Кудин Александр Петрович

Астапов Анатолий Архипович

Барановская Галина Васильевна

Бактериальные менингиты у детей

Список сокращений

АБ – антибиотики.

АлАт – аланинаминотрансфераза.

БМ – бактериальные менингиты.

ГКС – глюкокортикостероиды.

ГЭБ – гематоэнцефалитический барьер.

ЖКТ – желудочно–кишечный тракт.

ИВЛ – искусственная вентиляция легких.

ИТШ – инфекционно–токсический шок.

КТ – компьютерная томография.

КЩС – кислотно–щелочное состояние.

ЛП – люмбальная пункция.

Hib – haemophilus influenzae тип В.

ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция.

ОРИ – острые респираторные инфекции.

ПАП – палочки Афанасьева–Пфейффера.

СМ – среднике молекулы.

СОЭ – скорость оседания эритроцитов.

СРБ – С–реактивный белок.

ЦНС – центральная нервная система.

ЦС – цефалоспорины.

ЦСЖ – цереброспинальная жидкость.

Введение.

Менингит – воспаление оболочек головного и спинного мозга – может встретиться в практике врача любой специальности. В настоящее время исход болезни определяется в основном своевременным началом адекватной терапии. Следовательно, очень важно как можно раньше диагностировать это заболевание. Для этого необходимо знать основные клинические симптомы менингитов и их адекватно оценивать. Возбудителями менингита могут быть бактерии (менингококк, пневмококк, гемофильная и туберкулезная палочки, спирохеты и др.), вирусы (энтеровирусы, вирус эпидемического паротита, лимфоцитарного хориоменингита и др.), хламидии, микоплазмы, простейшие, грибы.

Бактериальные менингиты (БМ) представляют интерес для практических врачей не только потому, что являются наиболее распространенной группой нейроинфекций, но и потому, что своевременное и адекватное лечение больных с данной патологией, как ни при каком другом инфекционном поражении ЦНС, позволяет рассчитывать на благоприятный исход заболевания.

БМ в развитых странах встречаются с частотой около 10 случаев на 100 тысяч населения, однако среди детского контингента этот показатель значительно выше – до 29 случаев на 100 тыс. детей. Однако, даже несмотря на использование антибиотиков (АБ) и современных средств патогенетической терапии, частота развития неблагоприятных исходов при БМ все еще высока. Так уровень летальности составляет 3–16% в развитых и 8–67% развивающихся странах, а частота неполного выздоровления 18–20% и 25–28% и более соответственно. Для педиатров проблема БМ является более актуальной, чем для терапевтов, т.к. на детский контингент приходится 60–80% всех случаев БМ.

Исход заболевания у большинства больных с БМ определяется в первые 2–4 суток. Поэтому знание клинических особенностей менингитов важно не только для того, чтобы заподозрить менингит, а знание клинико–лабораторных особенностей, позволит правильно подобрать тактику лечения, в первую очередь, антибактериального, менингитов вызванных конкретными возбудителями.

Целью данных методических рекомендаций как раз и являются вопросы диагностики различных БМ, учитывая клинико–лабораторные особенности их течения.

Клинические проявления поражений мозговых оболочек.

Важным защитным механизмом центральной нервной системы являются сосудистые сплетения, эпендима желудочков и оболочки мозга. Поэтому именно в оболочках – защитном барьере мозга – нередко развивается воспалительный процесс, который может быть либо диффузным, либо ограниченным.

Головной и спинной мозг покрыты тремя оболочками:

■ твердой (dura mater).

■ паутинной (arachnoidea).

■ мягкой (pia mater).

Воспалительный процесс может захватить только одну мозговую оболочку. В таких случаях соответственно выделяют пахименингит, арахноидит и лептоменингит. При наличии воспалительного процесса сразу во всех оболочках диагностируют панменингит.

Пахименингиты подразделяются на церебральные (воспаление твердой оболочки головного мозга) и спинальные (воспаление твердой оболочки спинного мозга). По характеру поражения церебральные пахименингиты делят на серозные, геморрагические и гнойные.

Серозные пахименингиты встречаются при разных инфекциях, характеризуются малосимптомным или бессимптомным течением (головные боли, нечеткие оболочечные симптомы, а также признаки сдавления мозга отечной оболочкой).

Геморрагические пахименингиты характеризуются наличием геморрагий в твердой мозговой оболочке, что клинически проявляется головной болью, наличием очаговых и оболочечных симптомов, возбуждением. Возникает геморрагический пахименингит при атеросклерозе, гипертонической болезни.

Гнойные пахименингиты являются обычно вторичными и связаны с первичной гнойной риноотогенной инфекцией. При этой форме могут возникнуть субдуральные и эпидуральные абсцессы орбит. Гнойные пахименингиты характеризуются появлением головной боли, рвоты, могут наблюдаться застойные изменения на глазном дне и воспалительные изменения в общем анализе крови.

Спинальные пахименингиты бывают серозные и гнойные. Серозные спинальные пахименингиты отличаются, как правило, доброкачественным течением. Гнойные спинальные пахименингиты связаны с наличием гнойных очагов в организме. Лечение пахименингитов проводится антибиотиками, противовоспалительными и десенсибилизирующими средствами. При гнойном эпидурите необходимо оперативное лечение.

По характеру изменения подпаутинного пространства выделяют следующие формы арахноидитов:

■ слипчивый (образование спаек).

■ кистозный (наличие кист).

■ кистозно-слипчивый или смешанный.

По этиологии разделяют на ревматический, постгриппозный, тонзиллогенный, травматический и токсический. В зависимости от течения рассматривают острые, подострые и хронические арахноидиты. По локализации выделяют арахноидиты конвексиальные (поражение лобной, теменной, височной долей и центральных извилин), базальные и задней черепной ямки. Арахноидиты могут быть также очаговыми и распространенными. Клинические проявления заболевания наблюдаются в виде головной боли, тошноты, рвоты, эпилептических припадков, изменений на глазном дне. Оболочечные симптомы либо отсутствуют, либо выражены слабо. Очаговые неврологические симптомы наблюдаются в зависимости от локализации поражения. Часто встречаются вегетативные расстройства.

Существуют различные классификации менингитов.

Наибольшее практическое значение имеет классификация, согласно которой менингиты разделяют на две большие группы:

■ гнойные.

■ серозные.

Это разделение производят в зависимости от характера воспалительного процесса и изменений в цереброспинальной жидкости. Различают также первичные и вторичные менингиты. Первичные менингиты бывают гнойные (менингококковые, пневмококковые и др.), серозные (лимфоцитарный хориоменингит, менингиты, вызванные вирусами ECHO и Коксаки и др.). Вторичные менингиты возникают как осложнения при гнойном отите, абсцессе легкого, фурункулезе, при открытой черепно-мозговой травме, а также при общих инфекциях (туберкулез, сальмонеллез, сепсис и др.).

Согласно другой классификации все менингиты подразделяют на 4 группы с учетом этиологического фактора.

■ Первая группа включает бактериальные менингиты.

• гнойные (менингококковые, пневмококковые и др.)

• серозные (туберкулезные, сифилитические и др.).

■ Вторая группа состоит из вирусных (серозных) менингитов.

• первичные

• вторичные

■ Третья группа охватывает грибковые (микотические) менингиты.

■ Четвертая группа – протозойные менингиты. Последние могут протекать по типу менингоэнцефалитов.

Эпидемиология менингитов определяется свойствами возбудителя и механизмом его передачи. Первичные менингиты, как правило, являются воздушно–капельными инфекциями, а энтеровирусные – имеют фекально–оральный механизм передачи. Для практического врача важно, во–первых, то обстоятельство, что менингит является лишь одной из клинических форм инфекции, вызываемых соответствующим микроорганизмом (например, менингококковая инфекция протекает чаще всего в форме назофарингита, энтеровирусная инфекция в форме респираторной или кишечной инфекции); во–вторых, вторичные менингиты могут вызываться условно–патогенной аутофлорой, поэтому случаи менингита в семейных очагах, как правило, единичные, спорадические, а групповые заболевания возможны только в коллективах. Восприимчивость к менингитам зависит от многих факторов: специфического предшествующего иммунитета, генетических факторов, преморбидного фона, длительности контакта с источником инфекции. У переболевших многими формами менингитов, в частности менингококковым, формируется прочный иммунитет, поэтому менингиты практически исключительно встречаются у детей и лиц молодого возраста. Повторные заболевания свидетельствуют о генетическом дефекте иммунитета (при менингококковом менингите это врожденный дефицит компонентов системы комплемента) либо о наличии эндогенных очагов инфекции (отит, эндокардит, остеомиелит и др.), или дефектов костей основания черепа (трещины после травмы, операций по поводу опухоли гипофиза и т.д.). В этих случаях возможны сообщение между субарахноидальным пространством и глоткой, что приводит к возникновению ликвореи (назальная, отоликворея). Повторными менингитами могут также страдать люди с врожденным дефектом крестца – spina bifida.

В оболочки мозга возбудители могут проникать гематогенно (при менингококковой инфекции, сепсисе и т.д.), лимфогенно и по контактно при наличии гнойно–воспалительных очагов на голове (отит, синусит) или в области позвоночника (остеомиелит, эпидуральный абсцесс). Менингиты сопровождаются повышенной продукцией цереброспинальной жидкости и развитием внутричерепной гипертензии, повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера, токсическим поражением вещества мозга, нарушением мозгового кровообращения, особенно микроциркуляции, нарушением ликвородинамики, гипоксией мозга, что в конечном итоге приводит к развитию отека–набухания мозга. Этому способствует распространение воспалительного процесса на желудочки и вещество мозга, что наиболее свойственно гнойным менингитам. При вирусных менингитах явления отека мозга менее выражены, но вещество мозга также вовлекается в патологический процесс. При распространении воспалительного процесса на вещество мозга появляется очаговая неврологическая симптоматика.

Хотя клинически менингиты различной этиологии имеют определенные отличия, все же во многом симптоматика различных менингитов сходна. Принципиально она может быть описана синдромами интоксикации (или общеинфекционным синдромом) и внутричерепной гипертензией. Четкое знание клинических проявлений данных синдромов, владение навыками определения основных неврологических (менингеальных) симптомов позволяют на догоспитальном этапе при первичном обращении больного за медицинской помощью предположить наличие нейроинфекции или диагностировать менингит.

Менингиты чаще начинаются остро, нежели постепенно (туберкулезный, грибковые). Обычно симптомам менингита предшествуют общие инфекционные симптомы – лихорадка, слабость, боли в мышцах и другие, свойственные данной болезни. При менингококковой инфекции может быть сыпь, при пневмококковой – ринит, пневмония, отит и т.д. Обязательным признаком менингита являются воспалительные изменения в цереброспинальной жидкости, которые характеризуются клеточно–белковой диссоциацией (значительным увеличением клеток в ликворе). Содержание белка меняется в меньшей степени, однако, его количество в некоторой степени зависит от этиологии. Так при пневмококковом менингите уровень белка повышается до 3–6 г/л и более. Резкое повышение белка до 9–20 г/л часто предшествует летальному исходу или свидетельствует о развивающемся вентрикулите. При гнойных менингитах в ликворе преобладают нейтрофилы. Дополнительным критерием наличия бактериального менингита, в отличие от вирусного, может служить снижение ( < 5) коэффициента отношения уровня глюкозы в ликворе к содержанию ее в крови.

Наиболее ранним и ярким симптомом внутричерепной гипертензии является головная боль диффузного характера. Она быстро нарастает, приобретает распирающий характер и достигает такой интенсивности, что дети старшего возраста стонут, а дети раннего возраста кричат и плачут. В ее патогенезе имеет значение раздражение рецепторов мозговых оболочек, иннервируемых ветвями тройничного и блуждающего нервов, а также симпатическими волокнами. Интенсивная головная боль – это основной постоянный признак болезни. Она усиливается при перемене положения тела, от звуковых, зрительных и иных раздражителей. Вскоре начинается у части больных рвота, которая имеет центральный характер и возникает вследствие раздражения рвотного центра в ретикулярной формации продолговатого мозга или блуждающего нерва и его ядер на дне четвертого желудочка. Вначале рвота может провоцироваться приемом пищи, жидкости, лекарств. Но по мере нарастания внутричерепной гипертензии она возникает без тошноты и не связана с приемом пищи и т.д. Иногда она возникает при перемене положения тела. После рвоты головная боль не исчезает, но иногда старшие дети отмечают кратковременное (на 20–30 минут) улучшение самочувствия.

При менингите возникают мышечные контрактуры вследствие повышения деятельности рефлекторного аппарата и раздражения корешков из–за повышенного давления цереброспинальной жидкости. К ним относятся ригидность мышц затылка и спины, симптомы Кернига и Брудзинского. У маленьких детей (преимущественно до одного года) может наблюдаться симптом подвешивания (Лессажа). К менингеальным симптомам у детей до года относятся также напряжение (иногда выбухание) и пульсация большого родничка. Больные обычно лежат на боку, запрокинув голову, иногда (особенно дети) поджав ноги к животу. Отмечаются вегетативные нарушения, к которым относят диссоциацию между температурой и пульсом, зрачковые нарушения, появление красного дермографизма. Характерны нарушения чувствительности, которые бывают в виде общей гиперестезии. В основе ее лежит раздражение задних корешков и клеток межпозвоночных узлов.

Менингеальные симптомы могут отмечаться не только при менингитах, но при других заболеваниях, например, при субарахноидальном кровоизлиянии, менингизме. Вопрос о характере заболевания решается на основании данных исследования цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), без воспалительных изменений в которой менингита не бывает. Наличие Менингеальных симптомов при нормальных данных цереброспинальной жидкости указывает на менингизм. В этом случае может отмечаться лишь некоторое повышение давления, под которым вытекает ЦСЖ. В случае поздней диагностики или неадекватного лечения наблюдается тенденция к прогрессивному нарастанию менингеальных симптомов. В числе ранних признаков менингита отдельные авторы предлагают использовать окулотригеминальный оболочечный симптом: болезненность глазных яблок при пальпации. По наблюдениям В. Лобзина (1983 г.), он обнаруживается в первые 24 часа болезни у 97,8% больных менингитом, когда другие проявления болезни могут еще отсутствовать. Однако следует иметь в виду, что болезненность глазных яблок при пальпации возможна и у больных без воспаления мозговых оболочек, а при наличии воспалительных изменений конъюнктивы и инъекции сосудов склер. Например, при аденовирусной инфекции, гриппе, кори и др. При менингизме синдром внутричерепной гипертензии менее выражен и непостоянен, появляется обычно на фоне пика интоксикации в разгаре болезни, а не в ее начале и быстро исчезает при эффективной дезинтоксикационной терапии или вследствие естественного угасания болезни. В случаях энцефалопатии преобладают общемозговые симптомы без выраженных признаков повышения внутричерепного давления.

Имеет свои особенности течения гнойный менингит у новорожденных и детей первого года жизни. У новорожденных он чаще возникает на фоне перинатальной патологии ЦНС, при инфицировании внутриутробно или в родах. Клиника характеризуется отсутствием специфических менингеальных симптомов, наличием симптомов угнетения ЦНС (вялость, сонливость, угнетение сознания, адинамия, гипорефлексия, мышечная гипотония), реже отмечается возбуждение, беспокойство, болезненный крик, срыгивания, отказывается от еды, тремор подбородка и конечностей, гиперестезия, судороги тонического характера. Часто выражены стволовые нарушения в виде нистагма, плавающих движений глазных яблок, поражения лицевого нерва, апноэ, брадикардии, сходящегося косоглазия. У большинства больных отмечается выбухание и напряжение большого родничка, а у некоторых наоборот его западение.

У детей первого полугодия жизни заболевание обычно развивается остро с появления высокой температуры, признаков ОРВИ или кишечной инфекции. Дети становятся беспокойными, отказываются от еды. У некоторых беспокойство может сменяться вялостью и заторможенностью. Менингеальные симптомы чаще не выражены в первые дни заболевания. В связи с этим, чем меньше возраст ребенка, тем больше нередко проходит времени до установления диагноза менингита. Мысль о развитии у больного менингита возникает лишь при ухудшении состояния, при длительно существующей гипертермии, явлениях нейротоксикоза, несмотря на проводимую антибактериальную терапию в среднетерапевтических дозах, когда тяжесть состояния трудно поддается объяснению. В таких случаях единственно верным шагом должна быть диагностическая люмбальная пункция, а не выжидание эффекта от начатой антибиотикотерапии. Появление геморрагической сыпи в этой возрастной группе помогает более ранней диагностике гнойных менингитов.

У детей второго полугодия и второго года жизни течение менингита в меньшей мере отличается от такового в старшем возрасте. Но своевременная диагностика менингеального синдрома порой затруднена (часто отсутствие контакта с больным, негативное отношение и сопротивление осмотру, в связи с этим отсутствие адекватной оценки менингеальных симптомов, очень маленькие размеры или отсутствие большого родничка). Поэтому в тактике врача при наличии у ребенка упорной лихорадки, необычного беспокойства, сменяющегося порой адинамией, отсутствие аппетита, повторяющаяся рвота, монотонный или пронзительный крик, необъяснимая выявленными симптомами тяжесть состояния, повторные судороги, воспалительные изменения в общем анализе крови являются снованием для диагностической люмбальной пункции.

Кроме перечисленных выше трудностей в диагностике менингеального синдрома следует сказать о том, что у пациентов, находящихся в коме, типичные менингеальные симптомы могут отсутствовать. Поэтому, если причина коматозного состояния недостаточно ясна, должна проводиться диагностическая люмбальная пункция. Еще необходимо отметить, что у больных с нарушениями иммунной системы и у детей раннего возраста в силу ее незрелости при гнойном менингите могут отсутствовать лейкоцитоз и сдвиг влево, что должно оцениваться как неблагоприятный симптом. Таким образом, после оценки клинической симптоматики менингеального синдрома, следующим этапом в диагностике менингита должно быть полное лабораторное обследование.

Поэтому при выявлении у больного менингеального синдрома любой степени выраженности необходимо придерживаться следующего плана обследования:

■ Общий анализ крови.

■ Исследование толстой капли крови на менингококк (бактериоскопия).

■ Посев крови на менингококк.

■ Посев слизи из носоглотки на менингококк.

■ Люмбальная пункция с исследованием ликвора (цитоз, клеточный состав, белок, глюкоза, реакция Панди и при возможности, определение содержание лактата).

■ Посев ликвора на менингококк (с бактериоскопией ликвора).

■ Коагулограмма.

■ Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, общий белок и белковые фракции, АлАТ, СРБ, СМ, сывороточное железо), КЩС.

■ Осмотр глазного дна (при длительном анамнезе внутричерепной гипертензии).

Общий анализ крови и клинико–биохимическое исследование ликвора позволяют уже через несколько часов решить вопрос о наличии менингита и определить серозный или гнойный. Но иногда, особенно при молниеносных септических формах заболевания (менингококковая, пневмококковая инфекция у пациентов после спленэктомии и др.) и у больных с иммуносупрессией, имеет место незначительное увеличение числа лейкоцитов в ликворе, в единичных случаях подчас и нормальное число лейкоцитов при положительном бактериологическом результате исследования ликвора. Результаты микроскопического определения возбудителя гнойного менингита при помощи окраски по Граму позволяют уже в первые сутки сделать предварительное заключение о виде микроорганизма. Диагностически решающим при формулировке заключительного диагноза является рост бактерий из ликвора, крови или секрета из носоглотки (из последнего – относительно, так как может быть при назофарингите или носительстве менингококка).

Осмотр глазного дна позволяет оценить состояние диска зрительного нерва: его отек обычно не наблюдается у больных с БМ из–за быстрого развития заболевания (менее 1% случаев начальных проявлений). Поэтому наличие отека диска зрительных нервов позволяет предполагать альтернативный диагноз. Чаще всего в таких случаях приходится исключать объемный процесс в головном мозге либо другое хроническое заболевание, сопровождающееся постепенно нарастающей внутричерепной гипертензией. Поэтому у пациентов с подозрением на БМ, у которых наблюдается отек дисков зрительного нерва (или локальные неврологические проявления, очаговые нарушения), перед выполнением люмбальной пункции по возможности следует провести компьютерно–томографическое сканирование головного мозга. Однако этиотропная терапия должна быть начата немедленно при подозрении на БМ, несмотря на отсрочку проведения спиномозговой пункции, и, соответственно, бактериологического исследования ЦСЖ. Вероятность выделения возбудителя при этом снижается.

При проведении люмбальной пункции (ЛП) необходимо помнить, что ее нельзя выполнять при наличии клинических симптомов отека мозга (сопорозное или коматозное состояние, выраженная очаговая неврологическая симптоматика и застойный сосок диска зрительного нерва) и ИТШ до проведения интенсивной терапии и стабилизации состояния. При наличии возможности, пациентам в коме или с очаговой симптоматикой прежде всего показана компьютерная томография, и лишь при отсутствии на КТ признаков отека мозга и смещения срединных структур производится диагностическая ЛП. (Характерные изменения в составе ЦСЖ при наиболее распространенных поражениях ЦНС представлены в приложении 1). Главное, что следует помнить практическим врачам, – это то, что обнаружение у больного признаков синдрома интоксикации и внутричерепной гипертензии позволяет только заподозрить наличие менингита. Решить вопрос о том, есть ли менингит или нет, можно только после специального обследования, включающего, в первую очередь, люмбальную пункцию.

Для уточнения возможной причины бактериального менингита необходимо провести рентгенологическое исследование легких, обследование отоларингологом, рентгенограмму придаточных пазух носа или при необходимости компьютерная томография головного мозга у Pars petrosa o. temporalis и носовых пазух, эхокардиограмма. Эти исследования позволяют выявить возможно приведшее к развитию менингита воспаление легких, синусит, воспаление среднего уха, холестеатому, абсцесс головного мозга или такие осложнения, как абсцедирование, инфаркт головного мозга, флегмону головного мозга или гидроцефалию. Для доказательства наличия у больного энцефалита или ишемии, обусловленной васкулитом, метод ядерно–магнитного резонанса является более чувствительным, чем компьютерная томография, особенно в отношении ствола головного мозга. Для обнаружения ликворной фистулы наиболее чувствительным методом исследования рассматривается ликворная сцинтиграфия.

Этиология

В разных возрастных группах детей спектр возможных возбудителей отличается (табл. 1), что следует учитывать при выборе стартовой антибактериальной терапии.

Таблица 1. Вероятные возбудители БМ у детей в зависимости от возраста.

Наиболее вероятные возбудители.

Менее вероятные возбудители.

Новорожденные (НР).

1. Е. coli и другие грамотрицательные энтеробактерии

1. стафилококки

2. Стрептококки группы «В» или «Д»

2. пневмококк

3. Листерия

3. синегнойная палочка

4. микоплазмы, хламидии

5. анаэробы

Дети в возрасте 1–3 мес.

Как у НР–ых +

1. листерия

4. H. influenzae

2. стафилококк

5. пневмококк

3. грамотрицательные энтеробактерии

6. менингококк

Дети в возрасте 3 мес. – 14 лет.

1. менингококк

1. Стафилококк

2. пневмококк

2. грамотрицательные энтеробактерии

3. палочка Афанасьева–Пфейффера (ПАП).

3. листерия.

Как видно из таблицы, возбудителями БМ у новорождённых являются чаще всего возможные «обитатели» женских половых путей, вероятность присутствия которых при хронических воспалительных процессах в данной области близка к 100%. Причем, в ранние сроки после родов (первые 3 дня) возбудителем чаще являются β–гемолитические стрептококки группы «В» (или «Д») и реже – листерии, а в более поздние сроки – энтеробактерии.

Необходимо отметить, что БМ у новорожденных протекают наиболее тяжело по сравнению с остальными возрастными группами детей: летальность у них может достигать 60–70% (особенно, при грамотрицательных возбудителях БМ), а неврологические последствия у выживших определяются в 62–65% (а по некоторым данным, и более) случаев. Причем среди последних больше, чем в других возрастных группах, стойких, трудно поддающихся лечению последствий.

У детей старше месяца в этиологическую структуру основных возбудителей БМ добавляются те микробы, которые будут доминировать у детей старше 3–х месяцев и у взрослых (до 60 лет):

■ менингококк.

■ пневмококк.

■ ПАП.

Кроме указанного распределения основных возбудителей БМ у детей различных возрастных групп, отдельно следует выделить некоторые варианты поражения центральной нервной системы (ЦНС), где также с достаточно высокой вероятностью можно предполагать конкретный этиологический фактор (–ы), который будет определять стартовую этиотропную терапию (приложение 2). При выявлении у больных патологических процессов в ЦНС, указанных в приложении 2, стартовое этиотропное лечение подбирается с учетом наиболее вероятных возбудителей.

Клинико–лабораторные особенности менингитов, вызванных различными возбудителями.

Менингококк

Менингококковая инфекция встречается чаще всего в детском возрасте и имеет широкий диапазон клинических проявлений – от бактерионосительства до молниеносных форм с летальным исходом в течение первых суток от начала заболевания.

Заболевание менингитом у детей начинается остро среди полного здоровья или на фоне легких катаральных явлений, которые расцениваются как ОРВИ. Родители ребенка могут указать не только день, но и час заболевания. Отмечается резкое повышение температуры до 39–40ºС с присоединением интенсивной головной боли у старших детей или выраженного беспокойства у детей грудного возраста. С самого начала заболевания обращают на себя внимание резко выраженные и нарастающие в динамике заболевания симптомы интоксикации: изменение поведения ребенка, нарушение аппетита, сна, повышенная раздражительность и утомляемость, слабость, вялость и т.д. Рвота в первые 6–12 часов от начала заболевания еще не наблюдается, т.к. у большинства больных в это время в патологический процесс еще не вовлечены мозговые оболочки и, следовательно, внутричерепное давление не повышено.

Главной отличительной особенностью менингококкового менингита, которая позволяет клинически с большой вероятностью предположить его этиологию, является наличие экзантемы, которая наблюдается у 80% больных. С другой стороны, не только менингококковая инфекция может протекать в виде сочетания менингита и бактериемии. Подобное же течение заболевания может иметь место и при других инфекциях (пневмококковой, вызванной ПАП, при листериозе и др.), о чем речь пойдет ниже. Здесь же просто отметим, что любая генерализованная инфекция может привести к развитию клинически выраженного ДВС–синдрома, который, во многом, и определяет появление геморрагической экзантемы.

При сочетании менингококцемии и менингококкового менингита первая развивается раньше. Через 6–24 часа от начала заболевания при менингококцемии на кожных покровах появляется сыпь, которая чаще всего имеет вид розеолезной или мелкопятнистой экзантемы и довольно часто с папулезным компонентом. Возможно также появление сразу и геморрагической сыпи, что чаще наблюдается при молниеносной форме болезни. Элементы сыпи могут быстро увеличиться в размерах и даже распространяться по всему телу, напоминая кореподобную сыпь. Однако, чаще встречаются необильные элементы сыпи в виде отдельных папул и пятен, располагающихся, в основном, на ногах, ягодицах и туловище через 2–3 часа. Пятнисто–папулезные элементы сыпи превращаются в геморрагические, в первую очередь, в области голеностопных суставов и ягодиц. Вначале это – мелкие кровоизлияния темно–вишневого цвета диаметром 1–2 мм, которые располагаются в центре пятна и хорошо заметны на розовом фоне основного элемента сыпи. Геморрагии быстро увеличиваются в размерах, приобретают «звездчатый» характер (ассиметрично расположенные элементы сыпи неправильной формы и разных размеров, в тяжелых случаях иногда достигающих 10–15 см в диаметре). Пятнисто–папулезные элементы сыпи, которые не превратились в геморрагии, на фоне противовоспалительной терапии глюкокортикостероидными гормонами обычно бледнеют и исчезают в течение 24–48 часов с сохранением только геморрагических элементов сыпи. Крупные геморрагии (более 5 мм) некротизируются с образованием язв и иногда требуют хирургического вмешательства для пластики кожных покровов.

Иногда мелкоточечная геморрагическая сыпь наблюдается только в области лица. В таких случаях она часто связана с повышенной ломкостью сосудов вследствие рвоты.

Присоединение менингита на фоне менингококцемии, как правило, сопровождается изменением сознания (беспокойство, раздражительность, повышенная возбудимость сменяются вялостью, апатией, заторможенностью. В тяжелых случаях развивается мозговая кома с потерей сознания). Усиливается головная боль, появляется рвота, которая может возникать при перемене положения тела или произвольно, без связи с приемом пищи, лекарств или жидкости. Рвота обычно повторная. Отмечается общая гиперестезия, когда повышается чувствительность к разным раздражителям (тактильным, звуковым, зрительным и т.д.). К концу первых суток появляются менингеальные симптомы. Иногда отмечаются судороги, которые связаны с отеком головного мозга и наблюдаются при тяжелом течении менингита.

Препаратами выбора при лечении менингококковых менингитов являются пенициллин, цефалоспорины 3–го поколения и левомицетин. Курс лечения от 4–5 дней (под контролем завершенности инфекционного воспалительного процесса) до 7–8 дней.

Пневмококк

Пневмококки – убиквитарные микроорганизмы, которые заселяют слизистую оболочку верхних дыхательных путей. Они обнаруживаются у 2–18% здоровых людей и у 30–35% здоровых детей. Пневмококки проникают в оболочки мозга в основном гематогенным путем (В.И. Покровский, 1966). Развитие пневмококкового менингита мало чем отличается от развития первичных менингитов. Пневмококковый менингит может возникать и как следствие пневмонии, отита, синуситов, бактериального эндокардита и других воспалительных процессов, вызванных пневмококком. При анатомических дефектах челюстно–лицевой части скелета (травме, операции, врожденные и др.) возможно непосредственное попадание возбудителя на оболочки мозга. В отличие от менингококкового менингита и других гнойных менингитов для пневмококковой инфекции характерно значительное разнообразие путей проникновения возбудителя в мозговые оболочки.

В зависимости от механизма развития вторичных пневмококковых гнойных менингитов их можно разделить на три группы:

■ контактные.

■ метастатические.

■ посттравматические.

Такие менингиты часто возникают повторно. Если причину развития пневмококкового менингита не находят, то тогда говорят о первичном пневмококковом менингите.

Пневмококковый менингит по распространенности стоит на втором месте после менингококкового, и частота его составляет 12–33% от таковой всех гнойных менингитов (Э.Ш. Боцвадзе и соавт., 1983).

В формировании отдельных клинических вариантов заболевания, темпе их развития, а также в возникновении различных осложнений имеют значение вирулентность возбудителя и состояние иммунной реактивности организма. Существует определенная зависимость между тяжестью течения заболевания и серотипом возбудителя. Отмечено, что при летальных исходах чаще выделялись серотипы 1, 2, 19 у взрослых и серотип 12 – у детей.

Наблюдаются следующие клинические формы пневмококкового поражения ЦНС:

■ гнойный менингит с острым и затяжным течением.

■ менингоэнцефалит.

■ пневмококцемия.

■ менингит с лимфоцитарным плеоцитозом.

Наблюдается – нейрохирургических операций, черепно–мозговой травмы, ликвореи, частых пневмоний. Пневмококковый менингит следует исключать при наличии у пациентов в анамнезе пневмоний. Ближайший анамнез может быть благоприятным, но могут предшествовать или сопутствовать ОРИ, пневмония.

Данный тип менингита имеет острое, иногда бурное начало. Быстро с ознобом повышается температура, появляются головная боль, рвота. Заболевание, как правило, с самого начала приобретает тяжелое течение с выраженным токсикозом. Клиническая картина пневмококкового менингита сходна с таковой менингококкового, но отличается более тяжелым течением с ранним присоединением энцефалитической симптоматики и развитием менингоэнцефалита. Уже в первые дни заболевания отмечается нарушение сознания, очаговые симптомы, патологические рефлексы. Возникают парезы, параличи, поражения черепных нервов (чаще глазодвигательных – III пара). Раннее появление очаговых симптомов, иногда на 1–2–й день заболевания, отличает пневмококковый менингит от менингококкового.

В общем анализе крови выявляются лейкоцитоз, увеличение количества сегментоядерных нейтрофилов со сдвигом влево, анэозинофилия, увеличение СОЭ. Нормоцитоз и тем более лейкопения – прогностически неблагоприятные признаки.

При люмбальной пункции ЦСЖ (часто с зеленоватым оттенком) вытекает под повышенным давлением. В отличие от менингитов другой этиологии при пневмококковом менингите давление ЦСЖ, измеренное во время спиномозговой пункции, повышено не резко в связи с нарушением ликвородинамики (из–за часто повышенной вязкости ликвора или образования полного или частичного блока ликворопроводящих путей). В ЦСЖ пропорционально цитозу увеличено содержание белка, цитоз – более 1000 клеток в 1 мкл ЦСЖ, в основном за счет нейтрофильных гранулоцитов. В первые дни заболевания может быть снижено содержание глюкозы в ЦСЖ.

При вторичном пневмококковом менингите заболеванию предшествуют пневмония, отит, эндокардит, черепно–мозговая травма, нейрохирургические вмешательства.

Характерной особенностью пневмококкового менингита является склонность к затяжному, рецидивирующему течению. При затяжной форме часто наблюдается подострое начало, длительное волнообразное течение. В значительной мере это обусловливается поздней диагностикой и вследствие этого – дефектами терапии.

У 30% больных проникновение пневмококка в ЦНС вызывает менингоэнцефалит, что в значительной мере определяет тяжесть заболевания и увеличивает частоту летальных исходов. При пневмококковом менингите и менингоэнцефалите отмечается самая высокая летальность – 51–64% (В.И.Покровский и соавт., 1987).

У некоторых больных пневмококковый менингит имеет отклонения от типичного течения. Так, Н.В. Бондарева с соавторами (1985) наблюдали больных пневмококковым менингитом с преобладанием лимфоцитов в ликворе. У всех больных менингит возникал первично и протекал в среднетяжелой форме, но из ликвора был выделен пневмококк.

Отек–набухание мозга при пневмококковом менингите развивается чаще, чем при других менингитах, иногда уже на 1–3–й день заболевания. При затяжном течении пневмококкового менингита отек–набухание мозга может развиться и в поздние сроки заболевания. Для пневмококкового менингита не характерно ИТШ, а также молниеносные формы болезни с синдромом Уотерхауза–Фридериксена.

Пневмококцемия при пневмококковом менингите встречается в 3 раза чаще у детей, чем у взрослых. Розеолезно–папулезная сыпь возникает чаще к концу 1–х суток заболевания на фоне тяжелого общего состояния, с последующим превращением в геморрагическую (различного размера), очень похожую на сыпь при менингококцемии. Однако при пневмококцемии сыпь более стойкая, с замедленным обратным развитием.

Исход пневмококкового менингита во многом зависит от своевременно начатой этиотропной терапии. Запаздывание в назначении лечения, неадекватная терапия увеличивают число затяжных форм и летальность. В последние годы стали иногда выделяться пневмококки устойчивые к бензилпенициллину.

Проведенный нами анализ летальных исходов показал, что основными причинами смерти при пневмококковых менингоэнцефалитах были тяжелые воспалительно-деструктивные поражения мозга (энцефалит, вентрикулит, абсцессы, массивные размягчения мозга), генерализованный отек мозга с признаками дислокации, массивные, нередко деструктивные пневмонии, ателектазы с развитием легочно–сердечной недостаточности, септический процесс с полиорганными поражениями, интоксикацией, трофическими расстройствами, тромбогеморрагический синдром – кровоизлияния в мозговые оболочки и вещество мозг тромбоз мозговых синусов, тромбоэмболии магистральных сосудов. Множественный и сочетанный характер этих поражений, их тяжесть свидетельствуют о сложности танатогенеза при пневмококковом поражении ЦНС. Условно можно выделить три причины летальных исходов. Ведущей причиной является менингоэнцефалит с выраженными признаками отека–набухания мозга. У другой группы больных, наряду с поражением ЦНС, важную роль сыграла легочно–сердечная недостаточность. В третьей группе больных ведущее значение имели септический процесс с тромбогеморрагическим синдромом, смерть нередко наступала в поздние периоды заболевания и часто не была непосредственно связана с поражением мозговых оболочек и мозга.

Результаты секционного материала свидетельствовали о том, что пневмококковый менингит у всех умерших характеризовался гнойным экссудатом, который пропитывал мягкую мозговую оболочку преимущественно в области лобных и теменных долей. Чаще всего процесс распространялся в глубь мозга с развитием энцефалита и гнойного эпендиматита. Характерна желто–зеленая окраска гноя. В корковом и белом веществе, стволовой части мозга обнаруживались кровоизлияния.

У 22–24% детей после перенесенного пневмококкового менингита остаются неврологические осложнения (отчетливая очаговая симптоматика поражения ЦНС, глухота, амнезия, признаки глубинных поражений ЦНС).

Основными показателями неблагоприятного прогноза являются:

■ длительное бессознательное состояние.

■ белково–клеточная диссоциация при анализе ЦСЖ (повышение белка выше 2 г/л, цитоз не более 500 клеток в 1 мкл).

■ длительное (более 10 дней) нахождение антигена пневмококка в ЦСЖ.

Препаратами выбора при пневмококковом менингите являются пенициллин или ампициллин, а также цефалоспорины 3–го поколения и левомицетин. Если менингит вызван пенициллин–резистентными штаммами пневмококка (нет эффекта от стартовой этиотропной терапии в течение первых 48 часов), то в этом случае используют гликопептидные антибиотики (ванкомицин или тейкопланин) или карбапенемы (меропенем). Иногда их сочетают с рифампицином или цефалоспоринами 3–го поколения. Длительность антибактериальной терапии обычно составляет 10–14 дней, а при гладком течении – 7–10 дней.

Гемофильная палочка типа «b».

В род Haemophilus входят шесть различных видов. Из этих видов лишь H. influenzae тип b (Hib) чаще всего бывает причиной гнойных менингитов. Менингит, вызванный этим возбудителем, по распространенности стоит на третьем месте после менингококкового и пневмококкового менингитов. Частота его составляет 3,3–6% от всех гнойных менингитов и 5–20 % от бактериологически подтвержденных менингитов.

Около 90 % всех случаев менингита гемофильной этиологии приходится на детей в возрасте от 2 месяцев до 3 лет, остальные случаи данного заболевания обнаруживаются у населения старшего возраста, причем только у 2–3% взрослых. Наибольшая заболеваемость менингитом гемофильной этиологии регистрируется в осенне–зимний период.

H. influenzae может вызывать первичные менингиты, но чаще наблюдается менингит на фоне заболеваний, вызванных этим видом возбудителя (бронхита, эпиглоттита, синусита, буккального целлюлита, отита, пневмонии, остеомиелита и др.). В случаях вторичного менингита отмечается гематогенное, реже – лимфогенное распространение инфекции. Возможно также непосредственное попадание возбудителя на оболочки мозга после травм черепа или при нейрохирургических операциях.

При типичном течении Hib–менингит может развиваться постепенно: на фоне умеренного повышения температуры (37,5–38,5°С) наблюдаются вялость, сонливость, снижение аппетита. На 3–7 сутки заболевания отмечается резкое ухудшение состояние: головная боль, рвота, бледность, расстройство сознания до сопора, появление менингеальных симптомов, иногда судороги. У детей до 1 года наиболее серьезными симптомами могут считаться срыгивание или рвота, немотивированный пронзительный крик, выбухание и прекращение пульсации родничка.

Однако чаще отмечается острое развитие менингита. В половине случаев ему предшествует ОРВИ. Заболевание начинается остро с гипертермии, сопровождается головной болью, рвотой, выраженным беспокойством ребенка, перемежающимся с заторможенностью, оглушенностью, реже – развитием сопора и судорог. Выражены симптомы интоксикации, общемозговые и менингеальные явления.

Иногда может отмечаться сверхострое течение гемофильной инфекции, обусловленное быстрым (до 24 ч.) развитием Hib–менингита, осложненным либо отеком мозга, либо синдромом Уотерхауза–Фридериксена. Заболевание начинается остро. Отмечается внезапный подъем температуры до 39–40 градусов, в 80% случаев развивается судорожно–коматозный синдром, а в 20% – появляется геморрагическая сыпь с выраженным цианозом и гипостазами. Состояние крайне тяжелое или терминальное, обусловленное отеком головного мозга с нарушением витальных функций или септическим шоком. В цереброспинальной жидкости выявляется нейтрофильный плейоцитоз (2–26·10^9/л); мутный ликвор в некоторых случаях может сопровождаться умеренным цитозом, что обусловлено большим количеством возбудителей в ЦСЖ; высокий уровень белка (1,5–6 г/л); ЦСЖ мутная, зеленоватого цвета. В крови гиперлейкоцитоз 16–30·10^9/л с нейтрофилезом и резким увеличением палочкоядерных клеток при котором молодые формы нейтрофилов составляют до 20–60%, а СОЭ увеличивается до 50–60 мм/час.

Важной особенностью Hib–менингита является отсутствие у части детей четких менингеальных симптомов. Это связывают с развитием синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона, следствием чего является внутричерепная гипотензия.

Диагностика развившегося менингита на фоне антибиотикотерапии в среднетерапевтических дозах представляет большие трудности. В этих случаях температура тела снижается до субфебрильной, регрессируют менингеальные симптомы, головная боль становится менее интенсивной, но сохраняет упорный характер, часто остается тошнота, реже рвота. Характерной особенностью развившегося таким образом менингита является длительное волнообразное течение. Через несколько дней в связи с распространением процесса на желудочки и вещество мозга наступает резкое ухудшение состояния больного. Появляется общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика (поражение III, VI, VII черепных нервов). Подобное течение заболевания может иметь место и при неэффективном использовании в качестве стартовой антибиотикотерапии пенициллина, к которому не чувствительна гемофильная палочка. Поэтому при отсутствии положительной динамики по клинико–лабораторным данным по истечении 3 суток назначения пенициллина должна возникать мысль о возможности менингита, вызванного гемофильной палочкой. Косвенным подтверждением менингита вызванного гемофильной палочкой является обнаружение в ликворе при бактериоскопии полиморфных палочек. Цитоз при Hib–менингите нередко бывает до 1000·10^6/л, мутный (от роста возбудителя) или прозрачный, с преобладанием нейтрофилов.

Санация ликвора при адекватном лечении может наступить в течение первых 2 суток лечения, а порой – лишь на 2–3 неделе. Это, прежде всего, зависит от выбора адекватной стартовой антибиотикотерапии и в не меньшей степени от иммунной реакции макроорганизма (снижение или тотальная депрессия клеточного и гуморального иммунитета, особенно в условиях предшествующей вирусной инфекции). Известен синергизм между Hib и респираторными вирусами, что приводит к резкому повышению заболеваемости Hib–инфекцией в период нарастания частоты респираторных инфекций, особенно гриппа.

В последнее время отмечено увеличение резистентных штаммов Hib к антибиотикам пенициллинового и цефалоспоринового ряда, многим аминогликозидам и левомицетину. Сохраняется высокая чувствительность к цефтриаксону, нетромицину и к меропенему, что следует учитывать при назначении стартовой терапии Hib–инфекции. При длительном волнообразном течении инфекции на фоне неэффективной антибиотикотерапии формируются стойкие резидуальные явления. Продолжительность этиотропной терапии при гладком течении составляет 5–7 дней, при затяжном – 10–14 дней.

Стафилококк

Стафилококковый менингит относится к редко встречающимся формам БМ. Однако существуют категории больных, где стафилококк является ведущим этиологическим факторам БМ. Это дети с черепно–мозговой травмой, травмой позвоночника, дети после нейрохирургического вмешательства, реже – больные с иммунодефицитными состояниями, со средним отитом или остеомиелитом костей черепа и позвоночника. Возбудителем у этих больных обычно является S.aureus. Отдельно нужно сказать о детях с гидроцефалией (обычно, врожденной), которых лечат с помощью операции вентрикуло–перитонеального шунтирования, а также о лицах с другими имплантированными инородными телами, у которых причиной БМ чаще бывает S.epidermidis. Кроме того, у части больных стафилококковый менингит является локальным проявлением генерализованного септикопиемического процесса на фоне сохраненной целостности всех оболочек мозга (на фоне омфалита, пневмонии, гнойного конъюнктивита, гнойничковых высыпаний на верхней губе).

Несмотря на различные пути попадания стафилококка в мозговые оболочки и возможность участия в воспалении разных стафилококков, клиника этого БМ достаточно стереотипна: это, без сомнения, тяжелый менингит. У детей он встречается, в основном, в раннем возрасте. Соответственно, и исходы не совсем благоприятные: летальность 20–25% (раньше до 60%), неврологические последствия развиваются более чем у половины выживших.

Начало заболевания, как правило, острое, внезапное, с ознобами и высокой температурой. Быстро развивается менингеальный синдром. Отмечается нарушение сознания разной степени выраженности (вплоть до комы). Могут отмечаться судороги как генерализованные (следствие высокого внутричерепного давления), так и фокальные. Последние связывают с поражением вещества головного мозга, так как для стафилококкового менингита характерна склонность к формированию абсцессов. В этом случае будут иметь место и другие признаки синдрома очаговых нарушений (асимметрия рефлексов физиологических и патологических, геми–синдром, центральные парезы и параличи и т.д.). У новорожденных картина БМ может маскироваться септическим состоянием: быстро нарастает тяжесть заболевания, общая гиперестезия, снижение аппетита, срыгивание и рвота, тремор конечностей.

Изменение в ликворе типичные для менингоэнцефалитов и объемных процессов в головном мозге: повышение уровня белка значительное (до 3–9 г/ л) при относительно небольшом цитозе (1000–1500·10^6/л) нейтрофильного характера. В типичных случаях при компьютерной томограмме через 1–1,5 недели от начала заболевания находят множественные мелкие абсцессы в головном мозгу.

Стафилококковый менингит обычно склонен к затяжному течению на фоне антибактериальной терапии. Это связывают с особенностями воспаления в мозговых оболочках и головном мозге (склонность к отграничению воспаления, образование спаек в пролиферативную фазу воспалительной реакции, что затрудняет доступ АБ к возбудителю), а также с наличием большого количества нечувствительных к антибиотикам штаммов стафилококка и быстрая выработка устойчивости в процессе лечения. И, тем не менее, в настоящее время при ранней постановке диагноза и назначении в стартовой АБ–ой терапии эффективных пенициллиназо–резистентных препаратов исходы заболевания удается заметно улучшить.

Диагноз можно заподозрить клинически: менингит у больных из группы риска, менингит на фоне известного очага инфекции. Подтверждается диагноз бактериологически.

Стрептококк

Стрептококковый менингит, вызывающийся β–гемолитическим стрептококком группы «А», в последние годы встречается крайне редко. Обычно это удел детей раннего возраста, в первую очередь, новорожденных. Кроме того, он может возникнуть у больных с эндокардитами. В первом случае стрептококковый менингит дает клиническую картину гнойного менингита. Менингит же на фоне инфекционного эндокардита начинается внезапно и, как правило, сразу в форме менингоэнцефалита – с нарушением сознания, судорогами различного характера, очаговыми поражениями и резкой гипертермией. Кроме того, частое поражение сосудистой стенки у таких больных повышает риск развития у них на фоне БМ субарахноидального кровоизлияния.

Ликвор при стрептококковом менингите мутный, зеленовато–серый, с высоким нейтрофильным плейоцитозом, высоким содержанием белка (до 5–9 г/л), при умеренном снижении глюкозы и хлоридов. Бактериоскопически определяются цепочки грамположительных кокков, располагающихся внеклеточно. Диагноз верифицируется бактериологически.

Отдельно следует сказать о менингитах, вызванных β–гемолитическим стрептококком группы «В». Чаще всего он развивается у новорожденных в первые 3 суток жизни, а также у рожениц и у пожилых людей. Течение этого менингита у новорожденных типично для детей данного возраста с менингитами. Обращает на себя внимание только возможность развития ДВС–синдрома, который проявляется геморрагической сыпью разной степени выраженности, вплоть до развития некрозов кожи. Однако даже в этом случае при назначении адекватного лечения (пенициллин, ампициллин, цефтриаксон и т.д.) дети не погибают, а частота неврологических последствий не превышает средний уровень, характерный для детей данного возраста после перенесенного гнойного менингита.

В постановке диагноза, наряду с клиническими особенностями, необходимо учитывать данные бактериологического обследования не только ребенка, но и его матери. К сожалению, бактериоскопическое исследование ликвора часто дает отрицательный результат.

Разновидностью стрептококкового менингита является также энтерококковый менингит, который вызывается β–гемолитическими стрептококками группы «Д». Он встречается, в основном, у новорожденных и у больных с энтерококковым сепсисом, а также при черепно–мозговых травмах, после нейрохирургических вмешательств и, иногда, на фоне воспалительных заболеваний желудочно–кишечного тракта (ЖКТ).

В этих группах развитие сепсиса и менингита связано с иммунной недостаточностью, так как энтерококки – это нормальные сапрофиты ЖКТ человека. Как и при других вторичных менингитах, при энтерококковом высока вероятность развития менингоэнцефалита и абсцессов головного мозга. Лечатся такие менингиты трудно и долго, но в современных условиях исходы, в основном, благоприятные.

Листерия

Листериозный менингит вызывается Listeria monocytogenes. Заболевание относится к зооантропозам. В отличие от животных данная инфекция у человека сопровождается увеличением полиморфно–ядерных клеток в крови, ЦСЖ и др. тканях.

Листерии разделяют на 4 серотипа, но заболевание у человека вызывают только возбудители, относящиеся к I и IV группе.

Листериозный менингит встречается во всех возрастных группах, но чаще всего болеют новорожденные, у которых менингит может быть одним из проявлений септицемии, и люди с врожденным или приобретенным дефицитом клеточного иммунитета ( в первую очередь, Т–хелперов 1 класса), так как листерии относятся к факультативным внутриклеточным паразитам, в элиминации которых важную роль играет γ–интерферон.

Если ребенок заболел в первые 5 суток жизни, то возбудитель часто обнаруживают и у матери. Заболевание в более поздние сроки обычно не связано с заражением от матери.

У новорожденных болезнь развивается остро, менингеальный синдром обычно четко выражен, часто имеют место явления менингоэнцефалита. Кроме того, в клинике следует обратить внимание на другие очаги поражения листериями: беловатые гранулемы на слизистых оболочках, папулезные или петехиальные высыпания на коже и слизистых, анорексия, вялость, летаргия, рвота, гепатомегалия, возможно развитие пневмонии, миокардита и т.д. Летальность в этом случае составляет около 50%. Если же ребенок заболел на 2–4–й неделе жизни, то клинические проявления будут примерно теми же, однако летальность снижается 20%.

У детей старшего возраста листериозный менингит может начинаться не только остро, но и подостро – с головных болей, незначительного повышения температуры и чувства разбитости за несколько дней до появления признаков поражения ЦНС. Нередко менингит может сочетаться с конъюнктивитом или кератоконьюнктивитом, пневмонией, ангиной, лимфаденитом и т.д. Интересным представляется факт первичного поражения листериями вещества мозга с последующей (иногда через 7–10 дней) невыраженной воспалительной реакцией мозговых оболочек, так называемый энцефаломенингит. В этом случае на первый план выходит картина энцефалита (обычно слабо или умеренно выраженного). При неадекватном или поздно начатом лечении возможно образование абсцессов головного мозга, что подтверждается на компьютерной томограмме головного мозга или с помощью ядерно–магнитнорезонансной томографии. Летальность у детей старше месяца и у взрослых составляет около 5%.

Для приобретенного листериоза характерны воздушно–пылевой (аэрогенный) и алиментарный пути инфицирования. Поэтому в анамнезе обычно уточняют возможный контакт с грызунами, употребление непастеризованного молока, квашеной капусты и т.д. Однако генерализация листериозной инфекции может произойти у клинически здорового человека, являющегося носителем листерии при заболевает какой–либо кишечной инфекцией (дизентерия и т.д.), а затем на ее фоне или после ее излечения развивается картина, обычно, подостро текущего менингоэнцефалита. Поэтому все больные с гнойным менингитом (или менингоэнцефалитом), развившимся на фоне или вскоре после какой–то кишечной дисфункции, наряду с менингитом, вызванном ПАП, энтеробактериями и др., должны быть обследованы на листериоз.

И кроме того, мы встречались с листериозными менингитами, которые клинически были неотличимы от типичной комбинированной формы паротитной инфекции, и диагноз листериозного менингита смогли заподозрить по длительно персистирующей температурной реакции, по наличию конъюнктивита (нехарактерного для паротитной инфекции), по стойкому нейтрофилёзу с умеренным (до 10–15%) сдвигом лейкоцитарной формулы влево, умеренному повышению СОЭ (до 20–30 мм/ ч), нейтрофильному плейоцитозу в ликворе. Цитоз колеблется от 200–300 до 2000–3000·10^6/л, с преобладанием нейтрофилов 70–100%; увеличением белка и умеренным снижением глюкозы и хлоридов. Реакция Панди положительная (2+–3+).

Диагноз ставится на основании выделения листерий из ЦСЖ, серологического исследования крови (лучше в паре с аналогичным исследованием ликвора). При своевременно начатом и адекватном лечении антибиотиками заболевание обычно заканчивается полным выздоровлением.

Эшерихии

Эшерихиозный менингит встречается редко, преимущественно у детей раннего возраста, особенно, у новорожденных. Предрасполагающими факторами к поражению ЦНС могут быть родовая травма, недоношенность. Входными воротами чаще всего являются пупочные сосуды, инфицированная плацента при заболевании матери пиелитом, пиелоциститом или пиелонефритом.

На фоне повышения температуры, анорексии, срыгиваний, рвоты, нарастающей интоксикации состояние новорожденного внезапно ухудшается, появляются приступы клонико–тонических судорог, мышечная гипотония, сменяющаяся тоническим напряжением конечностей, рефлексы периода новорожденности угнетаются, появляется сонливость, вялость. Может быть дисфункция кишечника.

Ликвор с умеренным (сотни клеток) цитозом, нейтрофильного характера, и высоким содержанием белка. Диагноз подтверждается бактериологически.

Течение тяжелое. Могут отмечаться гнойные очаги в других органах. Быстро нарастает дистрофия. Может иметь место синдром церебральной гипотензии. У выживших часто отмечаются неврологические последствия, что характерно для большинства БМ у детей этой возрастной группы.

Сальмонеллы

Сальмонеллезный менингит встречается редко, чаще у детей раннего возраста (в основном, 1–го года жизни), но может отмечаться у более старших детей и даже у взрослых. Обычно он развивается как проявление генерализованной инфекции и может быть вызван любым серотипом сальмонелл. Диспептический синдром обычно выражен слабо или умеренно, иногда и вовсе отсутствует (что затрудняет диагноз). В клинике ведущим является лихорадка, явление токсикоза, гепатолиенальный синдром, может быть сыпь (обычно, пятнистая или пятнисто–папулезная, иногда с геморрагическим компонентом, редко – гнойничковая). Менингеальный синдром обычно слабо или умеренно выражен, иногда имеет место церебральная гипотензия.

Ликвор чаще с умеренным (десятки–сотни клеток) цитозом нейтрофильного характера, увеличением белка умеренным (при менингите) или высоким (при явлениях менингоэнцефалита).

Течение тяжелое у маленьких детей и в случае, когда возбудителем являются госпитальные штаммы сальмонелл (трудно подобрать эффективную антибактериальную терапию).

Ps. aeruginosa

Менингит, вызванный синегнойной палочкой, в настоящее время обычно встречается у нейрохирургических больных и пациентов с посткатетеризационным сепсисом. Клиническая картина характеризуется явлениями тяжелого менингоэнцефалита с тенденцией к образованию пиоцефалии.

Ликвор мутный, иногда зеленовато–голубого цвета. С цитозом достигающим 2.000–3.000·10^6/л, преимущественно за счет нейтрофилов, белок повышен, глюкоза и хлориды снижены.

Часто наблюдается длительное, волнообразное течение менингита. Исход во многом определяется своевременным началом лечения антибиотиками к которым чувствительна синегнойная палочка и которые проникают в достаточной концентрации в ЦСЖ.

Клебсиелла

Клебсиеллезный менингит вызывается палочкой Фридлендера (Klebsiella pneumoniae). Относится к числу тяжелых и имеет склонность к затяжному течению. В ЦСЖ гнойного характера обнаруживают большое количество грамотрицательных палочек, окруженных капсулой. Плейоцитоз бывает небольшим (100–1000·10^6/л). При клебсиеллезном сепсисе возможно образование множественных мелких абсцессов по всему организму больного человека, в том числе и в ЦНС.

Лептоспира

Лептоспирозный менингит может протекать как с гнойным, так и с серозным воспалением мозговых оболочек. Установлению диагноза способствуют анамнез ( контакт с животными, купание в речках, прудах, заболоченных водоемах, полоскание белья, рыбная ловля, хождение босиком и т.д.), характерные клинические симптомы (боль в пояснице, крестце, икроножных мышцах, гепатолиенальный синдром, высокая лихорадка продолжительностью 5–7 дней, лейкоцитоз в периферической крови). Менингит обычно развивается на 3–6–й день болезни; повторно повышается температура тела, появляются озноб, рвота, гиперестезия, усиливается головная боль. На второй неделе болезни появляются изменения в моче, характерные для интерстициального нефрита (протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия за счет мононуклеаров, низкий удельный вес мочи). В крови – обычные для бактериальной инфекции воспалительные изменения. ЦСЖ чаще опалесцирующая, но может быть и мутной, содержит повышенное количество белка (0,6–3,0 г/л), плейоцитоз (800–4.000·10^6/л) нейтрофильного или смешанного характера, реже – лимфоцитарного.

Диагноз подтверждается обнаружением лептоспир в крови, моче или ЦСЖ, а также с помощью серологических реакций (с начала 2–й недели).

Туберкулез

Для классического течения туберкулезного менингита свойственно вялое, постепенное, малозаметное начало с субфебрильной температурой, общей вялостью, бледностью, раздражительностью и умеренной головной болью (у детей заболевание иногда начинается остро). К 5–6 дню от начала болезни температура поднимается до фебрильных и высоких цифр, становится резко выраженными признаки внутричерепной гипертензии ( головная боль до очень сильной, рвота, гиперестезия, сонливость, возможна брадикардия – феномен Кушинга). Появляются отчетливые менингеальные симптомы. На 8–10–й день болезни присоединяются симптомы поражения черепных нервов (обычно поражаются глазодвигатели и лицевой нерв, что клинически проявляется косоглазием, двоением в глазах, птозом век, асимметрией лица и т.д.), сонливость переходит в сопор или сменяется психомоторным возбуждением. В дальнейшем возникают парезы и параличи конечностей, возможно появление таких признаков энцефалита, как дезориентация, гримасничание, атетоидные движения, тремор конечностей. На 18–19–й день (без специфического лечения) развивается кома и на 21–й день болезни наступает смерть. При исследовании ликвора на 1012 сутки заболевания выявляется умеренный цитоз (100–200, до 600·10^6/л) с преобладанием лимфоцитов (60–80%), высоким содержанием белка (1,0–3,0 г/ л), на фоне резкого снижения глюкозы и хлоридов. У 30–40% больных через 12–24 часов стояния (без встряхиваний) в ликворе выпадает нежная фибриновая плёнка («паутинка»), которая чётко отличается от грубого фибринового сгустка при тяжелых бактериальных менингитах. Изменение со стороны периферической крови касаются, в основном, СОЭ, которая на 2–й неделе заболевания повышается (до 30 мм/ ч и более).

При прорыве туберкулёзных очагов в субарахноидальное пространство такая стадийность нарушается, и больные быстро переходят в коматозное состояние, на стадии которого летальность составляет 50%, а остаточные изменения определяются у 80% выживших детей. При более ранних постановке диагноза и назначении специфического лечения результаты значительно лучше: начало терапии на 1–й неделе заболевания даёт почти 100% излечение с минимальными неврологическими последствиями, а при более позднем (но до появления признаков энцефалита и комы) уровень летальности достигает 15%, а остаточные неврологические нарушения имеют место у 75% выживших детей.

Предполагая заболевание туберкулёзным менингитом, необходимо тщательно выяснить анамнез (контакт с больным туберкулёзом, плохое самочувствие и повышенная утомляемость в последние 3–12 мес.), провести рентгенологическое исследование лёгких, провести реакцию Манту (в начале болезни она положительна у половины больных, на поздних стадиях – примерно у 20%). Следует обратить внимание на конституциональные особенности больных: пациенты с туберкулёзным менингитом (как, в общем, часто и с другими формами туберкулёза) обычно имеют астеническое телосложение, худощавы (иногда кахектичны), в большинстве случаев – из социально–неблагополучных семей, люди с иммунодефицитными состояниями (в первую очередь, по клеточному иммунитету).

В современных условиях, когда отмечается подъём заболеваемости туберкулёзом, следует быть внимательным, чтобы не пропустить одно из грозных проявлений диссеминированного туберкулёза – менингит. Это тем более актуально, что постановка диагноза затрудняется из–за некоторых особенностей современного течения туберкулёзного менингита.

У детей туберкулёзный менингит, в основном, встречается в раннем возрасте (до 1 года). Тяжесть его течения и прогноз во многом определяется степенью выраженности гидроцефалии (которая в разной степени отмечается по данным компьютерной томографии, практически, у всех детей).

У старших детей и у взрослых современный туберкулёзный менингит имеет следующие особенности течения:

■ постепенное начало встречается менее, чем у половины больных, у каждого пятого начало подострое, у каждого третьего – острое.

■ менингеальный синдром обычно слабо или умеренно выражен (примерно у 70% больных), в остальных случаях он либо отсутствует (около 15%), либо резко выражен (тоже около 15%).

■ поражение черепных нервов отмечается только у 1/3 больных (!).

■ цитоз в ЦСЖ обычно небольшой (40–150·10^6/л), иногда больше и, крайне редко, более 500·10^6/л, при этом 80–90% лимфоцитов у 45% больных, но встречается и нейтрофильный (!) – у 9–22% больных, а у остальных – смешанный.

■ уровень белка превышает 0,6–0,8 г/л у 70–80% больных, у остальных он меньше этой величины или вообще нормальный. Реакция Панди может быть отрицательной или слабо положительной (+) примерно у каждого четвертого.

■ фибриновая плёнка выпадает крайне редко (примерно у 3% больных).

■ наименее изменчивым оказался уровень глюкозы в ликворе: на 1–й неделе он снижен у примерно у 22% больных, а на второй (10–14 сутки заболевания) – у всех. Следует помнить, что уровень глюкозы в ЦСЖ следует оценивать только в сравнении с аналогичным показателем в крови: в норме в ликворе этот показатель в 1,5–2 раза меньше.

Такая нетипичная клиническая картина туберкулёзного менингита в настоящее время во многом связана с тем, что до установления этиологического фактора и постановки диагноза «туберкулёзный менингит» такие больные лечатся у разных специалистов, получая, как правило, различные антибактериальные и противовоспалительные (в т.ч. иногда и глюкокортикоидные) препараты, что не может не отразиться на клинических проявлениях заболевания. В качестве примера приведём несколько АБ–ых препаратов, не относящихся к туберкулостатикам в обычном понимании, но способных в разной степени подавлять активность микобактерий туберкулёза и, тем самым, снижать остроту и степень выраженности воспалительной реакции на эту инфекцию. Это – практически все аминогликозиды, тетрациклины, фузидин, фторхинолоны, гликопептидные АБ и некоторые другие.

Грибы

Чаще других этиологическим фактором таких менингитов являются дрожжеподобные грибы рода Candida. Однако, в последние годы в связи с увеличением числа лиц, имеющих приобретенный или транзиторный иммунодефицит (инфекционный, лекарственный, радиационный и др.), в качестве возбудителей менингита, стали регистрироваться и другие грибы (криптококки, аспергиллы и др.).

Кандидозный менингит встречается обычно у детей первых месяцев жизни, чаще – у недоношенных. Развитию заболевания обычно предшествует сепсис различной этиологии (с мощной антибактериальной терапией), оперативные вмешательства, катетеризация центральных вен, операции ветрикуло–перитонеального шунтирования. Как правило, у таких детей имеются другие признаки клеточного иммунодефицита (гипоплазия тимуса и др.). Кандидозные менингиты отличаются вялым, подострым течением, в ряде случаев обнаруживаются случайно при исследовании ЦСЖ у детей с прогрессирующей гидроцефалией или судорожным синдромом. Ведущими в клинической картине заболевание являются вялость, адинамия, бледность кожных покровов, непостоянная субфебрильная температура, снижение аппетита, иногда – рвота. Менингеальные симптомы вначале нерезко выражены или вовсе отсутствуют, выбухание большого родничка бывает нечасто. В более поздние сроки (через несколько месяцев от начала заболевания) может развиться прогрессирующая гидроцефалия. Иногда отмечаются признаки энцефалита (с судорожным синдромом и очаговыми нарушениями), которые, обычно, связаны с формированием микроабсцессов в ткани мозга.

Ликвор опалесцирующий или слегка мутноватый, цитоз обычно невысокий (20–100·10^6/л), нейтрофилы составляют 30–90%, количество белка повышено (иногда значительно, до 3,3 г/л). Однако, микроскопия мазков ликвора, как правило, дает отрицательный результат. Поэтому диагноз обычно ставится после выделения возбудителя. В периферической крови отмечается умеренный лейкоцитоз (12000–18000·10^6/л) с умеренным нейтрофилёзом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево, незначительное увеличение СОЭ.

При отсутствии адекватной терапии течение менингитов волнообразное. Периоды ухудшения общего состояния с повышением температуры сменяются периодами улучшения, когда дети хорошо едят, прибавляют в массе, общее состояние не страдает. Однако изменения в ЦСЖ сохраняются постоянно, воспалительный процесс в мозговых оболочках постепенно прогрессирует, что рано или поздно приводит к развитию эпендиматита, гидроцефалии, а в последующем – к смерти. Без адекватного лечения дети погибают. Даже длительное назначение современной специфической терапии не гарантирует выживание, тем более, не предупреждает последствий перенесенного заболевания у всех выживших (в основном, это – гидроцефалия). Любопытно, что довольно часто (до 50% случаев) кандидозные менингиты сочетаются со стафилококковой инфекцией, что существенно усложняет терапию.

Криптококковые менингиты хотя и дают часто образование абсцессов головного мозга, но неплохо поддаются лечению. Летальность при них составляет около 18%. Клинические проявления сходны с таковыми при кандидозном менингите.

Из названных, аспергиллёзный менингит является самым тяжелым. Он тоже обычно протекает как подострый или хронический менингит, но при нём рано поражается вещество головного мозга (т.е. клинически это – менингоэнцефалит). Летальность при нём (из перечисленных грибковых менингитов) самая высокая даже при адекватном лечении. Диагностика аспергиллёзного менингита затруднена (микроскопия ликвора и посев часто отрицательны). Диагноз устанавливается на аутопсии или после нейрохирургических вмешательств по поводу больших абсцессов. Поэтому любой затяжной менингит или менингоэнцефалит, с волнообразным течением, с абсцессами на компьютерной томографии головного мозга может потребовать диагностики ex juvantibus (по назначению противогрибковых препаратов: амфотерицина В или итраконазола), причем надёжно оценить их эффект можно только после 5–7 дней терапии. Кроме вышеуказанных грибов заболевание может быть вызвано и Coccidioides immitis с вариабельной клинической симптоматикой и наиболее характерным субъективным симптомом в виде сильной головной боли.

Болезнь Лайма

Возбудителем этой болезни являются боррелии (Borrelia burgdorferi, B.garinii, B.afzelii, может быть, и другие, пока неизвестные боррелии). Инфицирование человека происходит при укусе клещами рода Ixodes. Заболевание имеет длительный инкубационный период (от нескольких дней до 1 года, в среднем около 3 месяцев) и протекает стадийно. Первая стадия характеризуется появлением специфической, так называемой, хронической мигрирующей эритемы. Она начинается с красного пятна или папулы, постепенно достигая больших размеров (8–15 см), обычно кольцевидная, с уплотненным центром и более светлым наружным краем. Через несколько дней от момента начальных кожных проявлений часто появляются вторичные анулярные высыпания. Характер кожных изменений настолько специфичен, что по их наличию с большой вероятностью можно поставить диагноз.

В среднем через месяц от начала заболевания болезнь без лечения переходит во вторую стадию, характеризующуюся поражением нервной системы и сердца, реже – глаз, печени, мышечной и лимфоидной ткани.

Нас, в первую очередь, интересуют поражение нервной системы, к которым относятся серозный менингит, парез лицевого нерва с последующим присоединением менингита (паралич Белла) и корешкового синдрома (синдром Банварта). Паралич Белла чаще встречается у детей, синдром Бэннуорта – у взрослых. Кроме того, возможно развитие энцефалита, хореи, мозжечковой атаксии, пареза VI или реже III пары черепных нервов, миелита. Очень характерно для болезни Лайма поражение лицевого нерва, поэтому детей с данной патологией следует обследовать и на наличие антител к боррелиям. Это тем более важно, что укус клеща в анамнезе отмечают не все (примерно три четверти заболевших), а мигрирующая эритема, которая могла бы навести на мысль о болезни Лайма, отмечается у детей также далеко не всегда (в 27–90% случаев).

Серозный менингит (изолированный или в сочетании с другой патологией нервной системы) обычно нетяжелый, цитоз 100–1200·10^6/л, с преобладанием лимфоцитов и умеренным повышением белка. Примерно у трети больных отмечаются умеренные энцефалопатические проявления: инверсия сна, нарушение памяти, анизорефлексия и др. Однако, они имеют тенденцию к регрессии и не коррелируют с интенсивностью головных болей и менингеальных проявлений. У детей возможно развитие «псевдоопухолевого мозгового синдрома» с заметным повышением внутричерепного давления и соответствующей симптоматикой (головная боль, рвота и т.д.).

Без специфического лечения заболевание протекает хронически. Применительно к ЦНС это означает развитие хронического энцефалита, миелорадикулита.

Редкие возбудители.

Один из них – это бруцеллы. Бруцеллёз острое или хроническое полисистемное заболевание, для которого характерна интоксикация с выраженным астеническим синдромом, преимущественным поражением крупных суставов, системы тканевых макрофагов и половых желёз. Наряду с поражением различных внутренних органов и систем, при бруцеллёзе могут иметь место воспалительные процессы в ЦНС в виде менингита, менингоэнцефалита, менингомиелита, мозжечковой атаксии, поражением зрительных нервов, полирадикулопатии. Изменения в ликворе при нейробруцеллёзе обычно следующие: цитоз до 400·10^6/л с преобладанием лимфоцитов, но биохимические показатели меняются, как и при других БМ (белок повышен, глюкоза снижена). Из–за часто поздно начатого специфического лечения после выздоровления нередко остаются неврологические последствия (нарушение слуха и реже, зрения, одно– или двухсторонние). Думать о нейробруцеллёзе нужно при выявлении в эндемичной по бруцеллёзу области больного с необъяснимыми неврологическими симптомами. Диагноз подтверждается при серологическом исследовании крови и ликвора (лучше одновременно): как и для других нейроинфекций, достоверным для постановки диагноза является соотношение титра антител в крови и в ликворе 20:1 и менее (10:1, 5:1 и т.д.).

Другими инфекциями, которые также способны вызвать развитие, как правило, серозного менингита (и других форм поражения ЦНС) являются микоплазмы и хламидии. Они могут быть ответственными за развитие серозного менингита на фоне воспалительных заболеваний различных участков респираторного тракта. (Если же в подобных случаях развивается гнойный менингит, в первую очередь думают о пневмококковой или ПАП–инфекции).

Кроме того, развитие менингита могут вызывать также риккетсии, бартонеллы (возбудители «болезни кошачьей царапины») и некоторые другие микробы. К сожалению, при отсутствии типичных клинических проявлений данных инфекций поставить диагноз крайне сложно и это возможно при случайном (обычно, серологическом) обследовании на данную инфекцию или по данным аутопсии.

Гонококковые менингиты (как казуистика) могут развиться в рамках картины гонококкового сепсиса и иногда – у новорожденных. Это обычный гнойный менингит со склонностью к образованию спаек и блоку ликворопроводящих путей.

Гнойные рецидивирующие менингиты

Отдельно необходимо остановиться на рецидивирующих менингитах. Причинами их развития являются, в первую очередь, врожденные (кисты и т.д.) и приобретенные посттравматические дефекты целостности костей и оболочек черепа и позвоночника с наличием ликвореи, а также хроническом воспалительном процессе костей черепа примыкающих к мозговым оболочкам. Кроме того, некоторыми авторами отмечается возможность рецидивов менингита на фоне глубокого иммунодефицита (типичными представителями таких больных являются пациенты со СПИД–ом), а также при врожденном отсутствии отдельных фракций комплемента.

В группе больных с дефектами целостности мозговых оболочек главным этиологическим фактором менингита является пневмококк, значительно реже в этом качестве выступают стафилококки, кишечная палочка и некоторые другие микроорганизмы. Клиническая картина этих менингитов была описана ранее.

Анаэробные микробы

Анаэробные микроорганизмы широко распространены в природе. Они в большом количестве представлены и в организме человека, в первую очередь, в ЖКТ, во рту, в придаточных пазухах носа, полости среднего уха. К анаэробам относятся грамположительные (пептококки, пептострептококки) и грамотрицательные (Veilonella) кокки, грам–положительные спорообразующие (клостридии) и неспорообразующие (Propionibacterium) бактерии, грамотрицательные бактерии (бактероиды, фузобактерии, Leptotrichia), а также актиномицета, бифидобактерии.

В патологии ЦНС человека основную роль играют грам–положительные кокки и бактероиды (особенно, Bacteroides fragilis).

Случаев гнойных менингитов, вызванных только анаэробной флорой, в литературе описано немного. Но около 25% БМ, вызванных основными возбудителями (менингококком, пневмококком, ПАП) и примерно 70% менингитов, вызванных грамотрицательными энтеробактериями, являются смешанными, аэробно–анаэробными, протекающими с участием вышеназванных анаэробов.

Из–за технических сложностей по выявлению анаэробных микробов, их участие следует предполагать, и соответствующим образом строить АБ–терапию, в следующих случаях:

■ при БМ с формированием абсцессов головного мозга (это характерно для анаэробной инфекции не только ЦНС, но и других органов).

■ при вторичных БМ на фоне отитов, синуситов, парадонтитов.

■ при труднообъяснимой резистентности к стандартной терапии вроде бы обычного менингита.

Простейшие

Наиболее частой причиной поражения ЦНС из простейших является токсоплазма. Главным условием участия её в поражении ЦНС является выраженный иммунодефицит, в первую очередь, клеточный. Но даже в группе таких больных это – относительно редкая патология. В противоположность этому, токсоплазменное поражение ЦНС – наиболее частое поражение головного мозга при СПИДе. Обычно оно проявляется энцефалитом, иногда с реактивным лимфоцитарным менингитом. Клинически выраженный токсоплазменный энцефалит обнаруживается у 3–40% больных СПИД–ом и проявляется синдромом очаговых нарушений (парезы, параличи, косоглазие, двоение, слепота, мозжечковый тремор), нарушением сознания (спутанность, сонливость, делирий, дезориентация, кома), судорожным синдромом (обычно, это – генерализованные судороги) и менингеальными (как правило слабо или умеренно выраженными) симптомами.

В постановке диагноза имеют значение данные компьютерной томографии головного мозга (или лучше ядерно–магнитного резонанса), серологическое исследование крови и ликвора, биопсия головного мозга, в сомнительных случаях – диагностика ex juvantibus (10–дневный курс пириметамина с сульфаниламидами).

Первичные менингоэнцефалиты может вызывать и свободноживущая амеба Naegleria fowleri с молниеносным течением болезни и летальным исходом в 100% случаев через 48–72 часа от начала заболевания.

Осложнения.

Синдром острого набухания и отёка мозга

Может наблюдаться не только при менингитах, но и в терминальной стадии менингококцемии (все эти больные умирают от отёка–набухания головного мозга). Иногда это бывает связано не столько с особенностями развития патологического процесса в ЦНС, сколько с неадекватной инфузионной терапией.

Клинически этот синдром проявляется нарастанием интоксикации и признаков синдрома внутричерепной гипертензии:

■ усиление рвоты в динамике.

■ появлением судорог, удлинение продолжительности каждого приступа судорог и постепенным укорочением продолжительности бессудорожного периода (на фоне отсутствия соответствующей терапии).

■ нарушение сознания в сторону постепенного угнетения вплоть до комы.

■ расстройство дыхания и сердечной деятельности.

■ повышение артериального давления и урежение пульса.

■ нарастание менингеальных симптомов (при развитии комы они часто исчезают).

Прогностически неблагоприятным является появление триады признаков:

■ брадикардия.

■ артериальная гипертензия.

■ нарушение дыхания.

Последнее вначале частое, поверхностное с участием вспомогательной мускулатуры, часто – шумное, затем развивается аритмия дыхания (типа Чейн–Стокса). В некоторых случаях наблюдается редкое поверхностное дыхание или его внезапная остановка без предшествующих нарушений ритма. У большинства больных отмечаются прогрессирующие метаболические нарушения. Смерть, как правило, наступает от остановки дыхания, а сердечная деятельность нередко может продолжаться ещё 10–15 минут.

Синдром церебральной гипотензии

Возникает чаще всего у детей раннего возраста, хотя может иметь место и у взрослых. Причинами развития этого синдрома является чаще всего неадекватная дегидратационная терапия, реже – явление функциональной диспепсии (в основе которой могут лежать нарушения работы вегетативных центров гипоталамуса и определённые гормональные сдвиги). Внутричерепное давление у таких больных резко понижено (церебральный коллапс). Ликвор при пункции вытекает редкими каплями, иногда его можно получить только с помощью шприца. Найти желудочки при родничковой пункции очень трудно, так как они спадаются (вентрикулярный коллапс).

Болезнь протекает с резким токсикозом и обезвоживанием. Гипотензия развивается бурно, в течение нескольких часов. Общее состояние ухудшается, появляются круги под глазами, иногда рвота, ребёнок похож на «выжатый лимон», он как бы « испускает дух», черты лица заостряются. Дети впадают в ступор, иногда появляются судороги. Менингеальные симптомы обычно исчезают или становятся слабовыраженными, реже – могут усиливаться. Развивается мышечная гипотония, сухожильные рефлексы угасают.

Возможность развития этого синдрома не всегда учитывается врачами, и ухудшение состояния такого больного может быть расценено, как проявление нарастания явлений менингита, и, как следствие, приводит к усилению дегидратационной терапии, что ещё более усугубляет тяжесть состояния.

У детей до года в диагностике церебральной гипотензии помогает западение большого родничка. Кроме того, в любом возрасте для установления диагноза может помочь не только расчёт водного баланса, но и повторная люмбальная пункция (которую обычно проводят всем детям с ухудшением состояния на фоне нейроинфекции).

Явление церебральной гипотензии могут сохраняться несколько дней. Лечение требует корректной инфузионной терапии.

Субдуральный выпот

В основном, субдуральная гематома. Заболевают, в основном, дети в возрасте 4–6 мес и очень редко – старше года. Скопление выпота в субдуральном пространстве может быть связано с любой формой менингита, в том числе и серозным (чаще, вирусным). Вероятно, небольшое скопление жидкости в субдуральном пространстве у большинства больных с менингитом обычно рассасываются спонтанно.

Патогенез накопления жидкости в субдуральном пространстве после менингита недостаточно выяснен. Паутинная оболочка у ребенка служит недостаточным барьером инфекции, распространяющейся в субдуральное пространство. Уже в ранней стадии менингита субдуральная жидкость носит гнойный характер, а при посеве в ней обнаруживают бактериальную флору.

Предполагают несколько механизмов её скопления после купирования инфекционного процесса. Вследствие расширения субдурального пространства возможен разрыв небольших соединительных вен. Кровянистый характер жидкости подтверждает возможность повторных кровоизлияний. Важную роль в этом процессе играет транссудация жидкости из воспаленных капилляров. Образованию больших скоплений жидкости способствует растяжимость черепа маленького ребенка. В продуктивную фазу воспаление формируются спайки со своими сосудами. Возможность разрыва спаек и их сосудов может служить причиной капиллярного кровотечения.

Самые ранние описанные сроки развития субдуральных гематом – 2–4–й день болезни, но чаще всего они проявляются на 2–4–й неделе заболевания.

Главным клиническим проявлением субдурального выпота является температурная реакция постоянного или гектического характера, которая держится у больного, несмотря на значительное улучшение состава ЦСЖ. Иногда отмечается повторное повышение температуры после её нормализации. При этом должны быть исключены другие возможные причины лихорадки (включая постинъекционные инфильтраты). Кроме того, могут иметь место сохранение или даже усиление признаков синдрома внутричерепной гипертензии (рвота, сонливость, выбухание большого родничка, судороги), нарастает сонливость, могут развиться центральные парезы и параличи. Причем, как и в случае с лихорадкой, эти проявления могут появиться после «светлого» промежутка.

Возможным в диагностике является контроль состояния глазного дна: обнаруживаются застойные соски зрительных нервов, иногда в сетчатке находят кровоизлияния (что очень важно для предварительного диагноза). Это исследование должно проводиться повторно.

В ликворе на фоне улучшения многих показателей (становится прозрачным, снижается цитоз, нормализуется клеточный состав, исчезают возбудители), нарастает уровень белка, часто из–за этого повышается вязкость ликвора. Кроме того, повышается давление ЦСЖ. В общем анализе крови может отмечаться лейкоцитоз, лимфоцитоз и ускоренная СОЭ.

Окончательная постановка диагноза возможна по данным компьютерной томографии, ядерно–магнитного резонанса, пункции выпота.

Большие выпоты лечат с помощью повторных пункций, маленькие часто рассасываются без лечения.

Суб– и эпидуральная эмпиема

Субдуральный выпот следует отличать от суб– и эпидуральной эмпиемы (абсцессы), которые встречаются редко. Обычно это происходит при распространении инфекции из лобных пазух или кожи и костей черепа в эпи– или субдуральное пространство. Гнойные массы сдавливают подлежащий участок мозга. Кроме того, в нём развивается тромбофлебит (поражаются вены, проходящие через инфицированное субдуральное пространство); нарушение венозного оттока приводит к выраженному набуханию мозга. Течение заболевания подострое, сопровождается повышением температуры тела, выраженной головной болью, сонливостью, судорогами, парезами, отёком зрительного нерва, а в некоторых случаях – быстрым развитием комы и дислокацией мозга с вклинением в большое затылочное отверстие.

Дифференцируют эти состояния с тромбозом мозговых вен, объемными процессами головного мозга (абсцесс, опухоль и т.д.). Диагноз ставят с помощью компьютерной томографии или ядерно–магнитно–резонансного исследования.

Абсцесс мозга.

Дети с врожденным пороком сердца синего типа составляют группу риска по заболеванию абсцессом мозга. В некоторых случаях инфекция распространяется в мозг непосредственно из очагов воспаления в сосцевидном отростке, придаточных пазухах и костях черепа. Важен и сам характер инфекции, т.к. абсцессы дают, в первую очередь, анаэробная флора, и несколько реже аэробная инфекция – энтеробактерии, стафилококки и т.д.

Клинически абсцесс головного мозга характеризуется синдромом интоксикации (обычно слабо или умеренно выраженным), синдромом внутричерепной гипертензии (обычно, умеренным) и неврологической симптоматикой, которая зависит от локализации абсцесса. Очаговые судороги и гемипарез появляются при его локализации в полушариях, атаксия и нистагм – в области мозжечка и выпадение полей зрения с афазией при локализации в височной доле. На фоне менингита такая клиника может остаться после первоначального улучшения либо вообще проявиться после небольшого (в несколько дней) «светлого» промежутка.

Заболевание обычно течёт подостро и продолжается в течение нескольких недель. При отсутствии адекватного лечения, в конечном счете, развивается коматозное состояние. Больной умирает в результате разрыва абсцесса и развития молниеносного менингита или дислокации мозга с вклинением в большое затылочное отверстие.

Лейкоцитоз и увеличенная СОЭ необязательны, хотя последняя, как правило, имеет место. Результаты люмбальной пункции не представляют особой диагностической ценности, и она противопоказана при подозрении на абсцесс мозга. При осумкованном абсцессе ЦСЖ остаётся стерильной, но обращает на себя внимание белково–клеточная диссоциация (белок повышен иногда значительно, цитоз, если он есть, невысокий и представлен лимфоцитами). В диагностике решающую роль играют данные компьютерной томографии и ядерномагнитно–резонансного исследования.

Эпендиматит (вентрикулит) или хориоэпендиматит.

Поражение эпендимы желудочков мозга выявляется далеко не во всех случаях и часто диагноз устанавливается только на вскрытии.

Эпендиматит характеризуется симптомами менингоэнцефалита с нарастающими признаками внутричерепной гипертензии, интоксикации, судорогами, очаговыми изменениями и некоторыми специфическими особенностями. Это проявляется сонливостью, стойкими или прогрессирующими нарушениями сознания (чаще – сопор или кома), выраженной мышечной ригидностью, иногда с развитием опистотонуса. Кроме того, имеют место сильная головная боль, которая иногда, как и при некоторых опухолях головного мозга, требует вынужденного положения головы и/или тела, выбухание и напряжение большого родничка с расхождением в более поздние сроки швов черепа, рвота, гиперестезия, застойные явления на глазном дне. Часто дети (особенно маленькие) заметно худеют вплоть до кахексии, что может быть связано с поражением различных центров гипоталамуса, а также с катаболическим характером обмена веществ на фоне затяжного гнойного воспаления.

Синдром очаговых нарушений может проявляться различной симптоматикой: дизосмия, снижение зрения, нарушение функций глазодвигательных нервов, болевой синдром и нарушение чувствительности на лице, центральный парез мимической мускулатуры, шум в ушах, снижение слуха, пирамидные симптомы, анизорефлексия сухожильных рефлексов и т.д. Могут отмечаться признаки дисфункции центров гипоталамуса в виде пароксизмальных сердечно–сосудистых нарушений, неустойчивого артериального давления, пароксизмальной одышки, гипергидроза и др. На поздних стадиях эпендиматита может присоединиться недостаточность сфинктеров (причём у старших детей при сохранившемся сознании сохраняется корковая фаза условного рефлекса на мочеиспускание или дефекацию, т.е. ребенок говорит о возникновении соответствующей потребности, но не успевает дотерпеть до горшка или судна). У грудных детей (чаще) может иметь место довольно характерная поза: ноги вытянуты и скрещены в нижних частях голеней, кисти сжаты в кулачки и флексированы. Температура часто субфебрильная (или даже нормальная), т.к. очаг воспаления часто ограничивается спайками от спинномозгового канала и демаркационным валом в головном мозге от неизмененных участков мозга.

В связи с разницей в концентрации антибиотиков воспалительный процесс в спинальном отделе мозговых оболочек затихает значительно быстрее, чем в желудочках мозга. Поэтому если на фоне снижения температуры, улучшение ликворных показателей (ЦСЖ прозрачная, цитоз лимфоцитарный и снижается до двух–трехзначных чисел), но общее состояние ребёнка остаётся тяжёлым или вновь ухудшается после некоторого улучшения, а в ликворе повышается уровень белка (иногда это единственный показатель, который изменён) следует среди прочих возможных осложнений исключать и эпендиматит, что требует проведения компьютерной томографии.

Эпендиматит часто развивается при поздно начатом (после 3–4 суток) или неадекватном лечении БМ различной этиологии. Но описаны и случаи развития вентрикулита в ранние сроки (1–2–е сутки от начала менингита), и в этом случае клиника менингоэнцефалита с перечисленными особенностями будет развиваться с самого начала.

При неэффективности проводимой терапии у детей на фоне прогрессирования всех синдромов нарушения ЦНС присоединяются расстройства дыхания и сердечно–сосудистой деятельности, которые и приводят к гибели больного. Из осложнений эпендиматита у выживших следует назвать внутреннюю гидроцефалию, которая развивается у большинства детей и требует длительной соответствующей терапии.

Гидроцефалия

Представляет крайнюю степень выраженности гипертензионно–ликворного, гипертензионно–гидроцефального синдрома или синдрома внутричерепной гипертензии (есть и др. названия).

Клинические проявления этого синдрома подробно описаны в начале данных методических рекомендаций. Здесь же следует обратить внимание на появление соответствующей клинической симптоматики через несколько недель – месяцев после перенесенного менингита (обычно, этот период занимает от 2 недель до 6 мес., но может быть больше или меньше, что во многом зависит от проводимого лечения в острый и восстановительный период БМ). От рецидива менингита это синдром отличает отсутствием интоксикации и лихорадки. Для собственно гидроцефалии характерно также увеличение размеров головы (у маленьких детей – с расхождением швов), расширение венозной сети в области черепа (обычно, на веках, в лобной и височной областях).

В основе внутренней гидроцефалии лежит нарушение оттока ликвора из желудочковой системы головного мозга, внешней – нарушение реабсорбции ликвора в специальных образованиях мозговых оболочек, расположенных вдоль сагиттального шва черепа.

В обоих случаях это связано с продуктивным воспалением в этих областях, приводящим к склерозированию. Поэтому основным в лечении гидроцефалии является дегидратационная и рассасывающая терапия.

Блок ликворопроводящих путей на фоне менингита

8. Близко к гидроцефалии и эпендиматиту стоит развитие блока ликворопроводящих путей на фоне менингита, что обычно связано с неадекватностью этиотропной терапии. Блок может развиться в разных местах: между желудочками, между желудочками и субарахноидальным пространством, в подпаутинном пространстве спинномозгового канала и т.д.. Заподозрить клинически данное состояние можно по симптомам отсутствия повышения ликворного давления (во время пункции) при сдавлении яремных вен (симптом Квенкенштедта), при надавливании на эпигастральную область.

При закрытии монроева отверстия боковой желудочек переполняется жидкостью и растягивается. Если закрыты сильвиев водопровод, отверстия Лушки и Мажанди развивается внутренняя гидроцефалия. При блоке субарахноидального пространства обнаруживают сдавление спинного мозга и признаками миелита.

Распознавание блока возможно при проведении спинномозговой пункции выше и ниже места блока и обнаружения отличия в образцах ЦСЖ из разных мест. Часто ликвор, полученный при люмбальной пункции, ксантохромный, вытекает редкими каплями, содержание белка в нём повышено. Однако нередко ликвор с этого уровня нормальный по составу вытекает редкими каплями или вообще не вытекает, а при субокципитальной пункции получают ликвор с описанными выше изменениями или просто гнойный.

Лечение при блоке ликворопроводящих путей не отличается от лечения эпендиматита и включает в себя массивную комбинированную антибактериальную терапию в сочетании с рассасывающей и, при необходимости, дегидратационной.

Кроме перечисленных возможны и другие осложнения, которые, однако, не связаны непосредственно с менингитом (вирусные и бактериальные суперинфекции, обострение латентной герпетической инфекции обычно в виде Herpes labialis или Herpes nasalis, пневмонии и др.). Отдельно мы их не описываем, но о них следует помнить.

Дифференциальная диагностика бактериальных менингитов.

БМ обычно приходится дифференцировать с заболеваниями, которые клинически проявляются сходными симптомами. К ним относятся все заболевания, протекающие с менингизмом, пищевые токсикоинфекции, субарахноидальные кровоизлияния, вирусные менингиты и др.

Явления менингизма характерны для заболеваний, которые могут протекать с нейротоксикозом: грипп, пневмония, инфекционный мононуклеоз, дизентерия и сальмонеллёз, тифы и некоторые другие. Диагноз ставится после исследования ликвора: при менингизме показатели ликвора нормальные или даже слегка сниженные из–за разведения ликвора, а во время пункции давление повышено. После пункции явления менингизма быстро купируются.

Пищевые токсикоинфекции схожи с начинающимся менингитом вследствие острого начала заболевания, рвоты, высокой температуры и выраженной интоксикации. Правильно заподозрить токсикоинфекцию позволяют следующие симптомы: тошнота предшествует рвоте, рвота вначале той пищей, которая явилась причиной заболевания (иногда после приема этой пищи дети успевают поесть ещё 1–2 раза, и тем не менее недоброкачественные продукты присутствуют в рвотных массах), рвота обычно приносит облегчение, боли сначала в эпигастрии, а потом – вокруг пупка или по всему животу, урчание (чаще, при пальпации) живота, усиление перистальтики кишечника, появление поноса спустя несколько часов – 1–2 суток от начала заболевания, тахикардия соответствует повышению температуры, а артериальное давление снижается. Менингеальные симптомы отрицательные. С другой стороны, если у ребёнка с подозрением на пищевую токсикоинфекцию расстройство стула отсутствовало или имела место лёгкая диспепсия (1–2 раза), да ещё после того, как мама ставила жаропонижающие свечи, следует очень внимательно наблюдать за такими детьми и даже пунктировать с диагностической целью в сомнительных случаях (особенно, когда не было ожидаемого эффекта от инфузионной терапии) в том числе и при отсутствии менингеальных знаков.

Для субарахноидального кровоизлияния характерно внезапное начало заболевания (часто с указанием точного времени) в виде резкой головной боли, иногда с кратковременной потерей сознания с последующим присоединением рвоты и менингеальных симптомов. Температура в начале болезни нормальная, а повышается только через 6–30 часов обычно до субфебрильных цифр. Сложнее ставить диагноз, когда кровоизлияние развивается на фоне какого–либо инфекционного заболевания (напр. – ОРВИ), протекающего с температурой. Однако внезапность ухудшения состояния должна направить мысли врача в нужную сторону, чтобы поставить вопрос о спиномозговой пункции. Изменения в анализе периферической крови (умеренный лейкоцитоз, небольшой нейтрофилёз со слабым сдвигом лейкоцитарной формулы влево или без него, умеренное увеличенное СОЭ) наступают спустя 1–2 дня, а в начале заболевания – отсутствуют. Спинномозговая жидкость в первые 5–7 дней при субарахноидальном кровоизлиянии кровянистая, а после центрифугирования – ксантохромная. Отличить «путевую» кровь, примесь которой может присутствовать при проколе сосуда во время люмбальной пункции (это бывает нередко, если учесть богатую васкуляризацию паутинной оболочки на уровне поясничного отдела позвоночника), можно по разному прокрашиванию образцов ликвора в трёх последовательно собранных порциях, а после центрифугирования надосадочная жидкость будет бесцветной. О наличии менингита при попадании «путевой» крови можно говорить лишь в том случае, если отношение числа лейкоцитов к числу эритроцитов в ликворе превышает аналогичный показатель в крови.

Сложнее бывает распознать менингит при осложнении его субарахноидальным кровоизлиянием (такие формы иногда называют геморрагическим менингитом). В этом случае помогают резкое увеличение содержания в ликворе нейтрофилов (соотношение лейкоцитов и эритроцитов в ЦСЖ и крови отличается) и, иногда, положительные результаты бактериологического исследования.

Одной из наиболее частых патологий, требующих дифференциальной диагностики с менингитом, является обострение хронического арахноидита на фоне какого–либо инфекционного заболевания, чаще всего ОРВИ. Дело в том, что при таком сочетании имеют место лихорадка, симптомы интоксикации (из–за ОРВИ или другого сопутствующего инфекционного заболевания), признаки внутричерепной гипертензии и микроорганических неврологических нарушений (из–за арахноидита). Помочь в постановке диагноза могут данные анамнеза (указание на черепно–мозговую травму или перенесённую ранее нейроинфекцию; аналогичные эпизоды заболевания, уже имевшие место у больного ребёнка), невыраженные воспалительные изменения в периферической крови (отличие картины крови при ОРВИ и БМ всем хорошо известны). Окончательно установить диагноз удаётся после исследования ликвора. Проведение компьютерной или ядерно–магнитнорезонансной томографии головного мозга (иногда под маской хронического арахноидита скрывается объемный процесс головного мозга) окончательно позволяет поставить диагноз арахноидита.

Большую группу заболеваний, с которыми приходится дифференцировать БМ, составляют серозные (так называемые «асептические») менингиты, причины которых могут быть самыми различными: вирусные инфекции, иммунные заболевания, лекарственная аллергия, токсическое поражение мозговых оболочек и т.д. Диагноз серозного менингита устанавливается по результатам люмбальной пункции. Дальнейшее обследование планируется исходя из предположения о наиболее вероятных причинах развития этой формы менингита.

Наибольшие трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики с вирусными менингитами энтеровирусной этиологии, так как у этих больных в общем анализе крови наблюдается умеренный лейкоцитоз с нейтрофиллезом, а в ликворе двухтрехзначный цитоз с преобладанием сегментоядерных нейтрофилов в первые 2 суток болезни. Динамическое наблюдение за клинической картиной болезни и вирусологическое обследование позволит окончательно решить вопрос об этиологии менингита. Аналогичные изменения в ликворе могут иметь место в первые 1–2 суток и менингите паротитной этиологии. Однако они встречаются реже и выражены в меньшей степени (уровень нейтрофилов не превышает 70–75%).

Лечение

Этиотропное лечение бактериальных менингитов у детей.

У большинства больных с БМ исход заболевания определяется в первые 2–3 суток от начала заболевания, что требует эффективной антибактериальной терапии.

Здесь важен выбор оптимального антибиотика для стартовой терапии исходя из предполагаемой этиологии бактериального менингита. Не менее важным является и учет проницаемости антибиотика через гематоэнцефалитический барьер и кратность его введения.

Так как у новорожденных наиболее частыми возбудителями бактериальных менингитов являются стрептококки групп «В» (реже – «Д»), грамотрицательные энтеробактерии и листерии, а протекает заболевание значительно тяжелее, чем у старших детей с высокой летальностью и неврологическими последствиями, то лечение необходимо проводить двумя антибиотиками. Чаще всего рекомендуют сочетание ампициллина с аминогликозидами или цефалоспоринами III поколения. Второе сочетание из–за меньшей токсичности цефалоспоринов III и большей степени проникновения их в ЦСЖ является более предпочтительным.

У детей в возрасте от 1 до 3 месяцев наряду с возбудителями, характерными для новорожденных, возрастает роль, как этиологического фактора, менингококка, гемофильной палочки и пневмококка. С учетом этиологического микробного спектра, с одной стороны, и снижения проницаемости ГЭБ для аминогликозидов, с другой, в качестве стартовой терапии предпочтительна комбинация цефалоспоринов III поколения и ампициллина. В качестве резерва (например, при непереносимости цефалоспоринов или ампициллина) можно использовать сочетание левомицетина с гентамицином (или амикацином).

У детей старше 3 месяцев, где этиологической причиной гнойного менингита чаще являются менингококк, пневмококк и гемофильная палочка, стартовыми антибиотиками остаются цефалоспорины III поколения, пенициллин (последний назначают при подозрении на менингококковый или пневмококковый менингит) или левомицетин. Очевидно, что из указанных АБ наиболее предпочтительными являются цефалоспорины III поколения. Они пока уверенно действуют на все основные возбудители БМ у детей этой возрастной группы. Однако при наличии четких признаков за менингококковую или пневмококковую этиологию менингита целесообразно использовать пенициллин, т.к. его эффективность в этих случаях, практически, не уступает таковой у цефалоспоринов III поколения, а стоимость такого лечения в 10–100 раз ниже.

Если же гнойный менингит является проявлением сепсиса или с самого начала можно предположить участие в развитии менингита грамотрицательной кишечной флоры, то стартовую антибиотикотерапию следует начинать сочетанием цефалоспоринов III поколения с ампициллином или аминогликозидами. Целесообразно сюда же включать и метронидазол для подавления возможной анаэробной инфекции.

При определении показаний для назначения антибактериальной терапии следует помнить, что у 2–3% больных детей бактериальным менингитом при поступлении в стационар в первые сутки заболевания могут отсутствовать лабораторные признаки гнойного менингита (интоксикация без менингеального синдрома). Поэтому врачи должны ориентироваться на тяжесть клинических проявлений заболевания (токсикоз, рвота, лихорадка и т.д.) и, при наличии подозрений на БМ, провести исследование ЦСЖ.

Общепринятая продолжительность лечения не осложненного менингококкового менингита составляет 7 дней. Но с учетом того, что санация ликвора при данном менингите наступает в течение первых 48 часов, был успешно испытан и внедрен 5–дневный курс пенициллинотерапии в обычных для менингококкового менингита дозах под контролем признаков завершенности инфекционного воспалительного процесса.

Сокращение продолжительности применения пенициллина до 5 суток может осуществляться при соблюдении следующих условий:

■ нормализация температуры и улучшение общего состояния в первые 1–2 суток терапии.

■ прекращение синдрома системного воспалительного ответа в первые сутки лечения.

■ нормализация лейкоцитов и показателей лейкоцитограммы к 4–5 дню лечения.

■ на 4–5 день терапии – санация ликвора от менингококка и допустимое улучшение показателей рутинного исследования СМЖ (цитоз менее 100·10^6/л, лимфоциты более 7080%, нормализация биохимических показателей ликвора).

■ на 4–5 день лечения уровень СРБ должен составлять < 20–24 мг/л, железа – > 9 мкМ/л.

Более того, скорость санации ликвора такая же и при назначении левомицетина, цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон, моксалактам). Поэтому эти рекомендации, возможно, будут справедливы при использовании и этих АБ.

Препаратами выбора при пневмококковом менингите считаются пенициллины. Но оказалось, что широко распространены штаммы пневмококков, устойчивые к этому антибиотику (по данным некоторых авторов до 25%). Поэтому в случае неэффективности пенициллина в течение 48 часов (это оценивается по клиническим данным и результатам повторной люмбальной пункции) его следует заменить на ванкомицин или цефалоспорин III поколения (цефтриаксон) в максимальной дозе. С этой же целью могут быть использованы комбинация этих АБ, а также сочетание ванкомицина или карбапенемов с рифампицином. Принципиально важным в случае пневмококкового менингита является максимально ранняя антибиотикотерапия, которая должна быть назначена сразу же после установления диагноза (даже предположительного) уже на дому, до поступления в стационар. Это позволяет снизить летальность и вероятность развития неврологических последствий.

Лечение менингита, вызванного гемофильной палочкой, обычно проводится с использованием левомицетина или цефалоспоринов III поколения. Резервными антибиотиками в этом случае являются меропенем или нетромицин. Долгое время считалось, что продолжительность противомикробной терапии при не осложненном течении данного типа менингита должна составлять 10–14 дней. Но оказалось, что 5–7–дневный курс цефалоспоринов III поколения по эффективности не уступал 10–14–дневному. Распространено мнение о том, что менингиты, вызванные H. influenzae, протекают тяжело и довольно часто дают неблагоприятные исходы (смерть, неврологические последствия). Применение за рубежом в качестве основного средства лечения подобных менингитов ЦС III (в основном, цефтриаксона или цефотаксима) убедительно показало, что летальность и вероятность неврологических последствий при менингите, вызванном гемофильной палочкой, ниже, чем при пневмококковом и даже менингококковом менингите. Из этого следует, что данный менингит протекает неблагоприятно тогда, когда он с самого начала неадекватно лечится. Поэтому врач должен помнить: если у ребенка с гнойным менингитом нет клинико–лабораторных данных за менингококковую этиологию менингита, ему нужно назначать левомицетин или ЦС III.

Показаниями для смены АБ являются:

■ отрицательная клинико–лабораторная динамика менингита в течение 48 часов применения данного препарата.

■ непереносимость лекарственного средства (токсические или аллергические реакции).

Примерные дозы основных АБ, применяемых для лечения БМ, приведены в приложении 3.

Лечение больных с бактериальными менингитами проводится в стационаре до полного выздоровления, которое подтверждается контрольной люмбальной пункцией.

Лабораторными критериями отмены антибактериальной терапии при исследовании ликвора являются:

■ цитоз < 100·10^6/л с преобладанием лимфоцитов (> 75%).

■ нормализация биохимических показателей ЦСЖ (в первую очередь, уровня белка, т.к. его повышенное содержание часто свидетельствует об органическом поражении головного мозга).

При проведении этиотропной терапии бактериального менингита не следует забывать о том, что на определенном этапе он может перейти в асептический, связанный либо с развитием инфекционно–аллергического воспалительного процесса в мозговых оболочках, либо с токсическим действием лекарств (такой побочный эффект описан, например, для ко–тримоксазола, нестероидных противовоспалительных препаратов и др.). поэтому в ряде случаев при затяжном течении менингита, когда цитоз «застревает» на уровне десятков–сотен клеток с различным содержанием нейтрофилов и лимфоцитов, бывает целесообразно отменить проводимую антибактериальную терапию. Если процесс был ятрогенным, на фоне отмены препарата будет отмечаться положительная динамика заболевания и улучшение показателей ЦСЖ при повторной люмбальной пункции. Если же замедленная санация ликвора все же была связана с вялотекущим инфекционным процессом, то в течение ближайших 3–х суток течение менингита обострится. В данном случае это также можно признать положительным результатом, т.к., во–первых, позволит лечащему врачу определиться с причиной затяжного течения менингита (это – инфекционный процесс), во–вторых, повысит вероятность получения положительного результата бактериологического обследовании пациента (т.к. оно будет проводиться на фоне 3–х дневной отмены АБ), β–третьих, повысит эффективность вновь назначенного этиотропного лечения (антибиотики будут «работать» в условиях активной, а не латентной или вялотекущей инфекции).

Кроме того, детей с затяжным течением БМ следует обязательно обследовать с помощью компьютерной или ядерно–магнитно–резонансной томографии головного мозга с целью выявления осложнений, которые также могут сопровождаться замедленной нормализацией показателей ЦСЖ (абсцесс, вентрикулит, субдуральный выпот).

Иногда затяжной характер менингита или его волнообразное течение связано не с первичной инфекцией, вызвавшей развитие БМ, а с суперинфекцией или обострением уже существовавшей в организме пациента латентной инфекции. Наиболее часто в роли последней выступает герпетическая инфекция, что требует соответствующего обследования и, при положительном результате, – адекватного лечения.

Патогенетическая терапия

Кроме антибактериальной терапии при бактериальных менингитах не меньшее значение отводится и патогенетическому лечению, которое строится по принципу синдромальной терапии и имеет целью борьбу с гипоксией, с отеком головного мозга, с интоксикацией, коррекцию метаболических нарушений, улучшение микроциркуляции, восполнение энергозатрат, борьбу с судорожным и гипертермическим синдромами.

Борьба с гипоксией включает в себя:

■ назначение ИВЛ (по показаниям).

■ применение средств, улучшающих микроциркуляцию (трентал 1–4 мг/кг, в/в, 3 р/дн, или другие аналогичные препараты).

■ использование средств, повышающих утилизацию кислорода в тканях (актовегин 0,2 мл/кг, в/в, 2–3 р/дн; или аналоги; в 1 мл 40 мг активного препарата)

■ борьбу с судорожным синдромом:

• диазепам 0,1 мл/кг, но обычно не более 2,0 мл, в вену или внутримышечно.

• тиопентал натрия в вену в дозе 5–10 мг/кг/час до купирования судорог, а затем – 4 мг/кг/час либо 10 мг/кг каждые 4–6 часов на 2 суток.

• ГОМК 50–100 мг/кг в вену на 10 мл 5–10% раствора глюкозы медленно, в течение 5 мин.

Борьба с отеком мозга включает в себя, прежде всего, назначение глюкокортикостероидов (ГКС) в дозе 5–15 мг/кг/сут в пересчете на преднизолон в течение 24 суток. (В США с этой целью рекомендуют использовать дексаметазон в дозе 0,15 мг/кг, 4 раза в день в вену или внутримышечно в течение 4 суток). В настоящее время считается доказанным, что применение ГКС улучшает прогноз заболевания: снижается летальность, уменьшается вероятность и степень выраженности неврологических последствий БМ, и в первую очередь, нейросенсорной тугоухости. ГКС являются наиболее сильными противоотечными препаратами: они подавляют воспаление и таким образом действуют на причину развития отека мозга. В этом они превосходят осмодиуретики, которые «удаляют» интерстициальную жидкость, в первую очередь, из мест с хорошей микроциркуляцией (т.е. где воспаление отсутствует или выражено минимально). Благоприятным действием ГКС на уменьшение степени выраженности воспаления мозговых оболочек не следует злоупотреблять, так как это приводит к снижению проницаемости ГЭБ для многих АБ, следствием чего будет уменьшение их концентрации в ЦСЖ. Поэтому без серьезных оснований применять ГКС более 4–х суток не следует.

С целью дегидратации используются различные препараты. Чаще всего (в случае необходимости) назначают осмодиуретики: маннитол 1,0–1,5 г/кг в виде 10–15% раствора или сормонтол 1,0 г/кг в виде 40% раствора. Стартовая скорость введения маннитола должна быть высокой (100–200 кап/мин)для достижения быстрого противоотечного действия. С такой скоростью вводят примерно половину расчетной дозы, а затем рекомендуют переходить на более медленный режим введения (30 кап/мин). Следует помнить, что лекарственные средства, которые метаболизируются в головном мозге (маннитол, сорбитол, глюкоза) могут вызывать «феномен отдачи» или «феномен рикошета». У маннитола он наступает через 4 часа от начала введения. Вероятность развития и степень выраженности этого синдрома значительно увеличивается при осмолярности плазмы крови , превышающей 290 мОсм/л. Поэтому в этом случае применять осмодиуретики не рекомендуют. Кроме того, введение лазикса в течение 2 часов после маннитола также может усилить «феномен отдачи». Противопоказанием к назначению осмодиуретиков являются сердечная недостаточность и нарушение почечной фильтрации.

Мнение о возможности использования 20% раствора глюкозы с целью дегидратации в настоящее время разделяется не всеми. Так, противники ее применения указывают на быстрое развитие «феномена рикошета» (в течение 2 часов от начала введения препарата), на риск усиления метаболического ацидоза в головном мозге при использовании концентрированных растворов глюкозы (по–видимому, из–за содержащегося там консерванта – соляной кислоты). Однако, с учетом того, что это мнение разделяется далеко не всеми, а положительный эффект от снятия процессов трансминерализации очевиден, ниже приводятся принципы назначения 20% раствора глюкозы с целью дегидратации. Введение его, как и маннитола, должно осуществляться с большой скоростью. Более того, если маннитол выпускается в виде порошка, то его можно развести 20% раствором глюкозы. Доза инсулина (чтобы добиться осмодиуреза) должна быть уменьшена, по крайней мере, в 2 раза и должна составлять 1 единицу на 8–10 грамм глюкозы. С учетом вероятного развития «феномена отдачи» и с целью его предупреждения или ослабления целесообразно после введения 20% раствора глюкозы ввести какой–либо коллоидный раствор, повышающий онкотическое давление плазмы крови. Это может быть 10–20% раствор альбумина или реополиглюкин.

Эффективность салуретиков при лечении отека мозга не столь однозначна, как принято считать. Так оказалось, что лазикс прямо не влияет на уровень внутричерепного давления. Действие этого препарата может оказаться отсроченным и бывает связано с последующим повышением онкотического давления. Поэтому его целесообразно включать в лечение детей с БМ, сопровождающегося отеком головного мозга, на догоспитальном этапе (наряду с АБ и ГКС). Разовая доза лазикса составляет 1–3 мг/кг.

В острый период менингита нельзя использовать препараты, повышающие мозговой кровоток (пирацетам, инстенон и др.), т.к. в условиях повышенной проницаемости ГЭБ это усилит отек мозга. Ноотропные препараты целесообразно назначать после подавления воспалительного процесса в мозговых оболочках, т.е. на 5–10–й день терапии (в зависимости от эффективности лечения).

Восполнение энергозатрат у больного ребенка осуществляется с помощью обеспечения адекватного энтерального (а при необходимости – и парентерального) питания.

Для борьбы с гипертермией у детей с тяжелым течением менингита обычно используют «литическую смесь» (50% раствор анальгина и 1% раствор димедрола по 0,1 мл/год жизни в комбинации с 2% раствором папаверина в дозе 0,15–0,2 мл/год жизни) или диклофенак натрия (1–1,5 мг/кг на прием). Снижать повышенную температуру могут и некоторые противосудорожные препараты (ГОМК, аминазин, дроперидол и др.). У детей со среднетяжелым течением БМ для борьбы с гипертермией могут быть использованы ибупрофен (5–10 мг/кг) или парацетамол (10–15 мг/кг).

Дети, перенесшие гнойный менингит консультируются невропатологом и сурдологом, а затем в течение 2–х лет находятся на диспансерном учете. Правила диспансеризации и восстановительной терапии детей, перенесших нейроинфекции, описаны в специальных руководствах.

Приложения

Приложение 1. Дифференциально–диагностические критерии заболеваний, сопровождающихся синдромом внутричерепной гипертензии.

Показатели ликвора

Норма

Гнойные менингиты

Вирусные серозные менингиты

Туберкулезный менингит

Субарахноидальное кровоизлияние

Менингизм

Давление, мм вод. ст.

120–180 (или 40–60 кап/мин)

↑

↑

умеренно ↑

↑

↑

Прозрачность

прозрачный

мутный

прозрачный

опалесцирующий

кровянистый

прозрачный

Цвет

бесцветный

белесоватый, желтоватый, зеленоватый

бесцветный

бесцветный, иногда ксантохромный

красный или интенсивно ксантохромный

бесцветный

Цитоз, ·10^6/л

2–10

обычно > 1000

обычно <1000

< 800

после 5 суток – 100–200

2–10

Нейтрофилы, %

3–5

80–100

0–40 (в первые 1–2 дня – до 85)

10–40

0–10

норма

Лимфоциты, %

95–97

0–20

60–100

60–90

90–100

норма

Эритроциты, ·10^6/л

0–30

0–30

0–30

может быть ↑

↑

0–30

Белок, г/л

0,2–0,33

часто > 1,0

обычно < 1,0

0,5–3,3

0,7–15

норма или ↓

Глюкоза, мМ/л

2,5–3,850

но обычно с конца 1–й недели болезни

Норма или >

резко на 2–3–й неделе

норма

норма

Фибриновая

нет

часто грубая,

нет

при стоянии в течение 12–24 ч – нежная «паутинка» (не всегда)

редко

нет

пленка

мешочек фибрина

Приложение 2. Возбудители некоторых специфических поражений ЦНС.

Наиболее вероятные возбудители

Менее вероятные возбудители

Абсцесс головного мозга:

а) отогенный

1. пневмококк

1. энтеробактерии

2. анаэробы (кокки, бактероиды и др.)

2. ПАП

3. чаще – их сочетание

То же + 3. Стафилококк

б) синусогенный

То же + 4. ПАП

–

в) после травмы или операции

1. S. aureus

–

2. Энтеробактерии (обычно в сочетании с анаэробами)

–

г) при СПИДе

1. токсоплазма

1. различные микробы

2. грибы.

Субдуральная эмпиема

а) у детей

1. менингококк

1. стафилококк

2. пневмококк

2. грамотрицательные энтеробактерии.

3. ПАП.

б) у взрослых

1. анаэробы

–

2. стрептококки (в том числе и пневмококки)

3. ПАП.

Менингит:

а) после черепно–мозговой травмы, травмы позвоночника, нейрохирургического вмешательства:

1. S.aureus

1. пневмококк

2. синегнойная палочка

2. грамотрицательные энтеробактерии

б) на фоне ликвореи:

1. пневмококк

1. стафилококк

2. кишечная палочка

в) на фоне искусственных шунтов (для лечения гидроцефалии):

1. S.epidermidis

1. энтеробактерии

2. дифтероиды

г) у ослабленных детей и людей старше 50 лет:

1. пневмококк

1. энтеробактерии

2. ПАП.

2. листерии

3. синегнойная палочка

д) при СПИДе:

1. пневмококк

1. энтеробактерии

2. криптококк

2. синегнойная палочка

3. микобактерии (типичные и атипичные)

3. ПАП.

4. листерия

5. спирохеты

Приложение 3. Дозы и схемы назначения основных антибиотиков, применяемых для лечения бактериальных менингитов у детей.

Антибиотики

Новорожденные

Дети от 1 месяца и до 14 лет.

0–7 дней

8–28 дней

Сут. доза мг/кг или тыс. ЕД/кг

Интервалы между введениями, ч

Сут. Доза мг/кг или тыс. ЕД/кг

Интервалы между введениями, ч

Сут. Доза мг/кг или тыс. ЕД/кг

Интервалы между введениями, ч

Азтреонам

60

12

90–120

6–8

150–200

6–8

Амикацин

15–20

12

20–30

8

–

–

Ампициллин

100–150

12

150–200

6–8

200–400

4–6

Ванкомицин

20

12

30

8

40–60

6

Гентамицин

5

12

7,5

12

–

–

Имипенем

–

–

–

–

50–60

6–8

Левомицетин

25

24

50

12

75–100

6–8

Меропенем

–

–

–

–

120

8

Метронидазол

15

12

22,5

8

30

8

Нетилмицин

–

–

–

–

9

12

Оксациллин

100

8–12

150–200

6–8

200–300

3–6

Панипенем

–

–

–

–

100–175

6–8

Пенициллин

100–150

12

150–200

6–8

200–500

3–4

Пиперациллин

–

–

–

–

200–300

4

Рифампицин

–

–

–

–

20

8–12

Тикарциллин

150–225

8–12

225–300

6–8

300

6

Тобрамицин

4

12

6

8

–

–

Фосфомицин

100

12

200

8

300–400

6

Цефоперазон

100

12–24

150

12

200–300

8–12

Цефотаксим

100

12

150

6–8

200–300

8–12

Цефтазидим

60

12

90

8

125–150

8

Цефтриаксон

–

–

–

–

100–150

12–24

Цефуроксим

–

–

–

–

240–300

8

Content

Кудин Александр Петрович и др Бактериальные менингиты у детей

Список сокращений

Введение.

Клинические проявления поражений мозговых оболочек.

Этиология

Клинико–лабораторные особенности менингитов, вызванных различными возбудителями.

Менингококк

Пневмококк

Гемофильная палочка типа «b».

Стафилококк

Стрептококк

Листерия

Эшерихии

Сальмонеллы

Ps. aeruginosa

Клебсиелла

Лептоспира

Туберкулез

Грибы

Болезнь Лайма

Редкие возбудители.

Гнойные рецидивирующие менингиты

Анаэробные микробы

Простейшие

Осложнения.

Синдром острого набухания и отёка мозга

Синдром церебральной гипотензии

Субдуральный выпот

Суб– и эпидуральная эмпиема

Абсцесс мозга.

Эпендиматит (вентрикулит) или хориоэпендиматит.

Гидроцефалия

Блок ликворопроводящих путей на фоне менингита

Дифференциальная диагностика бактериальных менингитов.

Лечение

Этиотропное лечение бактериальных менингитов у детей.

Патогенетическая терапия

Приложения

Приложение 1. Дифференциально–диагностические критерии заболеваний, сопровождающихся синдромом внутричерепной гипертензии.

Приложение 2. Возбудители некоторых специфических поражений ЦНС.

Приложение 3. Дозы и схемы назначения основных антибиотиков, применяемых для лечения бактериальных менингитов у детей.