приходил в белом хирургическом костюме из брюк и рубашки с завязками на спине, и тоже выглядел отдохнувшим. Он-то уж точно всю ночь крепко спал.

Интерн, находившийся на ночном дежурстве, был одет так же, но выглядел совершенно по-другому: небритый, с красными глазами и с каракулями, нацарапанными шариковой ручкой на полах рубашки (мы записывали на них результаты анализов, номера телефонов и прочую необходимую информацию, используя вместо блокнотов, поскольку рубашка всегда оставалась при тебе и ты не мог потерять ее, насколько бы ни устал.)

Мы привыкли работать в таком состоянии. Если в ночную смену нам удавалось задремать на час-другой, это было событием. Обычно мы справлялись – обычно, но не всегда. Однажды, около трех часов ночи, я заполнял карту недоношенного малыша с тяжелым заболеванием легких и заснул прямо за письменным столом. Как это зачастую происходит при недосыпе, мне тут же приснился сон, и в этом сне ко мне пришел главный хирург педиатрии и сказал, что ребенку нужно немедленно пересадить легкое. Дальше мы с ним оказались в операционной, и я наблюдал за операцией. Но тут я клюнул носом, вздрогнул и проснулся. Быстро дописав карту, я налил себе очередную чашку кофе и продолжил работать.

Утром того же дня я передавал дела пациентов другому интерну, прежде чем отправиться домой отсыпаться, и мы с ним открыли карту того младенца. Пока я вкратце отчитывался по состоянию пациента, он пробегал мои записи – и вдруг остановился. «А это что?» – спросил он, указывая пальцем в центр страницы.

В неразборчивых каракулях я распознал данные об оксигенации и частоте дыхания. Дальше ручка соскользнула – видимо, когда я задремал, – а еще дальше было четко выведено: «Пациент доставлен в операционную».

Ничего себе! Я рассказал ему всю историю, потом одной линией перечеркнул эту запись и на полях пометил: «ошибка». В свое оправдание я мог разве что сказать, что все произошло на самом деле… но во сне.

Обход начинался с палаты со здоровыми младенцами. В те времена даже здоровые новорожденные на два-три дня оставались в больнице, а роды мы принимали ежедневно. Иногда у нас бывало от пятнадцати до двадцати здоровых малышей, иногда – ни одного.

Там мы обычно не задерживались. Пара слов о каждом, беглый взгляд штатного врача, иногда проверка дыхания, цвета кожи, рефлексов – этого было достаточно. Считалось, что ординатор проверяет нашу работу и убеждается, чтобы мы, по неопытности, не пропустили шумов в сердце, изменения цвета кожи или других неочевидных признаков того, что младенец не настолько здоров, как предполагается.

Закончив, мы отправлялись к тяжелым пациентам. Если палата со здоровыми детьми изредка пустовала, то с больными – никогда. Здоровые новорожденные поступали только из нашего родительного отделения, больных же могли доставлять из любой точки Северной Калифорнии – и болезни у них могли быть какие угодно.

Чаще всего к нам попадали недоношенные. Недоношенным младенец считается, если родился до тридцать седьмой недели беременности или с весом ниже 2500 г. Наиболее серьезно больны обычно те, кто родился до тридцать четвертой недели или с весом до 1500 г. В то время смертность у таких новорожденных в сорок пять раз превышала смертность у нормальных детей.

Тем не менее большинство из них выживало. Как известно, в США нормальных новорожденных умирает крайне мало, а крайне мало, умноженное на сорок пять, это все равно крайне мало. В то же время младенцы, родившиеся до тридцати недель и с весом менее килограмма, практически не выживали. И таких у нас всегда было один или два.

Теперь недоношенные малыши получают гораздо лучшую помощь – во многом благодаря неонатологам, работавшим тогда в Университетском медицинском центре Сан-Франциско. Именно там Джордж Грегори в сотрудничестве с Родом Фиббсом и Джо Киттерманом разработали непрерывное положительное давление в дыхательных путях, или НПДДП: технику, при которой легкие остаются надутыми, что усиливает проведение кислорода через серьезно недоразвитые дыхательные пути. Важность этой техники и других, разработанных на ее основе, не только для выхаживания новорожденных, но и вообще в экстренной медицине, невозможно переоценить.

Мы никогда не знали, насколько тяжелым будет дежурство. Иногда о проблемах у новорожденного было известно еще до родов, но больше половины наших пациентов сначала рождались, потом заболевали, потом поступали к нам, и мы понятия не имели, когда это произойдет и насколько серьезным окажется их состояние.

Мое боевое крещение состоялось в канун Рождества 1968 г. Я тогда еще не был женат и согласился дежурить, чтобы второй интерн смог встретить Рождество дома с семьей. В ту ночь у нас родилось трое младенцев с весом меньше килограмма; у двоих оказались проблемы с дыхательными путями, а один скончался. Помню, около четырех утра я обходил палаты рожениц, одной из которых сказал, что состояние ребенка стабильно, но угроза еще есть, второй – что ее малышу лучше и скоро она сможет его увидеть, и третьей – что ее младенец скончался. Я так и не добрался до комнаты отдыха в ту ночь.

Такое дежурство не было исключением. Дети постоянно рождаются с проблемами сердца и сосудов, которые не представляют угрозы во внутриутробный период, но после рождения становятся летальными. У некоторых обнаруживается непроходимость пищеварительного тракта. У других неправильно развиваются почки и мочевыводящие пути, так что моча или не образуется, или не выводится из организма. Список можно продолжать бесконечно: нет такого органа или части тела, которые не подвержены подобным трансформациям. Поэтому в интенсивной терапии новорожденных можно столкнуться с чем угодно. Если не легкие или сердце, так что-нибудь другое, о чем ты до этого слыхом не слыхивал.

Однажды, в самом начале интернатуры, на мою долю выпал как раз такой случай. У нас лежал новорожденный сын одного из хирургов. Родился он за несколько дней до моего поступления. Младенец появился в срок, и при первом осмотре никаких проблем выявлено не было, но вскоре кожа у него начала синеть. Анализ показал, что содержание кислорода в крови – которое должно быть около 100 процентов – ниже восьмидесяти и падает.

Ребенка перевели в интенсивную терапию. У него оказалась так называемая транспозиция магистральных сосудов[3], и к моменту, когда я вышел на работу, ему уже сделали хирургическую ревизию, на тот момент считавшуюся вершиной медицинского искусства. (Это была операция на открытом сердце, а в те времена операции на открытом сердце редко делались даже взрослым, не говоря уже о младенцах.) После операции оксигенация улучшилась, но малыш все еще был серьезно болен, и ему предстоял сложный период восстановления. Тем не менее на моем первом утреннем обходе мы уделили ему больше внимания исключительно из образовательного интереса, а уж никак не в предчувствии надвигающейся катастрофы. Остаток утра прошел в обычной рутине: проверка газов крови, показателей дыхания и других лабораторных данных.

Наступило время обеда. Штатные врачи разошлись по своим кабинетам и лабораториям: они находились в больнице, но не прямо в отделении. Мой ординатор и второй интерн спустились в кафетерий. За врача в отделении интенсивной терапии новорожденных остался я один.

Конечно, там были и другие медсестры, но ту, которой поручили наблюдать за сыном хирурга, я помню с фотографической точностью. Высокая, почти с меня ростом, с длинными темными волосами, собранными в хвост, с длинными руками и ногами, она всегда улыбалась, а симпатичное лицо ее было таким выразительным и открытым, что словно бы приглашало поболтать. Думаю, она была моего возраста или чуть старше и работала медсестрой в интенсивной терапии уже несколько лет. Мы говорили о том о сем, когда, без всяких предварительных симптомов, сердце малыша вдруг начало замедляться – а потом остановилось.

Мгновение мы смотрели друг на друга. Потом она стремительно выдернула дыхательную трубку из его маски, подключила вместо нее ручной дыхательный мешок и начала одной рукой качать воздух, а другой одновременно делать непрямой массаж сердца. (Многовато работы для одного? Совершенно верно.) Я застыл на месте. Все, чему меня учили, мгновенно улетучилось из головы. В мире остались только медсестра и умирающий младенец.

Тут она молча посмотрела на меня. Потом спокойным и уверенным голосом, продолжая ритмично работать руками, сказала:

– Доктор Сьюард, вы, кажется, хотели мне сказать, чтобы я ввела ему эпинефрин.

Тут мой мозг лихорадочно включился в работу.

– Вы совершенно правы, сестра, – отозвался я. – Можете напомнить, сколько эпинефрина я хотел, чтобы вы ему ввели?

Протягивая мне дыхательный мешок, она взяла шприц со специальной стойки и сказала дозировку; продолжая вентиляцию и непрямой массаж сердца, я повторил ее слова, а она ввела лекарство. Я сделал глубокий вдох.

– Может быть, вы напомните, что я собирался сделать дальше?

Дальнейшая процедура реанимации походила на слаженный танец рук и инструментов с короткими «напоминаниями». Ребенок выжил. А я понял кое-что очень важное о работе врача.

Конечно, сознавать всю меру ответственности за свои действия – неотъемлемая часть нашей профессии. Но надо помнить и вот о чем. Как у любого человека, у вас может выдаться плохой день. В ситуации грозящей катастрофы, если вы чего-то не знаете, но рядом, по счастью, оказался некто, кто может вам помочь, очень важно иметь с ним такие отношения, которые позволяют достойно и с радостью принять эту помощь, пусть даже ваша компетентность окажется под вопросом. Если помощник ошибается, ваша задача – распознать ошибку, поблагодарить его за то, что он рискнул высказаться, и поступить так, как вы сами считаете нужным. Если же помощь окажется эффективной – тот, кто мог умереть, останется жив.

Глава четвертая

Груз выбора

Не все пациенты интенсивной терапии нуждались в немедленной помощи. Случались и трагедии, в которых помочь было нечем, но и устраниться мы не могли – приходилось просто их переживать. День за днем мы, делая обход, спрашивали себя, что тут можно сделать. И день за днем не находили ответа.

Я хорошо помню, как нас однажды вызвали в родильное отделение для кесарева сечения. Неотложное кесарево сечение зачастую означает, что ребенок болен, так что нам следовало присутствовать, чтобы немедленно оказать новорожденному помощь. В тот раз проблема заключалась в ягодичном предлежании, причем перевернуть плод не удавалось, а сердцебиение у него начало замедляться.

Большинство детей рождаются головой вперед. Это означает, что когда кровоснабжение через плаценту прекращается, головка ребенка уже находится снаружи, и он может дышать. Если ребенок рождается вперед ножками – или, что бывает чаще, ягодицами, – существует вероятность, что кровоснабжение прекратится, когда головка еще внутри. Если в этот момент возникают проблемы с ее продвижением, младенец может задохнуться. Поэтому, если при осмотре обнаруживается ягодичное предлежание, акушер пробует руками перевернуть плод, прощупывая его положение через брюшную стенку матери, чтобы головка вышла первой. Если перевернуть ребенка не получается, акушер обычно назначает кесарево сечение, чтобы избежать опасностей подобных родов.

В данном случае мать во время беременности у нас не наблюдалась, а появилась впервые уже для родов. Акушер несколько раз пытался перевернуть плод, но это никак не удавалось. И тут пульс у ребенка начал замедляться – серьезный признак кислородной недостаточности. Соответственно – и вполне обоснованно – акушер решил делать кесарево сечение. Во время операции ординатор и я стояли рядом с ним.

Операция прошла как по маслу. Роженице дали наркоз, сделали горизонтальный надрез в нижней части живота, потом еще один, в тканях матки. Выплеснулась амниотическая жидкость, заработал отсос, и акушер вытащил младенца.

И тут все разом изменилось.

Несколько секунд акушер держал младенца, молча глядя на него. Потом, по-прежнему не говоря ни слова, повернулся и передал ребенка ординатору, который, тоже молча, положил его на детский стол и начал автоматическими движениями обтирать пеленкой. В процессе он пробормотал себе под нос: «Господи Боже мой!» Это прозвучало как молитва.

Потом он попросил кого-нибудь вызвать дежурного неонатолога.

Я стоял у детского стола и смотрел на лежащего там ребенка. От шеи и ниже он был совершенно нормальным младенцем. Но выше шеи… да, теперь стало ясно, почему перевернуть плод не удалось.

Спереди того, что могло условно считаться головой, находилось крошечное уродливое личико. А дальше, где обычно начинается череп, возвышалось что-то, напоминавшее огромную розовую дыню. Позднее, когда все мы успокоились, когда были сделаны рентген и ультразвук, наши первые выводы подтвердились: нервная система плода развивалась с серьезнейшими нарушениями, что привело к двум тяжелым отклонениям.

Первое из них – анэнцефалия, или отсутствие мозга. Простыми словами, мозг ребенка не был поврежден – он вообще не сформировался. У младенца имелась лишь та часть нервной системы, которая контролирует автоматические функции: дыхание, сердцебиение, базовые моторные рефлексы и тому подобное. Вот почему он дышал, и сердце у него билось. Фактически, поскольку основные действия у новорожденного рефлекторные, он во многом не отличался от нормального малыша.

Однако никакой надежды на то, что у него разовьются остальные функции, не существовало. Более того – насколько медицина могла утверждать тогда и утверждает сейчас, – не оставалось надежды даже на крошечные проблески сознания. Дети с такой аномалией обычно умирают еще в утробе. Тех, кому удается дотянуть до родов, ждет неминуемая смерть в первые несколько дней.

Второе отклонение, которое у него обнаружилось, называется гидроцефалия – водянка мозга. Обычно у детей с гидроцефалией череп сзади не закрывается. То небольшое количество нервной ткани, которое у них имеется, остается на виду, ничем не прикрытое. Однако в данном случае череп закрылся – обеспечив тем самым защиту немногочисленным фрагментам нервной системы, которые смогли сформироваться, – и препятствовал оттоку спинальной жидкости. Жидкость накапливалась, заполняя пространство, где должен был находиться мозг, отчего голова ребенка стала похожа на гигантский пузырь.

Он не плакал и почти не шевелился. Признаюсь, что в какой-то момент я понадеялся, что ребенок не сможет дышать. При нормальных родах мы в такой ситуации изо всех сил растирали бы малыша, чтобы согреть его и стимулировать первый крик. Однако тут мы все стояли без движения.

Мы знали, что этот младенец проживет совсем недолго. Понимали, что из-за отсутствия мозга он не испытывает какой-либо боли или дискомфорта. Однако полной уверенности у нас не было. Наука даже сейчас не может точно ответить на вопрос, как работает человеческое сознание.

Тем не менее даже без функционирующего мозга он демонстрировал примитивные рефлексы. После паузы, показавшейся нам ужасно долгой, младенец сделал вдох, потом другой, потом еще и еще. Цвет его кожи из белесого стал голубоватым, потом розовым. Ординатор прослушал его сердце и легкие, которые работали нормально, и мы все вместе покатили кювез с ребенком в детское отделение.

Дежурный врач, доктор Тули, прибыл незамедлительно, и когда все обследования были сделаны и диагноз поставлен, долго сидел с родителями новорожденного, объясняя, что произошло и в чем проблема. Он предложил им несколько вариантов дальнейших действий, одним из которых было просто уйти, оставив ребенка. Так они и поступили. Больше мы их ни разу не видели. Теперь доктору Тули предстояло обеспечить должную заботу и уход этому безнадежно изуродованному существу в последние дни его короткой жизни.

Некоторые читатели наверняка задаются вопросом, насколько законна такая процедура. Я не присутствовал на встречах доктора Тули с работниками социальных служб и органов опеки, с судьями и судебными исполнителями. Однако, поскольку смерть отказного младенца была хоть и печальным, но нередким событием в отделении интенсивной терапии новорожденных, я уверен, что доктор следовал всем необходимым требованиям закона.

Я знаю, что он обладал всеми полномочиями, чтобы принимать решения. Более того, на мой взгляд, ни один закон не обеспечил бы лучшего ухода и не гарантировал бы лучших решений, чем принимал доктор Тули. Врачи – не боги. Однако иногда им приходится подчищать за судьбой ее ошибки, поскольку больше этого сделать некому.

Доктор Тули, на тот момент возглавлявший неонатальное отделение, половину жизни посвятил преданной службе больным малышам и их семьям. Очень высокий и стройный, он двигался, ходил и говорил с достоинством и элегантностью. Надевай он на обход смокинг, это было бы вполне уместно. Вскоре после того, как я начал интернатуру, он попал в автомобильную аварию и сломал ногу – уже не помню, какую. Поэтому весь срок моей работы он передвигался на костылях.

Для любого другого костыли стали бы обузой. Для доктора Тули они были аксессуаром. Конечно, он использовал их для ходьбы, но в то же время, во время лекций, опирался на них, как на трибуну, чтобы освободить руки, и даже поигрывал ими, как джентльмен тросточкой.

Проблема в случае с тем младенцем заключалась в том, что все блестящие умения доктора Тули были бесполезны. Не существовало обследования, процедуры, лекарства, которые смогли бы что-то изменить. И что было гуманней: продлить ребенку жизнь или дать ей закончиться? Если принять какое-то решение, то как его исполнить? А вдруг младенец все-таки может чувствовать боль, и что тогда: страдает он или нет? Как это узнать? И если да, надо ли продлевать его страдания? Вот на какие вопросы должен был отвечать доктор Тули, но делал он это не один. Все мы – ординаторы, интерны, медсестры – вместе ухаживали за ребенком, хотя окончательное решение оставалось, конечно, за ним. Соответственно, какую ответственность он нес перед нами и какую – мы перед ним?

Его первым решением стало положить малыша в палату к здоровым детям, но туда, где его не смогут видеть другие родители и посетители. Во время утреннего обхода мы все – доктор Тули, интерны, ординатор и медсестры, задействованные в уходе за этим младенцем, – по нескольку минут смотрели на него, гадая, как поступить дальше.

Поначалу мы предполагали, что он проживет день или два, но обращались с ним, как с обычным новорожденным. Сосание – один из базовых рефлексов, и он, хотя не сосал хорошо, все-таки мог проглотить немного детской смеси. Именно ее сестры по предписанию доктора Тули начали ему давать. Но прошла неделя, потом десять дней, и ничего не менялось. Да, ребенок немного потерял в весе, но в основном из-за оттока жидкости, скопившейся в голове. Он продолжал дышать, кое-как сосать и жить.

Мы решили прекратить кормление. Я говорю «мы», потому что, хотя решение принимал доктор Тули, мы все участвовали в обсуждении, и никто не возражал. Поскольку мы не знали, может ли младенец в таком состоянии страдать от жажды, доктор Тули распорядился давать ему воду.

Ожидание затягивалось. Время тянулось бесконечно, и каждый новый день напоминал нам о нашей беспомощности. Помню, однажды утром, когда мы стояли вокруг кювеза, кто-то сказал:

– Господи, давайте уже кто-нибудь прокрадется сюда ночью и даст ему морфина.

Мы понимали, что имелось в виду. Все знали, что это было сказано просто, чтобы выразить боль, которую испытывали все мы, наблюдая за разворачивающейся трагедией. Кто-то пробормотал «понимаю», чтобы поддержать говорившего. Остальные промолчали.

На следующий день – кажется, прошло почти три недели – доктор Тули спросил:

– Как вы отнесетесь к тому, если мы перестанем его поить?

Никто не отвечал, поэтому доктор продолжил.

– Вместо этого начнем вводить ему малые дозы морфина, чтобы он точно не испытывал ни боли, ни жажды.

Все согласно закивали. Я тоже сделал глубокий вдох и кивнул.

Дальше все случилось быстро. Через три дня во время обхода я увидел, что кювез пуст. Тогда я обратился к медсестрам и спросил, когда это произошло. Ночью, ответили они. Я поинтересовался, как они себя чувствуют. Сестры ответили, что все в порядке, а одна сказала, что рада, что все закончилось. Потом мы продолжили обход.

Доктор Тули скончался в 1992 г. Отделение интенсивной терапии новорожденных ныне носит имя Уильяма Г. Тули.

Глава пятая

Руки

Несколько раз я удостаивался чести присутствовать при операциях, которые проводил доктор Альфред А. де Лоримье, и каждый раз меня поражало, как он, даже оперируя пациентов, которые по размеру были меньше его крупных рук с тонкими пальцами, умудрялся выполнять потрясающе тонкую и точную работу, рассказывая при этом истории о своих вылазках на яхте в бухту Сан-Франциско. Помню, однажды он делал операцию малышу, часть кишечника которого отмерла из-за инфекции. Стенки кишечника были не толще, чем резиновые перчатки хирурга, а по диаметру и плотности напоминали тонкие разваренные макароны – и тем не менее быстрыми и легкими движениями он сумел удалить мертвые ткани, а потом невообразимо крошечными стежками соединить два уцелевших конца.

Однажды ему пришлось прооперировать меня самого: у меня появилась небольшая киста над левой ключицей, которая периодически опухала и гноилась. Я беспокоился, что занесу инфекцию в детское отделение, обратился с этим вопросом к нему, и он сказал: «Давайте-ка я посмотрю». Доктор де Лоримье оттянул воротник моей рубашки, бросил беглый взгляд на кисту и спросил: «Есть минутка?» Я кивнул и еще до того, как сообразил, что происходит, уже лежал на спине в процедурной. Он удалил кисту сразу, целиком. Никаких рецидивов не было; на память у меня остался крошечный шрамик.

Но понять, что он за человек, мне довелось, наблюдая за самой виртуозной его операцией, которая состоялась у нас в интенсивной терапии новорожденных как-то ранним утром. Начинался обычный день: если таковые вообще случаются в подобных местах. В детском отделении лежало несколько новорожденных, которые чувствовали себя неплохо и постепенно набирали вес, чтобы выписаться домой.

Но одна малышка, даже после нескольких недель в отделении, которое, заметьте, предназначалось для сильно недоношенных младенцев, по-прежнему оставалась самой крошечной из всех. Насколько я помню, доктор де Лоримье уже оперировал ее по поводу гастрошизиса (врожденного дефекта передней брюшной стенки, при котором мышцы неправильно формируются и у ребенка остается отверстие, в которое выдаются внутренние органы), и она успешно поправлялась. Капельницы в сосудах пуповины у нее уже не было, осталась только та, что поставили в правую ладонь: тонкая пластиковая трубка, которую каким-то чудом ввели в вену толщиной с шелковую нить; вся ладошка, от запястья до кончиков пальцев, не превосходила размерами почтовую марку. Чтобы зафиксировать капельницу на месте, в ладошку вложили кусочек ваты и бинтом примотали к деревянному шпателю, с помощью которого обычно осматривают горло.

Медсестра, приставленная к ней в тот день, являлась, по моему мнению, одной из лучших. Она работала в отделении уже несколько лет и любила свою работу. Она была веселая и симпатичная и замечала любые изменения цвета кожи или дыхания у недоношенных младенцев гораздо быстрее, чем я, так что звала на помощь вовремя и все обходилось. С ней, как и с той сестрой, о которой я уже писал, работать в интенсивной терапии новорожденных было одновременно спокойно и приятно.

Тем сильней оказалось мое потрясение, когда я услышал ее вскрик:

– О боже! Палец! Я отрезала ей большой палец!

Я не поверил собственным ушам. Как она могла отрезать палец младенцу? Как такое вообще возможно?

Но это произошло. Она выполняла рутинную процедуру: меняла повязку, которая фиксировала капельницу. Для этого надо было ввести лезвие маленьких ножниц под бинты, по направлению от пальцев, и срезать их. Однако сегодня большой палец малышки оказался не прижат к остальным, а торчал в сторону: так, будто она ловит машину, – и ножницы срезали его.

Медсестра протянула мне повязку. Мгновение я ничего не мог разглядеть, но потом заметил его: микроскопический комочек ткани длиной не больше двух-трех миллиметров. Он напоминал крошку куриного мяса, прицепившуюся к разделочной доске.

Я поднял глаза на сестру. Не помню, что я сказал – наверняка какую-нибудь глупость типа «все будет в порядке». Потом бросился звонить дежурному. Тот поднял трубку, и я начал требовать «ручного хирурга». Дежурный спросил, зачем он мне нужен: я ответил.

– Вам не нужен ручной хирург, – донеслось из трубки. – Вызывайте Ала де Лоримье.

На секунду я остолбенел. У нас была травма руки; разве тут не нужен ручной хирург? Я считал, что доктор де Лоримье занимается общей педиатрической хирургией, то есть внутренними органами.

– Нет, – сказал дежурный, – он занимается детьми. И это его пациентка.

Все еще в ступоре, я направил вызов на пейджер доктора Лоримье.

Он появился буквально через несколько минут. Уже не помню, как именно он отреагировал. Помню только, что он сохранял спокойствие и сосредоточенность, не улыбался, но и не сердился. Мы закрыли место пореза повязкой, а сам палец вместе с бинтом положили в металлический лоток, который поставили рядом с ребенком. Доктор де Лоримье подошел к малышке, приподнял повязку, посмотрел на рану, а потом тщательно изучил крошечный кусочек мяса, который раньше был большим пальцем.

Потом поднял голову и взглянул на медсестру. Глаза у нее были красные, но она твердо стояла на ногах у кроватки ребенка.

– Это вы сделали? – спросил он.

– Да, – ответила она, кивнув головой, и замерла, словно подсудимый перед судьей, ожидая, что тот скажет.

И тот сказал – очень просто:

– Тогда будете мне ассистировать. Сходите за набором для наложения швов.

Она молча кивнула и пошла за инструментами.

Хотел бы я сказать, что внимательно наблюдал за тем, как доктор пришивает палец, но на самом деле я ничего не видел: пальчик был слишком маленьким. Я видел только руки с длинными уверенными пальцами, которые ловко держали обрезок живой ткани пинцетом и накладывали невозможно крошечные стежки по окружности, пришивая большой палец обратно к ручке. Все это время доктор тихонько разговаривал с медсестрой. Не уверен, что расслышал все, что он ей говорил. Кажется, иногда просил инструмент, шовный материал или физраствор. Иногда утешал: говорил, что она хорошая сестра, что подобное могло случиться с кем угодно. Но я совершенно уверен в одном: он ни словом ее не осудил.

Жаль, но мне неизвестно, что случилось дальше[4]. Не знаю, прижился пришитый палец или отсох. Не знаю даже, выжила та малышка и уехала домой, или нет. И что было с медсестрой, не знаю тоже. Кажется, я краем уха слышал, что она вскоре уволилась из интенсивной терапии новорожденных, но наверняка сказать не могу.

Единственное, в чем я уверен – я никогда не забуду момент, когда все случилось, и тот малюсенький лоскутик плоти, который должен был вырасти в большой палец. Я никогда не забуду ужас и потрясение на лице медсестры в то мгновение, когда она поняла, что натворила. А еще мне никогда не забыть мастерства и благородства доктора Альфреда де Лоримье.

Глава шестая

Решаем быстро

Раньше я уже писал, что не собирался становиться врачом экстренной медицины; я хотел быть педиатром. Поэтому летом 1974 г., после окончания ординатуры, мы с моей женой Линдой затолкали двух своих собак, кота и остальное имущество в пару машин и грузовичок и переехали из Сан-Франциско в Юкию, маленький городок в округе Мендочино, что на шоссе 101. Меня наняли на работу двое педиатров, на десять лет старше, которые были партнерами и занимали один кабинет на окраине города.

В те дни такой специальности, как экстренная медицина, не существовало, поэтому не было и специалистов в данной области. Не было отделений экстренной медицины – вместо них функционировали так называемые ER, пункты скорой помощи. Соответственно, не существовало и специального обучения для врачей таких пунктов. По сути, отработать «смену в ER» считалось почетной обязанностью каждого штатного врача в госпитале, вне зависимости от его специализации.

Лечением они обычно не занимались: просто находились на месте, осматривали пациентов, решали, к кому их отправить и вызывали нужного доктора. Система работала – ни шатко ни валко, – отчасти и потому, что в те времена гораздо меньше внимания уделялось начальному взаимодействию с критическими состояниями и травмами, так как еще не выяснилось, как важны соответствующие навыки и опыт в данной сфере.

Однако со временем ситуация менялось. В конце семидесятых пункты скорой помощи начали испытывать перегрузку, а требования к качеству их услуг стали повышаться. Больницы начинали сознавать, что им нужны врачи, готовые чаще работать в ER. Так появились компании, которые специально подыскивали персонал для работы в отделениях скорой помощи. Обычно они присылали ординаторов – врачей, еще проходящих обучение, – наподобие меня во времена работы в Университетском медицинском центре.

Затем некоторые из этих врачей, работавших в ER посменно, начали понимать, что такая специальность им нравится, и переходили туда на полный день, а не в дополнение к своей обычной практике.

Я оказался как раз из таких. Три или четыре года я проработал в пункте скорой помощи дежурным, и вот однажды, пропалывая с женой палисадник, вдруг объявил: «Наверное, я брошу педиатрию и перейду в скорую помощь на полную ставку». Что-то как будто щелкнуло у меня в мозгу, и решение тут же было принято. Медицина экстренной помощи и я были чем-то похожи. Никто не мог предвидеть возникновения новой медицинской специальности, а я не предполагал, что захочу ей заниматься. Однако экстренная медицина, которая с тех пор превратилась в мощное направление медицины общей, быстро набирала обороты, и я стоял у самых ее истоков. Поэтому, когда меня спрашивали, кем я работаю, я уже не упоминал о педиатрии. Я говорил, что работаю «врачом экстренной помощи», потому что так это тогда называлось.

Поначалу такая специальность многих удивляла. Обычные врачи смотрели на нас с опаской. С какой стати кому-то захочется работать полный день в подобном месте? Наверняка с ними что-то не так. Должно быть, какие-то проблемы. К нам относились как к профессиональным ковбоям или цирковым акробатам. А может, просто не понимали.

Однако за прошедшие двадцать лет рост числа врачей, готовых работать полный день в ER просто потому, что им там нравится, привел к накоплению знаний, относящихся конкретно к экстренной медицине. Стали выходить статьи, публиковаться книги; была учреждена общенациональная профессиональная организация – Американский совет врачей экстренной медицины; организовывались ординатуры; появился специальный экзаменационный совет, который получил право выдавать дипломы по экстренной медицине. Проводились впечатляющие научные исследования, совершившие настоящую революцию в области лечения травм, реанимации, обеспечения дыхания – и многих других.

По мере развития событий мы из врачей скорой помощи превратились в докторов экстренной медицины, то есть выделились в собственную специальность. Одновременно изменилось и наше место работы: теперь это был не ER, то есть пункт скорой помощи, а отделение экстренной медицины.

Процесс оказался нелегким. Врачей, стоявших у его истоков, многие из которых уже ушли на пенсию или скончались, можно по праву считать героями медицинской профессии.

В наше время врачи экстренной медицины не любят, когда их называют «скорой помощью». И работают они в отделении экстренной медицины, а не в каком-то там пункте. Это справедливо: они заслужили свои почести. Да, мы больше не цирковые акробаты.

И тут мне придется извиниться перед читателем. В этой книге я частенько называю свое место работы «скорой помощью». Именно здесь я провел большую часть жизни. Хотите знать, почему? Во-первых, уж не знаю, к добру или к худу, благодаря телесериалам и кино, то место, куда срочно доставляют пострадавших, по-прежнему называется скорой помощью – ER. Во-вторых, от своих коллег-хирургов мы научились тому, что, пускай для нас и организовано целое отделение, с больным мы работаем в отдельной палате, то есть все в том же пункте. И наконец – только никому не говорите! – по вечерам, укрывшись у себя дома, я радуюсь, что стал врачом скорой помощи. Все-таки здорово работать в цирке.

Тем не менее когда произошла эта история, я еще считался педиатром и только изредка дежурил в ER. Случалось, что дети в те времена болели по причинам, которых ныне не существует. Первым в списке шел микроорганизм под названием Haemophilus influenzae. Возможно, вы слышали о так называемой гемофильной инфекции, или ХИБ. В наше время практически все дети в США привиты от этой болезни. Но тогда о поголовной иммунизации против ХИБ можно было только мечтать.

Мы часто сталкивались с ее проявлениями. (Я говорю о ХИБ-инфекции в прошлом времени, но полностью она не исчезла. Просто чем больше детей получают прививки, тем реже мы с ней сталкиваемся.) А были они трех видов.

Чаще всего к нам поступали дети с ушной инфекцией. Тут все просто: раз у ребенка температура, загляни в уши. Гной за барабанной перепонкой? Выпиши амоксициллин. Все, следующий. (Резистентность к антибиотикам? Нет, не слышал – тогда было именно так.)

Второй вариант развития ХИБ встречался гораздо реже, но представлял куда большую опасность. Она являлась одной из наиболее распространенных причин менингита. И тут уже требовалась экстренная помощь.

Наверняка вы слышали о менингите. Так называют воспаление мозговых оболочек. Точнее, с них все начинается. Но если менингит не лечить, то за считанные часы он распространится на сам мозг. За этим последует смерть – или тяжелое неизлечимое повреждение мозга. (Менингококковый менингит, которым заражаются солдаты и школьники, вызывается другим возбудителем. Он по-прежнему широко распространен, несмотря на иммунизацию, и смертность от него выше.)

Менингит, спровоцированный ХИБ-инфекцией, нам встречался нечасто, но и редким его назвать было нельзя. Обычно ко мне попадало три-четыре заболевших в год, к моим коллегам тоже. Если диагноз ставился верно и назначался подходящий антибиотик, большинство детей вскоре поправлялось. Но мы всегда были начеку.

Но иногда ХИБ-инфекция могла сыграть злую шутку. И как раз об этом следующая история.

Дело было в выходной: в этом я уверен, потому что только по выходным работал в скорой помощи, а не в своем кабинете. Помню, мне позвонила встревоженная мать: у ее пятилетнего сына внезапно сильно поднялась температура. Больше всего ее беспокоило то, что у него болела шея, и он не мог ей шевелить.

Высокая температура, плохое самочувствие и боль в шее? Менингит – пока не подтвердится другое, и надо поторапливаться. Чем скорей мы поставим диагноз и начнем вводить антибиотики, тем больше у ребенка шансов выздороветь. Я велел ей немедленно везти малыша к нам и приготовился его встретить.

Я сообщил сестре, какого пациента мы ожидаем, и распорядился подготовить капельницу и люмбальную пункцию. Капельница потребуется для антибиотиков; люмбальная пункция необходима, чтобы поставить диагноз. Инфекция развивается в мозгу, туда втыкать иголки мы не можем. Однако жидкость, окружающая мозг, циркулирует и по позвоночному каналу, так что, взяв оттуда анализ, мы сможем определить наличие возбудителя. Кстати, по этой же причине у больных с менингитом болит шея. Мозг воспаляется, а с ним и спинномозговой канал, так что любое движение причиняет боль.

Думаю, большинство людей представляет себе, как делается люмбальная пункция: пациент сворачивается в клубок, так что позвоночник выгибается, и пространство между позвонками немного увеличивается, позволяя ввести туда иглу. Мы протираем кожу антисептиком и колем между позвонками внизу спины, проникая в спинномозговой канал. Жидкость стекает в трубку, и мы исследуем ее на наличие гнойных клеток, бактерий и других признаков инфицирования.

Звучит страшновато, но на самом деле процедура в целом безопасная. Спинной мозг заканчивается примерно во второй трети спины, и в канале остаются только длинные тонкие нити спинальных нервов, выходящих за пределы позвоночника. Их еще называют «конским хвостом», потому что внешне они на него очень похожи. Шанс, что игла случайно попадет в нерв, примерно такой же, как проколоть волос в конском хвосте. Практически невозможно – даже если пытаться специально.

Сестра была великолепна. Я отлично ее помню[5]. Она подготовила набор для люмбальной пункции, распечатала его и уже подвешивала капельницу, когда мать привезла ребенка.

Я немедленно проводил их в процедурную и осмотрел малыша. Не помню, какая у него была температура, но точно очень высокая. Он был очень бледен, дыхание учащенное. Я спросил, может ли он посмотреть себе на ноги (проверка на подвижность шеи), но шея у него совсем не сгибалась. Я не стал расспрашивать дальше, быстро сообщил матери, что дело серьезное, подозрение на менингит, и надо немедленно сделать люмбальную пункцию. Она кивнула. Ребенок уже сидел на столе, так что, с помощью медсестры, мы уложили его на спину, потом перевернули на бок и помогли свернуться в клубок для пункции.

И тут он перестал дышать.

А я мгновенно понял, в чем было дело. Даже после всех прошедших лет, тот момент мне вспоминается как самый страшный за всю мою карьеру в медицине.

Помимо ушных заболеваний и менингита, есть еще один вариант развития ХИБ-инфекции: так называемый эпиглоттит, воспаление надгортанника. Анатомически надгортанник представляет собой клапан в форме листка, прикрепленный к передней стенке глотки, непосредственно над входом в трахею. Это своего рода дверца, которая закрывается, не позволяя нам вдыхать пищу, которую мы глотаем, и открывается, когда мы не глотаем, а хотим вдохнуть.

Однако при ХИБ-инфекции тонкий подвижный надгортанник распухает до такой степени, что из тонкого листка превращается в подушку; чем сильней он увеличивается, тем больше перекрывает трахею, так что дышать ребенку становится все трудней.

Как же выглядят такие дети, когда их привозят к врачу? Обычно у них высокая температура, а вид больной, несчастный и напуганный. Они стараются сесть, потому что так им легче дышать. Потом они начинают откидывать голову и наклонять корпус вперед, поддерживая вес тела руками. Эта позиция, называемая ортопноэ, помогает дыхательным путям максимально раскрыться.

Иногда при дыхании они издают хрипящие звуки: это связано с сужением гортани. У них болит горло – настолько сильно, что они не хотят наклонять голову. Отчасти дело в том, что при движении боль усиливается, однако еще важнее то, что при наклоне повышается давление на надгортанник, что усиливает обструкцию и дополнительно затрудняет дыхание.

По сути, любые манипуляции с надгортанником у пациента с эпиглоттитом могут усилить отек и привести к катастрофе. По этой причине, когда врач подозревает эпиглоттит, он не просит пациента сказать «Аааа» и не сует ему в рот шпатель, чтобы посмотреть горло. Он не делает никаких уколов и не меряет температуру. И осмотр дальше не продолжает.

Вместо этого он выключает в комнате освещение и старается обеспечить ребенку покой, например, усадив на колени к матери, которая должна делать что угодно, только бы тот не волновался и не пугался, а сам бежит звонить отоларингологу, который пулей мчится к ребенку, забирает его в операционную и там, с помощью специального инструмента, бронхоскопа, вводит в гортань расширяющую трубку. После этого ребенок, наконец, может свободно вздохнуть – а с ним и все остальные.

Но я ничего этого не сделал. Наоборот, я уложил пациента на стол, помог свернуться клубком и прижал подбородок к груди – ровно в том положении, которое ему ни в коем случае нельзя было принимать.

И теперь он не дышал.

В тот момент все, что вы только что прочитали выше, вспыхнуло у меня в мозгу гигантским взрывом – вместе с пониманием, что я, кажется, его убил.

Что же мне оставалось делать?

Единственное, что я еще мог: перекатить малыша на спину, распахнуть ему рот, запрокинуть голову, чтобы максимально открыть дыхательные пути, надеть на лицо дыхательную маску и качать мешок, чтобы дышать вместо него.

Я знал, что это не поможет: все равно надгортанник перекрыл дыхательные пути. Невозможно обеспечить пациенту достаточную вентиляцию легких при обструкции, если ее не устранить.

За исключением, как оказалось, случаев – пускай даже редких, – когда все-таки возможно.

Смотрите сами. Он был пятилетним мальчиком. Я – тридцатидвухлетним мужчиной. Я был гораздо сильней его. У него для дыхания оставались только диафрагма и реберные мышцы, а у меня – целых две руки. Он не мог втянуть воздух в легкие из-за распухшего надгортанника, но я совершенно точно мог его туда протолкнуть.

Что я и сделал. Одновременно я скомандовал медсестре вызывать дежурного отоларинголога и начать вводить антибиотик через капельницу. А потом еще полчаса стоял там вместе с медсестрой и дышал вместо ребенка – с помощью маски и дыхательного мешка.

Мальчику стало легче. До начала вентиляции он был сильно утомлен и напуган, что еще сильней затрудняло дыхание. Теперь же ему ничего не нужно было делать: он и так получал достаточно кислорода. Оставалось расслабиться и отдыхать на кушетке, пока мама успокаивала его, а я качал мешок.

Отоларинголог вскоре прибыл. Он заранее предупредил свою команду, так что малыша быстро забрали в операционную. Через пару дней его выписали – в полном здравии.

Я же сделал из этого случая два вывода. Во-первых: если даже пациент не может дышать самостоятельно, не исключено, что я могу дышать за него, особенно если это ребенок. В следующие несколько лет – пока не исчезла ХИБ-инфекция, а с ней и детский эпиглоттит – я столкнулся еще с четырьмя или пятью случаями этого заболевания, и двоих пациентов спас с помощью дыхательного мешка, поскольку отоларингологическая помощь задерживалась. Все они выздоровели.

Во-вторых (что я и так знал, но теперь зарубил себе на носу навечно), я сделал самую опасную врачебную ошибку: поставил диагноз без соответствующего обследования – по сути, еще до того, как увидел пациента. Вот почему, когда он оказался передо мной, я обратил внимание на те симптомы, которые рассчитывал увидеть – высокую температуру, боль в шее, усталый вид, – а учащенное дыхание приписал лихорадке и общему недомоганию, не принимая в расчет признаки, которых не ожидал, то есть указывающие на респираторную обструкцию. А ведь у меня были все средства, чтобы поставить верный диагноз.

Я мог убить этого малыша. Собственно, я почти его убил. Я ставлю диагнозы постоянно; но теперь в такие моменты я напоминаю себе слова Оливера Кромвеля из письма, написанного больше 350 лет назад и обращенного к Генеральной Ассамблее церкви Шотландии: «Именем Христа заклинаю вас, допустите все-таки мысль о том, что можете ошибаться».

Глава седьмая

Утопленница

Я ненавижу утопленников.

То есть не тех, кто тонет; Господи, конечно нет!

Я ненавижу, когда внезапно вода отнимает жизнь: в первую очередь – и в большинстве случаев – у детей. Ненавижу смотреть в перепуганные лица их родителей и говорить, что ребенок, который пару минут назад беззаботно играл, ушел навсегда. И больше всего ненавижу, что практически никогда ничего нельзя сделать, невозможно вернуть их назад.

Я ведь пришел в экстренную медицину, чтобы спасать жизнь!

Это случилось после обеда, в прекрасный солнечный день. Прекрасный и солнечный – то есть именно такой, когда всем детям хочется искупаться. Дело было в Юкии, в Северной Калифорнии, в начале восьмидесятых. Тогда все солнечные дни были прекрасны.

Помнится, была суббота. В пункте скорой помощи тем утром стояла тишина. Ничего удивительного: даже тот, кому нездоровится, вряд ли потащится в больницу прекрасным субботним утром. Все велосипедные заезды, марафоны, футбольные матчи и игры в регби только-только начались, так что до послеобеденного наплыва пострадавших на них еще оставалось время. В такой день если и звонят в скорую помощь, то только по действительно серьезному поводу.

Да, повод был серьезный. Врач скорой это ясно дал понять.

– Больница, говорит скорая помощь Мендочино. Пожалуйста, ответьте.

Рация находилась всего в паре шагов от того места, где мы с Джерри Чейни, старшим медбратом пункта скорой помощи, расположились передохнуть.

– Мы в десяти минутах от вас, у нас девочка трех лет. Обнаружена в бассейне возле дома несколько минут назад. Мы ее интубировали, проводим реанимационные мероприятия. Реакции пока нет. Вы нас слышите?

Он говорил до ужаса сдержанно и осторожно.

– Слышу вас, скорая. Есть пульс или сердечный ритм? Не знаете, где ее родители?

– Пульса нет. Ритм не отследить из-за реанимационных мероприятий. Отец с нами в машине.

– Понял вас. Ждем через десять минут. Отключаюсь.

Я повесил трубку рации. Мгновение мы с Джерри смотрели друг на друга, не говоря ни слова. Потом он глубоко вздохнул.

– Положим в первый бокс.

Джерри пошел готовиться к приему. Я же отправился к дежурной медсестре и распорядился срочно вызвать специалиста по дыханию и рентгенолога.

В те дни Медицинский центр Юкия-Вэлли, где я работал, являлся небольшим госпиталем с пунктом скорой помощи. Для нее служили четыре бокса, разделенные занавесками. Первый находился ближе всего к входу. Реанимационная тумба, где хранилось все оборудование и лекарства, необходимые в большинстве случаев, стояла в головах каталки, у стены. Джерри потянул за небольшое пластиковое кольцо на клапане, закрывавшем тумбу, вынул оборудование для интубации и искусственной вентиляции, разложил его у изголовья. Потом подкатил два штатива для капельниц.

К тому времени я уже вернулся, так что взял небольшой щит, прислоненный к стене, и положил на каталку. По форме он отдаленно повторял детское тело и предназначался для того, чтобы повысить эффективность непрямого массажа сердца при реанимации. Мы накрыли щит чистой простыней. Потом вместе вышли к подъезду и там, в солнечных лучах чудесного дня, стали дожидаться звуков сирены.

Прошло не десять, а всего шесть-семь минут, и мы услышали их. Звук доносился с шоссе 101, от Редвуд-Вэлли, а вскоре показалась и сама скорая, сворачивавшая на Перкинс-стрит. Через пару секунд она уже катилась по дорожке, которая вела к входу в наш пункт.

Не успела скорая затормозить, как водитель выскочил из кабины, подбежал к задней дверце и широко ее распахнул. Внутри фельдшер в одиночку выполнял сердечно-легочную реанимацию. Он продолжал давить на грудь ребенка, пока мы вытаскивали носилки из машины, опускали колеса на землю, фиксировали их и катили пациентку в прохладный холл больницы.

На девочке был только мокрый купальный костюм, который Джерри быстро снял и завернул ее в теплое одеяло. Одновременно он смазал датчик электронного градусника и аккуратно ввел его в задний проход. Я тем временем проверял поставленную фельдшером эндотрахеальную трубку для вентиляции легких: на месте ли она и не выскользнула ли при транспортировке. В те времена единственным способом это узнать было прослушать дыхание с обеих сторон и прощупать живот – не надувается ли, – а также посмотреть, как поднимается и опадает грудная клетка.

Фельдшер прервал массаж сердца на несколько секунд, чтобы я мог послушать пульс: каротидный, брахиальный или феморальный (то есть на шее, руке и в паху.) Пульса не было. Фонариком я проверил зрачки: равномерно расширенные с обеих сторон, на свет не отвечают. Наконец, я бегло осмотрел все тело на предмет травм и ничего не обнаружил. Весь осмотр занял от силы тридцать секунд. Однако за это время ни Джерри, и я, ни фельдшер скорой помощи не заметили никакой реакции ребенка на достаточно неприятные процедуры.

Краем глаза я заметил, что отец остался рядом, отказавшись от приглашения медсестры выйти в холл, чтобы зарегистрировать пациентку. Он присел в ногах каталки на стул, который та ему пододвинула, и держал ножки ребенка в руках, постоянно растирая их, чтобы согреть.

Джерри подключил монитор, и я смог взглянуть на экран. От надавливаний на грудную клетку на кардиограмме появлялись какие-то колебания, но никаких отчетливых признаков электрической активности сердца не наблюдалось. Я попросил фельдшера прекратить массаж, и линия стала ровной.

– Асистолия, – сказал я. Так на медицинском языке называется отсутствие сердцебиения.

– Какая температура?

Я стрелял наугад. У людей, утонувшей в холодной воде, пульс может замедлиться и не прощупываться долгое время, однако потом они приходят в себя, так что в подобных случаях следует продолжать реанимацию дольше. В скорой помощи бытует пословица: «Если пациент мертвый и теплый, то он еще не мертвый». Но Джерри ответил: «Тридцать шесть и пять». По более привычной шкале Фаренгейта это 97,7, то есть лишь чуть ниже нормы. Я снова взглянул на экран, потом на девочку. Она была ненамного младше моего сына.

– Так, это может быть желудочковая фибрилляция. Давайте попытаемся. Начинайте с пятидесяти джоулей.

Джерри кивнул, и пока я брал педиатрические электроды для дефибрилляции, начал заряжать аппарат.

– Заряд на пятьдесят, – сообщил он.

Иногда в те времена, чтобы спасти ребенка, я прибегал к этому приему. При асистолии сердце просто прекращает биться: тяжелое состояние даже у взрослого, но для ребенка оно еще опасней. Здоровое детское сердце способно биться достаточно долгое время даже без кислорода. Это хорошая новость. Плохая заключается в том, что, когда сердце ребенка не бьется, это означает, что кислородная недостаточность продолжалась слишком долго, и сердце, пускай здоровое, не выдержало. Более того, поскольку мозг гораздо чувствительней к недостатку кислорода, чем сердце, асистолия практически всегда подразумевает, что мозгу уже нанесен непоправимый ущерб.

Желудочковая фибрилляция – это то, что происходит с сердцем, лишенным кислорода, до того, как оно полностью перестанет работать. Оно все еще пытается сокращаться, в нем работают небольшие пучки мышечных волокон, но не все одновременно. Они бьются с разной частотой. Сердце поэтому не сокращается, а только трепещет.

На кардиомониторе это выглядит как ломаная линия. Электрический заряд, пропущенный через сердце при желудочковой фибрилляции, иногда синхронизирует мышечные волокна, так что они начинают работать вместе. Если желудочковая фибрилляция продолжается, несинхронизированные трепетания становятся слабее, а изломы на линии сглаживаются, после чего – как и при асистолии – пропадают совсем. Это называется полной желудочковой фибрилляцией.

Такая фибрилляция – не обычный сердечный ритм. Она возникает только когда сердце на грани умирания. У детей она встречается особенно редко. В данном случае, говоря, что на мониторе, возможно, полная желудочковая фибрилляция, я не выносил взвешенное врачебное суждение, а просто цеплялся за последнюю надежду.

Все мы – по крайней мере, Джерри, я, фельдшер и медсестра – понимали, что ребенок мертв. Мы слишком часто видели утонувших детей, чтобы ошибиться. Думаю, отец тоже это понимал, но не мог поверить.

Ее привезли какую-то минуту или две назад, она была совсем малышка – как наши собственные дети. Мы не могли примириться с этим знанием. А вариант с полной желудочковой фибрилляцией давал нам возможность попытаться еще.

И мы продолжили.

Разряд, еще разряд. Капельно эпинефрин (адреналин.) Таков был протокол реанимации на тот момент. У нас даже ходила считалка, которая помогала вспомнить: «Разряд, разряд, разряд. Всем разряд. Большой разряд, маленький разряд, большой разряд». Это означало, что мы пробуем дефибрилляцию трижды («разряд, разряд, разряд».) Если ритм не появляется, вводим эпинефрин и снова разряд («всем разряд».) Если ритма по-прежнему нет, начинаем вводить лекарства, подавляющие аритмию, – бретилий («большой») и лидокаин («маленький»), – повторяя разряды после каждого. Если и это не сработало, повторяем в обратном порядке («большой разряд, маленький разряд, маленький разряд, большой разряд».)

Мы прошли всю считалку, но ничего не помогло. Истекли пятнадцать минут, мы превысили время протокола.

Хотя, вообще-то, не совсем. В руководстве присутствовала эвфемистическая фраза типа «при отсутствии реакции рассмотрите целесообразность продолжения реанимации». Но нигде в нем напрямую не говорилось правды: «Прекратите. Если до сих пор ничего не помогло, пациент мертв».

Пора было остановиться. Я взглянул на Джерри, фельдшера и медсестру. Они посмотрели на меня. Говорить было незачем. Я – врач. Это моя пациентка. Я развернулся к отцу. Во время реанимации я бросил ему лишь пару слов, объясняя, что мы делаем и на какой результат от лекарств рассчитываем. Уверен, я говорил и о том, что состояние очень тяжелое, а отсутствие реакции – плохой знак. Но теперь надо было все сказать прямо.

– Сэр, – произнес я, – мне очень жаль это говорить, но…

Он тут же меня перебил. По прежнему сидя в ногах каталки и держа ножки дочери в ладонях, отец воскликнул:

– Нет! Вы не можете сдаться! Я знаю, она все еще здесь. Я это чувствую. Я знаю, она в этой комнате, она хочет вернуться!

Говоря это, он глядел куда-то под потолок, словно там плавал дух его дочери. Он плакал, все так же сжимая ее ножки в руках, не замечая ничего вокруг, кроме ребенка – ребенка, который утонул, оставшись под его присмотром.

Мы с Джерри поглядели друг на друга.

– Продолжайте реанимацию, – скомандовал я.

Потом взял стул и подсел к отцу, который повернулся ко мне, продолжая цепляться за ноги дочки. Я попросил его рассказать, как все произошло.

– Я… я не знаю, – ответил он. Теперь он растирал стопы обеими руками, как будто это могло ее разбудить.

– Я хотел узнать, как она оказалась в воде.

Он уставился на меня, словно не понимая вопроса: разве его дочь была в воде? Отвечая, он словно выплевывал слова, застревавшие в горле, выкашливал их, а не произносил.

– Она купалась в нашем бассейне… У нас хороший бассейн на заднем дворе… Она плескалась, я смотрел… Я сам не знаю, что случилось… Только что она играла, и тут… лежит на дне бассейна… Я прыгнул к ней, вытащил из воды…

Говоря, отец неотрывно смотрел на ребенка. Он перестал растирать бледные, неподвижные ножки, и теперь просто сжимал их, словно собирался еще раз вытаскивать дочь из бассейна.

– А дальше?

На мгновение он перевел взгляд на меня.

– Дальше? Я начал надавливать ей на грудь… Изо рта полилась вода… Я побежал домой, позвонил 911. Рассказал, что случилось, побежал назад к бассейну. Жал и жал ей на грудь, пока не приехала скорая. С ней все будет в порядке, правда?

Последняя фраза вырвалась у него словно случайно – как будто он не собирался произносить ее вслух.

Я подумал: если он даже ноги дочери не может выпустить из рук, как я могу просить отпустить ее совсем? Как могу оторвать ее, оставить его сидеть здесь одного?

– Где ее мать? – спросил я вместо ответа.

Он пару раз мигнул, соображая. Потом сказал:

– В магазине… пошла в магазин… за продуктами. В супермаркет.

Дежурная медсестра стояла рядом со мной.

– Можете попросить полицейских поискать ее там? – попросил я.

Сестра кивнула и пошла к посту, чтобы позвонить.

Я развернулся назад к отцу.

– Уверен, мы скоро ее найдем.

Он легонько кивнул. Потом сказал:

– Мы сюда переехали, потому что тут безопасно.

– Что вы имеете в виду? – спросил я.

– Мы жили в Лос-Анджелесе.

Он говорил тихо, не глядя на меня, и не сводил глаз с ребенка.

– Там на улицах слишком опасно. Мы переехали сюда, чтобы она жила в безопасном месте.

Отец затих. Я молчал тоже. Потом он добавил:

– Переехали год назад.

Я кивнул. Потом взглянул на Джерри. Он только что уступил фельдшеру место у каталки, где до этого проводил массаж сердца. Я поднялся и кивнул ему, чтобы шел за мной. Мы встали у двери.

– Надо посоветоваться, – сказал я.

– Хорошо, – ответил Джерри.

Он проработал в пункте скорой помощи четыре или пять лет, а год назад стал старшим медбратом. Человек глубоко религиозный, он держал свои убеждения при себе и редко заговаривал о них, разве что ему задавали прямой вопрос. Религия давала ему утешение, а он утешал и поддерживал других. Сейчас, например, меня.

– У этого парня дочка утонула, когда он присматривал за ней, – сказал я.

– Он никогда не согласится, чтобы мы прекратили. У нас есть выбор.

Джерри кивнул.

– Можем остановиться, невзирая на то, что он будет говорить, или…

Джерри снова кивнул. Он знал, что я имею в виду.

– Или мы можем и дальше продолжать вентиляцию и массаж, пока сюда не приедет его жена, и мы с ней не поговорим.

– Я не против, – отозвался Джерри. – Но прибывают другие пациенты. Перевезем ее?

– Конечно, – согласился я. – Перевезем в четвертый бокс, закроем шторы. Никому не надо знать, что тут происходит.

Мы оба знали, что с чисто медицинской точки зрения наши усилия бесполезны. Я просил его использовать рабочее время персонала и ресурсы больницы ради бесплодной попытки утешить отцовское горе. Не могу сказать, счел он мою идею правильной или нет – возможно, он, как говорилось раньше, просто меня поддержал.

Я вернулся к каталке и сказал отцу, что мы продолжим реанимацию и переоценим положение, когда приедет его жена. Он кивнул, не говоря ни слова. Фельдшеру и дежурной сестре пора было идти, поэтому мы попросили прислать свободную сестру, а также специалиста по дыханию, объяснив им, что происходит. Скорая уехала. Мы же перевезли тележку в дальний бокс и задернули шторы. Теперь никто посторонний ничего не мог увидеть, и я отправился к новоприбывшим пациентам.

Не помню, сколько их было и с чем они обратились. Ничего не помню о них. Помню только, как тридцать минут спустя приехала мать девочки.

Сперва она подошла к посту дежурной и спросила, может ли видеть дочь. Я подошел и сказал, что немедленно ее провожу, но сначала нам надо переговорить. Мы прошли в мой кабинет, но, кажется, даже не присели. Я рассказал ей о состоянии дочери. По мере того как я говорил, становилось ясно, что она уже все знает: полиция сообщила ей, что произошло, и она понимала, что ее дочь мертва. Но она не собиралась проявлять при мне никаких чувств. С ними она справится позднее, наедине с собой.

Я сообщил, как нам пришлось поступить, и спросил, что, по ее мнению, лучше делать дальше. Она не ответила, только кивнула и попросила проводить ее к мужу и дочке. Я отвел ее в бокс.

Она сразу же бросилась к ребенку и положила руку девочке на лоб. Постояла так мгновение, молча, с прямой спиной, без единой слезинки. Потом повернулась к мужу.

– Они сделали все, что могли, – сказала она. – Ее больше нет. Пора прекратить.

Глазами, полными слез, он поглядел на жену. Потом кивнул и поднялся со стула. Может, он что-то ей ответил – я уже не помню. И впервые за все это время выпустил ножки дочери из рук. Жена обняла его, и они тихонько вышли из больницы. Больше я никогда их не видел.

Глава восьмая

Сердце – это насос

Простые слова, но за ними – настоящее чудо.

Когда в университете я приступил к курсу сердечно-сосудистой физиологии, «сердце – это насос» были первые слова, которые наш преподаватель написал на доске, и с тех пор я слышал – и повторял их – сотни раз.

Сердце – это действительно насос. Но не обычный. Во-первых, оно полностью состоит из мышечной ткани. И ткань эта уникальна. Она не похожа на скелетные мышцы, которые находятся в руках и ногах и других подвижных частях тела. Не похожа она и на гладкую мускулатуру внутренних органов и кровеносных сосудов. Сердечная мышца состоит из особых мышечных волокон, которых больше нигде в организме нет.

В целом она похожа на скелетные мышцы: принципиальное различие заключается в том, что скелетные мышцы организуются в пучки из длинных параллельных волокон, сокращающихся вместе. Их главная задача – поддерживать кости, к которым они крепятся.

Мышечные волокна сердца, в отличие от них, крепятся в основном сами к себе. Вместо параллельных пучков, они образуют разветвленную сеть из тысяч пересекающихся нитей, которая целиком представляет собой пустотелый мышечный мячик, разделенный внутри на четыре камеры. Эта мышца, как поршень в бензиновом двигателе, сжимает камеры, уменьшая их в объеме.

Но как получается, что простое давление на камеры заставляет кровь двигаться по сосудам?

Во-первых, давление на сердечную мышцу не похоже на то, как сжимается кулак боксера, когда все пальцы двигаются одновременно. Оно больше напоминает дойку коровы: фермер сначала жмет указательным, потом средним, потом безымянным пальцем и мизинцем, чтобы протолкнуть молоко ниже по вымени и выдоить в ведро.

В сердце давление точно так же начинается с двух верхних камер – предсердий, – которые затем проталкивают кровь в две нижние камеры – желудочки. Далее, когда предсердия закончили сокращаться, наступает очередь желудочков вытолкнуть кровь из сердца. И наконец, чтобы кровь точно двигалась в правильном направлении, у каждой камеры есть клапан, который открывается, когда кровь стремится наружу, и закрывается, чтобы не пропустить ее обратно внутрь.

Но почему четыре камеры, разве не достаточно двух? Все дело в том, что сердце качает кровь не просто по кругу – наружу, по организму, и обратно. Оно качает его по «восьмерке», центром которой является само. Помните малыша из третьей главы? У нас как бы два сердца, качающих кровь по двум контурам. Первый – в легкие и обратно; второй – по телу и обратно. И оба замыкаются в этом удивительном мышечном мячике.

Почему удивительном? Не только из-за конструкции и механизма, которые позволяют этому небольшому насосу проталкивать нашу кровь сначала по легким, а потом через все тело и назад. Еще и потому, что с момента задолго до рождения оно сокращается примерно один раз в секунду всю нашу жизнь. Это означает, что если мы живем в среднем семьдесят лет, а наше сердце бьется один раз в секунду, без остановок, то за всю жизнь оно сокращается больше двух миллиардов раз. Если сердцебиение прекратится всего на секунду или две, мы сразу потеряем сознание. Если оно не возобновится в течение пяти-шести минут, наш мозг умрет. Все мы это знаем. И все равно, как большинство подобных чудес, принимаем как должное.

Пока сердце не остановится.

Я запомнил, что ему было пятьдесят три.

Не знаю, почему мне запомнился его возраст; наверное, потому, что он выглядел слишком молодо для серьезных проблем с сердцем. Когда все закончилось, я узнал, что за пару месяцев до того он был в полном здравии. Потом без всяких предварительных симптомов внезапно перенес тяжелый инфаркт, который, хоть его и не убил, значительно повредил левый желудочек.

Мне также кажется, что ему должны были делать операцию на открытом сердце по поводу коронарных артерий – в те времена новая и радикальная процедура. Но тут я могу ошибаться. Я ведь провел с ним значительное время, и не припомню, чтобы заметил длинный шрам, который остается после таких вмешательств.

Но это неважно. Важно, что в результате у него развилась постоянная и тяжелая сердечная недостаточность. Он знал, что осложнения могут возникнуть в любой момент. Как будто в груди у него разорвалась бомба, едва его не убив, а еще одна осталась и продолжала тикать, готовая вот-вот разорваться тоже.

Я не знал всего этого, когда его привезли. Впервые я услышал о его существовании, когда скорая позвонила сообщить, что везет к нам мужчину средних лет с остановкой сердца, вызванной желудочковой фибрилляцией.

Нет смысла рассказывать, что мы делали, когда он поступил. То ли я, то ли фельдшер скорой его интубировали, поставили катетер для внутривенных вливаний, ввели лекарства и взялись за дефибриллятор.

Как ни удивительно, разряд сработал. На мониторе вместо дергающейся кривой желудочковой фибрилляции появились равномерные пики нормального сердцебиения.

Но не более того. Пациент в сознание не приходил, а пульс не прощупывался.

Для такого состояния существует название: электрическая активность без пульса, или ЭАБП. Это достаточно распространенное явление в случае тяжелых повреждений сердца. Оно означает, что хотя сердце способно на нормальную электрическую активность и поэтому кардиограмма выглядит нормально, мышечные волокна сердца настолько повреждены, что не могут сокращаться достаточно сильно, чтобы прокачивать кровь. Иными словами, ЭКГ в норме, но настоящего сердцебиения у пациента нет.

Нам ничего не оставалось, кроме как продолжать массаж сердца, одновременно пытаясь выяснить причины проблемы и найти способ решения. Возможно, он не получает достаточно кислорода; может, в крови слишком много кислоты; жидкость скопилась вокруг сердца – причин может быть множество. Мы начали исключать их одну за другой. Наступила моя очередь давить ему на грудь (непрямой массаж сердца – работа нелегкая), так что я взялся за дело. И тут произошло нечто совершенно неожиданное.

Он очнулся.

Глаза его внезапно распахнулись, он пошевелил руками, поднял ладони к груди, на которую я ритмично надавливал, а потом поднес их к лицу.

Я тут же перестал давить и придержал его руки, чтобы он не задел эндотрахеальную трубку. Потом начал объяснять пациенту, что он находится в больнице, что у него был сердечный приступ, и нам пришлось поставить трубку, чтобы он мог дышать и… Я понял, что он меня не слышит. Стоило мне прекратить массаж сердца, как он опять потерял сознание.

Я снова начал давить. И он снова очнулся.

Совершенно очевидно, пациент пришел в сознание. Его глаза открылись, и он посмотрел на меня. Пошевелил губами, пытаясь что-то сказать, но ему не позволила трубка в горле. И опять, на этот раз не прерывая массаж сердца, я начал объяснять ему, что произошло.

Он меня понимал. Я это знаю, потому что в течение следующего часа он кивал и качал головой в ответ на мои вопросы (трубка оставалась на месте, так как он явно был на пороге нового сердечного приступа, и я не мог допустить потерю времени на повторную интубацию), пока мы говорили, что с ним, каковы варианты развития событий и, самое главное, что будет предпринято далее. Не помню, подписал ли он документы о согласии, но его кивки и покачивание головой были совершенно ясными.

Он понимал, что с ним происходит. А вот мы поняли не сразу.

Однако постепенно ситуация прояснялась. ЭКГ на мониторе была в норме; электрическая активность сердца восстановилась. Возможно, оно даже сокращалось – слегка. Мы сильно надеялись, что клапаны открываются и закрываются в нужном порядке, обеспечивая движение крови в правильном направлении. Легкие работали. Но сердцу требовалось больше сил, чтобы делать свою работу. А пока вместо него работал наш непрямой массаж.

Пациент по-прежнему висел на волоске. Стоило нам остановиться – а это произошло еще один или два раза, пока мы до конца разобрались, что с ним творится, – как пациент терял сознание, не реагировал на наши действия и не пытался дышать. Прервись мы больше, чем на одну-две минуты, и он бы умер. Но в процессе массажа сердца он находился в сознании, реагировал адекватно и не страдал от какой-либо значимой боли. Мы ввели ему морфин, и он показал, что лекарство подействовало. В конце концов, пациент только что перенес сердечный приступ, да еще мы изо всех сил налегали ему на грудную клетку с частотой раз в секунду. Его мозг, легкие и организм в целом функционировали нормально. Не работало только сердце. И мы ничего не могли с этим поделать.

Хотя нет, кое-что могли. Например, запросить помощь.

Я не запомнил, как бежал к телефону и с кем разговаривал. Знаю, что звонил в один из госпиталей ближайшей к нам Санта-Розы, крупнейший из двух. Наверное, меня соединили с дежурным кардиологом. Точно помню, что он удивился, услышав о нашем случае. Мне сказали, что примут пациента и посмотрят, что можно сделать. Возможно, поможет внутриаортальная баллонная помпа. Такая помпа представляет собой шарик на конце катетера, который проводят в аорту (главную артерию, выходящую из сердца), через артерию в брюшной полости. Она надувается и сдувается в одном ритме с сердцем, помогая ему качать кровь.

Возникала новая проблема: как доставить пациента в Санта-Розу? Очевидно, какой бы способ перевозки мы не выбрали, кому-то придется продолжать непрямой массаж сердца всю дорогу до госпиталя.

Поначалу мы подумали про вертолет. Уже не помню, почему с ним не получилось: то ли его не оказалось на месте, то ли пространство внутри кабины было недостаточным для наших манипуляций. И то, и другое вполне вероятно.

Собственно, у нас не оставалось другого выбора, кроме как везти пациента на той же скорой, на которой он прибыл. Фельдшеры находились тут же; бензина было достаточно. Требовался кто-то, кто будет давить на грудную клетку пациента на всем протяжении пути.

Конечно, вызвался я. В конце концов, это был мой пациент. Ответственность лежала на мне. Официально я был главным должностным лицом из всех присутствовавших на месте. Я должен был ехать.

И я хотел. А как же иначе?

Впоследствии я не раз вспоминал ту поездку. Шестьдесят миль по извилистой дороге скорая преодолела за сорок пять минут. Все это время мы с одним из фельдшеров, по очереди, продолжали непрямой массаж сердца.

Та поездка запомнилась мне не как фильм, а как отдельные кадры. Вот я стою на коленях у каталки, руки выпрямлены, ладони на его грудине и ритмично давят на нее. Я не смотрю на свои руки, я смотрю ему в лицо. У него рыжеватые светлые волосы. Глаза открыты. Они голубые. Он глядит на меня. Я разговариваю с ним, успокаиваю, говорю, что буду продолжать, пока мы не доставим его в Санта-Розу, а там уже ждут специалисты, готовые принять все необходимые меры. Он кивает, по-прежнему глядя мне в лицо.

Мы довезли его живым. Он сразу оказался в реанимации, ему установили внутриаортальную помпу. Она заработала: непрямой массаж сердца можно было прекратить и вытащить из горла трубку, чтобы пациент смог говорить.

Он прожил еще два дня. Позже я узнал, что за это время семья смогла его навестить, поговорить, наверное, обнять в последний раз. Они успели попрощаться.

Глава девятая

Радуга

Случаи, о которых можно рассказать историю с началом и концом, происходят в отделении скорой помощи нечасто. Наши встречи с пациентами слишком коротки. Обычно в памяти остается только вспышка – образ человека, вырванного из своей обычной жизни и внезапно оказавшегося в ситуации, которую он себе раньше и представить не мог.

Вот одна такая вспышка: молодой мужчина, сидящий на каталке, который только что видел радугу.

Я проработал пятнадцать лет, пока мне впервые не попался пациент с инфарктом, моложе по возрасту, чем я.

В этом нет ничего удивительного. Я закончил медицинский факультет в двадцать пять, а пять лет спустя – ординатуру. Мне только перевалило за тридцать, когда я начал подрабатывать в отделении скорой помощи. К сорока я уже повидал немало тяжело больных пациентов, но те, кто были моложе меня, обычно попадали к нам с травмами, раковыми заболеваниями или серьезными инфекциями – а не с тромбом в коронарной артерии.

Я не говорю, что молодые не страдают заболеваниями сердца. В середине и в конце прошлого века вскрытия американских солдат, убитых в Корее, показали наличие жировых бляшек в артериях даже у девятнадцати- и двадцатилетних юношей. Помню, когда я был на пятом курсе, отец одного из моих приятелей в тридцать пять лет умер от инфаркта. В то время, правда, он казался мне уже старым.

Рано или поздно я должен был столкнуться с кем-то моложе себя, кто попытается умереть от инфаркта у меня на глазах. Я это знал. Я знал также, что у молодых сердечно-сосудистые заболевания часто развиваются незамеченными. Поэтому был настороже.

И вот он ко мне пришел.

Ему было за тридцать, кажется, тридцать шесть. У него не было лишнего веса, не было диабета, он, насколько я мог судить, не принимал наркотики и регулярно тренировался. Похоже, он даже не курил.

И все-таки, стоило мне на него взглянуть, как я забеспокоился. Он сказал, что в целом чувствует себя хорошо, но в последние несколько дней испытывает дискомфорт в желудке. Собственно, в его возрасте такое случается у многих.

Однако его дискомфорт был необычным. Он сопровождался небольшой одышкой. А один раз пациент сильно вспотел.

В скорой помощи есть поговорка: «Потеет пациент – потеет доктор». Потение, не связанное с физическими нагрузками, жаром или инфекцией – это признак выделения адреналина, являющегося, в свою очередь, реакцией на какой-то внутренний стресс. Я ставлю его наравне с отклонениями жизненных показателей. Пациент не уйдет домой, пока я не разберусь, почему он потеет, и не буду уверен, что с ним все в порядке.

Разобрался я быстро. Первичной информации уже было достаточно, чтобы отправить его в сопровождении медсестры в кардиологический бокс. Когда я туда пришел, его уже подключили к монитору, поставили катетер для внутривенных вливаний и прикатили дефибриллятор. Пациенту брызнули нитроглицерин под язык и дали жевательный детский аспирин, по специальной трубочке он получал через нос дополнительный кислород. Сестра дождалась моего прихода и отправилась за электрокардиографом[6]. На минуту я остался с пациентом в боксе один на один. Но не успел я представиться и начать расспрашивать его о характере боли, как он сделал нечто, безусловно доказавшее, что наши подозрения были обоснованными.

Он умер.

Ну, точнее, не совсем умер. Он сделал то, что еще не так давно было бы равно смерти: у него наступила желудочковая фибрилляция, и сердце перестало качать кровь. Конечно, его сердца я не видел. Зато видел, как он, беседуя со мной, внезапно задохнулся, откинул голову на подушку, закатил глаза и замер. Как будто этого было недостаточно, монитор тут же запищал, а по экрану побежала хаотичная ломаная линия, указывающая на желудочковую фибрилляцию.

Помню, я ни на секунду не задумался, что мне делать: практически рефлекторно я развернулся к дефибриллятору, схватил электроды и начал искать накладки – ватные подушечки, смоченные в физрастворе, которые защищают кожу груди от ожога при разряде, одновременно полностью проводя заряд через сердце.

Их не было.

Позднее медсестра, конечно же, показала, что они были прямо передо мной, в боковом отделении тумбы дефибриллятора. В этом смысле я безнадежен: жена всегда говорит, что я ничего не могу найти даже у себя под носом. Через пару секунд дефибриллятор полностью зарядился, у пациента по-прежнему была желудочковая фибрилляция, а у меня все так же не было накладок.

Времени на поиски не осталось. Я схватил электроды, приложил их, как были, прямо к груди, и нажал кнопку.

Разряд сработал. Как в телесериале, тело пациента подскочило, руки взлетели и упали, он громко захрипел, открыл глаза и в следующее мгновение полностью очнулся. Монитор опять показывал нормальный ритм. Он пришел в себя так быстро, потому что мозг почти не оставался без кислорода.

Тут прибежала обратно медсестра, и уже не одна, а с еще несколькими, и мы начали вводить пациенту медикаменты против аритмии, чтобы остановка сердца не повторилась.

И вдруг он заговорил.

– Что это было?

В его голосе слышалось удивление и тревога.

Я напустил на себя ученый вид и ответил, что у него остановилось сердце и мне пришлось применить электрический заряд, чтобы снова его запустить – прошу прощения, сэр, если вам было больно.

– У меня остановилось сердце?

В замешательстве он потряс головой.

– Не может быть!

– Почему? – спросил я.

– Я думал, что заснул.

На секунду пациент замолчал. Лицо его стало недовольным.

– Я видел такой чудесный сон!

Была середина восьмидесятых, и рассказы об опыте клинической смерти только-только начинали проникать в печать. Все сестры в боксе замерли, уставившись на него. И я тоже.

– Что вам приснилось? – задал я, наконец, вопрос.

Он опять потряс головой.

– Точно не вспомню. Знаю только, что был в каком-то удивительном месте. И там была дивная радуга.

Никто не произнес ни слова.

Потом он перевел взгляд вниз, на грудь, где уже начинали проступать ярко-красные ожоги от электродов. Пациент явно огорчился.

– А потом, – сказал он, – вы меня ударили током.

Определенно, он был недоволен тем, что я так резко вырвал его из прекрасного сна.

Не помню, что я ответил. В любом случае, пациент быстро понял, что происходит. Мы продолжили вводить лекарства, я вызвал кардиолога, и через полчаса его уже увезли на катетеризацию, а потом в отделение сердечной реанимации. Через пару дней отметины от электродов побледнели, как бледнеют солнечные ожоги, и пациент начал поправляться.

Но я совершенно точно запомнил, что до тех пор, пока его не увезли наверх, сестры, помогавшие мне, одна за другой под любым предлогом ныряли в его бокс, чтобы с ним поговорить.

Я к нему не пошел. Поэтому не знаю, что еще он запомнил о своей короткой вылазке в страну дивной радуги.

Глава десятая

Бывает даже здорово

Время от времени меня спрашивают, что в работе врача экстренной медицины нравится мне больше всего. Спрашивающий обычно подразумевает всякие эффектные процедуры – интубацию или реанимацию, – или быструю постановку правильных диагнозов. И такие вещи, когда случаются, действительно приносят массу удовлетворения.

Но правильный ответ все-таки другой. Должен признаться, что для меня самое любимое – то есть приносящее удовлетворение, радость, ощущение отлично выполненной работы и одновременно позволяющее поразить восторженных зрителей – это, вне всякого сомнения, вправление «нянькиного локтя».

То есть… что?

На медицинском языке эта травма называется подвывихом локтевого сустава. Обычно она случается у детей в возрасте от двух до пяти лет или около того, хотя однажды я видел ее и у семилетнего. Ее можно заработать и в игре, но чаще всего такую травму дети получают, когда взрослый – или та самая «нянька» – ведет их за руку, откуда и название. Взрослый держит ладонь ребенка в своей; когда они подходят к лестнице или просто к какому-то возвышению, он приподнимает ребенка за руку, чтобы помочь подняться. Получается, что сначала рука полностью разгибается, а потом ее тянут вверх с силой, достаточной, чтобы приподнять малыша над землей. Зачастую так и происходит травма.

Сама по себе она простая. Однако чтобы понять ее механизм, нам придется обратиться к анатомии. В руке у нас три кости: одна в плече – плечевая, и две в предплечье – лучевая, которая идет от локтя к запястью со стороны большого пальца, и локтевая, идущая со стороны мизинца. Локтевая кость соединяется с лучевой с помощью крючкообразного сустава; он прочен, но, подобно шарниру, позволяет только два типа движений: сгибание и разгибание.

Вращение предплечья обеспечивается суставом между плечевой и лучевой костями. Он устроен по-другому. Головка лучевой кости (на конце локтя) образует полую окружность, которая плотно вставляется в шарообразное окончание плечевой кости. Движение получается ограниченным, но возможно в любых направлениях.

Вы можете легко проверить это на себе. Обхватите левой ладонью локоть правой руки и сгибайте правую руку вверх и вниз. Ладонью вы почувствуете, как локтевая кость легко движется вверх и вниз, как будто она приделана к плечевой шарниром. Затем, вместо того чтобы сгибать руку, попробуйте вращать ею, будто крутите отвертку. Обратите внимание, что теперь локтевая кость неподвижна. Если вы положите ладонь на лучевую кость, то почувствуете, как она скользит вперед-назад по локтевой, создавая вращение. Механизм ясен. Локтевая кость обеспечивает стабильность, а лучевая – гибкость.

Теперь возвращаемся к нянькиному локтю. По сути, настоящего вывиха сустава не происходит. Вывихи обычно подразумевают разрыв тканей, для восстановления которых требуется время, а то и хирургическое вмешательство. Однако при нянькином локте, поскольку натяжение идет вдоль кости, ткани не рвутся. Головка лучевой просто немного выходит из гнезда, не причиняя особого вреда.

Однако этого «немного» достаточно, чтобы край связки оказался зажатым между костями: как ткань, застрявшая в молнии. Отсюда и «подвывих» – сустав стабилен, все цело, однако пока краешек связки не вернется на место, ребенок не может ни сгибать руку, ни вращать ею, а любые попытки это сделать причиняют боль.

Итак, травма нанесена, и вы – та самая злосчастная «нянька», которая ее причинила. Что вы думаете первым делом? Вы потянули ребенка за руку, он вскрикнул, раздался едва заметный щелчок – и вот малыш рыдает, рука неподвижно свисает вдоль тела, а когда вы пытаетесь ее согнуть, ребенок плачет еще сильнее. Конечно, вы немедленно прыгаете в машину и несетесь на бешеной скорости[7] в ближайший пункт скорой помощи, проклиная себя за неосторожность.

Это первая причина, почему врачам так нравится «нянькин локоть»: травма внезапная, выглядит пугающе и случается у детей. Вторая же в том, что с ней легко справиться. На редкость легко. Исцеление полное. Родители понимают, что ни в чем не виноваты – разве что в неосторожном вождении. Врач в их глазах – царь и бог.

А теперь собственно история.

Должен сразу предупредить: если вы спросите у моих друзей обо мне – какой я из себя или кого им напоминаю, – имена Клинта Иствуда или Джона Траволты не всплывут точно. В старшей школе я не занимался никаким спортом, а футболку местного футбольного клуба – которую никогда не носил – получил потому, что был менеджером команды. В колледже, когда внешне я казался себе еще ничего, вся моя личная жизнь заключалась в том, что я влюблялся, но девушка немедленно бросала меня ради другого. Даже сейчас, когда я танцую, частенько ловлю себя на том, что поглядываю на носки ботинок и считаю до двух. И только благодаря счастливой случайности, когда мне было около тридцати, я повстречал восхитительную женщину, которую, похоже, не смутили все эти недостатки, так что в последние сорок пять лет я о них больше не волнуюсь.

Однако речь о восьмидесятых. Полдень. Я стою у поста медсестры, что-то записываю в карту, и тут, примерно в двадцати шагах справа от меня, дверь пункта скорой помощи распахивается и в нее влетает мужчина, держа на руках маленького мальчика, с криком:

– Помогите! Кажется, я сломал ему руку.

Не откладывая карту, я поворачиваю голову и смотрю на них. Несколько вещей сразу бросаются мне в глаза. Во-первых, мальчик, хотя и насторожен, не плачет. Пожалуй, он даже не особенно расстроен. Во-вторых, он держится за отцовское плечо правой рукой, но левая плетью свисает вниз.

Это важный симптом. Когда локоть сломан или поврежден изнутри, начинается кровотечение в прилегающие ткани, которое не позволяет жидкости вытечь из сустава. Кровь давит на сустав, причиняя боль. При разгибании руки давление усиливается, отчего боль становится невыносимой. Пациенты с серьезными травмами локтя практически всегда держат руку согнутой на девяносто градусов, словно в повязке. Даже при повреждениях предплечья, не затрагивающих локоть, отечность и боль становятся меньше, если держать руку приподнятой.

Но у этого мальчика она висит вниз. Можно расслабиться[8]. (Обычно я не расслабляюсь, когда рыдающие родители привозят детей в пункт скорой помощи – тут не расслабляется никто.) Однако я уже на девяносто процентов уверен, что, какая бы травма не была у ребенка, она не особо болезненная, это не перелом локтя и скорее всего – что подтверждается статистикой – вообще не перелом. Дело не в том, что я такой умный. Просто я все это видел раньше. Много-много раз.

Все это я понимаю за первые одну-две секунды. Поднимаю руку, подзывая мужчину к себе. Дежурная медсестра, сидящая на посту, еще одна очевидица их появления, кивает: я поняла; покажите класс. Все еще держа ребенка на руках, мужчина быстро подбегает ко мне.

Ребенку на вид года три-четыре. Он немного испуган, но рука, свисающая вниз, явного дискомфорта ему не причиняет.

Я откладываю ручку, разворачиваюсь к ним и спрашиваю, что случилось.

– …мы играли во дворе… он пробегал мимо… я схватил его за руку. Хотел раскачать, но… что-то хрустнуло, он вскрикнул, а теперь не может пошевелить рукой… Похоже, я ее сломал!

Мужчина чуть не плачет.

– Дайте-ка посмотреть, – говорю я.

Мягким голосом я обращаюсь к мальчику, объясняя, что сейчас буду делать. Сначала беру его левую ладонь своей, а правой рукой нащупываю пульс. Пульс в порядке: не надо беспокоиться о проблемах с кровеносными сосудами – по крайней мере, прямо сейчас. Неудивительно. Я продолжаю ощупывать руку, двигаясь снизу вверх, осторожно сжимаю кости. Локоть пропускаю: если опасаешься, что будет больно, лучше отложить это на последний момент. Осматриваю руку до плеча. Придерживаю предплечье левой рукой и тихонько поворачиваю плечевой сустав в разных направлениях. Никаких признаков боли.

Меняю руки: теперь я держу его левую ладонь своей правой, а левой осторожно ощупываю локоть с обеих сторон. Он молчит. Но тут большим пальцем я нажимаю на верхнюю часть предплечья, прямо над головкой лучевой кости. Мальчик вздрагивает.

– Тут больно? – спрашиваю я.

Он быстро кивает.

Наконец, все еще придерживая локоть левой рукой, правой я осторожно поднимаю предплечье, пытаясь согнуть локоть. Так тоже больно. Он предпочитает держать руку прямо и не хочет, чтобы я ее крутил.

Все это занимает не больше четырех-пяти секунд.

– Ладно, – говорю я. (Я обращаюсь непосредственно к мальчику. Я всегда разговариваю с детьми во время осмотра, вне зависимости от их возраста. Кто знает, вдруг они все понимают?)

– Сейчас я пошевелю твоей рукой. Может быть чуть-чуть больно. Но потом станет хорошо.

Большим пальцем левой руки я все еще придерживаю головку лучевой кости, нажимая так, чтобы ощущать ее под кожей. Его ладонь смотрит вниз, но не до конца. Четырьмя быстрыми движениями я сначала разворачиваю ладонь полностью вниз, пока не встречаю небольшое сопротивление; потом сгибаю предплечье вверх, пока оно едва не касается плеча; далее вращаю предплечье, чтобы ладонь смотрела вверх, опять до появления сопротивления; и наконец, также уверенно, отвожу предплечье обратно вниз, до полного разгибания, с ладонью вверх. Мальчик резко вскрикивает, и в то же мгновение я чувствую, как у меня под большим пальцем левой руки связка выскальзывает из ловушки. Вся процедура длится каких-то пару секунд.

Отец, потрясенный, смотрит на меня, и на его лице проступает гнев: я дернул ребенка за сломанную руку, и теперь он плачет от боли.

– Отлично, – объявляю я, – теперь все в порядке. Пойдите с ним в комнату ожидания, – я указываю направление кончиком ручки, – и дайте немного поиграть, пока не убедитесь, что все прошло.

Теперь он смотрит на сына, который, впервые с момента травмы, спокойно поднимает левую руку к лицу и рассматривает ее.

На лице у мужчины написано все: и потрясение, и бескрайнее облегчение. И восхищение, чего уж!

Я строг и спокоен. Я Кларк Кент, я Робин Гуд, расколовший своей стрелой стрелу соперника на турнире в Ноттингемском аббатстве. Я Зорро, я Уолтер Митти в его лучшие дни, я Джеймс Бонд.

Отец бормочет благодарности, все еще не сводя глаз с сына, свободно шевелящего рукой. Потом начинает отступать.

– О, еще одно, – замечаю я.

Он переводит взгляд на меня.

– Прежде чем уйти, зарегистрируйтесь на посту, – пожимаю я плечами. – У нас такие правила.

Кручу на пальце 45-й Кольт с перламутровой рукояткой, небрежным движением возвращаю его в кобуру. И возвращаюсь к карте, в которой писал.

Возможно, когда я сегодня вернусь с дежурства, мы с Линдой пойдем потанцевать.

Глава одиннадцатая

Райли

У него было имя, но за все время нашего знакомства я ни разу его не произнес – я обращался к нему «мистер Райли», а он ко мне «доктор Сьюард». Большая часть наших бесед происходила по телефону и касалась рецептов для пациентов отделения скорой помощи. На работе, говоря о нем между собой, мы называли его просто Райли.

Райли был владельцем и главным провизором «Аптеки Райли», расположенной в нескольких кварталах от больницы. Тогда, в конце восьмидесятых, аптечные сети уже начинали вытеснять такие вот семейные аптеки, которые работали на одном месте много лет, но, несмотря на конкуренцию, Райли отдавали предпочтение и местные жители, и наше отделение скорой помощи.

Тому имелось несколько причин: он давно работал, был знаком со всей округой и делал скидки малообеспеченным покупателям, жившим поблизости. И, самое главное, почему мы все к нему обращались, – его аптека работала до полуночи.

С сетевыми аптеками все было по-другому – по крайней мере, тогда. Днем они только и мечтали вас залучить: отличное обслуживание, натертые полы, яркие лампы, богатый ассортимент, – но стоило солнцу сесть, как лампы гасли и персонал отправлялся по домам.

Для скорой помощи такая система не годилась. У нас не было разрешения на выдачу лекарств, а количество обращений к вечеру заметно возрастало. Приемная по вечерам наполнялась кашляющими детьми, мамаши которых опасались, что у тех жар; астматиками, которым становилось тяжело дышать; пациентами с травмами; стариками с рассеянной болью в груди или в животе – «надеюсь, это просто газы». Да, иногда это и правда были газы.

В большинстве своем они испытывали неприятные симптомы на протяжении дня, но рассчитывали, что все пройдет само. Однако с наступлением сумерек жар усиливался, дыхание затруднялось, и они все-таки усаживались в машину и катили в госпиталь. В те дни – да, собственно, и потом – я считал этих пациентов особыми клиентами отделения скорой помощи и аптеки Райли.

Пожалуй, даже не аптеки, а самого Райли. Да, у него были другие провизоры, и да, иногда он по вечерам уходил домой. Но большую часть времени, после захода солнца, если кому-то требовался антибиотик или новый ингалятор от астмы, и я звонил в аптеку, чтобы их заказать, мне отвечал Райли лично.

Поэтому однажды, через пару лет телефонных переговоров, я решил, что настало время нам встретиться лицом к лицу. В конце концов, я не только врач – я еще и пациент. Мне тогда было около сорока, и, как у большинства моих пациентов, у меня имелись некоторые проблемы с холестерином и артериальным давлением, так что мне тоже требовалось покупать лекарства. Не помню, в какую аптеку я обычно обращался. Но помню, что как-то вечером, после привычной пары звонков Райли, я вдруг осознал, что должен сказать ему, как важна для людей его работа. Так что, несколько дней спустя, отработав смену, я подъехал к его аптеке, вошел, держа рецепты в руке, и поздоровался.

Поначалу чувства у меня были смешанные. Райли совсем не походил на провизора, каким его обычно себе представляешь, да и я вряд ли выглядел, как врач – скорее, как хиппи из шестидесятых, с длинными волосами и бородой, – и говорил с калифорнийским акцентом.

Райли напомнил мне стариков из фермерских городков Америки, которые сидят на крыльце в рабочих комбинезонах, скрывающих брюшко, курят сигары и травят байки. Правда, он курил не сигару, а сигарету. Он вообще постоянно курил; в то время еще не было запрета на курение в магазинах и учреждениях здравоохранения. Райли продавал табак и использовал его по назначению. Таков уж он был.

Это не подразумевает его непрофессионализма – совсем наоборот. Аптека, хотя и старенькая, была очень чистой и отлично оборудованной, в ней всегда находилось то, что требовалось пациентам. И в этом тоже был весь Райли.

Мы пожали друг другу руки, я протянул ему рецепты, и мы немного поговорили, пока он искал для меня лекарства. Мы сразу почувствовали друг к другу приязнь. Разговор зашел о семьях, потом о пациентах.

В конце концов, они у нас были общими: те, кто в качестве лечения прибегал к редким визитам в скорую помощь, причем в основном по вечерам. Конечно, это были люди небогатые. Мы оба знали, что они честные работяги, которые любят свои семьи и трудятся на благо общества. Получается, нас роднило то, что мы оба считали помощь таким людям делом благородным.

Поэтому, после этой первой встречи, я раз в пару месяцев стал заезжать к Райли, чтобы купить лекарства и поболтать, а первоначальное чувство неловкости быстро прошло. Однажды я спросил, не пытались ли его когда-нибудь ограбить. Аптека работала до полуночи, он практически всегда находился в ней один, и в кассе имелись кое-какие деньги. Его это не пугает?

Помню его улыбку, спокойную и бесстрашную.

– Нет, – ответил он. – У меня кое-что есть.

Он протянул руку, вытащил из-под прилавка короткоствольный револьвер и показал его мне. Расспрашивать дальше я не стал. Просто кивнул и сказал какую-то банальность, типа «а, теперь понятно». Он вернул револьвер под прилавок, мы еще немного поговорили, пока он давал мне лекарства, и я уехал.

Я не особо задумывался над тем, что увидел. В то время в заведениях, открытых для посещения, частенько держали оружие. Да и наша дружба, хоть и была крепкой, все-таки оставалась рабочей. Конечно, дежуря в скорой помощи, я видел, что люди порой делают друг с другом, но все-таки не ожидал, что подобное может случиться с кем-то, кого я знаю лично. Поэтому я очень удивился, когда, примерно год спустя, придя на работу, услышал, как все обсуждают происшествие, случившееся в аптеке Райли прошлой ночью.

Было примерно девять-десять часов вечера. Райли, как обычно, сидел в аптеке один. Молодой мужчина, где-то под тридцать, зашел и сначала двинулся вдоль прилавка, как будто что-то искал. Потом, вероятно, убедившись, что других покупателей нет, подошел к рецептурному отделу. Райли поднялся ему навстречу. Но когда он спросил, что тому нужно, посетитель вынул из кармана не рецепт, а пистолет. Он наставил его на Райли и потребовал отдать всю выручку.

Я не знаю точно, что произошло дальше: делал ли Райли вид, что лезет за деньгами, или просто протянул руку под прилавок. Знаю только, что он достал свой револьвер, прицелился грабителю в грудь и спустил курок. Тот рухнул на пол и больше не шевелился. А Райли пошел звонить в полицию.

Полицейские приехали тотчас же, вызвали судмедэксперта, чтобы он забрал тело, и записали показания Райли о том, что произошло. Позже я побеседовал с судмедэкспертом, и он сказал, что Райли прицелился точно, и пуля попала прямо в сердце. Вне всякого сомнения, смерть была мгновенной. Кажется, полицейские даже не забирали Райли в участок, а если и забрали, то выпустили в тот же вечер. Все быстро улеглось; стрельбу признали мерой самозащиты. Собственно, с точки зрения закона, так оно и было.

В скорой помощи мы все испытали шок. Но одновременно признали, что Райли поступил правильно. Он защищался – наверное, даже спасал свою жизнь. Теперь уж точно никто не попытается ограбить его снова. Пожалуй, его акции в больнице даже выросли. Нет, никто одобрительно не хлопал его по спине. Однако все мы видели тяжело раненных и умирающих жертв ограбления, попавших в скорую помощь, и нисколько не сожалели о том, что на этот раз жертвой стал сам грабитель.

Райли не показывался в аптеке несколько дней. Но примерно через неделю он вернулся к работе, хотя, кажется, перестал работать по ночам. Пару недель спустя я понял, что уже давно не говорил с ним, поэтому как-то после обеда заскочил в аптеку поздороваться и спросить, как идут дела.

Когда я вошел, то уже с порога почувствовал что-то не то. Райли не улыбнулся и не встал мне навстречу. Он просто поднял голову и кивнул, словно сильно устал.

Я спросил, как он. Мгновение Райли молчал. А потом ответил:

– Я не могу спать.

Мне показалось, я понял, что он имеет в виду.

– Но вы же теперь в безопасности. Никто не станет снова нападать на вас.

Он кивнул еще раз, не отрывая глаз от прилавка. Но я все равно видел, что они красные – не знаю, от бессонницы или от слез. Он продолжал, словно не слышал меня:

– Он приходит ко мне во сне.

И тут я все понял.

Я ничего не сказал. Не знал, что говорить.

Райли покачал головой, все так же упершись взглядом в прилавок. Потом тихонько добавил:

– Он был совсем молодой.

Он помолчал, потом посмотрел на меня.

– Он не понимал, что делает. У него вся жизнь была впереди, а я ее отнял.

Он говорил, словно читал газету: без всяких эмоций, разве что с выражением глубокой усталости, за которой явственно стояла боль.

– Наверное, поэтому он и приходит.

Некоторое время мы оба молчали. Потом я попытался еще раз.

– Но он же мог вас убить, если бы вы не выстрелили.

Он легонько пожал плечами.

– Возможно. Не знаю. Может, и нет.

Глаза его были закрыты, и он продолжал покачивать головой.

– Но я убил его. И теперь постоянно о нем думаю.

Я не знал, как отвечать. Поэтому ответил, как доктор.

– Вы к кому-нибудь с этим обращались?

Глаза его открылись, мгновение он обдумывал мой вопрос. Потом сказал, что пастор из местной церкви приходил с ним поговорить.

– Но это не отменяет того, что я сделал, – закончил он.

Мы оба замолчали. Он сидел на стуле за прилавком, а я стоял по другую сторону с рецептами в руке.

Я размышлял о том, что он пытается сказать. Потом внезапно, словно кто-то очень мудрый подсказал мне выход, я спросил:

– Когда он приходит, вы разговариваете?

Удивленный, Райли поднял на меня глаза. Задумался. И ответил:

– Нет. Он просто приходит. По-моему, он ни разу со мной не говорил.

– А вы знаете, зачем он приходит? Как по-вашему, что ему нужно?

– Не знаю, – неуверенно произнес он.

Я чувствовал себя так, будто собираюсь прыгнуть в воду с обрыва, не зная, какая подо мной глубина. Но хороший человек, сидящий передо мной, проходил через все муки ада, и я стремился ему помочь. Я чувствовал, что двигаюсь в правильном направлении: что бы ни творилось у Райли на душе, ключом было прощение.

Поэтому, спустя пару секунд, я сказал:

– Может быть, в следующий раз, когда он придет, вы спросите, чего он хочет?

Он поглядел на меня, нахмурился и едва заметно кивнул.

Я продолжал:

– Возможно, он хочет, чтобы вы попросили прощения. Может, он готов вас простить. Но вам надо попросить.

Похоже, это сработало. Райли глубоко вздохнул и через прилавок протянул руку за моими рецептами.

– Спасибо! – ответил он.

После этого мы не виделись несколько месяцев. Я слышал, что он часто отсутствует на работе, и другие провизоры его заменяют. Как-то раз, придя на дежурство, я узнал от врача, передававшего мне дела, что Райли у нас в больнице. У него случился небольшой сердечный приступ, и еще мучило несварение.

В обеденный перерыв я пошел к нему в палату и постучал в дверь. Райли сидел в постели, а на стульях вокруг расположились члены его семьи – кажется, жена и взрослые дети, но точно я не знаю. Он меня всем представил, сказал несколько теплых слов. Все со мной поздоровались. Потом я подошел поближе к Райли, а посетители, из вежливости, начали беседовать между собой.

Я плохо запомнил наш разговор. Точно он был недолгим. Я спросил, переговорил ли он с тем парнем из своих снов. Без улыбки, Райли кивнул.

Я спросил, что он ему сказал.

– Попросил прощения. Но он, кажется, ничего мне не ответил.

На секунду он умолк, а потом добавил:

– Правда, больше он почти не приходит.

На это мне нечего было сказать. Я пожал Райли руку, пожелал не волноваться и поправляться побыстрей, а потом вернулся к работе.

Больше мы не виделись. Несколько месяцев спустя я узнал, что дома у него случился новый сердечный приступ, на этот раз смертельный. Кажется, он еще до того собирался продать аптеку, а после его смерти старое здание быстро купили и она закрылась. Мы получили разрешение на выдачу необходимых медикаментов на руки пациентам в ночное время, когда аптеки закрыты, и жизнь пошла своим чередом.

Для всех, за исключением парня, ворвавшегося к Райли с пистолетом. И для него самого.

Глава двенадцатая

Нападение

Друзья частенько спрашивают меня, каково это – работать врачом. Сами они обычно говорят что-то вроде «я бы никогда не привык ко всей этой кровище». На что я отвечаю, что сложность не в том, как привыкнуть к кровище, а в том, что к ней как раз быстро привыкаешь. В том, что это как раз легко.

В конце концов, кровь течет не у врача, и больно не ему. Мы все привыкаем к тому, с чем сталкиваемся ежедневно. И все равно удивительно, до чего быстро страдающее человеческое существо, чья жизнь внезапно разделилась на «до и после», терзаемое болью и страхом, превращается для нас в «ДТП в шестой палате».

В целом, это даже неплохо. Пациенту, попавшему в аварию, в первую очередь требуется от нас не сочувствие – мы должны спасти ему жизнь. А для этого нередко требуется, например, прорезать дыру у него между ребрами и всунуть в нее трубку, чтобы слить кровь, заполнившую грудную клетку.

Но это не значит, что мы не должны воспринимать пациента как человеческое существо. Наоборот, это необходимо. Но одновременно мы должны лечить его тело, которое приходится воспринимать просто как объект. Получается, что мы переключаемся между двумя разными подходами, человеческим и медицинским. И иногда такое переключение требует определенных усилий.

А теперь я собираюсь рассказать вам о первом и единственном случае нападения на меня со стороны пациента.

Он был очень стар и очень болен, собственно, медленно умирал. Его направили к нам из дома престарелых, поскольку он плохо ел и постоянно впадал в забытье. Обычно у таких больных это означает наличие инфекции.

Официально он даже не был моим пациентом.

Доктор, который его принимал, закончил дежурство, передал мне дела и уехал домой. Ничто не предвещало сложностей: старик в бессознательном состоянии, под капельницей с антибиотиками из-за почечной инфекции, которого вот-вот заберут в отделение. Да и новых больных в скорую пока не поступило. Я был свободен. Так что решил совершить небольшой обход.

Первым делом я заглянул в бокс на четыре койки, который находился у центрального поста, и попал как раз к этому старику. Сестра, отвечавшая за него, ставила капельницу другому пациенту, поэтому я поздоровался и спросил, нужно ли чем-нибудь ей помочь. (Я в вечном долгу перед сестрами – они помогали мне столько, что мне никогда им не отплатить.)

– А вы можете? – спросила она.

Я кивнул.

– Ну, вон тому старичку на четвертой кровати нужно поставить катетер Фолея. Если у вас есть время, поставите?

Конечно, сказал я, почему нет.

Катетер Фолея – устройство простое: резиновая трубка с маленьким кругляшком на конце. От кругляшка идет еще одна трубка, гораздо тоньше, через которую его раздувают. Катетер вводится в мочевой пузырь через уретру. Там кругляшок раздувают, чтобы катетер не выскользнул. Моча по катетеру стекает в контейнер, где можно точно измерить ее количество. Раньше его использовали, чтобы было удобней ухаживать за пациентами, прикованными к постели. Однако из-за опасности инфицирования мочевого пузыря сейчас эта практика сошла на нет.

Обычно поставить катетер Фолея легко: протираете вход в уретру антисептической салфеткой, надеваете перчатки, смазываете трубку специальным гелем и вводите до мочевого пузыря. Потом наполняете кругляшок водой, чтобы он надулся и не выскальзывал, а к другому концу прикрепляете мочесборник.

Как правило, эту процедуру выполняют сестры, однако врач экстренной помощи также должен уметь ее делать, и я был рад попрактиковаться.

Пакет с катетером уже лежал на кровати; пациент выглядел в точности, как описал дежурный врач: очень старый, истощенный, в забытьи. Кожа у него была нормального цвета, и он равномерно дышал, но даже не шевельнулся, когда я прослушивал его грудную клетку, щупал живот и приподнимал веки.

Поэтому я снял с него подгузник, натянул стерильные перчатки и взял его пенис левой рукой. Придерживая, я смазал вход в уретру антисептическим раствором, потом правой рукой взял катетер за кончик, щедро полил его смазкой и ввел в уретру. В этот момент пациент едва заметно вздрогнул, но глаз не открыл. Я продолжил потихоньку проталкивать катетер.

Одно короткое замечание: у мужчин и у женщин катетер Фолея устанавливается по-разному. Не могу сказать, для кого эта процедура более дискомфорта, но у мужчин имеется одно серьезное препятствие: предстательная железа. У молодых она по размеру и форме напоминает зефир, только на ощупь плотнее. Она полностью охватывает уретру – примерно как оливка на зубочистке. У нее несколько функций, но главная из них – выработка некоторых составляющих семенной жидкости, помогающих сперме оставаться живой долгое время после полового сношения. А еще у простаты имеется неприятное свойство – склонность к формированию раковых опухолей.

Но в нашем случае важнее то, что обычно у мужчин, по мере старения, простата увеличивается в размере. Что касается внешнего диаметра, это не проблема, но, увеличиваясь, она сжимает уретру, через которую отводится моча. Именно по этой причине у большинства пожилых мужчин возникают проблемы с мочеиспусканием.

Увеличение предстательной железы, как вы уже поняли, мешает не только моче выходить наружу, но и катетеру попадать внутрь. И тот мужчина не был исключением.

Как правило, с данной проблемой нетрудно справиться. Надо просто пошевелить пенисом в разных направлениях, придерживая его левой рукой, а правой продолжать проталкивать катетер. Однако, поскольку повсюду смазка, приходится следить за тем, чтобы ни пенис, ни катетер не выскользнули у вас из рук. (Признайтесь, многие сейчас нашли еще одну причину, по которой не хотели бы работать в медицине.)

И я следил – то есть стоял, склонившись и глубоко сосредоточившись на своей задаче, почему и не замечал, что мой «коматозный» пациент очнулся.

До тех пор пока краем глаза не увидел, как он садится.

Я был поражен. В карте про то, что он может сидеть, ничего не говорилось. Так что я просто стоял и таращился на него.

Мгновение он сидел, глядя мне прямо в глаза, но ничего не говорил. Потом – очень-очень медленно – поднял правую руку и – очень-очень медленно – широко размахнулся, а дальше – очень-очень медленно – кулаком ударил меня в лицо.

Мне не было больно. Удар больше походил на прикосновение бабочки, чем на хук правой.

Но я был потрясен. Старик, которого я воспринимал просто как механический объект, со всеми этими трубками и смазками, вдруг очнулся от забытья, сел и заехал мне в лицо.

Я не пошевелился. Он еще секунду посидел, все так же глядя на меня. Потом, не произнеся ни слова, снова закрыл глаза, откинулся на постели и застыл.

Я еще немного постоял, не зная, как реагировать. Потом, по-прежнему с его пенисом в одной руке и с катетером в другой, обернулся и взглянул на медсестру. Все это время она находилась у соседней кровати и все видела. Похоже, ей стоило немалых усилий не свалиться на пол от смеха.

Я спросил, не может ли она мне помочь; она подошла к кровати с другой стороны и придержала руки пациента, чтобы успокоить его и одновременно подстраховать меня. А потом убежала на пост – по всей видимости, чтобы быстрей рассказать остальным о попытке нападения.

Когда я рассказываю эту историю, в ответ обычно слышу смех и сам тоже смеюсь. Но теперь я думаю о том старике совсем по-другому, нежели при нашей первой встрече: не как об истощенном, слабом, умирающем, а как о мужчине, который когда-то тоже был молодым.

Да, он был молод. Наверняка влюблялся. Возможно, у него были дети, и он подбрасывал их вверх и ловил, а они хохотали. Возможно, он много работал. Возможно, жил среди людей, которые любили его и которых он любил.

Пускай все это осталось в прошлом, но человек, которым он был когда-то, все еще находился здесь, в этом теле и в этом мозгу, хоть они и начали отказывать. Но и их хватило, чтобы разозлиться на какого-то странного незнакомца, который без предупреждения схватил его за интимные части, да еще и причинил боль – по каким-то непонятным соображениям. Вот он и ответил так же, как отвечал в молодости – кулаком в лицо.

В тот момент для меня он перестал быть стариком в забытьи, а превратился в человеческое существо, которым никогда не переставал быть.

Глава тринадцатая

Сыпь

Часы показывали четверть седьмого вечера.

Моя смена заканчивалась в семь. Я закончил с приемом и выпиской пациентов, поступивших в тот день, и, честно говоря, не хотел, чтобы в оставшееся время привезли кого-то еще. Одна из сестер попросила помочь ей довезти каталку с больным из рентгеновского кабинета; когда мы проезжали мимо поста, я бросил взгляд на часы и понял, что, как ни удивительно, уйду домой вовремя. Ровно в семь я со всеми распрощаюсь и закрою за собой дверь. Я и не помнил, когда такое случалось в последний раз.

В целом я считаю себя человеком, любящим свою работу и в меру эгоистичным – не больше других. Однако смена длилась двадцать часов, и, должен признаться, мысль о том, что через пятнадцать минут я выйду из отделения скорой помощи и окажусь в теплых летних сумерках Джорджии, на пути домой, грела мне душу.

Но очень недолго.

Мы проехали пост и двинулись по коридору, тянувшемуся вдоль всего отделения, от наружных дверей к входу непосредственно в больницу. И в этот момент наружные двери внезапно распахнулись и двое фельдшеров скорой помощи завезли в них каталку. Они бежали прямо на нас; один из фельдшеров закричал еще издалека: «В машине она разговаривала, но теперь замолчала. И у нее сыпь». Я обернулся на голос.

Спинка каталки была приподнята, и на ней сидела молодая девушка, почти целиком накрытая одеялом. Бледная и явно серьезно больная, она оглядывалась по сторонам с растерянным выражением, словно ничего вокруг не узнавала. По мере приближения я смог разглядеть ее лицо и одну руку, лежащую поверх одеяла: на них проступала ярко-красная сыпь, как при кори, но более крупная и редкая.

В тот момент у меня в мозгу одновременно вспыхнуло несколько мыслей, в равной мере неумолимых.

Первая: Господи Боже мой!

Вторая: Надо немедленно начинать терапию.

Третья: Хотя, похоже, уже поздно. К завтрашнему дню она, скорее всего, умрет.

И последняя: Судя по всему, домой я вовремя не попадаю.

А я-то думал, что не такой уж я и эгоист…

Напротив нас, на другой стороне коридора, был свободный бокс. Одна из сестер – уже не помню, кто – показала фельдшерам, куда завезти каталку. Точно так же я не запомнил, как схватил маску и нацепил ее на лицо, как надел халат и перчатки, но наверняка все это было сделано. Мое следующее воспоминание: я стою возле каталки и начинаю обследование, а две сестры спешно ставят катетер для капельницы и берут анализ крови.

Комментарий касательно обследования пациентов:

Опрос и физический осмотр – это кровь и плоть медицины. С их помощью врач составляет представление о пациенте. Опрос – когда мы задаем вопросы; осмотр – когда смотрим, щупаем и выслушиваем звуки, которые производит организм в процессе работы. Обе процедуры достаточно просты, чтобы любой врач мог их выполнять и передавать полученные сведения остальным, и достаточно гибки, чтобы охватывать практически любые проблемы, вне зависимости от степени тяжести.

Соответственно, смотря по ситуации, обследование может занимать и длительное время, иногда до часа на одного пациента, если речь идет о частной практике, и не более пары минут при повторном посещении по уже известному заболеванию. Общая канва та же – все зависит от обстоятельств.

Мой первый опрос и осмотр пациентки длились не больше тридцати секунд.

Сначала я спросил фельдшера, что известно ему. Он сообщил, что их вызывали к ней на дом примерно сорок пять минут назад, сообщив, что у нее жар, и она странно себя ведет. Ее мать сказала, что накануне у девушки заболело горло; ее уложили в постель и дали Тайленол. Но потом температура перевалила за сорок, а дочь перестала понимать, что происходит вокруг. Еще она жаловалась на головную боль. При осмотре она реагировала, но не всегда адекватно, и выглядела сильно больной, поэтому ее погрузили в скорую помощь и постарались как можно быстрей доставить к нам.

Слушая его, я одновременно помогал медсестре снять с девушки пижаму и накрыть ее простыней. Потом быстро послушал сердце и легкие, прощупал живот. Она уже не отвечала на вопросы, хотя, когда я ее попросил, сжала мои руки в своих. Я же поближе рассмотрел ее сыпь.

Как я и думал, сыпь была необычная. Грудь и живот, а также в некоторой степени лицо и руки покрывали петехии и пурпура, начинавшие появляться и на ногах.

Петехии – небольшие неравномерно рассыпанные точки, которые не исчезают при надавливании. Сыпь при кори вызывается расширением капилляров кожи. Она похожа на мелкие красные точки или пятнышки. Однако если на них нажать, кровь проходит дальше в вены, и, когда отнимаешь палец, пятнышка не видно несколько секунд, пока капилляр не наполнится снова.

Петехии не такие: они вызываются не расширением капилляров, а разрушением их стенок, при котором кровь вытекает в прилегающие ткани. Если на нее нажать, кровь никуда не денется – ей некуда течь. То же самое можно сказать про пурпуру, за исключением размера – она больше, так как разрушается не капилляр, а более крупный сосуд, и поэтому похожа на синяк.

И то, и другое означает, что в теле происходит нечто, не просто раздражающее кровеносные сосуды, а уничтожающее их.

Разрушение отдельных сосудов, по сути, не такая уж проблема. Проблема в заболевании, которое его провоцирует. Например, иногда петехии могут появляться на лице и верхней части груди просто от сильного кашля, когда локально повышается давление в капиллярах. Петехии истинные, но их причина – кашель. Бывает, они возникают в результате проблем со свертываемостью крови. Сосуды действительно повреждаются, но лекарство, устраняющее проблемы со свертыванием, остановит и их.

Действительно опасной ситуация становится, когда локальная инфекция – например в горле или на коже – проникает в кровоток. Но даже это не обязательно приведет к немедленной реакции. Некоторые болезнетворные организмы, попав в кровь, просто перемещаются куда-то еще, вызывая новую локальную инфекцию. Это тоже опасно, но у врача есть время, чтобы поставить диагноз и начать лечение. Катастрофа происходит, когда в кровоток попадает инфекция, способная разрушать ткани, в которых оказалась. В этом случае, стоит ей проникнуть в кровь, она не только распространяется повсюду, но и разрушает все ткани, до которых добралась.

Neisseria meningitidis – как раз такая инфекция. И именно она оказалась у этой девушки.

Как ни удивительно, носительство Neisseria – то есть наличие ее в организме в отсутствие болезни – встречается довольно часто. В некоторых исследованиях указывается цифра в 10 %: таково число здоровых людей, являющихся носителями Neisseria в слизистых горла. У них заболевание, как правило, не развивается. Вместо этого по причинам, которые до сих пор не ясны, она спорадически возникает у других людей, чувствительных к ней, после контакта с носителем.

Чаще всего это происходит в ситуациях, когда люди достаточно молодого возраста собираются в большие группы, например в колледжах и на военных базах. Как правило, сначала у всех все в порядке, а потом, казалось бы, внезапно, совершенно здоровый человек сваливается с тяжелой инфекцией. Далее другие, тоже здоровые, кто имел контакт с заболевшим, тоже становятся жертвами инфекции, и тоже внезапно. (По этой причине врачи рекомендуют молодежи, собирающейся в колледж или в армию, прививаться против данного микроорганизма.)

Инфекция может развиваться двумя путями. Иногда она локализуется в мозговых оболочках и спинномозговой жидкости. Это само по себе опасное и зачастую смертельное заболевание. Но бывает, что инфекция распространяется по всему телу, повреждая и разрушая значительную часть тканей, что в большинстве случаев приводит к смерти пациента. Выживший может остаться без конечностей или внутренних органов, быть полностью обезображен.

Для врача, впервые осматривающего пациента, достаточно нескольких симптомов, чтобы понять, что дело серьезное. Быстрое развитие болезни, молодой возраст, внезапная высокая температура, изможденный вид, петехии и пурпура, быстро распространяющиеся по телу, – тут и полуминутного осмотра было достаточно, чтобы любой врач скорой помощи решил: на обследования нет времени, надо срочно лечить. Катетер для внутривенных вливаний уже стоял, так что мое назначение сестра могла предсказать заранее.

– Два грамма роцефина струйно.

– Коннор уже за ним пошел.

Неудивительно – Коннор проработал в отделении скорой помощи много лет.

Он вернулся через минуту и тут же начал вводить лекарство, мощный антибиотик в высокой дозировке, эффективно подавляющий бактерию Neisseria.

Я проверил время. С момента, когда ее привезли, прошло не более четырех минут.

– Четыре минуты, от поступления до начала лечения. Отличная работа! – сказал я.

Оба в ответ только кивнули. Радоваться пока было нечему. Я назначил также прокапать 500 мг ванкомицина – не самый лучший антибиотик против Nesseria, но все-таки он уничтожает бактерии, резистентные к роцефину.

Медсестра перепроверила жизненные показатели. Сердцебиение оставалось ускоренным, около 120 ударов в минуту – как при беге трусцой. Давление держалось на уровне 110/65, с подачей кислорода через канюли в носу оксигенация была стопроцентной. Ректальная температура 40, дыхание удовлетворительное – 18 раз в минуту. Я был уверен, что из-за сильного жара у нее все равно началось обезвоживание, поэтому сказал медсестре влить также литр физраствора, потом выписал направления на общий и клинический анализ крови, электролиты, посевы и уровень молочной кислоты.

Дальнейший осмотр мало что добавил к тому, что я и так уже знал. Единственной новостью оказалось сохранение подвижности шеи.

Менингит оказывает влияние на ткани, прилегающие к позвоночному столбу, и распространенным симптомом заболевания является неподвижность и боли в шее. В данном случае их отсутствие нисколько не обнадеживало: в войне сражаются обе стороны, и если одна молчит, это обычно означает, что она сложила оружие. Точно так же сохранение подвижности шеи могло быть вызвано не отсутствием инфекции, а неспособностью организма бороться с ней.

Так оно и оказалось, и я ничего не мог с этим поделать.

Я спросил, кто сегодня дежурит в интенсивной терапии.

Сестра посмотрела на доску у меня за спиной.

– Доктор Тристан.

– Спасибо, – ответил я и пошел к посту, чтобы ему позвонить.

Доктор Тристан был дома и немедленно ответил на мой звонок. Я рассказал, что у нас происходит. Он спросил только:

– Может, стероиды?

– Я уже дал роцефин, но сейчас добавлю и их.

Он сказал, что приедет как можно скорее и сделает люмбальную пункцию (забор спинномозговой жидкости, позволяющий установить, есть ли у пациента менингит), а потом повесил трубку. Я скомандовал сестре ввести больной 10 мг декадрона. Вряд ли это могло изменить ситуацию, но стероиды достаточно широко применяются, лекарство не могло ей навредить, а я готов был хвататься за любую соломинку.

Тут подошла сотрудница по связям с родственниками пациентов.

– Здравствуйте, Пол, – сказала она, – приехали ее мать и сестра. Я посадила их в комнату ожидания; вы готовы с ними поговорить?

Я отодвинул телефон и взглянул на нее. Потом ответил, без улыбки:

– Зависит от того, что вы подразумеваете под «готов».

– Я понимаю, – вздохнула она и похлопала меня по руке. – Пойдемте?

Дежурная медсестра должна была сообщить доктору Тристану, когда он приедет, что я разговариваю с семьей пациентки. Идти было недалеко – зал ожидания находился прямо за углом.

Очень тяжело сообщать людям плохие новости. В то же время, это одна из важнейших составляющих моей работы. Мне предстояло сообщить семье девушки, что у нее очень опасная болезнь, которая к моменту госпитализации зашла, к сожалению, уже далеко. Они пока этого не знали, но, по сути, в этот самый момент превращались в жертв страшной семейной трагедии: смерти ребенка. В таких ситуациях человек сначала ощущает скорбь, а за ней приходит гнев.

Родные начинают гадать, что сделали не так – и что сделали не так другие. Такие ситуации могут подрывать семьи, разрушать жизни людей, близких к умершему. Пациент умрет, а семья останется, и то, что я скажу, может сильно повлиять – к лучшему или к худшему – на то, как они справятся со своим горем.

В зале ожидания оказались две женщины. Одна была матерью пациентки, вторая – сестрой. Обе сидели рядышком на диване. Я присел в кресло напротив.

Сначала я представился и пожал им руки.

Потом поинтересовался, не нужно ли им что-нибудь. Может быть, стакан воды или чашку кофе? Они покачали головами.

Я спросил, понимают ли они, что происходит. Порой меня поражает, насколько представления родственников о случившемся отличаются от моих. Особенно когда речь идет о жизни и смерти. Естественно, они не представляли себе всей опасности положения[9].

Я попросил рассказать, как развивалась болезнь: когда у пациентки заболело горло? Что произошло потом? Почему они решили вызвать скорую?

И снова ничего удивительного. На боль в горле они особого внимания не обратили, но утром из-за температуры и плохого самочувствия мать посоветовала ей остаться дома. К полудню дочери стало хуже, а температура не снизилась, поэтому она дала ей тайленол. Сказала лежать и позвать ее, если будет нужно. Дочь лежала тихо, и мать решила, что она спит, поэтому не стала ее беспокоить. Только когда вторая дочь вернулась домой, они зашли в комнату и увидели, что больная совсем плоха.

Дальше настала моя очередь.

Много лет назад, проходя ординатуру по педиатрии, я присутствовал при разговоре гематолога с родителями пятилетнего мальчика, у которого обнаружили лейкемию, а это, с учетом возможностей медицины того времени, значило неизбежную смерть. Сообщив им об этом, он еще час рассказывал о всевозможных «но»: но на данный момент мы можем давать ему лекарства, способные вызвать ремиссию; но ремиссия иногда продолжается весьма длительное время; но за это время могут появиться новые методы лечения; но мы сделаем все, что в наших силах. И, самое главное, дал им почувствовать, что постоянно будет рядом.

Он не лгал. Он сообщил горькую правду, а потом дал всю надежду, какую только можно было дать.

Я тоже начал с плохих новостей. Сказал, что у пациентки очень опасная и тяжелая инфекция. Сообщил название болезни – менингококцемия. Рассказал, что она быстро прогрессирует, чревата серьезными последствиями и зачастую смертельна. Не скрыл, что болезнь зашла далеко и обратить ее вряд ли удастся.

В то же время я сообщил, что мы даем ей лекарства, необходимые для подавления возбудителя. Что сказать, вовремя ли начато лечение для того, чтобы остановить и побороть болезнь, пока нельзя. Что пациентку перевозят в отделение интенсивной терапии, где продолжат делать то, что делается сейчас: отслеживать жизненные показатели, поддерживать кровяное давление и дыхание. К утру будет ясно, какой оборот примет болезнь.

Мгновение они молчали. Потом мать спросила, не соглашусь ли я поговорить с еще одной сестрой девушки, которая живет за несколько тысяч миль. В комнате ожидания был телефон, поэтому она набрала номер, объяснила все дочери и передала трубку мне.

Наш разговор был коротким. По сути, я повторил то, что уже сказал матери пациентки. Но в конце она задала мне вопрос, который ясно дал понять, насколько она, как и ее мать и сестра, отказывается понимать происходящее.

– Вы думаете, мне надо приехать? – спросила она.

Секунду я думал. Потом сказал одно, что знал наверняка:

– Понимаете, бывают моменты, когда семье лучше держаться вместе.

– Да, – ответила она.

– Что ж, – сказал я, – сейчас такой момент.

Девушка помолчала. И ответила:

– Я приеду как можно скорей.

Я передал трубку ее матери. Потом спросил, есть ли еще вопросы.

Она покачала головой.

– В таком случае, должен сказать вам еще кое-что.

Мать и дочь молча смотрели на меня.

– Я не знаю, что будет дальше. Но знаю одно: что бы ни случилось, вашей вины тут нет.

Они по-прежнему ничего не говорили, но неотрывно смотрели мне в лицо, как будто, отведи они глаза, что-то важное было бы потеряно.

– Вы уже знаете, что эта болезнь развивается очень быстро. Но раньше вы этого не знали. Когда инфекция только началась, и у нее заболело горло, ничего страшного не происходило. Только когда возбудитель попал в кровь и распространился по всему организму, ей стало действительно плохо, и вы сразу заметили, что что-то не так.

Однако помимо скорости развития заболевания, важным фактором является даже не возбудитель, захвативший весь организм, в конце концов, его можно убить антибиотиком. Сейчас важнее токсины, которые попадают в кровоток из пораженных тканей, нарушают свертывание крови и повреждают иммунную систему – их слишком много, и поэтому они и дальше будут поражать ткани, высвобождая новые токсины. Возникает круг, который мы не можем разорвать, но можем поддерживать ее организм. Все будет зависеть от того, хватит ли ему сил справиться с уже нанесенным ущербом и восстановиться от болезни.

Минуту я помолчал. Потом добавил:

– Я знаю, это кажется сложным. Так оно и есть. И вы можете забыть все, что я сказал. Но одно вы должны помнить.

Я сделал паузу. И медленно произнес:

– Что бы ни случилось, вы ни в чем не виноваты.

Потом повторил то, что уже говорил:

– Что бы ни случилось, вашей вины тут нет.

Подождал секунду. И спросил:

– Хотите узнать что-нибудь еще?

Обе отрицательно покачали головами.

– Хорошо. Я возвращаюсь к больной. Когда ее переведут в интенсивную терапию, я вам сообщу.

К тому времени доктор Тристан уже прибыл в больницу. Девушка находилась в стабильном состоянии; ее перевезли в палату интенсивной терапии и подключили мониторы. Мы обсудили несколько вариантов медикаментозной терапии, потом я проводил его в комнату ожидания и познакомил с семьей. Думаю, к моменту, когда все утряслось и я закончил заполнять карту, было уже около девяти. Так что я поехал домой.

Девушка скончалась на следующее утро, около десяти часов. Ее сестра успела приехать, и вся семья была вместе, когда она умерла.

Глава четырнадцатая

Дыхание

Карта не сулила ничего хорошего: сорокадвухлетний мужчина в состоянии запоя.

Случай распространенный. Большинство учреждений, занимающихся детоксикацией – процессом, в ходе которого алкоголь удаляется из организма, – не имеют достаточных возможностей, чтобы справиться с сопутствующими проблемами медицинского характера. Поэтому, прежде чем принимать пациента, его отправляют на медосмотр. Поскольку у большинства алкоголиков нет постоянного врача, они едут прямиком в отделение скорой помощи.

Этот пациент нисколько не походил на традиционных алкоголиков, неопрятных и небритых. Он оказался приятным джентльменом слегка за сорок; хорошо одетый и чисто выбритый, он выглядел вполне преуспевающим. И даже не особенно пьяным.

Я не удивился: алкоголик со стажем, беспробудно пьющий достаточно длительное время, может порядочно нагрузиться, но все равно казаться почти что трезвым.

Я начал с того, что представился и поинтересовался, почему он решил начать лечиться. Как давно начались его проблемы с алкоголем? Когда он в последний раз выпил? Какие медикаменты принимает? Есть ли аллергия? Почему обратился за помощью именно сейчас? Оказалось, что после запоя длиной в несколько недель он в последние два дня совсем не пил. А за помощью решил обратиться потому, что, во-первых, испугался того, как далеко зашел в своем пьянстве, и, во-вторых, стал чувствовать себя хуже и хуже.

Плохое самочувствие было очевидно: руки у него тряслись, вел он себя беспокойно и сильно нервничал. Я предложил ввести ему лекарство, подавляющее эти симптомы, и он охотно согласился. Ему уже поставили в вену катетер: медсестра, принимавшая пациента, заметила тремор и предвосхитила дальнейшие распоряжения, – так что я назначил ему внутривенно 4 мг ативана. Это препарат бензодиазепинового ряда, особенно эффективный при алкогольной абстиненции. Как правило, он действует безотказно.

Как правило.

Сперва лекарство начало помогать. Больной немного успокоился, тремор ослаб, и мы смогли продолжить. Однако не успел я перейти к физическому осмотру, как ситуация изменилась. Сначала, совершенно внезапно, он снова начал беспокоиться. Руки затряслись, и, что меня насторожило сильней всего, пациент сильно вспотел. Выше я уже говорил о том, что усиленное потоотделение без видимых причин – опасный симптом. Я предложил еще раз ввести ему четыре миллиграмма ативана, и он снова с радостью согласился.

На этот раз эффекта почти не последовало. Когда его принимали в отделение скорой помощи, жизненные показатели – пульс, кровяное давление, частота дыхания и температура – были в норме. Теперь же пульс подскочил до 110–120 ударов в минуту, а давление поднялось до 160/90 и продолжало расти.

Я попросил медсестру подключить его к монитору. К тому времени он просто заливался потом, так что ей пришлось вытирать ему грудь полотенцем, чтобы закрепить датчики. Монитор подтвердил показатели, которые я снял; наблюдение продолжалось. Он спросил, можно ли ему еще лекарства. Я согласился. На этот раз я ввел ему восемь миллиграмм.

Должен оговориться, что обычно для подавления тревожности пациенты принимают ативан по полтора-два милиграмма, в виде медленно растворяющихся таблеток. Я же ввел ему почти в восемь раз больше, причем через капельницу, когда лекарство достигает мозга меньше чем за минуту. Если вместо таблетки обычному человеку ввели бы такую дозу с такой скоростью, он на несколько часов потерял бы сознание и мог даже перестать дышать. Наш джентльмен, однако, не только не успокаивался, а наоборот, возбуждался все сильнее. Больше всего меня тревожил тот факт, что он терял связь с реальностью. В общем, он, как поезд на всех парах, скатывался в белую горячку.

Думаю, все вы слышали о делириум тременс. В литературе и в фильмах люди с белой горячкой кричат, что по ним бегают тараканы, или видят розовых слонов. Но обычно публике не сообщают, что белая горячка требует немедленного медицинского вмешательства. Опасность заключается в том, что она влияет не только на мозг, но и на все тело, и по мере прогрессирования может вызывать продолжительные тяжелые судороги, которые сами по себе угрожают жизни. Даже без судорог, делириум может привести к травмам у пациента. Наконец, в самых тяжелых случаях, болезнь лишает организм способности регулировать основные жизненные функции, то есть поддерживать температуру тела, давление и даже дыхание. Когда эти базовые процессы выходят из-под контроля, смерть может наступить мгновенно.

Я еще раз ввел ативан, но при делириуме даже такое сильное лекарство все равно что мертвому припарка. Я ничего особенного не ожидал, но реакции не было вообще. У пациента начались галлюцинации, и он уже не понимал, что я ему говорю. Более того, он пытался спрыг-нуть с каталки, и пришлось позвать двух медбратьев, чтобы его держать. В этот момент я понял, что могу сделать лишь одно – чего я никогда раньше не делал при белой горячке: усыпить его.

Нет, я не имею в виду процедуру, которую ветеринары применяют к нашим любимым питомцам, когда они становятся слишком старыми или неизлечимо заболевают. Я только хотел надежно его обездвижить. Мне требовалось отключить возбужденную часть его мозга, тем самым прекратив нервную активность, провоцировавшую скачки основных жизненных показателей. И сделать это надо было так, чтобы его организм мог нормально и безопасно функционировать до тех пор, пока буря не утихнет.

Лучшим способом этого добиться является процедура под названием «быстрая последовательная интубация». При ней очень быстро, но с предельной тщательностью выполняется серия действий, приводящих к глубокой седации пациента, после чего ему в трахею вводится дыхательная трубка, чтобы врач контролировал его дыхание, пока сам он дышать не может.

В отделении скорой помощи интубации постоянно на слуху, особенно когда разговор заходит о реанимации. По сути, мы говорим о них так часто, что они превращаются в малозначительную процедуру: вправить вывих лодыжки, зашить порез, засунуть трубку в трахею. И можно идти обедать.

Но в данной ситуации имелось одно необычное обстоятельство: пациент еще не умер. В большинстве случаев, когда мы интубируем пациента в скорой, он уже на пороге смерти, так что его состояние можно только улучшить – хуже уже некуда.

Но этот джентльмен был жив, даже более чем. Если бы ативан подействовал, он бы уже уехал в клинику детоксикации. Я же планировал отключить все его рефлексы, с помощью которых он в том числе дышал, а потом, прежде чем он задохнется, заменить их искусственными действиями.

И это, конечно, процедура серьезная – даже если зачастую кажется рутинной.

Тут уместно сравнение с работой пилота гражданской авиации. Например, мы хотим полететь в Майами. Соответственно, мы едем в аэропорт, покупаем билет и садимся на свое место. Пилот запускает моторы, открывает дроссель, вытягивает на себя руль высоты, и мы взлетаем. В конце маршрута он выпускает закрылки, сажает самолет на полосу, подруливает к месту высадки и – пуф! – мы в Майами. Рутина – он делает это день за днем.

Почти.

Бывают крайне редкие случаи, когда все идет не по плану, перестает быть рутиной, и именно тогда мы начинаем понимать, какое невероятное чудо день за днем совершают пилоты и все остальные, работающие в коммерческой авиации.

Эндотрахеальная интубация – тоже рутина. И практически всегда проходит без происшествий. Бояться ее надо не больше, чем полета на самолете. Но, как и полет, она рутинная и проходит без происшествий не потому, что так проста, вовсе нет. Заталкивание пластиковой трубки в горло до самой трахеи – не та вещь, которую организм будет спокойно терпеть; она требует большой изобретательности с точки зрения анатомии и фармакологии. Кроме того, из всех процедур, выполняемых в скорой помощи, эндотрахеальная интубация – самая рискованная в случае если что-то пойдет не так.

Все вы видели эндотрахеальную трубку: это та самая пластиковая штучка, которая в сериалах торчит изо рта у актеров, когда они впадают в кому. Если вытащить ее оттуда и внимательно рассмотреть, вы увидите, что на трубке есть отверстия и деления с цифрами, чтобы тот, кто ее вставляет, знал, насколько глубоко зашел. Трубка заканчивается шариком, который, после прохода за голосовые связки в трахею, заполняется воздухом и предотвращает утечку кислорода при его нагнетании в легкие. Главное – правильно ее вести. Тут-то и возникает проблема.

У интубированного пациента трубка – не просто источник кислорода, она – единственный источник. Поэтому, если она не попала в трахею, а вместо этого оказалась в пищеводе, пациент не получает кислорода вообще. Неважно, почему его пришлось интубировать, и было ли это необходимо. Если трубка попала в пищевод, кислород нагнетается в желудок, а не в легкие. Если этого сразу не заметить и не исправить, пациент умрет.

Но почему вообще трубка может оказаться не там?

А потому, что строение наших дыхательных путей – одна из главных шуток природы.

Проблема в том, что кислород для нас не только необходимое вещество, но и единственное, без которого мы можем обходиться не больше пары минут. Дыхание нельзя поставить на паузу. Но при этом, по какой-то неизвестной причине, природа распорядилась так, что люди дышат через то же отверстие, что едят и пьют. Однако если пища или вода попадет в легкие, то полностью их закупорит, и мы умрем. Это означает, что каждый раз, когда мы делаем глоток воды или съедаем какую-то пищу, наша дыхательная система должна быть надежно перекрыта, пока вода или еда не пройдут в желудок.

Оригинальное решение, не правда ли? Как будто, в загруженном аэропорту, единственная полоса работает и для взлета, и для посадки, и проходит при этом по самой оживленной улице города, движение на которой должно останавливаться, чтобы пропустить взлетающие и садящиеся самолеты. (Именно так происходит в аэропорту Гибралтара, Британской территории в Средиземном море, где находится знаменитая скала. К счастью, самолетов туда летает немного.)

Но есть еще одна проблема, даже более опасная, чем включение и отключение механизма дыхания по несколько сот раз в день. Все, что попадает к нам в горло – воздух или пища – может пойти по двум путям: в легкие или в желудок. Это означает, что там не только происходит постоянная смена одного процесса другим, но и то, что выбор должен быть однозначно правильным: воздух – в легкие, пища и вода – в желудок, – только так, раз за разом.

Удивительно, но наш организм отлично справляется со своей задачей. Он правильно решает, что куда отправлять, и потом либо полностью перекрывает, либо, наоборот, открывает трахею. Это чудо происходит в результате автоматических рефлексов, срабатывающих множество раз в день. Весь их комплекс называется глотанием.

Вот как он работает. Когда мы ничего не едим и не пьем, наш язык и мышцы гортани располагаются так, чтобы ничего твердого или жидкого изо рта – даже слюна – не могло пройти дальше. В это время трахея широко открыта. Мы можем дышать, петь, говорить, насвистывать, в общем, выполнять любые действия, связанные с дыханием.

Когда мы глотаем, все меняется. Сначала небольшая дверца над трахеей, надгортанник, перекрывает вход в нее, полностью запечатывая дыхательные пути. Далее наш язык и мышцы зева (задней части рта) проталкивают еду или воду в верхнюю часть горла. Затем мышечные кольца начинают последовательно сокращаться, одно за другим, проводя еду или воду по направлению к желудку. Только после того, как пища или вода прошли и опасности нет, надгортанник снова открывается, пропуская воздух в легкие. И каждый раз все проходит в правильном порядке.

Получается, что на редкость дурацкий анатомический дефект устраняется с помощью уникальной системы переключателей.

Но какое отношение это имеет к установке эндотрахеальной трубки?

Представьте себе, что трубка – это разновидность пищи. Она тоже попадает в рот. Соответственно, перед ней встают все препятствия – от анатомического устройства до мышечных рефлексов, – предупреждающие попадание пищи в трахею. А они немалые. Если вы возьмете ложку, засунете в рот и начнете проталкивать дальше в глотку, то сразу почувствуете, как активно ваш организм сопротивляется подобным действиям. (Я никому не советую ставить подобные эксперименты; к тому же заранее известно, чем все закончится. И я не хочу, чтобы кто-нибудь случайно себя удушил.)

Но рефлексы – не единственная проблема. Трубка для интубации длинная и твердая, и, помимо преодоления мышечных рефлексов, должна еще вслепую обогнуть поворот. У нормального человека, когда он лежит лицом кверху, проход изо рта в трахею требует поворота более чем на девяносто градусов, сверху вниз и потом немного вперед. Как же трубка проходит через эти препятствия, включающие мышечные рефлексы, изгибы и анатомическое строение гортани? Как вообще мы видим, куда ее водить?

Обычно мы и не видим. То есть, чтобы ввести трубку, от препятствий нужно избавиться.

Первое, что встает на нашем пути – мышечные рефлексы языка, зева и горла. Пациент должен не просто отключиться, а быть полностью обездвижен, чтобы предупредить срабатывание даже бессознательных защитных рефлексов.

Затем, когда мышцы полностью расслаблены, надо спрямить изгиб тоннеля, образуемого ртом, глоткой и трахеей, чтобы увидеть, куда вводить трубку. Мы делаем это с помощью серии определенных маневров. Сначала голову запрокидывают вверх. Так выпрямляется первый изгиб. Затем ее продвигают вперед, тем самым спрямляя второй изгиб. Если все сделано правильно и анатомия не нарушена, на этой стадии можно увидеть вход в трахею.

Но сначала понадобится убрать с дороги еще два препятствия: язык и надгортанник.

Для этого мы используем специальный инструмент, ларингоскоп. Это длинный тонкий металлический клинок, прямой, либо изогнутый кверху, с небольшим фонариком на конце. (Про него говорят «клинок», но на самом деле он тупой, и порезаться им нельзя.) На конце клинка под углом девяносто градусов крепится ручка; если держишь его правильно, он напоминает небольшую перевернутую мотыгу.

Стоя за головой пациента, которая уже откинута назад, надо взять ларингоскоп в левую руку – левши и правши делают это одинаково, только левой рукой, – ввести клинок в рот и с его помощью убрать язык влево. Далее, продолжая придерживать язык, клинок проводится вниз по горлу до надгортанника, который надо приподнять и также убрать с пути. Если все прошло удачно, теперь вы действительно видите вход в трахею и голосовые связки за ним. Тогда, не спуская глаз с дивной красоты связок, правой рукой надо взять эндотрахеальную трубку и провести ее по правой стороне клинка, между голосовыми связками, прямо в трахею.

Но это еще не конец. Надо убедиться, что трубка прошла достаточно глубоко в трахею, что шарик находится ниже связок и его можно надуть, не повредив их. И точно так же надо проверить, что трубка не опустилась ниже раздела трахеи на бронхи, не проникла в один из них и не будет блокировать попадание воздуха в другой. Только когда вы в этом уверены, можете надуть шарик, чтобы его бока плотно прижались к стенкам трахеи, и убедиться, что утечек нет и воздух идет по трубке внутрь и наружу.

Но и теперь еще не конец. Наступает решающий этап всей процедуры: проверка того, останется ли трубка там, где ей положено находиться. Помните, что даже если до интубации пациент мог дышать самостоятельно, то теперь не может. Все, что нам пришлось сделать, чтобы он перенес интубацию – седация, обездвиживание, собственно введение трубки, – теперь не позволяют ему ни дышать, ни говорить самостоятельно. Поэтому, если по ужасной случайности врач ввел трубку неправильно, пациент не сможет этого сообщить – придется догадаться самому. И быстро, а потом продолжать постоянно следить за положением трубки, пока она находится в трахее.

Вам это кажется слишком сложным? Ладони потеют при одной мысли о том, что вам придется выполнять эту процедуру? Все правильно, так и должно быть.

Но есть и хорошие новости. Во-первых, существует масса способов убедиться, что трубка на месте. В современных трубках имеются датчики, которые постоянно отслеживают наличие углекислоты в выдыхаемом воздухе, что возможно, только если трубка находится в трахее. Существуют специальные детекторы, которые крепятся к трубке и меняют цвет при соприкосновении с углекислым газом. Мы постоянно отслеживаем уровень кислорода в крови пациента с помощью электронного зажима на пальце. Ну и никто не отменял старый добрый способ, существовавший задолго до изобретения этих приспособлений: осмотр пациента. Надо прослушать легкие, чтобы узнать, проходит ли воздух внутрь и наружу, а потом живот – чтобы убедиться, что туда ничего не попадает.

Все это возвращает нас назад, к сравнению интубации с авиацией: и то, и другое безопасно, безопасней, чем поездки на мотоцикле или на велосипеде по улице, чем плавание в океане или подъем по лестнице – действия, которые может выполнять даже ребенок. Но безопасны они, несмотря на высокую сложность, по той причине, что принимаются все возможные меры предосторожности.

Вам не надо бояться, что вас будут интубировать. За вас боимся мы. В результате осложнения от неправильной интубации случаются крайне редко – уж точно реже, чем последствия от остановки дыхания.

Итак, я его интубировал.

К тому времени мне помогали уже три медбрата. Двое продолжали держать пациента, чтобы он не ударился, а третьего я попросил распечатать набор для интубации, чтобы все было у меня под рукой. (К счастью, персонал проверял наличие необходимого оборудования ежедневно, без моих подсказок.) Специалиста, отвечающего за дыхание, я попросил направить на него поток кислорода и держать, пока я не введу трубку; я решил не давать дополнительных медикаментов, поскольку был уверен, что эффекта от них не будет, и заранее быстро осмотрел дыхательные пути на предмет возможных проблем, оценив положение языка, челюсти и подбородка. Еще раз проверив фонарик в ларингоскопе, я скомандовал сестре ввести 20 мг этомидата, а через несколько секунд 100 мг сукцинилхолина и начать отсчет времени. Аналоги обоих этих средств входят в состав летальной инъекции, использующейся для смертной казни. Так что это отнюдь не рядовая процедура. (Третье средство в летальной инъекции, хлорид калия, останавливает сердце. Но при быстрой последовательной интубации оно, как вы понимаете, не применяется.)

Этомидат сработал через тридцать секунд: пациент полностью расслабился и погрузился в глубокое забытье, в котором уже не осознавал, что с ним происходит. Мы опустили его на спину и подложили под голову свернутое полотенце, чтобы немного выдвинуть ее вперед. В этот момент глаза его задергались – это означало, что миорелаксант оказал свой эффект.

Примерно через минуту после введения сукцинилхолина пациент был полностью обездвижен. Запрокинув ему голову, я ввел клинок ларингоскопа в рот и мимо языка протолкнул в валлекулу, пространство между открытым надгортанником и корнем языка. Потом приподнял ручку ларингоскопа. Обычно, когда я это делаю, надгортанник поднимается тоже, открывая голосовые связки.

Только не в этот раз. Надгортанник пациента оказался слишком длинным и крупным; он продолжал закрывать вход в трахею.

Я спросил про уровень кислорода у него в крови.

– Пока девяносто восемь, – отозвался специалист, отвечающий за дыхание.

Я вынул ларингоскоп, у которого был изогнутый клинок, и взял другой, с длинным и прямым. На этот раз, вместо того чтобы пытаться провести кончик за надгортанник, я намеренно протолкнул его мимо надгортанника и трахеи в пищевод – попасть туда совсем нетрудно. Потом правой рукой осторожно нажал пациенту на Адамово яблоко. Надавив на ручку ларингоскопа, я медленно потянул клинок обратно. Проходя мимо отверстия трахеи с ее хрящевыми кольцами, он снова оказался у меня в поле видимости. Надгортанник теперь был надежно прижат кончиком клинка. Не отрываясь, словно передо мной были глаза невесты в день венчания, я смотрел на нежнейшие голосовые связки. Вы, конечно, можете предпочитать закаты над Большим Каньоном или виды океанов. Но любой врач скорой помощи согласится, что – по крайней мере в процессе сложной интубации, – нет ничего прекрасней во вселенной, чем пара голосовых связок.

Я попросил сестру надавить ему на адамово яблоко, а сам правой рукой взял эндотрахеальную трубку. Внутри нее проходила длинная металлическая проволока, позволявшая придавать трубке нужную форму, которую она сохраняла на протяжении всей процедуры. Протолкнув рубку в рот справа, я проследил, чтобы она прошла в трахею. Как только трубка миновала голосовые связки, я осторожно вытащил проволоку, попросил специалиста по дыханию надуть шарик и передал трубку под его попечительство, пока сам проверял все вышеперечисленные пункты, чтобы убедиться, что трубка находится там, где и должна.

С ней все было в порядке. И когда через пару дней я пришел на дежурство, мне сказали, что пациент выписался: врач интенсивной терапии на следующий день направил его в специальную лечебницу для детоксикации. Я не был удивлен, когда узнал, что он ничего не помнил о своем визите в скорую помощь.

Не страшно. Я помнил все за него.

Глава пятнадцатая

Сверхновая

Представьте себе: молодой мужчина, сидящий в кресле-каталке, в сознании, но немного растерян. Затылок в крови.

Пару минут назад он пришел в пункт скорой помощи и сказал сестре на посту, что его, кажется, подстрелили. Он сидел в баре неподалеку и пил пиво, когда вдруг услышал громкий хлопок и почувствовал удар в затылок. Он понятия не имел, почему это могло случиться.

Сестра тут же усадила его в кресло-каталку и повезла в бокс. Я его осмотрел. В сознании, жизненные показатели в норме. Спереди никаких повреждений не видно. Но когда я ощупал затылок, то обнаружил небольшое мягкое углубление, напоминающее входное отверстие от пули. А над ним выпуклость под кожей скальпа.

Я спросил, как он себя чувствует. Мужчина ответил, что голова немного болит, но в остальном все в порядке. Он мог свободно двигать руками и ногами, говорил без затруднений, так что попадание пули в череп казалось маловероятным. Если его и ранили, подумал я, то из травматического пистолета; патрон ударил в череп под углом, так что кость не проломил, а застрял между ней и кожей, отчего и образовалась выпуклость, которую я нащупал.

Я изложил пациенту свои предположения, сказав, что их в любом случае надо проверить, поэтому сейчас ему сделают компьютерное сканирование. Так можно убедиться, прав ли я, а заодно посмотреть, нет ли сотрясения мозга.

Через пятнадцать минут рентгенолог привез его обратно в бокс. Теперь пациент лежал на каталке; он все еще был в сознании и отвечал на вопросы. Рентгенолог принес снимки с собой, но не расставил их на экране, а передал мне в руки, а потом отступил к стене и молча стал ждать. Я взял снимки, поднес к свету и посмотрел.

Мгновение я не мог понять, что вижу. Мозг выглядел совершенно нормально. Никаких признаков кровоизлияния, отека или других повреждений в обоих полушариях. Нижние доли мозга также целы. Но кое-что было неправильно. Прямо по центру – между двумя сохранными полушариями, прямо над нетронутым средним мозгом – сияла звезда.

В любых других обстоятельствах она казалась бы прекрасной. У нее не было четкой формы. Просто сияющее белое пятно, от которого во все стороны разбегались яркие лучи.

Но я, конечно, знал, что это такое. Пуля. Она попала точно в затылок, прошла в мозг и… остановилась. Каким-то образом она оказалась прямо в центре самого сложного объекта во Вселенной – человеческого мозга, – не причинив ему никакого видимого вреда.

Калибр, судя по всему, был 22: у него достаточно мощности, чтобы проломить череп, но при этом не повредить прилегающие мозговые ткани. На снимке пули как таковой видно не было: радиация, применяемая в компьютерных томографах, проходит через ткани, но отражается от металлических объектов. При этом на пленке появляются подобные пятна, словно звезды с разбегающимися лучами. Сверхновая, взорвавшаяся точно в центре мозга.

Я попросил медсестру позвонить нейрохирургу. Он был в больнице, и я рассказал ему, что у нас происходит. Через несколько минут он стоял рядом со мной, рассматривая снимки. Мы сошлись во мнении, что, помимо пули по центру, мозг выглядит совершенно нормально. Пуля не застряла под скальпом, а прошла в череп точно между двумя полушариями, ровно над тем местом, где они сходятся, образуя средний мозг и позвоночный столб – то есть там, где мозговой ткани самой по себе нет.

Я спросил хирурга, что можно сделать.

– Ничего, – был его ответ.

– Ничего? – удивился я. – Разве пулю не надо удалить? С неврологической точки зрения у него все в порядке.

– Это потому, что отек еще не начался. Но пуля слишком глубоко. Он скоро умрет, и я ничем не могу помочь.

Это был на редкость счастливый – и несчастливый – выстрел.

Пуля не задела ни полушария, ни средний мозг. Некоторое время раненый чувствовал себя нормально. Но реакция на пулю не такая, как на садовый секатор. Воспаление и отек уже начинали препятствовать кровообращению в среднем мозге, между двух полушарий.

Когда его увозили из отделения скорой помощи в интенсивную терапию, он был уже без сознания. Через четыре часа он скончался.

Глава шестнадцатая

Право выбора

Дело было зимним вечером. Точнее, было бы – случайся в Джорджии зимние вечера. Меня вызвали в кардиологический бокс, чтобы осмотреть пожилого джентльмена с жалобами на боли в груди.

В медицинской терминологии слово «жалоба» имеет очень точное значение. Обычно это первое, что пациент сообщает, когда его спрашивают, почему он обратился в пункт скорой помощи.

Существуют жалобы, на которые надо реагировать более оперативно. Жалоба на «легкий озноб» обычно влечет за собой просмотр телевизора в зале ожидания, в то время как «боли в груди» обычно подразумевают немедленный отклик – особенно если при этих словах вы прижимаете к груди стиснутый кулак.

Дело не в том, что боль в груди непременно означает сердечный приступ – как правило, нет. Просто большинство пациентов с сердечным приступом обычно жалуются на боли в груди. С учетом того, сколько людей к нам обращается, если мы не будем быстро реагировать на каждый случай таких жалоб, кто-нибудь однажды непременно умрет в зале ожидания.

Этого пациента мы осмотрели бы безотлагательно в любом случае: его привезла скорая. (Не все люди, приезжающие на скорой, серьезно больны. Но большинство из них вполне оправданно проходят первичный осмотр в приоритетном порядке и попадают к врачу в первую очередь.) Он прибыл с трубкой под носом, через которую подается кислород. Его тут же поместили в бокс, где за дело взялись три медсестры: одна поставила ему катетер для внутривенных вливаний и взяла образцы крови, вторая расстегнула рубашку и закрепила датчики ЭКГ на груди и на конечностях, а третья принесла бумажный стаканчик с жевательным аспирином. Все это заняло не больше двух минут.

Когда я вошел, пациент, казалось, не испытывал никакого дискомфорта. В справке из скорой было написано, что это пожилой мужчина, с небольшим лишним весом, не курящий (с его слов), возраст семьдесят восемь лет (также с его слов.) По мне, все было верно.

О профессии спрашивать не приходилось: на мужчине была черная рубашка, брюки, ботинки и носки. Вокруг шеи – простой белый воротничок и золотая цепочка с маленьким распятием.

Я наклонился над кроватью, взял его руку в свои и пожал.

– Здравствуйте. Я Пол Сьюард, врач. Чем могу вам помочь?

В ответ мужчина спокойно улыбнулся.

– Я отец Аллен. Если честно, не знаю, что и сказать. Я собирался на ужин, но тут что-то заболело в груди.

Его поведение меня немного удивило. Как правило, когда людей вырывают из привычной обстановки, везут на скорой в больницу, чем-то колют, суют трубки под нос и тому подобное, они испытывают как минимум некоторое беспокойство относительно происходящего. Но отец Аллен выглядел так, словно смотрел любопытную передачу по телевизору. Кажется, я и то волновался больше, чем он.

Как бы то ни было, у меня, как и у медсестер, слова «боль в груди» открывали в голове подобие воображаемого справочника, на первой странице которого перечислялся список вопросов. Когда началась боль? Она усиливалась, ослабевала или держалась постоянно? Где конкретно в груди болит? Боль распространяется дальше? Она острая? Колющая? Жгучая? Насколько сильно болело вначале? Вы потели? А сейчас болит так же? Сильней или слабее? Вам стало легче? И так далее.

С каждым вопросом и ответом картина вырисовывалась все отчетливей.

Епископальный священник в отставке. Много лет работал у нас в городе, был пастором местной церкви. Благодаря образованию в сфере социального обслуживания тесно сотрудничал с местным центром психологической реабилитации, где раз в неделю работал консультантом на добровольных началах. Жена умерла десять лет назад, пять лет назад вышел в отставку и переехал на Средний Запад, поближе к единственному родственнику, старшему брату. Теперь живет один, так как год назад брат умер тоже.

И тут чудесная новость: реабилитационный центр, где он работал, устраивает большой прием и торжественный ужин в честь пятидесятой годовщины со дня основания. Бывшие сотрудники со всей страны съедутся на мероприятие, многие получат награды за вклад в работу центра. Отец Аллен в том числе. Мало того, большинство сотрудников центра – его бывшие прихожане, так что будет возможность повидаться со старыми друзьями.

И вдруг такое.

Он был в отеле, одевался к ужину, когда почувствовал боль. Поначалу слабую, как при легком несварении. Но через пару минут она усилилась. Одновременно появилась небольшая одышка, так что пришлось присесть. Боль была не острой, а как бы давящей, словно кто-то сильно жал ему на грудь. Рассказывая все это, он приложил ладонь к груди, потом сжал в кулак – легонько.

Поняв, что дело серьезней, чем просто несварение, он позвонил друзьям, которые тоже приехали на праздник и остановились в том же отеле, и попросил зайти к нему.

Они пришли буквально через пару минут. Боль, хоть и не усилилась, распространилась теперь до левой челюсти – как будто ныл зуб. Они сразу позвонили 911.

Скорая приехала быстро. Фельдшер оценил состояние, начал давать кислород и усадил пациента в машину. Дышать с кислородом стало легче, боль, вроде бы, тоже начала утихать. Также он получил под язык таблетку нитроглицерина. От нее немного запекло, но фельдшер сказал, что все в порядке, значит, таблетка действует. (Нитроглицерин, если положить его под язык, быстро попадает в кровоток, расширяя сосуды и облегчая работу сердца. Жжение вызвано расширением кровеносных сосудов языка.) Отец Аллен счел это любопытным.

Нет, боль не была невыносимой. Когда фельдшер попросил оценить ее по шкале от одного до десяти, он ответил «пять». По дороге ему стало получше, а к моменту приезда в больницу боль и вовсе прошла. Теперь, по его словам, он чувствовал себя нормально.

Затем последовал вопрос:

– Как вы думаете, можно мне вернуться в отель? Я не хочу опоздать на ужин.

Возможно, я сделал недовольное лицо, но на самом деле ничуть не удивился. Когда в жизнь человека внезапно вторгается серьезная болезнь, отрицание – стандартная реакция. Пациент с подозрением на инфаркт вполне может поинтересоваться, будет ли играть в гольф в это воскресенье. Конечно, он знает, что такое инфаркт. Это просто способ ненавязчиво переспросить, правильно ли он понял слова врача. Ничего серьезного, правда же?

То же самое я подумал про отца Аллена. Он приехал за тысячу миль, чтобы повстречаться с друзьями, которых не видел несколько лет, и получить заслуженную награду. Что же теперь – лежать в кровати, когда праздник в разгаре? Инфаркт не входил в его планы. Пусть это окажется несварение. Зубная боль. Еще что-нибудь, с чем справится таблетка алка-зельцера.

Но мне пришлось сказать совсем другое.

– Простите, – начал я. – Проблема в том, что в вашем случае велика вероятность серьезных проблем с сердцем, и нам надо сделать еще несколько анализов, чтобы точно знать, что случилось.

Он задумчиво кивнул, одновременно – видимо, бессознательно – коснувшись пальцами распятия на шее. Потом поднял взгляд на меня.

– Как вы думаете, сколько это займет?

– Недолго, – ответил я. – Сначала надо как следует изучить вашу кардиограмму. Анализы крови будут готовы минут через двадцать.

Он глянул на часы и улыбнулся.

– Хорошо. Я подожду. Можно мои друзья побудут со мной?

– Конечно.

Через пару минут в палату вошли трое мужчин в строгих костюмах. Один положил руку на плечо отца Аллена. Другой повернулся ко мне.

– Вы не могли бы сказать, что с ним? – спросил он.

Я посмотрел на отца Аллена. Тот кивнул и сказал:

– Конечно. Можете сказать все как есть. Это мои друзья.

Я рассказал, что, по моему мнению, случилось. Сказал, что это очень похоже на инфаркт или как минимум на первый приступ стенокардии[10]. Обследования, которые мы делаем – кардиограмма и анализы крови, – помогут установить точно, но оба варианта достаточно опасные.

Они кивнули. Я обычно не рассчитываю, что пациент все поймет с первого раза, так что, когда поступят результаты анализов[11], у меня будет возможность объяснить все повторно – чтобы отец Аллен, наконец, осознал всю серьезность положения.

Тут медсестра принесла распечатку кардиограммы. Она оказалась нормальной. Это меня не удивило: после первого приступа стенокардии следов на ЭКГ обычно нет. Может, сосуды расширились сами собой. Может, действия нитроглицерина оказалось достаточно, чтобы обеспечить приток крови к сердцу. Может, это был просто короткий спазм. Масса разных возможностей.

Через пару минут пришли результаты анализов. Опять все в норме. И опять неудивительно.

Результаты меня порадовали. Передо мной сидел достаточно здоровый пожилой мужчина, у которого, скорее всего, впервые случился приступ стенокардии. С одной стороны, это означало, что его состояние опасно нестабильное и может ухудшиться в любой момент; с другой – его вовремя доставили в больницу, живым и почти здоровым, с неповрежденным сердцем. Оставалось дать ему лекарства для поддержания сердечного ритма и против тромбоза коронарных артерий и положить в палату для дальнейшего наблюдения. Утром придет кардиолог и решит, что делать дальше.

Я вложил в карту листки из лаборатории и распечатку ЭКГ и пошел обратно к больному. Он удобно сидел на каталке с капельницей в руке и датчиками ЭКГ на груди, беседуя с друзьями о старых добрых временах и совместной работе в реабилитационном центре.

Увидев меня, отец Аллен улыбнулся.

– Ну, что там? У меня был инфаркт?

– Не совсем, – ответил я. Потом взял стул и подсел поближе к нему. – Мы можем говорить при ваших друзьях?

Он снова улыбнулся.

– Само собой.

Итак, я начал говорить. Напомнил, как возникла боль, объяснил, почему меня это тревожит. Рассказал, что такое стенокардия: конечно, не инфаркт, но зачастую его предвестник, и без надлежащего лечения по современным данным смерть в течение недели после приступа наступает с той же частотой, что и после инфаркта.

Он согласно покивал, а потом спросил:

– Значит, завтра утром мне нужно будет снова прийти поговорить с кардиологом?

– Вообще-то нет, – сказал я. – Это значит, что мы сейчас положим вас в палату, где будем наблюдать, проследим за работой сердца и убедимся, что боль, если возобновится, не разовьется во что-то более опасное.

Лицо отца Аллена стало задумчивым.

– Ясно, – произнес он. – А что вы подразумеваете под «чем-то более опасным»?

– Ну, тут есть несколько возможностей. Во-первых, если одна из артерий перестанет доставлять кровь к сердцу, это приведет к повреждению или даже отмиранию сердечной мышцы, которую она снабжает. Возникнет тяжелая сердечная недостаточность.

Отец Аллен опять покивал; выглядел он так, будто слушает учителя в школе, а не врача, говорящего о его собственном сердце.

– Это самое худшее?

Я кружил вокруг слова на «с». Доктора всегда так делают. Мы не любим это слово. Оно – наш враг, мы сражаемся с ним каждый день. Но рано или поздно всегда проигрываем. Кажется, настало время его произнести.

– Хм… Нет. В худшем случае может наступить смерть.

На секунду я замолчал – просто чтобы убедиться, что он меня расслышал. Потом продолжил.

– Если сердечная мышца и нервы в сердце серьезно повреждены, то сигнал по нервам поступает не в те места и не в то время. Возникает состояние под названием «желудочковая фибрилляция». Сердце не бьется, оно лишь слегка трепещет. Если такое случится, а рядом не будет никого с нужным оборудованием и с навыками реанимации, вы через несколько секунд потеряете сознание, а через несколько минут наступит смерть.

Вот, подумал я, я сказал это дважды. Теперь-то он понял?

Он понял.

– О, – сказал отец Аллен, и снова кивнул, как будто что-то обдумывал. Потом посмотрел на меня, все с тем же выражением ученика, обсуждающего тему кардиоваскулярной физиологии.

– Значит, либо ничего не случится, и я вернусь назад после праздника. Либо у меня опять начнутся боли и я вернусь на скорой. Либо же я умру. Верно?

– В целом да. Но есть и четвертый вариант – остаться здесь. Тогда у вас практически наверняка все будет в порядке.

Он еще раз кивнул.

– Но тогда я пропущу праздник. – Теперь он говорил так, будто это я не понимаю очевидного.

Я был поражен. Пациент вовсе не отрицал своего заболевания. Он полностью принял все, что происходило с ним – и все равно не был уверен, что хочет лечиться. Раньше в таких серьезных случаях подобной реакции я не видел.

– Это… правда, – сказал я. – Но… разве ваша жизнь не важней праздника?

Отец Аллен улыбнулся.

– Посмотрите на меня. Я уже стар. У меня проблемы с холестерином, я принимаю лекарство от давления. Подозреваю, что, как бы я ни поступил, я вернусь сюда, или в другое подобное место, уже в весьма скором будущем.

На секунду он замолчал. Потом выражение его лица изменилось. Он больше не казался спокойным и улыбчивым, а был искренним и серьезным.

– Попробую объяснить. Большую часть моей жизни я проработал в реабилитационном центре и в церкви. Это, – показал рукой на других трех мужчин, – мои ближайшие друзья. Сейчас я живу один. Но сегодня мы идем на праздник к людям, которых знаем много лет, идем, чтобы поздравить друг друга и провести время вместе.

Он легонько покачал головой.

– Это больше никогда не повторится.

Я посмотрел на его друзей. Они стояли рядом молча, без улыбки. И ни один не произнес ни слова возражения.

Я перевел взгляд обратно на отца Аллена.

– Значит, вы собираетесь уйти из больницы?

Это прозвучало как вопрос, но ответ был мне заранее известен.

– Дело не в том, что я не хочу остаться здесь, – ответил он. – Но я хочу пойти на праздник.

Минуту я помолчал. Потом спросил его друзей:

– Он действительно понимает, что собирается сделать? А вы – вы понимаете, какой это риск?

Они поглядели на него. Потом один из них кивнул.

– Уверен, он все понимает.

– Ладно, – сказал я. – Мне надо ненадолго отлучиться. Вы пока переговорите между собой и обсудите, что все – в особенности вы, отец Аллен, – понимаете, на какой идете риск. Потом я вернусь, и вы скажете свое решение.

Я дал им где-то десять минут. Потом вернулся в палату, прихватив с собой бланк отказа от госпитализации вопреки рекомендациям врача. Эту форму подписывают те, кто отказывается от лечения. Такое случается нередко. Но практически всегда, если пациент предпочитает выписаться вопреки врачебным рекомендациям, то у него либо не особенно тяжелое заболевание, либо он не до конца понимает, что ему говорят.

Отец Аллен прекрасно понимал, что я говорю. Понимал, что все это правда. Такое было мне в новинку.

На бланке уже было напечатано много всего, но я добавил еще несколько строчек от себя, детально расписав, как опасно подобное решение. Выделил место, на котором должны были подписаться его друзья, свидетельствуя о том, что пациент находится в здравом уме и понимает, что делает. Объяснил все подробно на словах. Потом отец Аллен подписал бланк, и трое его друзей тоже.

Последним свою подпись поставил я, обратив при этом внимание, что, пока меня не было в палате, он надел обратно свой пасторский костюм.

Когда с формальностями было покончено, я пожал ему руку и сказал:

– Прошу вас, не ждите, пока что-то произойдет. Возвращайтесь, как только освободитесь.

В ответ он улыбнулся и ответил, что так и поступит.

Я не знал, что еще сказать.

– Ну что ж, надеюсь, вы проведете чудесный вечер.

Так оно и вышло. В ту ночь я не дежурил, но утром, придя на работу, первым делом спросил, вернулся ли он, чтобы начать лечиться.

– Не совсем, – ответила медсестра на посту.

По словам его друзей, которые позвонили в больницу сообщить, что случилось, он действительно прекрасно провел время, общаясь со старыми друзьями, вкусно поужинал, получил свою долю наград и благодарностей за многолетнюю работу. Потом сказал, что устал и хочет вернуться в отель, чтобы как следует выспаться. Обещал утром пойти к врачу.

За прошедшие годы я не раз думал о выборе, который он сделал, когда поехал в отель, вместо того чтобы после праздника вернуться к нам в больницу – он ведь понимал, что выбирает на самом деле. Потому что на следующий день, когда друзья постучали к нему в дверь, он не ответил. Портье пришлось их впустить.

Отец Аллен лежал в постели. Он тихо скончался несколько часов назад.

Глава семнадцатая

Последняя ошибка

В отделении скорой помощи большинство пациентов для нас – новые. Мы берем карту с полки, смотрим жизненные показатели, узнаем жалобы. Если ситуация выглядит сложной, пробуем найти старую карту или хотя бы данные о последнем визите, ну или убедиться, что у нас ее нет. Потом идем в бокс, где находится пациент, чтобы впервые с ним увидеться. Я уже немного рассказывал о том, как помогаю пациентам почувствовать себя в безопасности, успокоиться и лучше понять то, что с ними происходит.

Однако той пациентке было абсолютно все равно, что я делаю: я пожал ей руку, но с тем же успехом мог заиграть на дудке или пуститься в пляс. У нее имелось собственное четкое представление о том, как должна пройти наша встреча, и она не собиралась от него отклоняться.

Для начала: она уже знала, кто лучше всех разбирается в ее проблеме – она сама. Точно так же она знала, что станет для этой проблемы наиболее правильным и подходящим решением. По ее мнению, моей задачей было только осуществить лечение, которое она уже спланировала, стараясь при этом поменьше ее беспокоить.

У ее самоуверенности были некоторые основания. Хотя ей перевалило за восемьдесят и она жила в доме престарелых, раньше моя пациентка была медсестрой и большую часть жизни проработала в этой самой больнице, на руководящих должностях, в том числе в отделении скорой помощи. Она не стала напрямую говорить мне, что начала здесь работать, когда я еще и слов таких, «скорая помощь», не знал, но, похоже, подумала именно это.

Когда я с ней поздоровался, она ответила вежливо, но сухо. Когда начал задавать вопросы о ее болезни, поинтересовалась в ответ, читал ли я ее карту? А если нет, то зачем явился в бокс? Просто поговорить?

На это я отвечал, что стараюсь сначала составить представление о пациенте, чтобы потом, просматривая карту, лучше понимать, что хочу в ней найти.

Она хмыкнула и заявила, что объяснит все попроще, явно подразумевая «попроще для такого дурачка, как ты». Итак, ее основная проблема – сердечная недостаточность. Она принимает диуретики (они помогают выводить избыток жидкости, с которым не справляется сердце) и дигоксин (старое лекарство, заставляющее сердце биться сильнее.) Обычно это действует, но в последние дни у нее усилилась одышка при ходьбе, не проходящая и в положении лежа. Это признаки того, что сердце не справляется с выведением жидкости из легких. Обычно в подобных случаях ее врач (очень уважаемый местный специалист) делает укол лазикса (сильного диуретика, хорошо справляющегося с выведением лишней жидкости, но одновременно вымывающего важные электролиты, в частности калий и натрий, ответственные за поддержание сердечного ритма), и все проходит. Однако сейчас врача нет в городе, а тот, кого он оставил вместо себя, нелюбезно разговаривал с ней по телефону (при этих словах я еле-еле сдержал изумление), так что она обратилась в скорую помощь, чтобы получить свой укол – и не более того.

Я кивнул и сказал, что все понял. Однако, поскольку она обращается к нам в первый раз, мне надо кое-что проверить. Она не против, если я все-таки ее осмотрю? Она молча пожала плечами – я счел это знаком согласия. Пациентка позволила мне выслушать ее легкие и сердце, прощупать пульс и проверить ноги на предмет отеков. Она разрешила даже пальпировать живот, чтобы убедиться, что печень не увеличена. Наконец, я спросил, могу ли взять у нее немного крови для анализа, сделать рентген грудной клетки и ЭКГ.

– Зачем? – фыркнула она. – Вы послушали легкие, пульс и оксигенация нормальные, и вы отлично знаете, что со мной.

Под оксигенацией она подразумевала уровень кислорода, который мы измеряем с помощью зажима на пальце: он определяет его по цвету крови.

Я решил, что лучше будет с уважением отнестись к ее познаниям и воспользоваться ими, а не идти наперекор. Поэтому поступил так, как стараюсь никогда не поступать: заговорил с ней на медицинском языке, давая тем самым понять, что отношусь к ней как к медику.

– Вы ежедневно принимаете гидрохлоротиазид, диуретик, вымывающий калий. Лазикс делает то же самое. Вы также получаете дигоксин. Из этого следует вывод, что мне надо хотя бы узнать ваш уровень калия и дигоксина, чтобы убедиться, что у вас не возникнет тяжелой аритмии. Повышенный уровень дигоксина увеличивает вероятность сердечной аритмии, связанной с недостатком калия.

Минуту она размышляла. Потом сказала:

– Ладно. Можете сделать рентген, анализ на электролиты и ЭКГ. Потом введете лазикс. А дальше я поеду домой. Вы знаете, что нет смысла проверять уровень дигоксина, если уровень калия в норме и ЭКГ без отклонений.

Она была права. Ей было за восемьдесят, она жила в доме престарелых, и сейчас давала мне урок по кардиологии, фармакологии и физиологии.

– Хорошо, договорились, – кивнул я, записывая назначения.

Двадцать минут спустя я получил кардиограмму, не показывавшую превышения уровня дигоксина или других отклонений от предыдущих показателей, а также снимок грудной клетки, подтверждавший сердечную недостаточность средней степени. Электролиты были в норме. Я ввел ей лазикс и отправил домой.

Собственно, это было все. В каком-то мазохистском смысле я даже получил удовольствие от ее визита. Весьма бодрит, когда встречаешь пациентов, полностью берущих ответственность за собственное лечение. И я никак не ожидал, что мы еще увидимся.

Однако два-три месяца спустя, в послеобеденное время, нам сообщили по рации, что скорая, в квартале от нас, везет в отделение женщину с остановкой сердца. Она без сознания, самостоятельного дыхания нет, на кардиограмме желудочковая фибрилляция, проводятся реанимационные мероприятия. Один раз применили дефибриллятор, катетер в вену поставить пока не удалось.

Вы уже знаете, что такие ситуации нередки. И знаете также, что в большинстве случаев, когда у пациента нет дыхания и пульса, он уже мертв.

В любом случае, мы всегда допускаем возможность ошибки. Поэтому, когда ее доставили в отделение, мы продолжили реанимацию, ввели внутривенно эпинефрин и амиодарон (лекарство, подавляющее анормальные сердечные ритмы) и снова использовали дефибриллятор. Одновременно я ее интубировал, чтобы обеспечить искусственную вентиляцию легких.

К моему удивлению, наши меры сработали. Внезапно, после второго или третьего разряда, монитор показал нормальный сердечный ритм, а на запястье появился отчетливый пульс. Кровяное давление восстановилось. Кожа порозовела. Казалось, мы успешно вытащили ее с того света. Оставалось проверить, вернулся ли разум вместе с телом.

Результаты проверки оказались неутешительными. Зрачки не реагировали на свет, она никак не отзывалась на наши обращения, не было рефлекторных движений в ответ на щипок за руку и растирание грудной клетки. Иными словами, отклик был тот же, что у манекена в магазине или статуи в парке.

Тем не менее состояние пациентки оставалось стабильным. Ее подключили к аппарату искусственной вентиляции легких; жизненные показатели были хорошими, сердце билось ровно. Больше мы ничем не могли ей помочь: пришло время отправлять ее в интенсивную терапию для наблюдения. Только тогда, впервые с момента ее прибытия, у меня появилось время присесть за стол, достать старую карту и пробежаться по записям. Тут я узнал ее имя и вспомнил о нашей предыдущей встрече.

И не только.

Кажется, я уже упоминал, что, как правило, врач скорой помощи видит своих пациентов только раз? Похоже, мне сразу, при первой встрече, следовало понять, что она станет исключением. И запомнить, что однажды я ее уже разочаровал, не прочитав вовремя карту.

Прямо под фамилией пациентки, на самой первой странице, ее почерком, таким же твердым и резким, как она сама, было написано, что в случае остановки сердца ни при каких обстоятельствах врач не должен предпринимать реанимационные мероприятия. Еще раз: никакой реанимации, дефибрилляции и искусственной вентиляции. Кроме того, категорически запрещается интубировать ее и поддерживать дыхание, если сама она дышать не сможет.

Я читал все это и как живую видел ее перед собой. Она качала головой, раздосадованная тем фактом, что в час величайшей нужды именно я достался ей в доктора. Потому что, как вы уже поняли, я проделал все, что она категорически запретила. И, что еще хуже, все страхи, заставившие ее подписать отказ от реанимации, стали явью: тело еще жило, сердце билось и нагнетало кровь, но мозг практически наверняка уже умер. Если даже, по какой-то невероятной случайности, искра жизни еще теплилась в нее внутри, я все равно нарушил строгие инструкции, которые она дала. И что теперь делать?

Оставалось одно: подчиниться ее последним распоряжениям. Я заглянул в конец карты и нашел имя ее ближайшего родственника, к которому следовало обратиться в случае необходимости.

Это оказался ее сын. Он жил недалеко от больницы. В карте был указан даже номер рабочего телефона. Я попросил сестер перевести ее в отдельную палату, чтобы создать некоторое уединение, а сам тем временем позвонил. Я сказал ему, что его мать привезли в больницу с остановкой сердца и что она умирает. Он не удивился. Думаю, он этого ждал. Я сообщил, как все произошло: ее доставили в бессознательном состоянии, и у меня не было времени – а по правде, я не нашел времени – заглянуть в ее карту. Я объяснил, что, не зная о ее распоряжениях, мы прибегли к реанимации, но, хотя сердце удалось запустить, мозг не ожил. Только просмотрев карту, я понял, что она хотела всеми средствами избежать состояния, в котором оказалась сейчас. Я спросил, не приедет ли он в больницу, чтобы повидать ее и решить со мной вместе, что делать дальше. Он сказал, что будет у нас через сорок минут.

За это время я определился с тем, что ему предложу. Единственное, что, по моему мнению, мы могли теперь сделать, это попытаться максимально соблюсти ее волю. Она написала, что ни в коем случае не хочет, чтобы ей искусственно поддерживали дыхание; если это потребуется, она предпочитает умереть.

Поэтому, когда ее сын прибыл, я предложил последовать этому распоряжению. Я отключу аппарат искусственной вентиляции легких и подсоединю эндотрахеальную трубку к отводу с кислородом. Это кран в форме буквы «Т», идущий от стены за кроватью в палате, через который кислород подается либо в трубку, либо просто в воздух. Ничто не помешает ей дышать самостоятельно – если она сможет. Дыхательные пути у нее проходимы, кислорода будет достаточно. Но если самостоятельного дыхания не появится, искусственно поддерживать его мы не станем. Все это время он, если захочет, может сидеть рядом с матерью, ожидая исхода.

Я ясно дал понять, что возобновление самостоятельного дыхания крайне маловероятно: она не дышала уже в тот момент, когда за ней приехала скорая. Я также сказал, что в противном случае через несколько минут ее сердце, в отсутствие кислорода, начнет замедляться и либо впадет в желудочковую фибрилляцию, либо просто перестанет биться. Он сказал, что она согласилась бы с нами.

Мы не стали отключать сердечный монитор и оксиметр, чтобы знать уровень кислорода у нее в крови. На тот момент он показывал сто процентов – все кровяные тельца были максимально насыщены кислородом. Я задернул занавес так, чтобы самому видеть цифры и показатели на экране, но заслонить их от ее сына. Он был согласен. Потребовалось всего пару секунд, чтобы отключить аппарат искусственной вентиляции легких и заменить его отводком. Сын присел на стул в изголовье кровати и взял пациентку за руку. Я сказал, что буду поблизости, потом отошел и поправил занавес. Ждать пришлось довольно долго. Помню, я все поглядывал на экран, наблюдая за тем, как падает уровень кислорода в крови, но острые пики на кардиограмме продолжают вспыхивать с регулярностью заведенных часов.

Пять минут, потом десять. После девяноста процентов уровень кислорода стал падать быстрее. При восьмидесяти процентах люди, не акклиматизированные к большим высотам, долго не выживают.

Но, похоже, ее сердце об этом не знало. Я представлял, как дисциплинированные мышечные волокна, пульсирующие у нее внутри, презрительно фыркают на какой-то там недостаток кислорода, который якобы должен препятствовать их работе.

По истечении пятнадцати минут, когда уровень кислорода упал ниже пятидесяти, я ненадолго присел рядом с ее сыном, по-прежнему державшим мать за руку. Нащупал пульс у нее на запястье: слабый, но все еще отчетливый. Сказал, что все должно было случиться быстрее; спросил, как он. Все в порядке, ответил сын. Он хорошо знал свою мать, и тот факт, что ее сердце не собиралось сдаваться, его не удивлял. Через двадцать минут уровень кислорода опустился ниже сорока и сердце начало сбиваться. Сердечный ритм замедлился, острые пики на мониторе стали превращаться в пологие холмы. Я осторожно пощупал пульс еще раз. Его не было. Я сказал сыну, что все кончено. Он осторожно положил ее руку к ней на грудь. Потом, поскольку все распоряжения о передаче тела в похоронное агентство были сделаны ею заранее, он поблагодарил меня и уехал.

Я отключил монитор, снял датчики и пошел работать.

Глава восемнадцатая

Выпускной

Наша университетская больница выполняла сразу несколько функций. Одна из них – ночной морг. Если кто-то умирал внезапно, не в госпитале, его доставляли в окружной морг. Но по ночам, когда тот закрыт, тела везли к нам.

В пункте скорой помощи, сразу за боксами для пациентов, у нас было небольшое помещение со специальным хранилищем. Ночью перевозка доставляла туда тех, кого не удалось спасти. Дальше дежурная медсестра вызывала коронера, Лероя Симза: он прибывал в течение часа, выпивал чашку кофе, перебрасывался парой слов с теми, кто оказался на работе, а потом шел взглянуть на тело.

Пожилой, немного располневший, с раскатистым басом, как у оперного певца, Лерой был по-настоящему хорошим человеком – еще одним непризнанным героем. Он уже долгие годы служил коронером, а до того – полицейским детективом. Большую часть жизни он занимался тем, что созерцал самые тягостные зрелища, принимал неприятные решения и сообщал печальные новости потрясенным незнакомцам, стараясь излагать все максимально тактично. А еще он виртуозно играл на органе и, возвратившись домой со службы, садился за инструмент в попытке облегчить тоску, накопившуюся за долгий рабочий день.

Он отлично справлялся с работой. Все вокруг считали его хорошим человеком. После его смерти Ассоциация коронеров штата Джорджия учредила награду за образцовую службу имени Лероя Симза.

В тот вечер в начале мая в хранилище оказалось тело подростка, ученика местной старшей школы. Он вместе с другом возвращался на машине домой с выпускного вечера. Машина несколько раз перевернулась. Водитель был пристегнут и, судя по всему, серьезных травм не получил. По крайней мере, к нам он не обращался.

Пассажир – тот самый подросток – пристегнут не был. Вечер выдался теплый, стекло с его стороны было опущено, поэтому в момент аварии он вылетел через окно, и машина упала на него сверху. К прибытию скорой он был уже мертв.

Немного позднее приехал мистер Симз. Не помню, почему я пошел с ним, но помню, как мы стояли в крошечном ночном морге по бокам каталки. Один из нас расстегнул молнию на мешке. Мальчик лежал в одежде, поэтому никаких травм – раздавленной грудной клетки, живота, таза – видно не было, и, если не присматриваться, он выглядел, наверное, так же, как за пару часов до того, когда еще был жив: симпатичный подросток в галстуке, строгой рубашке и голубом пиджаке. Только теперь он лежал на каталке и глаза его были закрыты.

Из нагрудного кармана пиджака торчали какие-то бумажки.

Я вытащил их и посмотрел поближе. Потом протянул коронеру.

– Пригласительные на выпускной бал, – сказал он и покачал головой.

Мистер Симз застегнул мешок, и оба мы вышли из комнаты.

Хотя было уже поздно, перед уходом он наверняка выпил чашку кофе. А когда вернулся домой, непременно сел за орган, прежде чем отправиться спать.

Глава девятнадцатая

Самый обычный день

Наверное, черная кошка перебежала мне дорогу по пути на работу. Потому что в остальном это был самый обычный день, самое обычное мое дежурство, если бы не мужчина, который проснулся тем утром во вполне приемлемом самочувствии, потом оказался в больнице, а потом, несмотря на все мои знания и опыт, взял и умер. Наверняка в тот день он не собирался умирать. И я, принимая его, ничего такого не ожидал. Но, с другой стороны, большинство людей умирают в обычные дни, вовсе не собираясь этого делать.

Он обратился в пункт скорой помощи с жалобой на усилившуюся одышку. Ничего удивительного: он часто оказывался у нас с этой проблемой. У него было два серьезных легочных заболевания, астма и обструктивная болезнь легких, так что даже в лучшие дни одышка сохранялась все равно.

Астма – это реактивное заболевание дыхательных путей, при котором мышцы, окружающие бронхиолы (конечные ветви бронхиального пути) становятся особенно чувствительными к аллергенам и раздражающим агентам. Они реагируют чрезмерным сокращением, отчего бронхиолы слишком сильно сжимаются. Вдох при этом практически не страдает, потому что общее расширение грудной клетки и легких приводит к расширению дыхательных путей. Но когда астматик пытается выдохнуть, они сокращаются еще сильнее, мешая воздуху выходить. Такое сужение вызывает тонкий свистящий звук, который врачи называют свистящими хрипами.

Хроническая обструктивная болезнь легких, или ХОБЛ, включает в себя сразу два легочных заболевания, обычно развивающихся одновременно. Первое – хронический бронхит, то есть затяжной воспалительный процесс в бронхиолах. Второе – эмфизема, также воспаление, но в альвеолах. Альвеолы – это маленькие пузырьки воздуха на концах бронхиол, в которых кровь и воздух разделены лишь тонкой мембраной, так что кислород (топливо для нашего метаболизма) может проникать в кровоток, а углекислый газ (его продукт) выводиться из организма.

Короче говоря, два заболевания – астма и хроническая обструкция – препятствуют движению воздуха в легких, а третье – эмфизема – повреждает те места, куда он должен доставляться.

В остальном тот пациент был вполне здоров: насколько может быть здоров мужчина зрелого возраста, выкуривающий по две пачки сигарет в день.

Хотя ему только-только перевалило за пятьдесят, выглядел он лет на десять старше, с сединой в волосах и морщинистым лицом. Как у большинства людей с обструктивной болезнью легких, его грудь по форме напоминала бочонок. (Затрудненный выдох приводит к тому, что легкие постоянно переполнены воздухом, отчего грудь становится более выпуклой и приобретает сходство с бочонком.) Одышка была несильной – не хуже, чем в остальных случаях, когда он обращался в больницу.

Тем не менее из-за обычных проблем с дыханием дежурная медсестра отправила его в бокс для неотложного осмотра и попросила меня подойти как можно скорее. Когда я вошел, пациент все еще был одет и, сидя на стуле, снимал ботинки. Из нагрудного кармана рубашки торчали два его неизменных спутника – они же символы его болезни: пачка сигарет и ингалятор.

Я помог мужчине снять рубашку и завязать на спине больничный халат; через пару минут он уже сидел на кушетке. Изголовье пришлось максимально поднять, чтобы он мог вытянуть ноги, но продолжал сидеть, а не лежать. Пациентам с затрудненным дыханием удобней сохранять сидячее положение: при лежании живот давит на диафрагму, что еще сильней затрудняет дыхание. Кроме того, если в легких скопилась жидкость, в сидячем положении она оттекает вниз. Медсестра уже записала основные показатели и теперь ставила катетер пациенту в вену; на палец ему еще раньше надели оксиметр.

С учетом общего состояния здоровья, жизненные показатели не отличались ничем выдающимся: сердцебиение слегка учащенное, около 110, давление на верхней границе нормы. Ни то, ни другое не удивляло, если вспомнить, каких усилий ему стоило просто дышать, а также учесть, что он уже неоднократно воспользовался ингалятором с альбутеролом. Альбутерол – одно из коммерческих наименований сальбутамола, широко используемого антагониста бета-рецепторов. Этот препарат применяется у больных ХОБЛ и/или астмой для расслабления мышц, сжимающих бронхиолы, в результате чего дышать становится легче. Его главный побочный эффект – учащенное сердцебиение. Раньше с той же целью применялись уколы адреналина (эпинефрина.)

Он делал примерно шестнадцать вдохов в минуту – в пределах нормы для своего возраста. Однако само дыхание от нормального было далеко: за коротким быстрым вдохом следовал длинный затрудненный выдох.

Больше всего меня встревожил тот факт, что оксигенация – содержание кислорода в крови – оказалась всего 91 %. Конечно, из-за своей болезни он постоянно жил с пониженным уровнем кислорода и успел адаптироваться к нему, однако никакого резерва на случай, если его состояние ухудшится, у пациента не оставалось.

Я попросил сестру начать давать ему кислород и добавить альбутерол через небулайзер. Она выполнила мое распоряжение, прикрепив к кислородной маске специальный прибор: через маску пациенту подавался воздух, содержащий 50 % кислорода против обычных 20 % в помещении больницы, и одновременно, в виде легкого тумана, непрерывно поступал лекарственный препарат.

Я пробежался по карте: курение с ранней юности, две пачки в день; астма с детстве, потом ремиссия и возобновление десять-пятнадцать лет назад. С тех пор помимо астмы активно развивающаяся ХОБЛ. Других заболеваний нет, прочих лекарств не принимает.

Я выслушал его легкие и сердце, обратив внимание на то, что воздух проходит в целом удовлетворительно, несмотря на свист, и сердце также бьется нормально. Выписал направления на основные анализы крови и рентген грудной клетки: его надо было сделать переносным аппаратом, чтобы пациент оставался в боксе, – а также на ЭКГ. Наконец, я решил ввести ему сильное противовоспалительное из группы стероидов, 40 мг метилпреднизолона капельно. Распорядился, чтобы медсестра не покидала бокс – в основном из-за низкого уровня кислорода – и вызывала меня сразу, как только поступят результаты анализов и рентгена. И пошел к другим больным.

По крайней мере, мне кажется, что пошел. На самом деле, я не помню. Совершенно точно, я не отправился обедать и наверняка не покидал отделения, поскольку ко мне поступил пациент с серьезным затруднением дыхания, состояние которого мы только начали оценивать. Тем не менее я мог отлучиться в соседний бокс, осмотреть кого-то с менее тяжелой проблемой. Не могу сказать даже, вызывала меня медсестра или я сам вернулся, подождав, чтобы лекарства начали оказывать эффект.

Помню только, что состояние его за это короткое время ухудшилось. Уровень кислорода держался на уровне 90–91, но дышал он еще тяжелей. Пытаясь говорить, он кое-как выдавливал несколько слов, потом делал вдох и произносил еще пару. При этом кислорода он получал максимум из того, что мы могли дать через маску.

Это меня удивило. Хотя ХОБЛ и астма – заболевания серьезные, обычно они, хотя бы частично, купируются интенсивным лечением. Доза стероидов, пара ингаляций альбутерола, некоторое время на наблюдение – и пациент начинает дышать легче. Очень странно было видеть, как состояние пациента ухудшается прямо-таки на глазах.

Я начинал за него серьезно тревожиться. Проверил данные анализов: кровь нормальная, за исключением слегка повышенного содержания эритроцитов, красных кровяных телец, доставляющих к клеткам кислород. (Такое бывает у людей с хронической кислородной недостаточностью: если грузовики как следует не заполняются, надо увеличить их количество.) ЭКГ также в норме, разве что пульс немного учащен. Анализ на энзимы, присутствие которых указало бы на скрытый сердечный приступ как причину ухудшения состояния, оказался отрицательным.

Рентген грудной клетки был с отклонениями: сама она оказалась больше обычной, а легкие – слишком прозрачными. Хотя и это не удивляло. Альвеолы напоминают миллионы крошечных пузырьков. Из них состоит большая часть легких, так что там недостаточно тканей, чтобы блокировать рентгеновские лучи. Однако его альвеолы были настолько переполнены, что легкие выглядели еще прозрачней.

Тем не менее никаких признаков пневмонии или сердечной недостаточности я не обнаружил, равно как и коллапса легкого.

А пациенту становилось все хуже. Оксигенация пока была удовлетворительной, но меня беспокоил уровень углекислоты.

Мы дышим по двум причинам: надо доставлять организму топливо и удалять отходы его использования. В первую очередь, организм должен получать кислород. Но точно так же он должен избавляться от углекислого газа, и люди, испытывающие проблемы с дыханием, зачастую не справляются как раз с выведением углекислого газа, а не с вдыханием кислорода. У многих пациентов с ХОБЛ, таких как мой, уровень углекислоты в крови постоянно повышен. Проблема с таким переизбытком в том, что он заставляет их дышать реже, чем это необходимо.

Вы удивитесь, если узнаете, что сигналом для мозга о необходимости сделать вдох является не низкий уровень кислорода, а высокий – углекислоты. И это хорошо, потому что следующий вдох мы делаем, когда кислорода еще достаточно, так нам не приходится испытывать падение уровня кислорода каждые несколько секунд.

Однако, если человек постоянно живет с повышенным уровнем углекислоты, мозг привыкает к нему и не так быстро дает сигнал к вдоху. Желание сделать вдох возникает только при падении уровня кислорода.

Проблема тут не только в низком кислороде крови. Организм некоторых пациентов с ХОБЛ полностью переключается на систему, при которой отсутствует чувствительность к уровню углекислоты – реакция наступает только на падение кислорода. Опасность в том, что у таких людей, когда дополнительно даешь им кислород, пропадает необходимость делать вдохи и выдохи достаточно часто, чтобы вовремя избавляться от углекислого газа. Тогда его уровень в крови начинает быстро и опасно нарастать.

Почему так опасен углекислый газ? Потому что в крови он превращается в кислоту, а ацидоз – повышенный уровень кислотности крови – отравляет организм. Он влияет на способность клеток выполнять свои химические функции, включая самые необходимые, в частности, нормальные сокращения сердца. Мозг реагирует рассеянностью, заторможенностью и снижением частоты дыхания, что ведет к дальнейшему повышению уровня углекислоты, новому витку ацидоза и так далее – опасный замкнутый круг, способный быстро привести к смерти.

Мой пациент уже получал максимум кислорода, который можно дать посредством маски. Пока признаков ацидоза не наблюдалось: он находился в полном сознании и изо всех сил старался дышать. Но приближался момент, когда переутомление не позволит ему прилагать столько усилий, чтобы дышать самостоятельно, а это значит, что мне придется вмешаться. Пришло время решать, буду ли я его интубировать и контролировать дыхание искусственно.

Интубировать мне категорически не хотелось. Даже сама попытка таила огромную опасность. Пациент на грани ацидоза не перенесет и кратковременного перерыва в дыхании – и уж тем более паузы длиной в минуту, которая потребуется, чтобы заработали седативное средство и миорелаксант. И потом, даже если интубация пройдет успешно, от избыточного давления поврежденные болезнью легкие могут пострадать настолько, что самостоятельно дышать он уже никогда не сможет.

Я искал любую соломинку, за которую смог бы ухватиться. Такой соломинкой могло бы стать внутривенное введение магнезии: подтверждений ее эффективности при лечении астмы или ХОБЛ было мало, но все самые распространенные средства я уже испробовал. Я также ввел ему еще одну дозу стероидов в попытке добиться хотя бы какого-то противовоспалительного действия. Думал ввести ему аминофиллин: на заре моей врачебной деятельности его стандартно использовали для купирования тяжелых приступов астмы. Правда позднее статистика показала, что побочные эффекты перевешивали достоинства аминофиллина, особенно при ХОБЛ.

Ничего не помогало.

Я решился. Вызвав специалиста по дыханию, скомандовал готовиться к интубации. Приготовил вентиляционный мешок, подключенный к шлангу с кислородом, и маску, плотно сидевшую на лице. Объяснил пациенту, что собираюсь делать, спросил, согласен ли он. Он сидел, весь покрытый потом, и практически не мог говорить, только быстро кивал. Оставив его в сидячем положении, я опустил кушетку целиком ближе к полу, чтобы, стоя на приставном табурете, иметь возможность склониться у него над лицом. Потом, сняв с него легкую кислородную маску, я взял маску для вентиляции обеими руками и плотно прижал ему к лицу. Одновременно я поддерживал голову пациента со стороны затылка, а специалист по дыханию жал на мешок в момент вдоха.

Некоторое время это работало. Пациент немного расслабился – теперь мы дышали за него. Оксигенация выросла до 92 или даже 93 процентов. Поэтому мы продолжали еще где-то десять минут.

Но наших манипуляций все равно оказалось недостаточно. Два или три раза мы пробовали отнимать от его лица маску, и дыхание тут же затруднялось. Пациент терял последние силы.

Пора было интубировать. Но как это сделать, не убив его? Даже если мы просто опустим изголовье, дыхание может затрудниться настолько, что пациент умрет на месте.

И я решил ставить трубку через нос.

В последнее время, с появлением новейших техник и инструментов, врачи практически перестали прибегать к назотрахеальной интубации, однако в наши дни в подобных ситуациях она сильно выручала. У нее имелось несколько важных преимуществ. Во-первых, ее можно делать – собственно, только так она и делается, – когда пациент сидит и дышит самостоятельно. Во-вторых, она не требует полного расслабления мышц или седации, а это означает, что дыхание пациента не прерывается. И наконец, если процедура займет больше времени, чем обычно, или если ввести трубку вообще не удастся, его состояние хуже не станет.

К тому моменту он уже лежал зажмурившись, прилагая максимум усилий, чтобы дышать. Когда я начал объяснять, что буду делать, он ненадолго открыл глаза, кивнул и снова закрыл. Не знаю, понял ли он меня и расслышал ли вообще.

Техника, которую я собирался применить, кажется легкой, но на самом деле, конечно, отнюдь не легка. Во-первых, я заменил ему кислородную маску. Вместо альбутерола начал вводить 2 % лидокаин (обезболивающее.) Хотя пациент дышал преимущественно ртом, я знал, что часть лекарства попадет и на слизистую носа.

Затем я взял смазку с лидокаином, выдавил щедрую дозу ему в правую ноздрю и быстро зажал вторую, чтобы он втянул смазку внутрь. Он дышал уже исключительно ртом и, казалось, ничего не заметил. Потом я взял эндотрахеальную трубку меньшего диаметра, чем использовал бы в обычной ситуации для взрослого мужчины, и также щедро смазал ее кремом с лидокаином. Наконец, встав прямо перед ним, я как можно осторожнее ввел трубку в правую ноздрю: благодаря исходной форме она свободно преодолела изгиб кзади и вниз, в горло, по направлению к трахее. Увидев, что изнутри трубка слегка замутилась, я понял, что воздух из легких проходит по ней внутрь и наружу. Я был почти у цели.

Но тут мне пришлось остановиться.

Здесь надо сделать паузу. Наверняка вы уже задаетесь вопросом, как подобную процедуру можно было осуществить вслепую? Разве я сам не растолковывал вам целую главу, как сложно преодолеть все природные механизмы, препятствующие проникновению твердых объектов к нам в дыхательные пути? А теперь я вдруг решил засунуть трубку пациенту в нос и жду, что она попадет, куда надо?

На самом деле, прием обычно срабатывает. И на то есть две причины. Во-первых, если вы помните, в числе преград, встающих на пути трубки, основными являются язык и мышцы зева. Но при введении через нос, трубка минует эти препятствия. Во-вторых, я рассказывал о манипуляциях, которые приходится совершать, чтобы шея оказалась в нужном положении. Но если дыхание у пациента затруднено, он делает всю работу за нас. Инстинктивно он выдвигает голову вперед и запрокидывает, чтобы воздуху было легче проникать внутрь. Мне надо было просто следовать траектории, которую он уже сформировал.

И правильно рассчитать момент.

Вот почему я остановился, добравшись до входа в трахею. Несколько секунд я просто стоял, обив его за шею правой рукой и придерживая свободный конец трубки, который поднес к своему уху, и внимательно слушая. Мне надо было приноровиться к темпу его дыхания, чтобы предугадать, когда он в следующий раз сделает вдох. Потом, как только он потянул воздух внутрь, я быстрым нажимом протолкнул трубку вперед, чтобы пациент сам – практически – вдохнул ее в трахею.

Он тут же сильно закашлялся и попытался вытащить трубку. Сестра придержала его за руки, а я быстро напомнил, что так и должно было быть, и ему сейчас станет лучше. Я увидел, как трубка снова затуманилась, а на ее стенках появился конденсат – воздух проходил внутрь и наружу. Специалист по дыханию быстро надул шарик на конце трубки, закрепил мешок для вентиляции, и мы снова начали дышать за пациента.

И снова все вроде бы сработало. Он расслабился и перестал пытаться выдернуть трубку. Я распорядился прикатить передвижной рентгеновский аппарат, чтобы повторить рентген грудной клетки и убедиться, что трубка на нужном месте; снимок подтвердил, что с ней все в порядке. Уровень кислорода поднялся на один или два процента. Казалось, наступило улучшение. Мы держали его дыхание под контролем, и пациент мог немного передохнуть. Оставалось установить нужные показатели на аппарате искусственной вентиляции, убедиться, что он получает достаточно кислорода и избавляется от углекислого газа, а потом отправлять его наверх, в стационар.

По крайней мере, я так думал.

Пять-десять минут казалось, что ситуация налаживается. Пациент успокоился, уровень кислорода в крови стабилизировался, пускай снова на уровне 90–91 %. Кажется, я отправил повторный анализ крови в лабораторию, чтобы получить точные данные. Но меня неотрывно преследовала мысль о том, что все-таки послужило причиной такого приступа. Пневмония? Рентген ничего такого не показал, да и в целом признаков не было. Тромб в легких? Возможно, но он вряд ли бы спровоцировал свистящие хрипы, да и в любом случае, в те дни мы с ним ничего не смогли бы сделать. Реакция на лекарства? Тоже возможно, но крайне маловероятно. Он годами лечился альбутеролом без всяких проблем. Обратная реакция на стероиды – еще меньше вероятности. Рентген грудной клетки показывал гипервентиляцию, но никаких других критических отклонений.

Я как раз решал, не повторить ли рентген, когда все пошло кувырком.

Многим приходилось попадать в занос на обледеневшей дороге. Кажется, у тебя все под контролем. Ты едешь медленно, полностью сосредоточен, внимательно смотришь на дорогу, не нажимаешь без нужды на педаль газа или тормоза и крепко держишь руль. Иногда колеса проскальзывают, но машина слушается руля.

А потом в одно мгновение все меняется. Машину заносит, колеса не могут зацепиться за полотно дороги. Ты видишь обочину, которая все ближе и ближе к тебе, а впереди – фары встречного автомобиля. Время замедляется. Все вокруг обретает удивительную ясность и четкость. Часть тебя не может поверить, что это происходит на самом деле: все будет хорошо, тебя не выкинет в кювет, встречная машина тебя не заденет. Но ты продолжаешь крутиться, та машина мчится навстречу, кювет все ближе, а ты уже сделал все, что мог – все, что умел.

Именно так я почувствовал себя в тот момент.

Сначала мне бросилась в глаза его шея. Под правой ключицей появилась большая шишка. За ней другая. Потом то же самое на левой стороне. Я начал ощупывать их руками, и мне казалось, что у меня под пальцами пузыри с воздухом – так оно в действительности и было.

Картинки, сохранившиеся у меня в мозгу, смазанные; лица пациента я почти не помню. Но даже сейчас словно ощущаю те вздутия, вылезающие у него на шее, как чумные бубоны, чувствую, как они сопротивляются, когда на них нажимаешь – словно пузырчатая упаковка в посылке. И, глядя на них, я слышу, как сестра говорит, что уровень кислорода начал резко падать.

Нет, это не был пневмоторакс. Пневмоторакс – буквально «воздух в груди» – развивается, когда в легких возникает утечка и воздух проникает в пространство между легкими и стенками грудной клетки. Если давление при этом сохраняется, воздух сдавливает полость внутри, легкие не могут расширяться, и человек задыхается.

Но тут было не то. Давление у него в легких из-за затрудненного выхода и правда нарастало. Возможно, где-то возле крупного бронха что-то действительно лопнуло, и теперь с каждым вдохом, накачивавшим воздух в легкие, часть его просачивалась в средостение. Это масса фиброзной ткани между двумя легкими, где располагаются сердце и крупные кровеносные сосуды. Она продолжается от сердца вверх, по ходу сосудов и трахеи, и переходит в основание шеи, сливаясь с соединительной тканью. И воздух, оказавшись там, мог идти только вверх, прорываясь через ткани, в шею и ключицы.

В отличие от пневмоторакса, воздух при пневмомедиастинуме не вызывает проблем с дыханием. Однако, как шина, проколотая гвоздем, дыхательные пути при утечке не могут сохранять нужное давление. А без него кислород больше не поступает в кровоток.

И с этим я уже ничего не мог поделать.

Но кое-что все-таки оставалось: я мог попытаться решить сопутствующую проблему. Возможно, утечка имелась не только в средостении. Возможно, воздух попадал и в грудную полость, между легкими и стенками грудной клетки. В этом случае он не только просачивался из легких, но также заполнял пространство вокруг них. Если так продолжится дальше, то, накачивая воздух в легкие, мы быстро заполним его целиком, что приведет к коллапсу.

Я до сих пор не знаю, что произошло на самом деле, а тогда тем более не знал. Я внимательно прослушал легкие с обеих сторон: звуки одинаковые, глухие и отдаленные. Есть коллапс или нет? Или просто воздух больше не может проходить в нужном объеме? Единственным способом это проверить был рентген – но пациент умер бы задолго до того, как мы получим снимок.

Однако если с пневмомедиастинумом я сделать ничего не мог, то мог еще побороться с пневмотораксом.

К чему и приступил. Я схватил пакет с нужной трубкой и распечатал его. Кажется, плеснул бетадином пациенту на грудь. Лидокаин не требовался: глаза его было закрыты, и он даже не пытался дышать – работал только аппарат искусственной вентиляции легких. Однако пульс все еще прощупывался, так что я принялся за дело. Скальпелем сделал надрез между четвертым и пятым ребром слева, провел лезвие дальше, почти до легкого. Потом, чтобы не повредить легкое, взял закругленный проводник, ввел его в отверстие в грудной полости и просунул туда палец в перчатке. При этом я отчетливо ощутил легкое: пневмоторакс, по крайней мере тяжелый, не подтверждался. Но теперь у пациента в груди была дыра, и мне надо было завершить процедуру. Поэтому я вставил туда широкую трубку, другой конец которой сестра зафиксировала так, чтобы воздух мог выходить, но не проникать внутрь, и попросил ее закрепить трубку на месте пластырем.

То же самое я проделал с правой стороны. И с тем же результатом.

Это было все, чем я мог помочь. Кислород опустился ниже 80 % и продолжал стремительно падать. Пациент никак не реагировал на процедуры, которые были весьма болезненными. На мониторе сердечный ритм, начавший замедляться, когда я приступил к разрезам, теперь не превышал 30 колебаний в минуту, пульс не прощупывался.

Я исчерпал весь арсенал средств, к которым мог прибегнуть.

Сестры, специалист по дыханию и я несколько минут молча стояли возле кушетки, пока на мониторе бежали последние короткие толчки сердцебиений. Я спросил, нет ли у персонала ко мне вопросов. Не помню, спросил ли меня кто-нибудь о чем-то. Я всех поблагодарил и пошел в свой кабинет, чтобы оформить документы.

У этой истории нет хорошего конца. И она оставила много вопросов.

Почему он умер? Вскрытие показало хроническую обструктивную болезнь легких в тяжелой форме, осложненную острым приступом астмы, и связанный с ними пневмомедиастинум. Но это не отвечает на вопрос почему. Почему сейчас? Почему так резко? Почему так внезапно? Я много размышлял о парадоксальной реакции на альбутерол, то есть сужении бронхиол вместо расширения: в принципе, такая вероятность существует. Однако он принимал это лекарство большую часть жизни без всяких проблем. Недавно я задумался, не могла ли гипервентиляция легких привести к повышению давления на средостение, от чего уменьшился приток крови к сердцу. А может, у него действительно был пневмоторакс, но я не добрался до него со своими трубками. Я не знаю.

Но больше всего я думаю о том, не допустил ли я тогда ошибки. Не существует ли чего-то еще, что я мог бы сделать и что дало бы положительный результат, даже если я до сих пор этого не знаю? Я обсуждал эту ситуацию с коллегами, но никаких новых вариантов не услышал. И да, люди умирают в самые обычные дни, когда совсем не собирались этого делать.

Но эти мысли все равно со мной.

Глава двадцатая

Смертельно пьян

У меня есть и не такие мрачные воспоминания. Например, это: о пьяном пациенте, который вовремя не протрезвел.

Полицейские доставили его к нам около полуночи. Он мог ходить и говорить, руки и ноги двигались нормально. Зрачки адекватно реагировали на свет; он помнил свое имя и адрес. Однако ничего не мог сказать о том, что делал тем вечером. И, конечно, от него пахло перегаром, речь была невнятная, он терял ориентацию и заплетался при ходьбе.

Полиция обнаружила его лежащим на лужайке перед собственным домом. В доме никого не оказалось, поэтому они решили, что мужчина напился у себя и вышел на улицу. Ночь была теплой, и ему, возможно, захотелось посидеть на крылечке. В какой-то момент он встал, побрел по газону и отключился. Они уже собрались запереть его в камере, чтобы дать проспаться, но потом решили доставить в пункт скорой помощи на медосмотр. Многих в то время привозили в скорую по этой причине. Собственно, привозят и сейчас.

Тот факт, что пациент пьян, отнюдь не отменяет вероятности других проблем со здоровьем. Поэтому, спокойствия ради, я проверил у него уровень сахара. Сахар в норме – значит, это не диабетик с инсулиновой реакцией. Еще я попросил медсестру сделать ему укол наркана. Это лекарство, обращающее эффект наркотиков, и при этом указывающее, употреблял их пациент или нет. Никакой реакции. Далее, поскольку алкоголики часто заменяют обычное питание выпивкой и могут страдать от тяжелого дефицита витаминов, я распорядился сделать ему укол тиамина и ввести «банановый коктейль». На медицинском жаргоне так назывался препарат для внутривенного введения: солевой раствор для регидратации с высоким содержанием водорастворимых витаминов. Витамины окрашивают раствор в ярко-желтый цвет, откуда и название. Наконец, я заказал анализ на уровень алкоголя в крови и токсикологический скрининг, чтобы проверить, не злоупотребляет ли пациент лекарственными средствами.

Когда ему поставили капельницу и взяли анализы, я прибегнул к самому распространенному обследованию в экстренной медицине: скомандовал положить его в бокс, где его состояние будет периодически оценивать медсестра. И отправился к следующему пациенту.

Ночь, судя по всему, выдалась загруженная, потому что анализ на уровень алкоголя в крови занял почти целый час. Насколько я помню, его содержание было умеренно высоким: чуть больше 0,2 % или около того. Я бы от такой дозы уже отключился, но алкоголик со стажем вполне мог выглядеть нормально.

И тут сестра, наблюдавшая за пациентом, с встревоженным видом пришла за мной. Я спросил, не стало ли ему хуже.

– В целом нет, – ответила она. – Он все еще спит.

– Но вы обеспокоены, – заметил я.

– Да, – сказала сестра. – Понимаете, ему пора бы проснуться. Прошел целый час – он должен начать просыпаться и мучиться похмельем. А тут ничего подобного.

Я пошел взглянуть на пациента.

Она была права: он крепко спал. И, кажется, тихонько храпел. Я осторожно его потряс; в ответ мужчина поднял руку и оттолкнул меня. Но не более того. Он не открывал глаза и ничего не говорил. Стоило мне перестать его трясти, как он снова опустил руку и погрузился в сон. Я потряс его еще раз и позвал по имени. Он опять меня оттолкнул, но на этот раз слегка приоткрыл глаза и пробормотал что-то неразборчивое. И заснул обратно. Он вел себя так, будто за час не проспался, а наоборот, опьянел еще сильнее.

Это было подозрительно. Если ты пьян и ложишься спать, действие алкоголя ослабевает. Тело перерабатывает его с предсказуемой скоростью. К этому моменту он должен был немного протрезветь. Но не протрезвел.

Что же случилось? Он напился и упал в обморок у себя перед домом. Да, он был весь растерзанный и пах перегаром, но у него на голове не было никаких ран или других признаков травмы, да и поблизости на лужайке не валялось ничего, что могло его травмировать.

И все же.

В скорой помощи мы ищем не то, что случилось вероятнее всего – мы ищем то, что маловероятно, но все-таки возможно, и что навредит пациенту, если мы это упустим. В данном случае я опасался скрытого повреждения мозга, поэтому направил мужчину на томографию.

И тут, пока мы дожидались результатов, позвонил полицейский, обнаруживший его. Полиция сделала еще одну находку.

Доставив пациента к нам, они получили вызов: автомобильная авария в двух кварталах от его дома. Странно было то, что жертв на месте не оказалось. Водительская дверь была открыта, но самого водителя и след простыл. Они проверили регистрационные данные и… вуаля: машина принадлежала нашему пациенту. Мы, наконец, поняли, что с ним произошло.

Он сильно выпил. Но не дома. Он напился в баре за пару миль отсюда. Потом, по пути домой, врезался в дерево. Судя по всему, он был пристегнут, так что серьезных травм не получил. До дома ему оставалось всего ничего, поэтому он выбрался из машины и побрел пешком.

И тут ему невероятно повезло: в дом он так и не попал.

Вместо этого, уже подходя к дверям, мужчина отключился и упал на лужайке, где его обнаружили полицейские. А потом, по еще одной счастливой случайности, отвезли в больницу, вместо того чтобы уложить отсыпаться в камере.

Так в чем же было везение? Сейчас узнаете. Дело в том, что мы получили его снимки.

Похоже, что в момент аварии, хотя ремень был пристегнут и головой пациент не ударился, его мозг перенес сотрясение, при котором разорвалось несколько небольших вен, идущий от черепа к мозговым оболочкам. Затем, в течение следующих нескольких часов, у него под черепом начала скапливаться кровь, которая, в свою очередь, стала давить на мозг. Процесс не успел зайти слишком далеко, поэтому мы вовремя вызвали нейрохирурга, который просверлил в черепе несколько отверстий и откачал кровь.

Если бы ему удалось попасть домой, и он отключился бы там, то, скорее всего, уже бы не проснулся.

Глава двадцать первая

Необычный день

В первый мой день в медицинском колледже декан факультета встал перед аудиторией и, вертя на пальце неврологический молоточек для проверки рефлексов, словно это был шестизарядный револьвер, сообщил нам, что половина из того, чему нас будут учить – заблуждение. Проблема в том, что неизвестно, какая именно половина. С этим нам предстоит разобраться самим.

Он ошибался. Не половина – гораздо больше. Собственно, единственное, что в медицине является непреложным фактом, это то, что непреложных фактов в ней нет, а большинство сюрпризов – неприятные.

Большинство, но не все.

Очередной солнечный день в городе Огаста, штат Джорджия. Университетский медицинский центр. Дежурная сестра сообщила мне, что скорая везет к нам десятилетнего мальчика. Он купался с друзьями в канале, прокопанном параллельно реке Саванна, ушел под воду и не вынырнул. Один из друзей сумел добраться до телефона и позвонить 911. Скорая приехала быстро; с помощью друзей мальчика удалось обнаружить и вытащить из воды. Фельдшер сразу начал реанимационные мероприятия, ребенка должны были вот-вот доставить.

Сестры уже готовились к реанимации. Пункт скорой помощи при университетском медицинском центре – второй по загруженности в штате Джорджия – около шестидесяти пяти тысяч пациентов в год, – и персонала там достаточно. Одну сестру я назначил на непрямой массаж сердца, еще несколько должны были набирать лекарства в шприцы, ставить капельницу и подключать монитор ЭКГ. Специалист по дыханию стоял в изголовье стола, готовясь позаботиться о том, чтобы пациент дышал. Вызвали капеллана и сотрудника по связям с родственниками.

Канал был недалеко от госпиталя, так что скорая привезла мальчика буквально через пару минут. Фельдшеры стремительно переправили его в бокс, не прерывая реанимационные мероприятия, и передали сестрам, а сами встали у перегородки, чтобы помочь в случае необходимости, но не мешать работать. От скорой я получил листок с историей спасения: время звонка, время прибытия, как ребенок был обнаружен и извлечен из воды, как прямо на берегу ему делали искусственное дыхание – безрезультатно, далее интубация и доставка в госпиталь. Две цифры сразу бросались в глаза: время, когда поступил звонок в 911, и когда мальчика вытащили на берег.

Между ними было пятнадцать минут.

– Все данные верны? Он пробыл под водой четверть часа? – переспросил я.

Фельдшер кивнул.

Помню, как я смотрел на ребенка. Он выглядел на свой возраст: здоровый и крепкий, только-только подошедший к порогу, за которым начинается бурный рост тинейджера и переход во взрослую жизнь. Но, как и та девочка много лет назад, он был обмякший, с расширенными зрачками, ни на что не реагировал и не делал попыток дышать. И, конечно, вместо сердечного ритма на мониторе светилась прямая линия.

Короче говоря, мальчик был мертв.

Тут в двери реанимации словно невзначай заглянул высокий мужчина с преждевременной сединой волосах. Совершенно спокойный, он вел себя так, будто все в мире было в полном порядке. Словно реанимация – просто кухня, а он зашел спросить, не помочь ли с готовкой. И даже тогда вряд ли можно было бы казаться более расслабленным и умиротворенным. Звали его Дик Эккерт. Он был еще одним врачом-педиатром скорой помощи из нашей группы.

Не помню, работал ли он в тот день или просто зашел посмотреть документы. Собственно, это неважно. Он обладал уникальной способностью появляться тогда, когда его помощь была необходима.

– Вам помочь? – поинтересовался он.

– О да! – воскликнул я. – Мальчик, десять лет. Пробыл под водой пятнадцать минут, прежде чем его вытащили.

Дик кивнул. Потом мы оба перевели взгляд на монитор.

– По-моему, полная желудочковая фибрилляция, – сказал я. – А вы что думаете?

Он кивнул.

– Возможно.

И вот мы вместе – Дик, я, сестры и специалист по дыханию – начали битву со смертью, которая, совершенно очевидно, заранее была проиграна.

У меня в памяти следующий час четко разделился на три этапа: «Пробуем еще раз» – «Господи боже мой» – и «Что мы такого сделали?»

Про «пробуем еще раз» вы уже знаете: продолжаем реанимационные мероприятия, проверяем трубку, проверяем пульс, проверяем показания монитора. Разряд-разряд-разряд, и снова по списку. Помню, Дик все время был рядом: следил за тем, чтобы я не перепутал лекарства или мощность разрядов и вообще поддерживал в профессионально и эмоционально тяжелой ситуации. По очереди с медсестрами он делал непрямой массаж сердца, вместе со специалистом по дыханию контролировал положение трубки в трахее у пациента. Благодаря его присутствию через десять минут я смог ненадолго покинуть реанимацию и пройти в комнату ожидания, где сидела мать мальчика и другие члены семьи, чтобы рассказать им, как идут дела.

Поводов для оптимизма не было. Мне казалось, нельзя ее обнадеживать, потому что через несколько минут мне придется вернуться и сказать, что ее сын умер, а такие новости нельзя сообщать неожиданно, чтобы родные и друзья тоже подготовились и могли поддержать ее. Я побеседовал с матерью пару минут и вернулся в реанимацию.

К тому моменту мальчику ввели вторую дозу лидокаина. Все шло без происшествий. Мальчик получал достаточно кислорода через эндотрахеальную трубку, персонал продолжал непрямой массаж сердца, бретилиум вводили вовремя, а затем давали следующий разряд.

Единственная проблема заключалась в отсутствии результатов. Линия на мониторе так и оставалась прямой. Пульс не появлялся. Больше ничем помочь было нельзя, и мы с Диком переглянулись, готовые прекратить.

И тут наступила часть «Господи боже мой».

Внезапно на мониторе появился пик – электрический импульс, соответствующий удару сердца. Это еще не означало, что у мальчика была желудочковая фибрилляция, из которой мы вывели его разрядом. Тогда пики пошли бы один за другим. А тут он появился один раз и пропал с экрана. Мы подождали, но ничего не происходило.

Я повернулся к Дику.

– Просто терминальный ритм, да?

Под этим я подразумевал случайное сокращение уже мертвого сердца. Не помню, что он ответил; многословностью Дик не отличался. Он просто внимательно смотрел на экран.

И тут пик появился снова.

– Пульс был? – спросил я медсестру.

Она покачала головой.

– Ладно, продолжаем, – решил я.

И мы продолжили: еще двадцать минут, пока пики на экране становились чаще, дойдя, наконец, до восьмидесяти или девяноста в минуту – практически нормальный ритм. А потом медсестра сказала:

– Кажется, я чувствую пульс.

После чего началась часть «Что мы такого сделали».

Поскольку было совершенно ясно, что благодаря невероятной удаче мы смогли снова запустить его сердце, и оно оказалось достаточно сохранным, чтобы равномерно биться и прокачивать кровь по телу. Однако кислородному голоданию подверглось не только сердце, но и мозг. А мозг страдает от недостатка кислорода гораздо сильнее.

В начале своей карьеры, еще работая педиатром, я консультировал больных в Региональном медицинском центре Норт-Кост (ныне Региональный центр Редвуд) с отделением в Юкии. Это была – и есть – организация, занимающаяся помощью детям и взрослым с неврологическими патологиями. Среди наших пациентов было двое, переживших утопление в детском возрасте и перенесших длительное кислородное голодание, а затем реанимированных. Они остались глубокими инвалидами. Неспособные говорить, ходить, даже принимать пищу самостоятельно, непонятно даже, мыслившие еще или нет, они продолжали жить только потому, что их родственники посвятили свою жизнь заботе о них. Мы реанимировали ребенка, пробывшего в теплой воде не менее пятнадцати минут, если не дольше, сердце которого остановилось на целых полчаса. Стоило ли это спасение жизни, которую ему придется вести?

И тут же мы получили подтверждение, что нет: у мальчика начались судороги. В следующие двадцать минут их было три или четыре. Все его тело напрягалось, конечности дергались, зубы стучали по интубационной трубке. Каждая судорога длилась примерно минуту, после чего снова наступала полная неподвижность.

Мы начали внутривенное введение противосудорожных – лоразепама, а затем фенобарбитала, – и судороги, наконец, прекратились. Но мальчик так и оставался без сознания и без движения.

Когда капельница с противосудорожными закончилась, из отделения педиатрической интенсивной терапии пришли, чтобы увезти его наверх. С момента его поступления к нам прошел примерно час.

Я поблагодарил медсестер за помощь. Они осуществляли процедуры, которые я назначал, и благодаря им, в той же мере что и мне, мальчика удалось оживить. Дик улыбнулся, сказал: «Отличная работа», – и ушел. Я отправился в последний раз поговорить с матерью ребенка.

Я сообщил ей, что, как ни удивительно, ее сын жив и его переводят в отделение интенсивной терапии. В то же время мне пришлось сказать, что это вряд ли будет тот же самый ребенок: скорее всего, его мозг значительно поврежден, и он совершенно точно наглотался воды, так что ему грозит тяжелая инфекция легких. Иными словами – борьба только начинается.

Она пожала мне руку, поблагодарила и пошла к сыну, а я вернулся к работе. Даже не вспомню, что делал дальше в тот день.

Но совершенно четко помню, как вернулся в больницу на следующее утро. Прежде чем принять дежурство, я поднялся в отделение интенсивной терапии и спросил у сестры на посту, где лежит мальчик. Она взглянула на меня и указала на палату у меня за спиной.

– Лежал там… но сейчас его нет.

Я печально кивнул.

– Во сколько он умер?

– Нет, вы не поняли, – ответила она. – Его нет. Выписался. Поехал домой.

– Домой???

Я не верил собственным ушам.

– Да, – подтвердила медсестра. – Он очнулся около полуночи, чувствовал себя хорошо. Ходил, говорил, ел. Никаких признаков пневмонии. Мать была здесь, так что его выписали, и они поехали домой.

Я потряс головой и, все еще до конца не веря, пошел рассказать персоналу скорой помощи, что вчера мы спасли ребенку жизнь.

Позже я узнал кое-что еще. Примерно неделю спустя я работал с Гленном Бриджесом, еще одним педиатром скорой помощи, и он спросил, помню ли я того мальчика, ну, который утонул на прошлой неделе. Готовясь к плохим новостям, я поинтересовался, что с ним случилось. Я был уверен, что сейчас услышу, как его привезли в больницу с тяжелыми судорогами или другими симптомами необратимых повреждений мозга.

Но Гленн сказал:

– Видите ли, вчера он приходил в больницу с раной на руке. Они с друзьями перелезали через забор, и он поранился о проволоку.

Гленн улыбнулся.

– С ним все в полном порядке.

Эпилог

Одна из проблем в работе врача скорой помощи заключается в том, что сами вы начинаете нуждаться в услугах, которые всю жизнь оказывали другим, только ближе к концу своей карьеры. Медицинское образование большинство из нас начинает лет в двадцать, то есть тогда, когда под болезнью подразумевается небольшой грипп, а все рецепты заканчиваются припиской «на десять дней». Я был таким же. Кроме того, по счастливому стечению обстоятельств, сам за всю жизнь попадал в пункт скорой помощи всего три раза.

Впервые это произошло, когда мне было пять. Мы с родителями обедали в рыбном ресторане, и у меня в горле застряла косточка. Все, что я запомнил про пункт скорой помощи, это как мы сидели в зале ожидания – довольно долго, – и как я потом лежал на спине и смотрел на доктора. У него на лбу горел фонарик, а в руках сверкали устрашающие инструменты. К счастью, готовясь к тому, что он собирался со мной сделать, я внезапно проглотил злосчастную кость.

Во второй раз мне было девять. Родители привезли меня в больницу посреди ночи, потому что у меня поднялась температура и страшно болели все мышцы. Врач решил, что это может быть полиомиелит, поэтому отправил меня в палату, где мне две недели подряд утром и вечером кололи в попу пенициллин. Потом они пришли к выводу, что полиомиелита у меня все-таки нет, и отправили назад в школу. Пенициллин мне в любом случае не помог бы: полиомиелит вызывается вирусом, и антибиотики на него не действуют. Но в 1952 г. никто этого не знал.

В последний раз я оказался в скорой в двенадцать. Наша школа находилась в Адирондакских горах, и зимой мы катались на лыжах. Безопасных креплений тогда еще не существовало. Однажды я упал и подвернул ногу; учитель повез меня в больницу в Лейк-Плесиде. Доктор меня осмотрел, сделал снимок и сказал, что это просто вывих.

Итак, всего три визита в пункт скорой помощи, и все три раза я отделывался достаточно легко. То же самое касается и следующих шестидесяти лет. Я не хочу сказать, что никогда не болел. Конечно, после окончания института у меня появился свой врач, и я регулярно проходил осмотры. Но в скорую с детских лет больше не попадал.

До прошлого года.

У нас с женой есть небольшой домик на колесах. Вообще-то это просто грузовой вариант Доджа, у которого случился серьезный приступ туристической лихорадки. В результате болезни в кузове вместо грузового крепежа стали появляться кровати, потом кухня и так далее – пока что болезни не видно конца. Одним весенним вечером я взялся его мыть, готовясь к путешествию по южным штатам, но поскользнулся и упал. В момент падения я ударился левым бедром об острый угол деревянного каркаса кровати.

Такой боли я никогда раньше не испытывал. Мало того, я, словно в рекламе, лежал, распластавшись, на полу и не мог подняться. К счастью, у меня в кармане был телефон, так что я позвонил жене, сидевшей в доме, и попросил спуститься в гараж, чтобы пристрелить меня – ну или помочь подняться. Она тут же прибежала и, на мое счастье, предпочла второй вариант. Поднять меня с пола оказалось делом нелегким, но, несмотря на ее зубовный скрежет и мои громкие стоны, вскоре я оказался на ногах.

И тут обнаружил, что на левую опираться никак не могу. При малейшем движении боль усиливалась. Поэтому, несмотря на безграничную способность к отрицанию любых проблем, мне пришлось-таки допустить в голову мысль о возможном переломе бедра. Был только один способ это проверить: поехать в скорую помощь.

Вторая проблема заключалась в том, как меня туда доставить. Уже не помню, как жена справилась с задачей: во мне почти сто девяносто сантиметров роста при весе восемьдесят килограмм, если не больше. Линда, наоборот, с годами становится все тоньше, а рост у нее метр пятьдесят. Несмотря на это, она кое-как, где-то волоком, где-то ползком, дотащила меня до машины и повезла в ближайшую больницу, вынужденная при этом слушать мои стоны и причитания каждый раз, когда давила на тормоза или подпрыгивала на кочках. Я же, хоть и страдал, понимал, что со мной происходит нечто совершенно новое и очень важное: впервые в своей взрослой жизни, через шестьдесят лет после того вывиха, меня «срочно доставляют в пункт скорой помощи». (Срочно, но очень аккуратно. И с соблюдением скоростных ограничений.) Мне было ужасно интересно, что случится дальше.

Когда мы добрались, Линда подъехала к дверям приемной и забежала внутрь. Через пару секунд она вернулась с двумя медсестрами и креслом-каталкой. Меня спросили, смогу ли я идти. Ни при каком раскладе! Тогда мне предложили помочь пересесть в кресло. Во время поездки боль сильней не стала, кроме того, чтобы попасть к врачу, в любом случае требовалось выбраться из машины, поэтому я согласился. Меня пересадили – «вежливо, но твердо». Конечно, было больно, но не сильней, чем до того. Потом меня отвезли в приемную и так же аккуратно перегрузили на кушетку.

Как только я устроился, одна из сестер начала стандартный опрос. Сколько мне лет? Семьдесят два. Аллергия на лекарства? Нет. Хронические заболевания, предыдущие госпитализации? Нечасто. И так далее. Опрос был быстрым, но тщательным, ничего важного сестра не упустила. Дальше пришел дежурный сотрудник, спросил у меня имя и адрес, еще кое-какие личные данные, а потом взял страховое свидетельство, чтобы снять с него копию. Это заняло не больше минуты. Я не удивился: в конце концов, я являлся частью этого механизма чуть ли не всю свою взрослую жизнь. Все было как обычно, но в то же время совершенно по-новому – для меня. Я словно оказался в той же комнате, где всегда работал, но стоял не на полу, а на потолке. Все знакомое, но перевернутое. Нежданно-негаданно я перешел на другую сторону. Был посетителем в ресторане, где много лет обслуживал клиентов.

Дальше случилось маленькое чудо. Минуту-две спустя пришел другой медбрат с парой небольших шприцев. Он попросил меня вытянуть руку и поставил в вену катетер. Одновременно он попросил оценить боль по шкале от одного до десяти. К тому моменту с девяти она ослабела примерно до шести. Он хотел знать, нуждаюсь ли я в уколе обезболивающего.

Мгновение я колебался. Боль немного ослабела, и я не хотел показаться хлюпиком. И потом, в стране настоящая эпидемия злоупотреблений опиатами, не хватало еще, чтобы персонал решил, будто я приехал ради укола. Я ответил, что пока могу потерпеть.

Но тут медбрат сказал нечто очень разумное и важное:

– Понимаете, вас сейчас повезут на рентген, будут перекладывать с каталки на стол, потом им придется несколько раз поворачивать вашу ногу, так что, возможно, станет больнее. Вы уверены, что укол не нужен?

Он был прав. Именно так все и будет. Я кивнул и протянул руку.

Лекарство, которое мне ввели, было несильным. Его главный компонент тот же, что в алеве (напроксен), но в немного большей дозировке, оно поставляется в ампулах. Боль тут же успокоилась до вполне терпимых трех баллов.

Дальше пришел ассистент врача[12]. Он также провел короткий опрос, после чего осторожно меня осмотрел, ощупав и пошевелив больную ногу. Было немного больно, но терпимо. Закончив, он сказал, что это вряд ли перелом бедра, но чтобы убедиться, надо сделать рентген. Потом спросил, нет ли у меня вопросов – их не было, – и предупредил, что поговорит со мной еще раз, когда меня привезут обратно из рентгеновского кабинета.

Рентгенологи сделали все быстро и аккуратно. Они тоже понимали, как мне больно. Да, им пришлось перекладывать мою ногу, и да, это причиняло боль, но не особо сильную – особенно с учетом обезболивающего. Потом меня прикатили обратно в бокс.

Ассистент врача оказался прав. Довольно скоро он вернулся и сообщил мне, что перелома нет. Просто ушиб, но в области сустава, поэтому боль усиливается при движении. Затем – хотя он с самого начала моего визита знал, что я врач скорой помощи и тысячи раз сам давал подобные инструкции – он разъяснил мне все про лекарства, которые мне надо было принимать дома, рассказал, сколько могут сохраняться симптомы, и пробежался по распечатке с рекомендациями, выданной компьютером. Беседу он завершил предложением возвращаться в любое время, если что-то пойдет не так. Потом дал мне пару документов на подпись и те самые распечатанные рекомендации, чтобы я пролистал их на досуге. За этим последовала еще одна поездка в кресле до машины, и вот я уже качу домой и чувствую себя куда лучше. Весь визит занял примерно час. И снова я выбрался из скорой помощи без каких-то ужасных открытий. Конечно, мне повезло. У них было не слишком много пациентов, да и травма оказалась несложной.

Но, что гораздо более важно, в том пункте скорой помощи работали великолепные специалисты, обращавшие особое внимание на культуру взаимодействия с пациентом – конечно, все больницы стараются о ней не забывать, но с разной степенью успеха. Как ни странно, тот факт, что я «один из них», мало что менял. Они знали, кем я работаю, но не более того – со мной обращались как с пациентом, а не как с коллегой.

Визит в скорую оказался и удачным, и одновременно поучительным: я получил представление о том, что в отделении скорой помощи кажется важным не врачу, а пациенту. Думаю, мои выводы мало чем отличаются от тех, которые сделает другой человек.

Во-первых, мне было важно, как меня встретили. Мало кто обращается в скорую помощь, просто потому что заскучал и решил поразвлечься. Обычно пациент, вне зависимости от болезни, хочет, чтобы ее воспринимали всерьез – как проблему, которую можно решить только в скорой. Важно, чтобы персонал, встречающий пациентов, это понимал и наглядно демонстрировал.

Во-вторых, важной была первоначальная оценка. Большинство людей знает, что пациентов принимают в порядке приоритета – в зависимости от неотложности их нужд, – и что с нетяжелой болезнью приходится порой подождать. Но они хотят, чтобы приоритеты расставлялись правильно – чтобы их, с их болью или страхом, не заставляли ждать дольше необходимого из-за другого пациента с менее серьезной проблемой. Если же ждать все-таки приходится, надо напоминать им, что о них не забыли, хотя бы парой коротких слов. В-третьих, для меня было важно, чтобы те, кто мной занимается, проявляли себя как специалисты компетентные и, одновременно, заботливые.

Естественно, подлинную компетентность с первого взгляда не оценишь. Пациент уверен, что госпиталь сам проверяет своих сотрудников – как все мы уверены, что авиакомпания принимает на работу только компетентных пилотов. Однако он может – и будет – судить персонал по тому, как о нем заботятся, и одновременно, в процессе, делать выводы о его компетенции.

И, наконец, мне было важно, покидая госпиталь, ощущать, что я получил именно ту услугу, за которой обращался. Это кажется очевидным, но происходит отнюдь не всегда. Как в ресторане ты рассчитываешь на вкусный ужин и раздражаешься, если еда некачественная, так и пациенты хотят чувствовать, что получили помощь, ради которой приехали.

Такая помощь может иметь разные формы. Это может быть рецепт, процедура, переадресация к специалисту. Если проблема серьезная, пациента могут госпитализировать, если нет – просто дать рекомендации, но обязательно все как следует ему растолковав. Помощь может заключаться и просто в уверении, что опасения пациента напрасны: у него нет инфаркта или инсульта и т. п. Короче говоря, как в любом бизнесе, пациент покупает продукт и хочет уехать с ним домой. Как я уже сказал, мне повезло: услуга, которую я получил, в точности отвечала моим нуждам.

Но я знаю, что не все визиты в скорую таковы. Хотя, по моему мнению, в отделениях скорой помощи работают самые приятные люди из всех, с кем мне доводилось встречаться, я также знаю, какая у них загруженность и как им порой не хватает персонала. Я работал в отделениях скорой, где шкафы с документами стояли прямо у входа, а пациентов размещали в холле, потому что в боксах не было места. Все знают, что услуги пункта скорой помощи недешевы. Однако все эти проблемы возникают отнюдь не по вине сотрудников. Это прямой результат амбивалентного отношения к здравоохранению в нашей стране: мы хотим получать услугу высшего качества, но не хотим за нее платить.

Время от времени на протяжении всех этих лет мне приходилось отвечать на вопрос о том, когда, как мне кажется, американская система здравоохранения рухнет. Я отвечал всегда одинаково: «Она уже рухнула, и давно. Но благодаря пунктам скорой помощи по всей стране мы пока что этого не осознаем». Иными словами, если тебе негде жить – иди к родне. Точно так же, если твой народ, твое правительство, и даже родня тебя бросили, в скорой тебе все равно помогут.

И в конце еще одна короткая история[13].

Несколько лет назад я проходил повышение квалификации и слушал лекцию врача скорой помощи о взаимодействии с пациентами. Недавно он лечил маленького мальчика с менингитом. Персонал отлично справился со своими обязанностями. Диагноз поставили быстро, лечение начали вовремя и подходящими антибиотиками, пациента стабилизировали. Когда работа скорой подошла к концу, и мальчика должны были вот-вот перевезти в отделение интенсивной терапии, доктор пошел поговорить с его матерью: спросить, как она себя чувствует и нет ли у нее к нему вопросов. Вопросов не было. Но она поблагодарила врача и рассказала, как страшно ей было по пути в госпиталь.

– Страшно потому, что вы не знали, что с вашим сыном? – спросил врач.

– Нет, – ответила она. – Я понимала, что с ним что-то серьезное. Я боялась потому, что не знала, к кому он попадет.

Мне повезло. Тем не менее я осознаю, что когда-то в будущем мне предстоит визит в скорую, который закончится не так благополучно. Однако я уверен: когда это случится, даже если я не буду знать тех врачей, меня будут окружать знающие и заботливые люди. И вас – поверьте мне – тоже.

Благодарности

Во-первых, я хочу поблагодарить моих друзей – просто за то, что они мои друзья. Не буду перечислять всех по отдельности: вы знаете, о ком я говорю, знаете, сколько мы уже дружим и как я признателен за то, что вы есть в моей жизни. Если писать поименно, кого-нибудь обязательно забудешь, а это отрицательно скажется на моей главной идее: вы и моя семья – основа моей жизни, на которую я опираюсь во всем, что делаю, и я вам бесконечно благодарен.

Однако, что касается этой книги, я все-таки упомяну несколько имен. Должен начать с Шерон Кармак: она ведет онлайн-курс по написанию публицистической литературы в Университете Южного Нью-Гемпшира, который я прошел несколько лет назад. (Глава «Ножницы» была написана в качестве домашней работы на этом курсе.) Она многому меня научила в писательстве, а главное, внушила веру в то, что я действительно могу писать.

Есть еще три человека, которые, являясь моими друзьями, оказали мне важную услугу и не только прочли всю книгу, но также детально сообщили, что, по их мнению, получилось удачно или неудачно – ой, кстати, ты забыл запятую на странице 129. Двое из них – Майк и Люси Харрисон, и каждый отозвался о ней индивидуально, хотя они вместе уже полвека и могли облегчить себе задачу, объединившись. Том Джексон также прокомментировал ее, и, мало того, невзначай упомянул, что в прошлой жизни работал менеджером в издательстве. Поэтому, чтобы я не слишком пугался и не унывал, он заранее рассказал мне весь процесс превращения набора символов на экране в Самую Настоящую Книгу.

И это приводит нас к «Катапульте». Все в «Катапульте» были очаровательны. Но кое-кого я хочу упомянуть отдельно.

Мегха Махумдар стала моим главным проводником через тернии, о которых предупреждал Том. Совершив хирургическую операцию над моей изысканной прозой, она – к моему вящему изумлению – сделала ее куда лучше. Более того, когда я начинал мрачнеть и противиться тому или другому изменению, она проявляла чудеса терпения. И даже пару раз позволила мне взять верх. Чего еще желать начинающему автору?

Далее Джейн Элиас, как старший сержант, инспектирующий казармы, получила в свои нежные ручки кажущиеся безупречными страницы, а вернула их полностью исчерканными пометками, которые указывали на неверно расставленные запятые, заглавные буквы вместо строчных, грамматические ошибки и тому подобное. Однако, в отличие от сержанта, свои требования она выражала в самой деликатной форме.

Наконец, по мере приближения даты выхода книги мне представилась возможность оценить работу людей, которые в книжном бизнесе ближе всего к покупателю – то есть с теми, благодаря кому вы – или человек, который доверяет вам достаточно, чтобы одалживать книги почитать, – действительно купили эту книгу. В их числе Эрин Котки и Дженн Абель Ковиц, которые объяснили вам, почему книга вам понравится; а также Ван-Мин Чанг, выпускающий редактор, который лишний раз убедился, что в книге говорится именно о том, о чем планировалось, и именно тем языком, который для этого подходит.

Так что, мисс Страхан, по этой и многим другим причинам, следующий кофе за мой счет.

Но я никогда не нашел бы Мегху и вообще «Катапульту», если бы не Венди Левинсон из агентства Харви Клингер. Судя по моим записям, она была двадцать шестым агентом, которому я отослал рукопись. Но она, похоже, единственная, все-таки прочла ее, оценила и, что особенно удивительно, поняла, что я пытался сказать. Далее она заставила меня выбросить из рукописи все лишнее – чтобы издатель понял меня тоже. Теперь, практически постоянно, она руководит моим плаванием по волнам книжного бизнеса. (Кстати, в колледже она тоже каталась на лыжах и до сих пор любит прыжки с трамплина. Меня это прямо-таки поражает.)

Ну а в первую очередь я благодарен своей семье. Правда, границы между семейным и дружеским кругом у нас довольно размытые. Но все равно, несколько людей я хотел бы упомянуть особо. Мою мать, отца и отчима: вы давно отправились в лучший мир, но я все равно признателен вам за все, что вы мне дали – возможно, вы меня сейчас слышите. Моего брата Боуэна: спасибо за поддержку и за то, что был мне братом, хотя мог бы так и остаться сводной родней – как это предполагалось изначально. Моему племяннику Джиму и всему семейству Эглен-Грен: благодарю за то, что создали такую обстановку, вступая в которую я всякий раз ощущаю себя как дома. Кузину Никки: спасибо за то, что регулярно заезжаешь и приносишь лучик счастья в нашу жизнь. Моего сына Ника: я благодарен за твой энтузиазм – и за то, что ты никогда не сдаешься.

А теперь Линда…

Линда, я, конечно, благодарен, что ты прочла мою книгу. Благодарен, что ты говорила, что она хороша там, где она действительно хороша, и плоха там, где и правда плоха. Но все это мелочи по сравнению с пятьюдесятью годами, которые ты уживаешься со мной. Ты – все дыхание, улыбки и слезы моей жизни – и все прочие вещи, о которых еще писала мисс Браунинг. Не могу себе представить, как прожил бы эти годы без тебя.

Примечания

1

«оксигенация»: Процентное содержание кислорода, переносимого красными кровяными тельцами, по сравнению с их общей способностью переносить кислород. Красные кровяные тельца у обычного человека, дышащего воздухом в помещении, на уровне моря, должны быть полностью заряжены кислородом. Однако люди, длительное время испытывающие проблемы с дыханием, могут нормально жить и чувствовать себя при значительно сниженной оксигенации.

2

«их, кстати, не так давно вообще запретили законом»: В 1984 году восемнадцатилетняя девушка по имени Либби Зайон скончалась в одной из больниц Нью-Йорка. Ее родители подали судебный иск, утверждавший, что смерть наступила в результате переутомления у интерна и ординатора. В 1989 году в штате Нью-Йорк был принят «закон Либби Зайон», по которому персонал больниц мог работать не больше восьмидесяти часов в неделю и не больше 24 часов за смену. В 2003 году этот закон стал общегосударственным.

3

«транспозиция магистральных сосудов»: Состояние, при котором аорта, проводящая кровь из сердца в тело, меняется местами с легочной артерией, проводящей кровь из сердца в легкие. Обычно циркуляция крови в сердце идет по «восьмерке»: кровь поступает из тела в правую половину сердца по верхней и нижней полым венам. Далее правый желудочек закачивает кровь в легкие. Оттуда кровь поступает в левую половину сердца по легочным артериям, и левый желудочек закачивает ее назад в тело, после чего круг повторяется – все занимает примерно минуту. Однако если аорта и легочная артерия меняются местами, вместо восьмерки формируются два независимых круга кровообращения, которые никак не сообщаются: по одному кровь идет в легкие и обратно, а по другому – из сердца в тело. Во внутриутробный период это не представляет проблемы; кислород в организм поступает не через легкие, а от матери, через артерии плаценты, непосредственно в кровоток. Да, я сказал «никак не сообщаются»? Это не совсем верно. Сразу после рождения у ребенка сохраняется связующий путь между легочной артерией и аортой, так называемый дуктус артериозус, артериальный проток, позволяющий некоторому количеству крови из тела попадать в легкие. Пока проток открыт, у ребенка есть шанс получать достаточно кислорода для выживания. Проблема в том, что через несколько дней после рождения проток закрывается и ребенок умирает. Именно эта проблема возникла у ребенка нашего врача.

4

«жаль, но мне неизвестно, что случилось дальше»: Когда рукопись была закончена, я отправил ее докторам Грегори, Фиббсу и Киттерману на рецензию. Доктор Киттерман в ответном письме сообщил мне, что эта девочка выжила и наблюдалась в их клинике следующие пять лет – с ней все было в порядке. Палец, пришитый доктором де Лоримье, отставал в росте от остальных, но функционировал в полном объеме.

5

«я отлично ее помню»: Мне никогда ее не забыть. В то время я не знал, что она была членом «Храма народов», религиозной секты Джима Джонса, которая в те годы располагалась неподалеку от Юкии, но вскоре переехала в Гайяну. О ее членстве в секте я узнал только когда обнаружил ее имя (как и имена многих других моих знакомых) в списке жертв массового самоубийства, инициированного Джонсом.

6

«электрокардиограф»: Аппарат, определяющий путь, по которому в сердце проходит электрохимический импульс, запускающий сокращение. Когда к какой-то части сердца не поступает кровь – временно, из-за приступа стенокардии, или постоянно, в результате инфаркта, – сигнал через эту часть не проходит, и вынужден ее огибать. Это отражается на кардиограмме как отклонение от характерного рисунка. По расположению и форме аномалии можно точно определить, какой участок сердца пострадал.

7

«несетесь на бешеной скорости»: Я ненавижу саму фразу «срочно доставить в больницу» – она вроде бы подразумевает что-то полезное и необходимое, но на самом деле спешка в таких случаях опасна и практически всегда бесполезна. Нестись на бешеной скорости, чтобы приехать в скорую на пару минут быстрей, гораздо опаснее для пациента – а также для водителя, других пассажиров и других машин, – чем ехать с разрешенной скоростью. Большинство врачей скорой помощи за свою карьеру неоднократно сталкивается с членами семьи и друзьями пациентов, которые были ранены или погибли в катастрофах, случившихся из-за «срочной» доставки больного в состоянии, которое представляло гораздо меньше опасности, чем последствия аварии. Оставьте «срочную» доставку больных каретам скорой помощи. Их водители специально обучены, у них есть мигалки, сирены и большие машины – и то некоторые из них время от времени попадают в аварии и даже погибают, «срочно» доставляя пациентов в больницу.

8

«можно расслабиться»: Никогда не делайте этого самостоятельно. На момент того происшествия я работал с детьми уже около двадцати лет и действительно видел эту и другие травмы локтя множество раз. Травмы локтя случаются часто, и отнюдь не всегда это «нянькин локоть».

9

«естественно, они не представляли себе всей опасности положения»: Это касается не только людей, не связанных с медициной; точно так же ведут себя и медсестры, и врачи. С тяжелыми новостями не так-то просто смириться. Когда у одной из моих племянниц обнаружили отверстие в кости шеи, я прямо в процессе хирургической биопсии сумел себя убедить, что это какая-то незначительная костная инфекция – а не метастаз от вовремя не выявленного рака груди, который у другой пациентки распознал бы сразу же. Точно так же я оставил отца в отделении интенсивной терапии, чтобы поехать на деловую встречу в соседнем штате – я просто не хотел понимать, насколько он близок к смерти.

Я никогда не забуду эти – и другие – свои ошибки; такое не забывается.

10

«первый приступ стенокардии»: Стенокардия, «ангина пекторис» – латинский термин, означающий «сжатие груди». Это один из концов медицинского спектра под названием «острый коронарный синдром». Ангина пекторис, ранняя стадия острого коронарного синдрома, развивается, когда одна из коронарных артерий (артерий, питающих сердце) внезапно частично блокируется, лишая сердечную мышцу части кислорода, но не разрушая ее. Боль при этом – мышечная, как обычно в отсутствие кислорода. Инфаркт миокарда означает, что кислорода не хватает настолько, что сердечная мышца разрушается.

Хотя два этих состояния не идентичны, они относятся к одному спектру, поскольку артерия, перекрытая частично, может в любой момент закрыться полностью, и приступ стенокардии перейдет в настоящий инфаркт.

11

«результаты анализов»: Анализ крови помогает установить, нет ли в кровотоке веществ, обычно циркулирующих только в сердце. Если они есть, это означает, что сердце протекает – то есть сердечной мышце нанесен ущерб. Положительный результат является свидетельством инфаркта миокарда. Однако отрицательный результат говорит только о том, что происходящее пока не причинило сердцу достаточного вреда – это не значит, что все в порядке. Чтобы быть уверенными, мы обычно выжидаем несколько часов, повторяем анализы, а потом проводим тест под нагрузкой, чтобы проверить, не возникнет ли проблема снова. Бывает и так, что кардиологи забирают пациента в лабораторию катетеризации, чтобы все как следует разглядеть.

12

«ассистент врача»: Ассистенты врача проходят двухгодичное обучение, в отличие от врачей, которые учатся четыре года и работают под их наблюдением. Во многих сельских больницах имеется только один главный врач, который руководит лечением и наблюдает за работой ассистентов, дежурящих посменнно. Я много лет работал с разными ассистентами и считаю большинство из них лучшими медиками, с которыми имел честь быть знакомым.

Должен сказать также, что наш сын работает ассистентом врача в Северо-Западной Вирджинии.

13

«еще одна короткая история»: Я не помню, кто читал лекцию, иначе упомянул бы его по имени. Дайте мне знать, кто вы: если книга будет выходить еще раз, я вас обязательно упомяну.

Content

Пол Сьюард
Ангелы спасения. Такая работа

Предисловие

Глава первая Друг юноши

Глава вторая Ножницы

Глава третья Интенсивная терапия новорожденных: боевое крещение

Глава четвертая Груз выбора

Глава пятая Руки

Глава шестая Решаем быстро

Глава седьмая Утопленница

Глава восьмая Сердце – это насос

Глава девятая Радуга

Глава десятая Бывает даже здорово

Глава одиннадцатая Райли

Глава двенадцатая Нападение

Глава тринадцатая Сыпь

Глава четырнадцатая Дыхание

Глава пятнадцатая Сверхновая

Глава шестнадцатая Право выбора

Глава семнадцатая Последняя ошибка

Глава восемнадцатая Выпускной

Глава девятнадцатая Самый обычный день

Глава двадцатая Смертельно пьян

Глава двадцать первая Необычный день

Эпилог

Благодарности

Примечания