Протас Иосиф Исаакович

Диагностика и лечение клещевого энцефалита в Белоруссии

Введение

Клещевой энцефалит (КЭ) регистрируется в Белоруссии с 1939–1940 гг. В связи с тек, что возбудитель КЭ переносится кровососущими членистоногими – клещами, это заболевание относит к группе трансмиссивных вирусных инфекций. В результате комплексных исследований, проводящихся в Белорусском ордена Трудового Красного Знамени институте эпидемиологии и микробиологии с 1952 года было установлено, что КЭ в республике имеет рт эпидемиологических к клинических закономерностей, отличающих его от дальневосточного (классического) КЭ. Так, в связи с биологическими особенностями переносчика КЭ в Белоруссии – пастбищного клеща I. ricinus, присасывание последнего происходит не столько но время пробивания людей в лесу, сколько при уходе за скотом. Возрастание поголовья крупного рогатого скота, на котором питаются в основном взрослые особи клещей, улучшает условия для его жизнедеятельности, что подчеркивает эпидемиологическую значимость проблемы КЭ для Белоруссия,

Районы, на территории которых регистрируется КЭ, расположены в основном в бассейнах рек Березина и Днепр (Борисовский, Березинский, Червенский, Логойский районы Минской области; Докшицкий Витебской; Осиповичский и Кировский Могилевской; Светлогорский и Речицкий Гомельской областей), а также в районах, прилегающих к Беловежской пуще .

В отличие от КЭ на Востоке, в Белоруссии не наблюдается развития картины полиоэнцефаломиелита и летальных исходов. Вместе с тем, в имеющихся в настоящее время методических указаниях освещены материалы по диагностике дальневосточного КЭ, и ав нашли отражения особенности этой нейроинфекции в Белоруссии, где значительная часть заболеваний КЭ проходит вод другими диагнозами, в первую очередь, острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Это явилось предпосылкой для составления настоящих рекомендаций, освещающих основные вопросы диагностики, клиники, лечения и профилактики КЭ, регистрирующегося в Белоруссии и сопредельных территориях (Полесье Украины, Литва, Польша и др. страны Центральной Европы).

Глава 1. Клиника острого периода

Одной из клинических особенностей заболевания является наклонность к двухфазному течению острого периода, которая четко проявляется более чем у 2/3 больных. Кратковременный (3–6 дней) и относительно небольшой (до 38°) подъем температуры в первой фазе сопровождается головной болью, потерей аппетита, нарушением сна, иногда тошнотой и рвотой. Общеинфекционные проявления выражены умеренно, а значительная часть заболевших переносит начальный период на ногах. При осмотре обращает внимание гиперемия лица. Зев также слегка гиперемирован, особенно при алиментарном инфицировании (см. ниже). В единичных случаях наблюдается небольшая петехиальная сыпь. Иногда можно обнаружить некоторое напряжение затылочных мышц, однако в спинномозговой жидкости не отмечается воспалительных изменений. Артериальное давление несколько снижено. Со стороны органов сердечно–сосудистой системы без отклонений В крови отмечаются лейкопения (до 2000), относительный лимфоцитоз и нормальная РОЭ. Эти нарушения угасают одновременно с нормализацией температуры. Большинство больных чувствуют себя вполне удовлетворительно и приступают к работе. Лишь некоторые отмечают периодическую головную боль, общую слабость, небольшие подъемы температуры. Межлихорадочный период продолжается от 5 до 16 дней (в среднем 8,7).

Вторая фаза развивается остро. На фоне лихорадочного состояния появляются и быстро нарастают головная боль в лобной и височной областях, светобоязнь, тошнота и рвота, общая гиперестезия. Больные адинамичны, вялы. Движения усиливают головную боль. Сон нарушен, сонливость днем сменяется бессонницей по ночам. В крови обнаруживается лейкоцитоз (до 18 000), относительная лимфопения и ускоренная РОЭ.

При исследовании на первый план выступает менингеальный синдром к виде ригидности затылочных мышц, симптомов Кернига и Брудзинского. В спинномозговой жидкости определяется умеренная клеточно–белковая диссоциация с преобладанием в формуле лимфоцитов. Другие поражения ЦНС выражены слабее и непостоянны. Это касается рассеянных энцефалитических симптомов, преходящих пирамидных гемисиндромов, мозжечковых расстройств. Последние более четко определяются на спаде лихорадки. Это относится также к парезам верхних или нижних конечностей, носящих характер ограниченных миелорадикулоневритов.

Вторая фаза заболевания является качественно новой по клиническим проявлениям и не всегда сопровождается подъемом температуры. Двухфазность четко прослеживается и при одноволновой лихорадке. Неврологические нарушения достигают своего максимума на 5–6 день заболевания. Двухфазное течение острого периода обусловлено закономерностями патогенеза инфекционного процесса.

Первая фаза знаменует собой размножение вируса во внутренних органах и циркуляцию его в крови, вторая – проникновение и размножение вируса в ЦНС.

В связи о тем, что терапевтические мероприятия в определенной мера зависят от выраженности неврологических нарушений, целесообразно, наряду с нозологическим диагнозом, устанавливать клиническую форму болезни.

Рекомендуется при диагностике учитывать следующие формы:

■ Общеинфекционную – без признаков заинтересованности ЦНС, обычно проходящую под диагнозом ОРВИ.

■ Менингеальную, при которой клиническая картина ограничивается синдромом серозного менингита.

■ Менингоэнцефалитическую, отличающуюся от предыдущей присоединением рассеянных и нестойких энцефалитических симптомов. Две последние формы составляют преобладающее большинство госпитализируемых больных.

■ Менингонэцефаломиелитическую, при которой на фоне диффузного менингоэнцефалита развиваются миелорадикулоневритические парезы конечностей. Эта форма наблюдается в Белоруссии исключительно редко (0,014 на 100 тыс. населения).

Течение заболевания благоприятное. Почти одновременно с нормализацией температуры угасают менингеальные и общемозговые симптомы.

Период реконвалесценции продолжается до 10–12 дней. За это время исчезают воспалительные изменения в ликворе, что является основанием для выписки больных из стационара. У части переболевших развивается постинфекционная астения с вегетативно–сосудистыми нарушениями и невротическими реакциями. Необходимо продлить амбулаторный режим на 10–12 дней и диспансерное наблюдение в течение 1–2 месяцев. Больным с парезами конечностей подлежат долечиванию в неврологических стационарах и направлению в санатории.

Глава 2. Диагностика в остром периоде.

Из привел иных клинических донных видно, что начальный период заболевания не имеет сколько–нибудь специфических черт и весьма сходен с рядом острым инфекционных заболеваний. Обнаружение менингеальных симптомов в первые дни (при одноволновой лихорадке) позволяет клинически диагностировать острый серозный менингит. Установление его природы становится возможным при достаточной осведомленности врача об эпидемиологических признаках КЭ. Прежде всего, речь идет о сезонности заболевания, историй обусловлена периодом биологической активности клещей и продолжается в республике со второй половины апреля до первой декады октября. Следующий задача – установление пути инфицирования – трансмиссивного или алиментарного. Первый связан с различными видами контакта о клещами, При этом нужно учитывать не только акт присасывания, но и раздавливания клещей, снятых с животных, в последнем случае заражение происходит через ссадины и другие малозаметные повреждения кожи. Среди заболевших довольно высок удельный вес пастухов, доярок и животноводов. Городские жители контактируют и клешами обычно во второй половина лета (сбор ягод, грибов). Инкубационный период от 4 до 21 дня. Заболевание носит спорадический характер.

Алиментарной инфицирование связано с употреблением сирого молока коз, инициированных клещами на пастбище и переносящих заболевание без явных отклонений. Употребление молока из общего источники приводит к почти одновременной заболеваемости членов семьи или группы. Эпидемиологически анамнез позволяет вылить алиментарные связи при единичных заболеваниях к семьях. При указаниях больного на одновременный контакт с клещами и употребление козьего молока следует руководствоваться наличием семейно–групповых связей и длительностью инкубации. При алиментарном инфицировании она не превышает 3–6 дней. Установлена также возможность семейно–групповых заболеваний при употреблении коровьего молока. Однако в связи с тем, что к моменту лактации коровы становятся иммунными к вирусу КЭ, такие заболевания редки. Возможно также инфицирование молока с рук доярок, раздавливавших перед доением впившихся в вымя коровы клещей.

В таблице 1 приведены эпидемиологические критерии, которыми следует руководствоваться при диагностике КЭ.

Таблица 1.

Показатели

Пути инфицирования

Трансмиссивный

Алиментарный

1. Характер заболеваемости

Спорадический

Семейно–групповой

2. Способ передачи инфекции

Различные виды контакта с клещами

Употребление козьего или коровьего молока

3. Инкубационный период (а днях)

4–21

3–6

4. Сезонность

Чаще вторая половина лета

Весенне–летняя

5. Состав больных

Преимущественно лица, ухаживающие за скотом

Не зависит от профессии. Высокий удельный вес детей среди заболевших

Во второй фазе КЭ приходится дифференцировать с энтеровирусными менингитами, лимфоцитарным хориоменингитом, а при затянувшейся санации ликвора с туберкулезным менингитом.

Особенности течения процесса: в частности, развитии второй фазы с лихорадкой или без нее и картиной серозного менингита с быстрым регрессом неврологических нарушений в периоде реконвалесценция позволяют обосновать диагноз КЭ. Однако для подтверждения этиологического диагноза в каждом конкретном случае необходимо собрать и направить либо в вирусологическую лабораторию областной СЭС либо в лабораторию трансмиссивных вирусных инфекций института эпидемиологии и микробиологии парные сыворотки (стерильно по 10 мл крови при поступлении и спустя 14–16 дней) для постановки реакции торможения гемагглютинации (РТГА), реакции связывания комплемента (РСК) или реакции биологической нейтрализации (РБН) с вирусом КЭ. Четырехкратное и более нарастание титра антител является достоверным подтверждением диагноза, Диагностическое значение имеет также выделение вируса из крови. Однако последнее наиболее вероятно в первые 3–5 дней заболевания и требует немедленной доставки крови в термосе со льдом в вирусологическую лабораторию для заражения животных. В сопроводительном документе наряду с паспортными данными о каждом больном, следует указать, где именно имел место контакт с клещами (район, сельсовет), а также дату начала заболевания и взятия крови. Материалы заправлять по адресу; г. Минск, 220050, Ногина, 3. Белорусский институт эпидемиологии и микробиологии. Лаборатория трансмиссивных вирусных инфекций.

Глава 3. Выявление и диагностика хронических форм

Хронические формы КЭ в Белоруссии чрезвычайно редки. По клинической картине они весьма сходны о хроническим полиомиелитом, амиотрофическим боковым склерозом (АБС) переднероговой формой сирингомиелии и другими прогрессирующими амиотрофиями.

Критериями диагностики хронических форм КЭ являются:

■ Развитии атрофических парезов после острого периода.

■ Преобладание полиомиелитического компонента пареза над пирамидным.

■ Асимметричный характер парезов, редкость бульбарных расстройств.

■ Ограничение фибрилляций атрофированными мышцами;

■ Тенденция к стабилизации процесса.

■ Диагностические титры вируснейтрализующих антител в крови больных.

Использование клинико–иммунологического подхода к диагностике хронического КЭ позволяет избежать гипердиагностики таких форм КЭ, прежде всего, с первичным АБС, для которого характерны системность поражения, неуклонная прогредиентность с летальным исходом, в сложных для диагностики случаях, больных следует направлять на консультацию в клиническое отделение нейровирусных инфекций Белорусского института эпидемиологии и микробиологии.

Глава 4. Лечение

Основной успешного лечения является ранняя госпитализация заболевших в инфекционные отделения районных и сельских больницах. Несоблюдение постельного режима в начальном периоде ухудшает течение второй фазы. Употребление алкоголя и физическая нагрузка в межлихорадочном периоде приводят к появлению психотических и очаговых нарушений со стороны ЦНС. Наоборот, постельный режим и общеукрепляющая терапия в 1 фазе обрывают дальнейшее течение заболевания. Относительно благоприятное течение и исходы КЭ в Белоруссии, позволяют не прибегать к использованию специфических гипериммунных лошадиных сывороток или гамма–глобулина, которые вызывают усиление аллергических реакций организма.

Терапевтическое значение имеет спинномозговая пункция, снижающая внутричерепную гиперестезию и, уменьшающая выраженность головной боли. Пункция имеет и прогностическое значение. Так, если воспалительные изменения в ликворе отсутствуют, речь идет о 1 фазе; следует ожидать развития 2 фазы КЭ. Наличие в ликворе клеточно–белковой диссоциации свидетельствует о заключительном этапе болезни. Больного можно готовить к выписке на 10–й день нормальной температуры.

На высоте 2 фазы терапия должна быть направлена на устранение гипертермии, вирусной интоксикации, нарушений электролитного и клеточного баланса. Рекомендуется применять 4% раствор амидопирина с раствором анальгина внутримышечно каждые 4–6 часов до снижения температуры. Показано капельное внутривенное введение глюкозы, физиологического раствора, гемодеза, неокомпенсана и др. При нарастании воспалительного отека мозга, наряду со спинномозговой пункцией, назначают внутримышечно диуретики (лазикс, новурит, маннитол), а при более выраженных проявлениях – краткий курс глюкокортикостероидов (500–800 мг на курс).

В периоде реконвалесценции назначают витамины группы Б, АТФ, тонизирующие средства, а больным с монопарезами – медиаторы и физиотерапевтические процедуры. Что касается личной профилактики, то следует рекомендовать лицам, ухаживающим за скотом или выезжающим в лес (в эндемичных по КЭ районах), остерегаться контакта с клещами, осматривать друг друга по выходе из леса. Обнаруженного клеща необходимо удалить с соблюдением правил асептики. При появлении малейших признаков недомогания больного следует госпитализировать с подозрением на КЭ. Иногда на месте укуса клеща развиваются рожистоподобные эритемы или лимфангоиты о температурной реакцией. Они обусловлены аллергической реакцией на клещевой антиген и этиологически не связаны с КЭ. В связи с резким снижением поголовья коз, значение алиментарного инфицирования в республике и настоящее время невелико. Плановая вакцинация против КЭ к условиях Белоруссии проводится лишь среди контингентов, постоянно контактирующих с клещами в заповедниках.

Методические рекомендации для инфекционистов, невропатологов, а также районных и участковых врачей составил руководитель клинического отделения нейровирусных инфекций Белорусского ордена Трудового Красного Знамени научно–исследовательского института эпидемиологий и микробиологии, старший научный сотрудник И.И.ПРОТAC.

Content

Протас Иосиф Исаакович Диагностика и лечение клещевого энцефалита в Белоруссии

Введение

Глава 1. Клиника острого периода

Глава 2. Диагностика в остром периоде.

Глава 3. Выявление и диагностика хронических форм

Глава 4. Лечение