Львов Дмитрий Константинович

Писарев Вячеслав Борисович

Петров Владимир Александрович

Григорьева Наталья Владимировна

Лихорадка Западного Нила

Предисловие

Летом и осенью 1999 г. на юге России была зарегистрирована крупная вспышка массового заболевания людей, протекавшего тяжело и имевшего высокую (до 10%) летальность. Основная роль в ее расшифровке и разработке противоэпидемических мероприятий принадлежала волгоградским медикам. Совместно с учеными Института вирусологии им. Д. И Ивановского РАМН, Центрального научно–исследовательского института эпидемиологии, Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. M. П Чумакова РАМН сначала был определен этиологический агент – вирус Западного Нила, вызвавший эту вспышку, а впоследствии разработана стройная система противоэпидемических и профилактических мероприятий, которая легла в основу комплексной программы борьбы с ЛЗН на территории Волгоградской области и ряда прилегающих областей юга России.

За прошедшие годы волгоградскими учеными накоплен значительный опыт по изучению лихорадки Западного Нила, который положен в основу настоящей монографии. Необходимость ее написания продиктована, в первую очередь, все возрастающей актуальностью проблемы трансмиссивных вирусных инфекций, многие из которых до недавнего времени считались экзотическими, имевшими распространение в тропических и субтропических эндемичных очагах Африки и Азии. В настоящее время ареал их распространения захватил страны Европы и Северной Америки, находящиеся в умеренной климатической зоне.

В социально–экономическом отношении лихорадка Западного Нила является наиболее значимой арбовирусной инфекцией для Южного административного округа РФ Значимость данной нозологической формы определяется ее широким распространением среди населения, вовлечением в эпидемический процесс трудоспособной части населения, возможностью возникновения вспышек, выраженной сезонностью, полиморфизмом клинических проявлений («агрессивностью болезни»), о чем свидетельствует значительный удельный вес тяжелых форм (40%) и высокая летальность (более 10%).

Несмотря на большие социальные и экономические потери от лихорадки Западного Нила, эпидемиологический надзор на государственном уровне за ней до последнего времени проводился недостаточно. Отсутствует учет и регистрация заболевания по отчетным формам МЗ. Изучение проявлений эпидемического процесса (динамики, интенсивности, структуры и пространственной характеристики) на территориях носит отрывочный характер. Иммунно–эпидемиологические исследования проводились в России недостаточно интенсивно, а имеющиеся данные не позволяют однозначно объяснить распространение инфекции, формирование и напряженность иммунитета среди различных возрастных и социальных групп населения. Сегодня становится очевидной необходимость совершенствования диагностики и санитарно–эпидемиологического надзора за этой новой опасной природно–очаговой инфекцией.

Авторами монографии представлены результаты детального клинического исследования, изложены основные направления терапевтического пособия при ЛЗН.

Предпринятое авторами совместно сучеными московских центров экспериментальное исследование (моделирование ЛЗН) является первым в России, а также за рубежом, которое позволило расширить наши представления о патогенезе данного заболевания. Особый интерес у читателей найдут результаты изучения при ЛЗН морфологических изменений в органах и тканях, так как эти вопросы практически не освещены в отечественной и зарубежной литературе.

В. ПЕТРОВ, профессор, академик РАМН, член президиума РАМН, директор Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области

Глава 1. Эпидемиология и географическое распространение лихорадки Западного Нила

1.1. Общие сведения

Лихорадка Западного Нила (синонимы: западно–нильский энцефалит; энцефалит Западного Нила; Encephalitis Nili occidentalis – лат.; West Nile encephalitis – англ.) – природно–очаговая, трансмиссивная, летне–осенняя арбовирусная инфекция, которая протекает у человека в виде острого лихорадочного заболевания, с симптомами общей интоксикации, с головными и мышечными болями, часто с развитием серозного менингита и менингоэнцефалита.

Вирус лихорадки Западного Нила известен науке более 60 лет. Первые данные об этом возбудителе опубликованы в 1940 г., а связь его с заболеванием людей выявлена позже [112]. Поскольку заболевание характеризовалось общелихорадочными симптомами, оно получило название лихорадки Западного Нила. Затем последовали сообщения о новых выделениях вируса от больных людей и комаров в Африке, Индии и Европе. В ранних публикациях поражения ЦНС отмечались как единичные и у небольшого числа людей. Практически не наблюдались летальные исходы. Все авторы подчеркивали, как правило, доброкачественное течение болезни.

Вскоре вирус ЛЗН был определен как наиболее часто встречающийся из флавивирусов с повсеместным географическим распространением, включающим Африку и Евразию. ЛЗН у людей изначально описывалась как тяжелое заболевание с повышением температуры, похожее на грипп, с неожиданным началом (инкубационный период – 3–6 дней), температурой от средней до высокой (3–5 дней, нередко двухфазной), иногда с ознобом, ретробульбарной головной болью (чаще в области лба), болями в спине, мышцах, суставах, животе, воспалением ротоглотки, конъюнктивитом, папулезной или розеолезной сыпью (в половине случаев распространяющейся от туловища к конечностям и голове), лимфоаденопатитей, усталостью, отсутствием аппетита, слабостью, диареей, респираторными симптомами. Иногда (15% случаев) возникал острый асептический менингит или энцефалит, сопровождавшийся ригидностью шейных мышц, рвотой, спутанностью и нарушением сознания, сонливостью, тремором конечностей, конвульсиями, парезами и комой. В других случаях присутствовали передний миелит, гепатоспленомегалия, гепатит, панкреатит и миокардит. Результаты лабораторных исследований показывали слегка повышенную скорость оседания эритроцитов и небольшой лейкоцитоз; спинномозговая жидкость у больных с поражением ЦНС прозрачная, со средним плеоцитозом и повышенным содержанием белка. Болели преимущественно дети [1, 5, 50, 57, 85, 94, 98, 101, 109, 117].

Сотни случаев ЛЗН были описаны в Израиле и Южной Африке. Наибольшая африканская эпидемия приблизительно с 3000 клинических случаев отмечена в Капской провинции ЮАР в 1974 г. после сильных дождей. Вспышка с 50 больными, 8 из которых умерли, описана в Алжире в 1994 г. Другие спорадические случаи или вспышки наблюдали в Азербайджане, Центральной Африканской Республике, Демократической Республике Конго (Заир), Египте, Эфиопии, Индии, Мадагаскаре, Нигерии, Пакистане, Сенегале, Судане и в нескольких странах Европы. Кроме этого, вирус был описан в Алжире, азиатской части России, Ботсване, Кипре, Израиле, Казахстане, Марокко, Мозамбике, Южной Африке, Таджикистане, Туркмении, Уганде и Узбекистане. Антитела к вирусу Западного Нила в сыворотках крови человека были выявлены в Армении, Китае, Грузии, Ираке, Кении, Ливане, Малайзии, Турции, Шри–Ланке, Судане, Сирии, Таиланде, Тунисе и на Филиппинах [41, 43, 61, 67, 76, 91, 107, 120].

Вирус может быть выделен из крови в течение 10 дней у лихорадящих больных и до 22–28 дней после начала инфекции у больных с иммунодефицитом. Пик вирусемии отмечается через 4–8 дней после начала инфекции. Выздоровление полное (менее быстро у взрослых, чем у детей, часто сопровождается длительными миалгиями и слабостью). Остаточные явления не описаны. Большинство летальных случаев отмечено у больных в возрасте свыше 50 лет [5].

Заболевание ЛЗН сопровождается вирусемией. О выделении вируса из крови сообщали все исследователи, изучавшие эту инфекцию у человека. При экспериментальном заражении больных с неоперабельным раком в надежде на вирулицидное воздействие на опухоль было показано, что вирусемия имела место уже через 24 часа после введения вируса. У 87% больных вирус в крови был обнаружен на 3–й день и позднее. У 73% вирусемия отмечалась через 6 дней после заражения, а у 10% регистрировалась более чем через 12 дней. Выделение вируса из СМЖ проводили реже, в связи с отсутствием показаний для пункции [5, 8, 36, 38, 72, 96].

По данным изучения антигенных свойств штаммов, изолированных в разных районах с использованием поликлональных и моноклональных антител, выделяют африканскую (топотипный штамм Ед 101) и индийскую (топотипный штамм lg 2266, выделенный от комаров Culex vishnui в юго–восточной части Индии) группы. Несколько отличается и группа южноафриканских штаммов (штамм Н 422 и др.). К африканской группе относят штаммы из Европы и Центрального Пакистана. Выявлены отличия топотипного штамма от штаммов, выделенных от больного с гепатитом и от птиц в Центральноафриканской Республике. Большинство из 52 штаммов, выделенных на о. Мадагаскар, принадлежало к африканскому подтипу, и лишь небольшая часть из них – к индийскому. Использование данных секвенирования генома вируса существенно продвинуло группирование штаммов ЛЗН и других представителей комплекса японского энцефалита [10].

Согласно сложившемуся стереотипна му мнению, вирус ЛЗН отличается широчайшим географическим распространена ем в Африке и Евразии (включая стран! СНГ), но не обнаруживался в Западном полушарии [56, 62, 63, 69, 77, 78, 82]. Первое упоминание заболевания людей ЛЗН в Новом Свете пришло в августе 1991 года. Вспышка распространялась с августа до октября и охватила 62 человека, из которых скончались. 70% случаев регистрировались в радиусе 10 км на северной окраине Нью–Йорка, в городке Квинс. В этой области были найдены несколько тысяч мертвых птиц, в основном американских ворон. Было доказано, что их гибель связана с инфицированием ВЗН. Нью–Йоркский штамм вируса был похож на патоген, изолированный на Средне Востоке, но отличался от западно–африканского подтипа [43, 44, 94, 97]. I

1.2. Характеристика арбовирусов

Арбовирусы – вирусы, сохраняющиеся преимущественно в природе в значительной степени благодаря биологической передаче между чувствительным позвоночными хозяевами через посредство кровососущих членистоногих или трансовариально, а, возможно, путем половой передачи у членистоногих. Их изучение началось более ста лет назад, когда в 1901 г. была установлена вирусная природа и трансмиссивная передача комарами желтой лихорадки. Термин «арбовирусы» (arbovirus, от arthropad – borne – вирусы, передаваемые членистоногими) введен Международным подкомитетом по номенклатуре вирусов в 1963 г.

Вирусы размножаются и вызывают виремию у позвоночных, размножаются в тканях членистоногих и передаются новым позвоночным хозяевам через укус членистоногими после периода инкубации.

Известны несколько арбовирусов, которые вызывают клинические или субклинические инфекции у людей. Большинство этих вирусов существует в зоонозных циклах и переносится комарами или клещами. Вирусы, которые являются причинами заболевания у людей, классифицируются по типу переносчика, по основным клиническим проявлениям и по географическому распространению. Арбовирусы классифицируются по семействам и родам, из которых наиболее известны Togaviridae, Bunuaviridae и Flaviviridae [5].

Впервые штамм вируса В956 был выделен К. Смитбурном в 1937 г. в Уганде (провинция Западный Нил) от лихорадящей женщины в период кампании по изучению природных очагов вируса желтой лихорадки. Эти данные были опубликованы в 1940 г., а связь вируса с заболеваниями людей выявлена позже [112].

Вирус Западного Нила сегодня считается одним из наиболее распространенных флавивирусов. ВЗН относится к семейству Flaviviridae, роду Flavivirus и антигенному комплексу вируса японского энцефалита, который включает 15 родственных вирусов, в том числе вирусы энцефалитов Сент–Луи (Америка) и долины Мюррей (Австралия). По критериям антигенной классификации штаммы ВЗН, выделенные в различных странах из различных источников, относятся к двум основным группам: Африкано–Ближневосточной и Индийской [5, 7, 10].

ВЗН представляет собой вирион сферической формы диаметром около 45 нм, имеет оболочку и содержит линейную РНК с молекулярной массой 4·10^6. Три структурных белка – капсидный (С), мембранный (М) и оболочечные (Е) – кодируются вирусным геном. Гликопротеид Е является доминирующим антигеном в реакциях гемагглютинации и нейтрализации, белок С играет основную роль в реакции связывания комплемента, а белок NS1 наиболее консервативен для различных вирусов. Хорошо сохраняется в замороженном и высушенном состоянии. Погибает при температуре выше 56°С в течение 30 минут. Инактивируется эфиром и дезоксихолатом [13, 44, 49, 54, 59, 68, 73, 74, 75, 86, 103, 104, 114, 115, 122].

1.3. Лихорадка Западного Нила в Европе

В Европе ВЗН впервые был обнаружен в 1958 г., когда у 2 больных (Албания) были выявлены специфические антитела. Затем ВЗН был изолирован в Португалии, Словакии, Молдавии, Украине, Венгрии, Румынии, Чехии [5]. В 1960–х годах случаи заболеваний наблюдали в Южной Франции, Испании, на юге России, юго–западе Румынии, в 1970–80–х годах – в Белоруссии, Западной Украине, южной части Румынии и Чехии. Южная Европа, куда прилетают гнездиться птицы, зимующие в Африке, является территорией риска для этой инфекции. Так, при исследовании более тысячи сывороток крови, взятых у жителей 10 городов Испании в дельте реки Эбр, были обнаружены высокие титры антител к ВЗН. Эти результаты доказали, что вирус продолжает распространяться на территориях, где имеется эпидемическая предрасположенность, что в дальнейшем может привести к значительным вспышкам [4, 56, 61, 62, 120].

В 1996 г. в Европе (Румыния) была зарегистрирована первая крупная вспышка ЛЗН, протекавшей с поражением ЦНС в виде менингитов и энцефалитов. Проведенное клинико–эпидемиологическое расследование выявило больных, поступивших с острым менингитом и энцефалитом, в 40 округах Румынии, включая Бухарест. Так же, как и при наших наблюдениях, вначале было отвергнуто подозрение на энтеровирусную этиологию менингитов, роль вируса Западного Нила в возникновении вспышки подтверждена наличием специфических антител с помощью реакции гемагглютинации и методом ELISA. Всего с 15 июля по 12 октября 1996 г. было выявлено 393 пациента с серологически подтвержденной инфекцией ЛЗН, у 352 из них заболевание протекало с поражением ЦНС. 17 пациентов старше 50 лет умерли. Число летальных исходов было прямо пропорционально возрасту пациентов. Случаи легких заболеваний не регистрировались. В Бухаресте обследован 251 пациент с разными диагнозами: энцефалит Западного Нила (166), менингит (57), лихорадка (33), а их возраст варьировал от 1 года до 89 лет. Наиболее частыми клиническими проявлениям были лихорадка – 95,7%, головная боль – 92,6%, ригидность затылочных мышц – 89,1%, рвота – 62,5%, астения – 46,5%, миалгия – 28,9%. У пациентов с энцефалитами было обнаружено нарушение сознания – 89,2%, тремор конечностей – 40,4%, атаксия – 44%, паралич – 15,1%. Летальный исход наблюдался у 15,1% больных энцефалитом и у 1,8% больных менингитом. При более детальном исследовании около 800 случаев получили серологическое подтверждение. Это дало возможность определить диагноз более чем у 80% пациентов, доставленных в больницу с неврологическими проявлениями. Другие клинические формы инфекции ЛЗН во время эпидемии описывались редко, а уровень их серологического подтверждения был меньше 60% [100, 107, 120].

Таким образом, вспышка в Румынии характеризовалась высокой долей менингитов и менингоэнцефалитов (более 50%), высокой летальностью (около 10%), при этом заболевание и смертельные исходы. Регистрировались в основном улиц пенсионного возраста.

На следующий год вспышка ЛЗН была зарегистрирована в Чехии. С 23 июня по 29 сентября 1997 г. там было исследовано более 600 сывороток от больных, проходящих стационарное и амбулаторное лечение. Антитела к вирусу Западного Нила были обнаружены у 13 человек. Это было первым описанием лихорадки Западного Нила у людей в Центральной Европе [41, 61, 100].

1.4. Распространение вируса лихорадки Западного Нила в России и странах СНГ

На основании вирусологических и серологических исследований, проведенных Центром экологии вирусов МЗ РФ и сотрудничающими с ним опорными базами, было показано, что ареал распространения вируса Западного Нила охватывает юг европейской части России (ландшафтные пояса – степи и лиственные леса), а в Западной Сибири – Алтайский край (степи и лесостепь). Из стран СНГ в него входят: Молдова, Украина, Беларусь, Армения, Азербайджан, Грузия, Казахстан, Таджикистан, Киргизия, Узбекистан и Туркменистан. Заболеваемость за последние 20 лет выявлялась в Казахстане и Среднеазиатских государствах, на Украине, в Азербайджане в Астраханской области России [1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 12, 27].

Новые активные естественные очаги «клещевых» энцефалитов, ЛЗН, лихорадки Калифорнийской серологической группы (КСГ) и вируса Батаи были найдены в лесостепной зоне Украины [4]. Эти наблюдения подтверждались изучением выделенных патогенов и обнаружением соответствующих антител в естественных биологических субстратах и в сыворотках] крови больных людей. Циркулирующие вирусы были гетерогенны по своим генетическим свойствам во всех случаях заболеваний лихорадкой. Впоследствии было установлено, что ведущей арбовирусной инфекцией в этом регионе являлась ЛЗН (53,1%). Заболеваемость ею в основном носила спорадический характер и распределялась в период теплого сезона так, что наибольшее количество случаев приходилось на пик численности и активности кровососущих комаров. Вместе с тем было зарегистрировано групповое заболевание людей (до 20 человек а течение недели) при сборе ягод в лесистой местности одного из районов Закарпатья. Серологический скрининг, проводившийся во всех ландшафтно–географических зонах республики, привел к выявлению у людей антител к вирусу Западного Нила (от 1,6 до 21,3%). В ходе вирусологических исследований было выделено 16 штаммов, в том числе 4 – от больных людей, 3 – от диких птиц, 9 – от кровососущих комаров рода Aedes. Все они по характеру антигенных связей были отнесены к африкано–средневосточному типу вируса. Очевидно, имеются тесные связи природных очагов вируса ЗН на Украине с африканскими очагами, реализуемые в ходе миграций пернатых по ходу Восточно–Европейского русла перелетов [9, 10].

Интенсивная циркуляция ВЗН на территориях обусловливает и более высокую заболеваемость населения лихорадкой. Так, исследование более 1000 парных сывороток крови позволило выявить в 101 случае заболевание ЛЗН в лесостепной и степной зонах Украины и в одном случае в Полесье. По данным И. А. Винограда, А. А. Омельченко, И. Н. Лозинского и др., до 10% лихорадочных заболеваний у людей в теплый период года в лесостепной и степной зонах Украины обусловлено вирусом ЛЗН [4].

На территории России 3 штамма вируса Западного Нила были впервые выделены в Астраханской области в 1963 г. от клещей Hyalomma plumbeum [27]. Изоляция вируса ЛЗН от 12 пациентов астраханской инфекционной больницы осуществлена лишь в 1967 г., а позднее были получены доказательства о принадлежности этих штаммов к африкано–ближневосточной группе [5]. В последующие 20 лет подобные исследования в Нижнем Поволжье не проводились. В 1989 г. с помощью серологических реакций ИФА и РТГА были выполнены исследования по выявлению антител к вирусу ЗН в сыворотках крови жителей Астраханской области [11, 13, 29]. В результате обследования 223 здоровых доноров из трех районов области методом ИФА выявлено 46 сывороток с антителами к ВЗН (20,5%), а РТГА – 34 (15%). Наибольшее число серопозитивных лиц выявлено среди жителей Лимановского района в дельте Волги (28% в РТГА и 37% в ИФА). Среди 87 сывороток крови, взятых от лихорадящих больных, вирусспецифические IgM были обнаружены в одной пробе, взятой на четвертый день от начала заболевания у больного с диагнозом ОРЗ. В последующие годы сероэпидемическое зондирование и лабораторная верификация диагнозов ЛЗН у больных с летними лихорадками неясной этиологии осуществлялись в вирусологической лаборатории ЦГСЭН в Астраханской области методом ИФА на тест–системах, разработанных в лаборатории биологии и индикации Института вирусологии им. Д. И. Ивановского РАМН. С 1990 по 1998 г. диагноз ЛЗН лабораторно был подтвержден в 27 случаях. Заболеваемость ЛЗН в эти годы носила спорадический характер: от 1 случая в 1991–1993 гг. до 9 случаев в 1998 г. В летне–осенний период 1999 г. в Астраханской области была отмечена необычно высокая активность природного очага ЛЗН со значительными эпидемическими проявлениями. Так, с 24 июля по 12 октября у 95 пациентов областной инфекционной клинической больницы лабораторно подтвержден диагноз ЛЗН, в том числе в 5 случаях посмертно. Предварительными и клиническими диагнозами у больных ЛЗН были: ОРВИ – 39%, серозный менингит (энцефалиты) – 37%; астраханская риккетсиозная пятнистая лихорадка – 15%, прочие (лихорадка Ку, ботулизм, пневмония и т. д.) – 9%. Из–за ограниченного количества тест–систем обследование на ЛЗН амбулаторных больных с диагнозом ОРВИ не проводилось. Тем не менее географически больные отмечены в 7 из 11 сельских районов и в г. Астрахани. Наибольшее число случаев ЛЗН было зарегистрировано среди жителей г. Астрахани – 59 человек (62,1%), интенсивный показатель заболеваемости на 100 тыс. населения составил 12,2 (при соответствующем показателе по области – 9,3). Удельный вес больных ЛЗН, проживающих в населенных пунктах городского типа, составил 72%, то есть было выражено проявление урбанизации эпидпроцесса данной инфекции. Социальный состав заболевших ЛЗН (пенсионеры – 39,0%; рабочие – 23,8%; служащие – 13,5%, учащиеся – 13,5%; безработные – 8,5%) наглядно показал, что в эпидсезон 1999 г. в Астраханской области имело место явное преобладание антропургической составляющей. Динамическое сероэпидемиологическое наблюдение за населением области выявило поступательный рост активности очага ЛЗН: в 80–е годы антитела к ЛЗН определялись у 2,7% жителей районов дельты Волги, а в летний период 1999 г. у 17% пациентов с диагнозом ОРВИ [29].

С июля 1999 г. повышенная заболеваемость серозными менингитами и менингоэнцефалитами обратила на себя внимание органов здравоохранения не только Астраханской, но и Волгоградской области [16, 17, 18].

Предположение о возбудителе заболевания, вирусе ЛЗН основывалось на наличии природных очагов вируса ЛЗН в дельте Волги и почти ежегодных спорадических заболеваниях людей в Астраханской области. Этиология возбудителя, вызвавшего вспышку в Волгоградской области, была доказана выделением от больных людей вируса, по своим характеристикам близкого к вирусу ЛЗН из Астраханской области [13].

Дальнейшее изучение изолированных штаммов Vlg27883 (волгоградский) и Act 986 (астраханский) показало их тождественность вирусу ЛЗН. Причем штамм Act 986 оказался абсолютно идентичен штаммам, выделенным в Нью–Йорке в 1999 г. и Израиле в 1998 г. [11]. Фрагменты генетической последовательности вируса ЛЗН, найденные в образцах мозга 7 умерших больных, были идентичны между собой и весьма близки к последовательностям подгруппы штаммов ЛЗН, изолированных в 90–е годы в Кении, Сенегале, Нью–Йорке, Израиле и Румынии.

Сегодня очевидным и доказательным является риск заражения в тех частях Поволжского региона, где расположены долины таких крупных рек, как Волга, Дон, Ахтуба и др. Именно здесь и возникла самая значительная эпидемическая вспышка в 1999 г. Отмечалась необычно высокая смертность и широта охвата населения, что, с одной стороны, можно объяснить природными факторами (высокие температуры, увеличение площади выплода комаров) и контингентом, вовлеченным в эпидпроцесс (преимущественно пожилой возраст). С другой стороны, возможно, имело место и изменение генотипа вируса [13, 14, 16, 17].

В то же время более тяжелое течение и высокая летальность в старших возрастных группах позволили нам предположить наличие каких–либо других существующих закономерностей иммунного ответа при ЛЗН. В ходе волгоградском вспышки 1999–2000 гг. 75% умерших были старше 60 лет. Это трудно объяснить только возрастной ослабленностью защитных и адаптивных сил организма. Можно согласиться с мнением некоторых исследователей (В. Я. Венгеров и соавт., 2000), что при ЛЗН имеет место феномен иммунологического усиления в результате повторного заражения новым антигенно–отличным штаммом вируса. Например, известно, что при первичном заражении вирусом Денге возникает доброкачественно протекающее острое лихорадочное заболевание. При повторном же заражена другим серотипом вируса может развиться тяжелейшая форма. При этом серотипоспецифические антитела отсутствуют, вирус образует комплексы с гетеротипическими антителами, что не приводит к его инактивации. Напротив, эти комплексы фиксируются на мембранах клеток моноцитарно–макрофагальной системы и активируют их, вызывая интенсивную продукцию медиаторов воспаления, что сопровождается повреждением эндотелия сосудов, расстройствами микроциркуляции, развитием тромбогеморрагического синдрома и шока. Циркуляция вируса ЛЗН в Нижнем Поволжье известна давно. И поэтому лица старших возрастных групп могли повторно инфицироваться генетически модифицированным вирусом. B настоящее время мы работаем над подтверждением этой гипотезы.

Подобное объяснение свидетельствует, что и в географических зонах с умеренным климатом возможны не только спорадические случаи заболевания ЛЗН, но и весьма значительные вспышки, наносящие огромный социально–экономический ущерб. Что касается России, и в частности Волгоградской области, подобные эпидосложнения стали возможны не только из–за местных климатических и антропогенных факторов, но и вследствие экономических причин. Более 15 лет перед началом вспышек отсутствовала система истребительных противокомариных мероприятий. В населенных пунктах увеличилось количество стихийных свалок, что улучшило кормовую базу синантропных птиц, прокормителей орнитофильных комаров–переносчиков ВЗН.

1.5. Резервуар вируса в природе и механизм передачи инфекции

Источником инфекции и главным резервуаром вируса ЗН в природе являются птицы. ВЗН был изолирован от большого количества водоплавающих и наземных видов птиц в различных регионах [5]. В описанных случаях у птиц наблюдалась высокая и длительная вирусемия, которая была достаточной для инфицирования комаров. Доказано, что вирус может присутствовать в органах зараженных уток и голубей в течение 20–100 дней. Таким образом, перелетные птицы способствуют появлению вируса в зонах Евразии с умеренным климатом во время весенних миграций.

Зараженные перелетные птицы способствуют перемещению вируса на значительные расстояния, тем самым в эпидемический процесс могут вовлекаться все новые территории, в том числе и в странах с умеренным климатом. Таким образом, ВЗН имеет потенциал вызывать вспышки как в тропических, так и в умеренных регионах обоих полушарий.

В различных частях ареала обитания, в том числе и в нашей стране, вирус ЗН многократно был изолирован от птиц, принадлежащих к различным семействам, отрядам, видам и родам. Особенно часто ВЗН выделяется от ворон, галок, горлиц, пустельги, уток, лысух, дроздов. После подкожного инфицирования птиц в эксперименте показано, что высокая вирусемия сохраняется на протяжении 3–7 дней [1, 2,9, 12].

Многими исследователями–эпидемиологами были предприняты попытки пространственного и временного сопоставления развития эпизоотий и эпидемий. Установлено, что птицы ведут себя как предварительные хозяева вируса. Несмотря на то, что перелетные птицы долго рассматривались как критические агенты вспышек лихорадки Западного Нила, связь между ними и вирусом оставалась предположительной. И по сей день существуют трудности в доказательном процессе интенсивности и продолжительности вирусемии у инфицированных в природном очаге диких птиц. Длительной персистенции вируса ЗН у птиц способствует и физиологический стресс, который развивается у них во время продолжительной миграции и приводит к иммуносупрессии и последующей активизации репликации ВЗН. В некоторых случаях персистирующая ВЗН–инфекция приводила к вирусемии, уровень которой был достаточен для заражения комаров. Исследованиями было показано, что при значениях 1,7 /од/0,02 мл заражается около 10% комаров, а при 4,7 log/0,02 уже до 93%. Например, во время эпидемической вспышки в юго–восточной Румынии в июле–октябре 1996 г. вируснейтрализующие антитела были обнаружены в 41% случаев среди домашних и в 8% среди диких птиц. Предполагалось, что вирус был занесен в Румынию с перелетными птицами из Африки [120]. По мнению Д. К. Львова, распространение эпидемии произошло из основного природного очага ЛЗН, расположенного в дельте Дуная [10].

В российских очагах, в дельтах Кубани и Терека, основное значение имеют голенастые, лысуха и некоторые виды уток [3, 10,11]. В Южной части Украины основные очаги расположены в дельтах Днепра, Днестра, Дуная. Антитела у птиц обнаружены в 9–15% случаев. Серологический скрининг, проводимый НИИ эпидемиологии и гигиены МЗ УССР среди диких птиц, привел к выявлению антител к ВЗН у диких птиц в 0,5–15% [4].

Что касается появления ЛЗН на Американском континенте, известно, что некоторые виды птиц мигрируют в августе – сентябре из мест размножения в Старом Свете к местам зимовки на Восточное побережье США. Другие же, как евроазиатский свиязь, размножаются в палеарктической зоне, от Исландии до Камчатки, и зимуют в умеренных и тропических регионах Евразии, где и контактируют с ВЗН. Существует также возможность заноса вируса с нелегальным ввозом экзотических птиц, минуя необходимый карантин, из эндемичных очагов. Кроме того, преимущественно морские птицы могут пересекать Атлантику летом с тропическими ураганами от побережья Западной Африки, являясь связующим звеном, транспортирующим вирусы межконтинентально [43,44].

О том, что млекопитающие не играют существенной роли в поддержании природных очагов ЛЗН, свидетельствуют данные их экспериментального заражения. При этом были выявлены эпизоотии среди лошадей, протекающие с явлениями энцефаломиелита и другими неврологическими проявлениями. Так, во Франции в 1962–1965 гг. зарегистрировано 50 случаев, а в Марокко из 94 зараженных лошадей 42 погибли [56, 118]. В 2000 г. ветеринарной службой США было зарегистрировано 65 случаев ЛЗН среди лошадей в 7 штатах [44]. В то же время возникающие при этом у млекопитающих уровни вирусемии недостаточны для заражения комаров. Это относится к домашним и диким животным. Исключения из правила редки, в частности, у мадагаскарских лемуров при заражении ЛЗН развивается вирусемия, уровень которой достаточен для передачи патогена кровососущим насекомым [53]. Единичные случаи выделения вируса ЛЗН зафиксированы от мышей, хомячков, верблюдов, коров, собак, кошек, кроликов и енотов. Введение овцам ВЗН приводит к лихорадке, аборту у беременных самок и редко к энцефалиту, а в бессимптомной форме инфекция развивается у свиней и собак. Кролики, взрослые белые крысы и морские свинки резистентны к инфекции, вызываемой вирусом ЛЗН, но лабораторные мыши и сирийские хомячки значительно чувствительнее и чаще заболевают энцефалитом с летальным исходом. Взрослые грызуны в состоянии стресса или иммунодепрессии, под холодовым воздействием, при изоляции, а также после инъекции циклофосфамида, кортикостероидов или бактериальных эндотоксинов заболевают смертельным энцефалитом даже при введении аттенуированного штамма. Заражение обезьян макак–резус и боннет (но не циномолгус или шимпанзе) вызывает у них лихорадку, атаксию и прострацию с возможным энцефалитом, тремором конечностей, парезом или параличом. Инфекция может быть фатальной или вызывать длительную персистенцию вируса у выживших особей. Лошади и лемуры имеют среднюю степень виремии и, по–видимому, поддерживают циркуляцию ВЗН локально.

Среди земноводных озерные лягушки (Rana ridibunda) также могут сохранят вирус, и их донорская возможность дл комаров рода Culex pipiens подтверждена рядом исследователей.

У зараженных людей титры вируса крови, как правило, недостаточны для заражения комаров, что исключает антропонозный цикл инфекции.

Лихорадка Западного Нила – арбовирусная трансмиссивная инфекция, которая передается комарами. Основным переносчиками вируса ЗН являются кровососущие орнитофильные комары. Всего более 40 видов комаров, преимущественно рода Culex [56, 96]. Этот вид имеет серьезное эпидемиологическое значение в городах, где круглогодично размножаются в сырых подвалах, причем кладки могут производить самки, длительное время не питавшиеся кровью. Вид Culex очень агрессивен по отношению к человеку и одновременно обладает выраженной орнитофильностью. В Африке и Средней Азии большое значение в передаче вируса имеют комары С. univittatus, хотя в эпидемический процесс могут вовлекаться С. poicilipes, С. naevei, С decent, Aedes albocephalus. В Европе основные переносчики С. pipiens, С. modestus quillettidia richiardi, в Азии доминируют vishnui, С. fatigans [65]. В 1974 г в Южной Африке во время вспышки ЛЗН вирус был выделен от комаров С. pipiens, что дало возможность предположить его роль в передаче инфекции людям [79, 80].

В Африке и Израиле основная роль трансмиссии инфекции принадлежит univittatus, С pipiens molestus, что показано в полевых наблюдениях и при экспериментальном изучении этого вопроса, было установлено, что большое влияние на скорость репродукции вируса в комаре имеет значение внешних температур, и заражении С. univittatus вирус накапливался в слюнных железах насекомых в количествах, достаточных для трансмиссивной передачи: при 14°С через 58 дней, и 18°С через 22 дня и при 23,5–30° С рез 11–15 дней [89, 90, 93].

В Румынии вирус ЛЗН обнаружен у коров С. pipiens – наиболее распространенных переносчиков, а антитела к вирусу были найдены у 41 % домашних и в 8% случаев среди диких птиц. Штамм, изолированный из комаров в Румынии, принадлежал к африканскому подтипу [120]. После сильных дождей в июле 1997 г. значительные разливы отмечалась вдоль реки Моравы в Чешской Республике [62]. результате этого быстро повысилась численность популяции комаров Aedes в зонах разливов. Для исследования было выбрано 11334 самок комаров (9 100 Ae. vedens и 2 234 С. p. pipiens) с июля по сентябрь и проверено на наличие вируса 117 малоспецифических смесях путем внутримозгового заражения мышей–сосунков. Было получено 7 вирусных изолятов, которые идентифицированы в телах РСК и РН. Из них 6 штаммов были определены как буньявирус Тягиня (серогруппа Калифорния), а один как флавивирус ЛЗН [62].

В США, как и при некоторых европейских вспышках, переносчиками инфекции явились комары С. pipiens. Вирус был обнаружен в насекомых, отловленных в сентябре – октябре в г. Нью–Йорке и округах Суффлорк, а с помощью ПЦР положительный результат получен в пробах комаров С. spp. и Ае. vedes, собранных в середине 1999 г. во время вспышки в округе Хадсон штата Нью–Джерси [43, 44].

Вирус ЗН может сохраняться в самках комаров, находящихся в зимней спячке, в трансовариально инфицированном потомстве или хронически инфицированных позвоночных хозяевах, возможно, птицах или лягушках. Возможность выживания ВЗН в зимнее время в организме переносчиков подтверждена экспериментально на самках С. univittatus. Таким образом, сохранение вируса в зимующих комарах является одним из механизмов сохранения вирусной популяции в межэпизоотическом периоде. Альтернативно вирус может быть вновь занесен зараженными перелетными птицами из тропических или субтропических очагов с нерегулярными промежутками времени.

Кроме этого, особое значение в сохранении вирусной популяции в неблагоприятные для нее периоды (засушливый и зимний) имеют иксодовые, гамазовые клещи и особенно велико значение аргасовых клещей. Их роль в сохранении вирусной популяции доказана многократно [79, 80, 106,116,125]. Однако роль клещей как переносчиков вируса требует более детального исследования.

Таким образом, в природных очагах циркуляция вируса осуществляется между птицами и комарами, которые также реализуют эффективное заражение домашних животных и прежде всего синантропных птиц. Основные носители, осуществляя межконтинентальную интродукцию вирусных популяций ЛЗН, способствуют возникновению вторичных очагов, которые при благоприятных условиях становятся эндемичными [1, 7, 11, 13, 18, 19, 29,47,58,61,111].

1.6. Особенности эпидемиологии и распространения лихорадки Западного Нила в Волгоградской области (собственные исследования)

Доказательства циркуляции вируса Западного Нила на территории Волгоградской области были получены в начале 80–х годов [2, 5], когда при скрининговом исследовании населения некоторых районов области и комаров, отловленных в пойме р. Волги, были обнаружены антитела к вирусу ЗН и его антиген.

Систематическое и целенаправленное изучение эпидемического процесса при ЛЗН в Волгоградской области начато лишь с 1999 г., когда нами впервые были описаны значительные вспышки этой инфекции [16, 18].

В дельте р. Волги в циркуляцию вируса вовлекается около 56 видов птиц. В приморской части дельты особое значение имеют птицы водно–околоводного комплекса В первую очередь, голенастые (у 45% которых антитела выявлены к вирусу ЗН), а также большой баклан, лысуха, камышница, чомга, в меньшей степени – чайки и крачки. Наибольшее количество очагов ЛЗН отмечено в культурном ландшафте дельты, где в этот процесс включается около 20 видов птиц, прежде всего грачи, вороны, голуби В меньшей степени возникновение участков заноса ВЗН возможно в районе нижней и средней Волги, в полупустынных местах Астраханской области и Калмыкии, где имеются места концентрации птиц и комаров. Наиболее мощным узлом концентрации гнездящихся и мигрирующих птиц в Волгоградской области является Волго–Ахтубинское междуречье вместе с Сарпинскими озерами, включающее 5 локальных скоплений птиц в островных, озерных и водно–болотных экосистемах. Оно занимает 138 тыс. га и расположено на территории Среднеахтубинского, Ленинского и Светлоярского районов Волгоградской области. Здесь гнездится более 150 видов птиц. В миграционном потоке восточно–европейского пролетного пути эти остановочные пункты занимают особое положение: общий масштаб миграций оценивается здесь в сотни тысяч особей поганкообразных, цапель, лебедей, гусей, речных и нырковых уток и до миллиона ржанкообразных (кулики, чайки, крачки). В период перелета и кочевок численность пернатых Увеличивается в 3–5 и более раз. Волгоградская часть Сарпинских озер значительно трансформирована прудами–испарителями, где и концентрируется основная масса птиц. С 1989 г. здесь начал гнездиться большой баклан, численность которого постоянно растет (с 43 в 1997 г. до 250 гнездящихся пар в 1998 г.) Отмечены залеты кудрявого пеликана, регулярно кормится орлан–белохвост. В Волгограде, как отмечает ряд авторов, происходит увеличение численности в зимний период врановых птиц – серой вороны и грача и давнего синантропа – галки [14, 16, 28].

На территории Астраханской области существование природных очагов арбовирусных инфекций впервые было установлено в 60–е годы В настоящее время показана возможность возникновения стойких очагов вируса ЛЗН на юге России за счет адаптации его к клещам Onithodoros coniceps, обитающим в гнездовьях чаек и крачек в бассейне Каспийского моря [13,29].

Несмотря на сезонные рамки трансмиссивного заражения (июль – октябрь), сокращение объемов мероприятий по истреблению комаров в населенных пунктах повлекло за собой возникновение значительной эпидемической вспышки ЛЗН в этом регионе. Исследования последних лет, проводимые в Нижнем Поволжье, не только подтвердили наличие существующих источников и переносчиков арбовирусных инфекций, но и позволили выявить ареал их распространения: г. Астрахань и районы области – Володарский, Енотаевский, Камызякский, Красноярский, Наримановский, Приволжский, Харабалинский, Черноярский, а также острова Северного Каспия. В дельте Волги основное значение в циркуляции вируса в природных очагах, приуроченных к колониям птиц, имеют орнитофильный вид С. modestus, а в населенных пунктах – Culex p. pipiens, питающиеся на диких, синантропных и домашних птицах и охотно нападающие на человека. Как пример, из 5 заболевших в г. Ростове–на–Дону в 2000 г. трое отмечали укусы комаров, при выезде в Азовский район – 2 чел., в г. Ростове–на–Дону – 1 чел. [29].

Специфический вирус может сохраняться в самках комаров, находящихся в зимней спячке, в трансовариально инфицированном потомстве или хронически инфицированных позвоночных хозяевах, возможно, птицах или лягушках. Следовательно, поскольку вирус ЛЗН может длительно существовать в организме комаров, то они являются не только переносчиками, но и источником инфекции. Таким образом, сохранение вируса в зимующих комарах является одним из механизмов сохранения вирусной популяции в межэпизоотическом периоде. Альтернативно вирус может быть вновь занесен зараженными перелетными птицами из тропических или субтропических очагов с нерегулярными промежутками времени.

Очаги вспышек лихорадки Западного Нила на территории Волгоградской области в 1999–2000 гг.

Кроме этого, особое значение в сохранении вирусной популяции в неблагоприятные для нее периоды (засушливый и зимний) имеют иксодовые, гамазовые клещи и особенно велико значение аргасовых клещей. Их роль в сохранении вирусной популяции доказана многократно.

Исследования последних лет, проводимые в Нижнем Поволжье, подтвердили наличие существующих источников и переносчиков арбовирусных инфекций. В дельте Волги основное значение в циркуляции вируса в природных очагах, приуроченных к колониям птиц, имеют орнитофильный вид С. modestus, а в населенных пунктах – Culex p.pipiens, питающиеся на диких, синантропных и домашних птицах и охотно нападающие на человека [14].

В Волгоградской области отмечался рост численности комаров, обитающих в подвалах жилых домов. По нашему мнению, усилия по предотвращению распространения ЛЗН должны сфокусироваться на уничтожении мест выплода комаров около жилища человека и значительном снижении риска контактов с «подвальными» комарами.

Хотя палеарктические естественные очаги ЛЗН расположены в основном во влажных экосистемах (дельты рек или места разливов) и характеризуются циклом «птица – комар», аргасовые и амблиомминовые клещи могут служить как заменяющие переносчики и образовывать цикл «птица – клещ» в определенных сухих и влажных жилищах, лишенных комаров. Даже цикл «лягушка – комар» может функционировать при определенных условиях.

Циркуляция вируса ЛЗН связана с 2 основными типами циклов и экосистем:

■ сельский цикл (дикие, обычно водоплавающие птицы и орнитофильные комары).

■ городской цикл (синантропные или домашние птицы и комары, питающиеся как на птицах, так и на людях, в основном С. pipiens molestus).

Общепризнано, что при ЛЗН и других арбовирусных инфекциях преимущественно поражается сельское население из–за его большого контакта с комарами. Но, как показали эпидемиологические исследования в различных эпидемиологических очагах 1996–2001 гг., до 75–85% больных были городскими жителями, то есть можно говорить о выраженной тенденции к урбанизации эпидпроцесса при ЛЗН.

Лихорадка Западного Нила имеет отчетливую летне–осеннюю сезонность. Проведенный анализ заболеваемости позволяет сделать заключение о том, что к категориям повышенного риска заражения ЛЗН относятся рыбаки, охотники, лица, занятые сельскохозяйственной деятельностью, в том числе на приусадебных и дачных участках, и лица, проживающие и посещающие территории с высокой численностью комаров, клещей, диких и синантропных птиц. Чаще заболевают люди трудоспособного возраста Взрослые люди, перенесшие инфекцию в детстве, обладают стойким иммунитетом.

В ходе вспышки ЛЗН 1999–2001 гг. в Волгограде и области не было зарегистрировано повторных заболеваний ЛЗН в очагах. По районам городов Волгограда и Волжского заболеваемость распределялась практически равномерно.

Детальный сбор эпидемиологического анамнеза позволил установить, что за 7–10 дней до начала заболевания (предположительный срок инкубационного периода при ЛЗН) люди выезжали:

■ на дачные участки – 47% заболевших (49,7% – в Волгограде, 37% – в Волжском).

■ на рыбалку – 20,2% заболевших.

■ на природу, с купанием в реках Волге и Ахтубе – 29,8%.

Более 70% заболевших проживали вблизи (в радиусе 3 км) реки Волги или Волго–Донского канала. При этом более 60% заболевших отмечали явный контакт (укус) с комарами, и практически все заболевшие указывают на наличие комаров на дачных участках, в жилых помещениях, в местах отдыха и рыбной ловли

1.7. Патогенез лихорадки Западного Нила

Многие вопросы патогенеза ЛЗН до сих пор остаются невыявленными. Большинство авторов считает, что инфекционный процесс при ЛЗН развивается вследствие внедрения вируса и взаимодействия его с организмом человека. Эти взаимоотношения определяются путем внедрения свойствами и дозой возбудителя, а также резистентностью и реактивностью макро организма. Вирус ЗН проникает в организм человека в естественных условия; через кожу при присасывании комара или клеща. Вирус может распространяться гематогенно, вызывая поражение эндотелия сосудов и микроциркулярные расстройства. Кроме того, ВЗН тропен к клеткам центральной нервной системы. В связи с этим ведущим в клинической практике является поражение оболочек и вещества мозга, приводящее к развитию менингеального, общемозгового синдромов и развитию очаговой симптоматики.

Вирусемия имеет двухволновой характер: кратковременная первичная вирусемия, а затем повторная (в конце инкубационного периода), совпадающая по времени с размножением вируса во внутренних органах и появлением его в ЦНС. Происходит системное поражение лимфатической ткани.

Некоторыми авторами отмечается, что три ВЗН–инфекции возможно вирусоносительство, которое может быть различным то своим проявлениям и последствиям: латентная инфекция (вирус интегрирован с клеткой или существует в дефектной форме), персистентная инфекция в течение относительно длительного времени (более 1–2 месяцев; вирус репродуцируется, но не вызывает клинических проявлений).

В некоторых случаях вирус гематогенно и лимфогенно проникает через гематоэнцефалический барьер в ЦНС, фиксируется здесь клетками, вызывает воспалительный процесс в ткани головного мозга и оболочках [21, 22, 25, 30, 31, 33, 37, 39, 41, 48, 51, 53, 65, 67, 85, 88, 98, 102, 108, 118].

Глава 2. Иммунная система и инфекционный процесс

2.1. Современные данные о роли органов иммунной системы при инфекционном процессе

В настоящее время к органам иммунной системы относят костный мозг, тимус, селезенку, лимфатические узлы, миндалины, аппендикс, лимфоидные бляшки тонкой кишки. Все эти органы и структуры представляют собой единую иммунную систему, основная функция которой – распознавание, связывание и элиминация антигена различного происхождения.

Открытия и новые представления в области иммунологии дают все более полную и интересную картину участия органов иммунной системы в инфекционном процессе. Согласно представлениям А. Ройта и соавт. (2000), эволюционно формируясь, в иммунной системе появлялись механизмы защиты от патогенных микробов, и в связи с увеличением инфекционной патологии эта система приобретала все большее значение.

Морфологической основой иммунной системы, по мнению многих авторов, является лимфоидная ткань, а лимфоциты являются основными клеточными элементами лимфоидной ткани. Таким образом, «иммунная система – это совокупность всех лимфоидных органов и скоплений лимфоидных клеток тела».

В окружающей нас среде присутствуют в огромном количестве и разнообразии патогенные микробы – это вирусы, грибы, бактерии, простейшие, и все они способны к развитию инфекционного процесса, который можно рассматривать как взаимодействие возбудителя и пораженного организма. А благодаря иммунной системе эти процессы либо не развиваются, либо текут кратковременно. Необходимо отметить, что каждый орган иммунной системы отвечает за различные участки организма. Так, микробы, попадающие непосредственно в кровь, могут быть поглощены макрофагами печени и селезенки, которые быстро очищают кровь; лимфоузлы реагируют на антигены, поступающие по лимфатическим сосудам; лимфоидные образования слизистых оболочек защищают слизистые оболочки. Все органы иммунной системы связаны между собой тем, что паренхима этих органов представлена лимфоидными клетками.

Изучая инфекционный процесс, необходимо отметить основные функции каждого органа иммунной системы в инфекционном процессе. Отличительной особенностью работы иммунной системы является постоянный обмен клетками и их рециркуляция между органами. Иммунная система представлена двумя самостоятельно развивающимися, но взаимно функционирующими клеточными популяциями. Одна из них – Т–клеточная популяция, с ней связано развитие клеточного иммунитета. Здесь эффектором выступает сенсибилизированный лимфоцит, лимфоцит–киллер. Другая – В–клеточная популяция ответственна за гуморальный иммунитет. Основное свойство этих клеток – способность взаимодействовать с огромным количеством антигенов. Родоначальницей всех этих клеток является стволовая клетка–предшественница. Она образуется в костном мозге – центральном органе иммуногенеза. Здесь же в красном костном мозге из стволовых клеток формируются моноциты, относящиеся к макрофагальной системе, и В–лимфоциты. Стволовые клетки могут минировать, и они обнаруживаются в периферической крови, а также в тимусе, где из стволовых клеток они дифференцируются в Т–лимфоциты. Именно в костном мозге происходит созревание В–клеток, лимфоидные клетки молодого костного мозга сходны с лимфоцитами лимфатических узлов Далее В–лимфоциты мигрируют вместе с кровью в периферические органы и заселяют B–зависимые зоны, сюда относятся селезенка, лимфатические узлы, лимфоидные узелки стенок пищеварительной системы и др. Т–лимфоциты обеспечивают осуществление клеточного и гуморального иммунитета. Они уничтожают чужеродные, а также изменённые, погибшие собственные клетки. Производные В–клеток – плазматические летки – участвуют преимущественно в реакциях гуморального иммунитета, синтезируют и выделяют в кровь антитела, которые вступают в соединение с антигеном и нейтрализуют их.

Еще одним центральным органом иммуногенеза является тимус. К настоящему времени выяснено, что именно в нем обеспечивается иммунокомпетентность лимфоцитов, которые затем мигрируют в лимфоузлы и селезенку. Помимо регуляции популяций Т–лимфоцитов, в тимусе находятся макрофаги и дендритные клетей, которые при иммунном ответе представляют лимфоцитам антиген. Показано, что макрофаги в тимусе синтезируют ИЛ–1, фактор хемотаксиса лимфоцитов, факторы, ингибирующие пролиферацию последних.

Одним из органов периферического иммуногенеза является селезенка – главный источник антител при попадании антигена в кровь. Именно здесь начинается синтез IgM на введение антигена Селезенка богата макрофагами, которые поступают в циркулирующую кровь, и, как уже упоминалось выше, к ней мигрируют лимфоциты. В селезенке в белой пульпе имеются периартериальные лимфоидные «муфты», которые состоят из Т– и В–клеточных областей. В–клетки образуют первичные – нестимулированные фолликулы, Т–клетки образуют вторичные – стимулированные, содержащие центры размножения с клетками иммунологической памяти. В этих центрах присутствуют фолликулярные дендритные клетки и фагоцитирующие макрофаги. При инфекции происходит трансформация лимфоцитов, и селезенка реагирует на инфекцию своим увеличением. Считается, что увеличение селезенки зависит от кровенаполнения, пролиферации ретикулярных клеток, лимфоретикулярной гиперплазии или от их сочетания. Есть сообщения, что некоторые явления происходят преимущественно или исключительно в пульпе, другие – в фолликулах.

Лимфатические узлы составляют часть системы, которая «вылавливает» антигены из тканевой жидкости и лимфы, в то время как лимфа протекает от периферии к грудному протоку. В лимфоидной ткани ЛУ идет образование лимфоцитов. Лимфопоэтическая функция ЛУ подтверждена рядом исследователей, которые показали, что число лимфоцитов больше в оттекающей от узла лимфе, чем в притекающей. В ЛУ происходит образование плазматических клеток и выработка антител. В 1860 г. Вирхов сформулировал теорию о барьерной функции ЛУ. Эти органы могут фильтровать протекающую через них лимфу. Фильтрующая способность ЛУ связана со строением синусов, которые содержат сеть ретикулярных клеток и волокон.

Лимфоидные образования слизистых оболочек вырабатывают IgA, и там же присутствует множество рассеянных лимфоцитов и плазматических клеток. Необходимо отметить такой процесс, как рециркуляция лимфоцита. В итоге этот процесс позволяет множеству антигенспецифичных лимфоцитов встретиться с соответствующими антигенами. Таким образом, при нарушении или недостатке функции любого элемента иммунной системы организм лишается способности адекватно сопротивляться инфекции.

Процесс защиты организма от инфекционного агента складывается из последовательного включения трех различных эшелонов этой защиты, которые составляют единый функциональный комплекс.

Сюда относятся:

■ факторы естественной резистентности.

■ ранний индуцибельный ответ.

■ адаптивный или приобретенный иммунный ответ.

Первый эшелон включается в работу, когда возбудитель встречается и преодолевает кожные и слизистые оболочки и внедряется во внутреннюю среду. Особое место в этой многокомпонентной организации занимает лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками По мнению многих авторов, сюда можно отнести: пейеровые бляшки и солитарные фолликулы кишечника, скопление лимфоидной ткани в червеобразном отростке, лимфоглоточное кольцо Вольдейера (язык, небные, тубарные и глоточные миндалины), гортанные миндалины, очаговую лимфоидную ткань по ходу дыхательных и мочеполовых путей. И локализуются эти лимфоэпителиальные органы в стратегических местах, то есть там, где есть антигенное воздействие Наряду с лимфоэпителиальными органами на протяжении слизистых оболочек имеется диффузная инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками. Первый контакт с антигеном осуществляется путем секреции и транспорта иммуноглобулинов IgG–класса на поверхность эпителия, а также IgM, IgD, которые составляют основные популяции «первой линии защиты» слизистых оболочек При дефиците lg наблюдается снижение устойчивости организма к той или иной инфекции. При дефиците IgM снижается устойчивость к грамотрицательным бактериям, а при дефиците IgA ослабляется защита слизистой оболочки пищеварительной системы, глаз. Факторы естественной резистентности (клеточные и гуморальные) участвуют в защите на протяжении всего периода борьбы организма с инфекцией, но в первые 4 часа после проникновения возбудителя в организм они работают наиболее активно, так как являются практически единственными защитниками организма. К клеточным факторам относят: тканевые макрофаги, нейтрофилы и естественные киллеры, а к гуморальным – естественные IgG–антитела и комплемент.

Тканевые макрофаги являются первыми клетками, с которыми взаимодействуют микробы. Тканевые макрофаги вызывают активацию Т–клеток, осуществляя переработку (процессинг) и презентацию антигена. Хотя именно с лимфоцитами связана способность организма разбираться с антигенами и реагировать на них, но происходит это при обязательном участии других клеточных элементов, и в дальнейшем вся их деятельность связана с макрофагами. Лимфоциты не могут сами перерабатывать и поглощать антигенные вещества. За них это делают макрофаги и после этого передают лимфоцитам их уже в переработанном и наиболее иммуногенном виде.

Многие микробы способны активизировать комплемент, который, в свою очередь, приводит к цепочке реакций, таких как выделения компонентов комплемента (С3, Clq), которые усиливают приток нейтрофилов. Необходимо отметить, что белок С3 является наиболее важным компонентом комплемента, он присутствует в плазме крови в той же концентрации (1–2 мг/мл), что и lg Белок Clq взаимодействует с антителами, образовавшими комплекс с антигеном. А в результате активации комплемента и взаимодействия с IgG–антителом происходит опсонизация микроорганизма, то есть стимуляция фагоцитоза и более интенсивный захват и уничтожение микробов.

После того как произошла активация всех этих факторов, в работу вступает вторая линия защиты организма – ранний индуцибельный ответ, который продолжает действовать в течение 96 часов, до тех пор, пока не включатся факторы специфического иммунитета. Главными действующими клетками на этом этапе являются нейтрофилы, которые помимо поглощения бактерий продуцируют цитокины ИЛ–8, ИЛ–12, α–интерферон, фактор роста фибробластов. Благодаря этому фактору осуществляется активация и вовлечение в защиту новых эшелонов клеток, прибывших в очаг, и при наличии раны усиливается ее заживление. Нейтрофил – это главный защитник с внеклеточными бактериями, а NK–клетки – с внутриклеточными НК продуцируют γ–ИНФ, а также участвуют в синтезе α–интерферона, ИЛ–3, ИЛ–8. Так называемые лимфоциты третьей популяции, нормальные киллеры, функционально отличаются от Т– и В–клеток своей способностью лизировать клетки опухолевых линий и вирусинфицированные клетки. Нормальные килеры принимают участие практически во всех реакциях иммунной системы – в рефляции процессов пролиферации, дифференцировки и элиминации стареющих соматических клеток организма, в лизисе бактерий и внутриклеточных паразитов.

Вместе со второй линией защиты в работу включается и третья линия, так называемый адаптивный иммунный ответ, сюда относятся клеточный и гуморальный иммунный ответ, а также иммунологическая память, которая представляет собой защиту от реинфекции. Считается, что главным элементом иммунологической памяти являются клетки иммунологической памяти, представляющие собой длительно живущую популяцию антигенспецифических покоящихся клеток, готовых реагировать на повторное введение антигенов. Выделяют В– и Т–клетки памяти. При контакте с антигеном клеток памяти возникает вторичный иммунный ответ, который развивается быстрее, с большей силой и продолжительностью. При этом для достижения оптимального ответа доза антигена меньше, чем при первичном иммунном ответе, а антител образуется больше.

Необходимо отметить, что и клеточный 1 гуморальный ответ осуществляются при взаимодействии антигенпредставляющих клеток (АПК) и Т–хелперов. Главными АПК являются интердигитарные дендритные клетки, которые присутствуют в Т–клеточных зонах ЛУ и селезенки. В качестве АПК могут быть и В–клетки, а также сюда относятся мононуклеарные фагоциты, ДK, клетки Лангерганса эпидермиса кожи и других плоскоэпителиальных покровов тела, моноциты Захваченный антиген с помощью ферментной системы АПК расщепляется и представляется на своей поверхности, а антигенраспознающие рецепторы Т–хелперов определяют микробные частицы на поверхности АПК.

ДK – это наиболее мощные АПК, играющие ведущую роль в первичном адаптивном процессе. ДK запускают и регулируют адаптивный иммунный ответ, при этом продуцируют цитокины, сосредотачивают и представляют антигены на своей поверхности. Различают зрелые и незрелые ДK, которые отличаются друг от друга по своим функциям. Незрелые неспособны представлять антигены и стимулировать Т–клетки, но путем пиноцитоза, фагоцитоза и рецепторного захвата поглощают антиген. Созревая, ДK превращаются в зрелые и перестают захватывать новые антигены, но представляют ранее поглощенный материал.

В иммунном ответе главную роль в активации Т–клеток играют цитокины. Уже говорилось выше, что АПК стимулируют Т–клетки, но это не значит, что они сразу же будут пролиферировать. Иногда тип развивающегося иммунного ответа зависит от цитокинов, которые секретируются Т–лимфоцитами при взаимодействии Т– и В–клеток. Ведущая роль в этом процессе принадлежит интерлейкинам (ИЛ), в частности ИЛ–10, так как он ингибирует синтез цитокинов, ИЛ–12. Необходимо отметить действие ИЛ. Что касается ИЛ–12, который продуцируется макрофагами, то он способствует развитию Th_1–ответа, а под влиянием ИЛ–4, который продуцируется базофилами, тучными клетками, эозинофилами, Т–клетки CD_4 дифференцируются в Th_2–хелперы. Th_1 – ответственный за клеточный иммунитет, Th_2 – за гуморальный. ИЛ–6 и ИЛ–11 ингибируют синтез макрофагами противовоспалительных цитокинов, и их действие определяет развитие воспалительного процесса. ИЛ–13 способен подавлять функции макрофагов. ИЛ–12 синтезируется уже в раннем индуцибельном ответе, что уже на первом этапе инфекционного процесса определяет его развитие. ИЛ–4, ИЛ–5, ИЛ–6, ИЛ–10 играют важную роль в синтезе иммуноглобулинов–антител, основная функция которых – это связывание с антигеном.

При любом инфекционном заболевании возникают иммунологические сдвиги. Эти сдвиги связаны с выработкой клеточного и гуморального иммунитета. Авторы изучали морфологические изменения при инфекциях и установили изменения в органах иммуногенеза. В периферических органах иммунной системы выявляются гиперплазия светлых центров в фолликулах, повышение митотической активности бластных клеток; бласттрансформация лимфоцитов, плазматизация клеточного состава, набухание эндотелия кровеносных сосудов В тимусе наблюдается акцидентальная инволюция. Обнаруживается активация эпителиальной части тимуса, которая заключается в набухании клеток ретикулоэпителия, увеличении числа и размера телец Гассаля, при этом усиливается их фагоцитарная активность. Активация эпителиальной части тимуса наиболее интенсивна при коротком, но бурном течении процесса и при длительно текущем заболевании В регионарных ЛУ и тимусе выявляются изменения, вызванные токсическим действием возбудителя. Наблюдаются рексис лимфоцитов и ретикулярных клеток.

2.2. Роль органов иммунной системы при вирусной инфекции

Патогенез вирусной инфекции тесно связан с реактивностью лимфоидных органов, а также других органов и систем. Как правило, вирусы проникают в организм через слизистые оболочки, в кровоток – через поврежденную кожу (при инъекции, укусе насекомого). Иммунная система в данном случае играет важную роль, так как вначале препятствует проникновению вирусов, ну а если все барьеры преодолены, то включаются механизмы неспецифической защиты. К ним относятся врожденный иммунитет – макрофаги, НК–клетки и интерфероны. НК–клетки защищают от внутриклеточных микробов, а от внеклеточных спасают нейтрофилы. НК–клетки появляются уже через 2 суток после заражения вирусом и обладают цитотоксической активностью в отношении некоторых возбудителей. Они также участвуют в общей реакции синтеза цитокинов. Существование НК–клеток находится в прямой зависимости от γ–ИНФ, так как последний повышает функциональную активность НК. При изучении вирусных инфекций нельзя обойти влияние ИНФ на механизмы поражения клеток Показано, что продукция ИНФ имеет прямое отношение к иммунному распознаванию и эффективности иммунного ответа. С. Лурия и соавт, указывают, что у мышей, зараженных сублетальными дозами вируса гриппа, проявления болезни уменьшаются по мере увеличения выработки ИНФ в легких. ИНФ влияет на некоторые функции клеток, может стимулировать или подавлять их деление Известно, что существует 3 типа интерферонов – α–, β– и γ–. Одна из функций ИНФ – это активация противовирусных белков, в частности, это протеинкиназа и 2,5–олигоаденилатсинтетаза. Имеются данные, показывающие, что поражение возбудителя при вирусной инфекции часто не является следствием репродукции возбудителя, а вызывается иммунными реакциями организма на вирусный антиген Именно иммунный цитолиз является основным механизмом, который обеспечивает быструю деструкцию инфицированных клеток в зараженном организме и нейтрализацию внутриклеточного вируса. Детально исследован механизм иммунного цитолиза, при котором наблюдаются нарушения проницаемости, набухание и разрыв клетки. Отмечено, что небольшая вакуолизация, отдельные выбухания поверхности клеток, а также пикнотические изменения ядер или хромосом могут иметь обратимый характер или свидетельствуют о начальных изменениях. Подвергшиеся иммунному лизису клетки содержат гиперхромные сморщенные ядра и остатки разрушенной цитоплазмы. Установлено, что развитие иммунного лизиса зависит от стадии вирусной инфекции клетки и более интенсивно лизис протекает в присутствии IgM–класса. Главным препятствием для распространения вируса в другие клетки и ткани служат антитела, которые могут быть направлены против любого вирусного антигена, синтезируемого в инфицируемой клетке. А способ устранения, как указывалось выше, зависит от локализации вируса – внеклеточно или внутриклеточно. При реакции на патогенные микробы, размножающиеся внеклеточно, иммунная система стремится разрушить сами микроорганизмы и при этом старается нейтрализовать токсическое действие продуктов их метаболизма. При локализации вируса внутри клеток возможны 2 механизма: цитотоксическое действие Т–лимфоцитов либо активация Т–лимфоцитами этих клеток для уничтожения присутствующих в них микробов. Наиболее специфическая реакция на вирусную инфекцию – это выработка антител. Антитела участвуют как в бактериальном, так и в вирусном процессе, но связывающая функция может быть неосуществленной без активации системы комплемента. При этом АТ осуществляют цитотоксическое, гемолитическое и бактериолитическое действие, что усиливает гибель возбудителя в нейтрофилах. Но наряду с положительным эффектом АТ могут оказывать и отрицательное воздействие. Это случается при избытке вирусного АГ. АТ теряют способность нейтрализовать вирус и образуют иммунные комплексы, которые откладываются в тканях и органах, к примеру, в почках или в кровеносных сосудах, и оказывают на них повреждающее действие. К таким вирусам относят RS–вирус и вирус гриппа. Как уже говорилось, в распознавании АГ участвуют, помимо АТ и В–клеток, также Т–лимфоциты, но распознают они их в виде небольших полипептидных фрагментов. Но при отсутствии Т–клеток организм–хозяин очень чувствителен к атакам вирусов. Образование АТ в ответ на атаки вирусов зависит от тимуса, так как необходимые Т–клетки CD_4 помогают в индукции цитотоксических Т–клеток CD_8, а также в привлечении макрофагов. Презентацию фрагментов АГ на клеточной поверхности осуществляет группа так называемых МНС–молекул, которые представляют собой Высокополиморфные поверхностные клеточные структуры, принимающие участие в реакциях отторжения Цитотоксичные Т–клетки CD_8, рестриктированные по антигенам МНС класса–1, скапливаются в очагах размножения вирусов и разрушают инфицированные ими клетки.

Материалы о поражениях внутренних органов при вирусной инфекции позволяют отметить, что при различных вирусных заболеваниях наблюдаются как сходные изменения, так и различия. В зараженных клетках наблюдаются обширные включения, которые образуются либо в ядре, либо в цитоплазме. Для определенного вируса характерны определенная локализация и тинкториальные свойства. К примеру: тельца Негри в цитоплазме нейронов, инфицированных вирусом бешенства; включения Каудри типа А в ядрах клеток, зараженных вирусом герпеса. Предполагается, что включения – это места образования или накопления вируса. Следует отметить, что основная зона вирусной активности не всегда бывает тем местом, где наиболее выражены деструктивные изменения. Арбовирусы, размножающиеся в цитоплазме, стимулируют сильную пролиферацию ядерной мембраны. Герпес–вирусы размножаются в ядре, но при этом тоже вызывают резкие изменения ядерной мембраны, что приводит к образованию у нее многочисленных складок. Вирус кори, герпес–вирусы, респираторно–синцитиальные вирусы человека вызывают слияния клеток, в результате которых образуются гигантские клетки, содержащие от 50 до 100 ядер в общей цитоплазме. Гигантские клетки образуются в миндалинах, ЛУ, селезенке и аппендиксе, и обнаружение этих клеток в удаленных миндалинах позволяет поставить диагноз еще до появления сыпи.

При инфекционном мононуклеозе гиперплазия лимфоидной и ретикулярной ткани под влиянием возбудителя приводит к появлению в периферической крови большого количества лимфоцитов и атипичных мононуклеаров.

При любом инфекционном заболевании наиболее характерными являются изменения, возникающие в области первичного очага, но в дальнейшем наблюдается диссеминация вируса гематогенным и лимфогенным путем. При этом необходимо отметить, что при любой вирусной инфекции в процесс вовлекаются органы иммунной системы, поэтому в лимфоидных органах наблюдаются морфологические изменения. Происходит плазматизация лимфоидных органов и появление лимфогистиоцитарных инфильтратов в строме органов. В тимусе определяются явления акцидентальной трансформации, выраженные сильно, и эти явления принципиально одинаковы при различных ОРВИ. Они заключаются в уменьшении размеров долек, обеднении коры тимоцитами, стирании границ между корковым и мозговым слоями. Эти изменения сопровождаются расширением соединительнотканных прослоек и увеличением здесь количества тучных клеток. В селезенке и ЛУ также наблюдаются гиперпластические и альтернативные изменения, наиболее выраженные в участках, где выявляются антигены вирусов. В ЛУ наблюдается расширение синусов, которые содержат отторгшиеся гипертрофированные клетки. Также наблюдается рексис ретикулярных клеток в центрах фолликулов, который по–прежнему является проявлением общей ответной реакции организма. Отмечается плазматизация, выраженная сильнее в бифуркационных лимфатических узлах, а также увеличение числа глобулинпродуцирующих клеток там же. К настоящему времени накоплены сведения о морфологических изменениях в лимфоидных органах при различных вирусных заболеваниях. Одним из таких заболеваний является клещевой энцефалит (КЭ). Показано, что вирус КЭ вызывает повреждение Т–зависимых зон лимфоидной ткани лимфатического узла, а при воздействии высоковирулентными штаммами деструктивные изменения усиливаются, при этом полностью подавляются регенераторные процессы, вплоть до отсутствия реактивных центров. В макрофагах, ретикулярных клетках и в эндотелии кровеносных сосудов обнаружен антиген вируса КЭ. В лимфатических узлах людей обнаружены очаги некроза и деструкции с расплавлением ткани, в селезенке – некрозы, а в тимусе – увеличение числа эпителиальных клеток мозгового слоя без существенного увеличения клеточных элементов в корковом слое железы.

Еще одним лимфотропным вирусом является вирус кори. В лимфатических узлах обнаружено увеличение центров размножения фолликулов, набухание синусов лимфоидных органов и эндотелия сосудов, повышение митотической активности ретикулярных клеток, усиление фагоцитарной активности макрофагов, плазматизация B–зависимых зон, пролиферация эндотелия с десквамацией в просвет сосудов.

2.3. Реакция органов иммунной системы на вирус ЛЗН

Как уже говорилось выше, вспышки! ЛЗН встречаются все чаще, поэтому накапливаются материалы по описанию погибших животных, птиц и людей, а также экспериментально зараженных этим вирусом животных и птиц. В 1999 г. в Нью–Йорке была распознана вспышка вируса ЛЗН и удачное выделение вируса из мертвых птиц позволило авторам изучить вирус ЛЗН. В 1999 г. было зафиксирована 20 случаев неврологических заболеваний у лошадей и лабораторным путем был определен вирус Западного Нила (ВЗН). и 20 животных 16 выздоровели и имели концентрацию антител, нейтрализующих ВЗН, от >1:100 до > 1:1280. В 2000 г. Нью–Йорке были подтверждены 23 случая заражения ВЗН среди лошадей. Зараженные лошади имели положительное содержание ВЗН (IgM 1:1000) 6 лошадей имели такое же содержание ВЗН, в 9 случаях IgM 1:10. 6 лошадей имели различные комбинации IgM (от 1:10 до 1:100) и 1 лошадь была с негативной серологией.

Американские авторы сообщают об экспериментах по воспроизведению ЛЗН в домашних гусятах. Четыре особи 2–месячных гусят были подкожно привиты, также использовали двух непривитых гусят, которые были в контакте с инфицированными, но после этого изолированы. Двое гусят погибли на 5–й и 6–й день, еще один через 10 дней при наличии клинических признаков заболевания. На вскрытии у гусенка, погибшего на 5–е сутки, были обнаружены петехиальные кровоизлияния в селезеночной капсуле, а у гусенка, погибшего на 10–й день, тимусовая и клоакальная сумки были разорваны и истощен! Все остальные гусята скончались в течение 21 дня без клинических признаков болезни. Титры вируса были наиболее высоки у гусенка, погибшего на 5–й день промежуточные – у гусенка, погибшего на 6–е сутки, и самые низкие – на 10–й день ВЗН был выделен из образцов плазмы, собранных с 1–го по 5–й дни от инфицированных особей, где наибольший уровень титров наблюдался на 2–3–й дни. Вид также был выделен из мазков ротоглотки, взятых у 3 из 4 особей в период эксперимента, но с более низким значением титра (<101,5/0,1 мл) Унифицированных особей антитела появлялись на 5, 7, 10, 21–й дни, и они присутствовали у 1 из контактировавших особей с 14–го по 21–й дни. Временная виремия изменялась с о по 5–й день с пиком виремийного титра на 2–й день (104–6).

Имеется сообщение о исследованиях хомяках, где экспериментально внутрибрюшинно вводили ВЗН. У зараженных животных брали кровь ежедневно в течение 7 дней и в первые 24 часа был обнаружен умеренный уровень виремии, которая сохранялась в течение 5–6 дней, антитела были выявлены у всех животных, и титры продолжали увеличиваться до 7–го дня. В другой группе хомяков в органах животных в течение 10–дневного периода не было существенных изменений, кроме пятнистого некроза селезенки у некоторых животных. Напротив, существенные прогрессивные изменения наблюдались в головном и спинном мозге.

На мышах определили спленомегалию и лимфоаденопатию, лимфонекроз селезенки и ЛУ, уменьшение размеров тиса. Вирус в сыворотке достигал титра 105 4 ПФУ/мл уже через 3 дня. У 2 мышей вирус присутствовал в селезенке на ранних сроках (до 19 часов). Титр селезенки увеличивался до пикового на 3–4–й день. Авторы утверждают, что после периферической инокуляции вирус обнаруживается в лимфоидной ткани.

Во многих работах освещается, что для серологической диагностики ЛЗН применяется главным образом иммуноферментый анализ (ИФА), позволяющий выявлять специфические антитела классов М и G в сыворотке крови и ликворе больных людей. Достаточно полезной остается также реакция торможения гемагглютинации (РТГА). Самый эффективный метод диагностики ВЗН – это определение наличия и уровня иммуноглобулиновых антител, вырабатываемых в сыворотке и ликворе. По данным вышеупомянутых исследователей, среди образцов нью–йоркских пациентов, которые были инфицированы в 1999 и 2000 гг., и среди других доступных образцов ликвора наличие иммуноглобулиновых антител было зафиксировано в 95% случаев. 90% образцов сыворотки, взятой у людей на 8–й день клинических симптомов ЛЗН, имели иммуноглобулиновые антитела. Обнаружение вышеупомянутых антител в ликворе свидетельствует о возможно сильном инфицировании центральной нервной системы.

В 1996 г во время вспышки эпидемии в Румынии также использовали иммуноферментный анализ для выявления антител классов Ми G. Российские ученые проводили исследования сыворотки крови, взятой у больных ЛЗН в Волгоградской области, в течение первых 3 недель заболевания, через 6–7 месяцев и через 1,5 года после начала заболевания. Диагноз ЛЗН был установлен на основании обнаружения IgM–антител в титрах 1:800 и выше. 18 из 40 больных имели высокие титры IgM, как правило, от 1:6400 до 1:204800. У 35 больных были выявлены также специфические IgG в титрах от 1:800 до 1:12800. В сыворотке крови тех же 40 человек, обследованных через 6–7 месяцев, IgM–антитела к ВЗН отсутствовали, а IgG были обнаружены у 35 человек. Через 1,5 года после перенесенного заболевания IgG были обнаружены у 23 из 26 обследованных реконвалесцентов.

По полученным результатам авторы сообщают, что IgM к ВЗН полностью исчезают, а IgG сохраняются как минимум в течение 1,5 лет, хотя и с выраженным падением титров. Было проведено вирусологическое обследование птиц и собранных с них клещей в природных и синантропных биоценозах дельты Волги, при этом было произведено внутримозговое заражение мышей–сосунков. Первично титр вируса составлял 1:4, а позднее 1:64 [24, 25, 36, 38, 51, 52, 58, 60, 64, 71, 80, 85, 92, 95, 105, 108, 109, 117, 125].

Таким образом, основываясь на материалах исследований ЛЗН, отмечено, что наименее изученным является вопрос о роли органов иммунной системы в этом процессе, в особенности ее морфофункциональные изменения.

Энцефалиты – воспалительные заболевания головного мозга различной этиологии, в основе которых лежат инфекционный, инфекционно–аллергический процессы или, реже, только аллергический процесс.

Глава 3. Морфология нервной системы при вирусных энцефаломиелитах

Возбудителями энцефалитов являются различные вирусы (арбовирусы, энтеровирусы, аденовирусы, вирусы кори, краснухи, ветряной оспы, герпеса, эпидемического паротита и др.), бактерии (бруцелла, спирохеты, микобактерии туберкулеза, стрептококки, менингококки и др.), риккетсии, грибки (криптококк, грибки рода Candida и др.), простейшие (амебы, токсоплазмы, трипаносомы и др.), гельминты (трематоды, шистосомы, цестоды и др.).

Вне зависимости от этиологии энцефалиты подразделяют на энцефалиты с преимущественным поражением белого вещества головного мозга – лейкоэнцефалиты, с преимущественным поражением серого вещества головного мозга – полиоэнцефалиты и энцефалиты, при которых поражается как серое, так и белое вещество головного мозга – панэнцефалиты.

Нередко наряду с поражением головного мозга развивается поражение мозговых оболочек – менингоэнцефалит.

Различают первичные и вторичные энцефалиты. Первичные энцефалиты – самостоятельные заболевания, характеризующиеся поражением нервных клеток, чаще всего вызываемым нейротропными вирусами. Вторичные энцефалиты развиваются на фоне какой–либо общей инфекции, местного воспалительного процесса, после проникающего ранения черепа, а также при аллергии.

В настоящее время к первичным энцефалитам относят клещевой энцефалит, комариные энцефалиты, летаргический энцефалит Экономо, лошадиные энцефаломиелиты, шотландский энцефалит, тропические комариные вирусные лихорадки, хориоэнцефалиты, первичный острый геморрагический энцефалит, острый рассеянный энцефаломиелит, стволовый энцефалит, менингоэнцефалит Менго, первичный амебный менингоэнцефалит. Вторичные энцефалиты включают некротические энцефалиты – герпетический, цитомегаловирусный; параинфекционные энцефалиты – энцефалиты при кори, краснухе, эндемическом паротите, ветряной оспе, энтеровирусных инфекциях, при гриппе, менингококковой инфекции, менингитах, при нейроколлагенозах, при туберкулезе, сифилисе. К вторичным энцефалитам относят также некоторые формы поствакцинальных энцефалитов, сывороточные энцефалиты, энцефалиты, возникающие при побочном действии лекарственных препаратов, при сепсисе.

Большую часть первичных энцефалитов вызывают арбовирусы, которые относятся к группе РНК–содержащих вирусов и передаются позвоночными к человеку при укусе кровососущими членистоногими – комарами, клещами (трансмиссивный путь заражения) Энцефалиты, вызванные арбовирусами, входят в группу трансмиссивных, природно–очаговых болезней. Они связаны с определенными ландшафтно–климатическими зонами, где в естественных условиях обитают те или иные представители членистоногих Основными источниками возбудителя заболевания при клещевом энцефалите являются мелкие дикие млекопитающие (мыши и др.), птицы, крупный и мелкий рогатый скот.

Помимо ведущего трансмиссивного пути заражения возможны алиментарная передача возбудителя с сырым молоком инфицированных коз или коров, наблюдаемая при клещевом энцефалите. При лихорадке Рифт–Валли, встречающейся в Кении, Судане, Египте, кроме трансмиссивного, известен контактный путь передачи. При раздавливании на коже членистоногого, содержащего вирус клещевого или комариного энцефалита, возможно занесение инфицированного материала руками на слизистые оболочки глаз или рта.

Энцефалитам, вызванным арбовирусами, свойственна сезонность, что обусловлено особенностями жизненного цикла переносчиков возбудителя, условиями быта и трудовой деятельности населения эндемичных районов. К заражению арбовирусами восприимчивы все возрастные группы людей. Однако заболеванию клещевым и комариным энцефалитами более подвержены мужчины, особенно живущие в сельской местности, связанные ю роду своей деятельности с лесом и заболоченными местами.

Первичные энцефалиты, вызываемые арбовирусами, наблюдаются в виде спорадических и групповых случаев заболеваний, а также эпидемических вспышек. Первичный энцефалит развивается лишь у небольшой части зараженных лиц. У большинства же из них инфекционный процесс протекает без клинических проявлений или как общее остролихорадочное заболевание без признаков энцефалита. Болезнь, перенесенная в любой форме, обычно оставляет стойкий иммунитет.

Ряд эпидемиологических особенностей имеют энцефалиты, относящиеся к медленным инфекциям. В настоящее время среди вирусов, вызывающих энцефалиты, 13 группы медленных инфекций известны вирус краснухи и возбудитель подострого склерозирующего панэнцефалита, не отличающийся по антигенным свойствам от вируса кори. Но в отличие от вируса кори, вирус, выделенный от больных подострым склерозирующим панэнцефалитом, способен вызывать энцефалит у хорьков и хомяков.

Вторичные энцефалиты, в отличие от первичных, не имеют эпидемиологических закономерностей. Их развитие обусловлено индивидуальными особенностями организма, прежде всего повышенной чувствительностью мозга, развившейся вследствие предшествовавших интоксикаций и других факторов. Чаще всего вторичные энцефалиты встречаются при детских инфекциях.

Избирательность поражения мозга при многих энцефалитах, особенно первичных вирусных, в значительной степени обусловлена нейротропизмом возбудителей. Попаданию вирусов в вещество мозга обычно предшествует их размножение в клетках системы мононуклеарных фагоцитов с последующей гематогенной диссеминацией. Возбудители энцефалитов и их антигены обнаруживаются в нейронах, глиальных клетках, макрофагах, в эндотелии сосудов. Иногда их выявление в этих структурах служит, по–видимому, лишь признаком повышения проницаемости гематоэнцефалического барьера при той или иной болезни. Помимо гематогенного пути, вирусы герпеса, ветряной оспы, иногда арбовирусы могут проникать в головной мозг по периневральным пространствам.

При вторичных энцефалитах, возникающих как осложнение каких–либо гнойных местных воспалительных процессов, различают два основных пути проникновения возбудителей в мозг. Первый путь – распространение возбудителей инфекции из гнойных очагов в области головы и шеи (отогенный, риногенный, орбитогенный и др.). Второй путь – лимфогематогенный, при котором возникает «метастатическое» поражение мозга.

Патогенез патологических процессов в головном мозге с его неоднородным составом клеток, сложной организацией кровоснабжения и ликвородинамики имеет ряд особенностей. Важнейшая из них – очень быстрая гиперергическая реакция на ряд патогенных воздействий, проявляющаяся развитием локального или общего отека и набухания головного мозга, что может быстро привести к смещению мозга, вклинению мозгового ствола в большое затылочное отверстие с поражением при этом расположенных в мозговом стволе жизненно важных структур.

Набухание, отек мозга и его оболочек, повышение внутричерепного давления приводят к нарушениям микроциркуляции и ликвородинамики, усугубляют гипоксию нервных клеток и угнетают их физиологическую активность.

Вторичные энцефалиты, развивающиеся на фоне тех или иных инфекционных болезней, несмотря на большое разнообразие этиологических факторов, имеют общие черты патогенеза. К ним относятся развитие клинических симптомов энцефалита в разгаре (обычно на 5–7–й день) инфекционной болезни, когда начинается специфический иммунный ответ, или в период затихания основного заболевания; острое течение с преимущественным поражением белого вещества полушарий мозга, мозжечка, мозгового ствола, нередко и спинного мозга; наличие демиелинизирующих процессов и др.

Энцефалиты, относящиеся к медленным вирусным инфекциям, характеризуются длительным, нередко многолетним, инкубационным периодом. Накопление возбудителя в клетках мозга в этом периоде не сопровождается какими–либо патогистологическими изменениями. Клинические проявления развиваются обычно у вирусоносителей после перенесенной какой–либо болезни, изменяющей на время реактивность организма. Большое значение в патогенезе медленных инфекций имеет развитие разнообразных нарушений иммунитета. Течение подобных энцефалитов, как правило, прогрессирует без ремиссий.

Морфологические изменения при энцефалитах локализуются в различных отделах головного мозга. Они обусловлены процессами альтерации, пролиферации и фагоцитоза. Альтеративным изменениям подвергаются нейроны, нейроглия, нервные волокна, белое вещество, сосудисто-пролиферативные изменения выражаются в диффузной и очаговой гиперплазии и гипертрофии нейроглиоцитов, формировании по ходу сосудов инфильтратов, состоящих из лейкоцитов, плазмоцитов, глиальных макрофагов (микроглиоцитов). Фагоцитоз проявляется в нейронофагии глиофагами, захвате продуктов распада нервной ткани зернистыми шарами, глиальными макрофагами, астроцитами. Степень выраженности этих процессов зависит от этиологии, стадии и особенностей течения той или иной формы энцефалита. При некоторых энцефалитах обнаруживают цитоплазматические и внутриядерные включения в нейронах, астроцитах, олигодендроглиоцитах, глиальных макрофагах, клетках стенок сосудов Различные возбудители энцефалитов (вирусы, риккетсии, бактерии, простейшие, паразитические грибки и др.) могут быть обнаружены в нейронах, нейроглиоцитах, макрофагах, эндотелии сосудов.

Для первичных энцефалитов, вызванных нейротропными вирусами, прежде всего характерны вспомогательные изменения, сопровождающиеся так называемым неполным некрозом ткани мозга, то есть гибелью только нейронов и нервных волокон с последующим формированием участков изоморфного и анизоморфного глиоза; реже наблюдаются полные некрозы ткани мозга с последующим формированием полостей различной величины или глиомезодермальных рубцов.

При вторичных энцефалитах, развивающихся при каких–либо инфекционных болезнях, а также после вакцинации, возникают неполные некрозы вещества мозга и кровоизлияния различной локализации, нередко асимметричные, отек головного мозга. Все эти процессы бывают настолько резко выражены и распространены, что нередко приводят к летальному исходу уже в острой стадии энцефалита.

При макроскопическом исследовании мозга в острой стадии энцефалита обнаруживают отек мозга, полнокровие его сосудов, что особенно заметно на разрезах, проведенных через полушария головного мозга и мозговой ствол, а также отек паутинной оболочки мозга. При остром некротизирующем энцефалите, вызванном вирусом простого герпеса, выявляют единичные и множественные инфаркты мозга, нередко с геморрагическим компонентом, располагающиеся в коре головного мозга и подлежащем белом веществе. Некрозы, иногда с участием обызвествления и кровоизлияния, локализующиеся преимущественно вокруг боковых желудочков, реже – вблизи третьего и четвертого желудочков, встречаются при энцефалите, вызванном вирусом цитомегалии. Полнокровие сосудов и периваскулярные кровоизлияния характерны для острой стадии лейкоэнцефалитов и наблюдаются при первичном остром геморрагическом энцефалите Штрюпеля–Лейхштерна. При энцефалитах из группы медленных вирусных инфекций, таких, например, как Подострый склерозирующий панэнцефалит, головной мозг имеет плотную консистенцию и подчеркнутый рисунок борозд и извилин, что обусловлено значительно выраженным и распространенным глиозом. Для резидуальных стадий энцефалита характерно уплотнение всего мозга или отдельных его областей, например, уплотнение ткани вокруг желудочков мозга при энцефалите Экономо (Экономо–летаргический энцефалит), уплотнение ткани мозжечка при болезни куру, истончение коры полушарий головного мозга и мозжечка, депигментация черного вещества среднего мозга при энцефалите Экономо, подостром склерозирующем панэнцефалите, комариных вирусных энцефалитах (японском энцефалите и лошадином энцефаломиелите).

При гистологическом исследовании в головном мозге выявляют изменения, характер и локализация которых зависят от этиологии и стадии энцефалита. Для острой стадии энцефалита, вызванного вирусами, характерны нейронофагия и псевдонейронофагия, отечное и тяжелое изменения нейронов, кариоцитолиз их с образованием клеток–теней, очаги полного и неполного некроза серого и белого вещества, сопровождающиеся вторичной дегенерацией нервных волокон, диффузная и очаговая дезинтеграция миелина. Для энцефалита, вызванного вирусом простого герпеса, типично ишемическое изменение нейронов, обусловленное тромбозом сосудов головного мозга. Параллельно с изменениями нейронов и их отростков развиваются очаговая и диффузная пролиферация клеток нейроглии, прежде всего глиальных макрофагов (микроглиоцитов), которые принимают участие в нейронофагии, образуют наряду с астроцитами и лимфоцитами глиальные узелки и гранулемы. Для энцефалита, вызванного вирусом простого герпеса, характерны эозинофильные включения, локализующиеся в ядрах нейронов, астроцитов, олигодендроглиоцитов, эндотелии сосудов.

С помощью гистологического исследования обнаруживают циркуляторные расстройства и воспалительные изменения при японском энцефалите. В коре большого мозга отмечаются пролиферация эндотелия сосудов, мелкие кровоизлияния, периваскулярная инфильтрация. Выражен хроматолиз нервных клеток, их деструкция, встречаются участки выпадения крупных клеток коры большого мозга. Преимущественно поражаются II–III и VI слои коры большого мозга. Изменения наиболее выражены в лобных долях.

При комариных энцефалитах патологические изменения локализуются главным образом в конечном мозге, особенно в гиппокампе, височных долях, а также в медиальных и латеральных группах ядер таламуса, черном веществе среднего мозга, передних рогах спинного мозга.

При клещевом энцефалите ткань мозга поражается диффузно. В ней отмечается выраженная сосудисто–мезенхимальная реакция; обнаруживаются множественные массивные периваскулярные инфильтраты. При этом рано появляется пролиферативный компонент воспалительной реакции, выявляется резкий отек ткани головного мозга. Морфологические изменения выявляются преимущественно в гипоталамусе, ядрах таламуса, передней (базилярной) части варолиева моста, нижних холмиках крыши среднего мозга, оливах продолговатого мозга и мозжечке.

При коревом летальном энцефалите как в мозговых оболочках, так и в паренхиме наблюдается венозный застой с расширением сосудов и образованием смешанных тромбов. Околососудистые пространства расширены, иногда может присутствовать серозный экссудат, а в некоторых случаях микроскопические экстравазанты крови. В мозговых оболочках отмечается отек. В мозговой паренхиме – застой, расширение сосудов, околососудистый отек, кровоизлияния, тромбозы, преобладающие в белом веществе мозговых полушарий и достаточно часто на кровле бугра и мозгового тела Одновременно с околососудистым отеком имеется околоклеточный отек, вместе с внутрицитоплазматическим отеком перикарионов этих областей.

Патоморфологический субстрат при энцефаломиелитах, которые наблюдаются во время ветряной оспы, дает картину околовенозного демиелинизирующего лейкоэнцефалита. Также отмечаются диффузные Инфильтративные процессы в базальных ганглиях, дегенеративные поражения в перикарионах мозговой коры, центральных ядер, мозгового ствола, мозжечка (клетки Пуркинье и зубчатое ядро).

Морфологические изменения ткани головного мозга при краснухе известны мало, но встречаются описания поражений в форме мозгового отека, капиллярных кровоизлияний, околососудистых инфильтраций плазмоцитами и лимфоцитами, а также дегенеративные поражения нервных клеток.

Патологическая картина при рабической инфекции человека характеризуется наличием воспалительных поражений, дегенеративных поражений и клеточных включений особого типа. На уровне мозговой коры воспалительный процесс является достаточно ограниченным и иногда оказывается более интенсивным в глазничной области. В мозговой ткани этот процесс локализуется в сером мозговом веществе и преобладает на территориях, расположенных вокруг IV и III желудочков.

При бешенстве в нервных клетках и особенно в кажущихся нормальными клетках аммонового рога и клетках Пуркинье обнаруживаются одно или два тельца Бабеша–Негри.

Таким образом, дифференцировать энцефалиты разной этиологии лишь на основе анализа локализации морфологических изменений нельзя, так как определенные области мозга одинаково часто поражаются при разных энцефалитах.

Глава 4. Клинико–диагностические аспекты лихорадки Западного Нила (собственные наблюдения)

4.1. Клиника лихорадки Западного Нила

Со времени изоляции вируса лихорадки Западного Нила и первых клинико–эпидемиологических исследований, проведенных в 1950–1970 гг., было выработано определенное стереотипное представление о данной арбовирусной инфекции. Ранее ЛЗН описывали как общее острое инфекционное заболевание, передающееся комарами и протекающее с полиаденитом, кожными экзантемами, в части случаев – с синдромом энцефалита [5, 108, 124].

Вспышка ЛЗН в Волгоградской области на первом этапе вызвала сложности в нозологической ее расшифровке и, соответственно, разработке противоэпидемичеcких и профилактических мероприятий, большое количество больных, имеющих заболевания со сходной клинической картиной, но в то же время не укладываются в клинику распространенных и регистрируемых в нашем регионе нейроинфекций, не поддающиеся объяснению закономерности течения эпидемического процесса этих заболеваний, вовлечение эпидпроцесс населения различных возрастных групп заставило клиницистов и эпидемиологов провести широкий клинико–эпидемиологический скрининг [11, 14, 18].

В исследованиях, проведенных совместно с ИП и ВЭ им. M. П. Чумакова РАМН Институтом вирусологии им. Д. И. Ивановского, было установлено, что вспышка обусловлена вирусом Западного Нила I, 16, 17, 18].

Анализ эпидемиологических и клинических особенностей последних вспышек в Волгоградской области за 1999–2002 гг. (было зарегистрировано более 1000 заболевших) и их сопоставление с литературными данными, полученными исследователями в Астраханской области, Краснодарском крае, а несколько ранее в Румынии и Чехии, показал, что по ряду признаков в современном течении ЛЗН имеются отличия от «классической» клинической картины рассматриваемой инфекции. Так, более чем у половины госпитализированных пациентов заболевание протекало с поражением центральной нервной системы. Значительно реже отмечалось увеличение лимфатических узлов и селезенки. В то же время определялось поражение печени и желудочно–кишечного тракта.

Пик заболеваемости ЛЗН в 1999 г. в Волгоградской области пришелся на вторую половину августа – начало сентября, когда было госпитализировано более 70% от общего числа заболевших. Анализ клинического течения инфекции установил, что при обращении за медицинской помощью все больные, как правило, сразу же госпитализировались из–за тяжести состояния. В первый день болезни были госпитализированы 3,1% больных, на второй день – 24,7%, на третий – 25,8%, на четвертый – 17,8%, на пятый – 11%, на шестой и позже 17,4% больных. В последующие годы (2000–2002) имела место менее выраженная интенсивность эпидемического процесса.

Нами была разработана карта и компьютерная программа обследования больных с ЛЗН. Был проведен детальный анализ течения инфекционного процесса при ЛЗН у 474 больных (табл. 1, 2, 3, 4), который позволил нам выделить следующие клинические варианты течения этой инфекции.

Клинические варианты течения ЛЗН:

■ Стертые формы.

■ ЛЗН без поражения ЦНС (острое лихорадочное заболевание с общеинтоксикационным синдромом)

■ ЛЗН с поражением ЦНС:

• серозные менингиты.

• серозные менингоэнцефалиты.

В соответствии с предложенной классификацией соотношение клинических вариантов ЛЗН представлено на рис. 5.

Распределение больных по полу, возрасту в зависимости от клинических вариантов течения ЛЗН представлено в табл. 1, 2, 3.

Детальный клинико–лабораторный анализ выявил следующие результаты (табл, 4).

Клиническая картина ЛЗН у всех больных характеризовалась острым началом с повышения температуры до 39–40°С, симптомов общей интоксикации (головная боль, слабость, разбитость). При этом в четверти случаев (25,6%) выраженная слабость предшествовала повышению температуры тела.

Доля клинических вариантов течения в общей структуре заболеваемости ЛЗН.

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту в группе больных ЛЗН без поражения ЦНС.

ЛЗН без поражения ЦНС – 112 чел

Мужчины – 54

Женщины – 58

3–10

11–14

15–20

21–40

41–60

> 60

3–10

11–14

15–20

21–40

41–60

>60

0

0

5

15

22

0

0

0

3

14

20

21

Таблица 2. Распределение больных по полу и возрасту в группе больных серозными менингитами.

Менингиты – 281 чел

Мужчины – 155

Женщины – 126

3–10

11–14

15–20

21–40

41–60

>60

3–10

11–14

15–20

21–40

41–60

> 60

7

10

6

39

43

50

1

5

4

29

35

52

Таблица 3. Распределение больных по полу и возрасту в группе больных серозными менингоэнцефалитами.

Менингоэнцефалит – 81 чел

Мужчины – 155

Женщины – 126

10

11–14

15–20

21–40

41–60

>60

3–10

11–14

15–20

21–40

41–60

>60

2

1

2

7

11

23

1

0

1

2

7

24

Таблица 4. Частота встречаемости (в %) и продолжительность (в днях) основных клинических симптомов при ЛЗН.

Симптомы

Всего

ЛЗН[1]

Менингиты

Менингоэнцефалиты

N=474

N=112

N=281

N=81

Лихорадка

100

100

100

100

Средняя продолжительность

9,16

7,38

9,78

9,47

Характер

Постоянная

83,12

88,39

82,2

79

эмитирующая

16,87

11,6

17,79

20,98

Наличие второй волны лихорадки

22,4

12,5

56,62

23,45

средняя продолжительность

3,50

4,64

3,15

3,95

наличие головной боли

96,41

95,5

97,5

93,82

средняя продолжительность

8,78

6,94

9,48

8,84

наличие рвоты

42,19

28,57

44,48

53,08

наличие слабости

98,31

99,1

98,57

96,29

средняя продолжительность

12,25

9,04

13,17

13,59

наличие слабости до повышения температуры

11,6

8,9

13,52

8,64

средняя продолжительность

3,25

3,90

3,26

2,29

наличие болей в мышцах

10,54

12,5

8,18

16

средняя продолжительность

7,8

6,36

6,91

10,95

локализация болей

Конечности

5,9

8,9

3,91

8,64

Все тело

3,37

2,67

2,84

6,17

Выраженность болевого синдрома (%)

Слабый

6

0

0,35

2,46

умеренный

62

8,9

6,04

4,93

Сильный

32

3,57

1,77

8,64

Выраженность болевого синдрома (%)

Слабый

6

0

0,35

2,46

Умеренный

62

8,9

6,04

4,93

Сильный

32

3,57

1,77

8,64

Наличие сыпи

8,02

6,35

7,82

14,81

Средняя продолжительность

3,45

6,75

3,27

2,67

Сроки появления высыпаний

Минимальные (день болезни)

1

2

1

2

Максимальные (день болезни)

23

10

23

11

Средние (день болезни)

5,87

5

6,36

5,25

Характер сыпи Розеолезная

34,21

0,89

2,49

6,17

Папулезная

36,84

0,89

4,27

25

Розеолезно–папулезная

13,16

1,78

0,71

1,23

Геморрагическая

13,16

0

0,36

4,93

Локализация высыпаний:

Лицо

2,63

0

0,28

0

Туловище

31,57

0

2,81

1,62

Конечности

10,52

0

0,84

0

Лицо + туловище

10,52

0,89

0

2,43

Туловище + конечности

26,31

1,78

1,4

2,43

Все тело

18,42

0,89

0,84

2,43

Инъецированность сосудов склер

3,37

1,78

3,55

4,93

Наличие катаральных явлений в носоглотке

21,94

20,53

24,55

14,81

Средняя длительность

5,89

3,57

5,52

12,5

Наличие лимфаденита (чел)

5

0

3

2

Подчелюстные (чел )

4

0

13

1

Подмышечные (чел )

1

0

0

1

Средняя длительность

7,8

0

4,67

12,5

Наличие гипертонии

29,96

22,32

29,18

43,20

Изменение ЧСС

28,9

16,96

26,69

53,08

Тахикардия

98,54

100

97,33

100

Брадикардия

1,45

0

2,66

0

наличие глухости тонов сердца

25,74

16,96

22,42

49,38

наличие шумов в сердце

2,95

1,78

2,84

4,93

наличие менингеальных симптомов

84,81

0

98,22

98,76

наличие ригидности

84,81

0

98,22

98,76

средняя длительность сохранения

7,02

0

7,40

8,63

наличие симптома Кернига

49,57

0

56,93

77,77

средняя продолжительность

5,6

0

5,42

6,79

наличие симптомов Брудзинского

14,13

0

16,37

24,69

средняя продолжительность

5,79

0

5,63

6,40

наличие корешкового синдрома

4,64

0,89

5,69

6,17

наличие симптома натяжения

2,43

0

3,20

3,70

наличие симптома Лассега

0

0

0

0

наличие судорожного синдрома

3,58

1,78

0,71

16,04

средняя продолжительность

2,53

2,50

1,50

2,69

наличие нарушения сознания

19,83

2,67

12,45

69,13

наличие спутанного сознания

7,38

0,89

6,76

18,51

наличие сопора

3,5

0

1,77

14,81

отсутствие сознания

4,2

0

3,20

11,11

коматозное состояние

4,6

0

0,71

24,69

средняя продолжительность нарушения сознания

4,73

4,67

3,51

5,50

расстройства мышления

10,13

0

6,04

37,03

средняя продолжительность

4,29

0

4,06

4,20

наличие парезов черепно–мозговых нервов

5,9

0,89

1,77

27,16

наличие парезов (параличей) верхних конечностей

2,95

0

0,71

14,81

вялые

85,71

0

0,71

12,34

спастические

0,42

0

0

2,46

средняя продолжительность

11,86

0

2,50

13,42

средняя продолжительность парезов параличей)

7

0

3,5

7,58

Наличие парезов (параличей) нижних конечностей

4,22

0

2,13

17,28

Вялые

3,58

0

2,13

13,58

Спастические

0,63

0

0

3,70

Средняя длительность

9,45

0

2,67

12,36

Средняя продолжительность парезов (параличей)

6,55

0

6,33

6,64

Наличие бульбарных симптомов

5,69

0

2,84

23,45

Аритмия дыхания

1,89

0

0,35

9,87

Брадикардия

0,42

0

0

2,46

Нарушения глотания

0,63

0

0

3,70

Девиация языка

2,74

0

2,49

7,40

Наличие тремора

14,55

5,35

11,03

39,50

Наличие нистагма

4,64

0

0

13,58

Наличие сонливости

21,94

8,92

20,99

43,20

Изменения глазного дна

10,97

1,78

11,38

22,22

Нарушения зрения

2,32

1,78

2,13

3,70

Наличие поражения ЖКТ

6,54

8,92

6,05

4,9

Энтерит

5,06

8,0

3,9

4,9

Колит

0,2

0

0,35

0

Энтероколит

1,2

0,89

1,77

0

Наличие диареи

6,12

6,25

5,69

7,4

Наличие болевого синдрома в животе

8,01

7,14

8,54

7,4

Средняя продолжительность

5,03

5,87

4,83

4,67

Наличие патологических примесей в стуле

0,47

3,57

1,42

2,47

Наличие снижения аппетита

57,17

50,89

57,65

64,19

Длительность лихорадки в среднем оставляла 9,16 дня (от 1 до 28 дней), у 2,4% отмечалась вторая волна лихорадки на 7–8–е сутки заболевания с продолжительностью в среднем 3,5 дня (от 3 до 1 суток).

Головная боль беспокоила больных в среднем 8,78 дня (от 1 до 30 дней, с максимальной ее интенсивностью на 4–6–е сутки. Слабость в среднем отмечалась в течение 12,25 дней пребывания в стационаре, а 25,6% больных выписывались с [сохраняющейся слабостью. Почти у трети (29,96%) больных при поступлении в больницу было повышено от возрастной нормы АД. У 42,19% пациентов была рвота. Немногим более 10% (10,54) из всех больных отмечали наличие мышечных болей, которые в среднем продолжались 7,8 дня Боли локализовались преимущественно в конечностях и во всем теле. Преобладали умеренные и сильные по интенсивности боли.

В отличие от описанной ранее клинической картины наличие сыпи нами выявлено в среднем у 8%. При этом следует отметить, что с ростом тяжести инфекционного процесса возрастала и частота экзантем, хотя длительность высыпаний при этом находилась в обратно пропорциональной зависимости. Сроки появления сыпи варьировали в широких пределах, но в среднем она появлялась на 5–6–е сутки. Чаще это были розеолезные и папулезные экзантемы (34,2 и 36,8%), реже розеолезно–папулезные и геморрагические (по 13,16%). Чаще сыпь локализовалась на туловище и конечностях, реже на лице. У пятой части (21,94%) больных выявлялись катаральные изменения в носоглотке, которые в среднем длились 5,89 дня. При этом необходимо отметить, что частота их проявлений меньше была у больных с менингоэнцефалитом, а средняя продолжительность коррелировала с тяжестью инфекционного процесса при ЛЗН.

Менингеальные знаки были выражены у всех пациентов в группе больных ЛЗН с поражением ЦНС. При этом отмечалось несоответствие выраженности ригидности мышц затылка и слабовыраженных симптомов Кернига и Брудзинского, которые регрессировали в среднем к 5–6–му дню болезни. Ригидность мышц затылка была констатирована у 84,8% больных Длительность этого синдрома варьировала в широких пределах, составляя в среднем 7,08 дня. У больных с менингоэнцефалитами она продолжалась более 8 дней. Симптом Кернига выявляли у 49,57% больных. Его средняя продолжительность составила 5,6 дня. Симптом Брудзинского встречался ранее только у 14,13% больных, а частота его коррелировала с тяжестью инфекционного процесса. Длительность его выявления составила в среднем 5,79 дня.

Судорожный синдром отмечался в 3,58%), нарушение сознания отмечалось у 19,83%, полная утрата сознания была у 4,2% больных, спутанное сознание у 7,38% продолжительностью от 1 до 8 суток, в среднем 4,29 дня. Расстройство мышления отмечалось в 10,13%. У 5,9% больных отмечались парезы черепно–мозговых нервов. В 2,95% случаев были зарегистрированы парезы верхних конечностей (преимущественно вялые) со средней продолжительностью 11,86 дня (объяснение впоследствии было найдено при экспериментальном изучении инфекции, подробное объяснение этому дано в главе по патоморфологии ЛЗН). Парезы нижних конечностей встречались реже (4,22%) и были менее продолжительными по времени регистрации.

Общий тремор отмечали 14,55% больных, у 4,64% определялся нистагм, у 21,9% – сонливость.

Поражения со стороны ЖКТ зарегистрированы у 6,54%) больных, в 5,0% случаев был зарегистрирован жидкий стул, с кратностью до 7 раз в день. Диарейный синдром сопровождался болями в животе.

В отличие от описанной ранее клинической картины лихорадки Западного Нила, очень редко (всего 5 больных) встречалось увеличение лимфатических узлов.

С достаточно большой частотой (у 30,7% больных) выявлялось нарушение микроциркуляции.

В общем анализе крови количество лейкоцитов варьировало и было определено в пределах показателей: менее 5·10^9 – 12,8%, от 5 до 8·10^9 – в 42,8%, более 9·10^9 – 16,6%, изменения в моче были постоянными и носили инфекционно–токсический характер.

При люмбальной пункции отмечалось повышение давления СМЖ. Жидкость была прозрачной или слабо опалесцирующей, цитоз колебался в широких пределах, от 15–20 до 2000 в 1 мкл, преобладали больные с цитозом 400–800 клеток. Клеточный состав зависел от сроков исследования В первые пять суток болезни плеоцитоз был лимфоцитарным, а у части больных смешанным или с преобладанием нейтрофилов. Количество белка было нормальным или умеренно повышенным. Уровень глюкозы в СМЖ находился на верхней границе нормы или был умеренно повышенным. Белково–осадочные пробы (реакция Панди, Нонне–Апельта) были слабоположительными. Нормализация показателей ликвора наблюдалась в среднем на 13–14–е сутки.

Остаточные явления в виде парезов сохранялись после выписки у 5,1% больных.

Распределение больных по тяжести течения инфекционного процесса при лихорадке Западного Нила с поражением ЦНС представлено на рисунке.

Распределение больных по тяжести течения инфекционного процесса при ЛЗН с поражением ЦНС.

Таким образом, анализ клинических проявлений лихорадки Западного Нила на современном этапе позволил сделать следующие выводы:

■ Клиническая картина при лихорадке Западного Нила отличается выраженным полиморфизмом.

■ Значительно реже, чем в раннем периоде изучения ЛЗН, встречаются полилимфоадениты, экзантемы и гепатолиенальный синдром, однако выявлено 3 случая типичного гепатита, который был вызван ВЗН.

■ Врачам общей практики необходимо проводить дифференциальную диагностику остролихорадочных заболеваний, направленную на раннее выявление лихорадки Западного Нила.

Остановимся на более полном описании клинической картины ЛЗН согласно нашей классификации клинических вариантов течения ЛЗН. До сегодняшнего дня дискутабельным остается вопрос об инкубационном периоде, так как в повседневной работе трудно установить момент инфицирования. Большинство авторов признают длительность инкубационного периода от 2 до 21 дня, но чаще он составляет 3–6 дней. Это подтверждают и наши наблюдения за заболевшими лицами, впервые приехавшими в очаг инфекции из неэндемичных регионов, у которых инкубационный период составил 3–6 дней.

Стертые формы ЛЗН протекают в где одно–двухдневной лихорадки с длительной астенизацией. Нами отмечено повышение обращаемости за медицинской помощью в летний период 1998/99 г. Волгограде. Катамнестическое обследование зимой 1999/00 г реконвалесцентов 998–1999 гг. позволило выявить у них антитела к вирусу ЛЗН, что свидетельствует о перенесенной ими ранее острой инфекции. В 2000–2001 гг., проводя обследование лихорадящих больных, обращавшихся за медицинской помощью в ЛПУ Волгограда, мы выявили таких больных, ни составили от 2 до 8% от общего числа «больных ОРЗ» в различных районах города и в разные сроки обследования июль–октябрь). Диагностика стертых форм ЛЗН возможна только при серологической верификации диагноза.

ЛЗН без поражения ЦНС протекает как острое лихорадочное заболевание с общеинтоксикационным синдромом. В клинической картине преобладает синдром общей интоксикации. Для этой формы характерна длительная постоянная лихорадка (до 12–14 дней), упорная головная боль, мышечные боли, гиперемия, зернистость слизистых оболочек, мятого и твердого неба, рвота и анорексия, гиперестезия кожи. Реже встречаются полиморфные высыпания, склерит. При исследовании СМЖ определяется повышенное давление ликвора, люмбальная пункция не всегда приносит облегчение больным. Цитологическое исследование отологии не выявляет. Субъективное состояние больных страдает умеренно, характерных изменений при лабораторных исследованиях не выявлено, за исключением микрогемато– и лейкоцитурии.

ЛЗН с поражением ЦНС. Клиническая картина серозных менингитов характеризуется острым началом, высокой лихорадкой до 39–40°С, ознобом, мышечными болями, слабостью. Со 2–4–го дня болезни присоединялась интенсивная головная боль, тошнота, почти у половины Зольных – рвота. При этом больные обращаются за медицинской помощью только на 3–10–й день болезни, находясь в состоянии средней тяжести со слабовыраженным менингеальным синдромом. В отдельных случаях (у 25% больных) наблюдаются легкие катаральные явления, диспептические расстройства, эфемерные высыпания полиморфного характера на коже. Продолжительность лихорадочного периода колебалась от 3–4 дней до 2 недель, в половине случаев лихорадка была двухволновой. Менингеальный синдром проявлялся преобладанием ригидности мышц затылка, при слабовыраженных симптомах Брудзинского и Кернига. Обратное развитие менингеальных симптомов происходило в течение 7–10 суток. В общих анализах крови определяли умеренный лейкоцитоз с лимфоцитозом. При люмбальной пункции СМЖ вытекала под повышенным давлением, была прозрачной или слабо опалесцирующей, цитоз колебался в широких пределах, от 15–20 до 8000 в 1 мкл, преобладали больные с цитозом 400–800 клеток. Клеточный состав зависит от сроков исследования. В первые 5 суток болезни плеоцитоз лимфоцитарный, а у части больных смешанный или с преобладанием нейтрофилов. Важно учитывать, что реакция мозговых оболочек отстает от цитоза, поэтому для более точной и своевременной диагностики ЛЗН необходимо шире применять люмбальную пункцию. Хотя стоит отметить, что LP не всегда приносит облегчение, как это обычно бывает при серозных менингитах. Как показали наши более поздние клинические и экспериментальные исследования, поражение ЦНС связано прежде всего с диффузным поражением головного мозга. Количество белка в СМЖ, как правило, нормальное или умеренно повышенное, а уровень глюкозы находится на верхней границе нормы или, реже, умеренно повышен Белково–осадочные пробы (реакция Панди, Нонне–Апельта) слабо положительные.

При серозных менингоэнцефалитах течение заболевания характеризуется более острым началом, гипертермией, выраженной общей интоксикацией, нарастающей спутанностью сознания, психомоторным возбуждением, подергиванием и судорогами различных групп мышц. Участи больных отмечается очаговая симптоматика в виде поражения ядер черепно–мозговых нервов, нистагма, парезов конечностей На глазном дне отмечаются застойные соски зрительных нервов и иногда кровоизлияния.

В особо тяжелых случаях общемозговые симптомы бурно нарастали, возникали клонико–тонические судороги, развивалась глубокая мозговая кома, и больные погибали при явлениях нарушения функции дыхания.

При исследовании ликвора отмечается плеоцитоз в разной степени выраженности (от 40 до 2000 клеток в 1 мкл), преобладают лимфоциты. Отмечается белково–клеточная диссоциация. Картина крови мало отличается от таковой в предыдущей группе больных. Изменения в ней, как правило, определяются наличием тех или иных бактериальных осложнений. Больные данной группы и определяют летальность в стационарах (более 70% умерших были старше 60 лет). Летальности среди детей не было

4.2. Особенности течения лихорадки Западного Нила у детей

Дети составили около 6% от общего числа заболевших. Под наблюдением находилось 32 ребенка в возрасте от 3 до 14 лет. Мальчиков было 17, девочек 15. Все перенесли ЛЗН с поражением ЦНС в форме серозного менингита (или менингоэнцефалита). Начало заболевания у всех детей было острым с повышения температуры до 39–40°С, часто сопровождалось ознобом. Лихорадочный период длился в среднем 8,5 дня. В значительной степени были выражены симптомы интоксикации. Детей беспокоила сильная головная боль в области лба и глазниц. У 26 детей – многократная рвота, анорексия Боли в области сердца – у 19. Крайне редко встречались экзантемы, лимфадениты, что в ранних работах по изучению ЛЗН считалось патогномоничными признаками этой инфекции.

Со стороны сердечно–сосудистой системы выявлялись тенденция к артериальной гипотонии (12), приглушенность сердечных тонов (20).

Во всех описываемых случаях выявлялся синдром серозного менингита. Он характеризовался диссоциацией между выраженной ригидностью мышц затылка и менее значительными симптомами Кернига и Брудзинского. Воспалительные изменения в ликворе были выражены: плеоцитоз до 40–2000 клеток при заболевании в форме серозного менингита (менингоэнцефалита) в ходе вспышки 1 мкл, небольшое (до 0,66 г/л) повышение содержания белка. Выявлялась рассеянная очаговая неврологическая микросимптоматика (горизонтальный нистагм, легкая асимметрия глазных щелей, снижение сухожильных рефлексов, диффузное снижение тонуса мышц). При энцефалите длительно сохранялись нарушение сознания и очаговая симптоматика.

Катамнестические наблюдения за детьми, перенесшими ЛЗН, показали полное восстановление всех функциональных и лабораторных показателей уже через 3–6 месяцев после перенесения инфекции. Лишь у одного ребенка в течение 2 лет отмечались головные боли и вегетососудистые реакции по гипертоническому типу.

4.3. Диагностика лихорадки Западного Нила

Диагностика лихорадки Западного Нила, как и диагностика других арбовирусных инфекций, по нашему мнению, должна строиться на традиционных подходах.

Во–первых, это клиническая диагностика (остролихорадочное заболевание с общеинтоксикационным синдромом с поражением ЦНС или без него).

Второй важной составляющей является эпидемиологическая диагностика (после выявления больных на данной территории, т. е. после выявления очага инфекции, каждый лихорадящий больной должен рассматриваться как потенциальный больной ЛЗН). В повседневной работе очень трудно выделить, что более важно в диагностике – клиническая или эпидемиологическая составляющая.

Конечно, для верификации диагнозе важна лабораторная диагностика. Сегодня широко применяются традиционные стандартные методы, направленные на деление вируса ЗН, обнаружение его антигенов или антител к нему. Материала для исследования служат объекты внешней среды (органы птиц, других носителей и суспензии переносчиков) и от человека – спинномозговая жидкость, сыворотка крови; из секционного материала – мозговые ткани, печень и селезёнка.

В настоящее время для поиска вируса наиболее эффективной является полимеразная цепная реакция (ПЦР). Амплификация РНК позволяет в течение нескольких часов размножить нуклеотидную последовательность в количестве, превышающем исходное в 10^9 раз, то есть обнажить единичные вирусы Такая высокая чувствительность и специфичность метода незаменима в период вирусемии и для контроля санации от возбудителя.

Поиск антигенов и антител к вирусу ЗН проводится с применением твердофазно–иммуноферментного анализа (ТИФА), энный метод по сравнению с другими иммуносорбционными методами наиболее результативен и позволяет выявлять антигены и антитела, а, кроме того, дифференцированно определяет lg различных классов, в том числе IgG и IgM.

Для обнаружения специфических антител обычно используют следующие методы исследования:

■ реакцию нейтрализации (РН).

■ реакцию связывания комплемента (РСК).

■ реакцию торможения гемагглютинации (РТГА).

Известно, что реакция нейтрализации (РН) является наиболее специфической их всех используемых серологических методов. В связи с этим ее применяют в ячестве подтверждающего теста при идентификации изолятов вируса. Однако в этом тесте выявляют перекрестно реагирующие антитела. Следовательно, нейтрализация вируса типовой сывороткой без количественного сравнения с гомологической системой недостаточна для идентификации вируса. Эта реакция ставится обычно на новорожденных мышах в качестве защитного теста, а также в культуре клеток с использованием метода бляшек.

Реакция связывания комплемента (РСК) может быть использована с целью определения антигенных групп вирусных изолятов. Эта реакция не всегда применяется как подтверждающий тест, так как между арбовирусами, относящимися к одной и той же антигенной группе, наблюдаются перекрестные реакции, число которых может быть снижено за счет использования специфических моноклональных антител.

Реакция торможения гемагглютинации (РТГА) используется для определения вирусных штаммов по антигенным группам, однако она редко используется для специфической идентификации из–за выраженных перекрестных реакций между вирусами, относящимися к одной и той же антигенной группе. Она также широко используется при эпидемиологических обследованиях на вирусные инфекции, так как антигемагглютинины имеют относительно продолжительный срок жизни. Однако применение этих антител ограничено вирусами с гемагглютинирующей активностью.

Для тех вирусов, которые не гемагглютинируют в обычных условиях, может быть использована реакция пассивного торможения. Неспецифические ингибиторы и природные гемагглютинины, представляющие проблему при интерпретации полученных результатов, могут быть удалены путем обработки сывороток. Как и при любом серологическом исследовании, пробы крови берут не менее 2 раз (парные сыворотки): Первый – в острой стадии болезни, второй – через 10–14 дней. Пробы сывороток крови исследуют одномоментно. Для экстренной диагностики используется ТИФА, направленный на поиск IgM, которые появляются уже в начальной стадии заболевания и их можно определить уже на 4–5–й день болезни. Во второй сыворотке обнаруживают IgG. Ретроспективное исследование сывороток крови реконвалесцентов проводят с применением тест–систем для обнаружения IgG.

Таблица 5. Критерии диагностики ЛЗН.

Форма инфекции

Тяжесть заболевания

Эпидемиологические критерии

Клинические данные

Серологическое подтверждение

Изменения СМЖ

Изменения крови, мочи

Исход

Стертая форма

Нет

Связь заболеваний с укусами комаров, выездами за город, проживание вблизи открытых водоемов, отсутствие повторных случаев заболеваний в очаге и связи заболевания с употреблением пищевых продуктов, воды из открытых водоемов, ростом заболеваемости нейроинфекциями в регионе в теплое время года

1–2–дневная лихорадка, длительная астенизация

Скрининг на наличие IgM– антител или нарастание титра IgG–антител

Выздоровление, стойкий иммунитет

ЛЗН без поражения ЦНС

Легкое течение Средней тяжести

Преобладает интоксикационный с–м, лихорадка до 14 дн., упорная головная и мышечные боли, гиперемия и зернистость слизистых, склерит, полиморфные высыпания, иногда рвота, анорексия, гиперестезии

ИФА, РНГА, РТГА, ПЦР

Повышенное давление

Микрогемато– и лейкоцитурия

Выздоровление, стойкий иммунитет

ЛЗН, серозный менингит

Средней тяжести

Высокая лихорадка до 39–40°С до 2 недель, в ряде случаев двухволновая, преобладание ригидности шейных мышц при слабовыраженных γ–мах Кернига и Брудзинского Обратное развитие в течение 7–10 сут Интенсивная головная боль, рвота, легкие катаральные явления, реже – диспептические расстройства, полиморфные высыпания

ИФА, РНГА, РТГА, ПЦР

Повышенное давление, моча прозрачная или слабо опалесцирующая, цитоз от 15–20 до 8000 в 1 мкл, чаще лимфоцитарный, белок, глюкоза – норма или умеренно повышены, белково–осадочные пробы слабо положительны

Умеренный лейкоцитоз с лимфоцитозом

Выздоровление

Тяжелое течение

стойкий иммунитет

ЛЗН, серозный менингоэнцефалит

Средней тяжести

Гипертермия, выраженная общая интоксикация, нарастающая спутанность сознания, психомоторное возбуждение, подергивание и судороги различных групп мышц У части больных отмечалась очаговая симптоматика в виде поражения ядер черепно–мозговых нервов, нистагма, парезов конечностей На глазном дне отмечались застойные соски зрительных нервов и иногда кровоизлияния Менингеальные симптомы отсутствовали или были слабо выражены В особо тяжелых случаях общемозговые симптомы бурно нарастали, возникали клонико–тонические судороги, развивалась глубокая мозговая кома и больные погибали при явлениях нарушения функции дыхания

ИФА, РНГА, РТГА, ПЦР

Плеоцитоз в разной степени выраженности (от 40 до 2000 клеток в 1 мкл), преобладали лимфоциты Отмечалась белково-клеточная диссоциация

Умеренный лейкоцитоз с лимфоцитозом. При наличии бактериальных осложнений нейтрофилез, ускоренная СОЭ

Выздоровление, стойкий иммунитет

Тяжелое течение

Летальность до 50%

В настоящее время все шире используются методы, которые еще недавно считались дополнительными и использовались крайне редко, например:

■ определение вирусных антигенов методами прямой и непрямой иммунофлюоресценции.

■ использование моноклональных антител для идентификации новых вирусных изолятов.

■ использование иммуноферментного метода – реакции энзим–меченых антител (РЭМА) и радиоиммунного анализа (РИА).

■ применение биохимического анализа вирусных белков и нуклеиновых кислот, именно: электрофореза в полиакриламидном геле и олигонуклеотидного картирования.

Выделение вируса проводится путем ведения инокулята мышам и членистоногим и заражения клеточных линий членистоногих, таких, как культуры клеток Aedes albopictus (С6/36) или Aedes pseudoscutiflaris (АР – 61), а также линий клеток позвоночных Vero, CW.

Выделенный вирус идентифицируют, используя ряд методов:

■ способность вируса проходить через фильтры.

■ электронную микроскопию.

■ чувствительность к обработке жирорастворителями (эфиром и хлороформом).

Ускоренные методы диагностики

В последние годы особое значение стали приобретать ускоренные методы диагностики вирусных инфекций. Ускоренная остановка диагноза особенно важна в случае арбовирусов и вирусов, передаваемых грызунами, в связи со многими опасными для жизни заболеваниями этой категории (как например, желтая лихорадка, геморрагическая лихорадка Денге, энцефалиты и лихорадка Ласса), а также в связи с быстрым распространением возбудителей переносчиками.

При получении ответа из вирусологической лаборатории уточняется диагноз, в случае положительного – устанавливается диагноз «лихорадка Западного Нила, клинический вариант, тяжесть течения».

При этом в территориальный ЦГСЭН подается экстренное извещение по следующим шифрам:

■ серозный менингит вирусной этиологии неуточненный (шифр МКБ 10 – А87.9).

■ серозный энцефалит вирусной этиологии неуточненный (шифр МКБ 10 – А86).

■ вирусная инфекция неуточненная (шифр МКБ 10 – В34.9).

■ лихорадка Западного Нила (ЛЗН), серозный менингит (шифр МКБ 10 – А92.3).

Дифференциальную диагностику следует проводить с другими арбовирусными инфекциями, микоплазмозом, орнитозом, лептоспирозом, хантавирусными инфекциями, Крымской геморрагической лихорадкой, листериозом, токсоплазмозом, туберкулезом, риккетсиозом, сифилисом, гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями, энтеровирусной инфекцией, острым лимфоцитарным хориоменингитом [19, 32, 34, 35, 40, 45, 51, 66, 102, 121].

В обобщенном виде критерии диагностики представлены в табл. 5.

Глава 5. Патоморфология лихорадки Западного Нила. Клинико–экспериментальное исследование (собственное исследование)

5.1. Морфологические изменения в органах и системах мышей при моделировании лихорадки Западного Нила

Моделирование лихорадки Западного Нила (ЛЗН) воспроизводилось в лаборатории арбовирусных инфекций в Институте вирусологии им. Д. И. Ивановского. Мыши были заражены вирусом ЛЗН (штамм 986) внутрибрюшинно по 0,3 ми. Животных под эфирным наркозом забивали: через 3–4 суток в инкубационный период (1–я группа); через 5–6 суток – погибших при развитии клинических симптомов (2–я группа); на 7–8–е сутки – с выраженными клиническими симптомами, но летального исхода не отмечалось (3–я группа); на 11–16–е сутки – без клинических симптомов (4–я группа). В качестве контроля служили интактные животные.

Материал – головной мозг, спинной мозг, сердце, легкие, органы иммунной системы, печень, желудочно–кишечный тракт, поджелудочные железы – фиксировали в 10% нейтральном формалине, жидкости Карнуа, жидкости Буэна. Микропрепараты окрашивали (в зависимости от органа) гематоксилином и эозином, по Ван Гизону, по Нисслю, по Браше и Фёльгену (ДНК и РНК), азуром и эозином, суданом III–IV, по Маллори. Иммуногистохимически определяли экспрессию антигена вируса ЛЗН методом двойных антител, проводили иммуногистохимическую идентификацию Т– и В–лимфоцитов (использование стандартных систем на В–лимфоциты – CD_20, CD_26, на Т–лимфоциты – CD_46).

Головной мозг

Инкубационный период (1–я группа) – 4–5–е сутки. Во всех отделах головного мозга отмечались явления полнокровия сосудов микроциркуляторного русла, незначительный перицеллюлярный отек Обращает на себя внимание выраженный перицеллюлярный отек в области перивентрикулярной зоны третьего желудочка головного мозга и выраженная вакуолизация нейронов. Наибольшие изменения обнаружены в гипоталамической области: повышение функциональной активности нейронов супраоптического и паравентрикулярного ядер. При постановке иммуногистохимической реакции на обнаружение антигена вируса ЛЗН был получен отрицательный результат.

У животных 2–й группы (погибшие в разгар заболевания, на 5–6–е сутки) обнаруживались более глубокие дистрофические изменения в нейронах коры головного мозга (3–4–й слой), в ядерных образованиях стриопаллидарной системы, медиальных и латеральных отделах таламуса, в ядрах миндалевидного комплекса. Дистрофические изменения (гиперхроматоз, тигролиз, вакуолизация) носили очаговый характер. В крупноклеточных ядрах гипоталамуса отмечалось выраженное функциональное истощение. Дистрофические изменения обнаруживались также в грушевидных клетках мозжечка.

Наибольший интерес представляю изменения в ядерных образованиях про долговатого мозга: распад нейронов, выраженная нейронофагия, скопление лимфоглиальных элементов по ходу сосудов сраженный отек, очаговый распад миелиновых волокон. Иммуногистохимическая реакция на антиген ЛЗН была позитивной в нейронах перивентрикулярной зоны, грушевидных клетках мозжечка и особенно в нейронах продолговатого мозга. Положительная реакция определялась также в эндо– и субэндотелиальных отделах микроциркуляторного русла головного мозга.

У животных 3–й группы (7–8–е сутки) с выраженными клиническими симптомами, о без летального исхода, выявились незначительные и умеренные очаговые дистрофические изменения в коре, подкорковых ядрах, гипоталамусе, В отделах продолговатого мозга дистрофические изменения были более выражены, однако по сравнению с животными 2–й группы носили очаговый характер.

У животных 4–й группы обнаруживались минимальные изменения, чаще носящие очаговый характер, однако в крупноклеточных ядрах гипоталамуса превалировав явления повышенной функциональной активности.

У животных 3–4–й группы иммуногистохимическая реакция на антиген ЛЗН была незначительной и в основном определялась в нейронах продолговатого мозга.

Таким образом, во–первых: характер морфологических изменений в головном мозге (менингоэнцефалит с преимущественным поражением отделов продолговатого мозга) позволяет считать внутрибрюшинное введение вируса ЛЗН адекватной моделью. Во–вторых, в развитии болезни, по–видимому, большое значение принадлежит состоянию гематоэнцефалического барьера, особенно его перивентрикулярного отдела, а также состоянию гипоталамической области. Известно, что нервная и иммунная системы, помимо осуществления своих специфических функций, выполняют в комплексе с эндокринной системой общую функцию сохранения гомеостаза. Ключевым звеном аппарата нервной регуляции иммунной системы является гипоталамус, участвующий выработке адренокортикотропного горюна, обладающего общеизвестным влиянием на развитие воспаления.

Печень

В ткани печени в инкубационном периоде (3–5–е сутки после заражения) отмечалось полнокровие внутридольковых кровеносных капилляров, явления слабовыраженной белковой и жировой дистрофии гепатоцитов. У отдельных животных в различных отделах долек имелись очаговые инфильтраты, представленные скоплениями незначительного количества лимфоцитов и макрофагов, отмечалась реакция со стороны клеток Купфера. При иммуногистохимическом исследовании экспрессия антигенов вируса лихорадки Западного Нила выявлялась в макрофагах перисинусоидальных пространств и в цитоплазме отдельных гепатоцитов.

В период разгара заболевания (6–13–е сутки эксперимента) имелось 6 больных и 4 умерших животных. В группе умерших животных в ткани печени отмечалось выраженное полнокровие внутридольковых капилляров и центральных вен, явления мелко– и крупнокапельной жировой дистрофии, которая была выражена в гепатоцитах всех отделов долек в такой степени, что цитоплазма около половины всех гепатоцитов долек оказывалась замещенной жиром. Воспалительные инфильтраты, представленные значительным количеством лимфоцитов и макрофагов, локализовались вокруг центральных вен, в портальных трактах и внутри долек. На некотором расстоянии от воспалительных инфильтратов определялась реактивная гиперплазия клеток Купфера. Со стороны сосудов наряду с явлениями полнокровия и стаза отмечались плазматическое пропитывание и очаговый фибриноидный некроз стенок сосудов. При иммуногистохимическом исследовании экспрессия антигенов вируса выявлялась в эндотелиальных клетках сосудов и цитоплазме большинства гепатоцитов.

В группе больных, но не умерших животных отмечалось полнокровие центральных отделов долек, очаговые дистрофические и некротические изменения со стороны стенок сосудов, в состоянии жировой дистрофии находилось от 1/2 до 2/3 всех гепатоцитов, расположенных преимущественно на периферии долек. Воспалительные инфильтраты, представленные лимфоцитами и макрофагами в умеренном количестве, располагались как в центральных отделах, так и в различных участках внутри долек.

Таким образом, при экспериментальном воспроизведении лихорадки Западного Нила в ткани печени помимо явлений нарушения кровообращения, дистрофических изменений стенок сосудов имели место очаговые клеточные скопления лимфоцитов и макрофагов, реактивная гиперплазия клеток Купфера, жировая дистрофия гепатоцитов. Степень выраженности морфологических изменений соответствовала тяжести состояния больного животного и была наиболее высокой у умерших животных. Иммуногистохимическое изучение экспрессии антигенов вируса лихорадки Западного Нила свидетельствует о гепатотропном действии вируса.

Легкие

В ткани легких в инкубационном периоде отмечалось полнокровие капилляров межальвеолярных перегородок, сосудов микроциркуляторного русла, десквамация отдельных альвеолярных макрофагов в просветы альвеол. В группе больных животных отмечались явления полнокровия и стаза в капиллярах межальвеолярных перегородок, сосудах микроциркуляторного русла легких, умеренно выраженная инфильтрация межальвеолярных перегородок лимфоцитами и макрофагами. При иммуногистохимическом исследовании экспрессия антигенов вируса выявлялась в эндотелиальных клетках сосудов и в альвеолярных макрофагах прилежащих межальвеолярных перегородок, экспрессия антигенов не обнаруживалась на некотором отдалении от сосудов. Кроме того, отмечалось нарастание экспрессии антигенов в зависимости от времени, прошедшего после заражения. В группе умерших животных наблюдалось резко выраженное полнокровие, стазы, паралитическое расширение капилляров межальвеолярных перегородок и сосудов микроциркуляторного русла, резко выраженное утолщение межальвеолярных перегородок за счет инфильтрации их значительным количеством лимфоцитов и макрофагов. При иммуногистохимическом исследовании определялось нарастание экспрессии антигенов вируса по сравнению с группой больных животных, которая выявлялась в эндотелии практически всех сосудов и в значительном количестве альвеолярных макрофагов. В группе зараженных, но не заболевших клинически выраженным энцефалитом мышей в ткани легких также имели место явления полнокровия капилляров межальвеолярных перегородок и сосудов микроциркуляторного русла. В отдельных участках легких выявлялась экспрессия антигенов вируса как в эндотелиальных клетках, так и в альвеолярных макрофагах. Помимо этого периваскулярно и перибронхиально отмечались скопления лимфогистиоцитарных элементов, изменения со стороны эпителия мелких бронхов в виде его пролиферации с многорядным расположением ядер клеток.

Сердце

В ткани миокарда во время инкубационного периода наблюдалось полнокровие сосудов микроциркуляторного русла, в отдельных кардиомиоцитах – белковая дистрофия. В группе заболевших животных отмечались выраженное полнокровие и стаз в сосудах микроциркуляторного русла, явления межмышечного отека, очаговая эозинофилия и набухание отдельных кардиомиоцитов, в которых при поляризационной микроскопии выявлялись субсегментарные и сегментарные контрактуры I–III степени, в отдельных клетках – участки с явлениями внутриклеточного миоцитолизиса. Периваскулярно обнаруживались скопления лимфоцитов и макрофагов. При иммуногистохимическом исследовании очаговая экспрессия антигенов вируса выявлялась в эндотелиальных клетках сосудов микроциркуляторного русла, клетках эндокарда левого желудочка и перегородки сердца, в цитоплазме отдельных субэндокардиально расположенных кардиомиоцитов. В группе умерших животных в ткани миокарда отмечаюсь явления полнокровия, стаза и паретического расширения сосудов микроциркуляторного русла, явления выраженного межмышечного отека, в большинстве мышечных волокон отмечались множественные участки эозинофилии и набухания, где при поляризационной микроскопии определялись сегментарные контрактуры – III степени и участки внутриклеточного миоцитолизиса. Периваскулярно наблюдались скопления значительного количества лимфоцитов и макрофагов. При иммуногистохимическом исследовании выявлялось нарастание экспрессии антигенов вируса в клетках эндокарда левого желудочка, перегородки сердца, в цитоплазме субэндокардиальных кардиомиоцитов. В группе зараженных, но не заболевших клинически выраженным энцефалитом животных в ткани миокарда определялось умеренно выраженное полнокровие сосудов микроциркуляторного уела, в миокарде левого желудочка периваскулярно отмечались скопления лимфогистиоцитарных элементов повышенным содержанием ДНК в ядрах, при поляризационной микроскопии имели место, как правило, субсегментарные контрактуры кардиомиоцитов. При иммуногистохимическом исследовании экспрессия антигенов вируса выявлялась в отдельных летках эндокарда левого желудочка и в некоторых сосудах микроциркуляторного русла преимущественно с периваскулярной клеточной реакцией.

Почки

В ткани почек во время инкубационного периода наблюдались явления полнокровия в сосудах микроциркуляторного русла, в единичных клетках эпителия канальцев имела место зернистая и очаговая мелкокапельная жировая дистрофия. В группе больных животных имели место полнокровие и стазы в сосудах микроциркуляторного русла, в клетках эпителия канальцев отмечалась мелко– и крупнопанельная жировая дистрофия. При иммуногистохимическом исследовании экспрессия антигенов вируса выявлялась под базальной мембраной отдельных канальцев, в эндотелии капилляров клубочков и в строме почек. В группе умерших животных наблюдалось значительное разнообразие процессов нарушения кровообращения – от явлений полнокровия до стаза и паретического расширения отдельных сосудов микроциркуляторного русла. Периваскулярно наблюдались скопления лимфогистиоцитарных элементов. При иммуногистохимическом исследовании отмечалось нарастание экспрессии антигенов вируса в эндотелии клубочков и базальной мембране канальцев почек. В группе зараженных, но не имевших клинических проявлений животных наблюдались явления полнокровия и стаза в сосудах микроциркуляторного русла, периваскулярно – скопления значительного количества лимфогистиоцитарных элементов.

Поджелудочная железа

В ткани поджелудочной железы во всех группах животных наблюдались явления полнокровия, наиболее выраженные в группе умерших животных, у которых, кроме того, имели место стаз и паретическое расширение сосудов. Периваскулярно наблюдались скопления лимфогистиоцитарных элементов, количество которых было значительным в группе умерших животных, а также зараженных, но не имевших клинических проявлений животных. При иммуногистохимическом исследовании экспрессия антигенов вируса выявлялась в эндотелиальных клетках сосудов.

Органы иммунной системы

Инкубационный период (3–4–е сутки): отмечается выраженное полнокровие сосудов микроциркуляторного русла, явления стаза, краевое стояние лейкоцитов и моноцитов. Вокруг сосудов – скопления клеток моноцитарного ряда. Граница между корковым и мозговым слоем отсутствует. Зрелых лимфоцитов крайне мало, в основном располагаются в виде тонкой полоски на границе между корковым веществом и паракортикальной зоной. В корковом и мозговом веществе превалируют центробласты, иммунобласты, лимфоплазмоцитарные клетки и активированные макрофаги (более базофильно окрашиваемые азуром и эозином, положительная реакция по Браше).

Обращает на себя внимание реакция со стороны субкапсулярных и мозговых синусов. В их просвете большое количество светлых клеток полигональной формы с большим слабоокрашенным ядром, на поверхности которых располагаются малые и средние лимфоциты. Преимущественно в субкапсулярных синусах обнаруживаются клетки со светлой цитоплазмой и светлым ядром (хроматин разбросан диффузно в виде мелких зерен). На наш взгляд, отмечается десквамация эндотелиальных элементов лимфатических синусов, их трансформация (по–видимому, вследствие слияния) в многоядерные клетки. При окраске по Браше и Фёльгену реакции в многоядерных клетках слабоположительны или отсутствуют. В корковом слое на месте фолликулов определяются единичные дендритные клетки полигональной формы с вытянутыми отростками, вокруг которых располагаются малые и средние лимфоциты. Феномен «прилипания» малых и средних лимфоцитов более выражен у активированных макрофагов, располагающихся во всех отделах лимфатического узла: синусы, ворота, выносящий лимфатический сосуд. Отмечается выраженное увеличение количества фагоцитирующих макрофагов, особенно в кортикальной зоне, вторичных фолликулах, краевых и мозговых синусах.

Исследование внутрибрюшных лимфатических узлов мышей, погибших на 5–6–е сутки (разгар клинических проявлений), выявило следующие патоморфологические изменения. Граница между корковым, паракортикальным и мозговым слоями стерта. Среди клеток преобладают средние и большие лимфоциты (плотность их снижена) с незначительной реакцией по Браше и Фёльгену. Контуры многих средних и больших лимфоцитов расплывчатые, нечеткие, многие из них в состоянии лизиса. Макрофаги практически не обнаруживаются. В корковом и паракортикальном слоях определяются многочисленные мелкие гранулы, интенсивно окрашиваемые в синий цвет при окраске азуром и эозином, располагающиеся в лимфатических синусах. Сосуды микроциркуляторного русла большей частью спавшиеся, вокруг них скопления эритроцитов. Свободнолежащие эритроциты обнаруживаются также в мякотных шнурах. В просвете синусов – дистрофические измененные макрофаги. В субкапсулярной, а также в паракортикальной зонах – единичные дендритные клетки, также находящиеся в состоянии дистрофии. Количество фагоцитирующих макрофагов резко уменьшено во всех структурных компонентах лимфатического узла.

Лимфатические узлы мышей с выраженными клиническими проявлениями (не погибших) на 7–8–е сутки характеризовались выраженной гиперплазией центров размножения: превалировали средние и большие лимфоциты, и лишь незначительное количество малых лимфоцитов отмечалось по периферии фолликула. Паракортикальная зона была слабо выражена. В центрах фолликулов обнаруживались гипертрофированные дендритные клетки, по 3–4 в поле зрения, по ходу отростков которых располагались малые и средние лимфоциты. Большое количество активных макрофагов определялось преимущественно в выносящих синусах лимфатического узла. Макрофаги были резко увеличены в размерах, их цитоплазма содержала светлые пузырьки и единичные плотные капельки, хорошо окрашивающиеся эозином. На поверхности макрофагов находились малые и средние лимфоциты, образуя в комплексе причудливые розетки.

Аналогичная гистологическая картина обнаруживалась в лимфатических узлах мышей с незначительными клиническими проявлениями (11–15–е сутки эксперимента), лишь с той разницей, что фолликулы были более четко выражены, паракортикальная зона четко контурировалась, а в выносящих лимфатических синусах большее количество активных макрофагов без признаков дистрофии.

Таким образом, проведенное экспериментальное исследование показало, что на первых этапах развития инфекционного процесса (инкубационный период) происходит выраженная трансформация ткани лимфатических узлов преимущественно тимус–независимой зоны и клеточных элементов синусов, характерная для первичной антигенной стимуляции. Антигенпрезентирующими клетками преимущественно являются активированные макрофаги, в меньшей степени – дендритные клетки. На следующих этапах развития болезни (11–15–е сутки) происходит активация тимус–зависимой зоны лимфатического узла, резкое увеличение количества фагоцитирующих макрофагов.

Характерной особенностью морфологических изменений в лимфатических узлах мышей, погибших в процессе эксперимента, является слабая реакция макрофагальных и эндотелиальных элементов в краевых, промежуточных, мозговых и воротном синусах; преобладание неактивированных форм лимфоцитов (мономорфная картина); выраженные дистрофические и некротические изменения лимфоидных элементов; отсутствие активности антигенпрезентирующих клеток.

5.2. Морфологические изменения в органах и системах у умерших от лихорадки Западного Нила

Первые крупные эпидемии ЛЗН с поражением ЦНС в виде менингитов и энцефалитов были отмечены в 1957 г. в Израиле (в домах престарелых), в 1966 г. в Румынии, в США (1999–2000), в России (1999–2001).

С июля 1999 г. повышенная заболеваемость серозными менингитами и менингоэнцефалитами обратила на себя внимание органов здравоохранения в Волгоградской и Астраханской областях, Краснодарском крае. Предположение о возбудителе заболевания – вирусе ЛЗН – обосновывалось наличием природных очагов вируса ЛЗН в дельте Волги и почти ежегодных спорадических заболеваний людей (Астрахань, 1963). Этиология вспышки была доказана выделением от больных людей вируса, по антигенным свойствам близкого к вирусу ЛЗН.

С начала июля по сентябрь 1999 г. в Волгограде и Волгоградской области по результатам патологоанатомического вскрытия было зарегистрировано 34 случая менингоэнцефалита, из которых 18 случаев были идентифицированы как заболевание ЛЗН (Волгоград – 25, г. Волжский – 5, г. Котельниково – 1, г. Урюпинск – 1, г. Краснослободск – 2).

В табл. 6 приведены данные о поле и возрасте умерших, из которых видно, что по половой принадлежности мужчины и женщины распределились практически в равном количестве. Около 70% умерших старше 60 лет.

В табл. 7 представлены данные по длительности заболевания.

В табл. 8 указаны районы Волгограда и Волгоградской области, в которых зарегистрированы летальные исходы от менингоэнцефалитов.

Макроскопическое исследование головного мозга во время патологоанатомического вскрытия показало, что у всех умерших отмечалось умеренное и выраженное напряжение твердой мозговой оболочки. Со стороны мягкой и паутинной оболочек отмечались явления отека и резко выраженного полнокровия сосудов, в 1 случае у умершего мужчины 77 лет мягкие мозговые оболочки были тускловаты, в бороздах – слегка мутноватая жидкость. Сосудистые сплетения боковых желудочков у половины умерших были спавшиеся, в остальных случаях – обычные. Во всех случаях вещество мозга на разрезах было влажное, блестящее, однородное, рисунок четкий, ткань мозга слегка прилипала к ножу. Легкие у всех умерших были тестоватой консистенции, темно–красного цвета, с поверхностей разрезов стекало обильное количество пенистой жидкости с незначительной примесью крови. Слизистая трахеи и главных бронхов у половины умерших была гиперемированная, у остальных – бледно–розовая. Миокард был дрябловатый, светло–коричневый, с бледными очагами, имел место мелкоочаговый кардиосклероз. Во всех случаях отмечалась дряблая консистенция печени и почек, у половины мерших ткань печени на разрезах имела рисунок типа «мускатного ореха», у остальных была красновато–коричневого цвета, отмечалось резко выраженное полнокровие ткани почек. Таким образом, макроскопическая картина не имела каких–либо выраженных особенностей.

Для микроскопического исследования фрагменты головного мозга и внутренних органов фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, заливали в парафин по общепринятой методике. Парафиновые срезы толщиной 6–8 мкм после депарафинизации окрашивали гематоксилином и эозином, по Нисслю, азур II и эозином, замороженные среды окрашивали суданом III. Иммуногистохимическое исследование с целью определения экспрессии антигенов вируса лихорадки Западного Нила проводили с помощью двойных антител, для фонового докрашивания использовали гематоксилин.

Таблица 6. Возрастно–половая характеристика умерших от серозного менингоэнцефалита.

Возраст, лет

15–20

21–30

31–40

41–50

51–60

61–70

71–80

80 и старше

Итого

Мужчины

1

2

1

1

1

7

5

0

18

Женщины

1

0

2

0

1

7

5

0

16

Всего

2

2

3

1

2

17

10

0

34

Таблица 7. Распределение умерших от серозного менингоэнцефалита по длительности заболевания (только по известным данным).

Длительность заболевания

Мужчины

Женщины

Итого

1 сутки

0

0

0

До 3 суток

0

0

0

От 3 до 5 суток

1

2

3

От 5 до 7 суток

1

1

2

От 7 до 10 суток

3

3

6

Таблица 8. Распределение умерших от серозного менингоэнцефалита по районам проживания.

Место жительства

Мужчины

Женщины

Итого

Центральный район

2

1

3

Дзержинский район

3

4

7

Ворошиловский район

0

1

1

Тракторозаводской район

0

1

1

Краснооктябрьский район

3

2

5

Красноармейский район

1

2

3

Кировский район

2

2

4

Советский район

0

1

1

Среднеахтубинский район

2

0

2

Волжский

4

1

5

Котельниковский район

1

0

1

Урюпинск

0

1

1

Наиболее выраженные изменения в тканях головного мозга и внутренних органов наблюдались при микроскопическом исследовании. В мягких мозговых оболочках отмечался выраженный отек, полнокровие и стазы в мелких сосудах, диффузная инфильтрация лимфоцитами примесью единичных эозинофилов, плазматических клеток и лейкоцитов, в случае у умершего мужчины 77 лет имелись очаговые кальцинаты. В веществе мозга отмечались резко выраженные явления отека, в стенках мелких сосудов очаги фибриноидного набухания и некроза, периваскулярно имелись очаговые накопления микроглиальных элементов. В нервных клетках III–IV слоев коры, стриопаллидарной системы, таламических ядер, лимбической системы наблюдались сраженные дистрофические изменения, to многих случаях – скопления «синих шаров». Более выраженными были изменения в нейронных скоплениях продолговатого мозга, перивентрикулярных зонах, де имели место явления гиперхроматоза, лизиса, нейронофагии, выявлялись участки, в которых нейроны практически отсутствовали, в отдельных клетках черной субстанции отмечалось уменьшение количества меланина в нервных клетках, имелись отложения меланина вне нервных клеток, отмечались периваскулярные скопления значительного количества микроглиальных элементов. При иммуногистохимическом исследовании экспрессия антигенов вируса выявлялась в эндотелии сосудов, цитоплазме нервных клеток, покровных клетках сосудистых сплетений боковых желудочков мозга.

Во всех случаях в ткани легких отмечались явления ателектаза и дистелектаза, утолщение межальвеолярных перегородок за счет инфильтрации их макрофагами и лимфоцитами, в просветах альвеол скопления эозинофильной жидкости со значительным количеством крупных, одноядерных клеток, альвеолярных макрофагов с примесью лимфоцитов, эритроцитов, единичных лейкоцитов. Скопления гранул гемосидерина обнаруживались как внеклеточно, так и внутриклеточно в сидерофагах. Эпителий бронхов и бронхиол подвергался очаговому отторжению, перибронхиально и периваскулярно отмечались скопления лимфоцитов с примесью макрофагов. В сосудах легких отмечались явления полнокровия, очаговые стазы, в одном случае – тромбозы мелких сосудов с явлениями очаговых геморрагических инфарктов.

В миокарде помимо мелко– и крупноочагового склероза наблюдались: выраженный межмышечный отек, явления полнокровия, стаза и микротромбоза в сосудах микроциркуляторного русла, периваскулярные, очаговые инфильтраты из лимфоцитов с примесью единичных макрофагов и плазматических клеток. Со стороны кардиомиоцитов отмечались признаки белковой дистрофии и липофусциноза, при поляризационной микроскопии выявлялись признаки субсегментарных и сегментарных контрактур, явления очагового миоцитолизиса.

Выраженные изменения наблюдались в почках: имелись клубочки с значительными скоплениями эритроцитов в мочевом пространстве, вокруг таких клубочков имелись скопления лимфоцитов и единичных макрофагов, в части клубочков отмечались очаговые и диффузные явления фибриноидного некроза, во всех клубочках – резко выраженное полнокровие капилляров. В эпителии канальцев определялись явления резко выраженной белковой дистрофии, очаговый и в 2 случаях практически диффузный кариолизис в клетках эпителия канальцев, в просветах канальцев – белок, цилиндры. При иммуногистохимическом исследовании экспрессия антигенов вируса выявлялась в эндотелии почечных клубочков, строме и канальцах почек.

В печени – полнокровие сосудов, явления отека, очаговая и диффузная инфильтрация перисинусоидальных и перипортальных пространств лимфоцитами, единичными макрофагами и плазматическими клетками; в одном случае у мужчины 72 лет – явления внутри– и внеклеточного холестаза. В гепатоцитах определялась белковая, гидропическая и в отдельных случаях мелко– и крупнокапельная жировая дистрофия. При иммуногистохимическом исследовании выявлялась экспрессия антигенов вируса в эндотелии сосудов и в цитоплазме значительного количества гепатоцитов.

В селезенке отмечались стертость рисунка, гиперплазия красной пульпы, гиалиноз сосудов.

Таким образом, наиболее демонстративными оказались микроскопические изменения, свидетельствующие о серозном менингоэнцефалите с явлениями некротически–продуктивного васкулита, пневмонии (очень похожей на пневмонию при гриппе), реактивном гепатите и Миокардите, изменениях в почках (как в клубочковом аппарате по типу геморрагического гломерулита, так и в интерстиции – очаговое воспаление, и в канальцах – выраженные явления дистрофии вплоть до некроза).

Глава 6. Лечение и профилактика лихорадки Западного Нила

6.1. Принципы лечения лихорадки Западного Нила

Организационные мероприятия при учении больных ЛЗН основаны, в первую очередь, на обязательной госпитализации больных с подозрением на нейроинфекцию любой этиологии в инфекционные стационары, имеющие отделения или палаты интенсивной терапии. В остром периоде заболевания обязательным является соблюдение постельного режима.

Диета.

Питание больных должно содержать повышенное, по сравнению с возрастными нормами, количество витаминов и микроэлементов (калий). При наличии нарушений акта глотания или зевания у больных, находящихся в бессознательном состоянии, или резко ослабленных, не способных принимать пищу обычным путем, показано назначение зондового питания. Пищевой рацион долей быть составлен из жидких и полужидких продуктов и блюд, достаточно свободно проходящих через зонд в полость желудка. Для получения необходимой консистенции смесь тщательно измельчают, протирают) и разводят какой–либо жидкостью (водой, соком, бульоном, молоком). Противопоказанием к назначению зондового питания является выраженная тошнота и многократная рвота.

Интенсивное наблюдение включает себя регистрацию и учет в карте интенсивного наблюдения:

■ параметров сердечно–сосудистой деятельности (АД, ЧСС).

■ параметров внешнего дыхания (глубина, ритм, частота дыхания).

■ параметров функции почек (почасовой и суточный диурез).

■ температуры тела и других показателей.

■ объем и состав инфузионных средств.

■ используемые медикаменты.

Интенсивный уход заключается в своевременном кормлении больных (через рот или зонд), перестилании постелей, туалетных ваннах или обтираниях тела.

Основу терапии составляет патогенетическая терапия, которая проводится посиндромно и направлена на:

■ устранение отека мозга.

■ профилактику и терапию нарушений внешнего дыхания (первичных и вторичных).

■ устранение нарушений функций сердечно–сосудистой системы.

■ устранение судорожного синдрома.

■ устранение гипертермического синдрома.

Мероприятия, направленные на устранение отека мозга, определяющего тяжесть и исход заболевания.

Коррекция нарушений водно–электролитного обмена и дегидратационная терапия проводится методом форсированного диуреза.

За первые 2–3 суток водный баланс формируется отрицательным, то есть выведение жидкости превышает ее введение на 20–25 мл/кг массы тела с учетом всех патологических потерь и физиологической потребности (рвота, транспирация, перспирация, диурез). За эти сутки из организма должно выделяться жидкости больше, чем вводится, в количестве примерно 5% от массы тела. Последующие сутки водный баланс удерживается нулевым, то есть сколько организм жидкости получает, столько и выводится Состав инфузионных сред: 10% раствор глюкозы, реополиглюкин, гемодез, препараты крови (замороженная плазма, альбумин). Внутривенно вводится 30–50% потребностей. Соотношение кристаллоидных и коллоидных препаратов 3:1.

При необходимости проводится парентеральное питание с использованием аминокислотных взвесей и жировых эмульсий.

Форсирование диуреза осуществляется сочетанием в первые двое суток осмотических диуретиков и салуретиков Применяемые препараты и дозы: маннитол 15–20% по 0,5–1 г/кг массы тела, лазикс 4–6, до 10 мг/кг массы тела в сутки. В последующие дни – лазикс в дозе 3–5 мг/кг с переходом на диакарб. Показаны препараты сернокислой магнезии 25% раствора путем внутривенной капельной (в составе поляризующей смеси) инфузии или внутримышечного введения, онкодегидранты (20% раствор альбумина, концентрированная плазма).

К опасным нарушениям водно–электролитного обмена приводят ошибки в проведении противоотечной терапии, которые могут вызвать тяжелую общую дегидратацию, сгущение крови. В связи с этим в период ее проведения необходимо ежесуточно (а в тяжелых случаях – несколько раз в сутки) проводить учет объема вводимой и выведенной жидкости, электролитов крови и коррекцию электролитных нарушений. Во всех случаях проведения инфузионной терапии больным с отеком мозга необходимо поднимать головной конец кровати на 30°.

В комплексе лечебных мероприятий обязательно использование глюкокортикостероидов, предпочтительно дексаметазона 0,5–1 мг/кг массы тела в сутки, ганглиоблокаторов, которые также снижают проницаемость гематоэнцефалического барьера. Используют 5% пентамин, 2,5% бензогексоний. Данные препараты используются под контролем АД, при гипотонии они противопоказаны. Целесообразным является использование панангина, антигипоксантов (оксибутират натрия, цитомак, АТФ, аевит). Кроме того, используются ингибиторы протеолитических ферментов, контрикал в дозе 1–1,5 тыс. ЕД/кг массы тела в сутки в 3 внутривенных капельных введения. Целесообразно использование десенсибилизирующих препаратов (супрастин, димедрол) по 1–2 мг/кг массы тела в сутки.

Профилактика и терапия нарушений внешнего дыхания.

Проводится в зависимости от первичности или вторичности нарушений внешнего дыхания.

При первичных нарушениях внешнего дыхания (поражение ствола мозга и дыхательного центра) проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

Показания к ее проведению:

■ аритмичность дыхания, брадипноэ.

■ отсутствие спонтанного дыхания.

■ нарушение вентиляции легких со стойкими изменениями газового состава крови, присоединение тяжелой пневмонии.

■ мозговая кома.

■ выраженные генерализованные судороги, снимающиеся мышечными релаксантами.

ИВЛ проводят в режиме гипервентиляции с содержанием кислорода во вдыхаемой смеси в 50% концентрации.

В менее тяжелых случаях проводятся:

■ мероприятия, обеспечивающие проводимость дыхательных путей.

■ оксигенотерапия носовыми катетерами.

При вторичных нарушениях дыхания (обструкция верхних и нижних дыхательных путей, вторичные инфекции дыхательных путей, судороги, гипертермия) проводятся мероприятия:

■ установить вид обструкции и причину нарушения проходимости дыхательных путей.

■ провести туалет трахеобронхиального дерева: стимуляция кашля путем вибромассажа, отсасывание катетером отделяемого из глотки, микроинтубация (введение катетера через ное в трахею), туалетная интубация трахеи, бронхоскопия.

■ подать хорошо увлажненную воздушно–кислородную смесь.

■ периодически заливать в трахею по 1–3 мл 1,3% раствора натрия бикарбоната, при необходимости антибиотики, муколитики.

Мероприятия, направленные на устранение нарушений функции сердечно–сосудистой системы. Тахикардия является компенсаторной реакцией на дыхательную недостаточность, гипертермию, судороги, нарушения водно–электролитного баланса и кислотно–основного состояния. В связи с этим необходимо проведение мероприятий, направленных на устранение перечисленных факторов. Назначение сердечных гликозидов противопоказано.

Желудочковые экстрасистолы устраняются проведением аналогичных мероприятий, при неэффективности используются внутривенно лидокаин, тримекаин в дозе 1–2 мг/кг с повторными введениями через 20–30 минут до достижения суммарной дозы 5 мг/кг. При отсутствии артериальной гипотонии могут быть использованы дроперидол в дозе 0,25 мг/кг массы тела внутривенно через 20–30 минут до достижения эффекта.

При брадикардии используется внутривенное введение атропина в возрастной дозировке.

Асистолия. Проводится комплекс легочно–сердечной реанимации (наружный массаж сердца, ИВЛ), фармакологическая стимуляция сердечной деятельности (атропин, адреналин, глюконат кальция в возрастных дозировках в подключичный катетер, при его отсутствии внутрисердечно). При этом ножной конец кровати должен быть приподнят.

Мероприятия, направленные на устранение судорог. Используются седуксен в дозе 0,3–0,5 мг/кг массы (разовая доза) до 4 раз в сутки, оксибутират натрия 80–100 мг/кг массы (разовая доза), при необходимости 6–8 раз в сутки. При неэффективности используются барбитураты короткого действия (тиопентал натрия, гексенал). В связи с возможным угнетением дыхательного центра необходимо быть готовым к интубации трахеи и ИВЛ. В тех случаях, когда у больных имеются повторные генерализованные судороги, указанные средства комбинируются с нейроплегиками (дроперидол, пипольфен). В отдельных случаях, когда проводимая терапия не дает желаемого эффекта, используются мышечные релаксанты.

Мероприятия, направленные на устранение гипертермического синдрома.

При неплохой переносимости больными температуры 39–39,5°С ее не следует снижать. В случаях появления судорог или иной неврологической симптоматики даже при более низкой температуре следует начинать терапию. Используются жаропонижающие препараты: анальгин, аспирин, парацетамол и их производные в возрастных дозировках. Если антипиретики неэффективны и состояние больных ухудшается, используются препараты, улучшающие микроциркуляцию (дроперидол 0,05–0,1 мл/кг внутривенно в сочетании с дробным введением пентамина без снижения артериального давления) в сочетании с пипольфеном, димедролом 0,5–1 мг/кг внутривенно. В тех случаях, когда стойкая гипертермия не устраняется под воздействием вышеуказанной терапии, прибегают к физическому охлаждению тела.

Этиотропная терапия лихорадки Западного Нила до последнего времени не была разработана.

В ходе вспышек 1999–2002 гг. для лечения больных ЛЗН нами применялся отечественный индуктор интерферона – амиксин. Нами совместно с лабораторией биологии и индикации арбовирусов НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского РАМН (руководитель – профессор А. M. Бутенко) были проведены и экспериментальные исследования его эффективности при лихорадке Западного Нила. В ходе исследований была показана высокая противоинфекционная активность амиксина, особенно при применении с лечебно–профилактической целью. Клиническое использование амиксина в очагах ЛЗН также показало его эффективность.

Лечебная схема применения амиксина: 2 таблетки (0,25 г) в первый день, 1 таблетка (0,125 г) во второй день, затем по 1 таблетке через день (48 часов). Курсовая доза – 1,25 г (10 таблеток).

Кроме того, амиксин применялся нами и в очаге инфекции для профилактики арбовирусных инфекций в группах риска в курсовой дозе 0,75 г (по 1 т – 0,125 г – в неделю в течение 6 недель). При укусах комарами в известных очагах ЛЗН в Эпидсезон проводится экстренная профилактика по лечебной схеме.

С целью нормализации обменных процессов в головном мозге рационально применение пирацетама, рибоксина, кавинтона и других препаратов, улучшающих реологию крови.

Критериями выписки больных из стационара являются:

■ общее удовлетворительное состояние.

■ нормализация лабораторных показателей крови и ликвора.

Продолжительность стационарного лечения должна быть не менее 3 недель.

Иммунитет.

Данные обследования переболевших ЛЗН свидетельствуют о стойком иммунитете спустя 1–2 года после перенесенного заболевания. Через год после ЛЗН не имеют антител только 14,7% людей. В более зрелом возрасте антитела сохраняются в более высоких титрах и ниже доля отрицательных результатов.

Диспансеризация.

Переболевшие ЛЗН без признаков поражения нервной системы обычно не нуждаются в диспансерном наблюдении. Реконвалесценты, перенесшие ЛЗН с поражением ЦНС, нуждаются в диспансерном наблюдении в течение 2 лет врачами кабинетов инфекционных заболеваний, участковыми терапевтами (педиатрами), невропатологами. Обследование данного контингента проводится ежегодно в марте–апреле в течение 5 лет после перенесенного заболевания с определением динамики изменения титров антител к вирусу ЗН.

6.2. Общественная и личная профилактика лихорадки Западного Нила

Природные очаги ЛЗН в установленных эпидемических районах мало подвержены мерам санации, так как возможности борьбы с комарами, птицами и позвоночными животными – резервуарами ВЗН – весьма ограничены. Мероприятия по общественной профилактике ЛЗН направлены на всемерное снижение численности комаров, что достигается проведением противокомариных обработок территорий, прилегающих к загородным базам отдыха, профилакториям, подвалов жилых и общественных зданий в городской и сельской местности. Обработку конкретной местности инсектицидами необходимо проводить по эпидемиологическим показаниям на основании решения санитарно–противоэпидемической комиссии при администрации города или района. В эпидемический сезон (июль–август) показано применение с профилактической целью амиксина по 1 таблетке в неделю. Курсовая доза 0,75 г (6 таблеток). При укусах комарами в известном природном очаге ЛЗН целесообразно применение экстренной профилактики, которая проводится по лечебной схеме.

Специфическая вакцина против ЛЗН не разработана. Меры неспецифической профилактики включают применение репеллентов и одежды, защищающей от укусов комаров, выбор мест для проживания и отдыха на территории с наименьшей численностью комаров, снижение плотности популяций синантропных птиц (вороны, галки, грачи, воробьи, сизые голуби, горлицы, чайки). Важное значение имеет санитарно–просветительная работа среди местного населения и приезжих лиц.

6.3. Противоэпидемические мероприятия

При выявлении случаев заболеваний серозными менингитами, менингоэнцефалитами, а также при подозрении на ЛЗН подается экстренное извещение (ф. №058/у) в ЦГСЭН.

От всех больных с вышеуказанными диагнозами, а также другими проявлениями заболевания, подозрительного на ЛЗН, в вирусологические лаборатории центров Госсанэпиднадзора в субъекте Российской Федерации направляются парные сыворотки крови, взятые в острый период болезни и затем через 10–14 дней [14].

Правила взятия и доставки материала от людей для исследования на лихорадку Западного Нила

■ Для серологического исследования необходимо двукратное взятие крови. Первая проба берется в острой стадии болезни, вторая через 10–14 дней. Кровь забирают в количестве 5–8 мл в стерильную пробирку и закрывают стерильной пробкой.

Сыворотку крови хранят и транспортируют при t от 0 до 8°С (термос или сумка–холодильник с Холодовыми элементами). Кровь должна быть доставлена в вирусологическую лабораторию центра Госсанэпиднадзора в течение первых 24 часов с момента взятия.

Сопроводительный документ (направление) тщательно упаковывают в полиэтиленовый пакет и прикрепляют к емкости с клиническим материалом.

■ Для вирусологического исследования берут кровь в острый период болезни (не позднее 5–го дня).

■ Для проведения ПЦР забор крови и спинномозговой жидкости проводят не позднее 12–го дня от начала заболевания.

■ При посмертной диагностике следует брать кусочки мозга (из разных отделов), печени. Взятый материал помещают во флаконы с пробками, которые упаковывают в полиэтиленовые пакеты, завязывают и опускают в термос.

Если материал для выделения вируса может быть доставлен в лабораторию в течение 2–4 часов, то достаточно поместить его в термос со льдом при t от 0 до 8°С.

Замораживать кровь не следует, так как она гемолизируется и становится непригодной для серологических исследований.

Если доставка материала требует нескольких дней, то его транспортируют в термосах с азотом или сухим льдом. В этом случае до замораживания нужно отделить сыворотку крови от сгустка [14].

При постановке диагноза «лихорадка Западного Нила» врач, установивший этот диагноз, передает экстренное извещение по ф. № 058–у в территориальный центр Госсанэпиднадзора, где данные фиксируют в журнале (ф. № 060–у) и передают в течение 24 часов в центр Госсанэпиднадзора в субъекте Российской Федерации. В случае необходимости центром Госсанэпиднадзора в субъекте Российской Федерации принимается решение по комплексному обследованию очага с участием энтомолога и санитарного врача с целью определения причин, условий возникновения и развития эпидемического процесса. Процесс обследования включает опрос больного, сбор эпиданамнеза, лабораторные исследования, изучение документации, наблюдение за очагом, заполнение карты эпидемиологического обследования очага (уч. ф. № 391–у) с учетом дополнительных сведений при обследовании очага:

■ болел ли больной ранее данными заболеваниями, в каком году.

■ находился ли на диспансерном наблюдении (обследовался ли ранее на ЛЗН), с какого года.

■ сектор проживания (частный, государственный), наличие подвальных комаров, наличие рядом с домом водоема или лесопосадок.

■ наличие контакта с птицами (дикими, домашними) и грызунами.

■ подозреваемый источник заражения.

■ выезжал ли больной на дачу, отдых в природных условиях за последние 14 дней. Краткое описание местности и возможные контакты с комарами.

■ условия заражения (обстоятельства и ситуации, в которых находился больной в пределах срока заражения, указать даты и места пребывания в последние 2 недели):

• если предполагаемое заражение связано с укусами комаров, указать, при каких условиях и где произошло заражение (дополнительно со слов больного указать адрес).

• указать вид комаров и их численность на 1 помещение по данным энтомологического контроля по месту жительства больного (в жилых и нежилых помещениях).

• указать наличие водоемов, их характеристику и примерную площадь в очаге в радиусе 3 км и были ли ранее зарегистрированы случаи заболевания ЛЗН, связанные территориально с этим водоемом.

■ мероприятия по ликвидации природного очага.

■ лабораторные исследования материала из внешней среды в очагах (вид материала, результат, даты забора и исследования).

При выявлении случаев ЛЗН на территориях, где заболевания ранее не регистрировались, объем мероприятий зависит от интенсивности передачи инфекции и должен решаться в каждом конкретном случае отдельно при согласовании с вышестоящим центром Госсанэпиднадзора.

Центры Госсанэпиднадзора в городах и районах осуществляют контроль за своевременностью отбора и доставки сывороток крови от всех больных с вышеуказанными диагнозами в вирусологические лаборатории центров Госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации, ежемесячно проводят учет заболеваний по указанным шифрам, представляют указанные данные в центры Госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации за отчетный период по схеме: количество заболевших (по каждому шифру отдельно), дата заболевания, дата забора сывороток на серологические исследования, а также обеспечивают сбор и доставку комаров, павших и отстреленных птиц из мест заражения больных ЛЗН.

В период массового выплода комаров (с апреля по сентябрь) центры Госсанэпиднадзора в городах и районах проводят их регулярную доставку в лабораторию в количестве не менее 200 экземпляров (по 50 экземпляров каждого рода), собранных в подвалах домов и на территориях дачных участков, частных домовладений, вблизи водоемов, а также орнитофильных клещей: имаго – в мае–июне, преимаго – в июле–сентябре. До ставка материала из объектов внешней среды осуществляется при соблюдена условий доставки в соответствии со еле дующими правилами.

Условия доставки материала из внешней среды

Любой материал, собранный из внешней среды, считается потенциально опасным в отношении возможного заражения природно–очаговыми заболеваниями свойственными той ландшафтной зоне, в пределах которой он собран.

В соответствии с СП 1.2.011–94 «Без опасность работы с микроорганизмами I–II групп патогенности» доставка собранного материала должна осуществляться следующим образом.

Комаров и клещей доставляют живы ми в пробирках с ватно–марлевыми пробками (влажные камеры), помещенными металлические пеналы или замороженными в жидком азоте, а также на сухом льду.

Мозг грызунов и птиц упаковывают пластиковые флаконы с герметичным крышками.

Весь собранный и упакованный соответствующим образом материал должен немедленно помещаться на холод (4–6°С в сумки–холодильники и доставляться в лабораторию в пределах 24 часов от момента отбора проб. Хранение и транспортиров ка в течение более длительного времени осуществляется в жидком азоте или на сухом льду. Весь отобранный материал снабжается соответствующим направлением.

От всех больных с вышеуказанными диагнозами и другими проявлениями заболеваний, подозрительных на ЛЗН, в вирусологическую лабораторию ЦГСЭН своевременно доставляются парные сыворотки крови. Обследование очага проводится с участием энтомолога и санитарного врача.

Проведение подобного комплекса противоэпидемических и профилактических мероприятий в Волгоградской области позволило локализовать очаг ЛЗН в 1999 г и значительно снизить заболеваемость в последующие годы.

Анализ отечественной и зарубежной литературы, собственных клинических наблюдений, изучение аутопсийного материала, а также экспериментальное воспроизведение лихорадки Западного Нила путем заражения мышей вирусом ЛЗН (штамм АСТ–986) позволило сделать некоторые обобщения, характерные для данного заболевания вне зависимости от географической экспансии.

Заключение

Эпидемиология.

Обнаруженный и идентифицированный вирус лихорадки Западного Нила (область Западного Нила, Уганда) в 1937 г. был обнаружен в странах Восточного полушария, с широким распространением в Африке, Азии, на Ближнем Востоке, а затем и в Европе. Характерно, что болезнь проявлялась в легких формах лихорадки, слабых неврологических симптомах. Однако уже в 50–х годах (Израиль, Румыния) вспышки ЛЗН были связаны с серьезными неврологическими симптомами и довольно большим процентом летальности.

Однако в 1990–х годах частота и очевидная клиническая серьезность вспышек эпидемии ЛЗН возрастает: Румыния (1996), Россия (1999), Израиль (2000). Мощные вспышки инфекции произошли в 1999–2002 гг. в Западном полушарии (США в 27 штатах), до этого в Северной Америке не было зарегистрировано настоящего заболевания.

До настоящего времени не ясны причины столь обширного распространения данной инфекции за последние 70 лет (выдвигается роль больших международных связей, путешествия, коммерция). Труднообъяснимым остается большое число тяжелых форм ЛЗН и большой процент летальности (в Румынии – до 12%, в Нью–Йорке и Израиле до 14%, в Волгоградской области – 10–12% в 1999–2001 гг.). Ранние сведения о летальности по вспышкам не превышали 4–6%. Чаще болеют люди старших возрастных групп, у этих же больных в основном отмечаются и летальные исходы (среди госпитализированных больных старше 70 лет уровень смертности составлял 15% в Румынии, 29% в Израиле; в Нью–Йорке в 9 раз выше, чем у молодых, в Волгоградской области в 10 раз выше, чем у молодых).

Экология.

Показано, что взрослые москиты (переносчики ЛЗН) начинают появляться весной в регионах с умеренным климатом. Увеличение распространения вируса через цикл птица–москит–птица идет до ранней осени. Многие факторы окружающей среды влияют на развитие этого цикла. Состояние окружающей среды, благоприятствующее существенному увеличению «моста связи» москит–москит, который посредством укуса вызывает инфицирование людей и птиц, наступает в конце лета, и угроза инфицирования людей увеличивается.

Обращает на себя внимание важный момент: перед появлением клинической симптоматики ЛЗН у людей отмечается высокий уровень смертности у птиц и животных. В США системы наблюдения, включенные в тестирование мертвых птиц и больных лошадей, продемонстрировали быстрое распространение вируса на территории США (4 штата – 1999 г., 12 штатов и округ Колумбия – 2000 г., 27 штатов – 2001 г.).

Клиническая картина.

Период развития ЛЗН точно не известен, его временные рамки колеблются от 3 дней до 2 недель. Многие случаи клинически неочевидны (бессимптомное течение). Серологические наблюдения, проведенные в течение нью–йоркской эпидемии в 1999 г., показали, что 20% людей, инфицированных ВЗН, впоследствии страдали лихорадкой ВЗН и только половина из этих больных обратилась к врачу. Частота вариантов симптомов и признаков, связанных с лихорадкой ВЗН, в настоящее время пока плохо определена (возможно при увеличении числа исследований с наблюдением за неврологическим статусом).

Для начала болезни чаще характерно: лихорадка, недомогание, тошнота, рвота, головная боль, боль в глазах, миалгия, артралгия, поражение ЦНС. При этом возраст человека является очень существенным фактором риска для развития неврологических симптомов. Так, по данным ряда авторов, среди людей в возрасте до 20 лет количество заболевших с тяжелыми симптомами менингоэнцефалита в 10–15 раз меньше, чем среди людей в возрасте 50–59 лет, и в 40–45 раз меньше, чем среди людей в возрасте 80 лет.

Некоторые авторы указывают на относительно долгий период реабилитации после перенесенной ЛЗН. По данным американских ученых, более половины пациентов после выписки не смогли восстановить свой физический уровень до заболевания (утомление – 67%, потеря памяти – 50%, затруднения при ходьбе – 49%, мышечная утомляемость – 44%, депрессия – 38%) и только 1/3 полностью выздоровели.

Патоморфология ЛЗН

1. Экспериментальные данные.

Интерес к лихорадке Западного Нила у исследователей обострился в конце 90–х годов XX столетия. По всей вероятности, это связано с быстрым распространением данного заболевания в Европе и в особенности в Новом Свете (США). Появилось большое количество различных моделей воспроизведения ЛЗН, а также патоморфологических исследований животных, погибших от ВЗН.

Методики воспроизведения ЛЗН на разных экспериментальных животных (мыши, крысы, гуси, хомячки и др.) практически не отличаются друг от друга, используются в различных лабораториях. Однако получаемые результаты диаметрально противоположны.

Общее – первичное поражение ВЗН структур головного мозга:

■ фиксация антигена ВЗН в структурах головного мозга в первые 5–7 дней:

• в нейронах коры головного мозга.

• в клетках мозжечка (клетки Пуркинье).

• в клетках гиппокампа.

• в базальных ядрах.

■ выраженные дистрофические и некротические изменения нервных клеток после 6 суток эксперимента:

• кора.

• мозжечок.

• спинной мозг.

■ выраженные дистрофические изменения нейронов, нарушение микроциркуляции (периваскулярный отек), воспалительные лимфоцитарные инфильтраты – 7–8–е сутки.

• продолговатый мозг.

• передние рога спинного мозга.

■ на 10–е сутки эксперимента у выживших животных дистрофические изменения в нейронах головного мозга (кора, ствол, мозжечок) уменьшались, экспрессия антигена ВЗН (количественное исследование) снижалась, однако формировались диффузные макрофагальные инфильтраты.

В наших исследованиях мы также отмечали подобные изменения в той же самой последовательности развития заболевания, однако минимальные изменения были отмечены в коре головного мозга, мозжечке и более выраженные – в стволовой части головного мозга на самых ранних стадиях заболевания.

Поражения паренхиматозных органов при моделировании ЛЗН

В немногочисленных зарубежных работах подробно описаны микроскопические и иммуногистохимические изменения в головном и спинном мозге, о чем сказано выше.

При исследовании паренхиматозных органов (легкие, сердце, почки, поджелудочная железа, печень) изменения были минимальными или отсутствовали полностью. Лишь в ткани печени обнаруживались очаговые дистрофические изменения. Только в одном источнике [72] указано наличие дистрофических изменений в печени и миокарде диких и домашних гусей с выявлением в них и антигена ВЗН.

В собственных исследованиях мы практически у всех экспериментальных животных отмечали экспрессию ВЗН в легких (легочные макрофаги), в печени (гепатоциты, клетки Купфера, макрофаги, эндотелий микроциркуляторного русла), миокарде (макрофаги, лимфоциты), почках (эндотелий почечного капилляра, базальная мембрана канальцев), а также различной степени выраженности дистрофические изменения в паренхиматозных клетках. В легких отмечена вакуольная дистрофия альвеолоцитов, их десквамация, макрофагальная инфильтрация межальвеолярных перегородок, явления стаза, перибронхита, очаговые лимфоидно–макрофагальные инфильтраты. Печень – вакуольная и жировая дистрофия гепатоцитов, выраженное полнокровие межбалочных синусов и центральных вен, лимфоидная инфильтрация по ходу портальных трактов и балок, цитолиз гепатоцитов, мелкоочаговые некрозы. Миокард – фуксинофильная дегенерация кардиомиоцитов, выраженное полнокровие, явления стаза, серозный интерстициальный миокардит. Почки – мембранозный гломерулонефрит, дистрофия эпителия канальцевого аппарата, диффузные мелкоочаговые лимфоидно–макрофагальные инфильтраты, очаговый некротический нефроз. Поджелудочная железа – интерстициальный серозный отек, белковая дистрофия ацинарных клеток. Надпочечники – кровоизлияния в мозговой слой, дистрофия и цитолиз клеток гломерулярной, сетчатой и пучковой зоны.

Таким образом, в наших исследованиях при моделировании ЛЗН обнаружены не только явления менингоэнцефалита, но и миокардита, гепатита, гломерулонефрита, панкреатита, воспаления легких и дистрофические изменения в надпочечниках.

Подобные отличия, по всей видимости, возможно объяснить различными штаммами ВЗН, используемыми в зарубежных лабораториях и лаборатории арбовирусных инфекций Института вирусологии им. Д. И. Ивановского.

2. Исследование секционного материала.

Нам удалось получить данные о гистопатологических изменениях в тканях умерших больных ЛЗН лишь в одной работе [110].

Эти изменения касались в основном изменений в ткани головного мозга – дистрофия нейронов, преимущественно в сером веществе головного мозга, образование инфильтратов из элементов микроглии, периваскулярных инфильтратов. Иммуногистохимическая окраска продемонстрировала наличие вирусных антигенов в нейронах, их отростках и в области некроза. Отсутствие иммунной окраски наблюдалось в легких, печени, селезенке и почках.

Наш секционный материал был представлен большим количеством наблюдений (18 случаев, подтвержденных серологически).

Исследование собственного материала выявило экспрессию антигена ВЗН в нейронах коры головного мозга (III–IV слой, незначительно в нейронах I–II–V–VI слоев), в нейронах стриопаллидарной системы, в нейронах гиппокампа, но в большей степени в сосудистой оболочке головного мозга и в продолговатом мозге.

Характерной особенностью наших макроскопических наблюдений являлось обнаружение единичных или более 2–3 очагов размягчения ткани головного мозга (лобная доля, височная, продолговатый мозг, вокруг третьего желудочка) размерами от 0,5–0,5 см до 1,0–1,0 см жёлто-красного цвета. Твердая мозговая оболочка была отечна, особенно в базальных отделах; сосудистая оболочка характеризовалась выраженным полнокровием, местами очаги кровоизлияния, микроскопически явления стаза, тромбоза, кровоизлияния, лимфоидно–макрофагальный инфильтрат, фибриноидный некроз сосудистых стенок.

Микроскопически явления дистрофии и глубоких повреждений нейронов отмечались в коре головного мозга, подкорковых образованиях, но более выраженные – в стволовой части: хроматолиз, тигролиз, нейронофагия. Особо следует указать повреждения сосудов головного мозга: явления продуктивного васкулита, периваскулярные инфильтраты (лимфоцитарные, макрофагальные и глиальные), периваскулярный отек. Большинство клеточных элементов, расположенных периваскулярно, были представлены погибшими клетками–шарами с неразличимым ядром и цитоплазмой (ацидофильные шары).

Изменения в паренхиматозных органах

Учитывая возраст умерших, неполноценно собранный прижизненный анамнез, в большинстве случаев отсутствие медицинской документации о перенесенных ранее заболеваниях, мы с осторожностью подходим к трактовке патоморфологических изменений, обнаруженных на вскрытии. Провести грань между патоморфологическими изменениями – возрастными, приобретенными при перенесенных ранее заболеваниях и патоморфологическими изменениями, возникшими в процессе развития данного заболевания, довольно трудно.

Однако мы основывались на главном положении – лихорадка Западного Нила – это острое вирусное, а стало быть, инфекционное заболевание, для которого характерны все классические морфологические признаки воспаления и связанные с ними вторичные изменения в органах и тканях.

Обзор современной отечественной и зарубежной литературы об изменениях во внутренних органах умерших от ЛЗН практически ничего не дал.

Основываясь на общих принципах патоморфологии воспалительного процесса, были выделены следующие изменения.

Печень – белковая, жировая дистрофия гепатоцитов, очаговый некроз, воспалительные лимфомоноцитомакрофагальные инфильтраты, нарушения микроциркуляции (полнокровия, стаз, кровоизлияния, фибриноидный васкулит), пролиферация клеток Купфера, экспрессия антигена ВЗН в эндотелии капилляров и гепатоцитах.

Почки – мембранозный, мезангиокапиллярный гломерулонефрит, явления некротического нефроза, очаговый интерстициальный нефрит, экспрессии антигена ВЗН в области базальных мембран почечного капилляра, почечных канальцев.

Миокард – паренхиматозный миокардит, интерстициальный серозный и серозно–лимфоцитарный миокардит, экспрессия антигена ВЗН в эндотелии капилляров.

Легкие – интерстициальная макрофагальная пневмония. Десквамация альвеолоцитов, нарушение микроциркуляции (полнокровие, стаз, микротромбозы). Экспрессия антигена ВЗН в легочных макрофагах.

Патоморфология иммунной системы

Патогенез любой вирусной инфекции тесно связан с реактивностью лимфоидных органов.

В эксперименте (3–4–е сутки) в инкубационный период заболевания отмечалось резкое увеличение фолликулов коркового слоя лимфатического узла за счет светлых центров (бластная трансформация малых лимфоцитов) и появление мантийной зоны. Аналогичные изменения отмечались в селезенке (у мышей ткань селезенки представлена в основном лимфоидной тканью). В корковых синусах преобладали гистиоциты и моноциты. Эндотелий становился набухшим, местами подвергался слущиванию.

В мозговом веществе отмечалась пролиферация малых и средних лимфоцитов, также их бластная трансформация. Просветы венул были расширены, эндотелий становился высоким.

Паракортикальные зоны – появляется большое количество делящихся клеток, иммунобластов. Вокруг отдельных макросов скапливаются лимфоциты (вид розеток). Отмечается увеличение интердигитирующих (дендритных) клеток в активом состоянии.

Отмечается расширение мозговых и промежуточных синусов, в них появляются лимфобласты, малые лимфоциты, прослеживаются контакты между макрофагами и малыми лимфоцитами, которые в количестве 3–4 окружают макрофаг.

В просвете синусов обнаруживаются также плазмобласты и плазмоциты.

Таким образом, первичный иммунный ответ на внедрение ВЗН вызывает морфологические изменения в лимфоидной ткани, варианты гиперплазии и В–лимфоцитарного ответа, Т–клеточного ответа, преобладание макрофагальной реакции над реакциями синусов, то есть смешанный вариант реактивной гиперплазии. Однако доведенные морфометрические и иммуногистохимические исследования дают право выделить преобладание фолликулярного варианта реактивной гиперплазии.

При исследовании лимфоидной ткани мышей, погибших в разгар болезни (6–8–е сутки эксперимента), в лимфатических узлах отмечалось слабовыраженная макрофагальная реакция, реакция синусов В– и Т–зон. Полностью отсутствовала бластная трансформация: в корковом и мозговом слое определялись фолликулы без центров размножения, паракортикальная зона характеризовалась уменьшением плотности лимфоцитов (в основном малые и средние формы); сосудистая реакция также была не выражена Лишь в отдельных случаях определялись небольшие зоны бластной трансформации как в корковой, так и в мозговой зонах, что придавало анатомическому рисунку селезенки вид «звездного неба». В корковой, и в особенности в мозговой зоне, определялось большое количество лимфоцитов в состоянии лизиса. Аналогичные изменения отмечались в селезенке.

У заболевших, но выживших мышей (9–10–е сутки эксперимента) отмечалась умеренно выраженная гиперплазия лимфоидных фолликулов, рисунок «звездного неба» был более выражен в просвете промежуточных и мозговых синусов, присутствовали макрофаги, окруженные малыми лимфоцитами, единичные бластные клетки (Т–лимфоциты).

У животных, зараженных ВЗН, но без клинических симптомов (11–16–е сутки эксперимента) отмечалась умеренная гиперплазия лимфоидных фолликулов, выраженная гиперплазия паракортикальной зоны, мозговые синусы содержали большое количество макрофагов и бластных форм Т–лимфоцитов.

Таким образом, анализ полученных морфологических данных свидетельствует о том, что развитие заболевания, появление клинических признаков у мышей, летальность зависят от степени выраженности реакции иммунной системы.

Исследования лимфоидной ткани умерших больных также показывают слабую реакцию иммунокомпетентных клеток, связанную, по всей видимости, с атрофией и склерозом (предшествующие заболевания) лимфоидной ткани, а также общим снижением иммунитета.

Таким образом, подводя итоги нашего исследования (следует отметить, что работа по изучению ЛЗН в Волгоградской области продолжается по всем направлениям), делаем основные выводы:

■ география распространения ЛЗН с каждым периодом ее обострения возрастает.

■ увеличивается процент летальных исходов, что может быть связано с повышением вирулентности возбудителя.

■ вирус ЛЗН является не только нейротропным и эндотелиотропным, но и гепатотропным, нефротропным, кардиотропным, пневмотропным.

■ развитие заболевания, выраженность клинических проявлений напрямую связаны с состоянием иммунной системы.

Перечень принятых сокращений

ВЗН – вирус Западного Нила.

ЛЗН – лихорадка Западного Нила.

ЛУ – лимфатический узел.

АПК – антигенпредставляющая клетка.

ДK – дендритная клетка.

ИФА – иммуноферментный анализ.

ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция.

РНК – рибонуклеиновая кислота.

ПЦР – полимеразная цепная реакция.

СМЖ – спинномозговая жидкость.

ЦНС – центральная нервная система.

ЦГСЭН – Центр государственного санитарно–эпидемиологического надзора.

Примечания

1

Лихорадка Западного Нила без поражения ЦНС

Content

Львов Дмитрий Константинович и др Лихорадка Западного Нила

Предисловие

Глава 1. Эпидемиология и географическое распространение лихорадки Западного Нила

1.1. Общие сведения

1.2. Характеристика арбовирусов

1.3. Лихорадка Западного Нила в Европе

1.4. Распространение вируса лихорадки Западного Нила в России и странах СНГ

1.5. Резервуар вируса в природе и механизм передачи инфекции

1.6. Особенности эпидемиологии и распространения лихорадки Западного Нила в Волгоградской области (собственные исследования)

1.7. Патогенез лихорадки Западного Нила

Глава 2. Иммунная система и инфекционный процесс

2.1. Современные данные о роли органов иммунной системы при инфекционном процессе

2.2. Роль органов иммунной системы при вирусной инфекции

2.3. Реакция органов иммунной системы на вирус ЛЗН

Глава 3. Морфология нервной системы при вирусных энцефаломиелитах

Глава 4. Клинико–диагностические аспекты лихорадки Западного Нила (собственные наблюдения)

4.1. Клиника лихорадки Западного Нила

4.2. Особенности течения лихорадки Западного Нила у детей

4.3. Диагностика лихорадки Западного Нила

Ускоренные методы диагностики

Глава 5. Патоморфология лихорадки Западного Нила. Клинико–экспериментальное исследование (собственное исследование)

5.1. Морфологические изменения в органах и системах мышей при моделировании лихорадки Западного Нила

Головной мозг

Печень

Легкие

Сердце

Почки

Поджелудочная железа

Органы иммунной системы

5.2. Морфологические изменения в органах и системах у умерших от лихорадки Западного Нила

Глава 6. Лечение и профилактика лихорадки Западного Нила

6.1. Принципы лечения лихорадки Западного Нила

Диета.

Мероприятия, направленные на устранение отека мозга, определяющего тяжесть и исход заболевания.

Профилактика и терапия нарушений внешнего дыхания.

Мероприятия, направленные на устранение гипертермического синдрома.

Иммунитет.

Диспансеризация.

6.2. Общественная и личная профилактика лихорадки Западного Нила

6.3. Противоэпидемические мероприятия

Условия доставки материала из внешней среды

Заключение

Эпидемиология.

Экология.

Клиническая картина.

Патоморфология ЛЗН

1. Экспериментальные данные.

Поражения паренхиматозных органов при моделировании ЛЗН

2. Исследование секционного материала.

Изменения в паренхиматозных органах

Патоморфология иммунной системы

Перечень принятых сокращений

Примечания