Марина Берковская

ГОРМОНичное тело. Как бороться с нарушениями обмена веществ и хронической усталостью

© Берковская М., 2020

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2020

* * *

Глава 1

Основные вопросы: Как работает эндокринная система? При каких симптомах бежать к врачу? Какие анализы надо и не надо сдавать?

Гипофиз всему голова, или Как гормоны управляют нашей жизнью

Эндокринную систему образуют эндокринные железы. Их еще называют железами внутренней секреции, потому что в переводе с греческого эндокринный означает «внутри выделяю». Особенность этих желез в том, что они поставляют создаваемые ими вещества напрямую в кровоток. Эти «вещества-регуляторы» известны вам как гормоны.

По сравнению с другими органами и системами, эндокринные железы имеют довольно небольшие размеры. Они могут быть самостоятельными образованиями или входить в состав других органов. Но почему они столь важны для нашего организма?

Эндокринная система постоянно «мониторит» потребности различных тканей и органов и, как только от них поступает «звонок», вырабатывает необходимые для решения проблемы гормоны. Которые, в свою очередь, «спешат на помощь», чтобы в органе или ткани начался жизненно необходимый синтез веществ.

Вся эндокринная система человека весит примерно 100 граммов

Координируют деятельность этого «оркестра» гипоталамус и гипофиз, располагающиеся в головном мозге. Гипофиз смело можно назвать «дирижером», стимулирующим большую часть желез внутренней секреции. Наши эмоции, реакция на стресс, насыщение органов и тканей кислородом и глюкозой, наши половые функции – все это и многое другое зависит напрямую от гипофиза. От крошечного органа размером с фасолину!

Какие гормоны синтезирует гипофиз? Например, гормон роста (соматотропин), ответственный за создание «строительных» материалов для нашего скелета. Или тиреотропный гормон, непосредственно контролирующий работу щитовидной железы – выработку в ней тиреоидных гормонов (тироксина и трийодтиронина). За работу надпочечников отвечает другой гормон – аденокортикотропный (АКТГ), а фолликулостимулирующий и лютеинизирующий (ФСГ и ЛГ) – половых органов. Есть еще пролактин, о котором я подробно расскажу в отдельных главах.

В свою очередь, начальником над гипофизом является другой важный отдел мозга – гипоталамус. Он – своего рода «информационный центр», куда поступают сведения о функционировании эндокринных желез, о «сбоях» в их работе или нехватке каких-либо гормонов на местах. После обработки «донесений» гипоталамус создает особые вещества, напрямую поступающие в гипофиз, чтобы тот занялся непосредственной регуляцией и выработкой определенных гормонов.

Гипоталамус и гипофиз – центральные органы эндокринной системы, ее «головной офис». Остальные железы внутренней секреции относятся к ее периферической части, это «региональные подразделения».

Важнейшая периферическая часть эндокринной системы – щитовидная железа, расположенная в передней части шеи. Ее гормоны, тироксин и трийодтиронин, важны для правильного обмена веществ, а также нормальной работы всех систем организма. Дыхание, моторика кишечника, поглощение кислорода, синтез красных кровяных телец и многие другие процессы невозможны без гормонов щитовидной железы.

Четыре паращитовидные железы – «соседки» щитовидной – располагаются по бокам от нее и отвечают за выработку паратгормона, важного для регуляции кальциевого обмена.

Поджелудочная железа, прячущаяся за желудком, заведует углеводным обменом и вырабатывает такие гормоны, как инсулин и его антагонист – глюкагон.

Надпочечники создают гормоны адреналин, норадреналин, кортизол, альдостерон, необходимые для регуляции артериального давления, водного баланса, стимуляции работы центральной нервной системы и реакции на стресс.

Половые железы – яичники (у женщин) и яички (у мужчин) также являются частью эндокринной системы. Яичники вырабатывают прогестерон и эстрогены, без которых невозможна регуляция репродуктивной функции. Яички – тестостерон, необходимый для синтеза сперматозоидов.

Итак, слаженная работа эндокринной системы влияет на все другие системы и органы в целом: без нее невозможны нормальный рост, развитие и функционирование нашего организма.

Что же может сигнализировать нам о гормональном сбое и неправильной работе эндокринной системы? На что стоит обратить внимание, и когда записаться на прием к эндокринологу?

Нарушения сна. Если вы спите по 7–8 обязательных часов, но постоянно чувствуете себя разбитой, то и дело вас клонит в сон, значит, наверняка вы не спите достаточно и не ложитесь спать вовремя. Но что значит вовремя? В идеале засыпать нужно до 23:00. У тех, кто в полночь еще бодрствует, отмечается низкий уровень мелатонина (гормон сна, иммуномодулятор, стрессопротектор, антидепрессант) и гормона роста (регулирует углеводный обмен, «борется» с жировыми отложениями). А вот гормон стресса кортизол у убежденных полуночников вырабатывается в избытке. Все это может стать причиной синдрома хронической усталости, неврозов, ожирения и значительно снизить качество жизни.

Отсутствие секса. Стресс и связанный с ним переизбыток кортизола – частая причина снижения либидо и веский повод посетить врача. К специалисту, кстати, стоит обратиться также, если либидо вдруг резко и патологически усилилось, потому что такой симптом может говорить об андрогенпродуцирующей опухоли надпочечника либо яичника.

Низкая физическая активность. Практически любой гормональный дисбаланс ведет к снижению выносливости и толерантности к физическим нагрузкам. Но не спешите поворачивать в сторону поликлиники каждый раз, когда малодушно проходите мимо спортзала. В норме усталость всегда обусловлена внешними факторами, она проходит после отдыха и не сопровождается другими жалобами. Если же вы ощущаете усталость, лень, апатию постоянно и при этом у вас есть любые другие жалобы (желудочно-кишечные расстройства, частые ОРВИ, ухудшение состояния кожи и т. д.), нужно искать причину с врачом. В том числе, с эндокринологом.

Любовь к сладкому. Вследствие естественных гормональных колебаний женщин часто тянет на сладкое перед менструацией, это может считаться вариантом нормы. Казалось бы, хорошая новость. Но есть и плохая: даже в период месячных избыток сахара вредит нашему здоровью. А уж если вы привыкли ежедневно вознаграждать себя чем-нибудь сладеньким и вкусненьким и пьете чай с тремя ложками сахара и неизменным тортиком, то консультация с эндокринологом просто необходима.

Перепады настроения. Неуравновешенность, плаксивость, панические расстройства, фобии, приступы агрессии или, наоборот, апатия, сниженный эмоциональный фон, депрессия – характерные жалобы пациентов с дисфункцией надпочечников, тиреотоксикозом (избытком гормонов щитовидной железы) или гипотиреозом, дефицитом прогестерона, патологическим избытком кортизола. Если, минимизировав уровень стресса, вы продолжаете нервничать и паниковать, запишитесь на прием к эндокринологу, не откладывайте в долгий ящик.

Изменение массы тела. Почему некоторые остаются стройными, несмотря на наличие в рационе картошки с салом, мороженого или тортика, а вам лишь стоит посмотреть на прилавок кондитерской, так весы начинают показывать страшные цифры? Ответить на этот вопрос может только врач-эндокринолог, к которому обязательно нужно записаться на прием, если лишний вес растет как на дрожжах, или, наоборот, вы стремительно худеете. Такие «качели» с резкой потерей веса могут говорить, например, о гипокортицизме (нехватке гормона кортизола) или тиреотоксикозе. И самое главное: эндокринное ожирение невозможно победить диетами из Интернета, голоданием или планкой с берпи. Самостоятельно вы никак не сможете определить, почему ваш вес далек от идеала, и тем более решить проблему, только вместе с эндокринологом возможна победа над лишним весом.

Расстроенное пищеварение. Многие люди годами не обращают внимания на признаки различных эндокринологических заболеваний, потому что считают их проявлением расстроенного пищеварения: «Подумаешь, «постучали справа», значит, просто съел что-то жирное и камень в желчном пузыре «зашевелился»!» Между тем чрезмерно повышенный или сниженный аппетит, тошнота и рвота, постоянные запоры, боли в животе, вздутия – могут быть симптомами таких заболеваний, как гиперпаратиреоз, феохромоцитома, гиперкальциемия. Так что если гастроэнтерология не смогла наладить работу вашего желудочно-кишечного тракта, то обязательно стоит записаться на прием к эндокринологу.

Дерматологические проблемы. Сухость кожи, акне, себорейный дерматит, повышенная потливость, выпадение волос, ломкость ногтей – казалось бы, тут все ясно и для консультации нужен дерматолог. Поверьте, помощь эндокринолога тоже необходима, ведь эти проявления могут говорить о различных эндокринологических нарушениях в вашем организме.

Гинекологические проблемы. Внезапное нарушение менструального цикла, причем довольно резкое, особенно если раньше было все ок; избыточный рост волос на лице и теле, особенно если это явление возникло, что называется, «на ровном месте» и сопровождается нарушениями менструального цикла, – повод посетить не только гинеколога, но и эндокринолога. Потому что гирсутизм, например, вполне может оказаться не только легкоустраняемым эстетическим недостатком, а серьезной эндокринологической проблемой. И она не решается в погоне за образом гладкокожей красавицы из глянцевых журналов с помощью косметологических процедур, а лишь под четким контролем специалиста, который поможет обуздать ваши гормоны.

Какие анализы стоит сдать перед визитом к эндокринологу

Самый частый вопрос: какие анализы нужно сдать перед приемом?

В принципе, можно ничего не сдавать, прийти со своими жалобами и старыми обследованиями. Так как в идеале план обследования составляется индивидуально, на основании сбора анамнеза, жалоб и осмотра. Но, как правило, это не устраивает пациентов. Им хочется прийти подготовленными. Я могу это понять, поэтому привожу примерный список обследований, который рекомендую пройти:

• общий анализ крови;

• биохимический анализ крови: глюкоза, гликированный гемоглобин, креатинин, мочевина, мочевая кислота, АСТ, АЛТ, ГГТ, щелочная фосфатаза, общий кальций, липидный спектр (общий холестерин триглицериды, ЛПНП, ЛПВП), железо, ферритин, С-реактивный белок, гомоцистеин, витамин D (25(ОН)D), витамин В_12, фолиевая кислота;

• ТТГ, свободный Т4, свободный Т3, АТ-ТПО, АТ-ТГ;

• УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы;

• если есть избыточный вес, дополнительно инсулин и в отдельный день – кортизол на фоне ночного подавляющего теста с дексаметазоном: в 22:00–23:00 – выпить 2 таб. дексаметазона, на следующее утро в 8:00–9:00 – анализ крови на кортизол.

Внимание! Список примерный, по результатам консультации эндокринолог может его расширить. С другой стороны, что-то может оказаться лишним, не обессудьте. Важно! Если есть: сахарный диабет, нарушения менструального цикла, артериальная гипертензия в молодом возрасте, образования в гипофизе/надпочечниках, тиреотоксикоз, узлы в щитовидной железе, бесплодие, СПКЯ, остеопороз/остеопения, гиперпаратиреоз – план обследования будет отличаться!

Как правило, не нужно сдавать: кортизол в крови на «чистом» фоне, дигидротестостерон, 17-ОН-прогестерон при наличии парочки родов в анамнезе, несколько точек инсулина и С-пептида на фоне ОГТТ, серотонин в крови при депрессии… ну и много чего еще. В целом, если сомневаетесь, сдавать или не сдавать, лучше не сдавайте!

Беременным не нужно сдавать: 17-ОН-прогестерон, андрогены, пролактин, а нужно – ТТГ, глюкозу и на 24–28-й неделях беременности – глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы, 3 точки (0,60,120), если ранее не выявлен диабет.

Осведомлен – значит, вооружен: какие обследования нужно контролировать?

Этот параграф для тех, кто серьезно относится к своему здоровью, то есть для людей дальновидных!

Диспансеризация – такое вроде бы «совковое» понятие, но настолько важное и нужное, что надо бы об этом поговорить. Зачем нам это надо? Дело в том, что основная задача диспансеризации – профилактика и раннее выявление хронических заболеваний, а это выгодно всем, и государству, и человеку, как с экономической, так и с индивидуальной точки зрения. И на самом деле диспансеризация начинается с правильного питания, адекватной физической нагрузки, достаточного сна и отказа от вредных привычек. Кроме того, каждый из нас может измерить свой рост и вес, окружность талии (ОТ) и рассчитать индекс массы тела (ИМТ). И если ОТ больше 80 см у женщин и больше 94 – у мужчин, а ИМТ больше 25, то на диспансеризацию в поликлинику точно надо бежать, а не идти, независимо от возраста.

Ниже я приведу примерный список обследований, которые должны входить в диспансеризацию относительно здорового человека. При наличии хронических заболеваний, конечно, он будет видоизменяться.

Когда начинать диспансеризацию? На самом деле с рождения, но так как я не педиатр, то дам рекомендации, конечно же, для взрослых. Думаю, некий минимум обследований в условиях современного ритма жизни, стрессовых и экологических факторов, особенностей нашего питания и образа жизни можно начинать проходить уже лет с 20.

Первым делом вы должны хотя бы раз в год посетить терапевта, который проведет общий осмотр, измерит ваши физические показатели, в том числе артериальное давление. Затем он даст следующие направления на анализы (обычно сдаются 1 раз в год), инструментальные исследования и консультации других специалистов:

• развернутый клинический анализ крови;

• биохимический анализ крови: глюкоза, общий холестерин, мочевина, креатинин, мочевая кислота, АСТ, АЛТ, общий билирубин, общий белок, общий кальций. Когда анализы будут готовы, терапевт может назначить дополнительные исследования крови. Например, при повышении общего холестерина – липидный спектр (ХС, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП), при уровне глюкозы более 6,1, но менее 7,0 ммоль/л – глюкозотолерантный тест, от 7,0 и выше – повторный анализ на глюкозу + гликированный гемоглобин. Расширение биохимии назначается по показаниям (к примеру, железо и ферритин при слабости, выпадении волос, непонятном сердцебиении, уже диагностированном гипотиреозе и т. д.);

• анализ на витамин D (25(ОН) D) – первично неплохо бы сделать всем, далее такой анализ вас могут попросить сдать еще раз, чтобы контролировать его уровень;

• анализ на ТТГ (тиреотропный гормон) – нужно сдавать 1 раз в 3 года и обязательно при планировании беременности и в ее первом триместре. При повышенном ТТГ – контролируют свободный Т4, АТ-ТПО, при сниженном ТТГ – свободный Т4, свободный Т3, АТ-ТПО, АТ к рецептору ТТГ. Также при нарушении тиреоидной функции назначают УЗИ щитовидной железы;

• общий анализ мочи;

• анализ кала на скрытую кровь (1 раз в год примерно с 45 лет для предотвращения рака толстого кишечника);

• ЭКГ (электрокардиограмма);

• флюрография или рентгенография легких;

• для женщин: осмотр гинеколога, мазки из влагалища и цервикального канала на флору и цитологическое исследование (исключение злокачественных новообразований), УЗИ органов малого таза, УЗИ молочных желез (до 40 лет) или маммография (после 40 лет) + осмотр маммолога или хирурга-маммолога – все это также один раз в год, по показаниям – чаще;

• для мужчин: осмотр уролога 1 р/г, по показаниям – УЗИ предстательной железы.

После 40 лет – анализ крови на PSA (простатический специфический антиген) – 1 раз в год;

• УЗИ органов брюшной полости почек, мочевого пузыря, щитовидной железы при отсутствии патологии 1 раз в 3 года, при необходимости – чаще;

• гастроскопия – после 40 лет 1 раз в 1–2 года, по показаниям – чаще;

• колоноскопия – после 40 лет 1 раз в 1–3 года, по показаниям – чаще;

• УЗИ сердца, брахиоцефальных сосудов (идущих к головному мозгу), сосудов ног – по показаниям. Частота определяется врачом-терапевтом или узкими специалистами (кардиологом, неврологом, хирургом);

• оценка риска переломов по шкале FRAX – всем женщинам в постменопаузе и мужчинам старше 50 лет. При высоком уровне риска назначают проведение рентгеновской денситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедра. Это же исследование проводят при наличии факторов риска развития вторичного остеопороза;

• консультация офтальмолога – после 40 лет 1 раз в год с измерением внутриглазного давления и осмотром глазного дна. До 40 лет – индивидуально;

• осмотр стоматолога – минимум раз в год;

• консультация узких специалистов – по показаниям.

Рекомендую держать эту памятку под рукой не в качестве «страшилки», а пойти в поликлинику и действительно пройти диспансеризацию, чтобы обезопасить себя и предотвратить развитие заболеваний!

Имейте в виду, что наш Минздрав тоже думает о целесообразности профилактической медицины, поэтому существует приказ Министерства здравоохранения РФ от 3 февраля 2015 г. № 36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения», который предусматривает порядок проведения диспансеризации для взрослого населения. Так что часть из того, что я написала, вы можете сделать бесплатно в поликлинике, имея при себе полис ОМС. Другое дело, что законом предусмотрена диспансеризация 1 раз в 3 года, а для некоторых обследований – еще реже, что, по моему мнению, недостаточно.

Так как я все-таки эндокринолог, то в заключение хочу привести топ-7 ненужных анализов, которые часто пациенты самостоятельно назначают себе без какой-либо консультации с врачом.

Зачем я об этом пишу? Дело в том, что все чаще на приемах начинаю себя чувствовать не врачом, а сервисом по расшифровке анализов. Выглядит это примерно так: заходит пациентка, с которой я здороваюсь и прошу рассказать о мучающих ее проблемах. А она в ответ: вот! И дает стопку анализов толще моей диссертации. Но, поверьте, я кремень. Поэтому я отодвигаю стопку в сторону, и все равно прошу первым делом рассказать, что ее беспокоит и что привело ко мне помимо того, что какие-то цифры в миллионе обследований не укладываются в ее картину восприятия заболевания.

Не подумайте, я не вредная, просто я врач и должна лечить больного, а не болезнь! Я не умею и не хочу лечить анализы. Я лечу человека.

Вот мой личный топ-7 бесполезных анализов, которые я никогда не назначаю, но в последнее время все чаще интерпретирую, вернее, успокаиваю встревоженных их «ненормальностью» пациентов:

1. Кортизол в крови на чистом фоне. Как правило, ко мне попадают повышенные значения, но это ничего не значит!

2. Инсулин, С-пептид и лептин у лиц с нормальной глюкозой без ожирения. Тут мне приходится разгребать и повышенные, и пониженные значения.

3. 17-ОН-прогестерон у женщин без бесплодия и с парой благополучных родов в анамнезе. Если что, 17-ОНП – это не гормон, а метаболит, маркер врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН). Нет смысла искать это заболевание у женщины, успешно реализовавшей свою репродуктивную функцию, также нет смысла измерять 17-ОНП во время беременности или много раз в динамике. ВДКН либо есть с рождения, либо уже никогда не возникнет. И да: на референс лаборатории для него тоже смотреть не нужно.

4. Уровень андрогенов и пролактина во время беременности. Пожалуйста, не делайте так! Это совершенно бесполезное исследование!

5. Тиреоглобулин: единственная ситуация, когда его нужно контролировать, – это наблюдение пациента после радикального лечения рака щитовидной железы. Если ткань щитовидной железы не удалена по поводу рака, его исследовать не нужно.

6. Альдостерон при отсутствии повышения давления. Запомните: альдостерон проверяется всегда вместе с ренином/активностью ренина (подсчитываем соотношение) и только при наличии повышенного давления или образования надпочечника. (По последним рекомендациям, даже если есть опухоль надпочечника, но давление в норме, альдостерон проверять не нужно.)

7. Прогестерон в крови. Простите, но очень часто его туда же – в корзину! (Про это вы прочтете в главе 6.)

Глава 2

Щитовидная железа: зачем нужна «бабочка» на шее? Как заподозрить, выявить и справиться с ее неполадками

Щитовидная железа. Маленькая, но жизненно важная «бабочка» на передней поверхности шеи. Настолько важная, что жизнь без нее практически невозможна и может закончиться комой и даже смертью! Что же такого особенного в щитовидной железе? Конечно, это гормоны, которые в ней синтезируются!

Клетки щитовидной железы производят два тиреоидных гормона – тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). При этом основным гормоном является тироксин (Т4). Преимущественно он «плавает» в крови, доставляется к органам и тканям и затем внутри клеток превращается в трийодтиронин (Т3) в количестве, необходимом данной конкретной клетке. Т3 – более сильный, более активный и более короткоживущий гормон, чем Т4. В крови соотношение Т3:Т4 в норме составляет 1:14–1:15. Конверсия Т4 в Т3 происходит под действием ферментов дейодиназ.

Как и многие эндокринные железы, щитовидная железа подчиняется «главным» эндокринным органам – гипоталамусу и гипофизу, находящимся в головном мозге. И, как обычно в эндокринной системе, их взаимосвязь происходит по принципу «обратной связи»: гипофиз выделяет гормон ТТГ (тиреотропный гормон), который велит щитовидной железе работать. Чем больше гормонов выделяет щитовидная железа, тем ниже ТТГ («стоп!» – говорит ей гипофиз). И наоборот, если по каким-то причинам щитовидная железа не хочет или не может выделять должное количество гормонов, уровень ТТГ повышается, гипофиз «подстегивает» железу («работай!» – приказывает он ей).

Щитовидная железа – эта своеобразная «батарейка» для нашего тела. А ее гормоны – Т3 и Т4 – это импульсы энергии, посылаемые во все концы организма, в каждую клеточку, в каждый сосудик, в каждое нервное волокно. Если хорошенько осознать эту метафору, становится понятно, чего ждать от организма, которому не хватает гормонов щитовидной железы или, наоборот, имеющему их избыток. Например, судя по поведению персонажей сказки А. Милна «Винни-Пух», ослик Иа-Иа явно страдает гипотиреозом, а у Пятачка, возможно, наоборот, – тиреотоксикоз.

Те или иные проблемы с щитовидной железой – это наиболее часто встречающиеся эндокринные заболевания. А учитывая значимость тиреоидных гормонов для нашего организма, очень важно заподозрить неполадки, уметь их выявить и вовремя ликвидировать. Проблем с нашей «бабочкой» может быть много, но наиболее распространенные – это гипотиреоз (недостаток гормонов щитовидной железы), тиреотоксикоз (избыток гормонов щитовидной железы), а также разные виды зоба (диффузный, узловой, многоузловой). Давайте разбираться?

a. Йод

Всем известно, что йод – микроэлемент, необходимый для нормальной работы щитовидной железы. Это объясняется тем, что он входит в структуру тиреоидных гормонов – Т3 и Т4 – в количестве трех и четырех атомов соответственно. Йод не синтезируется в организме и должен поступать с пищей. Основными источниками йода являются всяческие обитатели моря: морская рыба, морепродукты, водоросли и т. п. Количество йода в остальных растительных и животных продуктах зависит от местности, откуда они происходят. Грубо говоря, чем дальше от моря живет корова, тем меньше йода в ее молоке и мясе.

Нормы суточного потребления йода составляют:

• дети от 0 до 2 лет – 90 мкг;

• дети от 2 до 12 лет – 120 мкг;

• взрослые – 150 мкг;

• беременные и кормящие – 250 мкг;

• пожилые – 100 мкг.

Верхним допустимым уровнем потребления йода из препаратов считается 300 мкг/сут, из морских водорослей – 1000 мкг/сут (с учетом низкой усвояемости).

К сожалению, практически на всей территории Российской Федерации регистрируется йододефицит той или иной степени тяжести. Фактически среднее потребление йода жителем России в 2–3 раза ниже рекомендуемой нормы. Длительный стойкий недостаток поступления йода в организм приводит к развитию так называемых йододефицитных заболеваний.

К йододефицитным заболеваниям относятся:

• нарушения интеллектуального развития, снижение умственных способностей;

• диффузный эутиреоидный зоб (общее увеличение щитовидной железы без изменения ее функции);

• узловой/многоузловой эутиреоидный зоб (образование узлов щитовидной железы без изменения ее функции);

• функциональная автономия щитовидной железы, узловой/многоузловой токсический зоб (образование узлов щитовидной железы с неконтролируемой избыточной продукцией тиреоидных гормонов, реже диффузная неконтролируемая гиперпродукция гормонов);

• йододефицитный гипотиреоз (очень редко, в условиях длительного крайне тяжелого йододефицита).

Эти заболевания – звенья одной цепи, отражающие многолетнее функционирование щитовидной железы в условиях нехватки йода и срыв механизмов ее адаптации. Поэтому в детском и молодом возрасте чаще встречается диффузный эутиреоидный зоб, а в зрелом и пожилом – функциональная автономия щитовидной железы.

Отдельную проблему составляет йододефицит у беременных и кормящих, который может приводить к патологии щитовидной железы не только у самой женщины, но и, что крайне важно и опасно, у плода и ребенка.

Как же бороться с дефицитом йода?

Наиболее эффективный и дешевый способ – массовая йодная профилактика, то есть всеобщее йодирование поваренной соли. Благодаря всеобщему обязательному йодированию поваренной соли за последние десятилетия полностью решили проблему йододефицита страны Юго-Восточной Европы и почти все государства бывшего СССР, кроме РФ и Украины. Так, в России, по оценке специалистов, около 75 % населения испытывает дефицит йода различной степени, при этом йодированную соль использует около 30 % домохозяйств (при норме от 90 %), а диффузный зоб имеют 30 % школьников (норма – 5 %).

Почему йодируют именно соль?

Дело в том, что употребление соли очень широко: даже если человек, например, не присаливает пищу, то он наверняка ест хлеб, какие-то готовые продукты, при производстве которых используется соль. Кроме того, обогащение соли йодом крайне незначительно усложняет и удорожает технологический процесс, не изменяет вкусовые свойства соли, не укорачивает ее срок годности. Кстати, йодом обогащают не только соль, но и большую часть продуктов для детского питания, например молочные смеси, каши, молочные продукты.

В группах наибольшего риска развития дефицита йода рекомендуется проведение также индивидуальной йодной профилактики. Она заключается в назначении препаратов, содержащих физиологические дозы йода. К этим группам относятся:

• беременные и кормящие женщины;

• дети до двух лет.

Рекомендуемое потребление йода во время беременности и лактации составляет 250 мкг/сут, что может быть обеспечено приемом препаратов йодида калия или поливитаминов, содержащих йод.

Дети, находящиеся на грудном вскармливании, должны получать йод с молоком матери, на искусственном – из адаптированных обогащенных йодом молочных смесей. Если смесь содержит недостаточное количество йода, необходимо рассмотреть вопрос о дополнительном назначении йодида калия в специальных детских формах (растворимые таблетки по 90 мкг).

Еще несколько фактов о йоде:

1. Прием физиологических доз йода (150–250 мкг/сут) не имеет противопоказаний! В том числе беременная женщина с узловым зобом, аутоиммунным тиреоидитом, гипотиреозом должна получать 250 мкг йода в сутки, так же как и все остальные беременные.

2. Чтобы получить необходимую дозу йода из пищи, необходимо каждый день съедать, например, по 2 устрицы/100 г сухой морской капусты. В сухой ламинарии йода содержится от 26 до 180 мг йода на 100 г. Какая «партия» попадется вам – неизвестно.

3. БАДы с «органическим йодом» не имеют значимых преимуществ перед йодированной солью/препаратами йодида калия. Если доктор назначил вам препараты йода, но вы решили заказать себе модные водоросли келп или еще что-нибудь интересное вместо йодомарина, обратите внимание на то, в какой форме и в какой дозе (в пересчете на элементарный йод) находится йод в выбранном вами препарате. Учтите, что усвояемость йода из водорослей значимо ниже, чем из соли/препарата йодида калия!

4. Ну и мое любимое: йодированная соль – это не ерунда, не маркетинговый ход, не бесполезна, не вредна и не ведет к интоксикации йодом! Это самый простой, дешевый и эффективный способ защитить вас и вашу семью от йододефицита и проблем, ассоциированных с ним.

b. Гипотиреоз – что это такое?

Гипотиреозом называется недостаток гормонов щитовидной железы в организме. Это одно из наиболее часто встречающихся эндокринных заболеваний. Важность его своевременного выявления и лечения трудно преуменьшить.

Гипотиреоз – это синдром, вызванный длительным и стойким недостатком гормонов щитовидной железы в организме. Как правило, речь идет о первичном гипотиреозе, связанном с той или иной проблемой в самой щитовидной железе. Гораздо реже выявляется гипотиреоз вторичный (центральный), когда недостаток тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) становится причиной снижения продукции гормонов щитовидной железы – тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3).

Также гипотиреоз делится на:

• субклинический (начальный) – ТТГ повышен (но, как правило, менее 10), свободный Т3 и свободный Т4 в норме;

• и манифестный (явный) – ТТГ повышен (как правило, более 10), свободный Т4 – снижен.

Гормоны щитовидной железы служат неким аккумулятором или «батарейкой» для нашего организма, поэтому их дефицит крайне пагубно влияет на все органы и системы.

Помните: если есть недостаток гормонов, то без надлежащего лечения все может закончиться плачевно!

Однако проблема состоит в том, что жалобы человека, страдающего гипотиреозом, весьма неспецифичны и очень разнообразны, а порой даже скудны, что может очень долго «вести» его в кабинет эндокринолога.

На что нужно обратить внимание? Например, на такие проявления гипотиреоза:

• избыточный вес, сложности при снижении веса;

• слабость, вялость, сонливость, апатия, пониженный эмоциональный фон;

• зябкость, снижение температуры тела;

• снижение памяти и концентрации внимания;

• снижение аппетита, склонность к запорам, наличие таких заболеваний, как дискинезия желчевыводящих путей или желчнокаменная болезнь;

• выпадение, истончение, ломкость, потускнение волос;

• отечность конечностей, одутловатость лица;

• затруднение носового дыхания, снижение слуха, охриплость голоса;

• нарушение менструального цикла у женщин;

• брадикардия (уменьшение частоты сердечных сокращений);

• анемия.

Думаю, любой житель мегаполиса точно найдет у себя пару-тройку этих симптомов. Именно поэтому эндокринологи часто рекомендуют исследовать функцию щитовидной железы «на всякий случай». Сдавать нужно, соответственно, гормоны: ТТГ, свободный Т3 и свободный Т4.

Если в анализах крови ТТГ повышен, а свободный Т4 снижен, речь идет о манифестном гипотиреозе, если ТТГ повышен и менее 10 Ед/л, а свободные Т3 и Т4 в норме, то такой гипотиреоз называется субклиническим. Если выявились такие отклонения, то обязательно нужно сделать УЗИ щитовидной железы и сдать анализ крови на антитела к ней, а именно – антитела к ТПО (тиреопероксидазе, микросомальной фракции) и к ТГ (тиреоглобулину).

Общие Т3 и Т4, а также тиреоглобулин в данном случае сдавать НЕ нужно, т. к. никакой дополнительной информации они не несут.

Главная причина гипотиреоза – аутоиммунный тиреоидит, когда собственная иммунная система атакует клетки щитовидной железы и повреждает их, что, конечно, сказывается на их работе и может вести к гипотиреозу.

Кроме того, ухудшение работы щитовидной железы может быть связано с нехваткой питательных веществ, необходимых для синтеза тиреоидных гормонов. К сожалению, в современном мире, несмотря на растущую распространенность ожирения, нехватка тех или иных витаминов и минералов становится чуть ли не поголовной. И страдают от этого все органы, а щитовидная железа – одной из первых, т. к. она много работает и должна хорошо питаться!

Для нормального функционирования щитовидной железе необходимо:

• Йод. Это, наверное, самое главное, т. к. он является составной частью тиреоидных гормонов. Поэтому йодированная соль – наше все! Если вы не употребляете соль или резко против йодированной (хотя я – резко за!), вы просто обязаны принимать препараты йода, хотя бы курсами, но о формах и дозах нужно проконсультироваться с доктором! Еще варианты – есть морскую капусту, келп, морепродукты каждый день. В общем, тем или иным способом, вопрос с йодом надо решать.

• Витамин D. Этот солнечный гормон нужен всем, и нашей щитовидной железе в том числе. Есть данные, говорящие о том, что прием витамина D может даже снизить уровень антител к щитовидной железе. Что и говорить, он – вездесущ, и если вы его еще не принимаете, быстренько в аптеку! Профилактические дозы нужны всем! Это минимум.

• Железо. Оно жизненно важно для активности тиреоидной пероксидазы, железосодержащего фермента, необходимого для синтеза гормонов щитовидной железы. Экспериментальные исследования показали, что дефицит железа снижает активность тиреоидной пероксидазы и, следовательно, может способствовать снижению функции щитовидной железы. Есть исследование, в котором продемонстрировано повышение относительного риска гипотиреоза у детей с железодефицитной анемией в 5,5 раза при явном гипотиреозе и в 1,9 раза при субклиническом гипотиреозе, по сравнению с детьми без анемии. Очень важно понимать, что нормальный гемоглобин и даже нормальное железо в крови не исключают наличие железодефицита. Главный показатель, на который мы ориентируемся, – это уровень ферритина! И он должен быть не в рамках референса лаборатории, а минимум – 60!

• Селен. Необходимый кофактор при производстве тироксина (Т4), он также превращает Т4 в более активную форму Т3. Известно 11 ферментов, необходимых для функционирования щитовидной железы и производства ее гормонов, которые зависят от селена. Если принимать йод без селена, можно вызвать дефицит селена. Если принимать селен без йода, можно вызвать дефицит йода. Поэтому помимо йодированной соли нашим повседневным лекарством может быть 2 бразильских ореха в день, что обеспечит нам суточную потребность в селене.

• Другие минералы: цинк, молибден, бор, медь, хром, марганец, магний.

• Витамины: А, Е, группа В (В12, В6, В1, В9…), С.

• Белки, аминокислоты (в первую очередь L-тирозин – предшественник тиреоидных гормонов), жиры и даже углеводы в должном количестве!

Большую часть этих нутриентов можно получить из еды, а не из пилюль. Только для этого нужно питаться хорошо, правильно, разнообразно! А как именно, я расскажу подробно далее.

Субклинический гипотиреоз

Субклинический гипотиреоз (СК) устанавливается при повышенном уровне ТТГ (более 4,0 вне беременности) и нормальном значении свободного Т4. Субклиническим он называется потому, что формально не должен вызывать никаких симптомов (Т4 же в норме!), однако это не всегда так.

Очень часто человека беспокоят некие неспецифические жалобы:

• слабость;

• утомляемость;

• мерзлявость;

• выпадение волос;

• ломкость ногтей;

• прибавка массы тела и т. д.

Эти жалобы потенциально могут быть обусловлены недостатком тиреоидных гормонов. Но могут быть связаны и с другими проблемами. Поэтому перед доктором встает вопрос: лечить или не лечить и как лечить субклинический гипотиреоз, чтобы максимально улучшить качество жизни пациента.

Для начала хорошо бы разобраться, что становится причиной СК.

1. Чаще всего это аутоиммунный тиреоидит, и тогда в анализах крови будет видно повышение титра антител к ТПО и/или тиреоглобулину (реже), а на УЗИ – диффузные изменения щитовидной железы со снижением ее эхогенности, с увеличением объема или без такового. Если антитела к щитовидной железе не повышены, как правило, можно лишь догадываться о том, что препятствует нормальному функционированию щитовидной железы.

2. В том числе, как ни странно, несколько повышенный ТТГ может быть вариантом нормы для данного конкретного человека (да-да, и не нужно кидать в меня камнями со стороны сторонников снижения верхней границы референса ТТГ до 2,5!). В референсный интервал укладывается лишь 95 % здоровых людей, поэтому чисто теоретически каждый может попасть в 2,5 % тех, для кого ТТГ выше 4,0 – норма.

3. Конечно, поставив диагноз СК, эндокринолог не рассчитывает на эти 2,5 %, поэтому начинает думать дальше. Если антитела не повышены, то причинами недостаточной функции щитовидной железы может являться ее гипоплазия (недоразвитие), мутация гена рецептора ТТГ (редко) или банальный дефицит нутриентов, участвующих в синтезе тиреоидных гормонов.

4. Субклинический гипотиреоз может быть связан с дефицитом:

• йода;

• селена;

• витамина D;

• железа;

• а также с белково-энергетической недостаточностью.

Какие существуют официальные рекомендации по лечению субклинического гипотиреоза (СК)?

1. У молодых людей (условно – до 70 лет) впервые выявленный СК с ТТГ от 4 до 10, как правило, не требует лечения. Рекомендуется перепроверить ТТГ, своб. Т4 и АТ-ТПО/ТГ через 2–3 мес. Примерно в половине случаев ТТГ самостоятельно нормализуется!

2. Если у человека есть «гипотиреоидные» жалобы, ему назначают «пробную» терапию тироксином на 3 месяца, и если она поможет, то ее продолжают, нет – отменяют.

3. Если врач принял решение не лечить, а наблюдать, то дальнейший контроль ТТГ и свободного Т4 производится раз в 6 месяцев. При ТТГ выше 10 у молодых людей рекомендуют начать заместительную терапию тироксином независимо от клинической симптоматики и уровня свободном Т4.

4. У пожилых (старше 70 лет) ТТГ до 10, как правило, наблюдают, при ТТГ выше 10 терапия рекомендована при наличии выраженной симптоматики или высокого сердечно-сосудистого риска.

Теперь, с вашего позволения, чуть-чуть моих мыслей по этому поводу. Во-первых, в последнее время я очень часто вижу, что людям с впервые выявленным СК назначают тироксин. Иногда даже без анализа на антитела. Я в корне не согласна с этим, потому что, как я уже говорила, ТТГ может быть 4–5 всю жизнь или может снизиться через пару месяцев самостоятельно или под действием других лечебных мероприятий. А назначив тироксин, мы, конечно, его нормализуем, доведем до волшебного «ниже 2,5», но отменить потом тироксин вряд ли сможем. И вопрос: «А нужен ли был тироксин?» – повиснет навсегда.

Поэтому лично я, сталкиваясь с субклиническим гипотиреозом, даже если антитела «зашкаливают», не тороплюсь с тироксином. Обязательно нормализую обмен железа; ликвидирую дефицит витамина D; часто назначаю физиологические дозы йода (да-да, с антителами тоже назначаю!) и по 3–4 бразильских ореха в день.

Многие коллеги со мной не согласятся, но я так действую даже в ситуации, если девушка планирует беременность. Считается, что в этом случае (при наличии антител) СК гипотиреоз сразу требует назначения тироксина. Но сами подумайте: а сколько она будет планировать? Может, 2–3 месяца, а может, год? За это время я успею ее и полечить, и понаблюдать, главное – подробно объяснить девушке, что при положительном тесте на беременность вместе с ХГЧ нужно смотреть ТТГ в крови и бежать не только к гинекологу, но и к эндокринологу.

Антитела к щитовидной железе и гипотиреоз

Вроде все уже много написано на эту тему, но, к сожалению, как показывает опыт, остается много путаницы и предпосылок для «развода» доверчивых пациентов. Поэтому давайте разбираться: что такое антитиреоидные антитела? Аутоиммунный тиреоидит и гипотиреоз: в чем разница?

Итак, гипотиреоз – это снижение функции щитовидной железы, т. е. недостаточная выработка ею гормонов Т3 и Т4. Гипотиреоз – это не болезнь, имеющая установленную причину, механизм развития (патогенез), проявления (клиническую картину) и исход.

Гипотиреоз – это синдром, т. е. совокупность симптомов (проявлений), обусловленных сниженным уровнем гормонов щитовидной железы в организме. А вот то, по какой причине возник гипотиреоз, и будет определять, какая у человека болезнь. Например, если щитовидная железа удалена, это послеоперационный гипотиреоз, если удален или не работает гипофиз, это вторичный гипотиреоз в исходе операции или заболевания гипофиза.

Но наиболее частая причина гипотиреоза – аутоиммунное поражение щитовидной железы, то есть аутоиммунный тиреоидит (АИТ). АИТ – это уже нозологическая форма, т. е. болезнь, исходом которой становится гипотиреоз.

Теперь давайте поговорим о том, что такое аутоиммунный тиреоидит (АИТ). Это заболевание, при котором аутоагрессия иммунной системы против собственной щитовидной железы приводит к снижению ее функции (гипотиреозу). При манифестном гипотиреозе ТТГ повышен, а свободный Т4 – снижен, при субклиническом гипотиреозе ТТГ – повышен, а свободный Т4 – в норме.

Диагноз АИТ может быть установлен только при наличии гипотиреоза и повышения АТ-ТПО/ТГ плюс характерных изменений щитовидной железы на УЗИ.

Наличие повышенного уровня антител при гипотиреозе (ТТГ растет, а свободный Т4 падает) лишь подтверждает аутоиммунную природу заболевания, однако не влияет на тактику лечения.

Таким образом, болезнь – АИТ, а ее последствие (исход) – гипотиреоз. Диагноз должен звучать так: первичный гипотиреоз в исходе АИТ.

Лечение любого гипотиреоза, в том числе – в исходе АИТ, одно-единственное – это назначение заместительной терапии препаратом тиреоидного гормона тироксина (Т4) или, гораздо реже, комбинированной терапии тироксином и трийодтиронином (Т3+Т4). Как правило, такая терапия назначается пожизненно, так как восстановить функционирование клеток щитовидной железы мы не можем.

Еще раз: повышенные антитела к щитовидной железе (ТПО, ТГ) – это не АИТ. Почему? Потому что до 26 % женщин и до 9 % мужчин являются носителями антитиреоидных антител. При этом гипотиреоз развивается примерно у 3–6 % женщин и 0,2 % мужчин (в возрасте после 60 лет больше, до 20 %, но это вообще другая тема, и, возможно, снижение тиреоидных гормонов в этом возрасте имеет защитное значение, в связи с чем рассматривается повышение верхней границы референса ТТГ у лиц старше 60–65 лет).

Есть исследования, которые показали, что риск развития гипотиреоза при носительстве антител к щитовидной железе составляет 2–3 % в год. Абсолютное большинство людей, имеющих повышенные титры антител к ТПО/ТГ, никогда в жизни не испытают гипотиреоза. Кроме того, мы должны понимать, что наличие антител в щитовидной железе не означает, что эти антитела разрушают железу или вообще весь организм. Ничего они не разрушают!

Они не могут навредить другим органам, так как тиреоглобулин и тиреопероксидаза – это компоненты ткани только щитовидной железы. Они также не могут разрушать ткань щитовидной железы, поскольку при АИТ щитовидную железу атакуют не антитела, а Т-лимфоциты. Просто при этом процессе в крови образуются антитела (в принципе, они могут появляться и при любом другом повреждении щитовидной железы), поэтому их используют для подтверждения АИТ как причины гипотиреоза. Да, есть данные, что если АТ-ТПО больше 500, то гипотиреоз более вероятен. Видимо, это связано с тем, что имеется активное разрушение щитовидной железы и в кровь попадает много антигенов, к которым образуются антитела.

Исходя из вышесказанного, диагноз АИТ можно поставить только на основании наличия трех критериев:

• гипотиреоз;

• антитела к ТПО/ТГ;

• характерные признаки аутоиммунного поражения ЩЖ на УЗИ.

Если есть повышенные антитела, а гормоны (ТТГ, св Т3, св. Т4) в норме – это не АИТ. Это риск АИТ и гипотиреоза, который диктует нам необходимость:

• сдавать кровь на ТТГ при появлении симптомов гипотиреоза, а в отсутствие жалоб – ежегодно;

• сдавать кровь на ТТГ при планировании беременности и контролировать ТТГ в каждом триместре беременности;

• принимать препараты йода в дозе 250 мкг/сут во время беременности и лактации (данная рекомендация актуальна и при нормальном уровне антител тоже!);

• учитывать, что большие дозы йода (более 1 мг в день) могут привести к манифестации гипотиреоза и контролировать функцию щитовидной железы;

• создавать адекватные условия для нормальной работы щитовидной железы (ликвидация дефицита йода, селена, железа, белка, витаминов группы В);

• по возможности – исключить триггерные факторы, способные «запускать» АИТ (вирусные и бактериальные инфекции, аллергии, стрессы, нерациональное питание, ожирение и другие, большинство из которых нам неведомо).

Что не нужно делать при повышении антител к ТПО/ТГ:

• Пытаться снизить антитела каким бы то ни было способом. Не нужно соблюдать мудреные диеты, если на то нет иных показаний, не нужно принимать иммуномодуляторы, иммуносупрессанты, вытяжки из щитовидной железы или крови коров, лошадиные дозы витаминов, ферментов, пептидов и прочих БАДов. Не нужно «чистить» кровь плазмаферезом, лазером или еще каким-нибудь способом!

• Контролировать уровень антител в динамике.

Однако все вокруг стремятся снизить антитела. Конечно, скажете вы, мы же снижаем аутоиммунную агрессию, риск гипотиреоза, восстанавливаем таким образом надпочечники, митохондрии, кишечник и т. д. А откуда вы это, собственно, знаете, а?

Да, есть данные о том, что витамин D, селен и безглютеновая диета способны у части людей снижать повышенные титры антител к щитовидной железе. Однако при этом гормоны щитовидной железы не меняются. Влияют ли все эти танцы с бубнами на риск гипотиреоза? Мы не знаем, так как нет таких исследований.

Поэтому если вам хочется «активничать», соблюдать диеты и принимать гору добавок ради цифры антител и мифического снижения риска – пожалуйста. Хочется снизить дозу тироксина со 100 до 75 – вперед. На аутоиммунных протоколах и диетах типа «палеоАИП» отлично худеется, поэтому неудивительно, что доза тироксина тоже уменьшается.

Не то чтобы я против разумного питания и БАДов. Нет, конечно. Разумеется, я против того, чтобы есть все подряд без разбора, валяться на диване и не спать ночами. Я против лечения здоровых людей бездоказательными методами. Если вам плохо и у вас идеальные гормоны, но повышены антитела, ищите другие причины! Железодефицит, переутомление, депрессия, стресс, инфекции, депрессия. Все что угодно! Решайте эти проблемы, отдохните, займитесь любимым делом, спортом или заведите детей, чтобы некогда было гоняться за призраками.

Главное, что необходимо понять: выявление антител к ТПО и/или ТГ при нормальном уровне гормона ТТГ не считается болезнью и не требует лечения!

Вторичный (центральный) гипотиреоз

В последнее время все чаще встречаюсь с ситуацией, когда почти нулевой уровень ТТГ в сочетании с нормальными свободными Т3 и Т4 рассматривается коллегами-эндокринологами как специфическая форма гипотиреоза – центральный гипотиреоз, при которой моментально назначают тироксин. Прямо эпидемия центральных гипотиреозов какая-то! С чего бы? Я как человек, который видел уверенный центральный гипотиреоз только после операций или облучений гипофиза, как-то сильно сомневаюсь, поэтому не могу не осветить научное (и мое) мнение на этот счет.

Будьте внимательны, если вам поставили диагноз «центральный гипотиреоз», – это редкая форма гипотиреоза, которая возникает в результате недостаточной стимуляции гипоталамусом или гипофизом нормальной щитовидной железы.

По-простому: щитовидная железа (ЩЖ) здорова, но ее «начальники» – гипоталамус или гипофиз – больны, не вышли на работу, поэтому и она не работает в полную мощность, а человек в результате страдает от нехватки гормонов ЩЖ, то есть от гипотиреоза.

Центральный гипотиреоз – редкое заболевание, его частота составляет 1 случай на 100 000 населения!

Как правило, причины центрального гипотиреоза – это либо врожденный (наследственный) дефект, который проявляется с первых дней жизни человека и сопровождается рядом других пороков развития; либо какое-то поражение отделов мозга, где находятся гипофиз и гипоталамус (например, операция, опухоль, серьезная травма и т. д.).

Лечение гипотиреоза

При гипотиреозе назначается заместительная терапия гормонами щитовидной железы:

• чаще всего – монотерапия синтетическим тироксином (L-Т4);

• реже – комбинированная терапия препаратами трийодтиронина (Т3) и L-Т4;

• еще реже на сегодняшний день – сухими экстрактами щитовидной железы животных, что, по сути, тоже является вариантом комбитерапии, т. к. в этих экстрактах присутствуют и Т3, и Т4.

Поверьте моему опыту, большинство пациентов на монотерапии тироксином хорошо компенсируются и чувствуют себя прекрасно, если решены все сопутствующие проблемы со здоровьем (устранены анемия, дефицит нутриентов, депрессия и проч.). Однако до 15 % пациентов продолжают испытывать симптомы гипотиреоза, несмотря на нормальный уровень ТТГ. Это называется синдром OTAST (on Thyroxine & still tired – «на тироксине, но все равно усталый»). Объяснений этому может быть несколько.

Во-первых, здоровая щитовидная железа производит и Т4, и Т3 примерно в соотношении 14:1. В сутки из щитовидной железы выделяется примерно 6,5 мкг Т3, еще 26,5 мкг синтезируется на периферии из Т4 под действием фермента (де-йодиназы). Недостаток Т3, который связан с отсутствием его синтеза и/или снижением активности дейодиназы 2-го типа (например, при особом виде мутации ее гена) может вести к сохранению симптомов гипотиреоза на фоне монотерапии Т4. Кроме того, в последние годы все большее внимание уделяется следующим показателям: неактивному реверсивному Т3, кишечным метаболитам Т4 (3-йодтиронамин), а также метаболитам тиреоидных гормонов в моче – изменение их концентраций также может изменять тиреоидный статус больного и ухудшать его самочувствие, однако диагностика всего этого (кроме реверсивного Т3) нам пока не очень доступна.

Часто мне задают вопрос: всем ли нужна комбитерапия гипотиреоза? Я (и большинство экспертов в этой области) считаю, что нет. Потенциальными кандидатами являются следующие группы:

• синдром OTAST;

• гипотиреоз после тиреоидэктомии (не всегда);

• низкий Т3 на фоне монотерапии L-Т4 (большой вопрос, так как анализ на Т3, особенно свободный, не очень информативен и исследования этой группе пациентов не проводились).

Комбитерапия сопряжена с рядом проблем.

1. Т3 действует коротко. Поэтому через 2,5 часа после приема препарата Т3 его уровень в крови значительно повышается, а потом быстро снижается. Теоретически нам бы хотелось создать постоянную, стабильную концентрацию Т3 в крови, но для этого нужно либо принимать маленькие дозы Т3 3–4 раза в день (что очень неудобно, учитывая пожизненность терапии) либо использовать формы Т3 с замедленным высвобождением, которых в настоящее время просто нет.

2. Непонятно, какой параметр в крови нужно контролировать, проводя комбитерапию. Чем дальше, тем яснее, что ТТГ в данном случае будет недостаточно (ТТГ на фоне комбитерапии сильно варьирует в течение дня, в зависимости от времени приема тиреоидных гормонов, кроме того, сам ТТГ все же больше регулируется уровнем Т4, а не Т3. Предлагается использовать соотношение свТ4/свТ3 в крови, а также ориентироваться на самочувствие пациента. Но, на мой взгляд, если мы ориентируемся в лечении на самочувствие, а не на анализы, значит, мы вообще ничего не понимаем.

3. Использование в качестве заместительной терапии гипотиреоза сухих экстрактов щитовидных желез животных представляется не физиологичным, поскольку соотношение Т4:Т3 у животных составляет примерно 4:1, то есть гораздо меньше, чем у человека.

При переводе пациента с монотерапии Т4 на комбитерапию Т4+Т3 следует учитывать, что активность Т3 примерно в 3 раза больше, чем Т4, например, 25 мкг Т3 соответствует примерно 75 мкг Т4.

На данный момент неизвестны какие-либо преимущества комбитерапии в отношении здоровья и физиологических функций и параметров. Справедливости ради нужно сказать, что и исследований по комбитерапии мало (около 13), они недостаточно крупные и длительные, чтобы с точностью выяснить все ее преимущества и риски. Так что пока практических вопросов остается достаточно много.

Есть, конечно, перспективы: в настоящее время ведутся работы по созданию настоящих фолликулов щитовидной железы, выращенных из стволовых клеток. Если эти эксперименты увенчаются успехом, то можно будет лечить гипотиреоз не гормонами, а подсадить человеку здоровые, управляемые фолликулы щитовидной железы и навсегда избавить его от этого заболевания. Здорово, правда? Но это все в очень долгосрочной перспективе.

С. FAQ про тироксин: когда показан, как принимать

Основные вопросы, касающиеся приема препаратов тироксина:

1. Тироксин (L-тироксин, эутирокс, баготирокс) необходимо принимать ежедневно утром натощак за 30–40 минут до еды, запивая водой. Между приемом препарата и вашим завтраком может быть больший промежуток времени, но не меньший. Делить таблетку крайне нежелательно (и нет необходимости, в настоящее время эутирокс, например, выпускается в 9 дозировках!).

2. Если вы забыли принять тироксин утром, не нужно увеличивать дозировку на следующий день, продолжайте принимать его в обычном режиме. Однако необходимо по возможности избегать таких ситуаций.

3. Дозу тироксина подбирают таким образом, чтобы нормализовать уровень ТТГ (0,4–4,0 мЕД/л вне беременности). ТТГ контролируется через 2–3 месяца после первого назначения тироксина или изменения его дозы/смены производителя тироксина, впоследствии – ежегодно. Изменение дозы тироксина в зависимости от времени года неприемлемо.

4. Контролировать уровни св. Т4, св. Т3, а также антитиреоидных антител на фоне приема тироксина не нужно.

5. Ориентировочная необходимая доза тироксина назначается сразу полностью, за исключением очень пожилых пациентов с серьезной сердечной патологией, для которых может быть применена схема постепенной титрации (увеличения) дозы. Потребность в гормонах щитовидной железы индивидуальна, однако в среднем полная заместительная доза тироксина (то есть в условиях отсутствия или полного «выключения» собственной щитовидной железы) составляет около 1,6 мкг/кг массы тела (для беременных – 2,3 мкг/кг).

6. При правильном подборе дозы препараты тироксина не имеют побочных эффектов, т. к. они идентичны собственному гормону щитовидной железы. С другой стороны, если у вас на фоне приема тироксина в течение нескольких недель – месяцев сохраняются симптомы гипотиреоза или, наоборот, появились признаки тиреотоксикоза – это повод сдать анализ крови на ТТГ; возможно, вам необходима коррекция дозы препарата.

Мой директ в Instagram завален вопросами и просьбами, как «слезть с тироксина». Ребята, я не могу ответить на эти вопросы, более того, уверена, что в большинстве случаев, если доктор назначает тироксин, значит, это нужно.

Я не против тироксина, я безмерно люблю и уважаю его и назначаю его довольно часто! Чтобы вам было понятнее, «кому и когда», попробую перечислить показания к его применению.

Первое назначение: гипотиреоз, т. е. снижение функции щитовидной железы или ее отсутствие. Если щитовидная железа удалена по каким-либо показаниям, кроме дифференцированного рака, тироксин назначается сразу, в физиологической дозе (1,5–1,8 мкг/кг), пожизненно! Это аксиома.

Если тиреоидэктомия проведена по поводу дифференцированного рака щитовидной железы, то достаточно часто тироксин назначается в большой (супрессивной) дозе. В таком случае целевой уровень ТТГ может составлять 0,1–0,5 и даже ниже. Степень и длительность супрессии устанавливается строго индивидуально на основании определения рисков рецидива болезни. Если у человека имеется манифестный гипотиреоз, то есть ТТГ более 10, а свободный Т4 снижен, тироксин ему тоже назначается, даже если мы точно не понимаем, почему щитовидная железа не хочет работать. Далее уместный вопрос: это навсегда? Чаще всего, к сожалению, да, потому что самая распространенная причина гипотиреоза – АИТ, который мы, как ни прискорбно, лечить не умеем. Но бывают и счастливые исключения.

Например, реальная ситуация: наблюдалась у меня девушка. Пришла с ТТГ под 100 (я не шучу!), зобом 30 мл, повышенными антителами к ТПО. С чистой совестью ставим диагноз АИТ, гипотиреоз, назначаем тироксин. И что? В течение года, на основании регулярного контроля ТТГ, постепенно снижаем дозу до полной отмены, зоба тоже нет. Никаких суперфудов, БАДов и диет я ей, к слову, не назначала. Чудо? Да никакое не чудо.

Просто это был не гипотиреоз в исходе АИТ, а гипотиреоидная фаза какого-то деструктивного тиреоидита, начало которого мы пропустили.

Далее: тироксин показан в вышеописанной ситуации, т. е. во время гипотиреоидной фазы деструктивного тиреоидита. Таких тиреоидитов тьма: послеродовый, цитокин-индуцированный, молчащий, может быть деструкция при АИТ, приеме ряда препаратов (амиодарон). Они протекают по-разному, но суть одна: клетки щитовидной железы разрушились, из них в кровь повытекали гормоны, и сначала этих гормонов в крови много (деструктивный тиреотоксикоз). Затем этот избыток гормонов вывелся из организма естественным образом, а разрушенные, поврежденные клетки не могут синтезировать их в достаточном количестве. Развивается гипотиреоз. Как правило, постепенно функция щитовидной железы восстанавливается, но на этапе гипотиреоза человека нужно лечить тироксином, потому что в гипотиреозе ходить нехорошо.

При гипотиреозе, даже субклиническом, во время беременности, тироксин тоже показан. Как правило, его назначают даже в отсутствие повышенных титров АТ-ТПО/АТ-ТГ. Потому что это абсолютно безопасно, а потенциальная польза тироксина превышает вред даже от минимального недостатка тиреоидных гормонов для беременности и плода.

Тироксин может назначаться при стойком субклиническом гипотиреозе, когда другие лечебные стратегии не дают результатов, а человек предъявляет «гипотиреоидные» жалобы. И ничего плохого в назначении тироксина в данном случае нет!

Тироксин может использоваться для лечения диффузного или диффузно-узлового эутиреоидного зоба, то есть когда ТТГ и свободный Т4 в норме, но увеличен объем щитовидной железы. В этих случаев тироксин может использоваться отдельно или вместе с препаратами йода.

Ну и наконец, при болезни Грейвса (ДТЗ) тироксин назначается вместе с тиреостатиками в рамках схемы «блокируй и замещай», когда мы блокируем выработку собственных тиреоидных гормонов и возмещаем тироксином их недостаток. Очень хорошая схема. У беременных не используется.

Диета при гипотиреозе

Сперва немного о сути вопроса и моем отношении к этому: я никогда не назначаю диету как панацею от гипотиреоза.

Гипотиреоз не лечится диетой!

Я не очень верю, что реальный гипотиреоз можно вылечить теми или иными диетическими мероприятиями. Конечно, если речь не идет о белково-энергетической недостаточности, как, например, у голодающих в Африке. Тем не менее, диета при гипотиреозе необходима и вполне оправданна в ряде ситуаций. Особенно если гипотиреоз де- и субкомпенсированный и сопровождается комплексом метаболических нарушений.

Запомните: при манифестном гипотиреозе, стойком субклиническом гипотиреозе с «гипотиреоидными жалобами», при гипотиреозе у беременных тироксин нужен, но параллельно неплохо бы соблюдать определенные принципы питания. Это официальная позиция диетологов и эндокринологов.

Дело в том, что при гипотиреозе создаются предпосылки для развития очень нехороших процессов и состояний:

• замедления основного обмена, увеличения массы тела;

• запоров;

• задержки жидкости в организме и развития отеков;

• анемии;

• повышения уровня «плохого» холестерина, развития атеросклероза;

• относительного или абсолютного дефицита ряда нутриентов, таких как белок, витамины А, С, В6, В1, ряда минералов (фосфора, магния, калия, хрома).

Таким образом, наша лечебно-диетическая стратегия будет зависеть от преобладающей проблемы! Это важно, поверьте. Грубо говоря, чем хуже компенсирован гипотиреоз и от больного поступает больше сопутствующих проблем/жалоб, тем более строгие и направленные рекомендации по питанию мы, эндокринологи, даем.

Еще один важный вывод: у такой диеты должна быть строгая индивидуальность! Например, есть модный тренд – исключение из диеты молочных продуктов и глютена у всех пациентов с повышенным титром антитиреоидных антител, даже при сохранной функции щитовидной железы и отсутствии жалоб, которые потенциально можно привязать к аллергии на молочный белок, целиакии и лактазной недостаточности. Никаких убедительных доказательств оправданности такого подхода и свидетельств его эффективности в лечении или профилактике АИТ и гипотиреоза в настоящее время не существует.

В чем же суть диеты при гипотиреозе?

1. При сопутствующем избыточном весе нужно снизить калорийность рациона за счет ограничения простых сахаров и насыщенных жиров. Но без фанатизма! Снижение должно быть умеренным, плавным.

2. Необходимо повышенное содержание белка в рационе (в районе 20 %, в среднем 110–120 г/сут), полноценный (животный) белок – до половины от суточной нормы. Так что ешьте мясо.

3. При запорах – дополнительно введите в рацион пищевые волокна (около 30 г/сут) – сырые овощи, ягоды, несладкие фрукты, орехи, отруби, клетчатка, цельнозерновые продукты, камеди/пектины и т. д.

4. Ограничьте употребление поваренной соли до 5 г (особенно – при склонности к отекам).

5. Ограничьте легкоусвояемые углеводы (сладости, выпечка и т. д.). В идеале – до нуля!

6. Ограничьте продукты, богатые холестерином из «вредных» источников, таких как колбасы, например. При этом жиры не должны значимо ограничиваться, но упор нужно делать на «правильный жир» – растительные масла, особенно с Омега-3 и Омега-9 (оливковое, льняное), орехи, семена и т. д., рыбий жир.

7. Введите в рацион продукты, богатые:

• йодом (морская рыба, морепродукты, морская капуста);

• липотропными факторами (метионин, витамины В1, В6 и В12, холин, лецитин и др. – яйца, говядина, творог, рыба и морепродукты);

• природными антиоксидантами (витамином С и др.) – ягоды, цитрусовые и другие фрукты, свежие овощи, орехи, зеленый чай и т. д.).

8. Нужны пробиотические пищевые продукты (самое простое – это кисломолочная, «живая» продукция с коротким сроком годности – кефиры, йогурты, простокваша и т. д.).

Как вы видите, ничего особо сложного в этой диете нет. Обычное здоровое питание, без гипотиреоза тоже подойдет любому человеку.

«А как же зобогены?» – спросите вы. Что это за зверь такой, которым так часто любят пугать диетологи? Зобогены (гойтрогены) – это вещества, продукты, добавки, которые способны вызывать рост зоба или гипотиреоз. Самые известные и распространенные зобогены – это представители крестоцветных, проще говоря – различные виды капусты.

Давайте разбираться, стоит ли налегать на эти продукты?

К наиболее распространенным в нашей стране крестоцветным относятся:

• брокколи и ростки брокколи;

• брюссельская капуста;

• белокочанная капуста;

• цветная капуста;

• кольраби;

• редис;

• горчичная зелень;

• хрен;

• кресс-салат.

Эти культуры действительно содержат такие соединения, как тиоцианаты, изотиоцианаты, глюкозинолаты, которые могут нарушать захват йода щитовидной железой и вызывать рост ее объема и снижение функции (зоб и гипотиреоз). Влияние этих зобогенных веществ впервые было отмечено в 1928 г., когда ученые описали развитие зоба у зайцев, которых кормили капустой. В дальнейшем, еще в 1996 г., было показано, что тиоцианаты вызывают развитие зоба только в условиях сопутствующего йододефицита. Повышение поступления йода даже при продолжающемся поступлении тиоцианатов в организм – это надежная профилактика предотвращения их зобогенного эффекта. После этого было проведено не одно исследование о безопасности крестоцветных для щитовидной железы.

Ученые установили, что при умеренном употреблении, например, брокколи, количество поступающих в организм зобогенов настолько мало, что о них можно и не думать.

А вот, к примеру, в одном небольшом исследовании участникам давали по 150 г проростков брюссельской капусты ежедневно в течение 4 недель. Несмотря на то что эти ростки содержали сверхвысокие дозы зобогенов (220 мг на 100 г глюкозинолатов), они не влияли на функцию щитовидной железы. Уровни ТТГ, Т3 и Т4 у испытуемых не изменились.

Исследователи полагают, что в данном случае при термической обработке брюссельской капусты срабатывал фермент тирозиназа, который дезактивирует глюкозинолаты. Поэтому, чтобы обезопасить себя от «вредных» зобогенов и при этом с удовольствием есть всякую репу и капусту, можно порекомендовать следующее.

1. Исключите йододефицит! Это важно! У меня дома только йодированная соль, плюс я принимаю мультивитамины, в которых 150 мкг йодида калия в таблетке, поэтому я спокойно жую брокколи и не боюсь за свою щитовидную железу.

2. Не ешьте много сырой капусты (много – это каждый день). Если вы опустите соцветия в кипяток на 3–4 минуты, вы, таким образом, дезактивируете зобогены, высвободите из них полезный сульфорафан, а также не уничтожите витамин С. Другой отличный способ – квашение. В квашеной капусте уйма витамина С, витамин U (противоязвенный фактор), а зловредные зобогены обезврежены.

А теперь несколько слов о том, почему крестоцветные нужно есть!

1. В них содержатся важнейшие биологически активные соединения – индол-3-карбинол и сульфорафан (тот самый, что высвобождается из зобогенных глюкозинолатов), которые оказывают доказанное противовоспалительное и противораковое действие, нормализуют уровни эстрогенов (исследований по использованию индол-3-карбинола при фиброзно-кистозной мастопатии масса, не буду вас утомлять ими), а также необходимы для осуществления детоксикационной функции печени.

2. Кроме того, те же глюкозинолаты важны для нормальной работы микросомальных систем печени, в которых осуществляется конверсия Т4 в Т3, таким образом, крестоцветные даже способствуют поддержанию адекватных уровней тиреоидных гормонов.

3. Крестоцветные богаты растворимыми пищевыми волокнами – гемицеллюлозой и пектином. Чем хороши и зачем нужны волокна, всем известно: это и пища для нормальной микрофлоры, и «щетка» для нашего кишечника, и иммуномодулирующий, и противораковый фактор, и средство для комплексного контроля за уровнями глюкозы и холестерина в крови.

4. Также в крестоцветных содержится масса полезных витаминов и минералов – витамин С, фолиевая кислота, витамин К, кальций, магний и т. п.

Так что ешьте капусту с удовольствием, это очень вкусно и полезно!

Ну и конечно, диетологи часто лечат БАДами, так ведь? Будем в тренде, поговорим о БАДах.

Важно! Манифестный гипотиреоз, в том числе в исходе аутоиммунного тиреоидита или операции на щитовидной железе, не лечится БАДами!

Не ждите чудес, это всего лишь одно из звеньев в комплексном подходе к данной патологии и к оздоровлению в целом. В чем суть.

• Недостаток ряда микронутриентов (минералов, витаминов, витаминоподобных веществ) может усугублять проявления гипотиреоза, в том числе в исходе аутоиммунного тиреоидита. Эти дефициты нужно восполнять.

• Существует ассоциация гипотиреоза с дефицитом железа, витамина D, селена, йода. В частности, показано, что недостаточное потребление селена, витамина А и железа усиливает проявления йододефицита.

• Гипотиреоз тесно связан с нарушениями липидного обмена, дислипидемией, дискинезией желчевыводящих путей, что в целом создает предпосылки для увеличения потребления липотропных факторов (тех, которые участвуют в синтезе фосфолипидов и мобилизуют жир из печени, участвуют в транспорте триглицеридов) и Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК). Их нужно получать из пищи, и при необходимости они могут назначаться дополнительно в виде препаратов.

Исходя из этого, при гипотиреозе оправдан прием следующих БАДов.

1. Витамин D – ну это, думаю, понятно, он всем нужен.

2. Селен, цинк, йод, железо – при необходимости. Тем, у кого есть выявленные или предполагаемые дефициты, микроэлементы назначаются в лечебных дозах, которые подбирает врач, исходя из результатов анализов и клинических проявлений, физиологические же дозы (в составе витаминно-минеральных комплексов, например), можно принимать самостоятельно. Особое внимание я бы в данном случае уделила селену, поскольку наши почвы им бедны, а он очень нужен для метаболизма тиреоидных гормонов (ряд ферментов-дейодиназ, активирующих и дезактивирующих гормоны щитовидной железы, являются селен-зависимыми). Ну и конечно, нельзя забывать главное – йод! Соль в доме должна быть йодированная! И еще важно: физиологические дозы йода при АИТ/гипотиреозе не противопоказаны!

Есть данные о снижении уровня ТТГ на фоне приема витамина А у женщин с субклиническим гипотиреозом и ожирением. Витамины гр. В (В_12, В_6, В9) участвуют в фолатном цикле, при недостатке их может повышаться уровень гомоцистеина, что ассоциировано с дополнительным риском сердечно-сосудистой патологии.

3. Антиоксиданты (при гипотиреозе эффективность антиоксидантной защиты может снижаться): витамины С и Е, глутатион и др.

4. Омега-3 ПНЖК. Думаю, тут все понятно, так как они регулируют липидный обмен. Кому нужно снизить триглицериды – стоит обратить на Омега-3 особое внимание.

5. L-тирозин. Пока я ничего внятного в отношении пользы при гипотиреозе не нашла, кроме того, что низкий его уровень в плазме ассоциирован со снижением тиреоидных гормонов у крыс. Откровенно говоря, не очень понимаю, почему у человека без какой-нибудь белково-энергетической недостаточности или сепсиса должен быть дефицит тирозина. Так что этот вопрос остается спорным.

d. Тиреотоксикоз и как с ним бороться

Тиреотоксикоз – это состояние, при котором в организме имеется чрезмерно большое, избыточное количество тиреоидных гормонов – Т3 и Т4.

Тиреотоксикоз – это не диагноз, а синдром. То есть данное состояние может наблюдаться при различных заболеваниях.

Это очень важно, потому что именно то, какое это заболевание (=какая причина тиреотоксикоза), и определяет тактику лечения.

Можно выделить следующие причины тиреотоксикоза.

1. Щитовидная железа (вся или ее отдельные участки) вырабатывает слишком много гормонов. Это бывает при:

• диффузном токсическом зобе (болезни Грейвса) – аутоиммунное заболевание, при котором вырабатываются стимулирующие антитела к щитовидной железе, которые заставляют ее синтезировать большое количество гормонов;

• узловом/многоузловом токсическом зобе – одна из форм йододефицитных заболеваний щитовидной железы, когда избыток тиреоидных гормонов производится автономными «горячими» узлами.

2. Гормоны щитовидной железы высвобождаются из разрушенных клеток щитовидной железы в кровь: это деструктивные формы тиреотоксикоза, например послеродовый, подострый, безболевой и другие тиреоидиты.

3. Медикаментозный тиреотоксикоз (передозировка препаратами тиреоидных гормонов).

4. Редкие формы (гиперпродукция ТТГ или продукция Т3 и Т4 вне щитовидной железы).

Как правило, первым лабораторным признаком тиреотоксикоза считается сниженный или вообще нулевой ТТГ в крови. При этом свободный Т3 и свободный Т4 могут быть повышены (манифестный тиреотоксикоз) или в норме (субклинический тиреотоксикоз).

А вот дальше доктор начинает разбираться, что за болезнь перед ним, и только потом решает, как ее лечить. Для этого врач обращает внимание на симптоматику.

Симптомы тиреотоксикоза

Гормоны щитовидной железы – это универсальные «регуляторы» потребления кислорода и производства энергии всеми клетками организма. Это как наша батарейка Energizer. Если этих гормонов чрезмерно много, то все клетки организма потребляют очень много кислорода, в них запускаются процессы окисления, но они не идут на адекватное производство энергетической молекулы АТФ (аденозинтрифосфорной кислоты). Клетка «горит», истощается, разрушается. Все это сопряжено с затратами большого количества энергии, которая «улетает в пустоту». Страдает весь организм, в первую очередь – сердечно-сосудистая и нервная системы, а также ЖКТ, кости, мышцы и т. д.

Проявляться это будет следующим образом:

• Синдром ускорения метаболизма: похудание на фоне повышенного аппетита (но правда иногда аппетит так повышается, что больные, наоборот, полнеют), чувство жара, потливость, субфебрильная температура в вечернее время.

• Сердечно-сосудистые проявления: тахикардия до 120–130 уд/мин, перебои в работе сердца, различные аритмии, часто мерцательная, наиболее опасная – фибрилляция предсердий, повышение систолического и снижение диастолического артериального давления, при длительно существующем тиреотоксикозе – дилатационная кардиомиопатия (патологическое растяжение полостей сердца) и сердечная недостаточность.

• Изменения со стороны нервной системы: перепады настроения, тревожность, нервозность, дрожь в теле, руках, бессонница, плаксивость, снижение внимания и т. п.

• А также: мышечная слабость, нарушение менструального цикла, эректильная дисфункция, учащенный стул, остеопения (снижение плотности костной ткани).

Диагностика тиреотоксикоза

При подозрении на тиреотоксикоз нужно сдать анализ крови на ТТГ.

• Если ТТГ нормальный, то тиреотоксикоза нет!

• Если ТТГ снижен (признак тиреотоксикоза), сдайте анализ на свободные фракции Т3 и Т4.

• Если вдруг ТТГ повышен (признак гипотиреоза), сдайте анализ на свободный Т4.

При сниженном ТТГ, повышенном свободном Т3 и свободном Т4 ставят диагноз – манифестный тиреотоксикоз. Если же ТТГ снижен, а свободный Т3 и свободный Т4 в норме, – субклинический тиреотоксикоз. В случае повышенного ТТГ и повышенного свободного Т4 – вторичный тиреотоксикоз (такое бывает крайне редко!).

При подтверждении тиреотоксикоза начинают искать его причину.

1. Назначают УЗИ щитовидной железы: смотрят объем, эхо-плотность щитовидной железы, кровоснабжение, наличие узлов.

2. Проводят анализ крови на антитиреоидные антитела: ищут антитела к рецептору ТТГ – маркер болезни Грейвса (выявляются при этом заболевании в 99–100 % случаев), антитела к ТПО и к тиреоглобулину гораздо менее специфичны.

3. Назначают еще одно инструментальное исследование – сцинтиграфию щитовидной железы (с введением контрастного вещества), для того чтобы изучить ее функциональную активность. Такое исследование позволяет дифференцировать между собой различные формы тиреотоксикоза. Так, при диффузном токсическом зобе будет наблюдаться диффузное увеличение захвата радиофармпрепарата, при узловом или многоузловом токсическом зобе – повышенный захват в узле или узлах, при деструктивных формах тиреотоксикоза – диффузное снижение захвата препарата.

4. Пункционная биопсия под контролем УЗИ – при наличии узлов размером не менее 1 см.

5. Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) используются редко, только когда нужно оценить наличие сдавления или смещения окружающих тканей, а также диагностировать зоб загрудинного расположения.

Наиболее частая причина тиреотоксикоза, особенно – у молодых и особенно – у женщин – это болезнь Грейвса. Давайте поговорим немного о ней!

Болезнь Грейвса

Болезнь Грейвса, или Диффузный токсический зоб (ДТЗ), – наиболее частая причина тиреотоксикоза в регионах с нормальным обеспечением йода, а там, где йода не хватает, она конкурирует по частоте причин тиреотоксикоза с функциональной автономией щитовидной железы.

Действительно, женщины, особенно в возрасте 30–50 лет, страдают от болезни Грейвса (БГ) в 8–10 раз чаще мужчин. Но у мужчин она тоже встречается, уж поверьте!

Что же это за недуг такой?

Болезнь Грейвса – это аутоиммунное заболевание, которое развивается из-за выработки стимулирующих антител к рецептору ТТГ, что приводит к повышенному синтезу тиреоидных гормонов и развитию тиреотоксикоза.

Однако это еще не все. По не очень понятным причинам эти антитела и сенсибилизированные ими клетки-убийцы (Т-лимфоциты) атакуют не только щитовидную железу, но также некоторые другие ткани, а именно – клетчатку позади глазницы, глазодвигательные мышцы и, реже, клетчатку передней поверхности голени. Это и становится причиной «выпученных глаз» в 50–75 % случаев болезни Грейвса и, гораздо реже (около 1 %), дерматологического отека (претибиальной микседемы).

Итак, основные проявления болезни Грейвса:

• тиреотоксикоз;

• офтальмопатия, а именно: ощущение «песка в глазах», боли в области глаз, двоение, экзофтальм (выпученные глаза), отечность век, косоглазие и др.

Диагностика болезни Грейвса следующая:

• лабораторно подтвержденный тиреотоксикоз (ТТГ – понижен, свободный Т4 и/или свободный Т3 – повышен);

• УЗИ щитовидной железы: обнаруживается диффузное увеличение железы со сниженной эхогенностью;

• выявлен повышенный уровень антител к рецептору ТТГ;

• симптомы эндокринной офтальмопатии (не обязательный, но патогномоничный (характерный) признак);

• выявлено диффузное повышение захвата радиофармпрепарата при сцинтиграфии щитовидной железы.

Какое лечение необходимо при болезни Грейвса?

Существует два принципиальных подхода к лечению БГ: консервативный и радикальный.

Консервативная терапия – это прием препаратов, блокирующих выработку тиреоидных гормонов в ЩЖ (тиреостатиков). Тиреостатики назначаются по определенной схеме (сначала большая доза, затем ее постепенно уменьшают) на длительный период (12–18 месяцев). Как правило, эндокринолог предпочитает полностью заблокировать собственную щитовидную железу и параллельно с тиреостатиками назначить L-тироксин для поддержания нормального уровня тиреоидных гормонов в крови (т. н. схема «блокируй и замещай»). Зачем это все делается? В расчете на то, что за длительный период «блокады» щитовидной железы выработка антител к рецептору ТТГ будет сведена на нет и больной выздоровеет.

К сожалению, при лучшем раскладе это удается в 25 % случаев. В остальных случаях через определенное время после отмены тиреостатической терапии происходит рецидив тиреотоксикоза. А это уже 100 % показание к радикальному решению проблемы!

Кроме того, иногда радикальное лечение БГ предпочтительнее назначить сразу, без курса тиреостатической терапии. Например, если объем ЩЖ более 40 мл или имеются тяжелые осложнения тиреотоксикоза.

К радикальным методам лечения БГ относятся:

• хирургическое удаление щитовидной железы (тиреоидэктомия)

• терапия радиоактивным йодом.

Цель радикальных методов – полное уничтожение гормонпродуцирующей ткани щитовидной железы с последующей заместительной терапией гипотиреоза.

Консервативная терапия болезни Грейвса. Тиреостатики

Тиреостатики – это препараты, приостанавливающие функцию щитовидной железы. Они проникают внутрь клеток железы (тиреоцитов) и блокируют ферменты, синтезирующие Т3 и Т4.

Тиреостатики назначаются при консервативной терапии диффузного токсического зоба (ДТЗ, болезни Грейвса).

В настоящее время имеются 2 тиреостатика:

• тиамазол (тирозол, мерказолил, метизол и др.)

• пропилтиоурацил (пропицил).

Основные отличия этих двух препаратов заключаются в следующем:

• Тиамазол действует более длительно, поэтому его назначают 1–2 р/д, в отличие от пропицила, который необходимо принимать 3–4 р/сут.

• Тиамазол в большей степени проникает через плаценту и в грудное молоко, в связи с этим при ДТЗ во время беременности в первом триместре предпочтение отдается пропицилу.

• Пропицил более гепатотоксичен, поэтому со второго триместра беременности рекомендовано назначение тиамазола. Он также является препаратом выбора вне беременности.

Важно понимать, что тиреостатики не влияют на патогенез болезни Грейвса (БГ), то есть напрямую не снижают и не блокируют антитела к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ), поэтому тиреостатики назначаются на длительный срок в надежде, что заблокированная щитовидная железа будет меньше стимулировать аутоиммунный ответ и АТ-рТТГ снизятся.

К сожалению, даже после длительного курса тиреостатической терапии велика вероятность рецидива тиреотоксикоза (в лучшем случае это 70–75 %).

Тиреостатики при болезни Грейвса могут быть назначены в качестве основного курса терапии длительностью на 12–18 месяцев, а также в качестве подготовки к радикальному лечению (операция, терапия радиоактивным йодом). Длительная терапия тиреостатиками имеет смысл при небольшом объеме щитовидной железы (не более 40 мл) в отсутствие осложнений тиреотоксикоза (фибрилляция предсердий, остеопороз и др.), а также в том случае, если пациент имеет возможность регулярно наблюдаться у эндокринолога, периодически сдавать назначенные анализы и в целом привержен лечению.

Однако: если БГ сопровождается тяжелым тиреотоксикозом (например, при св. Т4 >70–80 пмоль/л и/или св. Т3>30 пмоль/л), имеются осложнения, большой зоб, рецидив тиреотоксикоза после консервативного лечения, то планировать длительный курс тиреостатиков априори бесперспективно и нужно решать вопрос о радикальном лечении ДТЗ!

Тиреостатики назначаются следующим образом:

1. Вначале дается достаточно большая доза (тиамазол 30–40 мг в 1–2 приема или пропицил 300–400 мг в 3–4 приема), чтобы быстро снизить избыточную продукцию тиреоидных гормонов.

2. В течение 4–6 недель достигается нормализация свободного Т3 и свободного Т4, после чего доза тиреостатиков постепенно (в течение еще 2–4 недель) снижается до поддерживающей (10–15 мг тиамазола или 100–150 мг пропицила). Уровень ТТГ еще долго, в течение нескольких месяцев, сохраняется подавленным (низким).

3. В начале лечения, пока уровни гормонов Т3 и Т4 еще не пришли в норму, с целью снятия симптомов тиреотоксикоза доктор может дополнительно назначить бета-блокаторы (бисопролол, метопролол, атенолол, анаприлин и др.). Затем потребность в них постепенно отпадает.

4. Как правило, используется схема «блокируй и замещай», то есть поддерживающая доза тиреостатика подбирается таким образом, чтобы заблокировать собственную щитовидную железу, а для восполнения создавшегося дефицита тиреоидных гормонов параллельно назначается небольшая доза тироксина (обычно 50–75 мкг/сут). Критерием адекватности назначенной терапии будет служить стойкая нормализация уровней ТТГ, свободного Т3 и свободного Т4.

Важно! Схема «блокируй и замещай» не используется во время беременности!

Тиреостатики могут иметь побочные эффекты. Самый опасный, но и, к счастью, достаточно редкий (ок. 0,01 %) из них – это критическое снижение уровня лейкоцитов в крови (агранулоцитоз). Поэтому развернутый клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой проводится до начала терапии, а также обязательно на фоне любого инфекционного заболевания, даже банального фарингита. В принципе, эксперты не рекомендуют регулярно отслеживать лейкоциты при терапии тиреостатиками на фоне полного здоровья, но я у своих пациентов все-таки периодически контролирую этот показатель.

Еще одна потенциальная опасность тиреостатической терапии, больше относящаяся к пропицилу, – это гепатотоксичность.

Поэтому, во-первых, неплохо проверить печеночный профиль (билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ) до начала терапии и периодически контролировать их в период лечения.

Во-вторых, при появлении таких симптомов, как зудящая сыпь, желтуха, потемнение мочи, обесцвечивание кала, тошнота, рвота, боли в животе, в суставах, необходимо отменить тиреостатический препарат и срочно обратиться к лечащему врачу.

Нередко на тиреостатики возникают аллергические реакции, преимущественно кожные. Иногда при их возникновении достаточно снижения дозы препарата и назначения антигистаминных средств или смены одного препарата на другой (причем часто на тот же препарат другого производителя). Однако если с аллергией справиться не удается, приходится поднимать вопрос о радикальном лечении ДТЗ.

Наиболее частые вопросы, которые задают мне мои пациенты, принимающие тиреостатики (тирозол, мерказолил, пропицил):

1. Как часто контролировать гормоны? В начале лечения – примерно раз в месяц, после стойкой нормализации гормонов – примерно раз в 2 месяца.

2. Как долго продлится курс лечения? Обычно 12–18 месяцев.

3. Какова вероятность рецидива после отмены препаратов? Не менее 75 %! И вероятнее всего, он возникнет в течение первого года после отмены тиреостатиков.

4. Что делать, если будет рецидив? Решать проблему радикально: операция или терапия радиоактивным йодом.

5. Можно ли принимать тиреостатики годами, в том числе при каждом новом рецидиве тиреотоксикоза? Нет, нельзя.

6. Нужно ли контролировать АТ-рТТГ? Нет, не нужно. Данный анализ нужен для постановки диагноза, а также перед отменой тиреостатиков в конце курса (низкий титр антител – хороший прогностический фактор в плане безрецидивного течения ДТЗ).

7. Как необходимо изменить образ жизни? В начале лечения, до нормализации уровня гормонов, необходимо значительно снизить уровень физической активности.

Впоследствии ее можно расширить, однако тяжелых физических нагрузок лучше все-таки избегать. Соблюдать какую-либо специальную диету во время лечения ДТЗ не нужно.

8. Можно ли путешествовать или загорать? Если у вас на фоне терапии стойкий эутиреоз (ТТГ, свободный Т3 и свободный Т4 в норме) и есть запас препаратов, пожалуйста!

9. Можно ли планировать беременность? Для женщин – нет, нельзя. Беременность очень желательно отложить, по крайней мере, на период около 6 месяцев после завершения курса лечения (вопрос решается индивидуально). Для мужчин ограничений нет.

10. Какими контрацептивами можно пользоваться? Любыми, с учетом их показаний/противопоказаний.

11. Что делать, если беременность все-таки наступила? Сохранять, если она желанна. Это создаст определенные трудности и риски для вас и вашего эндокринолога, однако ДТЗ – не показание для ее прерывания.

12. Что делать, если я заболела болезнью Грейвса, а мне срочно нужна беременность? Сразу выбирать радикальный метод терапии, в зависимости от степени «срочности» – операция (беременеть можно уже через 6–8 недель) или радиойодтерапия (придется подождать чуть дольше, от полугода).

Часто пациенты спрашивают, зачем удалять железу, если потом все равно всю жизнь принимать таблетки? Не лучше ли всю жизнь принимать тиреостатики и не делать операцию/не принимать радиоактивный йод?

Друзья, нет, не лучше!

Тиреостатики – это серьезные препараты с серьезными побочными эффектами. Они могут быть потенциально гепатотоксичны и миелотоксичны, то есть могут вызывать лекарственный гепатит или, что еще опаснее, агранулоцитоз (состояние, при котором резко снижается уровень лейкоцитов в крови и, соответственно, наступает иммунодефицит). А L-тироксин, который назначается с целью замещения функции удаленной щитовидной железы, – это гормон, идентичный эндогенному (то есть нашему с вами родному) и при правильном подборе дозы он не имеет побочных эффектов.

Соответственно, получая заместительную терапию, можно жить полноценной жизнью, рожать детей, загорать, есть и пить что хочется.

Радикальная терапия болезни Грейвса

Показания к радикальному лечению ДТЗ:

• рецидив тиреотоксикоза после курса тиреостатиков;

• потенциальная бесперспективность консервативной терапии (большой зоб более 40 мл, значимая лейкопения/аллергия на фоне тиреостатиков);

• тяжелый тиреотоксикоз (св. Т4 более 70, св. Т3 более 30 пмоль/л);

• осложненный тиреотоксикоз (например, фибрилляция предсердий, мерцательная аритмия, остеопороз и др.);

• нерациональность консервативной терапии у конкретного пациента или его желание (например, необходимость беременности в ближайшее время, отсутствие возможности длительного и регулярного врачебного контроля или просто нежелание пациента полтора года принимать тиреостатики).

Основная задача любого радикального лечения – это полное удаление или разрушение щитовидной железы.

Нельзя оставить кусочек ткани щитовидной железы, чтобы он производил нормальное, а не избыточное количество гормонов, т. к. сохранение этой ткани равносильно сохранению аутоиммунного воспаления, а следовательно, это прямой путь к рецидиву. Поэтому результатом успешного радикального лечения является послеоперационный гипотиреоз. Это значит: щитовидной железы нет, своих тиреоидных гормонов нет и необходимо возмещать их отсутствие приемом L-тироксина (Т4) извне.

Оперативное лечение ДТЗ – это удаление щитовидной железы (тиреоидэктомия). Давайте обсудим наиболее частые вопросы.

• Оперативное лечение требует подготовки в виде нормализации уровней свободного Т3 и свободного Т4 (с помощью тиреостатиков), т. к. проводить хирургическое вмешательство на фоне декомпенсированного тиреотоксикоза опасно.

• Операция проводится под общим наркозом.

• Удаляется вся щитовидная железа.

• Эта процедура требует госпитализации в стационар на срок обычно до 1 недели.

• Еще примерно недельку-другую можно посидеть дома на больничном, придется несколько раз показаться хирургу для осмотра послеоперационного шва.

• После операции может сохраняться небольшой дискомфорт при движениях шеи, наклонах головы, глотании.

• Сразу после операции назначается заместительная терапия препаратами тироксина (эутирокс, L-тироксин) в расчетной дозе около 1,6 мкг/кг массы тела в сутки. В дальнейшем доза может изменяться на основании определения уровня ТТГ, который необходимо поддерживать в рамках референсного диапазона (0,4–4,0 мЕД/л), а при планировании беременности – до 2,5 мЕД/л.

• Контроль уровня ТТГ и св. Т4 осуществляется через 6–8 недель после операции, в дальнейшем уровень ТТГ контролируется не чаще 1 раза в 2–3 месяца (при изменении дозы тироксина), а при стойкой компенсации гипотиреоза – 1 раз в 1–2 года.

• После операции на передней поверхности шеи останется небольшой рубец длиной 5–7 см, степень его «заметности» больше зависит от индивидуальных особенностей организма, чем от рук хирурга, однако, как правило, шов достаточно тонкий и с течением времени превращается в едва различимую белую полоску.

• После правильно проведенной операции рецидив тиреотоксикоза невозможен.

• Операция по поводу ДТЗ не гарантирует излечение от эндокринной офтальмопатии (о ней я расскажу ниже более подробно).

• Планировать беременность после оперативного лечения ДТЗ можно, как только будет компенсирован послеоперационный гипотиреоз (то есть уровень ТТГ будет не более 2,5 мЕД/л).

Плюсы операции по сравнению с радиойодтерапией следующие: это самый быстрый и гарантированный способ ликвидации тиреотоксикоза. Поэтому если требуется максимально быстро решить проблему ДТЗ (срочно нужна беременность, предстоит длительная дальняя командировка и т. п.), то при прочих равных операция будет методом выбора.

Минусы операции: это инвазивный (проникающий) метод, который требует общего наркоза. Возможны осложнения (хотя их частота не превышает 1–2 %): повреждение возвратного гортанного нерва с частичным исчезновением голоса, повреждение паращитовидных желез со снижением уровня кальция в крови и необходимостью его медикаментозной коррекции.

Хочу отметить, что в ряде медицинских центров сейчас есть возможность проведения нейромониторинга при операциях на щитовидной железе, что сводит процент повреждения возвратного гортанного нерва к минимуму.

Терапия болезни Грейвса радиоактивным йодом (Y-131).

Во многих развитых странах этот метод занимает лидирующую позицию в лечении ДТЗ. Обусловлено это тем, что он:

• эффективен;

• безопасен;

• дешев.

Да-да, несмотря на то что «это радиация», это безопасно для пациента и окружающих, это дешевле, чем хирургия или полуторагодичный курс тиреостатиков, и это эффективный метод ликвидации тиреотоксикоза навсегда.

Показания к радиойодтерапии (РЙТ) такие же, как и к оперативному лечению ДТЗ, то есть они определяются необходимостью радикального решения этой проблемы.

Противопоказания:

• беременность (имеющаяся, а не планируемая);

• лактация.

В чем суть метода РЙТ?

Метод основан на уникальной способности клеток щитовидной железы захватывать йод, в том числе радиоактивный изотоп Y-131.

Пациент выпивает раствор или проглатывает капсулу, содержащую определенную активность Y-131. После этого изотоп накапливается только в ткани ЩЖ и затем распадается с выделением практически только β-частиц. Последние имеют очень низкую ионизирующую активность и «пролетают» всего 1–1,5 мм, вследствие чего происходит локальная лучевая деструкция клеток щитовидной железы. Окружающие ткани при этом не страдают. Метод был предложен в 1942 году и с тех пор очень успешно используется, причем не только при ДТЗ, но также при дифференцированном раке щитовидной железы (в последнем случае используются в десятки раз большие активности Y-131).

После РЙТ в течение некоторого промежутка времени происходит разрушение клеток щитовидной железы, в результате чего в конечном итоге щитовидная железа замещается рубцовой тканью и перестает функционировать.

Цель РЙТ – гипотиреоз, который нужно будет компенсировать приемом тироксина, так как только при полном разрушении щитовидной железы можно будет говорить о радикальном избавлении от тиреотоксикоза.

Основные вопросы касательно РЙТ:

1. РЙТ, в отличие от хирургического лечения, не требует подготовки в виде полной нормализации уровня тиреоидных гормонов. Если человек в ожидании РЙТ принимал тиреостатики, то за 2 недели до процедуры их отменяют и назначают диету с низким содержанием йода для того, чтобы обеспечить максимальный захват Y-131 клетками щитовидной железы.

2. Для проведения РЙТ в нашей стране предусматривается госпитализация на несколько дней в специализированный радиологический центр и пребывание человека в закрытом боксе. Однако в ряде других стран эта процедура проводится амбулаторно, что связано с особенностями радиационных норм в разных странах.

3. После выписки из стационара, опять же, в нашей стране рекомендуется на 2 недели ограничить близкий прямой контакт с очень маленькими детьми (например, не пользоваться одним полотенцем, не спать в одной кровати), однако в ряде других стран особого акцента на данной мере не делается. Проще говоря, никакой радиационной опасности ни для себя, ни для окружающих человек после РЙТ не представляет.

4. В течение некоторого времени после РЙТ на человека могут «срабатывать» магнитные рамы в общественных местах, транспорте. Это не опасно, но, чтобы избежать недоразумений, лучше носить с собой выписку с информацией о проведенной процедуре.

5. Лучевая нагрузка от РЙТ меньше, чем при обзорной рентгенографии легких, от нее не выпадают волосы и не погибают сперматозоиды. Однако определенные перепады самочувствия после РЙТ могут присутствовать; они будут обусловлены колебанием уровня тиреоидных гормонов в крови. Клетки щитовидной железы разрушаются, из них выходят Т3 и Т4, поэтому в течение первого месяца после лечения возможно некоторое обострение симптомов тиреотоксикоза, однако оно редко бывает значительным.

6. Сразу после РЙТ ни тиреостатики, ни тироксин не назначаются. Контроль гормонов осуществляют через месяц после процедуры. Как правило, в этот период отмечается нормальное или повышенное содержание свободного Т3 и свободного Т4 (ТТГ на данном этапе не проверяют). Если уровень тиреоидных гормонов очень высок, доктор может назначить вам короткий курс тиреостатиков в небольших дозировках. В противном случае ограничиваются наблюдением. В дальнейшем анализ крови на гормоны проводится с периодичностью в 1–2 месяца.

7. Стойкий гипотиреоз после РЙТ развивается в течение 6–12 месяцев после лечения. Об этом будет свидетельствовать повышение уровня ТТГ и снижение – свободного Т3 и свободного Т4. При развитии гипотиреоза назначают тироксин (эутирокс, L-тироксин) и постепенно количество сдачи анализов уменьшается до 1 раза в 1–2 года. Функция щитовидной железы после РЙТ может угасать очень долго, порой годами, поэтому если на начальном этапе достаточно небольшой дозы тироксина (около 50 мкг), то впоследствии эту дозу, скорее всего, нужно будет постепенно увеличивать до полной заместительной (около 1,6 мкг/кг). Напомню, что изменение дозы тироксина при гипотиреозе осуществляется только на основании определения уровня ТТГ.

8. Если через 6 месяцев после РЙТ сохраняется тиреотоксикоз, это, как правило, говорит о необходимости повторного приема Y-131. Если к этому моменту имеется эутиреоз (нормальный уровень ТТГ, свободного Т3 и свободного Т4), то ситуация представляется неопределенной и может развиваться в разных направлениях. Если же развивается гипотиреоз, это, как правило, свидетельствует об успешном проведении РЙТ и радикальной ликвидации тиреотоксикоза.

9. РЙТ не оказывает пагубного влияния на репродуктивную функцию, в том числе на качество яйцеклеток и сперматозоидов.

10. Планировать беременность после РЙТ исходя из радиационной безопасности можно уже через 4–6 месяцев. Но на практике зачатие приходится отложить до момента, когда точно определена эффективность проведенного лечения, достигнут и компенсирован гипотиреоз. Обычно это занимает 9–12 месяцев. Именно поэтому при срочной необходимости беременности методом выбора лечения ДТЗ становится другой радикальный метод – тиреоидэктомия.

Если у вас остались вопросы о лечении болезни Грейвса, очень советую почитать книгу моего любимого учителя, профессора Валентина Викторовича Фадеева[1]. Кстати, многое в моей голове и в этой книге взято из его лекций, монографий, книг, бесед, за что ему очередное преогромное спасибо.

Теперь более подробно о глазках, а именно – об эндокринной офтальмопатии (ЭОП) при болезни Грейвса (ДТЗ). Расскажу вам вкратце, что же такое ЭОП и что с этим делать.

ЭОП – это аутоиммунное воспаление, которое развивается в структурах глазницы и затрагивает находящуюся там жировую клетчатку (ретробульбарную) и мышцы, участвующие в движениях глазных яблок. Почему это происходит при ДТЗ, остается предметом дискуссий, однако известно, что клетки ретробульбарной клетчатки приобретают рецепторы к ТТГ, атакуются антителами к рецептору ТТГ, Т-лимфоцитами, а также начинают расти и делиться. Воспаление ведет к отеку, увеличению объема ретробульбарных структур, а т. к. глазница – это закрытое почти со всех сторон костное пространство и деваться увеличенному объему особо некуда, то глазное яблоко начинает «выдавливаться» вперед, развивается экзофтальм.

Из-за этого верхнее веко не прикрывает глазное яблоко полностью, глаза становятся широко открытыми, а взгляд – как бы испуганным. Ночью, так как глаз закрыт не полностью, роговица может подсыхать, воспаляться, даже изъязвляться. Глаза краснеют, возникает постоянное ощущение рези, «песка в глазах», боли в области висков и т. д. Кроме того, при вовлечении в процесс глазодвигательных мышц нарушается подвижность глазного яблока, зачастую не одинаково с двух сторон, что ведет к двоению (диплопии), косоглазию. Конечно, все эти симптомы возникают далеко не всегда, чаще всего ЭОП протекает гораздо легче, но бывают и достаточно сложные случаи.

ЭОП может развиваться одновременно с тиреотоксикозом, отстоять от него во времени на недели-месяцы и даже возникать без нарушения функции щитовидной железы (т. н. изолированная ЭОП, в диагностике которой, помимо различных методов визуализации орбиты (УЗИ, КТ, МРТ), ключевую роль играет анализ крови на антитела к рецептору ТТГ).

Прогнозировать развитие и течение ЭОП в конкретном случае практически невозможно, однако точно известно, что крайне негативное влияет на ЭОП курение.

Иногда одного отказа от этой вредной привычки бывает достаточно, чтобы уменьшить глазные симптомы при ДТЗ. Кроме того, выраженные нарушения функции щитовидной железы (как тиреотоксикоз, так и гипотиреоз) могут негативно влиять на тяжесть ЭОП, однако порой ЭОП сохраняется или развивается, к сожалению, даже после радикального лечения болезни Грейвса. Иногда ЭОП может утяжеляться после проведения радиойодтерапии Y-131, однако это вовсе не означает, что данный метод противопоказан при офтальмопатии, просто данный вопрос следует решать индивидуально. Кроме того, возможный негативный эффект радиойодтерапии может быть снят временным назначением глюкокортикоидов.

Диагностика ЭОП

• Осмотр эндокринолога и специализированный осмотр офтальмолога.

• Оценка функции щитовидной железы и установка диагноза болезни Грейвса (ТТГ, свободного Т3, свободного Т4, АТ-рТТГ, УЗИ щитовидной железы, иногда – сцинтиграфия ЩЖ).

• Компьютерная/магнитнорезонансная томография орбит в двух проекциях.

Важна оценка тяжести и активности ЭОП, так как данный пункт – ключевой в выборе тактики лечения ЭОП. Объясню, почему так. Дело в том, что воспаление в глазнице при ЭОП конечно по времени, т. е. оно возникает, прогрессирует и самопроизвольно стихает по истечении определенного периода (не более 1–2 лет).

Чем сильнее воспаление, тем больше тяжесть ЭОП. Со временем активность воспалительного процесса убывает, острые проявления стихают, поврежденные структуры замещаются рубцовой (фиброзной) тканью.

Но: если воспаление было агрессивным, а течение ЭОП тяжелым, то стойкие остаточные явления ЭОП никогда не исчезнут (например, экзофтальм).

Чем сильнее тяжесть ЭОП, тем больше будет остаточных явлений. Как-либо консервативно (то есть без хирургии) изменить проявления ЭОП на этапе остаточных явлений уже нельзя. А вот если вмешаться в этот процесс в фазе активного воспаления, то можно «сбить», или модифицировать, тяжесть ЭОП и таким образом свести к минимуму выраженность остаточных явлений.

Оценку активности ЭОП проводят с помощью шкалы клинической активности (CAS):

1. Спонтанная ретробульбарная (заглазная) боль.

2. Боль при движении глаз.

3. Покраснение век.

4. Инъекция конъюнктивы («красный» глаз).

5. Отек век.

6. Хемоз (отек конъюнктивы).

7. Покраснение и отек век полулунной складки и слезного мясца.

Дополнительные признаки определяют при повторном осмотре у офтальмолога:

8. Увеличение экзофтальма более чем на 2 мм за 2 месяца.

9. Уменьшение подвижности глаза в любом направлении более чем на 8 градусов за 2 месяца.

10. Снижение остроты зрения более чем на 1/10 за 2 месяца.

Активной ЭОП считается при наличии 3 и более баллов.

Для оценки тяжести ЭОП используют классификацию EUGOGO:

1. Легкая степень ЭОП.

2. ЭОП средней тяжести.

3. ЭОП, угрожающая потерей зрения, тяжелая.

Лечение ЭОП

1. Для большинства пациентов с легкой степенью ЭОП предпочтительна выжидательно-наблюдательная тактика. Терапия глюкокортикоидами не назначается, т. к. пользы от нее в данном случае будет меньше, чем возможных побочных эффектов. В любом случае настоятельно рекомендуется отказ от курения, нормализация функции щитовидной железы, защита роговицы (капли по типу «искусственной слезы», защитные гели, повязка на ночь, сон с приподнятым положением головы, ношение солнцезащитных очков, иногда ограничение зрительной нагрузки).

2. В активной фазе ЭОП средней и тяжелей степени показаны глюкокортикоиды, для того чтобы, как я говорила, «сбить» тяжесть ЭОП. Глюкокортикоиды назначаются в виде так называемой пульс-терапии: то есть внутривенными вливаниями больших доз (обычно это Метипред 500 мг) примерно раз в неделю в течение 4–6 недель.

Иногда могут потребоваться повторные курсы пульс-терапии, однако при этом кумулятивная (суммарная) доза не должна превышать 8 г. Основное преимущество пульс-терапии глюкокортикоидами состоит в гораздо большей ее безопасности, по сравнению с длительным пероральным приемом данных препаратов в меньших дозах.

3. Также эффективным методом лечения ЭОП в активной фазе является лучевая терапия на область глазниц, однако, к сожалению, данный метод не имеет широкого распространения в нашей стране.

4. В ряде случаев для лечения ЭОП используются хирургические методы лечения. В активной фазе тяжелой ЭОП, особенно при неэффективности или невозможности пульс-терапии глюкокортикоидами, иногда прибегают к декомпрессии орбиты, когда хирурги удаляют часть ретробульбарной клетчатки или даже часть костной стенки глазницы. Такая необходимость может возникнуть, например, при угрозе потери зрения вследствие сдавления зрительного нерва (компрессионная нейропатия зрительного нерва) или при выраженном проптозе глазного яблока с изъязвлением роговицы, подвывихом глазного яблока из глазницы. К счастью, такие ситуации возникают достаточно редко.

5. С другой стороны, в неактивной фазе ЭОП могут быть осуществлены операции, направленные на коррекцию остаточных явлений и устранение косметических дефектов (экзофтальма, косоглазия). В данном случае осуществляются операции на веках, глазодвигательных мышцах, декомпрессионные вмешательства на структурах орбиты. Самое главное, что необходимо знать: косметические операции проводятся только в неактивной фазе, не менее чем через 6 месяцев после стихания воспаления, а лучше через год-два стойкого отсутствия активности ЭОП, т. к. в противном случае весь эффект от операции просто «разъедется» в разные стороны под действием продолжающегося воспалительного процесса.

Многоузловой токсический зоб

Узловой или многоузловой токсический зоб (УТЗ/МТЗ) – это вторая по частоте причина тиреотоксикоза после болезни Грейвса (диффузного токсического зоба). Проблема достаточно распространенная, поэтому стоит о ней поговорить.

В данном случае мы имеем дело с избытком тиреоидных гормонов (тиреотоксикозом), который вырабатывается одним или несколькими «горячими» узлами в щитовидной железе. Это заболевание может быть обусловлено:

1) функциональной автономией щитовидной железы. Это когда железа в течение длительного времени существует в условиях нехватки йода, приспосабливаясь к ним, в результате чего образуются узлы, которые постепенно выходят из-под контроля гипофиза и начинают самопроизвольно выделять много тиреоидных гормонов;

2) токсической аденомой щитовидной железы (болезнью Пламмера). Это доброкачественная опухоль щитовидной железы, исходно «сошедшая с ума», т. е. гиперфункционирующая.

Диагностика следующая:

• Гормональный анализ крови: пониженный ТТГ, повышенный свободный Т4 и/или повышенный свободный Т3 – манифестный тиреотоксикоз, или может быть пониженный ТТГ при нормальных свободного Т3 и свободного Т4 – субклинический тиреотоксикоз. Здесь – уже отличие от болезни Грейвса, при которой тиреотоксикоз, как правило, всегда выраженный, манифестный.

• Антитела к рецептору ТТГ – отрицательные.

• УЗИ щитовидной железы – видны 1 или несколько узлов (т. е. узловой/многоузловой зоб).

• Сцинтиграфия щитовидной железы – обязательное и крайне важное в данном случае исследование. Немножко расскажу, в чем суть. Внутривенно вводится радиофармпрепарат (РФП), который накапливается в клетках щитовидной железы в количестве, пропорциональном их функции. То есть если клетка не синтезирует гормон, РФП не накапливается. Если синтезирует много гормона – накапливается много РФП. РФП дает «свечение» на снимке. Когда он накопился и сделан снимок – мы получаем картинку, отражающую функцию щитовидной железы (типа бабочки). Наиболее часто для сканирования ЩЖ используется изотоп технеция – 99mTc, 123I, реже 131I. 99mTc имеет короткий период полураспада (6 часов), что значительно уменьшает дозу облучения.

При функциональной автономии РФП накапливается в активно функционирующем узле/узлах, при этом окружающая тиреоидная ткань не накапливает РФП. При ДТЗ (болезни Грейвса) отмечается равномерное увеличенное накопление РФП.

• Пункционная биопсия – чаще всего показана при узловых образованиях размерами от 1 см и более.

В отличие от болезни Грейвса, при которой мы можем попробовать полечить тиреотоксикоз длительным курсом тиреостатиков (тирозол, пропицил), методом выбора терапии УТЗ/МТЗ является радикальное лечение, т. е. радиойодтерапия (РЙТ) или операция. В данном случае длительный прием тиреостатиков бесперспективен и может быть назначен только при невозможности радикального лечения (например, старческий возраст с тяжелой сопутствующией патологией). В абсолютном большинстве случаев нужно провести РЙТ или операцию. Тиреостатики и бетаблокаторы могут быть назначены на этапе подготовки/ожидания основного метода лечения.

Если по данным пункции исключен злокачественный/условно злокачественный узел в щитовидной железе, зоб не очень большой (условно не более 80 мл), в ближайшее время не планируется беременность, следует отдать предпочтение РЙТ. Метод хорош тем, что лечебная доза радиоактивного йода накапливается только в гиперфункционирующем узле/узлах, разрушая его/их. Окружающая здоровая ткань щитовидной железы не накапливает йод и останется неповрежденной. Поэтому целью РЙТ в данном случае становится восстановление нормальной функции щитовидной железы. Как правило, эффект развивается в течение 6 месяцев после проведения лечения.

Если в качестве метода лечения выбрана операция, то при узле только в одной доле проводят удаление этой доли, при узлах в обеих долях – удаление всей железы. В первом случае через 4–6 недель проверяют уровень ТТГ и свободного Т4 в крови, чтобы выяснить, справляется ли оставшаяся доля, достаточно ли вырабатывает гормонов. Во втором случае сразу назначают полную заместительную дозу левотироксина из расчета 1,6 мкг/кг с последующей ее коррекцией по результатам уровня ТТГ в крови.

e. Щитовидная железа и беременность

Тема щитовидной железы неисчерпаема, и нужно обязательно осветить такой важный для всех будущих мам вопрос, как тиреоидные патологии во время беременности и после родов. Об этом мы с вами и поговорим в этой главе. Начнем с показателей ТТГ при беременности.

ТТГ – гормон гипофиза, определяющий функцию щитовидной железы. В норме он составляет 0,4–4,0 мЕд/л. Во время беременности происходит гиперстимуляция щитовидной железы, то есть повышение ее функции, что имеет огромное физиологическое значение для нормального протекания беременности и формирования органов плода, в первую очередь его нервной системы. Соответственно, обычно ТТГ у беременных ниже, чем у небеременных. Но вот насколько? Тут начинается свистопляска с референсными значениями (нормами) ТТГ.

В 2011 г. Американская тиреоидологическая ассоциация (АТА) рекомендовала применение у беременных следующих для каждого триместра норм ТТГ:

• I триместр – 0,1–2,5 мЕд/л;

• II триместр – 0,2–3,0 мЕд/л;

• III триместр – 0,3–3,0 мЕд/л.

(Скажу вам по секрету, есть предпосылки для повышения верхних границ референса (где-то до 4), но пока пользуемся этими.)

Эти результаты были получены на основании результатов шести исследований, в которых приняли участие в общей сложности 5500 беременных. В России, как и во многих других странах, стали использоваться именно эти нормы ТТГ у беременных. Однако со временем стало понятно, что они не идеальны.

Использование указанных значений ТТГ привело к закономерному увеличению частоты случаев субклинического гипотиреоза. Например, в Китае она достигла 28 %. В то же время в ряде исследований доказано, что лечение (назначение терапии левотироксином) беременных женщин с небольшим повышением ТТГ, особенно при отсутствии у них антитиреоидных антител, не улучшает исходы беременности.

В связи с этим во многих странах были проведены эпидемиологические исследования и определены собственные референсные значения ТТГ у беременных (в настоящее время в таких исследованиях приняло участие более 60 тысяч беременных женщин).

Проведенные исследования показали, что нормы ТТГ различаются в зависимости от обеспеченности региона йодом, индекса массы тела и этнической принадлежности.

Так, в Китае установлено нормальное cодержание ТТГ для I триместра в пределах 0,14–4,87 мЕд/л, при переходе на эти показатели частота субклинического гипотиреоза составила 4 %. Схожие данные были получены в Корее, где верхняя граница референсных значений ТТГ cоставила от 4,1 мЕд/л в I триместре до 4,57 мЕд/л в III триместре. Подобные результаты были получены при обследовании беременных в Европе.

Например, в Чехии нормой для I триместра беременности признан уровень ТТГ 0,06–3,67 мЕд/л. При применении таких показателей распространенность гипотиреоза среди беременных составила 4,48 %. Суммарные данные нескольких исследований показывают, что в I триместре беременности верхняя граница нормы ТТГ находится в интервале от 2,15 до 4,68 мЕд/л.

В 2017 г. АТА опубликовала новые рекомендации по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности и послеродовом периоде. В этом документе рекомендуется в случае отсутствия собственных референсных диапазонов использовать в качестве верхней границы нормы ТТГ обычно применяемый критерий – 4 мЕд/л; либо, учитывая физиологические особенности беременной, снизить этот верхний порог на 0,5 мЕд/л.

К слову, в РФ собственные нормативные значения ТТГ для каждого триместра беременности пока не разработаны.

Гипотиреоз во время беременности.

Достаточность функции щитовидной железы во время беременности определяется уровнем ТТГ. Можно, конечно, посмотреть и свободный Т4, но чем больше срок беременности, тем меньшую информативность имеет этот анализ.

Вы уже знаете, что если ТТГ от 4,0 до 10,0 – то это проявление субклинического гипотиреоза, более 10,0 – манифестного гипотиреоза.

Гипотиреоз во время беременности – очень плохо! Это чревато невынашиванием, преждевременными родами, отслойками, гестозами и прочими неприятностями.

В большей мере это относится к манифестному гипотиреозу, в меньшей – к субклиническому. Но: субклинический гипотиреоз плюс повышение АТ-ТПО – это доказанно плохо для беременности. Я не буду утомлять вас цитированием многочисленных исследований на этот счет, резюмирую алгоритм действий.

1. Если ДО беременности повышены АТ-ТПО и идеальный ТТГ (до 2,5) – смотрим ТТГ по факту наступления беременности и каждые 4 недели во время нее, ТТГ около 4 или чуть выше, а беременность планируется «прямо сейчас» – назначают тироксин.

2. Если при наступлении беременности:

• ТТГ более 10 – назначают тироксин;

• ТТГ от 2,5 до 10 плюс повышены АТ-ТПО – назначают тироксин;

• ТТГ от 2,5 до 4 БЕЗ повышения АТ-ТПО – не назначают тироксин;

• ТТГ от 4 до 10 без повышения АТ-ТПО – нет четких рекомендаций, что делать, но, как правило, опять же назначают тироксин, так как потенциальная польза перевешивает вред, которого нет;

• ТТГ в норме, а свободный Т4 снижен – это состояние лечить не нужно.

3. Если тироксин был назначен до наступления беременности, то по факту ее наступления (положительный домашний тест, например) следует сразу увеличить дозу тироксина на 20–30 % и пойти к эндокринологу за дальнейшими рекомендациями.

В общем, девочки, проблема гипотиреоза во время беременности есть, но она вполне решаема! Главное – слушайте врача, читайте эту главу внимательно и вместо того, чтобы вибрировать по поводу своего ТТГ 2,8 или 3,2 в отсутствие антител при беременности – принимайте йод, витамин D, фолаты, исправляйте свой ферритин, ешьте рыбу-мясо-яйца-овощи-фрукты и прочие полезные продукты, больше гуляйте и двигайтесь и не нервничайте. Стресс, как известно, – причина «усталых» надпочечников и «лептино-инсулино-резистентных» килограммов и «спящих» митохондрий и прочих ужасов, которых вы все боитесь.

Тиреотоксикоз и беременность

Если у женщины есть тиреотоксикоз, а точнее – болезнь Грейвса (БГ, ДТЗ), то мы, эндокринологи, настоятельно рекомендуем решить эту проблему до планирования беременности. Это важно, потому что тиреотоксикоз во время беременности опасен как для женщины, так и для плода, и вообще чреват потерей беременности. Препараты, применяемые для лечения тиреотоксикоза (тиреостатики) тоже нежелательны во время беременности, поскольку обладают доказанным тератогенным эффектом (вызывают пороки внутриутробного развития), а также могут блокировать щитовидную железу плода. Вот так. Я не люблю пугать своих читателей, но иногда приходится, извините. Выбор метода лечения БГ у планирующей беременность женщины будет зависеть от «срочности» самой беременности. Если надо побыстрее, то выбираем операцию и беременеть можно уже через пару месяцев, когда ТТГ на фоне заместительной терапии станет целевым (до 2,5). После РЙТ придется подождать чуть больше, иногда до года. Ну и самый долгий путь – консервативная терапия тиреостатиками, она длится 12–18 месяцев, а после этого еще нужно убедиться в стойкости ремиссии после ее отмены. Сомнительный метод, если беременность в приоритете.

Если у вас есть БГ и вы, принимая тиреостатики, все-таки забеременели или вдруг БГ была выявлена во время беременности, то вам необходимо лечение.

Каковы основные методы лечения тиреотоксикоза во время беременности?

Тиреостатики беременным назначаются в минимально эффективных дозировках!

Обычно это 10–20 мг тиамазола (тирозол, мерказолил) или 200–400 мг пропицила. Оба препарата – нехорошо, но считается, что пропицил чуть менее опасен для плода в первом триместре, поэтому до 16 недель беременности назначают его или переводят на него. После 16 недель иногда возвращаются на тиамазол (он меньше влияет на печень), но четких рекомендаций на этот счет в настоящее время нет.

Если вы до беременности принимали небольшие дозы тиреостатиков (5–10 мг тиамазола, 100–200 мг пропицила), а также не имеете других факторов риска (большой зоб, активная орбитопатия, срок лечения менее 6 месяцев, высокий титр АТ-рТТГ), то доктор должен рассмотреть возможность полной отмены тиреостатиков хотя бы на первый триместр. Если это невозможно, то вас переведут с тиамазола на пропицил и снизят дозу до минимальной.

Схема «блокируй и замещай», или комбинация тиреостатик+тироксин, во время беременности противопоказана, потому что это потребует больших доз тиреостатиков и чревато гипотиреозом у плода.

Цель терапии тиреотоксикоза во время беременности – поддержание уровня Т4 на верхней границе нормы или несколько выше нормы. На ТТГ не ориентируйтесь!

Контроль функции щитовидной железы проводится:

• если отменили тиреостатики – каждые 1–2 недели в первом триместре, во втором и третьем – каждые 2–4 недели;

• на фоне приема тиреостатиков – сначала каждые 2–4 недели, при стабилизации доз – каждые 4–6 недель.

Обычно тиреотоксикоз во время беременности протекает мягко, поскольку беременность – это состояние физиологической иммуносупрессии, а БГ – аутоиммунное заболевание. Поэтому у 20–30 % беременных к третьему триместру удается полностью отменить тиреостатики. Это, к сожалению, не означает, что тиреотоксикоз прошел. Вероятнее всего, после родов он вернется с новой силой.

Крайне редко, в очень тяжелых случаях, при аллергии или противопоказаниях к тиреостатикам, возникает необходимость радикального лечения БГ у беременной. В таком случае оперативное лечение (тиреоидэктомия) производится во втором триместре.

Радиойодтерапия по понятным причинам во время беременности противопоказана.

Пару слов об АТ-рТТГ. Они свободно проникают через плаценту и могут стимулировать щитовидную железу плода. Поэтому при планировании или наступлении беременности их уровень оценивают у женщин, которые перенесли в прошлом операцию/РЙТ по поводу БГ или на данный момент получают тиреостатики. Если антитела оказываются повышенными, их также мониторируют на 18–22-й и 30–34-й неделях Б. В случае высоких титров АТ-рТТГ при проведении УЗИ плода обращают внимание на определенные признаки, которые могут указывать на нарушение функции его щитовидной железы. Это все лечится, но это лучше не пропускать. После родов у всех новорожденных (вообще – всех!) определяется уровень ТТГ, при высоких антителах у матери – еще и АТ-рТТГ в первые сутки после родов.

Как я уже сказала, тиреотоксикоз, вяло текущий во время беременности, как правило, активизируется после родов. Соответственно, это требует повышения доз тиреостатиков. Последние способны в небольшом количестве проникать в грудное молоко. Лактация совместима с дозами тиамазола до 20 мг/сут, пропицила – до 450 мг/сут. При необходимости назначения больших доз грудное вскармливание придется прекратить и увеличить дозу и/или решить проблему тиреотоксикоза радикально.

Транзиторный гестационный гипертиреоз

К эндокринологу на прием часто попадают беременные женщины, направленные гинекологами по поводу сниженного уровня ТТГ с подозрением на тиреотоксикоз и болезнь Грейвса. Надо сказать, что глазки у девушек, как правило, бывают расширены от испуга, ибо Google наше все и очень сильно пугает своей подборкой статей на эту тему. Так что главное, чтобы доктор не начал лечить вас тиреостатиками, поставив диагноз на основании экзофтальма, которого нет.

Давайте разберемся?

Во-первых, помним: нижняя граница нормы ТТГ для беременных в первом триместре 0,1 мЕд/л, а не 0,4 мЕд/л, как в остальной популяции.

Во-вторых, примерно у 2 % беременных в первом триместре выявляется временное снижение уровня ТТГ ниже нормы и повышение уровня свободного Т4. Транзиторный гестационный гипертиреоз – это состояние считается физиологическим и не требует лечения. Поэтому очень важно дифференцировать его от начала болезни Грейвса (ДТЗ). Самым важным моментом в этом случае будет анализ крови на антитела к рецептору ТТГ, которые являются маркером болезни Грейвса, но не обнаруживаются при транзиторном гипертиреозе беременных. Также имеется ряд других различий, подробнее об этом смотрите на фото.

Послеродовый тиреоидит (ПТ)

Послеродовой тиреоидит – заболевание, которое может возникнуть после родов, наиболее часто – через 8–12 недель.

Относится к деструктивным тиреоидитам. Что это значит? Развивается аутоиммунное воспаление щитовидной железы, в результате чего клетки ее разрушаются и накопившиеся в ней гормоны выходят в кровоток: в итоге получаем картину тиреотоксикоза (нервозность, раздражительность, астения, похудение, тремор, тахикардия), при этом щитовидная железа не болит!

Очень часто этот этап болезни не диагностируется, поскольку после родов эти симптомы можно списать на все, что угодно, и вообще, несколько не до себя. Но если мы поймали эту фазу, то в крови увидим снижение ТТГ при слегка повышенных или высоконормальных свободных Т3 и Т4. Если ТТГ – 0, а свободные Т3 и Т4 – далеко за пределами верхней границы референса, это наводит на мысль о болезни Грейвса, а не о послеродовом тиреоидите. Так как при последнем тиреотоксикоз «мягкий».

Фаза тиреотоксикоза длится 1–2 месяца, затем закономерно сменяется гипотиреоидной фазой (клетки разрушились, избыток вышедших из них гормонов вывелся из организма, а щитовидная железа еще «болеет» и не может функционировать адекватно). Женщина начинает ощущать все прелести нехватки тиреоидных гормонов, такие как:

• депрессия;

• отечность;

• сухость кожи;

• сонливость;

• повышенная утомляемость;

• головная боль;

• снижение способности к концентрации внимания;

• склонность к запорам;

• мышечные и суставные боли и т. п.

Как правило, тут-то до врача она уже добирается, и в крови у нее – высокий ТТГ и сниженный свободный Т4. Данная фаза длится от 3–4 (редко) до 6–12 месяцев, затем функция щитовидной железы восстанавливается, однако в 13–30 % случаев может развиться стойкий гипотиреоз.

В группе риска по развитию послеродового тиреоидита (ПТ) находятся женщины с носительством АТ-ТПО (развитие ПТ в 30–50 % случаев), а также с сахарным диабетом 1-го типа (риск 25 %) и перенесшие ПТ в предыдущие беременности (риск 70 %).

Самое главное для эндокринолога, который видит тиреотоксикоз после родов, – это дифференцировать ПТ от болезни Грейвса. Здесь ему в помощь будет анализ крови на антитела к рецепторам ТТГ (АТ-рТТГ): при болезни Грейвса они повышены, при ПТ – нет!

Это очень важно, потому что при болезни Грейвса необходимо назначение тиреостатиков, а при ПТ это бессмысленно, тиреотоксикоз пройдет сам по себе. При ПТ клетки щитовидной железы не производят избыток гормонов, поэтому блокировать их функцию тиреостатиками не нужно.

Иногда, если доктору совсем не ясно, что происходит с пациенткой, он направляет ее на сцинтиграфию. По ее результатам получается цветная картинка, на которой видно, является ли избыток гормонов в крови следствием их гиперпродукции или, наоборот, клетки не работают, а гормоны вышли в кровь при их повреждении.

Грудное вскармливание не считается противопоказанием к проведению сцинтиграфии (нужно будет только сцедить молоко заранее, часов на 12).

Однако по факту это исследование после родов назначается редко, т. к. анализы на АТ-рТТГ и степень выраженности тиреотоксикоза позволяют провести дифференциальный диагноз.

Лечение ПТ на этапе тиреотоксикоза, как правило, не требуется, максимум – успокоительные и бета-блокаторы в малых дозах при тахикардии. На стадии гипотиреоза назначается заместительная терапия тироксином, дозу которого подбирают индивидуально под контролем ТТГ в крови (цель ТТГ = 0,5–2,0). Как правило, терапия длится от 6 до 12 месяцев, затем функция щитовидной железы восстанавливается (мы увидим это по снижению ТТГ на фоне приема тироксина). Однако в 13–30 % случаев может развиться стойкий гипотиреоз (т. е. навсегда). Также следует помнить, что женщины, перенесшие ПТ, имеют больший риск развития дисфункции щитовидной железы в будущем.

Щитовидная железа и бесплодие

Гормоны щитовидной железы крайне важны для адекватной работы женской репродуктивной системы, в том числе для наступления и вынашивания беременности. Как недостаток, так и избыток тиреоидных гормонов может стать причиной женского бесплодия.

Тиреоидные гормоны (Т3 и Т4) влияют на возможность наступления беременности как напрямую, так и через систему гипоталамус-гипофиз-яичники. При избытке или недостатке этих гормонов нарушается ответ яичников на стимулирующее влияние ЛГ и ФСГ, конверсия андрогенов в эстрогены, инактивация эстрогенов, нормальная продукция глобулина, связывающего половые стероиды. Кроме того, аутоиммунная патология щитовидной железы, даже без нарушения ее функции, ассоциирована с большим процентом бесплодия, чем у женщин без аутоантител к щитовидной железе.

Гипотиреоз, в первую очередь, манифестный (ТТГ повышен, свободный Т4 снижен), но также и начальный, субклинический (ТТГ повышен, а свободный Т4 и свободный Т3 в норме) – один из важнейших факторов эндокринного бесплодия у женщин.

При снижении функции щитовидной железы отмечаются различные нарушения менструальной функции, при более выраженном гипотиреозе отсутствует овуляция. Кроме того, гипотиреоз может приводить к повышенной кровоточивости, что обусловлено снижением синтеза факторов коагуляции VII, VIII, IX и X, и это также негативно сказывается на фертильности. Большинство исследований говорит о том, что даже погранично высокий ТТГ (около 4) или несколько повышенный ТТГ (от 4 до 10) снижает вероятность наступления беременности, в том числе в программе вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Многие репродуктологи ратуют за снижение верхней границы ТТГ до 2,5, и хотя официально она не снижена и остается равной 4.0, общепринятым является правило вступления в протокол ЭКО с ТТГ ниже 2,5, потому что при более высоком его уровне, доказано, меньше шансов на успешное наступление беременности и нормальный уровень свободного Т4 на ранних сроках беременности.

Тиреотоксикоз, или избыток тиреоидных гормонов, так же плох для реализации репродуктивных планов, как и гипотиреоз. Чрезмерно высокий уровень гормонов щитовидной железы приводит к нарушению менструального цикла, при выраженном (манифестном) тиреотоксикозе отсутствует овуляция. Следует отметить, что тиреотоксикоз полностью не исключает возможность наступления беременности, но резко увеличивает риск ее прерывания или тяжелых осложнений, ставящих под угрозу жизнь и здоровье матери и плода.

Итак, резюмируем:

• При планировании беременности, а также при наличии бесплодия обязательно исследование уровня ТТГ в крови. Желательно посмотреть еще и антитиреоидные антитела (АТ-ТПО).

• Если ТТГ от 0,1 до 2,5, прекрасно, повторно исследуем данный показатель в первом триместре беременности или сразу после установления факта маточной беременности в протоколе ВРТ.

• Если ТТГ от 2,5 до 4,0, особенно при наличии АТ-ТПО и планировании проведения ВРТ, рассматриваем вопрос о назначении заместительной терапии L-тироксином.

• Если ТТГ > 4,0, как правило, назначаем заместительную терапию L-тироксином.

• Если ТТГ снижен/подавлен/не определяется, смотрим свободный Т3 и свободный Т4. Как правило, они повышены. Откладываем протокол/естественное зачатие и начинаем разбираться (УЗИ щитовидной железы, АТ к рецептору ТТГ, сцинтиграфия). Как правило, причиной тиреотоксикоза у молодых женщин является болезнь Грейвса, реже – функциональная автономия щитовидной железы или токсическая аденома. Лечим тиреотоксикоз! Причем выбор терапии будет основываться на срочности будущей беременности. Если беременность нужна очень срочно, лучше сделать операцию, если не к спеху – консервативное лечение тиреостатиками (только при болезни Грейвса) или радиойодтерапия.

f. Подострый тиреоидит

Подострый тиреоидит. Что за болезнь такая? Как диагностировать и как лечить?

Подострый тиреоидит по-другому зовется тиреоидитом де Кервена, или гранулематозным тиреоидитом. Заболевание вызывается вирусами, как правило, теми, от которых мы болеем ОРВИ.

Подострый тиреоидит обычно возникает после перенесенного ОРВИ, сразу или недель через 5–6. Вирус внедряется в клетки щитовидной железы и повреждает их, в результате чего тиреоидные гормоны (Т3 и Т4) выходят в кровь.

Чаще подострый тиреоидит возникает в осенне-зимний период, женщины болеют в 5 раз чаще мужчин.

Заболевание начинается достаточно остро, характеризуется болью в шее и горле с иррадиацией в челюсть и в уши, болезненностью щитовидной железы при пальпации, повышенной температурой тела, той или иной степенью интоксикации (как при ОРВИ/гриппе), а также могут быть симптомы тиреотоксикоза (гормоны же вышли из клеток в кровь и давай раскачивать метаболизм во всех органах).

Это если по книжке. На деле бывает по-разному, достаточно часто боль выражена слабо, температура повышена незначительно или как-то непонятно. В общем, без анализов не разобраться.

• Прежде всего необходим клинический анализ крови. При подостром тиреоидите значительно повышено СОЭ (40–50–80 мм/ч, примерно такие цифры), при этом лейкоциты повышены немножко (за счет лимфоцитов) или не повышены вовсе. Это очень важный диагностический критерий, без него диагноз подострого тиреоидита вызывает очень большие сомнения.

• Гормональный анализ крови: в остром периоде может быть небольшой деструктивный тиреотоксикоз (как правило, субклинический – низкий ТТГ при норм. своб. Т3 и своб. Т4), который затем сменяется нормализацией функции ЩЖ, гораздо реже – транзиторным гипотиреозом. Т. е. в классическом варианте гормоны ведут себя как при других деструктивных тиреоидитах (например, послеродовом), но чаще всего это дело смазано и гормоны почти или совсем в норме.

• УЗИ щитовидной железы: в идеале должны быть гипоэхогенные «очаги» воспаления без четких контуров типа «облаков», но по факту картина не особо специфична и узист может написать что-нибудь другое. А если параллельно существует какой-нибудь многоузловой зоб или АИТ, то вообще вряд ли разберешься по УЗИ, есть там подострый тиреоидит или нет. Если врач решил провести сцинтиграфию щитовидной железы (это нужно далеко не всегда!), то можно увидеть диффузное снижение накопления радиофармпрепарата (как при любом деструктивном тиреоидите) – это значит, что щитовидная железа повреждена и работает плохо.

• Тест Крайля: очень хороший диагностический инструмент. Вам дадут 20–40 мг преднизолона, и если спустя 24–72 часа произойдет уменьшение боли, температуры и СОЭ – тест положительный. То есть вот он – подострый тиреоидит.

Лечение подострого тиреоидита

При подостром тиреоидите есть две проблемы: болевой синдром и нарушение функции щитовидной железы. Соответственно, на них и направлено лечение.

От боли и воспаления: в классическом варианте, когда болевой синдром значительно выражен, подострый тиреоидит лечится курсом глюкокортикоидов. Обычно это преднизолон. Начальная доза 30–40 мг, через 1–3 недели СОЭ снижается, симптомы уходят и дозу постепенно уменьшают (по 5 мг в 1–2 недели), в целом лечение длится 2–3 месяца.

По факту же в большинстве случаев болевой синдром хорошо купируется нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС): ибупрофен 800–1200 мг в день в 2–3 приема, напроксен 1–1,5 г в день в 2 приема, курсом от 2 до 6–8 недель.

При этом следует избегать больших доз аспирина, т. к. есть опасность, что он вытеснит тиреоидные гормоны из связи с тироксинсвязывающим белком и усугубит выраженность тиреотоксикоза.

Нарушенная функция щитовидной железы на этапе тирео- токсикоза не требует назначения тиреостатиков, при выраженной симптоматике (тахикардия, тремор и т. д.) могут быть назначены бета-блокаторы (бисопролол, например). Если затем развивается гипотиреоз, возмещаем недостаточную функцию щитовидной железы назначением тироксина, обычно в небольшой дозе ДО 100 мкг и длительностью 2–3 (редко до 6) месяцев. Как правило, функция щитовидной железы успешно самостоятельно восстанавливается. Вот еще что: важно успокоиться, понять, что ничего страшного не происходит и все нормализуется, что нужно больше пить жидкости и избегать больших доз йода (никакого йодорала или горстей сушеной ламинарии или люголя внутрь!), т. к. поврежденная щитовидная железа может не среагировать «ускользанием» от т. н. эффекта Вольфа-Чайкова, проще говоря, уйдете вы в глубокий гипотиреоз со всеми вытекающими.

В целом, подострый тиреоидит – заболевание довольно «доброкачественное», с хорошим прогнозом, в большинстве случаев оно бесследно проходит, не оставляя последствий. Но бывают и исключения, поэтому консультации, лечение, наблюдение эндокринолога при этом заболевании обязательны!

g. Зоб – узловой зоб, диффузный зоб. Что такое TIRADS?

Узловой зоб

Узлы щитовидной железы (узловой зоб) – это различные по своему строению образования, которые отличаются по своей структуре от окружающей ткани щитовидной железы. Они легко выявляются при прощупывании (пальпации) или различными инструментальными методами исследования (прежде всего УЗИ).

Важно! Узел имеет размер не менее 1 см, все меньшие образования называются фокальными (очаговыми) изменениями и, как правило, не имеют клинического значения, а просто являются случайной находкой при проведении УЗИ.

Чем может быть «узел».

• Узловой коллоидный зоб – около 90 % всех узлов. Это неопухолевое доброкачественное изменение щитовидной железы, которое имеет патологическое значение только в некоторых (далеко не во всех!) случаях.

Чем он может быть опасен? Как правило, ничем. Редко: сдавливает окружающие ткани при больших размерах. Иногда: приобретает автономность и начинает неконтролируемо и в избытке производить тиреоидные гормоны (Т3 и Т4), развивается функциональная автономия щитовидной железы и тиреотоксикоз. Также иногда он может создавать косметический дефект.

• Фолликулярная аденома (фолликулярная опухоль) – образование неопределенного значения, подлежит хирургическому лечению.

• Злокачественные опухоли – около 4 % всех узлов. При этом 90 % из них – это высокодифференцированный рак щитовидной железы, имеющий относительно «доброкачественное» течение, и 3–4 % – медуллярный рак, опасная и агрессивная опухоль.

Диагностика узлового зоба

Первое, что сделает доктор, – аккуратно прощупает вашу шею.

Если при пальпации обнаружатся образования или увеличенные лимфоузлы, проводится ультразвуковое обследование щитовидной железы (УЗИ). Также показаниями к УЗИ являются некоторые обстоятельства, увеличивающие риск «неприятных» заболеваний щитовидной железы, например облучение головы и шеи в прошлом, осиплость голоса, наследственность по раку щитовидной железы и др.

В любом случае, нужно делать УЗИ или нет, должен решать эндокринолог, т. к. проведение этого обследования без показаний ведет к выявлению большого количества изменений, которые не имеют клинического значения и создают лишний ажиотаж.

У нас есть действующий документ – Клинические рекомендации по диагностике и лечению узлового зоба Российской ассоциации эндокринологов от 2016 г. В них описано, какие узлы ДО 1 см нужно пунктировать, а я расскажу вам об узлах от 1 см и больше. Вроде бы все понятно: более 1 см – пунктировать! Так говорят рекомендации. Так-то оно так, да не всегда. Потому что не все узлы одинаковые.

Первичной диагностикой узлового зоба является УЗИ щитовидной железы, после которого при грамотном описании узла становится понятно, насколько данный конкретный узел опасен в плане онкологического процесса и стоит ли его вообще трогать, пунктировать.

Основные характеристики узла, которые должны быть описаны при проведении УЗИ:

• структура (строение) – т. е. кистозный/губчатый/солидный узел и т. д.;

• эхогенность (т. е. «плотность» по УЗИ);

• форма (щирина и длина);

• контуры (ровные/неровные и т. д.);

• включения (кальцинаты);

• кровоснабжение (васкуляризация) – обсуждается.

В соответствии с этими признаками, еще в 2009 г. была создана шкала TIRADS (thyroid image reporting and data system), позволяющая на основании УЗИ узла определить его злокачественный потенциал и показания к пункции.

В 2017 г. Американской коллегией радиологов разработана стандартизированная шкала оценки изменений щитовидной железы (шкала ACR TIRADS) с четкими рекомендациями по выполнению/невыполнению тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) и повторных УЗИ. Я не буду утомлять вас описаниями всей шкалы, для особо интересующихся есть табличка.

Вкратце, согласно этой шкале, все описательные заключения при проведении УЗИ щитовидной железы должны соответствовать определенному «уровню» TIRADS от 1 до 6. 1 – нормальная щитовидная железа, 6 – предшествующая биопсия доказала злокачественность.

Затем, когда лечащий врач получает заключение с определенным TIRADS, у него есть четкие установки, что делать дальше:

• TIRADS 1–2 – биопсия не показана;

• TIRADS 3 – ТАБ при размере узла ≥2,5 см;

• TIRADS 4 – ТАБ при размере узла ≥1,5 см;

• TIRADS 5 – ТАБ при размере узла ≥1,0 см.

Ну и аналогично – с какой периодичностью делать УЗИ, как его оценивать в динамике и т. д.

Например, если на УЗИ виден округлый/широкий/«сидячий» кистозный анэхогенный узел с четкими ровными контурами размерами… да хоть 2–3 см! – диагностическая пункция не нужна, т. к. это TIRADS 2. Однако пункция может быть выполнена с лечебной целью, дабы удалить жидкое содержимое и как бы «схлопнуть» узел.

В России шкала TIRADS официально пока не введена. Хотя, справедливости ради, все указанные характеристике описаны в наших рекомендациях. Вероятно, адаптация TIRADS к российской действительности и ее внедрение – вопрос времени, поскольку это требует обучения, сплоченности и преемственности между диагностами и клиницистами.

Итак, вам сделали УЗИ щитовидной железы и в заключении вы видите узловой или многоузловой зоб! Что делать? Куда бежать? Перво-наперво – успокоиться. В абсолютном большинстве случаев можно сказать, что ничего страшного не происходит. Затем лучше все-таки не заниматься самодиагностикой и самолечением, а найти доктора, который расскажет вам, что делать дальше. Желательно, чтобы этот доктор не округлял глаза от ужаса при виде на УЗИ «узла» в 3–5 мм.

Как правило, узлами называются образования от 1 см и более, все что меньше – это очаговые, или фокальные, изменения. В большинстве случаев они НЕ имеют клинического значения. Но есть и исключения.

Лабораторные исследования:

• кровь на кальцитонин (маркер медуллярного рака);

• кровь на ТТГ. Далее, если ТТГ норма – все, стоп, обследование завершено. Если ТТГ повышен, проверяют уровень свободного Т4, если ТТГ снижен, смотрят свободные Т3 и Т4. А вот тиреоглобулин сдавать не нужно. Он в данном случае ничего не покажет.

• Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) – это цитологическая диагностика узла. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) позволяет установить, из каких клеток состоит узел, т. е. является ли он «добром» или «злом». Под контролем УЗИ в ткань узла вводится тонкая игла, производится забор и исследование его клеток под микроскопом. ТАБ абсолютно безопасна, не приводит к росту, распространению узла, повреждению трахеи и прочим ужасам, про которые я каждый день слышу от пациентов. Иногда мне кажется, что перед визитом ко врачу нужно запретить гуглить про свои заболевания.

Повторяю: исследование абсолютно безопасно для вас, не требует никакой подготовки с вашей стороны и занимает всего несколько минут.

Показания к проведению ТАБ:

• узлы более 1 см;

• узлы менее 1 см плюс факторы риска агрессивных форм рака щитовидной железы (повышение уровня кальцитонина, увеличение шейных лимфоузлов, облучение головы и шеи в прошлом, семейный анамнез медуллярного рака щитовидной железы и ряд других);

• подозрительные на злокачественность изменения ультразвуковой структуры узла в ходе динамического наблюдения.

Увеличение размеров узла при динамическом наблюдении без изменения его структуры (по УЗИ) не является показанием к повторной ТАБ.

Итак, напомню еще раз: единственный метод, который позволяет выяснить, что у вас за узел, – это пункционная биопсия, по результатам которой выдается цитологическое заключение (о клеточном составе узла). Никакие другие исследования – УЗИ/МРТ/гормоны/сцинтиграфия/эластография – не позволяют ответить на вопрос, из каких клеток состоит узел (т. е., как правило, что спрашивают пациенты – рак или не рак?).

Грамотное цитологическое заключение должно не просто состоять из описательной части (что вижу, то и описываю), но и содержать цитологический диагноз, в идеале – в соответствии с классификацией Bethesda от 2009 г.

Если в заключении ТАБ вы видите просто описание клеток, ядер, коллоида и прочую «лирику» без заключения, а также если видите в заключении нечто, что не подпадает ни под один из пунктов указанной классификации – берите ваши «стекла» и несите их в другую лабораторию. Других вариантов я не вижу.

Следующий вопрос, встающий после получения результатов пункционной биопсии – что делать с узлом? Здесь тоже все четко определено современными клиническими рекомендациями.

Главное, что я хочу до вас донести: если нет показаний к радикальному лечению (операция или радио-йод), узловой зоб не нужно лечить тироксином/йодом/примочками/обтираниями/бусами и пр.

Если нет нарушения функции щитовидной железы и увеличения ее общего объема – ни йод, ни тироксин не помогут избавиться от узла и даже его уменьшить. Мы сожалеем, но это так. Таблетки от узлов пока не придумали. Поэтому важнее заниматься профилактикой – предотвратить или ликвидировать дефицит йода до появления узлов. Всем – йодированная соль/морепродукты, по показаниям – препараты йода. И будет нам всем безузловое счастье.

Следующее важное исследование – сцинтиграфия щитовидной железы. При узловом зобе это исследование проводится при наличии тиреотоксикоза и определяет функциональную активность ткани щитовидной железы и узлов в ней (выявление функциональной автономии, то есть «горячих» узлов щитовидной железы).

Внимание: сцинтиграфия не заменяет ТАБ и не позволяет исключить злокачественное заболевание щитовидной железы!

Компьютерная томография (КТ или МРТ) проводится при наличии сдавления узлом/узлами окружающих тканей для оценки степени компрессии. В остальных случаях КТ или МРТ не имеют преимуществ перед УЗИ щитовидной железы! Не тратьте зря деньги.

Лечение узлового зоба

Определяется результатами ТАБ.

• Узловой/многоузловой коллоидный зоб. Чаще всего – динамическое наблюдение (УЗИ ЩЖ и ТТГ в крови 1 раз в 1–2 года). Хирургическое лечение – при наличии компрессии, выраженного косметического дефекта. При развитии тиреотоксикоза (декомпенсация функциональной автономии) – лечение радиоактивным йодом (метод выбора) или хирургическое лечение.

• Фолликулярная опухоль – хирургическое лечение с интраоперационным гистологическим исследованием и определением дальнейшей тактики.

• Рак щитовидной железы – хирургическое лечение плюс лечение радиоактивным йодом (высокодифференцированный рак ЩЖ) или химио/лучевая/таргетная терапия.

Диффузный зоб

Диффузный зоб… Что за зверь такой? Кому-нибудь ставили такой диагноз?

На самом деле диффузный зоб – это еще не диагноз. Зоб – значит увеличение объема щитовидной железы. Диффузный – значит общее увеличение, без узлов. Если же есть узел/узлы, то тогда это – узловой/многоузловой зоб. Про него я вам уже рассказывала.

Что касается диффузного зоба, то, во-первых, давайте разберемся с определением и степенями.

Если зоб определяется методом пальпации, то по классификации ВОЗ от 2001 г. выделяют 3 степени:

• 0 – щитовидная железа не пальпируется или не увеличена,

• 1 – увеличена при пальпации, но визуально не видна,

• 2 – увеличена и заметна визуально.

Точность так себе, прямо скажем. Но какая уж есть. Есть еще отечественная классификация по Николаеву от 1955 г., там степеней аж 5. В наши дни, конечно же, определяют зоб по УЗИ: если объем ЩЖ >18 мл у женщин и >25 мл – у мужчин – то это больше нормы, т. е. это уже зоб.

Наличие зоба совершенно не означает, что щитовидная железа работает плохо!

Поэтому диффузный зоб может быть:

• эутиреоидный, или нетоксический (когда гормоны в норме);

• токсический (когда есть тиреотоксикоз, т. е. избыток тиреоидных гормонов). Это, как правило, болезнь Грейвса или, реже, тот или иной вариант деструктивного тиреотоксикоза;

• связанный с гипотиреозом (как правило, в исходе аутоиммунного тиреоидита (АИТ), казуистически редко в настоящее время – в связи с йодным дефицитом);

То есть если по УЗИ выявлен диффузный зоб, следующий диагностический шаг – определение гормонов щитовидной железы (ТТГ минимум, обычно свободный Т4 сразу тоже). Дальше – по ситуации. Если выявили тиреотоксикоз, то дальше ищут болезнь Грейвса (чаще всего). Если выявили гипотиреоз или нормальную функцию – смотрят АТ-ТПО и АТ-ТГ на предмет АИТ.

Диффузный эутиреоидный зоб (ДЭЗ) – это общее увеличение объема щитовидной железы БЕЗ нарушения ее функции (ТТГ – норма). Ситуация в нашей стране довольно распространенная и вовсе не из-за вездесущего АИТ, который всем уже набил оскомину. Нет! Более частая причина – дефицит йода, потому что йодирование соли в РФ до сих пор не закреплено законодательно, и еще йодированная соль «вредная», «бесполезная», «лучше морская/розовая гималайская», «я вообще не солю» и т. п. В общем, пока у нас в стране все грустно, а на Западе – веселее и зобов поменьше.

Считается, что ДЭЗ – это первая, начальная стадия среди всех йододефицитных заболеваний щитовидной железы. То есть если йода мало, железа начинает приспосабливаться к нехватке субстрата для синтеза гормонов и компенсаторно увеличивается в размерах. Далее по мере течения заболевания в ней будут образовываться узлы, сначала нетоксические, а потом – токсические, или «горячие», производящие много тиреоидных гормонов независимо от влияния ТТГ. В отличие от последующих стадий йододефицитных проблем, диффузный эутиреоидный зоб неплохо поддается лечению.

Вариантов может быть несколько:

1) монотерапия препаратами йода;

2) монотерапия тироксином (для снижения ТТГ, который является фактором роста для клеток щитовидной железы);

3) комбинированная терапия препаратами йода и тироксина.

Важно! Что именно выбрать, решает доктор, в зависимости от объема ЩЖ, возраста пациента, сопутствующей патологии, доступности наблюдения, уровня ТТГ и т д.

Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки. Так, например, терапия тироксином очень эффективна, но на отмене может дать эффект рикошета, монотерапия йодом безопасна и может использоваться сколь угодно долго, но не всегда дает чудо-эффект. Мне, например, больше нравится комбинировать йод с тироксином, и я искренне сожалею, что у нас с рынка пропали йодокомб и йодтирокс.

Есть и еще один вариант – ничего не назначать. Имеет право на существование, кстати. Например, объем ЩЖ увеличен на 3–5 мл, возраст пациента 60+, гормоны в норме… Ну и? Расскажите про то, что от йодированной соли банки с огурцами не взрываются, глядишь, через полгода и зоб рассосется. Это я к тому, что ДЭЗ на самом деле редко является такой уж большой проблемой.

Зоб и антитела

Итак, есть ситуация: имеется увеличение объема щитовидной железы, нормальные гормоны (ТТГ, свободный Т4, может, кто-то и свободный Т3 решит посмотреть) плюс повышенные антитела к ТПО и/или тиреоглобулину.

Вопросов два: кто виноват и что делать?

• На самом деле не так-то просто определить, от чего увеличена щитовидная железа – от дефицита йода или от АИТ. В целом, в нашей с вами стране большой зоб с нормальной функцией щитовидной железы – это, как правило, йододефицит. К тому же сам по себе дефицит йода может сопровождаться небольшим повышением антител и изменениями на УЗИ, характерными для АИТ (эхогенность может быть снижена, это вообще не очень специфичный и объективный показатель). Кстати, диагноз АИТ при нормальных гормонах мы не ставим, даже если антитела повышены. До развития гипотиреоза АИТ может быть только вероятен.

• Но все же: что делать? В данном случае врачу нужно подходить к лечению индивидуально, исходя из:

• возраста больного;

• объема щитовидной железы;

• уровня ТТГ (находится ли он в верхней или нижней половине референса);

• титра АТ-ТПО/АТ-ТГ (небольшое повышение антител вовсе не означает аутоиммунную патологию ЩЖ, хотя, к сожалению, не исключает ее);

• УЗ-картины (эхогенность и васкуляризацию оценить все же придется).

Например: если зоб достаточно выраженный, человек молодой, АТ-ТПО раз в 10 больше нормы, а ТТГ – в верхней половине референса, то я бы выбрала супрессивную терапию тироксином. От йода я бы воздержалась (не считая йодированной соли!).

Если есть зоб выраженный, человек молодой или вообще – это беременная женщина, антитела повышены совсем немного (ну, скажем, раза в полтора-два, хотя точно вам никто не скажет, сколько это – немного), ТТГ около 1, я бы дала 200–250 мкг йода с дальнейшим контролем.

Если зоб не очень большой, человек пожилой, антитела повышены, ТТГ нормальный – я бы предпочла просто наблюдение.

Это просто примеры, в каждом конкретном случае думать приходится заново.

Глава 3

Инсулин: друг или враг?

а. Инсулинорезистентность: что это и страшно ли это, как выявить и как бороться

Инсулинорезистентность (ИР), то есть сниженная чувствительность к инсулину – это, как правило, следствие висцерального ожирения (накопления жира вокруг и внутри внутренних органов). ИР лежит в основе развития метаболического синдрома, сахарного диабета (СД) 2-го типа, атеросклероза и его осложнений (инфарктов, инсультов, тромбозов и др.), синдрома поликистозных яиников (СПКЯ) и ряда других проблем.

Насколько страшен высокий уровень инсулина в крови? Доктор, что со мной, я умру? Это опасно? Что такое инсулинорезистентность (ИР)? В чем отличие инсулинорезистентности от преддиабета и диабета? Как диагностировать ИР и можно ли с ней жить?

Опасений и мифов вокруг инсулинорезистентности масса, давайте развенчаем самые распространенные.

b. Мифы об инсулинорезистентности

Миф 1: инсулин – очень вредный гормон

Мне как эндокринологу обидно слышать такие заявления, потому что на самом деле вредных гормонов не бывает. В том числе инсулин – один из основных гормонов, которые обеспечивают нашу жизнедеятельность.

Инсулин – это пептидный гормон, белок, состоящий из двух полипептидных цепей, и главная его задача – это регуляция уровня глюкозы в крови. В основном он действует на свои органы-мишени, которыми являются печень, жировая ткань и мышцы. Именно в отношении этих органов он регулирует углеводный обмен.

Отсутствие инсулина в организме несовместимо с жизнью.

Например, сахарный диабет 1-го типа – заболевание, при котором разрушаются β-клетки поджелудочной железы, секретирующие инсулин. Если человека не лечить, то он погибнет, поэтому инсулин нужен и очень важен. Раньше больные с диабетом 1-го типа погибали. В 1922 году появились препараты бычьего, затем – свиного инсулина, потом люди научились синтезировать генно-инженерный человеческий инсулин и его улучшенные аналоги. Медицина научилась не просто сохранять жизнь людям с диабетом 1-го типа, но и поддерживать ее высокое качество. Сейчас люди с СД 1могут сами делать себе инъекции этого «вредного» инсулина, а значит – жить, рожать детей, работать и т. д.

Основная функция инсулина – нормализация уровня глюкозы в крови. Когда мы едим, пища переваривается в ЖКТ, сложные углеводы расщепляются до глюкозы, она попадает в кровь и, таким образом, естественным способом повышается уровень глюкозы в крови (гликемия).

Содержание глюкозы в крови – это гомеостатический показатель, и организм всеми силами стремится поддержать его в определенных пределах.

Поэтому в ответ на прием пищи, из β-клеток поджелудочной железы выделяется инсулин, понижающий гликемию. По сути, инсулин – это ключ, который «открывает дверцу в клетку», и туда из кровеносного русла поступает глюкоза. Сам гормон не попадает внутрь клетки, но своим действием способствует усвоению глюкозы, она вступает в цикл Кребса (систему биохимических реакций), окисляется, из нее получается энергия, благодаря которой мы с вами живем.

Если не будет инсулина, то глюкоза не попадет в клетки органов-мишеней и не будет усваиваться, а значит – мы будем голодать и страдать от энергодефицита. Но это еще не все!

Эффекты инсулина не заканчиваются только регуляцией углеводного обмена. Помимо этого, это мощнейший анаболический гормон, который направлен на построение тканей. Например, в печени он отвечает за накопление запасов гликогена, синтез аминокислот и белков. В мышцах – опять же, за синтез гликогена, а в жировой ткани он способствует липогенезу, т. е. синтезу и накоплению жиров. С другой стороны, инсулин угнетает распад белков, гликогена и жира. Инсулин нужен для пролиферации (размножения) и дифференцировки клеток. Он способствует их росту, развитию и обновлению. Разве это плохо? Ведь наши ткани постоянно обновляются.

Если у человека нет инсулина, он может погибнуть от истощения, что и происходит при прогрессировании сахарного диабета 1-го типа, если больной не получает лечения, а глюкозы очень много в крови, но она не усваивается тканями. При таком сценарии в качестве источника энергии начинают расходоваться жирные кислоты – они закисляют и отравляют организм, образуются кетоновые тела, которые оказывают токсичное действие на мозг, в результате чего может развиваться коматозное состояние и смерть.

С другой стороны, если инсулина много, он способствует размножению клеток, в том числе росту новообразований. Висцеральный жир и избыток инсулина одновременно способствуют также повышению общего воспалительного фона в организме. Если инсулина много (так называемая гиперинсулинемия), это может стать причиной нарушений менструального цикла и репродуктивной функции у женщин, хронической ановуляции, бесплодия и формирования синдрома поликистозных яичников.

Плохо, если гормона либо нет, либо его очень много, либо ему сложно работать. Главное – это баланс количества гормона, условий и характера его функционирования и потребности в нем.

Как работает инсулин с глюкозой?

Если глюкозы в крови много, то подключается специальный переносчик – GLUT, который пропускает глюкозу в клетку. И когда к этой клетке подходит инсулин, он соединяется со своим рецептором на поверхности клетки, активирует его, запуская каскад реакций. Эти реакции идут и на поверхности клетки, активируя переносчик глюкозы, – глюкоза поступает внутрь клетки – и внутри самой клетки, что способствует утилизации глюкозы и проведению сигнала инсулина внутрь клетки.

Миф 2: «Я не худею, потому что у меня инсулинорезистентность»

Эту фразу я постоянно слышу от своих пациентов. А на самом деле все как раз наоборот. Не инсулинорезистентность – причина набора веса, а избыточное накопление жира, особенно висцерального, вокруг внутренних органов, приводит к тому, что клетки хуже чувствуют инсулин и инсулина компенсаторно становится больше. Таким образом, развивается ИР и повышение инсулина в крови.

Запомните: ожирение способствует нарастанию инсулинорезистентности, а не наоборот! Такова причинно-следственная связь, ведь избыточное количество углеводов и калорий требуют выработки большего количества инсулина в организме.

Почему же накопление жира приводит к инсулинорезистентности? Жировая ткань во внутренних органах – это настоящий эндокринный орган. Каждая клетка жировой ткани (адипоцит) выделяет огромное количество гормонов, блокирующих инсулин, молекул, которые ведут к нарушению регуляции голода и насыщения, провоспалительных факторов.

Чем больше жира, тем больше нам хочется есть, и тем хуже нам худеется.

Существует также ряд факторов, которые сами по себе, естественным образом ведут к тому, что инсулину сложнее работать:

1. Возраст – с возрастом чувствительность к инсулину снижается, и изменить мы это не можем. Это происходит всегда и у всех, даже если сохраняется стабильная масса тела, потому что такова наша природа.

2. Ожирение – было проведено двунаправленное менделевское исследование на генетических моделях клеток, которое показало, что именно ожирение ведет к повышению уровня инсулина, а не наоборот.

3. Генетика – существует целый кластер генов, которые предрасполагают к ИР. Именно поэтому диабет 2-го типа – это с большой долей вероятности генетически обусловленное заболевание.

4. Гормональные факторы (беременность, подростковый период) – естественные периоды нарастания ИР, когда она физиологическая. Это периоды активного размножения клеток, когда инсулина в целом становится больше, а чувствительность к нему снижается.

5. Лекарственные средства. Например, глюкокортикоиды, подавляющие синтез инсулина и снижающие чувствительность к нему.

Важно понимать, что инсулинорезистентность – это не болезнь. Это естественная адаптация организма к существованию в условиях избытка углеводов, жира и калорий. Глюкоза при избыточном поступлении в клетки обладает токсическим действием – это называется глюкозотоксичностью. Если бы клетка не защищалась снижением чувствительности к инсулину, то в нее попадало бы слишком много глюкозы и липидов и это бы ее повреждало. Поэтому в какой-то степени ИР – это защитная реакция тканей. Однако как любая адаптивная реакция организма, она конечна, и срыв адаптации ведет к развитию болезни. Срыв адаптивной ИР – это сахарный диабет 2-го типа, и об этом вы прочтете далее.

Миф 3: инсулинорезистентность – это сахарный диабет

ИР – это состояние организма, при котором инсулину неудобно работать, клетка его плохо чувствует, он компенсаторно повышается, стремясь нормализовать уровень глюкозы в крови.

Давайте еще раз расставим все точки над i:

Сахарный диабет – это заболевание, связанное с хроническим повышением уровня глюкозы в крови. При ИР, если она компенсированная, уровень глюкозы не повышается. Снижение чувствительности к инсулину преодолевается гиперинсулинемией, т. е. избыток инсулина снижает глюкозу крови, не дает ей выйти за пределы нормы. Если же к ИР присоединяется абсолютная или относительная недостаточность инсулина, то глюкоза начинает повышаться, что и ведет к развитию сначала преддиабета, затем – диабета 2-го типа. Таким образом, ИР – это патофизиологическая основа развития сахарного диабета 2-го типа в будущем.

Например, у человека есть ожирение и его инсулину сложно работать. Наступает компенсаторная реакция – инсулин повышается, трудится, нормализует уровень глюкозы. На определенном этапе инсулина может не хватать, ведь β-клетки тоже не железные, они устают, нарушается их функция, и вот инсулина становится недостаточно для утилизации глюкозы, и уровень ее в крови, соответственно, начинает постепенно увеличиваться. Таким образом, сначала разовьется преддиабет, а затем, при прогрессировании процесса – манифестный сахарный диабет.

Так почему же врачи опасаются ИР? Мы боимся, что она приведет к развитию СД 2-го типа!

Срыву адаптации и повышению уровня глюкозы в крови выше нормы могут способствовать:

• Возраст старше 45 лет.

• Избыточная масса тела и ожирение (ИМТ ≥ 25 кг/м2).

• Окружность талии более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин

• Нарушения углеводного обмена в прошлом.

• Гестационный сахарный диабет и/или рождение ребенка с массой тела более 4 кг в анамнезе.

• Семейный анамнез по СД 2 типа (родители, бабушки и дедушки, братья и сестры с этим заболеванием).

• А также: артериальная гипертензия, низкая физическая активность, сниженный хороший холестерин (ЛПВП), повышенные триглицериды, наличие сердечно-сосудистых заболеваний и СПКЯ в анамнезе.

Миф 4: инсулин должен быть ниже 3–4

Это один из самых распространенных мифов Инстаграма, однако я не нашла ни одного исследования, где приводится такой показатель, а вот если у вас инсулин выше 15, то есть веский повод задуматься о том, что ИР все-таки есть.

Диагностика ИР

Диагностировать наличие инсулинорезистентности можно следущими способами. Проще всего – измерить окружность талии, которая должна быть

• менее 80 см у женщин

• менее 94 см у мужчин.

Метод, доступный всем и обладающий высокой прогностической ценностью. В принципе можно считать, что если окружность талии больше указанных цифр, но ИР не нашли, то, вероятно, плохо искали.

Самый достоверный метод определения ИР – эугликемический гиперинсулиновый клэмп-тест. Человеку внутривенно капельно вводят одновременно инсулин с определенной скоростью и глюкозу в таком количестве, чтобы поддерживать ее постоянную концентрацию в крови. Далее выстраивается график, по которому видно, какая скорость инфузии глюкозы для этого потребовалась. Чем медленнее вводилась глюкоза, тем выраженнее ИР. Клэмп – шикарный метод, но используется только в научных целях.

Для практики же есть следующие методы:

1. Углеводный обмен:

• глюкоза из вены натощак (в идеале – до 5,6 ммоль/л! Выше – признак ИР);

• инсулин натощак (сколько должно быть – здесь кто во что горазд, но есть данные, что четким маркером ИР является уровень выше 15,7 мМЕ/л).

Исходя из этих двух параметров высчитываются различные индексы ИР, наиболее известный – НОМА-IR (ГЛКхИНСУЛИН/22,5, в норме ниже 2,7), также есть индексы Caro, QUICKI и др. В принципе, эти индексы – попытка сделать клэмп при одномоментном заборе крови. Понятное дело, что их погрешность гораздо выше.

2. Гликированный гемоглобин (НвА1с) – интегральный показатель гликемии за предыдущие 3 мес. В норме – до 5,6 % (не до 6 %!). Есть даже работы, в которых показаны преимущества более низкого НвАс1 – до 5,0 %. Но официально до 5,6 % – норма, от 5,7 до 6,4 % – риск сахарного диабета, от 6,5 % – сахарный диабет.

3. Оральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы (ОГТТ). Проводится для выявления «скрытого» диабета/преддиабета при наличии факторов риска. В норме на 120-й минуте теста глюкоза крови должна быть ниже 7,8 ммоль/л.

4. Можно еще смотреть С-пептид, но этот показатель более важен для диагностики сохранности β-клеток и дифференциального диагноза между СД1-го и 2-го типа.

Помимо непосредственно углеводного обмена, в диагностике ИР полезны:

Липидный спектр крови (ИР↔дислипидемия):

⬆триглицеридов ≥1,7, ⬇ЛПВП <1,03/1,29 (м/ж), соотношение триглицеридов к ЛПВП >4, ⬆ЛПНП и их отдельных, особо «злых» фракций (малые плотные ЛПНП, Lp(a)), ⬆Apo-В, ⬆свободных жирных кислот в крови.

Далее вспоминаем, что висцеральное ожирение = хроническое подострое воспаление и нарушение свертывания (риск тромбоза) и смотрим следующие маркеры в крови (тесно ассоциированы с ИР):

• мочевая кислота;

• С-реактивный белок;

• фибриноген;

• гомоцистеин;

• ферритин;

• ингибитор активатора плазминогена-1 (PAI-1).

В моче – микроальбуминурия (показатель эндотелиальной дисфункции).

Я хочу, чтобы вы понимали: мы смотрим на пациента в комплексе и не ориентируемся на отдельно взятый лабораторный тест: если, допустим, у молодой худой девушки с ОРВИ повышен ферритин и даже глюкоза ближе к 6,0 – это, скорее всего, просто острое воспаление, а если у «здорового» мужчины с ожирением – ищем ИР.

Инсулин: сдавать или не сдавать?

Чтобы убедиться в наличии ИР, далеко не всегда нужно сдавать анализ крови на инсулин.

Конечно, для количественной оценки ИР уровень инсулина нужен, чтобы посчитать индексы (НОМА, Caro, QUICKY). Но вот что интересно: если у человека есть абдоминальное ожирение, то наличие ИР и так не вызывает сомнений. Важнее понять, есть ли у человека нарушения углеводного обмена – диабет или преддиабет, т. е. как этот повышенный инсулин (а он повышен!) справляется с поддержанием нормогликемии.

Поэтому в рекомендациях по диагностике ожирения анализа на инсулин нет! Есть глюкоза, гликированный гемоглобин, ОГТТ, но не инсулин.

Спрашивается, а зачем мы все-таки проверяем инсулин в крови при ожирении, да еще в динамике? Часто – чтобы мотивировать пациента, показать: вот, сейчас все плохо, но ты худеешь, двигаешься и правильно питаешься, и ИР уходит! Это может быть полезно для мотивации, но эндокринологу для определения тактики – абсолютно не принципиально.

Та же ситуация, например, с синдромом поликистозных яичников: по последним международным рекомендациям женщинам с СПКЯ нужно исследовать глюкозу натощак, как правило – ОГТТ и гликированный гемоглобин, но не инсулин.

Согласно российским рекомендациям (2015 г.), предлагается измерять инсулин и рассчитывать индексы ИР и даже смотреть инсулин на фоне ОГТТ, хотя оговаривается, что в связи с большой вариабельностью методов оценки инсулина нормативные значения должны определяться конкретной лабораторией и регулярно обновляться.

В общем, я все же думаю, что главное при СПКЯ – это не определить инсулин и индекс НОМА, а проверить женщину на диабет/преддиабет и классические факторы сердечно-сосудистого риска – дислипидемию, гипертензию, а также гиперпластические процессы эндометрия и депрессивные расстройства. Потому что именно эти показатели определяют доминирующую клиническую проблему, опасности, качество жизни и нашу тактику.

Много вопросов возникает о том, как же диагностировать ИР у худых. Без инсулина-то ведь тут никак. Да, такое бывает. Редко. Это TOFI фенотип, и вряд ли нужно подозревать его у каждого. В общем и целом, уровень инсулина всем подряд определять нецелесообразно, хотя бы потому, что инсулин вариабелен, а поиск болезней, которых нет, не только опустошает кошелек, но и приводит к нервным расстройствам.

Для поиска ИР у стройного человека должны быть, на мой взгляд, очень веские основания: например, наличие необъяснимой дислипидемии, особенно с повышенными триглицеридами, жировая дистрофия печени, какой-нибудь отягощенный анамнез (например, гестационного диабета). В общем, я бы 500 раз подумала, прежде чем назначить анализ на инсулин худой молодой девушке с нормальной глюкозой крови.

Миф 5: нужно избегать повышения инсулина после еды

Утверждают некоторые гинекологи и эндокринологи. Они смотрят на повышение инсулина на фоне ОГТТ. И говорят: он такой огромный! Я не знаю, откуда берется этот миф.

Не существует норм, до какого уровня может повышаться инсулин после приема пищи.

Запомните, таких исследований нет. Есть базальный уровень инсулина, который постоянно находится в крови, чтобы поддерживать глюкозу в норме в течение дня (даже если вы не едите), чтобы предотвратить распад белков и гликогена. А в ответ на прием пищи происходит быстрое и резкое повышение секреции инсулина, его постпрандиальный пик – это хорошо и этого не нужно бояться. И наоборот, при ИР этот постпрандиальный выброс снижается, инсулин менее эффективно отвечает на прием пищи, а глюкоза – повышается, потому что пик сглажен.

Не нужно измерять инсулин после еды, не нужно бояться постпрандиального скачка инсулина. Если этого пика нет, возможно, близок преддиабет/диабет.

Например, есть такие лекарства, которые как раз стимулируют выброс инсулина β-клетками в ответ на повышение уровня глюкозы. Доказано, что эти лекарства защищают β-клетки, берегут их от гибели, отодвигают развитие инсулиновой недостаточности.

Миф 6: у худых может быть ИР

А вот это как раз не совсем миф! Оказывается, если мы тонкие и звонкие, это еще не значит, что у нас нет ожирения.

Можно иметь прекрасный ИМТ (менее 25), но при этом относиться к фенотипу TOFI (thin outside, fat inside – тонкий снаружи, толстый внутри). TOFI является фактором риска развития инсулинорезистентности, СД 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний, он может приводить к синдрому «метаболического ожирения при нормальном весе», MONW (metabolic obese normal weight), о котором известно уже с 1980-х годов.

Выяснить принадлежность к TOFI фенотипу можно с помощью МРТ, на котором будет видно, что, несмотря на малое количество подкожного жира, его предостаточно внутри, он расположен в или вокруг внутренних органов. Для диагностики предлагается коэффициент отношения абдоминального внутреннего к абдоминальному подкожному жиру. Если он >1,0 у мужчин и > 0,45 у женщин – это TOFI!

Единых критериев MONW нет, предлагаются следующие: ИМТ менее 25, HOMA > 1,69, процент жировой ткани > 30 % (биоимпеданс/DEXA total body), площадь висцеральной жировой ткани по КT > 100 см^2.

Также есть специальные шкалы (в целом – определяют суммарное количество метаболических сдвигов). Недавно был разработан новый показатель MONW: индекс TyG = ln (триглицериды натощак (мг/дл) × глюкоза натощак (мг/дл)/2). На основании исследований с участием 7541 лица с нормальным весом, без СД, уровень индекса TyG коррелирует с более высоким риском развития СД и других метаболических заболеваний. Признак MONW – TyG > 8.82 для мужчин и > 8.73 для женщин.

Важно: в РФ глюкозу и триглицериды вычисляют в ммоль/л, нужно переводить!

Чтобы заподозрить TOFI, не обязательно всем бежать на МРТ. Достаточно чувствительным маркером, например, является УЗИ печени. Если при нормальном весе там есть хоть минимальный жировой гепатоз, это наводит на мысли о TOFI.

И теперь главный вопрос: кто виноват и что делать?

К сожалению, точно никто не знает, от чего возникает TOFI фенотип. Но в целом по наблюдениям понятно, что он ассоциирован с низкой физической активностью, сидячим образом жизни и «мусорным» питанием без ограничений. Также есть предположения, что фактором риска является низкая масса тела при рождении, но это еще не доказано.

Низкий вес при рождении точно ассоциирован с развитием ожирения со всеми вытекающими последствиями, а вот будут ли все вытекающие последствия без ожирения – это пока вопрос.

TOFI развивается, если по каким-то причинам жировые клетки накапливаются не под кожей, а там, где им быть не положено: в печени, мышцах, сердце и т. д.

Логично, что это может быть обусловлено генетически, но конкретный ген пока тоже не выяснен. В общем, вопросов пока масса.

Что делать обладателям TOFI фенотипа?

Я вас разочарую, но все банально просто: диета, направленная на снижение инсулинорезистентности + физическая активность не менее 150 мин. в неделю. Рассматривается также вопрос назначения метформина.

Как лечить инсулинорезистентность (ИР)?

Наверное, это самый насущный вопрос эндокринолога. По моему мнению, решение этой проблемы самое простое и самое сложное одновременно. Потому что основа «лечения ИР», «снижения инсулина» – это модификация образа жизни. А это требует очень большой мотивации, силы воли и труда самого пациента. К сожалению, волшебной таблетки, избавляющей человека от ИР, нет. Нужно смириться с тем, что для того, чтобы нормализовать углеводный обмен, питание и образ жизни придется менять раз и навсегда. А это сложно и не очень хочется.

Но куда деваться? Придется отказаться от добавленного сахара, меда, белого хлеба, белого риса и прочих простых углеводов, начинать двигаться, «забегая» стресс на дорожке, а не заедая его булочками.

Гликемический индекс

Прежде чем говорить о питании при инсулинорезистентности, мне кажется разумным рассказать вам о понятии гликемического индекса. Уверена, многим эта информация уже известна, но, учитывая мое пристрастие к академичности, не могу пропустить этот момент.

Гликемический индекс (ГИ) – это условное обозначение скорости усвоения углеводсодержащего продукта организмом, в сравнении с глюкозой, ГИ которой принимается за 100. Чем быстрее происходит усвоение углеводной составляющей того или иного продукта, тем больше его ГИ. Чем больше ГИ продукта, тем быстрее после его употребления будет происходить подъем глюкозы в крови и тем больший и более быстрый выброс инсулина он стимулирует.

Принято выделять продукты с:

• высоким (70–100),

• средним (40–70) и

• низким (менее 40) ГИ.

ГИ зависит от качества углеводов в составе продукта, количества пищевых волокон в нем, содержания белка и жира, способа термической обработки. Упрощенно говоря, продукты с низким и средним ГИ – это так называемые сложные (длинные) углеводы – овощи, крупы, большинство (но не все!) свежих фруктов. Продукты с высоким ГИ – быстрые (простые) углеводы – сладости, сдоба, фруктовые соки, картофельное пюре, манная каша и т. д.

В то время как ГИ учитывает только качество углеводов в продукте, гликемическая нагрузка (ГН) отражает как их качество, так и их количество. Чем выше гликемическая нагрузка, тем больше ожидается повышение в крови глюкозы и инсулиногенного влияния пищи. Гликемическая нагрузка 20 или более – это высокая нагрузка, гликемическая нагрузка от 11 до 19 включительно – средняя, от 11 и ниже – низкая.

Для вычисления гликемической нагрузки используют формулу:

ГН = (содержание чистого углевода из продукта)/100 * ГИ.

Например, для 100 г арбуза ГН = 5/100 * 72 = 3.6 (ГИ арбуза – 72, содержание углеводов в арбузе – 5 г на 100 г продукта). Понятно, что ГН будет тем больше, чем большее количество арбуза мы съели.

Важно понимать, что ГИ, ГН и калорийность – это далеко не одно и то же.

Например, высокожировые продукты (масло, сало, свинина и т. д.) имеют большую калорийность и нулевые показатели ГИ и ГН, так как не содержат углеводов. Так что сторонникам правильного питания советуют учитывать и то, и другое.

Таблицы с ГИ различных продуктов доступны в Интернете в огромном количестве, так что обязательно ознакомьтесь с ними, а ГН вы теперь можете посчитать самостоятельно.

Зачем он вообще нужен, этот ГИ, спросите вы? Объясняю.

Продукты с высоким ГИ (быстрые углеводы) приводят к резкому и выраженному подъему уровня глюкозы в крови. В ответ на это поджелудочная железа одномоментно выделяет огромное количество инсулина, задача которого – быстренько «загнать» глюкозу из крови в клетки. В клетках избыток глюкозы, если только вы не собираетесь в скором времени бежать марафон, успешно превращается в жир, который откладывается на боках. Кроме того, сам инсулин тормозит расщепление жира и противодействует снижению массы тела. При этом желудок быстренько становится пуст, уровень глюкозы в крови под действием инсулина снижается, и вы вновь испытываете голод.

Длительное чрезмерное употребление продуктов с высоким ГИ приводит к постоянной стимуляции поджелудочной железы, гиперинсулинемии, набору массы тела. В результате всех этих процессов чувствительность к инсулину постепенно снижается, развивается инсулинорезистентность, инсулина для снижения глюкозы крови нужно все больше и больше, а «работает» он все хуже и хуже. И что мы будем иметь на финале? Правильно! Сахарный диабет 2-го типа + ожирение. Вуаля!

При употреблении продуктов с низким и средним ГИ происходит более плавное повышение уровня глюкозы крови и ответная секреция инсулина, постепенное, более медленное высвобождение энергии, что обеспечивает длительное чувство сытости и предотвращает переедание и гиперинсулинемию.

Друзья, я ни в коем случае не говорю, что здоровому человеку нельзя есть сладости и другие продукты с высоким ГИ. Я вообще резко против всяких крайностей. Просто необходимо понимать, зачем и когда употреблять быстроусвояемые углеводы и в каком количестве, учитывая физическую активность и состояние здоровья (в том числе наличие инсулинорезистентности) конкретного человека. Например, употребление сложных углеводов перед тренировкой обеспечит организм необходимой энергией, а еда с высоким ГИ может быть полезна спортсменам во время или после соревнований или, например, пациентам с СД для купирования гипогликемии. Ну и конечно, если вы здоровы и не страдаете избыточным весом, 1–2 конфеты в день не нанесут урон вашему здоровью, особенно при условии их отработки с помощью эдак 50–60 берпи.

Еще одна популярная «углеводная» тема – инсулиновый индекс продуктов. Знаете, что это? И главное, зачем это?

Как правило, мы оцениваем углеводсодержащие продукты по гликемическому индексу и гликемической нагрузке, то есть скорости и степени подъема глюкозы крови после его употребления. Разумеется, в ответ на повышение глюкозы крови происходит усиление секреции инсулина и повышение его концентрации в крови. Однако оказалось, что степень повышения инсулина после еды зависит не только от углеводной составляющей пищи, но также от других макронутриентов (белков и насыщенных жиров), а также их сочетания. Например, сочетание углеводов с насыщенным жиром, углеводов с белком в большей степени стимулирует подъем инсулина, чем просто углеводы. Также секрецию инсулина стимулирует белковая пища, хотя глюкоза крови при этом не повышается. Хорошо это или плохо? Ребята, это нормально! У здорового человека инсулина выделяется столько, сколько нужно, и если человек съел стейк или выпил йогурт, то инсулин ему нужен хотя бы для того, чтобы из пищевого белка построить белок собственный. Не забывайте: инсулин – анаболический гормон, и он нужен для того, чтобы организм рос и обновлялся.

Для того чтобы оценить инсулиногенный потенциал пищи, т. е. то, насколько тот или иной продукт стимулирует секрецию инсулина, был разработан инсулиновый индекс пищи (food insulin indeх, ИИ). Он представляет собой относительную величину, отражающую уровень повышения инсулина в течение 2 часов после употребления 250 ккал (1000 кДж) из продукта, по сравнению с эталонным продуктом, в качестве которого принято 250 ккал из белого хлеба. Для большинства углеводных продуктов имеет место прямая взаимосвязь между ГИ и ИИ, однако для белковых продуктов, ГИ которых низкий, эти величины не совпадают (например, йогурт имеет низкий ГИ, но высокий ИИ).

Примеры продуктов с высокими значениями ИИ – это печеные бобы (ИИ = 120), йогурт (ИИ = 115) и кукурузные хлопья (ИИ = 75); средние значения ИИ были показаны для моркови (сырая, ИИ = 42), кукурузы (ИИ = 53) и молока (цельное, ИИ = 33), низкий уровень ИИ имеют алкогольные напитки (белое вино, ИИ = 3), грецкие орехи (ИИ = 7). Кроме того, для оценки общего количества инсулина в ответ на рацион используется показатель инсулиновой нагрузки (ИН), который отражает общее количество инсулина, выделяющееся в ответ на потребление пищи (зависит от ИИ, количества и частоты употребления данного продукта).

Надеюсь, с теорией вам все теперь понятно! Но самый главный вопрос в чем? Правильно: для чего?

Для чего нам все эти индексы? Нужно ли конкретно вам оценивать и рассчитывать всю эту сложную медицинскую «лабудень»? Сразу скажу: в большинстве случаев – нет!

Все началось с теории, что гиперинсулинемия сама по себе способствует возникновению хронических заболеваний, рака, гипертонии и прочих ужасов. Инсулин во всех пабликах и Интернете – вредный гормон! Один из наиболее частых вопросов, которые вы мне задаете: как понизить инсулин?

Так вот, друзья, инсулин не нужно понижать. Он повышается в ответ на прием пищи, так как он помогает этой пище усвоиться. Он должен повышаться, и его не нужно измерять и пытаться подавить это повышение. Если инсулина много, если он повышен натощак и очень сильно повышается после еды, это значит, что ему трудно работать в создавшихся условиях.

Висцеральный жир, низкая физическая активность, возраст, беременность, генетическая предрасположенность – все это факторы, снижающие чувствительность к инсулину (мы с вами обсуждали это выше).

А если чувствительность к инсулину снижена, то его для должного выполнения функций требуется больше. Все вокруг путают причину и следствие: я толстый, ведь у меня повышен инсулин. А вот и нет. Ожирение – причина повышенного инсулина, а не наоборот. Вот в чем загвоздка!

Соответственно, перед вами стоит задача: не снизить инсулин, а улучшить его действие (= похудеть, двигаться).

Что же касается инсулинового индекса, то важно знать следующее.

1. В проспективных исследованиях в больших группах показано, что в целом в рационе ГИ очень тесно соотносится с ИИ, а гликемическая нагрузка ГН – с ИН, то есть отдельно учитывать ИИ вряд ли имеет смысл.

2. Все негативные «последствия» гиперинсулинемии, например корреляции с онкологическими заболеваниями, нарушением липидного спектра крови и т. д., были выявлены только у пациентов с избытком массы тела/ожирением и, соответственно, с инсулинорезистентностью! Возвращаюсь к цели: необходимо увеличить чувствительность к инсулину, а не снизить инсулин!

3. В настоящее время не доказано, что ИИ и ИН связаны с провоспалительными изменениями, приводящими к сердечно-сосудистым осложнениям (к прочтению рекомендую исследование «Dietary insulin index and insulin load in relation to biomarkers of glycemic control, plasma lipids, and inflammation markers», Katharina Nimptsch с соавт., 2011). ИИ и ИН могут быть связаны с повышением триглицеридов и снижением ЛПВП, но только при наличии избыточного веса/ожирения!

4. Большая часть научных данных свидетельствует в пользу того, что вреден не сам инсулин, а именно инсулинорезистеность: это она приводит к хроническому воспалению, повышению уровня глюкозы крови и другим метаболическим изменениям, которые становятся причиной развития осложнений (атеросклероз, гипертония, ИБС, рак и т.д).

5. Вреден не творог, не молоко и не йогурт, и даже (о боже!) не хлеб и картошка! Вредно то, что в литературе называется «западной диетой»: большое количество калорий, простых углеводов, животных жиров, фастфуда, полуфабрикатов, консервантов и прочей дряни, которая не только увеличивает килограммы, но и в целом ухудшает метаболическое здоровье.

На мой взгляд, единственным практическим применением для ИИ в настоящее время может служить его использование при прогнозировании потребности в инсулине для тех людей, которым поставлен диагноз сахарный диабет 1-го типа и сахарный диабет 2-го типа, находящихся на интенсифицированной инсулинотерапии. В исследованиях показано, что учет не только ГИ, но и ИИ может помочь более точно рассчитывать дозы инсулина на прием пищи и способствует лучшей коррекции постпрандиальной гликемии (глюкозы после еды).

Что еще стоит отметить? Ну, не пейте кефир на ночь, если худеете, не сочетайте простые углеводы с насыщенными жирами (торты и пирожные, например), и главное – не сходите с ума в подсчете кучи индексов и нагрузок, просто питайтесь рационально, разнообразно и, конечно, ешьте овощи в каждый прием пищи и обязательно двигайтесь!

Теперь, когда мы разобрались с ГИ, давайте посмотрим, какие существуют общие рекомендации по питанию при инсулинорезистентности.

Миф 7: при ИР нужно питаться 2 раза в день

Исследований было проведено масса, и результаты получены диаметрально противоположные. Давайте разбираться.

Например, проводилось рандомизированное исследование среди 47 пациентов с немного повышенным уровнем глюкозы и диагностированным сахарным диабетом. И они питались либо 3, либо 6 раз в день. Питание 6 раз в день приводило к снижению гликированного гемоглобина и глюкозы.

Второй пример: рандомизированное перекрестное исследование, 40 женщин с СПКЯ и избыточной массой тела потребляли одинаковое количество КБЖУ и попеременно питались по 12 недель – сначала 3, а потом – 6 раз в день. При питании 6 раз в день у них улучшились показатели глюкозы на фоне ОГТТ, а разницы по уровню гликированного гемоглобина, чувству насыщения, липидам – не было.

Третий пример: 54 пациента с СД 2-го типа, избыточной массой тела и ожирением, которым рекомендовали снизить калорийность рациона. Они попеременно питались то 2 раза, то 6 раз в день. Большие значения позитивных изменений наблюдались, когда они питались 2 раза в день!

Четвертый пример: здоровые люди, диета с тремя вариантами 12-часовых планов питания: 3 приема пищи – с высоким содержанием углеводов, 6 приемов – высокоуглеводистых и 6 приемов – с высоким содержанием белка. Глюкоза у испытуемых в крови была выше при приеме углеводов, когда они питались 3 раза в день (разово) или 6 раз в день (совокупно). А когда они стали принимать пищу с большим количеством белка, то это снижало как уровень глюкозы, так и уровень инсулина.

Если приведенные примеры вас запутали, позвольте мне сделать вывод за вас:

главное – это не сколько раз в день вы питаетесь, а то, что и сколько вы в эти приемы пищи потребляете!

Что способствует улучшению чувствительности к инсулину?

• Уменьшение калорийности рациона. Нужно меньше есть, чтобы инсулину было легче работать.

• Меньше простых углеводов – сахара, белого хлеба, белой муки, печенья, варенья, а также насыщенных твердых жиров.

• Регулярные аэробные физические нагрузки.

• Снижение массы тела за счет жира, а не мышц.

Ну и наконец, как же надо питаться при инсулинорезистентности? Что можно кушать, а что нельзя? Рассказываю, читайте внимательно! Рекомендации подходят для лиц с инсулинорезистентностью, избыточной массой тела, ожирением, СД 2-го типа.

Сразу оговорюсь: привожу очень усредненные порции, точное составление рациона питания требует учета индивидуальных особенностей! Также рекомендации могут изменяться в зависимости от пола, возраста, сопутствующей патологии, физической активности и т. д.

Продукты, рекомендуемые к употреблению:

• Овощи. Практически все овощи, зелень и листовые салаты можно и нужно употреблять без ограничения! Исключениями являются картофель, вареная свекла и вареная морковь, которые все же придется умеренно ограничить (не исключить!) В день необходимо съедать не менее 2–3 различных наименований овощей, в общем количестве не менее 300–400 г. Овощи употребляются в свежем, отварном, запеченном, тушеном, приготовленном на гриле виде. Главное: контролируйте жир, используемый при их приготовлении: салат можно заправить десертной ложкой растительного масла, столовой ложкой 10 % сметаны, йогуртом, лимонным соком, травами и пр. Тушить/запекать лучше без масла, добавив ту же десертную ложку в конце приготовления.

• Крупы. Можно употреблять практически все крупы: гречневая, перловая, ячневая, овсяная, киноа, кус-кус, бурый/дикий рис и т. д. Принцип: лучше употреблять в первой половине дня (часов до 17) в среднем количестве 5–6 ст. л. (в готовом виде) на прием пищи.

Не рекомендуются: манная, пшенная каши, разваренный белый шлифованный рис. Кашу лучше готовить на воде, если не вкусно, можно добавить немного молока в конце приготовления.

• Макаронные изделия: из твердых сортов пшеницы, те же 5–6 ст. л. условно в первой половине дня. Не рекомендуются изделия из мягких сортов пшеницы.

• Хлеб, хлебобулочные изделия: цельнозерновой хлеб, хлеб с отрубями, хлебцы – 1 стандартный кусочек за прием пищи. Не рекомендуется хлеб из муки высшего сорта.

• Картофель: 1–2 средние штуки на порцию, в отварном, запеченном виде. Не жареный и не пюре!

• Фрукты. Практически все фрукты рекомендуются к употреблению в количестве 2–3 порций в день, желательно часов до 17 вечера, на десерт или и в отдельный прием пищи (перекус).

Порция фруктов – это количество, примерно равное по массе одному среднему яблоку, апельсину, банану, стакану ягод.

Иногда (но не всегда) необходимо значительно ограничить сладкие фрукты – бананы, финики, виноград, черешня, спелая дыня. Фрукты можно употреблять в свежем, запеченном виде, в виде салатов, сухофруктов.

Важно! Сухофрукты учитываются как спелые свежие фрукты! 1шт. кураги = 1 спелый абрикос.

Не рекомендуются фруктовые соки и фреши, так как это фруктовый сахар без клетчатки, соответственно, они имеют высокий гликемический индекс.

• Мясо, птица: красное мясо не чаще 3 раз в неделю (лучше 1–2 раза в неделю), предпочтительнее нежирное (говядина, телятина, ягнятина). Птица без кожи, нежирных видов (курица, индейка). Кролик.

Порция данных белковых продуктов – примерно размером с вашу ладонь толщиной 2 см.

Рекомендуемые способы приготовления – запекание, гриль, тушение, отваривание, на пару, муссы, тефтели и т. д., главное – не жарить в масле, панировке и во фритюре!

• Рыба и морепродукты: не реже двух раз в неделю, можно ежедневно. При дислипидемии ограничить крабы, креветки, кальмары (содержат много холестерина). Нежирную рыбу (минтай, навага, пикша, треска, хек, конгрио, хоки, камбала, карась, окунь, судак, щука и др.) – можно каждый день. Жирную рыбу без шкуры (горбуша, кижуч, семга, нерка красная, чавыча, осетр, севрюга, килька, салака, ставрида, зубатка, сом др. – 1–2 раза в неделю (про Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты нынче знают все).

Способы приготовления рыбы и морепродуктов аналогичны мясным блюдам.

• Яйца: здесь мнения расходятся. На мой взгляд, при наличии дислипидемии целесообразно ограничить потребление яичного желтка до трех в неделю. По белкам ограничений нет (в пределах разумного, конечно).

• Молочные продукты: в идеале должны быть «живые», то есть с маленьким сроком хранения, и уж точно без всяких посторонних добавок в виде Е, загустителей и ароматизаторов.

Я за правильные молочные продукты – не слишком жирные и без сахара и консервантов. Это источник кальция, белка и ряда витаминов и минералов (B2). «Живые» молочные продукты с маленьким сроком годности – отличный пробиотик, который «кормит» нашу микрофлору.

Вы, конечно, спросите: разве можно употреблять молочные продукты при ИР? Я нашла множество исследований, которые показывают, что в целом употребление молочных продуктов (в том числе йогурта, сыра и др.) снижает риск развития СД.

А вот про всякие сладкие йогурты и муссы с манго-апельсиновым вкусом, творожные массы, творожные сырки лучше забыть.

Жидкие молочные продукты (молоко, кефир, простокваша, йогурт) лучше употреблять в первой половине дня, не позднее 17–18 часов, предпочтение отдается продуктам с пониженной, но не нулевой жирностью (до 2,5 %). Не рекомендуется употребление на ночь!

Творог – около 4–5 % жирности и обязательно натуральный (в составе молоко + закваска, и все).

Сыр – лучше обезжиренный (17–30 %) или белые рассольные сыры (Адыгейский и т. п.): около 30 г в сутки.

Сметана – 10 % 1 ст. л. в салат.

• Жиры: растительные масла, преимущественно нерафинированные, не менее 1 ст. л. в день, но и не увлекаясь, т. к. растительное масло как 100 % жир – самый калорийный продукт на свете!

Лучше не готовить на масле, а добавить его в салат.

Орехи – горсточка на перекус.

Сливочное масло, сало – ограничить.

• Напитки: вода, несладкий чай, цикорий, натуральный кофе (можно добавить немного нежирного молока), отвары ягод/фруктов без сахара. Сладости: в очень ограниченном количестве можно безе, пастилу, зефир, горький шоколад, мармелад (буквально 1 штучку в день, и то не во всех случаях, в идеале исключить). При приготовлении десертов допускается умеренное использование некалорийных сахарозаменителей, лучше на натуральной основе (стевиозид, эритрит, сукралоза), но не фруктозы и не меда! Кстати, мед – это смесь фруктозы с глюкозой, он не снижает глюкозу крови и не лечит сахарный диабет (так же как и гречка на кефире и другие чудо-продукты).

Теперь список запрещенных продуктов:

• Торты, пирожные, плюшки/ватрушки/пончики и прочая сдоба, сладкие печения, и т. д., то есть практически все кондитерские изделия из сдобного или слоеного теста.

• Колбасные изделия.

• Майонез.

• Магазинные полуфабрикаты.

• Фастфуд.

• Чипсы, семечки.

• Глазированные сырки, творожная масса, творожки и йогурты со сладкими наполнителями, пломбир, жирные сливки.

• Сладкие газировки, фруктовые соки (за исключением купирования гипогликемии).

• «Пищевой мусор», то есть любые продукты с длинным составом, усилителями вкуса, ароматизаторами, идентичными натуральным и пр.

• Алкоголь: пиво, ликеры, вермуты, сладкие вина, крепкие напитки.

Какая должна быть кратность питания: по большому счету – это очень индивидуально! Чаще всего оптимальным режимом питания является 3–4-разовое (3 основных приема пищи + 1–2 перекуса), последний прием пищи – легкий белково-овощной ужин за 2–4 часа до сна.

Питание должно быть сбалансировано по энергетической ценности и составу макронутриентов. Что это значит?

Суточная калорийность рациона должна соответствовать расходу энергии или, в случае необходимости снижения массы тела, создавать 15–20 % дефицит.

Сейчас очень много приложений, с помощью которых вы можете посчитать свою необходимую суточную калорийность, однако крайне важно при этом учитывать уровень своей физической активности.

Далее, макронутриенты должны распределяться в рамках этой калорийности следующим образом:

• углеводы – 40-50 %;

• белки – 15–20 %;

• жиры – 30–40 %, из них насыщенные жиры (в основном животные) – до 10 %.

Цифры усредненные и даны для ознакомления, точнее рассчитывает врач!

А я это написала здесь к тому, что основу питания при наличии инсулинорезистентности или без нее должны составлять трудноусвояемые углеводы, как ни странно бы это вам ни казалось. Я (и не только я) резко против низкоуглеводных/высокобелковых/жировых диет, особенно в течение длительного периода времени.

Медикаментозное лечение инсулинорезистентности

Миф 8: есть волшебная таблетка от инсулинорезистентности

К сожалению, вылечить инсулинорезистентность волшебными лекарствами нельзя! Вспомните факторы ее формирования, о которых я говорила. Есть препараты, которые могут предотвратить прогрессирование ИР – это так называемые инсулин-сенситайзеры, повышающие чувствительность к инсулину, профилактируют развитие СД 2-го типа.

Что же касается медикаментозного лечения ИР, то главным лекарственным препаратом для улучшения чувствительности к инсулину был и остается метформин (сиофор, глюкофаж и др.). Не скрываю своей любви к нему, так как он не только «снижает сахар и инсулин», но и обладает противовоспалительным действием, а также, согласно научным данным, защищает от рака и вообще – от старения! Это очень важно, поскольку ИР и хроническое подострое воспаление идут рука об руку в рамках метаболического синдрома, и работать над ними нужно в комплексе.

Однако всем подряд при ИР мы метформин не назначаем, т. к. для него есть совершенно определенные показания, и это не просто повышенный инсулин или индекс НОМА. Минимум – должен быть преддиабет. Или СПКЯ, например.

Метформин используется примерно с середины прошлого века, и в основном он назначается пациентам с сахарным диабетом 2-го типа. Он является препаратом первой линии, то есть при постановке диагноза СД 2 назначается в первую очередь и, как правило, уже не отменяется никогда (при хорошей переносимости).

Основное действие метформина направлено на устранение инсулинорезистентности. Он подавляет синтез глюкозы и расщепление гликогена в печени, а также способствует поглощению и усвоению глюкозы клетками. Таким образом, метформин не влияет напрямую на продукцию инсулина β-клетками, поэтому не снижает уровень глюкозы ниже нормы (не вызывает гипогликемии), а также не истощает β-клетки поджелудочной железы, в отличие от целого ряда других препаратов для лечения СД 2.

Кроме того, за годы использования метформина накопилось много данных, свидетельствующих о дополнительных положительных свойствах метформина. В том числе оказалось, что он обладает противовоспалительным, антиатерогенным и антитромбогенным действием (а значит, снижает риск таких сердечно-сосудистых заболеваний, как атеросклероз, инфаркт, инсульт, тромбоз и др.). Также выяснилось, что метформин оказывает противоопухолевый эффект, и по этому поводу велось и ведется много исследований, иногда предлагается даже профилактический прием метформина с целью противоопухолевой профилактики. (Этот аспект в настоящее время изучается, я надеюсь, никто из моих читателей не побежит покупать сиофор/глюкофаж, дабы предотвратить онкологические заболевания.)

В чем же преимущества метформина?

1. Он эффективен и безопасен в лечении СД 2.

2. Полноценной замены метформину среди сахароснижающих препаратов, к сожалению, пока нет.

3. Он воздействует на главный патогенетический механизм развития СД 2 – инсулинорезистентность.

4. Его можно назначать на этапе преддиабета, чтобы предотвратить развитие СД 2. В таком случае я, безусловно, рекомендую изменить образ жизни и питания, снизить вес и назначаю данный препарат в помощь, т. к., к сожалению, нарушение углеводного обмена имеет свойство прогрессировать, и если оставить преддиабет без лечения (в том числе немедикаментозного!), мы с 99 % вероятностью увидим СД через несколько месяцев/лет.

5. Метформин отлично зарекомендовал себя в комплексном лечении пациенток с СПКЯ, т. к. в основе патогенеза этого заболевания также лежит инсулинорезистентность. Однако: при СПКЯ метформин должен назначаться не всем подряд, а только при наличии ожирения/избыточной массы тела и ИР.

Какие еще лекарства может назначить врач, если у вас выявлены инсулинорезистентность, метаболический синдром или преддиабет?

• При повышенном артериальном давлении – препараты от гипертензии.

• При повышении уровня ЛПНП («плохого» холестерина) или триглицеридов – препараты для их снижения (гиполипидемические средства). Если у вас высокий сердечно-сосудистый риск, то их обязательно нужно принимать!

• Если есть ожирение и вы не можете похудеть самостоятельно, то назначаются лекарства для снижения массы тела.

• При развитии СД 2-го типа – сахароснижающие препараты.

• По показаниям – антитромботические (для разжижения крови).

Заодно расскажу вам о препаратах, которые могут быть назначены для снижения массы тела. Данные лекарственные средства показаны при ИМТ>27, если человек не может похудеть самостоятельно (без фармакотерапии) или уже имеются негативные последствия избыточного веса (диабет, апноэ сна, артериальная гипертензия и др.).

К препаратам, зарегистрированным в РФ для лечения ожирения, относятся:

• Орлистат,

• Сибутрамин,

• Лираглутид 3.0.

Орлистат – это периферический препарат, который снижает расщепление и всасывание жиров в ЖКТ на 30 %, в результате чего неусвоенный жир пищи в неизмененном виде выводится естественным путем. Препарат достаточно безопасен. Противопоказаниями к нему являются беременность, холестаз, желчнокаменная болезнь.

Сибутрамин – препарат центрального действия, снижающий аппетит. Он усиливает действие серотонина и норадреналина, поэтому немного ускоряет обмен веществ. С 2010 года он запрещен в Европе и Америке (из-за исследования на людях с заболеваниями сердечно-сосудистой системы).

Препарат неплохой, но он должен быть назначен только врачом и только после определенных обследований. Прием проводится под контролем давления и пульса, никакого самолечения быть не должно!

Сибутрамин не должен продаваться без рецепта!

Лираглутид (торговое название – саксенда) – это аналог одного из гормонов ЖКТ, который снижает аппетит и одновременно замедляет моторику желудка и кишечника. Он увеличивает секрецию инсулина, но только при повышенном уровне глюкозы крови. Препарат выпускается в виде подкожных инъекций в шприц-ручках. К сожалению, он довольно дорогой (до 30 тысяч рублей в месяц), и в льготный список не входит. Может вызывать тошноту и рвоту, иногда запоры, но побочные эффекты просто надо пережить. В настоящее время Лираглутид 3,0 является лидером на рынке фармакотерапии ожирения во всем мире.

Миф 9: есть секретная схема БАД, которая вылечит ИР

Такой схемы не существует! БАДы не включены ни в одни официальные рекомендации ни одного эндокринологического сообщества в связи с отсутствием их доказанной эффективности. В отношении многих БАДов открыты вопросы о безопасности, так как их производство официально не контролируется.

Ни одного человека БАДы еще не вылечили от диабета. Они могут использоваться в комплексном лечении, но не заменяют лекарственных средств.

Тем не менее добавок, которые используются при ИР среди нутрициологов, диетологов и просто БАДолюбов, превеликое множество.

Однако ни одна из них не будет работать, если заедать волшебную капсулу конфетой, сидя на диване. А жаль, было бы прикольно.

Вот некоторые из широко используемых при ИР БАДов:

• Альфа-липоевая кислота – митохондриальное соединение, участвующее в энергетическом обмене. Обеспечивает короткое, но мощное снижение окисления путем увеличения антиоксидантных ферментов и может снижать уровень глюкозы в крови.

• Мио-инозитол – небольшая молекула, структурно подобная глюкозе, участвует в клеточной передаче сигналов. В более высоких дозах считается эффективным анксиолитиком, а также используется при лечении резистентности к инсулину и СПКЯ в качестве экспериментального лечения (в стандартной дозировке).

• Берберин – соединение, экстрагируемое из множества трав, обладает антидиабетическим эффектом.

• Хром, ванадий, цинк, магний. Хром регулирует метаболизм глюкозы и чувствительность к инсулину. Ванадий также может позитивно влиять на метаболизм глюкозы.

• Витамины D3, В1.

• Горький огурец. Низкие дозы его семян и плодов могут снизить уровень глюкозы в крови. Высокие дозы опасны – могут вызвать воспаление толстой кишки и ректальное кровотечение.

• Лист банабы – растение, листья которого издавна использовались в антидиабетических целях.

• Pricky pear – груша из семейства кактусов Южной Америки, применяется при лечении диабета и снижении уровня холестерина.

• Джимнема лесная.

• Хлорогеновая кислота зеленого кофе – помогает уменьшить поглощение пищевых углеводов.

• Цианидин – темный пигмент (антоциан) сине-черных плодов и ягод, в первую очередь – ежевики и черники.

• Каротиноиды (бета-каротин, ликопин, лютеин, зеаксантин).

• Корица – помогает регулировать метаболизм глюкозы.

• Таурин.

• Пажитник.

• Момордика.

• Американский женьшень.

• Кокциния индийская.

• Алоэ вера.

Конечно, это далеко не все, например, традиционная народная китайская медицина насчитывает несколько сотен трав с антидиабетическим эффектом. Механизмы их действия разные, но почти все их объединяет свойство повышать чувствительность к инсулину. Верить в их действие или нет, решать вам. Я при наличии диагноза диабет или преддиабет предпочитаю назначать лекарственные препараты.

Физические нагрузки для снижения ИР

Физические нагрузки способствуют повышению чувствительности к инсулину. Для повышения чувствительности к инсулину крайне важны аэробные тренировки: ходьба, танцы, велосипед, велотренажер, плавание. Они должны быть регулярными – не менее 3–5 раз в неделю. Даже если вы позанимаетесь всего лишь полчаса-час, инсулину становится легче работать в течение следующих двух суток, но затем без регулярной нагрузки, этот эффект сходит на нет. В идеале занятия должны быть почти ежедневными и в целом не менее 150 минут в неделю! При необходимости на этапе плато веса возможно расширение нагрузок до 300 минут в неделю.

Важно, что тренировки обязательно должны приносить удовольствие, иначе будет избыточно выделяться кортизол, гормон стресса и инсулинорезистентности.

Кроме аэробных, необходимы 2–3 силовые тренировки в неделю, чтобы не терять мышечную массу. Запомните: мышцы тратят больше калорий, чем жир.

Есть данные, что сидение более 30 минут подряд ухудшает действие инсулина.

Зачем все это надо? Зачем мы боремся с ИР? ИР – это адаптация организма, которая рано или поздно заканчивается и приводит к срыву – повышению уровня глюкозы и сахарному диабету 2-го типа и сердечно-сосудистым заболеваниям. Есть исследования, которые показывают, что риск диабета снижается простым изменением образа жизни, даже без лекарств.

Ловите пять компонентов изменения образа жизни, которые помогут вам значимо снизить риски развития сахарного диабета 2-го типа:

• снижение калорийности диеты на 30 %;

• снижение потребления насыщенных жиров на 10 %;

• 15 г клетчатки на 1000 ккал в день;

• 30 минут физической активности в день;

• снижение массы тела на 5 %.

Так можно и нужно ли избавиться от ИР?

Ваша задача – не избавиться от нее как таковой, а предотвратить развитие ее последствий. Мы не можем изменить нашу генетику или повернуть вспять возрастные изменения, но можем похудеть, начать больше двигаться и изменить питание, что снизит риски развития осложнений.

С. Сахарный диабет, преддиабет. То, что должен знать каждый

Что, по моему мнению, самое главное, что должен знать каждый человек про эндокринологию? Каждый человек после 40 лет должен знать свой уровень глюкозы крови и при приближении оного к 6 ммоль/л натощак бежать к врачу. Потому что высокий уровень глюкозы в крови – это сахарный диабет.

Сахарный диабет (СД) – это группа заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, то есть повышенным уровнем глюкозы в крови, что является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, нарушением функции и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

Существует СД 1-го и 2-го типов:

• СД 1-го типа возникает в результате деструкции β-клеток поджелудочной железы (клетки, в которых синтезируется инсулин), что приводит к абсолютной инсулиновой недостаточности. Чаще всего это заболевание носит аутоиммунный характер. СД 1 манифестирует в молодом возрасте (до 30 лет), не ассоциирован с избыточным весом и имеет яркую клиническую картину (резкая слабость, похудание, учащенное мочеиспускание, жажда, обезвоживание, признаки интоксикации, запах ацетона изо рта и др.). Как правило, пациент достаточно быстро попадает в руки эндокринолога, так как не заметить резкого ухудшения состояния невозможно. Учитывая отсутствие эндогенного («своего») инсулина у больного СД 1, единственным методом лечения его является инсулинотерапия. До открытия инсулина учеными Бантингом и Бестом в 1921 г. люди, заболевшие СД 1, достаточно быстро погибали. В настоящее время, как вам известно, такие пациенты живут полноценной жизнью.

• СД 2 (около 90 % всего СД) – это совершенно другое заболевание. Оно связано с «нарушением» деятельности инсулина, снижением чувствительности к нему органов и тканей. Эндогенный инсулин есть, и на определенных стадиях заболевания его даже много, но работает он плохо в связи с инсулинорезистентностью. При этом уже нарушен ритм и секреция инсулина. Все это вместе взятое приводит к повышению уровня глюкозы в крови, но гликемия, как правило, нарастает постепенно, и в течение долгих лет СД 2 может себя вообще никак не проявлять. СД 2 связан с избыточным весом и ожирением, возникает обычно после 40 лет (хотя, к сожалению, в последние годы он заметно помолодел и встречается у тучных детей и подростков), протекает, как правило, скрытно и проявляется уже на фоне осложнений. В XXI веке можно говорить о настоящей пандемии СД 2, настолько массовым стало это заболевание. Лечение СД 2, соответственно, совершенно другое. Оно направлено в первую очередь на улучшение чувствительности к инсулину и нормализацию его действия. Здесь, конечно, на первый план выходит модификация образа жизни и снижение массы тела, и, кроме того, в нашем арсенале есть множество различных сахароснижающих препаратов, спектр которых увеличивается с каждым годом.

Но СД 1 и 2 – это далеко не единственные типы сахарного диабета.

В настоящее время выделяют ряд менее распространенных типов СД:

• латентный аутоиммунный диабет взрослых (LADA),

• диабет MODY,

• вторичный диабет (или диабет, развившийся вследствие других заболеваний – гиперкортицизм, акромегалия, панкреатит/панкреонекроз, муковисцидоз и т. д.).

Наследственный диабет MODY – «диабет взрослого типа у молодых» (Maturity-onset diabetes of the young). Это редкая (1–2 % от всего СД), наследственная форма СД, характеризующаяся доминантным моногенным типом наследования. То есть за его развитие отвечает определенный мутантный ген, который, при его наличии в геноме, скорее всего, проявится развитием MODY.

Диабет MODY характеризуется ранним началом (до 25 лет) и обычно ошибочно принимается за СД 1-го типа (реже – 2-го типа). По данным британских диабетологов, 80 % пациентам с MODY был поставлен диагноз СД 1 и СД 2, что повлекло за собой неправильную тактику лечения, ухудшение качества жизни и прогноза. На сегодняшний день известно 13 типов диабета MODY, то есть 13 генов, мутации в которых обуславливают его развитие. Наиболее распространенными среди них являются: GCK, HNF1A, HNF4A и HNF1B. Однако предполагается, что нам известны не все возможные гены, т. к. не все случаи диабета MODY объясняются данными мутациями. Разные типы диабета MODY подразумевают разные подходы к терапии, т. к. генетические типы MODY очень гетерогенны по клинической картине и осложнениям. Так, например, GCK-MODY (MODY2) протекает мягко, бессимптомно, редко вызывает осложнения и часто вообще не требует медикаментозного лечения. HNF1A-MODY (MODY3) проявляется достаточно тяжелой гипергликемией, приводит к осложнениям, сходным с СД 1, однако может лечиться таблетированными сахароснижающими препаратами (сульфонилмочевиной), но со временем часто требуется назначение инсулина. HNF4A-MODY (MODY1), как правило, эффективно лечится препаратами сульфонилмочевины, а пациенты с HNF1B-MODY (MODY5) требуют раннего назначения инсулинотерапии.

Таким образом, вовремя и правильно поставленный диагноз MODY определяет оптимальную стратегию лечения: например, при диагностике HNF1A-MODY или HNF4A-MODY пациенты с инсулинотерапии вследствие неправильной постановки диагноза СД 1 могут быть переведены на препараты сульфонилмочевины (это улучшит качество жизни и компенсацию диабета).

MODY – редкая форма диабета, и понятно, что у всех пациентов с СД 1 искать его не нужно.

Но тем не менее заподозрить его и направить на генетическое исследование необходимо в следующих случаях.

• Наследственный анамнез, особенно – раннее начало диабета до 25–30 лет минимум в двух поколениях.

• Инсулинорезистентность, низкая потребность в инсулине с возможностью прекращения инсулинотерапии на определенном этапе.

• Отсутствие аутоантител к инсулину и клеткам поджелудочной железы (в отличие от MODY, СД 1-го типа – аутоиммунное заболевание).

• Манифестация диабета с рождения (до 6 мес.) или в пубертате.

Члены семьи пациентов с MODY должны пройти молекулярно-генетическое тестирование для определения носительства и вероятности проявления заболевания.

Самое интересное, что наука не стоит на месте и все время находится в поиске причин возникновения заболеваний, и если говорить о СД и связанных с ним исследованиях, то обязательно нужно упомянуть наиболее актуальные и важные.

Традиционное, всем известное разделение диабета взрослых на 1-го и 2-го типа опирается преимущественно на два фактора:

• наличие или отсутствие аутоантител против панкреатических β-клеточных антигенов (образующихся в клетках, которые продуцируют инсулин);

• проявление болезни в более молодом возрасте.

Исходя из этого, 75–85 % взрослых с СД расцениваются как имеющие диабет типа 2. Однако возможно (а скорее так оно и есть!) типов СД у взрослых больше, чем два!

Так, в марте 2018 года в журнале «Lancet Diabetes & Endocrinology» было опубликовано исследование, авторы которого, проанализировав во времени развитие диабета у почти 15 000 пациентов из пяти разных групп в Швеции и Финляндии, обнаружили, что на основании шести стандартных параметров можно выделить 5 типов (кластеров) пациентов с диабетом.

В анализ были включены пациенты с СД, возникшим в возрасте от 18 лет и старше. Тип (кластер) СД определялся на основании следующих параметров:

• возраст в начале болезни;

• индекс массы тела;

• показатели функции β-клеток поджелудочной железы (HOMA2-B);

• инсулинорезистентности (HOMA2-IR);

• наличия антител к глутаматдекарбоксилазе (GAD).

Среди пяти групп выделялись три тяжелые и две умеренные формы заболевания: один соответствует диабету типа 1, а остальные четыре представляют собой подтипы диабета типа 2.

Почему это исследование так важно? Дело в том, что тот или иной кластер диабета определял дальнейший прогноз компенсации (приспособления наших органов и систем к изменяющимся условиям, то есть под воздействием болезни) и диабетических осложнений.

Например, пациенты в кластере 3 (с максимальной инсулинорезистентностью) имели значительно более высокий риск диабетического поражения почек, чем в кластерах 4 и 5. Кластер 2 (с дефицитом инсулина) имел самый высокий риск ретинопатии. Авторы исследования также провели генотипирование пациентов, при котором были выявлены совершенно четкие генетические ассоциации в различных кластерах, причем они отличались от тех, которые традиционно описываются при СД 2.

Конечно, в дальнейшем исследования будут продолжаться, так как необходимо выяснить, какие еще факторы могут влиять на принадлежность к кластеру и прогноз болезни. Но уже сейчас это исследование показало, что простые параметры, оцененные на момент постановки диагноза, могут надежно разделить по группам пациентов с диабетом в соответствии с прогнозом, а это очень важный шаг на пути к разработке методов прогнозирования и персонализации терапии у пациентов с СД.

Диагностика сахарного диабета

В норме уровень глюкозы плазмы натощак должен быть менее 6,1 ммоль/л, а если берут кровь из пальца (цельная капиллярная кровь) – то менее 5,6 ммоль/л. Если глюкоза плазмы натощак оказалась ≥ 6,1 но < 7,0 ммоль/л (≥ 5,6 но 6,1 для капиллярной крови), то для уточнения диагноза необходимо провести оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ).

Правила проведения ОГТТ:

• ОГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем трехдневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности.

• Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8–14 часов (можно пить воду).

• Последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов.

• После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин. выпить 75 г глюкозы, растворенных в 250–300 мл воды.

• В процессе теста нельзя курить!

• Через 2 часа осуществляется повторный забор крови.

Важно! ОГТТ не проводится:

• на фоне острого заболевания;

• на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (например, глюкокортикоиды).

Интерпретация ОГТТ:

• норма – натощак < 6,1 ммоль/л, через 2 часа после ОГТТ < 7,8 ммоль/л;

• нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) – натощак < 7,0 ммоль/л, через 2 часа после ОГТТ ≥7,8 и < 11,1 ммоль/л;

• нарушенная гликемия натощак (НГН) – натощак ≥ 6,1 и < 7,0 ммоль/л и через 2 часа после ОГТТ < 7,8 ммоль/л;

• сахарный диабет – натощак ≥ 7,0 ммоль/л (капиллярной крови ≥6,1), или глюкоза через 2 часа после ОГТТ ≥ 11,1 ммоль/л, или глюкоза при случайном определении ≥ 11,1 ммоль/л.

Диагноз СД всегда нужно подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением несомненных случаев.

Необходимо упомянуть также гликированный гемоглобин (HbA1c) как диагностический критерий СД. В 2011 г. ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) одобрила возможность использования HbA1c для диагностики СД. В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbAlc > 6,5 %. Абсолютно нормальным считается уровень HbAlc до 5,7 %. HbAlc от 5,7 до 6,5 % отражает повышенный риск развития СД.

Эти диагностические критерии не относятся к беременным женщинам!

Нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) и нарушенная гликемия натощак (НГН) – это обратимые преддиабетические состояния, которые требуют обязательного лечения и контроля. Врач обычно рекомендует либо просто изменить образ жизни, в том числе сесть на диету, либо (в некоторых случаях) назначает курсовой прием препаратов, улучшающих чувствительность к инсулину (в первую очередь, метформин).

Если же поставлен диагноз СД, то медикаментозное лечение назначается в обязательном порядке! Но помните, что это не отменяет немедикаментозные методы: например, правильное питание и физические нагрузки.

Лечение сахарного диабета

В университете нас немножко учили медицинской психологии и деонтологии. Это было давно и, честно говоря, не воспринималось серьезно, по сравнению с другими дисциплинами. Теперь я понимаю, что этому следует уделять больше внимания. Чтобы понимать, как общаться с пациентом, помочь ему принять болезнь и научиться с ней жить, не снижая качество жизни.

Эндокринологи часто имеют дело с хроническими патологиями, поставленными раз и на всю жизнь, самый показательный пример – это сахарный диабет.

Согласно психологии, принятие болезни – это аж пятая(!) стадия ее осознания. И я очень хорошо понимаю, что предыдущие 4 могут протекать долго и тяжело, особенно когда дело касается, например, близкого человека, ребенка с сахарным диабетом 1-го типа. Наверное, поэтому у меня в почте много запросов на «слезть с инсулина», «повысить С-пептид», «излечить диабет». Я не имею возможности ответить и помочь всем, так как это физически сложно. Но раз уж я пишу эту книгу, то должна направлять в правильное русло, в том числе – помогать быстрее дойти до принятия болезни тем, кому это необходимо. Чтобы они не застряли где-нибудь на этапе знахарей и шарлатанов, которые из корыстных или еще каких-либо убеждений будут обещать им «слезть» с гормонов, инсулина, таблеток, почистить печень/карму или еще какую-нибудь ересь, несущую потенциальную опасность для жизни.

Так вот, дорогие мои, про сахарный диабет: СД любого типа (кроме гестационного) нельзя вылечить. С СД 2 можно добиться стойкой ремиссии, например, после бариатрии, но снять диагноз нельзя.

При СД 1-го типа «вернуть» погибшие β-клетки к жизни невозможно. Когда СД 1-го типа возникает, они погибли уже на 80 %. Поэтому своего инсулина почти нет. И не предвидится.

Раньше, до 1921 г., это заболевание было смертельным. С появлением первых препаратов инсулина (сначала из поджелудочной железы животных) врачи стали способны спасать жизнь таким больным.

Теперь, когда у нас есть не просто человеческий инсулин, но и его аналоги с измененной фармакодинамикой (ультракороткого, длительного, сверхдлительного действия), есть средства непрерывного введения инсулина (помпы), мы не просто спасаем жизнь человеку с СД 1, мы пытаемся сделать ее максимально комфортной. Поэтому инсулин – это не наказание, не «конец», это спасение! Я понимаю, что это сложно, но это нужно принять. Нужно взглянуть на ситуацию трезво, изучить ее, обучиться методам самоконтроля, инсулинотерапии и научиться жить со своим диагнозом, оставаясь полноценным, активным и здоровым человеком. Я стараюсь больше не использовать термин «больной» в отношении своих пациентов.

Кстати, в отношении инсулинотерапии при СД 2-го типа – все то же самое верно. Его ужасно боятся и пациенты и, что самое печальное, частенько и врачи, откладывая его назначение и тем самым ухудшая течение диабета и приближая развитие осложнений.

Профилактика сахарного диабета

Как не допустить перехода преддиабета в диабет? Предлагаю вам пошаговую инструкцию – будьте внимательны, читая этот раздел, он действительно важен!

Первое. Как ни грустно, но первое и главное – придется похудеть. Т. к. висцеральный жир = ИР, т. е. путь к диабету. Хорошая новость в том, что сильно худеть не обязательно, достаточно расстаться с 7–10 % от исходной массы тела, т. к. именно такое снижение ассоциировано с улучшением прогноза.

Но гораздо важнее не похудеть, а удержать массу тела. Вот здесь кроются основные сложности. Кто из нас, девочек, не «сидел» на экстремальной быстрой диете к свадьбе, дню рождения, выпускному? Все худели, а потом набирали с «гаком».

Поэтому: прочь все диеты! Меняем отношение к еде, постепенно снижаем калорийность на 500–750 ккал от исходной, начинаем думать, что, когда, как и сколько мы едим. Едим вдумчиво, медленно, без ТВ и Инстаграма.

Как именно питаться? Какой стиль питания выбрать? На самом деле, это не столь важно. Давно доказано, что будет работать любая «диета», если она создает дефицит калорий. Это закон сохранения энергии, друзья, его не обманешь. Принимать пищу 2 раза в день или 5? Соблюдать низкоуглеводную/низкожировую/вегетарианскую диету? По большому счету без разницы, решать вам. Кто-то, питаясь 2 р/д, съедает меньше и не думает постоянно о еде, а дробное питание для него создает картину «постоянного жора», кто-то, наоборот, не испытывает насыщения от 2–3-разового питания, и ему комфортнее делать 1–2 небольших перекуса.

Почему же мы говорим о вреде простых углеводов? Все просто: они очень быстро всасываются, стимулируют секрецию инсулина, быстро переходят из ЖКТ в клетки организма, не создавая чувства сытости, имея при этом высокую калорийность. Сложно протянуть долго на «барбарисках», правда? Что ел, что не ел – вряд ли наешься.

Знаете одну из главных рекомендаций диетологов? В каждый прием пищи есть свежие овощи и/или фрукты! Это дает кучу преференций, и вот одна из них. Согласно исследованию, опубликованному в ноябре этого года в журнале Diabetologia, диета, богатая антиоксидантами, может снизить риск сахарного диабета 2-го типа (СД 2).

Известно, что окислительный стресс способствует развитию СД 2. В ряде работ было продемонстрировано, что антиоксидант витамин Е может помочь снизить риск СД 2, но этот эффект не был подтвержден для антиоксидантов витамина С, флавоноидов и ликопина. Однако эти исследования касались только изолированных питательных веществ, в то время как есть свидетельства того, что ингредиенты в рационе могут иметь кумулятивный или синергетический эффект и что общая антиоксидантная способность может помочь снизить риск СД 2.

Важными источниками антиоксидантов в пище являются ягоды, фрукты, овощи, вино, кофе и чай.

Чтобы проверить, влияет ли общее содержание антиоксидантов в рационе на риск диабета, были проанализированы данные из большого проспективного исследования E3N-EPIC. Анализ включал 64 223 женщин, в возрасте в среднем 52 лет без диабета и сердечно-сосудистых заболеваний в начале исследования. На базовом уровне (1993 г.) женщины заполняли подробный опросник о своем типичном рационе за последний год. Эта информация была использована для расчета общего показателя количества антиоксидантов для каждой женщины. Кофе был исключен из расчетов, так как он уже, доказано, связан с уменьшением риска СД 2.

За 15 лет наблюдения 1751 женщина заболела диабетом.

Результаты, скорректированные на основные факторы риска диабета (курение, уровень образования, гипертонию, высокий уровень холестерина и наследственность), показали, что женщины, потреблявшие более высокие уровни общего количества антиоксидантов, имели на 39 % меньший риск СД 2, по сравнению с теми, кто потреблял наименьшее количество (коэффициент риска [HR], 0,61).

Итак, сбалансированно питаемся, избегаем низкоуглеводных диет, предпочтение отдаем диетам средиземноморского типа, DASH и песковегетарианству.

Больше клетчатки, нежирного полноценного белка, меньше переработанных продуктов!

Худеем на 7–10 % и удерживаем достигнутую массу тела. Это самое сложное! А чтобы справиться с психологической нагрузкой в этот момент, не стесняйтесь обращаться за консультацией не только к эндокринологу и гинекологу, но и к психологу, и даже к персональному тренеру.

Второе. Очень важна физическая нагрузка. Не столько для снижения массы тела, сколько для улучшения чувствительности к инсулину и предотвращения мышечной массы тела, а также для замедления метаболизма на этапе похудения.

Рекомендации простые: аэробная нагрузка не меньше 3–5 р/нед, не менее 150 минут. Важна регулярность, иначе не работает!

Не сидите неподвижно более 30 минут.

Силовые тренировки – 2 р/нед в непоследовательные дни, не менее 75 минут. Это нужно для того, чтобы мышцы были в тонусе и грамотно тратили ваши калории.

Третье. Есть диагноз преддиабет – принимаем метформин и помним, что это не препарат для похудения. Он улучшает чувствительность к инсулину и предотвращает переход преддиабета в диабет. И работать он будет лишь в комплексе с пунктами 1 и 2, то есть диетой и физической нагрузкой.

Метформин назначается в дозе не менее 1700 мг на длительный период и замены не имеет!

И последнее: есть данные, что курение табака повышает риск развития диабета. Делайте выводы!

Плановые обследования при сахарном диабете

Перед вами небольшая памятка – план обследования при сахарном диабете. Она рассчитана на пациента без осложнений, потому что при наличии осложнений (нефропатия, ретинопатия, атеросклероз и др.) объем и частота обследований расширяется индивидуально.

Самоконтроль глюкозы по глюкометру – частота зависит от типа сахароснижающей терапии:

• если человек делает инъекции короткого и длинного инсулина несколько раз в день, ему показан ежедневный многократный мониторинг глюкозы (не реже 4 раз в день);

• если его лечение – таблетированные сахароснижающие препараты и/или инъекции базального инсулина и/или агонистов ГПП-1, контроль должен проводиться не менее 1 раза в день в разное время + 1 гликемический профиль (4 р/д) в неделю;

• если пациент находится на терапии готовыми смесями инсулина – не менее 2 раз в день в разное время + 1 гликемический профиль (4 р/д) в неделю;

• на диетотаерпии – 1 р/нед. в разное время суток.

Лабораторные обследования:

• гликированный гемоглобин – 1 раз в 3 мес.;

• общий анализ крови – 1 р/год;

• общий анализ мочи – 2 р/год;

• микроальбуминурия – 2 р/год;

• биохимический анализ крови (белок, общий холестерин, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет СКФ) – не менее 1 р/год, при изменениях чаще.

Инструментальные обследования:

• контроль АД – при каждом посещении врача. При наличии артериальной гипертензии – самоконтроль 2–3 р/день;

• ЭКГ – 1 р/год;

• ЭКГ с нагрузочными тестами (при наличии > 2 факторов риска) – 1 р/год;

• рентгенография грудной клетки – 1 р/год;

Консультации специалистов, объективные обследования:

• осмотр ног – при каждом посещении врача;

• оценка чувствительности стоп – не реже 1 р/год;

• проверка техники и осмотр мест инъекций инсулина – не реже 1 р/6 мес.;

• консультация кардиолога – 1 р/год;

• осмотр офтальмолога, офтальмоскопия с широким зрачком – не реже 1 р/год;

• консультация невролога – по показаниям.

Питание при сахарном диабете

Данные правила в большей степени подходят для пациентов с СД 2, т. к. при СД 1-го типа какой-либо специфической диеты не требуется, кроме учета количества углеводов (хлебных единиц).

1. Если нужно похудеть, создаем дефицит энергии в 500–750 ккал / день или ~ 1200–1500 ккал / сут для женщин и 1500–1800 ккал/сут для мужчин с поправкой на исходную массу тела. Для многих людей с ожирением и СД 2 требуется потеря веса > 5 % для достижения положительных результатов в контроле глюкозы крови, липидах и артериальном давлении, а устойчивая потеря массы ≥ 7 % является оптимальной.

2. Можно использовать метод «диабетической тарелки», которая помогает не только контролировать калорийность рациона (берем тарелочку поменьше), но и соотношение макронутриентов без их точного подсчета в граммах. На тарелке определенного диаметра должно быть: ¼ углеводов (крупа с низким гликемическим индексом, цельнозерновые продукты, крахмалистые овощи, ¼ белка (мясо/рыба/птица/яйцо) и ½ некрахмалистых овощей/зелени.

3. Рекомендуется уменьшить (по максимуму) потребление рафинированных углеводов и добавленных сахаров и вместо этого сосредоточиться на углеводах из овощей, бобовых, фруктов, молочных продуктов и цельных зерен.

Проверяем по приложению, например, Fatsecret: сахар <50 г, клетчатка > 20 г. Фрукты есть МОЖНО! Но осторожно: не более 150–200 г за присест, не более 300–400 г в день и не на ночь. С финиками, виноградом, дыней и другими очень сладкими фруктами придется быть аккуратнее. А вот фруктовые соки и фреши – точно нет!

4. Молочные продукты должны быть натуральные, средней жирности, без добавления сахара, крахмала и других добавок. Не «творожок», «коктейль», «десерт» и т. д., а творог, йогурт, сыр, ряженка и т. п. Прозрачный состав! Молоко+закваска.

5. Жиры: важнее не сколько, а какие. Общий принцип: убираем трансжиры, сокращаем насыщенные животные жиры, расширяем моно- и полиненасыщенные. В идеале их соотношение 1:1:1, Омега-6:Омега-3 ПНЖК=4 – 5:1. Предпочтительна средиземноморская диета.

6. Белки: 1–1,5 г/кг или 15–20 % от общей калорийности. Предпочтительнее – рыба, постное мясо, птица, яйца, молочные продукты, бобовые, орехи, семена.

7. Алкоголь: умеренное употребление (140 мл вина, например) не оказывает существенного негативного влияния на долгосрочный контроль уровня глюкозы больных диабетом.

Глава 4

Многоликие надпочечники

a. Многоликие надпочечники: 4 железы в одном

Расскажу вам немножко об этом преинтересном органе – надпочечнике.

Надпочечники – парные железы внутренней секреции, располагающиеся прямо над почками. Несмотря на совсем небольшие размеры и массу (около 5 см, 12–13 г), они имеют наисложнейшее устройство, выделяют различные гормоны и абсолютно необходимы для поддержания жизни.

Надпочечники состоят из коры и мозгового вещества. В коре, в свою очередь, выделяют 3 зоны:

• клубочковую;

• пучковую;

• сетчатую.

В клубочковой зоне синтезируется гормон альдостерон. В тесном взаимодействии с ренином и ангиотензином он поддерживает нормальный обмен воды, электролитов (натрия и калия) и системное артериальное давление нашего организма.

В пучковой зоне коры надпочечников образуется важнейший «стрессовый» гормон – кортизол. Он оказывает разностороннее действие на организм, которое в целом направлено на адаптацию человека к хроническому стрессу.

Наряду с альдостероном кортизол участвует в поддержании водно-солевого баланса и артериального давления.

В сетчатой зоне коры надпочечников синтезируются надпочечниковые андрогены (в большей степени – дегидроэпиандростерон (ДГЭА) и андростендион). Мозговое вещество надпочечника имеет общее происхождение с нервной тканью. В нем синтезируются катехоламины – адреналин и норадреналин. Это гормоны «острого» стресса, они обеспечивают реакцию «борьбы»: повышают частоту и силу сердечных сокращений, сократимость мышц скелета, усиливают кровоток в головном мозге, вентиляцию легких, повышение уровня глюкозы крови и т. д.

А теперь самое интересное: в каждый из зон надпочечника может случиться свое нарушение или появиться специфическая опухоль, что вызовет избыток или недостаточность того или иного гормона. Или из строя может выйти сразу несколько зон надпочечника, приводя к нехватке нескольких гормонов. Бывает и так, что одного надпочечникового гормона становится много, а другого не хватает. Поэтому заболеваний надпочечников очень много.

Между прочим, если отрезать надпочечники, животное или человек не проживут и 3–4 дней! Представляете?

Давайте более подробно рассмотрим гормоны, которые продуцируют надпочечники.

В. Альдостерон

Не самый популярный гормон, думаю, не все из вас вообще слышали о нем хоть что-нибудь. А меж тем он жизненно необходим, т. к. является частью системы, поддерживающей нормальное содержание воды, натрия и калия.

Альдостерон – это стероидный гормон, который синтезируется в клубочковой (самой наружной) зоне коры надпочечников. Деятельность регулируется не гипофизом, как, например, у кортизола, а системой ренин-ангиотензин-альдостерон. Не буду умничать и углубляться в биохимические дебри, объясню функционирование этой системы кратко и просто.

Если в организме происходит:

• ↓артериального давления,

• ↓количества воды в кровотоке,

• ↓соли (натрия),

• ↓кровоснабжения почки,

• ↑содержания калия и др.,

то в почке усиливается cинтез гормона ренина. Ренин способствует образованию ангиотензина II, который, в свою очередь, вызывает:

• спазм сосудов и ↑артериального давления,

• ↑синтеза и секреции альдостерона.

В свою очередь, альдостерон действует на почки, способствуя задержке натрия и воды, и выделению ионов калия, водорода и аммония.

Таким образом, в организме поддерживается постоянство артериального давления, воды и электролитов.

Альдостерон повышает давление. Получается, он плохой? Нет, он замечательный, как и все остальные гормоны в организме. Если его в меру.

При дефиците альдостерона наблюдается:

• потеря натрия и воды, задержка калия и ацидоз, то есть обезвоживание;

• гипотония, слабость, астения;

• тошнота, рвота, понос;

• нарушение сердечной деятельности и другие «прелести».

Недостаточность альдостерона не протекает как отдельная патология, а обычно развивается в рамках нехватки всех гормонов коры надпочечников, т. е. при таком заболевании, как надпочечниковая недостаточность.

При избытке альдостерона развивается:

• артериальная гипертензия, часто неподдающаяся лечению;

• гипокалиемия (низкий уровень калия в крови);

• повреждение и нарушение работы почек (т. н. «гипокалиемическая почка» – нефрит, избыточное мочеиспускание, жажда, снижение плотности мочи);

• альдостерон-индуцированная гипертрофия (увеличение) миокарда с развитием его дисфункции.

С. Кортизол – гормон хронического стресса

Знаете ли вы, что кортизол – один из самых главных гормонов в нашем организме? Именно он адаптирует нас к изменяющимся условиям внешней среды, подстраивает под них, поддерживает «в тонусе» наши сердце, сосуды, мозг, иммунную систему, заставляет проснуться утром и «выгрести» себя с постели.

Ну и конечно, вокруг кортизола ходит уйма мифов. Его нужно во что бы то ни стало понизить, повысить, проверить во всех биологических средах, нейтрализовать, обезвредить или поддержать в его нелегкой работе. Сразу оговорюсь: в большинстве случаев это не имеет под собой никакого реального, органического эндокринологического заболевания, и сдавать кортизол просто не нужно! Гораздо лучше, чем бегать по лабораториям и врачам, нормализовать свой образ жизни: высыпаться, быть физически активным, разнообразно и полноценно питаться, по максимуму устранять стрессовые факторы из своей жизни (я понимаю, это риторика, но я эндокринолог, а не психотерапевт, к сожалению). И вероятнее всего, вам вообще не нужно будет знать, где там у вас этот кортизол и как его сдавать.

Но все же я не могу оставить вас без достоверной информации, поэтому расскажу вам, как понять, нужно ли вам обследование на кортизол и как провести его.

Итак, имеет смысл исследовать уровень кортизола, если мы подозреваем его недостаток или избыток.

Проявления возможной недостаточности кортизола:

• выраженная общая слабость, астения;

• похудание, снижение аппетита;

• тяга к соленой пище;

• снижение артериального давления;

• приступы гипогликемии;

• гиперпигментация (потемнение) кожи и слизистых: темнеют складки кожи, места трения, слизистые рта, губ, а также места естественного скопления меланина – соски, мошонка, подмышечные впадины и др.

Проявления избытка кортизола в организме (имеет значение не один, а сочетание признаков!):

• центральное ожирение (лунообразное лицо, отложение жира в верхней части тела, на животе, при этом «худые» конечности, скошенные ягодицы), быстрая необоснованная прибавка массы тела;

• сухость, истончение, нечистота кожи (гнойничковые высыпания, трофические язвы);

• багровые стрии, кровоподтеки, подкожные кровоизлияния;

• гирсутизм (избыточное оволосение), облысение у женщин;

• матронизм (яркий румянец);

• выраженная мышечная слабость (сложно встать со стула);

• артериальная гипертензия в молодом возрасте, особенно плохо контролируемая;

• нарушения менструального цикла, снижение либидо;

• остеопороз, низкотравматичные переломы до 65 лет;

• сахарный диабет в молодом возрасте;

• частые рецидивирующие инфекции;

• случайно выявленные новообразования надпочечника или гипофиза;

• нарушения психики (депрессия, нарушение памяти, сонливость, психозы).

Если вам или вашему доктору кажется, что с кортизолом что-то не так, крайне важно для выяснения этой ситуации сдать правильные анализы.

Анализ крови на кортизол утром или днем сдавать не нужно!

Это исследование неинформативно ввиду крайне большой вариабельности уровня кортизола в течение дня. Да, при тяжелой надпочечниковой недостаточности он бывает снижен, а при цветущем гиперкортицизме, наоборот, повышен, но для первичной диагностики метод не подходит.

Вы поругались утром с мужем? Потолкались в пробках до анализа? Боитесь тетеньки, которая втыкает иголку в вашу вену? Гарантирую, уровни адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортизола подпрыгнут вверх, так как это стрессовые гормоны, и потом мы долго еще будем разбираться и анализировать ваши биологические среды. Так что все: забыли про этот анализ. Он вам не нужен!

Если подозревается избыток кортизола (гиперкортицизм), в первую очередь проводится один из следующих тестов:

• определение уровня свободного кортизола в образце слюны, собранной в 23 ч.;

• дексаметазоновый подавляющий тест с 1 мг дексаметазона: исследование кортизола в сыворотке крови утром после приема 1 мг дексаметазона в 23 ч. (в норме кортизол должен снизиться до уровня менее 50 нмоль/л, или 1,8 мкг/дл);

• определение уровня свободного кортизола в суточной моче.

Для подтверждения наличия гиперкортицизма необходимо проведение хотя бы ДВУХ из этих тестов. Кроме того, каждый из этих тестов имеет свои особенности и ограничения (например, прием оральных контрацептивов может повышать уровень кортизола крови, но не свободного кортизола мочи/слюны и др.), поэтому в идеале назначать то или иное обследование должен врач, а не вы сами.

Если предполагается недостаточность кортизола, то проводить подавляющий тест с дексаметазоном не имеет смысла. Можно сдать свободный кортизол в суточной моче. Для подтверждения надпочечниковой недостаточности (=недостаточности кортизола) проводят специальные стимуляционные пробы: с синактеном (синтетическим АКТГ) и/или инсулиновой гипогликемией. Эти две пробы помогают разграничить первичную (повреждение коры надпочечников) и вторичную (повреждение гипофиза) надпочечниковую недостаточность.

Как понизить кортизол?

Для начала нужно разобраться, по какой причине он повышен, повышен ли на самом деле и, что немаловажно, зачем и как вы его сдавали?

Повторюсь: анализ крови утром натощак на кортизол неинформативен. Если он там у вас повышен, это совершенно не значит, что его нужно понижать. Это, как правило, вообще ничего не значит!

Поехали дальше. В отношении кортизола нужно разграничивать две совершенно разные проблемы. Классическая эндокринология, как правило, занимается органической патологией. Это когда есть какой-то патологический процесс (аутоиммунный, воспалительный, опухолевый, инфекционный, генетическая поломка и т. п.), в результате которого кортизола становится много или мало.

И то, и другое имеет соответствующую симптоматику и диагностируется по определенному алгоритму. Т. е. если мы подозреваем патологический избыток кортизола в организме, мы применяем одни тесты, а если недостаток, то уже несколько другие.

С другой стороны, превентивная и функциональная медицина занимается в основном функциональными нарушениями продукции кортизола. Я бы отнесла сюда функциональный гиперкортицизм и не признанный официальной медициной диагноз «надпочечниковая усталость» (= истощение надпочечников, adrenal fatigue). Это совершенно другое!

Суть такова: хронический стресс или другие воздействия (депрессия, алкоголизм, морбидное ожирение – увеличение массы тела более чем на 50 %, и т. д.) стимулируют кору надпочечников и вызывают компенсаторное повышение продукции кортизола. При длительной хронической стимуляции при отсутствии достаточного поступления энергии/питательных веществ/сопутствующих факторов и т. д. надпочечники «устают» и продукция кортизола может снижаться. Т. е. функциональный гиперкортицизм – это первая, а adrenal fatigue – последняя стадия надпочечниковой дисфункции.

Теория хоть и достаточно стройная, но очень спорная, т. к. наличие этой самой «усталости» надпочечников еще никто не доказал. Хроническая усталость человека существует и имеет очень широкое распространение, а вот «надпочечниковая усталость» – не факт.

Диагностика и тем более лечение функционального нарушения принципиально отличается от диагностики и лечения органической патологии. Более того, одно в другое не переходит!

Например, если есть функциональный гиперкортицизм, возникший в результате алкоголизма, то он никогда не прогрессирует до болезни Кушинга (опухоль гипофиза, продуцирующая АКТГ и повышающая уровень кортизола). А истощение надпочечников не может превратиться в болезнь Аддисона, потому что болезнь Аддисона – это аутоиммунное заболевание, при котором кора надпочечников разрушается.

Соответственно, прежде чем ответить на вопрос, как снизить кортизол, нужно разобраться, почему он повышен. Если на фоне хронического стресса, алкоголизма, ожирения, то нужно лечить именно эти заболевания. А если в результате роста опухоли надпочечника или гипофиза, то устраняются только эти первопричины. Надеюсь, вы понимаете, что медитацией тут не поможешь.

Точно так же если ваши надпочечники вроде как «устали» от того, что вы работаете без сна, еды и отдыха, то в первую очередь нужно изменить образ жизни, попить витамины, адаптогены, митохондриальные протекторы и прочие «волшебные молекулы». Только не забудьте предварительно проконсультироваться с вашим доктором!

А если кора надпочечников разрушена опухолью, аутоиммунным процессом, туберкулезом или кортизола мало из-за генетической «поломки» (классический вариант ВДКН – врожденной дисфункции коры надпочечников, например), то единственный вариант лечения – пожизненная заместительная гормональная терапия!

D. Что такое «истощение надпочечников»: как не дать стрессу убить себя

Знакомьтесь, кто еще не знает: adrenal fatigue (синдром усталости надпочечников) собственной персоной!

Этот термин сейчас очень широко используется различными специалистами в области превентивной медицины, anti-age медицины, натуропатии, нутрициологии и даже психологами и психотерапевтами, однако он пока не признан официальными медицинскими сообществами, в том числе эндокринологическими.

Что же это такое? Синдром надпочечниковой усталости описывается как патологическое состояние, которое возникает в результате длительного воздействия различных стрессовых факторов на организм, в том числе еще внутриутробно.

В двух словах, надпочечники, длительно приспосабливаясь стрессу, вырабатывают много кортизола, «обкрадывая» при этом другие звенья стероидогенеза (синдром «обкрадывания прегненолона»), а впоследствии, при декомпенсации и хроническом течении процесса, может возникать и нехватка кортизола наряду с другими гормонами коры надпочечников.

При этом в начальной фазе отмечается повышение АКТГ, ДГЭА-С, кортизола, затем – постепенное снижение уровня ДГЭА-С, прегненолона, альдостерона при повышенном уровне кортизола и АКТГ, и в конце концов – снижение всех кортикоидных гормонов, включая кортизол.

Проявляется adrenal fatigue следующими симптомами:

• усталостью;

• утомляемостью;

• снижением иммунитета;

• нарушениями сна, когнитивной функции;

• депрессией;

• гипотонией;

• гипогликемией;

• раздражительностью;

• снижением либидо;

• абдоминальным ожирением;

• тягой к сладкому, соленому;

• множеством неспецифических симптомов, определяемых как синдром хронической усталости, выгорание и т. д.

Специалисты по надпочечниковой усталости предлагают следующие методы лечения.

1. Немедикаментозные методы стрессотерапии (массаж, йога, релаксация, психотерапия, нормализация сна и т. д.).

2. Антистрессовая диета (исключение простых углеводов, глютена, трансжиров, ограничение кофеина, алкоголя и прочих вредностей, увеличение в рационе доли различных овощей, продуктов, богатых Омега-3, и т. д.) В целом, достаточно полноценное, здоровое питание.

3. Различные БАДы для надпочечников, восполняющие дефицит субстратов/кофакторов стероидогенеза (витамин С, группы В (особенно В5 и В12), кальций, магний, цинк.

4. Кортеф, прегенолон, ДГЭА – серьезные препараты, которые назначить может лишь врач.

Согласитесь, кто не страдает от стресса? И все эти пункты по коррекции «усталости надпочечников» (кроме последних трех наименований лекарств) совсем не плохи.

А теперь мнение «по другую сторону баррикады». В 2016 г. в журнале BMC Endocrine Disorders был опубликован систематический обзор, целью которого было выяснение наличия достаточных оснований для существования такого состояния, как «усталость надпочечников».

Из 3470 найденных статей критериям включения удовлетворяли 58 исследований, проведенных на здоровых лицах (33) или пациентах с симптомами «истощения надпочечников» (25).

Не вдаваясь в подробности, скажу, что результаты проведенного систематического анализа показали, что абсолютно все из описанных методов обследования для диагностики «усталости надпочечников» и выявления взаимосвязи дисфункции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (ГГНО) с хронической усталостью дают противоречивые результаты (по-простому говоря, разные в разных исследованиях – повышение, снижение, без изменений). Авторы анализа пришли к выводу, что ни один из использовавшихся функциональных тестов или показателей секреции гормонов ГГНО на настоящий момент не может служить достоверным диагностическим маркером ни «усталости надпочечников», ни хронической усталости или выгорания!

В результате авторы работы делают следующие ВЫВОДЫ.

• В настоящий момент доказательств существования adrenal fatigue («усталости надпочечников») не получено, и данное состояние все еще остается мифом.

• В то же время вопрос о том, существует ли «усталость надпочечников», не является таким уж простым, хотя бы потому, что ни в одном исследовании не проводился тест с инсулиновой гипогликемией, являющийся золотым стандартом диагностики целостности и функционирования ГГНО.

Авторы исследования не рекомендуют использование описанных в систематическом обзоре тестов для диагностики «надпочечниковой усталости» и настаивают на том, что для подтверждения теории adrenal fatigue требуются дальнейшие исследования.

С другой стороны, адепты теории adrenal fatigue говорят о том, что доказательная медицина, к которой мы сейчас так много апеллируем, – это, конечно, замечательно, но она «зашоривает» мышление, не дает врачу/исследователю мыслить шире, уйти от общепринятых стандартов и методов, испробовать инновационный подход к ведению пациентов. А ведь наука не стоит на месте, и, возможно, то, что сегодня – миф, завтра – доказанный факт.

Да, наука изучает воздействие хронического стресса на работу надпочечников и развитие их истощения. Да, те или иные симптомы истощения надпочечников, хронической усталости, хронического затяжного стресса, может найти у себя почти любой. C’est la vie. Вообще, стресс – это наш с вами бич, причина многих хронических болезней, чуть ли не всех. Ужас-ужас.

Лабораторная диагностика синдрома истощения надпочечников не так уж проста, поэтому призываю вас не бежать самостоятельно в лабораторию для сдачи слюны, вряд ли вы сможете самостоятельно интерпретировать результаты.

Лучше начните с простого:

• ложитесь спать до 23:00;

• высыпайтесь;

• минимизируйте потоки информации (телевизор, газеты и другие СМИ, социальные сети);

• отдыхайте;

• научитесь управлять стрессом;

• уберите из рациона простые углеводы и всякую гадость;

• питайтесь регулярно, завтракайте ежедневно;

• гуляйте, общайтесь с детьми, друзьями, умеренно занимайтесь спортом и т. д.

Поверьте, соблюдение только даже этих правил позволит «разгрузить» ваши надпочечники и улучшит ваше самочувствие. И главное, друзья, заканчивайте самостоятельно лечиться в Интернете, ну, правда! Даже БАДы должны назначаться врачом, который в них разбирается, поскольку лечение и правильное питание зависят от симптомов, сопутствующих проблем и результатов обследований.

Е. Опухоли надпочечников – что делать?

Настало время поговорить о не самой частой, но непростой и порой загадочной эндокринной патологии: об опухолях надпочечников.

Инциденталома надпочечника – это случайно выявленное образование надпочечника. Согласно статистике, распространенность инциденталом надпочечника составляет от 0,6 до 4,4 %.

Среди них наиболее часто встречаются:

1. аденома – 80 % (гормонально-неактивная – 75 %, кортикостерома – 12 %, альдостерома – 2,5 %, феохромоцитома – 7 %);

2. адренокортикальный рак – 8 %;

3. метастазы опухолей других локализаций – 5 %.

При выявлении опухоли надпочечника принципиально важно ответить на 2 вопроса, определяющих дальнейшее лечение: является ли она:

• гормонально активной;

• доброкачественной или злокачественной.

Для ответа на эти вопросы проводят следующие обследования.

1. Визуализация образования – для этого проводят КТ (компьютерную томографию) надпочечников с введением контрастного вещества. Есть определенные признаки, позволяющие различить доброкачественное и злокачественное образование. В том числе важные показатели – это размер опухоли и ее плотность.

Также возможно проведение МРТ – магнитно-резонасной томографии (но это хуже, чем КТ надпочечников), УЗИ (неплохо для выявления кист и миелолипом надпочечников), ПЭТ-КТ – позитронно-эмиссионной томографии при подозрении на злокачественное поражение. Как правило, при диагностике используется именно КТ.

2. Исследование гормональной активности образования:

• анализ суточной мочи на метанефрин и норметанефрин;

• исследование кортизола крови в ходе дексаметазонового подавляющего теста или свободного кортизола в суточной моче (двукратно)/в вечерней слюне (двукратно);

• определение альдостерон/ренинового соотношения (АРС) – только при наличии артериальной гипертензии!

• по показаниям (нарушение цикла/гиперандрогения у женщин, гинекомастия/атрофия яичек/снижение либидо/нарушение потенции и т. п. у мужчин): ЛГ, ФСГ, тестостерон, ДГЭА-С, 17-ОН-прогестерон.

Если по какому-то из этих пунктов вырисовывается положительный или сомнительный результат, далее необходимо подтверждение гормональной активности в более углубленных тестах, которые назначит вам лечащий врач.

Часто мне задают вопрос: не нужно ли делать пункцию образования надпочечника? На самом деле, это исследование проводится достаточно редко, так как:

• оно небезопасно (возможные осложнения: пневмоторакс, кровотечение, абсцесс, панкреатит, распространение опухолевого процесса и т. д.);

• по данным цитологии очень сложно различить доброкачественное и злокачественное образования надпочечника.

Пункция может помочь дифференцировать надпочечниковую ткань (аденома, адренокортикальный рак) от вненадпочечниковой (метастаз, абсцесс и др.), поэтому ее проведение может быть оправдано в случаях подтвержденной онкопатологии, если подозревается метастаз в надпочечник, и только в том случае, если результаты пункции могут повлиять на тактику лечения!

Лечение опухолей надпочечников.

1. При гормонально активном образовании: как правило, хирургическое.

2. Злокачественное образование: хирургическое лечение, химиотерапия.

3. Гормонально-неактивное образование: активное наблюдение, т. е. минимум раз в год КТ или УЗИ, в первые 4 года необходимо проходить ежегодное повторное гормональное обследование.

Полностью удален автором параграф о феохромоцитоме!

Глава 5

Витамин D: зачем нам нужен солнечный гормон

a. Как синтезируется витамин D?

Витамин D поступает в организм человека двумя путями: с пищей и образуется в коже под действием УФ-лучей. Но в продуктах он присутствует в крайне ограниченном количестве, а в коже синтезируется только при условии воздействия солнечных лучей на открытые участки тела, не обработанные солнцезащитными средствами, причем угол падения лучей должен быть почти прямым.

На начальной стадии витамин D, поступивший с пищей или образовавшийся в коже, метаболически неактивен. Для того чтобы превратиться в свою активную форму, он должен пройти два последовательных превращения, называемых гидроксилированиями. Вначале в печени из неактивного витамина D образуется соединение 25(OH)D, затем в почках (и ряде других органов) вырабатывается активный D-гормон(1,25(OH)2D).

Основное действие этой активной формы заключается в регуляции кальциевого обмена и костного ремоделирования. Витамин D:

• способствует всасыванию кальция из кишечника;

• регулирует рост и минерализацию костей;

• предотвращает развитие рахита у детей и размягчение костной ткани (остеомаляцию) у взрослых.

Оценка уровня витамина D в крови производится путем измерения концентрации 25(OH)D, т. к. именно этот показатель наилучшим образом отражает депо витамина D в организме и имеет достаточно продолжительный период полураспада в крови – около 15 суток. Запас этот – сумма всех поступлений витамина из продуктов питания, из кожи и пищевых добавок, и оценка его очень важна.

К сожалению, на территории РФ имеются все условия для повального дефицита витамина D: практически полное отсутствие продуктов, обогащенных витамином D, острый угол падения солнечных лучей, малое количество солнечных дней в году. Срез ежедневного питания и пищевые привычки населения таковы, что ожирение и сахарный диабет приняли характер пандемии. Вносит свою лепту и низкий уровень жизни: для большинства россиян отдыхать пару раз в год у моря для создания депо витамина D в организме – недоступная роскошь.

B. Кости и не только: универсальный регулятор благополучия организма

Первый, наиболее изученный и доказанный эффект витамина D – это его влияние на кальциевый и костный обмен. Витамин D опосредует всасывание кальция в кишечнике, поэтому при его дефиците (так как ухудшается всасывание кальция) компенсаторно повышается продукция паратгормона, который, стремясь поддержать нормальный уровень кальция в крови, начинает «вымывать» его из костей, что может привести к таким заболеваниям, как рахит, остеомаляция, остеопороз. Кроме того, дефицит витамина D ведет к поражению мышц (миопатии), их слабости, что увеличивает риск падений и переломов. Стимуляция синтеза паратгормона, как правило, происходит при уровне витамина D в крови ниже 30 нг/мл, отсюда общепризнанная нижняя граница нормы для витамина D – 30 нг/мл. Доказано, что устранение дефицита витамина D у пожилых людей ведет к снижению риска падений и, соответственно, переломов.

Дефицит витамина D у беременных связан с увеличением риска осложнений (преэклампсии, инфекций, гестационного диабета) и рахита у детей. Напротив, прием витамина D беременными снижает риск этих неприятностей. Минимальным достаточным уровнем витамина D в крови у беременных считается 40 нг/мл.

Очень много сейчас говорится о взаимосвязи витамина D с сердечно-сосудистыми заболеваниями, ожирением, инсулинорезистентностью, сахарным диабетом 2-го типа. Действительно, ассоциация между риском этих заболеваний и дефицитом витамина D достаточно тесная. Однако причинно-следственная связь остается не очень ясной, а большинство исследований о применении витамина D для их профилактики и лечения были проведены in vivo и in vitro (т. е. в пробирке и на экспериментальных животных), что не позволяет рекомендовать использование препаратов витамина D в этих целях.

То же самое можно сказать о роли витамина D в репродуктивной системе. Доказано, что рецепторы витамина D присутствуют в яичках, яичниках, гипофизе, эндометрии, плаценте и других тканях и органах, что, безусловно, говорит о важности этого витамина-гормона в нормальном функционировании половой системы. В ряде исследований показано, что дефицит витамина D ассоциирован с повышением риска СПКЯ и снижением качества спермы. Однако лечение СПКЯ препаратами витамина D необосновано с доказательной точки зрения.

Многочисленные данные свидетельствуют о том, что дефицит витамина D связан с повышением риска злокачественных образований. Результаты противоречивы в отношении различных видов новообразований, в настоящее время доказана взаимосвязь с колоректальным раком. В исследовании с участием 1179 постменопаузальных женщин было показано, что применение препаратов витамина D и кальция в течение 4 лет снижало общий онкологический риск на 60 %, при этом оптимальным уровнем витамина D в крови указывался 40–60 нг/мл. Разумеется, накопленных на настоящий момент данных недостаточно, чтобы официально рекомендовать использование витамина D для лечения онкологических заболеваний.

Витамин D играет важную роль в работе иммунной системы. Есть данные о том, что он предотвращает развитие аутоиммунных заболеваний (сахарного диабета 1-го типа, рассеянного склероза, ревматоидного артрита, болезни Крона) и повышает сопротивляемость к инфекционным агентам. В ряде работ показана его эффективность для активации иммунитета при ОРВИ, туберкулезе и др. Однако опять же на данный момент накопленной информации недостаточно, чтобы рекомендовать лечить, например, грипп или рассеянный склероз препаратами витамина D.

Запомните: если дефицит витамина D доказан, то его обязательно нужно восполнять, а вот лечить сахарный диабет, гипертонию, рак или деменцию витамином D (особенно только витамином D) пока не стоит.

С. Где взять витамин D?

Для начала более подробно разберемся, откуда такой повальный дефицит витамина D, если он есть и в продуктах, и синтезируется в нашей собственной коже – то есть сразу два канала поступления? Неужели оба не работают?

Чтобы витамин D образовался в коже, необходимо солнце. Нам с вами не очень повезло оказаться в северных широтах, где даже в ясные дни солнечные лучи падают под острым углом и не обеспечивают его адекватный синтез. Кроме того, у нас еще и зима 9 месяцев в году, суровый климат, в котором человек передвигается, закутавшись по самые глаза. А еще мы ездим на общественном транспорте или машине, работаем в офисах, какой там ультрафиолет? В лучшем случае раз в год (часто и реже) недельки на две вырываемся к морю.

Может, хотя бы этот короткий отдых на пляже создаст нам депо витамина D? Но врачи говорят, что загорать вредно, нужно пользоваться солнцезащитными кремами, а с 11 до 16 лучше вообще нос из помещения не показывать. Вот только пик синтеза витамина D приходится на 11–14 часов, а под действием солнцезащитных средств он угнетается на 95–98 %.

Теперь поговорим о продуктах питания. Согласно большинству современных рекомендаций, суточная потребность в витамине D, в зависимости от возраста, составляет не менее 600–800 МЕ (в целом ряде ситуаций – и того больше). А теперь давайте сравним эти цифры с содержанием витамина в его пищевых источниках (данные взяты из последних рекомендаций по дефициту витамина D Российской ассоциации эндокринологов от 2015 г.):

• дикий лосось – 600–1000 МЕ на 100 г;

• лосось, выращенный на ферме, – 100–250 МЕ на 100 г;

• сельдь – 294–1676 МЕ на 100 г;

• сом – 500 МЕ на 100 г;

• консервированные сардины – 300–600 МЕ на 100 г;

• консервированная макрель – 250 МЕ на 100 г;

• консервированный тунец – 236 МЕ на 100 г;

• рыбий жир – 400-1000 МЕ на 1 ст. л.;

• сливочное масло – 52 МЕ на 100 г;

• молоко – 2 МЕ на 100 г;

• сметана – 50 МЕ на 100 г;

• сыр – 44 МЕ на 100 г;

• яичный желток – 20 МЕ в 1 шт.;

• говяжья печень – 45–15 МЕ на 100 г.

Таким образом, чтобы получить свою суточную норму витамина D из пищи, нам необходимо ежедневно съедать по большой порции дикой жирной рыбы или много-много желтков/сыра/сливочного масла. Поэтому рацион большинства из нас дефицитен по витамину D.

Что же такое витамин D в принимаемых нами добавках или обогащенных продуктах?

Нативный (=неактивный) витамин D – это холекальциферол (D3) и эргокальциферол (D2). D3 производится промышленным способом при ультрафиолетовом облучении 7-дегидрохолестерина с его последующей очисткой. 7-дегидрохолестерин является природным веществом шерстного жира (ланолина) овцы или других шерстистых животных. Витамин D2 производят аналогичным способом с использованием эргостерина из дрожжей или грибов в качестве исходного материала.

То есть это вещества, структурно идентичные тем, что мы получаем с животной и растительной пищей или синтезируем в коже (D3). У них есть химическая формула. Эти витамины могут иметь разные формы выпуска – в виде водного или масляного раствора, в капсулах, в таблетках, в растворах для в/м инъекций.

Холекальциферол из животного ланолина абсолютно идентичен тому, что синтезируется в нашей коже под воздействием солнечного света.

Альтернативным, веганским источником холекальциферола может служить лишайник, но основная масса препаратов D3 на рынке изготавливается именно из овечьей шерсти.

Исходно холекальциферол – жирорастворимое вещество, поэтому в большинстве препаратов D3 (масляные капли Вигантол, капсулы) в составе будут присутствовать сам холекальциферол и какое-нибудь масло (триглицериды) – оливковое или подсолнечное.

Капсулы, в которые «упаковывают» это витаминное масло, состоят чаще всего из бычьего желатина, глицерина и воды. Ничего вредного и криминального в таких капсулах нет.

В том случае, когда создается какая-то усовершенствованная формула холекальциферола, то совершаются дополнительные технологические манипуляции. Например, препарат Аквадетрим – это водорастворимая форма жирорастворимого вещества – холекальциферола. То есть молекула вещества погружена в мицеллу (агрегат поверхностно действующих веществ в коллоидном растворе), образованную молекулами глицерилрицинолеата макрогола.

Зачем это нужно? Когда вы принимаете жирорастворимую форму препарата, то холекальциферол перед всасыванием в кишечнике эмульгируется под действием ваших желчных кислот. А вот для усвоения водорастворимой формы (предварительно эмульгированной) желчь не нужна. Всасывание водорастворимой формы не зависит от вашей диеты и от того, имеется ли у вас застой желчи (холестаз).

Для кого это важно? Прежде всего для малышей с незрелой желчевыделительной системой, а также для пожилых людей или тех, кому поставлен диагноз холестаз.

Откуда же возникают претензии к водорастворимой форме? Чаще всего – из-за наличия в составе того же Аквадетрима бензилового спирта в качестве консерванта. На самом деле этот компонент не особо опасен – например, он естественно присутствует в природных эфирных маслах жасмина, гиацинта, во фруктах и чаях. И в том количестве, которое содержится в водорастворимой форме витамина D, бензиловый спирт нетоксичен. Но, как всегда, есть одно «но». Бензиловый спирт – потенциальный аллерген и может вызывать аллергию, однако если вы не аллергик, то не стоит отказываться от этой формы препарата.

Есть еще одна форма выпуска витамина D – липосомальная. По сути это тот же жирорастворимый холекальциферол, но в сочетании с фосфолипидами (например, лецитином), которые в организме образуют особые сферические «пузырьки» – липосомы. Они легко усваиваются в кишечнике, так как биосовместимы с мембранами наших клеток и способны быстро доставлять свое содержимое (в нашем случае – витамин D) непосредственно в кровоток. Насколько липосомальный витамин D3 эффективнее обычного, сказать не могу, потому что еще нет полноценной базы сравнительных клинических исследований на эту тему.

И последняя современная форма витамина D3 – подъ- язычный спрей, разработанный специально для людей с нарушением всасывания в ЖКТ, но данные о его преимуществе по сравнению с традиционными формами довольно скромные.

Изучив все вышеописанное, вы сами можете решить, какой витамин D выбрать вам. При выборе важно лишь учитывать наличие аллергии или проблем с ЖКТ.

Какое отношение витамин D имеет к Oмега-3 добавкам и вообще есть ли он в них?

Препараты и БАДы с Омега-3 получают из жира рыб. В зависимости от того, извлечен жир из печени или из мышц рыб, его называют рыбий или рыбный.

• Жир, полученный из печени рыб (чаще всего из трески) называется рыбий жир (Codliver oil, «масло печени трески»).

• Жир, полученный из мышц рыб, называется рыбный жир (fishoil).

Рыбий жир, помимо Омега-3 жирных кислот, содержит также определенное количество витаминов D и А. Сколько их там? По-разному, нужно читать этикетку, но, как правило, витамина D – немного. Однако:

• если вы принимаете витамин D в виде отдельного препарата, содержание его в препаратах Омега-3 нужно учитывать;

• витамин А в больших дозах может быть токсичен (суточная доза витамина А для мужчин старше 14 лет составляет 3000 RЕ (=900 мкг), для женщин старше 14 лет – 2333 RЕ (=700 мкг). Это для тех, кто любит пить Омега-3 по 7 – 8 г/сутки.

Также препараты Омега-3 могут содержать витамин Е, который добавляется в качестве антиоксиданта.

Активные метаболиты витамина D

В чем разница между нативным витамином D, его аналогами и активными метаболитами?

Нативный витамин D – холекальциферол (D3) и эргокальциферол (D2) – это то, что вырабатывается в коже (D3), поступает к нам в организм с пищей и добавками (D2 и D3). То есть, как уже было сказано выше, базовая, неактивная форма. Его еще называют провитамин или прогормон.

Активная форма, готовая к участию в обмене веществ, называется D-гормоном, ее формула 1,25(ОН)2D3, и именно она является результатом гидроксилирования нативного витамина нашими внутренними органами (печень, почки).

Так вот аквадетрим, вигантол, ультра-D как раз содержат обычный нативный витамин. А активные метаболиты и аналоги витамина D – это лекарственные средства, в той или иной степени обладающие свойствами уже переработанного нативного витамина, то есть свойствами D-гормона, и не требующие многоступенчатых превращений в организме. Среди них выделяют:

• альфакальцидол – до активной формы он должен будет пройти всего одну стадию гидроксилирования в печени;

• кальцитриол – не требует дополнительной активации, по сути, уже является D-гормоном (1,25(ОН)2D3);

• парикальцитол – избирательно увеличивает отклик рецепторов витамина D. Он обладает плейотропными внекостными эффектами D-гормона, но не участвует в активации рецепторов витамина D в кишечнике, поэтому снижает риск чрезмерного повышения уровня кальция и фосфора в крови пациента.

Активные метаболиты очень эффективно снижают уровень паратгормона при вторичном гиперпаратиреозе. Однако нужно понимать, что эти препараты легко передозировать, они имеют совершенно определенные показания и должны приниматься строго под контролем анализов крови (и при необходимости – мочи) на кальций и фосфор. Употребил чуть больше, чем нужно, – получил гиперкальциемию и гиперфосфатемию со всеми вытекающими.

Контролировать витамин D (25(ОН) D в крови у человека, который принимает только активные метаболиты, не нужно, это не имеет смысла. В контроле нуждаются кальций крови, фосфор и паратгормон.

Активные метаболиты и аналоги витамина D – это лекарства и их нельзя принимать по собственному желанию. По собственному желанию принимаем только нативный витамин D – причем без контроля анализов – в дозе не более 4000 МЕ в день.

Показания для назначения активных метаболитов витамина D

1. Гипопаратиреоз – заболевание, связанное с нехваткой паратгормона, недостаточный синтез или низкое качество работы паратгормона, необходимого для перевода нативного витамина D в активный D-гормон. Кальций в крови при этом сильно снижается, развивается гипокальциемия.

Основная причина гипопаратиреоза – повреждение паращитовидных желез вследствие операции на щитовидной железе. Гораздо реже это заболевание носит аутоиммунный характер, обычно в рамках аутоиммунного полигландулярного синдрома 1-го типа.

Гипопаратиреоз сопровождается очень неприятными симптомами и может приводить к ряду опасных осложнений (сердечно-сосудистые катастрофы, нефрокальциноз, почечная недостаточность, нарушение микроархитектоники костной ткани, неврологические проблемы и т. д.). Так что если вам показана радикальная терапия по поводу болезни Грейвса или узлового зоба (например, токсического), выбирайте опытного хирурга или, по возможности, радиойодтерапию вместо операции.

Концентрация кальция и паратгормона в крови может снижаться и по причине дефицита магния. Обычно мы говорим, что магний – элемент внутриклеточный и его плазменная концентрация не отражает имеющийся дефицит в организме, но при ощутимой гипокальциемии необходимо проверить магний именно в крови.

Хронический гипопаратиреоз у нас традиционно лечат препаратами кальция и активными метаболитами витамина D. Терапия эта сложная, с тщательным подбором дозировок, регулярным динамическим контролем показателей фосфорно-кальциевого обмена в крови и моче. Велики риски передозировки или, наоборот, недостаточной коррекции. В последние годы появился некий «просвет» в этом направлении, разработан препарат рекомбинантного паратгормона, одобренный для лечения хронического гипопаратиреоза (рчПТГ 1–84). В исследованиях показана эффективность и безопасность данного препарата, который позволял значимо снизить потребность в препаратах кальция и активных метаболитах витамина D, улучшить компенсацию гипокальциемии, метаболизм костной ткани и качество жизни пациентов.

2. Хроническая болезнь почек на продвинутых стадиях – 4-й или 5-й (т. е. СКФ<30 или на диализе), когда почки не могут активизировать витамин D.

Если раньше при снижении почечной функции назначались активные метаболиты D практически всем и сразу, то теперь тактика немного изменилась. По последним рекомендациям дефицит витамина D у пациентов с ХБП восполняется нативным витамином D, а активные метаболиты назначаются при необходимости, когда по-другому с гипокальциемией/вторичным гиперпаратиреозом не справиться. Опять же, разрабатывать терапию надо аккуратно, так как эти препараты повышают фосфор в крови, а при ХБП он и так имеет тенденцию к повышению.

Cколько витамина D нужно?

Профилактика дeфицита витамина D

Конечно, в идеале сначала сдать кровь на уровень витамина D, а уж потом пойти ко врачу за определенным препаратом и дозировкой. Но есть некоторые общие стандарты и профилактические дозы витамина D (холекальциферола).

• Дети от 1 до 12 месяцев: 1000 МЕ/сут (на ГВ, ИВ, смешанном вскармливании вне зависимости от времени года).

• Дети от 1 до 3 лет: 1500 МЕ/сут.

• Дети от 3 до 18 лет: 1000 МЕ/сут.

• Взрослые от 18 до 50 лет: не менее 600–800 МЕ/сут (менее четко звучит рекомендация по приему 1500–2000 МЕ/сут для поддержания уровня 25(OH)D в крови от 30 нг/мл и выше).

• Взрослые старше 50 лет: не менее 800–1000 МЕ/сут.

• Беременные: 800–2000 МЕ/сут.

• Кормящие: 800–1200 МЕ/сут.

При выборе конкретного препарата витамина D обращайте внимание не на то, как он называется (торговое название, фирма), а на то, какое в нем действующее вещество и какая доза. Для восполнения дефицита витамина D главное, чтобы он был назначен в адекватной форме и количестве.

Где купить:

1. Продаются у нас в аптеках: капли аквадетрим (водный раствор), вигантол (масляный раствор). Там около 500 МЕ в 1 капле. Ультра D, детримакс – 1000 МЕ. Все это вполне нормальные препараты. Если у вас и ваших детей нет на них аллергии, принимайте на здоровье.

2. Продаются в Европе и широко распространяется в РФ различными интернет-сервисами: таблетки Vigantol, 500 или 1000 МЕ в 1 таб., жидкие препараты для приема внутрь или внутримышечного введения, например Dibase, до 300 000 МЕ в 1 ампуле.

3. Заказывается в Интернете: множество вариантов как в капсулах, так и в каплях. Вам нужен препарат D3 (Cholecalciferol), при этом наши МЕ (Международные Единицы) = их I.U. (International Units).

Для справки: 1 мг холекальциферола = 40 МЕ (I.U.)

Несколько примеров препаратов по фирмам-производителям:

• Now foods: капсулы по 400, 1000, 2000, 5000, 10000 МЕ, капли по 1000 МЕ в капле, 400 МЕ в 4 каплях;

• Solgar: капсулы по 1000, 5000, 10000 МЕ;

• Doctor’s Best: капсулы по 1000, 2000, 5000 МЕ;

• Life Extension: капсулы по 1000, 5000, 7000 МЕ, капли по 2000 МЕ в капле;

• Jarrow formulas: капсулы по 400, 1000, 2500, 5000 МЕ;

• Thorne: капсулы по 1000, 5000, 10000, 25000 МЕ, капли по 500 МЕ в капле;

• Nordic Naturals Baby's vitamin D3, Сalifornia Gold Nutrition, Natural factors: капли по 400 МЕ в капле;

• Nature’s Answer: капли по 200 МЕ в капле.

Группы риска по дефициту витамина D

Ко мне в последнее время приходит очень много пациентов, которые самостоятельно назначают себе витамин D без всяких анализов, в больших дозах, и принимают его длительно, по полгода и более.

Гипервитаминоз D получить сложно, но возможно, правда! Мало того, сейчас очень много нормокальциемического варианта первичного гиперпаратиреоза (чрезмерный синтез паратгормона на фоне обычного уровня кальция в крови), особенно среди женщин «средних лет», и именно с ними высокие дозы витамина D могут сыграть злую шутку.

Поэтому не нужно принимать по 10 тыс. МЕ витамина D в день постоянно и длительно, я не знаю заслуживающих доверия источников, которые рекомендуют эту дозировку.

Я очень люблю витамин D, но давайте сохранять трезвость ума. Эндокринологи принимают и назначают его уже лет десять, а всеобщий бум на этот витамин начался достаточно недавно. Давайте отталкиваться от того, что доказано или не доказано.

1. Если вы не сдаете 25(ОН)D в крови, то вам лучше всего принимать профилактическую, а не лечебную дозу витамина D. Она безопасна и, поверьте, медленно, но верно поднимет ваш уровень витамина D в крови.

2. Если выявлен дефицит D (уровень менее 20 нг/мл) или недостаточность (20–29 нг/мл), то витамин D назначается в дозе 50000 МЕ в неделю на 2 или 1 месяц, соответственно, с последующим контролем уровня 25(ОН)D и кальция и переходом на профилактическую дозу.

Да, есть группы пациентов, которым могут потребоваться большие дозы, но на это существует доктор. Не занимайтесь самолечением. Вы удивитесь, но основная доказательная база, накопленная по «чудодейственным» эффектам витамина D, накоплена на фоне приема смешных, по инстаграмовским меркам, доз витамина D.

Группы риска

Поговорим о тех, кому, несмотря на солнечную погоду, очень желательно дойти до лаборатории, чтобы сдать витамин D (анализ на 25(ОН)D).

Итак, вы в группе риска по дефициту солнечного гормона, если у вас:

• заболевания костей: рахит, остеомаляция, остеопороз;

• гиперпаратиреоз;

• возраст старше 60 лет;

• ожирение;

• темный оттенок кожи;

• беременность + ожирение/гестационный диабет/малое нахождение на солнце/темная кожа/отказ от профилактического приема витамина D;

• снижение функции почек (СКФ<60 мл/мин.);

• печеночная недостаточность;

• нарушение всасывания питательных веществ в ЖКТ (мальабсорбция): болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, целиакия, бариатрические операции, муковисцидоз, радиационное поражение ЖКТ;

• гранулематозные заболевания (повышение активации и расхода витамина D): саркоидоз, туберкулез, бериллиоз и др.);

• прием лекарственных средств: глюкокортикоиды, противогрибковые, антиретровирусные, противоэпилептические препараты, холестирамин.

В этих группах официально рекомендован скрининг на уровень витамина D в крови. Почему не всем? Потому, что это экономически невыгодно, т. е. отсутствуют доказательства того, что затраты на поголовный скрининг будут меньше, чем затраты на возможное лечение последствий нехватки витамина D у всех, у кого он выявлен.

Даже если лично вы не входите в вышеперечисленные группы, но:

• проживаете севернее 35-й параллели;

• мало бываете на солнце;

• работаете в офисе с 9:00 до 18:00 5/2;

• всегда используете солнцезащитные кремы;

•не употребляете/не переносите молочные продукты, являетесь вегетарианцем;

• или просто хотите все сделать по уму,

…сдайте анализ крови на 25(OH)D!

Как интерпретировать полученные данные:

• <20 нг/мл (<50 нмоль/л) – дефицит;

• 20–29 нг/мл (50–74 нмоль/л) – недостаточность;

• 30–100 нг/мл (75–250 нмоль/л) – адекватные уровни;

• 30–60 нг/мл (75–100 нмоль/л) – целевые значения при коррекции дефицита D;

• >150 нг/мл (375 нмоль/л) – потенциально токсические уровни (повышение кальция в крови и моче, камнеобразование в почках, кальцифилаксия).

Если выявлен дефицит D (уровень менее 20 мг/мл) или недостаточность (20–29 мг/мл), то витамин D назначается в дозе 50000 МЕ в неделю на 2 или 1 месяц, соответственно, с последующим контролем уровня 25(ОН)D и кальция и переходом на профилактическую дозу (см. выше).

Есть группы пациентов, которым могут потребоваться большие лечебные дозы холекальциферола, но на это существует доктор. Не занимайтесь самолечением.

Витамин D: бывает ли много?

Необходимо сказать несколько слов о возможной передозировке витамином D. Итак, можно ли переборщить с его приемом? На самом деле при разумном подходе – достаточно сложно. Случаи интоксикации витамином D наблюдаются в основном в результате его длительного бесконтрольного приема в больших дозах, в связи с чем не рекомендуется длительно, без контроля врача принимать витамин D более 10000 МЕ/день.

Потенциально токсической считается концентрация 25(ОН)D в крови более 150 нг/мл, однако эта цифра очень индивидуальна, и передозировка может возникнуть при значительно большем или меньшем уровне.

Токсическое действие витамина D связано с повышенным уровнем кальция в крови и моче, угрозой кальцификации внутренних органов и сосудов.

К проявлениям гипервитаминоза D относят:

• усталость;

• потеря аппетита;

• потеря веса;

• жажда;

• учащенное мочеиспускание;

• обезвоживание;

• запор;

• раздражительность, нервозность;

• звон в ушах;

• мышечная слабость;

• тошнота, рвота;

• головокружение;

• спутанность сознания, дезориентация;

• повышение АД;

• аритмии.

Долгосрочные осложнения гипервитаминоза D (очень редко):

• камни в почках;

• повреждение почек;

• почечная недостаточность;

• избыточная потеря костной массы;

• кальцификация артерий и мягких тканей.

Факторы риска передозировки/токсического действия витамина D:

• туберкулез;

• гиперпаратиреоз;

• саркоидоз;

• гистоплазмоз;

• розеола;

• прием некоторых лекарственных препаратов (тиазидные диуретики, сердечные гликозиды (дигоксин), эстрогены, антациды, изониазид (противотуберкулезный препарат).

Диагностируется гипервитаминоз D путем сдачи анализа крови на 25(ОН)D, кальций, фосфор, креатинин и сдачи анализа мочи на кальций/креатинин. Лечение гипервитаминоза D – это в первую очередь немедленное прекращение приема витамина D. Потом необходима регидратация организма (восстановление потери жидкости), временное уменьшение количества кальция в рационе, в некоторых случаях назначаются кортикостероиды или бисфосфонаты (для подавления вымывания кальция из костей). После этого обязателен повторный контроль уровня витамина D и кальция в крови и моче.

Глава 6

«Женские» и «мужские» гормоны

А. Эстрогены и прогестерон: важный баланс

Хочу рассказать вам о волшебном гормоне – прогестероне, который всем известен как «гормон беременности». И это действительно так. Прогестерон синтезируется желтым телом, которое образуется в яичнике на месте овулировавшего фолликула, и именно этот гормон подготавливает слизистую оболочку матки к имплантации оплодотворенной яйцеклетки, а также «закрывает» шейку матки, изолируя плодное яйцо в ее полости.

Но, как обычно, это далеко не все и даже не самое интересное! Действие прогестерона гораздо обширнее: он работает и на «периферии» – в различных органах, так и в «центре управления» нашим организмом, т. е. в головном мозге.

Особенно интересны нейротропные эффекты прогестерона. Оказывается, концентрация этого гормона в центральной нервной системе (ЦНС) в 20 раз выше, чем в кровотоке! Более того, многие клетки нервной системы сами синтезируют прогестерон для собственных нужд, причем в равной концентрации как у женщин, так и у мужчин.

Прогестерон и его метаболит аллопрегнанолон важны для нашего организма:

• они оказывают нейропротективное (защитное) воздействие;

• ускоряют восстановление (регенерацию, миелинезацию) нервных волокон;

• подавляют перекисное окисление липидов в ЦНС;

• обладают антидепрессивным, антистрессовым, противотревожным (анксиолитическим), обезболивающим эффектом;

• обеспечивают достаточную глубину и продолжительность сна;

• улучшают память, познание;

• снижают нервную возбудимость и воспаление.

Метаболит прогестерона аллопрегнанолон увеличивает содержание серотонина (предшественник мелатонина) в головном мозге и непосредственно активирует ГАМК-А рецепторы, за счет чего снимается тревожность и восстанавливается сон.

Но и это еще не все. Прогестерон обладает противоотечным, антиэстрогенным и антиандрогенным действием, участвует в регуляции углеводного и кальциевого обмена, работе клеток костной и соединительной тканей и многом другом. Говорю же, волшебный гормон!

Что такое прогестероновая недостаточность?

К сожалению, по мере «взросления» у женщины (40+, по некоторым данным, даже 35+) количество вырабатываемого организмом прогестерона снижается. Это происходит задолго до наступления менопаузы и раньше, чем начинает снижаться уровень эстрогенов.

Чаще всего это проявляется сокращением длительности менструальных циклов. Т. е. был у женщины всю жизнь цикл, скажем, 28–30 дней, а тут как-то постепенно стал 25, 24 дня… Скорее всего, прогестерон убывает. (Конечно, бывает по-разному! Но это очень типично.)

Кроме того, на недостаток прогестерона (и/или: преобладание эстрогенов) могут указывать:

• Слишком длинные менструальные циклы (бывает и так).

• Увеличение, болезненность, нагрубание молочных желез (особенно во 2-ю фазу цикла), фиброзно-кистозная мастопатия.

• Обильные менструации (меноррагия), эндометриоз, миома матки, кисты яичников.

• Выраженный предменструальный синдром.

• Отечность, особенно во 2-ю фазу, в т. ч. – вздутие живота/головные боли во 2-ю фазу цикла.

• Нервное возбуждение, тревожность, вспыльчивость, агрессивность, паника, ярость и т. п. (хотя это и при нормальном прогестероне не редкость).

• Повышенная чувствительность к боли.

• Мышечное и нервное напряжение.

• Нарушение сна.

Важно: не все признаки специфичны (могут быть и при других проблемах), но все – характерны для дефицита прогестерона.

Диагностика прогестероновой недостаточности

Тут, друзья, не так все просто, как хотелось бы. Как правило, говорят: «Сдайте прогестерон на 19–23-й день менструального цикла». На самом деле, это не совсем верно. Если цикл длится 40 дней, что он нам покажет, этот анализ на 19-й день? Конечно, низкий прогестерон! Потому что овуляции еще не было, желтое тело не образовалось и синтезировать прогестерон некому.

Поэтому, если уж определять уровень прогестерона в крови правильно, его нужно анализировать через 6–7 дней после овуляции или за неделю до предполагаемой менструации (в принципе, это одно и то же). Погрешности в 1–2 дня в обе стороны допустимы.

Если цикл – плюс-минус километр, я советую для начала определить, есть ли овуляция в принципе и на какой день она произошла (измерение базальной температуры, тесты на овуляцию (по лютеинизирующему гормону мочи), УЗИ-фолликулометрия).

Следующая проблема: прогестерон синтезируется в импульсном режиме, каждые 90 минут. Поэтому, что там проплывало в крови в момент Х, когда была взята кровь – большой вопрос.

Что же делать?

Предлагаю такой алгоритм:

• Измеряйте прогестерон в вышеуказанный период в течение 3 последующих циклов.

• Измеряйте его в слюне или его метаболит (прегнандиол) в суточной моче.

Важно: нельзя смотреть только уровень прогестерона!

Во-первых, если уж измерять прогестерон, нужно проверять также:

• лютеинизирующий гормон (ЛГ);

• фолликулостимулирующий гормон (ФСГ);

• эстрадиол;

• глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ);

• пролактин;

• тиреоидные гормоны;

• по показаниям – андрогены и другие гормоны.

Во-вторых, и это главное, нужно отталкиваться от клинической картины! Если все прекрасно, нет болезней, нет жалоб, регулярный цикл и пара-тройка родов за плечами – зачем вообще сдавать кровь на прогестерон? И наоборот, если налицо ПМС, гиперплазия эндометрия, нарушение цикла, а прогестерон где-то там в середине – нижней трети показателей нормы, то тогда, скорее всего, его действительно не хватает или преобладают эстрогены, и эту проблему необходимо решать с доктором.

Поэтому когда вы меня спрашиваете: «Уровень прогестерона – 4, что мне делать?», я не знаю. Обязательно нужна консультация очного гинеколога или гинеколога-эндокринолога. Или не нужна, если кроме этого показателя в крови других проблем нет.

Мало прогестерона?

Как бы нам повысить прогестерон, если его не хватает?

Для начала нужно разобраться (или хотя бы попытаться разобраться), почему не хватает.

Отвечаем на вопросы:

• Менопауза/истощение яичников? Если фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) стойко высокий (выше 25 или 40 по разным рекомендациям, по крайней мере дважды с разницей в месяц) – понятно, что поднимать придется препаратами прогестерона (ну и эстрогены потребуются, соответственно).

• Есть ли овуляция? Если овуляции нет, ясно, что и прогестерона – нет. Восстанавливаем овуляцию.

• Теперь самый сложный вариант: менопаузы нет, яичники «работают», овуляция происходит, но прогестерон низкий или относительно низкий. Сложный случай, потому что причин этому может быть много и не всегда они ясны.

Но чаще всего проблемы следующие:

1. Инсулинорезистентность, будь она неладна. Механизмов много, не буду утомлять вас, но вкратце покажу на схеме: у вас много висцерального жира и высокий уровень инсулина→ получаем повышение продукции андрогенов и их ароматизации в эстрогены→ много эстрогенов, много андрогенов, причем активных (инсулин снижает синтез ГСПГ) → наступает относительная нехватка прогестерона.

2. Избыток кортизола (в т. ч. в результате хронического стресса, депрессий, ожирения, алкоголизма и т. д.).

3. Избыточное поступление эстрогенов, поступающих из внешней среды (они, как ни удивительно, присутствуют почти везде, начиная от фастфуда и пива и заканчивая каким-нибудь кремом для лица и даже пластиковыми бутылками), токсинов, даже пыли.

4. Нарушение детоксикации (болезни печени, ЖКТ).

5. Нарушение выведения гормонов (эстрогенов) через ЖКТ: бывает при дисбиозе кишечника, когда вашей микрофлоре в кишечнике «голодно» (например, если в рационе мало клетчатки или бактерий очень много и еды на всех не хватает). Бактерии выделяют особый фермент (β-глюкуронидазу), который превращает уже отработанный гормон (организм в принципе собирался вывести его с калом) обратно в активную форму, гормон вновь всасывается в кровоток и создается его избыток. Избыток эстрогенов/андрогенов = недостаток прогестерона.

В. Пролактин – это не только лактация!

Пролактин производится клетками передней доли гипофиза (аденогипофиза) – лактотрофами. В норме они составляют 10–25 % клеток аденогипофиза, однако во время беременности их число достигает 70 %, а гипофиз увеличивается практически в 2 раза!

Важным «вышестоящим», то есть регулирующим звеном для пролактина является гипоталамус, где вырабатывается дофамин, который подавляет производство пролактина.

Помимо основной, активной молекулы, в крови могут присутствовать также «большие», неактивные формы пролактина (т. н. макропролактин), не обладающие биологической активностью.

Функции пролактина

Главная физиологическая функция пролактина – запуск процесса лактации и его поддержание. Однако гормон этот не так прост и обладает широким спектром и других биологических эффектов.

Вот только некоторые из них:

• обеспечение роста и формирования молочных желез в пубертате, развитие секреторного аппарата молочных желез во время беременности (подготовка к лактации);

• синтез белков молока;

• регуляция менструального цикла (созревания яйцеклетки, продукции эстрогенов яичниками, овуляции, функционирования желтого тела, продукции прогестерона);

• подготовка эндометрия (слизистой оболочки матки) к имплантации оплодотворенной яйцеклетки;

• у мужчин: регуляция продукции андрогенов в яичках, поддержание подвижности сперматозоидов, обеспечение фертильной способности спермы;

• влияние на жировой обмен: повышение секреции инсулина, увеличение потребления пищи и массы тела;

• формирование «материнского» поведения у женщин в период беременности и после родов;

• повышение устойчивости организма к психоэмоциональному стрессу;

• иммуностимулирующее действие.

Незаменимый гормон, в общем. Впрочем, как и все гормоны в нашем организме.

Однако существуют состояния и заболевания, которые сопровождаются патологическим повышением уровня пролактина в крови, т. е. гиперпролактинемией, со всеми вытекающими последствиями. Потому что нашему организму всегда плохо, если какого-то гормона слишком много или, наоборот, недостаточно.

Гиперпролактинемия: признаки, виды, методы диагностики

Гиперпролактинемия – это стойкое избыточное повышение уровня пролактина в крови.

Наиболее частые причины развития гиперпролактинемии следующие.

• Пролактиномы – опухоли гипофиза, продуцирующие пролактин (60 % случаев гиперпролактинемии вне лактации).

• Различные поражения гипоталамо-гипофизарной области (травмы, облучения, опухоли и др.), которые, как правило, повреждают связь между гипоталамусом и гипофизом и нарушают подавляющее действие дофамина на синтез пролактина.

• Симптоматическая гиперпролактинемия на фоне других заболеваний, таких как эндокринные нарушения (гипотиреоз, синдром поликистозных яичников и др.), печеночная, почечная недостаточность, травматический/хирургический стресс, алкоголизм и др.

• Лекарственная гиперпролактинемия (например, прием антидепрессантов, противоэпилептических средств, антигистаминных препаратов, оральных контрацептивов, опиатов, наркотиков и т. д.).

• А также: гиперпролактинемия профессиональных спортсменов, психогенная гиперпролактинемия и многое другое.

• Идиопатическая гиперпролактинемия (это когда причина так и остается не выявленной).

Существует также и физиологическая (то есть в рамках нормы) гиперпролактинемия. Она возникает при наличии:

• беременности;

• лактации;

• физической нагрузки;

• коитуса;

• сна;

• стресса.

Распространенность гиперпролактинемии достаточно велика. Пролактиномы составляют около 40 % всех опухолей гипофиза. По данным различных исследований, гиперпролактинемия обуславливает от 25 до 40 % случаев женского бесплодия.

Каковы же основные симптомы гиперпролактинемии?

1. Нарушение менструального цикла (задержки менструаций или их отсутствие, скудные менструации, отсутствие овуляции).

2. Бесплодие.

3. Галакторея (т. е. секреция молока вне лактации). Важно: нормой считается сохранение выделения молока из молочных желез в течение 2–3 лет после последней беременности.

4. Повышение массы тела.

5. Избыточный рост волос на лице, вдоль белой линии живота, конечностях.

6. У мужчин: снижение либидо, эректильная дисфункция, снижение фертильной способности спермы, гинекомастия (рост грудных желез).

7. Депрессивные и тревожно-фобические расстройства, колебания настроения.

8. Симптомы, связанные с ростом опухоли гипофиза: головные боли, зрительные нарушения.

9. Остеопороз.

Как сдать анализ на пролактин?

• Утром натощак, не ранее чем через 2–3 часа после пробуждения.

• За сутки до анализа исключить: физические нагрузки (имеются в виду тренировки, просто гулять можно), половой акт, гинекологический осмотр и осмотр у маммолога, стимуляцию сосков, прием алкоголя, стресс, посещение бани/сауны.

• Не курить за час до анализа.

• Обязательно сообщить врачу обо всех препаратах, которые вы принимаете!

После выявления гиперпролактинемии проводят исследования для установления ее причины (МРТ головного мозга и др.), в соответствии с которой назначают лечение.

При лечении гиперпролактинемии опухолевого происхождения (то есть пролактиномы) применяется медикаментозная терапия агонистами дофамина. Препаратом первого ряда при этом считается каберголин. Лечение проводят в течение как минимум 2 лет, чтобы нормализовать уровень пролактина, уменьшить опухоль, устранить симптомы гиперпролактинемии и восстановить фертильность. Если же такое лечение не помогает, необходимо хирургическое вмешательство.

Бывают ситуации, когда повышение уровня пролактина выявляется даже при отсутствии жалоб. В таких случаях обязательно нужно провести анализ на макропролактин.

Дело в том, что в крови могут циркулировать различные формы пролактина – мономерный (активный), гликированный, little, big, big-big. Big-big пролактин, или макропролактин, представляет собой комплекс молекул пролактина с образующимися к нему антителами. Структура эта крупная, неповоротливая и – внимание – неактивная! При исследовании крови иммуноферментными методами она будет определяться как общий пролактин, но своего гормонального действия он не оказывает.

Макропролактин образуется, если к активному пролактину присоединяются аутоантитела. Откуда они берутся? Мы не знаем. Связаны ли они с другими аутоиммунными заболеваниями? Это еще не решенный наукой вопрос. Оказывает ли наличие макропролактина негативное влияние на здоровье? В большинстве случаев – нет.

Откуда тогда мы узнали про макропролактин? Все оттуда же, из модной привычки сдавать все гормоны на всякий случай. Сдает, скажем, женщина с регулярным менструальным циклом и отсутствием бесплодия пролактин в крови, а он бац – зашкаливает. Оказалось, что данная ситуация может быть обусловлена именно феноменом макропролактинемии: общий пролактин повышен, но именно за счет фракции макропролактина, а мономерный (активный) пролактин – в норме. Дообследовать и лечить такую женщину не нужно.

Но не всегда бывает все так очевидно. Ситуации могут быть следующие.

1. Повышен и мономерный, и макропролактин + есть симптомы (нарушение цикла, бесплодие) – значит, лечим (назначаем агонисты дофамина).

2. Повышен и мономерный, и макропролактин + нет симптомов и нет аденомы гипофиза – как правило, не лечим.

3. Повышен только макропролактин, а мономерный пролактин в норме + есть симптомы – ищем другие причины нарушений/бесплодия. Нашли – прекрасно, лечим их. Не нашли – что делать??? В этих случаях показано либо наблюдение, либо назначение агонистов дофамина для снижения пролактина, так как других причин бесплодия не находится, а беременность нужна. Например, можно предположить, что периодически из этого комплекса пролактина с антителами высвобождается активный пролактин и не дает женщине забеременеть.

c. Гиперандрогения: как заподозрить, выявить, лечить

Как снизить тестостерон?

Часто сталкиваюсь с ситуацией: акне, выпадают волосы – это вам к эндокринологу, снижайте тестостерон. Как всегда, меня такие вопросы и заявления ставят в тупик. И как всегда, приходится начинать сначала, с объяснения, что «повышенный тестостерон» (впрочем, как и другие повышенные/пониженные значения гормонов в каких-либо биологических средах) – это не диагноз. Мы не снижаем/повышаем цифры на бланках анализов, мы обследуем, ставим диагноз и уж затем определяем тактику лечения.

И в этой главе, в контексте «повышенного тестостерона» поговорим с вами немножко об андрогенах в принципе и о том, откуда может браться их избыток.

Гиперандрогения (ГА) – это повышение уровня мужских половых гормонов – андрогенов – в крови у женщин.

Синдром гиперандрогении – комплекс клинических проявлений ГА, который включает в себя косметические, гинекологические и метаболические нарушения, обусловленные избытком андрогенов в организме женщины.

ГА – достаточно распространенная проблема, поэтому тема эта очень актуальна как для врачей различных специальностей, так и для женщин в целом.

Начнем с теории. Андрогены – стероидные гормоны, синтезирующиеся из холестерина и обладающие андрогенной и анаболической активностью. У женщин источники продукции андрогенов – это сетчатая зона коры надпочечников и тека-клетки яичников.

Яичники вырабатывают 25 % циркулирующего тестостерона (стимулятор – лютеинизирующий гормон, ЛГ), а также 50 % андростендиона и 20 % ДГЭА.

Надпочечники производят 80 % ДГЭА и 100 % ДГЭА-сульфата, а также 50 % андростендиона и 25 % циркулирующего тестостерона.

ДГЭА-С и 11-андростендион не секретируются яичниками и, следовательно, используются в качестве маркеров секреции андрогенов надпочечниками. Адренокортикотропный гормон (АКТГ) регулирует надпочечниковую секрецию андрогенов, кроме того, пролактин и эстрогены могут влиять на выработку андрогенов в надпочечниках.

Важно понимать, что обмен андрогенов не ограничивается их образованием в надпочечниках и яичниках. Важные периферические источники андрогенов – это кожа, жировая ткань, мышцы, печень и мочеполовая система. Например, андростендион и ДГЭА в коже превращаются в тестостерон.

В крови 80 % тестостерона специфически связано с белком плазмы крови – «глобулин, связывающий половые гормоны» (ГСПГ, SHGB). Причем связь эта настолько прочная, что связанный тестостерон абсолютно неактивен, так как недоступен тканям. Соответственно, андрогенный потенциал главным образом зависит от уровня свободного, то есть несвязанного тестостерона.

Поэтому при ↑ГСПГ «андрогенность» снижается, а при ↓ГСПГ, наоборот, повышается.

↑ГСПГ способствуют:

• эстрогены;

• гормон щитовидной железы;

• беременность;

• эстрогенсодержащие препараты.

↓ГСПГ способствуют:

• андрогены;

• некоторые синтетические прогестины (норэтиндрон, норгестрел, дезогестрел, норгестимат);

• глюкокортикоиды;

• гормон роста;

• инсулин;

• ожирение;

• акромегалия;

• гипотиреоз;

• гиперинсулинемия.

Оставшиеся андрогены, ДГЭА-С, ДГЭА и андростендион, почти полностью связаны с альбумином. В отличие от ГСПГ, альбумин имеет низкое сродство к половым гормонам, поэтому связанные с альбумином андрогены легко доступны тканям.

Из всех андрогенов, по сути, только тестостерон и его биологически активный внутриклеточный метаболит дигидротестостерон (ДГТ) обладают андрогенной активностью и влияют на андрогенные рецепторы. ДГТ образуется из тестостерона внутри клеток под действием фермента 5-α-редуктазы, активность которой во многом заложена генетически. На самом деле этих 5-α-редуктаз несколько в разных тканях, а помимо нее есть еще куча других ферментов, которые превращают андрогены друг в друга и в их метаболиты.

Однако все это я рассказываю не для того, чтобы вас запутать, а для того, чтобы вам стало немножко более понятно, что нельзя лечить «повышенный тестостерон».

Проблема гиперандрогении может возникать на любом этапе метаболизма андрогенов, в любом месте: иногда это может быть первичное заболевание яичников или надпочечников, иногда – следствие избытка других гормонов, например глюкокортикоидов, а иногда – генетическая особенность, делающая вашу кожу более чувствительной к тестостерону, что приводит к формированию, например, избыточного оволосения или угревой болезни.

Поэтому врач должен смотреть на женщину целиком, выяснять анамнез и обследовать по определенным алгоритмам, а уж потом думать, какую волшебную пилюлю дать и надо ли. А для пациентов вывод довольно простой: самостоятельно диагностировать у себя «повышенный тестостерон» и пытаться лечить его без внимательного осмотра у врача ни в коем случае нельзя.

D. Гиперандрогения: проявления, причины

Роль андрогенов в женском организме достаточно высока: их рецепторы есть в самых различных органах и тканях, поэтому они участвуют в разнообразных жизненно важных процессах в нашем организме. Андрогены – это предшественники женских половых гормонов – эстрогенов, и их нормальное соотношение определяет работу женской репродуктивной системы: обеспечивает созревание яйцеклетки, овуляцию, оплодотворение и т. д. Много говорится о положительном влиянии андрогенов на липидный, жировой обмен, сердечно-сосудистую, костно-мышечную системы, женское либидо, в конце концов… Короче, все гормоны нужны и важны, думаю, вы это уже поняли.

Но здесь речь идет не о пользе андрогенов, а об их избытке, т. к. избыток андрогенов – гиперандрогения – одно из наиболее распространенных эндокринных расстройств у женщин репродуктивного возраста.

Как это может проявляться:

• косметические проблемы (гирсутизм, акне, себорея, андрогенная алопеция);

• гинекологические проблемы (нарушения менструального цикла, ановуляция, бесплодие, поликистозные изменения яичников);

• признаки вирилизации: снижение тембра голоса (барифония), маскулинизация фигуры (когда она становится мужеподобной), атрофия молочных желез, клиторомегалия (увеличение клитора), патологическое усиление либидо;

• метаболические нарушения (ожирение по мужскому типу, инсулинорезистентность, СД 2-го типа, дислипидемии) – в зависимости от заболевания, лежащего в основе ГА.

Как видите, проявления ГА выходят далеко за рамки избыточного оволосения и могут становиться причиной серьезных проблем со здоровьем.

Вот перечень заболеваний/состояний, связанных с синдромом ГА:

• синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – 70–90 % женщин с ГА;

• врожденная дисфункция коры надпочечников (вирильная форма, неклассическая форма) – около 2 %;

• изолированная андрогенная дермопатия;

• андроген-продуцирующие опухоли яичников/надпочечников, в том числе адренокортикальный рак;

• гиперпролактинемия*;

• акромегалия*;

• гипотиреоз*;[2]

• гиперкортицизм;

• прием анаболических стероидов, андрогенов;

• беременность.

При появлении признаков ГА первым делом врач должен подробно выяснить, когда и как развивались симптомы, связанные с избытком андрогенов, а также обратить внимание на возможные признаки того или иного основного заболевания. Например, изменения внешности, характерные для акромегалии, или галакторею (выделение молока у мужчин или у женщин вне периода грудного вскармливания), которая может указывать на гиперпролактинемию и т. д. Это крайне важно, потому может подсказать правильное направление диагностического поиска.

Например, при СПКЯ (синдроме поликистозных яичников) нарушения менструального цикла, как правило, возникают вскоре после первой менструации, и частенько при этом имеет место избыточная масса тела/ожирение, но без ярко выраженных появлений мужских черт (оволосения, типа телосложения, развитой мускулатуры и др.). А если симптомы появляются у женщины внезапно и начинают быстро прогрессировать, то, скорее всего, причиной этого процесса стала андроген-продуцирующая опухоль.

Проявления гиперандрогении

Будем с вами учиться искать и исключать признаки тех или иных заболеваний, для чего подробнее рассмотрим возможные внешние проявления гиперандрогении. Как всегда, напоминаю: признак – не равно диагнозу, наличие признака может лишь сподвигнуть врача на тот или иной диагностический поиск, то есть специалист может заподозрить проблему и провести ее диагностику.

1. Гирсутизм – это избыточный рост терминальных (то есть толстых, жестких) волос на теле женщины в андрогензависимых зонах. Таких зон всего 9: верхняя губа, подбородок, спина, поясница, грудь, верхняя часть живота, нижняя часть живота, плечо, бедро.

Следует отличать гирсутизм от гипертрихоза – общего избыточного оволосения по всему телу (редкое, как правило, врожденное заболевание, может иметь семейный характер). Кроме того, при гирсутизме имеется в виду избыточный рост именно терминальных (жестких, темных) волос, а не пушковых, которые в норме покрывают практически все участки тела (кроме стоп, ладоней и губ).

Гирсутизм встречается у 5–15 % женщин и может значительно ухудшать качество жизни. Однако это не только косметическая проблема. В 80–90 % случаев гирсутизм – это проявление гиперандрогении, однако бывает и идиопатический гирсутизм, когда в крови определяется нормальный уровень андрогенов, не нарушен менструальный цикл и сохранена фертильность, нет избытка массы тела и т. д. В общем, все бы хорошо, если б не эти ненавистные волосы.

Для того чтобы выяснить, есть ли гирсутизм, принято использовать визуальную шкалу Ферримана-Галлвея. Интенсивность роста волос определяют в баллах от 0 до 4 в 9 андрогензависимых зонах:

1) верхняя губа;

2) подбородок;

3) спина;

4) поясница;

5) грудь;

6) верхняя часть живота;

7) нижняя часть живота;

8) плечо;

9) бедро.

Подсчитываем результат:

0 баллов – нет терминальных волос;

1 балл – их минимальное количество;

2 балла – больше, чем минимальное, но меньше, чем у мужчин;

3 балла – как у мужчин с невыраженным ростом волос;

4 балла – оволосение, характерное для мужчин.

На основании подсчета и суммирования баллов вычисляется гормональное число (ГЧ):

• ГЧ менее 6–8 – норма;

• ГЧ 8–12 – пограничное оволосение;

• ГЧ более 12 – гирсутизм.

В последних отечественных рекомендациях по диагностике и лечению синдрома поликистозных яичников предлагается диагностировать гирсутизм, начиная с ГЧ 8 или даже 6. В последних рекомендациях ESHRE (Европейское общество репродукции человека и эмбриологии) – с 4–6 с учетом расы (у женщин монголоидной расы гирсутизм может быть установлен при ГЧ от 3 и выше).

Конечно, данная оценка гирсутизма имеет ряд недостатков. Прежде всего, она достаточно субъективна. Во-вторых, женщины в современном мире, как правило, используют различные методы депиляции/эпиляции, что затрудняет диагностику. Кроме того, с моей точки зрения, она все-таки недостаточно учитывает этнические особенности.

И еще, девочки, голени и предплечья не относятся к андрогензависимым зонам, и рост волос на этих участках не имеет клинического значения.

2. Андрогенная алопеция (облысение по мужскому типу) – еще одно состояние, связанное с избытком андрогенов. Классификаций ее много, одной из рекомендованных считается шкала Людвига.

Андрогенетическая алопеция (сейчас ее называют именно так) в большинстве случаев не связана с избытком андрогенов, а скорее является генетически детерминированным заболеванием (возникает в результате мутации генов), такими болезнями занимается трихолог, то есть специалист, изучающий рост и строение волос.

3. Акне – довольно распространенное воспалительное заболевание кожи.

4. Себорейный дерматит – хроническое воспалительное заболевание кожи, связанное с избыточной продукцией секрета сальных желез и размножением грибка на коже. Как и акне, себорейный дерматит лечит врач-дерматолог.

5. Acanthosis nigricans – кожно-слизистое заболевание, при котором появляются бархатистые гиперпигментированные пятна на коже основания шеи, в подмышечных впадинах, на локтях и в паху. Acanthosis nigricans – это маркер инсулинорезистентности и СПКЯ и, напротив, редко встречается при андроген-секретирующих опухолях.

6. Вирилизация: снижение тембра голоса (барифония), маскулинизация фигуры, атрофия молочных желез, клиторомегалия, патологическое усиление либидо. Особенно характерна вирилизация для вирильной и классической форм ВДКН (врожденной дисфункции коры надпочечников) и андроген-продуцирующих опухолях.

Нашли что-то из вышеперечисленного у себя? Не спешите паниковать, дальше я расскажу, что и как нужно обследовать.

Гиперандрогения: какие нужны обследования?

Сначала врач соберет анамнез: опросит, чтобы выяснить, что у вас с менструацией, беременностями, родами, когда появились жалобы, насколько «волосатые» мамы и папа и т. д. Например, если у вас южноевропейское или ближневосточное происхождение, то избыточное оволосение вполне может быть вариантом нормы, а не патологическим гирсутизмом. Волшебной таблетки от этого не существует!

Далее проводится визуальный осмотр, чтобы более или менее объективно оценить проявления избытка андрогенов (это не всегда просто, учитывая современные косметологические технологии). Врач также измерит массу тела, определит ИМТ (индекс массы тела) и окружность вашей талии. Зачем? Как всегда, во многих проблемах может быть виновато ожирение.

Учитывая широкий спектр возможных причин гиперандрогении, приведу приблизительный список обследований пациенток с данной проблемой.

1. Анализ крови на общий тестостерон, ГСПГ, ДГЭА-С, ЛГ, ФСГ, пролактин, эстрадиол, 17-ОН-прогестерон. Данные обследования проводятся на 3–5-й день спонтанного или индуцированного менструального цикла, а при аменорее – в любой день. Строго вне беременности, разумеется.

2. Анализ крови на ТТГ (вне зависимости от дня цикла).

3. УЗИ органов малого таза, в ряде случаев (далеко не всегда!) – КТ надпочечников, МРТ области гипофиза с обязательным контрастированием.

4. Биохимический анализ крови: глюкоза крови, липидограмма, ферменты печени.

5. По показаниям – пероральный глюкозотолерантный тест, анализ крови на инсулин натощак, вычисление индекса инсулинорезистентности НОМА.

6. В ряде случаев – анализы крови на ИРФ-1 (исключение акромегалии), свободный кортизол в сточной моче/вечерней слюне/ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона (исключение гиперкортицизма), ингибин-В, антимюллеров гормон (косвенные маркеры СПКЯ – для постановки диагноза необязательны).

В зависимости от конкретной клинической ситуации, список диагностических процедур может варьироваться, однако обследование всегда преследует главную цель: поставить правильный диагноз, в соответствии с которым будет назначено лечение.

Поэтому далее необходимо осветить отдельные заболевания, сопровождающиеся синдромом гиперандрогении.

Наиболее распространенное из них – это синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Вопрос, волнующий многих, так что посвятим ему отдельную главу!

Е. Синдром поликистозных яичников

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – это наиболее частая причина гиперандрогении (72–82 %) и ановуляторного бесплодия (до 91 %!). Кроме репродуктивных расстройств и косметических проблем, СПКЯ связан с целым рядом метаболических нарушений: ожирением, инсулинорезистентностью, СД 2-го типа, сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Несмотря на крайне широкое распространение, причины и механизмы развития СПКЯ до сих пор до конца не изучены. В настоящий момент установленной считается взаимосвязь инсулинорезистентности (плохой чувствительности к инсулину), компенсаторного повышения уровня инсулина (гиперинсулинемии) и гиперпродукции тестостерона в клетках стромы и теки (различные соединительно-тканевые структуры) яичников.

Считается, что СПКЯ имеет генетическую предрасположенность, на реализацию которой влияют также факторы внешней среды. Например, один из факторов риска формирования СПКЯ – низкая масса тела при рождении (<3 кг).

Клинические проявления СПКЯ:

1. Нарушения менструального цикла (олигоменорея – менее 8–9 циклов в год, или аменорея – отсутствие менструации в течение более 6 месяцев). Как правило, первая менструация (менархе) у девушки начинается вовремя, однако по истечении нескольких месяцев/лет цикл удлиняется, становится нерегулярным, периоды олиго/аменореи могут сменяться кровотечениями (реже).

2. Ановуляция (отсутствие овуляции) и первичное ановуляторное бесплодие – очень характерный признак СПКЯ! Ановуляция или редкая овуляция может иметь место даже при регулярном цикле (у 20 % пациенток).

3. Андрогензависимая дермопатия (гирсутизм, акне, алопеция).

4. Избыточная масса тела/ожирение по центральному типу, инсулинорезистентность, нарушения углеводного обмена вплоть до СД 2-го типа.

Совершенно не обязательно, что при СПКЯ будут присутствовать все эти симптомы. Диагностика данного заболевания проводится по следующему принципу.

Критерии СПКЯ:

1. Олиго- или ановуляция – АН (ановуляция).

2. Клиническая (например, гирсутизм) и/или биохимическая (повышение уровня андрогенов в крови) гиперандрогения – ГА (гиперандрогения).

3. Поликистозные изменения яичников по УЗИ – ПКЯ (поликистоз яичников).

Диагноз СПКЯ ставится при наличии 2 из 3 вышеописанных критериев при обязательном исключении заболеваний, имеющих сходные проявления.

Соответственно, выделяют 4 фенотипа (клинических типа) СПКЯ:

1) классический (ГА+АН+ПКЯ);

2) ановуляторный (ГА+АН);

3) овуляторный (ГА+ПКЯ);

4) неандрогенный (АН+ПКЯ).

Очень важно отметить и помнить (особенно практикующему врачу), что СПКЯ является диагнозом исключения, то есть устанавливается только после полного обследования на предмет наличия других причин гиперандрогении и заболеваний со сходной симптоматикой.

Поэтому важно правильно провести обследование, ничего не забыв и при этом не проверять лишнего!

СПКЯ: обследование

При подозрении на СПКЯ используется следующий диагностический алгоритм.

1. Признаки олиго- или ановуляции: продолжительность цикла менее 21 или более 35 дней; при сохранном цикле – уровень прогестерона за 7 дней до предполагаемой менструации ниже 3–4 нг/мл; отсутствие овуляции по данным фолликулометрии. Хроническая овуляторная дисфункция – это отсутствие овуляции в 2 циклах из 3.

2. Диагностика гиперандрогении.

А. Оценка степени гирсутизма по шкале Ферримана-Галвея;

Б. Гормональный анализ крови: общий тестостерон (N/↑), глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ↓), вычисление индекса свободных андрогенов (↑) или свободный тестостерон методом жидкостной хроматографии-масс-спектрометрии.

3. Ультразвуковые критерии ПКЯ: предпочтительнее использовать трансвагинальный доступ. При датчике 8 мГц: 20 и более фолликулов диаметром 2–9 мм и/или объем яичника более 10 мл. Исследование проводится на 3–5-й д.м.ц., критериям должен удовлетворять хотя бы один яичник, при наличии доминантного фолликула (более 10 мм) или желтого тела исследование нужно повторить. Данные критерии не должны использоваться у женщин в течение первых 8 лет после менархе, так как «мультифолликулярные» яичники у подростков – явление очень распространенное и далеко не всегда патологическое.

4. Исключение заболеваний со схожей симптоматикой: показания определяет врач! Какие анализы необходимо сдать:

• анализ крови на ЛГ, ФСГ, пролактин, эстрадиол, ДГЭА-С, 17-ОН-прогестерон – все это на 3–7-й д.м.ц. При аменорее – также на бета-ХГЧ (исключаем беременность);

• анализ крови на ТТГ;

• в ряде случаев – анализы крови на ИРФ-1 (исключение акромегалии), свободный кортизол в суточной моче/вечерней слюне/ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона (исключение гиперкортицизма).

При подозрении на опухолевую природу заболевания назначают УЗИ/КТ надпочечников, малого таза, МРТ области гипофиза с обязательным контрастированием.

5. Диагностика метаболических нарушений, ассоциированных с СПКЯ:

глюкоза крови/ОГТТ/инсулин натощак и индекс НОМА/гликированный гемоглобин/липидограмма.

Показания к проведению перорального глюкозотолерантного теста (ОГТТ) при СПКЯ следующие:

• ИМТ >25 (>23 у азиаток);

• преддиабет (нарушения гликемии натощак/НТГ) или гестационный диабет в анамнезе;

• наследственность по СД 2;

• артериальная гипертензия;

• предгравидарная подготовка, в том числе перед ЭКО;

• этнические группы высокого риска СД (например, афроамериканцы).

СПКЯ: лечение

Меня часто спрашивают, можно ли вылечить СПКЯ. Друзья, это довольно сложный вопрос. Начнем с того, что СПКЯ (если диагноз поставлен верно!) – это хроническое заболевание, как, например, гипертония или гипотиреоз. И лечение его, соответственно, длительное. Кроме того, как и многие «метаболические» нарушения (диабет, ожирение и др.), СПКЯ – это постоянная работа над собой, это, если позволите, образ жизни.

Почему так? Да потому, что зачастую изменение привычек, питания, снижение и удержание массы тела, повышение физической активности дают более значимые и стойкие результаты, чем любые лекарственные средства и добавки, назначаемые врачом, помогают восстановить цикл, улучшить состояние кожи, забеременеть, а также не заболеть диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Прежде всего для того чтобы понять, как лечить, нужно разобраться, для чего вы лечитесь, чего желаете достичь. Целями лечения СПКЯ могут быть:

1. Восстановление овуляции и фертильности.

2. Устранение проявлений андрогензависимой дермопатии: гирсутизма, акне, себореи.

3. Нормализация массы тела и коррекции метаболических нарушений (инсулинорезистентности, нарушений углеводного обмена, дислипидемии, жирового гепатоза и др.).

4. Профилактика поздних осложнений СПКЯ (СД 2-го типа, сердечно-сосудистых заболеваний).

Важно отметить, что терапевтическая тактика в каждом конкретном случае выбирается индивидуально и зависит от:

• доминирующей клинической проблемы;

• репродуктивных планов;

• риска осложнений СПКЯ.

То есть, например, одной пациентке будут рекомендованы мероприятия, направленные на снижение массы тела и назначены КОКи + / – антиандрогены, а другой, в первую очередь заинтересованной в наступлении беременности, после определенной подготовки, обязательно включающей нормализацию массы тела и коррекцию метаболических нарушений, будет проведена стимуляция овуляции.

В любом случае, конкретные препараты и схемы их приема назначает врач (гинеколог, эндокринолог, гинеколог-эндокринолог, репродуктолог), поэтому я лишь озвучу основные принципы лечения и классы препаратов, используемых в терапии СПКЯ.

1. Снижение массы тела и коррекция метаболических нарушений.

Этот пункт, пожалуй, всегда лежит в основе лечения СПКЯ, поскольку ожирение и инсулинорезистентность – это патогенетические звенья развития ановуляции и ановуляторного бесплодия. Снижение массы тела само по себе может нормализовать менструальный цикл, а также повышает эффективность стимуляции овуляции. Поэтому оно должно быть обязательным подготовительным этапом перед восстановлением фертильности!

В основе рекомендаций по снижению массы тела лежит модификация образа жизни, включающая:

• рациональное, гипокалорийное (с созданием дефицита калорийности), сбалансированное по макронутриентам (белкам, жирам и углеводам) питание;

• регулярные (не менее 4 раз в неделю по 40–60 минут) аэробные среднеинтенсивные физические нагрузки (например, ходьба).

Крайне распространенная практика при лечении СПКЯ – это назначение метформина. Согласно последним рекомендациям, метформин показан пациенткам с СД 2-го типа, а также с нарушенной толерантностью к глюкозе. Кроме того, он может быть назначен пациенткам с СПКЯ и инсулинорезистентностью «для улучшения метаболических показателей». Достаточно пространная формулировка, поскольку данные о его эффективности при СПКЯ без нарушений углеводного обмена все еще неоднозначны. Несмотря на мою пламенную любовь к метформину, я против его назначения всем подряд, даже в отсутствие инсулинорезистентности. Кстати, вопреки распространенному мнению, влияние метформина на массу тела определяется как «нейтральное».

2. Лечение нарушений менструального цикла.

Первой линией терапии здесь считаются комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Да-да, именно они, и не кидайте в меня камнями… В качестве эстрогенного компонента в КОК, как правило, присутствует этинилэстрадиол, гестагенный компонент (прогестин) может быть различным, однако при СПКЯ целесообразнее выбирать прогестин с антиандрогенным действием (ципротерона ацетат, диеногест, дроспиренон). Эстрогенный компонент в КОК подавляет избыточную секрецию ЛГ, что приводит к снижению синтеза яичниковых андрогенов, повышает уровень ГCПГ в крови, что, в свою очередь, снижает свободную фракцию тестостерона.

Прогестин в составе КОК может конкурентно связываться с 5α-редуктазой и подавлять превращение тестостерона в более активный дигидротестостерон, а также оказывать антиандрогенное влияние на рецепторном уровне.

Важно! В любом случае назначение КОК требует учета всех показаний и противопоказаний, препарат подбирается индивидуально и только врачом!

Конечно, сейчас многие начнут возмущается. Мол, КОКи не лечат СПКЯ. Согласна, не лечат. Но они могут решать ряд клинических проблем, в т. ч. косметических и психологических, что немаловажно.

При непереносимости КОК или наличии противопоказаний к их применению в качестве 2-й линии терапии у пациенток с СПКЯ и нерегулярным менструальным циклом может быть рекомендован метформин.

Назначение препаратов мио-инозитола в настоящее время все больше изучается и привлекает интерес специалистов, однако пока рассматривается в качестве экспериментального лечения.

3. Лечение гирсутизма и акне.

А. Монотерапия КОК при умеренном гирсутизме (эффективность оценивается не ранее чем через 6 месяцев).

Б. КОК+антиандроген (спиронолактон, ципротерона ацетат) – при выраженном гирсутизме или неэффективности п. А.

В. Монотерапия антиандрогенами – только при наличии противопоказаний/непереносимости КОК. В этом случае женщину необходимо предупредить о необходимости использования надежных методов контрацепции.

Г. Различные методы депиляции и эпиляции, модификация роста волос (крем эфлорнитина гидрохлорида местно).

Д. Для лечения гирсутизма назначение метформина НЕ показано (эффективность не доказана).

Е. Для лечения акне, помимо КОК, эффективны местные или системные антибиотики и/или ретиноиды. Не стану углубляться в эту тему, так как лечение назначает дерматолог.

4. Лечение бесплодия при СПКЯ.

Цель – восстановление овуляторных менструальных циклов при обязательном исключении других причин бесплодия в паре (в том числе трубный, мужской фактор).

Важно! Лечение ожирения и коррекция метаболических нарушений должны предшествовать стимуляции овуляции.

Варианты лечения следующие:

• 1-я линия: кломифен цитрат, летрозол;

• 2-я линия: препараты гонадотропинов (предпочтительнее – препарат ФСГ в так называемом Step-up режиме, подразумевающем постепенное увеличение дозировки), лапароскопия;

• 3-я линия: вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ).

Несмотря на то в ряде работ показано, что назначение метформина в качестве подготовки к стимуляции овуляции или включение его в протокол стимуляции улучшает результаты процедуры, убедительных данных, свидетельствующих об эффективности данной комбинации, не получено. Поэтому рутинное (всем подряд) назначение метформина для стимуляции овуляции не рекомендуется.

Метформин назначается пациенткам с СПКЯ и бесплодием только при нарушениях углеводного обмена или для профилактики синдрома гиперстимуляции яичников у женщин с СПКЯ при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

СПКЯ и беременность

Важно! При естественном наступлении беременности у пациенток с СПКЯ частота невынашивания не больше, чем в остальных случаях.

При использовании стимуляции овуляции/ВРТ она сравнима с такой же при остальных формах бесплодия. Что из этого следует?

1. Лечить гиперандрогению надо до, а не во время беременности.

2. Беременным женщинам с СПКЯ не нужно смотреть андрогены в крови.

3. Беременным (и небеременным тоже) женщинам с СПКЯ не должны назначаться глюкокортикоиды (метипред, преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон и др.).

Однако есть одно но: беременные женщины с СПКЯ относятся к группе риска по развитию гестационного диабета, гипертонии беременных, тяжелых форм гестоза, таких как преэклампсия. Поэтому:

• они должны внимательно наблюдаться акушерами-гинекологами, эндокринологами и при необходимости иными специалистами;

• они должны быть внимательны к себе, то есть придерживаться рационального питания, быть физически активными, отказаться от курения, принимать препараты фолиевой кислоты и йода, соблюдать иные рекомендации врачей.

F. Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН)

Одной из причин синдрома гиперандрогении у женщин может быть неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников (нВДКН).

Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) – это целая группа наследственных аутосомно-рецессивных заболеваний, характеризующихся дефектом одного из ферментов или транспортных белков, участвующих в синтезе кортизола в коре надпочечников (в результате мутации в гене соответствующего фермента/транспортного белка). В настоящее время описано 7 форм ВДКН, однако всех мы с вами касаться не будем. Обсудим наиболее часто встречающуюся форму, с которой имеют дело «взрослые» эндокринологи и гинекологи – неклассическая форма ВДКН, обусловленная дефицитом фермента 21-гидроксилазы. Неклассической она называется потому, что в данном случае сохраняется более 5 % активности фермента, и клиническая картина заболевания более стерта и разворачивается не в младенчестве, как при классических формах ВДКН (=активность фермента 0–2 %), а обычно после пубертата.

Распространенность нВДКН – около 0,1–0,2 %, а в некоторых изолированных этнических группах, характеризующихся высоким процентом близкородственных браков (например, евреи Ашкенази), может доходить до 1–2 %.

Нарушение синтеза кортизола вследствие недостаточности фермента 21-гидроксилазы ведет к тому, что по механизму отрицательной обратной связи избыток АКТГ стимулирует корковый слой надпочечников, что вызывает его гиперплазию. При этом из-за существующего ферментативного блока на пути синтеза гормонов накапливаются предшественники кортизола и андрогенов, пути образования которых не заблокированы. Накапливается 17-гидроксипрогестерон (17-ОНР), который и служит маркером ВДКН.

У мужчин это заболевание практически никогда не диагностируется и не требует лечения в связи с отсутствием характерных признаков. У женщин отмечаются признаки умеренной гиперандрогении: акне, гирсутизм, алопеция; часто наблюдается нарушение менструального цикла, бесплодие и невынашивание беременности.

Диагностика нВДКН

Исключение нВДКН показано женщинам с:

• с признаками гирсутизма,

• алопеции,

• акне,

• нарушениями менструального цикла,

• бесплодием и/или привычным невынашиванием беременности.

Для диагностики используется анализ крови на 17-ОНР, кровь берется утром натощак на 3–5 д.м.ц. (не позднее 7-го дня), при аменорее – в любой день, строго вне беременности.

Интерпретация уровня 17-ОНР:

• < 6 нмоль/л (< 2 нг/мл) – норма, нВДКН нет! (Важно! Нормы лаборатории могут быть существенно ниже, не смотрим на них!);

• > 30 нмоль/л (> 10 нг/мл) – нВДКН есть!;

• 6–30 нмоль/л (2–10 нг/мл) – сомнительный результат, проводим стимуляционную пробу с синактеном (в РФ – с синактеном-депо: внутримышечно вводится 1 мг синактена-депо и через 12 и/или 24 часа исследуются уровни 17ОНР и кортизола).

На пробе:

• 17-ОНР < 30 нмоль/л (< 10 нг/мл) – нВДКН нет;

• 17-ОНР >30 нмоль/л (>10 нг/мл) – нВДКН есть.

В случаях, когда проведение теста с синактеном невозможно, либо при его сомнительных результатах окончательным этапом диагностики является генетическое исследование на наличие мутации в гене 21-гидроксилазы – CYP21. При этом важно, чтобы лаборатория искала именно точечные мутации, специфичные для неклассической формы ВДКН, а для подтверждения диагноза необходимо, чтобы было выявлено одновременно 2 мутации в определяемых положениях гена (это может быть гомозиготная мутация, либо 2 разные мутации в гетерозиготном положении). При выявлении лишь одной гетерозиготной мутации человек считается здоровым гетерозиготным носителем, и лечения не требуется.

Еще раз подчеркиваю, что анализ на 17-ОНР проводится строго вне беременности! Если вас или вашу супругу, беременную, заставляют сдать 17-ОНР и потом округляют глаза на его «повышенный» уровень, да еще на основании этого анализа заставляют принимать метипред или еще какой-то глюкокортикоид – меняйте врача. И запомните: нормы 17-ОНР для беременных нет, хотя в некоторых лабораториях и прописаны какие-то его референсы, даже по триместрам.

Лечение нВДКН

В настоящее время большинство экспертов сходятся во мнении, что, в отличие от классической формы ВДКН, назначение глюкокортикоидов всем пациенткам с диагнозом неклассическая форма ВДКН не оправдано, особенно если пациентка не планирует беременность.

1. Умеренная гиперандрогения и дисфункция яичников вне планирования беременности – возможна симптоматическая терапия: комбинированные оральные контрацептивы (КОК) и/или антиандрогены), депиляция.

2. Значимая гиперандрогения, бесплодие или невынашивание беременности – патогенетическая терапия глюкокортикоидами. Лечение может проводиться с помощью любого глюкокортикоидного препарата, за исключением дексаметазона. Дозы препаратов с наступлением беременности обычно не меняются, лечение проводится до родов.

3. Лечить бессимптомные формы нВДКН у женщин не рекомендуется.

4. Мужчины с нВДКН в лечении не нуждаются.

G. Гиперандрогения (ГА) и беременность

Этот вопрос волнует многих будущих мам.

Пожалуй, начну с самого главного: во время беременности не нужно искать гиперандрогению! Не нужно сдавать анализы на тестостерон, 17-ОН-прогестерон, тестостерон и еще бог весть какие андрогены и их метаболиты.

Дело в том, что во время беременности обязательно происходит рост синтеза и андрогенов, и 17-ОН-прогестерона, ведь из них должны образовываться эстрогены. До какой степени повысятся андрогены, неизвестно, норм нет, хотя во многих лабораториях они прописаны, да еще и по триместрам.

Однако еще раз подчеркну: диагноз ГА во время беременности поставить нельзя!

ГА до беременности приводит к снижению фертильности, преимущественно за счет нарушения овуляции. Поэтому лечиться от ГА нужно ДО беременности, восстанавливая нормальный овуляторный цикл.

Повышают ли андрогены риск невынашивания беременности?

Здесь часто происходит путаница понятий. Действительно, при ГА повышается риск невынашивания беременности. Но причиной этого становятся не сами по себе андрогены, а состояния вашего организма, которые и сопровождаются повышением уровня андрогенов.

Как я уже писала выше, андрогены – «предшественники» эстрогенов в яичнике. Если превращение андрогенов в эстрогены (ароматизация) протекает неправильно, то овуляция либо не происходит, либо часто оказывается некачественной. Это сопровождается ухудшением созревания слизистой оболочки матки (эндометрия) в первой половине менструального цикла и ухудшением секреторной трансформации эндометрия (подготовки к принятию зародыша) во второй половине цикла. Эндометрий не может в полной мере отреагировать на сигналы, посылаемые плодным яйцом, что приводит к выкидышу.

При этом нужно лечить не анализ (уровень андрогенов), а причину – нарушение овуляции!

Глава 7

Остеопороз: сохраняем кости смолоду

a. Остеопороз: что это такое?

Что вы знаете про остеопороз? Уверена, вы слышали о том, что остеопороз – это заболевание скелета, при котором происходит снижение минеральной плотности кости и увеличивается риск переломов. В этой главе я хочу вас познакомить с одним важным и очень полезным инструментом для оценки риска остеопоротических переломов.

Остеопороз действительно является очень важной проблемой современного мира в связи со старением населения, т. к. с возрастом у человека происходит закономерное снижение костной массы. У женщин темп потери костной массы значительно выше, что обусловлено дефицитом эстрогенов в период постменопаузы. Согласно проведенным исследованиям, в РФ среди лиц в возрасте после 50 лет остеопороз выявляется у 34 % женщин и 27 % мужчин, а остеопения (предостеопороз) – у 43 % и 44 %, соответственно.

Остеопороз значительно увеличивает риск т. н. низкотравматических переломов, т. е. переломов, происходящих при падении человека с высоты собственного роста на ту же поверхность или при минимальной травме (даже при кашле, неловком движении, чихании).

К основным, наиболее значимым остеопоротическим переломам относятся переломы тел позвонков, проксимального отдела бедра, плеча, предплечья. По статистике, проведенной среди городского населения РФ, 24 % женщин и 13 % мужчин в возрасте 50 лет и старше уже имели, по крайней мере, один низкотравматический перелом.

Остеопороз имеет множество причин, однако 95 % остеопороза у женщин в постменопаузе и 80 % у мужчин старше 50 лет – это т. н. первичный остеопороз, то есть не имеющий в своей основе никакой отдельной болезни или причины, приводящей к снижению минеральной плотности кости (МПК).

И пока вы не побежали записываться на денситометрию для измерения МПК себе и родителям, расскажу вам о том, как проводится первичный скрининг для выявления лиц с высокой вероятностью остеопоротического перелома.

Итак, существует специальный, одобренный ВОЗ алгоритм FRAX (fracture risk assessment tool), с помощью которого доктор или даже сам пациент может и должен оценить индивидуальную 10-летнюю вероятность низкотравматического перелома. FRAX доступен в сети Интернет абсолютно бесплатно, просто напечатайте в поисковике браузера аббревиатуру «FRAX» и выберете в инструментах для расчета Россию.

(https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=13)

FRAX может быть использован только для женщин в постменопаузе (отсутствие менструаций в течение года и более) и мужчин старше 50 лет, причем он должен применяться в отношении ВСЕХ лиц этой группы.

При расчете 10-летней вероятности остеопоротических переломов модель FRAX учитывает основные факторы риска остеопороза: пол, возраст, курение, алкоголь, ревматоидный артрит, предшествующие остеопоротические переломы, переломы бедра у родителей, низкую массу тела, прием глюкокортикоидов, вторичные причины остеопороза.

Модель подразумевает возможность введения в расчет МПК шейки бедра, определяемой в ходе денситометрии, но на этапе первичного скрининга мы ее, конечно, не вводим.

Массу тела и особенно рост нужно измерить актуальные, а не писать тот рост, который был в 18–20 лет. Это очень важно, так как снижение роста само по себе – важный маркер остеопороза и даже недиагностированных переломов тел позвонков.

После того как заполнены графы в алгоритме расчета FRAX, нажимаем «рассчитать» и получаем индивидуальную 10-летнюю вероятность перелома бедра (%) и основных низкотравматических переломов (%). Что делать с этими процентами?

Дальше самое интересное. Разработан определенный порог (точка) терапевтического вмешательства, то есть тот индивидуальный риск основных низкотравматических переломов, выше которого требуется лечение остеопороза, независимо от данных денситометрии. Этот порог разный в разных странах и определяется эпидемиологией переломов и социально-экономическим развитием страны (долей ВВП на здравоохранение и т. п.). В РФ все еще хитрее. Т. к. денситометров в стране не хватает, у нас, помимо порога, выделено две границы точки вмешательства.

• Если рассчитанный риск ниже нижней границы (зеленая зона), можно выдохнуть, т. к. ни лечить остеопороз, ни делать денситометрию пока не нужно.

• Если риск выше верхней границы (красная зона), устанавливаем диагноз остеопороз и начинаем лечить без денситометрии!

А вот если попали в оранжевую зону, нужно сделать денситометрию и дальше ставить диагноз и принимать решение о лечении на основании нее.

Что касается непосредственно точки вмешательства (пунктир в оранжевой зоне), то хотя она и создавалась с целью увеличения чувствительности денситометрии, но по факту в РФ ее чувствительность оказалась менее 30 % (т. к. она оценивалась на эпидемиологических исследованиях с недостаточной статистической мощностью), и, например, если опираться только на нее, то часть пациентов, имеющих остеопороз по денситометрии (Т ≤ -2,5 в шейке бедра), могут оказаться без лечения. Поэтому пока может быть оправдано применение усредненной среднеевропейской точки вмешательства. Лицам, которым была проведена денситометрия по рекомендации FRAX (оранжевая зона) и выявлен остеопороз (T ≤ -2,5), нужно начинать лечение остеопороза без переоценки FRAX.

Кому не нужен/не подходит алгоритм FRAX.

• Молодые люди, дети, менструирующие женщины, мужчины моложе 50 лет.

• Лица, получающие терапию по поводу остеопороза на момент исследования или в течение предшествующих 2 лет. Если прошло более 2 лет после окончания терапии – FRAX проводить можно и нужно.

• Лица с предшествующими низкоэнергетическими переломами. В таком случае без FRAX и денситометрии устанавливается диагноз тяжелый остеопороз и начинается лечение.

• При приеме пациентом глюкокортикоидов риск FRAX должен быть перерассчитан с учетом их дозы (есть специальные таблицы).

Факторы риска остеопороза

Cуществует ряд факторов риска остеопороза, часть из них устранимые, другие – нет. Оценивая совокупность факторов риска, можно предвидеть вероятность развития остеопороза.

Неустранимые факторы риска – это те, которые вы не можете изменить. Важно знать эти факторы, чтобы предпринять меры, которые снизят потерю минеральной плотности кости.

Простой тест на определение остеопороза (источник: РАОП – Российская ассоциация по остеопорозу, http://www.osteoporoz.ru).

Необходимо дать честный ответ на следующие вопросы:

1. Был ли у ваших родителей поставлен диагноз остеопороза или перелом после падения с высоты своего роста или ниже?

2. Был ли у ваших родителей горб (сутулость)?

3. Вам 40 лет и больше?

4. Был ли у вас перелом после небольшой травмы во взрослом возрасте?

5. Часто ли вы падаете (больше чем один раз за последний год) или есть ли у вас страх упасть из-за того, что вы чувствуете себя хрупким?

6. Не уменьшился ли ваш рост после 40 лет более чем на 3 см?

7. У вас низкий вес (меньше 57 кг) или индекс массы тела менее 18,5 (ИМТ = Масса тела (кг)/Квадрат Роста (м^2)).

8. Принимали ли вы когда-нибудь глюкокортикоиды (кортизол, преднизолон и т. д.) в течение более 3 мес. (эти препараты часто назначаются для лечения астмы, ревматоидного артрита, некоторых других воспалительных заболеваний).

9. Ставили ли вам когда-нибудь диагноз ревматоидного артрита?

10. Ставили ли вам диагноз: тиреотоксикоз или гиперпаратиреоз, сахарный диабет 1-го или 2-го типа или заболевания желудочно-кишечного тракта, такие как болезнь Крона или целиакия?

Для женщин:

11. Наступила ли у вас менопауза до 45 лет?

12. Были ли у вас перерывы в менструациях 12 месяцев или более (за исключением беременности, менопаузы и удаления матки)?

13. Были ли у вас удалены придатки (яичники) в возрасте до 50 лет, при этом вы не применяли гормон-заместительную терапию женскими половыми гормонами?

Для мужчин:

14. Страдали ли вы импотенцией, отсутствием либидо или другими симптомами, связанными с низким уровнем тестостерона.

Изменяемые (устраняемые) факторы риска, которые появляются, главным образом, из-за неправильного питания или образа жизни и их можно устранить:

15. Выпиваете ли вы регулярно алкоголь в рамках допустимой нормы, т. е. не более чем 2 порции (1 порция 10 мл в пересчете на спирт) в день?

16. Вы курите или когда-нибудь курили сигареты?

17. Занимаетесь ли вы физической активностью не менее 30 минут в день (работа по дому, в саду, прогулка, бег)?

18. Употребляете ли вы в пищу молоко и молочные продукты?

19. Бываете ли вы ежедневно на свежем воздухе (на солнце) более 10 минут, принимаете ли вы препараты с витамином D.

Интерпретация текста.

Если вы ответили «да» на 1 или более из вопросов 1–16 и/или «нет» на вопросы 17–19, это не значит, что у вас есть остеопороз. Данные ответы означают, что у вас присутствуют факторы риска, которые могут привести к остеопорозу или перелому. Пожалуйста, покажите результаты теста вашему врачу, который может посоветовать вам пройти тест для оценки риска переломов у человека FRAX или провести денситометрию – исследование минеральной плотности кости (BMD).

Если вы не обнаружили у себя факторы риска или имеются единичные факторы риска, то вы должны обсудить состояние ваших костей с вашим доктором и отслеживать эти факторы в будущем.

Как устанавливается диагноз «остеопороз»?

Рассказываю об этом потому, что, к сожалению, приходится сталкиваться с неправильной постановкой этого диагноза, например, по рентгенограммам или КТ позвоночника или, еще хуже, на основании уровней кальция и витамина D в крови. Согласно действующим отечественным и международным рекомендациям, диагноз остеопороз может быть поставлен тремя способами.

1. Если при расчете 10-летнего риска основных остеопоротических переломов по шкале FRAX у мужчин старше 50 лет и женщин в постменопаузе мы получаем цифру, превышающую верхний порог вмешательства для РФ (красная зона), устанавливается диагноз «остеопороз» и начинается его лечение.

2. Если у пациента имеются в анамнезе или выявлены при обследовании низкотравматические переломы крупных костей (бедра, позвонков, множественные переломы) и при этом исключены другие заболевания скелета, то, независимо от результатов денситометрии или без ее проведения, устанавливается диагноз «тяжелый остеопороз» и начинается его лечение.

На этом пункте я становлюсь подробнее. Вы должны понимать, что если молодой человек попал в ДТП и сломал себе, например, кости таза, то ни о каком остеопорозе мы, разумеется, не говорим. Но если к нам пришла бабушка, которая нам сказала, что за последние год-два 2–3 раза ломала, скажем, плечи, предплечья и голени, не выходя из своей квартиры, а просто упав, споткнувшись о кота, то мы вправе выставить ей диагноз «остеопороз», подтвердив наличие переломов данными рентгеновского исследования.

Или еще пример: пожилой(ая) пациент(ка) жалуется на боли в спине и/или груди, затрудненный вдох и др. Обследуем (исключаем кардиальную патологию, конечно!), выясняем, что рост уменьшился сантиметра на 4, имеется выраженная деформация позвоночника (грудной кифоз), делаем стандартное рентгенологическое исследование грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции и… видим там компрессионные переломы позвонков (пациент вполне может о них не знать).

Вывод. В обоих последних случаях ставим диагноз «тяжелый остеопороз» и начинаем лечение.

3. Ну и классика: диагноз «остеопороз» можно установить на основании измерения минеральной плотности костей (МПК) методом рентгеновской денситометрии (DXA). Остеопороз устанавливается при снижении МПК по Т-критерию на 2,5 и более стандартных отклонений (SD) в шейке бедра (neck) и/или в целом бедре (total hip) и/или поясничных позвонках L1-L4. То есть Т ≤ -2,5 SD в одной или нескольких из этих зон = остеопороз.

Несколько замечаний.

• Норма Т-критерия от +1 до -1.

• При Т-критерии менее -1, но более -2,5 устанавливается диагноз «остеопения».

• Т-критерий используется только у мужчин старше 50 лет и женщин в постменопаузе. Для остальных категорий граждан используется Z-критерий. Однако мы не имеем права установить диагноз остеопороз у молодого человека только по Z-критерию, при значениях которого -2,0 и ниже дается определение «низкая МПК для хронологического возраста» или «МПК ниже ожидаемых значений». Остеопороз в данном случае может быть установлен только в совокупности с анализом других клинических данных.

• Диагноз «остеопороз» ставится на основании Т-критерия только в указанных зонах и только при прямой укладке пациента. Никакие треугольники Варда, пяточные кости, боковые укладки и пр. не могут использоваться для этой цели. Исключение – Т-критерий в лучевой кости только при гиперпаратиреозе.

• Также диагноз «остеопороз» не устанавливается на основании таких методов, как ультразвуковая денситометрия и количественная компьютерная томография, т. к. они не валидизированы для этой цели.

• Если остеопороз устанавливается на основании FRAX или наличия низкотравматических переломов, денситометрию (DXA) рекомендуется все равно сделать, чтобы в дальнейшем использовать данные МПК для оценки эффективности лечения. С целью мониторинга терапии и динамического наблюдения за лицами с остеопенией без терапии DXA выполняется с периодичностью не менее 12 месяцев.

Лабораторная диагностика при остеопорозе

Главной целью лабораторной диагностики является исключение вторичного остеопороза. Если установлен диагноз «остеопороз», придется еще помучиться и посдавать кровь, а иногда и мочу. Дело в том, что иногда снижение минеральной плотности костей является симптомом или осложнением другого заболевания – например, гиперпаратиреоза, тиреотоксикоза, муковисцидоза, гиперкортицизма, гипогонадизма и др., или развивается на фоне длительного приема ряда лекарственных средств, например глюкокортикоидов.

В ряде случаев основное заболевание имеет яркую клиническую картину, например гиперкортицизм или муковисцидоз, и, как правило, у таких пациентов мы ищем остеопороз, уже зная основной диагноз. Однако бывает и так, что заболевание проявляется неспецифично или вообще не имеет симптомов и проявляется своими осложнениями, в том числе остеопорозом. Например, зачастую с такой ситуацией мы сталкиваемся при первичном гиперпаратиреозе.

Исходя из вышеизложенного, есть ряд лабораторных тестов, которые обязательны при остеопорозе, а другие могут назначаться лечащим врачом, исходя из конкретного случая.

Вот список обязательных исследований при впервые выявленном остеопорозе.

• Развернутый клинический анализ крови.

• Биохимический анализ крови: общий кальций, скорректированный по альбумину, креатинин с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ), фосфор, магний, щелочная фосфатаза, АЛТ, АСТ, гамма-ГТ, глюкоза, витамин D (25(OH)D, общий белок.

• Гормональный анализ крови: ТТГ, паратгормон.

• Анализ суточной или разовой порции мочи на кальций и фосфор (при условии СКФ>60 мл/мин).

При необходимости или выявлении нарушений данный список расширяется по усмотрению лечащего врача.

В. Несколько слов о маркерах костного метаболизма

Наша костная ткань постоянно находится в некоем «движении», обменные процессы в ней, упрощенно говоря, сводятся к балансу между постоянным разрушением кости (резорбцией) и ее образованием.

В резорбции основную роль играют специальные клетки – остеокласты, а в костеобразовании – остеобласты. Существуют молекулярные маркеры, определение которых в крови может свидетельствовать о повышенном или сниженном уровне костного обмена (ремоделирования), преобладании резорбции или костеобразования.

Маркеры костеобразования:

• костно-специфическая щелочная фосфатаза;

• остеокальцин;

• N-концевой проколлаген 1-го типа (P1NP).

Маркеры костной резорбции:

• пиридинолин и дезоксипиридинолин;

• С- и N-концевые телопептиды коллагена 1-го типа (СТХ, NTX).

Остеопороз не означает, что повышены маркеры костной резорбции и снижены маркеры костеобразования.

Например, для костного обмена в постменопаузе и при первичном гиперпаратиреозе характерно общее усиление ремоделирования костной ткани (повышаться будут и те, и другие). Поэтому диагноз остеопороза не ставится на основании определения данных маркеров!

Однако они могут быть полезны для ранней оценки эффективности терапии. Здесь я немного забегу вперед: если мы назначаем терапию остеопороза, то на основании денситометрии мы можем определить ее эффективность не ранее чем через 12 месяцев. А вдруг препарат не работает? Или пациент пропускает прием препарата или нарушает режим приема? Потерять год и не узнать об этом? Поэтому рекомендуется измерять маркеры костного ремоделирования исходно и через 3 месяца после начала терапии. Изменение их уровня менее чем на 30 % является ранним сигналом недостаточной эффективности лечения. (Примечание с забегом вперед: при назначении антирезорбтивной терапии (бифосфонаты, деносумаб) мы ожидаем снижение маркеров костной резорбции, при назначении анаболической – повышения маркеров костеобразования.)

Еще один возможный аспект использования маркеров костного обмена – принятие решения о начале терапии остеопении (преостеопороза). Так, уровень маркеров в верхней четверти референса можно расценивать как сигнал к началу терапии у женщин с остеопенией в постменопаузе.

И последнее. Нет необходимости определять все маркеры. Достаточно оценить один маркер, но одним и тем же лабораторным набором.

Информация об остеопорозе основана на последних рекомендациях по остеопорозу МЗ РФ от 2016 г.

С. Лечение остеопороза

Однажды я наткнулась на YouTube на одного модного «биохакера», который читал лекцию по остеопорозу. Слушать его было довольно грустно. По его мнению, самое лучшее лекарство для лечения остеопороза – стронция ранелат. Дальше я даже не стала смотреть. Но теперь подозреваю, что если он в остеопорозе не разбирается, то и в других аспектах, которые освещает, явно тоже не эксперт. Запомните: стронций при лечении остеопороза эндокринологи давно не используют!

Другие «эксперты» пишут, что можно вылечить остеопороз только витамином D. Нет, друзья мои, нельзя.

Итак, как же проводится патогенетическое лечение остеопороза? Как его лечат в цивилизованном мире, в том числе и у нас?

Принципиально терапия остеопороза бывает:

• антирезорбтивная: подавляет резорбцию (разрушение) костей;

• анаболическая: стимулирует костеобразование.

К антирезорбтивной терапии относятся азотсодержащие бисфосфонаты (алендроновая, ибандроновая, золендроновая кислота) и деносумаб. У этих двух групп разные механизмы действия, но обе они подавляют функцию остеокластов – клеток, которые разрушают кость.

Принципиальные различия: бисфосфонаты накапливаются в костях и действуют даже после отмены препаратов, а деносумаб не накапливается, поэтому действие его заканчивается по окончании курса. Зато деносумабу не свойственна резистентность, и минеральная плотность костной ткани будет расти в течение всех лет лечения. И еще деносумаб не выводится почками, поэтому его можно назначать независимо от их функции. Антирезорбтивные препараты назначаются надолго, их нужно принимать не менее 3 лет, максимально – до 10 лет (в зависимости от риска переломов, тяжести остеопороза). После курса деносумаба обязательно назначение бисфосфонатов еще на 1–2 года.

Анаболическая терапия остеопороза включает в себя один препарат: терипаратид. Он стимулирует клетки, образующие кость – остеобласты, и «наращивает» костную ткань. Препарат прекрасный, крайне эффективный. Но, к сожалению, очень дорогой, поэтому его применение ограничено случаями тяжелого остеопороза (как правило, в этих случаях пациенты получают его бесплатно).

А как же витамин D, спросите вы? Конечно, он необходим при лечении остеопороза. Необходимо поднять уровень витамина D до нормы, чтобы не произошло снижения уровня кальция в крови. И вот только потом можно назначать деносумаб, бисфосфонаты или терипаратид. Кроме того, на фоне всех антиостеопоротических препаратов прием витамина D, и, как правило, кальция обязателен.

D. Витамин К2 и остеопороз

Витамин К2 обеспечивает карбоксилирование белка костной ткани остеокальцина. Замедление этого процесса негативно сказывается на способности остеокальцина связываться с костной тканью и снижает минерализацию костей.

Чем больше в крови необработанного остеокальцина, тем меньше минеральная плотность костной ткани. Этот показатель считается фактором риска остеопоротических переломов. Казалось бы, есть зависимость от количества витамина К2 в организме. Нужно ли принимать витамин К2 для лечения остеопороза и профилактики переломов?

Большинство исследований по данному вопросу были проведены в Японии с участием женщин в постменопаузе.

Так, в метаанализе 13 исследований длительностью от 6 до 36 месяцев показано, что назначение МК-4 (от 15 (1 исследование) до 45 (6 исследований) мг/сут) улучшает минеральную плотность костной ткани и значимо снижает риск переломов тазобедренного сустава (аж на 77 %), позвонков (на 60 %) и всех внепозвоночных переломов (на 81 %). Заметьте, эти дозы примерно в 500 раз превышают суточную физиологическую потребность в витамине К2. Последующее исследование показало, что добавка MK-7 (180 мкг/сут в течение 3 лет) улучшала прочность кости и замедляла уменьшение высоты позвонков в нижнегрудном отделе позвоночника.

Однако есть и противоположные результаты. Например, в выборочных исследованиях, проведенных Cokayne, назначение витамина К не влияло на минеральную плотность костей у пожилых мужчин или женщин. В одном из этих исследований 381 женщина в постменопаузе получали либо 1 мг филлохинона (К2), 45 мг МК-4, либо плацебо в течение 12 месяцев. Все участники также получали ежедневные добавки, содержащие 630 мг кальция и 400 МЕ витамина D3. В конце исследования участники, получавшие либо филлохинон, либо МК-4, имели значительно более низкие уровни некарбоксилированного остеокальцина, по сравнению с теми, кто получал плацебо. Однако никаких существенных различий в минеральной плотности кости поясничного отдела позвоночника или проксимального бедра между группами не обнаружено.

Авторы предположили, что в данном случае важное значение для здоровья костей имело назначение витамина D и кальция. Возможно, назначение/неназначение витамина D и кальция вместе с витамином K2 может частично объяснить, почему некоторые исследования показали, что добавление витамина K2 улучшает здоровье костей, а другие – нет. Кроме того, есть данные, что просто назначение витамина D, даже без К2, снижает уровень некарбоксилированного остеокальцина.

В настоящее время в Японии и других частях Азии фармакологическая доза МК-4 (45 мг) используется в терапии остеопороза. У нас таких рекомендаций нет. Как и зарегистрированного препарата МК-4 или МК-7.

Поэтому не нужно обижаться на вашего эндокринолога, который не назначает вам К2 при остеопорозе. Хуже, если он не назначит вам антирезорбтивные препараты (бисфосфонаты/деносумаб) и кальций с витамином D в нормальной дозе (больше, чем в комбинированных препаратах кальций+D).

Мое мнение по данному вопросу: если есть остеопения/остеопороз, высок риск переломов, крайне важное значение имеет компенсация недостаточности витамина D, достаточное потребление кальция, а также других минералов (медь, цинк, марганец, кремний, магний) и витаминов (С, вся группа В, К), полноценного белка с пищей, физические нагрузки, направленные на укрепление мышечного корсета. Витамины и минералы хорошо бы получать из пищи с добавлением качественного витаминно-минерального комплекса. Необходимы консультация и наблюдение эндокринолога для решения вопроса о специфическом лечении остеопороза (это серьезные, чаще всего – инъекционные препараты!).

Формально я не имею ничего против профилактического приема МК-4 или МК-7, т. к. это нетоксичные производные витамина К без тромбогенного потенциала. Но поверьте, один витамин К2 не спасет кости, важен комплексный подход, как, впрочем, и всегда.

Е. Профилактика остеопороза

Несмотря на то что заболевание это чаще всего затрагивает людей старше 50 лет, начинать задумываться о здоровье костей необходимо гораздо раньше. По сути, профилактика остеопороза должна начинаться с детства и продолжаться всю жизнь! Поэтому даже если вы молоды и вам кажется, что сегодняшняя тема «не о вас», призываю внимательно ее прочитать, дабы сделать все возможное для здоровья костей как своих, так и своих близких, в том числе детей!

В детском и молодом возрасте происходит накопление, наращивание костной массы. В это время процессы костеобразования преобладают над процессами разрушения костей (резорбции). Пик костной массы приходится примерно на возраст 30 лет. Далее, с 30 до 40 лет, отмечается некое равновесие остеосинтеза и остеорезорбции, и приблизительно с 40 лет начинается постепенная, физиологическая потеря костной массы. Процессы разрушения костей особенно активны в период постменопаузы и андропаузы, когда нарастает возрастной дефицит половых гормонов как у женщин, так и у мужчин.

Важно: не только возраст и гормоны оказывают влияние на костный обмен. Существует целый ряд внешних факторов, воздействуя на которые, мы можем значимо улучшить (или ухудшить) состояние костей.

1. Одним из важнейших факторов профилактики остеопороза является достаточное поступление кальция (и ряда других минералов), витамина D и белка с пищей. Лучший источник кальция – молочные продукты, при их непереносимости/противопоказаниях – продукты растительного происхождения, в первую очередь кунжут и другие орехи (аккуратнее с калорийностью), зелень и др.

Необходимо с детства включать в рацион 3–5 порций богатых кальцием продуктов ежедневно.

Запомните: если не накопить достаточную массу костной ткани к 30 годам, далее «донабрать» ее уже невозможно!

Потребность в кальции в среднем составляет 1000–1500 мг в сутки, это количество вполне реально набрать с пищей.

Препараты кальция назначаются только в отдельных ситуациях и только доктором!

2. Важно также достаточное содержание белка в пище (не менее 10–15 % от суточной калорийности, не менее 1–1,5 г/кг!), т. к. белок – это строительный материал для любой ткани, в т. ч. и костной. Кости – это не кирпичи и не пеноблоки, одного «цемента» для них недостаточно, необходима прочная белковая матрица.

Известно, что без витамина D невозможно иметь здоровые и крепкие кости. В отличие от кальция, получить его из еды в достаточном количестве практически невозможно, так же как и синтезировать в коже в наших условиях обитания, поэтому лучший вариант – сдать кровь на 25(ОН)D и пойти к доктору для назначения адекватной дозы холекальциферола. Нет возможности сдать кровь – хотя бы принимайте профилактические дозы витамина D.

3. Активный образ жизни – крайне важный пункт. Здесь я имею в виду укрепление мышечного корсета, создание мышечной «защиты» для костей. Опять же, начинаем с детства! Занимаемся спортом! Если не успели поработать над этим в молодости, начните в любом возрасте, однако при уже имеющемся остеопорозе/остеопении физическую нагрузку должен подбирать врач.

Если минеральная плотность костей уже снижена, абсолютно противопоказаны прыжки/бег/занятия с большими «весами». Здесь на первый план выйдут плавание, ходьба, статические упражнения, силовые упражнения с собственным весом, а также комплексы, направленные на улучшение координации движений и профилактику падений.

4. Отказ от вредных привычек. Курение и злоупотребление алкоголем очень негативно сказываются на костном обмене.

5. Заместительная гормональная терапия половыми гормонами в менопаузе/андропаузе. Этот вопрос решается строго индивидуально вместе с лечащим врачом, после учета всех имеющихся показаний и противопоказаний.

Всем здоровья и крепких костей!

Сноски

1

Фадеев В. В. То, что вы хотели бы знать о болезни Грейвса – диффузном токсическом зобе / В. В. Фадеев. – Москва, 2008.

2

* ГА мягкая или вообще отсутствует.

Content

Марина Берковская
ГОРМОНичное тело. Как бороться с нарушениями обмена веществ и хронической усталостью

Глава 1 Основные вопросы: Как работает эндокринная система? При каких симптомах бежать к врачу? Какие анализы надо и не надо сдавать?

Гипофиз всему голова, или Как гормоны управляют нашей жизнью

Вся эндокринная система человека весит примерно 100 граммов

Что же может сигнализировать нам о гормональном сбое и неправильной работе эндокринной системы? На что стоит обратить внимание, и когда записаться на прием к эндокринологу?

Какие анализы стоит сдать перед визитом к эндокринологу

Осведомлен – значит, вооружен: какие обследования нужно контролировать?

Глава 2 Щитовидная железа: зачем нужна «бабочка» на шее? Как заподозрить, выявить и справиться с ее неполадками

a. Йод

Как же бороться с дефицитом йода?

Почему йодируют именно соль?

b. Гипотиреоз – что это такое?

Субклинический гипотиреоз

Антитела к щитовидной железе и гипотиреоз

Вторичный (центральный) гипотиреоз

Лечение гипотиреоза

Комбитерапия сопряжена с рядом проблем.

С. FAQ про тироксин: когда показан, как принимать

Диета при гипотиреозе

d. Тиреотоксикоз и как с ним бороться

Симптомы тиреотоксикоза

Проявляться это будет следующим образом:

Диагностика тиреотоксикоза

Консервативная терапия болезни Грейвса. Тиреостатики

Радикальная терапия болезни Грейвса

Терапия болезни Грейвса радиоактивным йодом (Y-131).

Многоузловой токсический зоб

e. Щитовидная железа и беременность

Гипотиреоз во время беременности.

Тиреотоксикоз и беременность

Транзиторный гестационный гипертиреоз

Послеродовый тиреоидит (ПТ)

Щитовидная железа и бесплодие

f. Подострый тиреоидит

Лечение подострого тиреоидита

g. Зоб – узловой зоб, диффузный зоб. Что такое TIRADS?

Узловой зоб

Диагностика узлового зоба

Лечение узлового зоба

Диффузный зоб

Зоб и антитела

Глава 3 Инсулин: друг или враг?

а. Инсулинорезистентность: что это и страшно ли это, как выявить и как бороться

b. Мифы об инсулинорезистентности

Миф 1: инсулин – очень вредный гормон

Миф 2: «Я не худею, потому что у меня инсулинорезистентность»

Миф 3: инсулинорезистентность – это сахарный диабет

Миф 4: инсулин должен быть ниже 3–4

Диагностика ИР

Инсулин: сдавать или не сдавать?

Миф 5: нужно избегать повышения инсулина после еды

Миф 6: у худых может быть ИР

Как лечить инсулинорезистентность (ИР)?

Гликемический индекс

Миф 7: при ИР нужно питаться 2 раза в день

Что способствует улучшению чувствительности к инсулину?

Продукты, рекомендуемые к употреблению:

Теперь список запрещенных продуктов:

Медикаментозное лечение инсулинорезистентности

Миф 8: есть волшебная таблетка от инсулинорезистентности

Миф 9: есть секретная схема БАД, которая вылечит ИР

Физические нагрузки для снижения ИР

С. Сахарный диабет, преддиабет. То, что должен знать каждый

Диагностика сахарного диабета

Лечение сахарного диабета

Профилактика сахарного диабета

Питание при сахарном диабете

Глава 4 Многоликие надпочечники

a. Многоликие надпочечники: 4 железы в одном

В. Альдостерон

С. Кортизол – гормон хронического стресса

Как понизить кортизол?

D. Что такое «истощение надпочечников»: как не дать стрессу убить себя

Е. Опухоли надпочечников – что делать?

Глава 5 Витамин D: зачем нам нужен солнечный гормон

a. Как синтезируется витамин D?

B. Кости и не только: универсальный регулятор благополучия организма

С. Где взять витамин D?

Что же такое витамин D в принимаемых нами добавках или обогащенных продуктах?

Какое отношение витамин D имеет к Oмега-3 добавкам и вообще есть ли он в них?

Активные метаболиты витамина D

Показания для назначения активных метаболитов витамина D

Cколько витамина D нужно?

Группы риска по дефициту витамина D

Группы риска

Витамин D: бывает ли много?

Глава 6 «Женские» и «мужские» гормоны

А. Эстрогены и прогестерон: важный баланс

Что такое прогестероновая недостаточность?

Диагностика прогестероновой недостаточности

Что же делать?

Мало прогестерона?

В. Пролактин – это не только лактация!

Функции пролактина

Гиперпролактинемия: признаки, виды, методы диагностики

c. Гиперандрогения: как заподозрить, выявить, лечить

Как снизить тестостерон?

D. Гиперандрогения: проявления, причины

Проявления гиперандрогении

Гиперандрогения: какие нужны обследования?

Е. Синдром поликистозных яичников

СПКЯ: обследование

СПКЯ: лечение

СПКЯ и беременность

F. Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН)

Диагностика нВДКН

Интерпретация уровня 17-ОНР:

На пробе:

Лечение нВДКН

G. Гиперандрогения (ГА) и беременность

Глава 7 Остеопороз: сохраняем кости смолоду

a. Остеопороз: что это такое?

Факторы риска остеопороза

Как устанавливается диагноз «остеопороз»?

Лабораторная диагностика при остеопорозе

В. Несколько слов о маркерах костного метаболизма

С. Лечение остеопороза

D. Витамин К2 и остеопороз

Е. Профилактика остеопороза

Сноски