Моисеева В. В.

Терапевтическая стоматология. Конспект лекций

Лекция № 1 Вводная

1. Основные этапы развития терапевтической стоматологии

Болезни зубов существовали во все времена. Во все времена люди пытались найти способ их устранения. Зубоврачевание, таким образом, зародилось в далекой древности. Считают, что первые зубные врачи появились в Египте. Чего только ни применяли для лечения зубной боли: ритуалы, обереги, талисманы, смеси из различных трав, плодов, иглоукалывание. Удалять зубы не хотели. Их утрата представлялась несчастьем. И зубные врачи тоже неохотно занимались удалением зубов. В целях профилактики появились зубные щетки из дерева, щетки для языка, применялись полоскания ротовой полости. Дефекты зубных рядов при отсутствующих зубах старались восполнить зубными протезами, которые в разное время имели разное строение.

В XVII – начале XVIII вв. появляется специальность «зубоврачевание». С 1810 г. для возможности работать зубным врачам необходимо сдавать экзамен. Долгое время зубоврачевание было прерогативой мужчин. Но в 1829 г. вышел указ, на основании которого женщины могут также работать по специальности зубного врача при условии сдачи экзамена. Ножная бормашина появилась в 1871 г. Создателем ее является Morrison. Первая зубоврачебная школа появилась в Петербурге в 1881 г. Через 9 лет зубоврачебная школа создается и в Москве. С марта 1920 г. организуются кафедры стоматологии при медицинских институтах. В 1930-е гг. появляются целые институты, выпускающие врачей-стоматологов. На 1949 г. срок обучения врача-стоматолога составляет 5 лет.

2. Необходимость профилактики стоматологических заболеваний

Профилактика стоматологических заболеваний бывает первичной, вторичной, третичной. Первичная профилактика направлена на устранение причины, вызывающей развитие патологии. Таким образом, можно добиться того, что процесс останется на том уровне, на котором он оказывается во время действия средств первичной профилактики. Вторичная профилактика осуществляется посредством лечения заболевания, предотвращается развитие осложнений. Третичной профилактикой является восстановление нормальной работы органа или системы, которые патология затронула.

Врач-стоматолог получает высшее образование. Он должен не просто бездумно, однотипно, монотонно выполнять свою работу, но и рассматривать заболевание ротовой полости во взаимосвязи со всем организмом, четко представлять себе особенности этиологии, течения, динамики развития заболевания и применять свои знания на практике. Он обязан быть специалистом, должен быть в состоянии оказать квалифицированную помощь в полном объеме, помочь пациенту.

3. Организация стоматологического кабинета

Организация стоматологического кабинета имеет большое значение. Объясняется это требованиями эргономики, гигиеническими требованиями. Кабинет необходимо оборудовать так, чтобы они выполнялись.

В каждом кабинете оборудована стоматологическая установка, с помощью которой проводятся обследования и лечение пациента. Каждая установка предполагает наличие в кабинете определенной площади. Так, при нахождении одного кресла в кабинете его площадь должна составлять не менее 14 м2. При оборудовании кабинета двумя и более креслами каждое кресло (помимо первого) предполагает еще 10 м2 площади. Стоматологическая установка представляет собой комплекс из турбинной бормашины с устройством воздушно-водяного охлаждения, переходника для микромотора и прямых наконечников, лампы дневного света. Установка оснащается стоматологическим креслом с регулировкой высоты сидения. Согласно гигиеническим нормативам стены в стоматологическом кабинете рекомендуют делать гладкими, окрашивать красками пастельных тонов. Пол в кабинете следует покрыть линолеумом, причем с таким расчетом, чтобы края его покрывали нижние 10 см стен. Не должно быть никаких щелей и неровностей ни на полу, ни на стенах.

Освещение в кабинете должно быть как естественное, так и искусственное. Окна предпочтительнее располагать на северную сторону. Наличие источников искусственного света также обязательно. Лампа дневного света, оборудованная на установке, должна обладать освещенностью в пределах 8000–28 000 люкс. Глубина помещения не должна быть больше 6 м.

В кабинете необходимо обеспечить наличие приточно-вытяжной вентиляции.

Во время стоматологического приема врач использует большое количество разнообразных инструментов. На них могут содержаться микроорганизмы, продукты их жизнедеятельности, споры. Пациент, таким образом, может быть подвержен риску заражения этими инфекционными агентами. Чтобы этого не произошло, следуют правилам асептики и антисептики. Антисептика предполагает предупреждение проникновения инфекции в организм человека, очищение раны, уже содержащей инфекционные агенты. Достигается это путем проведения обработки инструментария, в частности стоматологического.

Обработка стоматологического инструментария складывается из ряда последовательных этапов: дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации. Во время проведения стоматологического приема использованные инструменты (такие как боры, эндодонтические инструменты) следует помещать в специальную емкость с дезинфицирующим раствором (например, 6 %-ной перекисью водорода). Называется она накопителем. Инструменты, которые используются для проведения стоматологического осмотра, после приема подлежат замачиванию в дезинфицирующем растворе на определенное время. Оно определяется видом дезинфектанта. При использовании 6 %-ной перекиси водорода или 3 %-ного раствора хлорамина оно составит 60 мин. Той же процедуре подвергаются стекла для пломбировочного материала. Наконечники следует обрабатывать путем двукратного протирания дезинфицирующим раствором с интервалом в 15 мин.

После дезинфекции проводят предстерилизационную очистку. Инструменты замачиваются в моющем растворе на 15 мин. Затем каждый инструмент в течение 30 с моется с помощью специального ершика, ополаскивается в проточной воде 10 мин, дистиллированной воде – 5 мин и сушится при температуре 85 °C до исчезновения влаги. Моющий раствор состоит из стирального порошка в количестве 5 г, перекиси водорода (6 %-ной – 14 мл, 3 %-ной – 160 мл) и дистиллированной воды – до 1 л.

После проведения предстерилизационной очистки необходимо произвести специальные пробы для того, чтобы убедиться в отсутствии на инструментах следов крови, моющего средства.

Азопирамовая проба проводится для определения наличия следов крови на инструментах. Азопирам, содержащий в своем составе солянокислый анилин и 10 %-ный амидопирин, смешивают с перекисью водорода в концентрации 3 %, полученную смесь для проверки помещают на тампон с кровью. В течение 1 мин появляется окрашивание тампона в сине-фиолетовый цвет, что свидетельствует о надежности реактива. Инструменты в количестве 10–15 % каждого наименования (не менее 3–5 штук) проверяются на наличие следов крови. При наличии последней вся партия инструментов подвергается повторной дезинфекции и предстерилизационной очистке.

Фенолфталеиновая проба используется для контроля качества отмывки инструментов от моющих средств. В качестве реактива применяется 1 %-ный раствор фенолфталеина. Смоченный им тампон используется для протирания выборки инструментов (см. азопирамовую пробу). Присутствие моющего средства проявляется в виде розового окрашивания. При положительной фенолфталеиновой пробе следует повторно провести промывание инструментов в проточной и дистиллированной воде, их высушивание.

Стерилизация стоматологического инструментария представлена паровым, химическим методами и сухим жаром. Паровой метод осуществляется в паровых стерилизационных коробках с фильтрами или без фильтров. Таким способом можно стерилизовать изделия из стекла, текстиля, резины при давлении в 2 атмосферы, температуре 132 °C в течение 20 мин. Это первый режим паровой стерилизации. Второй режим используется для стерилизации изделий из латекса, пластика, полиэстера при давлении в 1,1 атмосферы, температурном режиме 120 °C в течение 45 мин. Для контроля стерилизации паровым путем используются физические, химические и бактериологические методы. Стерилизация сухим жаром используется для изделий из стекла, металла, силиконовой резины. Существует два режима. Первый проводится при температуре 180 °C в течение 1 ч, второй – при температуре 160 °C в течение 2,5 ч. Контроль стерилизации осуществляется физическим (для температурного режима) и химическим путем (индикатор для первого режима – тиомочевина, для второго – сахароза). Стерилизация с использованием химических препаратов используется для изделий из стекла, коррозионно-стойких металлов, полимерных материалов. Химическая стерилизация может быть осуществлена с использованием 6 %-ной перекиси водорода (при комнатной температуре – в течение 6 ч, при температуре в 50 °C – 3 ч).

Врачу следует мыть руки с двукратным намыливанием перед приемом каждого пациента, обрабатывать 70 %-ным спиртом. Обязательно использование перчаток.

Важным является правильное накрытие стоматологического инструментального столика. Его поверхность перед началом работы протирается двукратно с применением дезинфицирующего средства (например, перекисью водорода в концентрации 6 %). Стерильные боры и эндодонтический инструментарий, помещенные в чашку Петри, располагают на верхней полке инструментального столика. Наборы стерильного инструментария для каждого больного упакованы в крафт-бумагу или находятся в стерильной ванночке. Тампоны также находятся в стерильной упаковке. Для использованных боров имеется специальный накопитель, подписанный для каждого врача.

На нижней полке располагается емкость, содержащая дезинфицирующий раствор, предусмотренный для обработки инструментального столика после каждого пациента или по мере необходимости при его загрязнении кровью.

Каждые 3 ч следует проводить кварцевание кабинета. Ежедневно необходимо делать влажную уборку. Она проводится дважды: после каждой смены. Генеральная уборка должна быть 1 раз в неделю.

Для того чтобы обезопасить врача во время проведения стоматологического приема, в каждом кабинете должна быть оборудована аптечка. В ее составе обязательно должны присутствовать: 5 %-ный спиртовой раствор йода, 70 %-ный этиловый спирт, пять навесок перманганата калия по 5 г, дистиллированная вода для разведения перманганата калия, стеклянная палочка для его размешивания, 30 %-ный раствор альбуцида или протаргол, глазные пипетки, шприц 20 г без иглы, стерильные салфетки, стерильные марлевые шарики, напальчники, стерильные перчатки, стерильные бинты.

Попадание крови больного на слизистую глаз предполагает промывание их раствором перманганата калия (1 навеску растворить в 500 мл дистиллированной воды) или обработку раствором альбуцида. При попадании крови на слизистую носа необходимо промыть полость носа раствором перманганата калия (1 навеску растворить в 100 мл дистиллированной воды), а после этого прополоскать полость рта 70 %-ным этиловым спиртом. Попадание крови на руки предусматривает их промывание 70 %-ным раствором этилового спирта без втирания последнего. При проколе кожного покрова иглой шприца или острой поверхностью инструмента, загрязненного кровью больного, обязательным является выполнение следующих мероприятий: трехкратное выдавливание крови из раны, обработка спиртом, двукратное мытье с мылом, обработка 5 %-ный спиртовым раствором йода, закрытие раневой поверхности пластырем, надевание напальчника, если повреждение находится на пальце, надевание перчаток. После этого производится запись в аварийном журнале, о происшествии сообщается главному врачу клиники и не позднее чем через сутки – в СПИД-центр. В СПИД-центре производится забор крови с ее последующим исследованием, который должен быть повторен через 3, 6, 9, 12 месяцев после инцидента.

Лекция № 2 Методы обследования больных в клинике терапевтической стоматологии. Основные методы обследования

Для того чтобы правильно поставить диагноз, выбрать необходимый в конкретном случае метод лечения, добиться хороших результатов, необходимо в полной мере, грамотно и четко произвести обследование больного.

Обследование принято начинать с опроса, который предполагает получение данных о жалобах, беспокоящих больного, анамнезе заболевания, анамнезе жизни. Жалобы больного можно классифицировать как основные (или главные), дополнительные, жалобы на нарушение общего состояния. Основные жалобы беспокоят больного главным образом в первую очередь. Эти жалобы будут указывать на данное заболевание. Например, при глубоком кариесе главной жалобой будет наличие болевых ощущений при воздействии всех видов раздражителей. Температурные, химические, механические воздействия будут провоцировать боль, быстро проходящую после их устранения. При остром пульпите больные будут жаловаться на самопроизвольные ночные приступообразные боли; длительные болевые приступы при воздействии различных раздражителей, не исчезающие после прекращения их воздействия. При остром периодонтите характерно наличие постоянной ноющей четко локализованной боли, которая при давлении на зуб будет усиливаться.

Дополнительные жалобы обычно не связаны с основным заболеванием. Например, пациент может также предъявлять жалобы на нарушение функции органов желудочно-кишечного тракта. Кроме того, дополнительные жалобы могут быть результатом наличия основного заболевания.

После того как получена информация о жалобах больного, необходимо получить данные анамнеза заболевания. Выясняются примерное время начала заболевания, жалобы, которые больной при этом предъявлял. Необходимо обозначить динамику развития заболевания. Например, при наличии у пациента хронического гранулирующего периодонтита он, вероятно, скажет, что зуб раньше болел, реагировал на перепады температуры, воздействие различных раздражителей; затем эти явления стихли. Больной может предполагать причину заболевания либо обострения заболевания. Например, обострение хронического пульпита, хронического периодонтита может быть связано с переохлаждением, стрессом, перенесенным заболеванием, которое привело к снижению реактивности организма. Если пациент обследовался или проходил лечение по поводу данного заболевания, необходимо расспросить его о мероприятиях, которые были проведены, о результатах проведенного обследования, лечения, по мнению пациента.

Анамнез жизни нам потребуется для выяснения того, какую роль в развитии заболевания играют факторы, воздействующие извне, факторы внешней и внутренней среды (например, наследственный фактор). Необходимо обозначить условия жизни больного, особенности его профессиональной деятельности, наличие вредных факторов, воздействующих на него в силу профессии, режима труда и отдыха. Важно также отметить наличие вредных привычек у больного (табакокурение, злоупотребление алкоголем и т. д.). Уточняется наследственный анамнез, поскольку некоторые заболевания имеют наследственный характер либо имеет место наследственная предрасположенность к ним. Выяснение аллергоанамнеза также является очень важным пунктом анамнеза жизни. Во время приема у стоматолога пациенту приходится взаимодействовать с огромным количеством различных аллергенов. Аллергические реакции могут иметь чрезвычайно серьезный характер, приводить к развитию грозных осложнений и даже заканчиваться смертельным исходом. Наиболее часто аллергические реакции возникают в ответ на введение различных анестетиков, которые широко используются во время стоматологического приема. Кроме того, некоторые заболевания слизистой оболочки полости рта имеют аллергический характер, поэтому необходимо выяснить также наличие аллергической реакции на пищевые продукты, бытовые, природные аллергены.

После опроса больного переходят к объективному обследованию, первым этапом которого является осмотр. При внешнем осмотре обращают внимание на психоэмоциональное состояние пациента, уточняют его общее состояние на данный момент. Тип конституции, конфигурация лица, его симметричность, изменения речи, дыхания по сравнению с нормой также обращают на себя внимание, фиксируются в амбулаторной карте. Осматриваются кожные покровы лица и видимые слизистые оболочки (слизистые носа, глаз) на предмет наличия на них различного рода элементов поражения. Определяется состояние периферических лимфоузлов путем их пальпации. Необходимо помнить, что лицевые лимфоузлы пальпируются бимануально, подбородочные лимфоузлы пальпируются указательным пальцем левой руки при наклоне головы вниз и кпереди, поднижнечелюстные – последовательно тремя пальцами левой руки при наклоне головы в соответствующую сторону, шейные лимфоузлы пальпируются по переднему и заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы при наклоне головы вперед и в сторону, противоположную пальпирующимся лимфоузлам. Околоушные лимфоузлы пальпируются кпереди от козелка уха.

Также необходимым является проведение пальпаторного исследования состояния височно-нижнечелюстного сустава. Пальпация может быть проведена двумя способами: наружным, при котором пальцы врача помещены кзади от козелка ушной раковины, и внутренним, при котором исследование производится через наружный слуховой проход. Пальпация височно-нижнечелюстного сустава проводится при открывании и закрывании рта больным. При отсутствии патологических изменений движения суставной головки плавные, симметричные, синхронные, безболезненные, объем движений не ограничен, щелчков, хруста не определяется.

После внешнего осмотра оценивается состояние красной каймы губ. В норме губы имеют розовую окраску, не содержат на себе элементов поражения, смыкаются по линии Клейна (линией Клейна считается линия перехода кожного покрова губ в слизистую оболочку). Слизистая оболочка преддверия полости рта в норме также бледно-розового цвета, без отечности, без отпечатков коронок зубов. Обращается внимание на глубину преддверия полости рта, особенности расположения уздечек верхней и нижней губ, тяжей преддверия. Глубина преддверия полости рта определяется как расстояние от свободной до прикрепленной слизистой (от десневого края до переходной складки). В зависимости от полученного числового значения производится разделение на мелкое (менее 5 мм), среднее (от 5 до 8 мм), глубокое (более 8 мм) преддверие. Оценка состояния уздечек верхней и нижней губ производится при отведении губ до горизонтального уровня. При этом не должно отмечаться их побеления. Тяжи слизистой определяются на уровне клыков и премоляров, на уровне моляров челюстей. На уровне вторых верхних моляров определяется выводной проток околоушной слюнной железы или, как его называют по автору, – стенонов проток. Необходимо отметить отсутствие признаков воспаления в области него, отсутствие различного рода выпячиваний и каких-либо др. патологических изменений. Оцениваются характеристики выделяемой при стимуляции слюны, количественные и качественные. Стимуляция слюноотделения околоушной слюнной железой производится посредством ее массажа, при котором в норме происходит выделение капли секрета.

Исследование собственно полости рта включает в себя осмотр слизистой оболочки, состояния языка, выводных протоков подъязычных подчелюстных слюнных желез, уздечки языка, состояния дужек и миндалин.

При осмотре отдельных зубов обращают внимание на полноценность их анатомической формы, наличие или отсутствие дефектов твердых тканей, классифицируя их по тому или иному признаку, наличие пломб, их краевое прилегание, изменение цвета зубов, характера поверхностей, изменение соотношения внутри-и внекоронковой частей зуба, обнажение шеек зубов, их подвижность, изменение положения. При отсутствии зубов обращаем внимание на расположение дефекта зубного ряда, его протяженность, наличие конструкций, замещающих дефекты, их полноценность, восстановление анатомической формы, степень погружения в зубодесневую борозду. Зубы могут быть подвижны по тем или иным причинам. По Д. А. Энтину различают три степени подвижности: при первой наблюдается подвижность в вестибулооральном направлении (т. е. с помощью стоматологического пинцета мы можем в той или иной степени сместить зуб в направлении щеки и полости рта). При второй степени подвижности зуб можно сместить в вестибулооральном и медиодистальном направлениях. При третьей степени зуб обладает подвижностью во всех трех направлениях, т. е. также присоединяется вертикальная подвижность.

Осмотр зубных рядов включает в себя определение формы зубной дуги. В норме зубной ряд верхней челюсти имеет вид полуэллипса, нижней – параболы. При отсутствии части зубов, повышенной стираемости, аномалиях прикуса и по ряду др. причин возможно выявление деформаций зубных рядов, которые необходимо оценивать по расположению на челюсти, по плоскости, относительно которой определена деформация. Зубные ряды могут, кроме того, быть симметрично либо асимметрично суженными.

Оценивается тип смыкания зубных рядов при таком расположении нижней челюсти, когда наибольшее количество зубов находится в контакте, т. е. оценивается характер прикуса. Для определения характера смыкания зубных рядов попросят больного дотронуться языком до неба, проглотить слюну и сомкнуть зубные ряды. Зубы в этом случае сомкнутся в положении центральной окклюзии, при которой и производится определение типа прикуса. Принято подразделять виды прикусы на физиологические, при которых не происходит нарушения функций, и патологические, при которых наблюдаются функциональные нарушения. К физиологическим видам прикуса относят ортогнатический, прямой, бипрогнатический и опистогнатический. Наиболее часто встречающимся является ортогнатический прикус. Характер прикуса определяется наличием признаков. Эти признаки принято подразделять на те, которые характеризуют смыкание зубов, или зубные; те, которые характеризуют состояние жевательной мускулатуры (или мышечные); те, которые характеризуют состояние височно-нижнечелюстного сустава (в частности, взаимоотношения суставной головки и суставного бугорка), или суставные.

При осмотре десневого края обращают внимание на его цвет: при заболеваниях пародонта наблюдаются цианотичность, отечность маргинальной десны, десневых сосочков, что объясняется нарушениями процессов кровообращения в сосудах тканей пародонта. Вследствие отечности возможно и изменение формы межзубных десневых сосочков, которые в норме в области фронтальной группы зубов имеют треугольную форму, а в области жевательных зубов – трапециевидную. Десневые сосочки часто также неплотно расположены по отношению к зубам, в то время как в норме имеется их плотное прилегание. При затруднении оттока гнойного содержимого из пародонтального кармана может формироваться пародонтальный абсцесс.

Пальпация представляет собой пальцевое исследование, ощупывание различных органов и тканей. С помощью этого метода возможно определение величины, плотности, консистенции, рельефа органов, тканей, различных образований того или иного происхождения, их подвижности, болевой чувствительности, наличие очагов флюктуации. Пальпаторное исследование используется при обследовании лимфатических узлов, височно-нижнечелюстного сустава, жевательных мышц, подвижности слизистой оболочки, ее податливости, рельефа костной ткани. Кроме того, чрезвычайно важной является пальпация различных патологических элементов, новообразований. При этом следует помнить, что пальцевое исследование мы начинаем не с патологически измененных тканей, а со здоровых.

Применение такого метода обследования, как перкуссия, позволяет выявить наличие патологических изменений в тканях периодонта. При горизонтальной перкуссии, которую проводят путем постукивания по зубу инструментом в горизонтальной плоскости, определяют наличие изменений в области краевого периодонта. При вертикальной перкуссии (производят постукивание по зубу инструментом в вертикальной плоскости (сверху вниз)) определяют наличие изменений в верхушечной части зуба, тканях, которые его окружают.

Зондирование – метод обследования, при котором врач, используя стоматологический зонд, производит оценку состояния твердых тканей зубов, наличия очагов деминерализации, кариозных полостей, размягченного дентина, сообщения кариозной полости с полостью зуба, болевых ощущений в области твердых тканей зубов, пульпы зуба. Если пользоваться методом зондирования (при этом используется не обычный стоматологический, а специальный пародонтальный зонд), то можно оценить состояние тканей пародонта, глубину пародонтального кармана, наличие или отсутствие кровоточивости после зондирования. Определение глубины пародонтального кармана производится у однокорневых зубов в четырех точках – со всех сторон зуба, а у многокорневых зубов – в шести точках: на вестибулярной и оральной поверхностях – в двух точках, на контактных поверхностях – по одной.

Лекция № 3 Методы обследования больных в клинике терапевтической стоматологии. Дополнительные методы исследования

Метод высушивания заключается в очищении поверхности зуба от зубных отложений и высушивании струей воздуха. При наличии кариозного процесса отмечается появление матового тусклого пятна соответственно зоне деминерализации твердых тканей. Метод витального окрашивания основан на том, что при наличии кариозного процесса структура эмали приобретает изменения, наблюдается появление пространств в эмали, в которые могут проникать достаточно крупные частицы красителей. Таким образом, возможна визуализация кариозного процесса в его начальной стадии. Для проведения метода витального окрашивания необходимо произвести удаление зубных отложений с зуба или зубов, подлежащих обследованию. Зубы с помощью слюноотсоса или ватных валиков отграничиваются от воздействия слюны, высушиваются воздухом и подвергаются окрашиванию раствором метиленового синего (используется 2 %-ный водный раствор). По истечении времени окрашивания зуб промывают водой и, пользуясь специальной десятибалльной шкалой интенсивности окраски, оценивают полученный результат. Выделяют легкую, среднюю и высокую степени деминерализации.

Термотест, или термодиагностика, используется для характеристики температурной чувствительности зубов. Рецепторы пульпы зуба реагируют на температурные раздражители в пределах менее 5–10 °C и более 55–60 °C ощущением боли. В пределах же этих температур болевых ощущений не наблюдается. Это в норме. В условиях наличия патологического процесса границы, в которых болевой реакции не наблюдается, суживаются. При полном распаде пульпы болевых ощущений при действии температурных раздражителей наблюдаться не будет. Для проведения термотеста в наиболее простом его варианте нам понадобится горячая или холодная вода определенной температуры.

Электроодонтометрия используется для определения жизнеспособности пульпы зуба. В основе этого дополнительного метода обследования лежит восприимчивость к раздражителю в виде электрического тока. В норме при отсутствии патологического процесса пульпа постоянного зуба на стадии стабильного существования реагирует на ток силой 2–6 мкА. При наличии патологического процесса этот порог снижается, и при различных нозологиях, при которых имеет место частичная или полная гибель пульпы, числовые значения этого порога соответственно будут различны. При проведении электроодонтодиагностики используется специальный аппарат, содержащий в своем составе два электрода: пассивный, фиксируемый на руку обследуемого, и активный, который помещается на тщательно высушенную поверхность режущего края или бугра при исследовании интактного зуба (либо в кариозную полость при наличии последней). Полученные значения сравнивают с нормальными показателями.

Рентгенодиагностика для обследования больных стоматологического профиля чрезвычайно важна. В зависимости от конкретной ситуации, поставленной задачи будут использованы различные методы рентгенографии. В зависимости от расположения пленки принято подразделять их на внутри– и внеротовые. Метод близкофокусной контактной рентгенографии применим для определения состояния твердых тканей зубов, скрытых кариозных полостей, рецидива кариозного процесса на границе между пломбой и зубом. Эти процессы очень часто не выявляются при их расположении на апроксимальных поверхностях, где чаще всего и возникают. При проведении рентгенографии на рентгенограмме будет выявлено наличие очага просветления соответственно очагу деструкции твердых тканей. Обнаружение изменений в костной ткани, в тканях, окружающих зуб, также осуществляется методом близкофокусной контактной рентгенографии. Переапикальные изменения будут иметь абсолютно определенный вид при некоторых нозологиях. Так, при фиброзном периодонтите наблюдается увеличение ширины периодонтальной щели без изменения ее контуров. Ширина периодонтальной щели при этом составляет 1–2 мм. При гранулирующем периодонтите на рентгенограмме определяется очаг просветления с нечеткими контурами, которые принято сравнивать с языками пламени. Гранулирующий периодонтит сопровождается рентгенологическими изменениями в виде просветления с четкими контурами. Размер просветления составит не более 5 мм. Кистогранулема и радикулярная киста также будут иметь характерные ровные четкие контуры, но их размеры увеличиваются еще больше (кистогранулема – от 5 до 8 мм, радикулярная киста – более 8 мм). Особенности изменений костной ткани альвеолярного отростка в области группы зубов (4–5 зубов) выявляют с помощью контактной рентгенографии. Диагностика изменений тканей в пределах челюсти осуществляется методом панорамной рентгенографии. Таким способом определяются опухолевые процессы, переломы, трещины, патологические процессы в области верхнечелюстной пазухи, секвестры при остеомиелите, изменения в костной ткани альвеолярного отростка (состояния компактной пластинки, губчатого вещества, изменения высоты перегородок между зубами и т. д.). Ортопантомограмма используется при необходимости получения изображения обеих челюстей. Очень часто этот метод применяется при диагностике заболеваний пародонта. Панорамные снимки и ортопантомографию можно использовать и для диагностики патологических процессов в области отдельных зубов, но изображение, получаемое при этом, будет более плоским, и детальное изучение конкретных деталей может быть затруднено.

В таких случаях необходимо также получение прицельных снимков, на которых это представляется возможным. Томография представляет собой получение снимка определенного слоя тех или иных тканей. Томограммы достаточно часто применяют для диагностики изменений в височно-нижнечелюстных суставах, при опухолевых процессах и т. д.

Определение кислотности может производиться как определение кислотности слюны и кислотности зубного налета. Слюну мы можем подвергать исследованию, предварительно собрав ее до приема пищи из полости рта в необходимом нам количестве (20 мл) либо непосредственно в полости рта, помещая анализирующую часть прибора в полость рта под язык. Для определения кислотности налета нам необходимо прекратить доступ слюны к зубу во избежание ошибки. Определение вязкости слюны также является показателем прекариозного состояния. Это связано с тем, что вязкая слюна затрудняет процессы очищения твердых тканей зубов, способствует адгезии микроорганизмов, пищевых остатков, облегчая условия формирования зубной бляшки и развитие кариозного процесса. Вязкость слюны определяется как отношение времени вискозиметрии слюны ко времени вискозиметрии воды.

При заболеваниях пародонта обязательным является выявление преждевременных контактов зубов и их устранение. Без проведения этого этапа все остальное лечение не будет иметь смысла. Для выявления преждевременных контактов нам необходимо взять пластинку воска, предварительно несколько размягчив ее. Возможно также использование силиконовой оттискной массы. Супраконтакты (преждевременные контакты), в области которых наблюдается концентрация наибольшей жевательной нагрузки, на восковой пластинке будут проявляться отсутствием воска. Необходимо произвести визуализацию преждевременных контактов путем их нанесения на модели челюстей либо на сами зубы для того, чтобы затем произвести избирательное пришлифовывание именно на этих участках.

Определение наличия зубных отложений также является обязательным этапом при заболеваниях пародонта, так как главным фактором развития последних являются микроорганизмы, в этих зубных отложениях содержащиеся. По тем или иным причинам в пришеечной области зубов возникает зубной налет и зубной камень. Создается среда, благоприятная для жизнедеятельности микробов. Они выделяют вещества, оказывающие токсическое воздействие на ткани. Для определения наличия зубных отложений в наиболее простом случае можно использовать стоматологический зонд, который при проведении по пришеечной области зубов будет задерживать на себе зубной налет либо задерживаться в области зубного камня. Различные индексы гигиены при заболеваниях пародонта также совершенно необходимы. Проведение определения этих индексов предполагает окрашивание зубных отложений в области определенных зубов с помощью специальных красителей. В качестве красителей возможно использование раствора Шиллера—Писарева (состоит из 1 г кристаллического йода, 2 г йодида калия, 40 мл дистиллированной воды), 5–6 %-ного раствора эритрозина, таблетированной формы эритрозина, 5 %-ного спиртового раствора фуксина, раствора Люголя, таблеток «Динал». Индекс Федорова—Володкиной оценивается на шести зубах нижней челюсти: 43, 42, 41, 31, 32, 31. При окрашивании вестибулярных поверхностей этих зубов происходит визуализация зубного налета. При отсутствии зубного налета зуб получает оценку в 1 балл. При наличии зубного налета на четверти поверхности данный зуб оценивается в 2 балла. 3 балла соответствуют окрашиванию половины поверхности, 4 балла – 3/4 поверхности, 5 – окрашиванию всей поверхности зуба. Значением индекса будет являться средняя величина, полученная в результате суммирования всех баллов и деления этой суммы на число обследованных зубов. Гигиена при оценке этого индекса может считаться хорошей, удовлетворительной, неудовлетворительной, плохой или очень плохой. Хороший уровень гигиены соответствует величине индекса в пределах 1,1–1,5. Удовлетворительными будут считаться значения индекса в пределах 1,6–2,0, неудовлетворительными – 2,1–2,5. Показатели индекса в 2,6–3,4 характеризуют уровень гигиены полости рта как плохой, а 3,5–5,0 – как очень плохой.

Индекс Грина—Вермильона предполагает окрашивание вестибулярных поверхностей 16, 11, 26, 31 зубов, язычных поверхностей 36,46 зубов для определения уровня гигиены. Этот индекс можно использовать для определения зубного налета, зубного камня или и того и другого вместе. При выявлении зубного налета: отсутствие окрашивания будет соответствовать 0 баллов, окрашивание трети поверхности зуба – 1 баллу, окрашивание в пределах от 1/3 до 2/3 поверхности – 2 баллам, окрашивание поверхности зуба в пределах более 2/3 поверхности – 3 баллам.

При определении количества зубного камня его отсутствие при зондировании оценивается в 0 баллов. При обнаружении зубного камня, находящегося выше десневого края и занимающего поверхность в пределах его третьей части, ставится 1 балл. При наличии зубного камня выше уровня десны, занимающего от 1/3 до 2/3 поверхности зуба, или небольшого количества зубного камня ниже десневого края ставится 2 балла. Значительное количество зубного камня как выше, так и ниже уровня десны оценивается в 3 балла.

Индекс зубного налета или зубного камня будет оцениваться как отношение суммы значений оценок того или иного вида зубных отложений к общему количеству поверхностей зубов, на которых было произведено определение индекса. Полученные результаты оцениваются следующим образом: величина индекса от 0,0 до 0,6 соответствует хорошему уровню гигиены. От 0,7 до 1,8 – гигиена полости рта является удовлетворительной. О плохом уровне гигиены говорят при значении индекса в пределах от 1,9 до 3,0.

В зависимости от наличия воспаления в тех или иных участках десны выделяют три степени тяжести заболеваний пародонта. Их определение возможно с помощью индекса (папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса). Определение его основано на известном факте нарушения обмена углеводов, образования и накопления гликогена в очаге воспаления. При окраске этого очага с помощью раствора Шиллера—Писарева наблюдается изменение окраски этого участка в коричневатый цвет вследствие взаимодействия гликогена с йодом. В зависимости от участков десны, окрасившихся в результате определения индекса, возможны следующие варианты. При отсутствии окрашивания, а значит, и воспалительных изменений участок десны оценивается в 0 баллов. При окрашивании только области десневого сосочка говорят об оценке данного участка в 1 балл, области десневого сосочка и маргинальной десны – о 2 баллах. Если наблюдается распространение окрашивания, а следовательно, и воспалительного процесса, помимо десневого сосочка и маргинальной десны, также на альвеолярную часть десны, этот участок необходимо оценить в 3 балла. Величина индекса рассчитывается как отношение суммы баллов к утроенному числу зубов и определяется в процентах. Выделяют три степени тяжести: легкая степень характеризуется значениями индекса в пределах менее 30 %, средняя – от 30 % до 60 %, значение более 61 % характерно для тяжелой степени тяжести процесса.

Русселом (1956 г.) был предложен так называемый пародонтальный индекс. В основе этого индекса лежат особенности характера изменений в области того или иного зуба. Если при обследовании пародонта в области данного зуба не выявлено изменений, необходимо поставить оценку 0 баллов. При наличии нерезко выраженной воспалительной реакции десны в области зуба, которая будет трактоваться как легкий гингивит, оценка составит 1 балл. При выявлении признаков гингивита в сочетании с отсутствием клинически определяющегося кармана оценка должна составить 2 балла. При наличии еще и кармана, выраженного клинически, – 6 баллов. Если имеет место наличие изменений во всех тканях пародонта, если зуб приобрел патологическую подвижность, ставится оценка 8 баллов. Величина пародонтального индекса рассчитывается как отношение суммы баллов к общему количеству зубов пациента. На основании индекса выделяют три степени тяжести воспалительного процесса в пародонте. При значениях индекса в пределах 0,1–1,0 говорят о наличии легкой степени тяжести, при значениях в пределах от 1,5 до 4,0 – о средней степени. Значения индекса от 4,0 до 8,0 характерны для тяжелой стадии пародонтита.

Состояния сосудистой стенки также имеют определенное значение. Развитие воспалительного процесса приводит к изменению ее свойств, в том числе к повышению проницаемости. Это является важным для выхода из сосудов клеток крови – лейкоцитов, выполняющих защитную функцию. Соответственно при наличии воспалительного процесса в пародонте проницаемость сосудистой стенки увеличивается. Это можно установить с помощью аппарата, создающего разность давлений и приводящего к развитию гематомы. Скорость образования последней является критерием изменения проницаемости сосудистой стенки.

Состояние сосудистой системы тканей пародонта можно анализировать, используя также метод биомикроскопии десны. С помощью этого метода можно определить наличие расширения либо сужения просвета сосудов, их расположение, особенности кровотока.

Исследование десневой жидкости при заболеваниях пародонта также необходимо. При наличии воспалительного процесса наблюдается увеличение количества десневой жидкости вследствие повышения проницаемости сосудистой стенки и прохождения через нее жидкой части крови в зубодесневую борозду или карман. Также при воспалении закономерно создается кислая среда (в зоне воспаления происходит нарушение процессов обмена веществ, накопление большого количества различных кислот), соответственно кислотность десневой жидкости также снижается. Все эти показатели можно получить в количественном виде.

Проведение микроскопического исследования позволяет выявить микроорганизмы, которые находятся в пародонтальном кармане, определить наличие у них устойчивости к воздействию антибактериальных препаратов и тем самым ускорить и улучшить эффект лечения.

Может быть проведено цитологическое исследование десневой жидкости с целью определения клеток, в ней содержащихся. При воспалительных процессах в пародонте в десневой жидкости закономерно выявляется значительное увеличение количества лейкоцитов (причем в первую очередь за счет нейтрофилов и макрофагов).

При обследовании больного с патологией слизистой оболочки полости рта желательно проведение цитологического, гистологического, микробиологического исследования, проведение аллергических проб. Цитологическое исследование используется для выявления каких-либо клеток, характерных для данного заболевания. К примеру, при пузырчатке цитологическое исследование выявит наличие так называемых акантолитических клеток или, как их еще называют, клеток Тцанка. При проведении цитологического исследования делается мазок. Существуют мазки-отпечатки, для получения которых стекло прижимают к слизистой оболочке, содержащей элемент поражения. Если это невозможно сделать в силу рельефа слизистой или особенностей расположения участка, возможно получение мазка-перепечатка. Взяв стерильную резинку, ее прикладывают к слизистой в нужном участке, а затем – к стеклу. Для получения мазка-соскоба с помощью шпателя, фиксированной на инструмент ваты или других средств берется соскоб со слизистой и наносится на предметное стекло.

Микробиологическое исследование является важным в проведении, так как ряд заболеваний слизистой вызван инфекционными агентами, которые при использовании данного метода можно выделить, идентифицировать и определить восприимчивость к действию на них различных антибактериальных препаратов.

Гистологическое исследование имеет большое значение в рамках онкологической настороженности. Для проведения гистологического исследования нужно получить образец ткани измененного участка вместе с фрагментом неизмененных тканей. Этот способ называется биопсией. Различают несколько видов биопсии. Открытая биопсия производится во время оперативного вмешательства и не требует проведения пункции или трепанации. Пункционная (аспирационная) биопсия производится посредством пункции и аспирации материала. Трепанационная биопсия требует предварительного проведения трепанации. Посредством проведения биопсии можно окончательно сделать выводы о наличии опухолевого процесса, провести границу между предраковым состоянием и собственно раком, выявить степень дифференцированности клеток опухоли, наличие метастазов и т. д.

Люминесцентная диагностика предполагает исследование в ультрафиолетовых лучах слизистой оболочки и красной каймы губ. Под действием этих лучей очаги поражения этой локализации создают свечение, различное при разных патологиях.

Общий анализ крови следует проводить пациентам с заболеванием слизистой оболочки ротовой полости с подозрением на заболевание крови. Биохимический анализ крови необходимо провести при подозрении на сахарный диабет, тиреотоксикоз, патологию печени и т. д.

Лекция № 4 Кариес. Этиология. Патогенез

Кариес является, вероятно, самым распространенным стоматологическим заболеванием. Многие другие заболевания полости рта являются его осложнениями.

По определению Е. В. Боровского, кариес – это патологический процесс, который проявляется после прорезывания зубов, при этом возникают деминерализация и размягчение твердых тканей зубов с последующим формированием дефекта в виде полости.

Кариес характеризуется разрушением неорганической структуры твердых тканей зубов, которое может клинически проявляться в виде пятна на поверхности эмали, измененного в цвете или нет, с гладкой или шероховатой поверхностью, может иметь вид дефекта той или иной глубины и площади.

Существует большое количество разнообразных теорий, объясняющих возникновение кариеса. Каждая из них имеет определенные положительные стороны и недостатки. Сейчас для объяснения этиологии кариозного процесса используют теорию Леуса—Боровского. В ее основе лежит взаимодействие общих и местных факторов. В результате их воздействия создается ситуация, когда происходит задерживание и накопление зубного налета на поверхности твердых тканей зубов. Микроорганизмы, содержащиеся в зубном налете, для своего существования используют углеводы нашего пищевого рациона. Происходят их переработка и выделение продуктов обмена различных органических кислот, которые разрушающе воздействуют на твердые ткани зубов, что проявляется их обеднением минеральными веществами, а в более поздних стадиях – и разрушением органической основы эмали и дентина. При разрушении последних образуются пространства, которые постепенно увеличиваются и формируют дефект. Помимо кислых продуктов, происходит образование веществ, которые микробы используют в процессе своей жизнедеятельности. Наиболее важными являются соединения углеводной природы. Одни из них используются для соединения микроорганизмов между собой и с поверхностью зубов (гликаны), другие запасаются и подлежат использованию в последующем, третьи в процессе своего распада образуют кислые продукты, негативно воздействующие на зубы.

Отложению зубного налета способствует ряд факторов. К ним относятся отсутствие между зубами плотного контакта, образование промежутков, в которых в течение какого-то времени остаются пищевые остатки. Наличие дефектов твердых тканей, неполноценных пломб, нарушение краевого прилегания, наличие пространства между пломбировочным материалом и зубом являются крайне неблагоприятным, создает дополнительные участки фиксации зубного налета. То же можно сказать о наличии несостоятельных ортопедических конструкций. Это могут быть коронки, неплотно охватывающие шейку зуба (так называемые короткие коронки, которые не доходят до зубодесневой борозды и обнажают твердые ткани пришеечной области зуба), коронки, не восстанавливающие анатомической формы зуба. Образование зубного налета также характерно в области неправильно расположенных зубов. Например, при скученности зубов создаются предпосылки для фиксации зубного налета, тем более что гигиенический уход за зубами в этом случае определенным образом может затрудняться. Нельзя не сказать о роли количественного и качественного состава слюны в развитии кариозного процесса. Слюна смывает пищевые остатки, участвует в их частичном расщеплении, выполняет защитную функцию за счет содержания в ней лейкоцитов и некоторых веществ, обладающих бактерицидными свойствами. Слюна содержит различные ионы, в том числе ионы кальция, фосфат-ионы, за счет которых возможна еще одна функция слюны – участие в процессах реминерализации поверхностных слоев эмали. Но в то же время при повышении ее вязкости слюна, наоборот, будет способствовать нарушению процессов самоочищения, фиксации пищевых остатков и микробов на тканях зубов.

Так как для питания микроорганизмам требуются углеводы, важная роль отводится особенностям питания человека. Известно, что питание должно быть правильным, но не все следуют принципам этого правильного питания. Питание должно быть полноценным, т. е. в пищевом рационе должны в необходимом количестве наличествовать белки, жиры, витамины, минеральные компоненты. Углеводы же, напротив, необходимо ограничивать, использовать сахарозаменители, если это нужно. Кроме того, употребление углеводов следует соотносить с рядом правил, сформулированных В. К. Леонтьевым. Во-первых, не следует употреблять в пищу углеводы перед сном. Во-вторых, перерывы между основными приемами пищи не следует сопровождать приемом углеводов. В-третьих, не следует употреблять углеводы в заключение приема пищи. И в-четвертых, при невыполнении какого-либо из оговоренных правил следует провести чистку зубов либо прополоскать полость рта, либо воспользоваться жевательной резинкой.

Кроме того, не следует забывать о гигиене полости рта, при несоблюдении которой происходят концентрация пищевых остатков в области зубов, создание для микроорганизмов благоприятной среды и формирование участков деминерализации. Необходимо уточнять, какие именно средства пациент применяет для обеспечения гигиенического состояния полости рта, как часто он их применяет. При необходимости требуется обучение приемам чистки зубов, проведение контролируемой чистки зубов, объяснение необходимости использовать флоссы для очищения апроксимальных поверхностей зубов.

Общесоматические заболевания также влияют на развитие кариозного процесса. Особое значение имеют заболевания желудочно-кишечного тракта, щитовидной железы, сахарный диабет.

Участие наследственных факторов в возникновении кариеса также является доказанным. Предрасположенность к его развитию передается по наследству, а именно, по материнской линии.

В то же время, несмотря на все обилие разнообразных факторов, влияющих на развитие кариозного процесса, необходимо помнить, что основополагающим является наличие микроорганизмов и углеводов, необходимых им для жизнедеятельности.

Классификации кариозного процесса

Существует большое количество различных классификаций, в основу которых положены различные признаки. Анатомическая классификация основана на виде твердых тканей, которые поражены кариозным процессом. Согласно этой классификации выделяют кариес эмали, дентина и кариес цемента.

В основе топографической классификации, как это логично, лежат топографические особенности кариозного процесса. Согласно этой классификации выделяют кариес в стадии пятна, поверхностный, средний и глубокий кариес; осложнения кариозного процесса: пульпит, периодонтит.

Классификация, в основе которой лежат особенности расположения кариозного процесса, предполагает выделение типичного и атипичного видов. В первом случае очаг поражения расположен в тех местах, где чаще всего происходит накопление зубного налета и задержка пищевых остатков, – в области фиссур, на контактных поверхностях, в пришеечной области зубов. Атипичный кариес характеризуется расположением очага поражения в тех местах, которые хорошо самоочищаются. Это бугры жевательной группы зубов, вестибулярные, щечные поверхности зубов.

Классификация по Блеку предполагает выделение шести классов кариозного поражения. К первому классу относятся очаги кариозного поражения, расположенные в области фиссур жевательной группы зубов и в области слепых ямок моляров и резцов. Ко второму классу принято относить кариозные поражения в области апроксимальных поверхностей жевательной группы зубов. Третий класс характеризуется возникновением кариозных полостей на апроксимальных поверхностях фронтальных зубов при отсутствии разрушения в области режущего края. При четвертом классе поражение апроксимальных поверхностей фронтальных зубов сопровождается разрушением их режущего края. Пятый класс предполагает обнаружение кариозных полостей в пришеечной области любых зубов. Шестой класс характеризуется атипичной локализацией кариозного процесса, кариозные полости расположены на буграх жевательных зубов, в области режущего края передних зубов.

Особенности развития кариеса предполагают выделение быстротекущего, медленнотекущего, стабилизированного кариеса.

Важным для классификации кариеса является понятие интенсивности кариозного процесса. Наличие зубов, имеющих пломбы, отсутствие зубов является следствием кариозного процесса. Индекс интенсивности кариеса определяется, таким образом, как совокупность зубов, содержащих на себе кариозные полости, пломбы, и зубов, которые отсутствуют. По интенсивности поражения выделяют компенсированную форму, при которой индекс КПУ составляет не более 4, субкомпенсированную форму, при которой индекс КПУ составляет от 5 до 8; декомпенсированную форму, при которой индекс КПУ составляет более 8.

Патологическая анатомия кариеса зубов

Патолого-анатомическая картина в зависимости от топографии кариозного процесса будет различной. Начальный кариес не сопровождается изменениями в составе эмалево-дентинного соединения, собственно дентина и пульпы зуба. Поражение затрагивает только эмалевый слой.

При начальном кариесе в стадии белого пятна, если его размер не превышает 1 мм2, говорят об обратимом процессе. Это связано с тем, что структура эмалевого слоя главным образом не нарушена, наблюдается лишь уменьшение содержания минерального компонента, в то время как органическая структура не подверглась каким бы то ни было изменениям. Это происходит в связи с тем, что деминерализующий агент приводит к удалению из состава гидроксиапатита эмали того или иного количества неорганических ионов. В результате этого в эмали образуются пространства, способность эмали к проницаемости повышается. В эмаль могут проникать ионы кальция из слюны или реминерализующего раствора и восстанавливать гидроксиапатиты, имеющие свободные связи. Именно поэтому можно говорить об обратимом характере кариозного процесса в стадии белого пятна. При большем очаге поражения считают, что органическая часть эмали разрушается, и обратное развитие кариозного процесса является сомнительным.

Микроскопические изменения в эмали расположены главным образом в подповерхностном слое. Поверхностный слой эмали находится в постоянном взаимодействии со слюной. Одной из функций слюны является участие в процессах реминерализации за счет ионов кальция, которые в ней содержатся. Эти ионы постоянно поступают в поверхностный слой эмали и имеют возможность восстанавливать ее структуру, поэтому-то изменений в поверхностном слое мы не выявляем.

При кариесе в стадии пятна обнаруживают изменения в расположении кристаллов гидроксиапатита относительно друг друга, их величины и формы. Вследствие изменения расположения гидроксиапатитов связи, их соединяющие, становятся менее прочными.

Другой разновидностью начального кариеса является кариес в стадии пигментированного пятна. Причина его возникновения точно не установлена. Относительно этого существуют две теории. Согласно первой в структуре эмали происходит окисление органического вещества, которое в результате превращается в соединения, имеющие сходство с меланином. Вторая теория говорит о возможном появлении и отложении в эмали тирозина, который затем может трансформироваться в меланин.

Поверхностный кариес проявляется более обширным очагом поражения, чем при начальном кариесе. Изменения в этом случае затрагивают и поверхностный слой эмали. Очаг поражения можно разделить на ряд зон. В первой обнаруживается непосредственно разрушение эмали. Во второй зоне наблюдается увеличение минерального компонента. Эта зона располагается в дентине, прилегающем к эмалево-дентинной границе. Третья зона характеризуется незначительным развитием. Она проявляется образованием заместительного дентина. Уже при поверхностном кариесе возможно появление изменений в пульпе зуба. Эти изменения касаются нарушения расположения клеток пульпы одонтобластов относительно друг друга.

При среднем кариесе обнаруживают все те же три зоны. В первой отмечается разрушение не только эмалевого слоя, но и эмалево-дентинной границы и дентина. Зона заместительного дентина закономерно более обширная. Это связано с большей близостью к пульповой камере зуба. В пульпе зуба наблюдается уменьшение количества одонтобластов, сосудистая стенка становится более проницаемой, наблюдается локальная гиперемия пульпы.

Глубокий кариес характеризуется наличием тех же зон, которые более выражены. Со стороны пульпы выявляются сосудистые нарушения (вплоть до полной остановки кровотока). Элементы нервной ткани пульпы также могут подвергаться разрушению.

Лекция № 5 Клинические проявления кариеса. Диагностика кариеса

1. Клиническая картина при начальном кариесе

Пациент с начальным кариесом жалоб обычно не имеет. Обнаружение кариеса в стадии пятна на жевательной группе зубов, на оральных поверхностях фронтальных зубов часто происходит при проведении профилактического осмотра. При расположении кариозного пятна на видимых поверхностях передних зубов может появляться жалоба на эстетический недостаток. Пятно при начальном кариесе может быть классифицировано как белое пятно и как пигментированное. Иногда могут возникать неприятные (но еще не болевые) ощущения при воздействии на очаг поражения химических раздражителей из пищи. Зондирование пораженного участка, как правило, не выявляет наличия шероховатостей эмали в этой области. При проведении стоматологическим зондом по поверхности эмали в области пятна изменений не определяется. В то же время возможно и определение шероховатости, но степень ее выраженности тем не менее минимальна. Отсутствие шероховатости будет определяться наличием неизмененного поверхностного слоя эмали, структура которого подвергается восстановлению за счет реминерализующих свойств слюны.

Из дополнительных методов обследования необходимо отметить проведение метода витального окрашивания. За счет повышения проницаемости эмали создается возможность прохождения через нее молекул красящих веществ. Так, при применении раствора красителя (например, метиленового синего) наблюдается окрашивание эмали в области кариозного пятна в цвет красителя той или иной степени интенсивности. Остальные дополнительные методы не отмечают наличия изменений.

Начальный кариес не следует путать с такими некариозными поражениями, как гипоплазия эмали и флюороз. И данные некариозные поражения, и кариес в стадии пятна могут характеризоваться появлением на поверхности эмали очага поражения в виде пятна. В то же время имеются определенные отличительные признаки, о которых не стоит забывать при их разграничении. Гипоплазия эмали и флюороз относятся к некариозным поражениям, возникающим до прорезывания зубов. При наличии пятен некариозного происхождения на видимых поверхностях пациенты обычно могут указать на их чрезвычайно длительное присутствие. Кариозный процесс связан с действием большого количества факторов, главными из которых являются микробы и углеводистая пища при их взаимодействии. Их воздействие на эмаль может быть осуществлено только после прорезывания зубов. Соответственно и кариес развивается уже после того, как зубы прорезываются. При подозрении на поражение зубов флюорозом обязательно проводят оценку анамнестических данных. Развитие этого вида некариозных поражений характерно для районов, где содержание фтора в воде, которую люди используют в качестве питьевой или для приготовления пищи, больше 1,5 г в 1 л. Содержание фтора в питьевой воде принято считать оптимальным при концентрации 1,0 г в 1 л воды. В то же время содержание в воде фтора в меньшей концентрации способствует развитию кариозного процесса. Это связывают с тем, что фторапатит, образующийся при встраивании фтора в структуру твердых тканей зубов, придает эмали прочность, она становится более устойчивой к действию повреждающих факторов.

Так как гипоплазия и флюороз развиваются до прорезывания зубов, характерным будет расположение патологического процесса на поверхности эмали тех зубов, которые развиваются в одно время. Поверхности, на которых располагаются очаги поражения, не способствуют задерживанию зубного налета (вестибулярные поверхности, бугры жевательной группы зубов), зубной налет не является фактором, способствующим возникновению некариозных поражений. Кариозный процесс такими особенностями не отличается. Кариозные пятна, как правило, располагаются на поверхности эмали в единичном количестве. Этого нельзя сказать о пятнах при гипоплазии и флюорозе. В основном при этих заболеваниях на поверхности зубов отмечается большое количество пятен. Важным диагностическим принципом является витальное окрашивание эмали растворами красителей. При гипоплазии и флюорозе не будет отмечаться окрашивания пятен, потому что проницаемость эмали при этих процессах не изменяется, в то время как при кариесе эмаль пропускает молекулы красителей.

2. Клиническая картина при поверхностном кариесе

Поверхностный кариес характеризуется наличием более значительного очага поражения, который затрагивает также и поверхностный слой эмали. Пациента при наличии поверхностного кариеса может ничто не беспокоить. Он также может предъявлять жалобы на наличие косметического дефекта в виде пятна на поверхности зубов. Возможно выявление кариозного очага при проведении осмотра, его обнаружение на рентгенограмме (на контактных поверхностях). В то же время достаточно часто при поверхностном кариесе наблюдается появление болевых ощущений в ответ на действие химических раздражителей в процессе приема пищи, что и служит причиной обращения к стоматологу. Боль может также возникать и в ответ на действие тех или иных температур, если локализацией поражения является пришеечная область зубов. В пришеечной области слой твердых тканей значительно меньше, чем на остальных участках поверхности зуба, пульповая камера располагается значительно ближе. Этим и определяется то, что при пятом классе по Блеку очень вероятно наличие болевых ощущений в ответ на действие температурных раздражителей уже при поверхностном кариесе. Важно также отметить, что болевая реакция в ответ на действие раздражающих факторов является лишь сопутствующей и проходит при его прекращении.

При проведении осмотра очага при поверхностном кариесе обнаруживается пятно. Оно так же, как и при начальном кариесе, может быть белым или пигментированным. В процесс вовлекается поверхностный слой эмали, в связи с этим при проведении зондирования будет выявлена шероховатая поверхность в этой области. Дополнительные методы обследования предполагают обязательное проведение термотеста. Возможно отсутствие болевой реакции или ее наличие, особенно при расположении кариозного очага в пришеечной области. При проведении витального окрашивания характерно окрашивание очага поражения красителем. Интенсивность цвета может быть различной. Проведение электроодонтометрии не выявляет изменения показателей электровозбудимости пульпы при поверхностном кариесе. Рентгенологическое обследование способствует выявлению очагов поверхностного кариеса на апроксимальных поверхностях зубов.

Для постановки диагноза поверхностного кариеса необходимо дифференцировать его с другими формами кариеса (начальный и средний) и некариозными поражениями зубов (такими как гипоплазия, флюороз, эрозия, клиновидный дефект). При всех этих нозологиях обнаруживаются очаги поражения, затрагивающие поверхность эмали.

Из анамнеза пациентов с гипоплазией и флюорозом характерно выявление длительного присутствия элементов поражения, причем изменений этих элементов не наблюдается. При гипоплазии и флюорозе по причине того, что этиологический фактор действовал на зубы в период, когда происходило их формирование, пораженными будут те зубы, которые в этот период времени развивались. Соответственно этому характерно обнаружение очагов этих некариозных поражений на тех зубах, которые имеют приблизительно одинаковые периоды прорезывания. Для кариеса это характерным не является. Также при кариесе отсутствует симметричность очагов поражения, которая является закономерной для гипоплазии и флюороза. Клиновидный дефект при осмотре выявляется как дефект в виде клина, расположенный в пришеечной области зубов. Зондирование в области дна дефекта при наличии поверхностного кариеса выявляет шероховатую поверхность, в то время как при гипоплазии, флюорозе и начальном кариесе этого выявляться не будет. Для них характерна гладкая поверхность в области дефекта, матовая при начальном кариесе и блестящая при некариозных поражениях. Расположение очага поражения при кариесе чаще всего отражает взаимосвязь с его главным этиологическим фактором – задерживанием зубного налета. Для некариозных поражений этой взаимосвязи не наблюдается. При поверхностном кариесе характерным является наличие гиперестезии, т. е. повышения чувствительности зубов к тем воздействиям, к которым в обычных условиях зубы индифферентны. Окрашивание растворами красителей будет свидетельствовать о наличии кариозного процесса, в то время как при наличии некариозных поражений никаких изменений наблюдаться не будет, так как не будет изменяться проницаемость эмали.

3. Клиническая картина при среднем кариесе

При среднем кариесе процесс распространяется еще дальше. Если при начальном и поверхностном кариесе наблюдаются повреждения, затрагивающие только эмалевый покров, при среднем кариесе поражение является более глубоким, наблюдается разрушение эмалево-дентинного соединения и вовлечение в процесс дентина. Образуется кариозная полость.

Бессимптомное течение при среднем кариесе встречается реже. Характерными являются жалобы на возникновение болевых ощущений при воздействии на очаг поражения раздражителей химической природы или температурных.

При проведении основных методов обследования отмечается наличие кариозной полости, выявляемой уже при осмотре. Кариозная полость имеет среднюю глубину и испещрена измененными тканями в виде размягченного пигментированного дентина. Зондирование выявляет наличие болезненности при продвижении стоматологического зонда по эмалево-дентинному соединению. Перкуссия не сопровождается возникновением болевых ощущений, так как вовлечения в процесс периодонта не происходит.

Дополнительные методы обследования предполагают проведение термотеста, электроодонтометрии. Термотест выявляет наличие болевых ощущений при воздействии на очаг поражения холодовыми или тепловыми раздражителями. Проведение электроодонтометрии не выявляет изменений показателей электровозбудимости пульпы. Рентгенологическое исследование применяется для диагностики кариозного процесса при расположении его на контактных поверхностях.

Для постановки диагноза следует проводить параллель с кариозными поражениями (поверхностный и глубокий кариес), некариозными поражениями (клиновидный дефект, эрозия), хроническим периодонтитом.

При поверхностном кариесе в отличие от среднего при осмотре очаг поражения выявляется в виде пятна. Для среднего кариеса характерно наличие кариозной полости средней глубины, заполненной тканями, размягченными и измененными в цвете. Проведение зондирования при поверхностном кариесе выявляет наличие шероховатой поверхности в области пятна, болевые ощущения не характерны. При среднем кариесе проведение стоматологическим зондом по эмалево-дентинной границе вызывает возникновение болевой реакции. Термотест при среднем кариесе выявляет возникновение боли при воздействии температурных раздражителей, в то время как для поверхностного кариеса это характерно только в случае расположения кариозной полости в пришеечной области за счет незначительной толщины твердых тканей зубов.

При клиновидном дефекте в отличие от среднего кариеса характерен достаточно длительный процесс. Очаг поражения имеет характерную форму клина. Симметричности поражения, как правило, нет, но при неправильной чистке зубов, которая послужила причиной возникновения клиновидного дефекта, возможно появление симметричности поражения. Дно очага поражения при клиновидном дефекте отличается наличием достаточно плотных гладких тканей, края дефекта ровные. При кариесе этого не наблюдается. Окрашивание очага поражения при клиновидном дефекте не даст результатов.

Эрозия эмали также характеризуется достаточно длительным течением. Характерно наличие общесоматической патологии. Эрозия имеет вид блюдца с плотным гладким дном и ровными краями. Расположение эрозии является вполне характерным и определяется как область середины коронки зуба с небольшим смещением к десневому краю. Для эрозии характерно наличие гиперестезии. Витальное окрашивание выявляет характерные изменения.

При хроническом периодонтите в отличие от среднего кариеса больных беспокоит наличие неприятных ощущений при накусывании на зуб, давлении на него. Возможно отсутствие жалоб в стадии ремиссии. При осмотре пораженного зуба он может быть интактным, может быть очаг поражения в виде кариозной полости, расположенной на тех участках, где происходит задерживание налета, может иметься большая пломба в этой области. Зуб при хроническом периодонтите часто изменен в цвете. Проведение вертикальной перкуссии пораженного зуба болезненно, что свидетельствует о периапикальных изменениях, характерных для хронического периодонтита. При зондировании кариозной полости возможно выявление ее сообщения с полостью зуба. Болевых ощущений при проведении зондирования не определяется. Это связано с тем, что пульпа зуба при периодонтите становится нежизнеспособной. Это объясняет и тот факт, что проведение термотеста в отличие от кариеса при периодонтите не выявляет болевых ощущений. При проведении рентгенографического обследования пациента с хроническим периодонтитом обнаруживаются изменения в периапикальных тканях. Проведение электроодонтометрии выявляет изменение показателей электровозбудимости пульпы зуба в сторону их резкого снижения (более 100 мкА), которые свидетельствуют о гибели сосудисто-нервного пучка.

4. Клиническая картина при глубоком кариесе

Глубокий кариес характеризуется наличием очага поражения, затрагивающего в том числе и дентин, прилегающий к пульповой камере.

Жалобы при глубоком кариесе говорят о возникновении болевых ощущений при воздействии раздражителей химической природы, температурных раздражителей. Кроме того, в связи с тем, что глубокий кариес проявляется образованием значительного по глубине дефекта твердых тканей, возникают жалобы на застревание в области очага поражения пищи и связанные с этим болевые ощущения.

При проведении основных методов обследования во время осмотра выявляется глубокая кариозная полость, которая содержит большое количество патологически измененных тканей в виде размягченного пигментированного дентина. При зондировании кариозной полости болевые ощущения возникают при проведении стоматологическим зондом по дну кариозной полости. При проведении перкуссии болевых ощущений не наблюдается, так как изменений в периапикальных тканях нет. Дополнительные методы обследования заключаются в проведении термотеста, электроодонтометрии, рентгенографии. Термотест выявляет болевые ощущения, которые сопровождают температурные воздействия и при прекращении последних проходят. Рентгенологическое исследование крайне необходимо для выявления наличия кариозных полостей на контактных поверхностях зубов.

Дифференцировать глубокий кариес следует со средним кариесом, воспалительными процессами в пульпе зуба (острым очаговым и хроническим фиброзным пульпитом). Жалобы при среднем кариесе определяют наличие болевых ощущений при действии на очаг поражения раздражителей химической природы и температурных. Глубокий кариес характеризуется наличием жалоб на возникновении болевых ощущений при действии различного рода раздражающих факторов. При среднем кариесе так же, как и при глубоком, характерно обнаружение кариозной полости. Зондирование полости выявляет наличие болевых ощущений при проведении стоматологическим зондом по эмалево-дентинной границе при среднем кариесе и по дну кариозной полости – при глубоком. Проведение электроодонтодиагностики выявляет изменение показателей электровозбудимости пульпы при глубоком кариесе (показатели составляют 10–15 мкА), в то время как при среднем кариесе их изменения не происходит.

Острый очаговый пульпит характеризуется возникновением болевых ощущений беспричинно, преимущественно ночью. Также болевой приступ будет развиваться под действием раздражителей всех типов, но он является в этом случае более длительным, чем действие, его вызвавшее. При осмотре пораженного зуба изменения будут располагаться на тех участках, где происходит задерживание налета. Проведение стоматологическим зондом по дну кариозной полости в области участков дентина, расположенных над пульповой камерой, приводит к более выраженным болевым ощущениям, чем при зондировании дна кариозной полости при глубоком кариесе. Проведение термотеста выявляет наличие резко выраженной болевой реакции при действии температурных раздражителей, которая будет беспокоить больного какое-то время и после окончания процедуры. При остром очаговом пульпите проведение электроодонтометрии выявляет изменение показателей электровозбудимости пульпы в виде их снижения до 15–20 мкА.

Лекция № 6 Лечение кариеса

Лечение кариеса предусматривает воздействие на причину развития кариозного процесса и на его течение. Воздействие на причинный фактор заболевания предусматривает предотвращение воздействия микроорганизмов на твердые ткани зубов посредством удаления минерализованных и неминерализованных зубных отложений. Кроме того, проведение этиотропного лечения предполагает удаление патологически измененных тканей пораженных зубов, которые уже не могут восстанавливаться за счет консервативных методов. Патогенетическое лечение предполагает воздействие на течение кариозного процесса и заключается в проведении местной и общей реминерализующей терапии.

Разные виды кариозного процесса будут иметь определенные особенности проведения лечения.

При кариесе в стадии белого пятна при размере этого пятна не более 4–6 мм в диаметре возможно лечение без проведения препарирования и удаления измененных твердых тканей. Обратимый характер патологических изменений при этом виде кариозного поражения связан с сохранностью белковой основы эмали. Для лечения кариозного процесса в этом случае целесообразно использовать реминерализующую терапию, которая предусматривает восполнение нарушенной эмали в той или иной степени. В основе процесса реминерализации лежит способность эмали к проникновению в нее ионов из растворов реминерализующих веществ. Реминерализующие вещества для местного применения выпускаются в виде растворов, лаков и гелей, содержащих в своем составе ионы кальция, фосфат– и фторид-ионы, которые встраиваются в структуру эмали в области невосполненных связей гидроксиапатитов и восполняют ее целостность.

Перед проведением местной реминерализующей терапии следует произвести специальную подготовку в виде удаления назубных отложений, обучение правильному проведению гигиены полости рта, проведение контролируемой чистки зубов. Очищенную поверхность зуба следует тщательно высушить, прекратить воздействие на его поверхность слюны и только после этого проводить местную ремтерапию. Следует отметить необходимость применения теплых растворов, содержащих в своем составе фосфат кальция и имеющих за счет этого несколько кислую реакцию. Применение препаратов, содержащих фторид-ионы, необходимо проводить после применения препаратов, содержащих ионы кальция. Это связано с тем, что фтор является более активным ионом, он стремится занять место в эмали, которое расположено более поверхностно. Если использовать сначала препараты фтора, то более крупные ионы кальция не смогут встроиться в структуру эмали. Использование же препаратов фтора после препаратов кальция характеризуется встраиванием более крупных ионов кальция в более поверхностные слои, а мелких ионов фтора – в глубжележащие. Проведение реминерализующей терапии методом электрофореза является также более эффективным по сравнению с применением аппликаций.

Существует ряд методик проведения местной реминерализующей терапии.

Методика Виноградовой предусматривает проведение аппликаций на твердые ткани зубов в области очагов поражения раствора глюконата кальция в концентрации 10 %, а затем – полоскание раствором фторида натрия или покрытие пораженных зубов фторлаком. Эти мероприятия проводятся с интервалами в 1 день трехкратно.

Методика Леуса—Боровского предусматривает проведение специальной подготовки зубов и последующих аппликаций сначала препаратов кальция, затем – препаратов фтора на твердые ткани зубов. Количество мероприятий – 3. Интервал между ними должен составлять сутки.

Методика Леуса предусматривает проведение подготовки зубов, последующих электрофореза препаратов кальция, аппликаций препаратов фтора. Кратность – аналогичная.

Согласно методике Пахомова после подготовки зубов производится 15–20-минутная аппликация на твердые ткани зубов раствора «Ремодента». Этот препарат представляет собой измельченные кости животных и, таким образом, является источником большого количества различных элементов. При проведении этой методики необходимо производить замену ватных тампонов, содержащих лекарственное вещество, по истечении каждых 5 мин. Курс аппликаций – в 13–15 процедур.

Методика омских авторов предусматривает применение фторидсодержащих гелей.

После проведения сеанса реминерализующей терапии необходимо отказаться от принятия пищи в течение 2 ч.

Пятна, имеющие больший размер и характеризующиеся разрушением белковой основы эмали, подвергаются сошлифовыванию с последующим применением методов реминерализующей терапии при их небольших размерах или препарированию с последующим пломбированием, если они имеют более значительную величину.

При поверхностном кариесе при расположении очага поражения на поверхностях зуба, которые визуализированы, хорошо очищаются, возможно проведение сошлифовывания пятна, проведение реминерализующей терапии с использованием какой-либо вышеперечисленной методики. При кариесе, локализация которого такова, что очищение поверхности, его содержащей, затруднено, визуальный контроль является сомнительным, показано проведение препарирования с последующим пломбированием.

При наличии среднего кариеса после проведения адекватной анестезии показано препарирование кариозной полости и ее последующее пломбирование, которое предусматривает применение изолирующей прокладки, которую располагают до эмалево-дентинной границы, и последующую постановку постоянной пломбы. Глубокий кариес также требует проведения препарирования кариозной полости после обязательного проведения анестезии. Пломбирование требует постановки лечебной прокладки, которая точечно наносится на дентин, расположенный в проекции рогов пульпы. Лечебная прокладка необходима для стимуляции образования заместительного дентина, который защищает пульпу от воздействия на нее различного рода травмирующих факторов окружающей среды, противовоспалительного, противомикробного действия на микроорганизмы за счет ее специфических компонентов. После постановки лечебной прокладки производят постановку изолирующей прокладки до эмалево-дентинного соединения и последующее пломбирование кариозной полости.

1. Препарирование кариозных полостей

Лечение кариеса преимущественно не обходится без применения препарирования твердых тканей зубов. Оно предполагает удаление разрушенных тканей, которые претерпели изменения, не способны к обратному развитию в результате кариозного процесса. Помимо этого, препарирование предусматривает создание определенной конфигурации этой полости, что будет способствовать наиболее удачной постановке пломбы и более длительному сроку ее службы. Различные пломбировочные материалы для своей постановки требуют определенных условий.

Существует ряд принципов препарирования твердых тканей зубов, ориентированных как раз на применение различных пломбировочных материалов.

Принцип профилактического расширения по Блеку был разработан для пломбирования кариозных полостей материалами с хорошими прочностными характеристиками, но незначительным сцеплением пломбировочного материала с твердыми тканями зубов. Этот принцип предусматривает иссечение не только тех участков, которые подверглись кариозному поражению, но и тех, которые часто в последующем вовлекаются в кариозный процесс в силу своих особенностей. Кариозный процесс развивается преимущественно на тех участках, где создаются условия задерживания и накопления зубного налета. К этим участкам относятся области фиссур жевательной группы зубов, слепые ямки клыков, апроксимальные поверхности зубов. В то же время другие поверхности редко поражаются кариозным процессом в силу того, что достаточно легко очищаются. Таким образом, Блек предлагал производить препарирование твердых тканей зубов до тех участков, где кариес развивается сравнительно редко. Этот метод соответственно имеет ряд отрицательных моментов. К ним относятся значительное иссечение твердых тканей, длительность процедуры, большой расход материалов. В то же время пломбы из материалов, обладающих низкой степенью сцепления с твердыми тканями и высокими прочностными характеристиками, при такой системе препарирования отличаются достаточной долговечностью.

Принцип биологической целесообразности разработан И. Г. Лукомским для пломбирования кариозных полостей с использованием пломбировочных материалов, обладающих низкими прочностными характеристиками и соответственно достаточно низкими показателями износостойкости. Этот метод предусматривает удаление только тех тканей зуба, которые разрушены в результате развития кариозного процесса. К недостатку данной системы препарирования относится достаточно частое возникновение вторичного кариозного процесса на границе между тканями зуба и пломбой вследствие того, что здесь происходит задерживание зубного налета и развиваются наиболее подходящие условия для появления кариозного процесса. В то же время не происходит иссечения такого количества здоровых тканей, на препарирование затрачивается гораздо меньше времени, материалы расходуются достаточно экономно.

Принцип профилактического пломбирования основан на применении материалов, которые обладают достаточными прочностными характеристиками, достаточным сцеплением с твердыми тканями зубов. Эти пломбировочные материалы – стеклоиономерные цементы и композиционные материалы. При использовании этих материалов производят препарирование, удаляя все измененные ткани и лишь небольшое количество неизмененных. Пломбирование полостей осуществляется таким образом, что происходит перекрытие твердых тканей пломбировочных материалов до тех зон, где кариозный процесс возникает достаточно редко.

При проведении препарирования кариозной полости для достижения хорошего результата следует соблюдать ряд правил. При препарировании кариозная полость должна быть хорошо визуализирована. Для этого необходимо удобно зафиксировать кресло, занять удобное положение относительно пациента, правильно расположить источник освещения. Боры должны соответствовать требованиям эксплуатации, манипуляциям, для выполнения которых предполагается их использование (выбор боров с той или иной формой рабочей части для выполнения определенных манипуляций, определенного размера). Препарирование следует производить без нажима, с перерывами. Движения наконечника с зафиксированным в нем бором должны по своей форме иметь сходство с запятой. Во время препарирования необходимо, чтобы рука была фиксирована, закреплена. Для предотвращения перегрева пульпы зуба и травмирования сосудисто-нервного пучка следует использовать охлаждение.

Препарирование кариозной полости складывается из ряда последовательных этапов.

Первый этап называется раскрытием кариозной полости. Он предполагает удаление тех участков эмали, которые не имеют под собой основания в виде тканей дентина. Достаточно часто наличие небольшого входного отверстия кариозной полости сопровождается ее большими размерами, поэтому для того чтобы произвести тщательную обработку кариозной полости, необходимо убрать те участки, которые под собой ничего не имеют. Так можно получить доступ ко всей кариозной полости, которая становится хорошо визуализированной, возможность полноценно производить ее обработку. При кариозной полости второго класса по классификации Блека необходимо произвести формирование дополнительной полости на жевательной поверхности, сообщающейся с полостью в области контакта. Если пораженной кариесом является апроксимальная поверхность передних зубов, показано обеспечение визуализации с помощью формирования дополнительной полости, сообщающейся с основной, на оральной поверхности зубов. Для проведения этого этапа необходимо применение турбинного наконечника и фиссурных или шаровидных боров. Размер боров определяется размером входного отверстия кариозной полости.

Второй этап предполагает расширение кариозной полости. Проведение этого этапа необходимо для предупреждения возникновения кариозного процесса на границе между пломбировочным материалом и тканями зуба. В зависимости от пломбировочных материалов, используемых в данном случае, принципов препарирования кариозной полости расширение полости производится в разном объеме или не производится совсем при применении принципа биологической целесообразности. Наиболее важным проведение этого этапа является при препарировании кариозных полостей второго и пятого классов по Блеку. При полостях второго класса производится иссечение твердых тканей в области апроксимальных поверхностей до области их перехода в вестибулярные или оральные. При полостях пятого класса это также является применимым, кроме того, необходимо правильно располагать верхнюю и нижнюю стенки полости. Стенка полости, которая обращена к десневому краю, должна быть либо на уровне последнего, либо несколько заходить под него.

Для проведения этого этапа препарирования показано использование турбинного наконечника и фиссурных, обратноконусных или пулевидных боров.

Третий этап препарирования предполагает эвакуацию из кариозной полости тех тканей, которые являются нежизнеспособными и могут послужить источником дальнейшего инфицирования твердых тканей и организма в целом. Признаками того, что ткани изменены, являются их изменения в цвете, плотности. В сомнительных случаях показано применение кариес-детектеров, которые позволяют выявить пораженные участки твердых тканей.

Проведение этого этапа предполагает использование шаровидной формы рабочей части боров достаточно большой величины. Возможно также применение ручных инструментов – экскаваторов.

Четвертый этап предполагает создание той формы полости, которая будет наиболее благоприятной при данной клинической ситуации и использовании данного пломбировочного материала. Полость в своем составе содержит ряд определенных составляющих. К ним относятся дно, стенки, края и углы. Дном называется та стенка полости, которая расположена наиболее близко к полости зуба. Углами полости называют углы, образованные пересечением стенок с дном и между собой. Пломбировочные материалы, обладающие высокими прочностными характеристиками и низкими показателями сцепления с твердыми тканями зуба, требуют выполнения определенных условий при создании формы полости.

Кариозная полость после ее формирования должна приобретать вид, когда между стенками и дном и между стенками должны быть прямые углы. Не следует оставлять тонкие стенки, потому что велика вероятность их откола при воздействии жевательной нагрузки. При наличии кариозных полостей, которые по классификации Блека относятся ко второму классу, необходимо создание так называемой дополнительной полости. Формирование этой полости предусматривает препарирование твердых тканей не в области поражения. Область, где создается дополнительная полость, может и не содержать очагов поражения. Ее наличие необходимо для того, чтобы достичь лучших условий для фиксации пломбировочного материала, предупреждения его откола в дальнейшем. Дополнительная полость должна характеризоваться некоторыми особенностями. Длина кариозной полости должна быть пропорциональна длине полости на контактной поверхности и соотноситься с ней как 2:1. Ширина дополнительной полости должна быть представлена третьей частью ширины окклюзионной поверхности зуба. Дно дополнительной полости должно располагаться на 1 мм ниже, чем эмалево-дентинная граница зуба. Увеличения устойчивости пломбы при кариозной полости, относящейся к пятому классу по классификации Блека, возможно достичь с помощью такого ориентирования стенок полости по отношению к дну, когда при их пересечении образуются острые углы. В то же время не следует забывать о том, что это нежелательно делать на тех зубах, которые подвергаются воздействию значительной величины жевательной нагрузки. Проще говоря, возможно применение этого на зубах передней группы, в то время как для жевательных зубов является нежелательным. Также для улучшения устойчивости пломбы возможно применение бороздок, околопульпарных штифтов и т. д. Для того чтобы не произошло откалывания твердых тканей вблизи пломбы, необходимо проводить формирование скоса эмали. Образование скоса является целесообразным при использовании материалов, прочностные характеристики которых являются более высокими, чем у эмали. Таким образом, при использовании для пломбирования кариозной полости материалов, относящихся к группе цементов, формирование скоса эмали не требуется. Амальгамные пломбы предполагают наличие скоса эмали в пределах всей ее толщины. Этот скос делается под углом 45°. Для композиционных материалов скос делается под таким же углом или угол может быть несколько острее, но толщина эмали, в пределах которой осуществляется скос, в 2 раза меньше – только на половину ее толщины.

Формирование полости предполагает использование турбинного наконечника и боров, форма рабочей части которых может быть обратноконусной, иметь вид пламени, фиссурных боров.

Последним этапом препарирования является проведение финирования эмали, которое предусматривает удаление участков эмали по краям полости, которые в процессе инструментальной обработки подверглись разрушению.

В зависимости от класса по классификации Блека выделяют особенности препарирования полостей.

При первом классе формирование полости осуществляется в объеме, пропорциональном величине очага поражения. При небольшой кариозной полости, которая расположена в области фиссур зуба, формирование полости возможно в пределах последних или даже их части. При поражении первых верхних моляров и первых нижних премоляров возможно формирование полости в пределах части фиссуры. Условием этого является сохранность эмалевого валика. Относясь к иммунным зонам для развития кариозного процесса, он не является характерной областью для его образования. При вовлечении в кариозный процесс и эмалевого валика формирование кариозной полости целесообразно производить в пределах всей площади фиссуры. Так же следует поступать в тех зубах, которые эмалевого валика не имеют. При наличии обширного очага поражения формирование полости не ограничивается только областью фиссур. Достаточно часто встречается не изолированное поражение жевательной поверхности зубов, а сочетание поражения жевательной поверхности с какой-либо другой. Здесь также возможны различные варианты формирования кариозной полости. Если определяются изолированные поражения, то и полости тоже соответственно формируются раздельно. При наличии кариозных полостей значительной величины, когда разделяющий их слой твердых тканей достаточно небольшой, целесообразно объединить их в одну полость.

Кариозные полости, относящиеся по классификации Блека ко второму классу, также предполагают различные возможности проведения их препарирования. При наличии на контактной поверхности кариозной полости и возможности проведения ее адекватной обработки, затрагивая только эту поверхность, при условии достаточной визуализации полости возможно проведение препарирования только с контактной поверхности зуба. Если выполнение этих условий не представляется возможным, но размеры кариозной полости тем не менее не очень велики, возможно провести препарирование твердых тканей зубов с переходом на окклюзионную поверхность для обеспечения необходимой обработки кариозной полости, создания хорошей визуализации рабочего поля. Дополнительная полость в этом случае не будет являться столь уж необходимой для обеспечения достаточной устойчивости пломбы. Значительные разрушения в области контактной поверхности зуба предполагают обязательное создание дополнительной полости для обеспечения постановки хорошей пломбы. Характеристики дополнительной полости являются абсолютно определенными и уже перечислены выше.

Поражение кариозным процессом двух контактных поверхностей одного зуба предполагает также разные возможности проведения препарирования. При наличии кариозных полостей небольшой величины возможно препарирование их изолированно. При значительном поражении твердых тканей зубов кариозным процессом показано их соединение посредством жевательной поверхности в общую полость.

При кариозной полости, относящейся к третьему классу по Блеку, тактика также может отличаться. При наличии кариозных полостей небольшого размера в условиях, позволяющих полноценно провести обработку кариозной полости, возможно проведение препарирования только в области контактной поверхности. При неудовлетворительных условиях для обработки кариозной полости предполагается проведение перехода ее на оральную поверхность зуба с созданием при необходимости дополнительной полости. Стенку дополнительной полости, расположенную наиболее близко к режущему краю, необходимо тем не менее не доводить до последнего ближе чем на 3 мм. Этим предупреждается вероятность скола твердых тканей зуба в области режущего края.

При препарировании кариозных полостей, относящихся по классификации Блека к четвертому классу, создание дополнительной полости представляется обязательным. Это связано с тем, что разрушение затрагивает достаточно большое количество твердых тканей. При наличии двух кариозных полостей в области контактных поверхностей возможно их объединение. При этом желательно использовать дополнительные средства для фиксации пломбы (например, парапульпарные штифты).

Наличие кариозной полости, относящейся к пятому классу по классификации Блека, является достаточно проблематичным для осуществления фиксации пломбировочного материала. Достаточно часто при этом классе применяется создание дополнительных удерживающих пунктов. Возможно, например, создание углублений в области соединения дентина и эмали.

2. Медикаментозная обработка сформированной полости

Медикаментозная обработка кариозной полости необходима для удаления из нее опилок, образовавшихся в процессе препарирования, микроорганизмов, которые будут препятствовать качественному наложению пломбы. Для этого используются различные лекарственные средства, различающиеся по групповой принадлежности, по своему действию.

Хлорсодержащие препараты широко используются в стоматологической практике. К этой группе препаратов относятся хлорамин и гипохлорид натрия. Хлорамин подвергается расщеплению на хлор и кислород. В дентинных канальцах это способствует их очищению, растворению органических веществ, в них содержащихся. Кроме того, хлорамин оказывает разрушающее воздействие на микроорганизмы. Гипохлорид натрия распадается на хлор и хлорноватистую кислоту. Последняя в свою очередь распадается на кислород и соляную кислоту, за счет чего происходит обработка дентинных канальцев. Хлор и кислород оказывают разрушающее воздействие на микроорганизмы.

Перекись водорода при ее соприкосновении с тканями зуба выделяет кислород в атомарном виде. Этим обеспечивается механическая обработка дентинных канальцев.

Фурацилин разрушающе воздействует на кокковую флору. Йодинол обладает бактерицидным, фунгицидным действием.

После проведения медикаментозной обработки полости ее необходимо высушить струей отраженного воздуха (для этого можно использовать стоматологическое зеркало) и приступить к ее пломбированию.

3. Пломбирование кариозной полости

При наличии кариозной полости, классифицируемой как глубокий кариес, пломбирование начинают с постановки лечебной и изолирующей прокладок. Лечебная прокладка тонким слоем накладывается только в проекции рогов пульпы. Она при глубоком кариесе является обязательной, поскольку обеспечивает купирование воспалительных процессов, которые, как упоминалось выше, уже имеются при глубоком кариесе. Кроме того, наложение лечебной прокладки способствует укреплению слоя пограничного с пульповой камерой дентина и формированию заместительного дентина, который способствует защите пульпы. Лечебная прокладка выполняет также защитную функцию за счет того, что имеет определенное значение потенциала водородных ионов, который свидетельствует о резко щелочной реакции материала (рН 10–12). За счет нормализации процессов, протекающих в пульпе, обеспечивается также обезболивающее действие.

Изолирующая прокладка накладывается на всю полость до эмалево-дентинной границы. Она способствует предотвращению воздействия на пульпу зуба различного рода раздражителей, которые могут оказывать на нее действие из окружающей среды или из материала постоянной пломбы. Кроме того, изолирующая прокладка создает дополнительные условия для удержания пломбировочного материала в сформированной полости.

Лекция № 7 Пломбировочные материалы, используемые для пломбирования кариозных полостей

Существует большое количество пломбировочных материалов, которые используются для пломбирования кариозных полостей. Все их можно разделить на три большие группы.

Первая группа представлена пломбировочными материалами, используемыми для временного пломбирования кариозной полости, – временными пломбировочными материалами. Вторая группа представлена постоянными пломбировочными материалами. Третью группу составляют материалы, используемые для постановки лечебных и изолирующих прокладок.

1. Временные пломбировочные материалы

Временные пломбы могут быть наложены в следующих клинических ситуациях: при лечении глубокого кариеса, лечении пульпита с помощью биологического метода, при необходимости временного пломбирования корневых каналов. Показано наложение временной пломбы при возможности различных результатов проведенного лечения в сомнительных ситуациях, при наличии большого риска развития осложнений, при необходимости нанесения на дно кариозной полости или в корневые каналы лекарственного вещества и т. д.

Временные пломбировочные материалы используются для временного закрытия кариозной полости. Особенную необходимость они представляют при лечении осложнений кариеса, но тем не менее их применение возможно и при лечении кариозного процесса.

Наиболее часто используемым представителем этой группы является материал «Дентин-паста», который в своем составе содержит порошок, состоящий из соединений цинка в виде его оксида и сульфата, каолина, и гвоздичное масло, которые соединены друг с другом. Материал уже готов к использованию и имеет вид пасты. Применение этого пломбировочного материала является достаточно удобным, его наложение и экстирпация не вызывают значительных трудностей, он достаточно недорог. Кроме того, гвоздичное масло, входящее в его состав, является антисептиком, что обеспечивает возможность дополнительной антисептической обработки дентинных канальцев кариозной полости. В то же время эвгенол препятствует созданию хорошего сцепления между композиционным материалом и твердыми тканями зубов, препятствует созданию его правильной структуры постоянного пломбировочного материала.

Искусственный дентин представляет собой порошок, состав которого аналогичен составу порошка «Дентин-пасты». Для получения массы при временном пломбировании кариозной полости искусственным дентином необходимо смешать порошок с дистиллированной водой. Водный дентин так же, как и «Дентин-паста», достаточно удобен в применении, его наложение и экстирпация не вызывают значительных трудностей, он достаточно недорог. Преимуществом его является большая, чем у «Дентин-пасты», изоляция полости, что особенно важно при лечении пульпитов методом девитальной экстирпации, когда особенно важным является предупреждение проникновения препаратов мышьяка в ротовую полость. В то же время прочностные характеристики искусственного дентина уступают аналогичным у «Дентин-пасты», поэтому при необходимости длительного присутствия временной пломбы в полости рта его использование нецелесообразно. Водный дентин не содержит эвгенола, в связи с чем является безопасным при использовании в качестве постоянных пломбировочных материалов-композитов. Эти временные пломбировочные материалы используются наиболее часто.

Материал Provicol не содержит антисептика эвгенола. За счет включения в состав материала соединений кальция возможно достижение стимуляции образования заместительного дентина и обеспечение процессов реминерализации твердых тканей зубов. В качестве временных пломбировочных возможно, кроме того, использовать такие материалы, как гуттаперча, цемент на основе соединений цинка и эвгенола, различные светоотверждаемые материалы. Главным недостатком этих материалов является их значительная стоимость, в связи с чем их применение достаточно ограниченно. Применяются они гораздо реже, чем более доступные «Дентин-паста» и искусственный дентин.

2. Материалы, используемые для постановки лечебных и изолирующих прокладок

Материалы для лечебных прокладок показаны при лечении глубокого кариеса, острого очагового пульпита биологическим методом, при случайном вскрытии пульповой камеры в процессе лечения глубокого кариеса. Материалы для изолирующих прокладок широко применяются при лечении среднего, глубокого, осложненного кариеса для изоляции пломбировочного материала, находящегося в корневых каналах зубов, от материала постоянной пломбы, для улучшения условий фиксации, сцепления постоянного пломбировочного материала со стенками кариозной полости.

Материалы для лечебных прокладок

Все материалы для лечебных прокладок можно разделить на различные группы в соответствии с тем или иным признаком. Во-первых, по типу отверждения их принято разделять на материалы светового и химического отверждения. По числу составляющих компонентов материалы для лечебных прокладок подразделяются на двухкомпонентные (химического отверждения) и однокомпонентные (химического и светового отверждения). Двухкомпонентные материалы состоят из двух компонентов, смешиваемых в процессе использования, однокомпонентные уже готовы к употреблению и не требуют смешивания.

Лечебные прокладочные материалы используются при лечении глубокого кариеса. В этом случае они накладываются точечно на дентин, располагающийся над рогами пульпы. При лечении пульпита биологическим методом производится наложение большего количества материала.

Существуют лечебные прокладки, основными действующими компонентами которых являются гидроксид кальция, соединения цинка и эвгенол, комбинированные лечебные прокладки.

Материалы, основным компонентом которых является гидроксид кальция, могут иметь вид водной суспензии, материалов химического и светового отверждения, лаков. Все они имеют резко выраженную щелочную среду, чем обусловлено их противовоспалительное, обезболивающее, стимулирующее действие.

Водная суспензия представляет собой нетвердеющий материал, состоящий из порошка, основой которого является гидроксид кальция, смешанного с водой. Возможно наличие в его составе веществ, обладающих рентгеноконтрастными свойствами. Необходимо помнить о том, что контакта суспензии с воздухом быть не должно, потому что в этом случае происходит утрата материалом лечебных свойств. Другим отрицательным моментом является то, что со временем происходит его рассасывание. Это приводит к необходимости с определенной периодичностью производить ее повторное помещение на дно полости в области рогов пульповой камеры до тех пор, пока не произойдет образование в значительной степени заместительного дентина. Применение водной суспензии препаратов гидроокиси кальция приводит к необходимости отказаться в этом случае от применения в качестве пломбировочного материала минеральных цементов, содержащих в своем составе минеральные кислоты. Кислоты реагируют с гидроокисью кальция, в результате чего происходит утрата лечебных свойств материала вследствие их взаимодействия в реакции нейтрализации. Представителями материалов на основе водной суспензии гидроксида кальция являются Calasept, Calcium, Calcicur, Calcipulpe.

Применение лака на основе гидроокиси кальция несколько менее эффективно. Возникают некоторые трудности в процессе эксплуатации. Представителями этой группы является «Contrasil».

Эффективность светоотверждаемых кальций-содержащих материалов также невысока. К этой группе относятся такие материалы, как «Кальцесил LC», «Эстерфил LC», «Calcimol LC».

Лечебные прокладки на основе соединений кальция, имеющие форму цементов химического отверждения, позиционируются как наиболее удачные. Положительные свойства этих материалов являются наиболее выраженными по сравнению с остальными, их легче использовать, они меньше растворяются, не требуют такой периодичности замены, как препараты в виде водной суспензии. В то же время следует помнить о том, что при нанесении материала лечебной прокладки в значительном количестве существенно повышается и вероятность разрушения, растрескивания ее в процессе жевания, уменьшения срока службы постоянной пломбы. Представителями этой группы материалов являются «Кальцесил», Dycal, Life, Calcimol, Septocalcine Ultra.

Лечебные прокладочные материалы на основе соединений цинка и эвгенола представляют собой цементы, которые затвердевают в течение достаточно длительного времени – до полусуток. Применение этих прокладочных материалов при планировании последующей постановки постоянной пломбы из композиционного материала является нежелательным, поскольку происходит нарушение сцепления постоянного пломбировочного материала с твердыми тканями зуба и материалами прокладок и нарушение характеристик структуры композита. Это определяется наличием в составе этих материалов эвгенола. Представителями этой группы материалов являются Kalsogen Plus, Cavitec, Zinoment.

Также лечебные прокладочные материалы могут быть комбинированными и содержать в своем составе совершенно различные компоненты. Эти компоненты выбираются непосредственно врачом в зависимости от тех или иных особенностей данной клинической ситуации, необходимости достижения того или иного результата. В состав комбинированных лечебных прокладок могут быть включены вещества, способствующие образованию вторичного дентина. К ним относят такие вещества, как глицерофосфат кальция, гидроокись кальция, порошок из дентина, из костной ткани и др. Противовоспалительные лекарственные вещества также могут быть включены в состав прокладок. Они могут быть представлены лекарственными веществами гормональной природы (глюкокортикоиды – гидрокортизон, преднизолон и др.) или относиться к нестероидным противовоспалительным средствам (индометацин, средства на основе салициловой кислоты и др.).

Лекарственные вещества, воздействующие на микроорганизмы, могут быть представлены также антисептическими средствами (гипохлорид натрия, хлоргексидин, димексид и др.), химиотерапевтическими средствами (метронидазол, антибактериальные препараты).

Возможно включение в состав прокладок препаратов протеолитических ферментов, представителями которых являются стоматозим, имозимаза и др.

Кроме того, в состав комбинированных лечебных прокладок могут быть включены обезболивающие препараты (например, новокаин), различные масляные препараты (персиковое, гвоздичное масло и др.), масляные растворы витаминов и т. д.

Изолирующие прокладки

Изолирующий прокладочный материал наносится на твердые ткани полости до уровня эмалево-дентинной границы. Выделяют базовую и тонкослойную (лайнерную) прокладки. Базовая прокладка имеет толщину более 1 мм. Она предотвращает воздействие на пульпу зубов температурных, химических раздражителей, обеспечивает формирование необходимой формы кариозной полости, достижение оптимальных условий для обеспечения сцепления пломбировочного материала со стенками кариозной полости. Это обеспечивает увеличение срока службы поставленной пломбы, уменьшает вероятность ее выпадения, риск развития вторичного кариеса и т. д. Лайнерная прокладка не предотвращает воздействия на пульпу зубов термических раздражителей. Химические раздражители при наличии тонкослойной прокладки не могут оказать воздействия на пульпу. Лайнерная прокладка также обеспечивает создание оптимальных условий для сцепления пломбировочного материала со стенками кариозной полости.

В качестве материалов для изолирующих прокладок применяют цинк-фосфатные, поликарбоксилатные, стеклоиономерные цементы, а также изолирующие лаки.

Цинк-фосфатный цемент выпускается в виде порошка и жидкости. Порошок преимущественно состоит из оксида цинка и оксида магния, в основе жидкости цемента – ортофосфорная кислота, соединения алюминия, цинка. При смешивании компонентов цемента необходимо прибавлять порошок к жидкости небольшими частями, соотношение составляющих должно быть определенным (на 1 часть жидкости должно быть взято 2,5 части порошка или на 4–6 капель – 1 г). Замешивание материала желательно проводить на гладкой поверхности стекла металлическим шпателем. Цинк-фосфатный цемент имеет достаточно хорошие манипуляционные свойства, быстро приобретает определенную твердость, имеет неплохие прочностные характеристики. При смешивании порошка и жидкости цемента происходит экзотермическая реакция, что приводит к неблагоприятному воздействию на пульпу температурных раздражителей. Также возможно воздействие на пульпу входящей в состав цемента кислоты, что тоже крайне нежелательно. Это создает необходимость отказа от постановки прокладки из цинкфосфатного цемента при глубоком кариесе, потому что совершенно определенной является избежание действия на пульповую камеру термических и химических раздражителей, которые могут привести к развитию воспаления в пульпе зуба. Модифицированные цинк-фосфатные цементы могут содержать в своем составе соединения серебра и меди либо соединения фтора. Эти разновидности позиционируются как обладающие бактерицидными свойствами. В то же время эти цементы значительно больше воздействуют на пульпу в процессе замешивания за счет своей высокой кислотности. Кроме того, они заметно больше растворяются в полости рта, и прочностные характеристики их более низкие по сравнению с обычными цинк-фосфатными цементами. Также выделяют группу гидрофосфатных цементов, для замешивания которых используется дистиллированная вода, а ортофосфорная кислота включена в состав порошка. Представителями цинк-фосфатных цементов являются «Фосфат-цемент», «Унифас», Adgesor, Argil, «Фосцин бактерицидный», «Висфат-цемент» и др.

Поликарбоксилатные цементы состоят из порошка и жидкости. Порошок преимущественно состоит из оксида цинка и оксида магния, жидкость представляет собой сополимер акриловой кислоты в сочетании с органической кислотой.

Положительными свойствами поликарбоксилатных цементов являются их достаточно высокие прочностные характеристики, значительно меньшее их негативное воздействие на пульпу зубов, хорошие показатели сцепления цемента с твердыми тканями зубов, а также обработанными в пескоструйном аппарате металлами. Неблагоприятным свойством цемента является чувствительность к ротовой жидкости, под действием которой происходит его растворение. Кроме того, цемент реагирует с воздухом, в результате чего его свойства претерпевают изменения. Для предупреждения этого взаимодействия необходимо хранение материала в герметично закрытой таре. Этим же объясняется и требование смешивать компоненты цемента только перед его использованием. Смешивание компонентов поликарбоксилатного цемента – порошка и жидкости – желательно производить на гладкой стороне стекла. Необходимо взять 2 части порошка и 1 часть жидкости и смешивать с жидкостью сначала половину порошка цемента, а затем добавить его остальную часть. После замешивания материал имеет вязкость, густоту, блестящую поверхность. Критериями того, что цемент для использования стал непригодным, являются утрата им первоначального блеска, появление так называемых тянущихся нитей. Существует группа поликарбоксилатных цементов, для замешивания которых в качестве жидкости используется дистиллированная вода. Представителями поликарбоксилатных цементов являются такие материалы, как Durelon, Carboxylate Cement, Carboco, Aqualox.

Стеклоиономерные цементы состоят из порошка и жидкости. Порошок представлен фторсиликатами кальция и алюминия с содержанием соединений фтора. Жидкость цемента представляет собой 50 %-ный раствор поликарбоновой кислоты в сочетании с 5 %-ной винной. Поликарбоновая кислота может быть представлена полиакриловой, полималеиновой, полиитаконовой и т. д. Существуют также так называемые аквацементы, в качестве жидкости в которых используется дистиллированная вода, а поликарбоновая кислота содержится в составе порошка.

Существует большое количество различных классификаций стеклоиономерных цементов. Первая классификация основана на особенностях применения стеклоиономерных цементов. Первый тип стеклоиономерных цементов, согласно этой классификации, используется для фиксации различных ортопедических конструкций. Второй тип включает в себя материалы для постоянных пломб. Третий тип – это быстротвердеющие стеклоиономерные цементы, которые могут быть использованы для постановки изолирующих прокладок или в качестве фиссурных герметиков. Четвертый тип стеклоиономерных цементов предполагается использовать для пломбирования корневых каналов.

По механизму отверждения стеклоиономерные цементы принято подразделять на материалы химического отверждения, к которым относятся классические цементы и цементы, которые замешиваются с использованием в качестве жидкости дистиллированной воды. Второй группой материалов по типу отверждения являются те, которые считаются светоотверждаемыми. Кроме того, выделяют материалы с комбинированным способом отверждения, к которым относят гибридные стеклоиономерные цементы двойного и тройного отверждения.

Затвердевание стеклоиономерных цементов химического отверждения происходит за счет химической реакции, в результате которой образуются связи между карбоксилатными группами органических кислот, входящих в состав жидкости, и ионами кальция и алюминия порошка. Кроме того, происходит образование химических связей между карбоксилатными группами и ионами кальция твердых тканей зубов. Поверхность затвердевшего цемента покрыта определенной толщины слоем не вступивших в реакцию компонентов. Этот слой называется силикагелем.

Затвердевание стеклоиономерных цементов происходит за счет реакции, которая инициируется специальной лампой. В результате этой реакции также происходит образование определенной структуры цемента.

Затвердевание гибридных стеклоиономерных цементов двойного отверждения происходит за счет осуществления двух типов реакций: химической реакции и реакции светового отверждения цементной основы.

Для гибридных стеклоиономерных цементов с тройным механизмом отверждения, помимо двух вышеперечисленных, характерна также реакция химического отверждения цементной основы. Эта реакция связана с наличием в составе порошка специального катализатора, который обеспечивает формирование цементной основы в глубоко расположенных участках материала. Воздействие активирующей лампы на эти участки является затруднительным при нанесении материала полной порцией.

Стеклоиономерные цементы обладают положительными свойствами, к которым относят, во-первых, способность к химическому сцеплению с твердыми тканями зубов. Для обеспечения этого сцепления не является обязательным наличие протравленного слоя и абсолютного высушивания их. Это определяется тем, что между материалом и твердыми тканями зубов образуются связи, и тем, что процесс затвердевания стеклоиономерного цемента сопровождается некоторым изменением его объема в сторону увеличения. Кроме достаточно хорошего сцепления цементов с твердыми тканями зубов, они также образуют химические связи с пломбировочными материалами. Это также является достаточно важным фактором. Во-вторых, стеклоиономерные цементы не оказывают повреждающего воздействия на пульпу зубов. Это объясняется тем, что молекулы органической кислоты имеют значительно большие размеры, чем величина дентинных канальцев. Химического раздражения пульпы не происходит. Это определяет широкое применение стеклоиономерных цементов в качестве изолирующих прокладок. В-третьих, стеклоиономерные цементы содержат в своем составе соединения фтора. Это обуславливает тот факт, что прилегающие к пломбе ткани зуба приобретают более прочную структуру, становятся более устойчивыми к развитию кариозного процесса. Кроме того, существуют данные о том, что эти материалы могут поглощать ионы фтора из окружающей среды, из полости рта и способствовать его встраиванию в структуру твердых тканей. В-четвертых, нужно отметить значительные прочностные характеристики стеклоиономерных цементов, их минимальную степень растворения под действием ротовой жидкости. В-пятых, они имеют достаточно неплохие эстетические свойства. Это особенно важно в тех ситуациях, когда применение композиционных материалов является сомнительным и является желательной постановка постоянной пломбы из стеклоиономерного цемента. Бесспорно, эстетические свойства цементов хуже, чем у композитов, но тем не менее в определенных клинических ситуациях они являются материалами выбора. Также достаточно важным является тот факт, что стеклоиономерные цементы достаточно просты в применении, являются более доступными в плане стоимости по сравнению с композиционными материалами.

Отрицательными свойствами стеклоиономерных цементов являются следующие. Во-первых, следует отметить длительный процесс затвердевания пломбы из стеклоиономерного цемента, который составляет порядка суток. В это время воздействие на пломбу различных факторов может с большим процентом вероятности не пройти бесследно. На процесс затвердевания пломбы из стеклоиономерного цемента большое влияние могут оказать такие факторы, как воздействие жидкости, чрезмерная сухость пломбы, различного рода механические, химические раздражения. Относительно вредного воздействия жидкости на твердение стеклоиономерного цемента считается, что она способствует удалению из материала ионов алюминия, что приводит к неправильному созданию структуры материала. Чрезмерная сухость пломбы предполагаемо приводит к нарушению течения реакции взаимодействия органической кислоты с силикатами. Для предупреждения этих нарушений показано покрытие постоянной пломбы из стеклоиономерного цемента после ее наложения специальным лаком, который обеспечит защиту от вышеперечисленных воздействий. Неблагоприятное воздействие механических факторов можно снизить за счет перенесения окончательной обработки пломбы на следующее посещение, которое можно назначить через сутки. В день наложения пломбы из стеклоиономерного цемента допустимо проведение лишь предварительной обработки пломбы остро заточенным скальпелем. Неблагоприятное воздействие химических раздражителей касается прежде всего протравливания массы в тот период времени, когда затвердевания массы стеклоиономерного цемента полностью не произошло. Под действием химических веществ могут произойти извращение протекающей химической реакции и утрата материалом присущих ему свойств. Несмотря на то что стеклоиономерные цементы считаются нераздражающими пульпу, применение их при глубоких кариозных полостях без лечебной прокладки не показано. Как уже говорилось выше, прочностные характеристики и эстетические свойства стеклоиономерных цементов уступают композиционным материалам. Представителями стеклоиономерных цементов являются Ionobond, BaseLine, Vitrebond, Vitremer, Cavalite.

Изолирующие лаки

Изолирующие лаки обеспечивают защиту пульпы от действия на нее как химических, так и температурных раздражителей. В состав изолирующих лаков входят следующие компоненты: полимерная смола, наполнитель, растворитель. Возможно включение в состав изолирующего лака лекарственного средства. Растворитель изолирующего лака является летучим веществом, с этим и связано затвердевание лака. При испарении растворителя возможно образование трещин, поэтому изолирующий лак рекомендуется наносить минимум дважды. Показаниями к применению изолирующего лака являются последующее использование цинк-фосфатных цементов, амальгамы, уменьшение повышенной чувствительности зубов. Представителями изолирующих лаков являются Dentin-protector, Contrasil.

Лекция № 8 Постоянные пломбировочные материалы, используемые для пломбирования кариозных полостей

Постоянные пломбировочные материалы принято подразделять на твердеющие и первичнотвердые. Твердеющие в свою очередь делятся на цементы, полимерные пломбировочные материалы, компомеры, металлические пломбировочные материалы. Первичнотвердые принято подразделять на материалы для изготовления вкладок, виниров, удерживающих устройств.

Стоматологические цементы

Все существующие стоматологические цементы подразделяются на минеральные и полимерные. Это деление основано на виде входящей в состав цемента кислоты: минеральной или органической. Все цементы состоят из порошка и жидкости, которые с помощью стоматологического шпателя смешиваются врачом до образования гомогенной однородной цементной массы.

Минеральные цементы

В состав порошка минеральных цементов входят соединения цинка, магния, алюминия, кальция, преимущественно в виде оксидов. Жидкость минеральных цементов представлена смесью минеральных кислот с добавлением соединений цинка, алюминия, магния. Минеральные цементы можно разделить на несколько групп. К ним относятся цинк-фосфатные, силикофосфатные и силикатные цементы.

Цинк-фосфатные цементы выпускаются в виде комбинации порошка и жидкости. Порошок преимущественно состоит из оксида цинка и оксида магния, в основе жидкости цемента – ортофосфорная кислота, соединения алюминия, цинка. При смешивании компонентов цемента необходимо прибавлять порошок к жидкости небольшими частями, соотношение составляющих должно быть определенным (на 1 часть жидкости – 2,5 части порошка или на 4–6 капель – 1 г). Замешивание материала желательно проводить на гладкой поверхности стекла металлическим шпателем.

Отрицательные свойства: недостаточные прочностные характеристики, подверженность растворению в ротовой жидкости. Допустимым является использование цинк-фосфатного цемента в качестве постоянного пломбировочного материала в молочных зубах перед их сменой и в тех зубах, которые предполагается использовать для дальнейшего ортопедического лечения с применением несъемных конструкций в виде искусственных коронок или мостовидных протезов.

Представителями цинк-фосфатных цементов являются «Фосфат-цемент», «Унифас», Adgesor, Argil, «Фосцин бактерицидный», «Висфат-цемент» и др.

Силикатные цементы относятся к группе минеральных цементов. Они выпускаются в виде системы из порошка и жидкости. Порошок представляет собой смесь соединений кремния, кальция, алюминия преимущественно в виде их оксидов. Жидкость силикатного цемента представляет собой смесь неорганических минеральных кислот – орто-, пара-, метафосфорных. Смешивание компонентов силикатного цемента рекомендуется проводить на гладкой поверхности стеклянной пластинки с помощью стоматологического шпателя из пластмассы или нержавеющей стали. На 2,5 части порошка необходимо взять 1 часть жидкого цемента. Хорошо замешенный цемент обладает блестящей поверхностью.

Процесс затвердевания силикатного цемента можно представить следующим образом. Смешивание порошка и жидкости приводит к развитию химической реакции. Наиболее важным продуктом реакции является кремниевая кислота. Определенное значение потенциала водородных ионов (pН=1,6) способствует приобретению цементной массой определенной структуры. Она представляет собой неизмененные частицы порошка, заключенные в состав основной массы. По причине резко кислой реакции силикатного цемента во время внесения его в кариозную полость изолирующая прокладка является обязательной. В противном случае пульпа зуба подвергнется воздействию значительного химического раздражения.

Положительные характеристики силикатного цемента – это достаточная простота использования материала, невысокая стоимость, удовлетворительные эстетические показатели, близость коэффициентов температурного расширения материала и твердых тканей зубов. Отрицательные характеристики силикатных цементов заключаются в возможности их неблагоприятного химического воздействия на пульпу зуба, неудовлетворительных прочностных характеристиках, недостаточном сцеплении материала с твердыми тканями зуба, значительном уменьшении в объеме пломбы из силикатного цемента, возможности растворения пломбы в результате постоянного воздействия на нее ротовой жидкости.

Силикатные цементы можно применять для пломбирования кариозных полостей, относящихся согласно классификации Блека к 3-му, 5-му (касаемо передней группы зубов, которые не подвергаются воздействию такой значительной величины жевательного давления, как зубы жевательной группы), 2-му (на премолярах) классам. Представителями силикатных цементов являются такие материалы, как «Силицин», Silicap.

Силикофосфатные цементы выпускаются в виде системы из порошка и жидкости. Порошок этих материалов представляет собой сочетание цинк-фосфатного и силикатного цементов, соотношение между которыми составляет 1: 4. Жидкость силикифосфатного цемента аналогична жидкости цинк-фосфатного и силикатного цементов. Она представляет собой смесь трех вариантов фосфорных кислот. Затвердевший цемент – основная масса цемента, содержащая в себе частицы порошка, которые не вступали в химическую реакцию. Смешивание компонентов силикофосфатного цемента рекомендуется проводить на гладкой поверхности стеклянной пластинки с помощью стоматологического шпателя из пластмассы или нержавеющей стали. На 2,5 части порошка необходимо взять 1 часть жидкости цемента.

Положительные свойства силикофосфатного цемента рассматриваются обычно в сравнении с силикатным и цинк-фосфатным. Для силикофосфатного цемента характерны более хорошие прочностные характеристики, более значительная сила сцепления материала с твердыми тканями зубов. Содержание оксида цинка способствует некоторой нейтрализации неорганических кислот жидкости, что способствует снижению раздражающего химического воздействия на пульпу зуба. Кроме того, необходимо отметить достаточно хорошие манипуляционные свойства, невысокую стоимость материала. Отрицательные характеристики силикофосфатных цементов заключаются в наличии достаточно низких прочностных характеристик, невысоких эстетических характеристик, подверженности растворяющему воздействию ротовой жидкости, химическом раздражении пульпы зуба. Применение силикофосфатных цементов показано в тех ситуациях, когда эстетические качества не являются принципиальными. Возможно применение силикофосфатных цементов при пломбировании кариозных полостей, которые по классификации Блека относят к 1-му, 3-му классам, при пломбировании кариозных полостей тех зубов, которые предполагается использовать для постановки искусственных коронок или в качестве опоры мостовидного протеза. Кроме того, показано использование силикофосфатных цементов для пломбирования временных зубов детей за 1–1,5 года до их смены. Представителями силикофосфатных цементов являются такие материалы, как «Силидонт-2», TransLit, «Лактодонт».

Полимерные цементы представляют собой систему из порошка и жидкости. Жидкость полимерных цементов представлена раствором органической кислоты. В группу полимерных цементов входят поликарбоксилатные и стеклоиономерные цементы.

Смешивание компонентов поликарбоксилатного цемента производится на гладкой стороне стекла. Необходимо взять 2 части порошка и 1 часть жидкости и смешивать с жидкостью сначала половину порошка цемента, а затем добавить его остальную часть.

Свойства поликарбоксилатных цементов принято рассматривать в связи со свойствами цинк-фосфатных цементов. Положительными свойствами поликарбоксилатных цементов являются их достаточно высокие прочностные характеристики, значительно меньшее негативное воздействие на пульпу зубов по сравнению с цинк-фосфатными цементами, хорошие показатели сцепления цемента с твердыми тканями зубов, а также с обработанными в пескоструйном аппарате металлами. Неблагоприятным свойством цемента является чувствительность к ротовой жидкости, под действием которой происходит его растворение. Кроме того, цемент реагирует с воздухом, в результате чего его свойства претерпевают изменения. Для предупреждения этого взаимодействия необходимо хранение материала в герметично закрытой таре. Этим же объясняется и требование смешивать компоненты цемента только перед его использованием. После замешивания материал имеет следующие характеристики: вязкость, густоту, блестящую поверхность. Критериями того, что цемент для использования стал непригодным, являются утрата им первоначального блеска, появление так называемых тянущихся нитей. Существует группа поликарбоксилатных цементов, для замешивания которых в качестве жидкости используется дистиллированная вода. Представителями поликарбоксилатных цементов являются такие материалы, как Durelon, Carboxylate Cement, Carboco, Aqualox.

Показаниями к применению поликарбоксилатных цементов является их использование в качестве изолирующих прокладок, применение при пломбировании кариозных полостей во временных зубах, когда до смены их на постоянные остается незначительное время (не более 2 лет). Кроме того, постановка пломб из поликарбоксилатных цементов является возможной при последующем использовании этих зубов в качестве опоры для искусственных коронок или мостовидных протезов.

Следует отметить также деление стеклоиономерных цементов на упроченные, обладающие более высокими прочностными характеристиками, и эстетические стеклоиономерные цементы, эстетические свойства которых более выражены. Упроченные стеклоиономерные цементы обладают более высокими прочностными характеристиками, являются менее зависимыми от воздействия факторов, действующих извне за счет содержания в своем составе таких компонентов, как металлические включения, разнообразные включения волокнистых структур и т. д. Применение этого вида стеклоиономерных цементов является возможным при постановке изолирующих прокладок, пломбировании кариозных полостей и некариозных поражений, расположенных в пришеечной области зубов, при пломбировании кариозных полостей, по классификации Блека относящихся к 1-му классу. Кариес корня также является показанием к применению материалов группы стеклоиономерных цементов. Стеклоиономерные цементы являются материалами выбора при пломбировании кариозных полостей зубов молочного прикуса. Возможно их использование в качестве временных пломбировочных материалов.

Эстетическая группа стеклоиономерных цементов характеризуется увеличением содержания оксида кремния по сравнению с содержанием остальных компонентов порошка цемента. Оксид кремния отвечает за придание будущей пломбе прозрачности, что и обеспечивает лучшую эстетику. В то же время содержание компонентов, обеспечивающих придание материалу определенных прочностных характеристик, закономерно снижено. Стеклоиономерные цементы группы эстетических цементов можно использовать при пломбировании кариозных полостей передних зубов, по классификации Блека относящихся к 5-му и 3-му классам. Возможно использование эстетических стеклоиономерных цементов в качестве изолирующей прокладки.

Полимерные пломбировочные материалы

Представлены следующими группами пломбировочных материалов. Первой группой являются ненаполненные полимерные пломбировочные материалы, ко второй – наполненные (или композиционные) материалы. Третья группа представлена компомерами, четвертая – металлическими пломбировочными материалами.

Общим для всех полимерных пломбировочных материалов является то, что их затвердевание и образование определенной структуры основано на явлении полимеризации. Она представляет собой образование пространственной структуры материала путем группировки большого количества более простых частиц в более сложную и большей величины.

Ненаполненные полимерные пломбировочные материалы представлены акриловыми и эпоксидными материалами.

Акриловые пломбировочные материалы – система из порошка и жидкости. Порошок в своем составе содержит различные компоненты. Во-первых, это полимерные частицы, которые представлены полиметилметакрилатом, во-вторых – инициатор реакции полимеризации – перекись бензоила, в-третьих – различные пигментные красящие частицы, которые обусловливают цветовые характеристики пломбировочного материала. Эти компоненты являются обязательными для полимерных пластмасс. Кроме того, в состав порошка могут входить различные наполнители. Они необходимы для обеспечения определенных прочностных характеристик, придания способности сохранять свой объем после затвердевания, противостоять различным факторам, действующим на пломбировочный материал в процессе его затвердевания и в последующем. Возможно включение в состав порошка пластификаторов, которые определяют пластичность материала. Жидкость акриловых пластмасс в своем составе содержит частицы мономера, который представляет собой метиловый эфир метакриловой кислоты, и ингибитор процесса полимеризации, который представлен различными веществами, относящимися к группе хинонов (наиболее часто применяется гидрохинон). Инициатор реакции полимеризации обусловливает начало реакции полимеризации, ингибитор определяет ее управляемый характер. Кроме того, ингибитор полимеризации необходим для того, чтобы в условиях хранения или в процессе транспортировки не допустить осуществления реакции полимеризации.

К группе ненаполненных полимерных пломбировочных материалов относят также материалы на основе эпоксидных смол.

Материалы на основе эпоксидных смол имеют две составные части. Эти составляющие – смола и отвердитель – имеют пастообразную консистенцию.

Акриловые и эпоксидные пломбировочные материалы применяются очень редко.

Процесс полимеризации . Схему процесса полимеризации можно представить следующим образом. Первая фаза процесса определяется началом полимеризации. Это происходит за счет образования активных центров под действием инициатора полимеризации. Активные центры в своем составе содержат группы, представленные свободными радикалами. Химическая связь между отдельными мономерами при образовании частицы полимера происходит за счет взаимодействия молекулы мономера с таким центром. Образование таких химических связей между молекулами мономера происходит во второй фазе процесса полимеризации. Эта фаза получила название роста полимерной цепи. Окончание полимеризации осуществляется в третьей фазе, получившей название стадии обрыва цепи.

Часть ненаполненных полимерных пломбировочных материалов проходит в процессе своего созревания ряд стадий. Непосредственно после смешивания компонентов материала начинается песочная стадия. Материал во время этой стадии не применяется для пломбирования кариозных полостей. Вторая стадия характеризуется появлением тянущихся нитей пластмассы. Название этой стадии соответственное – стадия тянущихся нитей. Во время этой стадии материал необходимо использовать для пломбирования. Третья стадия тестообразная. В этой стадию необходимо проводить формирование пломбы. Заключительная стадии – резиноподобная. Материал, находящийся на этой стадии созревания, непригоден для внесения в кариозную полость и формирования пломбы.

Необходимо отметить, что реакция полимеризации является экзотермической, т. е. происходит с выделением тепла. Это обусловливает возможность раздражающего действия на пульпу зуба за счет чрезмерного термического воздействия. Кроме того, раздражающее действие на пульпу может быть связано с воздействием на нее химического агента в виде мономера, не оставшегося неизменным после окончания процесса полимеризации. Этот непрореагировавший мономер закономерно будет оказывать неблагоприятное воздействие на клетки пульпы одонтобласты. Недостатками полимерных пластмасс также будут являться их достаточно низкие прочностные характеристики, способность впитывать воду, разволокняться. Действие температур также будет приводить к изменению объемных характеристик этих материалов. Эстетические свойства полимерных пластмасс также достаточно сомнительны, к тому же под действием красителей пищи происходит изменение их цвета.

Примерами ненаполненных полимерных пломбировочных материалов являются «Акрилоксид», «Карбодент». Для замешивания этих материалов нужно перемешать порошок и жидкость в соотношении 1: 1 в течение 40 с. После этого материал необходимо внести в кариозную полость, тщательно притирая его к стенкам.

Композиционные пломбировочные материалы, или, как их еще называют, композиты.

Композиты в своей структуре содержат ряд структурных компонентов: матрицу, наполнитель и поверхностно-активные компоненты. Полимерная матрица – основа композита – состоит из соединенных между собой с помощью химических связей молекул мономера. По химической структуре полимерная матрица представляет собой бисфенолаглицидилметакрилат. Кроме того, в состав этой фазы входит катализатор полимеризации (за счет его наличия процесс полимеризации начинается), дополнительный катализатор (используется в композитах с химическим типом отверждения для обеспечения более полного процесса полимеризации). Вместо дополнительного катализатора в композиционных материалах со световым типом отверждения используется активатор полимеризации. Для того чтобы обеспечить управляемый характер полимеризации, оптимальные условия для хранения, транспортирования композитов, в состав этой фазы также включают ингибитор полимеризации.

Вторая фаза – композиционный материал (наполнитель) – представляет собой с химической точки зрения неорганическое вещество. Частицы наполнителя могут различаться своей величиной, формой, материалом, их образующим. В зависимости от характеристик частиц наполнителя будут рассматриваться и различные композиционные материалы, имеющие в связи с этим различные свойства.

Третья фаза – поверхностно-активные вещества, которые обеспечивают сцепление композитной матрицы и частиц наполнителя.

Существуют различные классификации композиционных материалов.

По механизму отверждения композиты принято подразделять на материалы химического, светового отверждения, двойного механизма отверждения. Кроме того, существуют композиты, процесс полимеризации в которых происходит под действием нагревания, в настоящее время они используются редко.

В зависимости от размера частиц наполнителя и степени наполнения принято выделять следующие группы. Макронаполненные композиты имеют размер частиц от 8 до 12 мкм, микронаполненные – размер частиц 0,04—0,1 мкм; мининаполненные, частицы которых имеют размер 1–5 мкм, и гибридные. Гибридные композиты в свою очередь можно разделить на макрогибридные (содержат частицы наполнителя размером 8—12 и 0,04—0,1 мкм), микрогибридные (содержат частицы размером 1–5 и 0,04—0,1 мкм) и тотально-выполненные (частицы которых имеют размер 5–8; 1–5; 0,01—0,1 мкм).

Кроме того, используют классификацию по назначению композиционных материалов, согласно которой принято выделять классы А и В. Первый из них включает в себя пломбировочные материалы для пломбирования кариозных полостей, по классификации Блека относящихся к 1-му и 2-му классам. Класс В включает в себя материалы для пломбирования кариозных полостей по классификации Блека, относящихся к 3-му, 4-му и 5-му классам.

Композиционные материалы, относящиеся по типу отверждения к отверждаемым в результате химической реакции, состоят из двух компонентов. Они могут быть выпущены в виде системы из двух паст либо в виде порошка и жидкости. Композиционные материалы в виде порошка и жидкости в настоящее время используются достаточно редко. Реакция полимеризации у композитов химического отверждения инициируется катализатором, который присутствует в одном из компонентов, и дополнительным катализатором, который присутствует в другом из них. Происходит образование активных центров, которые в своем составе содержат активные группы, представленные свободными радикалами. Эти радикалы взаимодействуют с молекулами мономера. Происходит образование структуры полимерной матрицы. Положительным свойством композиционных материалов с химическим способом отверждения является осуществление полимеризации во всех слоях пломбы. Отрицательным свойством этих материалов является изменение цвета пломбы за счет сохранения в ее составе части катализатора, который не вступил в реакцию. Кроме того, химические композиты имеют короткий период времени, в течение которого существует возможность моделирования пломбы, они характеризуются изменением вязкости при осуществлении реакции полимеризации. Композиционные материалы со световым способом отверждения характеризуются тем, что инициация процесса полимеризации осуществляется под действием света специальной лампы. Они выпускаются в виде пасты. Положительным свойством материалов светового отверждения является то, что после внесения материала в кариозную полость можно в течение длительного времени использовать его для моделирования. Композиционные материалы светового отверждения более удобны в применении. Возможно использование различных сочетаний материалов при постановке одной пломбы, за счет чего можно обеспечить наилучший эстетический эффект. Отрицательными свойствами композитов светового отверждения являются их высокая стоимость, необходимость большого количества времени, возможность вредного воздействия на роговицу глаз света, который излучает лампа.

Светоотверждаемые композиционные материалы следует наносить слоями небольшой толщины. Первая порция композиционного материала наносится таким образом, чтобы толщина слоя составляла 0,5 мм, толщина последующих порций должна быть не более 2 мм. Слои композита должны по своей форме напоминать букву U. При проведении полимеризации материала необходимо располагать лампу таким образом, чтобы был непрямой источник света.

Макронаполненные композиционные материалы характеризуются размером частиц от 8 до 12 мкм. Кроме того, возможно присутствие частиц, величина которых составит до 100 мкм.

Частицы неорганического наполнителя обеспечивают достаточно высокие прочностные характеристики макронаполненных композитов, что является особенно важным при пломбировании кариозных полостей, расположенных на зубах жевательной группы, или в тех случаях, когда прочностные характеристики являются принципиально важными. Вместе с тем частицы неорганического наполнителя, имеющие большую величину, к тому же расположенные на разном расстоянии друг от друга, образуют неровную структуру поверхности. Это обеспечивает условия, благоприятные для накопления зубного налета в области этих неровностей. Обработать такую поверхность до такой степени, чтобы она стала гладкой, просто невозможно. С точки зрения вопросов эстетики применение макронаполненных композитов является нежелательным, по крайней мере без их комбинирования с эстетическими микронаполненными композитами. Это обусловливает тот факт, что макронаполненные композиты показаны для пломбирования кариозных полостей передних зубов только в том случае, когда эстетические характеристики не являются принципиальными. К примеру, при 1-м классе по классификации Блека, когда кариозные полости расположены в области слепых ямок резцов, возможна постановка постоянной пломбы с использованием макронаполненных композитов. В остальных случаях применение этих материалов для пломбирования зубов передней группы нецелесообразно. Кроме того, макронаполненные композиты используются для восстановления зубов, которые предполагается в дальнейшем покрыть искусственными коронками, либо в дальнейшем изготовить облицовку, используя микронаполненный композит. Представителями макронаполненных композитов являются такие материалы, как Evicrol, Adaptic, Profile.

Микронаполненные композиты отличаются размером частиц в пределах от 0,04 до 0,1 мкм. Отражение лучей света будет зеркальным, поэтому и поверхность пломбы будет выглядеть не матовой, а глянцевой. Микронаполненные композиты имеют гораздо меньшие неровности на своей поверхности, их гораздо легче отполировать. Все это определяет высокие эстетические показатели этих композиционных материалов. В то же время уменьшение содержания наполнителя в составе микронаполненных композитов обусловливает их более низкие прочностные характеристики. Эти особенности определяют область применения данных пломбировочных материалов. Показаниями к применению микронаполненных пломбировочных материалов будут те ситуации, когда имеются высокие требования эстетического характера, т. е. пломбирование кариозных полостей передних зубов, по классификации Блека относящихся к 3-му и 5-му классам. Возможно применение микронаполненных композитов вместе с макронаполненными или гибридными при кариозных полостях 4-го класса. Представителями микронаполненных композитов являются такие материалы, как Evicrol Anterior, Isopast, Durafill.

Мининаполненные композиты характеризуются тем, что в отличие от остальных композиционных материалов содержат частицы наполнителя, величина которых колеблется в пределах от 1 до 5 мкм. С точки зрения характеристик прочностных и эстетических свойств мининаполненные композиционные материалы представляют собой средние значения между макро– и микронаполненными.

Гибридные композиты характеризуются размером частиц в пределах от 0,04 до 5 мкм. За счет наличия частиц наполнителя, имеющих различную величину, возможности изменения числа и тех и других, их соотношения можно несколько изменять характеристики гибридных композиционных материалов. При увеличении содержания частиц с большей величиной пропорционально возрастают и прочностные характеристики материалов, при увеличении количества частиц наполнителя с небольшим размером пропорционально изменяются в лучшую сторону эстетические характеристики.

Гибридные композиты имеют улучшенные эстетические свойства по сравнению с макронаполненными композиционными материалами, поскольку в их составе присутствуют частицы наполнителя размером до 0,76 мкм. Частицы наполнителя размером до 0,76 мкм обеспечивают формирование зеркального и смешенного отражений луча света. Это обусловливает характеристику поверхности пломбы – блестящий вид. Кроме того, за счет уменьшения расстояния между частицами поверхность в меньшей степени шероховатая, имеет полированный вид. В то же время содержание частиц наполнителя большего размера обеспечивает определенные прочностные характеристики пломбировочных материалов. Представителями гибридных композиционных материалов являются такие материалы, как «Призма», «Призмафил», Evicrol Posterior.

Микрогибридные композиционные материалы характеризуются размером частиц наполнителя в пределах от 0,04 до 1 мкм. В среднем частицы имеют размер менее 0,76 мкм. В связи с этим эстетические свойства микрогибридных материалов достаточно высоки. Достаточно высокие прочностные характеристики этих материалов обусловлены определенным изменением структуры их матрицы. Положительные свойства микрогибридных композиционных пломбировочных материалов обусловливают их широкое применение в настоящее время. Постановка пломб с использованием этих пломбировочных материалов показана при пломбировании кариозных полостей, относящихся ко всем шести классам по классификации Блека, при изготовлении виниров. Представителями микрогибридных композиционных материалов являются Charisma, Te-Econom, Filtek Supreme, Definite.

Жидкотекучие композиционные материалы несколько отличаются по составу от остальных композитов. Полимерная матрица этих материалов представлена смолами, которые обладают свойством текучести.

Жидкотекучие композиты можно классифицировать по следующим признакам. По механизму отверждения их можно подразделить на материалы химического и светового отверждения. По степени текучести жидкотекучие композиты можно разделить на среднетекучие и сильнотекучие. По размеру частиц наполнителя они чаще микрогибридные.

Положительными свойствами жидкотекучих композитов являются удовлетворительные прочностные и эстетические показатели, достаточно низкие значения модуля упругости, за счет чего они могут в той или иной степени компенсировать уменьшение своих объемных характеристик после затвердевания, достаточное удобство в использовании. Отрицательным свойством является возможность уменьшения объемных характеристик после затвердевания материала.

Показаниями к применению жидкотекучих композиционных пломбировочных материалов являются следующие:

1) кариозные и некариозные поражения зубов при их локализации в пришеечной области;

2) пломбирование кариозных полостей, относящихся по классификации Блека ко 2-му классу, при применении метода «туннельного» препарирования;

3) пломбирование кариозных полостей, относящихся по классификации Блека к 3-му и 4-му классам;

4) герметизация фиссур;

5) шинирование подвижных зубов при заболеваниях пародонта;

6) применение вкладок, виниров;

7) наличие сколов твердых тканей зубов или сколов металлокерамических конструкций при их небольшой величине.

Представителями этой группы пломбировочных материалов являются Filtek Flow, Flow-it.

Конденсируемые композиционные материалы являются другой, несколько отличающейся группой композитов. Они содержат в своем составе частицы наполнителя достаточно большого размера (более 3,5 мкм) и несколько измененную полимерную матрицу.

Положительными свойствами этой группы пломбировочных материалов являются высокие прочностные свойства, низкие показатели уменьшения объемных характеристик материала после его затвердевания, достаточная простота в применении.

В то же время эти материалы с эстетической точки зрения являются нежелательными для использования при пломбировании кариозных полостей фронтальной группы зубов.

Показаниями к применению конденсируемых пломбировочных материалов являются кариозные полости, по классификации Блека относящиеся к 1-му и 2-му классам, 5-му классу в области жевательных зубов. Показано применение этих материалов при пломбировании кариозных полостей временных зубов у детей. При подготовке зуба для проведения ортопедического лечения применение этих материалов тоже очень удобно. Возможно их применение при шинировании подвижных зубов при лечении заболеваний пародонта.

Представителями этой группы пломбировочных материалов являются Filtek P—60, SureFil.

Лекция № 9 Заболевания пародонта

Заболевания пародонта можно классифицировать на следующие группы.

1.  Гингивит – представляет собой воспалительный процесс в тканях десны, который не сопровождается нарушением структуры зубодесневого соединения.

2.  Пародонтит – представляет собой воспалительный процесс в тканях десны, который характеризуется нарушением структуры зубодесневого соединения за счет того, что происходит разрушение тканей периодонта и кости.

3.  Пародонтоз – заболевание, при котором в пародонте зубов развиваются процессы дистрофического характера.

4.  Идиопатические заболевания пародонта .

5.  Пародонтомы – поражения пародонта, которые имеют опухолевую природу.

Этиология

Заболевания пародонта возникают в ответ на действие местных и общих факторов.

К местным факторам можно отнести мелкое преддверие полости рта, аномалии прикрепления уздечек, несформированные контактные пункты при лечении кариеса, наличие кариозных полостей или несостоятельных пломб в пришеечной области зубов, несостоятельные ортопедические конструкции, аномалии положения зубов и т. д.

Общие факторы, которые приводят к развитию заболеваний пародонта, можно обозначить как общесоматические заболевания, в результате которых происходит нарушение кровоснабжения тканей пародонта. К таким факторам можно отнести патологию сердечно-сосудистой, эндокринной систем, желудочно-кишечного тракта и т. д.

Патогенез заболеваний пародонта связан с возникновением воспаления под действием на пародонтальные ткани микроорганизмов зубной бляшки. В ответ на повреждающий агент происходит выход из сосудистого русла клеток крови и их перемещение, поглощение агента, выброс медиаторов воспаления. Развивается комплекс сосудистых реакций. Нарушаются процессы клеточного дыхания, энергообмена. В зависимости от фазы воспаления, которая будет преобладать, выделяют три формы гингивита: катаральный – при выраженных явлениях экссудации, язвенно-некротический – при выраженных явлениях альтерации, гипертрофический – при выраженных явлениях пролиферации.

1. Гингивиты

Гингивит представляет собой воспалительный процесс в тканях десны, который не сопровождается нарушением структуры зубодесневого соединения.

Гингивиты можно классифицировать по следующим критериям.

В зависимости от распространенности воспалительного процесса выделяют локализованную и генерализованную формы. Локализованная форма обусловлена действием на ткани пародонта местных факторов; воспалительный процесс чаще захватывает несколько зубов. При генерализованной форме общие и местные факторы отвечают за развитие воспалительного процесса; воспалительный процесс чаще захватывает весь зубной ряд.

В зависимости от тяжести воспалительного процесса выделяют легкую, среднюю и тяжелую формы заболевания.

Катаральный гингивит

В зависимости от течения воспалительного процесса выделяют острую, хроническую формы и обострение хронической формы гингивита. При острой форме характерными являются жалобы на наличие болевых ощущений. При осмотре выявляются гиперемия десны, ее отек, наличие кровоточивости. При хронической форме пациент обычно жалоб не предъявляет. При осмотре выявляются гиперемия или цианоз десны, ее отек, наличие кровоточивости.

Лечение катаральной формы гингивита складывается из нескольких этапов.

Во-первых, необходимо обучение гигиене полости рта с контролируемой чисткой зубов.
Во-вторых, необходимо устранение этиологического фактора посредством проведения профессиональной гигиены полости рта, устранения местных причин гингивита. После этого проводят наложение пародонтальных повязок на область десневого края. В качестве лекарственных средств для пародонтальных повязок желательно применение НПВС с целью противовоспалительной терапии. Назначают общее лечение.
Язвенно-некротический гингивит возникает на фоне резко сниженной функции иммунной системы (может провоцироваться вирусными заболеваниями, стрессовыми ситуациями, переохлаждениями и т. д.), когда микроорганизмы, обитающие в полости рта в обычных условиях, становятся патогенными и приобретают способность вызывать развитие воспалительного процесса.

При острой форме характерными являются жалобы на наличие болевых ощущений в деснах, которые носят самопроизвольный характер и усиливаются во время приема пищи, наличие кровоточивости десны, неприятный запах изо рта, ухудшение самочувствия. При осмотре выявляется большое количество мягких и минерализованных зубных отложений, наличие на поверхности десны налета серо-желтого цвета, после удаления которого обнажается кровоточащая эрозивная поверхность. В анализе крови при этой форме отмечается увеличение количества лейкоцитов, ускорение СОЭ.

При хронической форме пациент обычно предъявляет жалобы на наличие болевых ощущений в деснах, кровоточивости десны, неприятный запах изо рта. При осмотре выявляется большое количество мягких и минерализованных зубных отложений, утолщение десневого края, который приобретает вид валика, наличие кровоточивости десны. Возможно выявление оголения шеек зубов.

Легкая степень тяжести язвенно-некротического гингивита определяется повышением температуры в пределах до 38 °C, средняя степень – от 38 до 39 °C, тяжелая – выше 39 °C.

Лечение язвенно-некротической формы гингивита складывается из нескольких этапов.
Проводится обезболивание в области очага поражения, удаление зубных отложений, некротизированных тканей сначала механическим путем, а затем – с использованием протеолитических ферментов. Назначается противомикробное лечение, которое предусматривает использование таких препаратов, как «Метрогил-дента», ируксоловая мазь и др. После очищения поверхности поражения от некротического налета показано назначение кератопластических средств для ускорения процессов эпителизации. Обязательным является устранение провоцирующих факторов. Назначается общее лечение с обязательным использованием таблетированной формы метронидазола (0,25 г 3 раза в день в течение 10–14 дней).
Гипертрофический гингивит представляет собой хроническую форму воспаления тканей десны.

Его классифицируют по распространенности воспалительного процесса, степени тяжести (при легкой степени наблюдается разрастание тканей десны в пределах до трети высоты коронки зуба, при средней степени – до половины, при тяжелой – более половины), по особенностям клинических проявлений (отечная и фиброзная).

При отечной форме гипертрофического гингивита характерными являются жалобы на увеличение размеров десны, наличие болевых ощущений в деснах, кровоточивости десны, неприятный запах изо рта. При осмотре выявляются увеличение размеров десны, которая закрывает коронку зуба, гиперемия и отечность десны, деформация десневых сосочков, наличие ложного кармана, кровоточивость десневого края.

Лечение гипертрофической формы гингивита складывается из нескольких этапов.

Необходимым является прекращение действия этиологического фактора, обучение гигиене полости рта с проведением контролируемой чистки зубов, проведение профессиональной гигиены полости рта, противоотечной и противовоспалительной, склерозирующей терапии, физиотерапевтического лечения.

При фиброзной форме гипертрофического гингивита характерными являются жалобы на увеличение размеров десны. При осмотре наблюдаются увеличение размеров десны, которая становится плотной, бугристая поверхность десны, наличие ложного кармана.

Лечение фиброзной формы гипертрофического гингивита складывается из нескольких этапов.
Необходимым является прекращение действия этиологического фактора, обучение гигиене полости рта с проведением контролируемой чистки зубов, проведение профессиональной гигиены полости рта, склерозирующей терапии, физиотерапевтического лечения, оперативного лечения – гингивэктомии.

2. Пародонтит

Представляет собой воспалительный процесс, который развивается в тканях пародонта и характеризуется разрушением тканей периодонта и кости. Это заболевание носит прогрессирующий характер.

В зависимости от места воспаления выделяют локализованную и генерализованную формы. Локализованная обусловлена действием на ткани пародонта местных факторов; воспалительный процесс чаще захватывает несколько зубов. При генерализованной форме общие и местные факторы ответственны за развитие воспалительного процесса; он чаще захватывает весь зубной ряд.

При локализованной форме пародонтита пациенты предъявляют жалобы на болевые ощущения в области десны, кровоточивость десен. Эти явления становятся более выраженными при приеме пищи, чистке зубов. При осмотре десна гиперемирована и отечна в области нескольких зубов, отмечается наличие минерализованных и неминерализованных зубных отложений, при зондировании выявляют пародонтальные карманы различной глубины, может выявляться подвижность зубов.

При генерализованной форме пародонтита изменения захватывают чаще всю челюсть.

Определение степени тяжести пародонтита производится на основании таких характеристик, как глубина пародонтального кармана, степень подвижности зубов, резорбции костной ткани. Генерализованный пародонтит имеет преимущественно хроническое течение.

При легкой степени тяжести пациенты предъявляют жалобы на кровоточивость десен, которая появляется при чистке зубов, реже – при приеме пищи. При осмотре выявляются отечность и цианоз десневого края, отмечается наличие минерализованных и неминерализованных зубных отложений. Выявляются пародонтальные карманы (преимущественно в области межзубных промежутков), глубина которых составляет 3–3,5 мм. На рентгенограмме выявляются разволокнение или отсутствие компактной пластинки кости, уменьшение высоты межзубных перегородок в пределах трети их высоты, костная ткань становится более прозрачной (явления остеопороза).

При средней степени тяжести пациенты жалуются на кровоточивость десен, возникающую при чистке зубов и при употреблении пищи. При осмотре выявляются отечность и цианоз десневого края, отмечается наличие минерализованных и неминерализованных зубных отложений. Выявляются пародонтальные карманы, глубина которых составляет до 5 мм. Зубы становятся подвижными (I, II степени). Возможно появление деформации зубных рядов. Выражена травматическая окклюзия. На рентгенограмме выявляется отсутствие компактной пластинки кости, уменьшение высоты межзубных перегородок в пределах от трети до половины их высоты.

При тяжелой степени тяжести пациенты жалуются на боль в деснах, их повышенную кровоточивость при чистке зубов и при употреблении пищи, возможны явления спонтанной кровоточивости, подвижность зубов. При осмотре выявляется отечность и цианоз десневого края, отмечается наличие минерализованных и неминерализованных зубных отложений. Выявляются пародонтальные карманы, глубина которых составляет более 5 мм. Зубы становятся подвижными (до III степени). Часто выявляются деформации зубных рядов. Выражена травматическая окклюзия. На рентгенограмме выявляется отсутствие компактной пластинки кости, уменьшение высоты межзубных перегородок в пределах более половины длины корня.

Лечение пародонтита складывается из ряда этапов: это профессиональная гигиена полости рта, обучение гигиене полости рта с проведением контролируемой чистки зубов; общее и местное медикаментозное лечение; замена несостоятельных пломб и протезов, эндодонтическое, хирургическое, ортопедическое лечение.

Профессиональная гигиена полости рта проводится после обезболивания, антисептической обработки полости рта, отграничения обрабатываемых зубов и их антисептической обработки. Существует несколько способов проведения удаления назубных отложений: инструментальный, физический и комбинированный.

При проведении инструментального способа удаления зубных отложений инструмент вводят под нижний край зубного камня и скалывают его. Последовательность проведения механического удаления назубных отложений: сначала с вестибулярной, затем – с апроксимальных и в заключение – с оральной поверхности. Инструментальная обработка сопровождается периодической антисептической обработкой пародонтальных карманов. В заключение производится полирование обработанных поверхностей зубов и покрытие их фторлаком.

Ультразвуковой метод удаления зубных отложений предусматривает использование эффекта кавитации. Ультразвук, распространяясь в жидкой среде, приводит к образованию пузырьков, которые вызывают колебания жидкости, которые и используются для удаления зубных отложений.

Пародонтальные повязки могут быть лечебными, изолирующими, клеевыми. Лечебные повязки оказывают противовоспалительное, обезболивающее действие, способствуют развитию пластических процессов в тканях пародонта. Приготовление лечебных повязок предусматривает смешивание порошка, масла и лекарственного вещества. Порошок представляет собой смесь оксида цинка и искусственного дентина.

Повязка наносится на высушенные десневой край и зубы, жевательные поверхности и режущий край которых оставляют свободными.

Изолирующие прокладки применяются для изолирования тканей пародонта, что требуется после проведения хирургических операций в области тканей пародонта, кюретажа пародонтальных карманов, профессиональной гигиены полости рта. Для обеспечения изоляции тканей пародонта применяются слепочные материалы «Стомальгин», «Репин» и др.

Хирургическое лечение применяется для устранения пародонтального кармана. Существуют различные операции для устранения пародонтального кармана. Выбор какой-либо из них зависит от его глубины.

Закрытый кюретаж проводится при пародонтальном кармане глубиной не более 3,5 мм. Методика его проведения предусматривает удаление поддесневого камня, грануляций, эпителия из пародонтального кармана под адекватной анестезией без проведения разреза в пределах слизистой и надкостницы.

Открытый кюретаж предусматривает проведение после адекватной анестезии разреза по вершинам межзубных сосочков, отслаивание слизисто-надкостничного лоскута, удаление из пародонтального кармана поддесневого камня, грануляций, тяжей эпителия, формирование десневого края, наложение швов.

Лоскутная операция проводится при наличии пародонтальных карманов более 5 мм.

Необходимым этапом пародонтита является проведение шинирования. Оно предполагает объединение зубов между собой. Это необходимо, поскольку шины фиксируют зубы и препятствуют их перемещению вследствие патологической подвижности. Кроме того, объединенные между собой зубы воспринимают жевательную нагрузку более равномерно, не наблюдается ее преимущественной концентрации в области отдельных зубов.

В связи с тем что при пародонтитах наблюдается изменение соотношения между внутри– и внеальвеолярной частями зуба и нагрузка на его пародонт воспринимается как чрезмерная, необходимым этапом лечения является проведение избирательного пришлифовывания зубов. Если этого не сделать, избыточная нагрузка будет приводить к дальнейшему прогрессированию воспалительного процесса. Выявление преждевременных контактов зубов желательно проводить с использованием так называемой окклюзиограммы (для ее изготовления необходимо накусить восковую пластинку в положении нижней челюсти в центральной окклюзии).

Важным моментом являются объяснение пациенту необходимости правильного ухода за полостью рта, рекомендации относительно гигиены полости рта, подбора зубной щетки и зубной пасты. Зубную щетку желательно использовать жесткую или средней жесткости. Зубная паста должна обладать противовоспалительным эффектом (например, «Пародонтол», Parodontax, Colgate Herbal и др.) либо препятствовать росту зубных отложений (Colgate Total, Blend-a-med Complete, Macleans).

Общее лечение при заболеваниях пародонта предусматривает применение различных лекарственных средств. При наличии ярко выраженных симптомов интоксикации, в предоперационный период, при наличии в анамнезе данных о тяжелых сопутствующих заболеваниях, язвенно-некротической форме гингивита показано назначение антибактериальных средств. В настоящее время в этих случаях назначают препараты тетрациклинового ряда, макролиды, линкомицин и иные в комплексе с противогрибковыми средствами (например, нистатином).

В связи с тем что микроорганизмы, а также частицы, образующиеся при их гибели, имеют антигенную природу и способствуют аллергизации организма, необходимым является назначение препаратов, обладающих десенсибилизирующим действием. Чаще всего с этой целью применяются антигистаминные препараты, такие как пипольфен, тавегил, супрастин и др.

Нестероидные противовоспалительные средства также необходимо назначать при заболеваниях пародонта в связи с тем, что они обладают противовоспалительным действием за счет предотвращения выработки простагландинов. Кроме того, НПВС обладают также некоторым обезболивающим эффектом.

Желательным при заболеваниях пародонта является также назначение витаминных препаратов и препаратов, обладающих иммуностимулирующим действием.

Кроме того, пациенты с заболеваниями пародонта должны находиться на диспансерном учете у стоматолога и осматриваться дважды в год, желательно весной и осенью.

3. Некариозные поражения зубов

Некариозные поражения зубов подразделяются по времени возникновения на две группы: возникающие до и после прорезывания. К некариозным поражениям, возникающим до прорезывания зубов, относят такие нозологии, как гипоплазия, гиперплазия, флюороз, наследственные и медикаментозно-токсические расстройства формирования твердых тканей зубов. К некариозным поражениям, которые появляются после прорезывания зубов, можно отнести дисколориты эмали и налеты, эрозию, клиновидный дефект, некроз эмали, патологическую стираемость твердых тканей зубов, гиперестезию, травму зубов, медикаментозно-токсические нарушения развития твердых тканей зубов.

Гипоплазия эмали и дентина представляет собой некариозное поражение твердых тканей зубов, возникающее до их прорезывания и проявляющееся в виде нарушения процесса формирования и минерализации твердых тканей зубов и в результате этого – нарушения их структуры.

Выделяют различные формы гипоплазии. На основании особенностей клинической симптоматики принято выделять пятнистую, волнистую, чашеобразную, бороздчатую и краевую формы. Кроме того, гипоплазия подразделяется на системную и местную формы.

Этиология гипоплазии твердых тканей зубов является до конца не изученной. Выделяют факторы, которые при своем действии способны оказывать определенное влияние на процессы минерализации и таким образом способствовать развитию системной формы гипоплазии. К этим факторам относят заболевания эндокринной системы, в первую очередь щитовидной и паращитовидной желез. Эти железы вырабатывают гормоны, влияющие на обмен кальция и фосфора в организме. Нарушения со стороны водно-солевого обмена также могут приводить к развитию гипоплазии твердых тканей зубов. Нарушения при рахите, в частности недостаток витамина D, который приводит к нарушению всасывания кальция в кишечнике, также способствуют развитию гипоплазии. Патология ЖКТ сопровождается нарушением процессов усвоения ионов кальция. Прием некоторых медикаментов также может приводить к развитию гипоплазии.

В результате действия неблагоприятных факторов происходит нарушение формирования и минерализации твердых тканей зубов.

Развитие местной формы гипоплазии твердых тканей зубов связано со следующими причинами.

Во-первых, перелом челюсти, если он затрагивает зачаток зуба.

Во-вторых, при вколоченном вывихе молочного зуба возможна травматизация зачатка постоянного зуба, что также может привести к развитию гипоплазии твердых тканей зуба. При развитии хронической формы периодонтита молочного зуба возможно воздействие на зачаток постоянного зуба. При проведении эндодонтических манипуляций, особенно при грубой обработке каналов, также возможна травматизация зачатка.

При системной форме гипоплазии отмечается симметричность поражения, поражаются зубы, которые формируются и прорезываются в одно и то же время. Чаще других поражаются резцы, клыки и первые моляры.

При пятнистой форме гипоплазии на поверхности эмали выявляют белое блестящее пятно, имеющее четкие границы, при зондировании выявляется гладкая поверхность.

При волнистой форме гипоплазии на поверхности коронки зуба выявляются поперечные валики. Эмаль между этими валиками истончена. Цвет эмали не изменен, поверхность эмали – блестящая.

Чашеобразная форма характеризуется появлением на поверхности эмали зуба дефекта твердых тканей, диаметр которого составляет 1–2 мм. Форма дефекта может быть точечной или чашеобразной. Дно дефекта имеет цвет дентина, при зондировании болезненности не выявляется, дно дефекта плотное, края – гладкие. Окружающая эмаль не изменена.

Бороздчатая форма гипоплазии характеризуется появлением на поверхности эмали зуба бороздок, которые расположены параллельно режущему краю зуба. Эмаль между бороздками имеет цвет дентина, при зондировании – плотная, гладкая, болезненности не выявляется. Окружающая эмаль не изменена.

Краевая форма характеризуется истончением эмалевого слоя на отдельных зубах.

Лечение . При пятнистой форме показано проведение комплексной реминерализующей терапии. Наиболее эффективной она является непосредственно после прорезывания зуба, поскольку в этот период времени еще идет процесс минерализации твердых тканей зубов.
При эрозивной форме гипоплазии после проведения комплексной реминерализующей терапии показано устранение дефектов твердых тканей посредством их пломбирования с использованием стеклоиономерных цементов. После пломбирования рекомендуется повторный осмотр с проведением реминерализующей терапии через 4–5 месяцев.
Флюороз – это некариозное поражение твердых тканей зубов, которое развивается после их прорезывания в связи с чрезмерным поступлением фтора в организм в течение длительного времени. Действие фтора на твердые ткани зубов преимущественно происходит во время их формирования и минерализации.

Этиология и патогенез . Этиологическим фактором возникновения флюороза зубов является воздействие на зубы ионов фтора. Они поступают в наш организм различными путями, но преимущественно с водой. Это объясняет важность определения уровня содержания фтора в воде, используемой в качестве питьевой. Содержание фтора в питьевой воде считается допустимым, если в 1 л воды его не более 1,5 мг. При превышении этого уровня вероятность развития флюороза зубов резко увеличивается.

Фтор при попадании в организм в большем количестве, чем это допустимо, вызывает изменения в структуре эмали зубов. Эти изменения возникают не сразу, а имеют определенную стадийность.

Различают 3 стадии развития флюороза зубов. Во время первой стадии, которая имеет также название начальной, фтор поступает в клетки, образующие эмаль. В дальнейшем происходит соединение фтора с компонентами эмали. В результате этого возникает образование соединений, обладающих достаточно высокими прочностными характеристиками. Они получили название гидроксифторапатитов. Следующая стадия развития флюороза зубов получила название стадии внутричелюстного развития флюороза зубов. В этот период происходят изменения в структуре эмали зуба, которые связаны с осаждением на поверхности эмали фторида кальция, прочностные характеристики которого являются весьма сомнительными. Последнюю стадию развития флюороза зубов называют стадией его внечелюстного развития. В этой стадии происходит образование дефектов на поверхности эмали, которые возникают вследствие отсутствия прочной связи между фторидом кальция и гидроксифторапатитом эмали.

По классификации Патрикеева флюороз зубов принято подразделять на 5 форм: пятнистую, штриховую, меловидно-крапчатую, эрозивную и деструктивную. При штриховой форме флюороза зубов во время осмотра поверхности эмали обнаруживается появление горизонтальных полосок шириной от 1 до 2 мм. Блеск эмали при этой форме сохранен. При пятнистой форме флюороза при осмотре эмали на фоне ее гладкой поверхности выявляются белые либо пигментированные пятна. При осмотре пациента с меловидно-крапчатой формой флюороза на поверхности эмали выявляется появление белых пятен. Блеск эмали может быть сохранен, возможно отсутствие блеска, могут обнаруживаться измененные в цвете участки эмали. Кроме того, уже при этой форме флюороза зубов возможно появление дефектов в пределах эмалевого слоя. Глубина этих дефектов не превышает 0,1 мм, а диаметр составляет 1–2 мм. Вышеперечисленные формы флюороза принято называть формами, протекающими без потери твердых тканей зуба. Выделяют также формы флюороза, которые протекают с потерей твердых тканей зуба и называются деструктивными. К этим формам относят эрозивную и деструктивную. При эрозивной форме на поверхности эмали определяются эрозии, диаметр которых составляет более 0,5 мм. Остальная эмаль при этой форме флюороза также изменена в цвете. Течение эрозивной формы флюороза характеризуется как тяжелое. При деструктивной форме флюороза характерно еще более значительное разрушение коронок зубов.

Флюороз зубов принято классифицировать по определенным признакам. По распространенности процесса принято выделять ограниченную и распространенную формы. При ограниченной форме флюороза отмечается поражение одного или нескольких зубов, при распространенной форме возможно поражение всех зубов.

По степени тяжести патологического процесса принято выделять легкую, среднюю и тяжелую степени тяжести заболевания. При легкой форме флюороза при осмотре наблюдается появление на поверхности эмали зубов белых пятен. Цвет окружающей эмали не изменен. При средней степени тяжести флюороза при осмотре наблюдается появление на поверхности эмали зубов белых пятен. Цвет окружающей эмали изменен: она приобретает светло-коричневое или коричневое окрашивание. При тяжелой степени тяжести флюороза при осмотре наблюдается появление на поверхности эмали зубов белых пятен, дефектов. Цвет окружающей эмали изменен: она приобретает светло-коричневое или коричневое окрашивание.
Лечение флюороза предусматривает проведение комплексной реминерализующей терапии, отбеливания зубов, пломбирования композиционными материалами. При легкой степени флюороза зубов возможно проведение одного курса комплексной реминерализующей терапии. При средней степени тяжести целесообразно проведение комплексной реминерализующей терапии (необходимы 2 курса; продолжительность курса – 1 месяц, после его проведения предусматривается перерыв в течение полугода, а затем он повторяется) и отбеливания эмали зубов. При тяжелой степени флюороза зубов показано проведение комплексной реминерализующей терапии (необходимо проводить 3 курса; продолжительность курса – 1 месяц, после его проведения предусматривается перерыв в течение 3–4 месяцев, а затем он повторяется) и отбеливания эмали зубов с последующим пломбированием дефектов твердых тканей композиционными материалами.
Наследственные нарушения развития твердых тканей зубов развиваются в связи с действием измененных генов, которые приводят к неправильному развитию твердых тканей зуба.

Несовершенный амелогенез представляет собой нарушения развития эмали зубов. Эти нарушения обусловлены действием измененного гена и могут проявляться в связи с нарушением процессов формирования белковой матрицы эмали либо в связи с нарушением процесса созревания или кальцификации эмалевой ткани.

Несовершенный амелогенез, развившийся в связи с нарушением процессов образования белковой матрицы эмалевой ткани, может проявляться в виде различных форм.

При точечной форме наблюдается поражение эмали зубов в виде точечных дефектов, которые могут быть также измененными в окраске за счет воздействия на эти области красителей из пищи. Эти дефекты располагаются на вестибулярных поверхностях зубов. При локальной форме наблюдается наличие линейных углублений на поверхности эмали жевательной группы зубов. При гладкой форме наблюдается уменьшение толщины слоя эмали на окклюзионных поверхностях и режущих краях зубов (вплоть до формирования открытого типа прикуса), изменение цвета эмали. При зондировании эмаль имеет гладкую поверхность. При гладкой, сцепленной с Х-хромосомой доминантной форме изменения наблюдаются у гомозиготных по этому признаку мужчин и гетерозиготных женщин. У мужчин при осмотре наблюдаются уменьшение толщины слоя эмали на окклюзионных поверхностях и режущих краях зубов (вплоть до формирования открытого типа прикуса), явления патологической стираемости, изменение цвета эмали. При зондировании эмаль имеет гладкую поверхность. У женщин с данной патологией наблюдается попеременное чередование участков неизмененной эмали и эмали с изменениями по типу гипоплазии. При шероховатой форме наблюдается уменьшение толщины слоя эмали, изменение ее цвета. При зондировании она имеет шероховатую поверхность. При шероховатой рецессивной форме наблюдается уменьшение толщины слоя эмали на окклюзионных поверхностях и режущих краях зубов (вплоть до формирования открытого типа прикуса). Возможно практически полное отсутствие эмалевого покрова зубов. Наблюдается изменение цвета эмали. При зондировании она имеет шероховатую поверхность.
При несовершенном амелогенезе, развившемся в связи с гипосозреванием ткани эмали, могут быть такие формы изменения, как аутосомно-доминантное гипосозревание в виде тавродонтизма или в виде «снежной шапки», аутосомно-рецессивное гипосозревание в виде пигментации, сцепленное с Х-хромосомой нарушение созревания эмали в виде пигментации.
Патологическая стираемость твердых тканей зубов представляет собой некариозное поражение зубов, возникающее после прорезывания зубов и протекающее с быстрой убылью тканей зубов. Сопровождается развитием нарушений морфологического характера и функционального плана.

Принято выделять физиологическую, патологическую и задержанную стираемость твердых тканей зубов. Физиологическая стираемость зубов происходит в течение всей жизни человека и представляет собой определенного рода адаптационный механизм, который обеспечивает правильный характер взаимоотношений зубов при различных положениях нижней челюсти. Кроме того, с возрастом развиваются определенные изменения в тканях пародонта, и физиологическая стираемость будет способствовать снижению нагрузки на его ткани.

Развитию патологической стираемости способствуют разные факторы. К ним относятся изменения со стороны твердых тканей зубов. Это могут быть наследственные нарушения их структуры. Кроме того, изменения в твердых тканях зубов могут развиваться при нарушениях нейродистрофического характера, при эндокринных патологиях, обменных нарушениях.

Другой группой факторов, приводящих к развитию патологической стираемости зубов, является развитие так называемой функциональной перегрузки жевательного аппарата. Производственные вредности также могут приводить к развитию повышенной стираемости зубов. В качестве примера профессиональных вредностей такого плана можно привести, например, действие паров органических кислот на твердые ткани зубов. Влиять на процессы стирания твердых тканей также будут характер соотношения между зубными рядами, наличие различных ортопедических конструкций в полости рта и иные факторы.

Существует ряд классификаций патологической стираемости твердых тканей зубов. А. Л. Грозовский в основу классификации положил ориентацию фасеток стирания, которая будет находиться в прямой зависимости от характера соотношения между зубными рядами, особенностей височно-нижнечелюстного сустава. Согласно этой классификации предусматривается выделение горизонтальной, вертикальной и смешенной форм патологической стираемости. Горизонтальная форма патологической стираемости чаще развивается у пациентов с прямым типом прикуса, вертикальная – при глубоком прикусе, ортогнатическом прикусе с глубоким резцовым перекрытием. По распространенности патологического процесса принято выделять локализованную форму патологической стираемости, которая будет затрагивать область нескольких зубов, и генерализованную форму, при которой изменения могут затрагивать все зубы обеих челюстей. Патологическая стираемость зубов может протекать с симптомами гиперестезии зубов и без нее.

Лечение гиперестезии твердых тканей зубов предусматривает несколько этапов.

Первый предполагает устранение этиологических факторов. Необходимо направление пациента на консультацию к узким специалистам: терапевту, эндокринологу, невропатологу и др.
Второй этап предусматривает проведение комплексной реминерализующей терапии. При горизонтальной и смешенной формах показано проведение курса в течение 1 месяца. При вертикальной форме требуется проведение двух курсов реминерализующей терапии продолжительностью по 1 месяцу с перерывами в 2–4 месяца.
Третьим этапом лечения патологической стираемости зубов является реставрация коронок зубов с помощью пломбировочных материалов или ортопедических конструкций. При вертикальной форме показано использование композитов, при горизонтальной и смешанной – проведение ортопедического лечения с обязательной адекватной нормализацей высоты прикуса пациента.

Гиперестезия твердых тканей зубов представляет собой высокую чувствительность твердых тканей зубов к действию иного вида раздражителей. Развитие гиперестезии могут вызывать химические, физические, механические раздражители. В нормальных условиях действие этих раздражителей не приводит к развитию болевых ощущений.

Этиология и патогенез . Этиологические факторы, приводящие к развитию гипоплазии твердых тканей зубов, можно подразделить на общие и местные. К общим относят нарушения нейродистрофического характера, эндокринные патологии, обменные нарушения, тяжелые инфекционные заболевания в анамнезе, наличие профессиональных вредностей и т. д. К местным факторам, способствующим развитию гиперестезии твердых тканей зубов, относят обнажение тканей дентина, что может наблюдаться при препарировании дентина во время лечения кариозного процесса, препарировании зубов под ортопедические конструкции, при проведении зондирования дентина, его высушивании, действии на дентин сахарных растворов, воздействии повышенных и пониженных температур. Действие местных факторов гиперестезии зубов связывают с изменением скорости тока дентинной жидкости. Эти изменения объясняет так называемая гидродинамическая теория.

Ткань дентина построена из основного вещества и трубочек с отростками одонтобластов, идущих до эмалево-дентинной границы, окончаниями нервных волокон и дентинной жидкостью. Клетки-одонтобласты располагаются в периферическом слое пульпы зуба, вокруг них имеются нервные окончания. Тканевая жидкость в капиллярах пульпы обладает гидростатическим давлением 30 мм рт. ст. На поверхности эмали давление равно нулю. По дентинным трубочкам постоянно происходит ток дентинной жидкости. Скорость ее движения составляет 4 мм/ч. Если скорость движения дентинной жидкости увеличивается, происходит раздражение рецепторов, располагающихся в составе ткани пульпы и дентина, и возникают болевые ощущения.

В эмали постоянно осуществляется движение эмалевой жидкости. Ее циркуляция происходит в пространствах между эмалевыми призмами, в порах эмали, в межкристаллических пространствах. Скорость движения эмалевой жидкости составляет 0,1 мм/ч. При запустении пространств эмали дентинная жидкость двигается к эмали, происходит перемещение отростков одонтобластов, раздражение рецепторов, возникновение болевых ощущений.

Факторы, увеличивающие скорость движения дентинной жидкости: повышение давления при различного рода заболеваниях, уменьшение величины порога болевой чувствительности нервных окончаний, степени минерализации тканей эмали и дентина.

Гиперестезия твердых тканей зубов классифицируется по различным признакам. По распространенности процесса гиперестезию подразделяют на ограниченную форму (при распространении гиперестезии в области отдельных или нескольких зубов) и генерализованную (в области большинства зубов). По происхождению гиперестезия подразделяется на связанную с потерей твердых тканей зубов и не связанную с потерей твердых тканей зубов (при заболеваниях пародонта, общих заболеваниях организма). По клиническому течению выделяют 3 степени гиперестезии твердых тканей зубов. При I степени наблюдается болевая реакция твердых тканей зубов на температурные раздражители. При проведении электроодонтометрии отмечается снижение показателей электровозбудимости до 5–8 мкА. При II степени – болевая реакция твердых тканей зубов в ответ на действие температурных и химических раздражителей. При проведении электроодонтометрии снижение показателей электровозбудимости до 3–5 мкА. При III степени – болевая реакция твердых тканей зубов в ответ на действие температурных, химических и механических раздражителей. При проведении электроодонтометрии наблюдается изменение показателей электровозбудимости до 0,5–3 мкА.
Лечение . При наличии гиперестезии твердых тканей зубов, не связанной с потерей тканей, проводят курс комплексной реминерализующей терапии в течение 1 месяца. При дефекте твердых тканей в связи с наличием некариозного поражения после проведения ремтерапии производят пломбирование дефектов твердых тканей. После препарирования твердых тканей зубов под искусственные коронки или вкладки необходимо проведение запечатывания дентинных трубочек с помощью «Фторлака», «Бифлюорида-12», бондов четвертого, пятого и шестого поколений. Эти средства необходимо наносить двукратно.
Клиновидный дефект – некариозное поражение твердых тканей зубов, возникающее после их прорезывания и характеризующееся образованием дефекта твердых тканей зубов в виде клина.

Выделяют ряд теорий возникновения клиновидных дефектов зубов: механическую, химическую и нейродистрофическую. Согласно механической теории возникновение клиновидного дефекта связано с горизонтальными движениями жесткой зубной щеткой во время чистки зубов. Химическая теория свидетельствует о возникновении клиновидного дефекта под действием кислот пищевых продуктов (при чрезмерном употреблении кислых соков и фруктов), кислот – продуктов жизнедеятельности микроорганизмов. Нейродистрофическая теория говорит о том, что при дистрофических процессах в тканях пародонта происходит нарушение минерализации твердых тканей зубов в их пришеечной области в результате патологии зубодесневого соединения.

Клиновидные дефекты принято подразделять по ряду признаков. По расположению стенок клиновидного дефекта по отношению к оси зуба принято выделять пришеечный, коронковый и корневой клиновидные дефекты. При пришеечном клиновидном дефекте его стенки расположены под одним углом к оси зуба; при коронковом клиновидном дефекте коронковая стенка располагается под острым углом к оси зуба, придесневая стенка – под прямым; при корневом дефекте корневая стенка располагается под острым углом к оси зуба, коронковая стенка – под прямым углом. В зависимости от особенностей течения процесса выделяют фазы обострения и стабилизации.

Стадии развития клиновидного дефекта подразделяются на стадии начальных проявлений, поверхностного, среднего и глубокого клиновидного дефекта.
Лечение клиновидного дефекта показано в период его стабилизации. В периоде обострения процесс требуется стабилизировать. Для этого проводится курс реминерализующей терапии. В фазе стабилизации необходимо пломбирование дефекта. Используется проведение так называемого расширенного препарирования с удалением всех измененных участков эмали. В качестве пломбировочных материалов следует использовать стеклоиономерные цементы.
Эрозия эмали представляет собой некариозное поражение твердых тканей зубов, возникающее после их прорезывания и характеризующееся прогрессирующим убыванием твердых тканей зубов.

Этиология и патогенез . Этиология этого патологического процесса в настоящее время до конца не изучена. Считают, что предрасполагающими для развития этого некариозного поражения являются общие и местные факторы. К общим факторам, способствующим развитию эрозии эмали, относят нарушения нейродистрофического характера, эндокринные патологии, обменные нарушения, наличие профессиональных вредностей и т. д. К местным факторам, способствующим возникновению эрозии эмали, относят действие кислот пищевых продуктов (при чрезмерном употреблении кислых соков и фруктов), применение неправильной методики чистки зубов с использованием жесткой зубной щетки и др.

При поражении зубов этим видом некариозного процесса наблюдается усиление процессов деминерализации твердых тканей зубов на фоне ослабления процессов их реминерализации.

Различают активную фазу течения эрозии эмали и фазу стабилизации. При активной форме эрозии пациент будет наблюдать увеличение размеров эрозии эмали, которое произошло в течение последних 1,5–2 месяцев. Отмечается появление гиперестезии твердых тканей зубов. Обычно из анамнеза можно выяснить, что в этот же период больной перенес обострение хронического заболевания. При осмотре пораженного зуба отмечается появление дефекта твердых тканей, содержащего на своей поверхности зубной налет, плотно прикрепленный к его поверхности. Окружающая эмаль лишена блеска. Во время стабильной формы течения эрозии не наблюдается увеличения ее размеров, жалоб на гиперестезию пациент предъявлять не будет. При осмотре очага поражения отмечается наличие дефекта твердых тканей зубов, не содержащего на своей поверхности зубного налета. Блеск эмали сохранен.

В развитии эрозии также отмечают определенную стадийность. Обычно выделяют 3 стадии развития этого вида некариозного поражения. Различают начальную, развившуюся и глубокую стадии.

Если эрозия эмали располагается в пределах поверхностных слоев эмали, говорят о ее начальной стадии. Если поражение твердых тканей затрагивает всю толщу эмали (вплоть до эмалево-дентинного соединения), принято говорить о развившейся стадии эрозии эмали. При глубокой стадии эрозии эмали поражение располагается в пределах эмали и поверхностно расположенных слоев дентина.

Эрозия эмали представляет собой дефект твердых тканей, который имеет округлую блюдцеобразную форму, располагается на вестибулярных поверхностях симметричных зубов. При зондировании дефекта определяется плотное, гладкое дно. При проведении витального окрашивания поверхности дефекта наблюдается изменение окраски очага поражения. Чаще всего наблюдается поражение на резцах верхней челюсти, возможно развитие некариозного поражения зубов нижней челюсти, в частности боковых резцов, клыков, премоляров. Не отмечалось появления эрозии на центральных резцах нижней челюсти.

Лечение эрозии твердых тканей зубов необходимо начинать с выявления предрасполагающих факторов. Предусматривается наличие некоторых особенностей лечения в зависимости от активности процесса.
При наличии у пациента эрозии твердых тканей зубов в активной стадии необходимым является проведение двух курсов комплексной реминерализующей терапии в течение 1 месяца с интервалом между ними в 2–3 месяца. При стабилизации процесса предполагается пломбирование дефектов твердых тканей зубов с использованием в качестве пломбировочного материала композитов. После пломбирования повторно проводится курс комплексной реминерализующей терапии. При наличии эрозии в стабилизированной форме необходимо пломбирование дефекта твердых тканей после проведения 1 курса комплексной реминерализующей терапии. После пломбирования показано проведение еще 1 курса.
Некроз твердых тканей зубов принято подразделять на химический, придесневой (пришеечный), медикаментозный (токсический), радиационный (постлучевой), компьютерный некрозы.

Химический некроз представляет собой некариозное поражение твердых тканей зубов, возникающее после прорезывания и характеризующееся тотальной деминерализацией твердых тканей в результате резкого изменения кислотности в ротовой полости.

Этиология и патогенез . Развитие кислотного некроза может быть связано с особенностями производственной деятельности пациента (действием паров серной, азотной, соляной и иных кислот) либо неправильным приемом некоторых лекарственных средств (например, неправильное применение соляной кислоты при лечении гипоацидного гастрита может провоцировать развитие кислотного некроза).

При воздействии на твердые ткани зуба пары кислот или непосредственно они сами вызывают определенные изменения. Наблюдаются повреждение твердых тканей зубов, их дегидратация и активация процессов деминерализации за счет резкого снижения кислотности ротовой жидкости.

Пациенты с кислотным некрозом предъявляют жалобы на появление повышенной чувствительности зубов к химическим и температурным (в первую очередь – к холодовым) раздражителям. При осмотре полости рта наблюдаются поражения зубов в виде потери ими блеска, изменения цветовых характеристик зубов в зависимости от вида кислоты, воздействующей на твердые ткани зубов. В области жевательных поверхностей и режущего края отмечаются явления повышенной стираемости зубов, в связи с чем возможно изменение формы коронковой части зубов, снижение высоты нижнего отдела лица. Наибольшее поражение зубов отмечается в области передней группы. Это связано с тем, что они первыми вступают в контакт с раздражающими факторами.

По Г. Д. Овруцкому определяют степени тяжести поражения кислотным некрозом зубов.

Отсутствие блеска эмали на верхних резцах трактуется как I степень тяжести кислотного некроза. При II степени определяется отсутствие блеска эмали передней группы зубов, появление на них белых пятен, изменение их цветовых характеристик. Возможно обнаружение явлений повышенной стираемости I и II степеней в области передней группы зубов. При III степени тяжести кислотного некроза изменения наблюдаются в области всех зубов; определяются отсутствие блеска эмали, появление белых пятен, изменение цветовых характеристик эмали, обнаружение повышенной стираемости II и III степеней, сколы эмали зубов. При зондировании поверхность эмали шероховатая. При IV степени тяжести кислотного некроза изменения наблюдаются в области всех зубов; определяются отсутствие блеска эмали, появление пятен, изменение цветовых характеристик эмали за счет пигментации и обнажения дентина, явления повышенной стираемости III степени, сколы эмали зубов, эрозии. При зондировании поверхность эмали шероховатая. При V степени тяжести отмечается поражение всех зубов. При патологической стираемости зубов III степени коронки зубов стираются до уровня десны. Обнажен дентин зубов, полость зубов является облитерированной за счет образования третичного дентина, цвет ткани пульпы изменен, она приобретает черную окраску.

Лечение кислотного некроза складывается из ряда этапов. Необходимым является устранение причины возникновения кислотного некроза. Проводят комплексную реминерализующую терапию через каждые 3 месяца. Дефекты твердых тканей зубов, формирующиеся на их поверхности, подлежат пломбированию с применением в качестве пломбировочного материала стеклоиономерных цементов.
Придесневой некроз твердых тканей зубов
Этиология и патогенез . Этиология данного заболевания является до конца не изученной. Считают, что предрасполагающими факторами для развития придесневого некроза твердых тканей являются наличие фоновых заболеваний, относящихся к патологиям эндокринной, нервной систем; воздействия на организм радиационных, химических и токсических факторов.

Развитие придесневого некроза характеризуется определенной стадийностью процесса. Принято выделять стадии мелового пятна; мелового пятна с обнажением дентина; формирования глубокого дефекта твердых тканей. Возможно одновременное выявление всех трех стадий развития придесневого некроза на различных зубах.

Пациент может не предъявлять или предъявлять жалобы на наличие болевых ощущений в ответ на действие всех видов раздражителей. При осмотре очага поражения определяется появление на поверхности эмали меловых пятен. Поверхность эмали в области пятен сначала сохраняет блеск, затем он исчезает. Это соответствует I стадии развития приднесневого некроза твердых тканей зубов. При прогрессировании процесса наблюдается уменьшение слоя эмали (вплоть до его полного исчезновения) с обнажением ткани дентина. Он под действием пигментов пищи изменяет свою окраску до коричневого цвета. Эта картина соответствует II стадии развития придесневого некроза эмали. III стадия развивается при дальнейшем распространении процесса.
Лечение придесневого некроза складывается из ряда последовательных этапов. Необходимо выявление фоновых заболеваний, направление на консультацию к врачам-специалистам: эндокринологу, невропатологу, гинекологу и др. Проводят курс комплексной реминерализующей терапии в течение 1 месяца. При наличии дефекта твердых тканей показано пломбирование дефектов с использованием в качестве пломбировочных материалов стеклоиономерных цементов.

4. Травматические поражения зубов

Травматические повреждения зубов могут быть связаны с острой или хронической травмой. При острой травме на зуб в определенный момент времени прикладывается определенная сила. В результате острой травмы могут развиваться ушиб, вывих, перелом зуба.

Ушиб зуба представляет собой результат отрой травмы зуба, в связи с чем развивается закрытое механическое повреждение без нарушения анатомической целостности. Состояние сосудисто-нервного пучка при ушибе зуба может быть различным. Возможны его полное разрушение, частичное разрушение или полное сохранение. Если сосудисто-нервный пучок полностью разрушен в результате ушиба, ткань пульпы гибнет. В этом случае возможно замещение ее тканями периодонта.

При ушибе зуба происходит повреждение тканей периодонта, развиваются проявления, характерные для острого периодонтита. Пациент будет предъявлять жалобы на болевые ощущения в зубе ноющего характера, которые усиливаются при осуществлении давления на зуб. При разрыве сосудисто-нервного пучка за счет кровоизлияния коронка зуба может изменить цвет, стать розовой. При проведении вертикальной перкуссии определяется болезненность зуба. Слизистая оболочка вокруг зуба гиперемирована и отечна. При проведении рентгенологического обследования не определяются изменения в периапикальных тканях. При проведении электроодонтометрии определяется снижение показателей электровозбудимости пульпы до 100 мкА. В дальнейшем эти показатели могут нормализоваться.

Лечение ушиба зуба производится в несколько этапов. Проводится адекватное обезболивание зуба. Зуб уменьшают в размере путем сошлифовывания для предотвращения оказания воздействия на него антагонирующих зубов. Проводят противовоспалительную терапию. Если пульпа погибла, показано депульпирование зуба.

Вывихи зубов

Вывих зуба представляет собой изменение пространственных характеристик, положения зуба или зубов в зубном ряду относительно первоначального в результате воздействия травмирующего агента. При вывихе наблюдается изменение положения зуба в связи с тем, что его периодонт частично или полностью разрушается. Различают 3 разновидности вывихов зубов.

Неполный вывих представляет собой изменение пространственных характеристик, положения зуба или зубов в зубном ряду относительно первоначального в результате воздействия травмирующего агента; полного выпадения зуба из зубной альвеолы не происходит. Перидонтальные волокна в случае неполного вывиха зуба разрушаются частично. Возможно сохранение целостности сосудисто-нервного пучка.

Пациент с неполным вывихом зуба будет предъявлять жалобы на ноющие боли в этом зубе, невозможность полноценного принятия пищи. При осмотре возможно изменение конфигурации лица больного, его губы не смыкаются, рот полностью не закрыт. При осмотре очага поражения характерны изменение положения зуба, его подвижность (II или III степени), при проведении перкуссии зуба определяется болезненность. Слизистая оболочка, окружающая зуб, гиперемирована, отечна, при проведении ее пальпации определяется болезненность. На рентгенограмме зуба с неполным вывихом отмечается появление характерных изменений. В связи с тем что зуб приобретает наклон в ту или иную сторону, на рентгенограмме определяется как бы некоторое его укорочение. Характерно расширение периодонтальной щели вследствие травмы периодонта, частичного разрыва его волокон. Костная альвеола, окружающая зуб, не изменена.

Лечение проводится в несколько этапов.

После адекватного обезболивания проводят репозицию зуба и после контроля с помощью рентгенологического метода репонированный зуб фиксируют на 2–3 недели с помощью назубной шины. Показано проведение противостолбнячной и назначение противовоспалительной терапии. Пациент назначается на повторный осмотр для контроля сохранности жизнеспособности ткани пульпы.

Вколоченный вывих представляет собой внедрение зуба через поврежденную им компактную пластинку кости в губчатое вещество костной ткани альвеолярного отростка.

Наблюдается полный разрыв волокон периодонта и круговой связки зуба, повреждение костной ткани стенок альвеолы и альвеолярного отростка кости. Сосудисто-нервный пучок подвергается полному разрыву.

При вколоченном вывихе пациенты будут жаловаться на появление боли в зубе, невозможность адекватного жевания, кровотечение из тканей десны.

При внешнем осмотре больного возможно наличие тех же изменений, что и при неполном вывихе. При осмотре очага поражения наблюдается внедрение зуба в его альвеолу.

Лечение вколоченного вывиха может проводиться в виде нескольких вариантов. Возможно последующее выдвижение зуба из его альвеолы через 1–4 недели. Можно провести одномоментную или длительную репозицию зуба или его удаление. При удалении зуба в некоторых случаях возможно его возвращение в лунку.

Полный вывих зуба предполагает выпадение зуба из его альвеолы в связи с полным нарушением целостности волокон периодонта и круговой связки. При этом в некоторых случаях возможно проведение его реплантации с последующим шинированием.

Перелом зуба представляет собой нарушение целостности твердых тканей зуба в результате воздействия на него травмирующего агента.

Перелом коронки зуба может быть в пределах эмали, эмали и дентина, но без вскрытия пульповой камеры и с ее вскрытием.

При переломе коронки зуба в пределах эмали производят сошлифовывание острых краев твердых тканей. После сошлифовывания твердые ткани зуба покрывают фторлаком. При значительных сколах эмали производят пломбирование дефектов с помощью композиционных материалов.

При переломе коронковой части зуба в пределах эмали и дентина без вскрытия полости зуба производят пломбирование дефекта с помощью композиционных материалов.
При переломе коронковой части зуба в пределах эмали и дентина со вскрытием полости зуба показано проведение эндодонтического лечения.
Перелом корня зуба может быть продольным, поперечным, косым, оскольчатым. При продольном и оскольчатом переломах корня зуба показано его удаление. При поперечном и косом переломах в зависимости от трети корня, в которой локализуется перелом, по возможности проводятся эндодонтическое лечение и фиксация отломков с помощью штифта.

5. Заболевания слизистой оболочки полости рта

При заболеваниях слизистой оболочки полости рта на ней наблюдается появление различных элементов поражения. Эти элементы могут быть первичными и вторичными.

Первичные морфологические элементы можно разделить на полостные и бесполостные. К полостным принято относить пузырь, пузырек, гнойничок, абсцесс, кисту. К бесполостным элементам относят пятно, волдырь, узел, узелок, бугорок.

Вторичные морфологические элементы представляют собой результат развития первичных. К вторичным морфологическим элементам относят чешуйку, эрозию, язву, трещину, корку, рубец, вегетации, лихенификации.

Пятна принято подразделять на сосудистые и несосудистые. Сосудистые пятна делятся на воспалительного и невоспалительного происхождения.

Волдырь – это бесполостное зудящее образование с четкими границами. При пальпации образования определяется тестообразная консистенция.

Пузырь – это полостное образование, состоящее из покрышки (дряблой или плотной), дна (представляет собой эрозивную поверхность) и содержимого (может быть различным в зависимости от нозологии, сопровождающей его появление). Пузырь может располагаться под эпителием или в его толще. Образование пузырей связано с нарушением связей между клетками и волокнами кожи.

Пузырек также является полостным образованием. В отличие от пузыря он имеет меньшие размеры и несколько иной механизм образования. Образование пузырьков может быть связано с такими механизмами, как вакуольная, балонирующая дегенерация и спонгиоз. Дно пузырьков также представлено эрозией, содержимое может быть различным. Исходом пузырьков являются корки или эрозии.

Гнойничок представляет собой пузырек с гнойным содержимым.

Узелок – бесполостное поверхностно расположенное образование, которое может иметь различные размер (до чечевицы и более), форму, консистенцию. Образование узелков связано с такими патологическими процессами, как гиперкератоз, паракератоз, акантоз, папилломатоз, гранулез.

Узел – бесполостное образование, расположенное по сравнению с узелком в более глубоких слоях, размеры которого могут быть достаточно велики (до куриного яйца и даже более).

Вторичные морфологические элементы

Чешуйка – результат таких патологических процессов, как гипер– и паракератоз. Чешуйки имеют вид пластинок, формирующих как бы шелушащуюся поверхность.

Эрозия представляет собой дефект, расположенный в поверхностных слоях кожи и слизистой оболочки. Обычно образование эрозивной поверхности связано с развитием пузырей и пузырьков. Эрозия заживает бесследно.

Язва также представляет собой дефект кожи и слизистой оболочки, который затрагивает более глубокие слои по сравнению с эрозией. Язва заживает с образованием рубца.

Трещина представляет собой дефект кожи или слизистой, имеющий линейную форму.

Корка образуется после засыхания экссудата, в зависимости от вида которого будет различной и ее окраска. На слизистой оболочке корки имеют вид налета.

Рубец – вновь развившаяся ткань, которая формируется на месте дефекта кожи или слизистой оболочки. Рубцы могут быть гипертрофическими (тонкими или келоидными) и атрофическими.

Лейкоплакия слизистой оболочки полости рта

Лейкоплакия – заболевание слизистой оболочки, которое проявляется в виде усиления процесса ее ороговения в результате воздействия на нее различных раздражающих факторов.

Этиология и патогенез . Возникновение лейкоплакии может быть связано с действием на слизистую оболочку раздражителей различного рода. Они могут быть механическими (например, острые края зубов, пломб, протезов), химическими (например, действие паров кислот), физическими (горячий дым, горячая пища), метеорологическими (влажность, инсоляция). Кроме экзогенных, определенное значение имеют факторы внутренней среды (например, наличие заболеваний ЖКТ).

В результате воздействия на слизистую оболочку травмирующего агента развивается хронический воспалительный процесс, может возникнуть нарушение процессов ороговения в виде гипери паракератоза.

Принято различать несколько видов лейкоплакии: плоская, веррукозная, эрозивно-язвенная, лейкоплакия Таппейнера. При плоской форме лейкоплакии определяется наличие неравномерного помутнения слизистой оболочки полости рта в виде белесоватого пятна, не снимающегося при проведении по нему скальпелем. Веррукозная лейкоплакия может проявляться в виде бородавчатой и бляшечной форм. Слизистая оболочка шероховатая, возможно ощущение сухости, жжения. При эрозивно-язвенной форме на слизистой оболочке полости рта отмечается появление эрозий. Характерно наличие кровоточивости эрозивной поверхности, появление болевых ощущений при действии химических раздражителей. Лейкоплакия Таппейнера возникает в результате воздействия на выводные протоки мелких слюнных желез веществ, образующихся горения табака. На слизистой оболочке неба определяется помутнение очагов беловатого цвета. Под влиянием продуктов горения табака очаги поражения приобретают темную окраску.

Лечение лейкоплакии складывается из таких этапов, как исключение воздействия раздражающего фактора, санация полости рта, аппликации на слизистую масляного раствора витамина А и назначение общего лечения (витамины А, Е, группы В) и диета. При веррукозной форме лейкоплакии показано назначение блокад с использованием раствора делагила в новокаине. При неэффективности данного лечения при веррукозной и эрозивно-язвенной формах показано проведение хирургического лечения.

Кандидоз слизистой оболочки полости рта

Кандидоз представляет собой заболевание, которое вызывается грибами рода Candida. Эти грибы относятся к группе условно-патогенных и содержатся в полости рта человека и в обычных условиях.

Этиология и патогенез . Заболевание развивается под действием провоцирующих факторов, которые можно разделить на местные и общие. К местным относят травматизацию слизистой оболочки, местное применение некоторых лекарственных средств. К общим факторам следует отнести наличие хронической общесоматической патологии, прием некоторых лекарственных средств, в частности антибактериальных и гормональных препаратов, наличие иммунодефицитного состояния, дисбактериоза той или иной локализации и др.

Принято выделять кандидозное поражение слизистой оболочки полости рта в виде острого и хронического кандидоза. Острый кандидоз подразделяют на псевдомембранозный и атрофический. Хронический кандидоз подразделяют на гиперпластический и атрофический.

Острый псевдомембранозный кандидоз проявляется сухостью и гиперемией слизистой оболочки, которая покрыта налетом, легко снимающимся с помощью шпателя. При остром атрофическом кандидозе на фоне отечной и гиперемированной поверхности налета не содержится. При хроническом гиперпластическом процессе гиперемированная и отечная слизистая покрыта белыми пленками, которые с помощью шпателя снимаются достаточно трудно. Хронический атрофический кандидоз чаще развивается у пациентов, пользующихся съемными протезами. Поражение отмечается в области расположения протезного ложа.

Лечение кандидоза предусматривает назначение внутрь полиеновых антибиотиков (нистатина), препаратов железа и антигистаминных препаратов. В качестве местного лечения рекомендовано полоскание полости рта растворами щелочей (раствором соды), нанесение на слизистую оболочку эпителизирующих средств.

Лекция № 10 Адгезивные системы

Адгезивные системы необходимы для обеспечения сцепления композиционного пломбировочного материала с поверхностью стенок кариозных полостей зубов.

Эмаль представляет собой ткань зуба, которая имеет гидрофобную природу. Для обеспечения прочного сцепления между ней и композиционным пломбировочным материалом необходимо произвести ее высушивание, удаление из эмали органической составляющей, веществ, образовавшихся при препарировании твердых тканей зубов, компонентов слюны, пищевых остатков и т. д. Этого можно достичь за счет применения протравливания поверхности эмали с последующим нанесением на нее адгезивного материала. За счет протравливания эмаль приобретает несколько шероховатую неровную поверхность. Этим, а также формированием фальца обеспечивается механическое сцепление эмали с композитом. Адгезивный материал обеспечивает образование между ними химической связи. Нужно помнить, что для обеспечения сцепления композиционного материала с эмалью необходимым является применение адгезивных материалов, которые так же, как и эмаль, характеризуются гидрофобной природой. Высушенная эмаль после протравливания приобретает меловидную окраску.

Дентин в отличие от эмали представляет собой ткань зуба, имеющую гидрофильную природу. Сцеплению между дентином и композиционным материалом препятствуют отростки одонтобластов, органическая составляющая, вещества, образовавшиеся при препарировании твердых тканей зубов, компоненты слюны, пищевые остатки и т. д. После протравливания дентин приобретает шероховатую неровную поверхность. Этим обусловливается формирование механической связи между дентином и композиционным материалом. Кроме того, для обеспечения сцепления между дентином и композитом необходимым является применение адгезивного материала, который так же, как и дентин, характеризуется гидрофильной природой. Адгезив обеспечивает образование между дентином и материалом химической связи. После протравливания дентина важно не пересушить его. При пересушивании возможно спадение дентинных канальцев, что будет препятствовать формированию механической связи между дентином и композитом. Этим определяется то, что при высушивании протравленной поверхности необходимо использовать отраженную струю воздуха (воздушную струю из пистолета можно направлять например на стоматологическое зеркало).

1. Пульпит

Пульпит – это воспаление пульпы зуба. Причины развития пульпита могут быть различными. В первую очередь следует сказать об инфекционных пульпитах. Микроорганизмы поступают в пульпу по дентинным канальцам при наличии кариозного процесса, из инфекционного очага, расположенного в периапикальных тканях, гематогенным и лимфогенным путями. Травматический пульпит развивается при переломе коронковой части зуба, когда происходит вскрытие пульповой камеры, при случайном вскрытии пульповой камеры во время терапевтических или ортопедических манипуляций, при воздействии на пульпу чрезвычайных температурных или химических раздражителей.

Согласно классификации пульпитов ММСИ выделяют острый, хронический, хронический пульпит в стадии обострения, состояние после частичного удаления пульпы. Острый пульпит в свою очередь подразделяется по распространенности воспалительного процесса на очаговый и диффузный. Хронический пульпит подразделяется на фиброзный, гипертрофический и гангренозный.

Патогенез пульпита . Микроорганизмы и их токсины вызывают разрушение клеток пульпы, клеточных элементов. Наиболее важным при этом является разрушение лизосом, которые определяют как стартовые площадки воспаления. В ответ на это происходит выход клеток лейкоцитарного ряда из сосудистого русла и их перемещение к повреждающему агенту. Происходит выброс медиаторов воспаления. Развивается комплекс сосудистых реакций. Нарушаются процессы клеточного дыхания, энергообмена. Развивается процесс экссудации, который носит сначала серозный, а затем – гнойный характер. Острые формы пульпита могут трансформироваться в хронические. При фиброзной форме происходят организация вещества пульпы, перерождение ее в соединительную ткань. При гипертрофическом пульпите в пульповой камере разрастается грануляционная ткань. При гангренозном пульпите обнаруживаются гнилостные бактерии, которые и обусловливают гнилостный характер течения процесса.

Острый очаговый пульпит

Острый очаговый пульпит представляет собой локализованное воспаление, которое затрагивает не всю коронковую часть пульпы, а только определенную ее область.

При наличии острого очагового пульпита пациент предъявляет жалобы на появление болевых ощущений при воздействии на зуб всех раздражителей. Эти болевые ощущения не устраняются после того, как раздражитель перестает действовать, сохраняются еще в течение 10–20 мин. Кроме того, возможно появление болевых ощущений беспричинно, при отсутствии раздражителя. Пациент может точно сказать, какой зуб ответствен за возникновение боли.

Объективно при осмотре очага поражения чаще всего выявляется глубокая кариозная полость. При проведении стоматологическим зондом в области рогов пульповой камеры возникают болевые ощущения. Чаще всего вскрытия полости зуба не наблюдается, нет сообщения пульповой камеры с полостью рта. При проведении термотеста выявляется болевая реакция в ответ на действие холодовых раздражителей. Боль не проходит в течение определенного промежутка времени по окончании воздействия температурного раздражителя. Проведение перкуссии не вызывает болевых ощущений. Электроодонтодиагностика выявляет снижение показателей возбудимости пульпы до 18–20 мкА при проведении исследования соответственно той области, где расположен очаг воспаления. При проведении рентгенологического обследования на рентгенограмме не выявляется изменений в периапикальных тканях.

Острый очаговый пульпит следует отличать от глубокого кариеса, острого диффузного пульпита, хронического фиброзного пульпита.

Острый диффузный пульпит

Острый диффузный пульпит характеризуется тем, что очаг воспалительного процесса затрагивает всю ткань пульпы. Сначала он характеризуется серозным характером экссудата, затем экссудат становится гнойным.

Пациент при остром диффузном пульпите предъявляет жалобы на наличие болевых ощущений, которые являются чаще беспричинными. Кроме того, боль возникает при действии на зуб всех видов раздражителей. Пациент может точно сказать, какой зуб ответствен за возникновение боли. Возможно распространение боли в другие области соответственно ветвям тройничного нерва. Болевые ощущения могут захватывать височную и затылочную области, ухо.

Объективно при осмотре очага поражения чаще всего выявляется глубокая кариозная полость. При проведении стоматологическим зондом по всей поверхности дна кариозной полости возникают болевые ощущения. Чаще всего вскрытия полости зуба не наблюдается, нет сообщения пульповой камеры с полостью рта. При проведении термотеста выявляется болевая реакция в ответ на действие холодовых раздражителей. Боль не проходит в течение определенного промежутка времени по окончании воздействия температурного раздражителя. Проведение перкуссии не вызывает болевых ощущений. В то же время возможно появление болевых ощущений при перкуссии, что определяется вовлечением в процесс воспаления не только ткани пульпы, но и тканей периодонта. Электроодонтодиагностика выявляет снижение показателей возбудимости пульпы до 30–45 мкА при проведении исследования соответственно той области, где расположен очаг воспаления. При проведении рентгенологического обследования на рентгенограмме не выявляется изменений в периапикальных тканях.

Острый очаговый пульпит следует отличать от острого очагового пульпита, обострения хронического пульпита (все формы), периодонтита в острой стадии или в период обострения, воспаления гайморовой пазухи, перикоронарита, невралгии тройничного нерва.

Хронические формы пульпита принято подразделять на фиброзную, гангренозную и гипертрофическую формы.

Хронический фиброзный пульпит характеризуется разрастанием соединительной ткани в пульповой камере в пределах всего ее объема либо на ограниченном участке. Возможно формирование хронического фиброзного пульпита после острого воспалительного процесса в пульповой камере, возможно его развитие как первичного хронического процесса.

При хроническом фиброзном пульпите пациент чаще всего не предъявляет жалоб. В то же время возможно наличие жалоб на болевые ощущения, которые возникают в ответ на воздействие различных раздражителей. Боль после прекращения воздействия не проходит в течение определенного времени.

Объективно при осмотре очага поражения определяются глубокая кариозная полость или большая пломба. Чаще всего кариозная полость имеет сообщение с полостью зуба. Проведение стоматологическим зондом в области сообщения вызывает болевые ощущения. При проведении термотеста выявляется болевая реакция в ответ на действие холодовых раздражителей. Боль не проходит в течение определенного промежутка времени по окончании воздействия температурного раздражителя. Проведение перкуссии не вызывает болевых ощущений. Электроодонтодиагностика выявляет снижение показателей возбудимости пульпы до 35 мкА при проведении исследования соответственно той области, где расположен очаг воспаления. При проведении рентгенологического обследования на рентгенограмме не выявляется изменений в периапикальных тканях.

При постановке диагноза необходимо проведение дифференциального диагноза с такими нозологиями, как глубокий кариес, острый очаговый пульпит, хронический гангренозный пульпит.

При обострении хронического фиброзного пульпита пациент предъявляет жалобы на появление беспричинных болей, которые чаще возникают в вечерние часы и ночью. Характерно распространение боли в другие области соответственно ветвям тройничного нерва. Болевые ощущения могут захватывать височную и затылочную области, ухо. Возможно появление болевых ощущений при проведении перкуссии беспокоящего зуба, небольшое расширение периодонтальной щели.

Хронический гангренозный пульпит характеризуется той или иной степенью распада тканей пульпы вследствие гнилостного воспаления в ней.

При хроническом гангренозном пульпите пациент чаще всего предъявляет жалобы на болевые ощущения, которые возникают в ответ на воздействие различных раздражителей. Особенно характерно появление болевых ощущений при воздействии горячего. Боль после прекращения воздействия не проходит в течение определенного времени. Возможно появление неприятного запаха, исходящего от беспокоящего зуба.

Объективно при осмотре очага поражения определяются глубокая кариозная полость или большая пломба. Чаще всего кариозная полость имеет сообщение с полостью зуба, которое имеет достаточно значительную величину. Проведение стоматологическим зондом в области сообщения не вызывает болевых ощущений. Характерным является изменение зуба в цвете. При проведении термотеста выявляется болевая реакция в ответ на действие температурных тепловых раздражителей. Боль не проходит в течение определенного промежутка времени по окончании воздействия температурного раздражителя. Проведение перкуссии не вызывает появления болевых ощущений. Электроодонтодиагностика выявляет снижение показателей возбудимости пульпы до 60—100 мкА. При проведении рентгенологического обследования на рентгенограмме могут выявляться изменения периапикальных тканей в виде расширения периодонтальной щели. Изменения на рентгенограмме соответствуют распространению некротического процесса на ткани периодонта.

При постановке диагноза необходимо проведение дифференциального диагноза с такими нозологиями, как хронические формы пульпита, хронические формы периодонтита.

При обострении хронического гангренозного пульпита пациент предъявляет жалобы на появление беспричинных болей, которые чаще возникают в вечерние часы и ночью. Анамнез заболевания выявляет наличие болевых ощущений в области беспокоящего зуба ранее. При осмотре слизистой оболочки в области переходной складки выявляются ее гиперемия и отечность. Характерно распространение боли в другой области соответственно ветвям тройничного нерва. Болевые ощущения могут захватывать височную и затылочную области, ухо.

Хронический гипертрофический пульпит характеризуется разрастанием в полости зуба грануляционной ткани, которая обильно васкуляризована.

Общепринято выделять 2 формы гипертрофического пульпита, которые можно рассматривать и как стадии воспалительного процесса. Первая характеризуется разрастанием грануляций, которые выбухают из пульповой камеры. При второй форме эти выбухающие грануляции покрываются эпителием полости рта.

При хроническом гангренозном пульпите пациент чаще всего предъявляет жалобы на болевые ощущения, которые возникают в ответ на воздействие различных раздражителей. Особенно характерно появление болевых ощущений при воздействии механических раздражителей в виде жесткой пищи. Характерной также является жалоба на кровоточивость, что связано с развитой сосудистой сетью грануляционной ткани.

Объективно при осмотре очага поражения при первой форме определяется глубокая кариозная полость, в которой обнаруживается ярко-красная ткань, при наличии полипа пульпы выбухающая ткань имеет цвет слизистой оболочки. Проведение стоматологическим зондом в области грануляций вызывает кровоточивость, появление болевых ощущений при первой форме, при второй форме болезненность слабая либо отсутствует. При проведении термотеста болевая реакция в ответ на действие температурных раздражителей не выявляется. При проведении рентгенологического обследования на рентгенограмме могут отмечаться изменения периапикальных тканей в виде расширения периодонтальной щели. Изменения на рентгенограмме соответствуют распространению некротического процесса на ткани периодонта.

При постановке диагноза необходимо проведение дифференциального диагноза с такими нозологиями, как разрастание ткани десневого сосочка, разрастание грануляционной ткани из перфорации дна пульповой камеры.

Состояние после полного или частичного удаления пульпы

Пациент предъявляет жалобы на наличие рецидива кариеса или выпадение пломбы в зубе, который был депульпирован до этого. Объективно при осмотре очага поражения при проведении перкуссии болевых ощущений не выявляется. При осмотре слизистой оболочки в области переходной складки изменений нет. При проведении рентгенологического исследования корневой канал зуба, который определяется как находящийся в состоянии после полного удаления пульпы, заполнен гомогенно до уровня верхушки, изменений в тканях, окружающих зуб, не обнаруживается. Зуб, находящийся в состоянии после частичного удаления пульпы, ранее лечен с использованием метода витальной ампутации. Необходимым в этом случае, помимо всего вышеперечисленного, является сохранение жизнеспособности пульпы корневых каналов.

Лечение пульпитов

Эндодонтическая обработка корневых каналов . Первым этапом обработки корневых каналов является адекватное обезболивание. После него производится препарирование, удаление всех тканей, которые являются измененными. Кроме того, кариозная полость должна обеспечивать хороший доступ к полости зуба, ее хорошую визуализацию. Следующими этапами являются вскрытие полости зуба, раскрытие и расширение пульповой камеры, которое включает также удаление коронковой пульпы, удаление пульпы, находящейся в корневых каналах, эндодонтическая обработка корневых каналов в соответствии с той или иной методикой, высушивание корневого канала, его обезжиривание, пломбирование корневого канала до уровня верхушки, постановка постоянной пломбы.

Все методы лечения пульпитов подразделяют на консервативные, хирургические и консервативно-хирургические.

Консервативные методы характеризуются сохранением пульпы зубов. Она может быть сохранена полностью или частично. Полное сохранение пульпы зуба обеспечивается применением биологического метода, частичное – метода витальной ампутации.

Хирургические методы характеризуются удалением пульпы. Удаление пульпы может быть полным (для этого применяются методы витальной и девитальной экстирпации) и неполным (для этого применяется метод девитальной ампутации).

Биологический метод лечения пульпита предусматривает восстановление функций пульпы зуба без ее удаления, с использованием лекарственных препаратов.

Для проведения биологического метода необходимо выполнение следующих требований, при несоблюдении которых эффективность метода сомнительна.

Проведение биологического метода показано при остром очаговом пульпите, при вскрытии пульповой камеры во время проведения терапевтических, ортопедических и других манипуляций. Необходимым является соблюдение возрастных ограничений. Целесообразно проводить биологический метод лицам не старше 30 лет. Необходимо отсутствие в анамнезе сопутствующих заболеваний, недавно перенесенных вирусных заболеваний, антибиотико– и гормонотерапии, отягощенного аллергоанамнеза. Требованием является наличие низких показателей интенсивности кариозного процесса. Интенсивность определяется как сумма кариозных, пломбированных, удаленных зубов. Необходимым является такое расположение кариозной полости, когда возможно обеспечение хорошего доступа, хорошей визуализации полости зуба. Таким образом, желательным является расположение кариозной полости по 1-му классу по Блеку.

Проведение биологического метода: под анестезией проводится препарирование кариозной полости на малых оборотах, в щадящем режиме. Боры следует менять достаточно часто для того, чтобы не допустить инфицирования пульпы зуба. Противопоказанием к проведению этого метода является также активная резорбция корней временных зубов у детей.

После препарирования производятся обработка антисептическими растворами, обезжиривание и высушивание, наложение лечебной и изолирующей прокладок, постановка пломбы.

После лечения пульпита с помощью биологического метода необходимо проведение повторного осмотра пациента через 1, 6, 12 месяцев.

Для проведения биологического метода применяют такие лекарственные вещества, как противовоспалительные, ферментные, антибактериальные, антисептические, десенсибилизирующие, одонтотропные, витаминные, иммуностимулирующие препараты. Лекарственные средства, содержащие в своем составе гормональные вещества, можно накладывать не более чем на 2 дня, в последующем производят их замену на препараты, содержащие гидроксид кальция.

Метод витальной ампутации пульпы предусматривает ее сохранение в корневых каналах зуба.

Проведение этого метода возможно при остром очаговом пульпите, вскрытии пульповой камеры во время проведения терапевтических, ортопедических и другие манипуляций, при лечении зубов с несформированными корнями, при неэффективности биологического метода. Для проведения биологического метода необходимо выполнение следующих требований, при несоблюдении которых эффективность метода сомнительна. Необходимым является использование этого метода в многокорневых зубах, где обеспечивается разграничение коронковой и корневой пульпы. Требуется соблюдение возрастных ограничений. Целесообразно проводить биологический метод лицам не старше 30 лет. Необходимо отсутствие в анамнезе сопутствующих заболеваний, недавно перенесенных вирусных заболеваний. При проведении метода витальной ампутации пульпы под анестезией проводится препарирование кариозной полости на малых оборотах, в щадящем режиме. После препарирования, вскрытия, расширения полости зуба производятся ампутация пульпы из коронковой части, обработка антисептическими растворами, остановка кровотечения, наложение лечебных препаратов, изолирующей прокладки, пломбы.

После лечения пульпита с помощью метода витальной ампутации необходимо проведение повторного осмотра пациента через 1, 6, 12 месяцев.

При глубокой витальной ампутации пульпы под анестезией проводится препарирование кариозной полости на малых оборотах, в щадящем режиме. После препарирования, вскрытия, расширения полости зуба производятся ампутация пульпы из коронковой части, формирование площадки в устьевой части корневого канала, выполнение глубокой ампутации, обработка антисептическими растворами, остановка кровотечения, наложение лечебных препаратов, изолирующей прокладки, пломбы.

Витальная экстирпация обеспечивается в несколько этапов. После адекватного обезболивания производятся препарирование кариозной полости, вскрытие и разработка полости зуба. Осуществляются ампутация коронковой пульпы, расширение устьев корневых каналов, удаление корневой пульпы, инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов, их высушивание, пломбирование, постановка постоянной пломбы.

Девитальная экстирпация . После адекватного обезболивания, препарирования кариозной полости, вскрытия полости зуба стерильным бором в одной точке производятся наложение девитализирующей пасты размером с шаровидный бор № 1, закрытие полости тампоном и временным пломбировочным материалом. Во второе посещение производят удаление временной пломбы, окончательное препарирование кариозной полости, удаление коронковой и корневой пульпы, инструментальную и медикаментозную обработку корневых каналов, высушивание и пломбирование.

Метод девитальной ампутации предполагает удаление только коронковой пульпы, но сохранение корневой пульпы после ее мумифицирования.

Мероприятия при первом посещении при проведении этого метода, будут аналогичны проводимым при девитальной экстирпации. При втором посещении после удаления временной пломбы, раскрытия пульповой камеры, удаления коронковой пульпы, расширения устьев корневых каналов производят три последовательные импрегнации мумифицирующей жидкости и наложение мумифицирующей пасты на устья корневых каналов и проходимую их часть.

Возможно комбинирование методов девитальной экстирпации и ампутации.

Важным является вопрос об инструментальной обработке корневых каналов проводится с использованием эндодонтического инструментария.

Эндодонтический инструментарий подразделяется на инструментарий для расширения устьев корневых каналов (например, Gates Glidden, Peeso Reamer или Largo), инструментарий для прохождения корневых каналов (например, K-Reamer, K-Flexoreamer), инструментарий для расширения и выравнивания корневых каналов (например, K-File, K-Flexofile, H-File), инструментарий для определения размера корневого канала (например, корневая игла, граненая игла Миллера), инструментарий для удаления мягкого содержимого корневого канала (например, пульпэкстракторы, K-File, H-File) и инструменты для пломбирования корневого канала (например, каналонаполнитель, Plugger, Spreader).

Методы инструментальной обработки корневых каналов можно разделить на две группы. Первая характеризуется последовательной обработкой корневого канала от верхушечной части до устьевой и называется апикально-корональной. К этой группе относятся стандартная техника, техника Step Васк. Вторая группа характеризуется последовательной обработкой корневого канала от устьевой части до верхушечной и называется коронально-апикальной. К этой группе относится техника Crown Down, Step Down.

Стандартная техника предусматривает проведение нескольких этапов. Сначала тонким эндодонтическим инструментом («К-римером», например) доходят до верхушки зуба. Определяют длину корневого канала, отмечают ее с помощью специальных дисков на всех инструментах, которые будут использоваться для обработки корневого канала. Далее производят последовательное расширение корневого канала «К-римерами» увеличивающихся размеров на всю его рабочую длину (№ 10, 15, 20, 25 и т. д.).

Другой способ стандартной техники предусматривает обработку корневого канала после «К-римера» каждого размера «Н-файлом» на размер меньше. С помощью такого способа возможно уменьшение времени, которое затрачивается на проведение инструментальной обработки корневого канала. Однако при этом увеличивается вероятность перфорации стенки корневого канала в связи с тем, что «Н-файл» является более агрессивным инструментом.

Техника Step Васк предусматривает проведение нескольких этапов. Сначала тонким эндодонтическим инструментом («К-римером», например) доходят до верхушки зуба. Определяют длину корневого канала, отмечают ее с помощью специальных дисков на всех инструментах, которые будут использоваться для обработки корневого канала. Далее производят последовательную обработку корневого канала «К-римерами» увеличивающихся размеров, начиная с того размера, который удалось ввести до верхушки зуба. В верхушечной части, таким образом, производится образование так называемого апикального упора. Расширять верхушечную часть корневого канала необходимо минимум до 25-го размера. После расширения верхушечной части корневого канала ему придают определенную форму. Для этого берется «К-файл», размер которого будет на 1 больше последнего, вносят его в корневой канал на величину меньшую, чем рабочая длина, на 1 мм и обрабатывают его стенки. Повторяют процедуру, уменьшая величину погружения рабочей части инструмента на 2 и 3 мм и последовательно увеличивая его размер. Необходимо проводить проверку проходимости корневого канала «К-файлом» того размера, которым закончилось формирование упора в верхушечной области. Обработку остальных частей корневого канала рекомендуют проводить с помощью инструментов для расширения устьев корневого канала, последовательно увеличивая их размеры. После инструментальной обработки желательно провести выравнивание поверхностей корневого канала.

Техника Crown Down предусматривает инструментальную обработку корневых каналов следующим образом. Необходимо взять «К-файл» 35-го размера и внести его в корневой канал на величину 16 мм, при необходимости произвести расширение канала на эту величину. Проводят рентгенологическое исследование – контактную рентгенограмму зуба – и определяют по ней так называемую временную длину корневого канала. В дальнейшем будет произведено уточнение этого показателя. После определения временной рабочей длины ее фиксируют с помощью специальных дисков на инструментах и производят инструментальную обработку канала постепенно уменьшающимися размерами «К-файлов» с 35-го номера до того момента, когда корневой канал на временную рабочую длину будет пройден. Затем необходимо получить рентгенограмму этого зуба с «К-файлом», введенным до фиксированного диска, и оценить длину корневого канала. Таким образом, получают так называемую окончательную длину корневого канала. Эту длину фиксируют на инструментах. Затем берут «К-файл» на размер больше того, с которого началась обработка канала (№ 40), и аналогично обрабатывают канал, последовательно уменьшая размер инструмента до достижения рабочей длины. Так производится расширение рабочей части инструмента минимум до 25-го размера.

Step Down . Производят внесение в корневой канал «К-файла» небольшого размера и расширение корневого канала на глубину внесения, обработку устьевой части корневого канала инструментами типа Gates Glidden. После этого небольшим «К-файлом» доходят до верхушечной части, с помощью рентгенограммы определяют длину корневого канала и производят обработку верхушечной части «К-файлами» увеличивающегося размера (минимум до № 25). После этого необходимо провести выравнивание поверхности стенок корневого канала.

Медикаментозная обработка корневых каналов необходима в процессе их инструментальной обработки, которая проводится под каплей антисептика, и после ее проведения. Это является необходимым для вымывания из корневого канала дентинных опилок, остатков пульпы, антисептической обработки, предотвращения инфицирования периодонта. Антисептики, применяемые для медикаментозной обработки корневых каналов, подразделяются на хлорсодержащие (гипохлорид натрия), перекись водорода, препараты йода (йодинол), препараты нитрофуранового ряда (фурацилин, фурагин), хлоргексидин.

Материалы для пломбирования корневых каналов подразделяются на материалы для временного и постоянного пломбирования. Материалы для временного пломбирования в свою очередь подразделяются на следующие группы.

Первая представлена пастами, содержащими в своем составе антибактериальные и стероидные препараты. Они содержат в своем составе порядка 2–3 антибиотиков с широким спектром действия, стероидный препарат – дексаметазон, рентгеноконтрастное вещество. Примером препаратов этой группы является «Септомиксин форте».

Вторая группа представлена пастами, содержащими в своем составе метронидазол, который оказывает бактериостатическое действие на анаэробную флору. Примером препаратов этой группы является «Гриназоль».

Третья группа представлена пастами, содержащими в своем составе антисептики длительного действия. Эти пасты содержат в своем составе препараты, оказывающие сильное антисептическое действие. Это такие препараты, как камфора, тимол, йодоформ и др. Кроме того, в их состав входит рентгеноконтрастное вещество. Примером препаратов этой группы является «Темпофор».

Четвертая группа представлена пастами, содержащими в своем составе гидроксид кальция. Все они имеют резко выраженную щелочную среду, чем обусловлено их противовоспалительное, обезболивающее действие, стимулирование образования дентина и цемента зуба. Примером препаратов этой группы является «Эндокаль».

Материалы для постоянного пломбирования корневых каналов принято подразделять на пластичные и первичнотвердые. Пластичные подразделяются на нетвердеющие, которые в настоящее время не применяют для постоянного пломбирования корневых каналов, а используют в основном в качестве материалов для их временного пломбирования, и твердеющие, которые также называют силерами.

Кроме пластичных материалов, принято выделять также первичнотвердые, которые также называют филлерами.

Пластичные твердеющие вещества, или силеры, принято подразделять на несколько групп: цинк-фосфатные цементы, цинкоксидэвгенольные, материалы на основе эпоксидных смол, полимерные материалы на основе гидроксида кальция, стеклоиономерные цементы, резорцинформалиновая паста, материалы на основе фосфата кальция.

Цинк-фосфатные цементы представляют собой систему «порошок – жидкость». Порошок преимущественно состоит из оксида цинка и оксида магния, в основе жидкости цемента – ортофосфорная кислота, соединения алюминия, цинка.

В связи с тем что цинк-фосфатные цементы достаточно быстро затвердевают, агрессивно воздействуют на ткани периодонта, достаточно трудно распломбировываются запломбированные ими корневые каналы, эти материалы в настоящее время используются для пломбирования корневых каналов достаточно редко.

Цинк-оксидэвгенольные цементы представляют собой систему «порошок – жидкость». Эти материалы на основе соединений цинка и эвгенола представляют собой цементы, которые затвердевают в течение достаточно длительного времени – до полусуток. Кроме того, в состав материала входит кортикостероид (дексаметазон или гидрокортизон), антисептическое вещество (дийодтимол, нитрофуразон, параформальдегид), рентгеноконтрастное вещество.

Положительными качествами этих материалов являются следующие: хорошие манипуляционные свойства, хорошее сцепление материала с поверхностью стенок корневых каналов, способность пасты при ее выведении в периапикальные ткани подвергаться рассасыванию за счет клеток крови, отсутствие раздражающего воздействия на ткани периодонта за счет содержания антисептиков, стероидных препаратов, которые оказывают на периапикальные ткани противовоспалительное и антисептическое действие.

Отрицательными свойствами являются следующие. Цинк-оксидэвгенольные цементы выделяют красящие вещества, в результате чего может измениться цвет твердых тканей зуба. Под действием компонентов крови паста может «вымываться» из корневых каналов. В составе пасты содержится большое количество различных компонентов, многие из которых способны оказывать токсическое воздействие на окружающие зуб ткани, выступать в качестве аллергенов. Также необходимо отметить, что эвгенол препятствует созданию хорошего сцепления между композиционным материалом и твердыми тканями зубов, его правильной структуры постоянного пломбировочного материала.

Примерами цинк-оксидэвгенольных пломбировочных материалов, которые используются для пломбирования корневых каналов, являются «Эндобтур», Endometasone, Endometasone ivory.

Материалы на основе эпоксидных смол представляют собой систему «порошок – паста» или «паста – паста».

Положительные свойства этих материалов представлены следующими факторами. Во-первых, материалы на основе эпоксидных смол достаточно удобны в применении, не оказывают раздражающего действия на ткани, окружающие периапикальные ткани зуба, устойчивы к воздействию повышенных температур, за счет содержания рентгеноконтрастного компонента обладают рентгеноконтрастностью.

Отрицательным свойством материалов на основе эпоксидных смол является их способность уменьшаться в объеме при затвердевании; при наличии влаги на поверхности корневого канала возможно нарушение герметизма. Кроме того, эти материалы достаточно дороги.

Примерами пломбировочных материалов на основе эпоксидных смол являются AH Plus, ThermaSeal.

Материалы на основе гидроксида кальция представляют собой систему «паста – паста». Положительные свойства этих материалов представлены следующими факторами. Во-первых, эти материалы достаточно удобны в применении. Во-вторых, они не оказывают раздражающего действия на периапикальные ткани зуба, а наоборот, способствуют ускорению процессов регенерации. В-третьих, они устойчивы к воздействию повышенных температур. Затвердевание материалов сопровождается их увеличением в объеме. Кроме того, за счет содержания рентгеноконтрастного компонента они обладают рентгеноконтрастностью.

Отрицательное свойство заключается в их рассасывании под действием компонентов тканевой жидкости. Кроме того, они обладают достаточно низкими прочностными свойства, в связи с чем их желательно применять вместе с первичнотвердыми материалами.

Примером пломбировочных материалов на основе гидроксида кальция является Sealapex.

Стеклоиономерные цементы состоят из порошка и жидкости. Порошок представлен фторсиликатами кальция и алюминия с содержанием соединений фтора. Жидкость цемента представляет собой 50 %-ный раствор поликарбоновой кислоты в сочетании с 5 %-ной винной кислотой. Поликарбоновая кислота может быть представлена полиакриловой, полималеиновой, полиитаконовой и т. д.

Положительными свойствами стеклоиономерных цементов являются их достаточно высокие прочностные характеристики, хорошее сцепление материалов с твердыми тканями зуба, удобство в использовании, отсутствие уменьшения объемных характеристик при затвердевании.

Примерами стеклоиономерных цементов являются Endion, Ketac-Endo.

Препараты на основе резорцинформалиновой смолы или резорцинформалиновой пасты.

Для приготовления периодонта резорцин-формалиновой пасты необходимо смешать формалин в количестве 5–6 капель и резорцин до насыщения формалина, добавить катализатор, в качестве которого применяют кристаллический хлорамин (добавляют 2–3 кристалла). После этого к полученной смеси добавляют оксид цинка до консистенции пасты.

Применяются материалы на основе резорцинформалиновой смолы или резорцинформалиновой пасты в двух ситуациях: в случае непроходимых корневых каналов и при отломе в корневом канале эндодонтического инструмента.

Положительное свойство материалов: способность оказывать антисептическое воздействие, мумифицировать содержимое корневых каналов. Отрицательные свойства заключаются в возможности токсического воздействия компонентов материала на ткани. Примерами пломбировочных материалов на основе резорцин-формалиновой пасты являются «Форфенан», «Крезопаста».

Первичнотведые материалы (филлеры) представлены штифтами. Пломбирование корневых каналов может производиться с использованием гуттаперчевых, титановых, серебряных, пластмассовых штифтов.

Методики пломбирования корневых каналов . Существует ряд методик пломбирования корневых каналов. Возможно пломбирование корневых каналов с использованием только пломбировочного материала. Оно может осуществляться с использованием каких-либо эндодонтических инструментов (так называемым ручным способом) или с помощью каналонаполнителя на малых оборотах.

При пломбировании корневых каналов ручным способом после высушивания корневого канала пломбировочный материал вносят порциями на эндодонтическом инструменте, уплотняют с помощью ватной турунды.

При использовании каналонаполнителя после предварительной обработки канала производят дробное внесение материала с помощью предварительно подобранного каналонаполнителя на малых оборотах машины.

Пломбирование корневых каналов с помощью первичнотвердых материалов . Возможно проведение пломбирования корневых каналов с использованием метода одного штифта, латеральной конденсации гуттаперчи, с применением системы «Термафил».

При применении метода одного штифта осуществляются подбор необходимого штифта, внесение в канал пломбировочного материала, внесение штифта, удаление его выступающей части, наложение изолирующей прокладки и постановка постоянной пломбы.

При проведении латеральной конденсации гуттаперчи производятся выбор необходимого штифта, выбор инструмента, с помощью которого в дальнейшем будет произведено уплотнение корневой пломбы, внесение в канал пломбировочного материала, внесение штифта, оттеснение гуттаперчевого штифта к стенке канала с помощью спредера, внесение дополнительного штифта, его конденсация. Канал заполняется до тех пор, пока введение дополнительных штифтов и их конденсация возможны. После этого производятся удаление его выступающей части, наложение изолирующей прокладки и постановка постоянной пломбы.

При пломбировании корневого канала с использованием системы «Термафил» после предварительной подготовки корневого канала производится подбор так называемого эндообтуратора (это первичнотвердый материал системы «Термафил»), уточнение параметров корневого канала с помощью специального инструмента – верификатора, подбор так называемого эндообтуратора (первичнотвердый материал системы «Термафил»), его разогрев, внесение материала в корневой канал, введение эндообтуратора, удаление ручки инструмента. Желательно провести пломбирование корневого канала через 2–3 дня.

Методы пломбирования плохо проходимых корневых каналов . Резорцин-формалиновый метод пломбирования корневых каналов, методика проведения депофореза гидроксида меди-кальция (см. «Лечение хронических периодонтитов зубов с плохо проходимыми каналами»).

2. Периодонтиты

Периодонтит представляет собой воспалительный процесс в тканях, окружающих зуб, – в периапикальных тканях.

По классификации ММСИ периодонтиты подразделяются на острые верхушечные, хронические и хронические в стадии обострения. Острые периодонтиты в свою очередь подразделяются на острые в стадиях интоксикации и экссудации. В фазе экссудации острый периодонтит может быть серозным и гнойным. Хронический верхушечный периодонтит может быть фиброзным, гранулирующим, гранулематозным.

Этиология . Воспалительный процесс в периодонте может быть связан с действием инфекционного фактора. Микроорганизмы могут попадать в ткани периодонта из пульпы зуба либо внезубным путем при распространении инфекционного агента из др. очагов инфекции в окружающих тканях.

Кроме инфекционного фактора, развитие периодонтита может быть вызвано действием на зуб травмирующего фактора. Возможно развитие периодонтита в результате острой или хронической травмы. Острая травма (например, травма, сопровождающаяся вывихом зуба) приводит обычно к развитию острого воспалительного процесса в периодонте. Примером хронической травмы является увеличение высоты прикуса при проведении терапевтического или ортопедического лечения. Зуб, ответственный за завышение высоты прикуса, будет испытывать действие повышенной нагрузки, которая приведет в конечном итоге к развитию хронического воспаления в периодонте.

Также воспаление в тканях периодонта может быть спровоцировано действием на периапикальные ткани лекарственных веществ. Так, мышьяковистая кислота при попадании в периапикальные ткани способствует развитию периодонтита. Также он может возникнуть при выведении за верхушечное отверстие некоторых пломбировочных материалов.

Патогенез . Микроорганизмы и их токсины, токсические вещества при попадании в ткани периодонта вызывают разрушение клеток пульпы, клеточных элементов. Наиболее важным при этом является разрушение лизосом, которые определяют как стартовые площадки воспаления. В ответ на это происходит выход клеток лейкоцитарного ряда из сосудистого русла, их перемещение к повреждающему агенту и его поглощение. Происходит выброс медиаторов воспаления. Развивается комплекс сосудистых реакций. Нарушаются процессы клеточного дыхания, энергообмена. Развивается процесс экссудации, который носит сначала серозный, а затем – гнойный характер.

При остром серозном периодонтите наблюдаются расширение сосудистой сети, гиперемия и отек тканей. При остром гнойном периодонтите отмечается гнойное расплавление тканей. При хроническом фиброзном периодонтите имеет место перерождение периодонта в соединительную ткань с грубыми волокнами, с малым количеством клеток. При хроническом гранулирующем периодонтите периодонт перерождается в грануляционную ткань, наблюдается разрушение твердых тканей корня, костной ткани альвеолы. Хронический гранулематозный периодонтит характеризуется перерождением периодонта в грануляционную ткань, которая отделяется от окружающих тканей соединительной тканью.

Острый верхушечный периодонтит в стадии интоксикации характеризуется наличием у больного жалоб на постоянные болевые ощущения в зубе. Боль становится более выраженной при давлении на причинный зуб, в частности при жевании. При объективном исследовании конфигурация лица не изменена, регионарные лимфатические узлы не изменены, открывание рта происходит в полном объеме. Общее состояние больного не нарушено. Изменения слизистой оболочки соответственно причинному зубу не определяются, она бледно-розового цвета. При осмотре причинного зуба часто выявляются кариозная полость или пломба больших размеров. При проведении перкуссии данного зуба характерно выявление некоторой болезненности.

Острый верхушечный периодонтит в стадии экссудации характеризуется появлением серозного, а затем гнойного экссудата.

При серозном характере воспалительного процесса пациент предъявляет жалобы на наличие постоянных болевых ощущений в зубе. Боль становится еще более выраженной при давлении на причинный зуб, в частности при жевании. Возможно появление болевых ощущений даже при дотрагивании до причинного зуба. При объективном исследовании конфигурация лица не изменена, регионарные лимфатические узлы не изменены, но в то же время могут быть несколько увеличены, открывание рта происходит в полном объеме. Общее состояние больного не нарушено. Температурной реакции организма не выявляется. Изменения слизистой оболочки соответственно причинному зубу выявляются в виде ее гиперемии и отека. При проведении пальпаторного исследования слизистой в этой области характерно появление болевых ощущений. Характерным является симптом вазопареза. При осмотре причинного зуба характерно наличие кариозной полости или пломбы. Проведение зондирования не выявляет болевой реакции. При проведении перкуссии определяется резкая болезненность причинного зуба.

При остром гнойном верхушечном периодонтите жалобы будут аналогичны жалобам при серозном воспалении, но еще более выражены. Пациенты могут предъявлять также жалобы на распространение болевых ощущений соответственно расположению ветвей тройничного нерва.

При объективном исследовании конфигурация лица не изменена, открывание рта происходит в полном объеме. Лимфоузлы увеличены, при проведении их пальпаторного исследования определяется болезненность. Общее состояние больного нарушено, характерна температурная реакция. Изменения слизистой оболочки соответственно причинному зубу выявляются в виде ее гиперемии и отека. Также измененной будет слизистая в области переходной складки, подъязычной области, неба. При проведении пальпаторного исследования слизистой в этой области характерно появление резких болевых ощущений. Типичным является симптом вазопареза. При осмотре причинного зуба выявляется кариозная полость или пломба. Проведение зондирования не выявляет болевой реакции. При проведении перкуссии определяется резкая болезненность причинного зуба. Имеет место подвижность причинного зуба.
При остром верхушечном периодонтите следует проводить дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как острый диффузный пульпит, обострение гангренозной формы хронического пульпита, хронических форм периодонтитов, острая форма остеомиелита.
Хронические формы верхушечного периодонтита представлены такими формами, как фиброзная, гранулирующая, гранулематозная.

Хронический фиброзный периодонтит характеризуется перерождением периодонта в соединительную ткань с грубыми волокнами, с малым количеством клеток.

Чаще всего пациент не предъявляет жалоб. При объективном исследовании конфигурация лица не изменена, регионарные лимфатические узлы не изменены, но в то же время могут быть несколько увеличены, открывание рта происходит в полном объеме. Общее состояние больного не нарушено. Температурной реакции организма не выявляется. Изменения слизистой оболочки соответственно причинному зубу, как правило, не выявляются. При осмотре причинного зуба характерно наличие кариозной полости или пломбы. Зуб, как правило, в цвете изменен. Проведение зондирования не выявляет болевой реакции. При проведении перкуссии не определяется болезненность причинного зуба. При проведении электроодонтодиагностики определяется снижение показателей возбудимости пульпы до 100 мкА. Важным моментом является проведение рентгенологического обследования. На рентгенограмме выявляется расширенная периодонтальная щель, которая тем не менее имеет четкие контуры.

При обострении хронического фиброзного верхушечного периодонтита жалобы пациент будет предъявлять на наличие ноющей боли причинного зуба, которая является постоянной, усиливается при оказании давления на зуб и даже легком прикосновении к нему.

При объективном исследовании конфигурация лица не изменена, открывание рта происходит в полном объеме. Лимфоузлы увеличены, при проведении их пальпаторного исследования определяется болезненность. Общее состояние больного нарушено, характерным является наличие температурной реакции. Изменения слизистой оболочки соответственно причинному зубу выявляются в виде ее гиперемии и отека. Также измененной будет слизистая в области переходной складки, подъязычной области, неба.

При проведении пальпаторного исследования слизистой в этой области характерно появление резких болевых ощущений. Характерным является симптом вазопареза. При осмотре причинного зуба характерно наличие кариозной полости или пломбы. Отмечается наличие гнилостного запаха. Проведение зондирования не выявляет болевой реакции. При проведении перкуссии определяется резкая болезненность причинного зуба. Имеет место подвижность причинного зуба II и даже III степеней. При проведении электро-одонтодиагностики определяется снижение показателей возбудимости пульпы до 100 мкА. Важным моментом является проведение рентгенологического обследования. На рентгенограмме выявляется расширенная периодонтальная щель, которая тем не менее имеет четкие контуры.

Хронический гранулирующий периодонтит характеризуется тем, что периодонт перерождается в грануляционную ткань, наблюдается разрушение твердых тканей корня, костной ткани альвеолы.

Чаще всего пациент не предъявляет жалоб. При объективном исследовании конфигурация лица не изменена, регионарные лимфатические узлы не изменены, но в то же время могут быть несколько увеличены, открывание рта происходит в полном объеме. Общее состояние больного не нарушено. Температурной реакции организма не выявляется. Изменения слизистой оболочки соответственно причинному зубу, как правило, выявляются в виде ее некоторого отека и гиперемии. Отмечается положительный симптом вазопареза. Возможно обнаружение на слизистой оболочке свищевого хода, иногда с выбухающими грануляциями, или рубцов. При осмотре причинного зуба характерно наличие кариозной полости или пломбы. Зуб, как правило, в цвете изменен. Проведение зондирования не выявляет болевой реакции. При проведении перкуссии не определяется болезненности причинного зуба. При электроодонтодиагностике определяется снижение показателей возбудимости пульпы до 160 мкА. Важным моментом является проведение рентгенологического обследования. На рентгенограмме выявляются изменения со стороны периодонтальной щели, которая за счет разрушения окружающих тканей приобретает вид языков пламени.

При обострении хронического гранулирующего верхушечного периодонтита пациент будет предъявлять жалобы на наличие ноющей боли причинного зуба, которая является постоянной, усиливается при оказании давления на зуб и даже при легком прикосновении к нему.

При объективном исследовании конфигурация лица не изменена, открывание рта происходит в полном объеме. Лимфоузлы увеличены, при проведении их пальпаторного исследования определяется болезненность. Общее состояние больного нарушено, характерным является наличие температурной реакции. Изменения слизистой оболочки соответственно причинному зубу выявляются в виде ее гиперемии и отека. Также измененной будет слизистая в области переходной складки, подъязычной области, неба. При проведении пальпаторного исследования слизистой в этой области характерно появление резких болевых ощущений. Характерным является симптом вазопареза. При наличии свищевого хода на слизистой оболочке, через который обеспечивается выход гнойного экссудата, при пальпаторном исследовании слизистой оболочки в этой области болевых ощущений, как правило, не определяется. При осмотре причинного зуба характерно наличие кариозной полости или пломбы. Отмечается наличие гнилостного запаха. Проведение зондирования не выявляет болевой реакции. При перкуссии определяется резкая болезненность причинного зуба. Отмечается подвижность причинного зуба II и III степени.

При электроодонтодиагностике определяется снижение показателей возбудимости пульпы до 160 мкА. Важным моментом является проведение рентгенологического обследования. На рентгенограмме выявляется изменения со стороны периодонтальной щели, которая за счет разрушения окружающих тканей приобретает вид языков пламени.

Хронический гранулематозный верхушечный периодонтит характеризуется перерождением периодонта в грануляционную ткань, которая отделяется от окружающих тканей соединительной тканью.

Чаще всего пациент не предъявляет жалоб. При объективном исследовании конфигурация лица не изменена, регионарные лимфатические узлы не изменены, но в то же время могут быть несколько увеличены, болезненны, открывание рта происходит в полном объеме. Общее состояние больного не нарушено. Температурной реакции организма не выявляется. Изменения слизистой оболочки соответственно причинному зубу, как правило, выявляются в виде ее некоторого отека и гиперемии. Может отмечаться появление безболезненного выбухания кости при проведении пальпаторного исследования слизистой оболочки соответственно очагу поражения. Возможно обнаружение на слизистой оболочке свищевого хода, иногда с выбухающими грануляциями, или рубцов. При осмотре причинного зуба характерно наличие кариозной полости или пломбы. Зуб, как правило, в цвете изменен. При проведении зондирования корневых каналов выявляется наличие болевых ощущений. При электроодонтодиагностике определяется снижение показателей возбудимости пульпы до 160 мкА. Важным моментом является проведение рентгенологического обследования. На рентгенограмме выявляются изменения со стороны периодонтальной щели, которая имеет четкие границы, округлую форму, более плотное костное вещество по периферии. Размер гранулемы не превышает 5 мм.

При обострении хронического гранулематозного верхушечного периодонтита пациент будет предъявлять жалобы на ноющую боль причинного зуба, которая является постоянной, усиливается при оказании давления на зуб и даже при легком прикосновении к нему.

При объективном исследовании конфигурация лица не изменена, открывание рта происходит в полном объеме. Лимфоузлы увеличены, при проведении их пальпаторного исследования определяется болезненность. Общее состояние больного нарушено, характерна температурная реакция. Изменения слизистой оболочки соответственно причинному зубу выявляются в виде ее гиперемии и отека. Также измененной будет слизистая в области переходной складки, подъязычной области, неба. При проведении пальпаторного исследования слизистой в этой области характерно появление резких болевых ощущений. Характерным является симптом вазопареза. При осмотре причинного зуба отмечается наличие кариозной полости или пломбы. Отмечается гнилостный запах. Проведение зондирования выявляет болевую реакцию. При проведении перкуссии определяется резкая болезненность причинного зуба.

При постановке диагноза хронической формы верхушечного периодонтита необходимо провести диагностику его форм друг с другом и с такими нозологиями, как острая форма верхушечного периодонтита, гангренозная форма хронического пульпита, средний кариес.
Лечение периодонтитов
Лечение острых форм периодонтитов

При лечении острого периодонтита в стадии интоксикации предусматривается проведение 1 посещения, лечение острого периодонтита в стадии экссудации требует 2-х посещений.
Острый периодонтит в стадии интоксикации . После адекватного обезболивания с применением методик проводниковой или инфильтрационной анестезии производятся препарирование кариозной полости зуба с обязательным удалением всех нежизнеспособных инфицированных тканей, раскрытие полости зуба, удаление коронковой пульпы, расширение устьевой части корневых каналов с последующим удалением пульпы из корневой части, медико-инструментальная обработка корневых каналов с их последующим пломбированием.
При лечении острого периодонтита в стадии экссудации во время первого приема производят те же мероприятия в пределах удаления распавшихся тканей пульпы из корневых каналов. После этого производят раскрытие верхушечного отверстия для создания возможности оттока экссудата и отпускают больного до второго посещения. Необходимым моментом являются рекомендации больному, согласно которым он перед приемом пищи должен сделать ватный шарик и плотно ввести его в кариозную полость, прикрыв таким способом полость зуба от попадания в нее пищевых остатков. Тампон следует удалять из полости после приема пищи и последующего полоскания полости рта.

При втором посещении следует произвести опрос больного с выявлением его жалоб или их отсутствия, сбором анамнестических данных относительно состояния зуба, который был подвергнут стоматологическому вмешательству. При благоприятном течении больной не предъявляет жалоб, болевых ощущений в причинном зубе не отмечает. Кроме того, необходимы проведение осмотра очага поражения с выявлением наличия или отсутствия в корневом канале экссудата, проведение перкуссии зуба, осмотр окружающих зуб тканей. При благоприятном течении в корневом канале экссудат должен отсутствовать, перкуссия должна быть безболезненна и окружающие ткани не изменены, без явлений гиперемии и отека. При соблюдении всех этих условий возможно проведение медико-инструментальной обработки корневых каналов с их последующим пломбированием. При остром экссудативном периодонтите многокорневого зуба желательным является проведение так называемой проверки на герметизм. Для ее проведения необходимо в корневой канал ввести лекарственное вещество на ватной турунде, поставить временную пломбу и следующее посещение провести через 2–3 дня. При оттоке экссудата возникнут болевые ощущения. В этом случае необходимо убрать временную пломбу и оставить зуб открытым еще на некоторое время, по истечении которого опять произвести проверку на герметизм. В случае отсутствия болевых ощущений канал можно пломбировать.

Лечение хронических форм периодонтитов может позиционироваться как консервативное, хирургическое и консервативно-хирургическое.

Противопоказаниями для проведения консервативного метода лечения периодонтитов являются следующие клинические ситуации. Во-первых, в случае если явления воспалительного характера не становятся менее выраженными, а наоборот, нарастают, сопровождаются развитием септической реакции, от проведения консервативного лечения нужно однозначно отказаться. Во-вторых, радикулярная киста, размер которой превышает 2 см в диаметре, требует проведения хирургического лечения, терапевтическое лечение в этом случае нецелесообразно. То же касается и кист, которые распространились в полость гайморовой пазухи или полость носа. Нецелесообразно и проведение терапевтического лечения хронического периодонтита зуба, обладающего III степенью подвижности. В зубах с хорошо и плохо проходимыми корневыми каналами тактика лечения будет несколько различаться.

Если каналы причинного зуба являются хорошо проходимыми, показано проведение односеансного метода лечения всех форм хронического периодонтита, а также обострившихся форм.

Производят препарирование кариозной полости зуба с обязательным удалением всех нежизнеспособных инфицированных тканей, раскрытие полости зуба, удаление коронковой пульпы под ванночкой антисептика, расширение устьевой части корневых каналов с последующим удалением пульпы из корневой части под ванночкой антисептика, медико-инструментальную обработку корневых каналов, введение ватной турунды с лекарственным веществом и последующее временное пломбирование. Рекомендуется следующее посещение провести через 2–3 дня. В случае отсутствия болевых ощущений канал можно пломбировать.

В том случае, если корневые каналы причинного зуба являются плохо проходимыми, показано проведение лечения с использованием резорцин-формалинового метода, депофореза гидроксида меди.

Резорцинформалиновый метод пломбирования корневых каналов . Производят препарирование кариозной полости зуба с обязательным удалением всех нежизнеспособных инфицированных тканей, раскрытие полости зуба, удаление коронковой пульпы под ванночкой антисептика, расширение устьевой части корневых каналов, проведение девитализации ткани пульпы в корневых каналах. После этого приступают к собственно резорцин-формалиновому методу. Производят его импрегнацию не менее 3–4 раз. В первые 2–3 посещения проводят импрегнацию корневых каналов с применением резорцин-формалиновой жидкости, в состав которой не включают катализатор. В последнее посещение импрегнацию необходимо проводить с применением резорцинформалиновой жидкости, в состав которой включают катализатор, а затем проводить пломбирование корневых каналов в той их части, которая доступна для обработки с использованием резорцин-формалиновой пасты. Многократная импрегнация необходима по той причине, что пульпа в процессе мумификации уменьшается в объеме, создаются пространства, требующие заполнения.

Для проведения импрегнации необходимо произвести приготовление резорцинформалиновой жидкости. Для этого нужно смешать формалин в количестве 5–6 капель и резорцин до насыщения формалина. Эту смесь помещают на предварительно высушенную поверхность зуба в области корневых устьев и нагнетают в глубь каналов трехкратно. После проведения импрегнации необходимо закрыть полость зуба временной пломбой. Через 2 дня импрегнацию повторяют, ее тоже производят трехкратно. В третье посещение возможно проведение трехкратной импрегнации корневых каналов резорцин-формалиновой жидкостью или этой же жидкостью, но с добавлением катализатора. В качестве катализатора применяют кристаллический хлорамин (добавляют 2–3 кристалла). После этого проводят пломбирование корневых каналов в той их части, которая доступна для обработки с использованием резорцинформалиновой пасты. Резорцинформалиновую пасту готовят путем соединения резорцинформалиновой жидкости с оксидом цинка. Проведение депофореза гидроксида меди-кальция Производят препарирование кариозной полости зуба с обязательным удалением всех нежизнеспособных инфицированных тканей, раскрытие полости зуба, удаление коронковой пульпы под ванночкой антисептика, расширение устьевой части корневых каналов, девитализацию ткани пульпы в корневых каналах. Осуществляют медико-инструментальную терапию корневых каналов на 2/3. Производят промывание корневого канала сначала дистиллированной водой, затем суспензией гидроксида кальция и гидроксида меди. Зуб изолируется, высушивается, в его корневые каналы вносится разбавленная суспензия гидроксида меди-кальция и производится депофорез. Отрицательный электрод вводится в корневой канал на глубину 4–8 мм, положительный помещается за противоположной щекой. Производят повышение силы тока до определенных величин, затем – постепенное снижение и повторное увеличение. За 1 посещение общая сила тока на каждый канал должна составить 5 мкА/мин. Следующее посещение по проводимым мероприятиям не будет отличаться от первого, при третьем общая сила тока должна составить 15 мкА на каждый канал. После проведения всех сеансов депофореза производят пломбирование проходимой части корневого канала.

Content

Моисеева В. В.
Терапевтическая стоматология. Конспект лекций

Лекция № 1 Вводная

1. Основные этапы развития терапевтической стоматологии

2. Необходимость профилактики стоматологических заболеваний

3. Организация стоматологического кабинета

Лекция № 2 Методы обследования больных в клинике терапевтической стоматологии. Основные методы обследования

Лекция № 3 Методы обследования больных в клинике терапевтической стоматологии. Дополнительные методы исследования

Лекция № 4 Кариес. Этиология. Патогенез

Лекция № 5 Клинические проявления кариеса. Диагностика кариеса

1. Клиническая картина при начальном кариесе

2. Клиническая картина при поверхностном кариесе

3. Клиническая картина при среднем кариесе

4. Клиническая картина при глубоком кариесе

Лекция № 6 Лечение кариеса

1. Препарирование кариозных полостей

2. Медикаментозная обработка сформированной полости

3. Пломбирование кариозной полости

Лекция № 7 Пломбировочные материалы, используемые для пломбирования кариозных полостей

1. Временные пломбировочные материалы

2. Материалы, используемые для постановки лечебных и изолирующих прокладок

Лекция № 8 Постоянные пломбировочные материалы, используемые для пломбирования кариозных полостей

Лекция № 9 Заболевания пародонта

1. Гингивиты

2. Пародонтит

3. Некариозные поражения зубов

4. Травматические поражения зубов

5. Заболевания слизистой оболочки полости рта

Лекция № 10 Адгезивные системы

1. Пульпит

2. Периодонтиты